T-185-06
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-185/06
DERECHO A LA SALUD-Suministro de
prótesis
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Prestación
servicio de salud por accidente de trabajo o enfermedad profesional
Referencia: expediente T-1257967
Peticionario: WILSON YOJAN PUPIALES
MADROÑERO
Demandado: SALUDCOOP EPS y LA PREVISORA VIDA  S.A
Procedencia: Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali -Valle
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C.,
nueve (9) de marzo de dos mil seis (2006)
La Sala Sexta de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional,
conformada por los magistrados Marco Gerardo Monroy Cabra –quien la preside-,
Humberto Antonio Sierra Porto y Álvaro Tafur Galvis, ha proferido la presente
SENTENCIA
En la revisión de los fallos adoptados por los Juzgados Segundo Civil Municipal de Cali y Octavo Civil del Circuito
de Cali, los días veintiuno de octubre y dieciocho de noviembre de 2005,
respectivamente, en el proceso de tutela adelantado por el señor Wilson Yojan
Pupiales Madroñero, en contra de SALUDCOOP EPS y LA PREVISORA VIDA S.A.
El expediente de la referencia  fue escogido para revisión por medio
de auto proferido por la Sala de Selección Número Uno, el veinticinco (25) de
enero  de 2006.
I.   ANTECEDENTES
Mediante escrito presentado el día
veintinueve (29) de septiembre de 2005, el señor Wilson Yojan Pupiales
Madroñero, solicitó el amparo de los derechos fundamentales a la seguridad
social, la salud e integridad física, presuntamente vulnerados por la negativa
de la EPS SALUDCOOP y LA PREVISORA VIDA S.A a autorizarle PRÓTESIS TRANSFEMURAL
MODULAR RODILLA 3R-80 0 3R-60 PIE DINÁMICO.
1. Hechos relatados por  el accionante
1.
El tutelante manifiesta que encontrándose
trabajando para el INPEC como Dragoniante, sufrió un accidente de tránsito
cuando se dirigía a su sitio de trabajo ocasionándole la amputación de su
pierna derecha, cuya atención estuvo a cargo de la EPS SALUDCOOP quien le
brindó los tratamientos, medicamentos y demás prestaciones que le ofrece la
cobertura del POS a través de la Clínica Valle del Lilí.
2.
Señala que acudió a la ARP LA PREVISORA VIDA
S.A, con el fin de que se le autorizara la prótesis de pierna derecha, pero el
día 5 de abril de 2005 dicha entidad negó su petición con base en lo
establecido en el artículo 12, inciso 1 del Decreto 1295 de 1994 que señala que
toda enfermedad o patología, accidente o muerte que no hubiesen sido
clasificados o calificados como de origen profesional, se consideran de origen
común, lo que significa que la negativa de la ARP LA PREVISORA, no ocasiona
ninguna desprotección para el trabajador.
3.
Informa el demandante que ante la negativa
de la PREVISORA  de suministrarle la prótesis, elevó petición el 25 de agosto
de 2005 a  SALUDCOOP OCCIDENTE EPS, quien mediante escrito del 12 de septiembre
de 2005, le negó la prótesis con el argumento siguiente: “ De acuerdo a su
solicitud de que le sea autorizada una Prótesis por la amputación de su pie
derecho, lo establecido por la Legislación vigente al respecto le informo: que
en la resolución 5261 de agosto 5 de 1994 artículo 12 parágrafo 1 contemplada
en la ley 100 de 1993, dice: se suministrarán prótesis, ortesis y otros:
Marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosintesis,
siendo excluidas todas las demás”, por lo tanto, SALUDCOOP EPS no asume
su costo económico”.
2-Fundamentos de la acción y pretensiones
El
accionante considera que SALUDCOOP EPS y LA PREVISORA VIDA S.A le están
vulnerando sus derechos fundamentales a la seguridad social, salud e integridad
física, razón por la cual, mediante esta acción de tutela solicita se ordene a
las mismas el suministro de la prótesis ordenada por el médico tratante.
3-Respuesta de LA PREVISORA VIDA S.A
Mediante
escrito del 20 de octubre de 2005, dirigido al Juzgado Segundo Civil Municipal
de Cali, LA PREVISORA VIDA S.A  señaló lo siguiente: “ Teniendo en cuenta
que el artículo 9° del Decreto 1295 de 1994 establece que es accidente de
trabajo aquel que ocurre en el desplazamiento de la casa al sitio de trabajo,
cuando el transporte es suministrado por el empleador, esta A.R.P definió el
evento como de ORIGEN COMUN toda vez que el trabajador se desplazaba en
vehículo de su propiedad y aún no había asumido las funciones laborales para
las que fue contratado.(Anexo 2)
En consecuencia bajo la determinación de origen común el trabajador
no es beneficiario de las prestaciones del Régimen de Riesgos Profesionales.
Como se puede observar Señor Juez, debido a que el transporte en el
que se desplazaba el señor Pupiales Madroñero era de su propiedad y no se
trataba de un transporte suministrado  por su empleador, el accidente sufrido
por éste no se configura como un accidente de trabajo, sino que se trata de un
accidente de tránsito que debe ser cubierto en su totalidad por el seguro SOAT
y a través de su E.P.S es que se le deben suministrar las prestaciones
asistenciales que requiere.”
4-Respuesta
de  SALUDCOOP  E.P.S
SALUDCOOP
EPS señala que el accionante se encuentra afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo en calidad de cotizante
dependiente, desde el 12 de diciembre de 2002, encontrándose en la actualidad
al día en los pagos y contando con 116 semanas de cotización al sistema.
Agrega
que la prótesis solicitada por el demandante no se puede  suministrar, por
cuanto las prótesis de miembros inferiores no se encuentran incluidas dentro de
la resolución No. 5261 de 1994. Solicita sea negada la acción de tutela por
tratarse de un derecho de rango legal como es el económico de prótesis Órtesis
Aditamento Ortopédico o para alguna función biológica.
Añade
que  la conducta desplegada por SALUDCOOP E.P.S. no amenaza ni vulnera ningún
derecho fundamental del accionante pues al mismo se le han brindado, los
tratamientos, medicamentos y demás prestaciones contempladas en el Plan Obligatorio
de Salud.
Finalmente
solicita que en caso de ser concedida esta acción de tutela se ordene
expresamente en la parte resolutiva de la sentencia al FOSYGA el cubrimiento de
los costos generados.
II.  FALLOS QUE SE REVISAN
Sentencia de primera instancia
El Juzgado Segundo Civil Municipal de Cali, mediante sentencia del
veintiuno (21) de octubre de 2005, tuteló al demandante el derecho a la salud
en conexidad con el derecho a la vida.
Dicho Despacho Judicial se refirió a la Sentencia T-374 de septiembre
3 de 1993 acerca de la importancia del derecho a la salud el cual ha sido
reconocido como un derecho fundamental en pactos y convenciones internacionales
como la Declaración Universal de los Derechos Humanos, adoptada por la Asamblea
General de las Naciones Unidas proclamada el 10 de diciembre de 1948, por el
Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales de 1966,
aprobada por Colombia mediante Ley 74 de 1968, por la Convención Americana
sobre Derechos Humanos suscrita en San José-Costa Rica el 22 de noviembre de
1969 que entró en vigor el 18 de julio de 1978, al igual que el protocolo de
Salvador. A la luz de ésto estimó que las entidades al negar los medicamentos,
exámenes médicos o incluso cirugías a los pacientes bajo la argumentación de no
encontrarse contemplados en el contrato de servicios, no solo distorsiona la
mentalidad de favorabilidad de los pacientes que acuden para ser atendidos
cuando su salud se deteriora, sino que están poniendo en tela de juicio la
buena fe que debe imperar en todas las dependencias de las autoridades
estatales y privadas que ejercen o prestan servicios de salud.
En consecuencia,  ordena a SALUDCOOP EPS y a LA PREVISORA VIDA S.A
que  le sea suministrada al accionante la prótesis al igual que los demás
aditamentos y el tratamiento que le fue ordenado por el médico tratante.
Impugnación
LA PREVISORA VIDA S.A mediante escrito del 31 de
octubre de 2005, impugnó el fallo del Juzgado Segundo Civil Municipal de Cali
con el argumento de que el accidente que sufrió el demandante es de origen
común y no profesional tal como lo establece el Decreto 1295 de 1994, razón por
la cual  los gastos deben ser asumidos el ciento por ciento por el seguro SOAT
y por la EPS a la cual se encuentra afiliado el trabajador.
Sentencia de segunda instancia
El Juzgado
Octavo Civil del Circuito de Cali revocó el fallo de primera instancia por
considerar que existen otros medios de defensa judicial, para reclamar los
derechos del demandante a menos que se acuda a ella como mecanismo transitorio
para evitar un perjuicio irremediable.
III.
PRUEBAS
Obran
las siguientes:
a.
Respuesta de SALUDCOOP E.P.S al  derecho de
petición presentado por el señor Wilson Yojan Pupiales Madrolero en donde le
informa que no asume el costo de la prótesis, por cuanto su suministro no se
encuentra contemplado en la Resolución 5261 de agosto de 1994.(Fl.10)
b.
Copia de la historia clínica del demandante
procedente de la Fundación Clínica Valle del Lilí. (Fl. 13 al 23)
c.
Comunicación  enviada por el accionante el
13 de febrero de 2006 en donde manifiesta, que no posee recursos económicos
para cubrir la prótesis y con la cual allega la orden médica de la misma.
IV. CONSIDERACIONES DE  LA CORTE
1.  Competencia
La Sala Sexta de Revisión es competente
para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241, numeral
9o., de la Constitución, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico.
De
acuerdo con la situación fáctica que ha dado lugar a la controversia objeto  de
la presente acción de tutela, corresponde a esta Sala determinar si
resulta violatoria de los derechos a la salud  y a la integridad personal del
señor WILSON YOJAN PUPIALES MADROÑERO, la actuación de la E.P.S SALUDCOOP  y la
PREVISORA VIDA S.A, de negarse a suministrar la prótesis ordenada por su médico
tratante.
Con el
propósito de desarrollar y resolver el problema jurídico planteado, esta
sentencia de reiteración de jurisprudencia tendrá la siguiente estructura.
Inicialmente
se hará alusión a las reglas jurisprudenciales que declaran que el derecho a la
salud adquiere la categoría de derecho fundamental autónomo en relación con el
contenido esencial configurado por el legislador (P.O.S) dirigido a lograr la
dignidad humana, el cual se traduce en un derecho subjetivo.
En
segundo lugar, la Corte se referirá al derecho a la continuidad en la
prestación de los servicios de salud, el cual resulta fundamental en el
presente caso, toda vez que la E.P.S SALUDCOOP accionada se niega a seguir con
el tratamiento necesario para lograr la recuperación de la salud al demandante
de manera ininterrumpida, constante y permanente, con el argumento de que el
suministro de la prótesis no se encuentra  en el P.O.S.
En
tercer lugar la Corte se pronunciará acerca de la interpretación que ella ha
hecho respecto al  contenido del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994
expedida por el Ministerio de Salud, respecto a la inclusión de las prótesis de
miembros inferiores dentro del Plan Obligatorio de Salud.
En
cuarto lugar, esta Sala señalará el hecho de que las prestaciones asistenciales
de los servicios de salud derivados de un accidente de tránsito corresponden a
la EPS en la cual se encuentra inscrito el afiliado.
Finalmente,
teniendo en cuenta las reglas reiteradas se procederá a resolver el problema
jurídico planteado en el caso concreto.
V.      REITERACIÓN
DE JURISPRUDENCIA
1-  Protección constitucional del
derecho a la salud
En innumerables pronunciamientos, la
jurisprudencia emanada de esta Corporación ha precisado que pese a que la salud
es en principio un derecho de carácter prestacional, puede adquirir la
connotación de fundamental si en el caso concreto se desprende que de su
desconocimiento puede comprometer derechos de rango fundamental.
La doctrina constitucional considera que
los derechos fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados
como tales en la Constitución Nacional adquieren esta calificación en virtud de
la íntima relación con otros derechos fundamentales, de manera que si no fueran
protegidos en forma inmediata aquellos se vulnerarían éstos. Es el caso del
derecho a la salud que no siendo un derecho fundamental adquiere dicha
categoría cuando la desatención del enfermo amenaza con poner en peligro el
derecho a la vida, la integridad personal, el libre desarrollo de la
personalidad del afectado.
En estas condiciones, la Corte en
reiteradas oportunidades ha protegido por vía de tutela el derecho a la salud,
cuando éste se encuentre en conexidad con el derecho a la vida y a la
integridad personal.
Sobre
este tema, la Corte Constitucional mediante Sentencia C-615 de 2002[1], sostuvo lo siguiente:
“De
otro lado, la jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha puesto de
presente cómo, a pesar del carácter primariamente prestacional del derecho a la
salud, el mismo debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su
efectividad comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales,
especialmente el derecho a la vida y a la dignidad personal. Abundan los casos
en los cuales la jurisprudencia sentada en sede de tutela ha amparado el
derecho a la salud por considerarlo en conexión inescindible con el derecho a
la vida o a la dignidad e incluso al libre desarrollo de la personalidad.[2]  En
este punto, además, no debe perderse de vista que la salud de los niños es per
se un derecho fundamental, pues así lo dispone el artículo 44 superior,
disposición que, como lo ha sostenido la Corte, debe entenderse como
configurativa de un  tratamiento privilegiado o de primacía de sus derechos
sobre los de las demás personas[3].
De otra parte, también la Corte ha sostenido que la seguridad social  - y por
consiguiente la salud- como derecho constitucional, adquiere su connotación de
fundamental cuando atañe a las personas de la tercera edad y aquellas personas
cuya debilidad es manifiesta.”
En el
mismo sentido en reciente jurisprudencia la Corte Constitucional mediante
sentencia T-202 de 2005 (MP Dr. Rodrigo Escobar Gil) señaló lo siguiente:
“La prestación
de los servicios de salud como componente de la seguridad social, por su
naturaleza prestacional, es un derecho y un servicio público de amplia
configuración legal, pues corresponde a la ley definir los sistemas de acceso
al sistema de salud, así como el alcance de las prestaciones obligatorias en
este campo (C.P. 48 y 49). La salud no es entonces, en principio, un derecho
fundamental, salvo en el caso de los niños, no obstante lo cual puede adquirir
ese carácter en situaciones concretas debidamente analizadas por el juez
constitucional, cuando este derecho se encuentre vinculado clara y directamente
con la protección de un derecho indudablemente fundamental. Así, el derecho a
la salud se torna fundamental cuando se ubica en conexidad con el derecho a la
vida o el derecho a la integridad personal[4]”.
En
resumen, la jurisprudencia de esta Corporación ha sido enfática en señalar que
el derecho a la salud -en principio- no se puede proteger de manera autónoma
por vía de tutela, salvo que se comprometan derechos fundamentales como la vida
u otros que ostenten esa misma condición[5].
No obstante,
la Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho fundamental
autónomo, cuando la protección se dirige a sujetos que la Constitución Nacional
señala como de especial protección  constitucional debido a su condición de
vulnerabilidad como es el caso de los niños, las personas con  discapacidades,
los adultos mayores.
En el
mismo sentido la Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho
fundamental autónomo en relación con su contenido esencial configurado por el
legislador (P.O.S), dirigido al logro de la dignidad humana el cual se traduce
en un derecho subjetivo.
Así
mediante Sentencia T-697 de 2004 (M.P Rodrigo Uprimy Yepes), la Corte consideró
que el accionante tenía derecho al examen de la Carga Viral, por cuanto se
incluyó en el Plan Obligatorio de Salud dicha prueba por medio del Acuerdo
00254 del 22 de diciembre de 2003 expedida por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en salud.
La
Corte al respecto señaló lo siguiente:
“En primer
lugar, y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en
el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la
Corte ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho
fundamental autónomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente está
dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo[6].  En efecto,
el Alto Tribunal precisó que, en sí mismo, en abstracto y sin la regulación que
establezca prestaciones concretas y responsabilidades estatales y privadas, el
derecho a la salud no puede ser considerado fundamental porque no es un derecho
subjetivo.  Sin embargo, “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el
cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, males,
medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a
atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de
salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de
indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca
en un derecho subjetivo”.  Por consiguiente:
“(P)uede sostenerse que tiene naturaleza de derecho
fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de
salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas
complementarias-, así como respecto de los elementos derivados de las
obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14.  Lo anterior por
cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que
existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de
los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.  (…)  La naturaleza de derecho
fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento
anterior, implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento
o procedimiento establecido en el POS, se estaría frente a la violación de un
derecho fundamental.  No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a
la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de
procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental (negrilla
fuera de texto)”[7].
En estos casos, para que proceda  la protección a la
salud a  través de la acción de tutela,  no sería necesario probar la conexidad
con otro derecho de carácter fundamental como la vida o la integridad personal.
2- El derecho a la continuidad en la
prestación del servicio de salud puede ser protegido a través de la acción de
tutela cuando su interrupción vulnera derechos fundamentales como la salud, la
vida, la integridad física o la dignidad de la persona.
La Corte Constitucional ha considerado
que el derecho de acceso a la seguridad social, previsto en los artículos 48 y
49 de la Constitución, comprende no sólo  el acceso al sistema de salud como
tal y su cobertura, sino también las garantías de permanencia de los afiliados
en el sistema.
Por este motivo, dentro de los
lineamientos previstos por la Constitución y la ley de seguridad social, el
Sistema General de Seguridad Social en salud está regido por unos principios
especiales entre los que se destaca el de la continuidad en el servicio como
desarrollo de los principios de eficacia y universalidad,  cuyo fin es
garantizar a los titulares del derecho a la atención en salud que han ingresado
al Sistema General de Seguridad Social, una ininterrumpida, constante y
permanente prestación de los servicios de salud con el fin de garantizar la
protección de sus derechos a la vida y a la salud.
El principio de continuidad en los
servicios de salud comprende el derecho de los ciudadanos a no ser víctimas de
interrupciones abruptas y sin justificaciones válidas de los tratamientos,
procedimientos médicos, suministro de medicamentos y aparatos ortopédicos que
requiera según las prescripciones médicas y las condiciones físicas o psíquicas
del usuario.
La Corte ha indicado en múltiples sentencias, la importancia que
tiene el principio de continuidad en la prestación del servicio de salud.
Es así como en Sentencia SU-562/99 la Corte Constitucional precisó
lo siguiente:
“la salud es un servicio público, y además esencial, no tiene la
menor duda porque los artículos 48 y 49 expresamente dicen que la salud es
servicio público, el artículo 366 C.P. presenta como objetivo fundamental del
estado la solución a la salud, y la ley 100 de 1993 también lo indica en su artículo
2º. Uno de los principios característicos del servicio público es el de la
eficiencia. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el servicio, porque
debe prestarse sin interrupción.".
De igual forma en reciente jurisprudencia la Corte Constitucional
por medio de la Sentencia T-961 de 2005 (M.P Marco Gerardo Monroy Cabra) en la
cual se solicitaba la prestación de los servicios de salud de una menor los
cuales habían sido interrumpidos al trasladarla a una I.P.S, puesto que por
fallas en el manejo de la información la menor había dejado de aparecer en el
sistema, señaló lo siguiente:
“Para esta Sala es claro que la interposición
de la acción de tutela no puede ser el medio para que una EPS preste a sus
afiliados, la atención regular que les corresponde. Por lo anterior, resulta
claro que una conducta como la que llevó a cabo la EPS Humanavivir y su IPS
MUEVA, desconocen abiertamente los derechos prevalentes a la Seguridad Social y
a la Salud de la menor Laila Lambraño Torres, contemplados en nuestro
ordenamiento constitucional.
De igual manera, se desconoce el deber de
garantizar la continuidad de los servicios médicos de la menor, puesto que el
hecho de no dar atención inmediata a la menor de edad, en la IPS MUEVA, para
iniciar el tratamiento prescrito por el médico tratante de la EPS Humanavivir,
determina una clara interrupción del servicio de salud de la menor. “
Se concluye entonces, que esta
Corporación ha reiterado en numerosas ocasiones que, todas las entidades tanto
públicas como privadas que tienen la función de la prestación de los servicios
de salud,  no pueden comprometer la continuidad del servicio, si con su
actuación irregular ponen en peligro los derechos a la vida y a la salud de los
usuarios.
3-Interpretación
por parte de la Corte
Constitucional del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 expedida por el
Ministerio de Salud, en
donde se incluye en el Plan Obligatorio de Salud el suministro de las prótesis
de miembros inferiores.
La Corte Constitucional por medio de la
Sentencia T-941 de 2000 (M.P Alejandro Martínez Caballero)  tuteló el derecho a
la vida de un accionante  ordenando a SALUDCOOP IPS entregar las prótesis de
extremidades inferiores al actor y a brindarle asistencia en su adaptación.
Al efecto señaló lo siguiente:
“La interpretación del artículo 12
de la Resolución 5261 de 1994,  expedida por  el Ministerio de Salud, no puede
ser otra distinta de aquella que el mismo Ministerio interpreta y explica en el
concepto proferido por el Dr. José Armando Porras Niño en su oportunidad, en el
que se incluyen las prótesis de extremidades inferiores dentro de la estructura
del P.O.S. a fin de complementar la capacidad física del paciente. En
efecto, nótese no sólo que esa interpretación es la que resulta acorde con lo
prescrito en el artículo en mención respecto a la definición de lo que implican
estas prótesis, su importancia y su naturaleza, sino que concuerda claramente
con las exclusiones que muy bien define la administración en el artículo 18 de la
misma resolución. En efecto, la Resolución 5261 de 1994, en el artículo 18
aclara la razón de ser de las exclusiones, y expresamente consagra que serán en
general aquellas  que no  tengan por objeto  contribuir con el diagnóstico,
tratamiento o rehabilitación de la enfermedad y aquellas que sean considerados
cosméticas, estéticas o suntuarios.  Así mismo, el artículo 12 de la misma
resolución, señala en el parágrafo correspondiente,  que "Se suministran
prótesis, ortesis y otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y
material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás." De esa
expresión, al parecer los otros elementos, son los que resultan después de los
dos puntos, de manera tal que los demás tipos de prótesis se desprenden de la
primera parte del parágrafo”.
En síntesis, la Corte Constitucional
consideró que el artículo 12 de la Resolución No.5261 de 1994 no excluye el
suministro de las prótesis  de extremidades inferiores del Plan Obligatorio de
Salud y, por ende, la entidad demandada debe proporcionar  el aparato
ortopédico ordenado por el médico al accionante.
En el asunto objeto de estudio, de
conformidad con el acervo probatorio obrante en el expediente, SALUDCOOP EPS
omite entregar la prótesis al accionante, por cuanto: ”...lo establecido por
la Legislación vigente  al respecto le informó: que en la resolución 5261 de
agosto 5 de 1994 Artículo 12 parágrafo 1 contemplada en la Ley 100 de 1993,
dice: “ se suministran prótesis, ortesis y otros. Marcapasos, prótesis
valvulares y articulares y material de osteosintesis, siendo excluidas todas
las demás” Por lo tanto Saludcoop EPS no asume su costo económico. A la luz
de la jurisprudencia de la Corte, no es dable que la EPS  SALUDCOOP sostenga
que las prótesis de miembros inferiores se encuentran excluidas del P.O.S.
4-Las prestaciones asistenciales de
los servicios de salud derivados de un accidente de trabajo corresponden a la
EPS en la cual se encuentre inscrito el afiliado.
La
Corte Constitucional mediante sentencia T-1557 de 2000 ( M.P Fabio Morón Díaz)
abordó un caso igual al que en la actualidad es objeto de revisión respecto a
la responsabilidad en la prestación de los servicios de salud en caso de
existencia de diferencias entre  las E.P.S  y las ARS, señalando que
corresponde a la EPS a la cual se encuentra inscrito el afiliado la prestación
del servicio de salud  en los casos derivados de accidentes de trabajo o de una
enfermedad profesional, con posibilidad de repetir contra la ARS.
Al
efecto la Corte señaló lo siguiente:
“
... conforme al decreto 1295 de 1994, cap. I  art. 5º. relativo a las llamadas
prestaciones asistenciales, el legislador dispuso que los servicios de salud que
demande el afiliado al sistema de seguridad social, derivados de un accidente
de trabajo o de una enfermedad profesional, deberán ser prestados a través de
la Entidad Promotora de Salud EPS, en la cual se encuentre inscrito el
afiliado. Por lo tanto, en el evento sub examine, la acción de tutela, ha
debido interponerse, luego de que la actora hubiere agotado todas las
diligencias pertinentes derivadas del accidente de trabajo ante la EPS a la
cual se encuentra inscrita, vale decir, ante la EPS SUSALUD. En consecuencia,
la Sala observa que el ISS, a través de su entidad de prevención y asistencia
en riesgos profesionales, no ha vulnerado ningún derecho fundamental reclamado
por la peticionaria, toda vez que la cirugía que le fue prescrita así como el
tratamiento posterior solicitado, deben ser prestados directamente por la EPS a
la cual está afiliada, para que una vez culminados los tratamientos
pertinentes, dichos servicios sean cobrados a la cuenta de la ARP
correspondiente, esto es, el Seguro Social, conforme a lo ordenado por el
artículo 5º del decreto 1295 de 1994.”
Se concluye
entonces, que como regla general le corresponde a las EPS la prestación del
servicio de salud  derivados de un accidente de trabajo, pudiéndose repetir
contra la ARP en el costo del tratamiento.
Por otra parte,
la Corte Constitucional ha sostenido que controversias de tipo legal,
referentes a cuál, entre varias entidades llamadas a prestar un servicio
médico, es la encargada de suministrarlo, no se pueden convertir en un obstáculo
para que el paciente acceda oportunamente a las atenciones médicas que, por su
estado de salud requiera.
Tales
controversias deberán ser resueltas con posterioridad a la prestación del
servicio médico, ante los jueces competentes. De ninguna manera se puede
condicionar el suministro del servicio médico a la resolución previa de
conflictos de carácter económico o administrativo, porque al actuar de tal
manera, se estaría desconociendo el carácter fundamental de los derechos a la
vida, a la integridad y a la salud del paciente.
Según la
normatividad laboral, si el hecho generador de los mencionados quebrantos de
salud es calificado como un accidente de trabajo, será la ARP la encargada de
asumir los costos del servicio.  Si por el contrario, no se trata de un
accidente de trabajo, será la EPS la encargada de cubrir los costos de los
servicios requeridos.
Frente a demoras
en la atención médica por existir controversias entre la EPS y la ARP a la que
se encuentra afiliado el accionante, esta Corporación ha sostenido lo
siguiente:
"(…) no puede el afiliado o beneficiario al sistema de
seguridad social en salud soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es
la encargada de prestar el servicio medico requerido, pues mientras las
instituciones autorizadas en cubrir los servicios médicos deciden, no sólo
faltan de manera grave a sus obligaciones más elementales, sino que ponen en
riesgo la vida de sus afiliados o beneficiarios"[8].
Tal como lo ha
señalado la jurisprudencia de esta Corporación, resulta inadmisible desde todo
punto de vista, y violatorio de los derechos fundamentales del paciente, que se
le obligue a asumir los perjuicios que las demoras causadas por las
controversias entre las entidades involucradas, puedan acarrear a su salud, a
su integridad y a su vida.
En consecuencia,
es la entidad prestadora de los servicios de salud la encargada de suministrar
los servicios médicos a sus afiliados o beneficiaros cuando han sido víctimas
de accidentes de tránsito.
EL
CASO CONCRETO
En el caso objeto de revisión, la acción
de tutela se dirige, específicamente, a obtener del juez constitucional una
decisión mediante la cual se ordene a  SALUDCOOP E.P.S y a LA PREVISORA VIDA
S.A, suministrar la prótesis de extremidad inferior requerida para la
recuperación de la salud del demandante quien como consecuencia de un accidente
de tránsito sufrió amputación de su pierna derecha.
La Sala tendrá en cuenta, como base para
adoptar una decisión, las siguientes consideraciones, de conformidad con los
hechos que han quedado plenamente demostrados en el expediente:
El accionante Wilson Yojan Pupiales
Madroñero se encuentra afiliado en calidad de cotizante a SALUDCOOP EPS. Como
consecuencia de un accidente de tránsito se le amputó su pierna derecha, razón
por la cual para su recuperación le fue ordenada PRÓTESIS TRANSFEMURAL MODULAR
RODILLA 3r-80 CON PIE DINÁMICO.
En varias oportunidades, el accionante
requirió a SALUDCOOP EPS aún por medio de derecho de petición, para que le
fuera entregada la prótesis ordenada por el médico tratante, sin resultados
positivos, con el argumento de que” De acuerdo a su solicitud de que le sea
autorizada una Prótesis por la amputación de su pie derecho, lo establecido por
la Legislación vigente al respecto le informo: que en la resolución 5261 de
agosto 5 de 1994 Artículo 12 parágrafo 1 contemplada en la Ley 100 de 1993,
dice: se suministrarán prótesis, ortesis y otros: Marcapasos, prótesis
valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas
las demás” Por lo tanto Saludcoop EPS no asume su costo económico”
Teniendo en cuenta la situación fáctica
que ha quedado acreditada, la Corte verificará el cumplimiento de las reglas de
procedibilidad de la acción de tutela en este caso, que claramente se enmarca
dentro de la controversia acerca de la naturaleza jurídica del derecho
fundamental a la salud cuando ha sido negada la prótesis de miembro inferior
incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
Primero. Para la Corte es claro que el no
suministro de la  prótesis requerida por el accionante amenaza el derecho
fundamental a su salud, especialmente desde el punto de vista de las
condiciones dignas en las que debe desarrollarse su existencia, toda vez que la
misma está incluida en el Plan Obligatorio de Salud.
Esta Sala reitera, conforme se anotó en
las consideraciones generales de esta providencia, que el derecho a la vida
desde esta óptica, implica la posibilidad  de que el individuo lleve una existencia
en condiciones dignas y pueda desempeñarse normalmente en sociedad, alcanzando
un estado de salud lo más lejano posible al sufrimiento y al dolor, pues al
hombre se le debe respeto a la integridad física y una vida saludable en la
medida que sea posible.
En esta medida, la Corte encuentra que,
en este caso, es la acción de tutela el mecanismo adecuado para preservar el
derecho  fundamental a la salud del accionante, pues con la omisión de
SALUDCOOP EPS de suministrar la prótesis de pierna derecha violó su derecho
fundamental a la salud, sometiéndolo con ello a una situación de indefensión,
en la cual se afecta su subsistencia digna, puesto que como él lo afirma, “ Después
de todas las intervenciones a que fui sometido se me dio de alta, y desde
entonces he estado incapacitado para laborar como siempre lo hacía en el
desempeño de mi labor para la cual fui contactado por el INPEC”
Segundo. De acuerdo con la interpretación
llevada a cabo por la Corte Constitucional de la Resolución No.5261 de agosto 5
de 1994 expedida por el Ministerio de Salud, las prótesis de las extremidades
inferiores se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, en
consecuencia, la Corte comparte la decisión del juzgado de primera instancia en
el sentido de que SALUDCOOP E.P.S debe suministrar la prótesis requerida por el
accionante, pues la misma nada tiene que ver con el diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de su enfermedad ni son de aquellos aparatos que tienen la
calidad de cosméticas, estéticas a suntuarias, sino por el contrario son
necesarias para complementar la capacidad física del paciente.
Tercero. De acuerdo con los documentos
allegados al expediente se tiene que la EPS SALUDCOOP prestó inicialmente los
servicios médicos al accionante a través de la Fundación Clínica Valle de Lilí.
Como consecuencia de ello la Sala considera que en cumplimiento del principio
de continuidad que debe imperar en la prestación de los servicios de salud, la
Entidad de salud demandada está en el deber de suministrar el servicio integral
de salud que requiere el paciente en forma continua, ininterrumpida y
constante, por cuanto como lo ha señalado la Corte, las Entidades Prestadoras
de Salud deben ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar y
deben abstenerse de asumir comportamientos que conlleven la interrupción
injustificada de tratamientos o entrega de medicamentos, máxime si éstos se
encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, como ocurre en el
presente caso de la prótesis ordenada por el médico tratante.
Así entonces, confrontados los hechos que
motivaron la interposición de esta tutela, con lo dispuesto por la Corte
Constitucional anteriormente planteados en relación con el principio de
continuidad y eficiencia que debe regir la prestación de los servicios de
salud, se tiene que la entidad demandada violó el derecho a la salud del
accionante, pues a pesar de haber iniciado la atención en salud, sin argumento
jurídico válido, la interrumpió en lo relativo al suministro de la prótesis.
En lo que a la PREVISORA VIDA S.A se
refiere, la normatividad prevé mecanismos específicos para que se resuelvan las
controversias surgidas entre las EPS y las ARS.
En consecuencia, la Corporación procederá
a revocar el fallo del Juzgado  Octavo Civil del Circuito de Cali que revocó el
fallo que concedía la tutela al señor Wilson Yojan Pupiales Madroñero,
proferido por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Cali y concederá la tutela
solicitada, ordenando a SALUDCOOP EPS suministrar la prótesis ordenada al
demandante por su médico tratante con los procedimientos, medicamentos y lo
necesario para su adaptación.
VI. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de
la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO:
REVOCAR la Sentencia proferida el día dieciocho
(18) de noviembre de 2005 por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali y,
en  su lugar, CONCEDER la tutela al derecho fundamental a la salud del
señor Wilson Yojan Pupiales Madroñero.
SEGUNDO:
ORDENAR a SALUDCOOP EPS que, en el término de
cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente
Sentencia, autorice al señor Wilson Yojan Pupiales Madroñero la  PRÓTESIS
TRANSFEMURAL MODULAR RODILLA 3R-80  O 3R CON PIE DINÁMICO y lo que sea
necesario para su adaptación y recuperación.
TERCERO: Para los efectos del artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, el juzgado
de origen hará las notificaciones y tomará las medidas conducentes para el
cumplimiento de esta sentencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO
SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] MP. Marco Gerardo Monroy Cabra
[2] Cf. entre otras, las sentencias T-409/95, T-556/95, T-281/96, T-312/96, T-165/97, SU.039/98, T-208/98, T-260/98, T-304/98, T-395/98, T-451/98, T-453/98, T-489/98, T-547/98, T-645/98, T-732/98, T-756/98, T-757/98, T-762/98, T-027/99, T-046/99, T-076/99, T-472/99, T-484/99,
T-528/99, T-572/99, T-654/99, T-655/99, T-699/99, T-701/99, T-705/99, T-755/99, T-822/99, T-851/99, T-926/99, T-975/99, T-1003/99, T-128/00, T-204/00, T-409/00, T-545/00, T-548/00, T-1298/00, T-1325/00, T-1579/00, T-1602/00, T-1700/00, T-284/01, T-521/01, T-978/01, T-1071/01,
[3] Cf. sentencias Nos. T-200/93 y  T-165/95, entre otras.
[4] Sentencia C-177 de 1998, (M.P. Alejandro Martínez
Caballero).
[5] Véanse entre otras, las sentencias SU-111 de 1997,
SU-039 de 1998, T-494 de 2001, T-968 de 2002, T-578 de 2003.
[6] Sentencia T-859 de 2003 (caso de dos personas con problemas de
estabilidad en sus rodillas y que necesitaban de un procedimiento de
aloinjerto.  Las EPS correspondientes negaban el servicio por no estar incluido
en el Plan Obligatorio de Salud (POS).  Por el contrario, al resolver el caso,
el alto tribunal precisó que si se busca garantizar el mayor nivel de salud
posible, autorizar un procedimiento implica autorizar los elementos necesarios
para realizar el procedimiento, razón por la cual lo solicitado debía
entenderse como incluido en el POS.   Por esta razón, las EPS tenían que
suministrarlo y no era procedente el recobro ante el Fosyga).
[7] Sentencia T-859 de 2003.  Por su parte, y en una línea similar de
argumentación, la sentencia T-860 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett)
afirmó que “(e)s a los beneficios consagrados en estos planes –según se trate
del régimen contributivo o del subsidiado- que los ciudadanos tienen un derecho
fundamental determinado y exigible.  (…)  Los contenidos propios del Plan
Obligatorio de Salud –bien sea del régimen contributivo o del subsidiado-,
devienen en prestaciones vinculantes para los entes encargados de su
cumplimiento y en derechos subjetivos, de carácter fundamental autónomo, para
los ciudadanos. Si, dado este presupuesto, es negado el acceso a alguno de los
beneficios que se erigen en contenido determinado del derecho a la salud, se
estaría en presencia de la violación de un derecho fundamental,  cuya
protección puede ser invocada de manera autónoma y directa”.
Ver también
Sentencias  T-859 de 2004, T-299 de 2004,T-914 de 2004,T-678 de 2004 y T-1105
de 2005.
[8] Sentencia T-286/04 (MP: Alfredo Beltrán Sierra). El aparte citado
corresponde al resumen de la regla aplicada en la sentencia T-085/04 (MP:
Alfredo Beltrán Sierra) en un caso similar al estudiado en la sentencia
T-286/04.