T-869-06
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-869/06
SEGURIDAD SOCIAL-Naturaleza
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusiones y limitaciones
DERECHOS PRESTACIONALES-Reconocimiento de naturaleza fundamental/DERECHOS
PRESTACIONALES-Transmutación hacia un derecho subjetivo
DERECHO A LA SALUD-Prestación de servicios médicos incluidos
en el POS es derecho fundamental de carácter autónomo
La prestación de los servicios médicos incluidos en el
POS, es un derecho fundamental de carácter autónomo y, en tal medida, es
susceptible de protección constitucional por vía de la acción de tutela en
forma directa, lo que implica que no se requiere establecer su conexidad con
otros derechos fundamentales.
DERECHO A LA SALUD-Dimensiones en materia de servicios médicos
incluidos en el POS
Al derecho fundamental a la salud, en materia de los
servicios médicos consagrados en el Manual de Procedimientos del POS y demás
normas complementarias, le son connaturales dos dimensiones, a saber: De una
parte el derecho comporta la prestación real, efectiva y oportuna del servicio
médico incluido dentro del POS y, de otra, éste implica la asunción total de
los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la
prestación de los mismos. En este sentido, aun cuando las controversias en
torno a la responsabilidad patrimonial respecto de los servicios incluidos
dentro del Manual de procedimientos del POS, parecieran de índole netamente
económica y por tanto ajenas a la esfera de competencia de la acción de tutela,
ello no es del todo cierto, por cuanto la cobertura económica del servicio,
cuando éste se encuentra incluido en el plan de atención médica correspondiente
(v.g. el POS), hace parte de la dimensión iusfundamental del derecho a la
salud. El reconocimiento de esta doble dimensión del derecho fundamental a la
salud se dirige entre otras cosas, a restablecer la condición física del
paciente y a evitar que tanto las EPS (en el régimen contributivo) como las ARS
(en el régimen subsidiado), nieguen sistemáticamente a los usuarios el catálogo
de servicios específicos y concretos contenidos en el Plan Obligatorio de
Salud, apelando para tal efecto, a las cláusulas generales de exclusiones, y
trasladando, como consecuencia, la obligación dineraria al paciente o, en su
defecto, al Estado a través del FOSYGA.
DERECHO A LA SALUD-Protección por tratarse de servicios
médicos incluidos en el POS
Frente a los casos en que se reclame la
prestación de un servicio que se encuentra incluido dentro del Manual de
Procedimientos del POS, el juez constitucional, tras verificar este hecho,
deberá proceder a amparar el derecho fundamental a la salud del interesado, sin
que sea pertinente la verificación del cumplimiento de los requisitos
delineados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar el régimen de
exclusiones del POS. La Corte debe precisar que el procedimiento requerido por
la demandante sí se encuentra definido dentro de la cobertura del POS, por lo
que no le asiste razón al Seguro Social, al sostener que no se encuentra
obligado a proveer dicho servicio médico. Es evidente que el tratamiento
requerido por la accionante se encuentra dentro de la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud, por lo que la entidad demandada se encontraba obligada a
practicar dicho tratamiento.
Referencia: expediente T-1404824
Accionante: María Gabriela Díaz Valencia
Demandado: Instituto de los Seguros
Sociales
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá D.C., diecinueve (19) de octubre de dos mil
seis (2006)
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y
Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo proferido por el
Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Manizales
-Caldas-, dentro de la acción de tutela instaurada por María Gabriela Díaz
Valencia contra el Instituto de los Seguros Sociales.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
El 5 de junio de 2006, la señora María
Gabriela Díaz Valencia, instauró acción de tutela contra el Instituto de los
Seguros Sociales, por la supuesta vulneración de sus derechos fundamentales a
la salud y a la integridad física. La accionante fundamentó la demanda
presentada en los siguientes hechos:
Manifiesta la actora que es pensionada del
Instituto de los Seguros Sociales desde el año 2005. De otra parte, sostiene
que hace dos años sufrió un accidente que le generó fracturas en los pies y en
las costillas, como consecuencia de lo cual, ha padecido de fuertes dolores en
la espalda que le imposibilitan desarrollar actividades que comporten mayores
esfuerzos.
Por esta razón consultó a un médico
especialista reumatólogo, quien le ordenó la práctica del examen de
densitometría ósea. De esta forma, la accionante acudió al seguro Social para
la autorización del servicio, pero le fue negada bajo el argumento que la EPS
no cubría el mencionado examen por estar excluido del Plan Obligatorio de
Salud.
2. Fundamentos de la acción y Pretensiones.
La accionante considera que la negativa en
la práctica del examen que su médico tratante le prescribió constituye una
vulneración a sus derechos fundamentales a la salud y a la integridad física,
habida cuenta que se trata de una persona de 58 años, viuda y con cuatro hijos
que dependen económicamente de ella, por lo que el ingreso que deriva de la
pensión de sobrevivientes no le alcanza para sufragar, por su cuenta, el examen
requerido.
Por tanto, solicita al juez de tutela que
ampare los derechos invocados y que, en consecuencia, ordene al Instituto de
los Seguros Sociales la práctica del examen de densitometría ósea.
3. Oposición a la Demanda de Tutela.
El Instituto de los Seguros Sociales dio
respuesta a la acción de tutela instaurada en su contra, manifestando, en
primer término, que a la actora se le ha brindado oportunamente toda la
atención médica a que tiene derecho de acuerdo con las coberturas del Plan
Obligatorio de Salud.
Ahora bien, en torno al examen de
densitometría ósea, la entidad accionada sostiene que éste se encuentra
excluido de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo a lo
dispuesto en la Resolución 5261 de 1994, por lo que no es factible autorizar un
tratamiento expresamente excluido por las normas que rigen el sistema de salud.
Por lo tanto, considera que no existe
vulneración a los derechos fundamentales del actor y en tal medida solicita que
sean desestimadas las pretensiones contenidas en la demanda.
4. Pruebas que obran en el Expediente.
La accionante aportó las siguientes
pruebas:
a.
Copia de comprobante de
pago de pensión. (Folio 4).
b.
Copia de remisión a
reumatólogo. (Folio 5).
c.
Copia de Diagnóstico
proferido por el reumatólogo. (Folio 6).
II. DECISIÓN ÚNICA DE INSTANCIA.
El Juzgado Primero de Ejecución de Penas y
Medidas de Seguridad de Manizales -Caldas-, mediante providencia del veintiocho
(28) de junio de 2006, resolvió denegar las pretensiones de la accionante.
Para tal efecto, el fallador partió de la
base de que el tratamiento denominado densitometría ósea se encontraba excluido
de la cobertura del POS, por lo que, para que procediera una orden en el
sentido de practicarlo, se requería la reunión de los requisitos que la Corte
Constitucional ha fijado para efectos de inaplicar la regla de exclusión
contenida en el Manual de procedimientos del POS.
De esta forma, el Juez consideró que no se
encontraba acreditada la urgencia vital del tratamiento, dado que en
consideración expresa del médico tratante, la accionante no corría peligro en
su salud y vida por la tardanza en la práctica del examen.
Por tanto, no encontró reunidos los
requisitos para conceder por vía de tutela la práctica de un examen excluido de
la cobertura del POS.
No obstante lo anterior, el Juez anotó que
si posteriormente se acredita debidamente que la tardanza en la práctica del
examen causa grave deterioro en la salud de la demandante, ésta se encontrará
legitimada para instaurar una nueva acción de tutela.
Ninguna de las partes impugnó esta
decisión.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
Es competente esta Sala de la Corte
Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela
de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de
1991.
2. Problema Jurídico.
Corresponde a la Corte Constitucional determinar si el
Instituto de los Seguros Sociales vulneró los derechos a la salud y a la
integridad personal de la señora María Gabriela Díaz Valencia, como
consecuencia de la negativa en la práctica del examen denominado densitometría
ósea.
Para tal efecto, la Sala deberá, en primer lugar,
precisar si el tratamiento requerido por la actora se encuentra excluido de la
cobertura del Plan Obligatorio de Salud. Una vez definido esto, la Sala dará
aplicación a la jurisprudencia constitucional en torno a la procedencia de la
acción de amparo para la protección del derecho a la salud, la vida digna y la
integridad personal.
3. Seguridad Social en Salud.
Por virtud del artículo 48 de la Constitución
Política, la seguridad social goza de doble naturaleza: Es un servicio público
y es, a su vez, un derecho irrenunciable de todas las personas[1].
En la arista del servicio público, compete al Estado
la dirección, coordinación y control de su prestación, en aras de lograr la
protección de la persona humana y de contribuir a su desarrollo y bienestar[2].
Desde la perspectiva del derecho, la Corte ha destacado su naturaleza
asistencial y prestacional, cuya garantía debe materializarse de manera
progresiva[3].
Dada su naturaleza de derecho prestacional y
asistencial, la seguridad social requiere, para su goce efectivo, de desarrollo
legal y de la provisión de la estructura y los recursos adecuados para tal
propósito[4]. Así las cosas, el
carácter progresivo y programático de este derecho impone al Estado el deber de
procurar su materialización, en seguimiento de los principios de universalidad,
solidaridad, eficiencia, integralidad, unidad y participación, entre otros[5],
para lo cual debe desplegar una actividad de garantía, conforme a los
principios fundantes del Estado Social de Derecho.
En este orden de ideas, el Congreso de la República,
en ejercicio de las amplias facultades de configuración legislativa que sobre
la materia tiene[6], expidió la Ley 100 de
1993 por la cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral, cuyo
propósito es brindar la cobertura integral de las contingencias, especialmente
las que menoscaban la salud y la capacidad económica de los habitantes del
territorio nacional, con el propósito de lograr el bienestar individual y la
integridad de la comunidad.
Con base en la Ley 100 de
1993, el Gobierno Nacional, mediante el Decreto 806 de 1998, reglamentó el
servicio público esencial de seguridad social en salud, definiendo, entre otras
cosas, los planes de beneficios a los que pueden acceder las personas con el
propósito de recuperar o mantener su salud. Así, de conformidad con el artículo
3º de dicho Decreto, se establecen el Plan de Atención Básica en Salud, el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado, la Atención en accidentes de tránsito y eventos
catastróficos, y la Atención inicial de urgencias.
Estos planes de
beneficios, al tiempo que consagran los tratamientos, procedimientos,
medicamentos y demás servicios médicos cubiertos por el Sistema de Salud,
establecen un régimen de exclusiones y limitaciones en la prestación de los
servicios, admisible a la luz de los principios constitucionales que rigen la
materia, habida cuenta que éstos deben aplicarse de manera armónica y
ponderada. Así, al integrar los principios de eficiencia, universalidad,
solidaridad y progresividad, para la materialización del derecho a la seguridad
social en salud, se torna comprensible que frente a la escasez de recursos del
Sistema se cree un régimen de exclusiones y limitaciones, para que tales
recursos sean utilizados en la cobertura de los servicios de salud más urgentes
y prioritarios, con el fin de salvaguardar la viabilidad financiera del Régimen
de Salud.
Según prescribe el artículo 7º del mencionado Decreto,
el plan obligatorio de salud se define como “el conjunto básico de servicios
de atención en salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo
afiliado al régimen contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas
para el efecto y que está obligada a garantizar a sus afiliados las entidades
promotoras de salud, EPS, y entidades adaptadas, EAS, debidamente autorizadas,
por la Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional
respectivamente, para funcionar en el sistema general de seguridad social en
salud. (…)”.
El Ministerio de Salud[7], mediante la
Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994, estableció el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema de
Seguridad Social en Salud, que se erige en referencia obligada para determinar
si un tratamiento debe ser asumido por las entidades promotoras de salud, con
cargo a sus propios recursos. Así, el artículo 18 de esta norma, establece las
exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, que, en general serán
“todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de
atención integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico,
tratamiento de la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos,
estéticos” y aquellos que se encuentren expresamente excluidos por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, incluyendo una lista de exclusiones
puntuales que entra a enumerar.
De la norma citada podría colegirse la regla en el
sentido de que todo aquello que no se encuentre expresamente excluido del
Manual está dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, siempre que
no se trate de procedimientos cosméticos o de aquéllos que no guardan relación
con el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de las patologías. No
obstante, esta regla que pareciera la más ajustada al fundamento teleológico de
la seguridad social, y que sería consecuencia de la aplicación de los
principios de universalidad y progresividad, es inmediatamente invertida por la
misma norma, cambiando el sentido primigenio del artículo 18, en la medida en
que el literal ‘o’ del mismo, señala que se encuentran excluidas de la
cobertura del POS las actividades, intervenciones y procedimientos no
expresamente consideradas en dicha norma, esto es, en la Resolución 5261 de
1994.
De esta forma, la regla que se desprende del artículo
18 de la Resolución en cita consiste en que todos los tratamientos que no estén
expresamente consagrados en el manual de procedimientos y en las demás normas
complementarias, se encuentran excluidos de la cobertura del POS. No corresponde
a la Sala, en esta oportunidad, juzgar la constitucionalidad o conveniencia
social de esa disposición, pero sí le es dado advertir que la regla esbozada en
primera medida, es decir, aquella según la cual todos los tratamientos se
encuentran dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, salvo aquellos
que expresamente se encuentren excluidos del Manual o en otras normas sobre la
materia, pareciera más plausible y acorde con los principios de solidaridad,
universalidad, eficiencia y todos los demás que permean la prestación del
servicio de seguridad social y, en general, el ejercicio de las funciones
propias del Estado.
Al margen de esta discusión, es pertinente referir que
la Corte Constitucional ha avalado la existencia de exclusiones y limitaciones
a la prestación de servicios y tratamientos médicos, en atención a la misma
condición de derecho prestacional de la seguridad social, de la que se
desprende la necesidad de disponer de partidas presupuestales, cada vez
mayores, para lograr acometer los principios de solidaridad y universalidad.
Por tanto, como quedó dicho, en consideración de la necesidad de ajustar la
prestación de los servicios de salud a la viabilidad financiera y económica del
sistema de seguridad social, la Corte ha hallado conforme a los principios
superiores, la existencia de exclusiones en la cobertura de tratamientos en
materia de salud.
Al respecto ha señalado la Corte:
“Esta Corporación ha sostenido que el
régimen de limitaciones y exclusiones en la cobertura del Plan Obligatorio de
Salud es constitucionalmente admisible toda vez que tiene como propósito
salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud,
habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión de los
servicios que contempla”[8].
Puede, entonces, concluirse que la seguridad social en
salud es un derecho de raigambre constitucional, para cuya garantía el Estado
debe desplegar una actuación positiva, en concurrencia con los particulares,
para la prestación del servicio público de salud. Dada la naturaleza
prestacional del derecho a la seguridad social, se tiene que no es de
aplicación inmediata por lo que requiere de desarrollo legislativo y de la
disposición de instrumentos institucionales y financieros para su efectivo
cumplimiento.
Así, el Congreso y el Gobierno, a través de la Ley 100
de 1993, el Decreto 806 de 1998 y la Resolución 5261 de 1994, entre otras
normas, adoptaron un sistema de salud, superando la etapa de indeterminación
propia de los derechos de desarrollo progresivo y materializando los derechos
subjetivos que les son inherentes a las personas en cuanto a tratamientos y
medicamentos incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud.
Como consecuencia de la reglamentación normativa
referida, le es dado a las personas reclamar del Estado el suministro y
práctica de medicamentos y tratamientos incorporados en el Manual del POS;
ahora bien, en el evento que el servicio médico requerido no se encuentre
dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, entran en consideración
los criterios señalados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar el
régimen de exclusiones y limitaciones, en aras de garantizar los derechos a la salud,
la vida digna y la integridad personal, entre otros.
En este sentido, la Jurisprudencia Constitucional ha
establecido cuatro requisitos que deben concurrir para la procedencia del
amparo constitucional en materia de tratamientos o medicamentos excluidos del
Plan Obligatorio de Salud, cuales son: a) Que la falta del medicamento o el
procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida, la
dignidad o la integridad personal del interesado; b) que se trate de un
medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no
obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y
cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital
del paciente; c) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún
otro modo o sistema; y d) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito
por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitando el tratamiento[9].
En suma, el Sistema de Seguridad Social en Salud
contempla planes de cobertura de servicios médicos que, sin vulnerar los
principios constitucionales que irradian la materia, admiten exclusiones en
aras de conservar la viabilidad financiera del mismo. Así las cosas, la Corte
enfatiza que todo servicio incluido dentro de los planes de cobertura en salud,
concretamente dentro del Plan Obligatorio de Salud, deben ser asumidos por las
entidades prestadoras de salud con cargo a sus propios recursos. Sólo en el
evento en que un servicio se encuentre por fuera de la cobertura del POS, es
procedente la aplicación de la jurisprudencia constitucional que, en defensa de
los derechos fundamentales de las personas, puede dar lugar a la inaplicación
del régimen de exclusiones, previo cumplimiento de los requisitos ya señalados.
4. Naturaleza Fundamental del Derecho a la Salud.
Como quedó dicho en el acápite precedente, el derecho
a la seguridad social en salud goza de naturaleza prestacional y asistencial,
lo que prima facie, hace improcedente la acción de tutela para demandar
por esa vía preferente y sumaria su protección inmediata.
No obstante, la Corte ha señalado, en reiterada
jurisprudencia, que a la seguridad social en salud y, en general, a los
derechos prestacionales les puede ser reconocida la naturaleza de derecho
fundamental, entre otras, por las siguientes vías: i) La conexidad con otros
derechos que sí tienen naturaleza fundamental, de tal manera que la protección
del derecho prestacional deviene necesaria porque, de lo contrario, se
afectaría un derecho de dicha naturaleza y ii) la transmutación del derecho
prestacional en un derecho subjetivo como consecuencia del desarrollo
legislativo o administrativo de las cláusulas constitucionales[10].
En cuanto a la naturaleza fundamental que puede ser
comunicada a los derechos prestacionales, concretamente al derecho a la salud,
por su íntima relación con un derecho que, per se, es de tal estirpe,
esta Corporación ha manifestado lo siguiente:
“La prestación de los servicios de salud
como componente de la seguridad social, por su naturaleza prestacional, es un
derecho y un servicio público de amplia configuración legal, pues corresponde a
la ley definir los sistemas de acceso al sistema de salud, así como el alcance
de las prestaciones obligatorias en este campo (C.P. 48 y 49). La salud no
es entonces, en principio, un derecho fundamental, salvo en el caso de los
niños, no obstante lo cual puede adquirir ese carácter en situaciones concretas
debidamente analizadas por el juez constitucional, cuando este derecho se
encuentre vinculado clara y directamente con la protección de un derecho
indudablemente fundamental. Así, el derecho a la salud se torna fundamental
cuando se ubica en conexidad con el derecho a la vida o el derecho a la
integridad personal”[11].
Ahora bien, en relación con la transmutación de los
derechos prestacionales en derechos subjetivos, esta Corporación ha sostenido
que, dado el carácter programático y de desarrollo progresivo de aquéllos, su
efectividad no puede ser exigida a través de los mecanismos judiciales, por
cuanto, mientras no se concreten en planes de ejecución del Estado, más que
derechos son principios orientadores de la función pública[12].
No obstante, en la medida en que estos derechos de
concreción progresiva y programática sean objeto de desarrollo legal o
reglamentario que cree las condiciones que le permitan a las personas exigir
del Estado el cumplimiento de una prestación determinada, se produce la
transmutación en un derecho subjetivo, susceptible por tanto del amparo
constitucional. Así lo ha señalado esta Corte:
“Empero, la jurisprudencia de la Corte ha
sido reiterativa en manifestar que “la condición meramente programática de los
derechos económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un
derecho subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a
la persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación
determinada, consolidándose entonces (el deber asistencial), en una realidad
concreta en favor de un sujeto específico”.[13]”[14]
En materia del derecho prestacional a la seguridad
social en salud, la Corte ha sostenido que si bien se tiene que éste se
encuentra funcionalmente dirigido al logro de la dignidad humana, no es posible
calificarlo de fundamental, por cuanto requiere para su efectivo cumplimiento
del despliegue del aparato estatal en cuanto a la provisión de una estructura
institucional para su prestación, así como de la apropiación presupuestal
correspondiente para su efectivo funcionamiento[15].
Ahora bien, el grado de indeterminación que se cierne sobre los derechos
prestacionales, puede mutar hacia un derecho subjetivo, en los eventos en que
se desarrolle una regulación que dé lugar a situaciones concretas y a
pretensiones claramente identificables y exigibles por los particulares al
Estado. En este sentido ha sostenido esta Corporación:
“No obstante, cuando los derechos
prestacionales, genéricamente consagrados, son asumidos por el Estado en forma
directa, y se ha definido legal y reglamentariamente como destinatario de una
prestación específica a un grupo de personas determinadas, tales derechos se
truecan en subjetivos y, en consecuencia, pueden ser exigidos en forma
inmediata por sus titulares, a través de la vía judicial prevista para el caso
por el legislador”[16].
De esta forma, en materia
de seguridad social en salud, se tiene que el Congreso y el Gobierno han
concurrido en la tarea de reglamentar el ejercicio de este derecho, de manera
tal que se ha dispuesto de un andamiaje institucional que permite a las
personas acceder a los servicios que en materia de salud requieren. Así, la
adopción de las normas referidas en el acápite anterior, concreta derechos
subjetivos en cabeza de los asociados.
Estos derechos subjetivos,
que se desprenden de las normas que configuran el sistema de seguridad social,
eliminan la indeterminación de los derechos programáticos y materializan
situaciones concretas exigibles al Estado. Tal exigencia puede hacerse por vía
de tutela, por cuanto el derecho a la salud, en su dimensión de derecho
subjetivo, es de naturaleza fundamental, en virtud de su estrecha relación con
el principio de dignidad humana, vínculo que responde al criterio fijado por la
Corte Constitucional como parámetro funcional de definición de derechos
fundamentales[17].
En este orden de ideas, la
Corte Constitucional ha señalado que la prestación de los servicios médicos
incluidos en el POS, es un derecho fundamental de carácter autónomo y, en tal
medida, es susceptible de protección constitucional por vía de la acción de
tutela en forma directa, lo que implica que no se requiere establecer su
conexidad con otros derechos fundamentales. Sobre el particular dijo la Corte
en la Sentencia T-859 de 2003:
“Al adoptarse internamente un sistema de
salud –no interesa que sea a través del sistema nacional de salud o a
través del sistema de seguridad social- en el cual se identifican los factores
de riesgo, las enfermedades, males, medicamentos, procedimientos y, en general,
los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el
disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado,
se supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito
funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo. Es decir, se
completan los requisitos para que el derecho a la salud adquiera la naturaleza
fundamental, en los términos de la sentencia T-227 de 2003.
Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho
fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud
definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto de los elementos
derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14.
Lo anterior por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de
manera que existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a
cada uno de los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se
había pronunciado sobre ello al considerar el fenómeno de la transmutación de
los derechos prestacionales en derechos subjetivos[18]”[19].
Al derecho fundamental a la salud, en materia de los
servicios médicos consagrados en el Manual de Procedimientos del POS y demás
normas complementarias, le son connaturales dos dimensiones, a saber: De una
parte el derecho comporta la prestación real, efectiva y oportuna del servicio
médico incluido dentro del POS y, de otra, éste implica la asunción total de
los costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la
prestación de los mismos. En este sentido, aun cuando las controversias en
torno a la responsabilidad patrimonial respecto de los servicios incluidos
dentro del Manual de procedimientos del POS, parecieran de índole netamente
económica y por tanto ajenas a la esfera de competencia de la acción de tutela,
ello no es del todo cierto, por cuanto la cobertura económica del servicio,
cuando éste se encuentra incluido en el plan de atención médica correspondiente
(v.g. el POS), hace parte de la dimensión iusfundamental del derecho a
la salud.
El reconocimiento de esta doble dimensión del derecho
fundamental a la salud se dirige entre otras cosas, a restablecer la condición
física del paciente y a evitar que tanto las EPS (en el régimen contributivo)
como las ARS (en el régimen subsidiado), nieguen sistemáticamente a los
usuarios el catálogo de servicios específicos y concretos contenidos en el Plan
Obligatorio de Salud, apelando para tal efecto, a las cláusulas generales de
exclusiones, y trasladando, como consecuencia, la obligación dineraria al
paciente o, en su defecto, al Estado a través del FOSYGA.
La naturaleza fundamental del derecho a la salud,
compele a las autoridades que conforman el Sistema de Salud a concurrir en la
garantía de su materialización de manera real y oportuna e impone,
particularmente, a las EPS y ARS el deber de establecer si los procedimientos
requeridos se encuentran dentro de la cobertura del POS. Igualmente, en el
evento en que por conducto de la acción de tutela el juez constitucional asuma
conocimiento de la materia, dicho carácter fundamental predicado del derecho a
la salud, radica en cabeza del juez la carga de verificar, en el caso concreto,
si la negación de un servicio obedece a una causa legal, esto es, si realmente
el servicio solicitado se encuentra por fuera de la cobertura del Manual del
POS y de las normas que lo complementan.
Corolario de los argumentos expuestos hasta aquí, es
que el derecho a la salud, dado que se encuentra funcionalmente dirigido a
lograr la dignidad humana, y en la medida en que se traduce en un derecho
subjetivo por cuenta de la determinación del régimen de servicios médicos exigibles
al Estado, transmuta de derecho prestacional a derecho fundamental exigible por
vía de tutela. En tal medida, la naturaleza de derecho fundamental que tiene el
derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica que
tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento
establecido en el POS, se estaría frente a la violación de un derecho
fundamental, sin que sea necesario que se concrete la amenaza a la vida u otro
derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de
tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental[20].
Es claro, entonces, que frente a los casos en que se
reclame la prestación de un servicio que se encuentra incluido dentro del
Manual de Procedimientos del POS, el juez constitucional, tras verificar este
hecho, deberá proceder a amparar el derecho fundamental a la salud del
interesado, sin que sea pertinente la verificación del cumplimiento de los
requisitos delineados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar el
régimen de exclusiones del POS.
5. Caso Concreto.
De acuerdo con los hechos que se desprenden del
expediente de tutela, se tiene que la accionante, María Gabriela Díaz Valencia,
requiere de la práctica del procedimiento denominado densitometría ósea, no
obstante lo cual, el Seguro Social negó su práctica, arguyendo que éste se
encontraba por fuera de la cobertura del POS, razón por la que la accionante
debería sufragar por su cuenta la práctica del mismo.
Ante esta situación, la Corte debe precisar que el
procedimiento requerido por la demandante sí se encuentra definido dentro de la
cobertura del POS, por lo que no le asiste razón al Seguro Social, al sostener
que no se encuentra obligado a proveer dicho servicio médico.
Así, el artículo 76 de la Resolución 5261 de 1994,
establece como actividades y procedimientos radiológicos, entre otros, el de
densitometría ósea (osteodensitometría), identificado con el código
21718, dentro del numeral séptimo del artículo en referencia, relativo a la
tomografía computarizada.
De esta forma, para la Corte es evidente que el
tratamiento requerido por la accionante se encuentra dentro de la cobertura del
Plan Obligatorio de Salud, por lo que la entidad demandada se encontraba
obligada a practicar dicho tratamiento. Ahora bien, la negativa del Seguro
Social ante el requerimiento de la actora constituye un desconocimiento del
Manual de procedimientos e intervenciones del POS, por lo que se concreta la
vulneración al derecho fundamental a la salud de la señora María Gabriela Díaz
Valencia.
En este sentido, la Sala precisa que no asiste razón
al juez de instancia para la negativa en el amparo deprecado por la accionante,
habida cuenta que éste pretendió dar aplicación a la jurisprudencia
constitucional que trata sobre la inaplicación de las exclusiones del POS, sin
reparar en que el tratamiento que había sido negado a la demandante sí se
encontraba dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, por lo que
bastaba con encontrar probado este hecho para arribar a la conclusión de que el
desconocimiento de los derechos subjetivos, que por el desarrollo legal y
reglamentario derivan de los derechos prestacionales y asistenciales, se erige
en una vulneración a un derecho fundamental, amparable por vía de la acción de
tutela.
Por las razones expuestas, la Corte encuentra la
efectiva vulneración a los derechos fundamentales invocados por la accionante
y, en tal medida, procederá a otorgar el amparo deprecado. De igual forma, se
ordenará dar traslado a la Superintendencia de Salud para que dentro de las
funciones de vigilancia y control que ejerce sobre las EPS, tenga en
consideración el flagrante desconocimiento que la entidad demandada hiciere de
las normas sobre medicamentos y tratamientos incluidos dentro de la cobertura
del POS y proceda de acuerdo con sus competencias.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Primero de
Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Manizales -Caldas-, por las
razones expuestas en esta providencia.
SEGUNDO: TUTELAR los derechos a la salud, la integridad personal y la
vida de la accionante en relación con el tratamiento de densitometría ósea (osteodensitometría)
y, en consecuencia, ORDENAR al Instituto de los Seguros Sociales que en
el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
providencia, practique dicho tratamiento con cargo a sus propios recursos.
TERCERO: Por Secretaría General, DAR TRASLADO de la presente sentencia a
la Superintendencia Nacional de Salud para que, dentro de las funciones de
vigilancia y control que ejerce sobre las EPS, tenga en consideración el
flagrante desconocimiento que la entidad demandada hiciere de las normas sobre
medicamentos y tratamientos incluidos dentro de la cobertura del POS y proceda
de acuerdo con sus competencias.
CUARTO: Líbrense las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto
2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Sobre la doble naturaleza de la seguridad social en Colombia, ver entre otras,
Sentencias T-221 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil, C-408 de 1994, M.P. Fabio
Morón Díaz.
[2]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencias T-221 de 2006, M.P.
Rodrigo Escobar Gil y C-125 de 2000, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[3]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencias SU-623 de 2001, M.P.
Rodrigo Escobar Gil, T-566 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[4]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-662 de 2006, M.P.
Rodrigo Escobar Gil.
[5]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-408 de 1994, M.P. Fabio
Morón Díaz.
[6]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-791 de 2002, M.P.
Eduardo Montealegre Lynett.
[7]
Hoy Ministerio de la Protección Social.
[8]
Corte Constitucional, Sentencia T-662 de 2006, M.P. Rodrigo
Escobar Gil.
[9]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-883 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[10]
Sobre la transmutación del derecho prestacional en derecho subjetivo exigible
por vía de tutela, ver entre otras,  Sentencias SU-819 de 1999, M.P. Álvaro
Tafur Galvis, T-227 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[11]
Sentencia C-177 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[12]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-207 de 1995, M.P. Alejandro Martínez
Caballero.
[13]Al
respecto pueden consultarse las sentencias T-108 de 1993, T-207 de 1995 y T-042
de 1996.
[14]
Corte Constitucional, Sentencia SU-819 de 1999, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[15]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre
Lynett.
[16]
Corte Constitucional, Sentencia T-042 de 1996, M.P. Carlos
Gaviria Díaz.
[17]
Al respecto, ver Sentencias T-227 de 2003, M.P. Eduardo
Montealegre Lynett.
[18]
Ver sentencia SU-819 de 1999.
[19]
Corte Constitucional, Sentencia T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[20]
Corte Constitucional, Sentencias T-859 de 2003, M.P. Eduardo
Montealegre Lynett y T-227 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.