T-440-05
Sentencia T-121/02
Sentencia
T-440/05
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Hipótesis fácticas que la determinan
COMITE TECNICO CIENTIFICO Y MEDICO TRATANTE-En conflictos sobre medicamentos prevalecen los que ha ordenado el
médico
DERECHO A LA SALUD-Suministro de
medicamento para aliviar enfermedad
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-997166
Acción de tutela interpuesta por Ramiro Humberto
Farfán Orozco contra Salud Total E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C.,
veintinueve (29) de abril de dos mil cinco (2005).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Séptimo
Civil Municipal de Barranquilla, que resolvió la tutela instaurada por Ramiro
Humberto Farfán Orozco contra Salud Total, Entidad Promotora de Salud.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos y
acción de tutela interpuesta
El ciudadano
Ramiro Humberto Farfán Orozco, afiliado cotizante al régimen contributivo de
seguridad social en salud administrado por Salud Total E.P.S., padece de
diabetes, motivo por el cual debe consumir 29 unidades diarias de insulina
NPH.
Según lo
expresa el actor en el escrito de tutela, desde hace aproximadamente dos años
ha presentado recurrentes y agudos episodios de hipoglicemia, lo que motivó que
su médica tratante, doctora Dinett Movilla Castro le prescribiera un
medicamento sustitutivo de la insulina NPH, denominado Lantus. Con todo, el
suministro de dicho fármaco, que está excluido del plan obligatorio de salud,
fue negado por el comité técnico científico de la entidad demandada reunido el
4 de mayo de 2004 y, en su lugar, dispuso la posibilidad de sustituir la
insulina NPH por el medicamento Laspro.
Para el actor,
la negativa de Salud Total E.P.S. vulneró sus derechos fundamentales a la vida
y a la integridad física, pues en su criterio el fármaco Lantus resultaba
idóneo para evitar las consecuencias nocivas que presentaba con el uso de la
insulina NPH, situación que era corroborada tanto por el diagnóstico de su
médica tratante, como por el concepto expresado por otro profesional que lo
trató con anterioridad y los beneficios en su estado de salud que encontró con
el consumo del fármaco cuando lo adquirió por su cuenta.  Con todo, sobre este
último aspecto aclaró que dicha  asunción personal de los costos del
medicamento no podía realizarla de forma permanente.
Con base en lo
anterior, el actor solicitó la protección de los derechos fundamentales
invocados, a través de la orden de amparo dirigida a Salud Total E.P.S.
destinada al suministro del medicamento Lantus, de acuerdo con las condiciones
y dosis ordenadas por su médica tratante.
2.
Respuesta de la entidad accionada
En escrito
dirigido al juez de primera instancia, el gerente de la sucursal Barranquilla
de Salud Total S.A. –E.P.S. solicitó que se denegara el amparo constitucional
impetrado.  La entidad argumentó que en el caso del ciudadano Farfán Orozco, no
se acreditaban los requisitos planteados por la jurisprudencia constitucional,
relativos a la falta de ingresos económicos suficientes y la imposibilidad de
reemplazar el medicamento con otro incluido en el plan obligatorio de salud.
Esto debido a que (i) el ingreso base de liquidación del actor ascendía
a $1.392.000, suma que a juicio de la entidad era suficiente para asumir el
valor del medicamento y (ii) al demandante se le venía suministrando el
medicamento Insulina NPH, que era una alternativa médica adecuada para el
tratamiento de la diabetes que padecía.
Agregó que la
prescripción del fármaco Lantus, realizada por la médica tratante del actor,
fue puesta a consideración del comité técnico científico de la entidad
promotora de salud, quien, de conformidad con la normatividad aplicable a la
materia, negó el suministro del medicamento citado.  En tal sentido, en
aplicación del Decreto 806 de 1998, las prestaciones solicitadas por el actor
sólo pueden ser cubiertas por el Estado, a través de la red pública de instituciones
de salud.
3.
Decisión judicial objeto de revisión
En sentencia
del 13 de agosto de 2004, el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla
negó la protección de los derechos fundamentales invocados por el ciudadano
Farfán Orozco.  Para el juez de tutela, el actor no había acreditado
suficientemente su carencia de ingresos para sufragar por sí mismo el valor del
medicamento Lantus, circunstancia que impedía la concesión del amparo en los
términos de la jurisprudencia constitucional sobre la inaplicación de las
normas del plan obligatorio de salud.
4.
Actuación surtida en la Corte
Constitucional
Con el fin de
contar con mayores elementos de juicio al momento de adoptar la decisión
correspondiente, la Sala ordenó, a través de auto del 14 de febrero, la
práctica de pruebas.  Así, ofició al demandante con el fin que informara sobre
sus condiciones socioeconómicas, la composición de su patrimonio, las personas
que tenía a su cargo y el monto de sus ingresos y gastos.
Igualmente,
solicitó a Salud Total E.P.S. copia del acta del comité técnico científico
reunido el 4 de mayo de 2004, junto con los documentos que le sirvieron de
soporte y la información sobre el costo del medicamento Lantus.
Por medio de
escrito radicado en esta Corporación el 22 de Febrero de 2005, el actor informó
que derivaba sus ingresos de manera exclusiva de la pensión de jubilación que
percibe desde 2002.  Con esta suma atiende sus gastos, los de su esposa y los
de un hijo mayor de edad que adelanta estudios universitarios, al igual que el
canon de arrendamiento del inmueble que sirve de residencia al grupo familiar.
La representante
legal de Salud Total E.P.S., por medio de oficios del 23 y 25 de Febrero de
2005, adjuntó la documentación soporte de la decisión adoptada por el comité
técnico científico citado e informó que el costo mensual del medicamento
Lantus, en la posología indicada por la médica tratante del actor, ascendía a
$300.168.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Problema
jurídico
De acuerdo con
los antecedentes expuestos, corresponde a Sala determinar si la negativa de
Salud Total E.P.S. del suministro del medicamento ordenado por la médica
tratante del ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco, vulnera sus derechos
constitucionales a la vida, a la integridad física y a la salud.
Para ello, se
reiterará el precedente fijado por la Corte respecto a la inaplicación de las
normas del plan obligatorio de salud que regulan la exclusión de fármacos y
procedimientos médicos y a las condiciones de legitimidad constitucional de las
decisiones adoptadas por los comités técnico científicos.  Luego, con base en
las reglas jurisprudenciales que se obtengan de este análisis, se resolverá el
caso concreto.
Reglas sobre la inaplicación de las
normas que regulan la exclusión de prestaciones del plan obligatorio de salud.
Reiteración de jurisprudencia.
Los
requisitos constitucionales para la inaplicación de las normas del plan
obligatorio del régimen contributivo de seguridad social en salud que
determinan la exclusión del suministro de medicamentos o procedimientos
terapéuticos es uno de los asuntos más reiterados en la jurisprudencia de esta
Corporación.[1]
Este precedente establece una serie de reglas que tienen por objeto resolver la
tensión entre la efectividad de los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad propios de la seguridad social (Art. 48), que justifican la delimitación
de las responsabilidades de naturaleza prestacional a cargo de las entidades
promotoras de salud y la debida protección de los derechos fundamentales de los
usuarios del servicio, en especial la vida en condiciones dignas y la
integridad física.
Basándose en
estos presupuestos, la jurisprudencia ha fijado las condiciones fácticas que
deben concurrir en cada caso concreto para la inaplicación de las normas del
plan obligatorio que excluyen determinados fármacos o procedimientos médicos.
Estos requisitos son los siguientes:
a.
“Que la ausencia del fármaco o procedimiento
médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la
integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia
o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se
desarrolle en condiciones dignas.
b.
“Que no exista dentro del plan obligatorio de
salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel
de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.
c.
“Que el paciente carezca de los recursos
económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y
carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro  a través de planes
complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención
suministrados por algunos empleadores.
d.
“Que el medicamento o tratamiento excluido del
plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o
beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de
salud a la que se solicita el suministro.” [2]
La labor del
juez de tutela, en este sentido, consiste en verificar el cumplimiento de cada
uno de estos requisitos y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el
amparo de los derechos fundamentales invocados y ordenar el suministro del
tratamiento médico que se trate.
Precedente constitucional sobre la
actuación de los comités técnico científicos.  Reiteración de jurisprudencia
De
conformidad con las circunstancias propias del asunto de la referencia, la Sala
considera necesario reiterar su doctrina sobre la relación de controversias
entre las prescripciones del médico tratante y las decisiones adoptadas por el
comité técnico científico de la entidad promotora de salud.  Este asunto fue
tratado a profundidad en la Sentencia T-344/02[3], M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa, de la cual se derivan las siguientes reglas jurisprudenciales,
que constituyen precedente obligatorio en el caso que ocupa a la Sala:
(i)
Uno de los
requisitos esenciales para la procedencia de la acción de tutela para la
inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud es que se compruebe
suficientemente la necesidad del suministro del fármaco o procedimiento que se
trate.  Este juicio de necesidad,[4]
de manera principal y prevalente, es resuelto por el médico tratante adscrito a
la entidad promotora de salud, quien posee la competencia científica y el
conocimiento preciso acerca de la enfermedad padecida por el usuario.
(ii)
De acuerdo con
las normas legales que regulan la materia, el comité técnico científico es un
organismo administrativo, perteneciente a las entidades promotoras de salud,
que tiene como función principal garantizar la prestación del servicio a los
usuarios en condiciones de calidad.  Este comité, por tanto, no tiene la
facultad de prescribir medicamentos –competencia exclusiva del médico
tratante-, sino sólo autorizar los que aquel ordena y que están excluidos del
plan obligatorio de salud.
(iii)
Existe un grupo
de circunstancias por las cuales el comité técnico científico niega la
autorización de un procedimiento médico excluido que resultan inadmisibles a
partir de la jurisprudencia constitucional.  Entre ellas, la negativa basada
solamente en el hecho que el medicamento no hace parte del plan obligatorio, la
ausencia de peligro a la vida en su sentido biológico en desconocimiento de la
eficacia del principio de dignidad humana, la falta de información suficiente
sobre el estado de salud del usuario y la falta de utilización de otras
alternativas terapéuticas contenidas en el plan obligatorio, cuando éstas se
consideran en abstracto y no en relación con su efectividad en el tratamiento
de la enfermedad del paciente.
(iv)
La prescripción
del médico tiene, como se dijo, naturaleza prevalente respecto a los demás
funcionarios de la entidad promotora de salud.  Por tanto, el comité técnico
científico sólo podrá cuestionar excepcionalmente dicha orden y, en
consecuencia, negar la autorización del medicamento o procedimiento excluido
del plan obligatorio, cuando exponga argumentos contrarios a los utilizados por
el médico tratante.  Estas razones deben fundarse en el concepto médico de
especialistas en el campo en cuestión y en un conocimiento completo y
suficiente del caso específico del usuario.
En
conclusión, la Sala advierte que la jurisprudencia constitucional ha otorgado
un alto valor a la prescripción realizada por el médico tratante.  En tal
sentido, el comité técnico científico no constituye una instancia de validación
de la orden médica, sino que, en contrario, es un órgano administrativo que
debe garantizar la calidad del servicio ofrecido por las entidades promotoras
de salud. De este modo, sólo posee una competencia residual y excepcional para
revocar las alternativas terapéuticas adoptadas por el médico tratante y previo
cumplimiento de los requisitos antes descritos.
Caso concreto
La decisión
del asunto de la referencia, de conformidad con la argumentación expuesta,
tendrá dos componentes definidos.  En primer lugar, la Sala comprobará el
cumplimiento de los requisitos para la inaplicación de las normas del plan
obligatorio de salud que excluyen el fármaco ordenado por el médico tratante.
Si la respuesta a estas condiciones es satisfactoria, en segundo lugar, se
determinará si la decisión adoptada por el comité técnico científico de la
entidad demandada se ajustó a los lineamientos planteados por la jurisprudencia
constitucional.
En relación
con el primer requisito de la regla jurisprudencial relativo a la necesidad del
fármaco o procedimiento excluido, se advierte que el medicamento Lantus es
requerido a fin de evitar que el actor continúe presentando episodios
hipoglicémicos provocados por la utilización de la Insulina NPH, dolencias que
podrían desencadenar accidentes isquímicos cerebro vasculares o cardiacos[5].  Por tanto, el
suministro del fármaco es  imprescindible  para la conservación de la vida en
condiciones dignas del ciudadano Farfán Orozco.
Frente al
segundo requisito, consistente en la inexistencia de un medicamento incluido en
el plan obligatorio que posea el mismo nivel de efectividad que el excluido, la
Sala observa que el médico tratante no encontró un fármaco de estas
características incluido en el plan obligatorio de salud que fuera equiparable
con Lantus y, antes bien, consideró que el uso de la alternativa terapéutica
contemplada en el POS producía los efectos nocivos antes señalados. En
consecuencia, la condición exigida por la regla se encuentra debidamente
acreditada.
El tercer
requisito refiere a la carencia de recursos económicos del afectado para
sufragar por sí mismo el medicamento requerido. Las pruebas recaudadas por el
juez de tutela y por esta Corporación demuestran que el costo mensual del
fármaco es de $300.168 y la pensión del actor, que constituye su único ingreso,
es de $1.392.000.  En criterio de la Sala, si bien el monto de la mesada es
suficiente desde una perspectiva nominal para cubrir el valor del medicamento,
no se puede dejar de lado el hecho que esta pensión de jubilación constituye el
sustento económico no sólo del ciudadano Farfán Orozco, sino también de su
cónyuge y uno de sus hijos.  Así las cosas, resulta desproporcionado concluir
que cerca de una cuarta parte del ingreso familiar deba destinarse
exclusivamente al pago del medicamento, pues tal circunstancia amenazaría de
manera cierta el derecho al mínimo vital de los sujetos mencionados.[6]  Por lo tanto, el
requisito en mención también se encuentra acreditado.
El cuarto
requisito de la regla jurisprudencial está relacionado con la vinculación entre
la entidad promotora de salud y el médico tratante.  Sobre este particular,
tanto la respuesta enviada al juez de tutela por Salud Total E.P.S. como las
comunicaciones dirigidas a la Corte con ocasión de las pruebas decretadas, son
unívocas en reconocer a la doctora Dinett Movilla
Castro, quien ordenó el medicamento Lantus, la condición de médica adscrita a
la entidad mencionada.
Verificado el
cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial sobre
la inaplicación de las normas que excluyen un medicamento o procedimiento del
plan obligatorio de salud, queda por analizar si la decisión adoptada por el
comité técnico científico de la entidad accionada el 4 de mayo de 2004 cumple
con las condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional y, en tal
sentido, posee un alcance tal que permita desvirtuar la prescripción realizada
por la médica tratante.
En la
solicitud y justificación del uso del medicamento excluido del plan obligatorio[7], la doctora Movilla
Castro indicó que el suministro de Lantus era necesario puesto que el actor no
había respondido adecuadamente a la terapia con Insulina NPH y presentaba “frecuentes
episodios de hipo e hiperglicemia, razón por la cual se indica insulina
glargina[8]”.
Así, el tratamiento basado en el uso de Lantus tenía por objeto “la
estabilización y control de la glicemia”.
Según la
documentación enviada a la Corte por Salud Total E.P.S., el comité técnico
científico, integrado por los médicos Frank Baute González y Leonel Blanco
Baoque y el señor Jaime Sánchez Hernández, negó la autorización del
medicamentos Lantus y, en su lugar, propuso ajustar el tratamiento incluido en
el plan obligatorio con insulina cristalina y NPH y adicionar el medicamento
tipo Insulina Lispro.[9]
Con todo, el comité no expuso las razones de carácter científico que permitían
desestimar la prescripción realizada por la médica tratante.
La Sala
advierte, sobre la base del precedente jurisprudencial aplicable a la materia,
que la decisión adoptada por el comité técnico científico no cumple con las
condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional para constituir una
instancia válida de evaluación de las decisiones terapéuticas adoptadas por la
médico tratante.  En efecto, el comité técnico científico no acreditó la
experticia en el área clínica relacionada con la patología del paciente, ni
tampoco expuso argumentos de índole médica suficientes y adecuados para
desvirtuar lo decidido por la doctora Movilla Castro.  En cambio, adicionó la
prescripción ordenada por la médica tratante, cuando, como se vio, carecía de
competencia para ello.
Por tanto, la
Corte concluye que en el caso bajo estudio prevalece la decisión adoptada por
la médica tratante del ciudadano Farfán Castro.  Así, en vista que también
fueron acreditados los requisitos de la regla jurisprudencial sobre la
inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud que excluyen el
medicamento prescrito, la Sala revocará la decisión del juez de tutela y, en su
lugar, concederá el amparo de los derechos fundamentales invocados por el
actor.
III. DECISION
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVOCAR el fallo proferido el 19 de agosto de 2004
por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Barranquilla y en su lugar CONCEDER
la tutela de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la integridad
física del ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco.
Segundo.
ORDENAR al representante legal de Salud Total S.A.
– E.P.S., que en el término de cuarenta y ocho horas (48) horas, contado a
partir de la notificación de la presente sentencia, autorice el suministro del
medicamento Lantus al ciudadano Ramiro Humberto Farfán Orozco, de acuerdo con
las prescripciones que para el efecto realizó su médica tratante.
Tercero: SEÑALAR que a Salud Total S.A. – E.P.S. le asiste el derecho
de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las
prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen
contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga), pago que deberá
verificarse en el término de treinta (30) días contados a partir de la
respectiva solicitud.
Cuarto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
Presidente
de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencias SU-480/97 M.P. Alejandro Martínez Caballero y
SU-819/99 M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[2] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia T-237/03.
[3] En esta decisión,
la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional revisó el caso de una
persona a quien le fue negado un medicamento con base en lo decidido por el
comité técnico científico. La Corte revocó la decisión y, en su lugar, ordenó
el suministro del fármaco.
[4] Sobre este preciso
particular, Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1007/03.
[5] Cfr Concepto
enviado por la médica tratante del actor al juez de tutela el 12 de agosto. Folio
36 del cuaderno 1.
[6] La Corte ha
aplicado este mismo criterio en casos similares.  Cfr. Sentencias
T-883/03, T-1007/03.
[7] Cfr. Folio
61 del cuaderno principal
[8] La insulina
glargina es el principio del medicamento Lantus.
[9] Cfr. Folio
66 del cuaderno principal.