T-883-03
Proyecto de Circulación Restringida
Sentencia T-883/03
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Definición
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Condiciones en que procede por exclusión de medicamentos
DERECHO A LA VIDA-Vulneración
por no suministro de medicamentos para grave afección cardiaca
DERECHO A LA SALUD-Medicamento
del POS no suple al excluido
DERECHO AL MINIMO VITAL-Falta
de recursos económicos de la peticionaria para solventar el costo de sus
medicamentos
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-754.137
Acción de tutela interpuesta por María Teresa Méndez
de Benavides contra Salud Colpatria S.A. E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C.,
dos (2) de octubre de dos mil tres (2003).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado
Treinta y Seis Penal Municipal de Bogotá D.C. en la acción de tutela instaurada
por María Teresa Méndez de Benavides contra Salud Colpatria S.A., Entidad
Promotora de Salud.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
La señora
María Teresa Méndez de Benavides, de 82 años de edad y afiliada al Régimen
Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud de Salud Colpatria S.A. –
E.P.S., padece de diabetes tipo II e hipertensión arterial.  Con el objeto de
tratar estas enfermedades, su médico le prescribió los fármacos Diovan y Adalat
Oros, medicamentos que no están incluidos en el plan obligatorio de salud,
razón por la que la entidad accionada negó su suministro.
La accionante
considera que la negativa de Salud Colpatria S.A. E.P.S. en la entrega de los
medicamentos citados constituye una vulneración de sus derechos fundamentales a
la vida en condiciones dignas, integridad personal y el derecho prestacional a
la salud, amén que es una persona de escasos recursos económicos, quien
requiere de la atención médica adecuada y suficiente para tratar sus dolencias
físicas y evitar así daños irreversibles, en especial afecciones cardiacas.
Con base en estos argumentos, interpuso acción de tutela contra la entidad
demandada, a fin de obtener el suministro de los fármacos y el tratamiento
médico adicional necesario para recuperar su estado de salud.
2.
Respuesta de la entidad accionada
En oficio
enviado al juez de tutela[1],
el representante legal de Salud Colpatria S.A. E.P.S. señaló que, de acuerdo
con las normas que regulan el sistema general de seguridad social en salud, las
entidades promotoras circunscriben su deber legal al suministro de las
prestaciones y beneficios contemplados en el plan obligatorio de salud.  Esta
limitación hace inferir, en su concepto, que en el evento en que un usuario del
sistema requiriera algún medicamento o procedimiento excluido del plan, debía
sufragarlo con recursos propios y, en caso de carecerlos, estaba en posibilidad
de solicitarlos ante la red pública subsidiada por el Estado.
Lo anterior
encuentra justificación, a juicio de la entidad accionada, en que la
legislación aplicable, al momento de determinar el método de financiación del
servicios ofrecidos por las entidades prestadoras, lo hizo a través de unidades
de pago por capitación, cuyo cálculo se basa en las prestaciones incluidas en
el POS y autorizadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social.  De este
modo, la imposición de cargas a las EPS que no habían sido incorporadas en la
fijación de dichas unidades, como sucede con el suministro de prestaciones
excluidas del plan obligatorio, contraviene el equilibrio económico del
sistema.
3. Pruebas
que obran en el expediente
De las pruebas
recaudadas durante el trámite de la acción de tutela en referencia, la Sala
resalta las siguientes:
3.1.    Fotocopia de la fórmula médica y de la
“Solicitud y justificación del médico tratante del uso de medicamento no POS”,
de fecha 16 de septiembre de 2002, en la que se consignan los medicamentos
requeridos por la actora, fundándose su prescripción en la ineficacia de los
fármacos suministrados e incluidos en el POS.  Estos documentos fueron
suscritos por el médico cardiólogo Gabriel Robledo Kaiser, adscrito a Salud
Colpatria S.A. - E.P.S.[2]
3.2.    Declaración rendida ante el juzgado del
conocimiento por la señora Méndez de Benavides, en la cual reafirmó los hechos
consignados en el escrito de tutela y adicionó los siguientes aspectos:  (i)
Los medicamentos requeridos para tratar su dolencia cardiaca ascienden a
$132.900, suma que debe ser sufragada quincenalmente; (ii) En la
actualidad reside en casa de una de sus hijas, siendo responsable de su propia
alimentación y el pago de servicios públicos domiciliarios; (iii) Su
ingreso económico exclusivo es la pensión de sobrevivientes que devenga por
parte de su fallecido esposo, que equivale a $317.000.
4.     Decisión sometida a revisión de la Corte
El Juzgado
Treinta y Seis Penal de Bogotá, mediante sentencia del 19 de mayo de 2003, denegó
la tutela de los derechos fundamentales invocados, al considerar que la
accionante tenía los recursos suficientes para sufragar el costo de los
medicamentos requeridos para el tratamiento de su enfermedad, habida cuenta de
la mesada pensional que percibía y el hecho que una de sus hijas le prestaba
ayuda económica en lo referente a vivienda.  De tal modo, el requisito
contenido en la jurisprudencia constitucional sobre la inaplicación de las
normas del plan obligatorio de salud, relativo a la incapacidad del afectado de
asumir el costo del procedimiento o fármaco, resultaba fallido, circunstancia
que hacía improcedente el amparo constitucional impetrado.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Problema
jurídico
Corresponde a
la Corte Constitucional determinar si la negativa de Salud Colpatria S.A.
E.P.S. en suministrar los fármacos que requiere la accionante para el
tratamiento de su afección cardiaca vulnera sus derechos fundamentales a la
vida en condiciones dignas y a la integridad física.
Para ello, la
Sala reiterará las reglas jurisprudenciales sobre la procedencia de la acción
de tutela para la obtención de medicamentos y procedimientos no incluidos en el
plan obligatorio de salud del régimen contributivo y las aplicará al caso
concreto de la señora Méndez de Benavides, para así determinar la procedencia
del amparo constitucional invocado.
Reglas
jurisprudenciales sobre la inaplicación de las normas del Plan Obligatorio de
Salud.  Reiteración de jurisprudencia
1. Uno de los
problemas más recurrentes en la jurisprudencia de esta Corporación sobre la
protección, a través de la acción de tutela, de derechos fundamentales cuyo
goce efectivo depende de la satisfacción de derechos de prestación, es el de la
procedencia del amparo constitucional respecto al suministro de medicamentos o
tratamientos médicos que están excluidos o hacen parte de las limitaciones del
plan obligatorio de salud.  Esta controversia tiene sustento en las tensiones
que se generan entre la configuración constitucional y legal del sistema
general de seguridad social en salud y la protección efectiva de los derechos
fundamentales.
2. En efecto,
el artículo 48 Superior estipula que el servicio público de la seguridad social
se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los términos que establezca la ley.  Bajo este marco, las
normas legales que regulan el sistema pretenden hacer viable, desde el punto de
vista financiero, la atención en salud de afiliados y vinculados, en
cumplimiento de criterios de ampliación progresiva de la cobertura y calidad
del servicio[3].
Con esa finalidad, la ley estipula mecanismos destinados a compensar los costos
en que incurren las entidades del sistema cuando el valor del servicio produce
un desequilibrio económico, como son las cuotas moderadoras, los pagos
compartidos y la exigencia de periodos mínimos de cotización, a la vez que fija
límites a los tratamientos médicos a los que tienen derecho los usuarios del
servicio, a través de la determinación de un plan obligatorio de salud – POS.
De acuerdo con
el artículo 7 del Decreto 806 de 1998, el plan obligatorio de salud se define
como “el conjunto básico de servicios de atención en salud a que tiene
derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo que
cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que está obligada a
garantizar a sus afiliados las entidades promotoras de salud, EPS, y entidades
adaptadas, EAS, debidamente autorizadas, por la Superintendencia Nacional de
Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente, para funcionar en el sistema
general de seguridad social en salud”.  A su vez, el artículo 10 ejusdem
radica en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la competencia
para determinar las limitaciones y exclusiones al plan, las cuales se centran
en aquellos procedimientos y fármacos que “no tengan por objeto contribuir
al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean
considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de
complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”.
Así, de
conformidad con estas disposiciones legales, en los eventos en que el usuario
del servicio requiera de los tratamientos o medicamentos excluidos del POS,
deberá sufragar su costo con sus propios recursos económicos, a fin de
salvaguardar el citado equilibrio económico que es presupuesto para la
conservación de los principios de universalidad progresiva y eficiencia del
sistema general de seguridad social en salud.[4]
3. El problema
constitucional que estas previsiones normativas contienen es: ¿qué sucede
cuando del tratamiento o medicamento excluido del plan obligatorio resulta
indispensable para conservar la vida en condiciones dignas o la integridad
física del usuario del servicio de salud y éste carece de los recursos
económicos suficientes para sufragar su costo?.  En estos eventos, reiterada
jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que la acción de tutela es un
mecanismo judicial procedente para la protección de dichos derechos
fundamentales y, con ese objetivo, es deber del juez de tutela inaplicar, con
base en el principio de supremacía constitucional consagrado en el artículo 4º
C.P., las normas que regulan el plan obligatorio y ordenar el suministro del
fármaco o procedimiento médico correspondiente, siempre y cuando se verifiquen
determinados requisitos.  Al respecto señaló la Corte:
“3- En reiterada
jurisprudencia, esta Corte ha señalado que, salvo en el caso de los niños, el
derecho a la salud no es fundamental, pero puede adquirir, por conexidad, ese
carácter, si la ausencia de un tratamiento pone en peligro un derecho fundamental
de la persona, y en especial el derecho a la integridad física y a la vida en
condiciones dignas. Por ello, esta Corporación ha señalado que procede que el
juez de tutela ordene “la prestación de los servicios de salud, a los cuales
las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se
haría nugatoria la garantía a derechos constitucionales fundamentales como la
vida y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la
persona humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo
esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión
política) o la carencia de recursos para satisfacerlos.”[5]
“4- En ese orden de ideas, y siguiendo los
anteriores lineamientos jurisprudenciales, esta Corporación también tiene bien
establecido que la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio
de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un
mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo
en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son
infinitos[6].
Sin embargo, en determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta
de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos
fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que
excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea
suministrado,  y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad  de las personas[7]. Sin embargo, no en
todos los casos procede la inaplicabilidad de las disposiciones legales o
reglamentarias sobre la materia, pues no siempre ellas significan vulneración
de derechos constitucionales fundamentales. En efecto, se requiere que la falta
del medicamentos o tratamientos excluidos por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o
a la integridad personal del interesado,[8]
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos.””[9]
4. En síntesis,
la regla jurisprudencial aplicable a la procedencia del amparo constitucional
para la obtención de tratamientos o medicamentos excluidos del plan obligatorio
de salud, consiste en la comprobación de cuatro requisitos de orden fáctico que
deben concurrir en cada caso en particular.  Estos requisitos son los
siguientes:
a.  “Que la ausencia del fármaco o procedimiento
médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la
integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia
o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se
desarrolle en condiciones dignas.
b.  “Que no exista dentro del plan obligatorio de
salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel
de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.
c.  “Que el paciente carezca de los recursos
económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y
carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro  a través de planes
complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención
suministrados por algunos empleadores.
d.  “Que el medicamento o tratamiento excluido del
plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o
beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de
salud a la que se solicita el suministro.” [10]
La labor del
juez constitucional, entonces, se centrará en la comprobación de cada uno de
las condiciones contenidas en la regla y, de encontrar que se satisfacen,
emitirá una orden de amparo tendiente a restituir el goce efectivo del derecho
fundamental conculcado, a través del suministro del fármaco requerido o la
práctica del procedimiento médico correspondiente.
Caso concreto
Estudiado el
precedente jurisprudencial aplicable al asunto sometido a revisión, la Corte
verificará el cumplimiento de los requisitos antes expuestos, con relación a
los hechos del caso bajo examen.
En primer
lugar, de conformidad con lo expuesto por la actora tanto en su escrito de
tutela como en la declaración rendida ante el juez de conocimiento, la falta de
suministro de los medicamentos provoca una amenaza cierta e indiscutible a su
vida, en la medida en que la exponen a sufrir de una afección cardiaca grave y
potencialmente mortal, afirmación que al no haber sido refutada está amparada
por la presunción de buen fe.  En este sentido, se cumple el primer requisito,
habida cuenta que los fármacos prescritos son necesarios para conservar la vida
de la accionante en condiciones dignas.
En segundo
lugar, la solicitud del médico tratante para la entrega de los medicamentos
excluidos del plan obligatorio de salud, deja constancia expresa que la
justificación de tal petición radica en que con el uso de los fármacos
incluidos en el POS no se había obtenido respuesta favorable en el tratamiento
de la hipertensión arterial padecida por la actora, criterio que permite
predicar la inexistencia, dentro del plan obligatorio de salud, de medicinas
con el mismo nivel de efectividad y, con ello, la verificación del segundo requisito.
En tercer
lugar, la actora carece de los recursos económicos para solventar, por sí
misma, el costo de los medicamentos requeridos.  En este punto, la Corte
discrepa de lo decidido por el juez de tutela, puesto que, si bien la
accionante es acreedora de una pensión de sobrevivientes, equivalente al
salario mínimo mensual, no por ello puede colegirse que este ingreso sea
suficiente para sufragar el valor de los fármacos.
Nótese cómo
el costo mensual del tratamiento asciende, según los datos suministrados por la
tutelante, a $265.800 y el monto de la pensión es de $317.000, de lo cual se
concluye que, de mantener la tesis del juez de instancia, casi la totalidad de
la mesada estaría destinada al pago de los medicamentos, circunstancia que
atenta contra el carácter de sustento al mínimo vital que la jurisprudencia
constitucional otorga a la pensión de jubilación de los adultos mayores[11], quienes, a su vez,
son sujetos de especial atención por parte del Estado (artículo 46 C.P.), más
aun cuando se está anteuna  persona de muy avanzada edad, como es el caso de la
accionante.
Sobre el
particular, la Corte estima conveniente enfatizar que el requisito
jurisprudencial expuesto sobre la insuficiencia de recursos económicos no se
considera insatisfecho por el simple hecho que el afectado tenga algún ingreso,
sino que debe acreditarse que éste es suficiente para sufragar el valor del
tratamiento o fármaco requerido y, a su vez, permite financiar las demás
condiciones materiales necesarias para garantizar la subsistencia.  Esto porque
es inadmisible aceptar que con el objeto de solventar los gastos propios de la
atención en salud indispensable para el ejercicio cierto de los derechos
fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la integridad física, deba
afectarse el mínimo vital del paciente y su núcleo familiar dependiente.
En este
sentido, la función del juez constitucional no concluye con la comprobación de
la existencia del recurso económico percibido por el actor, sino que es su
deber verificar, con base en las condiciones particulares de aquél, si el pago
de los gastos relacionados con el suministro del medicamento o la práctica del
procedimiento médico resulta compatible con el mantenimiento de los
requerimientos materiales destinados a la subsistencia en condiciones
aceptables y armónicas con el principio de dignidad humana.  Como es manifiesto
en el asunto de la referencia, la labor del juez de conocimiento se restringió
solamente a la primera tarea y por ello, se muestra claramente insuficiente.
Por último,
en relación con el cuarto requisito,  en el expediente de la referencia obran
tanto la fórmula médica como la solicitud y justificación del uso de
medicamentos no POS, suscritos por un profesional de la salud vinculado a la
entidad accionada, hecho que es corroborado por ella misma en el escrito que
envió al juez de tutela[12].
Así, estos medios de prueba son idóneos y suficientes para declarar satisfecha
la última condición de la regla jurisprudencial aplicable al caso concreto y,
por ende, la procedencia del amparo constitucional invocado por la accionante.
Con base en
los anteriores argumentos, la Sala revocará la sentencia proferida por el
Juzgado Treinta y Seis Penal Municipal de Bogotá D.C. y, en su lugar, tutelará
los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y la integridad
física de la señora Méndez de Benavides.
III. DECISION
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
REVOCAR el fallo proferido el 19 de mayo de 2003
por el Juzgado Treinta y Seis Penal Municipal de Bogotá D.C. y en su lugar CONCEDER
la tutela de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la integridad
física de la señora María Teresa Méndez de Benavides
Segundo. INAPLICAR, con base en el
artículo 4º de la Constitución Política y para el caso concreto que fue objeto
de examen por esta Sala de Revisión, el parágrafo del artículo 28 del Decreto
806 de 1998.
Tercero.
ORDENAR al representante legal o a quien haga sus
veces, de Salud Colpatria S.A. - E.P.S., que dentro del término de cuarenta y
ocho horas (48) horas siguientes, contadas a partir de la notificación de la
presente sentencia, autorice el suministro a la actora de los medicamentos
Diovan y Adalat Oros, de acuerdo con las prescripciones que para el efecto
realice su médico tratante, junto con los demás procedimientos médicos que éste
ordene, destinados a obtener la recuperación del estado de salud de la
accionante.
Cuarto. SEÑALAR que a Salud Colpatria S.A. – E.P.S. le asiste el
derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de
las prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen
contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga), pago que deberá
verificarse en el término de treinta (30) días contados a partir de la
respectiva solicitud.
Quinto. Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
IVÁN
HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario
General (e)
[1] Cfr. Folios
22 a 28 del expediente.
[2] Cfr. Folios
14 y 15 de expediente.
[3] Sobre la relación
entre normas constitucionales y previsiones que establecen límites y
condiciones al sistema general de seguridad social en salud, pueden
consultarse, entre otras, las Sentencias SU-480/97 M.P. Alejandro Martínez
Caballero y SU-819/99 M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[4] Al respecto, el
parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998 prescribe que “Cuando el
afiliado al régimen contributivo requiera de servicios adicionales a los
incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando no tenga capacidad
de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, podrá acudir a las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado,
las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su
capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con
sujeción a las normas vigentes”
[5] Sentencias T-489 de 1998 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa,
en la que la Corte concedió la tutela a una persona que requería una cirugía
artroscópica y le ordenó al demandado practicarla, T-936/99 M.P. Carlos Gaviria
Díaz, en la que se ordenó a la E.P.S. demandada realizar una ureterolitotomía
endoscópica, y T-1176/00 MP Alejandro Martínez Caballero, en la que la Corte se
abstuvo de ordenar a una E.P.S. la práctica de una prueba de memoria que pedía
la actora.
[6] Ver, entre otras, las sentencias SU-480 de 1997 y
SU-819 de 1999.
[7] Corte Constitucional. Sentencias T-114/97; T-640/97 y
T-784/98.
[8] Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de
1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[9] Corte
Constitucional, Sentencia T-1204/00  M.P. Alejandro Martínez Caballero.  En esta
Sentencia la Corte ordenó la práctica de un examen de carga viral (excluido del
POS) a un paciente afectado con hepatitis C, al considerar que este diagnóstico
era indispensable para la protección de su derecho fundamental a la vida en
condiciones dignas y se estaba ante una persona de escasos recursos económicos,
quien tenía como único ingreso el salario mínimo.
[10] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia T-237/03.
[11] Entre muchas otras,
pueden consultarse sobre el tema las Sentencias SU-995/99 M.P. Carlos Gaviria
Díaz y SU-1023/01.
[12] En efecto, en la
respuesta de la entidad accionada se señala que “Como consecuencia de la
patología descrita por la Accionante en el acción de tutela interpuesta, el
cuerpo médico recetó como tratamiento la aplicación del medicamento DIVAN Y
ADALAT ORO, los cuales no fueron autorizados por parte de SALUD COLPATRIA S.A.
E.P.S.”.  Cfr. Folio 22 del expediente.