T-837-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-837/06
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por
conexidad/DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados
a régimen contributivo o subsidiado y participantes vinculados
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Regulación
normativa de las cuotas de recuperación/REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Incapacidad
en el pago de cuotas de recuperación
SISBEN-Nueva encuesta para
reclasificación
DERECHO A LA SALUD-Autorización por la
ARS de histerectomía abdominal de accionante/SECRETARIA DE SALUD PUBLICA-Cubrimiento
total del costo de los copagos para la cirugía de histerectomía abdominal de la
accionante
Referencia: expediente T-1372992
Acción de tutela instaurada por Olga Lucía Ospina Rendón contra la
Secretaría de Salud Pública de Manizales con vinculación oficiosa de la ARS
SALUD VIDA.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D.C.,
doce (12) de octubre de dos mil seis (2006).
La Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Clara Inés
Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la
preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de
1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo dictado en el asunto de la referencia por el
Juzgado Noveno Civil Municipal de Manizales
I.
ANTECEDENTES.
La señora Olga
Lucía Ospina Rendón interpuso acción de tutela contra la Secretaria de Salud
Pública de Manizales, con el objeto de lograr la protección de sus derechos
fundamentales a la salud, a la dignidad humana y a la igualdad.
HECHOS
1.- Manifiesta
la señora Ospina Rendón que ella y su núcleo familiar fue encuestado y
clasificado en el nivel 2 del SISBEN.
2.- Señala la
demandante que estaba afiliada a la ARS CAPRECOM, pero que luego fue trasladada
a la ARS SALUD VIDA.
3.- Narra la
accionante, que padece de leiomioma del útero y que el médico tratante adscrito
a la ARS SALUD VIDA, le diagnosticó, con carácter urgente, una histerectomía
total abdominal y una colporrafía posterior.
4.- Sin embargo,
el día 8 de mayo del presente año, cuando acudió a solicitar el procedimiento
ordenado, la ARS se negó a entregar la orden para la practica de la cirugía en
mención y le comunicó a la señora Ospina Rendón que debía iniciar nuevamente
los trámites ante la Secretaría de Salud y la Dirección Territorial de Salud,
para que dichas entidades le informaran a quien le correspondía realizar la
cirugía.
5.- Sostiene la
accionante que no posee recursos económicos para cancelar el valor de los
copagos que le genera la practica del procedimiento quirúrgico. En
consecuencia, solicita que se ordene a la Secretaría de Salud Pública del
Municipio de Manizales actualizar su afiliación al SISBEN.
Intervención
de la Secretaría de Salud Pública del Municipio de Manizales.
6.- El Secretario de Salud del Municipio
de Manizales, mediante escrito de fecha 18 de mayo de 2006 dirigido al juez de
primera instancia, aclaró que la función propia del SISBEN es servir de
instrumento para facilitar el diagnóstico socioeconómico de determinados grupos
de la población, con el fin de realizar una selección objetiva, técnica,
uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales del Estado y
resaltó que el proceso de encuesta y clasificación se produce en condiciones de
informalidad, para lo cual existen normas legales que lo regulan con el fin de
focalizar el gasto social por parte de las entidades territoriales.
Argumenta, que
de conformidad con los artículos 32 y 33 del decreto 806 de 1998, 6 de la Ley
10 de 1990 y 49 de la ley 715 de 2001, la población encuestada y no afiliada al
Régimen de Seguridad Social en Salud, en su calidad de participantes vinculados
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, acceden a la prestación de los
servicios de salud que se determinen de acuerdo al nivel de complejidad de la
actividad, intervención o procedimiento requerido, es decir, tienen derecho a
los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y privadas que
tengan contrato con el Estado, mientras logran ser beneficiarios del Régimen
Subsidiado, siempre y cuando no cuentan con capacidad de pago.
Informa, además,
que en la base de datos del SISBEN del Municipio de Manizales, elaborado por la
Secretaría de Planeación, aparece la señora Ospina Rendón y su núcleo familiar
clasificados en el nivel 3, sin asignación de ARS actualmente, pero está
registrado que estuvo afiliada a la ARS SALUD VIDA.
Igualmente
afirma que “… realizada la búsqueda en la ANTIGÜA (sic) BASE DE DATOS
DEL SISBEN del municipio de Manizales, que preparó en su momento la
Secretaría de Planeación, se tiene que la señora Olga Lucía Ospina Rendón se
encontraba registrado en la base de datos Sisbén (sic) bajo la ficha 17540,
según encuesta aplicada el 30 de abril de 2003, la que fuera aplicada con 47
puntos, clasificando en el nivel 2; clasificación que con las directrices de
orden legal sobre el nuevo SISBEN, perdió vigencia. La información contenida en
esta ficha es como sigue:
FICHA:                                            17540
FECHA:                                           04/30/2003
ESTRATO
FACTURA:                     3
NÚCLEOS
FAMILIARES:               DOS
El uno integrado por: RENDÓN PELAEZ MELVA, Nivel Sisbén (sic)  3.
El dos integrado por: OSPINA RENDÓN OLGA LUCÍA, CAMPIÑO OSPINA
ANDRÉS Y OSORIO OSPINA DANIEL.
“EN EL
ANTIGÜO (sic) SISBEN EL ESTRATO LO ESCOGÍA EL ENCUESTADOR MIRANDO LAS TRES
FACTURAS AGUA, LUZ Y TELÉFONO. POR LO GENERAL ESCOGÍA LA FACTURA DE MENOR
ESTRATO. EL ESTRATO DE LUZ ERA 3 Y EL NIVEL DEL SISBEN ERA 3 PARA DOÑA MELVA Y
2 PARA LOS DEMÁS.
“Verificados
los datos del NUEVO SISBEN se tiene que Olga Lucía Ospina Rendón
Figura bajo la ficha 54318, según encuesta aplicada el 26 de enero de 2005, la
que fuera calificada con 27,01 puntos, que clasifican tanto a la demanda (sic)
como a su núcleo familiar en el nivel 3.”
No obstante,
manifiesta que“ A la presente fecha no está afiliada (la demandante) a la
citada ARS SALUD VIDA ni al régimen subsidiado”.
II. SENTENCIA
OBJETO DE REVISIÓN.
7.- En sentencia
del 26 de mayo de 2006, el Juzgado Noveno Civil Municipal de Manizales, decidió
negar la tutela de los derechos fundamentales de la demandante, al considerar
que de acuerdo a los hechos narrados por la Secretaría de Salud Pública
Municipal, pudo determinar que a la señora Ospina Rendón se le realizó un
estudio para incluirla en el Sisben y se clasificó en el Nivel 3. De
conformidad con lo anterior, señaló que no está acreditado que la entidad
demandada actuó de manera injustificada o arbitraria al reclasificar a la
señora Ospina Rendón al nivel 3 del SISBEN.
En consideración
a los anteriores hechos, concluyó que no existe vulneración de los derechos
fundamentales de la demandante.
La sentencia en
mención no fue apelada.
Revisión por la Corte
8.- Remitido el fallo a esta Corporación, mediante auto del trece
(13) de julio de 2006, la Sala de Selección correspondiente dispuso su revisión
por la Corte Constitucional.
Pruebas allegadas en sede de revisión.
9.- Por auto del catorce (14) de septiembre de 2006, el Magistrado
Sustanciador resolvió vincular a la ARS SALUD VIDA, entidad que si bien no fue
demandada, puede verse afectada con lo que finalmente se decida en este
proceso.
La ARS SALUD VIDA guardó silencio.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de
tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la
Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones
concordantes.
Presentación del caso y problema jurídico.
2.- La señora
Olga Lucía Ospina Rendón padece de leiomioma de útero, razón por la cual el
médico tratante le ordenó el procedimiento quirúrgico denominado histerectomía
total abdominal y una colpografia posterior. Afirma la demandante que solicitó
a la ARS SALUD VIDA la orden para la realización de la cirugía y, que ésta la
negó con el argumento de que debía acudir a la Secretaría de Salud o la
Dirección Territorial, con el fin de que estas entidades determinaran a quien
le correspondía sufragar el costo de la cirugía.
3.- La
Secretaria de Salud Pública de Manizales señaló que no ha vulnerado los
derechos fundamentales de la demandante, toda vez que su obligación es la de
realizar la encuesta y clasificar a los posibles beneficiarios del Sistema.
4.- La solicitud
de amparo fue negada por el juez de primera instancia por considerar que la
entidad demandada ha cumplido con sus obligaciones legales.
5.- En este
contexto, debe esta Sala de Revisión resolver varios problemas jurídicos. En
primer lugar, debe determinar si los derechos fundamentales a la salud, a la
vida y a la dignidad humana de la demandante fueron vulnerados por la
Secretaria de Salud Pública de Manizales y por la ARS SALUD VIDA. En segundo
lugar, deberá establecerse si es procedente, en el presente caso, ordenar la
realización de una nueva encuesta que tenga como fin la reclasificación de la
demandante en el SISBEN.
Para resolver
los problemas jurídicos planteados, la Sala desarrollará los siguientes temas:
(i) el derecho a la salud como derecho fundamental y su protección por vía de
tutela, (ii) el régimen subsidiado en el sistema de seguridad social en salud,
(iii) la incapacidad en el pago de las cuotas moderadoras no constituye un
obstáculo para hacer efectivo el derecho a la salud y, (iv) la obligación de
las ARS de brindarle atención a sus afiliados. Hechas las anteriores
consideraciones, la Sala procederá a ocuparse del caso sujeto a revisión.
El derecho a
la salud como derecho fundamental y su protección por vía de la acción de
tutela. Reiteración de Jurisprudencia.
6.- La acción de
tutela es un mecanismo constitucional subsidiario que procede ante la
inexistencia o ineficacia de otros mecanismos judiciales ordinarios que
permitan contrarrestar la inminente vulneración de los derechos fundamentales
de los ciudadanos.
En reiteradas oportunidades la Corte ha
señalado que, de conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, la
salud tiene una doble connotación -derecho y servicio público[1]-.
En tal sentido, ha precisado que todas las personas deben acceder a este
último, y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar
su prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad[2].
De igual manera,
este Tribunal ha señalado que éste derecho prima facie, no es un derecho
fundamental, habida consideración del carácter asistencial o prestacional del
mismo. Así mismo, esta Corporación ha examinado diversas situaciones donde es
factible la protección del derecho a la salud mediante la acción de tutela:
a. El derecho a la salud como derecho fundamental por su conexidad
con otros derechos fundamentales.
La doctrina
constitucional considera que los derechos fundamentales por conexidad son
aquellos que no siendo denominados como tales en la Constitución Política, les
es comunicada esta calificación en virtud de la íntima relación con otros
derechos fundamentales, de manera que si no fueran protegidos en forma
inmediata los primeros se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos.
Es el caso del derecho a la salud, que no siendo derecho fundamental, adquiere
esta categoría cuando la desatención del enfermo amenaza con poner en peligro
su derecho a la vida[3].
b.  El derecho a la salud como derecho fundamental frente a sujetos
de especial protección.
La Constitución
Política establece cláusulas que identifican sujetos de especial protección
constitucional. Frente a ellos, la protección del derecho a la salud es
reforzada debido al grado de vulnerabilidad que, en ocasiones, deben afrontar.
Así por ejemplo, en el caso de la infancia, las personas con discapacidad y los
adultos mayores, la jurisprudencia constitucional ha establecido que su derecho
a la salud tiene el carácter de derecho fundamental autónomo[4].
c. El derecho a la salud como derecho fundamental autónomo en
relación con su contenido esencial.
La Corte ha considerado que existe un
derecho fundamental a la salud como derecho constitucional que (i)
funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en
un derecho subjetivo[5]. En efecto la Corte ha
señalado que, en sí mismo, (sin la regulación que establezca prestaciones y
obligados) el derecho a la salud no es fundamental por que no es un derecho
subjetivo[6]. Sin embargo, “(a)l
adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican los
factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en
general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y
el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico
determinado, se supera la instancia de indeterminación que impide que el
propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo[7]”.
Por consiguiente, puede sostenerse que
tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a
recibir la atención de salud, definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan
Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, así como respecto
de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la
Observación General No 14, del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales de las Naciones Unidas.
La naturaleza de derecho fundamental que
tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica
que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento
establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho
fundamental. En consecuencia, no es necesario, que exista amenaza a la vida u
otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad
de la acción de tutela -violación o amenaza de un derecho fundamental-.
Derecho a la
continuidad en la prestación del servicio de salud.
7.- Entre los
principios que rigen el servicio público de salud, se encuentra el de
continuidad, el cual implica que debe prestarse de manera ininterrumpida,
constante y permanente. Este principio consiste en que el Estado debe
garantizar la prestación eficiente del servicio de salud, obligación que
igualmente asumen las entidades privadas que se comprometan a garantizarlo y a
prestarlo.
La
jurisprudencia de esta Corte, de manera reiterada[8],
ha sostenido que en tanto el servicio de salud es considerado un servicio
público esencial, éste no debe ser interrumpido, sin justificación
constitucionalmente admisible.
Igualmente en
sentencia T-1198 de 2003, esta Corporación reiteró los criterios que informan
el deber de las EPS de garantizar la continuidad de las intervenciones y
tratamientos médicos ya iniciados, así:
“… (i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial,
deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las
entidades que tiene a su cargo la prestación de
este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las
obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos,
(iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras
entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir
el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los
procedimientos ya iniciados.”[9]
En
sentencia T–170 de 2002 la Corte dispuso que en el ámbito de la salud, es
necesario tener en cuenta aquellos tratamientos o medicamentos que de ser
suspendidos implicarían la grave y directa afectación de su derecho a la vida,
a la dignidad humana o a la integridad física. En este sentido, señaló que “no
sólo aquellos casos en donde la suspensión del servicio ocasione la muerte o la
disminución de la salud o la afectación de la integridad física debe
considerarse que se está frente a una prestación asistencial de carácter
necesario. La jurisprudencia ha fijado casos en los que desmejorar inmediata y
gravemente las condiciones de una vida digna ha dado lugar a que se ordene
continuar con el servicio.”
También ha dicho esta Corporación[10]:
“Es obligación primordial tanto de las
entidades estatales como de los particulares que participen en la prestación
del servicio público de salud, garantizar su continuidad. Primero debe ser la
valoración médica y luego la exclusión del sistema, si es que da lugar a ello.
Pero no al revés: quitarle el servicio y luego obligarla a trámites
burocráticos para readquirirlo, ya que esto atenta contra la continuidad del
servicio de salud (...). Para saber si tiene derecho o no a la atención médica
por parte de (la EPS), la carga de la prueba para la suspensión del servicio le
corresponde a quien lo suspende porque debe justificar la no prestación que se
venía dando”.
8.- Se concluye
entonces, que el derecho fundamental a la continuidad en la prestación del
servicio de salud está relacionado directamente con los principios
constitucionales de universalidad y eficacia, los cuales garantizan que las
personas afiliadas o vinculadas al régimen de seguridad social en salud accedan
a los servicios de salud de manera ininterrumpida, constante y permanente en
aras de proteger de sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.
El régimen subsidiado en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Responsabilidad de las entidades
territoriales en la atención en salud de las personas vinculadas al sistema.
9.- De conformidad con lo dispuesto en
los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, el legislador creó el
Sistema de Seguridad Social Integral (L. 100/93), el cual tiene como fin
garantizar la ampliación de la cobertura hasta lograr que toda la población
acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio
constitucional de solidaridad, permitan que sectores sin la capacidad económica
accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral.
Tal y como lo dispone el mismo artículo 49 de la Carta Política, el servicio público de salud se
organizará y funcionaria a partir de los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. Así, en desarrollo de tales principios, la misma
Ley 100 de 1993, dispone en su artículo 157 la participación de todos los
colombianos en el sistema general de seguridad social en salud.
10.- De esta manera, la
afiliación al sistema se realiza de dos maneras: en el régimen contributivo
propio de las personas con capacidad de pago o en el subsidiado dirigido a la
población pobre del país. La cobertura del sistema de seguridad social será de
carácter progresivo, de tal suerte que no siendo posible en principio que todas
las personas puedan afiliarse a través de alguno de los sistemas señalados, la
misma ley 100 de 1993 en su artículo 157 señala que las personas vinculadas se
definen como “aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
El régimen subsidiado en materia de
salud se encuentra previsto en el artículo 211 de la Ley 100 de 1993, que lo
define como el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a
través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con
recursos fiscales o de solidaridad. Por su parte el artículo 213 prevé las
condiciones para ser beneficiario del régimen subsidiado de salud y en ese
sentido dispone que será beneficiaria toda la población pobre y vulnerable, y
por consiguiente el carácter del subsidio, se establecerá según la capacidad
económica de las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo,
tamaño de la familia, y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda. Al
Régimen Subsidiado, pertenecen las personas integrantes de los estratos 1 y 2,
es decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y
urbana.
El Decreto 806
de 1998, dispone en su artículo 32 que “[s]erán vinculadas al sistema
general de seguridad social en salud las personas que no tienen capacidad de
pago mientras se afilian al régimen subsidiado.” Y conforme al artículo 33
del mismo decreto, “[m]ientras se garantiza la afiliación a toda la
población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas al
sistema general de seguridad social en salud, tendrán acceso a los servicios de
salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de
estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación
vigentes.”
En consecuencia
los afiliados al sistema general de seguridad social en salud, ya sea por el
régimen contributivo o subsidiado, accederán a los servicios de salud conforme
a los planes obligatorios y de beneficios de cada uno de sus regímenes. En el
caso de los participantes vinculados, éstos tienen el derecho de acceso al
servicio médico en las instituciones de salud que administran los recursos
públicos destinados a ese efecto.
11.- Ahora bien, la Ley
715 de 2001 no solo dispone las competencias que tienen las entidades
territoriales en materia de prestación de servicios de salud de los
participantes vinculados, sino que a su vez en su artículo 43-2, indica que
corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y
el sistema general de seguridad social en salud en el territorio de su
jurisdicción y le asigna entre otras las funciones de gestionar la prestación
de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, mediante
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas.
De la misma manera, el artículo 44-2 de
la mencionada ley, señala las competencias de los municipios en lo que hace
referencia al aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, y les afirma la función de identificar a la población pobre y
vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen
Subsidiado, así como celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen
Subsidiado de esta población y realizar el seguimiento y control.
12.- De conformidad
con lo anterior, la distribución de competencias en las diferentes entidades
territoriales permite establecer las diferentes instancias de cobertura en
salud, respecto de la población pobre ya referida anteriormente. Así, los
municipios deben identificar a los habitantes menos favorecidos de su
jurisdicción, a fin de inscribirlos en el SISBEN y, con base en los contratos
que suscriba para ello, obtener su afiliación a una administradora del régimen
subsidiado. Respecto a los departamentos, su competencia radica en la atención
en salud “en lo no cubierto por los subsidios a la demanda”, esto es, el
suministro del servicio público de salud a los participantes vinculados que aún
no han sido afiliados a una ARS.
13.- Entonces, para ser afiliado al régimen
subsidiado, se requiere no sólo estar identificado como beneficiario del
subsidio, sino además haber sido seleccionado e inscrito en una entidad
Administradora del Régimen Subsidiado, ARS, con el pago de la Unidad de Pago
por Capitación. Solo así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de
afiliado, es decir, en el momento en que la respectiva entidad territorial
suscribe el contrato con la ARS para atender al beneficiario.
Por tanto, si no ha habido esta incorporación
expresa a una administradora de ese régimen, no obstante haber sido clasificada
en el SISBEN, la persona tiene el carácter de vinculada en el sistema y no de
afiliada al mismo, variando por ende su régimen.
Régimen
subsidiado. Incapacidad en el pago de las cuotas de recuperación.
14.- Como se señaló anteriormente, el
régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la vinculación al Sistema
de Seguridad Social en Salud a través de una cotización subsidiada, total o
parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad. Para ser beneficiario de
éste régimen, las personas deben estar clasificadas en los niveles del Sistema
de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN).
15.- En cuanto a las cuotas de
recuperación en el régimen subsidiado, la jurisprudencia constitucional ha
reconocido la legitimidad de su cobro, ya que son una herramienta para lograr
los fines del Sistema de Seguridad Social en Salud Subsidiado, a la vez que
otorgan racionalidad y viabilidad a la utilización de los recursos económicos
destinados a la atención en salud. La exigencia de tales cuotas no puede
comprenderse en abstracto, sino sólo en la medida en que resulte compatible con
el acceso a los servicios de salud, en especial para las personas de menores
ingresos.
La regulación
normativa de las cuotas de recuperación establece que:  “En ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”
y que  “Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la
población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos
de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que
adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud”. (Artículo 187 de la Ley 100 de 1993,)
El Decreto 2357
de 1995, por su parte, en su artículo 18, dispuso lo siguiente:
“ART. 18.—Cuotas de recuperación. Son los dineros que debe pagar
el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud
en los siguientes casos:
1. Para la
población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
2. La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el
nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor
de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal
vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del Sisben pagarán
un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios
mínimos mensuales legales vigentes.
3. Para la población identificada en el nivel 3 de Sisben pagará
hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo
evento.
4. Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban
atenciones por servicios no incluidas en el POSS, pagarán de acuerdo con lo
establecido en el numeral 2º del presente artículo.
5. La población
con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará
de conformidad con las tarifas SOAT vigentes”.
El Acuerdo 30 de
1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, entre otras cosas,
señaló en relación con las contribuciones de los afiliados al régimen
subsidiado, lo siguiente:
“ART. 11.—Contribuciones de los afiliados dentro del régimen
subsidiado. Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar
el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisben de la
siguiente manera:
1.Para los casos de indigencia debidamente verificada y las
comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de
copagos.
2. Para el nivel 1 de Sisben y la población incluida en listado
censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por
un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual
vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal
mensual vigente.
3. Para el nivel 2 de Sisben el copago máximo es del 10% del valor
de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un
salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será
de un salario mínimo legal mensual vigente”.
De las normas
transcritas se infiere que los afiliados al Sistema de Seguridad Social en
Salud en el Régimen Subsidiado están sujetos al pago de las cuotas de recuperación
de acuerdo al nivel en el que hayan sido clasificados.
16.- No obstante, a pesar de que el
legislador consagró esa regla general, manifestó expresamente que dichos pagos
no podían concebirse como barreras de acceso para los más pobres. Es decir, la
misma ley prevé que la imposibilidad de cumplir los pagos de las cuotas de
recuperación no puede conducir a la no prestación del servicio de seguridad
social en salud.
17.- Por lo
anterior, distintas decisiones de esta Corporación[11]
han protegido los derechos constitucionales a la vida, a la integridad física y
a la salud de personas afiliadas y vinculadas al Sistema General de Seguridad
Social en Salud Régimen Subsidiado, por carecer de recursos económicos
suficientes para asumir el valor de la cuota de recuperación, y que por esta
razón no podían acceder a determinadas prestaciones asistenciales. Con este
objetivo, ha inaplicado las normas legales que consagran el pago de dichas
cuotas y, en su lugar, ha ordenado a la entidad territorial competente para la
prestación del servicio público de salud, el cubrimiento total de la prestación
requerida.
Derecho a la
reclasificación en el SISBEN conforme a datos reales.
18.- En múltiples oportunidades esta
Corporación se ha referido a las deficiencias que presenta la aplicación del
Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales –SISBEN- y ha
expresado que los defectos del Sistema se traducen en ocasiones en la vulneración
de derechos constitucionales fundamentales como la vida, la igualdad, la salud
y el habeas data administrativo de los beneficiarios del mismo.
Sobre el
particular, en la sentencia T-579 de 2004, la Sala Novena de Revisión, expresó:
“Con todo, la Corte en reiteradas ocasiones, ha identificado
deficiencias en la aplicación del SISBEN (Al respecto pueden consultarse las sentencias T–307 de 1999, T–185 de 2000, T–1083
de 2000 y T–1063 de 2001 entre otras), las cuales, dependiendo de los
casos concretos, podrían lesionar y afectar derechos fundamentales como la
igualdad, la vida, la salud y el habeas data. Por ejemplo, en la sentencia
T–177 de 1999, esta Corporación analizó el caso de una persona a quien le
realizaron la encuesta SISBEN y quedó clasificada en el nivel cinco, a pesar de
estar en precarias condiciones de salud, no contar con ingresos y vivir en una
pieza de alquiler. En esa ocasión, la Corte señaló que la regulación del SISBEN
era ineficiente para detectar a las personas pobres y que se encontraban en
circunstancias de debilidad manifiesta.
(...)
“ La Corte ha señalado que las
personas tienen derecho a la actualización e inclusión de sus datos en el
SISBEN (Sentencia T-258 de 2002) no sólo porque ésta facultad se encuentra íntimamente
vinculada con el derecho al habeas data administrativo, sino también porque en
estos casos específicos, están de por medio los derechos a la salud y a la vida
de los asociados. En consecuencia, la Corte ha ordenado a las entidades
correspondientes, que efectúen nuevamente las encuestas a quienes lo solicitan,
incluyan la información en el banco de datos y les informen si efectivamente
tiene derecho o no a beneficiarse del régimen subsidiado de salud”.
19.- No obstante
lo anterior, la competencia dada al juez de tutela, no puede excederse y llegar
al punto de ordenar la reclasificación de las personas dentro de un determinado
nivel del SISBEN, por cuanto, esto es una actividad administrativa. Sin
embargo, como su principal función, por mandato constitucional, es proteger los
derechos fundamentales, el juez está obligado a analizar la situación en
particular, con el fin de determinar si en realidad se presentan circunstancias
especiales, que permitan concluir que el nivel socioeconómico atribuido por el
sistema a una persona, no es el reflejo de su situación socioeconómica actual.
Análisis del
caso Concreto.
20.- Observa la Sala que en el presente caso a la señora Ospina
Rendón le fueron vulneraron sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y
al habeas data, por la Secretaría de Salud Pública de Manizales y por la
ARS SALUD VIDA.
21.- Lo anterior se fundamenta en los siguientes hechos:
a.
A pesar de los argumentos contradictorios
expuestos por la Secretaría de Salud Pública de Manizales, en los cuales señala
que la señora Ospina Rendón no se encuentra afiliada a la ARS SALUD VIDA ni
vinculada al régimen subsidiado pero que le fue realizada la encuesta, está
probado en el proceso que a la demandante si le fue aplicada la encuesta para
ser beneficiaria del Régimen Subsidiado y le fue asignada la ARS SALUD VIDA.
b.
Se tiene entonces, que la señora Olga Lucía
Ospina Rendón y su núcleo familiar, fueron encuestados y vinculados al Régimen
Subsidiado. Los cuales, en principio, fueron clasificados en el nivel 2 y,
posteriormente, sin que mediara comunicación alguna y sin informar a la
demandante el cambio de nivel, fueron reclasificados en el nivel 3.
c.
La ARS SALUD VIDA prestó el servicio de salud
hasta que el médico tratante le ordenó el procedimiento quirúrgico que en esta
oportunidad se reclama. Sin embargo, dicha entidad interrumpió sin
justificación constitucionalmente admisible la continuidad en la prestación del
servicio poniendo en riesgo la salud de la señora Ospina Rendón, pues en la
orden médica se señala que el procedimiento quirúrgico debe practicarse con
carácter urgente[12].
22.- Se advierte que, si bien la accionante podría acercarse a
solicitar el servicio ante la Secretaría de Salud, corre el riesgo de no ser
atendida oportunamente toda vez que la misma Secretaría de Salud no reconoce su
responsabilidad directa. De esta forma, la accionante quedaría sin la
protección que la Constitución le otorga.
23.- Concluye
esta Sala de Revisión, que los hechos narrados por la señora Olga Lucía Ospina
Rendón en la presente acción de tutela en relación con la situación económica
por la que atraviesa, son afirmaciones que están cobijadas por una presunción
de veracidad, al amparo del principio de la buena fe consagrado en el artículo
83 de la Constitución Política, pues en ningún momento fueron desvirtuadas por
las entidades demandadas.
Como lo argumenta la demandante, el costo
de los copagos que debe cancelar para que le practiquen la cirugía reclamada,
teniendo en cuenta que fue reclasificada al nivel 3 del SISBEN sin notificación
alguna, afecta los recursos económicos que permiten cubrir su mínimo vital, en
consecuencia, la obligación que a ella le compete resulta desproporcionada e
incompatible con el principio de cargas soportables y los objetivos de
accesibilidad del derecho a la salud.
Teniendo en
cuenta las anteriores consideraciones, respecto de la situación socioeconómica
de la demandante, se ordenará a la Secretaría de Salud Pública de Manizales que
realice las gestiones necesarias para la elaboración de una nueva encuesta de
clasificación en el SISBEN de la señora Olga Lucía Ospina Rendón y su núcleo
familiar.
24.- Respecto de la practica del
procedimiento quirúrgico denominado Histerectomía Abdominal Total y Colporrafía
posterior, esta Sala de Revisión, le ordenará a la ARS SALUD VIDA que cubra el
100% de su costo, toda vez que están incluidos en la Resolución 5261 de 1994,
por medio de la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud.
En razón a lo expuesto, la negativa de la
ARS de autorizar el procedimiento quirúrgico en mención, vulnera el derecho
fundamental a recibir la atención en salud definida en el Plan Obligatorio de
Salud de manera autónoma, sin necesidad de probar la vulneración del derecho a
la vida digna para determinar la procedibilidad de la acción de tutela.
De la misma
manera, la ARS SALUD VIDA vulneró el principio de continuidad en la prestación
del servicio de salud, el cual se materializa en el derecho de los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud a no ser víctimas de
interrupciones abruptas y sin justificaciones válidas de los servicios y, en
particular, de los tratamientos o procedimientos médicos que reciben o
requieran según las prescripciones médicas y las condiciones físicas o síquicas
del usuario.
25.- En relación con el pago de las
cuotas de recuperación a que hace referencia el artículo 18 del Decreto 2357 de
1995, teniendo en cuenta la situación socio-económica de la demandante, esta
Sala le ordenara a la Secretaria de Salud Pública de Manizales cubrir su costo.
26.- Teniendo en
cuenta lo expuesto en la parte considerativa, la continuidad en la prestación
de los servicios de salud comprende el derecho de los ciudadanos a no ser
víctimas de interrupciones o suspensiones injustificadas en la implementación
de tratamientos, en la práctica de procedimientos médicos y en el suministro de
medicamentos que se requieran, según las prescripciones médicas y las
condiciones físicas o psíquicas del usuario, sin justificación válida.
Por tal razón,
no es aceptable que la Secretaria de Salud Pública de Manizales desvincule a un
beneficiario del régimen subsidiado sin acreditar la existencia de una
justificación válida y sin notificarle, de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 48, 49 y 356 de la Constitución Política.
Por lo tanto es
claro que los argumentos expuestos por la Secretaria de Salud de Manizales,
además de ser contradictorios, vulneran el principio de continuidad en la
prestación del servicio de salud, el cual exige, como se señaló anteriormente,
que tanto las entidades públicas como las privadas que tienen la obligación de
satisfacer su atención, no pueden dejar de asegurar la prestación permanente y
constante de sus servicios, cuando con dicha actuación pongan en peligro los
derechos fundamentales a la vida y a la salud de los usuarios.
En este
orden de ideas, esta Sala de Revisión no comparte los argumentos expuestos ni
por la entidad accionada, ni por el despacho judicial de instancia para negar
la protección del derecho fundamental a la salud requerida por la señora Ospina
Rendón, consistente en afirmar que ésta no aparece como beneficiaria del
Régimen Subsidiado de Salud y que no le fue asignada, en la actualidad, la ARS
SALUD VIDA, puesto que de acuerdo con el principio de la buena fe, previsto en
el artículo 83 de la Constitución Política, es posible deducir la vinculación efectiva
de ésta al Sistema de Seguridad Social en Salud, en el Régimen Subsidiado y la
asignación de la ARS SALUD VIDA. Lo anterior, porque la accionante aportó al
proceso copia de los documentos que la acreditan, a ella y a su núcleo familiar
como beneficiarios del sistema e igualmente, copia del carnet que demuestra que
le fue asignada la ARS SALUD VIDA.
Por las anteriores consideraciones, esta
Sala de Revisión revocará el fallo de instancia.
IV. DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. – REVOCAR, por la razones expuestas el fallo proferido por el
Juzgado Noveno Civil Municipal de Manizales, de fecha 26 de mayo de 2006. En su
lugar, CONCEDER el amparo a los derechos fundamentales a la salud, a la
vida y al habeas data de la señora Olga Lucia Ospina Rendón.
SEGUNDO.- ORDENAR a la
ARS SALUD VIDA que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir
de la notificación del presente fallo, realice las gestiones necesarias para la
practica del procedimiento reclamado, según lo ordenado por el médico tratante,
a la señora Olga Lucia Ospina Rendón.
TERCERO. INAPLICAR, en este proceso, la regulación contenida en el
artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre cuotas de recuperación.
CUARTO.-
ORDENAR a la Secretaría de Salud Pública de
Manizales que cubra el 100% del costo de los copagos que debe cancelar la
demandante para la práctica del procedimiento quirúrgico denominado
Histerectomía Abdominal Total y Colporrafia posterior.
QUINTO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Pública de Manizales, para que de inmediato disponga lo necesario para la realización de
una nueva encuesta de clasificación en el SISBEN de la señora Olga Lucía Ospina
Rendón y de su núcleo familiar.
SEXTO.- LÍBRESE por Secretaría la comunicación de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional.
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ALVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA
INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1]
En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es
un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas
presupuéstales, procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia
del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras.
[2] Al respecto, consultar
sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[3] Sentencia T-491 de 1992.
[4] Ver sentencias T-1081 de
2001, T-850 de 2002, T-859 de 2003 y T-666 de 2004.
[5] Sentencia T-697 de 2004.
[6] Ibidem.
[7] Sentencia T-859 de 2003.
[8] Al respecto ver Sentencias T-170 de
2002, T-1210 de 2003, C-800 de 2003 y T-777 de 2004, entre otras.
[9] Sentencia T-1198 de 2003.
[10] Sentencia T-060 de
1997.
[11] Ver sentencias T-745 y T-1070
de 2004, entre otras.
[12] Ver cuaderno principal,
folio 17.