T-689-99
Sentencia T-689/99
Sentencia
T-689/99
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Excepción
a cobertura no puede plantearse de manera general
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Examen
de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación del usuario
DERECHO A LA VIDA-Tratamiento de aneurisma cerebral por medicina
prepagada/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Tratamiento de aneurisma
cerebral catalogado como preexistencia
MEDIO DE DEFENSA
JUDICIAL-Reembolso de
dineros por asunción de costos médicos
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
Expediente T-222181. Acción de tutela instaurada por Blanca Lucía Tamayo de
Toll contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. CARLOS GAVIRIA
DÍAZ.
Santafé de Bogotá
D.C. quince (15) de septiembre de mil novecientos noventa y nueve (1999).
La Sala Cuarta de
Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Carlos
Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo y Alvaro Tafur Galvis, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión del fallo adoptado por la Sala Penal del Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Medellín, dentro de la acción de tutela instaurada por
Blanca Lucía Tamayo de Toll contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
I.  ANTECEDENTES.
1. Hechos.
El apoderado de la
demandante afirma que ella fue aceptada por Salud Coomeva Medicina Prepagada
S.A. como beneficiaria del Plan Oro contratado entre ésta y la hija de aquélla,
desde el primero de febrero de 1999. Agrega que el día 22 del mismo mes y año,
su poderdante ingresó de urgencia a la Clínica de las Américas de la ciudad de
Medellín, por haber sufrido un aneurisma cerebral. Allí le prestaron toda la
atención necesaria y los médicos tratantes recomendaron la práctica de una cirugía
con carácter urgente, cuya cobertura fue solicitada a la entidad demandada y
quien se negó a asumir el costo de la misma, con el argumento de que el
aneurisma cerebral ya existía cuando la demandante empezó a ser cobijada por el
Plan Oro y que, de conformidad con la cláusula sexta del contrato, quedaba
excluida del objeto contratado por ser una preexistencia.
Por esta razón, los
familiares de la enferma tuvieron que "juntar de sus ahorros"
y asumir por cuenta propia el costo de la operación, no obstante que, dice el
actor, al momento de aceptarla como beneficiaria del contrato jamás se excluyó
de manera expresa la enfermedad que la aqueja, sino que, el 22 de febrero de
1999, Coomeva S.A. dirigió una comunicación a la hija de la demandante, titular
del contrato, en el sentido de aceptar como beneficiaria a su madre, pero con
exclusión de las siguientes enfermedades por considerarlas preexistentes al 1
de febrero de 1999: tabique nasal desviado, cirugía de hernia núcleo pulposo
bulbar y aneurismas cerebrales. El apoderado sostiene que dichas exclusiones no
fueron producto de un examen practicado a la demandante, sino que solamente
buscan eludir la responsabilidad que en este caso debe asumir Coomeva S.A.
Finalmente, dice el
actor que los médicos a cargo del tratamiento le sugirieron una nueva operación
para evitar una segunda hemorragia subaracnoidea y que esta vez sus familiares
no están dispuestos a cubrir, pues no tienen con qué hacerlo. Además, solicita
el reintegro de los gastos hechos por ellos para que se efectuara la primera
cirugía, dado que no se encontraban legalmente obligados a asumirlos.
2. Decisiones
objeto de revisión.
El Juzgado 22 Penal
del Circuito y la Sala Penal del Tribunal Superior de Medellín coincidieron en
la improcedencia del amparo constitucional en esta oportunidad, por considerar
que la acción de tutela no es la vía adecuada para discutir la cobertura de un
contrato privado como es el de medicina prepagada, por más urgente que sea la
operación objeto de discusión.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
1. Competencia.
Esta Sala de
Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones
reseñadas, de conformidad con los artículos 86 y 241-9° de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991.
2. El asunto.
Reiterar la
jurisprudencia de esta Corporación en relación con los servicios que deben
prestar las compañías de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos
celebrados para el efecto y, específicamente, en cuanto atañe a la manera de
estipular en ellos las exenciones por concepto de preexistencias y enfermedades
congénitas.
3. La relación
entre la compañía de medicina prepagada y los usuarios.
En decisiones
anteriores, esta Corporación determinó, reiterando una vez más los criterios
establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, lo
siguiente:
“Sin lugar a
dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio
público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos
particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son
aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos,
especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a
ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe[1]. Luego,
como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es
una ley para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero
en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias [2].
Las condiciones
de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto
contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica,
es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a
contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con
dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues
cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud,
antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no
asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen
médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al
usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado
por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina
extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la
compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución
del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se
traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y,
sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más
si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los
usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas
quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen
la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad
es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la
ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende,
explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de
las exclusiones.
En conclusión,
las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura
de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de
todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto,
se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación
con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a
partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [3].
4. El caso
concreto.
La sociedad
demandada omitió del todo los anteriores parámetros para fijar las exclusiones
a la cobertura del contrato en este caso, pues es preciso tener en cuenta que
ellas deben resultar de un examen riguroso practicado a la persona que va a ser
beneficiaria de los servicios, y el examen y las exclusiones por preexistencias
o enfermedades congénitas deben quedar clara, expresa y taxativamente
establecidas en el contrato o en documentos anexos antes de que él
empiece a surtir efectos, de manera que no le es permitido a las empresas de
medicina prepagada, cambiar las reglas de juego cuando ya esta en desarrollo el
contrato.
En este caso, es
claro que las tres enfermedades que Coomeva S.A. dijo no estar dispuesta a
asumir en relación con la demandante, no fueron detectadas después de un examen
previo al momento de contratar y tampoco quedaron determinadas con anterioridad
a la iniciación de su vigencia. De manera que la empresa demandada no podía, 22
días después de iniciada la cobertura del contrato, anexar más condiciones a
las establecidas por las partes desde un principio y menos unilateralmente,
pues a folio 20 del expediente aparece la comunicación enviada a la titular del
contrato, en donde se le hace saber que a Blanca Lucía Tamayo de Toll se le "acepta
como usuario del Servicio Integral de Salud en el programa ORO, pero limitado
en consultas, procedimientos, diagnósticos, tratamientos médicos y/o
quirúrgicos, por los siguientes trastornos: TABIQUE NASAL DESVIADO, CIRUGIA DE
HERNIA NUCLEO PULPOSO BULBAR, ANEURISMAS CEREBLRALES", sin que frente
a ello mediara su consentimiento o posibilidad de impugnación. Además, ya el 1
de febrero de 1999 le había sido expedido el carné a la peticionaria -cuya fotocopia
aparece a folios 32 y 33 del expediente- y esta circunstancia indica que las
preexistencias que hasta ese momento no se hubieran establecido, no podían
excluirse del contrato con posterioridad.
La negativa de la
entidad demandada sin duda amenaza el derecho a la vida de la peticionaria,
pues a folio 17 del expediente obra una certificación expedida por el doctor
Ignacio Alberto Gonzalez Guerrero, neurocirujano a cargo del tratamiento, en
donde se lee que "la realización del acto quirúrgico es indispensable
por el riesgo inminente de ruptura [del aneurisma] y muerte",
concepto que resalta la equivocación en que incurrieron los jueces de instancia
al estimar que en el presente caso solamente se discutía la cobertura de un
contrato de medicina prepagada. No. Aquí, sin duda, estaba de por medio el más
fundamental de los derechos que le asisten a la peticionaria y, dado que
Coomeva S.A. no excluyó el tratamiento de su enfermedad de conformidad con los
parámetros establecidos por la jurisprudencia constitucional, es la causante de
la amenaza aludida y está obligada a hacerse cargo inmediatamente del mismo, si
es que aún se requiere.
Finalmente se
señala, que es del todo improcedente la acción de tutela para el reintegro de
los gastos sufragados por la familia de la peticionaria, pues la definición de
si  hay lugar o no a ello corresponde de manera exclusiva a la jurisdicción
ordinaria.
III. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR
el fallo proferido por la Sala Penal del Tribunal Superior de Medellín, el 4 de
mayo de 1999, y, en su lugar, tutelar el derecho a la vida de Blanca
Lucía Tamayo de Toll.
Segundo. ORDENAR
a la sociedad Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. que a partir del momento en
que tenga conocimiento de la presente providencia, asuma el tratamiento del
aneurisma cerebral diagnosticado a la peticionaria en el mes de febrero del año
en curso, con cargo al contrato de medicina integral prepagada número 02835 del
31 de octubre de 1998.
Tercero. Por
Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del decreto 2591
de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado Ponente
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Código Civil, artículo 1602.
[2]
Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de 1996, M.P.
José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998,
Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo año, Sala
Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[3]
Corte Constitucional, Sala Octava de Revisión, sentencia T-290 de 1998, M.P.
Fabio Morón Díaz. Sala Novena de Revisión, sentencia T-512 de 1998, M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa. Sala Segunda de Revisión, sentencia T-096 de 1999, M.P.
Alfredo Beltrán Sierra.