T-181-04
Sentencia T-448/03
Sentencia T-181/04
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión expresa de enfermedades,
medicamentos, procedimientos y tratamientos médicos
Teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con
rigor a las prestaciones y obligaciones que se encuentren consagradas a lo
largo del documento contractual y los anexos que lo complementen o modifiquen,
es claro concluir que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se
encuentre expresamente excluido de las coberturas del contrato, deberá ser
asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada. En éste punto es del
caso recordar, que las entidades de medicina prepagada cuentan con un mecanismo
que les permite establecer aquellas enfermedades que tienen el carácter de
preexistentes o congénitas, y que se encuentran sujetas a resultar excluidas de
su cobertura. Tal soporte se concreta en la realización previa a la suscripción
del contrato, de un examen médico integral de ingreso respecto de los usuarios
y beneficiarios de sus planes de salud.
EMPRESA PROMOTORA DE SALUD-Responsabilidad frente a prestación de
servicios del POS cuando se tiene contratado un PAS
La Corte se permite anotar que si bien es loable el
interés de las entidades de medicina prepagada que cuentan también con E.P.S.,
en ofrecer igualmente la prestación de servicios de salud en la E.P.S.
correspondiente en aquellos eventos en los cuales la entidad de medicina
prepagada se niega a prestar un determinado servicio aduciendo que no es parte
del contrato, la Corte recuerda que el usuario es libre de escoger entre el
P.O.S. o el P.A.S. contratados, acudiendo a las empresas respectivas que
prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su
responsabilidad en la otra, salvo que dentro de las coberturas específicas de
cada uno de los planes el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido
por el usuario se encuentre expresamente excluido.
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD EN
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Obligación de prestar atención médica
Verificado
el proceder que reiteradamente ha venido asumiendo COLSANITAS en relación con
la negativa para prestar el servicio de salud al menor accionante, ocurrido en
relación con el Síndrome de Sturge Weber - patología ésta que sólo fue atendida
por la entidad demandante mediante orden emitida por un juez de tutela- la
Corte considera que en adelante COLSANITAS no puede seguir soslayando su
obligación frente a las coberturas del contrato suscrito con la madre del
menor, teniendo en cuenta que no pactó expresamente ninguna exclusión
específica. Advierte por igual la Corte, que la amenaza sobre los derechos a la
salud y la vida del menor, aún permanece, por cuanto COLSANITAS insiste en
carta enviada a los padres del menor, que no cubrirá los gastos futuros
generados con las demás patologías que se asocien al mencionado Síndrome, pues
sólo cumplió con la intervención quirúrgica en cumplimiento a la tutela de
primera instancia, y porque no tiene duda de que el menor padece una enfermedad
congénita excluida del contrato. Para evitar que tal situación persista y que
los derechos del menor se infrinjan permanentemente, la Corte deja claro que la
sentencia de primera instancia es la que merece confirmarse en este caso, y por
lo tanto, la protección a la enfermedad del menor, que no puede predicarse
excluida del contrato de medicina prepagada, es integral y cubre todas las
patologías que de ella puedan derivarse.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-807172
Acción de tutela instaurada por Adriana
Elsa Bolívar Cortes como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Moncada Bolívar
contra Colsanitas S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D. C., tres (3) de marzo de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las
contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y el
Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por los Juzgados Treinta y Nueve Civil
Municipal de Bogotá D. C. y Doce Civil del Circuito de la misma ciudad, en el
trámite de la acción de tutela instaurada por Adriana Elsa Bolívar Cortes quien
obra como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Moncada Bolívar contra
COLSANITAS S.A.
I.
ANTECEDENTES.
La señora Adriana Elsa Bolívar Cortes interpuso acción
de tutela contra COLSANITAS S.A. por considerar vulnerados los derechos
fundamentales de su hijo Juan Camilo Moncada Bolívar, a la vida, la integridad
física y la salud consagrados en favor de los niños en el artículo 44 de la
Constitución Política, en razón a que esa entidad se niega a prestar los
servicios de salud necesarios para la atención del menor, al considerar que su
patología es una preexistencia no amparada por el contrato de medicina
prepagada suscrito entre las partes.
La demanda aparece articulada bajo el siguiente relato
fáctico:
Desde 1991 suscribió con su esposo, un contrato
familiar de servicios de medicina prepagada con COLSANITAS y bajo su ejecución,
nació el menor Juan Camilo Moncada Bolívar, una vez practicados los controles
prenatales respectivos ordenados por los médicos adscritos a la entidad
demandada.
En el año 2000, cuando su hijo tenía 9 meses de edad,
presentó una crisis convulsiva, siendo atendido en el Clinicentro Pediátrico
de COLSANITAS ubicado en la calle 125, donde le fueron practicados una serie de
exámenes (TAC, electroencefalogramas, resonancias, entre otros) que fueron
cubiertos en su integridad por el citado contrato. En el año 2001 el menor
sufrió otra crisis convulsiva, siendo hospitalizado en la Clínica Reina Sofía
de COLSANITAS para realizarle nuevos estudios a fin de diagnosticar su
enfermedad, atención que también fue cubierta por COLSANITAS Medicina
Prepagada.
Posteriormente, el 19 de febrero de 2003 el menor fue
ingresado de urgencias a la Clínica Reina Sofía por presentar una crisis
convulsiva con Hemiparecia, recibiendo la atención requerida y obteniendo la
orden médica de permanecer en observación de urgencias pediátricas. No
obstante, al día siguiente ante una nueva crisis convulsiva, el médico de
turno, ordenó su hospitalización inmediata, la cual fue negada por la Jefe de
Enfermeras, según concepto del Dr. Germán Soler, el cual señalaba que de
conformidad con los estudios médicos, la enfermedad que sufría su hijo era una
preexistencia, que no podía ser asumida por éste centro hospitalario sino por
la E.P.S. Sanitas.
Ante la necesidad de realizar un tratamiento inmediato
al menor, sus padres acudieron a la Clínica Cardío Infantil, según remisión
ordenada por la Clínica Reina Sofía, sin que se le prestara una atención
adecuada.
En carta
dirigida a la Directora de Servicios Médicos de COLSANITAS, la demandante
solicitó se le explicara el por qué de la negativa de continuar prestando los
servicios de salud requeridos por el menor, obteniendo como respuesta que de
acuerdo con los datos registrados en la historia clínica expedida por el Doctor
Humberto Rivera, profesional en pediatría y quien atendió a su hijo el 19 de
febrero de 2003, los diagnósticos que motivaron su hospitalización fueron i)
Síndrome de Sturge Weber y ii) epilepsia parcial motora secundaria, entendiendo
que la primera de las patologías mencionadas es de origen congénito y la
segunda secundaria a éste. Igualmente se le indicó que los servicios prestados
al menor con anterioridad fueron cubiertos por el contrato de medicina
prepagada  pero “en razón a que en ese momento no estaba clara la etiología
de la epilepsia”.  Concluyó  que los servicios se encuentran limitados de
cobertura de acuerdo a lo estipulado en el contrato de medicina prepagada,
cláusula cuarta sobre exclusiones o limitaciones contractuales, numeral 1.1.,
por lo cual gestionarían el trámite de los servicios médicos que requiera el
menor derivados de esa patología a través de la EPS Sanitas a la cual se
encuentra afiliado.
En el mes de
abril de 2003, se detectó en el menor una patología adicional denominada
Siringo-Hidromelia (Síndrome de Arnold-Chiary), la cual en concepto de los
médicos neuropediatra y neurocirujano de COLSANITAS requiere de un tratamiento
quirúrgico urgente para garantizar la vida de su hijo. Tal intervención
quirúrgica  fue requerida ante el Comité de Excepción de la entidad, obteniendo
como respuesta que la cirugía solicitada está directamente relacionada con la
patología “Síndrome de Sturge Weber”, de origen congénito, por lo que su
cobertura se encuentra limitada en el contrato de medicina prepagada de acuerdo
a lo estipulado en la cláusula cuarta, numeral 1, ordinal 1.1., sugiriendo
realizar tal solicitud ante la E.P.S Sanitas.
Sin embargo, en respuesta a un derecho de petición
formulado ante COLSANITAS por los padres del  menor con miras a  conocer la
razón por la cual era negada la práctica de  la cirugía,  la Directora de
Servicios Médicos de la entidad informó, que “el caso fue revisado por el
Comité de especialidad de Neurocirugía, realizado el 2 de julio de 2003,
conceptuando que es necesario evaluar todas las imágenes diagnósticas que se le
hayan practicado al usuario”, solicitándoles que hicieran llegar los
exámenes radiológicos a su oficina para continuar con el estudio del caso, lo
cual, a juicio de la demandante resultó inadmisible si se tiene en cuenta que
toda la historia clínica del menor desde su nacimiento reposaba en la entidad
demandada.
Señala la demanda que COLSANITAS al negarse a prestar
la atención médica requerida por el menor, vulnera sus derechos fundamentales a
la salud, la vida y la integridad personal, pues la enfermedad diagnosticada a
su hijo: Síndrome de Sturge Weber, y demás patologías derivadas de éste,
no pueden ser consideradas como preexistencias del contrato familiar de
medicina prepagada suscrito, por cuanto no quedaron contempladas en forma expresa.
En consecuencia, solicita se ordene a COLSANITAS que preste “la atención,
tratamiento y todo lo que se requiera para el cuidado de la enfermedad Síndrome
de Sturge Weber, así como todas las patologías que puedan asociarse a tan grave
enfermedad”.
II.
INTERVENCIÓN DE
LA ENTIDAD ACCIONADA.
El representante legal de la Compañía de Medicina
Prepagada COLSANITAS S.A., confirmó que el menor Juan Camilo Moncada Bolívar se
encuentra vinculado como usuario de COLSANITAS S.A., mediante el contrato
familiar de Medicina Prepagada No. 1010-111439 suscrito con su padre Evelio
Moncada, contrato en cuya ejecución le fue diagnosticada “la enfermedad
congénita Síndrome de Arnold Chiary”, para lo cual su médico tratante, Dr.
Carlos Eduardo Martínez, le prescribió la realización del procedimiento
quirúrgico corrección de Arnold Chiary.
Señala que la atención en salud ha venido siendo
prestada por la entidad desde el inicio de los síntomas de su enfermedad hasta
el diagnóstico de la misma, y sólo con posterioridad a ello, fue remitido a la
E.P.S. Sanitas S.A. quien le ha brindado todos los servicios requeridos,
incluyendo la autorización de la cirugía que se solicita en la presente acción
de tutela, expedida el 23 de abril de 2003, sin que los padres del menor hayan
realizado los trámites necesarios para ello.
Alega que no resulta procedente para COLSANITAS S.A.
realizar el cubrimiento de la cirugía reclamada, por cuanto se trata de una
enfermedad congénita que se encuentra excluida del contrato suscrito, de
conformidad con el numeral 1.3 de la Cláusula Cuarta del mismo, la cual
estipula:
“Cláusula Cuarta.- Exclusiones o
limitaciones contractuales:
1.  COLSANITAS S.A. excluye expresamente la
prestación de servicios en los siguientes casos:
“1.3 Enfermedades o malformaciones
congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un
usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como
aquellas que puedan derivarse de estas, sin perjuicio de que se puedan
diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas
sólidas.  El Contratante en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor
estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de
cada grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de
afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades
recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o
tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros
agentes externos.
“Expresándolo así la afección se tendrá
como preexistente y, en consecuencia, ajena a las prestaciones contractuales
pactadas.  En caso de preexistencias, COLSANITAS S.A. se reserva el derecho de
aceptar o de negar el ingreso del usuario en cuestión o del grupo de usuarios,
y aceptándolo se entenderá incorporada al contrato la Cláusula de Exención para
COLSANITAS S.A. en cuanto a la prestación de servicios relativos a la
preexistencia o afecciones derivadas de la misma, respecto de las declaradas y
de las que se llegaren a determinar con posterioridad.”
Agrega que en aplicación del artículo 233 de la Ley
100 de 1993, es la Superintendencia Nacional de Salud quien debe resolver
administrativamente las diferencias que se presenten en materia de
preexistencias en el sector salud.
Finalmente concluye señalando, que debido a que los
contratos de medicina prepagada se rigen por normas de derecho privado, se debe
aplicar en su favor el principio de seguridad jurídica y buena fe.
III.
DECISIONES
JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN.
3.1 Primera instancia.
El Juzgado Treinta Nueve Civil Municipal de Bogotá,
mediante sentencia de 4 de agosto de 2003, resolvió tutelar los derechos
fundamentales del menor Juan Camilo Moncada Bolívar y ordenar a la entidad
demandada que autorice y practique la cirugía de “Corrección de
Arnold-Chiary” y el cubrimiento de la totalidad de los gastos que genera el
tratamiento, hospitalización y demás medicamentos para el cuidado de la
enfermedad “Síndrome de Sturge Weber”, por considerar que la conducta de
la entidad accionada al negarse a practicar la cirugía requerida por éste y
continuar con su tratamiento, atenta contra sus derechos fundamentales, pues no
puede, “so pretexto de una interpretación unilateral de las cláusulas del
contrato de medicina prepagada suscrito, negarse rotundamente a prestar los
servicios otorgados en un principio, cuando es claro que el hijo de la
accionante ya venía recibiendo atención médico-hospitalaria directamente en esa
institución”.
3.2 Impugnación
El representante legal de COLSANITAS S.A. impugnó la
decisión de instancia, por considerar que no se puede afirmar que al momento de
celebración del contrato de medicina prepagada no se dejó ninguna observación
sobre exclusiones contractuales, pues entiende que ello está claramente
establecido al excluir de la prestación de servicios las enfermedades o
malformaciones congénitas, genéticas o afecciones preexistentes declaradas o
no, conocidas o no por el usuario, siendo el “Síndrome de Arnold Chiary”
una enfermedad congénita.
Afirma la entidad demandada que “por el hecho de
estar el menor en una situación de aquellas excluidas expresamente en el
contrato, no es viable concluir que se presente una vulneración de derechos
fundamentales.  Si ello fuera así, sería irrelevante celebrar cualquier
contrato que presentara algún tipo de limitación, por cuanto ante cualquier
negativa de autorizar exámenes y/o procedimientos dirigidos al estudio y/o
tratamientos de enfermedades excluidas del contrato, podría llegar a afirmarse
que se vulneran derechos del afiliado” viéndose en la obligación de atender
numerosos casos, aún en exceso de las coberturas pactadas.
De otro lado, reitera como lo hiciera en el informe
rendido ante el a quo, que los derechos fundamentales del menor no se
encuentran afectados porque la prestación del servicio de salud y la
autorización de la cirugía que el menor requiere están siendo garantizados por
la E.P.S. Sanitas y es la decisión “unilateral y subjetiva” de los
padres la que no ha permitido la realización del procedimiento quirúrgico.
No obstante señala que en cumplimiento del fallo
proferido en primera instancia, COLSANITAS S.A. emitió el respectivo Volante de
Autorización de Servicios, mediante el cual cubriría los gastos que fueran
generados con ocasión de la cirugía requerida por el menor. En todo caso,
manifiesta que los gastos que fueren generados en virtud de  la realización de
la cirugía deben ser reembolsados por el señor Evelio Moncada, si los
argumentos de la empresa son avalados en segunda instancia.
3.3 Segunda instancia.
Mediante sentencia de 17 de septiembre de 2003, el
Juzgado Doce Civil del Circuito de Bogotá D. C., resolvió revocar la decisión
del a quo, por estimar que si se examina a profundidad el contrato
suscrito, se observa que existe una limitación y exclusión para prestar el
servicio de cirugía de “Corrección de Arnold Chiary”, pues se trata de
una enfermedad de origen congénito.
Concluye señalando que en tanto la E.P.S Sanitas
autorizó la cirugía señalada, es ésta la llamada a responder por los atenciones
médicas que no cubra la medicina prepagada, por lo que infiere que el menor en
ningún momento ha estado desprovisto del servicio de salud.
IV.
PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE.
·
A folios 1 al 5 del
cuaderno 1, fotocopia simple del contrato de medicina prepagada y sus anexos,
suscrito entre Evelio Moncada Cárdenas y COLSANITAS S.A.
·
A folios 6 a 7 del
cuaderno 1, fotocopia simple de oficio de 25 de febrero de 2003 dirigida a
Magdalena Ospina, Directora de Servicios Médicos de COLSANITAS S.A. y suscrita
por Evelio Moncada Cárdenas y Adriana Bolívar Cortes, mediante en el cual
solicitan información por la falta de prestación de los servicios médicos
requeridos por su hijo el 19 de febrero de 2003.
·
A folios 8 a 9 del
cuaderno 1, fotocopia simple de oficio DSM-0251-03 de 28 de marzo de 2003,
suscrito por la Dirección de Servicios Médicos de COLSANITAS S.A., mediante el
cual se niega el tratamiento de la enfermedad “Síndrome de Sturge Weber”
padecido por el menor Juan Camilo Moncada Bolívar, por estimar que es una
enfermedad congénita que se encuentra excluida del contrato de medicina
prepagada.
·
A folios 10 a 11 del
cuaderno 1, fotocopia simple de oficio de 7 de mayo de 2003 dirigida al Comité
de Excepción de COLSANITAS S.A. y suscrito por Evelio Moncada Cárdenas y
Adriana Bolívar Cortes, mediante en el cual solicitan se revise el caso de su
hijo Juan Camilo Moncada Bolívar y se practique la cirugía de Corrección de
Arnold Chiary.
·
A folio 12 del cuaderno
1, fotocopia simple de oficio DSM-0415-03 de 22 de mayo de 2003, suscrito por
la Coordinación de Servicios Médicos de COLSANITAS S.A., mediante el cual se
niega la practica de la cirugía de Corrección de Arnold Chiary para el menor
Juan Camilo Moncada Bolívar, sugiriendo a sus padres que formulen tal solicitud
ante la E.P.S. Sanitas.
·
A folio 13 del cuaderno
1, fotocopia simple de derecho de petición de 30 de mayo de 2003, suscrito por
Evelio Moncada Cárdenas y Adriana Bolívar Cortes, mediante el cual se solicita
se informe las razones por las cuales no se autoriza el procedimiento
quirúrgico a su hijo Juan Camilo Moncada Bolívar.
·
A folio 14 del cuaderno
1, fotocopia simple de oficio DSM-0107-03 de 2 de julio de 2003, suscrito por
la Dirección de Servicios Médicos de COLSANITAS S.A., mediante el cual solicita
a los padres del menor que allegue los exámenes radiológicos a sus oficinas
para continuar con el estudio del caso.
·
A folios 36 a 42 del
cuaderno 1, volantes de autorización de servicios expedidos por la E.P.S.
Sanitas respecto de diferentes procedimientos médicos practicados al menor Juan
Camilo Moncada Bolívar.
·
A folios 23 a 25 del
cuaderno 2, oficio de 15 de diciembre de 2003, suscrito por Adriana Elsa
Bolívar Cortés y dirigido al Magistrado Ponente Dr. Rodrigo Escobar Gil, en el
cual aclara que el motivo por el cual los padres del menor no realizaron los
trámites ante la E.P.S. Sanitas para practicar la cirugía requerida por el
menor, se debió a una contraindicación médica de los médicos de COLSANITAS S.A.
que indicaron que ella era inoportuna por cuadros virales repetitivos que no se
habían resuelto.
Agrega que posteriormente en cumplimiento del fallo de
tutela de primera instancia, el 1 de noviembre de 2003 COLSANITAS S.A. por
cuenta del contrato de medicina prepagada, practicó la cirugía de “Corrección
de Arnold Chiary” que el menor requería. No obstante, señala que el 15 de
agosto de 2003, recibió una comunicación de COLSANITAS S.A. en la cual se
ratifica en la posición respecto al Síndrome de Sturge Weber y Siringomelia
como preexistencias excluidas de toda cobertura, por lo cual le preocupa que
ésta entidad no esté dispuesta a seguir cubriendo el tratamiento que demanda el
menor, siendo que ésta enfermedad no fue excluida expresamente del contrato de
medicina prepagada y que al menor no le fueron realizados exámenes de ingreso,
limitándose a indicarle que llenara un formulario.
·
A folio 26 del cuaderno
2, fotocopia simple de certificado médico expedido por el Dr. Carlos Martínez,
mediante el cual informa el procedimiento quirúrgico realizado al menor.
·
A folios 27 a 28 del
cuaderno 2, fotocopia simple de oficio DSM-1437-03 de 15 de agosto de 2003,
suscrito por la Dirección de Servicios Médicos de COLSANITAS S.A., mediante el
cual acata el fallo de tutela de primera instancia en el sentido de expedir la
autorización para la realización de la cirugía de Corrección de Arnold Chiary,
pero señala que respecto al resto del tratamiento requerido (síndrome de Sturge
Weber), no se encuentra dispuesto a prestarlo por tratarse de una patología
congénita que excluye el contrato de medicina prepagada suscrito por las
partes.
·
A folio 29 del cuaderno
2, fotocopia simple del volante de autorización de servicios expedido por
COLSANITAS S.A. en el cual se describe el servicio como “complicación
post-operatoria”.
·
A folios 30 a 31,
fotocopias simples de resúmenes de historia clínica del menor Juan Camilo
Moncada Bolívar, expedidos por Fernando Charry Sedano y Leonardo Palacios.
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo
materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591
de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Planteamiento del problema.
Varios asuntos hacen parte del problema jurídico que
genera la presente tutela:
Primero: Debe determinar la Sala si una entidad de medicina prepagada vulnera
los derechos fundamentales de un menor de edad a la salud, la seguridad social
y la vida, cuando se niega a practicar un procedimiento quirúrgico denominado
corrección de Arnold Chiary y el tratamiento médico requerido en la enfermedad
denominada Síndrome de Sturge Weber, por considerar que los mismos se
encuentran excluidos de la cobertura del contrato de medicina prepagada por
tratarse de enfermedades congénitas, siendo que la empresa accionada omitió
realizar el examen médico de ingreso al menor y no estableció de manera expresa
si éstas enfermedades son preexistentes o de origen congénito.
Segundo: Adicionalmente deberá precisarse la opción que le asiste al usuario
de solicitar los servicios de salud ante las entidades promotoras de salud
E.P.S. o a las entidades de medicina prepagada.
Tercero: El compromiso del principio de continuidad en la
prestación del  servicio de salud, que se verificó en el proceder de la entidad
accionada en este caso.
3. Naturaleza de los contratos de
medicina prepagada.
Los
contratos de medicina prepagada como especie de los Planes Adicionales de Salud
(P.A.S.), se encuentran instituidos en el ordenamiento legal colombiano con el
objeto de brindar a los usuarios del servicio de salud, una atención
complementaria a la ofrecida de manera general por las Empresas Promotoras de
Salud, bajo el esquema del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.).
La
prestación de dicho servicio, supone el pago de un precio que igualmente es
adicional al cotizado obligatoriamente por patrono y empleador en el Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.  Así, el usuario
que tiene la capacidad económica para acceder voluntariamente al pago de una
protección mayor en salud, -respecto de sí mismo y su núcleo familiar- contrata
de manera privada con una entidad de medicina prepagada para acceder a
servicios de salud, que se sugieren como de mayor calidad o cobertura que el
plan básico (P.O.S.) entregado por las E.P.S.
Revisada la normativa que rige la materia se advierte
lo siguiente: el artículo 18 del D. R. 806 de 1998 define en lo pertinente al
Plan Adicional de Salud, así:
“Se entiende por Plan de Atención Adicional
aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos
diferentes a los de la cotización obligatoria".
“El acceso a estos planes será de la
exclusiva responsabilidad de los particulares como un servicio privado de
interés público cuya prestación no corresponde al Estado, sin perjuicio de las
facultades de inspección y vigilancia que le son propias”.
A su turno, las entidades de medicina prepagada se
definen como un “sistema organizado y establecido por entidades autorizadas
conforme a las normas jurídicas para la gestión de la atención básica y de la
prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente
estos servicios, incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un
precio regular previamente acordado”[1].
Estos contratos, se rigen por normas de derecho privado que se desarrollan bajo
los presupuestos del ejercicio del derecho a la libertad económica y a la
iniciativa privada[2].
En relación a la naturaleza jurídica de los contratos
de medicina prepagada, la Corte en reiteradas oportunidades ha indicado lo
siguiente:
“Sin lugar a dudas y no obstante que su
objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de
salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual,
lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe[3]. Luego,
como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es
una ley para los contratantes que por él se obligan.
“Así, deben ellos cumplir con todo lo
dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a
hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. (...)”[4].
Así mismo,
las características que se predican del contrato de medicina prepagada han sido
analizadas por la Corte de la siguiente manera:
“De otro lado, el contrato de servicios de
medicina prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso,
aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del
Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el
cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y
condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por
una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención
estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su
rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión
una de las partes impone “la ley del contrato”[5] a la otra.
“De manera que, son pocos los asuntos que
quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, y que en lo
posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en
rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas
en estos contratos, pero derivadas de la ejecución de los mismos, que la
actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y
credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de
las prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en
consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para
la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman
integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión, que como ya se dijo,
se le reconoce a esta clase de contratación.”[6]
4. Estipulación
expresa de enfermedades, medicamentos, procedimientos y tratamientos médicos
excluidos de la prestación del servicio de salud ofrecido por la entidades de
medicina prepagada.
Considerando la naturaleza estrictamente privada de
los contratos de medicina prepagada, la Corte Constitucional ha reiterado su
doctrina según la cual, las entidades de medicina prepagada deben estipular
expresamente en sus cláusulas contractuales aquellos procedimientos,
tratamientos, medicamentos y demás, que la entidad de medicina prepagada no se
encuentre dispuesta a suministrar.
Teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con
rigor a las prestaciones y obligaciones que se encuentren consagradas a lo
largo del documento contractual y los anexos que lo complementen o modifiquen,
es claro concluir que cualquier enfermedad o procedimiento médico que no se
encuentre expresamente excluido de las coberturas del contrato, deberá ser
asumido íntegramente por la entidad de medicina prepagada.
En éste punto es del caso recordar, que las entidades
de medicina prepagada cuentan con un mecanismo que les permite establecer
aquellas enfermedades que tienen el carácter de preexistentes o congénitas, y
que se encuentran sujetas a resultar excluidas de su cobertura. Tal soporte se
concreta en la  realización previa a la suscripción del contrato, de un examen
médico integral de ingreso[7]
respecto de los usuarios y beneficiarios de sus planes de salud.
En una reciente oportunidad, ésta Sala indicó al
respecto lo siguiente:
“De ésta manera, a juicio de la Corte, es
claro que en virtud de los principios de la buena fe y la seguridad jurídica
las partes deben sujetarse estrictamente a las cláusulas que con claridad han
sido estipuladas por las partes en el contrato de medicina prepagada suscrito y
concretamente a las exclusiones de cobertura de algunos procedimientos que se
encuentren expresamente pactadas en aquel, por tratarse de ley para las
partes.
“No sobra reiterar que frente al tema de
las preexistencias[8]
la Corte Constitucional ha sido clara en indicar que las que no hayan sido
fielmente determinadas en el contrato de medicina prepagada, a través del
correspondiente examen de ingreso consagrado en el Art. 21 del Decreto 806/98,
deberán ser cubiertas por la entidad de medicina prepagada, por cuanto éstas
“no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera
general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades
congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas
la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y
cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual
solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen
previo a la celebración del contrato”[9]”
Por lo tanto, la Corte ha concluido que la responsabilidad frente a
la  prestación de medicamentos y procedimientos médicos que se requieran para
el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y claramente
determinada o identificada en el contrato de medicina prepagada, recae sobre la
entidad que presta éste servicio.
5.
Responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.) frente a la
prestación de servicios de salud contemplados en el Plan Obligatorio de Salud
(P.O.S.), cuando su afiliado tiene contratado un Plan Adicional de Salud
(P.A.S.).  Derecho del usuario de optar entre el P.O.S. o el P.A.S.
En éste punto, es del caso precisar las diferencias básicas entre
los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.) y el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.),
diferencias que estriban desde cuáles son las entidades prestatarias de cada
uno, su grado de obligatoriedad, su cobertura, el régimen que los rige y su
forma de pago.
Así los primeros, es decir, los Planes Adicionales de
Salud (P.A.S.) pueden ser de tres tipos i) Planes de atención
complementaria en salud, ii) Planes de medicina prepagada o iii)
Pólizas de salud[10]
que pueden ser ofrecidos por i) E.P.S. autorizadas para prestar los
planes complementarios[11],
ii) entidades adaptadas, iii) entidades constituidas
exclusivamente como empresas de medicina prepagada o iv) por
aseguradoras a través de sus pólizas de salud[12].
El régimen bajo el cual operan es privado y por lo tanto, su financiamiento se
hace mediante el pago voluntario del servicio adicional de salud con recursos
propios del usuario, por lo cual podrá acceder a servicios de mayor calidad y
con una cobertura superior a la brindada por el P.O.S. del Régimen
Contributivo.
El Plan
Obligatorio de Salud P.O.S. a su turno, es prestado por las entidades
promotoras de salud E.P.S. por intermedio de sus I.P.S. afiliadas, rigiéndose
por los principios de solidaridad y universalidad bajo los cuales el Estado se
obliga a garantizar el servicio de seguridad social para todos los habitantes
del país, respetando los principios y derechos fundamentales consagrados en la
Constitución que propenden por la protección del ser humano en su integridad
física y moral, tales como el derecho a la vida en condiciones dignas, mas si
se considera que se encuentra involucrada la prestación del servicio público de
salud. Su carácter es obligatorio y se financia con cotizaciones y aportes
obrero-patronales, que garantiza un plan de contenidos básicos en salud,
contemplado en el acuerdo 228/02 -expedido por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, por medio del cual se actualiza el manual de medicamentos del
plan obligatorio de salud-.
La Corte al
respecto expuso lo siguiente:
“El fin que persigue la existencia
normativa de éstas dos calidades de planes de salud, es proporcionar una mayor
cobertura en la prestación de salud. Así los Planes Adicionales de Salud
ofrecen un mayor cubrimiento que el proporcionado por el Plan Obligatorio de
Salud, que resulta limitado frente al tratamiento de algunas enfermedades, y el
suministro de algunos procedimientos y medicamentos.
“La diferencia sustancial entre estos dos
tipos de planes estriba en que el Plan Obligatorio de Salud que es prestado en
el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es de
carácter obligatorio y se financia por aportes y cotizaciones
obrero-patronales, mientras que los Planes Adicionales de Salud no tienen el
carácter de obligatorios, se financian en su totalidad con recursos distintos a
las cotizaciones obligatorias y como su nombre lo indica, son de carácter
adicional o accesoria al Plan Obligatorio de Salud P.O.S. por obedecer a la
libre voluntad del afiliado.
“Así, la Corte ha establecido que ‘se
trata de dos relaciones jurídicas distintas, una derivada de las normas
imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre
voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios
que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y
por encima del valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para
contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del
básico”[13].( Negrillas fuera del texto).
Es claro entonces, que los planes adicionales de salud -dentro de
los cuales se encuentran contemplados los contratos de medicina prepagada- y el
plan obligatorio de salud, comparten el objetivo de propender por la protección
de la salud; no obstante, es evidente que estos difieren en coberturas y
regímenes cuya correspondencia solo se da, en que para acceder a un plan
obligatorio de salud es necesario contar con un P.O.S.[14],
siendo necesario precisar que no es posible asimilar algún otro tipo de
relación.
Es por esto que la doctrina constitucional ha llamado la atención en
la “actitud asumida reiteradamente por las entidades de medicina prepagada
que suelen trasladar su responsabilidad en materia de prestación de servicios
de salud a las E.P.S. con quienes sus usuarios tengan contratada su seguridad
social en salud -sobre todo si se trata de personas jurídicas que funcionan
como E.P.S. y entidades de medicina prepagada siendo que cada una de estas
entidades tiene fijadas competencias específicas, que no tienen posibilidad de
eludir, sino es con el consentimiento manifiesto del usuario, el cual puede
optar libremente entre cuál entidad ha de prestarle el servicio requerido.” [15]
Tal posibilidad se encuentra contemplada en el inciso final del
artículo 18 del D. R. 806/98 que en éste sentido dispone: “el usuario de
un PAS podrá elegir libre y espontáneamente, si utiliza el POS o el Plan
Adicional en el momento de utilización del servicio y la entidad no podrá
condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan".
(Subrayas fuera del texto original)
La norma transcrita es clara entonces, en otorgarle al usuario el
derecho de optar entre si el servicio le es prestado por ejemplo, por el
contrato de medicina prepagada o mediante el Plan Obligatorio de Salud suministrado
por la Entidad Promotora de Salud a quien cotice en el Régimen Contributivo,
sin que la entidad de medicina prepagada pueda unilateralmente desplazar su
responsabilidad a la E.P.S. correspondiente.
Para el efecto, basta con citar lo expuesto por la Corte
Constitucional en éste mismo sentido:
“De ésta manera es claro, que quien es
afiliado (como cotizante o beneficiario) de las dos calidades de planes
(obligatorio y adicional), goza de la facultad de escoger a su arbitrio, la
entidad encargada de prestarle los servicios de salud, teniendo la potestad de
optar entre la prestación del Plan Obligatorio de Salud y el Plan Adicional de
Salud contratado, de acuerdo con las coberturas y requerimientos específicos
para el tratamiento de su enfermedad.
“La jurisprudencia constitucional en ésta
materia así lo ha comprendido, cuando señaló que esta disposición jurídica
permite que los usuarios ‘puedan optar libre y voluntariamente, si utilizan o
no, en caso de sufrir una contingencia amparada, el POS, si se encuentran
afiliados a una EPS, o el "PAS", si poseen un Plan Adicional de
Salud, vale decir, pueden acudir a la empresa de medicina prepagada si también
poseen un contrato de esta naturaleza, o a otra entidad pública, mixta o
privada, si se hallan afiliados al régimen contributivo, sea a través del
I.S.S., Cajanal o cualquier otra persona jurídica’[16].
“Sin embargo, la Corte Constitucional
también ha sido enfática en indicar que las entidades que prestan los PAS a efecto
de obviar sus responsabilidades contractuales, no pueden ampararse en esta
norma para liberarse de las obligaciones inherentes al contrato de medicina
prepagada o complementaria o la póliza de salud, previamente celebrado con un
usuario, remitiendo al paciente a la empresa promotora de salud para que a
través del POS se le brinde la atención requerida, pues se desfiguraría la
finalidad de los planes adicionales de salud que buscan ofrecer mejores
beneficios, opcionales y voluntarios.
“Si las personas no están obligadas a
contratar la medicina prepagada y por ende, tampoco a aumentar el nivel de
aportes o de cuotas o mayores erogaciones, mal puede entenderse que la compañía
que ofrezca planes de esta naturaleza, esté legal o contractualmente habilitada,
para trasladar la responsabilidad que les corresponde, por virtud de un vínculo
contractual, a otras relaciones jurídicas existentes entre el mismo usuario,
con ocasión de un plan obligatorio de salud (POS) que lo cubra, sea con una
persona jurídica pública mixta o privada, máxime cuando, a juicio de la Corte,
los artículos 164 de la Ley 100 de 1993 y 18, 19 a 24 del decreto 806 de 1998,
protegen al usuario frente a este tipo de conductas de las empresas de medicina
prepagada o de las entidades adoptadas o de las mismas aseguradoras.”[17]
6. El
caso concreto.
La cuestión a dilucidar en este caso se concreta en resolver si a la
entidad accionada le correspondía realizar a su costa el procedimiento
quirúrgico de que le fue ordenado al menor según orden médica del especialista
en la materia, teniendo en consideración que sin haberlo estipulado
expresamente en el contrato de medicina prepagada, COLSANITAS estima que la
enfermedad del menor es de carácter congénito. Los fallos objeto de revisión mantienen
distintas posiciones: al tiempo que la primera instancia concede el amparo
solicitado, el fallo de segundo grado revoca tal decisión tras considerar que
la E.P.S. SANITAS, puede perfectamente prestar el servicio que reclama el
menor.
- Una vez analizado
el acerbo probatorio que reposa en el expediente, ésta Sala encuentra que
COLSANITAS  no podía sustraerse de la obligación de cubrir el procedimiento
quirúrgico requerido por el menor, por cuanto éste no se encuentra expresa y
detalladamente excluido de la cobertura del contrato.
En la
cláusula del contrato en mención  se lee en lo pertinente, lo siguiente:
“Cláusula Cuarta.- Exclusiones o
limitaciones contractuales:
“1. COLSANITAS S.A. excluye expresamente la
prestación de servicios en los siguientes casos:
“1.3 Enfermedades o malformaciones
congénitas, genéticas o afecciones preexistentes a la fecha de afiliación de un
usuario al contrato, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como
aquellas que puedan derivarse de estas, sin perjuicio de que se puedan
diagnosticar durante la ejecución del contrato, sobre bases científicas
sólidas.  El Contratante en nombre propio y en el de los usuarios en cuyo favor
estipula y/o cada uno de estos o sus Representantes Legales, o el titular de cada
grupo familiar deben manifestar al momento de suscribir la solicitud de
afiliación, si padecen o han padecido afecciones, lesiones o enfermedades
recidivas o que requieran o hubieran requerido estudios, investigaciones o
tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros
agentes externos.
- Como puede
observarse, en parte alguna se determina que el Síndrome de Sturge Weber se
encuentre  expresamente excluido de tratamiento y prestación del servicio de
salud por parte de la entidad accionada, pues la cláusula mencionada se limita
a excluir de manera genérica las malformaciones congénitas o enfermedades
preexistentes, sin hacer ningún tipo de especificación anexa.
- COLSANITAS
no puede, en consecuencia, alegar que existen preexistencias o enfermedades
congénitas no determinadas al momento de suscribir el contrato de medicina
prepagada, cuando en el presente caso se trataba de un nuevo usuario (a folio 5
del expediente se observa el anexo de inclusión de usuarios, en donde aparecen
relacionados los datos del nuevo usuario) al que debía realizársele el examen
de ingreso autorizado por el artículo 21 del Decreto 806 de 1998 y ello no se
hizo para verificar las preexistencias que eran predicables específicamente del
menor. Téngase en cuenta a este respecto, la doctrina sostenida por esta
Corporación cuando ha hecho hincapié en que las excepciones a la cobertura del
contrato de medicina prepagada  no pueden consagrarse de manera genérica, pues
la compañía de medicina prepagada tiene la obligación  de determinar, por medio
del examen previo  a la suscripción del contrato, cuáles enfermedades
congénitas, y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con un
usuario determinado.[18]
- Luego
entonces, verificado el proceder que reiteradamente ha venido asumiendo
COLSANITAS en relación con la negativa para prestar el servicio de salud al
menor accionante, ocurrido en relación con el Síndrome de Sturge Weber
-patología ésta que sólo fue atendida por la entidad demandante mediante orden
emitida por un juez de tutela- la Corte considera que en adelante COLSANITAS no
puede seguir soslayando su obligación frente a las coberturas del contrato
suscrito con la madre del menor, teniendo en cuenta que no pactó expresamente
ninguna exclusión específica.
- En lo que
atañe al siguiente tema comprometido en este caso, concretamente el de la
continuidad en el servicio de salud valgan las siguientes consideraciones:
- El artículo
365 de la Constitución Política dispone que “los servicios públicos son
inherentes a la finalidad social del Estado. Es deber asegurar su prestación
eficiente a todos los habitantes del territorio nacional.” La
jurisprudencia de esta Corte ha determinado que uno de los componentes del
mandato de eficacia de la norma citada es la observancia del principio a la
continuidad en el servicio, entendido como la obligación de la Administración
de desplegar toda su actividad en aras de impedir que la prestación del
servicio se interrumpa y, con ello, se torne ineficaz frente a sus usuarios.
En las
resultas del proceso seguido por la madre del menor ante COLSANITAS, es fácil
comprobar que sin hacer mención de la enfermedad congénita, la entidad prestó
al menor los servicios de salud requeridos durante casi dos años por
contingencias derivadas de la misma patología que luego excluyó con el
argumento de que los servicios prestados al menor con anterioridad fueron
cubiertos por el contrato de medicina prepagada pero “en razón a que en ese
momento no estaba clara la etiología de la epilepsia”.
Para lo que
compete al análisis constitucional, ha de señalarse que cuando se rompe la
continuidad en el servicio se afectan por igual los derechos constitucionales a
la salud en conexidad con la vida, pues constituye una  actitud arbitraria
suspender un tratamiento ya iniciado, que se torna imprescindible para la vida
en este caso de un menor cuyo derecho a salud tiene rango de fundamental. Luego
la decisión abrupta de COLSANITAS al suspender la atención inicialmente
prestada al menor JUAN CAMILO MONCADA, encaja perfectamente en todas aquellas
situaciones que la Corte ha rechazado por que revelan cambios inesperados en
las reglas de juego[19]
nacidas del contrato inicial y porque no se compadecen con la confianza
legítima depositada en la entidad y que genera la certeza de que no puede
suspenderse lo iniciado.[20]
Ahora bien,
la Sala pone de presente que en este asunto existe un hecho superado, dado que
la señora Adriana Bolívar manifiesta en oficio de 15 de diciembre de 2003 que
su hijo fue operado el 1 de noviembre de 2003, habiéndose cubierto los gastos
por COLSANITAS. De ésta manera, podría sostenerse que se superó la razón inicial
que generó la interposición de la acción de tutela, debiendo resolverse el
presente asunto como en circunstancias similares,[21] cuando no existe un hecho sobre el cual
resolver, declarando la carencia actual de objeto.[22]
Sin embargo, advierte por igual  la Corte, que la amenaza sobre los
derechos a la salud y la vida del menor JUAN CAMILO MONCADA, aún permanece, por
cuanto COLSANITAS insiste en carta enviada a los padres del menor, que no
cubrirá los gastos futuros generados con las demás patologías que se asocien al
mencionado Síndrome, pues sólo cumplió con la intervención quirúrgica en
cumplimiento a la tutela de primera instancia, y porque no tiene duda de que el
menor padece una enfermedad congénita excluida del contrato.
Para evitar que tal situación persista y que los derechos del menor
se infrinjan permanentemente, la Corte deja claro que la sentencia de primera
instancia es la que merece confirmarse en este caso, y por lo tanto, la
protección a la enfermedad del menor, que no puede predicarse excluida del
contrato de medicina prepagada, es integral y cubre todas las patologías que de
ella puedan derivarse.
Finalmente la Corte se permite anotar que si bien es loable el
interés de las entidades de medicina prepagada que cuentan también con E.P.S.,
en ofrecer igualmente la prestación de servicios de salud en la E.P.S.
correspondiente en aquellos eventos en los cuales la entidad de medicina
prepagada se niega a prestar un determinado servicio aduciendo que no es parte
del contrato, la Corte recuerda que el usuario es libre de escoger entre el
P.O.S. o el P.A.S. contratados, acudiendo a las empresas respectivas que prestan
uno y otro plan, sin que cada una de ellas pueda escudar su responsabilidad en
la otra, salvo que dentro de las coberturas específicas de cada uno de los
planes el procedimiento, tratamiento o medicamento requerido por el usuario se
encuentre expresamente excluido.[23]
Para este caso significa, que COLSANITAS, sólo podría trasladar la
responsabilidad en la prestación del servicio de salud a la E.P.S. si el
síndrome que padece el menor, estuviere expresamente excluido del contrato de
medicina prepagada celebrado por los padres del menor, como ello no es así,
según se comprobó en este fallo, es COLSANITAS quien debe continuar prestando
el servicio en relación con todas las patologías que se deriven del síndrome
Sturge Weber siempre que los médicos  tratantes así lo consideren.
VI. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en el nombre del pueblo y
por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia de segunda instancia proferida por el
juzgado 12 Civil del Circuito de Bogotá y en su lugar CONFIRMAR el fallo
proferido por el Juzgado Treinta y Nueve Civil Municipal de Bogotá.
Segundo. En consecuencia, COLSANITAS
deberá seguir prestando todos los servicios de salud que requiera el menor JUAN
CAMILO MONCADA en los términos del contrato de medicina prepagada suscrito por
sus padres, específicamente todas aquellas atenciones (medicamentos,
intervenciones, urgencias, hospitalizaciones, exámenes, etc) que se requieran y
que resulten derivadas del síndrome Sturge Weber siempre que los médicos
tratantes así lo consideren.
Tercero. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] Ver el numeral 1 del artículo primero del
Dto. 1570 de 1993, modificado por el artículo primero del Decreto 1486 de 1994.
[2] Al respecto la Corte señaló en sentencia
SU-039/98: “De lo anterior, puede deducirse que las actividades que se
adelantan con ese propósito están fundamentadas en dos presupuestos
básicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a
la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada,
únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la
nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de
permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49,
150-21, 333 y 334)”.
[3] Código Civil, artículo 1602.
[4] Sentencia T-290/96 M.P. Fabio Morón Díaz
[5] Concepto mencionado
por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los
contratos”, Editorial Temis- Editorial Jurídica de Chile, pág. 40.
[6] Sentencia SU-039/98, Magistrado Ponente:
Hernando Herrera Vergara.
[7] El articulo 21 del Decreto 806 de 1998
consagra al respecto:
“EXAMEN DE INGRESO. Para efectos de tomar un PAS la
entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento
del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de
un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud
que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes.
PARAGRAFO. las entidades habilitadas para ofrecer PAS
no podrán incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato,
enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían
antes de la fecha de celebración del contrato inicial, de conformidad con el
Decreto 1222 de 1994”.
[8] Respecto a éste tema ver las sentencias
T-171/03 M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-365/02 M.P. Jaime Córdoba Triviño,
T-909/00 M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-471/00 M.P. Alvaro Tafur Galvis.
[9] Corte Constitucional, sentencias T-512/98
y T-290/98.
[10] Ver artículo 19 del Decreto 806 de 1998.
[11] Ver artículo 169 de la ley 100 de 1993.
[12] Ver art. 17 del Decreto 806/98
[13] Sentencia T-533/96 M.P. José Gregorio
Hernández
[14] El artículo 20 del Decreto 806 de 1998
establece éste requisito de la siguiente manera:
“USUARIOS DE LOS PAS. Los contratos de planes
adicionales, sólo podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren
afiliadas al Régimen Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, ya sea en calidad de cotizantes o beneficiarios.
Las personas de que trata el artículo 279 de la Ley
100 de 1993 podrán celebrar estos contratos, previa comprobación de su afiliación
al régimen de excepción al que pertenezcan.
PARAGRAFO. Cuando una entidad autorizada a vender
planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la previa verificación de
la afiliación del contratista y las personas allí incluidas a una Entidad
Promotora de Salud, deberá responder por la atención integral en salud que sea
demandada con el objeto de proteger el derecho a la vida y a la salud de los
beneficiarios del PAS. La entidad queda exceptuada de esta obligación cuando el
contratista se desafilie del sistema de seguridad social con posterioridad a la
fecha de suscripción o renovación del contrato, quedando el contratista o
empleador moroso, obligado a asumir el costo de la atención en salud que sea
requerida”.
[15] Sentencia T-065 de 2004. M.P. Jaime Araújo Rentería.
[16] Sentencia T-732/98 M.P. Fabio Morón Díaz
[17] Ibidem.
[18] Sentencia T-1697 de 2000.
[19] En un caso similar,  se adoptó también
igual razonamiento: “Fuera de este modelo pro-forma, genérico para todos, no
hay constancia de que específicamente se hubiera señalado como preexistente, en
1991, la “radiculopatía lumbar”. Esta apreciación médica surge con
posterioridad, en un indudable cambio de las “reglas de juego” T-104 de
1998.M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[20] Sentencia T-572 de 2002, M. P. Marco
Gerardo Monroy  Cabra.
[21] Sentencias T-278 de 2001, Magistrado
Ponente Alvaro Tafur Galvis, T-281 de 2001, Magistrado Ponente Alfredo Beltrán
Sierra, T-302 de 2001, Magistrado Ponente Clara Inés Vargas Hernández, T-342 de
2001, Magistrado Ponente Marco Gerardo Monroy Cabra,     T-680 de 2001,
Magistrado Ponente Eduardo Montealegre Lynett entre muchas otras.
[22] “No obstante lo anterior, si la
situación de hecho que origina la violación o la amenaza ya ha sido superada en
el sentido de que la pretensión erigida en defensa del derecho conculcado está
siendo satisfecha, la acción de tutela pierde su eficacia y su razón de
ser.”T-495 de 2001, M. P. Rodrigo Escobar Gil
[23] Ver sentencia T-1132/03 M.P. Jaime Araújo
Rentería