T-935-01
Sentencia T-819/01
Sentencia T-935/01
DERECHO A LA
SALUD-Cirugía de
mamoplastia reductora
La cirugía solicitada a Coomeva E.P.S., no
puede ser considerada como una “cirugía estética”, y por lo tanto excluida del
P.O.S., ya que de los diagnósticos que emitieron los médicos y que obran dentro
del expediente se deduce que la cirugía la requiere la demandante para mejorar
las dolencias que la afectan. Considera la Sala que
la cirugía que requiere la accionante, tiene como finalidad esencial,
garantizar el derecho a la salud, a la dignidad, seguridad social y a la
integridad física y que su caso es similar al resuelto en la T-1251/00, luego
se reitera dicha jurisprudencia en armonía con las otras jurisprudencias
citadas en el presente fallo.
Referencia: expediente: T-462287
Actora: Liliana
Patricia Escobar Calderon
Procedencia:
Tribunal Superior de Medellín Sala Civil
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Bogotá D.C.,
treinta (30) de agosto de dos mil uno (2001)
La Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores,
Eduardo Montealegre Lynet, Alvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy, quien la
preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha
pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión de la tutela T-462287, en la acción instaurada por la señora Liliana
Patricia Escobar Calderon contra COOMEVA Seccional de Medellín y respecto de la
sentencias proferidas por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Medellín de
fecha 16 de febrero de 2001 y del Tribunal Superior de Medellín, Sala Civil el
03 de abril de 2001.
I. ANTECEDENTES
1.    HECHOS:
La señora Liliana
Patricia Escobar Calderon afirma que hace un año está afiliada a COOMEVA EPS.
Por los quebrantos de salud y de tipo funcional que ha venido presentando la
actora, acudió a un médico general adscrito a Coomeva, quien le diagnosticó
Hipertrofia mamaria y consideró que debía practicarse una mamoplastia de
reducción. El médico general la remitió a cirujano plástico y éste en su
diagnosticó dijo: "…presenta dolor en el hueso a nivel del hombro,
presenta gran hipertrofia mamaria talla bracier…" recomienda "realizarse mamoplastia de
reducción. Hay cambio a nivel de columna…"
La accionante llevó
la orden que le dio el médico general adscrito a Coomeva, para que el
tratamiento fuera aprobado por dicha entidad, pero la respuesta de la entidad
accionada fue que esas operaciones son mas de tipo estético que funcional.
La actora consultó
a una cirujana plástica para confirmar si era necesario o no la cirugía que le
había recomendado el médico general de Coomeva S. A.. La médico cirujana emitió
su diagnostico así: "certifico que la
paciente Liliana Escobar requiere una mamoplastia de reducción por presentar
una hipertrofia mamaria que produce muchos síntomas agregados de tipo funcional."
2.    CONTESTACIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDA
Coomeva S.A.,
expresa que en ningún momento ha vulnerado el derecho a la salud de la señora
Liliana Patricia Escobar, pues le ha prestado todos los servicios incluidos en
el Plan de Beneficios del POS.
Dice la entidad:
"La usuaria
solicita la realización de una mamoplastia, aduciendo problemas de tipo
funcional, los cuales, no han sido determinados por médicos especialistas en la
materia, como lo son Fisiatras, u Ortopedistas, quienes luego de un estudio
podrían llegar a dar un verdadero diagnóstico del problema funcional; sin ello,
y con una orden de un médico especializado en cirugías plásticas no
encontramos sino un fin meramente estético en la cirugía solicitada."
Subrayas fuera de texto.
La
entidad demandada justifica su negativa en la Resolución 5261 de 1994, por
medio de la cual se establece manuales de actividades, intervenciones y
procedimientos con el fin de que sea utilizado en el Sistema de Seguridad
Social en Salud, para garantizar, el acceso a los contenidos específicos del
POS, la calidad de los servicios y el uso racional de los mismos. La cirugía de
reducción de mamas bilateral no se ha autorizado ya que se encuentra dentro de
una lista de limitaciones y exclusiones del POS.
Dice Coomeva E.P.S.
que la reducción de mamas bilaterales solicitada por la usuaria no es posible
por parte de la entidad, pues la ley tiene reglamentado cuál es el ámbito de
acción de las EPS en cuanto a la práctica de procedimientos y por tanto lo
solicitado por la accionante a la entidad, no está obligada a suministrarlo.
3. PRUEBAS
-
Fotocopia de la cédula
de ciudadanía y del carnet de Coomeva Nº 43080435 de la accionante, con fecha
de afiliación 01 de febrero de 2000.
-
Copia de la solicitud
de remisión de pacientes de Coomeva S.A., Nº 067434, en la que se da la orden
para la cirugía.
-
Certificado del
diagnóstico dado por la cirujana plástica, en el que se determina que la
cirugía no es estética sino funcional.
II. SENTENCIA
OBJETO DE REVISION
Primera
instancia
El fallo emitido
por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Medellín, el 16 de febrero de 2001,
tuteló los derechos constitucionales fundamentales invocados por la señora
Liliana Patricia Escobar Calderón. El Juez consideró que lo aducido por el
accionado no era de recibo para ese despacho, por cuanto como Coomeva EPS lo
manifestaba, la que se encuentra excluida del POS es la cirugía de reducción
mamaria eminentemente estética, normatividad que no puede extenderse a la
cirugía solicitada por la accionante, ya que lo que ella pide es tener una
mejor calidad de vida, pues se le están generando desórdenes de tipo funcional,
los cuales se ven directamente relacionados con el derecho a la salud, en
conexidad con la dignidad humana.
Segunda instancia
El Tribunal
Superior de Medellín, Sala de Decisión Civil, mediante providencia fechada el 3
de abril de 2001, revocó la sentencia impugnada y en su lugar negó la tutela
solicitada. Consideró que era improcedente, ya que la negativa de la entidad accionada
tiene sustento en la normatividad que reglamenta la materia. Agrega que era
necesario allegar los medios de comprobación que evidenciaran dicha vulneración
para lograr la autorización del procedimiento quirúrgico reclamado de manera
excepcional.
III.
CONSIDERACIONES  Y FUNDAMENTOS
A. Competencia.
Esta Corte es
competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo
previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591
de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.
B.
TEMAS JURIDICOS
En este caso
específico se trata de aclarar si a la señora Escobar Calderon, quien requiere
una cirugía denominada mamoplastia reductora, le fueron vulnerados sus derechos
fundamentales a la seguridad social, integridad física y a la dignidad, al no
ser autorizado el citado procedimiento quirúrgico por parte de Coomeva S.A..
1. La
Corte Constitucional en casos similares al que ahora nos ocupa, en los que
también se encontraba demostrado que la cirugía no tenía un carácter estético
sino que estaba destinada a poner fin a dolores o afecciones dorsales, decidió
conceder el amparo constitucional[1].
En efecto, en la T-1251/00, la Corte dijo:
"...
La demandante tiene una enfermedad que le produce dolor, y la cirugía que
aconsejan los profesionales de la salud consultados, es el medio indicado para
asegurar que pueda disfrutar de una vida digna, ajena a una forma de trato
inhumano, cruel y degradante".
2. La Corporación
sobre el tema de la exclusión del POS de las cirugías estéticas en la sentencia
T-119/00, manifestó:
“… No obstante, en cada caso particular deberá establecerse por
las entidades encargadas de prestar los correspondientes servicios y por el
juez constitucional -cuando el asunto es llevado ante su estrado- si la
intervención quirúrgica que requiere el afiliado o beneficiario tiene realmente
el carácter estético o cosmético, o si, por el contrario, a pesar de su
apariencia, guarda relación con un imperativo de salud considerado
sustancialmente, pues habrá eventos en los que el tratamiento haya sido
ordenado por los especialistas, no por razones de belleza o presentación
externa, sino con el objetivo primario de curar una dolencia, aunque
secundariamente pueda repercutir en la mejora de los aludidos aspectos
corporales.”
3. En la sentencia
T-489/98, La Corte argumentó sobre la calidad de vida:
"En reiteradas ocasiones la jurisprudencia
constitucional ha reconocido que el derecho constitucional fundamental señalado
en el artículo 11 de la Carta Política, no consiste en la conservación simple
de las funciones corporales que le permitan a la persona mantenerse con vida,
cualquiera sea la situación en que se encuentre, sino que implica, además, que
el titular alcance un estado lo más lejano posible al sufrimiento y que, en
consecuencia, pueda desempeñarse en sociedad como un individuo normal con una
óptima calidad de vida, único sentido en el que puede interpretarse el artículo
11 superior, a la luz del principio de dignidad humana contenido en el artículo
1 de la Constitución."
4. Con respecto al
tema sobre el dolor[2],
la Corte dijo que afecta el derecho a la dignidad:
"… una
situación que hace indigna la existencia del ser humano, pues no le permite
gozar de la óptima calidad de vida que merece y, por consiguiente, le impide
desarrollarse plenamente como individuo en la sociedad."
5. Con el fin de
aclarar si la mamoplastia de reducción tiene efectos adicionales al resultado
cosmético, un grupo de investigadores comisionados por la Sociedad Americana de
Cirugía Plástica, pero que no son cirujanos plásticos, hicieron una revisión
estadísticas muy amplia de los estudios que existen sobre el tema, y
conceptuaron lo siguiente[3]:
"La cirugía
de reducción de los senos: más que un procedimiento estético.
Desde hace mucho
tiempo existe un procedimiento quirúrgico dirigido a disminuir el tamaño de los
senos, llamado mamoplastia de reducción, el cual es cada vez más popular. Para
algunos sectores esta cirugía se realiza con fines estéticos en forma
exclusiva, lo que ha ocasionado no pocos inconvenientes ya que la mayoría de
las empresas aseguradoras de salud no cubren los costos de este tipo de
intervenciones, por considerarlas innecesarias desde el punto de vista
funcional.
De acuerdo con la revisión, las manifestaciones físicas que acompañan a la
hipertrofia mamaria (senos muy voluminosos) son entre otros dolor en el hombro,
hendidura por la presión de la cinta del brassier a nivel del hombro,
alteración en la calidad de vida de tipo físico y psicológico, dolor de espalda
tanto alto como bajo, dolor en el cuello, infección por hongos en el espacio
debajo de los senos, dolor de cabeza y dolor o adormecimiento de las manos.
Los autores del estudio pudieron documentar que la cirugía en cuestión mejora
todos estos síntomas, con una mejoría notable en la calidad de vida de las
mujeres a quienes se les practicó, con un bajo riesgo."
Los precedentes
jurisprudenciales anteriormente indicados permiten decidir la presente tutela.
CASO CONCRETO
La accionante,
afiliada a COOMEVA EPS, acudió a un médico general adscrito a Coomeva, quien le
diagnosticó Hipertrofia mamaria y quien consideró que la actora debía
practicarse una mamoplastia de reducción. En vista de la negativa por parte de
Coomeva E.P.S. de no realizarle la cirugía recomendada por el médico general,
la señora Escobar consultó a una cirujana plástica, quien confirmó el
diagnostico del médico general, al encontrar en la paciente síntomas agregados
de tipo funcional y por lo que recomienda la cirugía.
Como ya se dijo,
Coomeva EPS, explicó que la orden la deben dan médicos especialistas en la materia,
como lo son Fisiatras, u Ortopedista, quienes luego de un estudio podrían dar
un verdadero diagnóstico del problema funcional; que sin ello y con una orden
de un médico especializado en cirugías plásticas no encuentran sino un fin
meramente estético en la cirugía solicitada. Pero como consta a folio 7, la
doctora Angela Amaya Hoyos P., Cirujano Plástico certificó que la paciente
Liliana Escobar requería una mamoplastia de reducción por presentar una
hipertrofia mamaria que le produce muchos síntomas agregados de tipo funcional.
La cirugía
solicitada por la señora Escobar Calderon a Coomeva E.P.S., no puede ser
considerada como una “cirugía estética”, y por lo tanto excluida del P.O.S., ya
que de los diagnósticos que emitieron los médicos y que obran dentro del
expediente se deduce que la cirugía la requiere la demandante para mejorar las
dolencias que la afectan. Considera la Sala que la
cirugía que requiere la accionante, tiene como finalidad esencial, garantizar
el derecho a la salud, a la dignidad, seguridad social y a la integridad física
y que su caso es similar al resuelto en la T-1251/00, luego se reitera dicha
jurisprudencia en armonía con las otras jurisprudencias citadas en el presente
fallo.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia
de abril 3 de 2001, proferida por el Tribunal Superior de Medellín, Sala de
Decisión Civil, por medio del cual se negó la protección solicitada por
improcedente.
Segundo. CONCEDER la tutela de
los derechos a una salud, en conexidad a la dignidad, la integridad personal y
el derecho a la seguridad social de la señora Liliana Patricia Escobar
Calderon.
Tercero.
ORDENAR a COOMEVA E.P.S. que en el
término de quince (15) días, contados a partir de la notificación de esta
sentencia, programe la cirugía que requiere la señora Liliana Patricia Escobar
Calderon.
Cuarto.
LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] La demandante acudió a consulta con un
médico general adscrito a SUSALUD E.P.S. por presentar dolor intenso en el
hombro derecho que no le permitía cumplir con su trabajo, fue remitida a
ginecólogo quien le determinó hiperplasia mamaria derecha y mastopatía fibroquística,
este médico la remitió a cirujano plástico, el cual diagnostico cirugía de
reducción de senos. El anterior concepto fue confirmado por un médico
ortopedista, otro ginecólogo y el cirujano plástico a quienes la señora Correa
Posada consultó. Por lo anterior el cirujano solicitó a la E.P.S. autorizar
quirófanos y especialistas. El diagnostico fue remitido a E.P.S. SUSALUD ,
quien no aprobó la cirugía de mamoplastia de reducción por no cumplir los
términos del contrato que rige el Plan Obligatorio de Salud. También SUSALUD
adujo que la paciente tenía otros tratamientos a los cuales podía acudir para
mejorar la postura y para lo cual la paciente debe ser evaluada por en médico
fisiatra y por un ortopedista antes de solicitar la mamoplastia reductora. Esta
posición no la compartió el de tutela y por el contrario la acción prospero.
[2] También se puede consultar las siguientes sentencias T-070/01
M.P. Alvaro Tafur Galvis, T-936 de 1999, Magistrado Ponente: Carlos Gaviria
Díaz, T-607 de 1998, Magistrado Ponente: José Gregorio Hernández Galindo y
T-444 de 1999, Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz.
[3]
Los resultados de dicha investigación fueron publicados
en la edición de mayo; del Mayo
Clinic Proceedings. Dirección www.saludhoy.
com/htm/noticias/2001/may 21 1 01.htm/