T-795-08
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-795/08
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Integración
al sistema general de seguridad social en salud
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Principios
de integralidad y progresividad
PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Definición
PLANES ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Alcance
PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación
del principio de la buena fe
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias
no excluidas al momento del contrato
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance
de exclusiones
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
La acción de tutela constituye por regla general el mecanismo idóneo
para conjurar las vulneraciones o amenazas del derecho a la salud que puedan
tener lugar con ocasión de la ejecución de un contrato de medicina prepagada,
pues a pese a tratarse de un negocio jurídico cuya celebración emana de la
voluntad de las partes contratantes y en consecuencia podría considerarse ajena
a la esfera de competencia del juez constitucional, intereses constitucionales
de mayor entidad activan dicha competencia en orden a garantizar la protección
efectiva de los derechos fundamentales que puedan resultar afectados, para lo
cual no es necesario distinguir si tal lesión se dirige contra una persona que
hace parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud en calidad de
afiliado, vinculado o beneficiario de un plan adicional de salud –como en el
caso de quienes celebran un contrato de medicina prepagada-.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como
parte de la salud
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho
al diagnóstico
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-No puede
negarse a practicar examen médico por aspectos económicos o administrativos
Referencia: expediente T-1.759.108
Acción de tutela instaurada por Fernando Díaz del Castillo Hernández
contra la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá
D.C., diecinueve (19) de agosto de dos mil ocho (2008).
La Sala Octava
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Jaime
Araujo Renteria, Clara Inés Vargas Hernández y Humberto Antonio Sierra Porto,
quien la preside, así como el conjuez designado para el efecto, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en
los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los
artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Cuarto
Civil Municipal y Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá en la acción de
tutela instaurada por Fernando Díaz del Castillo Hernández contra la Compañía
de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A.
I.
ANTECEDENTES.
El pasado doce
(12) de julio de dos mil siete (2007), el ciudadano Fernando Díaz del Castillo
Hernández interpuso acción de tutela ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá,
solicitando el amparo de sus derechos fundamentales a la salud,  la integridad
física y la vida digna, los cuales, en su opinión, han sido vulnerados por la
Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A.
De acuerdo con
la solicitud de tutela y algunas pruebas obrantes en el expediente, el
accionante sustenta su pretensión en los siguientes hechos:
1.- El señor
Fernando Díaz del Castillo Zarama, padre del accionante, suscribió con la
Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A. un contrato familiar de
servicios de medicina prepagada -plan integral- a partir del primero (01) de
diciembre de mil novecientos ochenta y tres (1983).
2.- El
accionante -Fernando Díaz del Castillo Hernández- es beneficiario del contrato
de medicina prepagada antes mencionado desde el primero (01) de diciembre de
mil novecientos ochenta y siete (1987).
3.- La relación
contractual entre la familia Díaz del Castillo Hernández y COLSANITAS S. A. se
ha mantenido vigente hasta la fecha.
4.- En el año dos
mil cinco (2005), mientras se encontraba adelantando sus estudios superiores en
los Estados Unidos, médicos especialistas del Dana Farber Cancer Institute de
la ciudad de Cambridge – Massachussets y del Brigham and Women´s Hospital de
Boston, diagnosticaron al señor Díaz del Castillo Hernández linfoma de hodkings
en etapa IIB, utilizando para el efecto el examen denominado PET CT (tomografía
de emisión de positrones combinada con tomografía computarizada).
5.- La
enfermedad padecida por el accionante fue tratada con diversas sesiones de
radioterapia y quimioterapia. Servicios todos estos asumidos en forma total por
el seguro médico de la universidad, que amparaba al señor Díaz del Castillo
Hernández.
6.- Durante el
tratamiento de la enfermedad, el accionante fue sometido en una oportunidad más
al examen denominado PET CT. Así mismo, se recomendó que tal prueba le fuera
practicada cada seis (06) meses durante el término de dos (02) años, con el
objeto de establecer el estado de la patología y el tratamiento a seguir.
7.- A su regreso
a Colombia, el accionante acudió a consulta con el  Dr. Juan Guillermo Restrepo
Molina, oncólogo clínico adscrito a la Compañía de Medicina Prepagada
COLSANITAS S. A., quien el pasado once (11) de agosto de dos mil seis (2006), prescribió
la realización de un nuevo examen PET CT, con el objeto de llegar a una
conclusión definitiva en relación con la posible actividad tumoral de algunos
ganglios presentes en el cuello del paciente (folio 20).
8.- Ante la
salida del país del Dr. Restrepo Molina el accionante consultó con otro especialista
igualmente adscrito a la Compañía demandada, quien el veintinueve (29) de enero
de dos mil siete (2007) reiteró la orden para la realización del examen PET CT.
9.- El pasado
dieciocho (18) de abril de dos mil siete (2007), COLSANITAS S. A. por conducto
de su Directora de Servicios Médicos, contestó a la solicitud de autorización
del examen PET CT dirigida el diez (10) de marzo del mismo año por el señor
Díaz del Castillo Hernández. En tal sentido, afirmó la entidad accionada que,
dicha prueba no se encuentra dentro de la cobertura del contrato de medicina
prepagada al tenor la cláusula segunda (2ª) numeral primero (1º) del contrato[1].
Agregó asimismo que, este examen tampoco hace parte del Plan Obligatorio de
Salud, razón por la cual, no es posible para la E. P. S. Sanitas –a la cual
cotiza el peticionario- asumir su costo.
10.- Sostiene el
accionante en su solicitud que, al tenor de lo previsto por la cláusula tercera
(3ª) numeral segundo (2º) del contrato de medicina prepagada[2],
COLSANITAS S. A. se encuentra obligada a asumir los costos del examen PET CT
por tratarse de una prueba que hace parte de la categoría de Medicina Nuclear.
II. TRÁMITE DE REVISIÓN
La sala de
decisión de la tutela de la referencia tuvo lugar el pasado ocho (08) de mayo
de dos mil ocho (2008), fecha para la cual, la Magistrada Clara Inés Vargas Hernández
se encontraba ausente con permiso aprobado por la Presidencia de esta
Corporación. En atención al salvamento de voto presentado por el Magistrado
Jaime Araujo Rentería en relación con el proyecto de decisión y al consecuente
empate en la votación del mismo, los magistrados presentes seleccionaron por
sorteo efectuado ante la Secretaria General de la Corte al doctor Héctor
Riveros Serrato como conjuez integrante de la Sala de Decisión y convinieron
establecer una fecha posterior para la adopción del fallo.
III. PRUEBAS
RECAUDADAS EN EL CURSO DEL PROCESO
1.- Junto con la
solicitud de amparo el accionante acompañó las pruebas documentales que a
continuación se enlistan:
·
Contrato  Familiar de Servicios de Medicina
Prepagada Plan Integral (folios 13 a 14 cuaderno 1).
·
Certificación expedida por COLSANITAS S.A. en
relación con la vinculación de Fernando Díaz del Castillo Zarama, Fernando y
Adriana Díaz del Castillo Hernández a dicha compañía de medicina prepagada
(folio 3 cuaderno 1).
·
Historia Clínica del señor Fernando Díaz del
Castillo Hernández expedida por el BRIGHAM & WOMEN´S HOSPITAL de Boston –
Estados Unidos (folios 4 y 5 cuaderno 1).
·
Historia Clínica del señor Fernando Díaz del
Castillo Hernández proferida por el Hospital Universitario Fundación Santa Fe
de Bogotá y orden médica para la práctica del examen PET CT suscrita por el
Doctor Juan Guillermo Restrepo Molina (folios 8 y 9 cuaderno 1).
·
Orden médica para la práctica del examen PET CT
suscrita por el Doctor. Carlos J. Castro el veintinueve  (29) de enero de 2007
(folio 10 cuaderno 1).
·
Escrito dirigido por el accionante al
vicepresidente de salud de COLSANITAS S.A. en el que se solicita la
autorización del examen PET CT, radicada el dos (02) de marzo de dos mil siete
(2007) (folio 11 y 12 cuaderno 1).
·
Respuesta dirigida por COLSANITAS S.A. al
accionante en relación con la autorización del examen PET CT (folio 13).
·
Fotocopia de la “Guía del usuario y cuadro
médico regional Bogotá de COLSANITAS S.A.” (folios 14 a 16 cuaderno 1).
·
Información obtenida de la página Web del
Hospital Niza 9 de octubre, en relación con la medicina nuclear y el examen PET
CT (folios 17 a 24 cuaderno 1).
2.- En auto fechado el diecisiete (17) de julio de dos mil siete
(2007), el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá admitió la acción de tutela
de la referencia y ordenó oficiar al Doctor Carlos José Castro, médico adscrito
a la entidad demandada que suscribió una de las órdenes del examen PET CT, para
que en el término de dos (02) días informara al Despacho sobre la necesidad de
practicar dicho examen al señor Fernando Díaz del Castillo Hernández. Así
mismo, se le solicitó señalar las consecuencias que acarrearía no
practicárselo.
En respuesta al anterior requerimiento, el Doctor Carlos José Castro
afirmó en relación con la información indagada por el Juzgador de Instancia:
“He visto al Sr. Díaz solo (sic) una vez (29 de Enero de 2007) en
mi consultorio. No he sido su médico tratante, pero en ausencia del Dr. Juan G.
Restrepo puedo informarle lo siguiente:
(…)
Cuando vino a mi consultorio se encontraba
ASINTOMÁTICO y al examen físico no se le encontró evidencia de recurrencia de
su linfoma. Crei (sic) conveniente
solicitarle un PET- CT de control pero el paciente no volvió a mi consulta y no
sé de su evolución desde entonces.
El PET-CT es un estudio que seria (sic) importante tener por su
antecedente. De no hacerlo se podría realizar un TAC de abdomen y torax (sic)
a fin de evaluar el estado de su enfermedad. Pero insisto que hace mas (sic)
de 6 meses que no lo veo en consulta y no sé si las condiciones clínicas hayan
variado.” (folio 45 cuaderno 1)
3.- En auto
fechado el pasado veintidós (22) de abril de dos mi ocho (2008), el magistrado
ponente a quien correspondió por reparto la tutela de la referencia, solicitó
al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses – Grupo Clínico, un Informe Técnico Médico Legal que expusiera en
forma clara y suficiente, los siguientes aspectos: (i) la
necesidad de practicar el examen de PET CT como prueba de diagnóstico dirigida
a establecer el estado de salud y la posible existencia de actividad tumoral
debida al Linfoma de Hodking etapa II B padecida por el peticionario, en
atención a la presencia de ganglios en su cuello; (ii) la pertenencia del
examen PET CT a la categoría de medicina nuclear; (iii) la posibilidad de
reemplazar el examen PET CT por un TAC de abdomen y tórax, así como (iv) la
eficacia de estos dos tipos de prueba  en relación con el diagnóstico y
tratamiento del Linforma de Hodking.
De igual manera, dispuso requerir a la Superintendencia Nacional de
Salud para que en el término improrrogable de dos (2)
días, informara si la prueba denominada PET CT (i) forma parte de la categoría
denominada medicina nuclear y (ii) se encuentra incluida dentro de la cobertura
legal y reglamentaria del Plan Obligatorio de Salud.
En respuesta escrita allegada a esta Corporación el veintitrés (23) de
abril de dos mil ocho (2008), el Dr. Oscar Armando Sánchez Cardoso, profesional
especializado del Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, tras efectuar una completa
exposición a propósito del examen PET (tomografía por emisión de positrones)
combinado con CT (tomografía computarizada), señaló en relación con los
aspectos demandados por el Magistrado Sustanciador:
“CONCLUSIONES
1.
LA NECESIDAD DE
PRACTICAR EL EXAMEN PET TC COMO PRUEBA DIAGNOSTICA DIRIGIDA A ESTABLECER EL
ESTADO DE SALUD Y LA POSIBLE EXISTENCIA DE ACTIVIDAD TUMORAL DEBIDA A LINFOMA
DE HODKING ETAPA II B, PADECIDA POR EL PETICIONARIO, EN ATENCIÓNA A LA
PRESENCIA DE GANGLIOS EN EL CUELLO?
Respuesta: Según la
bibliografía aportada es pertinente practicar el examen y está indicado para la
enfermedad que padece el peticionario.
2.
La pertinencia
del examen PET TC a la categoría de medicina nuclear?
Respuesta: Evidentemente,
es un examen que usa un “análogo” de glucosa radioactiva que se aplica por vía
intravenosa y por lo tanto pertenece a la Medicina Nuclear.
3.
La posibilidad
de reemplazar el examen PET TC POR UN TAC de abdomen y tórax?
Respuesta: El artículo en
referencia ampliamente sustentado por bibliografía médica seria, indica que el
PET TC tiene muchas ventajas sobre el TAC de abdomen y tórax (…).
4.
La eficacia de
estos dos tipos de prueba en relación con el diagnóstico y tratamiento del
Linfoma de Hodgking
Por lo expuesto
anteriormente se espera, sustentados en los estudios científicos, que el
diagnóstico y tratamiento del paciente, será mucho más adecuado si se practica
el PET combinado con el TAC, que si se realizara solo uno o los dos por
separado.” (folios 22 y 23
cuaderno 3)
Igualmente, la Superintendencia Nacional de Salud por conducto de la
jefe de su oficina asesora jurídica, contestó el oficio remitido por la
Secretaría de esta Corporación en escrito recibido el pasado treinta (30) de
abril de dos mil ocho (2008), en el cual afirmó en relación con el objeto del
requerimiento:
“En el artículo 76 de la precitada
Resolución [5261 de 1994] se
definieron los procedimientos radiológicos dentro de los cuales se encuentran
diferentes tomografías, pero no esta de forma taxativa el procedimiento de PET
– TC, por lo tanto la Entidad Promotora de Salud no tiene la obligación de
asumir la cobertura de este procedimiento” (folio 27 cuaderno 3).
IV. INTERVENCIÓN DEL DEMANDADO
Dentro del término concedido por el juez de instancia, la entidad
demandada –por intermedio de su representante legal- contestó la acción de
tutela interpuesta por Fernando Díaz del Castillo, afirmando la improcedencia
de la misma debido a que, en su concepto, el contrato de prestación de
servicios de medicina prepagada  de COLSANITAS S.A. tiene una amplitud
delimitada de cobertura que, al tenor de la cláusula segunda, sólo obliga a
esta entidad a cubrir el valor de los servicios determinados expresamente en el
contrato, razón por la cual, no existe para la accionada, obligación alguna en
relación la práctica de exámenes como el PET CT que han sido excluidos de tal cobertura.
La accionada agrega asimismo que, en el caso de la referencia, el
peticionario tiene derecho a gozar de los medios necesarios para la
recuperación de su salud, siendo lo procedente para tal efecto, vincular al
proceso a Sanitas EPS con el objeto de que tal entidad pueda ser condenada a
proporcionar este examen, advirtiendo que por encontrarse excluido del POS, la
EPS podrá ejercer el respectivo recobro ante el FOSYGA.
En tal sentido, la accionada afirma que no ha vulnerado los derechos
fundamentales del señor Fernando Díaz del Castillo, razón por la cual, solicita
al juez de amparo despachar desfavorablemente la petición elevada por el
accionante.
V. DECISIÓNES
JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN
1.- En sentencia
del trece (30) de julio de dos mil siete (2007) el Juzgado Cuarto Civil
Municipal de Bogotá decidió negar el amparo solicitado.
De acuerdo con
la consideraciones del a quo, “después de haber realizado un estudio de
todas y cada una de las pruebas obrantes dentro (sic) del expediente se
ha podido establecer que no concurren todos y cada uno de los requisitos
exigidos en la jurisprudencia antes comentada [relativa a la inaplicación
de las normas que regulan la cobertura del Plan Obligatorio de Salud]. En
efecto, conforme a lo indicado por el médico tratante CARLOS CASTRO, existe
otro procedimiento que se le puede realizar [al peticionario], esto es,
un TAC de abdomen y tórax, además no se indica por el citado galeno que el
procedimiento PET CT, requerido por el accionante es de urgencia ni de carácter
vital.”
En tal sentido,
agregó el juzgador que  si así lo desea, el accionante debe dirigirse a la Superintendencia
Nacional de Salud para que dicha entidad resuelva administrativamente las
diferencias que se presentan en el caso de la referencia.
2.- Una vez notificado
del fallo, el ciudadano impugnó la decisión proferida por el Juzgado Cuarto
Civil Municipal de Bogotá.
3- En segunda
instancia, el expediente correspondió por reparto al Juzgado Treinta y Seis
Civil del Circuito de Bogotá, autoridad que en sentencia del siete (7) de septiembre
de dos mil siete (2007) confirmó el fallo de primera instancia. Como fundamento
de su decisión señaló en primer término el ad quem que, si el afiliado
al régimen contributivo o subsidiado debe financiar directamente los servicios
que requiera cuando éstos se encuentren excluidos del P. O. S., con mayor razón
debe hacerlo el contratante del servicio de medicina prepagada, quien se
presume cuenta con los recursos necesarios para acceder a los beneficios que
tales compañías garantizan por encima de los mínimos contenidos en el Plan
Obligatorio de Salud.
De otro lado,
concluyó el juez de segunda instancia que, en el caso sub judice, la
pretensión del accionante no estaba llamada a prosperar por cuanto, el
conflicto planteado “se contrae a una diferencia puramente contractual entre
el usuario de un servicio prepagado y la empresa de medicina con la cual
contrató, en primer lugar, descartando de plano la posibilidad para el juez
constitucional de inmiscuirse en tal relación jurídica. Para ello el accionante
cuenta con los mecanismos ordinarios de controversia. En segundo lugar, por
cuanto, en efecto, existe un procedimiento alternativo que si ofrece su
contrato de medicina y finalmente por cuanto en aplicación de lo reiteradamente
expuesto por la Corte Constitucional se ha dicho que para que le Estado asuma y
subsidie el costo de un tratamiento o bien autorice el servicio con cargo al
Fosyga, debe acreditarse que el usuario carece de recursos o no tiene capacidad
de pago para sufragar los costos del tratamiento”.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia
Esta Sala es
competente para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de
la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241,
numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema
jurídico
Corresponde a la
Sala establecer si al negarse a autorizar la práctica del examen de diagnóstico
denominado PET CT en el marco del contrato de medicina prepagada, COLSANITAS S.
A. vulneró el derecho fundamental a la salud y particularmente el derecho al
diagnóstico del señor Fernando Díaz del Castillo Hernández.
Así, para dar
solución al problema jurídico es preciso reiterar la doctrina constitucional en
relación con (i) la integración de los contratos de medicina prepagada al
Sistema General de Seguridad Social en Salud como desarrollo de los principios
de integralidad y progresividad, (ii) la procedencia de la acción de tutela como
medio de defensa ante las vulneraciones de derechos fundamentales que tengan
lugar con ocasión de contratos de medicina prepagada, (iii) la interpretación
de los contratos de medicina prepagada a la luz de las normas constitucionales
y  (iv) el derecho al diagnóstico. Consideraciones con fundamento en las
cuales, (v) se abordará el estudio del caso concreto.
2.1. Los contratos de medicina prepagada y su integración al sistema
general de seguridad social en salud. Principios de integralidad y
progresividad.
Según el
artículo 49 de la Constitución Nacional, la salud tiene una doble connotación
–derecho constitucional fundamental y servicio público[3]-.
En tal sentido, todas las personas deben poder acceder al servicio de salud y
al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su
prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad[4].
Los principios
antes mencionados son complementados con formulaciones de igual valor que
buscan orientar la organización y funcionamiento del Sistema de Seguridad
Social Integral creado por la ley 100 de 1993 y regulado en sucesivas reformas,
sistema en el marco del cual se pretende garantizar la salud en su doble
dimensión.[5] Entre los mencionados
principios, incluye  el artículo segundo de la ley la integralidad, la unidad y
la participación.
A la luz del
mandato de universalidad, el sistema debe garantizar la protección de todas
las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida. A
su turno, la integralidad -en lo relativo a la salud- pretende la cobertura de aquellos
servicios necesarios para la atención de todas las contingencias que
afecten la salud de la población en las fases de
educación, información y fomento de la salud; prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de las patologías, en condiciones de cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia.
Es pues, un
objetivo central del Sistema de Seguridad Social Integral y en particular del
Sistema General de seguridad Social en Salud, proveer a todas las personas la
cobertura necesaria para atender en forma adecuada las contingencias que
afecten su salud. Lo anterior sin embargo, atendiendo a la escasez de recursos
y la infraestructura que demanda tanto para el Estado como para los
particulares prestadores de servicios de salud, es un objetivo que, como lo dispone
la misma ley, debe perseguirse en forma progresiva. Tal previsión, como es evidente, constituye un desarrollo del principio de progresividad
que a propósito de los derechos económicos, sociales y culturales, vincula
al Estado colombiano.[6]
En estos
términos, la adopción progresiva de medidas tendentes a la consecución efectiva
de la universalidad y la integralidad en materia de atención en salud
constituye uno de los principales propósitos del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, como conjunto de instituciones, reglas y procedimientos
dirigidos a garantizar la salud en su faceta de derecho fundamental y servicio
público de carácter esencial.
Así, dentro del
conjunto de medidas dirigidas a dar cumplimiento a los principios en comento y
particularmente con la intención de dar plena vigencia al principio de
universalidad, el legislador previó la obligatoria
pertenencia de todas las personas al sistema de seguridad social en salud[7],
mediante la inserción en una de dos categorías[8]: la de los
afiliados o la de los vinculados. Los primeros pueden hacer parte del régimen
contributivo -al cual pertenecen quienes cuenten con un vínculo laboral en el
sector público o privado, los pensionados y los trabajadores independientes con
capacidad de pago y sus familias- o del régimen subsidiado -mediante el cual se
afilia a la población sin posibilidades económicas para acceder al régimen
contributivo-. En cuanto a los participantes vinculados, se trata de personas
que debido a su precaria situación económica y mientras logran ingresar al
régimen subsidiado, reciben los servicios de atención en salud que prestan las
instituciones públicas y privadas que para tal efecto tengan contrato con el
Estado.
Ahora bien, con
el objeto de desarrollar en forma progresiva la integralidad y en consecuencia,
proveer la atención adecuada de todas aquellas contingencias que puedan afectar
la salud de los ciudadanos y ciudadanas, la ley contempló la creación de cinco instrumentos
que definen los servicios y procedimientos que en materia de promoción y
fomento de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de
las patologías, serán proporcionados a los usuarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud  -SGSSS-: (i) el Plan de Atención Básica (PAB), (ii) el
Plan Obligatorio de Salud (POS), (iii) el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
(POSS), (iv) la atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos y
(v) la atención inicial de urgencias. De acuerdo con la ley, el conjunto de
prestaciones incluidas en estos planes será ampliado periódicamente atendiendo
a las necesidades y la disponibilidad de recursos, en cumplimiento de la
obligación de desarrollo progresivo que en materia de seguridad social vincula
al legislador.
Sin embargo,
producto de la definición de los instrumentos antes enlistados, existen ciertas
exclusiones en materia de procedimientos, medicamentos y otra serie de
servicios que corresponde financiar directamente a los usuarios del sistema. Para
atenuar tales limitaciones el legislador previó la creación de los denominados
Planes Adicionales de Salud, definidos por el artículo 18 del decreto 806 de
1998 en los siguientes términos:
“Se entiende por Plan de Atención Adicional
aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos
diferentes a los de la cotización obligatoria (…)”
Se trata
entonces, de instrumentos adicionales a los cinco mencionados líneas atrás,
adquiridos por los usuarios del sistema que cuenten con capacidad económica –pertenecientes
por supuesto al régimen contributivo- con el objeto de ampliar la cobertura de
servicios necesarios para la atención de las contingencias que puedan afectar
su salud.
Dentro de esta
categoría se encuentran, a la luz del artículo 19 del decreto 806 de 1998: (i) los
planes de atención complementaria, (ii) los planes de medicina prepagada y
(iii) las pólizas de salud.
En cuanto a la medicina prepagada, ésta es definida por el artículo
1º del decreto 1486 de 1994 como “[e]l sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas (…) para la gestión
de la atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender
directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud
preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado”.
En estos términos, los contratos de medicina prepagada tienen por
propósito extender la cobertura en materia de salud no
sólo en términos cuantitativos sino también cualitativos, objetivo que guarda
directa relación con los principios de integralidad y
progresividad.
Ahora bien, como
se advirtió anteriormente, los Planes Adicionales de Salud son instrumentos que
permiten –gracias a la capacidad económica de quienes los adquieren- eliminar
los obstáculos que para el goce del derecho a la salud generan las limitaciones
y exclusiones del conjunto de servicios previstos como prestaciones al interior
del SGSSS. Con lo cual, sigue latente la existencia de tales obstáculos para
las personas que no cuentan con recursos económicos suficientes para hacerse a
estos planes adicionales. A este respecto, la jurisprudencia constitucional ha
reconocido en innumerables pronunciamientos que la carencia de recursos
económicos no puede conducir al desconocimiento del derecho a la salud en los
casos de sujetos que requieran servicios excluidos de la cobertura legal del
SGSSS, razón por la cual, ante tales hipótesis, el juez de amparo está llamado
a inaplicar las disposiciones que limitan tal conjunto de servicios para
proveer la protección efectiva del derecho fundamental a la salud que en cada
caso se requiera.
2.2 La interpretación de los contratos de medicina prepagada. Prevalencia
de los derechos fundamentales y aplicación del principio constitucional de
buena fe. Reiteración jurisprudencial.
Como antes se advirtió, los contratos celebrados por usuarios
pertenecientes al régimen contributivo de seguridad social en salud y compañías
de medicina prepagada, son en primer término, manifestaciones de la autonomía
privada, en cuanto es la libertad económica -de la que unos y otras son
titulares- la que conduce a los beneficiarios de los mismos a adquirir un plan
de beneficios adicional, mediante el pago de recursos que superan  las
contribuciones que de conformidad con la ley son exigibles.
Por tal razón, la interpretación de estos negocios jurídicos que
deba llevarse a cabo con la intención de resolver controversias relativas a su
cumplimiento debe tener como fuente las estipulaciones de las partes -cláusulas
que son autorizadas previamente por la autoridad competente-  y, en forma
supletiva, debe observar los cánones previstos por el Código Civil y el Código
de Comercio.
Sin embargo, no puede perderse de vista que, como antes se señaló,
el objeto de estos contratos consiste en garantizar en forma efectiva el
derecho a la salud y en consecuencia, la celebración, ejecución e interpretación
de dichos instrumentos debe consultar en todos los casos las normas superiores
y los instrumentos internacionales que establecen el alcance del derecho a la
salud, por tal razón, previsiones tales como la
continuidad del servicio, el consentimiento informado de los pacientes y los
principios de disponibilidad, no discriminación, acceso a la información,
aceptabilidad y calidad son exigibles en el marco de los planes de medicina
prepagada.[9]
Ahora bien, es innegable que las obligaciones derivadas de estos
contratos pueden adquirir alcances diversos a la luz de las fuentes jurídicas
antes mencionadas. Tal dicotomía es producto de los dos presupuestos básicos
que sirven de presupuesto a la medicina prepagada:
“1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a
la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada,
únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la
nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de
permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49,
150-21, 333 y 334)”.[10]
A este respecto, la Corte Constitucional ha reconocido en diferentes
pronunciamientos que, tal labor de armonización entre los postulados derivados
de la libre iniciativa privada y la protección del derecho a la salud, puede
obtenerse gracias a la aplicación del principio constitucional de buena fe como
mandato que cobra vital importancia en el desarrollo de las relaciones
contractuales entre particulares (artículo 83 C.N.).
De conformidad con este principio, desde la celebración del contrato
y  durante su ejecución se exige de las partes un comportamiento que permita
brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de lo pactado y
la satisfacción de las prestaciones acordadas. Todo esto, en el marco del
respeto por los derechos ajenos y la imposibilidad de abusar de los propios.[11]
La aplicación el principio de buena fe cobra vital importancia si se
tiene en cuenta que, los contratos de medicina prepagada, además de ser bilaterales,
onerosos, aleatorios, principales, consensuales y de ejecución sucesiva en los
términos del Código Civil, son contratos de adhesión, esto es, acuerdos cuyos
términos son impuestos a una de las partes sin que ésta tenga la posibilidad de
discutir las condiciones bajo las cuales se obliga. Por tal razón, en la
ejecución de los mismos debe darse particular prevalencia al deber contractual
de cumplir en forma exacta con las prestaciones pactadas.
Ahora bien, en relación con la extensión de los servicios cubiertos
por los planes de medicina prepagada y su interpretación a la luz del principio
de buena fe, ha señalado la jurisprudencia constitucional que:
“[L]a concepción del contrato de medicina
prepagada radica en que su celebración se hace para la cobertura integral de
servicios de salud, por lo que única y exclusivamente se entienden
excluidos del contrato los padecimientos del usuario que previa, clara y
taxativamente se hayan señalado en las cláusulas del mismo[12],
sin que sea válido que con posterioridad la entidad pueda ampliar,
unilateralmente, el catálogo de exclusiones.”[13] (negrita fuera de texto).
En estos términos, el señalamiento claro y expreso de aquellas
patologías o servicios que no serán cubiertos por la compañía de medicina
prepagada es indispensable, de cara a la garantía de la seguridad jurídica y la
buena fe, pues sólo de esta forma es posible para el beneficiario del plan,
conocer con antelación los términos concretos en que se desarrollará la
relación contractual, sin que más adelante pueda ser sorprendido en razón de
nuevas exclusiones diferentes a las inicialmente previstas. En consecuencia,
todas aquellas prestaciones que no hayan sido válidamente excluidas deberán ser
asumidas por quien ostenta la posición más fuerte en la relación contractual,
esto es, la empresa que ofrece el plan de medicina prepagada.[14]
Al respecto señala el artículo 2º del decreto 1222 de 1994 “Por
el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización
y funcionamiento de la medicina prepagada”:
“EXCLUSIONES. Las exclusiones deberán estar expresamente previstas
en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los
procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante
el cual no estén cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las
exclusiones no se consagran expresamente no podrán oponerse al usuario.
No se podrán acordar
exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan
derivar de factores de riesgo propios de éstas.”
La anterior consideración ha sido reiterada en múltiples ocasiones[15],
en especial con relación al régimen de preexistencias que quedan excluidas del
cubrimiento de los contratos de medicina prepagada[16].
Al respecto ha considerado la Corte que, sólo pueden ser calificadas como tales
aquellas que hayan sido claramente señaladas en el texto del contrato o en sus
anexos, con fundamento en los exámenes médicos practicados al momento de
celebración del contrato[17].
2.3 La procedencia de la acción de tutela como mecanismo de defensa ante
las vulneraciones de derechos fundamentales que tengan lugar con ocasión de los
contratos de medicina prepagada. Reiteración jurisprudencial.
A partir del
análisis antes planteado, es fácil comprender las razones que han permitido a
esta Corporación admitir la procedencia de la acción de tutela como mecanismo
de protección de los derechos fundamentales que puedan verse lesionados en el
marco de un contrato de medicina prepagada.
En primer
término, debe recalcarse que el amparo constitucional es un medio de defensa
excepcional en los casos de controversias ocasionadas en desarrollo de relaciones
contractuales, por cuanto, se parte de la base de que, por regla general, tales
diferencias están relacionadas con la esfera patrimonial de los individuos más
que con el goce de sus derechos fundamentales, razón por la cual, se impone la
aplicación del principio de subsidiariedad en virtud del cual, se desplaza la
competencia en relación con estos asuntos, del juez de tutela hacia el juez
ordinario.
No obstante, a
propósito de las controversias ocasionadas en el marco de contratos de medicina
prepagada, la admisibilidad del amparo bien sea de forma transitoria o
definitiva, tiene diversos fundamentos.
El primero y más
importante de ellos es aquel relacionado con la relevancia constitucional de
los bienes jurídicos que son objeto de estos contratos, esto es, los derechos
constitucionales fundamentales a la salud, el diagnóstico, la integridad
física, la vida, entre otros.
De otro lado, la
procedencia de la acción en estos casos está determinada por la previsión
establecida en el artículo 42 del decreto 2591 de 1991, conforme a la cual, pueden
ser sujetos pasivos de la misma, los particulares encargados de la prestación
del servicio público de salud, categoría dentro de la cual, como se expuso
líneas atrás, se incluyen las compañías de medicina prepagada.
Así mismo, la procedencia del amparo se encuentra justificada por el
estado de indefensión en el que se encuentran los afiliados a planes
adicionales de salud frente a las empresas de medicina prepagada, por cuanto, de una parte, la relación jurídica que se establece
entre la empresa y el individuo se basa en un contrato de adhesión y, de otra,
dichas entidades tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que
inciden en el acceso efectivo a los servicios médicos, de manera que
representan la parte fuerte de la relación contractual, mientras los afiliados
constituyen la parte débil por el apremio que poseen frente a la prestación del
servicio”[18]
Adicionalmente, es importante tener en cuenta que los medios de
defensa ordinarios no resultan suficientemente idóneos cuando se trata de la
protección de derechos fundamentales como los que están en juego en
circunstancias de este tipo[19]. “En efecto, se tiene
que las acciones ordinarias, además de ser inútiles y tardías frente a la
necesidad apremiante de los afectados de recibir atención médica, se dirigen
prioritariamente a la recuperación económica del servicio, por lo que las
personas que requieren de un servicio concreto de salud, no cuentan con otro
mecanismo diferente a la acción de tutela para lograr el amparo de pretensiones
de esta índole”[20]
En síntesis, la
acción de tutela constituye por regla general el mecanismo idóneo para conjurar
las vulneraciones o amenazas del derecho a la salud que puedan tener lugar con
ocasión de la ejecución de un contrato de medicina prepagada, pues a pese a
tratarse de un negocio jurídico cuya celebración emana de la voluntad de las
partes contratantes y en consecuencia podría considerarse ajena a la esfera de
competencia del juez constitucional, intereses constitucionales de mayor
entidad activan dicha competencia en orden a garantizar la protección efectiva
de los derechos fundamentales que puedan resultar afectados, para lo cual no es
necesario distinguir si tal lesión se dirige contra una persona que hace parte
del Sistema General de Seguridad Social en Salud en calidad de afiliado,
vinculado o beneficiario de un plan adicional de salud –como en el caso de
quienes celebran un contrato de medicina prepagada-.
2. 4 La protección del derecho constitucional fundamental a la salud
incluye el derecho al diagnóstico. Reiteración jurisprudencial.
En reiteradas ocasiones la Corte Constitucional ha afirmado que el
derecho al diagnóstico forma parte integral del derecho constitucional
fundamental a la salud[21]. A este respecto estima la
Sala pertinente recordar la definición contenida en el literal 10 del artículo
4º del Decreto 1938 de 1994 de conformidad con la cual, debe entenderse por
diagnóstico:
“todas aquellas actividades, procedimientos
e intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su
estado de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras
para el paciente y la comunidad”.
En ese orden, negar la realización de un examen diagnóstico
significa privar a las personas de su derecho a que se detecte con mayor
precisión en qué consiste la enfermedad que las aqueja y cómo se puede tratar
su padecimiento; e implica, en tal sentido, vulnerar su derecho fundamental a
vivir su vida en condiciones de calidad y de dignidad.
La vulneración
de los derechos constitucionales fundamentales por la falta de continuidad o el
retraso en la prestación del servicio de salud o por la negación de exámenes
diagnósticos no ocurre sólo “cuando se demuestre que sin ellos el
paciente puede morir, sino [también] cuando se suspenden
injustificadamente procedimientos que son necesarios para recuperar el
restablecimiento de la salud perdida o cuando se niegan diagnósticos que
revelarían o descartarían una anomalía en la salud”[22].
Por el motivo
expuesto, ha sido la Corte enfática en rechazar argumentos encaminados a
sostener que un examen de diagnóstico formulado por el médico tratante no se
puede efectuar por cuanto no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud[23],
pues, es el médico tratante quien, de conformidad con las circunstancias
particulares de cada paciente, define cuál es el tratamiento que ha de seguirse
o el examen diagnóstico que debe efectuarse de modo que “la entidad
prestadora de salud no puede negarse a practicarlo sobre la base de aspectos
económicos, administrativos o de conveniencia institucional[24].”
En tales hipótesis, la autoridad judicial en sede de tutela está llamada a
inaplicar las normas legales y reglamentarias que definen el conjunto de
servicios que conforman el POS, siempre que se encuentre acreditada la
incapacidad económica del paciente para asumir en forma directa el costo del
examen. Ahora bien, cuando el ciudadano o ciudadana que requiere la prueba
cuente con un plan adicional de salud, será la empresa contratante quien asuma
el costo de la misma, salvo que ésta se encuentre expresamente excluida a la
luz del texto del contrato o de sus anexos.
En tal sentido, la
Sala considera pertinente resaltar que, la existencia de una orden médica que
prescriba la práctica de un determinado examen de diagnóstico, debe entenderse
como indicio suficiente de la necesidad de tal prueba para clarificar o
establecer el dictamen con fundamento en el cual se dispondrá por parte del
galeno el tratamiento a seguir para obtener el reestablecimiento de la salud
del/de la  paciente o para descartar la existencia de cualquier anomalía en su
estado de salud o, en otros términos, para garantizar el derecho constitucional
fundamental a la salud del/ de la mismo(a). Ante lo cual, corresponde al juez
de amparo brindar la protección invocada, tanto en los casos en los que se
trate de pruebas excluidas de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, cuyo
costo correspondería en principio al afiliado, pues como antes se anotó, la
incapacidad económica para asumir dicho costo no constituye en ningún caso una
razón que justifique la vulneración del derecho a la salud. Como en aquellos en
los cuales, la prueba requerida haga parte de planes adicionales de salud
financiados directamente por los ciudadanos y ciudadanas.
3. Caso
concreto
En el asunto que
ahora ocupa la atención de la Sala, Fernando Díaz del Castillo Hernández solicita
la protección de sus derechos fundamentales, los cuales estima han sido
vulnerados por la compañía de medicina prepagada COLSANITAS S. A. al negarle la
autorización del examen PET CT prescrito por un médico adscrito a la entidad
demandada, prueba que, a juicio del peticionario, se encuentra incluida en el
plan integral de medicina prepagada del cual es beneficiario.
COLSANITAS S. A.
señala que de acuerdo con la cláusula segunda, numeral primero del contrato de
medicina prepagada celebrado con el peticionario, todo aquello que no haya sido
incluido expresamente en el contrato no genera obligación alguna para la
compañía, razón por la cual, el mencionado examen, al no estar previsto en el
contrato, no puede ser cubierto por el plan de medicina prepagada.
En estos
términos, para la Sala es claro que la controversia que da origen a la acción
de la referencia tiene por fundamento una diferencia en relación con el alcance
de las estipulaciones contractuales atinentes a la cobertura del plan
integral de medicina prepagada pactado entre COLSANITAS S.A. y el
peticionario. Así, aunque a primera vista y como antes se señaló, los
conflictos originados en relaciones negociales corresponden al conocimiento del
juez ordinario, en este caso, se advierte con facilidad la trascendencia
constitucional que reviste la solución de la diferencia puesta en conocimiento
de la Sala, por cuanto, de su adecuada y oportuna decisión depende en gran
medida la garantía del derecho a la salud y particularmente, del derecho al
diagnóstico del accionante. Los cuales, correrían grave peligro en caso de librar
la protección solicitada al trámite de un proceso ordinario. Razón por la cual,
el amparo solicitado por el señor Díaz del Castillo Hernández resulta
procedente.
Ahora bien, en
relación con la prosperidad de la acción, la Sala considera que, con fundamento
en una lectura detenida de las pruebas obrantes en el expediente es indudable
que (i) el examen denominado PET CT es  necesario para establecer con claridad
el estado de salud del accionante, habida cuenta de la enfermedad que lo aquejo
en años anteriores, (ii) no es conveniente reemplazar el examen PET CT por un
TAC de abdomen y tórax toda vez que el nivel de eficacia de una y otra pruebas
es evidentemente disímil a la luz del criterio médico puesto en conocimiento de
la Sala y (iii) dada la pertenencia del examen PET CT a la categoría de la
llamada “Medicina Nuclear” es indudable que COLSANITAS S. A. estaba en la
obligación de otorgar la respectiva autorización, con fundamento en la cláusula
tercera numeral segundo del contrato de medicina prepagada, en virtud de la
cual:
“A PARTIR DEL PRIMER DÍA DEL SÉPTIMO MES
DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto de la fecha de afiliación a cada usuario en particular,
COLSANITAS S. A. prestará los siguientes servicios a usuarios que así lo
requieran, previa prescripción de un profesional adscrito a COLSANITAS S. A. y
mediando autorización de la misma , en las entidades adscritas para tal efecto.
(…)
2.3 Medios complementarios de diagnóstico:
Ecocardiogramas, Pruebas de esfuerzo, Holter, Doppler, Encefalogramas,
Electroencefalogramas, Ventriculografías, Arteriografías, Exploraciones
eléctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales de Riñón e Hígado, Artografías,
Mamografías, Escanografías, Tomografías, Urografías, Ecografías, Medicina
Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear (…)” (énfasis de  la Sala).
Así, al haber
superado ampliamente el período fijado por la cláusula (el accionante lleva
cerca de 22 años de vinculo contractual ininterrumpido) y al haber allegado la
orden suscrita por dos (02) médicos adscritos a la empresa de medicina
prepagada, lo cual acredita la necesidad de la prueba para garantizar el
derecho al diagnóstico del señor Díaz del Castillo Hernández, la compañía demandada
estaba obligada a autorizar el referido examen.
De otro lado,
cabe destacar que aún cuando no existiera en el contrato disposición alguna que
permitiera tener por incluida la prueba solicitada dentro de la cobertura del
plan de medicina prepagada, el hecho de no encontrarse tal examen expresamente
excluido, aunado a la denominación del plan como “integral” bastaría para
concluir la ineficacia de la cláusula que sirvió de fundamento a la empresa
accionada para negar la prestación requerida.
En tales
términos, la Sala considera que COLSANITAS S.A. no sólo vulneró el derecho
fundamental al diagnóstico del actor, en cuanto omitió la autorización de un
examen decisivo en el proceso de control de la grave patología sufrida por el
mismo, lo cual puede generar serias implicaciones para la salud, la integridad
física e incluso la vida del señor Díaz del Castillo Hernández, sino que,
adicionalmente, incurrió en una conducta reprochable a la luz del principio de
buena fe que vincula a los particulares en desarrollo de las obligaciones por
ellos contraídas. Así mismo, obtuvo un provecho ilegítimo de la posición
privilegiada que ostenta en este tipo de relaciones, faltando a sus deberes
constitucionales en relación con la garantía de la salud como derecho y
servicio público, mandatos éstos que le han sido confiados en su rol de entidad
integrante del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Resulta igualmente
infortunada la solicitud de COLSANITAS S.A. en relación con la vinculación de la
EPS a la que se encuentra afiliado el accionante para, con fundamento en la
jurisprudencia constitucional en la materia, proceder a inaplicar la
normatividad relativa a la cobertura del Plan Obligatorio de Salud –por cuanto
el PET CT no hace parte de los exámenes de diagnósticos incluidos en éste- y en
tal sentido, ordenar la autorización de tal prueba, concediendo a la E. P. S.
la posibilidad de ejercer el respectivo recobro ante el Fondo de Solidaridad y
Garantía. Tal proceder es inapropiado en cuanto, como se señaló en la
consideración 2.1 de esta sentencia, en este caso específico el actor ha hecho
uso de uno de los instrumentos previstos en el marco del SGSSS para ampliar el
conjunto de beneficios a los que tiene derecho, trasladando tal carga a un
particular determinado a favor del cual lleva más de veinte años efectuando en
forma oportuna los aportes pactados. Así, al encontrarse la mencionada prueba
dentro de la cobertura del plan adicional de salud del cual es beneficiario el
accionante, no hay lugar a la inaplicar el POS y en consecuencia, tampoco es
posible conceder la posibilidad de recobro ante el FOSYGA. Es más, en caso de
que el señor Díaz del Castillo Hernández deba asumir directamente el costo del
examen, pese a ser obligación de la compañía de medicina prepagada hacerse
cargo del mismo, el peticionario se encontrará habilitado para reclamar la suma
cancelada ante dicha entidad.
Con fundamento
en lo anterior, esta Sala concederá el amparo solicitado por el señor Fernando
Díaz del Castillo Hernández, revocará las sentencias proferidas en el proceso
de la referencia y su lugar, ordenará a la accionada que en el plazo
improrrogable de cuarenta y ocho (48) horas autorice y programe en forma
efectiva, la práctica del examen PET CT a favor del peticionario.
VII. DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR las sentencias proferidas en el proceso de la
referencia por el Juzgado Cuarto Civil Municipal  y el Juzgado Treinta y Seis
Civil del Circuito de Bogotá y, en consecuencia, CONCEDER el amparo solicitado
por el ciudadano Fernando Díaz del Castillo Hernández.
Segundo.- ORDENAR a la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A.
que, dentro de las siguientes cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de
la notificación de esta sentencia, autorice y programe la práctica del examen
PET CT (tomografía de emisión de positrones combinada con tomografía
computarizada) al señor Fernando Díaz del Castillo Hernández, así como las
demás pruebas de diagnóstico que en adelante se consideren necesarias de
conformidad con las prescripciones del médico tratante adscrito a tal entidad.
Tercero.-
ADVERTIR que, al tenor de las obligaciones
derivadas del contrato de medicina prepagada del cual es beneficiario el señor
Fernando Díaz del Castillo Hernández, la Compañía de Medicina Prepagada
COLSANITAS S.A. se encuentra obligada a autorizar la práctica del examen PET CT
(tomografía de emisión de positrones combinada con tomografía computarizada)
con la regularidad que se requiera, de acuerdo con el criterio del médico
tratante adscrito a dicha entidad.
Por Secretaría
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese
en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
Ponente
HECTOR
RIVEROS SERRATO
Conjuez
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]
“Delimitación de Servicios. COLSANITAS S. A., sólo se obliga a contratar
y a cubrir el valor de los servicios que se determinan en el presente contrato,
cuando el usuario los requiera de acuerdo con los términos y condiciones aquí
pactadas. Cualesquiera otros servicios diferentes no generan obligación
alguna para COLSANITAS S.A., salvo que así se acuerde expresamente mediante
anexo al presente contrato.”
[2]
“CLÁUSULA TERCERA.- OBLIGACIONES DE COLSANITAS S.A.:
2.A PARTIR DEL PRIMER
DÍA DEL SÉPTIMO MES DE VIGENCIA ININTERRUMPIDA DEL PRESENTE CONTRATO, individualmente
considerada respecto de la fecha de afiliación a cada usuario en particular,
COLSANITAS S. A. prestará los siguientes servicios a usuarios que así lo
requieran, previa prescripción de un profesional adscrito a COLSANITAS S. A. y
mediando autorización de la misma , en las entidades adscritas para tal efecto.
(…)
2.3 Medios
complementarios de diagnóstico: Ecocardiogramas, Pruebas de esfuerzo,
Holter, Doppler, Encefalogramas, Electroencefalogramas, Ventriculografías,
Arteriografías, Exploraciones eléctricas, Endoscopias y Pruebas Funcionales de
Riñón e Hígado, Artografías, Mamografías, Escanografías, Tomografías, Urografías,
Ecografías, Medicina Nuclear, Resonancia Magnética Nuclear (…)”
[3]
En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es
un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas
presupuéstales, procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia
del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras.
[4] Al respecto, consultar
sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[5] En tal sentido señala el preámbulo de la ley 100 de
1993: “La Seguridad Social Integral es el conjunto de instituciones, normas y
procedimientos, de que disponen la persona y la comunidad para gozar de una
calidad de vida, mediante el cumplimiento progresivo de los planes y programas
que el Estado y la sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral
de las contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad
económica, de los habitantes del territorio nacional,  con el fin de lograr el
bienestar individual y la integración de la comunidad.”
[6] Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, Parte II, Artículo 2: “Cada uno de los Estados
Partes en el presente Pacto se compromete a adoptar medidas, tanto por separado
como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente
económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para
lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en
particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los
derechos aquí reconocidos”. Convención Americana sobre Derechos Humanos,
Artículo 26: “Los Estados partes se comprometen a adoptar providencias,
tanto a nivel interno como mediante la cooperación internacional, especialmente
económica y técnica, para lograr progresivamente la plena efectividad de los
derechos que se derivan de las normas económicas, sociales y sobre educación,
ciencia y cultura, contenidas en la Carta de la Organización de los Estados
Americanos, reformada por el Protocolo de Buenos Aires, en la medida de los
recursos disponibles, por vía legislativa u otros medios apropiados.”
[7] Artículo 153 Numeral 2o
de la ley 100 de 1993.
[8] Artículo 157 de la ley
100 de 1993.
[9] Cfr. Sentencias T-724 de 2005, T- 699 de 2004, T- 660 y T-662 de 2006.
[10] Sentencia SU – 039 de
1998.
[11] Cfr. Sentencia T-125 de
1994.
[12]
[Nota propia del texto citado] Cfr. Corte Constitucional, Sentencias T-699 de
2004, T-822 de 1999.
[13] Sentencia T-662 de 2006.
[14] Cfr. Sentencia T-181 de
2004.
[15] Cfr. Sentencias T-290 de 2006, T-533 de 1996, SU 039 de 1998, T-104 de
1998 y T-105 de 1998
[16] Cfr. Sentencias T-181 de 2004, T-171 de 2003, T-365 de 2002, T-909 de
2000, T-471 de 2000.
[17] En relación con el examen médico de ingreso señala el
artículo 21 del decreto 806 de 1998: “EXAMEN DE INGRESO. Para
efectos de tomar un PAS la entidad oferente podrá practicar un examen de
ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en
forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de
prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de
excluir algunas patologías existentes.
PARAGRAFO.
las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrán incluir como
preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades,
malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha
de celebración del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de
1994. “
[18]
Sentencia T-662 de 2006. En el mismo sentido, cfr. Sentencia T-822 de 1999.
[19]
Sentencia T-662 de 2006. En el mismo sentido, cfr. Sentencia T-307 de 1997.
[20]
Cfr. Sentencia T-533 de 1996.
[21] Al respecto, en la sentencia T-862 de 1999, se
señaló “El aplazamiento injustificado de una solución definitiva a un problema
de salud, que supone la extensión de una afección o un malestar, vulnera el
principio del respeto a la dignidad humana y el derecho fundamental a la vida,
el cual no puede entenderse como una existencia sin dignidad. En esta medida,
la demora injustificada en el diagnóstico y, por consiguiente, en la iniciación
de un posible tratamiento que logre el restablecimiento de la salud perdida o
su consecución, atenta contra [el derecho a la salud].” Esta consideración ha
sido reiterada, entre otras, en las sentencias: T-148 de 2007; T-499 de 2007;
T-500 de 2007; T-887 de 2006; T-752 de 2006; T-555 de 2006; T-762 de 2005;
T-1014 de 2005; T-817 de 2004.
[22] Ibíd.
[23] Ibíd.
[24] Corte Constitucional. Sentencia T-366 de 1999.