T-646-04
Reiteración de jurisprudencia
Sentencia T-646/04
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por práctica de cirugía
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-859873
Acción de tutela incoada por Luz Stella
García Niño contra Colsanitas Medicina Prepagada y la E.P.S. Sanitas.
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS
Bogotá, D.C., siete (7) de julio de dos mil
cuatro (2004).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y  241, numeral 9, de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de los
fallos dictados en el asunto de la referencia por los Juzgados Cincuenta y
Cuatro Penal Municipal y Treinta y Tres Penal del Circuito, ambos de la ciudad
de Bogotá.
I. ANTECEDENTES.
Los hechos de la demanda, presentada por la
señora Luz Stella García Niño,  en representación de su madre EMMA NIÑO
CRISTANCHO contra COLSANITAS Medicina Prepagada y la E.P.S. SANITAS, son los
siguientes:
1.
La señora EMMA NIÑO
CRISTANCHO, se encuentra afiliada a la medicina prepagada desde hace 14 años
bajo el contrato familiar 30500, y desde el 12 de mayo de 2003 se hizo también
la respectiva afiliación a SANITAS E.P.S.
2.
Aproximadamente en
el mes de julio de 2003, la madre de la accionante presentó dolor en las
caderas, y luego de la valoración médica especializada hecha por el doctor
ALVARO BOITIA,  se encontró un compromiso severo en la articulación de la
cadera derecha.
3.
El caso fue llevado
a la junta médica de COLSÁNITAS y  en septiembre de 2003 se diagnosticó: “artrosis
cadera derecha con sintomatología de 6 meses aproximadamente que limita
severamente la marcha y que aprueba prótesis total de cadera derecha, prótesis
cementada Jhonson-Planser”.
4.
COLSANITAS niega la
prótesis de cadera y como alternativa sugiere que la accionante puede acudir a
la E.P.S. cancelando el 79% del valor total de la prótesis.
5.
Señala la
accionante que son personas de escasos recursos que hacen un gran esfuerzo por
pagar la medicina prepagada, luego consideran que la negativa de COLSANITAS
viola los derechos a la salud, la vida y la seguridad social de una persona de
la tercera edad. Solicitan en consecuencia, que se realice la cirugía
correspondiente para efectuar el transplante de cadera y colocar la prótesis a
la señora LUISA EMMA NIÑO CRISTANCHO.
Se allegaron al expediente como pruebas
relevantes la copia del diagnóstico médico, respuestas de la entidad accionada
negando las peticiones de la accionante en cuanto a la no autorización de la
intervención requerida, informe de medicina legal diagnosticando la enfermedad
de la accionante y diligencia de declaración rendida por la accionante
certificando su situación económica.
II. INTERVENCION DE LAS ENTIDADES
ACCIONADAS.
La Compañía de Medicina Prepagada
COLSANITAS, sostuvo en su intervención lo siguiente:
En cumplimiento del contrato suscrito entre
la compañía y la paciente, COLSANITAS S.A. asumirá el cubrimiento económico del
procedimiento quirúrgico requerido por la accionante, pero reitera que no
resulta procedente autorizar la cobertura económica de la prótesis articular de
cadera derecha, por cuanto el numeral 2 de la cláusula cuarta del contrato
claramente establece  que: “no estará obligada en ningún caso al suministro
de prótesis de cualquier clase, válvulas artificiales, piezas anatómicas, injertos
artificiales, …..”.
Por su parte la E.P.S. SANITAS, señaló que
el tratamiento de reemplazo articular de cadera derecha para la Artrosis de
cadera padecida por la paciente, está catalogado como enfermedad ruinosa o
catastrófica en el plan obligatorio de salud, según el artículo 17 de la
resolución 5261 de agosto de 1994 y por lo tanto está sujeto a un período
mínimo de cotización al sistema de cien semanas. En la actualidad, la
accionante debe asumir el 70 % de los gastos que han de generarse con ocasión
del tratamiento en cuestión, de acuerdo al número de semanas que lleva
cotizadas. Aclaró sin embargo la entidad que  la señora Niño no ha consultado
en la EPS SANITAS y no ha solicitado servicios por parte de esa entidad.
III. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN.
1. Primera instancia.
Mediante sentencia del 24 de diciembre de
2003, el Juzgado Cincuenta y Cuatro Penal Municipal de Bogotá, concedió el
amparo de los derechos a la salud en conexidad con la vida y a la integridad,
invocados por la señora Luz Stella García Niño en representación de su madre
Emma Niño.
Consideró el a quo que la Corte
Constitucional ha construido una doctrina uniforme sobre los contratos de
medicina prepagada y sobre la regulación y límites existentes para garantizar
los derechos fundamentales de sus usuarios. De esta manera, siguiendo una
reciente jurisprudencia que resolvió un caso similar al aquí revisado, lo
relevante en estos casos es determinar la efectiva vulneración de los derechos
fundamentales alegados por la persona como violados y no  reparar en cuál plan
del  Sistema de Seguridad Social en Salud se encuentra afiliada la persona,
pues en un Estado social de derecho se debe garantizar la protección a la vida
y la salud de todas las personas, con independencia de si se encuentran
afiliadas al Plan Obligatorio de Salud o a un Plan Complementario.
Señaló así mismo el juez de instancia, que
en el caso de los planes complementarios de salud, las compañías de medicina
prepagada están en la obligación de dejar expresa constancia de las
enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufrían los
usuarios del servicio de salud, y que por ser preexistentes no serán amparados.
Sólo estarán excluidas del cubrimiento médico, aquellas enfermedades o
padecimientos que hubieren sido diagnosticados y señalados de manera expresa,
clara y taxativa como preexistencias, lo cual deberá hacerse antes de
suscribirse el respectivo contrato de medicina prepagada, además de que no está
permitido a las entidades de medicina prepagada, establecer exclusiones
genéricas. En consecuencia, aquellas enfermedades o afecciones no comprendidas
de manera previa, expresa y clara como preexistencias, deberán ser asumidas por
la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo
contractual.
Destacó que la accionante cuenta con el
Plan Obligatorio de Salud (POS) y con el Plan Complementario de Medicina
Prepagada, frente al cual solicitó los servicios médicos y la prótesis
requerida. Si bien la entidad accionada niega el suministro de la prótesis,
debe señalarse que la accionante es una persona de la tercera edad que en razón
a la artrosis de cadera que padece, sufre de fuertes dolores que comprometen su
dignidad y su calidad de vida. Además, en su condición de afiliada al Plan Complementario
de Salud ha pagado las respectivas mensualidades, teniendo en consecuencia
derecho a reclamar los servicios que hoy requiere.
Advierte el fallo que COLSANITAS S.A.
pretendió cambiar de manera unilateral las condiciones pactadas en el contrato
de medicina prepagada, pues en éste no se estableció como preexistente y
excluida del cubrimiento en salud, la enfermedad que actualmente padece la
señora Emma Niño, razón por la cual no se puede negar a prestar los servicios
médicos exigidos por la afiliada.
Por todo lo anterior, deberá COLSANITAS
Medicina Prepagada, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la
presente sentencia, disponer de lo necesario para que la paciente reciba el
tratamiento requerido (Prótesis total de Cadera Derecha cementada – Jhonson –
Planser), debiendo asumir el costo con cargo al correspondiente acuerdo
contractual.
2. Segunda instancia.
Impugnada la
anterior decisión, conoció en segunda instancia, el Juzgado Treinta y Tres
Penal del Circuito de Bogotá, que mediante providencia del 30 de enero de 2004,
confirmó el fallo de primera instancia, adicionándolo en el sentido de que en
el evento en que lo pedido por la accionante no se avenga a los términos del
contrato suscrito con la entidad de medicina prepagada, deberá ser SANITAS
E.P.S. quien  asuma la totalidad del costo que implique la prótesis y el
procedimiento quirúrgico requerido, pudiendo de todas maneras repetir en contra
de la Subcuenta de Enfermedades Catastróficas y Ruinosas del Fondo de Solidaridad
y Garantía del Sistema de Seguridad Social -FOSYGA- Ministerio de Salud
Pública.
IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer los
fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos
86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso
por la Sala de Selección.
2. El problema jurídico planteado.
A pesar de la existencia de un hecho
superado, la Sala reitera su jurisprudencia en torno  a la responsabilidad que
recae sobre las compañías de medicina prepagada en relación con los servicios
de salud que deben prestar, de acuerdo con los contratos celebrados para el
efecto y, específicamente, en cuanto atañe a las exclusiones consagradas
expresamente en los mismos.
3. La exclusión expresa de ciertos
procedimientos de la cobertura del Contrato de Medicina Prepagada.
Los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.)
constituyen beneficios adicionales a los brindados por el P.O.S. como servicio
público esencial en salud. Su naturaleza es estrictamente de orden privado,
pues la garantía de los mismos no vincula al Estado, bajo los principios de
solidaridad y universalidad, sino que son financiados con cargo exclusivo a los
recursos que voluntariamente cancelen los particulares para obtener una mayor
cobertura en los servicios de salud.
El artículo 18 del D.R. 806 de 1998 define
el Plan Adicional de Salud de la siguiente manera:
“Se entiende por Plan de Atención Adicional
aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos
diferentes a los de la cotización obligatoria".
“El acceso a estos planes será de la
exclusiva responsabilidad de los particulares como un servicio privado de
interés público cuya prestación no corresponde al Estado, sin perjuicio de las
facultades de inspección y vigilancia que le son propias”.
Específicamente respecto de las entidades
de medicina prepagada, el numeral 1 del artículo 1º. del Dto. 1570 de 1993,
modificado por el artículo 1o del Decreto 1486 de 1994, las define como un:
“sistema organizado y establecido por
entidades autorizadas conforme a las normas jurídicas para la gestión de la
atención básica y de la prestación de los servicios de salud y/o para atender
directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado”.
El carácter de tales entidades ha sido
estudiado con suficiencia por la Corte Constitucional, al establecer el alcance
de las normas legales que rigen la materia, señalando al respecto:
“De lo anterior, puede deducirse que las
actividades que se adelantan con ese propósito están fundamentadas en dos
presupuestos básicos: 1.) el ejercicio del derecho a la libertad
económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción
limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural
de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de
expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeto a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud[1] (C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334).
Así, teniendo en cuenta el primero de los
presupuestos, la Corte ha definido a su turno la naturaleza jurídica de los
contratos que se celebran con estas entidades:
“Sin lugar a dudas y no obstante que su
objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de
salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual,
lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe[2]. Luego,
como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es
una ley para los contratantes que por él se obligan.
“Así, deben ellos cumplir con todo lo
dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a
hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. (...)”[3].
Igualmente,
ha señalado al respecto:
“De otro lado, el contrato de servicios de
medicina prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso,
aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del
Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el
cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y
condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por
una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención
estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su
rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión
una de las partes impone “la ley del contrato” [4]
a la otra.
“De manera que, son pocos los asuntos que
quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, y que en lo
posible no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en
rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas
en estos contratos, pero derivadas de la ejecución de los mismos, que la
actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y
credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de
las prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en
consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para
la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman
integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión, que como ya se dijo,
se le reconoce a esta clase de contratación”.[5]
Así, en virtud de los principios de la
buena fe y la seguridad jurídica las partes deben sujetarse estrictamente a las
cláusulas que con claridad han sido estipuladas por las partes en el contrato
de medicina prepagada suscrito y concretamente a las exclusiones de cobertura
de algunos procedimientos que se encuentren expresamente pactadas en
aquél, por tratarse de ley para las partes.
En torno al tema de las preexistencias[6] la
Corte Constitucional ha sido clara en indicar que las que no hayan sido
fielmente determinadas en el contrato de medicina prepagada, a través del
correspondiente examen de ingreso consagrado en el Art. 21 del Decreto 806/98,
deberán ser cubiertas por la entidad de medicina prepagada, por cuanto éstas “no
pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general,
excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o
para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación
de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles
preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual
solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen
previo a la celebración del contrato”[7].
4. Caso
Concreto. Hecho superado.
Tal como ha sido reiterado en múltiples
oportunidades por esta Corte, existe hecho superado cuando cesa la acción u
omisión impugnada de una autoridad pública o un particular, tornando
improcedente la acción impetrada, porque no existe un objeto jurídico sobre el
cual proveer.
Así ha señalado que:
“En efecto, la acción de tutela tiene por
objeto la protección efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o
amenazado, lo cual explica la necesidad de un mandato proferido por el juez en
sentido positivo o negativo. Ello constituye a la vez el motivo por el cual la
persona que se considera afectada acude ante la autoridad judicial, de modo que
si la situación de hecho de lo cual esa persona se queja ya ha sido superada en
términos tales que la aspiración primordial en que consiste el derecho alegado
está siendo satisfecha, ha desaparecido la vulneración o amenaza y, en
consecuencia, la posible orden que impartiera el juez caería en el vacío. Lo
cual implica la desaparición del supuesto básico del cual parte el artículo 86
de la Constitución y hace improcedente la acción de tutela...”[8].
De los antecedentes y material probatorio
allegado al presente proceso, esta Sala de Revisión puede concluir  que el
hecho generador de la interposición de la acción de tutela, que presuntamente
vulneraba sus derechos fundamentales de la accionante no existe, en tanto
COLSANITAS practicó el procedimiento médico requerido por la actora,
constituyéndose entonces un hecho superado.
En efecto, a folio 18
y 19 del primer cuaderno del expediente, se lee el siguiente informe enviado a
esta Corporación:
“A través de la
presente me dirijo a ustedes con el fin de informarles que la cirugía de
prótesis total de cadera derecha fue realizada a la paciente Luisa Emma Niño
Cristancho el día 9 de marzo de 2004 , según lo establecido en la tutela
otorgada a nuestro favor, a través de la sentencia No. 52 expediente No. 273-03
peticionario Luisa Emma Niño Cristancho. Agradecemos la colaboración prestada
por ustedes en este caso en defensa de los derechos de esta paciente, y
disculpándome nuevamente por no haber informado con anterioridad de la
realización  de la misma cirugía”.
La jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sostenido
que en aquellos eventos en los cuales la pretensión fue satisfecha, la acción
de tutela pierde eficacia y, por ende, su justificación constitucional, razón
por la cual, en este caso así habrá de declararlo.
Las sentencias de instancias habrán de confirmarse en tanto
siguieron la jurisprudencia de esta Corporación que se relacionó en el acápite
anterior, en lo que concierne a la doctrina sostenida en los casos de
exclusiones de los contratos de medicina prepagada. Cabría sólo un reparo
frente a la sentencia de segunda instancia, la cual si bien confirmó las apreciaciones
del a quo en conceder el amparo solicitado, decidió darle también la
orden a la E.P.S. SANITAS sin confrontar los requisitos establecidos por la
jurisprudencia para inaplicar las normas que exigen períodos mínimos de
cotización para la atención de enfermedades catastróficas, como es la que
padece la accionante, según informó la propia E.P.S. Tal matización de la
sentencia de segunda instancia, no obsta para que la Corte confirme las
decisiones revisadas por existir carencia actual de objeto.
V. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en el nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado
Treinta y Tres Penal del Circuito de Bogotá.
Segundo. Declarar la carencia actual de objeto, por existir un
hecho superado.
Tercero. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrado
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] Ver la Sentencia C-274/96, M.P. Dr. Jorge Arango
Mejía.
[2] Código Civil, artículo 1602.
[3] Sentencia T-290/96 M.P. Fabio Morón Díaz
[4] Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo
Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”, Editorial Temis- Editorial
Jurídica de Chile, pag. 40.
[5] Sentencia SU-039/98, Magistrado Ponente: Hernando
Herrera Vergara.
[6] Respecto a éste tema ver las sentencias T-171/03 M.P.
Rodrigo Escobar Gil, T-365/02 M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-909/00 M.P.
Alejandro Martínez Caballero, T-471/00 M.P. Alvaro Tafur Galvis.
[7] Corte Constitucional, sentencias T-512/98 y T-290/98.
[8] Sentencia T-519 de 1992, Magistrado Ponente José
Gregorio Hernández Galindo.