T-501-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-501/13
(Bogotá, D.C., Julio
26)
DERECHO
A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección
reforzada por ser sujeto de especial protección constitucional
GARANTIA
DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD Y PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Condiciones económicas de los usuarios para evitar que
los más pobres del sistema de salud les sean impuestas cargas económicas
desproporcionadas
La jurisprudencia ha considerado que la accesibilidad
económica (i) impone la consideración de la capacidad económica del paciente
con el fin de garantizar que el acceso al servicio de salud de los usuarios de
menores recursos no sea obstaculizado a través de la imposición de cargas económicas
que resultan desproporcionadas en comparación con las cargas soportadas por los
usuarios que sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo tiempo, (ii)
prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa dificultad.
Del mismo modo, esta Corporación ha considerado que un gasto médico es
desproporcionado o no soportable si, aun cuando el usuario tiene recursos
económicos, asumir este costo rompe el equilibrio económico familiar y pone en
peligro el acceso mismo al servicio de salud o compromete la satisfacción de
las demás obligaciones personales, familiares y económicas del presupuesto
ordinario del accionante que constituyen “otras garantías constitucionales o
necesidades vitales”.
DERECHO
A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE ADULTO MAYOR-Vulneración por EPS por decisión de reemplazar el suministro de oxígeno
en pipetas por un generador de oxígeno que opera con energía eléctrica, sin
contar con la precaria situación económica
Esta Corporación ha tutelado el derecho a la salud de
personas de la tercera edad que requieren oxígeno domiciliario cuando su falta
de capacidad económica les impide asumir el costo de la electricidad consumida
por un generador, por cuanto la decisión de la entidad prestadora del servicio
de salud de suministrar oxígeno mediante concentrador y no en pipetas vulnera
la accesibilidad económica al servicio de salud y el principio de los gastos
soportable al descargar los costos del servicio en un paciente en situación de
debilidad manifiesta y sin la capacidad económica para costear el tratamiento.
CAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA
DE SALUD-Reglas probatorias empleadas por la Corte
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reiteración de jurisprudencia
Es frecuente que los
tutelantes solicitan el reconocimiento de la integralidad en la prestación del
servicio de salud sobre un conjunto de prestaciones relacionadas con la
enfermedad  o condición que haya sido diagnosticada. Cuando esto sucede, hay
veces en que las prestaciones aún no han sido definidas de manera concreta por
el médico tratante y corresponde al juez de tutela hacer determinable la orden
por cuanto no “le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer
mediante ellas prestaciones futuras e inciertas.” Sin embargo, en todo caso, el
principio de integralidad no debe entenderse de manera abstracta y supone que
“las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud se encuentran
sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo
que estime el paciente”
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA
DE LA TERCERA EDAD-Suministro de oxígeno domiciliario en pipetas y no en
máquina generadora por razones económicas
Se vulnera el derecho a la salud, por violación del
principio de accesibilidad económica a la prestación del servicio de salud,
cuando una EPS-S decide suministrar oxígeno domiciliario mediante concentrador
y no en pipetas a un usuario del régimen subsidiado que no tiene la capacidad
económica para sufragar los costos de la energía eléctrica que consume un
concentrador de oxígeno y además es una persona de la tercera edad en condiciones
de debilidad manifiesta, cuando el paciente da a conocer su falta de capacidad
económica.
Referencia: Expediente T- 3.839.995
Fallos de tutela objeto revisión: sentencia del
Juzgado 9º Civil Municipal de Manizales del 4 de febrero de 2013, que negó el
amparo constitucional. Sin impugnación.
Accionante: Martha Libia Delgado de Barco como
agente oficiosa de Gabriel Delgado Martínez.
Accionado: Salud Cóndor EPS-S.
Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio
González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo.
Magistrado sustanciador: MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO.
I.
ANTECEDENTES
1.
Demanda de tutela[1].
1.1.
Elementos y pretensión.
1.1.1. Derechos fundamentales invocados. Mínimo
vital, salud, seguridad social y vida digna.
1.1.2. Conducta que causa la vulneración. La negativa
de Salud Cóndor EPS-S de suministrar oxígeno domiciliario en pipetas, en vez de
un concentrador de oxígeno, porque la máquina concentradora genera un costo
adicional en el pago de la factura de energía eléctrica, que la accionante y su
familia no esta en la capacidad económica de asumir.
1.1.2. Pretensión. Ordenar a Salud Cóndor EPS-S que
suministre el oxígeno domiciliario en pipetas, y todos los demás
procedimientos, tratamientos y medicamentos que se requieran a futuro.
1.2. Fundamentos de la pretensión.
1.2.1. La accionante actuando
como agente oficiosa de su padre, el señor Delgado Martínez de 81 años de edad,
manifestó que él sufre de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
severa, hipertensión pulmonar severa, cardiopatía con manejo de ablación por
taquicardia, por lo que el médico tratante le ordenó el uso de oxígeno
domiciliario durante doce horas al día[2].
1.2.2. La EPS-S Salud Cóndor
instaló una máquina concentradora de oxígeno en el domicilio de la agente y su
agenciado, sin embargo, después de la instalación los recibos de la luz
subieron de $80.000 a $177.000[3],
afectando de manera significativa la estabilidad económica de la familia.
1.2.3. Declaró la agente que a
raíz del incremento en la cuenta de la luz, fue visitada por funcionarios de la
empresa de energía que conceptuaron que el aumento se debía al consumo del
concentrador[4].
1.2.4. La accionante vive con
su padre y asume el costo de la energía eléctrica, los dos pertenecen al SISBEN
nivel 1 y sus ingresos mensuales son de $180.000, provenientes de arreglos en
casa de familia[5].
1.2.5. Al no tener ingresos
suficientes, la accionante manifestó no poder asumir el costo actual de la
factura por lo que solicitó a Salud Cóndor que el oxígeno sea suministrado en
pipetas. No obstante, Salud Cóndor EPS-S negó el cambio aduciendo que las
pipetas únicamente son entregadas a cotizantes[6].
2. Respuesta del ente accionado.
2.1. Salud Cóndor EPS-S y Gladys Miriam Sierra Pérez.
La entidad accionada, Salud Cóndor EPS-S, guardó silencio
sobre la pretensión de la accionada. Adicionalmente, Salud Cóndor EPS-S se
encontraba en liquidación al momento de interponerse la tutela, por lo que el
juez de instancia vinculó al agente liquidador, quien también guardó silencio.
3. Decisión de tutela objeto de revisión.
3.1. Sentencia de única instancia: Juzgado Noveno Civil
Municipal de Manizales, del 4 de febrero de 2013.[7]
El juez negó el amparo al considerar que la entidad
accionada no ha descuidado las necesidades básicas de salud del señor Delgado y
que Salud Cóndor EPS-S está prestando de forma completa y eficiente el servicio
de oxígeno que demanda el peticionario.[8]
Afirmó además, que no existen pruebas de vulneración del derecho a la seguridad
social ni afirmación alguna que indique que está siendo vulnerado el mínimo
vital.[9]
4. Actuación de la Corte Constitucional.
4.1. Mediante auto, el
Magistrado Ponente[10]
(i) solicitó a la accionante y su agenciado que informaran sobre la situación
económica del hogar y el impacto del aumento de las facturas de energía
eléctrica sobre la misma; (ii) vinculó a Saludvida EPS-S como la entidad a la
cual se surtió el traslado excepcional de la accionante y su representado en
virtud de la intervención forzosa de Salud Cóndor EPS-S, y le formuló
interrogantes sobre las razones científicas, económicas y de otro orden que determinan
la modalidad de suministro del tratamiento de oxígeno domiciliario al señor
Delgado en particular y los demás afiliados en general; (iii) vinculó a la
Secretaría de Salud Pública de Manizales como la entidad responsable de
asesorar, controlar y vigilar la calidad y acceso de la prestación de los
servicios de salud, y garantizar el acceso al Sistema de Seguridad Social en
Salud a la población de la ciudad, especialmente la población más pobre y
vulnerable; y (iv) vinculó a la Central Hidroeléctrica de Caldas S.A. E.S.P.
como la entidad responsable de la prestación del servicio público de energía en
el domicilio de la actora, y le solicitó que se pronunciara sobre los programas
o estrategias de la empresa destinadas a facilitar el acceso al servicio de
energía de las personas en situaciones de vulnerabilidad.
4.2. De lo solicitado se obtuvieron los siguientes hechos:
4.3. La accionante no me pronunció.
4.4 Saludvida EPS-S, respondió solicitando la declaración de
un hecho superado por cuanto al accionante “se le han autorizado y
suministrado todos los servicios requeridos de conformidad con las indicaciones
dadas por los galenos tratantes, en la formulación aportada como prueba”,[11]
sin embargo, la accionada no allegó tal formulación con su respuesta. Afirmó
además que el criterio para determinar si el tratamiento es suministrado
mediante concentrador o pipetas, tanto en el régimen contributivo como el
subsidiado, son las indicaciones del médico tratante quien es el encargado de
direccionar el tratamiento[12].
Adicionalmente, remitió comunicaciones electrónicas informales como el concepto
de una empresa proveedora de oxígeno respecto a dos pacientes con diagnósticos
similares[13].
4.5 Respecto de la pretensión de integralidad, manifestó que
esta “está supeditada al compromiso de la red pública, de la EPS, de la ARS
y del mismo usuario cuando puede comprometer su capacidad de pago y, por tanto
no es posible atribuir toda la carga a una sola de las partes que conforman el
Sistema de Seguridad Social en Salud.”.[14]
Agrega que la jurisprudencia de la Corte, “claramente sostiene la
improcedencia del tratamiento integral, debido a que se violan derechos
fundamentales, al ordenar la protección de un derecho fundamental no vulnerado
aun, porque no se ha producido daño alguno”,[15] y solicita, por ende,
que no prospere la petición del accionante.
4.6. Subsidiariamente solicitó vincular al ente territorial
para que asuma, junto con Saludvida EPS-S, la integralidad del servicio según
las competencias que correspondan[16].
4.7. La Secretaria de Salud Pública de Manizales manifestó
que, de conformidad con la legislación vigente y la jurisprudencia
constitucional, el Municipio de Manizales atiende a la población pobre no
vinculada en el primer nivel de atención con el equipo mínimo
interdisciplinario necesario. Si el paciente requiere la atención de un
especialista, el médico general del primer nivel lo remite ante la Secretará
Departamental de Salud, quien es competente para la atención del nivel
especializado.
4.8. Tratándose de la población afiliada al régimen
subsidiado, la atención para servicios POS es prestada por la EPS-S
correspondiente a través de las IPS con las que haya celebrado contratos. En el
caso de los servicios no incluidos en el POS, la atención es asumida por los
entes territoriales ya que se trata de servicios no cubiertos por los subsidios
a la demanda.
4.9. Por último, manifestó que de acuerdo con la Ley 1438 de
2011 y el Decreto 971 de 2011, compete a las entidades territoriales vigilar
que las EPS cumplan todas sus obligaciones frente a sus usuarios.
4.10. La Secretaría Municipal solicitó su desvinculación del
cumplimiento de las pretensiones de la demandante porque es Saludvida EPS-S la
llamada a brindar los servicios requeridos por el paciente.
4.11. La Central Hidroeléctrica de Caldas S.A. E.S.P. (CHEC)
respondió que no suspende el servicio de energía eléctrica a los usuarios
oxigeno-dependientes en mora en garantía del derecho fundamental a la vida.
Agregó que aplica una regla interna de negocios que permite financiar el
consumo de energía en condiciones especiales consistente en el pago de una
cuota inicial y financiación del saldo a 36 meses.
II. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
1.1. Competencia de la Corte.
La Corte Constitucional es competente para revisar las
decisiones judiciales mencionadas, con base en la Constitución Política
-artículos 86 y 241.9- y lo desarrollado en el Decreto 2591 de 1991 -artículos 31 a 36-[17].
2. Procedencia de la demanda de tutela[18].
2.1. Alegación de afectación de derecho fundamental.
Aduce la accionante que Salud Cóndor EPS vulneró sus
derechos fundamentales al mínimo vital, a la salud, la seguridad social y a una
vida digna.
2.2. Legitimación activa.
2.2.1. La jurisprudencia constitucional se ha pronunciado
reiteradamente sobre la agencia oficiosa, la figura que se da cuando el titular
del derecho no está en condiciones de interponer tutela y defender sus derechos
por sí mismo, y en consecuencia ejerce la acción por medio de un tercero que no
es (i) su apoderado judicial, ni (ii) su representante legal en el caso de
menores de edad, interdictos, incapaces y personas jurídicas.[19]
2.2.2. La Corte ha señalado dos requisitos indispensables
para el ejercicio de la agencia oficiosa:
(i) la manifestación del agente
oficioso en el sentido de actuar como tal; (ii) la circunstancia real, que se
desprenda del escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del
contenido se pueda inferir, consistente en que el
titular del derecho fundamental no está en condiciones físicas o mentales para
promover su propia defensa.[20]
2.2.3. En este caso, la accionante manifiesta explícitamente
en el escrito de tutela que actúa como agente oficiosa de su padre y agrega que
él no puede movilizarse debido a su delicado estado de salud[21]. Por consiguiente, es
claro que el señor Delgado Martínez no puede ejercer su propia defensa,
quedando así demostrado el cumplimiento de los requisitos de la agencia
oficiosa.
2.3. Legitimación pasiva.
2.3.1. Inicialmente, la tutela fue instaurada contra Salud
Cóndor EPS-S que era la entidad responsable de prestar el servicio público de
salud al agenciado cuando se inició la acción.
2.3.2. Sin embargo, Salud Cóndor EPS-S se encontraba en
proceso de liquidación forzosa[22]
y a partir del 1ºde mayo de 2013 sus afiliados fueron trasladados a Saludvida
EPS-S, de acuerdo con lo anunciado al público por la alcaldía de Manizales[23] en
cumplimiento de lo dispuesto el Acuerdo 415 de 2009[24]. Consultada la Base de Datos Única del Sistema de
Seguridad Social del FOSYGA, se corroboró que a partir del dos de
mayo el señor Delgado Martínez está afiliado a Saludvida EPS-S.
2.3.4. En consecuencia, esta Corporación vinculó en sede de
revisión a la EPS-S Saludvida como la entidad actualmente responsable de la
prestación del servicio de salud al señor Delgado Martínez. Así las cosas, tanto
Salud Cóndor EPS-S, la anterior prestadora del servicio, como Saludvida EPS-S,
la actual prestadora del servicio público de salud, pueden ser demandadas en la
jurisdicción constitucional conforme al artículo 86 de la Constitución y al
artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 por cuanto son entidades prestadoras del
servicio público de salud.
2.4. Inmediatez.
2.4.1. Por regla general, la tutela debe ser ejercida en un
plazo razonable contado a partir del momento en que ocurre la vulneración del
derecho fundamental, con el fin de asegurar que aún exista la necesidad de
proteger el derecho fundamental y no se desnaturalice la acción de tutela.[25]
2.4.2. En el caso sub júdice, la acción fue
interpuesta aproximadamente mes y medio después de la instalación de la máquina
concentradora de oxígeno y de haber sido solicitado el cambio a pipetas,
cumpliendo la demanda con este requisito.
2.5. Subsidiariedad.
2.5.1. Acorde con el artículo 86[26] de la Constitución, la
tutela es una acción de naturaleza excepcional y subsidiaria. Es decir, solo
procede cuando (i) el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, o
cuando (ii) existiendo otro medio de defensa judicial éste no resulte eficaz ni
idóneo para la protección de los derechos fundamentales constitucionales y sea
necesario adoptar una medida transitoria para evitar un perjuicio irremediable.
2.5.2. En este caso se considera que aunque de conformidad
con el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[27]
el accionante puede acudir frente a la Superintendencia de Salud para que en
ejercicio de sus facultades jurisdiccionales se pronuncie sobre la negativa de
la accionada de suministrar el tratamiento de oxígeno domiciliario en pipetas,
de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la tutela es el mecanismo
idóneo en este caso. En reiteradas oportunidades esta Corporación ha
considerado que con fundamento en los artículos 13[28] y 46[29] de la Constitución, a
las personas de la tercera edad les asiste una especial protección
constitucional de su derecho a la salud en atención a sus circunstancias
especialmente vulnerables y que necesitan “un urgente cuidado médico en
razón de las dolencias que son connaturales a la etapa del desarrollo en que se
encuentran.”[30]
2.5.3. En conclusión, en este caso, la tutela es el
mecanismo idóneo para proteger los derechos del agenciado por tratarse de un
adulto mayor de 81 años que “requiere oxígeno domiciliario por diagnóstico
de EPOC severo, hipertensión pulmonar severa, cardiopatía con manejo de
ablación por taquicardia”.[31]
3. Conflicto jurídico constitucional.
¿Se vulnera el derecho a la salud del afiliado cuando una
entidad prestadora del servicio de salud del régimen subsidiado decide
suministrar oxígeno domiciliario mediante concentrador y no en pipetas, cuando
el usuario carece de los recursos económicos para sufragar los costos de la
energía eléctrica que consume el concentrador y además es una persona de la
tercera edad?
4. Derecho a la salud.
4.1. Derecho a la salud del adulto mayor. Reiteración de
jurisprudencia.
De manera reiterada la jurisprudencia constitucional ha
considerado que el derecho a la salud de las personas de la tercera edad es un
derecho fundamental autónomo sujeto a protección constitucional. Así, en la
sentencia T-733/07[32]
la Corte consideró:
[E]l
derecho a la salud de las personas de la tercera edad es un derecho fundamental
autónomo[33]. Esta concepción se justifica en que son sujetos
constitucionales de protección especial[34] y “[…] necesitan
una protección preferente en vista de las especiales condiciones en que se
encuentran y es por ello que el Estado tiene el deber de garantizar los
servicios de seguridad social integral a estos, dentro de los cuales se
encuentra la atención en salud”.[35]
4.2. Accesibilidad económica como componente del derecho
a la salud. El principio de gastos o cargas soportables. Reiteración de
jurisprudencia.
4.2.1. En desarrollo de los lineamientos incorporados en la
Observación General No14 al artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud),[36]
la jurisprudencia constitucional nacional ha asentado la accesibilidad
económica como uno de los componentes del derecho a la salud. La Observación
General 14 reza:
12. El derecho a la salud en todas sus formas y a todos los
niveles abarca los siguientes elementos esenciales e interrelacionados, cuya
aplicación dependerá de las condiciones prevalecientes en un determinado Estado
Parte:
[…]
b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios
de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la
jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones
superpuestas:
[…]
iii)
Accesibilidad económica (asequibilidad): los
establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de
todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados
con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el
principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o
privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente
desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga
una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en
comparación con los hogares más ricos.[37] (negrilla fuera de
texto)
4.2.2. Así las cosas, la jurisprudencia nacional ha
considerado que la accesibilidad económica (i) impone la consideración de la
capacidad económica del paciente con el fin de garantizar que el acceso al
servicio de salud de los usuarios de menores recursos no sea obstaculizado a
través de la imposición de cargas económicas que resultan desproporcionadas en
comparación con las cargas soportadas por los usuarios que sí pueden sufragar
el costo del servicio, y al mismo tiempo, (ii) prohíbe que las entidades de
salud no hagan nada para superar esa dificultad.[38]
4.2.3. Del mismo modo, esta Corporación ha considerado que
un gasto médico es desproporcionado o no soportable si, aun cuando el usuario
tiene recursos económicos, asumir este costo rompe el equilibrio económico
familiar y pone en peligro el acceso mismo al servicio de salud o compromete la
satisfacción de las demás obligaciones personales, familiares y económicas del
presupuesto ordinario del accionante que constituyen “otras garantías
constitucionales o necesidades vitales”.[39]
4.2.4. Ahora bien, la jurisprudencia constitucional se ha
pronunciado sobre el suministro de oxígeno domiciliario en casos en los que la
falta de capacidad económica del actor hace que el costo del oxígeno impida su
acceso a este medicamento y le impone un costo no soportable.[40]
4.2.5. En la sentencia T-538 de 2004, la Corte tuteló el
derecho a la salud de un adulto mayor de 75 años a quien el médico tratante le
recetó oxígeno domiciliario permanente, que dependía económicamente de sus
hijos, y que carecía de recursos con los cuales pagar el costo de la energía
eléctrica que consumía el concentrador. En este caso la Corte consideró que
suministrar un servicio incluido dentro del POS[41] de la manera más onerosa
para el paciente obstaculiza el acceso al servicio de salud y vulnera la
accesibilidad económica:
[E]xiste una diferencia de tipo económico entre el oxígeno
por generador y el oxígeno por pipetas, ya que el primero resulta más oneroso
para el paciente, mientras que el segundo resulta más costoso para la entidad
prestadora de salud [...] Tal situación afecta el principio de accesibilidad a
los tratamientos y medicamentos diseñados en el Plan Básico de Salud, por
cuanto se impone un obstáculo económico injustificado a las personas, no
previsto en la ley, para que él mismo indirectamente costee su tratamiento.
[El
accionante] es, en consecuencia, una persona en una situación de debilidad
manifiesta, a quien no puede imponérsele una mayor carga económica, consistente
en el mantenimiento del generador de oxígeno. Para esta Sala, tal situación
afecta su derecho fundamental a la salud, pues la entidad le impone
indirectamente un obstáculo para que acceda a su tratamiento, librándose de su
obligación de brindar integralmente los tratamientos y medicamentos  al
paciente, al trasladarle a éste la carga económica de producir el oxígeno que
necesita.
4.2.6. De igual forma, esta Corporación tuteló, en la sentencia
T-736 de 2004, el derecho a la salud de un actor de la tercera edad afiliado al
régimen subsidiado, a quien el hospital le exigió un depósito de 200 mil pesos
y la firma de una letra de cambio para obtener la entrega de la pipeta, aparte
de un alquiler diario de mil pesos por el uso de la misma. La Corte reiteró que
vulnera el principio de acceso a los tratamientos y medicamentos descargar
directa o indirectamente los costos globales de un medicamento incluido en el
POS sobre un paciente sin capacidad económica.[42]
Adicionalmente, se consideró que una EPS no puede imponer “límites no
previstos en la ley” para el acceso al tratamiento porque, en efecto,
estaría librándose “de su obligación de brindar integralmente los
tratamientos y medicamentos al paciente” mediante la imposición de estos
límites.
4.2.7. Recientemente, en la sentencia T-199 de 2013 la
jurisprudencia constitucional se pronunció sobre el caso de una paciente de la
tercera edad del régimen subsidiado con múltiples padecimientos, a quien la
EPS-S le cambió el suministro de oxígeno de pipetas a concentrador, sin
considerar que carecía de capacidad económica porque subsistía, junto con otros
seis ancianos, con una pensión de jubilación de tan sólo un salario mínimo. En
este caso la paciente suspendió el uso del concentrador por falta de recursos
económicos y falleció después de haberse iniciado la tutela por causa de sus
padecimientos, entre ellos una deficiencia cardíaca que era tratada con oxígeno
domiciliario.
4.2.8. En aquella ocasión si bien la Corte se halló frente a
la ocurrencia de un daño consumado, consideró que se vulneró el derecho a la
salud de la paciente. Esta Corporación concluyó que la accesibilidad económica
y el principio de gastos soportables imponen el deber de considerar las
condiciones económicas de los tutelantes, “con el fin de evitar que a los
usuarios más pobres del sistema de salud les sean impuestas cargas económicas
desproporcionadas que no puedan ser satisfechas por ellos o que comprometan los
gastos relacionados con el disfrute de otras garantías constitucionales.”
En consecuencia, la decisión de trasladar a la paciente el costo del suministro
del oxígeno, desconoció la accesibilidad económica a los servicios de salud al
imponerle a ella y su familia una carga económica desproporcionada “que
constituía una barrera de acceso a una necesidad vital, el oxígeno requerido, y
que ponía en entredicho el disfrute de otras garantías fundamentales”.
4.2.9. En síntesis, esta Corporación ha tutelado el derecho
a la salud de personas de la tercera edad que requieren oxígeno domiciliario
cuando su falta de capacidad económica les impide asumir el costo de la
electricidad consumida por un generador, por cuanto la decisión de la entidad
prestadora del servicio de salud de suministrar oxígeno mediante concentrador y
no en pipetas vulnera la accesibilidad económica al servicio de salud y el
principio de los gastos soportable al descargar los costos del servicio en un
paciente en situación de debilidad manifiesta y sin la capacidad económica para
costear el tratamiento.
4.3. Determinación de la capacidad económica en materia
de salud. Reiteración de jurisprudencia.
4.3.1. La jurisprudencia constitucional ha reiterado en
numerosas oportunidades las reglas probatorias para determinar la capacidad
económica de los peticionarios:[43]
(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el
supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad.
4.3.2. En el caso específico de las negaciones indefinidas,
la jurisprudencia constitucional afirmó en la sentencia T-448 de 2006:[44]
[L]a codificación procesal civil colombiana […] expresa que
incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia
jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las
afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. Dicho
esto, se puede concluir que al no haber el demandado hecho ninguna alusión
respecto de la situación económica del accionante, la afirmación hecha por éste
se tendrá por cierta.
4.3.3. Adicionalmente, esta Corporación ha señalado que
frente a la ausencia de otros medios probatorios, el juez puede considerar
hechos como “el desempleo, la afiliación al sistema en calidad de cotizante
o de beneficiario, la condición de sujeto de especial protección etc., para
demostrar el estado económico de la persona, siempre y cuando tales hechos no
hayan sido controvertidos por el demandado.”[45] Así las cosas, la
jurisprudencia constitucional ha considerado que se presume la incapacidad
económica de los afiliados al Sisbén[46]
por cuanto pertenecen a los segmentos socioecónomicos más vulnerables de la
sociedad.[47]
4.3.4. Concluyendo, en cuanto a la capacidad económica en
materia de salud, el juez de tutela tiene amplias potestades y herramientas
probatorias a su disposición para comprobar la capacidad económica del
accionante ya que no existe tarifa legal, y además tiene el deber de
utilizarlas frente a dudas sobre la falta de capacidad económica del actor.
4.4. Integralidad en la prestación del servicio de salud.
Reiteración de jurisprudencia.
4.4.1. La jurisprudencia constitucional ha abordado la
integralidad del derecho a la salud desde dos perspectivas:
[…]Una
relativa a la integralidad del concepto mismo de salud, que llama la
atención sobre las distintas dimensiones que tienen las necesidades de las
personas en materia de salud, valga decir necesidades preventivas, educativas,
informativas, fisiológicas, psicológicas, entre otras.[48]
La otra
perspectiva, que interesa particularmente en el presente caso, es la que da
cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de manera
tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada
condición de salud, sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la
protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para
conjurar la situación particular de un(a) paciente.
Desde esta
segunda óptica, el principio de integralidad puede definirse en general como la
obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en
Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones,
procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos que un médico
tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a)
afiliado(a)[49];
con límite únicamente en el contenido de las normas legales que regulan la
prestación del servicio de seguridad social en salud y su respectiva
interpretación constitucional. [50]
4.4.2. Es frecuente que los
tutelantes solicitan el reconocimiento de la integralidad en la prestación del
servicio de salud sobre un conjunto de prestaciones relacionadas con la
enfermedad  o condición que haya sido diagnosticada. Cuando esto sucede, hay
veces en que las prestaciones aún no han sido definidas de manera concreta por
el médico tratante y corresponde al juez de tutela hacer determinable la orden
por cuanto no “le es posible dictar órdenes indeterminadas ni reconocer
mediante ellas prestaciones futuras e inciertas.”[51]
4.4.3. Sin embargo, en todo
caso, el principio de integralidad no debe entenderse de manera abstracta y
supone que “las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud
se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no, por
ejemplo, a lo que estime el paciente”[52]
4.5. Caso Concreto.
4.5.1. La señora Martha Libia Delgado de Barco instauró
acción de tutela como agente oficiosa de su padre, Gabriel Delgado Martínez,
por considerar que la EPS-S Salud Cóndor vulneró su derecho fundamental a la
salud al negarse a suministrarle oxígeno domiciliario a su padre en pipetas en
vez de concentrador, ya que la familia no cuenta con recursos suficientes para
costear la energía consumida por la máquina.
4.5.2. En fallo de única instancia, el juez de tutela denegó
el amparo al concluir que el suministro de oxígeno se estaba dando en
condiciones satisfactorias y por consiguiente no habían sido conculcados los
derechos fundamentales del señor Delgado.
4.5.3. No obstante, esta Sala discrepa de la conclusión del
juez de instancia y encuentra que Saludvida EPS-S vulneró el derecho a la salud
del señor Delgado porque incumplió su deber de tener en cuenta la falta de
capacidad económica del usuario al momento de determinar la forma de suministro
del oxígeno domiciliario ordenado por el médico tratante, y de tomar medidas
para superar esta situación.
4.5.4. En primer lugar, a la luz de la jurisprudencia
constitucional está demostrada la falta de capacidad económica del señor
Delgado Martínez y su familia.  En su escrito de tutela, la accionante
manifestó que su no tiene recursos económicos para costear la energía consumida
por el concentrador,[53]
sin embargo la accionada no controvirtió dicha afirmación, por lo que se da por
cierta. Adicionalmente, tanto la agente y como su padre están registrados en el
nivel 1 del Sisbén,[54]
lo que da lugar a que se presuma su falta de capacidad económica.
4.5.5. En segundo lugar, el análisis de las pruebas que
reposan en el expediente llevan a esta Sala a concluir que la entidad accionada
no tuvo en cuenta las condiciones económicas del paciente para determinar la
forma de suministro (pipetas o concentrador) del oxígeno domiciliario ordenado
por el médico tratante, y en consecuencia tampoco adelantó acciones para
suministrar el oxígeno domiciliario en condiciones económicas viables para el
paciente. Más aun cuando el paciente le expuso a la EPS-S su situación, y ésta
hizo caso omiso a la situación.
4.5.6. Al exponer los criterios que motivó a la EPS-S para
suministrar el medicamento en concentrador y no pipetas al agenciado, Saludvida
EPS-S manifestó que suministró el oxígeno mediante concentrador “tal como lo
indicó el Galeno tratante”[55]
pero no allegó la prescripción médica correspondiente sino
comunicaciones informales de e-mail que califica como el concepto técnico de
una empresa proveedora de oxígeno en el que se recomienda el uso de
concentrador en el caso de dos pacientes diferentes al agenciado,[56] y en ningún
momento hizo alusión a las condiciones económicas del agenciado como un
criterio determinador de la forma de suministro de oxígeno.
4.5.7. Destaca la Sala, que la accionada es consciente que
se debe considerar la capacidad económica de los pacientes para el suministro
del servicio público de salud, por cuanto en su respuesta afirma que el usuario
debe contribuir con sus propios recursos a sufragar los costos de los servicios
de salud “cuando pued[a] comprometer su capacidad de pago”.[57]
4.5.8. Ahora bien, aunque la accionada no allegó la
formulación médica ordenando el uso de oxígeno, esta fue allegada por la
accionante con su escrito de tutela. La formulación prescribe “el uso de
oxígeno domiciliario a 2 litros por minuto 12 horas al día” [58] sin
especificar si el gas debe suministrarse en pipetas o con concentrador. Es
decir de la orden del médico se desprende que es indiferente la forma de suministro
(pipetas o concentrador)  siempre y cuando se cumplan las indicaciones de
cantidad y calidad.
4.5.9. En síntesis, al examinar el contenido de la
prescripción médica, la respuesta de la accionada y las pruebas que allegó,
esta Sala concluye que frente a las instrucciones del médico tratante, que no
indica si se deben proveer pipetas o un concentrador, la accionada escogió de
manera unilateral y sin considerar la falta de capacidad económica del
agenciado la modalidad de suministro del oxígeno.
4.5.10. Asimismo, por tratarse de una entidad prestadora del
servicio de salud del régimen subsidiado, es de esperarse que Saludvida EPS-S
sea especialmente sensible frente de las dificultades económicas enfrentadas
por sus usuarios para acceder al servicio de salud en vista a que pertenecen a
segmentos económicamente vulnerables de la población, máxime cuando se trata de
personas de la tercera edad en condiciones de vulnerabilidad que requieren los
servicios, tratamientos y medicamentos para asegurar no sólo una vida en
condiciones dignas, sino en ocasiones la continuación misma de su vida.
4.5.11. Por lo anterior, considera esta Sala que, a la luz
de la jurisprudencia constitucional expuesta y del análisis de las pruebas, el
obrar de la accionada vulnera la garantía constitucional de accesibilidad
económica a la prestación del servicio de salud, porque está probado que si
bien se siguieron las indicaciones del médico tratante, no se consideró la
falta de capacidad económica del Señor Delgado Martínez para la escogencia de
la presentación del suministro del oxígeno domiciliario (concentrador o
pipetas)  y por ende la forma de suministro le impuso una carga económica no
soportable al paciente. En consecuencia, se ordenará a Saludvida EPS-S que
suministre las pipetas al señor Delgado Martínez, considerando que ello cumple
las indicaciones del médico tratante y además está acorde con el principio de
accesibilidad económica a la prestación del servicio de salud.
4.5.12. Por último, respecto a la pretensión de la agente
sobre el tratamiento integral de la condición de salud que padece su padre,
considera esta Sala que no obra en el expediente prueba alguna de omisión,
dilación o negligencia en la prestación del servicio de salud para el señor
Delgado Martínez, por cuanto la accionante no hace ninguna alegación sobre
otros servicios distintos al del suministro de oxígeno ni tampoco se desprende
de las pruebas allegadas al proceso.
6. Razón de la decisión.
6.1. Síntesis del caso.
Se concede el amparo solicitado
por cuanto las pruebas que obran en el expediente demuestran que Saludvida
EPS-S vulneró el derecho a la salud del agenciado, al no tener en cuenta el
principio de accesibilidad económica a la salud cuando, decidió suministrar el
oxígeno domiciliario prescrito mediante concentrador, ignorando que señor
Gabriel Delgado Martínez y su familia no tienen la capacidad económica para
asumir el costo de la energía eléctrica consumida por la máquina concentradora
de oxígeno.
6.2. Razón de la decisión.
Se vulnera el derecho a la salud, por violación del
principio de accesibilidad económica a la prestación del servicio de salud,
cuando una EPS-S decide suministrar oxígeno domiciliario mediante concentrador
y no en pipetas a un usuario del régimen subsidiado que no tiene la capacidad
económica para sufragar los costos de la energía eléctrica que consume un
concentrador de oxígeno y además es una persona de la tercera edad en
condiciones de debilidad manifiesta, cuando el paciente da a conocer su falta
de capacidad económica.
III. DECISIÓN
En
mérito de los expuesto, la Corte Constitucional de la República de Colombia,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la
sentencia proferida por el
Juzgado Noveno Civil Municipal de Manizales, del cuatro (4) de febrero de dos
mil trece (2013), dentro de la acción de tutela promovida por la señora Martha
Libia Delgado de Barco quien actúa como agente oficioso del señor Gabriel
Delgado Martínez.
SEGUNDO.- CONCEDER la
protección del derecho fundamental a la salud del señor Gabriel Delgado
Martínez.
TERCERO.-
ORDENAR a Saludvida EPS-S que en el
término máximo de cuarenta y ocho (48) horas después de la notificación de esta
providencia, proceda a suministrar al paciente oxígeno en pipetas.
CUARTO.-
ADVERTIR a Saludvida EPS-S que teniendo en
cuenta las circunstancias personales del señor Gabriel Delgado Martinez, a
futuro le brinde el tratamiento integral  que  requiere para su enfermedad en
los términos que determine el médico tratante.
QUINTO.-
ORDENAR a la Secretaría Distrital de Salud de
Manizales velar por el cumplimiento de esta sentencia y rendir informe sobre el
mismo al juez de instancia, inmediatamente después de cumplido el término de
cuarenta y ocho (48) horas para el cumplimiento de esta providencia.
Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ
CUERVO
Magistrado
LUIS GUILLERMO
GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Escrito de tutela presentado el 22 de enero de 2013. Cuaderno 1, folios 3 y 4.
[2]
Formulación médica Cuaderno 1, folio 5.
[3]
Recibos de energía eléctrica, Cuaderno 1, folios 12 a 15.
[4]
Escrito de tutela, Cuaderno 1, folio 3.
[5]
Ibid.
[6]
Ibid.
[7]
Sentencia de única instancia. Cuaderno 1, folios 25 a 38.
[8]
Ibid., folio 34.
[9]
Ibid., folio 35.
[10]
Cuaderno de revisión, folios 8 y 9.
[11]
Respuesta de Saludvida EPS-S, Cuaderno de revisión, folio 19.
[12]
Ibid., folio 14.
[13]
Ibid., folio 20 y 21.
[14]
Ibid., folio 15.
[15]
Ibid.
[16]
Ibid., folio 19.
[17]En Auto del 15 de abril de 2013 de la Sala de Selección Número Cuatro de la Corte Constitucional, se dispuso la revisión de la
providencia en cuestión y se procedió a su reparto.
[18]Constitución Política, artículo 86.
[19] Sentencia T-677 de 2011.
[20] Sentencias T-995 de
2008, T-677 de 2011 y T-770 de 2011, entre otras.
[21] Escrito de tutela.
Cuaderno 1, folio 3.
[22] Mediante la
Resolución No. 2743 del 7 de septiembre de 2012, la Superintendencia de Salud ordenó la toma de posesión inmediata y la intervención forzosa administrativa,
para liquidar a Salud Cóndor S.A. EPS-S. Como consecuencia de lo anterior, la
revocatoria del Certificado de Habilitación para la operación y administración
del Régimen Subsidiado.
[23] Comunicado de la Alcaldía de Manizales. http://www.manizales.gov.co/index.php?option=com_content&view=article&id=1275:los-afiliados-a-salud-condor-en-liquidacion-se-trasladan-a-la-eps-s-salud-vida-a-partir-del-1-de-mayo-y-durante-todo-el-ano-2013&catid=13&Itemid=389&lang=es
consultado el 24 de junio de 2013.
[24] Los
artículos 43 y 50 del Acuerdo 415 de 2009 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud garantizan la continuidad en la prestación del servicio de
salud y establecen el procedimiento para el traslado excepcional de los
afiliados en el evento de la liquidación y revocatoria de la autorización para
operar de una EPS-S.
[25]
Sentencia SU-961 de 1999.
[26]
“Artículo 86. […]Esta acción sólo
procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial,
salvo que aquélla se utilice como mecanismo transitorio para evitar un
perjuicio irremediable.”
[27]
Artículo  41. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del
derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en
derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en
los siguientes asuntos:
a) Cobertura de los procedimientos, actividades e
intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de
las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en
riesgo o amenace la salud del usuario”.
[28] “Artículo
13. […]El Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su
condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de
debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se
cometan.[…]”
[29] “Artículo 46. El Estado, la sociedad y la familia
concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera
edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria.[…]”
[30] Sentencia 756 de 2009.
Al respecto también pueden consultarse las sentencias T-801 de 1998, T-416 de
2001, T-540 de 2002, T-1016 de 2005, T-1070 de 2007, T-810 de 2009, entre
otras.
[31] Formulación médica.
Cuaderno 1, folio 5.
[32] Sobre el tema también
pueden consultarse las sentencias T-1081 de 2001, T-252 de 2002, T-441 de 2005,
T-970 de 2008, T-073 de 2008, T-360 de 2010, T-150 de 2012 y T-036 de 2013,
entre otras.
[33] Algunos casos en los que
se ha considerado que el derecho a la salud de las personas de la tercera edad
es autónomo: T-527 de 2006, T-935 de 2005, T-441 de 2004, T-1081 de 2001.
[34] Constitución Política de Colombia, artículo 46.
[35] Sentencia T-085 de 2006.
[36]
Este Pacto fue incorporado a la legislación interna por la Ley 74 de 1968, y con base en el artículo 93 de la Constitución Nacional, forma parte del bloque de constitucionalidad. Del mismo modo, en
virtud de lo dispuesto en el segundo inciso del artículo 93 de la Constitución, los derechos y deberes constitucionales se debe interpretar “de conformidad
con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por
Colombia”. Adicionalmente, la jurisprudencia constitucional ha considerado
que interpretación de las normas internacionales hecha por las autoridades
internacionales competentes debe “integrarse al ejercicio hermenéutico de la Corte.” Al respecto
ver la sentencia T-1319 de 2001.
[37]
Comité de Derechos Económicos,
Sociales y culturales, Observación General No. 14, El derecho al disfrute
del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), 11 de agosto de 2000,
E/C.12/2000/4. La Observación General 14 fue adoptada durante el
22º período de sesiones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales.  A partir de lo dispuesto en el inciso segundo del artículo 93
de la Constitución, la Corte Constitucional ha considerado que la doctrina
autorizada proferida por instancias internacionales de derechos humanos (como
el mencionado Comité) constituye una pauta relevante para interpretar el
alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en consecuencia, de los
propios derechos constitucionales. Ver al respecto la sentencia T-1319 de 2001.
[38]
Ver las sentencias T-709 de 2011 y T-989 de 2012,
entre otras.
[39]
Sentencia T-199 de 2013. Al respecto ver también las sentencias SU-819 de
1999,  T-884 de 2004, T-223 de 2006, T-834 de 2011, entre otras.
[40] Al respecto también
pueden verse, entre otras, las sentencias T-1091 de 2004,
T-970 de 2008,  y T-079 de 2009.
[41] Acuerdo
029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud, Anexo 1: “Listado de
medicamentos del Plan Obligatorio de Salud”.
[42]
Ver la sección II (4.3.)  sobre las reglas probatorias de
falta de capacidad económica y la presunción de incapacidad económica de los
afiliados al régimen subsidiado de salud.
[43]
Ver, entre otras, las sentencias T-638 de 2003, T-760 de 2008, T-069 de 2011.
[44]
Ver también, entre otras, las sentencias T-306
de 2005, T-829 de 2004, T-113 de 2003 y T-683 de 2003.
[45]
Sentencia T-069 de 2011.
[46]
El Sisbén, “Sistema de identificación y clasificación de
potenciales beneficiarios para programas sociales”, es el principal instrumento
con que cuentan las autoridades territoriales para identificar y clasificar,
por medio de una encuesta socioeconómica, los sectores más pobres y vulnerables
con el fin de identificar los potenciales beneficiarios de programas sociales.
Ver Sentencia T-270 de 2002, entre otras.
[47]
Sentencias T-481 de 2011. Ver también las sentencias T-819 de 2003 y T-052 de
2011, entre otras.
[48]
Sobre el particular se puede
consultar las sentencias T-926 de 1999, T-307 de 2007 y T-016 de 2007, entre
otras.
[49]
Consultar Sentencia  T-398-08 y
T-518 de 2006.
[50]
Sentencia T-899 de 2008.
[51]
[52]
Sentencia T-091 de 2011.
[53]
Cuaderno 1, folio 3.
[54]
Cuaderno de revisión, folios 35 y 36.
[55]
Cuaderno de revisión, folio 14.
[56]
Cuaderno de revisión, folios 14, 20 y 21.
[57]
Cuaderno de revisión, folio 15.
[58]
Cuaderno 1, folio 5.