T-420-07
Sentencia T-420/07
DERECHO A
LA SALUD-Fundamental respecto de personas de la
tercera edad y personas cuya debilidad es manifiesta
DERECHO A
LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Fundamental
autónomo
INAPLICACION
DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Presupuestos
fácticos
DERECHO A
LA SALUD-Libre escogencia de EPS
PRINCIPIO
DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Criterios
jurisprudenciales que obligan a las entidades promotoras y prestadoras del
servicio de salud a cumplirlo
DERECHO A
LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Criterios
jurisprudenciales que obligan a las entidades promotoras y prestadoras de salud
a garantizar este derecho
ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Prohibición de desafiliación
unilateral
ACCION DE
TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Procedencia
por cumplir con los requisitos jurisprudenciales de la inaplicación de normas
Referencia:
expediente T-1534507
Accionante:
María Formocina Barros de Iguarán
Demandado:
Seguro Social EPS Seccional Guajira.
Magistrado
Ponente:
Dr. RODRIGO
ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C., veinticuatro (24) de mayo
de dos mil siete (2007).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco
Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en especial las que le confiere el Decreto 2591, ha
proferido la siguiente,
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
proferido el día 5 de diciembre de 2006 por el Juzgado Segundo Civil del
Circuito de Riohacha, Guajira, dentro de la acción de tutela instaurada por la
señora María Formocina Barros de Iguarán, contra el Seguro Social Seccional
Guajira.
I.   ANTECEDENTES
Mediante escrito presentado el día 17 de
noviembre de 2006, la señora María Formocina Barros de Iguarán, solicitó el
amparo de su derecho fundamental a la  salud en conexidad con el derecho a la
vida, presuntamente vulnerado por la EPS Seguro Social Seccional Guajira, por
negarse a autorizarle la entrega del medicamento DONEPECILO TABS X 10
MILIGRAMOS, ordenado por su médico Psiquiatra para retardar la evolución de la
enfermedad denominada ALZHEIMER, previamente diagnosticada.
1.    Hechos relatados por la
accionante
La señora María Formocina Barros de
Iguarán, de 76 años de edad, asegura que fue remitida por el Seguro Social
Seccional Guajira a consulta especializada con el médico psiquiatra Enrique
Brito del E.S.E Hospital San José de Maicao, quien el 15 de septiembre de 2006
le diagnosticó ALZHEIMER, recomendando el medicamento DONEPECILO TABS X 10
MILIGRAMOS para retardar la evolución de dicha enfermedad. Afirma que dicho
medicamento ha sido negado por la mencionada entidad sin tener en cuenta que
como beneficiaria de su hija Nelvis Melo Barros, ésta ha cancelado las cuotas
al Sistema de Seguridad Social en Salud de manera oportuna.
Solicita entonces, se ordene a la entidad
demandada le suministre el medicamento requerido puesto que con su actuación
está poniendo en peligro su vida.
2.
Respuesta de la EPS Seguro
Social Seccional Guajira
El Seguro Social EPS Seccional Guajira,
mediante escrito del 29 de noviembre de 2006, solicitó declarar improcedente la
presente acción de tutela. Afirmó que la señora María Formocina Barros se
encuentra afiliada a dicha entidad en calidad de beneficiaria de Nelvis Mariela
Melo quien en el momento no tiene derecho a los servicios de salud por
presentar inconsistencias en los pagos. Concretamente, sostiene que en lo que
corresponde al pago de octubre de 2006, reporta un número de cédula que aparece
a nombre de otra persona.
Agrega, en relación con el medicamento
DONEPECILO TABLETAS 10 MILIGRAMOS, que la accionante no ha radicado solicitud
alguna para su autorización por cuanto el mismo no se encuentra incluido en el
Plan Obligatorio de Salud. Además, sostiene que la actora no cumple con los
requisitos establecidos por la Corte para la inaplicación de las normas que
rigen el POS puesto que el medicamento solicitado fue prescrito por un médico
que no pertenece a la red de esa entidad. Al efecto hace referencia a la
Sentencia T-1060 de 2002 MP Marco Gerardo Monroy Cabra.
3.
Pruebas que obran en el
expediente
1-     Copia de la cédula de ciudadanía de la señora María Formocina
Barros de Iguarán, en donde consta que nació el 9 de enero de 1931 y del carné
de afiliación al Seguro Social a su nombre como beneficiaria de Nelvis Melo
Barros. (Fl. 4)
2-   Copia de Evolución de Consulta Externa del E.S.E Hospital San
José de Maicao, del 15 de septiembre de 2006 a nombre de la señora María Barros
Rodríguez en donde aparece “ PACIENTE CON CUADRO DE ALZHEIMER QUIEN POR LAS
CARACTERÍSTICAS DEL CUADRO Y EL NIVEL DE SEVERIDAD ACTUAL SE BENEFICIARÍA DE
MEDICAMENTOS COMO EL DONEPECILO PARA RETARDAR EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
(Fl.5)
3.    Copia de  Autoliquidación Mensual de Aportes al Sistema de
Seguridad Social Integral del mes de octubre de 2006 correspondiente a la
señora Nelvis Melo (Fl.6)
4-    Copia de información Básica de la afiliada Nelvis Mariela Melo
Barros en donde consta períodos compensados de febrero de 2001 a enero de 2006
con interrupciones del 06 y 10 de 2001, 04 y 12 de 2002,  04, 05 y 06 de 2003,
08 y 10 de 2004. (Fl.17 y 18)
II.   DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA
1.
Sentencia de Primera Instancia
Correspondió el conocimiento de este
proceso al Juzgado Segundo Civil del Circuito de Riohacha Guajira, quien
mediante providencia del día 5 de diciembre de 2006, decidió negar la
protección de los derechos invocados.
Al respecto, consideró el despacho que no
existía prueba que demostrara que a la actora se le hubieren ordenado los
medicamentos para tratar la enfermedad de alzheimer que padece, ni que la
entidad accionada hubiera negado el servicio.
Hace referencia a la Sentencia T-900 de
2002, proferida por la Corte Constitucional, para indicar que la actora ha
debido requerir primeramente a la entidad demandada antes de acudir a la acción
de tutela en procura de obtener la protección de los derechos presuntamente
violados.
III.
CONSIDERACIONES
1.           Competencia
Esta Sala de la Corte Constitucional es
competente para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de
la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de
la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991 y en cumplimiento del Auto del 16 de febrero de 2007, proferido
por la Sala de Selección de Tutelas Número Dos de esta Corporación.
2.
Problema jurídico
Como ya se anotó, la actora promueve la presente acción de tutela por
considerar que la entidad demandada ha vulnerado su derecho fundamental a la
salud en convexidad con la vida, al negarse a entregarle el medicamento
DONEPECILO TABS X 10 MILIGRAMOS, ordenado por su médico tratante, el cual es
necesario para controlar y retardar la evolución de la enfermedad mental de
ALZHEIMER que le fue diagnosticada.
La entidad demandada sostiene que no se encuentra obligada a  entregar
el mencionado medicamento, por cuanto la demandante, en su condición de
beneficiaria, (i) tiene suspendida la prestación de los servicios de salud, ya
que al realizar el pago de la cotización correspondiente al mes de octubre de
2006, se invirtieron los tres últimos números de la cédula de ciudadanía de la
cotizante, asignándose dicho pago a otra persona. Aduce, además, (ii) que el
medicamento requerido se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud,
(iii) que el mismo no fue ordenado por un médico adscrito al ISS y, finalmente,
(iv) que en la oficina de trámite del Comité Técnico Científico no aparece
radicada solicitud alguna relacionada su entrega.
El juez de tutela negó la solicitud de protección bajo la consideración
de que la actora no demostró que los medicamentos solicitados le hubieren sido
prescritos, ni tampoco que la entidad acusada los hubiese negado.
En ese orden de ideas, en esta oportunidad le corresponde a la Corte
determinar si es cierto que la entidad demandada ha vulnerado el derecho de la
demandante a la salud en conexidad con la vida, o si, conforme lo afirma el
juez de tutela, no se encuentra acreditada tal afectación.
Con el propósito de desarrollar y resolver el problema jurídico
planteado, la Sala procederá a reiterar su jurisprudencia sobre los siguientes
temas:
El carácter fundamental autónomo del derecho a la salud en el caso
de los adultos mayores.
Los presupuestos jurisprudenciales que se deben cumplir para efectos
de determinar la inaplicación de las normas que rigen el Plan Obligatorio de
Salud.
El principio de continuidad en la prestación del servicio de salud,
frente a las decisiones unilaterales de las empresas de salud de suspender o
desafiliar a los afiliados y beneficiarios.
Finalmente, teniendo en cuenta las reglas reiteradas se procederá a
resolver el problema jurídico planteado en el caso concreto.
IV.        REITERACIÓN DE JURISPRUDENCIA
3.1.
Carácter fundamental autónomo del derecho a la salud en el
caso de los adultos mayores
La
jurisprudencia de esta Corporación ha destacado que, aun cuando la salud es en
principio un derecho de naturaleza prestacional, puede ser objeto de protección
inmediata por vía de la acción de tutela, cuando quiera que con su perturbación
se compromete también la vigencia y efectividad de otros derechos
fundamentales, como la vida, la dignidad personal, la integridad física e
incluso el libre desarrollo de la personalidad.[1] En esos casos,
lo ha dicho la Corte, la salud adquiere el carácter de derecho fundamental por
conexidad y, bajo tal condición, es al juez constitucional a quien corresponde
tomar las medidas necesarias de protección que permitan garantizar su vigencia
y efectividad inmediata[2].
El criterio
anterior ha sido complementado y precisado por la propia jurisprudencia, en el
sentido de señalar que, tratándose de personas que por sus condiciones de
debilidad manifiesta son sujeto de especial protección por parte del Estado,
como es el caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P.
arts. 13, 46 y 47), la salud tiene el alcance de un derecho fundamental
autónomo,[3]
sin que surja la necesidad de demostrar conexidad alguna con otros derechos de
tal rango, para efectos de disponer su protección constitucional a través de la
acción de tutela. Sobre esto último, la Corte Constitucional, en Sentencia
T-666 de 2004, (MP Rodrigo Uprimny Yepes) dijo al respecto:
“En tercer
lugar, la Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho
fundamental frente a sujetos de especial protección.  En el caso de la
infancia, las personas con discapacidad y los adultos mayores, la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la
salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo.”
En el caso
específico de las personas de la tercera edad o adultos mayores, este Tribunal
ha dejado claro que el derecho a la salud adquiere la calidad de derecho
fundamental autónomo, en razón a las características de especial vulnerabilidad
de este grupo poblacional y de la necesaria articulación que respecto de tal
grupo surge entre el citado derecho a la salud y los derechos a la vida y a la
dignidad humana. Por esta razón, el Estado y las entidades prestadoras de salud
se encuentran obligadas a prestarles la atención médica integral que requieran,
de conformidad con el tratamiento ordenado por el médico tratante, con sujeción
a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad.
El punto fue
explicado por la Corte, entre otras, en la Sentencia T-989 de 2005 (MP Rodrigo
Escobar Gil), en la que se hicieron las siguientes precisiones:
“Para el
caso de las personas de la tercera edad, por tratarse de sujetos de especial
protección constitucional, esta Corporación ha sostenido que el derecho a la
salud adquiere la calidad de derecho fundamental autónomo, en razón a las
circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran. Por esta razón, el
Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a
prestarles la atención médica integral que requieran, de conformidad con el
tratamiento ordenado por el médico tratante, con sujeción a los principios de
celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad. Al respecto, esta Corporación
textualmente declaró:
"Ahora,
tanto la Constitución Política en su artículo 46 como la jurisprudencia
constitucional han reconocido que las personas de la tercera edad ocupan un
lugar privilegiado en la escala de protección del Estado. Las características
particulares de este grupo social permiten  elevar a categoría fundamental el
derecho a la salud, dada su conexidad con derechos de rango superior tales como
la vida y la dignidad humana. Puede decirse también que por sus generales
condiciones de debilidad manifiesta, el Estado se encuentra obligado a
brindarle una protección especial a las personas de la tercera edad, según lo
establece el artículo 13 superior." [4]
En consecuencia, las personas de la
tercera edad tienen derecho a una protección reforzada en salud, en atención a
su condición de debilidad manifiesta y por el hecho de ostentar, desde el punto
de vista constitucional, el rol de sujeto privilegiado. Por lo tanto, y a
efectos de materializar a su favor los mandatos del Estado Social de Derecho,
es necesario que se les garantice la prestación continua, permanente y
eficiente de los servicios de salud que requieran, bajo la premisa de que tales
servicios hacen parte de su derecho fundamental a recibir la atención adecuada
en salud.
3.2.    Casos en que procede la inaplicación de las normas que rigen
el Plan Obligatorio de Salud
Conforme lo ha
expresado esta Corporación, la salud presenta como característica general la de
ser un derecho programático y de desarrollo progresivo que le corresponde
regular e implementar al legislador, y que, como tal, se traduce en programas
de acción estatal que a su vez se materializan en el reconocimiento de
prerrogativas de orden económico y social que configuran derechos
prestacionales en favor de los habitantes del territorio nacional, a cargo del
Estado y exigibles desde su perspectiva estrictamente subjetiva (C.P. arts. 48
y 49).
Según quedó
anotado en el punto anterior, aún cuando la salud no tiene en principio el
rango de derecho fundamental, la jurisprudencia constitucional ha dejado claro
que pueden llegar a tener tal condición, no sólo cuando se establece su
conexidad con derechos de ese rango, sino también en forma autónoma, entre
otros casos, cuando la salud se predica de personas que son sujetos de especial
protección por parte del Estado.
Ahora bien, en cumplimiento del mandato
previsto en los artículos 48 y 49 de la Carta, el Congreso de la República
expidió la Ley 100 de 1993, mediante la cual se creó el Sistema de Seguridad
Social Integral, cuyo objetivo específico es proporcionar a los habitantes del
territorio nacional la cobertura integral de servicios y la atención de
contingencias, especialmente en las áreas de salud y pensiones.
En desarrollo de dicha ley, el Gobierno
Nacional profirió el Decreto 806 de 1998, que reglamentó el servicio público
esencial de seguridad social en salud. Entre otros asuntos, dicho decreto se
ocupa de fijar los planes de beneficios a los que pueden acceder las personas
para recuperar o mantener su salud, señalando en el artículo 3° que dichos
planes son: (i) el Plan de Atención Básica en Salud, (ii) el Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Contributivo, (iii) el Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado, (iv) la Atención en accidentes de tránsito y eventos
catastróficos, y (v) la Atención inicial de urgencias.
En el precitado decreto se contempló
también la posibilidad de que los planes de beneficios, en particular el Plan
Obligatorio de Salud (POS), tengan exclusiones y limitaciones de servicios
(art. 10°), basado en el criterio de la escasez de recursos del sistema y en el
carácter programático y de desarrollo progresivo de los derechos
prestacionales. Conforme con ello, el propio ordenamiento radica en cabeza del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud la competencia para definir tales
exclusiones y limitaciones que, en general, son todas aquellas actividades,
procedimientos, intervenciones y medicamentos que “no tengan por objeto
contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad;
aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean
el resultado de complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”.
La Corte viene afirmando que la
existencia de limitaciones y exclusiones en la cobertura del Plan Obligatorio
de Salud es constitucionalmente admisible, en la medida en que con ella se
persigue salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema de Seguridad Social
en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos para la provisión y
cubrimiento de los servicios que contempla. Bajo ese supuesto, aceptando
que el Estado tiene un deber subsidiario en la provisión de lo pertinente para
la satisfacción de las necesidades de los individuos, la jurisprudencia ha
coincidido en señalar que, en principio, son los propios individuos los
primeros convocados a proveerse aquellos servicios médicos que se encuentran
excluidos de la cobertura del POS  y que, sólo en aquellos eventos en que
carezcan de recursos económicos suficientes para tal fin, procede la intervención
del Estado para garantizar la efectiva concreción del derecho a la salud,
proporcionando los servicios no cubiertos por el POS, con cargo a recursos
públicos.
Sobre esto último, ha coincidido la
Corporación en señalar[5] que en determinadas
situaciones la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones
previstas por el POS puede vulnerar derechos fundamentales, razón por la cual
se impone, en tales casos, inaplicar la reglamentación que excluye el
tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea proporcionado,
evitando así que una regulación legal o administrativa afecte o haga nugatorio
el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos fundamentales
a la vida y a la integridad  física de las personas[6].
Según el Tribunal, los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[7],
de manera que si se presenta un conflicto entre unos y otros, prevalece la
protección de los primeros, inaplicando para el caso concreto la legislación y
ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo
dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley
puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los
individuos.
En concordancia con lo anterior, este
Tribunal ha declarado que la inaplicación de la regulación legal, cuando la
misma es violatoria de derechos fundamentales, puede declarase por vía de la
acción de tutela, siempre que se cumplan los siguientes presupuestos fácticos:
i.     Que
la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa o no suministrado por no alcanzar el mínimo de semanas
cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la
integridad personal o la dignidad del interesado.
ii.    Que
se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser reemplazado por uno
de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no
obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y
cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital
del paciente.
iii.   Que
el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que a su vez no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan
de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes
complementarios prepagados, etc.).
iv.   Que
el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la
Empresa Promotora de Salud a la cual se encuentre afiliado el demandante[8].
Ha dicho la Corte que, en virtud del
principio de solidaridad que caracteriza al servicio público de la seguridad
social (C.P. art. 48),  cuando un usuario del sistema no cuente con los
recursos necesarios para sufragar los costos que le genera cualquier
procedimiento que se encuentra excluido del POS, y está en riesgo su vida o su
integridad física, es obligación del Estado brindar las condiciones necesarias
para garantizar la prestación del servicio de manera continua e integral,
siempre y cuando se reúnan los requisitos anteriormente descritos.
3.3.  Derecho a la permanencia en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS). Respeto al debido proceso en la facultad de
desafiliación, suspensión o retiro de los servicios médicos a los cotizantes y
beneficiarios.
La jurisprudencia constitucional ha expresado que el derecho a la
seguridad social en salud no solo comprende el acceso al sistema como tal y a
su cobertura, sino que además se extiende a las garantías de libre escogencia y
continuidad en el servicio. En la Sentencia T-354 de 2005 (M.P. Rodrigo Escobar
Gil), la Corte explicó al alcance de dicha garantías, en los siguientes
términos:
“En virtud del
principio de libre escogencia, se permite la participación de las diferentes
entidades que ofrezcan la administración y prestación de los servicios de salud[9],
y se asegura a los usuarios el derecho a escoger libremente, de acuerdo con las
condiciones de oferta de servicios, la entidad que estará a cargo de atender
sus requerimientos en salud según el régimen al que se pertenezca (contributivo
o subsidiado). Cabe destacar que este derecho de libre escogencia constituye
también una característica básica del Régimen General de Seguridad Social en
Salud. A este respecto, el artículo 156 de la Ley 100 de 1993, al referirse a
las características que informan el servicio de salud, establece en su literal
g) que: ‘Los afiliados
al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las
condiciones de la presente Ley. Así mismo, escogerán las instituciones
prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación
laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella
ofrecidas.’
En plena concordancia con
el principio de libre escogencia se encuentra el principio de continuidad,
mediante el cual se busca garantizar a los titulares del derecho a la atención
en salud que han ingresado al sistema de General de Seguridad Social, la
prestación ininterrumpida, constante y permanente de los servicios, como una
garantía de protección de los derechos a la vida y a la salud. Dicho en otras
palabras, el principio de continuidad se materializa en el derecho de los
ciudadanos a no ser víctimas de interrupciones intespectivas o abruptas y sin
justificaciones constitucionalmente válidas de los servicios de salud y, en
particular, de los tratamientos o procedimientos médicos que reciben o
requieran según las prescripciones médicas y las condiciones físicas o síquicas
del usuario.”
La Corte ha destacado que la garantía de continuidad en el servicio
de salud encuentra fundamento en dos hechos de especial relevancia
constitucional. El primero, en que la continuidad “constituye una
característica esencial de todo servicio público, de modo que siendo la
seguridad social en salud un servicio público obligatorio, su prestación debe
ser regular y continua, sin interrupciones, salvo que exista una causa legal
que lo justifique y siempre que la misma se encuentre ajustada a las garantías
y derechos constitucionales”[10]. Y el segundo, en que
“la atención de la salud, por mandato expreso del artículo 49 Superior, se rige
por los principios de universalidad y eficiencia, que se materializan en la
vinculación progresiva y efectiva de todos los habitantes del territorio
nacional al sistema general de salud a través de alguno de los regímenes previstos
legalmente (contributivo, subsidiado o vinculado), con lo cual, una vez que la
persona ingrese a dicho sistema, existe una vocación de permanencia y no puede,
por regla general, ser separada o desvinculada del mismo[11].”[12].
Dentro de este contexto, este Tribunal ha
definido el alcance del derecho de los usuarios a no ser víctimas de
interrupciones injustificadas en la prestación de los servicios de salud,
señalando algunos de los criterios que deben tener en cuenta las entidades
promotoras y prestadoras de salud (EPSS, ARSS, IPSS) para garantizar y asegurar
la continuidad de los mismos[13]:
-
Las prestaciones en salud tienen que ofrecerse
de manera eficaz, regular, permanente y gozar de un alto índice de calidad y
eficiencia.
-
Las entidades prestadoras del servicio deben ser
diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, absteniéndose de
realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el cumplimiento de
obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los servicios o
tratamientos.
-
Los usuarios del sistema de salud no pueden ser
expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que
puedan comprometer la permanencia del servicio.
-
Los conflictos contractuales o administrativos
que puedan presentarse entre las distintas entidades o al interior de la propia
empresa de salud, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus
afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios
y procedimientos médicos prescritos.
-
En ningún caso se podrá interrumpir el servicio
de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la
integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el
servicio.
-
Las decisiones de las E.P.S., de suspender,
desafiliar o retirar a un usuario del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, no pueden adoptarse de manera unilateral y deben estar precedidas de un
debido proceso administrativo.
Sobre este último criterio, cabe destacar
que, aun cuando el artículo 209 de la Ley 100 de 1993 faculta a las EPS para
suspender la afiliación y el derecho de atención por el no pago de las
cotizaciones, el artículo 183 del mismo ordenamiento le prohíbe expresamente a
las entidades de salud terminar o suspender unilateralmente la relación
contractual con sus afiliados, sin previa garantía de un debido proceso.
Al respecto, esta Corporación ha
sostenido que, en virtud del principio de continuidad del servicio, “las
decisiones de las E.P.S. de suspender la prestación del servicio o desafiliar a
una persona del Sistema no pueden adoptarse de manera unilateral y caprichosa,
pues siempre habrá de garantizarse el debido proceso a los afiliados”[14].
Para la Corte, la desafiliación, suspensión o retiro de un usuario de la
entidad prestadora de salud se contempla dentro del ordenamiento como una
facultad regulada legalmente, lo que permite garantizar a los afiliados y
beneficiarios que la misma se lleve a cabo por las EPS en los casos expresamente
señalados en la ley y con observancia de los requisitos preestablecidos para el
efecto, esto es, con plena observancia de las garantías del debido proceso y de
los postulados que rigen el ejercicio de la función pública, en especial, los
principios de igualdad, eficacia, economía, celeridad y publicidad[15].
Según este mismo Tribunal, la facultad de
desafiliación o de suspensión de los servicios de salud por parte de las
entidades promotoras, es de interpretación restrictiva, toda vez que, en virtud
del principio de continuidad en el Sistema de Salud, “una vez alguien entra
al Sistema tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado
del mismo”[16].
A partir
de tales razonamientos, en la Sentencia T-230 de 2006 (MP Jaime Córdoba
Triviño), la Corte aclaró que, con el fin de garantizar el debido proceso
administrativo y el principio de continuidad, las decisiones que adopten las
entidades prestadoras de salud, relacionadas con la desafiliación, suspensión o
retiro del servicio de los usuarios, deben ser motivadas y, sobre todo, deben
ser notificadas al afectado para que éste tenga oportunidad de interponer los
respectivos recursos y controvertir las razones de la decisión, cuando
así lo considere. Sobre el particular, dijo la Corte en el citado fallo:
“Para
garantizar el derecho a la defensa de los desafiliados por causa de la múltiple
afiliación, el acto administrativo de exclusión debe ser notificado a los
afectados para que si lo consideran interpongan los recursos respectivos y
debatan las razones aducidas por la Secretaría de Salud sobre la legalidad de
las causas que mueven la exclusión del régimen subsidiado.”
En consecuencia, se reitera, para
asegurar la continuidad en el servicio y el respeto al debido proceso, las
empresas de salud, en la toma de las decisiones tendientes a suspender o
excluir del servicio de salud a un usuario, cotizante o beneficiario, deben
ajustar su actuación a la ley y brindarle a éste la oportunidad de ejercer su
defensa.
4.  El caso concreto
Conforme se ha venido señalando, en el
caso objeto de revisión la señora María Formocina Barrios de Iguarán, de 76
años de edad, considera que la EPS Seguro Social Seccional Guajira, a la cual
se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria de su hija, le viene
vulnerando su derecho fundamental a la salud en conexidad con el derecho a la
vida, por negarse a autorizarle la entrega del medicamento DONEPECILO TABS X 10
MILIGRAMOS, ordenado por su médico tratante (psiquiatra) para retardar la
evolución de la enfermedad de ALZHEIMER que le fue diagnosticada.
Por su parte, la entidad demandada
justifica su actuación señalando que la actora tiene suspendido el servicio de
salud por presentar inconsistencias en las cotizaciones, pues en la
correspondiente al mes de octubre de 2006 se invirtieron los tres últimos
números de la cédula de ciudadanía de la cotizante, entendiendo con ello que el
pago correspondiente a dicho mes no le ha sido descargado a su nombre.
Adicionalmente sostiene que el mencionado medicamento no se encuentra incluido
en el Plan Obligatorio de Salud, que el mismo no fue formulado por un médico
adscrito a la entidad y, finalmente, que no aparece radicada solicitud alguna
para la entrega del medicamento con el fin de llevar a cabo el trámite de
autorización ante el Comité Técnico Científico.
1-
Teniendo en cuenta los lineamientos jurisprudenciales señalados
precedentemente, inicia la Sala por determinar si la decisión de la entidad
demandada, de suspender el servicio de salud de la actora, se ajusta a la
Constitución y a la Ley.
Verificados los documentos que reposan en
el expediente, la Sala encuentra que, tal y como lo afirma la entidad
accionada, en el formulario de Autoliquidación Mensual de Aportes, correspondiente
a la cotización del mes de octubre de 2006, se incurrió en un error de
digitación al momento de anotar la cédula de la cotizante (Nolvis Mariela Melo,
hija de la actora), pues a pesar de que tal documento tiene asignado el número
40’924.849, en el citado formulario se inscribió como 40’924.489.
Según se ha dicho, la inconsistencia generada por el citado error, llevó a la
entidad demandada a suspender los servicios médicos de la actora, decisión que
sólo le fue comunicada a ésta cuando acudió a solicitar la autorización para la
entrega del medicamento DONEPECILO TABLETAS 10Mg.
Pues bien, sin hacer abstracción del
error cometido, para la Sala es claro que la decisión del Seguro Social,
Seccional Guajira, de suspender el servicio de salud de la actora por tal
motivo, resulta a todas luces desproporcionada y violatoria del debido proceso
administrativo.
La medida es desproporcionada, si se
considera que era posible superar la inconsistencia por una vía menos gravosa,
que no afectara los derechos fundamentales de la actora al acceso y a la
continuidad en el Servicio de salud. En ese sentido, una vez detectada la
inconsistencia por el seguro, como en efecto ocurrió, la referida entidad ha
debido informar del hecho a la afiliada o a su patrono, para que se tomaran los
correctivos necesarios a fin de sanear la irregularidad. Tal proceder era
posible, ya que en el formulario de autoliquidación, una de cuyas copias es
entregada a la empresa de salud, aparecen plenamente identificados tanto el
patrono como la trabajadora afiliada, incluyendo dentro de los datos generales
del primero la dirección, el teléfono y la sede donde puede ser ubicado.
En ese sentido, el Seguro Social
Seccional Guajira, antes de proceder unilateralmente a suspender los servicios
médicos de la accionante, tenía entonces la carga de advertirle a la afiliada o
a su patrono sobre el error de digitación en que se incurrió, lo cual no
sucedió, pues no aparece demostrado en el expediente, ni tampoco lo menciona la
entidad demandada, que ésta hubiese adelantado gestión alguna tendiente a
informar el hecho y a superar el problema suscitado.
De igual manera, la actuación del Seguro
Social viola el debido proceso, toda vez que, una vez adoptada la medida de
suspensión del servicio, la entidad estaba obligada a notificarla a la afiliada
para garantizar así su derecho a la defensa, brindándole la oportunidad de
controvertirla. Conforme se anotó en el acápite anterior, aun cuando la ley
faculta a las empresas de salud para suspender la prestación del servicio
cuando no se pagan las cotizaciones, la misma ley y la jurisprudencia
constitucional condicionan la legitimidad de tal facultad a que la misma se
ejerza con plena observancia del debido proceso, lo cual implica inicialmente,
que la decisión de suspensión o retiro sea comunicada oportunamente a la
afectada, circunstancia que no ocurrió en el presente caso.
Adicionalmente, tampoco es claro para la
Sala que la entidad estuviera facultada para suspender el servicio de salud de
la actora, ya que en su caso, no se estaba en presencia de una falta de pago de
cotizaciones propiamente dicha, sino de una inconsistencia en la consignación
del aporte correspondiente al mes de octubre de 2006, cuyo desembolso se hizo
en todo caso a favor del Seguro Social.
Así las cosas, la decisión de la entidad
demandada, de suspender la prestación del servicio de salud de la actora, no se
ajusta a la Constitución y a la ley y, por tanto, no se constituye en una razón
válida para negar el servicio requerido por ésta.
2- E       n
el entendido que la entidad demandada también niega el suministro del
medicamento requerido por la actora, con el argumento de que el mismo no se
encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud ni fue ordenado por un
médico adscrito a la entidad, la Sala entra  a evaluar si en el presente caso
se cumple con los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para que
proceda la inaplicación de las normas de exclusiones del POS.
a) Que la falta de medicamento o el
procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales a la vida, a la
dignidad o a la integridad física del usuario. En el presente caso, por ser
la actora una persona de la tercera edad, mayor de 76 años, el derecho a la
salud cuya protección invoca tiene el carácter de derecho fundamental autónomo.
Como se explicó en acápites anteriores, tratándose de personas que por sus
condiciones de debilidad manifiesta son sujeto de especial protección por parte
del Estado, como es el caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores
(C.P. arts. 13, 46 y 47), la salud tiene el alcance de un derecho fundamental
autónomo, sin que surja la necesidad de demostrar conexidad con otros derechos
de tal rango, para efectos de disponer su protección constitucional a través de
la acción de tutela. por encontrarse la actora dentro del grupo sujetos de
especial protección por parte del Estado. En este sentido, la falta del
medicamento requerido por la demandante amenaza y pone en peligro su derecho
fundamental a la salud, ya que el mismo busca evitar que el ALZHEIMER que la
aqueja evolucione, causándole un daño mayor al organismo que incluso pueda
causarle la muerte. Así quedó establecido en el resultado de la consulta
realizada a la actora por un médico psiquiatra del Hospital San José de Maicao,
el 15 de septiembre de 2006, al señalarse allí que se trata de “PACIENTE CON
CUADRO DE ALZHEIMER QUIEN POR LAS CARACTERISTICAS DEL CUADRO Y EL NIVEL DE
SEVERIDAD ACTUAL SE BENEFICIARIA DE MEDICAMENTOS COMO EL DONEPECILO PARA
RETARDAR EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD”.
b) Que
se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de
los contemplados en el plan obligatorio de salud. En el caso bajo examen,
no aparece demostrado por parte de la entidad demandada que el medicamento
DONEPECILO TABLETAS 10Mg., pueda ser reemplazado por otro que se encuentre
incluido en el Plan Obligatorio de Salud y que ofrezca el mismo nivel de
efectividad que éste.
En este punto, la Sala aclara que no es
de recibo la afirmación hecha por la entidad demandada, en el sentido de
sostener que la actora no radicó petición alguna para solicitar ante el Comité
Técnico Científico la entrega del medicamento. Ello, en razón a que el
principal argumento que utilizó la referida entidad para negar la referida
entrega estaba directamente asociado a la suspensión del servicio de salud,
situación que, por sustracción de materia, hacía inviable cualquier trámite
ante el mencionado comité.
c) Que el paciente no pueda sufragar
el costo del medicamento o tratamiento requerido y que no pueda acceder a él
por ninguna otra vía. De las pruebas allegadas al
proceso se encuentra demostrada la incapacidad económica de la actora, no solo
por el hecho de acceder a los servicios de salud en calidad de beneficiaria,
sino también, porque depende económicamente de su hija, la cual labora como
empleada doméstica devengando un salario mínimo. Ello conlleva a deducir que el
costo del medicamento prescrito a la actora incide significativamente en la
satisfacción de las necesidades básicas de la familia y, por tanto, no es
posible que ella ni su hija asuman el costo, cualquiera que éste sea.
d) Que el medicamento o tratamiento
haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS a la que pertenezca o
se encuentre vinculado el solicitante. Aun cuando
la entidad demandada indicó en su escrito de contestación a la tutela, que el
medicamento solicitado había sido ordenado por un médico que no pertenece a su
red de prestadores de servicios, en los documentos allegados como pruebas se
encuentra establecido que el  doctor  Enrique Brito Lallemand, quien formuló el
medicamento DONEPECILO 10 Mg. a la accionante, trabaja para la E.S.E Hospital
San José de Maicao, entidad a través de la cual el Instituto de Seguros
Sociales presta los servicios de salud a sus afiliados. Este hecho se
corrobora, entre otras, con el formulario médico en el que reposa la “EVOLUCION
DE CONSULTA EXTERMA”  de la actora, el cual tiene el membrete de la “ESE
HOSPITAL SAN JOSE DE MAICAO”, e incluye como entidad administradora al
“INSTITUTO DE SEGUROS SOCIALES”, dando a entender con ello que tal hospital
atiende, a través de su personal médico, a los pacientes remitidos por el
seguro social.
Por consiguiente, como quiera que la Sala
encuentra acreditados los requisitos jurisprudenciales para inaplicar las
normas sobre exclusiones y limitaciones que rigen el plan obligatorio de salud,
se procederá a otorgar el amparo solicitado por la demandante y a ordenar a la
entidad demandada que le suministre el medicamento DONEPECILO tabletas por 10
Mg., prescrito por su médico tratante.
La jurisprudencia constitucional ha
señalado que, en aplicación de lo establecido en el artículo 4° de la
Constitución Política, es procedente la protección constitucional a través de
la acción de tutela, tendiente a la inaplicación de las normas que rigen el
Plan Obligatorio de Salud, cuando su observancia conlleva la violación o
amenaza de derechos constitucionales fundamentales como el derecho fundamental
a la salud de las personas de la tercera edad, como sucede en este caso.
V.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia, en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.-  REVOCAR el fallo proferido el 5 de diciembre de 2006 por el Juzgado Segundo
Civil del Circuito de Riohacha Guajira que negó los derechos fundamentales a la
seguridad social, y a la salud en conexidad con el derecho a la vida de la
actora y en su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y al
debido proceso de la señora María Formocina Barros de Iguarán.
SEGUNDO.-  ORDENAR a la EPS
Seguro Social Seccional Guajira que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta providencia, nuevamente valore a la señora
María Formocina Barros de Iguarán y si aún requiere el medicamento DONEPECILO
TABS X 10 MILIGRAMOS se lo suministre, al igual que la asistencia integral que
requiera para el tratamiento del ALZHEIMER que padece.
TERCERO. ADVERTIR a la EPS Seguro Social Seccional Guajira, que
podrá repetir contra el FOSYGA por aquellos gastos en los que incurra en
cumplimiento de lo ordenado en este fallo, pero únicamente por aquellos costos
en los que deba incurrir por medicamentos, procedimientos o tratamientos que se
encuentren por fuera del POS-S.
CUARTO- LÍBRENSE las comunicaciones de que trata
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
Ponente
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Sentencia C-615 de 2002, (M. P. Marco
Gerardo Monroy Cabra).
[2] Sobre el tema se pueden consultar, entre otras, las siguientes
Sentencias: SU-111 de 1997, SU-039 de 1998, T-489 de 1998, T-171 de 1999,
T-1036 de 2000, T-264 de 2004 y T-013 de 2006.
[3] En efecto, en la Sentencia C-615 de 2002 ya citada, la
Corte sostuvo: “En este punto, además, no debe perderse de vista que la
salud de los niños es per se un derecho fundamental, pues así lo dispone el
artículo 44 superior, disposición que, como lo ha sostenido la Corte, debe
entenderse como configurativa de un  tratamiento privilegiado o de primacía de
sus derechos sobre los de las demás personas. De otra parte, también la Corte
ha sostenido que la seguridad social -y por consiguiente la salud- como derecho
constitucional, adquiere su connotación de fundamental cuando atañe a las
personas de la tercera edad y aquellas personas cuya debilidad es manifiesta.”
[4] Sentencia T-755 de 1999 (M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa). En esta ocasión, la Corte tuteló el citado derecho fundamental,
a partir de una solicitud de amparo constitucional promovida por una mujer de
72 años de edad, quien al solicitar la devolución de su dinero a  una entidad
financiera que se encontraba en liquidación, en aras de asumir el pago de un
procedimiento médico, recibió una respuesta negativa sustentada en la
extemporaneidad de su reclamación. Este Tribunal, considerando las condiciones
especiales de salud en que se encontraba la accionante y dada la necesidad de
dichos recursos para proceder a su tratamiento, ordenó pese a existir otros
procedimientos para reclamar su reembolso, la devolución del dinero ahorrado.
De igual manera, esta Corporación ha protegido el derecho a la salud en su
condición de derecho fundamental a favor de las personas de la tercera edad,
entre otras, en las siguientes Sentencias: - T-416 de 2002 (M.P. Marco Gerardo
Monroy Cabra), ordenando la realización de una operación de retina; - T-004 de
2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), suministrando audífonos ante problemas
auditivos; - T-252 de 2002 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), exigiendo a una A.R.S.
proporcionar la atención médica requerida en razón de una hospitalización; y -
T-1081 de 2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), ordenando una operación de Cataratas
que la E.P.S.  se negaba cubrir alegando la no inclusión de dicho procedimiento
en P.O.S.
[5] Ver, entre otras, Sentencias T-236 de 1998, M.P. Fabio Morón
Díaz, T-547 de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería, T-630 de 2004, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra.
[6]  Corte Constitucional, Sentencias T-114 de 1997,
T-640 de 1997 y T-784 de 1998.
[7] Corte Constitucional, Sala Séptima de Revisión, sentencia C-265
de 1994, M.P. Alejandro Martínez Caballero y Sala octava de Revisión, sentencia
T-639 de 1997, M.P. Fabio Morón Díaz.
[8] Sentencias SU-480 de 1997, T-283 de
1998, T-328 de 1998 y T-329 de 1998, entre otras.
[9] Mediante Sentencia C-663 de 1996, la Corte Constitucional declaró
exequible esta norma y el artículo 156 de la misma ley, excepción hecha de la
expresión “y deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional",
incluidas en el literal m) de éste último artículo.
[10] Sentencia T-354 de 2005 (M.P: Rodrigo Escobar Gil).
[11] Al respecto, se pueden consultar las Sentencias T-746 de 2002
(M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) y C-800 de 2003 (M.P.  Manuel José Cepeda
Espinosa).
[12] Sentencia T-354 de 2005 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).
[13] Ver, entre otras, las Sentencias T-1198
de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett), T-1218 de 2004 (M.P. Jaime Araujo
Rentería), Sentencia T-128 de 2005 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-246 de
2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) y T-354 de 2005 (M.P. Rodrigo Escobar
Gil).
[14] Sentencia T-128 de 2005 (MP Clara Inés
Vargas Hernández).
[15] Se pueden consultar entre otras, las
Sentencias T-757 de 1998, SU 562 de 1999, T-004 de 2001, T-388 de 2002 y T-762
de 2003.
[16]Ver las sentencias T-1038 de 2005, M.P.
Jaime Araujo Rentería; T-537 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández y C-800
de 2003, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.