T-608-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-608/08
REGIMEN CONTRIBUTIVO-Naturaleza
SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos
DERECHO PRESTACIONAL-Casos
en que adquiere el carácter de fundamental
La Corte ha
desarrollado una línea jurisprudencial bastante específica que establece tres
casos excepcionales en los que a un derecho prestacional le puede ser
reconocida naturaleza de fundamental. Estos son: (i) cuando el derecho
prestacional se encuentre en conexidad con un derecho de carácter fundamental,
de modo que de afectarse el primer indefectiblemente ocurriría lo mismo con el
segundo; (ii) cuando el sujeto del derecho prestacional se halla en condiciones
de indefensión o debilidad manifiesta en razón de su situación económica,
social, física o psíquica y (iii) cuando en virtud del desarrollo legal de un
precepto constitucional abstracto opera la figura de la transmutación del
derecho prestacional en un derecho subjetivo. Adicionalmente, en los supuestos
(i) y (ii) para que proceda la orden de proveer el servicio, deben concurrir las
siguientes condiciones: a) que la falta del servicio excluido del P.O.S.
amenace los derechos fundamentales del interesado; b) que se trate de un
procedimiento, medicamento o tratamiento que no puede ser reemplazada por otro
contemplado en el plan obligatorio de salud; c) que haya sido prescrito por un
médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado quien solicita el
servicio y d) que el afiliado no cuente con recursos económicos suficientes
para sufragar el costo del procedimiento o tratamiento requerido.
SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Deber del cotizante de sufragar el pago total del copago o
cuota moderadora sin que su cobro y consecuente pago constituya vulneración a
derechos fundamentales
De esta
manera, necesario es entender que por regla general el cotizante debe sufragar
el valor total del pago moderador, toda vez que ello hace parte de sus
obligaciones para con el sistema general de seguridad social en salud y en modo
alguno contraviene los presupuestos constitucionales. Así las cosas, no puede
alegarse, per se, que su cobro y consecuente pago constituye una vulneración de
derechos fundamentales, como quiera que ésta sólo tiene ocurrencia cuando se
impone la cancelación del copago o cuota moderadora como condición para la
prestación del servicio.
CONSEJO NACIONAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobro de copagos respetando los límites anuales y por
evento
Referencia: expediente T-1.787.023
Accionantes: Helbert Acosta
Demandados:
Cruz
Blanca E.P.S.
Magistrado
Ponente:
Dr. RODRIGO
ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C.,
veinte  (20) de junio dos mil ocho (2008)
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo
Escobar Gil, Mauricio González Cuervo y Marco Gerardo Monroy Cabra, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión del fallos proferidos por los Juzgado Décimo Civil Municipal y Trece
Civil del Circuito de Bogotá D.C., dentro de la acción de Tutela instaurada por
Helbert Acosta, contra Cruz Blanca E.P.S.
I.       ANTECEDENTES
1.
La solicitud
El actor Helbert
Acosta promovió acción de tutela solicitando la protección de sus derechos
fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad
social.
2.
Reseña Fáctica
2.1. El accionante se encuentra afiliado a Cruz Blanca E.P.S. como
beneficiario de su esposa Nancy González Palma y aduce que padece Síndrome antifosfolípido
primario + trombosis mesentérica + anticoagulación permanente + síndrome de
intestino corto + hematoquezia secundaria A enf + hemorodial.
2.2.  El señor Acosta manifiesta que su  médico tratante le ordenó los
exámenes Ecocardiograma modo bidimensional y doppler color  + protombina,
tiempo PT  así como consulta control medicina especializada, consulta de
cardiología y 12 sesiones de rehabilitación cardiaca.
2.3. Asevera que debe cancelar un copago del 11.5% sobre el valor de los
exámenes, consultas y terapias antes mencionados, los cuales no está en
condiciones de cancelar.
2.4. El día 4 de diciembre de 2007, en la Secretaría General de esta
Corporación se recibió escrito presentado por el señor Helbert Acosta, en el
que solicitó la revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado
Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito de Bogotá anexando resumen de
su historia clínica, constancias de los copagos que ha tenido que cancelar y
copia de las autorizaciones de exámenes que le han ordenado con posterioridad a
la fecha en que impetró la acción.
2.5. Igualmente el 23 de abril de 2008 fue recibido escrito del
accionante al que se anexó: (1) copia del concepto del grupo de medicina
laboral de Cruz Blanca E.P.S. en el que se fijo un 70% de pérdida de capacidad
laboral por enfermedad común, (2) copia de pago pendiente con el Hospital San
José por hospitalización del 21 al 27 de marzo de 2008 y por valor de $132.450,
(3) copia de la ordenes médicas de terapias ocupacionales y de lenguaje y (4)
copia de autorización de exámenes por realizar.
2.6. En el escrito antes mencionado, se encuentra el siguiente
diagnóstico: lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolípidos,
cardiopatía isquémica severa con FE 20%, secuelas evento cerebro vascular
múltiples, disartria secuelar, hemiparesia derecha y síndrome convulsivo. Así
mismo, el actor informó que como secuela del último infarto cerebral sufrido,
perdió la capacidad para escribir.
3.
Consideraciones de la parte actora
Sostiene el accionante que su situación económica es precaria, toda
vez que a causa de su enfermedad no se encuentra en condiciones de trabajar por
lo que su esposa es quien debe costear los gastos del hogar con la compensación
mensual que percibe y que asciende a $684.000 más $77.347 de variables. Así
pues, considera que Cruz Blanca E.P.S. vulnera sus derechos fundamentales a la
vida, a la salud y a la seguridad social, al cobrarle copagos derivados de los
tratamientos y procedimientos ordenados por su  médico, sin tener en cuenta que
ni él ni su esposa tienen capacidad de pago suficiente.
En el mismo sentido, indica que de acuerdo con la jurisprudencia
constitucional, los derechos fundamentales invocados tienen un carácter
relevante en un estado social de derecho y, por consiguiente, la entidad
accionada no puede negarse a autorizar los servicios médicos requeridos con la
excusa de que deben cancelarse los copagos.
4.
Pretensiones de la  demandante
Solicita el accionante que se ordene a Cruz Blanca E.P.S. autorizar
el cubrimiento total del costo de los exámenes ecocardiograma modo
bidimensional y doppler color + protombina, tiempo PT y de la consulta
de cardiología, la consulta control medicina especializada y las 12
sesiones de terapia de rehabilitación cardiaca. Igualmente, solicita al
juez de tutela que ordene a la entidad accionada suministrar el tratamiento
integral para el manejo de la patología que padece.
De otro lado, como medida provisional y dado su delicado estado de
salud, solicita que se requiera a la entidad accionada para que de forma
inmediata procedan a autorizar sin ningún tipo de costo la totalidad de
servicios ordenados por su médico tratante.
5.      Respuesta de la entidad accionada
Cruz Blanca
E.P.S. aduce que el señor Helbert Acosta se encuentra afiliado a dicha E.P.S.
en calidad de beneficiario desde el 24 de julio de 2000 y cuenta con un ingreso
base de cotización de setecientos setenta y tres mil pesos ($773.000).
Acerca de las
pretensiones del señor Acosta, manifiesta que no ha negado ningún servicio de
salud contemplado dentro del plan obligatorio de salud, ya que únicamente ha
cobrado los copagos y cuotas moderadoras conforme a lo dispuesto en el Acuerdo
260 de 2004.
Dado lo
anterior, considera que en el presente asunto la acción de tutela deviene
improcedente, como quiera que la pretensión tiene carácter netamente económico
y al señor Acosta se le ha prestado toda la atención médica que ha requerido de
acuerdo con los parámetros estipulados en el P.O.S.
Por ultimo,
manifiesta que el demandante no demostró  su falta de capacidad económica,
luego la obligación no puede trasladarse al Sistema, puesto que se generaría un
desequilibrio financiero.
6. Entidad
Vinculada
El Ministerio de
la Protección Social (Subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA)
aseveró que conforme a la normatividad vigente (Acuerdo 260 de 2004) los
copagos deben aplicarse a todos los servicios contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud con excepción de  los servicios de promoción y prevención, los
programas de control en atención materno infantil, los programas de control en
atención a las enfermedades transmisibles, las enfermedades catastróficas o de
alto costo y la atención inicial de urgencias.
De otro lado,
alegó que el Ministerio de la Protección Social es un ente rector y el FOSYGA
una cuenta y por tanto ni el primero ni el segundo están obligados a prestar
servicios de salud, ya que tal función está a cargo de las empresas promotoras
de salud.
II.      DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN
1.      Sentencia de Primera Instancia.
El Juzgado
Décimo Civil Municipal de Bogotá mediante Auto del 20 de septiembre de 2007
(reiterado en Auto del 24 de septiembre del mismo año), decidió rechazar la
medida provisional solicitada por la parte actora, bajo el argumento de que
dicha medida sólo encuentra sustento en la ocurrencia de hechos abiertamente
lesivos o amenazadores de un derecho fundamental, situación que no se presentó
en el asunto sometido a estudio.
Posteriormente,
a través de providencia del tres (3) de octubre de dos mil siete (2007), el
juez de conocimiento denegó el amparo deprecado por el señor Helbert Acosta,
pues consideró que Cruz Blanca E.P.S. había prestado todos los servicios requeridos
por el accionante y cobrado pagos moderadores según lo dispuesto en la
normatividad vigente.
Por otra parte,
adujo que la pretensión del actor se dirigía, no a la protección de sus
derechos fundamentales, sino a la exoneración de pagos moderadores, siendo ésta
una controversia de tipo económico susceptible de discusión en la jurisdicción
ordinaria.
2. Sentencia
de Segunda Instancia
El Juzgado 13
Civil del Circuito de Bogotá D.C., a través de providencia del 29 de octubre de
2007 confirmó la decisión de primera instancia y adujo que a pesar de que el
señor Helbert Acosta manifestaba su falta de capacidad económica para cubrir el
valor de los pagos moderadores, “(…) atendiendo a la información rendida por
el tutelante, como por la E.P.S. accionada, la cotizante de quien es
beneficiario el accionante, para el año 2000, tenía un salario base de
cotización de $773.000 M/cte, siendo el salario  mínimo para tal época de
$260.100 M/cte, de lo que fluye que sus ingresos son superiores a un salario
mínimo legal, contrariando lo expuesto por el accionante en cuanto a los
ingresos del núcleo familiar (…).
Realizado el
anterior análisis, el ad-quem arribó a la conclusión de que si para el
año 2000 la esposa del actor devengaba $773.000 no era posible que a 2007 continuara
con tal salario, por cuanto éste incrementa anualmente conforme a disposiciones
gubernamentales. Así, consideró que el actor y su familia contaban con los
recursos suficientes para asumir los copagos y cuotas moderadoras derivados de
los exámenes médicos ordenados.
III.
MATERIAL
PROBATORIO RELEVANTE EN EL CASO.
1. Historia
Clínica del señor Helbert Acosta. Cuaderno Uno, folios 5 -17 y 21 - 22
2. Autorizaciones
administrativas de los siguientes servicios médicos:
·
Consulta de Cardiología (septiembre 13 de 2007).
Cuaderno uno, folio 18.
·
Sesiones de Terapia para rehabilitación cardiaca
(septiembre 10 de 2007). Cuaderno uno, folio 18.
·
Protombina Tiempo PT (septiembre 13 de 2007).
Folio 19.
·
Ecocardiograma modo m, bidimensional y doppler a
color (septiembre 13 de 2007). Cuaderno Uno, folio 19.
·
Consulta control medicina especializada
(septiembre 10 de 2007). Cuaderno Uno, folio 20.
·
Examen Perfusión miocárdica en reposo y post
ejercicio (17 de octubre de 2007) con un copago de $102.400 pesos. Cuaderno
Uno, folio 27.
3. Carné de
afiliación a Calisalud E.P.S-S del joven Morante Escobar. Cuaderno Uno, folio
3.
4. Certificado
de la compensación mensual devengada por la señora Nancy González Palma,
cónyuge del señor Helbert Acosta, fechado 4 de diciembre de 2007. Cuaderno Cuatro,
folio 44.
5.  Factura de cancelación de copago de fecha septiembre 20 de 2007,
por concepto de Ecocardiograma modo M, bidimensional y doppler color por valor
de $18.203 pesos. Cuaderno Tres, folio 39.
6. Factura de cancelación de copago de fecha noviembre 23 de 2007, por
concepto de doce terapias de rehabilitación cardiaca por valor de $32.000
pesos. Cuaderno Tres, folio 40.
7. Factura de cancelación de copago de fecha noviembre 1 de 2007, por
procedimiento denominado perfusión miocárdica con stress farmacológico +
jeringa + tecnecio + dipiridamol + isonitrilos por valor de $54.294 pesos.
Cuaderno Tres, folio 41.
8. Factura de cancelación de copago de fecha octubre 1 de 2007, por
concepto de laboratorio clínico por valor de $38.600 pesos. Cuaderno Tres,
folio 42.
IV.
ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN
Mediante Auto de
fecha 10 de abril de 2008, el Magistrado Sustanciador consideró necesario
recaudar algunas pruebas con el fin de verificar los supuestos de hecho que
dieron origen a la tutela de la referencia. En dicha oportunidad se ofició a
Cruz Blanca E.P.S para que suministrara los siguientes datos:
“1. Informe a esta Corporación, adjuntando los documentos
pertinentes, si los servicios médicos que a continuación se enuncian fueron
autorizados y suministrados al señor Helbert Acosta en su calidad de afiliado
beneficiario de la señora Nancy González Palma: consulta de cardiología + ecocardiograma modo bidimensional y
doppler color + protombina, tiempo PT + terapia para rehabilitación cardiaca 12
sesiones + consulta control medicina especializada 12 sesiones de RHB cardiaca
3 X semana.
2. Señale el costo de cada uno de los exámenes indicados en el
numeral anterior y de acuerdo con ello el valor del copago del 11.5% que se le
exige al señor Helbert Acosta en su condición de afiliado beneficiario.”
En escrito recibido en la Secretaría General de esta Corporación el
día 23 de abril de 2008, la empresa promotora de salud Cruz Blanca dio
respuesta al anterior requerimiento así:
“1. En cuanto al requerimiento contenido en el numeral 1° le informo
que los servicios solicitados fueron autorizados de acuerdo a las autorizaciones
de servicios que se relacionan a continuación: y brindados al usuario de
acuerdo a lo
siguiente:
·
Autorización de Servicios N° 14018322 por
CARDIOLOGIA CONSULTA
·
Autorización de Servicios N° 14093506 por
CARDIOLOGIA CONSULTA
·
Autorización de Servicios N° 15065051 por
CARDIOLOGIA CONSULTA
·
Autorización de Servicios N° 18547974 por
ECOCARDIOGRAMA MODO M, BIDIMENSIONAL Y DOPPLER A COLOR
·
Autorización de Servicios N° 14018322 por
TERAPIA PARA REHABILITACION CARDIACA, SESIÓN X 12 SESIONES
·
Autorización de Servicios N° 13246839 por
PROTOMBINA, TIEMPO PT
Y brindados al usuario de acuerdo a lo consignado en la Historia Clínica
del usuario.
2. El costo de los servicios solicitados es de:
·
CONSULTA CARDIOLOGIA: el costo es de diez mil
seiscientos treinta y cuatro pesos ($10.634) m/cte POR ESTE SERVICIO EL USUARIO
NO CANCELA COPAGO SINO CUOTA MODERADORA EN ESTE CASO $1.700.
·
ECOCARDIOGRAMA: el costo es de noventa y
nueve mil doscientos cuarenta y un mil pesos ($99.241) m/cte, EL USUARIO
CANCELA POR CONCEPTO DE COPAGO LA SUMA de once mil cuatrocientos cincuenta
pesos ($11.450) m/cte.
·
PROTOMBINA, TIEMPO PT: es (sic) costo es de cuatro mil ochocientos ochenta y cinco mil
pesos ($4.885) m/cte, POR ESTE SERVICIO EL USUARIO NO CANCELA COPAGO SINO CUOTA
MODERADORA en este caso $1.700
·
SESION REHABILITACIÓN CARDIACA: el costo es
de veintiún mil setecientos cuarenta y ocho pesos ($21.748) m/cte, EL USUARIO
CANCELA POR CONCETPO DE COPAGO LA SUMA DE $2.501 por sesión, es decir por las
12 sesiones ordenadas cancela la suma de $30.013 por concepto de copago”
Igualmente, Cruz Blanca E.P.S. anexó la historia clínica del señor
Helbert Acosta en la que constan la atención hospitalaria brindada,  su
diagnóstico y las recomendaciones de sus médicos tratantes.
V. CONSIDERACIONES
1.      Competencia
A través de esta
Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las
sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Procedibilidad de la Acción de Tutela
2.1.
Legitimación activa
El artículo 86
de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo
de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección
inmediata de sus derechos fundamentales. En el presente caso, el señor Helbert
Acosta actúa en defensa de sus derechos e intereses, razón por la que se
encuentra legitimado para presentar la acción.
2.2.
Legitimación pasiva
La empresa
demandada es una entidad de carácter particular que se ocupa de prestar el
servicio público de salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del
artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada como parte pasiva en el
presente proceso de tutela.
3.      Problema
jurídico
Corresponde a
esta Sala determinar si Cruz Blanca E.P.S. vulneró los derechos fundamentales a
la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social del señor
Helbert Acosta al exigirle copagos por la prestación de servicios de salud
ordenados por su médico tratante.
Sobre el asunto,
se estudiará jurisprudencia constitucional y normatividad relacionada con copagos,
cuotas moderadoras, régimen contributivo de seguridad social en salud y derecho
a la salud en conexidad con la vida.
4.      Régimen
Contributivo de Seguridad Social en Salud y entidades promotoras de salud.
Reiteración de Jurisprudencia.
La salud en
nuestro ordenamiento jurídico se concibe como un derecho irrenunciable y como
un servicio público obligatorio a cargo del Estado. En su primera dimensión, la
Constitución le da el carácter de derecho económico, cultural y social para
cuyo efectivo desarrollo se requiere un despliegue presupuestal,
organizacional, institucional y legal, de donde deviene su naturaleza abstracta
prestacional. No obstante, la misma Carta Política le otorga a la salud
raigambre fundamental para  el caso de los niños,  mientras que esta
Corporación en su papel de intérprete de la Constitución, ha enseñado que
también puede llegar a ser fundamental por conexidad con otros derechos de este
tipo.
Desde su
dimensión de servicio público cabe anotar que su organización, reglamentación y
dirección corresponde al Estado quien establece políticas para la prestación de
los servicios de salud a través de entidades privadas o públicas y siempre bajo
los principios de celeridad, eficacia, eficiencia y progresividad.
La
reglamentación estatal del derecho a la salud tuvo lugar con la expedición de
la Ley 100 de 1993 que creó los regímenes contributivo y subsidiado, así como
la categoría de participantes vinculados, con el fin de garantizar que todas
las personas tuviesen acceso a los servicio de salud sin importar su condición
social y económica[1].
La vinculación al régimen contributivo se realiza mediante el pago
de una cotización individual y familiar o a través de  aportes económicos
financiados bien por el afiliado o por éste y su empleador según se trate de un
trabajador dependiente o independiente. Estos recursos pertenecen al Sistema
General de Seguridad Social en Salud y permiten tanto la financiación del Plan
Obligatorio de Salud del régimen contributivo como de los beneficiarios del
régimen subsidiado.
Por su parte, las empresas promotoras de salud son las encargadas de
recaudar las cotizaciones realizadas por los afiliados del régimen contributivo
y de prestar los servicios médicos conforme a lo reglado por la Resolución 5261
de 1994 y por el Acuerdo 228 de 2002.[2] En tal sentido, las
E.P.S. pueden optar por prestar la atención directamente o a través de
contrataciones y convenios con instituciones prestadoras de servicios (I.P.S.),
que deberán actuar conforme a los principios básicos de calidad y eficiencia.
5. Copagos y Cuotas Moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia.
La Ley 100 de 1993 hace referencia en términos generales a los pagos
moderadores, indicando que ellos se aplican tanto a afiliados como a
beneficiarios, con el objeto de racionalizar el servicio y complementar la
financiación del plan de beneficios. Igualmente, la citada norma, hace hincapié
en que los pagos moderadores no pueden constituir barreras para el acceso al
servicio y estipula que éstos se calculan de acuerdo con la estratificación
socioeconómica del cotizante. Ello se refuerza con lo dispuesto en el artículo 5
del Acuerdo 260 de 2004 acerca del principio de equidad: “Las cuotas
moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una barrera para
el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en
razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas,
sociales, económicas y culturales”
El  Acuerdo 260 de 2004 estableció el régimen de copagos y cuotas
moderadoras, y estipuló que los primeros “son los aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema” aplicándose “única y
exclusivamente a los afiliados beneficiarios”[3],
mientras que las segundas “tienen por objeto regular la utilización del servicio
de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción
en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”[4],
siendo aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios.
En este punto, resulta pertinente anotar que todos los
servicios incluidos en el plan obligatorio de salud se encuentran sujetos a
copagos con excepción de aquellos taxativamente señalados en los artículos 6 y
7 del Acuerdo 260 de 2004, dentro de los que se resaltan los servicios de promoción y prevención, los
programas de control en atención materno infantil, los programas de control en
atención de las enfermedades transmisibles y las enfermedades catastróficas o
de alto costo, entre otros.
Ahora, aunque la regla general es que todos los
servicios incluidos en el P.O.S. están sujetos a copagos, el valor de éstos
depende no sólo del costo del tratamiento o procedimiento solicitado sino de la
capacidad económica del cotizante, pues lo que se pretende es racionalizar el
servicio y financiar el sistema sin afectar de forma grave los ingresos de los
afiliados y su mínimo vital. Con tal propósito, el Acuerdo 260 de 2004 regula
el cobro copagos con base en la estratificación socioeconómica fijando (i) el
monto de copagos por afiliado beneficiario y (ii) el tope máximo de copagos por
afiliado beneficiario.
Según el artículo 9 del mencionado acuerdo, el monto
del copago corresponde a un porcentaje del costo total del servicio (conforme a
las tarifas que se manejan entre las E.P.S. e I.P.S.) el cual depende del
ingreso base de cotización del afiliado, así:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento[5]
exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté
entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del
230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
Por su parte, el tope máximo de copagos se
halla regulado en el artículo 10 del acuerdo de la siguiente manera:
El valor por año calendario permitido por concepto de
copagos se determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del
afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de
la siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté
entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 230% de un
(1) salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
mayor de cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un
(1) salario mínimo legal mensual vigente.
Así pues, aun cuando, a diferencia de los
recursos captados por concepto de cotizaciones, los ingresos obtenidos de
copagos y cuotas moderadoras pertenecen a las empresas promotoras de salud que son
autónomas para fijar los mecanismos de recaudo y la sistematización de la
información sobre su aplicación, uso y frecuencia, ello no es óbice para que
ajusten sus actuaciones a los principios y normas generales que reglamentan la
seguridad social integral, pues es innegable la relación existente entre los servicios
que proveen  y el derecho a la vida en condiciones dignas y desde tal
perspectiva, esta Corporación ha entendido que no son constitucionalmente
válidos los condicionamientos económicos o legales a los derechos fundamentales
de las personas. Sobre el asunto en Sentencia T-024 de 2003 se dijo:
“Las instituciones encargadas de brindar atención a los afiliados al
sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial si, como en el
caso del Seguro Social, tienen naturaleza pública, no pueden escoger entre prestar
y no prestar los servicios, pues, al negarlos y dilatarlos, faltan de manera
grave a sus obligaciones más elementales, menos todavía cuando resulta evidente
que de la práctica de un examen o de una intervención quirúrgica puede depender
la integridad física o inclusive la vida del paciente.”[6]
6. Derecho a
la salud y cancelación de copagos y cuotas moderadoras. Procedencia de la
acción de tutela. Reiteración de Jurisprudencia.
En múltiples
ocasiones, esta Corporación se ha pronunciado acerca de la procedencia de la
acción de tutela para lograr la efectiva protección del derecho a la salud. En
dichas oportunidades, ha manifestado que aunque, en principio, el amparo está
diseñado para salvaguardar derechos fundamentales frente a acciones u omisiones
de autoridades públicas que les resulten lesivas, en ocasiones, es factible
incoarla con el objeto de exigir la protección de derechos prestacionales.
Sobre el tema,
la Corte ha desarrollado una línea jurisprudencial bastante específica que
establece tres casos excepcionales en los que a un derecho prestacional le
puede ser reconocida naturaleza de fundamental. Estos son: (i) cuando el
derecho prestacional se encuentre en conexidad con un derecho de carácter
fundamental, de modo que de afectarse el primer indefectiblemente ocurriría lo
mismo con el segundo; (ii) cuando el sujeto del derecho prestacional se halla
en condiciones de indefensión o debilidad manifiesta en razón de su situación
económica, social, física o psíquica y (iii) cuando en virtud del desarrollo
legal de un precepto constitucional abstracto opera la figura de la
transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo.[7]
Adicionalmente, en los supuestos (i) y (ii) para que proceda la
orden de proveer el servicio, deben concurrir las siguientes condiciones: a)
que la falta del servicio excluido del P.O.S. amenace los derechos
fundamentales del interesado; b) que se trate de un procedimiento, medicamento
o tratamiento que no puede ser reemplazada por otro contemplado en el plan
obligatorio de salud; c) que haya sido prescrito por un médico adscrito a la
E.P.S. a la cual se halle afiliado quien solicita el servicio y d) que el afiliado
no cuente con recursos económicos suficientes para sufragar el costo del
procedimiento o tratamiento requerido. [8]
En ocasiones, ocurre que el servicio es negado no por encontrarse
excluido del P.O.S. sino porque se exige al afiliado que cancele previamente el
costo de los copagos o cuotas moderadoras y éste no cuenta con los recursos
suficientes para hacerlo. Al respecto, esta Corporación ha adoptado la
siguiente posición:
“Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado
del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la
salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que
necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para
asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste,
asumiendo el 100% del valor.[9]  [2]
Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica
para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente
antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación,
exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de
la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna
en obstáculo para acceder a la prestación del servicio[10].
Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la
capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad
para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido,
puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder
al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela.”[11]
De esta manera, necesario es entender que por regla general el
cotizante debe sufragar el valor total del pago moderador, toda vez que ello
hace parte de sus obligaciones para con el sistema general de seguridad social
en salud y en modo alguno contraviene los presupuestos constitucionales. Así
las cosas, no puede alegarse, per se,  que su cobro y consecuente pago constituye
una vulneración de derechos fundamentales, como quiera que ésta sólo tiene
ocurrencia cuando se impone la cancelación del copago o cuota moderadora como
condición para la prestación del servicio.
7. Caso Concreto
El señor Helbert Acosta de 51 años de edad padece lupus eritematoso
sistémico[12],  síndrome antifosfolípido[13],
cardiopatía isquémica severa con FE 20%[14], secuelas
evento cerebro vascular múltiples, disartria secuelar[15],
hemiparesia derecha[16]  y síndrome convulsivo[17].
En consecuencia, ha estado hospitalizado y sus médicos tratantes, adscritos a
Cruz Blanca E.P.S., le han ordenado una serie de exámenes y tratamientos dentro
de los que se incluyen ecocardiograma modo M, bidimensional y doppler a color;
terapias cardiacas, de lenguaje y ocupacionales; controles con neurología y
cardiología; laboratorio clínico; electrocardiografía dinámica de 24h (holter),
entre otros.
Así mismo, el señor Acosta aduce que la E.P.S. en la que está
afiliado como beneficiario de su cónyuge le ha venido cobrando copagos que no
está en condiciones de cancelar, como quiera que depende económicamente de su
esposa quien percibe una compensación mensual de $684.000 (sin aplicar los
descuentos de ley) con la que debe cubrir servicios públicos, alimentación,
vestuario y otros gastos esenciales del hogar.
En términos generales y como se indicó en capítulos anteriores, la
cancelación de copagos y cuotas moderadoras derivadas de servicios médicos
constituye una de las obligaciones de los beneficiarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y permite la racionalización del servicio y el
financiamiento del Sistema. De este modo, sólo en circunstancias excepcionales
es posible afirmar que el cobro de pagos moderadores constituye una afectación
de derechos fundamentales, pues las empresas promotoras de salud tienen límites
para ejercer el cobro de los pagos moderadores, existiendo un tope máximo anual
de copagos por beneficiario, con el fin de evitar que se desborde la capacidad
de pago de los afiliados.
Precisado lo anterior, esta Sala procederá a analizar la situación
expuesta por el señor Helbert Acosta para determinar si en su caso resulta
procedente acceder al amparo invocado y exonerarlo de pagos moderadores.
Las patologías
presentadas por el actor y sus  correspondientes descripciones permiten a la
Sala obtener una visión de las precarias condiciones de salud del señor Helbert
Acosta, mas aún cuando en el material probatorio obrante en el expediente se
observa que, en efecto, las ordenes de exámenes han sido frecuentes desde el
mes de septiembre de 2007 al mismo tiempo que, desde esa fecha y hasta el mes
de marzo de 2008, el accionante ha sido hospitalizado en dos ocasiones por
múltiples afecciones cardiacas y cerebrovasculares derivadas de las
enfermedades diagnosticadas.
Igualmente,
la Sala resalta que debido a los distintos padecimientos que aquejan al actor,
y que le han ocasionado discapacidades como disartria y hemiparesia, el grupo
de medicina ocupacional de Cruz Blanca E.P.S. le fijó una perdida de capacidad
laboral del 70% por enfermedad común, lo que permite colegir que se trata de un
sujeto de especial protección estatal debido al estado de indefensión y
debilidad manifiesta en el que se halla frente a los demás actores sociales.
En lo
concerniente a su capacidad económica, del material probatorio se infiere que
en efecto el señor Helbert Acosta depende de la señora Nancy González Palma, su
esposa, quien según lo indicado por Cruz Blanca E.P.S. tiene un salario base de
cotización de $773.000. No obstante, el actor aportó Certificado Laboral de su
cónyuge, expedido en el mes de diciembre de 2007, en el que consta que la
señora González Palma percibe una compensación mensual fija de $684.000 y
variables por $77.347.
Ahora
bien, Cruz Blanca E.P.S. ha brindado los servicios médicos que el señor Helbert
Acosta ha necesitado para mantener estable sus condiciones de salud; ello se
concluye de las múltiples autorizaciones expedidas por esa empresa promotora de
salud y por las anotaciones que constan en la historia clínica del paciente.
También figuran dentro del expediente los desembolsos realizados por el señor
Acosta por concepto de copagos y cuotas moderadoras.
Según
informó Cruz Blanca E.P.S. a esta Sala de Revisión, por los servicios de
ecocardiograma modo M bidimensional y doppler color, examen de protombina y
tiempo PT, consulta por cardiología y terapias de rehabilitación cardiaca se ha
cobrado un total de $66.661 pesos entre copagos y cuotas moderadoras. Sin
embargo, con posterioridad a la formulación de la acción y a los fallos de
instancia, el señor Acosta tuvo que practicarse nuevas pruebas de diagnóstico
y  de laboratorio y estuvo hospitalizado durante una semana en el mes de abril,
servicios que generaron numerosas erogaciones al accionante y su cónyuge.
Dentro
de los servicios médicos prestados al actor luego del 20 de septiembre de 2007
(fecha de admisión de la tutela) se encuentran los siguientes: (1) Troponina I:
no fue autorizado por Cruz Blanca E.P.S. y por tanto se realizó pago particular[18];
(2) escanografía de cráneo simple; (3) ecocardiograma transtorácico; (4) hospitalización
por enfermedad cerebrovascular (septiembre 24 a 27 de 2007); (5) perfusión
miocárdica en reposo y post ejercicio; (6) control por neurología; (7) consulta
por cardiología; (8) potasio, sodio, calcio y cloruro; (9) electrocardiografía
dinámica de 24 horas (holter); (19) hospitalización (marzo 21 a 27 de 2008;
(11) electrocardiograma modo M, bidimensional y doppler a color; (12) terapia
de lenguaje (10 sesiones); (13) anticoagulante lúpico; (14) hemograma tipo IV;
(15) controles de cardiología; (16) parcial de orina, creatinina y calcio
iónico; (17) nitrógeno ureico y (18) terapia ocupacional (8 sesiones).
Así
pues, se deduce que aun cuando la empresa promotora de salud ha cumplido con su
obligación de prestar los servicios médicos solicitados por el señor Helbert
Acosta, éste ha tenido que cancelar gran cantidad de copagos y cuotas
moderadoras dadas las múltiples complicaciones derivadas de sus patologías,
situación que ha repercutido negativamente en los recursos económicos de su
núcleo familiar.
Es así
como el actor ha puesto de presente en escritos remitidos a esta Sala de
Revisión, que actualmente no está en condiciones de cancelar los pagos moderadores
que se desprenden de los servicios médicos que le han prescrito, dados los
limitados recursos con los que cuentan él y su esposa para sostener el hogar. Para
esta Sala, tal información es consecuente, toda vez que si bien el costo de los
copagos resultaría razonable tratándose de patologías temporales, en un caso
como el del señor Acosta que presenta distintas enfermedades que comprometen la
totalidad de sus sistemas  y requieren tratamiento y manejo continuo, el deber
de cancelación de pagos compartidos se convierte en una carga gravosa para el
afiliado.
Sobre este punto, vale la pena precisar que las
empresas promotoras de salud no están facultadas para exigir copagos
ilimitadamente, pues el Acuerdo 260 de 2004 establece el tope máximo de copagos
por afiliado beneficiario así: El valor por año calendario permitido por
concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el
ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales
vigentes, de la siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de
cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el
57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente (…).
Bajo esta perspectiva, y como quiera que la cónyuge
del señor Acosta devenga mensualmente menos de dos salarios  mínimos, en el
asunto bajo estudio y para el año 2008 el valor permitido por concepto de
copagos es de $265.362 pesos. Ello implica que si la señora Nancy González
Palma percibe ingresos  mensuales iguales a $684.000 que anualmente
corresponden a $8.208.000, el tope máximo anual de copagos, equivale a un 3.2%
de su renta por año. Tal balance permite concluir que a pesar de que la cifra
fijada legalmente como límite no es insignificante, mas aún si se tienen en
cuenta los demás gastos del hogar, su asunción no resulta desproporcionada,
pues respecto de dicha suma es factible acudir a acuerdos de pago que se
ajusten a las condiciones económicas del señor Helbert Acosta y su esposa.
Anotado lo anterior, esta Sala considera que si bien
el número de exámenes y servicios médicos que necesita el señor Helbert Acosta
para el mantenimiento de su salud es bastante alto, su mínimo vital y el de su familia
están garantizados con la norma que fija un límite al monto anual que deben
cancelar los usuarios en razón de los copagos, luego esta Sala ordenará a Cruz
Blanca E.P.S. que se sujete, para todos los efectos, a los topes estipulados en
el Acuerdo 260 de 2004.
En consecuencia, el señor Acosta no estará obligado a
cancelar anualmente por copagos un valor superior a $265.362, siempre que se
mantengan las condiciones salariales de su esposa quien es la afiliada
cotizante, pues dentro de sus derechos como usuario del Sistema General de
Seguridad Social en Salud está exigir el respeto de la norma que define el
régimen de pagos moderadores, informando a la autoridad competente cualquier
abuso por parte de las empresas promotoras de salud en lo concerniente al
recaudo de copagos.
En cuanto a la solicitud de tratamiento integral y
dado que se evidencia la gravedad de padecimientos que sufre el demandante y la
forma como éstos han disminuido sus capacidades físicas al punto de perder
parcialmente su capacidad de habla y la movilidad de su extremidad superior
derecha, para la Sala es innegable la integralidad y continuidad con que
requiere cada uno de los servicios médicos que le sean ordenados por sus
médicos tratantes y, por consiguiente, se accederá a dicha pretensión.
Sobre este ultimo punto, se recalca que los
medicamentos, procedimientos, tratamientos y exámenes que llegare a necesitar
el señor Acosta como consecuencia de las enfermedades mencionadas a lo largo de
esta providencia o de otras derivadas de aquellas, deberán suministrarse sin
importar si están o no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, toda vez
que someterlo a trámites administrativos o exigir su cubrimiento particular,
desembocaría en una afectación de sus derechos fundamentales, dadas las
circunstancias del caso particular.
VI. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR las sentencias
proferidas por los Juzgados Décimo Civil Municipal y Trece Civil del Circuito
de Bogotá D.C. en el trámite de la acción de tutela promovida por Helbert
Acosta contra Cruz Blanca E.P.S. por las razones expuestas en esta providencia.
SEGUNDO: CONCEDER el tratamiento
integral impetrado por el señor Helbert Acosta y, en consecuencia, ORDENAR a
Cruz Blanca E.P.S que le brinde el tratamiento integral que necesite para la
recuperación de su salud en razón de las patologías lupus
eritematoso sistémico,  síndrome
antifosfolípido, cardiopatía isquémica severa con FE 20%, secuelas evento
cerebro vascular múltiples, disartria secuelar, hemiparesia derecha, síndrome
convulsivo y demás enfermedades que se deriven de éstas, sin perjuicio del
recobro que pueda ejercer ante el FOSYGA por los servicios médicos que se
encontraren excluidos del P.O.S.
TERCERO: NEGAR el amparo solicitado por el
señor Helbert Acosta en cuanto a la exoneración de copagos derivados de los
servicios médicos requeridos para la recuperación de su salud, por las razones
expuestas en esta providencia.
CUARTO: ORDENAR a Cruz Blanca E.P.S. que sujete el cobro de copagos y cuotas
moderadoras a los límites estipulados en los artículos 6 a 10 del Acuerdo 260
de 2004, con especial énfasis en el tope máximo de copagos por beneficiario del
que habla el artículo 10 del cuerpo normativo mencionado.
QUINTO: LEVANTAR la suspensión de
términos en este proceso, ordenada en el Auto de fecha diez (10) de abril de
dos mil ocho (2008)
SEXTO: Líbrense las comunicaciones de
que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Ley 100 de 1993, artículo
157.
[2] El Sistema de Seguridad
Social en Salud, reconoce a cada empresa promotora de salud un valor percápita
denominado Unidad de Pago por Capitación y de acuerdo con éste asume el valor
de los servicios contemplados en el plan de beneficios. Así, dado que las E.P.S.
recaudan las cotizaciones de los afiliados, el sistema funciona de forma que
las entidades promotoras de salud remiten al FOSYGA el valor de las
cotizaciones que exceda la U.P.C. que fija el Consejo de Seguridad Social en
Salud, ello por cuanto, como se dijo anteriormente, los recursos provenientes
de las cotizaciones obligatorias pertenecen al Sistema de Seguridad Social en
Salud.
[3] Artículos 2 y 3 del
Acuerdo 260 de 2004
[4] Artículo 1, Ibidem.
[5] Según el parágrafo del
artículo 9° del Acuerdo 260 de 2004, por atención por un mismo evento se
entiende el manejo que se da a una patología específica del afiliado en un
mismo año calendario.
[6] M.P.
Clara Inés Vargas Hernández.
[7] Al
respecto ver Sentencias T-
[8] Sentencia
T-341 de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[9] En la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa) esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la
vida y a la salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la
Secretaría de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas
necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a
los servicios de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue
diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del
valor de tales servicios.
[10] Cfr. T –
908 de 2004. Op. Cit.
[11]
Corte Constitucional, Sentencia T-296 de 2006  M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[12] También denominado SLE o lupus, es una enfermedad
inflamatoria crónica que puede afectar la piel, las articulaciones, los
riñones, los pulmones y el sistema nervioso, así como también otros órganos del
cuerpo. Es un trastorno autoinmune que se desarrolla cuando el propio sistema
inmunológico del cuerpo, que normalmente protege de cánceres e infecciones
invasivas, comienza a atacar los tejidos del paciente.
Tomado de
la página Web http://www.rheumatology.org/public/factsheets/lupus-esp.asp?aud=pat.
[13]
Es un estado de hipercoagulabilidad adquirido de origen
autoinmune, que se  manifiesta con la aparición de trombosis arteriales o
venosas, pérdidas fetales recurrentes, trombocitopenia moderada y la presencia
en el suero de anticuerpos antifosfolipídicos (AAF), ya sea anticoagulante
lúpico (AL), anticuerpos anticardiolipina (AAC) o ambos. Puede estar asociado a otras
enfermedades autoinmunes sistémicas, especialmente lupus eritematoso sistémico
(LES).Tomado de la página Web http://www.medicosecuador.com/reumatologia_al_dia/rev_vol8_1/sindrome_antifosfolipidico.html
[14]
Es una condición que se produce cuando el
corazón o una parte del mismo no recibe suficiente oxígeno por no llegar bien
la sangre al mismo. Se debe a una obstrucción de las arterias coronarias que
son las que aportan la sangre a todo el músculo cardíaco. Los pacientes con
cardiopatía isquémica tienen un riesgo elevado de padecer angina de pecho ya
sea estable o inestable, infarto de miocardio o fallo cardíaco congestivo.
Tomado de la página Web  http://www.iqb.es/cardio/trombosis/paciente/cardiopatia.htm.
[15]
Es un trastorno orgánico del habla de carácter neurológico, provocado por
lesiones en regiones centrales y en las vías conductoras del analizador
verbomotor. Tomado de la página Web http://bvs.sld.cu/revistas/ord/vol14_2_99/ord10299.htm
[16]
La hemiparesia se refiere a la debilidad motora de un brazo y una pierna del
mismo lado del cuerpo, la cara puede o no estar débil. La hemiparesia puede
ocurrir por una lesión en el cerebro, tronco cerebral, cerebelo, o médula
cervical superior. Tomado de la página Web http://www.pediatricneuro.com/alfonso/esppg237.htm
[17]
Se define como status convulsivo la presencia de
crisis convulsivas frecuentes o de duración excesiva, o la no recuperación de
la consciencia entre una y otra crisis. (…) Otras causas suelen ser las
infecciones del sistema nervioso central, metabólicas, (hipoglicemia,
hipocalcemia, hipomagnesemia), intoxicaciones (…) y compromiso del sistema
nervioso central por lupus eritematoso sistémico, entre otras. Tomado de la Web http://www.aibarra.org/Guias/10-8.htm
[18] Ver
Cuaderno Uno, folio 65