T-583-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-583/07
DERECHO A LA SALUD-Criterios que se deben tener en cuenta para
ser protegido por tutela
DERECHO A LA SALUD-Normatividad y jurisprudencia
constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras
DERECHO A LA SALUD-Elementos
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales dispone que el derecho a la salud supone la existencia de cuatro
elementos sin la presencia de los cuales no podría sostenerse que se está
garantizando la efectividad de dicho derecho. Estos elementos son:
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Línea
jurisprudencial sobre criterios determinadores
La
Corte Constitucional ha encontrado criterios determinadores recurrentes, en
presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al
reconocimiento de la integralidad en la prestación del servicio de salud. Así,
esta Corporación ha dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial
protección constitucional (menores, adultos mayores, desplazados(as),
indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que padezcan de
enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar
atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de
prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior
no debe ser interpretado como una especificación exhaustiva, pues es posible
encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda hacer
determinable la orden de atención integral en salud, como lo ha hecho en
algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situación de salud
de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de
especial protección o de alguien que padezca de una enfermedad catastrófica),
que se hace necesario ordenar el reconocimiento de todas las prestaciones que
requiera para superar dicha situación. A lo anterior debe mediar el
cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional ha
dispuesto para garantizar el derecho a la salud por vía de tutela.
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
de las ordenes de tutela
DERECHO A LA SALUD-Atención integral a menor que padece
hemofilia y EPS no podrá exigir copagos ni suscripción de pagarés
Referencia: expediente T-1587320
Acción de tutela interpuesta por Nidia Esperanza Díaz Palacios contra FAMISANAR EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., treinta (30) de julio de dos mil siete
(2007).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Catalina Botero Marino y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en
los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA.
Dentro de los procesos de revisión del fallo de tutela, en el asunto
de la referencia, dictado por Juzgado Veintisiete (27) Civil Municipal de
Bogotá, el 05 de marzo de 2007.
I.
ANTECEDENTES
Hechos
1.
El menor Brayan Ramiro
Bolivar Díaz, de 8 años de edad, padece desde su nacimiento de “Hemofilia
Moderada del 2%”, por lo que requiere tratamientos especializados
constantes, que son prestados por la EPS FAMISANAR, a la cual está afiliado en
calidad de beneficiario de su madre Nydia Esperanza Díaz (Fl. 17 Cuad # 1).
2.
Los tratamientos
propios de la patología del menor Brayan Ramiro, incluyen entre otros,
medicamentos, exámenes, tratamientos y hospitalización, cuyo reconocimiento por
parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de copagos. Por ello, la
madre del menor se ha visto obligada a suscribir pagares que respalden el
cumplimiento de los mencionados copagos.
3.
Alega la madre del
menor en cuestión, que no cuenta con los medios económicos para responder por
la deuda que ha asumido, por concepto de los pagares que ha firmado, en razón
al carácter permanente de la atención médica que su hijo debe recibir. Además,
de que debe seguir asumiendo copagos por el mismo concepto.
4.
Por lo anterior
interpone acción de tutela y solicita que se le exima de los copagos y se
brinde su hijo atención integral en relación con su patología.
Pruebas
relevantes que obran en los expedientes.
1.
Copia del carné de
afiliación del menor Brayan Ramiro Bolivar Díaz a FAMISANAR EPS (Fl.16 Cuad. #
1)
2.
Resumen Clínico del
Hospital la Misericordia, donde se certifica que el menor Brayan Ramiro padece
de Hemofilia (Fls. 12, 13 y 14. Cuad # 1)
3.
Facturas de la
Fundación Hospital de la Misericordia, a nombre de José Bolívar (padre del
menor), correspondientes a los costos asumidos por él respecto de las distintas
hospitalizaciones del menor Brayan Ramiro. (Fls. 5, 6, 9 y 10. Cuad. # 1)
4.
Pagares y acuerdos de
pago suscritos por los padres del menor Brayan Ramiro Bolivar Díaz, a favor de
la Fundación Hospital de la Misericordia, por concepto de los servicios de
salud prestados al mencionado menor en relación con su patología (Fls. 4, 7, 8
y 11. Cuad # 1)
5.
Escrito de la demanda
de tutela (Fl. 17 Cuad # 1).
6.
Escrito de
contestación de la demanda de tutela por parte de Famisanar EPS (Fls. 31 a 35.
Cuad # 1)
7.
Auto de vinculación
al FOSYGA, por parte del juez de tutela (Fls. 23 y 24 Cuad # 1).
8.
Sentencia de tutela
proferida por el Juzgado Veintisiete (27) Civil Municipal de Bogotá, el 05 de marzo
de 2007. (Fls. 57 a 60 Cuad # 1)
Fundamentos de la Tutela
La demandante alega que no cuenta con los
medios económicos para responder por la deuda que ha asumido, por concepto de
los pagares que debe suscribir cada vez que su hijo requiere atención médica.
Además, de que debe seguir asumiendo copagos por el mismo concepto, en razón al
carácter permanente de la atención médica que su hijo debe recibir, lo cual
está probado en debida forma desde el punto de vista médico; así, tendría
entonces que entrar en más deudas. Solicita al juez de tutela que ordene a la
demandada exonerarla de los copagos correspondientes a los tratamientos que
requiera su hijo menor en razón de la enfermedad que padece.
Contestación de la EPS FAMISANAR
La demandada argumenta que el cobro que
reclama a la afiliada está contemplado en las normas vigentes (art. 11 de
Acuerdo 260 de 2004). De otro lado, afirma que es una pretensión económica pues
no alega la vulneración de los derechos fundamentales de menor, entre otras
cosas porque la atención de su salud se ha prestado cabalmente, y lo que
pretende es que no se le cobre lo que por mandato legal las EPS están obligadas
a cobrar a los afiliados al régimen contributivo.
Agrega que no es cierto que la accionante
carezca de recursos económicos para asumir el costo de los respectivos copagos,
pues registra en la base de datos un salario variable mensual de $477.858, y
adicionalmente el padre del menor (José Héctor Bolívar Herrera) registra un
ingreso mensual de $433.700.
Señala que las normas vigentes autorizan a
las entidades prestadoras del servicio de salud a no cobrar los copagos, sólo
en los casos de indigencia debidamente verificada y de miembros de comunidades
indígenas, y ninguno de los anteriores supuestos corresponde al caso de la
actora. Asevera que la pretensión de la demanda de tutela, no sólo va en contra
de las regulaciones vigentes en cuanto los copagos, sino que no contribuye con
la “cultura de responsabilidad frente al pago y a la utilización de los
servicios médicos”.
Intervención del Ministerio de la
Protección Social
El Ministerio de Protección Social como
ente encargado del FOSYGA, fue vinculado al proceso por el juez de amparo, y
solicitó que se le exonere de toda responsabilidad dentro del caso objeto de
análisis. Explica que dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
las entidades territoriales competentes deben atender a los afiliados al
Régimen Contributivo, en relación con las prestaciones del servicio de salud
excluidas del POS. Además existe la posibilidad (art. 18 Decreto 2537 de 1995)
de que las IPS públicas o privadas que presten el servicio de salud por la
modalidad descrita (de prestaciones excluidas del POS a través de las entidades
territoriales), cobren una cuota de recuperación por dicho concepto.
Decisiones judiciales objeto de revisión.
Sentencia de única instancia
El juez de tutela negó el amparo por considerar que la solicitud de
la actora es de carácter económico. Explica que en el caso objeto de análisis
no se evidencia vulneración ni amenaza de los derechos del menor, en tanto no
se le ha dejado de atender, ni de prestar los tratamientos que requiere para su
patología. En su opinión, la exención en el pago de las cuotas moderadoras, que
es en últimas lo que pretende la actora, está regulada de manera clara y sólo
beneficia a la población indígena e indigente, por lo que no es aplicable al
caso concreto.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia.
1.- Esta
Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con
lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto
2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.
Planteamiento
del caso y del problema jurídico.
2.- El menor Brayan Ramiro Bolívar Díaz, de 8 años
de edad, padece desde su nacimiento de “Hemofilia Moderada del 2%”. A
raíz de lo anterior, debe recibir tratamiento médico permanente consistente en
medicamentos, exámenes, y hospitalización, entre otros. El reconocimiento de
dichas prestaciones por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de
copagos a cargo de la madre como afiliada a la entidad mencionada, para lo cual
ha suscrito sistemáticamente pagarés que respaldan su cumplimiento. Manifiesta
que no puede seguir asumiendo el costo de los copagos, pues el acceso a ciertos
medicamentos así como a los servicios de salud, son muy frecuentes en razón al
tipo de patología que presenta su hijo, y no cuenta con los recursos económicos
para ello. Solicita entonces al juez de tutela que ordene a la EPS FAMISANAR
exonerarla del cobro de copagos, en relación con los servicios de salud que
requiere la condición de salud del menor.
La EPS por su lado, señala que no se ha vulnerado
derecho fundamental alguno al menor Brayan Ramiro, pues no se ha negado la
prestación de ningún servicio. De otro lado, afirma que los padres del menor en
cuestión, registran en la base de datos salarios variables mensuales de
$477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre). Además, el cobro de copagos se hace
en cumplimiento de disposiciones legales vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de
2004) que no pueden dejar de aplicarse por parte de las empresas prestadoras
del servicio de salud, sino en casos de indigencia verificada y de miembros de
comunidades indígenas.
Problema
Jurídico
3.- De conformidad con lo anterior, la Sala de
Revisión debe determinar si se han amenazado o vulnerado derechos fundamentales
al menor Brayan Ramiro Bolívar Díaz, en razón al cobro de copagos que hace la
EPS FAMISANAR para cumplir con la prestación de los servicios de salud,
necesarios para su especial condición de salud.
Con el fin de resolver el problema jurídico
planteado, esta Sala hará referencia a las líneas jurisprudenciales sobre (i)
legitimación activa en la acción de tutela para alegar la protección de los
derechos fundamentales de los menores, y la procedencia de la protección del
derecho fundamental a la salud por vía de tutela. También se reconstruirán los
criterios jurisprudenciales que determinan el (ii) alcance de las exigencias
reglamentarias de copagos y cuotas moderadoras, cuando estas amenazan los
derechos fundamentales.
De igual manera, se debe tener en cuenta
que la negativa del juez de amparo para conceder la protección consistió en
considerar que, debido a que los padres del menor venían asumiendo los copagos,
no se había dejado de prestar el servicio de salud al menor en ningún momento;
por lo que, no se configuraba vulneración de los derechos del menor. Luego, lo
que se solicitaba en la demanda de tutela correspondía a prestaciones futuras
que supuestamente la madre no iba a poder asumir; esto es, que el juez debía
ordenar la exoneración de los copagos relativos a tratamientos que aún no
habían sido prescrito por los médicos tratantes. Por ello, la Sala se referirá
entonces al (iii) alcance del principio de integridad (o integraliadad)
como contenido de la garantía del derecho a la salud, en relación con la
posibilidad de reconocer prestaciones futuras.
Asuntos previos. Legitimación por
activa en la acción de tutela para proteger los derechos de los menores.
Protección del derecho a la salud por acción de tutela. Reiteración de
Jurisprudencia.
Legitimación por activa
6.- Para la defensa efectiva de los derechos
fundamentales de los menores por medio de la acción de tutela, la Corte ha
dicho que todo ciudadano está legitimado para interponer en su favor la
mencionada acción judicial. Al respecto se dijo en sentencia T-758 de 2005: “[l]a
Corte debe reiterar que tratándose de menores de edad, cualquier persona está
legitimada para incoar el amparo constitucional de sus derechos fundamentales”.[1]
Lo anterior encuentra sólido sustento en
las regulaciones de la acción de tutela. El inciso primero del artículo 86 de
la Carta establece que “toda persona tendrá acción de tutela para reclamar
ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente
y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección
inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que
éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier
autoridad pública.”[2]
El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, dispone que “la acción de
tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona
vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará
por sí misma o a través de representante. También se pueden agenciar
derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de
promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud.”[3]
7.- Ha reiterado numerosas veces esta
Corporación que la legitimación por activa en la acción de tutela está en
cabeza del titular de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados o
amenazados, según las normas que regulan la materia y la jurisprudencia
constitucional. No obstante, tanto las normas como la jurisprudencia, han
llamado la atención sobre tres modalidades válidas adicionales para interponer
una acción de tutela: “(i) a través del representante legal del titular de
los derechos fundamentales presuntamente conculcados (menores de edad,
incapaces absolutos, interdictos y personas jurídicas); (ii) por intermedio de
apoderado judicial (abogado titulado con poder o mandato expreso); y, (iii) por
medio de agente oficioso.”[4]
8.- De allí, que resulte acertado concluir
que en el caso de las acciones de tutela instauradas por los padres, cuyo
sentido sea la protección de los derechos fundamentales de sus hijos menores,
se deba presumir en principio que la legitimación por activa de dicha acción
está ajustada a las normas y a la jurisprudencia de esta Corporación.
Protección del derecho a la salud por
acción de tutela
9.- La Corte ha sostenido que el artículo
49 de la Constitución Política, establece que la salud, en favor de todos los
habitantes del territorio Nacional, es tanto un derecho como un servicio
público[5].
Por ello, surge la obligación del Estado de organizar, dirigir, reglamentar y
garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad[6].
10.- Con todo, se ha explicado por parte de
este Tribunal Constitucional que el mencionado derecho a la salud, no es un
derecho cuya protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela.
La garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta
prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión
suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la
necesidad de sostenimiento que tiene también la garantía de otros derechos. Y
esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. Además, por
consagrarse el derecho a la salud en normas constitucionales del tipo
“principios generales”, tal como la mayoría de los derechos fundamentales, se
hace necesario determinar cuáles son las prestaciones que lo definen, es decir,
se debe llenar de contenido. En este contexto, se debe tanto racionalizar su
prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de
salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable
mediante tutela. Así, según la jurisprudencia de la Corte el amparo
constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de:
(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente
médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes
obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de
manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad
económica para asumirlas. En estos casos el contenido del derecho a la salud no
puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.
A su turno, la urgencia de la protección del
derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se trate de un
sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria,
tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o
por otro, que se trate de una situación en la que se puedan presentar
argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan
concluir que la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o
amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento
manifiestamente contrario a la idea de un Estado constitucional de derecho.
Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el juez de tutela cuando se
verifiquen los anteriores criterios.
11.- Respecto del primer criterio la Corte
ha señalado que, “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual
se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos,
procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para
lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un
momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que
impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho
subjetivo.”[7]
De ahí, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes
obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido
evidente cuya garantía resulta indiscutible.
Respecto de la garantía de prestaciones
incluidas en los planes, cabe señalar que recientemente el legislador (Ley
1122/07 art. 41) confirió a la Superintendencia Nacional de Salud facultades
jurisdiccionales para adelantar procedimientos, con las facultades propias de
un juez, que resuelvan mediante fallo en derecho, algunas controversias entre las
entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.
La competencia en dicha materia fue circunscrita a controversias relativas a:
(i) negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la salud
contenidas en los planes obligatorios, cuando dicha negativa amenace la salud
del(a) usuario(a); (ii) reconocimiento de gastos económicos por concepto de
atención de urgencias autorizadas por las EPS, en instituciones (IPS) con las
que éstas no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho reconocimiento por
incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada;
(iii) problemas de multiafiliación; y (iv) conflictos relacionados con la
posibilidad de elegir libremente EPS y/o trasladarse dentro del Sistema General
de Seguridad en Salud.[8]
Por lo anterior, respecto de la protección
del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de tutela, se puede
concluir que en los casos de amenaza o vulneración del mismo a causa de la
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
se debe agotar en principio el mecanismo establecido por el legislador en el
artículo 41 de la Ley 1122 de 2007. Esto, previa consideración de la eficacia
que dicho procedimiento puede prodigar en el caso concreto. Pues, tal como
sucede con los demás derechos fundamentales cuya protección procede por
mecanismos jurídicos distintos a la acción de tutela, se debe analizar en cada
caso particular si el mecanismo en cuestión resulta eficaz e idóneo, o si por el
contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio
irremediable que autorizara la interposición de una tutela por la urgencia de
la protección. El mismo análisis vale para el caso de los tres supuestos
restantes del artículo 41 de la ley 1122 de 2007, en los que resulta procedente
el nuevo mecanismo diseñado por el legislador.
Respecto del segundo criterio cabe señalar
que la incapacidad económica para acceder a servicios excluidos de los planes
obligatorios, al conjugarse con sucesos concretos como las condiciones
particulares - en relación con su especial consagración en la Constitución- de
quien alega la posibilidad de acceder a ellos, o como los eventos que rodean la
situación en que se solicita su garantía, pueden derivar en el desconocimiento
del carácter indivisible e interdependiente[9]
de los llamados derechos civiles y políticos, y los derechos económicos
sociales y culturales. El concepto mismo de salud, enmarcado dentro de los
derechos económicos sociales y culturales, se define a través de elementos
relacionados con el favorecimiento y realización de aspectos como la vida, la
dignidad y el desarrollo, los cuales a su vez se han enmarcado dentro de los
derechos civiles y políticos. En este sentido, la Corte ha reconocido que si en
un caso concreto se determina que la falta de garantía del derecho a la salud
trae como consecuencia hacer nugatorio su mismo alcance conceptual, entonces su
protección debe brindarse por el juez constitucional.
No resulta pues razón suficiente, cuando se
presentan las situaciones descritas, que los ciudadanos no puedan reclamar y
acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho
de no tener como asumir su costo. De un lado, la Corte Constitucional ha
definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina
se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de
igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)”[10].
De otro, el inciso final
del artículo 13 de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en
cabeza del Estado de proteger especialmente a personas en condiciones
desfavorables, incluso de índole económica. Y, la protección que el juez de
tutela brinda en estos casos, no es más que el cumplimiento de dicha
obligación.
Las
exigencias reglamentarias de copagos y cuotas moderadoras no pueden aplicarse
cuando con ellas se desconozcan derechos fundamentales. Reiteración de
jurisprudencia.
12.- La modalidad de reconocimiento de
ciertas prestaciones del servicio de salud, bajo la exigencia de copagos o
cuotas moderadoras a los afiliados al sistema de seguridad social en salud, ha
buscado satisfacer el principio constitucional de la eficiencia y mejor
utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y
financieros disponibles para satisfacer adecuada, oportuna y suficiente la
garantía del derecho a la salud. Se pretende pues con ello, racionalizar el uso
de los servicios de salud; fin este, consagrado expresamente en el artículo 187
de la Ley 100 de 1993[11]
y desarrollado principalmente en los Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el
Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.[12]
13.- No obstante, “el legislador y la
reiterada jurisprudencia de la Corporación han establecido que el cobro de las
cuotas moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso
a los servicios de salud de la población más pobre.”[13] Al
respecto ha sostenido la Corte:
“En este sentido, el artículo 187 de la Ley
100 de 1993 si bien consagra que <Los afiliados y beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles..> también aclara que <en ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más
pobres.> Así mismo, la Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, en sentencia C-542 de 1998, condicionó su
constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio -afiliado
cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los
recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia,
< el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra
y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales
y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con
arreglo a las normas vigentes.>
De otra parte, la jurisprudencia de la
Corte ha establecido los requisitos necesarios para que proceda la protección
constitucional referente al pago de copagos y cuotas de recuperación, toda vez
que ésta no procede de manera automática.
Conforme se indicó en la Sentencia T-745 de
2004, la Corte ha aclarado <que la inaplicación de la normatividad referente
al pago de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación o al pago del
porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes no procede
automáticamente y en todos los casos, sino que para ello es necesario que se
cumplan ciertas condiciones..,>” (T-225 de 2007) [Énfasis fuera de texto]
14.- De este modo, la jurisprudencia
constitucional ha sistematizado las condiciones en presencia de las cuales se
deben inaplicar las normas que disponen la obligación de las entidades
prestadoras del servicio de salud, de cobrar a sus afiliados copagos o cuotas
moderadoras para prestar el servicio de salud requerido, si se cumplen los
siguientes criterios:
“(i) la falta del servicio médico o del
medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física
de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado
no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento, ni puede
acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar
las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la EPS. y
(iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico
adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento.
En consecuencia, el pago de los copagos son
exigencias reglamentarias tendientes a una mejor racionalización de los
recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud; no obstante debe omitirse su
aplicación cuando con ellas se desconozca el derecho fundamental a la salud de
los menores de edad, quienes por su condición de vulnerabilidad son titulares
de protección especial por parte del Estado.” (T-225 de 2007)[14]
15.- Como se ve, se requiere por parte de
las autoridades en materia de salud que deben inaplicar la regulación referenciada,
o por parte del juez de amparo, establecer la incapacidad económica de quien
afirma no poder asumir los copagos relativos a la prestación de los servicios
médicos. A este respecto la Corte Constitucional ha acudido a las líneas
jurisprudenciales desarrolladas en relación con la determinación de la
incapacidad económica para asumir el costo de los servicios médicos que se
encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, cual es la de remitirse a
los medios probatorios regulados en el Código de Procedimiento Civil, siempre
que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional.[15] Dichas líneas
jurisprudenciales han constituido los siguientes criterios:
“(i) sin
perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al
sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la
realidad.”[16]
16.- Ahora bien, como se advirtió en el
planteamiento del problema jurídico, resulta relevante hacer referencia a los
análisis que sobre el principio de integridad (o integralidad) en la
prestación del servicio de salud, ha desarrollado la Corte Constitucional. Esto
se explica, porque el argumento principal del juez de tutela de instancia para
negar el amparo, es que no existe vulneración de los derechos fundamentales del
menor porque en ningún momento se le ha negado tratamiento o medicamento
alguno, y porque la solicitud de la actora se refiere a prestaciones futuras.
Afirma el juez en mención, que la solicitud de la exoneración de los copagos de
la demandante, se hace en una situación en que justamente no se le han exigido
copagos, debido a que su hijo no ha requerido atención médica. En opinión del
juez, no es válido alegar la garantía de una prestación futura que aún no se ha
establecido por parte del médico tratante, por el sólo hecho de que la
tutelante considera que no podrá responder económicamente frente a ellas en el
futuro.
Esto, sugiere el análisis de la condición
de salud del menor en relación con el alcance del derecho a recibir un
tratamiento integral, que según la Corte Constitucional, en ciertos casos
incluye la posibilidad de brindar protección mediante la orden de
reconocimiento de prestaciones futuras. En punto de examinar dicha relación, se
reconstruirán a continuación las líneas jurisprudenciales que desarrollan el
contenido del principio de integridad en la prestación del servicio de salud.
Sobre el carácter integral de la prestación
del servicio de salud. Alcance de las órdenes de tutela que reconocen atención
integral en salud. Reiteración de jurisprudencia
17.- La Observación General 14 el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud
supone la existencia de cuatro elementos sin la presencia de los cuales no
podría sostenerse que se está garantizando la efectividad de dicho derecho.
Estos elementos son: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad. En
relación con la calidad, se ha sostenido que los establecimientos, bienes y
servicios de salud no sólo han de ser aceptables, mirados desde un enfoque
cultural, sino “…también apropiados desde el punto de vista científico y
médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal
médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados
y en buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas.”[17]
18.- Así, un componente determinante de la
calidad en la prestación del servicio público de la salud es el principio de
integridad (o principio de integralidad). En concordancia con lo
establecido por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, las
regulaciones en materia de salud y la jurisprudencia constitucional colombianas
han destacado de manera importante dicho componente. De este modo, en sentencia
T- 179 de 2001 se explicó de la siguiente manera, cómo la seguridad social en
salud en Colombia tiene como principio el de la integridad:
“El plan obligatorio de salud es para todos
los habitantes del territorio nacional para la protección integral de
las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías (artículo 162 ley 100 de 1993). Además, hay guía
de atención integral, definida por el artículo 4° numeral 4 del decreto
1938 de 1994: <Es el conjunto de actividades y procedimientos mas indicados
en el abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el
diagnóstico, el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se
definen los pasos mínimos a seguir y el orden secuencial de éstos, el nivel de
complejidad y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en
cuenta las condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de
género, edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como
también de los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y
con la mejor utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable
por el sistema de seguridad social y por los afiliados al mismo>. Por otro
aspecto, el sistema está diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993,
para asegurar a la calidad de vida para la cobertura integral, de ahí
que dentro de los principios que infunden el sistema de seguridad social
integral, está, valga la redundancia, el de la integralidad, definido
así: <Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la
capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la población.
Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario
para atender sus contingencias amparadas por la ley> (artículo 2° de la ley
100 de 1993). Es más: el numeral 3° del artículo 153 ibídem habla de protección
integral: <El sistema general de seguridad social en salud brindará
atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad
con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud>.
A su vez, el literal c- del artículo 156 ibídem expresa que: <Todos los
afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan
integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico
quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio
de salud” (resaltado fuera de texto). Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los
decretos que la reglamentan, mención expresa a la cobertura integral, a la
atención básica, a la integralidad, a la protección integral, a la guía de
atención integral y al plan integral. Atención integral, que se refiere a la
rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican.>”[18]
Existen dos perspectivas desde las cuales
la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la
garantía del derecho la salud. Una relativa a la integralidad del
concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones
que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir
necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiológicas, psicológicas,
entre otras.[19]
Otra perspectiva, que interesa
particularmente en el presente caso, es la que da cuenta de la necesidad de
proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las
prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean
garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protección sea integral en
relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación
particular de un(a) paciente; luego, que las órdenes de los jueces de tutela
permitan esta modalidad de garantía.
19.- Cabe concluir entonces, que el
principio de integridad (o principio de integralidad) corresponde a un
contenido de la directriz general de prestación del servicio de salud con
exigencias concretas de calidad. El principio de integridad puede definirse en
general como la obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el
servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos,
intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos
que un médico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de
un(a) afiliado(a); con límite únicamente en el contenido de las normas legales
que regulan la prestación del servicio de seguridad social en salud y su
respectiva interpretación constitucional.
Alcance
de las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud.
20.- Ahora bien, en relación con la segunda
perspectiva expuesta, conviene señalar que ha resultado frecuente que las
solicitudes a los jueces de amparo versen justamente sobre el reconocimiento de
un conjunto de prestaciones relacionadas con una determinada condición de salud
de una persona. Esto, es distinto a la situación en la cual se solicita
mediante acción de tutela el reconocimiento de una determinada prestación, por
ejemplo un medicamento, un tratamiento o un procedimiento específicos,
ordenados por el médico tratante, caso en el cual la orden del juez de tutela
estaría encaminada a disponer que la empresa prestadora del servicio de salud
realizara lo propio para que la persona accediera a la prestación.
Como se ha dicho, la pretensión de una prestación
integral del servicio de salud implica para el juez constitucional, la
necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo,
pues el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho
a la salud, no están necesariamente siempre establecidos a priori por
el médico tratante. De ahí, que el criterio en el que convergen dichas
prestaciones no determinables a priori, sea la descripción clara de
una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud. De este modo, el
reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir
acompañado de la indicación de la(s) patología(s) que, precisamente,
requiere(n) el conjunto de prestaciones (los tratamientos, medicamentos,
intervenciones, procedimientos, exámenes, entre otros) por parte de las
autoridades en salud.
21.- La falta de atención en lo anterior, puede
derivar en que los jueces de tutela incurran en dictar órdenes indeterminadas,
cuyo cumplimiento pueda resultar problemático a la hora disponer las acciones
necesarias para brindar la atención a los(as) afiliados(as) y
beneficiarios(as), por parte de las entidades prestadoras del servicio de
salud. Si el juez de amparo ordena a una entidad prestar atención integral en
salud en favor de una persona, sin referencia alguna a una condición de salud
determinada, puede ocurrir que dicha orden sea interpretada de manera que se
está obligando a la empresa de salud a reconocer prestaciones excluidas de los
planes obligatorios (POS, POSS) cuyo práctica pretende atender necesidades
del(la) usuario(a), irrelevantes desde el punto de vista constitucional. Por
ejemplo, tratamientos o procedimientos estéticos con fines de embellecimiento,
o prestaciones excluidas, que por la condición económica de la persona, pueden
ser asumidas por ella misma. Esto redunda favorablemente - por supuesto- en el
respeto por los principios de eficacia y racionalización de los recursos que
sostienen el sistema de seguridad social en salud.
No obstante lo anterior, esto no quiere decir que en
casos en los que desde el punto de vista médico resulte difícil brindar un
diagnóstico concreto del estado de salud de un(a) paciente, no se pueda
reconocer la prestación integral del servicio de salud. En estos casos es
igualmente posible exigir, que la orden del juez de tutela sea determinable,
por ejemplo en sentido de reconocer el conjunto de prestaciones necesarias
dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o que se logre dicha
determinación por cualquier otro criterio razonable.
De otro lado, tampoco es aceptable que la negativa
del reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud, se
fundamente en que no es posible para el juez de tutela dictar órdenes
indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas. Lo
que es cierto a la luz de la jurisprudencia de esta Corporación. Pero, de lo
que se trata es de procurar que el juez establezca criterios que hagan
determinable aquello que ordena. Y, ello se logra si junto al mandato de
reconocer atención de salud integral, se informa sobre la condición de la
persona que requiere dicha atención.
22.- En este orden, el principio de integridad de la
garantía del derecho a la salud, ha encontrado en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional criterios puntuales a partir de los cuales se configura la
obligación de prestar de manera integral el servicio de salud. Así, cumplidos
los presupuestos de la protección del derecho fundamental a la salud por medio
de la acción de tutela[20],
ante la existencia de un criterio determinador de la condición de salud
de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en
materia de salud en relación con dicha condición, siempre que sea el médico
tratante quien lo determine, es deber del juez de tutela reconocer la atención
integral en salud.
La Corte Constitucional ha encontrado pues,
criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha
desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la integralidad
en la prestación del servicio de salud. Así, esta Corporación ha dispuesto que
tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional[21] (menores, adultos
mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii)
personas que padezcan de enfermedades catastróficas[22] (sida, cáncer, entre
otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de que el
conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.
Lo anterior no debe ser interpretado como una especificación exhaustiva, pues
es posible encontrar otros criterios razonables mediante los cuales se pueda
hacer determinable la orden de atención integral en salud, como lo ha hecho en
algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos en que la situación de salud
de una persona es tan precaria e indigna (sin que se trate de un sujeto de
especial protección o de alguien que padezca de una enfermedad catastrófica),
que se hace necesario ordenar el reconocimiento de todas las prestaciones que
requiera para superar dicha situación[23].
Se insiste en que, a lo anterior debe mediar el cumplimiento de las condiciones
que la jurisprudencia constitucional ha dispuesto para garantizar el derecho a
la salud por vía de tutela.
A la luz de los criterios jurisprudenciales
reconstruidos anteriormente, esta Sala de Revisión analizara el caso concreto
objeto de la presente sentencia.
Caso
concreto.
23.- El menor Brayan Ramiro Bolívar Díaz, de 8 años
de edad, padece desde su nacimiento de “Hemofilia Moderada del 2%”.
Dicha enfermedad requiere atención médica permanente, tal como medicamentos,
exámenes, tratamientos y hospitalización, entre otros. El reconocimiento de
dichas prestaciones por parte de la EPS FAMISANAR ha requerido la exigencia de
copagos a cargo de la madre, para lo cual ha suscrito sistemáticamente pagarés
que respalden su cumplimiento. Por ello interpone acción de tutela a nombre de
su hijo menor y alega que no puede seguir asumiendo el costo de los copagos,
pues el acceso a ciertos medicamentos así como a los servicios de salud, son
muy frecuentes en razón al tipo de patología que presenta su hijo, y no cuenta
con los recursos económicos para ello. Solicita entonces al juez de amparo que
ordene a la EPS FAMISANAR exonerarla del cobro de copagos, en relación con los
servicios de salud que requiere la condición de salud del menor.
La EPS argumenta que los padres del menor en
cuestión, registran en su base de datos salarios variables mensuales de
$477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre), por lo que no es cierto que no
puedan asumir los copagos; además de que su cobro corresponde al cumplimiento
de disposiciones legales vigentes (art. 11 de Acuerdo 260 de 2004) que no
pueden dejar de aplicarse por parte de las empresas prestadoras del servicio de
salud, sino en casos de indigencia verificada y de miembros de comunidades
indígenas. Y, ninguno de estos dos supuestos describe la condición de la
demandante.
El juez de tutela negó el amparo, tras considerar
que la situación concreta del menor no correspondía a vulneración alguna de sus
derechos. Explicó que como la madre venía respaldando los copagos con pagares,
no se había dejado de prestar el servicio al menor en ningún momento. Y que,
como la solicitud se refería a la exoneración de los copagos respecto de
requerimientos inciertos que el menor requeriría en el futuro, no resultaba
procedente la protección en dichas condiciones.
24.- Tal como se explicó, las regulaciones que
establecen la obligación de los copagos para el acceso a prestaciones del
derecho a la salud, no pueden ser aplicadas automáticamente. Por el contrario,
dicha exigencia no puede convertirse en un obstáculo para acceder a las
mencionadas prestaciones. Cuando por razones económicas el afiliado no puede
cubrir el costo de los copagos y ello deviene en la imposibilidad de acceder a
alguna prestación, o lo que es lo mismo, la única posibilidad de acceder a los
servicios de salud es cumplir con la exigencia del copago, entonces no es
viable dicha exigencia y la norma que la contempla debe inaplicarse. De esto
debe dar cuenta el juez de tutela, y ordenar a la empresa prestadora del
servicio de salud que exonere a la persona de los copagos correspondientes a
las prestaciones en salud que requiere.
De igual manera el carácter integral de la
prestación del servicio de salud, sugiere que en ciertos casos sí se pueda
brindar protección en relación con prestaciones futuras, siempre que estás sean
determinables. Lo que implica también que se puede configurar amenaza de los
derechos fundamentales, si no se despliega una modalidad de protección adecuada
para ciertas condiciones de salud, que requieren atención completa y
permanente, esto es integral.
Vulneración
de los derechos fundamentales
25.- En el caso objeto de estudio, la demandante
alega que no cuenta con los medios económicos para asumir los copagos exigidos
para la atención permanente del estado de salud de su hijo. FAMISANAR EPS
considera que los padres del menor cuentan con los medios económicos para
cumplir con los copagos y que hasta el momento no se han dejado de prestar los
servicios que por su particular enfermedad ha requerido el menor. De ahí que no
encuentre vulneración alguna de los derechos fundamentales del niño.
26.- Encuentra esta Sala que, de un lado, el juez de
tutela estuvo conforme con la información que FAMISANAR le brindó en la
contestación de la demanda de tutela, relativa a que los padres del menor en
cuestión, registran en la base de datos de la empresa en cuestión, salarios
variables mensuales de $477.858 (la madre) y de $433.700 (el padre); pero, no
analizó el monto de las facturas hospitalarias ni de los pagares suscritos para
respaldar los copagos.
A folios 6 y 10 del expediente contentivo de la
demanda aparecen facturas de hospitalización del menor, a raíz de su patología,
por diez millones ($10.000.000) y tres millones ($3.000.000) de pesos
respectivamente. Así mismo, a folios 5 y 11 se hallan pagares suscritos por los
padres del menor, por valor de dos millones trescientos mil ($2.300.000) y un
millón seiscientos mil ($1.600.000) respectivamente. De igual manera, la
condición de salud del menor se encuentra debidamente certificada (fls. 13 y
14), lo que sustenta la necesidad permanente de los servicios de salud a los
que viene accediendo.
Así las cosas, a juicio de esta Sala de Revisión no
se hizo un análisis adecuado de la capacidad económica de los padres del menor
Brayan Ramiro, cuyos ingresos en conjunto no superan el millón ($1.000.000) de
pesos mensual, mientras que  el monto de los copagos es superior a dicha cifra.
Siendo ello así, aunado al carácter permanente de las distintas prestaciones en
salud que requiere el menor en cuestión, se verifica que le asiste razón a la
actora cuando afirma que no cuenta con los medios económicos para asumir el
tratamiento que necesita la enfermedad de su hijo.
Ahora bien, en nada se relaciona el hecho que la
madre haya asumido las obligaciones de los copagos hasta el momento, con el
hecho que ahora no se halle en la situación de continuar. Esto, en tanto como
ella misma lo afirma en el escrito de la demanda de tutela, cada pagaré que
suscribe implica el incremento de su deuda por dicho concepto, en razón a que
el niño requiere atención permanente. Antes de tener la posibilidad económica
de cancelar un pagaré, de acuerdo al cálculo que ha hecho esta Sala, se ve en
la necesidad de suscribir otro, y así sucesivamente.
27.- De otro lado, si bien se han prestado los
servicios de salud al menor, porque la madre ha suscrito pagares para respaldar
la cancelación de los copagos, ello no significa que ante la imposibilidad de
seguirlo haciendo el asunto pierda relevancia constitucional y deba ser tratado
como un problema económico, pues sigue en juego la prestación integral del
servicio de salud del menor. La condición de salud del menor, implica en este
caso el derecho a recibir un servicio de salud integral, relativo al conjunto
de prestaciones que requiera en el futuro en relación con dicha condición, de
conformidad con lo que se explicó en acápite pertinente. De tal manera que la
orden del juez de tutela debe tener dicho sentido, y no resulta imperioso que
estén prestaciones específicas pendientes de garantizar, o que no se sepa en
concreto qué ni cuándo va requerir atención en salud, para brindar la protección.
Lo importante, como se explicó más arriba, es que las obligaciones que se
disponen para la EPS demandada sean determinables; lo cual es claro en el
presente caso, pues la condición de salud del menor está certificada por los
médicos tratantes, así como sus necesidades médicas a propósito de dicha
condición.
28.- Por lo anteriormente expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional considera que a la luz de los principios
constitucionales, los presupuestos del presente caso en relación con las
regulaciones relativas a los copagos en materia de acceso a prestaciones del
servicio de salud, permiten concluir que se deben inaplicar dichas
regulaciones. En consecuencia, se ordenará a la EPS FAMISANAR que se abstenga
de cobrar los copagos correspondientes a todas aquellas prestaciones en salud
que requiera el menor Brayan Ramiro Bolívar Díaz, derivadas de su patología
denominada “Hemofilia Moderada del 2%”, que brinde atención integral al
menor en relación con dicha patología sin condiciones de carácter económico o
reglamentario, y que no exija la suscripción de pagarés por concepto de alguna
de las prestaciones en mención.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR el fallo dictado por Juzgado Veintisiete
Civil Municipal de Bogotá, el 05 de marzo de 2007, dentro del proceso de tutela interpuesta por Nidia Esperanza Díaz Palacios contra FAMISANAR EPS, y en su lugar TUTELAR
los derechos fundamentales a la dignidad y a la salud respecto del acceso y
garantía integrales.
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS FAMISANAR que a partir de la
notificación del presente fallo, SE ABSTENGA DE COBRAR los copagos
correspondientes a todas aquellas prestaciones en salud que requiera el menor
Brayan Ramiro Bolívar Díaz, derivadas de su patología denominada “Hemofilia
Moderada del 2%”, BRINDE ATENCIÓN INTEGRAL al menor en relación con la
patología en cuestión sin condiciones de carácter económico o reglamentario, y
SE ABSTENGA DE EXIGIR la suscripción de pagarés por concepto de alguna de las
prestaciones en mención.
TERCERO.- LÍBRESE
por
Secretaría la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991,
para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado Ponente
CATALINA BOTERO MARINO
Magistrada (e)
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
En el mismo sentido, en Sentencia T-143 de 1999 se dijo: “La consideración del niño como sujeto privilegiado de la sociedad produce
efectos en distintos planos. La condición física y mental del menor convoca la
protección especial del Estado y le concede validez a las acciones y medidas
ordenadas a mitigar su situación de debilidad que, de otro modo, serían
violatorias del principio de igualdad (CP art. 13). Dentro del gasto público
social, las asignaciones dirigidas a atender los derechos prestacionales en
favor de los niños deben tener prioridad sobre cualesquiera otras (CP art.
350). Todas las personas gozan de legitimidad para exigir el cumplimiento de
los derechos de los niños y la sanción de los infractores (CP art. 44). La
coordinación de derechos y la regulación de los conflictos que entre éstos se
presenten en el caso de que se vea comprometido el de un menor, debe resolverse
según la regla pro infans (CP art. 44). Se observa que el trato especial que se
dispensa al niño, lejos de ser un intento de conferirle protagonismo, no es
otra cosa que un ensayo de igualación que realiza el mismo Constituyente: como
el niño no sabe ni puede pedir, la Constitución autoriza a todos a que pidan
por él; como el niño no puede hacer que sus derechos se impongan cuando entren
en conflicto con los de los demás, la Constitución define directamente su
prevalencia”.
[2]
Énfasis fuera de texto.
[3]
Énfasis fuera de texto
[4]
T-301 de 2007. Además se pueden consultar las sentencias T-947 de 2006, T-798
de 2006, T-552 de 2006, T-492 de 2006 y T-531 de 2002, entre otras.
[5]
En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es
un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas
presupuestales, procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia
del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras.
[6]
Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[7]
Sentencia T-859 de 2003.
[8]
Ley 1122 de 2007: “Artículo 41. Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional
de Salud. Con el fin de
garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de
la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y
fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un
juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos,
actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa
por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen,
ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; b) Reconocimiento
económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de
atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato
con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para
una atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa
injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para
cubrir las obligaciones para con sus usuarios; c) Conflictos que se
susciten en materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud; d) Conflictos relacionados con la libre elección que se
susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras
de servicios de salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Parágrafo
1°. La Superintendencia
Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar estos asuntos a petición de
parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud de las disposiciones
legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter ejecutivo o acciones
de carácter penal.
Parágrafo
2°. El procedimiento que
utilizará la Superintendencia Nacional de Salud en el trámite de los asuntos de
que trata este artículo será el previsto en el artículo 148 de la Ley 446 de
1998.”
[9]
Cfr. Comité de Derechos Económicos sociales y culturales, Observación General
2, Medidas internacionales de asistencia técnica, 1990. Párrafo 6;
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 3, La
índole de las obligaciones de los Estados Partes, 1990, Párrafo 8.
[10]
SU-337 de 1999
[11]
De conformidad con el artículo 187 de la Ley 100
de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social
en Salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objeto
de racionalizar el uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.
[12] El Acuerdo No.260 de 2004 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, precisó el objeto de las cuotas moderadoras (Art. 1)
y los copagos (Art.2); las primeras se aplican a los afiliados cotizantes y a
sus beneficiarios, en tanto que los últimos se aplican únicamente a los
afiliados beneficiarios (Art. 3). Estableció también los principios que rigen
la aplicación de estos conceptos (Art.5), así como los servicios sujetos al
cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del cobro de copagos, mencionando
expresamente, en lo que a este último aspecto se refiere, los servicios
relacionados con enfermedades catastróficas o de alto costo  (Art.7).
[13]
T-225 de 2007
[14]
De igual manera, algunos casos fueron citados como ejemplo de la
aplicación estricta de esta jurisprudencia: “En
desarrollo de lo anteriormente expuesto, mediante Sentencia T-940 de 2005, la
Corte protegió los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones
dignas de una ciudadana y ordenó a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
autorizar y efectuar el pago de la cuota recuperadora de los procedimientos
quirúrgicos requeridos por la actora. En esa oportunidad señaló lo siguiente:
<En esa medida, tal y como lo estableció la Sala anteriormente, el
pago de las cuotas no pueden ser un obstáculo para la no prestación de los
servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones
de pobreza de una persona no puede generar como consecuencia la no prestación
de un servicio médico, de presentarse esa situación, se estaría creando un
obstáculo que fracturaría los principios fundamentales en los que se funda la
Constitución Nacional.
Por lo tanto, cuando una persona se
encuentra en condiciones de pobreza, como es el presente caso, y requiera de un
tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en
condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter
económico, debido a su imposibilidad económica por condiciones extremas para la
no realización de dichos procedimientos.>
Del mismo modo la Corte Constitucional
mediante Sentencia T-837 de 2006 ordenó inaplicar la regulación contenida en el
artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre las cuotas de recuperación ordenando
a la Secretaría de Salud de Manizales cubrir el cien por ciento del costo de
los copagos que le correspondería pagar al demandante.
También la Corte en Sentencia T-540 de 2006,
ordenó a la ARS CAPRECOM autorizar y asumir el 100% del valor de una
intervención quirúrgica a una menor.
Señaló en esa oportunidad lo siguiente.
<En esa medida, tal y como lo estableció la Sala
anteriormente, los copagos no pueden ser utilizados como excusa para
obstaculizar la prestación de los servicios de salud de la población más
vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no pueden
generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico.
En consecuencia, al constatar la vulneración de los
derechos fundamentales de la menor Nicolle Dayana Ríos Beltrán, esta Sala de
Revisión resolverá aplicar directamente la Constitución Política y concederá la
protección del derecho fundamental a la salud de Nicolle Dayana Ríos Beltrán.
Así las cosas, se dispondrá que Caprecom ARS, en el término de cuarenta y ocho
(48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, si aún no lo ha
hecho, autorice y asuma el 100% del valor de la intervención quirúrgica
denominada “herniorrafia inguinal” que requiere la niña Nicolle Dayana Ríos
Beltrán para el manejo de la hernia en la ingle derecha que le fue
diagnosticada.>  En consecuencia, la reglamentación que exige el pago de
copagos destinados a la racionalización de los recursos del Sistema de
Seguridad Social en Salud, no puede aplicarse cuando con ellos se desconozca el
derecho fundamental a la salud de los menores de edad.
[15]
T-225 de 2007
[16]
Ibídem. Sobre el particular se agregó
en la citada T-225 de 2007: “…debido
a que en muchos de los casos resulta muy complejo determinar la capacidad
económica para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de
esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante,
al punto de ser vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y
con mayor razón, cuando debe propenderse por la racionalidad económica del
Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera que, sea viable, además de
respetuoso del principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los
recursos que están destinados a grupos de la población que se encuentran en
condiciones de vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y
posibilidad económica de financiar los gastos excluidos del POS, o cuotas moderadoras, los copagos o cuotas de
recuperación por la prestación de los servicios médicos. La jurisprudencia
constitucional ha acogido el principio general establecido en nuestra
legislación civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho
que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los
hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no
requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha entendido que el
no contar con la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere
ser probada y que invierte la carga de la prueba en el demandado, que deberá
probar en contrario. Consecuentemente,
cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un
tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en
condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter
económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización de dichos
procedimientos.”
[17]
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas,
Observación General 14, (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000), U.N. Doc.
E/C.12/2000/4 (2000).
[18]
Fundamento Jurídico número 2. Este criterio se reiteró en las
sentencias T-122 de 2001 y T-133 de 2001, entre otras.
[19]
Sobre el particular se puede consultar las sentencias T-926 de 1999, T-307 de
2007 y T-016 de 2007, entre otras.
[20]
Fundamento jurídico número 10 de esta sentencia:
“…según la jurisprudencia de la Corte el amparo constitucional del derecho
fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de reconocimiento
de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa
no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de
reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en
situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las
personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas.
En estos casos el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado
con las prestaciones de los planes obligatorios.
A
su turno, la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en
razón a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección
constitucional (menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que
padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de
una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de
relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del
derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos
fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de
un Estado constitucional de derecho. Así, el derecho a la salud debe ser
protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios.”
[21]
T-459 de 2007
[22]
T-1234 de 2004
[23]
Ver por ejemplo la T-160 de 2007 y la T-459 de 2007