T-458-09
[PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA]
Sentencia T-458/09
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD Y RESPONSABILIDAD COMPARTIDA
ENTRE ESTADO Y PARTICULARES EN RECUPERACION DE ENFERMOS MENTALES CRONICOS
REHABILITACION DEL ENFERMO MENTAL Y PAPEL DE LA
FAMILIA-Caso de persona con
esquizofrenia/DEBER DE SOLIDARIDAD DE LA FAMILIA
La Corte ha
reconocido la importancia de involucrar a la familia en el proceso de
tratamiento de la enfermedad mental que sufre uno de sus integrantes; para ello
ha apelado a poderosas razones derivadas de la definición misma del derecho a
la salud, del respeto de la dignidad humana y particularmente del ejercicio del
principio de solidaridad, razones que impiden que se eluda la responsabilidad
de este organismo social frente a la atención y protección de los enfermos
mentales.  En este sentido ha indicado que la atención en salud es un deber que
se predica, en primer lugar, del propio afectado, emanado del principio de
autoconservación (art. 49 C.P., inc. final). Si ello no es posible,  por la
misma naturaleza de la enfermedad, se espera razonablemente que  el deber de
atención surja de manera espontánea en el seno del núcleo familiar, en virtud
de los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no ser así, y con el
propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico y social, es
posible recurrir al poder estatal. Así por ejemplo cuando la persona
hospitalizada se encuentra en estado de abandono y carece de apoyo familiar, o
resulta excesivo para su familia imponerle semejante carga por que carecen de
las capacidades emocionales, físicas o económicas para ello, esta Corporación
ha acudido al valor de la solidaridad en cabeza de los particulares y del
Estado para poder  garantizarle a los pacientes la materialización de sus
derechos fundamentales.  En estos eventos la tarea del juez constitucional
radica en establecer una armonización de los derechos y de las cargas que se
encuentran en juego con la decisión terapéutica de reintegrar a un paciente al
entorno social y al medio familiar, teniendo en consideración las
características de la enfermedad mental, la historia clínica del paciente, la
posibilidad de que tenga recaídas o reacciones imprevistas y la capacidad de
manejo y cuidado de sus parientes[1]. Es decir, que el
deber de solidaridad de la familia no es absoluto, sino que es compartido con
los demás miembros de la comunidad y con el Estado, hasta tal punto que, ante
la falta o la evidente incapacidad de la primera, serán el Estado y la sociedad
quienes acudan en defensa del disminuido psíquicamente.
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO MENTAL-Tratamiento para esquizofrenia
El diagnóstico socioeconómico que muestran los
anteriores informes institucionales en relación con la situación del accionante
revela la situación calamitosa y de penuria en que se encuentra, por lo que se
requerirá al Alcalde Municipal, vinculado a estas diligencias, para que en el
evento de que la decisión científica del especialista (psiquiatra) que indique
el tratamiento a seguir así lo requiera, se vincule al enfermo a un programa de
asistencia dirigido  a personas en especial situación de vulnerabilidad, a
efecto de propiciar las condiciones adecuadas para la continuidad del
tratamiento. La Sala procederá, en consecuencia, a revocar los fallos proferidos
por el Juzgado y por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior de ese
Distrito Judicial, en cuanto no tutelaron los derechos fundamentales a la
salud, a la seguridad social, a la integridad y a la vida en condiciones
dignas, del peticionario, y procederá a emitir las órdenes consecuentes con esa
declaración.
Referencia:
expediente T-2200988
Acción de tutela instaurada Diego Hernán Constaín
Riascos contra el Instituto Departamental de Salud de Nariño y otros.
Magistrado
Ponente:
Dr. LUÍS
ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá,
D.C., nueve (9) de julio de dos mil nueve (2009)
La
Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados Mauricio González Cuervo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y  Luís
Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el trámite de revisión de los fallos de tutela proferidos en el asunto de  la
referencia, por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de San Juan de Pasto, y la
Sala Penal del Tribunal Superior de ese Distrito Judicial.
I.  ANTECEDENTES
1. De los hechos y la demanda.
1.1. Diego Arturo López Castro, actuando como Personero
Municipal de Tangua (Nariño) y agente oficioso de  Diego Hernán Constaín
Riascos, quien padece esquizofrenia paranoide, instauró acción de tutela contra
el Instituto Departamental de Salud de Nariño (IDSN), el Hospital San Rafael de
Pasto, y la Alcaldía Municipal de Tangua, invocando la protección de los
derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud, y a la
integridad física de su representado.
1.2 Como hechos relevantes de la demanda se destacan los
siguientes:
1.2.1 Diego Hernán Constain Riascos, de 25 años de edad,
residente en la vereda Birmania del municipio de Tangua, presenta cuadro
clínico de “esquizofrenia paranoide”. El paciente se encuentra afiliado
a la EPS Salud Cóndor S.A., en el régimen subsidiado, desde el primero (1°) de
Junio de 2001, ficha No. 1495, nivel 1, cobertura total. Debido a esa patología
el paciente ha sido recluido en varias oportunidades en el Hospital San Rafael
de  Pasto.
1.2.2. Su madre – María Mercedes Riascos - ha solicitado
internamiento permanente en hospital psiquiátrico para el joven, debido a que
ella misma ha sido víctima de acciones violentas que atribuye a los trastornos
de su hijo, “no solo en cuanto a lesiones personales, sino también por
presuntos delitos sexuales y  complejo aberrante de Edipo”[2].
1.2.3  Algunos miembros de la comunidad, entre ellos la
Directora de la Institución Educativa Birmania, igualmente han expresado su
preocupación al estimar que las manifestaciones propias de la enfermedad de
Constaín Riascos, ponen en riesgo la integridad física de los niños de la
vereda.
1.2.4. El impacto que tiene sobre la comunidad el
comportamiento del joven Constaín Riascos, es reseñado por el Personero
Municipal, así:
“El caso de este paciente es
una situación que tiene alarmados a las autoridades de nuestro municipio, toda
vez que representa un inminente peligro para la comunidad y en especial para
los niños.
Desde hace algún tiempo el
joven Constaín Riascos no solo ha generado graves daños a bienes ajenos, sino
que a intentado quemar en dos oportunidades la casa donde habita con su madre,
quien a su vez a (sic) sido víctima de maltratos y agresiones físicas, verbales
y psicológicas, tal es así que en las entrevistas que he sostenido con la
progenitora del paciente, teme por su vida porque sus vecinos no se atreven a
enfrentarlo.
De igual manera los habitantes
de la vereda donde reside, han sido insistentes en el riesgo y miedo que les
funda (sic), relatando acontecimientos como que transita armado de mache (sic) o
palos y con una actitud agresiva.
En cuanto a los medicamentos
que debe usar, según los informes de la unidad de enfermería de la ESE Tangua
Salud, ha sido difícil suministrarle la droga, lo mismo ocurre cuando le
corresponde a la madre, a quien le ha tocado hacer miles de malabares y
artificios, sin conseguir el objetivo, de allí que por la ausencia de los
medicamentos recae en su tratamiento requiriendo de personal permanente que se
encargue del paciente”[3].
1.2.5. A solicitud del Personero Municipal de Tangua, se
emitió dictamen de psiquiatría forense en el que “se sugiere continuar
tratamiento intrahospitalario en hospital siquiátrico y luego cuando el
psiquiatra tratante lo considere recibir manejo de tipo ambulatorio, siempre y
cuando cuente con una persona responsable que garantice la continuidad en su
manejo farmacológico y asistencia a controles periódicos en psiquiatría para
evitar [el] deterioro de la enfermedad”[4].
1.2.6. El Hospital San Rafael de Pasto, se negó a
suministrar la prestación consistente en internamiento permanente al paciente o
modificación de su tratamiento farmacológico aduciendo la carencia de personal
idóneo que esté atento al control del paciente.
1.2.7. Una vez obtenido el concepto de psiquiatría, el
representante del paciente solicitó la prestación requerida al Instituto
Departamental de Salud de Nariño, entidad que igualmente negó el servicio.
1.2.7. Sostiene el agente oficioso que el tipo de servicio
requerido por el paciente Constaín Riascos “es de alto  costo, e
indiscutiblemente su madre carece de los recursos económicos para asumir el
tratamiento médico, pues el sólo hecho de pertenecer al nivel UNO (1) del
SISBEN, es plena prueba de la incapacidad económica del paciente y/o su núcleo
familiar”[5].
El
Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Pasto, por providencia de veintisiete (27)
de octubre de dos mil ocho (2008), admitió la demanda y vinculó a la actuación
de tutela a Salud Cóndor EPS, al Instituto Departamental de Salud de Nariño,
así como a la administración Municipal de Tangua y al Hospital San Rafael de
Pasto.
2. Intervención de los
entes demandados
2.1. De la EPS “Salud
Condor S.A.”
Heiby
Andrea Rosero Montezuma, apoderada judicial de la EPS Salud Cóndor S.A. – Aseguradora
del Régimen Subsidiado - Seccional Sur, solicitó al juez constitucional no
tutelar los derechos reclamados por el accionante, por cuanto esa entidad no
vulneró derecho alguno, como quiera que las prestaciones solicitadas no se
encuentran contempladas en el Plan Obligatorio  de Salud Subsidiado, POS-S.
Estima que por esa circunstancia, de acuerdo con el sistema de salud, la
atención del caso corresponde a la Dirección Departamental de Salud (IDSN).
No
obstante, señaló, que en el evento de que la EPS Salud Cóndor resultara “condenada”
a prestar los servicios No POS-S que requiere Diego Hernán Constaín Riascos, se
le reconozca el derecho al recobro en el 100% de los gastos en que incurra la
entidad prestadora, con cargo a los recursos del Instituto Departamental de
Salud de Nariño, de acuerdo con la Resolución 3099 de 2008 del Ministerio de la
Protección Social.
Afirma
que la entidad que representa, no está obligada a autorizar la internación
permanente del paciente, en hospital psiquiátrico, de conformidad con lo
estipulado en el Acuerdo 306 de 2005 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud (CNSSS), el cual regula los beneficios en el esquema  subsidiado.
Cita
un concepto de la profesional Karine Potosí Castillo[6],
adscrita a la EPS Salud Condor S.A, del cual se destacan los siguientes
apartes:
“El paciente DIEGO HERNÁN CONSTAÍN RIASCOS, padece de
ESQUIZOFRENIA PARANOIDE, patología por la cual ha tenido que ser hospitalizado
en varias oportunidades en el Hospital San Rafael hasta ser estabilizado
mentalmente y [sometido a] posterior tratamiento farmacológico ambulatorio, por
inadecuada adherencia al tratamiento establecido el paciente recae en su
patología mental, tornándose agresivo con su familia y en comunidad, motivo por
el cual requiere INTERNACIÓN PERMANENTE EN HOSPITAL PSIQUIÁTRICO”.
Refiere
que el paciente ha sido valorado por la especialidad de Psiquiatría, por lo que
ha recibido atención en el Hospital San Rafael de Pasto, entidad que no se
encuentra adscrita a la red de prestadores de servicios de la EPS.
Sostiene
que la prestación de internamiento en hospital psiquiátrico prescrita a Diego
Hernán Constaín Riascos, “se encuentra excluida del manual de intervenciones
y procedimientos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, NO se define
en el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por lo tanto NO es
responsabilidad de la EPS SALUD CONDOR, su autorización”. Afirma que, en
consecuencia, es al Instituto Departamental de Salud de Nariño a quien compete
la atención de la población pobre y vulnerable,  y los eventos NO POS-S del
régimen subsidiado, de conformidad con lo previsto en la Ley 715 de 2001 y el
Decreto 2878 de 2007.
2.2. Del Instituto
Departamental de Salud de Nariño (IDNS)
Ana
Belén Arteaga Torres, Directora del IDNS,  manifiesta que esa entidad no ha
vulnerado los derechos fundamentales de Diego Hernán Constain. Sostiene que la
Institución que dirige garantiza la atención a la población pobre y vulnerable
del Departamento de Nariño, no afiliada, y en eventos No POS-S, a la población
afiliada al régimen subsidiado, a través de la red pública departamental
contratada.
En
escrito dirigido al Personero Municipal, en agosto 21 de 2008, señaló que “El
Instituto Departamental de Salud está en total disposición de asumir la
atención en la fase aguda de los pacientes como lo ordena la normatividad, sin
embargo la fase de rehabilitación de los Psicoactivos no se incluye como tal en
el manual de procedimientos e intervenciones médicas, resolución 5261 de 1994 y
acuerdo 306 de 2005”.
Luego
de proferido el fallo de primera instancia informa al Juzgado que el paciente
puede acudir, de forma inmediata, ante el Hospital San Pedro o el Hospital San
Rafael, entidades con las cuales tiene suscrito los contratos No. 2008003902 y
2008003961, entre otros, para el tratamiento de las patologías siquiátricas.
Para solicitar el servicio debe presentarse con la orden de remisión del centro
de salud, y copia del concepto dado por el médico especialista. El médico
tratante será el encargado de definir el tratamiento a seguir, y  el IDSN
asumirá las competencias atribuidas por la ley.
Solicita
al juez constitucional “requerir al señor DIEGO HERNÁN CONSTAIN, o a quien
obre como su representante para que acuda a las Instituciones referidas con los
documentos aludidos a fin de que se defina el tratamiento a seguir (…) no sin
antes manifestar que el IDSN asumirá lo de su competencia garantizando la
prestación de los servicios requeridos tal y como la Ley lo señala[7]”.
2.3.  Del Alcalde
Municipal de Tangua
Manifiesta
que el ente territorial que administra no debió ser vinculado a la acción de
tutela, por cuanto es claro que el Instituto Departamental de Salud es quien
debe garantizar las prestaciones que se encuentran fuera de POS. No obstante,
declara que no se puede desconocer que el accionante pertenece al SISBEN, y
dado que hace parte de la población más vulnerable, debe prevalecer el respeto
a la vida y a la dignidad humana.
2.4.
Del Hospital San Rafael de Pasto
El
Hermano Jairo Enrique Urueta Blanco, obrando como representante legal de ese
establecimiento privado solicita negar el amparo y “ordenar a la familia
brindar apoyo al tratamiento que se le está siguiendo al señor Diego Hernán
Cosntaín Riascos”.  A continuación se reseñan los principales apartes de su
intervención:
·
Durante la enfermedad que ha
presentado el paciente Constaín Riascos, el hospital lo ha atendido intra hospitalariamente
durante los períodos de crisis, y por el tiempo requerido, según la evolución
de la enfermedad, y el concepto de psiquiatría forense, pues es al psiquiatra
tratante a quien corresponde definir el momento en que el paciente puede
recibir manejo ambulatorio, y sobre esos presupuestos ha ordenado su salida.
·
La disminución que padece el señor
Constaín Riascos, “no amerita su internación permanente en una Institución
como el Hospital San Rafael de Pasto, pues si se desea su recuperación, la
ciencia médica prescribe que no se le sustraiga de su entorno familiar (…) Los
galenos del Hospital han insistido que efectivamente, éste se encarga
principalmente del manejo de patologías agudas que requieren intervención
psicoterapéutica y farmacología en crisis, servicio que se le está prestando al
señor Constaín, pues, presentó una descompensación de su enfermedad de base que
ya logró su estabilización y que puede continuar siendo manejada de manera
ambulatoria” [8]
·
Sostiene que “una vez resuelta
la sintomatología aguda del cuadro lo más recomendable por la literatura
científica y la experiencia clínica es la continuación del manejo ambulatorio
que garantice la reinserción al entorno social, familiar y laboral del
paciente, ya que esto asegura gran parte de la recuperación y la estabilización
de la patología permitiendo la normalización del ambiente generando la
rehabilitación y resocialización que evite el progreso del deterioro
cognitivo”.
·
Los parientes del paciente
Constaín han sido reiteradamente informados de la anterior circunstancia, y sin
embargo, han insistido en solicitar “que se le interne definitivamente”.
·
Afirma que “en virtud del
principio de solidaridad, [la familia] está en la obligación de velar por su
pariente. No es aceptable que mediante la acción de tutela, se avale su deseo
de ¨deshacerse¨ de él”.  Destaca que “uno de los derechos del paciente
con enfermedad mental es retornar a su familia y a su comunidad lo más pronto
posible, una vez se cumpla con los objetivos de una internación. Esta política
va orientada a disminuir el proceso de deterioro que se aumenta con la larga
estancia intrahospitalaria, con suspensión del tratamiento farmacológico, con
recaídas  frecuentes, con disfunción y rechazo familiar”[9].
·
Sostiene que le corresponde al
juez de tutela analizar la situación concreta del paciente, de los parientes
llamados a  su cuidado y de las instituciones prestadoras de los servicios de
salud para  determinar “si su familia cuenta con las capacidades para apoyar
y cuidar al enfermo durante su recuperación, buscando evitar el innecesario e
indefinido confinamiento en un hospital. Un confinamiento forzoso, contrario al
tratamiento recomendado por los médicos  tratantes, no sólo vulneraría la
dignidad y los derechos fundamentales a la libertad y al libre desarrollo de la
personalidad del paciente, sino que también le impondría una carga excesiva a
la entidad hospitalaria, al exigirle la prestación de un servicio que el
enfermo realmente no requiere”[10].
·
Finalmente, subraya que el
Hospital San Rafael de Pasto, es una Institución de utilidad común de derecho
privado, cuya misión es la de prestar los servicios de salud a los afiliados a
las EPS – S que hayan contratado sus servicios y autoricen la atención en salud
de sus afiliados. En consecuencia, no tiene atribuida la obligación de brindar
aseguramiento integral en salud a la población, no recibe dineros del  Estado,
por lo que para poder operar adecuadamente debe recaudar el valor de las
atenciones en salud que brinda, ante las entidades señaladas en la ley como
aseguradoras.
3. Informes relevantes
3.1.
El 14 de mayo de 2008, la Comisaría de Familia de Tangua rinde un informe en el
que se reseña que conocen del caso de Diego Hernán Constaín desde el 16 de
enero de 2008, que en compañía del psicólogo realizaron una visita a su
vivienda en la vereda Birmania, en la que constataron lo siguiente:
“(…) Una vez llegados al lugar nos encontramos que
estaba sólo por lo  que se resolvió trasladarlo hasta el casco urbano para
valoración médica, después de lo cual se remitió hasta el Psiquiátrico San
Rafael  de la ciudad de Pasto. Una vez realizada esta diligencia, se presentó
la señora MERCEDES CONSTAÍN para manifestar que en ningún momento ha tenido
abandonado a su hijo, lo que sucede es que debido a su estado mental el
muchacho se torna muy agresivo contra ella, contra su hermano, e incluso con la
comunidad y es por eso que lo deja solo pero igualmente está al pendiente.
Solicita además que se le preste la ayuda necesaria para que se le interne de
manera indefinida con el apoyo económico de la Alcaldía puesto que ella no
posee los recursos económicos suficientes y su hijo lo necesita.
Quince días después, el Hospital Psiquiátrico dio de
alta al joven DIEGO CONSTAÍN, y en lo sucesivo ya ha sido remitido nuevamente
por dos ocasiones más e igualmente apenas cumple quince días internado le dan
de alta y vuelve a su hogar.
Por parte de la Comisaría de Familia se realizó una
reunión en esa comunidad con el fin de concientizar del buen trato que se debe
brindar a este joven y su familia”.[11]
3.2.
Informe del Psicólogo de la E.S.E. “Hermes Andrade Mejía”, Jesús Coral Lasso[12],
emitido luego de una visita domiciliaria solicitada por la madre de Diego
Hernán:
“El 12 de marzo de 2008 por solicitud de la comunidad
de la vereda de Birmania se realizó la segunda visita domiciliaria encontrándose
con un paciente irritable, malgeniado y con inicios de aislamiento desde hace
dos semanas con irregulares patrones de sueño, ideas de persecución, con poca
adherencia al tratamiento farmacológico, además de la destrucción de ropa, cds,
de amenazas a su familia y a algunos miembros de su comunidad”.
(…)
Ante
la falta de adherencia del paciente al tratamiento se concertaron diversas
estrategias entre los profesionales de la ESE  implicados en la atención:
“El día 13 de marzo de 2008 se consideró el caso con
la coordinadora de P y P Enfermera Jefe Jenny Ruano, quien tiene a su cargo las
promotoras sobre la situación de Diego, con respecto a no seguir con el
tratamiento dado; y era indispensable apoyar esta acción por parte de la señora
Promotora Olga Timaná quien fue capacitada por el Psicólogo para que le brinde
la adecuada intervención mediante las visitas domiciliarias con los pasos y
actividades que debía seguir ante el enfermo mental (…) [Se] le hacen las
respectivas recomendaciones consistentes en visitar al paciente en su domicilio
para realizar el seguimiento, mediante pedirle a este y a la familia la fórmula
médica y a su vez compararla y preguntar cómo son administrados los
medicamentos verificando la dosificación y el manejo del tratamiento
farmacológico, además se le sugirió que en caso que el paciente esté tomando
mal el medicamento o carezca de él. Esta situación debería ser informada inmediatamente
para ser remitido según la valoración clínica a la E.S.E o al hospital”.
Por iniciativa del psicólogo se informó al médico
especialista Dr. Luís Orlando Díaz Narváez sobre la no adherencia al
tratamiento farmacológico (…) “Ante la solicitud de suministrar medicamentos
por la vía intramuscular o inyectable dicho profesional sin ser posible (sic)
por el alto costo después consideró otro tratamiento por vía oral
insinuando la asistencia puntual de la promotora”.
“El 17 de abril de 2008, se realizó una charla en la
vereda Birmania con el sector educativo y los habitantes de la comunidad
orientada desde la perspectiva del modelo de salud mental teniendo como
temática central cómo percibe la comunidad a las personas con trastorno mental,
cuya finalidad es empoderar a los habitantes del sector tendientes a ayudar,
aceptar comprender y comprometerse con la rehabilitación de la discapacidad
mental de Diego Constaín, observándose compromiso por parte de esta comunidad.
“El 20 de abril de 2008 se presentaron Diego Constaín
y su madre a recibir los medicamentos en la farmacia de E.S.E. H.A.M. espacio
que se aprovechó para brindarle apoyo psicológico y psicoeducación
consisten[te] en proporcionar el ambiente propicio para expresar su sentir y
movilizar el autoestima señalándole sus cualidades, sensibilizándolo y
explicándole en qué consiste su enfermedad, cuáles son las manifestaciones y el
manejo adecuado que se debe dar para una mejor evolución del trastorno mental
que padece.
El 8 de mayo de 2008, se produce un llamado por parte
de  la comunidad a la E.S.E a la cual acude el área de salud mental (…) En este
día procedimos a buscar a la madre del paciente, la señora Mercedes Riascos, en
casa de una vecina nos expresó su temor debido a que el día anterior el
paciente Constaín la había maltratado profiriéndole amenazas de muerte y
agrediéndola físicamente, además nos comentó que buscaba riñas con sus vecinos
y los amenazaba[;] luego de escuchar a la madre nos dirigimos a la casa del
paciente, y encontramos a Diego Constaín Riascos encerrado en su habitación con
ventana hacia la entrada de la casa, en un estado de tristeza acompañado de
llanto con alucinaciones visuales, auditivas en crisis aguda. Nos volvimos a
dirigir a la casa de la vecina donde se encontraba la madre para luego llevarla
a su casa para que se encontrase con su hijo y nos colaborara para convencerlo
y llevarlo a la E.S.E. y luego ser remitido al hospital San Rafael donde se le
hiciera la respectiva valoración”[13].
3.3.
El 29 de julio de 2008 el siquiatra forense Fernando Alonso Jurado Rosero,
adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses emite el
siguiente concepto:
“El examinado, DIEGO CONSTAÍN RIASCOS, presenta un
cuadro clínico que corresponde a una Esquizofrenia Paranoide, de
características descritas. Se sugiere continuar tratamiento INTRAHOSPITALARIO
en Hospital Psiquiátrico y luego cuando el Psiquiatra tratante lo considere
recibir manejo de tipo ambulatorio siempre y cuando cuente con una persona
responsable que garantice la continuidad en su manejo farmacológico y
asistencia a controles periódicos por Psiquiatría para evitar deterioro de su
enfermedad”[14].
3.4.
Informe de la Psicóloga Inés Mercedes López Torres, adscrita a la ESE “Hermes
Andrade Mejía”, luego de visitar al paciente el 25 de enero de 2009, a
solicitud del Personero Municipal:
“DIAGNÓSTICO DE LA VISITA:
El paciente presenta los siguientes síntomas:
a.
Ansiedad expresada en el llanto.
b.
Agresión hacia la madre con síntomas de
agresión sexual
c.
Amenazas de muerte hacia la madre
d.
Síntomas de incendiario
e.
Alucinaciones que las expresa a través de
las paredes de la vivienda
f.
Falta de afecto, desnutrición.
g.
Falta de aseo tanto corporal como de la
vivienda.
(…)
RECOMENDACIONES:
Se hace necesaria la intervención a tiempo de una
Institución en el manejo de              estos pacientes a fin de evitar en el
futuro accidentes personales del paciente y            de la comunidad ya que
las características de agresión y de incinerar los objetos
pueden llevar a un desenlace fatal”.
4.
Los fallos objeto de revisión.
4.1.
El ocho (8) de noviembre de dos mil ocho (2008), el Juzgado Cuarto Penal del
Circuito de San Juan de Pasto, negó la acción de tutela. No obstante dispuso: (i)
Solicitar al IDSN “que con carácter prioritario, disponga la valoración del
enfermo por la especialidad de psiquiatría, en aras de determinar si en este
momento se requiere o no la internación pretendida o, por el contrario, la
atención del paciente debe ser ambulatoria”,  y (ii) Solicitar a la
Alcaldía de Tangua, que a través de sus diversos organismos, brinde a la
familia del señor Constaín Riascos, “la asesoría y apoyo necesarios para que
el tratamiento ambulatorio se desarrolle con éxito, evitando a futuro fenómenos
como la mala adherencia.[15]”
Consideró
el juez constitucional que no desconoce los inconvenientes que para la familia
del paciente representa la convivencia con el mismo. Sin embargo, subrayó, “[N]o
le es dable al juzgador ordenar la confinación de los enfermos mentales en instituciones
psiquiátricas, pues ello conlleva a (sic) la desnaturalización de otros
derechos, que sin duda  también merecen protección, y que por no encontrarse en
estado de abandono el paciente, sobre su familia recae también el deber de
cuidado y atención, cuando por su condición médica, el tratamiento pueda
proveerse extramuros”[16].
4.2.
La Sala de Decisión Penal de Tribunal Superior de Distrito Judicial de Pasto,
en decisión de quince (15) de enero de 2009, adicionó la sentencia de
primera instancia en el sentido de ordenar al IDSN, “que con posterioridad a
la valoración por la especialidad de psiquiatría, suministre a Diego Hernán
Constaín Riascos el tratamiento integral que requiera de acuerdo a las
prescripciones médicas”. En todo lo demás fue confirmada.
Estimó
el Tribunal que en virtud del principio de solidaridad, es obligación del
Estado, de la familia e inclusive de la misma comunidad velar por el desarrollo
y recuperación del enfermo siquiátrico, siendo reprochable la intención de
excluirlo del entorno social, teniendo en cuenta su condición de sujeto de
especial protección constitucional.
En
cuanto a la entidad encargada de la prestación del servicio de salud, señaló,
que de conformidad con el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, corresponde al
Instituto Departamental de Salud, brindar el tratamiento a personas que, como
en el presente caso, padecen de enfermedades mentales.
Advirtió,
que aunque observaba una contradicción en la sentencia impugnada, consistente
en que en la parte resolutiva se abstuvo de tutelar los derechos invocados, en
tanto que en la motiva ordenó al IDSN brindar el tratamiento integral que
requiera el enfermo, concluyó que “se trata de un error intrascendente, dado
que las consideraciones son claras en tutelar los derechos no por los motivos
solicitados por el accionante sino por las razones expuestas por el juez en las
consideraciones de la providencia recurrida”. En consecuencia, “para
ofrecer mayor claridad a la orden  impartida”, adicionó la sentencia “en
el sentido de ordenar el tratamiento integral”.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo
materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991, y en virtud del auto del veintitrés (23) de abril de dos mil nueve
(2009), expedido por la Sala de
Selección Número Cuatro de esta Corporación, que decidió seleccionar el
presente asunto para su revisión.
2. Problema jurídico
A
partir de los hechos y consideraciones presentados corresponde a la Corte
Constitucional resolver si se violan los derechos fundamentales a la salud y a
la vida en condiciones dignas del enfermo que padece esquizofrenia paranoide,
a quien una vez resuelta la sintomatología aguda se le ha prescrito manejo
ambulatorio de la enfermedad,  teniendo en cuenta que carece de una red
familiar de apoyo económico y emocional.
Por
tratarse de un enfermo mental afiliado al régimen subsidiado de Salud,
corresponde deslindar responsabilidades para la atención de su enfermedad.
Teniendo
en cuenta que el caso plantea un problema que esta Corporación ya ha abordado
en casos anteriores, procederá a: (i) reiterar la jurisprudencia  que la Corte
ha fijado sobre el alcance del derecho a la salud de los enfermos mentales;
(ii) los deberes de solidaridad de la sociedad y de los particulares en la
recuperación de los enfermos crónicos; (iii) el papel de la familia en la
recuperación del enfermo mental; y (iv) a partir de esas premisas, y atendidas
las circunstancias particulares del entorno familiar y social del paciente
resolverá el caso concreto.
3.  Síntesis de la doctrina de la
Corte
3.1.
El derecho a la salud de quienes padecen de trastornos mentales
3.1.1.
La Corte Constitucional ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la
salud, el cual debe  ser garantizado a todos los seres humanos igualmente
dignos[17]. Tal reconocimiento se
funda en el concepto según el cual la salud guarda íntima relación con el
bienestar del ser humano y en que “dentro del marco del Estado Social, al
convertirse en derecho, se constituye en un postulado fundamental del bienestar
ciudadano hacia el que propende en el nuevo orden social justo, a fin de
garantizar un mínimo de dignidad a las personas”[18]
y su estabilidad tanto física como psíquica.
3.1.2. En el caso de las personas que
padecen de un trastorno mental, ha indicado la jurisprudencia que la noción de salud
implica, además de la búsqueda de los objetivos generales de bienestar y estabilidad
orgánica y funcional, la autodeterminación y la posibilidad de gozar de una
existencia adecuada en las condiciones que resulten más convenientes y
ajustadas a su disminuida condición física y mental[19].
En este sentido, la salud que es objeto de protección por parte del juez
constitucional no hace referencia
únicamente a la integridad física sino que comprende, necesariamente, todos
aquellos componentes propios del bienestar psicológico, mental y psicosomático
de la persona[20].
Se trata sin duda, de una garantía que está
íntimamente relacionada con la efectividad de los fines que orientan el modelo
estatal que consagra la Constitución Política al garantizar los principios,
derechos y deberes a todos los miembros de la comunidad (artículo 1 C.P.) y que
se materializa, concretamente, en la obligación irrenunciable de las
autoridades “de favorecer especialmente a las personas que por su condición
económica, física o mental, se encuentren en circunstancias  de debilidad
manifiesta, tal y como lo consagra el artículo 13 de la Constitución, y de
propender a su integración social, más aún cuando el reconocimiento de la
dignidad humana se refuerza y se integra al garantizar las condiciones mínimas
de subsistencia de las personas”[21].
3.2.   De la asistencia en caso de
enfermedad mental crónica
En materia de salud mental, la Corte Constitucional ha
reconocido la necesidad de desarrollar labores de prevención y control tanto de
las enfermedades que se encuentran en estados tempranos de evolución como de
aquellos otros padecimientos crónicos, o aún agudos e invalidantes, que afectan
a determinada persona.  De este modo, “no es indispensable, para tener derecho
a la atención médica, que el paciente se encuentre en la fase crítica de una
enfermedad sicológica o mental. Aceptarlo así equivaldría a excluir, en todos
los campos de la medicina, los cuidados preventivos y la profilaxis. Habría que
esperar la presencia del padecimiento en su estado más avanzado y tal vez
incurable e irreversible para que tuviera lugar la prestación del servicio”[22].
En el caso de las enfermedades mentales crónicas, “si se acogiera dicho
criterio, tendría que supeditarse todo tratamiento a la presencia cierta e
inminente de la esquizofrenia, la demencia o la locura furiosa. Por supuesto,
las entidades públicas o privadas encargadas de prestar los servicios de salud
no pueden excluir de su cobertura los padecimientos relacionados con el
equilibrio y la sanidad mental y sicológica de sus afiliados o beneficiarios, en
ninguna de las fases o etapas de evolución de una determinada patología”[23].
Además, no puede perderse de vista que “dentro de las
finalidades del tratamiento médico, dispensado conjuntamente por profesionales
y personas allegadas al paciente, puede perseguirse, o bien la mejoría total en
los casos en que ésta sea posible, o bien el control de las afecciones del
enfermo con el propósito de disminuir una disfunción que se ha catalogado como
crónica y que se estima incurable –no desaparecerá -. Se trata entonces, de un
principio que adquiere indiscutible relevancia en los casos de las enfermedades
mentales”[24].
3.3. La responsabilidad compartida entre Estado y los
particulares en la recuperación de enfermos mentales crónicos. El principio de
solidaridad.
La Sala reiterará la jurisprudencia de esta Corte que
ha enfatizado la necesidad de reconocer y brindar a los pacientes que sufren de
alguna enfermedad crónica, las condiciones mínimas de existencia digna, que le
permitan sobrellevar humanamente la difícil situación que enfrentan debido a su
estado de salud[25].
Para garantizar la efectividad de esas mínimas
condiciones “es necesario que en su desarrollo, es decir, en la concreción del
servicio de salud, participen entidades públicas y privadas de diversa
naturaleza –médicas, asistenciales, sociales, entre otras -. Tanto el Estado
como la familia están llamados a contribuir, en la medida de sus posibilidades,
al control y prevención de la enfermedad y a permitir que sea posible la
recuperación o mejoría del enfermo”[26].
Sobre esta materia la Corte ha dicho concretamente:
“(:..) La salud es un bien jurídico que debe ser
protegido por el Estado y por la sociedad, - ya sea la familia u otras comunidades
-, que tienen la obligación de asistir al enfermo, garantizándole su desarrollo
armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos[27].
“No se puede olvidar que “la salud es como una
prolongación del derecho a la vida... participa de la dimensión en la que se
desenvuelve la dignidad humana, y por tanto, todas las fuerzas del país se
encuentran comprometidas en la protección de la persona contra las
contingencias que vulneran la salud”[28]. En este orden de ideas,
no solamente el Estado es responsable de proteger la vida y la salud de los
asociados; estas garantías, como todos los derechos fundamentales, deben
también ser resguardadas por los particulares, y se convierten por ello en su
responsabilidad constitucional. Puede decirse entonces, que “la protección a la
persona humana se concreta frente a los actos u  omisiones tanto del estado
como de los particulares”[29].
“Y no podría ser de otra forma,
puesto que en la base de la estructura de nuestro ordenamiento jurídico, el
Constituyente de 1991 fundó el principio de solidaridad social como una forma
de cumplir con los fines estatales y asegurar el reconocimiento de los derechos
de todos los miembros de la comunidad. Se trata de un principio que, sin duda,
recuerda la vocación humana de vivir en sociedad y resalta la necesidad de la
cooperación mutua para alcanzar el bienestar y la tranquilidad - ciertamente,
también la salud -.
(…)
“(…) En casos de personas que se encuentran en estado
de debilidad manifiesta, habida cuenta de los problemas sociales, económicos o
de salud que las afectan - v.g. enfermos
mentales -, estos valores fundados en la mutua colaboración entre los miembros
de la colectividad, gozan de una dimensión bien concreta, pues se trata de un
postulado fundacional de la estructura del Estado Social de Derecho”[30].
El reconocimiento general de los niveles de atención a
los que tienen derecho los enfermos mentales se traduce, entonces, en deberes
concretos de diferentes autoridades públicas y entes particulares. De este
modo, es posible exigir a todos los estamentos comprometidos en la prestación
de los servicios de salud, que dentro de sus propios límites operativos,
económicos y logísticos, proporcionen el mejor servicio médico científicamente
admisible y humanamente soportable. Así, “las entidades encargadas de prestar
servicios de salud, deben propender a un grado de garantía de máxima
utilización de los medios científicos razonablemente disponibles”[31].
De ahí que no resulte acertado pensar o sugerir, que “nada puede o debe hacerse
por pacientes que presentan afecciones permanentes o degenerativas, pues a
ellos asisten los mismos derechos que a cualquier otro enfermo, y las
obligaciones que pueden predicarse del Estado o de la familia permanecen
intactas: prodigar al disminuido físico o mental, los cuidados adecuados para
asegurar una existencia digna y tranquila”[32].
3.4.
Sobre el papel de la familia en la rehabilitación del enfermo mental.
La Corte ha reconocido la importancia de involucrar a
la familia en el proceso de tratamiento de la enfermedad mental que sufre uno
de sus integrantes; para ello ha apelado a poderosas razones derivadas de la
definición misma del derecho a la salud, del respeto de la dignidad humana y
particularmente del ejercicio del principio de solidaridad, razones que impiden
que se eluda la responsabilidad de este organismo social frente a la atención y
protección de los enfermos mentales.
En este sentido ha indicado que la atención en salud
es un deber que se predica, en primer lugar, del propio afectado, emanado del
principio de autoconservación (art. 49 C.P., inc. final). Si ello no es posible,
por la misma naturaleza de la enfermedad, se espera razonablemente que  el
deber de atención surja de manera espontánea en el seno del núcleo familiar, en
virtud de los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no ser así, y
con el propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico y social,
es posible recurrir al poder estatal. La Corte ha dicho que "la defensa
de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir -dentro
del marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad humana y
exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar
derechos fundamentales como la vida y la salud"[33].
No obstante ha
advertido esta Corporación que si bien es la familia la principal llamada a
asistir a sus parientes enfermos, la carga “debe ser establecida de cara a
la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los
recursos económicos y logísticos de que se disponga”[34].
La complejidad de la situación que genera en su
entorno familiar y social un enfermo mental ha sido reconocida por la
jurisprudencia de la Corte,  destacando la necesidad de una coordinación de
esfuerzos para que los particulares cuenten con la asesoría e información
necesarias que permitan contribuir eficazmente a la mejora o estabilidad del
enfermo. La familia goza también de ciertos derechos por los cuales también ha
de velarse. Se trata aquí de una armonización de intereses a los que este
Tribunal ya ha hecho referencia:
“En los casos de peligro o afectación de la salud
de una persona, [en particular la] mental y psicológica, no solamente están
comprometidos los derechos fundamentales que a ella corresponden sino los de
sus allegados más próximos, los de la familia como unidad y núcleo esencial de
la sociedad que merece especial protección, y los de la colectividad”[35].
En consecuencia, es deber del juez constitucional armonizar los intereses en
juego y respetar la condición de cada cual.
Justamente en
consideración a la importancia del análisis de los casos partiendo de las
particulares circunstancias familiares y sociales del paciente, así como de los
diversos intereses y derechos que se involucran, la Corte ha proferido
decisiones en diverso sentido. Así, mientras que en las sentencias T-209 de
1999 y T-124 de 2002 esta Corte reiteró el compromiso familiar en el cuidado de
los enfermos mentales y no permitió la hospitalización de unos pacientes cuyo
cuadro clínico recomendaba ser reintegrados a sus hogares, en las sentencias
T-401 de 1992, T-851 de 1999, T-398 de 2000 y 1090 de 2004, apreció que, en
ciertos eventos, los parientes pueden ser relevados de esta carga. Así por
ejemplo cuando la persona hospitalizada se encuentra en estado de abandono y
carece de apoyo familiar,[36] o resulta excesivo para
su familia imponerle semejante carga por que carecen de las capacidades
emocionales[37], físicas o económicas
para ello,[38] esta Corporación ha
acudido al valor de la solidaridad en cabeza de los particulares y del Estado
para poder  garantizarle a los pacientes la materialización de sus derechos
fundamentales.
En estos eventos
la tarea del juez constitucional radica en establecer una armonización de los
derechos y de las cargas que se encuentran en juego con la decisión terapéutica
de reintegrar a un paciente al entorno social y al medio familiar, teniendo en
consideración las características de la enfermedad mental, la historia clínica
del paciente, la posibilidad de que tenga recaídas o reacciones imprevistas y
la capacidad de manejo y cuidado de sus parientes[39].
Es decir, que el
deber de solidaridad de la familia no es absoluto, sino que es compartido con
los demás miembros de la comunidad y con el Estado, hasta tal punto que, ante
la falta o la evidente incapacidad de la primera, serán el Estado y la sociedad
quienes acudan en defensa del disminuido psíquicamente.
De otra parte, el
desinterés o la incapacidad de los parientes para el manejo de la recuperación
del enfermo tampoco pueden dar lugar a un innecesario e indefinido
confinamiento en un hospital. Si su recuperación y reintegro al seno familiar
resulta imposible, tampoco es compatible con la Constitución disponer su
hospitalización permanente, pues como lo ha señalado la jurisprudencia, los
disminuidos psíquicamente tienen el derecho a no ser internados de manera
indefinida y a que se promueva su desarrollo integral dentro de la sociedad[40].
Un confinamiento forzoso en este sentido no sólo vulneraría los derechos
fundamentales a la libertad y al libre desarrollo de la personalidad del
paciente, sino que también le impondría una carga excesiva a la entidad
hospitalaria, al exigirle la prestación de un servicio que el enfermo realmente
no requiere.
Con fundamento en los criterios jurisprudenciales
antes reseñados procede la Corte al análisis del caso concreto.
4.
El caso concreto
La
acción de tutela se instaura, mediante agencia oficiosa del Personero Municipal
de Tangua (N) en favor de Diego Hernán Constaín Riascos, campesino de 25 años,
quien de acuerdo con la historia clínica y conceptos especializados allegados
al proceso,[41] padece de Esquizofrenia
paranoide. Por esta razón ha sido recluido en varias oportunidades en el
Hospital San Rafael de la ciudad de Pasto, en donde una vez estabilizado mentalmente
es entregado a su madre María Mercedes Riascos a fin de que se continúe el tratamiento
farmacológico ambulatorio de la patología.
Diego
Hernán, afiliado al SGSSS en el régimen subsidiado, nivel 1, pertenece a una
familia conformada por su madre María Mercedes Riascos y un hermano menor (16
años) Edwin Adrián Riascos. Sobre la condición socioeconómica de la madre, se
reseña en el expediente que “la señora Mercedes Riascos madre de Diego y Adrián
es de escasos recursos, es muy pobre y todo el tiempo fue quien educó a los dos
hijos. Ahora ella está muy enferma en Pasto[42]” Al respecto
obra un certificado médico[43] expedido por la Empresa Social
de Estado de Tangua en el sentido que María Mercedes Riascos padece de “Hipertensión
Arterial; enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y artritis romatoide”.
Existe
suficiente evidencia en el expediente sobre la difícil y compleja relación que
existe entre Diego Hernán y su madre, debido a las manifestaciones de
agresividad física y verbal de aquél, que han llevado incluso a intento de
agresión sexual[44]contra ella, y que en
últimas han derivado en el  abandono por parte de la familia[45].
Sobre este particular obra informe de enero 27 de 2009, emitido por el
Enfermero Jefe de la ESE  “Hermes Andrade Mejía” en el que se señala:
“Es difícil hacerlo [el suministro del tratamiento
farmacológico ambulatorio] porque el paciente no se le encuentra en su sitio de
residencia y cuando se lo logra ubicar el paciente se pone agresivo y no se le
puede aplicar el tratamiento; por lo que no produce adherencia al tratamiento y
[hay] recaída de su enfermedad.
Es de aclarar que el paciente vive solo, no tiene
familia, y tiene graves problemas con la alimentación”[46].
(Destacó la Sala).
Se constata así mismo el grado de perturbación que
produce en la vereda, y particularmente en la población escolar el
comportamiento agresivo de Diego Hernán, no obstante los esfuerzos que también
se registran por parte de los profesionales (sicólogos y enfermeros) adscritos
a la ESE local, quienes mediante charlas han intentado involucrar a la
comunidad para ayudarles a “aceptar, comprender y comprometerse con la
rehabilitación de la discapacidad mental de Diego Constaín, observándose
compromiso por parte de la comunidad[47]”
La anterior reseña fáctica demuestra varios aspectos
de relevancia para el análisis constitucional. En primer lugar, Diego Hernán
Constaín, por su condición  de enfermo mental y por su ubicación socio
económica, perteneciente a uno de los sectores más pobres y vulnerables de la
población, es un sujeto que convoca la  protección constitucional reforzada
prevista en el artículo 13 de la Carta. En segundo lugar,  está establecido que
no cuenta con una red familiar de apoyo que le brinde el soporte emocional,
asistencial y económico para implementar exitosamente un manejo farmacológico
ambulatorio de su enfermedad, en los términos en que se viene aplicando. En
tercer lugar, se trata de una persona afiliada al régimen subsidiado de salud,
a través de una Administradora del Régimen Subsidiado[48]
(E.P.S. Salud Condor), por lo que, dado el tipo de patología,  corresponde  determinar
responsabilidades en la atención del paciente.
En lo que concierne a este último aspecto, encuentra  la
Corte que tal como lo declararon los jueces de instancia, de acuerdo con  la
Ley 715 de 2001[49] corresponde a la
Dirección del sector salud en el ámbito departamental, en este caso al
Instituto Departamental de Salud de Nariño (IDSN), financiar con los recursos
propios o con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás
recursos cedidos, la prestación de los servicios de salud a la población pobre
en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.
En este orden, corresponde al Instituto Departamental
de Salud de Nariño asumir, a través de las entidades con las cuales tiene
contratados los servicios de psiquiatría, la atención integral de la patología
que padece DIEGO HERNÁN CONSTAÍN, procediendo a su valoración por especialista
en psiquiatría a efecto de que determine el tratamiento a seguir.
Precisa la Corte que será el Instituto (IDSN) a través
de las entidades públicas contratadas para la prestación del servicio de
psiquiatría el encargado de disponer la valoración del paciente a efecto de
obtener el concepto médico especializado (psiquiatra) que indique el
tratamiento a seguir, y proceder al suministro integral del mismo, tomando para
ello en consideración la circunstancia, relevante para el éxito del
tratamiento, que el paciente no cuenta con una red de apoyo familiar que
facilite el manejo domiciliario de la prescripción farmacológico. La
implementación del tratamiento con desconocimiento de esta circunstancia ha
conducido a que se presente falta de adherencia  y recaídas sistemáticas del
paciente.
El
agente oficioso de Diego Hernán Constaín anexó a la demanda un concepto de
psiquiatría forense[50] en el que se señala:
“El
examinado, DIEGO CONSTAIN RIASCOS, presenta un cuadro clínico que corresponde a
una Esquizofrenia Paranoide, de características descritas. Se sugiere continuar
tratamiento INSTRAHOSPITALARIO en Hospital Psiquiátrico y luego cuando el
Psiquiatra tratante lo considere recibir manejo de tipo ambulatorio siempre
y cuando cuente con una persona responsable que garantice la continuidad en su
manejo farmacológico y asistencia a controles periódicos por Psiquiatría para
evitar deterioro de sus enfermedad”[51].
La
jurisprudencia de esta Corte ha establecido que en el Sistema de Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien
requiere un servicio de salud es el médico tratante, en este caso, el
psiquiatra tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios
científicos y por ser quien conoce al paciente.[52] Así mismo, ha
considerado que el criterio  médico que resulta relevante es el de aquel
profesional que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio.
No
obstante, en determinadas ocasiones el concepto de un médico no adscrito a la
entidad obligada a la prestación del servicio puede vincularla[53],
en el sentido de obligarla a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base
en  consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso
concreto.[54]
En esta oportunidad, el concepto emitido por el psiquiatra adscrito al
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, deberá ser tenido en
cuenta como un elemento adicional dentro de la valoración del paciente por el
especialista encargado, no solamente en razón de que se trata de un profesional
(psiquiatra)  adscrito a un ente oficial especializado, sino porque toma en
cuenta un factor determinante en esta decisión, como es el contexto real del
paciente y las posibilidades ciertas del manejo farmacológico domiciliario.
De otra parte, el hecho de que se radique la prestación
del servicio de psiquiatría  en el Instituto Departamental de Salud de Nariño,
conforme a la prescripción legal antes reseñada, no exime a la EPS-S Salud
Condor, bajo cuyo cuidado y  responsabilidad se encuentra el aseguramiento
integral de la salud del paciente y por ende su recuperación, de las
responsabilidades que le competen mientras permanezca el usuario afiliado a esa
entidad. En este marco, le corresponde coordinar con la entidad pública o
privada designada por el Instituto Departamental de Salud para la valoración y
atención en psiquiatría de Diego Hernán para que se preste efectivamente y de
manera continua el servicio de salud[55], en las condiciones que
se adecuen a la patología que padece y a la particular situación socioeconómica
y familiar del paciente, cumpliendo además con las prestaciones derivadas de
esa vinculación.
Con fundamento en la documentación allegada al proceso
la Sala constata la vulneración a los derechos fundamentales de Diego Hernán
Constaín Riascos por parte de las entidades responsables de la atención en
salud del paciente. Sin desconocer la complejidad de la situación, y los
diversos factores que han incidido en el lamentable deterioro de la salud del
paciente, hecho que lo mantiene sumido en un estado de desamparo. Un aspecto
que debe ser valorado por los especialistas y el personal de apoyo en el
tratamiento, es la carencia de una red familiar de soporte con la que se pueda
contar para la continuidad del tratamiento; la estrategia de atención de la
patología debe contar con este aspecto[56].
Es verdad, como se afirma en este proceso y lo ha
admitido la Corte en otros casos, que el soporte emocional y afectivo que
brinda la familia para el  manejo y recuperación de las patologías
psiquiátricas reviste gran importancia. Sin embargo, en el caso concreto de
Diego Hernán, hay que partir de la realidad que lo acompaña: la única persona
de su familia que podría asistirlo es su madre, con quien existe una evidente
ruptura en la relación debido al trato y a las agresiones de que ha sido
víctima, según lo refiere ella misma y los vecinos de la vereda. La situación
de abandono en que se encuentra el enfermo debe ser tenida en cuenta para que
los entes estatales desplieguen las acciones necesarias orientadas a su
protección. Entre ellas, se requerirá a la Comisaría de Familia de Tangua para
que realice gestiones orientadas a ubicar a Mercedes Riascos a efecto de
realizar labor orientada a propiciar la reconstrucción de los lazos familiares.
En cuanto al sentido de la decisión, advierte la Corte
que los jueces de instancia estimaron que no se aprecia vulneración a los
derechos fundamentales a la vida en condiciones de dignas, a la seguridad
social, a la salud y a la integridad de Diego Hernán Constaín por lo que
dispusieron no tutelar sus derechos fundamentales[57],
pese a que profirieron algunas ordenes para su protección. El juez
constitucional de segunda instancia estimó al respecto que “aunque se
aprecia una contradicción en la sentencia impugnada, por cuanto en la parte
resolutiva no tuteló los derechos, y en la parte motiva ordenó al IDSN brindar
el tratamiento integral que requiera el enfermo, analizando la sentencia en su
integridad, se nota que se trata de un error intrascendente…”[58].
A juicio de la Corte, el reconocimiento explícito de
la vulneración de derechos fundamentales, cuando ella se constata, y la
consecuente emisión de órdenes derivadas de esa declaración, es un asunto de la
mayor importancia, no solamente por la coherencia lógica que debe presentar
cualquier decisión judicial, sino por el mensaje preventivo y de legitimación
para el beneficiario que va implícito en una declaración de responsabilidad en
esta materia.
Para la Corte es claro que se presenta una evidente
vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a
la integridad y a la vida en condiciones dignas de Diego Hernán Constaín
Riascos, así como un desconocimiento de los deberes de asistencia derivados de
la condición de debilidad manifiesta y de vulnerabilidad en que se encuentra el
enfermo psiquiátrico, y así lo declarará en esta sentencia.
En el proceso obran informes, emitidos con
posterioridad a los fallos de tutela que dan cuenta de la lamentable situación
de abandono en que se encuentra Diego Hernán. Así, la psicóloga de la E.S.E.
local en informe de visita domiciliaria de enero 25/09 señala: “El paciente
presenta los siguientes síntomas: a). Ansiedad expresada en llanto; b).
agresión hacia la madre con síntomas de agresión sexual; c). amenazas de muerte
hacia la madre; d). síntomas de incendiario; e). alucinaciones que las expresa
a través de las paredes de la vivienda; f). falta de afecto, desnutrición; g.
falta de aseo tanto corporal como el de la vivienda”[59].
En informe de enero 27 de 2009, el enfermero Jefe Coordinador P y P de la
E.S.E. de Tangua, reseña: “Es de  aclarar que el paciente vive solo,
no tiene familia, y tiene graves problemas con la alimentación”.
El diagnóstico socioeconómico que muestran los
anteriores informes institucionales en relación con la situación de Diego
Hernán Constaín revela la situación calamitosa y de penuria en que se
encuentra, por lo que se requerirá al Alcalde Municipal de Tangua, vinculado a
estas diligencias, para que en el evento de que la decisión científica del
especialista (psiquiatra) que indique el tratamiento a seguir así lo requiera,
se vincule al enfermo a un programa de asistencia dirigido  a personas en especial
situación de vulnerabilidad, a efecto de propiciar las condiciones adecuadas
para la continuidad del tratamiento.
La Sala procederá, en consecuencia, a revocar los
fallos proferidos por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de San Juan de
Pasto, y por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior de ese Distrito
Judicial, en cuanto no tutelaron los derechos fundamentales a la salud, a la
seguridad social, a la integridad y a la vida en condiciones dignas, de Diego
Hernán Constaín Riascos, y procederá a emitir las órdenes consecuentes con esa
declaración.
III. DECISIÓN
Con
fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Tercera de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR
los fallos proferidos por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de San Juan de
Pasto el ocho (8) de noviembre de 2008, y por la Sala de Decisión Penal del
Tribunal Superior de ese Distrito el 15 de enero de 2009, que no ampararon los
derechos fundamentales de Diego Hernán Constaín Riascos y, en su lugar, TUTELAR
sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la integridad y
a la vida en condiciones dignas.
Segundo: ORDENAR  al Instituto Departamental de Salud de Nariño, que dentro del término
de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación de esta decisión,
disponga la valoración por la especialidad  de psiquiatría de DIEGO HERNÁN
CONSTAÍN RIASCOS, a fin de que se determine el tratamiento a seguir, y con
posterioridad a ello suministre al paciente el tratamiento integral que
requiera de acuerdo a las prescripciones médicas y las consideraciones fácticas
efectuadas en esta sentencia.
Tercero. ORDENAR  a la EPS-S Salud Condor, que proceda a coordinar con la entidad pública
o privada designada por el Instituto Departamental de Salud de Nariño para la
valoración y atención en psiquiatría de Diego Hernán Constaín a fin garantizar
que se preste efectivamente y de manera continua el servicio de salud, en las
condiciones que se adecúen a la patología que padece y a la particular
situación socioeconómica y familiar del paciente, cumpliendo además con las
prestaciones derivadas de su condición de garante del POS-S.
Cuarto. ORDENAR al Alcalde Municipal de Tangua, que en el evento de que la decisión
científica del especialista que indique el tratamiento a seguir así lo
requiera, se vincule al enfermo a un programa de asistencia dirigido  a
personas en situación de vulnerabilidad, a efecto de propiciar las condiciones
adecuadas para la continuidad del tratamiento.
Quinto.  Requerir a la Comisaría de Familia de Tangua para que realice
gestiones orientadas a ubicar a Mercedes Riascos a efecto de realizar labor
orientada a propiciar la reconstrucción de los lazos familiares.
Sexto. Radicar
en el juez de primera instancia – Juez Cuarto Penal del Circuito de Pasto -  la
labor de seguimiento al cumplimiento del fallo de tutela.
Séptimo. Oficiar
al Defensor del Pueblo Regional de Nariño, a fin de que desarrolle una labor de
acompañamiento al enfermo psiquiátrico Diego Hernán Constaín Riascos para que
se haga efectivo el suministro del tratamiento integral que requiere.
Octavo. COMUNICAR esta providencia para los fines previstos en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Comuníquese, notifíquese, cúmplase e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional.
LUÍS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado Ponente
MAURICIO
GONZALEZ CUERVO
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MEDONZA MARTELO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1]
Sentencia T-1090 de 2004
[2] Fol. 1 de la
demanda.
[3] Oficio PMT 0298
de 2008 dirigida por el Personero Municipal al Director Regional del Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses.
[4] Instituto
Nacional de Medicina Legal. Dirección Seccional de Nariño. Dictamen emitido por
el Psiquiatra Fernando Alfonso Jurado Rosero. Fol.22 del cuaderno de primera
instancia.
[5] Fol. 2 de la
demanda.
[6] Profesional
Médico de apoyo a coordinación.
[7] Fol. 171.
[8] Fol. 177.
[9] Fol. 178.
[10] Fol. 181.
[11] Fol. 10 del
cuaderno de primera instancia.
[12] Tangua, 18 de
mayo de 2008.
[13] Cfr.
Folios 11 a 13.
[14] CFA.
Folios 19 a 22.
[15] Fol. 203 i.e.
[16] Fol. 202 ibídem.
[17] En la sentencia
T-760 de 2008 la Corte Constitucional destacó el carácter fundamental autónomo
del derecho a la salud,  afirmación que se sustentó en la reseña de una serie
de decisiones en las que la Sala en pleno (SU-225 de 1998, SU- 819 de 1999), y
algunas Sala de Revisión (T-076 de 2008, T-631 de 2007; T-837 de 2006)
adscribieron naturaleza fundamental a este derecho.
[18] Cfr.
Sentencia C-209 de 1999.
[19]
Sentencia T-401 de 1992.  En esta ocasión la Corte reconoció “el derecho a
cargo del Estado a la atención integral, para la debida protección suya y de la
sociedad”, en favor de dos personas que durante más de 20 años habían permanecido
privados de su libertad con medidas de seguridad de internación siquiátrica en
manicomio criminal.
[20] Cfr. Sentencia T-248 de 1998. En esta
sentencia la Corte tuteló el derecho a la vida digna de una persona que “en los
últimos años ha venido afrontando situaciones traumáticas en su vida personal y
familiar”, y ordenó el reinicio de un tratamiento psicológico que una EPS había
suspendido señalando, entre otras cosas, que dicho procedimiento médico no
estaba cobijado por el Plan Obligatorio de Salud.
[21] Cfr.
Sentencia T-762 de 1998.  La Corte tuteló el derecho a la salud e integridad
personal de un joven “de apenas 21 años de edad, que alegaba  encontrarse en
completo estado de indefensión y de vulnerabilidad, precisamente por ser una
persona joven que durante su servicio militar obligatorio sufrió un accidente
con secuelas permanentes y ostensibles en su salud y capacidad laboral, que le
han impedido trabajar y llevar una vida normal y digna”.
[22]
Cfr. Sentencias T-248 de 1998, y T- 124 de 2002.
[23]
Ibíd. Sentencia T-248 de 1998 y T-124 de 2002.
[24]
Cfr. Sentencia T-209 de 1999.
[25]
Ib. Sentencia
T-209 de 1999.
[26] Ibíd.
Sentencia T-209 de 1999 y T- 124 de 2002.
[27]
Cfr. Sentencia T-148 de 1993.
[28]
Ibíd. Sentencia T-148 de 1993.
[29]
Cfr. Sentencia T-232 de 1996.
[30]
Cfr. Sentencia T- 209 de 1999 y T- 124 de 2002.
[31]
Cfr. Sentencia T-645 de 1996. Se protegió el derecho a la salud de una docente
que en ejercicio de sus labores sufre un accidente de trabajo, que si  bien “no entraña riesgo para su automovimiento y
autosubsistencia", debe ser objeto de atención por parte de las
autoridades competentes asegurando su derecho a la vida digna.
[32]
Cfr. Sentencia T-209 de 1999 y T-124 de 2002.
[33]
Sentencia T-505 de 1992.
[34]
Sentencia T-209 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[35]
Sentencia T-248 de 1998.
[36]
Sentencia T-401 de 1992, T-1090 de 2004.
[37] Sentencia
T-398 de 2000.
[38]
Sentencia T-851 de 1999.
[39]
Sentencia T-1090 de 2004
[40] Sentencia T-401
de 1992.
[41] Folios 49 a 142.
[42] Fol.37.
Declaración rendida por la señora Leonor López.
[43] Fol. 23,
cuaderno de segunda instancia. Expedido el 22 de enero de 2009, por la médica
Paola A, Laso.
[44] Fol. 25,
cuaderno de segunda instancia, entrevista María Mercedes Riascos, reseñada en
informe de la psicóloga Inés Mercedes López Torres, rendido en enero 25 de
2009.
[45] Ibídem Fol. 26.
[46] Fol. 22,
cuaderno de segunda instancia.
[47] Informe de mayo
8 de 2008, rendido por el psicólogo Jesús Coral Laso.
[48] ARS, denominadas Entidades Promotoras de de Salud del
Régimen Subsidiado a partir de la Ley 1122 de 2007.
[49]“Por la cual se
hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones”. Artículo 43. Competencia de los
Departamentos en salud. Sin perjuicio de las competencias establecidas en
otras disposiciones legales, corresponde a los departamentos, dirigir coordinar
y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en
el territorio de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre
la materia. Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: (…) 43.1.
De la dirección del sector salud en el ámbito departamental (…) 43.2.2.
Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con los
recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la
prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.”
[50]
Concepto PF-176-08.
VALMENT, emitido por el psiquiatra forense Fernando Alfonso Jurado Rosero,
adscrito al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, Regional
Sur occidente, Sección de psiquiatría,  el 29 de Julio de 2008 a solicitud del
Personero Municipal.
[51] Fol.22-
[52] Este criterio ha sido ampliamente acogido y
desarrollado por la jurisprudencia constitu­cional. Puede consultarse al
respecto, entre otras, las sentencias T-271 de 1995, SU-480 de 1997 y SU-819 de
1999, T-414 de 2001, T-786 de
2001 y T-344 de 2002.
[53] Sentencia T-760
de 2008. Fundamento Jurídico 4.4.2.
[54] En la sentencia T-500 de 2007 por ejemplo, la Corte
consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante,
según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para
determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que
padece en la frente que le generaba “una picazón desesperante”),
obligaba a la EPS, que había consideró la patología en cuestión como de ‘carácter
estético’ sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran
dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando
un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y
(ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a
considerar necesarios”.
[55] Cfr. Sentencias
T-410 de 2002, T-632 de 2002, T-911 de 2002 y T-213 de 2003, entre otras.
[56] Sobre este
particular llama la atención el informe rendido por el psicológo Jesús Coral
Laso, adscrito a la ESE – HAM, en la que se expresa la preocupación de
suministrar a un paciente de estas características (enfermo mental que vive
solo) un tratamiento farmacológico de administración oral, para la adherencia
al mismo. Al respecto se reseña: “También se contempló la iniciativa del
psicólogo Jesús Coral Laso de dar parte al médico especialista Dr. Luís Orlando
Díaz Narváez, dicha situación debido a la no adherencia al tratamiento
farmacológico (…) Ante la solicitud de solicitud de suministrar medicamentos
por vía intramuscular o inyectable dicho profesional sin ser posible (sic) por
el alto costo después consideró otro tratamiento por vía oral insinuando la
asistencia puntual de la promotora”. (Informe de mayo 18 de 2008, suscrito por
el Psicólogo Jesús Coral Laso. Fol. 13).
[57] Fol. 203,
sentencia del Juez Cuarto Penal del Circuito. Fol. 15, cuaderno de segunda
instancia.
[58] Fol. 15,
cuaderno de segunda instancia.
[59] Informe rendido
el 25 de enero de 2009 por la psicóloga Mercedes López Torres, adscrita ala
E.S.E. Hermes Andrade Mejía. Fol. 27, cuaderno de segunda instancia.