T-196-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-196/07
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para resolver
controversias contractuales derivadas de contratos de medicina prepagada
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Puede solicitar la realización de examen
médico con antelación a la firma del contrato
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa
y taxativamente
ALLANAMIENTO A LA MORA POR ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD
ALLANAMIENTO A LA MORA-Aplicación por analogía iuris a los
contratos de medicina prepagada
Con fundamento en lo precedente, es posible concluir
que en los contratos de medicina prepagada puede aplicarse por analogía iuris
la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, como figura que se
deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los derechos de los afiliados
a este tipo de planes adicionales de salud, cuando las empresas prestadoras de
los servicios no requieran a los usuarios el incumplimiento de sus obligaciones
contractuales.
ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS
CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación por analogía iuris de las disposiciones del contrato de
seguro/ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Finalidad
Por otra parte, como lo ha advertido esta Corporación
la aplicación de las disposiciones del contrato de seguros al régimen de planes
de medicina prepagada, permite emplear la teoría de allanamiento al
incumplimiento del contrato. Al respecto, se ha dicho:“Por supuesto, quienes
contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes de que
ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan
diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos,
intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con
arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues,
como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que
afecten a los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están
excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo”.
ALLANAMIENTO AL INCUMPLIMIENTO EN LOS
CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-El recibo de los pagos por Cafesalud significan una aceptación tácita
de continuidad del contrato
Aunque es evidente que la empresa quiso conocer las
preexistencias del actor,  para esta Sala es extraño que CAFESALUD MEDICINA
PREGADA, pese a que no logró respuesta del afiliado respecto al examen de
ingreso, recibió durante un periodo mayor a 5 años los pagos del contrato sin
hacer uso de otros mecanismos de resolución por incumplimiento del mismo. De lo
anterior se deriva que CAFESALUD contaba con los mecanismos suficientes para
excluir del contrato al señor y no lo hizo pero a cambio recibió los pagos a
los que se obligó el actor como parte del mismo. En consecuencia, para esta Sala,
el recibo de los pagos del contrato significan, de acuerdo con la teoría del
allanamiento al incumplimiento del contrato desarrollada por la jurisprudencia,
una aceptación tácita de la continuidad del contrato.
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Autorización y práctica de cirugía ocular y
demás tratamientos y servicios que el actor requiera
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Supresión de preexistencias que no
fueron descritas en el contrato
Referencia: expediente T-1489605
Peticionario: Orlando Serna Aristizábal.
Accionado: Cafesalud Medicina Prepagada.
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA.
Bogotá D.C., quince (15) de marzo de dos
mil siete (2007)
La Sala Quinta  de Revisión de Tutelas de
la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra
Porto, Nilson Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
en la revisión de los fallos proferidos por el Juzgado
Veintiséis Penal Municipal con funciones de Control y Garantías de Medellín, en
primera instancia, y el Juzgado Veintidós Penal del Circuito de Medellín, en
segunda instancia, el 2 de agosto de 2006 y el 14 de septiembre de 2006,
respectivamente, dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Orlando
Serna Aristizábal contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.
I.
ANTECEDENTES
A.  Solicitud
El 17 de julio de 2006, el señor Orlando
Serna Aristizábal interpuso acción de tutela ante el Juzgado Veintiséis Penal
Municipal de Medellín y solicitó que se le protegieran sus derechos
fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida digna como afiliado a
CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA. En consecuencia que “se le ordene en forma
inmediata a la entidad accionada proceda a emitir la orden de cirugía de
vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD que fue ordenada por el médico
tratante”, con fundamento en los siguientes:
B. Hechos
1.
Manifiesta el señor
Orlando Serna Aristizábal que el 12 de agosto de 1999 firmó con CAFESALUD el
contrato No. F0308375 de medicina prepagada, en el plan café gourmet.
2.
Que debido a la
pérdida de visión que sufrió en su ojo derecho, hace aproximadamente seis (6)
meses mientras laboraba, acudió a un oftalmólogo adscrito a CAFESALUD MEDICINA
PREPAGADA quien le diagnosticó hemorragia vitrea densa secundaria a
retinopatía diabética proliferativa.
El oftalmólogo adscrito a la entidad le
ordenó con carácter urgente, para tratar su patología, la realización de
una cirugía de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD.
3.
Afirma que CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA le niega la autorización y realización del procedimiento
quirúrgico que le ordenó el oftalmólogo adscrito a la entidad, con el argumento
de que la enfermedad es una preexistencia.
4.
Igualmente asegura el
tutelante que en el contrato de medicina prepagada no aparece que al momento de
la afiliación se le haya detectado una preexistencia y que por tal razón la
empresa a la que está afiliado incumple sus obligaciones y pone en riesgo su
vida, pues si no se le  realiza el procedimiento quirúrgico podría quedar
ciego.
C. Actuaciones procesales
Mediante auto del diecinueve (19) de
julio de 2006, el Juzgado Veintiséis Penal Municipal de Medellín admitió la
demanda interpuesta y dio traslado a la entidad accionada.
El 25 de julio de 2006, el señor Orlando
Serna Aristizábal solicitó al juez de instancia que profiriera medida
provisional en la tutela de la referencia, ordenándole a la entidad accionada
autorizar y practicar la cirugía requerida para tratar la patología que padece.
Ese mismo día, el Juzgado Veintiséis
Penal Municipal de Medellín negó la solicitud provisional y ordenó dar el
trámite ordinario a la tutela por no reunirse los parámetros de inminencia a
los que aluden los artículos 7 y 18 del Decreto 2591 de 1991.
D. Contestación de la demanda.
En representación de CAFESALUD MEDICINA
PREPAGADA, el gerente regional de la oficina respondió a la acción de tutela en
los siguientes términos:
Sostiene el accionado que “el señor
Orlando Serna Aristizábal se encuentra afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA
desde el 1 de enero de 2000, mediante contrato No. 310731, plan cereza excelso
plus, el cual se encuentra actualmente activo para servicios.
Que dicho contrato es una reactivación
del contrato Café Gourmet No. 308375030001, cancelado voluntariamente por el
Sr. Serna Aristizábal el 09 de noviembre de 1999 según carta radicada y
firmada por él: contrato iniciado el 12 de agosto de este mismo año”.
(Sic)(Negrillas fuera del texto).
Así mismo, expone que con ocasión del
contrato referido se le solicitó al actor la realización de exámenes de
ingreso, según comunicaciones del trece (13) de agosto de 1999 y ocho (8) de
marzo de 2000, y que, a la fecha de contestación de la tutela, el señor Orlando
Serna Aristizábal no se habia realizado tales exámenes.
Arguye que la “RETINOPATÍA DIABÉTICA
PROLIFERATIVA es una consecuencia de la diabetes, enfermedad conocida
científicamente como metabólica, de lenta instauración y aparición de los
síntomas, por lo cual dicha diabetes y sus consecuencias y complicaciones se
fijan como preexistencias ya que la padecía desde el momento (o antes) de la
firma del último contrato en enero de 2000 conforme se desprende de la historia
clínica del Dr. Wilson Restrepo, con fecha 14 de septiembre de 2004, en la cual
dice: “AP:DM (Metmorfina) desde hace 04 años”*. Científicamente está
establecido y aceptado que para que exista una RETINOPATÍA DIABÉTICA han debido
transcurrir por lo menos 10 años, razón por la cual se ha fijado tal patología
como preexistente, así como su causa, que es la DIABETES MELLITUS; toda vez que
el contrato actual tiene vigencia desde enero 2000, es decir, hace seis (6)
años
*(AP significa Antecedentes
Personales; DM significa Diabetes Mellitas Y Metmorfina es uno de los
medicamentos para su tratamiento. Aclaración fuera del Texto)”. (Sic).
La Empresa de Medicina Prepagada aclaró que
“La Panretinofotocoagulación de Retina, servicio mencionado por el señor
ORLANDO SERNA ARISTIZÁBAL, LE HA SIDO NEGADA POR MEDICINA PREPAGADA,
por tratarse de un procedimiento terapéutico para tratar una complicación de su
patología preexistente: la Diabetes, enfermedad que se puede demostrar
científicamente padecía al momento de iniciar su último contrato y por ende se
trata de un clara limitación contractual, por cuanto el tiempo de evolución de
su diabetes es igual o superior a la vigencia de su último contrato, para lo
cual anexamos copia de la historia clínica, en la cual el médico consigna el
tiempo de evolución para la diabetes”. (Sic).
Finalmente, CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA
solicitó, al juez de instancia, negar por improcedente la acción de tutela por
no encontrar probada la amenaza o vulneración de un derecho fundamental. No
obstante, en caso de que se le condena “se ordene a CAFESALUD MEDICINA
PREPAGADA S.A. a través del programa de Entidad Promotora de Salud a su
cumplimiento con el correspondiente recobro al FOSYGA”.
II.
PRUEBAS
A continuación se relacionan las pruebas que reposan
en el expediente:
A. Pruebas aportadas.
1.
Copia del contrato de
medicina integral prepagada No. F0308375 plan café gourmet con fecha de
iniciación 12 de agosto de 1999 y terminación 11 de agosto de 2000. (Folios 5 a
7).
Dentro del contrato de medicina prepagada aparece un
anexo en el que se lee lo siguiente:
“Exclusiones iniciales.
Obs: orlando serna aristizábal y a maria eucaris
botero salazar debe (n) practicarse examen de valoración integral, si dentro de
los 30 días siguientes a la fecha de expedición del presente contrato, el (los)
usuarios (s) no se practican los exámenes requeridos, sera (n) excluidos del
contrato. La cobertura de sida, aplica del 1er dia del mes 37 de permanencia
ininterrumpida en el contrato plan gourmet”  (Texto original con mayúsculas).
En otro aparte del contrato se lee: (Folio 6).
“CONTRATO FAMILIAR DE MEDICINA PREPAGADA
CONDICIONES GENERALES
CAPITULO I
PARTES, OBJETO Y DEFINICIONES.
(…)
DECIMA: Valoración y/o paquete evaluativo. La
valoración y/o paquete evaluativo es el examen que practica un profesional
médico adscrito o cualquier otro médico designado por CAFESALUD a los
usuarios que ella determine, cuyo costo deberá ser asumido por el usuario de
conformidad con las tarifas establecidas por CAFESALUD. Cuando efectuada
la valoración y/o paquete evaluativo por el médico asignado éste considere
necesario practicar estudios complementarios, su valor deberá ser cubierto en
forma exclusiva por el usuario. Si el usuario no acepta la realización de algún
procedimiento durante la evolución y/o paquete evaluativo (v.gr. tacto rectal,
examen ginecológico), será excluido de cualquier patología que pueda
evidenciarse de dicho examen. Los exámenes procedimientos requeridos en el
paquete evaluativo son los siguientes:
Laboratorios. Glicemia, colesterol, HDL y LDL,
triglicéridos, bun, creatina, citología, parcial de orina, cuadro hemático,
transaminasas, antígeno prostático (hombres).
Exámenes. Rayos X de tórax,
electrocardiograma, ecografía total y valoración por ginecología.
(…)”.
Finalmente, en la cláusula vigésima primera se
establece:
“VIGESIMA PRIMERA.-Exclusión de usuarios.
(…)
Por su parte CAFESALUD podrá excluir en cualquier
tiempo a uno o más de los usuarios, en los casos siguientes:
a) Cuando transcurridos treinta (30) días
calendario contados a partir de la vinculación como usuario, éste, habiendo
sido seleccionado por CAFESALUD para practicarse la valoración y/o paquete
evaluativo, no se lo hubiere realizado”. (Se Subraya).
2.
Copia del anexo de
modificación del contrato de medicina prepagada en el que se incluye cambio por
descuento POS (Folio 8).
3.
Copia de la solicitud
No. 108879 del 13 de agosto de 1999, con la que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA
requirió al señor Orlando Serna Aristizábal a practicarse un chequeo médico con
el propósito de estimar su estado de salud. En dicho documento se le manifestó
al afiliado que tenía un plazo no superior a 30 días para realizarse la
valoración integral. (Folio 9).
4.
Copia de la orden de
cirugía del 13 de julio de 2006 expedida por el oftalmólogo Juan Gonzalo Mejía
Martínez M.D. (Folio 11).
5.
Copia del formato de
negación de servicios de salud y/o medicamentos del 13 de julio de 2006. (Folio
12).
6.
Copia del carné de
afiliación a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA del señor Orlando Serna Aristizábal
en el que aparece como fecha de inicio del contrato el primero de enero de
2000.(Folio 13).
B. Pruebas
solicitadas por la Corte Constitucional.
En razón a que en el expediente no reposan los
documentos que se relacionan en la contestación de la demanda radicada por el
Gerente Regional de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, mediante auto del 5 de
febrero de 2007 esta Sala solicitó a dicha empresa que remitiera lo siguiente:
a.
Copia de él o los
contratos de medicina prepagada firmados entre el señor Orlando Serna
Aristizábal y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.
b.
Copia de la historia
clínica del señor Orlando Serna Aristizábal.
c.
Copia de la
comunicación del ocho (8) de marzo de 2000, referida en el folio dos (2) de la
contestación de la demanda radicada por CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, en la que
solicitó al señor Orlando Aristizábal Serna realizarse  los exámenes médicos
de  ingreso.
Por medio de comunicación allegada a la Secretaria
General de la Corte Constitucional, CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA radicó
memorial de respuesta a lo solicitado en el que adjuntó los siguientes
documentos:
1.
Copia de la solicitud
de afiliación No. 294321 debidamente firmada por las partes.
2.
Copia del formato de
“Soluciones en Salud: Cereza Plus Coberturas- Profesionales e Instituciones
Adscritos” debidamente firmado por las  partes.
3.
Copia de la historia
clínica con fecha de consulta de 14 de septiembre de 2004 realizada por el médico
tratante Doctor Wilson Restrepo Ruiz.
4.
Copia de la
comunicación de 8 de marzo de 2000 en la que CAFESALUD solicitó al señor
Orlando Serna Aristizábal la realización de los exámenes de ingreso.
III.
DECISIONES
JUDICIALES.
A.
Primera
Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Veintiséis Penal Municipal de
Medellín.
El  Juzgado Veintiséis Penal Municipal de
Medellín, mediante providencia del 2 de agosto de 2006, negó el amparo y
declaró improcedente la acción de tutela.
Argumentó que la discusión que se plantea
en vía constitucional debe ser resuelta por la justicia ordinaria. Al respecto
sostuvo que “se encuentra en el caso de estudio, que la pretensión exclusiva
buscada por medio de la presente acción de tutela se circunscribe a un aspecto
de carácter netamente civil, derivado de una obligación contractual y legal por
lo tanto susceptible de ser finiquitada únicamente por la Jurisdicción
ordinaria, pues ciertamente se trata de un derecho tipificado en el ramo civil,
pues nótese que la mayor prueba de ello es el contrato suscrito entre CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA y el patente Orlando Serna Aristizábal” (Sic).
En consecuencia concluyó  que el demandante
escogió la vía equivocada, pues el cumplimiento de un contrato de adhesión no
se reclama por la expedita de la acción de tutela.
B.
Impugnación.
El 10 de agosto de 2006, el señor Orlando
Serna Aristizábal impugnó el fallo de tutela proferido por el Juzgado
Veintiséis Penal Municipal de Medellín y manifestó que si bien el contrato de
medicina prepagada es de naturaleza civil, lo que se pretende proteger por la
vía de tutela son derechos fundamentales que se vulneraron al negar la
prestación de los servicios médicos de carácter urgente.
Afirma que “ se aduce en la decisión de
primera instancia (folio 11 y ss) que la pretensión se circunscribe a un
aspecto de carácter netamente civil, pero dicha afirmación no es acertada, ya
que la pretensión principal y única es la protección de un derecho fundamental
como lo es LA SALUD en estrecha relación con los demás derechos que en mi
concepto se vulneran por parte de Cafesalud Medicina Prepagada al negar la
prestación de un servicios que se requiere con urgencia”. (Sic).
C.
Segunda
Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Veintidós Penal del Circuito de
Medellín.
El 14 de septiembre de 2006, el Juez de
instancia profirió sentencia en la que se decidió el recurso de apelación
interpuesto por el actor en el sentido de confirmar el fallo del a quo. Adujo
que los derechos y obligaciones del tutelante se encuentran contenidos en el
contrato que firmaron las partes, lo que impide al juez ordenar a una entidad
particular que presta servicios públicos de salud la realización de un
procedimiento médico que ha sido fijado como una preexistencia.
Argumentó el juez de segunda instancia que “el
señor Orlando Serna Aristizábal al escoger el contrato de servicios de medicina
prepagada, se enteró de las condiciones pactadas en el convenio, antes de
firmar el respectivo documento (…) sin que pueda considerarse la conducta de la
empresa como violatoria del derecho a la salud”.
Finalmente, el juez explicó que, en este
caso, no se demostró la existencia de  un perjuicio irremediable que amerite
una decisión de fondo.
IV.
CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
A. Competencia
La Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la
Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas por los
artículos 86 y 241, numeral 9° de la Constitución Política, y los artículos 33
al 36 del Decreto 2591 de 1991, es competente para revisar la sentencias
proferidas por los Juzgados Veintidós Penal del Circuito y el Veintiséis Penal
Municipal de Medellín, mediante las cuales se resolvió declarar improcedente la
tutela de la referencia.
B. Fundamentos jurídicos
1.
Problema
Jurídico que plantea la demanda.
De los hechos
expuestos  en la solicitud de tutela y de las pruebas que reposan en el
expediente, se colige que el señor Orlando Serna Aristizábal se encuentra
afiliado a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA y que requiere una cirugía de
vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser OD para tratar la patología
visual que padece, la cual se niega a autorizar la entidad accionada por
considerar que éste es un tratamiento de una enfermedad preexistente y que, en
consecuencia, no tiene la obligación de cubrir.
Se advierte así,
que compete a esta Sala de Revisión analizar y determinar: (i) la
procedencia de la acción de tutela para resolver controversias entre un
afiliado y la empresa de medicina prepagada; (ii) la naturaleza jurídica
de la relación contractual que existe entre una empresa de medicina prepagada y
un afiliado a ésta, las obligaciones que surgen de dichos contratos y las
preexistencias y exclusiones que se pueden definir por las partes; (iii)
la aplicación de la teoría del allanamiento al incumplimiento del contrato en
los casos de medicina prepagada y, (iv) si en el caso concreto se
presenta amenaza o vulneración de un derecho fundamental del señor Orlando
Serna Aristizábal por parte de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA.
2.
Procedencia
excepcional de la acción de tutela para solucionar controversias que versan
sobre contratos de medicina prepagada.
Si bien los contratos de medicina prepagada
se rigen por el derecho privado y las controversias que se puedan presentar en
razón de los mismos deben solucionarse en la justicia ordinaria, la
jurisprudencia constitucional ha dicho que, en casos excepcionales, se protegen
los derechos de los afiliados mediante el ejercicio de la acción de tutela
cuando se presenta violación o amenaza de derechos fundamentales[1].
Así, la protección de derechos por vía
constitucional  procede en primer lugar cuando una vez estudiados los
requisitos de procedibilidad de la acción de tutela, el juez identifica que se
hace imperante su intervención con el objeto de salvaguardar un derecho
fundamental, y en consecuencia se hace urgente una decisión definitiva respecto
al caso.
La procedencia del amparo en los casos en
los que las diferencias versan sobre contratos de medicina prepagada tiene su
razón de ser en que las empresas que prestan dichos servicios finalmente proporcionan
a los afiliados un servicio de carácter público que se encuentra vigilado por
el Estado, y  en desarrollo de dicho accionar puede amenazar el derecho a la
salud siendo necesario que el juez de tutela conozca del caso para proteger los
bienes jurídicos vulnerados.
Específicamente,
en la sentencia SU-039 de 1999[2], esta Corporación aplicó
la regla de excepción a la procedencia de la tutela en una acción interpuesta
contra una empresa de medicina prepagada y expuso que: “(…)En el evento de
que se alegue una preexistencia dentro del plan de medicina prepagada, la
controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se
refiere exclusivamente a materias de índole puramente contractual, pero cabe la
tutela con efectos temporales y aun definitivos, cuando las circunstancias del
solicitante lo ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la
vida, de aquél y de los beneficiarios del contrato (…) En el caso de autos,
la tutela procede en forma definitiva por la inminencia y gravedad de la
conducta potencialmente dañina, adelantada por un particular encargado de la
prestación del servicio público de salud, en virtud de un contrato de medicina
prepagada, respecto de los derechos fundamentales de su usuaria, haciendo
inaplazable la toma de medidas urgentes mediante la protección extraordinaria
de la tutela” (Se Subraya).
En efecto, en los
casos referidos la decisión judicial debe ser definitiva para proteger en forma
categórica los derechos fundamentales amenazados y evitar la afectación de los
mismos.
3.
Naturaleza
jurídica de la relación contractual en el caso de Empresas de Medicina
Prepagada.
El régimen jurídico
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a partir de la reorganización
que definió la Ley 100 de 1993, creó beneficios adicionales para los usuarios
por medio de la figura de los Planes Adicionales de Salud (P.A.S.)[3]
y permitió que los afiliados obligatorios al régimen contributivo aseguren las
contingencias que se presenten en materia de salud,  por medio de la prestación
de servicios complementarios, de carácter opcional y voluntario para los
afiliados, y que son suministrados por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades
Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras [4].
Dichos servicios se financian mediante el pago de sumas de los afiliados a
entidades privadas lo que implica que los planes se costeen con recursos que
cancelan los particulares que voluntariamente se afilian.
Dentro de los
P.A.S definidos por la Ley 100 de 1993 se incluyeron los servicios de las
entidades de medicina prepagada bajo la estructura de la contratación
particular y discrecional que se fundamenta en el principio de la autonomía de
la voluntad. Tales servicios se rigen por los Decretos: 1570 de 1993,  1486 y 1222
de 1994 y 806 de 1998, entre otros.
El artículo 1°
del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como “(e)l Sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado”.
En cuanto a la
definición de los planes de medicina prepagada la Corte sostuvo que:
“La medicina prepagada hace parte de los Planes de
Atención Complementarios que pueden brindarse en el marco de la atención en
salud.  Estos planes son conjuntos de servicios de salud, contratados mediante
la modalidad de prepago, a través de los cuales se garantiza la atención de
actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el POS o que
garantizan condiciones diferentes o adicionales al mismo. El Plan
Complementario de Salud es independiente del POS, libremente contratado por el
afiliado, que opera como adicional al obligatorio y debe ser pagado en su
totalidad por el afiliado, con recursos distintos a los de las cotizaciones
obligatorias” [5].
Los contratos de medicina prepagada pueden
incluir la prestación de servicios de: (1) promoción de la salud y prevención de la enfermedad; (2)
consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y
terapéutica; (3) hospitalización; (4) urgencias; (5)
cirugía; (6) exámenes diagnósticos y (7) odontología, ya sea por
la prestación en  forma directa, a través de profesionales de la salud o
instituciones de salud adscritas o a través de la libre elección por parte del
usuario[6].
El acuerdo de
voluntades mediante el cual se crea el contrato de medicina prepagada debe
fundarse tanto en el principio de buena fe como en la confianza mutua entre
contratantes. Así, en la sentencia de unificación SU-039 de 1999[7],
esta Corte afirmó:
“(…) Como quiera que la celebración de un
contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jurídicos
en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jurídicos, lo que
supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los
informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre estos
actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual obtiene reconocimiento
expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de 1991, como
rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su
inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de
la confianza mutua[8] en los
contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que
permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los
pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas”.
Esta Corporación
igualmente ha sostenido que los contratos de medicina prepagada y las
actividades que estos incluyen “ (…)están fundamentadas en dos presupuestos
básicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a
la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada,
únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la
nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de
permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud[9]
(C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)”[10].
En consecuencia, los beneficios de los que gozan los
afiliados a entidades de medicina prepagada deben estar consignados en un
contrato, que se rige por las normas de derecho privado de acuerdo con la
jurisprudencia constitucional, y que igualmente está sometido a disposiciones
de orden público y de rango constitucional. El Decreto 1570 de 1993[11]
define claramente el contenido de este tipo de contratos y establece, entre
otras, como exigencias que deben cumplir los mismos: la modalidad, el término
de la vigencia de la relación, el precio acordado, su forma de pago, el nombre
de los usuarios, las tarifas vigentes de los servicios y las declaraciones de
salud del contratante.
Las normas sobre Planes
Adicionales de Salud y específicamente sobre medicina prepagada permiten a
las entidades que prestan dichos servicios realizar a los nuevos usuarios un
examen de ingreso con el fin de definir en forma clara y precisa el cubrimiento
en salud de los beneficios que se contratan.
Así, el Decreto
806 de 1998, en su artículo 21, establece que: “Para efectos de tomar un PAS
la entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento
del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de
un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud
que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes”[12].
Las entidades que
ofrecen los servicios de medicina prepagada están, entonces, autorizadas por
ley para determinar los servicios que se obligan a prestar mediante la
definición de exclusiones y preexistencias, definidas estas últimas por el
Decreto 1222 de 1994[13], en la forma que se
señala a continuación:
“ART.1°-Definición de preexistencia. Se considera preexistencia toda
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha
de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda
diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas.
La demostración de la existencia de
factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas,
no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se
califique una preexistencia.”.
De tal forma,
cuando las empresas de medicina prepagada lo consideren necesario pueden
solicitar a los afiliados con antelación[14] a la
firma del contrato la realización de un examen médico que permita identificar
las exclusiones y las preexistencias del afiliado, las cuales se caracterizan
por ser taxativas y en consecuencia deben definirse en forma clara y expresa
para determinar las  enfermedades o patologías que al momento de contratar
padecen  y, por tanto, no se incluyen como objeto de los servicios, es decir,
no estarán amparadas.
Al respecto, en
la sentencia T-512 de 1998[15] se sostuvo:
“Las
condiciones de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos
por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en
forma genérica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del
usuario dispuesto a contratar con la compañía de medicina prepagada, entre
otras razones porque con dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a
algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para
establecer con exactitud, antes de celebrar la convención, las dolencias físicas
del usuario que no asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben
derivarse de un examen médico previo a la celebración del contrato,
el cual debe ser practicado al usuario por la compañía de medicina prepagada
que, en todo caso, puede ser objetado por él con exámenes sustentados,
practicados por profesionales de la medicina extraños a la compañía, en caso de
duda o desacuerdo”. (Negrillas fuera de texto).
La realización
del examen de ingreso permite a la entidad de medicina prepagada establecer las
condiciones bajo las cuales va a prestar el servicio  sin que estas  puedan ser
modificadas con posterioridad, con el fin de dar a las partes plena certidumbre
acerca del alcance de la protección derivada del contrato y de los servicios
que se prestarán en el futuro en el evento de requerirse, demandarse o exigirse
por el afiliado.
La jurisprudencia
ha sostenido reiteradamente que[16]:
“(…) Los contratos de medicina prepagada
parten del supuesto de que la compañía prestadora del servicio cubrirá, a
partir de su celebración o de la fecha que acuerden las partes, los riesgos
relativos a la salud del contratante y de las personas que sean señaladas por
él como beneficiarias.
Mientras el obligado en virtud del contrato
pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno derecho a exigir de
ella que responda por la totalidad de los servicios de salud ofrecidos.
Desde luego, el cumplimiento de tales
compromisos va, en esta materia, mucho más allá del simple y literal ajuste a
las cláusulas contractuales, ya que está de por medio la salud y muchas veces
la vida de los usuarios.(…)”. (Se subraya).
Precisamente, los
contratos de medicina prepagada deben responder a las condiciones particulares
de cada afiliado y dar respuesta a sus necesidades en forma especial, por lo
que no pueden ser contratos tipo o formato, sin que en cada caso especifiquen
el cubrimiento y las obligaciones de las partes.
Esta Corporación
en la jurisprudencia establece que[17]:
“(…) las compañías de medicina prepagada no pueden
pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general,
excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades
congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para
ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades
congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada
usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un
riguroso examen previo a la celebración del contrato”. (Negrillas fuera
del texto). (…)”.
En tal sentido, esta Sala reitera la obligatoriedad de
consignar en forma taxativa las exclusiones y preexistencias en los contratos
de medicina prepagada y de mantener con ello la seguridad jurídica de los
contratos y de las obligaciones que se derivan de los mismos, insistiendo en
que la carga de la prueba respecto de las preexistencias y exclusiones está en
cabeza de las empresas de medicina prepagada y no del asegurado, “constituyéndose
en un imperativo jurídico que consten en el contrato y que ante tal deficiencia
hay que presumir la buena fe del actor, en el sentido de que al momento de
tomar el seguro, no sabía ni conocía de la existencia de la enfermedad” [18].
4.
Allanamiento al
incumplimiento en los contratos de medicina prepagada.
En los contratos civiles de carácter
bilateral el cumplimiento de las obligaciones entre las partes debe ser
sinalagmático y debe propender a la contraprestación de cargas y beneficios
para las mismas. El artículo 1609 del Código Civil señala que:
“En los contratos bilaterales ninguno de
los contratantes está en mora dejando de cumplir lo pactado, mientras el otro
no lo cumple por su parte, o no se allana a cumplirlo en la forma y tiempo
debido”.
Tal normativa corresponde a lo dispuesto en
el derecho Romano bajo el principio de: “EXCEPTIO NON ADIMPLETI CONTRACTUS”,
que significa, según la Corte Suprema de Justicia, que “En los contratos
bilaterales en que las mutuas obligaciones deben ejecutarse simultáneamente o
sea a un mismo tiempo, si una parte se allanó a cumplir en la forma y tiempo
debidos y la otra no, aquella tiene tanto la acción de cumplimiento como la
resolutoria”[19]
En dicho contexto, la figura del allanamiento al
incumplimiento del contrato se aplica reiteradamente por esta Corporación
mediante el uso de la figura del “allanamiento a la mora”, desarrollada
ampliamente en las sentencias de tutela referentes a seguridad social en salud,
en las que las entidades prestadoras de los servicios no han requerido a los
afiliados  respecto al pago oportuno del traslado de los aportes al sistema o
al  pago extemporáneo de los mismos, incurriendo en la suspensión de los
servicios o prestaciones a las que están obligadas.
En la sentencia, T-059 de 1999[20], en un proceso contra una E.P.S. la Sala de Revisión
sostuvo que:
“(…) Si la E.P.S se allana a cumplir, pese
a que no ha recibido el aporte del beneficiario, es obvio que no puede
suspender el servicio que venía prestando (…) porque el recibo extemporáneo de
las cuotas allanó aún más el incumplimiento.
(…)
Hay que tener en cuenta que, el artículo
1609 del código civil, sobre excepción de contrato no cumplido se refiere al
incumplimiento de ambas partes. Si el incumplido es uno solo, opera la condición
resolutoria tácita (artículo 1546 del código civil):”En los contratos
bilaterales va envuelta la condición resolutoria en caso de no cumplirse por
uno de los contratantes lo pactado pero en tal caso podría el otro contratante
pedir a su arbitrio, o la resolución o el cumplimiento del contrato con
indemnización de perjuicios.” (Se subraya).
(…)
Siguiendo el planteamiento de dichos
tratadistas, el interesado debe tomar partido y, el allanamiento es una forma
de tomar partido en el sentido de aceptar la continuidad del contrato.
Si los hechos, en cada caso concreto,
señalan que aunque se alegue la presunta destrucción del contrato, en el fondo
ha habido un procedimiento indirecto de cumplimiento y la EPS allana la mora,
no hay duda de la vigencia de la obligación a la prestación del servicio.(…)”. (Se subraya).
Así, en lo casos de allanamiento a la mora por parte
de las Empresas Prestadoras de Servicios de Salud, y especialmente en casos de
licencias de maternidad, esta Corporación ha reiterado que “Una mujer tiene
derecho a percibir lo correspondiente a su licencia de maternidad, aunque haya
cotizado extemporáneamente al Seguro Social, cuando la mora ha quedado
saneada, es decir, cuando la cotización no ha sido devuelta o ha sido recibida
sin objeción alguna[21]” por parte de la EPS. (Se subraya)
En igual sentido, en casos de suspensión en
la prestación de los servicios de salud por pago extemporáneo de los aportes al
sistema esta Corte ha reiterado que no puede la EPS dejar de atender a sus
afiliados cuando se incurrió en mora si la entidad se allanó a la misma.
Así, se sostiene en la jurisprudencia
constitucional que[22]: “Si el beneficiario del servicio de
salud no cotiza oportunamente lo debido, su incumplimiento autoriza al
prestatario del servicio a aplicar la excepción de contrato no cumplido, a
partir de la fecha en que no está obligado por reglamento a satisfacer la
prestación debida. A menos que el beneficiario estuviera cobijado por la buena
fe y que la E.P.S hubiera allanado la mora mediante el recibo de la suma
debida. Si se da el presupuesto del allanamiento a la mora, la E.P.S no puede
suspender el servicio de atención al usuario ni alegar la pérdida de antigüedad
acumulada por cuanto habría violación del principio de buena fe y no sería
viable alegar la excepción de contrato no cumplido. Si la E.P.S se allana a
cumplir, pese a que no ha recibido el aporte del beneficiario, es obvio que no
puede suspender el servicio que venía prestando, en primer lugar, porque hay un
término de seis meses que la ley señala para no perder la antigüedad acumulada
y en segundo lugar, porque el recibo extemporáneo de las cuotas allanó aún más
el incumplimiento.”
Lo expuesto indica que en los casos de contratos
bilaterales en los que una de las partes se allane al incumplimiento o a la
mora de la otra, no le es posible a esta última exigir el cumplimiento del
contrato, de forma tal que pueda beneficiarse de su propia negligencia por no
haber hecho el requerimiento  oportunamente para exigir el  pago de una
obligación o dar por terminado el contrato mediante el uso, por ejemplo, de la
figura de la resolución del contrato no cumplido.
En otra oportunidad, en un proceso en el
que se tuteló el derecho al reconocimiento de una pensión de sobreviviente pese
a que el Instituto de Seguros Sociales alegaba la cancelación extemporánea de
las cotizaciones al sistema general de seguridad social, esta Corte sostuvo que
es aceptable[23] “la aplicación por analogía iuris de la
doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, desarrollada de manera
expresa hasta el momento en los casos de no pago de licencia de maternidad[24] y de incapacidades laborales[25], a los eventos en los que en virtud del
retardo el pago de los aportes en salud por parte del patrono se niega el pago
de una acreencia laboral, llegándose a afectar el mínimo vital”.
En consecuencia, y con fundamento en lo precedente, es
posible concluir que en los contratos de medicina prepagada puede aplicarse por
analogía iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora,
como figura que se deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los
derechos de los afiliados a este tipo de planes adicionales de salud, cuando
las empresas prestadoras de los servicios no requieran a los usuarios el
incumplimiento de sus obligaciones contractuales.
Por otra parte,
como lo ha advertido esta Corporación la aplicación de las disposiciones del
contrato de seguros al régimen de planes de medicina prepagada, permite emplear
la teoría de allanamiento al incumplimiento del contrato. Al respecto, se ha
dicho:[26]
“Por supuesto, quienes contratan con las
compañías de medicina prepagada deben ser conscientes de que ellas, aunque se
comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos
de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos, intervenciones
quirúrgicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con arreglo a
principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues, como se
trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a
los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos
aquellos padecimientos anteriores al mismo”.
En los casos de
contratos de seguros que cubren contingencias y riesgos de salud debe
prevalecer el principio de la buena fe de las partes y en consecuencia quién
toma el seguro debe declarar con claridad y exactitud, sin incurrir en
actuaciones dolosas, su estado de salud con el objeto de que el consentimiento
del asegurador se halle libre de todo vicio, especialmente del error, para que
así se conozca exactamente el riesgo que se va a cubrir, en desarrollo de los
artículos 1036 y 1058 del Código Civil.
Pese a lo
anterior, en los casos en los que la compañía aseguradora incurre en error
inducido por el asegurado, las normas que rigen los contratos de seguros, y
específicamente el artículo 1058 del Código Civil, permiten que tal circunstancia de reticencia o inexactitud del
asegurado en la declaración de los hechos o circunstancias necesarias para
identificar la cosa asegurada y apreciar la extensión del riesgo, de lugar a
declarar la nulidad relativa del contrato de seguro o la modificación de las
condiciones por parte de la aseguradora.
Sin embargo, la
Corte Suprema de Justicia sostiene al respecto que:
“No obstante, el mismo artículo
1058 en cita, establece las circunstancias que conducen a que la reticencia o
la inexactitud no operen. Ellas son: a) Cuando la aseguradora ha
conocido o debido conocer antes de celebrarse el contrato los hechos o
circunstancias que versan sobre los vicios de la declaración, caso en el cual
no puede alegar la nulidad relativa del contrato como tampoco pretender la
reducción de su obligación, porque si la aseguradora ha conocido la realidad y
acepta asumir el riesgo, no ha sufrido engaño. (…) y b) Cuando
después de celebrado el contrato, la aseguradora tiene conocimiento de la
reticencia o la inexactitud en que incurrió el tomador y guarda silencio, se
entiende que lo allana, lo acepta, evento en el que tampoco puede alegar la
nulidad del negocio jurídico, pues lo lógico es que tan pronto conozca las
circunstancias que la indujeron al error no esté dispuesta a mantener el contrato
y tome las medidas del caso, pero no que nada diga y se espere a que se dé el
siniestro para alegar la reticencia o la inexactitud, porque, como quedó dicho,
con su silencio allanó el vicio”.[27]
(Se subraya).
De tal modo, la
jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia establece que no es dable a las
entidades aseguradoras aceptar la reticencia o inexactitud en las actuaciones
del asegurado, pues con dicho proceder allana los vicios y en efecto pierde la
posibilidad de declarar la nulidad relativa del contrato obligándose a
conservar el mismo.
Así, el
allanamiento al incumplimiento del contrato de medicina prepagada significa que
la empresa acepta la continuidad del mismo, pese a existir irregularidad en la
observancia del mismo por parte del afiliado, y en consecuencia, su omisión al
no darlo por terminado cuando las circunstancias concretas lo ameritaron, no es
una justificación aceptable que motive la vulneración de derechos
fundamentales.
C. CASO CONCRETO.
De los
elementos probatorios allegados al proceso se concluye que el señor Orlando
Serna Aristizábal se encuentra afiliado a la Empresa CAFESALUD desde el año
1999, por contrato que fue reactivado en el año 2000, en desarrollo de la
afiliación a medicina prepagada que se rige por las normas de derecho privado que
reglamentan la materia y que se suscribió en el marco de los Planes Adicionales
de Salud que contempla la ley 100 de 1993.
Igualmente se deduce del expediente que en
la actualidad el tutelante  sufre de una patología visual degenerativa, que
amenaza su derecho a la salud y la vida en condiciones dignas, pues se
encuentra en riesgo grave de perder su visión. Para ello el médico adscrito a
la empresa demandada le ordenó como  tratamiento cirugía de vitrectomía con
o sin silicon o gas endolaser OD. Pese a la gravedad del estado de salud
del actor CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA niega la autorización y realización de
la cirugía  bajo el argumento de ser la enfermedad  una preexistencia del
contrato.
Para
iniciar, esta Sala no comparte los argumentos de los fallos de los jueces de
instancia por medio de  los cuales se declaró improcedente la acción de tutela
incoada, por tratarse de un asunto meramente civil que corresponde dilucidar a
la jurisdicción ordinaria, pues a pesar de que  la relación de las partes se
rige por un contrato privado que se cimienta en el principio de la autonomía de
la voluntad de las partes, se encuentra que CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA presta
un servicio público de salud que se encuentra sujeto a normas legales y
constitucionales de obligatorio cumplimiento y que limita su libertad
contractual dado el carácter de interés público que tiene por su naturaleza.
Adicionalmente,
en la acción de tutela bajo estudio se pretende la protección  del derecho a la
salud y por ende es competencia excepcional de esta Corte conocer del asunto
por presentarse una presunta amenaza o vulneración de un derecho fundamental.
Así, a pesar de que la controversia que se debate debe ser, en principio,
estudiada por la justicia ordinaria se aplicará en el caso concreto la
excepción de la regla general para, en forma expedita, buscar protección a los
derechos fundamentales amenazados, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte
a la que se hizo mención en los apartes precedentes de este fallo.
En lo
referente al fondo del asunto, de la revisión del expediente y específicamente
del contrato tipo de medicina prepagada que firmaron las partes, se colige que
este: i) es un contrato vigente a la fecha;  ii) fue suscrito en el año 2000, por
renovación de contrato del año 1999 y, iii) no contiene preexistencias definidas
clara y taxativamente en el texto de dicho documento, entre otras
características.
Si bien es
cierto, en desarrollo del principio de la autonomía de la voluntad de las
partes que rige los contratos de derecho privado, las relaciones contractuales
pueden definirse en forma libre, la ley ha definido algunos instrumentos de los
cuales las empresas de medicina  prepagada pueden hacer uso con el objeto de
circunscribir y limitar sus obligaciones.
Así, el Decreto
806 de 1998, en su artículo 21, definió al examen de ingreso como un mecanismo
de identificación de enfermedades y patologías de los usuarios, el cual debe
hacerse antes de la firma del contrato para que las empresas de medicina
prepagada conozcan las eventualidades y contingencias que a futuro podrían
cubrir.
En efecto,
aparece en el contrato suscrito por CAFESALUD y el señor Orlando Serna
Aristizábal una observación en la que se impone, a éste último, que se realice
un examen de valoración integral en cumplimiento de la cláusula décima
del mismo, en los siguientes términos:
“Valoración y/o paquete evaluativo. La valoración y/o paquete evaluativo es el
examen que práctica un profesional médico adscrito o cualquier otro médico
designado por CAFESALUD a los usuarios que ella determine, cuyo costo
deberá ser asumido por el usuario de conformidad con las tarifas establecidas
por CAFESALUD. Cuando efectuada la valoración y/o paquete evaluativo por
el médico asignado éste considere necesario practicar estudios complementarios,
su valor deberá ser cubierto en forma exclusiva por el usuario. Si el usuario
no acepta la realización de algún procedimiento durante la evolución y/o
paquete evaluativo (v.gr. tacto rectal, examen ginecológico), será excluido de
cualquier patología que pueda evidenciarse de dicho examen. Los exámenes
procedimientos requeridos en el paquete evaluativo son los siguientes:
Laboratorios. Glicemia, colesterol, HDL y
LDL, triglicéridos, bun, creatina, citología, parcial de orina, cuadro
hemático, transaminasas, antígeno prostático (hombres).
Exámenes. Rayos X de tórax,
electrocardiograma, ecografía total y valoración por ginecología”.
Reposan
igualmente en el expediente, copias de las cartas remitidas por CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA al Señor Serna Aristizábal, los días 13 de agosto de 1999 y
8 de marzo de 2000, en las que se le informa que debe practicarse un chequeo
médico con el propósito de estimar su estado de salud. Afirma, al respecto la
empresa accionada que con tales requerimientos y el paquete evaluativo que se
debió realizar el actor, se pretendía identificar las preexistencias del
contrato.
No
obstante, lo cierto es que, en el momento en que se suscribió el contrato, no
se incluyeron  las preexistencias o exclusiones en forma expresa pues la
valoración médica del actor no se realizó con antelación a su firma, por lo que
no aparecen relacionadas en el texto del documento, o en un anexo, las
enfermedades y afecciones que padecía el señor Serna Aristizábal al momento de
la contratación.
Si bien en
el caso concreto CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA solicitó al tutelante acudiera a
realizarse el paquete evaluativo, con el fin de determinar las preexistencias,
las solicitudes que reposan en  el expediente son de hace más de 5 años y con
posterioridad no existe prueba alguna de que se hubiera requerido de nuevo al
actor.
Aunque es
evidente que la empresa quiso conocer las preexistencias del actor,  para esta
Sala es extraño que CAFESALUD MEDICINA PREGADA, pese a que no logró respuesta
del afiliado respecto al examen de ingreso, recibió durante un periodo mayor a
5 años los pagos del contrato sin hacer uso de otros mecanismos de resolución
por incumplimiento del mismo. La cláusula vigésima
primera del contrato CAFESALUD estipula
que es una de las causales de exclusión de usuarios, la no realización del
paquete evaluativo, como se cita a continuación:
“Por su parte CAFESALUD podrá excluir en
cualquier tiempo a uno o más de los usuarios, en los casos siguientes:
a) Cuando transcurridos treinta
(30) días calendario contados a partir de la vinculación como usuario, éste,
habiendo sido seleccionado por CAFESALUD para practicarse la valoración y/o
paquete evaluativo, no se lo hubiere realizado”. (Se Subraya).
De lo
anterior se deriva que CAFESALUD contaba con los mecanismos suficientes para
excluir del contrato al señor Serna Aristizábal y no lo hizo pero a cambio
recibió los pagos a los que se obligó el actor como parte del mismo.
En
consecuencia, para esta Sala, el recibo de los pagos del contrato significan,
de acuerdo con la teoría del allanamiento al incumplimiento del contrato
desarrollada por la jurisprudencia, una aceptación tácita de la continuidad del
contrato, pues el pago nunca fue devuelto ni se objetó su recepción durante los
años 2000 a 2006 , beneficiándose CAFESALUD  de su propia negligencia.
Otra
prueba de la omisión de la entidad al recibir los pagos del contrato y no
excluir del mismo al actor, se encuentra en los documentos que envió CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA en respuesta al auto de pruebas proferido por esta Sala, en
los que aparece copia de la historia clínica con fecha de consulta septiembre
14 de 2004[28], situación que se
entiende como un hecho notorio de la continuación en la prestación de los
servicios por parte de  la empresa sin oposición al cumplimiento del contrato.
En
consecuencia, esta sala aplicará por analogía iuris la doctrina
jurisprudencial del allanamiento al incumplimiento, puesto que  la empresa de
medicina prepagada guardó silencio al respecto y aceptó la falta de realización
del paquete evaluativo, como ocurre en el régimen que regula los contratos de
seguros  y que se aplica a los de medicina prepagada, conforme a lo expuesto en
la parte motiva de esta providencia[29].
Así, no se
comparte el argumento de la entidad demandada, por medio del cual aduce que no
tiene la obligación contractual de cumplir con la autorización de la cirugía
que solicita el accionante, ni de otros servicios que necesite, pues es
evidente que con el recibo de los pagos que este último hizo, aceptó la
continuidad del contrato y asumió las cargas que de este se derivan.
De la misma manera, en virtud del principio
de continuidad que rige el sistema general de seguridad social en salud
CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA debe continuar prestando los servicios al señor
Orlando Serna Aristizábal, pues al allanarse al incumplimiento lo aceptó y
saneó así todo tipo de irregularidades al respecto.
Sostiene la Corte que[30]:
“La jurisprudencia constitucional también ha establecido que las diferencias
relacionadas con la naturaleza jurídica, el vínculo contractual y método de
financiamiento entre las instituciones del sistema general de seguridad social
en salud y las entidades que ofrecen planes adicionales de salud, no son óbice
para que tanto en uno como en otro caso resulten aplicables las disposiciones
constitucionales sobre el contenido y alcance del derecho a la salud.  Ello por
la simple circunstancia que ambos sistemas están diseñados para permitir el
ejercicio del mismo derecho constitucional.  Por tanto, previsiones tales como la
continuidad del servicio, el consentimiento informado de los pacientes
y los principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica,
acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son
exigibles en el marco de los planes obligatorios, al igual que los ofrecidos
por la medicina prepagada”. (Se subraya). (Sic).
Así, la
empresa accionada tiene la obligación de continuar con la prestación de los
servicios, ya que después de 5 años de recibir los pagos no existe
justificación alguna para interrumpir su prestación. En efecto, y en
observancia del principio de continuidad debe CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA en
adelante prestar los servicios médicos que requiere en accionante sin tener la
facultad para dar por terminado el contrato, pues como se mencionó el
incumplimiento respecto a la realización del paquete evaluativo quedó saneado
con el allanamiento, es decir, con el recibo de los pagos por parte del
afiliado durante el periodo de los años 2000 a 2006.
En
consecuencia, CAFESALUD MEDICINA PREPGADA debe autorizar y realizar al señor
Serna Aristizábal, no solamente, la cirugía de vitrectomia con o sin silicon
o gas endolaser OD, sino también los tratamientos y servicios que requiera,
suprimiendo en forma definitiva las preexistencias que alega, referentes a
diabetes u otras patologías, por no encontrarse estas descritas en el contrato
suscrito.
Por otra parte, se observa que  la cláusula
vigésima octava del contrato suscrito, excluye las malformaciones
congénitas del cubrimiento del contrato, sin señalar expresamente cuáles, lo
que indica que no acoge CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA lo dispuesto por la
jurisprudencia de esta Corte ya que en la parte motiva de esta sentencia se
dejó claro que estas deben ser expresas y no pueden referirse a situaciones
generales y universales, motivo por el cual se llama la atención de la empresa
respecto a los contratos tipo que utiliza para prestar sus servicios.
Debe entonces la entidad accionada definir en los
contratos que suscribe cuáles son las preexistencias y las exclusiones de los
mismo consignándolas taxativa y expresamente y definiéndolas en cada caso
concreto sin acudir a cláusulas generales para todos los casos.
En
conclusión, esta Sala decidirá, acogiendo  la teoría del allanamiento al
incumplimiento del contrato, proteger el derecho fundamental a la salud del
señor Orlando Serna Aristizábal y ordenar a CAFESALUD MEDICINA PREPGADA que le
autorice a éste  la cirugía de vitrectomia con o sin silicon o gas endolaser
OD que requiere para el tratamiento de su enfermedad y los servicios que
necesite, con cargo al contrato de medicina prepagada,  en razón de la diabetes
proliferativa que padece.
Lo
anterior debido a que con su actuación la empresa demandada está vulnerando los
derechos fundamentales del actor, ya que al no prestarle los servicios médicos
amenaza su derecho a una vida en condiciones dignas y pone así en riesgo su
integridad personal y su calidad de vida al no tratar la enfermedad que le
puede ocasionar ceguera , lo que hace necesario que en el caso concreto proceda
la acción como mecanismo definitivo.
V.
DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- LEVANTAR la suspensión de términos decretada para decidir el
presente asunto mediante auto del cinco (5) de febrero de 2007.
SEGUNDO. – REVOCAR el fallo proferido por el Juez Veintidós
Penal del Circuito de Medellín, mediante providencia del 14 de septiembre de
2006, el cual confirmó el fallo del Juzgado Veintiséis Penal Municipal de
Medellín que negó el amparo de tutela al declarar la acción improcedente, por
los motivos expuestos en las consideraciones de esta sentencia.
TERCERO.- En consecuencia CONCEDER el amparo de los derechos a la
salud, la vida y la seguridad social del  señor Orlando Serna Aristizábal y ORDENAR
a CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA que dentro de los cinco (5)  días siguientes
a la notificación de esta providencia, autorice la cirugía de vitrectomia
con o sin silicon o gas endolaser OD al señor Orlando Serna Aristizábal y
preste los servicios, tratamientos y procedimientos médicos  que para la
recuperación de su salud necesite, de acuerdo con lo prescrito por un médico
tratante  adscrito a la entidad.
CUARTO.- LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]  Ver al respecto las Sentencias SU-1554 de 2000,
T-699 de 2004, T-731 de 2004, T-875 de 2006.
[2]
M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.
[3]
Decreto 806 de 1998.
ARTICULO 18. DEFINICION DE PLANES ADICIONALES DE SALUD, PAS. Se entiende
por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y
voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización
obligatoria.
El acceso a estos planes será
de la exclusiva responsabilidad de los particulares, como un servicio privado
de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin
perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
El usuario de un PAS podrá
elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el
momento de utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su
acceso a la previa utilización del otro plan.
[4]
Decreto 806 de 1998. Artículo 17.
[5]Sentencia
T- 533 de 1996.  M.P. José Gregorio Hernández.
[6]
Decreto 1570 de 1993. Artículo 6.
[7]
M.P.: Dr. HERNANDO HERRERA VERGARA.
[8]
Ver la Sentencia T-059/97,M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[9]
Ver la Sentencia C-274/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mejía.
[10]
Sentencia 039 de 1999. M. P.: Dr. Hernando Herrera Vergara.
[11] ART. 15.—Contratos con
los usuarios. 1.  Requisitos mínimos. Los contratos que
suscriban las empresas de medicina prepagada deberán ajustarse a las siguientes
exigencias:
(1)  Su
contenido debe ajustarse a las prescripciones del presente decreto y a las
disposiciones legales que regulen este tipo de contratos so pena de ineficacia
de la estipulación respectiva. Para la determinación de las causales de nulidad
absoluta y relativa, se observarán las disposiciones vigentes sobre la materia
aplicables a la contratación entre particulares.
(2)  Su
redacción debe ser clara, en idioma castellano, y de fácil comprensión para los
usuarios. Por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles.
(3)  Modificado. D.R. 1486/94, art. 7º.
El contrato debe contener mención expresa sobre su vigencia que no podrá
ser inferior a un (1) año, el precio acordado, su forma de pago, el nombre de
los usuarios y la modalidad de aquél.
(4)
Modificado. D.R. 1486/94, art. 7º. Serán anexos obligatorios de cada
contrato, la solicitud del contratante, las declaraciones del estado de salud
de los usuarios, las tarifas vigentes y los directorios médicos de las ciudades
donde se prestarán servicios.
(5)  El
contrato debe llevar las firmas de las partes contratantes.
(6)  De
cada contrato suscrito debe quedar copia para el contratante, sin perjuicio de
la prueba que debe tener la empresa en cuanto a la clase y número de los
contratos que tiene suscritos.
(7)
Modificado. D.R. 1486/94, art. 7º. Cualquier modificación a un contrato
vigente deberá realizarse de común acuerdo entre las partes. No se entenderán
como válidas las estipulaciones encaminadas a lograr la renuncia del usuario a
derechos que se derivan o pueden llegar a derivarse del programa a través de
exclusiones o preexistencias que no estaban previstas en el programa original,
a menos que se trate de un cambio de programa, aceptado voluntariamente por el
usuario. Tampoco podrá ser condición impuesta al usuario para renovar sus
contratos, el que acepte modificaciones al régimen que inicialmente acordó en
materia de preexistencias o exclusiones o el que se traslade a un determinado
programa.
(8)    El régimen de exclusiones y preexistencias
debe establecerse en caracteres destacados.
[12]
PARAGRAFO. las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrán incluir como
preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades,
malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha
de celebración del contrato inicial, de conformidad con el Decreto 1222 de
1994.
[13] Por el cual se reglamentó parcialmente la Ley 10
de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada.
[14]
Ver sentencia: T-065 de 2004. M.P.: Dr. Jaime Araujo
Rentaría “Acerca de este punto es oportuno recordar que a efecto de que las
entidades de medicina prepagada cuenten con un instrumento que les permita
establecer aquellas enfermedades que tienen el carácter de preexistentes o
congénitas y por tanto resultan excluidas de la cobertura del Plan de Atención
Adicional la ley y los reglamentos establecieron la práctica de un examen
médico integral de ingreso a los usuarios, previamente a la celebración del
contrato”.
[15] M.P.:
Dr.  Vladimiro Naranjo Mesa.
Ver entre otras las sentencias: SU-1514 de 2000. M.
P.(e): Dra. Cristina Pardo Schlesinger; T-065 de 2004. M.P.: Dr. Jaime Araujo Rentaría; Sentencia
T-290 de 1998. M. P.: Dr.
Fabio Morón Díaz.
[16]
Sentencia T-533 de 1996,   M. P.: Dr. José Gregorio Hernández Galindo.
[17] Sentencia T-290 de 1998. Magistrado Ponente: Dr. Fabio Moron Diaz.
[18] Sentencia: T 152 de 2006. M.P.: Dr. Rodrigo
Escobar Gil.
[19]
Sentencia de Casación del 29 de noviembre de 1978.
[20] M.P.: Dr.
Alejandro Martínez Caballero.
[21]
Sentencia T-664 de 2002. M.P.: Dr. Marco Gerardo Monroy
Cabra.
[22] Sentencia
T-059 de 1997. M.P.: Dr. ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
[23]
Sentencia T-043 de 2005.
[24]
Ibídem.
[25] En la Sentencia T-413 de 2004, esta Corporación aplicó
la doctrina constitucional del allanamiento a la mora a un caso en el que se
solicitaba por vía de tutela el pago de una incapacidad laboral. En este
sentido señaló que “Si bien hasta el momento la Corporación ha aplicado la
tesis a negativas de pago de licencia de maternidad, esta Sala de Revisión
considera que tal criterio también puede ser aplicado, mutatis mutandi, cuando
por la mora en el pago de los aportes en salud por parte del patrono se niega
el pago de una incapacidad laboral, llegándose a afectar el mínimo vital. En
esta situación se presentan tres elementos comunes a las situaciones hasta
ahora contempladas por la jurisprudencia:”.
[26]
Sentencia T-533 de 1996, M. P.:  Dr. José Gregorio Hernández Galindo.
[27]
Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil Magistrado
Ponente: DR. Pedro Lafont Pianetta. Santa fe de Bogotá, D.C., Octubre dieciocho
(18) de mil novecientos noventa y cinco (1995).
[28]
Folio 23. Cuaderno Corte Constitucional.
[29]
Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación Civil Magistrado
Ponente: DR. Pedro Lafont Pianetta. Octubre dieciocho (18) de mil novecientos
noventa y cinco (1995).
[30]
Sentencia T-724 de 2005. M.P.:  Dr. Jaime Córdoba Triviño.