T-628-98
Sentencia T-628/98
Sentencia T-628/98
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Suministro
de tratamientos por EPS sin cumplir periodo mínimo de cotización/DERECHO A
LA SALUD DEL NIÑO-Suministro de tratamiento de alto costo por EPS sin
cumplir periodo mínimo de cotización/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo
En reiterada jurisprudencia esta
Corporación ha sostenido que se vulnera el derecho constitucional fundamental a
la salud -tratándose de menores de edad-, a la vida y a la integridad física,
de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo determinado de cotizaciones
al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento sometido a un mínimo de semanas
cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad física de quien lo requiere; 2.- ese tratamiento no pueda ser
sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de cotización; 3.- el
interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra autorizada
legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto
que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito por un médico
adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Autorización y
práctica de cirugía del corazón/DERECHO A LA VIDA DEL NIÑO-Autorización
y práctica de cirugía del corazón
SUBCUENTA DEL FONDO
DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Repetición de EPS por sobrecostos
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
Expediente T 173135.
Peticionaria: Edwin
Gustavo Dávila Moreno.
Magistrado Ponente:
Dr. ANTONIO BARRERA
CARBONELL.
Santafé de Bogotá D.C., cuatro (4) de
noviembre de mil novecientos noventa y ocho (1998).
El padre del menor demandante, quien actúa
en su nombre y representación, afirma que está afiliado al plan obligatorio de
salud prestado por UNIMEC S.A., EMPRESA PROMOTORA DE SALUD y que, por
dicha razón, su hijo de diecisiete años de edad recibe los beneficios del plan,
al cual ambos fueron afiliados en el mes de marzo de 1997. Agrega que por sus
problemas de salud, el menor fue atendido por cuenta de la mencionada E.P.S. en
la Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano, ubicada en la ciudad de
Bucaramanga, en donde le diagnosticaron “ductus persistente”, o sea, “un
soplo sistodiastólico continuo por un conducto arterioso permeable con sobrecarga
biventricular que requiere corrección quirúrgica”, según el médico a cargo
del menor[1].
En consecuencia, su padre solicitó a Unimec
la autorización de la cirugía, entidad que negó la solicitud porque él no ha
cotizado las cien semanas mínimas al sistema que, de acuerdo con los artículos
60 y 61 del decreto 806 de 1998, se requieren para acceder a tratamientos e
intervenciones necesarios para enfermedades consideradas como catastróficas o
ruinosas del nivel IV, como son las enfermedades del corazón.
Por considerar vulnerados los derechos
fundamentales de su hijo, GUSTAVO DAVILA ACEROS acudió ante el Tribunal
de lo Contencioso Administrativo de Santander para que los tutelará, obteniendo
resolución contraria a sus pretensiones, con el argumento de que, tal y como lo
manifestó la entidad demandada, la cirugía solicitada está sometida a un
período mínimo de cotización de cien semanas, debiendo acudir ante entidades
públicas o privadas que tengan contrato con el Estado para reclamar la cirugía
recomendada, o cubrir el porcentaje exigido por la E.P.S. para que sea ésta
quien la lleve a cabo.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
El decreto 806 de 1998, reglamentario de la
ley 100 de 1993, acogiendo los mandatos de su artículo 164, determinó que los
tratamientos correspondientes a las enfermedades definidas como catastróficas o
ruinosas del nivel IV, como las enfermedades del corazón, corren por cuenta de
la E.P.S. respectiva, siempre y cuando el usuario haya completado, como mínimo,
cien semanas de cotización al sistema, de las cuales veintiséis deberán haberse
hecho en el último año[2].
Sin embargo, en reiterada jurisprudencia
esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin contemplaciones de las
normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional fundamental a la salud
-tratándose de menores de edad-[3],
a la vida y a la integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a
un mínimo determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del
tratamiento sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o
amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere;
2.- ese tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas
mínimas de cotización; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la
E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al
tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya
sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando
el tratamiento[4].
Estas condiciones se encuentran cumplidas
en el caso objeto de revisión, en vista de que el Gerente Médico de la I.P.S. a
cargo del tratamiento del menor dijo que “la no realización del tratamiento
quirúrgico en el paciente puede ocasionar repercusiones hemodinámicas mayores a
las que actualmente presenta, con deterioro funcional a mediano plazo
consistente en hipertensión pulmonar severa, que sin el tratamiento quirúrgico
requerido progresará a hipertensión pulmonar con alta tasa de mortalidad en el
largo plazo” [5].
No le cabe duda a la Sala, después de la apreciación transcrita, de que la
omisión de Unimec vulnera el derecho a la salud del demandante, fundamental por
tratarse de un menor de edad, y amenaza seriamente su derecho fundamental a la
vida, en vista de que la demora en la práctica de la cirugía agrava su
situación y prolonga injustificadamente en el tiempo una dolencia que puede ser
superada.
De otro lado, los padres de Edwin Gustavo
no cuentan con un ingreso económico suficiente para hacerse cargo por su cuenta
de la cirugía, ni pueden cubrir el 50% de su valor, como lo exigió la E.P.S.
demandada; el procedimiento quirúrgico es, en este caso, insustituible y,
finalmente, fue recomendado por uno de los médicos de la I.P.S. contratada por
Unimec S.A., E.P.S.
Por tales razones y teniendo en cuenta que
la aplicación del artículo 61 del decreto 806 de 1998 es inconstitucional en
este caso concreto, puesto que vulnera algunos derechos constitucionales
fundamentales de Edwin Gustavo Dávila Moreno, procederá la Sala a inaplicarlo,
de conformidad con el artículo 4 de la Constitución Política[6].
Unimec podrá repetir lo gastado en
cumplimiento de la orden emitida por esta Sala de Revisión, en contra del Fondo
de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
subcuenta de enfermedades catastróficas o ruinosas del nivel IV[7].
DECISION.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia
proferida el 18 de junio de 1998, por medio de la cual el Tribunal de lo
Contencioso Administrativo de Santander negó la acción de tutela de Gustavo
Dávila Aceros, en nombre y representación de su menor hijo, en contra de Unimec
S.A. E.P.S.
Segundo. INAPLICAR por
inconstitucional para el caso concreto, según lo expuesto en la parte motiva de
esta sentencia, el artículo 61 del decreto 806 de 1998.
Tercero. TUTELAR los derechos a la
salud y a la vida de Edwin Gustavo Dávila Moreno. En consecuencia, se
ordena a la E.P.S. demandada que, en el término de los quince (15) días
siguientes a la notificación de la presente providencia, autorice y practique
la cirugía recomendada por el médico tratante, cubriendo su costo total, sin exigir
porcentaje alguno a los padres del menor.
Cuarto. Unimec S.A. E.P.S. podrá
repetir cuanto le cueste la cirugía a que se refiere el numeral anterior, en
contra de la subcuenta de enfermedades catastróficas o ruinosas del Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Quinto. LÍBRENSE por la Secretaría
General de esta Corporación, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del
decreto 2591 de 1991.
Cópiese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Folios 1 y 3 del expediente.
[2]
Artículos 60 y 61.
[3] Constitución Política, artículo 44.
[4] Corte
Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y C-112 de 1998, M.P.
Carlos Gaviria Díaz. Sala Segunda de Revisión, sentencia T-640 de 1997, M.P.
Antonio Barrera Carbonell. Sala Primera de Revisión, sentencias T-370, T-385 y
T-419 de 1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Sala Octava de Revisión, sentencias
T-236 y T-328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[5] Folio 28 del expediente.
[6] Sala
Segunda de Revisión, sentencia T-640 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell.
[7] Corte
Constitucional, Sala Octava de Revisión, sentencia T-236 de 1998, M.P. Fabio
Morón Díaz