T-115-16
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-115/16
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Servicio público de carácter obligatorio y derecho
irrenunciable
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia
El carácter fundamental y autónomo del derecho a la salud, ha sido
ratificado por la Ley Estatutaria de la Salud, la Ley 1751 de 2015, sometida a
control previo y automático de constitucionalidad por parte de esta
Corporación, mediante la Sentencia C- 313 de 2014. Precisamente, dicho
ordenamiento, a través de los artículos 1º y 2º, al definir el objeto,
naturaleza y contenido de la ley, se refiere a la salud como un “derecho fundamental”, “autónomo e irrenunciable en
lo individual  y en lo colectivo”,
el cual comprende, entre otros elementos, la prestación del servicio de manera “oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el
mejoramiento y la promoción de la salud”.
ESTRUCTURA FINANCIERA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD-Jurisprudencia
constitucional
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Existencia de dos regímenes/REGIMEN DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Afiliados a régimen contributivo o subsidiado y
participantes vinculados
En
ejercicio de los deberes constitucionales que adquiere el Estado colombiano, de
crear un sistema que permita la cobertura del derecho a la salud a toda la
población, se han estructurado dos tipos de destinatarios: por un lado, los
afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado que se diferencian entre
ellos de acuerdo a la capacidad de pago para cotizar al interior del Sistema de
Seguridad Social en Salud; y por otro, la figura del participante vinculado,
constituido con el objetivo de cubrir aquellas personas que, si bien no se
encuentran afiliados al régimen subsidiado, se les debe garantizar la
prestación del servicio a través de las Instituciones públicas o privadas que
tengan contrato con el Estado por no contar con la capacidad económica
necesaria para cotizar en el sistema, no obstante teniendo a su cargo, la asunción
de parte de los costos de servicio, de acuerdo con las normas sobre cuotas de
recuperación.
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica
EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en
barreras de acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos
ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS-Orden a Secretaría Distrital de Salud exonerar a la
agenciada de la cancelación del copago causado con ocasión de los servicios
médicos prestados en Hospital
Referencia: expediente: T-5201724
Asunto: Acción
de tutela instaurada por el señor Luis Antonio Ortiz García, en calidad de
agente oficioso de Sandra Ortiz Paredes, contra la Secretaría Distrital de
Planeación; la Secretaría Distrital de Salud-Fondo Financiero Distrital y el Hospital
de Engativá E.S.E.
Magistrado Ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá DC, cuatro (4) de marzo de
dos mil dieciséis (2016).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados, Alejandro Linares Cantillo,
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la
preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales, legales y
reglamentarias, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el
proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado 21 Penal Municipal con Función de Control de Garantías de
Bogotá, correspondiente al trámite de la acción de
amparo constitucional, impetrada por Luis Antonio Ortiz García en calidad de
agente oficioso de la señora Sandra Ortiz Paredes, contra la Secretaría
Distrital de Salud-Fondo Financiero Distrital, la Secretaría Distrital de
Planeación y el Hospital de Engativá E.S.E.
I.
ANTECEDENTES
El señor Luis Antonio Ortiz García,
en calidad de agente oficioso de Sandra Ortiz Paredes, interpuso acción de tutela contra la Secretaria Distrital de
Salud de Bogotá, Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá y el Hospital de
Engativá E.S.E invocando la protección de sus derechos fundamentales a la
salud, a la vida y al mínimo vital, los cuales considera vulnerados por las
entidades accionadas, al no autorizar la exoneración del pago de las cuotas
moderadoras o copagos.
1.
Hechos
1.1. La señora
Sandra Ortiz Paredes de 50 años de edad, fue calificada el 29 de marzo de 2012[1] en el nivel 3
del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas
Sociales (SISBEN) por tener un puntaje de 70.64[2]
en la encuesta de clasificación socioeconómica.
1.2. La agenciada
sufre de obesidad mórbida y diabetes mellitus tipo 2[3]. El 16 de julio de 2015, fue
internada en el Hospital de Engativá de la ciudad de Bogotá, por presentar un
cuadro de “Pancreatitis aguda severa de origen biliar con Marshal 2
Balthazar E, necrosis de más del 50% con sospecha de sobreinfección bacteriana,
Colelitasis aguda, falla ventilatoria hipoxemica, edema pulmonar agudo de
origen cardiogénico, hipertensión intrabdominal primario, taquicardia supraventricular
por rentada nodal, hipertensión arterial, hipotiroidismo primario, síndrome
metabólico”[4].
1.3. Como
consecuencia de lo anterior, fue hospitalizada en la mencionada institución por
un periodo de 37 días. Una vez se logró la estabilización de la paciente, el 22
de agosto de 2015 se ordenó su remisión al Hospital del Tunal E.S.E. para
continuar con el proceso de recuperación.
1.4.El
Hospital de Engativá E.S.E., al momento de hacer el traslado de la paciente, procedió
a realizar el cobro del copago correspondiente al 30% a través de letra de
cambio firmado por el señor Luis Antonio Ortiz por valor de un millón
novecientos treinta y tres mil cincuenta pesos (1.933.050 $), diferido en 6
cuotas mensuales
1.5. El 21 de
agosto de 2015, la agenciada presentó manifestación juramentada ante la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, en la que afirmó, no contar con los
recursos necesarios para afiliarse al régimen contributivo del Sistema de
Seguridad Social en Salud y no tener el dinero suficiente para cubrir los
servicios médicos prestados por el Hospital de Engativá E.S.E.[5].
2. Fundamentos
de la solicitud
2.1. Con fundamento
en los anteriores hechos, el señor Luis Antonio Ortiz García, actuando como
agente oficioso de su hija Sandra Ortiz Paredes, presentó acción de tutela por
considerar que el puntaje de 70.64 asignado a esta, no corresponde con la
realidad socioeconómica que presenta y que, a pesar de haber realizado
solicitud de nueva encuesta en varias oportunidades, estas no se han llevado a
cabo. Razón por la cual, la errónea adjudicación de nivel de SISBEN le impiden tener acceso a los programas y beneficios
que el Distrito ha implementado para la población de escasos recursos.
2.2. Asegura
que el copago asignado, genera una afectación en el mínimo vital, debido a que ni
él ni su hija tienen los medios económicos necesarios para suplir sus
necesidades básicas. Por un lado, el accionante, quien actualmente tiene 78
años de edad, manifiesta que es una persona de la tercera edad que no cuenta con
una mesada pensional ni con ingresos fijos mensuales, y padece de diversas
enfermedades que hacen imposible desempeñarse laboralmente. Por otro lado,
arguye que la agenciada también se encuentra en una situación económica
precaria, debido a que su estado de salud le impide tener un trabajo estable.
2.3. Para
sustentar lo anterior, el accionante allega un estudio de trabajo social de la
Secretaría de Salud de Bogotá, practicado a la señora Sandra Ortiz Paredes, en
el que se indica que es una mujer con nivel educativo bachiller que tiene como
fuente de ingreso un negocio propio, el cual le genera una remuneración
equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente.[6]
2.4. De acuerdo con los
argumentos presentados, el accionante solicita el amparo de los derechos
fundamentales a la salud, a la vida y al mínimo vital de su hija, Sandra Ortiz
Paredes a través de i) la exoneración del copago exigido por el Hospital de
Engativá E.S.E y, ii) la ejecución de una nueva visita en el domicilio de la
agenciada por parte de la Secretaría Distrital de Planeación, con el fin de
practicarle una nueva encuesta de clasificación socioeconómica.
3. Contestación de las
entidades accionadas y vinculadas
3.1. Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá
3.1.1.
La Directora de Defensa Judicial de la Secretaría Distrital de Planeación, presentó
escrito oponiéndose a las pretensiones formuladas por el señor Luis Antonio
Ortiz, con base en los siguientes argumentos:
3.1.2.
Señala, que dentro de las funciones legalmente asignadas a esta Secretaría, se
encuentra la de llevar a cabo las visitas domiciliarias de personas que
soliciten una nueva clasificación socioeconómica, por considerar que la
asignación de nivel otorgada por la entidad, no corresponda con la realidad del
peticionario.
3.1.3.
Sin embargo, manifiesta que realizada la consulta en el sistema de asignación,
se pudo constatar que, a la fecha, no existe petición pendiente realizada por
la Señora Ortiz Paredes, en consecuencia, concluye que de conformidad con el
artículo 6 del Decreto 2591 de 1991, la presente acción de tutela resulta
improcedente por cuanto existen otros recursos administrativos idóneos que la
agenciada no ha agotado en debida forma, antes de acudir al mecanismo de amparo
constitucional.
3.1.4.
Por último, manifiesta que la Secretaría Distrital de Planeación no está llamada
a responder pretensiones que tengan relación con la prestación del servicio de
salud o con la exoneración de copagos, por lo anterior, solicita su desvinculación.
3.2. Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
3.2.1.
La Jefe de la Oficina Asesora Jurídica de la Secretaría Distrital de Salud, se
refiere a la naturaleza jurídica del Fondo Financiero Distrital de Salud en el
sentido de manifestar que el cobro de copagos se realiza conforme a la
clasificación de nivel de SISBEN otorgada a la paciente y, que de conformidad
con el artículo 10 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015, los usuarios del Sistema
de Seguridad Social en Salud, tienen el deber de contribuir con el
financiamiento que demanda el sistema.
3.2.2.
En ese orden de ideas, en la medida en que la señora Ortiz paredes se encuentre
en el nivel III del SISBEN, el cobro del copago corresponderá al 30% del valor
total de la prestación del servicio de salud demandada por la paciente.
3.2.3.
Respecto a la pretensión tendiente a una nueva práctica de encuesta de SISBEN,
la entidad aclara que dicha calificación es llevada a cabo por la Secretaría
Distrital de Planeación y no por la Secretaría Distrital de Salud. En
consecuencia, no puede vincularse a la entidad sobre las pretensiones
formuladas por el accionante tendientes a una nueva realización de encuesta.
3.2.4.
Conforme a las anteriores consideraciones, la entidad accionada finaliza su
intervención, solicitando su desvinculación en la presente actuación e instó al
accionante a que, de encontrarse inconforme con el nivel de SISBEN asignado, se
presente a un Centro de Atención Distrital Especializado (CADE) para que se
lleve a cabo una nueva encuesta de clasificación socioeconómica.
3.3. Hospital de Engativá E.S.E
3.3.1.
El Hospital de Engativá E.S.E., a través del Jefe de Oficina Jurídica, informa
que a la señora Sandra Ortiz Paredes se le prestó de manera integral la
atención en salud requerida desde el momento en que fue internada, hasta el día
de su remisión al Hospital del Tunal el 22 de agosto de 2015. Por tanto,
asegura que no existe vulneración de sus derechos a la vida y a la salud, toda
vez que la entidad le suministró atención especializada y oportuna.
3.3.2.
Asegura que dentro de las obligaciones de la Entidad, está la de garantizar la
atención integral del servicio de salud, no obstante lo anterior,  argumenta
que el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, define las cuotas de recuperación
como los dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones
Prestadoras del Servicio de Salud de acuerdo al nivel de SISBEN en el que se
encuentre el paciente. Bajo ese entendido, la señora Ortiz Paredes, al
encontrarse ubicada en el nivel III, se le asigna un subsidio del 70% que son
cubiertos por el Fondo Distrital de Salud y le corresponde el pago del 30%.
Aclara al respecto que, el referido Decreto no autoriza a las entidades
prestadoras del servicio de salud a exonerar el cobro de las cuotas de
recuperación o copagos. Por lo tanto, solicita al juez constitucional que
declare la improcedencia de la acción de tutela en contra del Hospital de
Engativá E.S.E.
4. Sentencia objeto de revisión
4.1.
El Juzgado 21 Penal Municipal con Función de Control de Garantía de Bogotá, en Sentencia
del 16 de septiembre de 2015, declaró la improcedencia de la acción de tutela
impetrada por el señor Luis Antonio Ortiz García, en calidad de agente oficioso
de su hija Sandra Ortiz Paredes, por considerar que no existía amenaza de los
derechos fundamentales invocados, toda vez que el Hospital de Engativá prestó
de manera oportuna el tratamiento médico requerido.
4.2.
Consideró, además, que teniendo en cuenta que la pretensión principal del
accionante es la exoneración total del cobro de copago argumentando la falta de
capacidad económica, tanto de él como la de su hija, la tutela no es el
mecanismo idóneo para dirimir controversias dinerarias, asimismo, indicó que,
dado que la prestación del servicio se dio de manera oportuna, no existe
relación entre la solicitud de amparo constitucional y la responsabilidad de
las entidades accionadas.
4.3.
No obstante lo anterior, en atención a que una de las pretensiones del accionante
era la práctica de una nueva encuesta de SISBEN y, como quiera que la
Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá fue vinculada al proceso, el
despacho consideró necesario ordenar a la entidad que, dentro de las 48 horas
siguientes a la notificación del fallo, realizara una nueva encuesta de SISBEN
a la señora Ortiz Paredes, para efectos de determinar el puntaje acorde con su verdadera
situación socioeconómica.
4.4.
En cumplimiento del fallo proferido, la Secretaría Distrital de Planeación, a
través de escrito presentado el 24 de septiembre de 2015, informó al Juzgado 21
Penal Municipal con Función de Control de Garantía que el 19 de septiembre del
mismo año, se realizó nueva encuesta SISBEN a la ciudadana Sandra Ortiz Paredes
en la cual se determinó un nuevo puntaje de 57.61.[7]
5 Pruebas relevantes que obran en el expediente
5.1.
Copia de la manifestación juramentada para subsidio a la oferta del servicio de
salud, suscrita por la señora Sandra Ortiz Paredes el 21 de agosto de 2015, en la
cual se declara la falta de capacidad económica.[8]
5.2.
Copia de la factura de copago No. 27941 del Hospital de Engativá E.S.E por
valor de un millón novecientos treinta y tres mil cincuenta pesos ($
1.933.050).[9]
5.3.
Copia de comprobador de derechos de la señora Sandra Ortiz Paredes emitida por
la Secretaría Distrital de Salud con fecha de corte de 3 de septiembre de 2015[10]
5.4.
Copia de la Historia Clínica de evolución de la señora Sandra Ortiz Paredes,
expedida por el Hospital de Engativá E.S.E. [11]
5.5.
Copia del estudio de trabajo social de la Secretaría de Salud de Bogotá,
practicado a la señora Sandra Ortiz Paredes, en el que se indica que es una
mujer con nivel educativo bachiller que tiene como fuente de ingreso un negocio
propio, el cual le genera un ingreso equivalente a un salario mínimo legal
mensual vigente.[12]
5.6.
Copia de consulta web de Información de Afiliado en la base de datos única de
afiliación al Sistema de Seguridad Social de Luis Antonio Ortiz García.[13]
5.7.
Copia de Formato Único de Letra de Cambio emitido por el Hospital de Engativá,
en el cual se asigna el pago correspondiente de un millón novecientos treinta y
tres mil cincuenta pesos ($1.933.050), diferido a 6 cuotas de trecientos
veintidós mil ciento setenta y cinco pesos ($322.175), suscrito por el señor
Luis Antonio Ortiz García.[14]
5.8.
Copia de consulta web al Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios
de Programas Sociales de Sandra Ortiz Paredes quien registra un puntaje de
70.64[15].
5.9.
Copia la encuesta practicada el 19 de septiembre de 2015 con ficha de
clasificación socioeconómica de SISBEN, realizada por la Secretaría Distrital
de Planeación en cumplimiento del fallo proferido en primera instancia por el
Juez 21 Penal Municipal con Función de Control de Garantía, el cual indica un
puntaje obtenido de 57.61.[16]
II. CONSIDERACIONES
DE LA CORTE
1. Competencia
Esta Sala es competente para revisar la decisión proferida en la
acción de tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los
artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política.
2. Cumplimiento de los requisitos
de procedibilidad de la acción de tutela
2.1.Legitimación por activa
2.1.1. Como quiera que en la actuación objeto de revisión, el
señor Luis Antonio Ortiz García dice actuar como agente oficioso de su hija Sandra
Ortiz Paredes de 50 años de edad, esta Sala considera necesario verificar si en
el presente caso se cumplen los requisitos que la ley y la jurisprudencia ha
determinado para reconocer la legitimación por activa de quien manifiesta
actuar en tal condición.
2.1.2. La agencia oficiosa encuentra fundamento en el artículo 86
de la Carta Política, el cual establece que “[t]oda
persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento
y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por
quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o
amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública…”( Subrayado
fuera del texto)
2.1.3. En desarrollo de dicho mandato, el artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991, al regular el tema de la
legitimación e interés para promover la acción de tutela, establece la
posibilidad de agenciar derechos ajenos “cuando el titular de los mismos no
esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia
ocurra, deberá manifestase en la solicitud.”[17]
2.1.4. Conforme
a lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que, para que
proceda la agencia oficiosa en la acción de tutela, es necesario el
cumplimiento de los siguientes requisitos generales: i) que el accionante
manifieste expresamente que está actuando como tal y, ii) que el titular de los
derechos invocados, se encuentre en imposibilidad física o mental para impetrar
la protección directamente.[18]
2.1.5. Teniendo
en cuenta las citadas reglas, se tiene que, en el presente caso, el señor Ortiz
García manifiesta actuar como agente oficioso de su hija Sandra Ortiz Paredes[19].
Asimismo, asegura que la agenciada se encontraba en imposibilidad para ejercer directamente
la presente acción, en razón de que para la fecha de presentación de la
solicitud de amparo (3 se septiembre de 2015), se encontraba incapacitada por
padecer de una pancreatitis aguda de origen biliar, a su vez asociada, a una “obesidad
mórbida y diabetes mellitus tipo2”[20].
2.1.6. La
anterior afirmación, al margen de no haber sido controvertida por las entidades
demandadas, puede ser corroborada dentro del proceso con la historia clínica de
la paciente,[21]la
cual evidencia la grave condición médica que atravesó desde el momento de su hospitalización,
por presentar un diagnóstico complejo de pancreatitis aguda de origen biliar,
necrosis de más del 50% con sospecha de sobreinfección bacteriana, entre otros
padecimientos. De tal condición da cuenta también el escrito presentado por el
Hospital de Engativá E.S.E. ante el juez de primera instancia[22], en el que
pone de manifiesto que la agenciada permaneció en dicha entidad desde el 16 de
julio de 2015 hasta el 22 de agosto de ese mismo año, para ser posteriormente
remitida al Hospital del Tunal E.S.E[23],
en donde de acuerdo con lo manifestado por el accionante[24], estuvo
internada por un periodo adicional de 15 días[25].
2.1.7. En ese
orden de ideas, esta Sala encuentra cumplidas las reglas de procedibilidad de
la agencia oficiosa y concluye que, para el momento de interponer la acción de
tutela, la señora Sandra Ortiz Paredes se encontraba hospitalizada y por lo
tanto, imposibilitada para promover la defensa por sí misma, en consecuencia,
se reconoce la legitimación por activa del señor Luis Antonio Ortiz García como
agente oficioso.
2.2.
Legitimación por pasiva
2.2.1. Desde el punto de vista de
la legitimación por pasiva, la presente acción resulta procedente toda vez que
la Clínica de Engativá E.S.E y Las Secretarías Distritales de Salud y de
Planeación de Bogotá, son entidades públicas sujetos de ser demandados a través
de este mecanismo de amparo, de conformidad con lo previsto en el artículo 86
de la Constitución Política y el artículo 5 del Decreto 2591 de 1991.
2.3. Inmediatez
2.3.1. El artículo 86 de la Carta
Política, dispone que la acción de tutela está prevista para la protección
inmediata de los derechos fundamentales, “ cuando quiera que estos
resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de cualquier autoridad
pública”. De acuerdo con dicha regla, la jurisprudencia ha señalado que la
procedencia de la acción de tutela está sujeta al cumplimiento del requisito de
inmediatez, “[e]llo implica que es deber del accionante evitar que pase un
tiempo excesivo, irrazonable o injustificado desde que se presentó la actuación
u omisión que causa la amenaza o vulneración de las garantías constitucionales.
El incumplimiento de la obligación ha llevado a que se concluya la
improcedencia de la acción, impidiendo la protección de los derechos invocados”[26].
2.3.2. En el presente caso, el
presupuesto de inmediatez se satisface, toda vez que la acción fue
presentada el 3 de septiembre de 2015 y se dirige a obtener la exoneración del
cobro del copago asignado en virtud de la atención médica recibida por la
señora Sandra Ortiz Paredes el 16 de julio del mismo año. De lo anterior se
colige que, desde el momento de la presunta vulneración del derecho a la
presentación de la acción de tutela trascurrieron menos de 3 meses, lo que
demuestra que el accionante procedió a solicitar el amparo en un término
razonable, esto es, una vez consideró afectados los derechos fundamentales
invocados.
2.4 Subsidiariedad
2.4.1. El artículo 86 de la Carta
establece que la acción de tutela, como mecanismo de protección de derechos
fundamentales, “sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio
de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio
para evitar un perjuicio irremediable”.
2.4.2 Respecto a lo anterior, la
jurisprudencia constitucional, en concordancia con lo dispuesto en los
artículos 1º y 2º[27]
de la Ley Estatutaria de salud, Ley 1751 de 2015, reconoce el carácter
fundamental y autónomo del derecho a la salud, sujeto de protección directa por
vía de acción de tutela en el evento en que este se considere vulnerado o amenazado.
2.4.3. No obstante lo anterior, las Leyes 1122 de 2007[28]
y 1438 de 2011[29]
confirieron a la Superintendencia Nacional de Salud potestades jurisdiccionales
para resolver, con las facultades propias de un juez, algunas controversias que
se presenten con ocasión de la prestación de los servicios de salud, entre las
empresas promotoras (o entidades que se les asimilen) y sus usuarios.
2.4.4. Al respecto, el artículo 41 de la
Ley 1122 de 2007 dispone lo siguiente: “Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva
prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución
Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en
derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en
los siguientes asuntos:
a) Cobertura de los procedimientos,
actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa
por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen,
ponga en riesgo o amenace la salud del usuario;
b) Reconocimiento económico de los gastos
en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso
de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando
haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en
caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia
demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para
con sus usuarios;
c) Conflictos que se susciten en materia
de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud;
d) Conflictos relacionados con la libre
elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre estos y
las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la
movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
2.4.5. Revisado el marco normativo de atribuciones jurisdiccionales
reconocidas a la Superintendencia Nacional de Salud, encuentra el despacho que,
prima face, no es claro que las mismas incluyan la facultad para dirimir
los conflictos que se susciten en relación con la exoneración del cobro de
copagos y cuotas moderadores en los eventos en que el servicio de salud ya ha
sido prestado y el usuario del mismo alega la falta de capacidad económica para
asumir dichos cobros. Tal hecho resulta particularmente relevante frente a
usuarios del servicio de salud que son atendidos bajo la modalidad de
participantes vinculados, en razón a que éstos no tiene la condición de
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, y, hasta tanto no
logren ser beneficiarios del Régimen Subsidiado, por motivos de incapacidad de
pago, la atención en salud que requieran la reciben directamente y en forma
temporal, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas que
tengan contrato de prestación de servicios con el Estado -Nación y entidades
territoriales- (Ley 100 de 1993, art. 157).
2.4.6. Siendo ello así, considera la Sala que la acción de
tutela es el mecanismo idóneo y eficaz para la solución de la controversia
suscitada en la presente causa, cuya pretensión está dirigida, precisamente, a
obtener en favor de la actora la exoneración del copago cobrado por el Hospital
de Engativá E.S.E con ocasión de la prestación del servicio de salud recibido,
en su condición de participante vinculado. Adicionalmente, debe tenerse en
cuenta que, de acuerdo con los hechos de la acción de tutela, la señora Sandra
Ortiz Paredes padece actualmente de “obesidad mórbida y diabetes
mellitus tipo2”, enfermedades que requieren de
una atención permanente y continua, lo cual le exige al juez de tutela, definir
con prontitud la controversia plateada a efectos de garantizar la continuidad
en la prestación del servicio para tratar las patologías antes descritas.
2.4.7. En relación con esto último, la jurisprudencia
constitucional ha considerado que “cuando se
evidencien circunstancias en las cuales esté en riesgo la vida, la salud o la
integridad de las personas, y se trate de casos que ya está conociendo el juez
constitucional en sede de revisión, esta Sala ha sostenido que resulta
desproporcionado enviar las diligencias al ente administrativo
de la Salud, pues la demora que implica esta actuación, por la urgencia
y premura con la que se debe emitir una orden para conjurar un perjuicio, podría degenerar en el desamparo de los derechos o la
irreparabilidad in natura de las consecuencias”.[30]
2.4.8. En consecuencia, la Sala encuentra cumplido el
requisito de subsidiariedad en la presente actuación toda vez que, de
conformidad con lo anteriormente planteado, no se advierte que la
Superintendencia de Salud tenga competencia para dirimir controversias
relacionadas con el cobro de copagos o cuotas moderadoras asignadas con ocasión
de la prestación del servicio de salud, máxime cuando se trata de participantes
vinculado y la falta de solución oportuna de la controversia planteada puede
llegar a afectar la continuidad en la prestación del servicio de salud.
3. Presentación del caso y planteamiento
del problema jurídico
3.1. De acuerdo con la situación fáctica antes
descrita, advierte la Corte que en el presente caso, la solicitud principal
formulada ante el juez de tutela se dirige a obtener la exoneración del pago de un millón novecientos treinta y tres mil
cincuenta pesos ($ 1.933.050), el cual es cobrado por el Hospital de Engativá
E.S.E. a título de copago, equivalente al 30% del valor de los servicios
médicos y hospitalarios que le fueron prestados a la agenciada entre los días
16 de julio a 22 de agosto de 2015.
Adicionalmente, la agenciada le solita al juez de tutela que ordene una nueva
encuesta de SISBEN, por considerar que la puntuación de 70.64 asignada
inicialmente, no corresponde con la difícil situación económica que atraviesa.
3.2.
Encuentra la Corte que, si bien el Juzgado de tutela de primera instancia declaró
la improcedencia de la acción de tutela, dentro de la misma providencia ordenó
que se llevara a cabo una nueva encuesta de clasificación socioeconómica de la
agenciada; encuesta que efectivamente fue practicada por la Secretaría
Distrital de Planeación de Bogotá, en la cual se
adjudicó una variación en la puntuación, pasando de 70.64 a 57.61[31].
3.3.
En consecuencia, la Sala se abstendrá de pronunciarse sobre la pretensión
adicional de la actora, relacionada con la realización de una nueva encuesta de
SISBEN, por encontrar que esta ya ha sido satisfecha. Por la misma razón, se
abstendrá de pronunciarse en relación con la Secretaría Distrital de Planeación
de Bogotá, vinculada a este proceso como parte demandada.
3.4.
Conforme con lo anterior, la Sala se limitará a pronunciarse en torno a la
pretensión relacionada con la exoneración del copago equivalente al 30% de los
servicios hospitalarios prestados. En ese orden de ideas, el problema jurídico
que le corresponde resolver a la Sala es el siguiente:
Si el
Hospital de Engativá E.S.E. desconoce los derechos fundamentales a la salud, a
la vida y al mínimo vital de la señora Sandra Ortiz Paredes, al efectuar el cobro de copagos por los servicios médicos prestados con
ocasión de su hospitalización, sin tener en cuenta la situación económica de la
misma.
3.5. Para resolver el problema
antes planteado, la Sala considera necesario referirse a los siguientes temas:
i) la seguridad social y el derecho a la salud             -fundamentabilidad
y cobertura-; ii) estructura del Régimen de Seguridad Social en Salud, iii)
el sistema legal de “pagos moderadores” y las reglas de exoneración;
finalmente (iv) se
resolverá el caso concreto.
4. la
seguridad social y el derecho a la salud, fundamentabilidad y cobertura
4.1.La
seguridad social se encuentra consagrada expresamente en el artículo 48 de la
Constitución Política, el cual le reconoce la doble condición de: (i)
“derecho irrenunciable”, que se debe garantizar a todos los habitantes
del territorio nacional; y (ii) “servicio público de carácter
obligatorio”, que se presta bajo la dirección, coordinación y control del
Estado, por entidades públicos o privadas, con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
4.2. Conforme
con su configuración constitucional, la jurisprudencia de esta Corporación ha
definido la seguridad social “como el conjunto de medidas institucionales
tendientes a brindar progresivamente a los individuos y sus familias, las
garantías necesarias frente a los distintos riesgos sociales que puedan afectar
su capacidad y oportunidad, en orden a generar los recursos suficientes para
una subsistencia acorde con la dignidad del ser humano”[32].
4.3. En ese
contexto, la misma jurisprudencia ha puesto de presente que la seguridad
social, para su materialización, requiere de un amplio contenido prestacional,
razón por la cual exige del Estado el diseño de una estructura organizacional
básica, esto es, el diseño de un sistema de seguridad social integral “orientado
a procurar el bienestar del individuo y la comunidad mediante la protección de
las contingencias que los afecten, en especial, las que menoscaban la salud, la
integridad física y la capacidad económica”[33]. Conforme con
ello, lo ha dicho la Corte, la implementación de un modelo de seguridad social
por parte del Estado requiere que en él se defina: (i) el contenido de los
servicios, (ii) las instituciones encargadas de su prestación, (iii) los
procedimientos bajo los cuales éstos deben discurrir y (iv) el sistema a tener
en cuenta para asegurar la provisión de fondos que garanticen su buen
funcionamiento.
4.4. Ahora bien,
este Tribunal ha sostenido que la seguridad social, entendida como el conjunto
de medidas institucionales orientadas a procurar el bienestar individual y
colectivo, “comporta diferentes dimensiones, dentro de las que
se encuentra la atención en salud”[34]. En ese sentido, un componente esencial de la seguridad social es
precisamente la salud, la cual aparece consagrada en el artículo 49 del mismo
ordenamiento Superior, también, a partir de una doble configuración jurídica:
(i) como servicio público cuya prestación, regulación y coordinación se
encuentra a cargo del Estado conforme con los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad; y (ii) como derecho que debe ser garantizado a
todas las personas en los servicios de promoción, protección y recuperación de
la misma.
4.5. En relación con su faceta de derecho, no obstante su contenido
prestacional, la jurisprudencia de esta Corporación, en recientes
pronunciamientos, le ha reconocido a la salud el carácter de derecho
fundamental autónomo, susceptible de protección por vía de acción de tutela, “cuando
se involucra la existencia de una garantía subjetiva derivada del contenido
normativo que definen el derecho a la salud y su alcance se encuentra
determinado en la constitución y, en el conjunto de leyes y reglamentos que
conforman el Sistema de Seguridad Social en Salud”.[35]
4.6. El
carácter fundamental y autónomo del derecho a la salud, ha sido ratificado por
la Ley Estatutaria de la Salud, la Ley 1751 de 2015, sometida a control previo
y automático de constitucionalidad por parte de esta Corporación, mediante la
Sentencia C- 313 de 2014. Precisamente, dicho ordenamiento, a través de los
artículos 1º y 2º, al definir el objeto, naturaleza y contenido de la ley, se
refiere a la salud como un “derecho fundamental”, “autónomo e
irrenunciable en lo individual  y en lo colectivo”, el cual comprende,
entre otros elementos, la prestación del servicio de manera “oportuna,
eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la
salud”.
4.7. En
punto a la fundamentabilidad del derecho a la salud, y su posibilidad de
protección por vía de tutela, la jurisprudencia constitucional[36] ha precisado que el
mismo comporta dos dimensiones: por un lado, (i) el derecho a
obtener la prestación real, oportuna y efectiva del servicio incluido en el
plan de atención y beneficios, a través de todos los medios técnicos y
científicos autorizados; y, por el otro, (ii) el derecho a que la
asunción total de los costos de dicho servicio sea asumido por la entidad o
entidades a quien corresponda su prestación. En ese sentido, tanto la
prestación del servicio propiamente dicha, como el contenido económico del
mismo, hacen parte de la dimensión ius fundamental del derecho a la
salud, razón por la cual, en el evento de que alguno de estos dos componentes
no resulte satisfecho, resulta válido recurrir a la acción de tutela para
reclamar su protección.
4.8. Sobre este particular, en la
Sentencia T-594 de 2007, la Corte hizo la siguiente precisión:
“En efecto, es claro que
las prestaciones establecidas en el P.O.S. no solamente implican la concreción
material del servicio mismo, sino también el cubrimiento de los costos que éste
genere, obligación que de ninguna manera puede ser traslada al afectado. Por
tal razón, respecto de la segunda de las dimensiones señaladas, esta
Corporación ha sostenido que “aun cuando las controversias en torno a la
responsabilidad patrimonial respecto de los servicios incluidos dentro del
Manual de procedimientos del POS., parecieran de índole netamente económica y
por tanto ajenas a la esfera de competencia de la acción de tutela, ello no es
del todo cierto, por cuanto la cobertura económica del servicio, cuando éste se
encuentra incluido en el plan de atención médica correspondiente (v.g. el POS),
hace parte de la dimensión iusfundamental del derecho a la salud.”[37]
4.9. En
consecuencia, el derecho a la salud, visto desde la perspectiva de la garantía
subjetiva derivada de las normas que determinan su contenido, es un derecho
fundamental autónomo e irrenunciable cuya protección y garantía a través de la
acción de tutela, tiene lugar cuando uno de sus componentes prestacional o
económico se ve afectado o desconocido, generando como consecuencia la vulneración
de la cobertura del derecho.
4.10. En
cuanto hace a la dimensión económica del derecho fundamental a la salud, cabe
aclarar que su protección constitucional tiene lugar, sin perjuicio de los pagos
a que están sujetos los afiliados y beneficiarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (cotizaciones, pagos compartidos, cuotas moderadoras
y deducibles), los cuales están destinados, principalmente, al objetivo de
racionalizar el uso de los servicios del sistema y a complementar la
financiación de los planes de atención.
5. Estructura
del Régimen de Seguridad Social en Salud
5.1. El legislador, en desarrollo
del deber constitucional de diseñar una sistema de seguridad social integral,
orientado en los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, expidió
la Ley 100 de 1993 "Por la
cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones". Dicho sistema se encuentra estructurado con el
objetivo de procurar el bienestar y el mejoramiento de la calidad de vida de
los ciudadanos, mediante la protección de las principales contingencias que los
afectan a partir de cuatro componentes básicos: i) el sistema general de
pensiones, ii) el sistema general de salud, iii), el sistema general de riesgos
laborales y iv) y los servicios sociales complementarios.[38]
5.2. En lo ateniente al sistema
general de seguridad social en salud y en virtud del principio de universalidad
en la cobertura del servicio, el artículo 157 de la mencionada ley estructuró dos
tipos de regímenes, el régimen contributivo y el subsidiado, cuya distinción se
encuentra fundado en la capacidad económica del afiliado.
5.3. Así, hacen
parte del régimen contributivo los afiliados que cuentan con capacidad
económica para cotizar en el sistema, bien sea por encontrarse vinculados a un
contrato de trabajo, ser acreedores a una pensión o por ser trabajadores
independientes. En cuanto al régimen subsidiados, pertenecen aquellos afiliados
que no cuentan con recursos suficientes para cubrir la totalidad de su
cotización, estos son, quienes se encuentren en situación de pobreza y se da
especial protección a persona como “las madres durante el embarazo,
parto y posparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación
irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los
discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y
profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus
subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles,
taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.”
5.4. No obstante lo anterior, el
mismo artículo 157 de la Ley 100 de 1993, señaló una tercera categoría de
destinatarios del sistema denominada “participante vinculado”, el cual
se encuentra estructurado para aquellas personas que, “ por motivos de
incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiados del régimen subsidiado,
tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”[39].
5.5. En desarrollo de lo
establecido en el mencionado artículo 157, los artículos 32 y 33 del Decreto
806 de 1998, “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés
general, en todo el territorio nacional” establecen que mientras se
garantiza la afiliación a toda la población pobre y vulnerable al régimen
subsidiado, los participantes vinculados tendrán “acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto,
de conformidad con la capacidad de oferta de estas instituciones y de acuerdo
con las normas sobre cuotas de recuperación vigentes”.
5.6. Al respecto, la jurisprudencia de esta Corporación ha
delimitado el alcance de los participantes vinculados y los elementos que lo
diferencian del régimen subsidiado, en los siguientes términos:
“Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de
capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido afiliados a una entidad
administradora específica, que gestiona los servicios por ellos requeridos con
cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los simplemente
vinculados, que aún deben surtir el trámite de afiliación a una ARS, tienen
derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado
para el efecto.
Por ende, los participantes vinculados deben recibir temporalmente los
servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y las
privadas que tengan contrato con el Estado.[40]
Ello debido a que para ser afiliado al régimen subsidiado se
requiere no sólo estar identificado como beneficiario del subsidio, sino además
haber sido seleccionado e inscrito en una entidad administradora de dicho
régimen (ARS). Así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de afiliado en
el momento en que la respectiva entidad territorial suscribe el contrato con la
ARS para atender al beneficiario”[41].
5.7. De acuerdo con lo anterior, se concluye que en ejercicio
de los deberes constitucionales que adquiere el Estado colombiano, de crear un
sistema que permita la cobertura del derecho a la salud a toda la población, se
han estructurado dos tipos de destinatarios: por un lado, los afiliados a los regímenes
contributivo y subsidiado que se diferencian entre ellos de acuerdo a la
capacidad de pago para cotizar al interior del Sistema de Seguridad Social en
Salud; y por otro, la figura del participante vinculado, constituido con el
objetivo de cubrir aquellas personas que, si bien no se encuentran afiliados al
régimen subsidiado, se les debe garantizar la prestación del servicio a través
de las Instituciones públicas o privadas que tengan contrato con el Estado por
no contar con la capacidad económica necesaria para cotizar en el sistema, no
obstante teniendo a su cargo, la asunción de parte de los costos de servicio,
de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación.
6. El
sistema legal de pagos moderadores y las reglas de exoneración de copagos y
cuotas moderadoras
6.1. En virtud
del principio de sostenibilidad, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 prevé
que las personas afiliadas y beneficiarias del Sistema General en Seguridad
Social en Salud, tanto del régimen contributivo como del subsidiado y los
participantes vinculados, se encuentran sujetas a “pagos moderadores”,
los cuales comprenden, entre otros, los “pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles”. La misma norma precisa que "[p]ara
los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema [mientas
que] [e]n el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud”.
6.2. Conforme con el mandato anterior, se han venido profiriendo regulaciones de
distinto orden encaminadas a definir y reglamentar el régimen de los “pagos
moderadores” y la forma como deben ser aplicados.
6.3. En relación
con este último aspecto, es el propio artículo 187 de la Ley 100 de 1993, el
que define los criterios de aplicación de los “pagos moderadores”,
precisando que, para los diferentes servicios que se presten dentro del sistema
de salud, dichos pagos “serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica”, esto es, teniendo en cuenta la capacidad de pago de los
usuarios del sistema. Así, tratándose del Régimen Contributivo, los “pagos
moderadores” se aplicarán tomando como referente el ingreso base de
cotización del afiliado cotizante[42],
mientras que, para el régimen subsidiado y los participantes vinculados, tales
pagos se aplicarán de conformidad con la calificación socioeconómica de la
encuesta SISBEN[43],
entendida esta como el sistema de información que permite identificar y
clasificar a la población pobre del país que es potencial beneficiaria de los
subsidios y de los programas sociales que ofrece el Estado.
6.4. Dentro del
contexto descrito, se expidió el Decreto 2375 de 1995, “[p]or medio del cual
se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad
Social en Salud”. Dicho ordenamiento, en el artículo 18, tal y como el
mismo fue modificado por el artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004, regula de
manera específica, lo referente a los “pagos moderadores” de los
usuarios del sistema que hacen parte de la población más pobre, beneficiarios
del régimen subsidiado y participantes vinculados, los cuales, de acuerdo con
su capacidad de pago, tienen derecho a recibir un subsidio parcial por los
servicios de salud que requieran y le sean prestados. En esa orientación, la
referida disposición prevé que los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán
a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el SISBEN de la
siguiente manera:
-
Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas,
la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos.
-
Para el nivel 1 del SISBÉN, el copago máximo es del 5% del valor de la
cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del
salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será
de medio salario mínimo legal mensual vigente.
-
Para el nivel 2 del SISBÉN, el copago máximo es del 10% del valor de la
cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario
mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un
salario mínimo legal mensual vigente.
-
“Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará
hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo
evento…” (Subrayas fuera de texto original).
6.5. Posteriormente,
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
expidió el Acuerdo 260 de 2004 “por el cual se define el régimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud”. En dicho acuerdo se precisa el alcance y las diferencias entre
los copagos y las cuotas moderadoras tanto en el
régimen contributivo como en el subsidiado. De
manera general, los define como los pagos que realizan los afiliados y
beneficiarios del sistema al momento de hacer uso de los servicios brindados
por las entidades prestadoras del servicio de salud. En cuanto a sus diferencias,
establece que las “cuotas moderadoras” son aplicadas a los
afiliados cotizantes y sus beneficiarios, y tienen por objeto regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, con el propósito de
promover en los afiliados la inscripción a los programas de atención integral
desarrollados por las EPS[44];
en cuanto a los “copagos”, son “los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio demandado”[45] los cuales son aplicados de manera
exclusiva a los afiliados beneficiarios, con el objetivo de financiar el
sistema.
6.6. En relación con lo anterior, el artículo 11 del
acuerdo mencionado, regula la distribución de las contribuciones que deben
asumir los usuarios beneficiarios del régimen subsidiado de acuerdo a la realidad social y económica que
presentan, teniendo en cuenta el nivel de SISBEN asignado, modificando el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, solo en lo
relacionado con los topes máximos que aplican sobre el porcentaje a pagar por
los servicios de salud que reciban los usuarios de los niveles 1 y 2 del
SISBÉN.
6.7. Finalmente,
la Ley 1122 de 2007, estableció nuevos parámetros en relación con los cobros de
los “pagos moderadores”, al disponer en el artículo 14 que “no habrá
copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en
Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace”[46].
La regla de “excluir de los pagos moderadores” a los usuarios del
servicio de salud clasificados en el nivel uno del SISBÉN, fue extendida
también por el artículo 1º del Acuerdo 0365 de 2007, expedido por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, a algunos grupos especiales como son: la
“población infantil abandonada”; la “población indigente”; la “población
en condiciones de desplazamiento forzado”; la “población indígena”;
la “población desmovilizada”; la “población de tercera edad en
protección de ancianatos en instituciones de asistencia social”; y la “población
rural migratoria y la población ROM que sea asimilable al Sisbén I”.
6.8. En relación con los niveles
SISBEN, cabe destacar que el Ministerio de la Protección Social, expidió la
Resolución 3778 de 2011,  “por el cual se establecen los puntos de corte del
SISBEN metodología III y se dictan otras disposiciones”. Dicha resolución,
en el artículo 1 establece los puntos de corte para la afiliación al régimen
subsidiado de salud, así: (i) el nivel 1 de SISBEN que comprende
los puntajes de 0 a 47.99 en ciudades y otras cabeceras, y de 0 a 32.98 en
zonas rurales; y (ii) el nivel 2 de SISBEN el cual comprende
puntajes de 48.00 a 54.86 en ciudades, de 44.80 a 51.57 en otras cabeceras y
32.99 a 37.80 en las zonas rurales del país.  Acorde con lo anterior, (iii)
el literal c)  del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007[47], garantiza la cobertura
al régimen subsidiado de la población ubicada en el nivel 3 del SISBEN a través
de subsidios totales o parciales, a partir de puntajes superiores a los
anteriormente descritos para los niveles 1 y 2 de SISBEN.
6.9. Conforme a la regulación
anterior, se lleva a cabo el régimen de “pagos moderadores” dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
6.10. Ahora bien, aun cuando en virtud del principio de
sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es posible
imputar pagos a los afiliados y beneficiarios de dicho sistema, la ley y la
jurisprudencia han dejado claro que dichos pagos no pueden constituir barreras
de acceso al sistema de salud, específicamente, en relación con la población
más pobre. Al respecto, el propio artículo 187 de la Ley 100 de 1993, al tiempo
que prevé los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles dentro del
sistema de salud, precisa igualmente que, “[e]n ningún
caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los
más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de
la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de
afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno
Nacional, previo concepto del consejo nacional de seguridad social en salud”.
6.11. Del mismo modo, la jurisprudencia constitucional ha
establecido que, “dado que el estado
Colombiano es un Estado Social de Derecho que tiene como uno de sus principios
fundantes el de solidaridad, cada individuo debe contribuir en la medida de sus
posibilidades a la financiación del Sistema sin que ello devenga necesariamente
en una barrera al acceso a los servicios de salud, como quiera que no puede
obligarse a lo imposible y, por consiguiente, resultaría desproporcionado
exigirle a alguien que no cuente con recursos económicos suficientes, el
cubrimiento del valor de un pago compartido y el aporte al Sistema como
condicionamiento para la prestación de la atención médica que necesita”.[48]
6.12. En consecuencia, para evitar que el cobro de copagos se convierta en una limitación
en la cobertura del derecho a la salud, este Tribunal ha considerado que hay lugar
a la exoneración del cobro de los “pagos moderadores”, en los casos en los cuales se acredite la afectación o amenaza de algún
derecho fundamental. Sobre el particular, la jurisprudencia ha fijado dos
reglas que el operador judicial debe tener en cuenta para eximir el cobro de
cuotas: [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un
servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la
cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio
de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del
valor.[49]
[2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad
económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la
prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y
formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda
convertirse de forma alguna en un obstáculo para acceder a la prestación del
servicio.” [50]
6.13. Ahora
bien, para establecer cuando hay lugar a la exoneración, la misma
jurisprudencia ha fijado unos criterios de interpretación que deben ser
evaluados por el operador jurídico. Así, los citados criterios son los
siguientes: “(i) es aplicable la regla general en materia probatoria,
según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener
la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios
o cualquier otro medio de prueba; (iv) en el caso de la afirmación indefinida
del solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de
afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83
de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le
quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la
realidad. ”[51].
6.14. En relación con este
último, cabe aclarar que, con el fin de garantizar la sostenibilidad del
financiamiento del sistema, le corresponde al operador judicial, “ejercer
activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de
establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de
las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema
de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad
cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar
el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS”[52].
6.15. De acuerdo
con lo anterior, en el evento en que el usuario manifieste la falta de
capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora, se genera una
inversión en la carga de la prueba y le corresponde a la entidad que reclama el
pago, aportar información suficiente acerca de la situación económica del
paciente para efectos de establecer si estos se encuentran en posibilidad de
sufragar el copago asignado con ocasión a la prestación del servicio demandado.
De no ser aportada dicha información, se deben verificar las circunstancias
particulares del usuario del servicio, tales como su condición de desempleado, nivel
asignado en el SISBEN, ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo
legal mensual vigente, afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud en
condición de beneficiario y no como cotizante.[53]
6.16. En
consecuencia, la implementación del cobro de copagos y cuotas moderadoras
en el Sistema de Seguridad Social en Salud, se lleva a cabo con el objetivo de incentivar el buen uso de los servicios y complementar
la financiación del sistema. No obstante lo anterior, este alto Tribunal ha
concluido que es posible exonerar del cobro de copagos a los usuarios, si se
logra acreditar su falta de capacidad económica para cubrirlos y se evidencie
la amenaza o vulneración de derechos fundamentales como el mínimo vital, la vida
y la salud.
6.17. En
relación con esto último, cabe resaltar que, de conformidad con los artículos
43 al 47[54]
de la Ley 715 de 2001,en concordancia con el artículo 29 de la Ley 1438 de 2001[55],
le corresponde a las entidades territoriales, la supervisión, el control del
recaudo y la aplicación de los recursos que se apropien para garantizar la
prestación del servicio de salud, en particular en relación con la atención de
la población pobre y vulnerable en lo no cubierto con los subsidios a la
demanda.
6.18. En relación con el cobro de “pagos moderadores”
a las personas que hacen parte de la encuesta SISBEN, tanto del régimen
subsidiado de salud como participantes vinculados, este Corporación ha
reconocido la existencia de varios defectos técnicos en la realización de la
clasificación socioeconómica, lo cual a veces hace que el nivel asignado no
corresponda con la realidad social y económica que atraviesa el ciudadano,
generando como consecuencia la limitación del acceso a los programas y
beneficios creados por el Estado y la posible afectación de derechos
fundamentales. Al respecto, "[e]sta Corporación se ha referido a las
deficiencias que presenta la aplicación del Sistema de Selección de
Beneficiarios de Programas Sociales -SISBEN- y ha expresado que los defectos del
Sistema se traducen en ocasiones en la vulneración de derechos constitucionales
fundamentales como la vida, la
igualdad, la salud y el habeas data administrativo de los beneficiarios del
mismo ", de tal manera que el
beneficiado puede solicitar ante la entidad administrativa la corrección de la
información que considere errada (…) "[56]
7. Caso concreto
7.1. De acuerdo con los antecedentes antes descritos, la
señora Sandra Ortiz Paredes, a través de agente oficioso, solicita la
protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones
dignas y al mínimo vital, presuntamente vulnerados por las entidades
accionadas, al exigirle el pago de un millón novecientos treinta y tres
mil cincuenta pesos ($1.933.050), correspondiente al 30% del valor de los
servicios médicos y hospitalarios que fueron prestados entre los días 16 de
julio y 22 de agosto de 2015 por el Hospital de Engativá E.S.E.
7.2.
El Hospital de Engativá E.S.E., aduce que el cobro antes mencionado se hace a
título de copago que, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, le
corresponde cubrir a los usuarios de los servicios médicos que hacen parte del
nivel 3 de SISBEN, como es el caso de la agenciada, y que son atendidos por la
red pública y privada que tengan contrato con el Estado, bajo la modalidad de
participantes vinculados. En igual sentido se pronunciaron las Secretarías
Distritales de Salud y Planeación, al manifestar que, de acuerdo con la
asignación de nivel de SISBEN se le fija al usuario el valor del copago a
sufragar y, en la medida en que la señora Ortiz Paredes obtenga un puntaje de
70.64 en la encuesta de clasificación socioeconómica le corresponderá sufragar
el copago mencionado.
7.3.
Con base en lo anterior, la actora pretende que se protejan los derechos
fundamentales ya invocados, ordenándose a las entidades accionadas la
exoneración del copago, para lo cual sostiene no contar con los recursos
económicos para asumir dicha deuda, sin ver afectada su subsistencia digna.
7.4.
De conformidad con elementos de juicio allegados al expediente, se puede
advertir que la señora Sandra Ortiz Paredes se encuentra ubicada en el nivel 3
de SISBEN por tener un puntaje superior a 54.86[57]. Aun
cuando para el año 2012 fue calificada en la encuesta de clasificación
socioeconómica con un puntaje de 70.64, recientemente, en cumplimiento de la
orden del juez de tutela de primera instancia, la misma fue nuevamente
encuestada arrojando un puntaje inferior al inicial, correspondiente a 57.61.
7.5.
En razón a que la agenciada se encuentra en el nivel 3 de SISBEN, y no le ha
sido asignada una EPS-S del Régimen Subsidiado, la misma tiene derecho a
recibir la atención que requiera a través de la red pública o privada que tenga
contrato con el Estado, bajo la condición de participante vinculado.
7.6.
En cumplimiento de lo previsto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, los
beneficiarios del nivel 3 de SISBEN deben pagar a título de copago, el 30% del
valor total de los servicios médicos que reciba.
7.7.
Conforme a la situación fáctica, en principio, la pretensión del Hospital de
Engativá E.S.E, de exigirle a la agenciada el desembolso del copago
correspondiente al 30% de los servicios prestados, se encuentra ajustado a lo
establecido en la normatividad que regula la materia. No obstante, dicho cobro
resulta demasiado oneroso para la agenciada en razón a su precario estado de
salud y a su difícil condición económica actual.
7.8.
Como fue señalado por esta Sala, los pagos moderadores, entre los que se cuentan
los copagos, encuentran su justificación en el propósito de racionalizar el uso
del servicio público de salud y ayudar a financiar el Sistema de Seguridad
Social en Salud. Sin embargo, la misma jurisprudencia ha señalado que, en el
evento en que una persona no cuente con los recursos suficientes para asumir el
pago de un procedimiento o tratamiento médico sujeto a copago o cuota
moderadora, y que tal hecho pueda ser establecido, la entidad responsable
deberá proceder a su prestación y cubrimiento total.
7.9. En el presente caso, de las pruebas que obran en
el expediente se puede inferir que la agenciada sufre de “obesidad mórbida y
diabetes mellitus tipo 2”, enfermedades que no le permiten desarrollar una
actividad laboral en condiciones óptimas. Asociado a ello, se trata de una
persona de escasos recursos económicos, que no dispone de un trabajo estable y
que, en cualquier caso, percibe ingresos que no superan un salario mínimo legal
mensual vigente, derivado de la actividad económica que en forma independiente desarrolla.
La falta de capacidad económica de la accionante se encuentra plenamente
acreditada conforme a los siguientes elementos aportados en el proceso:
-
Declaración realizada ante la Secretaría
Distrital de Salud, en la cual, la señora Ortiz Paredes, bajo la gravedad de
juramento, manifiesta no contar con los recursos necesarios para afiliarse al
régimen contributivo de salud y no tener el dinero suficiente para cubrir los
gastos médicos prestados por el Hospital de Engativá E.S.E..
-
Estudio de trabajo social de la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, realizado a la agenciada, en el que se
indica que es una mujer de nivel educativo bachiller que desarrolla una
actividad económica propia “ajustable a un salario mínimo legal mensual
vigente”[58].
-
Certificados de Cámara de Comercio de
Bogotá y de Catastro Distrital, aportados por la Secretaría Distrital de Salud,
en donde consta que la señora Ortiz Paredes no cuenta con establecimientos de
comercio o bienes inmuebles de su propiedad.
-
Encuesta practicada por la Secretaría
Distrital de Planeación en cumplimiento de la orden proferida por el juez de
tutela de primera instancia, el cual arrojó como resultado una variación en el
puntaje de clasificación socioeconómica de la agenciada, pasando de 70.64 a
57.61; puntaje este último que se encuentra cercano al nivel 2 de SISBEN, cuyo
límite máximo en ciudades es de 54.86.
7.10. De acuerdo con los anteriores elementos probatorios,
para la Sala se encuentra acreditado que, en el presente caso, la agenciada no
está en capacidad de asumir el pago de un millón novecientos treinta y
tres mil cincuenta pesos ($1.933.050), exigido por el Hospital de Engativá
E.S.E., a título de copago equivalente al 30% de
los servicios médicos y hospitalarios recibidos por parte de dicha entidad. A
juicio de la Sala, exigir dicho pago conlleva la vulneración de los derechos
fundamentales a la salud, al mínimo vital y a la vida de la agenciada en
condiciones dignas.
7.11. Como ha quedado establecido, la señora Ortiz
Paredes se encuentra en condiciones de vulnerabilidad, derivada de la grave
afectación a su salud y la disminución de  su capacidad de trabajo, lo cual tiene
lugar a partir de: i) padecer de “obesidad mórbida y diabetes mellitus tipo
2” asociado con otras patologías; ii) percibir ingresos aproximados a un
salario mínimo legal mensual vigente, iii) no estar en capacidad de desarrollar
de manera estable y permanente su actividad económica debido a su precario
estado de salud y, en virtud de lo anterior, iv) haber visto disminuido su
puntaje en la clasificación socioeconómica del SISBEN pasando de 70.64 a 57.61,
puntuación cercana al requerido para ubicarse en el nivel 2 de SISBEN.
7.12. Cabe precisar que, aun cuando a la agenciada ya
le fue prestado el servicio de salud que requería, y lo que reclama es la
exoneración del copago, resulta procedente el amparo por vía de tutela, pues,
conforme se advirtió en precedente, el carácter iusfundamental del
derecho a la salud y su ámbito protección constitucional se extiende no solo a
la prestación del servicio propiamente dicho, sino también, a la asunción de
los costos del mismo por cuenta de la entidad a quien corresponde su
prestación. Tal financiación tiene lugar en relación con el contenido del plan
de beneficios y, como ocurre en el presente caso, cuando el usuario acredita
que no está en condiciones de asumir por su propia cuenta los costos de los
pagos moderadores.
7.13. En consecuencia, esta Sala de Revisión
procederá a revocar parcialmente el fallo proferido el dieciséis (16) de
septiembre de dos mil quince (2015) por el Juzgado veintiuno Penal Municipal
con función de Control de Garantía de Bogotá y, en su lugar, ordenará
a la Secretaría Distrital de Salud que exonere a la
señora Sandra Ortiz Paredes de la cancelación del copago causado con ocasión de
los servicios médicos prestados en el Hospital de Engativá E.S.E del 16 de
julio al 22 de agosto de 2015.
7.14. Conforme a lo anterior, se ordenará al
Hospital de Engativá E.S.E que, en un término no
mayor a cinco (5) días contados a partir de la
notificación de esta sentencia, haga devolución del título valor, el
cual quedará sin efecto alguno. En todo caso, en el mismo término previamente
concedido, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá deberá asumir el pago de
$ 1.933.050 pesos cobrados al señor Luis Antonio Ortiz García, por concepto de
hospitalización de la señora Sandra Ortiz Paredes.
7.15. En caso de
que el título haya sido objeto de negociación y en aras de proteger la buena fe
de terceros, en el mismo término previamente concedido, la Secretaría Distrital
de Salud de Bogotá deberá proceder a pagar su importe sin posibilidad de
subrogación o, en su lugar, a hacer la devolución de lo pagado por el
accionante.
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en
precedencia, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR PARCIALMENTE la sentencia
proferida el dieciséis (16) de septiembre de dos mil quince (2015), por el Juzgado
21 Penal Municipal con Función de Control de Garantía de la ciudad de Bogotá,
en cuanto denegó el amparo respecto a la exoneración de copagos y en su lugar,
TUTELAR los derechos a la salud y al mínimo vital de la señora Sandra Ortiz
Paredes.
SEGUNDO: ORDENAR al Hospital de Engativá
E.S.E que, en un término no mayor a cinco (5) días contados a partir de la notificación de esta
sentencia, haga devolución del título valor, el cual quedará sin efecto
alguno. En todo caso, en el mismo término previamente concedido, la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá deberá asumir el pago de $ 1.933.050 pesos
cobrados al señor Luis Antonio Ortiz García, por concepto de hospitalización de
la señora Sandra Ortiz Paredes.
En caso de que
el título haya sido objeto de negociación y en aras de proteger la buena fe de
terceros, en el mismo término previamente concedido, la Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá deberá proceder a pagar su importe sin posibilidad de
subrogación o, en su lugar, a hacer la devolución de lo pagado por el
accionante.
TERCERO: Líbrense
las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto
2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
LUIS GUILLERMO
GUERRERO PÉREZ
Magistrado
ALEJANDRO LINARES
CANTILLO
Magistrado
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Cuaderno 2, folio 11: Consulta web de comprobador de derechos
de la Secretaría Distrital de Salud de Sandra Ortiz Paredes.
[2]
Cuaderno 2, folio 13: Consulta web al Sistema de
Identificación de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales de Sandra
Ortiz Paredes.
[3]
Cuaderno 2, Folios 14 y 15: Historia clínica de la paciente.
[4]
Cuaderno 2, folios 14 a 19: Historia clínica de evolución de
la paciente Sandra Ortiz Paredes expedida por el Hospital de Engativá E.S.E.
[5]
Cuaderno 2, folio 9.
[6]
Cuaderno 2, folio 20: Estudio Social de caso trabajo social,
Alcaldía mayor de Bogotá, Secretaría de Salud.
[7]
Cuaderno 2, Folios 65 a 69.
[8]
Cuaderno 2, folio 9.
[9]
Cuaderno 2, folio 10 y 23.
[10]
Cuaderno 2, folio11.
[11] Cuaderno 2, folio 14 a 18. Historia Clinica de Evolución: Paciente femenino de
50 años de edad, con diagnósticos: Pancreatitis aguda severa de origen biliar
con marshal 2 BALTHAZAR E, necrosis de más del 50% con sospecha de
sobreinfección bacteriana peripancreatica, colelitiasis aguda, falla
ventilatoria hipoxémica resuelta, edema pulmonar agudo de origen carcinogénico
resuelto, hipertensión intra-abdominal primario -grado II-III, taquicardia
supraventicular por entrada nodal revertida farmacológicamente, hipertensión
arterial por HC, hipotiroidismo primario en suplencia, síndrome metabólico,
obesidad mórbida, diabetes mellitus tipo 2 diagnóstico de novo.
[12]
Cuaderno 2, folio20.
[13]
Cuaderno 2, folio 12.
[14]
Cuaderno 2, folio 22.
[15]
Cuaderno 2, folio13.
[16]
Cuaderno 2, folios 65 al 69.
[17] Decreto 2591 de 1991, artículo 10: “Legitimidad e interés. La acción de tutela
podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o
amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a
través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se
pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones
de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud. También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y
los personeros municipales”.
[18]
Al respecto consultar las siguientes sentencias: Sentencia
T-479 de 2012; Sentencia T-111 de 2013; Sentencia T-541 A de 2014.
[19]
Cuaderno2, Folio 1.
[20] Cuaderno
2, folios 14 a 19: Historia clínica de evolución de la paciente Sandra Ortiz
Paredes expedida por el Hospital de Engativá E.S.E.
[21]
Cuaderno 2, Folio 14.
[22] Folio
40: “La señora SANDRA ORTIZ PAREDES, de 50 años de edad, estuvo internada en
el Hospital de Engativá desde el 16 de julio de 2015 hasta el 22 de agosto de 2015,
es decir por 37 días, debido a que la paciente curso un cuadro de pancreatitis
severa de origen biliar con necrosis de las del 50%, con antecedentes de
hipertensión arterial, síndrome metabólico, obesidad mórbida, diabetes mellitus
diagnosticada de novo e hipotiroidismo Primario en suplencia. Durante la
estancia en el hospital se agregaron otros cuadros clínicos que requirieron
estudio y manejo: celelitasis con colecistitis aguda leve, falla ventilatoria
hipoxemica, edema pulmonar agudo de origen cardiogénico, hipertensión
intra-abdominal primario grado ii-iii y taquicardia supraventricular”.
Se
realizó trámite de remisión y se trasladó al Hospital Tunal el 22 de agosto de
2015.”
[23] Folio
41.
[24]
La anterior información fue obtenida por el despacho a través
de llamada telefónica al celular del señor Luis Antonio Ortiz, el pasado 18 de
enero de 2016.
[25] La
señora Sandra Ortiz Paredes estuvo hospitalizada en el Hospital de Engativá
E.S.E. desde el 16 de julio de 2015 hasta el 22 de agosto de ese mismo año y
luego trasladada al Hospital del Tunal E.S.E, lo que le permite a esta Sala
inferir que, para el 3 de septiembre de 2015, fecha en la que se presentó la
acción de tutela, la agenciada efectivamente se encontraba en imposibilidad
física para impetrar la protección directamente.
[26]
Sentencia T-172 de 2013.
[27] Ley
1751 de 2015, artículo 1: “Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar el derecho
fundamental a la salud, regularlo y establecer sus mecanismos de
protección….artículo 2: Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la
salud. El derecho fundamental a la
salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo….”.
[28]
“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
[29]
“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones.”
[30]
Sentencia T-121 de 2015; en igual sentido se refieren las
siguientes sentencias: T-316 A de 2013, T-226 de 2015 y T-644 de 2015.
[31]
Cuaderno 2, folios 65 a 69.
[32]
Sentencia T-1040 de 2008.
[33]
Sentencia T-176 de 2011.
[34]
Sentencia T-662 de 2006.
[35]
Sentencia T- 162 de 2015; En igual sentido se refiere la Sentencia
T-760 de 2008.
[36]
Sobre el tema se pueden consultar, entre otras, las Sentencias
T-662 de 2006, T-869 de 2006 y T-594 de 2007.
[37]
Al respecto pueden consultarse las sentencias T-662 y T-869 de 2006.
[38]
Sentencia SU-130 de 2013.
[39]
Ley 100 de 1993, artículo 157.
[40]
Artículos 32 y 33 del Decreto 806 de 1998.
[41]
Sentencia T- 648 de 2008.
[42]
Sobre el tema se puede consultar el artículo 4º del Acuerdo
260 de 2004, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
[43]
Sobre el tema se puede consultar el artículo 18 del Decreto 23
57 de 1995, “Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen
subsidiado”.
[44]Acuerdo 260 de 2004,
artículo 1: . Cuotas moderadoras. Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los
afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados
por las EPS.
[45]
Ibid. Artículo 2.
[46] Literal g) del artículo.
14 de la Ley 1122 de 2007.
[47] Ley
1122 de 2007, artículo 14: “Organización
del Aseguramiento. Para
efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración
del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los
servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la
prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el
prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo
anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y
cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.”, Literal “c) Los beneficiarios del nivel III del Sisbén
que estén afiliados al Régimen Subsidiado mediante subsidios totales o
parciales al momento de la entrada en vigencia de la presente ley y que hayan
recibido su carné de régimen subsidiado de acuerdo a las reglas vigentes en el
momento de la carnetización, mantendrán su condición siempre y cuando cumplan
con los requisitos exigidos para ser beneficiarios;…”
[48]
Sentencia T- 158 de 2008; Al respecto consultar entre otros las siguientes
sentencias:  T-760 de 2008, T-162 de 2015, T-220 de 2008, T-859 de 2013.
[49] En la sentencia T-743 de 2004 esta Corporación
resolvió tutelar los derechos a la
vida y a la salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la
Secretaría de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas
necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a
los servicios de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue
diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del
valor de tales servicios.
[50]
Al respecto ver Sentencias: T-330 de 2006; Sentencia T-310 de
2006; Sentencia T-859 de 2008.
[51]
Sentencia T- 683 de 2003,
[52]
Sentencia T- 683 de 2003.
[53]
Sobre el particular consultar las siguientes sentencias: T-859
de 2013, T-162 de 2015.
[54] Ley 715
de 2001, Artículo 43. Competencias de los departamentos en
salud. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones
legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el
sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio
de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia.
Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones:… 43.1.4. Supervisar y
controlar el recaudo y la aplicación de los recursos propios, los cedidos por
la Nación y los del Sistema General de Participaciones con destinación
específica para salud, y administrar los recursos del Fondo Departamental de
Salud…. 43.2.1. Gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera
oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones
prestadoras de servicios de salud públicas o privadas…. Artículo 44.
Competencias de los municipios. Corresponde a los municipios dirigir y
coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en
el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones,
sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones:… 44.1.3.
Gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud para
la población de su jurisdicción…. 44.2.1. Financiar y cofinanciar la afiliación
al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar
eficientemente los recursos destinados a tal fin….  Artículo 45.
Competencias en salud por parte de los Distritos. Los distritos tendrán las
mismas competencias que los municipios y departamentos, excepto aquellas que
correspondan a la función de intermediación entre los municipios y la Nación.
La prestación de los servicios de salud en los distritos de Barranquilla,
Cartagena y Santa Marta se articulará a la red de prestación de servicios de
salud de los respectivos departamentos. En los mencionados distritos, el
laboratorio departamental de salud pública cumplirá igualmente con las
funciones de laboratorio distrital... Artículo 46. Competencias en Salud Pública.
La gestión en salud pública es función esencial del Estado y para tal fin la
Nación y las entidades territoriales concurrirán en su ejecución en los
términos señalados en la presente ley. Las entidades territoriales tendrán a su
cargo la ejecución de las acciones de salud pública en la promoción y
prevención dirigidas a la población de su jurisdicción. Los distritos y
municipios asumirán las acciones de promoción y prevención, que incluyen
aquellas que a la fecha de entrar en vigencia la presente ley, hacían parte del
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado. Para tal fin, los recursos que
financiaban estas acciones, se descontarán de la Unidad de Pago por Capitación
del Régimen Subsidiado, en la proporción que defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, con el fin de financiar estas acciones…. Artículo
47. Destino de los recursos del Sistema General de Participaciones para Salud.
Los recursos del Sistema General en Participaciones en salud se destinarán a
financiar los gastos de salud, en los siguientes componentes:… 47.1.
Financiación o cofinanciación de subsidios a la demanda, de manera progresiva
hasta lograr y sostener la cobertura total… 47.2. Prestación del servicio de
salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda…. 47.3.
Acciones de salud pública, definidos como prioritarios para el país por el
Ministerio de Salud.
[55] Ley
1438 de 2001; Artículo 29:Administración del Régimen Subsidiado. Los entes territoriales administrarán el
Régimen Subsidiado mediante el seguimiento y control del aseguramiento de los
afiliados dentro de su jurisdicción, garantizando el acceso oportuno y de
calidad al Plan de Beneficios.
[56]
Sentencia T-101 de 2006.
[57] Resolución
3778 de 2011, artículo 1: Puntos de corte del Sisbén Metodología III:
Establecer como puntos de corte para la afiliación al Régimen Subsidiado de
Salud, los siguientes: ….Nivel 2, puntaje de nivel de sisben 48.00-54.86.”
[58]
Cuaderno 2, folio 20.