T-236-03
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia T-236/03
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Solo
puede celebrarse o renovarse con personas afiliadas como cotizantes o
beneficiarias del régimen contributivo
Existe claridad normativa en cuanto a la
exigencia que los contratos de medicina pagada sólo se celebren o renueven con
personas afiliadas como cotizantes o beneficiarios del régimen contributivo del
sistema de seguridad social en salud; en cuanto a la obligación de verificar la
afiliación del contratante y de los beneficiarios a una entidad promotora de
salud en que se hallan las entidades autorizadas a vender planes adiciones de
salud y, por último, en cuanto a la obligación de responder por la atención
integral en salud del contratante y los beneficiarios en que se hallan las
entidades que no verifiquen esa afiliación al momento de celebrar o renovar el
contrato. Se advierte que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. se desentendió
del cumplimiento de esa exigencia y que lo hizo incluso antes de la vigencia
del Decreto 806 de 1998.  De allí por qué sólo hacia el mes de noviembre de
2001, esto es, tres años después de la promulgación de esa disposición, le haya
comunicado al contratante la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el
contrato de medicina prepagada. De acuerdo con el tenor literal del parágrafo
del artículo 20 del citado decreto, tal incumplimiento le impone una carga:
Asumir el costo de la atención integral en salud del contratante y de los
beneficiarios. Con todo, hasta aquí no puede desconocerse que se trata de un
problema legal: El contratante o sus beneficiarios pueden pretender ante la
justicia ordinaria que la entidad asuma el costo de la atención en salud que
llegaren a requerir y pueden promover las acciones administrativas que le
incumben al Estado en punto de vigilancia y control de las entidades
prestadoras de salud por el sistema de medicina prepagada.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-No
renovación implicó vulneración de derechos fundamentales
En estas condiciones, afectada
gravemente la salud del actor y encontrándose en manifiesto peligro su vida, el
panorama cambia radicalmente pues ya no se trata de una controversia con
matices exclusivamente legales y por tanto sujeta a la decisión de la
jurisdicción ordinaria sino de un conflicto al que le es consustancial la
vulneración de derechos fundamentales pues tal y no otra es la incidencia de la
actitud asumida por la entidad prestadora del servicio. La jurisdicción
constitucional queda habilitada no sólo para conocer de ese conflicto sino
también para disponer el amparo constitucional de los derechos fundamentales vulnerados,
pues no puede contemplar pasivamente cómo la omisión en que incurrió la entidad
accionada -no verificar la afiliación a una EPS del contratante y los
beneficiarios- priva al actor del servicio médico que requiere con urgencia,
vulnera su salud y pone en grave y manifiesto peligro su propia vida.
Adviértase que desde 1987 al actor no se le había exigido vincularse al POS o a
una EPS y que durante todo ese lapso la entidad accionada no tuvo inconveniente
en renovar el contrato de medicina prepagada. Esa ausencia de vinculación sólo
vino a ser relevante cuando al actor se le diagnosticó una enfermedad ruinosa y
cuya atención involucraba un alto costo económico. Esto evidencia que el
incumplimiento del deber de vinculación del afiliado a una EPS fue irrelevante
en cuanto no involucraba una afectación de la relación costo beneficio propia
de la entidad prestadora del servicio. Este enfoque estrictamente mercantil no
se compadece con la difícil situación en que se halla el actor como
beneficiario de un plan de medicina prepagada pues está afectado por una
enfermedad incurable y mortal. Por el contrario, sin desconocer el derecho a
una legítima ganancia de tales entidades, éstas deben involucrarse activamente
en la realización de la razón del ser del sistema de seguridad social en salud
y orientarse, en consecuencia, a garantizar el bienestar físico y mental de los
contratantes y sus beneficiarios. De otro lado, pese a que al actor se le avisó
tardíamente de la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el contrato de
medicina prepagada, éste y su familia hicieron todo lo que debían hacer para
realizar tal afiliación. Solicitaron asesoría, la obtuvieron, consiguieron
todos los documentos requeridos, hicieron entrega de ellos a una persona que
los remitió a la EPS y efectivamente tales documentos llegaron a su destino. El
problema se presentó porque en ésta había una gran congestión de documentos y
de allí por qué no fue posible que el formulario de afiliación se radicara a
tiempo.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Aspectos
que deben tenerse en cuenta en la relación contractual
Es cierto que los contratos de medicina
prepagada están sujetos a la voluntad de las partes.  No obstante, esta
voluntad se halla limitada por el régimen legal a que están sometidos tales
contratos, por los diversos fundamentos constitucionales que legitiman al
Estado para intervenir en ellos y por los valores, principios y derechos
constitucionales como fundamento de todo el ordenamiento jurídico. Una sana
hermenéutica indica que el rigor de las cláusulas contractuales debe ceder para
poner a salvo tales valores, principios y derechos y no que éstos se han de
sacrificar para realizar la autonomía de quien, en un contrato de adhesión,
impone su voluntad como ley del contrato.  Mucho más si tal pretensión se
alienta aún contra el régimen legal que lo regula.
Referencia: expediente T-675.182
Acción de tutela de Jaime de Jesús Hoyos Gómez contra Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,
veinte (20) de marzo de dos mil tres (2003).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
trámite de revisión de la tutela instaurada por Jaime de Jesús Hoyos Gómez
contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
I.  RESEÑA
FÁCTICA
El 1° de
diciembre de 1987 Jaime de Jesús Hoyos Gómez se afilió a Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A.  El 20 de noviembre de 1992 se retiró pero reactivó su
afiliación a partir del 1° de diciembre de 1993.  Hasta el 20 de diciembre de
2000 estuvo vinculado en calidad de contratista y a partir de esa fecha en
calidad de beneficiario de su hijo Ferney Alonso Hoyos Oquendo.
Hace tres años a
Jaime de Jesús Hoyos Gómez se le diagnosticaron múltiples tumores cancerosos en
virtud de los cuales fue sometido, por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., a
una intervención quirúrgica y se le ordenaron quimioterapias.
El 1° de
noviembre de 2001 Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. le informó a Ferney
Alonso Hoyos Oquendo que, de acuerdo con el Decreto 806 de 1998, debía
afiliarse al régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud a
más tardar dentro de los 30 días siguientes.  Antes del vencimiento de ese
plazo, aquél presentó la documentación necesaria para afiliarse, con su grupo
familiar, a Coomeva EPS.
El 3 de enero de
2002 Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. le negó a Jaime de Jesús Hoyos Gómez
las quimioterapias que se hallaban pendientes.  El 22 de enero de 2002 aquella
le informó al contratante que su contrato no había sido renovado
automáticamente ante el incumplimiento de su obligación de afiliarse al POS.
La afiliación del actor había sido rechazada por cuanto se trataba de un
empresario que debía afiliarse como trabajador independiente y no como
beneficiario.
II.
ANTECEDENTES PROCESALES
A.
La demanda interpuesta
El 12 de agosto
de 2002 Jaime de Jesús Hoyos Gómez interpuso acción de tutela argumentando que
al no renovarse el contrato suscrito por su hijo, dada su calidad de
beneficiario, se le vulneraron sus derechos fundamentales a la salud, a la vida
digna, a la familia y a la recreación.
Argumentó que
entre 1998 y 2001 Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. no le exigió a su hijo
afiliarse al régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud, que
después de que lo hizo se presentó la documentación necesaria para la
afiliación de él y de su grupo familiar a la EPS Coomeva pero que él no fue
afiliado en ese momento por cuanto se trataba de un empleador que debía
afiliarse como trabajador independiente y no como beneficiario.
Indicó también
que ante esa situación acudió a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad
que le advirtió a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. que en caso de no
haberle exigido la afiliación a una EPS en el lapso transcurrido entre 1998 y
2001, estaba obligada a responder por la atención integral en salud del
contratante y los beneficiarios, tal como lo disponía el artículo 20 del
Decreto 806 de 1998.
El actor
solicitó que para la defensa de sus derechos se ordene su reintegro al plan de
medicina prepagada y la continuación de las quimioterapias que le fueron
ordenadas.
B.
Respuesta de la entidad accionada
La entidad
demandada manifestó que la no renovación del contrato de medicina prepagada
obedeció a lo dispuesto en el artículo 20 del Decreto 806 de 1998, de acuerdo
con el cual los planes adicionales de salud sólo pueden celebrarse o renovarse
con personas afiliadas al régimen contributivo del sistema de seguridad social
en salud como cotizantes o beneficiarios, exigencia no satisfecha por el hijo
de Jaime de Jesús Hoyos Gómez.
Invocó también
la autonomía de la voluntad de las partes que suscribieron el contrato de
medicina prepagada pues ella sólo se restringe cuando se violen las leyes o el
orden público, circunstancias que no concurren en el presente caso.  Indicó
también que de acuerdo con la cláusula décima del contrato suscrito, el
contratante y los beneficiarios debían estar afiliados al POS.
A.
Pruebas practicadas
En el curso de
la actuación se adujeron y practicaron las siguientes pruebas:
-  Contrato de
prestación de servicios de salud de medicina prepagada suscrito entre el actor
y Coomeva el 31 de diciembre de 1987.
-  Comunicación
de 1° de noviembre de 2001 por medio de la cual Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A. le solicita a Ferney Alonso Hoyos Oquendo afiliarse a una EPS
antes del día 30 de ese mes.
-  Comunicación
del 22 de enero de 2002 por medio de la cual se le informa a Ferney Alonso
Hoyos Oquendo que su contrato de medicina prepagada no fue renovado para la
vigencia del año 2002.
- Comunicación
sin fecha dirigida por la Superintendencia Nacional de Salud al gerente general
de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en la que cuestiona el no haberle
exigido a Ferney Alonso Hoyos Oquendo afiliarse a una EPS desde la vigencia del
Decreto 806 de 1998, haber rechazado la afiliación del padre de aquél  y no
haberle informado oportunamente la no renovación del contrato.  En tal
comunicación la         Superintendencia solicita varios documentos y pone de
presente el deber de la accionada de responder por la atención integral de
salud del beneficiario, según lo dispuesto en el artículo 20 del Decreto 806.
-  Formulario
único de afiliación e inscripción de Jaime de Jesús Gómez Hoyos a la EPS
Coomeva con un sello de recibido de Ecor Jireh, Margarita Uribe Wills, y
también con un sello de recibido en tal EPS el 3 de enero de 2002.
-  Carnés de
afiliación a la EPS Coomeva por parte de Ferney Alonso Hoyos Oquendo, su
esposa, su padre y sus hermanos.
-  Comunicación
suscrita el 22 de agosto de 2002 por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en
la que se hace constar que Ferney Alonso Hoyos Oquendo y Jaime de Jesús Hoyos
Gómez estuvieron afiliados hasta el 31 de diciembre de 2001.
-  Declaración
de Jaime de Jesús Hoyos Gómez.  En ella manifiesta que después de recibida la
comunicación en la que se les exigía su afiliación a una EPS, le entregaron a
la asesora Diana Jaramillo todos los papeles necesarios para la afiliación a la
EPS.  Incluso le entregaron el dinero requerido para tal efecto.  No obstante,
cuando acudió a quimioterapia se le negó el servicio argumentando que el contrato
de medicina prepagada no había sido renovado, como luego se enteró, por no
haberse afiliado oportunamente a la EPS.  Luego fue afiliado pero no se le ha
prestado el servicio requerido por no contar con las semanas de cotización
necesarias.
-  Declaración
de Diana Jaramillo, la asesora de medicina prepagada que presta sus servicios
al actor y a su familia.  Manifestó que en el mes de noviembre de 2001 recibió
los documentos necesarios para la afiliación a la EPS; que entregó tales
documentos a Coomeva EPS a través de una entidad de correo comercial; que
cuando le fueron devueltos se enteró que no se había afiliado al actor por
cuanto se trataba de un empleador que debía afiliarse como trabajador
independiente y no como beneficiario; que la radicación del formulario sólo
ocurrió en los primeros días de enero de 2002 debido al represamiento que se
presentó en la EPS y que pese a que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
amplió el plazo para efectos de esa afiliación, el actor no pudo afiliarse
oportunamente, sólo lo hizo más tarde y de manera personal.
III.
SENTENCIAS JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN
A.  De primera instancia
El 26 de agosto
de 2002 el Juzgado Octavo Penal Municipal de Medellín negó la tutela invocada.
Para ello expuso los siguientes argumentos:
-  A través de
la acción de tutela interpuesta se pretende la protección de derechos de rango
legal y no de derechos constitucionales y mucho menos fundamentales.
-  La protección
de tales derechos debe intentarse ante la Superintendencia Nacional de Salud,
pues tal es el juez natural para hallar una solución a los problemas que se le
han presentado al actor.  Ello es así porque de acuerdo con el numeral 1°,
artículo 3°, del Decreto 2165 de 1992, a ese organismo le corresponde vigilar,
controlar y sancionar a las entidades que presten servicios de salud prepagada.
-  Para efectos
de la realización de las radioterapias que se hallan pendientes, el actor puede
acudir a la EPS Coomeva, a la que se encuentra afiliado desde el mes de enero
de 2002.
B.  Impugnación
El actor impugnó el fallo.
Para ello argumentó que el juez había desconocido que, en razón del cáncer que
le afectaba, su vida corría peligro y que la negativa a realizarle las
quimioterapias que se hallaban pendientes vulneraba su derecho fundamental a la
vida.  Solicitó que se dispusiera el amparo constitucional como un mecanismo
transitorio de protección para evitar el perjuicio irremediable que era su
muerte y hasta tanto la Superintendencia Nacional de Salud culminaba la
investigación promovida contra la entidad accionada.
C.  De segunda instancia
El 26 de septiembre de 2002 el Juzgado
Vigésimo Segundo Penal del Circuito de Medellín resolvió la impugnación
interpuesta por el actor contra la sentencia de primer grado.
Este despacho contó con un elemento de
juicio adicional pues, después de emitido aquél fallo, se allegó al proceso una
comunicación remitida por la Superintendencia Nacional de Salud.  En ella
informa las irregularidades que advirtió en el procedimiento seguido por Salud
Coomeva Medicina Prepagada S.A. para desvincular al actor y por Salud Coomeva
EPS para afiliarlo oportunamente.  Se resalta que para la fecha de renovación
del contrato de medicina prepagada, el actor no pudo demostrar que se había
afiliado a una EPS por cuanto Coomeva EPS no había radicado su formulario.
El juzgado de segunda instancia confirmó la sentencia.  Para ello
acudió a los siguientes planteamientos:
-  El juez de primer grado no incurrió en error de apreciación o en
mala interpretación de las normas que regulan la acción de tutela.
-  El actor cuenta con un mecanismo efectivo de protección de sus
derechos que es el procedimiento que se sigue ante la Superintendencia Nacional
de Salud.  Si existiendo tal mecanismo se concede el amparo, se desconocería su
naturaleza de mecanismo subsidiario de protección de derechos.
-  Al actor no se le han vulnerado derechos fundamentales ya que la
EPS Coomeva puede exigirle la realización de las quimioterapias ordenadas por
su médico.
IV. PROBLEMA
JURIDICO
El problema jurídico que debe resolver la Sala es el siguiente:
¿Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. vulneró los derechos fundamentales a la
vida y a la salud del beneficiario Jaime de Jesús Hoyos Gómez al no renovar el
contrato de medicina prepagada suscrito con Ferney Alonso Hoyos Oquendo y al
negarle a aquél la continuación de las quimioterapias que se le venían
practicando?
Para solucionar el problema jurídico suscitado, la Corte tendrá en
cuenta estas situaciones:
i)
El mandato de la ley en cuanto a que los
contratos de planes adicionales de salud sólo se celebren o renueven con
personas que se encuentren afiliadas al régimen contributivo del sistema de
seguridad social en salud como cotizantes o beneficiarios y las consecuencias
sobrevinientes para las entidades de medicina prepagada que desconozcan esa
obligación.
i)
Las condiciones bajo las cuales Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A. le exigió a Ferney Alonso Hoyos Oquendo la afiliación
suya y de su grupo familiar a una EPS y no renovó el contrato suscrito con
aquél.
i)
La incidencia que sobre los derechos fundamentales
a la vida y a la salud de Jaime de Jesús Hoyos Gómez tuvo la decisión de Salud
Colmena Medicina Prepagada S.A. de no renovar el contrato y no continuar las
quimioterapias que le habían sido ordenadas.
V.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
1.  La medicina prepagada es
un plan adicional de atención en salud que hace parte del sistema de seguridad
social en salud y que se suministra dentro de un esquema de contratación
particular y voluntaria bajo la intervención del Estado.  Se trata de un
sistema orientado a la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud incluidos en un plan preestablecido y mediante el cobro de
un precio regular previamente acordado.  En virtud de tales contratos se asume
que la entidad prestadora del servicio cubrirá los riesgos relativos a la salud
del contratante y de las personas que sean señaladas en ellos como
beneficiarias.
Es un sistema
que plantea, por una parte, el ejercicio de una actividad amparada por la
libertad económica y la iniciativa privada y, de otra, la prestación de un
servicio público.  De allí que se trate de una actividad que está sometida a
intervención estatal con base en múltiples fundamentos constitucionales que
remiten, como se lo expuso en la Sentencia C-176-96, a la intervención del
Estado en la economía; a la inspección y vigilancia de una profesión que, como
la medicina, es de riesgo social; a la regulación, control y vigilancia del
servicio de salud y al sometimiento a la especial intervención del gobierno por
tratarse de una actividad que involucra el manejo de recursos captados del
público.
Todo ello
explica que, si bien se trata de contratos de adhesión, el contenido de los
contratos de medicina prepagada deba ser aprobado por la Superintendencia
Nacional de Salud y que ellos deban someterse, además, a los principios
generales que informan los negocios jurídicos y, entre ellos, el de buena fe.
De allí que la persona que pague de manera oportuna sus cuotas a la entidad
prestadora del servicio tenga derecho a exigir que ésta asuma la totalidad de
los servicios de salud ofrecidos y que tales entidades no puedan, a su
arbitrio, modificar unilateralmente las prestaciones que deben asumir.
2.  El escenario natural para
que se surtan y decidan las controversias suscitadas en los contratos de
medicina pagada es la jurisdicción ordinaria pues de todas maneras se está ante
conflictos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que
surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas.
Con todo, de manera
excepcional, cuando tales controversias trascienden al ámbito de derechos
fundamentales como la vida digna o la salud, en este caso por conexidad,
aquellas pueden ser resueltas de manera transitoria o definitiva por la
jurisdicción constitucional pues ésta se halla en el deber de remover los
obstáculos que impidan el efectivo ejercicio de tales derechos, siempre y
cuando, desde luego, concurran las exigencias necesarias para la procedencia
del amparo constitucional.  Mucho más si, como se lo expuso en la Sentencia
SU-039-98,  “las actuaciones destinadas a garantizar una prestación
eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros
constitucionales que consagran la garantía de la prestación del servicio
público de salud y la protección de los derechos a la vida, la salud,
integridad personal y dignidad humana de los individuos”.
3.  En ese
marco, de acuerdo con el artículo 20 del Decreto 806 de 1998,  los contratos de
planes adicionales de salud y entre ellos los de medicina prepagada “sólo
podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al
régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, ya sea
en calidad de cotizantes o beneficiarios”.
La norma se
orienta a que quienes hayan contratado planes adicionales de salud no queden
desprotegidos ante aquellos riesgos que, por cualquier motivo, no sean
cubiertos por los planes de medicina prepagada.  Es decir, si el contratista no
cuenta con un plan de salud que atienda sus requerimientos básicos, carecería
de sentido un plan adicional.
Se trata de una
exigencia que debe ser verificada por la entidad prestadora del servicio y de
allí por qué el parágrafo de ese artículo disponga que  “Cuando una entidad
autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un contrato sin la
previa verificación de la afiliación del contratista y las personas allí
incluidas a una entidad promotora de salud, deberá responder por la atención
integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el derecho a la
vida y a la salud de los beneficiarios del PAS”.
De este modo, se aclara la
primera de las situaciones reseñadas por la Sala como presupuestos para
resolver el problema jurídico suscitado:  existe claridad normativa en cuanto a
la exigencia que los contratos de medicina pagada sólo se celebren o renueven
con personas afiliadas como cotizantes o beneficiarios del régimen contributivo
del sistema de seguridad social en salud; en cuanto a la obligación de
verificar la afiliación del contratante y de los beneficiarios a una entidad
promotora de salud en que se hallan las entidades autorizadas a vender planes
adiciones de salud y, por último, en cuanto a la obligación de responder por la
atención integral en salud del contratante y los beneficiarios en que se hallan
las entidades que no verifiquen esa afiliación al momento de celebrar o renovar
el contrato.
4.  Si con base en esas
premisas se analiza el caso decidido en los fallos sometidos a revisión, se
tiene que en el año de 1987 el actor suscribió con Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A. un contrato para la prestación del servicio de salud por el
sistema de medicina prepagada; que, después de retirarse durante un tiempo,
reinició su vinculación y que luego la mantuvo en calidad de beneficiario de su
hijo hasta que la entidad accionada la dio por terminada al no renovar el
contrato suscrito por cuanto el contratante no se encontraba afiliado al
régimen contributivo del sistema de seguridad social en salud.
En cuanto a ello
se advierte que aún desde el régimen anterior al Decreto 806 de 1998  -Decreto
1485 de 1994-, para la suscripción o renovación de los contratos de medicina
prepagada se exigía que el contratante estuviese afiliado al Plan Obligatorio
de Salud.  Para el cumplimiento de esta obligación no bastaba, desde luego, con
la inclusión de una cláusula en el contrato de acuerdo con la cual el
contratante se obligaba a satisfacer tal exigencia pues de lo que se trataba es
de protegerlo de cualquier eventualidad que condujera a la no prestación del
servicio por parte de la entidad de medicina prepagada.  De allí que ese
régimen le impusiera a cada entidad el deber de verificar la efectiva
afiliación al POS de las personas que suscribieran los contratos de medicina
prepagada pues no se trataba sólo del cumplimiento de una formalidad para
acceder a un plan adicional de salud sino de una exigencia razonable enmarcada
en la necesidad de prever un marco integral de protección en salud para el
suscriptor de un plan adicional.
Con el Decreto
806 de 1998 esa obligación se hizo mucho más evidente al punto que el parágrafo
del artículo 20 indicó claramente el efecto sobreviniente al incumplimiento de
esa exigencia:  La entidad prestadora del servicio debe hacerse cargo de la
atención integral en salud demandada por el contratante y los beneficiarios.
Esto es obvio ya que tratándose de un contrato que se suscribe por adhesión, a
las entidades prestadoras del servicio les incumbe verificar y promover la
afiliación de los contratantes y sus beneficiarios a una EPS pues ello
contribuye a garantizar la racionalidad económica del sistema de seguridad
social en salud ya que los contratantes contribuyen con sus aportes a la
realización del principio de universalidad y, al tiempo, se ponen a salvo de
las contingencias no cubiertas por el plan adicional.
5.  Si esto es
así, se advierte que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. se desentendió del
cumplimiento de esa exigencia y que lo hizo incluso antes de la vigencia del
Decreto 806 de 1998.  De allí por qué sólo hacia el mes de noviembre de 2001,
esto es, tres años después de la promulgación de esa disposición, le haya
comunicado al contratante la necesidad de afiliarse a una EPS para renovar el
contrato de medicina prepagada.  De acuerdo con el tenor literal del parágrafo
del artículo 20 del citado decreto, tal incumplimiento le impone una carga:
Asumir el costo de la atención integral en salud del contratante y de los
beneficiarios.
Con todo, hasta
aquí no puede desconocerse que se trata de un problema legal:  El contratante o
sus beneficiarios pueden pretender ante la justicia ordinaria que la entidad
asuma el costo de la atención en salud que llegaren a requerir y pueden
promover las acciones administrativas que le incumben al Estado en punto de
vigilancia y control de las entidades prestadoras de salud por el sistema de
medicina prepagada.
6.  Con ese proceder, no obstante, no se
toca el punto medular de la controversia:  El actor padece una enfermedad
catastrófica, cáncer específicamente, y en razón de ella fue sometido ya a una
intervención quirúrgica y se le prescribieron múltiples quimioterapias. Este
elemento es sustancial pues una enfermedad como esa toca no sólo con la salud del
actor sino también con su vida:  La negación de tales quimioterapias habilita
la progresión de la enfermedad y la consecuente afección de su ciclo vital.
Estas fueron,
entonces, las condiciones bajo las cuales la entidad accionada le exigió al
contratante la afiliación suya y de su grupo familiar a una EPS y no renovó el
contrato de medicina prepagada suscrito con aquél. Se aclara, entonces, la
segunda de las situaciones planteadas por la Sala con miras a la solución del
problema jurídico suscitado.
7.  En estas
condiciones, afectada gravemente la salud del actor y encontrándose en
manifiesto peligro su vida, el panorama cambia radicalmente pues ya no se trata
de una controversia con matices exclusivamente legales y por tanto sujeta a la
decisión de la jurisdicción ordinaria sino de un conflicto al que le es
consustancial la vulneración de derechos fundamentales pues tal y no otra es la
incidencia de la actitud asumida por la entidad prestadora del servicio.
Por lo tanto, la
jurisdicción constitucional queda habilitada no sólo para conocer de ese
conflicto sino también para disponer el amparo constitucional de los derechos
fundamentales vulnerados, pues no puede contemplar pasivamente cómo la omisión
en que incurrió la entidad accionada  -no verificar la afiliación a una EPS del
contratante y los beneficiarios-  priva al actor del servicio médico que
requiere con urgencia, vulnera su salud y pone en grave y manifiesto peligro su
propia vida.
La protección se
contrae a ordenarle a la entidad accionada el estricto cumplimiento del
parágrafo del artículo 20 del Decreto 806 de 1998:  Responder por la atención
integral en salud demandada por el actor con el fin de proteger su derechos a
la salud y a la vida, atención integral que impone la continuación de las
quimioterapias que se le venían realizando y que fueron arbitrariamente
suspendidas y el suministro de los tratamientos que se le prescriban.
8.  Pero en el
caso presente aún concurren argumentos adicionales para amparar los derechos
fundamentales vulnerados.  Adviértase que desde 1987 al actor no se le había
exigido vincularse al POS o a una EPS y que durante todo ese lapso la entidad
accionada no tuvo inconveniente en renovar el contrato de medicina prepagada.
Esa ausencia de vinculación sólo vino a ser relevante cuando al actor se le
diagnosticó una enfermedad ruinosa y cuya atención involucraba un alto costo
económico.  Esto evidencia que el incumplimiento del deber de vinculación del
afiliado a una EPS fue irrelevante en cuanto no involucraba una afectación de
la relación costo beneficio propia de la entidad prestadora del servicio.
Este enfoque
estrictamente mercantil no se compadece con la difícil situación en que se
halla el actor como beneficiario de un plan de medicina prepagada pues está
afectado por una enfermedad incurable y mortal.  Por el contrario, sin
desconocer el derecho a una legítima ganancia de tales entidades, éstas deben
involucrarse activamente en la realización de la razón del ser del sistema de
seguridad social en salud y orientarse, en consecuencia, a garantizar el
bienestar físico y mental de los contratantes y sus beneficiarios.
De otro lado,
pese a que al actor se le avisó tardíamente de la necesidad de afiliarse a una
EPS para renovar el contrato de medicina prepagada, éste y su familia hicieron
todo lo que debían hacer para realizar tal afiliación.  Solicitaron asesoría,
la obtuvieron, consiguieron todos los documentos requeridos, hicieron entrega
de ellos a una persona que los remitió a la EPS y efectivamente tales
documentos llegaron a su destino.  El problema se presentó porque en ésta había
una gran congestión de documentos y de allí por qué no fue posible que el
formulario de afiliación se radicara a tiempo.
Ello explica que
tal afiliación se haya cumplido tardíamente y sólo de manera parcial.  Con
todo, no es legítimo que el costo de este estado de cosas se traslade al actor,
más aún frente a las apremiantes circunstancias por las que atraviesa.  Con
mayor razón si se tiene en cuenta que se trata de una misma entidad que presta
al actor tanto el plan adicional de salud como el plan obligatorio y a la que
le es exigible el mínimo de coordinación que permita garantizar la prestación
de los servicios de salud implícitos en el plan obligatorio y en el plan
adicional y no excluir esa prestación arbitrariamente.
9.  Para
concluir, la Sala se pronuncia en torno a varios planteamientos hechos en el
curso de las instancias pues, dada la incidencia que tienen para la solución de
casos como el aquí planteado, no pueden pasar desapercibidos:
En primer lugar,
es cierto que los contratos de medicina prepagada están sujetos a la voluntad
de las partes.  No obstante, esta voluntad se halla limitada por el régimen
legal a que están sometidos tales contratos, por los diversos fundamentos
constitucionales que legitiman al Estado para intervenir en ellos y por los
valores, principios y derechos constitucionales como fundamento de todo el
ordenamiento jurídico.  Una sana hermenéutica indica que el rigor de las
cláusulas contractuales debe ceder para poner a salvo tales valores, principios
y derechos y no que éstos se han de sacrificar para realizar la autonomía de
quien, en un contrato de adhesión, impone su voluntad como ley del contrato.
Mucho más si tal pretensión se alienta aún contra el régimen legal que lo
regula.
En segundo
lugar, a los jueces de instancia les es exigible un mínimo de atención para
advertir en qué casos una controversia desborda el marco estrictamente legal
para involucrar tensiones constitucionalmente relevantes pues es inconcebible
que ante un evento como el que ocupa la atención de la Sala se esgrima que se
está ante una disputa contractual pese a que la sola lectura del expediente
evidencia el compromiso de la vida del actor en razón de una enfermedad
catastrófica y mortal.
En tercer lugar,
debe advertirse que una entidad como la Superintendencia Nacional de Salud, en
manera alguna puede constituir el juez natural para decidir una controversia
como la suscitada pues una cosa es la función de vigilancia y control que le
incumbe a esa institución sobre las entidades que prestan el servicio de salud
y otra diferente la tutela de los derechos fundamentales que le incumbe a la
jurisdicción constitucional.
Finalmente, es
cierto que a esta fecha el actor se encuentra afiliado a Salud Coomeva EPS.  No
obstante, hasta la fecha de interposición de la acción de tutela tampoco por
esa vía había accedido a las quimioterapias que se le habían prescrito.  Por lo
tanto, la tutela de los derechos vulnerados se impone ante el incumplimiento de
la obligación de verificar la afiliación a una EPS como presupuesto para la
celebración o renovación de un contrato de medicina prepagada.
VI. DECISIÓN
Con fundamento
en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.  Revocar la sentencia proferida el 26 de agosto de 2002 por
el Juzgado Octavo Penal Municipal de Medellín y la sentencia proferida el 26 de
septiembre de 2002 por el Juzgado Vigésimo Segundo Penal del Circuito de
Medellín.
Segundo.
Tutelar los derechos fundamentales a la salud y a
la vida del actor Jaime de Jesús Hoyos Gómez.  Ordenar a Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A. responder por la atención integral en salud demandada
por el actor disponiendo la continuación de las quimioterapias que se hallan pendientes
y los tratamientos que le sean prescritos en razón de la enfermedad que padece.
Tercero.  Dése cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME
CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General