T-850-02
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Sentencia T-850/02
ESTADO-Personas en circunstancias de debilidad
manifiesta
DERECHO A LA
SALUD-Protección por
tutela para lograr mejoría o evitar un daño significativo
Para que el núcleo esencial de un
derecho social prestacional en salud pueda protegerse a través de la acción de
tutela, la prestación solicitada debe ser necesaria para lograr una mejoría
importante en sus condiciones de vida, o para evitar un daño significativo en
las mismas, sin que sea necesario que tal prestación vaya encaminada a la
desaparición fisiológica de una determinada patología. El carácter variable del
estado de salud de las personas implica que el Estado está obligado a
garantizar distintas prestaciones para la protección, promoción o recuperación
de la salud, según las condiciones específicas de dicho estado. Por lo tanto, a
pesar de que el derecho a la salud como tal pueda no considerarse en sí mismo
un derecho fundamental, hay condiciones vitales en las cuales ciertas
prestaciones específicas sí lo son.
DERECHO A LA
SALUD-Eventos en los
cuales se considera fundamental
Esta prestación se torna fundamental, entre
otras, en los siguientes eventos:  1. Cuando debido a las condiciones físicas,
mentales, económicas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen
significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y cuando;
2. El Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin sacrificar
otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y; 3. La prestación
solicitada sea necesaria:  a.- para sobrepasar las barreras que le permiten
llevar su vida con un grado aceptable de autonomía, b.- para mejorar de manera
significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su enfermedad
o,  c.- para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones de salud
necesarias para ejercer sus derechos fundamentales.
AUTONOMIA
INDIVIDUAL-Alcance frente
al interés social y del Estado en preservar la salud
AUTONOMIA
INDIVIDUAL-Libertad para
tener hijos y constituir una familia
La decisión de una persona de tener
hijos impone al Estado y a la sociedad, el deber de armonizar este interés con
el de proteger la salud o la vida de dicha persona.  El valor que la
Constitución le otorga al interés individual en tener hijos, constituir y
mantener una familia lleva de suyo la necesidad de darle una adecuada
protección, y por lo tanto, proteger a las personas frente a las acciones de
terceros que tiendan a afectar la autonomía individual en este aspecto.
DERECHO A LA
SALUD Y A LA VIDA DE PERSONAS QUE NO TIENEN PLENA AUTONOMIA-Protección del Estado
La tensión entre el interés en preservar la
salud y la vida de las personas que no pueden ejercer plenamente su autonomía,
y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de establecer una medida a la
actividad protectora del Estado y de la sociedad. Tal actividad debe
encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonomía de los individuos.
Por lo tanto, las medidas protectoras serán aceptables constitucionalmente en
tanto estén dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las condiciones
físicas, mentales, y de salud, necesarias para el ejercicio de tal autonomía.
Por supuesto, ello supone tanto unos límites como una directriz a la actividad
protectora que pretenden ejercer terceras personas.
DERECHO A LA
SALUD Y A LA VIDA DE PERSONAS QUE NO TIENEN PLENA AUTONOMIA-Límite a la protección del Estado
El límite a la actividad protectora
implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud
por las personas, en la medida en que sus resoluciones específicas puedan ser
tomadas autónomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su
autonomía en todos los aspectos de su vida. Tal límite impone además el deber
del Estado de proteger a las personas en relación con aquellas decisiones para
las cuales no han desarrollado la autonomía necesaria. La protección de estas
personas resulta aceptable entonces, en la medida en que ellas mismas, o
terceros, pongan en peligro el ejercicio futuro de su autonomía, con sus decisiones
respecto de su salud.
CONSENTIMIENTO
INFORMADO DEL PACIENTE-Alcance
CONSENTIMIENTO
INFORMADO DEL PACIENTE-Características
CONSENTIMIENTO
INFORMADO Y CUALIFICADO DEL PACIENTE-Esterilización o tubectomía
CONSENTIMIENTO
SUSTITUTO-Medida y límites
AUTONOMIA
INDIVIDUAL-Relación
existente con limitaciones mentales
CONSENTIMIENTO
ORIENTADO AL FUTURO-Posibilidad
de desarrollar capacidades para ejercer la maternidad en el futuro
Del análisis del informe no resulta claro que la condición actual de la
joven le impida desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la
maternidad en un futuro. Por el contrario, el aumento de tales capacidades
parece ser posible, siempre y cuando tenga acceso a una educación adecuada y
reciba el apoyo necesario. En esa medida, es necesario concluir que en el
presente caso resulta razonable otorgar una protección mediante la figura del
consentimiento orientado hacia el futuro. Es decir, una decisión que considere
especialmente el interés manifiesto de la joven en “establecer una relación afectiva ...
formar un hogar y tener hijos”.
AUTONOMIA
INDIVIDUAL-Derecho a
decidir cuál tratamiento médico le conviene más independientemente del estado
mental
La autonomía
supone el reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado y de la
sociedad, la cual impone tratar al individuo como un sujeto moral, que tiene el
derecho de decidir entre diversos tratamientos médicos cuál le conviene más,
sin que ni el Estado, ni de la sociedad, puedan imponerle uno,
independientemente del estado mental en el que se encuentre. En efecto, de la
condición mental del paciente no se puede concluir que no tenga derecho a
elegir a cuál de los tratamientos se somete.  Menos aun cuando la alternativa
al tratamiento sugerido no resulta tan lesiva de intereses subjetivos que gozan
de protección constitucional especial -como el interés en tener una familia-,
así el grado de protección no sea exactamente el mismo.
CONSENTIMIENTO ORIENTADO AL FUTURO-Ponderación en preservar condiciones
físicas necesarias para tomar decisiones autónomas/SEGURO SOCIAL-Convocatoria
de especialistas para evaluar opciones médicas favorables al manejo de la
sexualidad
El consentimiento orientado al futuro impone que el juez constitucional
deba ponderar el interés en preservar al máximo aquellas condiciones físicas
necesarias para que la joven pueda tomar decisiones autónomas, aun cuando
existan cuestionamientos acerca de su autonomía ulterior, debido a sus
condiciones mentales actuales.  Máxime cuando la existencia de alternativas
médicas lleva a que no se trate de decidir de manera radical entre vida o
autonomía, sino entre las ventajas y desventajas que plantea cada alternativa
de salud.  Al efectuar esta ponderación, la Corte debe tener en cuenta el
interés en preservar al máximo su vida y su salud, pero a la vez, como ya se
dijo, su capacidad para ejercer su derecho a la procreación y su interés
individual en tener hijos y formar una familia en una etapa posterior de su
vida. Por lo tanto, teniendo en cuenta ese interés, la Corte encuentra que el
Instituto de los Seguros Sociales -EPS- debe convocar un equipo de médicos
especialistas en neurología, psiquiatría y ginecología, a fin de evaluar las
diversas opciones médicas a las que se puede acudir en procura de preservar al
máximo las condiciones físicas necesarias para que la joven pueda adoptar
decisiones autónomas en relación con el manejo de su sexualidad, descartando
aquellas opciones que tengan carácter quirúrgico y definitivo y que resulten
inadecuadas a su condición de salud y al tratamiento que actualmente recibe
para controlar la epilepsia que padece.
SEGURO SOCIAL-Programa de
educación especial para ejercer la sexualidad y la maternidad de personas con
condiciones mentales específicas
Referencia: expediente:
T-463.037
Demandante: Marta Lucía Alvarez de Alvarez en
representación de María Catalina Alvarez Alvarez
Demandado: Seguro Social E.P.S., Seccional Antioquia
Procedencia: Juzgado Tercero Laboral de Circuito de
Medellín
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá D.C., octubre diez (10) de dos mil
dos (2002).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, conformada por los magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco
Gerardo Monroy Cabra y Eduardo Montealegre Lynett  ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el proceso de tutela radicado bajo el
número de la referencia, adelantado por Marta Lucía Alvarez de Alvarez en
representación de su hija María Catalina Alvarez contra la E.P.S. Seguro
Social.
I.  ANTECEDENTES
De acuerdo con lo dispuesto en los
artículos 86 de la Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala
Sexta de Selección de la Corte Constitucional decidió escoger para su revisión
el expediente T-463.037, correspondiéndole por reparto a la Sala Quinta de
Revisión.
e)
Hechos
La demandante interpone la acción de
tutela en representación de su hija de diecinueve (19) años, quien presenta
retraso mental y epilepsia refractaria.
Afirma que su hija se encuentra adscrita a
la E.P.S. Seguro Social como beneficiaria y que a pesar de haber solicitado que
se le efectuara una esterilización quirúrgica, dicha entidad se ha negado a
practicar la cirugía.  El Seguro Social aduce que para ello es indispensable
obtener la representación de su hija acudiendo previamente a un proceso de
interdicción judicial por demencia.
Aduce la demandante que mientras se adopta
una decisión definitiva sobre la interdicción por demencia, su hija está en
riesgo de quedar embarazada, con lo que se pondrían en riesgo sus derechos
fundamentales y los de su familia.
2.     Solicitud
La demandante en el escrito de tutela
solicita que se ordene a la E.P.S. demandada esterilizar quirúrgicamente a su
hija María Catalina, quien sufre de retraso mental y de epilepsia refractaria.
Considera que la negativa de la entidad demandada constituye una vulneración de
los derechos a la seguridad social, a la salud, a la igualdad, a la protección
especial de las personas discapacitadas y atenta contra la dignidad humana.
Así mismo, afirma, la negativa de dicha entidad implica una amenaza tanto para
su hija, como para su familia, dadas las consecuencias que un posible embarazo
puede acarrearles.
3.     Respuesta de la entidad demandada a la solicitud de tutela
En respuesta a la acción de tutela, el
Gerente Seccional de la E.P.S. Seguro Social afirmó que a la paciente no se le
había negado ninguna atención médica ni quirúrgica.
Sostiene que la paciente tiene diecinueve
(19) años de edad, no ha tenido hijos, y que para practicar una esterilización
quirúrgica, según las normas éticas de la disciplina ginecológica, la paciente
debe contar con treinta (30) años de edad, y haber tenido por lo menos un (1)
hijo.  Realizar la esterilización sin la previa autorización judicial, aun con
el consentimiento de la paciente y de su madre, implicaría consecuencias
legales para el médico que la practicara, debido a las repercusiones que tiene
dicha intervención para el órgano reproductivo de la paciente.  Por tal razón
el Seguro Social se ha negado a practicar la cirugía solicitada sin previa
autorización judicial.
4.     Sentencia de única instancia
El Juzgado Tercero Laboral del Circuito de
Medellín, mediante Sentencia de abril cuatro (4) de 2001, decidió conceder la
protección de los derechos invocados y en consecuencia ordenó al Seguro Social
que proceda a efectuar su esterilización, por un medio no quirúrgico ni
definitivo, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes al momento en
que la madre de María Catalina Alvarez sea nombrada como su única representante
legal.  Para ello, la madre deberá iniciar el proceso de interdicción por
demencia dentro de los cuatro (4) meses siguientes a la notificación de la
Sentencia de tutela.
Para adoptar su decisión, el juzgado de
instancia aplica al caso concreto el criterio establecido en la Sentencia T-474
de 1996 de esta Corporación, según el cual es posible que los padres tomen
ciertas decisiones médicas respecto de sus hijos menores, aun contra su voluntad,
cuandoquiera que estén en riesgo sus derechos fundamentales.  Sin embargo,
afirma que la prudencia que le corresponde tener al juez de tutela en estos
casos implica que la orden deba ejecutarse una vez se establezca la incapacidad
de María Catalina Alvarez, a través de un proceso de interdicción ante la
jurisdicción de familia, y que, en todo caso, la esterilización no puede tener
carácter quirúrgico ni definitivo.
5.     Pruebas solicitadas y recaudadas
5.1 Evaluación neurológica y psiquiátrica
realizada por el Instituto Nacional Medicina Legal y Ciencias Forenses
Mediante Auto de diciembre siete (7) de 2001, la Sala
solicitó al Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses que le practicaran
análisis neurológicos y sicológicos a María Catalina Alvarez.  A partir de los
resultados de tales análisis la Corte pretendió establecer si María Catalina
Alvarez actualmente es o puede llegar a ser consciente de las consecuencias de
los actos y decisiones afecten de manera definitiva su vida sexual y reproductiva.
Sin embargo, el instituto no comunicó la fecha y hora de la cita a la
demandante alegando falta de recursos y este despacho tampoco pudo hacerlo,
pues el instituto comunicó esta circunstancia durante vacancia judicial.  Por
tal motivo, la solicitud fue reiterada el dos (2) de abril del presente año,
requiriendo además a la demandante para que se comunicara con el instituto o se
hiciera presente en el mismo a fin de enterarse de la fecha y hora de la
cita.
Los resultados de la evaluación fueron enviados a esta
Corporación el siete (7) de junio de 2002.
En el informe se afirma, dentro de los antecedentes
familiares, que la madre de María Catalina Alvarez tuvo un episodio agudo
de enfermedad mental en la adolescencia y que en la actualidad está siendo
tratada por depresión.
En los antecedentes personales generales, sostiene
que el embarazo de la madre fue normal, con parto en posición podálica,
intervenido con fórceps y con cianosis perinatal.  A los tres meses tuvo
hidrocefalia y a los seis meses convulsiones tónico clónico generalizadas, las
cuales sigue presentando.  Atendió a tres niveles de escuela especial, aprendió
a leer y escribir.  Conoce el valor del dinero, guarda parcialmente su cuidado
personal y no sale sola por miedo a extraviarse.  Sabe prepararse ciertos
alimentos elementales, y tiene casi nula red de apoyo, con mínima vida social.
No ha tenido relaciones afectivas ni sexuales.  Ha sufrido convulsiones toda su
vida, y sigue presentando frecuentes episodios de crisis, con un patrón de una
a tres convulsiones diarias.  El 5 de abril sufrió una convulsión como
consecuencia de la cual cayó al piso, presentando un hematoma pericraneano
temporocipital izquierdo.  Después de dicho evento ha aumentado la frecuencia
de las convulsiones y según testimonio de la madre, se ha tornado más
irritable.
En relación con los antecedentes personales específicos,
presenta como antecedentes quirúrgicos una resección del nódulo mamario
izquierdo; traumáticos, múltiples traumas craneanos secundarios a caídas desde
su propia altura, por repetidas crisis convulsivas; patológicos, hipoglicemia
que se maneja con dieta y; siquiátricos, una hospitalización en psiquiatría
durante una semana por cambios de comportamiento.
En el examen mental, afirma el
informe que la paciente ingresa al consultorio por sus propios medios, bien
vestida, consciente, alerta y amable.  Con pensamiento lógico concretista, de
curso lento y contenido normal, sin ideas delirantes ni alucinaciones.
Responde adecuadamente a las preguntas sobre cuestiones cotidianas.  Así mismo,
dice ser consciente de las consecuencias de una relación sexual, pero no puede
decir en qué consisten.  Manifiesta que desea tener una relación afectiva, pues
se siente muy sola.  De otra parte, es ambivalente en relación con el
procedimiento de esterilización quirúrgica definitiva (tubectomía), pues dice
que le gustan mucho los niños, quisiera formar un hogar y tener hijos.  Por
otra parte, en relación con el análisis cognoscitivo, presenta una inteligencia
promedio inferior, con déficit cognoscitivo, afecto mal modulado, poco
resonante y con tendencia a la apatía.  No establece contacto visual con el
entrevistador, no resuelve operaciones matemáticas sencillas, ni es capaz de
interpretar refranes simples.  Presenta juicio, raciocinio, introspección y
prospección limitados.  Como impresión diagnóstica, afirma que tiene un retraso
mental leve.
En cuanto a los exámenes paraclínicos
se afirma que en resonancia magnética nuclear cerebral de enero 20 de 2000 muestra
lesión encefalomalacica en el fórceps mayor izquierdo de naturaleza
inespecífica.  Así mismo, varios encefalogramas han sido reportados anormales.
En la entrevista la madre afirma que
la tubectomía fue idea de los neurólogos y del neurocirujano; que su hija no
está preparada para ser mamá, pues no tiene siquiera las nociones mínimas de
cuidado personal.
Como conclusión de todo lo anterior,
el siquiatra forense advierte que la paciente tiene un retraso mental leve, que
ocasiona marcadas limitaciones cognoscitivas, incluyendo su cuidado personal,
no es autónoma y requiere supervisión parcial.  Por tal motivo, no logra
dimensionar las responsabilidades que acarrea la maternidad.  Afirma
finalmente, que en la actualidad no existen tratamientos que permitan mejorar
sus facultades mentales, dado el grado de retraso mental que padece.
5.2 Evaluación del ambiente sociofamiliar solicitado al
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
Mediante el mismo Auto, esta Corporación
ofició al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar para que evaluara el
ambiente social y familiar en el que se desenvuelve María Catalina Alvarez.
Dicha solicitud tenía como finalidad proveer a la Corte de elementos de juicio
suficientes acerca de la relación que María Catalina tiene con los miembros de
su núcleo familiar, para establecer qué papeles y responsabilidades desempeña
cada uno de sus miembros en el cuidado especial que requiere para su salud y
bienestar.  Así mismo, se pretendía evaluar la capacidad de cada uno de tales
miembros para afrontar los desafíos que implica su proceso de formación y
desarrollo y para cuidarla de los riesgos que representa su especial condición.
Como resultado de las entrevistas y la
visita domiciliaria que efectuó el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar,
se encontró que María Catalina convive actualmente con su madre (Marta Lucía
Alvarez), quien realizó hasta tercer grado de primaria; con un hermano de
sangre (Luis Fernando Alvarez Alvarez), quien realizó estudios hasta noveno
grado; con la hija del antiguo compañero permanente de su madre (Doris Estella
Restrepo), quien también realizó estudios hasta tercero elemental; y su hijo de
ocho años de edad (Joni Alejandro Restrepo), quien actualmente cursa tercero
elemental.
Reside en la zona nororiental de Medellín
en una casa de dos plantas sin terminar, con pisos de cemento y paredes de
ladrillo, y que resulta insegura, pues carece de ventanas en algunas de las
habitaciones.
En torno al ambiente familiar, se destaca
en el informe que si bien en términos generales María Catalina recibe amor por
parte de sus familiares y de las demás personas con quienes convive, se
presentan episodios continuos de agresión verbal por parte de su hermano Luis
Fernando.  Por su parte, la madre manifiesta haber sufrido diversos quebrantos
de salud, y haber estado sometida durante algún tiempo a tratamiento
siquiátrico, terapéutico y farmacológico, a raíz de crisis que ha sufrido en el
último tiempo.
Afirma el informe que la madre, quien se
encuentra desempleada, la acompaña continuamente y es quien asume la
responsabilidad de su cuidado.  Agrega que María Catalina, a pesar de haber
atendido a una escuela especial, actualmente permanece durante el día en la
residencia, donde ocasionalmente realiza labores domésticas.  Hace notar, sin
embargo, que el día de la visita ésta se encontraba con contusiones y suturas,
pues al sufrir un episodio de epilepsia se había golpeado la frente contra un
espejo.
Agrega que resultan preocupantes las deficiencias
en la alimentación de María Catalina, particularmente, si se tiene en cuenta la
cantidad de medicamentos que debe tomar diariamente.  En relación con su estado
de salud, relata que a pesar de estar recibiendo los medicamentos,
continuamente sufre de convulsiones.  Sin embargo, dentro del testimonio
rendido ante el Instituto, la madre relata que María Catalina a veces se rehúsa
a recibir los medicamentos.
Por otra parte sostiene el Instituto que la
familia vive en condiciones económicas bastante precarias, ya que la madre se
encuentra desempleada, su hermanastra trabaja sólo un día a la semana, y su
hermano aporta muy poco para el sostenimiento, el cual proviene principalmente
de los recursos que aporta el antiguo compañero permanente de la madre de María
Catalina.
5.3 Ampliación de la demanda de tutela
(realizada mediante comisión por el Juzgado Tercero Laboral de Circuito de
Medellín)
Mediante Auto de diciembre 7 de 2001 se
comisionó al juzgado de instancia para que recibiera en ampliación de la
demanda de tutela a Marta Lucía Alvarez.  Sin embargo, dicha ampliación no pudo
ser llevada a cabo porque el juzgado de instancia no poseía la dirección de la
demandante.  Posteriormente, se informó a dicho juzgado la dirección de la
demandante que consta a folio 2 del expediente.
El juzgado comisionado recibió ampliación
de la demanda mediante audiencia pública celebrada el diecisiete de abril del
presente año.  En la declaración afirmó que tanto ella como los demás miembros
del núcleo familiar que conviven con María Catalina Alvarez actualmente se
encuentran desempleados.  Afirma que su antiguo compañero permanente las tiene
afiliadas a ella y a su hija al servicio médico del seguro social E.P.S.,
gracias a lo cual su hija está sendo atendida por dicha entidad.  Agrega que su
hija no se encuentra estudiando ni recibiendo terapia actualmente, pues carecen
de los medios económicos necesarios para  inscribirla un programa semejante.
Ante tal circunstancia, y teniendo en cuenta el hecho de que María Catalina
padece continuamente de convulsiones, permanece con ella durante el día.
Sostiene que en ocasiones su hija no recibe los medicamentos, que suman 26
pastillas distintas diarias.
Dice, por otra parte, que su hija se
preocupa por su propia presentación personal, pero que no se baña por la mañana
porque hacerlo le produce convulsiones.  Comenta que también convulsiona cuando
es reprendida, y que en ocasiones suele tornarse agresiva.  Afirma que si bien
la relación de María Catalina con sus hermanos es escasa, y a veces se irritan
con ella, siempre han respetado su intimidad, y aun más, le sugieren que le
mantenga puesto un short debajo del vestido.  Por último agrega que ella no
había pretendido demandar al Seguro Social, sino asegurar que su hija no quedara
embarazada, pues el neurocirujano le había informado que los hijos de María
Catalina podrían padecer la misma enfermedad que ella tiene.
5.4 Informe médico de riesgos y
contraindicaciones
Mediante Auto de mayo veintidós (22) del
presente año se solicitó al Seguro Social que informara a esta Sala qué
medicamentos estaban siendo aplicados a María Catalina Alvarez, tanto en su
tratamiento para la epilepsia, como en el tratamiento anticonceptivo, y los
riesgos que implicaría un eventual embarazo.
Afirmó que para el tratamiento de la
epilepsia, la usuaria recibe los siguientes medicamentos:  1. Acido Valproico
de 250 mg. (6 diarios); Gabapentin de 300 mg. (6 diarios); Fenitoina de 100 mg.
(4 diarios); Mysoline (2 diarios).
Por otra parte, afirma que dentro de la
historia clínica aparece una nota de octubre 1º de 2001, en la que se afirma
que está pendiente una tubectomía.
Finalmente, afirma que un embarazo
implicaría riesgos para la paciente y par su hijo, pues las altas dosis de
anticonvulsionantes tendrían efectos dañinos para el feto.  Por otra parte, el
antecedente de preclampsia de la madre constituye un riesgo para un embarazo de
su hija.
Sin embargo, no se refiere a las
consecuencias de suministrarle anticonvulsionantes al tiempo con tratamientos
anticonceptivos hormonales.  Por tal motivo, se solicitó a la Jefatura del
Grupo Clínico Forense del Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses que
informara a esta Corporación sobre estos aspectos.
El 5 de agosto de 2002, el mencionado grupo
clínico respondió diciendo que los anticonvulsivantes disminuyen los efectos de
los anticoncpetivos hormonales orales, por lo cual María Catalina Alvarez
correría el riesgo de quedar embarazada si utiliza este método antoconceptivo.
Así mismo, afirmó que la mayoría de anticonvulsivantes tienen efectos
teratogénicos sobre el feto por lo tanto, hay una alta probabilidad de
malformaciones físicas.  A su vez, las hormonas aumentan los episodios
epilépticos sicóticos y depresiones.  Así mismo, informó que los tratamientos
indicados para prevenir el embarazo en las condiciones de María Catalina
Alvarez son el dispositivo intrauterino y la esterilización quirúrgica.
II. CONSIDERACIONES DE LA SALA
1.      Competencia
Por lo dispuesto en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política, concordados con los artículos 33, 34 y 35
del Decreto 2591 de 1991, la Sala tiene competencia para revisar la Sentencia
de la referencia.
2.      Consideraciones Generales sobre el asunto
objeto de decisión
Planteamiento de los problemas
jurídicos
En el presente caso la demandante
solicita el amparo de su derecho a la igualdad, en particular, a la protección
especial para las personas discapacitadas (art. 13); a la seguridad social
(art. 48) y específicamente a la salud (art. 49) en conexidad con el derecho a
una vida digna (preámbulo, arts. 1º, 2º y 11).
Estos derechos, considera, están siendo
amenazados porque el Seguro Social se ha negado a practicarle un procedimiento
quirúrgico definitivo de esterilización a su hija, quien sufre de epilepsia y
tiene un retraso mental leve.  Aduce que ni su hija ni su familia se encuentran
en condiciones de afrontar las implicaciones de un eventual embarazo.
Adicionalmente, de acuerdo con las
pruebas practicadas por esta Corporación, el embarazo de María Catalina Alvarez
sería de alto riesgo para su salud y para la del feto, por sus antecedentes
familiares de eclampsia y porque está contraindicado con el tratamiento que
recibe actualmente para la epilepsia.
De otra parte, según el concepto técnico
rendido por el Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses, el tratamiento
anticonvulsivo que recibe para la epilepsia disminuye la eficacia de cualquier
régimen con anticonceptivos hormonales.  A su vez estos también disminuyen
considerablemente la eficacia del tratamiento antinconvulsivo, situación que
resulta aun más grave si se tiene en cuenta que en la actualidad María Catalina
Alvarez presenta al menos un episodio de convulsiones diario.
Por otra parte, relata el informe
siquiátrico rendido por Medicina Legal que María Catalina Alvarez carece en el
presente de la facultad para representarse las responsabilidades propias de la
maternidad, y resulta improbable que la tenga en un futuro.
La EPS demandada se niega a practicar la
tubectomía a María Catalina, pues conforme a las reglas de ética médica
aplicables a la especialidad de la ginecología, este procedimiento está
prohibido en personas que no tengan al menos un hijo y/o sean menores de 35
años.
Adicionalmente, afirma que María Catalina
es mayor de edad, y su madre no puede sustituir su consentimiento para
realizarle una tubectomía si no ha obtenido la representación de su hija por
medio de un proceso judicial de interdicción.
Los hechos en el presente proceso llevan a
la Corte a plantearse los siguientes problemas jurídicos:
¿Tiene una persona derecho a que, por su
condición de debilidad física y mental, se le suministre el tratamiento médico
necesario cuando un embarazo supone un riesgo grave para su salud y para el
embarazo mismo, y no tiene las condiciones mentales necesarias para afrontar la
maternidad de manera autónoma?
¿Puede sustituirse el consentimiento de una
persona adulta con retraso mental leve para someterla a un tratamiento médico
necesario, a pesar de que manifiesta su deseo de tener hijos en un futuro,
debido a que, según los dictámenes médicos, no es ni será consciente de las
responsabilidades de la maternidad y a que un embarazo implicaría graves
riesgos que para su salud y para su vida?
2.1 Condiciones de fundamentabilidad de los derechos
sociales prestacionales en materia de salud
El primero de los problemas jurídicos
planteados lleva a la Corte a preguntarse cuáles son las condiciones fácticas
requeridas para que una prestación en salud sea directamente exigible por vía
de esta acción constitucional, como garantía de un derecho social prestacional
fundamental.
2.1.1 El sistema normativo integrado de
seguridad social en salud, la capacidad de participación democrática y las
posibilidades de acción del Estado.
El carácter fundamental de ciertas
prestaciones de salud a personas en condiciones de debilidad física o mental
tiene como sustento la necesidad de garantizar el valor de la dignidad humana,
consagrado en el artículo 1º de la Constitución
Al referirse al núcleo esencial de los
derechos sociales prestacionales, susceptible de protección por vía de tutela,
la Corte ha dicho:
“Ciertamente,
existen carencias cuya satisfacción escapa absolutamente al control de la
persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su voluntad o
deseo; cuya satisfacción es absolutamente imprescindible para evitar un daño
que, desde cualquier concepción constitucionalmente aceptable, constituye
alteración grave de las condiciones mínimas esenciales del concepto de dignidad
humana.” SU-225/98.
Así, resulta indispensable que el Estado
proteja de manera directa y eficaz a aquellas personas a quienes sus
condiciones físicas o mentales les imponen barreras o las aíslan drásticamente,
impidiéndoles desarrollar sus actividades diarias fundamentales de manera
funcional, ubicándolos en condiciones de debilidad manifiesta (C.N. art. 13), y
debido a sus circunstancias, carecen de la capacidad para proveerse por sí
mismas las prestaciones necesarias o en general para afrontar autónomamente su
condición.  Por lo tanto, ciertas prestaciones de salud adquieren un carácter
fundamental como consecuencia del deber estatal de proteger la vida (C.N. arts.
2º y 11) de manera integral, en consonancia con el valor de la dignidad humana
(C.N. art. 1º).  Esta protección resulta exigible especialmente tratándose de “aquellas
personas que por su condición económica, física o mental, se encuentren en
circunstancia de debilidad manifiesta” (C.N. art. 13 inc. 3º).
Con todo, la Corte ha establecido que el
sistema de seguridad social en salud se caracteriza por ser un sistema
normativo integrado.  Esto significa que la exigibilidad de las prestaciones
correspondientes a este servicio público no depende exclusivamente de su
consagración constitucional, sino que es necesario que el juez observe también
las disposiciones legales y reglamentarias que componen y articulan este
sistema.[1]
Sin embargo, la prevalencia de la Carta
Política sobre las demás disposiciones del ordenamiento jurídico conducen a que
este principio de aplicación del sistema de seguridad social no deba entenderse
como una regla absoluta.  En particular, cuando la aplicación de una
disposición legal o reglamentaria produzca un resultado contrario a la
Constitución.[2]
2.1.2 Las prestaciones de salud, su
relación con las condiciones generales de vida y la capacidad para afrontar las
cargas que impone la enfermedad.
Debido a lo anterior, para que el núcleo
esencial de un derecho social prestacional en salud pueda protegerse a través
de la acción de tutela, la prestación solicitada debe ser necesaria para lograr
una mejoría importante en sus condiciones de vida, o para evitar un daño significativo
en las mismas,[3]
sin que sea necesario que tal prestación vaya encaminada a la desaparición fisiológica
de una determinada patología.[4]
La importancia de tal mejoría o del daño
que se pretende evitar se deben apreciar a partir de la condición vital
individual de la persona a favor de quien se solicita la prestación, no sobre
un parámetro general, abstracto e impersonal de normalidad.  En ese mismo orden
de ideas, para calificar una determinada prestación como un servicio de salud,
el juez no debe ceñirse exclusivamente a clasificaciones ontológicas respecto
de la naturaleza del servicio, sino, principalmente, al resultado esperado
sobre la capacidad de la persona para sobrepasar las barreras físicas o
mentales que lo aíslan o le impiden desarrollar sus propias actividades diarias
de manera funcional.
El carácter variable del estado de salud de
las personas implica que el Estado está obligado a garantizar distintas
prestaciones para la protección, promoción o recuperación de la salud, según
las condiciones específicas de dicho estado.  Por lo tanto, a pesar de que el
derecho a la salud como tal pueda no considerarse en sí mismo un derecho fundamental,
hay condiciones vitales en las cuales ciertas prestaciones específicas sí lo
son.  Con todo, como la fundamentabilidad jurídico constitucional de las
prestaciones de salud depende necesariamente de su conexión con el valor de la
dignidad humana, los servicios de salud no se pueden concebir como mecanismos
para la simple superación de una condición patológica.
La enfermedad, como fenómeno social –y no
de otro modo puede asumirla un ordenamiento normativo como el constitucional-
supone un cierto grado de complejidad, por lo cual es necesario abordarla
integralmente, incluyendo aspectos que van más allá del estricto estudio
fisiológico.  Por tal motivo, la protección, promoción y recuperación de la
salud son elementos que permiten garantizar que el Estado provea los servicios
necesarios para que las personas puedan llevar dignamente su vida,
desarrollando sus intereses y potencialidades, dentro de las condiciones y
limitaciones físicas en las cuales deben desenvolverse diariamente.  Lo
determinante en estos casos es establecer qué cargas propias de su condición
vital es aceptable que las personas asuman individualmente, y cuáles otras
exceden el umbral que resulta constitucionalmente admisible exigirles que
afronten.
En este sentido es necesario recordar que
el tratamiento jurídico constitucional de la salud supone un cambio de enfoque,
un giro hacia un juicio cualitativo, no cuantitativo de este concepto.  Este
giro, a su vez, implica un cambio en dos sentidos.
Por un lado, supone un aumento de la
facultad del juez de tutela para apreciar e intervenir sobre los elementos que
determinan la salud de las personas.  Esto es lo que ha permitido que la Corte
conceda determinadas prestaciones que, si bien no van dirigidas a suprimir la
patología diagnosticada a un individuo, sí tienden a aliviar su padecimiento, y
a mejorar las condiciones en las que debe afrontar su enfermedad.[5]
Por otro lado, esta concepción cualitativa
de la salud supone una modificación de los parámetros por medio de los cuales
se determina cuándo este derecho adquiere carácter fundamental.  Una
modificación que permita tener en cuenta también el contexto individual y
social amplio en el cual se presenta un determinado problema de salud.
En esa medida, la desatención de una
afectación leve o moderada de la salud, o la amenaza de este derecho, pueden no
afectar su núcleo esencial cuando la persona que lo solicita se encuentra en
circunstancias sociales e individuales normales, que le permiten afrontar su
condición de manera autónoma.  Sin embargo, esa misma desatención o amenaza
pueden comprometer el núcleo esencial de manera significativa cuando a tal
situación se suma la total impotencia o un alto grado de incapacidad del
individuo para afrontar su propia situación.  En estos casos, la pobreza, la
condición física y mental, o la irregularidad de la situación familiar, entre
otros, son factores que resultan determinantes al momento de establecer si una
prestación de salud tiene un carácter fundamental en el caso concreto.
De tal modo, la negativa de otorgarle una
prestación de salud a una persona en condiciones normales puede no alterar de
manera significativa su salud y por lo tanto, puede no ser considerada como una
prestación fundamental.
Sin embargo, esta prestación se torna
fundamental, entre otras, en los siguientes eventos:
e)       Cuando debido a las condiciones físicas,
mentales, económicas o sociales en las que le corresponde vivir disminuyen
significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y
cuando;
f)
El Estado o la sociedad tengan la capacidad para
enfrentarla sin sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor
constitucional y;
g)      La prestación solicitada sea necesaria:
a.-
para sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado
aceptable de autonomía,
b.-
para mejorar de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha
sometido su enfermedad o,
c.-
para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias
para ejercer sus derechos fundamentales.
En el presente caso, el conjunto de
condiciones de salud, económicas y familiares en las cuales le corresponde
vivir a María Catalina Alvarez, la ubican en una condición de debilidad
manifiesta y de impotencia para afrontar por sí misma las responsabilidades, y
sobre todo, los riesgos que implicaría un embarazo para su vida y para su
salud, dada su condición neurológica, mental, la contraindicación con el
consumo concomitante de anticonvulsivos, y los antecedentes familiares de
eclampsia.
En esa medida, es necesario concluir que en
su caso el tratamiento médico constituye una prestación social fundamental.
Sin embargo, la solicitud en sede de tutela no fue hecha directamente por María
Catalina Alvarez sino por su madre, y se dirige específicamente a obtener un
procedimiento de esterilización definitiva.
Estas dos particularidades llevan a la
Corte a abordar el segundo problema jurídico planteado.
2.2 El consentimiento para realizar
una esterilización definitiva, cuando el embarazo pone en riesgo la salud de la
persona sustituida y ésta no puede representarse las responsabilidades de la
maternidad
La Corte entra a resolver entonces el
segundo problema jurídico planteado: ¿Puede sustituirse el consentimiento de
una persona adulta con retraso mental leve, para someterla a un tratamiento de
esterilización definitiva a pesar de que manifiesta su deseo de tener hijos en
un futuro, teniendo en cuenta que, según los dictámenes médicos, no es ni será
consciente de las responsabilidades de la maternidad y de los graves riesgos
que implicaría un embarazo para su salud y su vida?
Para tal efecto, es necesario retomar los
criterios jurisprudenciales generales utilizados por esta Corporación para
armonizar las tensiones entre la autonomía individual y el interés de la
sociedad y del Estado en proteger la salud de las personas.  Posteriormente, se
analizarán las condiciones mínimas para que los individuos adopten
autónomamente decisiones sobre su salud, y los límites a la posible sustitución
de su consentimiento, cuando ellos carezcan de la autonomía necesaria.
2.2.1 La autonomía individual frente al
interés social y del Estado en preservar la salud de las personas: criterios
jurisprudenciales en torno al tema.
La jurisprudencia de esta Corporación ha
abordado el tema del contenido y alcance de la autonomía individual en diversos
contextos y circunstancias.  En particular, ha resuelto judicialmente múltiples
situaciones en las cuales entran en tensión la autonomía en decisiones sobre la
propia salud, y el interés social o estatal en preservar la vida y la salud de
las personas.  En muchos de estos casos han estado presentes situaciones límite
que, como en el presente, aumentan la complejidad humana de los problemas
planteados en términos jurídicos.  Bien sea porque las personas no adoptan
aquellas conductas de autonconservación que sería usual que asumieran, o porque
existen situaciones de incertidumbre en torno a su capacidad para decidir
autónomamente.
En una de tales decisiones, la Corte
estudió un caso en que una mujer accedió a que filmaran el momento en que ella
daba a luz a su hijo, siempre y cuando la difusión de la filmación se hiciera
con determinados fines.  En particular, como un homenaje a la vida.  Sin
embargo, la institución médica que había realizado el parto y la programadora
de televisión que realizó la filmación difundieron el nacimiento para fines
distintos de aquellos que había autorizado la mujer.  La programadora difundió
la filmación en un programa en el que comparaba el nacimiento de un bebé rico
–el hijo de la demandante- y el de un bebé pobre, fomentando de este modo una
distinción de clases que la demandante consideró contraria a su concepción de
vida, y a la imagen que como individuo pretendía proyectar a los demás: la de
una “madre burguesa”.
En dicha ocasión la Corte protegió los
derechos a la identidad y a la propia imagen de la mujer, como derechos
derivados del libre desarrollo de la personalidad, y ordenó cesar toda difusión
de la filmación.  La utilización de la filmación para fines distintos, en desconocimiento
de la voluntad de la demandante, vulneró su autonomía individual en relación
con la imagen que pretendía proyectar a los demás.  Al referirse al derecho a
la identidad como derecho constitucional fundamental innominado, la Corte
resaltó el carácter de sujeto moral que es inherente a la dignidad del ser
humano, quien busca su destino por sí mismo, sin que la sociedad pueda utilizar
la imagen de su cuerpo para intereses ajenos al suyo propio, ni restringir con
ello su autonomía individual para proyectar su propia imagen como elemento
inescindible de su vida y de su personalidad.
En dicha ocasión esta Corporación sostuvo:
“El principio de
dignidad no sería comprensible si el necesario proceso de socialización del
individuo se entendiera como una forma de masificación y homogenización
integral de su conducta, reductora de toda traza de originalidad y
peculiaridad. Si la persona es en sí misma un fin, la búsqueda y el logro
incesantes de su destino conforman su razón de ser y a ellas por fuerza
acompaña, en cada instante, una inextirpable singularidad de la que se nutre el
yo social, la cual expresa un interés y una necesidad radicales del sujeto que
no pueden quedar desprotegidas por el derecho a riesgo de convertirlo en cosa.”
T-090/96 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz)
Por su parte, en la Sentencia T-493/93
(M.P. Antonio Barrera Carbonell), la Corte planteó específicamente el dilema
entre autonomía sobre las decisiones individuales y los límites del interés
social y estatal en proteger la vida y a la propia salud.  En aquel caso, la
Corte decidió denegar la protección solicitada por el hermano de una mujer que
rehusaba acudir a un tratamiento de quimioterapia, a pesar de que se trataba de
una persona analfabeta que habitaba en un área rural, y también pese a que –al
decir de su hermano- su decisión no era completamente libre, pues estaba sujeta
a presiones de su marido.
En dicha oportunidad, la Corte afirmó que a
pesar del carácter prevalente del derecho a la vida y a la salud de las
personas, la interposición de la acción de tutela por parte de la defensoría
del pueblo y del hermano de la mujer constituía una vulneración del derecho a
la intimidad, pues se inmiscuía indebidamente en la vida familiar y privada de
la persona a favor de quien se interpuso la acción.  En este caso, para
explicar su opción, la mujer afectada sostuvo que en realidad ella se sentía
bien de salud, y que por lo tanto no justificaba el costo del tratamiento.
Además, porque acudir a él implicaba desplazarse a un lugar apartado, y por
consiguiente, dejaría de cumplir ciertos deberes familiares que ella
consideraba prioritarios –particularmente el cuidado de sus hijas-.  Por otra
parte, en tal caso, la mujer también sostuvo que su conducta de la mujer estaba
guiada bajo una convicción religiosa.  Todas estas razones, dijo la Corte, eran
objeto de especial protección constitucional.[6]
La Corte, tanto en las decisiones referidas
anteriormente, como en otras, ha sostenido que la Constitución le otorga un
carácter preponderante a la vida y al cuidado de la propia salud.  Sin embargo,
el interés de la familia y del Estado en llevar a cabo esta protección legítima
debe armonizarse con el interés de las personas en desarrollar su propio plan
de vida de manera responsable; el cual, en casos como el anterior, se concreta
en su interés en construir su propia familia y cuidar de ella.
Impedirle a una persona optar por cuidar de
su propia familia, porque con su decisión pone en peligro su salud, atentaría
contra el valor constitucional de la dignidad, que busca preservar la condición
del ser humano como fin en sí mismo, y que busca la realización personal de su
vida.[7]
En tales casos, la Corte ha resaltado que si bien al Estado le corresponde
velar por la salud y la vida de sus asociados, y que esta finalidad goza de un
valor prominente dentro de nuestro ordenamiento constitucional, las
atribuciones de que dispone en estos casos deben armonizarse con el interés en
proteger otros valores y bienes constitucionales.  En ese orden de ideas, la
actividad estatal dirigida a garantizar la autoconservación de la salud y la
vida debe armonizarse con la autonomía del individuo para construir su propia
vida.
En relación con el presente caso, es
necesario entonces que la Corte establezca si las medidas solicitadas para
preservar la salud y la vida de María Catalina Alvarez afectan su capacidad
para construir su propia vida de acuerdo con sus intereses y aspiraciones
legítimas.  Así, sin entrar a identificar plenamente las alternativas médicas
para evitar el riesgo que supondría un embarazo para María Catalina Alvarez
–labor que no le corresponde a esta Corporación, sino a los profesionales de la
salud que la atienden-, la Corte considera pertinente dividirlas para efectos
prácticos en dos categorías.
Por un lado, aquellas que tienen un carácter
definitivo, en particular la esterilización quirúrgica definitiva o tubectomía,
solicitada por su madre; y por el otro, aquellas que no tienen un carácter
definitivo, que corresponden a las ordenadas de manera genérica por la juez de
instancia.  La primera de tales categorías impediría que María Catalina tuviera
hijos, y por lo tanto, afectaría de manera definitiva el ejercicio de su
libertad para decidir el número de hijos que quiere tener.
Para la Corte, las decisiones respecto de
los hijos se encuentran estrecha y profundamente relacionadas con la dignidad
de la persona y con el respeto de su intimidad personal y familiar, contrario a
lo que sucede con decisiones de menor entidad, como la decisión de portar o no
portar un cinturón de seguridad, como lo sostuvo en la Sentencia C-309/97.[8]  Por lo tanto, la
decisión de una persona de tener hijos impone al Estado y a la sociedad, el
deber de armonizar este interés con el de proteger la salud o la vida de dicha
persona.  El valor que la Constitución le otorga al interés individual en tener
hijos, constituir y mantener una familia lleva de suyo la necesidad de darle
una adecuada protección, y por lo tanto, proteger a las personas frente a las
acciones de terceros que tiendan a afectar la autonomía individual en este aspecto.
En las Sentencias T-493/93 y T-401/94
previamente citadas, se puede observar cómo la Corte otorgó una protección
constitucional especial a las decisiones de las personas en relación con la
vida familiar, frente a la injerencia indebida de la sociedad y del Estado.
Fue por tal razón que, al indagar acerca de los motivos que llevaban a la mujer
a rehusar a la quimioterapia, la Corte consideró que su deseo de cuidar a su
propia familia, no sólo no podía ser objeto de reproche alguno; además, es
objeto de la especial protección que la Constitución otorga a la familia como
núcleo básico de la sociedad, por lo cual tuteló también el derecho a la
intimidad familiar de dicha mujer.  Por otra parte, fue por tal motivo que la
Corte otorgó una protección a la mujer que fue filmada dando a luz, para quien
esa circunstancia representaba un hecho personal y familiar, que no era
susceptible de disolverse en imágenes impersonales y estereotipadas,
relacionadas con la clase social a la cual supuestamente pertenecía.[9]
Sin embargo, la protección constitucional
de que fueron objeto la mujer que rehusó la quimioterapia y la mujer que fue
filmada dando a luz en las Sentencias T-493/93 y T-401/94 respectivamente,
partió del presupuesto de que contaban con las capacidades necesarias para
entender las repercusiones de sus decisiones.
En el presente caso, por el contrario, el
informe siquiátrico realizado a María Catalina Alvarez advierte que sus
condiciones mentales suponen una disminución significativa de su capacidad para
entender plenamente las repercusiones de cada una de las opciones planteadas
aunque sostiene que conoce las consecuencias de la tubectomía, y que manifiesta
querer formar una familia y tener hijos.  Por tal motivo, aunque la protección
de la autonomía para vivir conforme a su propia concepción de la vida es un
aspecto importante,  no puede asumirse a priori, pues existen ciertos
cuestionamientos en torno a la capacidad de María Catalina para ejercer su
autonomía.
¿Cómo conciliar entonces la dignidad de las
personas que carecen de las capacidades necesarias para representarse
plenamente las diversas opciones de realización personal –como en el presente
caso- y el interés social y estatal en preservar la salud y la vida de tales
personas?
2.2.2 La adquisición de capacidades como
presupuesto indispensable para tomar autónomamente ciertas decisiones respecto
de la propia salud.
La tensión en estos casos entre el interés
en preservar la salud y la vida de las personas que no pueden ejercer
plenamente su autonomía, y el respeto por su dignidad, impone la necesidad de
establecer una medida a la actividad protectora del Estado y de la sociedad.
Tal actividad debe encaminarse a permitir el desarrollo pleno de la autonomía
de los individuos. Por lo tanto, las medidas protectoras serán aceptables constitucionalmente
en tanto estén dirigidas a preservar o a promover el desarrollo de las
condiciones físicas, mentales, y de salud, necesarias para el ejercicio de tal
autonomía. Por supuesto, ello supone tanto unos límites como una directriz a la
actividad protectora que pretenden ejercer terceras personas.[10]
El límite a la actividad protectora
implica, por un lado, que el Estado no puede adoptar las decisiones de salud
por las personas, en la medida en que sus resoluciones específicas puedan ser
tomadas autónomamente, aunque las mismas no hayan desarrollado plenamente su
autonomía en todos los aspectos de su vida.[11]
Tal límite impone además el deber del Estado de proteger a las personas en
relación con aquellas decisiones para las cuales no han desarrollado la
autonomía necesaria.  La protección de estas personas resulta aceptable
entonces, en la medida en que ellas mismas, o terceros, pongan en peligro el
ejercicio futuro de su autonomía, con sus decisiones respecto de su salud.
Por su parte, la directriz impuesta implica
que el Estado debe proveer los medios necesarios para promover que las
personas adquieran las capacidades necesarias para desarrollar autónomamente
sus intereses y potencialidades, dentro de las condiciones y limitaciones
físicas en las cuales deben desenvolverse diariamente.[12]
La maximización de la autonomía de las
personas hace indispensable, entre otras cosas, que el Estado y la sociedad
provean el conocimiento necesario para que éstas adopten las decisiones que
consideran más adecuadas para sí mismas, según su propio juicio.  Esta labor
puede tomar diversas manifestaciones.  Una de ellas, que pretende el desarrollo
general pero paulatino de las capacidades necesarias para que los individuos
adopten decisiones vitales, es el acceso a una educación formal o especial, adecuada
a las condiciones, necesidades e intereses de los individuos, como mecanismo de
promoción de la salud (C.N. art. 49).  Otra de las formas en que el Estado y la
sociedad garantizan que los individuos cuenten con el conocimiento, y por lo
tanto, con los elementos de juicio necesarios para tomar decisiones específicas
que atañen a su salud y a su autonomía, es el principio del consentimiento
informado.
Con todo, si bien la labor de promoción de
la salud a través de la educación especial de personas con discapacidades
físicas y mentales es un elemento que permite aumentar gradualmente su
autonomía, la situación de María Catalina Alvarez requiere también una solución
a su situación actual.  En esa medida, entra la Corte a referirse al
consentimiento informado, como condición para realizar una intervención médica,
relacionándolo con las características de las diversas categorías de
intervenciones que han sido planteadas, con el fin de establecer si permiten
preservar las condiciones de salud necesarias para que María Catalina Alvarez
ejerza su autonomía en la medida de sus capacidades.
2.2.3 El consentimiento informado y
cualificado, como principio encaminado a maximizar la igualdad y la libertad en
la toma de decisiones individuales respecto de la propia salud.
El principio del consentimiento informado
constituye una forma de promover la materialización de los principios de
libertad y de igualdad, pues está encaminado a otorgarle simetría a la relación
médico paciente, de tal modo que no sea el médico quien termine decidiendo por
el afectado, ejerciendo indebidamente su poder y -como depositario de un
conocimiento superior- termine sustituyendo la voluntad del paciente.[13]
Al respecto, la Corte ha resaltado el
carácter consensual de la relación médico paciente, y que la presunción del
consentimiento a los tratamientos médicos ha sido relativizada:
“Anteriormente se
consideró que se presumía el consentimiento del paciente cuando el médico
actuaba en beneficio de aquél, se llegó al extremo de creer que el
consentimiento era irrelevante y el médico debería intervenir aún con la
oposición del paciente porque estaba de por medio el deber del socorro. Este
criterio fue revisado a fondo y hoy se acepta que en todo caso debe
haber aceptación del paciente.”
Destacando más adelante en la misma
Sentencia cómo la tradición casuística anglosajona que da prioridad al
principio de autonomía del paciente ha impregnado también la tradición francesa
continental, que privilegia el principio de beneficiencia médica:
“Dada la distancia
científica que generalmente existe entre el médico y el enfermo, lo mínimo que
se le puede exigir a aquél es que anticipadamente informe el paciente sobre los
riesgos que corre con la operación o tratamiento o las secuelas que quedarían,
con la debida prudencia, sin minimizar los resultados pero sin alarmar al
enfermo en tal forma que desalentaría el tratamiento; es un equilibrio entre la
discreción y la información que solo debe apuntar a la respuesta inteligente de
quien busca mejorar la salud, superar una enfermedad o mitigar el dolor. (...)
Antonio V, Gambaro pone de relieve en relación con el consentimiento que tanto
el ordenamiento francés como el ordenamiento americano reconocen la exigencia
de que los actos médicos sólo se lleven a cabo en relación con el cuerpo del
paciente después de que haya sido informado de las finalidades e ilustrado
sobre las ventajas y riesgos de la terapia y, en fin exista el consentimiento
expreso. Incluso la terminología con que esta exigencia viene expresada es
análoga, se habla de ´informed consent´ en U.S.A. y de ‘consentement eclairé’
en Francia. (...)  tanto en Francia como en Estados Unidos, la antigua idea
jurídica y civil de que todo individuo es titular de un derecho exclusivo sobre
el propio cuerpo, por lo que cualquier manipulación del mismo sin
consentimiento del titular del derecho constituye una de las más típicas y primordiales
formas de lo ilícito.” Sentencia T-477/95 (M.P. Alejandro Martínez Caballero)
Con todo, el consentimiento informado tiene
dos características que lo hacen particular.  Por un lado, se trata de un
principio constitucional,[14]
lo cual significa que la información que el médico le suministra al paciente no
siempre resulta exigible en igual grado, y aun cuando en tal sentido no se
pueden formular reglas generales a priori,[15] dependiendo de la
ponderación conjunta de una serie de variables, el médico debe darle
información más o menos cualificada al sujeto afectado.[16]  Entre las variables
que deben ser tenidas en cuenta en estas situaciones, la Corte ha puesto de
relieve las siguientes:
a)      El
carácter más o menos invasivo del tratamiento.  Si todas las demás
variables permanecen constantes, entre mayor sea el grado de invasión en el
cuerpo humano, también debe ser mayor la información necesaria para formar el
consentimiento del paciente.[17]
b)      El
grado de aceptación u homologación clínica del tratamiento o su carácter
experimental.  A su vez, el grado de aceptación clínica del procedimiento
determina la cualificación del consentimiento.  Cuando existan dudas acerca de
la aceptación clínica de un procedimiento o tratamiento, debe efectuarse una
junta médica con la participación de un epidemiólogo clínico, quien debe
informar al paciente acerca de las características del mismo.[18]
c)       La
dificultad en la realización del tratamiento y las probabilidades de éxito.
De tal forma, cuando existan condiciones que dificulten la realización de un
procedimiento, o que disminuyan significativamente las probabilidades de éxito,
el médico debe informar al paciente de dicha circunstancia.[19]
d)      La
urgencia del tratamiento.  Cuando la demora en la realización de un procedimiento
ponga en riesgo la salud o la vida, el médico debe sopesar este factor y, si es
del caso, entrar a protegerlos, aun sin el consentimiento expreso del paciente.[20]
e)
El grado de
afectación de derechos e intereses personales del sujeto al efectuarse el
tratamiento.  Cuando un
tratamiento o procedimiento signifique un riesgo para ciertos derechos o
intereses del paciente, en principio, la información necesaria para que se
pueda prestar válidamente el consentimiento es mayor.[21]
f)
La afectación de
derechos de terceros de no realizarse la intervención médica.  Así, en algunos casos resulta aceptable
que se practiquen determinados procedimientos sin necesidad de informar
detalladamente al paciente para obtener su consentimiento, cuando están de por
medio los derechos de terceras personas, como sería el caso de la aplicación de
una vacuna para evitar que se propague una epidemia.[22]
g)      La
existencia de otros tratamientos que produzcan resultados iguales o
comparables, y las características de estos.  Cuando existan otros
tratamientos o procedimientos que produzcan resultados similares o comparables,
el médico debe informar de esta situación al paciente, si observa que hacerlo
redunda en interés del paciente.[23]
h)      La
capacidad de comprensión del sujeto acerca de los efectos directos y
colaterales del tratamiento sobre su persona.  Cuando existan
circunstancias subjetivas del paciente que afecten su capacidad de comprensión,
el médico debe velar por que éste tenga la mayor comprensión posible acerca de
sus repercusiones, sin afectar otros intereses que puedan estar en juego.  Esto
último supone que, si bien en la mayoría de los casos resulta conveniente que
el paciente conozca las consecuencias de cada opción, en otros, cierta
información puede terminar alterando su juicio, impidiéndole tomar una decisión
autónoma.  Por lo tanto, es responsabilidad del médico juzgar cuál es el nivel
adecuado de información que debe suministrar al paciente, a partir de una
evaluación de su situación particular.[24]
De tal modo, sólo a partir de una ponderada
combinación de los anteriores elementos puede cualificarse, en cada caso
concreto, el nivel de información que requiere el paciente para adoptar la
decisión autónoma de someterse a una intervención médica sobre su cuerpo.
En el presente caso el procedimiento de
esterilización quirúrgica definitiva o tubectomía resulta altamente invasivo de
su propio cuerpo, por lo cual adquiere relevancia la primera de las variables
descrita.  Por otra parte, afecta el ejercicio de su derecho a la procreación,
pues le impide tener hijos, por lo cual también resulta relevante la variable
descrita en el literal e) supra.
Finalmente, adquiere particular relevancia
la última de tales variables, pues existen dudas sobre la capacidad de María
Catalina para decidir autónomamente sobre el tratamiento.  Es necesario
entonces que la Corte entre a analizar el último de tales aspectos.  En
particular, en lo que se refiere a las condiciones en las cuales otra persona
puede sustituir su consentimiento, cuando existen circunstancias que llevan a
pensar que el paciente no tiene la capacidad de comprender plenamente los
efectos directos e indirectos que tienen las diversas opciones médicas.  La
forma como intervienen las demás variables en el presente caso será estudiada
más adelante, cuando se analicen en concreto cada una de las alternativas de
salud aplicables a su caso.
2.2.4 Medida y límite del consentimiento
sustituto: el consentimiento orientado al futuro y la consiguiente necesidad de
preservar las condiciones físicas indispensables para el ejercicio posterior de
libertades individuales.
De acuerdo con la jurisprudencia de esta
Corporación, las anteriores circunstancias son algunas de las que cualifican el
nivel de información necesario para formar la convicción del paciente y
permitirle prestar su consentimiento.[25]  En relación con la última de tales
circunstancias, esto es, cuando el paciente no tiene la capacidad de comprender
los efectos de la intervención, la Corte ha aceptado la posibilidad de que
otras personas, en ciertas condiciones, y para determinados propósitos,
sustituyan válidamente su consentimiento.
Si bien algunas decisiones de la vida civil
de las personas pueden ser adoptadas por sus representantes legales mediante un
proceso de interdicción por demencia, esta figura propia del derecho civil no
resulta trasladable por completo al campo del derecho constitucional, en
particular en lo que tiene que ver con las decisiones sobre las intervenciones
médicas a las cuales debe someterse a una persona.  No sería concebible desde
un punto de vista constitucional, que por la sola representación legal que
ejerce una madre sobre su hija interdicta, pudiera someterla a una
esterilización forzada, conducta que, por lo demás, constituye un delito tanto
en la normatividad interna, como en el sistema internacional de protección de
los derechos humanos.[26]
Por lo tanto, la jurisprudencia constitucional ha utilizado el concepto de
autonomía, el cual no se puede equiparar al de capacidad legal para tomar
decisiones respecto de la vida civil, comercial o política de un individuo.[27]
Así, en la Sentencia T-411/94 (M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa), la Corte aceptó la agencia oficiosa ejercida por el
médico tratante de un menor de diez meses de edad, protegiendo sus derechos a
la vida y a la salud, en contra de la decisión de sus padres, quienes se
negaban a hospitalizarla, alegando que su credo religioso se los impedía.  En
dicha oportunidad, la Corte, si bien aceptó la legitimidad de la patria
potestad, estableció que dicha figura tiene como límite permitir el desarrollo
futuro de la vida del menor, como condición previa y necesaria para el
ejercicio de sus demás derechos.
A su vez, en la Sentencia T-477/95 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero), la Corte decidió el caso de un menor que había
sufrido una emasculación a la edad de 18 meses, y le habían practicado una
serie de procedimientos quirúrgicos y sicológicos tendientes a asignarle
anatómica y mentalmente el sexo femenino por autorización de sus padres.  Sin
embargo, después de unos años, el niño no se identificó con el rol femenino que
le habían impuesto, y solicitó que lo intervinieran nuevamente para
restablecerle su identidad sexual masculina.
En dicha oportunidad la Corte, reiterando
criterios jurisprudenciales anteriores, estimó que la potestad paterna en
relación con las decisiones médicas de los hijos menores depende:  a) de la
importancia y urgencia del tratamiento para la salud del menor,  b) del grado
de afectación de la autonomía actual y futura del menor, y que, por supuesto,
tal criterio incluye el carácter definitivo del mismo y  c) de la edad del
menor.[28]
Así mismo, la Corte sostuvo la importancia que tenía la protección de las
condiciones materiales mínimas para que el menor ejerciera su libertad para
decidir cuál era su propia identidad sexual.
En relación con las condiciones para la
aceptación del consentimiento sustituto, la Corte tuvo oportunidad de
pronunciarse in extenso, en la Sentencia T-474/96 (M.P. Fabio Morón
Díaz) en la cual, por solicitud de su padre, ordenó a una clínica a practicarle
una transfusión de sangre a un menor adulto (17 años y 10 meses de edad) a
pesar de que éste se negaba a someterse a ese procedimiento por considerarlo
contrario a sus convicciones religiosas.
En dicha oportunidad la Corte enfatizó que
la formación de una voluntad autónoma capaz de adoptar decisiones es un proceso
gradual, pero que para el desarrollo de dicha autonomía era indispensable
preservar la vida del menor, como condición necesaria para el ejercicio futuro
de todos sus demás derechos.  En tal proceso de desarrollo, el individuo va
decidiendo acerca de cuestiones más trascendentales en relación con su propio
destino, a medida que va adquiriendo experiencias vitales nuevas, y con ellas,
nuevas capacidades que le permiten aceptar o rechazar las enseñanzas
familiares.  Por lo tanto, sin negar la autonomía de los menores adultos,
estableció la necesidad de que las decisiones en relación con la propia salud
fueran tomadas en conjunto con sus padres, teniendo en cuenta la necesidad de
preservar la vida y salud del menor, como condiciones materiales necesarias
para el ejercicio autónomo futuro de sus libertades individuales, en lo que
esta Corporación denominó un “consentimiento compartido”.
En todo caso, la razón por la cual de todos
modos ordenó la transfusión fue porque la toma de decisiones vitales respecto
del propio destino supone la preservación de ciertas condiciones materiales –en
este caso particular la vida-, que son un presupuesto mínimo, necesario para el
ejercicio futuro de dicha autonomía.  En la circunstancia estudiada por la
Corte en aquella oportunidad, la libertad religiosa, como ejercicio de una
opción autónoma, si bien entraba en tensión con el interés en proteger la
propia vida, requería de ésta como condición mínima para su ejercicio.  Por lo
tanto, en esa medida, para permitir el desarrollo –hasta ese momento
incompleto- de dicha autonomía en el menor adulto, resultaba indispensable que
se protegiera la vida, y se ordenara al Seguro Social y a la clínica practicar
la transfusión, aun en contra de la voluntad actual del menor.
Por su parte, la Corte en Sentencia SU-337/99 (M.P. Alejandro Martínez Caballero),
se pronunció también in extenso sobre este tema, frente a un caso en el
cual una madre solicitaba que se autorizara la práctica de un tratamiento de
readecuación sexual a su hija menor de ocho años, quien al parecer tenía una
condición de seudohermafroditismo masculino.
En dicha oportunidad estableció que existían cuestionamientos científicos razonables a la
necesidad del procedimiento como única alternativa posible, que la avanzada
edad de la menor desvirtuaba su urgencia,[29] y que dadas estas dos
condiciones, cobraba aun mayor peso la necesidad de que esta menor expresara
autónomamente su consentimiento cuando tuviera la autonomía suficiente para
hacerlo.  Por lo tanto, en aquellas condiciones, no resultaba válido el
consentimiento sustituto de la madre de la menor para realizarle la
intervención a su hija.
Para justificar su
decisión, la Corte sostuvo que el concepto de autonomía, que sirve como base
para determinar la plausibilidad del consentimiento personal exclusivo en
relación con las intervenciones médicas, no equivale al de “capacidad de
ejercicio” que habilita a la persona para celebrar negocios jurídicos
consagrado en la legislación civil.  En general, la Corte sostuvo que la
autonomía en relación con tales intervenciones no es un concepto rígido, sino
variable, que depende, entre otros factores, del tipo de intervención que se
pretenda realizar.  Es pertinente entonces, transcribir el aparte
correspondiente al análisis que en tal oportunidad hizo esta Corporación:
“19-
La necesidad misma del consentimiento y su distinta cualificación, según la
naturaleza de la intervención médica, se encuentran entonces inevitablemente
ligadas al problema del grado de autonomía que deben tener los pacientes para
aceptar o rechazar un determinado tratamiento. En efecto, la exigencia de un
consentimiento informado presupone que la persona goza de suficiente
autodeterminación para comprender su situación y decidir conforme a ese
entendimiento. Y, como es natural,  si el consentimiento debe ser cualificado
en ciertos eventos, entonces, en tales casos, la competencia del paciente para
decidir debe ser mayor y aparecer más clara, lo cual muestra que la
autonomía de la persona para autorizar o no un tratamiento médico no es un
concepto absoluto sino que depende de la naturaleza misma de la intervención
sanitaria. La evaluación de la capacidad del paciente deriva entonces de la
decisión concreta que éste debe tomar, pues una persona puede ser considerada
competente para aceptar unas intervenciones médicas pero carecer de la
suficiente autonomía para decidir otros asuntos sanitarios. Por ejemplo, un
menor puede gozar de la capacidad necesaria para rechazar su participación en
un experimento riesgoso, y que tiene pocos beneficios médicos para él; en
cambio, esa misma persona podría ser juzgada incompetente para rechazar un
tratamiento, que presenta escasos peligros y es vital para su salud.”
“Así,
en general no se requiere un alto grado de autonomía para que un paciente
acepte de manera válida una intervención de bajo riesgo y elevado beneficio, o
rechace un procedimiento muy peligroso y poco efectivo, por lo cual en tales
casos, las exigencias de capacidad deben ser mínimas; en esos eventos,
puede ser suficiente que la persona tenga conciencia de su situación y sea
capaz de aceptar, de manera expresa o tácita, el tratamiento que se le propone,
para que se la considere competente para tomar esas decisiones sanitarias.”
(...)
“La
autonomía necesaria para tomar una decisión sanitaria no es entonces una noción
idéntica a la capacidad legal que se requiere para adelantar válidamente un
negocio jurídico, conforme al derecho civil, o para ejercer el voto, de acuerdo
a las disposiciones que regulan el acceso a la ciudadanía. En efecto, una
persona puede no ser legalmente capaz, pero sin embargo ser suficientemente
autónoma para tomar una opción médica en relación con su salud” (F.J. No. 20)
(resaltado fuera de texto)
A pesar de que en los
anteriores pronunciamientos las decisiones son de diferente índole, existe una
razón jurídica o ratio
juris
para adoptar cada una de ellas.  Si bien la Corte avaló en algunos casos una
concepción proteccionista que privilegia el interés de terceros en preservar la
salud de otras personas, mientras en otros asumió una concepción que privilegia
la autonomía personal, tanto en unos como en otros, el sentido de su decisión
depende de la medida en que una u otra posición tiendan a preservar la
integridad de las condiciones físicas necesarias para que el individuo, que
todavía no goza de plena autonomía, pueda decidir cómo va a ejercer su propia
libertad en el futuro.
En otras palabras, además de
los derechos y principios constitucionales específicos, los cuales varían en
cada caso, el objeto de protección es la integridad de las condiciones físicas
necesarias para ejercer la autonomía individual presente y futura.  Así, en el
primero de los casos reseñados, la vida recibió una doble protección, como
derecho fundamental, y como condición necesaria para el ejercicio futuro de la
autonomía de la menor, estableciendo que constituye un límite a la libertad
religiosa de sus padres y por lo tanto, a la posibilidad que estos tienen para
imponer a sus hijos determinadas concepciones de vida, cuando estos carecen de
autonomía suficiente para adoptar por sí mismos tales decisiones.  En el
segundo de ellos, se protegió la decisión de un menor de decidir autónomamente
sobre su propia identidad sexual, impidiendo que criterios de conveniencia
médica interfirieran en dicha decisión.  Con ello se protegió la integridad de
las condiciones fisiológicas que le permitirían asumir su identidad sexual en
el futuro.  En el tercero, la Corte protegió la capacidad del menor adulto para
desarrollar su libertad religiosa plenamente en el futuro, aun en contra de su
propia decisión actual sobre su salud, como condición necesaria para el
ejercicio de su libertad religiosa futura; y en el cuarto, protegió la
autonomía de la menor para decidir su propia identidad sexual en el futuro, por
encima de la voluntad de su madre y de las consideraciones de conveniencia
médica, que suponían una disminución de tales condiciones físicas.
Ahora bien, todos los casos
anteriores tienen también en común un factor que los distancia del presente: en
todos ellos la Corte estaba decidiendo sobre el presupuesto cierto de que en el
futuro los individuos protegidos adquirirían autonomía plena para adoptar
decisiones que sólo a ellos les correspondía tomar.  Así, la última de las
Sentencias referidas, la SU-337/99 dice al respecto:
“Por
ello es razonable concluir que no se vulnera la autonomía del niño, a pesar de
que éste se oponga de momento a la vacuna, por cuanto es lícito suponer que en
el futuro, al llegar a la edad adulta, el hijo reconocerá la corrección de la
intervención paternal. Se respeta entonces la autonomía con base en lo que
algunos autores denominan un “consentimiento orientado hacia el futuro”[30],
esto es, la decisión se funda en aquello que los hijos verán con beneplácito al
ser plenamente autónomos, no sobre aquello que ven en la actualidad con
beneplácito.” F.J. No. 24.
Y citando
la Sentencia T-447/96, agrega más adelante:
“En efecto, la
personalidad es un proceso evolutivo de formación, de tal manera que el ser
humano pasa de un estado de dependencia casi total, cuando es recién nacido,
hasta la autonomía plena, al llegar a la edad adulta. El acceso a la autonomía
es entonces gradual ya que ésta ‘es el resultado de un proceso en el que el
individuo avanza paulatinamente en el conocimiento de sí mismo y en el
reconocimiento y uso de sus potencialidades y capacidades, descubriéndose como
un ser autónomo, singular y diferente’[31].”  F.J. No. 26.
En este caso, empero, la
posibilidad de que María Catalina Alvarez adquiera mayor autonomía con el
tiempo no resulta evidente, por lo cual su autonomía futura no puede asumirse
simplemente como premisa para adoptar una decisión, sino que resulta
indispensable que la Corte entre a indagar la relación que existe entre su
autonomía y sus limitaciones mentales.  No solamente porque la evaluación
siquiátrica solicitada por esta Corporación cuestiona la autonomía de María
Catalina Alvarez para asumir actualmente las responsabilidades de una decisión
sobre la maternidad, sino además porque dicho informe anula por completo la
posibilidad de que en el futuro mejoren sus condiciones o adquiera mayores
facultades mentales.
Pasa entonces la Corte a
referirse al informe médico en este punto.
El informe dice que la evaluada
“no logra dimensionar los
alcances de la maternidad con todas las responsabilidades y cuidados que esta
acarrea”
y por otra parte que “no
existe en la actualidad ningún tratamiento médico ni de otro tipo, que permita
que se resuelvan o se mejoren las condiciones y las facultades mentales
del retardo mental que padece”.
Tales afirmaciones hacen suponer
que el retraso mental de María Catalina es profundo, sin embargo, para la Corte
tales conclusiones deben ser matizadas.
En primer lugar, porque si bien
en la conclusión el informe afirma que María Catalina “Tiene marcadas limitaciones cognoscitivas...”, el mismo dictamen
siquiátrico afirma en la parte inicial que es “Consciente, alerta.  Pensamiento lógico de tipo concretista,
de curso lento y contenido normal, sin ideas delirantes.  No se evidencian
fenómenos alucinatorios.  Responde forma (sic) adecuada a las preguntas
que se le formulan acerca de aspectos cotidianos.  Manifiesta conocer las
consecuencias de una relación sexual, pero no sabe definir en qué consiste.
... Se observa un nivel de inteligencia de promedio inferior con un moderado
déficit cognoscitivo. Afecto mal modulado con tendencia a la apatía.
... No resuelve operaciones matemáticas sencillas ni interpreta refranes
simples”,
concluyendo posteriormente con la impresión diagnóstica de que padece un “Retardo Mental Leve”.
Por otra parte, si bien María
Catalina puede tener déficits cognoscitivos importantes, tampoco resulta
aceptable la afirmación que sentencia que “no existe en la actualidad ningún tratamiento
médico ni de otro tipo, que permita que se resuelvan o se mejoren las condiciones
y las facultades mentales del retardo mental que padece”, pues del mismo informe se ve
claramente que su condición puede mejorar, ya que “inició escolaridad a los seis años y cursó tres
niveles en escuela especial”, y que en esos tres años “Aprendió a leer y escribir.”
Además de las contradicciones
internas entre la parte inicial y las conclusiones del informe en relación con
sus capacidades cognoscitivas y sus posibilidades de mejoría, tampoco resulta
clara la conclusión en relación con los aspectos cotidianos de la vida,
incluyendo el autocuidado.
Así, como conclusión sostiene
que María Catalina “Tiene
marcadas limitaciones cognoscitivas que incluyen su autocuidado,
por lo que no es autónoma en actividades de la vida cotidiana para la
que requiere supervisión parcial”  Sin embargo, en la parte inicial del informe se
dice que “Ingresa al
consultorio por sus propios medios, bien trajeada, amable, colaboradora.”, agregando más
adelante que “Responde
forma (sic)
adecuada a las preguntas que se le formulan acerca de aspectos cotidianos.” Y a su vez en otra
parte se sostiene que “Permanece en la casa al cuidado de la madre y se ocupa de forma
ocasional en oficios domésticos.  Conoce el valor del dinero.  Guarda
parcialmente su autocuidado y no sale sola porque se pierde.”
Por otra parte, dicho informe
llega a la conclusión de que “Estas limitaciones cognoscitivas no le permiten tomar decisiones
autónomas y responsables frente al ejercicio de su sexualidad, de los cuales
(sic), si bien, si conoce sus consecuencias (embarazo), no logra dimensionar
los alcances de la maternidad con todas las responsabilidades y cuidados que
esta (sic) acarrea.”
Sin embargo, no existen en el
informe suficientes datos que permitan establecer cómo se puede llegar
razonablemente a una conclusión tan categórica.  Por el contrario, en torno a
su sexualidad, la única referencia en el informe es que “Manifiesta conocer las consecuencias
de una relación sexual pero no sabe definir en que (sic) consiste. Expresa
deseos de establecer una relación afectiva porque dice que se siente muy sola.
Es ambivalente frente a la posibilidad de la tubectomía, de la que dice conoce
en que (sic) consiste, pero refiere que le gustan mucho los niños y quisiera
llegar a formar un hogar y tener hijos.”
Del
análisis del informe no resulta claro que la condición actual de María Catalina
Alvarez le impida desarrollar las capacidades necesarias para ejercer la
maternidad en un futuro.  Por el contrario, el aumento de tales capacidades parece
ser posible, siempre y cuando tenga acceso a una educación adecuada y reciba el
apoyo necesario.
En
esa medida, es necesario concluir que en el presente caso resulta razonable
otorgar una protección mediante la figura del consentimiento orientado hacia el
futuro.  Es decir, una decisión que considere especialmente el interés
manifiesto de María Catalina en “establecer
una relación afectiva ... formar un hogar y tener hijos”.
2.2.5 La
condición mental de un paciente no permite a terceros sustituir su
consentimiento para elegir el tratamiento médico menos lesivo de sus intereses,
cuando las alternativas brindan resultados comparables en relación con su
salud.
Con todo, al margen
de las apreciaciones contradictorias respecto de la condición mental de María
Catalina Alvarez, en el presente caso no hay sólo dos alternativas posibles.
En esa medida, se disuelve parcialmente la tensión entre el llamado principio
de beneficiencia y el de autonomía, pues no se trata de escoger entre la salud
y la vida o la autonomía, sino de elegir entre las diversas opciones médicas
que se presentan como alternativas para proteger la salud de María Catalina.
En tal sentido, no es necesario establecer si la paciente tiene derecho a
escoger entre su salud o su libertad, sino si puede escoger entre las diversas
alternativas médicas dada su condición mental.  En particular, debe la Corte
determinar si ella puede escoger la opción que no le impida de manera
definitiva el ejercicio de su derecho a decidir el número de hijos que quiere
tener, pues en el presente caso la esterilización quirúrgica definitiva o
tubectomía, no es el único tratamiento posible.
Frente a un caso
similar, en la Sentencia T-401/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), la Corte
protegió la autonomía de una persona que había sido declarada mentalmente
enferma para decidir el tratamiento médico al cual quería someterse.  En esa
ocasión, médico y paciente habían tenido contrariedades en torno al tratamiento
de deficiencia renal crónica que el primero le estaba administrando al
segundo.  Durante tales desavenencias, el médico le ordenó practicarse unos
exámenes siquiátricos en la institución donde dicho médico laboraba, como
resultado de los cuales se concluyó que el paciente padecía de trastornos mentales.
Continuaron las discrepancias y el paciente le solicitó al médico tratante que
le suministrara los elementos necesarios para que su esposa le efectuara el
tratamiento en la casa.  El médico se rehusó, alegando que esa posibilidad
estaba contraindicada para personas con enfermedades mentales como él, quienes
no eran suficientemente responsables para administrarse el tratamiento en sus
hogares.  Por lo tanto, el paciente debía continuar con el tratamiento
hospitalario.
Para adoptar su decisión, la Corte estableció una
distinción entre la condición mental de una persona y su autonomía para opinar
y decidir de acuerdo con sus preferencias entre dos tratamientos posibles.  La
distinción hecha por la Corte en dicha oportunidad resulta determinante para establecer
los alcances del consentimiento sustituto en menores de edad, o en personas con
enfermedades mentales, pues a pesar de la estrecha relación que existe entre la
enfermedad mental de una persona y su autonomía, este último concepto no puede
subsumirse por completo en el primero.  En particular, porque
constitucionalmente la autonomía no se reduce a un concepto descriptivo de un
estado mental.
La autonomía supone el reconocimiento de la dignidad
humana por parte del Estado y de la sociedad, la cual impone tratar al
individuo como un sujeto moral, que tiene el derecho de decidir entre diversos
tratamientos médicos cuál le conviene más, sin que ni el Estado, ni de la
sociedad, puedan imponerle uno, independientemente del estado mental en el que
se encuentre.  En efecto, de la condición mental del paciente no se puede
concluir que no tenga derecho a elegir a cuál de los tratamientos se somete.
Menos aun cuando la alternativa al tratamiento sugerido no resulta tan lesiva
de intereses subjetivos que gozan de protección constitucional especial -como
el interés en tener una familia-, así el grado de protección no sea exactamente
el mismo.
En el caso citado, la Corte dijo:
“1.5. Es posible
entonces establecer una diferenciación entre la situación mental del paciente -
patológica o no - y su autonomía o capacidad para consentir. En este orden de
ideas, la contraindicación hace parte del espacio de discrecionalidad y
autonomía que posee el paciente frente al médico al momento de la prescripción
del tratamiento. Aún existiendo un desequilibrio sicológico de parte del
peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad
especial contra sus semejantes, ésta no parece ser una razón para excluir al
paciente de la posibilidad de opinar acerca del tratamiento que prefiere. El
peticionario está capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para
asumir las consecuencias que su decisión acarree en su estado de salud.”
(resaltado fuera de texto original) Sentencia T-401/94 (M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz).
En
esa medida, el consentimiento orientado al futuro impone que el juez
constitucional deba ponderar el interés en preservar al máximo aquellas
condiciones físicas necesarias para que María Catalina pueda tomar decisiones
autónomas, aun cuando existan cuestionamientos acerca de su autonomía ulterior,
debido a sus condiciones mentales actuales.  Máxime cuando la existencia de
alternativas médicas lleva a que no se trate de decidir de manera radical entre
vida o autonomía, sino entre las ventajas y desventajas que plantea cada
alternativa de salud.  Al efectuar esta ponderación, la Corte debe tener en
cuenta el interés en preservar al máximo su vida y su salud, pero a la vez,
como ya se dijo, su capacidad para ejercer su derecho a la procreación y su
interés individual en tener hijos y formar una familia en una etapa posterior
de su vida.
Por
lo tanto, teniendo en cuenta ese interés, la Corte encuentra que el Instituto
de los Seguros Sociales -EPS- debe convocar un equipo de médicos especialistas
en neurología, psiquiatría y ginecología, a fin de evaluar las diversas
opciones médicas a las que se puede acudir en procura de preservar al máximo
las condiciones físicas necesarias para que María Catalina pueda adoptar
decisiones autónomas en relación con el manejo de su sexualidad, descartando
aquellas opciones que tengan carácter quirúrgico y definitivo y que resulten
inadecuadas a su condición de salud y al tratamiento que actualmente recibe
para controlar la epilepsia que padece.
2.2.6 La necesidad de complementar los
mecanismos cuando una persona carezca de la capacidad necesaria para ejercer
autónomamente decisiones en torno a su propia salud.
Para proveer una protección integral y
encaminada realmente hacia el desarrollo futuro de la autonomía, juega un papel
determinante la labor del Estado de educar a las personas en relación con su
salud, en virtud de su obligación constitucional de promoverla, como mecanismo
adecuado para armonizar la autonomía individual con la salud como bien jurídico
de estirpe constitucional.  Por supuesto, el acceso al conocimiento no
garantiza que las decisiones que toma el individuo autónomamente sean las más
apropiadas de acuerdo con el criterio mayoritario.  No obstante, el
conocimiento constituye un presupuesto necesario para la toma de cualquier
decisión de este tipo, tendiente a preservar la dignidad humana y a promover el
ejercicio de la libertad e igualdad de las personas.
En tal sentido cobra especial relevancia la
obligación del Estado de adoptar medidas para que la igualdad sea real.
Constituye un presupuesto para que individuos que, por sus condiciones físicas
y mentales, se encuentran en condiciones de debilidad manifiesta, puedan
aumentar sus capacidades y así afrontar con menor dificultad las decisiones vitales
en torno a su salud y a la maternidad.
De tal modo también, en casos como el
presente, resulta ilusoria la distinción a priori entre prestaciones de
salud y de educación especial para enfermos mentales, que en varias ocasiones
ha sido desvirtuada por esta Corporación,[32]
pues unas y otras propenden porque personas como María Catalina Alvarez
adquieran mayor autonomía en sus decisiones respecto de su propia salud, de tal
modo que puedan vivir dignamente dentro de las limitaciones que les impone su
propia situación vital.
En
esa medida, además de confirmar parcialmente la Sentencia de instancia que
acertada y prudentemente impidió la utilización de un mecanismo de
esterilización tenga carácter quirúrgico o definitivo, esta Corporación
ordenará al Seguro Social E.P.S. incorporarla en un programa de educación
especial integral, de acuerdo con sus capacidades y necesidades, y en el cual
se imparta la educación adecuada para las personas con sus condiciones mentales
específicas, tendiente además a capacitarla para ejercer su sexualidad y la
maternidad de manera autónoma y responsable.
Para
tal efecto, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Seccional Antioquia
vigilará el cumplimiento de lo aquí establecido, informando de la asistencia al
programa de educación especial a la juez de instancia, a quien, dicho sea de
paso, esta Corporación le reconoce el gran acierto, y la ponderación
constitucional con que justificó y adoptó su decisión de no autorizar la
práctica de una intervención quirúrgica definitiva a María Catalina Alvarez.
III.    DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de
Revisión  de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR
la
Sentencia de única instancia proferida el cuatro (4) de abril de 2001, por el
Juzgado Tercero Laboral de Medellín, especificando que la orden impartida en el
numeral segundo de dicha providencia consiste en ORDENAR al Instituto de los Seguros Sociales – EPS – que, dentro del término
de los diez días hábiles siguientes a la notificación de la presente sentencia,
convoque un equipo de médicos especialistas en neurología, psiquiatría y
ginecología, a fin de que, dentro del mismo término, evalúen las diversas opciones médicas a las que se puede acudir en
procura de preservar al máximo las condiciones físicas necesarias para que
María Catalina pueda adoptar decisiones autónomas en relación con el manejo de
su sexualidad, descartando aquellas opciones que tengan carácter quirúrgico y
definitivo y que resulten inadecuadas a su condición de salud y al tratamiento
que actualmente recibe para controlar la epilepsia que padece.
SEGUNDO.- ADICIONAR la Sentencia de
instancia en el sentido de ORDENAR al Seguro Social E.P.S. incorporar a
la mayor brevedad posible a María Catalina Alvarez en un programa de educación
especial de acuerdo con sus necesidades, en el cual se le imparta la educación
sexual y reproductiva adecuada para las personas con sus condiciones mentales
específicas, tendiente a capacitarla para ejercer su sexualidad y de las
repercusiones de la maternidad, de acuerdo con su condición, intereses y
capacidades.  Los trámites para la incorporación de María Catalina Alvarez en
un programa de educación especial deberán iniciarse dentro de los dos días
hábiles siguientes a la notificación de la presente Sentencia.  María Catalina
Alvarez deberá estar incorporada en tal programa a más tardar dos (2) meses
después de que la misma sea notificada a la autoridad correspondiente.
TERCERO.- Para tal efecto, el
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Seccional Antioquia deberá VIGILAR
el cumplimiento de lo aquí establecido,  e INFORMAR de ello a la juez de
instancia, Juez Tercero Laboral del Circuito de Medellín, quien ordenará lo
necesario para su cabal cumplimiento.
CUARTO.-
AUTORIZAR al Instituto de
los Seguros Sociales – EPS – para que solicite al Fondo de Solidaridad y
Garantía en Salud Fosyga el reembolso de los recursos que destine a actividades
y procedimientos contenidos dentro del tratamiento que prestará a María
Catalina Alvarez, que no se encuentren dentro de sus obligaciones corrientes
como empresa promotora de salud.
QUINTO.- REMITIR copias de la presente providencia al
Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses, Seccional Antioquia, Siquiatría
Forense; al Instituto Medicina Legal y Ciencias Forenses, Dirección Regional
Bogotá, Grupo de Clínica Forense; al Seguro Social E.P.S. Seccional Antioquia;
y al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar - Medellín.
Cópiese,
notifíquese, cúmplase y publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional
RODRIGO ESCOBAR GIL
-Presidente-
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] La Corte, en Sentencia SU-480/97 (M.P. Alejandro Martínez
Caballero) sostuvo: “La realización del servicio público de la Seguridad
Social (art. 48) tiene como sustento un sistema normativo integrado no
solamente por los artículos 48, 49, 11, 366 de la Constitución sino también por
el conjunto de reglas en cuanto no sean contrarias a la Carta. Todas esas
normas contribuyen a la realización del derecho prestacional como status activo
del Estado. Es decir, el derecho abstracto se concreta con reglas y con
procedimientos prácticos que lo tornan efectivo.”
“... para dar la
orden con la cual finaliza toda acción de tutela que tenga que ver con la salud
es indispensable tener en cuenta esas reglas normativas que el legislador
desarrolló en la Ley 100/93, libro II (art. 152 s.) y en los decretos,
resoluciones y acuerdos pertinentes. Lo importante es visualizar que la unidad
de los principios y las reglas globalizan e informan el sistema y esto debe ser
tenido en cuenta por el juez de tutela.” (resaltado fuera de texto).
[2] Así, la Corte ha
inaplicado varias disposiciones de este sistema normativo integrado.  En
particular, en lo que respecta a los períodos mínimos de cotización como requisito
para acceder a determinadas prestaciones de salud necesarias en enfermedades
catastróficas, y a ciertos medicamentos y tratamientos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud, cuando estos resultan indispensables para que una persona
recupere su salud.  Ver entre otras las sentencias: T-114/97, T-640/97,
SU-480/97 y T-236/98.
[3] La Corte, al referirse a la parte de los derechos prestacionales
que puede ser objeto de protección por medio de la acción de tutela ha dicho:
“Ciertamente, existen carencias cuya satisfacción escapa absolutamente al
control de la persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su
voluntad o deseo; cuya satisfacción es absolutamente imprescindible para evitar
un daño que, desde cualquier concepción constitucionalmente aceptable,
constituye alteración grave de las condiciones mínimas esenciales del concepto
de dignidad humana. (...) Así por ejemplo, hace parte del núcleo esencial del
derecho a la salud de los menores, el atentado grave - por acción o por omisión
- contra su salud, que de ninguna manera puede ser evitado o conjurado por la
persona afectada y que pone en alto riesgo su vida, sus capacidades físicas o
psíquicas o su proceso de aprendizaje o socialización.” Sentencia SU-225/98.
[4] En este sentido, la
jurisprudencia de la Corte ha sido objeto de una evolución.  Inicialmente, en
la sentencia T-200/93 (M.P. Carlos Gaviria Díaz) se negó un tratamiento de
rehabilitación a una persona con una discapacidad mental por considerar que se
trataba de una cuestión educativa, no de salud.  Sin embargo, a partir de la
Sentencia T-067/94 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo) se concedieron este
tipo de servicios, así no fueran encaminados directamente a abolir la patología
que padecía la persona, por cuanto iban dirigidos a mejorar las condiciones de
vida –y por tanto la dignidad- de la persona.  De ahí en adelante la Corte ha
reiterado este criterio amplio del concepto curación, incluyendo todos aquellos
servicios necesarios para 1) aliviar las condiciones producidas por una
enfermedad, condición física o mental; 2) evitar las secuelas de la misma, o
3) superar la condición de limitación física que padece la persona como
consecuencia de la enfermedad.
[5] En relación con
discapacidades mentales y servicios de educación especial ver: T-068/94,
T-204/94, T-430/94, T432/94, T-020/95, T-131/95, T-640/97, T-514/98, T-556/98,
T-338/99, T-179/00, T-920/00.
[6] En dicha oportunidad la Corte dijo: “La decisión de María Libia
Pérez Duque de no acudir a los servicios médicos en la ciudad de Medellín,
entre otras razones, por lo costosos que ellos resultan, su razón valedera de
no querer dejar sola a su hija en la casa, su especial convicción de que
"Cristo la va a aliviar", y de que se siente bien de salud, no vulnera
ni amenaza los derechos de los demás,  ni el orden jurídico; por consiguiente,
merece ser respetada, dentro del ámbito del reconocimiento de su derecho al
libre desarrollo de la personalidad.”
[7] Refiriéndose al derecho al libre desarrollo de la personalidad de
los niños, y los límites que tienen las instituciones educativas como
autoridades dentro del ámbito escolar para imponerle determinadas conductas a
los alumnos, desde sus inicios la Corte ha puesto de manifiesto el carácter de
valor fundamental de la dignidad humana.  Al respecto ha dicho: “... la
dignidad humana ... es en verdad  principio fundante del Estado,... que más que
derecho en sí mismo, es el presupuesto esencial de la consagración y
efectividad del entero sistema de derechos y garantías contemplado en la
constitución.” T-401/92 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz)
[8] En este sentido, la
Corte afirmó en la Sentencia C-309/97 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), que
ciertas medidas de protección estatal de la salud de los individuos están
claramente fundamentadas en la Carta, pues no afectan aspectos sustanciales del
derecho de las personas a forjar su propio plan de vida.  En este sentido,
dijo:  “La Carta no es neutra entonces
frente a valores como la vida y la salud sino que es un ordenamiento que claramente favorece estos bienes. El
Estado tiene entonces un interés autónomo en que estos valores se realicen en
la vida social, por lo cual las autoridades no pueden ser indiferentes frente a
una decisión en la cual una persona pone en riesgo su vida o su salud. Por
ello el Estado puede actuar en este campo, por medio de medidas de protección,
a veces incluso en contra de la propia voluntad ocasional de las personas, con
el fin de impedir que una persona se ocasione un grave daño a sí mismo.”
[9] Del mismo modo, aun cuando de manera más general, la Corte
recopiló la jurisprudencia constitucional sobre el tema en una decisión
posterior.  En esa decisión esta Corporación resumió el criterio para
establecer la legitimidad de las medidas de protección individualmente
consideradas, como es su grado de oposición con las convicciones y proyectos de
vida individuales:  “Sin embargo, esto no
significa que todos estos principios tengan exactamente la misma fuerza
normativa ya que, tal y como esta Corte lo ha señalado en numerosas
oportunidades, en una sociedad fundada en el pluralismo y la dignidad
humana, el principio de permiso o de autonomía tiene una prevalencia prima
facie sobre los otros principios concurrentes.  Por ello ha sido
doctrina constante de esta Corporación que toda intervención médica debe
contar con el consentimiento informado del paciente, quien puede entonces
rehusarse incluso a determinados tratamientos que objetivamente podrían
prolongar la duración de su existencia biológica pero que él considera
incompatibles con su más importantes proyectos y convicciones personales.”
(resaltado y subrayado fuera de texto) SU-337/99 (M.P. Alejandro Marínez
Caballero) F.J. No. 10.
[10] La directriz y restricción a las que se hace referencia, como
mecanismos para armonizar los intereses en tensión, fueron afirmadas por esta
Corporación en un caso en que una persona infectada con HIV reclamaba un
tratamiento específico para su dolencia (AZT), con exclusión de otros que no
consideraba adecuados, pero el Seguro Social no se lo prestaba.  En dicha
oportunidad la Corte dijo: “Ahora bien, no es extraño al juicio de esta Sala
que, en situaciones como la presente, el principio de la autonomía personal,
del que es trasunto el derecho consagrado en el artículo 16 superior, tiene una
especial aplicación, no sólo porque a falta de vida el ejercicio de dicha
autonomía sería imposible, sino también porque en desarrollo de su facultad de
autodeterminación se garantiza a la persona el poder para tomar, sin
injerencias extrañas o indebidas, las decisiones acerca de los asuntos que le
conciernen, lo que adquiere especial significación en materias relativas a la
salud y a la vida individual.  La Corte, en otra oportunidad, protegió la
determinación de rehusar un tratamiento no deseado, al denegar una acción de
tutela tendiente a obligar a quien padecía una enfermedad grave a aceptar la
actuación de los médicos (Sentencia T-493 de 1993. M.P. Dr. Antonio Barrera
Carbonell), y, en un pronunciamiento posterior, señaló que "cada quien es
libre de decidir si es o no el caso de recuperar su salud" (Sentencia
C-221de 1994. M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz). Siendo ello así, en principio es
lógico concluir que a quien, en ejercicio de su autonomía, expresa su voluntad
de someterse a un tratamiento paliativo, que cree favorable, deba respetársele
su opción del mismo modo que se respeta la del sujeto que se opone a ser tratado,
con la diferencia de que en un caso basta la abstención y en el otro se
exige la actuación positiva encaminada a salvaguardar la salud y la vida.”
Dicha Sentencia continúa más adelante, reiterando la posición
previamente establecida por esta Corporación, así: “(...) El argumento del juez
de segunda instancia reposa en una concepción de la práctica médica de cariz
tradicional, que, según lo expone la Corte, entiende que "no siendo
el enfermo depositario del saber necesario para curar la enfermedad, sus opiniones
resultan indiferentes al momento de tomar las decisiones relativas a los medios
curativos ". Sin embargo, en sentir de  la Corporación, "Esta
visión paternalista ha sido puesta en tela de juicio en la última mitad del
presente siglo, como consecuencia de la trascendencia adquirida por los valores
de la autonomía personal, la autodeterminación y la dignidad ",
abriéndose paso un replanteamiento de "los términos tradicionales de la
relación clínica, de tal manera que el médico condicione su asistencia al
consentimiento del paciente " quien incluso puede escoger opciones
"que no conduzcan a su bienestar físico" (Sentencia T-401 de 1994
M.P.Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz). (...) De acuerdo con lo anotado, al
paciente no le corresponde una posición eminentemente pasiva en la relación que
establece con el médico, empero, no es posible, en asuntos tan delicados,
adoptar una pauta de general seguimiento, pues de un lado, la enorme variedad
de casos aconseja la adopción de soluciones concretas y conformes a la especificidad
de cada situación y de otro, la propia Constitución protege la salud pública
y a la vez preconiza la autonomía personal, correspondiéndole "a la
interpretación judicial la búsqueda de un equilibrio entre intereses
particulares y generales, de tal manera que ninguno de los dos sea subsumido o
minimizado por el otro. Ni el ser humano debe convertirse en objeto de
manipulación de la organización médica, ni ésta debe supeditar todos sus
propósitos asistenciales, científicos y curativos a la opinión de los pacientes
"(Sentencia T-401 de 1994.)” (resaltado fuera de texto) Sentencia
T-271/95 (M.P. Alejandro Martínez Caballero)
[11] Este tema se
desarrollará más adelante cuando se analice el concepto de autonomía en
relación con las decisiones sobre la propia salud.  En todo caso, baste por
ahora resaltar que aun los individuos que no son plenamente autónomos pueden
tomar autónomamente ciertas decisiones respecto de su propia salud.
[12] Así lo sostuvo la
Corte en Sentencia de unificación, al afirmar que el Estado tiene la obligación
de otorgar los medicamentos al paciente –en este caso para el tratamiento del
SIDA-, y que éste, previo consentimiento informado, puede decidir libremente si
los toma o no.  Sostuvo esta Corporación: “Surge,
entonces, esta otra conclusión: Previo consentimiento informado, si en
enfermedades catastróficas como el sida, o en otras, siempre y cuando esté de
por medio la vida, se recetan medicamentos esenciales, genéricos a menos que
solo existan de marca registrada, el enfermo es autónomo para aceptarlos o
no, y si los acepta, tiene derecho a la entrega de la droga por la EPS, con
la condición de que sea recetada por el médico tratante.”  (resaltado fuera de
texto) SU-480/97 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[13] La Corte ha definido el concepto en términos de libertad,
diciendo:  “Esto se ha llamado el CONSENTIMIENTO INFORMADO; no es otra cosa que
la tensión constante hacia el porvenir que le permite al hombre escoger entre
diversas opciones. Es la existencia como libertad: tomar en sus manos su propio
devenir existencial.” Sentencia T-477/95 (M.P. Alejandro Martínez Caballero)
[14] En Sentencia
SU-337/99 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), F.J. 14, la Corte reiteró el
carácter de principio del consentimiento informado y cualificado, el cual ya
había establecido en la Sentencia T-401/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz).  Al
respecto sostuvo: “15- El anterior análisis
ha mostrado que, tal y como esta Corte ya lo había señalado, la ‘información
que el médico está obligado a trasmitir a su paciente tiene la naturaleza
normativa de un principio’, por lo cual es ‘un mandato que ordena que algo sea
realizado en la mayor medida posible  dentro de las posibilidades jurídicas y
fácticas existentes’. Por consiguiente, ‘la obligación de informar al paciente,
considerada como principio adscrito constitucionalmente al principio de la
protección de la autonomía (C.P. arts. 16 y 28) no debe ser apreciada con
independencia de otros valores que participan en la relación médica, tales como
la finalidad curativa de la medicina (Ley 23 de 1991 art. 1), la dignidad y
autonomía de la profesión médica (C.P. arts. 16, 25 y 26)’” (resaltado fuera de
texto).
[15] La Sentencia
T-401/94 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz) dijo al respecto: “... resulta temerario formular una pauta de conducta
objetiva que pueda ser seguida en todos los casos” F.J. 3.2.3.    Por su parte,
en la Sentencia SU-337/99 F.J. 17, expresó: “17- No es pues posible, dada la
complejidad de los casos concretos, formular unas reglas rígidas sobre el
alcance de la información que debe ser suministrada por los médicos. Tan sólo
se puede establecer una pauta, como la señalada en el fundamento jurídico 14 de
esta sentencia, la cual permite evaluar, dadas las particularidades de las
distintas situaciones, si los profesionales de la salud han cumplido o no con
su obligación de información. Sin embargo, tal y como esta Corte ya lo ha
indicado en anteriores ocasiones, algunas características de los tratamientos
inciden profundamente en el deber de revelación de parte de los médicos y en la
importancia de la obtención explícita del consentimiento.” (resaltado fuera
de texto).
[16] La Corte ha dicho al respecto que: “16. La importancia que tiene
el principio de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, como
principio adscrito a nuestro ordenamiento constitucional, impone la necesidad
de que sus decisiones sean producto de un consentimiento informado y cualificado.
Estos dos elementos, que condicionan el consentimiento del paciente, le imponen
a los médicos el deber de informarle y hacerle comprender los aspectos
necesarios para que pueda tomar una decisión libre.  El primero de tales
elementos, el del consentimiento informado, implica un deber general del médico
de permitir que el paciente sea consciente de los beneficios, riesgos y demás
implicaciones del procedimiento al que va a ser sometido, así como de las
alternativas a dicho tratamiento y sus respectivas implicaciones.  El segundo
de los elementos, el del consentimiento cualificado, relativiza el del
consentimiento informado en función de diversas variables ...” Sentencia
T-597/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil)
[17] Ver Sentencia T-477/95
(M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[18] Ver Sentencia
T-597/01 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).  En un sentido general, ver también
SU-337/99 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) F.J. No. 12.
[19] Ibíd.
[20] T-477/95.
[21] Sentencia SU-337/99
(M.P. Alejandro Martínez Caballero); T-1390/00 (M.P. Alejandro Martínez
Caballero); T-411/94 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa), T-474/96 (M.P. Fabio Morón
Díaz).
[22] SU-337/99 F.J. No.
13.
[23] SU-480/97 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero), SU-337/99 F.J. No. 14, T-597/01 (M.P. Rodrigo
Escobar Gil).
[24] T-477/95 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero); T-1390/00 (M.P. Alejandro Martínez Caballero);
T-411/94 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa); T-474/96 (M.P. Fabio Morón Díaz);
SU-337/99 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) F.J. No. 15.  Con todo, en esta
última sentencia, la Corte resaltó el carácter excepcional de la situación en
la cual el exceso de información resulta perjudicial al paciente.  Al respecto
destacó: “Con todo, esta Corte precisa que este privilegio terapéutico es
excepcional, por lo cual los riesgos de
daño al paciente o de afectación de su autonomía deben ser evidentes o muy
probables, para que se justifique la retención de información por el médico, no
sólo debido a la prevalencia prima facie del principio de autonomía sino
también porque diversas investigaciones han concluido que son muy raros los
casos en donde se pueda sostener que informar adecuadamente al paciente, con
discreción y sensibilidad, es más peligroso para su salud que ocultarle
información”
[25] SU-337/99
Fundamento Jurídico No. 13.
[26] Ver entre otras, el
Estatuto de la Corte Penal Internacional art. 7º, adoptado internamente
mediante Ley 742 de 2002, que considera esta conducta como un elito de lesa
humanidad.
[27] Ver SU-337/99, F.J.
No. 20. La relación entre capacidad legal y autonomía se desarrollará más
adelante en la Sentencia.
[28] En el aparte relevante, la Sentencia dice: “Con todo, la Corte
considera que hay tres elementos centrales a ser considerados en situaciones de
esta naturaleza, y que son: (...) - de un lado, la urgencia e
importancia misma del tratamiento para los intereses del menor. (...) - De
otro lado, la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía
actual y futura del niño.  Así la doctrina ha establecido una distinción,
que esta Corporación ha aceptado, entre intervenciones médicas ordinarias, que
no afectan el curso cotidiano de la vida del paciente, e intervenciones
extraordinarias, que se caracterizan porque es "notorio el carácter invasivo
y agobiante del tratamiento médico en el ámbito de la autonomía personal",
de suerte que se afecta "de manera sustancial el principio de
autodeterminación personal". Esto incluye obviamente una ponderación de
los posibles efectos irreversibles de ciertas intervenciones médicas, por
cuanto los tratamientos que tienen tal carácter predeterminan, en muchos
aspectos, la vida futura del menor. (...)Y, finalmente, la edad misma
del menor, puesto que no es igual la situación de un recién nacido y la de un
adolescente que está a punto de llegar a la mayoría de edad” (resaltado
fuera de texto) Sentencia T-477/95.
[29] En tal oportunidad
la Corte estableció que según el criterio científico que aconsejaba la práctica
de la intervención, la edad más adecuada para llevarla a cabo era dentro de los
primeros dieciocho meses de vida. Ver en general Sentencia SU-337/99.
[30] Ver Gerald Dworkin. "El
parternalismo" en Jerónimo Betegón, Juan Ramón de Páramo (Ed) Derecho y
moral. Barcelona : Ariel, 1990, p 156
[31] Sentencia T-474 de 1996. MP Fabio Morón Díaz. Consideración de la
Corte 4.1.3. En el mismo sentido, ver sentencias T-124 de 1998 y SU-642 de
1998.
[32] Ver supra
nota al pie No. 8.