T-648-11
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-648/11
ACCION DE TUTELA CONTRA COOMEVA EPS-Decreto de pruebas y medida cautelar para no suspender
tratamiento médico de beneficiaria
PROTECCION CONSTITUCIONAL DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo/DERECHO A LA SALUD Y DIGNIDAD HUMANA-Conexidad
La
jurisprudencia de la Corte ha sido contundente en aseverar que el derecho a la
salud, tiene naturaleza de fundamental en forma autónoma.  Así, esta garantía
ha sido definida como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener
la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la
operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en
la estabilidad orgánica y funcional de su ser.” Esta concepción vincula el
derecho  la salud con el principio de dignidad humana, toda vez que “responde a
la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas,
teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio
de las demás garantías fundamentales. De ahí que esta salvaguarda no solo
protege la mera existencia física de la persona, sino que se extiende a la
parte psíquica y afectiva del ser humano
DERECHO A LA SALUD Y BLOQUE DE CONSTITUCIONALIDAD-Elemento esencial e inherente a la persona según
instrumentos internacionales
DERECHO A LA SALUD-Procedencia por vía de tutela
La
jurisprudencia de esta Corporación ha establecido la procedencia del amparo por
vía de tutela de este derecho cuando se verifica alguno de los siguientes
puntos:  “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes
obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio
estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas
de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de
garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la
incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del
derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes
obligatorios
DERECHO A LA SALUD-Optima prestación por entidades que prestan el servicio
La
materialización del derecho fundamental a la salud exige que todas las
entidades que prestan dicho servicio, se obliguen a la óptima prestación del
mismo, en la búsqueda del goce efectivo de los derechos de sus afiliados
conforme al marco normativo señalado, comoquiera que la salud compromete el
ejercicio de distintas garantías, en especial el de la vida y el de la dignidad
SERVICIOS DE SALUD INCLUIDOS Y NO INCLUIDOS EN EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Fundamentabilidad
del derecho a la salud
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reiteración de jurisprudencia
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Casos
en que procede exoneración
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Creación, objeto e integración
El
legislador en desarrollo de la cláusula general de competencias, creó el
Sistema de Seguridad Social Integral a través de la ley 100 de 1993, el cual  “tiene
por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad
para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
protección de las contingencias que la afecten”.  Al mismo tiempo señaló que,
“comprende las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los
recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter
económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras
que se incorporen normativamente en el futuro,” y  se encuentra integrado por
“el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos
y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones,
salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se
definen en la presente ley
REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO DE SALUD-Diferencias/REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO-Afiliación,
aportes, pagos compartidos y cuotas moderadoras
Dentro
del subsistema de salud, se hallan los regímenes contributivo y subsidiado. Al
primero pertenecen las personas con capacidad de pago dentro del sistema, esto
es, quienes son vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores
públicos, los pensionados y los trabajadores independientes con el nivel
suficiente de patrimonio para realizar una cotización obligatoria al Sistema.
En el segundo se encuentran las personas que no cuentan con capacidad para
cubrir el monto total de los aportes al sistema. Ahora bien, la vinculación a
este se produce por medio de la afiliación la cual implica que la persona puede
exigir las prestaciones requeridas en salud.   En esta lógica, la
afiliación ha sido considerada como un derecho y al mismo tiempo como una
obligación de cancelar los respectivos aportes, así como de los pagos
compartidos y las cuotas moderadores, puesto que son necesarios para la
viabilidad financiera del sistema.
PAGOS COMPARTIDOS, CUOTAS MODERADORAS Y DEDUCIBLES
PARA ACCEDER A BENEFICIOS Y SERVICIOS EN SALUD-Finalidad
PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS-Prohibición de convertirse en obstáculo para acceder a
servicios de salud
DERECHO A LA SALUD-Exigencia del pago de cuotas moderadoras limita el acceso al servicio
por falta de recursos económicos/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD Y EQUIDAD-Exoneración
de copagos y cuotas moderadoras
CONSEJO NACIONAL DE SALUD-Régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras del
Sistema General de Seguridad Social en Salud
PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS-Principios básicos al momento de fijar montos a pagar
SERVICIOS DE SALUD-Excepción de pagos compartidos y cobro de cuotas moderadoras
ENFERMEDAD CATASTROFICA-Exclusión de pagos compartidos debido al alto costo
que implica
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Asignación de valores dependen del ingreso base de
cotización del afiliado
PAGOS COMPARTIDOS Y CUOTAS MODERADORAS-Hipótesis para eximir al afiliado por vulneración de
un derecho fundamental
La jurisprudencia de la Corte ha establecido el
precedente, conforme al cual se establecen las hipótesis en que debe eximirse
al afiliado de realizar los pagos compartidos y cuotas moderadores, como
resultado de la vulneración de algún derecho fundamental. Estos casos son: (i)
cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la
capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el
acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una
persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para
asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de
que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar
oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías
adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para
acceder a la prestación del servicio. No obstante, “se encuentran por fuera de
esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir el
valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el pago
antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota
no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace
improcedente el amparo por vía de tutela”. Adicionalmente a estas reglas
jurisprudenciales, la Corporación preciso que, “será el juez constitucional el
encargado de verificar, en cada caso, si el pago de las cuotas de recuperación
exigidas por la ley, obstaculiza el acceso al servicio de salud y si, como
consecuencia de ello, se genera una vulneración de los derechos fundamentales”
COPAGOS POR PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Exoneración por padecer patología congénita en la piel
catalogada como enfermedad catastrófica o ruinosa
La
Sala observa que la enfermedad “epidermis ampollosa distrófica”, es una
patología congénita que la acompañará por el resto de su vida.  En efecto, las
llamadas personas “mariposa” requieren un cuidado permanente especializado,
toda vez que “la piel de los afectados es extremadamente frágil y delicada, que
al roce más mínimo o con el incremento de la temperatura ambiente, brotan
ampollas semejantes a quemaduras severas, que se infectan con suma facilidad”.  De acuerdo a
ello, la enfermedad mencionada ha sido catalogada como ruinosa y catastrófica,
comoquiera que
conforme
a la parte motiva de esta providencia representa una alta complejidad técnica
en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento (supra 6). Al mismo tiempo, el procedimiento médico requerido
se aplicará a un padecimiento de origen hereditario, lo cual conforme al
artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994 se encuentra dentro de los
tratamientos de enfermedades ruinosas y catastróficas. En consecuencia, al ser
considerada la “epidermis ampollosa distrófica” como una patología
catastrófica y ruinosa se exonerará a la demandante de la cancelación de los
pagos compartidos,  dado que es una excepción legal contenida en el artículo 6
numeral 4 del Acuerdo 260 de 2004 y las enumeraciones 16 y 17 de la Resolución
5262 de 1994.
PAGOS COMPARTIDOS DE AFILIADOS AL REGIMEN CONTRIBUTIVO
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Eximir
cuando se necesita con urgencia servicio médico por carecer de capacidad
económica
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas probatorias
DERECHO A LA VIDA DIGNA Y SALUD DE JOVEN QUE PADECE
PATOLOGIA CONGENITA EN LA PIEL CATALOGADA COMO ENFERMEDAD CATASTROFICA O
RUINOSA-Asunción de servicios de
salud por Coomeva EPS sin exigir copagos
Referencia: expedientes T-3070521
Acción de tutela instaurada por Nora Eugenia Montoya
Ospina  en calidad de agente oficiosa de Luisa Fernanda Zapata Montoya  contra
Coomeva EPS.
Magistrado
Ponente:
LUIS ERNESTO
VARGAS SILVA
Bogotá,
DC., primero (1) de septiembre de dos mil once (2011)
La
Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis
Ernesto Vargas Silva en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
Dentro del proceso de revisión del fallo emitido por
el Juzgado Segundo Penal Municipal de Itagüí  - Antioquia, en el trámite de la
acción de tutela incoada por la señora
Nora Eugenia Montoya Ospina en calidad de agente oficiosa de Luisa Fernanda
Zapata Montoya contra Coomeva E.P.S.
La solicitud de amparo se fundamentó en los
siguientes:
1.
Hechos
1.1
La
joven Luisa Fernanda Zapata Montoya es una persona de 26 años de edad,
residente de la ciudad de Itagüí, que se encuentra afiliada en calidad de
beneficiaria a Coomeva EPS en el régimen contributivo, a la cual le fue
diagnosticada epidermis ampollosa distrófica.
1.2
Como
resultado de la fallas en la prestación del servicio de salud por parte de la
demandada para el tratamiento de la anterior patología, la progenitora de Luisa
Fernanda interpuso acción de tutela contra Coomeva EPS, la cual fue concedida
por el Juzgado Segundo Penal Municipal, por consiguiente ese despacho ordenó la
atención integral de la paciente; no obstante, denegó la exoneración de los
copagos.
1.3
Luego,
el médico tratante le prescribió a la joven la droga cicalfate avene crema
x 40 MI, agua termal + óxido de cinc crema mínimo 60 tubos al mes. Sin embargo,
la demandada no entregó la medicina, porque no se realizó el desembolso
correspondiente al pago compartido.
1.4
Manifestó
la agente oficiosa que, la paciente y su familia no cuentan con los recursos
económicos para sufragar los copagos que permiten el acceso al medicamento
enunciado. Adicionalmente, el padre de Luisa Fernanda Zapata no cubre sus
gastos de manutención u hospitalarios, únicamente la tiene como beneficiaria en
el sistema de salud.
1.5
Por
esta razón, la peticionaria pretende la protección de los derechos a la vida
digna, a la igualdad y la salud en conexidad con la vida de Luisa Fernanda
Zapata,  en consecuencia, se solicita ordene a Coomeva E.P.S que autorice la
entrega de la medicina cicalfate avene crema x 40 MI, agua termal + óxido de cinc crema mínimo 60 tubos al mes; así como también que exonere a la
paciente de los copagos exigidos para acceder a esta droga y a cualquiera de
las prestaciones en salud requeridas para el tratamiento de su enfermedad.
2.
Intervención de la parte demandada
Karol
Juliana Huertas Cañizares,
analista jurídica de Coomeva  E.P.S regional noroccidente, se opuso a las
pretensiones de la tutela apoyándose en los siguientes argumentos:
§
No
se encuentra contemplado dentro de la reglamentación vigente del POS-C como de
alto costo, la patología que sufre la petente y el procedimiento prescrito por
el médico tratante para su cura; por lo tanto, es aplicable a la situación de
la paciente el Acuerdo 260 de 2004 que regula los pagos de las cuotas
moderadores y los pagos compartidos.
§
Así
mismo, manifestó que “el pago que hacen los afiliados al Sistema de
Seguridad Social de Salud por concepto de copago tiene como finalidad subsidiar
con el sistema de acuerdo con su capacidad económica de conformidad con el
principio de solidaridad y razonabilidad; eximir a un afiliado de pago de
copagos o cuotas moderadoras constituye un desequilibrio para el sistema y
dejar la solvencia del mismo en carga de unos solos.”
§
En
este orden de ideas, afirmó la representante de la EPS que en el caso concreto
se presenta la improcedencia del amparo por carencia actual de objeto,
comoquiera que la empresa promotora de salud  ha cumplido  con todas la
obligaciones a su cargo, y continuará suministrándole a la usuaria todos los
procedimientos que requiera, conforme a su patología.
§
Por
lo anterior, la accionada pide no acceder a las pretensiones de la tutela, y
subsidiariamente, en caso de que el fallo le sea adverso, solicita  autorizar
el “recobro del 100% ante el FOSYGA de los valores pagados en exceso de
sus obligaciones legales, respecto de la señora LUISA FERNANDA ZAPATA
MONTOYA especificando el término máximo concedido para efectuar el
correspondiente reembolso”.
3.     Del fallo de
tutela
3.1.
El Juzgado
Segundo Penal Municipal de Itagüí, en sentencia proferida el 7 de marzo de
2011, decidió negar el amparo, por considerar que no se ha acredito por parte
de la accionante y su familia una situación súbita que permita concluir que se
encuentran imposibilitadas para cancelar el copago. Según el a-quo la
familia de Luisa Zapata ha venido recibiendo los medicamentos y cancelando el
valor del copago, “que entre otros, no resulta exorbitante frente al costo
de la medicina como tal durante todo el año a suministrarle, la cual viene de
suyo siendo suministrada por el Estado a través del FOSYGA, al haberse ordenado
la entrega por acción de tutela”.
Así,
subrayó el juez de instancia que según el Acuerdo 260 de 2004 los copagos
cuentan con un tope máximo anual de desembolso por paciente que, dependerá de
los ingresos del cotizante. En otras palabras, podrán ser varias las entregas
en un año del medicamento requerido por la paciente, empero no habrá que
sufragar un copago cuando se produzca cada una de ellas dentro de la misma
anualidad, en la medida en que “no estamos hablando entonces, de una cuota
mensual fija o permanente de $129.800”.
Además,
señaló con sustento en la jurisprudencia de esta Corporación[1],  la importancia de los
pagos moderadores y copagos para lograr el equilibrio financiero del Sistema de
Seguridad Social en Salud.
Para
finalizar, arguyó que no se puede acceder a la pretensión solicitada, como si
se tratara de una exoneración generalizada  de copagos para toda prestación  en
salud, a la manera de un cheque en blanco de por vida a cargo del sistema de
seguridad social, sin tener en cuenta los cambios de la situación económica del
paciente y su familia.
3.2.
Este fallo no
fue impugnado, razón por la cual se remitió el expediente a la Corte
Constitucional para su eventual revisión.
4.
Pruebas relevantes que
reposan en el expediente
4.1.
Pruebas practicadas por el juez de primera instancia:
4.1.1. Prueba testimonial: practicada en audiencia con el fin
de recibir el testimonio de la señora Gloria Patricia Montoya,  madre biológica
de Luisa Fernanda Zapata Montoya. La declarante informó que se encuentra
separada del padre de su hija el señor Jair de Jesús Zapata Suarez, quien
además no colabora en la manutención de ella; a excepción de tenerla como
beneficiaria del servicio de salud. Adicionalmente, afirmó que en la actualidad
no labora ni desempeña ningún oficio que le produzca ingreso alguno. Por esta
razón, su señora madre (la abuela de Luisa) con una pensión y su hermana (tía
de Luisa) con el salario devengado por el trabajo del banco Colpatria, sufragan
todos los gastos de sustento de ella y su hija, entre los cuales se incluyen el
alquiler de un apartamento, al igual que los costos de la enfermedad de Luisa
Zapata. Por último, esbozó que tiene un hijo de 27 años de edad, quien labora
en una empresa de productos naturales, sin embargo se encuentra casado, por lo
que su sueldo se destina al mantenimiento de su familia. (Fls. 36 – 37 Cuaderno
2)
4.2.
La
parte accionante allegó al proceso las siguientes pruebas:
§  Copia de la orden médica, en la cual se prescribe a la
paciente Luisa Fernanda Zapata Montoya la droga cicalfate avene crema
x 40 MI, agua termal + óxido de cinc crema mínimo 60 tubos al mes  de la
señora, al mismo tiempo se exige el copago de $129.800 para la entrega de esta
(Fls. 5 Cuaderno 2).
§  Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Luisa
Fernanda Zapata Montoya (Fl. 9 Cuaderno 4).
§  Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Nora
Eugenia Montoya (Fl. 9 Cuaderno 4).
4.3.
La parte accionada no allegó pruebas al proceso.
4.4.
Pruebas Practicadas y otras actuaciones procesales realizadas en sede de
revisión.
4.4.1. Mediante Auto del 12 de Julio de
2011, el despacho del Magistrado sustanciador  se  comunicó con la señora
Gloria Patricia Montoya Ospina, madre de Luisa Fernanda Zapata, con el fin de
determinar si algún miembro de la familia de la peticionaria canceló el copago
exigido para la entrega del medicamento cicalfate avene crema x 40 MI agua termal + óxido de cinc crema mínimo 60 tubos al mes, el cual fue ordenado por el médico
tratante y si Coomeva E.P.S. entregó esta medicina. Por lo anterior, manifestó
que el día 11 de julio del año en curso, canceló el copago correspondiente de $
129.000,  requerido para la entrega de la medicina prescrita, la cual fue
proporcionada parcialmente, debido a que la EPS argumentó que no cuenta con la
totalidad de las unidades para cumplir con la fórmula.
Adicionalmente, comunicó la
señora Montoya que el padre de su hija, quien la tenía como beneficiaria del
sistema de seguridad social, fue despedido desde el 2 de junio de la presente
anualidad, por esta razón no se han realizado los aportes en salud. Del mismo
modo, señaló que la EPS Coomeva no permitió que Luisa Zapata asistiera a las
citas médicas programadas de dermatología, siquiatría, nutrición y medicina
interna, porque ella ya no aparecía en las bases de datos de la accionada, dado
que su padre no ha cancelado las correspondientes cotizaciones.
4.4.2. Como resultado de los anteriores
hechos, en uso de las vastas facultades[2]
con las que cuenta el juez constitucional para garantizar los derechos
fundamentales de las personas y en virtud del principio de oficiosidad e
informalidad, la Sala a través de auto del 18 de julio de 2011 determinó
lo siguiente:
4.4.3. Ordenó vincular a la Dirección
Seccional de Salud y Protección de Antioquia y la Secretaría de Salud del
Municipio de Itagüí, en la medida que  resultan de suma importancia en la
debida conformación del contradictorio porque estos organismos pueden
garantizar la protección al derecho fundamental a la salud de Luisa Zapata, toda
vez que su padre ha perdido la capacidad económica para pertenecer al sistema
de seguridad en el régimen contributivo. Por lo que pueden verse afectadas
directamente por el fallo de la Corte.
4.4.4. Decretó varias pruebas por
considerarlas útiles en el asunto de la referencia, de conformidad con lo
establecido en el artículo 57 del Acuerdo 05 de 1992 -Reglamento Interno de la
Corte Constitucional-. Por consiguiente, la Corporación le solicito al
representante legal de la demandada que informará sobre:
(i)    Cuál es el
estado de afiliación de Luisa Fernanda Zapata, identificada con cédula de
ciudadanía No. 43.189.437.
(ii)  Cuáles son los servicios que le
han sido prestados a Luisa Fernanda Zapata para el tratamiento de la “epidermis
ampollosa distrófica”, señalando en qué fecha se han proporcionado.
(iii)
Cuáles
han sido los pagos realizados por Luisa Fernanda Zapata en el año 2011,  por
concepto de copagos o cuotas moderadoras, señalando en qué fecha se han
efectuado y la cantidad de dinero desembolsado.
(iv)
Cuál
es el monto máximo de dinero que debe cancelar Luisa Fernanda Zapata en un año,
por concepto de copagos o cuotas moderadoras.
4.4.5. Por último, ordenó como medida
cautelar a Coomeva EPS no suspender el tratamiento médico prestado a Luisa
Fernanda Zapata, consistente en citas médicas con médico general y
especialistas, atenciones hospitalarias, terapias, medicamentos y cualquier
clase de servicio de salud que se le viniera prestando anteriormente, o que se
requieran para el tratamiento de su patología.   Esta decisión tiene fundamento
en la necesaria intervención provisional del juez constitucional para proteger
la vida y la salud de la petente, comoquiera que Coomeva E.P.S estaba  negando
la prestación de unos servicios de salud requeridos para su enfermedad.
4.5.
Como consecuencia de la providencia del 18 de julio de 2011, la EPS
demandada informó que la joven Luisa Fernanda Zapata figuraba en estado de
retirado el 8 de julio de la presente anualidad por terminación del contrato
laboral del cotizante. Sin embargo, la señora Gloria Patricia Ospina madre de
la tutelante realizó una afiliación en calidad de cotizante independiente el 2
de agosto del año en curso, en la cual vinculó al sistema de salud como
beneficiaria a Luisa Zapata; por lo que esta se encuentra activa en Coomeva EPS
con 494 semana de cotización. (Fls 21 Cuaderno 1)
Adicionalmente, el
representante de la demandada adujo que Coomeva EPS ha suministrado a favor de
la petente los servicios requeridos para la patología que padece, conforme a
las obligaciones legales y las órdenes impartidas por el fallo de tutela
expedido por el juez segundo penal municipal. En este punto “anexo los
ordenamientos dados a la señora Luisa Fernanda Zapata”.  (Fls 23-29
Cuaderno 1)
Así mismo, manifestó la EPS
que la señora Luisa Zapata (beneficiaria) se encuentra en el rango salarial No.
1, con un IBC del cotizante de $ 536.000, por lo tanto le corresponde cancelar
por cuota moderadora el valor de $ 2.100, y un tope máximo de copagos al año de
$ 307.970, al igual que un límite de copago por evento de $ 153.717 según el
Acuerdo 260 de 2004 (Fl. 22 Cuaderno 1). En tal sentido, con relación a los
ordenamientos de los servicios requeridos por la accionante, el monto total de los
copagos realizados al 2 de agosto de 2011 tiene un acumulado de $ 305.620. (Fl.
22 Cuaderno 1).
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Competencia
1.
Esta
Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir
sentencia dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los
artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Problema jurídico
2.
En
el presente asunto corresponde a la Sala establecer si Coomeva E.P.S. vulneró
los derechos fundamentales de la señora Luisa Fernanda Zapata Montoya a la vida
digna y la salud,  al exigirle la cancelación de copagos en la prestación del
servicio que requiera en razón de la enfermedad que padece.  Al respecto, es
preciso tener en cuenta que, dentro del anterior problema jurídico, subyace un cuestionamiento
que debe abordar la Sala, el cual responde a determinar la procedencia de la
acción de tutela para exonerar a un usuario hacia el futuro de los pagos
compartidos, de cualquier prestación en salud que le sea practicada.
Para resolver el interrogante jurídico planteado, la
Sala reiterará y armonizará su jurisprudencia sobre: i) la protección
constitucional del derecho fundamental a la salud; ii) la naturaleza jurídica
de las cuotas moderadoras y copagos, así como la exoneración de los mismos; y
iii)  el caso en concreto.
Dado
que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala de
Revisión reiterará lo dis­pues­to por la jurisprudencia sobre la materia. Por
tal razón, el presente fallo será motivado brevemente.[3]
La protección constitucional del derecho fundamental
a la salud. Reiteración Jurisprudencial
3.
La
jurisprudencia de la Corte ha sido contundente en aseverar que el derecho a la
salud, tiene naturaleza de fundamental en forma autónoma[4].  Así, esta garantía ha
sido definida como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener
la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la
operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en
la estabilidad orgánica y funcional de su ser.”[5] Esta concepción vincula
el derecho  la salud con el principio de dignidad humana, toda vez que “responde
a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas,
teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio
de las demás garantías fundamentales[6].
De ahí que esta salvaguarda no solo protege la mera existencia física de la
persona, sino que se extiende a la parte psíquica y afectiva del ser humano[7].
Al
mismo tiempo, se encuentran instrumentos internacionales que consideran el
derecho a la salud como elemento esencial de la persona e inherente a la misma;
a su vez, estas normas forman parte del bloque de constitucionalidad en
estricto sentido[8],
entre las cuales se enuncian: i) El artículo 25 de la Declaración Universal de
Derechos Humanos que afirma en su párrafo 1º que “toda persona tiene derecho
a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y
en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y
los servicios sociales necesarios”; ii) El artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las
disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su
párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen: “el derecho de toda
persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’,
mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo,
diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la
plena efectividad de este derecho”;  iii)
la Observación No.
14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece que “La
salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los
demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del
derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos
complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la
aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”.   (Subrayas fuera de texto)
Así,
la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido la procedencia del amparo
por vía de tutela de este derecho cuando se verifica alguno de los siguientes
puntos:  “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los
planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un
criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones
excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad
de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de
la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del
derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes
obligatorios.”[9]
Por
lo tanto, la materialización del derecho fundamental a la salud exige que todas
las entidades que prestan dicho servicio, se obliguen a la óptima prestación
del mismo, en la búsqueda del goce efectivo de los derechos de sus afiliados
conforme al marco normativo señalado, comoquiera que la salud compromete el
ejercicio de distintas garantías, en especial el de la vida y el de la dignidad[10].
Ahora
bien, en relación con los servicios de salud incluidos y no incluidos en los
planes obligatorios, este Tribunal Constitucional ha establecido un criterio
simple, que permite identificar la condición de fundamentabilidad del
derecho a la salud; el cual se sintetiza en que las personas tienen derecho a
que se les preste de forma integral los servicios que requieran, conforme a la
regulación establecida y con indiferencia de la pertenencia  de los servicios
al POS.[11]
La naturaleza jurídica de los copagos y de las
cuotas moderadoras y los casos en los que procede su exoneración. Reiteración
Jurisprudencia
4.
El legislador
en desarrollo de la cláusula general de competencias, creó el Sistema de
Seguridad Social Integral a través de la ley 100 de 1993, el cual  “tiene
por objeto garantizar los derechos irrenunciables de la persona y la comunidad
para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana, mediante la
protección de las contingencias que la afecten”[12].  Al
mismo tiempo señaló que, “comprende las obligaciones del Estado y la
sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura
de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios
complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente
en el futuro,”[13]
y  se encuentra integrado por  “el conjunto armónico de entidades públicas y
privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales
establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios
sociales complementarios que se definen en la presente ley”[14].
Así,
dentro del subsistema de salud, se hallan los regímenes contributivo y
subsidiado. Al primero pertenecen las personas con capacidad de pago dentro del
sistema, esto es, quienes son vinculadas a través de contrato de trabajo, los
servidores públicos, los pensionados y los trabajadores independientes con el
nivel suficiente de patrimonio para realizar una cotización obligatoria al
Sistema. En el segundo se encuentran las personas que no cuentan con capacidad
para cubrir el monto total de los aportes al sistema. Ahora bien, la
vinculación a este se produce por medio de la afiliación la cual implica que la
persona puede exigir las prestaciones requeridas en salud.   En esta
lógica, la afiliación ha sido considerada como un derecho y al mismo tiempo
como una obligación de cancelar los respectivos aportes, así como de los pagos
compartidos y las cuotas moderadores, puesto que son necesarios para la
viabilidad financiera del sistema.
5.
En este orden
de ideas, el artículo 187 de la ley 100 estipula que los usuarios para acceder
a los beneficios “estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles”, lo cuales tienen la finalidad por una parte de “racionalizar
el uso de servicios del sistema” y, por otra de “complementar la
financiación del plan obligatorio de salud”. No obstante, la norma en
comento determina que “en ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres”. Por lo tanto, con
el propósito de “evitar la generación de restricciones al acceso por parte
de la población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica”.
Sobre
el particular esta Corporación recalcó en ejercicio del control abstracto de
constitucionalidad del artículo referido, la prohibición de que los pagos
compartidos y las cuotas moderadoras puedan convertirse en un obstáculo para el
acceso a los servicios de salud. Por consiguiente declaro  “EXEQUIBLE el artículo 187
de la Ley 100 de 1.993, bajo el entendido de que si el usuario del servicio no
dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o
controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le
pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos,
hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin
perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes, salvo la
expresión  “ y la antigüedad de afiliación en el Sistema” contenida
en el inciso 2o. de ese mismo artículo 187, la cual se declara INEXEQUIBLE”[15].
La
exclusión del ordenamiento jurídico de esta última proposición normativa se
produce porque no tiene relación con el objeto de la norma, el cual responde a regular el costo y
la racionalidad del uso del servicio de salud.
En este sentido, la Corte continuo señalando que “cuando una
persona no tiene los recursos económicos para cancelar el monto de dichas
cuotas, la exigencia de las mismas limita su acceso a los servicios de salud y,
en el caso en que éstos se requieran con urgencia, se pueden ver afectados
algunos derechos fundamentales, los cuales deben ser protegidos teniendo en
cuenta su primacía frente a cualquier otro tipo de derecho”[16]. Aun así, “es
claro que si bien el sistema se fundamenta en el principio de solidaridad y con
base en este se cobran los copagos y cuotas moderadoras, también es cierto que
se aplica el principio de equidad y si el cobro de los mismos afecta la salud,
el mínimo vital y la vida digna de los usuarios, se deben dejar de aplicar las
normas que permiten dichos recaudos, con el fin de salvaguardar derechos
superiores”[17].
En
suma, la jurisprudencia constitucional detalló que las cuotas moderadoras y los
pagos compartidos son necesarios para la sustentación del sistema[18], pero “no
pueden convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los
recursos económicos para cubrirlas puedan recibir un tratamiento médico, de tal
manera que de existir una controversia alrededor de este asunto, ésta debe
dirimirse a favor de la protección de los derechos fundamentales.”[19]
6.
Adicionalmente,
el Consejo Nacional de Salud expidió el Acuerdo 260 de 2004, el cual tiene por
objeto fijar el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras al interior
del Sistema General de Seguridad Social en Salud;  dentro de esta regulación se
resalta la diferencia conceptual entre los elementos estudiados. De ahí que,
los copagos son los aportes realizados únicamente por los beneficiarios para
cubrir una parte del servicio prestado y tienen el propósito de financiar el
sistema de salud (art. 1 y 3 Acuerdo 260 de 2004); en cambio, las cuotas
moderadoras son los valores que deben cancelar tanto los afiliados cotizantes
como los beneficiarios, que cumplen el objeto de “regular la utilización del
servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”[20].
Así
mismo, se consignaron unos mandatos de optimización que serán aplicados en los
pagos compartidos y en las cuotas moderadoras al momento de fijar los montos
que deben ser cancelados por los usuarios.  En este sentido, de conformidad con
el artículo 5 del Acuerdo referido se dispuso que deben respetarse los
siguientes principios básicos:
“1.
Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse
en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para
discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de
sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.
2. Información al usuario. Las Entidades Promotoras
de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto
y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que
estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán
publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de
amplia circulación.
3. Aplicación general. Las Entidades Promotoras de
Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los
copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo
dispuesto en el presente acuerdo.
4. No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse
simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.”
En
adelante, la Sala se referirá únicamente a los copagos, dado a que son el
objeto de estudio del presente caso. Con base en el artículo 7 del Acuerdo 260
de 2004, todos los servicios de salud se encuentran sujetos a los pagos
compartidos, salvo los siguientes: 1. servicios de promoción y prevención; 2.
programas de control en atención materno infantil; 3. programas de control en
atención de las enfermedades transmisibles; 4. enfermedades catastróficas o de
alto costo; 5. la atención inicial de urgencias y, 6. los servicios que,
conforme al artículo 6º del Acuerdo están sujetos al cobro de cuotas
moderadoras.[21]
Vale
decir que,  los tratamientos de las enfermedades catastróficas se encuentran
excluidos de los pagos compartidos, debido al alto costo que implica para los
pacientes que las padecen. De esta manera, el artículo 16 de la Resolución 5261
de 1994[22]
define las patologías ruinosas o catastróficas como “aquellas que
representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja
ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento”. En consecuencia,
dentro los métodos de cura de esta clase de enfermedades se incluyen los siguientes: a. tratamiento
con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; b. diálisis para insuficiencia
renal crónica, trasplante renal, de corazón, de medula ósea y de cornea; c.
tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d. tratamiento quirúrgico para
enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; e. tratamiento
quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas; f.
Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor;  g. Terapia en unidad de
cuidados intensivos. h. Reemplazos articulares.
En
esta materia, “la Corte Constitucional ha sostenido que para las personas
que padecen una enfermedad catastrófica, existe una urgencia en la prestación
del servicio a la salud y ha ratificado que procede la regla de no exigibilidad
de los copagos correspondientes por considerarse que ante esa reclamación se
pueden ver afectados derechos fundamentales[23].
7.
Por otra
parte, la asignación de los valores de los copagos se aplicará dependiendo del
ingreso base de cotización del afiliado cotizante,[24] tanto en los pagos
compartidos por evento como en el tope máximo anual de ellos.
En
tal sentido, el Acuerdo enunciado establece el monto de los copagos anuales,
así como el límite de los mismos generados en un mismo evento[25].   En efecto,  el valor
por anualidad permitido por concepto de pagos compartidos se determinará para
cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: “1. para
afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos
legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las
IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo
legal mensual vigente; 2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté
entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento; 3. Para afiliados
cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales
mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin
que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual
vigente”[26].
Además,
se restringe a un monto máximo los copagos efectuados por afiliado beneficiario
en un año, el cual será establecido con base en el ingreso del afiliado
cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la
siguiente manera: “1. para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 57.5% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente; 2. para afiliados cuyo ingreso base de
cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes,
el 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente; 3. para afiliados cuyo
ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos legales
mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente”[27].
8.
Cabe
acotar que, con relación a las normas reseñadas la jurisprudencia de la Corte
ha establecido el precedente, conforme al cual se establecen las hipótesis en
que debe eximirse al afiliado de realizar los pagos compartidos y cuotas
moderadores, como resultado de la vulneración de algún derecho fundamental.
Estos casos son: (i) cuando la persona que necesita con urgencia un
servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los
pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el
100% del valor[28]
y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad
económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la
prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo
cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda
convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio[29]. No
obstante, “se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas que tienen
la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y la
capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio
requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo
para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de
tutela.”[30]
Adicionalmente
a estas reglas jurisprudenciales, la Corporación preciso que, “será el juez
constitucional el encargado de verificar, en cada caso, si el pago de las
cuotas de recuperación exigidas por la ley, obstaculiza el acceso al servicio
de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los
derechos fundamentales”[31]
Caso
concreto
9.
En
el asunto que ahora ocupa la atención de la Corte se discute si Coomeva EPS ha
vulnerado los derechos fundamentales de la señora Luisa Fernanda Zapata al
exigirle los pagos compartidos como condición para acceder a los servicios de
salud requeridos para la patología que padece.
La
accionante es una persona de 26 años de edad, residente en el municipio de
Itagui,  que se encuentra vinculada al régimen contributivo de salud, a la cual
le fue diagnosticada “epidermis
ampollosa distrófica”.
Como consecuencia de esta patología, se ha visto obligada a someterse a un
tratamiento de por vida, por el cual recibirá los servicios de salud siempre y
cuando cancele los pagos compartidos correspondientes.
En
cuanto al amparo solicitado, cabe precisar que existe una carga mínima para el
accionante de presentar, como primera medida, ante la entidad demandada la
solicitud de exoneración de los copagos correspondientes a la prestación de los
servicios médicos. Procedimiento que no fue agotado sino que, por el contrario,
se pretendió en las acciones de tutela elevadas en 2010 y en el presente
proceso. No obstante, encuentra la Sala que, en sede judicial, la entidad
demandada indicó que no puede exonerar a la accionante de la cancelación de
copagos toda vez que, se trata de una exigencia legal en la medida que su
enfermedad no es ruinosa ni catastrófica. El juez de instancia no accedió a la
pretensión de la acción de tutela porque no se acreditó por parte de la petente
su incapacidad económica o de su familia para cancelar los pagos compartidos.
Así
las cosas, y teniendo en cuenta que en el transcurso del proceso se obtuvo una
negativa por parte de la entidad demandada de acceder a la solicitud impetrada,
se deberá determinar si, en el presente caso, procede la aplicación de las
normas jurisprudenciales o legales que conllevan a conceder la exoneración de
los copagos correspondiente por prestación del servicio de salud.
Por
consiguiente,
la Sala observa que la enfermedad que padece Luisa Fernanda Zapata, “epidermis
ampollosa distrófica”, es una patología congénita que la acompañará por el
resto de su vida.  En efecto, las llamadas personas “mariposa” como Luisa
requieren un cuidado permanente especializado, toda vez que “la piel de los
afectados es extremadamente frágil y delicada, que al roce más mínimo o con el
incremento de la temperatura ambiente, brotan ampollas semejantes a quemaduras
severas, que se infectan con suma facilidad”[32].  De acuerdo a
ello, la enfermedad mencionada ha sido catalogada como ruinosa y catastrófica,
comoquiera que
conforme
a la parte motiva de esta providencia representa una alta complejidad técnica
en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento (supra 6).
Al mismo tiempo, el procedimiento médico requerido se aplicará a un
padecimiento de origen hereditario, lo cual conforme al artículo 17 de la
Resolución 5261 de 1994 se encuentra dentro de los tratamientos de enfermedades
ruinosas y catastróficas.
En
consecuencia, al ser considerada la “epidermis ampollosa distrófica” como
una patología  catastrófica y ruinosa se exonerará a la demandante de la
cancelación de los pagos compartidos,  dado que es una excepción legal
contenida en el artículo 6 numeral 4 del Acuerdo 260 de 2004 y las
enumeraciones 16 y 17 de la Resolución 5262 de 1994.
10.
Por
otra parte, esta Corporación ha determinado algunas reglas jurisprudenciales
con base en las cuales, de demostrarse su cumplimiento, se puede exigir la
exoneración de los copagos contemplados en la ley, toda vez que estos no pueden
convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud (supra 5 y
7).
En estado de cosas, con relación  al primer precedente se eximirá de los pagos
compartidos cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico
carece de la capacidad económica para asumir su valor. Sobre las reglas
probatorias para acreditar la incapacidad económica en la sentencia T-022
de 2011[33]
se precisó:
“(i)
sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al
sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad (vi) hay
presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo
en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”.
Estas condiciones se
encuentran demostradas en el expediente, ya que la afiliada cotizante la señora
madre de Luisa Zapata no cuenta con trabajo alguno que le permita percibir un
ingreso, aun así se vinculó al sistema de salud como independiente con el
propósito de que su hija recibiera el tratamiento requerido para la enfermedad
que padece (Fls 21 cuaderno 1 y 36 cuaderno 2). Adicionalmente, el padre de la
paciente fue despedido de su trabajo, razón por la cual perdió la capacidad de
pago para pertenecer al régimen contributivo, y en consecuencia la EPS Coomeva
el 8 de julio de 2011 retiro la afiliación de la demandante al sistema de salud
(Fl 21 cuaderno 1). Aplicando la libertad probatoria y el principio de buena fe
a las afirmaciones de la agente oficiosa se constata la inexistencia de los
recursos necesarios para cancelar los pagos compartidos; es de resaltar además
que la familia de la petente se vio forzada a dejar vencer la primera orden
médica de la droga Cicalfate debido a la falta de dinero para cubrir el
copago que permitía la entrega de este (Fls. 22 Cuaderno 1).
De otra parte, la
manifestación sobre la ausencia de recursos se constituyo en una afirmación
indefinida que Coomeva EPS no desvirtuó. Se limitó a sostener que la
enfermedad  “epidermis ampollosa distrófica” no es catalogada como
catastrófica o ruinosa, por lo que no se descalificó el elemento de insolvencia
económica, lo que conduce a la acreditación de esta situación en la petente
(Fls  11 – 15 Cuaderno 2).
Como
resultado de lo ante puesto, esta Sala revocará la decisión del juez de primera
instancia y, en su lugar, ordenará a la EPS accionada que asuma la prestación
de los servicios de salud que en adelante requiera Luisa Fernanda Zapata para
enfrentar la enfermedad catastrófica que padece, sin que le sean exigidos copagos
por la atención médica que le sea brindada como parte del tratamiento para la “epidermis
ampollosa distrofica” que padece, todo lo cual resulta necesario para
garantizar los derechos a la vida digna y a la salud de la accionante.
III. DECISIÓN
Con
fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
REVOCAR la decisión proferida por el
Juzgado Segundo Penal Municipal de Itagüí, en sentencia del 7 de marzo de 2011 en relación con
la tutela instaurada por Nora Eugenia Montoya Ospina como agente oficiosa de
Luisa Fernanda Zapata Montoya  y, en su lugar, CONCEDER el amparo de los
derechos a la vida en condiciones dignas y a la salud.
Segundo.
ORDENAR a la Entidad Promotora de
Salud COOMEVA E.P.S. de Itagüí que una vez se surta la notificación del
presente fallo, preste los servicios de salud que requiere la señora Luisa
Fernanda Zapata para enfrentar la “EPIDERMIS AMPOLLOSA DISTROFICA”  que
padece, sin que, al efecto, le sean exigidos copagos.
Tercero.   LÍBRESE la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991,
para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
Notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase,
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
Ausente con permiso
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1]
Sentencia SU-508 de 2001
[2] Entre
otros, se encuentran la posibilidad de configurar un contradictorio diferente
al planteado por el actor, puesto que en la materialidad pueden verse afectados
por las decisiones tomadas en el trámite de la acción de tutela; solicitar las
pruebas necesarias para proteger los derechos fundamentales involucrados en la
situación particular, tanto aquellos invocados por el actor como los otros que
se desprendan de forma evidente de la conducta cuestionada; y adoptar medidas
provisionales de protección en los casos en que ello sea pertinentes
[3]
Con base en lo dispuesto en el artículo 35 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la
jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en
varias ocasiones, entre otras, en las sentencias T-333 de 2009 M.P. JUAN Carlos Henao Pérez; T-332 de 2009 M.P Juan Carlos Henao Pérez; T-808 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa;  T-784 de 2008 M.P Manuel José Cepeda Espinosa;T-1032 de 2007 M.P Mauricio González Cuervo;
T-689 de 2006 M.P Jaime Córdoba Triviño; T-465A de 2006 M.P Jaime Córdoba Triviño; T-810 de 2005 M.P Manuel José Cepeda
Espinosa; T-959 de 2004 M.P Manuel José Cepeda Espinosa; T-392 de 2004 M.P Jaime Araújo Rentería;T-054 de 2002 M.P Manuel José Cepeda Espinosa y T-549 de 1995 M.P Jorge Arango Mejia.
[4]
Ver, entre otras, sentencias T-016 de 2007 M.P Humberto Antonio Sierra Porto;  T-173 de 2008 MP. Humberto Antonio Sierra Porto; T-760 de 2008 M.P Manuel José Cepeda Espinosa; T-820 de 2008 M.P Jaime Araújo Rentería; T-999 de 2008 M.P Humberto Antonio Sierra Porto; T-931 de 2010 M.P Luis Ernesto Vargas Silva; T-566 de 2010 M.P Luis Ernesto Vargas Silva, T-022 de 2011, M.P: Luis Ernesto Vargas Silva y T-091 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva
[5]
Sentencias T-597 de 1993 M.P Eduardo Cifuentes Muñoz;  T-454 de 2008 M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-566 de 2010 M.P Luis Ernesto Vargas Silva.
[6]
Sentencias T-022 de 2011 y T-091 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva.
[7]
Ibídem.
[8]
Sentencia T-685 de 2010 M.P Humberto Antonio Sierra Porto.
[9] Sentencias T-999
de 2008 M.P Humberto Antonio Sierra Porto.; T-931 de 2010 M.P Luis Ernesto Vargas Silva; T-022 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva y T-091 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva.
[10]
Sentencia T-816 de 2008 M.P: Clara Inés Vargas Hernández
[11] Sentencia
T-760 de 2008 M.P Manuel José Cepeda Espinoza. “Al respecto dijo la Corte: en
la actualidad el acceso a los servicios depende, en primer lugar, de si el servicio
requerido está incluido en uno de los planes obligatorios de servicios de salud
a los cuales la persona tiene derecho. Así pues, dada la regulación actual, los
servicios que se requieran pueden ser de dos tipos: aquellos que están
incluidos dentro del plan obligatorio de salud (POS) y aquellos que no”.
[12]
República de Colombia, Congreso Ley 100 de 1993 art. 1
[13]
Ibíd.
[14]
Ibíd, art. 8
[15]
Sentencia C-542 de 1998, MP: Hernando Herrera Vergara.
[16]
Sentencia T-563 de 2010, MP: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[17]
Sentencia T-725 de 2010, MP: Juan Carlos Henao Pérez
[18]
Sentencia T-815 de 2010, MP: Nilson Pinilla Pinilla.
[19] Sentencia T-036
de enero 27 de 2006, M. P. Jaime Córdoba Triviño
[20]Consejo
Nacional de Salud,  Acuerdo 260 de 2004, articulo 1 y 3.
[21]
Acuerdo 260 de 2004, Artículo
6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas
moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que autónomamente
definan las EPS: // 1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de
medicina alternativa aceptada. // 2. Consulta externa por médico especialista.
// 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios. La cuota
moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de ítems incluidos. El formato para
dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.  // 4. Exámenes de
diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria y que no
requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora
se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta,
independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha
orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. // 5. Exámenes de diagnóstico
por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará
por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá
incluir como mínimo tres casillas. // 6. Atención en el servicio de urgencias
única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a
juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la
vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con
servicios de salud. //  Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago
anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los
servicios de urgencias.  // Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se
somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención
integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un
plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas
moderadoras en dichos servicios. // Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se
pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma
independiente.
[22] por
medio de la cual se establece el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud
[23]
Sentencias T-754 de 2005 M.P Jaime Araujo Renteria y  Sentencia T-563 de 2010,
MP: Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo.
[24] Opcit,
Acuerdo 260 de 2004, artículo 4
[25]
Ibíd.  Art. 26 parágrafo 1: Se entiende por la atención de un mismo evento el
manejo de una patología específica del paciente en el mismo año calendario.
[26]
Ibíd, art. 10
[27]
Ibíd. Art. 11
[28] Sentencias T-743 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, T-563 de 2010, MP: Gabriel Eduardo Mendoza Martelo y T-725
de 2010, MP: Juan Carlos Henao Pérez.
[29] Sentencias T-330 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-563
de 2010, MP: Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo y T-725 de 2010, MP: Juan Carlos Henao
Pérez.
[30]
T-725 de 2010, MP: Juan Carlos Henao Pérez
[31] Sentencia T-563 de 2010,  MP:
Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo
[32] Consultorio virtual Salud.com. Enfermedad  http://www.salud.com/salud-infantil/ninos-mariposanuevas-esperanzas-para-una-extrana-enfermedad-i.asp
[33]
Ver también las sentencias T-306 de 2005 MP. Clara Inés Vargas Hernández; T-829
de 2004 M.P: Rodrigo Uprimy Yepez y T-113 de 2002 M.P. Jaime Araujo Renteria entre otras.