T-348-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-348/05
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Características
PLANES ADICIONALES DE SALUD-Naturaleza/PLANES ADICIONALES DE SALUD-Tipos
Los P.A.S. pueden ser de tres tipos: planes
de atención complementaria en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de
salud. Dichos planes pueden ser ofrecidos por las E.P.S., las E.A.S., las
compañías de medicina prepagada y las aseguradoras. Ahora bien, esta
Corporación ha señalado que la posibilidad de ofrecer y, a su vez, de ser
beneficiario de un P.A.S. es constitucionalmente admisible siempre que ello no
implique una sustitución del P.O.S. ni el traslado de la responsabilidad de los
prestación de los servicios incluidos en éste, lo cual no implica que si el
contrato de medicina prepagada prevé servicios incluidos en el P.O.S., las
empresas de medicina prepagada puedan negarse a prestarlos, argumentando que
estos son responsabilidad de las E.P.S., pues el artículo 18 del Decreto 806 de
1998 establece que el usuario de un P.A.S. puede elegir libre y espontáneamente
si utiliza el P.O.S. o el plan adicional en el momento de requerir atención
médica, y que las E.P.S. o las empresas prestadoras de los P.A.S. no pueden
condicionar el acceso a los servicios de salud a la previa utilización del otro
plan.
MEDICINA PREPAGADA-Actividad económica y servicio público a
cargo de particulares
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Diferencias entre las partes se solucionan
bajo las normas de derecho privado/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
PLANES ADICIONALES DE SALUD-Se rige por las cláusulas del contrato/CONTRATO
DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias/CONTRATO DE MEDICINA
PREPAGADA-Adhesión
Referencia: expediente T-1003850
Peticionario: Édgar Aurelio Ramos López en nombre propio y
como agente oficioso de María Visitación López de Ramos
Accionado: Cafesalud Medicina
Prepagada S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá, D.C. siete
(7) de abril de dos mil cinco (2005)
La Sala Sexta de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto,
Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de
las sentencias proferidas el 18 de agosto de 2004, por el Juzgado Primero Civil
Municipal de Bogotá, y el 23 de septiembre de 2004, por el Juzgado Treinta y
Uno Civil del Circuito de Bogotá.
I. ANTECEDENTES
El 2 de agosto de 2004, Édgar
Aurelio Ramos López, actuando en nombre propio y como agente oficioso de su
señora madre María Visitación López de Ramos, promovió acción de tutela contra
Cafesalud Medicina Prepagada S.A., para la protección del derecho fundamental
de su madre a la igualdad, con base en los siguientes argumentos:
1.     Hechos
a.     El accionante afirma que la
señora María Visitación López de Ramos se encuentra afiliada a Cafesalud
Medicina Prepagada S.A. como beneficiaria de su esposo, el señor Guillermo
Ramos Patacón, quien es pensionado de la Empresa de Energía de Bogotá.
b.     Indica que es una persona de 76
años que sufrió un accidente cerebro-vascular que le causó un daño neurológico
y le dejó como secuela una hemiplejía, es decir, parálisis del lado
izquierdo del cuerpo, y afasia, enfermedades que le imposibilitan comunicarse
con el mundo exterior. Agrega que por esta razón requiere un tratamiento
clasificado dentro del cuarto nivel de atención, por tratarse de una patología
de tipo catastrófico.
c.      Expresa que la situación de su
madre empeoró debido a la mala atención médica que ha recibido, pues, por
ejemplo, la anterior E.P.S. a la que se encontraba afiliada ordenó y practicó
unas terapias físicas sin previa valoración del estado físico de la señora, que
le produjeron una fractura de cabeza de fémur y de cadera.
d.     Manifiesta que en la actualidad
su madre se encuentra postrada en una cama, debido a que su cerebro ha sufrido
rotura de aneurisma, emboliaciones e infartos, cuya consecuencia ha sido la
pérdida de movilidad de la mayoría de sus órganos. Afirma que por estas razones
recibe alimentación por sonda de gastronomía, no puede comunicarse de manera
alguna y ha perdido el control de sus esfínteres, de manera que requiere
soporte permanente para que sus excretas físicas no entren en contacto directo
con su cama, sitio de reposo o su cuerpo, y así evitar cualquier tipo de
infección o contaminación.
e.      Señala que debido a la
situación descrita los médicos tratantes han ordenado a su madre el empleo de
pañales, pero que la accionada se ha negado a autorizar su provisión. Sostiene
que los pañales son de vital importancia para el mejoramiento del estado de
salud de la señora, “(…) pues por mucha asepsia y cuidado que se tenga, la
materia fecal y en especial la orina queman la piel cuando están en contacto
permanente con ésta (…)”.
f.       Asegura que la señora López de
Ramos carece de bienes propios, renta o un salario, y que sus familiares son
personas de escasos recursos económicos, con familias a su cargo, que no pueden
sufragar los costos de su atención médica.
g.     Por otro lado, aduce que la
accionada se ha negado a suministrarle los siguientes medicamentos a su madre
por encontrarse excluidos del portafolio de servicios: “1. – GLUCERNA 140
FCO DE 8 ONZAS, 2. – AGUA DESTILADA FCO #5, 3. – BOLSA FLEXIFLO CON EQUIPO #.
24, 4. – JERINGA 60 CC #10 DIEZ”. Indica que por esta razón interpuso
acción de tutela en contra de la misma entidad, la cual fue concedida y
confirmada por el Juzgado 60 Civil Municipal de Bogotá y el Juzgado Tercero
Civil del Circuito de Bogotá, respectivamente.
h.     Manifiesta que en vista de que
la demandada se niega a suministrar los pañales ordenados por los médicos
tratantes de su madre, presentó incidente de desacato ante el juzgado que emitió
la sentencia de tutela de primera instancia, pero que éste rechazó el incidente
porque los pañales no se encontraban dentro de la orden emitida en el fallo.
i.       Asegura que en casos similares
la Corte Constitucional ha ordenado el suministro de pañales a los tutelantes[1], de manera
que la negativa de la accionada vulnera el derecho a la igualdad de su madre.
j.       Finalmente, expresa que la
tutela promovida contra Cafesalud Medicina Prepagada ante el Juzgado 60
Municipal de Bogotá es distinta a la presente acción, pues la primera no
versaba sobre el suministro de pañales sino de otros medicamentos.
2. Pretensiones de la
accionante
Con fundamento en los
anteriores hechos, el demandante solicita que se ordene a Cafesalud Medicina
Prepagada S.A. (i) que suministre a la señora María Visitación López de Ramos
los pañales desechables que han sido ordenados por sus médicos tratantes, en la
cantidad y oportunidad descrita en las respectivas formulas médicas; y (ii) que
en el futuro continúe suministrando los pañales en la cantidad y oportunidad
que señalen los médicos tratantes.
Adicionalmente, solicita que se
permita a la demandada repetir contra el FOSYGA el valor de los pañales que
provea a la señora López de Ramos, en las forma y condiciones que considere
conveniente el juez de tutela.
3. Contestación de la demanda
Cafesalud Medicina Prepagada
S.A., en escrito del 9 de agosto de 2004, dio respuesta a la tutela de la
referencia, en los siguientes términos:
a.     En primer lugar, informó que
María Visitación López de Ramos se encuentra afiliada al programa de medicina
prepagada Almendra Superior, plan especial contratado con la Empresa de
Energía de Bogotá para sus pensionados, desde el primero de agosto de 2003,
mediante el contrato C010032901079401.
b.     A continuación, señaló que a la
accionante se le han brindado todos los servicios que ha requerido, de
conformidad con lo establecido en el contrato de medicina prepagada:
Medicamentos ambulatorios, consultas de urgencias, traslado de ambulancia y
oxigeno domiciliario.
c.      En relación con la solicitud de
suministro de pañales, indicó que de acuerdo con el contrato suscrito entre
Cafesalud Medicina Prepagada S.A. y la Empresa de Energía de Bogotá, éstos
están excluidos de la cobertura del plan, como puede observarse en el numeral
1.8 del contrato sobre servicios complementarios.
d.     Agregó que el suministro de
pañales desechables tampoco hace parte del concepto de tratamiento médico
integral, toda vez que se trata de ELEMENTOS DE ASEO Y USO PERSONAL E INTIMO
que no constituyen una herramienta que facilite la recuperación.
e.      Expresó que, de conformidad con
la Sentencia SU-089 de 1998 de la Corte Constitucional, las relaciones
jurídicas entre las empresas de medicina prepagada y sus usuarios deben regirse
por la buena fe y las condiciones pactadas al inicio del contrato, razón por la
cual no son aceptables las solicitudes del tutelante, pues los pañales
desechables no están previstos dentro del contrato suscrito con la Empresa de
Energía de Bogotá.
f.       Por último, afirmó que no
existe prueba de que el accionante o su señora madre carezcan de medios
económicos que les impidan adquirir los elementos solicitados para el manejo
del aseo personal de la paciente.
Por estas razones Cafesalud
Medicina Prepagada S.A. asegura que no ha vulnerado derecho fundamental alguno
de la peticionaria, y que, por el contrario, ha asumido una conducta legítima,
lo cual desvirtúa la procedencia de la tutela.
4. Decisiones de instancia
4.1 Sentencia de primera
instancia
El Juzgado Primero Civil
Municipal de Bogotá, mediante Sentencia del 18 de agosto de 2004, concedió la
tutela solicitada por el agente oficioso de María Visitación López de Ramos,
por estimar que la negativa de Cafesalud Medicina Prepagada contraría la
jurisprudencia de la Corte Constitucional que al abordar casos de pacientes de
la tercera edad que no pueden controlar sus esfínteres por padecer enfermedades
cerebrales, ha ordenado el suministro de pañales desechables con el fin de
garantizar el derecho a la vida digna de los afectados.
Por esta razón, ordenó a
Cafesalud Medicina Prepagada S.A. suministrar los pañales desechables que
requiere la tutelante, y la autorizó repetir contra el FOSYGA por los gastos
adicionales en los que incurriera.
En cuanto al derecho a la
igualdad, señaló que no se evidenciaba violación alguna por parte de la
demandada, toda vez que no se probó que en casos iguales hubiese autorizado el
suministro de pañales desechables.
4.2 Impugnación del accionado
Cafesalud Medicina Prepagada
S.A., mediante oficio del 25 de agosto de 2004, impugnó el fallo de primera
instancia, por las siguientes razones:
a.     En primer lugar, señaló que la
señora María Visitación López de Ramos no se encuentra afiliada a Cafesalud
E.P.S. y que la prestación del Plan Obligatorio de Salud P.O.S. tampoco le
corresponde a Cafesalud Medicina Prepagada. En este orden, argumentó que
si el juez de instancia consideraba que el suministro de pañales desechables
hace parte del P.O.S., la orden debía ir dirigida al Instituto de Seguros
Sociales que es la E.P.S. a la que se encuentra afiliada la peticionaria.
b.     Agregó que el hecho de que una
persona se encuentre afiliada a un Plan Adicional de Salud P.A.S. - como un
plan de medicina prepagada - no implica que la E.P.S. a la que se encuentra
afiliada pueda sustraerse de sus obligaciones, aunque a la entidad de medicina
prepagada se le autorice solicitar el reembolso de los gastos realizados.
c.      Indicó que en el contrato de
medicina prepagada suscrito entre la Empresa de Energía de Bogotá y Cafesalud
Medicina Prepagada, del que es beneficiaria la tutelante, se definió claramente
las prestaciones a las que se obligaba la segunda, entre las que no se
encuentra el suministro de pañales desechables ni de ningún otro implemento de
aseo.
En consecuencia, solicitó que
se revocara el fallo de primera instancia y que, en su lugar, se declarara que
Cafesalud Medicina Prepagada no ha vulnerado derecho fundamental alguno de la
peticionaria.
4.3 Sentencia de segunda
instancia
El Juzgado Treinta y Uno Civil
del Circuito de Bogotá, mediante Sentencia del 23 de septiembre de 2004, revocó
el fallo de tutela de primera instancia, bajo los siguientes argumentos:
1.     En primera instancia, afirmó
que en el expediente se observa que la falta de suministro de pañales a la
tutelante “(…) no alcanza a tener fuerza suficiente para vulnerar un derecho
fundamental constitucional”.
2.     Aseguró que, además, la
accionante cuenta con otros medios de defensa judicial.
En este orden, declaró
improcedente el amparo y ordenó revocar la sentencia proferida por el a quo.
5. Pruebas
5.1 Aportadas por el accionante
a.     Copia de la formula médica
expedida el 13 de julio de 2004, por el doctor Luis A. Conde Franco, médico de
ADOM AID Atención Integral Domiciliaria, a nombre de María Visitación López,
ordenando la adquisición de 96 pañales Tena talla M SLYP, entre otros
medicamentos y utensilios.
b.     Copia de la formula médica
expedida el 10 de marzo de 2004, por el doctor Helbert O. Arévalo Roa, médico
de ADOM AID Atención Integral Domiciliaria, a nombre de María Visitación López,
ordenando la adquisición de 96 pañales Tena SLYP T. M, entre otros
medicamentos y utensilios.
c.      Copia de la formula médica
expedida el 5 de mayo de 2004, por el doctor Luis Antonio Conde F., médico de
ADOM AID Atención Integral Domiciliaria, a nombre de Visitación López,
ordenando la adquisición de 96 pañales Tena SLYP T 14, entre otros
medicamentos y utensilios.
d.     Copia de la formula médica
expedida el 28 de diciembre de 2003, por el doctor Helbert Arévalo Roa., médico
de ADOM AID Atención Integral Domiciliaria, a nombre de María Visitación López,
ordenando la adquisición de 96 pañales Tena SLYP T M, entre otros
medicamentos y utensilios.
e.      Copia de la formula médica
expedida el 3 de febrero de 2004, por el doctor Luis A. Conde F., médico de
ADOM AID Atención Integral Domiciliaria, a nombre de María Visitación López,
ordenando la adquisición de 96 pañales Tena SLYP Talla M, entre otros
medicamentos y utensilios.
f.       Copia de la carta de fecha 10
de septiembre de 2004, enviada por el doctor Luís Antonio Conde Franco, médico
de ADOM Salud Domiciliaria, a Cafesalud Medicina Prepagada, informando (i) que
la paciente María Visitación López padece enfermedad cerebrovascular e hipertensión
arterial controlada, (ii) que por esta razón viene siendo atendida
periódicamente en consulta domiciliaria para control y otros diagnósticos
menores intercurrentes, (iii) que en las últimas consultas ha ordenado la
adquisición de pañales desechables para la paciente, los cuales, señala, no son
un medicamento sino una recomendación para facilitar el manejo de la enferma, y
(iv) que la sugerencia marca TENA no es una condición indispensable, pues los
pañales ofrecidos por la marca CONTENT cumplen los mismos requerimientos.
g.     Copia de la remisión No. 23.390
de IMPLEMEDICA LTDA., a nombre de Cafesalud Medicina Prepagada, por concepto de
12 paquetes de 8 unidades de pañales desechables marca Tena Slip talla M, por
la suma de $232.870.
5.2 Aportadas por el accionado
a.     Copia del manual de “Condiciones
generales y red para la prestación de servicios de salud medico odontológicos
según contrato No. 014 del 17 de julio de 2003, suscrito entre la
Empresa de Energía de Bogotá S.A. empresa de servicios públicos y
Cafesalud Medicina Prepagada S.A.”
b.     Copia de la carta enviada el 19
de mayo de 2004, por Martha Cecilia Ortíz Salazar, Directora Médica de la
regional Bogotá de Cafesalud Medicina Prepagada, a Jairo Guillermo Ramos, en
respuesta al derecho de petición formulado por éste el 14 de mayo del mismo
año, informándole que los pañales Tena Slip que requiere la señora María
Visitación de Ramos no forman parte del tratamiento integral ni constituyen una
herramienta que facilite la recuperación de la paciente, razón por lo cual no
serían suministrados por la empresa.
c.      Copia del derecho de petición
presentado el 14 de mayo de 2004, por Jairo Guillermo Ramos, ante Cafesalud
Medicina prepagada, solicitando el suministro de pañales desechables para su
madre María Visitación de Ramos.
d.     Copia de la carta de fecha 15
de junio de 2004, enviada por Martha Cecilia Ortíz Salazar, Directora Médica de
la regional Bogotá de Cafesalud Medicina Prepagada, a IMPLEMEDICAL, autorizando
el suministro de los siguientes medicamentos a la usuaria María Visitación
López, de conformidad con el fallo de tutela de junio del mismo año: 24
unidades de Bolsa Flexiflo de 1000 con equipo y 10 unidades de jeringa
plástica 60 CC.
6. Escrito allegado por el
accionante a la Corte Constitucional el 28 de febrero de 2005
En escrito de fecha 28 de
febrero de 2005, el accionante manifestó a la Corte lo siguiente:
1.     Aseguró que cada vez que los
médicos tratantes de Cafesalud Medicina Prepagada formulan nuevos medicamentos
o implementos para la atención de su madre, él y su familia se ven forzados a
acudir a la acción de tutela ante la negativa de la entidad accionada de
suministrarlos, a pesar de las múltiples advertencias que han sido formuladas
por las jueces que han conocido de cada una de las tutelas.
2.     Es así como afirmó que el
pasado 6 de enero de 2005, a través de un fallo de tutela, se ordenó a
Cafesalud Medicina Prepagada suministrar a María Visitación López de Ramos una
cama intrahospitalaria y una silla de ruedas, pero que dicha decisión fue
revocada en segunda instancia, debido a que el juez acudió al concepto de un
perito, desconociendo las órdenes de los médicos tratantes de la peticionaria,
quien indicó que la señora López de Ramos no necesitaba la cama.
3.     Agregó que esta última
sentencia guarda similitud con la que es objeto del presente pronunciamiento,
puesto que en ambos casos, una vez concedido el amparo, en segunda instancia
fue revocado, desconociendo los derechos de la peticionaria.
En este contexto, el agente
oficioso de María Visitación López de Ramos solicitó a la Corporación
pronunciarse sobre los siguientes asuntos: (i) sobre lo que ocurre cuando la
demanda de tutela es contestada por el representante legal de la entidad
accionada sin que acredite tal calidad, pues manifiesta que en la presente
tutela, el representante legal de Cafesalud Medicina Prepagada no suministró
documento que lo acreditara como tal; (ii) sobre los fallos de tutela en los
que no se hace mención del derecho fundamental presuntamente lesionado; y (iii)
sobre los eventos en los que se revocan decisiones en las que se ha ordenado la
realización de determinadas prestaciones, toda vez que existe duda sobre si el
peticionario debe devolver lo recibido a la accionada.
II. CONSIDERACIONES
1.     Competencia.
Esta Sala de Revisión es
competente para revisar las sentencias proferidas el 18 de agosto de 2004, por
el Juez Primero Civil Municipal de Bogotá, y el 23 de septiembre del mismo año,
por el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá, de conformidad con
los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, y el Decreto 2591 de 1991.
2.     Problema jurídico
Corresponde a la Sala
determinar si los derechos fundamentales a la salud, a la dignidad y a la
igualdad de María Visitación López de Ramos, han sido vulnerados por Cafesalud
Medicina Prepagada S.A. al negarse a suministrarle los pañales desechables que le
han sido ordenados por sus médicos tratantes, debido a la incontinencia
urinaria que padece.
Para resolver esta cuestión la
Sala deberá examinar las siguientes cuestiones: (i) la naturaleza jurídica de
los contratos de medicina prepagada y de las relaciones que surgen entre las
empresas prestadoras de tales servicios y sus afiliados, (ii) los servicios,
medicamentos e implementos que deben entenderse excluidos de tales contratos, y
(iii) la relación de complementariedad que existe entre el Plan Obligatorio de
Salud P.O.S. y los Planes Adicionales de Salud P.A.S., de los que hacen parte
los contratos de medicina prepagada, y la forma en que aquella se manifiesta.
3.
Los contratos de
medicina prepagada y el papel de las empresas prestadoras de estos servicios en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud
El Sistema General de Seguridad Social en Salud,
creado por la Ley 100 de 1993, es un conjunto de reglas y principios que
regulan la prestación del servicio público esencial de salud, y la organización
y funcionamiento de las entidades encargadas de administrarlo, con el propósito
de crear condiciones propicias para lograr el acceso de toda la población a los
distintos niveles de atención, con arreglo a los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad, participación, equidad,
obligatoriedad, protección integral y libre escogencia, autonomía de
instituciones, descentralización administrativa, participación social,
concertación y calidad.
Las personas pueden acceder al sistema de dos maneras:
como afiliados, bien sea del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o
como vinculados, que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y
aquellas privadas contratadas por el Estado (art. 157 de la Ley 100 de 1993).
Los afiliados al régimen contributivo,
además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud P.O.S., pueden contratar Planes Adicionales de Salud P.A.S. que, según el
artículo 18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales
contratados de manera voluntaria, que garantizan la atención en el evento de
requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas en el
P.O.S., o condiciones diferentes o adicionales de hotelería o tecnología, o
cualquier otra característica no incluida en el manual de actividades,
intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de interés
público, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiado con
recursos diferentes a los de la cotización obligatoria, y que no corresponde
prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y control que
le son propias.
Los P.A.S. pueden ser de tres tipos: planes
de atención complementaria en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de
salud. Dichos planes pueden ser ofrecidos por las E.P.S., las E.A.S., las
compañías de medicina prepagada y las aseguradoras.
Ahora bien, esta Corporación ha señalado que la
posibilidad de ofrecer y, a su vez, de ser beneficiario de un P.A.S. es
constitucionalmente admisible siempre que ello no implique una sustitución del
P.O.S. ni el traslado de la responsabilidad de los prestación de los servicios
incluidos en éste[2],
lo cual no implica que si el contrato de medicina prepagada prevé servicios
incluidos en el P.O.S., las empresas de medicina prepagada puedan negarse a
prestarlos, argumentando que estos son responsabilidad de las E.P.S., pues el
artículo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que el usuario de un P.A.S. puede
elegir libre y espontáneamente si utiliza el P.O.S. o el plan adicional en el
momento de requerir atención médica, y que las E.P.S. o las empresas
prestadoras de los P.A.S. no pueden condicionar el acceso a los servicios de
salud a la previa utilización del otro plan.
Adicionalmente, la Corte ha indicado que
las relaciones jurídicas que se generan entre los afiliados y las empresas de
medicina prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen
el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se originan en la libre voluntad
de los afiliados, quienes deciden contratar los servicios de un plan de
medicina prepagada para mejorar la calidad de los servicios de salud que
reciben, razón por la cual se rigen por el derecho privado.[3] De esta manera,
mientras la relación entre una E.P.S. y un afiliado es de derecho público- en
tanto deriva de normas imperativas propias de la seguridad social -, la que
surge entre una empresa de medicina prepagada y un usuario es eminentemente de
derecho privado, aunque tenga ciertas dimensiones públicas, por cuanto
involucra la garantía de derechos fundamentales del contratante.[4]
En este orden, los contratos de medicina
prepagada, en tanto contratos de carácter privado, se rigen por las normas de
derecho privado, especialmente por aquellas que obligan a las partes ligadas
por el contrato a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe y de la
autonomía de la voluntad.  En este sentido, los contratantes deben cumplir con
todo lo dispuesto en las cláusulas y no pueden ser obligados por la otra parte
a hacer lo que en ellas no está dispuesto, lo que significa que las empresas de
medicina prepagada sólo están obligadas a suministrar los medicamentos,
tratamientos, utensilios, etc. previstos en los contratos suscritos con sus
usuarios. [5]
Al respecto, cabe recordar que esta
Corporación ha sido enfática en señalar que las enfermedades, servicios y
medicamentos, etc. que las empresas de medicina prepagada no se encuentran
dispuestas a suministrar, deben estar expresamente excluidos en los respectivos
contratos, pues de lo contrario, lo no excluido se entiende debe ser atendido
de manera integral por la entidad.[6].
En consecuencia, estas empresas no vulneran
los derechos fundamentales de sus usuarios cuando se niegan a suministrar
medicamentos y servicios que si bien son necesarios para preservar o mejorar el
estado de salud de los mismos, fueron expresamente excluidos en los contratos
celebrados[7].
Por lo tanto, el juez de tutela no puede obligarlas a suministrar tales
servicios, ni si quiera autorizando un recobro ulterior ante el FOSYGA, por
tratarse de servicios de carácter privado que no pueden ser financiados con
recursos públicos.[8]
Ahora bien, lo anterior no significa que el
derecho del paciente quede desprotegido, pues en estos eventos, cuando un
médico de una empresa de medicina prepagada ordena a un paciente un tratamiento
o medicamento excluido del contrato celebrado con la empresa pero incluido en
el P.O.S., esta Corporación ha señalado que aquél puede acudir a su E.P.S. para
que ésta estudie su caso y determine si se cumplen la reglas legales o subreglas
constitucionales para que deba hacerse cargo del servicio requerido, teniendo
en cuenta las circunstancias del caso y atendiendo al estudio científico que
realice.[9]
4.     Caso concreto
Ahora bien, para resolver el
problema planteado, la Sala comenzará por abordar la procedencia de la acción
de tutela en contra de Cafesalud Medicina Prepagada, como persona jurídica de
derecho privado, y a continuación se ocupará de la presunta vulneración de los
derechos fundamentales de la accionante, así como de la obligación de la
demandada de suministrar los implementos solicitados.
En este orden, encuentra la
Sala que la acción de tutela es procedente en contra de Cafesalud Medicina
Prepagada S.A., a pesar de ser una persona jurídica de carácter privado, de
conformidad con la jurisprudencia de esta Corporación[10], por las
siguientes razones:
En primer lugar, porque se
trata de una persona jurídica involucrada en la prestación de un servicio
público: el servicio de salud.
En segundo lugar, porque los usuarios de las empresas de
medicina prepagada se encuentran en estado de indefensión frente a éstas, ya
que, de un lado, dichas empresas tienen bajo su control directo la
administración de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de
los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos, de
manera que representan la parte fuerte de la relación contractual, mientras los
afiliados constituyen la parte débil por el apremio que poseen frente a la
prestación del servicio[11],
y, de otro lado, toda vez que el contrato de medicina prepagada es un contrato
de adhesión[12]
cuyas cláusulas son redactadas por las referidas empresas y en el que pocos
asuntos son sometidos a la libre discusión de las partes.
Por último, porque si bien, en principio,
las controversias contractuales deben ser resueltas por la jurisdicción
ordinaria, en el caso de los contratos de medicina prepagada, cuando se
involucran derechos fundamentales tales como la vida y la dignidad de las
personas y se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, las vías de
defensa ordinarias no resultan idóneas ni eficaces para la resolución de los
conflictos relativos a la prestación del servicio.[13]
No obstante lo anterior, la
Sala advierte que la presente tutela debe ser negada, puesto que de las pruebas
relacionadas en el expediente se desprende que la empresa demandada no está
obligada al suministro de los pañales reclamados por la peticionaria.
Al respecto, la Sala recuerda
lo manifestado por esta Corporación en la sentencia T-089 de 2005, M.P. Manuel
José Cepeda:
“En reiterada jurisprudencia, la Corte
Constitucional se ha referido a la naturaleza de los planes adicionales de
salud (PAS), dentro de los que se incluyen los contratos de medicina prepagada,
y ha sostenido que a diferencia de lo que ocurre en el régimen contributivo de
salud, frente a la prestación de los servicios médicos incluidos en el POS, en
los planes adicionales de salud, la prestación de los servicios contratados se
rige exclusivamente por las cláusulas del contrato celebrado entre el usuario y
la entidad[14].
Como consecuencia de esto, la Corte ha
señalado que las empresas de medicina prepagada no vulneran los derechos
fundamentales de sus usuarios cuando se niegan a suministrarles un servicio
médico que requieren pero que se encuentra expresamente excluido del contrato
celebrado.”
Sobre este mismo punto, la
Corte señaló en la sentencia T-710 de 2004, M.P. Jaime Córdoba Triviño:
“Por lo anterior, dada la naturaleza
jurídica del contrato de medicina prepagada, la peticionaria no podrá obtener
del juez constitucional la orden para que se preste un servicio cuya cobertura
ha sido excluido, de manera previa y expresa al celebrar el contrato de
medicina prepagada. Como se indicó, la entidad está obligada a la atención
médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato”
En efecto, la Sala observa que
aunque se encuentra acreditado que el suministro de pañales desechables a la
tutelante es indispensable para garantizar sus derechos fundamentales a la
salud y a la dignidad, toda vez que, por una parte, el uso permanente de estos
implementos impide que adquiera infecciones, alergias, hongos, etc. que pueden
agravar su estado de salud y causarle mayores dolencias, y, por otra, ya que el
empleo de los pañales le permite continuar conviviendo en comunidad y, de esta
manera, continuar desarrollándose como ser humano; no puede obligarse a la
accionada a suministrar elementos a los que no se comprometió expresamente en
el contrato de medicina prepagada, pues ello implicaría una carga adicional que
no le corresponde asumir.
En consecuencia, la Sala
concluye que no es obligación de Cafesalud Medicina Prepagada suministrar a
María Visitación López de Ramos los pañales desechables que le han sido
formulados por sus médicos tratantes, por cuanto la provisión de tales
elementos no fue expresamente prevista en el contrato celebrado entre la
accionada y la Empresa de Energía de Bogotá, del que la actora es beneficiaria.
Sin embargo, la Sala advierte
que la presente decisión no excluye la posibilidad de que la accionante acuda
ante la E.P.S. a la que se encuentra afiliada, para que ésta estudie su caso y
determine si se cumplen con
los requisitos legales y/o con las subreglas constitucionales establecidas para
el suministro de los implementos requeridos, teniendo en cuenta las
características del caso.
Finalmente, es necesario
resaltar que las sentencias citadas por el accionante no constituyen precedente
de esta decisión, por cuanto en los casos estudiados en dichas providencias,
las demandas estaban dirigidas contra E.P.S. y no contra empresas de medicina
prepagada, lo cual plantea diferencias sustanciales en vista de la naturaleza
de las relaciones que surgen entre cada una de estas entidades y sus usuarios,
como ya ha sido examinado.
En adición, la Sala estima que
no existió vulneración alguna del derecho fundamental de la peticionaria a la
igualdad, dado que sus cargos se basaban en sentencias que se profirieron en
contra de E.P.S. y no de empresas de medicina prepagada, y, toda vez que no
obra prueba de que en casos iguales la demandada sin que medie orden judicial
haya suministrado los pañales a los usuarios que los solicitaron.
Así las cosas, la Sala negará
el amparo solicitado y confirmará el fallo de segunda instancia.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo
y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO: Confirmar el fallo proferido en segunda instancia por el Juzgado
Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá, el 23 de septiembre de 2004, y, en
consecuencia, negar la tutela a los derechos fundamentales a la salud, a
la dignidad y a la igualdad de la señora María Visitación López de Ramos.
SEGUNDO: Para los efectos del artículo
36 del decreto 2591 de 1991, los juzgados de origen harán las notificaciones y
tomará las medidas conducentes para el cumplimiento de esta sentencia.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Cita las sentencias T-099 de 1999, T-565 de 1999, T-899 de 2002 y T-1219 de
2003.
[2]
Cfr. Sentencias C-599 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz  y T-699 de 2004,
M.P. Rodrigo Uprimny Yepes.
[3]
Cfr. Sentencias T-533 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, T-290 de
1998, M.P. Fabio Morón Díaz y SU-039 de 1998, M.P. Hernando Herrera Vergara.
[4]
Cfr. Sentencia T-731 de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[5]
Cfr. Sentencias T-120 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz, T-646 de 2004, M.P.
Álvaro Tafur Galvis, T-699 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes, T-710 de 2004,
M.P. Jaime Córdoba Triviño y T-089 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda.
[6]
Cfr. Sentencias T-065 de 2004, M.P. Jaime Araujo Rentería y T-710 de 2004, M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[7]
Cfr. Sentencias T-1132 de 2003, M.P. Jaime Araujo Rentería, T-710 de 2004, M.P.
Jaime Córdoba Triviño y T-089 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda. En estos casos
las empresas de medicina prepagada demandadas se negaban a suministrar
implementos médicos que alegaban estaban expresamente excluidos de los
contratos celebrados con los accionantes.
[8]
Cfr. Sentencia T-265 de 2004, M.P. Álvaro Tafur Galvis. En dicho fallo la Corte
afirmó: "En efecto, no tuvo en cuenta la sentencia de primera
instancia, que para este caso específico la relación entre el accionante y la
empresa accionada se rige por las normas de los contratos de derecho privado y
es por ende con recursos igualmente privados que se prestan los servicios
derivados del contrato de medicina prepagada, por lo que no es posible predicar
de ellas un recobro ulterior frente al Fosyga"
[9]
Cfr. Sentencias T-038 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa y T-089 de
2005, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. En el primero de estos fallos la Corte
estableció los siguientes requisitos para que un servicio médico ordenado por
un médico tratante adscrito a una empresa prestadora de P.A.S. pueda ser
suministrado por una E.P.S.:
"i) la adscripción del médico
tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido
cuestionada ni esté en duda;
ii) la entidad prestadora del plan
adicional de salud no controvirtió la necesidad y/o la pertinencia del servicio
médico ordenado por el médico tratante; y
iii) la EPS a la que se encuentra afiliado
el accionante no siguió un procedimiento científico para desvirtuar la
necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico tratante. Este
procedimiento científico ha de hacerse sin el ánimo de dilatar la autorización
de los servicios y debe tener el peso suficiente para desvirtuar lo ordenado
por el médico tratante, como se dijo en la sentencia T-344 de 2002.
Estos tres requisitos admiten de un lado, la
posibilidad de la EPS a oponerse a suministrar un tratamiento que no considera
necesario y/o pertinente para las condiciones específicas de un paciente,
independientemente que se encuentre incluido en el POS. Sin embargo, dicha
oposición no puede basarse en que la orden no provino de un médico tratante
adscrito a ella si se reúnen las condiciones antes enunciadas, sino en razones
científicas.
De otro lado, estos requisitos protegen el derecho a
la vida y a la integridad física, en conexidad con el derecho a la salud del
paciente, porque obligan a que se le suministre con prontitud el tratamiento
incluido en el POS, ordenado por su médico tratante, adscrito a la entidad
prestadora del plan adicional de salud, a menos que existan razones científicas
para no hacerlo.
La carga de la prueba respecto de las razones
científicas que controvierten el concepto del médico tratante, recae sobre la
EPS, dado que esta entidad, a diferencia del paciente, posee los medios
técnicos y el acceso al conocimiento médico necesario para obtener este tipo de
argumentos científicos".
[10]
Cfr. Sentencia T-731 de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[11]
Cfr. Sentencia T-822 de 1999, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[12]
Cfr. Sentencias SU-039 de 1998. M.P. Hernando Herrera Vergara y T-065 de 2004,
M.P. Jaime Araujo Rentería.
[13] Cfr. Sentencia T-307 de 1997, M.P. José Gregorio
Hernández Galindo. Al respecto, esta Corporación manifestó en la sentencia
T-089 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa: "(…) tratándose de la
afectación de derechos fundamentales, el juez de tutela, atendiendo a los
hechos particulares de un caso, pueda entrar a analizar el contenido, la
interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y adopte medidas
tendientes a la protección de los derechos fundamentales vulnerados, de manera
permanente o de manera transitoria, dependiendo de la claridad de los hechos
alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso judicial específico en
la jurisdicción correspondiente"
[14]
Ver entre otras las siguientes sentencias: T-710 de 2004 (MP: Jaime Córdoba
Triviño), T-646 de 2004 (MP: Álvaro Tafur Galvis), T-181 de 2004 (MP: Rodrigo
Escobar Gil), T-1132 de 2003 (MP: Jaime Araujo Rentaría), SU-039 de 1998 (MP:
Hernando Herrera Vergara) y T-290 de 1996 (MP: Fabio Morón Díaz).