T-252-06
SENTENCIA T-/2005
Sentencia T-252/06
DERECHO
A LA SALUD-Práctica
de cirugía sin necesidad del copago y repetición contra el Fosyga
Cuando
un beneficiario del sistema requiere una intervención con el fin de restablecer
el disfrute de su derecho a la salud y por lo tanto a la vida digna y ésta no
es practicada porque no se ha cancelado el copago respectivo puesto que el
afiliado se encuentra en incapacidad económica para hacerlo, nos encontramos
frente a un caso como el descrito anteriormente y por tanto debe inaplicarse la
normatividad legal y reglamentaria, para así exonerarlo de la cancelación del
pago compartido y restablecer sus condiciones dignas de existencia.
Referencia: expediente
T-1266664
Acción
de tutela instaurada por Teresa Barreto Sánchez, contra el Seguro Social E.P.S.
Procedencia:
Juzgado Sexto Penal del Circuito Especializado de Bogotá
Magistrado
Ponente:
Dr.
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Bogotá,
treinta (30) de marzo de dos mil seis (2006).
La
Sala Segunda (2a.) de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados, Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba
Triviño, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión del fallo proferido por el Juzgado Sexto Penal del Circuito
Especializado de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por Teresa
Barreto Sánchez, contra el Seguro Social E.P.S.
El expediente
llegó a la Corte Constitucional, por remisión que hizo el Juzgado, en virtud de
lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección
de la Corte eligió, para efectos de su revisión, el expediente de la
referencia.
I. ANTECEDENTES.
La actora
instauró acción de tutela el día dieciséis (16) de diciembre de 2005 ante los
Juzgados del Circuito de Bogotá (reparto) contra la EPS Seguro Social, por
considerar que la negativa de esa entidad efectuar el cubrimiento total de la
intervención quirúrgica que requiere, está vulnerado sus derechos
fundamentales. Los hechos expuestos en el escrito de tutela se resumen así:
A. Hechos
La actora relata que está afiliada al
sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiaria de su esposo,
quien es afiliado cotizante al Seguro Social EPS desde hace aproximadamente
doce años.
Padece de VÁRICES en las dos piernas,
condición que le viene siendo tratada en el Hospital Carlos Lleras Restrepo.
Por esto, en febrero de 2005, le fue         ordenada una VARICOSAFENECTOMÍA en
el miembro inferior derecho.
Por su calidad
de beneficiaria, para la práctica de su cirugía debe cancelar un copago de
$109,491, monto máximo permitido para el año 2005 cuando el ingreso base de
cotización es menor a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes.
A la fecha de la
presentación de la acción, no se había practicado la cirugía pues la accionante
no trabaja, depende económicamente de su esposo quien devenga un salario mínimo
mensual y por lo tanto no está en capacidad de cancelar el valor por concepto
de copago que exige la EPS Seguro Social.
B. Pretensiones
y derechos presuntamente vulnerados
La actora
considera que el Seguro Social E.P.S. al no autorizar la práctica de la
VARICOSAFENECTOMÍA que requiere, exonerándola de la cancelación del copago,
vulnera ostensiblemente sus derechos fundamentales a la vida digna a la
seguridad social y a la salud.
En consecuencia solicita se ordene al
Seguro Social E.P.S. que inicie el trámite correspondiente para practicar el
procedimiento que le fue ordenado por el médico tratante en el menor tiempo
posible, cubriendo en su totalidad el costo del mismo.
C. Respuesta de
la entidad accionada.
En escrito
presentado en tiempo, la representante legal del Instituto de Seguros Sociales
seccional Cundinamarca considera que la tutela es improcedente por cuanto en
primer lugar al efectuar la búsqueda pertinente, la accionante no figura como afiliada
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo que la entidad no se
encuentra obligada a la prestación de ningún servicio.
Por otra parte,
alega que no es posible exonerar a la actora de la cancelación del copago ya
que este cobro encuentra fundamento en la normatividad vigente en la materia,
concretamente el Decreto 806 de 1998 y el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
D. Sentencia de única instancia
Mediante
sentencia del veintiocho (28) de diciembre de dos mil cinco (2005), el Juzgado
Sexto Penal del Circuito Especializado de Bogotá niega el amparo deprecado por
considerar que de acuerdo a la normatividad vigente en la materia, el
tratamiento requerido por la accionante no es de aquellos excluidos del cobro
de copago, valor que solo representa un pequeño porcentaje del costo total de
la cirugía y que la actora no se encuentra en incapacidad real de sufragar.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera.
Competencia.
La Sala es
competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241,
numeral 9o., de la Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo que
se debate.
La Sala de
Revisión debe establecer si la negativa de la E.P.S. accionada a practicar la
cirugía ordenada a la actora sin la cancelación del copago correspondiente,
vulnera sus derechos a la salud en conexidad con la vida digna y por tanto es
viable ordenar su realización por vía de tutela.
Tercera.
Reiteración de jurisprudencia- Derecho a la salud. Protección mediante la
acción de tutela por conexidad con el derecho a la vida digna.
El
derecho a la salud es un derecho constitucional de carácter prestacional, que
se traduce en un servicio público a cargo del Estado, cuyo acceso se garantiza
a todas las personas, pero no es en sí mismo un derecho fundamental y por tanto
no es la acción de tutela la herramienta idónea para lograr su protección.
Mas
existen situaciones en las que se crea una inescindibilidad  entre el derecho
prestacional a la salud y derechos fundamentales como la vida y la integridad
personal y es por esto que se hace necesario proteger y garantizar el primero
con el fin de cesar la vulneración o amenaza sobre los últimos o cualquier otro
derecho de rango fundamental. En estos casos, ha expresado en numerosas
ocasiones esta Corporación[1],
el derecho a la salud adquiere por conexidad el carácter de fundamental
y por tanto es viable e incluso forzosa su protección por la vía expedita y
residual de la acción de tutela.
Del mismo modo
es necesario precisar el contenido esencial del derecho fundamental a la vida,
con el fin de entender el alcance de su protección. Sobre este respecto la
Corte ha elaborado una interpretación amplia y garantista del derecho, siempre
definiéndolo a partir del principio general de la dignidad humana[2].
En la sentencia T-1097 de 2004, con
ponencia del magistrado Álvaro Tafur Galvis se recapitula esta orientación de
esta manera:
“El derecho
a la vida ha de entenderse como la garantía de conservación de la integridad
personal y de ciertos niveles de salud, que le permitan al individuo
desarrollarse activamente en comunidad y no sobrevivir simplemente, por ende,
toda alternativa o posibilidad de acceder a servicios de salud que mejoren la
calidad de vida de quien sus padecimientos han tornado indigna la existencia,
deberán ser prestadas sin dilaciones o condicionamientos”.
En este orden de ideas, concluimos que procede  la acción de tutela con el fin de proteger el
derecho prestacional a la salud de la persona que al sufrir una vulneración del
mismo tiene como consecuencia un detrimento en el goce de su derecho
fundamental a la vida digna, puesto que se constituye
en el instrumento idóneo para lograr el restablecimiento del disfrute ordinario
de su existencia.
Cuarta.
Reiteración de jurisprudencia- Inaplicación de la normatividad vigente en
materia de salud, exoneración de la cancelación de copagos.
El
Estado como prestador del servicio de seguridad social en salud tiene la labor
de organizar, dirigir y reglamentar el sistema, buscando garantizar el acceso
de todos los asociados, conforme a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad que lo rigen. Con este fin impone limitaciones y restricciones
legales y reglamentarias, legítimas y razonables en la medida que permiten
mantener la viabilidad financiera del sistema.
Estas
restricciones se traducen, en ciertos casos, en cargas económicas impuestas a
los afiliados, tales como el copago, que consiste en el valor equivalente a un
porcentaje del costo del servicio prestado o requerido que debe ser cancelado
por quienes hacen parte del sistema en calidad de beneficiarios no cotizantes[3]. La exigencia de este
pago compartido o copago encuentra sustento en el artículo 187 de la Ley 100 de
1993 que preceptúa:
“Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el
exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso
de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para
complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. En ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población
más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo
con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que
adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud”.
Ahora
bien, se presentan situaciones donde al imponer la regulación del sistema de
manera absoluta, surge un conflicto entre ésta y los derechos fundamentales de
los afiliados al sistema, controversia que en virtud de la supremacía
constitucional en que se funda nuestro Estado de Derecho, debe resolverse a
favor de los derechos fundamentales, normas de rango constitucional,
presentándose como consecuencia lógica, la inaplicación de la regulación de
inferior jerarquía.
Esta
posición se encuentra reiterada a lo largo de la jurisprudencia de la Corte
Constitucional en relación con este tema. Por ejemplo, la sentencia T-328 de
1998 con ponencia del magistrado Fabio Morón Díaz donde desarrolla el tema:
“El conflicto se presenta
cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas
moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización
prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los
requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos
constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de
cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud
les niegan la atención médica necesaria.
No
cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre
cualquier otro tipo de derechos y cuando el conflicto anteriormente descrito se
presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara en la decisión de protegerlos,
inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenando la prestación de
los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la
Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el
desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando so
pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible
inaplicarla, sino que es un deber hacerlo”.
Así las
cosas, cuando un beneficiario del sistema requiere una intervención con el fin
de restablecer el disfrute de su derecho a la salud y por lo tanto a la vida
digna y ésta no es practicada porque no se ha cancelado el copago respectivo
puesto que el afiliado se encuentra en incapacidad económica para hacerlo, nos
encontramos frente a un caso como el descrito anteriormente y por tanto debe
inaplicarse la normatividad legal y reglamentaria, para así exonerarlo de la
cancelación del pago compartido y restablecer sus condiciones dignas de
existencia.
Quinta.
Caso concreto
De acuerdo a lo expuesto anteriormente,
es claro que en el caso de Teresa Barreto Sánchez se cumplen los presupuestos
necesarios para acceder a la protección de sus derechos a la salud y a la vida
digna por vía de tutela ya que estamos frente a un procedimiento que se
encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud y que fue ordenado por su
medico tratante, adscrito al Seguro Social E.P.S.
En relación con
la incapacidad económica de la actora, que el juez de instancia consideró no
demostrada, es necesario recordar las reglas en la materia establecidas y
reiteradas por la jurisprudencia de esta Corporación[4], en el sentido de
aplicar las reglas generales en materia de derecho probatorio. Es así como la
afirmación de ausencia de recursos económicos por parte de quien intenta la
acción se constituye en una negación indefinida que invierte la carga de la
prueba, correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo
contrario a través de cualquier medio probatorio de los consagrados en la ley.
Del escrito de
tutela se desprende visiblemente esta negación, puesto que la actora afirma
depender económicamente de su esposo quien devenga un salario mínimo legal[5], por lo que no le es
posible sufragar el valor del copago exigido, es decir $109,491. Así mismo, la
entidad accionada no probó en su escrito de contestación la efectiva capacidad
de la actora o su esposo, por lo que el supuesto de hecho que debe tenerse como
cierto dentro del proceso es la incapacidad de pago.
Así las cosas, los derechos fundamentales
de la accionante efectivamente fueron vulnerados por la negativa de la entidad
accionada a practicar la VARICOSAFENECTOMÍA, por lo que en aras de proteger sus
derechos fundamentales, esta Sala revocará el fallo del Juez sexto Penal del
Circuito de Bogotá D.C. que negó el amparo y en consecuencia ordenará al representante
legal del Seguro Social E.P.S., o quien haga sus veces, que en caso de que no
se hubiere hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de esta providencia, autorice y realice la
VARICOSAFENECTOMÍA a la señora Teresa Barreto Sánchez cubriendo la totalidad
del costo de la intervención, así como del tratamiento integral que requiera
con posterioridad a la cirugía por causa de su enfermedad, sin perjuicio de la
facultad de recobro al FOSYGA que le asiste en lo que no está obligado a
proporcionar.
III.-
DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR
la
sentencia proferida por el Juzgado Sexto Penal del Circuito Especializado de
Bogotá D.C., en la acción de tutela instaurada por la señora Teresa Barreto
Sánchez en contra del Seguro Social E.P.S. y en su lugar tutelar el derecho a
la salud en conexidad con la vida digna.
En consecuencia,
ORDENAR al representante legal del Seguro Social E.P.S., o quien haga
sus veces, que en caso de que no se hubiere hecho, en el término de cuarenta y
ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, autorice
la VARICOSAFENECTOMÍA a la señora Teresa Barreto Sánchez cubriendo la totalidad
del costo de la intervención así como del tratamiento integral que requiera con
posterioridad a la cirugía por causa de su enfermedad, según lo determine el
médico tratante.
Segundo: Se
autoriza a la entidad demandada a repetir contra el FOSYGA en los gastos en que
incurra, pago que deberá verificarse en el término de seis (6) meses contados a
partir de la respectiva solicitud, solo en lo que no le corresponda asumir conforme
a la ley.
Tercero: Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO BELTRÁN
SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ
CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]  Sentencias T-395 de
1998, T-076 de 1999, T-321 de 1999, T-926 de 1999, T-941 de 2000, T-993 de
2000, T-101 de 2001, T-859 de 2003, T-697 de 2004 entre otras.
[2] Sentencias T-489 de
1998, SU-062 de 1999, T-545 de 2000, T-1081 de 2001, T-509 de 2002, T-794 de
2003, T-062 de 2004, T-1097 de 2004 y T-1162 de 2004 entre otras.
[3]
Reglamentados por el
Acuerdo 260 de febrero 27 de 2004 emitido por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.
[4] Sentencias T-447 de
2002, T-906 de 2002, T-1019 de 2002, T-683 de 2003, T-744 de 2004, T-499 de
2005 y T-036 de 2006 entre otras.
[5] $381,500 para el año 2005.