T-274-02
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-274/02
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados/SISBEN-Deber de
atender a los participantes vinculados al sistema de salud
La
accionante, estando ya dentro del sistema Sisben y como participante vinculado,
puede exigir, aún sin la asignación de una A.R.S., la prestación de los
servicios de salud a las entidades públicas que están en condiciones de
subsidiar los servicios de salud que necesite. En estos precisos casos, también
es necesario hacer efectivo el principio de prevalencia del derecho sustancial
consagrado en el artículo 228 de la Constitución y proteger el derecho a la
salud y a la vida cuando se aprecian amenazados. La Corte entiende una vez más
que cuando la salud se conecta con la vida, en aquellos casos de enfermedades
catastróficas o ruinosas, la atención no puede postergarse por razones de orden
administrativo o burocrático. En un caso ya fallado por esta Corporación, se
concedió la tutela, cuando ni siquiera se había obtenido el carácter de
beneficiario del Sisben.
DERECHO A LA
SALUD-Orden de asignar ARS
y continuar tratamiento contra el cáncer
La Sala requerirá a la Secretaría de
Salud del Municipio de Barrancabermeja para que en el término de cuarenta y
ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de este fallo, se inicien
las diligencias pertinentes para la asignación de una A.R.S. a la accionante,
de acuerdo a los cupos disponibles para ello, y teniendo en cuenta que padece
de una enfermedad catalogada de ruinosa y catastrófica cuya atención no puede
ser suspendida.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-544865
Acción de tutela
instaurada por Luz Dary Nieto Salas  contra la Secretaría  de Salud del
Municipio de Barrancabermeja.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR
GIL
Bogotá, D.C.,
dieciocho (18) de abril de dos mil dos (2002).
La Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Tercero Civil Municipal y
Primero Civil del Circuito de Barrancabermeja, en el trámite de la acción de
tutela iniciada por Luz Dary Nieto Salas contra la Secretaría de Salud del
Municipio de Barrancabermeja.
I.
ANTECEDENTES.
La señora LUZ DARY
NIETO SALAS, interpuso acción de tutela contra la Secretaría de Salud del
Municipio de Barrancabermeja, por considerar vulnerados sus derechos
fundamentales a la seguridad social, a la salud, a la vida y a la igualdad, en
razón a  que la entidad  demandada no la ha afiliado a  una Administradora del
Régimen Subsidiado.
Para fundamentar su
solicitud de amparo, puso de presente los siguientes hechos:
Es madre cabeza de
familia y esta inscrita en el SISBEN desde el año de 1998, nivel II. Le fue
diagnosticado un cáncer en el seno izquierdo y a la fecha de interponer la
tutela se encontraba en la primera fase del tratamiento, el cual inició en el
Hospital San Rafael de la ciudad de Barrancabermeja y continuó en el González
Valencia de la ciudad de Bucaramanga.
En ese último centro
de salud le sugirieron que, debido al tiempo y a los costos que suponía el
tratamiento para su enfermedad, el carné del Sisben no le bastaba para alcanzar
una atención integral, siendo menester la asignación de una A.R.S. Por tal
motivo, solicitó en varias ocasiones, que resultaron infructuosas, su
asignación a una A.R.S., pero la Secretaría de Salud de Barrancabermeja le
respondió que no podían inscribirla en ninguna A.R.S. por cuanto los cupos
existentes eran para indigentes, menores de edad, mujeres en embarazo y tercera
edad.
Considera en
consecuencia que han sido vulnerados sus derechos a la salud y a la vida y
solicita que el juez constitucional autorice su afiliación a una A.R.S., para
que se le brinden los servicios de salud, medicamentos y demás atenciones que
pueda requerir con ocasión de su enfermedad.
Por su parte, la
Secretaría de Salud de Barrancabermeja indicó al juez de primera instancia que
le es imposible realizar la afiliación inmediata al régimen subsidiado en
salud, en razón a la falta de recursos para la ampliación de la cobertura que
son determinados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
II.
DECISIONES
JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN.
Conoció del presente
caso en primera instancia el Juzgado Tercero Civil Municipal de
Barrancabermeja, quien negó el amparo solicitado con dos argumentos: a) El cupo
para la asignación de una A.R.S. esta sujeto a disponibilidad presupuestal, “la
disponibilidad de cupos de afiliación no es ilimitada, sino que por el
contrario, la cobertura es restringida atendida la circunstancia de que se debe
disponer de los recursos económicos necesarios”. b) La afiliación a una A.R.S.,
por vía de tutela conllevaría el quebrantamiento del régimen legal que regula
el régimen subsidiado en salud y las normas del Sisben” y además “implicaría
que el juez de tutela entrara a cogobernar, a coadministrar disponiendo la
ampliación de la cobertura de cupos de afiliación ante una A.R.S.”
Impugnada la
anterior decisión, el Juzgado Primero Civil del Circuito de Barrancabermeja,
confirmó el fallo del a quo, con similares argumentos, a los que añadió:
...“ no remite a
duda que la tutelista sufre grave enfermedad según se lee en el diagnóstico
visible al folio 3 del expediente, pero, no es menos cierto, que la señora
Nieto Salas, en su condición de inscrita en el SISBEN NIVEL II,  ha contado con
la atención asistencial que le han brindado las IPS  públicas, San Rafael de
Barrancabermeja y Ramón González Valencia de Bucaramanga, según lo refiere la
mentada ciudadana en su escrito de tutela. En estas condiciones, es obvio, que
no aparece en parte alguna violación o amenaza que puede endilgarse a la
demandada.
III.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con
lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y
por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
IV.
El Estado debe
atender a los participantes “vinculados” al sistema de salud.
Al régimen subsidiado, establecido por
la ley 100 de 1993,  pertenecen las personas integrantes de los estratos 1 y 2,
es decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y
urbana, con especial énfasis: las madres durante el embarazo, parto, postparto
y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños
menores de un año, los enfermos de Hansen, las personas mayores de sesenta y
cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas,
los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes,
los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra
de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás
personas sin capacidad de pago.
Según la sentencia
SU-819 de 1999[1]
de esta Corporación, la administración del régimen subsidiado corresponde a las
direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales
suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades
Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos
contratos se financiarán con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los
recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. La
SU-819 de 1999 hace la siguiente caracterización:
“b) El régimen
subsidiado por su
parte, es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a
través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con
recursos fiscales o de solidaridad de que trata la ley 100 de 1993”.
En el aspecto operativo, la sentencia T-214 de 2000
enseña:
“La Constitución Política asignó a las
entidades territoriales, en especial a los departamentos, municipios y
distritos, la ejecución de la política social (arts. 298, 311, 356 y 357 de la
Constitución Política); en lo que hace a la política de carácter asistencial,
su ejecución fue atribuida a los departamentos y municipios por la Ley 60 de 1993
por la cual se "garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de
población más pobres y vulnerables, - cuyo artículo 30 obliga a estas entidades
a adoptar un proceso de focalización Para esto, el Conpes Social, define cada
tres años los criterios para la determinación, identificación y selección de
beneficiarios y para la aplicación del gasto social por parte de las entidades
territoriales.”
Es importante agregar que para estar en el SISBEN el
usuario se somete a un trámite fijado por el artículo 213 de la ley 100 de 1993
que dice:
“Beneficiarios del régimen. Será beneficiario del régimen
subsidiado toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo
157 de la presente ley.
“El gobierno nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud definirá los criterios generales que deben ser
aplicables por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del
Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del
subsidio, que podrá ser una proporción variable a la Unidad de pago por
capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida
en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia, y la
situación sanitaria y geográfica de su vivienda.
“Las personas que cumplan con los criterios establecidos por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles beneficiarios del
régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de Salud correspondiente,
la cual calificará su condición de beneficiario del subsidio, de acuerdo con la
reglamentación que se expida para el efecto.”
La forma y condiciones como opera el régimen
subsidiado aparece en el Acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. Allí se señala el procedimiento “para
identificar a los potenciales beneficiarios de los subsidios y el mecanismo de
selección de los beneficiarios; el procedimiento de afiliación a las
Administradoras del Régimen Subsidiado; y la contratación y ejecución de los
recursos” (artículo 1°).
Los mecanismos de identificación de los potenciales
beneficiarios obedecen a un sistema de selección que se hace en los municipios,
bajo la responsabilidad de las alcaldías, previa solicitud del ciudadano. Se
procede a una encuesta, se hace la clasificación y el informe deberá ser
remitido a las Direcciones Seccionales de Salud. A su vez las Direcciones
Locales, las Personerías Municipales, las Veedurías comunitarias, las Mesas de
solidaridad y los Consejos territoriales de seguridad social en salud
verificarán no solamente que las personas identificadas son efectivamente las
más pobres y vulnerables del municipio, sino que “Así
mismo revisarán que se encuentren incluidas las personas que tendrían derechos
a los subsidios”(artículo 7°). Posteriormente se hace una selección de
beneficiarios para lo cual las Alcaldías elaborarán la lista de potenciales
afiliados al régimen subsidiado, priorizándose de conformidad con el puntaje.
Dice en uno de sus apartes el artículo 9° del mencionado Acuerdo que “Igualmente
es obligación de las entidades territoriales identificar a los limitados
físicos, síquicos y sensoriales, mediante certificación expedida por la
autoridad o institución que determine el alcalde”. Viene finalmente el período
de afiliación a una A.R.S.”
También existen los participantes
vinculados, respecto de quienes la Corte Constitucional en reciente
sentencia C-130 de 2002, M.P. Dr. Jaime Araújo Rentería, se refirió así:
“ Respecto de los
denominados participantes vinculados que, dicho sea de paso son
temporales y solamente se pueden vincular al sistema subsidiado, los define el
artículo 157 ib, así: “son aquellas personas que por motivos de incapacidad
de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado
tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado”.Las personas vinculadas tienen acceso a los servicios de salud que
prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con
el Estado, entre las cuales se encuentran las Instituciones Prestadoras de
Salud IPS, mientras logran su afiliación al régimen subsidiado, como ya se ha
anotado.
“…”
“Esta clase de
participantes al Sistema de Seguridad Social en Salud son transitorios, pero,
no por ello constituyen un tercer régimen, como claramente se desprende del
artículo 157 de la ley 100 de 1993 que se refiere ya no a los regímenes de
Seguridad Social en Salud, sino a los “sujetos protegidos” denominándolos
“participantes en el Sistema de Seguridad Social en Salud”, para señalar que, a
partir de la vigencia de la citada ley, todo colombiano participará del
servicio público esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, de tal manera, que unos lo harán en su condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma
temporal como participantes vinculados. Esto es, que accederán a los
servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban afiliarse a alguno
de los dos (2) regímenes establecidos”
V.
Del caso
concreto.
La accionante es beneficiaria del Sisben, en el nivel
2 de pobreza. Le fue sugerida la asignación de una administradora del régimen
Subsidiado A.R.S., para lograr así la atención integral en salud. Según los
datos del expediente, la señora LUZ DARY NIETO esta siendo atendida en los
Hospitales San Rafael de la ciudad de Barrancabermeja y González Valencia de
Bucaramanga, por padecer cáncer en el seno izquierdo.
Se trata pues de una persona perteneciente al SISBEN
en el Nivel 2 de pobreza, que no tiene  la asignación a una A.R.S. Sin embargo,
según lo tiene definido la jurisprudencia de esta Corporación, el hecho de
carecer de una ARS, no impide que puede hacer valer sus derechos fundamentales.
“Una persona que ya está vinculada, así se le diga que
es potencialmente beneficiaria, tiene derecho a que el Sisben  principie a
tratarla,  el tratamiento iniciado  no puede quedar trunco porque esto también
atentaría contra la buena fe del beneficiario o potencial beneficiario. Esto
hace parte del principio de la confianza
legítima que permite conciliar, en ocasiones, el interés general y los
derechos de las personas[2]. Esa confianza
legítima se fundamenta en los principios de la buena fe (artículo 83 C.P.),
seguridad jurídica (arts. 1º y 4 de la C.P.), respeto al acto propio[3] y adquiere una identidad propia en
virtud de las especiales reglas que se imponen en la relación entre
administración y administrado.” (T-961 de 2001, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra).
Así pues, siguiendo la normativa legal y la jurisprudencia
en mención, esta Sala considera, que al igual que la decisión tomada en un caso
fallado recientemente por esta misma Sala, T-1208 de 01 M. P. Dr. Rodrigo
Escobar Gil,[4]
la asignación de una A.R.S. esta sometida a procedimientos administrativos que
la Corte no puede ignorar ni pasar por alto, pero sí esta obligada, desde su
misión de garante de los derechos fundamentales a poner de presente que la
accionante, estando ya dentro del sistema Sisben y como participante vinculado,
puede exigir, aún sin la asignación de una A.R.S., la prestación de los
servicios de salud a las entidades públicas que están en condiciones de
subsidiar los servicios de salud que necesite. En estos precisos casos, también
es necesario hacer efectivo el principio de prevalencia del derecho sustancial
consagrado en el artículo 228 de la Constitución y proteger el derecho a la
salud y a la vida cuando se aprecian amenazados.
Y en efecto, según los datos de la demanda, la señora
Luz Dary Nieto esta siendo atendida en los Hospitales San Rafael de la ciudad
de Barrancabermeja y González Valencia de Bucaramanga, aún sin la asignación de
una A.R.S. lo que corrobora lo expuesto por la jurisprudencia en mención. El
tratamiento contra el cáncer que padece la peticionaria, debe seguir
prestándose bajo las prescripciones médicas, sin que la continuidad del
tratamiento se vea suspendida por condicionamientos relativos a tramites
administrativos.
La Corte entiende una
vez más que cuando la salud se conecta con la vida, en aquellos casos de
enfermedades catastróficas o ruinosas, la atención no puede postergarse por
razones de orden administrativo o burocrático. En un caso ya fallado por esta
Corporación, se concedió la tutela, cuando ni siquiera se había obtenido el
carácter de beneficiario del Sisben. Entre las razones esgrimidas entonces se
dijo:
“No puede
permitirse que la ineficiencia institucional, la desidia o el aplazamiento
voluntario del servicio por parte de una entidad, pública o privada, se
conviertan en el mecanismo para desconocer los derechos fundamentales de
afiliados y beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud. El simple
paso del tiempo no basta para que la entidad prestadora del servicio quede
exonerada de las obligaciones surgidas durante la vigencia del respectivo
contrato de afiliación”. (T-387
de 2001 M. P. Rodrigo Escobar Gil.)
Ahora bien, el
diagnóstico de la patología que aqueja a la accionante, según se aprecia en el
expediente (folio 3) es de carcinoma ductal del seno izquierdo, sin
embargo, no se aprecia en ninguno de los datos referidos en la demanda, que la
entidad accionada hubiese vulnerado derecho alguno de la accionante, puesto que
ésta puede exigir la prestación del servicio de salud y el suministro de
cualquier tratamiento, al Hospital González Valencia de la ciudad de
Bucaramanga, (quien actualmente la atiende, según afirmación de la propia
accionante) con cargo a los convenios para atención de vinculados entre ese
Hospital y el Departamento, o a cualquier institución  de salud pública que
tenga contrato con el Estado para ese efecto, con cargo a los recursos del
subsidio a la oferta. (artículo 49 del Acuerdo 77 de 1997 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud). Lo anterior, dada su calidad de vinculada y que
poseyendo igualmente carné del Sisben, puede obtener el 90% del subsidio en la
atención.
No obstante lo anterior,
y a pesar de lo expuesto, la Sala requerirá a la Secretaría de Salud del
Municipio de Barrancabermeja para que en el término de cuarenta y ocho (48)
horas contadas a partir de la notificación de este fallo, se inicien las
diligencias pertinentes para la asignación de una A.R.S. a la accionante, de
acuerdo a los cupos disponibles para ello, y teniendo en cuenta que padece de
una enfermedad catalogada de ruinosa y catastrófica cuya atención no puede ser
suspendida.[5] Mientras ello sucede,
en aras de preservar el principio de continuidad en el servicio,  la atención
seguirá  siendo prestada por los Hospitales San Rafael de la ciudad de Barrancabermeja y
González Valencia de Bucaramanga.
VI.
DECISIÓN.
Con base en las consideraciones expuestas, la Sala
Quinta Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Civil
del Circuito de Barrancabermeja.
Segundo. PREVENIR a la Secretaria de Salud del Municipio de
Barrancabermeja, para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de este fallo, inicie las diligencias necesarias
para la asignación de una A.R.S. a la accionante, de acuerdo a los cupos
disponibles para ello, y teniendo en cuenta que padece de una enfermedad
ruinosa cuya atención no puede ser suspendida. Mientras ello sucede, en
aras de preservar el principio de continuidad en el servicio,  la atención
seguirá  siendo prestada por los Hospitales San Rafael de la ciudad de
Barrancabermeja y González Valencia de Bucaramanga.
Tercero. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en
el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Magistrado Ponente Alvaro Tafur Galvis
[2] Sentencias
T-617 de 1995, T-617 de 1995.
[3] Ver
sentencia T-295 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[4]
Reiterada  recientemente en la T-143 de 2002, M. P. Eduardo Montealegre Lynett.
[5]
Similar decisión se tomó en la sentencia 1208 de 2001. MP. Dr. Rodrigo Escobar
Gil.