T-781-13
Sentencia T-781/13
Sentencia T-781/13
PROTECCION CONSTITUCIONAL DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración
de jurisprudencia/PROTECCION ESPECIAL DEL DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS EN
CIRCUNSTANCIAS DE DEBILIDAD MANIFIESTA-Reiteración de jurisprudencia
El derecho constitucional a la salud,
reiterativamente asumido como fundamental por esta Corporación es pasible de
ser amparado mediante acción de tutela, en particular cuando se trate de (i)
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente
médico; y (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes
obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de
manera urgente, las personas no pueden acceder por incapacidad económica para
asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser
identificado con las prestaciones de los planes obligatorios. A su turno, la
urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a que se
trate de sujetos de especial protección constitucional (menores de edad,
personas de avanzada edad, embarazadas, pacientes de enfermedades
catastróficas, población carcelaria), o en otras situaciones en que, por
argumentos válidos y suficientes, de relevancia constitucional, se concluya que
la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro grave, o
amenaza inminente contra otros derechos fundamentales, o un evento
manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho
fundamental a la salud dentro de un Estado social de derecho.
ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, EXAMENES O
PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia sobre
procedencia excepcional
La
procedencia de la acción de tutela tiene como punto de partida que la falta de
suministro del medicamento prescrito por el médico tratante agrave la situación
de salud o impida restablecerla, comprometiendo la integridad personal o la
pervivencia de quien lo requiere. En otras palabras, la inaplicación de la
preceptiva legal o reglamentaria toma fundamento cuando la fortaleza vital esté
decayendo o se encuentre en riesgo real, y solo con el suministro del fármaco
recetado pueda ser protegida, de tal modo que la EPS, cumplidas las demás
condiciones, deba proveerlo, así esté fuera del POS
CAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas probatorias
empleadas por la Corte
En sentencia T-683 de 2003 se sintetizó las reglas
probatorias empleadas por la Corte en relación con la demostración de la
incapacidad económica del paciente y su familia, para asumir el costo de los procedimientos, intervenciones y medicinas excluidos
del POS. Dicha providencia respaldó los requerimientos de que (i) es al actor
al que le corresponde probar el supuesto de hecho que conduciría a la
prosperidad de sus pretensiones; (ii) si él afirma que carece de recursos
económicos, a la entidad demandada le corresponde demostrar lo contrario; (iii)
no existe tarifa legal para demostrar el nivel de recursos económicos; (iv) el
juez de tutela debe ejercer activamente sus facultades en materia probatoria y,
finalmente, (v) se presume la buena fe a favor del solicitante, respecto de su
afirmación indefinida sobre la ausencia de recursos económicos, sin perjuicio de la responsabilidad que le quepa si se
llega a establecer que su aseveración es contraria a la realidad.
CAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD Y JUEZ DE TUTELA-Labor en
que debe aplicar reglas de valoración probatoria
PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Se afecta cuando el afiliado al
régimen contributivo asume una carga desproporcionada
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a EPS suministro de
medicamento excluido del POS al accionante, quien no cuenta con capacidad
económica por cuanto se encuentra desempleado
Referencia:
expediente T-3971964
Acción
de tutela instaurada por el señor Ulises Rafael Corrales Armenta, contra Coomeva
EPS
Procedencia:
Juzgado Tercero Civil Municipal de Valledupar
Magistrado
ponente:
NILSON
PINILLA PINILLA
Bogotá, D. C., ocho (8) de noviembre de dos mil
trece (2013)
La Sala Sexta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub y Alberto Rojas Ríos, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En la revisión del fallo proferido por el Juzgado
Tercero Civil Municipal de Valledupar, no impugnado, dentro de la acción de
tutela instaurada por el señor Ulises Rafael Corrales Armenta, contra Coomeva
EPS.
El asunto llegó a esta Corte por remisión que hizo
el referido despacho judicial, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del
Decreto 2591 de 1991; la Sala Séptima de Selección, mediante auto de julio 18
de 2013, lo eligió para revisión.
I. ANTECEDENTES
El
señor Ulises Rafael Corrales Armenta,
identificado con cédula de ciudadanía 12.565.956 de Agustín Codazzi,
incoó acción de tutela en enero 14 de 2013, contra Coomeva EPS, aduciendo violación
de sus derechos a la salud y a la vida digna, por los hechos que a continuación
son resumidos.
A. Hechos y narración efectuada en la demanda.
1.
El accionante manifestó que tiene 47 años de edad y se le diagnosticó “espondiloartritis,
fibromialgia, cervicodorsulumbargia, … dolor músculo esquelético generalizado
con predominio en columna cervicodorsolumbar de varios meses de evolución más
dolor poliarticular sin tumefacción y sueño no reparador, siendo esta
enfermedad permanente”, que lo obliga “a estar en tratamiento el resto
de mi vida” (f. 1 cd. inicial).
2.
Señaló que en septiembre 6 de 2012, para controlar su enfermedad, el
reumatólogo tratante le prescribió un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio
de Salud, POS, denominado “Pregabalina”.
3.
Indicó que recibió respuesta desfavorable del análisis del Comité Científico en
octubre 10 de 2012, por lo que solicitó mediante esta acción ordenar a Coomeva
EPS suministrar el medicamento “Pregabalina x 75 mg.”, y toda la
atención integral que se derive de su enfermedad (f. 1 ib.).
B.
Documentos relevantes cuya copia fue incorporada al expediente.
1. Concepto del Comité Técnico Científico de
Coomeva EPS, relacionado con el medicamento “Pregabalina x 75 mg.” (f. 5
ib.).
2. Prescripción médica para el suministro al actor
de una dosis diaria de “Pregabalina x 75 mg.”, durante 90 días (f. 7
ib.).
3. Justificación médica para la solicitud de
medicamento no POS, donde se precisó como finalidad “manejo del dolor de
moderado a severo” (f. 8 ib.).
C.
Actuación Procesal.
Mediante
auto de enero 16 de 2013, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Valledupar admitió
la demanda y ordenó dar traslado a la EPS accionada, para que ejerciera su
defensa.
D. Respuesta de Coomeva EPS.
En escrito de enero 28 de 2013, la directora de la
oficina jurídica de dicha entidad indicó que “el medicamento ‘Pregabalina x
75 mg.’ se encuentra excluido del plan de beneficios, por lo que es evaluado
ante el Comité Técnico Científico, quien niega dicha solicitud, ya que no se
evidencia el agotamiento de los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud ni
justificación que demuestre que la alternativa terapéutica dispuesta por el
Plan Obligatorio de Salud por el tiempo y con la frecuencia correspondiente
para poder generar un concepto que nos permita establecer que su uso se haya
considerado insuficiente, ineficaz, contraindicado y/o adverso al paciente”.
Agregó que “Coomeva EPS siempre ha actuado
conforme a la normativa vigente que rige para la autorización de medicamentos y
procedimientos a través del Comité Técnico Científico y debe entenderse que por
fuera de los términos de la ley no puede aprobarse ningún servicio, máxime
cuando no se cumplen los requisitos que la misma ley exige para su
autorización, lo cual se reitera, no obedece a capricho o desdén administrativo”.
Así, solicitó que se declare improcedente la
presente acción de tutela, toda vez que estima que no se han vulnerado derechos
del accionante, por lo cual se debe eximir de toda responsabilidad a su
representada (fs. 14 a 16 ib.).
E. Respuesta del Comité Científico de Coomeva
EPS.
En escrito de octubre 10 de 2012, el citado comité
señaló que “al evaluar la historia clínica adjunta al formato no se
evidencia el agotamiento de los medicamentos del Plan Obligatorio de Salud ni
justificación que demuestre que la alternativa terapéutica dispuesta por el
Plan Obligatorio de Salud por el tiempo y con la frecuencia correspondiente
para poder generar un concepto que nos permita establecer que su uso se haya
considerado insuficiente, ineficaz, contraindicado y/o adverso para el paciente
(f. 5 ib.).
F. Sentencia única de instancia.
Mediante fallo de enero 29 de 2013, no impugnado, el
Juzgado Tercero Civil Municipal de Valledupar negó el amparo, al estimar no cumplidos
los requisitos que exige la jurisprudencia constitucional para autorizar la
entrega de medicamentos no POS, al tiempo que el actor no demostró estar en incapacidad
de sufragar por sí mismo el medicamento (f. 23 ib.).
G. Pruebas solicitadas y allegadas en sede de
revisión.
En auto de agosto 23 de 2013, el Magistrado
sustanciador ordenó librar unas comunicaciones, para allegar elementos
adicionales de prueba; entre ellas, dispuso oficiar:
1. Al señor Ulises Rafael Corrales Armenta, para que
informara: (i) cómo está conformado su núcleo familiar y con quién reside
actualmente; (ii) cuántas personas tiene a su cargo; (iii) cuáles son los
ingresos y egresos totales de su grupo familiar, relacionando y discriminando
los que recibe mensualmente; (iv) si posee bienes muebles e inmuebles, especificando
los de valor superior a $5.000.000; (v) cuál es su estado de salud y si está
recibiendo algún tratamiento por cuenta de Coomeva EPS, incluido el suministro
de medicamentos en razón de la enfermedad que esté padeciendo.
El accionante indicó que actualmente tiene cinco
personas a su cargo y que “no estoy devengando porque estoy en
proceso de pensión, sufro de reumatismo de partes blandas (fibromialgia)”,
al igual que de depresión, trastorno del sueño y ansiedad (fs. 20 y 21
cd. Corte).
2. Al reumatólogo tratante, para que informara (i) el
estado de salud del actor y las condiciones en que se encuentra actualmente;
(ii) cómo se afecta el tratamiento del demandante con la interrupción en el
suministro del medicamento Pregabalina x 75 mg.; (iii) si este medicamento puede
ser sustituido por otro de similares características e idoneidad que se
encuentre incluido en el POS, y qué consecuencias podría acarrear su
sustitución.
Dicho galeno respondió que el actor “viene
recibiendo Pregabalina, medicamentos antineurítico, con eficacia demostrada en
el manejo de la fibromialgia, que en el contexto del paciente viene
utilizándose para mejorar su sueño, aumentar el umbral del dolor… previamente
había recibido medicamentos del POS antidepresivos que aun viene recibiendo sin
repuesta satisfactoria… el no suministro del medicamento (Pregabalina)
disminuirá su calidad de vida” (no está en negrilla en el texto
original).
3. A la EPS Coomeva de Valledupar, para que remitiera
a esta corporación un resumen claro y preciso de la historia clínica del actor.
La oficina jurídica de dicha EPS allegó el resumen
de la historia clínica del actor, donde se lee como último diagnóstico “discopatía
degenerativa C5-C6 + abombamiento discal con moderado estrechez del agujero de
conjunción. Se indica tratamiento médico + fisioterapia. Se solicita
reubicación laboral…” (fs. 15 a 17 ib.).
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Primera. Competencia.
Esta
corporación es competente para examinar la determinación referida, en Sala de
Revisión, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9°
de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. Problema Jurídico.
Corresponde a esta Sala establecer si al negar el
suministro del medicamento Pregabalina x 75 mg., prescrito por el médico
tratante, Coomeva EPS vulneró los derechos fundamentales del señor Ulises
Rafael Corrales Armenta.
Para dar solución al problema jurídico, la Corte
reiterará su jurisprudencia acerca de (i) la protección del derecho
constitucional fundamental a la salud mediante la acción de tutela; (ii) el
suministro de fármacos excluidos del plan obligatorio de salud; (iii) la incapacidad de sufragar directamente el costo del
medicamento o tratamiento requerido; y (iv) con fundamento en las
consideraciones referidas, será analizado y decidido el caso concreto.
Tercera. Protección del derecho
constitucional fundamental a la salud mediante la acción de tutela. Reiteración
jurisprudencial.
De acuerdo con el artículo 49 superior y la
evolución de la jurisprudencia constitucional, la salud tiene una doble
connotación -derecho fundamental y servicio público-, que conlleva que todas
las personas pueden acceder al servicio de salud, y al Estado le corresponda
organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación, de conformidad con
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[1].
En efecto, según el precitado artículo 49, debe el
Estado “organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud
a los habitantes… establecer las políticas para la prestación del servicio de
salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control”, lo cual
conecta con los fines esenciales del Estado social de derecho (art. 2º ib.), de
“servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la
efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la
Constitución”, que incluyen “proteger a todas las personas residentes en
Colombia” en la plenitud de sus derechos y “asegurar el cumplimiento de
los deberes sociales del Estado y de los particulares”.
El derecho constitucional a la salud,
reiterativamente asumido como fundamental por esta corporación es, por ende,
pasible de ser amparado mediante acción de tutela, en particular cuando se
trate de (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes
obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio
estrictamente médico; y (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas
de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de
garantizarlas de manera urgente, las personas no pueden acceder por incapacidad
económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud
no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.
A su turno, la urgencia de la protección del
derecho a la salud se puede dar en razón a que se trate de sujetos de especial
protección constitucional (menores de edad, personas de avanzada edad, embarazadas,
pacientes de enfermedades catastróficas, población carcelaria), o en otras situaciones
en que, por argumentos válidos y suficientes, de relevancia constitucional, se
concluya que la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro grave,
o amenaza inminente contra otros derechos fundamentales, o un evento
manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho
fundamental a la salud dentro de un Estado social de derecho.
Respecto del primer criterio, esta corporación ha expresado
que al adoptarse “un sistema de salud en el cual se identifican los factores
de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los
factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute
del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se
supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional
del derecho se traduzca en un derecho subjetivo”[2].
A propósito del segundo criterio, la incapacidad
económica para acceder a servicios excluidos de los planes obligatorios, al
conjugarse con sucesos concretos como las condiciones particulares, en relación
con su consagración en la Constitución, de quien alega la imposibilidad de
acceso, o los eventos que rodean las razones de la solicitud, pueden derivar en
el desconocimiento del carácter indivisible e interdependiente[3]
entre los derechos fundamentales, los civiles y políticos, y los económicos,
sociales y culturales.
El concepto mismo del derecho a la salud, enmarcado
nominalmente dentro de esos últimos, se define a través de elementos directamente
relacionados con la realización de la vida y la dignidad y su preservación, sentido
en el cual esta Corte reconoció en principio que si en un caso concreto se
determina que la conculcación de tal derecho trae como consecuencia hacer nugatorio
su mismo alcance conceptual, tenía que brindársele amparo por la expedita vía
tutelar.
Con todo, además de la previsión específica como
derecho fundamental de los niños (art. 44 Const.), esta corporación ha desarrollado
un principio de justicia, que procura que los servicios de medicina se brinden equitativamente
a la población, lo cual constituye “una
expresión específica del derecho de igualdad en el campo de la salud (C. P.
arts. 13 y 49)”[4], sin dejar de lado que el inciso final
del artículo 13 superior establece una clara obligación en cabeza del Estado de
proteger especialmente a personas que, por razones físicas, mentales o
económicas, se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta.
Cuarta. Suministro de fármacos excluidos del
Plan Obligatorio de Salud.
Aunque con sujeción al literal g) del artículo 15
del Decreto 1938 de 1994, la prestación de los servicios asistenciales a cargo
de una EPS se encuentra fijada por el contenido del Plan Obligatorio de Salud,
POS, la jurisprudencia ha indicado que, bajo ciertas circunstancias, las empresas
prestadoras del servicio de salud deben suministrar fármacos que no se hallen incluidos
en el Manual de Medicamentos y Terapéutica, siempre y cuando se cumplan los
requisitos jurisprudencialmente indicados al respecto[5].
Acorde
con la Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias, la seguridad social en
salud en Colombia se rige por el principio de la atención integral, lo que se
ve reflejado en los contenidos del plan obligatorio de salud. De acuerdo con
este principio, las personas afiliadas al régimen de seguridad social en salud
tienen derecho a recibir los servicios de promoción y fomento de la salud, y de
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, lo que
significa que las empresas promotoras de salud están obligadas a prestar estos
servicios a sus afiliados y a los beneficiarios de estos últimos, respetando en
todo caso dicho principio de integralidad[6].
En la sentencia T-233 de 2011, M. P. Juan Carlos Henao Pérez, esta corporación precisó el contenido de este principio:
“El principio de integralidad es así
uno de los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre
asuntos referidos a la protección del derecho constitucional a la salud. De
conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema de Seguridad
Social en Salud - SGSSS - deben prestar un tratamiento integral a sus
pacientes, con independencia de que existan prescripciones médicas que ordenen
de manera concreta la prestación de un servicio específico.  Por eso, los
jueces de tutela deben ordenar que se garantice todos los servicios médicos que
sean necesarios para concluir un tratamiento[7].”[8]
Así, la procedencia de la acción de tutela tiene
como punto de partida que la falta de suministro del medicamento prescrito por
el médico tratante agrave la situación de salud o impida restablecerla, comprometiendo
la integridad personal o la pervivencia de quien lo requiere. En otras
palabras, la inaplicación de la preceptiva legal o reglamentaria toma fundamento
cuando la fortaleza vital esté decayendo o se encuentre en riesgo real, y solo
con el suministro del fármaco recetado pueda ser protegida, de tal modo que la
EPS, cumplidas las demás condiciones, deba proveerlo, así esté fuera del POS.
Quinta. La incapacidad de sufragar directamente el costo del
medicamento o tratamiento requerido.
Con todo, para que una EPS deba suministrar un
medicamento excluido del POS, no es suficiente que haya sido formulado por el
médico tratante y no pueda ser sustituido por otro sí incluido que proporcione
la misma efectividad, sino que debe inferirse la ausencia de capacidad
económica del paciente y de quienes civilmente tengan obligaciones de sustento
hacia él.
La
idea de que los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud son limitados
y normalmente insuficientes, ha llevado a proponer la relevancia de reservarlos
a asuntos prioritarios, implicando en el ámbito de la acción de tutela que deban
ser invertidos en la financiación de prestaciones que no pueden ser asumidas
directamente por sus destinatarios.
La falta de capacidad para sufragar los
medicamentos, tratamientos, procedimientos o insumos que son ordenados por el
médico tratante pero no están incluidos en el plan de beneficios de salud del
paciente es, en efecto, y de conformidad con lo reseñado en el acápite anterior,
uno de los requisitos que deben acreditarse para obtener su autorización por
esta vía excepcional.
Tal
exigencia ha sido asociada a la prevalencia del interés general y, sobre todo,
al principio de solidaridad, que les impone a los particulares el deber de vincular su propio esfuerzo y actividad en beneficio o
apoyo de otros asociados o en interés colectivo[9]. Así, la jurisprudencia constitucional ha entendido
que quienes cuentan con capacidad de pago deben contribuir al equilibrio del
sistema, sufragando los medicamentos y servicios médicos NO POS que requieran,
en lugar de trasladarle dicha carga al Estado, que se vería limitado para hacer
realidad su deber de ampliar progresivamente la cobertura del servicio de salud[10].
El
fallo SU-819 de octubre 20 de 1999, M. P. Álvaro Tafur Galvis, resaltó la
importancia de guardar especial cuidado con el otorgamiento de los beneficios
que están por fuera del POS, teniendo en cuenta que
las EPS actúan por cuenta integral del Estado al cubrir prestaciones por
fuera de los límites legales de su operación. Insistió, por eso, en que el
reconocimiento de medicamentos y servicios NO POS por vía de tutela depende de
que el usuario acredite su falta de capacidad de pago total o parcial para
financiarlo y precisó que “por falta de capacidad de pago se debe entender
no sólo la ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos
de protección, como las pólizas de seguro o los contratos de medicina prepagada,
cuando el usuario posea tales beneficios y esté en capacidad legal de exigir
las correspondientes prestaciones asistenciales y económicas derivadas de la
incapacidad”.
Igualmente, en el citado fallo la
Corte Constitucional advirtió que los jueces de tutela deben solicitarles a las
autoridades o al afiliado la remisión de la información tributaria, crediticia
y laboral, que permita constatar la necesidad y la imposibilidad de pago.
Más adelante, la sentencia T-683 de agosto 8 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett, sintetizó las reglas probatorias empleadas por la
Corte en relación con la demostración de la incapacidad económica del paciente y
su familia, para asumir el costo de los procedimientos,
intervenciones y medicinas excluidos del POS. Dicha providencia respaldó los
requerimientos de que (i) es al actor al que le corresponde probar el supuesto
de hecho que conduciría a la prosperidad de sus pretensiones; (ii) si él afirma
que carece de recursos económicos, a la entidad demandada le corresponde demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar el nivel de recursos
económicos[11];
(iv) el juez de tutela debe ejercer activamente sus facultades en materia probatoria
y, finalmente, (v) se presume la buena fe a favor del solicitante, respecto de
su afirmación indefinida sobre la ausencia de recursos económicos, sin perjuicio de la responsabilidad que le quepa si se
llega a establecer que su aseveración es contraria a la realidad.
Ahora
bien, es pertinente precisar que el debate sobre la capacidad económica de
quien acude a la tutela para reclamar una prestación médica NO POS no se agota
demostrando sus ingresos netos. En estos casos, el juez de tutela debe hacer un
ejercicio de ponderación que informe sobre la forma como el modo de vida del
solicitante puede verse afectado en la medida en que asuma la carga de la
prestación que pidió.
Tal
tesis fue desarrollada ampliamente en la referida sentencia T-760 de 2008, que
reiteró la necesidad de determinar esa capacidad económica en cada caso
concreto, en función del concepto de carga soportable. Al respecto, dicho fallo
recordó que el hecho de que el mínimo
vital sea de carácter cualitativo y no cuantitativo, permite tutelar el derecho
a la salud de personas con ingresos perceptibles, “siempre y cuando el costo
del servicio de salud requerido afecte desproporcionadamente la estabilidad
económica de la persona”.
También
permite exigir que quienes no estén en capacidad de pagar un servicio cuyo
costo es elevado asuman, por ejemplo, el valor de los medicamentos, aun siendo
sujetos de especial protección constitucional, si es claro que cuentan con la
capacidad para hacerlo[12].
En
dicha sentencia, la Corte recordó esa hipótesis al indicar que, en aras de
establecer la capacidad del paciente para sufragar la prestación de servicios o
la entrega de medicamentos NO POS, el juez debe considerar los efectos reales del gasto sobre la situación
material, personal y familiar que soporta el accionante, de cara al conflicto
que se está presentando y que debe resolverse.
A su vez, en el fallo T-622
de agosto 2 de 2012, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, se consignó que el
juez no puede dar por probada la capacidad económica sobre la base de que la
persona tenga algunos bienes, aspecto que debe integrar con las demás pruebas acopiadas,
para establecer “la solvencia económica real para asumir el costo del
tratamiento, medicamento, o implemento médico que no están incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud y que son imprescindibles para la recuperación de las
condiciones normales de salud de quienes acuden al amparo constitucional”.
Sexta. Análisis del caso concreto.
6.1. En esta oportunidad la Sala debe resolver la acción
de tutela que interpuso Ulises Rafael Corrales Armenta, para obtener la
protección de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la dignidad
humana, presuntamente desconocidos por Coomeva EPS, al negarse a autorizar la
entrega del medicamento “Pregabalina x 75 mg.”, no incluido en el POS y
que fue prescrito por su médico tratante frente a la enfermedad “espondiloartritis,
fibromialgia, cervicodorsolumbargia” que padece.
6.2. El juez único de instancia negó la protección
invocada, al considerar que aunque “efectivamente se encuentran dados los
requisitos señalados por la jurisprudencia constitucional para que proceda la
presente acción de tutela, ya que los medicamentos que requiere el accionante
fueron ordenados por un médico adscrito a la EPS Coomeva, y su no suministro
afecta las condiciones de existencia de una vida digna del paciente, por los
continuos dolores que presenta, sin embargo, se observa que el accionante no
acreditó la falta de capacidad económica, siendo ese uno de los requisitos
determinados por la Corte Constitucional para ordenar los medicamentos no POS
mediante acción de tutela”.
6.3. Claramente
se constata que la acción de tutela incoada por el señor Ulises Rafael Corrales
Armenta es procedente, ante el padecimiento que sobrelleva y por estar dirigida
contra una empresa particular prestadora del servicio público de salud (arts.
86 Const. y 42.2 D. 2591 de 1991), que no autoriza, por no estar incluido en el
POS, para el caso un medicamento necesitado, tanto así que el médico tratante
lo prescribe, pero que el paciente ha aseverado que no puede costearlo por sí
mismo, encontrándose desempleado[13],
situación no desmentida ni refutada en el curso de la actuación.
6.4.
En desarrollo de reiterada jurisprudencia de esta corporación, si por la aplicación estricta de la reglamentación legal
que impone la exclusión de ciertos tratamientos, procedimientos o medicamentos
del POS, devienen amenazados o vulnerados derechos fundamentales de los afiliados
y beneficiarios del sistema general de salud, la acción de tutela se torna
procedente para proteger tal derecho, al igual que la vida digna, atendidos los
criterios establecidos para dar aplicación directa a mandatos superiores,
incluida la excepción de inconstitucionalidad (art. 4 Const.).
6.5. Constatados en el caso concreto los criterios expuestos
en precedencia, a saber, (i) que la medicina fue ordenada por un galeno
adscrito a la empresa encargada de prestar el servicio[14]; (ii)
que la falta de este afecta los derechos a la salud y a la vida digna del
solicitante; (iii) que el servicio no puede ser sustituido por otro que sí se
encuentre incluido en el POS; (iv) y que el interesado no puede directamente
costearlo, careciendo de otro plan distinto para acceder al medicamento “pregabalina
x 75 mg”, será revocado el fallo proferido por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Valledupar
en enero 29 de 2013, no impugnado.
En su lugar, serán tutelados los derechos a
la salud y a la vida digna del señor Ulises Rafael Corrales Armenta, identificado con cédula de ciudadanía 12.565.956
de Agustín Codazzi, ordenando a Coomeva EPS, por conducto de su representante
legal o quien haga sus veces, que si aún no lo ha realizado, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia suministre
al actor la orden para que le entreguen el medicamento “pregabalina x 75
mg.” y continúe haciéndolo en la calidad, cantidad y periodicidad indicada
por el médico que ha venido tratando al actor, a quien además la EPS le seguirá
prestando todo el tratamiento integral que necesite.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión
de Tutelas de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución Nacional,
RESUELVE
Primero.-
REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero
Civil Municipal de Valledupar en enero 29 de 2013, mediante la cual negó la
tutela pedida contra Coomeva EPS por el señor Ulises Rafael Corrales Armenta,
identificado con cédula de ciudadanía 12.565.956 de Agustín Codazzi.
Segundo.- En su lugar, se dispone TUTELAR los derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna del mencionado señor, y ORDENAR a
Coomeva EPS, a través de su representante legal o quien haga sus veces que, si
aún no lo ha realizado, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas
desde la notificación de esta sentencia, suministre al actor la orden para que
le entreguen el medicamento “pregabalina x 75 mg.” requerido, y continúe
haciéndolo en la calidad, cantidad y periodicidad indicada por el médico que ha
venido tratando al actor, a quien además la referida EPS le seguirá prestando
todo el tratamiento integral que necesite.
Tercero.- Por Secretaría General, LIBRAR la
comunicación a que alude el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese y publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Cfr. C-577 de diciembre 4 de 1995, M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz y C-1204 de septiembre 14 de 2000, M. P. Alejandro Martínez Caballero.
[2] Cfr. T-859 de
septiembre 15 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett.
[3] Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 2, Medidas
internacionales de asistencia técnica, 1990. Párrafo 6; también Observación
General 3, La índole de las obligaciones de los Estados Partes, 1990,
párrafo 8°.
[4] Cfr. SU-337 de
mayo 12 de 1999, M. P. Alejandro Martínez Caballero.
[5] “Esas exigencias se
reducen básicamente a que: (i) la falta del medicamento o tratamiento excluido,
vulnere o amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la
integridad personal…; (ii) que el fármaco o procedimiento no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que,
pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que
el excluido del Plan, siempre y cuando el nivel de efectividad sea el necesario
para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) el paciente no pueda sufragar
el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como que el enfermo no
pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud; (iv) que el
medicamento o tratamiento haya sido formulado o dispuesto por un médico
adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el enfermo” (T-540 de
julio 18 de 2002, M. P. Clara Inés Vargas Hernández).
[6] Sentencias T-179 de
febrero 24 de 2000, M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-988 de octubre 23 de
2003, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[7] Esta posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos,
dentro de los cuales pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830
de octubre 6 de 2006, T-136 de febrero 19 de 2004, T-319 de abril 24 de 2003,
T-133 de febrero 7 de 2001, T-122 de febrero 1° de 2001 y T-079 de febrero 1°
de 2000.
[8] En el mismo sentido ver las sentencias T-053 de enero 30 de 2009,
T-760 de julio 31 de 2008, T-1059 de  diciembre 7 de 2006, T-062 de febrero 2
de 2006, entre otras.
[9] Cfr. T-309 de julio 13
de 1995, M. P. José Gregorio Hernández
Galindo.
[10] En el mismo sentido, puede revisarse la sentencia T-760 de julio 31 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, que se refirió al principio de solidaridad para ilustrar los
efectos indeseables que conlleva eximir a una persona con capacidad de pago del
deber de pagar los costos razonables del servicio. El fallo explicó que una
decisión de tal índole implica desconocer el principio, “dado que los
recursos escasos del Fosyga terminan asignándose a quien tiene condiciones
económicas suficientes en lugar de beneficiar a quienes son pobres o carecen de
capacidad económica para asumir el costo de cierto servicio médico”.
[11] Puede probarse mediante certificados de
ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios,
declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier
otro medio de prueba.
[12] Además, el
fallo precisa que la falta de capacidad económica puede ser temporal o
permanente y señala las reglas que deben ser tenidas en cuenta para determinar
los casos en los que es viable excluir al afiliado de los pagos, para garantizar
su derecho a la salud.
[13] Cfr. f. 20 cd. Corte.
[14] Cfr. T-300 de marzo 21
de 2001, M. P. Clara Inés Vargas Hernández; T-593 de julio 17 de 2003 M. P. Álvaro Tafur Galvis y T-833 de agosto 11 de 2005, M. P. Alfredo Beltrán Sierra, entre otras.