T-883-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-883/04
REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO DE SALUD-Diferencia en caso de servicios excluidos
cuando se trata de niños
La diferencia entre los regímenes
contributivo y subsidiado en relación con la prestación de los servicios que se
encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud que corresponde a cada uno
de ellos, se desdibuja frente al caso de los niños. En efecto, los servicios de
mayor complejidad no son prestados por las Administradoras del Régimen
Subsidiado sino por el Estado, mientras que en el régimen contributivo las
E.P.S. están en la obligación de garantizar dicha atención con la posibilidad
de repetir contra el FOSYGA. Sin embargo, y frente al caso de los niños, éstos
deben recibir la misma protección en ambos regímenes, de conformidad con lo
establecido por la Corte.
INCAPACIDAD ECONOMICA-Reglas probatorias que se han establecido/PRESUNCION
DE VERACIDAD DE INCAPACIDAD ECONOMICA-Beneficiarios del Sisbén
La doctrina constitucional ha establecido una serie de reglas
probatorias en torno a la incapacidad económica de quienes requieren servicios
que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo. Estas reglas son aplicables al caso bajo estudio, aún más por
tratarse de una persona afiliada al SISBEN, frente a quien existe una
presunción de condiciones de precariedad socioeconómica precisamente por el
tipo de vinculación al que fue acogida en el Régimen Subsidiado, y, además, en
cuyo carné de afiliación consta que es una persona del área rural y de estrato
1.
JUEZ DE TUTELA-Deber de practicar pruebas
La Corte pone de presente que el director administrativo de la
A.R.S. pasó por alto que en la historia clínica de la menor, a nombre de quien
fue solicitado el amparo constitucional, sí aparece el diagnóstico y el plan de
manejo para la enfermedad aducida por la actora en su escrito de tutela. En
igual error valorativo incurrió el Juez de instancia, quien, acogiendo los
argumentos expuestos en la contestación de la acción, decidió negar el amparo,
pues tampoco observó el diagnóstico que aparece en la mencionada historia
clínica. Lo anterior es a todas luces atentatorio de los derechos fundamentales
a la salud y a la vida de la menor, quien padece una grave enfermedad que no le
ha sido tratada de manera adecuada a fin de lograr una mejora en su salud. Con
todo, si el Juez consideraba que no obraban las pruebas suficientes dentro del
expediente, era su obligación, como juez de tutela, desarrollar la gestión
probatoria en orden a garantizar la realización de los derechos invocados, pues
por regla general, los jueces de tutela deben impulsar la gestión probatoria
necesaria para proferir el fallo más acorde con la salvaguarda de los derechos
fundamentales que en este caso, sin lugar a dudas, se ven comprometidos. No
sobra además, relevar el hecho de que la señora dentro de su escrito de tutela
había solicitado recibir declaración del médico, a fin de allegar más pruebas que
respaldaran lo relatado en la presente acción, prueba ésta que no fue
practicada por el Juez.
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR EN REGIMEN
SUBSIDIADO-Tratamiento por
anemia que está excluido en el POS-S/DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Fundamental
En desarrollo de los criterios sentados en la Sentencia SU-043 de
1995 y en consideración a que la salud de los niños es un derecho fundamental
que prevalece sobre los derechos de los demás, se aplicará en el presente caso
la tesis establecida en la sentencia T-972 de 2001, según la cual, cuando un
menor afiliado al Régimen Subsidiado de Salud, que cumpla todos los requisitos
para exigir una protección, padezca una grave patología para la cual se
necesite, en forma oportuna, de un tratamiento no contemplado en el POS-S,
ordenado por los médicos competentes, debe la A.R.S. a la cual está afiliado
prestarle el tratamiento requerido, quedando la misma A.R.S. facultada para
repetir en contra del FOSYGA.
Referencia: expediente T-920346
Acción de tutela instaurada por Elena del Carmen Aguirre Montiel, en
representación de su hija Ruth Esther Berrocal Aguirre, contra la Caja de
Compensación Familiar de Córdoba –COMFACOR- A.R.S.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO SIERRA PORTO.
Bogotá
D.C., diez (10) de septiembre de dos mil cuatro (2004).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Humberto Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes
del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Segundo Penal Municipal de
Montería en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
Elena del Carmen Aguirre Montiel, en representación de
su hija Ruth Esther Berrocal Aguirre, interpuso acción de tutela contra
COMFACOR A.R.S. con el objeto de que fueran amparados los derechos
fundamentales a la vida y a la salud de la menor.
Hechos.
Los
hechos referidos por la actora en su escrito de tutela, se resumen así:
1.- La hija de
la peticionaria es beneficiaria del Régimen Subsidiado SISBEN y se encuentra
afiliada a la A.R.S. de la Caja de Compensación Familiar de Córdoba
–COMFACOR-.
2.- A la menor
le fue diagnosticada la enfermedad “Anemia Aplástica (sic) Severa”,
por lo que requiere ser remitida a la ciudad de Medellín en donde se llevará a
cabo el tratamiento requerido para la recuperación de su salud.
3.- No
obstante lo anterior, al allegar la documentación requerida a fin de solicitar
la orden para el traslado de la menor, la entidad accionada dio respuesta
negativa. Adujo para ello que el tratamiento para dicha enfermedad se encuentra
excluido del POS-S.
4.- La
ciudadana Aguirre Montiel sostiene que no cuenta con los recursos económicos
para asumir el costo del tratamiento prescrito a la menor.
Solicitud
de tutela.
5.- La actora
solicita que se tutelen los derechos invocados y, en consecuencia, se ordene a
la entidad demandada la expedición de la remisión de su hija a la ciudad de
Medellín, así como la cobertura total del tratamiento en cuestión.
Pruebas
relevantes que obran en el expediente.
- Fotocopia de
la cédula de ciudadanía de la señora Aguirre Montiel.
- Fotocopia
del carné de afiliación de la menor Ruth Esther Berrocal Aguirre a la A.R.S.
COMFACOR.
- Fotocopia
del registro civil de nacimiento de la menor.
- Fotocopia de
la historia clínica de la menor, del Hospital Universitario San Vicente de
Paúl.
Intervención
de la entidad demandada.
6.- En escrito
presentado el 12 de abril de 2004, el Director Administrativo de COMFACOR
A.R.S. solicitó al juez de conocimiento no acceder a las pretensiones de la
actora. Argumentó para ello que dicha entidad no ha vulnerado los derechos
invocados.
Informó que la
menor Ruth Esther Berrocal Aguirre ha recibido toda la atención médica que ha
requerido desde el momento en que es beneficiaria de esa A.R.S. Para sustentar
lo afirmado, relató que en marzo de 2003 la niña fue remitida a la Clínica
Cardiovascular por presentar “Comunicación Interventricular”. Posteriormente,
la entidad accionada autorizó su hospitalización, tratamiento odontológico bajo
anestesia general y consulta con cardiología pediátrica. De igual manera, en
abril del mismo año, autorizó consulta de oncohematología pediátrica, a fin de
descartar causas de trastornos hematológicos. Por último, en julio del año
pasado le fue autorizada nueva consulta de cardiología pediátrica, donde se
solicitó la práctica de exámenes de laboratorio para, posteriormente, someterla
a la cirugía de “cierre de ductus con coils, cateterismo cardíaco izquierdo,
ventriculografía izquierda y aortografía” servicios médicos que le fueron
autorizados y suministrados en su totalidad. Además, al momento actual continúa
en controles post operatorios por la enfermedad cardiaca que padece.
Por último,
indicó que en la historia clínica de la menor no aparece información alguna
respecto de la patología "Anemia Aplástica (sic) Severa"
referida por la actora en el escrito de tutela. Sin embargo, agregó que de
demostrarse científicamente este diagnóstico, se hará necesario informar a la
tutelante que los procedimientos que la niña requiere se encuentran excluidos
del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, de conformidad con los Acuerdos
72 y 74 de 1997 expedidos por el Ministerio de Salud. En tal caso, señaló el
director administrativo de la entidad accionada, se le orientará y se le
brindará apoyo con un escrito dirigido a la Secretaría de Salud para que la
enfermedad le sea tratada en calidad de vinculada al Sistema, con cargo al subsidio
a la oferta, tal y como lo estipula el artículo 31 del Decreto 806 de 1998.
Finalizó su
intervención afirmando que en ningún momento la salud de la menor se ha
encontrado desprotegida, pues el Estado garantiza a través de la Red Pública la
atención de todos aquellos procedimientos que no se encuentran contemplados en
el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado.
Sentencia
objeto de revisión.
7.- El
conocimiento de la tutela correspondió en única instancia al Juzgado Segundo
Penal Municipal de Montería, que por sentencia del 19 de abril de 2004 decidió
negar el amparo solicitado. El Juez acogió los argumentos expuestos por el
director administrativo de la entidad demandada, por lo cual afirmó -al igual
que aquel- que en la historia clínica de la menor no aparece el diagnóstico ni
la autorización de los procedimientos requeridos para tratar la enfermedad
alegada por la peticionaria.
De igual
manera, señaló que de conformidad con las disposiciones que regulan la materia,
existen algunos procedimientos médicos no cubiertos por las Administradoras del
Régimen Subsidiado, pero que son atendidos por las entidades públicas
prestadoras de salud o por las privadas con las que el Estado ha suscrito los
contratos respectivos, precisamente, con el propósito de que las personas de
escasos recursos económicos no se vean desprotegidas y puedan contar con la
atención médica que requieren. Indicó, sin embargo, que lo anterior no excusa a
las A.R.S. del deber de informar a los usuarios que precisan servicios excluidos
del P.O.S. Subsidiado y quienes no cuentan con los recursos económicos para
costear el valor del tratamiento, que tienen la posibilidad de acudir a las
autoridades municipales o distritales con el fin de que éstas les informen qué
instituciones públicas o privadas que hayan suscrito contrato con el Estado se
encuentran en capacidad de dispensarles el servicio de salud requerido.
Revisión
por la Corte Constitucional.
8.- Remitido el expediente a esta
Corporación, mediante auto del 2 de junio de 2004, la Sala de Selección Número
Seis dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia.
1.- Esta Corte es competente para revisar
el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86
y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación
del caso y problemas jurídicos objeto de estudio.
2.- La demandante, quien actúa en representación de su hija Ruth
Esther Berrocal Aguirre, afirma que a la niña le fue diagnosticada la
enfermedad Anemia Aplástica (sic) Severa y, en consecuencia, el
médico tratante prescribió su remisión a Medellín para que en esa ciudad se
llevara a cabo el tratamiento requerido. Sin embargo, COMFACOR A.R.S. negó la solicitud
de traslado aduciendo para ello que el tratamiento de dicha enfermedad se
encuentra excluido del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, ante lo cual
la peticionaria considera que a su hija le fueron vulnerados los derechos
fundamentales a la vida y a la salud. En consecuencia, solicita se ordene a la
entidad demandada autorizar la remisión y cubrir la totalidad del tratamiento
que precisa la menor.
3.- De otra
parte, el director administrativo de COMFACOR A.R.S. estima que no ha vulnerado
los derechos invocados por la ciudadana Aguirre Montiel. Lo anterior, por
cuanto a su hija se le ha brindado la totalidad de la atención y los servicios
de salud que ha requerido desde el momento en que ostenta la calidad de
beneficiaria de la entidad. Así mismo, señaló que en su historia clínica no
aparece el diagnóstico de la enfermedad referida por la peticionaria, ni la
orden del médico tratante en donde conste que la niña requiera la remisión a la
ciudad de Medellín, a fin de que allí se lleve a cabo el tratamiento específico
para su recuperación. Por lo anterior, solicitó al Juez de conocimiento
desestimar las pretensiones de la actora. Sin embargo, aclaró que de
constatarse científicamente el diagnóstico referido, la entidad no podrá cubrir
su tratamiento, pues el mismo se encuentra excluido del Plan de Beneficios del
Régimen Subsidiado, ante lo cual la entidad procederá a brindar a la usuaria la
orientación del caso, a fin de que a través de la Red Pública le sean
suministrados los servicios en salud que requiere su hija.
4.- El juez de
conocimiento denegó el amparo solicitado. Señaló para ello que los hechos
referidos por la actora no aparecen probados en el expediente, toda vez que en
la historia clínica de la menor Ruth Esther Berrocal Aguirre no se encuentra el
diagnóstico de la enfermedad Anemia Aplástica (sic) Severa ni la
orden médica para llevar a cabo el tratamiento correspondiente. A juicio del A-quo,
de las pruebas que obran en el expediente no es posible colegir la vulneración
de sus derechos fundamentales.
5.- De acuerdo con los hechos reseñados, procede la
Corte Constitucional a determinar si la menor de seis (6) años de edad, Ruth
Esther Berrocal Aguirre, quien está inscrita en el Régimen Subsidiado de Salud,
tiene el derecho a que se le suministre el tratamiento necesario para la
enfermedad Aplasia Medular o Anemia Aplásica de Fanconi que padece, a pesar de
que dicho tratamiento no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud de dicho
régimen (POS-S) y, en caso afirmativo, a quién corresponde prestar dicha
atención y bajo qué criterios se debe prestar.
Para
resolver el problema jurídico propuesto, la Sala hará referencia previamente:
(i) al Sistema de Seguridad Social en salud y al régimen subsidiado,
específicamente en lo atinente a la prestación de servicios de salud requeridos
por los menores de edad, de conformidad con la jurisprudencia proferida por
esta Corporación (ii) Se estudiarán, de igual manera, las reglas sobre incapacidad
económica y, finalmente, (iii) se determinará a quién corresponde prestar la
atención requerida por la menor.
Los derechos a la salud y a la seguridad social. Sistema de seguridad social en salud y régimen subsidiado.
6.- Los derechos a la salud y a la seguridad social aparecen
consagrados en la Carta Política en el Capítulo II del Título II, bajo la
denominación de “derechos económicos, sociales y culturales”.
El artículo 48 de la Constitución señala que la seguridad social es
un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Prescribe
además que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
seguridad social, el cual podrá ser prestado por entidades públicas o privadas,
de conformidad con la ley.
Por su parte, el artículo 49 dispone que la atención de la salud es
un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Señala también este artículo que corresponde al Estado organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer
las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas,
y ejercer su vigilancia y control. Asigna a la ley la labor de señalar los
términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será
gratuita y obligatoria.
Estas garantías constitucionales cobran
aún mayor fuerza tratándose de los menores de edad, para quienes el derecho a
la salud adquiere el carácter de derecho fundamental. En efecto, el artículo 44
de la Constitución Política prescribe:
"Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la
integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación
equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de
ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre
expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono,
violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o
económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos
consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales
ratificados por Colombia.
La familia, la sociedad y el Estado tienen
la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo
armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona
puede exigir de la autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los
infractores.
Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los
demás." (Subraya fuera del texto).
7.- En desarrollo de las disposiciones
constitucionales referidas, el legislador creó el sistema de seguridad social
integral, mediante la Ley 100 de 1993[1],
uno de cuyos objetivos es el de garantizar la ampliación de la cobertura hasta
lograr que toda la población acceda al sistema, mediante mecanismos que en
desarrollo del principio constitucional de solidaridad[2], permitan que sectores
sin la capacidad económica suficiente, accedan al sistema y al otorgamiento de
las prestaciones en forma integral[3].
Para la
consecución del objetivo antes mencionado, el legislador conformó el sistema
general de seguridad social en salud, uno de cuyos componentes es el régimen
subsidiado de salud (Ley 100 de 1993, arts. 211 y ss).
Este régimen
es un conjunto de normas que rigen la vinculación de las personas al sistema
general de seguridad social en salud, cuando ésta se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Se aplica a quienes no están en capacidad de
cotizar al sistema, es decir que será subsidiada en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia dentro de este grupo,
personas como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de
lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños
menores de un año, los menores en situación irregular, las personas mayores de
65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
trabajadores independientes, maestros de obra de construcción y desempleados,
entre otros[4].
La administración del régimen subsidiado corresponde a las
direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales
suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades
promotoras de salud E.P.S. que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos
contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y
los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las
E.P.S. que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán,
directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud
obligatorio[5].
La Ley 100 de 1993 prescribe, igualmente, que todo colombiano
participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de
Seguridad Social en salud y que unos lo harán en su condición de afiliados al
régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como
participantes vinculados[6].
Se hace necesario tener en cuenta que el caso que ocupa a la Sala de
Revisión en esta oportunidad, gira en torno a la eventual vulneración del
derecho a la salud de una menor de seis años de edad con una grave patología
que se encuentra excluida del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado. Por
ello, se procederá a repasar lo que esta Corporación ha dicho en relación con
el derecho a la salud de los menores de edad.
El derecho a la salud es un derecho fundamental de los niños.
8.- La Corte Constitucional ha desarrollado
su jurisprudencia relativa al derecho a la salud de los menores, reiterando que,
de conformidad con el artículo 44 arriba transcrito, para este sector de la
población los derechos a la salud y a la seguridad social adquieren el carácter
de fundamentales. Así, por ejemplo, en fallo de unificación de 1995[7], la Corte ordenó al
Instituto de Seguros Sociales Seccional Antioquia que prestara la atención
requerida por un menor de cinco años de acuerdo con su patología – esclerosis
tuberosa o enfermedad de Bounerille y enfermedad renal quística con diagnóstico
de incurable –, cuyo tratamiento no estaba incluido dentro de aquellos que, de
acuerdo con las normas, eran competencia del ISS.
Más adelante, en 1998, la Corte estableció
criterios para el análisis del derecho a la salud de los niños. En la Sentencia
T-505 de ese año, se ordenó al ISS seccional Valle del Cauca prestar la
atención requerida por un menor de edad de cuatro años, quien sufría de cáncer
y cuyo padre no contaba aún con las semanas de cotización necesarias para tener
acceso al tratamiento pertinente, de acuerdo con la reglamentación del ISS[8].
De igual
manera, en sentencia T-972 de 2001[9],
esta Corporación ordenó a la E.P.S. Salud Cóndor S.A. llevar a cabo las
gestiones necesarias para realizar el procedimiento consistente en transplante
de hígado que requería una niña de 7 años de edad, afiliada al Régimen
Subsidiado, a quien se le negaba la prestación del servicio de salud que requería
por padecer la enfermedad Hipertensión Portal y Várices esofágicas secundarias,
bajo el argumento de que la intervención quirúrgica aducida se encontraba
excluida del POS-S. En este fallo, la Corte determinó que, debido a la grave
enfermedad que presentaba la menor, lo cual hacía urgente el transplante objeto
de la acción de tutela, no era procedente esperar a que hubiera recursos de la
oferta disponibles para financiar el tratamiento médico, sino que se debía
preferir la alternativa más expedita a fin de lograr la protección
constitucional requerida por la menor. En atención a lo anterior, la Corte
expidió una orden concreta a la E.P.S. demandada bajo la consideración de ser
ésta la entidad con mayor capacidad de respuesta para suministrar el tratamiento
requerido de manera urgente por la menor.
9.- Por lo anterior, la diferencia entre los regímenes contributivo
y subsidiado en relación con la prestación de los servicios que se encuentran
excluidos del Plan Obligatorio de Salud que corresponde a cada uno de ellos, se
desdibuja frente al caso de los niños. En efecto, los servicios de mayor
complejidad no son prestados por las Administradoras del Régimen Subsidiado
sino por el Estado, mientras que en el régimen contributivo las E.P.S. están en
la obligación de garantizar dicha atención con la posibilidad de repetir contra
el FOSYGA. Sin embargo, y frente al caso de los niños, éstos deben recibir la
misma protección en ambos regímenes, de conformidad con lo establecido por la
Corte en el fallo arriba reseñado. Con esos criterios, entra la Sala a examinar
el presente caso.
Análisis del caso concreto.
10.- Contrario a lo señalado tanto por el director administrativo de
COMFACOR A.R.S. como por el Juez de conocimiento, es evidente que a la menor
Ruth Esther Berrocal Aguirre sí le fue diagnosticada la enfermedad Aplasia
Medular o Anemia Aplásica de Fanconi, lo cual aparece claramente consignado en
su historia clínica. En efecto, la menor fue atendida por urgencias en el
Hospital Universitario San Vicente de Paúl el 8 de marzo de 2003 por la médica
pediatra Mónica María Ramírez Correa, quien diagnosticó la patología denominada
Aplasia Medular y ordenó la remisión de la menor a cardiología y a
oncohematología infantil (fl. 9). Posteriormente, el 13 de los mismos mes y
año, al ser sometida a valoración por la médica Lorena Serna, especialista en
oncología del mismo hospital, dicho diagnóstico fue confirmado, al
determinarse: “Paciente actualmente estable hemodinámicamente, con Aplasia
Medular que requiere más estudios para aclarar causa (Anemia de Fanconi)” y
más adelante señala: “Por ahora no es prudente cirugía cardiovascular hasta
no aclarar su trastorno hematológico”, para finalizar con el plan de
manejo: “Se programa para biopsia médula ósea y aspirado, cariotipo M.O. y
estudio de fragilidad cromosómica”. (fl. 10).
De ello se desprende que la menor, afiliada en calidad de
beneficiaria a la A.R.S. de COMFACOR (inscrita en el Régimen Subsidiado de
Salud), tiene derecho a que esta entidad le suministre el tratamiento que
requiere por padecer Aplasia Medular o Anemia de Fanconi, con la posibilidad de
que ejerza la correspondiente acción de repetición contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía (FOSYGA). Esto se ve reforzado por el hecho de que la
actora aduce no contar con los recursos económicos suficientes para cubrir el
tratamiento pertinente para la recuperación de su salud.
11.- Así,
procederá la Sala a evaluar lo atinente a la incapacidad de pago de la
peticionaria, a fin de determinar si, de acuerdo con las pruebas que obran en
el expediente, es posible establecer que la señora Aguirre Montiel no cuenta
con los recursos económicos que le permitan cubrir los gastos para el
tratamiento médico que requiere su hija, ordenado por los pediatras del
Hospital Universitario San Vicente de Paúl, teniendo en cuenta su calidad de
afiliada al SISBEN.
12.- La
doctrina constitucional ha establecido una serie de reglas probatorias en torno
a la incapacidad económica de quienes requieren servicios que se encuentran
excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Estas reglas
son aplicables al caso bajo estudio, aún más por tratarse de una persona
afiliada al SISBEN, frente a quien existe una presunción de condiciones de
precariedad socioeconómica precisamente por el tipo de vinculación al que fue
acogida en el Régimen Subsidiado, y, además, en cuyo carné de afiliación consta
que es una persona del área rural y de estrato 1.
Estas reglas
probatorias fueron sintetizadas en la sentencia T-683 de 2003, M. P. Eduardo
Montealegre Lynett, de la siguiente manera:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto
de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante
la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación
indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la
entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para
demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar
mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de
afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger
los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del
manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
Con base en
esta doctrina constitucional sobre las pruebas de la incapacidad económica, se
colige que, por no haber sido desvirtuadas por la parte demandada, las
afirmaciones hechas por la señora Aguirre Montiel en su escrito de tutela en
relación con la precaria situación económica en la que se encuentran ella y su
familia, son afirmaciones que están cobijadas por una presunción de veracidad,
al amparo del principio de la buena fe (art. 83 C.P.), respaldadas, además, por
los datos consignados en el carné, arriba referidos. Por ello, esta Sala
considera que no se puede de ninguna manera exigir a la actora la financiación
del tratamiento que requiere su hija, como tampoco el pago de cuotas de
recuperación o copagos.
13.- En el caso que ocupa a esta Corporación, el Juez de
conocimiento denegó el amparo de los derechos fundamentales de la menor Ruth
Esther Berrocal Aguirre, invocados por la peticionaria, pues, acogiendo los
argumentos esgrimidos por el director administrativo de la A.R.S. accionada,
estimó que en la historia clínica de la niña no aparecía el diagnóstico ni la
orden del tratamiento de la enfermedad Aplasia Medular o Anemia Aplásica de
Fanconi cuyo suministro es solicitado en sede de tutela.
De conformidad con lo expresado a lo largo de esta providencia, la
Corte pone de presente que el director administrativo de la A.R.S. COMFACOR
pasó por alto que en la historia clínica de la menor, a nombre de quien fue
solicitado el amparo constitucional, sí aparece el diagnóstico y el plan de
manejo para la enfermedad aducida por la actora en su escrito de tutela. En
igual error valorativo incurrió el Juez de instancia, quien, acogiendo los
argumentos expuestos en la contestación de la acción, decidió negar el amparo,
pues tampoco observó el diagnóstico que aparece en la mencionada historia
clínica. Lo anterior es a todas luces atentatorio de los derechos fundamentales
a la salud y a la vida de la menor Berrocal Aguirre, quien padece una grave
enfermedad que no le ha sido tratada de manera adecuada a fin de lograr una
mejora en su salud. Con todo, si el Juez consideraba que no obraban las pruebas
suficientes dentro del expediente, era su obligación, como juez de tutela,
desarrollar la gestión probatoria en orden a garantizar la realización de los
derechos invocados, pues por regla general, los jueces de tutela deben impulsar
la gestión probatoria necesaria para proferir el fallo más acorde con la
salvaguarda de los derechos fundamentales que en este caso, sin lugar a dudas,
se ven comprometidos. No sobra además, relevar el hecho de que la señora
Aguirre Montiel dentro de su escrito de tutela había solicitado recibir
declaración del médico Luis Meza, a fin de allegar más pruebas que respaldaran
lo relatado en la presente acción, prueba ésta que no fue practicada por el
Juez.
14.- En el presente caso, entonces, está suficientemente demostrado
que la niña Ruth Esther Berrocal Aguirre padece de la patología denominada
Aplasia Medular o Anemia Aplásica de Fanconi, por lo cual requiere de manera
urgente el tratamiento para recuperarse, además de los exámenes prescritos por
los médicos pediatras del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, a fin de
clarificar las causas de los trastornos sufridos por la menor. Además de lo
anterior, la peticionaria carece, de manera objetiva, de los recursos
suficientes para costear el valor total de los exámenes y demás procedimientos
médicos que requiere su hija con urgencia para conservar su integridad física y
su vida. Tampoco tiene la posibilidad de procurarse la atención por otros
medios, tales como la medicina prepagada, los planes complementarios o los
beneficios que surjan con ocasión de una relación laboral, pues precisamente
por su debilidad económica, es beneficiaria del SISBEN.
No obstante lo anterior, es claro, a la luz
de la jurisprudencia de esta Corporación, que la A.R.S. COMFACOR no tiene la
obligación legal de cubrir el costo del tratamiento en cuestión, a pesar de ser
quien lo puede ordenar de forma más expedita. Exigir a la A.R.S. COMFACOR que
corra de manera definitiva con un gasto no previsto – así el mismo sea necesario
para garantizar la protección de los derechos fundamentales de la menor Ruth
Esther Berrocal Aguirre – es desproporcionado.
Por ello, y
debido a la primacía de los derechos fundamentales de los niños, se ordenará a
la A.R.S. COMFACOR adelantar las gestiones pertinentes para que a Ruth Esther
Berrocal Aguirre se le suministren, a la mayor brevedad, el tratamiento, los
procedimientos y los exámenes médicos que requiere. La A.R.S. podrá repetir en
contra del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) para que éste asuma los
gastos en que se incurra para garantizar el tratamiento de Ruth Esther Berrocal
Aguirre, según lo determinen los médicos especialistas en la materia.
En conclusión,
en desarrollo de los criterios sentados en la Sentencia SU-043 de 1995 y en consideración
a que la salud de los niños es un derecho fundamental que prevalece sobre los
derechos de los demás, se aplicará en el presente caso la tesis establecida en
la sentencia T-972 de 2001, según la cual, cuando un menor afiliado al Régimen
Subsidiado de Salud, que cumpla todos los requisitos para exigir una
protección, padezca una grave patología para la cual se necesite, en forma
oportuna, de un tratamiento no contemplado en el POS-S, ordenado por los
médicos competentes, debe la A.R.S. a la cual está afiliado prestarle el
tratamiento requerido, quedando la misma A.R.S. facultada para repetir en
contra del FOSYGA.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida en el proceso de la
referencia por el Juez Segundo Penal Municipal de Montería el 19 de abril de
2004, mediante la cual denegó el amparo invocado.
SEGUNDO.- CONCEDER la protección solicitada al derecho
fundamental a la salud de los niños. En consecuencia, ORDENAR a la
A.R.S. COMFACOR que en el término de cinco (5) días contados a partir de la notificación
de la presente sentencia, adopte las decisiones necesarias para que se
suministre el tratamiento, exámenes y procedimientos médicos que requiere la
menor Ruth Esther Berrocal Aguirre en una institución prestadora del servicio
de salud con capacidad técnica adecuada para realizarlo. La A.R.S. podrá
repetir en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA) para que éste
asuma los gastos en que se incurra para garantizar el tratamiento de Ruth
Esther Berrocal Aguirre, según lo determinen los médicos especialistas en la
materia.
TERCERO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO SIERRA PORTO
Magistrado Ponente
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Según lo dispone el
artículo 8º de la Ley 100 de 1993, el sistema de seguridad social integral es
el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos
y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones,
salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se
definen en esta ley.
[2] Para la Ley 100 de
1993, el principio de solidaridad consiste en la práctica de la mutua ayuda
entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y
las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber
del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad social mediante
su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del
erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de
población más vulnerables (art. 2º).
[3] Cfr.
Artículo 6º numeral 3 de la Ley 100 de 1993.
[4] Cfr.
Artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[5] Cfr.
Artículo 215 de la Ley 100 de 1993.
[6] Ver artículo 157 de
la Ley 100 de 1993.
[7] Ver sentencia
SU-043 de 1995, M.P. Fabio Morón Díaz.
[8] Sentencia T-505 de
1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[9] M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.