T-129-14
Sentencia T-129/14
SERVICIO DE
SALUD Y TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES-Caso en que EPS niega prestar el
servicio de transporte a un paciente que carece de recursos económicos para acudir a sus terapias y
tratamientos médicos debidamente ordenados por el médico tratante
LEGITIMACION
EN LA CAUSA POR ACTIVA EN TUTELA-Agencia oficiosa
La acción de tutela, al ser un
mecanismo que primordialmente busca la defensa de los derechos fundamentales,
puede ser interpuesta no solo por el titular del derecho, sino también por otra
persona que actúe en su nombre y representación. Por ejemplo, un agente
oficioso.
SERVICIO DE
SALUD Y TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES-Financiación del Estado por sí
mismo o a través de entidades territoriales que presten el servicio
SERVICIO DE TRANSPORTE O
TRASLADO DE PACIENTES-Inclusión en el Plan Obligatorio de Salud bajo ciertas
condiciones
En principio corresponde al
paciente asumir los costos del transporte. Sin embargo, cuando carece de
recursos económicos esta responsabilidad recae en cabeza de la EPS quien tendrá
que asumir los costos de dicha prestación para garantizar la efectividad de los
servicios y tratamientos médicos incluidos en el POS que fueron debidamente formulados
por el médico tratante. En esos eventos, cuando el transporte sea inescindible
para prestar un servicio incluido en el POS, el traslado del paciente estará
incluido en este plan. En todo caso, la carga de la prueba de la capacidad
económica recae en la EPS al ser esta quien tiene la información económica del
o la paciente.
SERVICIO DE
TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES-Orden a EPS prestar el servicio de
transporte para que sea trasladada la accionante, por todo el tiempo que lo
necesite y dure su tratamiento médico, a sus citas médicas, controles, terapias
y exámenes
Referencia: expediente T-4.128.780
Acción de tutela instaurada por Jimena Peña Estrada actuando como
agente oficiosa de María del Carmen Estrada en contra de la Secretaría de Salud
de Cundinamarca y Ecoopsos EPS-S
Magistrado Ponente:
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá, D.C.,  once
(11) de marzo de dos mil catorce (2014)
La Sala Novena
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Luis
Ernesto Vargas Silva, Mauricio González Cuervo y la Magistrada María Victoria
Calle Correa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1997, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el trámite de revisión de los
fallos proferidos por el Juzgado Treinta y Uno Penal del Circuito con Funciones
de Conocimiento de Bogotá y por la Sala Penal del Tribunal Superior del
Distrito Judicial de la misma ciudad, que resolvieron en primera y segunda
instancia respectivamente la acción de tutela promovida por Jimena Peña Estrada actuando como agente oficiosa de la señora María
del Carmen Estrada.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos
relevantes y acción de tutela interpuesta
1. Jimena Peña
Estrada, hija y agente oficiosa de la señora María del Carmen Estrada, sostuvo
en su escrito de tutela que su madre sufre una enfermedad neurológica crónica y
degenerativa denominada “esclerosis lateral amiotrófica, con un año de
evolución con compromiso de predominio derecho”. Adicionalmente, dijo,
padece de habla disártica y disfagia para líquidos que le dificulta su
movilidad.
2. Manifestó que
desde el primero (01) de enero de dos mil cuatro (2004) se encuentra afiliada
al régimen subsidiado con la EPS Ecoopsos. Así, el veintitrés (23) de abril de
dos mil trece (2013) su médico tratante le ordenó a la paciente la realización de
terapias, controles médicos y exámenes de rutina, sin los cuales la salud de su
madre no mejoraría.
3. Para realizar
dicho tratamiento, la señora María del Carmen Estrada requiere desplazarse desde
Guasca, su lugar de residencia, a la clínica Bartolomé de las Casas, sede del
Hospital Simón Bolívar en Bogotá. En ese lugar le practican las terapias
físicas y de fonoaudiología. Por su parte, en el Hospital Universitario la
Samaritana, se le realizan los controles de otorrinolaringología, neurología y
neumonía, además de los exámenes de rutina.
4. Según la
accionante, “el costo de dicho traslado tiene un valor de ochenta mil pesos
($ 80.000) cada vez que asiste al tratamiento”. En total, dijo, gasta
un millón doscientos mil pesos ($1.200.000) al mes. Sostuvo que debido a que
la salud de su madre ha empeorado, su médico ha autorizado veinte terapias al
mes, razón por la cual, estos gastos incrementan.
5. El once (11)
de julio de dos mil trece (2013) elevó un derecho de petición a su EPS con el
fin de que le fuera suministrado el servicio de transporte. Sin embargo,
mediante respuesta del diecisiete (17) de julio de dos mil trece (2013),
Ecoopsos EPS-S negó su solicitud.
6. Por su estado
de salud, adujo, la señora María del Carmen Estrada no puede trabajar y depende
económicamente de su yerno, quien además, es responsable por su padre, hijos y por
ella (Jimena Peña Estrada). Dijo que sobreviven con un salario mínimo que
apenas les alcanza para sufragar los gastos básicos de alimentación, servicios
públicos etc. Según la agente, sus hermanos, hijos de la señora María del
Carmen, en la medida de sus posibilidades, aportan aproximadamente cien mil
pesos ($100.000) sin que ello sea suficiente para cubrir los costos del tratamiento
de su madre.
7. Por tales
razones, solicita que se le proteja a su madre el derecho fundamental a la
salud y como consecuencia, le sea autorizado el transporte a la ciudad de
Bogotá para poder realizar su tratamiento médico. Adicionalmente, pide ser
exonerada del pago de cuotas de recuperación o copagos debido a la falta de
capacidad económica.
2. Respuesta
de las entidades vinculadas en este trámite
Ecoopsos
EPS-S
María Magdalena
Flórez Ramos, gerente y representante legal de la EPS accionada, contestó la
acción de tutela. Sostuvo que una vez revisada la base de datos de dicha
entidad, advierten que la señora María del Carmen Estrada se encuentra
clasificada en nivel dos (02) del Sisbén. Esa condición “le otorga derecho a
solicitar y recibir de parte nuestra, todos y cada uno de los servicios
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado que requiera, como
efectivamente se ha venido autorizando”. Manifestó que a la fecha no
existen órdenes médicas pendientes por autorizar. En su respuesta, describe
todos y cada uno de los servicios solicitados por la accionante y las
autorizaciones otorgadas por la mencionada EPS.
Por otra parte,
en relación con el servicio de transporte, manifestó no estar de acuerdo con
las pretensiones de la actora en tanto, de conformidad con el Acuerdo 029 de
2011, el traslado de pacientes “no corresponde al caso planteado, puesto que
el municipio de Guasca no cuenta con prima adicional como así lo define la
norma”[1].
Adicionalmente, dijo, no es posible autorizar terapias domiciliarias debido a
que no existe orden médica que prescriba dicha prestación.
Finalmente, en
relación con la exoneración de copagos y/o cuotas de recuperación, dijo que la
accionante está clasificada en el nivel dos del Sisbén y por esta razón se
encuentra excluida de las hipótesis contenidas en el artículo 14 de la ley 1122
de 2007. Sostuvo que estas exoneraciones solo proceden cuando el afiliado haga
parte del nivel uno del Sisbén. Por estos motivos solicita que el amparo no sea
concedido.
Gobernación
de Cundinamarca
Sostuvo que la
señora María del Carmen Estrada, hace parte del régimen subsidiado de salud a
cargo de la EPS-S Ecoopsos. Por tal razón, al pertenecer a este régimen, la
atención médica es competencia de su EPS-S. En consecuencia, tanto el traslado
de la paciente como su tratamiento integral deben ser prestados por Ecoopsos.
Por esa razón, solicita que se excluya del trámite de tutela a la Gobernación.
3. Decisiones
judiciales objeto de revisión
3.1. Primera
instancia
El Juzgado
Treinta y Uno Penal (31) del Circuito de Conocimiento de Bogotá, mediante
providencia del veintiuno (21) de agosto de dos mil trece (2013), decidió
tutelar los derechos fundamentales de la actora. En su criterio, la accionante
no cuenta con los recursos suficientes para solventar los gastos de transporte
que debe pagar cada vez que tiene que desplazarse a sus terapias y citas
médicas en Bogotá. En esos casos, dijo, la Corte Constitucional ha establecido
que la insuficiencia económica del paciente no es razón suficiente para no suministrarle
el servicio. En consecuencia, decidió otorgar el transporte de la paciente el
cual correría a cargo de la EPS, sin perjuicio de los respectivos cobros que
realizara al fondo financiero distrital de salud.
3.2.
Impugnación
La EPS-S
Ecoopsos impugnó la decisión de primera instancia. Luego de reiterar los
argumentos señalados en su escrito de contestación, solicitó que, en caso de
obtener un fallo desfavorable a sus intereses, “nos otorgue la facultad de
recobro del cien por ciento (100%) a la entidad correspondiente”.
3.3. Segunda
instancia
La Sala Penal
del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, revocó la decisión
adoptada por el juez de primera instancia. En su criterio, la actora no cumple
con los requisitos establecidos en el numeral 7 del artículo 61 del Acuerdo 008
de 2009 según los cuales debe contarse con remisión por parte de un profesional
de la salud. Sostuvo que revisado el expediente, no encuentra ninguna orden
médica que obligue a la EPS-S prestar el debatido servicio. Por estas razones,
negó el amparo constitucional de la accionante.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
Esta Corte es
competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con
lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto expedido el catorce (14) de noviembre de dos mil trece (2013) por la Sala de
Selección de Tutelas Número Once (11).
Problema
jurídico y metodología de la decisión
De conformidad
con los antecedentes expuestos, corresponde a la Sala Novena de Revisión
resolver el siguiente problema jurídico: ¿existe vulneración de los
derechos fundamentales a la salud, vida digna y mínimo vital, por parte de una
EPS que se niega a prestar el servicio de transporte a una paciente que carece
de recursos económicos para acudir a sus terapias y tratamientos médicos
debidamente ordenados por el médico tratante?
Para resolver este interrogante, la
Sala (i) abordará el estudio de la agencia oficiosa; (ii) reiterará su
jurisprudencia relativa al derecho fundamental de salud y la prestación del
servicio de transporte y, finalmente; (iii) resolverá el caso concreto.
Legitimación en causa por activa
y agencia oficiosa en la acción de tutela
El artículo 86 de la Constitución
establece que “toda persona tendrá acción de tutela para reclamar antes los
jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y
sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de
sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que estos resulten
vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad
pública”.
De conformidad con dicha
disposición, la acción de tutela, al ser un mecanismo que primordialmente busca
la defensa de los derechos fundamentales, puede ser interpuesta no solo por el
titular del derecho, sino también por otra persona que actúe en su nombre y
representación. Por ejemplo, un agente oficioso.
Así, el artículo 10 del decreto
2591 de 1991 dispone que “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo
momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de
sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de
representante (…) También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el
titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.
Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud”. Por su parte, el artículo 46 de aquella norma sostiene que
el Defensor del Pueblo está legitimado, “sin perjuicio del derecho que
asiste a los interesados, interponer la acción de tutela en nombre de
cualquier persona que se lo solicite o que esté en situación de desamparo e
indefensión”. De igual manera, en cada municipio “el Personero en su calidad de Defensor en la respectiva
entidad territorial podrá, por delegación expresa del Defensor del Pueblo,
interponer acciones de tutela o representarlo en las que éste interponga
directamente”.
En ese
orden de ideas, este amparo constitucional puede ser promovido por diferentes
sujetos[2].
(i) Por el titular del derecho vulnerado o amenazado; (ii) por el defensor del
pueblo y los personeros municipales; (iii) por un representante legal cuando el
legitimado sea un incapaz o persona jurídica (entre otros); (iv) “por
medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado debe ostentar la
condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe anexar el poder
especial para el caso, o en su defecto el poder general respectivo”[3]
y finalmente; (v) por un agente oficioso. Según el caso, cada sujeto
legitimado tendrá que cumplir con ciertas cargas para efectivamente promover el
amparo constitucional en representación del titular del derecho, y como tal,
obtener una sentencia de fondo.
Pues bien, en este contexto se
enmarca la figura de la agencia oficiosa. En términos generales, “la
agencia oficiosa busca proteger a quien temporal o definitivamente no puede
defenderse”[4].
Su sentido se encuentra en la eficiencia de los derechos fundamentales. En
muchos casos, los titulares de un derecho no cuentan con posibilidades fácticas
para interponer una acción de tutela. Por ejemplo, por tratarse de menores de
edad, interdictos, personas con afectaciones graves en su salud, o
sencillamente porque carecen de posibilidades para acudir a un abogado. En esos
casos, previendo la supremacía de los derechos fundamentales, el artículo 86
Superior permitió que un tercero actuara en este trámite constitucional para
defender los derechos de quien no puede hacerlo. Si fuera de otra forma, los
derechos de abundantes personas con impedimentos para acudir ante los jueces,
carecerían de contenido material.
En vista de tales vicisitudes, el
constituyente le entregó a la agencia oficiosa un carácter esencial de
informalidad. A diferencia de otras formas de representación, como por ejemplo
a través de abogado[5],
la agencia oficiosa se desprende de trámites y requisitos formales que pueden
alejar a la persona de la justicia material. Así, “[b]asta con probar la
imposibilidad del titular del derecho para acudir al proceso y la manifestación
del agente de que actúa como tal, para que la acción sea procedente. Si se
exigieran requisitos adicionales, la figura se desnaturalizaría y con ello el
propósito de la acción de tutela de proteger derechos fundamentales, también.
Estas exigencias no pueden convertirse en obstrucciones a la plena vigencia de
los derechos fundamentales y por ello, deben analizarse de manera flexible[6].
Lo que está en juego es la posibilidad que las personas que no pueden ejercer
por sí mismas sus derechos, puedan ser representados por otros”. Para la
Corte, estas exigencias de procedibilidad de la agencia oficiosa lejos de ser exigencias
formales que alejan a las personas de la posibilidad de reclamar ante los
jueces, son una garantía para los afectados. Es un reflejo de la autonomía
personal, pues si no se exigiera ningún tipo de requisito, la agencia oficiosa
podría terminar lesionando la autonomía personal de los representados.
Para esta Corporación, tales
exigencias procesales “… no puede interpretarse formalmente, es decir, su
cumplimiento no está supeditado a la existencia, dentro de la petición de
tutela, de frases sacramentales o declaraciones expresas que den cuenta de la
agencia oficiosa, pues bien puede ocurrir -como en el caso que es objeto de
estudio en esta oportunidad por parte de la Corte- que las circunstancias que
impiden que una persona actúe a nombre propio, justificando la intervención
oficiosa de otro, sean hechos que se desprenden naturalmente de la narración
hecha por el petente, cuya veracidad y alcance deben ser valorados por el juez,
pudiendo, incluso, desplegar sus atribuciones en materia probatoria para
establecer la certeza de las afirmaciones hechas.”[7]
A juicio de la Corte:
“Corresponde al juez de tutela, ponderando las circunstancias del
caso, definir si, en efecto, la persona de cuyos derechos fundamentales se
trata podría haber presentado por sí misma la demanda, evento en el cual
carecería de sustento jurídico la agencia oficiosa y se configuraría la
ilegitimidad en la causa por el aspecto activo. La norma legal es
suficientemente comprehensiva y guarda relación con hechos de cualquier
naturaleza o con situaciones que imposibilitan la comparecencia directa del
interesado. No puede elaborarse de antemano una lista de circunstancias
justificantes de la forma en que se ha llegado a los estrados. Empero, en el
marco normativo encajan todas las eventualidades que limitan a quien se
considera afectado para acudir ante el juez, siendo claro que debe tratarse de
circunstancias que lleven razonada y fundadamente al agente oficioso a obrar
sin poder expreso, como debería ocurrir normalmente. Desde luego, una
enfermedad que incapacita al individuo, en razón de su gravedad, haciendo que en
la práctica le sea imposible actuar por su propia cuenta, vale como motivo para
admitir al agente oficioso”[8]”[9].
En resumen, la acción de tutela,
en primer término, debe interponerla el titular del derecho. Pese a ello, en
algunos casos, puede ser ejercida por algunos terceros previstos en el decreto
2591 de 1991. Uno de ellos es el agente o la agente oficiosa. En estos casos,
debe demostrarse sumariamente (i) que el titular no puede acudir a instancias
judiciales para ejercer sus derechos  y, (ii) existir manifestación de que se
actúa como tal.
Derecho fundamental a la salud
y servicio de transporte a pacientes
El artículo 49 de la Constitución establece
que “[l]a atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud”. Igualmente, dispone que sea
deber del Estado “organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”. También, “establecer
las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas,
y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la
Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los
aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley”.
El anterior artículo, le otorga
al derecho a la salud el carácter de servicio público a cargo del Estado. No
obstante, a través de varios pronunciamientos, esta Corte ha considerado este
derecho dentro de la categoría de fundamental autónomo[10]. En efecto, la Sentencia T-
760 de 2008  sostuvo lo siguiente:
“El reconocimiento de la salud como un
derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la
evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y
desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como
en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El
Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser
humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le
permita vivir dignamente’ y resalta que se trata de un derecho ampliamente
reconocido por los tratados y declaraciones internacionales y regionales, sobre
derechos humanos.[1] Observa el
Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el
PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y
socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el
Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda
persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar “toda una gama de
facilidades, bienes y servicios” que aseguren el más alto nivel posible de
salud”.
De esta manera el derecho a la
salud “goza de dos
dimensiones: servicio público y derecho fundamental. Al ser un derecho
fundamental autónomo, permite que los ciudadanos ejerzan la acción de tutela
para defenderse de cualquier amenaza o lesión que lo ponga en riesgo. Por su
parte, al ser un servicio público, garantiza su prestación “bajo principios de eficiencia,
solidaridad, universalidad, progresividad e integralidad, correspondiendo al
Estado fijar las competencias de los departamentos, los municipios y la nación
frente a la atención que debe brindarse a la población en general[11]”[12].
En desarrollo de
estos postulados, el legislador expidió la ley 100 de 1993. Esta norma, en su artículo
162, creó el plan obligatorio de salud. Este plan tiene como principal
propósito “la protección integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las
patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad
que se definan”.
Pues bien, para
concretar este propósito, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) diseñó el
Acuerdo 029 de 2012. En esta disposición, el POS es definido como el conjunto
de servicios de salud que las EPS deben prestar a los afiliados del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Una de esas prestaciones es el servicio
de transporte o traslado de pacientes. Para esta Corporación, el servicio de
transporte, “pese a no estar catalogado como una prestación asistencial de
salud, en ocasiones resulta indispensable para garantizar la recuperación
médica, la vida y la dignidad humana de los pacientes”[13]. Así las
cosas, el artículo 42 y 43 establecen cuándo una EPS debe prestar el servicio
de transporte o traslado:
“ARTÍCULO 42. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El
Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en ambulancia para el traslado
entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio
nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la
oferta de servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que
requieran de atención en un servicio no disponible en la institución remisora.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en
el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de
salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de
conformidad con la normatividad vigente.
PARÁGRAFO. Si a criterio del médico tratante el paciente puede ser
atendido por otro prestador, el traslado en ambulancia, en caso necesario,
también hace parte del Plan Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser
remitido a atención domiciliaria.
ARTÍCULO 43. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de
transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o
atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el
municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima
adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas
geográficas en las que se reconozca por dispersión”.
Así pues, la jurisprudencia
constitucional ha sostenido que “el
servicio de transporte se encuentra incluido en el POS y, por tanto, se hace
exigible en los siguientes eventos: (i) en
ambulancia, para el traslado de pacientes remitidos entre Instituciones
Prestadoras de Servicios (IPS) dentro del territorio nacional que requieran de
atención de un servicio no disponible en la institución remisora, y (ii) en
medio de transporte diferente a la ambulancia cuando sea necesario para acceder
a un servicio incluido en el POS no disponible en el municipio de residencia
del paciente”[14](Resalta la Sala). En otros términos, el servicio de transporte se
encuentra incluido en el POS cuando quiera que sea indispensable para acceder a
los tratamientos ordenados por el médico tratante y que además, se encuentran
incluido en este plan.
Ahora bien, en algunos casos, el
servicio de transporte puede estar excluido del POS. En otros términos, según
este Tribunal Constitucional, cuando la situación del paciente no se enmarque
dentro de las hipótesis descritas en los anteriores artículos, el servicio de
transporte será no POS[15].
En estos casos, si los pacientes no cuentan con los recursos necesarios para
sumir los gastos del transporte, la responsabilidad de prestar el servicio
recaerá en cabeza de la EPS. Sobre este aspecto, la Corte sostuvo que:
“Si bien el transporte y el hospedaje del paciente
no son servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud
depende de que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y
estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica. (…) Así pues,
toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que
impidan a una persona acceder a los servicios de salud que requiere con
necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de
residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad
de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado”[16].
En resumidas razones, en
principio, los costos del servicio de transporte deben ser asumidos por parte
del paciente. Sin embargo, “cuando encuentre que estos no
tienen la capacidad económica para trasladarlo y que de no efectuarse se
pondría en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o la salud del
usuario, deberá ordenar a la EPS que asuma los costos que demanda el traslado
del paciente”[17].
Mucho más cuando el tratamiento médico que requiere el paciente haga parte del
POS. Esta Sala entiende que el servicio de transporte, en casos donde el
tratamiento médico se encuentre incluido en el POS, hace parte del tratamiento
integral del paciente pues en esos casos existe una relación estrecha e
inescindible entre estos asuntos. Si una persona no puede movilizarse por sus
propios medios al lugar donde será tratada la enfermedad que fue ordenada por su
médico e incluida en el POS, en términos prácticos su tratamiento será
ineficaz. Si no puede asistir al lugar donde será recuperado, su salud no solo
no mejorará sino que empeorará. Por tales motivos, esta Sala entiende que en
esos eventos el servicio de transporte será POS.
Ahora bien, esta
Sala resalta que en materia probatoria, la capacidad económica no corresponde
demostrarla al accionante. Basta con que afirme que carece de recursos para
asumir algún gasto médico para que la carga de la prueba se invierta en cabeza
de la EPS. Sobre esta regla, la Corte Constitucional ha establecido lo
siguiente:
“[L]a Corte ha establecido que la carga de la prueba se
invierte cuando se trata de demostrar la capacidad económica en materia de
Salud. Este Tribunal ha considerado que las EPS siempre cuentan con información
acerca de las posibilidades económicas de la persona, lo cual le permite
concluir si puede o no asumir el valor del procedimiento médico. Por tal razón,
“uno de los deberes de las EPS consiste en
valorar si, con la información disponible o con la que le solicite al
interesado, éste carece de los medios para soportar la carga económica”[18].
Así las cosas, al ser la EPS
quien tiene la información sobre la capacidad económica: “La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en
cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como
prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el
accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos.[19]
- Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos
como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en
calidad de beneficiario y no de cotizante,[20] pertenecer al grupo
poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un
salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba
suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal
condición no haya sido controvertida por el demandado[21]”. Este deber se puede extender a las personas que están
siendo atendidas por la red pública por no pertenecer a ninguna EPS. Si no
fuera así, se estaría dando un trato injustificado a este tipo de sujetos.
Mucho más, entiende esta Sala, si en estos casos es la Secretaría de Salud
(según el caso) quien tiene la información sobre la capacidad económica del
paciente[22].
En síntesis, en principio (i)
corresponde al paciente asumir los costos del transporte. Sin embargo, (ii)
cuando carece de recursos económicos esta responsabilidad recae en cabeza de la
EPS quien (iii) tendrá que asumir los costos de dicha prestación para
garantizar la efectividad de los servicios y tratamientos médicos incluidos en
el POS que fueron debidamente formulados por el médico tratante. En esos
eventos, cuando el transporte sea inescindible para prestar un servicio
incluido en el POS, el traslado del paciente estará incluido en este plan. En
todo caso, (iv) la carga de la prueba de la capacidad económica recae en la EPS
al ser esta quien tiene la información económica del o la paciente.
Solución del Caso Concreto
De acuerdo con los antecedentes
expuestos, Jimena Peña Estrada, hija y agente oficiosa de la
señora María del Carmen Estrada, sostuvo en su escrito de tutela que su madre
sufre una enfermedad neurológica crónica y degenerativa denominada “esclerosis
lateral amiotrófica, con un año de evolución con compromiso de predominio
derecho”. Adicionalmente, dijo que padece de habla disártica y disfagia
para líquidos que enfermedad le dificulta su movilidad.
La accionante
vive en Guasca, Cundinamarca y su médico tratante le ha ordenado varias
terapias médicas en la ciudad  de Bogotá. En
consecuencia, solicita le sea suministrado dicho servicio. Por su parte, su
EPS, Ecoopsos, sostiene que la tutelante no es beneficiaria del servicio de salud
en tanto no cumple con los requisitos establecidos en el decreto 029 de 2011.
Manifiesta que el servicio requerido no se encuentra dentro del Plan
Obligatorio de Salud que le corresponde ofrecer a su entidad.
Adicionalmente, en su escrito de
tutela, la agente oficiosa manifiesta que su madre no cuenta con los recursos
económicos para sufragar los gastos relativos al transporte. Dijo además que
dada su enfermedad, la señora María del Carmen Estrada no puede trabajar y depende
económicamente de su yerno, quien percibe un salario mínimo con el cual sufraga
los gastos de toda su familia. Por estas razones solicita que le sea tutelado
su derecho a la salud y a la vida digna y como consecuencia, le sea
suministrado el transporte a sus terapias médicas.
Antes de resolver el asunto de
fondo, esta Sala estudiará como cuestión previa la legitimación por activa de
la Señora Jimena Peña Estrada quien actúa, presuntamente, como agente oficiosa
de su madre María del Carmen Estrada. En ese orden, una vez revisado el
expediente, esta Corte encuentra que efectivamente la agente se encuentra
legitimada en causa por activa tras cumplir con los requisitos de la agencia
oficiosa.
Así, de conformidad con la parte
considerativa de esta providencia, los requisitos “formales” para la
procedencia de la acción de tutela mediante un o una agente oficiosa son,
principalmente, dos. En primer lugar, (i) que el o la titular del derecho se
encuentre imposibilitado para acudir antes los jueces y presentar el amparo
constitucional y; en segundo lugar (ii) que en algún momento del trámite se
manifieste claramente que el o la representante actúa como agente oficioso. En
todo caso, estos requisitos deben ser analizados de manera flexible pues una
rigurosidad excesiva puede alejar al titular del goce y plena vigencia de sus
derechos fundamentales.
En este orden, esta Sala
encuentra que el caso estudiado cumple con estos requisitos. Lo anterior, dado
que en el escrito de tutela, la señora Jimena Peña Estrada manifestó con
claridad que actuaba en representación de su señora madre María del Carmen
Estrada y, además, la titular del derecho presuntamente vulnerado padece de una
grave enfermedad que le impide acudir en condiciones regulares a los jueces
para reclamar sus derechos. Como se aprecia en el expediente, su enfermedad
impide su movilidad y por tal motivo, exigirle que sea ella quien personalmente
acuda al trámite constitucional sería desproporcionado. Por estas razones esta
Corte encuentra el amparo procedente.
A continuación la Sala resolverá
el asunto de fondo. De acuerdo con las pruebas y declaraciones halladas en el
trámite, esta Corte concederá el amparo constitucional y ordenará a la EPS Ecoopsos
suministrar a su cargo el transporte de la señora María del Carmen Estrada
junto a un o una acompañante. Lo anterior por las siguientes razones:
Revisada la abundante
jurisprudencia que existe sobre la prestación del servicio de transporte, esta
Sala concluye que si bien en principio dicha carga corresponde al paciente, en
algunos casos, aquella obligación radica en cabeza de la EPS. Ello sucede
cuando él o la accionante carece de recursos económicos para sufragar estos
gastos y el servicio de transporte es indispensable para acceder al tratamiento
ordenado por el médico e incluido en el POS. Esto se explica en razón a que si
bien el transporte no es en sí mismo una asistencia médica, en muchos casos su
negación puede llevar a que el tratamiento médico debidamente ordenado por el
médico, incluido en el POS y que no se puede realizar en el lugar de residencia
del paciente, pierda eficacia. En este contexto el transporte hace parte del
tratamiento integral de salud pues su negación se convierte en una barrera u
obstáculo al mejoramiento de la persona. En otros términos, el servicio de
transporte se convierte en una prestación esencial para realizar el tratamiento
médico ordenado por el médico e incluido en el POS.
De acuerdo con ello, el presente
caso cumple con los requisitos esbozados por la Corte. En primer lugar, (i) la
señora María del Carmen Estrada padece una patología grave que cada día le
afecta en mayor medida su salud. Tal y como lo manifiesta en su escrito de
tutela y por las pruebas aportadas por las partes, la señora Estrada sufre una enfermedad neurológica crónica y degenerativa denominada “esclerosis
lateral amiotrófica, con un año de evolución con compromiso de predominio
derecho”. Dicho padecimiento de salud le impide tener una vida en
condiciones normales. No solo por los tratamientos que ello requiere sino
también porque su movilidad se afecta con el paso del tiempo.
Precisamente, en
segundo lugar (ii), por esta razón es que su médico tratante le ordenó
numerosas terapias “físicas y de fonoaudiología”, además de abundantes
controles sin los cuales su salud no mejoraría y por el contrario empeoraría[23].
De acuerdo con la historia clínica, esta enfermedad degenerativa requiere
constantes controles y las terapias son una gran ayuda en busca de la
recuperación de la paciente. Así, está claro que no se trata de cualquier tipo
de enfermedad. Es una que degenera la vida, salud y dignidad humana de la
señora Estrada. Adicionalmente, los tratamientos y terapias que requiere la
accionante fueron debidamente ordenados por su médico tratante y se encuentran
incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
En tercer lugar
(iii), la señora Estrada requiere el transporte para desplazarse a sus
controles médicos, terapias, citas, etc. En efecto, revisadas las pruebas, la
accionante reside en un lugar diferente a donde le practican tales
procedimientos. Su domicilio queda en Guasca, Cundinamarca y, normalmente, debe
ir hasta la ciudad de Bogotá para que sus médicos realicen los respectivos
tratamientos. Es decir, sin ese servicio de transporte, la accionante no podría
acudir a sus terapias dado su lugar de residencia.
En cuarto lugar
(iv), la señora María del Carmen Estrada no cuenta con recursos económicos
suficientes para sufragar esos gastos que, entre otros, ascienden
aproximadamente a un millón doscientos mil pesos mensuales; ochenta mil cada
vez que tiene terapia. Igualmente, de diez terapias que debía practicarse, su
médico le ordenó veinte al mes. Adicionalmente, depende económicamente de su
yerno quien tiene como ingreso un salario mínimo. Ese salario no es suficiente
porque de él sobrevive toda su familia incluida su esposa e hijos menores.
Finalmente, la accionante se encuentra en el régimen subsidiado de salud lo que
permite a esta Sala, como indicio, considerar como ciertos los hechos afirmados
en la acción. En conclusión, la señora María del Carmen Estrada no cuenta con
capacidad económica para asumir los costos del transporte para realizarse sus
tratamientos médicos.
Finalmente, en quinto
lugar (iv), en este caso opera la inversión de la carga de la prueba. Como se
dijo en la parte motiva de esta providencia, es a la EPS a quien le corresponde
probar que él o la peticionaria cuenta con capacidad económica para sufragar
los gastos no incluidos en el POS, como por ejemplo el servicio de transporte
en el asunto estudiado. Así, pese a dicha regla, la EPS Ecoopsos no demostró
que la accionante contaba con los recursos suficientes para asumir el
transporte a la ciudad de Bogotá. Tan solo se limitó a señalar el nivel de Sisbén
en el que se encontraba sin decir exactamente por qué podía asumir estos
gastos. Valga reiterar que la señora Estrada se encuentra en el régimen
subsidiado de salud. Ello le lleva a esta Corte a inducir que es de aquellas
personas que menos recursos cuenta y que por tal motivo requiere ser
subsidiado. En consecuencia, al no demostrar la capacidad económica de la
peticionaria, este hecho se dará como cierto.
A partir de las
consideraciones expuestas, esta Sala concederá el amparo constitucional y
ordenará a la EPS Ecoopsos brindar a su cargo el servicio de transporte a la
Señora María del Carmen Estrada y a un o una acompañante cada que ella necesite
acudir a terapias, citas, controles, etc. por fuera de su lugar de residencia.
DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.-
REVOCAR la Sentencia proferida el dieciséis (16) de
septiembre de dos mil trece (2013) por la Sala Penal del Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Bogotá mediante la cual se negó el amparo de las garantías
constitucionales de la señora María del Carmen Estrada. En su lugar, CONCEDER
la tutela de los derechos fundamentales a la Salud, Vida Digna y Dignidad
Humana de la Señora María del Carmen Estrada.
SEGUNDO.- ORDENAR
a la EPS Ecoopsos, que en el término de cuarenta y
ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de este fallo, preste el
servicio de transporte a la señora Estrada para que sea trasladada, por todo el
tiempo que lo necesite y dure su tratamiento médico, a sus citas médicas,
controles, terapias, exámenes etc. a las que deba acudir por fuera de su lugar
de residencia. Los costos de estos traslados serán asumidos por la EPS
Ecoopsos, de conformidad con la parte motiva de esta providencia.
Por Secretaría
General, líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto
Ley 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS ERNESTO VARGAS
SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE
CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ
CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Artículo 43. Transporte del paciente
ambulatorio. El servicio de transporte en un medio
diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el
Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del
afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago
por Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca
por dispersión.
[2]
Sentencias T-497 de 2007, T-380 de 1993, T-001 de 1994 y T-762 de 2013.
[3]
Ibíd.
[4]
Sentencia T-672 de 2013.
[5]
Ibíd. “cada sujeto deberá cumplir cargas adicionales a las generales.
No es lo mismo que una persona interponga una acción de tutela a través de
apoderado judicial que mediante un agente oficioso. En el primer evento (a
través de abogado), el representante deberá probar su condición de abogado
titulado y además, tendrá que aportar al despacho el poder especial conferido
por la parte”.
[6]
Sentencia T-521 de 2011.
[7]
Sentencia T-452 de 2001
[8]
Corte Constitucional Sentencia T-350 de 2000 M.P. José Gregorio Hernández
Galindo. La Sala Quinta de Selección aceptó la tutela interpuesta por el
hermano de una persona que, debido a su precario estado de salud, no podía
compadecer ante las autoridades judiciales para defender sus derechos
fundamentales personalmente.
[9]
Cita tomada de la sentencia T-762 de 2013.
[10] Este derecho no siempre fue considerado como un derecho
fundamental, sino como uno de carácter prestacional. Solo podía exigirse por
vía tutela en circunstancias excepcionales, cuando “(i) resultaba evidente
su conexidad con derechos de naturaleza fundamental, (ii) el sujeto, por sus
condiciones de debilidad manifiesta e indefensión, era de especial protección
estatal o cuando (iii) habiéndose implementado un plan obligatorio de atención
y, por ende, estando definido un derecho subjetivo de exigencia inmediata, éste
era desconocido por la entidad prestadora del servicio de salud”[10]. Sin embargo, al estar plenamente
ligado a la vida, dignidad y fines esenciales del Estado Social de Derecho,
esta Corte lo elevó a la categoría de derecho fundamental
[11] T-165 de 2009
[12]
Sentencia T-762 de 2013.
[13]
Ver sentencias T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-834 de 2009
(MP María Victoria Calle Correa) y T-111 de 2013 (MP Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub), entre otras. Tomado de la Sentencia T-657 de 2013.
[14]
Sentencia T-657 de 2013.
[15]
Ibíd.
[16]
Ver sentencia T-760 de 2008.
[17]
Sentencia T-657 de 2013.
[18] Sentencia T-150 de 2012.
En la sentencia
T-683 de 2003 (MP: Eduardo Montealegre Lynett), se resumió la línea
jurisprudencial referente a la prueba de la incapacidad económica en el trámite
de la acción de tutela. La descripción de las subreglas aplicables, contenida
en la sentencia antes mencionada, ha sido reiterada en sentencias posteriores,
entre las que se incluye la sentencia T-819 de 2003 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra).
[19] Al respecto, ver entre otras las siguientes
sentencias: T-1019 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-906 de 2002 (MP:
Clara Inés Vargas Hernández), T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández),
T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán
Sierra), T-279 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett) y T-113 de 2002 (MP:
Jaime Araujo Rentería).
[20] Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-867 de
2003 (MP: Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas
Hernández).
[21] Corte Constitucional, sentencia T-744 de 2004 (MP
Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión ha sido reiterada, entre otras, en
las sentencias T-984 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-236A de 2005
(MP Rodrigo Escobar Gil), T-805 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y T-888
de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería).
[22]
Sentencia T-672 de 2013.
[23]
Ver Cuaderno 1 Folios 29 a 34. La accionante ha requerido más
de 80 procedimientos médicos para tratar su enfermedad.