T-765-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-765/08
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Presupuestos
en que se fundamenta
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se rige
por normas de derecho privado
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
excepcional de tutela
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Prestación sin interrupción
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN PLANES DE MEDICINA PREPAGADA Y ACCION DE
TUTELA-Criterios para la procedencia de ésta
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede
alegar preexistencias que no han sido expresa y específicamente excluidas del
contrato de medicina prepagada
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede
aducir exclusiones no contenidas en el cuerpo del contrato ni pueden existir
exclusiones genéricas
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia para examen de Enteroscopia por no encontrarse expresa
y específicamente exceptuado del contrato
Referencia: expediente T-1905716
Acción de tutela instaurada por Santiago Hoyos Giraldo
contra Coomeva Medicina Prepagada S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D.C.,
treinta y uno (31) de julio de dos mil ocho (2008).
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO
RENTERÍA, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de los
fallos dictados por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín y el Juzgado
Doce Civil del Circuito de Medellín que resolvieron la acción de tutela
promovida por Santiago Hoyos Giraldo contra Coomeva Medicina Prepagada
S.A.
I. ANTECEDENTES
El 10 de octubre de 2007, Santiago Hoyos
Giraldo interpuso acción de tutela ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín contra Coomeva Medicina Prepagada S.A., por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la
vida digna y a la integridad personal.
Fundamentó su acción en los siguientes:
1. Hechos:
1.1 El
accionante indica que a la edad de 13 años, su médico tratante le diagnosticó
el Síndrome de Peutz – Jegehrs (SPJ), el cual implica la aparición de pólipos en
el intestino delgado.
1.2 Sostiene que
en virtud de su enfermedad ha sido intervenido quirúrgicamente en varias
oportunidades y ha debido acudir a controles médicos de manera permanente.
1.3 Señala que cinco
años después del diagnóstico de dicha enfermedad, Coomeva Medicina Prepagada
S.A. le autorizó y practicó dos exámenes médicos que evidenciaron la aparición
de pólipos en el duodeno, yeyuno e ileon, los cuales fueron tratados
quirúrgicamente.
1.4 Afirma que en
agosto de 2006, su médico tratante adscrito a Coomeva Medicina Prepagada
S.A. detectó la aparición de nuevos pólipos en su intestino delgado, lo que
obligó a la realización de otra intervención quirúrgica.
1.5 Indica que dado
lo anterior, su médico tratante le ordenó la práctica de un examen médico
denominado Enteroscopia, el cual permite determinar la existencia de todos los pólipos
en el intestino delgado, a fin de llevar a cabo su eliminación definitiva y
evitar futuras intervenciones quirúrgicas.
1.6 Afirma que
una vez su médico tratante ordenó la práctica del examen médico señalado,
solicitó su autorización a Coomeva Medicina Prepagada S.A. No obstante,
mediante escrito remitido el 31 de agosto de 2007, esa Entidad le informó lo
siguiente: “[N]o es posible autorizar la cobertura de Enteroscopia al usuario
Santiago Hoyos Giraldo por medio de Coomeva Medicina Prepagada. El motivo por
el cual nuestra respuesta no ha sido positiva obedece a: No cobertura
contractual.”
1.7 Explica que dicho
examen médico tiene un valor de cuatro millones de pesos aproximadamente y que
carece de los recursos económicos suficientes para su cancelación, toda vez que
como consecuencia de su condición de estudiante universitario, su sostenimiento
depende de sus padres.
2. Solicitud de tutela
2.1 Por lo anterior, El 10 de octubre de
2007, Santiago Hoyos Giraldo interpuso acción de tutela
ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín contra Coomeva Medicina Prepagada S.A., por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud en
conexidad con la vida digna y a la integridad personal.
2.2 En este sentido, el actor considera
que la negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente
a su solicitud de autorización del examen médico  denominado
Enteroscopia, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la
vida digna  y a la integridad personal por dos razones. En primer lugar, indica
que su continuo sometimiento a intervenciones quirúrgicas afecta
ostensiblemente su estado de salud; situación que, indica, podría evitarse si mediante
el examen médico en cuestión se determina la existencia de otros pólipos y se lleva
a cabo su eliminación definitiva. En segundo lugar, manifiesta que “Coomeva
Medicina Prepagada ha venido reconociendo desde hace más de nueve años el mal
que [lo] aqueja y ha sufragado diversas intervenciones quirúrgicas, diversos
exámenes y ahora como ve que es un examen costoso se niega a autorizarlo”.
2.3 En consecuencia, el accionante solicitó
ante al juez de tutela ordenar
a Coomeva Medicina Prepagada S.A. que le autorice la realización del examen
médico Enteroscopia, con cargo al contrato de medicina
prepagada.
3. Trámite de instancia
3.1 La acción de tutela fue tramitada
ante el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín, el cual mediante auto del 12
de octubre de 2007 ordenó su notificación a Coomeva Medicina Prepagada S.A., a
fin de que se pronunciara sobre los hechos y consideraciones que fundamentan la
presente acción.
Respuesta de Coomeva Medicina
Prepagada S.A.
3.2 Mediante escrito remitido al juez de
tutela el 17 de octubre de 2007, Coomeva Medicina Prepagada S.A. solicitó
denegar el amparo invocado.
3.3 Para fundamentar su petición, Coomeva
Medicina Prepagada S.A. indicó que debido a que el Síndrome
que padece el Sr. Hoyos Giraldo es de carácter hereditario y congénito, los
estudios para su diagnóstico y tratamiento se encuentran excluidos del
cubrimiento previsto en el contrato suscrito entre esa Entidad y el accionante.
Al respecto, la Entidad explicó: “Este tipo de síndrome, a pesar de ser
hereditario y congénito, no es detectable sino hasta que aparezcan los síntomas
y los trastornos que aquejan a la persona, para que después de muchos exámenes
e intervenciones se pueda diagnosticar con certeza el padecimiento el cual ha
venido desarrollando el paciente.”
3.4 En tal sentido, a juicio de Coomeva Medicina Prepagada S.A., tal exclusión quedó “EXPRESA,
TAXATIVA Y PREVIAMENTE” determinada en el contrato en comento, pues en su
cláusula sexta se dispuso:
“CLÁUSULA
SEXTA: EXCLUSIONES PARA TODOS LOS PROGRAMAS
Enfermedades
preexistentes al ingreso del Usuario, enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias
y sus complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como
sus consecuencias.
- Estudios
diagnósticos y/o tratamientos para malformaciones genéticas, los estudios
genéticos, inmunológicos, amniocentesis y cordoncentesis.”
3.5 Así, en criterio de la Entidad
accionada, el desconocimiento por el juez de tutela de la cláusula sexta del
contrato referido, dado que aquel se encuentra regulado por las normas
establecidas en el Código Civil para el efecto, “violaría claramente los
principios contractuales tales como la reciprocidad, igualdad, justicia y buena
fe que rige los contratos bilaterales, entre ellos el de Medicina Prepagada.”
3.6 Por último, Coomeva Medicina
Prepagada S.A. resaltó que en todo caso, en virtud de la naturaleza contractual
de las obligaciones exigidas por el actor en su escrito de tutela, es la
jurisdicción ordinaria, y no la jurisdicción constitucional, la llamada a
dirimir la controversia planteada por el Sr. Hoyos Giraldo. Así, la Entidad
concluyó: “Existen principios rectores que deben tenerse en cuenta para la
interpretación de los acuerdos señalados dentro del contrato que nos ocupa,
pues no es de recibo que por vía de tutela sea viable que una de las partes
pretenda incrementar o agravar sus obligaciones, extralimitando las que
contrajeron al perfeccionar el convenio, constituyéndose en una flagrante
violación al principio de la autonomía de la voluntad de los contratantes.”
4. Pruebas
relevantes que obran en el expediente.
4.1 Folio 4,
cuaderno 2, copia del carné de afiliación de Santiago Hoyos Giraldo a Coomeva
Medicina Prepagada S.A. desde el 1 de agosto de 1998.
4.2 Folio 6,
cuaderno 2, escrito dirigido el 12 de octubre de 2007 por Santiago Hoyos
Giraldo al Juzgado Cuarto Civil Municipal, mediante el cual sostiene que no cuenta
con los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del examen
médico ordenado por su médico tratante adscrito Coomeva Medicina Prepagada S.A.
4.3 Folio 7,
cuaderno 2, copia de la comunicación dirigida el 31 de agosto de 2007 por Coomeva
Medicina Prepagada S.A. a Santiago Hoyos Giraldo, mediante el cual le indica
que no es posible autorizar el examen médico Enteroscopia, toda vez que está
excluido del contrato de medicina prepagada suscrito entre ambos.
4.4 Folio 8,
cuaderno 2, copia del carné de estudiante de Santiago Hoyos Giraldo de la
Universidad de Medellín.
4.5 Folios 22 a
30, formato del contrato de medicina prepagada suscrito entre Santiago Hoyos
Giraldo y Coomeva Medicina Prepagada S.A.
4.6 Folios 1 a
32, cuaderno 3, copia de la historia clínica de Santiago Hoyos Giraldo.
II. LAS SENTENCIAS QUE SE REVISAN
1. Sentencia de primera instancia
1.1 En sentencia del 24 de octubre de
2007, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín concedió la protección
constitucional de los derechos fundamentales invocados.
1.2 Para el efecto, el juez de instancia sostuvo que
de conformidad con las pruebas que obran en el expediente de tutela, “existe
prescripción del médico especialista tratante para el procedimiento a que se
refiere esta demanda de tutela,”. Por consiguiente, en su criterio, “este
hecho es prueba suficiente” de la afectación de los derechos fundamentales
del accionante como consecuencia de la negativa de Coomeva Medicina Prepagada
S.A. frente a la solicitud del examen médico ordenado.
2. Impugnación presentada por Coomeva Medicina
Prepagada S.A.
El 6 de noviembre de 2007, Coomeva
Medicina Prepagada S.A. impugnó la sentencia de primera instancia
proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín y solicitó ante el
Juzgado Doce Civil del Circuito de la misma ciudad, denegar la tutela
interpuesta. En tal sentido, reiteró las consideraciones expuestas en su
escrito de contestación de la acción.
3. Escrito presentado por Santiago
Hoyos Giraldo
3.1 Mediante escrito dirigido el 13 de noviembre
de 2007 al Juzgado Doce Civil del Circuito de Medellín, el actor sostuvo que no
comparte los argumentos manifestados por Coomeva Medicina Prepagada S.A. en la
contestación de la acción de tutela y en la impugnación de la sentencia de
primera instancia.
3.2 Al respecto, el Sr. Hoyos Giraldo
informó al juez de tutela de segunda instancia que se encuentra afiliado a la
Entidad accionada desde hace nueve años. En este orden, indicó que “Desde el
año 2003, la tutelada ha venido asumiendo los costos de varias cirugías a las
que me he venido sometiendo en razón de una poliposis que me afecta.”
4. Sentencia de segunda instancia
4.1 Mediante fallo del 11 del diciembre
de 2007, el Juzgado Doce Civil del Circuito de Medellín revocó la sentencia
proferida el 24 de octubre de 2007 por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de la
misma ciudad.
4.2 En su sentencia, el juez de tutela de
segunda instancia acogió los argumentos expuestos por Coomeva Medicina
Prepagada S.A., en el sentido de sostener que el examen médico solicitado, así
como la enfermedad que padece el actor, se encuentran “claramente excluido[s]”
del cubrimiento dispuesto por el contrato suscrito entre el accionante y esa Entidad.
4.3 En este sentido, el juez de instancia
concluyó: “Según se desprende de la respuesta que dio la accionada Coomeva
Medicina Prepagada, el procedimiento requerido se encuentra claramente excluido
del citado contrato de medicina prepagada según la cláusula sexta del mismo, no
sólo como procedimiento, sino también porque la patología que padece, por ser
hereditaria está también excluida del contrato al momento de su suscripción. No
puede entonces obligarse a Coomeva Medicina Prepagada a prestar un servicio
excluido taxativamente de la relación contractual, fundamento suficiente para
revocar el fallo de primera instancia. Debe entonces el accionante acudir,
conforme lo dispone la jurisprudencia de la Corte Constitucional, a la E.P.S.
donde se le puede prestar la atención en salud contemplada en el Plan
Obligatorio.”
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE.
1. Competencia
De conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991 y con la selección y el reparto efectuados el 22 de mayo de 2008, esta
Sala es competente para revisar las decisiones judiciales mencionadas.
2. Problema Jurídico
De acuerdo con los hechos expuestos, en
el presente caso corresponde a la Corte Constitucional determinar si la negativa
de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a la solicitud de autorización del
examen médico Enteroscopia ordenado al actor por su médico tratante adscrito a
esa entidad, con fundamento en la presunta exclusión de la enfermedad que éste
padece, así como del examen médico indicado, del contrato de medicina prepagada
suscrito por las partes, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en
conexidad con la vida digna y a la integridad personal.
Para dar solución al problema jurídico
planteado, esta Sala de Revisión señalará el criterio jurisprudencial de esta
Corporación con relación a (i) la procedencia de la acción de tutela para
resolver las controversias que se deriven del contrato de medicina prepagada, (ii)
y la relación entre el derecho a la continuidad en la prestación de los
servicios de salud y la aplicación de cláusulas que permiten la exclusión de
enfermedades congénitas, genéticas o hereditarias, y sus estudios de
diagnóstico o los tratamientos médicos requeridos por quien las padece, de la
cobertura de los contratos antes mencionados.
Finalmente, con base en lo indicado, la
Corte Constitucional determinará si se deben amparar los derechos fundamentales
a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal del Sr.
Hoyos Giraldo, presuntamente vulnerados por Coomeva Medicina Prepagada S.A.
3. Procedencia
de la acción de tutela para resolver las controversias que se deriven de los
contratos de medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia
3.1 En concordancia con el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, la
medicina prepagada hace parte de los Planes Complementarios al Plan Obligatorio
de Salud que pueden ofrecer las entidades promotoras de salud del Régimen
Contributivo de Salud u otras empresas, cuya financiación es asumida en su
totalidad por el afiliado con aportes diferentes a las cotizaciones
obligatorias bajo la modalidad del prepago.[1] En ese
sentido, el numeral 1 del artículo 1 del Decreto 1570 de 1993 -modificado por
el artículo 1 del Decreto 1486 de 1994- indica que la medicina prepagada es el
sistema organizado y definido por las entidades autorizadas por la ley “para
la gestión de la atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o
atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud
preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.”
3.2 De conformidad con lo anterior, las normas que regulan la
materia[2], así como la
jurisprudencia constitucional[3], han sido claras en
señalar que en virtud de las disposiciones constitucionales y legales que consagran
la prestación del servicio público de salud, aunque las entidades que prestan
servicios de medicina prepagada ejercen una actividad económica de carácter
lucrativo, están sujetas al control y vigilancia del Estado, particularmente,
de la Superintendencia Nacional de Salud. Al respecto, la Corte ha precisado
que las actividades que adelantan las empresas de medicina prepagada se
fundamentan en dos supuestos: “1.) el ejercicio del derecho a
la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad
de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio
cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de
expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) La
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud.[4]”
3.3 Empero, en reiterada jurisprudencia, esta Corporación ha
reconocido que la prestación del servicio público de salud por parte de las
empresas de medicina prepagada a sus usuarios es de naturaleza contractual[5].
En consecuencia, la relación que surge entre dichas empresas y sus afiliados se
rige por normas de derecho privado y por los principios generales del derecho
aplicables a la celebración y ejecución de los contratos, especialmente, el
principio de la buena fe[6]. Es por ello que las empresas
de medicina prepagada y sus afiliados deben dar cumplimiento estricto a todas
las cláusulas contractuales, sin que puedan obligar a la otra parte a hacer lo
que no está expresamente estipulado en las mismas, o cambiar unilateralmente
las condiciones del contrato durante su ejecución[7].
En todo caso, ha dicho la Corte, el contenido de las cláusulas contractuales en
el ámbito de la medicina prepagada encuentra sus límites en el núcleo esencial
de los derechos fundamentales, las obligaciones constitucionales y legales del
Estado respecto de la prestación del servicio público de salud y los
instrumentos internacionales de derechos humanos ratificados por Colombia[8].
3.4 Ahora bien, en virtud del artículo 6 del Decreto 2591 de 1991
“Por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la
Constitución Política”, la acción de tutela es improcedente en caso de que existan
otros recursos o medios de defensa judiciales al alcance del accionante. En tal
sentido, esta Corporación ha sostenido de manera reiterada que el amparo
constitucional se funda en el principio de subsidiariedad, es decir, para
efectos de considerar su procedencia, la acción de tutela no debe ser ejercida
como un mecanismo que reemplace o sustituya los mecanismos procesales
dispuestos por el legislador para la protección de los derechos. Así, la
jurisprudencia ha concluido que dada la naturaleza constitucional de la acción
de tutela, ésta debe ser concebida como la acción judicial preferente, susceptible
de ser interpuesta a fin de garantizar la protección de los derechos
fundamentales frente a los actos u omisiones que los amenacen o vulneren[9].
3.5 En aplicación de lo anterior, en criterio de la Corte
Constitucional, por regla general, la acción de tutela es improcedente para
resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada.
En efecto, en consideración de la naturaleza jurídica de la relación contractual
que surge entre el usuario y la empresa de medicina prepagada, y ante la
existencia de las acciones ordinarias previstas en las normas civiles y
comerciales que regulan esta clase de contratos, la jurisprudencia ha estimado
que, en principio, “el escenario para que se diriman las controversias
suscitadas en los contratos de medicina pagada es la jurisdicción ordinaria
pues, en estos casos, se está ante conflictos propios del tráfico jurídico inter
privatos que giran en torno al alcance de los derechos y las obligaciones
que surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas.[10]”
3.6 No obstante,
la Corte ha afirmado que aunque los contratos de medicina prepagada se rigen
por normas de derecho privado, y que por tanto las controversias que surjan en
virtud de su celebración y ejecución deben ser resueltas ante la jurisdicción
ordinaria,  dado que su objeto es la prestación del servicio público de salud,
la acción de tutela es procedente como medio de defensa judicial en el evento
en que como consecuencia del desbordamiento de la autonomía, libertad o
igualdad contractuales en perjuicio del usuario[11],
se violen o amenacen sus derechos fundamentales[12].
En tal sentido, esta Corporación ha explicado que frente a la afectación de los
derechos fundamentales del afiliado, los medios ordinarios de defensa judicial
para resolver conflictos de índole contractual resultan ineficaces, y en
consecuencia, el amparo constitucional es el medio más idóneo y eficaz para
obtener su protección inmediata.
En efecto, en la
sentencia T-128 de 2000[13], la Corte Constitucional
sostuvo:
“[L]a regla general en la jurisprudencia consiste en que no pueden
ser resueltas las controversias puramente contractuales mediante tutela, pues
para ello existen mecanismos aptos en los procedimientos judiciales ordinarios.
Pero también ha sostenido la Corte que la especialísima función de los
contratos de medicina prepagada puede llevar extraordinariamente a solucionar
conflictos por la vía del amparo, toda vez que se trata de la salud de las
personas y en algunos casos las acciones u omisiones de las compañías privadas
que tienen el aludido objeto pueden afectar ese derecho y poner en peligro la
integridad personal y aun la vida, derechos fundamentales cuya protección debe
brindarse de modo inmediato y efectivo, y entonces es procedente la figura del
artículo 86 de la Constitución.”
3.7 En suma, por
regla general, la acción de tutela es improcedente para resolver las
controversias que se deriven de los contratos de medicina prepagada. Esto por
cuanto, la relación jurídica que surge entre el usuario y la empresa de
medicina prepagada es de naturaleza contractual, y el derecho privado prevé
acciones judiciales para obtener la protección de los derechos de los
contratantes. Sin embargo, si se tiene que el objeto del contrato de medicina
prepagada es la prestación del servicio público de salud y que, en
consecuencia, su ejecución involucra la efectividad de los derechos
fundamentales del usuario, la acción de tutela se torna procedente como medio
de defensa judicial cuando las empresa, haciendo uso de su posición dominante, por
acción u omisión, viola o amenaza tales derechos, y se determina que los
mecanismos ordinarios de protección son ineficaces o carecen de idoneidad.
4. El derecho
a la continuidad en la prestación de los servicios de salud y la exclusión de
preexistencias médicas en los contratos de medicina prepagada. Reiteración de
jurisprudencia
4.1 En virtud de
la eficacia de los derechos fundamentales, en varias ocasiones[14]
esta Corte se ha pronunciado sobre el derecho a la prestación continua, permanente
y sin interrupciones de los servicios médicos y de recuperación de la salud. Al
respecto, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en sostener que
las entidades públicas y privadas que prestan el servicio público de salud no pueden
abstenerse legítimamente de su obligación constitucional y legal de procurar la
conservación, recuperación y mejoramiento del estado de salud de sus usuarios,
así como tampoco del suministro continuo y permanente de los tratamientos
médicos ya iniciados.[15]
4.2 Así, la
Corte ha señalado que el derecho a la continuidad en la prestación de los tratamientos
médicos en curso, debe ser entendido de conformidad con dos criterios: la
necesidad del paciente de recibir tales servicios[16]
y los principios de la buena fe y confianza legítima[17].
En este mismo sentido, en desarrollo de estos criterios, la jurisprudencia
constitucional ha establecido de manera general los siguientes supuestos bajo los
cuales, con el propósito de garantizar la protección de los derechos
fundamentales de los pacientes, no es admisible constitucionalmente que una
entidad que presta servicios de salud se abstenga de suministrar dichos
servicios de manera continua, permanente y oportuna: (i) que los servicios médicos
hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito a la entidad en cuestión;
(ii) que exista un tratamiento médico en curso, es decir, iniciado con
anterioridad a la suspensión del servicio; y (iii) que el mismo médico tratante
haya indicado la necesidad de continuar con la prestación de la atención médica
requerida por el paciente[18].
4.3 Ahora bien,
con fundamento en el derecho a la continuidad de la prestación de los servicios
de salud, con relación a los contratos de medicina prepagada, en reiterada
jurisprudencia, la Corte Constitucional ha sostenido que las empresas que prestan
este servicio se encuentran igualmente obligadas a garantizar a sus afiliados
la culminación de los tratamientos médicos en curso. Es por esto que esta
Corporación ha precisado que las preexistencias médicas alegadas por la empresa[19],
que no han sido expresa y específicamente excluidas del contrato de medicina
prepagada[20], no constituyen una
razón válida a la luz de la Constitución y la ley para negar la prestación de
los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos médicos
en curso[21]. En tal sentido, los criterios
definidos por la jurisprudencia constitucional para determinar la prosperidad
de la acción de tutela en estos casos, son los siguientes:
(i) Las empresas de medicina prepagada deben dar
cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el
usuario para la prestación de los servicios de salud. Así, de acuerdo con
las normas que regulan la materia[22], en el marco de dicho
contrato, las empresas de medicina prepagada deben emplear la debida diligencia
en la prestación de la atención médica que el afiliado requiera, a fin de que
recupere o mejore su estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos
padecimientos.
(ii) Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la
empresa no puede modificar unilateralmente las condiciones para el cumplimiento
del mismo. Entonces, la entidad no puede validamente negar la atención
médica requerida por un usuario con base en dictámenes médicos mediante los
cuales se haya establecido que un padecimiento de salud tuvo origen, se gestó,
maduró o desarrolló antes de la celebración del contrato[23].
De ninguna manera este tipo de padecimientos -no incorporados concretamente en
el contrato y sus anexos como exclusiones-, pueden ser considerados
preexistencias oponibles al afiliado. En este caso se presume la buena fe del
paciente al momento de suscribir el contrato, y en consecuencia, le corresponde
a la empresa probar que el contratante tenía conocimiento de su enfermedad al
momento de obligarse[24].
(iii) Es por esto que antes de suscribir el contrato de medicina
prepagada, las empresas deben realizar exámenes médicos lo suficientemente
rigurosos con el fin de (1) detectar los padecimientos de salud que
constituyan preexistencias; (2) determinar su exclusión expresa de la cobertura
del contrato; y (3) permitir que el usuario decida si bajo estas condiciones
-es decir, la exclusión de las preexistencias del contrato- persiste su intención
de celebrar el convenio[25]. Por tanto, todas las
enfermedades no diagnosticadas como resultado de dicho examen no podrán ser
consideradas preexistencias, y deberán ser tratadas y atendidas médicamente por
la entidad[26].
Es claro que para todos los efectos, de conformidad con el principio
de la buena fe, este examen médico otorga seguridad jurídica a la relación
contractual y garantiza la certeza necesaria para el cumplimiento de las
obligaciones[27].
(iv) Los
contratos de medicina prepagada que contengan exclusiones genéricas que
exceptúen de manera general ciertas enfermedades o la prestación de
determinados servicios de salud, no son oponibles al usuario[28].
En consecuencia, las cláusulas que excluyan todas las enfermedades congénitas,
genéticas, hereditarias, o los estudios para su diagnóstico, sin especificar
expresamente cuáles en relación con el usuario, no sólo violan la
igualdad contractual de las partes en perjuicio del afiliado, también
constituyen una amenaza a sus derechos fundamentales a la salud en conexidad
con la vida digna y a la integridad personal.
(v) En caso de que mediante exámenes médicos se diagnostique que
una enfermedad se produjo con anterioridad a la celebración del contrato, la
empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad en
la atención médica de la misma, bajo el argumento de que los servicios
médicos requeridos pueden ser prestados a través del Plan Obligatorio de Salud[29].
Al respecto, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998 dispone que el usuario de
un Plan Adicional de Salud tiene el derecho a elegir libre y espontáneamente si
utiliza el plan obligatorio o el plan adicional en el momento de utilización
del servicio; en todo caso, la norma citada establece que “las entidades no
podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.”
4.4 En
conclusión, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a
garantizar a sus afiliados la culminación de los tratamientos médicos en curso.
Es por esto que las preexistencias médicas alegadas por la empresa, que no han
sido expresa y específicamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no
constituyen una razón válida a la luz de la Constitución y la ley para negar la
prestación de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los
tratamientos médicos en curso, y para efectos de la protección constitucional,
se entienden incorporados al mismo.
5. Estudio del caso concreto
5.1 Con base en las consideraciones y
fundamentos expuestos anteriormente, esta Sala de Revisión determinará si la
negativa de Coomeva Medicina Prepagada S.A. frente a la solicitud de
autorización del examen médico Enteroscopia ordenado al actor por su médico
tratante adscrito a esa entidad, con fundamento en la presunta exclusión de la
enfermedad que éste padece, así como del examen médico indicado, del contrato
de medicina prepagada suscrito por las partes, vulnera sus derechos fundamentales
a la salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal.
5.2 Para resolver el presente caso, en las
consideraciones generales de esta sentencia, en primer lugar, la Sala hizo
referencia a la procedencia de la acción de tutela para resolver las
controversias que se deriven del contrato de medicina prepagada. En segundo
lugar, indicó el criterio jurisprudencial de esta Corporación sobre la relación
entre el derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud y
la aplicación de cláusulas que permiten la exclusión de algunas enfermedades
y sus estudios de diagnóstico o los tratamientos médicos requeridos por
quien las padece, de la cobertura de los contratos en comento.
Al respecto, la
Sala concluyó que, en principio, la acción de tutela es improcedente para
resolver las controversias que se deriven de los contratos de medicina
prepagada. Sin embargo, dado que la ejecución de este tipo de contratos involucra
la efectividad de los derechos fundamentales del usuario, la acción de tutela
se torna procedente como medio de defensa judicial cuando la empresa, haciendo
uso de su posición dominante, viola o amenaza tales derechos, y se determina
que los mecanismos ordinarios de protección son ineficaces o carecen de
idoneidad. Así mismo, señaló que en virtud del derecho de los pacientes a la
continuidad de la prestación de los servicios de salud, las preexistencias
médicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y específicamente
excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen una razón válida a
la luz de la Constitución y la ley para negar la prestación de los servicios de
salud requeridos, o la continuidad de los tratamientos médicos en curso.
5.3 En aplicación
de lo anterior, como pasará a demostrarse, la procedibilidad y prosperidad de
la presente acción de tutela se deriva de las siguientes razones:
En primer lugar,
esta Sala encuentra que de conformidad con los hechos y pruebas que fundamentan
la presente acción de tutela, el Sr. Hoyos Giraldo,
quien tiene 21 años de edad[30] y padece el Síndrome de
Peutz – Jegehrs (SPJ) -que consiste en la aparición de pólipos intestinales-
desde los 13 años[31], está afiliado a Coomeva
Medicina Prepagada S.A. desde el 1 de agosto de 1998[32].
En tal sentido, la
solicitud de amparo constitucional incoada por el Sr. Hoyos Giraldo obedece a la negativa de Coomeva Medicina Prepagada
S.A. frente a su solicitud de autorización del examen médico denominado Enteroscopia. Al respecto, el actor indicó que de acuerdo
con lo informado por su médico tratante adscrito a esa Entidad, la práctica del
examen médico referido permitirá determinar la existencia de todos los pólipos en su intestino
delgado a fin de llevar a cabo su eliminación definitiva y evitar nuevas
intervenciones quirúrgicas.
Entonces, en primer lugar, si se tiene que la no
realización de dicho examen implica que el actor deberá someterse a nuevas
intervenciones quirúrgicas, situación que en todo caso conllevaría al deterioro
progresivo de su estado de salud con fundamento en la dilación injustificada de
un adecuado tratamiento médico para su enfermedad, esta Sala concluye que en el presente caso la
acción de tutela es el mecanismo judicial idóneo y eficaz para decidir la
solicitud de amparo interpuesta, toda vez que a diferencia de los medios
ordinarios de defensa judicial, dado su procedimiento sumario, esta acción
permite otorgar de manera inmediata la protección constitucional requerida por
el actor, ante la necesidad del examen médico ordenado por su médico tratante.
En segundo
lugar, esta Sala encuentra que de acuerdo con la copia del formato del contrato
de medicina prepagada suscrito entre el actor y Coomeva Medicina Prepagada S.A.
-el cual obra en el expediente de tutela en los folios 22 a 30 del cuaderno 2-,
el Síndrome que padece el actor y el examen médico ordenado por su médico
tratante adscrito a esa empresa, no se encuentran específicamente excluidos del
contrato en comento.
En efecto, aunque la cláusula sexta del
contrato de medicina prepagada referido señala que se encuentran excluidos de
su cobertura las “enfermedades congénitas, genéticas, hereditarias y sus
complicaciones, declaradas o no, conocidas o no por el usuario, así como sus
consecuencias”  y los “Estudios diagnósticos y/o tratamientos para
malformaciones genéticas, los estudios genéticos, inmunológicos, amniocentesis
y cordoncentesis.”, a juicio de esta Sala, con fundamento en lo sostenido
en los enunciados normativos de esta decisión, y para efectos de la protección
constitucional invocada, dicha cláusula no es oponible al actor porque:
(i) Como se indicó anteriormente, las
preexistencias médicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y
específicamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no
constituyen una razón válida a la luz de la Constitución y la ley para negar la
prestación de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los
tratamientos médicos en curso;
(ii) Si se tiene que durante la ejecución
del contrato de medicina prepagada la empresa no puede modificar unilateralmente
las condiciones para el cumplimiento del mismo, y que por tanto, la entidad no
puede validamente negar la atención médica requerida por un usuario con base en
dictámenes médicos mediante los cuales se haya establecido que un padecimiento
de salud tuvo origen, se gestó, maduró o desarrolló antes de la celebración del
contrato, no es de recibo el argumento de Coomeva Medicina Prepagada S.A. según
el cual, dado que el Síndrome que padece el actor “no es detectable sino hasta que
aparezcan los síntomas y los trastornos que aquejan a la persona”, en virtud de su origen genético, dicha enfermedad “se entiende”
excluida del contrato de servicios en aplicación de su cláusula sexta.
(iii) La citada cláusula, dado que constituye
una exclusión genérica de todas las enfermedades congénitas, genéticas,
hereditarias, y los estudios para su diagnóstico, sin especificar expresamente
cuáles en relación con el Sr. Hoyos Giraldo, no sólo viola la igualdad
contractual de las partes en perjuicio del actor, sino que también constituye
una amenaza a sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida
digna y a la integridad personal. En este punto, esta Sala debe reiterar que los
contratos de medicina prepagada que contengan exclusiones genéricas que exceptúen
de manera general ciertas enfermedades o la prestación de determinados
servicios de salud, de ninguna manera, para efectos de la protección
constitucional, son oponibles al usuario.
(iv) El examen médico ordenado al actor
como parte del tratamiento de su enfermedad, fue ordenado por su médico
tratante adscrito a Coomeva Medicina Prepagada S.A. Aquí es preciso señalar que
durante el trámite de la presente acción, esa Entidad
no indicó que el médico en cuestión no se encuentra adscrito a ella. Igualmente, es pertinente advertir que de acuerdo con lo indicado en
el escrito de contestación de la acción, Coomeva Medicina Prepagada S.A. no
negó la autorización y práctica del examen médico requerido por el actor con
fundamento en que éste no hubiera sido ordenado por el médico tratante adscrito
a esa empresa, sino en su exclusión del contrato suscrito con el Sr. Hoyos
Giraldo.
(v) De
conformidad con lo indicado en la historia clínica del Sr. Hoyos Giraldo, por
más de nueve años éste ha recibido por parte de Coomeva Medicina Prepagada S.A.
el tratamiento médico que ha requerido como
consecuencia de su padecimiento de salud. En este orden de ideas, es preciso
anotar que durante el trámite de la acción de tutela interpuesta, la Entidad
accionada no controvirtió dicha prueba, así como tampoco manifestó que el
tratamiento médico referido haya culminado. Por tanto, en aplicación de la
jurisprudencia constitucional expuesta en las consideraciones generales de esta
sentencia con relación al derecho a la continuidad en
la prestación de los servicios de salud, el Sr. Hoyos
Giraldo tiene derecho a obtener de Coomeva Medicina Prepagada S.A. la
prestación de los servicios médicos que requiera con ocasión de su enfermedad, de manera continua, permanente y oportuna, hasta tanto culmine el
tratamiento médico al cual se encuentra sometido.
5.4 En virtud de lo expuesto, con fundamento en que
el presente caso reúne los requisitos jurisprudenciales indicados en las
consideraciones generales de esta Sentencia para garantizar la protección de los
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna y a la
integridad personal, en los casos en que existe interrupción en el suministro
de un tratamiento médico en el marco de un contrato de medicina prepagada con
fundamento en la exclusión de supuestas preexistencias médicas del mismo, esta
Corporación concederá el amparo invocado.
En consecuencia, la Corte ordenará a Coomeva Medicina
Prepagada S.A. garantizar la continuidad de los servicios médicos requeridos
por el accionante como consecuencia del Síndrome que padece. Para el
cumplimiento de esta orden, en primer lugar, la Corte dispondrá que dentro del
término de las 48 horas siguientes a la notificación de esta Sentencia, y según
el criterio del médico tratante, Coomeva Medicina Prepagada S.A. practique al
Sr. Santiago Hoyos Giraldo el examen médico denominado Enteroscopia. En segundo
lugar, ordenará a esa Entidad que se abstenga de considerar el Síndrome de Peutz – Jegehrs (SPJ), así como el tratamiento médico que se
derive de este padecimiento, como preexistencias excluidas del contrato de
prestación de servicios de salud celebrado con el accionante, pues quedó
demostrado que no se encuentran expresa y específicamente exceptuadas del
mismo.
IV.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR la decisión adoptada el día once (11) del diciembre de 2007 por el
Juzgado Doce Civil del Circuito de Medellín, dentro del trámite de la acción
instaurada por Santiago Hoyos Giraldo contra Coomeva Medicina Prepagada,
y en su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales a la
salud en conexidad con la vida digna y a la integridad personal.
Segundo.- ORDENAR a Coomeva
Medicina Prepagada S.A. que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes
a la notificación de esta providencia, y de conformidad con el criterio del
médico tratante, con cargo al contrato de prestación de servicios de salud, practique
el examen médico Enteroscopia al señor Santiago Hoyos Giraldo .
Tercero.- ORDENAR a
Coomeva Medicina Prepagada S.A. que a partir de la notificación de esta
sentencia, y durante la vigencia del contrato de
prestación de servicios de salud celebrado con el señor
Santiago Hoyos Giraldo, se abstenga de considerar el Síndrome de Peutz – Jegehrs (SPJ), así como el tratamiento médico que se derive
de este padecimiento, como preexistencias excluidas de dicho contrato.
Cuarto.- DÉSE cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
Ponente
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Decreto 806 de 1998, artículos 18, 19 y 20.
[2] Artículos 48 y 49 de la Constitución Política. Al respecto, se
pueden consultar, entre otras, las siguientes normas: Decretos 1570 de 1993;
1222, 1486 y 1938 de 1994; y 806 de 1998.
[3] Ver, entre otras, las sentencias C-599 de 1998, SU-039 de 1998 y
C-274 de 1996; T-1064 de 2005, T-1012 de 2005, T-699 de 2004, T-181 de 2004 y
T-549 de 2003.
[4] Sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara).
[5] Ver, entre otras, las Sentencias T-065 de 2004, T-365 de 2002,
T-687 de 2000, T-689 de 1999 y T-533 de 1996.
[6] Con relación a las características del
contrato de medicina prepagada, en la sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando
Herrera Vergara) la Corte Constitucional explicó: “De otro lado, el contrato
de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser bilateral,
oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los
términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión,
según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de
cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el
organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su
aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina,
en los contratos de adhesión una de las partes impone ´la ley del contrato´
a la otra. De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la
discusión totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden
exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que
requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos
contratos, aún cuando derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación
de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad
en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de las
prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en
consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para
la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman
integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión que, como ya se dijo,
se le reconoce a esta clase de contratación.”
Así mismo, se pueden consultar las
sentencias T-660 de 2006 y T-1252 de 2000.
[7] Sentencia T-1064 de 2005 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra).
[8] Sentencia T-699 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes).
[9] Sentencias T-269 de 2007, T-185 de 2007,
T-753 de 2006, T-541 de 2006 y T-1222 de 2001. Al respecto, en la sentencia
T-406 de 2005 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), esta Corporación indicó: “Según
esta exigencia, entonces, si existen otros medios de defensa judicial, se debe
recurrir a ellos pues de lo contrario la acción de tutela dejaría de ser un
mecanismo de defensa de los derechos fundamentales y se convertiría en un
recurso expedito para vaciar la competencia ordinaria de los jueces y
tribunales.  De igual manera, de perderse de vista el carácter subsidiario de
la tutela, el juez constitucional, en este ámbito, no circunscribiría su obrar
a la protección de los derechos fundamentales sino que se convertiría en una
instancia de decisión de conflictos legales.  Nótese cómo de desconocerse el
carácter subsidiario de la acción de tutela se distorsionaría la índole que le
asignó el constituyente y se deslegitimaría la función del juez de amparo.”
[10] Sentencia T-1217 de 2005 (M.P. Jaime Córdoba Triviño).
[11] Sentencia T-660 de 2006 (Álvaro Tafúr Galvis).
[12] Al respecto, se pueden consultar entre muchas otras, las sentencias
T-196 de 2007 y T-660 de 2006.
[13] M.P. José Gregorio Hernández.
[14] Sentencias T-837 de 2006, T-672 de 2006, T-335 de 2006, T-922 de 2005,
T-842 de 2005, T-573 de 2005, T-568 de 2005, T-128 de 2005, T-442 de 2003,
T-1198 de 2003, T-308 de 2005, entre otras.
[15] Sobre los supuestos que fundamentan el deber de las entidades
públicas y privadas que prestan el servicio público de salud de garantizar la
continuidad de los tratamientos médicos en curso, se puede consultar la
sentencia T-1198 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett).
[16] Sobre este criterio, En la sentencia T-829 de 1999 (M.P. Carlos
Gaviria Díaz) la Corte concluyó: “Por necesarios, en el ámbito de la salud,
deben tenerse aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos
implicarían la grave y directa afectación de su derecho a la vida, a la
dignidad o a la integridad física. En este sentido, no sólo aquellos casos en
donde la suspensión del servicio ocasione la muerte o la disminución de la
salud o la afectación de la integridad física debe considerarse que se está
frente a una prestación asistencial de carácter necesario. La jurisprudencia ha
fijado casos en los que desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de
una vida digna ha dado lugar a que se ordene continuar con el servicio.”
En el mismo sentido, se puede consultar la sentencia
T-170 de 2002 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[17] Con relación al principio de la buena fe y la confianza legítima, en
la sentencia T-573 de 2005 (M.P. Humberto
Sierra Porto) la
Corporación subrayó:“La continuidad en la prestación del servicio público de
salud se ha protegido no solo en razón de su conexión con los principios de
efectividad y de eficiencia sino también por su estrecha vinculación con el
principio establecido en el artículo 83 de la Constitución Nacional de acuerdo
con el cual ´Las actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas
deberán ceñirse a los postulados de buena fe, la cual se presumirá en todas las
gestiones que aquellos adelanten ante estas.´ Esta buena fe constituye el
fundamento sobre el cual se construye la confianza legítima, esto es, la
garantía que tiene la persona de que no se le suspenderá su tratamiento una vez
iniciado.”
En el mismo sentido, se puede consultar la sentencia
T-993 de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra).
[18] Sobre este punto, se pueden consultar las sentencias T-567 de 2008,
T-344 de 2008, T-363 de 2007 y T-138 de 2003.
[19] Decreto 1222 de 1994 “Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de
1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada”, artículo 1: “DEFINICIÓN DE PREEXISTENCIA. Se considera preexistencia, toda enfermedad,
malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación
del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante
la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas.
La demostración de la existencia de factores de
riesgo, como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán
ser fundamento único para el diagnóstico a través del cual se pueda clasificar
una preexistencia.”
[20] Ibídem, artículo 2: “EXCLUSIONES. Las exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato.
Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos,
exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual
no estén cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las
exclusiones que no se consagran expresamente no podrán oponerse al usuario.
No se podrán acordar
exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan
derivar de factores de riesgo propios de éstas.”
[21] Ver, entre muchas otras, las sentencias T-650 de 2007, T-196 de
2007, T-660 de 2006, T-1217 de 2005, T-1064 de 2005, T-1012 de 2005, T-699 de
2004 y T-181 de 2004.
[22] Decreto 1570 de 1993 Por el cual se reglamenta la Ley 10 de
1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada.”, artículos 6 y 18.
[23] Al respecto, en la sentencia SU-039 de
1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara), la Corte explicó: “[E]n el curso del
contrato no es posible que la compañía de medicina prepagada modifique los términos
del mismo en forma unilateral, con base en dictámenes médicos posteriores
emanados de profesionales a su servicio, con el propósito de deducir la
presencia de una preexistencia durante la ejecución del contrato, excepto que
se haya configurado una actuación originada en la mala fe del usuario.”
[24] Sentencia T-059 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[25] Sentencias T-196 de 2007, T-1217 de 2005, T-1012 de 2005, T-181 de
2004, T-365 de 2002, T-1252 de 2000, T-687 de 2000, T-128 de 2000, T-689 de
1999, T-118 de 1999, T-096 de 1999, T-603 de 1998, T-512 de 1998, T-290 de
1998, T-216 de 1997 y T-533 de 1996.
[26] Sentencias T-065 de 2004 y T-549 de 2003.
[27] Sobre el particular, en la sentencia SU-1554 de 2000 (M.P. Cristina Pardo Schlesinger), esta Corporación precisó: “El individuo que
suscribe el contrato, cuya intención es acceder a una serie de servicios, y la
entidad que ofrece el plan de medicina, que tiene un interés económico, deben
actuar bajo el supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio
de la relación jurídica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el
proceso de ejecución contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad
jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción
de las prestaciones acordadas. De esta forma, cada una de las partes conocerá
de antemano bajo qué condiciones se prestarán los servicios. Es así como no es
posible modificar unilateralmente, en el curso del contrato de medicina
prepagada, los términos del mismo con base en dictámenes médicos posteriores
emanados de profesionales a su servicio, con el propósito de deducir la
presencia de una preexistencia durante la ejecución del contrato (Ver al
respecto: Sentencia  SU-039 de 1998, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara), en
cuanto se presume la buena fe al momento de manifestar la voluntad contractual
o el consentimiento de obligarse (Ospina
Fernández, Guillermo “Teoría General del Contrato y de los demás actos o
negocios jurídicos” Temis, Bogota, 1994 pp. 331 y ss.).”
[28] Entre otras, las sentencias T-196 de 2007, T-096 de 1999, T-603 de
1998, T-512 de 1998, T-290 de 1998 y T-307 de 1997.
[29] Sentencia T-699 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes).
[30] Cfr. Folio 31, cuaderno 3.
[31] Cfr. Folios 1 al 32, cuaderno 3.
[32] Cfr. Folio 4, cuaderno 2.