T-781-06
II
Sentencia T-781/06
DERECHO A LA SALUD-Suministro de prótesis
Referencia: expediente T-1349782
Acción de tutela instaurada por el señor
Luis Alberto Zapata Bedoya en representación de Orfelina de Jesús Bedoya
Zapata, contra Caprecom EPS regional Antioquia.
Procedencia: Juzgado Promiscuo de Familia
de Santa Fe de Antioquia.
Magistrado Ponente:
Dr. NILSON PINILLA PINILLA.
Bogotá D.C., catorce (14) de
septiembre de dos mil seis (2006).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Manuel
José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo adoptado por el
Juzgado Promiscuo de Familia de Santa Fe de Antioquia, dentro del trámite de la
acción de tutela instaurada por el señor Luis Alberto Zapata Bedoya en
representación de su señora madre Orfelina de Jesús Bedoya Zapata, contra Caprecom
EPS Régimen Subsidiado, regional Antioquia, en el asunto que originó la tutela
de la referencia.
El expediente llegó a la Corte Constitucional, por
remisión que hiciera la Secretaría del mencionado despacho judicial, en virtud
de lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991. La Sala N° 6 de la
Corte, el día 8 de junio del año en curso eligió, para efectos de su revisión,
el expediente de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
El señor Luis Alberto Bedoya Zapata en representación
de su señora madre, con la coadyuvancia del señor Personero Municipal de San
Jerónimo Antioquia, presentó acción de tutela el día 21 de febrero de dos mil
seis (2006), ante el Juzgado Promiscuo de Familia, por los hechos que se
resumen a continuación:
A.
Hechos.
·
La señora Orfelina de
Jesús Bedoya Zapata se encuentra afiliada, en calidad de beneficiaria, al
Sistema General de Seguridad Social en Salud,  Régimen Subsidiado, a través de
Caprecom regional Antioquia.
·
En 1994, a consecuencia
de un accidente de tránsito, le amputaron la pierna derecha en el Hospital San
Vicente de Paul de Medellín; le dio gangrena en la pierna amputada y dos veces
más en el mismo hospital le cortaron segmentos de la misma pierna, quedándole
por encima de la rodilla.
·
El 10 de noviembre de
2005, fue atendida por el médico fisiatra del  Comité Regional de
Rehabilitación de Antioquía, Aparatos Ortopédicos, quien estableció que la
paciente requiere una nueva “prótesis exomodular con pie nacional, suspensión
de correa y/o válvula de miembro inferior derecho sobre rodilla”, la cual fue
cotizada en la suma de $1.324.413.
·
Posteriormente,
presentó la Remisión de Pacientes ante Caprecom EPS de Medellín, pero después
de 3 meses, por medio de un formato de negación de servicios de salud le fue
rechazada, argumentando que la prótesis no estaba contemplada en el acuerdo 306
de 18 de noviembre de 2005, diciéndole que la única solución sería adelantar
una demanda.
·
Expresa que son personas de escasos recursos
económicos y, por ende, no les es posible cubrir el valor de la prótesis que
requiere para poder llevar una mejor calidad de vida.
B. Pretensiones.
Teniendo en cuenta la gravedad de su padecimiento,
solicita que se ordene a la entidad demandada autorizar y suministrar la “prótesis
exomodular con pie nacional, suspensión de correa y/o válvula de miembro
inferior derecho sobre rodilla” ordenada por el médico tratante.
C. Respuesta  de la entidad demandada al juez de tutela.
Una vez notificado de la acción de
tutela instaurada en contra de la entidad, el Director Territorial de la
Regional Antioquia de Caprecom, mediante escrito de fecha 28 de febrero de
2006, dirigido al Juzgado de conocimiento, se opuso a la procedencia de la
acción argumentando que la señora Orfelina de Jesús Bedoya Zapata, se encuentra
afiliada a Caprecom ARS como beneficiaria del régimen subsidiado, lo cual le da
derecho a gozar del Plan Obligatorio de Salud POS-S, en el cual no está
contemplado el diagnóstico de amputación por encima de la rodilla que presenta
la usuaria, quien por medio de la acción de tutela pretende se autorice la
realización de “prótesis exomodular con pie nacional, suspensión de correa y /o
válvula de miembro inferior derecho sobre rodilla” (hace 10 años se le realizó
la amputación), lo cual no es competencia de la ARS, pues la prestación de este
servicio la debe asumir la Dirección Seccional de Salud de Antioquía.
De otra parte, señala que de
ordenarse a Caprecom ARS, autorizar la prótesis exomodular que requiere, se
estaría destinando recursos asignados por el Estado a finalidades diferentes a
las contratadas, pudiendo llegar a incurrir en el delito de peculado por
aplicación oficial diferente (art. 399 Código Penal). Inopinadamente agrega que
si se diera, en tal medida, la afectación de derechos fundamentales, la condena
debería ir dirigida únicamente contra la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, “con el fin de preservar el ideal de justicia y equidad”.
Finalmente anota que si sus
argumentos no son compartidos y se falla “en contra de Caprecom ARS, autorice
en el fallo el recobro contra el FOSYGA por lo no incluido en el POS-S”.
D. Sentencia de instancia.
Mediante sentencia del 8 de marzo de 2006, el Juzgado
Promiscuo de Familia de Santa Fe de Antioquia denegó el amparo solicitado en la
acción de la referencia, al considerar que:
Respecto al caso de la señora
Bedoya Zapata, conceptúa que “la prótesis por ella requerida no es
absolutamente indispensable para desarrollar normalmente su vida cotidiana en
la vereda La Ciénaga del Municipio de San Jerónimo, en donde reside sin ejercer
ninguna actividad laboral demostrada, con dos familiares más, quienes para su
sostenimiento son ayudados por Luis Alberto Zapata Bedoya, hijo de la señora
Orfelina de  Jesús Bedoya. En otras palabras, dentro de este proceso no se
estableció que la prótesis en cuestión fuera esencial para la accionante, en el
sentido de que su vida e integridad personal, dependen de dicha prótesis. Cabe
destacar, que el hecho consignado en el líbelo petitorio, según el cual la
actual prótesis... le afecta su columna vertebral, no fue probado por ella de
conformidad con el principio procesal de la carga de la prueba (art. 177 del C.
de P. C.)”.
Así las cosas, consideró el Juzgado
de instancia que la parte actora no demostró la existencia de conexidad entre
ausencia de suministro de la prótesis y la amenaza o vulneración a sus derechos
fundamentales.
De otro lado, y de conformidad con
lo previsto en el Decreto 806 de 1998, cuando el afiliado al régimen subsidiado
requiera servicios no incluidos en el POS-S y no tenga la capacidad de pago
para asumir el costo de los mismos, podrá acudir a las “Instituciones Públicas
(Instituciones Prestadoras de  Servicios), las cuales están en la obligación de
atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta”.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
La Sala Segunda de Revisión es competente para decidir
sobre el asunto de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 241, numeral 9°, de la Constitución y 33 y 34 del decreto 2591 de
1991.
Segunda. Lo que se debate.
El actor
actuando como agente oficioso de su señora madre, según calidad reconocida por
la entidad demandada y por el Juzgado de instancia, además de recibir la
coadyuvancia del respectivo Personero Municipal, considera vulnerados los
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, debido a la omisión
de la entidad demandada, al negar la autorización y suministro de la “prótesis
exomodular con pie nacional, suspensión de correa y/o válvula de miembro
inferior derecho sobre rodilla”, ordenada bajo prescripción del fisiatra,
implemento que requiere para lograr estabilidad y mejorar la calidad de vida.
El Juez de instancia negó la tutela de la referencia
argumentando que la prótesis requerida no es absolutamente indispensable para
que la señora desarrolle normalmente su vida cotidiana, además de no haberse
demostrado la existencia de conexidad entre la ausencia de suministro de la
prótesis y la amenaza o vulneración a sus derechos fundamentales. Por otra
parte, el afiliado al régimen subsidiado que requiera servicios no incluidos en
el POS-S y no tenga la capacidad de pago para asumir el costo de los mismos,
podrá acudir a las “Instituciones Públicas (Instituciones Prestadoras de
Servicios), las cuales están en la obligación de atenderlo de conformidad con
su capacidad de oferta”.
Tercera. Procedencia de la acción de tutela.
Es amplia la jurisprudencia que
esta corporación ha proferido en relación con la protección del derecho a la
salud en conexidad con el derecho a la vida. Para la Corte, ninguna excusa es
válida cuando se está poniendo en riesgo alguno de estos derechos vitales, ya
que por encima de cualquier situación de origen legal, contractual o
reglamentaria se encuentra la Constitución, que celosamente dispone su amparo.
El concepto de vida, no está
limitado a la idea restrictiva de peligro de muerte, sino que se consolida como
un concepto más amplio a la simple y limitada  posibilidad de existir o no,
extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en condiciones
decorosas. Lo que se pretende es respetar la situación existencial en
condiciones de dignidad, ya que al hombre no se le debe una vida cualquiera,
sino una vida saludable, plena en la medida en que sea posible.
Es de resaltar lo que esta corporación ha
expresado en tal sentido:
“El derecho a la salud es
fundamental respecto de  menores y de personas de la tercera edad en razón de
su condición de vulnerabilidad que requiere de una especial atención y
consideración como la misma Carta Política lo reconoce al consagrar derechos
especiales que los protegen prioritariamente.” (Sentencia T-540/02 M. P. Clara Inés Vargas Hernández).
De igual forma, en sentencia T-280 de 6 de abril de
2006, M. P. Alfredo Beltrán Sierra, la Corte con relación a la protección de
este derecho dijo:
“El derecho constitucional fundamental
señalado en el artículo 11 de la Carta Política, no consiste en la conservación
simple de las funciones corporales que le permitan a la persona mantenerse con
vida, cualquiera sea la situación en que se encuentre, sino que implica,
además, que el titular alcance un estado lo más lejano posible al sufrimiento y
que, en consecuencia, pueda desempeñarse en sociedad como un individuo normal
con una óptima calidad de vida.” (Se subraya por la Corte en la actual providencia)
Ahora bien, la prestación de los servicios
de salud se funda, entre otros, en el principio de solidaridad, habida cuenta
que los servicios que un afiliado requiere no son cubiertos con sus propios
aportes sino con los recursos de todo el sistema, conformados por los
provenientes de todos los aportantes, entre otros rubros, de tal suerte que
quienes más contribuyen financian a aquellos que, por poseer menores ingresos,
no cotizan o lo hacen en menor proporción, circunstancia que, además, persigue
el cumplimiento del principio de universalidad, pues el objetivo último de
dicha dinámica es lograr el cubrimiento en salud para toda la población.
Las diversas situaciones que han sido analizadas por
esta corporación, permiten concluir que las entidades promotoras de salud en el
caso de los afiliados al régimen contributivo, y las administradoras del
régimen subsidiado (en el caso de quienes carecen de recursos económicos),
están lejos de cumplir la tarea por la cual fueron creadas,  dilatan la
prestación del servicio de salud y en lugar de su eficiencia, parece que
propenden por la diversidad de trámites y excusas, que hacen que estos
servicios sean en muchas ocasiones inalcanzables o finalmente innecesarios,
hasta presentarse situaciones de fatal ausencia de destinatario.
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
establece el contenido de los planes obligatorios de salud, cubiertos por los
regímenes contributivo y subsidiado. En ejercicio de esta función el CNSSS
expidió el Acuerdo N° 72 del 29 de agosto de 1997, según el cual, “el
suministro de prótesis y órtesis se hará en sujeción a lo dispuesto en el
artículo 12 de la resolución N° 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen o
modifiquen”.
El artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 dice:
“UTILIZACIÓN DE PRÓTESIS, ÓRTESIS, APARATOS Y
ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA: Se definen como
elementos de este tipo, aquellos cuya finalidad sea la de mejorar o
complementar la capacidad fisiológica  o física del paciente. Cuando el
paciente requiera de su utilización y se encuentren expresamente autorizados en
el plan de beneficios, se darán en calidad de préstamo con el compromiso de
devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal; en caso contrario deberá
restituirlos en dinero por su valor comercial.
PARÁGRAFO: Se suministran  prótesis, órtesis y
otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de
osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se
suministrarán: muletas y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos
los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de
presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente
autorizados.”
La Corte Constitucional ha considerado que el artículo
12 de la Resolución 5261 de 1994 no excluye del POS o del POS-S, el suministro
de prótesis ortopédicas para extremidades a fin de complementar la capacidad
física del paciente. En consecuencia, las entidades de salud correspondientes
deben proveer dichos aparatos a quien, a juicio del médico tratante, los
requiera para recuperar la función anatómica de una extremidad perdida.
Al respecto, la sentencia T-314 del 1° de abril de
2005 M. P. Jaime Córdoba Triviño, reiteró el criterio jurisprudencial de esta corporación así:
“La interpretación del artículo 12 de la
Resolución 5261 de 1994,  expedida por el Ministerio de Salud, no puede ser
otra distinta de aquella que el mismo Ministerio interpreta y explica en el
concepto proferido por el Dr. José Armando Porras Niño en su oportunidad, en el
que se incluyen las prótesis de extremidades inferiores dentro de la estructura
del P.O.S. a fin de complementar la capacidad física del paciente. En efecto,
nótese no sólo que esa interpretación es la que resulta acorde con lo prescrito
en el artículo en mención respecto a la definición de lo que implican estas
prótesis, su importancia y su naturaleza, sino que concuerda claramente con las
exclusiones que muy bien define la administración en el artículo 18 de la misma
resolución. En efecto, la Resolución 5261 de 1994, en el artículo 18 aclara la
razón de ser de las exclusiones, y expresamente consagra que serán en general
aquellas  que no  tengan por objeto contribuir con el diagnóstico,
tratamiento o rehabilitación de la enfermedad y aquellas que sean consideradas
cosméticas, estéticas o suntuarias. Así mismo, el artículo 12 de la misma
resolución, señala en el parágrafo correspondiente, que ‘Se suministran
prótesis, órtesis y otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y
material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás’. De esa expresión,
al parecer los otros elementos, son los que resultan después de los dos puntos,
de manera tal que los demás tipos de prótesis se desprenden de la primera parte
del parágrafo.
...   ...   ...
Retomando las conclusiones que arrojó el
estudio del artículo 18 de la mencionada Resolución y a la luz de lo prescrito
por el artículo 12, puede afirmarse que las prótesis, órtesis y aparatos que
tengan como función mejorar o complementar la capacidad física del paciente
están expresamente incluidas en el P.O.S., criterio que se refuerza al
constatar que estos ‘aparatos’ tienen el cargo de apoyar de manera efectiva a
la rehabilitación de la enfermedad, o de la discapacidad. Es entonces el argumento
funcional el que da cuenta de la necesidad de incluir estos aparatos en el
P.O.S. Es decir, el aparato en sí mismo no tiene relevancia como factor
condicionante del mejoramiento de la salud y de la calidad de vida del
paciente, es fundamentalmente la función de reemplazo del miembro cercenado, lo
que hace a aquél objeto una  prestación obligatoria en el sistema de salud
colombiano. La negativa de la entidad prestadora de salud a autorizar el
cubrimiento del cargo económico de dicho procedimiento, vulnera el derecho
fundamental a recibir la atención en salud definida en el Plan Básico de Salud
y en el Plan Obligatorio de Salud de manera autónoma –sin necesidad de probar
la vulneración del derecho a la vida digna-.
...
...   ...
Es posible concluir, entonces, que los
aparatos cuyo propósito es la recuperación de la función anatómica de una
extremidad cercenada, no pueden estar excluidos del plan obligatorio de salud.
...   ...   ...
Para la Corte es claro que no asiste razón
a la demandada al afirmar que el aditamento que permite adaptar a las
necesidades particulares de una persona una prótesis, se encuentra fuera del
plan de beneficios del P.O.S. Basta sólo recordar las características
definitorias y la finalidad misma que la normatividad ha prescrito respecto de
las prótesis, para corroborar que el objetivo de recuperación de la situación
motora no se satura sin la hermenéutica funcional del término “prótesis”
–aditamento encargado de empatar en cada caso el muñón del miembro cercenado  y
el aparato ortésico-.  Cuando el cubrimiento de una prestación incluida en el
P.O.S. es negada por la E.P.S., se está vulnerando el derecho a la salud, que,
adquiere carácter fundamental respecto de las prestaciones que deben ser
obligatoriamente brindadas por los entes que prestan este servicio.”
Cuarta. Análisis del
caso concreto.
El actor, en representación de su señora madre
Orfelina de Jesús Bedoya Zapata, con la coadyuvancia del señor Personero
Municipal de San Jerónimo Antioquia, considera vulnerados los derechos
fundamentales de su progenitora, al no autorizársele la “prótesis exomodular
con pie nacional, suspensión de correa y/o válvula de miembro inferior derecho
sobre rodilla”, ordenada por el médico tratante.
De
acuerdo con el diagnóstico que reposa en el expediente, emitido por el médico
tratante adscrito a la entidad demandada se observa que debido a que la
prótesis que utiliza se encuentra en mal estado requiere de una nueva, por lo cual ordena el suministro del
mencionado implemento, pero la entidad demandada niega la solicitud
argumentando que se encuentra excluido del POS-S, no obstante evidenciarse una
situación que, muy a diferencia de lo opinado por el Juez de instancia, hace
disminuir severamente la existencia digna de la señora, pues no le permite
gozar de libre desplazamiento y, por consiguiente, le impide desarrollarse
plenamente como persona en sus labores cotidianas, que por ser hogareñas
merecen respeto y no minimización.
La conducta
asumida por Caprecom vulnera en forma deplorable los derechos a la salud, a la
vida y a la dignidad humana de la señora Orfelina de Jesús Bedoya Zapata.
Además, el Juez
debe tener presente que la vida no puede ser entendida sólo como la
existencia biológica o la simple conservación de los signos vitales, sino que
ésta se encuentra directamente relacionada con la dignidad de la persona. El
ser humano tiene derecho a gozar y desarrollar todas las facultades que le son
inherentes, en medida acorde a la condición natural de cada quien.
Dada la doctrina constitucional citada, resulta claro
que el aditamento ordenado por el médico fisiatra tratante, al ser una prótesis
ortopédica de extremidad, se encuentra incluido en el artículo 12 de la
Resolución 5261 de 1994 y, en consecuencia, hace parte del POS-S, así:
“... respecto a prótesis, órtesis y
aditamentos o aparatos ortopédicos o para alguna función biológica, en el POS,
tanto del régimen contributivo como del régimen subsidiado, debe entenderse que
se incluyen:
1) De acuerdo con lo establecido en el
artículo 12 de la Res. 5261/94:
a)prótesis ortopédicas:
- Prótesis de extremidades, parciales o
totales, externas o exoprótesis
- Prótesis articulares ...”
En virtud de todo lo anterior, es posible afirmar que
la entidad accionada se ha negado a suministrar a la paciente un aparato
ortopédico dispuesto por el médico tratante, indispensable para la
discapacitada e incluido en el plan de salud al cual tiene derecho.
Así las cosas, está probado que
la “prótesis exomodular con
pie nacional, suspensión de correa y/o válvula de miembro inferior derecho
sobre rodilla”, es necesaria para que la señora Orfelina
de Jesús Bedoya Zapata pueda movilizarse, y ella no cuenta con los recursos
para financiar el implemento ortopédico que necesita para recuperar su
capacidad funcional.
Es decir, no es acertada la decisión del
Juez de instancia y por ningún motivo comparte la
Sala los argumentos por él expuestos, al considerar que la “prótesis
requerida no es absolutamente indispensable para que la señora desarrolle
normalmente su vida cotidiana, y que además no se demuestra la existencia de
conexidad entre la ausencia de suministro de la prótesis y la amenaza o
vulneración a sus derechos fundamentales”. Pues, contrario a lo afirmado, la
vida que el Estado debe preservar exige condiciones dignas, y una discapacidad
como la presentada por la señora Orfelina de Jesús Bedoya Zapata es a todas
luces una situación que no le permite disfrutar de la calidad de vida que
merece.
Por consiguiente, y en aras de proteger los derechos
vulnerados, se ordenará a la entidad Caprecom EPS Régimen Subsidiado, regional
Antioquia, que en el término de cuarenta y ocho horas (48), contadas a partir
de la notificación de esta providencia, autorice y suministre el cambio de
“prótesis exomodular con pie nacional, suspensión de correa y/o válvula de
miembro inferior derecho sobre rodilla”, ordenado por el fisiatra tratante,
para así evitar la continuidad del perjuicio que se ha venido causando, el cual
le impide desarrollarse normalmente como individuo en la sociedad. En todo
caso, la prótesis debe ser suministrada y adaptada a la paciente en un término
no mayor a 30 días corridos.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVÓCASE la sentencia proferida el día 8 de marzo de 2006, por
el Juzgado Promiscuo de Familia de Santa Fe de Antioquia, dentro de la acción
de tutela instaurada por el señor Luis Alberto Zapata Bedoya en representación
de Orfelina de Jesús Bedoya Zapata, con la coadyuvancia del señor Personero
Municipal de San Jerónimo Antioquia. En consecuencia, CONCÉDASE la
protección de los derechos invocados.
Segundo: ORDÉNASE a la entidad Caprecom EPS Régimen Subsidiado, regional
Antioquia,, a través de su representante legal o de quien haga sus veces, que
en el término de cuarenta y ocho horas (48), contadas a partir de la
notificación de esta providencia, proceda a adelantar los trámites para que
autorice y suministre el cambio de prótesis exomodular con pie nacional,
suspensión de correa y/o válvula de miembro inferior derecho sobre rodilla, ordenado
por el fisiatra tratante. En todo caso, la prótesis debe ser suministrada y
adaptada a la paciente en un término no mayor a 30 días corridos.
Tercero: Por Secretaria General, LÍBRENSE las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General