T-301-07
(Proyecto de circulación restringida)
Sentencia
T-301/07
ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Requisitos/ACCION
DE TUTELA TEMERARIA-Inexistencia
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Alcance
y contenido
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Alcance y
contenido
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y beneficiarios están sujetos a pagos compartidos y cuotas
moderadoras/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados al
régimen subsidiado del nivel I del Sisbén están exentos de pagos compartidos y
cuotas moderadoras
El legislador
determinó que los cotizantes, afiliados y beneficiarios del sistema de
seguridad social en salud estuvieran sujetos a la cancelación de pagos
compartidos y cuotas moderadoras. De acuerdo con las normas reglamentarias que
desarrollan la materia, por regla general los afiliados al régimen subsidiado
de seguridad social en salud deben efectuar pagos compartidos – copagos a fin
de obtener la prestación de los servicios médicos previstos en el POSS. Dichos
copagos, deben ser liquidados de conformidad con el nivel de clasificación del
SISBÉN en el que se encuentre el afiliado. Sin embargo, en concordancia con ley
1122 de 2007, los afiliados al régimen subsidiado en salud clasificados en el
nivel 1 del SISBÉN, se encuentran exentos de la cancelación de pagos
compartidos y cuotas moderadoras.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas
moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio
para personas que no tienen recursos económicos
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Suministro
de medicamentos por la Secretaría de Salud sin exigir copagos o cuotas
moderadoras  al actor
Referencia: expediente T-1508193
Acción de tutela instaurada por Ena Quintero Acosta en calidad de
agente oficiosa de Ángel David Barrios Téllez contra la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, con vinculación oficiosa de la
ARS Mutual Ser.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO RENTERÍA
Bogotá, D.C.,
veintisiete ( 27 ) de abril de dos mil siete (2007).
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en
el Decreto Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de
los fallos dictados por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta y el
Juzgado Primero Penal del Circuito de  Santa Marta que resolvieron la acción de
tutela promovida por Ena Quintero Acosta quien actúa como agente oficiosa de
Ángel David Barrios Téllez, contra la Secretaría de
Salud Distrital de Santa Marta.
I. ANTECEDENTES
El día 25 de enero de 2007, Ena
Quintero Acosta en calidad de agente oficiosa de Ángel David Barrios Téllez, interpuso acción de tutela ante el Juzgado
Tercero Penal Municipal de Santa Marta contra la
Secretaría de Salud Distrital de la misma ciudad, por considerar que esta
Entidad vulneró los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida
digna de su representado, como
consecuencia de la presunta exigencia por parte de dicha Entidad, consistente
en la realización pagos compartidos para el suministro de los medicamentos que
requiere el Sr. Barrios Téllez a fin de mejorar su estado de salud.
Fundamentó su acción en los siguientes
hechos y consideraciones:
1. Hechos:
1.1  Indica la ciudadana Ena Quintero Acosta que
su hijo de crianza, el Sr. Ángel David Barrios Téllez padece de problemas
psiquiátricos y pequeño retardo.
1.2  Sostiene que el tratamiento médico para la recuperación del estado
de salud del Sr. Barrios Téllez es prestado por la ARS Mutual SER, en calidad
de afiliado al sistema subsidiado de seguridad social en salud en el nivel uno
(1) del SISBÉN.
1.3  Señala que la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta le exige
pagos compartidos por un valor de $47.000 para el suministro del tratamiento
médico requerido por el Sr. Barrios Téllez,  exigencia que, dada su situación
económica y su condición de madre cabeza de familia, le es imposible cumplir.
1.4  Afirma que ha realizado gestiones ante la Secretaría de Salud
Distrital de Santa Marta con el propósito de que la Entidad ordene la
exoneración de los pagos compartidos, sin obtener respuesta.
2. Solicitud de tutela
2.1 Por lo anterior, el día 25 de
enero de 2007, Ena Quintero Acosta actuando en calidad de agente oficiosa de
Ángel David Barrios Téllez, interpuso acción de tutela
ante el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta,
contra la Secretaría de Salud Distrital de la misma
ciudad, por considerar que esta Entidad vulneró los derechos fundamentales a la
salud en conexidad con la vida digna de aquel, como
consecuencia de la exigencia de pagos compartidos para
el suministro de los medicamentos que necesita el Sr. Barrios Téllez.
2.2 Con fundamento en lo anterior, la
accionante solicita que el juez de tutela ordene a la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, autorizar y suministrar al
Sr. Barrios Téllez los medicamentos ordenados por su médico tratante,
así como la exoneración de los pagos compartidos exigidos por la Entidad para
ello.
3. Trámite de instancia
3.1 La acción de tutela fue tramitada
ante el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta, el cual mediante auto
del día 31 de enero de 2006 ordenó su notificación a la Secretaría de Salud
Distrital de Santa Marta.
3.2 Mediante auto del mismo día, el
Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta, con el propósito de evitar la
ocurrencia de un perjuicio irremediable en los derechos fundamentales del Sr.
Barrios Téllez, ordenó a la Entidad accionada, medida provisional consistente “en
el suministro del tratamiento médico y demás medicamentos y procedimientos
requeridos para su recuperación y a lo (sic) que diagnostique el
especialista tratante.”
4. Pruebas
relevantes que obran en el expediente.
4.1 Folio 4,
cuaderno 2, copia del carné de afiliación del Sr. Ángel David Barrios Téllez  a
la ARS Mutual Ser, en el nivel uno (1) del SISBÉN, a partir del día 22 de
febrero de 2002 con vigencia indefinida.
4.2 Folios 5,
cuaderno 2, copia de la fórmula médica suscrita por el Centro de Rehabilitación
y Diagnóstico “Fernando Troconis” para el suministro de los siguientes
medicamentos al Sr. Barrios Téllez: “Seroquel tab. 100 mg, # 150,
Atemperador gotas # 4 frascos y Clonazepam gotas # 2 frascos”.
4.3 Folio 26,
cuaderno 2, copia de la acción de tutela presentada por la accionante en
calidad de agente oficiosa del Sr. Barrios Téllez, el día 8 de septiembre de
2005 ante el Juzgado Primero Penal Municipal de Santa Marta contra la
Secretaría de Salud Distrital de la misma ciudad, por considerar vulnerado el
derecho fundamental de aquel a la salud en conexidad con la vida digna. En su
escrito, la actora solicitó que la Entidad accionada, le hiciera entrega del
medicamento Seroquel tabletas, ordenado al paciente por su médico tratante
adscrito a la ARS Mutual Ser.
4.4 Folio 36,
cuaderno 2, copia de la sentencia de tutela del día 20 de septiembre de 2005
del  Juzgado Primero Penal Municipal de Santa Marta, mediante la cual tuteló el
derecho fundamental del Sr. Barrios Téllez a la salud en conexidad con la vida
digna, y en consecuencia, ordenó a la Secretaría de Salud Distrital de Santa
Marta el suministro del medicamento ordenado al paciente por su médico
tratante.
II.
SENTENCIAS QUE SE REVISAN
1. Sentencia de primera instancia
1.1 En sentencia del día 13 de febrero de
2006, el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta concedió el amparo
invocado.
1.2 Fundamentó
su decisión en que, a su juicio, la Secretaría de Salud Distrital de Santa
Marta es la entidad responsable de garantizar la prestación de los servicios
médicos requeridos por el Sr. Barrios Téllez, en calidad de afiliado al sistema
subsidiado de seguridad social en salud.
1.3 En este sentido, estimó que la
exigencia de pagos compartidos por parte de la Entidad accionada como requisito
para el suministro de los medicamentos requeridos por el Sr. Barrios Téllez,
vulnera su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna, pues
la Sra. Quintero Acosta no cuenta con los recursos económicos suficientes para
sufragar su valor.
1.4 El juez de tutela concluyó: “[e]xiste
una estrecha relación de conexidad entre el derecho fundamental a la seguridad
social y los derechos del mismo rango a la vida y a la salud del peticionario
de tutela, los cuales es obligante amparar, por lo tanto se debe ordenar al
representante de la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, autorice el
suministro del tratamiento, medicamentos y demás procedimientos que requiera el
joven Barrios Téllez (…), así mismo, se le preste en forma permanente, y que se
le exonere del copago”.
2. Impugnación
2.1 El día 15 de febrero de 2006, la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta,  impugnó la sentencia de primera
instancia y solicitó que se revocara la decisión del Juzgado Tercero Penal
Municipal de la misma ciudad, y en su lugar, declarara la improcedencia de la
presente acción de tutela.
2.2 Para ello, la Secretaría de Salud
indicó que la accionante no se encuentra facultada para solicitar el amparo
constitucional en nombre del Sr. Ángel David Barrios Téllez, pues no aportó
prueba de su representación legal durante el trámite de la acción. Al respecto,
agregó que la presentación de la acción de tutela bajo estudio, “no encuadra
dentro de la figura de la agencia oficiosa, la cual amerita para su admisión la
constitución de caución judicial que cubra los eventuales perjuicios y
garantice la ratificación de su actuación.”
2.3 En el mismo sentido, sostuvo que la
accionante incurrió en una actuación temeraria, ya que el 8 de septiembre de
2005 interpuso una primera acción de tutela ante el Juzgado Primero Penal de
Santa Marta con fundamento en los mismos hechos, pretensiones, y contra la
misma Entidad.
2.4 La Secretaría señaló que los pagos
compartidos como requisito para la entrega de los medicamentos que requiere el
Sr. Barrios Téllez, “corresponde a un mínimo porcentaje del costo total del
servicio.” Adicionalmente, sostuvo que dicho pago “está destinado a
retroalimentar el sistema (…) lo que es necesario para poder seguir
brindando la asistencia médica a los afiliados del régimen subsidiado de
salud.”
2.5 En criterio de la Secretaría de
Salud, ya que la liquidación y realización de los pagos compartidos debe ser
efectuada en la IPS que presta los servicios médicos al paciente, es esta
entidad, y no la Secretaría de Salud, la que tiene la facultad legal para
exonerar de su pago a los afiliados al sistema subsidiado de seguridad social
en salud.
2.6 Con relación a lo anterior, manifestó
que, en todo caso, de conformidad con el parágrafo 2 del artículo 13 del
Acuerdo No 260 del 4 de Febrero de 2004 expedido por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, “en ningún caso se podrá suprimir totalmente el
cobro de las cuotas moderadoras.”
3. Sentencia de segunda instancia
3.1 En sentencia del día 20 de abril de
2006, el Juzgado Primero Penal del Circuito de Santa Marta revocó la sentencia
del día 13 de febrero de 2006, mediante la cual se concedió la presente acción
de tutela.
3.2 Para sustentar su decisión, el ad
quem acogió los argumentos de la Entidad accionada, en el sentido de
estimar que la acción de tutela interpuesta por la Sra. Ena Quintero Acosta a
favor de Ángel David Barrios Téllez, es improcedente, pues “no existe poder
para actuar en representación del presunto incapaz, como tampoco la prueba
sobre su parentesco que permita representarlo.”
4.
Integración del contradictorio y pruebas practicadas por la Corte
Constitucional
4.1 Por encontrar necesario para la
adecuada protección del derecho fundamental invocado, aplicando los principios
de prevalencia del derecho sustancial, celeridad y economía procesal, y
atendiendo a la especial condición de vulnerabilidad del Sr. Barrios Téllez en
consideración de sus padecimientos mentales, el Magistrado sustanciador
mediante Auto del 27 de febrero de 2007, dispuso que la Secretaría General de
la Corporación pusiera en conocimiento de la ARS Mutual Ser la presente
solicitud de tutela.
4.2 Adicionalmente, ordenó la práctica de
pruebas con el fin de contar con mayores elementos de juicio al momento de
proferir el fallo. En virtud de ello, solicitó al representante legal de la ARS
Mutual Ser que respondiera cuestiones relacionadas con el estado de salud
actual del paciente; los servicios médicos que necesita y el tiempo de su
prestación para su recuperación; si ha negado tales servicios y las razones que
ha considerado para el efecto; y, si ha exigido pagos compartidos para la
prestación de los servicios médicos requeridos.
4.3 En escrito dirigido a la Corte
Constitucional el día 1 de marzo de 2007, la ARS Mutual Ser solicitó que esta
Corporación denegara la presente acción de tutela con relación a las
pretensiones dirigidas contra dicha ARS.
4.4 Al respecto, la ARS explicó que el
Sr. Barrios Téllez padece de una enfermedad de tipo psiquiátrico cuya
condición es crónica, denominada Esquizofrenia. De acuerdo con el
diagnóstico, el médico tratante adscrito a la ARS indicó que el paciente debe
recibir los siguientes medicamentos: “Seroquel tab. 100 mg, # 150,
Atemperador gotas # 4 frascos y Clonazepam gotas # 2 frascos”.  Al
respecto, sostuvo que la determinación del tiempo de prestación del tratamiento
médico que requiere el paciente sólo puede ser especificado por su médico
tratante.
4.5 Con relación a la prestación de los
servicios médicos por parte de la ARS, esta Entidad afirmó que no ha exigido al
Sr. Barrios Téllez “la cancelación de copagos por fuera de lo normalizado
(…) más aún cuando a partir del 9 de enero se excluye a través de la ley 1122
de 2007 el cobro de copagos al nivel 1 del SISBÉN.” Agregó que, por el
contrario, ha suministrado el tratamiento médico previsto en el Plan
Obligatorio de Salud del régimen subsidiado - POSS.
4.6 Sin embargo, la ARS precisó que de
acuerdo con las normas que regulan la materia, las patologías psiquiátricas,
dado que no se encuentran incluidas en el POSS, deben ser prestadas con cargo a
los recursos del subsidio a la oferta, que en este caso son manejados por la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta.
4.7 Finalmente, la ARS Mutual Ser aclaró
que la exigencia de los pagos compartidos aludidos por la accionante en su
escrito, corresponden a la entrega de los medicamentos ordenados por el médico
tratante en la farmacia que la Secretaría de Salud Distrital contrató para el
efecto. Así, por tratarse de una patología que se encuentra excluida del POSS,
tales pagos compartidos son un requisito para la entrega de los medicamentos
indicados, razón por la cual, la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta
es la Entidad competente para decidir acerca de su exoneración.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE
LA CORTE.
1. Competencia
De conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991 y con la selección y el reparto efectuados el 28 de Noviembre de 2006,
esta Sala es competente para revisar las decisiones judiciales mencionadas.
2. Problema Jurídico
2.1 De acuerdo con los hechos
expuestos, en el presente caso corresponde a ésta Corte determinar si, dada la
condición de salud actual del Sr. Barrios Téllez, existe vulneración de su
derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna, por la presunta
exigencia por parte de la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, consistente en la realización de pagos compartidos para el
suministro de los medicamentos que requiere para atender su estado de salud.
Para dar
solución al problema jurídico planteado, esta Sala de Revisión indicará los
fundamentos normativos de los pagos compartidos por parte de los afiliados al
régimen subsidiado de seguridad social en salud. Así mismo, reiterará el
criterio jurisprudencial según el cual, una exigencia en este sentido, no puede
constituir un impedimento para que los pacientes de escasos recursos puedan
acceder a la prestación de servicios médicos que necesitan.
2.2 Antes de
abordar el problema jurídico señalado, ésta Sala estima necesario resaltar que
conforme a los hechos que fundamentan la acción de tutela bajo estudio, el día
8 de septiembre de 2005 la accionante interpuso una acción de tutela en calidad
de agente oficiosa del Sr. Barrios Téllez, ante el Juzgado Primero Penal de
Santa Marta contra la Secretaría de Salud Distrital de la misma ciudad, por
considerar vulnerado el derecho fundamental de aquel a la salud en conexidad
con la vida digna. En su escrito, la actora solicitó que la Entidad accionada
le hiciera entrega del medicamento Seroquel tabletas, ordenado al Sr. Barrios
por su médico tratante adscrito a la ARS Mutual Ser.
Así, dado que en el escrito de
impugnación contra el fallo de primera instancia presentado durante el trámite
de la presente acción, la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta indicó
que la accionante incurrió en una acción temeraria pues a su juicio, los hechos
y pretensiones de la solicitud de amparo que fueron analizados por el Juzgado
Primero Penal de Santa Marta en la sentencia de tutela del día 20 de septiembre
de 2005, guardan similitud con los hechos y pretensiones del caso sub judice,
ésta Corte determinará sí la presente solicitud de amparo resulta temeraria y
en consecuencia debe ser decidida desfavorablemente.
2.3 Igualmente, de acuerdo con el escrito
de impugnación y con las consideraciones expuestas por el  Juzgado Primero
Penal del Circuito de Santa Marta en la sentencia de tutela del día 20 de abril
de 2006, la presente solicitud de amparo es improcedente pues la Sra. Ena
Quintero Acosta no aportó pruebas sobre su calidad de representante legal o de
agente oficiosa del Sr. Barrios Téllez, situación que en su criterio, implica
que la Sra. Quintero Acosta no se encuentra facultada para actuar a favor de
Ángel David Barrios Téllez.
En este sentido, ésta Corporación, con
base en las reglas jurisprudenciales que han desarrollado la materia,
establecerá si la presente acción de tutela es improcedente por incumplimiento
del requisito de legitimación en la causa por activa, particularmente, en lo
referente a la figura de la agencia oficiosa. En consecuencia, esta Corte
determinará si la solicitud de amparo constitucional presentada por la
accionante a favor del Sr. Barrios Téllez contradice las exigencias legales y
jurisprudenciales dispuestas para ello.
2.4 Conforme a lo anterior, y en el
evento en que la presente acción de tutela no sea improcedente, ésta Sala de
Revisión estimará si debe amparar el derecho fundamental del Sr. Barrios Téllez
a la salud en conexidad con la vida digna, presuntamente vulnerado por la Secretaría
de Salud Distrital de Santa Marta, en virtud de su exigencia del cobro de pagos
compartidos para el suministro de los medicamentos que aquel requiere.
3. Temeridad en la acción de tutela. Reiteración de
jurisprudencia.
3.1 El artículo 38 del Decreto 2591
de 1991, “Por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el
artículo 86 de la Constitución Política” dispone que la actuación temeraria se
configura“Cuando sin motivo expresamente justificado la misma acción de
tutela sea presentada por la misma persona o su representante ante varios
jueces o tribunales (…)”, evento en el cual “(…) se rechazarán o
decidirán desfavorablemente todas las solicitudes”.
3.2 Conforme a
lo anterior, ésta Corporación ha sostenido que por regla general,[1]
la existencia de una actuación temeraria es el resultado de la ocurrencia simultánea de los
siguientes elementos: (i) las acciones de tutela son interpuestas por el mismo
accionante, representante legal o agente oficioso contra el mismo accionado;
(ii) dichas acciones se fundamentan en los mismos hechos; (iii) a través de las
solicitudes de amparo, el actor busca el amparo de las mismas pretensiones y
derechos fundamentales; y, (iv) en contradicción del principio de la buena fe y
del adecuado ejercicio del derecho fundamental a la administración de justicia,
la presentación de la nueva acción de tutela carece de justificación
suficiente.[2]
3.3 Esta Corte
ha indicado que, sin embargo, la sola concurrencia de los elementos señalados
no configura una actuación temeraria, y en consecuencia, la imposición de las
medidas previstas por la ley para sancionarla.[3] Así, sólo en
el caso en que el juez de tutela logre verificar que el accionante actuó de
manera dolosa o amañada, procede la aplicación de dichas sanciones.
3.4 En virtud de
lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha sostenido que cuando el juez
de tutela determina que en el caso puesto a su consideración, la presentación
de las acciones de tutela no obedece a una actuación dolosa, pues  tal
situación se derivó de: (i) la ignorancia del accionante; (ii) el consejo
erróneo de un profesional del derecho; o (iii) el estado de indefensión o miedo
insuperable del actor, o la urgencia de defender un derecho fundamental,[4]
aunque no se configura una actuación temeraria, el juez de instancia debe
declarar la improcedencia de la acción[5].
4.
Legitimación por activa en la acción de tutela. La agencia oficiosa.
Reiteración de Jurisprudencia.
4.1 El inciso
primero del artículo 86 de la Constitución Política, dispone:“Toda persona
tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar,
mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien
actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales
fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la
acción o la omisión de cualquier autoridad pública.” (Resaltado fuera del
texto original).
4.2 Por su
parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, establece:
“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y
lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.
Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el
titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud.” (Resaltado fuera del
texto original).
4.3  En efecto, aunque una
de las características procesales de la acción de tutela es la informalidad,[6]
esta Corporación ha indicado que la legitimación para presentar la solicitud de
amparo, así como para actuar dentro del proceso, debe encontrarse plenamente
acreditada.[7]
4.4 Así, las normas que regulan la materia y la
jurisprudencia constitucional, coinciden en señalar que la legitimación por
activa en la acción de  tutela se refiere al titular de los derechos
fundamentales presuntamente vulnerados o amenazados. Sin embargo, tanto las
normas como la jurisprudencia, consideran válidas tres vías procesales
adicionales para la interposición de la acción de tutela: (i) a través del
representante legal del titular de los derechos fundamentales presuntamente
conculcados (menores de edad, incapaces absolutos, interdictos y personas
jurídicas); (ii) por intermedio de apoderado judicial (abogado titulado con
poder o mandato expreso); y, (iii) por medio de agente oficioso.[8]
4.6 Con relación a la
interposición de la acción de tutela a través de un agente oficioso, esta
Corporación ha señalado que conforme al artículo 86 de la Constitución Política
y el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, la agencia oficiosa se deriva de la
imposibilidad del titular de los derechos fundamentales de promover su
propia defensa ante el juez de tutela. Es decir, a fin de garantizar la protección
y eficacia de los derechos fundamentales del agenciado, la ley y la
jurisprudencia admiten la interposición de la acción de tutela a través de un
tercero indeterminado[9] que actúe en
a su favor, sin la mediación de poderes.
4.7 En este sentido,
la Corte ha reiterado que la presentación de la solicitud de amparo a través de
agente oficioso, tiene lugar cuando: (i) el agente oficioso manifiesta actuar
en tal sentido; y, (ii) de los hechos y circunstancias que fundamentan la
acción, se infiere que el titular de los derechos fundamentales presuntamente
conculcados se encuentra en circunstancias físicas o mentales que le impiden su
interposición directa.[10]
4.8 Adicionalmente,
la Corte ha precisado que, en todo caso, el cumplimiento de las condiciones
normativas y jurisprudenciales para el ejercicio legítimo de la agencia
oficiosa en materia de tutela, deben ser valoradas por el juez constitucional a
la luz de las circunstancias particulares del caso puesto a su consideración.[11]
5. Fundamentos normativos de la
exigencia de pagos compartidos a los afiliados al régimen subsidiado de
seguridad social en salud.
5.1 La Constitución Política, en su
artículo 48 dispone:
”La Seguridad Social es un
servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley.”
Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social.”
5.2 En desarrollo de la disposición
constitucional indicada, el Congreso de la República expidió la ley 100 de 1993
“Por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones”. En ella, se encuentra prevista la regulación del conjunto de
instituciones públicas y privadas, así como las normas y procedimientos
orientados al funcionamiento de los regímenes de pensiones, salud, riesgos
profesionales y los servicios sociales complementarios contenidos en la ley.
5.3 En efecto, con el objetivo de “regular
el servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la
población al servicio en todos los niveles de atención”[12],
el legislador estableció dos regímenes de afiliación al sistema de seguridad
social en salud: el régimen subsidiado y el régimen contributivo.
5.4 Con relación al régimen subsidiado en
salud[13], el artículo 157 de la
citada ley indica que sus afiliados, a diferencia de los afiliados al régimen
contributivo, “son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto
total de la cotización” al sistema de seguridad social. Al respecto,
el mismo artículo precisa: “Serán subsidiadas en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rural y urbana.”
5.5 En cuanto a la administración del
régimen en comento, el artículo 215 de la ley, dispone que esta es responsabilidad
de las direcciones municipales, distritales y departamentales de salud. Así
mismo, indica que las direcciones de salud suscribirán contratos de
administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud[14],
quienes a su vez, afiliarán a los beneficiarios del subsidio, y prestarán
directa o indirectamente los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de
Salud del régimen subsidiado - POSS.
5.6 En virtud de los principios de
solidaridad y eficiencia[15], y con el objeto de
racionalizar el uso de los servicios de salud, el legislador determinó que los
cotizantes, afiliados y beneficiarios del sistema de seguridad social en salud
estuvieran sujetos a la cancelación de pagos compartidos y cuotas moderadoras.
Conforme a lo anterior, el artículo 187 de
la ley 100 de 1993 señala:
“Los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos
a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados
cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar
el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los
pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del
Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones
al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes
servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.” (Subrayado fuera del texto original).
5.7 Frente a la exigencia de pagos compartidos a los afiliados del
régimen subsidiado[16], el Acuerdo 260 de 2004
“Por el cual se define el régimen de pagos compartidos
y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”,
expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social,
en su artículo 11 dispuso: “Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar
el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén (…)”. Para el efecto, la norma en comento indica: (i) la atención médica
de la población indigente y de las comunidades indígenas, será gratuita y no
habrá lugar al cobro de copagos; (ii) para la población clasificada en el nivel
1 del SISBÉN, así como la población incluida en listado censal, el copago
máximo es del 5%, sin que el cobro por un mismo evento pueda exceder de una
cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente; en todo caso, el valor
máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente;
y, (iii) para la población clasificada en el nivel 2 del SISBÉN, el copago
máximo es del 10%, sin que el cobro por un mismo evento pueda exceder de la
mitad de un salario mínimo legal mensual vigente; sin embargo, el valor máximo
por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
5.8 En este orden de ideas, con el objeto “realizar ajustes al
Sistema General de seguridad Social en Salud, teniendo como prioridad el
mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios”[17],
el Congreso de la República expidió la ley 1122 de 2007
“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones”. En su
texto, se regularon principalmente aspectos relacionados con la dirección,
funcionamiento, financiación, aseguramiento, y prestación de servicios médicos
en el sistema de seguridad social en salud. Así mismo, se ordenó la creación
del Sistema de Inspección, Vigilancia y Control del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, y denominó salud pública al conjunto de
políticas públicas e instituciones destinadas para el efecto.
5.9 Con relación al cobro de pagos compartidos en el régimen
subsidiado de seguridad social en salud, la citada ley introdujo importantes
modificaciones a las normas legales y reglamentarias que regulan dicho cobro.
En este sentido, respecto a la exigencia de copagos a los afiliados al nivel
uno (1) del SISBÉN, el literal g del artículo 14 de la citada ley, ordena:
(…) A partir de la vigencia de la presente
ley el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación: (…)
g) No habrá copagos ni cuotas
moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en
el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace;” (Negrillas fuera del texto original).
5.10 Es decir, en virtud del literal g,
artículo 14 de la ley 1122 de 2007, quedaron sin vigencia las normas
reglamentarias según las cuales[18], los afiliados al
régimen subsidiado de seguridad social en salud clasificados en el nivel 1 del
SISBÉN, deben efectuar la cancelación de pagos compartidos o cuotas moderadoras
para acceder a los servicios y tratamientos médicos que requieren.
5.11 En suma, de
acuerdo con las normas reglamentarias que desarrollan la materia, por regla
general los afiliados al régimen subsidiado de seguridad social en salud deben
efectuar pagos compartidos – copagos a fin de obtener la prestación de los
servicios médicos previstos en el POSS. Dichos copagos, deben ser liquidados de
conformidad con el nivel de clasificación del SISBÉN en el que se encuentre el afiliado.
Sin embargo, en concordancia con ley 1122 de 2007, los afiliados al régimen
subsidiado en salud clasificados en el nivel 1 del SISBÉN, se encuentran
exentos de la cancelación de pagos compartidos y cuotas moderadoras.
6. Alcances de la exigencia de pagos
compartidos a los afiliados del régimen de seguridad social en salud.
Reiteración de jurisprudencia.
6.1 En varias
oportunidades[19], esta Corporación ha
sostenido que la exigencia de pagos compartidos a los afiliados del sistema de
seguridad social en salud, no es absoluta. Ello por cuanto, con el fin de
garantizar la protección del derecho fundamental a la salud en conexidad con la
vida digna, en los casos en que los afiliados o beneficiarios del sistema de
seguridad social en salud, en razón de su situación económica, no puedan
efectuar los pagos compartidos o cuotas moderadoras para acceder a la
prestación de los servicios médicos que requieren, corresponde la inaplicación
de las normas legales y reglamentarias que prevén tal exigencia.
Al respecto, en la sentencia T-499 de 2006 la Corte señaló:
“Así las
cosas, no es razón suficiente para negar la prestación de servicios médicos
requeridos por una persona, el simple hecho de que no tenga capacidad para
asumir el pago de las cuotas de recuperación, pues de presentarse esta
extralimitación de la exigencia de dicho pago, ello conllevaría el
desconocimiento de postulados del Estado Social de Derecho y la obvia violación
de sus derechos fundamentales.
Por lo tanto,
cuando una persona pobre, requiere atención médica para garantizar su derecho a
la vida en condiciones de dignidad o a la salud en conexidad con el anterior
derecho, no se podrá negar la prestación de la atención médica reclamada,
anteponiendo para ello argumentos de carácter económico.”
6.2 Esta Corte ha sostenido que la necesidad de inaplicar la
disposición reglamentaria según la cual, los afiliados del sistema de seguridad
social en salud deben hacer pagos compartidos y pagar cuotas moderadoras, no
obedece a que una exigencia en tal sentido no se encuentre amparada por la
Constitución y las leyes, pues “lo discutible no es la razón de ser de tales
copagos y cuotas moderadoras, se trata de instituciones legítimas, que realizan
el principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema.”[20]
Por el contrario, la Corte ha afirmado que aunque los pagos compartidos y
las cuotas moderadoras encuentran su justificación en la realización de
principios constitucionales, la obligación en comento no puede hacerse exigible
en los casos en que con ello, se amenace o vulnere el derecho fundamental a la
salud en conexidad con la vida digna de los pacientes de escasos recursos.
Sobre el particular, la Corte precisó en la sentencia T-841 de 2004:
“Con todo,
esta Corporación ha hecho énfasis en que una exigencia reglamentaria, si bien
no es contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se
desconozcan los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por lo que “la
protección y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de
carácter legal o contractual”[21].
Bajo estas
premisas, si la dignidad humana se encuentra comprometida, las entidades
públicas y privadas están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes
los soliciten, tengan o no capacidad de pago.”
6.3 De acuerdo con lo anterior, en la sentencia T-296 de 2006 la
Corte precisó las condiciones bajo las cuales, a fin de proteger la eficacia de
los derechos fundamentales, corresponde la inaplicación de las normas que
fundamentan la exigencia de los pagos compartidos y cuotas moderadoras. En la
citada sentencia, la Corporación concluyó:
“En los casos
en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas con el fin de
garantizar el derecho constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos
reglas: [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico
carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora,
la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá
asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor.[22]
[2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad
económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la
prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y
formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda
convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la prestación del
servicio[23].
Se encuentran
por fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para
asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar
efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en
estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio
médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela".
6.4 En efecto,
en reiteradas ocasiones[24], la Corte ha tutelado el
derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna de los pacientes
de escasos recursos, en los eventos en que la exigencia de pagos compartidos o
cuotas moderadoras, ha constituido un obstáculo para su acceso efectivo a los
servicios médicos que requieren. En estas oportunidades, la Corporación ha
ordenado que la entidad territorial, la ARS, o la EPS, según el caso, continúe
suministrando el tratamiento médico prescrito, así como la atención que para el
efecto necesite el paciente, absteniéndose de exigir para ello pagos
compartidos o cuotas moderadoras.
6.5 Ahora bien, tal y como se indicó anteriormente, una condición
esencial para que a través de la acción de tutela proceda la exoneración de los
pagos compartidos y cuotas moderadoras, es la imposibilidad económica del
accionante para sufragar su valor. Esto por cuanto, de acuerdo con las normas
que regulan la materia y la jurisprudencia constitucional, precisamente los
fundamentos jurídicos de las cuotas de recuperación y de las cuotas
moderadoras, corresponden al principio constitucional de la solidaridad[25],
así como a la necesidad de hacer un uso razonable del sistema de seguridad
social. Así, sólo en los casos en que el juez de tutela logre determinar que
dada su situación económica, el afiliado no puede coadyuvar al sostenimiento
del sistema de salud mediante los copagos y cuotas referidas, podrá ordenar la
exoneración de la obligación económica en comento[26].
Frente a la prueba sobre la situación económica del accionante, en
la sentencia T-310 de 2006 la Corte señaló:
“En relación
con la prueba de la ausencia de recursos para asumir el valor de los copagos y
las cuotas moderadoras, la Corte Constitucional ha entendido que no contar con
la capacidad económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y
que invierte la carga de la prueba en el demandado, quien debe adelantar todas
las gestiones necesarias para demostrar que tal capacidad sí existe.[27]
Ahora bien,
respecto de las personas afiliadas al SISBEN esta Corporación ha establecido
una presunción de incapacidad económica frente a los mismos, por cuanto hacen
parte de la población más pobre y vulnerable de Colombia.[28]
Lo anterior,
resulta totalmente compatible con el objetivo perseguido por el régimen
subsidiado de salud y el SISBEN, esto es, la efectividad del principio de
solidaridad, puesto que dichas figuras se convierten en herramientas básicas
para lograr el verdadero favorecimiento de los sectores más sensibles y
desprotegidos, ya que persiguen hacer realidad el aprovechamiento del gasto
social.”
6.6 En síntesis, las disposiciones legales
y reglamentarias que ordenan los pagos compartidos y cuotas moderadoras a los
afiliados del sistema de seguridad social en salud, encuentran respaldo en
principios constitucionales. Sin embargo, con el fin de garantizar la
efectividad del derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna
de los pacientes de escasos recursos, en los casos en que el juez de tutela
determine que una obligación en tal sentido, constituye un obstáculo para el
acceso a la prestación de los servicios médicos requeridos, debe proceder a
inaplicar aquellas, y en consecuencia, ordenar a la entidad territorial, la
ARS, o la EPS, según el caso, la continuación y el suministro de tales
servicios.
7. Estudio
del caso concreto.
7.1
Presentación del caso.
De acuerdo con
los hechos que fundamentan la presente acción de tutela y las pruebas que obran
en el expediente, el Sr. Ángel David Barrios Téllez padece de una enfermedad
de tipo psiquiátrico cuya condición es crónica, denominada Esquizofrenia.
De acuerdo con dicho diagnóstico, su médico tratante adscrito a la ARS Mutual
Ser, ordenó el suministro de los siguientes medicamentos: “Seroquel tab. 100
mg, # 150, Atemperador gotas # 4 frascos y Clonazepam gotas # 2 frascos.
Dado que el Sr.
Barrios Téllez es afiliado del sistema subsidiado de seguridad social en salud
en el nivel uno (1) del SISBÉN, y que los medicamentos ordenados por su médico
tratante se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud del régimen
subsidiado - POSS, estos son suministrados por la Secretaría de Salud Distrital
de Santa Marta.
Por su parte, la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta le ha exigido al Sr. Barrios
Téllez,  que efectúe pagos compartidos para la entrega de los medicamentos que
requiere. Sin embargo, como consecuencia de la precaria situación económica de
la Sra. Ena Quintero Acosta, quien actúa a favor del Sr. Barrios Téllez, no les
es posible cumplir tal exigencia.
Conforme a lo anterior, el día 25 de enero de 2007, la Sra. Quintero Acosta actuando en
calidad de agente oficiosa de Ángel David Barrios Téllez, interpuso acción de tutela ante el Juzgado
Tercero Penal Municipal de Santa Marta, contra la
Secretaría de Salud Distrital de la misma ciudad, por considerar que esta
entidad vulneró los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida
digna de aquel, como consecuencia de la exigencia referida a la cancelación de pagos compartidos para el
suministro de los medicamentos que necesita el Sr. Barrios Téllez.
Por ello, la accionante solicita que el juez de tutela ordene a la Secretaría de Salud
Distrital de Santa Marta, autorizar y suministrar al Sr. Barrios Téllez
los medicamentos ordenados por su médico tratante, exonerándolo de los
pagos compartidos exigidos por la Entidad para el efecto.
La acción fue tramitada ante el Juzgado
Tercero Penal Municipal de Santa Marta, el cual mediante auto del día 31 de
enero de 2006 ordenó a la Entidad accionada, medida provisional consistente “en
el suministro del tratamiento médico y demás medicamentos y procedimientos
requeridos para su recuperación y a lo (sic) que diagnostique el
especialista tratante.”
En sentencia del día 13 de febrero de
2006, el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta concedió el amparo
invocado. En consecuencia, ordenó a la Secretaría de Salud Distrital de la
misma ciudad, que hiciera entrega de los medicamentos requeridos por el Sr.
Barrios Téllez, sin exigirle pagos compartidos.
El día 15 de febrero de 2006, la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta,  impugnó la sentencia.  En su
escrito, la Entidad indicó que la presente acción de tutela es improcedente
pues la accionante no es la representante legal del Sr. Ángel David Barrios
Téllez, así como tampoco su agente oficiosa, ya que no canceló la “caución
judicial que cubra los eventuales perjuicios y garantice la ratificación de su
actuación.” Adicionalmente, afirmó que la accionante incurrió en una
actuación temeraria, dado que el 8 de septiembre de 2005 interpuso una acción
de tutela ante el Juzgado Primero Penal de Santa Marta, con fundamento en los
mismos hechos, pretensiones, y contra la misma entidad.
En sentencia del día 20 de abril de 2006,
el Juzgado Primero Penal del Circuito de Santa Marta revocó la sentencia del
día 13 de febrero de 2006. Para sustentar su decisión, el juez de tutela afirmó
que la acción de tutela interpuesta por la Sra. Ena Quintero Acosta a favor de
Ángel David Barrios Téllez, es improcedente, ya que la accionante  no aportó
prueba sobre su representación legal.
7.2 Ausencia de temeridad en el presente caso.
De acuerdo con lo indicado por la
Secretaría de Salud Distrital en el escrito de impugnación de la sentencia de
primera instancia, la presente acción de tutela es improcedente como
consecuencia de la actuación temeraria por parte de la accionante. En este
sentido, sostiene que el día 8 de septiembre de 2005, la Sra. Ena Quintero
Acosta, actuando en nombre del Sr. Barrios Téllez, interpuso una acción de
tutela ante el Juzgado Primero Penal de Santa Marta, con fundamento en los
mismos hechos, pretensiones, y contra la misma entidad.
Sin embargo, como pasará a demostrarse, la presentación de
la acción de tutela interpuesta el día 8 de septiembre de 2005, no constituye
una actuación temeraria con relación a la acción de
tutela presentada el día 25 de enero de 2007.
En efecto, en
concordancia con los folios 26 y 36 del cuaderno 2 del expediente de tutela,
la acción de tutela presentada por la accionante a favor del Sr. Barrios
Téllez, el día 8 de septiembre de 2005 ante el Juzgado Primero Penal de Santa
Marta, tuvo como fundamento la negativa de la Secretaría de Salud Distrital de
Santa Marta, de hacer efectiva la entrega del medicamento Seroquel tabletas
ordenado al paciente por su médico tratante adscrito a la ARS Mutual Ser.
Por el
contrario, la presente acción de tutela, a pesar de que guarda identidad de
partes con la acción de tutela interpuesta el 8 de septiembre de 2005, tiene
por objeto la exoneración de los pagos compartidos exigidos por la Secretaría
de Salud Distrital de Santa Marta, para suministrar los medicamentos prescritos
por el médico tratante del Sr. Barrios Téllez; ello en razón a que el paciente
no cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar su costo.
Es decir, aunque
la acción de tutela interpuesta el día 8 de septiembre de 2005 y la solicitud
de amparo bajo estudio de esta Sala, fueron interpuestas por la misma agente
oficiosa contra la misma entidad a favor del Sr. Barrios Téllez, se
fundamentaron en hechos y pretensiones diferentes.
Así, de
conformidad con las reglas jurisprudenciales expuestas en la presente Sentencia
con relación a la temeridad en la acción de tutela[29],
la accionante no incurrió en una actuación temeraria, y por lo tanto, la
presente acción de tutela resulta procedente frente a la presunta temeridad
alegada por la entidad accionada.
7.3 La
existencia de la agencia oficiosa se encuentra plenamente establecida en el
presente caso.
De conformidad con las consideraciones
del fallo de tutela del día 20 de abril de 2006, el Juzgado Primero Penal del
Circuito de Santa Marta acogió los argumentos presentados por la Secretaría de
Salud Distrital de Santa Marta en su escrito de impugnación, en el sentido de
estimar que la acción de tutela interpuesta por la Sra. Ena Quintero Acosta a
favor de Ángel David Barrios Téllez, es improcedente, pues “no existe poder
para actuar en representación del presunto incapaz, como tampoco la prueba
sobre su parentesco que permita representarlo.”
En las
consideraciones generales de ésta Sentencia, la Corte indicó que según las
reglas jurisprudenciales dispuestas para el efecto, la agencia oficiosa constituye
uno de los mecanismos procesales para la interposición de la acción de tutela.
Así mismo, señaló que aquella procede en los casos en que el titular de los derechos fundamentales se encuentre
imposibilitado para promover su propia defensa. Al respecto, sostuvo que
en tales casos, la ley y la jurisprudencia aceptan la interposición de la
acción de tutela a través de un tercero indeterminado sin la mediación de
poderes.
En este orden de
ideas, reiteró que la presentación de la solicitud de amparo a través de agente
oficioso, tiene lugar cuando de los hechos que fundamentan la acción, se
infiere que el titular de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados o
amenazados se encuentra en condiciones físicas o mentales que le impiden su
interposición directa.
En aplicación de lo expuesto, esta Sala
debe precisar que la Sra. Ena Quintero Acosta dentro del presente trámite de
tutela, actuó como agente oficiosa del Sr. Barrios Téllez. Esto por cuanto,
aunque en su escrito de tutela, la Sra. Quintero Acosta no manifestó actuar en
tal sentido, de acuerdo con los hechos que fundamentan la solicitud de amparo,
el titular de los derechos fundamentales vulnerados, es decir, el Sr. Barrios
Téllez, como consecuencia de su enfermedad mental, se encuentra incapacitado
para promover su propia defensa.
Ahora, esta Sala debe aclarar que a
diferencia de lo indicado por la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta,
no existe una disposición constitucional o legal que exija el pago de una
caución judicial para el ejercicio de la agencia oficiosa en la acción de
tutela. Como tampoco, una regla jurisprudencial que indique la necesidad de la
existencia de un vínculo formal, contractual o de parentesco entre el agente
oficioso y su agenciado[30], contrariamente a lo
afirmado por el  Juzgado Primero Penal del Circuito de Santa Marta en su
sentencia del día 20 de abril de 2006.
7.4 La exoneración de pagos
compartidos en el presente caso.
Dado que quedó desvirtuada la
improcedencia de la presente acción de tutela por las razones expuestas, ésta
Sala de Revisión pasará a estimar si debe amparar el derecho fundamental del
Sr. Barrios Téllez  a la salud en conexidad con la vida digna, presuntamente
vulnerado por la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, como
consecuencia de los copagos exigidos para el suministro de los medicamentos que
este requiere.
En las consideraciones generales de la presente sentencia, la Corte
señaló que mediante la ley 1122 de 2007, el legislador introdujo importantes
modificaciones al sistema de seguridad social en salud. En este sentido, por
revestir particular importancia para el presente caso, esta Sala resaltó que respecto a la exigencia de copagos a los afiliados al nivel uno (1)
del SISBÉN, el literal g del artículo 14 de la citada ley, ordena: “A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las
siguientes reglas adicionales para su operación: (…) g) No habrá copagos ni
cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud
clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace;” (Negrilla fuera del texto original).
Ahora bien, como se indicó en su oportunidad, en concordancia con la
jurisprudencia constitucional, con el fin de garantizar la protección del
derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna de los afiliados
al sistema de seguridad en salud, en los casos en que, en razón de su situación
económica, aquellos no pueden efectuar los pagos compartidos o pagar las cuotas
moderadoras para acceder a la prestación de los servicios médicos que
necesitan, corresponde la inaplicación de las normas legales y reglamentarias
que prevén tal exigencia, y en consecuencia, el suministro del tratamiento
médico prescrito.
En efecto, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el
fundamento de la inaplicación de las normas de rango legal y reglamentario que
disponen el cobro de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema de
seguridad social en salud, obedece a la necesidad de garantizar la efectividad
de su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna. Sin
embargo, en consideración a las modificaciones introducidas al respecto por el
literal g del artículo 14 de la ley 1122 de 2007, particularmente a las normas
legales y reglamentarias que preveían el cobro de copagos y cuotas moderadoras
a los afiliados al Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel uno (1)
del SISBÉN, en casos como el que se encuentra bajo estudio de esta Sala, la
prevalencia de los derechos fundamentales se desprende justamente, de la
aplicación perentoria de la norma en comento. Es decir, la protección del
derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna de la persona
clasificada en el nivel uno (1) del SISBÉN, en casos como el presente, se
deriva precisamente de la disposición mencionada de la ley 1122 de 2007, la
cual, en todo caso, modificó las normas legales o reglamentarias que le son
contrarias[31].
Así, en virtud de la aplicación de la
norma citada, en el presente caso, precisamente con el propósito de garantizar
la efectividad del derecho a la salud en conexidad con la vida digna del Sr.
Barrios Téllez, la Corte ordenará que la Secretaría de Salud Distrital de Santa
Marta, cumpla de manera perentoria las disposiciones contenidas en el literal g
del artículo 14 de la ley 1122 de 2007.
En efecto, de
acuerdo con las pruebas que obran en el expediente de tutela, el Sr. Ángel
David Barrios Téllez es afiliado al sistema subsidiado de seguridad social en
salud en el nivel uno (1) del SISBÉN[32]. Dado que los
medicamentos ordenados por su médico tratante se encuentran excluidos del Plan
Obligatorio de Salud del régimen subsidiado - POSS, estos son suministrados por
la Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta.
Por su parte, la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta aduce que los medicamentos que
requiere el Sr. Barrios Téllez, sólo pueden ser entregados una vez el paciente
efectúe los pagos compartidos.
Sin embargo, en aplicación del literal g del
artículo 14 de la ley 1122 de 2007, el Sr. Barrios Téllez, en calidad de
afiliado al régimen subsidiado de seguridad social en salud, clasificado en el
nivel 1 del SISBÉN, no se encuentra obligado a copagos
ni cuotas moderadoras para acceder a los
medicamentos y a la prestación de los servicios médicos que necesita para la
atención de su estado de salud. Por tanto, la Secretaría de Salud Distrital de
Santa Marta, no puede exigir los pagos compartidos para que el Sr. Barrios
acceda a la entrega de medicamentos y a la prestación de la atención médica que
requiere.
En consecuencia,
esta Corte revocará la sentencia adoptada el 20 de abril de 2006 por el Juzgado
Primero Penal del Circuito de  Santa Marta, y en su lugar, confirmará la
decisión adoptada el 13 de febrero de 2006 por el Juzgado Tercero Penal
Municipal de Santa Marta, mediante la cual se concedió el amparo del derecho
fundamental a la salud en conexidad con la vida digna del Sr. Ángel David
Barrios Téllez, pero por las razones expuestas en esta Sentencia.
Así mismo, esta Corporación, ordenará a la Secretaría de Salud Distrital Santa Marta, que dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación de esta providencia, realice la entrega de
los medicamentos prescritos por el médico tratante al Sr. Ángel David Barrios
Téllez.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.
REVOCAR la decisión adoptada el veinte (20) de
abril de 2006 por el Juzgado Primero Penal del Circuito de  Santa Marta,
mediante la cual revocó la  decisión adoptada el trece (13) de febrero de 2006
por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta, dentro del trámite de la
acción de tutela instaurada por Ena Quintero Acosta en calidad de agente
oficiosa de Ángel David Barrios Téllez contra la
Secretaría de Salud Distrital de Santa Marta, con la vinculación oficiosa de la
ARS Mutual Ser.
En su lugar,
pero por las razones expuestas en la presente providencia, CONFIRMAR la
sentencia de primera instancia proferida el día trece (13) de febrero de 2006
por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Santa Marta, por medio de la cual se
concedió el amparo del derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida
digna de Ángel David Barrios Téllez.
Segundo. ORDENAR a la Secretaría
de Salud Distrital de Santa Marta, si aún no lo ha hecho, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta providencia, realice la entrega de los
medicamentos prescritos por el médico tratante al Sr. Ángel David Barrios
Téllez. Lo anterior sin que pueda hacer efectiva la exigencia de pagos
compartidos.
Tercero. DÉSE cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MANUE
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Ver entre muchas otras, las sentencias: T-885 de 2006, T-407 de
2005, T-986 de 2004,  T-336 de 2004 y T-553 de 1999.
[2] En este sentido, ver entre otras, las siguientes sentencias:
T-433 de 2006, T- 812 de 2005 y T-707 de 2003.
[3] Entre otras, en las sentencias T-1134 de 2005, T-706 de 2006,
T-502 de 2003 y T-080 de 1998 la Corte precisó que los artículos 72 a 74 del
Código de Procedimiento Civil, además del artículo  38 del Decreto 2591 de
1991, deben ser considerados por el juez de tutela para determinar la
existencia de una actuación temeraria.
[4] Ver entre otras, las sentencias T-159 de 2006, T-410 de 2005 y
T-082 de 2004.
[5] Ver entre otras, las sentencias T-939 de 2006 y T-919 de 2003.
[6] El artículo 14 del Decreto 2591 de 1991, establece: “La
acción podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o autenticación, por
memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito,
para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario actuar por medio de
apoderado.
En
caso de urgencia o cuando el solicitante no sepa escribir o sea menor de edad,
la acción podrá ser ejercida verbalmente. (…)”
[7] En este sentido, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-978 de
2006, T-912 de 2006, T-542 de 2006, T-451 de 2006, T-451 de 2006, T-356 de 2006
y T-809 de 2003.
En la
sentencia T-899 de 2001 esta Corporación afirmó que: “La exigencia de la
legitimidad activa en la acción de tutela, no corresponde a un simple capricho
del legislador, sino que obedece al verdadero significado que la Constitución
de 1991 le ha dado al reconocimiento de la dignidad humana, en el sentido de
que, no obstante las buenas intenciones de terceros, quien decide si pone en
marcha los mecanismos para la defensa de sus propios intereses, es sólo la
persona capaz para hacerlo”.
[8] Al respecto, se pueden consultar las sentencias T-947 de 2006,
T-798 de 2006, T-552 de 2006, T-492 de 2006, y T-531 de 2002.
[9] Sobre el particular, esta Corporación ha sostenido que el
ejercicio de la agencia oficiosa, no implica la existencia de un vínculo
formal, de filiación o parentesco entre el agenciado y su agente. En la
sentencia T-542 de 2006, la Corte afirmó: “En efecto, es del caso destacar
que el parentesco no constituye per sé un fundamento suficiente para justificar
la agencia de derechos ajenos.  De manera específica, en casos en los que una
madre pretende representar a su hijo mayor de edad sin sustentar claramente el
impedimento de éste para interponer la tutela, la Corte ha negado la protección
de los derechos invocados.”  En el mismo sentido, se puede consultar la
sentencia T-041 de 1996.
[10] Al respecto, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-623 de
2005, T-693 de 2004, T-659 de 2004, T-294 de 2004, T-452 de 2001 y SU-706 de
1996.
[11] Cfr. Sentencias T-573 de 2001 y T-452 de 2001.
[12] Ley 100 de 1993, artículo 152: “La presente Ley
establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla los
fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y
funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las
obligaciones que se derivan de su aplicación. Los objetivos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los
niveles de atención. (…).”
[13]Por su parte el artículo 211 de la ley 100 de 1993, definió el
régimen subsidiado de seguridad social en salud, en los siguientes términos: “El Régimen Subsidiado es un conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada,
total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la
presente Ley.”
[14] De conformidad con el artículo 127 de la
ley 812 de 2003, los contratos de administración del subsidio serían suscritos
entre las direcciones de salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado
–ARS. Posteriormente, el inciso 2 del artículo 14 de la ley 1122 de 2007
dispuso: “Las entidades que a la vigencia
de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán en adelante
Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS).”
[15] El artículo 2 de la ley 100 de 1993 establece: “PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad
social se prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad,
solidaridad, integralidad, unidad y participación:
a. EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles
para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en
forma adecuada, oportuna y suficiente;
(…)
c. SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre
las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las
comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del
Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su
participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del
erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos de
población más vulnerables. (…)”
[16] Sobre la regulación del régimen subsidiado del sistema de
seguridad social en salud, se puede consultar el Decreto 1804 de 1999.
[17] El artículo 1 de la ley 1122 de 2007
indica: “La presente ley
tiene como objeto realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, teniendo como prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios
a los usuarios. Con este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección,
universalización, financiación, equilibrio entre los actores del sistema,
racionalización, Y mejoramiento en la prestación, de servicios de salud,
fortalecimiento en los programas de salud pública y de las funciones de,
inspección, vigilancia y control y la organización y funcionamiento de redes
para la prestación de servicios de salud.”
[18] Artículo 46, ley 1122 de 2007: VIGENCIA Y DEROGATORIA: la presente
ley rige a partir de la fecha de su publicación y deroga las demás normas que
le sean contrarias. (Diario oficial No.46.506 del 9 de enero de 2007).
[19] Sobre el particular, ver entre muchas otras, las sentencias: T-984 de
2006, T-829 de 2006, T-768 de 2006, T-310 de 2006, T-407 de 2006, T-517 de
2005, T-111 de 2005, T-797 de 2003, T-1153 de 2003, T-062 de 2003, T-1663 de
2000, T-236 de 2000 y T-876 de 1999.
En la
sentencia T-714 de 2004 la Corte precisó: “En las sentencias T-411 y T-1021
de 2003 la Corte expresó que no estaba en discusión que el sistema de seguridad
social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable,
lo cual estaba previsto por el legislador a través de los copagos y las cuotas
moderadoras que están a cargo de los afiliados a los regímenes contributivo y
subsidiado. Pero, agregó la Corte, tampoco debe asumirse que tales mecanismos
tienen carácter absoluto e inflexible.”
[20] Sentencia T-411 de 2003.
En el
mismo sentido, se puede consultar la sentencia C-542 de 1998, mediante la cual
la Corte declaró la exequibilidad del artículo 187 de la ley 100 de 1993, “bajo
el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos
económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su
exigencia, el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
integra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera,(…).
[21] Consultar entre otras, las sentencias T- 370 de 1998. M.P.
Alfredo Beltrán Sierra y T-214 de 2000, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
Así
mismo, se puede consultar la sentencia T-849 de 2006.
[22] En la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa)
esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la vida y a la salud
del accionante y en consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud
Departamental de Santander que adopte las medidas necesarias para que en el
término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de
la sentencia, garantice al accionante el acceso a los servicios de salud que
requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a
la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios.
[23] Cfr. T – 908 de
2004. Op. Cit.
[24]  En la sentencia T-714 de 2004 la Corte tuteló los derechos fundamentales
a la salud y a la vida de un paciente que se encontraba clasificado en el nivel 2 del SISBEN.  El Hospital
Federico Lleras Acosta de Ibagué, autorizó la realización de la cirugía que el
tutelante requería con carácter urgente, por cuanto padecía una Eventración
Abdominal. De conformidad con su clasificación en el SISBEN, debía cubrir el
10% del total referido, así como el valor de una malla de polipropileno, sumas
con los cuales el actor no contaba por encontrarse sin trabajo desde hacía
siete meses. En éste caso, la Corte ordenó a la Secretaría de Salud Departamental
del Tolima que en el termino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir
de la notificación de la sentencia, certificara al Hospital Federico Lleras
Acosta E.S.E. de Ibagué la asunción del 100% del costo de los servicios de
salud que requería el actor con ocasión de la Eventración Abdominal que le
fuera diagnosticada, incluida la malla de polipropileno ordenada por el médico
cirujano del Hospital, sin que le fuera oponible el pago de las cuotas de
recuperación.
En la sentencia T-548 de 2005 la Corte tuteló el derecho fundamental a la salud en
conexidad con la vida digna, de una paciente de escasos recursos perteneciente
al régimen subsidiado de salud, clasificado en el nivel 3 del SISBEN,
diagnosticado con cáncer.  Dado que no había efectuado el copago del 30% que le
indicaba el Instituto Nacional de Cancerología, la entidad se negó a
suministrar el tratamiento necesario para el restablecimiento de su salud. En
este caso, la Corte ordenó que la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá
cubriera el 100% del tratamiento médico.
En la sentencia
T-520 de 2005 la Corte tuteló el derecho fundamental a la salud en conexidad
con la vida digna, de una paciente de escasos recursos clasificada en el nivel 2 del SISBEN, no afiliada al
Sistema de Seguridad Social en Salud, que padecía esclerosis múltiple con
sospecha de vejiga neurogénica.  La
Dirección Seccional de Salud de Antioquia se negaba a prestar los servicios
requeridos por la paciente hasta que aquella efectuara el copago
correspondiente. En este caso, la Corte ordenó que la accionada cubriera el
100% del tratamiento médico, inaplicando la normatividad relacionada con los
copagos.
[25] Artículo 48 de la Constitución Política.
[26] En este sentido, se puede consultar la
sentencia T-829 de 2004.
[27] Sentencia T-517 de 2005
[28] En dicho sentido, en la sentencia T-908 de 2004, esta Corporación
señaló: “Cuando una persona ha demostrado que se encuentra clasificado en el
nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar pruebas adicionales de que es
incapaz de asumir el valor de las cuotas moderadoras correspondiente a un
tratamiento de alto costo, como es el caso de quien padece un tumor maligno. En
estos eventos corresponde a la contraparte desvirtuar dicha situación.”
[29] En este sentido, la Corte sostuvo que la existencia de una actuación
temeraria se deriva de la concurrencia de los siguientes elementos: (i) Que las
acciones de tutela hayan sido presentadas por el mismo accionante o su
representante legal contra el mismo accionado; (ii) Que las solicitudes de
amparo se fundamenten en los mismos hechos o en la misma causa; (iii) Que el
accionante busque a través de cada acción de tutela la protección de las mismas
pretensiones y derechos fundamentales; (iv) Que la interposición de la nueva
acción de tutela carezca de justificación suficiente, en violación directa del
principio de la buena fe y del adecuado ejercicio del derecho a la
administración de justicia; y, (v) Que la presentación de las múltiples
acciones de tutela, obedezca a la actuación dolosa por parte del accionante.
[30] Ver supra n. 9.
[31] Ver supra n. 18.
[32] Cfr. Folio
4, cuaderno 2.