T-398-00
Sentencia T-398/00
Sentencia
T-398/00
PERSONA AFECTADA
CON ENFERMEDAD MENTAL-Tratamiento
intrahospitalario/PERSONA AFECTADA CON ENFERMEDAD MENTAL-Tratamiento
dentro de entorno social
La psiquiatría
moderna descarta, por regla general, el internamiento permanente de las
personas afectadas con enfermedades mentales. En este punto coinciden todos los
expertos y los escritos consultados. Actualmente, para la mayoría de los casos,
la hospitalización es concebida simplemente como una medida transitoria, para
las situaciones de agravamiento de la enfermedad, que tiene por fin estabilizar
al paciente para poderlo retornar al medio ambiente del que proviene. Este
regreso puede estar mediado a través de etapas intermedias de reintegración a
la comunidad, tal como ocurre con las fórmulas del hospital día o el hospital
noche. La idea que subyace a esta nueva concepción del tratamiento es la de que
las personas aquejadas por estas enfermedades deben ser tratadas, en lo
posible, dentro de su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado
de los médicos y la comunidad de la que proviene el paciente. Así, la persona
aquejada por estas enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada
a grupos de especialistas extraños a su vida cotidiana, sino que permanece en
su entorno social. La enfermedad  mental, en cierta medida, es también un
producto social y, si se desea eliminarla o por lo menos atenuarla, debe ser
tratada allí donde se manifiesta. De esta manera, a través del tratamiento, el
paciente y la comunidad que lo rodea van estableciendo pautas de relación
favorables a la recuperación del enfermo. Asimismo, el paciente puede asumir
roles creativos dentro de la comunidad, que le permitan desarrollarse como
persona, en vez de ir perdiendo cada día más su relación con el entorno y su
autoestima, como sucede como consecuencia de la hospitalización permanente.
PRINCIPIO DE
SOLIDARIDAD SOCIAL PARA CON LOS ENFERMOS MENTALES-Alcance
ENFERMO MENTAL-Compromiso familiar a través de apoyo y
colaboración
ENFERMO MENTAL-Cajanal debe continuar respondiendo por
gastos de hospitalización/ENFERMO MENTAL-Continuidad en centro
hospitalario
Cajanal no puede
obligar a la esposa del señor a llevarlo a su casa y que, por lo tanto, Cajanal
deberá seguir respondiendo por sus gastos de hospitalización. Como se señaló,
durante demasiados años, la actora ha aportado un importante sacrificio para el
cuidado de su esposo, y constreñirla para que reciba nuevamente a su marido
equivaldría a exigirle un comportamiento heroico y de autonegación. Considera
la Sala que, en este punto,  la demandante ya cumplió con su parte y que tiene
que ser liberada de ese deber. Ahora es la sociedad la que debe asumir esa
responsabilidad. Y si bien en estos casos generalmente se piensa en acudir a
las entidades estatales, lo cierto es que, dado que el paciente estaba afiliado
a la Caja Nacional de Previsión EPS, es esta entidad la que debe hacerse cargo
de la obligación. En las condiciones actuales del país, con tan pocos recursos
para tantas demandas, solamente cabe acudir a las instituciones estatales que
prestan el servicio de asistencia pública cuando las personas no cuentan con la
posibilidad de exigirle a otras instituciones que se hagan cargo de sus
responsabilidades. Todos los conceptos recibidos coinciden en señalar que el
señor requiere continuar con el tratamiento psiquiátrico.
ENFERMO MENTAL-Trabajo social en colaboración con la familia
Las condiciones
descritas permiten concluir que antes de pensar en llevar a cabo el tratamiento
clínica-día es necesario procurar reconstruir para el señor Alarcón un medio
social que le sea favorable. Esto implica realizar una intervención psicosocial
y educativa, fundamentalmente con la familia del paciente, con el objeto de
sensibilizarla e instruirla acerca del trato y manejo de las personas aquejadas
por el mal de la esquizofrenia. Esta labor no fue realizada en la Clínica - que
no incluye el trabajo social dentro de su proceso de tratamiento psiquiátrico -
y esa falencia bien podría explicar las grandes dificultades que han
experimentado la señora y sus hijos en la convivencia con su esposo y padre, lo
que, además, muy probablemente ha tenido una gran influencia en sus continuas
recaídas.
Referencia:
expediente T-248096
Actor: Ana María
Parada De Alarcon
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Santa fe de Bogotá,
D.C., abril seis (6) de dos mil (2000).
La Sala Tercera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Eduardo
Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
tutela número T-248096, promovido por Ana María Parada de Alarcón contra la
Caja Nacional de Previsión.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
1.1. El señor
Francisco Alarcón, esposo de Ana María Parada de Alarcón, se desempeñó como
guardia nacional de prisiones hasta el año de 1977, cuando fue pensionado por
invalidez por la Caja Nacional de Previsión, por sufrir de una incapacidad
laboral del 100%. La incapacidad fue declarada, el 21 de junio de 1977, luego
de que una Junta Médica de la Caja Nacional de Previsión le diagnosticara
"esquizofrenia paranoide crónica, dolencia progresiva e
irreversible." En el diagnóstico se señala que el señor Alarcón trabajó
como guardián nacional desde finales de 1973 y que su proceso sicótico de ese
momento se remontaba a julio 7 de 1976, “presentando crisis de agitación
psicomotora severas con manifestaciones de gran agresividad. Desde entonces ha
sido sometido a hospitalizaciones en la unidad psiquiátrica de La Picota y
posteriormente en clínicas de reposo adscritas a la Institución, como también
tratamiento psiquiátrico ambulatorio.”
En los últimos años,
la dolencia del señor Alarcón se ha ido agudizando y su comportamiento se ha
tornado cada vez más agresivo. Por lo anterior, su tratamiento en los últimos
años ha sido intrahospitalario. Desde el 31 de julio de 1997 hasta la fecha, el
Señor Alarcón se encuentra internado en la clínica de Nuestra Señora de la Paz,
en Bogotá, y sus costos de atención médica han sido sufragados por CAJANAL. Sin
embargo, desde el mismo año de 1997 la EPS ha indagado acerca de la posibilidad
de prestarle un manejo ambulatorio al señor Alarcón. Es así como el 10 de
septiembre de 1997 le envió una comunicación al gerente de la Clínica de la Paz
en la que le solicita el envío de un resumen de la historia clínica del
paciente “haciendo énfasis en las posibilidades, si las hubiere, de manejo
ambulatorio, riesgos previsibles para la comunidad y probable prospección de
estado nosológico de base. Si se conceptúa que requiere manejo
intrahospitalario, favor especificar las condiciones y requerimientos para el
mismo.”
1.2 El 7 de enero de
1998, se reunió un Comité Técnico Consultivo de CAJANAL con el objeto de
revisar diversas peticiones de usuarios de esta entidad para obtener atención
en salud. Entre ellos, estudió el caso del señor Alarcón y emitió un concepto
desfavorable a la petición de la actora de continuar brindándole el tratamiento
hospitalario permanente. En el oficio D.S. 070 del 23 de febrero de 1998 se le
comunicaron a la señora Parada de Alarcón las razones de la negativa:
“ ...-CAJANAL
E.P.S.  está regida por los lineamientos de la ley 100/93, y sus decretos
reglamentarios.
- Existe un concepto
médico de egreso hospitalario.
- CAJANAL E.P.S. no
tiene carácter legal de beneficencia y sus recursos económicos son limitados.
- CAJANAL E.P.S.
podrá autorizar legalmente cuantas veces sea necesario la hospitalización
(intervención) del usuario según concepto médico...”
1.3. Ante la
inminencia de la salida de su esposo del centro hospitalario en el que se
encontraba internado, la señora Parada de Alarcón emprendió una serie de
acciones destinadas a lograr que él continuara siendo tratado en una
institución cerrada. De esta manera, decidió buscar apoyo en su comunidad en el
rechazo a la orden de salida de su esposo. Como resultado de ello, el 7 de
septiembre de 1998, los vecinos de la calle 41A entre las carreras 99 y 100 del
Barrio San José el Jardín, en Fontibón, dirigieron una solicitud al Consejo
Comunal en la que le solicitaban expedir una certificación en la que se
declarara al señor Alarcón, “PERSONA NO GRATA A LA COMUNIDAD”. Ello, por cuanto
“el señor en mención presenta carácter agresivo y manifiesta alta peligrosidad
por antecedentes psiquiátricos de tiempo atrás. Y en repetidas ocasiones ha
agredido sin motivo alguno a los vecinos y a la familia, causándoles heridas de
consideración”.
El Consejo Comunal
respondió a la anterior solicitud en los siguientes términos: “El Consejo
Comunal enterado de estas circunstancias y testimonios de la comunidad estudia
y define el problema entregando como respuesta a la Señora Ana María, El
Apoyo Incondicional y Absoluta Solidaridad con base en los antecedentes de
dicho señor respaldados por sus vecinos y amigos; ya que en estas condiciones
al señor le Será Posteriormente al paso del tiempo IMPOSIBLE VIVIR EN NUESTRA
COMUNIDAD”. (sic)
Asimismo, en
diversas oportunidades la señora Parada de Alarcón se dirigió a diferentes
personas y entidades, con el fin de solicitar que le prestaran su colaboración
para que su esposo fuera internado en una institución psiquiátrica de
beneficencia. Así lo hizo en una carta enviada, el 6 de enero de 1998, al
director de salud de Bogotá. Más tarde, el 8 de septiembre de 1998, le fue
remitida una carta a un Concejal de Bogotá, para que recomendara su caso ante
el hospital psiquiátrico de Sibaté. Luego, el 28 de octubre de 1998, obtuvo que
el presidente de la JAL y un edil de la zona de Fontibón le enviaran una
solicitud en el mismo sentido a la División de Salud Mental de la Beneficencia
de Cundinamarca. De la misma manera, el 18 de diciembre de 1998, le solicitó al
gerente de la Beneficencia de Cundinamarca, con la mediación de una psicóloga
de la Asociación para la Salud Mental, que le brindara un cupo a su marido en
alguna de sus instituciones. La Beneficencia respondió que para el ingreso al
Hospital Psiquiátrico Julio Manrique de Sibaté se acostumbraba firmar un
convenio interinstitucional y que el valor mínimo que se cobraba en esos casos
ascendía a $591.095 mensuales, por concepto de alojamiento, alimentación y
servicios complementarios - distintos a los de salud, que debían ser cubiertos
por la EPS respectiva.
Igualmente, el 11 de
noviembre de 1998, la señora Parada de Alarcón le solicitó al Dr. Jesús Arturo
Valencia, médico Psiquiatra de la Clínica Nuestra Señora de la Paz, que
aclarara los diagnósticos que sobre su marido le había presentado a la doctora
Azucena Naranjo Caballero, puesto que:
“los informes
presentados a las entidades o personas referidas no se ajustan en los
diagnósticos del paciente. Por lo tanto se están violando sus derechos a
permanecer en un sanatorio de por vida de acuerdo a su enfermedad mental
irreversible. Además compromete la integridad física y moral de mi persona y de
mi hijo, ya que por cualquier causa me quieren obligar a que le brinde en
nuestro hogar el tratamiento, lo cual me es imposible de aceptar debido a su
agresividad y comportamiento ante mi y la sociedad”.
1.4. El 29 de junio
de 1999, la señora Ana María Parada de Alarcón instaura una acción de tutela
contra CAJANAL, por cuanto considera que la decisión de ésta de dar de alta a
su marido vulnera  los derechos a la vida, la igualdad y  la salud tanto de
ella como de su hijo. La actora dice en su escrito de tutela:
“1. Mi esposo, el
señor Francisco Tobías Alarcón Malagón, padece de esquizofrenia cerebral
agresiva, que es una enfermedad progresiva, irreversible y deteriorante según
el dictamen médico, una persona de 54 años, pensionada por CAJANAL ante la
invalidez mental que presenta hace 23 años.
“2. Los últimos años
la enfermedad de mi esposo se agudizó, ocasionándonos maltratos físico, verbal
y psicológico a mi hijo, a mí y a la comunidad que nos rodea, haciendo la vida
imposible de manejar en la casa.
“3. Se encuentra
internado en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz. Los costos de su estancia
son pagados por CAJANAL.
“4. Recibí una
comunicación de CAJANAL en la cual se niegan a pagar la hospitalización por más
tiempo y que yo debo asumir los costos en una institución privada.
“5. En contadas
ocasiones he solicitado me le asignen un cupo en Sibaté y siempre me lo han
negado argumentando que él es pensionado y tiene  un seguro que debe responder
por esto.
“6. Actualmente sólo
tengo la pensión de Francisco Tobías Alarcón Malagón (...) para la subsistencia
de mi hogar, ya que tengo 52 años de edad y mi hijo se encuentra estudiando
bachillerato, lo cual muestra mi escasez de recursos y mi imposibilidad de hacerme
cargo de mi esposo.
“7. Le solicito muy
cordialmente, señor juez, su colaboración respecto de la ubicación de mi
esposo, pues CAJANAL no quiere responder por los gastos médicos, siendo una
obligación del Estado desarrollar políticas de previsión y rehabilitación para
los disminuidos psíquicos a quienes debe prestar atención especializada, como
la que en este caso se requiere.
La actora finaliza
su escrito de tutela con la solicitud de que se ordene a Cajanal que “se siga
haciendo cargo de los pagos que corresponden a su hospitalización o que sea
ubicado en una institución de larga estadía que sea pública, por carecer de
recursos para internarlo por mi cuenta en una institución privada y por
representar un grave peligro tenerlo en mi casa.”
Anexa a su escrito
de tutela copia de las diversas cartas enviadas a diferentes entidades
solicitando la atención de su esposo. Igualmente, la copia de un artículo de
periódico (s.f.), en el que se narra que su marido, un día en el que iba a una
cita con el psiquiatra en la Caja Nacional de Previsión, había entrado en
cólera y agredido a distintas personas, dejando tres personas heridas a bala,
una de ellas de gravedad.
Además, acompaña el
siguiente resumen de la historia clínica reciente del señor Alarcón, elaborado,
el 5 de febrero 1999, por el Doctor Jesús Arturo Valencia, médico siquiatra de
la Clínica de Nuestra Señora de la Paz:
“El paciente de 54
años, natural de Quipile- Cundinamarca, procedente de Bogotá, estado civil
casado, escolaridad elemental.
Con historia de
esquizofrenia paranoide crónica de 29 años de evolución, con múltiples y
prolongadas hospitalizaciones por sus comportamientos agresivos en los períodos
agudos de su enfermedad.
La actual
hospitalización tiene una estancia de 19 meses y en la cual se ha logrado una
remisión parcial de sus conductas agresivas, persistiendo sus ideas delirantes
crónicas y estructuradas, particularmente alrededor de su familia.
Se observa también
un marcado deterioro cognitivo y psicosocial.(...)
El pronóstico de este
paciente es muy reservado, pues padece una enfermedad progresiva, irreversible
y deteriorante, sumado lo anterior al casi imposible manejo ambulatorio por la
severidad de sus conductas agresivas particularmente dirigidas contra su
familia y su complicada red de apoyo familiar y psicosocial.
Se recomienda
manejar en institución de larga estancia”.
2. Sentencias
objeto de revisión
2.1. El 1° de julio
de 1999, el Juzgado Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá admitió la
tutela y le ofició a Cajanal para que, en el término de dos días, manifestara
su posición frente a los hechos de la tutela. Sólo hasta el 16 del mismo mes se
recibió la respuesta de la entidad. En ella manifiesta que en su calidad de EPS
se encuentra regulada por la ley 100 de 1993, sus decretos reglamentarios, los
acuerdos que expida el Consejo Nacional de Salud, los actos administrativos que
profiera el ministro de salud y la Superintendencia Nacional de Salud. Sobre el
caso del señor Alarcón, hace referencia al concepto desfavorable rendido por el
Comité Técnico, el 7 de enero de 1998.
2.2 Un día antes de
la recepción del escrito de Cajanal, es decir, el 15 de julio de 1999, el
Juzgado Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá denegó la tutela
presentada. Sostuvo, en primer lugar, que la actora no se encontraba en una
situación de debilidad manifiesta y que, por lo tanto, su derecho a la salud y
a la vida no se encontraban amenazados. Tampoco encontró vulnerado el derecho a
la igualdad invocado, pues consideró que no existe “una relación entre dos
personas, objetos o situaciones” para que se dé una violación a este derecho.
Finalmente, sostiene que la actora cuenta con otro mecanismo de defensa
judicial para la protección de sus derechos, como es el proceso de interdicción
del demente furioso, consagrado en el artículo 548 del Código Civil. Por
último, el Juzgado señala lo siguiente:
“se le hace saber a
la peticionaria que la acción de tutela no es sustitutiva de las acciones
legales previstas, pues de la documentación adjunta se observa que no ha
acudido a la vía indicada anteriormente, pues su amparo no podría concederse
por su negligencia, máxime si la interesada manifiesta que su esposo padece
hace 23 años de esquizofrenia, pues ha transcurrido el tiempo suficiente para
haber incoado y concluido con éxito el proceso respectivo”.
2.3 El 19 de junio
de 1999, la señora Parada de Alarcón impugna la anterior decisión. En su
escrito, insiste en el peligro que representa para ella y para su hijo la
decisión de Cajanal de dar de alta al señor Alarcón. Señala al respecto:
“...estamos en peligro a manos de  mi esposo, quien es un enfermo mental y el
cual no está acorde de sus actos y Cajanal de una u otra manera me obliga a
tenerlo con nosotros...”
2.4. El 20 de agosto
de 1999, la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santa Fe
de Bogotá confirmó la decisión de primera instancia, pero por razones distintas
a las expresadas por el juez a-quo. En primer lugar, resalta que en el escrito
de tutela presentado por la señora Parada de Alarcón se manifiesta que su
esposo se encuentra “internado actualmente en la Clínica Nuestra Señora de la
Paz”. Con base en esta afirmación, el Tribunal sostiene que opera la
sustracción de materia respecto a la solicitud de la actora de que Cajanal
mantenga hospitalizado a su esposo y cubra los costos de hospitalización, pues
ello es precisamente lo que ha venido ocurriendo. De otra parte, considera que
no encuentra respaldo probatorio la afirmación de la actora acerca de que
Cajanal se negaba a sufragar los gastos de hospitalización del señor Alarcón,
puesto que en el mismo escrito que enviara la EPS a la actora, el 23 de febrero
de 1998, se señaló que CAJANAL autorizaría cuantas veces fuere necesario la
hospitalización del usuario, según concepto médico.
Por último, el
Tribunal señala lo siguiente:
“frente a este
dramático cuadro, lejos está como solución el aconsejar a la esposa del
demente, quien al parecer ha tenido que enfrentar hasta el cansancio esa penosa
enfermedad de su cónyuge, para que promueva su interdicción, porque si bien es
cierto ella alude al cuidado de la persona y a la administración de sus bienes
en cabeza del curador, ello no constituye respuesta efectiva con vista a conseguir
el amparo de los derechos que considera amenazados. En este sentido, solo la
atención médica especializada que se le prodigue al enfermo, será solución
adecuada para devolver el sosiego a la familia ALARCÓN PARADA”.
2.5. Pocos días
después del fallo de segunda instancia, el 7 de septiembre de 1999, la señora
Parada recibió la siguiente comunicación de parte de la Coordinadora de
Auditoria Médica de la Caja Nacional de Previsión:
“Por medio de la
presente me permito comunicarle que siguiendo instrucciones de la Oficina
Jurídica de Cajanal y teniendo en cuenta lo señalado en la resolución 5261 de
agosto de 1994, por la cual se establece el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, que dispone en
su artículo 54 ‘el paciente psiquiátrico se manejará preferencialmente en el
programa del hospital día. Se incluirá la internación de pacientes
psiquiátricos solo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que éste
ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad’, y
una vez escuchados los conceptos médicos la oficina jurídica sugiere que se
requiera a la familia que asuman la responsabilidad de ubicar al familiar y
aplicarle su manejo en hogar geriátrico.
“Por lo anterior, se
le solicita proceder de acuerdo a la normatividad vigente ubicando al señor
Francisco Tobías Alarcón Malagón en institución destinada al manejo de
pacientes crónicos.”
3.     Pruebas decretadas por la Sala de Revisión
El Magistrado
Ponente solicitó la colaboración de las Unidades de Apoyo a la Corte
Constitucional de las Universidades Nacional y Nuestra Señora del Rosario.
Ambos grupos aportaron distintos documentos acerca de la esquizofrenia
paranoide, de los derechos de los enfermos mentales y del papel de la familia
en el tratamiento de los mismos.
Además, se
solicitaron diversos peritazgos, se realizaron dos inspecciones judiciales y se
recibieron distintos testimonios, tal como se describe a continuación:
1.
Concepto de la Asociación Colombiana de
Psiquiatría
En respuesta a un
cuestionario que le fuera enviado por la Sala de Revisión acerca de la
esquizofrenia paranoide y de su tratamiento, el doctor Rodrigo Nel Córdoba,
presidente de la Asociación Colombiana de Psiquatría, señala que la
esquizofrenia es una enfermedad que se caracteriza por un importante compromiso
de funciones mentales superiores del individuo, tales como el pensamiento, el
afecto y la capacidad intelectual. La enfermedad tiene un curso crónico,
"pero con un tratamiento oportuno se logran revertir los síntomas activos,
aunque requiere controles permanentes."
Manifiesta que la
psiquiatría moderna en ningún caso contempla un tratamiento intrahospitalario
permanente para la enfermedad, razón por la cual afirma que incluso en los
casos en los que, por razones de índole familiar o social, es imposible brindar
los cuidados  extrahospitalarios al paciente "se deben ofrecer
alternativas a su hospitalización permanente." Anota, sin embargo, que en
la mayoría de los pacientes "es útil que permanezcan en el medio familiar
con controles permanentes por un grupo de salud mental y/o alternativas de
hospitalización como la clínica día."
Finalmente, señala
que el paciente debe contar con unos controles mínimos mensuales y que "si
se presenta persistencia de síntomas existen alternativas de hospitalización
parcial, pero es necesario propender por articularlo a la comunidad."
2.     Concepto de la Clínica de Nuestra señora de
la Paz
En escrito enviado,
el 19 de noviembre de 1999, por el director científico de la Clínica de Nuestra
Señora de la Paz, doctor Eduardo de la Roche, se manifiesta que el señor
Alarcón está hospitalizado desde el 31 de julio de 1997 en ese centro, con una
corta interrupción de tres días en septiembre de 1998.
Señala el director
científico que el paciente padece de esquizofrenia paranoide crónica desde hace
más de 20 años, y que durante todo este tiempo ha estado en tratamiento
psiquiátrico permanente (hospitalario y ambulatorio). Acerca del estado actual del
paciente manifiesta que "[e]l largo curso de la enfermedad ha cronificado
sus manifestaciones delirantes y alucinatorias que muestran pobre respuesta a
la terapéutica farmacológica, lo mismo que una pérdida del sentido de la
realidad, con alejamiento y distanciamiento de su mundo externo."
Expresa que
"[i]nicialmente las hospitalizaciones fueron de corta duración, en
promedio de uno a dos meses,", pero que "últimamente el rechazo
familiar ha hecho muy difícil su reintegro al medio exterior, por lo que esta
última hospitalización ha sido de tan larga duración." Anota que en
septiembre de 1998 se le dio la salida definitiva, pero que la familia lo
devolvió a la clínica pocos días después, por cuanto habría presentado
conductas agresivas y peligrosas." Desde su retorno, "el paciente se
mostró tranquilo y estable."
Expone que el
"primer episodio de la enfermedad transcurrió con manifestaciones
agresivas, que ocasionaron lesiones a varias personas, por lo que estuvo
recluido en el anexo psiquiátrico de la Picota, de donde fue remitido a la
Clínica. Las siguientes hospitalizaciones han sido motivadas por
manifestaciones de agresividad hacia familiares y vecinos, según información de
los primeros, no corroboradas por nosotros. En las varias hospitalizaciones, el
paciente no ha presentado durante su permanencia en la clínica reacciones de
agresividad y se ha comportado en forma tranquila y adecuada."
El doctor de la
Roche asevera que considera que el reintegro del paciente Alarcón a la sociedad
es posible y que para ello es necesario intentar un tratamiento ambulatorio:
"Como una medida puente para lograr su reintegro al medio social,
recomendamos que el paciente pase durante un tiempo prudencial (varios meses) ,
de la hospitalización total a una hospitalización parcial en clínica diurna.
Bajo esta modalidad el paciente asiste durante para lo cual el primer paso
sería intentar con él, durante varios meses, el paso de una hospitalización
total a una parcial bajo la modalidad de clínica diurna (de 8 a.m. a 5 p.m.),
lo que garantiza la asistencia del paciente al programa terapéutico u el
correspondiente suministro de droga.
Finalmente, en la
comunicación se manifiesta que el concepto médico emitido por el doctor
Valencia en febrero de 1999 - antes transcrito - estuvo muy influenciado por
"las condiciones externas desfavorables referidas" por los familiares
del señor Alarcón. Para sustentar esta afirmación, se adjunta otro concepto
emitido por el mismo doctor Valencia, el día 18 de septiembre de 1998. El
escrito anexado  es muy similar al de febrero de 1999, y finaliza con la misma
precisión acerca de que "el pronóstico de este paciente es muy reservado a
largo plazo, pues padece de una enfermedad progresiva, irreversible y
deteriorante, sumado al difícil manejo de su comportamiento agresivo." Sin
embargo, al contrario de la conclusión que se extrae en el concepto de febrero
de 1999, acerca de que el paciente Alarcón debía ser tratado en una institución
de larga estancia, en el concepto de septiembre de 1998 se concluye que
"en la actualidad se ha logrado un control de su agresividad, por lo cual
se considera que debe ser egresado de la clínica, para continuar su manejo
ambulatorio por consulta externa."
3. Concepto del
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
El Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses también rindió un informe sobre
las características de la esquizofrenia paranoide crónica. Asimismo, realizó un
peritazgo sobre la condición actual del señor Francisco Tobías Alarcón.
Expresa el
Instituto que, en el estado actual de la ciencia médica, la esquizofrenia es
una enfermedad irreversible, para cuyo tratamiento se recomienda en muy pocos
casos la hospitalización permanente de los pacientes que la padecen. En este
sentido, manifiesta que “las tendencias modernas de la psiquiatría propenden
por que el enfermo mental permanezca en su núcleo familiar recibiendo
obviamente asistencia psiquiátrica permanente, ya que esto ayuda a su
rehabilitación.” Agrega que para los casos en los que es posible que el
paciente permanezca con su familia, se han diseñado distintas fórmulas para  el
tratamiento psiquiátrico, cuya aplicación depende del paciente concreto, tales
como “Hospital Día (programa en el cual el paciente permanece en el día en
programas de rehabilitación y en la noche en su casa), Hospital Noche (lo
contrario), Hospitalización Parcial (incluye las anteriores más modalidades
similares como los fines de semana), o consulta externa, con una frecuencia
relativa de una consulta a la semana a una consulta al mes.”
En relación
con el señor Alarcón, manifiesta que éste cuenta con “una historia clínica
psiquiátrica de larga data de tratamientos psiquiátricos intrahospitalarios y
ambulatorios por sintomatología clínica correspondiente a una esquizofrenia
paranoide crónica, pero que en la actualidad se encuentra relativamente
asintomático con el tratamiento que está recibiendo, y en quien llama la
atención el relativamente poco deterioro mental que presenta para tantos años
de evolución de la enfermedad”. A continuación afirma que el señor Alarcón
“puede ser tratado de manera ambulatoria ya que en la actualidad no sufre
delirios persecutorios, alucinaciones ni tendencia a la agresividad.” Al
respecto reitera que la hospitalización indefinida es cuestión del pasado, “ya
que los modernos medicamentos de acción prolongada permiten el control de la
sintomatología psicótica de los enfermos y su control ambulatorio, y el  presente
caso no puede ser una excepción, ya que no está demostrado que el enfermo
mental sea de por sí más peligroso que el común de la población general que no
padece enfermedad mental manifiesta”.
El Instituto precisa
que las personas que sufren de esquizofrenia paranoide sí pueden poner en
riesgo a las personas que los rodean. Agrega que, sin embargo, “el
internamiento lo único que garantiza es un control más estrecho sobre el
paciente, suministro adecuado de la medicación y personal entrenado en su manejo,
pero de ninguna manera es lo ideal porque los pacientes tienden a cronificarse,
perder su repertorio social y la oportunidad de ser útiles y productivos en la
medida de sus capacidades.” Por eso, repite que, en su criterio, “el señor
Alarcón sí puede vivir en comunidad, con el debido control psiquiátrico
ambulatorio.”
Preguntado sobre la
posibilidad de prestarle un tratamiento ambulatorio al señor Alarcón a pesar de
la renuencia de su familia a hacerse cargo de él, el Instituto señala que,
incluso sin la colaboración de la familia, el paciente podría someterse a un
tratamiento ambulatorio o de hospitalización parcial: “las posibilidades de
tratamientos sin contar con su familia habría que explorarlas directamente con
la EPS encargada de la salud del enfermo, o con el Ministerio de Salud -
Comportamiento Humano.” Agrega, sin embargo, que no encuentra en la evolución
clínica del paciente una especial animadversión o agresividad hacia su familia
y que, de hecho, el mismo señor Alarcón manifiesta su deseo de permanecer con
su hijo Fabio Arturo Alarcón Parada, de 35 años de edad.
4.
Inspección Judicial a la residencia de la familia Alarcón Parada
En inspección
judicial realizada el día 28 de enero de 2000 en la residencia de la familia
Alarcón Parada, se recibieron los testimonios de la señora Ana María Parada de
Alarcón, cónyuge del señor Alarcón y actora de este proceso, y de las señoras
Lucía de Jesús Pérez Flórez, Alejandrina Torres de Galindo y Blanca Nubia Ruiz,
vecinas de la familia. En la misma diligencia, se recibieron de manos de la
actora distintos documentos. Entre ellos se destaca una declaración juramentada
que rindió, el día 21 de enero de 2000, su hijo menor, Francisco Javier Alarcón
Parada, quien se encuentra prestando servicio militar en la Base Militar de
Tolemaida y por esta razón no pudo estar presente el día de la inspección. En
la declaración, él afirma que “mi padre Francisco Tobías Alarcón, quien sufre
de esquizofrenia paranóica, no puede vivir en comunidad, por tal motivo es imposible
convivir bajo el mismo techo con él ya que recibo maltrato psicológico y físico
por parte de él.”
4.1. En su
testimonio, manifiesta la actora que se casó con el señor Alarcón hace 30 años
y que éste ha sido su único matrimonio. Señala que lo conoció en Puerto Boyacá
y que en esa época él trabajaba con la Policía Nacional, de donde “lo sacaron
de un momento a otro”. Dice que durante un tiempo el señor Alarcón dejó de
visitarla, hasta el año de 1969, cuando regresó a Puerto Boyacá a proponerle
matrimonio y a invitarla a vivir en Bogotá, porque él ya “no podía trabajar ni
vivir allá” porque todos lo conocían y sabían que había estado en la Policía “y
que había tenido un problema, le dio un tiro a un señor en Puerto Boyacá y lo
mató, y la Policía por eso lo despidió”. Cuenta la actora que el señor Alarcón
le aseguró que él no había tenido nada que ver con el incidente y que ya lo
había arreglado todo. Ella le creyó y aceptó su propuesta de trasladarse a
Bogotá.
En Bogotá, la actora
contrajo matrimonio con el señor Alarcón, el día 22 de julio de 1969, y se
fueron a vivir a la casa de sus suegros. Relata que ocho días después del
matrimonio, llegaron unos agentes del DAS con su marido para notificarle que
había sido detenido en las instalaciones del DAS mientras tramitaba su pasado
judicial, en virtud de que en su contra se había iniciado un proceso por rapto
y violación de menores en la ciudad de Anolaima. Ese mismo día se llevaron
detenido al señor Alarcón para la ciudad de Anolaima, donde permaneció en prisión
aproximadamente tres meses, luego de los cuales salió libre porque no
encontraron méritos en su contra. Añade que ella no fue a visitarlo, porque
sentía que la habían engañado, y que fueron sus suegros los que realizaron
todas las diligencias necesarias para lograr su liberación.
Afirma la deponente
que un mes después de que el señor Alarcón hubiera  regresado a Bogotá, se
ausentó de la casa por un término de ocho días, pasados los cuales les
informaron que se encontraba detenido en Tunja por evasión a la justicia, ya
que “cuando el problema de Puerto Boyacá él salió bajo fianza con la obligación
de presentarse regularmente, y no se presentó”. En esa ocasión estuvo detenido
alrededor de dos años y medio.
Relata la señora
Parada que, en vista de lo anterior, ella decidió regresar, junto con sus dos
hijos gemelos, al campo, a Chinavita, Boyacá, donde vivían sus padres. Desde
allí  visitaba regularmente a su marido en la cárcel. Menciona  que un día, en
1972, llegó a visitarlo a la penitenciaría del Barne y le informaron que él
había salido libre. Durante los dos meses siguientes no supo nada de él hasta
que, en enero de 1973, llegó a buscarla a la casa de sus padres. El señor
Alarcón la invitó a regresar con él a Bogotá, donde ya había gestionado un
trabajo estable en la guardia de prisiones. Ella estaba renuente, pero "mi
padre me dijo que yo estaba casada y que él me había perdido perdón y que me
fuera con él, que lo entendiera porque él era mi marido."
Expone la señora
Parada de Alarcón que a partir del momento en que llegaron nuevamente a Bogotá,
“empezó a celarme todo el tiempo y a maltratarme, y me reventaba las piernas
con la correa y no me dejaba salir. Yo me quería devolver, pero yo ya no sentía
el apoyo de mi familia. El me pegaba por todo. Empezó a celarme y no me dejaba
hablar con nadie, ni con las señoras, y por cualquier cosa sacaba la correa y
me dejaba llena de golpes. Una vez lo demandé y como él era del INPEC no me
recibieron denuncia ni nada. Eso fue como en 1974 o 1975. Yo le decía a mi
suegra, e incluso a veces a ella también la maltrataba. En 1975 lo trasladaron
a trabajar en la Picota”.
Trabajando en la
Picota, el señor Alarcón decidió mudarse con su familia a un cuarto alquilado,
situado en cercanías de la penitenciaría. En ese tiempo estaban los dos
cónyuges con uno de los hijos gemelos, pues el otro se encontraba en la casa de
los padres de la señora Parada. Sobre esa época relata la actora: “Cuando salía
de la casa para trabajar no nos dejaba de comer, nos encerraba y todo bajo
llave hasta que él volvía. Mis suegros nos visitaron y le dijeron que nos
viniéramos con el niño para donde ellos. En mayo o junio del 75 al niño le dio
sarampión y no teníamos médico y no  me lo dejó traer al médico ni nada y le
dio una fiebre muy alta, y como él no me dejaba salir ni nada, el niño se me
murió de sarampión. El no quiso dar ni siquiera para el entierro que lo pagaron
mis suegros. Con eso yo me fui para donde mis papás y me traje al otro niño que
estaba allá y él es el que ahora vive, y le dije a Tobías que me iba a vivir
con mis suegros, pero él no me dejaba, y no me dejaba trabajar. Ya no me volvió
a encerrar, porque lo amenacé con que lo denunciaba. Llamé a mis hermanas y les
conté y ellas me dijeron que ellas me ayudaban un poco económicamente y yo con
lo que ellas me mandaban me defendía con mi niño”.
En enero de 1976,
murió la madre del señor Alarcón. El decidió regresar a la casa paterna. Un
día, en julio de 1976, llegaron los compañeros de trabajo a preguntar por él,
porque no había llegado a recibir el turno de guardia en la penitenciaría.
Manifiesta la señora Parada que cuando fue a averiguar por él, en la Picota le
dijeron que ya no trabajaba allá, “que él había llegado el día anterior tarde y
que había golpeado a un cabo y que por eso lo habían suspendido y que además se
había ido con el arma de dotación”. Cuando regresó a la casa, la señora Parada
encontró a su marido: “me insultó cuando le pregunté que había pasado y me dijo
además que había pasado la carta de renuncia y que no iba a trabajar más. Lo vi
salir al solar con el uniforme aún puesto, y había cogido unos palomos que
había en la casa y los echó en una mochila y les daba vueltas y vueltas a los
pobres palomos. Yo le conté a mi suegro, que lo llamó y le reclamó por los
animalitos, y Tobías los soltó y se encerró en una pieza y no comía ni nada. Me
fui para la Picota a pedir una boleta para ir al médico. El dijo que no iba al
médico, pero mi suegro llamó a unos compañeros para que me ayudaran a llevarlo
al médico y ellos vinieron porque yo ya pensaba que lo que pasaba era que
Tobías estaba enfermo, que hacía cosas que no eran normales, como loco.”
Narra la actora que
el 6 de julio de 1976, cuando llegaron a CAJANAL a pedir la cita médica con el
señor Alarcón, la recepcionista les pidió que esperaran el turno: "de
repente él se para y con la cacha del revolver le pegó en la mesa a la niña de
la recepción, y comenzó a insultar por la demora en la atención. Y llegó el
guardia y comenzó la balacera hasta que Tobías se quedó sin balas y le pegó
tiros a la enfermera y a uno de los compañeros, desarmó al celador y con ese
revólver se fue repartiendo tiros por el corredor y al fondo había un comisario
que sacó la pistola y Tobías se la quitó también y le disparó al comisario en
los ojos. Después de eso salió Tobías corriendo a un segundo piso y se tiró por
una barda a la calle y le quito los cuchillos a una señora que vendía fritanga
ahí en la calle, y salió dando tiros con una mano y amenazando con los cuchillos.
Un sargento lo detuvo y Tobías le dio un tiro. Ya a la salida de la avenida de
El Dorado había mucha policía y periodistas y él salió corriendo. En la
persecución a él le dieron seis tiros. Un cabo lo cogió y Tobías lo hirió con
el cuchillo y el cabo le disparó a los pies y finalmente lo pudieron agarrar
casi a la altura de la avenida 68. Ese día el médico lo vio y dijo que él era
enfermo mental y dijo que  no era normal.”
Relata la actora
que, ante estos hechos, Cajanal le pidió al Ministerio de Justicia que
suspendiera al señor Alarcón en el ejercicio del cargo, pero que el Ministerio,
en lugar de suspenderlo, lo destituyó. Con ello el señor Alarcón quedaba
completamente desprotegido, por lo cual la hermana de la actora le ayudó a
sufragar los gastos de un abogado para anular la destitución y pedir que se le
diera una incapacidad laboral pagada por CAJANAL, en virtud de su enfermedad
mental. Logrado esto, el señor Alarcón fue trasladado al frenocomio de la
Penitenciaría de la Picota donde permaneció hasta principios de 1977, cuando lo
remitieron a la Clínica de la Paz. Pasados dos meses, la Clínica de la Paz le
expidió una orden para tratamiento ambulatorio, con el argumento de que ya
estaba recuperado y no requería permanecer interno, siempre y cuando continuara
tomando la droga que le habían prescrito. Así permanecieron un tiempo
llevándolo a las terapias.
A partir de esta
época, y durante un buen tiempo, narra la actora, lograron que el señor Alarcón
siguiera el tratamiento ambulatorio, consistente en tomarse la droga y acudir
una vez al mes a citas de control. En ese período, su marido tuvo algunas
recaídas que los obligaron a internarlo ocasionalmente en la Clínica de la Paz.
Asimismo, expone que en esa época decidieron abrir una tienda en la parte baja
de la casa. Manifiesta, sin embargo, que, pese al tratamiento, el señor Alarcón
la seguía maltratando y golpeando. Señala que inclusive, varias veces la
amenazó de muerte ante su renuencia a quedar nuevamente en embarazo. Frente a
ello, la señora Parada habló con el médico tratante de su marido, con un
psicólogo de CAJANAL y con la trabajadora social de la clínica quienes le
manifestaron que era posible que su situación familiar y la condición del señor
Alarcón mejoraran con la llegada de un nuevo niño. Así, ella se decidió a tener
otro hijo.
Cuenta la actora que
durante los primeros cinco años de vida de su hijo menor, el señor Alarcón fue
bastante manejable, pues “no presentaba casi crisis y se podía manejar con la
droga”. Sin embargo, cuando el niño tenía cinco años "ya él empezó a
cambiar y no soportaba que los niños lo miraran, que no lo miraran y nada, y no
los soportaba. Los niños sólo descansaban cuando a Tobías se lo llevaban porque
no los molestaba ni los maltrataba." Así se inició una nueva etapa, en la
cual periódicamente la señora Parada tenía que llamar a la ambulancia o a la
patrulla de la policía para que se llevaran interno a su marido. Las crisis, a
criterio del médico, obedecían a que el señor Alarcón no se tomaba la droga. Afirma
la actora que él sí se negaba a recibir el medicamento y que, adicionalmente,
ingería licor recurrentemente, lo que lo ponía muy agresivo.
Menciona, entonces,
que a partir de 1985, "él empezó a maltratar a los niños y a tener las
crisis. Incluso mi hijo el mayor no alcanzó a terminar el bachillerato porque
la vida era imposible y se trató de traumatizar y decidió irse para el cuartel.
Se presentó a la Armada de Marina en Puerto Leguízamo, porque se quería
independizar definitivamente, que estaba cansado de los problemas de la casa.
Eso fue como en los años de 1986 u 87. Allá en la base duró como 22 meses
prestando el servicio. Cuando salió se vinculó de una vez a la Policía, después
de que validó el bachillerato. Se casó en 1997, en enero, y mi esposo asistió a
la boda y luego el hijo se fue. Cuando regresaron con mi nuera, en junio de
1997, ya tenían una niña recién nacida, como de ocho días. Mi esposo estaba en
La Paz y le dieron salida sin avisar y llegó de sorpresa. Vino y los encontró
acá y le dijo a mi hijo que se había casado con una cualquiera, y lo peor,
porque esa niña ya estaba engendrada cuando ellos se casaron y que la niñita
era hija de un demonio y que él estaba en la obligación de marcarla para toda
la vida. (...) Lo íbamos a llevar a la clínica pero se escapó. Quedamos
esperando a que volviera para llamar a la policía. Cuando lo vimos tenía un
cuchillo caliente entrando al cuarto donde estaba mi nuera con la niña. Cogió a
patadas la puerta porque él tenía que entrar a acabar con la niña, según él
porque estaba recibiendo órdenes de Dios. Lo pudimos llevar a la Clínica y mi
hijo le dijo al psiquiatra que nunca lo volvíamos a traer para la casa, porque
ellos eran ahora los responsables de él. Y le contó al doctor todo lo que había
pasado y le pidió que de ahora en adelante se responsabilizaran la Clínica y
Cajanal. Cajanal me llamó a mí y me dijo que no tenía plata para pagar  de por
vida un paciente psiquiátrico y que era responsabilidad de la familia. Yo le
dije al médico que era imposible porque no hay como manejarlo, porque nosotros
le tenemos es miedo, porque Cajanal cada mes, cada seis meses me dice que lo va
a sacar."
Desde la ocasión
descrita, el señor Alarcón no ha salido de la Clínica. La señora Parada agrega,
además, que "no tengo ninguna intención de volverlo a recibir, porque yo
ya he hecho todo lo que está a mi alcance durante 20 años y he pedido
colaboración y ayuda hasta a los medios de comunicación para conseguir una
parte donde él pueda estar, porque Cajanal ya no quiere responder. Este año me
ha tocado hacer papeles de hospitalización tres veces. En enero 1 me tocó hacer
una prórroga hasta el 15, luego una del 15 al 21 y finalmente la última está
hasta el 31 de enero. El 31 tengo que ir para ver si Cajanal da la nueva prórroga
o si lo van a sacar."
Interrogada acerca
de qué está dispuesta a hacer por su marido, la señora Parada contestó:
“realmente yo estoy diciendo que no es que nosotros lo estemos rechazando
porque de ser así lo habría hecho desde la primera vez que me agredió y desde
las denuncias que se le han hecho por maltrata. No lo rechazamos. Simplemente
queremos defender la vida de él y la de nosotros porque en esos estados
agresivos uno no sabe qué pueda pasar, cómo reaccione la gente si de pronto le
responde con la misma agresión, porque pone en peligro la vida de nosotros y de
las personas que viven aquí en el inquilinato. Yo no lo rechazo porque es una
enfermedad que Dios le mandó y bueno, pero tenemos que proteger su vida y la de
nosotros y la de él y eso es lo que yo pido. Yo estoy dispuesta a colaborarle a
él en sus útiles de aseo, en la ropa, en todo lo que él necesita, comprarle
droga y todo, pero que permanezca en una casa donde lo puedan manejar y esté
bien y podamos nosotros estar tranquilos. Yo lo atiendo y le colaboro mientras
él esté en un lugar donde lo puedan manejar.” Afirma que sus hijos comparten su
decisión "de colaborar con él siempre y cuando que él este en un albergue
protegido. Pero que si eso no era posible ellos no lo van a determinar  ni a tratarlo,
porque pone en peligro sus vidas y su familia, y ellos no lo pueden tener.”
En relación con la
atención que ella le ha dispensado a su marido mientras está en la Clínica
asevera: “Cuando estaba en la Clínica de la Paz era diferente, porque desde el
17 de enero está en la Clínica Santo Tomás y no tiene visita. He ido desde el
17 hasta la fecha a llevarle ropa y los implementos de aseo y a unas reuniones,
4 veces. Cuando estaba en la Clínica de la Paz no fallé nunca los días de
visita, que son los jueves, sábados y domingos y los festivos. Nunca dejamos de
asistir y llevarle la comida, la ropa, le hacíamos compañía las dos horas de la
visita. A mi hijo le pegó varias veces estando en la visita, y a veces él nos
saca de la Clínica antes de la visita, porque dice que el mundo se va a acabar
y que nosotros tenemos que salir de la Clínica."
Preguntada frente a
la decisión del médico de ordenarle tratamiento de hospitalización parcial al
señor Alarcón, responde la actora que, a su juicio, “[é]l no se puede tratar
así porque si él sale no va todos lo días a la Clínica. El en los años que
estaba no iba a las terapias ni cuando está interno; qué tal aquí en la casa.
Si para llevarlo a las consultas o cita médica me toca con policía, no es
posible que vaya todos los días a la clínica. No se toma la droga allá, cómo
será acá. Conociendo como conozco a mi esposo, tratarlo de esa manera es
imposible”. En igual sentido, recalca que cuando el señor Alarcón no está en la
Clínica, él va personalmente a reclamar el dinero de la pensión y lo usa para
comprar licores y cigarrillos, sin darle un solo peso a ella. Según cuenta, es
una persona que fuma mucho, más de tres paquetes de cigarrillos diarios, y que
toma café permanentemente.
De otra parte, narra
la actora que, luego de quince años de matrimonio, los hermanos del señor
Alarcón le comentaron que él, desde pequeño, era enfermo mental y que por ello
había sido dado de baja cuando prestaba el servicio militar, de acuerdo con un
dictamen psiquiátrico del Hospital Militar de Bogotá. Igualmente, manifiesta
que los hermanos no han querido saber nada de su esposo y que le han retirado
todo apoyo. Incluso, comenta, al momento de la muerte de su suegro los hermanos
del señor Alarcón iniciaron el proceso de sucesión sin contar con él,
información que ella recibió cuando le llegó una notificación en la cual se le
solicitaba que desocupara el inmueble para proceder a la partición decretada en
el juicio sucesorio. Frente a ello, la señora Alarcón impugnó el proceso
pidiendo que su marido fuera reconocido dentro de él como heredero, en virtud
de lo cual se le ha adjudicado a ella la administración provisional del
inmueble, a la espera de los resultados del proceso.
La actora manifiesta
que vive en la casa que fuera propiedad de los padres de su esposo, que
actualmente se encuentra en proceso de sucesión. La casa funciona como un
inquilinato y en ella habitan actualmente tres familias. Como ya señaló, la
actora tiene la administración del inquilinato, por orden del juzgado ante el que
se sigue el proceso de sucesión. Agrega que su sustento lo deriva de su trabajo
como empleada doméstica por días, y que recibe dinero de su hermana y
eventualmente de uno de sus hijos. Menciona que cuando el señor Alarcón está
interno en la Clínica, ella cobra la pensión de invalidez del mismo, “que son
$243.000, que son para atenderle a él los gastos, para dejarle plata y para el
transporte, que me tocaba ir cada tercer día a llevarle cigarrillos y plata
para los cigarrillos y la muda de ropa porque si le dejo más de una él la vende
o la regala.” Expresa que hasta hace unos cuatro años ella atendía una tienda
que tenían en el primer piso de la casa, pero que tuvieron que cerrarla porque
su marido atacaba a los clientes. Incluso recuerda que una vez el señor Alarcón
hirió a un vecino con un cuchillo.
Para finalizar, la
actora manifiesta: “Mi matrimonio ha sido un fracaso para mí, para él un bien
porque yo he sido la persona que he asumido la responsabilidad y las
consecuencias de la enfermedad de él. Una vez se supo que él era enfermo yo me
había podido ir y abandonarlo, pero yo pensé en esa persona enferma y lo he
cuidado porque los demás familiares lo abandonaron. Pero ya estoy cansada,
entonces él, si viene, yo me voy, porque prácticamente le he manejado la
enfermedad, pero él no se ha preocupado de nada, por eso para mí es un fracaso.
[De mi matrimonio han sido] normal[es] para mí máximo tres años de los treinta
que he vivido con él. Porque es esa psicosis todo el tiempo y ese susto y el
maltrato. Normal si él tuviera un trabajo y llegara a la casa, comentáramos de
los hijos, pudiéramos comer en paz, pero eso con él no es posible, porque todo
toca lo que él decida y si uno hace algo lo agrede. Tobías toca preguntarle qué
quiere comer, porque si no se hace lo que él quiere se enfurece.”
4.2. Las señoras
Alejandrina Torres de Galindo y Lucía de Jesús Pérez de Flórez, vecinas de la
familia Alarcón Parada que rindieron testimonio durante la inspección,
manifestaron conocer a la familia Alarcón Parada desde hacía treinta y veinte
años, respectivamente. Indican que el señor Alarcón era una persona muy
agresiva y violenta, que golpeaba con frecuencia a su esposa e hijos, razón por
la cual los mismo vecinos tenían que llamar a la policía. Agregan que en una
ocasión hirió con una peinilla a un vecino que había acudido a la tienda que
poseía la familia Alarcón Parada en la parte baja de la casa.
En relación con el
trato que el señor Alarcón le daba a su esposa, la señora Pérez afirma que “la
golpeaba, la volvía una nada, con lo que encontraba le tiraba a esa señora. Es
que eso era una zozobra ahí, con muchachos, le daba a uno miedo que los hijos
se asomaran a la puerta. Eso era cuando se enfermaba, porque él tenía uno o dos
días normales, pero al tercer día oía uno gritos y golpes en las puertas y
amenazas de que voy a matar y se asomaba uno y lo veía con cuchillos o machetes
allá en el patio (...) La gente del barrio le tenía miedo a él y nadie entraba
a la tienda de doña María. Muchas veces a doña María le tocaba encerrarse en la
pieza.”
Igualmente, la
señora Torres afirmó al respecto: “El le pegaba, la sacaba a la calle, la
arrastraba y ella tenía que llamar a la policía y se lo llevaban y luego lo
soltaban (...) El tenía sus épocas en las que uno podía hablar con él hasta que
uno lo veía que andaba para un lado y para otro y uno sabía que él se iba a
enfermar. Ya cuando lo internaron era casi permanente (...) Ya era más agresivo
y él lo miraba a uno y uno ya se daba cuenta. Doña María le contaba a uno que
él le había pegado. Ella amanecía con la cara golpeada. Yo le tenía miedo a ese
señor y no me asomaba cuando lo veía por ahí.”
4.3. En su
testimonio, la señora Blanca Nubia Ruiz manifiesta que, desde hace 26 años,
vive en una casa ubicada a la vuelta de la residencia de la familia Alarcón
Parada. Manifiesta que ella siempre ha evitado al señor Alarcón por cuanto
“siempre le decía vulgaridades a uno o lo cogía”. Igualmente, expone que su
actitud era muy agresiva: “una vez le dio un machetazo en la cabeza a un señor
que no se qué fue lo que dijo. También me consta que doña Ana María Parada
buscaba a mi papá cuando él la aporreaba y él se le escapaba y yo acompañaba a
mi papá a buscarlo por los potreros y se llamaba a la ambulancia. Para mí
siempre fue agresivo. Cuando él estaba acá yo evitaba pasar por aquí o no me
arrimaba a la tienda por miedo. Fueron muchas las veces que ella fue a buscar a
mi papá para ir a traer la ambulancia.” Para concluir señala que le constaba
que la señora Parada había sido objeto continuo de agresiones por parte de su
marido y que “hace como unos 10 años estuvo hospitalizada por una golpiza que
le dio el señor Tobías.”
Información
solicitada al Hospital Militar de Bogotá y al Departamento Administrativo de
Seguridad -DAS-
5. Preguntado el
Hospital Militar de Bogotá sobre la información clínica que guardara sobre el
paciente Francisco Tobías Alarcón, el Hospital Militar de Bogotá, mediante
000569 del 4 de febrero de 2000, informó al Despacho que la Historia Clínica
del paciente Alarcón, radicada bajo el número 121054 "fue retirada del
archivo clínico por tener una antigüedad de más de veinte años y no haber sido
utilizada en los últimos cinco años".
Preguntado el
Departamento Administrativo de Seguridad -DAS-, sobre los antecedentes penales
y policivos del paciente Francisco Tobías Alarcón, por oficio  del 9 de febrero
de 2000, la Coordinadora del Grupo de Antecedentes informó al Despacho que el
señor Alarcón "no registra antecedentes judiciales o de policía, según el
artículo  12 del Código de Procedimiento Penal".
Inspección
judicial a la Clínica de Nuestra Señora de la Paz
6. El 18 de febrero
de 2000, se realizó una inspección judicial a la Clínica de Nuestra Señora de
la Paz, en la cual el señor Alarcón fue atendido en distintas ocasiones e
internado por períodos cortos desde 1976 hasta 1997, y donde estuvo
hospitalizado de manera continua desde julio de 1997 hasta el 17 de enero de
2000. En ella, la comisión se entrevistó con el Doctor Eduardo de la Roche,
director científico de la Clínica, y con la Doctora Adriana Mazzo, médica
tratante del paciente Alarcón en el último año.
Manifiesta el doctor
de la Roche que, cuando trabajaba en CAJANAL, él fue el primer médico tratante
del señor Alarcón. Relata que un día el señor Alarcón esperaba turno para ser
visto por el médico general en CAJANAL  y que, como no lo atendieron pronto, se
enfureció y altercó con los guardias y con un detective del DAS que sacó una
pistola. Anota que el señor Alarcón le quitó la pistola y le disparó. Luego
siguió disparando y altercando con otras personas, desarmó a otro de los
guardias, se lanzó de un segundo piso a la calle y finalmente fue detenido por
agentes de la fuerza pública. Superado lo anterior, Alarcón fue atendido por el
doctor de la Roche quien le diagnosticó esquizofrenia, por lo cual fue
trasladado al anexo psiquiátrico de la Picota, de donde pasó después a la
Clínica de Nuestra Señora la Paz, momento desde el cual está en tratamiento, ya
que padece una enfermedad incurable,
Señala el doctor de
la Roche que cada vez que la señora Parada lleva al señor Alarcón a la Clínica,
lo hace con el argumento de que la ha agredido a ella y a otras personas, que
los amenaza con cuchillos, etc. Manifiesta, sin embargo, que en la Clínica
siempre ha sido un paciente calmado, "que vive con sus ideas delirantes;
lo encontraba uno arrodillado, rezando, en cosas místicas y hablando con cien
mil cosas, delirante totalmente, pero tranquilo. El nunca tuvo problemas de
ninguna naturaleza, nunca fue agresivo de ninguna forma”. Agrega que siempre
que se le daba salida, regresaba la señora Parada con él, con la queja de que
amenazaba y agredía tanto a sus familiares como a los vecinos del barrio.
Manifiesta el doctor
de la Roche que en una ocasión la familia dijo que nunca más lo recogería de la
Clínica, hasta que la Clínica la obligó a llevárselo: “pero eso duró 24 horas;
al día siguiente ya estaban otra vez aquí y desde entonces quedó acá”. Comenta,
igualmente, que la Clínica fue notificada de la tutela y que ellos rindieron un
concepto en el que expresan que el señor Alarcón puede ya retornar a su casa,
siempre que se le sigan los controles y el tratamiento. En este sentido,
asegura que el paciente puede ser tratado dentro de la modalidad de Clínica
Diurna, de acuerdo con la cual él duerme en la casa y va a la Clínica de 8 de
la mañana a 5 de la tarde, y permanece con la familia los fines de semana.
La doctora Mazzo
señala haber recibido al paciente hace un año, momento desde el cual ha
intentado desinstitucionalizarlo, para lo cual ha intentado que la familia se
haga cargo de él bajo la modalidad de Clínica Diurna. Manifiesta, si embargo,
que ello no ha sido posible ya que la familia no accede a hacerse cargo de él.
Al respecto, señala la doctor Mazzo que en una reunión que sostuvo con la
señora Parada, ésta le comentó que le era imposible mantener al señor Alarcón
en la casa, por las condiciones de inquilinato en las que viven y por la
agresividad permanente que demuestra el paciente. En tal sentido, la psiquiatra
señala que esa es una información que la sorprende, toda vez que el paciente,
desde que ella lo conoce, no ha mostrado ningún tipo de agresividad. A su
juicio, lo único cierto es que es un paciente que permanece delirante y sin
ningún contacto con la realidad, mas no un paciente agresivo. En igual sentido,
manifiesta la doctora que es un paciente que no tiene capacidades de
auto-sostenerse, ni de auto-cuidado; el paciente es muy descuidado con él mismo
y mantiene permanentemente conductas delirantes místicas. Señala que durante el
tiempo que ella lo trató no le encontró ningún momento de comportamiento normal
ni de lucidez, pero que tampoco demostró conductas ni comportamientos
agresivos.
Frente a la situación
delirante del paciente, la doctora Mazzo expresa que incluso intentó cambiar la
medicación buscando mejor respuesta de parte del señor Alarcón, mejoría que no
se logró. De hecho, en su criterio, el paciente responde igual con una dosis
muy baja de medicación, de manera que esa es la que se le ha venido
suministrando. En cuanto a la agresividad del señor Alarcón fuera de la
Clínica, la doctora Mazzo señala que es frecuente que los pacientes crónicos,
como el señor Alarcón, que se acostumbran a vivir en un ambiente en el que se
sienten protegidos - como es el espacio de la Clínica -, pierdan el control
cuando cambian de entorno y cuando las condiciones externas varían, ya que el
proceso de adaptación es difícil y muchas veces no se logra.
Preguntados sobre
las condiciones de tratamiento que brinda la Clínica para el señor Alarcón,
señala el doctor de la Roche que ellos ofrecen la posibilidad de tratarlo bajo
la modalidad de Clínica Diurna y que es necesario probar esta fórmula. En
cuanto a los problemas que parece presentar el paciente cuando sale de la
institución, manifiesta el doctor de la Roche que probablemente el ambiente de
rechazo que vive en su casa y con los vecinos constituye un factor detonador de
sus conductas agresivas. Frente a ello manifiesta que si él está todo el día en
la Clínica no hay posibilidades de que se descuide la medicación, lo que
implica que se le pueda garantizar un buen nivel de estabilidad. Agrega el
psiquiatra que pacientes como el señor Alarcón son personas  de costumbres y que,
en tal sentido, sólo sería necesario que durante los primeros meses alguien lo
llevara todos los días a la Clínica y lo recogiera en las tardes, de manera que
él asumiera ese hábito, con lo que, pasado un tiempo, iría solo y regresaría
igual a la casa.
En relación con la
renuencia de la familia para hacerse cargo del señor Alarcón y con la
posibilidad de “obligarla” jurídicamente a recibirlo, la doctora Mazzo
considera que la única alternativa que ella encuentra para este dilema es
mantener la hospitalización. En este sentido, manifiesta que Alarcón es un
paciente institucional, esto es, acostumbrado a vivir “bien” dentro del medio
hospitalario, y que nuestra sociedad no ofrece soluciones intermedias a la
internación o a la responsabilidad de la familia de tenerlo consigo. A lo
anterior agrega que tal será su condición de "paciente hospitalario",
que, cuando se le proponía que pasara el fin de semana en su casa, "él se
negaba y decía que él no quería ir porque en la puerta de su casa estaban los
espíritus y que él no salía de la Clínica porque ahí se sentía bien".
Finalmente, señalan los dos profesionales que para el señor Alarcón no es
ningún problema permanecer en la Clínica, ya que él se siente bien allá. Sin
embargo, aclaran que es importante tener presente que con la hospitalización
total cada vez se limita más al paciente, en tanto que cada vez se hace más
dependiente de la vida de la Clínica.
Preguntados
sobre la actitud de la señora Parada frente a su marido, el doctor de la Roche
manifiesta que “personalmente, quisiera que hubiera otra alternativa para
Tobías y desde el punto de vista humano entiendo que ella no quiera que se lo
manden a la casa. Pero por el otro lado entiendo que es importante intentar la
resocialización [del paciente], pero es muy difícil”. Así, el doctor de la
Roche manifiesta que el señor Alarcón tiene derecho a salir de la Clínica y a
recibir otro tipo de tratamiento distinto a la hospitalización permanente, la
que, además, no necesita. Igualmente, la doctora Mazzo señala que "no es
que la familia lo tenga abandonado – de hecho la mujer lo visita siempre - pero
es entendible, si es cierto el historial de maltrato, que no lo quiera recibir
en la casa." En cuanto a la relación con otros miembros de la Familia, la
doctora Mazzo señala que en el tiempo que ella trató al paciente Alarcón sólo
conoció de visitas de la esposa y, eventualmente, de un hijo.
En cuanto al
problema que ha surgido con CAJANAL  en torno al cubrimiento del tratamiento
hospitalario del paciente, el doctor de la Roche manifiesta que con la nueva
ley de seguridad social se propende por la no hospitalización de los pacientes.
Señala, sin embargo, que hay pacientes que, como el señor Alarcón, no se pueden
desinstitucionalizar completamente, aun cuando eso sea lo que pida la EPS, por
razones de racionalización del costo. En este mismo sentido, a juicio de los
médicos, la preocupación de CAJANAL frente al caso de Alarcón, "es
ahorrarse el costo de la hospitalización total, y mandarlo a la casa",
medida ésta que, de acuerdo con el diagnóstico del paciente, no parece
arbitraria. Frente a este mismo punto, la doctora Mazzo manifiesta que la
Clínica le pidió a la familia que solucionara la situación con la EPS, ya que
estas instituciones ponen unos topes para el monto de la atención y establecen
unos límites en cuanto a la duración de los tratamientos, a partir de los
cuales no cubren los gastos. Según señala la psiquiatra, como no se logró
regularizar definitivamente la situación del señor Alarcón con la EPS, ya que
ésta se niega a asegurar el cubrimiento futuro de la hospitalización del
paciente, la señora Parada inició la acción de tutela. Manifiesta, igualmente,
que para la Clínica la situación es muy difícil, ya que no les es posible
mantener un paciente indefinidamente. Asimismo, afirma que hasta que no se
intenten otras alternativas, como la Clínica Diurna, no se puede pensar en una
hospitalización indefinida o total.
Preguntados sobre la
posibilidad de intentar un trabajo social con la familia para lograr que el paciente
regrese a la casa con el consentimiento de la misma, los psiquiatras señalan
que ese trabajo se podría hacer para estudiar la respuesta tanto del paciente
como de la familia, en un proceso de sensibilización. El trabajo social tendría
por fin procurar un mejor ambiente exterior para el paciente. Mientras se
realiza esa labor, consideran los médicos que se podría mantener la
hospitalización. En el caso de que el proceso esa exitoso, señala el doctor de
la Roche, se podría intentar la hospitalización parcial, tratamiento que,
recalca, no se ha intentado con el paciente. Manifiesta, igualmente, que ese
trabajo social externo es algo que no se ha hecho porque no forma parte del
proceso psiquiátrico que ofrece la Clínica de Nuestra Señora de la Paz. Como última
opción, en caso de que no se logre la sensibilización de la familia, plantean
los psiquiatras que se podría pensar en un hogar geriátrico en el cual se
encarguen del cuidado del paciente, aunque no es lo óptimo, ya que allí no se
le aseguraría el tratamiento psiquiátrico que requiere.
En cuanto al
funcionamiento de la Clínica, manifiesta el doctor de la Roche que ella tiene
tres secciones: la sección "de agudos", en la cual permanecen los
pacientes que ofrecen riesgo de maltratar a otras personas, durante 36 o 48
horas, mientras se estabilizan y responden a la medicación; de ahí, una vez que
se comprueba que han reaccionado favorablemente, los pacientes son trasladados
a la sección intermedia o a la de estabilizados, dentro de las cuales "no
se obliga a nadie a permanecer". Lo anterior quiere decir que una vez que
se ha superado el riesgo o la emergencia con los pacientes, estos son
instalados en las secciones de "estabilizados", en las cuales
"si el paciente se  quiere ir, se va". Lo que a juicio de los médicos
sucede con el señor Alarcón es que cuando él es internado no manifiesta ningún
deseo de irse. Una vez llega a la Clínica, manifiesta la doctora Mazzo, “él
acepta que estaba mal y que lo estaban persiguiendo y dice cosas incoherentes,
pero nada más” .
Para concluir, la
doctora Mazzo aclara que para el paciente Alarcón no se recomienda un
tratamiento ambulatorio y que es indispensable tener clara la diferencia entre
tratamiento ambulatorio –que implica controles esporádicos cada mes, por
ejemplo - y hospitalización parcial – bajo el tratamiento de clínica diurna,
por ejemplo - que es lo que se recomienda para el paciente, ya que en ella se
le brinda atención  psiquiátrica permanente.
Preguntado sobre su
opinión frente al dictamen rendido por Medicina Legal, expresa el doctor de la
Roche que no es fácil diagnosticar un paciente psiquiátrico con una visita
corta, y que en ella no se puede dar cuenta de la situación real de un paciente
de este tipo, especialmente porque son pacientes que “si no se les habla de
alguna cosa en especial, o no aparece el detonante, no dice nada y se comporta
relativamente normal”. En tal sentido, disiente el médico del concepto según el
cual el paciente no se encuentra tan deteriorado como se esperaría conforme a
su historial clínico. Considera, por el contrario, que el paciente está muy
deteriorado y que necesita atención psiquiátrica permanente, por lo cual, lo
ideal sería lograr el tratamiento de hospitalización parcial propuesto por la
Clínica.
7. Entrevista con Diana Lozano Ramírez,
trabajadora social de la Fundación para la salud, la bioética y el medio
ambiente –FUNSABIAM-
El día 2 de febrero
de 2000 se sostuvo una entrevista con la señora Diana Lozano Ramírez,
trabajadora social de FUNSABIAM. La doctora Lozano informa que, el día 17 de
enero de 1999,  el señor Alarcón fue trasladado  de la Clínica de Nuestra
Señora de la Paz, y que, dado que en la actualidad las instalaciones de
FUNSABIAM se encuentran en reparación, se encuentra actualmente hospitalizado
en la Clínica Santo Tomás, donde la Fundación ha alquilado el piso cuarto.
Acerca del
diagnóstico del señor Alarcón, manifiesta que éste padece de esquizofrenia
paranoide crónica con treinta años de evolución, con historial clínico de
agresividad y con algunos antecedentes legales.
En cuanto a la
relación del señor Alarcón con su familia, expresa la doctora Lozano que no
observa ningún tipo de rechazo de parte de ésta para con el paciente. Muy por
el contrario, considera que la asistencia al señor Alarcón se ha convertido en
parte de la cotidianidad de la señora Parada, quien, desde el momento del
traslado, ha manifestado gran interés por su marido, ha asistido a reuniones y
se presenta cada dos días a llevarle la ropa y los demás implementos que él
necesita. A su juicio, la señora Parada “necesita” ver a su marido. A pesar de
que en la historia clínica  se menciona que el paciente no quiere contacto con
su familia, no es esa la impresión que tienen las personas que trabajan en
Funsabiam. Preguntada sobre los demás familiares del señor Alarcón, manifiesta
que él no ha recibido visitas de nadie diferente de su esposa, y que ningún
otro familiar ha mostrado interés por el paciente.
8. Concepto del
director Científico de la Fundación para la salud, la bioética y el medio
ambiente –FUNSABIAM.
La Sala recibió
también la respuesta a un cuestionario que le fuera remitido a la Fundación
para la salud, la bioética y el medio ambiente –FUNSABIAM-, la cual está a
cargo del señor Alarcón desde mediados de enero del año en curso. En el
documento se  manifiesta que el señor Alarcón está siendo tratado por un equipo
interdisciplinario que se compone de un psiquiatra, una psicóloga, una
trabajadora social, una terapeuta ocupacional, un médico general y un enfermero
jefe,.
En el concepto se
expresa que al Señor Alarcón se le ha diagnosticado Esquizofrenia Paranoide. En
el caso del señor Alarcón la enfermedad "es severa y de características
crónicas y, a la luz de los conocimientos actuales de la ciencia psiquiátrica, no
existe posibilidad de recuperación total de su salud mental." En cuanto a
su pronóstico se especifica que “el paciente Alarcón presenta una enfermedad
mental crónica, con períodos breves de estabilización de síntomas, que requiere
manejo psicofarmacéutico y psicoterapéutico”. Igualmente, se menciona que
"por ser un paciente crónico no hay posibilidades de mejoría, luego el
tiempo de tratamiento es indefinido, estaría sujeto a un tratamiento periódico
con el fin de monitorear su estabilización que en ningún caso sería de mejoría
total."
En cuanto al
tratamiento psiquiátrico que se le ha seguido en la Fundación, en el informe se
consigna que el señor Alarcón ha rechazado ciertos medicamentos, pero que en
general se ha adherido bien al tratamiento. Con todo se anota que "en las
sesiones de psicoterapia, si bien asiste, no se evidencia evolución positiva de
sus síntomas, no tiene conciencia de su enfermedad ni clara prospección de sí
mismo, no acepta límites, lo que conlleva a que no acepte el proceso terapéutico.”
Al referirse al
desarrollo social del paciente, se precisa que en él "se han observado
pobres relaciones interpersonales con tendencia al aislamiento y con episodios
de heteroagresión asociados a la sintomatología de base, propia de su
enfermedad mental”. A este respecto, el informe señala que “la agresividad ha
sido una característica de sus diferentes crisis, lo que lo ha llevado a
agredir a su esposa y demás miembros de la familia. Al ser un síntoma de su
enfermedad, no es posible que lo modifique.” De otra parte, en cuanto a su
cuidado personal, en el informe se expone señala que es aceptable en tanto que,
si bien no se baña y arregla motu propio, no impide que los encargados
trabajen al respecto.
Preguntados sobre
las posibilidades de tratamiento por hospitalización parcial para el señor
Alarcón, en el concepto se responde que “[t]eniendo en cuenta que el desarrollo
ocupacional del señor Alarcón es deficiente y que, de acuerdo con las políticas
de la institución con respecto al tratamiento de Clínica-día se exige un
tratamiento aceptable en cada una de las esferas en las que se desarrolle el
paciente, consideramos que no es factible el ingreso al tratamiento de
Clínica-día.”
En punto a las
relaciones familiares del paciente, en el concepto se expone que ha mantenido
“relaciones familiares bastante disfuncionales, caracterizadas por escasa
comunicación, antecedentes de agresividad y maltrato intrafamiliar y, en
consecuencia, se manifiesta en un débil apoyo familiar, en especial manifestado
por la falta de contacto con sus hijos y núcleo secundario”.
De acuerdo con el
concepto, la esposa lo vista semanalmente. En ocasiones, también su hijo menor.
La esposa "se mantiene al tanto de las necesidades del paciente,
relacionadas con ropa, alimentos y visitas periódicas.” En relación con las
visitas se señala:
"Durante las
visitas realizadas por la esposa al paciente, se evidencia maltrato verbal
hacia la esposa y en general una actitud hostil por parte del paciente. No se
han detectado agresiones físicas, no obstante no se puede asegurar que dicha
conducta no se vaya a repetir posteriormente.
"La
comunicación existente entre el paciente y su familia está limitada a cosas
específicas, con temas muy concretos (ropa, plata para la merienda), no se
profundiza en temas trascendentales a nivel familiar.
"Se evidencia
un claro rechazo producto de la historia familiar del sistema, que se ha
caracterizado por la violencia, la falta de lealtad familiar, imagen paterna y
el que no se hayan asumido roles familiares específicos. Reflejado en la escasa
participación de sus hijos en el proceso terapéutico y acercamiento con el
paciente (visitas)."
En el informe se
señala, igualmente, que “el paciente culpabiliza a su familia (núcleo primario)
de su hospitalización y se refiere de manera hostil hacia su esposa. De los
hijos no comenta nada, al igual que de su núcleo secundario.”
Finalmente, en el
informe se precisa que "la participación de la familia en el proceso
terapéutico es clave", pero que, en el caso concreto del señor Alarcón “la
familia también debe ser asistida ya que la relación disfuncional que se ha
sostenido durante largo tiempo la ha afectado de tal manera que en la
actualidad no es posible que participe de manera asertiva en el tratamiento.”
Por lo tanto, señala que “es necesario un proceso de intervención psicológica
con la familia en términos de concientización de la enfermedad y acompañamiento
afectivo con la familia; es importante antes de la salida del paciente
fortalecer el núcleo primario frente a las expectativas que tiene del paciente,
su reinserción social y funcional, y su desarrollo de habilidades para el
manejo del mismo.”
II. FUNDAMENTOS
1. Manifiesta la
actora que su marido sufre esquizofrenia paranoide desde hace más de 20 años,
razón por la cual ha sido internado en diferentes ocasiones. Desde julio de
1997, su esposo se encuentra internado de manera permanente. Sin embargo, los
médicos conceptúan que él ya no requiere ser tratado en forma
intrahospitalaria, y Cajanal, su EPS, le ha solicitado a la señora Parada que
retire a su marido de la clínica. La señora Parada acude a la acción de tutela
para solicitar que no se le imponga la obligación de convivir nuevamente con su
esposo, puesto que ello conlleva peligros tanto para su vida y la de su hijo
menor, como para su mismo marido. Solicita que se ordene a Cajanal que continúe
haciéndose cargo de los gastos de hospitalización de su marido o que se
disponga que él sea internado en una institución pública hospitalaria de larga
estadía.
2. Cajanal EPS
expresa que ella no es una entidad de beneficencia y que su actividad está
regida por la ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios. Agrega que los
médicos han emitido un concepto favorable al egreso del señor Alarcón, el
marido de la actora, y que, por lo tanto, él debe ser dado de alta. Agrega, sin
embargo, que la EPS está dispuesta a prestarle al señor Alarcón toda la
asistencia en salud que sea necesaria, lo que incluye su hospitalización cuando
sea preciso practicarla.
3. El Juzgado
Treinta y Seis Civil del Circuito de Bogotá, en sentencia del 1 de julio de
1999, denegó la tutela impetrada. Afirma el a-quo que la actora no se encuentra
en situación de debilidad manifiesta y que no aparece probado que su derecho a
la salud o a la vida estén en peligro. Finalmente, señala que la actora cuenta
con otros mecanismos de defensa judicial para la protección de sus derechos,
cual es el proceso de interdicción del demente furioso, contemplado dentro de
la legislación civil.
4. La Sala Civil del
Tribunal Superior de Bogotá, por sentencia del 20 de agosto de 1999, confirmó
la sentencia de primera instancia, aunque por razones distintas a las del juez
de primera instancia. Consideró el ad-quem que, dado que el señor Alarcón se
encuentra internado en la Clínica de Nuestra Señora de la Paz, la tutela
impetrada por la actora carecía de sustento. La actora solicitaba que su marido
no fuera retirado del hospital y, en la práctica, eso era lo que estaba
ocurriendo, pues su esposo continuaba internado y Cajanal estaba asumiendo los
costos que ello generaba. Además, Cajanal había manifestado claramente su
disposición de prestar la asistencia médica que requiriera el señor Alarcón,
incluyendo dentro de ella las hospitalizaciones que fueran necesarias.
Problema jurídico
5. Interesa a la
Corte determinar si, en virtud del principio de la solidaridad social, se puede
imponer a una mujer que conviva con su marido, una persona que, desde hace más
de 20 años,  sufre de esquizofrenia paranoide.
Las
consideraciones de la  psiquiatría moderna sobre el tratamiento a las personas
afectadas por enfermedades mentales
6. En un pasado no
muy lejano se consideraba que las personas afectadas con enfermedades mentales
debían ser internadas en forma permanente, de tal manera que fueran apartadas
de su medio social y que no representaran ningún peligro para los demás
miembros de la comunidad. Sin embargo, esta concepción ya ha sido revaluada.
Para ello han jugado un papel importante, entre otras cosas, los avances
farmacológicos, un nuevo entendimiento acerca del enfermo mental, la
constatación de los efectos negativos que tiene sobre el paciente un
internamiento prolongado y la reivindicación de los derechos fundamentales de
estos enfermos. Igualmente, ha repercutido en esta reconsideración el éxito
atribuido a los tratamientos que se han fundamentado en la
desinstitucionalización, tal como ocurrió en el caso de Trieste - Italia, entre
los años de 1971 y 1978, en donde se adelantó un plan de salida paulatina de
los pacientes del hospital psiquiátrico, para integrarlos en procesos de
tratamiento realizados dentro de las mismas comunidades circunvecinas, hasta
que finalmente se clausuró en forma definitiva el mencionado hospital.
La psiquiatría
moderna descarta, por regla general, el internamiento permanente de las
personas afectadas con enfermedades mentales. En este punto coinciden todos los
expertos y los escritos consultados. Actualmente, para la mayoría de los casos,
la hospitalización es concebida simplemente como una medida transitoria, para
las situaciones de agravamiento de la enfermedad, que tiene por fin estabilizar
al paciente para poderlo retornar al medio ambiente del que proviene. Este
regreso puede estar mediado a través de etapas intermedias de reintegración a
la comunidad, tal como ocurre con las fórmulas del hospital día o el hospital
noche.
La idea que subyace
a esta nueva concepción del tratamiento es la de que las personas aquejadas por
estas enfermedades deben ser tratadas, en lo posible, dentro de su propio
entorno social, a partir de un trabajo mancomunado de los médicos y la
comunidad de la que proviene el paciente. Así, la persona aquejada por estas
enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada a grupos de
especialistas extraños a su vida cotidiana, sino que permanece en su entorno
social. La enfermedad  mental, en cierta medida, es también un producto social
y, si se desea eliminarla o por lo menos atenuarla, debe ser tratada allí donde
se manifiesta. De esta manera, a través del tratamiento, el paciente y la
comunidad que lo rodea van estableciendo pautas de relación favorables a la
recuperación del enfermo. Asimismo, el paciente puede asumir roles creativos
dentro de la comunidad, que le permitan desarrollarse como persona, en vez de
ir perdiendo cada día más su relación con el entorno y su autoestima, como
sucede como consecuencia de la hospitalización permanente.
7. Dentro del
entorno social del paciente, la familia es, sin duda alguna,  el núcleo que más
influencia puede ejercer sobre él, ya que constituye el centro donde se
presenta más viva e intensamente la relación emocional interpersonal. Durante
mucho tiempo se trató de explicar el origen de la esquizofrenia destacando las
características específicas de las familias de donde provenían los pacientes. Y
si bien ningún rasgo o elemento familiar ha podido ser identificado como la
causa de la aparición de la esquizofrenia, sí se ha concluido que algunas
variables relacionadas con el comportamiento familiar están asociadas de manera
clara con el surgimiento de la esquizofrenia en uno de los miembros del núcleo
familiar.
En las últimas
décadas se ha intensificado la investigación acerca del papel que puede
desempeñar el medio familiar en la rehabilitación del paciente esquizofrénico.
A partir de esas indagaciones se ha construido el “índice de  emoción
expresada”, dirigido a evaluar  la actitud de los familiares con respecto al paciente.
La medición se concentra en 5 elementos: los comentarios críticos, la
hostilidad, el exceso de involucramiento efectivo, el afecto o calidez y los
comentarios positivos acerca del paciente. Pues bien, algunas investigaciones
en las que se ha intentado practicar estas pruebas con los parientes de los
pacientes han llegado a demostrar que  cuando los tres primeros elementos
arrojan un resultado muy alto - es decir, cuando se presenta lo que se ha
denominado “un alto grado de expresión emocional” -  es predecible que el
enfermo que ha sido dado de alta del hospital tendrá una recaída en un término
no muy lejano. Asimismo, las investigaciones han mostrado que un adecuado
tratamiento farmacológico, junto con la reducción del contacto con los
familiares que demuestran un alto índice de expresión emocional, contribuyen a
prevenir que el paciente recaiga en sus síntomas.  De la misma manera, se ha
demostrado que una atmósfera familiar positiva - caracterizada por resultados
bajos en los tres primeros elementos citados y por resultados altos en los
últimos dos - puede constituir una buena defensa contra las recaídas del
paciente.
Los investigadores
llaman la atención acerca de algunos problemas que  presenta el índice de
expresión emocional. Así, por ejemplo, se manifiesta que éste no puede ser
aplicado en forma universal, sino que debe ser objeto de diferenciaciones de
acuerdo con las características culturales de los distintos grupos
poblacionales. De otra parte, se critica que hasta ahora la investigación haya
sido excesivamente unidireccional, acerca de la influencia negativa que ejercen
las actitudes familiares sobre el enfermo, sin tener en cuenta que los
familiares son influenciados a su vez por las reacciones y el comportamiento de
su pariente enfermo. También se señala que los resultados no son tan evidentes
como algunos plantean y se debate acerca de su utilidad para efectuar
pronósticos sobre los pacientes.
Con todo, lo cierto
es que estas investigaciones han reafirmado la importancia de incluir dentro de
los procesos de rehabilitación y prevención de la esquizofrenia a las familias
de los pacientes. Así, por ejemplo, se ha señalado que el tratamiento del
paciente esquizofrénico debe estar acompañado por intervenciones psicosociales
y educativas, dirigidas a reforzar las habilidades de la familia para el manejo
de la enfermedad de su pariente. De la misma manera, se indica que la actitud
de los familiares con respecto al paciente es muy importante para su proceso de
rehabilitación, y que esa actitud puede modificarse, en una dirección positiva,
a partir de un trabajo educativo.[1]
La obligación de
la familia de velar y atender a sus parientes afectados por la esquizofrenia
8. La actora
solicita que se ordene a Cajanal que continúe asumiendo los gastos de
internamiento hospitalario de su esposo y que, por lo tanto, se la libere de la
obligación de recibirlo nuevamente en su hogar. Afirma que la vida común con su
esposo representa un peligro tanto para su vida e integridad personal como para
la de su mismo marido.
Por su parte,
Cajanal afirma que cuenta con un diagnóstico médico favorable para dar de alta
al esposo de la actora. Y, en efecto, tanto los médicos tratantes de la Clínica
de Nuestra Señora de la Paz como el peritazgo realizado por el Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses afirman que la agresividad del paciente
Alarcón está controlada y que, por lo tanto, es posible intentar su
reintegración a la sociedad, a través de fórmulas como las del hospital-día.
Asimismo, coinciden en que el señor Alarcón debe continuar recibiendo el
tratamiento psiquiátrico, pero que ya no es necesario que se mantenga su
hospitalización continua en la clínica.
Distinta es la
posición planteada por Funsabiam, en cuyo concepto se considera que el señor
Alarcón requiere aún del tratamiento intrahospitalario, razón por la cual
rechaza la propuesta de tratarlo con la fórmula de clínica-día.
9. En distintas
sentencias esta Corporación ha recalcado el derecho de las personas afectadas
con enfermedades mentales de no permanecer internados de manera indefinida. Así
lo señaló en el caso de tres personas inimputables que habían estado internados
durante 22, 26 y 30 años, por obra de medidas de seguridad, y a las cuales no
se les había levantado esa medida, a pesar de sus continuas solicitudes y de
que los experticios médicos señalaban que ya no representaban un peligro para
los demás, si bien continuaban sufriendo trastornos mentales. Para fundamentar
su respuesta negativa los jueces afirmaban, bien que los enfermos estaban
recuperados sólo parcialmente, o que la ausencia de apoyo familiar hacía temer
por su integridad personal luego de ser liberados. En aquella ocasión, la Corte
expresó que los motivos esgrimidos por los jueces “carecen de justificación
para mantener privados de libertad a las indicadas personas sujetas a las
medidas de seguridad. Tratándose de convictos incurables, exigir su completa
rehabilitación carece de razonabilidad, debiéndose en justicia supeditar la
libertad a la no comprobación de la no peligrosidad aunada a la adquisición de
un adecuado grado de adaptabilidad social. La ausencia de apoyo familiar, por
sí misma, no es criterio suficiente para mantener indefinidamente privado de la
libertad al convicto, enfermo incurable, que reúne las dos condiciones
anteriores, y de ser cierta esa circunstancia el campo de soluciones en un
Estado social no puede limitarse de manera tan inhumana...”
Igualmente, la Corte
consideró que una situación como la que describían los demandantes vulneraba
las normas constitucionales que prohiben las penas o medidas de seguridad
imprescriptibles y la pena de prisión perpetua. Con ello se quebrantaban
simultáneamente los  derechos de los actores a la libertad y a la dignidad. Por
lo tanto, se concluyó que las medidas de seguridad impuestas a los tres
inimputables se habían transformado con el paso del tiempo en penas o medidas
degradantes y crueles y que era necesario ordenar su cesación. Y en vista de
las condiciones de debilidad manifiesta en que se encontraban los actores se
ordenó que el gobierno elaborara para ellos un programa de atención y
protección integrales.[2]
10. Posteriormente,
la Corte declaró la inconstitucionalidad de las normas del Código Penal que
consagraban que las medidas de seguridad impuestas a los inimputables tendrían
una duración mínima de dos años y una duración máxima indefinida. En aquella
oportunidad, esta Corporación estimó que el carácter indeterminado del tiempo
máximo de duración de las medidas de seguridad vulneraba el artículo 34 de la
Constitución, que prohibe las penas perpetuas, y que la fijación de topes
mínimos de duración para las mismas medidas era inconstitucional porque no
respondía a su objetivo, cual es de la recuperación de la capacidad psíquica
del inimputable.[3]
11. En el año de
1999, la Corte conoció sobre un caso similar al que ahora ocupa a esta Sala de
Revisión.[4]
Se trataba de dos expedientes acumulados, en los cuales las actoras solicitaban
que se ordenara al Instituto de los Seguros Sociales que no diera de alta a sus
respectivos hijos, también enfermos de esquizofrenia paranoide crónica. En los
dos casos, los médicos tratantes habían prescrito que los niveles de
agresividad de los dos pacientes - que también contaban con una historia médica
de repetidas hospitalizaciones -, habían disminuido y que, por lo tanto, ya no
era necesario que permanecieran internos, pues podían recibir un tratamiento
ambulatorio. Las dos actoras instauraron la tutela afirmando que la permanencia
de los hijos enfermos en sus residencias amenazaba distintos derechos
fundamentales de ellas mismas, de sus hijos enfermos y de los demás miembros de
la familia.
En esa oportunidad,
la Corte denegó la tutela impetrada por las actoras. Para fundamentar su
decisión expresó que, además de las obligaciones propias del mismo paciente, la
responsabilidad sobre la prevención de las enfermedades y sobre las labores
dirigidas a la recuperación y mejoría de los enfermos recae en la familia y el
Estado. Ello, como consecuencia del principio constitucional de la solidaridad
social. En consecuencia, la familia no puede eludir su deber de prestar
solidaridad a los parientes enfermos, si bien, aclara, esa obligación no es
absoluta ni desconsiderada, puesto que “[la] asistencia que se predica de la
familia respecto de sus miembros enfermos, debe ser establecida de cara a la
naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los recursos
económicos y logísticos de que se disponga. De este modo, ya sea que se trate
de un paciente hospitalizado o de alguien que puede permanecer en su hogar, han
de buscarse los medios adecuados para que, junto con la terapia médica convencional,
los familiares puedan contribuir al proceso de alivio.”
En relación con los
casos concretos, la Corte anotó que los médicos habían dictaminado que las
crisis de agresividad de los enfermos habían disminuido y que la enfermedad se
había estabilizado, razón por la cual era aconsejable iniciar un tratamiento
ambulatorio. Y si bien el estado de los pacientes en ese momento no significaba
que no iban a sufrir recaídas - como en efecto ya las habían padecido en el
pasado -, ello no significaba que no se debían probar nuevas alternativas de
tratamiento, en las que la familia desempeñara un papel preponderante. Así,
pues, la familia debía prestar su activa colaboración para el éxito del
tratamiento ambulatorio, “brindando apoyo y colaboración para la asistencia a
consultas y terapias, el mantenimiento de una adecuada presentación personal,
la supervisión en el desplazamiento y el cumplimiento de normas, la toma de
medicación, el estímulo afectivo y emocional para la recuperación del paciente,
reuniones familiares de acuerdo con lo programado con el equipo terapéutico y
demás actividades que contribuyan eficazmente a la estabilidad y bienestar de
los enfermos dentro del comprensible estado de sus dolencias.” Lo anterior,
aclaró la Corte, no significaba que se relevara al Instituto de los Seguros
Sociales de sus obligaciones, puesto que él debería “continuar prestando la
atención debida que demande el enfermo, en el control de su mal y en su proceso
de reinserción al núcleo familiar; y la que pueda solicitar la familia, para
afrontar y comprender debidamente el retorno de una persona a su cotidianidad,
evitando traumatismos y fomentando un ambiente de sana y cariñosa convivencia.”
Para terminar, la
Corte manifestó:
“Por último, y a
manera de síntesis: la existencia de una patología mental crónica, no puede
encontrar como respuesta el desinterés y desafecto de las personas cercanas al
paciente; tampoco puede solucionarse - y así lo aconseja la medicina moderna -,
a través del innecesario e indefinido confinamiento del enfermo en las
instalaciones de un centro médico. Los temores y reticencias frente a
situaciones que sobrepasan los límites de nuestro entendimiento y de nuestra
experiencia vital - de los cuales los males mentales son un típico ejemplo -,
no pueden evadirse argumentando desconcierto o incomodidad. La propia
naturaleza humana, el cariño, y los lazos nacidos de la convivencia familiar,
que se expresan de múltiples y concretas maneras en el ordenamiento jurídico - v.g.
solidaridad, vida digna, salud -, exigen que nos sobrepongamos a nuestras
perplejidades y participemos activamente propiciando el bienestar de otros.
12. Esta Sala
reafirma lo postulado en las sentencias comentadas. En principio, las personas
aquejadas por enfermedades mentales tienen el derecho de no permanecer
internados de manera definitiva. Igualmente, la familia tiene la obligación de
asistir a sus parientes enfermos, en ejercicio del principio constitucional de
la solidaridad social.
Las afirmaciones
contenidas en el párrafo precedente podrían conducir a la conclusión de que la
tutela solicitada por la actora debe ser negada. Sin embargo, esta Sala
considera que es necesario hacer una serie de diferenciaciones, las cuales
permiten observar la situación desde otro prisma.
13. La actora
contrajo matrimonio con el señor Francisco Alarcón en julio de 1969. Esto
significa que ha estado casada con él por un período de 30 años. Durante todos
estos años, la señora Parada ha estado al lado del señor Alarcón, a pesar de
los problemas que su enfermedad ha generado. De acuerdo con la declaración
rendida por la demandante, el señor Alarcón ha estado en la cárcel en varias
ocasiones, ha herido en forma grave a distintas personas - piénsese en el
episodio sucedido en Cajanal y en la herida que le causó a un vecino con una
peinilla -, ha golpeado de manera recurrente tanto a la actora como a sus
hijos, ha creado zozobra en su familia y en la de su hijo mayor, ha sembrado el
temor en los vecinos, etc. La mayoría de esas afirmaciones son corroboradas mediante
distintas declaraciones contenidas en el expediente.
Pues bien, a pesar
de lo anterior, la señora Parada ha continuado asistiendo a su marido, si bien
ahora solicita que no se le exija que conviva nuevamente con él. Es decir, por
más de 25 años la actora cohabitó con el señor Alarcón, a pesar de las
conductas y actitudes a que lo impulsaba su enfermedad, sobre las cuales se
puede afirmar, sin temor a equivocarse, que crearon un clima de terror en el
hogar de la familia Alarcón Parada. Pero a partir de 1997, la actora se ha
negado a retirar a su marido del hospital, porque después de tantos años de
probar con los tratamientos ambulatorios ha llegado a la conclusión de que ella
no cuenta con la capacidad y las condiciones necesarias para manejar a su
marido cuando se encuentra en la casa. Así, señala que cuando su esposo está en
el hogar se niega a tomar los fármacos y a acudir a las citas médicas, y que,
además, ingiere licor y café, bebidas que no son permitidas para los enfermos
de esquizofrenia. Con todo, es importante recalcar que la señora Parada no ha
abandonado a su marido, pues como lo señala ella, y lo confirman los médicos de
la Clínica La Paz y el concepto de Funsabiam, acude a visitarlo constantemente
y lo ayuda en todo lo relacionado con sus utensilios de aseo y con su ropa, y
le lleva comida, cigarrillos, etc.
14. Los médicos de
la Clínica la Paz y el perito del Instituto de Medicina Legal plantean que el
señor Alarcón ya no muestra tendencia a la agresividad y que, por lo tanto,
puede ser dado de alta para proceder a su reinserción  a la sociedad. Sin
embargo, la esposa del paciente se niega a retirar a su marido de la
institución en la que se encuentra y a convivir nuevamente con él. La pregunta
que debe entonces formularse es si se puede obligar a la actora a que conduzca
a su marido al hogar y a que se haga cargo de él.
Esta Sala considera
que en el caso de la señora Parada sería desproporcionado hacerle esa
exigencia. Como bien se expresó en la sentencia T-209 de 1999, el deber de
solidaridad que está a cargo de la familia tiene límites y esos límites ya han
sido superados en el caso bajo examen. De acuerdo con el acervo probatorio
existente, la vida en común con el señor Alarcón ha sido tormentosa para la
actora. Durante más de 25 años la señora Parada ha atendido a su marido, a
pesar de las consecuencias que ello aparejaba para su vida y la de sus hijos.
Ella ya ha puesto una alta cuota de sacrificio, en cumplimiento de su deber de
solidaridad social. Exigir más de su parte, luego de todos estos años de
entrega, equivale realmente a vulnerarle sus derechos a la dignidad y al libre
desarrollo de la personalidad, y a obligarla que se someta a tratos crueles,
inhumanos o degradantes.
Pero, además, lo que
se observa es que la actora no se rehusa a cumplir con su deber de solidaridad
para con su marido, sino que lo que solicita es que no se le exija convivir con
él, luego de tantos años de sufrimiento. Es decir, la señora Parada sí está
dispuesta a ejercer su deber de cuidado para con su esposo, pero desde una
perspectiva que no le signifique un sacrificio y una amenaza exagerados.
Pruebas de la buena disposición de ella en este sentido existen dentro del
expediente, por cuanto los médicos tratantes en la Clínica La Paz y la
trabajadora social y el concepto de Funsabiam declaran que la demandante visita
de manera asidua a su esposo y le colabora en las distintas cosas que necesita.
Así, pues, en este caso concreto lo que la actora solicita no es que sea
eximida de su deber de solidaridad, sino que no se le exija que siga
inmolándose por su marido.
15. Contra lo
expuesto se podría argüir que los médicos de la Clínica La Paz y el Instituto
de Medicina Legal han expresado que el señor Alarcón ya no representa peligro,
por cuanto su agresividad está controlada. Otra es la posición que expone el
director de Funsabiam, quien además aclara que la relación del señor Alarcón
con su familia ha estado y está marcada por la agresividad. Pero, incluso sin
atender el concepto de Funsabiam, lo cierto es que la actora ha escuchado desde
hace muchos años que su esposo ya está recuperado y que puede volver al hogar,
lo que, evidentemente, no ha impedido la continua recaídas y las crisis de
agresividad del señor Alarcón. La experiencia le ha mostrado a la demandante
que su esposo no cumple con las prescripciones médicas durante su permanencia
en la residencia familiar, y que ella no está en condiciones para lograr que él
atienda los dictados médicos. En esas condiciones, es predecible que las crisis
reaparecerán.
De otra parte, se
podría argumentar que si la señora Parada no desea convivir con su marido, lo
que debe hacer es iniciar los trámites legales para  divorciarse de él. No
comparte la Sala esta opinión. La actora ha decidido mantener el vínculo matrimonial
con el señor Alarcón, a pesar de todo lo sucedido. Diversos motivos la pueden
inducir a ello: por una parte, una  concepción del matrimonio que podría
denominarse tradicional, de acuerdo con la cual las personas deben aceptar el
destino que les ha sido deparado - posición que representó el padre de la
actora cuando ella le manifestó que no quería volver con su marido luego de que
él hubiera sido puesto en libertad de la Penitenciaría de El Barne, y que la
misma demandante asumió al indicar dentro de su testimonio que la enfermedad de
su marido  le había sido enviada por Dios y que a ella le correspondía
colaborarle en lo que fuera necesario; de otro lado, la seguridad económica que
le brindan tanto la pensión de su marido como la posibilidad de  habitar en la
casa que fuera de los padres de éste; y, finalmente, y muy relacionado con el
primero, la habituación a cierta forma de vida. Muy probablemente, en la
decisión de la actora tienen algún lugar los distintos motivos expuestos, y
quizás otros más. Lo importante es que todos ellos son legítimos y que, desde
el punto de vista de los intereses del paciente y de la sociedad, resulta
favorable la decisión de la demandante, en cuanto manifiesta su intención de
continuar velando por él.
16. De lo expuesto
se deduce que Cajanal no puede obligar a la esposa del señor Alarcón a llevarlo
a su casa y que, por lo tanto, Cajanal deberá seguir respondiendo por sus
gastos de hospitalización. Como se señaló, durante demasiados años, la actora
ha aportado un importante sacrificio para el cuidado de su esposo, y
constreñirla para que reciba nuevamente a su marido equivaldría a exigirle un
comportamiento heroico y de autonegación. Considera la Sala que, en este
punto,  la demandante ya cumplió con su parte y que tiene que ser liberada de
ese deber. Ahora es la sociedad la que debe asumir esa responsabilidad. Y si
bien en estos casos generalmente se piensa en acudir a las entidades estatales,
lo cierto es que, dado que el paciente estaba afiliado a la Caja Nacional de Previsión
EPS, es esta entidad la que debe hacerse cargo de la obligación. En las
condiciones actuales del país, con tan pocos recursos para tantas demandas,
solamente cabe acudir a las instituciones estatales que prestan el servicio de
asistencia pública cuando las personas no cuentan con la posibilidad de
exigirle a otras instituciones que se hagan cargo de sus responsabilidades.
17. Finalmente,
queda una pregunta por dilucidar: ¿cuál será el destino del señor Alarcón? Como
ya se señaló, la Corte ha manifestado que las personas con enfermedades
mentales tienen el derecho de no permanecer de manera indefinida en los
hospitales psiquiátricos. Así ocurre con el señor Alarcón, máxime  si se tiene
en cuenta que sobre él no pesa ninguna medida de seguridad.
Todos los conceptos
recibidos coinciden en señalar que el señor Alarcón requiere continuar con el
tratamiento psiquiátrico. Igualmente, los médicos de la Clínica de la Paz y el
Instituto de Medicina Legal convienen en que el señor Alarcón puede pasar a
recibir ese tratamiento de acuerdo con la fórmula clínica-día. Sobre este punto
discrepa el concepto de Funsabiam, en el cual se considera que el esposo de la
actora no está preparado aún para ello.
Ciertamente, para
que se pueda aplicar el tratamiento clínica-día es necesario que el paciente
cuente con personas ajenas al equipo de tratamiento hospitalario que estén
dispuestas a colaborarle para recibirlo en su hogar, acompañarlo a la clínica,
darle las medicinas necesarias, hacerse cargo de su arreglo y cuidado personal,
etc. En el caso del señor Alarcón es claro que él no cuenta con esas personas:
de acuerdo con las pruebas recopiladas, sus hermanos no se ocupan de él, sus
hijos no quieren comprometerse con su cuidado, y su esposa, la actora, expone
que no está dispuesta a seguir asumiendo ese papel. En esta sentencia ya se ha
concluido que sería desproporcionado y vulneraría los derechos fundamentales de
la esposa del señor Alarcón exigirle que recibiera nuevamente a su marido.
Pero, además, es importante señalar que, tal como lo afirman las
investigaciones acerca del "índice de emoción expresada" y el
concepto de Funsabiam, no tiene sentido obligar a la familia a hacerse cargo
del señor Alarcón, puesto que los patrones de relación que se han creado no son
favorables a su reinserción social. En efecto, todo indica que la familia no
cuenta con los elementos y la actitud necesarios para asumir un papel positivo
y constructivo en el proceso de recuperación del paciente. Siendo ello así, es
presumible que forzar la colaboración de la familia en el proceso clínica-día
termine por desencadenar nuevas crisis de agresión, un resultado indeseado.
Las condiciones
descritas permiten concluir que antes de pensar en llevar a cabo el tratamiento
clínica-día es necesario procurar reconstruir para el señor Alarcón un medio
social que le sea favorable. Esto implica realizar una intervención psicosocial
y educativa, fundamentalmente con la familia del paciente, con el objeto de
sensibilizarla e instruirla acerca del trato y manejo de las personas aquejadas
por el mal de la esquizofrenia. Esta labor no fue realizada en la Clínica de la
Paz - que no incluye el trabajo social dentro de su proceso de tratamiento
psiquiátrico - y esa falencia bien podría explicar las grandes dificultades que
han experimentado la señora Parada y sus hijos en la convivencia con su esposo
y padre, lo que, además, muy probablemente ha tenido una gran influencia en sus
continuas recaídas.
Cabe aclarar, sin
embargo, que el resultado de esta tarea de trabajo social es incierto, y que no
se puede esperar que ella conduzca indefectiblemente a la aceptación del
paciente por parte de su familia. En el caso de que la mencionada intervención
psicosocial y educativa no ofrezca los resultados deseados, Cajanal podría
intentar otras fórmulas que le permitan modificar el tratamiento que recibe el
esposo de la actora, en la modalidad que consideren pertinente los médicos,
siempre y cuando se garantice que el señor Alarcón continuará recibiendo el tratamiento
psiquiátrico que requiere. Con todo, esta sala es consciente de que no se puede
descartar que el señor Alarcón continúe hospitalizado, dado su alejamiento de
la realidad y su incapacidad de autosostenerse y autocuidarse, condiciones
éstas que le dificultan su reintegro a la sociedad sin contar con el apoyo de
su familia. Sin embargo, esa decisión deberá ser tomada por las instancias
pertinentes, dentro del marco constitucional y legal existente.
18. Para terminar,
esta Sala considera importante señalar que la decisión tomada en este proceso
está en estrecha relación con las circunstancias que se describieron  dentro
del mismo. Pero, dada la complejidad de los hechos que conforman el presente
caso y la incertidumbre que acompaña los procesos de recuperación de las
personas aquejadas por la enfermedad de la esquizofrenia, es posible que, con
el paso del tiempo, estas circunstancias sufran importantes modificaciones.
Ello podría hacer posible que se requiriera nuevamente la intervención de la
justicia - e incluso la de la justicia constitucional -, la cual tendría que
fallar de acuerdo con los hechos que configuran la nueva situación, pero, claro
está, tendiendo siempre en cuenta que en ningún caso se puede exigir conductas
supererogatorias a la esposa del señor Alarcón.
D E C I S I O N
En mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional
R E S U E L V E:
Primero: REVOCAR la
sentencia dictada, el 20 de agosto de 1999, por la Sala Civil del Tribunal
Superior de Bogotá, por medio de la cual se denegó la tutela solicitada por la
señora Ana María Parada de Alarcón. En su lugar, se CONCEDE el amparo
impetrado.
Segundo: ORDENAR
a la Caja Nacional de Previsión - CAJANAL EPS - que continúe prestando los
servicios de atención intrahospitalaria que requiera el paciente Francisco
Tobías Alarcón Malagón y que garantice la continuación del trabajo de
intervención psicosocial y educativa con su familia.
Tercero: Líbrense
por Secretaría las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sobre el
punto de la influencia de la familia en el tratamiento del paciente
esquizofrénico ver: Biagini Alarcón, Marcela (1994): Estructura y dinámica
familiar y su relación con el paciente esquizofrénico: antecedentes y
tendencias actuales”, en: Salud Mental, Vol. 17, N°4, pp. 12-17¸y Pustilnik,
Salomón (1990): “Expresividad motiva y esquizofrenia. Influencia de la familia
en el curso de la enfermedad”, en: Salud mental, Vol. 13, N° 3, pp. 45-49.
[2] Ver la
sentencia T-401 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[3] Ver la
sentencia C-176 de 1993, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[4] Ver la
sentencia T-209 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.