T-660-06
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-660/06
DERECHOS DEL NIÑO-Fundamentales y
prevalentes
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza
Un plan de medicina prepagada consiste en un conjunto de beneficios,
de carácter opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de
la cotización obligatoria del sistema general. Por lo tanto, el acceso al mismo
es de responsabilidad exclusiva de los particulares “como un servicio privado
de interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin
perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias”. No
obstante, una vez suscrito el plan adicional, el usuario tiene la posibilidad
de elegir libre y espontáneamente si utiliza los beneficios del POS (en el
régimen contributivo) o los del plan adicional y “las entidades no podrán
condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.” Ahora bien, la
naturaleza de la relación jurídica entre la entidad de medicina prepagada y el
usuario es de carácter contractual y, por lo tanto, le son aplicables las
normas correspondientes de los Códigos Civil y de Comercio, especialmente, la
relativa a la obligación de las partes del contrato a ejecutarlo conforme los
postulados de la buena fe. De esa manera, como en cualquier contrato legalmente
celebrado, el de medicina prepagada es ley para las partes.
CONTROVERSIAS EN RELACIONES CONTRACTUALES ENTRE EMPRESAS DE MEDICINA
PREPAGADA Y SUS USUARIOS-Regla jurisprudencial
La Corte Constitucional como intérprete máximo de la
Constitución, ha fijado una regla jurisprudencial referente a las controversias
en materia de relaciones contractuales entre las entidades de medicina
prepagada y sus usuarios, según la cual, “de manera excepcional, cuando tales
disputas entre particulares trascienden al ámbito de derechos fundamentales
como la vida digna o la salud, en este caso por conexidad, aquellas ‘pueden ser
resueltas de manera transitoria o definitiva por la jurisdicción constitucional
pues ésta se halla en el deber de remover los obstáculos que impidan el
efectivo ejercicio de tales derechos, siempre y cuando, desde luego, concurran
las exigencias necesarias para la procedencia del amparo constitucional. Mucho
más si, como se expuso en la Sentencia SU-039-98,  “las actuaciones destinadas
a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina prepagada deben
adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la garantía de la
prestación del servicio público de salud y la protección de los derechos a la
vida, la salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos’.”
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Límites al
ejercicio de la libertad contractual
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias
PREEXISTENCIAS MEDICAS-Deben determinarse taxativamente al suscribirse el
contrato
PRINCIPIO DE LA BUENA FE-Vulneración al
imponer al actor condiciones desfavorables frente a las que tenía anteriormente
El hecho que la entidad quiera imponer al actor unas condiciones
desfavorables respecto de las que tenía cuando era beneficiario del contrato
colectivo que su empleador había suscrito con aquella desconoce el principio de
la buena fe contractual pues no sólo suscribió el contrato con el actor,
llenando los requisitos que para ello se le exigieron, sino que desconoció que
el actor realizó el primer pago, inclusive, antes de terminarse su vinculación
con la entidad como beneficiario del primer contrato, sin que sean de recibo la
excusa en los errores del sistema, para explicar las fallas en el procedimiento
de afiliación de los usuarios que actúan de buena fe.
Referencia: expediente T-1340860
Acción de tutela instaurada por CARLOS ARTURO PEÑA PEDROZA contra
COLMEDICA MEDICINA PREPAGADA
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS
Bogotá, D.C., diez (10) de agosto de dos mil seis (2006).
La Sala Octava
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Clara
Inés Vargas Hernández, Jaime Araujo Rentería y Álvaro Tafur Galvis, en
ejercicio de su competencia constitucional y legal, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso
de revisión de los fallos adoptados por los Juzgados Cuarenta y Dos Penal
Municipal con Función de Control de Garantías y Diecisiete Penal del Circuito,
ambos de Bogotá, dentro de la acción de tutela instaurada por Carlos Arturo
Peña Pedroza contra Colmédica Medicina Prepagada.
I.       ANTECEDENTES
1.      Demanda
El señor Carlos Arturo Peña Pedroza,
obrando en nombre de su grupo familiar conformado por su señora esposa, Liliana
María Arias Osorio, y su menor hijo, Carlos Andrés Peña Arias, instauró acción
de tutela contra Colmédica Medicina Prepagada con el fin de que se les
protegieran sus derechos fundamentales a la salud, vida, igualdad, debido
proceso, niños y familia, así como el principio de la buena fe, los cuales
estimó vulnerados con la actuación de dicha entidad. Los hechos en los que
sustenta su solicitud son los siguientes.
El demandante señaló que él y su esposa
están afiliados desde el 1º de abril de 2003 y su hijo desde el 1º de agosto de
2004 a Colmédica Medicina Prepagada mediante el contrato No. 2901230801225
-contrato colectivo de servicios, adquirido a través de Codensa S.A. E.S.P.-
entre el 1º de abril de 2003 y el 31 de diciembre de 2003 (SIC) y mediante el
contrato No. 29024687 -contrato familiar- a partir de enero de 2006.
El actor relató que durante la vigencia
del primer contrato se produjo el embarazo de alto riesgo de su señora esposa,
del cual nació su hijo Carlos Andrés. Señaló que se presentaron complicaciones
en el embarazo que culminó con un parto de 30.2 semanas, siendo entonces Carlos
Andrés un bebé prematuro, que recibió todo el servicio médico requerido
-hospitalización, exámenes médicos especiales, medicamentos, médicos
especialistas, etc.- por cuenta de Colmédica Medicina Prepagada, en virtud de
las condiciones de afiliación del menor como gestante del contrato de medicina
prepagada.
Afirmó, igualmente, que el niño
evolucionó irregularmente presentando varias patologías -acidosis metabólica,
apneas, displacia-, que requirió tres transfusiones de sangre mientras estuvo
hospitalizado y oxígeno desde su nacimiento, el 8 de septiembre de 2004, hasta
el 31 de enero de 2005. Por lo tanto, se le realiza un cuadro de control
periódico de la evolución respiratoria y de las otras patologías, así como de
las demás posibles complicaciones derivadas de la inmadurez de sus órganos al
momento de nacer, para lo cual cuentan con un médico especialista[1]
de Colmédica Medicina Prepagada, por cada patología, los cuales están “en
capacidad de brindar un diagnóstico acertado y oportuno en cualquier momento de
una complicación, esto ya que tienen el conocimiento de la evolución clínica
desde el momento de su nacimiento”.
Adicionalmente, indicó que para preservar
y proteger el futuro de su familia y de sus futuros hijos, inició junto con su
esposa un tratamiento de control de las causas del embarazo de alto riesgo con
un médico ginecoobstetra-perinatólogo de Colmédica Medicina Prepagada.
El demandante afirmó que al iniciar el
año 2006, el contrato familiar que había suscrito en diciembre de 2005 con
vigencia a partir de enero de 2006, fue cancelado de manera unilateral por
Colmédica Medicina Prepagada en su sistema de información, lo cual se
corrobora, además, con la negativa de dicha entidad a autorizar el pago de una
cita de control de su hijo realizada con el ortopedista el 6 de enero de 2006.
Sostuvo, igualmente, que respecto a la no
vigencia del contrato familiar ha realizado consultas telefónicas con los
asesores del “Contac Center” de Colmédica Medicina Prepagada, quienes
manifiestan que desconocen los motivos de tal situación y se niegan a dar un
consecutivo de reclamación bajo el argumento de que harán el requerimiento al
interior de la entidad y que para ello no se requiere tal consecutivo, con lo
que se vulneran los derechos al debido proceso y de petición.
Como consecuencia de todo lo anterior,
indicó que a la fecha de instaurar la demanda de tutela se encontraban paralizados
todos los tratamientos de control antes referenciados y que garantizan la
protección del derecho a la salud en conexidad con la vida, que ahora está en
riesgo, y los derechos de los niños y de la familia. Igualmente, estimó que la
conducta asumida por Colmédica Medicina Prepagada es discriminatoria, porque
viola el principio de universalidad establecido en la Ley 100 de 1993, y es
abusiva porque está amparada en su posición dominante que impone condiciones
que la ley y el contrato no contemplan, lo que resulta desleal y violatorio del
principio de la buena fe. Todo lo anterior, sin que exista un fundamento legal
por parte de Colmédica Medicina Prepagada.
También consideró que la actuación de
Colmédica Medicina Prepagada elimina su antigüedad en el contrato y, por lo
tanto, el cubrimiento de las preexistencias del grupo familiar asociadas al
contrato, con lo cual no dispone de otro medio judicial de defensa que le
permita la protección inmediata de los derechos fundamentales que estimó
vulnerados por dicha entidad.
A continuación hizo una amplia referencia
a la jurisprudencia constitucional sobre la naturaleza de los contratos de
medicina prepagada y a los límites de la autonomía de los contratantes; a la
procedencia excepcional de la acción de tutela para la solución de controversias
contractuales y a la protección de los derechos fundamentales a la vida, a la
igualdad, al debido proceso, de los niños, a la familia, a la salud y al
principio de la buena fe. Con fundamento en los hechos que anteceden solicitó:
“se ordene
a Colmédica Medicina Prepagada ser garante de los derechos fundamentales de mi
Familia como lo expresa la Constitución Política, garantizando la prestación de
los servicios de Salud de mi Familia y la renovación del Contrato de Medicina
Prepagada en mi Familia conforme al principio de igualdad consagrado en el Art.
13 de la Constitución, como principio normativo de aplicación inmediata que
garantice la igualdad sustancial e igualdad de oportunidades de mi Familia en
la Sociedad, eliminando cualquier situación de desigualdad por sus condiciones
concretas de marginamiento, discriminación o debilidad manifiesta. De igual
forma que Colmédica Medicina Prepagada se abstenga de poner trabas a los
tratamientos médicos en proceso y de exigir requisitos adicionales a los que se
cumplieron en el contrato suscrito para acceder y beneficiarse del Plan de
Medicina Prepagada.
Así mismo,
que Colmédica Medicina Prepagada se comprometa a que el contrato suscrito
conserve las garantías adquiridas como la antigüedad, beneficios por permanencia,
la atención médica integral de cada una de las enfermedades que el plan cubre,
que mientras se desarrolle lo correspondiente al Contrato Familiar de Medicina
Prepagada, continúe de manera ininterrumpida prestando los servicios médicos
que requiera mi Familia de acuerdo con los cuadros clínicos que se vienen
manejando, de tal forma que no sea interrumpido ninguno de los servicios
médicos, asistenciales y hospitalarios, ni la entrega de todos los elementos y
medicinas que sean ordenados por los médicos que tratan la evolución del estado
de salud de los miembros de mi Familia.
En
especial, que en lo relacionado con el derecho fundamental del niño Carlos
Andrés Peña Arias, como persona que requiere de especial protección del estado (SIC) por su condición Física (SIC) y mental que lo coloca
en circunstancias de debilidad manifiesta y que dicha protección debe
extenderse al máximo, de modo que se garantice su desarrollo armónico e
integral (Arts. 13 inciso final, 44 inciso 2º C.P.),  Colmédica Medicina Prepagada
garantice que tenga derecho a la cobertura por la totalidad de los servicios
hospitalarios y quirúrgicos objeto de los contratos desde el momento mismo del
nacimiento, sin que haya lugar a la aplicación de preexistencias, períodos de
carencia o exclusiones por enfermedades o anomalías de carácter congénito, como
lo suscribe el contrato Familiar en su parágrafo 12.2. Lo anterior en virtud
del cumplimiento de la inscripción y pagos realizados dentro de los términos
señalados en el parágrafo descrito de Inclusión y Cobertura del bebé en
gestación y del recién nacido.”
2.       Trámite de instancia
El Juzgado Cuarenta y Dos (42) Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, mediante Auto del 18
de enero de 2006, admitió la demanda y ordenó: i.) correr traslado a
Colmédica Medicina Prepagada por el término de 48 horas para que informara a.)
si el demandante se encuentra afiliado a esa entidad y en caso afirmativo
informara b.1.) en qué calidad es esa afiliación y cuál es el ingreso
base de cotización y b.2.) cuál es la razón por la que fue suspendido el
servicio de medicina prepagada al accionante y a su grupo familiar y ii.)
citar al actor para que rindiera declaración sobre los hechos de la tutela.
El 20 de enero de 2006 el señor Peña Pedroza se presentó ante el a
quo y amplió la demanda de tutela. En esa diligencia reiteró algunos datos
mencionados en dicha demanda. Adicionalmente informó que Colmédica Medicina
Prepagada no se ha pronunciado sobre las razones para no prestarle los
servicios médicos a él y a su familia sino que simplemente le cancelaron el
contrato de manera unilateral. Aclaró que el contrato inicial tuvo una vigencia
del 1º de abril de 2003 al 31 de diciembre de 2005. (Fls. 66 y 67, cuaderno No.
1)
3.       Contestación de la demanda
La doctora Gloria Eugenia Gómez Toro,
actuando en su calidad de representante legal de Colmédica Medicina Prepagada –
EPS, contestó la demanda, el 24 de enero de 2006 mediante oficio CMP 1002-06
T-4452, se opuso a las pretensiones de la misma y contestó los interrogantes
formulados por el a quo, de la manera que a continuación se sintetiza.
La representante señaló que el demandante
estuvo vinculado como beneficiario, no como titular contratante, a través del
Contrato Colectivo No. 290123080122 suscrito entre Colmédica Medicina Prepagada
y Codensa S.A., con vigencia entre el 1º de abril de 2003 y el 31 de diciembre
de 2005. Afirmó que fue Codensa S.A. quien decidió, unilateral y
voluntariamente de conformidad con los términos y condiciones pactados,
terminar el contrato antes referido, de manera que el demandante y los demás
funcionarios de esa entidad actualmente no son usuarios beneficiarios de ese
contrato colectivo.
Afirmó que el señor Peña solicitó afiliación
a un nuevo contrato bajo la modalidad “familiar” del plan zafiro Guía, e
incluyó a Liliana María Arias Osorio y a Carlos Andrés Peña Arias. Señaló que
en “el evento de aceptarse tal solicitud, el accionante y las personas antes
mencionadas, iniciarían un nuevo contrato el 1 de enero de 2006”. Sin
embargo, indicó que estudiada dicha solictud y “verificado el estado de
salud de los beneficiarios inscritos, la misma es rechazada, dentro de la
facultad legal y contractual correspondiente”. Rechazo que se informó al
demandante mediante comunicación del 16 de enero de 2006.
Aseguró que, no obstante lo anterior, “por
un error en el sistema de información de esta entidad” se expidió el
contrato de gestión para la prestación de los servicios de medicina prepagada
No. 29024687 (a nombre del demandante), pero “dicho contrato se encuentra
cancelado por haber sido rechazada con anterioridad la solicitud de su
suscripción” y por “haber omitido declarar el verdadero estado de salud
al momento de diligenciar el cuestionario de salud”.
En efecto, sostuvo que los usuarios
inscritos en el contrato no declararon sobre su estado de salud, las patologías
ni tratamientos en curso que ahora sí declaran en la demanda de tutela y
solicitan su cubrimiento como si no existieran. Al respecto citó la cláusula 24
sobre las causales de terminación del contrato, entre ellas, la relativa a la
declaración falsa o inexacta por parte del contratante de la información
relativa al estado de salud, preexistencias, etc.
Por lo tanto, concluyó que no es
aceptable que el demandante pretenda que Colmédica Medicina Prepagada le
autorice la cobertura de unos contratos que a la fecha se encuentran
cancelados, ni que pretenda que las condiciones del contrato colectivo se
mantengan para el contrato familiar, pues no se trata de una renovación sino de
un nuevo contrato, comoquiera que la renovación o el cambio de plan sólo
podrían haberse realizado previa solicitud del contratante, es decir, de
Codensa S.A., de conformidad con lo establecido en la cláusula 23 del contrato
colectivo.
De otra parte, sostuvo que el servicio
que presta la entidad que representa no es un servicio público, por lo que la
acción de tutela resulta improcedente y en caso de resultar discrepancias en la
ejecución del contrato, deben ser resueltas por la justicia ordinaria.
Ahora bien, indicó que el demandante y su
grupo familiar están afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
a través de Colmédica EPS y a través de esa entidad seguirán recibiendo todos
los servicios que requieran dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de
Salud -POS- y los servicios que se encuentren por fuera de las coberturas del
POS, pues la EPS está en la obligación legal de garantizar la continuidad de
los servicios. Por lo tanto, es claro que el demandante y su familia no han
quedado desamparados de las coberturas de salud, con la terminación del
contrato de medicina prepagada, porque la EPS cubrirá tal riesgo. Además,
informó que el accionante reporta un ingreso base de cotización -IBC- de
$3’941.000 y la esposa, de $1’881.000.
Posteriormente se refirió a la naturaleza
de los contratos de medicina prepagada y resaltó que se trata de un servicio
privado de interés público, de conformidad con lo establecido en el Decreto 860
de 1998, cuya prestación no corresponde prestar al Estado y por lo tanto es
responsabilidad exclusiva de los particulares.
Adicionalmente, indicó que el contrato es
un acuerdo de voluntades entre las partes, de manera que no es comprensible
pretender la renovación de un contrato que no se suscribió con el actor, pues
él sólo era beneficiario, y que era de naturaleza colectiva, con unas
particularidades que se pactaron con el contratante, Codensa S.A., en razón del
volumen de usuarios (no pago de UPC -bonos por  la prestación de los servicios-
y cubrimiento de tratamientos médicos requeridos en virtud de enfermedades
preexistentes, por autorización de Codensa y a su cargo). Por lo mismo, las
controversias que pudieran surgir del contrato no se pueden ventilar mediante
la acción de tutela con quien fuera beneficiario, sino que en ese caso se haría
con el contratante, mediante las acciones contractuales.
Por lo tanto, solicitó negar por
improcedente el amparo solicitado, comoquiera que Colmédica Medicina Prepagada
no ha puesto en riesgo ni ha vulnerado los derechos fundamentales del
demandante ni de su grupo familiar.
Mediante escrito del 25 de enero de 2006,
la representante legal de Colmédica Medicina Prepagada dio alcance al escrito
de contestación de la demanda e informó que por un error del sistema se había
finiquitado la firma del contrato familiar Plan Zafiro Guía que suscribió el
señor Peña con esa entidad, pero que el Comité de Presidencia de la misma,
resolvió reactivarlo a partir del 1º de enero de 2006, aunque dicha
reactivación “supone la fijación de preexistencias, pago de UPD y demás
condiciones establecidas en dicho contrato, no siendo posible mantener las
condiciones pactadas para el contrato colectivo que en su momento tenía
suscrito CODENSA. (…) Tal situación está siendo comunicada al accionante en el
día de hoy”. Agregó que los demás argumentos explicados en la contestación
de la demanda se mantienen, toda vez que la entidad ha actuado conforme a
derecho, sin vulnerar los derechos fundamentales del actor o de su familia.
4.       Pruebas
4.1.   Aportadas
por el demandante
·
Copia simple del Contrato Familiar No. 21227
subtitulado suscrito entre el señor Carlos Arturo Peña Pedroza y Colmédica
Medicina Prepagada, el 16 de diciembre de 2005. (Fls. 13-18, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de formato de “carátula de
contrato de gestión para la prestación de servicios de medicina prepagada”
de Colmédica Medicina Prepagada, donde se aprecian datos como: Contrato No.
29024687, Contrato Familiar, iniciación el 2006/01/01 y vencimiento el
2006/12/31, a nombre de Carlos Arturo Peña Pedroza identificado con C.C.
75063981, forma de pago mensual, beneficiarios Carlos Andrés Peña Arias (con
fecha de antigüedad 01/08/2004), Liliana María Arias Osorio (con fecha de
antigüedad 01/04/2003) y Carlos Arturo Peña Pedroza (con fecha de antigüedad
01/04/2003), por un valor anual del contrato de $4’149.552 M/Cte., con firma
autorizada de Colmédica Medicina Prepagada y sin firma del contratante. (Fl.
19, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de los documentos de identidad del
señor Carlos Arturo Peña Pedroza y de la señora Liliana María Arias Osorio y
copia simple de los carnés de afiliación de ellos dos y de su menor hijo Carlos
Andrés Peña Arias al Plan Zafiro Guía Premium del Colmédica Medicina Prepagada,
los tres con el contrato No. 29024687 y copia de un carné de afiliación a la
misma entidad, en el mismo plan pero del “bebé gestante Peña Arias” con
el contrato No. 290123080122. (Fl. 20, cuaderno No. 1)
·
Copia simple del registro civil de nacimiento de
Carlos Andrés Peña Arias con NIUP 1021633034 e indicativo serial 35761247, cuyo
nacimiento se produjo el 8 de septiembre de 2004. (Fl. 21, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de impresión de la página WEB de
Colmédica Medicina Prepagada - EPS con la siguiente información: “exec
sp_INT_ConsContratosPRE@IDUSU = ‘75063981’, @TIPIDUSU = ‘CC’,
@MOSTRARNOVIGENTE = 0” asociado al número de cédula del señor Carlos Arturo
Peña Pedroza. (Fl. 22, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de la impresión del dato “exec
sp_INT_ConsContratosPRE@IDUSU = ‘75063981’, @TIPIDUSU = ‘CC’,
@MOSTRARNOVIGENTE = 0” de servicios de valor agregado en el simulador de
inclusiones de la página WEB de Colmédica Medicina Prepagada - EPS, el 5 de
enero de 2006. (Fl. 23, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de certificación de antigüedad y
preexistencias expedida por Colmédica Medicina Prepagada – EPS, el 13 de
diciembre de 2005, en el que se informa que el contrato 290123080122
correspondiente al plan Zafiro Guía Premium tiene vigencia a partir del 01 de
abril de 2003 y su titular es Carlos Arturo Peña Pedroza, siendo beneficiarios:
él mismo (con fecha de antigüedad 01/04/2003), su esposa Liliana María Arias
Osorio (con fecha de antigüedad 01/04/2003) y Carlos Andrés Peña Arias (con
fecha de antigüedad 01/08/2004), sin preexistencias para los tres. (Fl. 24,
cuaderno No. 1)
·
Copia simple de la epicrisis del menor Carlos
Andrés Peña Arias, expedida por el Hospital Universitario Fundación Santa Fe De
Bogotá, el 6 de enero de 2006. (Fls. 25-37, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de la historia clínica del menor
Carlos Andrés Peña Arias, expedida por el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe De Bogotá, el 6 de enero de 2006. (Fls. 38-55, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de la epicrisis de la Señora
Liliana María Arias Osorio, expedida por el Hospital Universitario Fundación
Santa Fe De Bogotá, el 6 de enero de 2006. (Fls. 56-59, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de documento reporte de radiografía
de caderas comparativas del menor Carlos Andrés Peña Arias, expedida por el
Departamento de Imágenes Diagnósticas de la Fundación Santa Fe De Bogotá, el 17
de diciembre de 2005. (Fl. 60, cuaderno No. 1)
·
Copia del recibo de caja de Colmédica Medicina
Prepagada –EPS con sello de recibido, el 16 de diciembre de 2005, de la suma de
$396.875 pagada por el señor Carlos Arturo Peña Pedroza por concepto de “PRIMERA
CTA.PLAN COMPLEM”. (Fl. 61, cuaderno No. 1)
·
Copia simple de la factura de venta No. CM
976055 mediante la cual se hace la devolución del dinero pagado por el señor
Peña a Colmédica Medicina Prepagada, por concepto de la 1ª cuota del contrato
familiar No. 29024687. (Fl. 97, cuaderno No. 1)
·
Impresión de página de Internet, del 30 de enero
de 2006, sobre la factura de cancelación del contrato suscrito entre el señor
Peña y Colmédica Medicina Prepagada (Fls. 98 y 99, cuaderno No. 1)
4.2.   Aportadas
por la entidad demandada
·
Copia simple del oficio de fecha 16 de enero de
2006 suscrito por el Vicepresidente Comercial de Colmédica, dirigido al señor
Peña Pedroza, mediante el cual le informó que la solicitud No. 48183632 de
afiliación que realizó al Plan de Medicina Prepagada Zafiro Guía fue rechazada
y, por lo tanto, le sería reintegrado el pago que realizó. (Fl. 79, cuaderno
No. 1)
·
Copia simple de la solicitud de ingreso
realizada por el señor Peña a Colmédica Medicina Prepagada, el 16 de diciembre
de 2005, en la que declara que él y los miembros de su familia, a quienes
afilió como beneficiarios, no tienen preexistencias, no obstante conocer el
concepto de preexistencias, períodos de carencia o de permanencia mínima en el
contrato para acceder a determinados servicios y las exclusiones del contrato.
(Fls. 80-83, cuaderno No. 1)
·
Copia simple del certificado de existencia y
representación legal de Colmédica Medicina Prepagada, expedido por la Cámara de
Comercio de Bogotá, el 5 de enero de 2006. (Fls. 84-89, cuaderno No. 1)
El 31 de enero
de 2006, el demandante envió al a quo un escrito en el que afirmó que
hasta el 30 de enero de 2006 no había recibido comunicación alguna de Colmédica
Medicina Prepagada en los términos en que lo está afirmando la representante
legal de esa entidad. Solicitó que se ordena a la misma que se mantuvieran las
condiciones pactadas en el contrato familiar, sin preexistencias y con
continuidad en la prestación de todos los servicios ininterrumpidamente para
las enfermedades que presenta su familia, especialmente el menor Carlos Andrés.
Agregó que, dadas las “trabas” que pone la entidad, no ha podido
cancelar la cuota de febrero del contrato suscrito. A su escrito anexó algunos
documentos para sustentar sus afirmaciones.
5.      Sentencias
objeto de revisión
5.1.   Primera
instancia
El Juzgado
Cuarenta y Dos (42) Penal Municipal con Función de Control de Garantías de
Bogotá, mediante providencia del 31 de enero de 2006, concedió la tutela “
de los derechos fundamentales a la continuidad en la prestación del servicio de
salud, a la salud, a la vida en condiciones de dignidad y a la integridad
personal de CARLOS ARTURO PEÑA PEDROZA, (…) de LILIANA MARIA ARIAS OSORIO y del
menor CARLOS ANDRES PEÑA ARIAS (…).”
En efecto, a su
juicio, la continuidad en la prestación del servicio de salud es un derecho de
todo el que esté inscrito en el Sistema de Seguridad Social en Salud, mediante
el régimen subsidiado o el régimen contributivo, por lo que resulta
antijurídico que cualquier entidad pública o privada dilate el respeto al
mismo, bajo cualquier norma o pretexto, pues no pueden tener mayor valor que el
ser humano mismo.
El juez estimó
que, de las pruebas aportadas, “se evidencia” que el demandante, su
esposa e hijo se encuentran en diferentes tratamientos, con diferentes
especialistas de Colmédica Medicina Prepagada y que dada su gravedad,
especialidad y alto costo “son cubiertos con los planes de medicina
prepagada, y no con los del Plan Obligatorio de Salud” lo que explica el
interés del demandante en suscribir un nuevo contrato de medicina prepagada con
la entidad demandada; interés que el Despacho acogió pues la interrupción de
los tratamientos podrían acarrearles consecuencias adversas a su salud,
especialmente al menor quien “según la información registrada en la Historia
Clínica, en el momento se encuentra estabilizado, pero requiere de controles
permanentes y continuos para hacer un seguimiento en su evolución.”
Consideró,
igualmente, que la entidad accionada actuó de manera discriminatoria respecto a
la situación del actor y de su familia pues, aunque estaban afiliados a la
entidad desde el año 2003, sólo al evidenciar su estado de salud resolvió dar
por terminado el contrato familiar, desconociendo que ya estaba expedido y se
había pagado la primera cuota.
En ese orden de
ideas, concluyó que se estaba frente a la amenaza inminente de los derechos
fundamentales del actor y de su grupo familiar, por lo que no se puede permitir
que la entidad accionada les suspendiera los servicios médicos que les venía
prestando y que requieren “de manera urgente e indispensable para conservar,
preservar y mejorar su salud y su vida en condiciones de integridad y
dignidad”. Además, como para la fecha de proferir el fallo el demandante
demostró que, a pesar de las afirmaciones de la entidad accionada, el contrato
seguía cancelado, se configuraron los elementos necesarios para conceder la
protección solicitada.
En consecuencia,
ordenó al Gerente General de Colmédica Medicina Prepagada que dentro de un
término de 48 horas restableciera la relación contractual con el contrato
familiar Plan Zafiro Guía No. 29024687 suscrito entre el actor y esa entidad “conservando
las condiciones establecidas en dicho contrato pero manteniendo las garantías
ya adquiridas como la antigüedad, los beneficios por permanencia, la atención
médica integral de cada una de las enfermedades que el plan cubre, en especial,
el derecho a la cobertura por la totalidad de los servicios hospitalarios y
quirúrgicos a que tiene derecho el menor CARLOS ANDRES PEÑA ARIAS, con ocasión
del contrato, desde el momento mismo del nacimiento, sin que haya lugar a la
aplicación de preexistencias, períodos de carencia o exclusiones por
enfermedades o anomalías de carácter congénito, como lo suscribe el contrato
familiar en su parágrafo 12.2. Lo anterior, en virtud del cumplimiento de la
inscripción y pagos realizados dentro de los términos señalados en el parágrafo
descrito de inclusión y cobertura del bebé en gestación y del recién nacido;
así como que se abstenga de poner trabas al accionante y su grupo familiar para
hacer efectiva esta orden, es decir, que deberá abstenerse de exigir requisitos
adicionales a los ya cumplidos para acceder y beneficiarse del plan de medicina
prepagada.”
La representante legal de Colmédica Medicina Prepagada informó que
le dio cumplimiento al fallo del a quo y anexó copia del certificado de
antigüedad y preexistencias, del 3 de febrero de 2006, en el cual se informa
que el contrato No. 29024687 correspondiente al Plan Zafiro Guía Premium tiene vigencia
a partir del 1º de enero de 2006, cuyo titular es el señor Carlos Arturo Peña
Pedroza y sus beneficiarios son su esposa e hijo.
No obstante lo anterior, impugnó el fallo con los mismos argumentos
de la contestación de la demanda referidos y solicitó fuera revocado pues
consideró que no se estaba frente a una controversia respecto a una afiliación
al régimen contributivo o al régimen subsidiado, como lo sostuvo el a quo,
sino que se trataba de un contrato de carácter privado, que corresponde a las regulaciones
del Plan Adicional de Salud -PAS- y no del Plan Obligatorio de Salud -POS-,
cuyas coberturas se dan a través de la afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud que corresponde implementar al Estado para garantizar
el derecho a la salud. Así mismo, reiteró que no se habían puesto en peligro o
vulnerado los derechos fundamentales del actor ni de su familia.
5.2.   Segunda
instancia
El Juzgado
Diecisiete (17) Penal del Circuito de Bogotá, mediante providencia del 10 de
marzo de 2006, revocó el fallo del a quo y en su lugar denegó el amparo
solicitado, el estimar que no se vulneraron los derechos fundamentales del
actor ni de su familia.
En efecto, el ad
quem compartió las razones de la entidad accionada pues la terminación del
contrato que el actor pretende sea renovado fue suscrito con la empresa Codensa
S.A. E.S.P. y terminado unilateralmente por su propia voluntad. Además, el
servicio prestado por la accionada es dentro del PAS, de manera complementaria
al POS, pero no dentro de éste, al cual, valga decir, se encuentran afiliados
el actor y su familia y, por lo tanto, no se encuentran en situación de
desprotección respecto al suministro de servicios de salud ya que pueden acudir
a su EPS, Colmédica EPS, para que se les atiendan sus patologías y con la
obligación de suministrarles los procedimientos, tratamientos o medicamentos
que inclusive no estén dentro del POS, con la posibilidad para al EPS de
repetir contra el Estado por los esos gastos.
Adicionalmente,
indicó que una cosa es que la voluntad del demandante y su familia sea
continuar con el servicio que les prestaba Colmédica Medicina Prepagada y otra
que por el hecho de que no se les brinde ese servicio se afecte el núcleo
esencial de los derechos fundamentales a la salud, a la vida digna y a la
integridad física, pues “éstas (SIC) garantías intrínsicamente no
comprenden  la posibilidad de escoger el médico, institución o medicamento que
deba suministrarse, sino unas condiciones adecuadas de la prestación de tales
conceptos. (…) Colegir que el no acceso a servicios de medicina prepagada per
se constituye vulneración a derechos fundamentales, implicaría discriminación
con relación a aquellas personas que únicamente están en posibilidad de acudir
al Plan Obligatorio de Salud o al Sistema de Salud Subsidiado”.
Para finalizar,
señaló que si la voluntad del actor es la de continuar afiliado a los servicios
ofrecidos por Colmédica Medicina Prepagada, esta entidad puede darle la
oportunidad de celebrar un contrato de carácter individual.
Una vez
notificado el demandante de la anterior decisión, presentó solicitud de
aclaración de la misma, en cuanto a la decisión adoptada en la parte
resolutiva, por considerarla confusa. El ad quem resolvió tal solicitud,
mediante Auto del 23 de marzo de 2006, negándola por innecesaria.
II.      CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS
1.      Competencia
Esta Sala es competente para revisar la providencia de tutela
reseñada, con base en la Constitución Política (Arts. 86 y 241-9), en
concordancia con el Decreto 2591 de 1991 (Arts. 33 al 36) y en cumplimiento del
Auto del veinticinco (25) de mayo del año 2006, proferido por la Sala de
Selección de Tutelas Número Cinco de esta Corporación.
2.      Materia sometida a revisión
En esta oportunidad, la Sala debe establecer si la conducta
desplegada por Colmédica Medicina Prepagada S.A. en el sentido dar por
terminado, inicialmente, y de modificar, posteriormente, las condiciones del
contrato familiar de medicina prepagada suscrito con el accionante, lesiona los
derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la salud y a la integridad
física de él, de su señora esposa y de su  menor hijo, teniendo en cuenta que i.)
la vinculación del actor y de su familia con la entidad demandada se inició en
calidad de beneficiarios de un contrato colectivo de medicina prepagada,
adquirido mediante la empresa en la cual está empleado el actor, y continuó
cuando el actor suscribió un nuevo contrato de carácter familiar con la misma
entidad, dada la terminación del contrato inicial y ii.) que el menor
hijo del demandante sufre una serie de patologías, derivadas de su nacimiento
prematuro, cuya atención fue prestada permanente e integralmente por la entidad
accionada, durante la ejecución del contrato colectivo, y que fue suspendida a
partir de la suscripción del contrato familiar.
Para resolver el asunto planteado la Sala reiterará su
jurisprudencia sobre: i.) el carácter fundamental del derecho a la salud
de los niños y la procedencia de la acción de tutela para su protección; ii.)
la procedencia de la acción de tutela contra entidades de medicina prepagada; iii.)
la naturaleza de los contratos de medicina prepagada y sus límites en razón a
la eficacia de los derechos constitucionales fundamentales entre particulares; iv.)
los límites al ejercicio de la libertad contractual de las entidades de
medicina prepagada y v.) la taxatividad de las preexistencias en salud y
la necesidad de practicar exámenes previos a la suscripción del contrato de
medicina prepagada para poder establecerlas en el mismo.
3.      El derecho a la salud es fundamental cuando se trata de los
niños. Procedencia de la acción de tutela para proteger este derecho.
Reiteración de jurisprudencia
La Corte
Constitucional ha reiterado que los derechos de los niños a la vida, a la
integridad física, a la salud y a la seguridad social, entre otros, son
fundamentales, en virtud de lo dispuesto en el artículo 44 de la Constitución
Política. En efecto, la condición de fundamentales de esos derechos es
independiente y autónoma y, en consecuencia, no es necesario establecerles
conexidad con otros derechos de esa categoría para su reconocimiento, como
sucede cuando se trata de otro tipo de personas. Por lo mismo, se entienden
prevalentes sobre los derechos de los demás y, cuando se encuentren amenazados
o vulnerados, su protección debe ser inmediata por parte del juez
constitucional[2].
La Corporación lo ha dicho de la siguiente manera:
“Tan
clara es la voluntad del Constituyente de proteger de manera especial al niño,
que sus derechos a su salud y a la seguridad social fueron reconocidos como
fundamentales, tratamiento que no recibieron estos mismos derechos frente a las
demás personas, pues con respecto a éstas su protección por la vía de la tutela
sólo es posible en la medida en que su desconocimiento pueda afectar por
conexidad un derecho fundamental o un principio o valor constitucional”[3].
En efecto,
la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en sostener que cuando se
trata de los niños, los derechos a la salud y a la seguridad social tiene
carácter fundamental, mientras que referidos a otras personas, en principio,
son derechos de naturaleza prestacional, porque se trata de un servicio público
a cargo del Estado, y el carácter de fundamentales lo adquieren sólo por
conexidad, cuando con su afectación se pone en riesgo o se vulnera un derecho
definido como fundamental y, por lo tanto, es necesario proteger los
prestacionales para salvaguardar los fundamentales.
En
síntesis, la Corte ha dicho que “categorizar de manera distinta tales
atributos de los niños, constituye entonces una verdadera e injustificada
desatención tanto al mandato constitucional que de manera clara y explícita les
confiere el rango de fundamentales, como al desarrollo que el interprete de la
Carta Suprema ha dado a la disposición”.[4]
En
consecuencia, como el artículo 86 de la Constitución Política estableció que la
acción de tutela es un mecanismo expedito para reclamar ante los jueces la
protección inmediata de los derechos fundamentales, cuando quiera que éstos
resulten vulnerados o amenazados, es claro, como lo ha sostenido esta
Corporación, que los derechos a la salud y a la seguridad social de los niños,
por tener expresamente la categoría de fundamentales en la Constitución, son
autónomos para efectos de ser protegidos por el juez constitucional de manera
directa por esta vía, pues, como ya se indicó, no requieren de la conexidad que
sí necesitan otros derechos con alguno de rango fundamental para que proceda su
protección por vía de tutela. La Corte ha sido enfática en esta posición en su
jurisprudencia, como pasa a señalarse:[5]
“Los
derechos a la salud y a la seguridad social de los niños son fundamentales,
según el artículo 44 de la Constitución Política. De acuerdo con la disposición
enunciada y a diferencia de lo que se predica de tales derechos en relación con
las demás personas, la seguridad social y la salud de los niños son derechos
constitucionales de carácter fundamental y, en cuanto interesa a la viabilidad
de la acción de tutela para protegerlos, ésta procede directamente y no, como
sucede en otros casos, exclusivamente cuando su amenaza o vulneración
significan amenaza o vulneración de derechos fundamentales como la vida y la
integridad personal”[6].
“ Se trata entonces de derechos que tienen un contenido esencial de
aplicación inmediata que limita la discrecionalidad de los órganos políticos y
que cuenta con un mecanismo judicial reforzado para su protección: la acción de
tutela. La razón que justifica la aplicación preferente del principio
democrático a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta
impertinente en tratándose de derechos fundamentales de los menores”.[7]
Efectivamente, el juez constitucional no puede invocar el carácter
prestacional de los derechos a la salud y a la seguridad social cuando su
estudio se relaciona con la eventual vulneración en cabeza de los niños y
tampoco podrá exigir su conexidad con otros derechos de carácter fundamental,
pues por la expresa referencia del artículo 44 de la Constitución Política, son
fundamentales y prevalecen sobre los derechos de los demás[8];
situación esta por la que, además, la jurisprudencia también ha sido enfática
en cuanto a que es obligación del Estado ofrecer una protección eficaz a los
mismos. Así lo dijo la Corte:
“El
derecho a la salud en el caso de los niños, en cuanto derivado necesario del
derecho a la vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental
prevalente y por tanto incondicional y de protección inmediata cuando se
amenaza o vulnera su núcleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en
desarrollo de la función protectora que le es esencial dentro del límite de su
capacidad, el deber irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los
niños”. [9]
“El Estado colombiano no sólo debe garantizar la prestación de un
adecuado sistema de seguridad social en salud para cubrir las necesidades de
los menores, sino que debe abstenerse, a través de todos sus órganos, bien sean
estos del poder central o de las entidades territoriales, de poner en riesgo
tan preciado derecho. Ello, se reitera, por considerar que el niño forma parte
de aquel grupo de personas  a las que por mandato constitucional el Estado debe
una especial protección, debiendo adelantar una política de especial atención
hacia ellos”.[10]
4.      Procedencia de la tutela contra entidades de medicina
prepagada. Reiteración de jurisprudencia
Las entidades de medicina prepagada tienen el carácter de personas
jurídicas particulares. Por lo tanto, en primer término se resolverá si la
acción de tutela es procedente para resolver asuntos que involucren a una
entidad de esa naturaleza.
Como lo ha sostenida en múltiples ocasiones esta Corte, la acción de
tutela se estableció, principalmente, con el objeto de equilibrar las
relaciones entre los particulares y las autoridades públicas, dotando a los
primeros de un instrumento eficiente para la defensa de sus derechos
fundamentales ante los eventuales abusos de las segundas. Por ello, la
viabilidad de la acción de tutela contra particulares resulta excepcional.
Desde sus inicios, la Corte se pronunció al respecto de la siguiente
manera:
“(...) en esta clase de procesos también hay, como en
otros, un sujeto activo y un sujeto pasivo de la acción. El primero, aquel cuyo
derecho fundamental sufre vulneración o amenaza. El segundo, la autoridad
pública o el particular contra quien tal acción se ejerce por suponerse que es
el causante actual o potencial del agravio.
La procedencia de la tutela debe examinarse desde los dos puntos de
vista, luego del hecho de haberse establecido que cabe la acción desde la
perspectiva de quien la intenta no se puede derivar que también proceda contra
la persona o entidad respecto de quien ha sido instaurada.
(...)
En el aspecto subjetivo, el artículo 86 de la Constitución ha
consagrado la tutela, en principio, como mecanismo de defensa contra actos u
omisiones de las autoridades públicas y, excepcionalmente, la ha previsto en
contra de particulares. Esto último es admisible, según el inciso final del
precepto, en los casos establecidos por la ley cuando se trate de particulares
encargados de la prestación de un servicio público, o cuya conducta afecte
grave y directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante
se halle en estado de subordinación o indefensión.”[11]
En la misma sentencia se refirió a los parámetros a los cuales deben
ceñirse los particulares al prestar un servicio público y la responsabilidad
que conlleva hacerlo. Así lo dijo la Corte:
“La
prestación del servicio público se califica materialmente en relación con la
responsabilidad confiada al particular. Según el artículo 365 de la
Constitución, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del
Estado, están sometidos al régimen jurídico que fije la ley y podrán ser
prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas,
o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen
dentro del marco jurídico trazado por la Constitución y por la ley y, aunque
conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo serían las entidades
del Estado, en lo que concierne a la prestación del servicio. De allí su
equiparación, en términos de derechos fundamentales, a la autoridad pública”.
En desarrollo del artículo 86 superior, el artículo 42 del Decreto
2591 de 1991 señaló que la acción de tutela es procedente contra particulares,
entre otros casos, cuando “aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud [de
tutela] esté encargado de la prestación del servicio público de salud para
proteger los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la
autonomía”. De manera que, dado el objeto de las entidades de medicina
prepagada, no obstante su naturaleza privada, contra ellas es posible solicitar
la protección judicial referida.
5.      La
naturaleza de los contratos de medicina prepagada. Límites a la autonomía de la
voluntad contractual en razón de la garantía de los derechos constitucionales
fundamentales entre particulares. Reiteración de jurisprudencia
De conformidad con la legislación colombiana, el
servicio público de salud puede prestarse de dos formas: i.) de carácter
obligatorio, es la que se realiza a través de las instituciones del Régimen
General de Seguridad Social en Salud, tanto del régimen contributivo (Entidades
Promotoras de Salud -EPS-), como del subsidiado (Administradoras del Régimen
Subsidiado -ARS-) y ii.) mediante los Planes Adicionales de Salud -PAS-.
Los contratos de medicina prepagada son una clase de los Planes
Adicionales de Salud -PAS-, que se encuentran regulados en la ley y cuyo objeto
es brindar a los usuarios del servicio de salud una atención complementaria,
a la ofrecida de manera general por las EPS mediante el POS. Para la
prestación de ese servicio se requiere “el pago de un precio que igualmente
es adicional al cotizado obligatoriamente por patrono y empleador en el Régimen
Contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, el usuario
que tiene la capacidad económica para acceder voluntariamente al pago de una
protección mayor en salud, -respecto de sí mismo y su núcleo familiar- contrata
de manera privada con una entidad de medicina prepagada para acceder a
servicios de salud, que se sugieren como de mayor calidad o cobertura que el
plan básico (P.O.S.) entregado por las E.P.S.”[12][13]
En otras palabras, un plan de medicina prepagada consiste en un
conjunto de beneficios, de carácter opcional y voluntario, financiado con
recursos diferentes a los de la cotización obligatoria del sistema general. Por
lo tanto, el acceso al mismo es de responsabilidad exclusiva de los
particulares “como un servicio privado de interés público, cuya prestación
no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección
y vigilancia que le son propias”. No obstante, una vez suscrito el plan
adicional, el usuario tiene la posibilidad de elegir libre y espontáneamente si
utiliza los beneficios del POS (en el régimen contributivo) o los del plan
adicional y “las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa
utilización del otro plan.”
Ahora bien, la naturaleza de la relación jurídica entre la entidad
de medicina prepagada y el usuario es de carácter contractual y, por lo tanto,
le son aplicables las normas correspondientes de los Códigos Civil y de
Comercio, especialmente, la relativa a la obligación de las partes del contrato
a ejecutarlo conforme los postulados de la buena fe[14].
De esa manera, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es ley para las partes.[15].
La Corte Constitucional se pronunció sobre las
características del contrato de medicina prepagada, en la sentencia SU-039 de
1998[16], de la siguiente manera:
“De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada reúne
las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual
y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo
jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se
obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas
libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los términos
aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra
expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado
la doctrina, en los contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del
contrato”[17] a la otra.
“De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la
discusión totalmente libre de las partes, y que en lo posible no pueden exceder
el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren
al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero
derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte
se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto
cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones en la
forma esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de
una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del
vínculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente,
especialmente por ese carácter de adhesión, que como ya se dijo, se le reconoce
a esta clase de contratación.”
Por lo tanto, como regla general, las solución de
las controversias derivadas de la aplicación de los contratos de medicina
prepagada corresponde a la jurisdicción ordinaria pues, en estos casos, se está
ante conflictos privados que giran en torno al alcance de los derechos y las
obligaciones que surgen para las partes con ocasión de las cláusulas pactadas.
Sin embargo, en el artículo 86 de la Constitución Política se estableció
expresamente la posibilidad de instaurar la acción de tutela directamente
frente a particulares (como es el caso de las entidades de medicina prepagada).
Así, la Corte Constitucional, en desarrollo de esa
norma, como intérprete máximo de la Constitución, ha fijado una regla
jurisprudencial referente a las controversias en materia de relaciones
contractuales entre las entidades de medicina prepagada y sus usuarios, según
la cual, “de manera excepcional, cuando tales disputas entre particulares
trascienden al ámbito de derechos fundamentales como la vida digna o la salud,
en este caso por conexidad, aquellas ‘pueden ser resueltas de manera
transitoria o definitiva por la jurisdicción constitucional pues ésta se halla
en el deber de remover los obstáculos que impidan el efectivo ejercicio de
tales derechos, siempre y cuando, desde luego, concurran las exigencias
necesarias para la procedencia del amparo constitucional. Mucho más si, como se
expuso en la Sentencia SU-039-98,  “las actuaciones destinadas a garantizar una
prestación eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los
parámetros constitucionales que consagran la garantía de la prestación del
servicio público de salud y la protección de los derechos a la vida, la salud,
integridad personal y dignidad humana de los individuos’.”[18]
Ahora bien, como se anotó, la medicina prepagada es una de las
modalidades del PAS, definida[19] como
el sistema organizado y establecido por parte de entidades autorizadas, cuyo
objeto es la gestión de la atención médica y la prestación de los servicios de
salud y/o la atención directa o indirecta de esos servicios, incluidos en un
plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular
previamente acordado y que, de conformidad con la jurisprudencia
constitucional, se rige por dos supuestos fundamentales: “(1) El
ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro
del marco constitucional y legal; y (2) la prestación del servicio público de
salud[20], lo cual
exige la intervención, vigilancia y control del Estado, a través de la
Superintendencia Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y límites[21].”[22]
En ese orden
de ideas, existen estipulaciones exigibles tanto para los planes obligatorios
de salud como para los ofrecidos por la medicina prepagada, entre otros: la
continuidad del servicio, el consentimiento informado de los pacientes y los
principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica,
acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros. Por ello, no es
constitucionalmente válido sostener que el contenido del derecho a la salud
sólo es predicable en el caso del sistema general de seguridad social, pues los
planes adicionales se regulan, de forma exclusiva, por sus previsiones
contractuales reguladas por la legislación civil y comercial.[23]
En resumen, “la
medicina prepagada tiene sustento en una relación de naturaleza civil, en la
cual el contenido de las obligaciones de las partes está regulada, en un primer
momento, por el derecho privado. No obstante, el objeto de ese contrato tiene
una relación inescindible con la eficacia del derecho constitucional a la
salud, por lo que la interpretación del alcance de las cláusulas contractuales
está supeditada, en todo caso, a la necesidad de garantizar el ejercicio cierto
de ese derecho.”[24]
De manera pues
que, el hecho que el objeto del contrato de medicina prepagada sea el
suministro de las prestaciones médico asistenciales propias del servicio
público de salud, es una característica de la cual se derivan ciertas
condiciones, que la jurisprudencia constitucional ha reiterado, como pasa a
sintetizarse.
De conformidad con lo establecido en el
artículo 49 superior, la atención en salud es un servicio público a cargo del
Estado, cuyas obligaciones son la organización, dirección y reglamentación de
la prestación del servicio, así como el establecimiento de políticas para el
suministro de la atención de salud y la vigilancia y control de las
instituciones privadas que lo prestan. Por lo tanto, la legislación aplicable a
las entidades de medicina prepagada otorga a la Superintendencia Nacional de
Salud las facultades de aprobación de los planes de beneficios ofrecidos a los
usuarios, el trámite de las quejas por fallas en el servicio y, en general, el
ejercicio de las competencias de vigilancia y control antes mencionadas.
Así mismo, la sujeción de estas entidades
a la supervisión estatal es, además, reflejo de las obligaciones adquiridas por
el Estado colombiano al suscribir normas del derecho internacional de los
derechos humanos. Así, el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales,
intérprete autorizado del Pacto Internacional sobre esa materia,[25]
señaló en la Observación General No. 14 “El derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud” que los Estados incurrirían en el incumplimiento de
sus obligaciones en cuanto al derecho a la salud cuando no adopten “todas
las medidas necesarias para proteger, dentro de su jurisdicción, a las personas
contra las violaciones del derecho a la salud por terceros. Figuran en esta
categoría omisiones tales como la no regulación de actividades de particulares,
grupos o empresas con objeto de impedir que esos particulares, grupos o
empresas violen el derecho a la salud de los demás”.[26][27]
La aplicación de las disposiciones
constitucionales sobre el contenido y alcance del derecho a la salud permite
resolver las diferencias relacionadas con la naturaleza jurídica, el vínculo
contractual y método de financiamiento entre las instituciones del Sistema
General se Seguridad Social en Salud y las entidades que ofrecen Planes
Adicionales de Salud, pues ambos sistemas están diseñados para permitir el
ejercicio del mismo derecho constitucional. De ahí que el contenido
constitucional del derecho de la salud sea predicable tanto en el caso del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, como en los Planes Adicionales de
Salud, no obstante que estos últimos se rigen por sus previsiones contractuales
de conformidad con las leyes civiles y comerciales.
Ahora bien, los contratos de medicina
prepagada regulan, previa autorización estatal, el contenido de las
prestaciones médico asistenciales que les son exigibles y siendo posible que
establezcan determinadas exclusiones, sin llegar al punto de estar facultados
para restringir el contenido del derecho a la salud para el caso de los
usuarios de esta clase de planes adicionales.
En otras palabras, los contratos de
medicina prepagada son de naturaleza civil y las obligaciones de las partes están
reguladas por el derecho privado, aunque el objeto de ese contrato tiene una
relación inescindible con la eficacia del derecho constitucional a la salud,
por lo que la interpretación del alcance de las cláusulas contractuales está
supeditada, en todo caso, a la necesidad de garantizar el ejercicio cierto de
ese derecho.
De otra parte, el carácter privado de las relaciones
contractuales entre las instituciones de medicina prepagada y sus usuarios hace
que las controversias jurídicas que se susciten durante su ejecución deban
resolverse, en principio, a través de los procedimientos propios de la
jurisdicción civil ordinaria. Sin embargo, la Corte Constitucional ha
reconocido que en razón de los derechos fundamentales que pueden verse
afectados en dicha relación, como son la vida, la integridad física, el mínimo
vital o la salud, la acción de tutela resultaría procedente de manera
excepcional, esto es, siempre y cuando en el caso concreto el mecanismo
judicial ordinario no resulte idóneo o se esté ante la inminencia de un
perjuicio irremediable,[28] salvo
que se trate de los derechos de un menor, caso en el cual la tutela procede
directamente, como se explicó anteriormente, dado el carácter fundamental que
la propia Constitución le dio a los derechos de los niños en su artículo 44.
6.      Límites
al ejercicio de la libertad contractual de las entidades de medicina prepagada.
Reiteración de jurisprudencia
El ejercicio
de la autonomía de la voluntad para contratar tiene restricciones
constitucionales, propias de la función social que la Constitución Política le
adscribe a la propiedad privada y, por lo tanto, a la empresa (Arts. 58 y 333).
Evidentemente, tales restricciones se potencian en el caso de las entidades que
prestan servicios públicos y adquieren un contenido aún más significativo
cuando, como sucede con las entidades de medicina prepagada, el objetivo
contractual tiene estrecha relación con la eficacia de derechos fundamentales y,
en consecuencia, el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar por
parte de las entidades de medicina prepagada debe producir efectos compatibles
con la preservación del contenido esencial del derecho a la salud y los
derechos constitucionales que le son inherentes al mismo.[29]
Uno de los principios que rige el derecho
de los contratos es el de la autonomía privada de la libertad para contratar,
según el cual quienes contratan tienen la potestad de definir con quiénes lo
hacen y en qué condiciones, limitados únicamente por las normas de orden
público, que están destinadas a la protección de determinados bienes jurídicos
que se consideran valiosos. Sin embargo, el ejercicio de esa autonomía tiene
límites definidos, en figuras jurídicas como la prohibición de las prácticas
restrictivas de la competencia y del abuso de la posición dominante, que están
dirigidas a evitar que, con base en el ejercicio de la libertad, se terminen
afectando los intereses de los demás.[30]
Ahora bien, como la extralimitación en el
ejercicio de la autonomía privada de la libertad puede llegar, inclusive, a
vulnerar derechos fundamentales, cuando en el caso concreto una de las partes
abusa de su posición dominante, impidiendo el goce efectivo de los derechos de
la otra parte, la Corte ha entendido que dicha actuación hace procedente la
acción de tutela para la protección de los derechos del afectado, comoquiera
que se le pone en una situación de indefensión material.[31]
De manera pues que, dada su naturaleza
jurídica, la ejecución de los contratos de medicina prepagada debe estar guiada
por los principios propios del derecho privado, entre ellos la autonomía
privada de la libertad, que les permite decidir libremente con quién contratan
y si continúan o no con un vínculo comercial existente, en la medida en que
suscriben relaciones jurídicas voluntarias y adicionales, distintas a las de
carácter obligatorio propias del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
No obstante, esa libertad tiene límites, como se explicó, para algunos casos
excepcionales en los que la suspensión de la atención médica objeto del
contrato vulnera los derechos fundamentales de los usuarios.
Por lo tanto, el ejercicio de la
autonomía de la voluntad para contratar por parte de las entidades de medicina
prepagada, si bien es una característica propia de los contratos que ellas
suscriben, también lo es que sus efectos deben ser compatibles con la
preservación del contenido esencial del derecho a la salud y los derechos
constitucionales que se relacionan con el mismo.
7.      El carácter de las
preexistencias en salud al suscribirse el respectivo contrato. Necesidad de
practicar exámenes médicos previos para poder establecerlas. Reiteración de
jurisprudencia
La Corte Constitucional se ha pronunciado sobre el
tema de las preexistencias en salud, especialmente al ocuparse de las
controversias que surgen en los contratos de medicina prepagada,[32] en los que son procedentes sus
estipulaciones por tratarse de contratos regidos por el derecho privado. Las
preexistencias se han definido como aquellas patologías o daños en la salud de
los beneficiarios del respectivo contrato, que por ser anteriores al mismo, no
quedan cubiertas por sus cláusulas.
Por lo anterior, la jurisprudencia de esta
Corporación ha aclarado que, para que dichas patologías o afecciones en la
salud se entiendan como preexistencias, ellas deben estar consignadas de manera
expresa en el contrato desde el momento de su celebración, con el fin de dar a
las partes claridad en las relaciones derivadas del contrato. En consecuencia,
no serán oponibles como tales, sino aquellas preexistencias que se contemplen
explícitamente en el documento respectivo, para lo cual, la entidad de medicina
prepagada está obligada a efectuar un examen médico a cada beneficiario del
contrato al momento del ingreso, para establecer las anomalías o enfermedades
que no quedarán cubiertas y dejará la respectiva constancia, conocida por ambas
partes. La Corte Constitucional ha dicho al respecto:
“Se conoce, entonces, como "preexistencia" la enfermedad o
afección que ya venía aquejando al paciente en el momento de suscribir el
contrato, y que, por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es
decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en razón de la seguridad jurídica, las partes
contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la
protección derivada del contrato y, por tanto de los servicios médico
asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada
y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde el momento mismo de la celebración del
contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia, en su mismo
texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades, padecimientos,
dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios del servicio y
que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.
Para llegar a esa definición, bien puede la compañía
practicar los exámenes correspondientes, antes de la suscripción del convenio,
los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio,
pueden ser objetados por ella, lo cual dará lugar -obviamente- a que se
practiquen de nuevo por científicos diferentes, escogidos de común acuerdo,
para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases, determinada con claridad la situación de salud
vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada uno de los
beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las
preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en
dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con
cargo al correspondiente acuerdo contractual”[33].
Posteriormente, la Corte de manera expresa precisó que en este tipo
de contratos no puede haber estipulaciones genéricas de preexistencias y que su
establecimiento parte de un riguroso examen que debe realizar la entidad a los
beneficiarios del contrato, previa suscripción del mismo, sin que le sea
posible determinarlas con posterioridad al inicio de la ejecución del contrato.
Así lo expresó la Corporación:
“Las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos
padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento
para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a las
condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía de
medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le
está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la compañía que se dispone a prestar los servicios no
puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de juego
inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la ley
aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los postulados de la
buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a
las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto
grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la
prestación de tales servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para
definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes
de contratar o se adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades
lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de
claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.
En conclusión, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar
excepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por
ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o para todas
las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación de
determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles
preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual
solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen
previo a la celebración del contrato” [34].
En conclusión, para que una entidad de medicina prepagada pueda
liberarse de la asistencia en salud que se le reclama, en razón de que sea una
preexistencia, ésta debió haberla determinado medica y científicamente desde
antes de suscribir el contrato respectivo, debió haberla dado a conocer
específicamente al tomador del contrato y haber obtenido su aceptación sobre la
misma, pues no puede establecerla con suposiciones o verificaciones médicas
posteriores, de carácter retroactivo, y mucho menos imponerla unilateralmente,
a fin de sustraerse de la obligación que adquirió al suscribir el contrato, si
no hizo especificación alguna sobre ella.[35]
8.      Caso
Concreto
De conformidad con las pruebas que obran en el expediente se tiene
que, el demandante era beneficiario, junto con su señora esposa y su menor hijo,
de un contrato colectivo de medicina prepagada que había suscrito su empleador,
Codensa S.A. E.S.P. con Colmédica Medicina Prepagada. Dicha relación jurídica
terminó por voluntad del contratante, lo que llevó a que el demandante
suscribiera un nuevo contrato, esta vez de carácter familiar y como titular del
mismo con la misma entidad, a fin de que le siguieran prestando los servicios
médicos a su familia y, especialmente, a su menor hijo que para la fecha de
instaurar la demanda de tutela contaba con 16 meses de edad.
En un primer momento, Colmédica dio por terminado unilateralmente el
contrato suscrito con el demandante, aduciendo el estado de salud de sus
beneficiarios y la declaración falsa o inexacta, por parte de los beneficiarios
de su estado de salud y preexistencias. Posteriormente aceptó la suscripción,
pero la condicionó a la estipulación de preexistencias, períodos de carencia y
exclusiones, lo que, a juicio del actor, vulnera los derechos cuya protección
invoca, pues la entidad actuó violando el principio de la buena fe y abusó de
su posición dominante.
A la fecha de instaurarse la demanda de tutela, e inclusive hasta el
momento de resolverse en las respectivas instancias, le estaban siendo negados
los servicios médicos al menor hijo del actor, quien desde su nacimiento ha
requerido constates y permanentes tratamientos y controles de las patologías
que presentó por su nacimiento prematuro derivado de un embarazo de alto
riesgo, lo que indica la necesidad de la continuidad en el servicio; servicio
al que tenía derecho como beneficiario, en calidad de bebé gestante, del
contrato colectivo con la entidad demandada, por lo que no se establecieron
preexistencias.
El juez de primera instancia concedió la tutela de los derechos
fundamentales a la continuidad en la prestación del servicio de salud, a la
salud, a la vida en condiciones dignas y a la integridad personal del
demandante y de su familia, considerando que era evidente que la familia estaba
siendo tratada por diferentes especialistas de Colmédica Medicina Prepagada y
que dada la gravedad, especialidad y alto costo de sus patologías eran pagadas
con el PAS y no con la EPS, lo que explica el interés del actor en la
suscripción de un nuevo contrato para preservar la continuidad de la prestación
de los servicios.
Además, estimó que el demandante y su familia fueron discriminados,
ya que la entidad accionada dio por terminado el contrato familiar cuando
constató el estado de salud de los beneficiarios, desconociendo que el contrato
ya estaba expedido y se había pagado la primera cuota. Por ello, ordenó a la
entidad accionada que restableciera la relación contractual con el contrato
familiar conservando las condiciones del mismo, sin lugar a la aplicación de
preexistencias, períodos de carencia o exclusiones y sin exigir requisitos
adicionales a los ya cumplidos para que el actor y su familia pudieran
beneficiarse del plan de medicina prepagada.
Impugnada la anterior decisión por Colmédica Medicina Prepagada, el
juez de segunda instancia la revocó íntegramente, al considerar que no se había
puesto en peligro ni vulnerado derecho alguno del demandante o de su familia,
dejando en claro que, de todas maneras, ellos cuentan con los servicios del POS
a través de su EPS, que es Colmédica, por lo que no se encuentran desamparados
en cuanto a la prestación de los servicios médicos requeridos.
De lo hasta aquí relatado, podría
sostenerse que, dada la autonomía de la voluntad que rige las relaciones entre
particulares, este asunto, debería ser dirimido por la jurisdicción ordinaria
civil. Sin embargo, el debate tal y como está planteado excede la discusión
puramente legal para involucrar un asunto de relevancia constitucional en la
cual están involucrados derechos fundamentales que ameritan la protección por vía
de tutela. También podría pensarse que el actor podría someterse a las
condiciones que la entidad demandada le impone ahora para suscribir un nuevo
contrato y así beneficiarse de los servicios de la entidad de medicina
prepagada, o bien, acudir a los servicios de la EPS. No obstante, el actor
también está solicitando la protección de otros derechos como el derecho a la
salud de su menor hijo, de manera que la actuación de la accionada desbordaba
no sólo su libertad contractual, lo que en principio se llevaría a la
conclusión que arribó el juez de segunda instancia al considerar que la tutela
era improcedente, sino que desconoció el carácter fundamental del derecho a la
salud del menor, por lo que debió protegerlo dados los antecedentes que
presenta.
De manera que, con fundamento en la jurisprudencia que se reiteró, y
sin olvidar que se está frente a un ordenamiento jurídico sustentado en una
Constitución Política cuya razón de ser es la persona, es necesario llegar a
una conclusión diferente a la que adoptó el juez de segunda instancia, más aún,
cuando se requirió la efectiva protección de los derechos fundamentales de un
menor de edad.
Todo lo relatado en los antecedentes de este fallo, las pruebas
aportadas por las partes y la jurisprudencia referida y transcrita en esta
providencia serían suficientes para conceder la tutela impetrada, en especial
de los derechos fundamentales del menor Carlos Andrés. Sin embargo, la Sala
observa que es necesario recapitular sobre la actuación de Colmédica Medicina
Prepagada en el caso concreto, comoquiera que en sus acciones y omisiones se
refleja el desconocimiento total de la jurisprudencia que de antaño esta Corte
ha elaborado y desarrollado sobre el tema que involucra el objeto social de
estas entidades y las relaciones que tienen con los particulares, derivadas de
los contratos que suscriben con ellas, en las cuales se involucra la prestación
de un servicio público, no obstante la naturaleza privada de esas entidades.
Por eso la Sala consideró importante extenderse, en el presente
caso, para explicar que Colmédica Medicina Prepagada adoptó diferentes
posiciones frente al caso concreto evidenciando o bien el desorden
administrativo de la entidad o bien burlando los principios que debían regir su
relación con el actor, en especial el de la buena fe.
En efecto, a lo largo de este proceso
Colmédica Medicina Prepagada varió su posición jurídica, así: Primero, al
contestar la demanda, dijo que la solicitud de contrato familiar suscrita por
el actor había sido rechazada al verificar el estado de salud de sus
beneficiarios, pero que por un error del sistema se había expedido el contrato
de gestión para la prestación de los servicios de medicina prepagada a nombre
del demandante. Sin embargo, añadió que como los beneficiarios del contrato
habían omitido declarar sobre su estado de salud, entonces se había dado por
terminado unilateralmente el contrato. Ahí se detecta la primera inconsistencia
pues, si la expedición del contrato fue un error, no es razonable que para
terminarlo adujera la falta de declaración del estado de salud de sus
beneficiarios, si la propia entidad tenía conocimiento de esa información, o
debía tenerla por cuanto ellos tenían la calidad de beneficiarios desde la
suscripción del contrato entre Codensa S.A. E.S.P., empleador del actor, y
Colmédica Medicina Prepagada, en abril de 2003.
Después, la entidad dio alcance a la
contestación de la demanda, un día después, y sostuvo entonces que había sido
en razón de otro error del sistema que se había cancelado el contrato familiar
suscrito con el demandante, pero que el Comité de Presidencia de la entidad
había resuelto reactivarlo a partir del 1º de enero de 2006 y que dicha
reactivación suponía la fijación de preexistencias, pago de UPD y demás condiciones
establecidas en el mismo, sin que fuera posible mantener las condiciones
pactadas en el contrato colectivo del que fue beneficiario en el pasado. No se
explica esta nueva posición.
Fue entonces, al conocer la decisión
del a quo que concedió el amparo de los derechos fundamentales del actor
y de su familia, que Colmédica Medicina Prepagada informó que le había dado
cumplimiento a ese fallo, pero olvidó que, supuestamente, el contrato ya estaba
reactivado por voluntad del Comité de Presidencia de la entidad, según lo había
informado al a quo antes de proferirse el fallo. No obstante lo impugnó
porque consideró que se estaba frente a una controversia que no se relacionaba
con una afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, como
aparentemente lo apreció el juez de primera instancia, sino que se trataba de
un asunto relativo a un contrato de carácter privado y, además, insistió en que
las condiciones del antiguo contrato no se podían mantener en el nuevo, como lo
pretendía el actor y como lo ordenó el juez de primera instancia, porque,
adicionalmente, no se habían vulnerado los derechos fundamentales del actor o
de su familia.
Por ello, revocado, como quedó, el
fallo del a quo por el juez de segunda instancia, la entidad demandada
le informó[36] al
actor que había cancelado el contrato familiar y que, respecto a la solicitud
verbal que le formuló sobre la posibilidad de volverse a afiliar, “verificado
el estado de salud de sus beneficiarios, no es posible para esta entidad
aceptarlo como usuario de dicho plan”. En esas condiciones se concluye que
la intensión de la entidad no fue la de permitir al actor su afiliación, como
supuestamente lo hizo al corregir uno de los errores del sistema y que
sólo en virtud del proceso de tutela que se adelantaba en su contra acomodaba
su posición.
De otra parte, la entidad accionada se equivoca al otorgarle al
contrato de medicina prepagada una connotación puramente patrimonial y alejada
de la realización de los fines del Estado, entre los que está la prestación del
servicio público de salud, que tiene a su cargo, no obstante la naturaleza
privada de los contratos que suscribe para realizar su objeto social, lo que le
impone garantizar la continuidad en la prestación del servicio, como lo
pretende el actor, en el caso del tratamiento de las patologías que sufre su
menor hijo.
En efecto, el menor Carlos Andrés se estaba beneficiando del
contrato colectivo en calidad de bebé gestante, lo que le dio el derecho de no
tener preexistencia en ese contrato, de manera que al cambiar el contrato por
la nueva afiliación debían mantenerse esos beneficios, mas aún cuando la propia
entidad tiene toda la infraestructura para cotejar la información sobre sus
usuarios y su estado de salud, sin que sea aceptable que la entidad se excuse
en errores del sistema para justificar la manera como manejó la solicitud de
afiliación del actor a un nuevo plan que le permitiera a él y a su familia
seguir recibiendo los servicios que hasta ahora les venía prestando, en razón
del derecho que les asiste a la continuidad en el servicio que, valga repetir,
no es predicable únicamente de las EPS en el régimen contributivo o de las ARP
en el régimen subsidiado, sino que también le corresponde a las entidades de
medicina prepagada, como parte de las -PAS-, porque prestan el servicio público
de salud que es de interés público del Estado y que al tratarse, en este caso,
de la salud de un niño, debió ser sujeto de una protección especial pues sus
derechos, por disposición de la propia Constitución Nacional, tienen carácter
de fundamentales por sí mismos, conforme se explicó con fundamento en la
jurisprudencia de esta Corte.
Ahora bien, el hecho que la entidad quiera imponer al actor unas
condiciones desfavorables respecto de las que tenía cuando era beneficiario del
contrato colectivo que su empleador había suscrito con aquella desconoce el
principio de la buena fe contractual pues no sólo suscribió el contrato con el
actor, llenando los requisitos que para ello se le exigieron, sino que
desconoció que el actor realizó el primer pago, inclusive, antes de terminarse
su vinculación con la entidad como beneficiario del primer contrato, sin que
sean de recibo la excusa en los errores del sistema, para explicar las fallas
en el procedimiento de afiliación de los usuarios que actúan de buena fe.
Es importante recordarle a las entidades de medicina prepagada que
tienen el deber, sin que ello implique desconocer su autonomía, de garantizar
la prestación de los servicios de salud de sus afiliados y beneficiarios,
observando la función social que la Constitución Política, en su artículo 333,
le imprime a toda actividad empresarial y que en cuanto se trate de menores de
edad no pueden actuar desconociendo la categoría de fundamentales que la
Constitución les dio directamente en su artículo 44, pues merecen una especial
protección que dada su vulneración, en el caso en estudio, se concreta en la
procedencia de la acción de tutela como mecanismo principal.
Por lo anterior, no resultan válidos los argumentos del juez de
tutela de segunda instancia, según los cuales el actor y su familia no se encontraban
en situación de desprotección respecto al suministro de los servicios de salud,
pues ignoró, en primer término, que se involucraban los derechos fundamentales
de un menor de edad y, en segundo término, que la existencia de una afiliación
del demandante y su familia al POS, mediante la EPS Colmédica, no desplazaba la
obligación de Colmédica Medicina Prepagada de garantizar la continuidad en la
prestación de esos servicios de salud, en especial para el menor Carlos Andrés,
quien presenta una serie de patologías que requieren control permanente por
parte de los especialistas que conocen su caso desde su nacimiento, como lo
apreció acertadamente el a quo.
De otra parte, dejar a la voluntad de la entidad demandada, como lo
sugirió el ad quem, la decisión de la suscripción de un nuevo contrato
en las condiciones propias de los contratos de medicina prepagada, desconoció
la existencia previa del contrato familiar que el actor suscribió con Colmédica
Medicina Prepagada en diciembre de 2005 y cuyo pago de su primera cuota fue
recibido por la entidad desde antes de su entrada en vigencia, que sería el
enero de 2006. En otras palabras, no se puede avalar la falta de claridad de la
entidad en el proceso de afiliación del actor y de sus beneficiarios, ni sus fallas
en cuanto al método para verificar el estado de salud de los mismos, para
ratificar el establecimiento arbitrario de unas preexistencias que, como tiene
establecido la Corte Constitucional en su jurisprudencia, requieren de un
examen riguroso y previo a la suscripción del respectivo contrato para que
puedan ser tenidas como tales, lo cual no ocurrió en el presente asunto.
Tampoco resulta correcto, como se enunció anteriormente, considerar
que como el actor cuenta con una EPS, a la que está afiliado en el régimen
contributivo, es a esta entidad a la que corresponde asumir la atención
integral de los servicios de salud que requieran el actor y su familia, puesto que
no existe justificación para que las consecuencias del ejercicio extralimitado
de la autonomía privada de la libertad para contratar de Colmédica Medicina
Prepagada tengan que ser asumidas por el Régimen General de Seguridad Social en
Salud. Como lo ha precisado esta Corporación, “aceptar esta interpretación
llevaría a conclusiones constitucionalmente inaceptables, pues tal perspectiva
liberaría a las instituciones de medicina prepagada de sus responsabilidades
contractuales, so pretexto de la posibilidad de atención en salud con cargo a
los planes obligatorios.  Esta visión, igualmente, desconocería para el asunto
bajo examen el contenido de las obligaciones constitucionales que tienen las
entidades de medicina prepagada, derivadas de la relación entre el objeto de
los contratos que suscriben con sus usuarios y la protección del derecho a la salud.”[37]
En consecuencia, se revocará la sentencia de segunda instancia, para
en su lugar confirmar la del a-quo, en cuanto concedió la tutela
impetrada, pero por las razones expuestas en esta providencia. No obstante, se
mantendrá la orden de protección decretada por éste que ordenaba restablecer la
relación contractual con el contrato familiar Plan Zafiro Guía No. 29024687
suscrito entre Colmédica Medicina Prepagada y el señor Carlos Arturo Peña
Pedroza, a fin de salvaguardar los derechos a la salud y a la continuidad en la
prestación del servicio del menor Carlos Andrés Peña Arias y en virtud del
principio de la buena fe que debe regir las relaciones entre particulares.
Lo anterior, comoquiera que las restricciones ajenas a lo pactado en
el contrato familiar suscrito por Colmédica Medicina Prepagada y el señor
Carlos Arturo Peña Pedroza, excedería los límites de la autonomía de la
voluntad privada en el marco protegido por la Constitución, pues su aplicación
restringe derechos constitucionales y en este caso, el de la continuidad del
servicio de salud. La Sala advierte que en ningún caso esta orden de protección
puede implicar el incremento de los costos del contrato familiar originalmente
suscrito, sin perjuicio de que el actor deba cancelar las cuotas mensuales
correspondientes a la modalidad de pago que eligió y a que deba, igualmente,
pagar las UPC para la prestación de los servicios, pues la exoneración de dicho
pago durante la vigencia del contrato colectivo se debía a especiales
condiciones pactadas por las partes de ese contrato, Codensa S.A. E.S.P. y
Colmédica Medicina Prepagada.
En efecto, lo anterior no significa que la Colmédica Medicina
Prepagada no pueda cobrar las tarifas propias de esta modalidad contractual
familiar, en este sentido el amparo constitucional no se orienta a garantizar
que el accionante cancele en el contrato familiar la misma suma que venía
pagando en el de modalidad colectiva, pues ese debate económico sí excede la
competencia del juez constitucional. La protección constitucional está
enderezada a salvaguardar los derechos constitucionales que se ven gravemente
lesionados por el abuso de la autonomía privada en un contrato de adhesión que
en manera alguna puede considerarse como una conducta legítima de un
particular. Así, corresponderá nuevamente al actor determinar si en estas
condiciones decide mantener el contrato familiar con Colmédica Medicina Prepagada.
III.    DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.-
REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado
Diecisiete (17) Penal del Circuito de Bogotá, el 10 de marzo de 2006, y en su
lugar CONFIRMAR el proferido por el Juzgado Cuarenta y Dos (42) Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, el 31 de enero de
2006, dentro de la acción de tutela promovida por el señor Carlos Arturo Peña
Pedroza contra Colmédica Medicina Prepagada S.A., de conformidad con las
razones anotadas en la parte considerativa de esta providencia.
SEGUNDO.- ORDENAR
al Juez Cuarenta y Dos (42) Penal Municipal con
Función de Control de Garantías de Bogotá que, en aras de garantizar la
efectividad de la acción de tutela, notifique este fallo a las partes dentro de
los tres días siguientes a su recepción.
TERCERO.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1.991.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
JAIME
ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1]
El demandante destaca: Especialista en oftalmología Pediátrica, Giovanny
Castaño Robayo; especialista en ortopedia pediátrica, Jaime PedrazaYépes;
especialista en gastroenterología pediátrica, José Fernando Vera Chamorro;
especialista en pediatría  intensivista, Dolly Graciela Díaz y pediatra,
Marcela Galindo Garrido.
[2]
Sentencia T-223 de 2006, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[3] Ver entre muchas otras las sentencias
SU-111 de 1997, M.P., Eduardo Cifuentes Muñoz; T-322 de 1997, M.P. Antonio
Barrera Carbonell y SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[4]
Sentencia T-747 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[5] Ver,
entre muchas otras, las sentencias T-704 y T-747 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas
Hernández; T-582 de 2005, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-265 y T-342 de 2005, M.P Jaime Araujo Rentería;
T-069 de 2005, M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-05 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa.
[6] Sentencia T-286 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. Ver,
en el mismo sentido, entre otras, las sentencias T-556 de 1998 y T-514 de 1998,
M.P. José Gregorio Hernández Galindo; T-322 de 2004 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[7]. Sentencia SU-225 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[8] Sentencia T- 556 de 1998, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[9] Corte Constitucional. Sentencia SU-819 de 1999 M.P.
Álvaro Tafur Galvis.
[10] Sentencia T-1008 de 2004, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[11] Cfr. Sentencia T-550 de 1993, M.P. José Gregorio
Hernández Galindo.
[12] T-065
M.P. Jaime Araujo Rentería y T-181 de 2004, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[13]
Ver sentencia T-1217 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[14] Cfr. Código Civil, Art. 1602.
[15] Cfr. Con la sentencia T-290 de 1996, M.P. Fabio Morón
Díaz.
[16]
M.P. Hernando Herrera Vergara.
[17] Concepto mencionado por el
Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”,
Editorial Temis- Editorial Jurídica de Chile, pág. 40.
[18]
T-263 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[19]
En el artículo 1º del Decreto 1570 de 1993, modificado por el artículo 1º del
Decreto 1486 de 1994.
[20]
Sentencia C-274 de 1996. M.P. Jorge Arango Mejía.
[21]
Sentencia SU-039 de 1998. M.P. Hernando Herrera Vergara. En este fallo, la
Corte precisó que “esta vigilancia se justifica ya que la modalidad del prepago
implica mayores riesgos para los usuarios del sistema en tanto existe siempre
el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio
de salud al cual tiene derecho según el contrato, pues si la entidad entra en
crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados, el cliente queda
desprotegido”.
[22]
Cfr. con la sentencia T-699 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes.
[23] Sentencia T-724 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[24]
Idem.
[25]
Aprobado por Colombia a través de la Ley 74 de 1968.
[26]
Cfr. Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales. Observación
General No. 14, Párrafo 51.  Adoptada dentro del 22º Periodo de Sesiones.  La
sentencia T-699/04 hace mención, para los mismos efectos, del texto de la
Observación.
[27]
Cfr. Sentencia T-724 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[28] Ver sobre este tema la sentencia
T-699 de 2004, M.P: Rodrigo Uprimny Yepes.
[29]
Idem.
[30]
Cfr. Sentencia T-724 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[31]
Sentencia T-375 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[32] El numeral 1o. del Artículo 1o. del
Decreto 1570 de 1993, da la siguiente definición:
“Medicina Prepagada. El Sistema organizado y
establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la
gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o
para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de
salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente
acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a
otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud,
que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios”.
[33] Sentencia
T-533 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[34]
Sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[35]
Cfr. Sentencia T-271 de 2006, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[36] De esta última comunicación se recibió copia, por
parte del actor, cuando el expediente ya estaba en la Corte Constitucional
surtiendose el trámite para su eventual revisión.
[37] T-724 de 2005, M.P. Jaime córdoba Triviño