T-611-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-611/14
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Deber de las EPS de
garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad
DERECHO A LA SALUD-Acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación a todas las personas, indiscriminadamente de su
condición económica, física, mental o cultural
UNIVERSALIZACION EN SALUD-Concepto
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados a régimen contributivo o
subsidiado y participantes vinculados
La Ley 100 de 1993 contemplaba en el artículo 157, dos tipos
de regímenes: el contributivo y el subsidiado; y una categoría adicional de
usuarios del sistema, a los que se les denominaba “participantes vinculados”, que
son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran
ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que
tengan contrato con el Estado.
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SERVICIO DE
SALUD-Cobertura para los
residentes en todo el territorio nacional
La universalidad es uno de los principios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, con el cual se busca el cubrimiento de “todos
los residentes en el país, en todas las etapas de la vida”.
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO
FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración
de jurisprudencia/PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA SEGURIDAD SOCIAL-Universalidad,
eficiencia, solidaridad
FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios de continuidad, integralidad y
garantía de acceso a los servicios de salud
El principio de integralidad debe ser entendido
como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios, procedimientos,
tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar el estado de
salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que regulan las
prestaciones de salud. En efecto, este principio no implica que el paciente
pueda solicitar que se le presten todos los servicios de salud que desee. Quien
tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o medicamentos son requeridos
por el usuario es el médico tratante adscrito a la EPS. Tampoco se da por
cumplido con la aplicación de un tratamiento médico meramente paliativo, sino
con la suma de todos los servicios requeridos para que el diagnóstico
evolucione favorablemente. La fundamentalidad del derecho a la salud se hace
efectiva a partir del cumplimiento de los principios de continuidad,
integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre otros. Ello implica
que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa, diligente,
oportuna y de calidad.
PAGOS MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS
MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneración/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden
convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el
usuario no está en la capacidad de sufragar su costo
El objeto del establecimiento de las ‘cuotas moderadoras’
consiste básicamente en(i) ‘regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso’; (ii) promover “en los afiliados la inscripción
en los programas de atención integral desarrollados por las EPS’; y (iii) señalar
que los mismos se definen como ‘aportes en dinero que corresponden a una parte
del valor del servicio demandado’, que se paga con el fin de mejorar el
servicio y contribuir en la financiación del sistema. Cuando el cobro de las
cuotas moderadoras afecta el acceso al derecho a la salud o vulnera derechos
como el mínimo vital y la vida digna de los usuarios, se dejan de aplicar
aquellas normas que permitan dichos recaudos, con el fin de salvaguardar esos
derechos superiores que en estos escenarios se ven afectados.
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Exoneración de copagos, cuotas
moderadoras, cuotas de recuperación o pago de porcentaje
Las enfermedades catastróficas o de alto costo constituyen
una excepción a la aplicación del sistema de copagos. No obstante, esta Sala de
Revisión observa que su definición y alcance no es un asunto completamente
resuelto dentro de la normatividad nacional, en la medida en que, si bien
existe reglamentación que hace referencia a algunas de estas enfermedades,
dicha enumeración no puede considerarse taxativa y cerrada en atención a que su
clasificación se encuentra supeditada a la vocación de actualización impreso en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Excepción al
cumplimiento de copagos o cuotas moderadoras en caso de enfermedades ruinosas o
catastróficas y de alto costo
Toda persona que padezca una enfermedad catalogada como de
“alto costo” adquiere el estatus de sujeto de especial protección
constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de
copagos independientemente de si se encuentra inscrito en el régimen
contributivo o subsidiado.
DERECHOS A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a la Secretaría Distrital de
Planeación recalificar a la peticionaria conforme a su nueva situación
económica y remitir los correspondientes documentos a la Secretaría de Salud
del Distrito
DERECHOS A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a la Secretaría de Salud del
Distrito realizar afiliación al régimen subsidiado y brindar el acompañamiento
necesario el acceso al tratamiento integral de enfermedad catastrófica
COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE
RECUPERACION-Orden a la Secretaría
Distrital de Salud abstenerse de realizar cobros por concepto de copagos,
cuotas moderadoras o cuotas de recuperación por la prestación de los servicios
en salud que tengan que brindar
Referencia: expediente
T-4313884
Yulieth
Mercedes Rodríguez González contra la Secretaría de Salud del Distrito de
Bogotá; y como vinculada la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá.
Magistrado Ponente:
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de agosto de dos mil catorce (2014).
La Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio,
quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente
las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, y en los artículos 33 y concordantes del Decreto 2591
de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado
por el Juzgado Sesenta Civil Municipal de Bogotá.
I. ANTECEDENTES
La joven
Yulieth Mercedes Rodríguez González, interpone acción de tutela contra la
Secretaría de Salud del Distrito de Bogotá, por considerar que esa entidad le
está vulnerando los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, al negarse
a afiliarla al régimen subsidiado de salud y al negarse a  exonerarla de
copagos por cada servicio que requiere para atender su padecimiento, pese a
tener claro que la peticionaria no tiene capacidad económica para asumir el
costo de su enfermedad, catalogada como  catastrófica.
Para
fundamentar su solicitud de tutela la accionante relata los siguientes:
1. Hechos
1.1.
Manifiesta que (i) tiene 22 años de edad, (ii)
padece de una enfermedad catastrófica denominada “hipertensión pulmonar
severa con dilatación, hipertrofia y defunción del ventrículo derecho”, (iii)
actualmente no se encuentra afiliada ni al régimen contributivo ni al
subsidiado; (iv) a causa de su enfermedad no puede trabajar, (v) tiene
que utilizar oxígeno en las noches; y, (vi) depende económicamente de su
hermana mayor Nubia Yaneth Rodríguez, quien actualmente está desempleada, es
jefe de hogar y se encuentra clasificada en el  nivel II del Sisben.
1.2.
Indica que con ocasión a su delicado diagnóstico, le ordenaron un
“cateterismo cardiaco derecho” y cada 15 días tiene que tomarse
unos “exámenes diagnósticos de control denominados PT-INR”.
1.3.
Informa que es el Hospital la Samaritana quien
le presta los servicios de salud, como entidad adscrita a la red hospitalaria
del Distrito y para poder acceder a los mismos, debe cancelar el 30 % del valor
de cada uno más el precio de la consulta.[1]
1.4.
Precisa que el cateterismo cardiaco tiene un
costo de $ 1.700.000 por lo que le exigen pagar $380.000 para realizárselo. Lo
mismo sucede con los exámenes diagnósticos de control que debe efectuarse cada
15 días, por los cuales debe pagar alrededor de $18.000. Adicional a ello, cada
consulta le cuesta $26.000.
1.5.
Informa que se vio en la obligación de suspender
el tratamiento debido a que no tiene como sufragar estos costos. Así mismo,
indica que no ha podido realizarse el cateterismo ordenado, atendiendo a que no
cuenta con el dinero que cuesta la cuota moderadora, toda vez que, aunque
solicitó de manera verbal al Distrito una nueva visita para ser incluida en el
régimen subsidiado del Sisben, estos le manifestaron que debían esperar por lo
menos 3 años, con el objeto de que se programe una nueva visita y se estudien
las posibilidades de su reclasificación.
1.6.
Con fundamento en lo anterior, la peticionaria solicita:
(i) la reclasificación dentro del Sisbén para acceder al régimen subsidiado de salud;
(ii) la garantía del tratamiento integral de la enfermedad catastrófica
denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y defunción
del ventrículo derecho” que padece;  y, (iii) la exoneración total
de copagos y cuotas moderadoras.
2.  Respuesta de la entidad accionada: Secretaría Distrital de Salud de
Bogotá
Mediante oficio
recibido por el juez de instancia el 18 de febrero de 2014, la Subdirectora de
Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud, manifestó sobre el caso
de la referencia, que en lo concerniente a los argumentos esbozados por la
parte actora no se vislumbraba vulneración alguna de los derechos fundamentales
invocados, en atención a que en la actualidad, la peticionaria ostenta la
calidad de “persona vinculada” aunque no se encuentre adscrita al régimen
contributivo o al subsidiado. Situación que a todas luces garantiza que pueda
recibir los servicios de salud de la oferta dispuesta en la red hospitalaria
del Distrito.
Aduce además,
que la enfermedad que padece la accionante no es de alto costo y precisa que aunque
está inscrita dentro del grupo de población pobre o vulnerable no asegurada, no
es posible exonerarla de las cuotas de recuperación vigentes, en atención a que
ésta es una obligación de los usuarios del sistema.
Indica que la
joven Yulieth Rodríguez, por contar con un puntaje superior a 54.86, (en el
caso de la peticionaria tiene 66.56) está inhabilitada para ser afiliada al
régimen subsidiado de acuerdo a lo indicado por la Secretaría de Planeación
Distrital.
3.  Respuesta de la entidad vinculada: Secretaría Distrital de Planeación
de la ciudad de Bogotá
Mediante
comunicación del 18 de febrero de 2014, el Director de Defensa Judicial de la
Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá, informa al juez de instancia que efectivamente
la peticionaria fue clasificada dentro del nivel III del SISBEN en el 2011.
Indica
que al revisar las bases de datos de las solicitudes, no se observa que exista
petición pendiente en este caso.
Aduce
que la accionante padece una enfermedad catastrófica y según la normatividad
vigente, es obligatorio que se le presten los servicios médicos. No obstante, precisa
que en la dependencia que él representa, no se prestan los servicios de salud y
que por el contrario, dicha entidad sólo cumple una función de administración
del sistema de identificación de potenciales beneficiarios para programas
sociales.
4. Decisión judicial objeto de revisión
En única
instancia el Juzgado Sesenta Civil Municipal de Bogotá
mediante proveído del 25 de febrero de 2014, niega el amparo solicitado,
argumentando que en este caso no hay prueba que acredite que la peticionaria
solicitó ante la Secretaría Distrital de Planeación o la Secretaría Distrital
de Salud, la reclasificación en el SISBEN con el objeto de verificar si tiene o
no derecho de acceder al régimen subsidiado.
5. Pruebas relevantes que
obran dentro de este expediente
·
Copia de la cédula de ciudadanía de la joven Yulieth Mercedes
Rodríguez González.[2]
·
Copia de Solicitud de autorización de los siguientes
procedimientos: PT-INR, consulta por cardiología y el cateterismo cardiaco
derecho ordenado por el médico cardiólogo tratante en el formato del Ministerio
de Salud y Protección Social.[3]
·
Copia de la orden emitida el 29 de enero de 2014 por el médico
tratante adscrito al Hospital Universitario de la Samaritana, en la que
se indica que en 15 días deben realizarse los exámenes diagnósticos PT-INR.
[4]
·
Copia de la epicrisis de la historia clínica núm. 1022034281 de
la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González, emitida por el médico cardiólogo
tratante adscrito al Hospital Universitario de la Samaritana, en la que
se indica que la peticionaria padece de hipertensión pulmonar y se ordena
realizar de manera urgente un “cateterismo cardiaco derecho”. [5]
·
Copia de una declaración extra proceso rendida el 22 de agosto de
2014 ante la Notaría Sesenta y Siete de Bogotá por la joven Yulieth Mercedes
Rodríguez González en la que informa sobre su situación económica y de salud
actual.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del caso y
planteamiento del problema jurídico.
A partir de
los antecedentes referidos, la Sala Quinta de Revisión observa que en el
presente asunto se solicita la afiliación de la peticionaria al régimen
subsidiado y la exoneración de pagos moderadores para el tratamiento médico de una
enfermedad catastrófica denominada “hipertensión pulmonar severa con
dilatación, hipertrofia y disfunción del ventrículo derecho”.
En este caso,
el Distrito indica a través de sus Secretarías de Planeación y de Salud, que no
está vulnerando los derechos fundamentales  invocados por la peticionaria, en
atención a que la señora Yulieth Mercedes Rodríguez González ha recibido los
servicios de salud que ha requerido y aunque no esté afiliada ni al régimen
contributivo ni al subsidiado,  ha accedido al sistema de la red hospitalaria
del Distrito bajo la modalidad de “participante vinculada”. Condición
que le permite ser atendida por médicos especialistas en las patologías que le
aquejan. En cuanto a la solicitud de exoneración de copagos por los servicios
recibidos, el Distrito indica que no es posible acceder a esta petición debido
que esas son las reglas del Sistema.
El juez de
tutela de instancia por su parte, negó el amparo solicitado al considerar que en
este caso la peticionaria no demostró haber acudido ante el Distrito para
solicitar la visita antes de interponer la acción de tutela.
Con
fundamento en lo anterior, procede esta Sala a resolver los siguientes problemas
jurídicos:
- ¿Una
entidad territorial desconoce los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna de una joven desempleada, sin ingresos económicos, que padece una
enfermedad catastrófica, cuando se niega a afiliarla al régimen subsidiado,
manteniéndola bajo la figura de “participante vinculada” durante más de tres
años, sin tener en cuenta  que a partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011
esta figura desapareció?
-       ¿Es
procedente exonerar del cobro de pagos moderadores a una paciente que padece “una
enfermedad catastrófica” teniendo en cuenta que asegura no tener recursos
suficientes para sufragarlos?
Para dar respuesta a lo anterior, la Corte
se pronunciará sobre los siguientes aspectos: (i) principio de
cubrimiento universal y los deberes de las entidades territoriales en su
garantía, a partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en lo concerniente
al derecho fundamental a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud (ii)
fundamentalidad del derecho a la salud; (iii) el sistema legal de pagos moderadores y las enfermedades
ruinosas o catastróficas como excepción al sistema de copagos; y,
finalmente (iv) se resolverá el caso concreto.
3. Principio de cubrimiento
universal y los deberes de las entidades territoriales en su garantía a partir
de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en lo concerniente al derecho
fundamental a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud
3.1. Breve reseña normativa
La Constitución Política en el
artículo 48 establece que la Seguridad Social es un servicio público de carácter
obligatorio sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Así mismo, el artículo 49 Superior preceptúa que “la atención en salud y
saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y debe
garantizarse a todas las personas  el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud”.
En desarrollo de estos
parámetros, se implementaron normas encaminadas a garantizar la protección de
estos derechos a toda la población colombiana y en ese sentido, se expidió la
Ley 100 de 1993, que dio origen al Sistema General de Seguridad Social en Salud
en donde se consignaba como uno de sus principios fundacionales, el de la
búsqueda de cobertura universal de la población colombiana[6], entendida como “la
garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación,
en todas las etapas de la vida”.
Sobre lo atinente al asunto de
estudio, se debe recordar que la Ley 100 de 1993 contemplaba en el artículo 157[7], dos tipos de
regímenes: el contributivo y el subsidiado; y una categoría adicional de
usuarios del sistema, a los que se les denominaba “participantes vinculados”
[8].
De otra parte, en el inciso 1º
del artículo 162 de la citada ley, se hizo referencia por primera vez al tiempo
máximo que se estimaba necesario para que el sistema de seguridad social en
salud cubriera a todos los ciudadanos. Así las cosas, se estableció que “El
Sistema General de Seguridad Social de Salud [crearía] las condiciones de
acceso a un plano Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio
nacional antes del año 2001”.
Posteriormente, con el objeto de ampliar
la cobertura a los ciudadanos más pobres, se expidió la Ley 715 de 2001[9], mediante la
cual se aumentaron los subsidios con cargo a las entidades territoriales y se
les encargó a estas últimas el deber de financiar los aludidos subsidios a
partir de sus ingresos corrientes de libre destinación, destinación específica
para salud y los recursos de capital a efectos de garantizar la continuidad y
cubrimiento por 5 años más. Luego entró en vigencia la Ley 1122 de 2007[10], que amplió
aún más el plazo para la cobertura universal en salud[11] en los niveles I, II y
III del Sisbén dando al gobierno otros 3 años.
No obstante lo anterior, ante la
identificación de serios defectos estructurales en el sistema de salud, se
profirió la Sentencia T-760 de 2008 en la que, entre otros asuntos, se
evidenció el incumplimiento del principio de universalidad en las regulaciones
sobre la materia, razón por la cual se ordenó al entonces Ministerio de la
Protección Social la adopción de algunas medidas encaminadas a asegurar la
cobertura universal del sistema en el lapso fijado por la Ley 1122 de 2007.
Surge entonces
la Ley 1438 de 2011[12]
a partir de la cual se dispuso que todos los residentes en el país debían estar
afiliados al sistema[13]
y se establecieron como obligaciones del Gobierno: (i) definir los territorios
de población dispersa, (ii) crear los mecanismos de acceso a los servicios de
salud de dichas comunidades y (iii) fortalecer el aseguramiento[14].
3.2.
Implicaciones en materia de afiliaciones al régimen subsidiado de
los “participantes vinculados” a partir de la Ley 1438
de 2011
De acuerdo con lo consignado en
el artículo 3º de la Ley 1438 de 2011[15],
se  reitera que la universalidad es uno de los principios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, con el cual se busca el cubrimiento de “todos
los residentes en el país, en todas las etapas de la vida”.
Así mismo, en el artículo 32 se
hace énfasis en la universalización del aseguramiento, y se establece el
procedimiento a seguir por las entidades territoriales en aquellos eventos en
los que una persona, no afiliada a ninguno de los regímenes, accede al sistema:
“(…)
Cuando una
persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la
siguiente forma:
32.1 Si
tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con
la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia.
32.2 Si la
persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida
obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud
del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle
para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud,
verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es
elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y
la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios
prestados. Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando
se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago
de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de
Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con
recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de
conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios
de salud.
Si no
tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de
identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la
Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado
Civil para el trámite de la afiliación”.
La introducción del artículo 32
implicó no solo la desaparición de la figura de “participantes vinculados” del
artículo 157 de la Ley 100 de 1993, sino que además, generó una mayor carga en
las entidades territoriales, ya que es en estas últimas, en quienes recae el
deber de asumir de manera activa la obligación de garantizar un verdadero
acceso al servicio de salud a toda aquella población pobre no asegurada, que no
tiene acceso al régimen contributivo, máxime cuando se ha establecido el
carácter de fundamentalidad del derecho a la salud.
4.  La
fundamentalidad del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia
4.2.    La Constitución
Política consagra el derecho a la seguridad social[16] y determina que la salud
es un servicio público esencial a cargo del Estado[17]. Este Tribunal ha
desarrollado paulatinamente el derecho a la salud y a través de la
jurisprudencia se ha dedicado a determinar las pautas de su aplicación, alcance
y defensa, tal como se explicará a continuación.
En un primer momento, se
justificó la procedibilidad de la tutela en virtud de la conexidad con los
derechos fundamentales contemplados en el texto constitucional[18]. Al mismo tiempo, la
protección autónoma de la salud se concedía solamente cuando el accionante era
menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el artículo 44 Superior y,
en general, cuando el titular del derecho era un sujeto de especial protección[19].
4.3.    Sin embargo, la
Corte modificó su jurisprudencia al postular que el derecho a la salud, por su
relación y conexión directa con la dignidad humana, es un instrumento para la
materialización del Estado Social de Derecho y, por tanto, ostenta la categoría
de fundamental. Dicha posición fue adoptada a partir de la Sentencia T-859 de
2003[20],
en la cual esta Corporación consideró:
“Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho
fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud
definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias
-, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas
definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han
definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho
subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas
–contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello
al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en
derechos subjetivos.
La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud
en los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la negación
de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se
estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en
este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para
satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza
de un derecho fundamental”.
Adicionalmente este Tribunal ha
precisado que la protección mediante la acción de tutela no se debe limitar, “argumentando
la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito
básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el
bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes
obligatorios de salud, con la necesidad de proteger una vida en condiciones
dignas, sin importar cuál sea la persona que lo requiera”[21].
En tal sentido, la jurisprudencia
constitucional ha manifestado que si se cumplen los requisitos establecidos en
la regulación legal y reglamentaria que determinan las prestaciones
obligatorias en salud, así como los criterios de acceso al sistema, todas las
personas pueden hacer uso de la acción de tutela para obtener la protección
efectiva de su derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o
violación[22].
4.4.    De esta forma,
la Corte reconoce que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental,
posición reiterada expresamente en la Sentencia T-760 de 2008, en los
siguientes términos:
“El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto
constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección en el
ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a
la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional,
evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho
al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir
dignamente’,[23]
y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y
declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[24]
Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’
contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones
biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que
cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a
garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a
garantizar ‘toda una gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el
más alto nivel posible de salud.[25]”
4.5.    Además, es
preciso referir que recientemente en Sentencia C-313 de 2014, esta Corporación,
al analizar el proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013 (Senado) y 267 de 2013
(Cámara) en sede de control abstracto de constitucionalidad, reiteró la
fundamentalidad del derecho a la salud consagrada por el legislador en dicha
norma.
4.6.    Cabe señalar que
para esta Corporación la salvaguarda del derecho fundamental a la salud se debe
conceder conforme los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad del
sistema general de seguridad social, expresamente consagrados en el artículo 49
Superior. Además, ha indicado que la garantía de acceso a los servicios de
salud está estrechamente relacionada con algunos de los principios de la
seguridad social, específicamente la integralidad y la continuidad. En la
Sentencia T-760 de 2008 se consideró:
“Cuando el servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la
entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente,
generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso
dolor, también se viola el derecho a la salud y debe ser objeto de tutela por
parte del juez constitucional.[26]
Cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una
persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le
impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder
recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede
deteriorarse considerablemente.
(…)De forma similar, los servicios de salud que se presten a las personas
deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la prestación
del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la persona no se
le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de mala calidad,
que desmejore la salud de la persona.[27]
Si bien los conceptos de oportunidad, eficiencia y calidad de los
servicios de salud comprenden muchos aspectos, la jurisprudencia constitucional
se ha ocupado frecuentemente de problemas recurrentes a los cuales ha
respondido aludiendo al principio de integralidad y al principio de
continuidad, entre otros.”
4.7.    Al tenor de la
jurisprudencia de esta Corporación, el principio de integralidad[28] debe ser
entendido como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios,
procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para
mejorar el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando los límites
que regulan las prestaciones de salud[29].
En efecto, este principio no
implica que el paciente pueda solicitar que se le presten todos los servicios
de salud que desee. Quien tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o
medicamentos son requeridos por el usuario es el médico tratante adscrito a la
EPS. Tampoco se da por cumplido con la aplicación de un tratamiento médico
meramente paliativo, sino con la suma de todos los servicios requeridos para
que el diagnóstico evolucione favorablemente.
Así las cosas, colige la Corte
que el principio de integralidad funge como complemento a la normatividad
vigente para que la persona reciba una atención de calidad y completa,
confinada a mejorar su condición y su estado de salud[30]. Los afiliados tienen
derecho a que la prestación del servicio sea óptima, en el sentido de que los
actores del sistema cumplan con la finalidad primordial de éste, es decir,
brindar una atención oportuna, eficiente y de calidad, en suma “el derecho a
la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de
facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más
alto nivel posible de salud”[31].
4.8.    Como
consecuencia de lo expuesto, la Sala concluye que la fundamentalidad del
derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios
de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre
otros. Ello implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida,
completa, diligente, oportuna y de calidad.
5.
El sistema de pagos moderadores[32]
y las enfermedades catastróficas o de alto costo como excepción. [33]
5.1 El Régimen
General de Seguridad Social en Salud dispuesto por la Ley 100 de 1993,
contempló expresamente en su artículo 187, la existencia de pagos moderadores
para el sostenimiento y racionalización en el uso del sistema de salud
(fundamentado en el principio de solidaridad), advirtiendo además que los
mismos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio bajo ninguna
circunstancia[34].
El contenido del artículo es el siguiente:
“ARTICULO.  187[35].-De los pagos moderadores.  Los
afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del plan obligatorio de salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en
barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica y la antigüedad
de afiliación en el sistema[36],
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
consejo nacional de seguridad social en salud.
Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las
entidades promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social
en salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de salud del
fondo de solidaridad y garantía.
PARAGRAFO.-Las
normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socieconómico de
los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del consejo nacional de
seguridad social en salud.”
5.2. Como desarrollo
de este mandato legal, el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, expidió el Acuerdo 260 de 2004, en donde se establecieron: (i) las
clases de pagos moderadores[37];
(ii) la manera cómo estos se fijan; (iii) el objeto de su recaudo; y, (iv) las
excepciones a su pago.
5.3. Bajo este contexto, se indicó que el objeto del establecimiento
de las ‘cuotas moderadoras’ consiste básicamente en (i) ‘regular
la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso’; (ii) promover
“en los afiliados la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS’[38];
y (iii) señalar que los mismos se definen como ‘aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado’, que se paga con
el fin de mejorar el servicio y contribuir en la financiación del sistema[39].
Según esta regulación, los montos de los pagos moderadores (tanto
las cuotas moderadoras como los copagos) son fijados con fundamento en ‘el
ingreso base de cotización del afiliado cotizante’[40], se aplican
como materialización del principio de solidaridad y se efectivizan con
observancia de los principios de (i) equidad, (ii) información al
usuario, (iii) aplicación general (de no discriminación) y (iv)
de no simultaneidad[41];
en procura de que dichos pagos no se conviertan en una barrera de acceso al servicio
para los más pobres[42].
5.4. En ese
orden de ideas, aunque se establece que el sistema se fundamenta en el
principio de solidaridad y con base en éste se cobran los copagos y cuotas
moderadoras, lo que jurisprudencialmente se ha establecido es que conforme a
los principios generales del Estado Social de Derecho, cuando el cobro de las
cuotas moderadoras afecta el acceso al derecho a la salud o vulnera derechos
como el mínimo vital y la vida digna de los usuarios, se dejan de aplicar aquellas
normas que permitan dichos recaudos, con el fin de salvaguardar esos derechos
superiores que en estos escenarios se ven afectados[43].
5.5. Lo
anterior significa entonces, que las consideraciones fiscales no pueden, bajo
ninguna circunstancia, sobreponerse a la garantía de los derechos fundamentales
a la salud y la vida digna toda vez que, en virtud del concepto de cargas
soportables[44],
la Corte ha determinado que en aquellos eventos en los que el costo de la
prestación del servicio de salud afecte los recursos económicos que permiten
cubrir el mínimo vital del afiliado, es posible prescindir de la obligación de
aportar dichos pagos, en la medida en que resultan desproporcionados e
incompatibles con los lineamientos del principio de cargas soportables y los
objetivos de accesibilidad del derecho a la salud[45].
5.6. Sobre el
particular esta Corporación ha establecido que existen dos escenarios en los
cuales se  describe como se inaplica el sistema de pagos moderadores ante la
insuficiencia económica del paciente o de su núcleo familiar:
“(i)
cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la
capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el
acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una
persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para
asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de
que éste sea suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar
oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías
adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para
acceder a la prestación del servicio”[46].
5.7. Así
mismo, se ha indicado que para establecer si el cobro de los pagos moderadores
realmente compromete el mínimo vital y con ello el derecho a la salud de una
persona, es necesario tener en cuenta unas reglas jurisprudenciales en materia
de valoración probatoria, que  deben ser aplicadas en los casos en los que los
peticionarios aleguen la imposibilidad económica de asumir los copagos exigidos
durante la prestación de un servicio de salud. Las reglas establecidas son las
siguientes:
“(i)
sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al
sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad; (vi) hay
presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo
en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”[47].
5.8. Ahora
bien, la ausencia de recursos económicos suficientes por parte del paciente o
su familia no es la única excepción al cobro de los pagos moderadores. En el
caso específico de los copagos, el Acuerdo 260 de 2004 trae la siguiente lista
de servicios excluidos:
“Artículo
7º. Servicios sujetos al cobro de
copagos. Deberán aplicarse copagos a
todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción
de:
1.
Servicios de promoción y prevención.
2.
Programas de control en atención materno infantil.
3.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4.
Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5.
La atención inicial de urgencias.
6.
Los servicios enunciados en el artículo precedente”.
(subrayado fuera del original)
5.9. Las
enfermedades catastróficas o de alto costo constituyen una excepción a la
aplicación del sistema de copagos. No obstante, esta Sala de Revisión observa
que su definición y alcance no es un asunto completamente resuelto dentro de la
normatividad nacional, en la medida en que, si bien existe reglamentación que
hace referencia a algunas de estas enfermedades, dicha enumeración no puede considerarse
taxativa y cerrada en atención a que su clasificación se encuentra supeditada a
la vocación de actualización impreso en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
5.10. En
efecto, así lo contempla la Ley 1438 de 2011 que prescribe como deberes del
Gobierno Nacional, el hecho de garantizar, de una parte, (i) la
actualización del POS “una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el
perfil epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad
de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del
Plan de Beneficios”; y, de otra, (ii) la evaluación integral
del Sistema General de Seguridad Social en Salud cada cuatro (4) años, con base
en indicadores como “la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles
y en general las precursoras de eventos de alto costo” con el objeto de
complementarlas.[48]
5.11. Han
sido varias las entidades que históricamente se han encargado de identificar
cuáles enfermedades se pueden considerar como catastróficas. En un principio,
la competencia para definir las enfermedades ruinosas o de alto costo le fue
otorgada al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, luego a la
Comisión de Regulación en Salud –CRES- y por último, la competencia fue
trasladada al Ministerio de Salud y Protección Social en cabeza de la Dirección
de regulación de beneficios, costos y tarifas del aseguramiento en salud[49], quien
actualmente considera como enfermedades de alto costo, las definidas mediante
Resolución 2565 de 2007[50]
y las previstas  en la Resolución 3974 de 2009[51].[52]
5.12. De
acuerdo con lo previsto en la Resolución 3974 de 2009,  se consideran como
enfermedades de alto costo las siguientes:
“Artículo 1°. Enfermedades de Alto Costo. Para los efectos del artículo 1° del Decreto 2699
de 2007, sin perjuicio de lo establecido en la Resolución 2565 de 2007, téngase
como enfermedades de alto costo, las siguientes:
a) Cáncer de cérvix
b) Cáncer de mama
c) Cáncer de estómago
d) Cáncer de colon y recto
e) Cáncer de próstata
f) Leucemia linfoide aguda
g)
Leucemia mieloide aguda
h) Linfoma hodgkin
i) Linfoma no hodgkin
j) Epilepsia
k) Artritis reumatoidea
l) Infección por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA)”.
5.13.  Lo
anterior se complementa con el actual plan de servicios POS (tanto para el
régimen contributivo como subsidiado) contenido  en el Acuerdo 029 de 2011[53] y la
Resolución 5521 de 2013[54],
que aunque no incluyen una definición o un criterio definitivo para establecer
las enfermedades de alto costo, sí presentan un listado taxativo referente a
los procedimientos considerados como tales. Así lo contempla esta última resolución
en el Título VI, artículo 126, que prácticamente reproduciendo el contenido del
artículo 45 del Acuerdo 029 de 2011 indica:
“ARTÍCULO
126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del
Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los
siguientes eventos y servicios como de alto costo.
A. ALTO
COSTO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:
1.
Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Diálisis
peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo
quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo
quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5.
Reemplazos articulares.
6. Manejo
médico quirúrgico del paciente gran quemado.
7. Manejo
del trauma mayor.
8.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9.
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo
de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo
quirúrgico de enfermedades congénitas.
B. ALTO
COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO:
1.
Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Manejo
quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava,
vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología
y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención
hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
3. Manejo
quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las
operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las
tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran,
asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal
raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera
atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.
4.
Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías
en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
5. Atención
de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su
atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio
y hospitalario.
6. Atención
integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica
reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación,
fisiatría y terapia física.
7. Pacientes
infectados por VIH/SIDA.
8. Pacientes
con cáncer.
9.
Reemplazos articulares.
10.
Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo
quirúrgico de enfermedades congénitas.
12. Manejo
del trauma mayor.
5.14.  En síntesis, se debe decir que toda persona que padezca una enfermedad
catalogada como de “alto costo” adquiere el estatus de sujeto de especial
protección constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar
el aporte de copagos independientemente de si se encuentra inscrito en el
régimen contributivo o subsidiado. Así mismo, se debe recordar que aunque se
acoge la lista de enfermedades de “alto costo” dispuesta en la Resolución 3974
de 2009[55],
(para efectos de demostrar qué enfermedades ya han sido clasificadas como tal
en razón a su complejidad en el tratamiento y manejo), ello no significa que
esta lista pueda ser considerada como un catálogo estático e inmodificable, en
la medida en que el mismo debe sujetarse a actualización conforme a lo previsto
en el ordenamiento jurídico.
6. Caso Concreto
6.1. La
controversia planteada en el presente caso, surge por la negativa del Distrito
de Bogotá en cabeza de las Secretarías de Salud y Planeación de afiliar
a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González al régimen subsidiado de salud y de exonerarla de copagos durante el tratamiento de su enfermedad
denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y
defunción del ventrículo derecho”.
6.2. Así las
cosas, corresponde a la Sala determinar si la Secretaría de Salud del
Distrito de Bogotá y la Secretaría Distrital de Planeación de Bogota, con sus actuaciones está vulnerando los derechos fundamentales a
la vida digna y  salud de la peticionaria.
6.3. Para
abordar el presente asunto, la Sala referirá en primer lugar lo atinente a la intervención
de la accionada y la vinculada. En seguida hará referencia a la declaración
extra proceso allegada a la Corte Constitucional en la que se acredita el
estado actual de la accionante, posteriormente hará alusión al deber del
Distrito de afiliar a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González al
régimen subsidiado teniendo en cuenta que a partir de la expedición de la Ley
1438 de 2011, se determinó que no podía permanecer de manera indefinida sin
afiliación al sistema y, finalmente realizará la
identificación de la enfermedad padecida por la joven demandante, para
determinar si se adecúa a los requisitos previstos en el ordenamiento jurídico
para hacer procedente la exoneración de copagos y cuotas moderadoras.
6.4. Análisis
de las intervenciones de la entidad accionada y la entidad vinculada: En el
presente asunto el Distrito omitió dar aplicación al artículo 32 de la Ley 1438
de 2011
6.5. La Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá en su intervención manifestó que en la actualidad no se le está
vulnerando derecho alguno a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez González, toda
vez que está accediendo de manera “temporal” y hasta que sea afiliada a alguno de los regímenes, a la red de
Salud del Distrito de acuerdo con lo consignado en la normatividad vigente
contenida en el Decreto 806 de 1998, el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 y la
Ley 1122 de 2007.
6.6. Indica que la enfermedad
padecida no es de alto costo, que no puede ser incluida dentro del régimen
subsidiado porque obtuvo una calificación superior a 54.86 y que es obligatorio
que cancele la cuotas de recuperación del sistema, de acuerdo a lo previsto en
el Decreto 2357 de 1995.
6.7. En cuanto a la recalificación
de la peticionaria en el Sisben, manifestó que correspondía a la Secretaría
Distrital de Planeación programar la nueva visita y en ese orden de ideas,
atendiendo a la nueva situación de la accionante, verificar si tiene derecho o
no de acceder al régimen subsidiado. Los apartes más relevantes de la
intervención son los siguientes:
“En cuanto a
la prestación de servicios en salud.  En primera medida hay que manifestar que
la señora YULIETH MERCEDES RODRIGUEZ, al ostentar la calidad de población pobre
no asegurada, se le garantiza con cargo a la Secretaria Distrital de Salud a
través de los 22 Hospitales de la red Pública o la red privada con la cual se
tiene contratado la atención de la población pobre o vulnerable no asegurada y
que constituye la red complementaria, la prestación de servicios en salud, de
manera temporal mientras no cuente con una afiliación activa a una EPS del
Régimen  Subsidiado o del régimen contributivo.
En el
presente caso según lo manifiesta la accionante tiene diagnostico (sic)
hipertensión pulmonar (no es de alto costo ), por lo cual le fue ordenado para
cateterismo cardiaco derecho, esta anticoagulada y debe practicarse con
estricta periodicidad controles de tiempo de protrombina/inr, en la IPS ESE
Hospital Samaritana exigen cancelar el 30% del valor de los servicios, ella a
través de la tutela solicita el cubrimiento del 100% de los servicios que
necesita ya que no tiene como cancelar el 30% copagos y cuotas recuperación.
En primer
lugar  hay  indicar que mediante el artículo 33 del Decreto 806 de 1998, se
garantiza la atención de las personas vinculadas al Sistema General de
Seguridad Social en Salud de los servicios requeridos, en el caso en particular
a la usuaria se le programa para CATETERISMO CARDIACO DERECHO, y sus controles
de la PROTROMBINA/INR por cuenta de las instituciones Públicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad de
oferta de capacidad con estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre
las cuotas de recuperación vigentes. Por lo anterior, la Secretaria Distrital
de Salud garantizara la atención de la USUARIA, con los recursos del Fondo
Financiero Distrital de Salud.
De igual
forma se informa que la señora YULIETH MERCEDES RODRIGUEZ, por contar con un
puntaje superior a 54,86, en su caso a 66,56, es decir por arriba del punto de
corte, esta inhabilitada para afiliarse al régimen subsidiado, como indica que
ya solicito visita de la SECRETARIA DE PLANEACION DISTRITAL se deberá instar a
la misma, quien es la competente en ese caso, para la realización de una nueva
encuesta Sisben, con el  fin de establecer si su condición socioeconómica ha
variado a la fecha y en caso de contar con un puntaje inferior al anteriormente
obtenido, proceder  afiliarse a una EPS Subsidiada, para que se le garantice la
atención en salud por dicha entidad, en cumplimiento de lo prescrito por el
ARTICULO 162 de la ley 100 d 1993, ley 1122 de 2007 en su art 9 y numeral 4 de
la sentencia T760 de 2008 de la CORTE CONSTUTUCIONAL, pues su calidad de
vinculado no puede permanecer indefinida en el tiempo, y así no tener que
cancelar cuotas de recuperación por eventos incluidos en el POS.
Respecto a
los valores que debe cancelar la usuaria por concepto de los servicios
prestados y su solicitud de servicios exoneración en copagos
Se debe
iniciar que la señor YULIETH MERCEDES RODRIGUEZ, al no contar con afiliación
activa al régimen de seguridad social en salud, debe de cancelar cuota de
recuperación por los servicios prestados de acuerdo a la encuesta SISBEN
efectuada por la SECRETARIA DISTRITAL DE PLANEACION, que en el siguiente caso
es nivel 3, lo que le obliga a cancelar el 30% de conformidad con el art 18 del
Decreto 2357 de 1995, por ser estos Recursos parte de Sistema General de
Seguridad Social en salud, no se encuentran facultados los entes territoriales
a desconocer dicho precepto legal, por lo tanto le asistiría la obligación a la
accionante de cancelarlos.
Respecto al
tratamiento integral. No es posible acceder a esta pretensión puesto que el
mismo es un hecho incierto y la acción de tutela busca proteger una amenaza
inminente y clara que no es el caso del tratamiento integral. ”
6.8. Por su parte la Secretaría de
Planeación Distrital manifestó que la peticionaria había sido clasificada en el
nivel III del Sisben desde el año 2011, que no existía ninguna solicitud de recalificación
pendiente y que, aunque efectivamente padecía una enfermedad catastrófica, no
le correspondía a dicha dependencia, prestar los servicios de salud. Así lo
indicó en el escrito de contestación el representante de la vinculada:
“En lo que
se refiere a la Secretaria Distrital de Planeación debo indicar que la
accionante cuenta con encuesta actual en el SISBEN  bajo la metodología actual
vigente SISBEN III mediante fecha de clasificación  No 04226960 del 3 de Marzo
del 2011, esta información fue oportunamente incluida en la base de encuestados
SISBEN y reportada tanto al sector social del Distrito como al Departamento
Nacional de Planeación para lo que les compete.
Desde ahora
es necesario aclarar que a esta Secretaria tan solo le compete la realización
de encuestas y la administración del Sistema de  Identificación  de Potenciales
Beneficiarios para programas Sociales SISBEN, sistema que eventualmente permite
el acceso al régimen subsidiado en salud, así como a otros programas sociales;
siempre que el resultado de la encuesta cumpla con los requisitos del
respectivo programa social, llamado la atención que el régimen subsidiado en
salud y la atención en salud por parte de la red pública hospitalaria no son
los únicos programas sociales a los que tienen acceso mediante la encuesta
SISBEN.
Debe
señalarse que la presente acción de Tutela no es procedente como quiera que la
accionante ya fue encuestada así mismo,  revisada la base de solicitudes por
demanda y pese a lo mencionado en el hecho 4 de la presente acción se pudo
establecer que no existe solicitud pendiente por atender, por lo tanto no existe
afectación alguna de los derechos fundamentales invocados.
En este
orden de ideas tenemos que lo hechos narrados por la accionante se refiere a
acciones u omisiones que no son competencia de la Secretaria Distrital de
Planeación, por cuanto esta dependencia no tiene a su cargo la prestación de
servicios de salud o de algún otro tipo de servicio social, así como tampoco le
corresponde la afiliación o desafiliación de la población a ninguno de los
regímenes de salud.
Ahora, en el
presente caso ha de considerarse que se trata de un paciente con Enfermedad
catastrófica, evento en el cual la normatividad establece la obligatoriedad de
prestar los servicios médicos  sin importar su condición de aseguramiento al
sistema de seguridad social.”
6.9. Al respecto la Sala advierte
que con su actuar el Distrito no solo omitió dar aplicación al artículo 32 de
la Ley 1438 de 2011, que entró en vigencia desde el 19 de enero del mismo año,
sino que así mismo, prescindió del proceso de valoración, recalificación y
vinculación previsto en este artículo, según el cual, es su deber, estudiar la
situación particular de la persona no afiliada y determinar si de acuerdo con
su capacidad de pago, debe ser acreedora del régimen contributivo o subsidiado:
“Cuando una
persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la
siguiente forma:
32.2 Si
la persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida
obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud
del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle
para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud,
verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es
elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y
la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios
prestados. Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando
se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago
de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de
Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con
recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de
conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios
de salud.
Si no
tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de
identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la
Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado
Civil para el trámite de la afiliación”.
6.10. Lo anterior en atención a
que han transcurrido 3 años desde que se realizó la clasificación de la
peticionaria en el nivel III del Sisben y a pesar de haber manifestado en su
momento la imposibilidad de seguir con el tratamiento médico de su enfermedad por
la ausencia de recursos económicos para soportar los gastos, no se tomaron por
parte del Distrito las medidas necesarias para garantizarle el suministro de
los procedimientos médicos, ni se siguió el proceso de los 8 días previstos en
la ley mencionada.
6.11. Es más, en las respuestas
de las accionadas ni siquiera se hizo alución a la Ley 1438 de 2011 que obliga
a las entidades territoriales a prever este tipo de situaciones, al punto que
dentro de sus intervenciones no se hizo referencia a la situación de la
tutelante, como si dicha normatividad no aplicara o no existiera dentro del
ordenamiento jurídico.
6.12. De otra parte, lo que se infiere
de las respuestas de las Secretarías de Salud y de Planeación, es que al
ejercer su labor misional como dependencias del Distrito, lo hacen de manera
descoordinada afectando a los usuarios más pobres, como en este caso, a la
joven Yulieth Mercedes.
6.13. Como se indicó en el fundamento
3 de los considerandos de esta providencia, con la introducción de la Ley 1438 de
2011 no sólo desapareció la figura de los “eternos vinculados” a la red
de servicios de las entidades territoriales, sino que además se les encargó a
estas últimas el deber de garantizar a la población de escasos recursos no
asegurada, un verdadero acceso al régimen subsidiado, precisamente, mediante el
artículo 32 que plantea un proceso ágil y eficiente de cara a los principios
fundacionales del sistema de Seguridad Social.
6.14. Bajo ese orden de ideas, se
observa que en el presente caso, existe una clara vulneración de los derechos
fundamentales a la vida digna y salud de la peticionaria, a quien le han negado
el derecho a estar afiliada a alguno de los regímenes del sistema de seguridad
social de salud, en esta ocasión el subsidiado, como se expondrá a
continuación.
6.15. Análisis
de la declaración extra proceso rendida por la señora Yulieth
Mercedes Rodríguez González así como de los demás documentos adjuntos al expediente,
que demuestran que la peticionaria no cuenta con recursos económicos para
asumir los costos de su enfermedad
6.16. Mediante escrito allegado a
la Corte Constitucional el 22 de julio del año en curso, la accionante manifestó
lo siguiente:
“Declaro
bajo la gravedad del juramento que coloque una tutela al hospital de Engativá
para que se realizara la atención necesaria y  entrega de medicamentos
necesarios para mi enfermedad la cual ordeno en su respuesta se fuera entregado
los medicamentos para su enfermedad llamada HIPERTENCIÓN PULMONAR la cual
requiere de medicamentos como Nifedipina Capsula por 30 mg, Warfarina sódica de
5 mg. y oxigeno gas por litros consumo domiciliario mínimo por 12 horas, además
de ser excluida del copago de 30 % orden (sic)  QUE HASTA AHORA se ha cumplido,
pero no me han querido entregar unos de los medicamentos más importantes para
mi enfermedad llamada SINDENAFIL Tabletas de 50 mg. Debido a mi enfermedad no
puedo trabajar, por lo tanto dependo para el sustento de manutención de mi
hermana NUVIA JANETH RODRIGUEZ GONZALEZ identificada con cédula de ciudadanía
No 52698760 de Bogota con quien vivo bajo el mismo techo ya que no recibo
ingresos de ninguna índole.
Al igual
manifiesto que pedí una visita del Sisben pero me dijeron que había que esperar
tres años, ya que en el momento no estaban haciendo estas encuestas”
6.17. Así mismo,
al proceso se allegaron la epicrisis de la historia clínica que soporta el
diagnóstico y las órdenes médicas con las que el cardiólogo tratante manifiesta
que se debe realizar el cateterismo y los exámenes diagnósticos de control de
PT-INR cada 15 días, debido al padecimiento de la joven[56].
6.18. Tanto en
el escrito de tutela como en la declaración, la señora Yulieth Mercedes
Rodríguez González manifiesta que depende económicamente de su hermana Nuvia
Janeth Rodríguez, debido a que a causa de su enfermedad no puede trabajar.
6.19 Esta Sala al verificar lo
aducido por la peticionaria, corroboró que en la actualidad, la señora Nuvia Janeth
Rodríguez  aparece en el centro de consulta único del FOSYGA como jefe de hogar,
a cargo de sus menores hijos y en el nivel II del Sisben. Es decir, sin
capacidad económica.
6.20. Lo anterior significa que hacerse
cargo también de la manutención de la accionante, (quien cada noche debe usar oxígeno
para sobrellevar su enfermedad), excede la carga soportable que su condición
económica le permite y le es imposible a, asumir los gastos de su hogar, los
gastos que le genera la enfermedad y discapacidad de su hermana menor.
6.21. Lo anterior bajo el
entendido de que es la señora Nuvia Janeth Rodríguez quien, al parecer, asume
el coste de los servicios médicos de la señora Yulieth Mercedes Rodríguez
González (ahora accionante), y quien de manera periódica suministra los recursos
económicos y físicos que están a su alcance para procurar el desplazamiento, la
compra de medicamentos y el desarrollo de una vida digna para su hermana de 22
años. No obstante, al no contar ni siquiera con lo básico, dicha condición se
ve vulnerada y amenazada incluso con la indignidad.
6.22. Al
respecto la Sala recuerda, que el único argumento expuesto por el Distrito para
negar a la joven Yulieth Mercedes Rodríguez el acceso al régimen subsidiado, fue
la calificación asignada hace más de tres años atrás, con un puntaje superior  al
54.86. Sin embargo, es claro que la situación actual de la peticionaria amerita
hacerla acreedora de los beneficios de dicho régimen, tal como lo ha demostrado
con la declaración extra proceso, toda vez que no cuenta con fuente de ingresos
económicos con la cual pueda acceder a un servicio de salud adecuado con su
condición.
6.23. Identificación
de la enfermedad padecida por la peticionaria y el derecho de exoneración de
copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación que le asiste.
6.24. De acuerdo a la historia clínica aportada al
expediente, se corrobora que Yulieth Mercedes Rodríguez González padece “hipertrofia pulmonar severa con dilatación hipertrófica
y defunción del ventrículo derecho”, enfermedad calificada por el Distrito como
catastrófica[57].
6.25. En virtud de lo previsto en el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004,
los pacientes con este tipo de padecimientos están exentos tanto de copagos como
de la cancelación de cuotas moderadoras durante su tratamiento. Esto en
atención a que se trata de una enfermedad crónica respecto de la cual opera la
excepción contemplada en el parágrafo 2º del artículo 6 del Acuerdo 260 de
2004, que indica que: “Si el usuario está inscrito o se somete a las
prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para
patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario
de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en
dichos servicios”.
6.26. De lo anterior se concluye, que en este caso el amparo invocado por
Yulieth Mercedes Rodríguez González respecto a la exoneración de la cancelación
de copagos y cuotas moderadoras resulta procedente y por tanto debe exonerarse
de todo copago o cuota moderadora que se requiera para el tratamiento integral
de la enfermedad.
6.27. Órdenes a impartir
Por
los motivos expuestos la Sala procederá a revocar la sentencia de instancia, en
la cual negó la protección de los derechos a la vida digna y la salud invocados
por la peticionaria. En su lugar ordenará a la Secretaría Distrital de
Planeación del Distrito de Bogotá que disponga todos los trámites
administrativos necesarios para que de manera inmediata recalifique a la
peticionaria conforme a su nueva situación económica y remita dichos documentos
a la Secretaría de Salud Distrital, para que la afilie al régimen subsidiado y le
brinde el acompañamiento necesario para acceder a los servicios médicos a los
cuales no le ha sido posible, por la falta de recursos económicos.
Así
mismo, se ordenará a la Secretaría de Salud Distrital que disponga todo lo
necesario para que se abstengan de cobrar copagos, cuotas moderadoras o cuotas
de recuperación que puedan causarse por los servicios de salud que requiera la peticionaria
durante el tratamiento integral de la enfermedad denominada “hipertensión
pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y defunción del ventrículo derecho”.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la
Sentencia proferida el 25 de febrero de 2014 por el Juzgado
Sesenta Civil Municipal de Bogotá que negó el amparo
solicitado dentro de la acción de tutela instaurada por la joven Yulieth
Mercedes Rodríguez González. En su lugar, CONCEDER la
protección de los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud.
Segundo: ORDENAR a
la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá, que dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia disponga todos los trámites administrativos necesarios
para que de manera inmediata, recalifique a la peticionaria conforme a su nueva
situación económica y remita los correspondientes documentos a la Secretaría de
Salud del Distrito.
Tercero: ORDENAR a
la Secretaría de Salud del Distrito que dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes
a la recepción de los
documentos de recalificación de la joven Yulieth
Mercedes Rodríguez González, realice
la afiliación al régimen subsidiado y le brinde el acompañamiento necesario
para que acceda al tratamiento integral de la enfermedad catastrófica
denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación, hipertrofia y
defunción del ventrículo derecho”.
En todo
caso, se
advierte que el proceso de afiliación, recalificación y programación de los procedimientos ya
ordenados por el especialista tratante no
podrá superar el término de treinta días calendario. Para asegurar el cumplimiento de esta orden, las entidades
accionadas están en la obligación de informar sobre sus actuaciones a esta
Sala.
Cuarto: ORDENAR
a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá que una
vez realice el correspondiente proceso de afiliación de la peticionaria,
garantice que en adelante se abstendrán de realizar cobros por concepto de
copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación por la prestación de los
servicios en salud que tengan que brindar a la joven Yulieth Mercedes
Rodríguez González para el tratamiento integral de la enfermedad
de alto costo denominada “hipertensión pulmonar severa con dilatación,
hipertrofia y defunción del ventrículo derecho.”.
Quinto: Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación
a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese e insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional. Cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
Ponente
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
SONIA MIREYA VIVAS PINEDA
Secretaria General (E)
[1]
Esto en a tención a que Yulieth Mercedes Rodríguez
González no está adscrita a ninguno de los regímenes de salud
(contributivo o subsidiado) y tiene una enfermedad catastrófica.
[2]
Folio 5 del cuaderno de instancia.
[3]
Folio 16 del cuaderno de instancia.
[4]
Folio 1 del cuaderno de instancia.
[5]
Folio 3 del cuaderno de instancia.
[6]
Como se evidencia en lo dispuesto en su artículo 2º: “[e]l servicio público
esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación
[7] El artículo 157 de la Ley 100 de 1993, establece dos
tipos de afiliaciones al Sistema de Seguridad Social en Salud: “1. Los
afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas
vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente
Ley.
2.
Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el
Artículo 211
de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto
total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rural y urbana…”
Agregó
que: “A partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al
Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado…”
[8]
Que son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras
logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios
de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado.
[9] “Artículo 48. Financiación a la población pobre
mediante subsidios a la  demanda. Los recursos del Sistema General de
Participaciones destinados para la financiación de la población pobre mediante
subsidios a la demanda, serán los asignados con ese propósito en la vigencia
inmediatamente anterior, incrementados en la inflación causada y en el
crecimiento real de los recursos del Sistema General de Participaciones para
Salud.// Los recursos que forman parte del Sistema General de Participaciones
de las Entidades Territoriales asignados a este componente, serán distribuidos
entre distritos, municipios y corregimientos departamentales. //Estos recursos
se dividirán por el total de la población pobre atendida en el país  mediante
subsidios a la demanda, en la vigencia anterior. El valor per cápita resultante
se multiplicará por la población pobre atendida mediante subsidios a la demanda
en la vigencia anterior, en cada ente territorial. La población atendida para
los efectos del presente cálculo, será la del año anterior a aquel para el cual
se realiza la distribución. //El resultado será la cuantía que corresponderá a
cada distrito, municipio o corregimiento departamental. // Los recursos
producto del crecimiento adicional a la inflación del Sistema General de
Participaciones en Salud, serán destinados a financiar la nueva afiliación de
la población por atender urbana y rural al Régimen Subsidiado, aplicando el
criterio de equidad, entendido como un indicador que pondera el déficit de
cobertura de la entidad territorial y su proporción de p oblación por atender a
nivel nacional, siempre que los recursos destinados a la prestación de los
servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda mantengan por lo menos el mismo monto de la vigencia anterior,
incrementado en la inflación.”
[10] Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones
[11] Artículo 9º: “El
Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres
años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del
Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al
Sistema.”
[12]“Por
medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y
se dictan otras disposiciones”.
[13]
Artículo 32: “UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO. Todos los residentes en el
país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El
Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación (…)”.
[14] Cfr.
Ley 1438 de 2011, artículo 30.
[15] Artículo 153 de la Ley
100 de 1993, modificado por el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011. Principios
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[16] Constitución Política,
artículo 48.
[17] Constitución Política,
artículo 49.
[18] Sentencias T-200 de
2007, T-654 de 2010, entre otras.
[19] Al
respecto, es oportuno referir lo expuesto en la sentencia T-581 de 2007 donde
esta Corporación señala: “A su turno, la urgencia de la
protección del derecho a la salud se puede dar en razón a… que se trate de un
sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria,
tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros).”
[20] Esta decisión ha sido
reiterada en las sentencias T-060 de 2007, T-148 de 2007, T-760 de 2008, T-815
de 2012, T-931 de 2012, T-320 de 2013, T-468 de 2013, T-570 de 2013, T-022 de
2014, T-141 de 2014, T-154 de 2014, T-201 de 2014, entre otras.
[21] Sentencias T-201 de 2009, T-654 de 2010, entre otras.
[22] Corte
Constitucional, Sentencia T-016 de 2007.
[23] El PIDESC, artículo 12, contempla “el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental”.
[24] Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más
alto nivel posible de salud” (2).
[25] Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más
alto nivel posible de salud” (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena
salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala
salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a
una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen
desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona
[…].”
[26] Corte Constitucional, Sentencia T-085 de 2007, en
este caso se decidió que “(…) la prestación del servicio de salud a los
usuarios del SGSSS debe ser oportuna y eficiente, pues ello garantiza que las
condiciones de salud del paciente tiendan -como es su esencia- hacia la
recuperación o control de la enfermedad que lo aqueja y no hacia una mayor
perturbación funcional de su organismo que pueda afectar su derecho a la vida
en condiciones dignas.”
[27] En la sentencia T-597 de 1993, por ejemplo, la Corte
tuteló el derecho a la salud de un niño al que se le habían generado afecciones
de salud, producto de un servicio médico mal practicado, y la posterior omisión
para enmendar el yerro.
[28] Este principio tiene origen legal, debido a que el
artículo 2° de la ley 100 de 1993, indica que el servicio público esencial de
seguridad social debe prestarse con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.
Específicamente, en el literal d) se dispuso: “INTEGRALIDAD. Es la cobertura
de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en
general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por esta Ley.”
[29] Al respecto,
esta corporación en sentencia T-760 de 2008 manifestó: “El principio de
integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en
las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de
tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte
de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por
sí mismo la otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de
fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés
que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le
corresponde asumir.
Este
principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional
con base en diferentes normas legales[29] y se refiere a la
atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del
sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico
tratante.
Al
respecto ha dicho la Corte que ‘(…) la atención y el tratamiento a que tienen
derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado
de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones
dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes
para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el
médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la
salud del paciente[29]
o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores
condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las
entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en
salud’.”
[30] Sentencia T-073 de 2012: “En síntesis, el principio de integralidad, tal y como ha sido
expuesto, comprende dos elementos: ‘(i) garantizar la continuidad en la
prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de
nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los
médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología’. De igual
modo, se dice que la prestación del servicio en salud debe ser:
-Oportuna: indica que
el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que corresponde
para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros. Esta
característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es
necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el
usuario, de manera que permita que se brinde el tratamiento adecuado.
-Eficiente: implica
que los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean
razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una
carga que no le corresponde asumir.
-De calidad: esto
quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos y
demás prestaciones en salud requeridas contribuya, a la mejora de las
condiciones de vida de los pacientes.”
[31] Observación General núm. 14 (2000) ‘El dere­cho del
más alto nivel posible de salud’.
[32] Confróntese
con la Sentencia T-073 de 2013 proferida por esta Sala.
[33] Confróntese
con la Sentencia T-894 de 2013 proferida por esta Sala.
[34] Sobre
el particular en la Sentencia C-542
de 1998 se advirtió: “(…)
de la misma manera como esta Corporación lo hizo en la Sentencia C-089 de
1.998, ya aludida, la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá
que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el
acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio
-afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de
los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su
exigencia, “ el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la
prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios,
quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los
cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.”
[35] Artículo declarado CONDICIONALMENTE EXEQUIBLE por la Corte Constitucional, mediante
Sentencia C-542 de
1998.
[36] Aparte subrayado declarado INEXEQUIBLE
por la Corte Constitucional, mediante Sentencia C-542 de 1998.
[37] “Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los
afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.// Parágrafo. De
conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es
deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes”.
[38] Acuerdo 260
de 2004, artículo 1.
[39] Acuerdo 260
de 2004, artículo 2.
[40] Bajo la advertencia de que si existe más de un cotizante por núcleo
familiar, el cálculo debe hacerse teniendo como fuente ‘el menor ingreso
declarado’. Acuerdo 260 de 2004, artículo 4.
[41] Artículo 5º. Principios para la aplicación de cuotas moderadoras y de
copagos. En la aplicación de
cuotas moderadoras y copagos, deberán respetarse los siguientes principios
básicos:// 1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso
pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser
utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y
morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y
culturales.// 2. Información al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud
deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los
mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará
sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar
su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia
circulación.// 3. Aplicación general. Las Entidades Promotoras de Salud,
aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como
las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el
presente acuerdo.//4. No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse
simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.
[42] Para cuotas moderadoras
ver artículo 8 y en el caso de copagos ver artículo 9.Al
respecto se pueden consultar los reportes emitidos sobre cuotas moderadoras por
el Ministerio de Salud en la pag web www.minsalud.gov.co. De este modo, para el año
2013 los valores eran los siguientes:
[43] Sentencia
T-725 de 2010.
[44] Sobre el concepto de
carga soportable, se puede consultar, entre otras, la Sentencia T-400 de 2009
en donde, a raíz de la solicitud de reliquidación de una pensión, la Corte
señaló que al “existir diferentes mínimos vitales, es una consecuencia
lógica que hayan distintas cargas soportables para cada persona. Para
determinar esto, es necesario indicar que entre mayor sea el ingreso de una
persona, mayor es la carga que puede soportar y, por ende, la capacidad de
sobrellevar con mayor ahínco una variación en el caudal pecuniario que reciba”.
[45] Sentencia T-666 de 2004.
[46] Sentencias
T-330 de 2006, T-563 de 2010, T-725 de 2010 y T-815 de 2012.
[47] Ver
sentencias T-113 de 2002, T-829 de 2004, T-306 de 2005, T-022 de 2011 y T-648
de 2011, entre otras.
[48] Corte
Constitucional, Sentencia T-894 de4 2013.
[49] Decreto 2562 de 2012.
[50] Que
declaró la enfermedad renal crónica como de alto costo, y fijó las actividades
de protección específica, detección temprana y atención de la misma
[51] “Por la cual se adoptan
unas determinaciones en relación con la Cuenta de Alto Costo.” Diario Oficial núm. 47.516 del 28 de
octubre de 2009.
[52] Así lo dispuso el Ministerio
de Salud mediante concepto núm. 124526 del 15 de junio de 2012, en el que de
forma expresa concluyó: “En este orden de ideas y en desarrollo de lo
previsto en el artículo 1 del Decreto 2699 de 2007, se tiene que estando
definidas las enfermedades descritas en el artículo 1 de la Resolución 3974 de
2009 como de alto costo, éstas en cumplimiento de lo previsto en el artículo
7 del Acuerdo 260 de 2004, también estarán sujetas a la exoneración del cobro
de copagos”. Concepto que tiene los efectos determinados en el artículo
25 del Código Contencioso Administrativo.
[53] “Por
medio del cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio
de Salud”. “Artículo 45. Alto costo. Para
efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto
costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:  1. Trasplante
renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.//2. Diálisis
peritoneal y hemodiálisis.// 3. Manejo quirúrgico para
enfermedades del corazón.//4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema
nervioso central.//5. Reemplazos articulares.// 6.
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.// 7. Manejo del trauma mayor.//8.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.// 9. Quimioterapia y
radioterapia para el cáncer. // 10. Manejo
de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. // 11.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
[54] “Por
la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de
Salud (POS)”.
[55] Emitida por el
Ministerio de Salud en su momento.
[56]
A folios 1-5 del cuaderno de instancia se encuentran las órdenes
médicas y epicrisis de la historia clínica.
[57] Folios 23
del cuaderno de instancia en la respuesta de la Secretaría de Planeación.