T-683-11
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-683/11
DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD-Reiteración de jurisprudencia
ACCION DE TUTELA-Procedencia para
proteger derecho a la salud
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Sujeto de
especial protección
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Desarrollo
de la atención primaria
DERECHO A LA
SALUD DEL MENOR-Tratamiento
integral
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Objetivo/SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Conformación
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tipos
de afiliaciones
REGIMEN CONTRIBUTIVO-Naturaleza
REGIMEN CONTRIBUTIVO DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Afiliados son beneficiarios del POS
REGIMEN CONTRIBUTIVO-Afiliados pueden
ser beneficiarios de los planes adicionales de atención en salud
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Planes adicionales
PLANES COMPLEMENTARIOS DE SALUD-Naturaleza
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Planes complementarios
PRINCIPIO DE EFICIENCIA DEL DERECHO A LA
SALUD-Continuidad en la prestación del servicio
SALUD COMO DERECHO PRESTACIONAL-Sostenibilidad
financiera
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA
SALUD-Alcance
DERECHO A LA SALUD Y A LA
VIDA DIGNA DE MENOR EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Tratamiento debe continuar hasta tanto
subsistan las circunstancias que lo hagan indispensable
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Suministro de tratamiento integral y autorización de
terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje domiciliarias prescritas por
médico tratante bajo el plan complementario bienestar
Referencia: expediente T-3.011.249
Demandante: Diego
Fernando Azcárate Bejarano en representación de su hija menor de edad Mellany
Azcárate Rengifo
Demandado: Servicio
Occidental de Salud S.O.S. EPS.
Magistrado Ponente:
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá, D.C.,
trece (13) de septiembre de dos mil once (2011)
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías
Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el
Juzgado Décimo Penal del Circuito de Cali, Valle del Cauca, al decidir la
acción constitucional de tutela promovida por el señor Diego Fernando Azcárate
Bejarano en representación de su hija menor de edad Mellany Azcárate Rengifo,
contra el Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS.
El presente expediente fue escogido para revisión por medio de auto
del veinte (20) de mayo de 2011, proferido por la
Sala de Selección número Cinco y repartido a la
Sala Cuarta de Revisión.
I. ANTECEDENTES
1. La solicitud
El señor Diego
Fernando Azcárate Bejarano, presentó acción de tutela contra el Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS, con el fin de que le fueran
protegidos los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad
social y al libre desarrollo de la personalidad de su hija menor de edad,
Mellany Azcárate Rengifo, quién padece de múltiples enfermedades y requiere de
un tratamiento integral, el cual le está siendo presuntamente negado por la
entidad accionada.
2. Reseña Fáctica
2.1. La niña,
Mellany Azcárate Rengifo, nació el 24 de julio de 2006. Desde su nacimiento, se
encuentra afiliada como beneficiaria de su padre al Servicio Occidental de
Salud S.O.S. EPS, Plan Bienestar.
2.2. A la edad
de tres meses le fue diagnosticada una enfermedad llamada “tronco arterioso
tipo 1”, por la cual tuvo que ser intervenida quirúrgicamente en varias
oportunidades.
2.3. Antes de
cumplir el primer año de edad, la niña presentaba ausencia de movimientos en
las extremidades superior e inferior derechas y un retraso en su desarrollo
psicomotor y de lenguaje, por lo que fue remitida a valoración neurológica.
2.4. En aquella
oportunidad el neurólogo le ordenó varios exámenes, de los cuales se pudo
diagnosticar que la menor padecía de una “hemiatrofia del lóbulo cerebral
izquierdo”, la cual le impedía tener un desarrollo físico, psicomotor y de
lenguaje normal.
2.5. Como
consecuencia de dicho diagnóstico, el médico tratante ordenó que se le
practicaran, sin interrupción, terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje en
su domicilio, pues es difícil desplazarla debido a que, además, padece de “displacia
de cadera tipo II”.
2.6. Dichas
terapias le han venido siendo practicadas a través de la entidad Mastersalud
Terapias Integradas Cárdenas Arias y CIA, sin embargo, a principios del mes de
agosto de 2010, éstas le fueron negadas por la entidad accionada bajo el
argumento de que “se había cumplido con el tope de terapias que la entidad
podía autorizarle”.
2.7. El
neurólogo tratante, le prescribió un medicamento llamado Toxina Botulínica
tipo A, el cual debe ser aplicado en los músculos de las extremidades
superior e inferior derechas, para obtener una relajación muscular y,
concomitantemente, realizar las terapias físicas para el restablecimiento de la
movilidad.
2.8. Además de
padecer las patologías referidas, también presenta “hiperplasia Suprarrenal
Congénita” que es un trastorno que afecta las glándulas suprarrenales que
producen hormonas, el cortisol y la aldosterona, por el cual, también se
encuentra recibiendo tratamiento.
2.9. En razón de los
anteriores hechos, el señor Diego Fernando Azcárate Bejarano interpuso acción
de tutela contra el Servicio
Occidental de Salud S.O.S. EPS, por considerar vulnerados los derechos fundamentales
a la vida, a la salud, a la seguridad social, al libre desarrollo de la
personalidad y a la vida en condiciones dignas de su hija, menor de edad, Mellany
Azcárate Rengifo, por negar la autorización de las terapias por ella
requeridas.
3. Consideraciones
de la parte actora
El demandante
aduce que la entidad accionada se encuentra vulnerando los derechos
fundamentales de su hija, al negar, de manera injustificada, las terapias
físicas, ocupacionales y de lenguaje que esta requiere, debido a la enfermedad
que padece.
Señala que las
terapias ordenadas por el médico tratante son esenciales para el desarrollo de
la menor, razón por la cual la negación de las mismas le impide gozar de un
tratamiento integral y, por ende, del restablecimiento de su salud.
Afirma, que
tanto para él como para su esposa, sobrellevar las múltiples enfermedades de su
hija no ha sido fácil, pues no poseen los recursos suficientes al no contar con
un trabajo estable. Señala que su ingreso asciende al salario mínimo legal
vigente, dinero con el que apenas cubre el pago de la seguridad social de su
hija, los copagos y el costo de los medicamentos, además de los gastos de
educación y los de manutención del hogar. Por ello, le es imposible costear las
terapias y tratamientos requeridos por la menor, pues el valor de éstas,
mensualmente, es de $750.000 pesos.
4.
Pretensiones
El actor
solicita que se ordene al Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS, Plan
Bienestar, brindar atención integral a la niña Mellany Azcárate Rengifo y, en
consecuencia, autorizar las terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje
ininterrumpidamente y de forma domiciliaria. Así mismo, solicita que se advierta
a la entidad accionada que de ningún modo puede negar los servicios de salud a
la menor, tales como las cirugías, los medicamentos, la atención especializada,
los tratamientos, las hospitalizaciones, el transporte y demás servicios que
ésta requiera, con el fin de tratar todas sus patologías físicas, neurológicas,
psicomotoras, cardiacas, fisiológicas, funcionales y las que se le llegaren a
diagnosticar.
5. Pruebas
En el expediente
obran las siguientes pruebas:
-
Copia de Registro Civil de Nacimiento de la niña
Mellany Azcárate Rengifo (Folio 1).
-
Copia del Carné de afiliación de la niña Mellany
Azcárate Rengifo al Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS, Plan Bienestar, en
calidad de beneficiaria de su padre, Diego Fernando Azcárate (Folio 2).
-
Copia de las cédulas de ciudadanía del señor
Diego Fernando Azcárate Bejarano y la señora Diana María Rengifo Valencia
(Folios 3 y 4).
-
Copia del formulario de afiliación al Servicio
Occidental de Salud S.O.S. EPS de la niña Mellany Azcárate Rengifo (Folio 5).
-
Copia del formulario de afiliación del grupo
familiar del señor Diego Fernando Azcárate Bejarano, al plan complementario
Bienestar (Folio 6).
-
Copia de las prescripciones médicas en las
cuales se ordenan las terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje a la niña
Mellany Azcárate Rengifo, en su domicilio (Folios 7
a 11).
-
Copia de las diferentes historias clínicas de la
niña Mellany Azcárate Rengifo en la que constan las múltiples enfermedades por
las que ha sido tratada (Folios 12 a 26).
-
Copia de valoración fonoaudiológica, realizada a
la niña Mellany Azcárate Rengifo,  por la
Escuela Maternal Mi Gran Mundo, en la que se evidencia un retraso psicomotor
(Folio 27).
-
Copia de certificación expedida por Master
Salud, en la cual se relacionan las terapias físicas, ocupacionales y de
lenguaje realizadas desde el mes de abril de 2008 al mes de abril de 2010
(Folio 28).
6. Respuesta
del ente accionado
La entidad
Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS, en el escrito de contestación de la
tutela, señaló que efectivamente la niña Mellany Azcárate Rengifo se encuentra
afiliada al régimen contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, en
calidad de beneficiaria.
Afirma, que la
paciente cuenta “con reparo de injerto pulmonar con reconstrucción del
tracto de salida del ventrículo derecho, antecedentes de corrección de tronco
arterioso Tipo I con homoinjerto pulmonar en el 2008, estenosis severa de
homoinjerto, valvuloplastia pulmonar por cateterismo fallida, hiperplasia
suprarrenal, síndrome febril resuelto.”
Indica que la
niña ha contado con el debido manejo médico por endocrinología y
cardiología. Así mismo, le han sido autorizadas terapias físicas, ocupacionales
y del lenguaje por el Plan Bienestar. Sin embargo, éstas no se pueden seguir
prestando pues ya superó el tope por año, tal como lo establece el contrato de
prestación de servicios del plan complementario Bienestar.
Respecto de la
autorización de las terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje, solicitada
por el padre de la niña Azcárate, la entidad le informó que debía acudir a la
EPS. Por ello, el padre de la menor, debe solicitarlas por el POS, y si éstas
no llegasen a estar incluidas dentro de éste, debe realizar el trámite ante el
Comité Técnico Científico.
Adicionalmente,
dicha entidad señaló que desconoce las ordenes médicas que prescriben las
terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje de carácter domiciliario, razón
por la cual, no se encuentran vulnerados los derechos fundamentales de la
menor, aludidos en la presente tutela.
La entidad demandada
agregó, que a la paciente no se le ha negado ningún servicio, por el contrario
se le ha autorizado todo lo que sus gestores han solicitado por las múltiples
enfermedades que padece. No obstante, aclara, que si bien por el Plan Bienestar
se superó el tope de las terapias permitidas, tiene el POS para acceder a
dichos servicios.
II.      DECISIONES
JUDICIALES QUE SE REVISAN
1. Decisión
de Primera Instancia
Mediante sentencia del 19 de noviembre
de 2010, el Juzgado Treinta y Uno Penal Municipal con Funciones de Control de
Garantías de Cali, concedió el amparo solicitado por el actor y ordenó a la
entidad accionada autorizar sin retraso injustificado las terapias físicas,
ocupacionales y de lenguaje ordenadas por el médico tratante, las cuales
deberán ser realizadas en su domicilio. Así mismo, ordenó a dicha entidad
otorgar a la niña Mellany Azcárate Rengifo un tratamiento integral para superar
sus quebrantos de salud.
El Despacho Judicial fundamentó su
decisión en que la entidad Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS sometió a la
niña a dilaciones innecesarias, puesto que “si dicha entidad es consciente
que por el Plan Bienestar no se pueden autorizar las terapias requeridas, lo
mínimo que debe hacer para proteger, su derecho a una vida digna en conexidad con
el derecho a la salud, es autorizárselas por el plan obligatorio de salud, a
más que, en la referida EPS reposa la historia clínica de la paciente y son
conocedores de las enfermedades que la agobian y la urgencia con que la misma
necesita dichas terapias”.
2. Impugnación
La entidad Servicio Occidental de Salud
S.O.S.  EPS impugnó la providencia del juez de primera instancia al considerar
que hubo una errónea interpretación por parte de éste, del escrito de
contestación de la acción de tutela.
Señaló que el Plan Bienestar es un plan
complementario de salud o PAC que es adicional al plan obligatorio de salud. En
este caso, a la niña Azcárate Rengifo no se le ha negado ningún servicio
cubierto por el POS, el cual puede  solicitar de acuerdo con lo prescrito por
el médico tratante.
Afirmó que no existe prueba del formato
de negación de servicios de la EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S., lo que
indica que el actor no ha acudido a la entidad correspondiente a solicitar, por
el POS, los servicios que pretende.
3. Decisión de Segunda Instancia
Mediante sentencia del 1° de febrero de
2011, el Juzgado Décimo Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de
Cali revocó el fallo del juez de primera instancia y, en su lugar, denegó el
amparo solicitado.
El Ad quem, adujó, en respuesta a lo
solicitado por el actor, que “para que su hija reciba atención por parte de
la entidad demandada y que echa de menos, debe acudir a solicitar los servicios
para que sean los médicos especialistas adscritos a la misma quienes estudien
la situación de salud de su pequeña hija y determinen cuál es el tratamiento
adecuado a seguir y la atención que ésta requiere para las diversas patologías
que la afectan, o en el caso de tener en su poder prescripción u orden de los
galenos que la atienden en el plan complementario de salud que tiene suscrito
con la misma entidad, la presente a la demandada para que ésta tenga la
posibilidad de estudiar la viabilidad de su autorización o proceda a su
remisión donde sus propios médicos para convalidar la necesidad de los
servicios”.
Así mismo, previno a la entidad
demandada para que, de existir órdenes médicas en las cuales consten los
servicios solicitados, proceda de inmediato a realizar, a la niña Mellany
Azcárate, una valoración ante los médicos de la institución o someta las
prescripciones, a consideración del Comité Técnico Científico para que procedan
a expedir la autorización.
Tal decisión se fundamentó en que para
proteger los derechos fundamentales de una persona debe existir certeza de la
acción u omisión violatoria de estos. Es decir, que sólo, si se está frente a
circunstancias fácticas comprobadas procederá el amparo constitucional.
El Despacho Judicial consideró que en el
presente caso no existe certeza que la entidad Servicio Occidental de Salud
S.O.S. EPS le haya negado los servicios a la menor, por lo que no se puede
asegurar que le hayan desconocido su derecho a recibir un tratamiento
integral.
III.    FUNDAMENTOS JURIDICOS
1. Competencia
A través de esta
Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar la
sentencia proferida dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Procedibilidad de la Acción de Tutela
2.1.
Legitimación activa
El artículo 86
de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo
de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección
inmediata de sus derechos fundamentales. En esta oportunidad, el señor Diego
Fernando Azcárate Bejarano en representación de su hija menor de edad, Mellany
Azcárate Rengifo, actúa en defensa de los derechos e intereses de esta, razón
por la que se encuentra legitimado para promover la acción de tutela.
2.2.
Legitimación pasiva
Servicio
Occidental de Salud S.O.S. EPS es una entidad de
carácter privado que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo
tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de
1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de tutela bajo estudio,
en la medida en que se le atribuye la supuesta violación de derechos
fundamentales.
3. Problema
Jurídico
Corresponde a la
Sala Cuarta de Revisión determinar si la entidad Servicio Occidental de Salud
S.O.S. EPS vulneró los derechos fundamentales a la
vida, a la salud, a la seguridad social, al libre desarrollo de la personalidad y a la vida en condiciones dignas de la niña Mellany Azcárate
Rengifo, quién se encuentra afiliada a dicha entidad en el Plan Bienestar como
beneficiaria de su padre, al negarle la autorización de las terapias físicas,
ocupacionales y de lenguaje, prescritas por el médico tratante, para mejorar su
padecimiento.
Antes de abordar
el caso concreto, esta Sala realizará un repaso jurisprudencial de temas como,
(I) El derecho fundamental a la salud tratándose de menores de edad, (II) la
naturaleza de los planes complementarios de salud, (III) el principio de
continuidad de tratamiento que debe brindar una entidad de salud y (iv) la
integralidad del derecho a  la salud.
4. Derecho
fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia
En la
Constitución Política, la salud viene definida como un servicio público, el
cual puede ser prestado por entidades públicas o privadas. Sin embargo, la
salud también es considerada como un derecho, el cual, según la
Corte Constitucional, a pesar de tener un carácter prestacional, se estima
fundamental en sí mismo en algunos eventos y, por ende, es exigible por vía de
la acción de tutela.
Siguiendo la
línea anterior, esta Corporación ha protegido este derecho por tres vías, “(I)
estableciendo su relación de conexidad con el derecho a la vida, el derecho a
la integridad personal y el derecho a la dignidad humana, lo cual le ha
permitido a la Corte identificar aspectos del núcleo esencial del derecho a la
salud y admitir su tutelabilidad; (II) reconociendo su naturaleza fundamental
en contextos donde el tutelante es un sujeto de especial protección, lo cual ha
llevado a la Corte a asegurar que un cierto ámbito de servicios de salud
requeridos sea efectivamente garantizado; (III) afirmando, en general, la
fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito básico,
el cual coincide con los servicios contemplados por la
Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley y los planes
obligatorios de salud, con las extensiones necesarias para proteger una vida
digna”[1].
Lo anterior no
significa que en todos los casos el derecho a la salud pueda ser protegido a
través del mecanismo de amparo pues, como se señaló, éste tiene un alcance
prestacional, razón por la cual deben atenderse criterios de racionalidad en el
manejo de los recursos con los que cuenta el sistema general de seguridad
social en salud, para sufragar las demás contingencias que se puedan presentar[2].
En síntesis, se
reconocerá la protección del derecho fundamental a la salud por vía de tutela
cuando se logre demostrar que la falta de
reconocimiento de éste “(i) significa, a un mismo tiempo, lesionar de manera
seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la vulneración
del derecho; (ii) afectar a un sujeto de especial protección constitucional[3]
y/o (iii) poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su
falta de capacidad de pago para hacer valer ese derecho”[4].
Con respecto al derecho a la salud de los menores de edad, la
Constitución Política establece, en su artículo 44,  que “son derechos
fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y la
seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener
una familia y no ser separado de ella, el cuidado y amor, la educación y la
cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión”. Derechos que
prevalecen sobre los derechos de los demás.
Así mismo, por disposición del referido artículo constitucional, los
encargados de materializar dichos derechos y de hacerlos efectivos son, en
primer lugar, la familia como núcleo fundamental; en segundo lugar, la
sociedad; y; en tercer lugar, el Estado.
La Corte Constitucional, en múltiple jurisprudencia, ha reiterado que los
niños, las niñas y los adolescentes son sujetos protegidos de manera especial
por la Constitución. Así pues, uno de los derechos que merece un trato
preferencial es el de la salud, pues de ésta depende su adecuado desarrollo
físico e intelectual. Al respecto, la Ley 12 de 1991[5] en su
artículo 24 señala que “los Estados Partes reconocen el derecho del niño al
disfrute del más alto nivel posible de salud y a los servicios para el
tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados
Partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al
disfrute de esos servicios sanitarios”.
A su vez, establece que los Estados Partes
están en la obligación de asegurar el pleno disfrute del derecho a la salud y,
en particular, adoptarán las medidas apropiadas para “asegurar la prestación
de la asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los
niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud”[6].
Posteriormente, el legislador profirió la
Ley 1098 de 2006[7],
en la cual se estableció que “todos los niños, niñas y adolescentes tienen
derecho a la salud integral. La salud es un estado de bienestar físico, síquico
y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital, Clínica,
Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del servicio de
salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un niño, niña
que requiera atención en salud”[8].
En observancia de lo expuesto, la
Corte ha estimado que el derecho a la salud de la niñez debe atenderse de
manera prioritaria y no puede, por ningún motivo, ser obstaculizado, en razón
del estado de debilidad manifiesta en el que se encuentra este grupo de la
población[9].
5. Naturaleza de los planes complementarios
de salud (PAC). Reiteración de jurisprudencia
El derecho a la
salud está consagrado en la
Constitución Política como un servicio público, el cual se encuentra a cargo
del Estado, por lo que es deber de éste organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo[10].
En virtud del anterior postulado, el legislador profirió la
Ley 100 de 1993, la cual creó el sistema de seguridad social integral, cuyo
objetivo es garantizar a los individuos un nivel y calidad de vida digna. Esta
ley establece que dicho sistema de seguridad social integral está conformado
por (i) el sistema general de pensiones, (ii) el sistema de seguridad social en
salud, (iii) el sistema general de riesgos profesionales y (iv) el de servicios
sociales complementarios.
En cuanto al
sistema de seguridad social en salud, dicha ley establece tres tipos de
afiliaciones al sistema, a saber: (i) los afiliados al régimen contributivo,
(ii) los afiliados al régimen subsidiado y (iii) los participantes vinculados[11].
Cada régimen de afiliación, cuenta con su respectivo manual, en donde se
establecen las prestaciones a las que pueden acceder los afiliados de cada uno
de los sistemas previstos en la Ley 100 de 1993.
El régimen
contributivo, fue concebido como un
conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y sus familias al
Sistema General de Seguridad Social en Salud cuando tal vinculación se realiza
a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo, financiado directamente por el afiliado o en concurrencia
entre éste y su empleador.[12] Los afiliados a este régimen son
beneficiarios de los servicios incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud
(POS).
No obstante, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998[13] contempla
que los afiliados al régimen contributivo pueden ser beneficiarios, a su vez,
de los Planes Adicionales de Atención en Salud (PAS). Estos planes se han
definido como el conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados
con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. Pero, es
considerado como un servicio privado de interés público, cuya prestación no le
corresponde al Estado, sino que el acceso al mismo será de responsabilidad
exclusiva del particular.
Dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud se pueden encontrar  como planes
adicionales[14]:
(i) los planes de atención complementaria en salud, (ii) los planes de medicina
prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su
régimen general y (iii) las pólizas de salud, que se regirán por las
disposiciones especiales previstas en su régimen general.
Los planes complementarios de salud están concebidos en el artículo
169 de la Ley 100 de 1993 como aquellos que contemplan prestaciones adicionales
a las contenidas en el plan obligatorio de salud, los cuales serán financiados
en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias. Así mismo, el Decreto Reglamentario 806
de 1998[15], señala en el artículo 23 que el plan
complementario de salud es:
“Aquel conjunto de beneficios que
comprende actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni
necesarios para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la
recuperación de la salud ó condiciones de atención inherentes a las
actividades, intervenciones y procedimientos incluidas dentro del Plan
Obligatorio de Salud. Tendrán uno o varios de los siguientes contenidos:
1. Actividades, intervenciones y procedimientos no incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud o expresamente excluidos de éste.
2. Una o varias condiciones de atención diferentes que permitan
diferenciarlo del POS tales como comodidad y red prestadora de servicios.
Parágrafo. Sólo podrán ofrecerse los contenidos del POS en las
mismas condiciones de atención cuando éstos están sometidos a periodos de
carencia, exclusivamente durante la vigencia de éste periodo”.
Esta Corporación al referirse a la complementariedad del plan
obligatorio de salud, ha señalado que “[s]e trata de dos relaciones
jurídicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias de la
seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien,
con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la
EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y por encima del
valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para contratar la
medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del básico”[16].
En conclusión,
los planes complementarios de salud hacen parte del sistema de seguridad social
en salud, y tienen como objetivo fundamental suministrar al usuario, que tiene
la capacidad económica para acceder voluntariamente a ellos una prestación en
salud más benéfica pues ofrecen una mayor cobertura y/o calidad frente al plan
obligatorio de salud. Estos contratos surgen dentro de un esquema de
contratación particular y su financiación se hace a través de recursos
distintos de las cotizaciones obligatorias de la seguridad social.
Ahora bien, los contratos surgidos de los planes complementarios de
salud se rigen por las normas del derecho privado, por derivarse estos de la
voluntad privada de las partes contratantes. Sin embargo, el Decreto
Reglamentario 806 de 1998 establece los presupuestos contractuales mínimos que
debe contener un contrato de esta naturaleza, a saber: “(i) la identificación del contratista y de los beneficiarios del plan; (ii)
La definición de los contenidos y características del plan; (iii) La descripción
detallada de los riesgos amparados y las limitaciones; (iv) El término de
duración del contrato; (v) El costo y forma de pago del Plan incluyendo cuotas
moderadoras y copagos; (vi) Las condiciones de acceso a la red de prestadores
de servicios y listado anexo de los prestadores; y (vii) Los derechos y deberes
del contratista y beneficiarios del plan.”
En efecto, los contratos que tienen por
objeto prestar servicios complementarios al plan obligatorio de salud
celebrados entre una entidad y los usuarios deben estar regidos por el
principio de buena fe, más aún, tratándose de contratos de adhesión en los que
una de las partes no tiene la posibilidad de entrar a discutir el clausulado de
éste, por ello se demanda, de la parte dominante del acuerdo una mayor
exigencia de este principio. Así las cosas, una vez firmado el acuerdo de
voluntades, la entidad no puede oponerse a prestar determinados servicios si
éstos no se encuentran excluidos de manera expresa del contrato.
6. Continuidad de tratamiento. Reiteración
de jurisprudencia
El artículo 48
de la Constitución Política dispone que el servicio público de salud debe ser
prestado por el Estado bajo los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Una de las maneras de materializar el principio de eficiencia, es
que exista continuidad en el servicio, lo cual implica que debe prestarse de
manera ininterrumpida, permanente, y constante[17].
Por otro lado,
no puede desconocerse que la salud es un derecho de contenido prestacional, por
lo que, aparte de propender por un servicio eficiente, se debe tener en
consideración el principio de sostenibilidad financiera.
No obstante, la Corte ha reiterado que el postulado
transcrito tiene límites y que, en casos en los que se comprometan los derechos
fundamentales de las personas, el servicio de salud no puede ser suspendido,
sino que, por el contrario, se debe continuar su prestación en aras de
garantizar la atención en forma ininterrumpida.
Al respecto esta Corporación ha mencionado que “la continuidad en la prestación de los servicios de salud comprende
el derecho de los ciudadanos a no ser víctimas de interrupciones o suspensiones
en la prestación de los tratamientos, procedimientos médicos, suministro de
medicamentos y aparatos ortopédicos que se requieran, según las prescripciones
médicas y las condiciones físicas o psíquicas del usuario, sin justificación
válida. Por lo que es claro que el principio de continuidad en la prestación
del servicio de salud, exige entonces que tanto las entidades públicas como las
privadas que tienen la obligación de satisfacer su atención, no pueden dejar de
asegurar la prestación permanente y constante de sus servicios, cuando con
dicha actuación pongan en peligro los derechos a la vida y a la salud de los
usuarios”[18].
En el mismo sentido, este Tribunal ha
reiterado que “dentro de la eficiencia está la continuidad en el servicio,
es decir que no debe interrumpirse la prestación salvo cuando exista una causa
legal que se ajuste a los principios constitucionales...” [19]
Tratándose de menores de edad, la
continuidad en el servicio de salud debe ser más exigente, pues de ésta depende
su desarrollo y crecimiento físico y mental, razón por la cual las entidades de
salud, sean públicas o privadas, están en la obligación de garantizarles un
tratamiento integral, sin oponerse a ello, porque siempre debe propenderse por
sanar sus afecciones o procurar restablecer su salud para que puedan gozar de
un nivel de vida digno.
7. Principio de integralidad del derecho a la salud. Reiteración de
jurisprudencia
En el capítulo
anterior, se señaló que una de las perspectivas de la eficiencia en la
prestación del servicio de salud es el de la continuidad del servicio. Esta
Corporación, también ha considerado que el principio de integralidad en materia
de salud constituye otra faceta de la misma.
El principio de
integralidad consiste en garantizar al usuario del sistema de salud la
autorización y, por ende, la prestación de los tratamientos, medicamentos,
intervenciones, procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que
el paciente requiera con ocasión del cuidado de las enfermedades que padece y
que sean considerados esenciales por el médico tratante.
Al respecto, esta Corte ha expresado que “ la atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos en la ley.[20]”[21]
Así mismo, este
Tribunal ha reiterado que existen casos en los que las entidades de salud deben
brindar al usuario todas las prestaciones que ordene el médico tratante para
restablecer la salud del paciente, así éstas no se encuentren incluidas dentro
del plan obligatorio de salud.
Al respecto ha
manifestado que “tratándose de: (i) sujetos de especial protección
constitucional[22]
(menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as),
entre otros), y de (ii) personas que padezcan enfermedades catastróficas[23]
(sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con
independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de
los planes obligatorios.”[24]
De acuerdo con lo expuesto, esta Sala
entrará a decidir el caso concreto.
8. Caso Concreto
El señor Diego Fernando Azcárate Bejarano interpuso acción de tutela
con el fin de que le sean protegidos los derechos fundamentales a su hija menor
de edad, Mellany Azcárate Rengifo, los cuales considera vulnerados por la
entidad Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS al negarle la continuidad en la
prestación de unas terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje prescritas por
el médico tratante, bajo el argumento de que la niña Azcárate Rengifo ya hizo
uso del cupo total de terapias por año contenidas dentro del contrato del plan
complementario de salud, por lo que no es posible seguírselas autorizando.
Dentro del expediente se observa que la menor es una niña de 5 años
de edad, quien, a causa de las múltiples enfermedades que padece y que le han
impedido tener un desarrollo normal, ha tenido que ser sometida a varias
operaciones para restablecer su salud.
Como consecuencia del retraso físico, psicomotor y de lenguaje que
le ha generado la “hemiatrofia del lóbulo cerebral izquierdo” y que le
ha impedido la movilidad de las extremidades superior e inferior derecha, el
médico tratante le ordenó terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje de
manera ininterrumpida, prescripciones que se encuentran dentro del expediente.
Esta Sala observa que la menor Mellany Azcárate Rengifo se encuentra
afiliada en calidad de beneficiaria de su padre, Diego Fernando Azcárate
Bejarano, a la entidad de salud Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS, así
como al plan complementario de Salud Bienestar, prestado por la misma entidad.
Según la minuta del contrato del plan complementario de salud
Bienestar, allegado por la entidad demandada, éste tiene como objetivo
prestarle a los usuarios que se hayan inscrito como tales y sean aceptados
previo examen de ingreso, los servicios de salud, cuando así lo requieran dentro
de los términos, condiciones y con las exclusiones allí previstas.
Dentro del clausulado del contrato, el numeral 1.7 hace referencia a
las “terapias”, que señala: “ [A] partir del primer día de la fecha de
iniciación del contrato para cada usuario y durante su permanencia en el
contrato del PLAN BIENESTAR, SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A., prestará los
servicios de terapia física, respiratoria, del lenguaje, puvaterapia, ortópica,
psicología y ocupacional, esta última sólo en menores de doce (12) años, por
solicitud escrita de un médico tratante perteneciente a la
Red de Prestadores, como tratamiento de afecciones recuperables iniciadas con
posterioridad a la afiliación a este plan. La terapia física y respiratoria se
prestan hasta por cuarenta (40) sesiones por año; la terapia del lenguaje
psicología y ocupacional, hasta por veinte (20) sesiones año. Estos servicios
se prestarán en las entidades adscritas que se refieren en el Directorio
Médico, siempre y cuando hayan sido solicitados por médico adscrito en la red
de este plan.
PARAGRAFO: El acceso a los
servicios de terapia, serán (sic) prestados al usuario del PLAN BIENESTAR en la
red de instituciones y profesionales que para tal efecto ha contratado la
EPS.”
El fundamento de la entidad demandada para negarle los servicios a
la menor consiste en que, dentro del contrato del plan complementario de salud
Bienestar, estaba estipulado el límite de las terapias, por lo que al haber
llegado al tope, le es imposible seguirle autorizando los servicios solicitados
por dicho plan; sin embargo, le informa al señor Azcárate, que puede acudir a la
EPS para que el Comité Técnico Científico, en el evento de que éstas no estén
incluidas dentro del POS, las autorice.
Esta Sala considera que están de por medio los derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la menor de edad
Mellany Azcárate Rengifo, los cuales deben prevalecer ante cualquier
estipulación contractual. Por lo que, una vez iniciado el tratamiento, éste
debe continuar hasta tanto subsistan las circunstancias que lo hagan
indispensable, en razón de la protección que la entidad debe brindar a una niña
que está en proceso de desarrollo y se encuentra aquejada por múltiples
enfermedades.
En casos
análogos al aquí examinado, esta Corporación ha señalado que “[E]l derecho a
la salud en el caso de los niños, en cuanto derivado necesario del derecho a la
vida y para garantizar su dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por
tanto incondicional y de protección inmediata cuando se amenace o vulnere su
núcleo esencial. En consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la función
protectora que le es esencial dentro del límite de su capacidad, el deber
irrenunciable e incondicional de amparar la salud de los niños”.[25]
En concordancia
con lo expuesto, esta Corte ha reiterado en varias ocasiones que los criterios
que permiten la protección constitucional del derecho a la salud, a través de
la acción de tutela, son: “(i) que exista un atentado grave contra la salud
de los menores; (ii) que la situación que se reprocha no pueda conjurarse por
la persona afectada; (iii) que la ausencia de prestación del servicio ponga en
alto riesgo la vida, las capacidades físicas o psíquicas del infante o su
proceso de aprendizaje o socialización[26]. Igualmente ha
dicho la Corporación que las instituciones de salud que prestan los servicios
de salud: (i) no pueden anteponer obstáculos, de tipo legal ni económico, para
el tratamiento médico de un niño que padece enfermedades catalogadas como
ruinosas o catastróficas; (ii) tienen la obligación de brindar atención
preferente y especializada a los niños cuando exista un pronóstico no favorable
de curación; (iii) deben prestar los servicios médicos de salud bajo el
principio de continuidad[27].”[28]
A pesar de que
en el presente caso se está en presencia de un contrato privado, como es el
suscrito entre el usuario y la entidad demandada, para la prestación de
servicios adicionales a los incluidos dentro del plan obligatorio de salud, y
dentro del cual, no cabría un pronunciamiento en sede de tutela, por tratarse
de una controversia privada; esta Sala encuentra que es menester el
pronunciamiento del juez constitucional, toda vez que lo que se pretende
proteger son los derechos fundamentales de una niña menor de edad que, además
del estado de indefensión en la que se encuentra, tiene el agravante de ser
discapacitada en razón de las múltiples enfermedades que padece.
En efecto, se considera que si bien
dentro del expediente se encuentra probado que la entidad demandada justifica
su actuación invocando una razón jurídica expresada dentro del contrato de
prestación de servicios complementarios, tal estipulación contradice los
preceptos constitucionales de los derechos de los niños, en razón a que deja en
una situación de extrema vulnerabilidad a la menor al negarle la continuidad de
las terapias ordenadas por el médico tratante para ayudar a restablecer su
salud y para que siga desarrollando, en las mejores condiciones posible.
Es importante reiterar que tratándose de
una menor de edad, la entidad de salud, sin importar qué clase de afiliación
tenga, también es responsable de ayudar a restablecer su salud en razón a su
indefensión y debilidad manifiesta.
Esta Sala considera que el argumento
dado por la entidad demandada al señor Azcárate Bejarano que le recomienda
acudir a la EPS a solicitar las terapias prescritas y, que en caso de que éstas
no estén incluidas dentro del plan obligatorio de salud, diligenciar el formato
no POS y presentarlo ante el Comité Técnico Científico para someterlo a su
consideración, resulta totalmente desproporcionado, toda vez que la niña
Mellany Azcárate padece graves enfermedades y requiere con urgencia dichas
terapias, pues es su desarrollo físico y mental el que está de por medio. Razón
por la cual, la entidad demandada, bajo el Plan Bienestar, debe seguir
proporcionando la atención que venía brindando a la menor, ya que es
inadmisible que su salud dependa de trámites administrativos que desconozcan lo
urgente o apremiante de la atención que debe recibir.
Con base en lo expuesto, esta Sala
ordenará a la entidad de salud Servicio Occidental S.O.S. EPS que continúe con
la prestación de las terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje por el Plan
Bienestar, sin oponer ningún obstáculo para ello, según la periodicidad y
condiciones que establezca el médico tratante hasta que su salud se encuentre
restablecida o alcance el mayor nivel de bienestar posible.
Así mismo, siguiendo el principio de
integralidad de tratamiento, la entidad Servicio Occidental de Salud S.O.S. EPS
deberá autorizar, con el fin de restablecer la salud de la niña Mellany
Azcárate Rengifo, todos los procedimientos, medicamentos, cirugías, exámenes y
terapias que ordene el médico tratante.
Adicionalmente, en caso de que por
razones atribuibles a los padres de la niña Azcárate, no puedan seguir con el
vínculo contractual del plan complementario Bienestar, la encargada de prestar
las terapias físicas, ocupaciones y de lenguaje ordenadas por el médico
tratante, así como todos los servicios que la niña requiera, con el fin de
prestar un tratamiento integral para restablecer su salud, es la
EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S.
IV.    DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Décimo Penal del Circuito con
Funciones de Conocimiento de Cali, el primero (1°) de febrero de 2011 y, en su
lugar, CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la vida, a la
salud, y a la vida en condiciones dignas de la menor Mellany Azcárate Rengifo,
por las razones expuestas en la presente providencia.
SEGUNDO.- ORDENAR a la entidad Servicio
Occidental de Salud S.O.S. EPS, que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta providencia, autorice a la menor Mellany
Azcárate Rengifo, las terapias físicas, ocupacionales y de lenguaje por el Plan
Bienestar, prescritas por el médico tratante según la periodicidad y
condiciones que éste establezca, hasta que su salud se encuentre restablecida o
alcance el mayor nivel de bienestar posible.
TERCERO.- ORDENAR a la entidad Servicio
Occidental de Salud S.O.S EPS, autorizar a la menor Mellany Azcárate Rengifo,
las prestaciones a las que haya lugar como consecuencia de las enfermedades que
padece, con el fin de garantizarle un tratamiento integral que incluya
procedimientos, cirugías, medicamentos, exámenes, conforme lo prescriba
expresamente el médico tratante.
CUARTO.- En caso de que los padres de la
niña Mellany Azcárate Rengifo no puedan seguir con el vínculo contractual del
plan complementario de salud Bienestar, la encargada de prestar las terapias
físicas, de lenguaje y ocupacionales, así como todos los tratamientos,
procedimientos, exámenes, citas y demás servicios que requiera la niña Azcárate
Rengifo con el fin de garantizarle un tratamiento integral es la
EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S.
QUINTO.- Por Secretaría, líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cópiese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE
IVAN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON
ELIAS PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Corte Constitucional, sentencia T-760 del 31 de julio de 2008,
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[2] Corte Constitucional, sentencia 561 del 6 de agosto de 2009,
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[3] “En relación con lo anterior, la jurisprudencia constitucional ha
afirmado de manera reiterada que existen personas a quienes la
Constitución misma dota de un amparo específico bien sea por razón de su edad
– niños, niñas – o por causa de encontrarse en especiales circunstancias de
indefensión – personas con enfermedades catastróficas, reclusos, mujeres
embarazadas o personas colocadas en situaciones de debilidad económica, física
o psíquica manifiesta. Frente a estas personas, el amparo del derecho
constitucional fundamental a la salud es reforzado debido al grado de
vulnerabilidad que, en ocasiones, deben afrontar. Ver
sentencias T-1081 del 11 de octubre  de 2001, MP. Marco
Gerardo Monroy Cabra, T-850 del 10 de octubre de
2002, MP. Rodrigo Escobar Gil, T-859 del 25 de septiembre de 2003, MP. Eduardo
Montealegre Lynett  y T-666 del 9 de julio de 2004,
MP. Rodrigo Uprimny Yepes”.
[4] Corte Constitucional, sentencia T-1182 del 2 de diciembre de 2008.
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[5] La Ley 12 de 1991 aprobó la
Convención de los Derechos del Niño promulgada por la
Asamblea General de las Naciones Unidas, el 20 de noviembre de 1989.
[6] Ley 12 de 1991, artículo 24, numeral 2, literal b.
[7] Por medio de la cual se expide el Código de la infancia y la
adolescencia.
[8] Ley 1098 de 2006, Código de infancia y
adolescencia, artículo 27.
[9] Corte Constitucional, Sentencia T-324 del 10 de abril de 2008.
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-557 del 18 de julio de 2006.
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[10] Constitución Política de 1991, artículo 49.
[11] Ley 100 de 1993, artículo 157, “Los
participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad
de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán
derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
[12] Ley 100 de 1993, artículo 202.
[13] Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud.
[14] Decreto 806 de 1998, artículo 19.
[15] Por el cual se reglamenta la afiliación al
Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés
general, en todo el territorio nacional.
[16] Corte Constitucional, Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996,
M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T-433 del 29 de mayo de 2007,
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[17] Corte Constitucional, Sentencia T-1177 del
2 de diciembre de 2008, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[18] Corte Constitucional, Sentencia T-764 del 1
de septiembre de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[19] Corte Constitucional,
Sentencia T-618 del 29 de mayo de 2000,
M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[20] Corte Constitucional, Sentencia T-136 de
2004, MP. Manuel José Cepeda Espinosa. En este caso el
juez de primera instancia tuteló, los derechos a la salud y a la seguridad social
invocados por el accionante y dio la orden de garantizar el tratamiento
integral requerido. Sin embargo, el juez de segunda instancia confirmó la
tutela de los derechos, pero revocó la orden de garantizar el tratamiento
integral por considerarlo un hecho incierto y futuro que no podía ser protegido
por vía de tutela. El caso fue seleccionado por la
Corte Constitucional con el fin de precisar en su sentencia que de acuerdo a
las reglas jurisprudenciales desarrolladas en fallos anteriores, es deber del juez
de tutela garantizar la integralidad en materia de salud, específicamente,
tratándose de la prestación del servicio. Por tal motivo revocó parcialmente la
orden del juez de segunda instancia, ordenando que se garantizara el acceso del
resto de servicios médicos que debían entenderse incluidos en el tratamiento
médico, ordenado por el médico tratante. En este caso la
Corte reiteró la posición sobre el principio de integralidad en materia de
salud que había asumido en las sentencias T-133 de 2001 (M.P. Carlos Gaviria
Díaz) y T-079 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[21] Corte Constitucional, sentencia T-970 del 9 de octubre de 2008,
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[22] Corte Constitucional, sentencia T-459 del 7 de junio de 2007,
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[23] Corte Constitucional, sentencias T-584 del 31 de julio de 2007,
M.P. Nilson Elías Pinilla Pinilla, T-581 del 30 de julio de 2007,
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y  T-1234 del 9 de diciembre de 2004,
M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[24] Corte Constitucional, sentencia T-531 del 6 de agosto de 2009,
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[25] Corte Constitucional, sentencia T-1227 del 5 de diciembre de 2008,
M.P. Mauricio González Cuervo.
[26] Ver sentencia SU-325 de 1998
M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[27] Ver sentencias T- 204 de 1994,
M.P. Antonio Martínez Caballero; T- 430 de 1994, MP: Hernando Herrera Vergara;
T-001 de 1995, M.P. José Gregorio Hernández Galindo  T-1093 de 1997; T- 193 de 2003,
M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[28] Corte Constitucional, sentencia T-1227 del 5 de diciembre de 2008,
M.P. Mauricio González Cuervo.