T-417-99
Sentencia T-417/99
Sentencia
T-417/99
SERVICIO PUBLICO
DE SALUD-Prestación
estatal y privada/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Asunción por particulares
DERECHO A LA VIDA
DIGNA-No suministro de
tratamientos y medicamentos de alto costo/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Periodos
mínimos de cotización
DERECHO A LA VIDA-Suministro de medicamentos sin cumplir
periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos enferma de sida
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Suministro
de medicamentos sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona de escasos
recursos enferma de sida
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro de medicamentos sin cumplir periodo mínimo
de cotización en persona de escasos recursos enferma de sida
Referencia:
Expediente T-215.821
Acción
de tutela de Bernardo Aragón contra el Presidente del Instituto de Seguros
Sociales (Seguro Social, E.P.S.), Seccional Bogotá.
Magistrada Ponente (E):
Dra. MARTHA VICTORIA
SÁCHICA DE MONCALEANO
Santafé de Bogotá,
D.C., nueve (9) de junio de mil novecientos noventa y nueve (1999).
En desarrollo de sus
atribuciones constitucionales y legales, la Sala Sexta de Revisión de Tutelas
de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados, Alejandro Martínez
Caballero, Fabio Morón Díaz y Martha Victoria Sáchica Méndez, quien la preside,
procede a revisar las sentencias proferidas en el proceso de la referencia por
la Sala Laboral del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá y por la Sala de
Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia.
I.     ANTECEDENTES
El señor Bernardo
Aragón Mendivelso, acude a la acción de tutela con el objeto de obtener la
protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la dignidad humana, a la
solidaridad, a la seguridad social y a la igualdad, que en su concepto han sido
vulnerados por el Instituto de Seguros Sociales  (Seguro Social E.P.S.), al
negarse a suministrar los medicamentos necesarios para atender su enfermedad.
Señala que en el mes
de marzo de 1997, a raíz de visión defectuosa por el ojo derecho, se le
diagnosticó toxoplasmosis, por lo que se le ordenó un examen de VIH en el mes
de mayo, el cual resultó positivo. Fue remitido por el oftalmólogo a un médico
internista, quien ordenó la práctica de varios exámenes y le recomendó el
ingreso al programa para el tratamiento del VIH del Seguro Social, debido a que
ya presentaba síntomas de algunas enfermedades asociadas al virus.
Afirma que el 26 de
enero de 1999 ingresó al programa del VIH de la mencionada EPS y el médico le
ordenó los siguientes medicamentos para combatir el virus (de administración
mensual durante toda la vida): Zidovudina 100% - 80 tabletas; Zalcitabina por
0.75 - 100 tabletas; Indinavir por 400% - 80 tabletas; Pirimetamina sulfa - 30
tabletas; Acido Folínico - 30 tabletas y Diclofenal 50 - 30 tabletas.
Afirma que al
solicitar los medicamentos recetados en la Clínica San Pedro Claver del Seguro
Social, se le informó que para suministrarle la droga sin ningún costo  de
debía tener como mínimo 100 semanas cotizadas a la EPS, las cuales debían ser
sin períodos de carencia, de más de seis meses. No obstante, lo aportado por el
demandante (sin períodos de carencia) apenas alcanza un número de  50 semanas.
Observa que la
mencionada Clínica citada no le negó de manera absoluta el suministro de tales
medicamentos, sino que le propuso pagar el saldo de su valor proporcional a lo
cotizado, en cuotas mensuales a intereses bajos, firmando un pagaré. Pero
debido a que no tiene una estabilidad laboral y a que sus contratos son a
término fijo, sostiene que al año dura aproximadamente seis meses trabajando y
seis meses desempleado, por lo que no puede comprometerse en el momento a pagar
una mensualidad, además,  porque cuando comience a tomarse la droga no puede
suspenderla.
Por todo lo
anterior, solicita al juez de tutela que proceda a brindar de manera inmediata,
oportuna y continua, sin trabas ni condicionamientos, los medicamentos a que
tiene derecho como afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud y
que requiere para evitar que su enfermedad degenere en la muerte.
II.    LOS FALLOS QUE SE REVISAN
Correspondió conocer
en primera instancia de la acción de tutela a la Sala Laboral del Tribunal
Superior de Santafé de Bogotá, el cual mediante sentencia del 26 de febrero de
1999, resolvió denegar la tutela con fundamento en que de conformidad con las
normas legales - artículo 26 del Decreto 1938 de 1994 -, el afiliado al Sistema
de Seguridad Social está en la obligación de pagar un porcentaje sobre el costo
total del tratamiento cuando no reúne las sumas cotizadas exigidas en la ley.
En consecuencia, considera que el comportamiento de la entidad accionada estuvo
ajustado a la regulación legal vigente, toda vez que para las enfermedades
definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV en el plan obligatorio de
salud, como la que sufre el actor, se requiere de un mínimo de cien semanas
cotizadas para dar lugar al suministro de la droga requerida, o bien, que el
afiliado asuma un porcentaje del valor total del tratamiento por las semanas de
cotización que le falten.
Adicionalmente,
manifiesta que el peticionario no demostró su incapacidad económica para
contribuir con el porcentaje correspondiente, por cuanto no basta con la simple
manifestación de estar en “penuria económica” para que el Estado entre a
subsidiarlo; pues de lo contrario, todas las personas que padezcan de esa
enfermedad o cualquier otra catalogada como catastrófica sería atendida
integral y gratuitamente lo que “iría contra el mismo régimen de atención a la
población verdaderamente necesitada, ya que los recursos económicos para
atenderlo se vería(n) disminuído(s) ostensiblemente”.
Impugnada la
anterior providencia, correspondió a la Sala de Casación Laboral de la Corte
Suprema de Justicia su conocimiento y ésta mediante providencia del 8 de abril
de 1999 resolvió confirmar el fallo del Tribunal Superior, con fundamento en
que de conformidad con lo dispuesto en el artículo 26 del Decreto 1938 de 1994,
y en el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994, para el tratamiento de
enfermedades catastróficas o ruinosas, como el SIDA, se requiere para la
atención en salud un período mínimo de cien semanas de cotización, que en el
caso presente no se dan, pues el actor no supera dicho número, razón por la
cual la tutela no debe prosperar.
Agrega finalmente,
que en la medida en que el Instituto accionado le ha ofrecido al peticionario
pagarle proporcionalmente según lo cotizado, ha actuado dentro de los
lineamientos legales, pues le ha planteado distintas formas de cancelación de
las cuotas en el porcentaje que le corresponde por las semanas faltantes del
período mínimo de cotización. De suerte que si lo que el actor pretende es
atención gratuita para la enfermedad que sufre, deberá acudir a una institución
pública prestadora de servicios de salud o a una privada con la cual el Estado
tenga contrato, pero no al Seguro Social que es una entidad autónoma con
recursos específicos y capital independiente, que tiene la obligación de acatar
la Constitución y la ley y sus reglamentos.
Proferida la
sentencia por la Corte Suprema de Justicia, el expediente fue a esta
Corporación, siendo seleccionado y asignado a esta Sala mediante auto del 20 de
mayo de 1999 por la Sala de Selección Número Cinco y acumulado al expediente
T-215.354. No obstante, al revisar el contenido de ambos expedientes,  la Sala
Sexta de Revisión de Tutelas decidió su desacumulación, por tratarse de
situaciones distintas, a pesar de referirse a  derechos fundamentales
similares. Por tal motivo, los expedientes serán fallados de manera separada.
III.    CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
La Corte
Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del
proceso de la referencia en desarrollo de las facultades conferidas en los
artículos 86 y 241, numeral 9o. de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991.
Reiteración de la jurisprudencia de la Corte sobre los
períodos mínimos de cotización
La Corte
Constitucional ha seguido una línea jurisprudencial constante en materia de
atención por las EPS de enfermedades catastróficas por su alto costo, cuando no
se ha completado el número mínimo de semanas de cotización en salud que exigen
las normas vigentes (artículo 164,  Ley 100 de 1993; artículo 26, Decreto 1938
de 1994; artículo 61,Decreto 806 de 1998).
La Corporación ha
señalado que al permitir la Constitución Política que los particulares presten
servicios públicos (art. 365) y en particular, el servicio de salud dentro de
la seguridad social (art. 49), fue necesario que se estableciera una relación
de tipo contractual cuyas condiciones comprenden lo que se denominó el Plan
Obligatorio de Salud al cual deben someterse tanto los afiliados como las
empresas promotoras de salud oficiales y privadas.[1]
Como toda relación
contractual que implica un interés económico, la legislación estableció una
serie de requisitos, condiciones y excepciones para la prestación de los
servicios del POS, de manera que su atención no afectara de manera
desproporcionada su patrimonio, poniendo en peligro la continuidad en la
prestación de tales servicios a todos los afiliados. Es así como, se restringió
la atención de ciertas enfermedades que por razón de su gravedad, su
tratamiento resulta demasiado costoso, sin que se excluyeran totalmente de la
cobertura del POS. De esta manera, se establecieron diversos mecanismos como
las cuotas moderadoras, copagos o un número mínimo de semanas de cotización,
que compensaran en buena parte los altos costos que demanda la atención de esas
enfermedades y tratamientos.
Con lo anterior, el
legislador busca lograr que se beneficie el mayor número de personas con los
aportes hechos al régimen contributivo, “ lo cual solamente se logra
introduciendo en la cobertura del plan obligatorio, aquellas dolencias físicas
de mayor ocurrencia y menor costo, como regla general, dejando como excepción
aquellas que afectan a unos pocos y que tienen un alto costo”. [2]
Son varios  los
casos revisados por la Corte,  en los cuales los derechos económicos de las EPS
entran en conflicto con los derechos fundamentales de los afiliados y
beneficiarios del sistema, frente al cual se ha preguntado si tales derechos
deben sacrificarse en aras de defender esos intereses económicos protegidos por
la legislación y el contrato entre el Estado y la empresa promotora de salud.
Al respecto, esta Corporación ha señalado:
“El conflicto se
presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las
cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de
cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto
costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los
derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el
argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas
Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria.
No cabe duda
de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro
tipo de derechos[3]
y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política,
pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.[4]
(negrillas no son del
texto original).
Respecto de la
inaplicación de una norma en un caso concreto objeto de tutela, la
jurisprudencia ha precisado que no procede de manera automática y en todos los
casos, pues con ello se desvirtuaría la generalidad y fuerza coercitiva
inherente a la legislación, además de que se afectaría la estabilidad económica
de la empresa. Para que aquella proceda, se requiere de la ocurrencia de
ciertas condiciones: i) La exclusión del tratamiento o suministro de
medicamento debe amenazar los derechos  fundamentales a la vida o a la
integridad personal del afiliado o beneficiario[5];
ii) El tratamiento o medicamento no puede ser sustituido por otro de los
comprendidos en el POS, o si existe el sustituto no ofrece el mismo nivel de
efectividad que el excluido del Plan, nivel además indispensable para proteger
el mínimo vital del paciente; iii) La situación económica del paciente no le
permite asumir el costo del tratamiento o medicamento o no tenga acceso a otro
plan de salud que se lo suministre; iv) El medicamento o tratamiento debe haber
sido prescrito por un médico adscrito a la EPS a la cual está afiliado el
peticionario.
Ahora bien, en un
asunto similar al que ahora se examina[6],
donde se negaba el suministro de medicamentos a un enfermo de SIDA por no haber
cotizado el número de semanas mínimas de cotización,  la Corte dijo lo
siguiente:
“(…) en reiterada
jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin
contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a
la salud, en conexión con los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo
determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento
sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los
derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2.- ese
tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de
cotización; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se
encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por
otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito
por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento[7].
(...)
El decreto 806 de
1998 dispone que en tanto son medicamentos aptos para el tratamiento de una
enfermedad considerada como catastrófica o ruinosa, se encuentran sometidos a
un período mínimo de cotización al sistema igual a cien semanas, período que no
ha sido completado por el demandante, quien para la fecha de iniciación de la
presente acción de tutela había cotizado tan solo 78 semanas.
Teniendo en
cuenta las anteriores consideraciones y la circunstancia de que el VIH es una
enfermedad que requiere tratamiento inmediato, so pena de la agravación de sus
efectos sobre el paciente, es claro que la aplicación estricta de la
legislación que somete a un período mínimo de cotizaciones al sistema, el
cubrimiento por el Plan Obligatorio de Salud de los medicamentos requeridos en
este caso, amenaza el derecho a la vida del demandante, quien, por no poder sufragar directamente
los costos de esos medicamentos, se ve avocado a cotizar las semanas que le
faltan, es decir, algo más de un año, para acceder al tratamiento que reduce
los graves efectos del Sida en su organismo; período de tiempo sumamente largo
teniendo en cuenta la velocidad con la cual ataca dicha enfermedad a quienes la
padecen. Por tal razón, es procedente en este caso la inaplicación de
las normas de inferior jerarquía cuya observancia vulnera gravemente el derecho
constitucional a la vida del actor, pues se cumplen los requisitos para ello,
de acuerdo con las consideraciones hechas anteriormente en esta providencia”.
Examen del caso
concreto
Con fundamento en
los hechos de la demanda y teniendo en cuenta la jurisprudencia de esta
Corporación que se reitera en esta oportunidad, debe procederse a revocar el
fallo que se revisa y en su lugar se concederá el amparo solicitado a los
derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana, a la salud y a la
seguridad social del peticionario, vulnerados por el Instituto de Seguros
Sociales (Seguro Social, EPS), al negarse a suministrarle el medicamento que
requiere para atender la enfermedad de SIDA que padece.
Aparece demostrado
en el expediente (folio 5) que el señor Bernardo Aragón Mendivelso se encuentra
afiliado a la Entidad Promotora de Salud, Seguro Social; que padece del virus
del VIH y requiere para el tratamiento de su enfermedad, según prescripción de
los médicos tratantes de la EPS, medicamentos necesarios para combatir su
enfermedad (“se formuló AZT, DDI, IDV, el 26 de enero de 1999. Se solicita
nueva Carga Viral y CD4 y resto de paraclínicos”), la que según el médico del
programa ETS-VIH/SIDA, Doctor Ruben Darío Gutierrez, tiene el carácter de
“enfermedad crónica de carácter irreversible”.
Es importante
señalar que según lo manifiesta el actor en la demanda de tutela, no ha
cotizado el número mínimo de semanas que requiere la ley (apenas completa 50 de
ellas), pero  dada su situación económica bastante precaria, ya que tan sólo
trabaja durante la mitad del año, no puede asumir el porcentaje de los costos
que le correspondería por no cumplir el número de semanas exigido para tener
derecho a esos medicamentos sin pagos adicionales.  Medicamentos que son
esenciales, no sólo para enfrentar su enfermedad, sino para evitar su muerte y
asegurarle una vida digna, razón por la cual el no poder acceder a ellos atenta
gravemente contra sus derechos fundamentales.
Ahora bien, es
pertinente observar que tal prestación estará a cargo de la Empresa Promotora
de Salud mientras esté vigente la afiliación del peticionario, toda vez que la
estabilidad del régimen contributivo de atención en salud se fundamenta en el
pago de las cotizaciones por parte de los trabajadores afiliados.
Teniendo en cuenta
las anteriores consideraciones y la circunstancia de que el VIH es una
enfermedad que requiere tratamiento inmediato, so pena de la agravación de sus
efectos sobre el paciente, es claro que la aplicación estricta de la
legislación que somete a un período mínimo de cotizaciones al sistema, el
cubrimiento por el Plan Obligatorio de Salud de los medicamentos requeridos en
este caso, amenaza los derechos a la vida, a la dignidad humana y a la salud
del peticionario, quien, por no poder sufragar directamente los costos de esos
medicamentos, se ve avocado a cotizar las semanas que le faltan (50), es decir,
casi  un año para acceder al tratamiento que reduce los graves efectos del VIH
en su organismo.
Por consiguiente, la
Sala de Revisión considera que es procedente en este asunto la inaplicación de
los artículos 26 del Decreto  1938 de 1994, 61 del Decreto 806 de 1998  y
Resolución 5261 de 1994, normas  cuya observancia vulnera los derechos
constitucionales a la vida, a la dignidad y a la salud del accionante, pues se cumplen
los requisitos para ello.
En consecuencia, es
claro para la Corte que, aunque los medicamentos que requiere el señor Bernardo
Aragón para combatir la enfermedad de SIDA que lo afecta ha sido considerado
como catastrófico o ruinoso del nivel IV, y se encuentra sometido a un período
mínimo de cotización al sistema de cien semanas, período que no ha sido
completado por el demandante quien para la fecha de formulación de la acción de
tutela había cotizado tan solo durante 50 semanas, debe suministrársele dichos
medicamentos a la mayor brevedad, en aras de protegerle sus derechos
constitucionales fundamentales.
Por lo anterior,
concluye la Sala que deberá revocarse la providencia que se revisa, y en su
lugar conceder el amparo solicitado, ordenando a la EPS - Instituto de Seguros
Sociales, Seccional Santa Fé de Bogotá que a más tardar dentro de las cuarenta
y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, se le
suministre al peticionario el medicamento formulado por los médicos tratantes,
y que aparece consignado en el resumen de historia clínica del paciente No.
79274867-ISS.
Finalmente,
siguiendo la jurisprudencia de la Corporación, en la medida en que son las
empresas promotoras de salud las que deben asumir los costos de los tratamientos
excluidos o sometidos a períodos mínimos de cotización, les asiste el derecho
de repetir los sobrecostos en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social en Salud, buscando la
atención inmediata del paciente y evitando generarle más trámites y demoras a
la atención de su salud que puedan poner en peligro su vida. En tal virtud, se
le reconocerá al Instituto de Seguros Sociales tal derecho en la parte
resolutiva de esta providencia.
IV.     DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
R E S U E L V E :
Primero. REVOCAR
la sentencia dictada por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de
Justicia el 8 de abril de 1999, y en su lugar, TUTELAR los derechos a la
vida, a la salud y a la dignidad humana del señor BERNARDO ARAGON MENDIVELSO.
Segundo. Ordenar
al Presidente de la Entidad Promotora de Salud, Instituto de Seguros Sociales,
Seccional Santa Fé de Bogotá, suministrarle a más tardar dentro de las cuarenta
y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, los
medicamentos requeridos para el tratamiento del Sida, según la prescripción de su
médico tratante, en la dosis por éste recomendadas y cuantas veces sea
necesario.
Tercero.
INAPLICAR por inconstitucional, para el caso concreto, según lo expuesto en
la parte motiva de esta sentencia, el artículo 61 del decreto 806 de 1998, así
como el artículo 26 del Decreto 1938 de 1994.
Cuarto. El
Instituto de Seguros Sociales podrá repetir contra la Subcuenta de Solidaridad
del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en
Salud por el porcentaje en semanas que le falten al usuario para el mínimo de
las cien semanas y por lo que sobrepase el valor de una droga similar que
figure en el listado, en el evento en que la droga recetada no apareciere en el
listado oficial de medicamentos.
Quinto. PREVENIR
al Instituto de Seguros Sociales para que en adelante no omita suministrar los
tratamientos y medicamentos en principio excluidos del plan obligatorio de
salud por la legislación, en casos en los que, como el presente, proceda
claramente su inaplicación.
Sexto. Advertirle al
demandante que el desacato a esta providencia será sancionado en los términos
previstos por el artículo 52 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Magistrada ponente (e)
ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO                          FABIO MORON DIAZ
Magistrado                                                         Magistrado
PABLO ENRIQUE LEAL RUIZ
Secretario General (e)
[1] Sentencia T-328/98, M.P. : Dr.Fabio Morón Díaz
[2] Sentencia T-236/98, M.P.: Dr. Fabio Morón Díaz
[3] Corte Constitucional, Sala Séptima de Revisión, sentencia C-265
de 1994, M.P. Alejandro Martínez Caballero y Sala Octava de Revisión, sentencia
T-639 de 1997, M.P. Fabio Morón Díaz.
[4] Sentencia T-328/98, M.P.: Dr. Fabio Morón Díaz
[5] Sentencia Su-111/97, M.P.: Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[6] Sentencia T-092/99, M.P. : Dr. Alfredo Beltrán Sierra
[7] Corte Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y
C-112 de 1998, M.P. Carlos Gaviria Díaz. Sala Primera de Revisión, sentencias
T-370, T-385 y T-419 de 1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Sala Octava de
Revisión, sentencias T-236 y T-328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.