T-319-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-319/04
DERECHO A LA SALUD-Práctica de examen de diagnóstico no
incluido en el POS/DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamento no
incluido en POS/DERECHO A LA SALUD-Suministro de tratamiento de sesiones
de fisioterapia
En esta oportunidad, el accionante
cumple con todos los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha
desarrollado para que por medio de la acción de tutela se pueda ordenar la
práctica de un examen de diagnóstico no contenido en el P.O.S. En efecto, esta
probado que (i) se trata de un examen necesario para el paciente (sobre este
punto se pronunciará esta Sala a continuación); (ii) no está probado en el
expediente que el examen pueda ser reemplazado por otro que sí se encuentre
contemplado en el P.O.S.; (iii) el demandante tiene pensión de invalidez, de
donde puede deducirse su incapacidad económica para costear por sí mismo el
alto precio del examen prescrito y (iv) el medicamento fue ordenado por un
médico adscrito a la entidad accionada.
Reiteración
de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-827116
Acción de tutela instaurada por Miguel
Navarro  contra el Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío.
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D. C., treinta y uno (31) de marzo de dos mil
cuatro (2004).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en
particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
I.
ANTECEDENTES.
1. Elsy Barrios Ortiz, en representación
de su esposo Miguel Navarro, interpuso el 23 de septiembre de 2003 acción de
tutela contra el Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío, entidad a
la que se encuentra afiliado dentro del régimen contributivo de salud, por
considerar vulnerados sus derechos a la vida (Art. 13 C.P), a la salud (Art. 49
C.P) y a la seguridad social (Art. 48 C.P), en razón a que esta E.P.S:
(1) no le ha practicado una angiografía
espinal dorsal con exploración de intercostales, ordenada hace dos años por el
médico tratante[1],
adscrito a esta E.P.S. Este examen se encuentra excluido del P.O.S, y es
necesario para precisar el diagnóstico de la enfermedad que padece
(hematomielia, paraplejía flácida con nivel sensitivo en T-6)[2] y que se encuentra en
evolución[3].
(2) le suspendió el suministro del
medicamento oxibutinina, excluido del P.O.S., necesario para aliviar efectos
colaterales de su enfermedad, que afectan su integridad personal[4], a
pesar de los buenos resultados obtenidos con este medicamento[5] y
(3) no le han suministrado las sesiones
de fisioterapia (tratamiento incluido en el P.O.S.), por demoras de tipo
administrativas[6].
2. La accionante, actuando en nombre del
señor Navarro, solicita en consecuencia, que (i) se le ordene al Seguro Social
practicar la “angiografía dorsal interscostales cada una, fisioterapia y la
medicina oxibutinino (sic) en la cantidad y oportunidad ordenada por el médico
tratante” y (ii) a la Seccional del Quindío del Seguro Social “la
práctica del tratamiento integral en calidad y oportunidad que su salud
requiera en remisiones, terapias, medicinas, citas médicas luego de que se le
practique la cirugía requerida”.
3. La Juez Primera Penal del Circuito de
Armenia, quien actuó como juez de instancia en este proceso, ofició al
Vicepresidente de la E.P.S del Instituto de Seguros Sociales (en adelante
I.S.S) y al gerente de la seccional del Quindío del I.S.S. para que se
pronunciaran sobre el caso[7].
El Vicepresidente de la E.P.S del I.S.S. no contestó, el Gerente de la
Seccional del Quindío del I.S.S. sí lo hizo.
4. El Gerente de la Seccional del Quindío
del I.S.S. afirmó lo siguiente frente al examen formulado al accionante:
“Mediante
oficio SQ-OCA-0694 de 26 de septiembre de 2003, la Oficina Central de
Autorizaciones solicito al prestador externo Angiografía de Occidente de Cali,
cotización para el procedimiento ANGIOGRAFIA ESPINAL DORSAL CON EXPLORADOR DE
INTERCOSTALES, para el señor MIGUEL NAVARRO, una vez se tenga la cotización se
procederá a realizar y legalizar la aceptación de oferta procediendo a expedir
la respectiva autorización del servicio requerido por el tutelante”.
5. Frente a la suspensión del suministro
de la oxibutinina, sostuvo que este medicamento se encuentra fuera del P.O.S. y
que por tal razón, le solicitaron al accionante que presentara su solicitud
ante el Comité Técnico Científico de la entidad. Adicionalmente señaló: “una
vez el accionante realice el trámite indicado de conformidad con la resolución
5061 del 23 de diciembre de 1997, emanado del Ministerio de Salud, se procederá
a la entrega del medicamento”. [8]
6. En relación a las sesiones de
fisioterapia que no se le han suministrado al paciente, el gerente de la
seccional del Quindío del I.S.S. guardó silencio.
7. El juez de instancia solicitó al Instituto de
Medicina Legal una valoración del accionante.
7.1. En el dictamen del 30 de septiembre de 2003 se
señala como “motivo de la peritación” el siguiente: “determinar si
requiere con urgencia y para el de la enfermedad que padece, examen de
ANGIOGRAFÍA DORSAL INTERCOS­TALES, FISIOTERAPIAS y el suministro de
medicamentos denominados OXIBUTINA, tratamiento ordenado por el médico
especialista y que consecuencias traería para su salud el no realizarlos
oportunamente”.
7.2. Las siguientes son las conclusiones del dictamen,
frente a las preguntas señaladas por el juez de instancia:
“El paciente cursa con una enfermedad no
diagnosticada completamente. Se requiere con carácter no urgente ni prioritario
examen de ANGIOGRAFÍA DORSAL INTERCOSTALES, de acuerdo a lo sugerido en
consulta especializada.  Debe continuar con FISIOTERAPIAS.
“El suministro del medicamento denominado
OXIBUTINA es una ayuda para controlar la vejiga neurogénica que padece por el
efecto de la enfermedad.  Sin embargo, este medicamento no suministrado no
traería consecuencias diferentes a las que la propia enfermedad de por sí ya le
altera.  Se busca es mejorar la calidad de la vida, con relación a la
imposibilidad de controlar la vejiga por el defecto neurogénico de base.”
8. La Juez Primera Penal del Circuito de Armenia, en
sentencia de octubre 10 de 2003, negó la acción instaurada, por no encontrarse
probado que la entidad demandada haya vulnerado los derechos a la salud y a la
seguridad social del accionante. La juez resalta que desde hace más de tres
años la entidad demandada ha atendido al accionante y ha puesto a su
disposición médicos especialistas y medios técnicos.
8.1. Frente al examen ordenado sostuvo que (i) el
médico legista estableció  que no era urgente ni prioritario y (ii) que esta
conclusión del perito se confirma al considerar que “el transcurso del
tiempo sin el examen en nada ha perjudicado la salud del paciente accionante”.
Agrega además que el estado de salud del paciente le
permite esperar a que se surta el trámite administrativo requerido para la
realización del examen, el cual ya se inició, al haber solicitado el 26 de
septiembre de 2003 una cotización al prestador de este examen. La juez señala
en la parte motiva que, si bien no prosperará la acción, la entidad deberá
obtener la cotización que espera para ordenar el examen del paciente.
8.2. Frente a la suspensión del medicamento “oxibutinina”
sostuvo que (i) tal medicamento no es indispensable para el tratamiento y (ii)
que el accionante debe seguir el trámite previsto en la Resolución 5061 de
1997, es decir, debe solicitar la continuación del suministro del medicamento
ante el Comité Técnico Científico de la entidad demandada.
8.3.  Frente a la demora en el suministro de las sesiones
de fisioterapia, en la parte motiva de la sentencia, le ordenó a la entidad
demandada proporcionarle al accionante “las sesiones que requiera para su
restablecimiento”[9].
II.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
La Sala considera que los supuestos de este caso
obligan a reiterar la jurisprudencia de esta Corporación respecto al suministro
de tratamientos y medicamentos no incluidos en el P.O.S., necesarios para
garantizar el derecho a la integridad.  De igual manera se reiterará la
jurisprudencia referente a la violación del derecho a la salud, en conexidad
con el derecho a la integridad, por demoras administrativas injustificadas en
la prestación de los servicios médicos.
Se estudiarán de manera separada cada uno de los problemas
jurídicos de este caso, porque a pesar de su similitud, tienen algunos
supuestos de hecho diferentes, que resultan relevantes para el análisis
jurídico.
En primer lugar se resolverá si el I.S.S. vulneró el
derecho a la integridad y a la salud del señor Navarro, al no practicarle el
examen ordenado por su médico tratante, que se encuentra excluido del P.O.S. y
que es necesario para precisar el diagnóstico de la enfermedad que padece y que
se encuentra en evolución.
En segundo lugar se estudiará si el I.S.S. vulneró el
derecho a la integridad y a la salud del señor Navarro, al no continuar
suministrándole un medicamento que está excluido del P.O.S., al que ha
respondido satisfactoriamente, que es necesario para aliviar efectos
colaterales de su enfermedad, que afectan su integridad personal, si se tiene
en cuenta que el Comité Técnico Científico ya estudió el caso y decidió negar
el suministro del medicamento, por considerar que no estaba en riesgo la vida
del paciente.
Y en tercer lugar, esta Sala de Revisión estudiará si
el I.S.S. vulneró el derecho a la integridad y a la salud del señor Navarro, al
no suministrarle un tratamiento incluido en el P.O.S, ordenado por el médico
tratante.
1. Es violatorio del derecho a la integridad y a la
salud no practicar un examen excluido del P.O.S., necesario para evaluar una
enfermedad en proceso de diagnóstico, a pesar de que se cumple con los
requisitos establecidos en la subregla constitucional para su práctica.
En fallos anteriores[10],
esta Corporación ha establecido que existe una amenaza grave y directa de los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de quien necesita un tratamiento o un medicamento o una
prueba de  diagnóstico que se encuentra fuera del P.O.S., cuando (i) la
falta del medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico vulnera o amenaza
los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii)
ese tratamiento, medicamento o prueba de diagnóstico no puede ser sustituido
por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no
puede directamente costear el tratamiento, el medicamento o la prueba de
diagnóstico, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo
beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con
autorización legal, la E.P.S. y (iv) el tratamiento, medicamento o
prueba de diagnóstico ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de
quien se está solicitando el tratamiento.
En esta oportunidad, el accionante cumple con todos
los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que
por medio de la acción de tutela se pueda ordenar la práctica de un examen de
diagnóstico no contenido en el P.O.S. En efecto, esta probado que (i) se
trata de un examen necesario para el paciente (sobre este punto se pronunciará
esta Sala a continuación); (ii) no está probado en el expediente que el
examen pueda ser reemplazado por otro que sí se encuentre contemplado en el
P.O.S.; (iii) el demandante tiene pensión de invalidez[11], de donde puede
deducirse su incapacidad económica para costear por sí mismo el alto precio del
examen prescrito[12]
y (iv) el medicamento fue ordenado por un médico adscrito a la entidad
accionada.
En relación con el primer requisito (la ausencia del
examen de diagnóstico vulnera o amenaza los derechos
a la vida o a la integridad física del paciente) es evidente que la enfermedad
del señor Navarro ha continuado avanzado (su sensibilidad ha continuado
disminuyendo)[13]
y la tardanza en la práctica del examen ha pospuesto la definición de un
diagnóstico concluyente a cerca de su enfermedad.
Esta Corte ya se ha pronunciado[14]
sobre la importancia que tiene diagnosticar a tiempo una enfermedad y la
relación que tiene este evento con el goce efectivo del derecho a la vida, a la
integridad y a la salud[15].
Un diagnóstico tardío disminuye las probabilidades de
éxito del tratamiento a seguir; entre más tiempo se deje pasar, mayor será la
gravedad y la cantidad de afecciones a tratar. Desde un punto de vista
económico, un diagnóstico tardío eleva los costos del tratamiento porque es más
grave la sintomatología a tratar.
En el caso objeto de revisión, es evidente que la
ausencia de la práctica del examen ordenado, ha retardado la elaboración de un
diagnóstico definitivo de la enfermedad que padece el señor Navarro y con ello,
se ha pospuesto la definición del tratamiento más adecuado a seguir. Esta
situación constituye una amenaza a sus derechos fundamentales a la integridad y
a la salud.
Por tanto, esta Sala de Revisión rechaza el análisis
en el que se apoyó el juez de instancia para negar la práctica del citado
examen, en la medida que consideró que no era urgente ni prioritario y que “el
transcurso del tiempo sin el examen en nada ha perjudicado la salud del
paciente accionante”. Este análisis, en principio, corresponde al médico
tratante, no al juez de  tutela.
Al cumplirse los requisitos exigidos por la
jurisprudencia para ordenar un examen de diagnóstico que se encuentra fuera del
P.O.S., se procederá a ordenarle al I.S.S.-Seccional Quindío que le practique
al señor Miguel Navarro el examen angiografía espinal dorsal con exploración de
intercostales.
Es importante anotar que la orden médica que reposa en
el expediente es de octubre 30 de 2001, y que con el transcurso del tiempo,
pueden haber variado los requerimientos médicos del señor Navarro, incluida la
práctica de la angiografía.
Sin embargo, el 11 de febrero de 2004, la accionante
informó a esta Sala de Revisión, que el ISS-Seccional Quindío le autorizó al
señor Navarro la práctica de la angiografía dorsal con exploración de
intercostales, y le otorgó una cita para el 1 de diciembre de 2003, en la
Clínica Occidente de Cali, que no se realizó porque los equipos estaban dañados[16].
A partir de esta autorización, esta Sala de Revisión
considera que existe una fórmula médica reciente, en la que ordena la práctica
del examen, y en virtud de esta autorización, ordenará al ISS-Seccional Quindío
que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, le asigne
al señor Navarro una cita, para que dentro de los ocho (8) días siguientes a la
notificación del fallo, le sea practicado el examen angiografía espinal dorsal
con exploración de intercostales, ordenado por el médico tratante adscrito
2.  Es violatorio del derecho a la integridad, a la
salud y del debido proceso, suspender el suministro de un medicamento excluido
del P.O.S., a pesar de que se cumple con los requisitos establecidos en la
subregla constitucional para su suministro.
En fallos anteriores, esta Corporación ha establecido
que el servicio de salud debe regirse, entre otros principios, por el de continuidad[17].  En virtud de este
principio, sólo serán válidas las suspensiones en la prestación de este
servicio que en términos constitucionales, resulten razonables.[18]
La Corte Constitucional ha desarrollado en qué
consiste la razonabilidad antes anotada, y ha establecido casos en los que
resulta inadmisible la suspensión del servicio de salud[19].
Si bien es cierto que a la luz de la jurisprudencia
antes anotada, una E.P.S. o A.R.S puede encontrarse en una situación de hecho
tal, que constitucionalmente esté autorizada para suspender un tratamiento
médico, al tomar tal decisión, está obligada a respetar el debido proceso.
Constituye parte del debido proceso a seguir para la
toma de la decisión mencionada, el análisis de cada uno de los requisitos que
ha establecidos la jurisprudencia constitucional, para determinar que un
servicio médico, excluido del P.O.S o del P.O.S.S., deba ser suministrado por
la E.P.S o A.R.S. (según se trate de régimen contributivo o de régimen
subsidiado).
En esta medida, será violatoria del derecho al debido
proceso, la decisión de suspender el suministro de un tratamiento, un
medicamento o la práctica de un examen por el simple hecho de que se encuentren
por fuera del P.O.S. o del P.O.S.S.
Para que tal decisión sea válida, en términos
constitucionales, se deberá comprobar que en el caso objeto de estudio, se
cumple por los menos con uno de los cuatros requisitos establecidos por la
jurisprudencia constitucional para que se entienda que la E.P.S o la A.R.S. no
está obligada a suministrar el servicio médico en cuestión[20].
En el caso particular del
señor Miguel Navarro, el ISS - Seccional Quindío, le suministró durante ocho
meses el medicamento oxibutinina, como parte del tratamiento para su vejiga
neurogénica.  Sin embargo, a partir del mes de agosto de 2003,  le suspendió el
suministro, a pesar de las mejorías obtenidas en la salud del paciente[21], argumentando que el
medicamento se encontraba excluido el P.O.S., y que no estaba en peligro la
vida del paciente[22].
Esta decisión del Comité Técnico Científico del
I.S.S-Seccional Quindío es violatoria del derecho al debido proceso, además de
ser violatoria del  derecho a la integridad y la salud del señor Navarro.
La violación al derecho al debido proceso se configura
en la medida que a pesar de que fue una decisión tomada por un ente competente
y fue notificada debidamente al interesado, desconoció la subregla
constitucional referente a las circunstancias de hecho en las que las E.P.S y
las ARS están obligadas a suministrarle a los pacientes medicamentos, a pesar
de estar excluidos del POS o del POSS.
La jurisprudencia de esta Corporación ha sido enfática
en aclarar que la amenaza o vulneración al derecho a la vida o al derecho a la
integridad, al que hace referencia el primer requisito de la subregla a aplicar,
no se subsume en el peligro efectivo de muerte[23].
Se entiende que existe una amenaza o una vulneración
al derecho a la vida o al derecho a la integridad, cuando los efectos de la
enfermedad impiden al paciente gozar de una vida digna.  Tal es el caso de
dolores intensos, de circunstancias físicas o mentales que afectan gravemente
su convivencia con otros (v.gr. incontinencia urinaria, colostomía, etc) o que
lo obliguen a someterse a procedimientos "tortuosos", que podrían
evitarse con el suministro de un medicamento o de un tratamiento.
Este último es el caso del señor Navarro, quien por
tener una vejiga neurogénica, su sistema urinario no opera normalmente, y con
ello, se afecta gravemente su integridad personal[24].
Con tal afectación a su integridad personal se cumple
con el primer requisito establecido en la subregla constitucional, que permite
inaplicar la normatividad relativa al suministro de medicamentos que se
encuentran por fuera del P.O.S.
Además de la (i) necesariedad del medicamento,
el accionante cumple con los demás requisitos que la jurisprudencia
constitucional ha desarrollado para que por medio de la acción de tutela se
pueda ordenar el suministro de un medicamento excluido del P.O.S.  En efecto, (ii)
no está probado en el expediente que el medicamento pueda ser reemplazado por
otro que sí se encuentre contemplado en el P.O.S. y con el que se obtengan los
mismos buenos resultados que se han observado con el suministro del medicamento
excluido[25];
(iii) el demandante tiene pensión de invalidez[26], de donde puede
deducirse su incapacidad económica para costear por sí mismo el precio del
medicamento prescrito[27]
y (iv) el medicamento fue ordenado por un médico adscrito a la entidad
accionada.
Al cumplirse los requisitos exigidos por la
jurisprudencia para ordenar el suministro de un medicamento que se encuentra
fuera del P.O.S., se procederá a ordenarle al I.S.S.-Seccional Quindío que
continúe suministrándole al señor Miguel Navarro el  medicamento oxibutinina,
según lo establecido por su médico tratante.
Sin embargo, es importante anotar que la orden médica
que reposa en el expediente es de enero de 2003, y que con el transcurso del
tiempo, puede haber variado la fórmula que requiere el señor Navarro.  Por tal
razón, esta Sala de Revisión tendrá la precaución de exigirle al ISS-Seccional
Quindío que la oxibutinina (o cualquier otro medicamento ordenado para
controlar los efectos de su  vejiga neurogéncia) que le suministre al señor
Navarro, corresponda a la que establezca su médico tratante en una fórmula cuya
expedición no sea anterior, en más de un mes, a la fecha de la notificación de
este fallo.
En el evento que el accionante no tenga una fórmula
médica que reúna tales requisitos, y en aras de que la protección a sus
derechos sea efectiva, esta Sala de Revisión ordenará que se le otorgue una
cita con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días
siguientes a la notificación de este fallo, para que le actualice la fórmula
médica, y a partir de ésta, el ISS-Seccional Quindío le brinde la oxibutinina
(o cualquier otro medicamento ordenado para controlar los efectos de su  vejiga
neurogéncia) en el término máximo de 48 horas, contadas a partir de la
expedición de la citada fórmula médica, en las dosis establecidas por el médico
tratante,
3. Es violatorio del derecho a la integridad y a la
salud no suministrar un tratamiento incluido en el P.O.S, ordenado por el
médico tratante.
En tercer lugar, esta Sala de Revisión estudiará si el
I.S.S. vulneró el derecho a la integridad y a la salud del accionante, al no
suministrarle las sesiones de fisioterapia (tratamiento incluido en el P.O.S),
ordenadas por el médico tratante.
En este caso, la vulneración de los derechos a la
integridad y a la salud es evidente. El tratamiento fue ordenado por el médico
tratante del accionante, adscrito a la E.P.S., por considerarlo necesario para
la mejoría de la salud del paciente y dicho tratamiento se encuentra incluido
en el P.O.S. No existe por tanto, justificación constitucionalmente válida para
no haberle suministrado oportunamente el tratamiento al accionante
Al decir de la jurisprudencia, las órdenes médicas
deben atenderse debidamente, porque obedecen a un tratamiento prescrito y ya
iniciado, luego las prescripciones y tratamientos médicos, son integrales y se
ajustan a recomendaciones de  especialistas conocedores de la salud de los
pacientes.[28]
Por tal razón, al haber constatado la vulneración de
los derechos a la integridad y a la salud del señor Navarro, esta Sala
procederá a ordenarle al I.S.S.-Seccional Quindío, que en las 48 horas
siguientes a la notificación del fallo, proceda a suministrarle las sesiones de
fisioterapia ordenadas por el médico tratante.
Sin embargo, es importante anotar que la orden médica
que reposa en el expediente es de julio 21 de 2003, y que con el transcurso del
tiempo, puede haber variado la fórmula que requiere el señor Navarro.  Por tal
razón, esta Sala de Revisión tendrá la precaución de exigirle al ISS-Seccional
Quindío que la fisioterapia que le brinde, corresponda a la que establezca su
médico tratante en una fórmula cuya expedición no sea anterior, en más de un
mes, a la fecha de la notificación de este fallo.
En el evento que el accionante no tenga una fórmula
médica que reúna tales requisitos, y en aras de que la protección a sus
derechos sea efectiva, esta Sala de Revisión ordenará que se le otorgue una
cita con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días
siguientes a la notificación de este fallo, para que le actualice la fórmula
médica, y a partir de ésta, el ISS-Seccional Quindío le brinde, dentro de las
48 horas siguientes a la expedición de la fórmula, las sesiones de fisioterapia
establecidas por el médico tratante.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la Sentencia proferida por el Juzgado Primero Penal
del Circuito de Armenia, en la que decidió no tutelar los derechos invocados a
favor del señor MIGUEL NAVARRO.
Segundo. CONCEDER la protección del derecho a la salud en conexidad con
el derecho fundamental a la integridad. En consecuencia:
Tercero. ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío,
que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo, le asigne
al señor Miguel Navarro una cita, para que dentro de los ocho (8) días
siguientes a la notificación de este fallo, le sea practicado el examen
ANGIOGRAFÍA ESPINAL DORSAL CON EXPLORACIÓN DE INTERCOSTALES ordenado por el
médico tratante adscrito.
Cuarto. AUTORIZAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío,
para que repita contra el FOSYGA por el costo del examen ANGIOGRAFÍA ESPINAL
DORSAL CON EXPLORACIÓN DE INTERCOSTALES.  El  FOSYGA dispondrá de quince (15)
días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo
hará. En todo caso, el término para el pago de la obligación reconocida no
podrá exceder de seis (6) meses, contados a partir de la presentación de la
petición.
Quinto. ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío,
que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo,
suministre el medicamento OXIBUTININA al señor Miguel Navarro, en la dosis
prescrita por el médico tratante, en una fórmula médica cuya fecha de
expedición no sea anterior en más de un mes a la fecha de la notificación de
este fallo.
Si la fórmula excede ese término, Instituto de Seguros
Sociales - Seccional Quindío deberá otorgarle al señor Miguel Navarro una cita con
su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días siguientes a la
notificación de este fallo, para que determine si continúa requiriendo del
suministro de un medicamento para disminuir los efectos colaterales de su
vejiga neurogénica.
El medicamento que determine el medico tratante,
deberá ser entregado por Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío al
señor Miguel Navarro, en el término máximo de 48 horas, contadas a partir de la
expedición de la citada fórmula médica.
Sexto. AUTORIZAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío
para que repita contra el FOSYGA por el costo del medicamento OXIBUTININA, o el
que determine el médico tratante para aliviar los efectos colaterales de la
vejiga neurogénica.  Esta autorización para repetir contra el FOSYGA está
condicionada a que el medicamento ordenado se encuentre excluido del listado
del P.O.S.
El  FOSYGA dispondrá de quince (15) días para
reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará.  En
todo caso, el término para el pago de la obligación reconocida no podrá exceder
de seis (6) meses, contados a partir de la presentación de la petición.
Séptimo. ORDENAR al Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío,
que en el término de 48 horas siguientes a la notificación del fallo,
suministre las sesiones de FISIOTERAPIA al señor Miguel Navarro, según lo
prescrito por el médico tratante, en una fórmula médica cuya expedición no sea
anterior en más de un mes a la fecha de la notificación de este fallo.
Si la fórmula excede ese término, Instituto de Seguros
Sociales - Seccional Quindío deberá otorgarle al señor Miguel Navarro una cita
con su médico tratante, a realizarse dentro de los ocho (8) días siguientes a
la notificación de este fallo, para que determine si continúa requiriendo de
sesiones de fisioterapia.
De requerirlas, tales sesiones se las deberán empezar
a suministrar el Instituto de Seguros Sociales - Seccional Quindío dentro del
término máximo de 48 horas, contadas a partir de la expedición de la citada
fórmula médica.
Octavo. Líbrese por Secretaria General la comunicación prevista en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991, además de remitir copia de la sentencia a la
Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de la Protección Social.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado Ponente
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] El examen fue ordenado el 30 de octubre de
2001 (Folios 3, 4 y 5).
[2]
Folio 21 del expediente. A sus 51 años de edad, el señor Navarro se encuentra
parapléjico, con pérdida de la sensibilidad desde la vértebra T-6 (altura de
las tetillas) hasta las piernas y se sospecha la existencia de un tumor en el
final de la columna.
[3] Sobre el diagnóstico y la evolución de la
enfermedad del señor Navarro, es pertinente señalar las siguientes pruebas:
a) En la demanda presentada, su esposa afirma lo
siguiente: "Mi esposo MIGUEL NAVARRO, ha venido recibiendo tratamiento
médico especializado por cuenta del Seguro Social donde es pensionado por
dolencias a nivel de las extremidades inferiores desde hace tres años quedo
parapléjico sin que los médicos encontraran la causa de dicha dolencia y su
salud ha continuado en deterioro (…)" (folio 7 del expediente).
b) En los formatos sobre evolución de la enfermedad,
el médico tratante anotó el 30 de octubre de 2001:  "estudio anterior no
concluyente"  (folio 5 del expediente).
c) En el dictamen de septiembre 30 de 2003, rendido
por el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses dentro del
proceso de tutela, en el aparte "Información dada por el paciente"
se consignó lo siguiente:  "El paciente refiere que desde hace 30 meses
viene con un proceso evolutivo que inició con dolor a nivel de la cadera. Este
proceso se le vino aumentando hasta que lo llevó a quedar inválido.  Se le
diagnostica un posible tumor en la parte final de la columna y se inicia
estudio.  Actualmente la sensibilidad se encuentra disminuida desde T 6 hacia
abajo (altura de las tetillas)". De igual manera, en el aparte "conclusión"
se señala: "el paciente cursa con una enfermedad no diagnosticada completamente"
(folio 21 del expediente).
d) Al comparar el resumen de la historia clínica
contenido en el formato "Referencia", fechado el 30 de octubre de
2001 (folio 3 del expediente), y la evaluación de fisiatría del 13 de enero de
2003, citada en el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses (folio 21 del expediente) se evidencia que la enfermedad ha avanzado y
que se ha agravado la disminución de la sensibilidad. En octubre de 2001 se
encontraba en las vértebras T-8 y T-9 y en enero de 2003 ya se encontraba en la
vértebra T-6 (la numeración de las vértebras es ascendente (comenzando por el
número 1) y sigue el sentido descendente de la columna vertebral (empieza por
la cervical y termina en el coxis).
[4] El señor Navarro padece de vejiga
neurogénica (folio 21), esta enfermedad es definida de la siguiente manera: “Es
un problema de la vejiga urinaria en el cual se presenta un vaciamiento anormal
de la misma, con la subsecuente retención o incontinencia urinaria. La vejiga
puede vaciarse en forma espontánea (incontinencia) o puede no vaciarse
completamente (retención con filtración por rebosamiento). Algunas de las
causas comunes para la vejiga neurogénica son un tumor del sistema nervioso, un
trauma o enfermedades inflamatorias como la esclerosis múltiple.”
Definición tomada de la página web de la Biblioteca Nacional de Medicina de
EE.UU. y los Institutos Nacionales de Salud www.nlm.nih.gov.
Los pacientes que padecen del síndrome de vejiga
neurogénica tienen dificultades para orinar, la mayoría de ellos deben emplear
una sonda para extraer la orina.
[5] En el resumen de la historia clínica del
accionante, contenido en el dictamen del Instituto Nacional de Medicina Legal,
aparece la siguiente anotación: "12/08/2003:  evaluado por urología:
mejoría clínica con Oxibutina, requiere 10 mg cada 12 horas, amerita por
buena respuesta”. (subrayado fuera del texto original) (folio 21 del
expediente).
[6] En el relato de los hechos incluido en la
acción de tutela, la esposa del accionante anota lo siguiente:  (En el año
2001) "Igualmente le ordenaron FISIOTERAPIA que tampoco le hicieron y se
envolató la orden en las oficinas del Seguro por lo que el médico volvió a
repetir dicha orden"  (folio 7 del expediente).
[7] Folio 11 del expediente.
[8]
Es importante señalar que el Comité Técnico Científico estudió la solicitud de
continuar suministrando el medicamento oxibutinina al señor Navarro, y el 22 de
agosto de 2003 le informó lo siguiente:  "no se aprueba el uso de
Oxibutina, para uso de vejiga neurogénica ya que no está en riesgo la vida del
paciente"  (folio 21 del expediente).
[9] Folio 30 del expediente.
[10]
Sentencias T-058 de 2004 (Manuel José Cepeda Espinosa),
T-178 de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro
Martínez Caballero).
[11] En el folio 48 del expediente reposa una
copia del comprobante de pago de la pensión del señor Navarro, correspondiente
al mes de enero de 2004, en el que se comprueba que el valor neto que recibe de
pensión es de $315.040 pesos. En cuanto a su capacidad económica, es importante
señalar que la accionante afirma que son una familia de 5 personas y que viven
en arriendo (folio 47 del expediente).
[12] El costo de una angiografía espinal dorsal
oscila alrededor de tres salarios mínimos legales mensuales.
[13] El 30 de octubre de 2001 (folio 3 del
expediente) había perdido la sensibilidad a partir de la vértebra T8-T9. Para
el 13 de enero de 2003, la sensibilidad había continuado disminuyendo,
encontrándose en esa fecha en la vértebra T6.
[14] Sentencia T-921/03 (MP: Jaime Córdoba
Triviño). En esta sentencia se ordenó a la entidad accionada la práctica de una
biopsia esterotáxica, necesaria para diagnosticar el cáncer de seno, a pesar de
no estar incluido en el P.O.S.
[15] En efecto, en la sentencia T-364 de 2003
(M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) se indicó que el derecho a la seguridad
social no se limita a prestar la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y
terapéutica y a brindar tratamientos y medicamentos, sino que también incluye
el derecho a un diagnóstico, el cual puede entenderse como “la seguridad de
que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la
situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a
establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna
y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán
practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y
pruebas que los médicos ordenen”
[16]
Folio 47 del expediente.
[17]
T-406/93 (MP: Alejandro Martínez Caballero), SU-562/99 (MP:  Alejandro Martínez
Caballero).
[18]
Sentencia T-406/93 (MP: Alejandro Martínez Caballero), T-170/02 (MP: Manuel
José Cepeda Espinosa) y T-048/03 (MP: Alfredo Beltrán Sierra).
[19] En la sentencia T-170/02 (MP: Manuel José
Cepeda Espinosa) se recopilaron algunas circunstancias de hecho en las que la
jurisprudencia ha decidido que una EPS no puede suspender un tratamiento o un
medicamento necesario para salvaguardar la vida, la salud y la integridad de un
paciente. Se citaron los siguientes casos: (i) la persona encargada de hacer
los aportes dejó de pagarlos; (ii) el paciente ya no esté inscrito en la EPS
que venía adelantando el tratamiento, en razón a que fue desvinculado de su
lugar de trabajo; (iii) la persona perdió la calidad que lo hacía beneficiario;
(iv) la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para haber
sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) el afiliado se acaba de
trasla­dar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva
entidad; (vi) el medicamento no había sido suministrado antes pero se entiende
perteneciente al tratamiento que se le venía adelantando al paciente; o (vii)
la suspensión genera una grave e inmediata desmejora en las condiciones de vida
digna.
[20]
Si bien en la jurisprudencia tales requisitos han sido enunciados de una manera
positiva (requisitos para que exista una vulneración del derecho a la vida, la
integridad y la salud por el no suministro de un servicio médico no incluido en
el P.O.S o P.O.S.S.), nada obsta para que sean redactados de una manera
negativa (requisitos para que no exista una vulneración del derecho a la vida,
la integridad y la salud por el no suministro de un servicio médico no incluido
en el P.O.S o P.O.S.S.). Siguiendo este último enfoque, los requisitos son los
siguientes: (i)
la falta del medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico no vulnera ni
amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; (ii)
ese tratamiento, medicamento o prueba de diagnóstico puede ser sustituido por
otro que se encuentre incluido en el P.O.S. o P.O.S.S.; (iii) el
interesado puede directamente costear el tratamiento, el medicamento o la
prueba de diagnóstico, o puede acceder a éstos a través de otro plan de salud
que lo beneficie, o puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con
autorización legal, la E.P.S. y (iv) el tratamiento, medicamento o
prueba de diagnóstico no ha sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. o
A.R.S.
[21] Así lo prueba el informe del Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que extractó de la historia
clínica del señor Navarro la siguiente información:
"14/01/2003 evaluado por Urología: vejiga
hiper…(no se entiende), altas presiones. Plan: Oxibutamina
12/08/2003 evaluado por urología: mejoría clínica con
Oxibutamina, requiere 10mg cada 12 horas, amerita por buena respuesta".
(folio 21 del expediente).
[22]
El 22 de agosto de 2003, el Comité Técnico Científico le informó al señor
Navarro lo siguiente: "no se aprueba el uso de Oxibutina, para uso de
vejiga neurogénica ya que no está en riesgo la vida del paciente"  (folio
21 del expediente).
[23]
Sentencias T-921 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-926 de 1999 M.P. Carlos
Gaviria Díaz, T-572 de 1999 M.P. Fabio Morón Díaz entre muchas otras.
[24]
Respeto a los fines perseguidos con el suministro del medicamento oxibutinina,
el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses señaló lo
siguiente: “(…) se busca mejorar la calidad de la vida, con relación a la
imposibilidad de controlar la vejiga por el defecto neurogénico de base”
(folio 21 del expediente).
[25]
En el resumen de la historia clínica del paciente, que elaboró el médico del
Instituto de Medicina Legal en su dictamen, se señala que el 14 de enero de
2003, el urólogo tratante ordena el uso del medicamento oxibutinina y el 12 de
agosto de 2003 confirma la "mejoría clínica con oxibutina" y
ordena continuar con su suministro, "amerita por buena respuesta" (folio
21 del expediente).
[26] En el folio 48 del expediente reposa una
copia del comprobante de pago de la pensión del señor Navarro, correspondiente
al mes de enero de 2004, en el que se comprueba que el valor neto que recibe de
pensión es de $315.040 pesos. En cuanto a su capacidad económica, es importante
señalar que la accionante afirma que son una familia de 5 personas y que viven
en arriendo (folio 47 del expediente).
[27] Respecto al costo del medicamento, la
accionante afirma que éste asciende a $150.000 pesos (folio 47 del
expediente).
[28] Sentencia T-220 de 2001 M.P. Álvaro Tafur
Galvis.