T-666-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-666/04
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de vacunas por la EPS
JUSTICIABILIDAD DE PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios
para la procedencia de tutela
En relación con la justiciabilidad de las
prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio de Salud que son negadas por las
entidades del sistema, la Corte ha considerado que existe un derecho
fundamental a la salud (derecho fundamental autónomo) como derecho
constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad
humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. En estos casos, para que a
través de la acción de tutela sea procedente el estudio de fondo de una
presunta vulneración, no sería necesario probar la conexidad con otro derecho
de carácter fundamental (vida o mínimo vital). En segundo lugar, y en el marco
de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de
Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la procedencia de
la acción de tutela: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido
por la reglamentación legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar
el mínimo de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales
fundamentales a la vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado;
(ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido
por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el
sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no puede sufragar el
costo del medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a él por
ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas
empresas, planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora
de Salud a la cual se halle afiliado el demandante
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL FRENTE A
SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION
La Corte ha considerado el derecho a la salud como
derecho fundamental frente a sujetos de especial protección. En el caso de la
infancia, las personas con discapacidad y los adultos mayores, la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la
salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo.
PRINCIPIO DE IGUALDAD Y PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN
SALUD-Regla de incapacidad
económica/PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Es necesario para garantizar
accesibilidad económica/PRINCIPIO DE EQUIDAD EN SALUD-Casos en que
resulta irrazonable conceder prestaciones médicas
Esta doctrina internacional es relevante para la
solución del presente caso porque resalta como el principio de equidad en salud
es necesario para garantizar la accesibilidad económica. De allí que sea
irrazonable conceder prestaciones médicas, por medio del amparo constitucional,
en casos donde (i) las entidades del sistema no tienen la obligación de
suministrar la prestación, (ii) esta inexistencia de obligación de la entidad
está justificada constitucionalmente y (iii) el afiliado puede asumir el
respectivo costo. La exigencia de incapacidad económica para que sea procedente
la acción de tutela respecto a prestaciones no contempladas en el P.O.S., busca
realizar el principio de solidaridad en armonía con el principio de igualdad.
El principio de solidaridad en salud constituye un importante criterio para el
control de constitucionalidad de normas relativas a la salud y en la toma de
decisiones sobre casos de tutela. Es, además, un requisito que subyace a las
cargas que deben asumir quienes cuentan con capacidad de pago y pertenecen al
régimen contributivo.
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-Límites
Ha dicho la Corte que no es tan amplio el principio
de solidaridad social dispuesto en nuestra Carta Política, como para suponer en
toda persona el deber de responder con acciones humanitarias, sin límite
alguno, ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de los demás.
Es un principio que se activa y se torna vinculante para las personas e
instituciones, especialmente cuando de por medio está la salud y la vida de los
individuos, sobre todo de aquellos que se encuentran en estado de debilidad
manifiesta, aspecto que debe ser analizado en el caso concreto. En este orden
de ideas, la activación del principio de solidaridad responde, frente al
suministro de prestaciones excluidas del P.O.S., a un criterio de intervención
subsidiaria, cuando el propio afiliado no puede asumir, por razones que son
objeto de relevancia constitucional, la carga que el sistema le ha impuesto.
Esta precisión exige tener presente que la realización del derecho a la salud
responde a una cadena de obligados concurrente. En los casos de incapacidad
económica, la cadena de obligados conduce a la familia del afiliado, razón por
la cual el juez de tutela debe verificar que esta no pueda asumir la carga. Cuando
ello ocurre, se activa el principio de solidaridad y el Estado, como obligado
subsidiario, entra a solventar a quien acredita necesitarlo en casos de
prestaciones médicas ineludibles para la vida digna.
CAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD Y JUEZ DE TUTELA/PRESUNCION
DE CAPACIDAD ECONOMICA-Respecto
de quienes efectúan aportes al régimen contributivo
La jurisprudencia de la Corte muestra que el juez de
tutela desempeña un papel protagónico al momento de establecer probatoriamente
la incapacidad de pago. Al respecto, debe anotarse que en muchos de los casos
resulta de particular complejidad determinar la capacidad económica para
efectuar el pago. Sin ánimo de agotar la discusión y reunir todos los supuestos
posibles, es factible plantear escenarios donde (i) la capacidad de pago es
alta y el costo del medicamento es alto respectivo a esta específica capacidad
o (ii) la capacidad de pago es alta y el costo del medicamento es razonable
respecto a esta capacidad pero deviene en carga desproporcionada al romper el
equilibrio de gastos familiares. El manejo de estos problemas debe ser
impulsado por la jurisprudencia correspondiente en los casos concretos.
Atendiendo el criterio de proporcionalidad, la limitación de un derecho fundamental
no puede ser exagerada en relación al interés que se pretenda proteger. En el
tema que ocupa a la Sala, ello puede ocurrir cuando una aplicación irrazonable
de la regla de incapacidad económica genere una afectación injustificada en el
derecho fundamental de acceso a la salud a través del régimen contributivo. En
este sentido, la medida solo será constitucional si los beneficios que se
logran tienen un valor constitucional que excede las restricciones impuestas
sobre otros principios y valores constitucionales. El principio de gastos
soportables permite fundamentar la aplicación del principio de proporcionalidad
respecto a casos donde si bien existe una capacidad económica de importancia,
la carga que se asume resulta desproporcionada frente al equilibrio familiar
que permite el amparo de los mínimos esenciales del derecho a la salud y de
otros derechos sociales. En otras palabras, si los accionantes acreditan que
una determinada prestación no incluida en el P.O.S. (i) es desproporcionadamente
costosa respecto a la capacidad de pago y (ii) se afecta el principio de cargas
soportables, puede llegar a ser procedente el amparo. Debe resaltarse que este
test tiene una intensidad estricta, razón por la cual la gestión probatoria y
argumentativa del juez constitucional debe ser exhaustiva.
PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD EN SALUD/PRINCIPIO DE
CARGAS SOPORTABLES E INCAPACIDAD ECONOMICA
Se resalta la necesidad de que el juez de tutela
desarrolle una exhaustiva y concreta gestión probatoria en orden a garantizar
la realización del derecho enunciado. Por regla general, los jueces de tutela
deben impulsar la gestión probatoria necesaria para proferir el fallo más
acorde con la salvaguarda de los derechos fundamentales. En relación con
derechos causados tales como los pensionales, esta carga probatoria no es tan
exhaustiva, teniendo en cuenta que se trata de derechos claros. Sin embargo, la
procedencia de la acción de tutela respecto a prestaciones no incluidas en el
P.O.S. parte de una presunción respecto a la capacidad de pago de quienes
efectúan aportes ante el régimen contributivo. De allí la necesidad de probar
que no se cuenta con los recursos disponibles para asumir una específica
prestación de salud. Sólo así, el Estado será responsable de asumir la carga.
Este criterio no opera en relación con prestaciones respecto a las cuales las
E.P.S. tienen responsabilidad. Por ejemplo, los medicamentos incluidos en el
P.O.S. Se insiste entonces en que no basta con alegar la incapacidad económica
sino que esta debe ser debidamente probada. Por ello, las E.P.S. cuentan con la
posibilidad de controvertir el dicho de quien ejerce la acción de tutela. Sin
embargo, el juez debe hacer lo posible porque la información de la E.P.S. sea
nuevamente contrastada, si es del caso, con la versión del accionante. La
acción de tutela no procede en los casos donde las prestaciones excluidas del
Plan Obligatorio de Salud, que no constituyen una obligación legal que deba ser
asumida por la E.P.S., pueden ser asumidas por el afiliado en razón a su
probada capacidad de pago.
CAPACIDAD ECONOMICA DE PADRES DE MENOR-Asunción de costos de vacunas
A la luz de la jurisprudencia de la Corte
Constitucional, debe presumirse que el actor cuenta con la capacidad de pago
necesaria para asumir por sí mismo el valor del tratamiento. Además, no aparece
prueba alguna respecto a que surja una carga desproporcionada o se imponga una
carga no soportable para el actor. Por estas razones no se activa el principio
de solidaridad y debe negarse el amparo. Esta decisión de confirmar el fallo de
instancia responde a la necesidad de armonizar el principio de igualdad con el
derecho a la salud.
Referencia: expediente T-867202
Acción de tutela instaurada por Raúl Alberto Rojo
Ospina, en representación de su hijo Santiago Rojo Jaramillo, contra COOMEVA
E.P.S.
Magistrado Ponente (E):
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES
Bogotá D. C.,
nueve (9) de julio de dos mil cuatro (2004).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés
Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Rodrigo Uprimny Yepes, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales,  específicamente las previstas en
los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en los
artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión del  fallo dictado por el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de
Medellín (Antioquia) en el  asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES
Hechos
1.  El 10 de
octubre de 2003 Raúl Alberto Rojo Ospina interpuso acción de tutela en
representación de Santiago Rojo Jaramillo, hijo suyo de cuatro meses de edad,
contra COOMEVA E.P.S., con el objeto de garantizar el respeto de los derechos a
la  vida, la integridad física y la salud del menor, por parte de esa entidad.
El actor
manifiesta que su hijo fue hospitalizado el 16 de septiembre de 2003 debido al
diagnóstico de una meningitis
por Neumococo, enfermedad que ataca directamente el sistema nervioso central.
El 7 de octubre de 2003 la médico tratante ordenó la aplicación de la vacuna
por Neomococo.  Sin embargo, COOMEVA E.P.S. no autorizó el suministro de la
vacuna descrita por cuanto
dicho medicamento no se encuentra en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.).
2.  El demandante
solicita por consiguiente que se ordene a COOMEVA E.P.S. el suministro del
ciclo completo de la vacuna por Neomococo y que se adopte como medida
provisional el suministro inmediato de la vacuna.  Además, que se permita
repetir contra el Fosyga.
Sentencia objeto de revisión
3.  El
conocimiento de la petición de tutela correspondió al Juzgado Decimosexto Civil
Municipal de Medellín (Antioquia).  El juez constitucional de instancia
solicitó a la entidad demandada que informara el motivo por el cual no se había
suministrado la vacuna.  Además, ordenó que como medida provisional COOMEVA
E.P.S. aplicara al menor el ciclo completo de la vacuna Neumococo a fin de
proteger la vida digna del menor.
4.  En la
respuesta a la solicitud del juzgado, la apoderada de COOMEVA E.P.S. S.A.,
consideró que no se vulneraban los derechos fundamentales del menor por el no
suministro de la vacuna.  Al respecto, manifestó lo siguiente:
-  Que COOMEVA
E.P.S. no está en obligación de suministrar ningún medicamento que esté
expresamente excluido del P.O.S., porque la responsabilidad de las EPS, que les
ha sido directamente delegada por el Estado, está expresamente limitada por los
alcances que tiene el P.O.S.
-  Que el
accionante, dado que su ingreso base de cotización es de dos millones
seiscientos cincuenta mil pesos ($ 2.650.000), tiene capacidad de pago para
asumir el valor de las vacunas que requiere su hijo.  Al respecto, precisa que
el precio máximo de venta al público del medicamento es de ciento treinta y seis
mil ochocientos pesos ($ 136.800) y que el esquema de vacunación de un paciente
de la edad de Santiago Rojo (cuatro meses) es de cuatro dosis en total,
aplicadas así:  una a los 4 meses, la segunda a los seis, la tercera a los ocho
meses y la cuarta y última alrededor de los 15 meses de edad.  Lo anterior
significa que el valor total del esquema de vacunación en un período de trece
meses, es de quinientos cuarenta y siete mil doscientos pesos ($ 547.200);
cuatrocientos diez mil en los primeros diez meses y ciento treinta y seis mil
adicionales, siete meses después.  Concluye entonces que del ingreso base de
cotización del accionante puede presumirse que el mismo está en capacidad de
asumir el valor del tratamiento con su propio patrimonio.
5.  El 28 de octubre
de 2003 el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín decidió no tutelar
los derechos invocados por el accionante.  El juez constitucional de instancia,
con base en el principio de buena fé (art. 83 C.P.), asumió como válidos los
argumentos de la entidad accionada en el sentido de que el accionante cuenta
con un salario que le permite cancelar el tratamiento solicitado.  Consideró
entonces que el actor no se encontraba “en desamparo y desprotección tan
acentuada que amerite una tutela inmediata por este mecanismo breve y sumario”.
El fallo de
instancia resalta que la viabilidad del sistema de seguridad social depende de
principios tales como el de la solidaridad, el cual impone a todos aportar en
la medida de sus condiciones.  Estas cargas se justifican como una forma de
subsidiar a las personas que tienen una imposibilidad real y manifiesta de
acceder a la asistencia integral en salud.
Teniendo en cuenta
que el actor no alegó ni acreditó una real falta de recursos económicos,
concluye el juez que “adolece esta presente acción de un fundamento real o
fáctico para entablarla y, por ello, no es procedente entrar a tutelar los
derechos fundamentales pedidos en protección”.  Finalmente, la sentencia revocó
la medida provisional que había sido adoptada y, en consecuencia, se concedió a
COOMEVA E.P.S. la posibilidad de ejercer el derecho de repetición o reembolso
en contra del Fosyga sobre los costos que demandó el suministro temporal de la
vacuna hasta la ejecutoria de la providencia, sin perjuicio de ejercer dicho
derecho directamente contra el acudiente del menor.
Pruebas que obran en el expediente
6.  En el
expediente se encuentran las siguientes pruebas:
- Carné de
afiliación a COOMEVA E.P.S. de Santiago Rojo Jaramillo como beneficiario de Raul Alberto Rojo (fl. 7).
-  Carné de
afiliación a COOMEVA E.P.S. de Raul Alberto Rojo como cotizante (fl. 7).
-  Comunicación
asistencial – externa que incluye el diagnóstico y orden de vacuna, firmada por
la doctora Olga Cárdenas, médica adscrita al Hospital Pablo Tobón Uribe de
COOMEVA E.P.S, fechada el 7 de octubre de 2003 (fl. 8).
- Contestación por
parte de la E.P.S. demandada, del cuestionario enviado por el juzgado de
conocimiento (fls. 12-15).
Revisión por la
Corte
7.  Mediante auto
del veintinueve (29) de marzo de dos mil cuatro (2004), la Sala de Selección
Número Tres dispuso la revisión de la presente acción por parte de esta
Corporación.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1. Esta Corte
es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo
previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución
Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.
Problemas
jurídicos objeto de estudio
2.  El demandante
considera que la negativa de la E.P.S. de suministrar la vacuna por Neomococo a
su hijo de cuatro meses de edad, desconoce los derechos fundamentales a la
vida, la integridad física y la salud del menor.  Por su parte, la entidad
demandante alega: (i) que las E.P.S. no están obligadas al suministro de
medicamentos por fuera del P.O.S. y que (ii) el actor cuenta con la capacidad
económica para adquirir el medicamento.  El juez de instancia negó la acción de
tutela al considerar que el actor no acreditó la incapacidad económica que se
exige como requisito para la procedencia de la acción de tutela en orden al
suministro de medicamentos no incluidos en el P.O.S.
3. Teniendo en
cuenta lo anterior, la Corte debe analizar el siguiente problema jurídico:  ¿la
capacidad económica de un accionante constituye una razón suficiente para
denegar acciones de tutela interpuestas con el objeto de acceder a medicamentos
que no se encuentran incluidos dentro del P.O.S. cuando se encuentra de por
medio la protección a la vida digna y salud de un menor de edad?.  Para
responder este interrogante, luego de recordar la procedencia de la acción de
tutela respecto al derecho a la salud, se estudiará la regla específica sobre
incapacidad económica como requisito para la concesión del amparo frente a la
negación de prestaciones no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.
Finalmente, se revisarán el principio de proporcionalidad y el principio de
cargas soportables en relación con el mencionado criterio de incapacidad
económica.
Protección del derecho a la salud a través de la acción de
tutela
4.  La Corte Constitucional ha contemplado
diversos escenarios donde es factible la protección del derecho a la salud a
través de la acción de tutela.  En relación con la justiciabilidad
de las prestaciones contenidas en el Plan Obligatorio
de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha considerado que existe un
derecho fundamental a la salud (derecho fundamental autónomo) como derecho
constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en
un derecho subjetivo.  En estos casos, para que a través de la acción de tutela
sea procedente el estudio de fondo de una presunta vulneración, no sería
necesario probar la conexidad con otro derecho de carácter fundamental (vida o mínimo vital)[1].
En segundo lugar,
y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan
Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para
la procedencia de la acción de tutela:  (i) que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa o no
suministrado por no alcanzar el mínimo de semanas cotizadas, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o
la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento
que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que,
pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad
que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el
necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente
realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y
no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a
sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.);
y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico
adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el demandante[2].
En tercer lugar, la
Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho fundamental frente a
sujetos de especial protección.  En el caso de la infancia[3],
las personas con discapacidad[4] y los adultos mayores[5],
la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la
salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo.
5. Esta
presentación general de la protección de este derecho, debe articularse con la
justificación específica de la exigencia de incapacidad económica para que sea
procedente la acción de tutela respecto a prestaciones excluidas del Plan
Obligatorio de Salud (segundo evento de justiciabilidad analizado), problema
concreto que gobierna el presente caso y que será analizado a continuación.
La regla de incapacidad económica como proyección del
principio de igualdad y del principio de solidaridad respecto a la realización
del derecho a la salud
6.  La
realización de algunos elementos esenciales del derecho a la salud tiene un
costo alto.  Por ejemplo, el tratamiento de enfermedades catastróficas o ruinosas y cierto tipo de
intervenciones quirúrgicas.  De allí que toda decisión judicial y de política
pública relacionada con el derecho a la salud deba tener como soporte una
equitativa distribución de recursos.  De lo contrario, se afectan los derechos fundamentales
de la población, especialmente de aquella que enfrenta un mayor nivel de
pobreza.  Así mismo, cuando a través de un fallo de tutela se busca inaplicar
las disposiciones legales que niegan la concesión de prestaciones en salud, el juez constitucional debe
responder a la garantía de los derechos fundamentales en el caso concreto y
tener en cuenta los efectos de sus fallos frente a la sostenibilidad del
Sistema de Seguridad Social en Salud, particularmente las restricciones financieras que
actualmente enfrenta el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).
7.  Al respecto,
los requisitos establecidos por la jurisprudencia de la Corte deben responder a
las exigencias derivadas del principio de igualdad, valor que subyace al
reconocimiento de los derechos sociales.  Este respeto de la igualdad debe
proyectarse tanto en su dimensión formal (igualdad de trato) como en su
dimensión sustantiva (igualdad material y efectiva).  Por ello, el criterio de
incapacidad económica constituye una proyección de un criterio de accesibilidad
económica equitativa:  que quienes cuenten con más recursos apoyen a quienes,
por carencia de recursos, no pueden acceder a los servicios básicos de salud.
En este punto, es
importante anotar que la accesibilidad económica constituye un elemento
esencial del derecho a la salud.  En efecto, en su Observación General 14 sobre
el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[6]),
el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, intérprete autorizado
del pacto[7], consideró que la salud
es un derecho humano fundamental (párr. 1) que en todas sus formas y a todos
los niveles abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados:
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad (párr. 12).  Sobre el
alcance de la accesibilidad, se afirma lo siguiente:
b) Accesibilidad. Los establecimientos, bienes y servicios de salud
deben ser accesibles a todos, sin discriminación alguna, dentro de la
jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta cuatro dimensiones
superpuestas:
(...)
iii) Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos,
bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por
servicios de atención de la salud y servicios relacionados con los factores
determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de la
equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén
al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La
equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga
desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación
con los hogares más ricos (negrilla fuera de texto)”.
Esta doctrina
internacional es relevante para la solución del presente caso porque resalta
como el principio de equidad en salud es necesario para garantizar la
accesibilidad económica.  De allí que sea irrazonable conceder prestaciones
médicas, por medio del amparo constitucional, en casos donde (i) las entidades
del sistema no tienen la obligación de suministrar la prestación, (ii) esta
inexistencia de obligación de la entidad está justificada constitucionalmente y
(iii) el afiliado puede asumir el respectivo costo.
8.  De otra parte,
la exigencia de incapacidad económica para que sea procedente la acción de
tutela respecto a prestaciones no contempladas en el P.O.S., busca realizar el
principio de solidaridad en armonía con el principio de igualdad.  El principio
de solidaridad en salud constituye un importante criterio para el control de
constitucionalidad de normas relativas a la salud[8]
y en la toma de decisiones sobre casos de tutela.  Es, además, un requisito que
subyace a las cargas que deben asumir quienes cuentan con capacidad de pago y
pertenecen al régimen contributivo.
En el Sistema de
Seguridad Social en Salud los servicios que un afiliado requiere no son
cubiertos con sus propios aportes sino con los recursos del sistema, los cuáles
están conformados, entre otros rubros,  por los provenientes de todos los
aportantes.  Ello permite que quienes más contribuyen financien a aquellos que,
por poseer menores ingresos, no cotizan o lo hacen en menor proporción,
circunstancia que, además, persigue el cumplimiento del principio de
universalidad.  El objetivo último y necesario de esta dinámica es lograr el
cubrimiento en salud de toda la población[9].
A su vez, la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha destacado que la defensa de los
valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir -dentro del
marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad humana y
exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para garantizar
derechos fundamentales como la vida y la salud[10].  En este
sentido, la Corte ha considerado -por ejemplo- que la negativa de una clínica
privada a prestar servicios médicos a un accionante víctima de una enfermedad
grave adquirida en esa entidad, mientras la jurisdicción ordinaria resuelve el
litigio que mantienen en materia de responsabilidad civil, implica por parte de
ésta el desconocimiento del principio de solidaridad consagrado en el
artículo 1 de la Constitución[11].  En efecto, el artículo
1 de la C.P., consagra como principio fundante del Estado colombiano el de la
solidaridad, el cual ha dicho la Corte, “...ha dejado de ser un imperativo
ético para convertirse en norma constitucional vinculante para todas las
personas que integran la comunidad”[12].
Lo anterior
no implica que toda institución privada dedicada a prestar el servicio de salud
deba, por solidaridad, atender gratuitamente a aquellas personas que carecen de
medios para pagar sus tratamientos, toda vez que esa es una responsabilidad que
el Constituyente radicó en cabeza del Estado.  La Corte destacó en el caso
descrito que de lo que se trata es de ponderar los supuestos de hecho de una
determinada situación, sin que una serie de controversias legales habiliten
para desconocer, mientras se resuelve un litigio, las obligaciones que se
tienen de atender a una persona que haya sido paciente y que padece el
resultado de una enfermedad terminal adquirida en el tratamiento que se le
aplicó.  Además, en el caso analizado por la Corte, el paciente estaba en
imposibilidad absoluta de proveerse los medicamentos y tratamientos que requería.
Con todo, este
principio de solidaridad no es absoluto.  Al respecto, ha dicho la Corte que no
es tan amplio el principio de solidaridad social dispuesto en nuestra Carta
Política, como para suponer en toda persona el deber de responder con acciones
humanitarias, sin límite alguno, ante situaciones que pongan en peligro
la vida o la salud de los demás[13].  Es un principio que se
activa y se torna vinculante para las personas e instituciones, especialmente
cuando de por medio está la salud y la vida de los individuos, sobre todo de
aquellos que se encuentran en estado de debilidad manifiesta, aspecto que debe
ser analizado en el caso concreto[14].
9.  En este orden
de ideas, la activación del principio de solidaridad responde, frente al
suministro de prestaciones excluidas del P.O.S., a un criterio de intervención
subsidiaria, cuando el propio afiliado no puede asumir, por razones que son
objeto de relevancia constitucional, la carga que el sistema le ha impuesto.
Esta precisión exige tener presente que la realización del derecho a la salud
responde a una cadena de obligados concurrente, dado que dicha
realización exige la contribución de todos los integrantes de la sociedad:  los
particulares, los profesionales de la salud, las familias, las comunidades
locales, las organizaciones intergubernamentales y no gubernamentales, las
organizaciones de la sociedad civil, la empresa privada, etc.  Estos actores
tienen responsabilidades en cuanto a la realización conjunta de este derecho[15].
Con todo, el Estado es el obligado principal frente al derecho a la salud,
teniendo en cuenta que la salud es un derecho social que requiere, como
condición de posibilidad, de un servicio público organizado que la haga
posible.  Y este servicio público sólo puede surgir luego de la mediación
estatal, especialmente a través de políticas públicas.  La infraestructura,
creada y consolidada por el Estado, permite que el resto de obligados frente a
la salud (tanto las personas como las familias) puedan asumir sus deberes hacia
la realización del derecho.
Establecida la
infraestructura que sirve de soporte para la realización del derecho, de
acuerdo con lo establecido en una política pública específica, el Estado, los
particulares que prestan el servicio público, las familias y los afiliados se
convierten en obligados principales frente a ciertas prestaciones.  En algunos
casos, la incapacidad del principal obligado activa la carga, subsidiariamente,
de la cadena de obligados.  Ello ocurre en el caso de las prestaciones
excluidas del P.O.S..  En efecto, frente al afiliado al régimen contributivo,
se presume su capacidad de pago, razón por la cual, es él el obligado principal
respecto a lo que no debe asumir legalmente una E.P.S.  En los casos de
incapacidad económica, la cadena de obligados conduce a la familia del
afiliado, razón por la cual el juez de tutela debe verificar que esta no pueda
asumir la carga.  Cuando ello ocurre, se activa el principio de solidaridad y
el Estado, como obligado subsidiario, entra a solventar a quien acredita
necesitarlo en casos de prestaciones médicas ineludibles para la vida digna.
10.  Con fundamento en lo anterior, se ha justificado
la regla de incapacidad económica respecto a la procedencia de la acción de
tutela en relación con prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud. A
continuación se analiza la forma como la jurisprudencia de la Corte
Constitucional ha aplicado la regla para negar el amparo tomando en
consideración la capacidad de pago de los accionantes.  Así, en la sentencia
T-421 de 2001 (M.P. Alvaro Tafur Galvis), la Corte negó una tutela interpuesta
por el padre de una menor, afiliada al régimen contributivo, que necesitaba
medicamentos para el crecimiento de su hija.  Estos medicamentos se encontraban
fuera del P.O.S.  En dicho caso, la Corte no encontró probada la incapacidad
económica en proporción a los ingresos de los padres de la menor[16].
En la
sentencia T-1047 de 2002 (M.P. Jaime Araujo Rentería), la Corte consideró que
los padres de la menor estaban en capacidad económica de asumir el costo del
examen análisis computarizado de la marcha, cuyo valor ascendía a $
440.000, teniendo en cuenta que los ingresos mensuales de los padres ascendían
a $ 3.600.000.
Finalmente, en la sentencia T-112 de 2004 (M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra), la Corte Constitucional consideró que si bien era cierto
que el costo de la medicina que requería una menor era considerable
(aproximadamente $290.000 pesos mensuales, lo cual afectaba el 8% de los
ingresos mensuales de sus padres), y que el suministro de la misma resultaba
indispensable para que la menor lograra un desarrollo que le permitiera vivir
con dignidad, ello no justificaba el suministro de tiras reactivas de
glucómetro.  Lo anterior, por cuanto no se acreditaba una incapacidad económica
para asumir la carga de adquirir el medicamento, teniendo en cuenta que los
padres de la menor cotizaban al sistema de seguridad social en salud una suma
de $3.500.000.  En este sentido, no
existía una desproporción razonable entre el ingreso mensual de los padres y el
valor de las tirillas requeridas.
11.  Con base
en esta línea jurisprudencial se cuenta con argumentos normativos y fácticos suficientes
para negar el amparo.  Empero, la fijación de un precedente constitucional en
esta materia debe contemplar la posibilidad de casos donde resulte de especial
complejidad la aplicación de la regla.  Se trata de casos donde el criterio de
incapacidad económica puede adquirir un grado de vagüedad suficiente para
generar dudas constitucionales.  A continuación se exponen algunos criterios
que permiten cualificar la regla a partir del debate probatorio que debe
impulsar el juez de tutela y de la aplicación de los principios de
proporcionalidad y el de cargas soportables.
Si el costo de la prestación de salud
afecta los recursos económicos que permiten cubrir el mínimo vital del
afiliado, la obligación que le compete resulta desproporcionada e incompatible
con el principio de cargas soportables y los objetivos de accesibilidad del
derecho a la salud.  Es deber del juez de tutela adelantar un cotejo probatorio
cualificado para establecer la incapacidad económica
12.  La
aplicación de la regla de incapacidad económica ha permitido, como hemos dicho,
la concesión del amparo en casos donde es notorio que la carga impuesta al
afiliado se demuestra desproporcionada.  En efecto,  en la sentencia T-1007 de
2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño) se consideró que el medicamento requerido
(Flutamida, con el fin de tratar el cáncer de próstata), cuyo valor era de
$90.000 pesos mensuales, privaba de los recursos que el accionante necesitaba
para garantizar su mínimo vital, toda vez que su único ingreso económico era
una pensión de jubilación equivalente al salario mínimo.  En dicho fallo, se
precisó que una consideración nominal sobre la posibilidad de asumir el costo
de una prestación de salud podía conducir a consecuencias inadmisibles
constitucionalmente.
Así mismo en
la sentencia T-883 de 2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), la Corte revocó la
sentencia de instancia al considerar que, si bien la accionante era acreedora
de una pensión de sobrevivientes, equivalente al salario mínimo mensual, no por
ello puede colegirse que este ingreso sea suficiente para sufragar el valor de
los fármacos (cuyo valor ascendía a $265.800).  Ello generaría que "casi
la totalidad de la mesada estaría destinada al pago de los medicamentos,
circunstancia que atenta contra el carácter de sustento al mínimo vital que la
jurisprudencia constitucional otorga a la pensión de jubilación de los adultos
mayores".  El Alto Tribunal enfatizó en los siguiente:
"(E)l requisito jurisprudencial expuesto sobre la insuficiencia de
recursos económicos no se considera insatisfecho por el simple hecho que el
afectado tenga algún ingreso, sino que debe acreditarse que éste es
suficiente para sufragar el valor del tratamiento o fármaco requerido y, a su
vez, permite financiar las demás condiciones materiales necesarias para
garantizar la subsistencia.  Esto porque es inadmisible aceptar que con el
objeto de solventar los gastos propios de la atención en salud indispensable
para el ejercicio cierto de los derechos fundamentales a la vida en condiciones
dignas y a la integridad física, deba afectarse el mínimo vital del paciente y
su núcleo familiar dependiente.  En este sentido, la función del juez
constitucional no concluye con la comprobación de la existencia del recurso
económico percibido por el actor, sino que es su deber verificar, con base en
las condiciones particulares de aquél, si el pago de los gastos relacionados
con el suministro del medicamento o la práctica del procedimiento médico
resulta compatible con el mantenimiento de los requerimientos materiales
destinados a la subsistencia en condiciones aceptables y armónicas con el
principio de dignidad humana.  Como es manifiesto en el asunto de la
referencia, la labor del juez de conocimiento se restringió solamente a la
primera tarea y por ello, se muestra claramente insuficiente".
Finalmente, en
la sentencia T-341 de 2004 (M.P. Rodrigo Escobar Gil) la Corte estimó que
existía incapacidad económica frente a una droga (Hytrin 5mg para el
tratamiento de los síntomas urinarios secundarios de una hiperplasia benigna de
próstata) cuyo costo era de $90.000 mensuales, teniendo en cuenta que el
ingreso mensual del demandante, en razón de su mesada pensional, era de
$396.002, apenas superior al salario mínimo legal.
13.  La
jurisprudencia de la Corte muestra que el juez de tutela desempeña un papel
protagónico al momento de establecer probatoriamente la incapacidad de pago.
Al respecto, debe anotarse que en muchos de los casos resulta de particular
complejidad determinar la capacidad económica para efectuar el pago.  Sin ánimo
de agotar la discusión y reunir todos los supuestos posibles, es factible
plantear escenarios donde (i) la capacidad de pago es alta y el costo del
medicamento es alto respectivo a esta específica capacidad o (ii) la capacidad
de pago es alta y el costo del medicamento es razonable respecto a esta
capacidad pero deviene en carga desproporcionada al romper el equilibrio de
gastos familiares.  El manejo de estos problemas debe ser impulsado por la
jurisprudencia correspondiente en los casos concretos.  Empero, a continuación
se ofrecen algunos criterios que permiten destacar la importancia del principio
de proporcionalidad en las cargas que asumen los afiliados al régimen
contributivo del sistema.
14.  Uno de dichos
criterios se relaciona con el principio de gastos soportables.  En el derecho
internacional de los derechos humanos este principio ha tenido particular
relevancia frente a la exigibilidad del derecho a la vivienda.  En efecto, el
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General
4 sobre el derecho a una vivienda adecuada, consideró que si bien es cierto que
la adecuación viene determinada en parte por factores sociales, económicos,
culturales, climatológicos, ecológicos y de otra índole, es posible identificar
algunos aspectos de ese derecho que deben ser tenidos en cuenta en cualquier
contexto determinado. Entre esos aspectos figura el concepto de gastos
soportables (párr. 8.c), así:
"Gastos soportables. Los gastos personales o del hogar que entraña
la vivienda deberían ser de un nivel que no impidiera ni comprometiera el logro
y la satisfacción de otras necesidades básicas. Los Estados Partes deberían
adoptar medidas para garantizar que el porcentaje de los gastos de vivienda
sean, en general, conmensurados con los niveles de ingreso. Los Estados Partes
deberían crear subsidios de vivienda para los que no pueden costearse una
vivienda, así como formas y niveles de financiación que correspondan
adecuadamente a las necesidades de vivienda. De conformidad con el principio de
la posibilidad de costear la vivienda, se debería proteger por medios adecuados
a los inquilinos contra niveles o aumentos desproporcionados de los alquileres.
En las sociedades en que los materiales naturales constituyen las principales
fuentes de material de construcción de vivienda, los Estados Partes deberían
adoptar medidas para garantizar la disponibilidad de esos materiales"[17].
Nótese que
este criterio no se relaciona, en estricto sentido, con la afectación del mínimo
vital de una persona, toda vez que permite analizar las cargas que debe asumir
el afiliado al sistema.  Este criterio, analizado desde la perspectiva del
derecho a la salud, permite valorar casos donde una persona afiliada al régimen
contributivo, a pesar de contar con cierto tipo de recursos, puede ver
afectados otros derechos si destina un porcentaje apreciable de sus ingresos a
la satisfacción de un gasto médico que la E.P.S. respectiva no esté en la
obligación de asumir.  El principio de gastos soportables se ve afectado cuando
el afiliado al régimen contributivo asume una carga desproporcionada.  Por
ello, a continuación se analiza el principio de proporcionalidad y su papel en
la justiciabilidad del derecho a la salud por vía de tutela.
15.
Atendiendo el criterio de proporcionalidad, la limitación de un derecho
fundamental no puede ser exagerada en relación al interés que se pretenda
proteger.  En el tema que ocupa a la Sala, ello puede ocurrir cuando una
aplicación irrazonable de la regla de incapacidad económica genere una
afectación injustificada en el derecho fundamental de acceso a la salud a
través del régimen contributivo.  En este sentido, la medida solo será
constitucional si los beneficios que se logran tienen un valor constitucional
que excede las restricciones impuestas sobre otros principios y valores
constitucionales.
El principio
de gastos soportables permite fundamentar la aplicación del principio de
proporcionalidad respecto a casos donde si bien existe una capacidad económica
de importancia, la carga que se asume resulta desproporcionada frente al
equilibrio familiar que permite el amparo de los mínimos esenciales del derecho
a la salud y de otros derechos sociales. En otras palabras, si los accionantes
acreditan que una determinada prestación no incluida en el P.O.S. (i) es
desproporcionadamente costosa respecto a la capacidad de pago y (ii) se afecta
el principio de cargas soportables, puede llegar a ser procedente el amparo.  Debe
resaltarse que este test tiene una intensidad estricta, razón por la cual la
gestión probatoria y argumentativa del juez constitucional debe ser exhaustiva.
16.   Por
ello, finalmente, se resalta la necesidad de que el juez de tutela desarrolle
una exhaustiva y concreta gestión probatoria en orden a garantizar la
realización del derecho enunciado.  Por regla general, los jueces de tutela
deben impulsar la gestión probatoria necesaria para proferir el fallo más
acorde con la salvaguarda de los derechos fundamentales.  En relación con
derechos causados tales como los pensionales, esta carga probatoria no es tan
exhaustiva, teniendo en cuenta que se trata de derechos claros.  Sin embargo,
la procedencia de la acción de tutela respecto a prestaciones no incluidas en
el P.O.S. parte de una presunción respecto a la capacidad de pago de quienes
efectúan aportes ante el régimen contributivo.  De allí la necesidad de probar
que no se cuenta con los recursos disponibles para asumir una específica
prestación de salud.  Sólo así, el Estado será responsable de asumir la carga.
Este criterio no opera en relación con prestaciones respecto a las cuales las
E.P.S. tienen responsabilidad.  Por ejemplo, los medicamentos incluidos en el
P.O.S.  Se insiste entonces en que no basta con alegar la incapacidad económica
sino que esta debe ser debidamente probada.  Por ello, las E.P.S. cuentan con
la posibilidad de controvertir el dicho de quien ejerce la acción de tutela.
Sin embargo, el juez debe hacer lo posible porque la información de la E.P.S.
sea nuevamente contrastada, si es del caso, con la versión del accionante.
17.  En el
caso que ocupa a la Sala, prima facie existirían buenas razones para
conceder el amparo.  En efecto, se trata de un menor de edad y la prestación
que se solicita compromete la integridad física del infante.  Sin embargo, y
como es anotado por el juez de instancia, el actor no desvirtuó el dicho de la
E.P.S. accionada según el cual su ingreso base de cotización es de dos millones
seiscientos cincuenta mil pesos ($ 2.650.000).  Tampoco se adjuntó un
comprobante sobre el valor de la prestación solicitada a través de la tutela,
razón por la cual debe tomarse como referencia la respuesta de la E.P.S.:  el
valor total del esquema de vacunación requerido por el menor de edad Santiago
Rojo en un período de trece meses es de quinientos cuarenta y siete mil
doscientos pesos ($ 547.200); cuatrocientos diez mil en los primeros diez meses
y ciento treinta y seis mil adicionales, siete meses después.  Por
consiguiente, y a la luz de la jurisprudencia de la Corte Constitucional, debe
presumirse que el actor cuenta con la capacidad de pago necesaria para asumir
por sí mismo el valor del tratamiento.  Además, no aparece prueba alguna
respecto a que surja una carga desproporcionada o se imponga una carga no
soportable para el actor.  Por estas razones no se activa el principio de
solidaridad y debe negarse el amparo.  Esta decisión de confirmar el fallo de
instancia responde a la necesidad de armonizar el principio de igualdad con el
derecho a la salud.
Se concluye
que la acción de tutela no procede en los casos donde las prestaciones
excluidas del Plan Obligatorio de Salud, que no constituyen una obligación
legal que deba ser asumida por la E.P.S., pueden ser asumidas por el afiliado
en razón a su probada capacidad de pago.
III. DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. - CONFIRMAR la sentencia dictada por
el Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín, el día 28 de octubre de
2003, en la que negó la tutela de los derechos fundamentales del ciudadano Raúl
Alberto Rojo Ospina, en representación de su hijo Santiago Rojo.
SEGUNDO:  Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional.
RODRIGO UPRIMNY YEPES
Magistrado Ponente (E)
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (E)
[1] Sentencias
T-859 y T-860 de 2003. En la sentencia T-223 de 2004 (M.P. Eduardo
Montealegre Lynett) y T-538 de 2004 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) la Corte
reiteró que el derecho a la salud es directamente fundamental frente a los
contenidos del P.O.S. y del P.O.S.S..  Así mismo, en la sentencia T-299 de
2004, la Corte precisó que las insulinas cristalina y NPH que solicitaba el
accionante se encontraban en el Plan Obligatorio de Salud. Por tal motivo, el
Alto Tribunal consideró que la negación de dichos medicamentos comprometía el
derecho fundamental a la salud, el cual comprende, entre otros, el contenido
del POS.
[2] Sentencias SU-480 de
1997, T-283 de 1998, T-328 de 1998 y T-329 de 1998, entre otras.
[3] Sentencia SU-225 de 1998
(M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz).  La Corte consideró que el núcleo esencial del
derecho a la salud de los niños, que autoriza su protección por vía de tutela,
exige (i) la existencia de un atentado grave contra la salud de los menores,
(ii) que la situación que se reprocha no pueda evitarse o conjurarse por la
persona afectada y, (iii) que la ausencia  de prestación del servicio ponga en
alto riesgo la vida, las capacidades físicas o psíquicas del niño o su proceso
de aprendizaje o socialización.
[4] Sentencia T-850 de 2002
(M.P. Rodrigo Escobar Gil).  En este fallo, la Corporación consideró que una
prestación de salud se torna fundamental, entre otros, en los siguientes
eventos:  (a)  cuando debido a las condiciones físicas, mentales, económicas o
sociales en las que (a una persona) le corresponde vivir disminuyen
significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y
cuando;  (b) el Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin
sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y;  (c) la
prestación solicitada sea necesaria i) para sobrepasar las barreras que le
permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonomía, ii)  para mejorar
de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su
enfermedad y iii) para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones
de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales.
[5] Sentencia T-1081 de 2001,
reiterada en las sentencias T-004 de 2002 y T-111 de 2003.
[6] La Ley 74 de 1968 incorporó a la legislación interna
de Colombia el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales.  Cabe anotar que la Corte Constitucional ha proferido numerosos
fallos en los cuales señala que los tratados internacionales ratificados por
Colombia hacen parte del bloque de constitucionalidad.  Al respecto se pueden
consultar, entre otras, la sentencia T-568 de 1999, en la cual esta Corporación
catalogó a los derechos sociales como derechos humanos, con la proyección
práctica de ubicarlos dentro del bloque de constitucionalidad.  De otra parte,
en la sentencia T-1319 de 2001, se dijo: “La Corte Constitucional considera que
esos contenidos normativos de los instrumentos internacionales de derechos
humanos, ratificados por Colombia, son relevantes para resolver casos como el
presente, en la medida en que (...) hacen parte del bloque de
constitucionalidad, en virtud del mandato del inciso segundo del artículo 93,
según el cual, los derechos y deberes constitucionales deben ser interpretados
“de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados
por Colombia” y más adelante señaló: “En ese contexto, la Corte concluye que el
artículo 93-2 constitucionaliza todos los tratados de derechos humanos
ratificados por Colombia y referidos a derechos que ya aparecen en la Carta”.
De igual manera, la sentencia C-551 de 2003, mediante la cual se revisó la
constitucionalidad de la Ley 796 de 2003 "Por la cual se convoca un
referendo y se somete a consideración del pueblo un proyecto de Reforma
Constitucional", indicó que tratados internacionales ratificados por
Colombia como los convenios de la OIT, el Pacto de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales (PIDESC) y el Protocolo de San Salvador, entre otros,
hacen parte del bloque de constitucionalidad.
[7] La Observación General
14 fue adoptada durante el 22º período de sesiones del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales.  A partir de lo dispuesto en el inciso
segundo del artículo 93 de la Constitución, la Corte Constitucional ha
considerado que la doctrina autorizada proferida por instancias internacionales
de derechos humanos (como el mencionado Comité) constituye una pauta relevante
para interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en
consecuencia, de los propios derechos constitucionales.   Ver al respecto la
sentencia T-1319 de 2001.
[8] En la sentencia C-193 de 1997, la Corte analizó la
constitucionalidad de las normas que regulaban la contribución parafiscal
efectuada a las Cajas de Compensación Familiar con el fin de utilizar dineros
del subsidio familiar para el apoyo del régimen subsidiado en salud.   En
opinión de la Corte, la contribución parafiscal que establece el precepto
demandado no se queda en el reducido ámbito de los trabajadores que cotizan a
las cajas de compensación familiar sino que se proyecta hacia los beneficiarios
del régimen subsidiado de salud, incluidos trabajadores independientes y no
cotizantes en dichas entidades, pero ello no vicia de inconstitucionalidad el
precepto. Por el contrario, se realiza por esa vía el principio general de
solidaridad contemplado en el artículo 1 de la Carta.
[9] Ver sentencia T-421 de 2001.
[10] Sentencia T-505 de 1992, reiterada en la sentencia T-209 de 1999.
[11] Sentencia SU-645 de
1997.
[12] Sentencia T-533 de 1992.
[13] Sentencia T-248 de 1997. Los accionantes eran los
padres de un niño que a sus dos años sufrió un golpe en su rodilla y al ser
trasladado a una clínica materno infantil, fue objeto de una intervención
quirúrgica que, por negligencia médica, lo redujo a un estado vegetal.  Los
tutelantes pretendían que por el error médico la entidad -frente a la cual no
existía ningún tipo de vinculación legal previa- se hiciera cargo de la
atención médica del menor.  Frente a ello, las instancias negaron tal
solicitud, lo cual fue ratificado por la Corte para precisar que si por
problemas económicos era imposible que los accionantes costearan la atención
médica del menor, ello debía ser asumido por el Estado -y no por la clínica
involucrada-.
[14] Vgr el caso de las personas que conviven con el
VIH/SIDA.  Sentencia SU-645 de 1997.
[15] Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 14, Op. Cit, párr.
42.
[16] En la sentencia T-995 de
2002 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), se reiteró que no era procedente la acción
de tutela para el suministro de medicamentos por fuera del P.O.S. si no era
probada la incapacidad económica para adquirirlos.
[17] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
Observación General 4:  El derecho a una vivienda adecuada (pár. 1 del art.
11 del Pacto), Consejo Económico y Social, Sexto período de sesiones,
documento E/1991/23, 13 de diciembre de 1991.