T-206-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-206/08
PRUEBA DE LA INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia
Debido a que
en muchos de los casos resulta muy complejo determinar la capacidad económica
para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta
Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante, al
punto de ser vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y con
mayor razón, cuando debe propenderse por la racionalidad económica del Sistema
de Seguridad Social en Salud, de tal manera que, sea viable, además de
respetuoso del principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los
recursos que están destinados a grupos de la población que se encuentran en
condiciones de vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y
posibilidad económica de financiar los gastos excluidos del POSS, o cuotas
moderadoras, los copagos o cuotas de recuperación por la prestación de los
servicios médicos. La jurisprudencia constitucional ha acogido el principio
general establecido en nuestra legislación civil referido a que incumbe al
actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia jurídica de la
norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las afirmaciones o
negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba. En este sentido, la
Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica
es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga
de la prueba en el demandado, que deberá probar en contrario. Consecuentemente,
cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un
tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en
condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter
económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización de dichos
procedimientos.
DERECHO A LA SALUD-Caso de solicitud de
transporte aéreo para transplante renal/ ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Transporte
de pacientes para atención médica/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Condiciones
para llevar a cabo el transporte de pacientes
La Sala evidencia que el trasplante renal, prescrito por el médico
tratante de la accionante, es un tratamiento
urgente, necesario y además se constituye en la única opción con la que cuenta
la actora para salvaguardar su vida y su salud. Asimismo, es claro que en el
momento en que el Hospital encargado de practicarle dicha cirugía tenga un
donante compatible, la demandante debe dirigirse lo más pronto posible al
mismo. De esta manera, entra la Sala a determinar si la accionante cuenta con
recursos económicos suficientes para cubrir con su propio peculio los gastos de
trasporte y alojamiento en la ciudad de Medellín, donde debe trasladarse con el
fin de llevar a cabo la cirugía prescrita. Frente a este aspecto la actora en
la demanda de tutela manifestó que no contaba con los recursos económicos
necesarios para costearse el traslado aéreo de la ciudad de Barranquilla a la
ciudad de Medellín y viceversa. De acuerdo a lo
expuesto en relación con lo señalado con anterioridad en esta sentencia, y lo
consagrado en el artículo 83 de la Constitución Política, se debe presumir la
buena fe de la actora, respecto a la carencia de recursos económicos para
cubrir los gastos que conlleva el padecimiento que la aqueja. En este orden de
ideas, le correspondía a la entidad accionada, de acuerdo con la jurisprudencia
de ésta corporación, controvertir y probar lo contrario, so pena de que
con la mera afirmación de la actora se tenga por acreditada dicha incapacidad. Sin
embargo, el Instituto de Seguro Social no refuto lo expuesto, por tal motivo se
deben tener por cierta la manifestación hecha por la accionante. La Sala
considera que los gastos de transporte, alojamiento y alimentación de la
accionante adquieren el carácter de fundamental en aras de ser amparados por la
acción de tutela, teniendo en cuenta que para el goce efectivo y real de los
derechos a la seguridad social, a la salud en conexidad con la vida y el mínimo
vital, por cuanto es ineludible que el tratamiento médico necesario para el
restablecimiento de la salud del paciente sea accesible para esta en una
institución de idóneas calidades. Cuando dicho servicio no se pueda brindar en
un lugar cercano a la residencia del usuario, la carencia de recursos
económicos para costear su traslado no puede convertirse en un obstáculo para
asegurar el ejercicio de los derechos fundamentales.
Referencia:
expediente T-1734340
Acción de tutela interpuesta Dina Marcela Hernández Grimaldo contra el
Instituto de Seguro Social
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D.C.,
veintiocho (28) de febrero de dos mil ocho (2008).
La Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Jaime Araújo Rentería y Manuel José Cepeda Espinosa, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado
Quinto Civil del Circuito de Barranquilla, en el
trámite de la acción de tutela incoada por Dina Marcela Hernández Grimaldo contra el Instituto de Seguro Social.
I.
ANTECEDENTES.
Mediante escrito
presentado el día 18 de julio de 2007, Dina Marcela Hernández Grimaldo interpuso
acción de tutela contra el Instituto de Seguro Social, por considerar vulnerados
sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.  Como fundamento a la solicitud
de amparo, invoca los siguientes:
1.
Hechos
Aduce la
accionante, que el día 26 de octubre de 1995 se le practicó un trasplante de “riñón
familiar”, precisando que en dicha ocasión el Instituto de Seguro Social
sufragó los gastos de transporte aéreo.
Asevera que el
día 25 de mayo de 2007, ingresó a la lista de espera en el Grupo de Trasplantes
Hospital Universitario San Vicente de Paúl de la Universidad de Antioquia para realizársele
un trasplante renal de cadáver,  señalando que el anterior procedimiento es
necesario para mejorar su calidad de vida.
Manifiesta que
el día 1 de junio de 2007, formuló una petición a la entidad demandada a fin
que le suministraran tiquetes aéreos para desplazarse a la ciudad de Medellín,
alegando que no tiene los recursos necesarios para ello.
Indica que el
día 15 de junio de 20007, recibió respuesta a su petición, manifestando que la
misma atenta contra su “salud y el derecho a vivir”[1].
Por lo anterior,
acude a este medio, con el objeto que se le amparen los derechos fundamentales
a la vida, a la salud e integridad física y a la seguridad social de su madre,
y solicita que se ordene a la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá que
realice los trámites correspondientes a fin que la exoneren del pago de copago
o cuota moderadora que se le exige a las personas que se encuentran catalogadas
en el nivel 2 de la encuesta SISBEN, hasta cuando su madre sea dada de alta
mientras se realice una nueva encuesta ante el SISBEN en la que pueda
establecerse el verdadero nivel de pobreza de su núcleo familiar.[2]
2.  Respuesta
del Instituto de Seguro Social
La entidad
demandada, a través del gerente del Instituto de Seguro Social- Seccional Atlántico,
solicitó negar la acción instaurada, alegando que carecía de fundamento
jurídico la acción incoada por la demandante.
Indica que
mediante en el artículo 2 de la Resolución 5261 de 1994, expedida por el
Ministerio de Salud, actualmente Ministerio de la Protección Social, se establece
que los gastos de desplazamiento son de responsabilidad del paciente cuando
quiera que en el municipio de residencia del mismo no se cuente con algún
servicio de salud requerido, y se deba remitir al municipio más cercano para la
prestación del mismo.
Afirma que por
disposición del artículo 2 de la anterior Resolución, no “le es dable a
ninguna EPS suministrar gastos de desplazamiento a las personas con éstas
vinculadas”, indicando que en caso de cubrir los gastos de desplazamiento,
no sería posible realizar el recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA,
por no encontrarse contemplado dicho servicio en el Plan Obligatorio de Salud[3].
Aduce que de
atender a la pretensión de la demandante, se generaría un desequilibrio
económico, y se sacrificaría la prestación de los servicios en salud de otros
usuarios, lo que a su parecer, atentaría con el derecho de igualdad de los mismos;
y por consiguiente, precisa que la accionante debe correr con los gastos de
desplazamiento tal y como lo hacen los demás usuarios que requieren trasladarse.
3.  Pruebas
Dentro del
expediente de tutela reposan las siguientes pruebas:
·
Copia de un dictamen médico, en el cual se
resume la historia clínica de la accionante.[4]
·
Copia de una petición formulada al Instituto de
Seguro Social presentada por la demandante, con fecha de recibido de 1 de junio
de 2007.[5]
·
Copia de la respuesta del Instituto de Seguro
Social al derecho de petición  presentado por la accionante el día 1 de junio
de 2007.[6]
·
Constancia del Hospital Universitario San
Vicente de Paúl, en la cual se señala que la demandante ingresó a la lista de
espera del grupo de trasplantes.[7]
·
Comunicado del Hospital Universitario San
Vicente de Paúl a las aerolíneas que tienen vuelos a la ciudad de Medellín.[8]
·
Copia de la contraseña de la demandante y del carné
de afiliación de la accionante a la EPS del Instituto de Seguro Social.[9]
·
Copia de la cédula de ciudadanía del señor Jaime
Enrique Hernández Andrade.[10]
II.  DECISION
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
Sentencia de única
instancia
El Juzgado Quinto
Civil del Circuito de la ciudad de Barranquilla, mediante sentencia de fecha 13
de agosto de 2007, denegó el amparo solicitado por la accionante.
El juez de
instancia afirmó que, si bien es cierto que la remisión de pacientes a otras
ciudades puede convertirse en una posibilidad que les permite una recuperación
de su salud o al menos la prolongación de su vida, el usuario debe acreditar la
falta de capacidad económica.  De igual forma, señaló que, por mandato legal,
el usuario debe asumir una parte del costo del tratamiento, medicamento o
procedimiento según su capacidad socioeconómica.
Aduce que la
accionante no aportó prueba “real y eficaz” que demostrare que la
demandante o su padre no contaban con los ingresos mensuales suficientes para
asumir los gastos de desplazamiento que solicita la accionante.[11]
La anterior
sentencia no fue impugnada.
III.    CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.
Competencia.
Esta Sala es
competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del caso y planteamiento del
problema Jurídico.
Para efectos de resolver
el caso concreto, la Sala observa que la demandante pone de manifiesto que el
día 25 de mayo de 2007 ingresó a la lista de espera del grupo de trasplantes del
Hospital Universitario de San Vicente de Paúl- Universidad de Antioquia  para
la practica de un trasplante de riñón, teniendo en cuenta que es necesario que
le practiquen el anterior procedimiento en aras de mejorar su calidad de vida.
Asevera que no
tiene los recursos económicos necesarios para trasladarse a la ciudad de
Medellín, razón por la cual el día 1 de junio de 2007 formuló una petición al
ente demandado con el fin que le sufragara los gastos para cubrir el transporte
aéreo de la ciudad de Barranquilla a la ciudad de Medellín y viceversa.
Por su parte, el
Instituto de Seguro Social afirma que, por disposición legal, no se encuentra
en la obligación de suministrar los gastos de transporte, y por lo tanto, los
mismos deben ser cubiertos por la accionante, tal y como lo hacen los demás usuarios
que requieren trasladarse a otro lugar para que le presten algún servicio en
salud.  Asimismo señala que de correr con los gastos de traslado de la
accionante, se generaría un desequilibrio económico a la entidad, en desmedro
de la prestación de los servicios en salud de otros usuarios.
Frente a tal
negativa, la demandante solicita que se le amparen los derechos fundamentales a
la vida y a la salud, y solicita que se ordene que la entidad demandada le
suministre el traslado aéreo, a ella y a su madre, de la ciudad de Barranquilla
a la ciudad de Medellín y viceversa.
Ante esta
situación, la Sala debe estudiar si se constituye una
vulneración a los derechos invocados por la demandante por la negativa del
Instituto de Seguro Social, de sufragar el costo del transporte de la
accionante, para su traslado de la ciudad de Barranquilla a Medellín y
viceversa cuando el Hospital Universitario San Vicente de Paúl le notifique que
existe un donante compatible para que pueda practicársele a la demandante el
trasplante renal que requiere.
De acuerdo con la situación fáctica
planteada, la Sala debe estudiar si la conducta de la entidad demandada vulnera
el derecho a la vida en condiciones dignas y el derecho a la salud de la
demandante.  Para este efecto, la Sala abordará el estudio de los siguientes
temas: (i) El derecho a la salud  y a la seguridad social, en conexidad  con el
derecho a tener una vida digna dentro del Estado Social de Derecho. (ii) La obligación de las entidades prestadoras de salud de suministrar
los medios para que las personas puedan desplazarse a los sitios o ciudades en
los que se preste el servicio médico que no es ofrecido en el lugar de
residencia.  (iii) Prueba de la incapacidad económica para asumir servicios
médicos. (iv) Por último, se abordará la solución del caso concreto.
2.1. El derecho a la salud y a la seguridad social, en conexidad con
el derecho a tener una vida digna, dentro del Estado Social de Derecho.
Reiteración de jurisprudencia.
El valor superior de la vida humana se encuentra previsto desde el
Preámbulo mismo de la Constitución Política, como derecho fundamental
preponderante que debe respetarse por los asociados de todas las condiciones,
en especial por las autoridades, entre ellas las instituciones y personas
encargadas de realizar el Plan de Beneficios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Esta Corporación
ha señalado,[12] en forma reiterada, que
los derechos a la seguridad social y a la salud, previstos en los artículos 48
y 49 de la Carta, adquieren el carácter de fundamentales, siempre que su
prestación ineficaz o inexistente ponga en peligro o vulnere la vida o la
integridad personal.
En este orden de
ideas, el desconocimiento del derecho a la salud no se circunscribe únicamente
a la constatación del peligro inminente de muerte, dado que su ámbito de
protección se extiende a la prevención o solución de eventos en los cuales el
contenido conceptual básico de los derechos fundamentales involucrados puede
verse afectado, de esta forma, no sólo el mantenimiento de la vida, previsto en
el artículo 11 de la Constitución política, se protege como fundamental, sino
la materialización del derecho a la existencia en condiciones dignas[13].
En este sentido,
ha dicho la Corte,[14] que el derecho a la
vida, por ser el más trascendente y fundamental de todos los derechos, debe
interpretarse integralmente con el concepto de existencia digna, de conformidad
con el artículo 1º superior que erige a Colombia como un Estado Social de
derecho fundado en “el respeto de la dignidad humana”.
De la misma forma esta Corporación[15] ha reiterado
que “el ser humano necesita mantener ciertos niveles de salud para
sobrevivir y desempeñarse, de modo que cuando se presentan anomalías en la
salud, aun cuando no tengan el carácter de enfermedad, pero que afecten esos
niveles y se ponga en peligro la dignidad personal, el paciente tiene derecho a
abrigar esperanzas de recuperación, a procurar el alivio a sus dolencias y a buscar
la posibilidad de una vida que  pueda llevarse con dignidad.[16]”
Es por ello que, en desarrollo de las disposiciones constitucionales
ya señaladas, el numeral tercero del artículo 153 de la Ley 100 de 1993
establece que“[e]l sistema general de seguridad social en salud brindará
atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad
con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.
2.2  Las
entidades prestadoras de los servicios de salud, en determinadas
circunstancias, tienen la obligación de suministrar los medios para que las
personas puedan desplazarse a los sitios o ciudades en los que se presta el
servicio médico que no es ofrecido en el lugar de residencia. Reiteración de
jurisprudencia.
Además del deber que tiene el Estado de
garantizar un servicio de salud que responda a los principios de calidad y
eficiencia, ha de facilitar su acceso de manera que todos los habitantes puedan
recibir, a través de sus instituciones, la atención que requieren en los
diferentes lugares del territorio nacional. El principio de accesibilidad a la
prestación del servicio fue explicado en la Sentencia T-739 de 2004, MP. Jaime
Córdoba Triviño, como derivado del Pacto de Derechos Civiles Económicos y
Culturales según la interpretación que su Comité ha hecho del mismo. Dijo
entonces la Corte:
“La accesibilidad
comprende, en criterio del Comité, (i) la prohibición que se ejerza
discriminación alguna en el acceso a los servicios de salud, lo que contrae, a
su vez, la determinación de medidas afirmativas a favor de los sectores
sociales más vulnerables y marginados, (ii) la necesidad que los
establecimientos, bienes y servicios de salud, junto con la infraestructura de
saneamiento básico estén uniformemente distribuidos en el territorio del Estado
Parte, (iii) la obligación que las tarifas de acceso al servicio de salud estén
fundadas en el principio de equidad, sin que la falta de recursos económicos se
convierta en una barrera para el goce del derecho, y (iii) La posibilidad que
los usuarios del servicio de salud ejerciten “el derecho de solicitar, recibir
y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la
salud”.”
No obstante, cuando
no es posible ofrecer el servicio en un determinado lugar, por ejemplo ante la
carencia de infraestructura o la inexistencia del personal especializado, el
usuario debe trasladarse a otra localidad para recibir la atención requerida. La
Corte ha explicado que la obligación de acudir a un tratamiento corresponde de
forma principal al paciente y en virtud del principio de solidaridad a su
familia, quienes deben asumir el costo  natural que ello supone, salvo en
eventos en los cuales la ley prevé que es la entidad prestadora del servicio la
encargada de suministrar el transporte a los usuarios[17]
o cuando ni el paciente ni su familia disponen de los recursos suficientes para
tal fin, puesto que se comprometerían en alto grado sus derechos fundamentales.[18]
El parágrafo del artículo 2º de la
Resolución No. 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, señala que “cuando en
el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio
requerido, éste podrá ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el
(sic). Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de
responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente
certificada o en los pacientes internados que requieran atención
complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una UPC
diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de la
EPS”.
Del análisis de la norma anterior se
establece que la obligatoriedad de las entidades promotoras de salud en el pago
del traslado de sus usuarios restringen la cobertura a los casos de urgencia
debidamente certificada, la movilización de los pacientes internados que
requieran atención complementaria y, en todo caso, en las zonas donde se paga
una unidad de pago por capitación diferencial mayor.
Sobre el tema, esta Corporación ha
indicado las reglas jurisprudenciales aplicables para la asunción de los costos
del transporte de pacientes, criterios que tienen la misma justificación de los
utilizados para la inaplicación de las disposiciones del Plan Obligatorio de
Salud.  Se parte, inicialmente, de considerar que, de manera general, la
normatividad se aplica íntegramente y que el transporte debe ser asumido por el
afectado o, en razón del principio de solidaridad consagrado en el artículo
95-2 de la Carta, por su familia.
Sin embargo, la aplicación del deber de
solidaridad no es absoluta.  Existen situaciones en que la entidad prestadora
se niega a suministrar los medios para que el paciente acceda al tratamiento,
del cual depende la recuperación de su estado de salud y, a la vez, se
comprueba de forma objetiva que tanto el usuario como su familia carecen de los
recursos económicos suficientes para sufragar el costo del transporte.  En
estas circunstancias se abre la posibilidad  que sea el Estado quien financie
el traslado, bien por sí mismo o a través de las entidades que prestan el
servicio público de atención en salud, ya que, de no garantizarse el traslado
del paciente se vulnerarían sus derechos fundamentales al privarlo, en la
práctica, de los procedimientos requeridos, cuando de estos depende la conservación
de su integridad física y el mantenimiento de la vida en condiciones dignas.
La jurisprudencia constitucional se ha
detenido en señalar los elementos que deberán observarse para establecer, bajo
qué circunstancias, el servicio de transporte y los gastos de manutención, en
principio a cargo del paciente o de sus familiares más cercanos, pueden ser
asumidos por las entidades administradoras del régimen de salud.
En virtud de lo anterior esa
responsabilidad es trasladada a las entidades promotoras únicamente en los
eventos concretos donde se acredite que [19] (i)
que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar
los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la
persona; (ii) que el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con
los recursos económicos para atenderlos, y (iii) que de no efectuarse la
remisión, se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud
del afectado. [20]
En consecuencia,
cuando deba prestarse servicios médicos en lugares diferentes al de la sede del
paciente; el paciente ni su familia disponen de los recursos suficientes para
tal fin y se comprometen sus derechos fundamentales, procede la acción de
tutela para ordenar a la EPS que pague los costos pertinentes y,
posteriormente, repita el mayor valor al FOSYGA.
Así, por ejemplo, en la sentencia T-597 de 2001[21],
la Corte concedió el amparo solicitado a un menor de edad que debía ser
trasladado fuera del territorio colombiano para la realización de una
intervención quirúrgica que no podía realizarse en Colombia, toda vez que se
comprobó lo indispensable del tratamiento para garantizar la protección del
derecho a la vida del paciente; se dispuso entonces, que la EPS accionada debía
pagar “el costo de un tratamiento equivalente asumiendo la totalidad de sus
obligaciones legales y contractuales, y al Ministerio de Salud, con cargo a los
recursos del Fondo de Garantías y Solidaridad (Fosyga), que asuma el remanente,
incluyendo el costo del traslado y de la estadía del menor y su acompañante”.
En la sentencia T-337 de 2000, M.P.
Alfredo Beltrán Sierra, se analizó una demanda de tutela en la que una persona
solicitaba a su ARS que se hiciera cargo de las intervenciones que requería y
suministrara los medicamentos y el transporte desde Barrancabermeja hasta
Bucaramanga. Aunque la Corte ordenó la entrega de los medicamentos, determinó
que el pago de los gastos de traslado no procedía puesto que el estado de salud
de la persona no le impedía desplazarse por sus propios medios.
De igual forma, en la sentencia T-1158 de 2001, MP. Marco Gerardo
Monroy Cabra, la Corte resolvió un caso en el cual el Seguro Social no brindaba
a un menor discapacitado el servicio de transporte para que pudiera cumplir con
sus citas de fisioterapia. El amparo fue concedido teniendo en cuenta la
incapacidad física del menor y la carencia de recursos por parte de su familia.
La Sala concluyó:
“La accesibilidad materializa ese
derecho. Consiste en todas aquellas acciones que permiten a las personas acudir
a los recursos o servicios ofrecidos. Eso, en materia de seguridad social,
implica la posibilidad de llegar y de utilizar tales servicios y recursos.
Significa por consiguiente, que debe existir un enlace entre la accesibilidad y
la atención a la salud y a la seguridad social”
(...)
“No existe accesibilidad si se programan, como en el caso materia del
presente fallo, sesiones de fisioterapia, pero no se facilita la llegada e
ingreso al sitio donde se va a efectuar tal tratamiento. Ordenar una
fisioterapia, pero al mismo tiempo obstaculizar su práctica, afecta la
seguridad social integral, que incluye, como es lógico, la accesibilidad a la
atención”
Posteriormente, en la Sentencia T-467 de
2002, MP. Eduardo Montealegre Lynett, la Corte sostuvo que no podía obligar al
Instituto de Seguros Sociales a ofrecer el servicio de transporte de la ciudad
de Barrancabermeja a la de Bucaramanga para atender un tratamiento de Soriasis
requerido por una usuaria porque, “primero, no existe normatividad alguna
que le exija tal cosa, y segundo, porque en este caso en concreto la medida no
es irrazonable y desproporcionada ni afecta ostensiblemente el derecho a la
salud de la actora y su posibilidad de acceder a los servicios de esa
institución”.
En la misma línea[22] jurisprudencial, en la
sentencia T-745 de 2004[23], en la Sentencia T-745 de 2004, MP Manuel José Cepeda Espinosa, se
interpuso acción de tutela contra la Secretaría de Salud Departamental del
Tolima, al considerar que con la negativa de la entidad para exonerar el pago
de las cuotas de recuperación para acceder al tratamiento de quimioterapia de
un menor, que era prestado en la ciudad de Bogotá, se amenazaban sus derechos
fundamentales. La Corte concedió el amparo y ordenó a la Secretaría de Salud
Departamental del Tolima suministrar al menor los tratamientos médicos, sin
exigir el pago de cuotas de recuperación, en una IPS de la ciudad de Ibagué que
tuviera los recursos técnicos y humanos adecuados para prestar el servicio.
Pero, de igual forma, señaló que en caso de que en la ciudad de Ibagué no
hubiera una institución que brindara los tratamientos médicos requeridos, la
Secretaría de Salud del Tolima debía ofrecer lo medios económicos o realizar
acuerdos con entidades públicas o privadas de la ciudad de Bogotá para costear
el traslado y manutención de ella y del menor a la ciudad de Bogotá. Tal
determinación se adoptó luego de comprobar la incapacidad económica de la
accionante, porque el tratamiento era urgente y necesario para salvaguardar la
vida y salud de un menor.
Esta Sala de Revisión, en Sentencia T-223
de 2005 con ponencia de la magistrada Clara Inés Vargas, ordenó a la Secretaría de Salud Departamental de Santander
proveer a la accionante los medios económicos suficientes para costear su
traslado a la ciudad de Bucaramanga desde la ciudad de Barrancabermeja o
realizar acuerdos con entidades públicas o privadas para tal fin.  Tal decisión
fue adoptada por la Sala al determinar que la peticionaria debido a su patología
había perdido la movilidad de la parte derecha de su cuerpo, situación que le
impedía desplazarse por sí sola y por ser una persona vinculada al régimen de
seguridad social en salud.
A manera de
conclusión, es importante tener en cuenta que mediante sentencia T-364 de 2005,
M.P. Clara Inés Vargas Hernández, se señaló que:
“Existen situaciones en que la entidad prestadora se
niega a suministrar los medios para que el paciente acceda al tratamiento, del
cual depende la recuperación de su estado de salud y, a la vez, se comprueba de
forma objetiva que tanto el usuario como su familia carecen de los recursos
económicos suficientes para sufragar el costo del transporte.
En estas circunstancias se abre la
posibilidad que sea el Estado quien financie el traslado, bien por sí mismo o a
través de las entidades que prestan el servicio público de atención en salud,
ya que, de no garantizarse el traslado del paciente se vulnerarían sus derechos
fundamentales al privarlo, en la práctica, de los procedimientos requeridos,
cuando de estos depende la conservación de su integridad física y el
mantenimiento de la vida en condiciones dignas.
En virtud de lo anterior esa
responsabilidad es trasladada a las entidades promotoras únicamente en los
eventos concretos donde se acredite que (i) ni el paciente ni sus familiares
cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del
traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la
integridad física o el estado de salud del usuario”.
Como salta a la vista, la identificación de los eventos en los
cuales es viable autorizar el servicio de transporte o suministrar ayuda
económica depende del análisis fáctico en cada caso concreto, donde el juez debe
evaluar la pertinencia, necesidad y urgencia de la medida así como las
condiciones económicas de los sujetos involucrados.
Por otra parte, con respecto del
cubrimiento de gastos de traslado para el acompañante,[24]
esta Corte ha considerado necesaria para su procedencia que exista un concepto
médico en el cual se indique que el paciente requiere de un tercero para hacer posible su desplazamiento, en aras de garantizar su
integridad física o la atención de sus necesidades más apremiantes. Asimismo,
es preciso que el paciente y su núcleo familiar carezcan de los recursos
suficientes para financiar los gastos que la asistencia del enfermo demanda.
Sobre este punto, en la sentencia T-962
de 2005, esta Corporación manifestó lo siguiente:
“No obstante, también ha indicado que en
aras de garantizar el derecho fundamental a la salud de los usuarios y, en
particular, su componente de accesibilidad[25], el juez
de tutela puede ordenar a las EPS o ARS, con cargo a los recursos del FOSYGA o
del subsidio a la oferta, según sea el caso, el suministro de pasajes y gastos
de manutención y alojamiento en otra localidad, siempre que en el caso concreto
advierta las siguientes circunstancias: (i) que se encuentre demostrado que ni
el paciente ni su familia cuentan con ingresos suficientes para sufragar el
costo del traslado a la localidad donde debe ser suministrado el servicio, (ii)
que se encuentre acreditado que la prestación de éste es indispensable para
garantizar el derecho a la salud o a la integridad del paciente, y (iii) que
pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades
reales y razonables de que la EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar
de residencia del usuario.[26]”[27]
Al respecto, mediante sentencia T-003 de 2006[28],
esta Corporación dispuso a que la respectiva entidad promotora de salud
demandada sufragara los gastos de un acompañante, teniendo en cuenta las condiciones
del demandante, dado que se trataba de una  persona de la tercera edad, sin
recursos para procurarse la asistencia y con dificultades de desplazamiento.
Sobre este punto, mediante sentencia T-493/2006, M.P. Álvaro Tafur
Galvis, se precisó lo siguiente:
“… puede afirmarse que las entidades
prestadoras del servicio de salud están en el deber de sufragar los gastos de
transporte y manutención de los pacientes y de sus acompañantes, siempre que el
traslado, estadía y acompañamiento del paciente se considere indispensable para
el acceso al servicio, atendiendo la prescripción del médico tratante, quien
para el efecto deberá considerar la edad y las particularidades que así lo
indiquen, con los derechos previstos en el artículo 11 de la Resolución 3797 de
2004 del Ministerio de la Protección Social”.
2.3.  Prueba
de la incapacidad económica para asumir servicios médicos. Reiteración de
jurisprudencia.
Con el fin de
establecer la incapacidad económica para asumir el costo de los servicios
médicos que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, la
jurisprudencia de esta Corporación ha precisado que se aplican los medios
probatorios regulados en el Estatuto Procesal Civil, siempre que sean
compatibles con la naturaleza del amparo constitucional., cuyas reglas fueron
sintetizadas de la siguiente forma:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable
la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de
hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la
afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación
indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios,
declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier
otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente
sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le
permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos
excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena
fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad
civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
En este orden de
ideas, la prueba de la incapacidad económica de los accionantes es un tema
recurrente en el trámite de las solicitudes de amparo constitucional referidas
a la violación del derecho a la vida en condiciones dignas y a la salud,  por
la no prestación de los servicios médicos, el acceso a medicamentos, o porque
no se encuentra en el listado del POSS, o porque los tutelantes no cumplen con
los periodos mínimos de cotización y no tienen los medios económicos para
cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes; o también porque no
tiene la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas
de recuperación.
Sin embargo,
debido a que en muchos de los casos resulta muy complejo determinar la
capacidad económica para efectuar el pago de los servicios de salud, la
jurisprudencia de esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel
muy importante, al punto de ser vital al momento de establecer probatoriamente
este aspecto, y con mayor razón, cuando debe propenderse por la racionalidad
económica del Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera que, sea
viable, además de respetuoso del principio de solidaridad, evitando en todo
caso que, los recursos que están destinados a grupos de la población que se
encuentran en condiciones de vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan
con medios y posibilidad económica de financiar los gastos excluidos del POSS,
o cuotas moderadoras, los copagos o cuotas de recuperación por la prestación de
los servicios médicos.
La
jurisprudencia constitucional ha acogido el principio general establecido en
nuestra legislación civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de
hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso,
excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las
cuales no requieren prueba.
En este sentido,
la Corte Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad
económica es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte
la carga de la prueba en el demandado, que deberá probar en contrario.
Consecuentemente,
cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un
tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en
condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter
económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización de dichos
procedimientos.
2.4.  Caso Concreto
De acuerdo con la situación fáctica planteada, entra la
Sala a determinar si el Instituto de Seguro Social está en la obligación de
sufragar el costo de transporte que demanda la accionante, teniendo en cuenta
las anteriores exigencias que ha dispuesto la jurisprudencia constitucional.
Para tal efecto, es necesario tener en cuenta el resumen de la historia
clínica de la demandante en la que se precisa que: “Paciente
cuya única alternativa de reemplazo renal definitiva es el Trasplante Renal por
lo cual se incluye en protocolo de trasplante”.  De igual manera, según constancia del Hospital San
Vicente de Paul, de fecha de 25 de mayo de 2007, se indica que la demandante
ingresó a la lista de espera del Grupo de Trasplantes y que seria llamada en el
evento en que apareciera un donante compatible.  En igual sentido dicho
hospital señala que: “En el momento en que resulte un
donante de cadáver compatible, será llamada y deberá desplazarse a la ciudad de
Medellín con la mayor rapidez que sea posible”.
Así las cosas, la Sala evidencia que el trasplante renal, prescrito
por el médico tratante de la accionante, es un tratamiento
urgente, necesario y además se constituye en la única opción con la que cuenta
la actora para salvaguardar su vida y su salud.  Asimismo,
es claro que en el momento en que el Hospital encargado de practicarle dicha
cirugía tenga un donante compatible, la demandante debe dirigirse lo más pronto
posible al mismo.
De esta manera,
entra la Sala a determinar si la accionante cuenta con recursos económicos
suficientes para cubrir con su propio peculio los gastos de trasporte y
alojamiento en la ciudad de Medellín, donde debe trasladarse con el fin de llevar
a cabo la cirugía prescrita.
Frente a este
aspecto la actora en la demanda de tutela manifestó que no contaba con los
recursos económicos necesarios para costearse el traslado aéreo de la ciudad de
Barranquilla a la ciudad de Medellín y viceversa.
De acuerdo a lo expuesto en relación con lo señalado con anterioridad
en esta sentencia, y lo consagrado en el artículo 83 de la Constitución Política,
se debe presumir la buena fe de la actora, respecto a la carencia de recursos
económicos para cubrir los gastos que conlleva el padecimiento que la aqueja.
En este orden de ideas, le correspondía a la entidad
accionada, de acuerdo con la jurisprudencia de ésta corporación, controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera
afirmación de la actora se tenga por acreditada dicha incapacidad.  Sin
embargo, el Instituto de Seguro Social no refuto lo expuesto, por tal motivo se
deben tener por cierta la manifestación hecha por la accionante.
Así las cosas,
el juez de instancia no le era dable alegar que la accionante no demostró la
falta de capacidad económica, dado que su deber es garantizar los derechos
fundamentales, para lo cual puede hacer uso de la facultad oficiosa que le es
reconocida, máxime cuando esta Corporación ha considerado que: “es deber del
juez de tutela decretar de oficio las pruebas pertinentes al caso y de otro,
que la inactividad del juez al respecto no puede constituirse en una razón para
la negación de la protección de un derecho fundamental, más aún cuando se ha
reiterado constantemente que la declaración o afirmación del accionante en
ciertos casos, es suficiente para probar tal incapacidad”.[29]
De esta manera, la Sala considera que los gastos de transporte,
alojamiento y alimentación de la accionante adquieren el carácter de
fundamental en aras de ser amparados por la acción de tutela, teniendo en
cuenta que para el goce efectivo y real de los derechos a la seguridad social,
a la salud en conexidad con la vida y el mínimo vital, por cuanto es ineludible
que el  tratamiento médico necesario para el restablecimiento de la salud del
paciente sea accesible para esta en una institución de
idóneas calidades.
Por tanto, cuando dicho servicio no se pueda brindar en un lugar
cercano a la residencia del usuario, la carencia de recursos económicos para
costear su traslado no puede convertirse en un obstáculo para asegurar el
ejercicio de los derechos fundamentales.
Con respecto a la pretensión de la accionante acerca de la inclusión
de los gastos de transporte de un acompañante, esta Sala emitirá orden
condicionada a la formulación previa del médico tratante de la actora en la que
se señale que es necesario el acompañamiento, quien para tal efecto deberá
considerar la edad y las particularidades de la señora Dina Hernández.
Por las razones expuestas, se revocará el fallo proferido
por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Barranquilla, y se ordenará al
Instituto de Seguro Social sufragar los gastos relacionados con el traslado de
la señora Dina Marcela Hernández Grimaldo para la realización de la cirugía de
trasplante renal que requiere con el fin del restablecimiento de su salud. De
igual forma, se ordenará  orden condicionada con respecto a la necesidad de
acompañamiento que determine el médico tratante de la actora.
IV.    DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Civil del
Circuito de Barranquilla, de fecha de agosto 13 de 2007, y en su lugar tutelar
los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud, en conexidad con
la vida digna y el mínimo vital de la señora Dina Marcela Hernández Grimaldo.
Segundo. ORDENAR  al Instituto de Seguro Social, para  que en el término de
cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente
providencia, autorice los gastos de transporte, estadía y manutención de la
señora Dina Marcela Hernández Grimaldo de la ciudad de Barranquilla a la ciudad
de Medellín, donde deberá acudir para la realización de la cirugía de
trasplante renal ordenada.  Asimismo, disponer lo conducente para que el médico
tratante de la señora Dina Marcela Hernández Grimaldo se pronuncie, dentro del
mismo término, acerca de la necesidad de un acompañante que la actora demanda.
En el evento en que el médico tratante de la demandante afirme que es necesario
que ella reciba acompañamiento al momento de practicársele la cirugía de
trasplante renal, el Instituto de Seguro Social deberá, dentro de las
veinticuatro (24) horas siguientes a la prescripción del facultativo, emitir
las órdenes relativas a cubrir los gastos de transporte y manutención de quien
deberá acompañar a la señora Dina Marcela Hernández Grimaldo a la ciudad de
Medellín y asistirla durante su intervención.
Tercero: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, cópiese, publíquese, comuníquese e
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1] Los hechos que sustentan esta acción
de tutela se encuentran a folio 1 y 2 del cuaderno original.
[2] Folio 13
del cuaderno principal.
[3] Folio 25 del cuaderno original.
[4] Folio 4 del cuaderno original.
[5] Folio 5 del cuaderno original.
[6] Folio 6 del cuaderno original.
[7] Folio 7 del cuaderno original.
[8] Folio 8 del cuaderno original.
[9] Folio 17 del cuaderno original.
[10] Folio 18 del cuaderno original.
[11] Folio 28 al 32 del cuaderno original.
[12] Entre otras, pueden consultarse las
sentencias T-533 de 1992, T-527 de 1992, T-597 de 1993, T-005 de 1995, T-271 de
1995, SU-111 de 1997, T-378 de 1997, T-1006 de 1999, T-204 de 2000 y T-1103 de
2000.
[13] Sentencia T-617 de 2000, M.P. Alejandro Martínez
Caballero.
[14] Ver, entre otras decisiones, las Sentencias T-377 y
T-084 de 2005 MP. Álvaro Tafur Galvis, T-706 y T-274 de 2004 MP. Jaime Araujo
Rentería.
[15] Ver sentencia T-598 de 2005, M.P. Álvaro Tafur
Galvis.
[16] Ver sentencia T-224 de 1997, M.P. Carlos Gaviria
Díaz, reiterada posteriormente en la sentencia T-722 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar
Gil.
[17] Según el parágrafo del artículo 2 de la Resolución
5261 de 1994, expedida por el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Protección
Social), “Cuando en el municipio de
residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, éste podrá
ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el. Los gastos de
desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del
paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los
pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de
esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos
los gastos de transporte estarán a cargo de la EPS.”.
[18] Sobre
el mismo tema Cfr., Sentencias T-467 de 2002, M.P Eduardo Montealegre Lynett;
T-900 de 2002 y T-1071 de 2002; M.P. Alfredo Beltrán Sierra, T-755 de 2003;
M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-739 de 2004, M.P. Jaime Córdoba Triviño, entre
otras.
[19] Resolución No. 3797 de 2004, “Por la cual se reglamentan los Comités Técnicos
Científicos y se establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga, por concepto de suministro de medicamentos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud POS y de fallos de tutela”.
[20] Cfr.
Corte Constitucional, Sentencia T-900/02 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.  En esta
decisión se analizaron algunos casos donde los usuarios, al ser remitidos a
lugares distintos al de su residencia para la práctica de distintos
procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS asumieran el valor
de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte ante la falta de
concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del paciente y su
familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad física del
mismo.  Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en un caso similar
contenido en la Sentencia T-1079/01 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[21] T-597 de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[22] Se
toman igualmente como antecedente jurisprudencial los casos de enfermos de
cáncer a quienes las entidades accionadas se negaban a cubrir los gastos de
traslado y alojamiento, requeridos para tener acceso a los procedimientos
prescritos. Ver sentencias T 797-03 y T 539-03 M.P. Rodrigo Escobar Gil.   Esta
línea jurisprudencial se reitera igualmente en la sentencia T 111 de 2005, M.P.
Marco Gerardo Monroy Cabra. En la cual en aras de la protección del derecho a
la salud de un menor y la dificultad económica de su padre para trasladarse de
su lugar de residencia a la ciudad donde sería tratado se ordenó al
Departamento de Salud de Córdoba que el tratamiento, “le sea brindado lo más
cerca posible al lugar de su residencia y, en caso de que esto no sea factible,
cubra los gastos de traslado y alojamiento en el lugar de Colombia al cual deba
trasladarse para obtener atención en salud”.
[23] T-745 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[24] Ver
sentencias T-197 de 2003, T-004, T-276, T-364 de 2005 y T-099 de 2006. En
especial la T-197 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Triviño, que señala:
“La
autorización del pago del transporte del acompañante resulta procedente cuando
(i) el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento,
(ii) requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo
familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.
[25] Sobre el componente de accesibilidad
del derecho a la salud, la Corte manifestó en la sentencia T-350 de 2003, lo
siguiente: “Ese derecho, según lo señalado
por la jurisprudencia de la Corte, incluye la accesibilidad al servicio,
entendida como el ejercicio de las ‘acciones que permiten a las personas acudir
a los recursos o servicios ofrecidos.  Eso, en materia de seguridad social,
implica la posibilidad de llegar y de utilizar tales servicios o recursos.
Significa, por consiguiente, que debe existir un enlace entre la accesibilidad
y la atención en salud y a la seguridad social’.  Por lo tanto, la
accesibilidad y el acceso al servicio público de salud son un todo
inescindible, siendo posible el amparo constitucional del derecho en aquellos
casos donde se acredite al imposibilidad objetiva del suministro de los medios
suficientes y adecuados para hacer uso de la atención asistencial”.
[26] Ver al respecto las sentencias T-467 de 2002, M.P.
Eduardo Montealegre Lynett, T-900 de 2002, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, T-197
de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-350 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño,
T-739 de 2004, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-004 de 2005, M.P. Jaime Córdoba
Triviño y T-408 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño, entre otras.
[27] Ver sentencia T 962 de 2005, M.P. Marco Gerardo
Monroy Cabra.
[28]  Sentencia T-003 de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
En esta oportunidad la Corte consideró el caso de quien debía trasladarse del
lugar de su residencia, para someterse a un trasplante de rótula, y, debido a
su edad y la dificultad de desplazamiento, necesitaba asistencia, es así que,
se ordenó a la entidad prestadora del servicio de salud correspondiente que “en el evento en que algún miembro de su familia o una
persona de su elección la pueda acompañar, sufragar los costos
correspondientes.”
[29] Sentencia T-819 de 2003, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra.