T-077-00
Sentencia T-077/00
Sentencia
T-077/00
EMPRESA PROMOTORA
DE SALUD-Cirugía sin
cumplir periodo mínimo de cotización
Referencia:
expediente T-247740
Acción de tutela
instaurada por Henry Preciado Parra contra la EPS "CONVIDA"
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Aprobada en Santa Fe
de Bogotá, D.C., primero (1) de febrero de dos mil (2000).
La Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión
del fallo adoptado por el Juzgado Noveno Penal del Circuito de Santa Fe de
Bogotá, al resolver sobre la acción de tutela instaurada por Henry Preciado
Parra contra la EPS "CONVIDA".
I. ANTECEDENTES
El peticionario dirige su acción de tutela contra la
EPS "CONVIDA" para la protección de sus derechos a la vida y a la
seguridad social, que considera le están siendo vulnerados por esta entidad al
negarle una intervención quirúrgica que le fue ordenada y que requiere con
urgencia ya que, según los dictámenes médicos, podría perder uno de sus riñones
si no se practica la cirugía.
"CONVIDA" no quiso expedir la
orden para la operación, alegando que Preciado no tenía un año de afiliación,
ya que su compañera permanente lo inscribió como beneficiario el 7 de octubre
de 1998.
II. SENTENCIA
OBJETO DE REVISIÓN
El Juzgado Noveno Penal del Circuito de
Santa Fe de Bogotá, en Sentencia del once (11) de agosto de 1999, decidió no
tutelar los derechos invocados por el accionante, en cuanto consideró que éstos
no habían sido vulnerados. A su juicio, en todo momento la EPS
"CONVIDA" le ha garantizado al peticionario su derecho a la seguridad
social, y sí él no cumple con los requisitos legales establecidos para poder
acceder a una intervención de tales características, ello no es atribuible a la
responsabilidad de la institución.
Señaló el juzgado que el peticionario
tampoco ha hecho uso de los demás trámites que puede adelantar ante la negativa
de la orden de cirugía ordenada por el especialista, para agotar esa instancia
y luego sí invocar la acción de tutela.
Agregó que, al no poder pagar las sumas de
dinero equivalentes al porcentaje del valor total del tratamiento
correspondientes a las semanas que le falten para completar el período mínimo
requerido, puede acudir el paciente a una institución pública prestadora de
servicios de salud para que allí le practiquen la intervención que necesita.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
La naturaleza del derecho a la seguridad social
Ha expresado la jurisprudencia de la Corte
Constitucional, en relación con la naturaleza del derecho a la seguridad
social, que él no reviste el carácter de fundamental, a menos que se encuentre
inescindiblemente ligado en el caso concreto a un derecho de tal categoría.
Luego resulta necesario que en cada caso se verifique
si la acción u omisión que se imputan al demandado repercuten finalmente en la
lesión o la amenaza de derechos de rango fundamental.
Para proceder así en el presente proceso se requiere
establecer, además del nivel de gravedad que presenta el estado clínico de la
paciente, y de su incidencia en su vida o en la calidad de la misma, la
posición jurídica en que se encuentra, a la luz del Derecho vigente, ante la
EPS.
Como lo ha analizado varias veces la Corte, las EPS no
pueden oponer a los afiliados las denominadas "preexistencias" para
negarles los servicios que están obligadas a brindarles integralmente, según lo
estatuye la Ley 100 de 1993, lo que no obsta para que, en los casos de ciertas
enfermedades de alto costo -también llamadas "catastróficas"- se les
exija períodos mínimos de cotización con tal objeto, o se les imponga la carga
de asumir parte de los costos.
Todo ello fue declarado exequible por la Sala Plena
mediante Sentencia C-112 del 25 de marzo de 1998 (M.P.: Dr. Carlos Gaviria
Díaz), referente al artículo 164 del mencionado estatuto.
Respecto de los períodos mínimos de cotización y de
los porcentajes en costos a cargo de los afiliados, la Corte precisó en la
aludida Sentencia:
“Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto
costo, y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser
atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición
de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la
norma antes transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo
artículo. No se olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por
tanto, se presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan
casos de urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168,
obliga a todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar
los servicios médicos correspondientes a todas las personas
independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a
cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a
la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
Entonces, bien puede
afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos
mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la
vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento
de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.
El cobro de un
porcentaje en dinero por la atención de enfermedades de alto costo, cuando
no se hayan cumplido los períodos mínimos de cotización, tampoco viola la
Constitución, pues ésta no prescribe que los servicios de salud deban ser
gratuitos, salvo en lo que atañe a la atención básica, según se lee en
el inciso cuarto del artículo 49 que textualmente reza: "La ley
señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los
habitantes será gratuita y obligatoria". Los servicios que comprende
la atención básica, según el artículo 3o. del decreto 1938 de 1994 son
"todas aquellas acciones de información y educación para la salud, algunas
acciones de prevención primaria y diagnóstico precoz sobre las personas en
patologías y riesgos con altas externalidades, o sobre las comunidades en el
caso de enfermedades endémicas o epidémicas."
Además, el
porcentaje de los costos que debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto
en el artículo 49 de la Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la
capacidad socio económica del empleado, para evitar precisamente cobros
irrazonables y desmesurados.
Esta Corporación al
analizar el artículo 49 del Estatuto Superior, señaló: "De ese mandato
constitucional resulta que, por una parte, el Estado debe asegurar el acceso de
todas las personas a los servicios de salud y que, si bien en ciertos casos
puede hacer que participen en la financiación de los que impliquen alto costo,
de ninguna manera le es permitido obligarlos a que asuman, pese a estar
cubiertos por un sistema de seguridad social, el ciento por ciento de los
costos que les corresponden. Por otra, el tema relativo a los aportes de los
particulares que prestan los servicios de salud y, por supuesto, de los
usuarios, ha sido reservado por la Constitución a la ley, por lo cual no se
aviene a aquélla la norma que traslada esa facultad a entidades
administrativas".
El plan obligatorio
de salud del régimen contributivo se financia con los aportes que hacen el
patrono y el trabajador, los aportes que recibe del presupuesto nacional, las
cuotas moderadoras, los pagos compartidos, las tarifas y las bonificaciones de
los usuarios, entre otros. Estos recursos, como lo ha reiterado la Corte, son
parafiscales, es decir, recursos públicos que pertenecen al sistema y que están
destinados a invertirse únicamente en beneficio de los usuarios del mismo.
En síntesis, la
exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada,
no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en
los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos
de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y
quirúrgica por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya
que éste recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por
la ley. En los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de
cotización, pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de
salud, públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a
quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.(Cfr. Corte Constitucional
Sentencia C-112 de 1998. M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz).
De conformidad con la
jurisprudencia transcrita y siguiendo los lineamientos fijados por esta
Corporación en distintos fallos, se tiene que es válida la exigencia de
períodos mínimos de cotización cuando se trata de enfermedades de alto costo,
así como también es viable el cobro de un porcentaje cuando no se reúnen las
semanas mínimas de cotización establecidas para determinado procedimiento, a
menos que se trate de un caso de urgencia o de gravedad suma, lo cual deberá
demostrarse.
Se reitera:
"Es cierto que
para las enfermedades de alto costo o catastróficas las disposiciones legales
han establecido períodos mínimos, y que cuando éstos no se han cumplido, el
usuario debe pagar el valor que le corresponda en proporción al tiempo que le
ha faltado para completar el período mínimo, pero también resulta cierto,
estudiado el problema desde el punto de vista constitucional, que en eventos de
extrema urgencia en los que se halla en inminente peligro la vida del
peticionario -como en esta ocasión ocurre-, no es posible condicionar el
tratamiento a la asunción de los costos en porcentajes. El Seguro, dada la
urgencia del tratamiento, debe prestar la atención que necesite el paciente y
luego, si se demuestra que el usuario tiene capacidad de pago, puede repetir
contra éste para que asuma los costos en la proporción que la ley ha
determinado; y si, por el contrario, la situación económica del afiliado o
beneficiario es precaria, el Seguro Social podrá acudir ante el Fondo de
Solidaridad y Garantías con el fin de recuperar la erogación efectuada".
(Cfr. Corte  Constitucional.  Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-875 del 5 de
noviembre de 1999).
"...en el caso
de enfermedades catastróficas o de alto costo, si bien deben respetarse las
semanas mínimas de cotización, también lo es que cuando el afectado no tiene el
mínimo de semanas cotizadas, puede acceder a los servicios médicos cancelando
el porcentaje correspondiente a las semanas que le faltan para completar el
mínimo o, en último caso, si fuere urgente e imprescindible la atención y el
afectado careciere de recursos económicos para ello, la EPS deberá
suministrarle los cuidados médicos y clínicos que requiera, pudiendo
posteriormente repetir por los sobrecostos contra la subcuenta  del  Fondo  de
Solidaridad  y  Garantía  del Sistema de Seguridad Social -Fosyga-". (Cfr.
Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-1003 del 9 de
diciembre de 1999).
Estos criterios
también fueron acogidos por la Corte Constitucional en la Sentencia T-469 del 6
de julio de 1999.
En el presente caso, el peticionario Henry Preciado
Parra recurrió a la acción de tutela para que la EPS "CONVIDA" le
transcribiera la orden de cirugía expedida por el urólogo y le practicara la
cirugía que le fue ordenada.
La EPS "CONVIDA" en comunicación dirigida al
Juez de instancia el 5 de agosto de 1999, señaló:
“El artículo 61 ibídem establece un máximo
de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran
manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el
Manual de Intervenciones, Intervenciones y Procedimientos –MAPIPOS- como del
grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos veintiséis (26) semanas deben haber
sido pagadas en el último año.
La Nefrolitotomía percutánea ultrasónica se
encuentra clasificada en el MAPIPOS dentro del grupo nueve, razón por cual, el
paciente debe acreditar las cincuenta y dos semanas de cotización al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Según el formulario de afiliación de la EPS
Convida la afiliación de la señora Janeth García Linares, cotizante de la cual
el accionante es beneficiario, se produjo el 7 de octubre de 1998, y a la fecha
se encuentra al día en sus aportes. No obstante no ha cotizado las 52 semanas
requeridas, para tener derecho al tipo de procedimiento quirúrgico requerido.
En este orden de ideas, el accionante según
la normatividad vigente, no tiene derecho al cubrimiento de la Nefrolitotomía
Percutánea. No obstante, el mismo Decreto 806 establece que en caso de que el
afiliado desee ser atendido antes de cumplir los plazos de cotización al
sistema requeridos por la ley, deberá pagar un porcentaje del valor total del
tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos”.
En el expediente obra certificación del
médico urólogo que valoró la salud del afiliado, en la cual se consignó:
"A este señor
le recomendé finalmente que fuera remitido a un centro urológico especializado
en Litotricia extracorpórea y cirugía percutánea que son procedimientos no
invasivos y mínimamente invasivos para el tratamiento de la litiasis renal”.
Para la Corte, analizado el material
probatorio, resulta claro que el accionante tiene razón en el sentido de que la
actitud negativa de la EPS implica una obstrucción al ejercicio de su derecho a
una vida digna.
Se trata de un caso de evidente urgencia, a
no ser que se estime -como lo hace el juez de instancia- que la posibilidad
cierta y próxima de perder uno de los riñones por falta de una cirugía ordenada
mediante dictamen científico no reviste gravedad o carece de toda relación con
la calidad de vida del enfermo.
Entre los documentos aportados al proceso,
además del transcrito, se encuentra el referente a la remisión que del paciente
hace el médico tratante, en el cual, al describir las características de la
patología que lo afecta, presenta los resultados de sus propios análisis
científicos a partir de exámenes realizados en fechas diferentes:
"1999-05-07
(...)
Hace 6 meses dolor
lumbar izquierdo, episodios agudos, actualmente con analgésico.
Trae creatinina
0.93, en polo superior de RI se ve lito de 10 mm.
SS urografia
excretora.
1999-06-01
Paciente que
continua con el dolor.
Trae urografía donde
se calculó de 10 mm en grupo calicial superior izquierdo, el infundibulo de ese
cáliz parece estrecho.
Remito a manejo con
litotricia extracorporea o nefrolitotomia percutanea en centro
especializado".
El dolor, pues, ha sido prolongado y
fuerte, a tal punto que el médico ha debido recetar un analgésico. El daño
causado al riñón resulta ostensible y requiere la aplicación de los
procedimientos indicados por el facultativo.
Por lo cual resulta aquí aplicable la
expuesta doctrina de la Corte; debe concederse la tutela y ordenar la práctica
de la cirugía, aunque el afiliado no haya cotizado el número de semanas
previsto, dada la urgencia que tiene en ser tratado, sin que la operación se
pueda supeditar a pago alguno, sin perjuicio de que la EPS acuda al FOSYGA para
repetir por el equivalente al número de semanas faltante.
DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo del Juzgado Noveno Penal del
Circuito de Santa Fe de Bogotá, proferido el once (11) de agosto de 1999, por
medio del cual negó la protección invocada.
En su lugar, SE CONCEDE la tutela
del derecho a la vida en conexión con los derechos a la salud y a la seguridad
social. En consecuencia, SE ORDENA "CCONVIDA" que, en el
término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de
esta providencia, si así lo estima pertinente el médico tratante, o en la
oportunidad que él indique, bajo su responsabilidad profesional, practique la
cirugía que requiere Henry Preciado Parra.
Segundo.- Por Secretaría LÍBRESE la
comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ
CABALLERO                                              FABIO MORON DIAZ
Magistrado                                                                                   Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General