T-820-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-820/08
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia/REGIMEN SUBSIDIADO DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD/ COPAGO EN EL REGIMEN SUBSIDIADO DE
SALUD
Referencia: expediente T-1.836.761
Acción de tutela instaurada por María del Carmen Colorado de Loaiza
contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y otro.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D.C., veintiuno
(21) de agosto de dos mil ocho (2008)
La Sala Primera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO y
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
trámite de revisión del fallo proferido por el Juzgado Noveno de Familia de
Medellín en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
María del Carmen Colorado de Loaiza formuló acción de tutela en
contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S Comfenalco
por considerar que se le han vulnerado sus derechos fundamentales a la salud, vida,
dignidad humana e integridad física.
Expuso la gestora del amparo que se encuentra en un “tratamiento
vascular periférico y úlceras varicosas por estenosis venosa”, que como beneficiaria
del régimen subsidiado en salud con “Sisbén nivel 2 del Municipio de
Medellín, con EPS-S asignada Comfenalco”, debe sufragar para la realización
del tratamiento un “copago” y que se encuentra imposibilitada
absolutamente para cancelarlo, ya que, según manifestó, es viuda, no tiene ayuda
de nadie y vive arrimada en una pieza.
2. Solicitud de tutela
En virtud de lo
anterior, la accionante solicita que sus derechos fundamentales sean tutelados
y que en consecuencia se le ordene a la “DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE
ANTIOQUIA Y/O COMFENALCO EPS-S que proceda a exonerarme de los copagos para
todo el tratamiento que requiera debido a la imposibilidad de asumirlos”.
3. Actuación del juzgador de primera
instancia
El 4 de diciembre de 2007 el Juzgado
Noveno de Familia de Medellín recibió declaración juramentada de Gustavo Mesa
Pérez, quien, con respecto a la gestora del amparo, manifestó que “… se
encuentra ‘arrimada’ por ahí, enferma por problemas en las piernas, … ella toma
más pastillas que una farmacia; ella tiene por ahí unos 50 o 60 años, es
casada, no convive con su esposo, vive totalmente sola, tiene hijos, todos
ellos tienen obligación (sic) y no se alcanzan a ver ni la de ellos,…,
mas que todo vive de los buenos vecinos, su presupuesto es a voluntad de lo que
hagan por ella las buenas personas. Esta señora se cansa mucho caminando, tiene
problemas de la circulación, la familia poco la ayuda, eso… mejor dicho le dan
más los particulares que la propia familia”, en lo que atañe a la capacidad
económica de la accionante adujo que ella “…no ha podido comprar unas
fórmulas médicas por falta de dinero, se mantiene mendigando que le den una
ayuda, hasta para un pasaje tiene que pedir. Sinceramente MARÍA DEL CARMEN esta
es de limosna. Yo no veo que los hijos le ayuden”  (fl. 17 cdno. 1ª
instancia).
4. Intervención de las entidades
accionadas
4.1 La
Caja de Compensación Familiar Comfenalco-Antioquia, por medio de apoderada
judicial, pidió, el 3 de diciembre de 2007, que se declare improcedente la
acción de tutela interpuesta y se libere a la entidad de la prestación
económica pretendida, como quiera que, según expresó, “no tiene incidencia
en el cobro de las cuotas de recuperación o copagos que le están exigiendo a la
actora en razón al tratamiento integral para el manejo de las patologías que la
aquejan”.
Manifestó, como sustento de su solicitud,
que la accionante en calidad de afiliada a la EPS-S Comfenalco programa régimen
subsidiado en el municipio de Medellín, tiene derecho a que se le presten las
atenciones incluidas en el Acuerdo 306 de 2005. Indicó que “mediante fallo
de tutela de primera instancia del Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de
Medellín de Mayo de la anualidad, se tutelaron los derechos fundamentales del
paciente, y con ocasión de las patologías que la aquejan (varices MIS),
disponiendo al respecto que el tratamiento integral en salud del paciente,
correría por cuenta del ente territorial, como sucede con las atenciones que ha
demandado a la fecha la accionante”.
4.2 El
Director Seccional de Salud de Antioquia solicitó la improsperidad de la acción
de tutela, pues, según adujo, el pago de la cuota de recuperación “es una
obligación legal del paciente y no del DSSA” (artículo 18 Decreto 2357 de
1995). Expresó, asimismo, que “el deber de la DSSA es garantizar las
atenciones en salud que le corresponde brindar a la población pobre y
vulnerable vinculada o subsidiada del Departamento en lo niveles 1, 2 y 3 del
sisbén, es decir, se autorizan los servicios y se cancela a cada IPS o EPS el
valor del procedimiento o actividad realizada, pero no la cuota que cada
usuario está obligado a cancelar como contraprestación del servicio recibido,
este es el único aporte que el estado le exige al paciente, y que por ley esta
establecido de acuerdo al porcentaje asignado por el nivel del sisbén otorgado
a cada afiliado o vinculado”.
Finalmente señaló que “la exoneración
de copagos de cuotas de recuperación que se aplica por las IPS, EPS y EPS-S,
con respecto a la Ley 1122 de 2007, es para los afiliados al régimen
subsidiado en el nivel 1 y que la atención este contemplada en el acuerdo 306
de 2005 POS-S. En el presente caso el paciente es un afiliado al régimen subsidiado
en el nivel 2 del sisbén, por lo tanto con el nivel 2 que tiene no está
exonerado de copagos”.
5. Pruebas relevantes aportadas al
proceso
a. Factura por valor de  $12.000 y $2.500
pesos a pagar por la accionante por “copago” (fl. 8 cdno. 1ª instancia).
b. Certificado del Sisbén donde la
accionante fue reclasificada en el nivel I (fl. cdno. de la Corte).
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
El diez (10) de diciembre de dos mil
siete (2007) el Juzgado Noveno de Familia de Medellín determinó la improcedencia
de la tutela, pues consideró que “encontrando capacidad de copago por la
accionante, debe cancelar las cuotas de recuperación correspondiente para acceder
al servicio solicitado”.
Adujo como sustento de su decisión que “correspondía
a la accionante demostrar su falta de pago para los procedimientos que
requiere, para lo cual presentó el testimonio del señor Gustavo Mesa Pérez,
quien manifiesta la pobreza de la accionante, afirmando que tiene marido e
hijos, los cuales tienen obligación con su cónyuge y madre, es decir, de
subvenir a las ordinarias necesidades domésticas de su madre, mismos que entre
todos deben tener para cancelar los copagos por una madre, como obligados a
ello por la ley, art. 411 y ss. del C.C. y además encontrarse su inscripción en
el Sisben, en el nivel II, o sea, con capacidad de copago II” (fl. 24 cdno.
1ª instancia).
III. REVISIÓN POR LA CORTE
CONSTITUCIONAL
Remitido el expediente a esta
Corporación, la Sala de Selección Número Tres, mediante auto de siete (7) de
marzo de dos mil ocho (2008), dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
1. Competencia
Esta Corte es competente para conocer de
los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes, así como por la
escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Trámite surtido ante la Corte
Constitucional – Suspensión del término para resolver la revisión
2.1 Mediante
auto de 8 de mayo de 2008, esta Sala de Revisión ordenó vincular a este trámite
constitucional al Departamento Administrativo del municipio de Medellín,
solicitándosele información acerca de “cuándo
se realizó la encuesta Sisbén a la señora María del Carmen Colorado de Loaiza
identificada con cédula de ciudadanía número 32.453.882 de Medellín
(Antioquia), cuál fue el puntaje y el nivel allí asignado y, si se ha realizado
una segunda visita a la gestora del amparo”.
En la misma
providencia se requirió a Comfenalco EPS-S -Seccional Antioquia- para que informe
si a la accionante le fue ordenado un “tratamiento vascular periférico y
úlceras varicosas por estenosis venosa” o similar, y si ha sido sujeto
anteriormente de análogos procedimientos; en caso afirmativo, que determine si
se le ha prestado de manera adecuada el servicio de atención en salud.
Asimismo se
solicitó al Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín allegar a
esta Corporación copia de la sentencia proferida, en mayo de 2007, en el
proceso de tutela incoado por la señora María del Carmen Colorado de Loaiza contra
la Dirección Seccional de Salud de Antioquia en la cual se dispuso tutelar los
derechos fundamentales de la accionante; y a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia para que comunique las actuaciones surtidas en razón del fallo
aludido en el que se ordenó que el tratamiento integral en salud de la paciente
correría por cuenta de ese ente territorial.
Finalmente,
se dispuso suspender el término para la resolución del trámite de revisión del
fallo proferido dentro del expediente
de la referencia, hasta cuando sea recibida y evaluada por esta Corporación la
información indicada anteriormente.
2.2 El
Departamento Administrativo de Planeación del municipio de Medellín solicitó
declarar improcedente la acción de tutela impetrada por María del Carmen
Colorado de Loaiza, como quiera que, según expresó, “no tiene competencia
para prestar servicios, evaluaciones, atenciones, tratamientos, realización de
exámenes, suministro de medicamentos, cobro o exoneración de copagos y demás en
el Sistema de Salud para ningún usuario; estas funciones corresponden a la
Secretaría de Salud Municipal a través de las EPS-S y a la Dirección Seccional
de Salud de Antioquia”.
Agregó que “en cuanto al programa
SISBEN se refiere; consistente en la realización de la encuesta, aplicación y
registro en la base de datos (software), según lo establecido por el
Departamento Nacional de Planeación, se cumplió a cabalidad y la base de
datos se encuentra completamente actualizada” (resaltado en el texto);
la fecha de modificación y segunda encuesta realizada a María del Carmen
Colorado de Loaiza fue el día 15 de abril de 2008 y fue
clasificada en el nivel uno (1) del Sisbén (Resalta la Sala).
2.3 El
Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín remitió copia de la
sentencia única de instancia por ese despacho proferida el 22 de mayo de 2007 dentro
de la acción de tutela interpuesta por Gustavo de Jesús Mesa Pérez actuando como
agente oficioso de María del Carmen Colorado de Loaiza en contra de la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la A.R.S., hoy E.P.S-S., Comfenalco.
Lo pretendido en la mencionada acción de
tutela era “autorizar la evaluación, control y manejo por Cirugía General o
Vascular Periférico para Tratamiento Quirúrgico de Insuficiencia Venosa de
Miembros Inferiores y Úlceras Varicosas por Estenosis Venosa, procedimientos
ordenados por el médico tratante; al igual que el tratamiento integral
requerido” (fl. 35 cdno. de la Corte).
El juez de instancia consideró que “en
cuanto a la oportuna realización de los servicios médicos ordenados tenemos que
de la demanda se desprende una flagrante violación de los derechos
fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la dignidad humana y a la
vida de la señora MARÍA DEL CARMEN COLORADO DE LOAIZA, por cuanto, sin
justificación alguna, no se le ha brindado la atención médica requerida y
ordenada por el médico tratante (folio 6)” (fl. 42 cdno. de la Corte);
respecto del tratamiento integral determinó que “como quiera que la señora MARÍA
DEL CARMEN COLORADO DE LOAIZA a la fecha se encuentra afectada por una
enfermedad de la cual se van a derivar tratamientos y servicios médicos
necesarios para su recuperación, se concederá la solicitud de tutelar el
tratamiento médico integral que se derive de su problema de INSUFICIENCIA
VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES Y ÚLCERAS VARICOSAS POR ESTENOSIS VENOSA y que
sea debidamente ordenado por el médico tratante. Por lo tanto, todo tratamiento
que requiera el (sic) accionante como consecuencia de su enfermedad
actual deberá suministrarse adecuada y oportunamente por la Dirección Seccional
de Salud en lo de su competencia…” (fl. 44 cdno. Corte).
Decidió el Juez Sexto Administrativo del
Circuito de Medellín “1. Tutelar a la señora MARÍA DEL CARMEN COLORADO DE
LOAIZA, identificada con la cédula de ciudadanía Nro. 32.453.882 los Derechos
Fundamentales a la Vida Digna, a la Integridad Física, a la Seguridad Social, a
la Salud y a la Dignidad Humana. En consecuencia, se ordena al DIRECTOR
SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA que en el término de cuarenta y ocho (48) horas
contado a partir de la notificación del presente fallo, autorice a través de
las instituciones con las que tiene contratada la evaluación y manejo por
Cirugía General o Vascular Periférico para Tratamiento Quirúrgico de
Insuficiencia Venosa de miembros inferiores y Úlceras Varicosas por Estenosis
Venosa, ordenada a la tutelada (folio 6). 2. La Dirección Seccional de
Salud de Antioquia de acuerdo con sus competencias en materia de lo contemplado
en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, deberá brindar el TRATAMIENTO
MÉDICO INTEGRAL que requiera la accionante, suministrándole a la misma las
ayudas diagnosticas, exámenes de laboratorio, medicamentos y todos aquellos
tratamientos que requiera como consecuencia de su problema de ‘INSUFICIENCIA
VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES Y ÚLCERAS VARICOSAS POR ESTENOSIS VENOSA’ …”
(fl. 45 cdno. Corte).
2.4 El
apoderado de la Caja de Compensación Familiar Comfenalco –Antioquia, determinó que
“el tratamiento vascular por ulceras varicosas se sale de las competencias
dispuestas en el acuerdo 306 de 2005 y por ello  acertadamente los anteriores
jueces constitucionales nos relevaron de cualquier obligación… Es de anotar
además que ninguno de los especialistas Vasculares de la red Comfenalco
Antioquia ha tratado a la señora Colorado de Loaiza por su patología venosa”
(fl. 57 cdno. Corte).
2.5 La
Dirección Seccional de Salud de Antioquia dijo que “dando cumplimiento al
fallo proferido por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín, la
DSSA expidió varias órdenes de cumplimiento a favor de la Sra. MARIA DEL CARMEN
COLORADO DE LOAIZA…” (fl. 59 cdno. Corte).
3. Consideraciones y fundamentos
3.1. Problema jurídico y esquema de
resolución
Pasa esta Sala a analizar si la exigencia
de pagos compartidos -copagos- para acceder a los servicios médicos requeridos vulnera
los derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana e integridad
física del paciente que posee incapacidad económica para sufragarlos.
Previamente a resolver el problema
jurídico puesto a consideración, esta Sala definirá los aspectos generales en
que se cimenta la i) naturaleza fundamental del derecho a la salud, las ii)
características del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y iii) la exigencia de pagos compartidos a los afiliados del Sistema General
de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado.
3.2 Naturaleza fundamental del derecho
a la salud
La garantía de la satisfacción del
derecho a la salud que debe proveer el Estado a todos los habitantes está
inserta en el artículo 49 de la Constitución Política bajo los siguientes
términos: “Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación en la salud” y “Corresponde
al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios
de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad”(Resalta la Sala).
La naturaleza fundamental del derecho a
la salud se edifica en dos pilares armónicos y complementarios, éstos son, el
carácter autónomo e independiente que abarca este derecho en sí
mismo y en la conexidad que posee con otros derechos de rango
fundamental.
Previamente al desarrollo propuesto
acerca de la naturaleza fundamental, se ha de determinar la noción que sobre el
derecho a la salud ha fijado esta Corporación. Así, la salud definida como la facultad
de “mantener la normalidad orgánica y funcional tanto física como en el
plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una
perturbación”[1],
responde al imperativo de garantizar al individuo una vida digna, toda vez que
la garantía de una buena salud, posibilita al ser humano desarrollar plenamente
sus funciones y actividades naturales, lo que repercute a su vez en el aumento
de las opciones para ejecutar su propia vida en ejercicio del derecho pleno a
la libertad[2].
Así, con base en lo precedentemente
señalado, la garantía de la salud implica la recuperación no sólo cuando el
individuo está en peligro de muerte sino también cuando la alteración de las
funciones vitales constituye una enfermedad sin categoría de ‘terminal’,
ya que la ausencia en su protección constituiría una falta a la dignidad, pues “al
hombre no se le debe una vida cualquiera sino una vida saludable”[3]
y por ende tiene derecho a “abrigar esperanzas de recuperación, a procurar
alivio a sus dolencias y buscar la posibilidad de una vida que pueda llevarse
con dignidad”[4].
Ahora bien, en lo que atañe con la naturaleza
fundamental, al señalar el artículo 49 de la Constitución como sujeto
destinatario del derecho a la salud a “todas las personas”-“los habitantes”,
se reconoce que este derecho es atribuible a todo ser humano por ser tal, es
decir, el ser humano lleva ínsita la facultad de estar bien, este bienestar ha
sido caracterizado por el Estado por medio de una serie de atributos -denominado
carta de derechos, entre éstos el de la salud-, que deben ser satisfechos para
de este modo cumplir el objetivo estatal[5].
El derecho a la salud es así un derecho “predicable
y reconocido para todas las personas sin excepción, en su calidad de tales, de
seres humanos con dignidad”.
De este modo, la naturaleza fundamental del
derecho a la salud radica en el carácter universal que se predica de éste.
Universalidad que se manifiesta tanto en el sujeto a quien le ha sido
reconocido el derecho como en el objeto o la prestación de los servicios de
salud en general. La universalidad predicable del sujeto, determinó esta
Corporación[6], “implica que todas
las personas habitantes del territorio nacional tienen que estar cubiertas,
amparadas o protegidas en materia de salud” y en lo que corresponde con el
objeto, se refiere a la prestación de  “…todos los servicios de
salud, bien sea para la prevención o promoción de la salud, o
bien para la protección o la recuperación de la misma” [7](Resalta
la Sala).
Es así como la universalidad y el valor
innato de la salud para el desarrollo del ser humano, caracteriza la autonomía
e independencia de este derecho, que para la procedencia de su amparo excluye la
condición de estar conexo con un derecho catalogado tradicionalmente como
fundamental.
La naturaleza fundamental del derecho a
la salud relacionada con la conexidad con otros derechos fundamentales tiene
que ver con que la satisfacción de éste, garantiza el amparo de derechos
esenciales como la vida, la integridad y la dignidad personal. De esta forma,
este vínculo sustancial con el derecho a la vida, base fundamental de la
organización estatal, hace que la salud sea, igualmente por este medio,
considerado un derecho fundamental.
Así, la naturaleza fundamental del
derecho a la salud permite que ante la presencia de alguna vulneración sea
procedente su amparo inmediato, pues al desmedrarse la calidad de vida del
individuo se ha de propender por su restablecimiento, para de este modo
conseguir su bienestar, fin esencial de la estructura Estatal y adicionalmente,
en razón a que con esa actuación se le otorga al individuo la posibilidad de
mantener o adquirir una vida en condiciones de dignidad.
Concluyendo de esta forma que, ante la
transgresión del derecho a la salud, es procedente su amparo, pues al ser un
derecho fundamental autónomo y por conexidad, su vulneración aminora el derecho
a la vida misma, lo que impone al juez la carga de propender por su salvaguarda
a fin de cumplir los fines esenciales del Estado, como lo son el de satisfacer
los derecho, y el de propender por el bienestar general y el mejoramiento de la
calidad de vida de la población en general.
3.3 Características del régimen
subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud
La salvaguarda del derecho a la salud es
una obligación estatal que debe ser ejecutada, de acuerdo con el ordenamiento
constitucional, bajo los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.
Operativamente el Estado a través del
legislador instituyó el Sistema General de Seguridad Social Integral (Ley 100
de 1993) guiado por estos mismas bases, caracterizándolas de la siguiente
manera[8], el principio relacionado
con la universalidad  como “la garantía de la protección para todas
las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida”
y la solidaridad entendida como “la práctica de la mutua ayuda entre las
personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones, las
comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el mas débil. Es
deber del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social
mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos
provenientes del erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán
siempre a los grupos de población más vulnerable”.
Entre los resultados que puede arrojar la
actuación concatenada de los mencionados principios, se encuentra la regulación
de lo que se ha denominado régimen subsidiado.
La finalidad del régimen subsidiado es
garantizar el derecho a la salud “a la población más pobre y vulnerable del
país en las áreas rural y urbana”[9], dado
que como el sistema de salud para su mantenimiento necesita de un aporte
económico mensual, al ostentar esta población una incapacidad económica para
sufragar el costo, el Estado interviene mediante “el pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad…”[10]
a fin de formalizar la afiliación de estos individuos al Sistema General de
Seguridad Social en Salud y hacer de este modo más eficaz la prestación de los
servicios médicos necesarios para mantener y recuperar la salud del ser humano.
De este modo, el régimen subsidiado
desarrolla los principios antedichos, toda vez que “la sociedad asiste con
recursos para atender a la población más débil y vulnerable” (solidaridad),
aumentando de esta forma la cobertura para la satisfacción del derecho
fundamental a la salud (universalidad).
El Plan Obligatorio de Salud -POS- es el
instrumento por medio del cual se ejecuta la garantía del derecho a la salud,
cuya finalidad es “la protección integral de las familias a la maternidad y
enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las
patologías…”[11], es
el conjunto de servicios de atención en salud mínimo que garantiza el Estado y
que se efectúa a través de las Entidades Promotoras de Salud, previa mediación
de las direcciones locales, distritales o departamentales, entes, éstos
últimos, encargados de administrar el régimen subsidiado y en general de coordinar
la destinación de los recursos para los servicios de salud y para suplir las
necesidades insatisfechas en torno a este derecho[12].
Así, la operatividad del régimen
subsidiado pretende hacer eficaz el derecho a la salud de la población más
pobre y vulnerable mediante la implementación de un subsidio que permita el
suministro de un plan básico de salud (Acuerdo 306 de 2005 CNSSS), enfocando de
esta forma la actividad estatal al bienestar social y al mejoramiento de la
calidad de vida de esta población (artículo 366 C.P.), mediante, entre otros
instrumentos, la imposición de la obligación constitucional y legal a los entes
territoriales de salvaguardar y ejecutar políticas para la satisfacción y
garantía de este derecho fundamental.
3.4 Exigencia de pagos compartidos a
los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen Subsidiado
El principio de equidad que guía el
Sistema de Seguridad Social en Salud determina que el servicio de salud se “proveerá
gradualmente… de igual calidad a todos los habitantes en Colombia, independientemente
de su capacidad de pago”[13](Resalta
la Sala), lo anterior sumado a que el derecho a la salud es fundamental y atribuible
a todo ser humano como manifestación de su dignidad, deriva en que la capacidad
de pago no es una condición necesaria para la prestación de los servicios
médicos que se requieran.
No obstante, el
marco normativo que regula la prestación del derecho a la salud impone a los
afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la carga,
entre otras, de “facilitar el pago, y pagar cuando le
corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar”[14].
De forma
específica y armonizando la carga precedentemente señalada con el principio de
equidad y la consideración del derecho a la salud como fundamental, el artículo
187 de la Ley 100 de 1993 dispuso que “los afiliados y beneficiarios
del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes,
estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de
servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos
mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del Plan
Obligatorio de Salud…En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres…Tales pagos para los
diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica,
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
El Acuerdo 260
de 2004 del CNSSS “por el cual se define el régimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”,
estableció que “los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a
financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén de la
siguiente manera:…2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en el
listado censal, el copago máximo es el 5% del valor de la cuenta….2. Para el
nivel 2 del Sisbén el copago máximo es el 10% del valor de la cuenta…”.
Por su parte, el
artículo 14 de la Ley 1122 de 2007[15] determinó como una de
las reglas adicionales para la operación del Sistema de Salud que “g) No
habrá copagos ni cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado
en Salud clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo
remplace”.
La imposición de la carga al afiliado del
Sistema General de Seguridad Social en Salud del régimen subsidiado de sufragar
un determinado costo por los servicios de salud proporcionados, obedece al
principio constitucional de solidaridad que guía la prestación de estos
servicios y que dispone para el mantenimiento del sistema una contribución del
usuario en la medida de sus capacidades económicas. Se trata así en términos de
esta Corporación de “instituciones legítimas que realizan el principio de
solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema”[16].
En precedente oportunidad esta Corte[17]
analizó el artículo 187 mencionado y determinó su constitucionalidad en razón a
que:
“… para el cobro de las cuotas moderadoras
a que alude la norma acusada, se tiene como propósito esencial el educativo
frente a la utilización racional de los servicios que ofrece el sistema de
salud y la contribución razonable hacia la financiación del mismo…
Como se ha advertido, el fin social del
Estado, además de asegurar la prestación del servicio de salud, supone una
redistribución de los recursos, económicos, administrativos, humanos,
institucionales, etc. con que cuenta el sistema de seguridad social en salud,
para que todos puedan tener acceso al mismo y obtener la atención en los
distintos niveles referidos; esto, en un Estado con limitaciones económicas
como el nuestro, donde la carga de su financiación no puede ser
exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares
participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en
la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realcen su
dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las
personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de
la sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita
la realización material de un orden justo, basado en el respeto a la dignidad
humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos”(Resalta la Sala).
En otros términos:
“La norma es exequible en cuanto busca
racionalizar el servicio, es decir, lograr que los usuarios sólo acudan a él
cuando realmente lo necesiten y se abstengan así de congestionar
inoficiosamente los centros de atención y el tiempo del personal médico y asistencial.
Como su nombre lo indica, estos pagos y cuotas no implican que el Estado
traslade a los usuarios las cargas económicas de los servicios que se prestan,
sino que representan un mecanismo pedagógico sobre la utilización de los
mismos, y un grado razonable de contribución propia a la financiación de la
actividad que cumple el ente, lo que encuentra sustento en el principio
constitucional de solidaridad (Subraya la Sala)”.
Sin embargo, condicionó la declaración de
exequibilidad “bajo el entendido de que si el usuario del servicio no
dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o
controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le
pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos,
hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera,
sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes”[18]
.
De este modo, es doctrina sentada[19]
por esta Corporación que la falta de capacidad económica para realizar un
copago no es impedimento para acceder al servicio de salud, de allí que sea
procedente la inaplicación de la norma que impone esta carga, en virtud de que
su aplicación devendría en la vulneración de derechos de rango fundamental como
lo es la salud y la vida.
Así, se inaplica la reglamentación que
impone el pago de los mencionados rubros a fin de garantizar el derecho constitucional
a la salud cuando… “la persona que necesita con urgencia un servicio médico
carece de la capacidad económica”  para asumir el valor del pago compartido,
caso en el cual y en aras de salvaguardar el derecho a la salud “la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el
acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor”, pues  la  falta
de pago no puede “convertirse de forma alguna en obstáculo para acceder a la
prestación del servicio[20].
Determinó, igualmente esta Corporación que “se encuentran por
fuera de esta hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para
asumir el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar
efectivamente el pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en
estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio
médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de tutela”[21].
De esta forma,
al ser criterio relevante la capacidad económica, se ha de señalar que con
respecto a la prueba de la incapacidad esta Corporación ha determinado que:
“(i) es aplicable la regla general en materia probatoria, según la
cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la
consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez
de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria,
con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos
fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los
recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”
[22].
Finalmente, se ha de resaltar que la disposición
legal que estableció la exoneración de copagos y cuotas moderadoras para los
afiliados del régimen subsidiado clasificados en el nivel 1 del Sisben
(artículo 14 de la Ley 1122 de 2007) es compatible “con el objetivo
perseguido por el régimen subsidiado de salud y el SISBEN, esto es, la
efectividad del principio de solidaridad, puesto que dichas figuras se
convierten en herramientas básicas para lograr el verdadero favorecimiento de
los sectores más sensibles y desprotegidos, ya que persigue hacer realidad el
aprovechamiento del gasto social”[23].
Así “la protección y conservación del
derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual”[24]
y por tanto al constatar la incapacidad económica del usuario del Sistema
General de Seguridad Social para acceder a la atención en salud, se ha de
proceder a inaplicar las normas que exigen un copago o cuota moderadora, y de
este modo dar paso a la efectividad del derecho fundamental a la salud ordenando
a la entidad territorial o a la E.P.S.-S, según corresponda, el suministro de
los servicios médicos requeridos.
3.5 Caso concreto
Con base en las consideraciones
previamente señaladas y los hechos base de esta acción constitucional, procede la
Sala a resolver el problema jurídico planteado
Acerca de la cuestión de si se vulneran
los derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana e integridad
física del paciente que no posee capacidad económica para efectuar un pago
compartido -copago- que se le exige a fin de acceder a los servicios médicos
que requiere, esta Sala considera que Sí se le vulneran los derechos por las
razones que a continuación se exponen.
3.5.1 En
primer lugar, reitera esta Sala el carácter fundamental que ostenta el derecho
a la salud y que por ende, lo hace susceptible de amparo constitucional
inmediato a fin de proporcionar un nivel de vida en condiciones de dignidad.
La accionante, según se desprende del
material probatorio inmerso en esta acción constitucional, requiere de un “tratamiento
vascular periférico y úlceras varicosas por estenosis venosa” cuya
realización, no obstante estar excluido del Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado (Acuerdo 306 de 2005 CNSSS), fue tutelada por el Juez Sexto
Administrativo del Circuito de Medellín el 22 de mayo de 2007 (radicado
2007-00107) al ordenar a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia autorizar
“1… evaluación, control y manejo por Cirugía General o Vascular Periférico
para Tratamiento Quirúrgico de Insuficiencia Venosa de miembros Inferiores y
Úlceras Varicosas por Estenosis Venosa” y “…2…brindar el TRATAMIENTO
MÉDICO INTEGRAL que requiera la accionante, suministrándole a la misma las
ayudas diagnosticas, exámenes de laboratorio, medicamentos y todos aquellos
tratamientos que requiera como consecuencia de su problema de ‘INSUFICIENCIA
VENOSA DE MIEMBROS INFERIORES Y ÚLCERAS VARICOSAS POR ESTENOSIS VENOSA’”
(Resalta la Sala).
De este modo, se concluye que la gestora
del amparo está incursa en un tratamiento ordenado, en razón al fallo proferido
por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Medellín, por la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia (fl. 59-61 cdno. Corte), a fin de lograr la
recuperación de su salud, pues la afección que padece le impide el desarrollo
de su vida en condiciones de dignidad, toda vez que ese padecimiento afecta el
desarrollo de las normales y esenciales funciones innatas al ser humano. En
otros términos,  es fundamental el suministro del servicio médico que requiere
la gestora del amparo, ya que con su realización se mantiene sus condiciones
normales de existencia, proporcionándole así una vida en condiciones de
dignidad.
3.5.2 La
capacidad económica no es un factor determinante para conseguir la efectiva
prestación de los servicios médicos que desarrollan y propenden por la real
garantía del derecho a la salud, pues, como quedó precedentemente determinado, si
el paciente demuestra su incapacidad para asumir el pago de los servicios que
necesita, dicha circunstancia no es impedimento para amparar el derecho a la
salud; hecho diferente es cuando el individuo posee la capacidad para
contribuir al mantenimiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, pues,
en dado caso, es un imperativo sufragar un aporte al sistema en virtud del
principio de solidaridad.
Además, la
obligación de satisfacer el derecho a la salud a todos los habitantes es
del Estado, y por tanto es este ente el encargado de ejecutar los
procedimientos necesarios para que el mencionado derecho se haga efectivo. En
este sentido y concatenado a lo anterior, en el supuesto en que el individuo
carezca de recursos económicos para satisfacer el valor de una determinada
contribución para acceder a los servicios de salud, es el Estado el que debe
remediar esa circunstancia y disponer de los elementos necesarios para que se haga
efectivo este derecho fundamental, que en el caso de los afiliados al régimen
subsidiado, se constituye en una obligación atribuida específicamente a los
entes territoriales.
3.5.3 En el caso sub lite, resalta esta Sala la información
suministrada por el Departamento Administrativo de Planeación del municipio de
Medellín, entidad que determinó que la señora María del Carmen Colorado de
Loaiza fue clasificada en el nivel 1 del Sisbén en virtud de una nueva encuesta
realizada el 15 de abril de 2008, situación que satisface el supuesto de hecho
planteado en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007[25]
, luego por disposición legal la accionante no tiene la obligación de hacer
copagos, ni cancelar cuotas moderadoras al encontrarse actualmente
reclasificada en el nivel 1 del Sisbén.
Sin embargo, a
pesar de que por disposición legal la accionante está exenta de la obligación de
la que pretendía ser exonerada por medio de la acción de tutela, esto es, el
pago de cuotas compartidas, se hace necesario advertir que del material
probatorio obrante en este expediente se desprende la incapacidad económica en
la que está incursa la gestora del amparo y que el juez de instancia ignoró,
pues ante la manifestación de la demandante relacionada con su incapacidad
económica -negación indefinida- no existió prueba que demostrase lo contrario.
De este modo,
existe fundamento constitucional y legal para excluir a la accionante del pago
compartido para acceder a los servicios médicos que requiere. Por tanto, esta
Sala tutelará los derechos fundamentales invocados por María del Carmen
Colorado de Loaiza  y por ende ordenará a  la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
que se abstenga de cobrarle a la accionante pagos compartidos o cuotas
moderadoras por los servicios médicos que le sean a ella suministrados hacia el
futuro en cumplimiento de las ordenes impartidas por el Juzgado Sexto Administrativo
del Circuito de Medellín mediante sentencia dictada el 22 de mayo de 2007 en la
acción de tutela presentada por Gustavo de Jesús Mesa Pérez en calidad de
agente oficioso de María el Carmen Colorado de Loaiza en contra de la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia y la A.R.S., hoy E.P.S. del régimen subsidiado,
Comfenalco; y en general por cualquier servicio que ordene el médico tratante, en
virtud del literal g) artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Primera de Revisión, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero:
LEVANTAR el término para resolver el trámite de
revisión suspendido por esta Sala mediante autos de ocho (8) de mayo y ocho (8)
de julio de dos mil ocho (2008).
Segundo: REVOCAR el fallo proferido el 10 de diciembre de 2007 por el
Juzgado Noveno de Familia de Medellín que declaró
improcedente la acción de tutela presentada por María del Carmen Colorado de
Loaiza en contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la E.P.S.
del régimen subsidiado Comfenalco, y en su lugar, CONCEDER
el amparo de los derechos fundamentales a la salud, vida, dignidad humana e
integridad física de la accionante.
Tercero:
ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia que se abstenga de cobrarle a la accionante pagos compartidos o
cuotas moderadoras por los servicios médicos que le sean suministrados hacia el
futuro en cumplimiento de las ordenes impartidas por el Juzgado Sexto
Administrativo del Circuito de Medellín mediante la sentencia dictada el 22 de
mayo de 2007 dentro de la acción de tutela presentada por Gustavo de Jesús Mesa
Pérez en calidad de agente oficioso de María del Carmen Colorado de Loaiza en
contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la A.R.S., hoy E.P.S.
del régimen subsidiado, Comfenalco; y en general por cualquier servicio que
ordene el médico tratante, en virtud del literal g) artículo 14 de la Ley 1122
de 2007.
Cuarto: DAR por secretaría cumplimiento
a lo dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Ver
entre otras sentencia de tutela T-597-03, T-1218-04, T-361-07.
[2] T-224-97,
T-949-04, T- 515-07.
[3] T-
494-93 reiterada entre otras en sentencia de tutela T-412-08.
[4] Ver pie
de pagina 1.
[5]
El artículo 2° de la Constitución Política establece que:”Son fines
esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y
garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes
consagrados en la Constitución”(Resalta la Sala)
[6] C-463 de
2008
[7] Ibídem.
[8] Artículo
2° de la Ley 100 de 1993.
[9] Numeral
2° artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[10] Artículo
211 de la Ley 100 de 1993.
[11] Artículo
162 de la Ley 100 de 1993.
[12] Así, el artículo 174 de la Ley 100 de 1993 determinó
que “…corresponde a los departamentos, distritos
y municipios, funciones de dirección y organización de los servicios
de salud para garantizar la salud pública y la oferta de servicios de salud
por instituciones públicas, por contratación de servicios o por el otorgamiento
de subsidios a la demanda… Las direcciones de salud en los entes
territoriales organizarán, de acuerdo con las disposiciones de la presente
Ley, el sistema de subsidios a la población más pobre y vulnerable…” (Resalta la Sala).
El artículo 4° del Decreto
2357 de 1995[12] estableció que le “corresponde
a los Departamentos, Distritos y Municipios a través de
las Direcciones de Salud:… a) Dirigir el Régimen Subsidiado en Salud a
nivel territorial de conformidad con las normas y orientaciones expedidas por
el Gobierno Nacional, Ministerio de Salud y el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud;…i) Crear una base de datos de todos los beneficiarios del
régimen subsidiado a nivel territorial, así como de las administradoras del
régimen subsidiado que operan en su territorio que permita el adecuado control
de la operación del sistema…” (Resaltado fuera del texto original).
La
Ley 715 de 2001 señaló de manera específica las obligaciones de los entes
territoriales, al respecto y acorde con el caso bajo estudio se resaltan las
siguientes: ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN
SALUD. Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones
legales, corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el
sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio
de su jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia.
Para tal efecto, se le asignan las siguientes funciones: …43.1.6. Adoptar,
implementar, administrar y coordinar la operación en su territorio del sistema
integral de información en salud, así como generar y reportar la
información requerida por el Sistema….43.2.1. Gestionar la prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas.43.2.2. Financiar con los recursos propios, si lo considera
pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás
recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre
en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.
43.4.2. En el caso de los nuevos departamentos creados por la Constitución de
1991, administrar los recursos financieros del Sistema General de Participaciones
en Salud destinados a financiar la afiliación al Régimen Subsidiado de la
población pobre y vulnerable de los corregimientos departamentales, así como
identificar y seleccionar los beneficiarios del subsidio y contratar su
aseguramiento.
ARTÍCULO 44. COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS.
Corresponde a los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema
General de Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo
cual cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en
otras disposiciones:… 44.1.1. Formular, ejecutar y
evaluar planes, programas y proyectos en salud, en armonía con las políticas y
disposiciones del orden nacional y departamental. …44.2.2. Identificar
a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los
beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan
la materia.
[13] Artículo
153 de la Ley 100 de 1993.
[14] Artículo
160 de la Ley 100 de 1993.
[15] Por la
cual se hacen algunas modificaciones al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
[16] T-
301-07
[17] C-542-98
[18] C-542-98
[19] Ver
entre otras sentencias de tutela T-301-07, T-499-06, T-714-04, T- 841-04,
T-411-03.
[20]
Cfr. T – 908 de 2004. Op. Cit.
[21] T-296-06,
T-301-07.
[22] T-906-02,
T-683-03, T535-07 Reiterada en la tutela T- 527-08.
[23] T-310-06,
T-829-04.
[24] Ibídem T-411-03.
[25] Artículo 14 de la Ley
1122 de 2007 , por medio del cual se dispuso que “g) No habrá copagos ni
cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud
clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace”.