T-463-09
Sentencia T-463/09
Sentencia T-463/09
(Bogotá, julio 13)
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Reiteración de jurisprudencia/DERECHO A LA SALUD
DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Reglas que se han fijado por la
jurisprudencia y deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades
vinculadas al Sistema de Seguridad Social en Salud
El Estado y particulares tienen la obligación de  proteger los derechos
de las personas mediante la materialización de los mandatos constitucionales,
entre otros, la prestación adecuada de los servicios de salud, mediante el
Sistema General de Seguridad Social en Salud que a través del régimen
contributivo o subsidiado permite a las personas acceder a la atención
específica en salud. Para el caso específico de los accidentes de tránsito y la
implicación de estos siniestros en la salud de las personas como lo reitera la
sentencia T-683 de 2008, la forma de aseguramiento y la atención médica
prevista por el Sistema de Seguridad Social en Salud tiene unas características
particulares. El Sistema prevé la existencia de un Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito -SOAT- para todos los vehículos automotores que circulen
en el territorio nacional. La jurisprudencia constitucional en consonancia con
las disposiciones legales correspondientes, ha fijado una serie de reglas que
deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al Sistema
de Seguridad Social en Salud, en casos de accidentes de tránsito. En relación
con la cobertura y pago del costo de los servicios médicos prestados, la
jurisprudencia de esta Corporación ha establecido: (i) la clínica u hospital
que prestó los servicios a la persona afectada está facultada para cobrar
directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT los costos de los
servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones
pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento
del accidente; (ii) si dicho monto resulta insuficiente para garantizar la
recuperación del paciente, la entidad médica debe continuar prestando el
servicio integral de salud, teniendo en cuenta que puede reclamar ante el Fondo
de Solidaridad y Garantía FOSYGA - Subcuenta de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito, ECAT -, hasta un máximo equivalente a 300 salarios
mínimos diarios legales vigentes al momento del accidente; (iii) más allá del
monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados, la
responsabilidad del pago de los servicios que hagan falta recae sobre la
Empresa Promotora de Salud,  la empresa de medicina prepagada a la que se
encuentre afiliada la víctima, al régimen subsidiado de ser el caso, o la
Administradora de Riesgos Profesionales en los casos en los que el accidente
haya sido calificado como accidente de trabajo. Eventualmente, podrían
corresponder también al conductor o propietario del vehículo una vez haya sido
declarada su responsabilidad por vía judicial.
ACCIDENTE DE TRANSITO-Pautas a seguir para prestación de servicios de
salud/ACCIDENTE DE TRANSITO-Continuidad del tratamiento médico integral
En relación con el acceso al servicio médico de salud de las víctimas
de accidentes de tránsito, la jurisprudencia de la Corte con fundamento en las
disposiciones constitucionales y legales, ha hecho una distinción entre la
obligación de garantizar la prestación del servicio de salud -que corresponde
como se ha dicho a los hospitales y clínicas del sector oficial y privado de
salud-, por una parte, y la obligación de asumir los costos del respectivo
servicio. Siguiendo tal línea, la Corte ha recordado la obligación legal de
asistencia de las entidades prestadoras de salud y demás hospitales e
instituciones del sistema y ha precisado que “de ninguna manera se puede
condicionar el suministro del servicio médico a la resolución previa de
conflictos de carácter económico o administrativo, porque al actuar de tal
manera, se estaría desconociendo el carácter fundamental de los derechos a la
vida, a la integridad y a la salud del paciente”. Es así que las IPS, EPS y
centros de atención médica deben prestar los servicios médicos necesarios a las
víctimas de accidentes de tránsito sin romper con la continuidad del mismo. Menos
aún cuando de acuerdo al artículo 195 numeral 4 del Decreto 663 de 1993
(Estatuto Orgánico del Sistema Financiero), tales entidades  tienen una acción
directa para reclamar, en caso de accidentes de tránsito, los gastos derivados
de la atención a las víctimas, por lo que no existe justificación legal que
explique la dilatación de la atención médica. En el mismo sentido, tienen ese
derecho como beneficiarios para reclamar al Ministerio de la Protección Social
tales pagos, de acuerdo a las coberturas otorgadas por las póliza pertinentes o
las establecidas en la ley, conforme al Decreto 3990 de 2007, artículo 3º
DEBER DE INFORMACION DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE
SALUD
Respecto al deber de información, la jurisprudencia ha establecido que
una de las obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
es la de informar adecuadamente a sus usuarios sobre los requisitos y
formalidades que deben cumplir para garantizar la continuidad en la prestación
de sus servicios, tal como lo dispone el artículo 185 de la Ley 100 de 1993. En
consecuencia, tanto el personal administrativo como el médico y paramédico de
los centros asistenciales deben estar prestos a guiar y orientar a los
ciudadanos sobre las gestiones que les corresponda adelantar, no sólo ante la
entidad hospitalaria sino fuera de ella, a fin de que las personas no
permanezcan desinformadas y sin la posibilidad de acceder al tratamiento u
obtener la rehabilitación requerida. Las entidades encargadas de prestar la
atención médica, deben orientar y coordinar eficazmente su gestión, pues son
esas entidades quienes conocen el funcionamiento del sistema de seguridad
social en salud y las que tienen la obligación de garantizar la continuidad en
la prestación del servicio. Por todo lo anterior, ninguna entidad o empresa,
sea pública o privada,  tiene la potestad de interrumpir a discreción la
prestación del servicio de salud a las personas, menos si se está adelantando
un tratamiento que no debe suspenderse, cuando de él depende la vida, su
calidad, o la integridad física y la dignidad de los seres humanos.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO
En los casos de accidentes de tránsito, en cualquiera de los eventos en
que ocurra el siniestro, -sea con existencia o no de póliza SOAT-, las víctimas
tienen el derecho de recibir una atención médica integral. Las entidades que
presten los servicios, en virtud de las pólizas de seguros o con cargo al ECAT,
tendrán derecho, mediante acción directa, a recibir el reembolso de los gastos
médicos en que hayan incurrido para el efecto, en los montos establecidos por
el legislador. Si los gastos desbordan los montos ya establecidos, o la víctima
eligió ser atendida con cargo a un plan adicional de salud, la atención de las
personas puede corresponder a las EPS, las ARP o de las entidades territoriales
en última instancia, cuando se trata de personas vinculadas y no integradas al
Sistema de Seguridad Social en Salud, en todo los servicios médicos que se
encuentren dentro del POS o POS-S según corresponda; tratándose de servicios
médicos no POS o POS-S, se deberá examinar cada caso frente a la subreglas
jurisprudenciales, para que se autorice dicho servicio.
TRATAMIENTO MEDICO EXCLUIDO DE LA REGULACION LEGAL Y
REGLAMENTARIA DEL DERECHO A LA SALUD-Requisitos
establecidos por la Corte Constitucional para solicitarlo mediante tutela
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Jurisprudencia constitucional establece precisas
reglas para determinar la entidad a cargo de la prestación
Para determinar la entidad a cargo de la prestación de este servicio de
salud, la jurisprudencia de esta Corte, en consonancia con las disposiciones
legales, establece precisas reglas. (i) Son responsables de asegurar la prestación
médica que corresponda a las víctimas de accidentes de tránsito dentro del
Sistema de Seguridad Social en Salud, los establecimientos hospitalarios o
clínicas y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores
oficial y privado del sector salud; el incumplimiento de la obligación de prestar
la atención en salud a los accidentados,  de conformidad con los numerales 2° y
3° del artículo 195 del Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero) acarrea sanciones para las instituciones y para los funcionarios.
(ii) Dichas entidades  “están obligadas a prestar la atención médica en forma
integral a los accidentados” que fueron allí trasladados de urgencia; ello
significa que la institución que haya recibido al paciente, considerando el
grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado, es responsable
de la integridad de la atención médico quirúrgica; por consiguiente, el
servicio que se debe brindar al afectado, va desde la atención inicial de
urgencias, hasta la rehabilitación final de la persona. (iii) Una institución
médica puede remitir al accidentado a otro centro de atención si no cuenta con
la capacidad o con los recursos para atender la complejidad del caso; no
obstante, en tal caso, su responsabilidad sobre el paciente no termina, sino
hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y se garantiza su
atención.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Caso en que el demandante rechazó los servicios
prestados y decidió utilizar los de la EPS-S
El accionante debería estar siendo atendido y recibiendo el tratamiento
integral descrito del Hospital Universitario del Valle, institución a la que
fue remitido por el Hospital Departamental de Cartago. Solo que, en este caso,
el accionante rechazó los servicios prestados por las anteriores entidades, y
días después decidió utilizar los servicios médicos necesarios prestados por la
entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado, Caprecom, para superar sus
quebrantos de salud ocasionados por el accidente de tránsito. Así, quien en
este momento se encuentra prestando los servicios de salud al peticionario es la
EPS-S Caprecom. Una vez determinado que en este caso le corresponde a Caprecom
la atención en salud del accionante, la Sala pasará a determinar a quien le
corresponde asumir el costo de los gastos generados de la prestación del
servicio de salud. Según lo establece el Decreto 3990 de 2007, corresponde al
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito asumir el pago de los costos,
hasta los 500 salarios mínimos legales, de los procedimientos médicos que se
generaron como consecuencia de un accidente de tránsito. Una vez superado este
monto, la Ley estableció que el Fosyga a través de la subcuenta EACT, cubre el
costo de los procedimientos por 300 salarios mínimos legales; pero si el
paciente requiere de más procedimientos médicos que superen este monto, éstos
serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del
régimen subsidiado, en los términos del plan de beneficios al cual está
afiliada la persona y si el paciente requiere procedimientos adicionales.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Caso en que el SOAT era falso/DERECHO A LA SALUD
DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Reglas para el cubrimiento de gastos
asistenciales generados por un accidente de tránsito
En el caso concreto se encuentra probado que la moto que manejaba el
accionante en el momento en que se accidentó tenía un SOAT falso, lo que puede
implicar investigaciones penales y civiles; pero está omisión no deja
desprotegida la atención en salud, como lo ordenan la Constitución y las normas
que reglamentan la materia. En efecto, el mismo Decreto 3990 de 2007 estableció
que la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no
identificados, reconocerán una indemnización máxima de quinientos (500)
salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la ocurrencia del
accidente; en caso de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de
rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior, la subcuenta
ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación adicional, previa
acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por los excedentes de los
gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a trescientos (300)
salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del accidente, previa
presentación de la correspondiente reclamación -dentro de esos servicios se
encuentran los tratamientos y procedimientos quirúrgicos-. De igual forma
dispone que las cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el
caso de los accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de
trescientos (300) salarios mínimos diarios vigentes, serán asumidos por la
Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en
los términos de su respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la
persona. Es así que la EPS-S Caprecom debe hacer el procedimiento quirúrgico y
los demás procedimientos ordenados por el médico tratante para la recuperación
de la salud del peticionario, pero siendo éste un procedimiento que no está
cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado podrá Caprecom
hacer el recobro respectivo a la subcuenta ECAT del Fosyga sólo si no se han
agotado los quinientos (500) salarios mínimos que permite la ley, o si no se ha
hecho la reclamación adicional correspondiente a los trescientos (300) salarios
mínimos diarios legales vigentes. En el evento que se hayan agotados los montos
límites de la subcuenta ECAT del Fosyga, la EPS-S Caprecom deberá de igual
forma realizar el procedimiento quirúrgico ordenado y asumir los costos del
procedimiento, caso en el que se autorizará que repita contra la Secretaría de
Salud Departamental o Distrital respectiva, una vez se pruebe que el
procedimiento requerido cumple las subreglas jurisprudenciales para la
autorización de un medicamento no POS.
DERECHO A LA SALUD DE VICTIMA DE ACCIDENTE DE TRANSITO-Autorización de cirugía maxilo-facial por la EPS-S
Es evidente que, en el presente caso, se encuentra debidamente
acreditado el cumplimiento de las condiciones exigidas por la jurisprudencia de
esta Corporación para proteger los derechos a la vida y a la salud del señor
Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo y, en particular, para disponer dicha
protección a cargo de Caprecom EPS-S. En consecuencia, y dado el carácter
urgente de la situación en la que se encuentra el paciente, se procederá a
conceder el amparo tutelar solicitado y se ordenará a la EPS-S Caprecom que
practique directamente la cirugía máxilofacial, prescrita por el médico
tratante, que requiere el demandante.
Referencia: Expediente
T-2.185.466
Accionante:
Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo.
Accionados:
Caprecom E.P.S. y Hospital Departamental de Cartago E.S.E.
Fallo de tutela objeto revisión: sentencia del Juzgado Laboral del Circuito de Cartago
del 19 de enero de 2009 (no impugnada).
Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub, Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.
I. ANTECEDENTES.
1. Demanda y pretensión.
Joaquín
Emilio Ballesteros Restrepo presentó demanda de tutela contra Caprecom EPS-S y
el Hospital Departamental de Cartago[1].
1.1.
Derecho fundamental invocado: considera vulnerado su derecho fundamental a la
salud en conexidad con la vida digna.
1.2.
Hecho vulnerante: la no autorización de la cirugía maxilofacial que le fue
ordenada en virtud del trauma que tiene en su cara, como consecuencia del
accidente de tránsito que sufrió el 10 de agosto de 2008.
1.3.
Pretensión: se ordene a las entidades accionadas realizar la cirugía
máxilofacial prescrita por su médico tratante.
2. Respuesta de las entidades accionadas.
2.1.
Hospital Departamental de Cartago.
El
representante legal manifestó que, en efecto, el accionante ingresó al hospital
el día 10 de agosto de 2008, con politraumatismo y trauma craneoencefálico por
accidentes de tránsito. Una vez verificada la documentación, se encontró que el
SOAT presentado por el actor era falso, por lo que al accionante se le
prestaron los servicios médicos a cargo del FOSYGA. El actor fue evaluado por
ortopedia, maxilofacial y remitido a nivel III de atención por la especialidad
de neurología. En virtud de lo anterior, el paciente fue enviado al Hospital
Universitario del Valle, allí se le practicó TAC facial, TAC cerebral e
iniciaron manejo, atención que fue rechazada por el accionante quien firmó acta
voluntaria de salida.
Por
último, señaló que en la historia clínica que posee el hospital, no se
evidencia que se haya expedido orden de cirugía maxilofacial por lo que
solicitó que se desvinculara el hospital de la presente acción de tutela.
2.2.
Caprecom E.P.S.
La
directora regional, en encargo, señaló que en la actualidad esta entidad sólo
opera como Empresa Promotora de Servicios de Salud del Régimen Subsidiado,
garantizando los servicios del Plan Obligatorio de Salud POS subsidiario, toda
vez que la Superintendencia Nacional de Salud revocó la autorización de
funcionamiento al régimen contributivo.
Respectó
al caso del actor, sostiene que la institución ha realizado los servicios
requeridos por el actor, siempre que los mismos se encontrasen en el POS, pero
como la cirugía maxilofacial que requiere el accionante no se encuentran dentro
del POS, a quien le corresponde cubrir dicho procedimiento es a la Secretaria
de Salud Departamental del Valle. Con fundamento en lo anterior, solicitó la
desvinculación de Caprecom de la presente acción de tutela.
3. Hechos relevantes y medios de prueba.
El
señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo tuvo un accidente de tránsito el día
10 de agosto de 2008 que le ocasionó traumatismos en su cara, entre ellos
fractura de maxilar, lo cual le impide comer y hablar por el dolor que genera
dicho traumatismo[2].
El
accionante ingresó al Hospital Departamental de Cartago el día 10 de agosto de
2008, remitido por el Hospital San José de Palmar, con politraumatismo y trauma
craneoencefálico por accidente de tránsito[3].
Al
ingresar al Hospital de Cartago el accionante presentó el SOAT, el cual resultó
falso por lo que los servicios médicos prestados se recobraron al FOSYGA[4].
En
el Hospital de Cartago el actor fue evaluado por ortopedia, máxilofacial y
remitido al Hospital Universitario del Valle; allí se le practicó TAC facial,
TAC cerebral e iniciaron manejo, atención que fue rechazada por el accionante
quien firmó el “acta voluntaria”[5].
El
día 2º de septiembre de 2008, el accionante vuelve al Hospital Departamental de
Cartago por pérdida de visión de ojo izquierdo y disminución de movilidad en el
miembro superior izquierdo. El señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo fue
valorado por ortopedia, le diagnosticaron fractura de clavícula y le ordenaron
osteosíntesis ambulatoria. Este mismo día, el paciente también fue valorado por
medicina interna, le ordenaron TAC y remisión al Nivel II, nuevamente para
valoración por Neurocirugía, y le autorizaron la remisión. Sin embargo, en la
historia clínica del hospital de Cartago no se evidencia que al accionante le
hubieran expedido orden alguna para cirugía máxilofacial, así como tampoco
aparece en la unidad de radiología del mismo hospital, orden de cirugía a
nombre del accionante[6].
El
accionante fue atendido a través de la EPS-S Caprecom el 24 de octubre de 2008,
como consecuencia del dictamen médico le ordenaron la cirugía máxilofacial que
requiere para tratar el trauma que sufrió en su cara como resultado del
accidente de tránsito[7].
4. Decisiones judiciales de tutela objeto de revisión: Juzgado Laboral
del Circuito de Cartago Valle.
Mediante
sentencia del diecinueve (19) de enero de dos mil nueve (2009), el juzgado negó
el amparo. Consideró que dentro de las pruebas aportadas estaba claro que el
accionante se encontraba afiliado al Caprecom, EPS del Régimen Subsidiado, y
fue a través de esa entidad que se expidió la orden de la cirugía máxilofacial
que reclama el actor. Sin embargo, señaló que Caprecom no tiene la obligación
legal de practicar dicha cirugía en tanto que ésta no se encuentra dentro del
POS. Advirtió que los directamente obligados a resolver la situación de salud
del señor Ballesteros Restrepo son los entes territoriales de conformidad con
su nivel de complejidad, pero como la presente acción no fue dirigida en contra
del Municipio de Cartago o del Departamento del Valle del Cauca, mal haría el
fallador en condenar e impartir una orden en contra de los anteriores, cuando
los mismos no tuvieron la oportunidad de ejercitar su derecho de defensa.
II. CONSIDERACIONES.
1. Competencia.
La
Sala es competente para la revisión del presente caso, con fundamento en los
artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política - desarrollados en los
artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991 -, de conformidad con el reparto
dispuesto por la Sala de Selección de Tutela Número Tres de la Corte
Constitucional en Auto de 10 de marzo de 2009.
2. La cuestión de constitucionalidad.
Esta
Corporación deberá determinar si Caprecom EPS-S y el Hospital Departamental de
Cartago-Valle han vulnerado o no los derechos fundamentales a la salud en
conexidad con vida y a la integridad física del señor Joaquín Emilio
Ballesteros Restrepo, - víctima de un accidente de tránsito -, al negársele la
cirugía maxilofacial, por ser ésta un procedimiento que no se encuentra
cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado -POSS-.
La
Sala revisará los alcances jurisprudenciales y normativos del derecho a la
salud y la protección otorgada por el Sistema General de Seguridad Social en
Salud a las víctimas de accidentes de tránsito. Una vez revisados estos
elementos preliminares de juicio, la Sala decidirá el caso.
3. Consideraciones generales.
3.1. El derecho a la salud y
la protección otorgada por el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a
las víctimas de accidentes de tránsito.  Reiteración de Jurisprudencia.
3.1.1.
La Jurisprudencia de la Corte Constitucional ha manifestado de manera reiterada[8]
que el derecho a la salud, es derecho fundamental. De igual forma, esta
Corporación en varios pronunciamientos[9] ha determinado que el
concepto de vida no se restringe al peligro de muerte, sino que corresponde al
mejoramiento de las condiciones de salud cuando afecte la calidad de vida de
las personas o la garantía de existencia digna. Sobre el concepto de vida digna
esta Corte señaló: “Al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una
vida saludable. Así, el derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida
no solo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o depender
una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está comprometida la
situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad.”[10]
En
virtud de lo anterior, Estado y particulares tienen la obligación de  proteger
los derechos de las personas mediante la materialización de los mandatos
constitucionales, entre otros, la prestación adecuada de los servicios de
salud, mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud que a través del
régimen contributivo o subsidiado permite a las personas acceder a la atención
específica en salud[11].
3.1.2.
Para el caso específico de los accidentes de tránsito y la implicación de estos
siniestros en la salud de las personas, como lo reitera la sentencia T-683 de
2008[12], la forma de
aseguramiento y la atención médica prevista por el Sistema de Seguridad Social
en Salud tiene unas características particulares. El Sistema prevé la
existencia de un Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito -SOAT- para todos
los vehículos automotores que circulen en el territorio nacional[13]
“cuya finalidad es amparar la muerte o los daños corporales que se causen a
las personas implicadas en tales eventos, ya sean peatones, pasajeros o
conductores, incluso en los casos en los que los vehículos no están asegurados.
Dicho amparo comprende los gastos de atención médica, quirúrgica, farmacéutica,
hospitalaria, incapacidad permanente, gastos funerarios y los de transporte de
las víctimas a las entidades prestadoras de servicios de salud[14],
es decir, una atención médica integral”[15]. Así, el Seguro
Obligatorio por Accidentes de Tránsito (SOAT), como instrumento de garantía del
derecho a la salud de personas lesionadas en accidentes de tránsito, cumple una
función social y contribuye claramente al fortalecimiento de la infraestructura
de urgencias del Sistema Nacional de Salud.
3.1.3.
La jurisprudencia constitucional en consonancia con las disposiciones legales
correspondientes, ha fijado una serie de reglas[16]
que deben ser tenidas en cuenta por las diferentes entidades vinculadas al
Sistema de Seguridad Social en Salud, en casos de accidentes de tránsito. En
relación con la cobertura y pago del costo de los servicios médicos prestados,
la jurisprudencia de esta Corporación ha establecido: (i) la clínica u hospital
que prestó los servicios a la persona afectada está facultada para cobrar
directamente a la empresa aseguradora que expidió el SOAT los costos de los
servicios prestados, hasta por el monto fijado por las disposiciones
pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento
del accidente[17];
(ii) si dicho monto resulta insuficiente para garantizar la recuperación del
paciente, la entidad médica debe continuar prestando el servicio integral de
salud, teniendo en cuenta que puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y
Garantía FOSYGA - Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito,
ECAT[18] -, hasta un máximo
equivalente a 300 salarios mínimos diarios legales vigentes al momento del
accidente; (iii) más allá del monto de 800 salarios mínimos diarios legales
vigentes indicados, la responsabilidad del pago de los servicios que hagan
falta recae sobre la Empresa Promotora de Salud,  la empresa de medicina
prepagada a la que se encuentre afiliada la víctima, al régimen subsidiado de
ser el caso[19], o la Administradora de
Riesgos Profesionales en los casos en los que el accidente haya sido calificado
como accidente de trabajo. Eventualmente, podrían corresponder también al
conductor o propietario del vehículo[20]
una vez haya sido declarada su responsabilidad por vía judicial[21].
3.1.4.
Los accidentes de tránsito que
involucran  ‘vehículos automotores no asegurados o no identificados’[22],
que hacen difícil o imposible hacer uso del SOAT, también están cubiertos por
el Sistema[23]. La legislación interna
ha regulado el tema en los artículos 193 numeral 5 (modificado por la Ley 795
de 2003, artículo 44)[24] y 197 numeral 5 del
Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero)[25]
y con el Decreto 3990 de 2007[26].
Este último decreto, estableció nuevas precisiones para el amparo de quienes
fueron víctimas de automotores no asegurados o no identificados, como siguen:
Artículo
2°. Beneficios. Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes
de tránsito ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los
servicios y prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico
del Sistema Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea
con cargo a la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de
los daños causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la
carátula de la póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las
víctimas de accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no
identificados; también con cargo a la subcuenta ECAT contarán con dicho
derecho las víctimas de eventos terroristas y catastróficos, así:
1.-
Servicios médico-quirúrgicos. En el caso de accidentes de tránsito la compañía
de seguros y la subcuenta ECAT de Fosyga, en los casos de vehículos no
asegurados o no identificados, reconocerán una indemnización máxima de
quinientos (500) salarios mínimos legales diarios vigentes en el momento de la
ocurrencia del accidente. En caso de víctimas politraumatizadas o que requieran
servicios de rehabilitación, una vez agotado el límite de cobertura anterior,
la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una sola vez, una reclamación
adicional, previa acreditación del agotamiento de la cobertura inicial, por
los excedentes de los gastos anotados, hasta por un valor máximo equivalente a
trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes en el momento del
accidente, previa presentación de la correspondiente reclamación.
Tratándose
de víctimas de eventos terroristas o catástrofes naturales, el valor de la
indemnización será hasta por ochocientos (800) salarios mínimos legales diarios
vigentes en el momento de la ocurrencia del evento. Sin embargo, la entidad
administradora del Fosyga está en la obligación de contratar un seguro para
garantizar una cobertura superior a la anotada en el inciso anterior a las
víctimas que requieran asistencia por encima de dicho tope, o constituir una
reserva especial para cubrir estas eventualidades.
Tales
servicios comprenden:
a) Atención
inicial de urgencias y atención de urgencias;
b)
Hospitalización;
c)
Suministro de material médico-quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis;
d)
Suministro de medicamentos;
e)
Tratamientos y procedimientos quirúrgicos;
f)
Servicios de diagnóstico;
g)
Rehabilitación, por una duración máxima de seis (6) meses, salvo lo previsto en
el presente decreto respecto del suministro de prótesis.
Las
cuentas de atención de los servicios médico-quirúrgicos en el caso de los
accidentes de tránsito, que excedan el tope adicional de trescientos (300)
salarios mínimos diarios  vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de
Salud del régimen contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su
respectivo plan de beneficios a la cual está afiliada la persona o por las
Administradoras de Riesgos Profesionales cuando se trate de accidentes de
tránsito, calificados como accidentes de trabajo.
Cuando se
trate de la población pobre, no cubierta con subsidios a la demanda, una vez
superados los topes, tendrá derecho a la atención en salud en instituciones
prestadoras de servicios públicas o privadas que tengan contrato con la entidad
territorial para la prestación de los servicios de salud para esta población.
En este caso, el usuario deberá cancelar la cuota de recuperación de
conformidad con las normas vigentes.
Si la
víctima cuenta con un Plan Adicional de Salud, podrá elegir libremente ser
atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del
Fosyga, según corresponda. En caso de que escoja el pago con cargo al contrato
de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al plan complementario
de salud, ni la víctima, ni la entidad que hubiere prestado los servicios u
otorgado la cobertura podrá repetir contra la Subcuenta ECAT por el monto de
los servicios prestados, salvo en aquellos servicios que se requieran y que no
cubran los planes voluntarios. (...)[27].  (Subrayas
fuera del original).
3.1.5.
En relación con el acceso al servicio médico de salud de las víctimas de
accidentes de tránsito, la jurisprudencia de la Corte con fundamento en las
disposiciones constitucionales y legales, ha hecho una distinción entre la
obligación de garantizar la prestación del servicio de salud -que corresponde
como se ha dicho a los hospitales y clínicas del sector oficial y privado de
salud-, por una parte, y la obligación de asumir los costos del respectivo
servicio[28]. Siguiendo tal línea, la
Corte ha recordado la obligación legal de asistencia de las entidades
prestadoras de salud y demás hospitales e instituciones del sistema y ha
precisado que “de ninguna manera se puede condicionar el suministro del
servicio médico a la resolución previa de conflictos de carácter económico o
administrativo, porque al actuar de tal manera, se estaría desconociendo el
carácter fundamental de los derechos a la vida, a la integridad y a la salud
del paciente”[29]. Es así que las IPS, EPS
y centros de atención médica deben prestar los servicios médicos necesarios a
las víctimas de accidentes de tránsito sin romper con la continuidad del mismo[30].
Menos aún cuando de acuerdo al artículo 195 numeral 4 del Decreto 663 de 1993
(Estatuto Orgánico del Sistema Financiero), tales entidades  tienen una acción
directa para reclamar, en caso de accidentes de tránsito, los gastos derivados
de la atención a las víctimas, por lo que no existe justificación legal que
explique la dilatación de la atención médica. En el mismo sentido, tienen ese
derecho como beneficiarios para reclamar al Ministerio de la Protección Social
tales pagos, de acuerdo a las coberturas otorgadas por las póliza pertinentes o
las establecidas en la ley, conforme al Decreto 3990 de 2007, artículo 3º[31].
3.1.6.
Respecto al deber de información, la jurisprudencia ha establecido que una de
las obligaciones de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud es la
de informar adecuadamente a sus usuarios sobre los requisitos y formalidades
que deben cumplir para garantizar la continuidad en la prestación de sus
servicios[32], tal como lo dispone el
artículo 185 de la Ley 100 de 1993. En consecuencia, tanto el personal
administrativo como el médico y paramédico de los centros asistenciales deben
estar prestos a guiar y orientar a los ciudadanos sobre las gestiones que les
corresponda adelantar, no sólo ante la entidad hospitalaria sino fuera de ella,
a fin de que las personas no permanezcan desinformadas y sin la posibilidad de
acceder al tratamiento u obtener la rehabilitación requerida[33].
Las entidades encargadas de prestar la atención médica, deben orientar y
coordinar eficazmente su gestión, pues son esas entidades quienes conocen el
funcionamiento del sistema de seguridad social en salud y las que tienen la
obligación de garantizar la continuidad en la prestación del servicio.
3.1.7.
Por todo lo anterior, ninguna entidad o
empresa, sea pública o privada,  tiene la potestad de interrumpir a discreción
la prestación del servicio de salud a las personas[34],
menos si se está adelantando un tratamiento que no debe suspenderse, cuando de
él depende la vida, su calidad, o la integridad física y la dignidad de los
seres humanos[35].
3.1.8.
En los casos de accidentes de tránsito, en cualquiera de los eventos en que
ocurra el siniestro, -sea con existencia o no de póliza SOAT-, las víctimas
tienen el derecho de recibir una atención médica integral. Las entidades que
presten los servicios, en virtud de las pólizas de seguros o con cargo al ECAT,
tendrán derecho, mediante acción directa, a recibir el reembolso de los gastos
médicos en que hayan incurrido para el efecto, en los montos establecidos por
el legislador. Si los gastos desbordan los montos ya establecidos, o la víctima
eligió ser atendida con cargo a un plan adicional de salud[36],
la atención de las personas puede corresponder a las EPS, las ARP o de las
entidades territoriales en última instancia, cuando se trata de personas
vinculadas y no integradas al Sistema de Seguridad Social en Salud, en todo los
servicios médicos que se encuentren dentro del POS o POS-S según corresponda;
tratándose de servicios médicos no POS o POS-S, se deberá examinar cada caso
frente a la subreglas jurisprudenciales, para que se autorice dicho servicio.
3.2 Los requisitos establecidos por la Corte Constitucional para
solicitar mediante tutela un tratamiento médico excluido de la regulación legal
y reglamentaria del derecho a la salud.
3.2.1.
Para determinar las situaciones en que es procedente otorgar el amparo
constitucional a la salud tratándose de tratamiento médico excluido, la Corte
ha establecido lo siguiente[37]: (i) que la falta del
medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o
a la integridad personal del interesado[38]; (ii) que se
trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de
los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse,
el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente realmente no pueda sufragar el
costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por
ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas
empresas, planes complementarios prepagados, etc.); (iv) que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora
de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.
3.2.2.
Para la protección efectiva de los derechos fundamentales de aquel que solicita
el amparo, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el juez de tutela
tiene dos alternativas: (i) Por un lado, el juez puede ordenar a la
administradora del régimen subsidiado correspondiente que gestione la
prestación del tratamiento, la práctica del procedimiento o el suministro de
los medicamentos requeridos por el paciente, siempre y cuando se encuentre en
la capacidad de realizarlo, caso en el cual se le autoriza para que repita o bien
contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad
Social en Salud -FOSYGA- o contra la Secretaría de Salud Departamental o
Distrital respectiva; esta última posibilidad encuentra fundamento en lo
establecido en los artículos 43 y 45 de la Ley 715 de 2001, los cuales se
refieren a las competencias de los departamentos y distritos en materia de
salud[39]. (ii) Por otra parte, el
juez puede ordenar a la administradora del régimen subsidiado que coordine con
la entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se
preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario, en vez
de ordenar la gestión directa por parte de la EPS-S. Esta dualidad, según lo ha
establecido la Corte Constitucional, obedece a las fuentes de financiación del
régimen subsidiado de salud, ya que éste se financia, por un lado, de los
recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y, por el otro, con los del
subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. El punto común de
estas dos alternativas de solución parte de reconocer la vulneración de un
derecho fundamental -generalmente del derecho a la salud o a la seguridad
social en conexidad con los derechos fundamentales a la vida o a la integridad
de la persona- lo cual, como se indicó, constituye una condición de procedencia
de la acción de tutela[40].
4. Decisión del caso concreto.
4.1.
La Sala encuentra probado que el accionante sufrió un accidente de tránsito el
10 de agosto de 2008; fue llevado por su hijo al Centro de Salud de San José
del Palmar y, desde allí, remitido al Hospital Departamental de Cartago-Valle.
En esta institución se examinó la documentación presentada por el accionante al
momento de ingresar, entre ellos el SOAT de la moto que manejaba al momento del
accidente, y se pudo constatar que éste era falso, por lo que la atención
médica se realizó con cargo al FOSYGA, así como lo ordena el Decreto 3990 de
2007. En este Hospital el actor fue evaluado por ortopedia, máxilofacial y
remitido al Hospital Universitario del Valle, entidad de nivel III de atención,
por la especialidad de neurología, donde se le practicó TAC facial, TAC
cerebral e iniciaron manejo, atención que fue rechazada por el mismo actor al
firmar “acta voluntaria” de salida. Posteriormente, el señor Joaquín Emilio
Ballesteros Restrepo hizo uso del servicio de salud del sistema de seguridad
del régimen subsidiado, del cual es beneficiario, para solucionar los quebrantos
de salud que ha tenido como consecuencia del accidente de tránsito. Es así que
el 24 de octubre de 2008, el accionante solicita a la EPS-S a la que se
encuentra afiliado - Caprecom -, la autorización de la cirugía máxilofacial que
fue ordenada por su médico tratante. Sin embargo, la EPS-S Caprecom, al
contestar la acción de tutela,  sostiene que no es posible autorizar el
procedimiento quirúrgico solicitado por encontrarse por fuera del POSS.
4.2.
Una vez probado lo anterior, la Sala debe determinar, en el caso bajo estudio,
cuál es la entidad que está a cargo de la prestación del servicio de salud del
accionante y quién debe asumir el pago de los procedimientos médicos prescritos
de acuerdo con lo establecido en las leyes y en la jurisprudencia.
4.2.1.
Para determinar la entidad a cargo de la prestación de este servicio de salud,
la jurisprudencia de esta Corte[41], en consonancia con las
disposiciones legales, establece precisas reglas. (i) Son responsables de
asegurar la prestación médica que corresponda a las víctimas de
accidentes de tránsito dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, los
establecimientos hospitalarios o clínicas y las entidades de seguridad y
previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud [42];
el incumplimiento de la obligación de prestar la atención en salud a los
accidentados,  de conformidad con los numerales 2° y 3° del artículo 195 del
Decreto 663 de 1993 (Estatuto Orgánico del Sistema Financiero) acarrea
sanciones para las instituciones y para los funcionarios. (ii) Dichas
entidades  “están obligadas a prestar la atención médica en forma integral a
los accidentados”[43]
que fueron allí trasladados de urgencia[44]; ello significa que la
institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad
de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de
la atención médico quirúrgica[45]; por consiguiente, el
servicio que se debe brindar al afectado, va desde la atención inicial de
urgencias, hasta la rehabilitación final de la persona[46]-[47]. (iii) Una institución
médica puede remitir al accidentado a otro centro de atención si no cuenta con
la capacidad o con los recursos para atender la complejidad del caso; no
obstante, en tal caso, su responsabilidad sobre el paciente no termina, sino
hasta el momento en que éste ingresa a la entidad receptora y se garantiza su
atención[48].
De
acuerdo con lo anterior, el accionante debería estar siendo atendido y
recibiendo el tratamiento integral descrito del Hospital Universitario del
Valle, institución a la que fue remitido por el Hospital Departamental de
Cartago. Solo que, en este caso, el accionante rechazó los servicios prestados
por las anteriores entidades[49], y días después decidió
utilizar los servicios médicos necesarios prestados por la entidad Promotora de
Salud del Régimen Subsidiado, Caprecom, para superar sus quebrantos de salud
ocasionados por el accidente de tránsito[50]. Así, quien en este
momento se encuentra prestando los servicios de salud al señor Joaquín Emilio
Ballesteros Restrepo es la   EPS-S Caprecom.
4.2.2.
Una vez determinado que en este caso le corresponde a Caprecom la atención en
salud del accionante, la Sala pasará a determinar a quien le corresponde asumir
el costo de los gastos generados de la prestación del servicio de salud. Según
lo establece el Decreto 3990 de 2007, corresponde al Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito asumir el pago de los costos, hasta los 500 salarios
mínimos legales, de los procedimientos médicos que se generaron como
consecuencia de un accidente de tránsito. Una vez superado este monto, la Ley
estableció que el Fosyga a través de la subcuenta EACT, cubre el costo de los
procedimientos por 300 salarios mínimos legales; pero si el paciente requiere
de más procedimientos médicos que superen este monto, éstos serán asumidos por
la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo o del régimen
subsidiado, en los términos del plan de beneficios al cual está afiliada la
persona y si el paciente requiere procedimientos adicionales.
En
el caso concreto se encuentra probado que la moto que manejaba el accionante en
el momento en que se accidentó tenía un SOAT falso, lo que puede implicar investigaciones
penales y civiles; pero está omisión no deja desprotegida la atención en salud,
como lo ordenan la Constitución y las normas que reglamentan la materia. En
efecto, el mismo Decreto 3990 de 2007 estableció que la subcuenta ECAT de
Fosyga, en los casos de vehículos no asegurados o no identificados, reconocerán
una indemnización máxima de quinientos (500) salarios mínimos legales diarios
vigentes en el momento de la ocurrencia del accidente; en caso de víctimas
politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, una vez agotado
el límite de cobertura anterior, la subcuenta ECAT del Fosyga asumirá, por una
sola vez, una reclamación adicional, previa acreditación del agotamiento de la
cobertura inicial, por los excedentes de los gastos anotados, hasta por un
valor máximo equivalente a trescientos (300) salarios mínimos diarios legales
vigentes en el momento del accidente, previa presentación de la correspondiente
reclamación -dentro de esos servicios se encuentran los tratamientos y procedimientos
quirúrgicos-. De igual forma dispone que las cuentas de atención de los
servicios médico-quirúrgicos en el caso de los accidentes de tránsito, que
excedan el tope adicional de trescientos (300) salarios mínimos diarios
vigentes, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud del régimen
contributivo o del régimen subsidiado en los términos de su respectivo plan de
beneficios a la cual está afiliada la persona.
4.3.
En el caso objeto de análisis, como se señaló, el accionante rechazó que el
Hospital Universitario del Valle continuara su atención, situación que autoriza
las normas vigentes, así: “la víctima de un accidente de tránsito que cuente
con un plan adicional de Salud, podrá elegir libremente ser atendido con cargo
a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según
corresponda”. Pero así mismo dispuso que  en caso de que escoja el pago con
cargo al contrato de medicina prepagada, al contrato de seguro de salud o al
plan complementario de salud, ni la víctima, ni la entidad que hubiere prestado
los servicios u otorgado la cobertura podrá repetir contra la Subcuenta ECAT
por el monto de los servicios prestados, excepto en aquellos servicios que se
requieran y que no cubran los planes voluntarios”[51].
Entre tanto, la excepción prevista en la Ley es aplicable al caso concreto: si
bien es cierto que el accionante decidió que los servicios de salud fueran
prestados por la EPS-S a la que está afiliado, también es cierto que la cirugía
máxilofacial no está contenida en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado. Sin embargo, está claro, como lo manifestó el Hospital
Departamental de Cartago, que este hospital como el Hospital Universitario del
Valle hicieron el recobro respectivo al Fosyga, una vez se comprobó que el SOAT
era falso, por lo que ya existió reclamación por los servicios prestados a la
subcuenta ECAT, pero no es posible determinar su monto.
4.4.
Es así que la EPS-S Caprecom debe hacer el procedimiento quirúrgico y los demás
procedimientos ordenados por el médico tratante para la recuperación de la
salud del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo, pero siendo éste un
procedimiento que no está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado podrá Caprecom hacer el recobro respectivo a la subcuenta ECAT del
Fosyga sólo si no se han agotado los quinientos (500) salarios mínimos que
permite la ley, o si no se ha hecho la reclamación adicional correspondiente a
los trescientos (300) salarios mínimos diarios legales vigentes.
4.5.
En el evento que se hayan agotados los montos límites de la subcuenta ECAT del
Fosyga, la EPS-S Caprecom deberá de igual forma realizar el procedimiento
quirúrgico ordenado y asumir los costos del procedimiento, caso en el que se
autorizará que repita contra la Secretaría de Salud Departamental o Distrital
respectiva, una vez se pruebe que el procedimiento requerido cumple las
subreglas jurisprudenciales para la autorización de un medicamento no POS.
(i)
La Sala de Revisión, acogiendo la doctrina de esta Corte[52],
considera que  la fractura en la mandíbula que padece el accionante afecta
seriamente su salud, su integridad personal y calidad de vida por la dificultad
que padece para la masticación, la ingestión de alimentos y el dolor que le
produce dicha afección[53]. La Sala considera,
entonces, que se encuentra verificada la primera subregla en tanto que los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad personal del accionante se
encuentran vulnerados al no practicársele la cirugía máxilofacial que requiere.
(ii)
Respecto del requisito de la incapacidad económica, la jurisprudencia
constitucional ha establecido una presunción en el sentido de que, en aquellos
eventos en que el afectado es una persona que se encuentra inscrita en el
régimen subsidiado de salud y que ha sido clasificada por la encuesta SISBEN,
en los niveles I y II, se infiere que ella carece de los recursos económicos
suficientes para sufragar el costo de los tratamientos, procedimientos,
cirugías o medicamentos que le hayan sido prescritos por el médico tratante de
la administradora del régimen subsidiado a la que se encuentre afiliado[54].
En el expediente se encuentra probado que el señor Joaquín Emilio Ballesteros
Restrepo se encuentra inscrito en el Régimen Subsidiado, clasificada en el
nivel I de pobreza del SISBEN y afiliado a la EPS-S Caprecom.[55] En consecuencia, la Sala
encuentra que también se ha verificado este requisito.
(iii)
En cuanto a la exigencia de que el diagnóstico haya sido dado por un médico
adscrito, encuentra la Sala que las entidades demandadas no adujeron nada
respecto de esta situación en la contestación de la demanda, por lo que no
podría entonces exigírsele al accionante que demostrara la calidad del médico
especialista cuando se trata de un asunto que no fue discutido por éstas, ni
alegado como razón para negar cirugía máxilofacial.
(iv)
Respecto de que el tratamiento pueda ser sustituido por otro incluido en el POS
o que pudiendo serlo no se obtenga con el sustituto el mismo nivel de
efectividad que con el excluido del plan y ese nivel de efectividad sea
necesario para proteger el mínimo vital del paciente, esta Sala tiene en cuenta
que la EPS-S Caprecom no hizo ninguna referencia al respecto en la contestación
de esta demanda de tutela, por lo que se entiende que no hay ningún
procedimiento quirúrgico o tratamiento que pueda sustituir el que fue ordenado
al accionante.
En
suma es evidente que, en el presente caso, se encuentra debidamente acreditado
el cumplimiento de las condiciones exigidas por la jurisprudencia de esta
Corporación para proteger los derechos a la vida y a la salud del señor Joaquín
Emilio Ballesteros Restrepo y, en particular, para disponer dicha protección a
cargo de Caprecom EPS-S.
4.6.
En consecuencia, y dado el carácter urgente de la situación en la que se
encuentra el paciente, se procederá a conceder el amparo tutelar solicitado y
se ordenará a la EPS-S Caprecom que practique directamente la cirugía
máxilofacial, prescrita por el médico tratante, que requiere el señor Joaquín
Emilio Ballesteros Restrepo.
III. DECISIÓN.
En
mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo, y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE:
Primero.- Revocar el fallo proferido por el Juzgado Laboral del
Circuito de Cartago, Valle del Cauca del día diecinueve (19) de enero de dos
mil nueve (2009),  dentro del proceso de acción de tutela de la referencia.
Segundo.- Tutelar el derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida
del señor Joaquín Emilio Ballesteros Restrepo, y en consecuencia, ordenar a
Caprecom EPS-S, que en el término de 48 horas contadas a partir de la
notificación de la presente sentencia, si aún no lo ha hecho,  autorice la
cirugía máxilofacial ordenada por el médico tratante, la cual se deberá
realizar a la menor brevedad, según las indicaciones médicas.
Tercero. Líbrese
por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado Ponente
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] La acción de tutela fue interpuesta el 12 de diciembre de 2008. Ver
folio 21 del cuaderno de pruebas número 1.
[2] Manifestación que hace el accionante en la demanda de acción de tutela.
Folio 1 del cuaderno de pruebas #1.
[3] Ver folio 31 del cuaderno #1 del expediente.
[4] Ibídem.
[5] Ibídem.
[6] Ibídem.
[7] Ver folios 13, 37 al 40 del cuaderno #1 del expediente.
[8] Ver entre otras las sentencias T- 401 de 1994, MP: Eduardo Cifuentes
Muñoz;  T- 494 de 1993, MP: Vladimiro Naranjo Mesa
[9] Ibídem.
[10]  Ver sentencia T-1302 de 2002, MP: Marco Gerardo Monroy Cabra.
[11] Ver sentencia T-683 de 2008
[12] Ibídem.
[13] En la Ley 769 de 2002 “Por la cual se expide
el Código Nacional de Tránsito Terrestre y se dictan otras disposiciones”,
modificada por las Leyes 903 de 2004 y 1005 de 2006, el artículo 42 dispone:
“SEGUROS Y RESPONSABILIDAD. Para poder transitar en el territorio nacional
todos los vehículos deben estar amparados por un seguro obligatorio vigente. El
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT, se regirá por las normas
actualmente vigentes o aquellas que la (sic) modifiquen o sustituyan”. En el
mismo sentido se puede consultar el Decreto 663 de 1993, que actualizó el
Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, artículo 192 inciso 1º.
[14] Ver al respecto el numeral 1° del artículo 32 del Decreto 1283 de 1996
"Por el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad y
garantía del sistema general de seguridad social en salud". Ahora es el
Decreto 3990 de 2007.
[15] Sentencia T-959 de 2005. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[16] Sobre el particular pueden analizarse entre otras las siguientes Sentencias:
T-959 de 2005 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-683 de 2008.
[17] Estatuto del Sistema Financiero Artículo 193.
“ASPECTOS ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La
póliza incluirá las siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos,
farmacéuticos y hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de
quinientas (500) veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del
accidente.”En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito que involucren
vehículos no identificados o no asegurados, la cobertura completa está a cargo
de la subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA. Ver
igualmente el Decreto 3990 de 2007.
[18] La subcuenta de Enfermedades Catastróficas y
Accidentes de Tránsito ECAT del FOSYGA es financiada, entre otros aportes, con
una contribución equivalente al 50% del valor de la prima anual establecida
para el seguro obligatorio de accidente de tránsito, que se cobra en adición a
ella, y, por otra, según el numeral 5° del artículo 192 del Estatuto Orgánico
del Sistema Financiero – adicionado por el artículo 44 de la Ley 100 de 1993 -,
las compañías aseguradoras que operen el SOAT deben destinar el 3% de las
primas que recauden anualmente por este concepto a la constitución de un fondo
para la realización de campañas de prevención vial.
[19] Ver Decreto 3990 de 2007, artículo 2º.
[20] Ver al respecto la sentencia T-111 de 2003. M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra.
[21] Ver sentencias T-959 de 2005. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-1223
de 2005. M.P. Jaime Córdoba Triviño y T-974 de 2007 M.P. Nilson Pinilla
Pinilla.
[22] Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993),
artículo 192.- Aspectos Generales. […] 2. Función social del seguro. El
seguro obligatorio de daños corporales que se causen en accidentes de tránsito
tiene los siguientes objetivos:  (a). Cubrir la muerte o los daños corporales
físicos causa­dos a las personas; los gastos que se deban sufragar por atención
médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente; los
gastos funerarios y los ocasionados por el transporte de las víctimas a las
entidades del sector salud;  (b) La atención de todas las víctimas de los
accidentes de tránsito, incluso las de causados por vehículos automotores no
asegurados o no iden­tificados, comprendiendo al conductor del vehículo
respectivo;  (c) Contribuir al fortalecimiento de la infraestructura de
urgencias del sistema nacional de salud, y  (d) La profundización y difusión
del seguro mediante la operación del sistema de seguro obligatorio de
accidentes de tránsito por entidades aseguradoras que atiendan de manera
responsable y oportuna sus obligaciones. […]. (Acento fuera del texto
original).
[23] El Artículo 198 del Decreto 663 de 1993 hablaba de la creación y
reglas de funcionamiento del Fondo del Seguro obligatorio de accidentes de
tránsito "FONSAT", como una cuenta especial de la Nación, con
independencia patrimonial, administrativa, contable y estadística, con fines de
interés público, para el pago de siniestros ocasionados por vehículos no
identificados o no asegurados y como instrumento de apoyo para la Red de
Atención de Urgencias del Sistema Nacional de Salud.  En efecto, el Seguro
Obligatorio de Daños Corporales en Accidentes de Tránsito fue creado por el
Decreto Ley 1032 de 1991, el cual además creó el FONSAT. No obstante, ese
decreto fue sustituido e incorporado al Decreto 0663 de 1993, Estatuto
Financiero. Luego, la Ley 100 de 1993, creó el Fondo de Solidaridad y Garantía.
El Artículo 219 de la citada ley definió la Estructura del Fosyga en subcuentas
independientes,  una de las cuales era del Seguro de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito. Por su parte el articulo 167 de la ley 100, definió el
concepto de “Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito" y estableció
que en los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito, en acciones
terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes
naturales u otros eventos expresamente aprobados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, los afiliados al sistema General de Seguridad Social
en Salud tendrán derecho al cubrimiento de los médico - quirúrgicos,
indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y
gastos de transporte al centro asistencial. Finalmente la misma Ley 100 de 1993
en el artículo 223 incorporó a la Subcuenta ECAT los recursos del FONSAT. Por
lo que ahora se habla del ECAT y no del Fonsat en estos casos.
[24] Art. 193 numeral 5 reza lo siguiente: “Modificado por la Ley 795 de 2003, artículo 44. Facultades del Gobierno Nacional en relación
con los términos de la póliza. Por tratarse de un seguro obligatorio de forzosa
contratación, el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de Hacienda y
Crédito Público, señalará con carácter uniforme las condiciones generales de
las pólizas, (Nota: varias expresiones de este inciso fueron declaradas
inexequibles por la Corte Constitucional en la Sentencia C-312 de 2004.)”.
[25]Art. 197 numeral 5 reza lo siguiente:
“Revisión por el Gobierno Nacional. Con el objeto de garantizar la permanente
operatividad del seguro obligatorio, el Gobierno Nacional podrá revisar
periódicamente las cuantías y los amparos señalados en el artículo 193 numeral
1 del presente Estatuto”.
[26] El Decreto 3990 de 2007 derogó el artículo 34 del Decreto 1283 de
1996, citado en la sentencia T-803 de 2007. M.P. Nilson Pinilla Pinilla, del 28
de septiembre de 2007.
[27] Decreto 3990 de 2007, “Por el cual se
reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes del
Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, se establecen las
condiciones de operación del aseguramiento de los riesgos derivados de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, eventos
catastróficos y terroristas, las condiciones generales del seguro de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, y se dictan
otras disposiciones”. De Octubre 17 de 2007.
[28] Sentencia T-641 de 2006 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. En esta
sentencia se afirma que esa línea es resultado de las eventuales discrepancias
que surgieron  en casos de acceso a los servicios de salud (que involucran EPS,
ARS, IPS), por afecciones a causa de accidentes laborales (que involucran ARP)
y accidentes de tránsito (que involucran SOAT). Ver por ejemplo las sentencias
T-1557 de 2000 (MP Fabio Morón Díaz); T-993 de 2002 .M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra; T-515 de 2003.M.P. Eduardo Montealegre Lynett. Esta sentencia es
reiterada también en la sentencia T-185 de 2006.M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra, en la cual se estudió un caso de acceso a servicios de salud con ocasión
de un accidente respecto del cual no se sabía si debía ser clasificado ‘de
tránsito’ o ‘de trabajo’.
[29] Ver sentencia T-185 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[30] Sentencia T-1223 de 2005. M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[31] Artículo 3º. “Derecho para Reclamar. Tendrán
acción para reclamar las indemnizaciones por las coberturas otorgadas, a la
entidad aseguradora o a la Subcuenta ECAT del Fosyga, según corresponda, las
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas habilitadas
para brindar los servicios específicos de que se trate de conformidad con lo
previsto en los artículos anteriores, que hubieren prestado dichos servicios o
quienes hubieren cancelado su valor; la víctima que sea declarada incapacitada
permanentemente; los beneficiarios en caso de muerte; quienes hubieren
realizado el transporte al centro asistencial y quienes hubieren sufragado los
gastos funerarios. Para efectos de esta última condición, por tratarse de beneficios
meramente indemnizatorios no pueden ser fuente de enriquecimiento. Quienes
cuenten con acción para reclamar deberán presentar la reclamación en los
formularios establecidos para el efecto por el Ministerio de la Protección
Social, acompañados, según sea el amparo afectado, de los anexos señalados más
adelante. //Parágrafo. Las instituciones prestadoras de servicios de salud,
IPS, públicas o privadas, podrán presentar reclamación exclusivamente para los
servicios que hubieren prestado, respecto de los cuales, a la fecha de la
prestación, se encontraban habilitadas para brindar, de manera que en los casos
en que se requiera la prestación de un servicio para el cual no estuvieren
habilitadas, deberán remitir al paciente, mediante los procedimientos de
referencia y contrarreferencia, a otra IPS que sí cuente con la citada
habilitación, última que contará con acción para reclamar esos servicios.
[32] Esta disposición adquiere mayor sentido, si se tiene en cuenta que la
Constitución Política estableció en su artículo 48: “La atención de la salud y
el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado.  Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud”. (Negrilla  fuera del texto). Lo
anterior implica que la prestación del servicio público de atención en salud,
está sujeto a los principios, y alcances de todo servicio público, entre los
cuales se encuentra, el deber de información por parte de sus responsables.
[33]Sentencia T-1196 de 2003. M.P. Jaime Córdoba Triviño
[34]Artículo 365 C.P. “Los servicios públicos son inherentes a la finalidad
social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación eficiente a todos
loa habitantes del territorio nacional.”
[35] Sentencia T-803 de 2007. M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[36] Decreto 3990 de 2007, artículo 2, numeral 1,
inciso final.
[37] Sentencia T-1207 de 2001. M.P. Rodrigo Escobar Gil. Ver también las sentencias T-484 de 1992. M.P. Fabio Morón Díaz
(derecho a la salud como derecho fundamental), T-491 de 1992. M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz (derechos fundamentales por conexidad), T-300/01. M.P. Clara
Inés Vargas Hernández (requisitos para inaplicar normas del POS), SU-819 de 1999.
M.P. Álvaro Tafur Galvis (derecho a la salud en conexidad con la vida,
prestaciones de salud excluidas del POS, entre otras), T-523 de 2001. M.P.
Manuel José Cepeda (requisitos para acceder a prestaciones de salud cuando
faltan semanas de cotización), T-586 de 2002. M.P. Clara Inés Vargas
(suministro de medicamentos sin cumplir periodo mínimo de cotización), T-406 de
2001. M.P. Rodrigo Escobar Gil (derecho fundamental a la salud en conexidad con
la vida e inaplicación de normas del POS).
[38] Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz.
[39] En efecto, las normas señaladas consagran como una de
las funciones de estas entidades territoriales, la de gestionar la prestación
de los servicios de salud en lo no cubierto con subsidios a la demanda,
mediante instituciones prestadoras del servicio de salud públicas o privadas y
la de financiar directamente con recursos propios la prestación de dichos
servicios a la población más pobre. De acuerdo con el parágrafo 1 del artículo
214 de la Ley 100 de 1993, los recursos que destinen las direcciones
seccionales, distritales y locales de salud al régimen de subsidios en salud se
manejan como una cuenta especial, aparte del resto de recursos dentro del
respectivo fondo seccional, distrital y local.
[40]
Al respecto puede consultarse, entre otras, la
sentencia T-264 de 2004, Magistrado Ponente: Álvaro Tafur Galvis.
[41] Sobre el particular pueden analizarse entre otras las siguientes
sentencias: T-959 de 2005 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[42] Sentencia T-641 de 2006. M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.
[43] Ver sentencia T-959 de 2005. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[44] Sentencia T-006 de 2007. M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[45] Sentencia T-959 de 2005. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[46] Debe tenerse en cuenta que el carácter ‘integral’ que se invoca
en este servicio, “incluye la atención de urgencias, hospitalización,
suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis,
suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos quirúrgicos,
servicios de diagnóstico y rehabilitación”.
[47] Sentencia T-959 de 2005. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. Sobre el
tratamiento integral que se debe brindar a las víctimas de accidentes de
tránsito, pueden verse las sentencias T-111 de 2003. M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra y T-1196 de 2003. M.P. Jaime Córdoba Triviño, entre otras.
[48] La Superintendencia de salud, en la CIRCULAR
EXTERNA No. 014 de 1995, señaló que la atención de víctimas de accidentes de
tránsito, “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de
tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá
hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la
complejidad del caso”
[49] Se puede corroborar en el escrito de contestación de esta tutela que
hizo el Hospital Departamental de Cartago, en el que expresa que el accionante
por voluntad propia suspendió los servicios de salud que se le estaban
prestando y decidió salir del Hospital Universitario del Valle.
[50] La anterior situación está autorizada por la Ley, como se observó, que
estableció que la víctima de un accidente de tránsito que cuente con un plan
adicional de Salud, podrá elegir libremente ser
atendido con cargo a dicho plan o a la póliza SOAT o a la Subcuenta ECAT del
Fosyga, según corresponda.
[51] Decreto 3990 de 2007, artículo 2, numeral 1,
inciso final.
[52] Ver sentencia T-004 de 2008, M.P. Mauricio González Cuervo.
[53] Ver folios 13, 37 al 40 del cuaderno #1 del expediente.
[54]
Ver entre otras las sentencias T-956 de 2004,
Magistrado Ponente: Álvaro Tafur Galvis; T-410 de 2002 y T-287 de 2005,
Magistrado Ponente: Marco Gerardo Monroy Cabra.
[55] Ver folio 6, cuaderno #1 del expediente.