T-889-01
Sentencia T-819/01
Sentencia T-889/01
DECRETO QUE
ESTABLECE REGLAS DE COMPETENCIA PARA REPARTO DE LA ACCION DE TUTELA-Suspensión de la aplicación/DECRETO QUE ESTABLECE REGLAS DE
COMPETENCIA PARA REPARTO DE LA ACCION DE TUTELA-Prevalencia del derecho
sustancial e improcedencia de decretar nulidad
Mediante el Decreto 404 de 2001, el
Presidente de la República suspendió la aplicación del Decreto 1382, que en la
actualidad es objeto de control por parte del Consejo de Estado. Ahora bien:
las razones en las que se apoyó la Corte para proceder de esta manera, se
fundamentaban en la necesidad de privilegiar la aplicación de la Constitución
por encima de un texto reglamentario que recortaba el alcance del derecho
fundamental consignado en el artículo 86 Superior. Pero esta doctrina que en la
práctica se ha traducido en la anulación de los procesos en los que se aplica el
1382, no puede aplicarse de manera indiscriminada, pues siguiendo el mismo
principio que asegura amplia protección de los derechos fundamentales a través
de la tutela, no puede llegarse al contrasentido de preferir la aplicación de
reglas procesales, cuando al hacerlo se contribuye a la vulneración de los
derechos alegados por los ciudadanos cuando el paso del tiempo es determinante
como sucede en este caso dada la gravedad de la enfermedad y la situación en
que se encuentra la peticionaria, una persona de avanzada edad cuya vida
peligra, según se alega.  En aquellos casos, la aplicación de normas procesales
debe ceder a la aplicación del derecho sustancial, lo cual constituye, además,
uno de los principios rectores en materia de administración de justicia.  Por
eso, aunque el presente caso constituye una de esas hipótesis en las que la
sentencia que profiere la Sala de Revisión competente se limita a decretar la
nulidad de lo actuado, es necesario que la Corte Constitucional proceda a
estudiar de fondo el caso, pues sólo así –y de manera excepcional- se asegura
la integridad de los derechos en juego.
DERECHO A LA
SALUD-Atención oportuna como característica del
servicio prestado por la EPS
Una de las características sobre las
que se apoya el eficaz servicio que prestan a sus afiliados las distintas
entidades que conforman el sistema de salud (bajo la supervisión y control del
Estado), tiene que ver con la oportunidad con que se realicen los
procedimientos médicos recomendados por los especialistas tratantes.  De hecho,
buena parte del éxito al que se aspira alcanzar con el tratamiento, control y
superación de las dolencias que aquejan al ser humano, depende de que los
protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo del cuidado de un
paciente sean cumplidos con celeridad.  De poco sirve el remedio o la terapia
que se dispensan con retraso cuando, como acontece generalmente, se combaten
patologías que se desarrollan progresivamente aumentando la afección y el
dolor, llegando incluso hasta el punto de comprometer la propia existencia y la
vida digna.
DERECHO A LA
SALUD- Hipótesis fácticas mínimas para apreciar
razonabilidad del plazo que se establece para brindar el servicio de salud
La adecuada protección del derecho a
la salud y las demás garantías que le son conexas también depende de la
atención oportuna que brinden las entidades, públicas o privadas, que
pertenecen al sistema de seguridad social. En consecuencia, la decisión
administrativa de diferir la atención solicitada por los usuarios, aunque
encuentra fundamento en la necesidad de organizar la prestación del servicio y
aprovechar eficientemente los recursos con los que se cuentan, no puede hacerse
de manera general y desconsiderada, pues tal programación deberá depender, al
menos, (i.) del grado de urgencia del caso objeto de estudio, (ii.) del tipo de
procedimientos ordenados por los médicos tratantes cuya materialización se
somete a un plazo y (iii.) de los recursos con los que se cuentan y el
comportamiento desplegado para asegurar la realización de los tratamientos que
son aplazados. Esto no dignifica que el juez de tutela esté habilitado para
invadir las esferas de autonomía profesional de las que gozan los médicos y, en
general, los actores del régimen de seguridad social, pues el estudio de cada
eventualidad debe ceñirse estrictamente a lo probado en cada caso, para lo cual
es indispensable, en los escenarios en los que así lo ameriten, desplegar una
labor probatoria intensa y rigurosa.
DERECHO A LA
SALUD-Atención domiciliaria
Se ordenará a la EPS Caja Nacional de
Previsión Social –seccional  Cundinamarca- que, en caso de que no lo haya hecho
ya, tome una decisión sobre la programación de las visitas domiciliarias en un
plazo no superior a las setenta y dos horas siguientes a la notificación del
presente fallo, procediendo a hacer todas las valoraciones que estime
convenientes para el efecto.
Referencia:
expediente T-449304
Acción de tutela
instaurada por Erich Noel Gaviria Neumann contra la Caja Nacional de Previsión
Social E.P.S. –Seccional Cundinamarca-
Tema:
Hipótesis
fácticas mínimas para apreciar la razonabilidad del plazo que se establece para
brindar el servicio de salud
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ
CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C.,
agosto dieciséis (16) de dos mil uno (2001)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Manuel José Cepeda Espinosa,
Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus atribuciones
constitucio­­na­les y previo el cumplimiento de los requisitos y trámites
legales y reglamentarios, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo adoptado por los
Juzgado Treinta y Cinco Penal del Circuito de Bogotá, dentro de la acción de
tutela instaurada por Erich Noel Gaviria Neumann contra la Caja Nacional de
Previsión Social E.P.S. - seccional Bogotá -.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
Erich Noel Gaviria
Neumann, quien actúa en representación de su señora madre Ana Elli Neumann
Hurtado, de 59 años de edad, presentó acción de tutela en contra de la Caja
Nacional de Previsión Social CAJANAL (Entidad Promotora de Salud), por la
presunta violación del derecho a la vida, originada en la negación de una
“verdadera prestación del servicio de salud integral”[1] a favor de la señora
Neumann Hurtado.  Los hechos que sirven de sustento a la acción de tutela
presentada se pueden resumir de la siguiente manera:
1.1. El accionante
señala que “desde hace cuatro años mi madre fue diagnosticada con un cáncer de
médula ósea”[2],
circunstancia que unida al precario estado económico en el que se encuentra,
hicieron necesario acudir ante Cajanal EPS para que, en su calidad de afiliada,
le otorgara la atención médica requerida.  Sin embargo, “desde esa época hasta
la fecha de hoy la demandada ha puesto todos los obstáculos posibles para
brindarle una verdadera prestación del servicio de salud integral al que tiene
derecho”[3].
1.2. Esta conducta
ha hecho que la atención especializada y los medicamentos que le han sido
prescritos en varias oportunidades por profesionales al servicio de Cajanal, no
hayan sido suministrados a tiempo, presentándose múltiples excusas para
justificar la demora, relativas a la naturaleza de los exámenes ordenados y el
cumplimiento de ciertos requisitos administrativos internos para su aprobación.
“Estas disculpas -afirma el petente-, hacen que el cáncer de mi madre se
desarrolle más rápidamente y el tratamiento no sea tan efectivo”[4].
1.3. Concretamente,
se alude a los últimos eventos en los que se ha acudido a los servicios de
Cajanal, señalando la manera negligente y retardada con que fueron prestados.
En primer lugar, la madre del peticionario tuvo que ser hospitalizada en la
Clínica San Diego de la ciudad de Bogotá “desde el día 10 de enero hasta el 1°
de febrero del año en curso”[5]
ordenándosele la realización de varias sesiones de quimioterapia que han sido
practicadas con retrasos.
Posteriormente,
como consecuencia del tumor lumbar que desde hace algún tiempo aqueja a la
señora Neumann Hurtado impidiéndole su movilización, se pidió una cita médica
con el hematólogo tratante que fue negada por la demandada señalando que se
enviaría un médico general al domicilio de la paciente.  Esta visita no se ha
podido efectuar “primero porque mi madre carece del Servicio Médico
Domiciliario y segundo porque requiere de atención inmediata del especialista”[6]. El 16 de febrero
nuevamente se solicitó la programación de la referida consulta, siendo posible
que, “al hablar con la directora de la Clínica San Diego y exponerle la
gravedad del caso”[7],
se ordenara suministrar la atención, los medicamentos y la quimioterapia
demandada.
2. Solicitud
Con fundamento en
los hechos referidos, el actor solicitó al juez de tutela ordenar a la Caja
Nacional de Previsión Social el cumplimiento estricto de los procedimientos
médicos, el suministro de los medicamentos, y la programación de las consultas
ordenadas a la señora Ana Ellu Neumann Hurtado.
3. Trámite
procesal y fallo de primera instancia
De la demanda de
tutela conoció, en primer lugar, el Juzgado 16 Penal Municipal de Bogotá, sin
embargo, en aplicación del Decreto 1382 de 2000 y habida cuenta de que la
demanda está dirigida contra una entidad descentralizada del orden nacional,
decidió remitir el expediente a la oficina de reparto de los juzgados penales
del circuito de la ciudad[8].
Así, fue el Juzgado Treinta y Cinco Penal del Circuito de Bogotá quien conoció
del proceso en primera instancia y  mediante fallo del 7 de marzo de 2001
decidió negar la acción de tutela presentada, pues consideró que la entidad
demandada no vulneró el derecho a la salud y a la vida de la peticionaria.
Estos son los argumentos que sirvieron de sustento a la decisión:
3.1. Examinados los
hechos y las pruebas que conforman el expediente se puede concluir que el ente
demandado “le ha sufragado a su afiliada en la medida de sus posibilidades el
servicio pertinente; ya que no obstante se han presentado algunas demoras como
lo aduce el actor, ello obedece al trámite interno que administrativamente se
requiere tanto para la entrega de la droga, realización de sus quimioterapias,
así como también para la consecución de las visitas domiciliarias; aspectos
estos que pese a la naturaleza y gravedad de la enfermedad que padece la madre
del petente, no han puesto en peligro su vida”[9].
Sin embargo, ha de advertirse a la accionada “que debe seguir en su misma
tónica o si es viable mejorar la atención a la paciente, [pues las dolencias
que le aquejan] le impiden a la aquí afectada trasladarse continuamente de un
lugar a otro”[10].
3.2. Por otra
parte, “tampoco encuentra este Juzgado que se haya vulnerado el derecho a la
vida por el hecho de no habérsele autorizado de inmediato a la afiliada las
visitas médicas domiciliarias, pues nótese en la información allegada por la
E.P.S. Cajanal, que estas se realizan de acuerdo a una programación, al estudio
del paciente y al resultado del tratamiento a la patología, para lo cual el
galeno genera su proyección, dependiendo de la última valoración médica en 15 o
30 días para hacerle un seguimiento al enfermo; mismo que obviamente debe
contar con las prioridades que amerita el caso concreto”[11].
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
La Corte Constitucional, a través de esta
Sala, es competente para revisar la providencia proferida por el juez de
instancia dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades
conferidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, y
de conformidad con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
2.1. A partir del relato de una serie de
hechos que buscan demostrar la manera negligente y tardía como la Caja Nacional
de Previsión Social ha prestado los servicios de salud a una de sus afiliadas,
aquejada por una seria dolencia, el demandante en este proceso, quien actúa
precisamente en nombre de su madre gravemente enferma, plantea la violación de
los derechos a la vida y a la salud de la paciente.  Será necesario, entonces,
establecer hasta qué punto la conducta desplegada por una Empresa Promotora de
Salud, que se traduce en demoras en la atención, configura una violación de los
derechos fundamentales de una de sus usuarias.
2.2. Con este propósito, se procederá a
establecer (i.) cuál ha sido el comportamiento asumido y el tipo de
atención prestada por Cajanal a la señora Ana Elli Neumann Hurtado.  Luego (ii.)
se tendrá que determinar si dicho proceder constituye una violación de los
derechos a la vida y a la salud garantizados por la Carta Política a las
personas pertenecientes al sistema de seguridad social en salud. Sin embargo,
antes de entrar en materia es necesario hacer una consideración preliminar
respecto del incidente procesal surgido en el trámite de la tutela que llevó al
Juzgado 16 Penal Municipal de Bogotá, en aplicación del Decreto 1382 de 2000 a
declararse incompetente para conocer del caso y remitir la demanda ante los
juzgados penales del circuito.
3. De la prevalencia del derecho
sustancial sobre el adjetivo.  Breve consideración sobre el Decreto 1382 de
2000
Cierto es que por
efecto de la expedición del Decreto 1382 de 2000 “por el cual se establecen
reglas para el reparto de tutela”, se redistribuyeron las competencias en
materia de tutela entre los distintos jueces del país, de acuerdo, entre otros
criterios, con la naturaleza de la entidad demandada.  Rápidamente, la puesta
en marcha de dicha normatividad hizo surgir numerosos conflictos de competencia
entre los funcionarios judiciales que o bien aplicaban los criterios señalados
en el mentado decreto o continuaban conociendo de todos los asuntos que les
eran repartidos sin reparar en el status del ente demandado. Al respecto, esta
Corporación, inicialmente en el auto 085 de 26 de septiembre de 2000 y después
en los autos 087, 089, y 094 del mismo año, entre otros pronunciamientos de su
Sala Plena[12],
ha inaplicado el artículo 1º del Decreto 1382 del 12 de julio de 2000 mediante
la excepción de inconstitucionalidad, por ser una norma manifiestamente
contraria a la Carta Política.
Luego, en el auto 235 de 2001, previa
constatación del cuantioso número de procesos que eran remitidos a esta
Corporación por presentarse conflictos de competencia, la Corte estimó
necesario indicar que cuando en la parte resolutiva de sus providencias decide
inaplicar una norma y aplicar de manera preferente un precepto constitucional,
la resolución adoptada tiene efectos respecto de todos los casos semejantes, es
decir inter pares, cuando se presentan de manera simultánea una serie de
condiciones que frente al caso de la aplicación de la excepción respecto de las
normas del Decreto 1382 de 2000 se cumplían plenamente[13].
Posteriormente,
mediante el Decreto 404 de 2001, el Presidente de la República suspendió la
aplicación del Decreto 1382, que en la actualidad es objeto de control por
parte del Consejo de Estado. Ahora bien: las razones en las que se apoyó la
Corte para proceder de esta manera, se fundamentaban en la necesidad de
privilegiar la aplicación de la Constitución por encima de un texto
reglamentario que recortaba el alcance del derecho fundamental consignado en el
artículo 86 Superior[14].
Pero esta doctrina que en la práctica se
ha traducido en la anulación de los procesos en los que se aplica el 1382, no
puede aplicarse de manera indiscriminada, pues siguiendo el mismo principio que
asegura amplia protección de los derechos fundamentales a través de la tutela,
no puede llegarse al contrasentido de preferir la aplicación de reglas
procesales, cuando al hacerlo se contribuye a la vulneración de los derechos
alegados por los ciudadanos cuando el paso del tiempo es determinante como
sucede en este caso dada la gravedad de la enfermedad y la situación en que se
encuentra la peticionaria, una persona de avanzada edad cuya vida peligra,
según se alega.  En aquellos casos, la aplicación de normas procesales debe
ceder a la aplicación del derecho sustancial, lo cual constituye, además, uno
de los principios rectores en materia de administración de justicia.  Por eso,
aunque el presente caso constituye una de esas hipótesis en las que la
sentencia que profiere la Sala de Revisión competente se limita a decretar la
nulidad de lo actuado, es necesario que la Corte Constitucional proceda a
estudiar de fondo el caso, pues sólo así –y de manera excepcional- se asegura
la integridad de los derechos en juego.
4. Del comportamiento asumido por
Cajanal en el presente caso
Revisadas las pruebas presentadas por la
Caja Nacional de Previsión Social dentro del proceso se puede establecer que la
señora Ana Elli Neumann Hurtado es  afiliada de esa E.P.S. desde el primero de
enero de 1998 y “está adscrita a la I.P.S. Promédica –contratista de Cajanal-
que presta los servicios del I, II y III niveles de Plan Obligatorio de Salud
incluidos los medicamentos POS para los niveles contratados y los no POS
siguiendo los lineamientos dados por el Ministro de Salud en su Resolución 5061
de 1997”[15].
Además, es atendida en la actualidad por una I.P.S. de IV nivel “que es una
Unidad de Tratamiento Integral de Cáncer Limitada (UTIC) desde el día 17 de
noviembre de 2000 por presentar un diagnóstico de Mieloma Múltiple”[16].
También existe constancia de que la
señora Neumann Hurtado fue internada en la Clínica San Diego de la ciudad de
Bogotá el 10 de enero de 2001 recibiendo la atención  y establización que el
estado de epicrisis con el que ingresó ameritaba, y todos los medicamentos
ambulatorios prescritos[17].
Ahora bien, tanto los tratamientos médicos ordenados como los procedimientos de
estabilización y las drogas formuladas por los médicos que están al frente de
su caso han sido cubiertos, dentro del campo de la atención que prestan, bien
por Cajanal o por la IPS Promédica[18].
Sin embargo, respecto del programa de visita domiciliaria recomendado, dadas
las condiciones en las que se encuentra la paciente (recuérdese que en la
actualidad sufre de un tumor lumbar que impide su desplazamiento), Cajanal
afirma que dicho servicio se realiza “de acuerdo con el estudio que se le hace
al (usuario) y el resultado del tratamiento a la patología, para la cual el
médico domiciliario genera su proyección de visita, dependiendo de la última
valoración médica en 15 o 30 días para realizar un seguimiento del
paciente"[19].
La última valoración que se le hizo a la madre del peticionario ocurrió el 16
de febrero del presente año.
5. Breve alusión a la oportunidad
como característica del servicio prestado por las EPS y del derecho a la salud
reconocido por la Constitución
5.1. En el presente caso, de acuerdo con
los específicos hechos y actuaciones referidos por el actor y la entidad
demandada, se puede afirmar que a la señora Ana Elli Neumann Hurtado se le han
prestado los servicios de salud que su delicado estado amerita de acuerdo con
los diagnósticos hechos por los médicos tratantes.  En efecto, con motivo de su
ingreso a la Clínica San Diego recibió los cuidados y medicamentos que conducen
a estabilizar su condición[20];
así mismo, existe constancia, refrendada por el propio  peticionario en su
demanda[21],
acerca de la realización de los procedimientos médicos prescritos y el
suministro de las medicinas indicadas[22].
No obstante, hay un aspecto fundamental relacionado con la respuesta dada por
Cajanal respecto del proceso de programación de las visitas domiciliarias que
la paciente precisa, al que la Sala debe hacer referencia.
Sin duda, una de las características
sobre las que se apoya el eficaz servicio que prestan a sus afiliados las
distintas entidades que conforman el sistema de salud (bajo la supervisión y
control del Estado), tiene que ver con la oportunidad con que se
realicen los procedimientos médicos recomendados por los especialistas
tratantes[23].
De hecho, buena parte del éxito al que se aspira alcanzar con el tratamiento,
control y superación de las dolencias que aquejan al ser humano, depende de que
los protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo del cuidado de
un paciente sean cumplidos con celeridad.  De poco sirve el remedio o la
terapia que se dispensan con retraso cuando, como acontece generalmente, se
combaten patologías que se desarrollan progresivamente aumentando la afección y
el dolor, llegando incluso hasta el punto de comprometer la propia existencia y
la vida digna.
Nada nuevo hay en estas afirmaciones
que, además de ser corolario natural del tipo de bienes que están en juego
cuando se habla de salud, ya han sido parte de la interpretación que ha hecho
la Corte sobre el contenido del derecho a la salud que consagra la Carta
Política (artículos 48 y 49 C.P.).  Ha dicho este Tribunal:
"La
seguridad social, según lo que dispone el artículo 48 de la Constitución
Política, es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo
la dirección, coordinación y control del Estado. Esto no significa que deba ser
prestada forzosamente por entidades públicas, pues la misma disposición
constitucional autoriza que se confíe a entes privados, de conformidad con la
ley.
"En
todo caso, es indudable, dada su naturaleza de servicio público, que la
seguridad social tiene que ser permanente, por lo cual no es admisible
su interrupción, y que se habrá de cubrir con arreglo a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. Si a lo dicho se agrega el carácter obligatorio
del servicio, se tiene que, a la luz de la Constitución, el Estado es
responsable de garantizar que las entidades de la seguridad social -públicas o
particulares- estén dispuestas en todo momento a brindar atención oportuna y
eficaz a sus usuarios. Allí radica uno de los fines esenciales de la
actividad que les compete según el artículo 2º de la Carta" (subraya no
original)[24].
Esta providencia se encargó de recoger una
doctrina ya esbozada por la Corte de acuerdo con la cual, las afecciones
graves, originadas en un mal crónico o producto de un accidente, que no sean atendidas a tiempo[25], constituyen el sustrato de hecho de una amenaza directa no sólo
contra el derecho a la salud que se protege a través del sistema de seguridad
social, sino también contra otros derechos fundamentales como la vida, la
integridad o la dignidad. En palabras de esta Corporación:
"El derecho a la salud, cuando su vulneración o amenaza
compromete otros derechos fundamentales como la vida, la integridad o el
trabajo, goza de carácter fundamental y es susceptible de ser protegido por vía
de la acción de tutela. (…) El nuevo orden constitucional antepone a las
trabas, exigencias y requisitos desmesurados de la administración, la
prestación de un servicio que se desarrolle con fundamento en los principios de
igualdad, moralidad, eficacia, economía, celeridad, imparcialidad y
publicidad"[26].
5.2. Ahora bien, la necesidad de brindar
una atención oportuna es un deber que se predica de todas las Entidades
Promotoras de Salud que, en principio, debería extenderse a todo tipo de
patologías. Sin embargo, no se puede desconocer el hecho de que el sistema de
seguridad social en materia de salud no cuenta con los recursos suficientes
para responder con igual rapidez todas las demandas de sus afiliados.  En todo
caso, la constatación de esta realidad jamás podrá ser razón suficiente para
posponer o dilatar indefinidamente la prestación del servicio de salud en
aquellos casos en los que está directamente comprometido el derecho a una vida
digna y a aliviar los sufrimientos que impiden el goce efectivo del derecho a
la integridad.  Como ya lo ha señalado la Corte, en todos esos casos será
indispensable que la entidad encargada de dispensar el servicio aprecie la
situación concreta de cada paciente.
Así, la formulación de una metodología
de análisis para determinar la inminencia  y necesidad en la prestación de los
servicios de salud tiene el propósito de racionalizar y armonizar la atención
que se da a las demandas del usuario frente a los recursos existentes para
atenderlas; al mismo tiempo, busca proteger efectivamente todos los derechos
que de manera directa o conexa se ven comprometidos, brindado a los jueces de
tutela, en los eventos en los que sea necesario, algunas herramientas de
valoración que, con estricta sujeción a los hechos de cada caso, permitan
apreciar hasta que punto es razonable que una persona deba esperar a que
se concrete el plazo indeterminado para la curación. Al mismo tiempo, se busca
impedir que la prolongación en el tiempo de la atención requerida se convierta
en una amenaza a la vida del paciente.
Obviamente, estas consideraciones van de
la mano del reconocimiento que hace la Sala al hecho que las decisiones acerca
de la manera de  proteger los derechos de los afiliados al sistema de seguridad
social y alcanzar su recuperación o estabilización competen a los profesionales
que directamente prestan el servicio, pues son ellos quienes conocen de primera
mano los casos concretos y cuentan con la preparación científica y técnica para
hacer un diagnóstico y decidir sobre el procedimiento terapéutico a seguir.
Esta es una labor que autónomamente desarrollan los médicos tratantes y la
administración de cada entidad, que la Corte Constitucional respeta. Pero en
aquellos eventos en los que los ciudadanos decidan acudir ante la
administración de justicia invocando el amparo de derechos fundamentales que
estiman vulnerados por el retardo en la atención de salud, los jueces deben
contar  con criterios de apreciación que permitan valorar el caso concreto y
tomar una decisión sustentada acerca de la razonabilidad en la fijación de un
término para dispensar los servicios de salud a los afiliados del sistema[27]. Se trata de la
proposición de unos elementos fácticos mínimos que el funcionario
judicial tendrá que apreciar para determinar si el retardo en la atención
configura una violación o amenaza de los derechos fundamentales de los
pacientes.
5.3. Así, al juez que debe determinar en
qué medida el plazo señalado por una institución es razonable le corresponderá
establecer, al menos, (i.) el grado de urgencia de la situación
objeto de estudio[28].
Para ello se deberá tener en cuenta: a. la naturaleza de la enfermedad
que aqueja al beneficiario,  pues no es lo mismo un cuadro catastrófico y
permanente a una dolencia menor de aparición esporádica[29];  b. el grado
de impacto que tiene la enfermedad en el desempeño de las facultades comunes
del individuo puesto que pueden hacerse distinciones entre el mal que
inhabilita y postra a una persona, o le causa insoportable dolor, de aquél otro
que, a pesar de causar molestia, permite la actividad física y psíquica normal[30]; y, c. el
estado actual del desarrollo de la patología, pues tanto la enfermedad que se
encuentra en pleno desarrollo, como aquella que presenta una remisión, y la que
se encuentra en una etapa terminal, admiten distinciones en su atención (de
acuerdo con lo establecido con los especialistas) cuya efectividad también
depende del cumplimiento de un calendario estricto.
En segundo lugar, se tendrá que precisar
(ii.) el tipo de procedimientos ordenados por los médicos tratantes cuya
materialización se somete a un plazo.  Aquí se tendrá que apreciar, por lo
menos, a. la relación que tienen para la curación o mejoramiento de la
calidad de vida del paciente y su real eficacia  para combatir el mal (o al
menos hacer soportable y digno su padecimiento), pues no se pueden equiparar
los procedimientos de rutina que se recomiendan a un individuo tradicionalmente
sano, que los exámenes específicos para la detección o control de un cuadro
patológico grave; y, b. el nivel de atención que se ha dispensado hasta
el momento, en la medida en que hay diferencias importantes entre quien sin
haber recibido tratamiento alguno ve cómo sus posibilidades de mejoramiento se
diluyen en el tiempo, y quien está siendo objeto de un tratamiento secuencial
que precisa de continuas evaluaciones para tomar las decisiones correspondientes
y continuar en el mismo[31].
Finalmente, se debe reparar en (iii.)
los recursos con los que se cuentan para asegurar la realización de los
tratamientos que se aplazan, de forma tal que a. las intervenciones y
exámenes requeridos se programen y realicen ordenada y rápidamente y, b.
en caso de tratarse de enfermedades para las cuales no se cuentan con las
herramientas suficientes, o que correspondan a otros niveles de atención, se
disponga la realización de los contratos y remisiones de rigor a instituciones
que estén en capacidad de prestarlos[32]
y el suministro de información completa al usuario para que conozca exactamente
el desarrollo de su caso y cuente con las alternativas necesarias para lograr
su recuperación[33].
Corresponderá ahora aplicar esta metodología
de análisis al caso concreto.
6. Referencia al caso concreto
6.1.  En el presente caso se tiene que
la señora Ana Elli Neumann Hurtado está afiliada a la Caja Nacional de
Previsión Social y le fue diagnosticado un cuadro de Mieloma Múltiple.  En
consecuencia, desde el mes de noviembre del año 2000 hasta febrero de 2001 ha
requerido en múltiples ocasiones de los servicios medico – asistenciales de la
EPS demandada[34].
De acuerdo con las pruebas y declaraciones presentadas en el proceso, tal como
se reseñó en el punto 3 de estas consideraciones, los exámenes, tratamientos y
medicamentos ordenados por los médicos tratantes han sido efectuados y
suministrados por Cajanal.  Sin embargo, la manera como se ha desarrollado la
afección de la paciente y el estado en el que se encuentra en la actualidad
señalan la conveniencia de un tratamiento domiciliario consistente en la
realización de visitas periódicas que permitan comprobar el desenvolvimiento
del mal padecido.  Ante esta posibilidad terapéutica, expresamente reconocida
por los representantes de Cajanal en el proceso, la EPS señaló que su
autorización está condicionada por "una proyección de visita, dependiendo
de la última valoración médica en 15 o 30 días para realizar un seguimiento del
paciente"[35].
Corresponde a esta Sala, entonces,
establecer si de acuerdo con la información que reposa en el expediente,
constituida primordialmente por los conceptos y análisis certificados por
médicos especialistas, la decisión de diferir la programación de las visitas
domiciliarias es razonable o no. Al precisar este aspecto se podrá determinar
si se están vulnerando los derechos a la salud y la vida de la persona enferma.
En todo caso, es necesario insistir que lo que se estudiará aquí no es la
corrección del procedimiento médico diseñado por los especialistas adscritos a
la entidad, pues esta es una competencia que es ejercida de manera autónoma por
estos profesionales y recae sobre una materia que escapa por completo de la
competencia de la Corte Constitucional. De lo que se trata, entonces, es de
revisar una actuación administrativa desplegada por la entidad prestadora del
servicio de salud de la que depende esencialmente la calidad de éste y el
bienestar de una de sus afiliadas expresado en el tipo de vida que lleva y las
expectativas de lograr, en lo posible, el mejoramiento de su condición actual.
6.1.1. Así, se tiene que  (a.)
la madre del peticionario presenta un cuadro caracterizado por la
existencia de un Mieloma Múltiple que genera "severos dolores
particularmente en el brazo izquierdo"[36]
en el que se aprecia "fractura patológica en la unión del tercio superior
con el tercio medio del húmero".  Esta patología que afecta seriamente la
columna lumbar de la paciente (b.) "le impide caminar"[37], circunstancia que la
tiene postrada en su sitio de residencia, y que, como cualquier afección de
este tipo, c. se agravará  progresivamente de no contar con un control
paulatino que precisamente busca proveerse a través de las visitas médicas
domiciliarias.  La naturaleza del mal que afecta de la señora Neumann Hurtado
amerita, pues, una atención urgente.
6.1.2. La situación descrita ha llevado a
Cajanal a (a.) considerar la conveniencia de programar una serie de
visitas domiciliarias[38]
que, dado el tipo de padecimiento, resultan indispensables para hacer un
seguimiento de la evolución de la enfermedad y tomar oportunamente las
decisiones terapéuticas del caso.  El argumento que expone la demandada para
diferir la atención requerida se basa en la necesidad de hacer un estudio a
partir de la última valoración médica.  En todo caso, la última revisión de la
que hay constancia se efectuó el 16 de febrero del año 2001, evidenciándose un
estado general regular (fruto de las dolencias ya reseñadas) en el que se
aprecian, entre otras, señales de deshidratación[39].  No existe ninguna
prueba de que a la paciente se le haya realizado cualquier tipo de valoración
para proceder la programación de las visitas domiciliarias, luego el proceso de
estudio (ya sujeto a un plazo de 15 o 30 días) no se ha iniciado siquiera al
momento de presentación de la tutela[40].
6.1.3. Finalmente, se aprecia que (a.)
todos los dictámenes médicos hechos por los especialistas que han atendido a la
señora Neumann Hurtado coinciden al describir una afección aguda que ha sido
objeto de control y atención permanente, presentando múltiples complicaciones[41] que hacen necesaria la
realización de continuos exámenes y controles para hacer seguimiento oportuno
del mal tratado[42];
sin embargo, aun no se ha realizado la valoración indispensable para decidir
acerca de la programación de visitas domiciliaras que se estiman necesarias[43]. Igualmente, (b.)
en el tratamiento dispensado han intervenido varias instituciones que, de acuerdo
con los recursos con los que cuentan, han sumado esfuerzos para afrontar la
situación que se presenta. Tampoco estas instituciones han presentado
soluciones a fijación de las visitas domiciliarias.
6.2. Como se puede apreciar, Ana Elli
Neumann Hurtado padece una enfermedad grave que en la actualidad le impide
desplazarse de su residencia y le genera intenso dolor y, de acuerdo con la
historia médica conocida, ha requerido de continua atención tanto hospitalaria
como ambulatoria. Las entidades que por coordinación de Cajanal han intervenido
en el tratamiento, aunque han prestado los servicios requeridos, no muestran la
misma diligencia respecto de la programación de visitas domiciliarias que se
presentan como necesarias.  En todo caso, los elementos de juicio que presentan
este evento revelan la irrazonabilidad de un término de 15 o 30 días para
decidir el paso clínico a seguir, pues tal indeterminación, unida al hecho que
ni siquiera se ha hecho la valoración específicamente encaminada a tomar la
decisión definitiva, y que las ya realizadas no han servido para el efecto,
amenaza actualmente la calidad de vida y las expectativas de recuperación de la
afiliada, y constituyen una amenaza cierta de su derecho a la vida.  Por estas
razones se procederá a revocar la decisión de instancia mediante la que
se negó el amparo invocado y, en su lugar, conceder la protección de los
derechos a la vida, la salud y la seguridad social de la  madre del
peticionario vulnerados por la manera irrazonable como Cajanal EPS ha diferido
la aprobación y programación de  las visitas médicas domiciliarias que sean
necesarias.
La adecuada protección del derecho a la
salud y las demás garantías que le son conexas también depende de la atención
oportuna que brinden las entidades, públicas o privadas, que pertenecen al
sistema de seguridad social. En consecuencia, la decisión administrativa de
diferir la atención solicitada por los usuarios, aunque encuentra fundamento en
la necesidad de organizar la prestación del servicio y aprovechar eficientemente
los recursos con los que se cuentan, no puede hacerse de manera general y
desconsiderada, pues tal programación deberá depender, al menos, (i.) del grado
de urgencia del caso objeto de estudio, (ii.) del tipo de procedimientos
ordenados por los médicos tratantes cuya materialización se somete a un plazo y
(iii.) de los recursos con los que se cuentan y el comportamiento desplegado
para asegurar la realización de los tratamientos que son aplazados. Esto no
dignifica que el juez de tutela esté habilitado para invadir las esferas de
autonomía profesional de las que gozan los médicos y, en general, los actores
del régimen de seguridad social, pues el estudio de cada eventualidad debe
ceñirse estrictamente a lo probado en cada caso, para lo cual es indispensable,
en los escenarios en los que así lo ameriten, desplegar una labor probatoria
intensa y rigurosa.
III. DECISIÓN
En conclusión, para la prestación oportuna
de un servicio médico, no es razonable el plazo que es indeterminado o cuya
determinación es librada a decisiones eventuales dentro de un rango temporal
muy amplio cuando (i.) la gravedad de la enfermedad requiere un tratamiento
urgente, (ii.) el tipo de procedimiento ordenado por los médicos, al diferirse
en el tiempo, pierde efectividad para aliviar el dolor o evitar la progresión
fatal de la enfermedad, y (iii.) la entidad podría disponer de recursos para
fijar en un lapso menor las características y la frecuencia del tratamiento
requerido. Estas son los elementos fácticos mínimos cuya comprobación conduce a
la concesión de la tutela que presente, como en este caso, quien necesita y
reclama una atención médica oportuna.
En consecuencia, se ordenará a la EPS Caja
Nacional de Previsión Social –seccional  Cundinamarca- que, en caso de que no
lo haya hecho ya, tome una decisión sobre la programación de las visitas
domiciliarias de la señora Ana Elli Neumann Hurtado en un plazo no superior a
las setenta y dos horas siguientes a la notificación del presente fallo,
procediendo a hacer todas las valoraciones que estime convenientes para el
efecto.
En mérito de lo expuesto, la Sala
Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución.
RESUELVE:
Primero.- Revocar el fallo proferido por el Juez
Treinta y Cinco Penal Municipal del Circuito de Bogotá  del siete (7) de marzo
de dos mil uno (2001).
Segundo.- Tutelar los derechos a la vida y la salud del
señora Ana Elli Neumann Hurtado y, en consecuencia, ordenar a la Caja
Nacional de Previsión Social - seccional Cundinamarca - que en el término de
cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, si no lo ha hecho ya, se sirva definir la programación de las
visitas domiciliarias a favor de la peticionaria.
Tercero.- Librar, por medio de la Secretaría General, las
comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Cfr. folio 1 del expediente.
[2] Ibid. folio 1.
[3] Ibid. folio 1.
[4] Cfr. folio 2 del expediente.
[5] Ibid. folio 1.
[6] Ibid. folio 1.
[7] Ibid. folio 1.
[8] Cfr. folio 13 del expediente.
[9] Cfr. folio 43 del expediente.
[10] Ibid. folio 43.
[11] Cfr. folio 44 del expediente.
[12] I.C.C.-118 de 26 de septiembre de 2000, M.P. Alfredo Beltrán
Sierra;  del 4 de octubre de 2000  I.C.C.-119, M.P. Martha Victoria Sáchica
Méndez; I.C.C.-117, M.P. Antonio Barrera Carbonell; I.C.C.-120, M.P. Carlos
Gaviria Díaz, entre otros.
[13] Cfr. ICC 235 de 2001 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[14]
Fueron tres los argumentos que avalaron esta postura por parte de la Corte: en
primer lugar, hay una contradicción palmaria con el artículo 86 de la
Constitución, pues mientras en él se "instituye como un derecho de toda
persona ejercitar la acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo
momento y lugar para impetrar la protección inmediata de los derechos
fundamentales vulnerados o amenazados de vulneración, el artículo 1º del
Decreto 1382 de 12 de julio de 2000 limita ese derecho con la asignación de
competencia a distintos funcionarios judiciales teniendo en cuenta la categoría
de las autoridades públicas contra las cuales pueda dirigirse la petición de
amparo, lo que significa que ya no podrá entonces el afectado ejercitar tal
acción ante cualquier juez, en cualquier momento y en todo lugar como
expresamente lo dispuso el citado artículo 86 de la Constitución.  Por otra
parte, existe hay una violación manifiesta de la reserva de ley consignada en
el literal (a) del artículo 152 de la Carta Política. Tal norma señala que la
regulación de los "derechos y deberes fundamentales de las personas y los
procedimientos y recursos para su protección" es competencia del Congreso
de la República mediante ley estatutaria, no del Presidente de la República
mediante decreto reglamentario. Finalmente, el Decreto 1382 de 12 de julio de
2000, publicado en el Diario Oficial No. 44.082 del viernes 14 de julio del
mismo año, en su artículo 1º a pretexto de ejercer la potestad reglamentaria
que corresponde al Presidente de la República conforme al numeral 11 del
artículo 189 de la Constitución Política, lo que en realidad hace es introducir
modificaciones al artículo 37 del Decreto 2591 de 1991 en materia de
competencia para conocer de la acción de tutela.
[15] Cfr. folio 22 del expediente.  Estas afirmaciones están
contenidas en la respuesta hecha a la demanda por la Jefe de División
Asistencial y de Programas Especiales  y la Directora Seccional de Cundinamarca
de Cajanal.
[16] Cfr. folios 24 y 25 del expediente.
[17] Cfr. folio 29 del expediente.
[18] Cfr. folio 30 del expediente.  Según lo manifestado por
Promédica, esta IPS autorizó la totalidad de los servicios prestados en la
Clínica San Diego.  Un día después de que la paciente fue dada de alta se le
suministraron los medicamentos Alprasolan 50 mg. y Winadeine cuyo compuesto
genérico es acetaminofen más fosfato de cadeína, el cual se encuentra dentro de
los listados oficiales como principios activos que en el mercado tienen una
presentación por separado, razón por la cual “no cumplirían los requisitos de
autorización descritos en la Resolución 5061 de 1997 del Ministerio de Salud”.
Sin embargo, la IPS buscando el alivio del paciente lo suministró.
[19] Cfr. folio 23 del expediente.
[20] Ibid. folio  29.
[21] Cfr. folios 1 a 3 del expediente.
[22] Cfr. folios 33 a 37 del expediente.  Allí se pueden apreciar
todas las órdenes de servicio y la fórmula hechas por distintos médicos
solicitando la realización de varios exámenes a la paciente Ana Elli Neumann
Hurtado.  De acuerdo con los escritos enviados por los representantes de
Cajanal EPS, Promédica IPS, la Unidad de Tratamiento Integral del Cáncer Ltda.
y  la Clínica San Diego, estos procedimientos han sido practicados.
[23]
Uno  de los criterios que definen el principio de calidad
sobre el que se sustenta la prestación del servicio de seguridad social en materia
de salud, tal y como ha sido reconocido por la Ley 100 de 1993, está dado por
la atención oportuna que debe brindarse a los usuarios del sistema.  Sobre el
particular dicen los artículos 153 y 154 de la citada ley:
"ARTICULO
153.‑ Fundamentos del Servicio Público.
Además
de los principios generales consagrados en la Constitución política, son reglas
del servicio público de salud, rectoras del Sistema General de Seguridad Social
en Salud las siguientes:
(…)
9.
CALIDAD. El sistema establecerá mecanismos de control a los servicios para
garantizar a los usuarios calidad en la atención oportuna, personalizada,
humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y práctica profesional. De acuerdo con la reglamentación que
expida el gobierno, las Instituciones Prestadoras deberán estar acreditadas
ante las entidades de vigilancia.
ARTICULO
154.‑ Intervención del Estado.
El
Estado intervendrá en el servicio público de Seguridad Social en Salud,
conforme a las reglas de competencia de que trata esta ley, en el marco de lo
dispuesto en los artículos 48, 49, 334 y 365 a 370 de la Constitución Política.
Dicha intervención buscará principalmente el logro de los siguientes fines:
a.Garantizar
la observancia de los principios consagrados en la Constitución y en los
artículos 2 y 153 de esta ley.
(…)".
[24]
Cfr. Corte Constitucional Sentencia T-111 de 1993 MM.PP. Hernando Herrera
Vergara y Alejandro Martínez Caballero.  En esta oportunidad se tutelaron los
derechos a la vida, la salud y la seguridad social de una afiliado a la Caja Nacional
de Previsión Social ordenando a la demandada asumir en su totalidad el pago de
las sumas correspondientes a la atención médica y quirúrgica prestada al
demandante o que se le deba prestar en el futuro por causa o con ocasión de las
heridas sufridas como consecuencia del asalto con arma blanca de la que fue
objeto.  Igualmente se previno a Cajanal "en el sentido de que su
negligencia en la prestación y coordinación de los servicios
médico-asistenciales, hospitalarios y quirúrgicos inherentes a la función de
seguridad social que le corresponde y que debe atender directamente o por medio
de contratos con otras instituciones públicas o privadas, así como la
interrupción del servicio público que le concierne, constituyen violación de
derechos fundamentales de sus afiliados, y que si vuelve a incurrir en tales
conductas se aplicarán las sanciones previstas en el Decreto 2591 de
1991".  La doctrina sentada en esta providencia ha sido seguida en varias
sentencias, por ejemplo: T-520 de 1993 (M.P. Hernando Herrera Vergara), T-531
de 1994 (Fabio Morón Díaz), T-113 de 1995 (M.P. Carlos Gaviria Díaz) y T-624 de
1997 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).
[25]
Cfr. Corte Constitucional Sentencia 499 de 1992 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
Aquí la Corte consideró que "(u)na enfermedad grave que no se contrarreste
a tiempo se constituye en amenaza del derecho al trabajo hasta el grado de
poder impedir su ejercicio".  En esta oportunidad, a pesar que se hicieron
valiosas consideraciones acerca de la conexidad entre el derecho a la salud y
otras garantías como la vida, la  referencia específica a la atención oportuna por parte de las entidades del
sistema de salud, se hizo frente al derecho al trabajo.  Este fue en
todo caso el antecedente directo de la sentencia T-111 de 1993 (ya citada) en
donde la exigencia de prestar un servicio a tiempo se presentó como un
presupuesto de la protección de la vida humana.
[26] Esta relación de conexidad entre el derecho a la salud y otras
garantías fundamentales fue una de las primeras doctrinas sentadas por la Corte
Constitucional con el propósito de ampliar el significado y contenido de los
derechos fundamentales propugnando claramente, antes que una visión formalista
y literal de la Constitución, la interpretación garantista y amplia de la carta
de derechos.  En este fallo se ordenó al Director General de la Caja de
Previsión Social de Comunicaciones que "lleve a cabo la totalidad de los
exámenes médicos necesarios con el fin de determinar si la señora Nery Chiquiza
Laverde requiere ser intervenida quirúrgicamente y, en caso afirmativo,
autorizar de manera inmediata la indicada operación".
[27] Como se verá, no hay en esta postura nada de novedoso, pues lo
que se intenta es sistematizar la jurisprudencia de la Corte sobre la materia,
bajo el entendido que el método de análisis que se propone no riñe con otros
procedimientos de apreciación que, con el propósito de ponderar la
razonabilidad de la actuación de la autoridad, intentan contribuir a que la
decisión que se toma sea el fruto de un ejercicio de ponderación de derechos de
acuerdo con la pruebas contenidas en cada expediente.  De esta forma, a la par
que se crean criterios que puede orientar la actividad judicial y patrocinar la
eficacia en la protección de la salud, se reconoce la autonomía e independencia
que tienen los médicos y administradores adscritos al sistema para tomar las
decisiones terapéuticas del caso.  Sólo en el evento en el que el particular lo
requiera, a través de la tutela, el juez tendrá que apreciar los hechos y
pruebas para decidir que existe una violación de sus derechos fundamentales: es
para este momento del proceso que se presenta el método de análisis.
[28]
En la ya citada sentencia T-111 de 1993 se señaló que: "Por la naturaleza
misma de las cosas, las eventualidades que afectan o agravan las condiciones de
salud de una persona dando lugar a lo que, por tal razón, se denomina
"urgencia" no se pueden circunscribir a los días hábiles o de labor
administrativa de una entidad de previsión y, por tanto, la atención médica
-en su más amplio sentido- tiene que estar disponible para los afiliados de
manera constante, motivo por el cual riñe con la normativa constitucional y
atenta contra los más elementales derechos de la persona que la entidad
obligada se desentienda de tan trascendental responsabilidad -inherente al
concepto y al sentido de la seguridad social- durante los días festivos o de
vacancia, dejando desprotegidos a los trabajadores que pagan precisamente para
tener como contraprestación la disponibilidad de acceso permanente e inmediato
a los correspondientes servicios. Estos no son dádivas sino verdaderos derechos
subjetivos del afiliado".
[29] La jurisprudencia de la Corte ha estimado que la atención de
pacientes aquejados por enfermedades catastróficas, v.gr. cáncer o SIDA,
no admiten  la indefinición en el tiempo de la atención requerida.
Ciertamente, todos estos casos en los que se precisan de tratamientos y
medicamentos costosos y urgentes cuentan con mecanismos administrativos para
que la carga sea compartida entre la institución a la que se encuentra afiliado
el paciente y el Gobierno Nacional (a través del FOSYGA).  Sobre el particular,
puede consultarse la sentencia SU- 645 de 1997: en este caso se concedió la
tutela a la un enfermo de SIDA para que se le prestara de manera inmediata la
atención médica que requería, pues no obstante la naturaleza de su enfermedad
era irreversible y fatal, era indispensable brindarle la atención necesaria
para contribuir a la estabilización de su condición.
[30] Distintas Salas de Revisión han ordenado el suministro de
medicamentos y dispositivos terapéuticos (por ejemplo, sillas de ruedas,
respiradores y pañales) y a niños y adultos que requerían de ellos para
contribuir a su mejoramiento y rehabilitación en sus condiciones físicas y
psíquicas.  Cfr., entre otras, las sentencias T-322 y T-640 de 1997 M.P.
Antonio Barrera Carbonell, T-565 de 1999 M.P. Alfredo Beltrán Sierra y T-548 de
2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[31] Típicos ejemplos de esta circunstancia se encuentran en los ya
referidos casos de enfermedades catastróficas en las que se precisa realizar un
conjunto de exámenes e intervenciones de manera escalonada siendo indispensable
examinar la evolución del paciente, sus reacciones, etc.
[32] Nuevamente se puede acudir a la T-111 de 1993 para constatar cómo
desde los inicios de la construcción doctrinaria hecha por la Corte se
consideró que "todas las instituciones que ofrezcan servicios de salud,
sean públicas o privadas y tengan o no celebrado contrato de asistencia con
entidades de previsión social, están obligadas a prestar atención inicial de
urgencia, independientemente de la capacidad socioeconómica de los solicitantes
y sin condicionar ese servicio a pagos previos ni al cumplimiento de los
contratos que eventualmente tengan celebrados con el Estado en materia de
seguridad social. Esa obligación es genérica, perentoria e inexcusable, de tal
manera que, en el caso de probarse la negativa o renuencia de cualquier
institución a cumplirla, se configura grave responsabilidad en su cabeza por
atentar contra la vida y la integridad de las personas no atendidas y, claro
está, son aplicables no solamente las sanciones que prevé el artículo 49 de la
Ley 10a de 1990 sino las
penales del caso si se produjesen situaciones susceptibles de ello a la luz de
la normatividad correspondiente".  Esta postura ha admitido moderaciones
cuando con el propósito de articular coherentemente el sistema de seguridad
social prestado por múltiples entidades se ha hecho referencia a la necesidad
de perfeccionar los contratos necesarios entre las instituciones para prestar
un servicio eficiente y oportuno (Cfr. las sentencia T-406 de 1993 M.P.
Alejandro Martínez Caballero y SU-819 de 1999 M.P. Alvaro Tafur Gálvis).
[33] Este deber de información también se ha considerado como parte
fundamental de la atención en salud, pues en todos aquellos casos en los que
entidades del sistema de seguridad social no cuenten con la infraestructura ni
la competencia legal para proveer ciertos servicios, deben informarlo así al
afiliado e indicarle que instituciones están en capacidad de atenderlo.  Cfr.,
entre muchas, las sentencias T-443 de 1994 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y T-452
de 2001 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[34] Si bien el diagnóstico de la enfermedad se hizo hace más de
cuatro años, los hechos que son objeto de la acción de tutela presentada han
tenido ocurrencia durante los años 2000 y 2001.  A este lapso se reduce,
además, la información probatoria que consta en el expediente.
[35] Cfr. folio 23 del expediente.
[36] Cfr. folio 3 del expediente.  Este diagnóstico hecho el 21 de
noviembre de 2000 fue confirmado el 16 de febrero de 2001 (Cfr. folio 32 del
expediente).
[37] Cfr. folio 2 del expediente.
[38] Este es un punto que debe quedar claro: lo que se analiza aquí es
la razonabilidad del condicionamiento de la programación de las visitas
domiciliarias a un estudio que puede demorar "15 o 30 días".  No se
discuten la prestación de los demás servicios de salud referidos por el actor,
pues de acuerdo con el acervo probatorio que reposa en el expediente la
atención hospitalaria, los exámenes ordenados y los medicamentos formulados han
sido suministrados.  Además, a pesar del descontento que expresa el
peticionario al respecto, estos aspectos del caso no son controvertidos ni se
aprueban pruebas que demuestren lo contrario.
[39] Cfr. folio 32 del expediente.  Ciertamente, como resultado de
esta auscultación se ordenó a la UTIC una nueva valoración general (Cfr. folio
33 del expediente) de cuya realización no existe constancia.
[40] Veinte de febrero de 2001.
[41] Deshidratación crónica, fracturas patológicas e hipoplasia
medular acompañadas de un intenso dolor que no remite ante el tratamiento de
Radioterapia, son las características generales de la paciente (Cfr. folio 28
del expediente).
[42] De hecho, después de la revisión de las pruebas médicas que
reposan en el expediente se puede constatar que durante el período comprendido
entre el 8 de noviembre de 2000 y el 16 de febrero de 2001, señora Neumann Hurtado
ha acudido 7 veces a consulta ante especialistas (de las que siempre resulta la
ordenación de exámenes y tratamientos de quimioterapia o cobaltoterapia).
Dentro del mismo período fue hospitalizada durante 22 días en la Clínica San
Diego de la ciudad de Bogotá (Cfr. los folios 3, 5, 9, 10, 28, 29 y 32 del
expediente).
[43] A pesar de que a la señora Neumann Hurtado se le han hecho
múltiples valoraciones, ninguna de ellas ha servido para programar las visitas
domiciliarias que se estiman convenientes.