T-105-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-105/14
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES-Fundamental y prevalente
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE
DISCAPACIDAD-Acceso a terapias alternativas no POS
bajo la metodología A.B.A.
La prestación
del servicio de salud de los niños, niñas y adolescentes con alguna limitación
cognitiva puede implicar tratamientos alternativos como las terapias bajo la
metodología ABA, cuya importancia radica en que contribuyen en su
rehabilitación psicofísica y mejoría para las relaciones familiares y sociales.
Por lo tanto, permiten el goce de sus derechos fundamentales a la salud y a la
vida en condiciones de dignidad, que puede ser objeto de amparo mediante acción
de tutela siempre que concurran las reglas jurisprudenciales para inaplicar el
POS.
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE
DISCAPACIDAD EN VIRTUD DEL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Componentes educativos que pueden ser ordenados mediante acción de
tutela
TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales
El servicio de transporte se encuentra incluido en el POS y por
tanto, se hace exigible mediante traslado acuático, aéreo y terrestre, a través
de ambulancia básica o medicalizada, cuando se necesite para movilizar a los
pacientes que requieran (i) servicios de urgencia; (ii) desplazarse entre
instituciones prestadoras de salud dentro del territorio nacional para recibir
la atención de un servicio no disponible en la institución remisora, lo que
igual sucederá en los casos de contrarreferencia; (iii) atención domiciliaria y
su médico así lo prescriba; y (iv) trasladarse a un municipio distinto a su
residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de la
Resolución 5521 de 2013, cuando existiendo estos en el municipio de su residencia
la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de
servicios. A su vez, se contempla la posibilidad de acceder a medio de
transporte diferente a la ambulancia, cuando sea necesario para acceder a un
servicio incluido en el POS no disponible en el municipio de residencia del
paciente.
ACCESIBILIDAD AL DERECHO A LA SALUD-Transporte
y copagos no puede ser obstáculo para acceder a los servicios de salud de
quienes no tienen capacidad económica para asumirlos
EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales
El juez constitucional debe
establecer si con el cobro de cuotas moderadoras o copagos se genera una
barrera material para que las personas de escasos recursos económicos reciban
los servicios médicos que requieran. De ser así, debe eximir su pago con el
objetivo de garantizar los derechos fundamentales. Ello sucede cuando el
accionante que requiere con urgencia el servicio médico carece de la capacidad
económica para asumirlos. Igualmente, cuando el accionante tenga la capacidad
económica para asumir los pagos moderadores, pero tiene problemas para hacer la
erogación antes de que el servicio de salud sea suministrado.
ACCION DE TUTELA PARA
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Improcedencia general/ACCION DE TUTELA-Reiteración de jurisprudencia
sobre la procedencia excepcional para reembolso de dineros por asunción de
gastos médicos
La acción de
tutela no es procedente para solicitar el reembolso de dineros sufragados por
servicios de salud recibidos. Sin embargo, procede siempre que se reúnan las
siguientes circunstancias especiales y excepcionales: (i) los mecanismos
judiciales establecidos para dicha finalidad no sean idóneos según las
circunstancias específicas del caso; (ii) la empresa prestadora del servicio de
salud haya negado o dilatado el suministro de la atención médica sin
justificación legal; y (iii) exista orden del médico tratante que sugiera el
servicio requerido.
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE
DISCAPACIDAD-Orden a EPS suministre, previa
valoración del médico adscrito, terapias A.B.A
Referencia: expedientes T-4097397, T-4097424,
T-4097465, T-4097805, T-4104337 y T-4110225 (Acumulados).
Acciones de tutela
instauradas por Amelia Margarita Corrales Buelvas y Oscar Iván Juris Bula, representantes
legales de David Elías Juris Corrales contra Saludcoop EPS; Martha Janeth
Bedoya Caldera, representante legal de Hermes Alfredo García Bedoya contra Coomeva
Medicina Prepagada; Consuelo Losada Collazos, representante legal de Víctor
Andrés Pinzón Losada, contra Saludcoop EPS; Carmelina Barreto Valdivieso, representante
legal de José Camilo Lozano Barreto contra Coomeva EPS; Víctor Manuel Galvis
Sandoval, representante legal de Víctor David Galvis Cansino contra Salud Total
EPS; y Sandra Milena Robles Soto representante legal de Abrahan Hussein Cure
Robles contra Aliansalud EPS.
Magistrado
Ponente:
LUIS ERNESTO
VARGAS SILVA
Bogotá, D.C., veintiocho (28) de febrero
de dos mil catorce (2014).
La
Sala Novena de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los magistrados Luis Ernesto Vargas Silva,
María Victoria Calle Correa y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Mediante la cual se pone fin al
trámite de revisión de los siguientes fallos de tutela dictados dentro de los
procesos de la referencia:
Expediente
Fallos de tutela
T-4097397
Primera
Instancia: Sentencia del
Juzgado Segundo Civil Municipal Oral de Montería, del 13 de junio de 2013.
Segunda
Instancia: Sentencia del
Juzgado Cuarto Civil del Circuito Oral de Montería, del 30 de julio de 2013.
T-4097424
Única
Instancia: Sentencia del
Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Valledupar,
del 2 de mayo de 2013.
T-4097465
Primera
Instancia: Sentencia del Juzgado Segundo Penal del Circuito
Especializado de Florencia, del 21 de mayo de 2013.
Segunda
Instancia: Sentencia de la
Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Florencia, del 9
de julio de 2013.
T-4097805
Primera
Instancia: Sentencia del
Juzgado Tercero Penal Municipal de Montería, del 12 de marzo de 2012.
Segunda
Instancia: Sentencia del
Juzgado Segundo Penal del Circuito de Montería, del 12 de julio de 2013.
T-4104337
Primera
Instancia: Sentencia del
Juzgado Once Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Barranquilla,
del 16 de enero de 2013.
Segunda
Instancia: Sentencia del
Juzgado Séptimo Penal del Circuito con Función de Conocimiento de
Barranquilla, del 15 de mayo de 2013.
T-4110225
Primera
Instancia: Sentencia del Juzgado Primero Promiscuo Municipal de
Malambo, del 10 de julio de 2013.
Segunda
Instancia: Sentencia del Juzgado Primero Civil del Circuito de
Soledad, del 27 de agosto de 2013.
I. ANTECEDENTES
Acumulación de procesos.
Mediante auto del 31 de octubre
de 2013, la Sala Diez de Selección acumuló entre sí los expedientes T-4097397,
T-4097424, T-4097465, T-4097805, T-4104337 y T-4110225, para que fuesen
fallados en una sola sentencia, tras considerar que presentaban unidad de
materia.
1. Expediente
T-4097397
1.1. Hechos y demanda:
El 27 de mayo de 2013, Amelia
Margarita Corrales Buelvas y Oscar Iván Juris Bula, padres de David Elías Juris
Corrales, instauraron acción de tutela contra Saludcoop EPS, por considerar vulnerados
sus derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana, atendiendo a los
siguientes hechos:
1.1.1. Sostienen que David Elías nació
el 21 de octubre de 2008 y se encuentra afiliado al régimen contributivo como
beneficiario en Saludcoop EPS.
1.1.2. Manifiestan que el 27 de
febrero de 2009, su hijo fue remitido a cuidados intensivos ya que no
presentaba respuestas positivas respecto de sus signos vitales. Luego de
realizar los exámenes correspondientes, el área de neurología infantil le
diagnóstico parálisis flácida por infección.
1.1.3. Indican que de acuerdo a
lo anterior, su hijo ha sido sometido a tratamientos de fisioterapia, terapias
ocupacionales, hipoterapias, acuaterapias, terapias vojta[1], entre otras, que le han
mejorado su calidad de vida puesto que puede caminar gracias a la ayuda de un
entrenador de marcha, sostenerse de pie por unos segundos, recuperó y mejoró
sus movimientos y aumentó su tono muscular.
1.1.4. Alegan que han asumido los
costos económicos de los tratamientos y terapias con el fin de brindarle una
mejor calidad de vida a David Elías puesto que la entidad accionada autorizaba
los servicios de salud en sitios que no reunían las condiciones para que los
médicos pudieran ejercer sus funciones o en los sitios autorizados se dejaba de
prestar los servicios requeridos. Como prueba de ello, anexa copias de
certificaciones, liquidaciones, cuentas de cobro, facturas y recibos en los que
se describen valores pagados por concepto de cuidados infantiles, servicio de
transporte, honorarios médicos, fármacos, entre otros.
1.1.5. Expresan que han intentado
un acuerdo extrajudicial con Saludcoop EPS para que les reembolsen los
emolumentos asumidos; sin embargo la entidad no ha aceptado sus pretensiones.
Además, señalan que no tienen más recursos económicos para continuar con los
tratamientos que necesita su hijo.
1.1.6. Por lo anterior, solicitan
sean amparados los derechos fundamentales de David Elías Juris Corrales, ordenándose
a Saludcoop EPS que reembolse la suma de $55.488.184 correspondientes a los
servicios médicos asumidos, así como autorice los tratamientos prescritos por los
médicos de su hijo.
1.2. Respuesta de la entidad
accionada:
El Gerente de la
Regional de Saludcoop EPS en Montería, mediante escrito del 31 de mayo de
2013, solicitó que se negaran las pretensiones de los accionantes por
improcedentes. Indicó que sus reclamaciones económicas deben ser alegadas a
través de los mecanismos judiciales correspondientes dado el carácter subsidiario
de la acción de tutela.
Además, la
EPS ha realizado los reembolsos de acuerdo con los gastos que han incurrido
los demandantes. Esto  conforme a lo señalado en el artículo 14 de la
Resolución 5261 de 1994. Igualmente, sostuvo que los requerimientos médicos de
los padres de David Elías no hacen parte de las inclusiones del Plan
Obligatorio de Salud (POS), y que han autorizado los servicios médicos en la
medida que han sido aprobados por la
EPS Saludcoop.
1.3. Decisión de primera instancia:
El Juzgado Segundo Civil
Municipal Oral de Montería –
Córdoba, mediante providencia del 13 de junio de 2013, tuteló los derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de dignidad de David
Elías Juris Corrales dada la especial protección que debe brindarle el Estado y
en aras de garantizar la continuidad en su tratamiento médico.
Para tal fin, ordenó a Saludcoop EPS la autorización del
tratamiento integral y continuo de acuerdo con los requerimientos de sus
médicos tratantes. Así mismo, exhortó a la entidad accionada para que hiciera
uso del recobro ante el FOSYGA y así obtener el pago de los valores que no esté
legalmente obligada a asumir. De otro lado, negó la pretensión relacionada con
el reembolso de $55.488.184 teniendo en cuenta que la definición de las
obligaciones económicas corresponde a la justicia ordinaria.
1.4. Impugnaciones presentadas:
1.4.1. El 18 de junio de 2013, Saludcoop EPS solicitó la
revocatoria del fallo de primera instancia luego considerar que no han negado a
David Elías los servicios de
salud suscritos por sus médicos.
Sostuvo que las terapias
solicitadas no son vinculantes, ya que fueron ordenadas por médicos no
adscritos a las EPS. De la misma manera, expresó que dichas terapias no son
imprescindibles para la mejora y mantenimiento de las condiciones de salud del
niño dado que tienen un tratamiento terapéutico equiparable a través de
terapias de lenguaje, físicas y ocupacionales, todas ellas contempladas en el
POS. Señala que no existe evidencia científica que establezca que las terapias
solicitadas vayan a generar una mejoría en el niño, puesto que sus resultados
no han sido determinados por la medicina y dependen en gran medida de los
pacientes.
Frente a la orden de prestar el
servicio médico de manera integral, sostuvo que no se puede dar una orden
ilimitada e indeterminada sobre la forma en la que deban ser concedidos los servicios
de salud futuros del usuario por cuanto no existe fundamento fáctico para ello.
1.4.2. Amelia Margarita Corrales Buelvas y Oscar Iván
Juris Bula impugnaron la decisión de instancia ante la negativa de ordenar el
reembolso de la suma económica correspondiente a los servicios de salud. Manifiestan
que recurrieron a sus ahorros y a préstamos bancarios para costear médicos y
centros de terapias que no se encontraban adscritos a la red de Saludcoop EPS.
Ello en virtud a que ésta autorizaba los tratamientos que requería su hijo en
sitios que no contaban con los medios indispensables para tal fin.
1.5. Decisión de segunda instancia:
El 30 de julio de 2013, el
Juzgado Cuarto Civil del Circuito Oral de Montería
confirmó parcialmente la decisión impugnada. Expresó que la salud del niño en
condición de discapacidad le genera la obligación al Estado de brindarle un
tratamiento integral en la prestación de los servicios de salud encaminado a
lograr su integración social.
Sostuvo que si la patología de
David Elías Juris Corrales hubiera recibido un trato médico adecuado por parte
de Saludcoop EPS, llevaría una vida común y corriente. Por ende, su familia no
hubiese tenido que costear las sumas para brindarle el tratamiento. En
consecuencia, ordenó a la EPS accionada pagar la suma de $55.488.184 que
corresponde a los gastos médicos sufragados por los accionantes, aclarando que
el recobro ante el FOSYGA no se podrá ejercer sobre la anterior suma, sino
sobre los gastos que incurra en el futuro la
EPS para cubrir los servicios que no se encuentren contemplados en el
POS.
2.
Expediente T-4097424
2.1. Hechos y demanda:
El 19 de febrero de 2013, la
señora Martha Janeth Bedoya Caldera, actuando como representante legal de su hijo
Hermes Alfredo García Bedoya, instauró acción de tutela contra Coomeva Medicina
Prepagada, por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a
la seguridad social y a la vida en condiciones dignas, conforme a los
siguientes hechos:
2.1.1. Manifiesta que su hijo de
4 años de edad, se encuentra afiliado a Coomeva Medicina Prepagada.
2.1.2. Indica que Hermes Alfredo
padece de trastorno generalizado del desarrollo, el cual le genera afectación
en todas las áreas de desempeño, principalmente en la inteligencia, en el lenguaje
y en su motricidad.
2.1.3. Agrega que el médico neuropediatra
le ordenó un tratamiento que comprende la valoración por neuropediatría,
neuropsicologia, neurofeedbanck, 20 sesiones mensuales de hipoterapia, de terapia
de lenguaje basada en neurodesarrollo, de musicoterapia, de terapia asistida
con perros, de integración sensoriomotríz, de terapia ocupacional basada en
neurodesarrollo, una sesión mensual de terapia sistémica familiar y 60 sesiones
mensuales de terapia comportamental ABA.
2.1.4. Sostiene que solicitó la
autorización del señalado tratamiento a la entidad accionada en la
IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles (CRIA), dado que allí le ofrecen
el servicio de transporte y de alimentación a su hijo. A su vez, ese lugar es
cercano a su residencia. Sin embargo, el tratamiento fue negado verbalmente por
la entidad accionada bajo el argumento  que no se encuentra incluido del POS.
2.1.5. De acuerdo a lo anterior, la
accionante pretende que sean amparados los derechos fundamentales de su hijo, y
en consecuencia se ordene a Coomeva Medicina Prepagada que autorice y asuma el
tratamiento prescrito por el neuropediatra para su hijo en la
IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles (CRIA), así como el servicio de
transporte y los insumos o medicamentos que llegare a requerir su hijo.
2.2. Respuesta de las entidades
accionadas:
2.2.1. Mediante comunicación del
27 de febrero de 2013, la
Analista Jurídico de Coomeva Medicina Prepagada solicitó que se declararan
improcedentes las pretensiones de la accionante. Manifestó que no se han
vulnerado los derechos fundamentales de Hermes Alfredo, pues han suministrado
los servicios médicos que forman parte de la cobertura contractual como las
terapias físicas, de lenguaje, foniátricas, ocupacionales, y las consultas con
médicos especialistas, psicólogos, entre otras, de acuerdo con su historia
clínica.
Manifestó que el tratamiento
requerido mediante la acción de tutela no se encuentra contemplado en el
contrato de medicina prepagada pactado con la accionante, específicamente en lo
que respecta a la hipoterapia, la musicoterapia, las terapias sistémica
familiar, comportamental ABA, asistidas con perros y de integración sensorio
motriz. Por otra parte, indicó que dicho tratamiento no lo tienen en cuenta
dado que ni el médico que lo prescribió ni la institución en la que se solicita
su prestación, se encuentran adscritos a su red de prestadores. A su vez, se
trata de servicios educativos que no pueden adscribirse al mencionado contrato.
2.2.2. A pesar de haberse dado
traslado a Coomeva EPS sobre el inicio del trámite de la acción de tutela
mediante oficio del 22 de abril de 2013, dicha entidad guardó silencio.
2.3. Del fallo de única instancia:
El Juzgado Quinto Penal
Municipal con Funciones de Conocimiento de Valledupar – Cesar, mediante fallo del 2 de mayo de 2013, concedió el amparo de los derechos fundamentales ante
la protección reforzada que le debe brindar el Estado a los niños que se
encuentran en condición de discapacidad. En consecuencia, ordenó a Coomeva
Medicina Prepagada que autorizara la valoración por parte de un grupo
interdisciplinario adscrito a su entidad, integrado por neuropediatría,
siquiatría, terapeuta de lenguaje, terapia ocupacional y psicología, para que determinen
la necesidad del tratamiento solicitado en la acción de tutela.
De acuerdo a lo anterior, ordenó que el tratamiento fuera
autorizado en un centro de rehabilitación adscrito a la entidad accionada, en
el caso que lo sugieran sus especialistas. Igualmente, desvinculó a Coomeva EPS
dado que no era su responsabilidad garantizar el tratamiento médico al niño.
3.
Expediente T-4097465
3.1. Hechos y demanda:
El 6 de mayo de 2013, la señora Consuelo
Losada Collazos, madre de Víctor Andrés Pinzón Losada, instauró acción de
tutela contra Saludcoop EPS, por considerar vulnerados los derechos
fundamentales a la salud y a la dignidad humana de su hijo, conforme a los
siguientes hechos:
3.1.1. Manifiesta que Víctor
Andrés nació el 9 de febrero de 2005 y se encuentra afiliado como beneficiario
a Saludcoop EPS en la ciudad de Florencia - Caquetá.
3.1.2. Agrega que desde el 21 de
septiembre de 2005, los médicos adscritos a Saludcoop EPS evidenciaron conductas
de desarrollo medio para la edad que tiene el niño. Desde entonces, ha recibido
constantes terapias físicas, de rehabilitación, de lenguaje y ocupacional, sin
que a su parecer hayan generado mejoramiento en su desarrollo motor y
sensorial.
3.1.3. Señala en relación a las
terapias ordenadas que son inconstantes, duran apenas 15 minutos, son
programadas en fechas muy lejanas y en horarios diferentes. Asimismo, en una
ocasión no pudo acceder a las terapias ocupacionales dado que la
IPS Rehabiliter, encargada de prestar el servicio de las terapias a Saludcoop
EPS, no tenía agenda.
3.1.4. Sostiene que el 27 de
septiembre de 2011, la especialista en neurología adscrita a la
EPS accionada le calificó a Víctor Andrés un diagnóstico de “retraso
generalizado del desarrollo”. De acuerdo a lo anterior, el niño fue
remitido a las especialidades de genética, psicología, siquiatría,
neuropsicología, así como al otorrinolaringólogo, ante el deterioro de su
audición, al dermatólogo y al oftalmólogo.
3.1.5. Indica que el 10 de abril
de 2012 y el 22 de febrero de 2013, la pediatra adscrita a Saludcoop EPS señaló
que su hijo requiere de Tratamiento de Terapia Integral Conductual Continua que
contenga equinoterapia, animalterapia, hidroterapia, musicoterapia y
terapias ABA, todo ello con el objetivo de avanzar en su desarrollo motor,
sensitivo, sensorial y cognoscitivo.
3.1.6. Igualmente, la
especialista en neuropsicología de la
IPS Aprender de la ciudad de Neiva señaló que su hijo padece de “retraso
global del desarrollo” con sospecha de autismo y que requiere de un programa de
estimulación cognoscitiva y trabajar en un programa de terapia conductual para
apoyar y consolidar su proceso académico, según la consulta autorizada por la
EPS Saludcoop del 8 de febrero de 2013.
3.1.7. Mantiene que la
EPS accionada se niega a suministrar la terapia integral, debido a que no tiene
contrato con ningún centro especializado que la brinde en la ciudad de
Florencia. Sin embargo, propone la prestación del servicio en las IPS Aprender
o Passus de la ciudad de Neiva, a pesar de que la última IPS tiene sede en
Florencia.
3.1.8. Infiere que su familia no
cuenta con los recursos económicos para asumir el tratamiento ordenado. En la
actualidad no se encuentra laborando dado que su hijo requiere de su plena
atención, su esposo devenga un salario mensual de $1.857.127 como Dragoneante
del INPEC, ingreso con el que subsiste su familia, que también la integra sus hijas
de 15 y 18 años de edad.
3.1.9. Por lo anterior, solicita el
amparo de los derechos fundamentales de Víctor Andrés Pinzón Losada, ordenando
a la entidad accionada la prestación del Tratamiento de Terapia Integral
Conductual Continua de manera continua e integral en la
IPS Passus. Igualmente, el cubrimiento de los gastos de hospedaje y transporte
para que su hijo, con el apoyo de un acompañante, pueda acudir a su
tratamiento, así como la exoneración del pago de copagos y cuotas moderadoras.
3.2. Respuesta de las entidades
accionada y vinculada:
3.2.1. El Gerente de Saludcoop
EPS – Regional Florencia, mediante escrito del 14 de mayo de 2013, solicitó denegar
la acción de tutela instaurada. Indicó que la conducta de la
EPS ha sido legítima y tendiente a asegurar el derecho a la salud y a la vida
de Víctor Andrés, pues el 25 de abril de 2013 autorizó las terapias
conductuales en la IPS Rehabiliter de la ciudad de Florencia donde proporcionan
las terapias de lenguaje, ocupacionales y físicas de manera continua y
permanente. Sostuvo que no pueden brindar el tratamiento solicitado en la
IPS Passus, ya que no hace parte de su red de prestadores de servicios.
3.2.2. Conforme a la contestación
extemporánea del 22 de mayo de 2012, el Director Jurídico del Ministerio de
Salud indica que la Terapia Integral Conductual Continua y las Terapias
Psicopedagógicas no se encuentran descritas en el Anexo 2 del Acuerdo 29 de
2011, mediante el cual se define y actualiza el Plan Obligatorio de Salud. Del
mismo modo, manifestó que corresponde a la
EPS accionada determinar si el niño tiene derecho al servicio de transporte a
la luz de los artículos 42 y 43 del Acuerdo 29 de 2011.
Solicitó que en el caso de prosperar
la acción de tutela, se ordene la prestación de los servicios de salud POS o no
POS que requiera Víctor Andrés, absteniéndose de hacer pronunciamiento sobre la
facultad de recobro ante el FOSYGA, con el fin de que la
EPS utilice los mecanismos legales y administrativos establecidos para tal
fin, pues podrían verse afectados recursos públicos y se violaría el principio
de legalidad del gasto.
3.3. Decisión de primera
instancia:
Mediante
sentencia del 21 de mayo de 2013, el Juzgado Segundo Penal del Circuito
Especializado de Florencia - Caquetá, concedió el amparo de los derechos
fundamentales alegados. Consideró que, en atención a la condición de salud de Víctor
Andrés Pinzón Losada y la especial protección
constitucional que le asiste, resulta necesario garantizar de manera inmediata
y prioritaria sus derechos fundamentales. En consonancia, ordenó la realización
de Terapia Integral Conductual Continua y Terapias Psicopedagógicas en la
IPS Passus de Florencia, de manera integral y conforme a lo ordenado por el
médico tratante.
Mediante
providencia aclaratoria del 30 de mayo de 2013, negó la exoneración de copagos
y cuotas moderadoras de acuerdo a que el padre del niño devenga ingresos
económicos suficientes para asumirlos. Sin embargo, ordenó a Saludcoop EPS que
cubriera los gastos de hospedaje y de transporte aéreo para el niño y un
acompañante cuando así lo requiera y haya incapacidad de la familia para sufragar
tales conceptos.
3.4. Impugnación presentada
por la parte accionada:
El 24 de mayo de 2014, Saludcoop
EPS solicitó que fuera revocada la decisión de primera instancia tras
considerar que no se analizó la pertinencia de proporcionar los servicios médicos
solicitados en la IPS Rehabiliter. Sin embargo, se ordenó su prestación en la
IPS Passus.
3.5. Decisión de segunda instancia:
El 9 de
julio de 2013, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Florencia, confirmó parcialmente la decisión de primera instancia. Para tal
fin, ordenó que los tratamientos tutelados se garanticen en una institución en
la que Saludcoop EPS tenga convenio, o en su
defecto en la IPS Passus de Florencia, debido a que la
EPS accionada tiene el derecho de escoger con qué IPS contrata los servicios
de salud que le debe brindar a sus pacientes de acuerdo con el artículo 179 de la
Ley 100 de 1993.
4.
Expediente T-4097805
4.1. Hechos y demanda:
El 25 de febrero de 2013, la
señora Carmelina Barreto Valdivieso, actuando como representante legal de su hijo
José Camilo Lozano Barreto, instauró acción de tutela contra Coomeva EPS, por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la
seguridad social, atendiendo a los siguientes hechos:
4.1.1. Señala que su hijo tiene
16 años de edad y se encuentra afiliado a Coomeva EPS en calidad de
beneficiario.
4.1.2. Sostiene que su hijo
presenta síndrome de Down, padece de cardiopatía congénita y regresión
en el desarrollo motor y del lenguaje. Tal diagnóstico ha sido tratado con terapias
básicas suministradas por la EPS accionada que no han arrojado una recuperación
en la salud de su hijo.
4.1.3. Agrega que de acuerdo a la
valoración del 19 de agosto de 2013, el especialista en medicina física y
rehabilitación señaló que José Camilo requiere de un tratamiento de rehabilitación
integral que comprende 22 sesiones mensuales de terapia asistida con perros,
musicoterapia, terapia comportamental ABA, miofuncional, terapia de lenguaje,
equinoterapia, neurodesarrollo, acuaterapia, integración sensoriomotriz y
terapia ocupacional basada en neurodesarrollo, las cuales pueden suministrarse en
el Centro de Rehabilitación Arco Iris, dado que tiene contrato con la
EPS accionada.
4.1.4. Arguye que a través de
petición radicada el 28 de agosto de 2012, solicitó la autorización de dicho tratamiento,
siendo negado por provenir la prescripción de un médico que no tiene un vínculo
contractual vigente con Coomeva EPS y que no hace parte de su red de
prestadores de servicios. Pese a ello, la
EPS accionada instó una valoración con sus médicos para definir el tratamiento
a seguir.
4.1.5. Finalmente, la accionante
indica que no tiene los recursos económicos para costear el tratamiento de
rehabilitación integral que requiere su hijo.
4.1.6. Por lo anterior, solicita el
amparo constitucional de los derechos fundamentales de José Camilo Lozano
Barreto. En consecuencia, pide que se ordene a Coomeva EPS la autorización del
tratamiento de rehabilitación integral en el Centro de Rehabilitación Arco
Iris.
4.2. Respuesta de la entidad
accionada:
La apoderada de Coomeva EPS, solicitó
fallar la acción de tutela a favor de sus intereses pues señala que la
actuación de la EPS se ha ceñido al cumplimiento de las normas vigentes sobre seguridad
social en salud. Sostuvo que no puede suministrar las terapias asistidas con
perros, musicoterapia y la terapia comportamental ABA, pues están excluidas del
POS según el numeral 13 del artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011.
Al respecto, mencionó que el
tratamiento involucra servicios educativos, razón por la que la secretaria de
educación del municipio de residencia del niño es la encargada de garantizarlo.
Además, la IPS Centro de Rehabilitación Arco Iris no hace parte de su red de
prestadores de servicios, al igual que el médico que suscribió el tratamiento.
Finalmente, requirió que de ser concedidas las pretensiones, faculte a Coomeva
EPS para recobrar ante el FOSYGA los servicios sobre los cuales no tiene la
obligación legal de suministrar.
4.3. Decisión de primera instancia:
El Juzgado Tercero Penal
Municipal de Montería – Córdoba,
negó el amparo de los derechos fundamentales alegados en favor de José
Camilo Lozano Barreto mediante providencia
del 12 de marzo de 2012. Concluyó que de acuerdo a las reglas
establecidas por la jurisprudencia constitucional no es viable ordenar el
tratamiento solicitado mediante la acción de amparo, debido a que no fue
prescrito por un médico tratante adscrito a la
EPS accionada, ni tampoco el Centro de Rehabilitación Arco Iris hace parte de
su red de servicios. Igualmente, argumentó que no existe evidencia en el
expediente para determinar que la EPS haya negado el tratamiento.
4.4. Impugnación presentada
por la parte accionante:
La señora Carmelina Barreto
Valdivieso impugnó el fallo de primera instancia, sin presentar argumentos al
respecto.
4.5. Decisión de segunda instancia:
El 12
de julio de 2013, el Juzgado Segundo Penal del
Circuito de Montería confirmó el fallo de primera instancia reiterando
sus argumentos. Aunado a ello, sostuvo que los servicios solicitados en la
acción de tutela son educativos, razón por la que no le compete a Coomeva EPS
garantizar su prestación.
5.
Expediente T-4104337
5.1. Hechos y demanda:
El 27 de diciembre de 2012, Víctor
Manuel Galvis Sandoval, actuando como representante legal de su hijo Víctor
David Galvis Cansino, impetró acción de tutela contra Salud Total EPS, por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la vida
digna, atendiendo a los siguientes hechos:
5.1.1. Manifiesta el actor que su
hijo tiene 13 años y padece síndrome de Down.
5.1.2. Expresa que el 5 de
diciembre de 2012, el neurólogo que trata a Víctor David le indicó que debía
ingresar a un programa de rehabilitación intensivo y personalizado con el
objetivo de mejorar sus condiciones de vida. Además, indica que la
EPS accionada le ha brindado terapias convencionales a su hijo, las cuales no
reflejan avances en su bienestar.
5.1.3. Señala que no le ha podido
brindar el tratamiento idóneo a su hijo debido a su alto costo y a sus
insuficientes recursos económicos.
5.1.4. De acuerdo a lo anterior,
solicita el amparo de los derechos fundamentales de Víctor Manuel Galvis
Sandoval. Por ende, se ordene a Salud Total EPS la autorización de un Plan de
Rehabilitación Integral con terapias físicas basadas en neurociencia, equinoterapia,
acuaterapia, musicoterapia, ocupacional, fonoaudiología, psicología,
neurocognitiva, así como los demás insumos y servicios de salud que requiera
para lograr una mejor calidad de vida.
5.2. Respuesta de la entidad
accionada:
Mediante contestación del 9 de
enero de 2013, la administradora suplente de Salud Total EPS solicitó que se
denegara la acción de tutela. Consideró que la
EPS ha autorizado la totalidad de servicios que ha requerido Víctor Manuel.
De igual modo, manifestó que no
existe orden médica en el expediente que fundamente la solicitud del actor, al igual
que la constancia de negación del tratamiento por parte de Salud Total EPS. Señaló
que los requerimientos no los pueden brindar ya que contienen componentes
educativos, razón por la que se encuentran excluidos del POS. Finalmente,
requirió que de ser amparados los derechos del niño, les reconozca el derecho a
recobrar ante el FOSYGA el 100 % de los valores que deban asumir, por tratarse
de servicios que no tiene la obligación legal de suministrar.
5.3. Decisión de primera instancia:
Mediante
fallo del 16 de enero de 2013, el Juzgado Once
Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Barranquilla – Atlántico negó el amparo de los derechos fundamentales
alegados. Manifestó que a pesar de que el actor aportó la orden médica de las
terapias para el niño de manera posterior a la presentación de la acción de
tutela, no se evidencia prueba de que hayan sido solicitadas previamente a Salud
Total EPS.
5.4. Impugnación presentada
por la parte accionante:
El 22 de enero de 2013, el señor
Víctor Manuel Galvis Sandoval impugnó el fallo de primera instancia. Arguyó que
las solicitudes dirigidas a la EPS con el objetivo de que le otorguen el
tratamiento a su hijo han sido verbales, por tal razón no puede ofrecer prueba
al respecto. Indica que el tratamiento ha sido negado por parte de los funcionarios
de las oficinas administrativas de Salud Total EPS bajo el argumento de estar
excluido del POS. Pese a ello, anexó copia de escrito del 22 de enero de 2013,
en el que solicita nuevamente el tratamiento.
5.5. Decisión de segunda instancia:
Mediante
sentencia del 15 de mayo de 2013, el Juzgado Séptimo
Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Barranquilla confirmó la
decisión de primera instancia. Señaló que no existe prueba que permita concluir
que la entidad accionada haya negado el servicio. Por lo tanto, no hay
fundamento para sostener que haya violado los derechos fundamentales del niño.
6.
Expediente T-4110225
6.1. Hechos y demanda:
El 26 de junio de 2013, la señora
Sandra Milena Robles Soto, actuando como representante legal de su hijo Abrahan
Hussein Cure Robles, presentó acción de tutela contra Aliansalud EPS, por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la
seguridad social, de acuerdo a los siguientes hechos:
6.1.1. Señala que Abrahan Hussein
de 10 años de edad tiene diagnóstico de síndrome de Down y se encuentra
afiliado como beneficiario en Aliansalud EPS.
6.1.2. Indica que mediante orden
médica del 5 de junio de 2013, el médico tratante de su hijo le prescribió un
tratamiento que incluye “40 sesiones de terapias de Neurodesarrollo y 100
sesiones de terapias comportamentales tipo ABA, por mes”.
6.1.3. Agrega que ha agotado los
medios que se encuentran a su alcance para adquirir el señalado tratamiento
pero no ha sido posible, pues no cuenta con los medios económicos suficientes
para dicho fin. Ello, en razón a que las terapias se encuentran excluidas del
POS.
6.1.4.  De conformidad a lo
anterior, la señora Sandra Milena Robles Soto solicita que sean amparados los
derechos fundamentales de su hijo Abrahan Hussein Cure Robles y en
consecuencia, se ordene a Aliansalud EPS la autorización del descrito tratamiento
de manera continua preferiblemente en la
IPS Centro de Rehabilitación y Educación Especial Mejora, así como la
exoneración del pago de copagos y cuotas moderadoras.
6.2. Respuesta de la entidad
accionada:
Mediante contestación del 9 de julio de 2013, Aliansalud EPS
solicitó que no fueran tutelados los derechos fundamentales de Abrahan
Hussein Cure Robles. Afirmó que la EPS no ha vulnerados tales derechos pues no ha
tenido la oportunidad de conocer sus requerimientos médicos. Agrega que el
tratamiento médico solicitado, aunque comprende algunos servicios de salud, es
esencialmente un servicio educacional cuya responsabilidad recae en la
Secretaria de Educación del Atlántico quien debe determinar la institución que
le brinde el servicio solicitado. Señaló que la exoneración de copagos y cuotas
moderadoras no procede ya que la suma económica que debe asumir el actor es
mínima y razonable de acuerdo a su nivel de cotización.
Al finalizar, mantuvo que no
tiene vínculo contractual con la IPS Centro de Rehabilitación y Educación
Especial Mejora, y solicitó que de no ser aceptados sus argumentos, faculte a Aliansalud EPS para recobrar ante
el FOSYGA los valores sobre los cuales no tenga obligación legal de otorgar.
6.3. Decisión de primera instancia:
El
Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Malambo - Atlántico, a través de
sentencia del 10 de julio de 2013, concedió el amparo de los derechos
fundamentales de Abrahan Hussein. Infirió que
resulta necesario garantizar los derechos del niño debido a que se trata de un
sujeto de especial protección constitucional en condición de discapacidad y que
no resulta dable negar el tratamiento requerido bajo el argumento de no haber
sido prescrito por un médico adscrito a la
EPS, pues no resulta ser una razón de orden científico que desvirtúe la
prescripción.
Por
ende, ordenó la autorización del tratamiento establecido por su médico tratante
en la IPS Centro
de Rehabilitación y Educación Especial Mejora, sin que le fuera oponible la
cancelación del valor de copagos para su atención en salud integral, y la
provisión de los viáticos que resulten necesarios para que el niño junto con un
acompañante acuda al tratamiento. Del mismo modo, facultó a la
EPS para recobrar los servicios asumidos ante el FOSYGA.
6.4. Impugnación presentada
por la parte accionada:
Aliansalud
EPS solicitó que se revocara parcialmente la decisión de primera
instancia, mediante solicitud del 22 de julio de 2013. Consideró que se
desconoció que el derecho a la libertad de escogencia de IPS no es absoluto en
el sentido que implica la elección de la IPS según las opciones ofrecidas por
Aliansalud EPS. Frente a ello, solicitó que se ordenara la prestación del
tratamiento en una IPS perteneciente a su red de contratistas. En relación a la
orden de ofrecer un tratamiento integral, comentó que no es razonable decretar
la prestación de servicios de salud sobre amenazas futuras e inciertas. Insistió
en que la exoneración de copagos y/o cuotas moderadoras no procede
debido al nivel de cotización del actor.
6.5. Decisión de segunda instancia:
El
Juzgado Primero Civil del Circuito de Soledad, revocó la decisión de primera
instancia mediante providencia del 27 de agosto de 2013. Concluyó que la
EPS accionada no ha sido negligente, pues de acuerdo a lo informado por esta,
desde el año 2012 Abrahan Hussein no acude a sus instalaciones. Igualmente,
mantuvo que la valoración médica del niño, presentada en la acción de tutela, genera
incertidumbre ya que es producto de una sola consulta, razón por la que no se
podría reconocer la efectividad del tratamiento ordenado, aunado a que no se
demostró que la EPS hubiera negado el servicio alegado en la acción de tutela.
II. CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS DE LA CORTE
1. Competencia:
Esta Corte es competente para
revisar las decisiones judiciales descritas, de conformidad con lo dispuesto en
los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, atendiendo a la
selección y el reparto efectuados mediante auto de la
Sala de Selección número diez, notificado el 21 de noviembre de 2013.
2. Problema Jurídico y Metodología
de la Decisión:
2.1. Corresponde a la
Sala Novena de Revisión determinar si las entidades de salud accionadas vulneraron
los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de los niños en
condición de discapacidad, por negarse a autorizar tratamientos médicos cuando
contienen elementos educativos excluidos del Plan Obligatorio de Salud y/o que
son ordenados por médicos no adscritos a sus redes de prestadores de servicios.
Igualmente, la
Sala debe establecer cuándo resultan amenazados los derechos fundamentales de
los mencionados niños, en aquellos casos en que las EPS les niegan la atención
médica integral para sus patologías por constituirse sobre dolencias que son
calificadas como futuras e inciertas. Finalmente, se debe determinar cuándo las
EPS desconocen sus derechos fundamentales al (i) no eximir a los menores y sus
familias de los pagos moderadoras generados por la prestación de los servicios
de salud; (ii) no reembolsarles los valores asumidos por los gastos médicos o;
(iii) por negarles el servicio de transporte.
2.2. Para resolver las cuestiones
planteadas, la Sala estima necesario reiterar la jurisprudencia de la
Corte en los siguientes temas: (i) el derecho a la salud de los niños,
niñas y adolescentes como fundamental y prevalente; (ii) el principio de
integralidad en la prestación de los servicios de salud para la niñez en
condición de discapacidad y el acceso a terapias alternativas no POS; (iii) el servicio de
transporte en el sistema de salud; (iv) la naturaleza jurídica de los
copagos y de las cuotas moderadoras, así como los casos en que procede su
exoneración; (v) la improcedencia de la acción de tutela para el
reembolso de gastos médicos. Luego, a partir de las reglas que se
deriven de los anteriores tópicos, (vi) se analizarán y resolverán los
casos  concretos.
3. El derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes como
fundamental y prevalente.
3.1. La
Constitución Política establece en su artículo 44 que el derecho a la salud de
los niños, niñas y adolescentes es fundamental y tiene prevalencia sobre los
derechos de los demás, así como que su asistencia y protección se encuentra
bajo el amparo tanto de la familia como de la sociedad y el Estado[2].
3.2. Por su parte, la
jurisprudencia constitucional ha distinguido reiteradamente el derecho
fundamental a la salud como “‘un estado completo de bienestar físico, mental
y social’ dentro del nivel posible de salud para una persona”[3] cuyo disfrute
debe reconocerse lo más alto posible con el objetivo de permitir una vida
digna. Tales consideraciones obedecen a la aplicación del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC), aprobado por Colombia
mediante Ley 74 de 1968[4]
y a la Observación General No. 14 del
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[5], documentos
normativos que hacen parte del orden jurídico interno en virtud del bloque de
constitucionalidad y en los términos del artículo 93
C.P.[6].
3.3. En la actualidad Colombia
tiene compromisos internacionales con el objetivo de garantizar y promover el
disfrute del derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes. Precisamente,
el Estado se obligó a adoptar medidas tendientes a garantizar la plena
efectividad del derecho a la salud, entre ellas, las necesarias para “[l]a
reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y [el
aseguramiento] [d]el sano desarrollo de los niños”[7]. Por su parte, en la
Convención sobre los Derechos del Niño se reconoce “el derecho del niño al
disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento
de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”[8].
3.4. En el ámbito local, el
Código de la Infancia y la Adolescencia desarrolla lo concerniente a la
protección del derecho a la salud de la niñez de acuerdo al mandato
constitucional y los tratados internacionales. Su artículo 27 establece que
“[t]odos los niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral.
Además, define que “[l]a salud es un estado de bienestar físico,
psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de enfermedad. Ningún Hospital,
Clínica, Centro de Salud y demás entidades dedicadas a la prestación del
servicio de salud, sean públicas o privadas, podrán abstenerse de atender a un
niño, niña que requiera atención en salud”.
3.5. Sobre el derecho a la salud
de los niños en condición de discapacidad, esta Corporación ha invocado la
especial protección que deben recibir por parte del Estado colombiano de
acuerdo al artículo 13 de la
Constitución de 1991, pues dispone que “[e]l Estado protegerá especialmente
a aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se
encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o
maltratos que contra ellas se cometan”, junto con su artículo 47 que señala:
“[e]l Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e
integración social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a
quienes se prestará la atención especializada que requieran”.
En esa dirección, la
Corte ha sostenido que:
“la salud de los niños se erige
como un derecho fundamental, y que tratándose de menores con discapacidad el
Estado tiene la obligación de brindar un tratamiento integral dirigido a
alcanzar la integración social del menor. En esta medida, no solamente debe
ofrecerse al infante todos los medios disponibles con el propósito de lograr su
rehabilitación, teniendo en consideración, además, que este proceso puede tener
ingredientes tanto médicos como educativos.
Bajo este
contexto, corresponde a las Entidades del Sistema General de Seguridad Social
en Salud -SGSSS- no solamente implementar programas para permitir que el niño
alcance su rehabilitación y logre una mayor integración en la sociedad sino
también brindar los servicios de salud de manera prioritaria y expedita
cumpliendo de esta manera con el mandato constitucional e internacional frente
a menores en situación de discapacidad.
Así, aún
cuando en primer término es deber de la familia de un niño diagnosticado con
invalidez o discapacidad apoyarlo en su situación, el sistema de salud deberá
concurrir con ésta con la finalidad de prestar el apoyo necesario y eficaz para
su asistencia y recuperación, haciendo efectivos los principios
constitucionales de especial protección a los niños”[9].
3.6. Al igual que existen
compromisos internacionales encaminados a garantizar y promover el disfrute del
derecho a la salud de la niñez, el Estado colombiano está comprometido con la
promoción del derecho a la salud de las personas en condición de discapacidad.
Así, la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad[10] dispone en su
artículo 25 que “[l]os Estados Partes reconocen que las personas con
discapacidad tienen derecho a gozar del más alto nivel posible de salud sin
discriminación por motivos de discapacidad. Los Estados Partes adoptarán las
medidas pertinentes para asegurar el acceso de las personas con discapacidad a
servicios de salud que tengan en cuenta las cuestiones de género, incluida la
rehabilitación relacionada con la salud”. Para ello, el literal b) del
citado artículo establece que los Estados Partes deben adoptar, entre otras
medidas, la de proporcionar “los servicios de salud que necesiten las
personas con discapacidad específicamente como consecuencia de su discapacidad (…)”.
A su vez, la
Convención establece que cuando se trate de niños y niñas en condición de
discapacidad “[l]os Estados Partes tomarán todas las medidas necesarias para
asegurar que (…) gocen plenamente de todos los derechos humanos y
libertades fundamentales en igualdad de condiciones con los demás niños y
niñas. 2. En todas las actividades relacionadas con los niños y las niñas con
discapacidad, una consideración primordial será la protección del interés
superior del niño (…)”.
3.7. A su turno, el artículo 11
de la Ley 1306 de 2009 contempla la protección del derecho a la salud y a la
educación de las personas en condición de discapacidad. Allí se establece lo
siguiente:
“Ningún
sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir
tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y
rehabilitación física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia,
a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad
física, mental, social y vocacional y la inclusión y participación plena en
todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas
científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las
Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997.
La
organización encargada de prestar el servicio de salud y de educación en
Colombia adoptará las medidas necesarias para obtener que ninguna persona con discapacidad
mental sea privada del acceso a estos servicios desde la temprana edad”.
Finalmente,
en el artículo 9° de la Ley 1618 de 2013 se describe que el derecho a la salud
de los discapacitados comprende el acceso “(…) a los procesos de
habilitación y rehabilitación integral respetando sus necesidades y
posibilidades específicas con el objetivo de lograr y mantener la máxima
autonomía e independencia, en su capacidad física, mental y vocacional, así
como la inclusión y participación plena en todos los aspectos de la vida (…)”[11].
3.8. Conforme a
lo anterior, el derecho fundamental a la salud de los niños, niñas y
adolescentes en condición de discapacidad requiere de mayor especial protección
de acuerdo a las consignas de la
Constitución de 1991 y de los instrumentos internacionales aprobados por el
Estado colombiano.
4. El principio de integralidad en la
prestación de los servicios de salud para la niñez en condición de discapacidad
y el acceso a terapias alternativas
no POS.
4.1. De acuerdo al artículo 49 de
la Carta Política, los entes comprometidos con la prestación del servicio de
salud están obligados a garantizar el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación según los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad[12].
Con tal fin, el literal c) del artículo 156 de la
Ley 100 de 1993, señala que “[t]odos los afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud,
con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que será
denominado el plan obligatorio de salud”. Bajo tales preceptos normativos, la
Corte Constitucional ha sostenido lo siguiente:
“la
atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de
seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad
personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben
contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así
como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el
pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias
que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe
ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”[13].
4.2. Al mismo tiempo, esta Corte
ha manifestado que el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes en
condición de discapacidad puede contener ingredientes educativos atendiendo el
principio de integralidad[14].
Dicho contexto enmarca los casos en los que se solicita por medio de la acción
de tutela tratamientos médicos alternativos que son negados por las EPS al estar
excluidos del POS[15].
Al respecto, la Corte ha destacado la importancia de tales tratamientos para
las personas con limitaciones cognitivas debido a sus bondades en términos de
su rehabilitación[16].
Específicamente señaló sobre las denominadas terapias ABA que “pese a su novedad y menor
conocimiento y aplicación por parte de la comunidad médica científica, se ha
comprobado que pueden ofrecer una razonable probabilidad de efectividad en el
proceso de rehabilitación psicofísica de tales personas, además de una mejor
relación con sus familias y con la sociedad”[17]. En tal sentido, ha ordenado su autorización con el
ánimo de garantizar mejores condiciones de dignidad para los pacientes. Para ello, se debe inaplicar el POS, siempre que se
verifique:
“i) Que la falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace
o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual
debe entenderse no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también
cuando la ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna.
ii) Que se trate de
un procedimiento, tratamiento o medicamento que no pueda ser sustituido por
otro previsto en el POS, o que existiendo éste no tenga la misma efectividad
que el excluido y sea necesario proteger el mínimo vital del paciente.
iii) Que la orden del
tratamiento, procedimiento o suministro del medicamento provenga de un médico
adscrito a la Empresa Promotora de Salud –EPS- a la que se encuentre afiliado
el accionante.
iv) Que el enfermo
acredite que no puede sufragar el costo del procedimiento, tratamiento o
medicamento y, además, no tenga acceso a otro sistema o plan de salud para
conseguirlo, v. gr. contrato de medicina prepagada o planes de salud ofrecidos
por determinadas empresas a sus empleados”[18].
Cabe destacar que frente a la
tercera regla la jurisprudencia constitucional ha mantenido que el médico
tratante adscrito a la EPS encargada de prestar el servicio es el competente
para determinar la necesidad de un servicio de salud, pues tiene tanto el
conocimiento científico como el de los pacientes de acuerdo a su historia
clínica. Sin embargo, el concepto de un médico no adscrito a la
EPS obtiene el carácter vinculante para esta “si (…) tiene noticia
de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica,
teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se
valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a
consideración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud
en cuestión (…)”[19].
4.3. Esta Corporación ha tenido
la oportunidad de pronunciarse en diversas ocasiones sobre requerimientos mediante
la acción de tutela de terapias ABA. Es así que mediante
sentencia T-864 de 2012 (MP Alexei Julio Estrada), se garantizaron los derechos
fundamentales de algunos niños que padecían limitaciones cognitivas que solicitaban
terapias alternativas de neurodesarrollo, hipoterapia, acuaterapia,
musicoterapia, comportamental ABA entre otras, prescritas por profesionales de
la salud no adscritos a las respectivas EPS.
Allí la
Sala resolvió ordenar a las distintas EPS practicar las terapias requeridas en
IPS determinadas, debido a su cercanía con el domicilio de los pacientes, luego
de verificar el cumplimiento de las reglas establecidas para inaplicar el POS y
establecer que las terapias estaban encaminadas a la recuperación de la salud y
el mejoramiento en la calidad de sus vidas. En ese sentido, la
Corte estableció que estos asuntos deben “resolverse a la luz del postulado
del interés superior del menor y del discapacitado y aplicar la jurisprudencia
constitucional que ha reconocido en muchos casos terapias alternativas
necesarias para preservar la salud y vida digna, así estén excluidos del POS”.
Del
mismo modo, en la sentencia T-392 de 2011 (MP Humberto Antonio Sierra Porto),
se tutelaron los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones
de dignidad de dos niños que padecían respectivamente de “retardo psicomotor
leve hipoxia perinatal” y de “síndrome de Cornelio de langue hipoxia
neonatal retraso psicomotor.
Sus médicos tratantes le habían ordenado terapias
alternativas de equinoterapia, musicoterapia, animaloterapia, hidroterapia,
terapias ABA, entre otras, con el objetivo de que obtuvieran recuperación en la
salud y una mejor calidad de vida. Pese a ello, sus EPS negaron los tratamientos
por estar excluidas del POS y por mediar ordenes de médicos particulares. Bajo
ese panorama, la Corte ordenó a las EPS que practicara los tratamientos luego
de verificar que se cumplían los requisitos para inaplicar el POS y determinar
que las valoraciones de los médicos eran vinculantes para las EPS puesto que no
fueron controvertidas científicamente.
Allí se reivindicó la obligación que tienen las EPS de suministrar
las terapias alternativas a los niños en condición de discapacidad en atención
a la especial protección que le asiste. De tal modo, se estableció por parte de
la Corte que con las terapias mencionadas se busca una mejoría o progreso en
su salud lo que se traduce en una mejor calidad de vida y en una “razón más
que suficiente para proteger especialmente en tanto es latente la debilidad
manifiesta en la que se encuentra el menor, pues no hacerlo sería ubicarlo en
un plano de desigualdad que resulta inadmisible a la luz de los mandatos
establecidos en la
Constitución Política”.
Recientemente, la
Sala Novena de Revisión, mediante sentencia T-466 de 2013 (MP Luis Ernesto
Vargas Silva), amparó los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la
vida digna de una niña que padecía de trastorno específico del desarrollo de
las habilidades escolares (CIE-10: F81) y le habían ordenado un programa de
terapias bajo la metodología ABA.
Para entonces, la
Corte ordenó a la EPS accionada que autorizara el tratamiento a través de su
red de instituciones prestadoras de servicios, a pesar de que la orden provenía
de los profesionales de una IPS no adscrita a la
EPS, tras concluir que la EPS accionada no había descartado o modificado la
orden médica con fundamento en información científica y su historia clínica y su
vez, con el tratamiento se pretendía atenuar los padecimientos que le impedían
llevar una vida digna. La Corporación reconoció la importancia de las terapias
alternativas para un sujeto de especial protección constitucional en atención a
su edad y a su condición de discapacidad dado que con ellas, según el médico
tratante de la niña, se pretendía lograr el pleno restablecimiento de su salud
o atenuar sus padecimientos que impiden llevar una vida digna. Igualmente,
resolvió que concurrían los
requisitos jurisprudenciales para inaplicar el POS.
4.4. En conclusión,  la
prestación del servicio de salud de los niños, niñas y adolescentes con alguna limitación cognitiva puede
implicar tratamientos alternativos
como las terapias bajo la metodología ABA, cuya importancia radica en
que contribuyen en su rehabilitación
psicofísica y mejoría para las relaciones familiares y sociales. Por lo tanto, permiten
el goce de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de
dignidad, que puede ser objeto de amparo mediante acción de tutela siempre que
concurran las reglas jurisprudenciales para inaplicar el POS.
5. El servicio de transporte en el sistema de salud.
5.1. En
desarrollo del mandato señalado en el artículo 48 de la Constitución[20],
la Ley 100 de 1993 establece en su artículo 162 el Plan Obligatorio de Salud
(POS). El plan tiene como objetivo “la protección integral de las familias a
la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la
salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las
patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad
que se definan”.
5.2. En virtud
de lo señalado, el Ministerio de Salud y Protección Social definió, aclaró y
actualizó integralmente el POS mediante la
Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013. Allí se define el POS como el
conjunto de tecnologías en salud que deben suministrar las EPS a los afiliados
del SGSSS que los requieran. Dentro de conjunto de
servicios se encuentra el transporte o traslado de pacientes los cuales se
encuentran incluidos en sus artículos 124 y 125 de la citada Resolución de la siguiente
manera:
“ARTÍCULO 124. TRANSPORTE O TRASLADO DE PACIENTES. El Plan
Obligatorio de Salud cubre el traslado acuático, aéreo y terrestre (en
ambulancia básica o medicalizada) en los siguientes casos:
Movilización de pacientes con patología de urgencias desde el sitio
de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el
servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
Entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del
territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las
limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están siendo
atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la
institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en
ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte disponible en
el medio geográfico donde se encuentre el paciente con base en su estado de
salud, el concepto del médico tratante y el destino de la remisión, de
conformidad con la normatividad vigente.
Así mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido
para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
ARTÍCULO 125. TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de
transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención
incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de
residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional para zona
especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS igualmente deberán pagar el transporte del
paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto
a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo 10 de
esta resolución, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la
EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su red de
servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la
EPS recibe o no una UPC diferencial”.
En ese orden, el servicio de transporte se encuentra incluido en el
POS y por tanto, se hace exigible mediante traslado acuático, aéreo y terrestre,
a través de ambulancia básica o medicalizada, cuando se necesite para movilizar
a los pacientes que requieran (i) servicios de urgencia; (ii) desplazarse entre
instituciones prestadoras de salud dentro del territorio nacional para recibir
la atención de un servicio no disponible en la institución remisora, lo que
igual sucederá en los casos de contrarreferencia; (iii) atención
domiciliaria y su médico así lo prescriba; y (iv) trasladarse a un municipio
distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artículo
10 de la Resolución 5521 de 2013, cuando existiendo estos en el municipio de su
residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformación de su
red de servicios. A su vez, se contempla la posibilidad de acceder a medio de
transporte diferente a la ambulancia, cuando sea necesario para acceder a un
servicio incluido en el POS no disponible en el municipio de residencia del
paciente.
5.3. Con
respecto a lo anterior, la Corte ha identificado situaciones en las que el
servicio de transporte o traslado de pacientes no está incluido en el POS y los
procedimientos médicos asistenciales son requeridos con necesidad[21]
por parte del usuario del sistema de salud. En tales escenarios, la
Corporación ha sostenido que el servicio de transporte se constituye en el
medio para que las personas accedan a los servicios de salud necesarios para su
rehabilitación en los casos en que el servicio no se pueda brindar en el lugar
de residencia del paciente cuya responsabilidad recae sobre él mismo o sobre su
familia. Pese a ello, ha establecido que dicha responsabilidad se adscribe a
las EPS cuando estos no tengan la capacidad económica de asumirlo. Al respecto,
la Corte señaló:
“Si bien el transporte y el hospedaje del paciente no son
servicios médicos, en ciertos eventos el acceso al servicio de salud depende de
que al paciente le sean financiados los gastos de desplazamiento y estadía en
el lugar donde se le pueda prestar atención médica. (…) Así pues, toda
persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que impidan a
una persona acceder a los servicios de salud que requiere con necesidad, cuando
éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a
que en su territorio no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la
persona no puede asumir los costos de dicho traslado”[22].
5.4. Bajo esa línea argumentativa, la
Corte estableció que las EPS tienen la obligación de garantizar el transporte
no cubierto por el POS cuando: “(i) ni el paciente ni sus familiares
cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del
traslado y (ii) que de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la dignidad,
la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”[23].
De igual forma, la Corte ha ordenado la prestación del servicio de
transporte para un acompañante, ya que tampoco se encuentra contemplado en el
POS. Con dicha finalidad, se debe determinar que el paciente: “(i) dependa
totalmente de un tercero para su movilización, (ii) necesite de cuidado
permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus
labores cotidianas y, (iii) ni el paciente ni su familia cuenten con los
recursos económicos para cubrir el transporte del tercero”[24].
5.5. Así las cosas, la responsabilidad de suministrar el servicio de
transporte de un paciente recae sobre este o sobre su familia cuando su
situación no se enmarca dentro de los supuestos en los que el POS lo incluye.
Sin embargo, las EPS podrían asumir tal responsabilidad cuando se determine que
ni el paciente ni su familia tienen la capacidad económica para asumir el
traslado y que de no efectuarse se pondría en riesgo la dignidad, la vida, la
integridad física o la salud del usuario. De otro lado, no puede perderse de
vista que la justificación constitucional del suministro del servicio de
transporte, de acuerdo con lo expresado en apartes anteriores de este fallo, resulta
reforzada en los casos que el paciente está en condiciones de debilidad
manifiesta, las cuales inciden en el acceso a los servicios de salud.  Estas
condiciones están comprobadas en el caso de los niños y niñas en situación de
discapacidad, puesto que además de su connatural necesidad de protección en
tanto menores de edad, se suma las dificultades que el ambiente impone a las
personas discapacitadas. De allí que prima facie no concurrirían razones
constitucionalmente admisibles para negar el servicio de transporte de los
usuarios del sistema de salud con las anotadas características.
6. La naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas
moderadoras y los casos en que procede su exoneración.
6.1. El artículo 187 de la
Ley 100 de 1993 establece que los afiliados y beneficiarios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud – SGSSS están sujetos a pagos moderadores, esto
es, a pagos compartidos o copagos, cuotas moderadoras y deducibles. Dichos
valores tienen el objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema para
el caso de los afiliados cotizantes[25].
Para los beneficiarios, dichos valores se aplican para complementar la
financiación del POS. Así mismo, la norma señala que: “[e]n ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”.
6.2. En torno a la interpretación
del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, la
Corte mediante sentencia C-542 de 1998[26]
sostuvo que “si el usuario del servicio no dispone de los recursos
económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su
exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes (…)”.
Igualmente, a través de la
sentencia T-036 de 2006[27]
esta Corporación determinó que las cuotas moderadoras y los pagos compartidos “no
pueden convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los
recursos económicos para cubrirlas puedan recibir un tratamiento médico, de tal
manera que de existir una controversia alrededor de este asunto, ésta debe
dirimirse a favor de la protección de los derechos fundamentales”.
6.3. En consonancia con lo
anterior, la Corte ha identificado las siguientes dos hipótesis en las que se
debe eximir al afiliado de realizar los pagos compartidos o cuotas moderadoras
en aras de no afectar sus derechos fundamentales:
“(i) cuando
la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad
económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada
de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del
paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere
un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene
problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea
suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar
oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías
adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para
acceder a la prestación del servicio”[28].
En cualquiera de las hipótesis,
esta Corporación ha dispuesto que “será el juez constitucional el encargado
de verificar, en cada caso, si el pago de las cuotas de recuperación exigidas
por la ley, obstaculiza el acceso al servicio de salud y si, como consecuencia
de ello, se genera una vulneración de los derechos fundamentales”[29].
6.4. Recapitulando, el juez
constitucional debe establecer si con el cobro de cuotas moderadoras o copagos se
genera una barrera material para que las personas de escasos recursos
económicos reciban los servicios médicos que requieran. De ser así, debe eximir
su pago con el objetivo de garantizar los derechos fundamentales. Ello sucede
cuando el accionante que requiere con urgencia el servicio médico carece de la
capacidad económica para asumirlos. Igualmente, cuando el accionante tenga la capacidad
económica para asumir los pagos moderadores, pero tiene problemas para hacer la
erogación antes de que el servicio de salud sea suministrado.
7. La improcedencia de la acción de tutela para el reembolso
de gastos médicos.
7.1. Mediante reiterada jurisprudencia, esta Corte ha sostenido
que por regla general la acción de tutela es improcedente para solicitar el
reembolso de dineros sufragados por los pacientes según los servicios de salud
recibidos. Lo anterior, en razón a que (i) la amenaza o vulneración del
derecho fundamental a la salud, se encuentra superado en el entendido que las
personas finalmente acceden materialmente al servicio requerido, y (ii)
porque la legislación establece mecanismos judiciales para solicitar el
reembolso de dineros por gastos médicos cuando legalmente no se tenga la
obligación de asumirlos.
7.2. Pese a lo anterior, la
Corte ha establecido que excepcionalmente procede la acción de tutela para
obtener el reembolso del dinero pagado por servicios de salud en que
incurrieron los pacientes. Para ello, la jurisprudencia ha fijado los criterios
que se sintetizan a continuación.
7.3. En materia de procedencia de los
recobros mediante el uso de la acción de tutela, recientemente, la
Sala Novena de Revisión mediante las sentencia T-259 de 2013 (MP Luis Ernesto
Vargas Silva), elaboró una reconstrucción jurisprudencial sobre la
improcedencia de dichos recobros. En esa ocasión, negó el amparo de los
derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social de una accionante que
pretendía el reembolso de $14.500.000 que sufragó para un tratamiento oral en
un centro de rehabilitación particular. Allí se señaló que la intervención del
juez constitucional procedía para resolver este tipo de pretensiones cuando se reúnan
las siguientes circunstancias especiales y excepcionales:
“i) el medio de defensa judicial no es
idóneo, de acuerdo a las circunstancias especificas del caso, entre las que se
encuentran la edad del interesado o su condición de vulnerabilidad; ii) la
empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atención
sin justificación legal, dilatando su cumplimiento, o estaba en presencia de un
servicio de urgencia; y iii) existe orden del médico tratante que sugiere su
suministro, con independencia de que el profesional de la salud referido sea
adscrito a la EPS encargada de prestar el servicio”.
Conforme a lo anterior y a la situación
fáctica del caso, esta Corporación señaló que no era procedente la acción de
tutela para solicitar el reembolso del dinero porque (i) “no se
presentan las circunstancias relevantes que evidencien la vulnerabilidad de la
actora” ya que la actora no pertenecía a algún grupo de personas de especial
protección constitucional como los mayores adultos razón por la que no
resultaba desproporcional que acudiera a los mecanismos judiciales para
ventilar sus pretensiones, aunado a que no demostró la precariedad en su
situación económica y a que finalmente recibió atención médica para sus
padecimientos; (ii) “la entidad demandada nunca negó la prestación
del servicio” pues la tutelante había acudido a otro centro de
rehabilitación oral por convicción propia; y (iii) a la
inexistencia de la orden del médico tratante en la medida en que
la dentista de la actora le había señalado que debía practicarse un
procedimiento de rehabilitación sin que se especificara sus condiciones, por
tanto no fue considerada como una prescripción médica.
7.4. De acuerdo con lo antedicho, la
acción de tutela no es procedente para solicitar el reembolso de dineros
sufragados por servicios de salud recibidos. Sin embargo, procede siempre que
se reúnan las siguientes circunstancias especiales y excepcionales: (i)
los mecanismos judiciales establecidos para dicha finalidad no sean idóneos
según las circunstancias específicas del caso; (ii) la empresa
prestadora del servicio de salud haya negado o dilatado el suministro de la
atención médica sin justificación legal; y (iii) exista orden del médico
tratante que sugiera el servicio requerido.
8. Análisis y
resolución de los casos en concreto.
A continuación se procederá a
estudiar todos los casos reseñados. Para tal fin, la
Sala se pronunciará sobre cada una de las pretensiones y las estudiará a la
luz de la jurisprudencia constitucional relacionada en la parte considerativa.
8.1. Expediente
T-4097397
8.1.1. La
Sala evidencia que David Elías Juris Corrales tiene 5 años de edad, se
encuentra afiliado a Saludcoop EPS, padece de parálisis flácida por infección[30], cuyos
padres presentan acción de tutela con el objetivo de que se ordene a Saludcoop
EPS el reembolso de $55.488.184 por los servicios médicos asumidos para su hijo,
para lo cual anexa una relación de gastos y la autorización de los tratamientos
prescritos por sus médicos.
8.1.2. Como primera medida, la
Sala encuentra ajustadas las decisiones judiciales proferidas en tanto a que ordenaron
a Saludcoop EPS la prestación de los servicios de salud del niño de manera
integral y continua de acuerdo a los requerimientos de su padecimiento según
las prescripciones de los médicos tratantes.
Ello por cuanto a que se
garantizaría su rehabilitación psicofísica
para mejorar sus relaciones familiares y sociales en favor de los derechos fundamentales a la salud y a la
vida digna de un sujeto de especial protección constitucional dada su
edad y su condición de discapacidad. Cabe señalar que si bien la
EPS demostró que autorizó en 18 ocasiones la prestación de servicios de salud
al niño, estas datan de un periodo comprendido entre el 3 de enero de 2013 y el
28 de mayo del mismo año, pese a que el diagnóstico de parálisis flácida por
infección data del 27 de febrero de 2009. Ello indica que Saludcoop EPS no le brindó
atención médica al cuadro clínico del niño desde que fue diagnosticado con la
enfermedad mencionada.
8.1.3. Ahora, la
Sala analizará la pretensión relacionada con el reembolso de $55.488.184 reconocido
por el juez de segunda instancia que, de acuerdo a los representantes legales
de David Elías, corresponde a los gastos que asumieron durante los últimos años
para su atención médica. Para tal fin, se confrontarán los supuestos fácticos
del presente asunto con las reglas establecidas por esta Corporación sobre la procedencia de la acción de tutela para
obtener el reembolso de dinero pagado por servicios de salud. En ese
sentido la Sala identifica que:
(i)
los mecanismos
judiciales establecidos por el legislador para que los padres de David
Elías obtengan el reembolso del
dinero pagado por los servicios de salud que ha requerido su hijo son idóneos.
Si bien los actores señalan que recurrieron a sus ahorros y a préstamos
bancarios para costear los servicios médicos no existe prueba en el expediente
de tutela que permita corroborar tal afirmación. Por tanto, la
Sala no evidencia una situación apremiante en la que se infiera la desproporción
de someterlos a los mecanismos judiciales. Ello sumado a que el tutelante ha recibido la atención médica para sus
padecimientos de acuerdo a lo informado por sus mismos padres;
(ii)     no se
puede predicar que Saludcoop EPS
haya negado o dilatado el suministro de la atención en salud, pues reposan en
el expediente autorizaciones de servicios y comprobantes de egreso por
conceptos de reembolsos médicos para la mamá del tutelante. Mediante la contestación
de la acción de tutela, Saludcoop EPS alega que ha autorizado los servicios médicos en la
medida que han sido aprobados por la EPS, para ello anexa 18 autorizaciones expedidas
entre el 3 de enero de 2013 y el 28 de mayo del mismo año en las que se ordena
la prestación de 40 terapias de integración sensoriomotriz, 40 sesiones de
terapias de neurodesarrollo, 40 sesiones de terapias ocupacional basadas en neurodesarrollo,
todas estas en cinco oportunidades, 40 sesiones de equinoterapia, una
evaluación funcional motora y un inmovilizador de rodilla[31].
Igualmente, reposa en el
expediente 8 comprobantes de egreso expedidos entre el 5 de agosto de 2009 y 16
de noviembre de 2010 por concepto de reembolsos médicos a favor de Amelia
Margarita Corrales Buelvas, madre de David Elías Juris Corrales, por un valor
de $35.423.242 y $17.412.449 de acuerdo a una relación de pagos por
transferencia del 3 de abril de 2012, para un total de $52.835.691[32];
(iii)
en lo que refiere a regla
que exige una orden del médico tratante que haya sugerido el servicio requerido,
obra en el expediente las recomendaciones terapéuticas del 5 de marzo de 2013
en las que la fisioterapeuta del Instituto de Ortopedia Infantil Roosevelt
encomienda que David Elias tenga una consulta anual de las siguientes
especialidades: pediatría, ortopedia infantil, neuropediatria, endocrinología y
fisiatría. Igualmente, señaló que la familia del niño debía recibir una
educación personalizada para su manejo cotidiano con una sesión diaria durante
cuatro semanas al año por los servicios de rehabilitación en terapia física,
fonoaudiología, terapia ocupacional, con una sesión mensual de control de
seguimiento. Igualmente, que continuara con su actual plan terapéutico bajo la
observación y que el encargado de formular el adecuado plan era el fisiatra
tratante[33].
8.1.3. En consecuencia, la
Sala encuentra para este caso es improcedente la acción de tutela para obtener
el reembolso del dinero pagado por los servicios de salud asumidos por los
padres de David Elías Juris Corrales. Ello por cuanto los mecanismos judiciales establecidos por
el legislador para obtener el reembolso del dinero son idóneos, debido a que los
accionantes no demostraron que se encontraran en una situación apremiante y a
su vez, el tutelante ha recibido
atención médica. Igualmente, porque Saludcoop EPS demostró que había prestado los
servicios requeridos por el niño aportando autorizaciones médicas expedidas
para su tratamiento entre el 3 de enero de 2013 y el 28 de mayo del
mismo. Además, anexó los
comprobantes de egreso por conceptos de reembolsos médicos a la madre del niño por
una suma de $52.835.691. En
tal sentido, a pesar de la mora inicial en la prestación del servicio, se
evidencia que la entidad demandada ha procedido a suministrar prestaciones
médico asistenciales al menor, así como ha pagado las sumas en que debieron
incurrir sus padres por ese respecto.
8.1.4. En virtud de lo anterior, la
Sala revocará parcialmente la decisión proferida por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito Oral de Montería,
mediante la cual se ordenó a la EPS accionada el pago de $55.488.484 a los
señores Amelia Margarita Corrales Buelvas y Oscar Iván Juris Bula. En
consecuencia, Saludcoop EPS podrá recobrar a los actores las sumas económicas
que les haya devuelto en cumplimiento del fallo de segunda instancia. Para tal
fin, se deberá implementar un instrumento consensuado y que no signifique una
carga desproporcionada para la subsistencia digna de los accionantes y su
familia. Sobre este particular debe insistirse que la posibilidad de devolución
de dineros a favor de la EPS radica exclusivamente respecto de las sumas
pagadas con ocasión de la acción de tutela de la referencia y no cubre, en
ningún modo, los montos que fueron devueltos por la
EPS con anterioridad a los fallos objeto de revisión. Así, todos los rembolsos
adicionales, efectuados antes de dichas decisiones judiciales, se mantendrán
incólumes y la EPS no podrá exigir su devolución en virtud de lo fallado en la
presente sentencia.
8.2. Expediente T-4097424
8.2.1. La
Sala encuentra que Hermes Alfredo García Bedoya tiene 4 años de edad, se
encuentra afiliado a Coomeva Medicina Prepagada, padece de trastorno
generalizado del desarrollo[34],
su representante legal solicita que se garanticen sus derechos fundamentales, y
en consecuencia, se ordene a la entidad accionada autorizar el tratamiento prescrito
por su neuropediatra en la IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles, así
como el servicio de transporte y los insumos o medicamentos que llegare a
requerir su hijo.
8.2.2. Según el material que
reposa en el expediente de tutela, el neuropediatra de la
IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles ordenó al tutelante un
tratamiento que comprende la valoración por neuropediatría, neuropsicologia, neurofeedback,
20 sesiones mensuales de hipoterapia, de terapia de lenguaje basada en neurodesarrollo,
de musicoterapia, de terapia asistida con perros, de integración
sensoriomotríz, de terapia ocupacional basada en neurodesarrollo, una sesión
mensual de terapia sistémica familiar, y 60 sesiones mensuales de terapia
comportamental ABA[35].
Para tal efecto, acudió a Coomeva Medicina Prepagada para que dichos tratamientos
fueran suministrados. Pese a ello, la actora señala que fueron negados de
manera verbal por no estar incluido en el POS.
La parte accionada sostuvo que ha
suministrado los servicios médicos que forman parte de la cobertura contractual
como las terapias físicas, de lenguaje, foniátricas, ocupacionales, y las
consultas con médicos especialistas, psicólogos, entre otras, de acuerdo con su
historia clínica[36].
Manifestó que el tratamiento con hipoterapia, musicoterapia, terapias sistémica
familiar, comportamental ABA, asistidas con perros, y de integración sensorio
motriz, no está cubierto en el contrato de medicina prepagada y contiene
servicios educativos. Refirió que el tratamiento no lo tienen en cuenta, puesto
que ni el médico que lo prescribió ni la institución en la que se solicita su
prestación se encuentran adscritos a su red de prestadores de servicios.
Mediante fallo de única instancia
se ampararon los derechos
fundamentales alegados y se ordenó a Coomeva Medicina Prepagada que autorizara
la valoración por parte de un grupo interdisciplinario adscrito a su entidad,
integrado por neuropediatría, psiquiatría, terapeuta de lenguaje, terapia
ocupacional y psicólogo, para que determinen la necesidad del tratamiento
solicitado. De acuerdo con lo anterior, ordenó que el tratamiento fuera
autorizado en un centro de rehabilitación adscrito a la entidad accionada en el
caso que lo sugieran sus especialistas de manera integral.
8.2.3. La Sala advierte que la providencia de única instancia
desconoce la los derechos fundamentales de Hermes Alfredo y la
jurisprudencia constitucional. Esto al obviar que el dictamen del neuropediatra
de la IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles tiene fuerza vinculante.
8.2.4. En aras de desarrollar el
argumento, resulta necesario recodar que esta Corte ha manifestado que el competente
para determinar la necesidad de una prestación de salud es el médico que se
encuentra adscrito a la EPS responsable de suministrar el servicio, por tener
tanto el conocimiento científico como el de los pacientes de acuerdo a su historia
clínica. Pese a ello, la prescripción de un médico no adscrito a la
EPS tiene carácter vinculante para ésta, si tras conocer su concepto, no lo
descarta con fundamento en la información científica y la historia clínica del
paciente.
En efecto, obra en el expediente el
concepto médico expedido por el neuropediatra del Centro de
Rehabilitación Integral los Ángeles Ltda., en el que se ordena al
tutelante el tratamiento señalado. Pese a su existencia, Coomeva EPS no lo
descartó con información científica y la historia clínica de Hermes Alfredo, ya
que simplemente argumentó que el tratamiento requerido contiene servicios
educativos, no se encuentra cubierto por las cláusulas del contrato de medicina
prepagada del que es beneficiario y que no lo tendrían en cuenta por ser ordenado
por un médico particular no adscrito a su red de prestadores al igual que la institución
en la que se solicita su prestación. Conforme a lo anterior, el dictamen del
neuropediatra de la IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles tiene fuerza
vinculante para Coomeva EPS, puesto que dicha entidad no lo descartó con
fundamento en información científica y la historia clínica del niño.
8.2.5. Al mismo tiempo, esta Sala
considera que a la par del material obrante en el expediente, la situación de
Hermes Alfredo no se ajusta a los supuestos establecidos en los
artículos 124 y 125 de la Resolución 5521 de 2013, para que le sea
reconocido el servicio de transporte a través de ambulancia o en
medio de transporte distinto. Se concluye que la responsabilidad de asumir el
servico de transporte no cubierto por el POS recae sobre la familia del niño,
en la medida que no obra prueba en el expediente que permita inferir que carezcan
de los recursos económicos para sufragar su traslado.
8.2.6. Por lo tanto, esta Sala revocará parcialmente el fallo
proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Conocimiento
de Valledupar el 2 de mayo de 2013. En consecuencia, ordenará a Coomeva Medicina
Prepagada que, a través de su representante legal, o quien haga sus veces,
autorice el tratamiento que comprende la valoración por neuropediatría,
neuropsicologia, neurofeedback, 20 sesiones mensuales de hipoterapia, de
terapia de lenguaje basada en neurodesarrollo, de musicoterapia, de terapia
asistida con perros, de integración sensoriomotríz, de terapia ocupacional
basada en neurodesarrollo, una sesión mensual de terapia sistémica familiar, y
60 sesiones mensuales de terapia comportamental ABA, ordenado para el niño Hermes Alfredo García Bedoya por el neuropediatra
de la IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles, en las instituciones que se encuentren dentro
de su red de prestadores de servicios. En
caso de no poder garantizar el tratamiento mediante su propia red de prestadores
de servicios deberá contratar con una IPS que lo suministre a fin de proteger
los derechos fundamentales vulnerados.
8.3. Expediente T-4097465
8.3.1. La
Sala evidencia que Víctor Andrés
Pinzón Losada nació el 9 de
febrero de 2005, se encuentra afiliado a Saludcoop EPS en la ciudad de
Florencia, tiene un diagnóstico de “retraso global del desarrollo” con
sospecha de autismo[37], y requiere de manejo con terapia
integral conductual continua por tiempo indefinido[38].
Su representante legal solicita mediante la acción de tutela se ordene a la
EPS accionada la prestación del tratamiento de manera continua e integral en la
IPS Passus de la ciudad de Florencia, así como el cubrimiento de los gastos de
hospedaje y transporte para que su hijo, con el apoyo de un acompañante, pueda
acudir a su tratamiento, y la exoneración del pago de copagos y cuotas
moderadoras.
8.3.2. Al respecto, Saludcoop señaló que el 25 de abril de
2013 autorizó las terapias conductuales en la
IPS Rehabiliter de la ciudad de Florencia donde proporcionan las terapias de
lenguaje, ocupacionales y físicas de manera continua y permanente y que no
puede brindar el tratamiento en la
IPS Passus, puesto que no hace parte de su red de prestadores de servicios.
El Juzgado de primera instancia amparó los derechos
fundamentales del niño en atención a su condición de salud y la especial protección
constitucional que le asiste. Así, ordenó la realización del tratamiento
requerido en la IPS Passus de Florencia de manera integral y conforme a lo
ordenado por el médico tratante. Negó la exoneración de copagos y cuotas
moderadoras pues el padre del niño devenga ingresos económicos suficientes para
asumirlos y ordenó a Saludcoop EPS que cubriera los gastos de hospedaje y de
transporte aéreo para el niño y un acompañante cuando lo requiera y su familia
no tenga la capacidad de sufragar tales conceptos.
Luego, mediante fallo de segunda instancia se ordenó que los
tratamientos tutelados se garantizaran en una institución en la que la
EPS demandada que tuviera convenio o en su defecto en la
IPS Passus de Florencia.
8.3.3. De acuerdo a lo anterior, la
Sala no encuentra ajustadas a las decisiones judiciales en tanto a que no exoneraron
a la parte actora del pago de copagos y cuotas moderadoras, bajo el argumento
de que el padre de Víctor Andrés Pinzón Losada tiene los ingresos económicos suficientes para
asumirlos.
De acuerdo a su situación económica expuesta en el expediente
de tutela, el cobro de tales emolumentos podría generar una barrera para que su
hijo reciba los servicios médicos requeridos, por ende una afectación a su
derecho fundamental a la salud. Para desarrollar el argumento se tendrán en
cuenta las pautas jurisprudenciales establecidas por esta Corporación al
respecto.
8.3.4. Según el escrito de tutela, la madre de Víctor Andrés
no se encuentra trabajando debido a los cuidados que requiere su hijo dado el
cuadro clínico. Pese a ello, su padre Víctor Manuel Pinzón Hurtado en la
actualidad tiene una labor como dragoneante del INPEC con la que devenga
un salario mensual de $1.857.127 con el que subsisten su esposa y sus otras dos
hijas de 15 y 18 años de edad[39].
De acuerdo al material obrante en el expediente de tutela, la
Sala observa que el encargado del sustento de la familia del agenciado si bien
devenga la suma señalada, haciendo los descuentos por concepto de aportes a
pensión, salud y a dos créditos con los bancos BBVA y Corbanca S.A Banco
Santander, recibe un valor neto mensual de $1.166.593 según el comprobante de
pago de nomina elaborado por el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario[40].
Con tal suma, el señor Víctor Manuel debe costear la
mensualidad del colegio de su hijo, cuyo valor asciende a los $85.000[41],
la alimentación, el vestuario, la recreación, el transporte y lo atinente a la
vivienda de su núcleo familiar, junto a la educación de sus hijas en tanto a
que una de ella cursa estudios superiores, aunado a las  sumas que tiene que
asumir por el transporte para trasladar a su hijo de acuerdo a sus condiciones
físicas.
Según los valores establecidos por el Gobierno Nacional para
el año 2014 sobre cuotas moderadoras y copagos para los afiliados al SGSSS, el
padre del niño tendría que sufragar $9.500 por concepto de cuota moderadora
cada vez que requiera de consultas médicas generales o especializadas, entre
otras atenciones, según su nivel salarial. En razón a los copagos, tendría que
pagar el 17.30% del valor del evento o servicio que requiera su hijo sin que
supere el tope de $708.400 por cada uno de estos, y $1.416.862 en todo el año
por las diferentes patologías[42].
8.3.5. Bajo estas condiciones, la
Sala corrobora que el cobro de cuotas moderadoras o copagos a la familia de
Víctor Andrés podría generar una barrera para acceder a los servicios de salud
razón por la que debe ser eximido en aras de garantizar su derecho fundamental
a la salud.
8.3.6. Por lo tanto, esta Sala revocará parcialmente la
decisión proferida el 9 de julio de 2013 por la
Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Florencia que a su
vez confirmó parcialmente la decisión proferida en primera instancia el 21 de
mayo de 2013 por el Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de
Florencia en las que se negó
la exoneración del cobro de copagos y cuotas moderadoras. En consecuencia, se
ordenará a Saludcoop EPS que se abstenga de realizar tales cobros por la
prestación de los servicios que requiera Víctor Andrés Pinzón Losada para el
tratamiento del diagnóstico de “retraso global del desarrollo”.
8.4. Expediente T-4097805
8.4.1. La
Sala encuentra que José Camilo Lozano Barreto de 16 años de edad se encuentra afiliado a Coomeva EPS y padece
de síndrome de Down[43]. El especialista en
medicina física y rehabilitación le recomendó un tratamiento de rehabilitación
integral que comprende 22 sesiones mensuales de terapia asistida con
perros, musicoterapia, terapia comportamental ABA, miofuncional, terapia de
lenguaje, equinoterapia, neurodesarrollo, acuaterapia, integración
sensoriomotriz, terapia ocupacional basada en neurodesarrollo[44], el cual, de acuerdo a
la actora, puede suministrarse en el Centro de Rehabilitación Arco Iris dado
que tienen contrato con la EPS accionada. Esta última negó el tratamiento porque
no fue ordenado por los médicos adscritos a su red. Por ende, solicita mediante
la acción de tutela que se ordene a Coomeva EPS la autorización del tratamiento
de rehabilitación integral en el Centro de Rehabilitación Arco Iris.
8.4.2. Por su parte, Coomeva EPS
sostuvo que no puede suministrar las terapias asistidas con perros,
musicoterapia y la terapia comportamental ABA, pues están excluidas del POS por
tratarse involucrar servicios educativos, razón por la que la secretaria de
educación del municipio de residencia del niño es la encargada de garantizarlo.
Además, mantuvo que ni la IPS Centro de Rehabilitación Arco Iris ni el médico
que prescribió el tratamiento hacen parte de su red de prestadores de servicios.
Mediante fallo de primera instancia, las pretensiones de la
actora fueron negadas debido a que el tratamiento solicitado no fue prescrito
por un médico adscrito a la EPS accionada, ni puede ser ordenado en el Centro
de Rehabilitación Arco Iris, porque tampoco hace parte de su red de servicios. Arguyó
que no existe evidencia en el expediente para determinar que la
EPS haya negado el tratamiento. Los argumentos fueron confirmados en segunda
instancia, agregándose lo concerniente a que los servicios requeridos en
la acción de tutela son educativos.
8.4.3. Conforme el material obrante en el expediente de
tutela, esta Sala considera que tanto la actitud de Coomeva EPS como los fallos
que resolvieron la acción de tutela desconocen la jurisprudencia constitucional
que hace referencia a la posibilidad de inaplicar el POS cuando sea necesario
para garantizar los derechos fundamentales de una persona que requiera con
necesidad un servicio de salud no contemplado en el Plan Obligatorio de Salud[45],
según se explica a continuación:
(a) La falta de autorización del tratamiento de rehabilitación integral
que comprende de 22 sesiones mensuales de terapia asistida con perros,
musicoterapia, terapia comportamental ABA, miofuncional, terapia de lenguaje,
equinoterapia, neurodesarrollo, acuaterapia, integración sensoriomotriz,
terapia ocupacional basada en neurodesarrollo, impediría que José Camilo pueda tener una rehabilitación
psicofísica y una mejor relación con su familia y la sociedad de acuerdo a lo
que ha venido considerando esta Corporación frente a las terapias alternativas.
Sumado a ello, el especialista en medicina física y rehabilitación fue quien consideró pertinente el tratamiento. De acuerdo con lo anterior, el tratamiento permitiría gozar
de la vida en condiciones de dignidad
a José Camilo.
(b) Según lo sostenido por la actora, Coomeva EPS ha tratado
los padecimientos de su hijo mediante terapias básicas que no han
arrojado una recuperación en la salud de su hijo, afirmación que no fue
controvertida por la EPS.
(c) La señora Carmelina Barreto Valdivieso no puede sufragar
el tratamiento requerido por su hijo, de acuerdo con la afirmación presentada
en el escrito de tutela al respecto, la cual tampoco que  fue controvertida por
la EPS.
(d) Finalmente, si bien es cierto que el especialista en medicina física y rehabilitación que prescribió
el señalado tratamiento no
está adscrito a Coomeva EPS, también lo es que no existe evidencia que los
médicos de la EPS accionada lo hayan descartado con base en información
científica y según la historia clínica de José Camilo Lozano Barreto.
8.4.5. En consideración a lo anterior y a pesar de que el
tratamiento de salud requerido en la acción de tutela no se encuentra
contemplado en el POS, la Sala encuentra que concurren los requisitos
jurisprudenciales para inaplicar dicho Plan y ordenar el suministro de esa
prestación médico asistencial.
8.4.6. Por lo tanto, esta Sala revocará el fallo proferido
por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Montería el 12 de marzo de 2013,
confirmado por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Montería el 12 de julio
de 2013. En su lugar, concederá el amparo de los derechos fundamentales a
la salud y a la vida en condiciones de dignidad de José Camilo Lozano Barreto. En consecuencia, ordenará a Coomeva EPS que, a través de su
representante legal, o quien haga sus veces, le autorice el tratamiento de rehabilitación integral ordenado por el
especialista en medicina física y rehabilitación, en las instituciones que se encuentren dentro de su red de
prestadores de servicios. En caso de no
poder garantizar el tratamiento mediante su propia red de prestadores de
servicios deberá contratar con una IPS que lo suministre a fin de proteger los
derechos fundamentales vulnerados. Coomeva EPS podrá repetir contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, si
hubiere lugar, por el valor de los gastos en los que incurra por el suministro
de servicios médicos a José Camilo Lozano Barreto excluidos del POS.
8.5. Expediente T-4104337
8.5.1. La
Sala evidencia que Víctor David Galvis Cansino de 13 años de edad se encuentra afiliado a Saludtotal EPS y
padece de síndrome de Down[46]. El médico neurólogo
tratante del menor indicó que debía ingresar a un programa de terapia
integral con el objetivo de mejorar sus condiciones de vida[47]. El padre del tutelante
solicita que se orden a Salud Total EPS la autorización del tratamiento así
como los demás insumos y servicios de salud que requiera para lograr una vida
digna[48].
8.5.2. Mientras tanto, la entidad
accionada señaló que ha autorizado todos los servicios que ha requerido el niño
y que no reposa en el expediente ni la orden médica que fundamente la
pretensión de la acción de tutela ni constancia de negación del tratamiento por
parte de Salud Total EPS. Además, sostuvo que el tratamiento requerido contiene
componentes educativos excluidos del POS.
En este sentido, mediante fallo
de primera instancia se negó el amparo de los derechos alegados por no mediar prueba que permitiera concluir que se había solicitado
previamente el tratamiento a la EPS. Pese a ello, mediante impugnación se sostuvo que las
solicitudes dirigidas a la EPS han sido verbales y por tal razón no puede
ofrecer prueba al respecto, sin embargo la tesis no fue acogida por el juez que
conoció en segunda instancia la acción de tutela.
8.5.3. Conforme con lo anterior, la
Sala considera vulnerados los derechos de  fundamentales a la salud y a la
vida digna de Víctor David Galvis Cansino de acuerdo a la actividad desplegada
por la EPS accionada y el
desconocimiento de la jurisprudencia constitucional por parte de los jueces
constitucionales, encaminada a inaplicar el POS cuando sea necesario para
garantizar los derechos fundamentales de una persona que requiera con necesidad
un servicio de salud no contemplado en el POS[49]. Esta conclusión se
funda en los siguientes argumentos:
(a) La falta de autorización de la terapia integral para el niño impediría
su rehabilitación psicofísica y una
mejor relación con su familia y la sociedad de acuerdo a lo que ha venido
considerando esta Corporación frente a las terapias alternativas. Igualmente,
mediante dictamen del 5 de diciembre de 2012, el
especialista en neuropediatra consideró la pertinencia del tratamiento para el
niño.
(b) Según el actor, Saludtotal EPS le ha brindado
terapias convencionales a su hijo que no reflejan avances en su bienestar,
afirmación que no fue controvertida por la
EPS.
(c) El señor Víctor Manuel Galvis Sandoval sostuvo que no
le ha podido brindar el tratamiento a su hijo debido a su alto costo y a sus
insuficientes recursos económicos, lo cual no fue objeto de controversia por parte de Saludtotal EPS.
(d) Al mismo tiempo, obra en el expediente orden del médico
tratante que prescribe el tratamiento de terapia integral.
8.5.4. Por lo tanto, y a pesar de que el tratamiento de salud
requerido en la acción de tutela no se encuentra contemplado en el POS, según la
EPS accionada por contener componentes educativos, la
Sala determina que concurren los requisitos jurisprudenciales para
inaplicarlo.
8.5.5. En consecuencia, esta Sala revocará el fallo proferido
por el Juzgado Once
Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Barranquilla el 16 de enero de 2013, confirmado por el Juzgado Séptimo
Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Barranquilla el 15 de
mayo de 2013. En su lugar,
concederá el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna de Víctor Manuel Galvis
Sandoval. En efecto, ordenará a Saludtotal EPS que, a través de su
representante legal, o quien haga sus veces, le autorice el programa de
terapia integral ordenado por
el neurólogo, en las instituciones que se encuentren dentro de su red de prestadores
de servicios. En caso de no poder
garantizar el tratamiento mediante su propia red de prestadores de servicios
deberá contratar con una IPS que lo suministre a fin de proteger los derechos
fundamentales vulnerados. Saludtotal EPS podrá
repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, si hubiere lugar, por el valor de los gastos en los
que incurra por el suministro de servicios médicos a Víctor Manuel Galvis
Sandoval excluidos del POS.
8.6. Expediente T-4110225
8.6.1. La
Sala encuentra que Abrahan Hussein Cure Robles tiene 10 años de edad, se
encuentra afiliado a Aliansalud EPS y padece de síndrome de Down. Su
mamá solicita que se garanticen sus derechos fundamentales ordenándose a la
EPS accionada que suministre el tratamiento que comprende 40 sesiones de
terapias de Neurodesarrollo y 100 sesiones de terapias comportamentales tipo
ABA, por mes, según lo prescrito por el médico tratante del niño[50]. También
solicita que la autorización del tratamiento se ordene preferiblemente en la
IPS Centro de Rehabilitación y Educación Especial Mejora, así como la
exoneración del pago de copagos y cuotas moderadoras.
8.6.2. La
EPS accionada expresó que no ha tenido la oportunidad de conocer sus
requerimientos médicos. Sin embargo consideró que a pesar de que el tratamiento
requerido comprende algunos servicios de salud también implican servicios
educativos, razón por la Secretaria de Educación del Atlántico es la
responsable de determinar la institución que le brinde el servicio solicitado.
Señaló que la exoneración de copagos y cuotas moderadoras no procede, en tanto
la suma económica que debe asumir el actor es mínima y razonable de acuerdo a
su nivel de cotización. Igualmente, agregó que no tiene vínculo contractual con
la IPS Centro de Rehabilitación y Educación Especial Mejora.
Mediante fallo de primera
instancia, se ampararon los derechos del niño debido a su condición de sujeto de especial protección constitucional.
Ello debido a que no se descartó el dictamen del médico particular mediante
razones de orden científico. En consecuencia, el juez ordenó la prestación del
tratamiento establecido por su médico tratante en la
IPS Centro
de Rehabilitación y Educación Especial Mejora, sin que le fuera oponible el
valor de copagos para su atención en salud integral. A su vez, dispuso la
provisión de los viáticos que resulten necesarios para que el niño junto con un
acompañante acuda al tratamiento.
Pese a
ello, mediante providencia de segunda instancia se revocó la decisión al no
quedar demostrada la negligencia de la EPS y ante la incertidumbre de la orden
médica del niño por ser producto de una sola consulta, por tanto no se
podría reconocer la efectividad del tratamiento ordenado, sumado a que no se
demostró la negativa de la EPS de suministrarlo.
8.6.3. En consonancia con lo
anterior, la Sala considera que la actividad desplegada por Aliansalud EPS vulnera
los derechos de  fundamentales de Abrahan Hussein Cure Robles. Del mismo modo,
se encuentra que la providencia de segunda instancia desconoce la jurisprudencia constitucional, tendiente a
ordenar la inaplicación el POS en aras de garantizar los derechos fundamentales
de una persona que requiera con necesidad un servicio de salud no contemplado
en el POS[51] dado que, tal como lo señaló el
accionado, el tratamiento ordenado para el niño implican servicios
educativos excluidos del POS. En ese sentido, se analizará si se cumplen con
las reglas jurisprudenciales establecidas para inaplicar el POS.
(a) La falta de autorización del tratamiento el tratamiento que
comprende 40 sesiones de terapias de Neurodesarrollo y 100 sesiones de terapias
comportamentales tipo ABA, por mes, impediría que Abrahan Hussein pueda tener una rehabilitación psicofísica
y una mejor relación con su familia y la sociedad de acuerdo a lo que ha venido
considerando esta Corporación frente a las terapias alternativas. Lo anterior
es confirmado por su médico tratante en la medida en que recomendó el
tratamiento con el objetivo de “promover las habilidades cognitivas y
disminuir los comportamientos inadecuados y/o disruptivos para mejorar la adaptación
e integración social del paciente”[52]. Por lo tanto, el
tratamiento le permitiría gozar de la vida en condiciones de dignidad.
(b) De acuerdo a lo establecido en la
Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013, no existen
un tratamiento o
medicamento que pueda sustituir el tratamiento ordenado por el médico del niño.
(c) La actora informa mediante el escrito de tutela que ha
agotado los medios que se encuentran a su alcance para adquirir el señalado
tratamiento pero no ha sido posible, pues no cuenta con los medios económicos
suficientes para dicho fin. Afirmación que no fue controvertida por Aliansalud
EPS.
(d) A su vez, reposa en el expediente dictamen médico que
ordena el tratamiento pretendido mediante tutela que tiene carácter vinculante
para la EPS accionada en la medida en que no fue descartado a través de sus
profesionales en la salud con base en información científica y la historia
clínica de Abrahan Hussein Cure Robles.
8.6.4. En síntesis, a pesar de que el tratamiento de salud
requerido en la acción de tutela no se encuentra contemplado en el POS, por
contener componentes educativos, la Sala determina que concurren los requisitos
jurisprudenciales para inaplicarlo en aras de garantizar los derechos
fundamentales del niño.
8.6.5. Sobre la solicitud de
exoneración del pago de copagos y
cuotas moderadoras, la Sala no evidencia los elementos necesarios para concluir
que con su cobro se podría establecer una barrera para que el niño reciba los
servicios médicos requeridos y que genere la afectación a su derecho
fundamental a la salud. Si bien la actora sostiene que ha agotado los
medios que se encuentran a su alcance para adquirir el tratamiento requerido
para su hijo, es sobre este último que alega la incapacidad económica, razón
por la que no se puede deducir que así mismo suceda con el pago de copagos y
cuotas moderadoras.
8.6.6. Tales condiciones le permiten inferir a esta Sala que el
cobro de cuotas moderadoras o copagos a la familia de Abrahan Hussein no
le genera una barrera para acceder a
los servicios de salud.
8.6.7. En virtud de lo anterior, esta Sala revocará el fallo proferido
por el Juzgado
Primero Civil del Circuito de Soledad el 27 de agosto de 2013, que revocó la decisión del Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Malambo del 10 de
julio de 2013. En su lugar,
concederá el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna de Abrahan Hussein Cure
Robles. En consecuencia, ordenará a Aliansalud
EPS que, a través de su representante legal, o quien haga sus veces, suministre
el tratamiento que comprende 40 sesiones de terapias de Neurodesarrollo y 100
sesiones de terapias comportamentales tipo ABA, por mes, de acuerdo a lo
ordenado por el médico tratante de Abrahan Hussein, en las instituciones que se encuentren dentro de su red de prestadores
de servicios. En caso de no poder
garantizar el tratamiento mediante su propia red de prestadores de servicios
deberá contratar con una IPS que lo suministre a fin de proteger los derechos
fundamentales vulnerados. Aliansalud EPS podrá
repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, si hubiere lugar, por el valor de los gastos en los
que incurra por el suministro de servicios médicos a Abrahan Hussein
Cure Robles excluidos del POS
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Novena de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR PARCIALMENTE la sentencia proferida el 30 de
julio de 2013, por el Juzgado
Cuarto Civil del Circuito Oral de Montería, mediante el cual ordenó a Saludcoop EPS pagar
la suma de $55.488.184 a favor de los señores Amelia
Margarita Corrales Buelvas y Oscar Iván Juris Bula.
SEGUNDO: En
consecuencia, Saludcoop EPS podrá recobrar a los señores Amelia
Margarita Corrales Buelvas y Oscar Iván Juris Bula las sumas económicas que les
haya devuelto, exclusivamente respecto de los montos desembolsados en razón del
cumplimiento del fallo proferido por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito Oral
de Montería. Para tal fin, se deberá implementar un instrumento consensuado y
que no signifique una carga desproporcionada para la subsistencia digna de los
accionantes y su familia.
TERCERO: REVOCAR PARCIALMENTE la sentencia proferida por Juzgado Quinto Penal Municipal con
Funciones de Conocimiento de Valledupar el 2 de mayo de 2013.
CUARTO:
En consecuencia ORDENAR a Coomeva
Medicina Prepagada que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de
este fallo, a través de su representante legal, o quien haga sus veces,
autorice el tratamiento que comprende la valoración por neuropediatría,
neuropsicologia, neurofeedback, 20 sesiones mensuales de hipoterapia, de
terapia de lenguaje basada en neurodesarrollo, de musicoterapia, de terapia
asistida con perros, de integración sensoriomotríz, de terapia ocupacional
basada en neurodesarrollo, una sesión mensual de terapia sistémica familiar, y
60 sesiones mensuales de terapia comportamental ABA, ordenado para el niño
Hermes Alfredo García Bedoya por el neuropediatra de la
IPS Centro de Rehabilitación Integral Ángeles, en las instituciones que se
encuentren dentro de su red de prestadores de servicios. En caso de no poder
garantizar el tratamiento mediante su propia red de prestadores de servicios
deberá contratar con una IPS que lo suministre.
QUINTO:
REVOCAR PARCIALMENTE el fallo proferido
por el Juzgado Segundo Penal del Circuito
Especializado de Florencia, el 21 de
mayo de 2013, que a su vez fue confirmado parcialmente por la
Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Florencia el 9 de
julio de 2013, dentro de la acción de tutela
promovida mediante apoderada por la señora Consuelo Losada Collazos,
madre de Víctor Andrés Pinzón Losada, contra
Saludcoop EPS, y en su lugar, CONCEDER el amparo de su derecho
fundamental a la salud.
SEXTO:
En consecuencia, ORDENAR a
Saludcoop EPS que se abstenga de realizar cobros por concepto de copagos o
cuotas moderadoras por la prestación de los servicios que requiera con
necesidad Víctor Andrés Pinzón Losada para el tratamiento del
diagnóstico de “retraso global del desarrollo” con sospecha de autismo.
SÉPTIMO: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Tercero Penal Municipal de
Montería el 12 de marzo de 2013, confirmado por el Juzgado Segundo Penal del
Circuito de Montería el 12 de julio de 2013,
dentro de la acción de tutela promovida por Carmelina Barreto
Valdivieso, actuando como representante legal de su hijo José Camilo Lozano Barreto,
contra Coomeva EPS, y en su lugar, CONCEDER el amparo de sus
derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones de
dignidad.
OCTAVO: En consecuencia, ORDENAR
a Coomeva EPS, a través de su representante legal, o quien haga sus veces que,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, autorice a José Camilo Lozano Barreto el tratamiento
de rehabilitación integral que comprende 22 sesiones mensuales de
terapia asistida con perros, musicoterapia, terapia comportamental ABA,
miofuncional, terapia de lenguaje, equinoterapia, neurodesarrollo, acuaterapia,
integración sensoriomotriz, terapia ocupacional basada en neurodesarrollo, ordenado por el
especialista en medicina física y rehabilitación, en
las instituciones que se encuentran dentro de su red de prestadores de
servicios. En caso de no poder garantizar el tratamiento mediante su propia red
de prestadores de servicios deberá contratar con una IPS que lo suministre.
NOVENO: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Once Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de
Barranquilla el 16 de enero de 2013, confirmado por el Juzgado Séptimo Penal del Circuito con Función de Conocimiento de
Barranquilla el 15 de mayo de 2013, dentro
de la acción de tutela promovida por Víctor Manuel Galvis Sandoval,
representante legal de su hijo Víctor David Galvis Cansino, contra Saludtotal EPS, y en su lugar, CONCEDER el amparo de sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna.
DÉCIMO: En consecuencia, ORDENAR
a Saludtotal EPS, a través de su representante legal, o quien
haga sus veces que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación de esta sentencia, autorice a Víctor Manuel Galvis Sandoval el programa de terapia integral, ordenado por el neurólogo, en las instituciones que se encuentren dentro de su red de
prestadores de servicios. En caso de no poder garantizar el tratamiento
mediante su propia red de prestadores de servicios deberá contratar con una IPS
que lo suministre.
DECIMO
PRIMERO: REVOCAR el fallo proferido
por el Juzgado Primero Civil del Circuito de
Soledad el 27 de agosto de 2013, que revocó la decisión del Juzgado
Primero Promiscuo Municipal de Malambo del 10 de julio de 2013, dentro de la acción de tutela promovida por la
señora Sandra Milena Robles Soto, representante legal de su hijo Abrahan
Hussein Cure Robles, contra Aliansalud
EPS, y en su lugar, CONCEDER el amparo
de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna.
DECIMO SEGUNDO: En
consecuencia, ORDENAR a Aliansalud
EPS, a través de su representante legal, o quien haga sus veces que,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, suministre al niño Abrahan Hussein Cure Robles el tratamiento ordenado
por su médico tratante que comprende 40 sesiones de terapias de Neurodesarrollo
y 100 sesiones de terapias comportamentales tipo ABA, por mes, en las instituciones que se encuentren
dentro de su red de prestadores de servicios. En caso de no poder garantizar el tratamiento mediante su propia red de
prestadores de servicios deberá contratar con una IPS que lo suministre.
DECIMO
TERCERO: Líbrense por la
Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARIA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ausente
con excusa
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
El tratamiento con terapias vojta se usa como activador del sistema nervioso
central. Para tal fin, se coloca al niño en diferentes posturas, estimulando
puntos específicos y oponiendo resistencia al movimiento que se desencadena.
Esto facilita la aparición de funciones innatas que se desarrollan a lo largo
del primer año de vida. Esta información se puede consultar en la web
http://www.fisioterapia-alehop.es/vojta_terapia.html.
[2]
Expresamente el artículo 44 constitucional dispone lo siguiente: “Son
derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y
la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad,
tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y
la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos
contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta,
abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán
también de los demás derechos consagrados en la
Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por
Colombia. // La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de
asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y
el ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la
autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores. // Los
derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”.
[3]
Ver sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Consideración
3.1.
[4]
El numeral 1) del artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales dispone: “Los Estados Partes en el presente Pacto
reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental”.
[5]
La Observación No. 14 del Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, señala: “La salud es un derecho
humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud que le permita vivir dignamente (…)”.
[6]
El denominado bloque de constitucionalidad tiene su sustento en el artículo 93
de la Constitución Política. Allí se expresa lo siguiente: “Los tratados y
convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los
derechos humanos y que prohíben su limitación en los estados de excepción,
prevalecen en el orden interno. // Los derechos y deberes consagrados en esta
Carta, se interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre
derechos humanos ratificados por Colombia (…)”.
[7]
Según el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho
de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental. // 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el
Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las
necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad
infantil, y el sano desarrollo de los niños”.
[8]
Mediante la Ley 12 de 1991, el Estado colombiano incluyó al ordenamiento
jurídico la Convención sobre los
Derechos del Niño, cuyo numeral 1° del artículo 24
dispone lo siguiente: “Los Estados Partes reconocen el derecho del niño al
disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento
de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se
esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute
de esos servicios sanitarios”.
[9]
Ver sentencia T-201 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), reiterada en
las sentencias T-862 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-824 de 2010 y T-567 de
2013 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[10] Mediante la
Ley 1346 de julio 31 de 2009, Colombia aprobó la
Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.
[11] El
numeral 7° del articulo 2° de la Ley 1618 de 2013, dispone que la
rehabilitación integral se define como el “[m]ejoramiento de la calidad de
vida y la plena integración de la persona con discapacidad al medio familiar,
social y ocupacional, a través de procesos terapéuticos, educativos y
formativos que se brindan acorde al tipo de Discapacidad”.
[12] El artículo 49 de la
Constitución Política señala: “La atención de la salud y el saneamiento
ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud.//Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación
de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer
las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas,
y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la
Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los
aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley (…)”.
[13]
Ver sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Consideración 4.4.6.1.
[14] Ver sentencias T-731 de
2012 (MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub) y T-567 de 2013 (MP Luis Ernesto Vargas
Silva).
[15] El numeral 13 del
artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011, señala que se encuentran excluidos del POS
las “[t]ecnologías en salud de carácter educativo, instruccional o de
capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación,
distintas a los necesarias de acuerdo a la evidencia clínica debidamente demostrada
para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas”. En la
actualidad, la Resolución 5521 de 2013 “Por la cual se define, aclara y
actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)”, establece que
se encuentran excluidas del POS las “[t]ecnologías en salud que se utilicen
con fines educativos, instructivos, o de capacitación durante el proceso de
rehabilitación social o laboral” de acuerdo al numeral 3° de su artículo
129. Expresamente, el numeral 17 del artículo 130 describe como exclusión
especifica las “[t]ecnologías de carácter educativo, instructivo o de
capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social
o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por
personal del área de la salud”. La
Resolución 5521 de 2013 entró a regir el 1° de enero de 2014 y derogó en su
integridad los Acuerdos 029 de 2011, 031 y 034 de 2012 de la
Comisión de Regulación en Salud – CRES, de acuerdo a su artículo 137.
[16]
Ver sentencia T-864 de 2012 (MP Alexei Julio Estrada).
[17] Ver sentencia T-681 de
2012 (MP Nilson Pinilla Pinilla), cuya posición fue reiterada en la sentencia
T-466 de 2013 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[18] Ver sentencia T-1204 de
2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), cuya posición ha sido reiterada entre
otras sentencias como la T-1022 de 2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-557
de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-829 de 2006 (MP Manuel José
Cepeda Espinosa), T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-565 de
2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-788 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil),
T-1079 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), cuyos criterios fueron
puntualizados en la sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa),
los cuales a su vez han sido reiterados entre otras sentencias como la
T-355 de 2012 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[19]
Ver sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).
Consideración 4.4.2.
[20] El artículo 48 de la
Constitución                 Política dispone que “[l]a Seguridad Social es
un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la
Ley (…).
[21] Ver sentencia T-760 de
2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Consideración 4.4.3.2.1. Allí se
estableció que una persona requiere con necesidad un servicio de salud
cuando este último no se encontrara contemplado en el Plan Obligatorio de Salud
y la persona no cuenta con los recursos económicos para asumir por sí mismo el
servicio.
[22]
Ver sentencia T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda
Espinosa). Consideración 4.4.6.2.
[23] Ver
sentencia T-900 de 2002 (MP Alfredo Beltrán Sierra). Dicha sentencia ha sido
objeto de reiteración jurisprudencial mediante sentencias T-1079 de 2001 (MP
Alfredo Beltrán Sierra), T-962 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-760
de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-550 de 2009 (MP Mauricio González
Cuervo), T-021 de 2012 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-388 y T-481 de
2012 (MP Luis Ernesto Vargas Silva), T-201 de 2013 (MP Jorge Iván Palacio
Palacio), y T-567 de 2013 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[24] Ver
sentencia T-350 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño). La posición asumida en la
citada sentencia ha sido reiterada en sentencias como la
T-962 de 2005 y T-459 de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-760 de 2008
(MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-346 de 2009 (MP María Victoria Calle
Correa), T-481 y T-388 de 2012 (MP Luis Ernesto Vargas Silva). T-116A de 2013
(Nilson Pinilla Pinilla) y T-567 de 2013 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[25] Ver Acuerdo 260 de 2004.
Allí se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras en el
SGSSS. Allí se hace la diferenciación entre las cuotas moderadoras, que se
aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, cuyo objeto es el de regular
la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en
los afiliados la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las EPS, mientras que los copagos se cobran a los afiliados
beneficiarios como una parte del valor del servicio médico requerido y tienen
la finalidad de ayudar a financiar al sistema de salud.
[26]
Ver sentencia C-542 de 1998 (MP Hernando Herrera Vergara).
[27]
Ver sentencia T-036 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño).
[28] Ver
sentencias T-725 de 2010 (MP Juan Carlos Henao Pérez) y T-388 de 2012 (MP Luis
Ernesto Vargas Silva), entre otras.
[29] Ver
sentencias T-563 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-648 de 2011,
T-388 de 2012, T-466 y T-500 de 2013 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[30] A folio
10 al 13 del cuaderno principal, reposa historia clínica de David Elias Juris
Corrales elaborada por el Instituto de Ortopedia Infantil Roosvelt con las
correspondientes recomendaciones terapéuticas.
[31] A
folios 66 al 83 del cuaderno principal, se evidencian las autorizaciones de
procedimientos, medicamentos o insumos elaboradas por Saludcoop EPS a través de
Sandra Lucía Moreno Velez. Algunas de las autorizaciones están encaminadas a
que los servicios sean prestados en la
IPS Centro de Rehabilitación Integral Arco Iris SAS ubicado en el kilómetro 11
de la vía que conduce a Cereté desde Montería en el Departamento de Córdoba.
[32] A
folios 84 al 93 de cuaderno principal, se encuentran los comprobantes de egreso
– causado, según las bases de datos de Saludcoop EPS que son administrados
mediante el software denominado “Seven ERP”.
[33] A
folios 10 al 13 del cuaderno principal, reposa historia clínica de David Elias
Juris Corrales elaborada por el Instituto de Ortopedia Infantil Roosvelt con
las correspondientes recomendaciones terapéuticas.
[34] A
folios 6 y 7 del cuaderno principal, se encuentra el formato de historia
clínica expedido por el Centro de Rehabilitación Integral Ángeles el 19 de
diciembre de 2009.
[35] A folio
8 del cuaderno principal, se encuentra el Formato de Orden de Servicios del
Centro de Rehabilitación Integral los Ángeles Ltda. del 9 de febrero de
2013, en el que el neuropediatra Carlos Alberto Mora Ruiz
describe el tratamiento que debe seguir Hermes Alfredo García Bedoya.
[36] A folio 51 del cuaderno
principal, reposa una relación de 68 servicios autorizados, entre terapias de
lenguaje, física, ocupacional y otros servicios de salud desde el 15 de febrero
de 2011 y el 17 de noviembre de 2012.
[37] A folios 40 al 126 del
cuaderno principal, se evidencia la historia clínica y su evolución de Víctor
Andrés Pinzón Losada elaborada por el área de neurología pediátrica, entre
otras especialidades, de Saludcoop EPS a través de la
IPS Sociedad Clínica Santa Isabel.
[38] A
folios 84 y 94 se evidencian constancias del 10 de abril de 2010 y del 22 de
febrero de 2013, en las que la
Pediatra Carmen Rossy Ramírez de Saludcoop EPS establece que Víctor
Andrés Pinzón Losada requiere del tratamiento.
[39] A
folio 31 y 32 del cuaderno principal, reposan las copias de los registros
civiles de Angye Faizury y Karen Lisbeyth Pinzón Losada.
[40] Al
folio 36 del cuaderno principal, se encuentra la copia del pago de nomina
expedido por el Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario –INPEC del 4 de
marzo de 2014.
[41] A
folio 39 del cuaderno principal, reposa certificación del colegio Instituto
Pedagógico Infantil Los Nenitos del 9 de abril de 2013, en el que además se
estipula que su padres costearon $142.000 por concepto de matricula y otros
costos educativos, $100.000 por uniformes y $220.000 por textos y útiles
escolares.
[42] Los valores por concepto
de cuotas moderadoras y copagos se pueden consultar en el siguiente link: http://www.minsalud.gov.co/salud/POS/Documents/copagos%20y%20cuotas%20moderadoras%202014.pdf.
[43] A
folio 13 del cuaderno principal, se encuentra la historia clínica de José
Camilo Lozano elaborada por el médico fisiatra Alfredo Rodríguez García el 19
de agosto de 2012, en la que se constata que padece de síndrome de Down.
[44] A folios
11 al 13 del cuaderno principal, reposan ordenes de servicios elaborados por el
especialista en medicina física y rehabilitación Alfredo Rodríguez García el 19
de agosto de 2012.
[45] De
acuerdo a la Resolución 5521 de 2013 “Por la cual se define, aclara, y
actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)” y sus anexos,
no se contemplan literalmente los componentes requeridos mediante la acción de
tutela para José Camilo
Lozano Barreto. Del mismo modo, el numeral 17 de su artículo 130 prescribe como
exclusión las “[t]ecnologías de carácter educativo, instructivo o de
capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación social
o laboral y no corresponden al ámbito de la salud aunque sean realizadas por
personal del área de la salud”.
[46] A folio 7 del cuaderno
principal, reposa en el expediente el resultado de la valoración expedida por
el médico genetista de DNA - Laboratorio de Genética y Biología Molecular del 7
de octubre de 1999.
[47] A folio
31 del cuaderno principal, se encuentra la orden del especialista en
neuropediatra del 5 de diciembre de 2012.
[48] En el escrito de tutela
el actor solicita un plan de rehabilitación integral con terapias físicas
basadas en neurociencia, equinoterapia, acuaterapia, musicoterapia,
ocupacional, fonoaudiología, psicología, neurocognitiva, sin embargo lo que
logra demostrar es que el especialista en neuropediatra le
prescribió a su hijo una terapia integral según el material que reposa en el
expediente.
[49] De
acuerdo al numeral 17 del
artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013, se encuentran excluidas del POS las “[t]ecnologías de carácter
educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el
proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la
salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud”.
[50] A folios 14 al 17,
reposa el informe de evaluación elaborado por la
IPS Centro de Rehabilitación y Educación Especial del 15 de junio de 2013.
[51] De
acuerdo al numeral 17 del
artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013, se encuentran excluidas del POS las “[t]ecnologías de carácter
educativo, instructivo o de capacitación, que se lleven a cabo durante el
proceso de rehabilitación social o laboral y no corresponden al ámbito de la
salud aunque sean realizadas por personal del área de la salud”.
[52] A folios 14 al 17,
reposa el informe de evaluación elaborado por la
IPS Centro de Rehabilitación y Educación Especial del 15 de junio de 2013, en
el que se recoge la recomendación general para Abrahan Hussein Cure Roble.