T-736-98
Sentencia T-736/98
Sentencia T-736/98
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de medicamentos y
tratamientos de alto costo
La jurisprudencia
de esta Corporación ha sostenido que cuando la aplicación estricta de las
normas legales y reglamentarias sobre la prestación del servicio público de
salud, especialmente las relativas al plan obligatorio prestado por las
entidades promotoras de salud, pone en peligro o vulnera efectivamente derechos
constitucionales de carácter fundamental o distintos de estos, pero que se
encuentren con ellos estrechamente vinculados, procede su inaplicación, de
conformidad con el artículo 4° de la Carta Política, para dar prevalencia a las
normas constitucionales que garantizan derechos fundamentales, por encima de
regulaciones expedidas por el legislador que los limitan. Sin embargo, la
jurisprudencia constitucional ha determinado que la inaplicación referida no es
automática ni procede en todos los casos, sino que ella es necesaria cuando:
primero, la aplicación de las normas legales o reglamentarias que excluyen
determinados tratamientos o medicamentos, amenaza seriamente o vulnera
efectivamente los derechos a la vida y a la integridad física de los
interesados; segundo, cuando el tratamiento o medicamento excluido no puede ser
reemplazado, con la misma efectividad, por otro cubierto por el plan obligatorio
de salud; tercero, cuando sea tal la situación económica del demandante que se
pueda pensar fundadamente que no se encuentra en condiciones de asumir
directamente el costo del tratamiento o medicamento excluido, y que no tenga
forma distinta de acceder a él como, por ejemplo, un plan complementario, un
contrato de medicina prepagada con servicios adicionales a los del plan
obligatorio de salud, etc. y, finalmente, cuando el tratamiento o medicamento
haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad de salud de quien se
reclama la prestación del servicio.
DERECHO A LA VIDA
DIGNA-Alcance
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Cubrimiento de
exámenes excluídos
SUBCUENTA DEL
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Repetición de EPS
por sobrecostos
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
Expediente T-180051
Peticionaria: Enoc
Ocampo Moncada.
Magistrado Ponente:
Dr. ANTONIO BARRERA
CARBONELL.
Santafé de Bogotá D.C., primero (1) de
diciembre de mil novecientos noventa y ocho (1998).
El demandante se encuentra afiliado al plan
obligatorio de salud que presta Susalud E.P.S. -demandada en el proceso de la
referencia- y afirma que sufre de una hernia hiatal y una esofagitis erosiva
grado III, las cuales requieren, para determinar el tratamiento adecuado para
combatirlas -según el concepto del Gastroenterólogo a cargo de su caso-, la
práctica de una manometría esofágica y de una ph metría 24 horas. Afirma que la
práctica de tales exámenes fue prescrita por el Gastroenterólogo el 6 de mayo
de 1998, razón por la cual ha ocurrido en dos ocasiones ante la E.P.S.
demandada para que la autorice y asuma todos los costos que ella supone,
recibiendo en ambas oportunidades respuestas negativas, con el argumento de
que, según lo dispuesto por el artículo 18 de la resolución 5261 de 1994, la
manometría esofágica y la ph metría 24 horas no están cubiertas por el plan
obligatorio de salud y, por ende, Susalud E.P.S. no está obligada a cubrir su
costo, debiendo el usuario, en este caso, practicarse dichos exámenes por su
cuenta.
En primera instancia, el Juzgado Segundo
Penal del Circuito de Medellín acogió los argumentos de Susalud E.P.S. atrás
reseñados, los cuales reiteró cuando se le permitió pronunciarse sobre la
tutela y las pretensiones del demandante, concluyendo que el cumplimiento de la
ley hace legítima la actuación de la parte demandada en este asunto y, por tal
razón, según lo dispuesto en el artículo 45 del decreto 2591 de 1991, “no se
podrá conceder la tutela contra conductas legítimas de un particular”.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
Será revocado el fallo de instancia dentro
del asunto de la referencia, porque se opone a la jurisprudencia de esta
Corporación sobre la materia, la cual ha sostenido reiteradamente que en
asuntos como el presente, cuando la aplicación estricta de las normas legales y
reglamentarias sobre la prestación del servicio público de salud, especialmente
las relativas al plan obligatorio prestado por las entidades promotoras de
salud, pone en peligro o vulnera efectivamente derechos constitucionales de
carácter fundamental o distintos de estos, pero que se encuentren con ellos
estrechamente vinculados, procede su inaplicación, de conformidad con el artículo
4° de la Carta Política, para dar prevalencia a las normas constitucionales que
garantizan derechos fundamentales, por encima de regulaciones expedidas por el
legislador que los limitan[1].
Sin embargo, la jurisprudencia
constitucional ha determinado que la inaplicación referida no es automática ni
procede en todos los casos, sino que ella es necesaria cuando: primero, la
aplicación de las normas legales o reglamentarias que excluyen determinados
tratamientos o medicamentos, amenaza seriamente o vulnera efectivamente los
derechos a la vida y a la integridad física de los interesados; segundo, cuando
el tratamiento o medicamento excluido no puede ser reemplazado, con la misma
efectividad, por otro cubierto por el plan obligatorio de salud; tercero,
cuando sea tal la situación económica del demandante que se pueda pensar
fundadamente que no se encuentra en condiciones de asumir directamente el costo
del tratamiento o medicamento excluido, y que no tenga forma distinta de
acceder a él como, por ejemplo, un plan complementario, un contrato de medicina
prepagada con servicios adicionales a los del plan obligatorio de salud, etc.
y, finalmente, cuando el tratamiento o medicamento haya sido ordenado por un
médico adscrito a la entidad de salud de quien se reclama la prestación del
servicio[2].
Los anteriores criterios se encuentran
satisfechos en el caso objeto de revisión, pues la falta de certeza sobre cuál
es el tratamiento adecuado para llevarse a cabo en el organismo de Enoc Ocampo
Moncada -certeza que solamente se consigue, según el concepto del doctor Carlos
Mario Escobar Vélez[3]
y Medicina Legal[4],
con la práctica de la manometría esofágica y la ph metría 24 horas-, ha hecho
que los fuertes dolores que actualmente padece el demandante no hayan podido
contrarrestarse, teniendo en cuenta que el dolor y el sufrimiento que produce,
como repetidamente lo ha manifestado esta Corporación[5], afecta gravemente el
desarrollo normal del individuo y, por ende, vulnera su existencia en
condiciones dignas, como debe entenderse la garantía prescrita en el artículo
11 superior, a la luz del principio del respeto a la dignidad humana señalado
en el artículo 1 de la Constitución, así la falta de tales exámenes no conduzca
necesariamente al actor a la muerte, tal y como también lo determinó el doctor
Escobar Vélez[6],
Gastroenterólogo a cargo del caso del demandante. En este último punto, también
se reitera la jurisprudencia constitucional, en el sentido de que “esperar
que el estado del demandante sea grave para que se vuelvan urgentes e
inaplazables tales exámenes es, a todas luces, un despropósito, pues si se
puede evitar el lamentable estado de encontrarse al filo de la muerte o de
verse obligado a perder un órgano para sobrevivir, no hay razón válida para
esperar a que ello suceda y derivar de tan lamentables circunstancias la
procedencia de la tutela” [7].
También se cumplen las otras condiciones
exigidas por la jurisprudencia constitucional para la inaplicación de la
reglamentación que excluye la ph metría 24 horas y la manometría esofágica para
el demandante, pues él no puede conseguirlas con planes complementarios o
distintos al obligatorio de salud, de los cuales carece por completo; el
salario mínimo que devenga mensualmente no le permite reunir los doscientos
sesenta mil pesos que aproximadamente cuesta cada examen y, finalmente, ellos
fueron ordenados por el doctor Carlos Mario Escobar Vélez, Gastroenterólogo
contratado por Susalud E.P.S. para la prestación de sus servicios
especializados.
De otro lado, llama la atención de la Sala
el hecho de que Susalud E.P.S. haya aportado, ya estando el expediente en sede
de revisión, un concepto emitido por un Cirujano Gastroenterólogo distinto de
quien se encuentra a cargo del tratamiento del demandante, en donde se afirma,
otra vez, que los exámenes inicialmente prescritos solamente conllevan a una
confirmación del diagnóstico “y no comprometen en ningún momento la vida, la
integridad, ni la dignidad del paciente” [8],
cuando fue precisamente el médico que hizo el seguimiento desde el principio,
quien ordenó la práctica de tales exámenes para “definir tto. [tratamiento]
o cirugía” [9]
; luego, no se puede confirmar un diagnóstico que no existe y que, se repite,
solamente existirá después de que el paciente sea sometido a los exámenes. En
lo demás, la Sala se remite a lo expuesto en relación con el dolor y el
sufrimiento que, contrario a lo que pretende Susalud, sí afectan la dignidad
humana que merece el demandante.
A Susalud E.P.S. le asiste el derecho de
repetir lo pagado en cumplimiento de la orden contenida en la parte resolutiva
de esta providencia, en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud, para
que no se afecte, como en repetidas ocasiones lo ha manifestado esta
Corporación, el equilibrio financiero del contrato por ella celebrado con el
Estado para la prestación del plan obligatorio de salud a sus usuarios[10].
DECISION.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia del 13
de agosto de 1998, expedida por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de
Medellín.
Segundo. INAPLICAR el literal o) del
artículo 18 de la resolución 5261 de 1994.
Tercero. TUTELAR los derechos a la
salud y a la seguridad social de Enoc Ocampo Moncada, en conexión con su
derecho constitucional fundamental a la vida en condiciones dignas. En
consecuencia, se ordena a Susalud E.P.S. que, dentro de los diez (10) días
calendario siguientes a la notificación de esta providencia, autorice al
demandante la práctica de la ph metría 24 horas y la manometría esofágica
prescritas por el Gastroenterólogo Carlos Mario Escobar Vélez, asumiendo en su
totalidad lo que ellas importen.
Cuarto. DECLARAR que Susalud E.P.S.
puede repetir lo pagado en cumplimiento de la orden contenida en el numeral
tercero, en contra de la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Quinto. LÍBRENSE por la Secretaría
General de esta Corporación, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del
decreto 2591 de 1991.
Cópiese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]Corte
Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz. Sala Octava de Revisión, sentencias T-236 y T-283 de 1998, M.P. Fabio
Morón Díaz, reiterando los criterios establecidos por la Sala Plena, sentencias
SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, y SU-480 de 1997, M.P. Alejandro
Martínez Caballero. Sala Novena de Revisión, sentencia T-560 de 1998, M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa.
[2] Ibídem.
[3] Folio 37
del expediente.
[4] Folios
30 a 32 del expediente.
[5] Entre
otras, ver Sala Novena de Revisión, sentencia T-489 de 1998, M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa.
[6] Folio 58
del expediente.
[7] Corte
Constitucional, Sala Novena de Revisión, sentencia T-560 de 1998, M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa.
[8] Ultimo
folio del expediente.
[9] Folio 37
del expediente.
[10] Corte
Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y toda la aplicación
que de ellas se ha hecho por las diferentes Salas de Revisión de Tutelas.