T-775-15
Sentencia T-775/15
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Procedencia
de tutela
La salud es un derecho fundamental,
sea en virtud de un contrato de medicina prepagada o de un plan de salud
obligatorio, y tratándose de su protección efectiva, y de consolidar las líneas
jurisprudenciales que han desarrollado su contenido y sus facetas, la acción de
tutela es el mecanismo judicial idóneo.
PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD COMO
REQUISITO DE PROCEDIBILIDAD DE LA ACCION DE TUTELA-Procedencia
dada la menor eficacia del mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional
de Salud previsto en la ley 1122 de 2007
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Vulneración
por entidad de medicina prepagada por no autorizar servicios
médicos requeridos para tratar enfermedad, porque estimó que dicho padecimiento
era preexistente al contrato de aseguramiento suscrito por las partes
Las entidades de medicina prepagada
tienen el deber de someter a sus posibles afiliados y sus beneficiarios a
exámenes médicos para determinar su estado de salud inicial, y con fundamento
en el resultado establecer si existen preexistencias que deban ser excluidas de
la cobertura. Si el usuario no está de acuerdo con lo que se señale en el
dictamen, podrá objetarlo, para que la entidad practique uno nuevo, o modifique
o rectifique el anterior. En todo caso el proceso se debe llevar a cabo
permitiendo la participación del afiliado en todo momento. De la misma forma,
las instituciones no pueden modificar las condiciones de la cobertura con base
en que la enfermedad que es diagnosticada al usuario es preexistente, si
aquella no quedó enlistada en la cláusula de exclusiones. Se vulneraron los
derechos fundamentales del accionante al modificarse las condiciones de la
cobertura del contrato de aseguramiento aduciéndose como preexistente una
patología cuyo surgimiento solo pudo verificarse en vigencia del mismo y que
por ello no quedó enlistada expresamente como exclusión.
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO
SUPERADO-Entidad de medicina prepagada autorizó los servicios de salud
solicitados
DERECHO A LA SALUD EN CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Orden a entidad de medicina prepagada
abstenerse de imponer obstáculos en autorización servicios de salud requeridos,
alegando preexistencias que no se encuentran expresamente excluidas
DERECHO A LA SALUD EN CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Orden a entidad de medicina prepagada autorizar
y garantizar la prestación de todos los servicios y procedimientos médicos que
requiera el accionante que hayan sido prescritos el médico tratante
Referencia: expediente T-5204781
Acción de tutela
presentada por Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal contra Colmedica Medicina
Prepagada
Magistrada
Ponente:
MARÍA VICTORIA
CALLE CORREA
Bogotá, D.C., dieciocho (18) de diciembre
de dos mil quince (2015).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por la magistrada María Victoria Calle Correa y los
magistrados Alejandro Linares Cantillo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en
ejercicio de sus competencias constitucionales, legales y reglamentarias, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo
proferido, en primera instancia, por el Juzgado Veintiocho (28) Civil Municipal
de Bogotá, el catorce (14) de agosto de dos mil quince (2015), y en segunda
instancia, por el Juzgado Trece (13) Civil del Circuito de Bogotá, el quince
(15) de septiembre de dos mil quince (2015), dentro de la acción de tutela
promovida por Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal contra Colmedica Medicina
Prepagada.
El expediente de la referencia fue
seleccionado para revisión por medio de auto del veintiocho (28) de octubre de
dos mil quince (2015), proferido por la Sala de Selección Número Diez[1].
I.  ANTECEDENTES
El señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal presentó
acción de tutela en nombre propio reclamando la defensa
de sus derechos fundamentales a la salud y vida digna. Considera
que Colmedica Medicina Prepagada violó sus derechos constitucionales al negar la autorización de los servicios médicos necesarios para tratar
la patología que padece (urolitiasis) aduciendo preexistencia, aun
cuando al momento de su afiliación con la entidad dicho padecimiento no fue expresamente excluido del contrato de aseguramiento pues aquel
surgió con posterioridad a su suscripción.
1. Hechos
1.1. El tutelante relató que en el año dos
mil siete (2007) su hija Angélica María Sánchez Bohórquez suscribió un contrato
de medicina prepagada con Colmedica[2]
y lo incluyó a él como beneficiario del mismo[3].
1.2. Explicó que el doce (12) de julio de
dos mil quince (2015) presentó dolores abdominales muy fuertes que lo obligaron
a acudir a la Clínica La Colina ubicada en la ciudad de Bogotá[4].
1.3. Allí, fue atendido por la médica
encargada de la Unidad de Urgencias, la Doctora Elena Patricia Escobar Moriano,
quien le realizó unas preguntas de rigor las cuales contestó de forma imprecisa
e inconsciente debido a la gravedad de la dolencia que lo aquejaba. Por ello,
indicó erróneamente que el último dolor abdominal lo había sufrido hace
aproximadamente diez (10) años. A partir de ello, resalta, se reportó “paciente
de 56 años de edad con antecedente de urolitiasis, último episodio hace aprox
10 años, refiere cuadro intermitente de hematuria desde hace 15 días”[5].
1.4. Afirmó que con base en el diagnóstico
descrito, se recomendó su hospitalización médica en dicho centro de atención
para que le prestarán los servicios en salud requeridos para tratar su
dolencia.
1.5. El accionante solicitó ante Colmedica
Medicina Prepagada, la autorización del “cuidado (manejo) intrahospitalario
por medicina especializada”[6].
No obstante, mediante formato de negación de servicios de salud y/o
medicamentos del doce (12) de julio de dos mil quince (2015)[7], la entidad negó el
servicio alegando “preexistencia (calculo renal hace 10 años)” [8] con base en la cláusula
octava del contrato de aseguramiento[9].
1.6. Como consecuencia de lo anterior, el
actor presentó derecho de petición ante Colmedica Medicina Prepagada[10]. Allí, solicitó que “no
se tomara como un hecho explícito y contundente lo que había mencionado al
ingresar a la unidad de urgencias”[11]
más aún cuando en dicho momento se encontraba con “un dolor tan
fuerte casi a punto de desmayo”[12].
1.7. Agrego que al momento de su afiliación
con la entidad, no se consignó en el contrato de aseguramiento una
preexistencia relacionada con la enfermedad hoy diagnosticada y que fue con
posterioridad a este momento que empezó a presentar la patología conforme se
desprende de sus ingresos a urgencias, las citas con especialistas y los exámenes
realizados a causa de dicho padecimiento. Precisó que ha presentado dolores
abdominales en los últimos meses sin que hubiere existido renuencia en la
atención a través del plan adicional de salud[13].
1.8. En respuesta a la solicitud presentada,
la entidad accionada señaló que la patología de “urolitiasis” tenía un
origen previó a la suscripción del contrato conforme se desprendía de la
historia clínica del ocho (8) de noviembre de dos mil nueve (2009)[14]. En consecuencia, se
configuraba un evento preexistente a la afiliación del actor con la compañía prepagada
que impedía la cobertura de los servicios derivados de la enfermedad y sus
secuelas.
1.9. Aclaró que no obstante lo anterior, considerando
la afiliación del accionante a la EPS Aliansalud, el mismo día que este ingresó
por urgencias a la Clínica La Colina, esto es el doce (12) de julio de dos mil
quince (2015), se autorizó a través de la cobertura del POS, su hospitalización
y los procedimientos quirúrgicos requeridos, en concreto la “remoción transuretral
de cálculo en el uréter + cateterismo ureteral de autoretención vía endoscópica”[15]. Conforme prescripción
médica, el catéter debía ser retirado en el término de un (1) mes[16].
1.10. El día veintiuno (21) de julio de dos
mil quince (2015), el señor Gonzalo Alfonso presentó ante Colmedica Medicina
Prepagada, orden médica para “retiro de prótesis endoureteral (catéter JJ)
vía endoscópica”[17].
Sin embargo, mediante formato de negación de servicios de salud y/o
medicamentos del treinta (30) de julio de dos mil quince (2015), se negó el
servicio aduciendo “relación con negación anterior por preexistencia”[18].
1.11. Con fundamento en lo anterior, el
señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal presentó acción de tutela invocando la
protección de los derechos fundamentales a la salud y vida digna. Solicitó como
medida provisional urgente, la autorización del procedimiento médico denominado
“extracción de la prótesis endouretral vía endoscópica”. Como objeto
material de protección invocó (i) la exclusión de la preexistencia “urolitiasis”
incluida en vigencia del contrato de medicina prepagada y, (ii) el tratamiento
integral requerido para tratar su enfermedad.
2. Respuesta de la entidad accionada y de
las vinculadas de oficio
2.1. Una vez se avocó el conocimiento de la
presente acción de tutela por parte del Juzgado Veintiocho (28) Civil Municipal
de Bogotá, el cuatro (4) de agosto de dos mil quince (2015), el Despacho ordenó
notificar a la entidad accionada para que ejerciera el derecho de defensa y
contradicción. Así mismo, dispuso la vinculación del Ministerio de Salud y Protección
Social- Fondo de Solidaridad y Garantía- Fosyga- y de la Clínica Shaio. También,
ordenó como medida provisional, la práctica del procedimiento médico denominado
“extracción de la prótesis endouretral vía endoscópica” [19], requerido por el
tutelante.
2.2. Mediante oficio del cinco (5) de
agosto de dos mil quince (2015), la Representante Legal de la Fundación Clínica
Shaio[20],
solicitó la desvinculación del trámite de tutela. Para ello, adujó la ausencia
de vulneración a los derechos fundamentales del accionante precisando que
durante el tiempo que el paciente permaneció en la institución, le fue
suministrada la atención médica integral requerida en forma continua y bajo
estándares de calidad conforme se desprende del historial clínico[21].
2.3. A través de escrito del diez (10) de
agosto de dos mil quince (2015), el Director Jurídico del Ministerio de Salud y
Protección Social[22]
dio contestación al requerimiento judicial. Allí solicitó la exoneración de cualquier
responsabilidad que eventualmente pudiera endilgársele a la entidad[23] considerando que no le
corresponde al Estado la prestación de los planes adicionales de salud[24].
2.4. Por medio de oficio del diez (10) de agosto
de dos mil quince (2015), la Representante Legal de Colmedica Medicina
Prepagada[25]
se refirió al requerimiento efectuado por el juez de tutela. De manera
preliminar, solicitó se declarará que la entidad no había vulnerado ningún
derecho fundamental del paciente, Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal pues lo único
que había hecho era dar cumplimiento al contrato celebrado.
Sobre el fondo del asunto, señaló que el procedimiento
“extracción de prótesis endouretral vía endoscópica” fue negado toda vez
que dicho servicio se originó de un diagnóstico preexistente de acuerdo con el cual,
el último episodio de “urolitiasis” se presentó hace aproximadamente
diez (10) años, es decir, con anterioridad a la fecha de inicio de vigencia del
contrato[26].
Precisó en atención a lo anterior que la información relativa a dicha
enfermedad, conocida además por el usuario con anterioridad, debió consignarse
en “la declaración sobre el estado de salud del paciente” al momento de
su afiliación, circunstancia que no ocurrió en esta ocasión[27].
Culminó indicando que “en el evento en
el cual el señor Juez considere que no se pueden incluir preexistencias
posteriores a la fecha inicio de contrato, se aclare que si bien se procederá a
retirar la preexistencia correspondiente al diagnóstico urolitiasis, los
servicios de salud se deberán autorizar de conformidad con las estipulaciones
contractuales previamente pactadas, tal y como lo solicita el mismo accionante”[28].
3. Otras pruebas obrantes en el
expediente de tutela
3.1. Escrito presentado por la Central
de autorizaciones de Colmedica Medicina Prepagada
Mediante escrito del cinco (5) de agosto de
dos mil quince (2015), el Médico Central Nacional de Autorizaciones de
Colmedica Medicina Prepagada[29],
informó que en cumplimiento a la medida provisional adoptada por el Juzgado
Veintiocho (28) Civil Municipal de Bogotá “ya se encuentra aprobada en sistema
la autorización de servicios de salud con Nro 212-1765307 para el procedimiento
“extracción de prótesis endouretral vía endoscópica”, ordenada
por [el] médico tratante”[30].
3.2. Escrito presentado por el señor
Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal ante el Juzgado Veintiocho Civil Municipal de
Bogotá
Mediante escrito del diez (10) de agosto de
dos mil quince (2015), el accionante reiteró ante el Despacho que no era
posible tomar como preexistente un hecho que no constaba en un examen previo,
ni en la declaración inicial del contrato ni en las historias clínicas que
reflejaban su real condición de salud[31].
Advirtió que el único fundamento para ello fue la entrevista informal realizada
al ingreso de urgencias en la que respondió una serie de preguntas “sin
conciencia plena de la situación, en medio de un padecimiento intenso, y con la
desesperación propia de quien requiere atención de urgencia”[32]. Por esta razón,
indicó inconscientemente que el último episodio de cálculos renales había sido
hace diez (10) años[33].
4. Decisiones que se revisan
4.1. Sentencia de primera instancia
El Juzgado Veintiocho (28) Civil Municipal
de Bogotá mediante fallo del catorce (14) de agosto de dos mil quince (2015), tuteló
los derechos fundamentales del accionante a la salud y dignidad humana y le ordenó
a Colmedica Medicina Prepagada (i) autorizar el procedimiento quirúrgico
requerido y, (ii) cubrir el tratamiento integral necesario para hacer frente a
la enfermedad del paciente. Advirtió que ello incluía exámenes, procedimientos
y medicamentos incluso excluidos del POS.
Como razón de la decisión, el despacho
afirmó que conforme a la jurisprudencia constitucional, solo se entienden
excluidos del objeto contractual, aquellos padecimientos del usuario que
previa, expresa y taxativamente hayan sido mencionados en las cláusulas de la
convención o en sus anexos; situación que no ocurría en esta oportunidad.
Precisó que la no prestación de los servicios médicos que requería el
accionante para tratar su dolencia ponía en peligro su vida y su salud.
4.2. Impugnación presentada por
Colmedica Medicina Prepagada
Colmedica Medicina Prepagada presentó
impugnación contra la decisión de primera instancia solicitando su revocatoria
o en su defecto el cubrimiento de los servicios médicos requeridos por el
paciente para tratar su enfermedad conforme a las estipulaciones contractuales
previamente establecidas. Para ello, consideró que autorizar el tratamiento
integral al accionante suponía (i) desconocer las exclusiones del contrato, conocidas
por el contratante al momento de su celebración y, (ii) omitir que los planes
voluntarios de salud diferían de los obligatorios de salud, estando este último
en el caso concreto del peticionario, a cargo de Aliansalud EPS[34].
4.3. Sentencia de segunda instancia
El Juzgado Trece (13) Civil del Circuito de
Bogotá mediante providencia del quince (15) de septiembre de dos mil quince
(2015), revocó el fallo de primera instancia y en su lugar negó el amparo
deprecado. Sostuvo que del expediente no se
desprendía que (i) el accionante estuviera sin cobertura en salud pues se
encontraba en el sistema de seguridad social a través del régimen obligatorio
ni (ii) que requería algún servicio urgente que debía ser ordenado por vía de
tutela en tanto el procedimiento médico prescrito ya le había sido
practicado. Por lo tanto, estimó que el
peticionario debía acudir a la jurisdicción ordinaria o a la vía administrativa
a través de la Superintendencia Nacional de Salud para solucionar el presunto
conflicto derivado de la relación contractual de medicina prepagada que
suscribió con Colmedica, el cual era justamente el objeto de controversia.
5. Actuaciones en sede de revisión
5.1. La Sala de Revisión, para
efectos de adoptar una decisión informada en el asunto de la referencia,
requirió al señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal que suministrará determinada información,
por auto del tres (3) de diciembre de dos mil quince (2015) [35].
5.2. Vencido el término para contestar, el
accionante respondió las preguntas de la Sala. Advirtió que al momento de afiliarse
a Colmedica Medicina Prepagada, no le fue practicado un examen de ingreso, ni
la supuesta preexistencia quedó registrada en el contrato. Además, de acuerdo
con su historia clínica no es cierto que haya sufrido cálculos renales con
anterioridad a la fecha de suscripción del contrato. Precisó que actualmente carece
de la protección integral frente a su derecho a la salud, encontrándose en
riesgo la continuidad e integralidad del tratamiento médico requerido[36].
iI.
Consideraciones y fundamentos
1. Competencia
Esta Sala de Revisión de la Corte
Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos
dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los
artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Presentación del caso y problema
Jurídico
2.1. En el caso que es objeto de revisión,
el señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal relató que Colmedica Medicina Prepagada
se negó a autorizar el servicio “cuidado (manejo) intrahospitalario por
medicina especializada” y el procedimiento médico “extracción de la
prótesis endouretral vía endoscópica”, para tratar el diagnóstico de “urolitiasis”,
con base en que dicha enfermedad es preexistente al momento en que fue incluido
como beneficiario del plan adicional de salud.
La Sala debe advertir que en relación con
ambos servicios de salud se ha presentado una carencia actual de objeto por
hecho superado considerando que finalmente la entidad de salud autorizó las
prestaciones solicitadas a través de esta acción de tutela. Conforme lo indica
la misma entidad accionada, “gracias a la simultaneidad de afiliación de
Aliansalud EPS con la que [el actor] cuenta, el mismo 12 de julio de 2015 se
autorizó a través de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud la
hospitalización en la Clínica La Colina a condiciones institucionales con el
consecutivo 257-20795995 y los procedimientos quirúrgicos: remoción
transuretral de cálculo + cateterismo ureteral de autoretención vía endoscópica
con el consecutivo 257-20796015, dando así resolución a los requerimientos
de atención médica que usted presentaba”[37].
Frente al procedimiento “extracción de
la prótesis endouretral vía endoscópica”, Colmedica Medicina Prepagada mediante
escrito del cinco (5) de agosto de dos mil quince (2015), señaló que  “ya se
encuentra aprobada en sistema la autorización de servicios de salud con Nro
212-1765307 para el procedimiento [referido], [ordenado] por [el] médico
tratante”[38].
Este hecho fue confirmado por el accionante quien durante el trámite de
revisión precisó que “el procedimiento “extracción de la prótesis
endouretral vía endoscópica” ya fue realizado por orden del juzgado 28 Civil
Municipal de Bogotá”.[39]
Con base en lo anterior, la Sala se
abstendrá de emitir orden alguna al respecto, en cuanto se presenta en relación
con la pretensión de autorización de estos servicios un hecho superado[40]. Sin embargo, corresponde
estudiar la vulneración de los derechos fundamentales en tensión y resolver de
fondo el problema jurídico que se planteará, lo cual incluye establecer el
remedio constitucional adecuado y proferir una serie de órdenes distintas para
evitar que Colmedica Medicina Prepagada continúe desatiendo sus obligaciones
con los usuarios del sistema de salud e incurra nuevamente en acciones u omisiones
que pongan en riesgo sus derechos fundamentales.
2.2. De acuerdo con las consideraciones
anteriores, corresponde a la Sala Primera de Revisión resolver el siguiente
problema jurídico: ¿puede una entidad de medicina prepagada (Colmedica),
negarse a prestar un servicio de salud necesario para tratar la enfermedad que
padece uno de sus usuarios (Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal) aduciendo preexistencia,
aun cuando dicho padecimiento no quedó expresamente excluido del contrato de
aseguramiento por cuanto se trata de una situación de salud actual?
2.3. Para
resolver este interrogante, la Sala de Revisión (i) se referirá a la
procedencia de la acción de tutela para proteger el derecho fundamental a la
salud del accionante; (ii) reiterará la jurisprudencia sobre el derecho a la
continuidad en la prestación de los servicios que se derivan de los contratos
de medicina prepagada, y aquella que dicta que estas instituciones no pueden
descontinuar la prestación del servicio médico aduciendo la preexistencia de
una o varias enfermedades que al momento de suscribirse el plan adicional de salud
no fueron expresamente excluidas del mismo. (iii)
Luego, desarrollará el caso concreto a la luz de las consideraciones esbozadas.
Y (iv) finalmente, adoptara las órdenes tendientes a proteger el derecho
fundamental a la salud y a la vida digna del peticionario.
3. Procedencia de la acción de tutela en
el caso concreto
3.1. El Juzgado
Trece (13) Civil del Circuito de Bogotá revocó la providencia del Juzgado Veintiocho
(28) Civil Municipal de Bogotá, en la que se habían amparado los derechos
fundamentales del accionante. Consideró que la acción de tutela no era el
mecanismo idóneo para dirimir la controversia dado que el peticionario no había
demostrado que acudía a esta vía para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable,
y por lo tanto, no era posible que la tutela desplazará los medios de defensa
ordinarios para discutir la aplicabilidad o no del contrato de medicina
prepagada. Al respecto, aseguró que el tutelante contaba con el procedimiento contenido
en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007[41]
modificado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011[42] que otorga a la
Superintendencia de Salud competencia para “conocer y fallar en derecho, con
carácter definitivo y con las facultades propias de un juez” sobre diversos
asuntos, entre ellos el que ocupaba la atención actual.
3.2. La Sala de Revisión no comparte la
decisión adoptada por el juzgado, por  dos (2) razones:
(i) La Corporación ha señalado que el mecanismo de solución de
controversias contenido en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 modificado por
el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011, no desplaza la acción de tutela. La
razón principal es que la vía constitucional es el medio judicial eficaz para
evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, de conformidad con el
artículo 86 de la Constitución. De manera que si la controversia puesta a
consideración del juez de tutela requiere una medida de protección urgente para
salvaguardar los derechos fundamentales del interesado, y se han acreditado los
hechos constitutivos de una situación de vulnerabilidad o indefensión, no es
admisible declarar la improcedencia o negar la tutela y exigir al peticionario iniciar
un nuevo trámite que solo dilata la solución sobre su ya difícil situación.
Incluso si la controversia que se estudia
en sede de tutela se enlista entre  aquellas que la Superintendencia de Salud
puede conocer y decidir de fondo[43],
el juez constitucional, antes de remitirla a esa autoridad, deberá cerciorase
de las condiciones personales, familiares y económicas de quien solicita el
amparo, para tener una mejor idea del contexto en que se configura la
ocurrencia del perjuicio irremediable; y si se requieren más elementos para
soportar las afirmaciones del accionante, debe decretar las pruebas que
considere idóneas para alcanzar tal fin. En cualquier caso, cabe recordar que
uno de los principios que rigen la acción de tutela es el de presunción de
veracidad, contenido en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991[44] que cobra especial importancia en controversias que
involucren la satisfacción del derecho fundamental a la salud, dado que por su
misma naturaleza y su estrecha relación con el derecho fundamental a la vida,
se requiere actuar con mayor celeridad para ofrecer una protección oportuna y
evitar consecuencias adversas sobre el bienestar del afectado.
Aunado a lo
anterior, la Corte ha explicado que el procedimiento de solución de
controversias contenido en el artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 no ha sido
reglamentado y dijo que en tanto esta circunstancia se mantenga así, el
mecanismo previsto en la norma no es eficaz a la luz del artículo 2º de la
Constitución para garantizar la efectividad de los principios, derechos
y deberes en ella consagrados. Sobre este respecto, en la sentencia T-930 de
2013[45]
se revisó una tutela en la que se solicitó ordenar a una EPS ofrecer a un
paciente transporte intermunicipal, pero los jueces de la causa declararon la
improcedencia de la acción una vez adujeron que no se cumplía el requisito de
subsidiariedad, pues tratándose de un servicio no incluido en el POS,
correspondía a la Superintendencia de Salud decidir sobre su autorización. En
concreto, la Sala Sexta de Revisión afirmó: “(…) resulta
significativo señalar que en sede de revisión esta corporación ha analizado la
procedencia de la acción de tutela en casos de acceso efectivo al servicio
frente a la existencia del recurso judicial ante la Superintendencia Nacional
de Salud. En esas disertaciones ha constatado que, pese a erigirse como
mecanismo alterno, el instrumento jurídico bajo análisis carece de
reglamentación suficiente que garantice su idoneidad y eficacia en la
protección del derecho a la salud, particularmente cuando está comprometido
gravemente el acceso a los servicios en términos de continuidad, eficiencia y oportunidad,
advirtiendo de las lesivas consecuencias que comporta la competencia preferente
otorgada al ente de la rama administrativa”.
(ii) Atendiendo estas premisas, si bien, en
principio, se podría pensar que el asunto puesto a consideración encierra una
discusión meramente contractual, se omitió analizar que en esta oportunidad, el
caso objeto de estudio involucra una controversia de cuya resolución depende la
garantía efectiva de los derechos fundamentales a la salud y vida digna de una
persona. En concreto, el incumplimiento de las obligaciones a cargo de
Colmedica Medicina Prepagada para con sus usuarios, en este caso, con el señor
Sánchez Bernal puso en riesgo el goce de estos contenidos constitucionales
básicos pues se negó a autorizar unos servicios médicos que resultaban indispensables
para el restablecimiento del bienestar del accionante. Además, con base en la preexistencia
alegada, es posible que niegue la cobertura futura de otros más, agravando la
amenaza que hoy se ciñe sobre tales garantías.
Estos servicios no pueden ser sufragados
directamente por el paciente pues como él mismo lo afirma  “no cuento con
los medios económicos necesarios para cubrir con el costo de los procedimientos
y con ello los medicamentos, para el tratamiento de mi enfermedad, pues como lo
mencioné los gastos de la medicina prepagada son cubiertos por mi hija tal y
como lo indica la certificación que adjunto a la presente acción de tutela”[46]. Así también se
desprende de la declaración extraproceso rendida por el peticionario ante la
Notaria treinta y ocho (38) del Círculo de Bogotá bajo la gravedad del
juramento donde señala que “no poseeo los medios económicos para costear el
tratamiento médico que necesito para mis riñones”[47].
No puede olvidarse que la salud es un
derecho fundamental, sea en virtud de un contrato de medicina prepagada o de un
plan de salud obligatorio, y tratándose de su protección efectiva, y de
consolidar las líneas jurisprudenciales que han desarrollado su contenido y sus
facetas, la acción de tutela es el mecanismo judicial idóneo.
3.3. Con fundamento en las consideraciones
precedentes, la Sala Primera de Revisión considera que la acción de tutela
objeto de revisión es procedente, y pasa a resolver el asunto de fondo puesto a
su consideración.
4. Colmedica Medicina Prepagada vulneró
los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de Gonzalo Alfonso
Sánchez Bernal por no autorizar los servicios médicos requeridos para tratar la
enfermedad “urolitiasis”, porque estimó que dicho padecimiento era
preexistente al contrato de aseguramiento suscrito por las partes.
4.1. Los planes adicionales de salud se
rigen por el principio de autonomía de la voluntad, en virtud del cual la parte
interesada puede contratar la prestación del servicio adicional de salud de
acuerdo a sus requerimientos, limitaciones, y necesidades específicas, y la
contraprestación a su cargo también se rige por el acuerdo común sobre la
regularidad del pago y monto del mismo.
Dentro de los planes adicionales de salud
el legislador contempló el contrato de medicina prepagada[48]. Sobre el contrato de
medicina prepagada esta Corporación ha sostenido: “la
medicina prepagada constituye una modalidad complementaria y alternativa de
atención en salud, que se hace efectiva a través de la suscripción voluntaria
de un contrato particular entre el usuario y la entidad prestadora del
servicio, en el que el primero se obliga a la cancelación de un monto periódico
o precio y, el segundo, en contraprestación, a la atención médica incluida en
un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato”[49].
Sin embargo, también ha señalado que por
ser la prestación en salud un servicio público, el control sobre la actividad
económica que enmarca la contratación de los usuarios de atención adicional
médica, está sujeta a la organización, dirección,
control y vigilancia del Estado. Esto con la finalidad primordial de garantizar
la protección de las garantías constitucionales de los afiliados, entre otras,
regulando los posibles abusos de las entidades de medicina prepagada o
aseguradoras a través de la elaboración de contratos que ponen en desventaja a
los usuarios, o de la interpretación de cláusulas contractuales en perjuicio de
la prestación eficiente de la cobertura, o de la modificación arbitraria y sin
participación del contratante de las condiciones inicialmente pactadas[50].
De igual forma, todas las instituciones que
conforman el Sistema de Seguridad en Salud[51],
se rigen por los principios generales contenidos en la Ley 100 de 1993[52] desarrollados en la
jurisprudencia de esta Corte.
Uno de esos principios es la continuidad. A propósito del tema, en el apartado [4.4.6.4.] de la
sentencia T-760 de 2008[53],
la Corte sostuvo que todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a
acceder a los servicios que requieran, sean éstos procedimientos, medicamentos
o tratamientos, (i) en la cantidad ordenada por el médico tratante, (ii) con la
calidad necesaria para el restablecimiento del bienestar físico y mental, y,
(iii) sin que existan interrupciones injustificadas en el suministro. A su vez,
consideró que una interrupción es injustificada, cuando las razones con base en
las cuales la entidad responsable toma tal decisión no son médicas.
Además, la continuidad en la prestación de
los servicios de salud también se protege en virtud de la estrecha relación
entre el derecho de acceso efectivo al Sistema de Salud, como servicio público,
y el postulado de confianza legítima, derivado de la buena fe (art. 83 de la
C.P.). Los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a que su entorno no
sufra modificaciones abruptas que no desarrollen un fin legítimo amparado por
la norma superior. En el ámbito de la salud, tal certeza se materializa en la
garantía de que a los usuarios no se les interrumpirá su tratamiento, una vez
éste haya iniciado, además, que reciban atención médica por el tiempo necesario
para recuperarse o estabilizarse, y que si va a presentarse una interrupción,
se otorgue un periodo mínimo de ajuste que garantice la continuidad en el
acceso al servicio por otro prestador, con el mismo nivel de calidad y
eficacia.
Con base en lo hasta aquí dicho, las
entidades que conforman el Sistema de Salud no pueden suspender
intempestivamente la prestación del servicio médico con base en consideraciones
ajenas a la salud del paciente. Esta Corporación ha considerado que se atenta,
incluso, contra la vida del paciente, al suspender el tratamiento o servicios
ordenados por el médico tratante.
4.2. Tratándose de
planes voluntarios de salud, la Corte ha revisado diversos casos en los cuales
se desconoce el principio de continuidad cuando la entidad de medicina
prepagada interrumpe la cobertura en salud de un afiliado o sus beneficiarios,
alegando la preexistencia de una enfermedad que al momento de tomarse el
aseguramiento adicional en salud, no fue expresamente excluida del mismo.
4.2.1. El marco legal de los contratos de
medicina prepagada lo desarrolla el Decreto 1222 de 1994[54]. El artículo 1º de la
disposición desarrolla lo referente a las preexistencias: “se considera
preexistencia, toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar
existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de
que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases
científicas sólidas. La demostración de la existencia de factores de riesgo,
como hábitos especiales o condiciones físicas o genéticas, no podrán ser
fundamento único para el diagnóstico a través del cual se pueda clasificar una
preexistencia”. Y sobre las exclusiones, el artículo 2º señala: “las
exclusiones deberán estar expresamente previstas en el contrato. Sobre el
particular se deberán precisar las patologías, los procedimientos, exámenes
diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no estén
cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones no se
consagran expresamente no podrán oponerse al usuario. No se podrán acordar
exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan
derivar de factores de riesgo propios de éstas”.
4.2.2. En la sentencia SU-039 de 1998[55], la Sala Plena de la
Corporación se pronunció sobre la preexistencia en los contratos de medicina
prepagada. Lo hizo a propósito del caso de una mujer de la tercera edad a quien
la entidad de aseguramiento a la cual se encontraba afiliada desde mil
novecientos noventa y cuatro (1994), le suspendió la cobertura cuando empezó a
sufrir de insuficiencia renal crónica y tuvo un derrame pleural. En el contrato
se suscribieron como preexistencias: várices en las extremidades inferiores,
cistorectocele y artritis. La entidad alegó que la insuficiencia renal
crónica y el derrame pleural se derivaron del tratamiento que durante largo
tiempo había recibido la tutelante para tratar la mencionada artritis.
La Sala inició sus consideraciones
reconociendo que si bien los contratos de medicina prepagada se rigen por la
voluntad de las partes contratantes, en la práctica, la forma en que están
integrados al mercado de la prestación del servicio adicional de salud es
generalmente como contratos de adhesión. Son contratos tipos que exigen que el
interesado se adhiera o lo rechace, en ambos casos, de forma absoluta. De allí
que haya un marco limitado de acuerdo concertado.
Para la Corte, no obstante, las partes están llamadas a actuar de
buena fe frente a las obligaciones que se derivan del contrato suscrito. Dijo
al respecto: “se exige un comportamiento de las partes que permita brindar
certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos
y la satisfacción de las prestaciones acordadas”, incorporando también el
valor de la confianza mutua y el principio de buena fe. Entonces, llamó la
atención sobre las llamadas preexistencias[56]
o exclusiones, para señalar que incluso siendo claro cuáles son las
enfermedades o afecciones que quedan por fuera de la cobertura en salud, las
entidades de medicina prepagada, con el ánimo de interrumpir la prestación del
servicio médico, alegan que al momento de tomarse el plan adicional en salud el
afiliado no fue claro sobre su estado de salud.
En la sentencia mencionada la Sala Plena
sostuvo que las partes que celebran un contrato que contiene un plan adicional
de salud: “deben gozar de plena certidumbre acerca del alcance de la
protección derivada del contrato y, por tanto de los servicios médico
asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina
prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los
usuarios”, y para alcanzar ese fin: “desde el momento mismo de la
celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia,
en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades,
padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios
del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados”.
Es así como las instituciones que ofrecen
planes adicionales de salud deben practicar los exámenes médicos tendientes a
determinar la condición física real del futuro afiliado, asegurando el derecho
para el tomador de oponerse a los resultados a los que se llegue en la práctica
del examen, cuando existan razones para ello, y de pedir que se practique uno
nuevo, o se modifique el dictamen inicial, de acuerdo con el concepto de los
médicos que intervengan en la revisión cuidadosa de la historia clínica. Una
vez se establezca el estado de salud, en el contrato deberán quedar consignados
de forma expresa, taxativa, y sin generalizar, los padecimientos o afecciones
excluidos, y aquellos que no se enlisten, quedaran amparados por el contrato.
A juicio de la Corte, las entidades que
ofrecen planes de medicina prepagada como instituciones que integran el Sistema
de Salud, también deben adecuarse a las disposiciones que regulan la prestación
del servicio público, proteger derechos fundamentales, y abstenerse de violar
la libertad contractual. Un entendimiento contrario de la forma en que debe
operar el aseguramiento adicional en salud, especialmente cuando el usuario
inicia una reclamación para que se le preste atención médica de una enfermedad
no excluida, amenaza o vulnera derechos fundamentales, y podrá ese usuario
acudir a la acción de tutela para la protección inmediata de sus derechos
fundamentales.
Con base en
estas consideraciones, la Sala consideró en la sentencia SU-039 de 1998 que la
entidad accionada modificó de forma unilateral los términos en que fue suscrito
el contrato de medicina prepagada, y que si era cierto que estimaba que había
una irregularidad por parte de la usuaria en cuanto a las manifestaciones sobre
su estado de salud inicial, debía acudir a la justicia ordinaria, pero no
suspender el servicio de salud, por ser ella una persona que requería de éste,
de manera urgente y continua[57].
4.2.3. Posteriormente, la Sala Quinta de Revisión analizó en la sentencia
T-128 de 2000[58],
la suspensión de un contrato de medicina prepagada, diez (10) años después de
haberse suscrito (1988) por cuanto a la usuaria le fue diagnosticada una
malformación que, según la entidad accionada, no estaba amparada por el plan
adicional de salud por ser congénita. Los médicos que trataron a la usuaria
informaron que el tipo de malformación que aquejaba a la accionante, no era
fácilmente detectable, y que en muchos casos podía no manifestarse, razón por
la cual la peticionaria bien podía no saber que la padecía. Por su parte la
institución de medicina prepagada informó que no requirió a la tutelante para
hacer el examen médico que se debía efectuar para tomar el aseguramiento,
porque únicamente se exigía el examen a las personas con edad igual o mayor a
los sesenta y cuatro (64) años, o a aquellas a quienes una vez revisada la
historia clínica la entidad considerará pertinente valorar.
La Sala sostuvo que las empresas de medicina prepagada tienen a su
cargo la revisión previa del estado de salud de los posibles afiliados, porque
son ellas las que cuentan con los profesionales, las instalaciones y la
tecnología médica que les permite ampararse frente a posibles irregularidades
de los usuarios en la declaración sobre su estado de salud inicial. En ese
escenario, no tiene sentido trasladar al afiliado la carga sobre determinar
cómo está su salud; incluso, puede tratarse de un acto de mala fe no realizar
un examen inicial completo, para dejar abierta la posibilidad de alegar
preexistencia en el futuro y limitar la cobertura médica[59].
Dijo al respecto que el establecer la condición de salud de los
posibles afiliados y sus beneficiarios, corresponde a la entidad de medicina
prepagada dado que: “ejerce una actividad que se presume conoce y que es, de
suyo, riesgosa” y “goza de personal científico a su servicio y de
elementos técnicos orientados justamente a establecer con mayor certidumbre la
situación clínica de quienes se acogen a su protección”. Lo anterior,
aunado a que dichas entidades sostienen múltiples relaciones contractuales y
reciben por largo tiempo las cuotas que pagan los usuarios, y en muchos casos
no llegan a asumir efectivamente “las consecuencias económicas de hipótesis
calculadas y realizadas”. Mientras que, por regla general, los afiliados
ignoran “los aspectos científicos, técnicos y económicos que inciden en la
relación contractual; carece del apoyo científico y logístico que sí tiene la
empresa, y busca protección para su salud, en una situación de indefensión ante
ella”.
Con fundamento en las anteriores consideraciones, la Sala ordenó a
la empresa demandada autorizar los servicios de salud requeridos por la usuaria
para tratar la malformación diagnosticada.
4.3. A partir de la jurisprudencia constitucional, se concluye que
las entidades de medicina prepagada tienen el deber de someter a sus posibles
afiliados y sus beneficiarios a exámenes médicos para determinar su estado de
salud inicial, y con fundamento en el resultado establecer si existen
preexistencias que deban ser excluidas de la cobertura. Si el usuario no está
de acuerdo con lo que se señale en el dictamen, podrá objetarlo, para que la
entidad practique uno nuevo, o modifique o rectifique el anterior. En todo caso
el proceso se debe llevar a cabo permitiendo la participación del afiliado en
todo momento. De la misma forma, las instituciones no pueden modificar las
condiciones de la cobertura con base en que la enfermedad que es diagnosticada
al usuario es preexistente, si aquella no quedó enlistada en la cláusula de
exclusiones.
4.4. Del caso concreto. Vulneración de
los derechos fundamentales a la salud y vida digna del accionante.
4.4.1. Colmedica Medicina Prepagada
sostiene que no prestó los servicios de  “cuidado (manejo) intrahospitalario
por medicina especializada” y “extracción de la prótesis endouretral vía
endoscópica”, al señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal por cuanto el
diagnóstico de “urolitiasis” se originó en una preexistencia. La entidad
adujó esta circunstancia sobre la base de que el día doce (12) de julio de dos
mil quince (2015) cuando el accionante ingresó a la Clínica La Colina por un
episodio de dolores abdominales muy fuertes, aquél afirmó padecer de esta clase
de quebrantos de salud desde hace aproximadamente diez (10) años. A partir de
ello, se constató que se trataba de un: “paciente de 56 años de edad con
antecedente de urolitiasis, último episodio hace aprox 10 años”[60].
Adicionalmente, sustentó este hecho en la
historia clínica del ocho (8) de noviembre de dos mil nueve (2009) suscrita por
el médico Luis Ricardo González Cruz perteneciente al Centro Médico UMD de
Colmedica quien registró para ese momento, como antecedentes médicos del señor
Gonzalo Sánchez “… Urolitiasis ultimo cólico renal 2003, tratamiento
conservador (…)”[61].
4.4.2. La Sala encuentra argumentos
suficientes para constatar que en esta ocasión se vulneraron los derechos
fundamentales del señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal al modificarse las
condiciones de la cobertura del contrato de aseguramiento aduciéndose como preexistente
una patología cuyo surgimiento solo pudo verificarse en vigencia del mismo y
que por ello no quedó enlistada expresamente como exclusión. A continuación, se
expondrán las razones que sustentan esta afirmación:
(i) Revisada la historia clínica del
accionante, se puede establecer que hace diez (10) años, es decir, con
anterioridad al momento de suscripción del contrato con la compañía prepagada
(2007), el accionante no sufría de una enfermedad relacionada con la “urolitiasis”
que padece actualmente u otra afección de similar naturaleza. En efecto, de las
historias médicas elaboradas por los especialistas en los años dos mil cinco
(2005) y dos mil seis (2006) se desprende que para esa época, el tutelante asistió
a los centros de Atención de Coomeva EPS por presentar patologías diversas a la
hoy diagnosticada, tales como (1) hipergliceridemia pura; (2) agotamiento debido
a esfuerzo excesivo; (3) torticolis; (4) orzuelo y otras inflamaciones
profundas del parpado; (5) cerumen impactado; (6) presbicia y astigmatismo; (7)
otitis externa sin otra especificación y otros trastornos foliculares
especificados; (8) hiperuricemia sin signos de artritis inflamatoria y
enfermedad tofacea, otras otitis externas infecciosas y faringitis aguda no
especificada[62].
(ii) Fue con posterioridad a la suscripción
del contrato de aseguramiento que los médicos adscritos a la red de servicios
de Colmedica, le diagnosticaron la enfermedad “urolitiasis” y
trazaron su plan de manejo. Existen suficientes elementos de juicio para constatar
que la enfermedad surgió en vigencia del contrato de aseguramiento con la
entidad de medicina prepagada, no de forma anterior como aquella lo afirma.
(1) El (30) de noviembre de dos mil catorce
(2014), se realizó por conducto de Colmedica Medicina Prepagada y a cargo de la
Doctora Yuly Lorena Jiménez Castro de la Fundación Clínica Shaio, un examen de
radiología e imágenes diagnosticas al señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal en
el que se logró identificar que el tutelante padecía  “Urolitiasis derecha
con cálculo enclavado en unión ureterovesical y moderado efecto obstructivo
secundario. Incipiente nefrolitiasis izquierda. Quistes renales bilaterales”[63]. (2) En la epicrisis
del doce (12) de julio de dos mil quince (2015) procedente de la Clínica La
Colina se refiere que “el paciente en el último año ha presentado varios
episodios de cólico renal con ingresos a urgencias y manejo en urgencias. Hoy
requirió manejo quirúrgico por la localización y tamaño del calculo que si no
se intervenía se exponía al riesgo de sepsis urinaria con alteración de la
función renal”[64].
(3) En la epicrisis del trece (13) de julio de dos mil quince (2015) suscrita
por el urólogo, David Ramírez Casasfranco, se desprende lo siguiente: “interrogando
a los familiares para saber la historia de litiasis del paciente, me reprotan
(sic) que desde hace 7 años el paciente tiene episodios de litiasis a
repetición. Se ha manejado en urgencias pero nunca requirió manejo quirúrgico.
En el último año se intentifico (sic) los cólicos a repetición, pero solo
manejo farmacológico. Hoy requirió cirugía por la gravedad del cálculo. Esta
información es para tener en cuenta que el paciente debe someterse a estudio
metabólico por la litiasis a repetición desde hace 7 años”[65].
En consecuencia como se originó en vigencia
del contrato y la misma fue atendida y tratada en varias ocasiones por la
entidad accionada, no puede la compañía de aseguramiento, negarse ahora, darle
continuidad a la atención de una dolencia que afectó al accionante durante
largo tiempo, máxime cuando con dicha decisión se puso y se sigue poniendo en
riesgo la salud e incluso la vida del paciente[66].
De acuerdo con lo anterior, se trata de una
situación de salud actual que la misma entidad ha venido tratando, tal como se
desprende de los diferentes ingresos a urgencias del accionante y de algunos procedimientos
médicos solicitados con cubrimiento de la compañía prepagada. Así se puede
verificar, entre otros que durante los años dos mil trece (2013) y dos mil
catorce (2014), el tutelante asistió a los centros de atención de la compañía
accionada por presentar diferentes dolencias de las que más adelante la entidad
derivó la “urolitiasis” por ser al parecer, indicadores claros de la
enfermedad. Específicamente, por “dolores abdominales”[67], “calculo urinario,
no especificado”[68],
“cólico renal, no especificado”[69]
y otras a partir de las cuales incluso le fue ordenado en alguna oportunidad,
la toma de un “Rx de abdomen y laboratorios”[70].
(iii) Como ya se afirmó en las
consideraciones precedentes, solo las exclusiones expresas justifican una
negación del servicio. En este caso, conforme se desprende del certificado de
antigüedad y preexistencias expedido por la entidad accionada, el cuatro (4) de
diciembre de dos mil quince (2015) [71],
la enfermedad “urolitiasis” no fue explícitamente excluida al momento de
concretarse la afiliación porque fácticamente era imposible excluir un
padecimiento que el titular del seguro no sufría o sufrió en otro momento de su
vida. Incluso, esa misma razón justifica el por qué al momento de rendir la
declaración sobre su estado de salud, el paciente no incluyó o no advirtió sobre
dicho quebranto como una preexistencia.
(iv) El hecho
de que Colmedica Medicina Prepagada haya diagnosticado la preexistencia de la
enfermedad “urolitasis” durante la ejecución del contrato, no significa
que la enfermedad a tratar este excluida.
Resulta
evidente la imprecisión con la que actúa la entidad accionada pues dedujó de
una simple afirmación del afiliado realizada a su ingreso a urgencias, que aquél
padecía una enfermedad que calificó como preexistente, circunstancia que no
puede erigirse como causa suficiente para negar la prestación de los servicios
y procedimientos médicos necesarios para la atención de la dolencia padecida
por el usuario.
En suma, una entidad de medicina prepagada
no puede derivar de una afirmación realizada por un paciente, una condición de
salud que medicamente no fue acreditada al momento de suscripción del contrato.
En concreto, la Sala considera que la afirmación hecha por el actor según la
cual hace diez (10) años sufrió un dolor abdominal, es muy general e imprecisa
dado incluso el contexto en el que aquella se efectuó (dolores intensos casi a
punto de ocasionar un desmayo) y no entiende como de ella, la entidad concluyó,
que ese dolor era síntoma inequívoco de la enfermedad “urolitiasis”,
pero que ésta era, a su vez y ahora sí, una prexistencia.
En este punto, la Sala reitera que son las
entidades de medicina prepagada, en cada caso en particular, en este asunto Colmedica,
quienes tienen el deber de verificar previamente el estado de salud inicial de
sus posibles afiliados y beneficiarios con base en las historias clínicas del
paciente y el examen de ingreso que se le practique. Con fundamento en ello, es
su deber establecer si existen preexistencias que deban ser excluidas de la
cobertura porqué cuentan con los medios adecuados para conocer a fondo la
situación o estado clínico de los interesados al momento de suscribir el
contrato y ampararse frente a posibles irregularidades e imprecisiones en que
incurran los usuarios en la declaración sobre su estado de salud. En esta
ocasión, la entidad partió de la declaración del accionante como prueba
inequívoca y contundente de su situación médica actual aun cuando era su
obligación constatar la presencia de una preexistencia al momento de la suscripción.
4.4.3. En síntesis, en el caso concreto, la
enfermedad “urolitiasis” no puede considerarse como una prexistencia
explícitamente excluida del contrato de aseguramiento, por cuanto el señor
Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal sufre de esa enfermedad con posterioridad a la
afiliación con la compañía de medicina prepagada. En consecuencia, la entidad
accionada vulneró los derechos fundamentales del accionante cuando negó la
prestación de un servicio tras haber concluido que el paciente sufría de dicha
enfermedad con antelación a la suscripción del contrato de medicina prepagada, sin
que dicho razonamiento tuviera un soporte médico preciso.
Por esta razón, forzoso resulta concluir
que la entidad debía cubrir con cargo al PAS[72]
suscrito con el señor Sánchez Bernal, los servicios y procedimientos requeridos
para tratar su padecimiento conforme las prescripciones de su médico tratante
por cuanto no se trataba de una enfermedad, malformación o afección que se
pudiera demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación.
5. Órdenes a proferir
5.1. La Corte Constitucional ha sostenido que cuando la situación fáctica
que motiva la presentación de la acción de tutela desaparece o se modifica, en
el sentido en que cesa la presunta acción u omisión que podía generar la
vulneración a los derechos fundamentales, la solicitud de amparo pierde su
razón de ser porque desaparece el objeto jurídico sobre el que recaería una
eventual decisión del juez de tutela[73].
El fenómeno de la carencia actual de objeto tiene como característica esencial
que la orden del juez de tutela relativa a lo solicitado en la demanda no
surtiría ningún efecto y sería inocua.
El hecho superado es una de las modalidades más típicas en la jurisprudencia
constitucional de la carencia actual de objeto. Se
configura  cuando entre el momento de la interposición de la acción de
tutela y el momento del fallo se satisface la pretensión contenida en la
demanda. Lo que se pretendía lograr mediante la orden del juez de tutela ocurre
antes de que él mismo se pronuncie. En este sentido, la jurisprudencia de la Corte
ha comprendido el hecho superado en el sentido obvio de las palabras que
componen la expresión, es decir, dentro del contexto de la satisfacción de lo
pedido en la tutela, presuponiendo que la
satisfacción de las pretensiones devino de una conducta positiva por parte de
la persona o entidad demandada en orden a garantizar los derechos del
accionante.
Ante un hecho superado no es perentorio para los jueces de
instancia, pero sí para la Corte Constitucional en sede de revisión, determinar
el alcance de los derechos fundamentales cuya protección fue solicitada y el
tipo de vulneración al que fueron expuestos[74].
Esto, por ejemplo, para llamar la atención sobre la falta de conformidad
constitucional de la situación que originó la tutela, o condenar su ocurrencia
y advertir la inconveniencia de su repetición. En todo caso, el juez de tutela,
independientemente de la instancia en la que conozca de la acción, debe
argumentar que existió un hecho superado antes del momento del fallo.
Teniendo en cuenta lo anterior, según la
Sentencia T-267 de 2008[75], existen dos (2) escenarios
posibles en relación con el hecho superado que demandan, por su parte, dos (2)
respuestas distintas por parte de la Corte Constitucional. A saber, cuando esta
situación se presenta“(i) antes de iniciarse el
proceso ante los jueces de instancia o en el transcurso del mismo, [o] (ii)
estando en curso el trámite de Revisión ante la Corte Constitucional”. De acuerdo con la Sentencia T-678 de 2009[76],
en el primero de estos escenarios, la Corte debe confirmar el fallo, sin
perjuicio de la facultad de revisar la decisión de instancia y declarar
aspectos adicionales relacionados con la materia. En el segundo, cuando la Sala
observa que fueron vulnerados los derechos fundamentales del actor y que los
jueces de instancia no concedieron la tutela, debe revocar el fallo y conceder
la tutela sin importar que no imparta orden de protección concreta por la
carencia actual del objeto.
Esto sin perjuicio de aquellas órdenes dirigidas a prevenir al demandado sobre
la inconstitucionalidad de su conducta, o a advertirle sobre las sanciones
aplicables en caso de que la misma se repita.
5.2. Considerando que en esta oportunidad
Colmedica Medicina Prepagada vulneró los derechos fundamentales a la salud y
vida digna del señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal, en el caso concreto corresponde
a la Sala de Revisión emitir una serie de órdenes encaminadas a asegurar la
materialización de estas garantías constitucionales básicas.
5.3. Se revocará como consecuencia de ello,
el fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Trece (13) Civil del
Circuito de Bogotá, el quince (15) de septiembre de dos mil quince (2015) que
negó el amparo invocado y en su lugar, se confirmará el fallo proferido en
primera instancia por el Juzgado Veintiocho (28) Civil Municipal de Bogotá, el
catorce (14) de agosto de dos mil quince (2015), que amparó los derechos
fundamentales a la salud, dignidad humana, integridad física y moral del señor
Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal por las razones expuestas en la parte motiva de
esta providencia.
5.4. Como remedio para subsanar la
afectación directa de los derechos fundamentales del actor corresponde
ordenarle a Colmedica Medicina Prepagada lo siguiente:
(i) Abstenerse de imponer obstáculos en la
autorización de los servicios de salud que sean requeridos por el señor Gonzalo
Alfonso Sánchez Bernal, alegando preexistencias que no se encuentran
expresamente excluidas en el contrato de aseguramiento, como ocurre con la
enfermedad denominada “urolitiasis”. (ii) Considerando que conforme se
desprende del expediente, (1) el peticionario sufre de episodios periódicos de
dolores abdominales, en concreto “6 veces, en los últimos 3 años”[77] y, (2) según
epicrisis del doce (12) de julio de dos mil quince (2015), el paciente requiere
continuar con el “plan médico instaurado”[78] para tratar su
dolencia, la entidad en adelante deberá autorizar y garantizar sin dilaciones y
en forma continua e integral, la prestación de todos los servicios y procedimientos
médicos que requiera el señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal para mejorar su
bienestar físico y que hayan sido prescritos por su médico tratante.
6. Conclusión
Una entidad de medicina prepagada vulnera derechos fundamentales
cuando (i) interrumpe o niega la continuidad en la prestación de los servicios
de salud, modificando a su vez las condiciones iniciales del contrato de
aseguramiento, con base en una declaración general del paciente al momento de
ser atendido por urgencias sin que medie ninguna otra consideración médica del
hecho de ser preexistente la enfermedad cuyo amparo no fue excluido en forma
expresa y, (ii) estas decisiones afectan o amenazan la salud de sus usuarios. En
estos casos, la acción de tutela se constituye en un mecanismo judicial
procedente para pronunciarse sobre la protección de dichos derechos
fundamentales.
V. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR el fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Trece (13)
Civil del Circuito de Bogotá, el quince (15) de septiembre de dos mil quince
(2015) que negó el amparo invocado. En su lugar, CONFIRMAR el fallo
proferido en primera instancia por el Juzgado Veintiocho (28) Civil Municipal
de Bogotá, el catorce (14) de agosto de dos mil quince (2015), que amparo los
derechos fundamentales a la salud, dignidad humana, integridad física y moral
del señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal por las razones expuestas en la parte motiva
de esta providencia.
Segundo.- DECLARAR la carencia actual de objeto por hecho superado en relación con la
pretensión de autorización del servicio “cuidado (manejo) intrahospitalario
por medicina especializada” y del procedimiento médico “extracción de la
prótesis endouretral vía endoscópica”, ordenados para tratar el diagnóstico
de “urolitiasis” que presenta el señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal por
las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
Tercero.- ORDENAR a Colmedica Medicina Prepagada que en adelante  deberá (i) abstenerse
de imponer obstáculos en la autorización de los servicios de salud que sean
requeridos por el señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal, alegando preexistencias
que no se encuentran expresamente excluidas en el contrato de aseguramiento,
como ocurre con la enfermedad denominada “urolitiasis” y, (ii) autorizar
y garantizar sin dilaciones y en forma continua e integral, la prestación  de
todos los servicios y procedimientos médicos que requiera el señor Gonzalo
Alfonso Sánchez Bernal para mejorar su bienestar físico y que hayan sido
prescritos por su médico tratante.
Cuarto.- Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese y cúmplase.
MARIA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS
GUILLERMO GUERRERO PEREZ
Magistrado
Con
aclaración de voto
ALEJANDRO LINARES CANTILLO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MONCALEANO
Secretaria
General
[1] La Sala de Selección
No. 10 estuvo conformada por los magistrados Luis Ernesto Vargas Silva y Jorge
Iván Palacio Palacio.
[2] El primero (1) de
diciembre de dos mil siete (2007), la señora Angélica María Sánchez Bohórquez
suscribió el contrato de medicina prepagada No. 31039011 con Colmedica, el cual
ampara, entre otros, a su padre, el señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal (folios 32, 33 y 95) En adelante, siempre
que se haga mención a un folio del expediente, se entenderá que hace parte del
cuaderno principal, a menos que se diga expresamente otra cosa.
[3] Obra en el expediente
fotocopia de la cédula de ciudadanía del señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal
donde consta que nació el siete (7) de agosto de mil novecientos cincuenta y
ocho (1958) (folio 38).
[4] El accionante refiere
que acudió a la Clínica La Colina el doce (12) de julio de dos mil quince
(2015) aproximadamente a las 5:30 pm (folios 34, 41 y 48).
[5] Folios 36, 44, 45 y
48.
[6] Folio 32.
[7] Folio 32.
[8] Folio 32.
[9] “Cláusula Octava.
Exclusiones: Colmedica Medicina Prepagada no expedirá autorizaciones ni asumirá
costo alguno en relación con los servicios de salud, eventos, procedimientos
y/o servicios complementarios que se requieran o hayan sido prestados a un
usuario, incluso en los casos de urgencias, por causa o como consecuencia de los
eventos y/o procedimientos expresamente consagrados, tanto en la presente
clausula como en el contrato. 8.1. Preexistencias, de acuerdo con la definición
establecida en el numeral 1.38 de la cláusula primera del contrato, así como
las malformaciones y anomalías congénitas y/o hereditarias. Esta exclusión
opera incluso tratándose de urgencia médica, salvo lo consagrado en la cláusula
decima segunda numeral 12.2 inciso primero del presente contrato (atención del
recién nacido)” (folio 32). Por su parte, la cláusula primera del contrato
establece: “Clausula Primera. Definiciones. Para los fines, el desarrollo y la
interpretación del presente contrato, las partes adoptan de común acuerdo las
siguientes definiciones: 1.38 Preexistencia: Toda condición, enfermedad o
lesión, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de
vigencia del contrato o a la fecha de vigencia del (los) usuario (s), sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre
bases científicas sólidas. Las condiciones, enfermedades o afecciones de
carácter congénito se consideran preexistencias para los fines de este
contrato. En todo caso se considera preexistencia toda lesión, condición o
enfermedad que aparezca como antecedente en la historia clínica del USUARIO,
sin importar si ha sido declarada o no, o si ha sido detectada o no en el
examen médico de ingreso, si éste se hubiere realizado. Así mismo, se considera
preexistencia todo antecedente declarado en el cuestionario de salud, las
cuales se consagrarán de manera expresa en la carátula del contrato”.
[10] El derecho de petición fue presentado el
trece (13) de julio de dos mil quince (2015) (folios 34 y 35). Ante la gravedad
de la situación, el tutelante también presentó queja ante la Superintendencia
Nacional de Salud, solicitando la protección de sus derechos fundamentales. Resaltó
que no existía ninguna causal para que se declarará como preexistente un hecho
que no había sido tomado así al momento de la afiliación ni mucho menos para
negarse a cubrir los servicios y procedimientos que habían sido o resultaran
necesarios para hacer frente a su patología. En respuesta al escrito allegado,
la entidad indicó que la solicitud incoada había sido trasladada a Colmedica
Medicina Prepagada quien debía darle el trámite correspondiente en atención a
su competencia para garantizar la prestación del servicio reclamado. Señaló que
en ejercicio de sus funciones de inspección, vigilancia y control establecería
responsabilidad si había lugar a ello (folios 39 al 43).
[11] Folio 49.
[12] Folio 49. Sobre el
particular, el accionante indicó: “al ingreso de urgencias la doctora encargada
de la unidad en ese momento, me hizo las preguntas de rigor, cabe aclarar que
me encontraba con un muy fuerte episodio de cólico renal, insoportable, casi
causante de desmayo y nauseas. Dentro de sus preguntas, me indagó desde cuanto
hace que sufría de este mal, y respondí algo incoherente debido a mi grave
estado de salud. Y esta respuesta fue tomada irresponsablemente por Colmedica
para manifestar que es una preexistencia y negarse a cubrir los gastos ocasionados,
siendo que los hechos verídicos son que desde hace aproximadamente 7 años vengo
padeciendo de episodios repetitivos de cálculos renales (adjunto historias
clínicas expedidas por la Clínica Shaio donde me han atendido anteriormente)”
(folio 34).
[13] Obra en el expediente, historia clínica
del cuatro (4) de octubre de dos mil trece (2013) emitida por el médico
general, Luis Guillermo Roncallo Kelsey de la Fundación Clínica Shaio en la que
reporta que el paciente presenta: “R104 otros dolores abdominales y los no
especificados” (folio 22). A su vez, historia clínica del accionante de fecha
quince (15) de enero de dos mil catorce (2014) donde el médico general, Camilo
Javier Estrada Villaraga de la Fundación Clínica Shaio diagnostica: “N209
calculo urinario, no especificado” (folio 19). Reposa también, examen de
radiología e imágenes diagnosticas realizado por la Doctora Yuly Lorena Jiménez
Castro de la Fundación Clínica Shaio, el treinta (30) de noviembre de dos mil
catorce (2014) al señor Gonzalo Alfonso Sánchez Bernal en el que se concluye lo
siguiente: “Urolitiasis derecha con cálculo enclavado en unión ureterovesical y
moderado efecto obstructivo secundario. Incipiente nefrolitiasis izquierda.
Quistes renales bilaterales” (folio 18). En la misma línea, evolución del
primero (1) de diciembre de dos mil catorce (2014) suscrita por la médico
general, Mónica Andrea Jiménez Mora de la Fundación Clínica Shaio en la que
señala que el paciente presenta: “N23x- Cólico Renal, no especificado” (folio
26).
[14] De acuerdo con la
entidad accionada: “al verificar las historias clínicas de las atenciones
médicas recibidas en los Centros Médicos UMD Colmedica Medicina Prepagada,
evidenciamos que en la historia clínica del 8 de noviembre de 2009, el médico
Luis Ricardo González Cruz registro para usted como antecedentes médicos: “…
Urolitiasis ultimo cólico renal 2003, tratamiento conservador (…)” (folio 36).
[15] Folios 37, 44 y 45.
[16] De acuerdo con la
epicrisis de fecha doce (12) de julio de dos mil quince (2015), el paciente fue
dado de alta el día trece (13) de julio de dicha anualidad con indicaciones de
uso de analgésicos y antibióticos y “retiro del catéter JJ en un mes” (folio
45). A su vez, obra en el expediente, orden médica del veintiuno (21) de julio
de dos mil quince (2015) suscrita por el Doctor Jaime Alberto Ossa Santamaría
en la que dispone: “Urobosque. Para retiro de catéter JJ” (folios 46 y 92).
[17] Folio 47.
[18] Folio 47.
[19] Folios 58 al 61.
[20] Raiza Deluque Curiel.
[21] Folios 64 al 66.
[22] Doctor Luis Gabriel
Fernández Franco.
[23] Folios 72 al 87.
[24] Folios 72 al 75.
[25] María Inés Flórez
Bernal.
[26] Folios 94 al 101.
[27] Para fundamentar esta
postura, la entidad citó jurisprudencia de la Corte Constitucional según la
cual “Así, son las enfermedades clara y expresamente señaladas como
preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa y el usuario, con base
en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los servicios contratados
de medicina prepagada. También son excluibles, aquellas enfermedades
preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato,
por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario”.
[28] Folio 101.
[29] Oscar Mauricio López
Chaparro.
[30] Folio 88.
[31] Folios 102 al 104.
[32] Folio 103.
[33] Folio 20 del cuaderno
de Revisión.
[34] Folios 115 al 119.
[35] Concretamente se le solicitó: “(i) Copia
del contrato de aseguramiento celebrado con Colmedica Medicina Prepagada en el
que conste en forma específica las preexistencias y exclusiones pactadas y
acordadas entre las partes. (ii) Copia de su historia clínica anterior a la
suscripción del contrato de medicina prepagada, esto es, anterior al primero
(1) de diciembre del año dos mil siete (2007). (iii) Indicar si a la fecha ya
le fue realizado el procedimiento médico denominado “extracción de la
prótesis endouretral vía endoscópica”. En caso afirmativo, señalar la fecha
de su realización y enviar constancia de ello. (iv) Indicar si en la actualidad
los servicios médicos requeridos para tratar el diagnóstico de “urolitiasis”
están siendo prestados directamente por Colmedica Medicina Prepagada. En caso
negativo, señalar las razones por las que no se ha procedido a ello y precisar
que entidad se está encargando de su prestación”.
[36] Folios 20 al 35 del
cuaderno de Revisión.
[37] Folio 37.
[38] Folio 88 y folio 23
del cuaderno de Revisión.
[39] Folio 21 del cuaderno
de Revisión.
[40] La Corte ha entendido que cuando las
situaciones de hecho que amenazan o vulneran los derechos fundamentales de las
personas cesan o desaparecen durante el trámite de la tutela, esta acción, como
mecanismo de protección inmediata de derechos fundamentales, pierde su razón de
ser. Por tanto, cuando entre la interposición del amparo y el momento del fallo
ha cesado la amenaza o vulneración del derecho alegado, se debe declarar la
presencia de un hecho superado, lo cual implica que el pronunciamiento del juez
de tutela debe dirigirse a estudiar la vulneración pero no a emitir órdenes al
respecto. A propósito del hecho superado, la Sala Séptima de Revisión en las
sentencias T-323 y T-545 de 2013, ambas con ponencia del Magistrado Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub, revocó los fallos que habían denegado el amparo
solicitado y en su lugar declaró en ambos casos la carencia actual de objeto
por hecho superado. No obstante, le ordenó a las entidades accionadas, la
adopción de unas medidas integrales de protección encaminadas a evitar
nuevamente la vulneración de los derechos fundamentales de los tutelantes y las
previno para no volver a incurrir en las conductas que habían dado mérito para
la presentación de las referidas acciones de tutela.
[41] “Por la cual se
hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones”.
[42] “Por medio de la
cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones”.
[43] El artículo 41 de la Ley 1122 de 2007
adicionado por el artículo 126 de la Ley 1438 de 2011 dispone: “Función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional
de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación del derecho a la
salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud y en
ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la Superintendencia
Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con carácter definitivo y
con las facultades propias de un juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura
de los procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de
salud cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o
entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario;
b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por
concepto de atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no
tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente
por la EPS para una atención específica y en caso de incapacidad,
imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada de la Entidad
Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus usuarios; c)
Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud; d) Conflictos relacionados con la
libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y entre
estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados con la
movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; e) Sobre las
prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para
atender las condiciones particulares del individuo; f) Conflictos
derivados de las devoluciones o glosas a las facturas entre entidades del
Sistema General de Seguridad Social en Salud; g)  Conocer y decidir sobre
el reconocimiento y pago de las prestaciones económicas por parte de las EPS o
del empleador”.
[44] “Por el cual se reglamenta la acción de tutela
consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”.
[45] MP Nilson Pinilla Pinilla. Ver también las
sentencias T-042 de 2013, T-188 de 2013, T-193
de 2013, T-924 de 2013 (MP  Mauricio González Cuervo), T-206 de 2013 (MP Jorge
Iván Palacio Palacio), T-228 de 2013 (MP Nilson Pinilla Pinilla), entre otras.
[46] Folios 53 y 54.
[47] Folio 62.
[48] El
artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sustituido por el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011, "Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones" dispone lo siguiente: “Los Planes
Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con
los servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su
totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización. La
adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación
previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Tales Planes
podrán ser: (…) 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria
o servicios de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina
Prepagada”. A su turno, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés
general, en todo el territorio nacional”
señala: “Definición de Planes Adicionales de Salud, PAS. Se entiende por
plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario,
financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. El
acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares,
como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde
prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia
que le son propias. El usuario de un PAS podrá elegir libre y espontáneamente
si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de utilización del servicio
y las entidades no podrán condicionar su acceso a la previa utilización del
otro plan”. Y el artículo 19 de la misma norma: “Tipos de PAS. Dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes
PAS: 1. Planes de atención complementaria en salud. 2. Planes de medicina
prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su
régimen general. 3. Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones
especiales previstas en su régimen general”.
[49] Sentencia T-549 de 2003 (MP Álvaro Tafur
Galvis). En esta oportunidad, la Sala Octava de Revisión estimó que una
compañía de medicina Prepagada vulneraba los derechos fundamentales de un
usuario al negarle el cubrimiento de un procedimiento médico con el argumento
de que el mismo tenía origen en una patología preexistente diagnosticada durante
la ejecución del contrato pese a que la misma no había sido determinada en
forma previa, clara y taxativamente, con base en un examen médico de ingreso, abusando
así de su posición dominante en el vínculo contractual. Por esta razón, le
ordenó la autorización y práctica del servicio médico requerido por la
paciente.
[50] En la sentencia C-176 de 1996 (MP
Alejandro Martínez Caballero) la Sala Plena de la Corporación se pronunció
sobre la intervención de las autoridades en los contratos de medicina prepagada
en los siguientes términos: “la intervención estatal sobre la medicina
prepagada tiene un fundamento constitucional múltiple: uno general, que es la
intervención del Estado en la economía (CP art. 334) y otros tres mucho más
específicos: de un lado, ella es la expresión de la inspección y vigilancia de
una profesión de riesgo social; de otro lado, por tratarse del servicio público
de atención de la salud, el Estado mantiene la regulación, el control y la
vigilancia de esta actividad (CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la
particular naturaleza de las medicinas prepagadas, puesto que en ellas se manejan
recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de interés
público sometida a la especial intervención del Gobierno (CP arts. 150 ord 19
literal d), 189 ords 24 y 25, y 335)”. En esta ocasión se declaró exequible el
literal k) del artículo 1 de la Ley 10 de 1990, “Por la cual se reorganiza el
Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”.
[51] Ley 100 de 1993, artículo 177: “Las
Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación,
y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por
delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y garantizar, directa o indirectamente, la
prestación del Plan de Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los
términos previstos en la presente Ley (…)”. Artículo 181: “La Superintendencia Nacional de Salud podrá autorizar
como Entidades Promotoras de Salud, siempre que para ello cumplan con los
requisitos previstos en el artículo 180, a las
siguientes entidades: d) Las entidades que ofrezcan programas de medicina
prepagada o de seguros de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica (…)”.
[52] “Por la cual se crea
el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.
[53] Sentencia T-760 de
2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En esta ocasión, la Sala Segunda
de Revisión impartió una serie de órdenes con el fin de solventar la
problemática nacional en relación con el derecho fundamental a la salud con
ocasión del desconocimiento constante de la jurisprudencia constitucional en la
materia y la consecuente negación de los servicios de salud de manera
injustificada.
[54] “Por el cual se
reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y
funcionamiento de la medicina prepagada”.
[55] MP Hernando Herrera
Vergara.
[56] En la sentencia, aplicó la Sala: “se
conoce, entonces, como preexistencia la enfermedad o afección que ya venía
aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto,
no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra
amparada”.
[57] La postura recogida en la sentencia de
unificación ha sido reiterada por diferentes Salas de Revisión. Ver las
sentencias: T-290 de 1998 (MP Fabio Morón Díaz), T-512 de 1998 (MP Vladimiro
Naranjo Mesa), T-096 de 1999 (MP Alfredo Beltrán Sierra), T-689 de 1999 (MP
Carlos Gaviria Díaz), T-909 de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), SU-1554
de 2000 (MP Cristina Pardo Schlesinger), T-1697 de 2000 (MP Martha Victoria
Sáchica Méndez), T-365 de 2002 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-065 de 2004 (MP
Jaime Araujo Rentería), T-181 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-699 de 2004
(MP Rodrigo Uprimny Yepes), T-152 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-660 de
2006 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-875 de 2006 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-650
de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández), T-867 de 2007 (MP Manuel José Cepeda
Espinosa), T-626 de 2008 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-765 de 2008 (MP Jaime Araújo Rentería), T-795 de 2008 (MP Humberto Antonio Sierra
Porto), T-1081 de 2008 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-140 de 2009 (MP Mauricio
González Cuervo), T-563 de 2009 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-015 de
2011 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) T-802 de 2013 (MP Nilson Pinilla Pinilla), T-126 de
2014 (MP Luis Ernesto Vargas Silva), T-184 de 2014 (MP
Nilson Pinilla Pinilla), T-325 de 2014 (MP María Victoria Calle Correa), T-963
de 2014 (MP María Victoria Calle Correa; AV Luis Guillermo Guerrero Pérez), T-314 de 2015 (MP María Victoria Calle
Correa) entre otras.
[58] MP José Gregorio
Hernández Galindo.
[59] Frente a las enfermedades congénitas
precisó que no están cubiertas por los planes de medicina prepagada, siendo
razonable que así suceda, por ser preexistentes. Pero si el carácter congénito
de la enfermedad no puede ser determinado por la empresa en el momento en que
se suscribe el contrato, mucho menos puede ser advertida por el usuario. Por
tanto, concluyó que en tales eventos el riesgo está amparado, y “el
descubrimiento posterior no puede ser aplicado retroactivamente en perjuicio de
aquél –el afiliado-, cuya buena fe se presume”.
[60] Folios 36, 44, 45 y
48.
[61] Folio 36.
[62] Folios 26 al 35 del
cuaderno de Revisión.
[63] Folio 18.
[64] Folio 45.
[65] Folio 45.
[66] Según la radiografía de abdomen simple
realizada al paciente el trece (13) de julio de dos mil quince (2015) por la
Doctora María Morales Lema, se evidenció que presentaba una “alteración del
patrón gaseoso intestinal y distensión de asas intestinales delgadas de predominio
derecho” (folio 45).
[67] Folio 22.
[68] Folio 19.
[69] Folio 26.
[70] Folio 25.
[71] Folio 22 del cuaderno
de Revisión.
[72] Plan Adicional de
Salud.
[73] A este respecto,
véase la Sentencia SU-225 de 2013 (MP Alexei Julio Estrada), en donde la Sala
Plena reiteró la línea jurisprudencial sobre la carencia actual de objeto a la
luz de una acción de tutela que interpuso la Empresa de Telecomunicaciones de
Bogotá contra un laudo arbitral proferido en el marco de una disputa con la
empresa de telefonía celular, Comcel, por una presunta vulneración a su derecho
fundamental a la igualdad y al debido proceso. En dicha ocasión, mientras se
adelantaba la revisión ante la Corte Constitucional, el Consejo de Estado
ordenó la anulación del laudo demandado y, debido a esto, se presentó una
carencia actual de objeto por hecho superado. Sobre este tema pueden
consultarse, también, las Sentencias T-308 de 2003 (M.P. Rodrigo Escobar Gil),
T-448 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett), T-803 de 2005 (MP Rodrigo
Escobar Gil), T-170 de 2009 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-533 de 2009
(MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-678 de
2009 (MP María Victoria Calle Correa), T-083 de 2010 (MP Humberto
Antonio Sierra Porto) y T-905 de 2011 (MP Jorge Iván Palacio Palacio), entre
muchas otras.
[74] Véase la Sentencia
T-170 de 2009 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). En dicha oportunidad, la Sala
Octava de Revisión estudió el caso de un paciente al que no se le había
practicado una cirugía que requería para recuperar su estado de salud. En el
trámite que se surtió ante esta Corporación, se constató que la cirugía y los
demás servicios relacionados habían sido autorizados. Razón por la cual, se
concluyó que había un hecho superado. Sin embargo, dando alcance a la anterior
regla jurisprudencial, la Corte hizo las observaciones respectivas sobre la
vulneración de los derechos fundamentales a la que fue expuesta el accionante.
[75] MP Jaime Araujo
Rentería. En esta oportunidad, la Sala Primera de Revisión se ocupó del caso de
una estudiante universitaria a quien la institución educativa no dejaba
matricular por no contar con sus notas del semestre anterior. En el trámite que
se surtió en sede de revisión, la Universidad informó que, después de corroborar
que la estudiante había cursado con éxito el semestre anterior y que sus notas
no habían sido publicadas oportunamente dado que la alumna había presentado
algunas pruebas académicas por fuera del tiempo reglamentario como consecuencia
de su estado de embarazo, tenía derecho a matricularse. Razón por la cual, la
Corte se encontró ante una situación catalogable como un hecho superado.
[76] MP María Victoria
Calle Correa. En esta oportunidad, la Sala Primera se ocupó del caso de un
trabajador que, arguyendo haber recibido menos del salario mínimo y no haber
sido beneficiado de la respectiva nivelación salarial, consideraba que su
empleador estaba vulnerando sus derechos fundamentales al trabajo, al mínimo
vital y a la igualdad. Durante el trámite que surtió la acción ante la Corte
Constitucional, el tutelante informó que había logrado un acuerdo con el
empleador y que, por ende, no era necesario que esta Corporación siguiera
revisando su caso.
[77] Folio 20 del cuaderno
de Revisión.
[78] Folio 45.