T-099-06
SENTENCIA T-/2005
Sentencia T-099/06
ACCION
DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Procedencia por
vulneración al derecho a la salud
en conexidad con la vida digna
DERECHO
A LA SALUD-Requisitos para la practica de exámenes excluidos
del POS
TRASLADO DE USUARIOS
DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tratamiento médico
en otra ciudad
TRASLADO DE USUARIOS
DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Debe estar probada
la falta de recursos económicos del paciente o sus familiares
DERECHO
A LA SALUD-Casos
en que procede pago de transporte para acompañante
DERECHO
A LA SALUD-Procedencia del cubrimiento del traslado del
paciente y su acompañante
El cubrimiento
del traslado del paciente desde su lugar de residencia al sitio en el que debe
recibir la prestación de los servicios médicos que requiere, en principio debe
correr a cargo del paciente mismo o su familia, pues es en quien radica el
deber de buscar los medios para recibir el tratamiento requerido y así
restablecer su estado de salud. Sin embargo, la garantía del derecho a la vida
debe materializarse, y con el fin de lograr esto y no hacer nugatoria su
protección, es necesario en ocasiones ampliar el espectro de protección del
derecho con el fin de que su ejercicio sea real y efectivo. Es por esto que en
ciertos casos, el juez constitucional si lo considera necesario, tiene la
potestad de ordenar, ya sea a cargo del Estado, de las Empresas Promotoras de
Salud o de las Administradoras del Régimen Subsidiado, el acceso del paciente
al lugar donde debe recibir el tratamiento, pues el no hacerlo implicaría en la
práctica la continuación de la vulneración del derecho fundamental.
ACCION
DE TUTELA-Improcedencia
cuando no se requiere previamente a la entidad prestadora de salud para la
prestación del servicio de traslado
DERECHO
A LA SALUD-Práctica
de angioresonancia
de oído
Referencia: expediente
T-1245943
Acción
de tutela instaurada por Gustavo Adolfo Sierra Mier, contra la EPS Saludcoop.
Procedencia:
Juzgado Primero Civil del Circuito de Sincelejo
Magistrado
Ponente:
Dr.
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Bogotá,
dieciséis (16) de febrero de dos mil seis (2006).
La Sala Segunda
(2a.) de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados,
Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Sincelejo, dentro de la
acción de tutela instaurada por Gustavo Adolfo Sierra Mier, contra la EPS
Saludcoop.
El expediente
llegó a la Corte Constitucional, por remisión que hizo el Juzgado, en virtud de
lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección
de la Corte eligió, para efectos de su revisión, el expediente de la
referencia.
I.
ANTECEDENTES.
El actor
instauró acción de tutela el día 25 de julio de 2005, ante el Juzgado Promiscuo
Municipal de San Benito Abad (Sucre) contra la EPS Saludcoop, por considerar
que la negativa de esa entidad a autorizar la práctica de los exámenes
necesarios para realizar la cirugía que requiere, está vulnerado sus derechos
fundamentales. Los hechos expuestos en el escrito de tutela se resumen así:
A. Hechos
El actor está afiliado a la EPS Saludcoop
desde enero de 2003.
Desde los diez años de edad, padece
problemas infecciosos en el oído derecho, Por lo que ha sido sometido a
numerosos tratamientos que no han producido el efecto esperado. En la
actualidad tiene veintiséis años y ha desarrollado a lo largo de su vida depresión, agresividad y aislamiento, que lo
han llevado incluso a cometer intentos de suicidio.
Por esta razón, el 23 de diciembre de
2003, fue internado en la Unidad de reposo de la Clínica Santa María, donde
permaneció hasta enero de 2004. Allí le fueron diagnosticadas esquizofrenia y depresión, generadas con ocasión de los problemas
psicosociales ocasionados por la enfermedad que padece en su oído. Actualmente
depende de fármacos para el mantenimiento de su estabilidad emocional.
Tras ser dado de alta de la institución,
empezó a consultar un medico adscrito a la EPS
Saludcoop, quien le ordenó, el 26 de marzo de 2004, una MASTOIDECTOMÍA RADICAL
DERECHA con carácter urgente, cirugía que debía ser practicada en la ciudad de
Montería.
EL 24 de agosto de 2004, el
otorrinolaringólogo de la Clínica Valle de Sinú en
Montería, Ricardo Negrete Genes, adscrito a la EPS Saludcoop, ordenó dos
exámenes, para que fuera practicado cualquiera de ellos alternativamente, una
ANGIORESONANCIA DE OIDO o una ANGIOTOMOGRAFÍA MULTICOIDE DE OIDO, necesarios para poder efectuar la cirugía.
La EPS negó la práctica de los dos
exámenes por ser procedimientos excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Como consecuencia por una parte, de la
situación económica del accionante y por otra, de los costos que implica el trayecto desde san Benito de Abad hasta Montería, ciudad
donde debe efectuarse la consulta del especialista, solo le fue posible acudir
el 21 de julio de 2005, es decir, tras once meses de haber acudido a su primera
cita. En esta ocasión, el médico
le ordenó de nuevo los exámenes, esta vez con carácter urgente y recomendando
que fueran preferiblemente efectuados en la ciudad de Bogotá. La EPS Saludcoop,
bajo el mismo argumento, negó su práctica.
B. Pretensiones
y derechos presuntamente vulnerados
El actor
considera que la EPS Saludcoop al no autorizar la práctica de los exámenes
ordenados por su médico tratante, necesarios para practicar la cirugía que
requiere, vulnera ostensiblemente sus derechos fundamentales a la salud y la
vida digna.
En consecuencia
solicita se ordene a la EPS Saludcoop, autorice la práctica de estos exámenes.
C. Sentencia de
primera instancia.
Mediante
sentencia del nueve (9) de agosto de dos mil cinco (2005), el Juzgado Primero
Civil Municipal de Sincelejo niega la tutela de los derechos fundamentales del
accionante pues considera que no fue demostrado que los exámenes ordenados no
pudieran ser sustituidos por exámenes incluidos dentro del POS, ya que el
juzgado ofició al médico tratante preguntando si los exámenes prescritos eran
indispensables para la práctica de la cirugía y no recibió respuesta.
Adicionalmente, considera que no se probó la incapacidad económica del actor
pues en su escrito de tutela solo indicó que “mi capacidad económica es pobre”
(folio 2).
D. Impugnación.
En
escrito presentado en tiempo, el accionante impugnó la anterior decisión pues
considera que el a quo incurrió en un error de hecho al valorar las pruebas
aportadas, ya que obran en el expediente dos órdenes impartidas por el médico
tratante donde prescribe la práctica de los dos exámenes mencionados, pues son
necesarios para realizar la intervención quirúrgica que él requiere, por lo que
no era necesaria una nueva prueba que lo confirmara.
Acredita
también, mediante una certificación expedida por la Personería Municipal de San
Benito Abad, que es una persona de escasos recursos y que su capacidad
económica no le permite costear la práctica de ninguno de los exámenes
ordenados, ni el traslado a la ciudad de Bogotá, donde deben ser practicados.
E. Sentencia de segunda instancia
Mediante
sentencia proferida el dieciséis (16) de septiembre de dos mil cinco (2005), el
Juzgado Primero Civil del Circuito de Sincelejo confirma el fallo del a quo
pues por considerar que es posible sustituir los procedimientos formulados por
procedimientos que sí se encuentran dentro del Plan obligatorio de Salud, ya
que la EPS accionada, en la contestación allegada en primera instancia, explica
que los exámenes que efectivamente sí están dentro del POS de acuerdo a la
Resolución 5261 son la Tomografía simple de oído y la Resonancia Magnética
Nuclear de oído.
Con
fundamento en esto, el despacho del ad quem concluye que “no hay prueba que indique que la tomografía simple de oído y
Resonancia Magnética Nuclear de Oído no tengan los
mismos efectos de los recetados”(folio 16), por lo que
aparentemente estos procedimientos pueden sustituir los ordenados por el médico
tratante. Siendo esto así el accionante debe recurrir a la EPS Saludcoop y
exponer su caso, para que en el evento de ser posible la sustitución de los
procedimientos recomendados excluidos del POS por los que sí están contemplados
en el mismo, lo haga.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera.
Competencia.
La
Sala es competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 241, numeral 9o., de la Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de
1991.
Segunda. Lo que
se debate.
La
Sala de Revisión debe establecer si es procedente mediante acción de tutela,
ordenar la práctica de exámenes no contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud, previos a la realización de una cirugía cuando el no efectuarla vulnera
el derecho a la salud en conexidad con su derecho a la vida digna, así como si
es deber de la Empresa Promotora de Salud cubrir el traslado del paciente y su
acompañante al lugar donde debe recibir este servicio.
Tercera.
Reiteración de jurisprudencia- Derecho a la salud. Protección mediante la
acción de tutela por conexidad con el derecho a la vida digna.
Es
incuestionable que el derecho a la vida, consagrado en el artículo 11 de
nuestra Constitución Política, por revestir el carácter de fundamental, es
susceptible de ser protegido por medio de la acción de tutela pues ésta se
convierte en la herramienta idónea para acudir ante la jurisdicción con el fin
de evitar una vulneración o cesar una amenaza que se cierna sobre este derecho
inalienable.
Esta
violación o puesta en peligro del derecho a la vida puede presentarse de forma
directa o indirecta es decir, como consecuencia de la afectación de otros
derechos constitucionales. Este es el caso que se presenta cuando por razón de
una actuación que afecta el derecho a la salud, de carácter eminentemente
prestacional, de forma conexa se vulneran el derecho a la vida o la integridad
personal, evento en el cual esta Corporación reiteradamente los ha protegido
por la vía residual de la tutela[1].
Asimismo
es ya abundante la jurisprudencia[2]
en la que se desarrolla el contenido del concepto vida, que debe ser entendido
de forma amplia, en íntima unión con el principio constitucional de la dignidad
humana, pues darle una interpretación estricta, circunscribiéndolo al concepto
de existencia física, sería vaciar de contenido este derecho, perdiéndose así
el verdadero objeto de protección. El derecho a la vida es el derecho a existir
y a llevar esta existencia en condiciones dignas. En este sentido encontramos
la Sentencia T-1302 de 2001 con ponencia del Magistrado Marco Gerardo Monroy
Cabra donde desarrolla el concepto:
“Al hombre no
se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable’. Así, el derecho a la
salud en conexión con el derecho a la vida no solo debe ampararse cuando se
está frente a un peligro de muerte, o de perder
una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está comprometida la
‘situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad’.”
Por
consiguiente, es legítimo concluir la procedencia de la acción de tutela con el
fin de proteger el derecho constitucional a la salud de quien por sufrir una
vulneración del este derecho sufre como consecuencia un menoscabo en el goce de
su derecho fundamental a llevar una vida digna, puesto que se constituye en la
vía idónea para lograr el restablecimiento del disfrute ordinario de sus
condiciones de existencia.
Descendiendo
al caso bajo examen, encontramos que aún cuando el accionante no se encuentra
en peligro inminente de muerte, está plenamente probado que los exámenes
ordenados son necesarios para practicar la MASTOIDECTOMÍA
RADICAL DERECHA, cirugía que solucionaría los problemas de oído que lo han
afectado a lo largo de gran parte de su vida y que no le han permitido llevar
una existencia en condiciones dignas puesto que ha desarrollado
problemas mentales severos como consecuencia de su enfermedad física.
Cuarta.
Reiteración de jurisprudencia- Medicamentos excluidos del POS y su suministro
por parte de las EPS cuando está comprometido el derecho a la vida.
El
Estado tiene la obligación constitucional de proporcionar el servicio público
esencial de salud a todos sus asociados. Esta prestación la efectúa a través
del Sistema de Seguridad Social en Salud, donde las Empresas Promotoras de
Salud y las Administradoras del Régimen Subsidiado suministran los
tratamientos, exámenes y medicamentos incluidos en el POS, plan que determina
las limitaciones y restricciones legales y reglamentarias, legítimas y
razonables en la medida que permiten mantener la viabilidad financiera del
sistema.
Ahora
bien, existen supuestos de hecho en los que al imponer de forma absoluta esta
regulación, se vulneran derechos fundamentales de los afiliados al sistema,
generándose un conflicto que en virtud de la supremacía constitucional que se
predica en nuestro Estado de Derecho, debe resolverse en favor de las normas
constitucionales, es decir, los derechos fundamentales, inaplicando así las
normas de inferior jerarquía que reglamentan el Sistema.
De
acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación[3], esta situación se
presenta cuando concurren las siguientes condiciones:
1.     La
falta del medicamento, tratamiento o examen amenaza o vulnera los derechos
fundamentales a la vida o a la integridad personal del afiliado.
2.     El
medicamento tratamiento o examen excluido, no puede ser sustituido por otro de
los contemplados en el POS, o no tiene la misma efectividad.
3.     El
paciente no puede sufragar los costos del medicamento, tratamiento o examen.
4.     El
medicamento fue prescrito por un médico adscrito a la EPS.
En el
caso del señor Gustavo Adolfo Sierra, como fue enunciado anteriormente, no
realizar alguno de los dos exámenes prescritos amenaza su derecho a llevar una
vida digna, pues sin éste diagnóstico no puede practicársele la cirugía que
requiere y por lo tanto no se restablecerá su estado de salud tanto física como
mentalmente.
En
relación con la segunda exigencia, es evidente que no fue probado de ninguna
manera dentro del proceso que existieran procedimientos incluidos en el POS que
pudieran sustituir los ordenados por el médico tratante, pues la EPS en la
contestación de la acción menciona dos exámenes de oído mas no afirma que estos
sean efectivamente sustitutos de los ordenados ya que simplemente explica que
“De acuerdo con la Resolución 5261, los estudios que se encuentran  aprobados
son TOMOGRAFÍA SIMPLE DE OÍDO y RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR DE OÍDO, pero
estos procedimientos con los nombres de ANGIORESONANCIA o TOMORESONANCIA como
los solicita el accionante no se encuentran contemplados en el POS” (folio 25).
En
cuanto a la incapacidad económica del actor, existen varios indicios que la
demuestran pues como él mismo narra transcurrió más de un año entre su primera
cita al especialista en Montería, el 24 de agosto de 2004 y la segunda vez que
pudo acudir al otorrinolaringólogo que fue el 21 de julio de 2005, pues le fue
imposible costear su traslado antes de esta fecha. Obra adicionalmente en el
expediente un documento expedido por la Personera de San Benito Abad donde certifica
que el accionante y su familia son personas de escasos recursos económicos.
Teniendo
en cuenta que el médico tratante es efectivamente un médico adscrito a la EPS,
verificándose así la última condición exigida jurisprudencialmente, encuentra
la Sala que en el caso bajo examen se cumplen todos los presupuestos necesarios
para inaplicar las normas reguladoras del Sistema de Salud y por lo tanto debe
ser la EPS Saludcoop quien asuma el cubrimiento de los exámenes del señor
sierra Mier, sin perjuicio de su facultad de recobro al Estado a través del
Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA.
Quinta.
Reiteración de jurisprudencia- Condiciones para la procedencia del cubrimiento
del traslado del paciente y su acompañante.
El cubrimiento
del traslado del paciente desde su lugar de residencia al sitio en el que debe
recibir la prestación de los servicios médicos que requiere, en principio debe
correr a cargo del paciente mismo o su familia[4],
pues es en quien radica el deber de buscar los medios para recibir el
tratamiento requerido y así restablecer su estado de salud.[5]
Sin embargo, la
garantía del derecho a la vida debe materializarse, y con el fin de lograr esto
y no hacer nugatoria su protección, es necesario en ocasiones ampliar el
espectro de protección del derecho con el fin de que su ejercicio sea real y
efectivo.
Es por esto que
en ciertos casos, el juez constitucional si lo considera necesario, tiene la
potestad de ordenar, ya sea a cargo del Estado, de las Empresas Promotoras de
Salud o de las Administradoras del Régimen Subsidiado, el acceso del paciente
al lugar donde debe recibir el tratamiento, pues el no hacerlo implicaría en la
práctica la continuación de la vulneración del derecho fundamental.
El
precedente jurisprudencial desarrollado al respecto lo encontramos descrito en
la Sentencia T-900 de 2002, con ponencia del Magistrado Alfredo Beltrán Sierra
donde explica:
“¿qué pasa cuando está probada la falta de
recursos económicos del paciente o de los parientes cercanos y la negativa de
la entidad prestadora de salud, en cuanto a facilitar el desplazamiento desde
la residencia del paciente hasta el sitio donde se hará el tratamiento, la
cirugía o la rehabilitación ordenada, y esta negativa pone en peligro no
sólo la recuperación de la salud, sino vida o la calidad de la misma del
afectado?”
En estos
casos, debidamente probados, es cuando nace para el paciente el
derecho de requerir del Estado la prestación inmediata de tales servicios, y,
correlativamente, nace para el Estado la obligación de suministrarlos, sea
directamente, o a través de la entidad prestadora del servicio de salud.”
En esta
providencia también se establece la condición de haber requerido el servicio
previamente ante la EPS accionada, condición que en el caso concreto no puede
imponerse puesto que ante la negativa de la entidad a autorizar los exámenes
prescritos no surge la posibilidad de solicitar el
cubrimiento del traslado para su práctica, pues no existía una justificación
para este traslado al no existir un procedimiento por realizar.
En relación
con el cubrimiento para el traslado de un acompañante del paciente se ha establecido también un antecedente jurisprudencial,
expresado claramente en la Sentencia T-197 de 2003 del
Magistrado Jaime Córdoba Triviño, que enuncia:
“La
autorización del pago del transporte del acompañante resulta procedente cuando
(i) el paciente es totalmente dependiente de un
tercero para su desplazamiento, (ii) requiere atención permanente para
garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores
cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.
Aplicando
este antecedente al asunto bajo estudio encuentra la Sala que,  como fue
señalado anteriormente, la incapacidad económica del paciente y su familia se
encuentran probadas dentro de la acción, por lo que es
forzoso que sea el Estado quien cubra el desplazamiento que requiere el actor
pues es la única manera de que éste logre una efectiva recuperación de su
salud.
Por último,
en relación con el cubrimiento del traslado de un acompañante de Gustavo Adolfo Sierra, considera la Sala que por causa de la esquizofrenia que
padece y su dependencia a medicamentos que debe tomar diariamente para el
mantenimiento de su estabilidad mental, es una persona que requiere atención
permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas, por lo que autorizará también el
cubrimiento del traslado de un acompañante.
Así las cosas, los derechos fundamentales del accionante fueron
vulnerados por la negativa de la entidad accionada a autorizar la práctica de
los exámenes ordenados por el médico tratante, por lo que en aras de proteger
sus derechos fundamentales, esta Sala revocará el fallo
del Juzgado Primero Civil del Circuito de Sincelejo-Sucre que negó el amparo y
en consecuencia ordenará al representante legal de Saludcoop EPS , o quien haga
sus veces, que en caso de que no se hubiere hecho, en el término de cuarenta y
ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación
de esta providencia, proceda a autorizar la práctica de la ANGIORESONANCIA DE OIDO o la ANGIOTOMOGRAFÍA MULTICOIDE DE OIDO, y que en adelante preste todos los servicios médicos, quirúrgicos,
hospitalarios y farmacéuticos que requiera Gustavo
Adolfo Sierra Mier para el tratamiento de su enfermedad así como el cubrimiento
de sus costos de traslado y los de su acompañante, al lugar donde requiera la
prestación de los servicios, de conformidad con lo ordenado por el médico tratante.
III.-
DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVÓCASE la
sentencia proferida por el Juzgado Primero Civil del Circuito de
Sincelejo-Sucre, que confirmó el fallo del Juzgado Primero Civil Municipal de
Sincelejo-Sucre, en la acción de tutela instaurada por el señor Gustavo Adolfo
Sierra Mier, contra la EPS Saludcoop.
En consecuencia, ORDÉNASE al representante legal de
Saludcoop EPS, o quien haga sus veces, que en caso de que no se hubiere hecho,
en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de esta providencia, proceda a autorizar
la práctica de la ANGIORESONANCIA DE OIDO o la
ANGIOTOMOGRAFÍA MULTICOIDE DE OIDO, y que en adelante
preste todos los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y farmacéuticos
que requiera Gustavo Adolfo Sierra Mier para el tratamiento de su enfermedad así como el cubrimiento de sus costos de traslado y los de su
acompañante para la prestación de los servicios, de acuerdo con lo expuesto en
esta providencia, de conformidad con lo ordenado por el médico tratante.
Segundo: Se
autoriza a la entidad demandada a repetir contra el FOSYGA en
los gastos en que incurra, pago que deberá verificarse en el término de seis
(6) meses contados a partir de la respectiva solicitud.
Tercero: Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo
36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO BELTRÁN
SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ
CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]  Sentencias T-395 de
1998, T-076 de 1999, T-321 de 1999, T-926 de 1999,  T-993 de 2000, T-101 de
2001, T-859 de 2003 y T-697 de 2004 entre otras.
[2]  Sentencias T-726 de 2004, T-489 de
1998, SU-062 de 1999, T-545 de 2000, T-509 de 2002, T-794 de 2003, T-062 de
2004, T-1097 de 2004 y T-1162 de 2004 entre otras.
[3] Existe numerosa
jurisprudencia en este sentido, entre otras T-975 de 1999, T- 1166 de 2000,
T-080 de 2001, t-1056 de 2001, T-453 de 2003, T-645 de 2004, T-752 de 2004,
T-974 de 2004, T-1129 de 2004, T-002 de 2005 y T-471 de 2005.
[4]Resolución
5261 de 1994, Artículo 2: “Cuando en el municipio de residencia del paciente no
se cuente con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio
mas cercano que cuente con el. Los gastos de desplazamiento generados en las
remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de
urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran
atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una
U.P.C. diferencial mayor (Amazonas, Arauca, Casanare, Caquetá, Chocó, Guajira,
Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y Providencia, Sucre, Vaupés,
Vichada, Urabá, Bogotá, Cali, Medellín y Barranquilla), en donde todos los
gastos de transporte estarán a cargo de la E.P.S.
[5] Sobre el tema las sentencias
T-160 de 2001, T-1097 de 2001, T-1158 de 2001, T-467 de 2002, T-900 de 2002,
T-350 de 2003 yT-755 de 2003, entre otras.