T-517-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-517/05
DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía de miomas
INCAPACIDAD ECONOMICA-Prueba
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Improcedencia de exigir pago de cuotas
moderadoras
INAPLICACION DE NORMAS-Artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre
pago de cuotas de recuperación y copagos
Referencia: T-1062649
Peticionario: Tirso Bastidas Ortiz en
representación de Laura Marina Bustos
Accionado: CAPRECOM E.P.S., CAPRECOM A.R.S,
Departamento del Tolima y la Secretaría de Salud del Tolima
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C., diecinueve (19) de  mayo de
dos mil cinco (2005)
La Sala Sexta de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Álvaro Tafur
Galvis y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En la revisión del fallo de tutela adoptado por el
Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de Ibagué, el 17 de enero de
2005.
I. ANTECEDENTES
A. Hechos
1.
Tirso Bastidas
Ortiz, actuando en calidad de Personero Municipal de Ibagué, manifiesta, en
representación de Laura Marina Bustos, que es una persona de escasos recursos
que padece MIOMATOSIS UTERINA, es decir, presencia de masas en la matriz, las
cuales pueden degenerar en cáncer.
2.
En razón de esta
enfermedad, CAPRECOM ARS autorizó, desde hace 7 meses, la práctica de una
cirugía de extracción de la matriz, denominada histerectomía, previo pago del
10% del valor de la cirugía, por concepto de copago en la prestación del
servicio, pues aquella se encuentra en el nivel 2 del Sisben. Dicho valor asciende
a la suma de $160.000.
3.
El peticionario
afirma que la señora Laura Marina Bustos ha tratado de llegar a un acuerdo con
CAPRECOM para el pago por cuotas del referido copago, sin que aquel haya sido
posible.
4.
El demandante
afirma que CAPRECOM condiciona la realización de la cirugía a la cancelación de
dicho pago, estableciendo una barrera para acceder al servicio.
5.
Lo anterior, en
opinión del tutelante, vulnera el derecho fundamental a la salud en conexidad
con la vida de la señora Marina Bustos, desconociendo, además, varios
pronunciamientos de la Corte Constitucional.
B. Actuaciones procesales
Mediante auto del 24 de diciembre de 2004,
el Juzgado Segundo Penal del Circuito Especializado de Ibagué vinculó al
proceso a CAPRECOM ARS, al Departamento del Tolima y a la Secretaría de Salud
Seccional. Así mismo, mediante auto del 6 de enero de 2005, fue vinculado el
Hospital Federico Lleras Acosta.
C. Contestación de la entidad accionada
–CAPRECOM A.R.S
Manifiesta la Caja de Previsión Social de
Comunicaciones- CAPRECOM A.R.S-, que la señora Laura Marina Acosta es afiliada
al régimen subsidiado en Salud y que ha sido atendida por el Hospital Federico
Lleras Acosta.
Así mismo, afirma que, en virtud del
Acuerdo 72 de 1994, el tratamiento requerido por la señora Laura Marina Bustos,
llamado histerectomía, se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado.
En este sentido, manifiesta que CAPRECOM
A.R.S ordenó la práctica del tratamiento desde hace varios meses. Sin embargo,
la señora Laura Marina Bustos no ha cubierto el 10% del valor del procedimiento
en calidad de copago, el cual debe ser cobrado obligatoriamente por el Hospital
Federico Lleras, de conformidad con lo establecido en la Ley.
D. Contestación de la
entidad vinculada –Secretaría de Salud del Tolima
La Secretaría de Salud del Tolima afirma
que la Ley 100 de 1993, en su artículo 157, consagra formas diferentes de
vinculación al Sistema de Seguridad Social en Salud, a saber, mediante la condición
de afiliados al régimen contributivo, afiliados al régimen contributivo o en
forma temporal como participantes vinculados.
De otra parte, la Secretaría afirma que las
personas vinculadas al Régimen Subsidiado tienen derecho a los beneficios
establecidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POSS), dentro del cual
se encuentra el tratamiento quirúrgico denominado histerectomía, requerido por
la señora Laura Marina Bustos. Sin embargo, dicho servicio debe ser prestado en
forma directa por CAPRECOM A.R.S.
En este sentido, la Secretaría de Salud del
Tolima considera que sólo se encuentra obligada a afiliar a la A.R.S, con
dineros públicos, a las personas que cumplen las condiciones para el efecto.
Así mismo, considera que el sistema general
de participaciones, consagrado en la Ley 715 de 2001, establece en su artículo
47 que es responsabilidad del Departamento, en cuanto al tema de salud, la
"Prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no
cubierto con subsidios a la demanda".
En consecuencia, al estar el tratamiento
requerido por la señora Laura Marina Bustos dentro del Plan Obligatorio de
Salud, no es responsabilidad del Departamento el cubrimiento del mismo y por
tanto, solicita la desvinculación de la Secretaría de Salud del Tolima del
trámite de la acción.
E. Contestación de la entidad vinculada
–Hospital Federico Lleras Acosta
El Hospital Federico Lleras Acosta presentó
su escrito de contestación fuera de término.
Sin embargo, en éste expresó que, por la
naturaleza jurídica del Hospital, su objeto lo constituye la venta de servicios
de salud, de acuerdo con los contratos que suscriba con las diferentes A.R.P,
E.P.S, aseguradoras, etc.
En opinión del Hospital, éste debe recibir
una retribución económica por concepto de la prestación del servicio, razón por
la cual resulta legal el cobro del copago a la señora Bustos.
La Gobernación del Tolima no allegó escrito
de contestación al proceso.
II. DECISIÓN JUDICIAL
A. Única Instancia
El Juez Segundo Penal del Circuito Especializado
de Ibagué, en sentencia de fecha 17 de enero de 2005, negó la tutela
instaurada, al considerar que la barrera al acceso al servicio presentada sólo
puede ser imputada a la señora Laura Marina Bustos, en virtud del
incumplimiento en el pago de la cuota cobrada en forma legítima por las
entidades demandadas.
De otra parte, el Juzgado consideró que,
aunque el cobro de copagos y cuotas moderadoras para la prestación del servicio
de salud es legítimo, toda vez que éstas permiten una racionalización económica
del sistema de seguridad social en salud. El artículo 187 de la Ley 100 de
1993, el Decreto 2357 de 1995 y los Acuerdos 30 de 1996 y 117 de 1998 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud admiten que existen situaciones
excepcionales que puede exonerar al usuario de su pago.
Sin embargo, en opinión del Juzgado, esa
exoneración sólo puede presentarse cuando el actor demuestre plenamente su
incapacidad económica  y allegué al proceso el material probatorio que permita
al juez deducirlo. En la tutela estudiada, el despacho consideró que el
peticionario no probó su incapacidad económica, razón por la cual su acción no
estaba llamada a prosperar.
La decisión del Juzgado Segundo Penal del
Circuito Especializado de Ibagué no fue apelada por ninguna de las partes.
III.  PRUEBAS
A continuación se relacionan las pruebas que fueron
aportadas al expediente:
1.
Carnet de afiliación de
la señora Laura Marina Bustos a CAPRECOM ARS.
2.
Orden de admisión
emitida por el Hospital Federico Lleras Acosta, Empresa Social del Estado,
Ibagué Tolima.
3.
Solicitud elevada por
la señora Laura Marina Bustos a la Personería Municipal de Ibagué de fecha 30
de noviembre de 2004.
4.
Remisión de la
paciente, señora Laura Marina Bustos, a cirugía general emitida por el Hospital
San Francisco.
5.
Copia del informe de la
ecografía realizada a la señora Laura Marina Bustos de fecha 20 de agosto de
2004.
6.
Exámenes de laboratorio
y consulta externa realizados a la señora Laura Marina Bustos por parte del
Hospital Federico Lleras Acosta de fecha 20 de septiembre de 2004.
7.
Evaluación pre-
anestésica realizada a la señora Laura Marina Bustos por parte del Hospital
Federico Lleras Acosta de fecha 13 de octubre de 2004.
8.
Copia de la historia
clínica No. 45982 de la señora Laura Marina Bustos.
9.
Copia de informes de
evolución psiquiátrica de la señora Laura Marina Bustos, en los cuales se le
diagnostica esquizofrenia simple.
10.
Cédula de ciudadanía de
la señora Laura Marina Bustos.
IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
A. Competencia
Esta Corte es competente de conformidad
con los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el decreto 2591 de
1991, para revisar el presente fallo de tutela.
B. Legitimación por activa
La presente acción fue ejercida por el
Personero de Ibagué, en representación de la señora Laura Marina Bustos.
En virtud de los artículos 10 y 49 del
decreto 2591 de 1991, las Personerías Municipales se encuentran legitimadas
para interponer acciones de tutela[1],
al encontrarse investidas de las funciones constitucionales y legales de guarda
y promoción de los derechos fundamentales.
Así mismo,
la jurisprudencia de esta Corporación ha encontrado legitimadas para interponer
acciones de tutela a las Personerías municipales. Al respecto, ha dicho:
“Los personeros municipales, en virtud de
las funciones constitucionales y legales de guarda y promoción de los derechos
fundamentales, así como en desarrollo de las resoluciones de la Defensoría del
Pueblo, están legitimados para presentar acciones de tutela. En esa medida si
se percatan de la amenaza o violación de derechos fundamentales de una persona,
pueden interponer la acción en nombre del individuo que se lo solicite o que se
encuentre en situación de desamparo o indefensión[2].”
Tomando esto en
consideración, la Sala encuentra que la Personería Municipal de Ibagué está
legitimada para promover la presente tutela.
C. Fundamentos jurídicos
Problema jurídico
En la presente ocasión,
corresponde determinar a la Sala: (i) si la exigencia de pagos moderadores para
el cubrimiento del tratamiento de una persona de escasos recursos como
condición para poder realizar la operación quirúrgica requerida vulnera el
derecho a la salud y, (ii) si resulta necesario para el demandante probar
plenamente la incapacidad económica para que se encuentre justificada la
exoneración de los pagos moderadores.
(i)      La
exigencia del cubrimiento de pagos moderadores cuando la incapacidad para
cubrir éstos es evidente, no puede ser una barrera para la prestación del
servicio.
Nuestra
Carta Política consagra en forma expresa los derechos a la salud y a la
seguridad social, en el Capítulo II del Título II, bajo la denominación de “derechos
económicos, sociales y culturales”.
El
artículo 48 de la Constitución señala que la seguridad social es un servicio
público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación
y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Así
mismo, el artículo 49 ibídem establece que la atención en salud es un servicio
público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas el acceso a
los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma. En virtud de
este texto constitucional, la Carta Política asigna al Estado la función de
organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, así como la de establecer las políticas para la prestación de
servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control
sobre las mismas. Así mismo, el constituyente asignó a la ley la labor de
señalar los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes
será gratuita y obligatoria.
En virtud de este postulado constitucional, el
legislador expidió la Ley 100 de 1993, creando el llamado sistema de seguridad
social integral[3],
que propende a ampliar la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en
especial, aquellos sin la capacidad económica suficiente para acceder al
sistema, a través del principio de la solidaridad.[4]
De otra parte, en virtud del principio constitucional
de la eficiencia se busca la mejor utilización social y económica de los
recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los
beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma
adecuada, oportuna y suficiente.[5]
Con fundamento en este principio, el legislador estableció las llamadas cuotas
moderadoras y copagos con el fin de racionalizar el uso de los servicios de
salud, consagrados expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y
desarrollados principalmente en los decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el
Acuerdo 030 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
De conformidad con el artículo 187 de la Ley 100 de
1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en
Salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para
los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objeto de
racionalizar el uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.[6]
El Acuerdo 030 de 1996, expedido por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, definió el concepto de cuotas
moderadoras como aquellas que “tienen por objeto regular la utilización del
servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”,
así mismo estableció que los copagos son aquellos “aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema". De otra parte, el Acuerdo
030 de 1996 consagró expresamente que las cuotas moderadoras son aplicables a
los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos, lo
serán única y exclusivamente a los beneficiarios, en ambos casos con base en el
ingreso base de cotización del afiliado cotizante.[7]
Como puede concluirse, el legislador consideró
procedente el cobro de las cuotas moderadoras y copagos como  mecanismo
destinado a: “racionalizar el uso de servicios del sistema”(artículo 187
de la Ley 100 de 1993). Sin embargo, para garantizar el acceso de la población
más vulnerable a los servicios de salud, los decretos 2351 de 1995 y 050 de
2003 establecieron que el monto de las mismas debe
ajustarse a la situación socioeconómica de los usuarios, para lo cual se
fijaron las siguientes reglas: (i) la población clasificada en el nivel 1 del
SISBEN debe cancelar el 5% de los servicios que recibe, sin exceder el
equivalente a una salario mínimo mensual legal vigente; (ii) la población
clasificada en el nivel 2 debe cancelar el 10% del valor de los servicios, sin
exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes; y
(iii) la población identificada en el nivel 3 debe pagar hasta un máximo del
30% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres salarios
mínimos legales mensuales vigentes. En los tres casos los límites previstos son
para un mismo evento de atención. (Decreto 2351 de 1995)[8]
La Corte Constitucional, en sentencia C-542 de 1998,
al estudiar la exequibilidad del artículo 187de la Ley 100 de 1993, consideró
acorde con los principios y preceptos rectores de nuestra Carta Política el cobro
anteriormente referido. En efecto, la Corporación manifestó en aquella
oportunidad:
"De lo anterior se deduce que, el
legislador al fijar el régimen legal del servicio público de seguridad social
en materia de salud, en la Ley 100 de 1.993 encontró procedente establecer con
el cobro de las cuotas moderadoras un mecanismo destinado, como lo señala el
mismo artículo 187, a: “ racionalizar el uso de servicios del sistema”, como
una forma de inducir a los usuarios a recurrir al servicio únicamente en los casos
realmente necesarios, a fin de lograr la eficiencia en la prestación del
servicio."[9]
Sin embargo, el legislador y la reiterada
jurisprudencia de la Corporación han establecido que el cobro de las cuotas
moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a los
servicios de salud de la población más pobre.
En este sentido, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993
consagra que "en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse
en barreras de acceso para los más pobres." Así mismo, la Corte
Constitucional al declarar la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de
1993, en sentencia C-542 de 1998, condicionó su constitucionalidad en el
entendido que si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus
beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos
para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, “ el Sistema y
sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los
servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos
que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas
vigentes.”[10]
Ahora bien, en situaciones excepcionales,
cuando la población vinculada carece por completo de capacidad pago para
cancelar las cuotas de recuperación, la Corte ha considerado que el artículo
187 de la Ley 100 de 1993 debe ser inaplicado, con el objeto de eximir al
usuario del pago de cualquier suma de dinero que obstaculice su acceso efectivo
a la prestación de los servicios de salud.
En efecto, en la sentencia
T-328 de 1998[11]
se estableció:
"El conflicto se presenta cuando
aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras,
copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la
legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con
tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales
fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la
legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan
la atención médica necesaria.
No cabe duda de que los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[12] y
cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido
enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política,
pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.”
De otra parte, la
jurisprudencia de la Corte ha establecido los requisitos necesarios para que
proceda la inaplicación de la normatividad referente al pago de copagos y
cuotas de recuperación, toda vez que ésta no procede de manera automática.
Conforme se indicó en la Sentencia T-745 de 2004[13] la Corte ha aclarado “que
la inaplicación de la normatividad referente al pago de copagos, cuotas
moderadoras, cuotas de recuperación o al pago del porcentaje equivalente a las
semanas de cotización faltantes "no procede automáticamente y en todos los
casos, sino que para ello es necesario que se cumplan ciertas condiciones (…)"[14], y hace referencia a
las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional para que sea
procedente proteger el derecho a la salud, en conexidad con el derecho a la
vida, mediante la acción de tutela.
Tales condiciones han sido definidas de la
siguiente manera[15]:
“(i) la falta del servicio
médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento
no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii)
el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el
medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo
beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con
autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido
prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el
tratamiento.”
La Corte ha desarrollado en reiterada
jurisprudencia esta posición. Así, en sentencia T-111 de 2005[16] se ordenó
al Departamento Administrativo
de Salud de Córdoba suministrar en forma integral el tratamiento requerido por
un menor que sufría de epilepsia y que había sido sometido a la realización de
una hemisferectomía, exonerando a sus padres del cobro de pago moderador
alguno, toda vez que la Corporación consideró era desproporcionada en relación
con su capacidad económica (el padre del menor se encontraba en el Nivel 1 del
SISBEN).
En la sentencia T-740 de 2004,[17]
la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional exoneró de la
cancelación del copago en el costo de los medicamento a la madre de un menor
que sufría de Hipotiroidismo (enanismo), y que se encontraba clasificada en el
Nivel 1 del SISBEN.
En sentencia T-908 de 2004,[18] la Corporación ordenó
la realización de un examen denominado "drenaje y biopsia de
masa hepática guiada por tomografía" a un vinculado que sufría de un
tumor maligno, sin requerir el cobro de la respectiva cuota de recuperación,
teniendo en cuenta que al encontrarse clasificado en el nivel 2 del SISBEN se
presumía su incapacidad económica.
Esta línea fue reiterada en las sentencias
T-1213 de 2004[19], T-617 de 2004[20], T-411 de 2003[21],
T-745 de 2004[22] y T-1246 de 2004[23]
en las que la Corte resolvió inaplicar la normativa relativa al pago de cuotas
de recuperación por usuarios vinculados al sistema de salud, y ordenar a las
entidades correspondientes asumir el 100% del valor de la atención requerida
por los accionantes, en consideración a su precaria situación económica.
Resulta por tanto que
existe una claro precedente en el tema de la inaplicación del régimen normativo
de copagos y cuotas moderadoras, cuando se presente incapacidad de pago por
parte del beneficiario, el cual será tenido en cuenta por esta Sala Sexta de
Revisión. Lo anterior, en virtud de la prevalencia de los derechos
fundamentales consagrados en nuestra Carta Política y del artículo 4 de la
misma.
En efecto, el artículo 4
de la Carta Política consagra un deber de todas las autoridades públicas de
inaplicar una disposición normativa cuando ésta se encuentra en abierta
contradicción con la primera, mediante lo que la jurisprudencia y la doctrina
ha llamado excepción de inconstitucionalidad.
En las situaciones en las
que un beneficiario o cotizante del Sistema de Seguridad Social en Salud no
cuenta con los recursos económicos necesarios para cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos, el juez constitucional debe aplicar la excepción de
inconstitucionalidad y darle prevalencia a sus derechos fundamentales,
permitiéndole un real acceso a los servicios médicos que requiere, siempre y
cuando se cumplan las condiciones anteriormente referidas.
Surge, sin embargo, la
pregunta acerca de la prueba de la incapacidad económica para asumir los
copagos y las cuotas moderadoras, punto que se estudiará a continuación.
(ii)     Prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de
los copagos y cuotas moderadoras
La jurisprudencia
constitucional ha acogido el principio general establecido en nuestra
legislación civil referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho
que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los
hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no
requieren prueba.
En este sentido, la Corte
Constitucional ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una
negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la
prueba en el demandado, que deberá probar en contrario.
De otra parte, en materia
de incapacidad económica la Corte Constitucional ha establecido que: (i) no
existe una tarifa legal para su prueba, pues, para la Corporación, esta puede
verificarse a través de cualquier medio probatorio, incluyendo que la
presunción legal de la incapacidad, y (ii) Se aplica la presunción de buena fe
establecida en el artículo 83 de nuestra Carta Política.
En sentencia T-683 de 2003[24] se consideró que las
reglas probatorias en materia de incapacidad económica son las siguientes:
“(i) sin
perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria,
según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener
la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela
ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin
de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales
de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del
sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de
solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le
permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos
excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
Estas reglas probatorias han sido
acogidas por la jurisprudencia constitucional en forma reiterada. En sentencia
T-113 de 2002[25]
la Corte revisó las sentencias de tutela que negaron el amparo del derecho a la
vida y a la salud de dos personas enfermas de SIDA, a quienes la E.P.S. se
negaba, entre otras, a practicar el examen de carga viral.
En esta oportunidad, la Corte revocó las
decisiones de instancia y concedió el amparo. Para la Corte, es suficiente con
que el solicitante aduzca en la demanda que no cuenta con la capacidad
económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas
o del procedimiento excluido del POS. Así mismo, y de manera correlativa, le
corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de
que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad.
Esto se justifica, según la Corte, por cuanto “en esta hipótesis, el dicho
del extremo demandante constituye una negación indefinida que es imposible de
probar por quien la aduce, corriendo entonces la carga de la prueba en cabeza
del extremo demandado cuando quiera desvirtuar tal afirmación”.
En sentencias T-829 de
2004[26]
y T-306 de 2005[27]
la Corporación ha dado aplicación de estas normas probatorias en materia de
incapacidad económica permitiendo a los beneficiarios del sistema de salud su
ingreso integral al mismo.
De otra parte, la Corte
Constitucional ha establecido una presunción de incapacidad económica frente a
los afiliados al SISBEN teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más
pobres de la población. En este sentido, en sentencia T-908 de 2004, Magistrado
Ponente Manuel José Cepeda Espinosa se afirmó:
"Cuando una persona ha demostrado que
se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar
pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las cuotas
moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el caso de
quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la contraparte
desvirtuar dicha situación."[28]
Lo anterior resulta acorde con la
finalidad misma del Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas
Sociales SISBEN, el cual se constituye como una herramienta diseñada por el
Departamento Nacional de Planeación para seleccionar a los beneficiarios de los
programas sociales dirigidos a los sectores más pobres y vulnerables de la
población colombiana, cuyo objetivo es focalizar el gasto social. Dicha
selección se logra a partir de la recolección de datos mediante el mecanismo de
encuesta que, una vez analizados, arrojan un puntaje que permite ubicar a las
familias o individuos entrevistados en alguno de los seis niveles de pobreza
preestablecidos. Se trata de un instrumento que, como esta Corporación ha
señalado, es de gran relevancia constitucional, pues contribuye a la
efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales de los
colombianos, y se erige como una herramienta esencial a disposición de las
autoridades públicas obligadas a hacer efectivo el mandato de especial
protección a los grupos discriminados o marginados.[29]
Así las cosas, la Sala
tendrá en cuenta estos parámetros para estudiar el caso de la referencia.
D. Caso concreto
La Sala Sexta de Revisión
concederá la tutela al derecho fundamental a la salud de la señora Laura Marina
Bustos al encontrar que no cuenta con la capacidad económica para asumir el
cobro de pagos moderadores para la realización de histerectomía que requiere.
En el curso del proceso se demostró que la señora Laura Marina Bustos es afiliada al régimen
subsidiado a través de CAPRECOM ARS y actualmente se encuentra clasificada en
el Nivel 2 del SISBEN. Así mismo, la peticionaria es un persona que padece de
MIOMATOSIS UTERINA, razón por la cual debe realizarse, en forma urgente, el
tratamiento correspondiente con el fin evitar un cáncer de útero.
Este procedimiento no ha sido realizado
hasta la fecha, toda vez que la señora Bustos afirma no tener la capacidad
económica para asumir el 10% del costo del procedimiento, es decir $160.000,
por concepto de la cuota moderadora.
Esta situación no fue desvirtuada por la
entidad accionada, de manera que por tratarse de una persona vinculada al
sistema de salud y clasificada en el nivel 2 de pobreza del SISBEN, opera la
presunción de falta de capacidad de pago y debe tenerse por cierta.
De otra parte, debe tenerse en cuenta que, según la
historia clínica, la cual obra en el expediente, la
señora Bustos sufre de esquizofrenia simple, razón por la cual su capacidad
laboral se encuentra claramente disminuida encontrándose en un estado de
debilidad manifiesta, que impone una protección reforzada por parte del juez de
tutela y fortalece la presunción de incapacidad económica que la ampara.[30]
En este contexto, la exigencia de cuotas
de recuperación al accionante para la realización de la cirugía que le ha sido
prescrita se convierte en una carga desproporcionada, toda vez que su pago
desencadenaría en una grave afectación de su mínimo vital.
Tales circunstancias no fueron tenidas en
cuenta por el juez instancia, que se limitó a afirmar que no se encontraba
plenamente probada la incapacidad económica de la accionante, desconociendo la
reiterada jurisprudencia de la Corporación de la cual se concluye que no
resulta necesario dicho requisito, sino que, por el contrario, deben aplicarse
las reglas probatorias anteriormente expuestas.
Por tanto, la Sala concederá el amparo y
ordenará la inaplicación de la normativa relativa al pago de cuotas de recuperación
por parte de los afiliados al régimen subsidiado de salud.
Establecida la procedencia de la
exoneración en el pago de las cuotas moderadoras del tratamiento requerido,
procede la Sala a estudiar el responsable en el cubrimiento de los mismos.
Los artículos 43.2.1 y 43.2.2 de la Ley 715 de 2001
señalan que es competencia de los departamentos gestionar y financiar la
prestación de servicios de salud de manera oportuna, eficiente y con calidad a
la población pobre que resida en su jurisdicción, en lo no cubierto por los
subsidios a la demanda, mediante instituciones prestadoras de servicios de
salud públicas o privadas[31].
De otra parte, el inciso tercero del
artículo 49 ibídem establece:
"A cada departamento le corresponderá
el 59% de los montos resultantes de efectuar los cálculos anteriormente
descritos de los municipios y corregimientos departamentales de su
jurisdicción, los cuales deberán destinarse para garantizar la atención en
salud de los servicios diferentes a los de primer nivel de complejidad,
con los mismos criterios que la Nación aplica en la distribución para este
componente. El 41% restante se deberá destinar a financiar la atención en el primer
nivel de complejidad de cada uno de los municipios y corregimientos de los
respectivos departamentos." (subrayado fuera del texto).
De lo anterior
se puede deducir que es al Departamento del Tolima, a través de la Secretaria
de Salud del Tolima al que le corresponde el cubrimiento de los pagos
moderadores cuando los afiliados al sistema no cuentan con los recursos
suficientes para cubrirlo, toda vez que debe considerarse como un servicio no
cubierto por la demanda y la operación requerida por la señora Laura Marina
Bastos no puede catalogarse como de primer nivel de complejidad.
En mérito de lo expuesto,
la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO : REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal del
Circuito Especializado de Ibagué, el 17 de enero de 2005 y, en su lugar, CONCEDER
la tutela al derecho fundamental a la salud de la señora Laura Marina
Bustos
SEGUNDO ORDENAR al Departamento del Tolima, a
través de la Secretaria de Salud del Tolima, adopte las medidas necesarias para
que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de la presente sentencia, si no lo ha hecho aún, garantice a Laura
Marina Bustos la realización de la cirugía denominada histerectomía, y el
suministro tratamientos médicos requeridos, sin que pueda oponerse el pago de
cuotas moderadoras. Así mismo, se le previene para  no desconocer en el futuro
el mandato constitucional según el cual las cuotas moderadoras no pueden
constituir un obstáculo para acceder al servicio de salud, en especial cuando
se trata de los derechos de una persona sujeto de especial protección
constitucional.
TERCERO : INAPLICAR, en este proceso, la regulación contenida en el
artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre cuotas de recuperación y copagos.
CUARTA : Para los efectos del artículo 36 del decreto 2591 de 1991, el juzgado
de origen hará las notificaciones y tomará las medidas conducentes para el
cumplimiento de esta sentencia.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Los artículos citados del Decreto 2591 establecen:
"Artículo 10. Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar,
por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los
poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de
los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal
circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.
También podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros
municipales."
"Artículo
49. Delegación en personeros. En cada
municipio, el personero en su calidad de defensor en la respectiva entidad
territorial podrá por delegación expresa del Defensor del Pueblo, interponer
acciones de tutela o representarlo en las que éste interponga directamente."
[2]
Sentencia T-790 de 2003. M.P. Jaime Córdoba Triviño En esta decisión la Corte
Constitucional se pronunció sobre la legitimidad de las Personerías en
representación de una persona desplazada. Sobre el punto de la legitimación por
activa de los personeros en la interposición de acciones de tutela se pueden
consultar, entre otras, las sentencias T-331 de 1997.  M.P. José Gregorio
Hernández Galindo. T-731 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T-024
de 2000. M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[3] El artículo 8 de la Ley 100 de 1993 establece: "El
Sistema de Seguridad Social Integral es el conjunto armónico de entidades
públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los
regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y
los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley."
[4] El artículo 2 de la Ley 100 de 1993 establece como principio del
régimen de seguridad social el de la solidaridad en los siguientes términos:
"SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la
solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su participación, control
y dirección del mismo. Los recursos provenientes del erario público en el
Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más
vulnerables."
[5] Cfr. artículo 2 de la Ley 100 de 1993.
[6] Cfr artículo 187 de la Ley 100 de 1993. "Los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos
a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados
cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar
el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los
pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del
Plan Obligatorio de Salud.
En ningún
caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los
más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de
la población más pobre tales pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud."
[7] Acuerdo 030 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.  "Artículo 1o. Cuotas moderadoras.- Las cuotas moderadoras
tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su
buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de
atención integral desarrollados por las EPS.
Artículo
2o.- Copagos.- Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una
parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a
financiar el sistema.
Artículo
3o.- Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos.- Las cuotas moderadoras
serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que
los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
PARAGRAFO. De
conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la ley 100 de 1993, es
deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes."
[8] Artículo 18 decreto 2351 de 1995 "Cuotas de Recuperación. Son los dineros que
debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadoras de Servicios
de Salud en los siguientes casos:
1) Para la población indígena y la indigente no existirán cuotas de
recuperación;
2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el
niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del
valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual
legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN
pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos
salarios mínimos mensuales legales vigentes;
3) Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un
máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres
salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento;
4) Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban
atenciones por servicios no incluidas en el POS, pagarán de acuerdo con lo
establecido en el numeral 2 del presente artículo;
5) La población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de
conformidad con las tarifas SOAT vigentes."
Así mismo, el
artículo 48 del decreto 050 de 2003 establece: "Obligación de cobrar copagos y cuotas
moderadoras.” Los valores correspondientes a los copagos que sean fijados por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud serán cobrados en forma
obligatoria por parte de todas las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS)
y Entidades Promotoras de Salud (EPS), sin que haya lugar por dichas entidades
a la modificación de dicho monto. Esta disposición aplicará frente a las cuotas
moderadoras que sean fijadas en los regímenes contributivo y subsidiado por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En consecuencia todas las
entidades promotoras de salud y administradoras del régimen subsidiado estarán
obligadas a cobrar el mismo monto de copago y el mismo monto de cuota
moderadora, conforme los niveles de ingreso de los afiliados que se determinen
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud."
[9] Corte Constitucional. Sentencia C-542 de 98. M.P. Dr. Hernando
Herrera Vergara
[10] La Corte ya en dos oportunidades ha declarado la exequibilidad de
normas legales que consagran cuotas moderadoras y copagos.  En la Sentencia
C-089-98 declaró la exequibilidad del artículo 36 de la Ley 352 de 1997 que
consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los beneficiaros de las
Fuerzas Militares y la Policía Nacional.  Y en la Sentencia C-542-98 declaró la
exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que consagra pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud. No obstante, en los dos
pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicionó en el sentido
que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y
adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y
de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes.  En tales pronunciamientos se
destacó que la finalidad con que el legislador consagró tales pagos,
racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiación, eran compatible
con el Texto Superior.
[11] Sentencia T-328 de 1998. M.P. Fabio Morón Díaz. En esta
oportunidad, la Corte estudió el caso de un enfermo de VIH quien no contaba con
las semanas necesarias para tener acceso a los medicamentos que requería.
[12] C-265 de 1994 M.P. Alejandro Martínez Caballero y T-639 de 1997
M.P. Fabio Morón Díaz.
[13]  T-745 de 2004 . M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa. En esta tutela fue estudiada la procedencia
de la inaplicación de la normatividad referente a copagos de un menor que
padecía de leucemia.
[14] T-328 de 1999 M.P. Fabio Morón Díaz.
[15] T-058 de 2004 M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa, T-178 de 2002 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-1204
de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otros casos.
[16] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra
[17] M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[18] M.P. Manuel José Cepeda.
[19] M.P. Rodrigo Escobar Gil. La Corte Constitucional en el caso de
una vinculada que le quedaba imposible cubrir los copagos tuteló el derecho a
la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas y ordenó a la
Secretaría Municipal de Salud proporcionar a su costa los medicamentos
necesarios para el tratamiento que requería.
[20] M.P. Jaime Araujo Rentería. En esta providencia, la Corte
consideró que en virtud de la imposibilidad del cubrimiento de pago moderador
de una mujer perteneciente a la población vinculada que a este tipo de personas
no se les podía exigir cuota de recuperación cuando se trataba de enfermedades
de alto costo. En esa medida, se  ordenó a la
Secretaría de Salud Departamental abstenerse de cobrarle a la accionante suma
alguna por concepto de cuotas de recuperación con ocasión del tratamiento a que
fue sometido en razón de la enfermedad catastrófica que padecía.
[21] M.P. Jaime Córdoba Triviño. La Corte
Constitucional también ha dado directamente la orden de asumir el 100% del
costo del tratamiento a las IPS. Por ejemplo, en la Sentencia T-411/03, al abordar el caso de un tutelante vinculado
al sistema de salud, portador de VIH y clasificado en el nivel 2 del SISBEN,
que debido a la enfermedad que padecía había visto mermada su capacidad laboral
y no contaba con recursos económicos para cancelar el 10% de los medicamentos
que le habían sido prescritos por sus médicos tratantes, ordenó a la I.P.S.
continuar prestándole los servicios que requiriera de manera ininterrumpida, y
a la entidad territorial a cargo de su atención, asumir el costo de la
totalidad del tratamiento y los medicamentos.
[22] M.P. Manuel José Cepeda. En esta decisión, la
Corporación consideró que la madre de una menor no se encontraba obligada al
pago de cuotas de recuperación por el tratamiento de quimioterapia que le
estaba siendo suministrado.
[23] M.P. Manuel José Cepeda. En dicha
oportunidad, la Corte estudió el caso de un cuadraplégico a quien le era
imposible el pago de cuotas de recuperación para asumir el tratamiento de la
enfermedad que padecía por su situación económica y física. Así mismo, al no
poder moverse no podía asumir el pago del transporte hasta el Centro de Salud.
La Corte ordenó a la Secretaría de Salud de Bogotá: (i) suministrarle transporte gratuito al
peticionario, para que de esta manera pudiera asistir a
la atención médica especializada que le fue ordenada y la que en adelante se le
siguiera programando en esta institución y (ii) Asumir el 100% del costo del
tratamiento sin solicitar cuota de recuperación alguna.
[24] M.P. Eduardo Montealegre Lynett. En esta sentencia, la Corte
estudió el caso de una afiliado al régimen contributivo, el cual afirmaba no
tener la capacidad económica para asumir el costo de los medicamentos para el
tratamiento de la parálisis que padecía.
[25] M.P. Jaime Araujo Rentería.
[26]
M.P. Rodrigo Uprimny Yepes. La Corte
Constitucional estudió el caso de una vinculada que afirmó en su escrito de
tutela no contar con los recursos económicos para efectuar el pago que se le
estaba exigiendo, correspondiente al 10% del examen “Angio-resonancia
cerebral”. La Corporación tuvo por ciertos los hechos relatados por la actora
en su escrito de tutela, aplicando la presunción referida.
[27] M.P. Clara Inés Vargas. En esta oportunidad la Corte estudió el
caso de una mujer perteneciente al régimen contributivo, que sufría de esclerosis
múltiple secundaria progresiva a la cual le fue prescrito un medicamento
excluído del POS, cuyo costo mensual ascendía a seis millones de pesos. La
peticionaria afirmó no tener la capacidad económica para asumir su costo. La
Corporación ordenó a la EPS asumir el 100% del costo de la medicina.
[28] En este mismo sentido, puede estudiarse la sentencia T-287 de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. En esta acción el accionante solicitó se tutelaran sus
derechos a la salud, a la vida y al derecho fundamental de petición, toda vez
que desde el año 1995 se le realizó un estudio socioeconómico, que le permitió
ingresar al sistema de salud en calidad de vinculado. Sin embargo, no le cubría
ningún medicamento y se encontraba en la imposibilidad económica de
adquirirlos. Así mismo, en dicha decisión se afirmó que frente a los afiliados
del régimen subsidiado su falta de capacidad de pago se presume, partiendo de la base de que pertenecer a los sectores más pobres
de la sociedad.
[29] Cfr. Sentencia T-307 de 1999, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[30] En sentencia
T-045 de 2005 la Corte Constitucional estudió el caso de una persona que sufría
de una enfermedad mental estableciendo: “En cuanto se refiere a la
protección de las personas disminuidas física, sensorial o psíquicamente, el artículo
13 Constitucional establece de manera general, que “el Estado protegerá
especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o
mental, se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta y sancionará
los abusos o maltratos que contra ellas se cometan. Y, de
manera particular, el artículo 47 de la Constitución establece que el Estado
adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para
los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la
atención especializada que requieran.”
En sentencia T-225 del 2005. M.P. Clara Inés Vargas.
la Corte Constitucional al estudiar el caso de ancianos indigentes estableció
en cuanto al punto del estado de debilidad manifiesta que: “El deber de
solidaridad del Estado ha de ser entendido como derivación de su carácter
social y de la adopción de la dignidad humana como principio fundante del
mismo. En virtud de tal deber, al Estado le corresponde garantizar unas
condiciones mínimas de vida digna a todas las personas, y para ello debe
prestar asistencia y protección a quienes se encuentren en circunstancias de
inferioridad, bien de manera indirecta, a través de la inversión en el gasto
social, o bien de manera directa, adoptando medidas en favor de aquellas
personas que por razones económicas, físicas o mentales, se encuentren en
circunstancias de debilidad manifiesta. Es claro que el Estado no tiene el
carácter de benefactor, del cual dependan las personas, pues su función no se
concreta en la caridad, sino en la promoción de las capacidades de los
individuos, con el objeto de que cada quien pueda lograr, por sí mismo, la
satisfacción de sus propias aspiraciones
Dentro
del Estado social de derecho es muy importante la protección a personas con
debilidad manifiesta. Este es un objetivo que no se debe ver como una limosna
sino como algo resultante del derecho a la igualdad, dentro de los parámetros
del constitucionalismo humanista.
[31] Estos artículos disponen: "43.2.1. Gestionar la prestación
de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas." II "43.2.2. Financiar con los recursos propios,
si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de
participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a
la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios
de salud mental."