T-282-10
Sentencia T-282/10
Sentencia T-282/10
INDEMNIZACION DERIVADA DE INCAPACIDAD PERMANENTE
CAUSADA POR ACCIDENTE DE TRANSITO-Caso
en que se solicita a la EPS dictamen sobre grado de incapacidad de víctima de
accidente de tránsito para reconocimiento de indemnización
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Desarrollo legal y constitucional de su doble
dimensión
INDEMNIZACION DERIVADA DE INCAPACIDAD PERMANENTE
CAUSADA POR ACCIDENTE DE TRANSITO-Normativa
aplicable para su reconocimiento
ACCIDENTE DE TRANSITO-Orden a EPS emisión de certificado médico que acredite
ocurrencia de accidente de tránsito
DERECHO A INDEMNIZACION POR ACCIDENTE DE TRANSITO-Orden a Junta Regional de Calificación de Invalidez
expedir dictamen de pérdida de capacidad laboral para reconocimiento de
indemnización
Referencia: expediente T-2483608
Acción de tutela instaurada por Sandra
Milena Maldonado Molina como agente oficiosa de Ferney Alberto Caballero
Morales contra COMFACOR EPS-S.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá, D.C., diecinueve (19) de abril
de dos mil diez (2010).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Luis Ernesto
Vargas Silva y María Victoria Calle Correa, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente.
SENTENCIA
En el trámite de revisión de los fallos emitidos por
el Juzgado Sexto Civil Municipal y
el Juzgado 4° Civil del Circuito de Valledupar dentro del proceso de tutela
iniciado por Sandra Milena Maldonado Molina contra COMFACOR EPS-S.
I.
ANTECEDENTES
Hechos.
Sandra Milena Maldona, actuando como agente oficiosa
de su compañero Ferney Alberto Caballero Morales, reclama la protección de los
derechos fundamentales a la vida, la igualdad, la dignidad humana, el debido
proceso y la salud, los que alega violentados por la EPS-S COMFACOR con
fundamento en los hechos que a continuación se exponen:
1.     De acuerdo con el dicho de la accionante, su compañero
sentimental sufrió un accidente de tránsito el día 13 de julio de 2008, como
resultado de lo cual se encuentra actualmente “decúbito dorsal en su lecho
de enfermo en su residencia, conciente [sic], orientado, con lentitud para
pronunciar palabras, con marcada palidez muco cautanea, estado caquectico, con
marcada hipotrofia muscular en todas las extremidades, tórax y abdomen, con
pañal desechable y sonda vesical, cicatriz en cuello por traqueostomia,
cuadriplejia, perdida de control de esfínter vesical y anal; escara profunda de
11x6 cm en región sacra cubierta con panela, escara profunda de 3x2 en talón
derecho; ruidos respiratorios débiles con respiración superficial, pulmones si
ventilados [sic]; abdomen blando: sin sensibilidad a partir de C4, involucra
extremidades superiores inferiores ”[1]
2.     Trascurrido un año y ante el delicado diagnóstico
médico la promotora del amparo, en representación de su compañero, elevó
petición a la EPS-S COMFACOR con el objetivo de lograr la valoración y la
determinación del grado de pérdida de la capacidad laboral del paciente.[2]
3.     Como respuesta a su solicitud, la entidad exhortada
replicó su falta de competencia para emitir un dictamen de perdida de capacidad
laboral en el caso del paciente con base en un argumento que, por su
importancia, será transcrito en extenso:
“Las JUNTAS DEPARTAMENTALES DE
INVALIDEZ[3] son las
facultadas para tomar tales determinaciones. Nuestra obligación se reduce a
prestarle la atención en salud, de confomidad con lo establecido en el Acuerdo
N° 306 de 2005.
Por otra parte, debido a que las
lesiones que presenta el señor FERNEY CABALLERO y que lo dejaron en estado de
CUADRAPLEJIA, tuvieron origen en un accidente de tránsito, es el Instituto de
MEDICINA LEGAL la entidad encargada de determinar la incapacidad definitiva de
la víctima y las secuelas que se derivan del hecho delictivo de carácter
CULPOSO. De tal manera que el señor CARABALLO debe tramitar su solicitud ante
la empresa aseguradora, anexando EL DICTAMEN que haya expedido el médico
legista a quien se le ordenó le practicara el examen médico legal
correspondiente” (Negrillas por
fuera del texto original)[4].
4.     Hasta el momento de interposición de la tutela, la
petente no había accedido al pretendido dictamen médico.
Solicitud.
La accionante clama la conformación de un equipo médico interdisciplinario por parte
de la EPS-S demandada a efectos de efectuar la calificación de la pérdida
sufrida por el paciente o de lo contrario la remisión del caso, a su cargo, a la
Junta Regional de Calificación de Invalidez del Cesar.[5]
Ello con el propósito de diligenciar, ante la aseguradora que expidió el SOAT,
el reconocimiento y pago de la indemnización por incapacidad total y permanente
originada en accidente de tránsito. [6]
Respuesta de la entidad demandada
En términos generales, la Directora Administrativa de la
EPS-S COMFACOR reiteró los argumentos expuestos en la contestación dada a la
solicitud efectuada por la petente el día 23 de Junio de 2009 y que fuera
trascrita en líneas anteriores. Se insistió, pues, en la falta de competencia
de esta entidad para el conocimiento del caso del paciente más allá de la
simple atención médica. Se adujo también que el Decreto 2463 de 2001, que fija
el marco de actuación de estos organismos, prevé que su aplicación está
reducida a los casos de “todos los trabajadores y servidores públicos del
territorio nacional de los sectores publico [sic] y privado, trabajadores independientes afiliados al
sistema de seguridad social y pensionados por invalidez, por lo tanto esta normatividad
no es aplicable al accionante por que [sic] el [sic] no ostenta ninguna de las
calidades descritas en esta normatividad”. En consecuencia, a juicio de la
representante de la Caja demandada, la responsabilidad que se les endilga
pertenece a las Juntas Regionales de Calificación de Invalidez.
Por último, se precisa que dada la causa de la
contingencia sufrida por el señor Caballero, es tarea del Instituto de Medicina
Legal emitir dictamen de pérdida de la capacidad laboral, pues aquél es el
medio probatorio justo para la reclamación del seguro por accidente de
tránsito. En suma, se pide la declaratoria de improcedencia de la tutela en el
caso en cuestión.[7]
Pruebas relevantes
En el expediente obran los siguientes elementos de
relevancia probatoria:
·
Carnet de salud del señor Ferney
Caballero como afiliado a la EPS-S COMFACOR (Folio 5, cuaderno 2)
·
Petición radicada en COMFACOR
EPS-S el día 23 de Junio de 2009 (Folio 7, cuaderno 2)
·
Declaración extraprocesal rendida
por Giovanny Sierra Sierra y Francia Elena Morales Lasso ante la Notaría Única
del Circulo de Agustín Codazzi-Cesar a los catorce (14) días del mes de Agosto
de dos mil nueve (2009) en la que dio fe de que Ferney Alberto Caballero
Morales y Sandra Milena Maldonado Molina conviven en unión extramatrimonial
desde hace doce (12) años y de esa unión nacieron dos (2) hijos (Folio 12,
cuaderno 2)
·
Informe técnico médico legal de
lesiones no fatales expedido por el Instituto Nacional de Medicina Legal y
Ciencias Forenses – Dirección Regional Nororiente-Seccional Cesar el 27 de
Febrero de 2009 (Folio 14, cuaderno 2)
·
Dictamen médico expedido por
radióloga-imagenóloga de la Sociedad Imagen Radiológica Diagnóstica Ltda
(Folios 16 a 19, cuaderno 2)
Sentencias objeto de revisión.
Fallo de primera instancia.
El Juzgado Sexto Civil Municipal de Valledupar
profirió sentencia de tutela el día 01 de Septiembre de dos mil nueve (2009)
por medio de la cual se declaró improcedente esta acción frente a las
pretensiones de la accionante, para cuyo sustento se invocó el artículo 1º del
Decreto 2463 de 2001[8], que se refiere al campo
de aplicación del mismo, en relación con las atribuciones de las Juntas de
Calificación de Invalidez. En sí, se sostuvo que este decreto sería aplicable a
todos los trabajadores y servidores públicos del
territorio nacional de los sectores público y privado, trabajadores
independientes afiliados al sistema de seguridad social y pensionados por
invalidez, categorías a las que se estimó el representado no pertenecía. Se
replicó que “en este caso en particular COMFACOR ARS carece de competencia
para calificar la perdida de la capacidad laboral y estado de invalidez”.  Se
dilucidó, así, que “la entidad encargada de determinar la incapacidad
definitiva del señor FERNEY CABALLERO MORALES lo es la Junta de Calificación de
invalidez ya que esta es la facultada para tomar tales decisiones.”[9]
Impugnación.
La promotora del amparo recurrió la decisión dictada
por el Juez de Primera Instancia con base en el Decreto 2463 de 2001 y el
Decreto 917 de 1999 que autorizan a las ARS para calcular la pérdida de la
capacidad laboral de sus afiliados, al mismo tiempo que las obligan a disponer
de un equipo multidisciplinario de tal suficiencia que permita efectuar ese
tipo de valoraciones.  De manera subsiguiente, solicitó la revocatoria del
fallo de primera instancia. [10]
Sentencia de segunda instancia.
La sentencia de segunda instancia, proferida por el
Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Valledupar el día veintiséis (26) de
Octubre de dos mil nueve (2009), resultó confirmatoria de la emitida por el
a quo. De un lado, se dijo que la entidad demandada era únicamente
competente para valorar la pérdida de la capacidad laboral en los eventos de
que trata el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, que habla de la cobertura
familiar, caso distinto al tratado. Asimismo, se acotó, con base en el artículo
3º numeral 1º del Decreto 2463 de 2001, que las Juntas Regionales de
Calificación estaban facultadas para efectuar dicho dictamen cuando actuaban
como peritos dentro de procesos judiciales o administrativos, hipótesis que
tampoco tuvo lugar en esta ocasión. Por todo lo anterior, se confirmó la
sentencia de primera instancia.
Actuaciones surtidas en sede de revisión.
El día dieciséis de Marzo de dos mil diez, el Magistrado
Sustanciador libró Auto mediante el cual se dispuso la vinculación al proceso
de la referencia del Ministerio de la Protección Social y la Junta Regional de
Calificación del Cesar en atención, de un lado, a los argumentos esbozados por
la entidad demandada en cuanto a su falta de competencia para la emisión de la
certificación requerida; y de otra parte, al mandato del Decreto 2463 de 2001 -“por
el cual se reglamenta la integración, financiación y funcionamiento de las
juntas de calificación de invalidez”- en cuanto a que atañe a las Juntas de
Calificación la emisión de un dictamen de pérdida de capacidad laboral, entre
otras circunstancias, ante “la reclamación de beneficios en casos de
accidentes de tránsito y eventos catastróficos otorgados por el Fondo de
Solidaridad y Garantía.”
De manera expresa, en la parte resolutiva de la Auto
en mención se dictaron las siguientes determinaciones:
“Primero. Disponer que a
través de la Secretaría General de esta Corporación se de traslado al Ministerio
de Protección Social y a la Junta Regional de Calificación del Cesar del
contenido de la solicitud de tutela interpuesta por Sandra Milena Maldonado
Molina como agente oficiosa de Ferney Alberto Caballero Morales contra COMFACOR
ARS para que, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la notificación
del presente Auto, expongan los criterios que a bien tengan en relación con los
hechos sometidos al conocimiento de los jueces constitucionales de instancia y
sobre las pretensiones de la accionante.
Segundo. ADVERTIR a los sujetos oficiados que, de conformidad con la
legislación colombiana, deberán prestar en forma eficaz e inmediata la
colaboración solicitada por esta Corporación.”
Para dar cumplimiento a las órdenes
dadas en el referido Auto, a través de la Secretaría General de esta
Corporación se libraron y comunicaron sendos oficios –OPTB-077/2010 y
OPTB-078/2010- en respuesta de los cuales se recibió en el Despacho, vencido el
término para pronunciarse, únicamente informe remitido por Nelly Patricia Ramos
Hernández como representante del Ministerio de Protección Social. En el término
fijado para ello, no se obtuvo respuesta de la Junta Regional de Calificación
de Invalidez del Cesar.
Las razones presentadas por la
representante del Ministerio de Protección Social defienden la falta de
competencia de la EPS-S COMFACOR para el cálculo de la pérdida de capacidad
laboral para el diligenciamiento de una indemnización por causa de accidente automovilístico.
Tal aseveración es fundada en el artículo 163[11] de la Ley 100 de 1993,
el artículo 3 del Decreto 2463 de 2001, el Decreto 917 de 1999 y el Decreto
3990 de 2007, según los cuales las entidades promotoras de salud del régimen
subsidiado están facultadas para evaluar el grado de capacidad laboral  con el
fin de asegurar el acceso al sistema integral de seguridad social en salud de
las personas con limitación, más no para la reclamación de una indemnización
por accidente de tránsito. En conclusión, se preceptuó que “la entidad
COMFACOR EPS-S no les [sic] corresponde expedir la calificación de pérdida de
la capacidad laboral, para efectos del reconocimiento de las indemnización
establecidas en el SOAT, siendo las Juntas de Calificación de Invalidez las
únicas competentes conforme el artículo 3 y 50 del Decreto 2463 de 2001 y el
artículo [sic] 3990 de 2007 (…)”[12]
II.
CONSIDERACIONES
1. Esta Corporación es competente para revisar la
presente acción de tutela, de conformidad con los artículo 86 inciso 2° y 241
numeral 9° de la Constitución Política, los artículo 33, 34, 35 y 36 del
Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes.
Presentación y planteamiento del problema jurídico.
2. La promotora
del amparo demanda la salvaguarda de los derechos fundamentales a la igualdad,
la dignidad humana, el debido proceso y la salud en cabeza de su compañero,
víctima de un accidente de tránsito. La razón de la alegada violación es la
negativa de la EPS-S demandada ante su solicitud de práctica y emisión de un
dictamen médico de pérdida de la capacidad laboral frente al caso de su
compañero, como requisito para iniciar, a favor suyo, el trámite para el
reconocimiento de la indemnización por incapacidad permanente causada en
accidente de tránsito. La entidad en cuestión replica que su competencia se
reduce a la atención médica, al tiempo que la promulgación del dictamen de
disminución de la capacidad es tarea que incumbe al Instituto de Medicina Legal
y Ciencias Forenses o a la Junta Regional de Calificación respectiva.
3. La cuestión
relevante constitucionalmente es, entonces, si concernía a la ARS accionada
emitir el dictamen requerido por la accionante para la tramitación de la
referida indemnización y, en esa medida, si su omisión en ese sentido
representó una transgresión de los derechos fundamentales invocados. Bajo este
entendido, los asuntos a tratar en las consideraciones de la sentencia son: i)
la seguridad social en su doble dimensión y ii) la normativa relativa al
trámite para el reconocimiento de la indemnización por incapacidad permanente
ocasionada en accidente de tránsito.
La seguridad social en su doble
dimensión.
4. La Constitución de 1991 dotó a la
seguridad social de un carácter dual que abarca una perspectiva como derecho
fundamental y otra como servicio público. Tal concepción resulta de la lectura
armónica de los artículos 48 y 49 de dicho texto en consonancia con la Ley 100
de 1993.
Los artículos 48 –inciso final- y 4° de la
Ley 100 de 1993 –primer inciso- presentan a la seguridad social como un
servicio público obligatorio cuya dirección, coordinación y control está a
cargo del Estado, que está forzado a garantizar su satisfacción conforme a
principios como la eficiencia, la universalidad y la solidaridad. La seguridad
social es definida también por la Ley 100, desde su perspectiva como sistema de
salud, como un servicio público esencial. Ello coincide con lo dispuesto en el
artículo 49 de la Constitución Política que define la atención en salud como un
servicio público igualmente a cargo del Estado.
5. La Ley 100 de 1993, por su parte, califica a la
seguridad social como un sistema que, a fin de asegurar los derechos
irrenunciables y la dignidad predicable de los individuos y la comunidad en
general, está diseñado para ofrecer y prestar efectivamente todas las
alternativas precisas para el cubrimiento de las contingencias en él previstas.
El sistema está dado por las obligaciones propias del Estado y de la sociedad,
las instituciones y los recursos destinados a garantizar la cobertura de las
prestaciones de orden económico, médico y demás servicios complementarios
estipulados en ésta y otras leyes relativas.
6. Estas contingencias son, a su vez, un reflejo de
ciertas necesidades connaturales a los individuos y las colectividades y que
demandan, en ese sentido, la disposición de las prestaciones respectivas.
Algunas de esas contingencias, entendidas como “causas primarias de las
necesidades sociales que se consideran merecedoras de protección”, son: la
alteración de la salud, la incapacidad laboral, la muerte, la vejez, el
desempleo y la familia.[13]
Las prestaciones a cargo del sistema de seguridad
social son, pues, los mecanismos destinados a la atención de aquellas
contingencias amparables por el sistema. En este sentido, la OIT ha presentado
una clasificación de estos beneficios agrupados así: i) asistencia médica por
enfermedad; ii) prestaciones económicas por enfermedad; iii) prestaciones de
desempleo; iv) prestaciones por vejez; v) asistencia médica y prestaciones
económicas por accidentes de trabajo y enfermedad profesional; vi) prestaciones
por invalidez; vii) prestaciones por muerte; viii) asistencia médica y
subsidios económicos por maternidad; y, ix) asignaciones familiares.[14]
7. Con base en una nueva doctrina sobre
la categorización y exigibilidad de los derechos sociales, se ha admitido la
fundamentalidad de éste y otros derechos de tal raigambre. Esa mirada se nutre
de una apropiada lectura del texto constitucional, la valoración sistemática de
instrumentos internacionales y de la admisión de una más amplia perspectiva
doctrinal del asunto. Actualmente se afirma que los derechos fundamentales
están dotados de ese ropaje por su identidad con valores y principios del
Estado Social de Derecho, mas no por su positivización o la designación expresa
del legislador. Por tanto, ningún derecho erigido dentro de este marco podrá
ser privado de ese talante.
8. Una aproximación concienzuda al
artículo 48 de la Constitución Política, además, encuentra coincidencias con lo
que un sector de la doctrina ha designado como ‘la estructura de los derechos
sociales fundamentales’, es decir, la forma de un derecho a algo. Ello
en tanto exige del Estado o de los particulares, frente a los titulares del
derecho, la iniciación de una acción positiva en términos fácticos.[15]
9. Sobre este se ha dicho que “la fundamentalidad de los derechos no depende – ni
puede depender – de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la
práctica. Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de
manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar
democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la
Constitución”. [16]
10. Finalmente, una
lectura sistemática de la Constitución requiere la integración de mandatos supralegales
que encarnan el denominado bloque de constitucionalidad, noción que
implica la remisión a normas que, sin constar en la Carta, por imposición suya,
detentan rango superior. Usualmente estas normas corresponden a instrumentos
internacionales de derechos humanos, como bien admite el texto constitucional
en los artículos 93 y 214.[17] Sin embargo, dado que su formulación contiene sendas cláusulas de reenvío -una
jerárquica y una interpretativa- su alcance ha sido aclarado por la
jurisprudencia constitucional[18]en el sentido de que la
figura convoca a la adopción de la generalidad de los tratados de derechos
humanos ratificados por Colombia. Estos constituyen, así, estándares con
estatus constitucional y de necesaria incorporación a la normatividad interna[19].
Resulta ineludible, pues, acudir por
ejemplo al Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos
en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, "Protocolo de
San Salvador", aprobado mediante Ley 319 de 1996 que prescribe en su
artículo 9: “toda persona tiene derecho a la seguridad social que la proteja
contra las consecuencias de la vejez y de la incapacidad que la imposibilite
física o mentalmente para obtener los medios para llevar una vida digna y
decorosa. En caso de muerte del beneficiario, las prestaciones de seguridad
social serán aplicadas a sus dependientes”.  Por su parte, el Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, aprobado mediante Ley 74 de
1968, reconoce “el derecho de
toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social.” [20]
Todo lo anterior confluye en la consagración de la
seguridad social como derecho de entidad fundamental, irrenunciable y
atribuible a todos los habitantes de la nación.
Normativa sobre el reconocimiento de la indemnización
por incapacidad permanente como resultado de accidente de tránsito.
12. La reglamentación del trámite para la reclamación
de la indemnización por incapacidad permanente originada en un accidente de
tránsito se encuentra dispersa en el ordenamiento jurídico interno.
Inicialmente, resulta pertinente acudir a las normas del Código de Comercio
referentes al contrato de seguro, cuya regulación general aparece consignada en
el Título V de dicho estatuto.
El seguro es un contrato esencialmente consensual,
oneroso, bilateral, aleatorio y de ejecución sucesiva que tiene como objetivo
el aseguramiento de cierto interés respecto de un bien o una persona
virtualmente expuesta a un riesgo asegurable que, de tener lugar, posibilita la
reclamación de la indemnización correspondiente. En los términos del Código de
Comercio, como regla general, el pago de la misma debe ser satisfecho por el
asegurador dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado,
beneficiario o la persona que los represente haga la solicitud respectiva junto
con los medios que, de conformidad con la póliza, acrediten la ocurrencia del
siniestro con base en el artículo 1077 de ese código. Esta última norma pone a
cargo del asegurado la obligación de probar la contingencia y su cuantía,
mientras que atribuye al asegurador la tarea de acreditar la incidencia de una
causal excluyente de responsabilidad.
13. El Estatuto Orgánico del Sistema Financiero
–Decreto 663 de 1993- regula en el capítulo IV de su Parte V el tema de seguros
de daños corporales causados a personas en accidentes de tránsito, contrato
de obligatoria suscripción de acuerdo con el artículo 192 del referido
estatuto. Expresamente, la norma establece en su numeral 1° que “para
transitar por el territorio nacional todo vehículo automotor debe estar
amparado por un seguro obligatorio vigente que cubra los daños corporales que
se causen a las personas en accidentes de tránsito.” En sentido paralelo,
el artículo reconoce como objetivo central del seguro en cuestión el
cubrimiento de “la muerte o los daños corporales físicos causados a las
personas; los gastos que se deban sufragar por atención médica, quirúrgica,
farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente; los gastos funerarios y los
ocasionados por el transporte de las víctimas a las entidades del sector salud
(…)”.
14. En cuanto a los condicionamientos probatorios para
el reconocimiento de la indemnización prevista para aliviar los efectos de los
daños percibidos en un accidente de tránsito, el artículo 194 del EOSF erige
como pruebas suficientes del siniestro y las consecuencias dañosas del mismo
las siguientes:
“a) <Literal a) modificado por el
artículo 244, numeral 2 de la
Ley 100 de 1993. El texto es el siguiente:> A [sic] certificación sobre
la ocurrencia del accidente. El Gobierno Nacional reglamentará la forma en
que habrá de demostrarse la ocurrencia de éste. Será prueba del mismo la
certificación que expida el médico que atendió inicialmente la urgencia en el
centro hospitalario.
b. La certificación de la atención
por lesiones corporales o de incapacidad permanente, causadas a las personas en
accidentes de tránsito, expedida por cualquier entidad médica, asistencial u
hospitalaria, debidamente autorizada para funcionar;
Para la expedición de esta
certificación se exigirá la denuncia de la ocurrencia del accidente de
tránsito, la cual podrá ser presentada por cualquier persona ante las
autoridades legalmente competentes (…)” (Subrayas
por fuera del texto original)
Así, se hace palmaria la aptitud, para la acreditación
del suceso, de las certificaciones expedidas por el profesional que prestó al
paciente la atención inicial de urgencias, tanto como las certificaciones sobre
la atención por lesiones corporales o por incapacidad permanente emitidas por
cualquier entidad médica, asistencial u hospitalaria, debidamente autorizada
para funcionar.
15. La Circular Básica Jurídica 007 de 1996, expedida
por la actual Superintendencia Financiera por designación del artículo 193 del
EOSF[21], profundiza en la
caracterización de las condiciones generales de la póliza. El artículo 193 del
EOSF concibe a la incapacidad permanente como una de las coberturas que
necesariamente debe comprender la póliza. Ahí, la incapacidad permanente es
equiparada con “la prevista en los artículos 209 y 211 del Código Sustantivo
del Trabajo, con una indemnización máxima de ciento ochenta (180) veces el
salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente, a la cual se le
aplicarán los porcentajes contenidos en las tablas respectivas (…)”. Se
puntualiza, igualmente, que “para los efectos de lo dispuesto en el literal
b), artículo 193 EOSF se debe utilizar la tabla de valuación de incapacidades y
el manual de invalidez que se aplica en el sistema general de riesgos
profesionales.”[22]
16. Así mismo, se exige que la persona natural o
jurídica interesada en la indemnización allegue a su solicitud prueba del
siniestro y el monto del daño, en los términos del artículo 1077 del Código de
Comercio. Se precisa también que para la fijación de su cuantía es “obligatorio
aportar el certificado o dictamen expedido por las juntas de calificación de
invalidez.” Respecto de las demás coberturas, de acuerdo con esta Circular,
prestan mérito probatorio cualquiera de los elementos previstos en la ley “siempre
y cuando el escogido sea conducente, pertinente e idóneo para demostrar los
hechos.” Se hace, no obstante, una enumeración de los documentos que se
estiman pruebas suficientes para el efecto, a saber:
a. La certificación expedida por el médico que atendió
inicialmente la urgencia en el centro hospitalario, para demostrar la
ocurrencia del accidente de tránsito.
b. Los registros civiles o las pruebas supletorias del
estado civil previstas en la ley, para probar la muerte y la calidad de
causahabiente. Si la víctima vivía en unión libre, debe anexarse la
manifestación del interesado.
c. Para los gastos funerarios, el certificado de
defunción expedido por el notario o el acta de levantamiento del cadáver cuando
la muerte se haya producido en el lugar del accidente y la correspondiente
certificación de pago o la factura expedida por la entidad que prestó los
servicios.
d. La constancia de la efectiva realización y
movilización de las víctimas resultantes del accidente de transito, para probar
los gastos por transporte al centro asistencial.
17. Por otra parte, encontramos el Decreto 3990 de
2007 que reglamenta la Subcuenta del Seguro de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, en lo
relativo al aseguramiento de las eventualidades derivadas de accidentes de
tránsito, entre otras amenazas. En la parte considerativa de este decreto se
declara la existencia de identidad en el tratamiento de las coberturas surgidas
por el riesgo amparado, tanto por las compañías de seguros como por la
Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, ECAT, del Fondo de
Solidaridad y Garantía, Fosyga. Así mismo, se hace saber que dichas coberturas
hacen parte de “los planes de beneficios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud”.
18. La indemnización por incapacidad permanente es
conceptuada en esta misma norma como una prestación prevista para la asunción
de los riesgos derivados de daños corporales provocados en accidentes de
tránsito. Es ésta una prestación susceptible de otorgarse a las personas que
han sufrido una pérdida no superable de sus funciones orgánicas que disminuye
sus posibilidades de ejercer un normal desempeño laboral. El tope para la
liquidación de la mencionada indemnización es de ciento ochenta (180) salarios
mínimos legales mensuales vigentes tasables a la fecha de ocurrencia del
evento, “de acuerdo con la tabla de equivalencias para las indemnizaciones
por pérdida de la capacidad laboral y el Manual Unico [sic] de Calificación de
la invalidez”[23]
En sí, podrá ser beneficiaria del reconocimiento de
una indemnización por incapacidad permanente la víctima de un accidente de
tránsito que le ha generado la pérdida “de manera no recuperable de  la
función de una o unas partes del cuerpo que disminuyan la potencialidad del
individuo para desempeñarse laboralmente”[24]. A su vez, la
calidad de víctima corresponde al sujeto que “ha sufrido daño en su
integridad física como consecuencia directa de un accidente de tránsito, un
evento terrorista o una catástrofe natural”[25].
La incapacidad permanente, por su parte, es concebida como “la pérdida no
recupable mediante actividades de rehabilitación, de la función de una o unas
partes del cuerpo que disminuyen la potencialidad del individuo para
desempeñarse laboralmente”[26].
19. De manera subsecuente, se dispone que para la
reclamación de las ‘prestaciones amparadas’ se hace ineludible la
anexión de prueba sobre la incidencia del evento  a través de “los medios
probatorios señalados en la ley, siempre que sean conducentes, pertinentes e
idóneos para demostrar efectivamente los hechos a los que se refiere (…)”. En
particular, el decreto exige, para el reconocimiento de esta indemnización por
incapacidad permanente, la presentación de i) el original o fotocopia auténtica
del certificado de atención medica diligenciado de acuerdo con el formato
dispuesto por el Ministerio de Protección Social para el efecto y ii) el
original del dictamen sobre la incapacidad permanente expedido por las
entidades autorizadas para ello de conformidad con la ley. [27]
20. Finalmente, cabe traer a colación el Decreto 2463
de 2001, “por el cual se reglamenta la integración, financiación y
funcionamiento de las juntas de calificación de invalidez”, según el cual
es función de estos organismos la promulgación del dictamen de pérdida de
capacidad laboral, entre otras circunstancias, ante “la reclamación de
beneficios en casos de accidentes de tránsito y eventos catastróficos otorgados
por el Fondo de Solidaridad y Garantía”[28]. Si se estudia esta
norma paralelamente con el Decreto 3990 de 2007 que defiende la “identidad
en el riesgo cubierto, respecto de los accidentes de tránsito tanto por las
compañías de seguros como por la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito, ECAT, del Fondo de Solidaridad y garantías”[29],
se discurre en la idoneidad del dictamen que, para el efecto, emita la
respectiva Junta de Calificación.
21. En su artículo 50 se prescribe, además, que “salvo lo dispuesto en el artículo 44 de la Ley 100 de
1993, los honorarios de los miembros de las juntas de calificación de invalidez
serán pagados por la entidad de previsión social, o quien haga sus veces, la
administradora, la compañía de seguros, el pensionado por invalidez, el
aspirante a beneficiario o el empleador.” (Subraya por fuera del
texto original)
De tal manera,
que las Juntas Regionales de Calificación de Invalidez son competentes para
calcular y fijar el grado de pérdida de capacidad laboral de una persona en
cuyo favor se reclame el reconocimiento de los beneficios previstos para
atender las consecuencias de accidentes automovilísticos y eventos
catastróficos, bien sea a través de la Subcuenta de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía o cualquier compañía
de seguros.
22. Es posible colegir que para el trámite de la
indemnización referida, la acreditación del siniestro se logra mediante certificación
expedida por el profesional de la salud que prestó la atención médica inicial;
sin embargo, como en estos eventos el reconocimiento de la indemnización
requiere, además, el cálculo de la pérdida de la capacidad para su tasación
efectiva, el dictamen expedido por una Junta Regional de Calificación de
Invalidez resulta de mayor precisión.
Análisis
del caso concreto.
Cuestión
previa: legitimación para actuar del agente oficioso.
23. Como cuestión preliminar se verificará el lleno de
los requisitos para la agencia oficiosa, fenómeno que tiene incidencia en el
caso concreto pero respecto del cual no existe controversia. Esta figura se
encuentra amparada por el texto constitucional que en su artículo 86 define a
la tutela como un mecanismo con el que cuenta toda persona para reclamar, por
sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o
amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.
24.
En desarrollo de este mandato, el artículo 10° del Decreto 2591 de 1991, “por
el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la
Constitución Política”, prevé en cuanto a la legitimidad e interés de quien
interpone el amparo que “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo
momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus
derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante
(…)También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los
mismos no este en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal
circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. (Subrayas
por fuera del texto original)
25. A su turno, la jurisprudencia constitucional ha
ahondado en tales preceptos y ha especificado que la tutela puede ser incoada,
bien de forma directa o a través de otra persona. Las hipótesis para la
interposición de la tutela son: (i) del ejercicio directo, es decir quien
interpone la acción de tutela es a quien se le está vulnerando el derecho
fundamental; (ii) por medio de representantes legales, como en el caso de los
menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas
jurídicas; (iii) por medio de apoderado judicial, caso en el cual el apoderado
debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe
anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general
respectivo; y (iv) por medio de agente oficioso. Esta última alternativa,
que es la que nos incumbe, tiene lugar cuando: i) se acredita la imposibilidad
de la persona afectada para promover su propia defensa y ii) se manifiesta, de
forma clara y expresa, la intención de actuar calidad de tal. [30]
26. Ambos requisitos se encuentran plenamente
satisfechos, pues está debidamente probado que el actor padece un limitación
física a consecuencia de un accidente automovilístico, y que su compañera
invoca el amparo a su nombre con la intención de fungir como su agente
oficiosa.
Solución del caso concreto.
27. La señora Sandra Maldonado impetra el amparo en
contra de la EPS-S demandada con el propósito de que se le exhorte a la conformación
de un equipo médico interdisciplinario para efectuar la calificación de la
pérdida sufrida por su compañero en un accidente de tránsito o de lo contrario
la remisión del caso, a costas suyas, a la Junta Regional de Calificación de
Invalidez del Cesar. El fin de la solicitud es satisfacer los requisitos para
conseguir el reconocimiento y pago de la indemnización que, para los casos de
incapacidad permanente originada en accidente de tránsito, prevé el SOAT como
cobertura a su cargo. Por su parte, la entidad accionada alega, frente a la
solicitud de emisión de la referida certificación, que la misma, en estos
casos, es labor que compete exclusivamente al Instituto de Medicina Legal y
Ciencias Forenses o a la respectiva Junta de Calificación de Invalidez.
28. Con base en la normativa atinente a la reclamación
de la indemnización por incapacidad permanente generada en accidente de
tránsito, la Sala entrará a determinar si la renuencia de la entidad accionada,
frente a la solicitud de emisión de una certificación reclamada para la
satisfacción de tal diligencia, implicó el desconocimiento del derecho a la
seguridad social en cabeza de la víctima del siniestro.
29. Inicialmente, cabe reiterar que la seguridad
social goza de una doble connotación que le distingue como derecho fundamental
y servicio público esencial. Como derecho  trae consigo la posibilidad de que
el titular del mismo reclame su respeto y el desarrollo, además, de acciones
positivas que faciliten su observancia plena. Como servicio público apareja la
disposición y prestación efectiva de todos los beneficios instituidos para la
cobertura de las contingencias que, en este contexto, deban ser amparadas por
las estructuras que integran el sistema.
30. La asistencia médica por enfermedad es uno de los
ejemplos de las prestaciones a cargo del sistema de seguridad social. Ello
involucra la realización de los medios necesarios para “conservar,
restablecer o mejorar la salud de la persona protegida, así como su aptitud
para el trabajo y para hacer frente a sus necesidades personales.”[31]
Bajo este entendido, los organismos que integran el
sistema están obligados a prestar, en armonía con los principios de eficiencia,
solidaridad y universalidad, la atención médica requerida por los pacientes. La
emisión de un certificado médico representa una clara expresión de esta
imposición. Máxime si se tiene en cuenta que, al tenor del artículo 162A de la
Ley 100 de 1993, el Plan Obligatorio de Salud debe reconocer todas las
prestaciones que colmen las necesidades básicas para alcanzar el núcleo
esencial de este derecho, que expresamente incluye “la prestación de
servicios de salud a los afiliados en las fases de fomento de la salud,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de la
enfermedad”. Cabe recordar, además, que la normativa relativa al trámite
para la consecución de una indemnización por incapacidad permanente provocada
en accidente de tránsito reconoce aptitud probatoria como instrumento para
acreditar la ocurrencia del siniestro al certificado médico emitido por
profesional de la salud -debidamente autorizado para funcionar- que
atendió la incapacidad[32], se hace
evidente que la EPS-S demandada estaba obligada a su expedición.
31. En este caso, la accionante pide la emisión de un
dictamen sobre el grado de capacidad para laborar que presenta su compañero;
sin embargo, en vista de que el reconocimiento de la referida indemnización
requiere la fijación de la cuantía, lo que a su vez, demanda la presentación
del dictamen de pérdida de capacidad laboral emitido por la Junta de
Calificación respectiva en observancia del Manual Único de Calificación de
Invalidez, se hace innegable la relevancia de la documentación proveniente de
este organismo. Ello no desconoce el hecho de que, para tal diligencia se
necesita igualmente la demostración de la ocurrencia del siniestro,
circunstancia que se acredita con el certificado emitido por la entidad que
prestó la atención para el tratamiento de las lesiones corporales sufridas por
la víctima del accidente.
32. Por todo lo anterior, a pesar de que la solicitud
en comento está dirigida exclusivamente en contra de la EPS-S de la referencia,
se procederá a ordenar no sólo la emisión del certificado médico para demostrar
el suceso, sino también la valoración y emisión del respectivo dictamen de
pérdida de la capacidad laboral por parte de la Junta Regional de Calificación
de Invalidez del Cesar en relación con el caso del paciente Ferney Alberto
Caballero Morales.
III.
DECISIÓN.
La Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. – REVOCAR las sentencias proferidas por el Juzgado Sexto Civil Municipal y el
Juzgado 4° Civil del Circuito de Valledupar dentro del proceso de tutela
iniciado por Sandra Milena Maldonado Molina contra COMFACOR EPS-S.
Segundo. – ORDENAR a la EPS-S COMFACOR la emisión del certificado médico que acredite la
ocurrencia del accidente de tránsito sufrido por el paciente Ferney Alberto
Caballero Morales el día trece (13) de Julio de 2008.
Tercero. – ORDENAR a la Junta Regional de Calificación de Invalidez del Cesar la
expedición del dictamen de pérdida de la capacidad laboral del ciudadano Ferney
Alberto Caballero Morales con origen en el accidente de tránsito sufrido por el
paciente el día trece (13) de Julio de 2008 y con base en el Manual Único de
Calificación de Invalidez.
Cuarto. - LIBRENSE por la Secretaría General de esta Corporación las comunicaciones de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991 para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
LUIS ERNERTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Informe técnico médico legal de lesiones no fatales expedido por el
Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses – Dirección Regional Nororiente-Seccional
Cesar el 27 de Febrero de 2009. Folio 14, cuaderno 2.
[2] Esta solicitud fue radicada el día 23 de Julio de 2009 en las
dependencias de COMFACOR ARS. Folio 7, cuaderno 2.
[3] Cabe precisar que en la normatividad
colombiana las Juntas de Calificación de Invalidez presentan dos modalidades
jerárquicas, a saber: las regionales y las nacionales.
[4] Folio 9, cuaderno 2.
[5] Folio 2, cuaderno 2.
[6] Folio 2, cuaderno 2.
[7] Folios 83 a 85, cuaderno 2.
[8] Por medio de este Decreto “se reglamenta la integración, financiación y funcionamiento de
las Juntas de calificación de invalidez”.
[9] Folio 89, cuaderno 2.
[10] Folios 92 y 93, cuaderno 2.
[11] Es necesario señalar que ese artículo se
refiere a la cobertura familiar y reza:
ARTÍCULO 163. LA COBERTURA FAMILIAR.
<Aparte tachado INEXEQUIBLE. Artículo y expresión subrayada en letra itálica
CONDICIONALMENTE exequibles> El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendrá
cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o
la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión
sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los
cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de
éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que
tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y
dependan económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o
compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente
de éste.
PARÁGRAFO 1o. El Gobierno Nacional
reglamentará la inclusión de los hijos que, por su incapacidad permanente,
hagan parte de la cobertura familiar.
PARÁGRAFO 2o. Todo niño que nazca después de
la vigencia de la presente Ley quedará automáticamente como beneficiario de la
Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre. El Sistema General
de Seguridad Social en Salud reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la
Unidad de Pago por Capitación correspondiente, de conformidad con lo previsto
en el artículo 161  de la presente Ley.
[12] Folios 13 a 16, cuaderno 1.
[13] Arenas Monsalve, Gerardo. El derecho colombiano de la seguridad
social. Legis Editores, Bogotá, 2007. Páginas 41-43
[14] Arenas Monsalve, Ob. Cit.
[15] Alexy, Robert. La Teoría de Derechos Fundamentales. Editorial Centro
de Estudios Constitucionales de Madrid. Madrid, 1993. En sentido paralelo, Arango,
Rodolfo. El Concepto de los Derechos Sociales Fundamentales. Editorial Legis.
Bogotá, 2005
[16] Sentencia T-016 de 2007.
[17] En concreto, los apartes pertinentes del
artículo 93 rezan: “Los tratados y convenios internacionales
ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos y que prohíben
su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el orden interno. Los
derechos y deberes consagrados en esta Carta, se interpretarán de conformidad
con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por
Colombia(…)”
[18] Ver, entre otras, las sentencias T-1319 de 2001, C-551 de 2003, SU-058
de 2003 y C-038 de 2004.
[19] Uprimny Yepes, Rodrigo. Bloque de
Constitucionalidad, Derechos Humanos y Proceso Penal. Módulo realizado en el marco del curso de formación
judicial de la Escuela Rodrigo Lara Bonilla, 2005.
[20] El artículo 9° del precitado Pacto reza: “los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el
derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social.”
[21] En el numeral 5º, artículo 193 EOSF se
establece lo siguiente:
“5. Facultades del Gobierno Nacional en
relación con los términos de la póliza y contribución al Fosyga.
<Apartes tachados INEXEQUIBLES. Numeral modificado por el artículo 44 de la Ley 795 de
2003. El nuevo texto es el siguiente:> Por tratarse de un seguro obligatorio
de forzosa contratación, el Gobierno Nacional, a través del Ministerio de
Hacienda y Crédito Público, señalará con carácter uniforme las condiciones
generales de las pólizas, las tarifas máximas que puedan cobrarse por el
mismo, así como el valor de la contribución al Fondo de Solidaridad y Garantía.
El valor de esta contribución deberá calcularse como la suma entre un
porcentaje de la prima anual del seguro y un porcentaje del valor comercial del
vehículo. En todo caso, este valor no podrá exceder un 100% del valor de la prima
anual.
La Superintendencia Bancaria revisará
periódicamente las condiciones técnicas y financieras de la operación de este
seguro, propósito para el cual solicitará a las entidades aseguradoras la
información que estime conveniente.
En todo caso, en la determinación de las
tarifas se observarán los principios de equidad, suficiencia y moderación y se
podrán establecer rangos diferenciales según la naturaleza de los riesgos.”
[22] Literal b) del punto 3.1.4.1 de la Circular Básica Jurídica 007 de
1996.
[23] Numeral 2° del artículo 2°
[24] Cabe precisar que, de conformidad con el
Decreto precitado, también son beneficiarios de esta indemnización las
instituciones promotoras del servicio público de salud que hayan prestados los
servicios médicos o quienes hubiesen cancelado su valor, los beneficiarios en
caso de muerte o las personas que hubiesen sufragado los gastos funerarios y de
transporte al centro asistencial.
[25] Numeral 9° del artículo 1°.
[26] Numeral 6° del artículo 1°.
[27] Artículo 4°
[28] Artículo 3, literal f.
[29] A su vez, esta disposición se nutre de lo dispuesto en el inciso 2°
del numeral 5 del artículo 194 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, en
concordancia con lo dispuesto en el inciso 2° del numeral 1 del artículo 198
del mismo Estatuto y el artículo 167 de la Ley 100 de 1993.
[30] Ver al respecto, entre otras, las sentencias
T-1135 de 2007, T-863 de 2003, T-947 de 2006, T-459 y T-507 de 2007, T-995 y
T-1072 de 2008.
[31] Arenas Monsalve, Gerardo. Op. Cit., página 44.
[32] Artículo 194 del EOSF. Op. Cit.