T-913-07
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-913/07
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Consulta y tratamiento con médico
especialista en Otorrinolaringología
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Exoneración del copago
INCAPACIDAD ECONOMICA-Hecho notorio en personas afiliadas al
Sisbén
Referencia: T-1682253
Accionante: Angela María Tuberquia Toro
Procedencia: Juzgado Civil del Circuito de
Apartado, Antioquia
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C., primero (1) de noviembre de
dos mil siete (2007).
La Sala Quinta de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados doctores, Humberto Antonio Sierra Porto, Nilson
Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de la tutela
número T-1’682.253 acción promovida por la señora Angela María Tuberquia Toro
en representación de su hija Miller Johana Rodríguez Tuberquia contra la A.R.S.
EMDISALUD, Seccional Medellín. El fallo fue proferido por el Juzgado Civil del
Circuito de Apartado- Antioquia, el 19 de abril de 2007.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos:
- La señora Angela María Tuberquia Toro en
representación de su menor hija Miller Johana Rodríguez (12 años) interpuso
acción de tutela contra la A.R.S. Emdisalud al considerar que le están
vulnerando los derechos fundamentales a la menor al no autorizar la consulta y
tratamiento con el médico especialista en Otorrinolaringología.
- Afirma la accionante que su hija sufre de
dolores del oído derecho y la A.R.S. Emdisalud se ha negado a practicarle los
exámenes médicos ordenados por los médicos tratantes, aduciendo que la consulta
y tratamiento con el especialista no se encuentran incluidos en el POS.
- La accionante manifiesta que su situación
económica es “deprimente” y no dispone de los recursos para cubrir los gastos
del tratamiento de su hija.
- Solicita la señora Angela María Tuberquia
se protejan los derechos fundamentales de su hija Miller Johana Rodríguez
Tuberquia. En consecuencia, que se ordene a la A.R.S. Emdisalud autorice los
exámenes y tratamientos médicos requeridos por la misma, consistentes en
consulta por otorrinolaringólogo prescrita por el médico tratante para la
valoración de la perforación timpánica más otitis media crónica.
2. Contestación de la Entidad demandada
La A.R.S. Emdisalud el 17 de abril de 2007,
manifestó sobre los hechos, lo siguiente:
“1. MILLER JOHANA RODRIGUEZ TUBERQUIA, es
afiliada a EMDISALUD ESS ARS, identificada con la RC.23562386 y porta el carné
Nº 054800001319 del Municipio de MUTATÁ y como tal, se le han proporcionado los
servicios que son objeto de cobertura dentro del Plan Obligatorio de
Salud-Subsidiado.
2. Los servicios solicitados por la
accionante madre de la menor afiliada MILLER JOHANA RODRIGUEZ TUBERQUIA,
consistente en CONSULTA POR OTORRINOLARINGOLOGO prescrita por su médico para la
valoración de la PERFORACIÓN TIMPANICA + OTITIS MEDIA CRÓNICA que presenta. No
tiene cobertura en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado de conformidad con
el artículo 2 literal B numeral del Acuerdo 306 del CNSSS de 2005. En ese
momento fue orientada para que acceda a este servicio a través de la entidad
responsable cual es en éste caso la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANIOQUIA,
con cargo a los recursos del subsidio a la oferta tal como lo disponen los
artículos 31 del Decreto 806 de 1998, 43 de la ley 715 de 2001 y 20 de la Ley
1122 de 2007, la cual atiende los servicios realizables en el segundo y tercer
nivel de complejidad justamente el nivel donde es realizable el servicio
tutelado.”
3. Pruebas
- Copia del Registro Civil de Nacimiento de
la menor Miller Johana Rodríguez Tuberquia con fecha de nacimiento 20 de agosto
de 2002.
- Copia del carné de afiliación a la
Empresa Mutual para el desarrollo integral de la salud, E.S.S. Allí consta que
se encuentra en el SISBEN desde el 01 de junio de 2002.
- Orden para examen de laboratorio del
Hospital “La Anunciación” de Mutatá de 22 de febrero de 2001, en donde se
solicitó la valoración y el manejo por otorrinolaringólogo. Le fue
diagnosticada: perforación de oído derecho.
- Obran en el proceso solicitudes de
remisión de la menor Miller Johana Rodríguez para la prestación de servicios
del Hospital “La Anunciación Mutatá” a fin de obtener citas con el médico
otorrinolaringólogo en las siguientes fechas: 9 de mayo de 2006, 4 de marzo de
2007 y 6 de marzo de 2007.
- Obra prueba de la negativa por parte de la
A.R.S. demandada a la solicitud de la valoración por especialista con fecha de
7 de marzo de 2007.
4. Sentencia objeto de revisión
El Juzgado Civil del Circuito de Apartadó
el 19 de abril de 2007, amparó los derechos fundamentales de la menor Miller
Johana Rodríguez Tuberquia, y ordenó a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia que inicie los trámites administrativos necesarios para garantizar y
financiar la valoración por otorrinolaringología. Agregó, que la valoración
mencionada se deberá efectuar en la Zona de Urabá, en caso de que se necesite
desplazamiento a otro lugar del país deberá la entidad accionada suministrar
los gastos de transporte a la accionante y a un acompañante. Sin embargo, el
Juez no accedió a la exoneración del 100% del copago y demás gastos que deba
cubrir la accionante, por cuanto, no acreditó su estado de pobreza.
El Juez
concluyó del material probatorio aportado al expediente que a la menor se le
vulneran los derechos a la salud en conexidad con la vida, pese a que, la orden
fue del médico tratante adscrito a la E.P.S. demandada, la entidad demandada
negó la valoración con el argumento de que no se encuentra dentro del POS.
II. CONSIDERACIONES  Y FUNDAMENTOS
A. Competencia.
Esta Sala de Revisión es competente para
revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo previsto en los
artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las
demás disposiciones pertinentes.
B. Fundamentos jurídicos
1. Problema Jurídico
Corresponde a la Sala
determinar si los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida de
la menor Millar Johana Rodríguez Tuberquia han sido vulnerados por la A.R.S.
EMDISALUD al no eximir del 100% del copago y demás gastos que resulten con
ocasión de la enfermedad de su hija.
2. Inaplicación de las normas relativas a la atención
médica fuera del POS y al pago de las cuotas de recuperación, cuando la persona
requiere la prestación de un servicio de salud y carece de los recursos
económicos suficientes para efectuar tal pago. Reiteración de jurisprudencia.
La Ley 100 de 1993, en su artículo 187,
estableció como regla general, la obligación de que los usuarios concurran a
financiar los servicios de que se benefician, mediante la cancelación de pagos
moderadores, es decir, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles
(copagos). Esta regla es aplicable en el régimen subsidiado para las personas
vinculadas, aun cuando en estos casos la financiación es parcial, ya que la
mayor parte del costo de los servicios es atendido con recursos fiscales o de
solidaridad.[1]
No obstante, el mismo
legislador[2] advirtió que los pagos
moderadores nunca podrán impedir el acceso de los más pobres, principio que ha
sido reafirmado de manera reiterada por la jurisprudencia.
Además, la jurisprudencia
sostiene que existen situaciones particulares en que, para la real y efectiva
protección del derecho a la salud en conexidad con la vida u otros derechos
fundamentales, resulta imperativo prescindir del cobro de tales emolumentos[3].
Así lo ha manifestado la Corte Constitucional:
“No se discute que el
sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica
que lo haga viable. A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que
están a cargo de los afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen
subsidiado. Tales copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta
Corporación, son legítimos.
No obstante, existen
situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos
fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone
prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. De
allí que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna
circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso
que impidan la prestación del servicio de seguridad social en salud a los más
pobres.”[4] (subrayas fuera de texto).
Sin embargo, la Corte ha
manifestado que la aplicación de tal medida no es dada para todas las personas
que tengan la calidad de vinculadas al sistema de seguridad social en salud,
sino a quienes cumplan los siguientes requisitos:
“(i) la falta del servicio médico o del
medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física
de quien lo requiere;
(ii) ese servicio médico o medicamento no
puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.;
(iii) el interesado no puede directamente
costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través
de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder
a éstos le cobre, con autorización legal, la E.P.S. y,
iv) el servicio médico o el medicamento ha
sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está
solicitando el tratamiento.”[5]
Se concluye entonces que el legislador y la
jurisprudencia de esta Corporación han establecido que los pagos compartidos
(el cobro de las cuotas moderadoras y de copagos) no pueden constituirse en una
barrera de acceso a los servicios de salud de la población más pobre. Por lo
anterior, se hace necesario inaplicar, excepcionalmente la regla sobre el pago
de cuotas de recuperación por parte de los participantes vinculados.
Igualmente,
la jurisprudencia ha reiterado lo siguiente:
“Ahora bien, cuando los cotizantes
acreditan no tener capacidad de pago para cancelar dichas sumas, según la norma
en comento, ellos o sus beneficiarios tienen derecho a ser atendidos por las
instituciones de la red pública de salud o por entidades privadas con las que
el Estado tenga contrato para tales efectos, previo pago de la cuota de
recuperación que corresponda.”[6]
En cuanto a
las competencias de las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud
dentro del régimen subsidiado, el sistema jurídico colombiano ha definido las
competencias de las entidades territoriales en el régimen subsidiado de salud.
Al respecto la Ley 715 de 2001 establece que corresponde a los Municipios, y en
efecto a las Secretarías de Salud de tal orden, garantizar la atención en salud
de los servicios que se presten en el nivel I de complejidad. Por el contrario,
las Secretarías de Salud de los Departamentos están obligadas a cubrir la
atención de los servicios que se presten en los niveles de complejidad II, III
y IV, así como los servicios de salud mental.[7]
En la Sentencia T-168 de 2006[8],
se ordenó a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, el suministro de los
medicamentos solicitados. La Corte dijo al respecto:
“En
consecuencia, tal y como se advirtió ya, esta Sala deberá revocar la sentencia
de 27 de septiembre de 2005 por medio de la cual el Juzgado 23 Civil Municipal
de Bogotá negó el amparo deprecado por la señora Claudia Marcela Solano
Martínez en la acción que ésta inició contra la Secretaría de Salud Distrital
de Bogotá y el Hospital de Bosa. En su lugar, la Corte concederá el amparo del
derecho a la vida digna, en conexidad con los derechos a la salud y a la
seguridad social de la actora, y ordenará a la Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá, que si todavía no lo ha hecho, dentro del término de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, suministre
a la actora el medicamento Lavotiroxina, en la posología indicada por el médico
tratante, y que, a través de una de sus instituciones, apta para el efecto, le
practique los exámenes TAC Cerebral contrastado, BUN creatinina y prolactina y
la valoración y manejo por endocrinología, sin que exigir de ésta el pago de la
cuota moderadora a la que reglamentariamente se encuentra obligada.”
Sin embargo, para identificar claramente
las competencias respecto a la prestación de los servicios de salud de las
entidades territoriales, el artículo 49 de la ley 715 de 2001, las define
dependiendo de la complejidad de la atención a prestar.
3.  Prueba de la
incapacidad económica, hecho notorio en las personas afiliadas al SISBEN
Tal y como
se desarrolló anteriormente, el Juez de Tutela debe aplicar la excepción de
inconstitucionalidad y darle prioridad a los derechos fundamentales de las
personas que no cuentan con recursos económicos suficientes para cancelar las
cuotas o copagos correspondientes al nivel en que se encuentran dentro del
SISBEN, permitiéndole un real acceso a los servicios que en salud requieran.
Respecto a
la carga probatoria en cuanto la situación económica de las personas que se
encuentran vinculados al SISBEN, la jurisprudencia constitucional ha acogido
como regla general el principio establecido en nuestra legislación civil
referido a que incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la
consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos
notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren
prueba.
Ahora,
esta Corporación ha entendido que la declaración de la falta de capacidad
económica constituye una negación indefinida que no requiere ser probada,
partiendo de la buena fe[9] y que no se ha
desvirtuado la veracidad de su afirmación[10].
Esta afirmación se hace más estricta frente
a las personas pertenecientes al Régimen subsidiado. En efecto, hay que señalar
que el Sistema de selección de beneficiarios para Programas Sociales SISBEN se
diseñó pensando en personas beneficiadas de los programas sociales dirigidos a
los sectores más pobres y vulnerables de la población en Colombia. Por esta razón, la selección de estos se realiza mediante
la recolección de datos por medio de encuestas que son analizadas, las cuales
arrojan puntajes que permiten su ubicación en alguno de los seis niveles de
pobreza preestablecidos. Puesto que los niveles I y II del Sisben son los más
bajos de la clasificación, en caso de que una persona clasificada en éstos
afirme no tener capacidad económica, su dicho en principio es aceptable a menos
que obren otras pruebas en contrario.
Por lo tanto, si el accionante expresa no
tener capacidad económica y en el proceso no se desvirtúa con pruebas su
afirmación hay que entender conforme a las circunstancias de cada caso que
merece credibilidad su dicho.
III. CASO CONCRETO
En el presente asunto el juez concedió los derechos
fundamentales de la menor Miller Johana Rodríguez Tuberquia, ordenando a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia inicie los trámites administrativos
necesarios para garantizar y financiar la valoración por otorrinolaringología
al igual que si se requería el desplazamiento a otro lugar del país la entidad
accionada debía suministrar los gastos de transporte tanto a la accionante como
a un acompañante.
Sin embargo, el Juez no accedió a la
exoneración del 100% del copago y demás gastos que deba cubrir la accionante,
por cuanto, no acreditó su estado de pobreza.
De allí que, y de acuerdo con
lo planteado en la demanda, los temas que debe la Corte estudiar ahora es si
procede la exoneración de las cuotas, de conformidad con lo expuesto en la
parte considerativa de la presente providencia.
Respecto a la solicitud que
realiza la accionante de que se le autorice la valoración con especialista en
otorrinología a la menor y la no cancelación del copago, la Sala comprobó en
este caso si se cumplían los presupuestos exigidos para efecto de que proceda
la tutela, a saber:
(i)
Se trata de una paciente
vinculada dentro del plan obligatorio de salud;
(ii)
La menor Miller Johana
Rodríguez sufre de dolor de oído derecho, por lo cual, la falta del servicio
médico requerido amenaza su derecho a la salud;
(iii)
Se encuentra acreditada
que por la falta económica en su hogar no dispone de los recursos para costear
el servicio médico requerido, ni podía acceder a éste a través de otro plan de
salud que la beneficie; y,
(iv)
La orden fue emitida
por el médico tratante y adscrito a la propia institución prestataria del
servicio.
En relación con este aspecto y
teniendo en cuenta la jurisprudencia antes mencionada, considera la Sala que se
reúnen de manera suficiente las condiciones necesarias para inaplicar la regla
prevista en el Decreto 2357 de 1995. Por tanto, la menor Miller Johana
Rodríguez Tuberquia debe ser exonerada del copago, debiendo la entidad
territorial accionada asumir en este caso la totalidad del costo relacionado
con la atención por ella requerida para la recuperación y conservación de su
salud.
En lo que atañe específicamente
a la falta de capacidad económica, considera la Sala que está suficientemente
establecida primero, mediante la afirmación de la demandante en la acción de
tutela sobre la situación económica por la que atraviesan ella y su familia y,
segundo, mediante el carné de afiliación al Sisben en el que aparecen dentro
del nivel 1 de pobreza.
Por consiguiente, se presume la
veracidad[11] de la afirmación de la
señora Angela María Tuberquia Toro en el sentido de que no cuenta con los
recursos económicos para cancelar el valor correspondiente a la valoración por
especialista (copago) exigido por la A.R.S. accionada.
En consecuencia, en este caso a
la accionante no se le debe exigir la cancelación del copago y demás costos que
se requieran en la prestación del servicio de atención médica a la menor Miller
Johana Rodríguez.
Por lo tanto, se ordenará a la Secretaría
de Desarrollo de la Salud del Departamento de Antioquia, que autorice y cubra
el 100% de los costos que se requieran para la consulta y valoración con el
especialista en otorrinolaringología y demás gastos que se requieran para el
tratamiento que requiere la menor Miller Johana Rodríguez Tuberquia.
IV.
DECISIÓN
En mérito
de lo expuesto, la Sala Quinta de revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO. REVOCAR PARCIALMENTE la sentencia del Juzgado Civil del
Circuito de Apartado del 19 de abril de 2007, únicamente  en cuanto negó la
exoneración del cobro del copago. En su lugar, TUTELAR el derecho
fundamental a la salud de la menor Miller Johana Rodríguez Tuberquia, por las
razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO. INAPLICAR, en este proceso, la regulación
contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre los copagos y cuotas
moderadoras.
TERCERO. ORDENAR a la Secretaría de Desarrollo de la Salud
del Departamento de Antioquia, que en el término de 48 horas contadas a partir
del momento en que se notifique esta sentencia, si aún no lo ha hecho, exonerar
del 100% del copago para la valoración que realice el especialista en
Otorrinolaringología.
CUARTO. ORDENAR a la Secretaría de Desarrollo de la Salud
del Departamento de Antioquia que si aún no lo ha hecho, continúe con el
tratamiento ordenado por el médico tratante que atendió a la menor; bien en
forma directa o por intermedio de una institución pública o privada con la cual
la Secretaría de Desarrollo de la Salud del Departamento de Antioquia tiene
suscrito el correspondiente contrato, sin que para el caso sean exigidos
copagos por la atención médica que le sea brindada.
QUINTO. LÍBRESE por Secretaría la
comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los
efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
El Decreto 2357 de 1995 Capítulo 4º, artículo 18, prevé la obligación de contribuir mediante el pago de cuotas de
recuperación, en proporción que, para el caso de los vinculados, depende del
grado en que hayan quedado clasificados en la encuesta del SISBEN, que
considera tres distintos niveles. Estas mismas reglas son reiteradas en el
Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y
su consecuencia natural es la posibilidad de que las instituciones prestadoras
de servicios de salud a las que estas cuotas deban ser canceladas, tomen
medidas encaminadas a asegurar el pago de tales conceptos. Dentro
del desarrollo jurisprudencial a que se ha hecho referencia, la Corte ha
entendido la necesidad y justificación de estas reglas, y en general, las ha
encontrado ajustadas a la Constitución. (Sentencia C-542 de 1998.M. P.
Hernando Herrera Vergara).
[2] Inciso
2° art. 187, L. 100 de 1993.
[3]  En
razón al carácter injustificado que, según lo expuesto, tiene ese trato
discriminatorio, en la sentencia que viene de transcribirse y en atención a la
probada incapacidad de pago del actor, así como a la gravedad de la enfermedad
que lo aquejaba, la Corte dispuso inaplicar la regla del artículo 18 del
Decreto 2357 de 1995, en lo que se refiere al pago de cuotas de recuperación
por parte de personas vinculadas al sistema. Esta solución fue acogida también, entre otras, en los
fallos T-714, T-829, T-1213 y T-1246, todas de 2004, y T-111, T-287, T-548,
T-695 y T-837, estas últimas de 2005.
[4] Sentencia T-411 de 2003. M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[5]
Ver al respecto las sentencias T-745 de 2004 (M. P. Manuel José Cepeda
Espinosa) y T-695 de 2005 (M. P. Jaime Córdoba Triviño).
[6] Sentencia T-805 de 2005.
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[7] Sentencia
T-459 de 2007. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[8] M.P. Jaime Araujo
Rentaría.
[9]
Artículo 83 de la Constitución Política.
[10] En la Sentencia T-908 de 2004, M. P. Manuel José
Cepeda Espinosa,  sobre el tema afirmó:"Cuando una persona ha demostrado
que se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar
pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las cuotas
moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el caso de
quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la contraparte
desvirtuar dicha situación."[10]
[11] Decreto
2591 de 1991.