C-599-98
Sentencia C-599/98
Sentencia
C-599/98
COSA JUZGADA
CONSTITUCIONAL-Alcance
El fenómeno de la
cosa juzgada no sólo se presenta cuando existe una decisión previa del juez
constitucional en relación con la misma norma que posteriormente resulta
nuevamente demandada. Adicionalmente, se presenta el fenómeno de la cosa
juzgada cuando la decisión anterior pese a no recaer sobre la misma disposición
cobija, sin embargo, otra literalmente igual o con contenidos normativos
idénticos. En este último sentido, "(e)l fenómeno de la cosa juzgada opera
así respecto de los contenidos de una norma jurídica: tiene lugar cuando la
decisión constitucional resuelve el fondo del asunto objeto de su juicio que ha
sido suscitado por el contenido normativo de un precepto".
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance constitucional
La consagración
constitucional del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de
salud de los principios de solidaridad, universalidad o integralidad, no
apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad
social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en
óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la
salud de cada uno de los habitantes del territorio. En estas condiciones,
quienes están en capacidad de sufragar u ofrecer un mejor servicio - mejores
condiciones hoteleras, tecnologías más avanzadas o tratamientos cosméticos que
no son cubiertos por el plan obligatorio -  tienen derecho a hacerlo dentro de
unas condiciones de mercado particularmente reguladas por el Estado.
COSA JUZGADA
MATERIAL/PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-Financiación
De la decisión
parcialmente transcrita se deduce que sobre la parte que se estudia del
artículo 169 ha operado el fenómeno de la cosa juzgada material, pues es
evidente que la Corte declaró exequible la forma de financiación de los planes
complementarios de salud, previa verificación de la constitucionalidad de
dichos planes. En otras palabras, al avalar la segunda parte del artículo 169
de la Ley 100 de 1993, respaldó la constitucionalidad del presupuesto necesario
del cual se deriva, vale decir, la primera parte del mismo artículo que
establece la posibilidad de que existan planes complementarios. No obstante,
podría sostenerse que en situaciones como la presente no opera el fenómeno de
la cosa juzgada material. Sin embargo, en todo caso, al aplicar la doctrina
constitucional expuesta en las sentencias citadas, no queda ninguna duda de que
la norma parcialmente demandada es exequible, pues, como ha quedado demostrado,
para esta Corporación la existencia de planes complementarios de salud,
financiados directamente por los usuarios o afiliados, no vulnera la
Constitución.
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD
Al diseñar el
sistema de seguridad social en salud, el legislador se encuentra sometido a una
serie de normas constitucionales que limitan y orientan su capacidad de acción.
En efecto, en primer lugar, cualquier sistema de esta naturaleza debe respetar
las disposiciones constitucionales que consagran derechos fundamentales. Así
por ejemplo, sería abiertamente inconstitucional una reglamentación que
discriminara a una parte de la población o que exigiera a los usuarios del
sistema una renuncia desproporcionada de su derecho a la intimidad. En segundo
término, el legislador debe orientar la regulación del derecho a la seguridad
social en salud conforme lo dispuesto por los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. En otras palabras, cualquiera que sea la forma que
escoja la ley para hacer efectivo este derecho, debe, necesariamente, tender a
garantizar que toda la población colombiana, a través de una distribución equitativa
de los recursos, tenga acceso a bienes y servicios que satisfagan adecuadamente
sus necesidades en materia de salud.
PLAN
COMPLEMENTARIO DE SALUD-No
debe implicar sustitución del Plan Obligatorio
Las normas que
establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes complementarios al plan
obligatorio de salud, serán exequible siempre que ello "no implique una
sustitución del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la
responsabilidad propia de aquél a éste." En este sentido, la definición de
los distintos planes, sistemas o subsistemas, no puede ser arbitraria ni
distanciarse de la obligación constitucional de diseñar un modelo solidario,
eficiente y universal que tienda a la satisfacción de las necesidades de salud
de los habitantes. En síntesis, si bien es cierto que no existe reproche
constitucional alguno a la existencia de planes complementarios al plan
obligatorio de salud, también lo es que este último debe contener un mínimo de
protección so pena de comprometer los derechos fundamentales de los usuarios.
Referencia:
Expediente D-2045
Actor: Julio Alberto
Corredor Espitia
Demanda de
inconstitucionalidad contra el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, "Por la
cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones"
Temas :
Alcance del fenómeno
de la cosa juzgada
Alcance del derecho
constitucional a la seguridad social en salud
Estudio constitucional
de los llamados “planes complementarios al Plan Obligatorio de Salud”
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Santa Fe de Bogotá,
D.C., octubre veintiuno (21) de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Plena de la
Corte Constitucional, integrada por su Presidente Vladimiro Naranjo Mesa y por
los magistrados Antonio Barrera Carbonell, Alfredo Beltrán Sierra, Eduardo
Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo, Hernando
Herrera Vergara, Alejandro Martínez Caballero y Fabio Morón Díaz
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
ha pronunciado la siguiente
S E N T E N C I A
En el proceso de
constitucionalidad contra el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, "Por la
cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones".
I. TEXTO DE LA NORMA REVISADA
LEY 100 DE 1993
(Diciembre 23)
"Por la
cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones"
El Congreso de Colombia
DECRETA:
(...)
Artículo 169.-
Planes Complementarios. Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes
complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su
totalidad por el afiliado con recursos distintos de las cotizaciones
obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley.
Parágrafo. El
reajuste del valor de los planes estará sujeto a un régimen de libertad
vigilada por parte del Gobierno Nacional.
II.  ANTECEDENTES
1. El Congreso de la
República expidió la Ley 100 de 1993, "Por la cual se crea el sistema de
seguridad social integral y se dictan otras disposiciones", la cual fue
publicada en el Diario Oficial N° 41.148 de diciembre 23 de 1993.
2. El ciudadano
Julio Alberto Corredor Espitia demandó el artículo 169 de la Ley 100 de 1993,
por considerarlo violatorio de los artículos 4° y 49 de la Constitución
Política.
3. Mediante auto
fechado el 12 de mayo de 1998, el magistrado sustanciador solicitó al
Ministerio de Hacienda y Crédito Público, al Ministerio de Salud, al
Departamento Nacional de Planeación, a la Superintendencia Nacional de Salud y
a los decanos de las facultades de economía de las universidades Nacional de
Colombia, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y Pontificia Universidad
Javeriana que respondieran una serie de interrogantes dirigidos a obtener
información acerca de la cobertura, financiación y costos del sistema de
seguridad social en salud.
4. El representante
judicial del Ministerio de Salud, a través de escrito fechado el 21 de mayo de
1998, defendió la constitucionalidad de la norma demandada.
5. Mediante escrito
fechado el 22 de mayo de 1998, el apoderado de la Superintendencia Nacional de
Salud se opuso a las pretensiones del demandante.
6. El presidente de
la Asociación Colombiana de Medicina Integral -ACEMI-, a través de memorial
fechado el 2 de abril de 1998, expresó sus razones en favor de la declaratoria
de exequibilidad de la norma acusada.
7. El Procurador
General de la Nación, mediante concepto fechado el 18 de junio de 1998,
solicitó a la Corte estarse a lo resuelto en las sentencias C-663 de 1996 y
C-112 de 1998.
III. LA DEMANDA
A juicio del
demandante, el artículo 49 de la Constitución Política es claro al establecer
que se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud. Estima que, lo anterior, se hace
efectivo a través del Plan Obligatorio de Salud -POS- de que trata el artículo
162 de la Ley 100 de 1993, el cual comprende todos aquellos servicios médico
asistenciales dirigidos a la protección integral de la salud y al tratamiento,
rehabilitación y recuperación de la enfermedad. Considera que, en la medida en
que la Constitución protege la salud de los ciudadanos en forma integral, el
Estado no puede excluir, bajo la forma del plan complementario de salud, algún
servicio que tienda al cumplimiento de la anotada finalidad constitucional. A
este respecto, anota que "la norma constitucional habla de servicios de
salud organizados por niveles de atención, pero no de niveles de atención más
planes complementarios".
Según el actor, el
artículo 169 de la Ley 100 de 1993 no precisa cuáles son los servicios médico
asistenciales que forman parte de los planes complementarios de salud, lo que,
en su opinión, viola el artículo 49 de la Carta Política, toda vez que, con
base en esa indeterminación, a través de la figura de los planes
complementarios, el Estado podría sustraerse de la prestación de servicios
dirigidos a la atención integral de la salud de los colombianos. En su opinión,
"los planes complementarios, (…), no podrán ser en ningún momento
complemento del Plan Obligatorio de Salud, para suplir la obligación del Estado
colombiano en la atención de salud como servicio público. (…). El Plan
Obligatorio de Salud debe cumplirse como un plan integral que garantice la
prevención de la enfermedad y la recuperación de la salud, como lo señala el
artículo 162 de la Ley 100 de 1993".
De otra parte, el
demandante indica que, en la actualidad, "la cobertura prestacional del
servicio de salud no es integral", toda vez que las normas legales y
reglamentarias han establecido limitaciones y exclusiones al acceso a los servicios
médico asistenciales. Estima que, esto último, ha permitido que en los planes
complementarios de salud se incluyan servicios, actividades, procedimientos,
intervenciones y guías de atención integral de la salud que, como tales,
deberían formar parte del Plan Obligatorio de Salud. Además, considera que
"la autorización de los planes complementarios, (…) es donde se muestra y
espera la ganancia económica para las empresas promotoras de salud, en
sacrificio del acceso al servicio".
Por último, manifiesta
que si el objetivo de los planes complementarios de salud consiste en mejorar
la atención a los usuarios con mayores aportes por parte de éstos - según lo ha
establecido la jurisprudencia de la Corte Constitucional -, todas las personas
que hagan aportes al sistema de seguridad social en salud deberían poder
acceder a estos planes. De lo contrario se atentaría contra los principios de
eficiencia, solidaridad y equidad en que, según el artículo 49 del Estatuto
Superior, debe fundarse la prestación del servicio público de salud. A su
juicio, "si es el pago directo que hace la persona por recibir un servicio
del plan complementario no se puede tener como un aporte al sistema de
seguridad social en salud, y ese pago no cumpliría con la función de solidaridad
y universalidad que señala la norma constitucional".
IV. INTERVENCIONES
Intervención del
Ministerio de Salud
El apoderado del
Ministerio de Salud considera que, dentro de la competencia que ostenta el
Estado para organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio público
de salud y para fijar las políticas de prestación del mismo por parte de
entidades privadas, el legislador "puede establecer los planes
complementarios como una forma de organización del servicio, en desarrollo de
las políticas estatales, como regulación de la participación de las entidades
privadas. En fin como consecuencia de la cláusula general de competencia que
tiene para desarrollar la Constitución".
En relación con el
principio de integralidad en la prestación del servicio de salud, el
interviniente estima que éste es de raigambre legal y no constitucional, según
se desprende de lo establecido por la Corte Constitucional en la sentencia
C-112 de 1998. En esta medida, considera que los "planes complementarios no
vulnerarían el citado principio, por cuanto la atención a las contingencias de
salud es limitada a los casos previstos en la ley, pudiendo existir situaciones
no cubiertas".  Agrega que "la atención a la salud está catalogada
como un derecho de prestación, esto es, que su cobertura y alcances están
determinados por la existencia de recursos fiscales y de capacidad estatal,
razón por la cual no se puede confundir integralidad con derecho absoluto o
prestaciones totales".
De otro lado, anota
que la no determinación del contenido de los planes complementarios por parte
del artículo 169 de la Ley 100 de 1993 es lógica, toda vez que, en tratándose
de una manifestación del derecho a la salud, la cobertura sólo puede
determinarse, en forma progresiva, de acuerdo con los recursos disponibles para
estos efectos.
Por último, el
apoderado del Ministerio de Salud señala que la Corte Constitucional se
pronunció acerca de la constitucionalidad de la disposición acusada en las
sentencias C-663 de 1996 y C-112 de 1998, motivo por el cual solicita a la
Corporación que declare estarse a lo resuelto en las anotadas providencias.
Intervención de
la Superintendencia Nacional de Salud
Según el
representante judicial de la Superintendencia Nacional de Salud, la prestación
del servicio público de salud se inscribe dentro de un marco legal que
establece "la participación de los recursos públicos y privados en su
prestación, las políticas y programas con que cuenta el Estado para el efecto,
respetando eso sí los conceptos constitucionales de universalidad, eficiencia y
solidaridad". Señala que, dentro de este contexto, "el Estado no
cuenta con los recursos necesarios para que dicho servicio de salud sea
prestado de forma igualitaria a toda la población dentro de los mejores
parámetros de cobertura de patologías, máxima comodidad hotelera y desarrollo
tecnológico que ciertas empresas promotoras de salud, en virtud de la facultad
conferida en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, sí pueden ofrecer a través
de la venta de servicios dentro de un contexto de libre mercado".
Conforme a lo
anterior, el interviniente indica que, según las disposiciones de la Ley 100 de
1993,  los colombianos acceden al servicio público de salud a través de una
relación de carácter obligatorio, por vía de la afiliación al régimen
contributivo o subsidiado de seguridad social en salud, o a través de la libre
voluntad del afiliado, la cual se concreta por medio de planes complementarios
de salud o de contratos de medicina prepagada. En esta segunda eventualidad, las
normatividad legal supedita la suscripción de planes complementarios de salud o
de medicina prepagada a la previa afiliación al Plan Obligatorio de Salud.
Añade que "no riñe contra los principios consagrados en el artículo 49 de
la Constitución Política el hecho de que de la aplicación del artículo 169 de
la Ley 100 de 1993 se infiera la facultad para que aquellas personas que lo
deseen, puedan apartarse de las posibilidades que brinda el Estado a través de
la ley, para acceder al servicio público de salud mediante su afiliación al
sistema general de seguridad social obligatorio y asuman con sus propios
recursos el acceso a un servicio de salud distinto o complementario que les
puedan ofrecer entidades debidamente facultadas para el efecto, aclarando que
lo anterior no exime a dichas personas de la obligación de estar afiliados al
sistema general de seguridad social en salud".
Por último, el
apoderado de la Superintendencia Nacional de Salud indica que, en el presente
caso, debe darse aplicación a la excepción de cosa juzgada, toda vez que la
Corte Constitucional, en la sentencia C-112 de 1998, analizó la
constitucionalidad de la totalidad del texto del artículo 169 de la Ley 100 de
1993.
Intervención de
ACEMI
El presidente de la
Asociación Colombiana de Medicina Integral -ACEMI- señala que los servicios que
se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud (Decreto 1938 de 1994,
artículo 15; Decreto 806 de 1998, artículo 10) no afectan el principio de
integralidad en que éste debe basarse, como quiera que tales servicios no
contribuyen al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, son
de carácter cosmético, estético o suntuario o han sido expresamente definidos
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
A juicio del
interviniente, "el Plan Obligatorio de Salud responde a todos los
problemas de salud conforme al manual de intervenciones, actividades y
procedimientos y el listado de medicamentos definidos por el Consejo de
Seguridad Social en Salud. Es decir, existe una cobertura integral, lo que si
no puede existir y no existe en ninguna parte del mundo es una cobertura
integral en relación con cualquier procedimiento o medicamento, pues
simplemente el sistema quebraría con el país en un mes de operación". Considera
que siempre existirán personas interesadas en adquirir servicios de salud que
no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y a sufragar los
costos que ello implica. Anota que "la tesis del demandante llevaría al
extremo de tener que prohibir cualquier práctica de la medicina por fuera del
sistema de seguridad social en salud".
Por último, indica
que el servicio de salud puede ser prestado como servicio público a cargo del
Estado o como servicio privado de interés público, modalidades que no pueden
ser confundidas como, al parecer, lo hace el actor en el proceso de la
referencia. Mientras que la primera modalidad encuentra fundamento en las
disposiciones del artículo 49 de la Carta Política, se corresponde con los
servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud - al cual deben estar
afiliados todos los colombianos - y se financia con los recursos provenientes
de las cotizaciones obligatorias y del presupuesto nacional, la segunda no
tiene relación alguna con la mencionada norma constitucional, se nutre con
recursos voluntarios aportados por los usuarios en forma libre y a ella sólo
puede accederse una vez la persona ser encuentra afiliada al Plan Obligatorio
de Salud. El interviniente señala que esta segunda forma de prestación del
servicio de salud se hace efectiva a través de los denominados planes
adicionales, los cuales comprenden los planes complementarios de salud, los
planes de medicina prepagada, las pólizas de seguro de reembolso, etc.
V. PRUEBAS
Concepto del
Ministerio de Hacienda y Crédito Público
Frente a los
interrogantes planteados por el magistrado sustanciador, el Ministerio de
Hacienda y Crédito Público señaló que el equilibrio financiero del sistema
general de seguridad social se encuentra determinado por tres elementos: (1) el
Plan Obligatorio de Salud -POS-; (2) la Unidad de Pago por Capitación -UPC-; y,
(3) las tarifas cobradas por las empresas promotoras de salud que prestan el
POS. Al respecto indicó que "cualquier movimiento que se haga en uno de
estos elementos, por estar interrelacionados, afecta a los demás y por lo tanto
tiene implicaciones sobre el equilibrio financiero del sistema".
Según la autoridad
pública interrogada, el POS contempla una atención integral de la salud de los
colombianos afiliados al sistema, motivo por el cual las exclusiones que operan
frente al mismo son aquellas que expresamente defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud y que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad o sean consideradas como
procedimientos estéticos, cosméticos o suntuarios. En este orden de ideas, el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, en la definición del contenido
del POS, procede con un criterio de costo-efectividad, lo que significa que establece
las actividades, intervenciones, medicamentos y procedimientos médicos que
puedan cumplir con criterios de eficacia comprobada para resolver o mejorar las
condiciones generadas por la enfermedad, en orden a reducir o evitar los
riesgos a que se vean enfrentados los pacientes, sus familias, el personal que
presta el servicio de salud y la comunidad en general, todo lo anterior de
conformidad con los recursos de que dispone el sistema. Precisó que, en tanto
los elementos que definen el equilibrio financiero del sistema de seguridad
social no se comportan en forma estática, la normatividad que regula el POS
permite que éste sea modificado de acuerdo a las nuevas tecnologías y
necesidades de servicios que se presentan en el país. Informó que, actualmente,
las evaluaciones disponibles en torno a los contenidos del POS permiten
establecer que éstos responden "a todos los problemas de salud con un
paquete integral de servicios que recoge los procedimientos médico-quirúrgicos
de mayor demanda por parte de la población".
En relación con la
UPC, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público manifestó que el valor
ponderado de ésta varía de acuerdo a la edad de la población afiliada a cada
empresa promotora de salud. Señaló, también, que, para 1998, el costo de la UPC
fue incrementado de acuerdo al salario mínimo y a consideraciones de tipo
macroeconómico. De otra parte, indicó que la política tarifaria del sistema
"tiende a mantener el equilibrio financiero y a cubrir los costos reales
de los hospitales por la atención prestada, así como su impacto sobre el índice
de precios al consumidor". Agregó que "el costo del POS a las tarifas
actuales y con las frecuencias observadas, se encuentra en equilibrio dentro de
los parámetros financieros del sistema y si se llegara a aumentar la cobertura
a otras patologías, servicios o procedimientos, debería necesariamente hacerse
el análisis médico y financiero para evaluar qué patologías, servicios o
procedimientos serían los sustituidos, teniendo en cuenta las frecuencias de ocurrencia
y las tarifas actuales, de tal manera que la UPC actual permitiera cubrir los
nuevos servicios, manteniéndose el equilibrio del sistema. Es decir, aumentar
patologías, servicios o procedimientos, sin hacer un análisis financiero de los
mismos puede comprometer el equilibrio financiero del sistema".
Por otra parte, la
autoridad pública consultada anotó que, en las circunstancias macroeconómicas
actuales, una eventual ampliación de la cobertura del POS tendría consecuencias
importantes sobre el empleo, la definición de los salarios etc. e implicaría
necesariamente la ruptura del modelo de financiación actual del sistema y la
urgente inyección de dineros del presupuesto nacional para sufragar los costos.
Adicionalmente, dada la escasez de recursos, el interviniente afirma que una
política expansiva del POS terminaría afectando a los sectores mas pobres de la
población que tienen la expectativa de ser cubiertos por el régimen subsidiado.
Concepto del
Ministerio de Salud
El Ministerio de
Salud indicó que el POS se encuentra definido por los artículos 8 a 14 del
Decreto 806 de 1998, los cuales establecen que éste es "un conjunto básico
de servicios de atención en salud a que tienen derecho todos los afiliados al
sistema general de seguridad social salud, bien pertenezcan al régimen
contributivo o subsidiado", que tiende a brindar protección frente a las
contingencias derivadas de la enfermedad y la maternidad. Señaló que el decreto
antes mencionado reglamenta aspectos relativos a la financiación, criterios de
elaboración, exclusiones y limitaciones del POS, todos los cuales son
desarrollados por administrativos expedidos por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud o por el Ministerio de Salud. Precisó que el POS no
se encuentra definido por patologías sino por tipos de atención, motivo por el
cual los que se excluye del mismo son "servicios y elementos que no tienen
por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, al igual que aquellos considerados como estéticos o suntuarios, o
las complicaciones que resulten de éstos".
De igual modo, la
autoridad pública consultada indicó que los contenidos del POS son distintos en
los regímenes contributivo y subsidiado de seguridad social en salud. En el
primero, el POS "se define básica y exclusivamente por tipos de atención
en salud que se configuran en un conjunto de actividades, procedimientos e
intervenciones, con los correspondientes insumos básicos necesarios para su
ejecución, constituyendo así una gama amplia y suficiente de alternativas
básicas, de comprobada eficacia y efectividad, de la cual un profesional de la
salud puede escoger, según su criterio, las más adecuadas para establecer el
mejor manejo o tratamiento de cada caso, cumpliendo con el modelo de atención y
protección integrales". El POS del régimen subsidiado de seguridad social
"es también un plan de beneficios básico, cuya definición y desarrollo,
como lo prevé la Ley 100 de 1993, se realiza en forma paulatina y progresiva,
con la meta establecida en la misma ley de igualarlo al POS contributivo en un
plazo determinado (año 2001)" y, en esta medida, sólo contiene aquellos
servicios necesarios para hacer frente a las patologías más importantes y
relevantes que afectan a la población colombiana, de conformidad con perfiles
demográficos y epidemiológicos. Agregó que, en ninguno de estos casos, el POS
constituye un conjunto estático de servicios, como quiera que las normas que lo
regulan prevén su crecimiento paulatino de acuerdo al crecimiento de la
población, los perfiles epidemiológicos, los avances tecnológicos y la
disponibilidad de recursos.
Por otra parte, el
Ministerio de Salud señaló que las exclusiones que operan en el POS se
encuentran fundadas no sólo en razones de índole económico sino en las normas
constitucionales que persiguen el desarrollo de los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia. Es así como el POS "contiene una
amplia pero racional gama de alternativas que garantiza en todo caso una
adecuada e integral atención en salud de los afiliados, a través de sus
exclusiones hace posible que la inversión de los recursos se oriente hacia los
servicios esenciales requeridos de acuerdo al perfil de las necesidades en
salud de la población colombiana. (…). En este sentido, debe considerarse que
las exclusiones y limitaciones corroboran la naturaleza jurídica de la
seguridad social como derecho de segunda generación, y en tal virtud sus
contenidos son delimitados por los desarrollos legales que de éste haya
efectuado la ley".
Conforme a lo
anterior, la autoridad pública consultada indicó que las exclusiones al POS
pueden ser clasificadas como (1) explícitas; (2) implícitas o por defecto; y,
(3) temporales. Las primeras son aquellas definidas expresamente por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y están constituidas por aquellos
procedimientos, actividades, intervenciones, medicamentos e insumos que no son
esenciales para el mantenimiento y recuperación de la salud o que tienen
alternativas iguales, más efectivas o menos costosas en el POS. Otras
exclusiones explícitas corresponden a tratamientos o procedimientos
excesivamente costosos o cuya efectividad es baja o incierta. Manifestó que las
exclusiones implícitas o por defecto son los procedimientos, actividades o
intervenciones no incluidos en el POS en forma explícita o que se han
desarrollado e introducido en el mercado con posterioridad a la fijación del
actual contenido del POS. Frente a este tipo de exclusiones, llamó la atención
sobre las posibilidades de actualización periódica de los contenidos del POS y
de que cada entidad promotora de salud, a su criterio, los aumente. Por último,
señaló que las exclusiones temporales son aquellas que operan frente a ciertos
afiliados que aún no han cumplido con un cierto número mínimo de semanas de
cotización, particularmente cuando se trata de procedimientos de alto costo o
de intervenciones quirúrgicas de mediana y alta complejidad.
Para terminar, el
Ministerio de Salud informó que, en la actualidad, se adelantan los estudios
necesarios para establecer los costos tanto del POS - contributivo y subsidiado
- como de las exclusiones al mismo y de los otros planes de beneficios
contemplados por el sistema general de seguridad social en salud. Así mismo
indicó que, hoy en día, los recursos disponibles en el sistema permiten atender
las necesidades de salud incluidas en ambas modalidades del POS, en el Plan de
Atención Básica y en el Plan de Atención de Eventos Catastróficos y Accidentes
de Tránsito. Sin embargo, anotó que, "sin perjuicio de lo anterior, las
instituciones públicas de prestación de servicios de salud, con cargo a los
recursos que reciben del Estado, atienden a la población no afiliada al sistema
y a los afiliados que requieran de servicios no consagrados en el POS".
Concepto del
Departamento Nacional de Planeación
La Directora del
Departamento Nacional de Planeación indicó que, según su diseño actual, el
régimen contributivo de seguridad social es autosostenible, como quiera que se
financia con los aportes que al mismo efectúan trabajadores y empleadores. De
este modo, en la actualidad, los recursos disponibles hacen viable la cobertura
de todos los servicios contemplados en el POS. Así mismo, apuntó que "si
quisiéramos incluir en el POS todo tipo de tratamientos, diagnósticos y
medicamentos que se han inventado para el tratamiento de todas las enfermedades
o dolencias, el costo podría no alcanzar a ser cubierto por todo el presupuesto
nacional". Señaló que, actualmente, en Colombia, el cubrimiento del
servicio de seguridad social es adecuado (57% de la población), "pero aún
el país tiene retos muy importantes en la consolidación del sistema y en la
afiliación del 43% restante de la población y en la nivelación del POS
subsidiado al contributivo".
Con base en las
anteriores consideraciones, la funcionaria consultada manifestó que la relación
que, hoy en día, existe entre cobertura, costo y financiación del POS hace
viable su futuro. Sin embargo, estimó que si la cobertura del POS fuera
ampliada a todas las patologías, accidentes u otros males que afecten la salud
humana, sin una modificación de las frecuencias de utilización, financiación y
costos del sistema, éste se tornaría inviable desde el punto de vista
financiero. Así mismo, indicó que la viabilidad del sistema depende de factores
macroeconómicos tales como el nivel de los salarios reales y el empleo que, de
presentar variaciones, podrían implicar cambios en el esquema cobertura - costos
- financiación del POS.
De otra parte, la
Directora del DNP manifestó que, antes de proceder a una ampliación de los
servicios contemplados en el POS, se hace necesaria la afiliación de toda la
población pobre del país a la seguridad social y una nivelación entre los
servicios ofrecidos por el POS de los regímenes subsidiado y contributivo de
seguridad social en salud, de manera a que ambos incluyan la prestación de los
mismos servicios.
Por último, la
funcionaria indicó que "la ampliación de la cobertura del POS sí afecta el
entorno macroeconómico ya que para lograrlo se requeriría aumentar los gastos
destinados al sector y esto en la actual situación económica del país,
aumentaría el déficit fiscal, a menos que se redistribuya el gasto por sectores,
cosa que no es muy factible". En punto a la relación del aumento de la
cobertura del POS con las finanzas públicas intergubernamentales, señaló que un
aumento de esa índole "haría que los recursos provenientes del situado
fiscal y de la participación de los ingresos de la nación alcanzaran para
afiliar un menor porcentaje de población pobre". Agregó que, "en un
escenario optimista y asumiendo que a nivel territorial la afiliación de la
población pobre al sistema es prioritaria y que se decide destinar parte del 20
% de libre destinación a las participaciones municipales, esto permitiría
incrementar la afiliación o incrementar algunas patologías o actividades. En
los dos casos, sería preferible primero afiliar a toda la población y luego
pensar en aumentar otros servicios o patologías".
Concepto de la
Superintendencia Nacional de Salud
El Superintendente
Nacional de Salud manifestó que la actual cobertura del POS se encuentra
consagrada en los Decretos 1938 de 1994 y 806 de 1998 y en la Resolución N° 5261
de 1994. Informó que el POS del régimen subsidiado de seguridad social en salud
se encuentra regulado por el Decreto 2357 de 1995 y por los Acuerdos N° 77, 74
y 77 expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.  Indicó
que la protección de la salud a través del sistema general de seguridad social
en salud se logra a través de los siguientes planes: (1) Plan de Atención
Básica - PAB -; (2) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo - POS -;
(3) Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado - POSS -; (4) Atención de
Accidentes de Tránsito y Eventos Catastróficos; (5) Atención Inicial de
Urgencias; (6) Sistema General de Riesgos Profesionales; y, (7) Planes
Adicionales de Salud (planes de atención complementaria, planes de medicina
prepagada y pólizas de salud). Señaló que sólo las seis primeras modalidades
deben ser garantizadas por el Estado y corresponden a la protección efectiva
del derecho a la salud. En este sentido, señaló que los afiliados al sistema de
seguridad social en salud pueden acceder a mayores coberturas a través de los
denominados planes adicionales de salud, cuya prestación debe ser financiada
por el afiliado interesado.
En punto a las
exclusiones que operan frente al POS, el funcionario consultado anotó que éstas
corresponden a aquellos procedimientos, actividades, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud que no tiendan al diagnóstico tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad o tengan fines estéticos, cosméticos o
suntuarios. Indicó que, según las normas que regulan los distintos planes de
beneficios, las patologías, enfermedades o accidentes no contemplados en el
POS, "se encuentran en cualquiera otro de los planes de beneficios del sistema
general de seguridad social, por tener diferente fuente de financiación y
distinta reglamentación". Explicó que la existencia de planes
diferenciados de beneficios obedece al "origen de los recursos para
financiar los diferentes riesgos de salud y en su origen, procedencia y manejo
administrativo; lo cual se remonta a las discusiones de los orígenes de la Ley
100 de 1993 y a las diferentes escuelas o tendencias económicas y financieras
que en ella intervinieron, al convertirse la salud en un elemento de mercado
dentro de los nuevos esquemas económicos que acabaron con el anterior esquema
de asistencia pública".
Por último, el
Superintendente Nacional de Salud apuntó que el sistema de seguridad social en
salud fue diseñado para poder ser ajustado y ampliado y sus costos modificados.
Puntualizó que "los servicios incluidos en los planes de beneficios son
actualizados por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo
con los cambios en la estructura demográfica de la población, el perfil
epidemiológico nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las
condiciones financieras del sistema".
Concepto de la
Facultad de Economía de la Universidad Nacional de Colombia
En primer lugar, la
Decana de la Facultad de Economía de la Universidad Nacional de Colombia señaló
que el POS del régimen contributivo de salud, que se financia con el 11% de las
cotizaciones de empleadores y trabajadores, no afecta las asignaciones fiscales
dirigidas al sector salud, tales como el situado fiscal y las participaciones
municipales en los ingresos corrientes de la nación. Por su parte, el POS del
régimen subsidiado de salud se financia con el 1% de solidaridad adicional de
los aportes provenientes del régimen contributivo de salud, con el 15% de las
participaciones municipales para inversión social y "con los recursos del
situado fiscal y de las rentas cedidas que en forma progresiva se conviertan de
subsidios de oferta en subsidios a la demanda, según el calendario fijado por
la Ley 344 de 1996 en concordancia con los artículos 237 y 238 de la Ley 100 de
1993".
La experta indicó
que, según el informe final del Proyecto de Reforma del Sector Salud en
Colombia, llevado a cabo por la Universidad de Harvard, el paquete de servicios
contenido en el POS persigue "reducir la carga de enfermedad". Agregó
que "este paquete esencial de servicios se estableció a través de la
evaluación de la carga específica de enfermedad en Colombia, y a través de la
formulación de una serie de intervenciones clínicas y de salud pública
costo/efectivas. Estas se escogieron para reducir la morbilidad y la mortalidad
y así aumentar la expectativa y la calidad de vida. Los estimados de
costo-efectividad se basaron en la evidencia empírica, en la medida en que el
tiempo y la información disponibles lo permitieron".
Manifestó que, en la
actualidad, el POS del régimen contributivo es prácticamente integral, como
quiera que las exclusiones que operan frente al mismo están constituidas
únicamente por procedimientos cosméticos o estéticos y por tratamientos poco
eficaces en términos científicos. Igualmente, resaltó el  hecho de que la lista
de medicamentos establecida en el POS contiene "todos los principios
activos debidamente reconocidos por la OMS y la OPS" y que "el ISS no
se limita a prestar los servicios contemplados en el POS aprobado por el CNSSS
sino que contempla una gama más amplia, la que establecía el Decreto 1650 de
1977 anterior a la reforma". En relación con la cobertura del POS, agregó
que "debido a la ausencia de prácticas de control social directo en las
instancias de decisión del SGSSS, los consumidores o beneficiarios encuentran
deficiencias en la prestación de dos tipos de servicios que si bien no se
recortaron con respecto a los que estaban vigentes antes de la reforma, tampoco
han mostrado la progresividad que inspiró los debates de la actual ley de
seguridad social: la canasta de medicamentos y los servicios odontológicos, que
según los especialistas constituirían dos componentes de alto costo en caso de
reconocerse como beneficios de mayor amplitud a los que están vigentes, pese a
que en la práctica los servicios correspondientes a estos últimos se prestan en
forma limitada". En cuanto a las enfermedades catastróficas o de alto
costo, señaló que éstas no representan una amenaza para el equilibrio
financiero del sistema, toda vez que, para su manejo, las EPS deben
reasegurarse con empresas de seguros especializadas en el manejo de este tipo
de riesgos. Así mismo, la Decana indicó que la cobertura del POS resulta
complementada por los servicios incluidos en el Plan de Atención Básica, en el
Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito y en el Seguro de Riesgos
Profesionales.
En relación con la
financiación del POS, manifestó que, en 1995, según el informe elaborado por la
Universidad de Harvard antes indicado, la UPC para el régimen contributivo se
encontraba en un nivel razonable. Anotó que "el ISS-EPS estima que la UPC
es superavitaria después de cubrir los gastos en que incurre por la prestación
de servicios a sus beneficiarios". En opinión de la Decana, el
financiamiento del POS, en el futuro inmediato, es viable, toda vez que (1) las
contribuciones sobre la nómina resultan reajustadas gracias a los incrementos
salariales; (2) las cifras de las EPS correspondientes a 1995, 1996 y 1997
muestran que varias de ellas han alcanzado el equilibrio financiero y obtienen
utilidades; y, (3) la cuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y
Garantía es superavitaria. Sin embargo, consideró que la ampliación de la cobertura
del POS a todas las enfermedades y accidentes es inconveniente, como quiera que
"las limitaciones se encuentran en las tecnologías, procedimientos o
medicamentos empleados para combatirlos en forma apropiada, así como en las
prácticas administrativas de algunas EPS que impiden el acceso efectivo a
eventuales beneficiarios". Al respecto, agregó que "el POS debe
cubrir la atención de todas las enfermedades y patologías pero el uso de
tecnologías, medicamentos, hotelería, intervenciones, servicios y procedimientos
obligatorios para atenderlas deben estar regulados y limitados por el CNSSS con
base en criterios sostenidos por un grupo profesional y científico del que aún
se carece y cuyas funciones de regulación están a cargo del CNSS".
Según la Decana de
la Facultad de Economía de la Universidad Nacional de Colombia, los efectos
macroeconómicos de una eventual ampliación de la cobertura del POS, pueden
verse desde una doble perspectiva: (1) como ampliación del POS contributivo; y,
(2) como igualación del POS subsidiado al contributivo. En relación con la
primera cuestión, anotó que "si por ampliación del POS contributivo se
entiende no poner límites al uso de las tecnologías, de los procedimientos o de
los medicamentos, el gasto en salud aumentaría considerablemente y, sin
duda, ello tendría repercusiones fiscales y macroeconómicas. (…). En la
práctica el gasto en la tecnología de la salud no tiene ningún límite".
Con respecto, a la igualación del POS subsidiado al contributivo, señaló que,
según los estudios de la Comisión de Racionalización del Gasto, "habría
posibilidad de financiar la cobertura total del régimen subsidiado, siempre y
cuando se avance en la transformación institucional". Esta última se
relaciona con el mejoramiento de la organización de los gobiernos
departamentales y municipales, a quienes corresponde el manejo de los
crecientes recursos por concepto de transferencias territoriales, y de una
transformación adecuada de los subsidios de oferta en subsidios de demanda que
se haga según lo prevé la Ley 100 de 1993 y no genere una duplicación de
recursos.
En punto a la
ampliación de la cobertura del POS subsidiado, la Decana manifestó que
"hay razones que permiten pensar que para el caso de los afiliados al
régimen subsidiado sí es posible ampliar la cobertura del POS a todas las
patologías y enfermedades sin afectar el equilibrio financiero de las
administradoras del régimen subsidiado y sin exigir por el momento más recursos
al fisco". Igualmente, señaló que, aunque el tratamiento de varias
enfermedades de mediana y alta complejidad no se encuentra incluido en el POS
subsidiado, las normas legales obligan a los hospitales públicos a atender a
los pacientes que presenten este tipo de dolencias con cargo a los recursos del
situado fiscal y de rentas cedidas destinados a subsidios a la oferta, mandato
que, en la práctica, ha carecido de efectividad. Así mismo, indicó cómo, en la
actualidad, el régimen subsidiado resulta afectado con la atención de muchas
enfermedades profesionales y accidentes de trabajo que deberían ser atendidos a
través del sistema de riesgos profesionales.
Concepto de la
Facultad de Economía del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario
La Decana de la
Facultad de Economía del Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario manifestó
que "existe una baja probabilidad de que surjan en el futuro problemas
relacionados con la financiación del POS, dada la UPC actual. En cuanto a la
ampliación cualitativa de la cobertura del POS hacia todas las patologías,
enfermedades, accidentes u otros males, es obvio que no podría mantenerse el
nivel de equilibrio costo-financiación con la actual IPC, dado el aumento que a
nivel de costos implicaría esta nueva cobertura. Sin embargo, profundizar esta
situación implicaría realizar estudios sobre el costo de dicho aumento, de cara
a estimar el impacto sobre la UPC, y a su vez, sobre la posible financiación
del mismo".
Señaló que la
ampliación de la cobertura del POS determinaría un aumento de la UPC y, en
consecuencia, un incremento de los aportes de empleadores y trabajadores al
sistema de seguridad social en salud. Consideró que, lo anterior, reforzaría
las críticas según las cuales el alto nivel de los aportes por nómina ha
desincentivado la contratación de nuevos trabajadores. Agregó que, además,
"sería necesario estudiar si la ampliación de la cobertura y el aumento de
la UPC, ante niveles de salarios constantes, modificarían el bienestar del
trabajador, en términos de reducir el ingreso disponible, y, dado el nivel de
demanda por los servicios que la ampliación de cobertura comprende, no le
compensarían dicha reducción en una cobertura cualitativa mayor".
Por último, la
Decana indicó que un aumento de la cobertura del POS subsidiado podría ser
problemático para las finanzas públicas en una coyuntura de alto déficit
fiscal, como quiera que sería necesario un incremento de las transferencias de
la nación a las entidades territoriales. A este respecto, recalcó que el
incremento de la cobertura cualitativa del POS subsidiado "implicaría dos
situaciones en cierto modo antagónicas: por una parte sería necesario
incrementar los recursos dirigidos a la financiación del mismo como porcentaje
de las transferencias presupuestales; y, por otra, dicha mejora en la cobertura
incrementaría la calidad del servicio de salud y por ende una reducción del
NBI, que a su vez conllevaría a una reducción de las transferencias
presupuestales, dado que en parte estas últimas son determinadas por un
conjunto de factores, entre ellos el NBI. Es decir, incrementar la cobertura
implicaría un aumento de los recursos dirigidos a salud, lo cual a su vez
podría implicar un aumento de los recursos del situado fiscal e ingresos
corrientes de la nación, proceso que en el mediano plazo mejoraría la atención
en salud, reduciría el NBI y con ello, paradójicamente, reduciría los costos
transferidos".
Concepto de la
Facultad de Economía de la Pontificia Universidad Javeriana
A juicio del Decano
de la Facultad de Economía de la Pontificia Universidad Javeriana, "las
estimaciones del costo global y consecuentemente el análisis de viabilidad
económica de los sistemas de atención a la salud, exigen de información no
disponible en Colombia, en especial respecto a la frecuencia epidemiológica por
grupos de edad, en el momento actual, así como su evolución en el tiempo
respecto a variaciones esperadas en la estructura etárea de la población, el
desarrollo de las condiciones socioeconómicas que la afectan, del medio
ambiente, la tecnología, etc".
Señaló que, según el
estudio realizado por la Universidad de Harvard sobre la reforma al sector de
la salud en Colombia, el régimen contributivo de seguridad social en salud
parece estar en equilibrio financiero, lo cual significa que la UPC cubre los
costos que para las EPS genera la atención de los servicios contemplados en el
POS contributivo. En relación con el régimen subsidiado de seguridad social en
salud, el estudio anotado "supone que en el año 2002 sucederá la
convergencia en cuanto a la composición y contenido de los paquetes de
servicios de salud cubiertos por el POS y por el POSS y que, financieramente,
el Estado, a través del gasto público, estará en condiciones de
financiarlo".
De otro lado, el
Decano precisó que "la cobertura excluida por la Ley 100 de 1993, se
refiere en buena medida a tratamientos cosméticos y similares. No obstante,
parecería razonable incluir algunas de las exclusiones, las cuales a juicio de
algunos expertos de la Universidad Javeriana, podrían ser: los tratamientos
periodontales, atención de anomalías maxilofaciales, (…). También se considera
que sería razonable incluir los tratamientos para la infertilidad, y algunos
casos sobre lentes de contacto, sobre los cuales sería aventurado, dada la
escasa información existente, estimar costos".
En punto a la
afectación del  entorno macroeconómico como consecuencia de una ampliación del
POS, anotó que "un enfoque simplista indicaría que cualquier gasto público
adicional, tendería a agudizar los problemas de desequilibrio en el gasto
agregado de la economía, cuya solución en el corto y mediano plazo, implica
recortes importantes en el gasto público y eventualmente algún aumento de la
carga tributaria". Manifestó que, desde esta perspectiva, es necesario
distinguir entre la obtención de metas técnicas y la obtención de metas de
desarrollo económico y social. A este respecto, puntualizó que "la
propuesta que se ha planteado desde esta facultad es que no se pueden
sacrificar las metas sociales en aras de las metas técnicas, en el entendido que
las metas técnicas son indispensables para mantener la viabilidad de la
economía. Es decir, debe otorgarse prioridad a la hora del recorte de gasto, a
aquellos que significan una redistribución del ingreso canalizada hacia la
mejora del bienestar de los más pobres. El gasto en salud es uno de los
instrumentos más poderosos para mejorar las condiciones de bienestar y por
ello, no es aceptable la noción de que incrementos razonables en el gasto
social no son viables, porque agudizan el déficit fiscal".
En relación con el
impacto que un aumento de la cobertura del POS podría tener sobre el sistema de
transferencias intergubernamentales, el Decano indicó que, para efectuar este
análisis, es necesario tener en cuenta (1) que, en la actualidad, este sistema
se encuentra, aún, en su fase inicial, toda vez que la mayoría de los recursos
por transferencias se destinan a la financiación de subsidios a la oferta que,
según la planificación del sector salud, deberán convertirse en subsidios a la
demanda; (2) que la compatibilización del esquema de transferencias contemplado
en la Ley 60 de 1993 con las disposiciones de la Ley 100 de 1993, ha sido en
extremo compleja; y, (3) que sólo una mínima parte de los municipios
colombianos se encuentra en capacidad de manejar autónomamente los recursos
transferidos por la nación.
Conforme a lo
anterior, el Decano concluyó que era de esperarse que la transformación de los
subsidios a la oferta en subsidios a la demanda permitiera una utilización más
eficientes de los recursos transferidos por parte de las entidades
territoriales. Sin embargo, apuntó que "la lejanía del sistema actual
frente al sistema deseado; la situación de transición hacia un sistema más
eficiente; y la incertidumbre sobre la celeridad de esta transformación, configuran
un escenario bastante borroso, que impide formular conclusiones claras en este
sentido".
VI. Concepto del Procurador General de la Nación
El Procurador General de la Nación considera
que, en el presente caso, se presenta el fenómeno de la cosa juzgada
constitucional, toda vez que la disposición acusada fue objeto de análisis de
fondo por parte de la Corte Constitucional en las sentencias C-663 de 1996 y
C-112 de 1998. Señala que, en el primero de estos pronunciamientos, la
Corporación declaró exequible la expresión "por el afiliado",
contenida en el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, únicamente "en cuanto,
al cobijar por el Sistema General de Seguridad Social en Salud a los
trabajadores independientes con capacidad de pago, no desconoció el derecho de
ellos a la autonomía y al libre desarrollo de su personalidad". En la
segunda sentencia, la Corte declaró ajustada a la Constitución Política la
frase "que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la
presente ley", igualmente contenida en la norma demandada.
El representante del
Ministerio Público anota que "si bien el demandante acusa la totalidad de
la norma, este Despacho al analizar los fundamentos de la demanda deduce que la
impugnación está basada en idénticos argumentos a aquellos que fueron
analizados en el asunto resuelto mediante la sentencia C-112 de 1998. En
aquella oportunidad el debate estuvo centrado en el tema de las preexistencias
y los planes complementarios de salud, potestativos y discrecionales en su
adquisición por parte de las personas afiliadas y que no se consagran como un
imperativo legal, sino como un opción para quienes tengan el Plan Obligatorio
de Salud diseñado por el legislador en desarrollo del mandato contenido en los
artículos 48 y 49 de la Constitución Política, para la prestación del servicio
público de salud".
Conforme a lo
anterior, y luego de transcribir los apartes pertinentes de la sentencia C-112
de 1998, la vista fiscal concluye que "la lectura de los apartes
jurisprudenciales transcritos pone de manifiesto el hecho que respecto de la
disposición demandada, la Corte Constitucional ha emitido pronunciamiento de
fondo, declarando exequible el artículo 169 de la Ley 100 de 1993".
VII.  FUNDAMENTOS
Competencia
1. En los términos
del artículo 241-4 de la Constitución Política, la Corte Constitucional es
competente para conocer de la presente demanda.
Cosa Juzgada
Constitucional
2. Lo primero que la
Corte debe resolver es si se ha dado, respecto de la norma demandada, el
fenómeno de la cosa juzgada formal o material.
3. La demanda que se
estudia se dirige contra el artículo 169 de la Ley 100 de 1993.
La Corte
Constitucional, mediante la sentencia C-663 de 1996 (M.P. José Gregorio
Hernández Galindo) declaró exequible el artículo mencionado pero sólo en la
medida en que no desconocía el derecho a la autonomía y al libre desarrollo de
la personalidad de los trabajadores independientes con capacidad de pago.
Posteriormente, esta Corporación, a través de la sentencia C-112 de 1998 (M.P.
Carlos Gaviria Díaz) declaró la exequibilidad simple de la parte que dice “que
serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley”
del mismo artículo 169. En consecuencia, se presenta el fenómeno de la cosa
juzgada formal respecto de la parte transcrita y en relación con la eventual
vulneración del artículo 16, en los términos de la citada sentencia C-663 de
1996. En consecuencia, el presente juicio de constitucionalidad sólo puede
recaer sobre la parte del artículo demandado que reza : “Artículo 169.-
Planes Complementarios. Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes
complementarios al Plan Obligatorio de Salud”, dentro de los límites
definidos por la precitada sentencia C-663 de 1996.
4. Como lo ha
reiterado esta Corporación, el fenómeno de la cosa juzgada no sólo se presenta
cuando existe una decisión previa del juez constitucional en relación con la
misma norma que posteriormente resulta nuevamente demandada[1]. Adicionalmente, se
presenta el fenómeno de la cosa juzgada cuando la decisión anterior pese a no
recaer sobre la misma disposición cobija, sin embargo, otra literalmente igual
o con contenidos normativos idénticos. En este último sentido, la Corte ha
indicado que “(e)l fenómeno de la cosa juzgada opera así respecto de los
contenidos de una norma jurídica: tiene lugar cuando la decisión constitucional
resuelve el fondo del asunto objeto de su juicio que ha sido suscitado por el
contenido normativo de un precepto”.[2]
Algunas de las
personas y entidades que intervinieron en el presente proceso de
constitucionalidad, alegaron la existencia de cosa juzgada respecto de la parte
del artículo demandado sobre la cual no se produce el fenómeno de la cosa
juzgada formal. En consecuencia, debe indagarse si la norma demandada es igual
a otra disposición previamente estudiada o si, pese a ser formalmente diversa,
tiene un contenido normativo idéntico a alguna disposición sobre la cual exista
un pronunciamiento previo de esta Corporación.  Si alguna de las hipótesis
anteriores resultara cierta, se configuraría el fenómeno de la cosa juzgada
material.
5. La norma
demandada autoriza la creación de planes complementarios al plan obligatorio de
salud. Sin embargo, el actor, considera que el plan obligatorio de salud (POS)
debe ser “integral” y “universal”, lo que significa, según su criterio, que
debe prestarse a todas las personas en condiciones de igualdad, “sin
exclusiones ni limitaciones”. En ese sentido, afirma que la existencia de
planes complementarios al plan obligatorio de salud, sufragados directamente
por los beneficiarios, sugiere que el POS puede ser restringido o limitado
respecto de “actividades, procedimientos y guías de atención integral”
dirigidos a resolver problemas de salud y, por lo tanto, no sería integral ni
universal. En efecto, lo anterior implicaría que los servicios o bienes
contenidos en el plan complementario sólo se prestarían a quienes tuvieran
acceso a este último mediante un contrato privado, soportando directamente los
costos que ello signifique, con lo cual las personas que no puedan acceder a
estos contratos quedan excluidas de los servicios de salud que tales planes
comprenden.
En los términos
anteriores, es indispensable indagar si la Corte Constitucional se ha
pronunciado sobre alguna disposición que resulte formalmente igual a la
demandada o cuyo contenido normativo sea idéntico.
6. Esta Corporación,
a través de la sentencia C-089 de 1998 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo),
declaró la exequibilidad del artículo 29 de la Ley 352 de 1997, el que dice,
textualmente:
“Artículo 29. Planes
complementarios. El SSMP, previo concepto favorable del Consejo Superior de
Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, podrá ofrecer planes
complementarios a través de sus establecimientos de sanidad o de aquellos con
los cuales tenga contratos para la prestación del Plan de Servicios de Sanidad.
Tales planes serán financiados en su totalidad por los afiliados o
beneficiarios”.
La similitud entre
el contenido normativo del artículo 29 transcrito y el artículo 169 demandado
es evidente, pues las dos disposiciones autorizan, en cada uno de los ámbitos
por ellas regulados, la existencia de planes complementarios al plan
obligatorio de salud, financiados integralmente por los afiliados, con recursos
distintos de las cotizaciones que obligatoriamente deben ser aportadas para
financiar el POS.
Ahora bien, al hacer
el análisis de la disposición transcrita, la Corte dijo:
“Dice el artículo 29
demandado que el Sistema, previo concepto favorable del Consejo Superior, podrá
ofrecer planes complementarios a través de sus establecimientos de sanidad o de
aquellos con los cuales tenga contratos para la prestación de servicios de
sanidad. Tales planes - agrega - serán financiados en su totalidad por los
afiliados o beneficiarios.
“A diferencia de la
norma incluida en el artículo 24, que se refiere al Plan Obligatorio, cuya
constitucionalidad se declarará únicamente bajo las condiciones expuestas -
pues de lo contrario habría de entenderse como inexequible -, la del artículo
29 se acomoda a los principios y normas de la Carta Política. Ella dice
relación a la posibilidad de que se establezcan, estructuren e implementen
servicios de salud adicionales, no obligatorios, cuyos costos, en caso de
tomarlos, deben asumir los usuarios, mediante contratos que pueden celebrar, si
quieren y les resulta factible hacerlo de acuerdo con su situación económica.
“Se trata en
realidad de permitir al sistema especial creado que ofrezca planes de medicina
prepagada, complementarios de los básicos y forzosos, lo cual es perfectamente
admisible si la ley, como en este caso, lo autoriza. Y el hecho de autorizarlo
no la enfrenta con la Constitución, siempre y cuando la norma no implique una
sustitución del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el traslado de la
responsabilidad propia de aquél a éste. (...) Bajo estas condiciones, el
artículo será declarado exequible.”[3]
Según lo expuesto, a
juicio de la Corte no viola la Constitución la reglamentación legal que admite
la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud,
financiados integralmente por cada usuario o afiliado. No obstante, podría
alegarse que el artículo 29 transcrito hace parte de un régimen especial de
seguridad social en salud que, eventualmente, puede tener implicaciones
distintas e incluso contrarias a las que se derivan del artículo 169 de
mandado, que pertenece al Régimen General de Seguridad Social en Salud. En
otras palabras, el hecho de que dos normas resulten formalmente similares no
significa que tengan el mismo contenido, pues no puede olvidarse que el
verdadero alcance y significado de una disposición normativa sólo se aprehende
si se interpreta en virtud de su verdadero contexto sistemático.
7. Como fue
mencionado anteriormente, a través de la sentencia C-112 del 98 (M.P. Carlos
Gaviria Díaz), esta Corporación declaró exequible la segunda parte del artículo
que se estudia, vale decir, aquella que establece el mecanismo de financiación
de los planes complementarios al plan obligatorio de salud.
Los cargos
enderezados contra la parte demandada en el anterior proceso, son los mismos
que originan la demanda actual contra la parte que no fue demandada del
artículo 169. En efecto, en el citado proceso, la actora consideraba que la
existencia de planes complementarios de salud financiados integralmente por
cada afiliado violaba los artículos 48, 49 y 365 de la Constitución. En su
criterio, “la salud es un servicio público y, por tanto, la medicina prepagada
se rige por el principio de universalidad, que se encuentra definido en la
misma ley 100/93, como "la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del más fuerte hacia el más débil". A su juicio, “la medicina
prepagada”, por ser un servicio público, debe correr por cuenta del Estado
bien a cargo de las contribuciones especiales con cargo a la nómina o bien con
cargo a los recursos fiscales.
Esta Corporación, al
analizar la demanda parcialmente transcrita, indicó que la existencia de
planes complementarios al plan obligatorio de salud, financiados directamente
por los usuarios o afiliados, no viola la Constitución. Al respecto y pese a su
extensión, es relevante transcribir la parte pertinente de la sentencia, en
mención. En dicha oportunidad dijo la Corte:
“El Plan
Complementario, como su nombre lo indica, es adicional al Plan Obligatorio de
Salud POS y, puede ser adquirido en forma discrecional por quien esté
interesado en hacerlo, pues la ley no lo consagra como imperativo legal sino
como opción a la que puede recurrir en forma libre y voluntaria el afiliado al
Plan Obligatorio. No se olvide que, de acuerdo con lo dispuesto en la ley 100
de 1993, sólo pueden tener plan complementario de salud quienes tengan el plan
obligatorio.
“Si es
potestativo del interesado contratar un Plan Complementario de Salud, con el
fin de obtener servicios adicionales o mejores condiciones de hotelería,
tecnología, etc, de los que le puede suministrar la entidad a la que está
afiliado según el Plan Obligatorio de Salud, resulta apenas obvio, que su costo
sea asumido por quien lo contrata.
(...)
“Pretender, como
lo quiere la demandante, que el Estado subvencione los planes complementarios
de salud es desconocer no sólo las normas constitucionales (arts. 48 y 49) que
autorizan al legislador para organizar, dirigir y reglamentar la prestación del
servicio público de salud, lo que implica determinar las condiciones en que se
prestará éste, siempre y cuando no se vulneren derechos fundamentales u otras
normas constitucionales; sino también el manejo y las políticas sociales y
económicas del país.
“La prestación de
los servicios públicos, en este caso de salud, "depende particularmente de
la política social diseñada y promovida por el Estado y su capacidad económica
y financiera para asumir los costos que demanda la implementación y el
funcionamiento del correspondiente sistema. Dichos costos normalmente se ven
acrecentados, cuando se incrementa la cobertura de la seguridad social o cuando
se presentan factores críticos, como el crecimiento demográfico, que hacen más
oneroso el cumplimiento de las responsabilidades anejas a la efectividad del
derecho social en cuestión. Sin embargo, resulta innegable el hecho de que la
cobertura e integralidad de la seguridad social, esto es, el cubrimiento de
todas las contingencias negativas que afectan la salud y las condiciones y el
logro de una especial calidad de vida de la población, necesariamente deben
guardar proporcionalidad con las posibilidades económicas del Estado que reduce
su actividad a un proceso gradual, al desarrollo de un programa instrumentado
por el Estado social de derecho, como se deduce de la normatividad
constitucional. Obviamente, el criterio estrictamente económico, no puede
esgrimirse como obstáculo para extender la seguridad social a los espacios
queridos por el constituyente al diseñar el Estado social de derecho; por
consiguiente, lo ideal es que el Estado realice de manera gradual pero sin
pausa, los esfuerzos económicos, técnicos y administrativos que se requieren
para lograr el principio de la integralidad del sistema...... pero ello no
significa que el derecho a la seguridad social, pueda ser exigido por los
usuarios del sistema más allá de las posibilidades económicas propias de su
organización y funcionamiento, esto es, que puedan demandarse prestaciones que
excedan su capacidad y que naturalmente no estén amparadas en las cotizaciones
que se les exigen a los beneficiarios."[4]
“La salud, como
lo ha reiterado la Corte, está catalogada como un derecho prestacional y
"el ejercicio de los derechos prestacionales consagrados en la
Constitución, se subordina a la existencia de los recursos fiscales necesarios
para la prestación de los servicios correspondientes, así sea parcial y
progresivamente. Por esta razón, los recursos disponibles deben usarse en forma
racional y equitativa.”[5]
(...)
“Para concluir,
cabe agregar que el principio constitucional de "universalidad" que
rige la seguridad social se relaciona con la garantía de protección a todas las
personas, sin discriminación alguna. Es decir, que los servicios de salud deben
cubrir a toda la población, como en efecto ocurre en el sistema de seguridad
social contenido en la ley 100 de 1993, que ampara a todos los habitantes del
país tengan o no capacidad de pago.
“La universalidad
así definida no puede tener aplicación en los planes complementarios de salud,
pues si bien es cierto que a éstos tiene acceso cualquier persona que en forma
libre y voluntaria decida contratarlos, no puede cubrir a toda la población
sino solamente a quienes los hayan contratado.
“En este orden de
ideas, el precepto acusado no vulnera la Constitución y, así se declarará.”[6]
En síntesis, para la
Corte, la consagración constitucional del derecho a la salud y la aplicación al
sistema general de salud de los principios de solidaridad, universalidad o
integralidad, no apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general
de seguridad social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir
integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que
puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. En estas
condiciones, quienes están en capacidad de sufragar u ofrecer un mejor
servicio - mejores condiciones hoteleras, tecnologías más avanzadas o
tratamientos cosméticos que no son cubiertos por el plan obligatorio -  tienen
derecho a hacerlo dentro de unas condiciones de mercado particularmente
reguladas por el Estado (C.P. art. 49).
Esta misma doctrina
ha sido, tácita o explícitamente, aceptada en otras decisiones de esta
Corporación[7],
sin que la jurisprudencia constitucional haya ofrecido otro criterio a partir
del cual pueda sostenerse la tesis contraria.
De la decisión
parcialmente transcrita se deduce que sobre la parte que se estudia del
artículo 169 ha operado el fenómeno de la cosa juzgada material, pues es
evidente que la Corte declaró exequible la forma de financiación de los planes
complementarios de salud, previa verificación de la constitucionalidad de
dichos planes. En otras palabras, al avalar la segunda parte del artículo 169
de la Ley 100 de 1993, respaldó la constitucionalidad del presupuesto necesario
del cual se deriva, vale decir, la primera parte del mismo artículo que
establece la posibilidad de que existan planes complementarios.
No obstante, podría
sostenerse que en situaciones como la presente no opera el fenómeno de la cosa
juzgada material. Sin embargo, en todo caso, al aplicar la doctrina
constitucional expuesta en las sentencias citadas, no queda ninguna duda de que
la norma parcialmente demandada es exequible, pues, como ha quedado demostrado,
para esta Corporación la existencia de planes complementarios de salud,
financiados directamente por los usuarios o afiliados, no vulnera la
Constitución.
8. En la presente
decisión la Corte reitera la doctrina anterior y, como debe ocurrir en todas
las decisiones judiciales, salvo que existan razones nuevas y muy poderosas
para cambiar la jurisprudencia, se acoge a su propio precedente. En efecto, por
las razones que brevemente se exponen y que no son otra cosa que la
recopilación de decisiones anteriores de esta Corporación, la norma demandada
será declarada exequible.
9. Como ha sido
expresado en múltiples ocasiones por la jurisprudencia de esta Corporación, la
Constitución consagra un catálogo de derechos que tienen distinto alcance y
naturaleza. En virtud de uno de los múltiples criterios que pueden ser
utilizados para clasificar los derechos constitucionales, puede afirmarse que,
en principio, algunos son derechos de aplicación inmediata, mientras los
restantes requieren, para su aplicación, de una intermediación de los órganos
de decisión política. Estos son los denominados derechos programáticos o de
desarrollo progresivo. En principio el derecho a la salud de las personas
adultas y, en general, el derecho a la seguridad social en sus diversas
vertientes, constituye un derecho de desarrollo progresivo cuyo verdadero
alcance y significado es definido, en primerísima instancia, por el legislador.
A este respecto, la jurisprudencia ha indicado:
“Los derechos
económicos, sociales y culturales, pese a su vinculación con la dignidad
humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicación inmediata,
pues necesariamente requieren de la activa intervención del legislador con
miras a la definición de las políticas públicas y de su adecuada
instrumentación organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de
prestación, que surgen de la ejecución legal del mandato de procura existencial
que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los términos de
la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben
surtirse para su adscripción y, de otro lado, establecer los esquemas
correlativos de protección judicial”[8].
10. No obstante, al
diseñar el sistema de seguridad social en salud, el legislador se encuentra
sometido a una serie de normas constitucionales que limitan y orientan su
capacidad de acción. En efecto, en primer lugar, cualquier sistema de esta
naturaleza debe respetar las disposiciones constitucionales que consagran
derechos fundamentales. Así por ejemplo, sería abiertamente inconstitucional
una reglamentación que discriminara a una parte de la población o que exigiera
a los usuarios del sistema una renuncia desproporcionada de su derecho a la
intimidad. En segundo término, el legislador debe orientar la regulación del
derecho a la seguridad social en salud conforme lo dispuesto por los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad (C.P. art. 48 y 49). En otras
palabras, cualquiera que sea la forma que escoja la ley para hacer efectivo
este derecho, debe, necesariamente, tender a garantizar que toda la población
colombiana, a través de una distribución equitativa de los recursos, tenga
acceso a bienes y servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en
materia de salud.
11. Ahora bien, lo
anterior no significa que la Constitución obligue al legislador a diseñar un
sistema que, de una vez y para siempre, esté en capacidad de garantizar a todos
los habitantes del territorio la satisfacción plena y en las mejores
condiciones posibles, de todas las eventuales contingencias que puedan afectar
su salud. En términos generales, basta con la satisfacción, en condiciones
dignas y suficientes, de las necesidades de la población en materia de salud,
para que deban entenderse satisfechos los principios constitucionales antes
mencionados. En estas circunstancias, nada impide que la prestación de
servicios suplementarios, que permitan garantizar, por ejemplo, tecnología más
avanzada, mejores condiciones hoteleras o el tratamiento de cuestiones
suntuarias o cosméticas, se sometan a los avatares del mercado dentro de la
especial regulación y vigilancia de que trata el artículo 49 de la Carta.
12. Como lo señala
el actor, la existencia de planes complementarios de salud financiados
directamente por sus afiliados, supone que una franja importante de la
población no va a poder acceder a estos servicios suplementarios. No obstante,
frente a esa evidencia sólo existen dos alternativas. En primer lugar, podría,
como se sugiere en la demanda, ampliarse el plan obligatorio de salud al
cubrimiento integral de todas las posibles contingencias que puedan comprometer
la salud de cada uno de los habitantes, mediante la mejor tecnología y a través
de optimas condiciones hoteleras.
En este evento, como
queda suficientemente documentado con las intervenciones que son sintetizadas
en la parte de antecedentes de esta decisión, una ampliación del POS, en las
condiciones propuestas por el actor, terminaría afectando dramáticamente a los
sectores más pobres de la población.
En este sentido, la
Directora del Departamento Nacional de Planeación indicó que “si quisiéramos
incluir en el POS todo tipo de tratamientos, diagnósticos y medicamentos que se
han inventado para el tratamiento de todas las enfermedades o dolencias, el
costo podría no alcanzar a ser cubierto por todo el presupuesto nacional”.  En
consecuencia, la destinación de recursos escasos para satisfacer la totalidad
de las contingencias de quien se encuentre afiliado, implicaría desproteger a
quienes obtienen servicios de salud mediante el régimen subsidiado o disminuir
sustancialmente los servicios y los bienes cubiertos por este último.
A su turno, la
intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público indica que, en las
circunstancias macroeconómicas actuales, una eventual ampliación de la
cobertura del POS implicaría un aumento en las cotizaciones que empleadores y
trabajadores efectúan al sistema de seguridad social en salud, lo cual determinaría
consecuencias importantes sobre el empleo, el ingreso per cápita, etc. Además,
el Gobierno se vería obligado a destinar recursos provenientes del presupuesto
nacional para complementar los aportes del régimen contributivo de seguridad
social, en detrimento del esquema de financiamiento en que se sustenta este
régimen. Señaló que, esto último, implicaría una reasignación de recursos del
presupuesto nacional que tienen otra destinación y un aumento de la carga
tributaria. Sobre este punto, indicó que "hasta la fecha, los recursos que
se aportan del presupuesto nacional o de situado fiscal, están destinados a
cubrir la salud de la población subsidiada. Si se tiene en cuenta que
constitucionalmente se debe cubrir a toda la población en salud, que con los
recursos disponibles del sistema, de presupuesto nacional y de las entidades
territoriales, todavía no se alcanza a cubrir la totalidad de la población
subsidiada y que la cobertura del POS subsidiado en cuanto a patologías,
servicios y procedimientos es inferior a la del régimen contributivo, parecería
totalmente contrario al deber del Estado de proteger a los más débiles, al
destinar recursos a cubrir un mayor POS en el régimen contributivo".
Por último, el
Ministerio de Hacienda y Crédito Público aseguró que una ampliación de la
cobertura del POS que se haga sin tener en cuenta los porcentajes del situado
fiscal y de las transferencias a los municipios que, según la Ley 60 de 1993,
las entidades territoriales están obligadas a destinar al sector de la salud,
podría retrasar la ampliación de la cobertura del servicio de salud hacia los
sectores más pobres de la población colombiana.
En suma, resulta
imposible que el sistema obligatorio de seguridad social en salud cubra todas
las contingencias relacionadas con la salud de todos los habitantes del
territorio nacional en las mejores condiciones - hoteleras, tecnológicas,
científicas etc. - posibles. No obstante, pese a lo anterior, podría llegar a
sostenerse, como al parecer lo hace el demandante, que el mero hecho de que
existan planes complementarios viola los principios de igualdad, universalidad
y solidaridad. Si ello fuera así, estaría constitucionalmente prohibida la
posibilidad de ofrecer y recibir un servicio complementario a un costo
adicional. Esta alternativa, como puede fácilmente advertirse, no se aviene a
un sistema constitucional fundado, entre otras cosas, en el principio de la
autonomía de la voluntad y de la libertad de empresa y respetuoso de una
economía social de mercado. En efecto, como ha sido establecido por la
jurisprudencia constitucional, nada obsta para que una persona prefiera, a un
costo adicional directamente asumido por ella, los servicios alternativos de
salud prestados por particulares cuando ellos satisfacen de una mejor manera
sus expectativas de consumo.
13. El demandante
parece cuestionar, adicionalmente, la reglamentación actual sobre contenido
mínimo de cada uno de los planes de salud mencionados y, de alguna manera, la
competencia para definir tales contenidos. Sin embargo, resulta evidente que
este último cargo no puede enderezarse contra el artículo 169 de la Ley 100 de
1993, pues dicha norma no establece las reglas de competencia para decidir
sobre el alcance de los distintos planes - o subsistemas - de salud, ni los
criterios para definir el contenido de cada uno de ellos. En efecto, el
artículo demandado se limita a autorizar la existencia de “planes
complementarios al Plan Obligatorio de Salud, que serán financiados en su
totalidad por el afiliado con recursos distintos de las cotizaciones
obligatorias”, sin entrar a establecer el contenido mínimo de cada uno de
tales planes o a asignar a las distintas autoridades las competencias para
definir el alcance de los mismos.
No obstante lo
anterior, no sobra recordar que, según la jurisprudencia de la Corte antes
citada, las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes
complementarios al plan obligatorio de salud, serán exequible siempre que ello
“no implique una sustitución del Plan Obligatorio por el Complementario, ni el
traslado de la responsabilidad propia de aquél a éste.”[9]
En este sentido, la
definición de los distintos planes, sistemas o subsistemas, no puede ser
arbitraria ni distanciarse de la obligación constitucional de diseñar un modelo
solidario, eficiente y universal que tienda a la satisfacción de las
necesidades de salud de los habitantes. Adicionalmente, la Constitución
establece una serie de contenidos mínimos que deben ser respetados por todo
sistema obligatorio de seguridad social en salud. En efecto, por ejemplo, todo
sistema debe garantizar, por lo menos, el núcleo esencial del derecho a la
salud de los menores[10].
Siguiendo esta doctrina, la Corte ha indicado, entre otras cosas, que no son
válidas las exclusiones del POS cuando con ellas se afecte el derecho
fundamental a la salud de los niños[11].
Adicionalmente, esta Corporación ha establecido, que las entidades encargadas
de satisfacer el POS no pueden alegar que una cierta enfermedad sea incurable
para negar todo tipo de atención al paciente[12].
De otra parte, la Corte ha señalado que no resultan válidas las exclusiones de
medicamentos o tratamientos que son necesarios para mantener la vida del
paciente cuando hayan sido recetados por el médico tratante[13] o para curar o paliar
dolores intensos[14].
En síntesis, si bien es cierto que no existe reproche constitucional alguno a
la existencia de planes complementarios al plan obligatorio de salud, también
lo es que este último debe contener un mínimo de protección so pena de
comprometer los derechos fundamentales de los usuarios.
Por las razones que
han sido consignadas en el presente fallo, la Corte Constitucional procederá a
declarar exequible el aparte demandado del artículo 169 de la Ley 100 de 1993.
D E C I S I O N
En mérito de lo
expuesto, la Corte Constitucional
R E S U E L V E :
Primero.- ESTARSE
a lo resuelto en la sentencia C-663 de 1996 que declaró exequible el
artículo demandado, pero sólo en cuanto no desconoció el derecho a la autonomía
y al libre desarrollo de la personalidad de los trabajadores independientes con
capacidad de pago.
Segundo. - ESTARSE
a lo resuelto en la sentencia C-112 de 1998 que declaró exequible la frase que
serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley
del artículo 169 de la Ley 100 de 1993.
TERCERO.- Declarar EXEQUIBLE la expresión
Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios
al Plan Obligatorio de Salud del artículo 169 de la Ley 100 de 1993.
Notifíquese, comuníquese,
cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
VLADIMIRO NARANJO MESA
Presidente
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO HERRERA VERGARA
Magistrado
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]Ver entre otras, la sentencia C-427/96
(M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[2] Sentencia C-427/96 (M.P. Alejandro
Martínez Caballero).
[3] Sentencia C-089/98 (M.P. José Gregorio
Hernández Galindo).
[4] Sentencia T-287/94 (M.P. Antonio Barrera
Carbonell).
[5] Sentencia T-527/93 (M.P. Jorge Arango
Mejía).
[6] Sentencia C-112/98 (M.P. Carlos Gaviria
Díaz).
[7] Cfr. Entre otras, las sentencias
SU-038/98 (M.P. Hernando Herrera Vergara); C-176/96 (M.P. Alejandro Martínez
Caballero); T-533/96 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo); Sentencia T-287/94
(M.P. Antonio Barrera Carbonell); Sentencia T-527/93 (M.P. Jorge Arango Mejía).
Sobre el alcance del derecho constitucional a la salud, ver, entre otras, las
sentencias SU-111/97 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), SU-225/98 (M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz).
[8] SU-111/97 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz).
En el mismo sentido, pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-640/97
(M.P. Antonio Barrera Carbonell); T-322/97 (M.P. Antonio Barrera Carbonell);
SU-480/97 (M.P. Alejandro Martínez Caballero); C-106/97 (M.P. Hernando Herrera
Vergara); T-271/95 (M.P. Alejandro Martínez Caballero); T-271/95 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero); T-207/94 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo);
SU-039/98 (M.P . Hernando Herrera Vergara).
[9] C-089/98 (M.P. José Gregorio Hernández
Galindo).
[10] En este sentido puede estudiarse, por
ejemplo, la sentencia SU-225/98 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), que al respecto
indica, entre otras cosas, que “(h)ace parte del núcleo esencial del derecho a
la salud de los menores, el atentado grave - por acción o por omisión - contra
su salud, que de ninguna manera puede ser evitado o conjurado por la persona
afectada y que pone en alto riesgo su vida, sus capacidades físicas o psíquicas
o su proceso de aprendizaje o socialización”.
[11] T-640/97 (M.P. Antonio Barrera
Carbonell); T-001/95 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).
[12] T-001/95 (M.P. José Gregorio Hernández
Galindo); T-068/94 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).
[13] SU-480/97 (M.P. Alejandro Martínez
Caballero). T-221/95 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[14] T-499/92 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz);
T-102/98 (M.P. Antonio Barrera Carbonell).