T-237-03
Proyecto de Circulación Restringida
Sentencia T-237/03
MEDICO-Relación contractual con EPS/PRINCIPIO
DE LA CONFIANZA LEGITIMA EN MATERIA DE SALUD-Concepto y aplicación
Los
precedentes citados permiten concluir que el requisito de vinculación del
médico con la E.P.S. para la inaplicación de las normas del plan obligatorio es
un componente estricto de la regla expuesta en el apartado anterior,
entendiéndose además que dicho nexo no puede ser otro que uno de  naturaleza
contractual. El principio de la confianza legítima obliga a las autoridades
públicas a fundamentar, con criterios razonables y ajustados a la Constitución,
la modificación de situaciones que sirvieron de fundamento para la convicción
de los administrados sobre la aparente legalidad de una actuación,
advirtiéndose dentro de la composición del principio tres presupuestos “en primer lugar, la necesidad de preservar de
manera perentoria el interés público; en segundo lugar, una desestabilización
cierta, razonable y evidente en la relación entre la administración y los
administrados; por último, la necesidad de adoptar medidas por un período
transitorio que adecuen la actual situación a la nueva realidad”. Para
el caso de la aplicación del principio de la confianza legítima en el proceso
bajo estudio, la Corte advierte que la asunción voluntaria, por parte de las
E.P.S., de obligaciones relacionadas con la prestación del servicio de salud
con base en órdenes emitidas por un profesional no vinculado formalmente a
estas entidades, genera en los usuarios la convicción objetiva de que aquél es
asumido como su médico tratante en los términos de la jurisprudencia
constitucional.  Por lo tanto, como tal debe tenerse para efectos de analizar
el cumplimiento de los requisitos señalados en la regla sobre la inaplicación
de las limitaciones del plan obligatorio de salud. La Sala debe resaltar el carácter
excepcional de la aplicación del principio de confianza legítima a la regla
jurisprudencial expuesta pues ella debe estar obligatoriamente supeditada a que
en cada caso en concreto la entidad promotora de salud haya realizado
voluntariamente conductas que generen en los usuarios la convicción objetiva de
que aquél es asumido como su médico tratante. En todos los demás eventos,
cuando no medie relación contractual y la entidad promotora no haya dado lugar
al convencimiento objetivo del usuario, deberá tenerse en cuenta la regla
general para la inaplicación de las limitaciones contenidas en el plan
obligatorio y, por lo tanto, el amparo constitucional será improcedente.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Alcance
Una de las
expresiones del principio de continuidad en el servicio para el caso de la
atención en salud ha sido tratado por la jurisprudencia constitucional en los
eventos en los que la entidad promotora, a través de su red de servicios, ha
suministrado distintos tratamientos y medicamentos con el objeto de obtener la
recuperación del estado de salud del paciente, los que resultan infructuosos.
En estos casos, con base en el principio en cita, es obligación de dicha
entidad continuar con el tratamiento hasta que se logre, de ser científicamente
viable, la remisión de la enfermedad y, en todo caso, la disminución de las
consecuencias dolorosas del padecimiento y el aumento de las expectativas de
vida. De este modo, será posible continuar con la atención del paciente aun a
través de la realización de procedimientos no incluidos en el plan obligatorio
o, en general, excluidos por las normas que regulan el sistema de seguridad
social en salud, siempre y cuando en cada caso concreto se verifique que de no
llevarse a cabo tal acción se amenazarían los derechos fundamentales a la vida
en condiciones dignas o a la integridad física del paciente.
DERECHO A LA ENTREGA DEL MEDICAMENTO-Inaplicación
de normas del POS
La condición
de médico tratante lleva implícito el vínculo entre el profesional de la salud
y la entidad prestadora de salud, a menos que ésta realice voluntariamente
actos que generen en los usuarios la convicción objetiva de que aquél es
asumido como su médico tratante pues entonces surge en el usuario el
convencimiento objetivo de la titularidad de un derecho y de la continuidad en
su reconocimiento y por ello, en aplicación del principio de confianza
legítima, el juez de tutela, al momento de verificar el cumplimiento de los
requisitos para la inaplicación de las normas del plan obligatorio, puede tener
a dicho galeno como  médico tratante. La Sala debe indicar que la adecuada
protección de los derechos fundamentales en el Estado social y democrático de
derecho, que es la tarea básica del juez constitucional, torna inadmisible la
postura según la cual debe condenarse a un individuo a padecer dolor por falta
de tratamiento médico efectivo, pues ello conduciría a la negación de su
dignidad humana. Es decir, un Estado constitucional no puede admitir que se
condene a una persona a tolerar un dolor que no se remite con el tratamiento
inicialmente prescrito pues ello cuestionaría su valía como ser digno. Si hay
una alternativa para superar el dolor, se debe acudir a ella. Y si es
necesario, se lo debe hacer con el concurso de la jurisdicción y a través del
amparo constitucional.  Ello impide que de la vida digna se haga una proclama
insulsa y permite que se le dé un contenido material como derecho. Si, como se
demuestra en el presente caso, existen alternativas terapéuticas para aliviar
la dolencia y, de tal modo, preservar de forma decorosa las condiciones de vida
del actor, es posible que el juez constitucional, en ejercicio de su labor de
llenar de contenido cierto los derechos y garantías contenidos en la Carta,
proceda a ordenar la práctica del procedimiento respectivo.
Referencia: expediente T-677924
Acción de tutela instaurada por Edgar Orlando Rojas
Rodríguez contra Cajanal E.P.S. y Colombiana de Salud I.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C.,
veinte (20) de marzo de dos mil tres (2003).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión
de los fallos correspondientes a la acción de tutela instaurada por Edgar
Orlando Rojas Rodríguez contra Cajanal, Entidad Promotora de Salud y Colombiana
de Salud, Institución Prestadora de Salud.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos y
acción de tutela impetrada
a.
El accionante, quien está afiliado en calidad de
beneficiario a Cajanal E.P.S., padece de artritis reumatoidea, enfermedad que
le ocasiona una merma importante de sus habilidades físicas, inhabilitándolo
para realizar adecuadamente sus actividades cotidianas.
b.
En razón de su dolencia, el actor inició un
tratamiento médico a cargo de la entidad accionada, en el cual se le
suministraron varios medicamentos incluidos en el plan obligatorio de salud,
sin que resultaran eficaces.
c.
Verificada la insuficiencia de los fármacos
incluidos en el POS, el doctor Rubén Darío Mantilla Hernández le prescribió al
tutelante el medicamento Infliximab, que se encuentra por fuera del plan
obligatorio, lo que obligó a que dicho profesional solicitara ante el Comité
Técnico Científico de la entidad accionada la autorización para su suministro,
a través de la “Justificación médica de medicamentos no incluidos en vademécum
programa Cajanal”[1],
de fecha 2 de agosto de 2002, documento radicado por el actor el 6 de agosto de
2002.  El Comité, en sesión del 15 de agosto de 2002, negó la autorización con
base en la falta de justificación técnico científica[2].
d.
A juicio del accionante, la decisión del Comité
Técnico Científico no encuentra fundamento alguno ya que, de un lado, ninguno
de sus miembros es especialista en reumatología, condición que sí ostenta el
doctor Mantilla Hernández y, del otro, el tratamiento con el medicamento
Infliximab tiene una alta probabilidad de éxito para el control y remisión de
la enfermedad, por lo que, con la falta de suministro, se impide la mejora de
su estado de salud.  Igualmente, el tutelante manifestó que no posee los
ingresos suficientes para solventar por sí mismo el costo de la citada
medicina.
e.
De tal modo, con la negativa de Cajanal E.P.S. a
suministrar el medicamento solicitado, el actor estima vulnerados sus derechos
a la vida digna, a la igualdad y a la seguridad social, por lo que solicita su
protección constitucional a través de la orden a dicha entidad para que
“autorice, sufrague y suministre” el fármaco Infliximab según las condiciones
establecidas por su médico tratante.
b.
Respuesta de las entidades accionadas
La Dirección de
la Seccional Boyacá de Cajanal E.P.S., en comunicación enviada al juzgado de
primera instancia, manifestó que el medicamento solicitado por el actor no
podía ser entregado teniendo en cuenta que no se encontraba dentro del listado
del plan obligatorio de salud y que la enfermedad crónica degenerativa que
padece el actor podía ser controlada por tratamientos incluidos en dicho plan
que no habían sido agotados, sin que tampoco se hubiera verificado un “riesgo
inminente para la vida y la salud del paciente”, condición que la Resolución
5061 de 1997 del Ministerio de Salud establece para el suministro de
medicamentos por fuera del P.O.S.
Colombiana de
Salud I.P.S., en su respuesta ante el a quo, manifestó que en el
contrato de prestación de servicios asistenciales que tenía suscrito con
Cajanal E.P.S. para la atención de sus usuarios se contemplaba el suministro de
los medicamentos y tratamientos señalados en el plan obligatorio de salud, sin
que el fármaco solicitado por el señor Rojas Rodríguez estuviera incluido en
éste.  Por lo tanto, el suministro de tal medicamento era ajeno a sus
obligaciones contractuales y debía ser asumido por la entidad prestadora de
salud a través del recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del
Ministerio de Salud – Fosyga.
c.
Decisiones judiciales objeto de revisión
Primera instancia
El Juzgado
Tercero Civil del Circuito de Tunja, mediante sentencia del 17 de septiembre de
2002, tuteló los derechos a la vida digna y a la seguridad social del
accionante.  Estimó el juez de primera instancia que con la falta de suministro
del medicamento Infliximab se ponía en grave riesgo la vida y la salud del
señor Rojas Rodríguez, quien, a su vez, no tenía los recursos económicos
suficientes para adquirir el fármaco requerido.
En igual
sentido, advirtió cómo las entidades accionadas, aun cuando se negaban a
entregar el medicamento citado, señalaron la posibilidad de efectuar el
suministro con cargo a los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía –
Fosyga, lo que, a juicio del a quo, constituía la “tácita aceptación del
hecho reclamado”.
Impugnación
La Dirección
Seccional de Cajanal E.P.S. impugnó la sentencia de primera instancia y
solicitó que se oficiara a Colombiana de Salud I.P.S. para que remitiera la
historia clínica del accionante y, con base en este documento, se requiriera al
doctor Edgardo Tobías, reumatólogo adscrito a dicha entidad, a fin de que
rindiera concepto sobre la existencia dentro del plan obligatorio de algún
medicamento eficaz para la recuperación del paciente y si el fármaco Infliximab
resultaba vital frente al caso del accionante.
Segunda
instancia
Antes de
proferir el fallo de instancia, la Sala Civil – Familia del Tribunal Superior
del Distrito Judicial de Tunja solicitó a las entidades accionadas que le
informaran si el doctor Rubén Darío Mantilla Hernández estaba o había estado
adscrito a alguna de ellas y si el actor había recibido autorización para
acudir ante éste profesional de la salud.
Cajanal
E.P.S., en oficio del 11 de octubre de 2002, manifestó que al estar radicada la
historia clínica del señor Rojas Rodríguez en Colombiana de Salud I.P.S., era
esta entidad quien podría suministrar la información requerida, lo que en
efecto realizó a través de oficio del 15 de octubre de 2002, donde señaló que
“Colombiana de Salud no posee contrato para prestación de servicios con el Dr.
RUBEN DARIO MANTILLA, por lo tanto no ha autorizado remisiones ni consultas con
el citado doctor para ninguno de nuestros usuarios”[3].
Con base en
los anteriores elementos de juicio, la Sala Civil – Familia del Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Tunja, en fallo del 18 de octubre de 2002,
revocó la decisión del juez de primera instancia y en su lugar denegó por
improcedente la acción de tutela impetrada.   Consideró el Ad quem que
en el caso bajo estudio no concurrían la totalidad de los presupuestos que
exige la jurisprudencia constitucional para ordenar el suministro de
medicamentos excluidos del plan obligatorio de salud, toda vez que quien
prescribió el medicamento solicitado no estaba vinculado a ninguna de las
entidades accionadas, por lo que su diagnóstico no era vinculante para ellas.
4. Pruebas practicadas por la Corte Constitucional
A través de
auto del 24 de enero de 2003, el Magistrado Sustanciador ordenó la práctica de
las siguientes pruebas:
a.
Oficio dirigido al director de la Seccional
Boyacá de Cajanal E.P.S. en el que se solicitó información relativa al nombre y
clase de vinculación con esa entidad del médico tratante del señor Edgar
Orlando Rojas Rodríguez y si fue este profesional quien solicitó al Comité
Técnico Científico la autorización del suministro del medicamento Infliximab a
dicho paciente.  Igualmente, se solicitó que, en caso contrario, se indicara el
nombre y la clase de vinculación con Cajanal E.P.S. del galeno que realizó tal
petición.
En comunicación del 28 de enero de 2003 el médico representante de
la E.P.S. ante el Comité Técnico Científico de Cajanal manifestó que la I.P.S.
Colombiana de Salud, entidad que presta sus servicios a aquella, remite a sus
usuarios a los médicos especialistas correspondientes, quienes, cuando
prescriben medicamentos no incluidos en el plan obligatorio, presentan dichas
fórmulas ante el citado comité, quien decide sobre la procedencia del
suministro.  Para el caso del actor, el profesional señaló que el Comité
Técnico Científico, en reunión del 15 de agosto de 2002, negó la entrega del
fármaco Infliximab, en consideración a que no se había comprobado, de un lado,
la existencia de un riesgo inminente para la vida del paciente y, del otro, que
obrara constancia sobre la utilización y agotamiento de las alternativas
terapéuticas que consagra el Acuerdo 228 del 3 de mayo de 2002.
b.
Testimonio del doctor Rubén Darío Mantilla
Hernández sobre los hechos que motivaron la acción de tutela impetrada,
diligencia judicial que se llevó a cabo el 4 de febrero de 2003[4] y en la que el galeno
en cita expuso varios aspectos relacionados con su relación jurídica con
Cajanal E.P.S.,  el tratamiento prescrito al actor, las características y
condiciones de evolución de la artritis reumatoidea, el estado actual y la
posible evolución del estado de salud del señor Rojas Rodríguez, sus
posibilidades de mejoría con el suministro del medicamento Infliximab y las
consecuencias de la no entrega del mismo.
En relación con el primer aspecto, el doctor Mantilla Hernández
manifestó que era médico reumatólogo adscrito a la Clínica de Artritis y
Rehabilitación, entidad que presta sus servicios en el área de reumatología a
Cajanal E.P.S., pero que en el caso específico del señor Rojas Rodríguez, lo
había atendido como paciente particular, aunque para el momento en que le
prescribió el tratamiento con el fármaco Infliximab sí se encontraba prestando
sus servicios para Colombiana de Salud I.P.S.
Según lo expresado en su testimonio, el doctor Mantilla Hernández,
al atender inicialmente al accionante, lo encontró con rigidez matinal, síntoma
que, de acuerdo a lo señalado por la Asociación Colombiana de Reumatología, es
un criterio para diagnosticar la artritis reumatoidea, que en el caso del actor
se manifiesta como poliartritis, es decir, que compromete el funcionamiento de
múltiples articulaciones.  De este modo, lo prescribió con medicamentos tales
como diferentes antiinflamatorios, dosis bajas de corticoides, antimaláricos,
sales de oro y metatrexate, entre otros, medicamentos estos que hacen parte del
tratamiento tradicional de la enfermedad.  Sin embargo, dichos fármacos resultaron
insuficientes, ya que “el paciente continuaba con dolor y limitación articular
por la persistencia de la actividad de la enfermedad a pesar de haber empleado
los tratamientos clásicos”; tratamiento con el que “[el] paciente mejoró de su
rigidez matinal y del dolor en algunas articulaciones, si mal no recuerdo,
igualmente me vi obligado a infiltrarle la o las rodillas, pero a pesar de
haberlo cambiado de tratamientos persistía con dolor, inflamación e incapacidad
para realizar sus actividades cotidianas y académicas por la inflamación a
nivel de manos”.
Por ello, según el doctor Mantilla Hernández “cuando un paciente con
artritis reumatoidea ha pasado por dos tratamientos clásicos y no responde
adecuadamente a ellos, existe indicación en la literatura mundial para iniciar
los tratamientos biológicos, uno de los cuales es el Infliximab que es un
anticuerpo dirigido contra una sustancia que causa inflamación.  Este
tratamiento es efectivo en esta enfermedad, está aprobado por la FDA en Estados
Unidos, el Invima en Colombia y los diferentes entes reguladores de las
industrias farmacéuticas en la mayoría de países del mundo”.
Igualmente, al cuestionársele sobre la razón por la cual los
medicamentos prescritos fueron entregados por Cajanal E.P.S. aun cuando él
asistía al accionante como paciente particular, señaló que “eso no es
frecuente, depende de la E.P.S., en algunas aceptan prescripciones de
reumatólogos de la Sociedad, en otras lo someten a un concepto posterior, como
el caso de Compensar, y otras que son muy complicadas, prácticamente no
contemplan nuestra existencia como especialistas.  Finalmente, la norma es que
para entrar a comité técnico el medicamento debe ser formulado por un médico
adscrito a la E.P.S.”.
La Corte solicitó al declarante información sobre las
características de la artritis reumatoidea y sus consecuencias en la vida de
los pacientes, en especial el accionante.  Sobre el primer aspecto, el doctor
Mantilla Hernández indicó que “la artritis reumatoidea es una enfermedad
crónica que dura toda la vida, de etiología desconocida, que generalmente
afecta a mujeres en una proporción de siete mujeres un hombre, la mayoría de
las veces son pacientes jóvenes, es decir entre los 20 y los 50 años y los
cuales se pueden ver severamente afectados en su vida cotidiana y laboral si no
se trata adecuadamente la enfermedad.  El tratamiento consiste en medidas
destinadas a quitar la inflamación y a aliviar el dolor, además de medicamentos
que pueden alterar el curso de la enfermedad y hacer que esta patología entre
en remisión, por remisión entendemos que el paciente tenga mínimo dolor y pueda
volver a recuperar su rol dentro de la sociedad. Por la falta de conocimiento
en la etiología de esta enfermedad en el momento no hay ningún tratamiento
curativo pero existen medidas terapéuticas que hacen que el paciente pueda
tener una excelente calidad de vida”.  Según el criterio del doctor Mantilla
Hernández, de no tratarse adecuadamente la dolencia en comento, existe un
porcentaje de pacientes que “quedan reducidos a una silla de ruedas o a una
cama, necesitando asistencia permanente para vestirse, comer, lavarse y en
general realizar todas sus actividades cotidianas.  Igualmente no es
infrecuente que por el dolor diario al cual son sometidos ellos por la enfermedad
sean pacientes deprimidos”.
Con referencia a la situación específica del señor Rojas Rodríguez,
el declarante expresó su desacuerdo con la decisión del Comité Técnico
Científico de Cajanal E.P.S. que negó el suministro del medicamento Infliximab,
frente a lo cual señaló que “el objetivo del tratamiento con Infliximab es
hacer entrar en remisión la enfermedad, esto implica que el paciente pueda
vivir libre de dolor, sin inflamación articular y recuperar su rol dentro de la
sociedad.  El dolor cotidiano hace que el paciente no pueda llevar a cabo sus
actividades laborales, académicas y cotidianas”, circunstancias estas últimas
que permiten clasificar al actor, dentro de la gradación existente para los
pacientes afectados por la artritis reumatoidea en “clase funcional dos, clase
que implica cierta limitación para sus actividades de la vida diaria”, dentro
de una tipología que va de uno a cuatro, siendo el máximo nivel “cuando el
paciente está en cama y le tienen que hacer todo”.
Finalmente, en lo que tiene relación con la evolución de los
pacientes que han recibido el tratamiento biológico Infliximab y las
consecuencias de su falta de suministro, el declarante señaló textualmente:  “En
caso de que al paciente no se le administre el tratamiento biológico él
continuará con dolor articular, lo cual se traduce a los rayos X en destrucción
de las articulaciones, situación que lleva bien sea a una silla de ruedas o a
un reemplazo articular, en articulaciones como la cadera o la rodilla.  Además,
es bien sabido que los niños con artritis juvenil poliarticular en el momento
les ha cambiado la vida con los tratamientos biológicos, ya que anteriormente
se veían estos niños deformes y en silla de ruedas.  He tenido pacientes niños,
en este momento adultos, que han necesitado reemplazos de varias
articulaciones, tienen deformidades articulares, no se han podido desempeñar
adecuadamente dentro de la sociedad por las limitantes que les ha provocado la
enfermedad.  Existe un mayor número de pacientes adultos que viven todos los
días con dolor, se les ha reemplazado su cadera, su rodilla y a pesar de esto,
continúan con déficit motor y lo que es peor dolor que no les deja llevar una
vida normal.  Finalmente, quiero contarles que hay una paciente nuestra que
vive en Arbeláez (Cund.) la cual sufre dolor día y noche, ella por no tener
EPS, no se le ha podido dar el medicamento y existe otra paciente, de apellido
Joya, la cual creo que Cajanal le da la droga y aunque no se puede mover de su
cama, en este momento ya se puede sentar y puede dormir algunas horas en la
noche sin dolor, ya que cuando nosotros la vimos la paciente no hacía más que
llorar día y noche por su dolor.  Algunos pacientes cuando van a consulta
conmigo me dicen que no les importa mucho qué tengan como enfermedad sino que
les quite el dolor”.
c.
Oficio enviado al representante legal de
Colombiana de Salud E.P.S., con el objeto que hiciera llegar a la Corte la
historia clínica del actor y aclarara por qué el doctor Rubén Darío Mantilla
Hernández suscribió la “Justificación médica de medicamentos no incluidos en el
vademécum programa Cajanal” de fecha 2 de agosto de 2002 en documento con el
membrete de Colombiana de Salud S.A., cuando en oficio del 15 de octubre de
2002, dirigido al Tribunal Superior del Distrito Judicial de  Tunja, se señaló
por parte de la señora Martha Lucía Tocarruncho Gaona, funcionaria de la
Oficina de Atención al Usuario de esa entidad, que “Colombiana de Salud no
posee contrato de prestación de servicios con el Dr. RUBEN DARIO MANTILLA, por
lo tanto no ha autorizado remisiones ni consultas con el citado doctor para
ninguno de nuestros usuarios”.
El Director Nacional de Planeación y Servicios de Salud de
Colombiana de Salud I.P.S., a través de oficio del 3 de febrero de 2003, anexó
la historia clínica del señor Rojas Rodríguez y manifestó que el “formato de
“Justificación Médica de Medicamentos no incluidos en el Vademécum programa
Cajanal” era entregado a todos los usuarios de Cajanal, que en su momento
requerían solicitar Autorización por el Comité Técnico Científico de CAJANAL
E.P.S. para que se les suministrara los medicamentos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud POS; desde luego que para este caso el accionante recurrió
a un médico sin relación contractual alguna de prestación de servicios con
Colombiana de Salud, habida cuenta del derecho adquirido para recibir la
atención a través de la Red de Servicios de esta Institución”.
Igualmente, agregó que de acuerdo con las instrucciones que recibió
por parte de Cajanal E.P.S., el suministro de medicamentos excluidos del plan
obligatorio de salud sería realizado de manera exclusiva por esa entidad.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Problema
jurídico
Frente a las
sentencias de tutela sometidas a la revisión de la Corte Constitucional,
corresponde a la Sala determinar si la negación, por parte de las entidades
demandadas, del suministro del tratamiento biológico Infliximab al señor Edgar
Orlando Rojas Rodríguez, configura la vulneración de los derechos fundamentales
por él invocados.
Con el fin de
resolver esta controversia jurídica, la Sala reiterará las reglas
jurisprudenciales aplicables a la procedencia del suministro de medicamentos
excluidos del plan obligatorio de salud del régimen contributivo del sistema
general de seguridad social en salud, haciendo énfasis en el requisito relativo
a la prescripción por parte del médico tratante; expondrá sucintamente la
relación entre el principio de la continuidad en el servicio y el derecho a la
atención en salud y aplicará estos argumentos al caso concreto.
Reglas para
la inaplicación de las normas del Plan Obligatorio de Salud.  Reiteración de
jurisprudencia
1. El Texto
Constitucional condiciona la configuración normativa relacionada con el derecho
a la atención en salud de diversos modos.  Entre ellos se destacan la
subordinación de la prestación de este servicio público a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad y la posibilidad que éste sea prestado
por el Estado o por los particulares bajo su inspección y vigilancia (Art. 49
C.P.).  Este marco es reproducido en las disposiciones legales que regulan la
materia, en especial la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, las que
establecen un sistema de seguridad social en salud que pretende cubrir las
necesidades asistenciales de toda la población, objetivo que sólo es posible si
se define estrictamente el contenido de las prestaciones a cargo del Estado,
los usuarios y las empresas prestadoras, necesidad que se circunscribe a lo que
la jurisprudencia de esta Corporación denomina como el equilibrio económico del
Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud.[5]
2. La
realización del derecho prestacional a la atención en salud depende, en gran
medida, del acatamiento de las normas que viabilizan financieramente el
sistema, en el entendido que de presentarse un desequilibrio de gran magnitud,
el mandato constitucional de efectividad y universalidad al que se hizo
referencia sería de imposible cumplimiento, por lo que, de manera general, las
normas que determinan el contenido de las obligaciones citadas, entre ellas las
relativas a pagos compartidos, cuotas moderadoras, periodos mínimos de
cotización y la limitación del suministro de fármacos y procedimientos médicos
a los señalados en el Plan Obligatorio de Salud, deberán ser acatadas de manera
estricta.
Sin embargo,
como también lo ha indicado la Corte en múltiples oportunidades, las normas
sobre atención en salud deben estar en concordancia, de acuerdo con el Artículo
4º Superior, con los demás principios, derechos y deberes consagrados en la
Constitución, sin que pueda predicarse de aquellas un alcance ilimitado que
impida el goce de prerrogativas de superior jerarquía.  El conflicto que
reiteradamente se presenta consiste en que la aplicación de las normas del
sistema, en especial las que establecen restricciones al contenido de las
prestaciones a cargo de las entidades, entran en colisión con el adecuado
ejercicio de derechos fundamentales, entre ellos el de la vida en condiciones
dignas y la integridad física.  En estos eventos, el juez constitucional, en su
calidad de garante de la integridad de dichos derechos (Art. 2º C.P.), está en
la obligación de inaplicar las normas del sistema y ordenar el suministro del
procedimiento o fármaco correspondiente, siempre y cuando concurran las
siguientes condiciones:[6]
a.
Que la ausencia del fármaco o procedimiento
médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la
integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia
o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se
desarrolle en condiciones dignas.
b.
Que no exista dentro del plan obligatorio de
salud otro medicamento o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel
de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.
c.
Que el paciente carezca de los recursos
económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y
carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro  a través de planes
complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención
suministrados por algunos empleadores.
d.
Que el medicamento o tratamiento excluido del
plan obligatorio haya sido ordenado por el médico tratante del afiliado o
beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de
salud a la que se solicita el suministro.
La
condición de médico tratante
3. El último
de los requisitos contenidos en la regla jurisprudencial expuesta es que el
fármaco o tratamiento que requiere el usuario del servicio de salud haya sido
ordenado por un médico adscrito a la entidad prestadora correspondiente.  La
Corte define a ese profesional como el “vinculado laboralmente a la
respectiva EPS que examine como médico general o como médico especialista al
respectivo paciente”[7],
por lo que se concluye que “de no provenir la prescripción del médico que
ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS
encaminadas a la realización de tratamiento determinado por el médico
particular”[8].
4. En
pronunciamientos anteriores, esta Corporación ha negado el amparo
constitucional y la consecuente inaplicación de las normas del plan obligatorio
por la falta de comprobación de la vinculación del médico tratante con la
entidad que presta el servicio de atención en salud.
La Sentencia
T-665/97 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) asumió el estudio del caso de un
paciente de VIH-SIDA que acudió a la acción de tutela para que se ordenara a la
administradora del régimen subsidiado en la que se encontraba inscrito, que le
suministrara los antirretrovirales y antibióticos que le fueran formulados por
cualquier médico, sin importar si estaba vinculado o no a tal entidad.  La
Corte negó la solicitud de amparo al considerar que lo pretendido por el actor
resultaba abiertamente contrario con el sistema de salud que opera en Colombia,
para lo cual reafirmó lo decidido en la Sentencia SU-480/97 que unificó la
jurisprudencia constitucional en materia de las prestaciones de las entidades
de salud y señaló que “la relación paciente-EPS implica que el tratamiento
asistencial lo den facultativos que mantienen relación contractual con la EPS
correspondiente, ya que es el médico y sólo el médico tratante y adscrito a la
EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar”. (Subrayas
originales).
De manera
similar, en la Sentencia T-749/01 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) se
revisaron los fallos de tutela motivados por la situación de una afiliada a una
E.P.S. quien se sometió a una cirugía estética y tuvo complicaciones
posteriores, por lo que solicitó a la entidad accionada que asumiera la
asistencia médica frente a una segunda intervención reconstructiva,
procedimiento que fue negado por considerarse de carácter cosmético.  La Sala
Sexta de Revisión consideró que no era posible obligar a la E.P.S. a la ejecución
de procedimientos ordenados por profesionales de la salud distintos al médico
tratante, más aun si se tenía en cuenta que de la cirugía requerida no dependía
ni la vida en condiciones dignas ni la integridad física del paciente, por lo
que denegó el amparo constitucional en tal sentido.
La misma
posición jurisprudencial se conserva en la Sentencia T-256/02  (M.P. Jaime
Araujo Rentería), cuando se analizó el caso de un menor que padecía de
episodios epilépticos, dolencia que llevó a que un médico no vinculado a la
entidad promotora de salud le prescribiera un fármaco por fuera del plan
obligatorio, que por tal razón no fue suministrado por esa entidad.  Aquí la
Corte estimó que la E.P.S. no estaba obligada a entregar medicamentos no
ordenados por el médico tratante y que por ello no habían sido autorizados por
el Comité Técnico Científico, de acuerdo al condicionamiento contenido en la
regla sobre la inaplicación de las limitaciones del P.O.S.  Sin embargo, se
ordenó que en consideración a la prevalencia del derecho a la  salud del niño,
fuera valorado por un galeno adscrito a la entidad promotora, a fin de
prestarle la atención médica que requiriese.
5. En suma,
los precedentes citados permiten concluir que el requisito de vinculación del
médico con la E.P.S. para la inaplicación de las normas del plan obligatorio es
un componente estricto de la regla expuesta en el apartado anterior,
entendiéndose además que dicho nexo no puede ser otro que uno de  naturaleza
contractual.
Con todo, para
los efectos del presente fallo debe la Sala resolver el siguiente interrogante:
¿Se considera médico tratante el profesional que, sin cumplir estrictamente las
condiciones de la regla jurisprudencial citada, emite la orden de practicar un
procedimiento médico o entregar un fármaco excluido del plan obligatorio y ella
es tenida en cuenta por la Entidad Promotora de Salud y sometida al mismo
trámite que las emitidas por médicos adscritos?.
6. La
respuesta a este cuestionamiento pasa por el análisis de uno de los principios
que hace parte del derecho fundamental al debido proceso y por ello encuentra
raigambre constitucional, como es el de la confianza legítima[9], que se origina en el
derecho administrativo y consiste en la protección que se confiere a la persona
que aunque no es titular de situaciones jurídicas definidas, adquiere, con base
en razones objetivas, el convencimiento que la Administración no cambiará las condiciones
que, de manera estable y con la apariencia de legalidad, ha conservado para un
asunto en específico.  Este principio, íntimamente ligado con el de la buena fe
(Art. 83 C.P.), pretende evitar que se sorprenda al administrado con decisiones
intempestivas que afecten sus intereses, sin que exista medida alguna que le
permita adaptarse al cambio de situación.
Sin embargo,
el principio en comento no tiene un alcance tal que genere la inamovilidad de
las decisiones de las autoridades sino que exige que la actuación que destruya
el convencimiento del ciudadano no sea caprichosa, arbitraria, desproporcionada
o irrazonable y encuentre motivación en el cumplimiento de imperativos
contenidos en el ordenamiento legal y constitucional, a su vez que incluya previsiones
para la transición al nuevo estado de cosas, sin asignar cargas excesivamente
gravosas a los receptores de la disposición.
En conclusión,
el principio de la confianza legítima obliga a las autoridades públicas a
fundamentar, con criterios razonables y ajustados a la Constitución, la
modificación de situaciones que sirvieron de fundamento para la convicción de
los administrados sobre la aparente legalidad de una actuación,  advirtiéndose
dentro de la composición del principio tres presupuestos “en primer lugar, la necesidad de preservar de
manera perentoria el interés público; en segundo lugar, una desestabilización
cierta, razonable y evidente en la relación entre la administración y los
administrados; por último, la necesidad de adoptar medidas por un período
transitorio que adecuen la actual situación a la nueva realidad”[10].
7. Como se
dijo, la Carta Política determina que la atención en salud es un servicio
público a cargo del Estado (Art. 49 C.P.), siendo posible delegar su prestación
en los particulares, disposición constitucional que permite concluir que los
principios constitucionales  y legales a los que se encuentra sometida la
Administración son aplicables, entre otras, a las entidades prestadoras del
régimen contributivo de seguridad social en salud.
Para el caso
de la aplicación del principio de la confianza legítima en el proceso bajo
estudio, la Corte advierte que la asunción voluntaria, por parte de las E.P.S.,
de obligaciones relacionadas con la prestación del servicio de salud con base
en órdenes emitidas por un profesional no vinculado formalmente a estas
entidades, genera en los usuarios la convicción objetiva de que aquél es
asumido como su médico tratante en los términos de la jurisprudencia
constitucional.  Por lo tanto, como tal debe tenerse para efectos de analizar
el cumplimiento de los requisitos señalados en la regla sobre la inaplicación
de las limitaciones del plan obligatorio de salud.
8. Esta
conclusión no contraviene los pronunciamientos anteriores de esta Corporación
sobre la necesaria vinculación entre el médico que emite la orden y la entidad
prestadora encargada del suministro del fármaco o procedimiento, como uno de
los requisitos para inaplicar las normas del P.O.S., ya que la complementación
de la regla jurisprudencial tiene fundamento en la aplicación de un principio,
propio de la administración pública, a situaciones propiciadas voluntariamente
por la entidad prestadora de salud, que generan el convencimiento objetivo de
la titularidad de un derecho y la continuidad en su reconocimiento.
Nótese cómo en
los precedentes citados, los accionantes acudían por su cuenta a un médico
particular quien prescribía determinados tratamientos, en algunos casos por fuera
del plan obligatorio, los que eran negados por la E.P.S. precisamente con base
en la ausencia de relación entre ella y el profesional que emitió la
prescripción.  En ningún caso la entidad promotora realizó los trámites
necesarios para autorizar la entrega del medicamento o la práctica del
tratamiento, sino que, de plano, esgrimió el argumento de la inexistencia de
nexo contractual para negar lo solicitado.  Bajo estos presupuestos fácticos es
evidente que el principio de confianza legítima no es aplicable, pues la
entidad no realiza conducta alguna de la que el usuario pueda derivar razones
objetivas sobre la aparente relación contractual médico – EPS.
Caso contrario
sucede cuando la entidad promotora ejerce acciones a través de las cuales
acepta, de manera voluntaria, la legitimidad de las prescripciones realizadas
por un profesional de la salud no vinculado a ella, como serían, por ejemplo,
el suministro de medicamentos o la realización de procedimientos, la remisión a
especialistas o el sometimiento de tales prescripciones al estudio de un Comité
Técnico Científico.  En estas situaciones opera el principio en comento y en
virtud de él, el juez de tutela, al momento de verificar el cumplimiento de los
requisitos para la inaplicación de las normas del plan obligatorio, puede tener
a dicho galeno como  médico tratante.
9. Con todo,
la Sala debe resaltar el carácter excepcional de la aplicación del principio de
confianza legítima a la regla jurisprudencial expuesta pues ella debe estar
obligatoriamente supeditada a que en cada caso en concreto la entidad promotora
de salud haya realizado voluntariamente conductas que generen en los usuarios
la convicción objetiva de que aquél es asumido como su médico tratante.  En
todos los demás eventos, cuando no medie relación contractual y la entidad
promotora no haya dado lugar al convencimiento objetivo del usuario, deberá
tenerse en cuenta la regla general para la inaplicación de las limitaciones
contenidas en el plan obligatorio y, por lo tanto, el amparo constitucional
será improcedente.
El
principio de continuidad en el servicio y el derecho a la atención en salud.
Reiteración de jurisprudencia
10. El
artículo 365 de la Constitución Política dispone que “los servicios públicos
son inherentes a la finalidad social del Estado.  Es deber asegurar su
prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional.”.  La
jurisprudencia de esta Corte ha determinado que uno de los componentes del
mandato de eficacia de la norma citada es la observancia del principio a la
continuidad en el servicio, entendido como la obligación de la Administración
de desplegar toda su actividad en aras de impedir que la prestación del
servicio se interrumpa y, con ello, se torne ineficaz frente a sus usuarios.
11. Frente al
servicio público de atención en salud, la jurisprudencia constitucional fija la
necesidad de conservación de la continuidad al señalar que “la prestación
respectiva no debe ser interrumpida siempre y cuando se den los presupuestos de
razonabilidad para que el servicio se preste. Pero, la noción de continuidad no
conlleva una definición absoluta, pues puede ser relativa, esta condición
dependerá de cada caso concreto.  Resulta claro que quien presta o realiza el
servicio no debe efectuar acto alguno que pueda comprometer la continuidad del
servicio público de salud y, en consecuencia la eficiencia del mismo. Es
obligación primordial, tanto de las entidades estatales como de los
particulares que participen en la prestación del servicio público de salud,
garantizar su continuidad”[11].
12. Una de las
expresiones del principio de continuidad en el servicio para el caso de la
atención en salud ha sido tratado por la jurisprudencia constitucional[12] en los eventos en los
que la entidad promotora, a través de su red de servicios, ha suministrado
distintos tratamientos y medicamentos con el objeto de obtener la recuperación
del estado de salud del paciente, los que resultan infructuosos.  En estos
casos, con base en el principio en cita, es obligación de dicha entidad
continuar con el tratamiento hasta que se logre, de ser científicamente viable,
la remisión de la enfermedad y, en todo caso, la disminución de las
consecuencias dolorosas del padecimiento y el aumento de las expectativas de
vida.
De este modo,
será posible continuar con la atención del paciente aun a través de la
realización de procedimientos no incluidos en el plan obligatorio o, en
general, excluidos por las normas que regulan el sistema de seguridad social en
salud, siempre y cuando en cada caso concreto se verifique que de no llevarse a
cabo tal acción se amenazarían los derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas o a la integridad física del paciente.
Caso
concreto
13.  Al señor
Edgar Orlando Rojas Rodríguez, de 24 años de edad, afiliado como beneficiario a
Cajanal E.P.S., le ha sido prescrito el medicamento Infliximab, el cual no ha
sido suministrado por esa entidad al no estar incluido dentro del plan
obligatorio de salud, de acuerdo con lo expuesto por las entidades accionadas,
quienes manifiestan que al no estar en riesgo inminente la vida del actor, el fármaco
no puede ser entregado, en los términos de la Resolución No. 5061 de 1997 del
Ministerio de Salud.  Esta negativa, a juicio del accionante, vulnera sus
derechos fundamentales a la vida digna, la igualdad y, por conexidad, la salud
y la seguridad social.
De acuerdo con
lo expuesto, la resolución de la controversia jurídica planteada se centra en
la verificación de los requisitos que la jurisprudencia constitucional señala
para la inaplicación de las limitaciones contenidas en el plan obligatorio de salud.
14.  El
primero de tales requisitos, que la falta de suministro del medicamento
excluido amenace o vulnere los derechos a la vida en condiciones dignas y la
integridad física, se acredita según las pruebas que obran en el expediente y,
en especial, la declaración rendida ante la Corte por el doctor Rubén Mantilla
Hernández.
Este
profesional manifestó que la artritis reumatoidea que padece el actor
compromete el funcionamiento de varias articulaciones de su cuerpo, por lo que,
de no suministrarse el medicamento Infliximab, el paciente podría llegar a un
avanzado estado de discapacidad, que, como consecuencia de la naturaleza
degenerativa de su padecimiento, lo dejaría impedido para realizar sus
actividades vitales básicas, sometido a permanente dolor en sus articulaciones
y afectado psicológicamente.  Afirmó igualmente el citado profesional que ya
que los medicamentos hasta ahora suministrados no han surtido el efecto
esperado, como también se describe en la historia clínica del actor, la alternativa
más adecuada para llegar a la remisión de la enfermedad, según los protocolos
propios de la ciencia médica, es la utilización del medicamento en cita.
De las
anteriores afirmaciones se concluye que el no suministro del fármaco Infliximab
configura la amenaza de los derechos fundamentales a la vida en condiciones
dignas e integridad física del actor.  Esta afirmación se sustenta en el hecho,
ampliamente documentado dentro del presente proceso, que privar de la entrega
del medicamento llevaría, inexorablemente, a aumentar cada vez más la
discapacidad del señor Rojas Rodríguez, más aun si se tiene en cuenta la falta
de eficacia de las prescripciones hasta ahora realizadas.  Además, con esa
omisión se afectaría en grado sumo su calidad de vida pues se vería abocado,
según lo descrito por el doctor Mantilla Hernández, a padecer de dolor
constante, circunstancia que mermaría la posibilidad de goce de una existencia
en condiciones dignas.
15.  De otro
lado, el accionante ha recibido varios medicamentos incluidos dentro del plan
obligatorio para tratar su enfermedad, sin que ninguno de ellos haya sido
efectivo, lo que llevó a concluir por parte del doctor Mantilla Hernández, que
la enfermedad sólo encontraría posibilidades de remisión con el uso del fármaco
Infliximab.  Así, el segundo requisito para la inaplicación de la normas del
P.O.S. se cumple en el caso bajo estudio.
16.  Con
relación al tercer requisito, el accionante indicó en el escrito de tutela que
depende económicamente de su padre, quien es pensionado con una asignación de
$400.000, afirmación que al no ser desvirtuada por las entidades tuteladas y
con base en el principio de buena fe, se tiene por cierta[13] y a su vez permite
inferir que dicho monto es insuficiente para sufragar el costo del medicamento
prescrito, que asciende a la suma de $1.550.000 por dosis[14].  Entonces, está
acreditada la incapacidad del actor y su núcleo familiar para asumir el valor
del fármaco excluido del plan obligatorio de salud, sin que en el expediente se
haya comprobado la existencia de otro medio para obtener la entrega del
medicamento distinto a la afiliación del actor al régimen contributivo del
sistema general de seguridad social en salud.
17.  El cuarto
requisito de la regla jurisprudencial consiste en la obligación que el
medicamento o procedimiento haya sido ordenado por el médico tratante del
usuario del servicio de salud, entendiéndose como tal el profesional que tiene
una relación contractual con la entidad prestadora.  Tanto de lo certificado
por Colombiana de Salud I.P.S. al Tribunal de segunda instancia, como de lo
señalado por el mismo doctor Rubén Mantilla Hernández en su declaración ante la
Corte, se concluye que dicho galeno atendió al accionante como paciente
particular, esto es, no afiliado a Cajanal E.P.S., por lo que, en principio, el
cumplimiento del requisito resultaría fallido.
No obstante,
de acuerdo con lo anteriormente señalado, la condición de médico tratante lleva
implícito el vínculo entre el profesional de la salud y la entidad prestadora
de salud, a menos que ésta realice voluntariamente actos que generen en los
usuarios la convicción objetiva de que aquél es asumido como su médico tratante
pues entonces surge en el usuario el convencimiento objetivo de la titularidad
de un derecho y de la continuidad en su reconocimiento y por ello, en
aplicación del principio de confianza legítima, el juez de tutela, al momento
de verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicación de las
normas del plan obligatorio, puede tener a dicho galeno como  médico tratante.
Si ello se
aplica al caso planteado, se tiene que, en primer lugar, en la historia clínica
se encuentra una prescripción de medicamentos por fuera del listado, de fecha 5
de septiembre de 2000, suscrita por el doctor Rubén Mantilla Hernández,[15] la que posteriormente
fue autorizada por el Comité Técnico Científico, lo que hace forzoso concluir
que desde las etapas iniciales del tratamiento del tutelante, se tenía a dicho
galeno como su médico tratante.
En segundo
lugar, el doctor Mantilla Hernández suscribió la justificación médica para el
suministro de medicamentos por fuera del plan obligatorio y esta solicitud fue
tramitada por el Comité Técnico Científico de Cajanal E.P.S., según el
procedimiento que la Resolución 5061 de 1997 del Ministerio de Salud determina
para esta clase de eventos; es decir se procedió en las mismas condiciones en
que se realizaría si la prescripción proviniera de un médico adscrito.  En
efecto, el literal a. del artículo 6 de dicho acto, al hacer alusión al
procedimiento para la autorización de entrega de fármacos no incluidos en el
listado de medicamentos esenciales, dispone, como uno de los requisitos para
someter la petición al estudio del comité, que la solicitud sea presentada al
mismo por el médico tratante.
Finalmente,
los informes enviados a los jueces de tutela de primera y segunda instancia no
hacen alusión a la falta de vínculo contractual con el profesional que
prescribió el medicamento excluido como uno de los fundamentos para la
improcedencia del amparo constitucional, lo que lleva a la Sala a inferir que
inclusive las entidades accionadas asumían al doctor Mantilla Hernández como el
médico tratante del actor.
Todos estos
elementos de juicio conducen a la Corte a aplicar el principio de confianza
legítima y, en consecuencia, a tener por satisfecho el cuarto requisito de la
regla que permite la inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud
que establecen limitaciones al suministro de medicamentos o tratamientos.  Por
lo tanto, es procedente el amparo constitucional de los derechos fundamentales
a la vida en condiciones dignas,  a la integridad física y, por conexidad, a la
salud del señor Edgar Orlando Rojas Rodríguez.
18. Para
concluir, la Sala debe indicar que la adecuada protección de los derechos
fundamentales en el Estado social y democrático de derecho, que es la tarea
básica del juez constitucional (Art. 2 C.P.), torna inadmisible la postura
según la cual debe condenarse a un individuo a padecer dolor por falta de
tratamiento médico efectivo, pues ello conduciría a la negación de su dignidad
humana.  Es decir, un Estado constitucional no puede admitir que se condene a
una persona a tolerar un dolor que no se remite con el tratamiento inicialmente
prescrito pues ello cuestionaría su valía como ser digno.  Si hay una
alternativa para superar el dolor, se debe acudir a ella.  Y si es necesario,
se lo debe hacer con el concurso de la jurisdicción y a través del amparo
constitucional.  Ello impide que de la vida digna se haga una proclama insulsa
y permite que se le dé un contenido material como derecho.
Si, como se
demuestra en el presente caso, existen alternativas terapéuticas para aliviar
la dolencia y, de tal modo, preservar de forma decorosa las condiciones de vida
del actor, es posible que el juez constitucional, en ejercicio de su labor de
llenar de contenido cierto los derechos y garantías contenidos en la Carta,
proceda a ordenar la práctica del procedimiento respectivo.  Lo contrario
implicaría aceptar que los derechos del individuo son cláusulas vacías, sin
posibilidad alguna de exigibilidad; es decir, simples declaraciones sin fuerza
coercitiva que se limitan al campo de la titularidad sin extenderse al de su
ejercicio efectivo.  No obstante, es claro que semejante concepción de los
derechos fundamentales no se compadece con la forma de organización política
por la que optó el Constituyente de 1991.
III. DECISIÓN
Con base en
los fundamentos precedentes, se revocará la sentencia proferida por la Sala
Civil – Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Tunja y, en su
lugar, se confirmará parcialmente la sentencia del Juzgado Tercero Civil del
Circuito de Tunja, en el sentido de tutelar los derechos a la vida en
condiciones dignas, a la integridad física y, por conexidad, a la salud del
accionante, ordenando para ello la entrega del medicamento biológico prescrito.
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVOCAR la sentencia del 18 de octubre de 2002,
proferida por la Sala Civil – Familia del Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Tunja y en su lugar CONFIRMAR PARCIALMENTE el fallo del 17
de septiembre de 2002 del Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja.
Segundo: CONCEDER la tutela de los
derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la integridad física
y, por conexidad, a la salud del señor Edgar Orlando Rojas Rodríguez, para lo
cual se ORDENA al representante legal de Cajanal E.P.S. que, en el
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
la presente decisión, inicie los trámites necesarios para suministrar el
medicamento Infliximab al citado señor.
Tercero: INAPLICAR, con base en el
artículo 4º de la Constitución Política y para el caso concreto que fue objeto
de examen por esta Sala de Revisión, el parágrafo del artículo 28 del Decreto
806 de 1998.
Cuarto: SEÑALAR que a Cajanal E.P.S. le asiste el derecho de repetir
lo que pague en cumplimiento de este fallo ante la Subcuenta respectiva del
Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social  en
Salud (Fosyga),
pago que deberá verificarse en el término de treinta (30) días contados a
partir de la respectiva solicitud.
Quinto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Cfr. Folio
11 del expediente.
[2] Cfr. Acta
que obra a Folio 8 del expediente.
[3] Cfr. Folio
94 del expediente.
[4] Cfr. Folios
126 a 129 del expediente.
[5] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia SU-480/97  M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[6] Ibídem
[7] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia T-749/01  M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[8] Ibídem
[9] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencias T-084/00 y T-280/98  M.P. Alejandro Martínez
Caballero
[10] Cfr. SU-360/99
M.P. Alejandro Martínez Caballero
[11] Corte
Constitucional, Sentencia T-059/97 M.P. Alejandro Martínez Caballero.  Sobre el
tema también pueden consultarse, entre otras, las Sentencias SU-562/99 M.P.
Alejandro Martínez Caballero y T-572/02 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[12] En la sentencia
T-572/02 antes reseñada la Corte analizó el caso donde una E.P.S. inició un
tratamiento primario de fertilidad que suspendió al ser necesario la entrega de
medicamentos no incluidos en el plan obligatorio de salud.  La Sala Sexta
decidió confirmar la sentencia de segunda instancia que había concedido el
amparo y ordenado el suministro, con el argumento de la aplicación del
principio de continuidad en el servicio frente a un tratamiento ya iniciado,
junto con la verificación del cumplimiento de las demás reglas
jurisprudenciales para la inaplicación de los límites contenidos en el P.O.S.
[13] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia T-1010/01
[14] Cfr. Folio
73 del expediente.
[15] Folio 175 del
expediente