T-492-08
REPUBLICA DE COLOMBIA
SENTENCIA
T-492/08
(Mayo 15 de 2008)
DERECHO
A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Fundamental autónomo
INAPLICACION
DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que
procede
DERECHO
A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-EPS COOMEVA debe
suministrar el tratamiento, procedimiento y medicamentos necesarios para el
restablecimiento de la salud por el padecimiento de anemia crónica
Referencia:
Expediente T- 1.797.200
Accionante: Víctor
Julio Celis Silva
Accionado:
COOMEVA EPS
Fallo
de tutela objeto de revisión: Sentencia del Juzgado Once Civil
Municipal de Bogotá de  5 de octubre de 2007, confirmada por la sentencia del
Juzgado Treinta Uno Civil del Circuito del 23 de noviembre de 2007.
Magistrados de
la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo,  Marco
Gerardo Monroy Cabra,  Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado
Ponente: Mauricio
González Cuervo
I. ANTECEDENTES
1. Pretensión
El accionante, a
través de agente oficioso, solicitó tutelar[1]
del derecho a la salud en conexidad con la vida, vulnerado por COOMEVA EPS al
no autorizar el estudio con cápsula endoscópica que le  ordenó el médico
tratante por presentar un diagnóstico de anemia crónica y sangrado
gastrointestinal oculto[2].
Pidió se ordene a COOMEVA EPS efectuar el estudio ordenado, así como el
tratamiento integral para la enfermedad que padece.
1.1. Manifestó
que  la Corte Constitucional, en reiterada jurisprudencia ha señalado que el
derecho a la salud, tiene el carácter de derecho fundamental en aquellos
eventos en los cuales se encuentre en conexidad con el derecho a la vida y la
integridad física[3],
indica que las personas de la tercera edad tienen protección especial y no
están sujetos a las restricciones que imponen los planes obligatorios de salud.
[4]
1.2. Señala que
en estos eventos le corresponde al Estado reintegrar los gastos en que incurra
la Empresa Prestadora de Servicios de Salud a la cual se encuentra afiliada la
persona, por lo cual debe facultarse a la EPS  para  recobrar ante el FOSYGA,
los tratamientos, procedimientos, exámenes, medicamentos, prótesis y demás que
no se encuentren dentro del POS y que se ordene efectuar en cumplimiento del
fallo de tutela.
2. Respuesta de
la  accionada y del Ministerio de la Protección Social
2.1. Respuesta
de COOMEVA E.P.S
2.1.1. Solicitó
que se falle la tutela a favor suyo, toda vez que ha actuado bajo el estricto
cumplimiento de las normas vigentes en seguridad social y pide que  en el
evento en que el despacho no comparta los argumentos que sustentan su petición,
se autorice a la EPS para efectuar el recobro al Fosyga, de los valores pagados
en exceso de las obligaciones legales “respecto de Mónica de las Mercedes
Cuellar Romero”[5]
(Sic).
2.1.2. Manifestó
que el  procedimiento diagnóstico solicitado “Estudio con Cápsula Endoscópica”
no se encuentra dentro de las coberturas del plan obligatorio de Salud (POS),
motivo por el cual no fue autorizado, correspondiendo al afiliado asumir su
costo.
2.1.3. Indicó
que  la solicitud de atención integral que requiere el accionante para el
futuro resulta improcedente en atención a  que la tutela no puede obrar sobre
hechos futuros, inciertos, que hasta el momento no han ocurrido, servicios
médicos no solicitados, por ende no negados.
2.1.4. Expresó
que las Empresas Prestadoras de Salud, se obligaron al cumplimento del servicio
público de salud, recibiendo la delegación de su prestación por parte del
Estado y lo que esté por fuera de este marco de obligaciones excede los límites
de  su responsabilidad.[6]
2.1.5. Señaló
que el Plan Obligatorio de Salud tiene restricciones, en atención a que los
recursos del sistema no son ilimitados y debe garantizar los principios de
universalidad, solidaridad, eficiencia y equidad, que permita a todas las
personas acceder a los mismos servicios, independientemente de su capacidad de
pago. Por esto la EPS ha suministrado cualquier procedimiento o medicamento
siempre y cuando se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud de
conformidad con la Ley 100 de 1993 y sus decretos reglamentarios en especial
el decreto 806 de 1998.[7]
2.1.6. Argumentó
que se ha atendido al señor Julio Celis Silva, de manera eficiente y
permanente; sin embargo, la ley plantea ciertas exclusiones como  el examen
diagnóstico objeto de la tutela, que busca evitar que hacia la misma persona o
grupo de personas se destinen la mayoría de los recursos y esfuerzos del
sistema, corriendo el riesgo de dejar sin cobertura a otros afiliados.[8]
2.1.7. Afirmó
que la inaplicación de la legislación que regula las exclusiones y limitaciones
del plan obligatorio de salud solo procede cuando compromete  derechos
constitucionales de carácter fundamental y el paciente, realmente, no pueda
sufragar  el costo del medicamento o tratamiento requerido, ni pueda acceder a
él por ningún otro sistema o plan de salud, como ocurre en los planes
complementarios.
2.1.2. Respuesta
del Ministerio de la Protección Social
2.1.2.1.
Manifestó que el procedimiento solicitado por el accionante no se encuentra en
la clasificación de procedimientos en salud, por lo que debe darse aplicación
al Parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de 1998, y en consecuencia debe
ser asumido por el accionante,  para lo cual podría realizar acuerdos para
diferir el pago con la respectiva EPS o I.P.S.[9].
2.1.2.2. Señaló
que, no obstante lo anterior, si el accionante carece de recursos para pagar el
procedimiento a quien le corresponde asumirlo es a las entidades territoriales
de salud, como actores responsables del funcionamiento del Sistema General de
Seguridad Social en salud en sus regiones, quienes  deben canalizar y
garantizar dentro de la red pública o privada la prestación del servicio
público de salud a los afiliados que tengan periodos de carencia, necesiten
tratamientos no incluidos en el POS y no cuenten con capacidad de pago.[10]
2.1.2.3. En
virtud de lo anterior solicita que se excluya al FOSYGA de las acciones que le
endilgan en la acción de tutela objeto de revisión.
3. Hechos
relevantes y medios de prueba
3.1. Hechos que
apoyan la pretensión.
3.1.1 Carné con
fecha de afiliación  1 de enero de 2003 de Víctor Julio Celis Silva a COOMEVA
EPS, donde se indica que la IPS médica es la Fundación Cardio – Infantil.[11]
3.1.2. Fotocopia
de la Cédula de Ciudadanía del accionante, se señala que  nació el 13 de marzo
de 1932.[12]
3.1.3. Historia
por atención ambulatoria de la Fundación Cardio – Infantil, que hace referencia
del paciente Víctor Julio Celis Silva.[13]
3.1.4. Fórmula
firmada por el Doctor Enrique Ponce de León, Gastroenterología Clínica de la
Fundación Cardio- Infantil el 5 de noviembre de 2007, que  ordena estudio con
cápsula endoscópica por anemia crónica y sangrado gastrointestinal oculto.[14]
3.1.5.
Formulario de negación de servicios de la EPS COOMEVA donde se indica que el procedimiento
no está cubierto en el Plan Obligatorio de salud y se cita la resolución 5261
de 1994[15].
3.1.6. Afirma
carecer de  dinero para costear el procedimiento por cuanto subsiste con una
pensión de $ 600.000.[16]
3.2. Hechos que
apoyan la oposición
Señala que  el
accionante tiene un ingreso base de cotización de $1.650.000 y el procedimiento
solicitado “Estudio de Cápsula Endoscópica tiene un costo único de $780.000.
Para probar lo afirmado anexa  fotocopia de planilla de pagos donde se señala
que el ingreso base es de $ 1.680.000”[17].
Afirma que el costo del examen ordenado es de $780.000 y por tanto puede ser
asumido por el accionante, por no estar cubierto por el plan obligatorio de
salud[18].
3.3. Hechos
materia de prueba oficiosa
3.3.1. Mediante
Auto de catorce de abril de 2008, el Magistrado Sustanciador ordenó oficiar al
gerente de la EPS COOMEVA para que informara: (i) si ya se practicó el estudio
con cápsula Endoscópica ordenada al accionante por el médico tratante; (ii)
cuanto fue el costo del examen, quien lo pagó, si se recobró al accionante,
porqué valor y cuál fue el resultado del mismo. (iii) que procedimiento o
tratamiento se prescribió al paciente con el fin de atender la anemia y el
sangrado gastrointestinal.
Igualmente
ordenó oficiar al Accionante con el fin de verificar si la EPS COOMEVA le
realizó el estudio ordenando por el médico tratante, si le cobroó alguna
suma por el mismo, cuál fue el resultado y que le prescribieron para contrarrestar
la anemia y el sangrado gastrointestinal que padece.
3.3.2. La EPS
COOMEVA en la comunicación de 18 de abril de 2008, no respondió de manera clara
y acertada las preguntas que se hicieron en el auto de catorce de abril de
2008; se refiere al cumplimiento de un fallo de tutela sobre un procedimiento
que no tiene nada que ver con el ordenado al accionante y que es objeto del
proceso de Tutela T-1.797.200.[19]
La señora
Patricia Celis Infante informó que efectivamente la EPS COOMEVA, generó orden
de autorización para el Estudio con Cápsula Endoscópica, la que se realizó en
la Clínica de Marly, señalando que no se efectuó ningún pago ni a la Clínica
Marly ni a la EPS COOMEVA y anexa el resultado del examen y las recomendaciones
del médico.[20]
4. Fallos de
Instancia.
4.1. Fallo del
Juzgado Once Civil Municipal de Bogotá (primera instancia).
Decisión:
Negó la Tutela
que solicitó proteger el derecho fundamental a la salud en conexidad con la
vida del accionante.[21]
Razón de la
decisión:
4.1.1. Manifestó
que la Corte Constitucional ha establecido y reiterado en sus pronunciamientos,
unos presupuestos para acceder, por vía de tutela, a medicamentos,
procedimientos, tratamientos y demás servicios excluidos del POS o sujetos a
períodos mínimos de cotización: (i) la falta del medicamento o tratamiento
excluido por la reglamentación legal amenace derechos fundamentales a la vida o
a la integridad personal; (ii) se trate de un medicamento o tratamiento que no
puede ser sustituido por uno de los contemplados en el P.O.S., o que pudiendo
sustituirse, no obtengan el mismo nivel de efectividad que el excluido del
plan, siempre y cuando ese nivel efectivo sea el necesario para proteger el
mínimo vital; (iii) el paciente realmente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido y que no pueda acceder a él por ningún otro
sistema o plan de salud; (iv) el medicamento o tratamiento haya sido prescrito
por un médico adscrito a la EPS a que se haya afiliado el accionante; (v)
cuando la persona acude al mecanismo de tutela y argumente la falta de recursos
económicos para cubrir  el porcentaje necesario para la realización del
procedimiento médico, le corresponde a la parte demandada controvertir y probar
lo contrario.[22]
4.1.2. Señaló
que la EPS COOMEVA se ha negado a autorizar el examen denominado Estudio con
Cápsula Endoscópica, con el argumento de que se encuentra excluido del POS,
agregando que el accionante no acreditó la falta de recursos para asumir un
examen que tiene un costo de $ 780.000 frente a un ingreso de  $1.680.000, si
se tiene en cuenta que señaló que subsiste con $ 600.000, concluyendo que por
no cumplir con todos los presupuestos establecidos en la Jurisprudencia
Constitucional no es posible acceder al amparo que pidió. [23]
4.1.3. En cuanto
al tratamiento integral solicitado, el juzgado consideró que  se debe estudiar
en cada caso y respecto de cada servicio en concreto, el cumplimiento de los
requisitos establecidos por la Corte Constitucional.
4.2. Impugnación
del Fallo de Primera Instancia
Manifestó el
agente oficioso del accionante que el verdadero costo del Estudio con Cápsula
Endoscópica es de $ 5.350.0000 y no como lo afirma la EPS que tiene un costo de
$ 780.0000 y para probar esta  afirmación,  anexa el original  de la cotización
de la clínica Marly.[24]
4.3. Fallo de
Segunda Instancia del Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá
Decisión:
Confirmó el
fallo proferido por el Juzgado Once Civil Municipal de Bogotá.
Razón de la
decisión:
4.3.1. Indicó
que cuando el medicamento, tratamiento o elementos no se encuentran incluidos
dentro del plan obligatorio de salud, la EPS no tiene la obligación de
suministrarlo; y solamente si se reúnen los presupuestos de orden
jurisprudencial, como la carencia absoluta de dinero, se puede ordenar a la EPS
suministrar lo requerido con facultad de repetir ante el FOSYGA.
4.3.2. Concluyó
que como el accionante tiene ingresos de $ 1.680.0000, según lo informado por
la accionada, no está dentro de las personas protegidas por el FOYSGA para que
le cubra los gastos del tratamiento médico.
II.
CONSIDERACIONES
La Sala es
competente para la revisión del caso, con fundamento en los artículos 86 y
241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991, en
cumplimiento del Auto del treinta y uno de enero de 2008 de la Sala de
Selección de Tutela Número Uno de la Corte Constitucional.
5. Problema
jurídico
Corresponde a
esta Sala determinar: (i) Si la omisión de la entidad accionada, al no
autorizar la realización del procedimiento diagnóstico ordenado por el médico
tratante, el cual no está incluido en el POS, vulnera el derecho fundamental a
la salud en conexidad con la vida. (ii) Si es posible por vía de tutela ordenar
el tratamiento integral de un paciente.
Para resolver
los interrogantes planteados se hará referencia a la reiteración jurisprudencial
sobre: (i) El derecho a la salud y  la protección especial de las  personas de
la tercera edad. (ii) Inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud.
(iii) hecho superado.
5.1. Reiteración
jurisprudencial sobre el derecho a la salud y las personas de la tercera
edad.
5.1.1. La Corte
ha señalado en reiterada jurisprudencia, que los derechos prestacionales en
general,  y en especial el derecho a la salud, pueden tener el carácter de
derechos fundamentales, siempre y cuando se cumplan los siguientes
presupuestos: (i) La conexidad con otros derechos fundamentales como por
ejemplo con el derecho a la vida y la dignidad. (ii) Cuando se trata de
personas que por sus condiciones de debilidad manifiesta son sujetos de
especial protección por parte del Estado, como es el caso de los niños,   los discapacitados
y los adultos mayores[25].
5.1.2. En
relación con la salud de los adultos mayores, ha dicho que tienen el carácter
de derecho fundamental autónomo,  y sobre el particular argumentó  que en
materia del servicio de salud, una vez el Estado dispone de la estructura
institucional para su prestación y de la apropiación presupuestal para su
efectivo funcionamiento, desaparece el grado de indeterminación de este derecho
prestacional, consolidándose un derecho subjetivo en cabeza de las personas
que, por virtud de su relación funcional con el logro de la dignidad humana,
goza de naturaleza fundamental de manera autónoma y es susceptible de amparo a
través de la vía preferente y sumaria de la acción de tutela, sin que se tenga
que establecer su conexidad con otros derechos fundamentales[26].
5.2.  Inaplicación
de las normas del plan obligatorio de salud
5.2.1. El
sistema de Seguridad Social en Salud, regulado en la Ley 100 de 1993 y sus
normas reglamentarias,[27]
permite  afirmar que el Estado a través de las entidades prestadoras de
servicios de salud, ofrece unos planes de beneficios, y consagra los
tratamientos, procedimientos, medicamentos y demás servicios médicos cubiertos
por el Sistema de Salud y establece un régimen de exclusiones y limitaciones en
la prestación de los servicios. Lo anterior,  con fundamento en los principios
constitucionales  de eficiencia, universalidad, solidaridad y progresividad,
para que los recursos que son limitados,  puedan ser utilizados en la cobertura
de los servicios de salud más urgentes y prioritarios, con el fin de
salvaguardar la viabilidad financiera del Régimen de Salud[28].
5.2.2. No
obstante lo anterior, la Corte Constitucional ha establecido unas sub-reglas
que permiten inaplicar la regulación establecida en el POS, en aras de
garantizar los derechos fundamentales a la salud en conexidad  con la vida
digna y a la integridad personal, que corresponden a: (i) la falta del
medicamento o el procedimiento excluido por la norma legal  o reglamentaria,
amenace los derechos fundamentales a la vida o a la integridad del interesado;
(ii) se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por
uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo
sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario par proteger el
mínimo vital del paciente; (iii) el paciente realmente no puede sufragar el
costo del medicamento o tratamiento requerido, y no puede acceder a él por
ningún otro modo o sistema; (iv) el medicamento o tratamiento ha sido prescrito
por un médico adscrito a la EPS a la cual se halle afiliado el demandante[29].
6.  El caso
concreto
El médico
tratante,  ante una situación de anemia crónica y sangrado gastrointestinal
oculto, ordenó al accionante un examen diagnóstico denominado ‘Estudio con
Cápsula Endoscópica’, que no fue autorizado por la EPS  COOMEVA  a la cual se
encuentra afiliado, negativa que dio origen a la interposición de una acción
de  tutela por violación del derecho fundamental de la salud en conexidad con
la vida, solicitando además, se ordene el tratamiento integral relacionado con
la enfermedad que padece.
6.1. Hechos
Probados
6.1.1. La identidad
y edad del accionante, nació el 11 de marzo de 1932, tiene (7 años)  del
accionante.[30]
6.1.2.
Afiliación del accionante a la EPS COOMEVA[31].
6.1.3. Historia
de atención ambulatoria del paciente. (Fl 4, cuaderno 1 del
expediente).
6.1.4. Fórmula
médica donde se ordenó el examen al accionante. ( Fl 2, cuaderno 1 del
Expediente).
6.1.5. Formulario
de negación de servicios de la EPS COOMEVA donde se indica que el examen
ordenado no se encuentra en el plan obligatorio de salud. ( fl 1, cuaderno 1
del expediente).
6.1.6. Aportes a
salud por parte del Consorcio Fopep, donde consta que el accionante tiene
pensión de sustitución y aporta en salud sobre un ingreso base de $ 1.680.000.(
fl. 18, cuaderno 1 del expediente).
6.1.7.
Cotización de la Clínica de Marly S.A. de fecha octubre 11 de 2007, donde se
establece que el procedimiento diagnóstico “Videocápsula Endoscópica” tiene un
costo de $ 5.350.000.00. ( fl. 37, cuaderno 1 del expediente.
6.2.  Razón
Jurídica de la decisión
6.2.1. Los
jueces constitucionales no tuvieron en cuenta que se trataba de una
persona de la tercera edad, que tiene protección especial autónoma como lo ha
señalado la Corte, ni hicieron el análisis sobre los lineamientos que ha
establecido la Corporación para efectos de determinar si en el caso del
accionante había lugar o no a la aplicación de las normas del plan obligatorio
de salud, dando la primacía que le corresponde a la preceptiva constitucional.
6.2.2. Tampoco
verificó el costo del examen que, al contrario de lo afirmado por la EPS
COOMEVA, no es de de $ 780.000 sino de $ 5.350.000.
6.2.3. Por lo
anterior, teniendo en cuenta que es una persona de la tercera edad,  con
un diagnóstico de anemia crónica, es sujeto especial y autónomo de protección
constitucional y aplicando las sub-reglas de la Corte a la situación del
accionante, se puede concluir que el examen era necesario con el fin de
salvaguardar la vida del paciente y su dignidad, que además fue ordenado por su
médico tratante previo agotamiento de otros procedimientos que no permitieron
determinar la causa de su afección. Y, de acuerdo con los ingresos del
accionante, no le es exigible asumir el costo del examen.
6.2.4. En
conclusión, es procedente tutelar el derecho fundamental a la protección de la
tercera edad, a la salud y a la vida digna del Accionante y ordenar a la EPS
COOMEVA la realización del estudio con cápsula endoscópica ordenado por su
médico tratante, sin que la EPS pueda recobrar suma alguna al paciente por este
concepto. No obstante, por estar fuera del POS, es posible su recobro ante el
FOSYGA en lo que no le corresponde pagar a la EPS.
6.2.5. La
solicitud de atención integral al paciente, en el caso del diagnóstico de la
anemia crónica, con el fin de preservar su derecho fundamental a la vida, será
objeto de protección.
6.3. Hecho
Superado
6.3.1. La Corte
ha manifestado que si durante el trámite de la acción de tutela la
vulneración o amenaza a los derechos fundamentales desaparece, la tutela pierde
su razón de ser, pues bajo esas condiciones no existiría una orden que impartir[32].
6.3.2. En el
presente caso el accionante informó que COOMEVA EPS generó la orden de
autorización para el Estudio con cápsula endoscópica, la cual se realizó en la
clínica Marly, sobre el cual  no efectuó ningún pago: Se está frente a un hecho
superado, como quiera que la no autorización de dicho examen, que originó la
presente acción de tutela ya desapareció. Con todo, aclarará que la EPS podrá
recobrar al FOSYGA el valor del examen que no le corresponda legalmente
pagar.
6.4. Conclusión.
Teniendo en
cuenta que el accionante, como persona de la tercera edad, es sujeto especial y
autónomo de protección constitucional. De otra parte, es procedente proteger el
derecho a la salud y a la vida, y ordenar la realización del examen sin costo
para él por parte de la EPS COOMEVA, en aplicación de subrreglas que ha
establecido esta corporación respecto de la inaplicación del contenido del Plan
obligatorio de Salud, examen que se realizó y, por ende, sobre él no se emitirá
ninguna orden específica y se declarará como hecho superado.
Sin embargo, debido
al diagnóstico que  tiene el accionante de anemia crónica, se ordenará a la EPS
el tratamiento integral que requiera esta enfermedad, incluyendo lo que esté
fuera del plan obligatorio de salud, con  posibilidad de cobro al FOSYGA, en lo
que correspondas por ley y de acuerdo con lo determinado en la Sentencia C- 463
de 2008.[33]
En este punto, por ende se revocará la sentencia proferida por el Juzgado
Treinta y Uno Civil del Circuito de Bogotá.
III. DECISIÓN
Con fundamento
en las consideraciones expuestas, la Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero: DECLARAR
como hecho superado el objeto de la tutela relacionado con la realización del
‘estudio con cápsula endoscópica.’
Segundo: REVOCAR
la sentencia proferida por el Juzgado Treinta y Uno Civil del
Circuito de Bogotá, que confirmó la sentencia proferida por el Juzgado Once
Civil Municipal de Bogotá, y en su lugar TUTELAR  el derecho fundamental
de la salud del accionante VICTOR MANUEL CELIS INFANTE y ordenar a la EPS
COOMEVA, que en lo relacionado con el   diagnóstico de anemia crónica, le
preste el servicio integral de salud, suministrando el tratamiento,
procedimientos y medicamentos necesarios para el restablecimiento de su salud
con ocasión de esta enfermedad, según dispongan los médicos tratantes.
Tercero: Coomeva
EPS podrá reclamar  los gastos que en cumplimiento de la orden emitida por esta
Sala en el numeral anterior contra la subcuenta correspondiente del Fondo de
Solidaridad Social en Salud (FOSYGA), que no le corresponda legalmente asumir y
según lo determinado en la Sentencia C- 463 de  2008.
Cuarto:  Por
Secretaría líbrese las comunicación prevista en el artículo 36 del decreto 2591
de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ponente
MARCO
GERARDO MONROY CABRA                Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA V.
SÁCHICA  MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] La demanda de tutela
se presentó el 21 de septiembre de 2007 y le correspondió por reparto al
Juzgado 11 Civil Municipal de Bogotá.  (Ver folio 10  del Expediente).
[2] El
examen se ordenó el 5 de septiembre de 2007, por el médico tratante de la
Fundación Cardio – infantil y  Coomeva EPS, el 11 de septiembre de 2007, no lo
autoriza según consta en el formato “negación de servicios”  señalando que no
está cubierto en el plan obligatorio de salud. ( Ver folios 1 y 4, cuaderno 1
del Expediente).
l[3] Se refiere a la
Sentencia T-231 de 1999, M.P. Dr. Alejandro Martínez  Caballero.
[4] Cita
entre otras sentencias de Tutela las T- 978,  T-1037 y T- 1310 de 2001.
[5]  El
apoderado de la  accionada se equivocó al citar el nombre del accionante, ver
folio 24, cuaderno 1 del Expediente.
[6] Sentencia  T- 480
de1997 que determinó que el Plan Obligatorio de Salud P.O.S.” es el conjunto de
servicios de atención en salud y reconocimiento económicos al que tiene derecho
en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo y el mismo
conjunto de servicios al que  está obligado a garantizar a sus afiliados toda
Entidad Promotora de salud autorizada para operar en el Sistema”. Sus
contenidos están definidos en los decretos que regulan la materia, en los
manuales de procedimientos y guías de atención integral que expida el
Ministerio de Salud.
[7]  Sentencia T-560 de
1998,  El Plan Obligatorio de Salud tiene una serie de exclusiones y
limitaciones que  buscan que los recursos que actualmente se puede recaudar,
cubran un mayor número de personas y, a éstas en un mayor número de problemas
de salud, de lo contrario esos mismos recursos se agotarían en atender unas
pocas enfermedades de alto costo. Es precisamente esto lo que el legislador
quiso evitar, para empezar a cumplir con esa cobertura universal, sometiendo,
en primer lugar, las enfermedades que suponen alto costo a un número mínimo
determinado de aportes o cotizaciones al sistema y, en segundo lugar,
excluyendo ciertos tratamientos y medicamentos que no contribuyen al
diagnóstico de enfermedades o que sean puramente estéticos, APRA nombrar más
que dos de los criterios utilizados por el    legislador  en ese sentido.”
[8]  Sentencia
T-645 de 1996 y SU 819 de 1999, referentes al uso adecuado y racional de los
recursos destinados a la seguridad social en salud, en aras de permitir que
toda la población incluyendo la más vulnerable tenga acceso a las prestaciones
mínimas de salud.
[9] “
Parágrafo. Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios
adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando
no tenga capacidad de pago para asumir el costo de los servicios adicionales,
podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de
conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de
recuperación con sujeción a las normas vigentes.”
[10] Ley
10 de 1990,  Ley 100 de 1993 y Ley 715 de 2001.
[11] Ver
folio  3, cuaderno 1 del Expediente.
[12] Ver
folio 3, cuaderno 1 del Expediente.
[13] Ver folio 4, cuaderno
1 del Expediente
[14] Ver
folio 2, cuaderno 1 del Expediente.
[15] Ver
folio 1, Cuaderno 1 del Expediente
[16] Ver folio 5, cuaderno
1 del  Expediente
[17] Ver
folio 18, cuaderno 1 del expediente
[18] Ver
folio 21, cuaderno 1 del Expediente.
[19] Ver
folios 26 y 27, cuaderno principal del Expediente.
[20] Ver
folios 22 a 25, cuaderno principal del Expediente.
[21] Ver folio 33,
cuaderno 1 del Expediente.
[22] Sentencia T-113 de
2002, M.P. Dr. Jaime Araújo Rentaría.
[23] Folios
30 a  31, cuaderno 1 del expediente.
[24] Ver folios 36 y 37,
cuaderno 1 del Expediente.
[25] Ver Sentencias T- 419
de 2003, M.P. Rodrigo Escobar Gil, T- 1076 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas
Hernández, entre otras.
[26] Ver
Sentencias T-859 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett y T-869 de 2006, M.P.
Rodrigo Escobar Gil.
[27] Ver
Decretos 806 de 1998,  783 de 2000; Acuerdo 008 de 1994, Resolución 5261 de
1994..
[28] Ver
Sentencia T- 662 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[29] Ver  entre otras
sentencias T- 491 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes  Muñoz; T-3000 de 2001, M.P.
Clara Inés Vargas Hernández.
[30] Fotocopia
de la cédula de ciudadanía del accionante. ( Fl 3, cuaderno 1 del Expediente).
[31] Fotocopia
del carné de afiliación ( Fl 3, cuaderno 1 del expediente).
[32] Ver
Sentencia T- 552 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández,
[33] M.P.
Jaime Araújo Rentería, que declaró exequible el literal j) del artículo 14
de la Ley 1122 de 2007,” en el aparte‘ en aquellos casos   de enfermedad de
alto costo en los que soliciten  medicamentos no incluidos en el plan de
beneficios  del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del
Comité  Técnico Científico dichos requerimientos.  Si la EPS no estudia
oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y se
obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos
serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga’, en el entendido
de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los costos no cubiertos,
también se aplica, siempre que una EPS sea obligada mediante acción de tutela a
suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud
prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de
cualquiera de los regímenes legalmente vigentes”.