T-584-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-584/13
ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procedencia excepcional
La jurisprudencia de esta
Corporación ha establecido que la acción de tutela, en razón de su naturaleza
subsidiaria y residual, no es en principio el mecanismo idóneo para solicitar
el reembolso de prestaciones económicas por servicios médicos brindados cuando
la atención ya ha sido suministrada, quedando garantizada la protección del derecho
a la salud. Sin embargo, esta Corte ha reconocido que hay circunstancias
especiales que ameritan la intervención tutelar, cuando se evidencia el
desconocimiento de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de
una EPS. Así, en el fallo T-594 se indicó que el derecho fundamental a la salud
en relación con las prestaciones establecidas en el POS, tiene dos dimensiones:
(i) la prestación efectiva, real y oportuna del servicio médico incluido en el
POS; (ii) la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las
entidades que tienen a su cargo la prestación de los mismos. De tal manera,
puede proceder la acción de tutela en casos excepcionales, observadas las
condiciones específicas del accionante y el apremio de las circunstancias en cada
caso en concreto, de presentarse un desconocimiento flagrante de las normas que
regulan el Plan Obligatorio de Salud y, como se indicó, de ello resultaría una
vulneración del derecho fundamental a la salud.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y personas vinculadas
La Ley 100 de 1993 estableció en su
artículo 156 que la Nación y las entidades territoriales, a través de las
instituciones hospitalarias públicas o privadas en todos los niveles de
atención, con contrato de prestación servicios al efecto, garantizarán el
acceso a quienes no estén amparados en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal. Establece dos tipos
de destinatarios: (i) los afiliados,
sea en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o a
través del régimen subsidiado para los carentes de tal capacidad para cubrir el
monto total de la cotización; y (ii) los participantes
vinculados, “personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran
ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado” Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de
carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido adscritos a una
entidad administradora específica, que gestiona los servicios por ellos
requeridos con cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los
simplemente vinculados deben surtir el trámite de afiliación a una ARS,
teniendo derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado para el efecto.
ENTIDADES
TERRITORIALES Y SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad en atención en salud de
las personas vinculadas
Corresponde a los
departamentos garantizar la atención en salud de los servicios de segundo y
tercer nivel de complejidad, y a los municipios asegurar la atención de primer
nivel, de la población vinculada al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO
FUNDAMENTAL-Reiteración
de jurisprudencia sobre protección por tutela
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procede por cuanto EPS desconoció obligación de
garantizar desde el momento mismo de la afiliación la atención inicial de
urgencias durante los 30 primeros días, quedando sin efectos jurídicos pagaré
suscito por la accionante
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procede por cuanto Secretaría de Salud de Antioquia
tenía la responsabilidad de garantizar los servicios médicos por tratarse de
ser persona solamente “vinculada” al Sistema General de Seguridad Social sin
capacidad económica
Referencia: expedientes T-3860455 y
T-3863398, acumulados.
Acciones de tutela instauradas por Yadira
Sanabria González (expediente T-3860455) contra la Nueva EPS y el Hospital de
Fontibón, ESE; y Sandra Milena Gómez, como agente oficiosa de su progenitora Luz
Mariela Gómez Rodríguez (expediente T-3863398), contra la Dirección Seccional
de Salud y Protección Social de Antioquia –DSSA-, la Clínica
Cardiovascular de Medellín y la Dirección Local de Salud de Itagüí.
Procedencia: Juzgado Trece Penal del
Circuito de Conocimiento de Bogotá y Juzgado Segundo Penal del Circuito de
Itagüí, respectivamente.
Magistrado ponente:
NILSON PINILLA PINILLA.
Bogotá, D. C., veintinueve  (29) de agosto de dos mil trece
(2013).
La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub y Alberto Rojas Ríos, en ejercicio de sus competencias constitucionales
y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En la revisión de los fallos proferidos por el Juzgado
Trece Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá y el Juzgado Segundo Penal
del Circuito de Itagüí, no impugnados, dentro de las acciones de tutela
instauradas, respectivamente, por Yadira Sanabria González (expediente T-3860455)
contra la Nueva EPS y el Hospital de Fontibón, ESE; y Sandra Milena Gómez, como
agente oficiosa de su madre Luz Mariela Gómez Rodríguez (expediente T-3863398),
contra la Dirección Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia, en
adelante DSSA, la Clínica Cardiovascular de Medellín
y la Dirección Local de Salud de Itagüí.
Los asuntos llegaron a la Corte Constitucional por
remisión que hicieron los referidos despachos judiciales, según lo ordenado por
el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991; la Sala de Selección N° 4 de la Corte
los eligió para revisión y dispuso su acumulación, mediante auto de abril 24 de
2013.
I. ANTECEDENTES.
A. Hechos y relatos efectuados en las respectivas
demandas.
Expediente T-3860455.
1. Yadira Sanabria González, de 31 años de edad,
señaló que en febrero 16 de 2013 ingresó a urgencias del Hospital de Fontibón,
ESE, por “episodios de hematemesis acompañados con dolor en epigastrio Tip
de ardor de intensidad 10/10 y un episodio de melenas” (f. 12 cd. inicial
respectivo).
2. Manifestó que el hospital
emitió la orden de salida en febrero 19 de 2013,
indicándole que “debía primero pasar por facturación y luego sí daban la
salida” (f. 1 ib).
Agregó que en el área de facturación le
informaron que debía cancelar $1.923.000, pues la Nueva EPS no asumía los
gastos derivados de la atención médica debido a que se afilió en enero 23 de
2013, no superando el mes de cotización. Sin embargo, en la base de datos del
FOSYGA aparece que la señora Yadira Sanabria González está afiliada a la Nueva
EPS desde enero 3 de 2013 (f. 24 ib).
3. Ante esa situación y pese a sus escasos recursos económicos, la actora debió asumir los gastos que se ocasionaron en el
Hospital de Fontibón, ESE, por valor total de $1.923.000, a lo cual abonó $400.000,
dinero que le fue prestado por familiares, y suscribió un pagaré por el
saldo, comprometiéndose a pagar $200.000 pesos
mensuales.
4. Por todo lo anterior, la demandante
solicitó, mediante la acción de tutela, ordenar “el reembolso del valor de
400.000, entregado en el área de facturación del Hospital Fontibón ESE”, igualmente
que “la nueva EPS pague el valor adeudado 1.923.000 con el hospital Fontibón
ESE” (f. 5 ib.).
Expediente T-3863398.
1. La señora Sandra Milena Gómez manifestó
que en octubre 27 de 2012 su madre y agenciada Luz Mariela Gómez Rodríguez, de 65
años de edad, fue hospitalizada en la Clínica Cardiovascular de Medellín por
presentar “infarto transmural agudo del miocardio”, siendo intervenida
quirúrgicamente con “angioplastia coronaria más implante de stent” (f. 1
cd. inicial respectivo).
2. Señaló que por los servicios prestados,
suscribió a favor de la referida Clínica un pagaré por $12.490.625, porque la
DSSA no asumía la atención médica, habiéndosele exigido cancelar $1.500.000, que
consiguió a través de “un pagadiario y actualmente debemos”.
3. Expresó que la mamá se encuentra “en
la modalidad de sisbenizada (sic) desde el pasado 29 de septiembre de 2012”, cuyos pacientes “son asumidos por la DSSA, con cargo a los recursos del subsidio a la
oferta” (f. 2 ib.).
5. Explicó que la señora Luz Mariela Gómez
no cuenta con recursos económicos suficientes para sufragar los costos de la
atención médica y “vive al amparo de lo que los hijos podamos hacer por
ella, pese a que no tienen ningún tipo de empleo”.
6. Por todo lo anterior, solicitó ordenar
a la DSSA asumir el costo total de la hospitalización y cirugía, al igual que
disponer que la Clínica Cardiovascular reintegre lo cancelado como exigencia
para permitir la salida de la Clínica.
B. Documentos relevantes cuya copia obra en los
expedientes.
Expediente
T-3860455.
1. Afiliación a la Nueva EPS en calidad de cotizante,
desde enero 3 de 2013 (f. 7 cd. inicial respectivo).
2. Formulario único de afiliación e inscripción a la
Nueva EPS (f. 9 ib.).
3. Formato para el seguimiento del caso, por trabajo
social de la Secretaría Distrital de Salud (f. 13 ib.).
4. Formato de consulta social para letras o pagarés de
pacientes hospitalizados (f. 14 ib.).
5. Factura generada por el Hospital de Fontibón por
los servicios médicos prestados, por valor de $1.923.000 (f. 15 ib.).
6. Pagaré suscrito en febrero 19 de 2013 por la señora
Yadira Sanabria González, a favor del Hospital demandado por valor de $1.523.000
(f. 18 ib.).
Expediente T-3863398.
1. Remisión de la paciente a la Clínica Cardiovascular
(f. 5 inicial respectivo).
2. Solicitud de autorización de servicios de salud,
ante el Ministerio de la Protección Social (f. 6 ib.).
3. Historia clínica de la señora Luz Mariela Gómez
Rodríguez (f. 7 al 19 ib.).
4. Estado de cuenta de los gastos médicos en la
Clínica Cardiovascular, por la suma de $12.490.625 (f. 20 ib.).
II. ACTUACIÓN PROCESAL.
A. Respuesta de las entidades vinculadas.
Expediente T-3860455.
Mediante oficio de febrero 27 de 2013, el gerente del
Hospital de Fontibón, ESE, manifestó que la señora Yadira Sanabria González se
encuentra activa en la Nueva EPS en condición de cotizante dependiente de la
empresa Florval S.A.S, desde enero 3 de 2013 (f. 23 cd. inicial respectivo).
También anotó que la hospitalización no fue autorizada,
pues la aludida señora aparece afiliada a partir de enero 21 del presente año y
no desde enero 3, como consta en la página del Fosyga; hasta febrero 21 contó con
servicio de urgencias, promoción y prevención, y a partir de febrero 22 se
autorizaron los demás servicios requeridos, por lo cual la institución facturó
la urgencia con cargo a la Nueva EPS y la hospitalización le fue cobrada como particular.
Expediente T-3863398.
1- La DSSA, por medio
de comunicación de fecha febrero 14 de 2013,
manifestó que de acuerdo con la base de datos respectiva, la señora Luz Mariela
Gómez Rodríguez no se encuentra afiliada al régimen contributivo, ni al
subsidiado en salud.
Anotó que al aplicarse la encuesta Sisben metodología
III en Itagüí, “arrojó un puntaje de 54.98% por tanto, no es una potencial
beneficiaria del Régimen Subsidiado, de conformidad con la resolución 3778 de 2011” (f. 34 cd. inicial respectivo).
Así, como se desprende de lo afirmado por la actora,
en cuanto le fue prestado el servicio requerido, sus derechos fundamentales a
la salud y a la vida no se han vulnerado, por lo cual pide se declare
improcedente la acción de tutela al no evidenciarse la presencia de un
perjuicio irremediable que deba ser amparado de forma inmediata, existiendo
para las condiciones fácticas y la pretensión formulada otros medios ordinarios
de defensa.
2- En escrito de febrero 15 de 2013, el Secretario de
Salud y Protección Social de Itagüí manifestó que la situación actual de la agenciada
“la convierte en una usuaria de la denominada población pobre no asegurada ‘vinculadas’”,
por lo cual le corresponde a la DSSA asumir los costos de su atención en salud
(f. 35 a 41 ib.), sin que exista vulneración alguna que pueda reprocharse a la
oficina de Sisben, ni a la Alcaldía de Itagüí en cabeza de dicha Secretaría.
3- En documento de febrero 18 de 2013, la directora de
la Clínica Cardiovascular señaló que en
octubre 27 de 2012, la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez ingresó al servicio
de urgencias; el “diagnóstico de ingreso fue de infarto agudo del miocardio
ST de cara inferior con extensión a ventrículo derecho con ritmo
ideoventricular y presión límite, por lo que se inició manejo urgente a su
patología”.
Así mismo explicó que fue llevada “a la sala de
hemodinámica donde se instauró tratamiento de revascularización percutánea, se
evidenció presencia de carga trombótica, se inició tirofibán en bolo
intracoronario y luego infusión continua endovenosa. Se utilizó balón y se
implantó stent, con mejoría y flujo fina TIMI 3l”.
Agregó que paralelamente se iniciaron los trámites
administrativos, hallándose la paciente sin seguridad social al momento de
ingreso, por lo cual se la integró al sistema como particular y se pidió un
abono por la atención; “como parte del proceso de admisión de pacientes a la
Clínica Cardiovascular, se hace firmar un pagaré, que respalda las atenciones
no cubiertas por la entidad aseguradora en salud. Este hecho no condicionó la
atención del paciente, pues la misma ya se había iniciado. Tanto la firma del
pagaré como la atención de la paciente se hicieron de manera simultánea” (f.
45 ib.).
Finalmente, señaló que la atención a la señora Luz
Mariela Gómez Rodríguez generó tres facturas, a saber:
“FCV 672017 por $13.694.147, por la
atención inicial particular
FCV 673069 por $1.032.680 por la
atención a la DSSA después de
generada la autorización de servicios
FCV 674059 por $444.231 por concepto de
copago.”
De tal manera, indicó que al momento de conciliar
saldos desde cartera, se acordó con la familia que una vez cancelaran la mitad
del valor de lo pendiente, la Clínica “asumiría el 50% restante por el
programa de ayuda a clasificados socio económicos de la institución”,
concluyendo que la Clínica no ha violado ningún derecho fundamental de la
paciente y, por el contrario, procuró su atención por urgencias y su posterior
estabilización (f. 46 ib.).
B. Sentencias objeto de revisión.
Fallo único de instancia en el asunto T-3860455.
Mediante fallo de marzo 7 de 2013, no recurrido, el
Juzgado Trece Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá declaró improcedente
la acción de tutela, al colegir que la accionante cuenta con otros medios de
defensa judicial, idóneos para la consecución de su propósito, además de poder presentar
la debida reclamación a la entidad promotora de salud a la que se encuentra
afiliada como cotizante (Nueva EPS), elevando así mismo queja ante la
Superintendencia de Salud, pero no activar esta acción en procura de haberes
netamente económicos, máxime que, como se ha visto, ningún derecho fundamental
aparece conculcado por las entidades accionadas (f. 29 ib.).
Fallo único de instancia en el asunto T-3863398.
El Juzgado Segundo Penal del Circuito de Itagüí, en fallo
de febrero 20 de 2013, no recurrido, declaró improcedente la acción, al
considerar que los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social,
en conexidad con la vida digna, no se encuentran vulnerados, ya que “no se
le ha negado atención con ocasión del copago del servicio prestado, por lo que
no está en riesgo su integridad, ni su vida digna” (f. 52 cd. inicial
respectivo).
Adicionalmente estimó, respecto del pagaré librado a la
IPS Clínica Cardiovascular, que “es un asunto económico legal; que tampoco
le está afectando los derechos fundamentales, pues no hay evidencia de un cobro
judicial, ni una medida cautelar, y menos que la hayan dejado de atender”.
F. Actuaciones en sede de revisión.
Expediente T-3860455. Mediante auto de agosto 2 de 2013, el Magistrado
sustanciador dispuso  solicitar al representante legal de la Nueva EPS, además
de lo que deseara expresar, pedir o controvertir frente a lo demandado, allegar
a este proceso copia de la afiliación al Sistema de Seguridad Social de la
señora Yadira Sanabria González, identificada con la cédula de ciudadanía
53.007.232 de Sucre, Santander, especificando desde cuándo está afiliada y lo
demás que conste en la correspondiente historia.
En escrito de agosto 16 de 2013, el representante
legal de la Nueva EPS indicó sobre la afiliación de la señora Yadira Sanabria
González, que “se valida autorización inicial de urgencias con número
24216574 y se valida afiliación el día 21 de diciembre de 2012 motivo por el
cual se encontraba en periodo de urgencias”, lo cual se adujo para no
cubrir la hospitalización (f. 14 cd. Corte respectivo), no obstante lo cual se
argumentó haber brindado el servicio de salud a la accionante, de forma
integral, por parte de la EPS.
Por otra parte, se solicitó al Hospital de Fontibón,
ESE, informar si la señora Yadira Sanabria González suscribió un pagaré a favor
de ese Hospital, por qué causa y valor, qué pagos ha realizado y cuánto adeuda
a la fecha, además de qué sumas ha aportado la Nueva EPS y cuánto adeuda por
los servicios médicos que se le prestaron entre el 16 y el 19 de febrero de 2013.
Sin embargo, el Hospital no respondió.
Expediente T-3863398. Mediante escrito de agosto 13 de 2013, se allegó a
esta corporación declaración con fines extraprocesales rendida por la señora
Sandra Milena Gómez, en la cual informó:
“Vivo bajo el mismo techo con mi madre
la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez identificada con C.C 32.482.538 de
Medellín, quien no labora, no recibe ingresos, ni pensión y es mi compañero
permanente el señor Jader Antonio Betancur Florez el responsable de brindarle
todo lo necesario para su bienestar como es la alimentación, medicina,
vivienda, vestir, salud, entre otros. Toda vez que mi madre y yo somos amas de
casa.”
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
Esta corporación es competente para examinar las
actuaciones referidas, en Sala de Revisión, de conformidad con lo dispuesto en
los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. El asunto objeto de análisis.
Corresponde a esta Sala
determinar si el probable perjuicio que en estos casos se ocasionó a las
accionantes y a su grupo familiar, con la negativa por parte de las entidades
prestadoras de los servicios de salud a cubrir los gastos en que incurrieron y
la exoneración de la cuota de recuperación, respectivamente, conducen a la
prosperidad de las acciones de tutela incoadas, en la medida en que hayan sido vulnerados
sus derechos a la salud, vida digna y mínimo vital.
Con el objeto de resolver el problema
jurídico planteado, la Sala estima pertinente reiterar consideraciones como a)
la procedencia excepcional de la acción de tutela para obtener el reembolso de
los gastos médicos en que incurre un usuario; b) régimen de competencias para la atención de personas vinculadas al Sistema General
de Seguridad Social en Salud; c) la salud como derecho fundamental y su
protección mediante acción de tutela; d) a partir de tales análisis, se abordará
la decisión de los casos concretos.
Tercera. Procedencia
excepcional de la acción de tutela para obtener el reembolso de los gastos
médicos en que incurre un usuario. Reiteración de jurisprudencia.
La jurisprudencia de esta Corporación
ha establecido que la acción de tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y
residual, no es en principio el mecanismo idóneo para solicitar el reembolso de
prestaciones económicas por servicios médicos brindados cuando la atención ya
ha sido suministrada, quedando garantizada la protección del derecho a la
salud.
Sin embargo, esta Corte ha reconocido que
hay circunstancias especiales que ameritan la intervención tutelar, cuando se evidencia
el desconocimiento de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de
una EPS.
Así, en el fallo T-594 de agosto 2 de 2007, M. P. Rodrigo Escobar Gil, se indicó que el derecho fundamental a la salud en relación con
las prestaciones establecidas en el POS, tiene dos dimensiones: (i) la
prestación efectiva, real y oportuna del servicio médico incluido en el POS;
(ii) la asunción total de los costos del servicio, por cuenta de las entidades
que tienen a su cargo la prestación de los mismos. También se aseveró en dicho
fallo (no está en negrilla en el texto original):
“En
efecto, es claro que las prestaciones establecidas en el P.O.S. no solamente
implican la concreción material del servicio mismo, sino también el cubrimiento
de los costos que éste genere, obligación que de ninguna manera puede ser
trasladada al afectado. Por tal razón, respecto de la segunda de las
dimensiones señaladas, esta Corporación ha sostenido que aun cuando las
controversias en torno a la responsabilidad patrimonial respecto de los
servicios incluidos dentro del Manual de procedimientos del POS., parecieran de
índole netamente económica y por tanto ajenas a la esfera de competencia de la
acción de tutela, ello no es del todo cierto, por cuanto la cobertura económica
del servicio, cuando éste se encuentra incluido en el plan de atención médica
correspondiente (v.g. el POS), hace parte de la dimensión iusfundamental del
derecho a la salud.
En
este orden de ideas, el reconocimiento de esa doble dimensión se dirige, entre
otras cosas, a obtener que las empresas prestadoras de servicios de salud,
tanto del régimen contributivo como del subsidiado, cumplan de forma integral
con las obligaciones que el sistema de seguridad social ha establecido, de tal
forma que no les sea posible negar el catálogo de servicios específicos y
concretos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud.
En
conclusión, el derecho a la salud, en razón de su estrecha relación con el principio
de la dignidad humana y en la medida en que se traduce en un derecho subjetivo
como consecuencia de la determinación del régimen de servicios médicos
exigibles al Estado, transmuta de derecho prestacional a derecho fundamental
exigible a través del mecanismo de amparo constitucional. En ese sentido, el
hecho de que las empresas prestadoras de servicios de salud -sean éstas del
régimen contributivo o del subsidiado-, nieguen el reconocimiento de las
prestaciones que se encuentra definidas dentro del Plan Obligatorio de Salud,
comporta una vulneración de un derecho de carácter fundamental.”
De tal manera, puede proceder la acción de
tutela en casos excepcionales, observadas las condiciones específicas del
accionante y el apremio de las circunstancias en cada caso en concreto, de
presentarse un desconocimiento flagrante de las normas que regulan el Plan
Obligatorio de Salud y, como se indicó, de ello resultaría una vulneración del
derecho fundamental a la salud[1].
Cuarta. Régimen de competencias en el sector de salud para personas vinculadas al Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia.
El artículo 48 de la
Constitución consagra el derecho a la seguridad social, servicio público de
carácter obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control
del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Por su parte, el artículo 49 del mismo estatuto reconoce el
derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la salud, que también es un servicio público a cargo del
Estado.
En desarrollo de estas
previsiones superiores, la
Ley 100 de 1993 estableció en su artículo 156 que la Nación y las entidades
territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o privadas
en todos los niveles de atención, con contrato de prestación servicios al efecto,
garantizarán el acceso a quienes no estén amparados en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal.
Establece dos tipos de destinatarios: (i)
los afiliados, sea en el régimen
contributivo para las personas con capacidad de pago, o a través del régimen
subsidiado para los carentes de tal capacidad para cubrir el monto total de la
cotización; y (ii) los participantes
vinculados, “personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras
logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios
de atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado”[2].
Por su parte, la Ley 715 de 2001 al fijar el régimen de competencias en el
sector de salud para las entidades territoriales, asignó a los departamentos la
competencia de gestionar la prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas.
Los vinculados tienen en común con los afiliados al régimen subsidiado el hecho de
carecer de capacidad de pago; sin embargo, los últimos han sido adscritos a una
entidad administradora específica, que gestiona los servicios por ellos
requeridos con cargo a los recursos del régimen subsidiado; mientras los
simplemente vinculados deben surtir el trámite de afiliación a una ARS, teniendo
derecho a los servicios de atención de
salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado para el efecto.
Con base en lo anterior,
corresponde a los departamentos garantizar la atención en salud de los
servicios de segundo y tercer nivel de complejidad, y a los municipios asegurar
la atención de primer nivel, de la población vinculada al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
Quinta. La
salud como derecho fundamental y su protección mediante acción de tutela.
Reiteración de jurisprudencia.
El derecho a la salud ha sido
objeto de un amplio desarrollo por parte de la jurisprudencia de la Corte
Constitucional, en lo que se refiere a su naturaleza, contenido y precisiones.
Inicialmente se creyó que por su carácter prestacional, no era por sí mismo un
derecho fundamental y que únicamente sería protegido en sede de tutela cuando
pudiera demostrarse su conexidad con otros derechos que sí tuvieran tal
carácter, como la vida, el mínimo vital y la dignidad humana[3]
y luego frente a beneficiarios de especial protección constitucional.
Con todo, la realidad jurídica
ha conllevado que al derecho a la salud se le reconozca su carácter fundamental
per se, cuya afectación puede en sí misma remediarse por vía de tutela.
Así lo ha reiterado esta corporación[4]:
“… puede
sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el
derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el
Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -Ley 100 de
1993 y sus normas complementarias-, así como respecto de los elementos
derivados de las obligaciones básicas definidas en la Observación General N° 14…”
Sexta. Análisis de los casos concretos.
Disponiendo de los elementos constitucionales,
jurisprudenciales y fácticos a los que se ha hecho referencia en los puntos
anteriores, esta Sala pasa a analizar cada caso, así:
6.1. En el
expediente T-3860455, se aprecia que la señora Yadira Sanabria González
ingresó en febrero 16 de 2013 de urgencias al Hospital de Fontibón, ESE, por
presentar repetidos “episodios de hematemesis acompañados con dolor
en epigastrio Tip de ardor de intensidad 10/10 y un episodio de melenas. En
dicha institución médica se le diagnosticó “úlcera gástrica”, que motivó
que el médico tratante ordenara la hospitalización de la señora Yadira Sanabria
hasta el día 19 de febrero de 2013.
No obstante, la Nueva EPS no autorizó los procedimientos
médicos ordenados por no satisfacer
un mínimo de semanas de cotización. Por ello, la accionante debió asumir los
gastos que se ocasionaron en el Hospital de Fontibón, ESE, entre el 16 y el 19 de
febrero de 2013, por $1.923.000, deuda a la que se abono $400.000, según la actora
“prestados entre familiares del municipio de Cucunubá”, librándose un
pagaré para lograr la salida de la institución médica “por $1.600.000, para
pagar los familiares en cuotas mensuales por $200.000 para iniciar el 19 de
marzo de 2013 hasta noviembre de 2013”[5] (f. 1
ib.).
6.1.1. Como ha indicado esta corporación,
procede excepcionalmente la acción de tutela para
procurar el reembolso de pagos realizados para sufragar medicamentos, procedimientos
y servicios médicos, lo que ha llegado ha interpretarse como una indemnización
en abstracto[6],
cuando la actuación del ente demandado no tenga fundamento jurídico y desconozca
la jurisprudencia de la Corte Constitucional.
De tal manera,
no es del todo cierto que las
controversias en torno a la responsabilidad patrimonial por el cubrimiento de
servicios incluidos dentro del POS, sean simplemente de índole económica y por
tanto excluidas de procuración por vía tutelar, en cuanto la cobertura
económica del servicio, cuando éste se halla incluido en el plan de atención
médica correspondiente, hace parte de la dimensión iusfundamental del
derecho a la salud.
6.1.2. En esa medida, en el caso concreto
sí resulta procedente la acción de tutela para obtener el reembolso de los
gastos médicos, puesto que la Nueva EPS se negó a cubrir los tratamientos prestados
luego de la atención de la ahora demandante en urgencias del Hospital de
Fontibón, actitud que contraría lo señalado en el artículo 12 del Decreto 783
de 2000[7],
que obliga a las EPS a garantizar desde el momento mismo de la afiliación la
atención inicial de urgencias durante los 30 primeros días.
6.1.3. Frente a los períodos mínimos de
cotización, es necesario observar que el artículo 9° de la Resolución del
Ministerio de Salud 5261 de 1994 define la urgencia como “alteración de la
integridad física, funcional y/o psíquica por cualquier causa con diversos
grados de severidad, que comprometen la vida o funcionalidad de la persona y
que requiere de la protección inmediata de servicios de salud, a fin de
conservar la vida y prevenir consecuencias críticas presentes o futuras”.
De modo que el argumento de la
Nueva EPS al exigir períodos mínimos de cotización en la atención inicial de
urgencias no es de recibo, en la medida que dicha posición es contraria al
objetivo de preservar la vida humana sin limitación.
6.1.4. De otra parte, las
afirmaciones efectuadas por la actora sobre su situación económica no han sido contradichas
y menos desvirtuadas, debiendo  presumirse veraz lo que expuso[8].
6.1.5. De tal
manera, dado que el Juzgado de instancia negó el amparo pedido, su decisión tendrá
que ser revocada y, en su lugar, concederse la tutela a los derechos a la
salud, la seguridad social y el mínimo vital de la accionante, que expuso y no
fue desvirtuado que carece de medios económicos para asumir costos, que no
debieron endosársele.
6.1.6. Ante ello, se
ordenará al Hospital de
Fontibón, ESE, por conducto de su gerente o quien al efecto haga sus veces que,
si aún no lo ha efectuado, dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, reembolse el valor de los servicios que cobró a la señora Yadira
Sanabria González, por la atención que le fue prestada en dicha ESE, entre el
16 y el 19 de febrero de 2013, quedando además sin
efectos jurídicos el pagaré LT000000010647 suscrito a su favor por la referida
señora, por $1.523.000.
6.2. El otro caso, expediente T-3863398, con las pruebas allegadas se ha acreditado
que la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez, al requerir la atención
médica de urgencia, surgía como vinculada al Sistema de Seguridad Social en
Salud, pues no se había efectuado su afiliación a alguna EPS del Régimen
Subsidiado o Contributivo y se encontraba clasificada con puntaje de 54.98 del
Sisbén, con ficha N° 124487, validada por la Dirección Nacional de Planeación en
diciembre 19 de 2012, superando el límite para acceder a una EPS-S del régimen
subsidiado.
6.2.1. Como ya se indicó, los
participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud tienen derecho
a recibir atención médica en las Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud públicas o privadas o en las Empresas Sociales del Estado con las cuales
el Estado, a través de sus entes territoriales, haya suscrito al efecto contrato
o convenio. De tal manera, como se indicó anteriormente y para el caso, los
departamentos tienen el deber de gestionar y financiar la atención médica de la
población vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud que resida en su
jurisdicción.
En el presente caso es claro
que, en virtud de la condición de la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez como
vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud y residente en Itagüí, la Secretaría de
Salud de Antioquia, por conducto de la DSSA, tenía la responsabilidad de
garantizar los servicios médicos que la actora requirió para superar la
afección sufrida, estando dicha Secretaría en la obligación de gestionar los
recursos necesarios para procurar la atención médica requerida, suscritos los
contratos respectivos con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
públicas o privadas o con Empresas Sociales del Estado.
6.2.2. Recuérdese
que la señora Luz Mariela
Gómez Rodríguez, a cuyo favor interpuso esta acción de tutela su hija Sandra
Milena Gómez, como agente oficiosa al no permitirle su situación de salud
actuar por sí misma, es mujer de escasos
recursos económicos que no está en capacidad de asumir el costo de los servicios
médicos que se le prestaron, incluido el valor de los copagos o cuotas de
recuperación, lo cual aparece acreditado en la declaración con fines
extraprocesales que rindió su hija Sandra ante la Notaria Primera de Itagüí, manifestando que su
progenitora “no labora, no recibe ingresos, ni pensión y es mi
compañero permanente el señor Jader Antonio Betancur Flórez el responsable de
brindarle todo lo necesario para su bienestar como es la alimentación,
medicina, vivienda, vestir, salud, entre otros. Toda vez que mi madre y yo
somos amas de casa”.
Dicha afirmación no fue
desvirtuada por las entidades accionadas; además, se trata de una persona
solamente “vinculada” al Sistema General de Seguridad Social, todo lo
cual permite que opere la presunción de falta de capacidad de pago, que inhibe
exigir cubrimientos a cargo del paciente, o el pago de cuotas de recuperación o
copagos que habría originado la prestación del servicio médico, debiendo entonces reiterarse el criterio
jurisprudencial según el cual, con el propósito de garantizar la efectividad
del derecho fundamental a la salud y sus implicaciones sobre la seguridad
social, la vida digna y el mínimo vital, conlleva inaplicar las normas legales
y reglamentarias que normalmente impondrían cubrimientos a cargo del paciente,
copagos y cuotas de recuperación.
6.2.3. Por las razones mencionadas, esta
Sala de Revisión concluye que hay violación de los derechos fundamentales a la
seguridad social, la salud y el mínimo vital de la señora Luz Mariela Gómez
Rodríguez, razón por la cual se revocará la decisión objeto de revisión y se
concederá la protección pedida.
En consecuencia, se ordenará a la DSSA asumir
la totalidad del costo del tratamiento y medicamentos suministrados a la señora
Luz Mariela Gómez Rodríguez en la Clínica Cardiovascular, sin que haya lugar al
cobro a la agenciada de porcentaje alguno como cuota de recuperación u otro
concepto.
Así mismo, se ordenará a la Clínica Cardiovascular de
Medellín, por conducto de su directora o quien al efecto haga sus veces, que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, reembolse el valor de
los servicios que por la atención médica que requirió la señora Luz Mariela
Gómez Rodríguez entre el 27 de octubre y el 1° de noviembre de 2012, que en lo
establecido asciende a un millón quinientos mil pesos ($1.500.000, f. 45 cd.
inicial respectivo), quedando además sin efectos jurídicos el pagaré suscrito
por ella a favor de la Clínica Cardiovascular de Medellín, de fecha octubre 27
de 2012.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de
la Corte Constitucional de la República de Colombia, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- En el expediente T-3860455, REVOCAR el fallo proferido
por el Juzgado Trece Penal del Circuito
de Conocimiento de Bogotá, en marzo 7 de 2013, que
declaró improcedente la acción de tutela instaurada por Yadira Sanabria
González.
En su lugar, se dispone TUTELAR los derechos a la seguridad social, la
salud y el mínimo vital de la mencionada señora y ORDENAR al
Hospital de Fontibón, ESE, por conducto de su gerente o quien al efecto haga
sus veces, que si aún no lo efectuado, dentro del
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
esta providencia, reembolse el valor de los servicios que sufragó la señora Yadira
Sanabria González por la atención médica allí prestada durante los días 16 a 19 de febrero de 2013.
SEGUNDO.- Dejar sin efectos
jurídicos el pagaré LT000000010647 girado por la señora Yadira Sanabria
González a favor del Hospital de Fontibón, ESE, por valor de un millón
quinientos veintitrés mil pesos ($1.523.000).
TERCERO.- En
el expediente T-3863398, REVOCAR el fallo proferido por el
Juzgado Segundo Penal del Circuito de Itagüí, en febrero 20 de 2013, que
declaró improcedente la acción de tutela interpuesta por la señora Sandra Milena
Gómez como agente oficiosa de su progenitora Luz Mariela Gómez Rodríguez.
En su
lugar, se dispone TUTELAR los derechos a la seguridad social, la
salud y el mínimo vital de la mencionada señora y ORDENAR:
3.1. A la Clínica Cardiovascular de Medellín, por conducto
de su directora o quien al efecto haga sus veces, que
dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la
notificación de esta providencia, reembolse a quien haya realizado el
pago, el valor cubierto por la atención médica allí prestada a la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez entre el 27 de octubre y
el 1° de noviembre de 2012, sin que haya lugar al cobro de porcentaje alguno
del valor de cuotas de recuperación.
3.2. A la Dirección Seccional de Salud y Protección Social
de Antioquia, DSSA, por conducto de su representante legal o quien haga sus
veces, que si aún no lo efectuado, dentro del término
de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir del recibo de la
correspondiente cuenta, pague
a la Clínica Cardiovascular de Medellín
el valor total de lo reintegrado en cumplimiento de lo ordenado en el acápite
3.1. en precedencia.
CUARTO.- Dejar sin efectos
jurídicos el pagaré suscrito por la señora Luz Mariela Gómez Rodríguez a favor
de la Clínica Cardiovascular, de fecha octubre 27 de 2012.
QUINTO.- LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
Cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
Jorge Ignacio Pretelt Chaljub
Magistrado
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
MARTHA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Cfr. T-319 de abril 10 de 2008, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-260A de
abril 2 de 2009, M. P. Nilson Pinilla Pinilla; T-919 de diciembre 7 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; T-650 de septiembre 5 de 2011, M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
[2]
Ley 100 de 1993, artículo 157. Tipos de participantes en el sistema general de
seguridad social en salud.
[3]
Cfr., entre otras, T-536 de mayo 21
de 2001, M. P. Rodrigo Escobar Gil; T-1018 de noviembre 21 de 2002, M. P. Eduardo Montealegre Lynett; T-1100 de diciembre 4 de 2002, M. P. Jaime Córdoba Triviño; T-603 de junio 16 de 2004, M. P. Jaime Araújo Rentería; T-610 de junio 7 de 2004, M. P. Clara Inés Vargas Hernández; y T- 949 de octubre 7 de 2004, M. P. Alfredo Beltrán Sierra.
[4] T-859 de septiembre 25 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett.
[5] Es lo que asevera la
demandante, pues en realidad el pagaré tiene como valor “$1.523.000”  (f.
18 ib.).
[6]
“Cuando el afectado no disponga de otro medio
judicial, y la violación del derecho sea manifiesta y consecuencia de una
acción clara e indiscutiblemente arbitraria, además de lo dispuesto en los dos
artículos anteriores, en el fallo que conceda la tutela el juez, de oficio,
tiene la potestad de ordenar en abstracto la indemnización del daño emergente
causado si ello fuere necesario para asegurar el goce efectivo del derecho así
como el pago de las costas del proceso.” (Art.
25 D. 2591 de 1991.)
[7]
“Atención inicial de urgencias. En concordancia con lo establecido en el
artículo 41 del Decreto 1406 de 1999, durante los primeros treinta días a
partir de la afiliación del trabajador dependiente se cubrirá únicamente la
atención inicial de urgencias.”
[8]
Art. 83 Const.. Cfr. T-1066 de diciembre 7 de 2006, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto: “… en
principio, corresponde a quien acude a la tutela probar que no cuenta con
recursos económicos para asumir el costo de los citados servicios médicos, pero
cuando éste hace una afirmación en tal sentido, la carga de la prueba se
invierte, es decir, corresponde a la entidad demandada desvirtuar esta negación
indefinida. No obstante, este hecho no releva de la obligación que tiene
igualmente el juez de desplegar una actividad positiva, a través de los
diferentes medios de probatorios tendientes a determinar la capacidad de pago
del tutelante, cuando de las pruebas que obran en el expediente, no es posible
establecer claramente la misma.”