T-993-08
TERCERA VERSION OCTUBRE 2 DE 2008 – CAMILO RIVEROS
SENTENCIA
T-993/08
(Bogotá D.C.,
octubre 10)
MEDICINA ALTERNATIVA-Desarrollo
jurisprudencial
El
tema de la medicina alternativa, si bien no se ha tratado en tantos casos como
otras cuestiones relacionadas con el derecho a la salud, ha tenido un
desarrollo jurisprudencial en el que se distinguen dos reglas claras y
diferenciadas, expuestas en las sentencias T-214 de 1997 y T-076 de 1999, y que
muestran la tensión entre la prestación del servicio de salud, la exigencia por
parte de los particulares de ciertos tratamientos que en muchas ocasiones no
son tenidos en cuenta al favorecer las técnicas de medicina occidental, la
diversidad cultural y las limitaciones del sistema general de aseguramiento en
salud.
MEDICINA ALTERNATIVA-Caso en que la
demandante solicita la atención médica con tratamientos alternativos por cuanto
la atención médica tradicional no ha tenido los efectos deseados
La
Corte Constitucional ha considerado que, a falta de consideraciones como las de
la protección al derecho a la diversidad cultural en el caso de pueblos
indígenas, el derecho a la salud y a la vida de los accionantes se encuentra
indemne al estarse brindando la atención en salud de acuerdo con criterios
legítimamente fijados por el Estado en el POS, atendiendo a criterios seguidos
por la medicina occidental. Con respecto a lo anterior, valga recordar que se
ha considerado que el POS constituye una forma legítima en que el Estado
propende por la focalización, la distribución equitativa y la universalización
de los servicios de salud, tratando de atacar los problemas más comunes y
generalizados que aquejan a la población, de manera que se presenta como el
criterio límite y como una de las reglas que debe seguir el paciente cuando
pretenda obtener la prestación del servicio al interior del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Este límite o regla, como lo ha dicho reiteradamente
esta Corporación, no es absoluto y admite excepciones, aunque tales situaciones
son especiales y requieren de un análisis riguroso del caso concreto con el fin
de determinar su procedencia.
MEDICINA ALTERNATIVA-Si bien los
tratamientos no hacen parte del POS ello no impide que progresivamente se vayan
incluyendo en el listado de mínimos
Esta
posición fue retomada en la sentencia T-076 de 1999 -antes analizada- que
sostuvo que la medicina alternativa, al igual que otros tratamientos que no
pertenecen hoy en día a las prácticas más usuales, podrían ser prestados por
las E.P.S. “si la infraestructura paulatina que se consolide permite ampliar la
actividad de las E.P.S. a servicios de éste tipo”. Esta circunstancia de
eventual ampliación de los portafolios de los prestadores del servicio de salud
no es una situación tan lejana como se podría pensar, pues las tendencias y
avances científicos sin duda impulsarán a las E.P.S. a acoger estos
procedimientos e incluir servicios como la medicina alternativa en busca de la
excelencia y de la preferencia de los usuarios.
Referencia:
Expediente T- 1.928.989
Accionante:
Yasmini Pinto Ustate
Accionado:
COOMEVA E.P.S.
Fallo
de tutela objeto de revisión: Sentencia de tutela del Juzgado
Segundo Civil del Circuito de Riohacha que confirmó el fallo proferido por el Juzgado
Tercero Civil Municipal de Riohacha
Magistrados
de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo,  Marco
Gerardo Monroy Cabra,  Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado
Ponente: Mauricio
González Cuervo
I. ANTECEDENTES
1. Pretensión
La accionante solicita
la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida
digna, a la dignidad humana, a la integridad personal, a la seguridad social y
al trabajo, establecidos en los artículos 1°, 11, 48 y 49 de la Constitución  Política,
presuntamente vulnerados por la entidad accionada, Coomeva E.P.S., al no
autorizar el tratamiento de medicina alternativa prescrito por los
especialistas Rocío Barragán Bech y Guillermo Acosta Osio con el cual ha tenido
mejoría para su problema de salud;  además requiere que se le autoricen las
citas de control y lo que se derive de ellas como medicamentos, exámenes de
laboratorio y otros estudios clínicos y procedimientos que ellos decidan
realizar incluyendo las incapacidades en caso de necesitarse, al igual que los
traslados de ella y un acompañante a la ciudad de Barranquilla y la estadía en
esta ciudad durante el tratamiento. Argumentó que el artículo 5° de la
Resolución 5261 de 1994 permite a las Entidades Promotoras de Salud la
utilización de medicinas alternativas, siempre y cuando se encuentren
autorizadas para su ejercicio y cuando medie previa solicitud del paciente.
2. Respuesta de
la  accionada
La auditora
médica de Coomeva E.P.S. oficina Riohacha, al responder la acción de tutela
manifestó que los Doctores Guillermo Acosta Osio y Roció Barragán Bech no se
encuentran adscritos a la red de profesionales de la entidad, y que la EPS no
se ha sustraído de la obligación de brindar atención en salud a la accionante,
habiendo prestado los servicios que esta había  requerido para su tratamiento. Igualmente,
Coomeva E.P.S. sostuvo que en ningún momento algún funcionario o médico adscrito
refirió o recomendó a la accionante acudir a estos profesionales de la salud.
Argumentó que
dado que a la accionante no se le ha negado la atención en salud de acuerdo con
los lineamientos del POS, sus derechos fundamentales no se han visto amenazados
o vulnerados, por lo que señaló la improcedencia del amparo. Adicionalmente consideró
que la protección reclamada sobre futuras prestaciones de servicios de salud no
es viable, porque la acción de tutela no es un mecanismo para prevenir
situaciones inciertas y futuras.
En cuanto al
tratamiento de medicina alternativa solicitado por la accionante, destacó que éste
no se encuentra avalado por el Invima, por lo tanto, no puede ser suministrado
por la EPS ya que se correría el riesgo de poner en peligro la salud y la vida
de la accionante. De cualquier forma y en caso de que la Señora Pinto Ustate
quisiera continuar con el tratamiento alternativa, destacó que la accionante
tiene un ingreso base de cotización de $ 1.821.000, por lo que cuenta con
suficiente capacidad económica para costear cualquier tratamiento o
procedimiento que se encuentre excluido del POS, como lo es el solicitado
mediante la acción de tutela. Esta última circunstancia es otra de las razones
argüidas por la E.P.S. en torno a la improcedencia del amparo, pues
contravendría la regla jurisprudencial que señala que el amparo se torna
improcedente en caso de que el paciente tenga la capacidad económica suficiente
para sufragar el costo del tratamiento requerido.
Finalmente la
entidad accionada solicitó que se ordenara a la usuaria acudir a la amplia red
de ginecólogos adscritos de la UBA Riohacha de Coomeva E.P.S., y en caso de no
aceptar los profesionales de esta ciudad manifestó la posibilidad de ser
remitida a Barranquilla, aclarando que la accionante nunca manifestó a la auditoria
la no aceptación de los profesionales de Riohacha.
3. Hechos
relevantes y medios de prueba.
3.1. La
accionante ha estado afiliada a Coomeva E.P.S. desde hace 7 años
aproximadamente.
3.2. En el año
2000 acudió de urgencia a la Clínica La Asunción de Barranquilla, por  tener
líquido libre en la cavidad peritoneal, que originó una intervención
quirúrgica. En la etapa postquirúrgica el especialista le ordenó un tratamiento
con anovulatorios en ampollas Lupron de Foc de 9 mg. en una dosis de una
ampolla cada 6 meses. Señaló que alcanzó a ponerse tres  inyecciones, pero que
le causaron daños a su salud y además eran muy costosas para su presupuesto[1].
3.3. El 7 de
agosto de 2002 fue intervenida quirúrgicamente en la Clínica del Country de
Bogotá por síntomas similares a los que había presentado en el año 2000. En
esta ocasión su médico tratante le ordenó un tratamiento con anovulatorio de Microginón
suave y controles mensuales, señalando que por falta de recursos económicos no
pudo cumplir las citas a pesar de sentir malestares orgánicos como cefalea,
edematización, manchas en la piel y crecimiento de los senos.
3.4. La
accionante acudió el 25 de septiembre de 2005 a una cita de medicina general a
través de su E.P.S. Coomeva y fue remitida al especialista en ginecología,
quien ordenó una ecografía transvaginal hallando varias patologías, pero se
mantuvo el tratamiento con anovulatorios suave, igual al que venía siguiendo
por órdenes del médico de la Clínica del Country.
3.5. Posteriormente,
el 23 de noviembre de 2006, la accionante tuvo que acudir de urgencia a la
Clínica Riohacha por un sangrado. Esta vez, además de ordenarle continuar con el
tratamiento con anovulatorios suaves, se le recomendó acudir a consulta externa
con ginecología fuera de la ciudad de Riohacha, preferiblemente en la ciudad de
Medellín, pero por su situación económica le fue imposible acatar esta última
recomendación[2].
3.6. Ante la
persistencia de su situación médica, hacia principios de 2007 la accionante
decidió buscar un tratamiento distinto y acudió a los médicos alternativos,
Rocío Barragán Bech y Guillermo Acosta Osio, en la ciudad de Barranquilla,
quienes iniciaron un tratamiento homeopático que según informa la accionante, le
ha permitido tener una mejoría considerable, manifestando su intención de
continuar con este tratamiento hasta resolver su problema de salud de manera
definitiva[3].
3.7. Debido a
que su situación económica no le permitía costear adecuadamente el tratamiento
alternativo, la accionante solicitó a Coomeva E.P.S. le autorizara el
tratamiento alternativo, de acuerdo con lo previsto en la Resolución 5261 de
1994, incluyendo los múltiples exámenes, estudios o paraclínicos, las
consultas, procedimientos y medicamentos; además de su desplazamiento y estadía
en la ciudad de Barranquilla con un acompañante[4].
A pesar de la solicitud de la accionante, Coomeva E.P.S. no autorizó el
tratamiento solicitado lo que según la Señora Pinto Ustate pone en peligro sus
derechos fundamentales, ya que de no continuar con este tratamiento volvería a
recaer en las lamentables condiciones físicas arriba relacionadas, las que en
parte atribuye al tratamiento de la medicina occidental[5].
3.8. Esta
negación del tratamiento se produjo mediante sendos formatos de negación de
servicios de salud del 5 de marzo de 2008  en los que Coomeva E.P.S. le
manifestó a la accionarte que el ginecólogo Guillermo Acosta Osio no estaba
adscrito a la red contratada por Coomeva E.P.S. y le solicita acudir a su Red
de Prestadores de acuerdo con la Resolución 5261 de 1994 y el Decreto 806 de
1998. En igual sentido le manifestó que la consulta con médico bioenergético-cuántico
estaba excluida del POS[6].
3.9. El Juzgado
2° Civil del Circuito de Riohacha, encargado del trámite de la segunda
instancia del proceso objeto de revisión, solicitó una certificación del médico
que atendió a la accionante el 23 de noviembre de 2006 en la Clínica Riohacha,
adscrita a Coomeva E.P.S., Dr. Lacides Moscote Amaya, pidiéndole que explicara
el diagnóstico de la paciente, el procedimiento y los medicamentos indicados,
al igual que brindara un concepto sobre si los medicamentos homeopáticos
formulados por los médicos alternativos constituían una mejoría definitiva para
la situación de la accionante. En respuesta a la solicitud, el Dr. Moscote
afirmó que: “Atendí a la señora YASMINI PINTO USTATE, el día 22 de noviembre
de 2006, siendo necesario hospitalizarla por un día en la Clínica Riohacha,
esto debido a que presentaba una Hemorragia Uterina Anormal”[7]. Afirmó que verificó el
diagnóstico realizado a la accionante en la Clínica del Country relacionado con
una endometriosis pélvica severa con metástasis en peritoneo, señalando que el
único tratamiento médico no quirúrgico posible en la medicina occidental es el
control mediante la ingestión de anovulatorios, los que considera, pueden ser
los responsables de la patología de la Señora Pinto Ustate.
Destacó que
dadas las características de la patología de la paciente, no es posible un
tratamiento quirúrgico para resolver de manera definitiva su problema de miomas
múltiples por presentar “una Pelvis completamente congelada por Múltiples
Adherencias y/o Bridas, Anastomosis de Yeyuno e Ileón (SIC)”[8]. Señaló que con lo
anterior se puede “demostrar que es un cuadro de difícil manejo y mal
pronóstico, ya que se está poniendo en riesgo la vida de la paciente de forma
recurrente o repetitiva, mientras sea tratado por la medicina occidental, la
cual práctico (SIC)  y estamos acostumbrados a practicar aquí en Colombia”[9].
Indicó que era
fácil comprobar la efectividad del tratamiento alternativo seguido por la
accionante “cuando comparamos la ecografía trans-vaginal doppler color de
fecha 3 de enero de 2007, con la ecografía trans-vaginal doppler color de fecha
9 de enero de 2008, donde en la primera ecografía no había comenzado aún el
tratamiento con estos médicos”[10]
destacando que se observa “[q]ue el útero tenía un volumen de 400.9cc y que
habían (SIC) Miomas Múltiples incontables donde los más pequeños medían 3.0 a 3.5
cm., mientras que apenas un año después de haber iniciado el tratamiento, con
los médicos en mención, en la segunda ecografía aquí referida observamos  un útero
de volumen de 185cc, con 7 miomas donde el más grande era de 1.0 a 2.9 cm”[11], aunque señala que aún el tamaño del útero
de la paciente no alcanza niveles normales.
Concluyó sosteniendo
que en este caso la medicina alternativa había sido de mucho beneficio para la
paciente “y que si es aceptada por la legislación colombiana”[12], podría ser tenida en cuenta por las  E.P.S.
que manejan la salud en Colombia.
3.10. La
accionante anexó fotocopias de su cédula de ciudadanía, carné de afiliación a
Coomeva E.P.S.,  la epicrisis elaborada en la Clínica del Country de la
atención prestada por el doctor Juan Carlos Correa de Riohacha, la epicrisis de
la Clínica Riohacha, resultados de las ecografías antes y después de iniciar el
tratamiento con medicina alternativa, órdenes de citas de control con cada
especialista en medicina alternativa y los formatos de negación de servicios
por parte de Coomeva E.P.S.[13].
4. Fallo de instancia e impugnación
4.1. Juzgado
Tercero Civil Municipal de Riohacha.
El juez de
primera instancia negó la acción de tutela manifestando que la E.P.S. Coomeva
debía seguir prestando los servicios de salud que requiriera la demandante
dentro de las condiciones propias del sistema. Advirtió igualmente a la
accionante la posibilidad de acudir a una revaluación entre los ginecólogos de
U.B.A. de Barranquilla como mecanismo para contribuir en la solución de sus
problemas de salud.
Señaló que
cuando la accionante se afilió a la EPS se hizo beneficiaria de unos derechos como
usuaria a la vez que asumió el compromiso de sujetarse a la normatividad que
rige el acceso a la atención integral teniendo como parámetro el Plan
Obligatorio de Salud. Frente a lo anterior destacó que la E.P.S. accionada
siempre le garantizó a la accionante la prestación del servicio de salud de
acuerdo con este parámetro y en cumplimiento de las disposiciones legales y
reglamentarias que sobre la materia se han expedido.
Manifestó que
del análisis de las pruebas allegadas se concluye que desde que la accionante
se afilió como cotizante ha sido tratada en la forma requerida, no le han
negado los servicios médicos solicitados por profesionales idóneos sin que esté
claro la configuración de una violación fundamental a la salud o la vida de la
accionante.
Argumentó que es
imposible jurídicamente asegurar que la recuperación con la medicina
alternativa va a ser efectiva por consistir en tratamientos no reconocidos por
asociaciones médicas o científicas a nivel mundial, por lo que en ocasiones las
consecuencias de los mismos no pueden ser valoradas o controladas por la E.P.S.,
lo cual puede poner en riesgo la salud de la paciente. De este modo el hecho de
la negativa del tratamiento alternativo por parte de Coomeva E.P.S. al no haber
una certeza o al menos una posibilidad de éxito del tratamiento requerido, no
lesiona derecho fundamental alguno, en especial porque siempre se le ha
brindado a la accionante el tratamiento alopático indicado para su patología[14].
Destacó
igualmente que, dado que los médicos alternativos que tratan las dolencias de
la accionante no pertenecen a la red de servicios de Coomeva E.P.S., esta
última no ha tenido la oportunidad de valorar la idoneidad de los mismos en el
ejercicio de su profesión, por lo que mal podría ordenarse el tratamiento por
parte de ellos ya que al desconocerse sus condiciones de aptitud y competencia
se podría terminar poniendo en peligro la salud y la vida de la paciente.
Finalmente adujo
la existencia de un antecedente jurisprudencial en torno a la prestación de la
medicina alternativa para el caso de indígenas por razones de diversidad étnica
y cultural, destacando que en tal pieza jurisprudencial se señaló que no se
rechazaba la medicina alternativa practicada por ellos, pero que debía
ponderarse en el caso particular la autonomía y la protección a la diversidad
étnica y cultural.
4.2.  Impugnación
La accionante impugnó el fallo
manifestando que el  juzgado de instancia no tuvo en cuenta al tiempo de
resolver la tutela el texto del artículo 5° de la Resolución 5261 de 1994[15], que permite a las E.P.S. la utilización de
medicinas alternativas siempre y cuando se encuentren autorizadas y medie
solicitud del paciente.
Consideró que de acuerdo con el texto de
la norma los tratamientos de medicina alternativa pueden ser considerados
dentro del POS, con la condición de recibir aprobación y evaluación eficiente
de las autoridades de salud, y que los profesionales que los prescriban sean idóneos,
destacando que en el trámite de la tutela jamás se comprobó la falta de alguno
de estos requisitos y por el contrario, ella como accionante logró establecer
la idoneidad de los profesionales Rocío Barragán Bech y Guillermo Acosta Osio
ya que en sus órdenes médicas consta su registro como médicos, señalando además
que son profesionales reconocidos en su campo[16].
Señaló de otra parte, que Coomeva E.P.S.
al contestar la demanda manifestó que ha prestado todos los servicios de salud
que estando dentro del POS ha requerido la accionante, lo que no es cierto puesto
que al inicio de su enfermedad la entidad encargada de su salud había sido Coomeva
Medicina Prepagada estando a cargo de este seguro los procedimientos
quirúrgicos adelantados para su tratamiento. Señaló que al quedarse sin trabajo
ella y su esposo, no pudo seguir pagando la medicina prepagada que originó su
desafiliación y cuando quiso volver a ingresar a este seguro le señalaron que
no podían atender el problema de la endometriosis y todo lo ginecológico que de
allí se derivara por tratarse de una preexistencia médica.
Aclaró que dado que no pudo volver a
ingresar al sistema de Medicina Prepagada de Coomeva, debió recurrir a la E.P.S.,
que la atendió remitiéndola a consulta con el doctor Juan Carlos Correa, que le
mandó el mismo tratamiento y medicamento que le habían recetado antes en la
Clínica del Country sin que percibiera ningún beneficio, atribuyéndole por el
contrario las hemorragias y por consecuencia las hospitalizaciones que pusieron
en riesgo su vida.
Advirtió que la Juez afirmó que la
medicina alternativa no era efectiva y dudó de la idoneidad de los doctores Rocío
Barragán Bech y Guillermo Acosta Osio sin tener conocimiento de causa pues no
solicitó pruebas sobre su capacidad profesional.
Argumentó que si la medicina alternativa
no existiera como posibilidad para recuperar la salud no se hubiera legislado
al respecto como se hizo en la Resolución 5261 de 1994, ni existirían
laboratorios reconocidos mundialmente con su respectivo registro del Invima,
como son los laboratorios Homeopáticos Alemán y Heel Colombia Ltda., además de
universidades que imparten instrucción en la especialidad de Homeopatía como la
Universidad del Norte de Barranquilla, los diplomados en terapia neural de la
Universidad Nacional ni la Escuela de Medicina Juan M. Corpas. Manifestó que el
tratamiento que le ofrece Coomeva E.P.S no le ha servido hasta el momento a
pesar de haber sido adelantado por los médicos occidentales más prestantes en
ginecología de la región y volver al mismo significaría para ella un retroceso
en su situación.
Afirmó que debido al tipo de enfermedad
no está de acuerdo con la manifestación del juzgado de que no está en riesgo su
salud ya que padece  un cuadro de difícil manejo y mal pronóstico[17], que en si mismo implica un peligro
inminente que afecta su vida digna y su productividad laboral.
Finalmente reiteró su solicitud en torno
a que se le ordene a Coomeva E.P.S. completar su red de prestadores de
servicios para incluir a los profesionales de medicina alternativa y solicitó
que se avale y costee todos y cada uno de los procedimientos y tratamientos de medicina
alternativa de manera integral. Adujo que la Corte Constitucional ha dicho en
sentencia T-1032 de 2001 que la falta de medicamentos o tratamientos amenaza
los derechos fundamentales a la vida y a la integridad del afiliado no sólo
cuando exista riesgo de muerte sino cuando se alteren las condiciones de
existencia digna, y que en caso de negarse el amparo se vería avocada a
renunciar a un tratamiento que para ella ha sido efectivo, debiendo retornar a
otro que en su opinión amenaza su vida en atención a que, a pesar con un
salario, este no alcanzaría a cubrir la totalidad del tratamiento por ella
requerido.
4.3. Sentencia Juzgado Segundo Civil del
Circuito de Riohacha
El juez de segunda instancia confirmó
el fallo de Tutela proferido por el  Juzgado Tercero Civil Municipal de
Riohacha considerando que no es posible tutelar los derechos que la accionante
estima violados por la E.P.S. debido a que desde el punto de vista jurídico y
técnico, la negativa proferida por la entidad, en el sentido de no remitir a la
demandante a un profesional de medicina alternativa al no pertenecer a su Red
de Prestadores de Servicios sería correcta, posición esta que se ve fortalecida
por cuanto la  accionante  ha venido siendo atendida por los médicos adscritos
a la entidad y porque acudió los doctores Rocío Barragán Bech y Guillermo
Acosta Osio sin la autorización de un médico adscrito a la E.P.S.
Reiteró que no encuentra que los
derechos de la accionante estén en peligro pues se verificó que la Señora Pinto
Ustate acudió a la E.P.S. Coomeva en busca de alivio para sus dolencias y que
tal entidad respondió adecuadamente brindándole un tratamiento completo y
ajustado a las prescripciones del POS.
Indicó que para que un tratamiento sea
incluido en el POS, es necesario que su eficacia sea evaluada y comprobada por
las autoridades de salud, “si la infraestructura consolidada permite ampliar
la actividad de las E.P.S. a servicios de éste tipo”[18]. En tal sentido se
expidió el Decreto 806 de 1998 que autorizó a las E.P.S. la posibilidad de
incluir los tratamientos de medicina alternativa en su portafolio de servicios,
siempre y cuando estén autorizados para su ejercicio en Colombia. Así, para que
puedan ser exigidos por los afiliados, es indispensable que los tratamientos estén
autorizados para ser comercializados e implementados en Colombia y que se
encuentren dentro de los servicios ofrecidos por la respectiva E.P.S.
Destacó
igualmente la posición jurisprudencial en torno a la necesidad de evaluación de
la idoneidad profesional por parte de la respectiva E.P.S., que implica la
inconveniencia de que el juez de tutela ordene el nombramiento de un
determinado médico para tratar un caso, pues de hacerlo así se omitiría un paso
indispensable para la calidad del servicio y se contravendrían los principios
del Sistema General de Salud.
Finalmente, consideró que la manifestación
de la E.P.S. a la tutelante, en torno a la posibilidad de realizarle una reevaluación
médica con especialistas adscritos a su red de servicios en la regional Caribe,
o en la ciudad de Medellín, con el fin de contribuir en la solución y
recuperación de su salud es acertada e instó a su realización teniendo como
antecedente la remisión ordenada en el año 2006.
5. Pruebas Practicadas en Sede de
Revisión
El Magistrado Sustanciador solicitó
mediante auto del 24 de Septiembre de 2008, comunicado a la E.P.S. Coomeva  mediante
oficio No. OPTB-325 del 26 de Septiembre de 2008, que informara en el término
de dos días hábiles:
(i) si en su
listado de profesionales adscritos para la prestación de servicios médicos se
incluían profesionales que practicaran la medicina alternativa en cualquiera de
sus modalidades; y
(ii) si se había
evaluado la posibilidad por parte del Comité Técnico Científico de la entidad
de prestar los servicios y tratamientos solicitados por la accionante a través
de médicos practicantes de la medicina alternativa.
En oficio allegado a la Corte
Constitucional el 8 de Octubre de 2008, la Directora Jurídica Regional de
Coomeva E.P.S. Regional Caribe, doctora Ana Rita Oliveros, puso a disposición
de esta Corporación un certificado expedido por el Gerente Regional Caribe de
la entidad el 23 de Septiembre de 2008 en donde consta que “la Especialidad
de Medicina Alternativa no se encuentra contratada en la red de prestadores de
la oficina Guajira”[19]. Igualmente,
aportó un reporte de atención médica de la accionante[20] y reiteró que Coomeva E.P.S. siempre
cumplió con sus obligaciones de atención en salud cuando la accionante acudió a
su red.
Finalmente señaló que la petición de
atención por profesionales en medicina alternativa no fue llevada al Comité
Técnico Científico de la entidad “por cuanto el tratamiento fue ordenado por
médicos que no hacen parte de la red de la EPS”[21].
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
La Sala es
competente para la revisión del caso, con fundamento en los artículos 86 y
241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto  2591 de 1991, en
cumplimiento del Auto del dieciocho de abril de 2008, de la Sala de Selección Número
Cuatro.
2. Problema
jurídico
Corresponde a la
Sala de Revisión  resolver si la E.P.S. Coomeva vulneró el derecho a la salud
en conexidad con la vida digna de la accionante, al no autorizar el tratamiento
de medicina alternativa por haber sido prescrito por médicos no adscritos a la
E.P.S. y por no encontrarse en el Plan Obligatorio de Salud, teniendo en cuenta
que le brindó la atención médica alopática requerida.
Para resolver el
interrogante, la Sala de revisión hará referencia a los siguientes temas, que
han sido reiterados por esta Corporación: (i) la protección del derecho a la
salud en conexidad con la vida digna por vía de tutela; (ii) la reglamentación
y la posibilidad de inclusión de tratamientos de medicina alternativa en el
POS; (iii) la medicina alternativa y la posición de la jurisprudencia
constitucional al respecto; y por último, (iv) se analizará el caso concreto.
2.1. Protección del derecho a la salud
en conexidad con la vida digna por vía de tutela. Reiteración.
La Jurisprudencia de la Corte
Constitucional ha manifestado de manera reiterada[22] que el derecho a la salud puede llegar a
ser un derecho fundamental  cuando su no recuperación impide a las personas
llevar una vida digna. De igual forma, esta Corporación en varios
pronunciamientos[23] ha determinado
que el concepto de vida no se restringe al peligro de muerte, sino que
corresponde al mejoramiento de las condiciones de salud, cuando afecte la
calidad de vida de las personas o se trate de garantizar a las personas la
existencia en condiciones dignas.
Sobre el  concepto de vida digna esta Corte
señaló: “Al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida
saludable. Así, el derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida no
solo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o depender
una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está comprometida la
situación existencial de la vida humana en condiciones de plena dignidad.”[24]
En virtud de lo anterior, tanto el
Estado como los particulares tienen la obligación de  velar por el cumplimiento
de los preceptos constitucionales y de proteger los derechos de las personas
mediante la materialización de los mandatos constitucionales. Por tanto, las
entidades que tienen a su cargo este servicio deben realizar todas las acciones
para su protección[25].
2.2. La
reglamentación y la posibilidad de inclusión de tratamientos de medicina
alternativa en el POS.
El artículo 49
de la Constitución Política de Colombia establece la responsabilidad del Estado
por la prestación del servicio público de salud, dando el mandato al Estado de “organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad”, abriendo la posibilidad para que agentes privados presten el
servicio, pero manteniendo en cabeza del Estado la vigilancia y el control del
sector. Igualmente determinó que sería la ley la que señalaría “los términos
en los cuales la atención básica para todos los habitantes” sería gratuita
y obligatoria.
En desarrollo de
esta disposición constitucional, se promulgó la Ley 100 de 1993
por medio de la cual se crea el sistema de seguridad social integral, y específicamente,
el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el que se “brindará
atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad
con lo previsto en el […] Plan Obligatorio de Salud”[26]. De
esta manera, se definió que los afiliados al Sistema recibirían de parte de los
prestadores del servicio, las Entidades Promotoras de Salud, la atención
integral de acuerdo con un Plan que se definiría con la participación de los
actores relevantes del sistema, buscando un cubrimiento universal incluyendo “atención
preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales”[27], encaminados
a “la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad
general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la
intensidad de uso y los niveles de atención y complejidad que se definan”[28] y “en
los términos que reglamente el gobierno” [29].
En ejercicio del
poder reglamentario del Gobierno en cuanto al contenido del POS, y en tratándose
de los tratamientos alternativos, se han dictado una serie de reglamentaciones
en las que se destaca el respeto por la práctica de la medicina alternativa,
autorizando a las E.P.S. la posibilidad de incluir tratamientos alternativos en
su portafolio de servicios.
En primer lugar,
la Resolución 5261 de 1994, Por la cual se establece el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, en su artículo 5 afirma que “[l]as
Entidades Promotoras de Salud podrán permitir la utilización de
medicinas alternativas siempre y cuando éstas se encuentren autorizadas para su
ejercicio y cuando medie previa solicitud del paciente”. En el mismo sentido se
encuentra el artículo 7º del Decreto 806 de 1998 en el que se estipula que “Las
Entidades Promotoras de Salud y las Adaptadas podrán incluir el
tratamiento con medicinas alternativas autorizadas para su ejercicio en
Colombia, de conformidad con su eficacia y seguridad comprobada”.
Igualmente la Resolución 2927 de 1998 “Por la cual se reglamenta la práctica
de terapias alternativas en la prestación de servicios de salud, se establecen
normas técnicas, científicas y administrativas y se dictan otras disposiciones”
estableció que “las terapias alternativas definidas en esta resolución serán
aceptadas como formas de prestación de servicios en salud, en el Sistema
General de Seguridad Social”[30]
destacando que “las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las
Empresas Promotoras de Salud y las que se asimilen, podrán vincular
profesionales de la salud con formación en terapias alternativas para la
atención de las personas, de acuerdo con la normatividad vigente”[31] (subrayas fuera del texto original).
Finalmente, como
conclusión del análisis legislativo y reglamentario realizado, se resalta que
el legislador otorgo la posibilidad a las E.P.S. de ampliar su portafolio de
servicios para incluir tratamientos de medicina alternativa, aunque tal
facultad no implica en ningún momento un mandato obligatorio en torno a la
inclusión de tales tratamientos.
2.3. La medicina
alternativa y la posición de la jurisprudencia constitucional al respecto.
Como su nombre
lo indica, la medicina alternativa es aquella que ofrece una vía de tratamiento
distinta a la planteada por la medicina occidental, y es definida por la Ley
1164 de 2007[32] como el
conjunto de “técnicas, prácticas, procedimientos, enfoques o conocimientos que
utilizan la estimulación del funcionamiento de las leyes naturales para la
autorregulación del ser humano con el objeto de promover, prevenir, tratar y
rehabilitar la salud de la población desde un pensamiento holístico”,
englobando tal definición prácticas como “la medicina tradicional China,
medicina Adyurveda, medicina Naturopática y la medicina Homeopática […] la
herbología, acupuntura moxibustión, terapias manuales y ejercicios terapéuticos
[entre otras]”.
El tema de la
medicina alternativa, si bien no se ha tratado en tantos casos como otras
cuestiones relacionadas con el derecho a la salud, ha tenido un desarrollo
jurisprudencial en el que se distinguen dos reglas claras y diferenciadas,
expuestas en las sentencias T-214 de 1997 y T-076 de 1999, y que muestran la
tensión entre la prestación del servicio de salud, la exigencia por parte de
los particulares de ciertos tratamientos que en muchas ocasiones no son tenidos
en cuenta al favorecer las técnicas de medicina occidental, la diversidad
cultural y las limitaciones del sistema general de aseguramiento en salud.
En primer término, la sentencia T-214 de
1997 trató el caso de un recluso de 72 años de edad que solicitaba su traslado
desde la Cárcel Modelo en Bogotá a la cárcel de la ciudad de Leticia
(Amazonas), dada su condición de indígena de la Comunidad de Yaguas, ubicada
entre los Ríos Amazonas y la Quebrada Tucuchira, con el fin principal de ser
tratado por los “abuelos médicos” de su etnia. El accionante en aquel
caso destacó en su petición de traslado que “el tratamiento que ellos me
están haciendo, para tratar el cáncer de la próstata, consiste en una
combinación de las siguientes plantas: Guarapurana con uña de gato y murare,
tratamiento que me ha calmado y frenado el avance del cáncer prenombrado”. Adicionalmente
sostuvo que “este proceder médico puede parecer frente al entendimiento de
la ciencia médica convencional de occidente como el más grande de los absurdos,
sin embargo para nosotros y para nuestra cultura es el resultado infalible de
la tradición médica indígena, la cual me veo en la franca obligación de acatar
por principio y por convicción”.
La situación expuesta por el entonces
accionante llevó a la Corte Constitucional a conceder el amparo y a ordenar el
traslado aclarando que el hecho de que el Estado Colombiano[33], hubiera desconocido el “acogimiento
a la medicina vernácula [del accionante], no implica una violación al
derecho a la vida porque se le ha ofrecido por parte del Estado la medicina
científica lo cual significa también que la afectación al derecho a la
salud no proviene del Estado” (subrayas fuera del texto original).
Entre tanto, esta Corporación en la
Sentencia referida decidió conceder el amparo para proteger el derecho a la
diversidad cultural y no el derecho a la salud, pues éste no se había
vulnerado, quedando plasmado en la parte considerativa de la misma providencia,
así:
“aunque
no es obligación del Estado darle medicina alternativa a un recluso, salvo
que ya exista infraestructura para prestar este servicio asistencial especial,
de todas maneras se protegen las actividades de los “curanderos” indígenas, de
lo cual se deduce que no se rechaza la medicina alternativa que ellos proponen,
luego hay que ponderar en cada caso particular la autonomía y la protección a
la diversidad étnica y cultural (artículo 7º C.P.), especialmente  si el
recluso no pide que se le dé medicina vernácula, sino que se le facilite
recibir esa medicina que el Estado no le va a dar, porque ya no se trata de dar
una determinada medicina sino de colaborar para el ejercicio concreto del
derecho a la AUTONOMÍA y al derecho a la protección como minoría RACIAL y
CULTURAL, lo cual subyace en la presente tutela” (subrayas fuera
del texto original)
El segundo
antecedente jurisprudencial relevante se encuentra en la sentencia T-076 de
1999 en la que se trató el caso de una paciente que, habiendo sido atendida
oportunamente por la E.P.S. Salud Colmena a la que se encontraba afiliada en
calidad de beneficiaria de su esposo, solicitaba su remisión a una clínica
especializada en medicina alternativa de la ciudad de Popayán, por cuanto los
múltiples tratamientos a los que había sido sometida no le habían proporcionado
resultados satisfactorios y solo le calmaban el dolor en forma temporal. En el
caso la clínica y el médico específico solicitado por la accionante estaban por
fuera de la red de prestadores del servicio de la E.P.S., no había orden médica
expedida por un profesional adscrito a Salud Colmena E.P.S. que ordenara el
tratamiento y por ende la remisión había sido negada.
En sede de revisión, la Corte Constitucional
determinó que no se podía concluir que la E.P.S. hubiera omitido el control o
atención de la enfermedad de la paciente ya que “Por el contrario, de
conformidad con el acervo probatorio, es claro que se le han realizado
múltiples tratamientos que dentro de los criterios propios de la medicina
tradicional eran necesarios para ella, en las oportunidades en que los ha
solicitado. En esas condiciones no se puede predicar una violación de su
derecho a la vida y a la salud de la peticionaria, porque dentro de lo
razonable y de conformidad con las disposiciones legales pertinentes, la E.P.S.
le ha prestado la atención que la señora requiere para obtener efectivamente su
recuperación”. En este caso, esta Corporación sostuvo lo siguiente:
“la
protección efectiva del derecho a la vida y a la salud en relación con
entidades como las E.P.S, se encuentra sometida a una estructura administrativa
y legal, que el Legislador ha considerado idónea para el ejercicio efectivo de
los requerimientos y necesidades de la población, de conformidad con las
obligaciones del Estado Social del Derecho. En ese orden de ideas, existen derechos
y deberes correlativos de la comunidad y de las mencionadas entidades que se
deben tener en cuenta para asegurar una efectiva gestión del Sistema General de
Salud, a partir de los cuales se pueden reconocer los alcances del derecho a la
vida y a la salud en cada caso particular. El juez constitucional, entonces,
no puede desconocer a priori esos criterios operativos y jurídicos en el caso
objeto de estudio, porque tales fundamentos sirven para estructurar la
naturaleza de la protección y de las órdenes efectivas que se deben impartir en
cada circunstancia específica. Sostener, sin fundamentar, el argumento  de la
prevalencia del derecho a la vida  y omitir el debido análisis hermenéutico que
se requiere para definir los alcances de cada una de las disposiciones
jurídicas, puede poner en peligro la protección de otros derechos
constitucionales y restarle efectividad a los procedimientos o sistemas que se
erigen con el fin de consolidar el derecho a la vida y a la salud, que
precisamente  se pretenden proteger”.
En vista de lo anterior determinó que “ordenar
por vía de tutela su remisión a un profesional no vinculado a la entidad
demandada, es decir, a alguien que no es el “médico tratante”[34] y
sobre el cual la E.P.S.  no tiene ni relación contractual, ni control,  ni
conocimiento de sus prácticas médicas, no sólo implica un cambio drástico en el
tratamiento de la paciente que no responde a la naturaleza del servicio del POS
sino que incluso puede poner en peligro real la vida de la paciente” por
lo que denegó el amparo dejando en claro que “para el caso de los
tratamientos de medicina alternativa, éstos  única y exclusivamente pueden ser
considerados dentro del POS una vez aprobada y evaluada su eficacia, si la
infraestructura paulatina que se consolide permite ampliar la actividad de las
E.P.S. a servicios de éste tipo”.
3.  Análisis del
caso concreto
3.1 Se encuentra acreditado en el
expediente que la  Señora Yasmini Pinto Ustate, exhibe un cuadro médico
complejo relacionado con endometriosis, múltiples miomas, hemorragias uterinas
anormales,  ovario fijo por adherencias, acumulación de líquido en la cavidad
peritoneal y riesgo de compromiso por cicatrización del intestino -en caso de
tratamiento quirúrgico-.
3.2 Los problemas de salud llevaron a
que la Señora Pinto buscara atención médica en el año 2000, que le practicaran una
intervención quirúrgica y le ordenaran tratamientos con anovulatorios en
ampollas. Posteriormente la accionante, en virtud del plan de medicina
prepagada de Coomeva, acudió a la Clínica del Country de Bogotá, siendo
intervenida por síntomas similares, ordenándole su médico un tratamiento con
anovulatorio suave por vía oral y controles mensuales. El 25 de septiembre de
2005, según afirma la accionante, acudió a la E.P.S. Coomeva en tanto que por
dificultades económicas había perdido los beneficios de la medicina prepagada,
siendo remitida al especialista en ginecología quien ordenó una ecografía
transvaginal hallando varias patologías confirmatorias de los diagnósticos
previos, manteniéndose el tratamiento con anovulatorios suaves, idéntico al que
venía siguiendo por órdenes del médico de la Clínica del Country. El 23 de
noviembre de 2006, la accionante tuvo que acudir de urgencia a la Clínica
Riohacha donde fue atendida por un sangrado, reiterándole la necesidad de
continuar el tratamiento con anovulatorios suaves.
3.3. La accionante, aquejada por
malestares orgánicos, acudió a un médico particular, la Dra. Rocío Barragán
Bech, quien se especializa en medicina alternativa, y que emprendió en conjunto
con el Dr. Guillermo Acosta Osio, también especializado en este tipo de
tratamientos, el régimen de manejo de las patologías de la accionante. Para la Señora
Pinto Ustate, el tratamiento formulado por estos dos profesionales de la
medicina alternativa le ha permitido tener una mejoría considerable,
manifestando su intención de continuar con este tratamiento hasta resolver su
problema de salud de manera definitiva.
3.4. El alivio percibido en su
tratamiento de medicina alternativa, aunado a  incapacidad por costear el resto
del mismo, llevó a la Señora Pinto Ustate a solicitar a su E.P.S. Coomeva el
cubrimiento de los costos derivados del tratamiento, opción que fue negada por la
Entidad con los siguientes argumentos: que el tratamiento se encontraba por
fuera del POS; no había sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S.; la
señora Pinto tiene capacidad económica; y, principalmente, porque no se había
vulnerado el derecho a la salud de la accionante debido a que se le había
brindado todo el tratamiento que la paciente había requerido de acuerdo con el
POS y la medicina occidental.
3.5. Las circunstancias que rodean el
caso permiten encuadrarlo en el precedente jurisprudencial antes expuesto, pues
se constata que la accionante solicita la atención médica por medio de
tratamientos alternativos a la par que ha venido recibiendo el tratamiento
médico occidental aunque en su opinión, este no ha tenido los efectos deseados.
En dichas condiciones, como se esbozó anteriormente, la Corte Constitucional ha
considerado que, a falta de consideraciones como las de la protección al
derecho a la diversidad cultural en el caso de pueblos indígenas, el derecho a
la salud y a la vida de los accionantes se encuentra indemne al estarse
brindando la atención en salud de acuerdo con criterios legítimamente fijados
por el Estado en el POS, atendiendo a criterios seguidos por la medicina
occidental.
3.6. Con respecto a lo anterior, valga
recordar que se ha considerado que el POS constituye una forma legítima en que
el Estado propende por la focalización, la distribución equitativa y la
universalización de los servicios de salud, tratando de atacar los problemas
más comunes y generalizados que aquejan a la población, de manera que se
presenta como el criterio límite y como una de las reglas que debe seguir el
paciente cuando pretenda obtener la prestación del servicio al interior del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Este límite o regla, como lo ha dicho
reiteradamente esta Corporación, no es absoluto y admite excepciones, aunque
tales situaciones son especiales y requieren de un análisis riguroso del caso
concreto con el fin de determinar su procedencia.
3.7. En cuanto a los tratamientos
alternativos, se ha considerado que si bien estos no hacen parte del POS, ello
no impide que progresivamente se vayan incluyendo en este listado de mínimos, al
tiempo con nuevos tratamientos, tecnologías y enfoques en cuanto a medicina se
refiere y conforme se vayan presentando y requiriendo. Esta posición fue
retomada en la sentencia T-076 de 1999 -antes analizada- que sostuvo que la
medicina alternativa, al igual que otros tratamientos que no pertenecen hoy en
día a las prácticas más usuales, podrían ser prestados por las E.P.S. “si la
infraestructura paulatina que se consolide permite ampliar la actividad de las
E.P.S. a servicios de éste tipo”. Esta circunstancia de eventual ampliación
de los portafolios de los prestadores del servicio de salud no es una situación
tan lejana como se podría pensar, pues las tendencias y avances científicos sin
duda impulsarán a las E.P.S. a acoger estos procedimientos e incluir servicios
como la medicina alternativa en busca de la excelencia y de la preferencia de
los usuarios.
3.8. Por lo anterior, es preciso indicar
que quien está encargado de determinar la conveniencia de la inclusión de los tratamientos
en el listado de servicios de las E.P.S. son las propias entidades que en
ejercicio de las facultades que la ley y la reglamentación les confiere, pueden
determinar que la inclusión y prestación de servicios de medicina alternativa,
a cargo de profesionales evaluados, controlados y bajo la responsabilidad de
las prestadoras de salud, es conveniente, viable y de provecho para el usuario.
No corresponde al juez constitucional invadir tal esfera de autonomía para
ordenar determinadas prestaciones sobrepasando los límites de la función
constitucional, menos cuando no se aprecia una vulneración o afectación de los
derechos fundamentales del tutelante, como en el presente caso. Con base en la
corresponsabilidad entre derechos y obligaciones del usuario del servicio de
salud, además del respeto por la autonomía del gobierno y del legislador frente
a la definición del campo y el alcance del sistema, no es viable admitir que
sea el paciente o el juez constitucional el que determine y pueda prescribir una
determinada forma de tratamiento cuando se somete a las reglas del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, menos aún cuando no se compruebe la
afectación de los derechos fundamentales de quien solicita el tratamiento
alternativo. Por obvias razones de seguridad, si un determinado tratamiento
exigido por un paciente no ha sido acreditado médicamente, no puede ser
decretado judicialmente.
3.9. Finalmente, es preciso destacar que
la prestación del servicio de salud se está realizando por parte de la E.P.S.
Coomeva de acuerdo con los criterios médicos generalmente aceptados y
consignados en el POS, mediante la atención por parte de los médicos
practicantes de la medicina occidental y la prescripción de un tratamiento con
medicinas alopáticas -consistente en la ingesta de anovulatorios-. De este modo
no se puede concluir que la E.P.S. Coomeva haya omitido sus obligaciones u
ocasionado la vulneración de los derechos de la accionante, por cuanto y de
acuerdo con el acervo probatorio obrante en el expediente, es fácil deducir que
el tratamiento ordenado a la Señora Pinto Ustate era indicado para su patología
puesto que profesionales tratantes en distintas etapas de su enfermedad
recurrieron a los anovulatorios como mecanismo para controlar la patología.  Sumado
a lo anterior, dentro de los elementos probatorios analizados no se encuentra
evidencia de que la E.P.S. se hubiera negado a la prestación de los servicios o
el suministro de los medicamentos en las oportunidades en que los hubiera
solicitado la accionante.
3.10. En suma, analizado el caso de
acuerdo con los hechos relatados por la accionante, los documentos aportados y
la respuesta de la entidad accionada, se considera que si bien se ha aceptado
la existencia y la práctica de la medicina alternativa, y se ha reconocido su
aporte bienhechor a la salud, tal aceptación no implica la obligatoriedad de la
inclusión de estos servicios en el portafolio de las entidades promotoras de
salud. Así, los derechos invocados en la presente tutela no han sido vulnerados
por parte de la E.P.S. Coomeva, como se extrae de la normativa y el precedente
jurisprudencial analizado, puesto que al cumplir con la prestación del servicio
de acuerdo con los lineamientos del POS, se está salvaguardando el derecho a la
salud en conexidad con la vida de la accionante.
III. DECISIÓN
Con fundamento
en las consideraciones expuestas, la Sala Quinta de revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero: CONFIRMAR
la
Sentencia del Juzgado Segundo Civil del Circuito de Riohacha que a su vez confirmó
la Sentencia del Juzgado Tercero Civil Municipal de Riohacha que negó la acción
de tutela a la accionante.
Segundo: LÍBRESE la comunicación
de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ponente
MARCO
GERARDO MONROY CABRA                Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Ver folio 2, cuaderno 1 del Expediente.
[2] Ver folio 4, cuaderno 1 del Expediente.
[3] Ver folio 5, cuaderno 1 del Expediente.
[4] Artículo 5° Consulta Médica General o Paramédica:
“Es aquella realizada por un médico general o por personal paramédico y se
considera como la puerta de entrada obligatoria del afiliado a los diferentes
niveles de complejidad definidos para le Sistema de Seguridad Social en Salud.”
(…) “Las Entidades Promotoras de salud podrán permitir la utilización de
medicinas alternativas siempre y cuando estas se encuentren autorizadas para
su ejercicio y cuando medie previa solicitud del paciente.”
[5] Ver folios 6 y, Cuaderno 1 del Expediente.
[6] Ver folios 31 y 32, cuaderno 1 del Expediente.
[7] Ver folio 8, cuaderno 2 del Expediente.
[8] Ibíd.
[9] Ibíd.
[10] Ibíd.
[11] Ver folio 9, cuaderno 2 del Expediente.
[12] Ibíd.
[13] Ver folios 10 a 32, cuaderno 1 del Expediente.
[14] Sentencia T-080 de 1997 “(…) hay que recordar
que tal obligación médica es de medio y no de resultado y que por medio de
tutela no se puede señalar un cambio de comportamiento en el tratamiento de un
paciente salvo cuando no ha habido consentimiento informado de éste, a menos
que físicamente no hubiera estado capacitado para darlo y si verdad corriera
eminente peligro.”  “(…) Por supuesto que la prestación médica implica el
compromiso de tratar lo mejor posible al paciente, para buscar la recuperación
de la salud afectada”.
[15] Artículo 5° - Consulta Médica General o
Paramédica. Es aquella realizada por un médico general o por personal
paramédico y se considera  como la puerta de entrada obligatoria del afiliado
a los diferentes niveles de complejidad definidos para el Sistema de Seguridad
Social en Salud. Se establece que de acuerdo a las frecuencias nacionales, un
usuario consulta normalmente al médico general en promedio dos (2) veces por
año; a partir de la tercera consulta se establecerá el cobro de cuotas
moderadoras de acuerdo con el reglamento respectivo, salvo cuando se trate de
casos de urgencia o para inscritos en programas con guías de atención integral.
Las Entidades Promotoras de Salud podrán permitir la utilización de
medicinas alternativas siempre y cuando se encuentren autorizadas para su
ejercicio y cuando medie previa solicitud del paciente.”    (subrayas fuera del
texto original)
[16] Ver literal a) y b) del libelo de la demanda,
Folios 5 y 6 cuaderno 1 del Expediente.
[17] Ver folio 8, cuaderno 2 del  Expediente.
[18] Ver folio 24, cuaderno 2 del Expediente.
[19] Ver
Folio 18, Cuaderno Principal
[20] Ver
Folios 16 y 17, Cuaderno Principal
[21] Ver Folio 15,
Cuaderno Principal.
[22] Ver entre otras las sentencias T- 401 de 1994, MP:
Eduardo Cifuentes Muñoz;  T- 494 de 1993, MP: Vladimiro Naranjo Mesa
[23] Ibídem.
[24]  Ver sentencia T-1302 de 2002, MP: Marco Gerardo
Monroy Cabra.
[25] Ver Sentencia T- 055 de 2007, MP Marco Gerardo
Monroy Cabra.
[26] Artículo 153, numeral 3,  Ley 100 de 1993
[27] Artículo 156, literal c., Ley 100 de 1993
[28] Artículo 162, Ley 100 de 1993
[29] Artículo 156, literal e., Ley 100 de 1993
[30] Resolución 2729 de 1998, Artículo 2
[31] Resolución 2729 de 1998, Artículo 5
[32] Por la cual se dictan disposiciones en materia de
talento humano en salud. Parágrafo del Artículo 19.
[33] Dada
su posición de garante frente al accionante, por tratarse de una persona
privada de la libertad.
[34] Ver Sentencia T-480 de 1997.