C-572-03
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
C-572/03
PRINCIPIO DE OBLIGATORIEDAD DEL TRIBUTO-Deber constitucional de contribuir
TRIBUTO-Contribución de todas las personas al sostenimiento
del Estado
Para el desarrollo de las tareas públicas el Estado
debe acopiar ingentes recursos económicos que encuentran una buena respuesta en
la tributación, razón por la cual, en principio todos los individuos de la
sociedad política están llamados a servir financieramente las cargas públicas
en forma proporcional a su capacidad económica, lo que de suyo encuentra
justificación en la reciprocidad que debe presidir las relaciones entre el
Gobierno y la comunidad.
DEBER DE SOLIDARIDAD EN MATERIA TRIBUTARIA
DEBERES CONSTITUCIONALES/DEBER DE
TRIBUTACION-Derechos y
deberes para asociados/DEBERES CONSTITUCIONALES-Exigibilidad
PRINCIPIO DE GENERALIDAD Y EQUIDAD DEL
TRIBUTO-Exención
EXENCION TRIBUTARIA-Facultad legislativa para determinación/EXENCION
TRIBUTARIA-Contribución de todas las personas al sostenimiento del Estado
EXENCION TRIBUTARIA-Características/EXENCION TRIBUTARIA-Se
predica de la persona únicamente respecto de tributo específico/EXENCION TRIBUTARIA-No
transferible
EXENCION TRIBUTARIA-Instrumento de estímulo fiscal/EXENCION
TRIBUTARIA-Propósitos diferentes como instrumento de estímulo fiscal
GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS-Exención de operaciones financieras con
recursos del sistema general de seguridad social en salud a EPS y ARS
GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS-Exención sobre operaciones de IPS con
recursos recibidos de EPS y ARS por prestación del POS
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Definición/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Función/ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Naturaleza/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Campo de
aplicación
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Definición/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN
SUBSIDIADO-Función
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Afiliación y cubrimiento de prestaciones
por fuera del POS
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Características
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Definición/INSTITUCION PRESTADORA DE
SALUD-Función
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Principios básicos/INSTITUCION
PRESTADORA DE SALUD-Autonomía
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Constitución
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Adopción sistema contable
ENTIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Coordinación
para garantizar adecuadamente el servicio de salud
ENTIDAD DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Aspectos
en que difieren las IPS de las EPS y ARS
IGUALDAD TRIBUTARIA-No vulneración a destinatarios de la
exención
GRAVAMEN A LOS MOVIMIENTOS FINANCIEROS-Exención ligada a la destinación de
recursos
Hay que reconocer que los recursos correspondientes a
los giros que reciben las IPS por concepto de pago del POS no se ejecutan de
manera exclusiva en la prestación de los servicios de salud inherentes al
sistema, toda vez que las IPS destinan una parte considerable de esos giros a
gastos administrativos y a distribución de utilidades o excedentes. Razón
suficiente para no poner en tela de juicio la constitucionalidad del segmento
demandado, pues, advirtiendo que la exención del GMF (50%) está ligada a la
destinación de los mencionados recursos, nada justifica la ampliación de su
cobertura como para llevarla al 100%.  Por el contrario, una tal ampliación
sería inexequible por no cumplir con el requisito de la proporcionalidad que
reclama la figura de la exención bajo el ordenamiento constitucional.
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Cobro de tarifa por
prestación del servicio
La tarifa que cobra cada IPS por el servicio prestado
incorpora un costo administrativo y una utilidad o excedente generado en la
operación.  En este sentido el costo de los medicamentos adquiridos por la IPS
varia de acuerdo con el volumen de la compra, así como el costo de la estancia
hospitalaria depende de las calidades de la hotelería y el costo de los
procedimientos de las alternativas tecnológicas. Con el correspondiente efecto
en las utilidades según la tarifa que se cobre por el servicio.
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Contrato por capitación con EPS y ARS
Una de las formas de contratación entre las IPS y las
EPS o ARS es la capitación, mecanismo mediante el cual la IPS atiende a un
grupo de afiliados a la Administradora recibiendo a cambio un monto
predeterminado, generalmente un porcentaje sobre la UPC.  Aclarando que en caso
de no resultar necesario el servicio, de todos modos la IPS recibe el pago por
prestación del servicio del POS. En conclusión, el costo que se paga por la
prestación de los servicios del POS involucra factores adicionales al servicio
que se presta, tales como los costos de operación  y las utilidades o ventajas,
no existiendo una tarifa uniforme para los valores del POS.
INGRESOS DE INSTITUCIONES PRESTADORAS DE
SALUD-Cubrimiento de
gastos administrativos y utilidades
EXENCIÓN TRIBUTARIA-Destinación recursos de la seguridad
social
PRINCIPIO DE IGUALDAD-Limitación de la exención por
imposibilidad de distinguir la clase de ingresos
INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SALUD-Campo de acción
DERECHO A LA IGUALDAD Y EQUIDAD TRIBUTARIA
DE IPS-No vulneración por
menor pago de exención
EXENCIÓN TRIBUTARIA DE INSTITUCIÓN
PRESTADORA DE SALUD-Límites
Referencia: expediente D-4430
Demanda de inconstitucionalidad contra el
numeral 10º (parcial) del artículo 48 de la ley 788 de 2002.
Demandante: Alfonso Hernández
G.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO RENTERIA
Bogotá D.C.,
quince (15) de julio de dos mil tres (2003).
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en
cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y
trámites establecidos en el decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
En ejercicio de la acción pública de
inconstitucionalidad, el ciudadano Alfonso Hernández G. demandó el numeral 10º
(parcial) del artículo 48 de la ley 788 de 2002, “por la cual se expiden normas
en materia tributaria y penal del orden nacional y territorial; y se dictan
otras disposiciones”.
Cumplidos los trámites constitucionales y legales
propios de los procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional
procede a decidir la demanda en referencia.
II. NORMA DEMANDADA
A continuación se transcribe el texto de la
disposición demandada, conforme a su publicación en el Diario Oficial No.
45.046 del 27 de diciembre de 2002:
LEY 788 DE 2002
(diciembre 27)
por la cual se expiden normas en materia
tributaria y penal del orden nacional y territorial; y se dictan otras
disposiciones.
El Congreso de Colombia
DECRETA:
CAPITULO
IV
Gravamen a los movimientos financieros
Artículo 48. Exenciones del gravamen a los movimientos financieros.
Modifícanse los numerales 5 y 10, y adiciónense tres numerales y el parágrafo
2° al artículo 879 del Estatuto Tributario, así:
10. Las operaciones financieras realizadas con recursos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, de las EPS y ARS diferentes a los que financian
gastos administrativos, del Sistema General de Pensiones a que se refiere la
Ley 100 de 1993, de los Fondos de Pensiones de que trata el Decreto 2513 de
1987 y del Sistema General de Riesgos Profesionales, hasta el pago a las
Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), o al pensionado, afiliado o
beneficiario, según el caso.
También quedarán exentas las operaciones realizadas con los recursos
correspondientes a los giros que reciben las IPS (Instituciones Prestadoras de
Servicios) por concepto de pago del POS (Plan Obligatorio de Salud) por parte
de las EPS o ARS hasta en un 50%.
III. LA DEMANDA
El demandante considera que el segmento acusado
vulnera el preámbulo de la Constitución Política y sus artículos 1, 2, 13, 48 y
363. Como fundamento de la demanda, expone las siguientes argumentaciones:
- Primer cargo: violación de los artículos 363 y 13 de
la Constitución.
La norma acusada vulnera el principio de equidad
tributaria al limitar la exención del 3 por 1000 al 50% de los recursos que
manejan las instituciones prestadoras de servicios de salud, dejando a éstas en
condiciones de inferioridad respecto de las entidades promotoras de salud, las
cuales, conforme al inciso primero del mismo numeral 10º,  tienen como exentas
las transacciones relativas al porcentaje obligatoriamente destinado a la
prestación de servicios, gravando únicamente la parte correspondiente a gastos
administrativos.  Es decir, este mismo tratamiento deben recibirlo las
instituciones prestadoras de servicios, dada su pertenencia al sistema de
seguridad social en salud, en tanto servicio público esencial vinculado a los
recursos correspondientes al plan obligatorio de salud.
En este sentido se quebranta igualmente la destinación
especial de los recursos de la seguridad social en salud vertida en el artículo
48 superior, ya que a través del gravamen se cambia su destino específico, no
siendo dable pensar que los recursos de la seguridad social sólo tienen
destinación específica en la etapa de aseguramiento y no en la etapa de
efectiva prestación del servicio.  Por ello mismo, no es explicable que el giro
que hace la entidad promotora de salud (EPS) a la institución prestadora de
salud (IPS) esté exento del 3 por 1000, al paso que los recursos de ésta con
destino a los pagos al cuerpo médico y a los proveedores esté gravado con un
50%.
También se viola el principio de igualdad (art. 13
C.P.), toda vez que, mientras la EPS pueden prestar directamente los servicios
de salud sufriendo el gravamen sólo sobre el porcentaje de los gastos
administrativos, por su parte la IPS, en la misma hipótesis debe soportar el
gravamen sobre todo lo que exceda el 50%, y sin que haya certeza sobre qué
constituye el 50% por cuanto la norma utiliza la expresión “hasta”.  Tampoco
hay certeza sobre los gastos administrativos.  Se desconoce así que las IPS
pertenecen al sistema general de seguridad social en salud, al igual que las
EPS y las ARS.
- Segundo cargo: violación del artículo 48
constitucional.
La norma acusada obliga a restringir la cobertura y
eventualmente los beneficios en materia de derechos de salud respecto de
quienes cotizan al régimen contributivo, a tiempo que desmejora las posibilidades
de cobertura del régimen subsidiado, esto es, en desmedro del acceso a los
servicios de salud de la población más pobre, que se apoya en los recursos de
solidaridad.  De otra parte, se desconoce la naturaleza de la unidad de pago
por capitación, dado que el 85% de la unidad se debe destinar a la atención en
servicios de salud en el régimen subsidiado, porcentaje cercano al que
efectivamente se destina dentro del régimen contributivo, aunque en la práctica
es mayor.  Siendo del caso observar que la unidad de pago por capitación y los
recursos que encierra no se agota en la instancia del aseguramiento sino en la
de prestación de los servicios.  Bajo estos respectos también se afecta a las
entidades públicas prestadoras del servicio de seguridad social, ya que para
atender la obligación impositiva deben retrasarse en el pago a sus proveedores
y médicos, con el subsiguiente riesgo de vida de los usuarios del sistema.  Por
los mismos motivos se ve afectada la recuperación del sector público
hospitalario, originando de paso una clara presión hacia el aumento de las
tarifas.  Por lo tanto, el 3 por 1000 sólo debe proceder sobre las sumas que
reciben para gastos de administración.
La norma en cuestión da a entender que el 100% de los
recursos que reciben tanto las EPS como las IPS no tienen destinación
específica con referencia a la prestación de servicios de salud.
De otra parte, es de destacar que los derechos a la
salud y a la seguridad social se traducen en prestaciones a cargo del Estado,
en aras de procurar las condiciones para el disfrute real tanto de la vida como
de la libertad de las personas.  Para cuyos efectos se requieren normas
presupuestales, procedimientos y estructuras propicias a la asignación de
recursos.
El demandante prosigue refiriéndose a los siguientes
temas:  recursos parafiscales, rentas de destinación específica e impuesto a
las transacciones financieras frente a la seguridad social en salud,
transcribiendo al efecto amplios apartes jurisprudenciales de esta Corporación.
Concluye el actor afirmando:  es inadmisible que los
recursos de las IPS sean afectados por tributos en lo atinente a la parte
destinada a la prestación del servicio, so pena de desconocer su carácter
específico y terminar invertidos en actividades ajenas a la seguridad social.
“En consecuencia, la norma acusada es parcialmente
inconstitucional en cuanto incluye como sujetos pasivos del impuesto a las
transacciones, a las instituciones prestadoras de servicios de salud
(sic) en un porcentaje que a más de los gastos administrativos que deben estar
gravados, incluye parte del gasto médico asistencial propiamente dicho, que
debe estar exento, tal como sucede frente a las entidades promotoras de salud”.
Por consiguiente, la Corte debe declarar la
inconstitucionalidad del aparte acusado, precisando que el mismo no incluye
como exentas las operaciones que financian gastos administrativos.
La Corte observa que el actor, pese a que aludió a la
presunta violación del preámbulo de la Constitución, y de sus artículos 1 y 2,
no edificó glosas concretas frente a los mismos.
IV. INTERVENCIONES
1.  Ministerio de Hacienda y Crédito Público
La ciudadana Ivonne Johana Álvarez Moreno intervino en
condición de apoderada especial del Ministerio de Hacienda defendiendo la
constitucionalidad de la norma impugnada.
Al respecto comenzó refiriéndose a los antecedentes
normativos de la exención y a la naturaleza del gravamen a los movimientos
financieros.  Seguidamente aludió a la destinación específica de los recursos
del sistema general de seguridad social en salud, indicando:
Las exenciones del Estatuto Tributario tienden a
proteger la destinación específica de estos recursos, esto es, cuando los
mismos son utilizados para el cubrimiento de las prestaciones del mismo
sistema, que para el efecto son los servicios inherentes al plan obligatorio de
salud, los cuales estarán exentos.  De suerte que cuando los citados servicios
ya han sido pagados, los recursos con que cuente la entidad que los administra
o recibe, para el caso de las IPS, ya no tienen el propósito previsto en la
ley, descartándose su protección a través de la exención.  Siendo patente que
la exención no atiende al carácter parafiscal de los recursos sino a su
destinación especial. Así, sólo una parte de los recursos que se reciben como
unidad de pago por capitación tiene tal fin, pues el resto de los mismos debe
destinarse a gastos administrativos y a generar utilidades en las empresas con
ánimo de lucro o excedentes en aquellas que no tienen dicho ánimo.  Es decir,
de la totalidad de estos fondos, únicamente estaría exenta la parte destinada a
cubrir las prestaciones del sistema.
“Los
dineros que por concepto del pago de servicios del plan obligatorio de salud
perciben las IPS, en efecto procuran de un lado, cubrir los gastos propios del
sistema de salud, pero por otro lado, están destinados a otros fines, pues las
IPS, al igual que otras entidades o empresas, involucran dentro de sus costos
de operación , factores diferentes al gasto en prestación de servicios del POS
propiamente dichos, incluyendo los de su estructura administrativa y de la
utilidad que se espera obtener de la operación”.
Por tanto, la tarifa que cobra cada IPS por el
servicio prestado incorpora un costo administrativo y una utilidad o excedente
generado en la operación.  En este sentido el costo de los medicamentos
adquiridos por la IPS varia de acuerdo con el volumen de la compra, así como el
costo de la estancia hospitalaria depende de las calidades de la hotelería y el
costo de los procedimientos de las alternativas tecnológicas.  Con el
correspondiente efecto en las utilidades según la tarifa que se cobre por el
servicio.
También debe indicarse que una de las formas de contratación
entre las IPS y las EPS o ARS es la capitación, mecanismo mediante el cual la
IPS atiende a un grupo de afiliados a la Administradora recibiendo a cambio un
monto predeterminado, generalmente un porcentaje sobre la UPC.  Aclarando que
en caso de no resultar necesario el servicio, de todos modos la IPS recibe el
pago por prestación del servicio del POS.  En conclusión, el costo que se paga
por la prestación de los servicios del POS involucra factores adicionales al
servicio que se presta, tales como los costos de operación  y las utilidades o
ventajas, no existiendo una tarifa uniforme para los valores del POS.
En este punto debe observarse que el 20% de los
ingresos de una EPS se consideran asociados a gastos administrativos, razón por
la cual están gravados.  Por ende, teniendo en cuenta que en una IPS el gasto
administrativo es mayor (dado que siendo la prestación del servicio de salud su
razón social, debe contar con una infraestructura física y humana), el gravamen
debe correr en forma proporcional.  Así, el legislador determinó que el 50% de
los ingresos de las IPS por concepto del POS tienen origen en elementos
tarifarios que no guardan relación directa con la prestación del servicio, pues
cubren otro tipo de rubros como los gastos administrativos y una utilidad
razonable.
Además, los ingresos de las IPS no provienen solamente
de la seguridad social en salud sino de otras fuentes, como resultado de la
suscripción de contratos con otras entidades que no forman parte del sistema
general de seguridad social en salud, y que por tanto carecen de destinación
específica, contrario a lo que ocurre con los recursos de la seguridad social.
Con la exención del 50% de los recursos destinados a
financiar el POS no se contraría la destinación especial ya que no existe
separación clara de los ingresos, como tampoco de los gastos de administración
para la prestación de uno u otro servicio.   Por el contrario, los recursos de
la seguridad social con los que pagan las EPS y ARS los servicios en salud, en
relación con la unidad de pago por capitación, se encuentran claramente
separados de cualquier otro ingreso y regulados de tal suerte que se destinen
específicamente a los propósitos de la seguridad social.  Justificándose así la
limitación a la exención  en tanto no existen cuentas separadas que permitan
distinguir los ingresos por servicios del POS de otros ingresos, especialmente
de los que van a financiar los gastos de administración de la institución.
En lo concerniente al principio de igualdad de la
norma acusada, debe observarse que la limitación de la exención a un 50% se
funda en la imposibilidad de distinguir, dentro de los ingresos de una IPS, los
ingresos correspondientes a un servicio de salud amparado por la parafiscalidad
propia del sistema general de seguridad social en salud respecto de otros
distintos   En efecto, recuérdese que al amparo de este sistema general se
prestan servicios que se facturan como tales, entre los cuales se encuentran
varios que no corresponden a la destinación específica de los recursos
parafiscales, evitando así que la exención se extienda a elementos extraños a
la destinación específica de los recursos del sistema general de seguridad
social en salud.
Ahora bien, las IPS se desenvuelven en un ámbito que
supera el campo de acción de la ley 100 de 1993, el cual abarca servicios de
salud como los de medicina prepagada, planes complementarios, pólizas de salud
e, inclusive, directamente, en los casos de particulares que solicitan el
servicio a la IPC sin mediar contrato.  Es decir, las IPS reciben ingresos de
fuentes distintas al sistema general de seguridad social y que no son de
destinación específica.
“De acuerdo con las razones que se exponen
en este documento, es claro que las IPS no solo reciben ingresos adicionales a
los del sistema general de seguridad social, sino que no tienen una
discriminación específica de los gastos operativos en los que incurren, lo cual
hace muy difícil determinar realmente cuales son sus gastos administrativos.
“No puede entonces exonerarse a las
transacciones que realiza la IPS de igual manera que como se hace con las
operaciones financieras de las demás entidades pertenecientes al sistema,
porque no se están exonerando contribuciones de igual categoría”.
2.  Dirección General de Impuestos y Aduanas
Nacionales
La ciudadana Ana Isabel Camargo Ángel, en
representación de la DIAN solicitó declarar la constitucionalidad del aparte
demandado.  Al respecto expresó:
El POS se desarrolla a través de las EPS, quienes son
las responsables de la afiliación y el registro de los afiliados y del recaudo
de las cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía.  Esas
entidades deben organizar y garantizar, directa o indirectamente la prestación
del plan de salud obligatorio a los afiliados y girar la diferencia entre los
ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes
unidades de pago por capitación al Fondo de Solidaridad y Garantía.
La norma acusada no afecta los postulados del
preámbulo de la Constitución.  Antes bien, la exención del 50% contiene un
incentivo para las IPS para que redunde en un fortalecimiento del POS.  Siendo
del caso advertir que antes de la ley 788 de 2002 las IPS tributaban sobre el
100% de sus ingresos respecto del gravamen a los movimientos financieros.
Tampoco se quebranta el artículo 13 superior, dado que
las IPS gozan de un tratamiento especial que antes no tenían, el cual las ubica
en mejor condición respecto de los demás niveles de prestación de servicios que
soportan gravámenes.  Por esta vía el principio de equidad no resulta violado
por cuanto en lugar de contemplar un gravamen adicional, la norma demandada
establece una exención.  Ahora bien, las EPS tienen a su cargo por mandato
legal la administración, el manejo de los aportes parafiscales y
administrativamente representan al Estado en la prestación del servicio público
de salud.  Características y responsabilidades que no recaen en las IPS,
quienes no son delegatarias.
No es cierto que la norma propicie una desviación de
los recursos por cuanto la ley no prohíbe que los recursos de la seguridad
social puedan ser objeto de impuestos, tal como lo puso de presente la Corte
Constitucional en sentencia C-587 de 1995.
De otro lado, la unidad de pago por capitación no se
lesiona por cuanto ella sólo se le reconoce a las EPS (art. 82 ley 100/93) y no
se traslada a las IPS porque la ley no lo contempla así.
En la perspectiva jurisprudencial obra la sentencia
C-139 de 1999, donde se afirma que no son sujetos pasivos del gravamen a las
transacciones financieras los fondos que administren contribuciones
parafiscales.  Y ocurre que las IPS no son fondos que administren recursos
parafiscales, “toda vez que los ingresos devengados por la prestación de los
servicios de salud, si bien tienen origen en las cotizaciones de los usuarios,
tienen el carácter de contribuciones parafiscales únicamente en cabeza del
Fosyga y de sus intermediarios por delegación legal (EPS)”.
3.  Ministerio de la Protección Social
El ciudadano Jorge Ernesto Angarita Rodríguez, en su
condición de Jefe de la Oficina Asesora Jurídica del Ministerio de la
Protección Social solicitó la exequibilidad de la norma impugnada, expresando
en lo pertinente:
La norma crea una exención en torno a las operaciones
realizadas con los recursos correspondientes a los giros que reciben las IPS
por concepto de pago del POS por parte de las EPS o ARS hasta en un 50%, sin
que por ello se entienda que los recursos del manejo administrativo de las IPS
queden gravados en otro tanto, ya que éstas manejan otros recursos ajenos al
sistema, sujetos a otro tipo de impuesto.
Con apoyo en lo anterior no se revela como
inconstitucional la regla demandada, toda vez que el legislador ha actuado
dentro de las prescripciones de los artículos 48, 359 y 13 de la Constitución
definiendo claramente los sujetos pasivos del gravamen y los recursos propios
del sistema que quedan gravados en razón de las operaciones que las IPS
realicen.
4.  Universidad Santo Tomás
El ciudadano Alfredo Benavides Zárate, en
representación de la Universidad Santo Tomás considera que la norma demandada
es inconstitucional.  Al respecto manifiesta:
Conforme al inciso quinto del artículo 48 superior
existe una destinación específica de carácter constitucional para los
mencionados recursos, con todas las consecuencias legales que ello implica.  Es
de observar que:
“Tales
recursos (fondos destinados a la seguridad social) son de carácter parafiscal,
lo cual jurisprudencialmente se ha desarrollado ampliamente, concluyendo que
las cotizaciones que hacen los usuarios del sistema de salud, al igual que toda
clase de tarifas, copagos, bonificaciones y los aportes del presupuesto
nacional son dineros públicos que las EPS y el fondo de solidaridad y garantía
administran sin que en ningún instante se confundan ni con el patrimonio de la
EPS, ni con el presupuesto nacional o de entidades territoriales por que  (sic)
no dependen de circunstancias distintas a (sic) la atención al afiliado”.
Es decir, dichos recursos se instituyeron para
garantizar la salud y los derechos fundamentales conexos, comportando así un
fin especial y excluyente frente a otras destinaciones.
V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA
NACION
El Procurador General de la Nación
solicita a la Corte declarar la inexequibilidad de la norma acusada con
fundamento en las siguientes consideraciones:
Los recursos del sistema de seguridad social en salud
comportan una intangibilidad en cuanto a su destinación, lo cual está enderezado
a la adecuada prestación de los servicios requeridos por los afiliados y a la
materialización de los principios y valores constitucionales, especialmente
contenidos en los artículos 48 y 49 de la Carta.  Por lo tanto, la protección
de dichos recursos, particularmente los que provienen de las cotizaciones de
los afiliados al POS, no pueden ser objeto de gravámenes originados en los
movimientos financieros.  Vale decir, no es dable que a través del sistema
tributario se disminuyan los recursos destinados al efectivo cumplimiento de
las finalidades sociales inherentes al artículo 366 superior.
De otra parte:
“Los recursos del Plan Obligatorio de Salud
–POS-, en cuanto provienen de contribuciones parafiscales, tienen una
destinación específica y, por lo mismo, no pueden ser afectados con el Gravamen
a los Movimientos Financieros –GMF- porque ello coloca en riesgo el Sistema de
Seguridad Social en Salud y contraviene el principio según el cual es la propia
Constitución la que determina, de manera excepcional, cuales rentas tienen
destinación específica.  La expresión demandada vulnera el artículo 48 de la
Carta Política”.
El carácter parafiscal de los recursos de salud
atiende a la necesidad de asegurar la financiación de las entidades encargadas
de prestar el servicio público a sus afiliados (sentencias C-577/97 y
C-828/01).
Nótese cómo en la sentencia C-828 de 2001 la Corte
declaró la constitucionalidad del numeral 10 del artículo 1 de la ley 633 de
2000, en el entendido de que los gravámenes sobre los giros que realicen las
EPS y las ARS a favor de las IPS son viables en tanto que los mismos no
correspondan al POS.  En este orden de ideas no resultan atendibles las
pretensiones de gravar los recursos del POS.
VI. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
La Corte Constitucional es
competente para conocer de la presente demanda, de conformidad con lo previsto
en el artículo 241, numeral 4° de la Constitución Política, por cuanto la norma
acusada hace parte de una ley de la República.
2. Planteamiento del problema.
El actor demanda la
inconstitucionalidad de la expresión “hasta en un 50%”, contenida en el segundo inciso –in fine- del numeral 10º
del artículo 48 de la ley 788 de 2002, que a su turno modificó el numeral 10º
del artículo 879 del Estatuto Tributario, ya que en su sentir este segmento
normativo es violatorio de lo dispuesto en el preámbulo y en los artículos 1,
2, 13, 48 y 363 de la Carta Política, en tanto se discrimina a las IPS respecto
de las EPS al limitarles la exención a un 50%, al paso que a éstas las cobija
la exención sin restricción alguna;  y se contraría la destinación especial de
los recursos de la seguridad social en salud al gravarse con el 3 por 1000
parte de los ingresos que reciben las IPS con destino a la prestación de
servicios de salud, lo cual incide en la pérdida de cobertura y en la
restricción de beneficios en salud.
A efectos de resolver sobre el
asunto planteado la Sala abordará los siguientes temas:  i) el deber
constitucional de contribuir;  ii) la exención tributaria, naturaleza y fines;
iii) el caso concreto.
2.1.  El deber constitucional de
contribuir
Desde los tiempos de Adam Smith se
ha hablado de unos principios rectores de la tributación, entre los cuales cabe
destacar el de la obligatoriedad, conforme al cual todas las personas, por el
simple hecho de participar en la vida social, tienen el deber moral de pagar
los tributos que se causen a su cargo.  Es decir, para el desarrollo de las
tareas públicas el Estado debe acopiar ingentes recursos económicos que
encuentran una buena respuesta en la tributación, razón por la cual, en
principio todos los individuos de la sociedad política están llamados a servir
financieramente las cargas públicas en forma proporcional a su capacidad
económica, lo que de suyo encuentra justificación en la reciprocidad que debe
presidir las relaciones entre el Gobierno y la comunidad.  Pues, según lo
enseña la historia, el individuo aislado arrastra consigo un fardo de
necesidades que tienden a dominarlo y anularlo en tanto ser humano;  contra lo
cual obra de manera constructiva la sociedad política, que en cuanto tal le
proporciona a las personas oportunidades y condiciones de existencia propicias
a su crecimiento material y espiritual.  Haciéndose patente la presencia activa
del individuo en cuanto integrante de la sociedad a la que presta su concurso y
de la cual obtiene bases para su desarrollo;  por su parte, la sociedad sólo
puede existir a condición de que los individuos la hagan posible, como en un
juego dialéctico en el que tanto el ser individual como el ser social se
benefician mutuamente.  Siendo esto así, cada individuo, en la medida del
beneficio que percibe o de la capacidad económica que lo sustenta, debe acudir
al llamado del Tesoro Público proveyéndolo con sus recursos a prorrata de lo
que la ley disponga.
En esta dimensión deóntica la
Constitución Política establece en su artículo 95-9, como uno de los deberes de
la persona y del ciudadano:
“Contribuir
al financiamiento de los gastos e inversiones del Estado dentro de conceptos de
justicia y equidad”.
Es decir, siendo Colombia un Estado
Social de Derecho, la persona, en tanto fundamento y fin último del Estado,
aparece cobijada por un cúmulo de derechos y deberes que impulsan sus pasos en
provecho propio y del de los demás.  De suerte tal que la vida en sociedad debe
entenderse reconociendo los deberes como extremo indefectible de los derechos[1], y no como carga que
pueda echarse injustificadamente sobre los hombros de los demás, con la
subsiguiente inequidad que ello puede acarrear contra unos y a favor de otros.
En este sentido, la regla constitucional enseña que todas las personas deben
tributar con arreglo al beneficio que perciban o a su capacidad económica, no
siendo dable reclamar la materialización de los derechos con prescindencia de
los deberes y obligaciones que aparejan correlativamente.  Por donde, el peso
deóntico de la Constitución les concierne a todos los habitantes del país.
En  torno a los deberes
constitucionales ha dicho esta Corporación:
“2. Existe una relación de complementariedad entre los
derechos y los deberes constitucionales. La persona humana, centro del
ordenamiento constitucional, no sólo es titular de derechos fundamentales sino
que también es sujeto de deberes u obligaciones, imprescindibles para la
convivencia social.
“El reciente desarrollo de la teoría de los
deberes constitucionales se explica por su escasa importancia bajo la concepción
de las libertades públicas en el Estado liberal. El énfasis de los derechos
individuales en las primeras Cartas de derechos obedecía exclusivamente a la
necesidad de rodear a la persona de garantías contra el ejercicio del poder
político. Bajo esta concepción, los deberes eran considerados preceptos de
naturaleza moral o valores cívicos, no exigibles jurídicamente, a excepción de
aquellos desarrollados por la ley que adquirían la forma de obligaciones
jurídicas.
“Con la evolución del Estado liberal y su
tránsito al Estado Social de derecho, el valor jurídico de los deberes ha
variado de manera radical. Su incorporación en los textos constitucionales
modernos, paralelamente a la idea de la Constitución como norma jurídica, son
transformaciones políticas que otorgan una significación diferente a los
deberes de la persona.
“La concepción social del Estado de
derecho, fundado en la solidaridad, la dignidad, el trabajo y la prevalencia
del interés general (CP art. 1), se traduce en la vigencia inmediata de los
derechos fundamentales, pero también en la sanción constitucional al
incumplimiento de los deberes constitucionales. El artículo 1 de la
Constitución erige a la solidaridad en fundamento de la organización estatal.
Los nacionales y extranjeros tienen el deber de acatar la Constitución y la
ley, y son responsables por su infracción (CP arts. 4 y 6). De esta forma, los
deberes consagrados en la Carta Política han dejado de ser un desideratum del
buen pater familias, para convertirse en imperativos que vinculan
directamente a los particulares y de cuyo cumplimiento depende la convivencia
pacífica.
“La Constitución, además de fijar la
organización política básica del Estado y garantizar los derechos y las
libertades públicas, constituye un marco general de conducta que vincula
directamente a los particulares. A la Corte Constitucional le ha sido
confiada la tarea de invalidar las normas y los actos públicos o privados que
contradigan los preceptos constitucionales (CP art. 241). Estas dos
circunstancias permiten concluir que los particulares, en sus actuaciones,
están sujetos a la Constitución y a la ley en cuanto al cumplimiento de sus
deberes y obligaciones.
“3. Los deberes constitucionales son aquellas
conductas o comportamientos de carácter público, exigibles por la ley a la
persona o al ciudadano, que imponen prestaciones físicas o económicas y que
afectan, en consecuencia, la esfera de su libertad personal. Las restricciones
a la libertad general sólo pueden estar motivadas por fundadas razones que determine
el Legislador. En este sentido, los deberes consagrados en la Constitución
comprenden una habilitación al Legislador para desarrollar y concretar la
sanción por el incumplimiento de los parámetros básicos de conducta social
fijados por el Constituyente.
“Lo anterior no impide, sin embargo, que en
la ponderación de los valores constitucionales el juez de tutela tome
directamente en cuenta los deberes constitucionales, ya que éstos constituyen
un criterio hermenéutico indispensable para la delimitación de los derechos
fundamentales. La relación de complementariedad entre unos y otros exige del
intérprete constitucional una lectura de los derechos y deberes que actualice
el contenido de las libertades en general, pero que, a la vez, obligue a la persona
a asumir las responsabilidades derivadas de la vida en comunidad.
“La exigibilidad de los deberes constitucionales, sin
embargo, depende, en principio, de la voluntad legislativa de actualizar,
mediante la consagración de sanciones legales, su potencialidad jurídica. La
imposición de un deber, en consecuencia, presupone necesariamente de una ley
previa, quedando descartada su aplicación retroactiva.
“4. La Constitución establece una extensa
Carta de deberes, algunos de ellos ya desarrollados por la ley y otros aún
desprovistos de sanción que los haga jurídicamente aplicables.
“La doctrina moderna clasifica los deberes
según los valores superiores en que se asientan: la igualdad, la justicia y la
solidaridad. En su orden, corresponden éstos a los deberes en un Estado
democrático, en un Estado de derecho y en un Estado social de derecho,
respectivamente.
“Dentro de los deberes que emanan del
Estado democrático de derecho, la Constitución consagra la obligación de
educación entre los cinco y los quince años de edad (CP art. 67), el deber de
propender a la paz y mantenerla (CP arts. 22 y 95-6), el deber de estudiar la
Constitución (CP art. 41), los deberes de defender y divulgar los derechos
humanos y de participar en la vida política, cívica y comunitaria del país (CP
art. 95-4, - 5) y el deber de prestar el servicio militar (CP art. 216), entre
otros.
“El Estado de derecho presupone la
obligación de las personas de acatar la Constitución y la ley (CP arts. 4 y
95), la responsabilidad por su infracción (CP art. 6), las obligaciones y
deberes derivados de las relaciones familiares (CP arts. 42, 44 y 46), el deber
de ceñirse en todas las actuaciones a los postulados de la buena fe (CP art.
83), los deberes de respetar, obedecer y apoyar a las autoridades legítimamente
constituidas (CP arts. 4 y 95-3) y el deber de colaborar para el buen
funcionamiento de la administración de justicia (CP art. 95-7).
“La naturaleza social del Estado de derecho hunde sus
raíces en el principio de solidaridad social (CP art. 1). De este principio se
desprenden la obligación social del trabajo (CP art. 25), las obligaciones
derivadas de la función social de la propiedad (CP art. 58) y de la empresa (CP
art. 333), las obligaciones tributarias (CP art. 95-9), el deber de procurar la
salud individual y comunitaria (CP art. 49), los deberes de respetar los
derechos ajenos y no abusar de los propios y de obrar conforme al principio de
solidaridad social (CP art. 95- 1, - 2), proteger las riquezas culturales y
naturales de la Nación (CP arts. 8) y velar por el medio ambiente sano (CP
arts. 80 y 95-8).
“Exigibilidad de los deberes constitucionales
“6. La idea liberal de una Constitución,
como se subrayó anteriormente, carece de una teoría de los deberes como
preceptos jurídicamente relevantes, salvo que su desarrollo legal consagre una
sanción en caso de incumplimiento. Lo anterior en razón de que su finalidad era
la limitación del poder a través de la separación de poderes y la consagración
de derechos a los ciudadanos. El valor normativo de la Constitución que
acompaña a la concepción del Estado social de derecho lleva aparejado, en
cambio,  la sujeción de los particulares a los preceptos constitucionales y la
potestad legislativa de imponer cargas a las personas fundadas en la
solidaridad, la justicia o la igualdad”.[2]
2.2.  La exención tributaria,
naturaleza y fines
Con especial referencia hacia los
principios de la generalidad y equidad del tributo, que comparten los artículos
95-9, 363 y 13 de la Constitución, se levanta la figura de la exención en tanto
privilegio a favor de algunos, o en cuanto medio de promoción de la igualdad a
favor de otros.  Imponiéndose en cada hipótesis la necesidad de que el legislador
apoye los contenidos normativos de la exención en motivos y objetivos
constitucionales que guarden armonía con los necesarios parámetros de
racionalidad, utilidad y proporcionalidad.  De manera tal que, en cualquier
evento, la exención debe ensamblarse constitucionalmente en una relación de
medio a fin que sea compatible con la primacía del interés general sobre el
particular.  De lo cual se sigue lógicamente que, la exención tributaria, en
cuanto ruptura del deber general de contribuir al financiamiento de los gastos
e inversiones del Estado, debe estar plenamente justificada.  Una posición en
contrario resulta lesiva de los postulados superiores que rigen el tributo, y
por tanto, de la esencia misma del Estado Social de Derecho.
La Corporación se ha referido en
múltiples oportunidades a la naturaleza y fines de la exención tributaria, tal
como puede apreciarse en el siguiente texto, que dice:
“En
este orden de ideas, a partir de la iniciativa gubernamental el Congreso puede
establecer exenciones tributarias de rango nacional, las cuales se identifican
por su carácter taxativo, limitativo, inequívoco, personal e intransferible, de
suerte tal que  únicamente obrarán a favor de los sujetos pasivos que se
subsuman en las hipótesis previstas en la ley, sin que a éstos les sea dable
transferirlas válidamente a otros sujetos pasivos bajo ningún respecto.[3]
Igualmente se observa que las exenciones corresponden a hechos generadores que
en principio estarían total o parcialmente gravados, pero que por razones de
política económica, fiscal, social o ambiental el órgano competente decide
sustraerlos total o parcialmente de la base gravable dentro del proceso de
depuración de la renta.  Coetáneamente existen bienes y servicios exentos en la
esfera del impuesto a las ventas, así como documentos exentos del impuesto de
timbre.  Conviene observar también que la naturaleza propia de la exención
entraña una relación que vincula rigurosamente al beneficiario con un tributo
específico, de tal manera que a él no le es permitido trasladar su condición de
beneficiario de un tributo a otro distinto.  Así por ejemplo, una persona que
goce de una exención en materia de impuesto sobre la renta y complementarios,
legalmente no podría extender esa condición de exento al impuesto sobre las
ventas o al impuesto de timbre, sin que para nada importe el que se trate de
hechos económicos ocurridos en el giro ordinario de sus negocios dentro de un
mismo año o período gravable.
“Cosa
distinta sería el que a más de la exención por renta el hipotético beneficiario
adquiriera bienes o servicios exentos del IVA, e interviniera en el otorgamiento
o aceptación de documentos exentos del impuesto de timbre, caso en el cual se
daría la condición de exento frente a tres impuestos diferentes, aunque a
partir de fuentes distintas, lo cual confirmaría por contera la regla ya
expresada, esto es, que la exención se predica de la persona únicamente
respecto de un tributo específico.  Haciéndose así mucho más notorio el
carácter intransferible de la exención, no ya entre dos personas, que sí en
cabeza de una sola.[4]
Consecuentemente se consolida una noción de la exención tributaria que da
noticia sobre el desdoblamiento que discurre en su talante intransferible,
tanto por el factor subjetivo (el sujeto pasivo) como por el factor impositivo
(tributo específico).  En fin, con arreglo al respectivo hecho económico, al
tributo en particular y al destinatario concreto, la  exención es una y sólo
una, quedando por tanto proscrita toda forma de analogía, extensión o traslado
del beneficio, salvo lo que la ley disponga en contrario.
“La
exención no es un fin para la Administración Tributaria ni para el sujeto
pasivo de la obligación fiscal, pues en la medida en que obra como instrumento
de estímulo fiscal puede estar orientada hacia diferentes propósitos, tales
como:  1) recuperación y desarrollo de áreas geográficas gravemente deprimidas
en razón de desastres naturales o provocados por el hombre;  2)
fortalecimiento patrimonial de empresas o entidades que ofrecen bienes o
servicios de gran sensibilidad social;  3)  incremento de la inversión en
sectores altamente vinculados a la generación de empleo masivo;  4)  protección
de determinados ingresos laborales;  5)  protección a los cometidos de la
seguridad social;  6)  en general, una mejor redistribución de la renta global
que ofrece el balance económico del país.
“Cierto
es también que para el diseño, establecimiento, administración, manejo y
utilización de la exención el Congreso debe atenerse a los postulados
constitucionales que informan la esfera tributaria desde sus diferentes
ángulos, a saber:  1)  principios del derecho tributario;  2)  iniciativa
legislativa para establecer exenciones del orden nacional;  3)  autonomía
territorial en materia fiscal;  4)  protección y límites en relación con los
tributos territoriales;  5)  igualdad frente a las cargas públicas.  Y claro,
atendiendo siempre a la consonancia que reclaman los derechos fundamentales,
las políticas económicas, fiscales, sociales y ambientales, los planes de
desarrollo y la ejecución presupuestal histórica que en lo pertinente guarde
relevancia”.[5]
2.3.  El caso concreto
Primeramente la Sala se ocupará de
hacer un reconocimiento hermenéutico de la estructura normativa del numeral que
incorpora la locución demandada, tal como pasa a verse:
El artículo 48 de la ley 788 de 2002
modificó los numerales 5o y 10º, y adicionó tres numerales y el parágrafo 2º al
artículo 879 del Estatuto Tributario, el cual especifica las hipótesis que se
hallan exentas del Gravamen a los Movimientos Financieros.  En este sentido, en
el primer inciso del numeral 10º del artículo 879 del Estatuto Tributario se
incorporó taxativamente como beneficiarias de la exención a las EPS y a las
ARS, respecto de las operaciones financieras que realicen con recursos del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, diferentes a los que financian
gastos administrativos, hasta el pago a las Instituciones Prestadoras de Salud
(IPS).  Las demás modificaciones introducidas al prenotado inciso no son
pertinentes al caso bajo examen.
En el segundo inciso del mismo
numeral se estableció una exención hasta del 50% sobre las operaciones
realizadas por las IPS con los recursos correspondientes a los giros recibidos
de las EPS y de las ARS, por concepto de pago del POS.
Seguidamente pasa la Sala a examinar
los cargos en concreto.
2.3.1. Por violación de los
artículos 363 y 13 de la Constitución.
Sea lo primero hacer un
reconocimiento de las características y funciones propias de los dos extremos a
comparar, esto es:  de una parte, las EPS y las ARS, y de otra, las IPS.  En
este sentido:
Se entienden por EPS: según ley 100 de
1993, artículo 177- “Definición.- Las Entidades Promotoras de Salud
son las entidades responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados
y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y
Garantías. Su función básica será organizar y garantizar, directa o
indirectamente, la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados y
girar, dentro de los términos previstos en la presente Ley, la diferencia entre
los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las
correspondientes Unidades de Pago por Capitación al Fondo de Solidaridad y
Garantía, de que trata el Titulo III de la presente Ley.
“Artículo 178. Funciones de las Entidades Promotoras
de Salud. Las Entidades Promotoras de Salud tendrán
las siguientes funciones:
“1. Ser delegatarias del Fondo de
Solidaridad y Garantía para la captación de los aportes de los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
“2. Promover la afiliación de grupos de
población no cubiertos actualmente por la Seguridad Social.
“3. Organizar la forma y mecanismos a
través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los
servicios de salud en todo el territorio nacional. Las Empresas Promotoras de
Salud tienen la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y
cumpla con los requisitos de Ley.
“4. Definir procedimientos para garantizar
el libre acceso de los afiliados y sus familias, a las Instituciones
Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de
influencia o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad
del afiliado y su familia.
“5. Remitir al Fondo de Solidaridad y
Compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su
familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los
desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
“6. Establecer procedimientos para
controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los
servicios prestados por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.
“7. Las demás que determine el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
“&$Artículo 179.
Campo de aplicación de las Entidades Promotoras de Salud. Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus
afiliados, las Entidades Promotoras de Salud prestarán directamente o
contratarán los servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los
profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las Entidades
Promotoras de Salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales
como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que
incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.
Cada Entidad Promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de
Instituciones Prestadoras de Salud, salvo cuando la restricción de oferta lo
impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud”.
Asimismo el artículo 180 de la ley 100
de 1993 dispone que las EPS pueden ser entidades de naturaleza pública, mixta o
privada.
Las ARS creadas por el Decreto 2357 de
1995, se definen según el artículo 5 así:. “Entidades Administradoras del
Régimen Subsidiado. Podrán administrar los recursos del Régimen Subsidiado
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, las Empresas Solidarias de
Salud –ESS-, las Cajas de Compensación Familiar y las Entidades Promotoras de
Salud –EPS- de naturaleza pública, privada o mixta, que cumplan con los
requisitos exigidos en el presente Decreto”.
De acuerdo con el artículo 10 del mismo
decreto, dentro de las funciones de las ARS están las de fomentar y promover la
afiliación de la población beneficiaria del régimen subsidiado;  verificar con
las Direcciones de Salud sobre las calidades de éstos, afiliarlos y
carnetizarlos;  informarle a los beneficiarios sobre cobertura potencial,
contenido del POS-S, inscripciones, redes de servicios, deberes y derechos
dentro del sistema general de seguridad social en salud, valor de la cuotas
moderadoras a su cargo;  organizar la red de servicios para la atención de los
beneficiarios del régimen subsidiado;  garantizarles a éstos, directamente o a
través de contratación, la cabal prestación de los servicios contenidos en el
POS-S, etc.
En lo tocante a IPS, establece la ley 100
de 1993 en su artículo 156, “Características Básicas del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. El Sistema General de Salud tendrá las
siguientes características:
“i. Las Instituciones Prestadoras de Salud son entidades
oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas para la
prestación de servicios de salud a los afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud dentro de las Entidades Promotoras de Salud o fuera
de ellas. El Estado podrá establecer mecanismos para el fomento de estas
organizaciones y abrir líneas de crédito para la organización de grupos de
práctica profesional y para las instituciones prestadoras de servicios de tipo
comunitario y solidario.
“Artículo 185 - Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud.- Son funciones de las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud  prestar los servicios en su nivel de
atención correspondiente a los afiliados y beneficiarios dentro de los
parámetros y principios señalados en la presente Ley.
“Las Instituciones Prestadoras de Servicios
deben tener como principios básicos la calidad y la eficiencia, y tendrán autonomía
administrativa, técnica y financiera. Además propenderán a la libre
concurrencia en sus acciones, proveyendo información oportuna, suficiente y
veraz a los usuarios, y evitando el abuso de posición dominante en el sistema.
Están prohibidos todos los acuerdos o convenios entre Instituciones Prestadoras
de Servicio de Salud, entre asociaciones o sociedades científicas, y de
profesionales o auxiliares del sector salud, o al interior de cualquiera de las
anteriores, que tengan por objeto o efecto impedir, restringir o falsear el
juego de la libre competencia dentro del mercado de servicios de salud, o
impedir, restringir o interrumpir la prestación de los servicios de salud.
“Para que una entidad pueda constituirse
como Institución Prestadora de Servicios de Salud deberá cumplir con los
requisitos contemplados en las normas expedidas por el Ministerio de Salud.
“Parágrafo.- Toda Institución Prestadora de Servicios
de Salud contará con un sistema contable que permita registrar los costos de
los servicios ofrecidos. Es condición para la aplicación del régimen único de
tarifas de que trata el artículo 241 de la presente Ley, adoptar dicho sistema
contable. Esta disposición deberá acatarse a mas tardar al finalizar el primer
año de vigencia de la presente Ley. A partir de esta fecha será de obligatorio
cumplimiento para contratar servicios con las Entidades Promotoras de Salud o
con las entidades territoriales, según el caso, acreditar la existencia de
dicho sistema”.
Conforme a lo anterior las EPS, las ARS y las IPS tienen
como rasgos comunes los de ser entidades del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, que pueden ostentar naturaleza pública, mixta o privada;  que
a su vez están autorizadas para prestar directamente los servicios de salud
tendientes a garantizar el Plan de Salud Obligatorio, dentro de sus respectivas
esferas de acción.  Sin embargo, en otros varios aspectos las IPS difieren de
las EPS y las ARS, como por ejemplo en cuanto a que estas dos tienen un
competencia administradora y operativa de gran trascendencia para el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, que las IPS no tienen.
Para mayor ilustración sobre las
diferencias que median entre los extremos comparados, resulta pertinente traer
a colación lo expresado por esta Corte en torno a las EPS y las ARS, donde al
respecto se lee:
“16. Con la creación de las EPS y las ARS se busca
homogenizar la operación y optimizar los beneficios que otorgan las entidades
de seguridad social sin distinción entre los usuarios del régimen contributivo
y los usuarios del régimen subsidiado. La prima media homogeniza el servicio.
Para cumplir con este propósito de igualdad en la prestación del servicio de
salud, la ley autorizó a las EPS para que asuman la responsabilidad de la
afiliación de todos los habitantes del país al nuevo sistema, la movilización
de los recursos financieros del sistema y el manejo de los riesgos de salud de
los colombianos.
“17. Las EPS son las responsables de recaudar las
cotizaciones de los afiliados y facilitar la compensación con el Fondo de
Solidaridad y Garantías y hacer un manejo eficiente de los recursos de la UPC[6]. De
otro lado, el diseño del Sistema General de Seguridad Social en Salud crea una
serie de relaciones interdependientes entre las instituciones que lo integran y
define la UPC como centro del equilibrio financiero. La Unidad de Pago por
Capitación no representa simplemente el pago por los servicios administrativos
que prestan las EPS sino representa en especial, el cálculo de los costos para
la prestación del servicio de salud en condiciones medias de calidad,
tecnología y hotelería. Esto significa, la prestación del servicio en condiciones
de homogenización y optimización (...)”. [7]
Consecuentemente,
en torno a los destinatarios de la exención al 3 X 1000 no se puede predicar
igualdad de caracteres entre las EPS y ARS, de un lado, y las IPS, del otro.  De
suerte tal que, al no ser predicable la violación de los artículos 363 y 13 de
la Constitución, el cargo formulado no está llamado a prosperar.
2.3.2. Por violación del artículo 48
de la Constitución.
De entrada hay que reconocer que los
recursos correspondientes a los giros que reciben las IPS por concepto de pago
del POS no se ejecutan de manera exclusiva en la prestación de los servicios de
salud inherentes al sistema, toda vez que las IPS destinan una parte
considerable de esos giros a gastos administrativos y a distribución de
utilidades o excedentes.  Razón suficiente para no poner en tela de juicio la
constitucionalidad del segmento demandado, pues, advirtiendo que la exención
del GMF (50%) está ligada a la destinación de los mencionados recursos, nada
justifica la ampliación de su cobertura como para llevarla al 100%.  Por el
contrario, una tal ampliación sería inexequible por no cumplir con el requisito
de la proporcionalidad que reclama la figura de la exención bajo el
ordenamiento constitucional.
En este sentido son ilustrativas las
intervenciones que dentro del proceso hicieron tanto el Ministerio de Hacienda
como la DIAN.  Las cuales, en relación con el Ministerio de Hacienda se resumen
así:
La tarifa que cobra cada IPS por el servicio prestado
incorpora un costo administrativo y una utilidad o excedente generado en la
operación.  En este sentido el costo de los medicamentos adquiridos por la IPS
varia de acuerdo con el volumen de la compra, así como el costo de la estancia
hospitalaria depende de las calidades de la hotelería y el costo de los
procedimientos de las alternativas tecnológicas.  Con el correspondiente efecto
en las utilidades según la tarifa que se cobre por el servicio.
También debe indicarse que una de las formas de
contratación entre las IPS y las EPS o ARS es la capitación, mecanismo mediante
el cual la IPS atiende a un grupo de afiliados a la Administradora recibiendo a
cambio un monto predeterminado, generalmente un porcentaje sobre la UPC.
Aclarando que en caso de no resultar necesario el servicio, de todos modos la
IPS recibe el pago por prestación del servicio del POS.  En conclusión, el
costo que se paga por la prestación de los servicios del POS involucra factores
adicionales al servicio que se presta, tales como los costos de operación  y
las utilidades o ventajas, no existiendo una tarifa uniforme para los valores
del POS.
En este punto debe observarse que el 20% de los
ingresos de una EPS se consideran asociados a gastos administrativos, razón por
la cual están gravados.  Por ende, teniendo en cuenta que en una IPS el gasto
administrativo es mayor (dado que siendo la prestación del servicio de salud su
razón social, debe contar con una infraestructura física y humana), el gravamen
debe correr en forma proporcional.  Así, el legislador determinó que el 50% de
los ingresos de las IPS por concepto del POS tienen origen en elementos
tarifarios que no guardan relación directa con la prestación del servicio, pues
cubren otro tipo de rubros como los gastos administrativos y una utilidad
razonable.
Con la exención del 50% de los recursos destinados a
financiar el POS no se contraría la destinación especial ya que no existe
separación clara de los ingresos, como tampoco de los gastos de administración
para la prestación de uno u otro servicio.   Por el contrario, los recursos de
la seguridad social con los que pagan las EPS y ARS los servicios en salud, en
relación con la unidad de pago por capitación, se encuentran claramente
separados de cualquier otro ingreso y regulados de tal suerte que se destinen
específicamente a los propósitos de la seguridad social.  Justificándose así la
limitación a la exención  en tanto no existen cuentas separadas que permitan
distinguir los ingresos por servicios del POS de otros ingresos, especialmente
de los que van a financiar los gastos de administración de la institución.
En lo concerniente al principio de igualdad de la
norma acusada, debe observarse que la limitación de la exención a un 50% se
funda en la imposibilidad de distinguir, dentro de los ingresos de una IPS, los
ingresos correspondientes a un servicio de salud amparado por la parafiscalidad
propia del sistema general de seguridad social en salud respecto de otros
distintos   En efecto, recuérdese que al amparo de este sistema general se
prestan servicios que se facturan como tales, entre los cuales se encuentran
varios que no corresponden a la destinación específica de los recursos
parafiscales, evitando así que la exención se extienda a elementos extraños a
la destinación específica de los recursos del sistema general de seguridad
social en salud.
Ahora bien, las IPS se desenvuelven en un ámbito que
supera el campo de acción de la ley 100 de 1993, el cual abarca servicios de
salud como los de medicina prepagada, planes complementarios, pólizas de salud
e, inclusive, directamente, en los casos de particulares que solicitan el
servicio a la IPC sin mediar contrato.  Es decir, las IPS reciben ingresos de
fuentes distintas al sistema general de seguridad social y que no son de
destinación específica.
Por su parte la DIAN, acertadamente
pone de presente el hecho de que la cuestionada exención del 50% entraña un
estímulo tributario para las IPS, que previamente no tenían, toda vez que antes
de la ley 788 de 2002 tales entidades tributaban sobre el 100% de sus
ingresos.  Siendo claro para esta Corporación que lejos de ser una
discriminación, lo que las IPS obtuvieron con el segmento demandado fue una
mejor condición frente a los demás niveles de prestación de servicios de salud
que soportan tributos.  Vale decir, por este aspecto tampoco se vulnera del
derecho a la igualdad ni el derecho a la equidad tributaria.
En conclusión, la limitación de la
exención se justifica plenamente en la medida en que los recursos correspondientes
a los giros que reciben las IPS por concepto de pago del POS, se hallan
vinculados sólo parcialmente al cubrimiento de las prestaciones propias del
sistema de salud, quedando al margen otros rubros relativos a gastos
administrativos y utilidades, los cuales no pueden gozar de exención alguna al
tenor de la norma cuestionada.
VII. DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, oído el concepto del
Procurador General de la Nación y cumplidos los trámites y requisitos que
contempla el decreto 2067 de 1991, administrando justicia en nombre del pueblo
y por mandato de la Constitución.
RESUELVE
1. Declárase EXEQUIBLE la
expresión “hasta en un 50%”, contenida en el inciso segundo del numeral
10º del artículo 48 de la ley 788 de 2002, por los cargos examinados en esta
sentencia.
2. Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional,
cúmplase y archívese el expediente.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Presidente
JAIME ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR:
Que el H.
Magistrado doctor MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA, no firma la presente sentencia
por encontrarse en permiso y licencia debidamente autorizado por la Sala Plena.
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] “Debe señalarse que la Carta Política, además de los derechos
fundamentales, sociales, económicos, culturales, colectivos y del ambiente,
consagró también el principio de que su ejercicio supone el cumplimiento de
deberes constitucionales”. Sentencia C- 406 de 1994.
[2] Sentencia T-125 de 1994.  Véase también la ST-506 de 1992.
[3] Desde luego que estas características son igualmente predicables
de las exenciones de orden territorial.
[4] En tal sentido véase –por ejemplo- lo dispuesto en el artículo
482 del Estatuto Tributario, que reza:  “Las personas declaradas por ley
exentas de pagar impuestos nacionales, departamentales o municipales, no están
exentas del impuesto sobre las ventas”.
[5] Sentencia C-1107 de 2001.
[6] El artículo 62 del Decreto 1298 de 1994 del Estatuto Orgánico de
Salud, las UPC son: "Ingresos de las Entidades Promotoras de Salud.
La cotización que recauden las Entidades Promotoras de Salud pertenecen al
Sistema General del Seguridad Social en Salud.
Por la organización y garantía de la prestación de
los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud para cada afiliado, el
Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada Entidad
Promotora de Salud un valor percápita, que se denominará Unidad de Pago por
Capitación -UPC-. Esta Unidad se establecerá en función del perfil
epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de los
costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología
y hotelería, y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud.
Parágrafo.- Las Entidades Promotoras de Salud manejarán los recursos de la
seguridad social originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en
cuentas independientes del resto de rentas y bienes de la entidad".
[7] Sentencia C-828 de 2001.