T-975-10
SENTENCIA T-975/10
SENTENCIA T-975/10
(1 de diciembre; Bogotá D.C.)
CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER
FUNCIONAL-Caso en que se niega la
realización de dermolipectomía bilateral de muslos y corrección de prótesis
mamaria bilateral ordenadas por el médico tratante
DERECHO A LA SALUD-Doctrina constitucional sobre su carácter fundamental y la continuidad
en la prestación del servicio
CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER
FUNCIONAL-Inclusión en el POS-C
cuando buscan la reparación de la capacidad funcional y la corrección de alguna
alteración anatómica que genere mal funcionamiento de parte del cuerpo u órgano
del mismo
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Orden a EPS de autorizar procedimientos quirúrgicos y
suministros requeridos, conforme a prescripción hecha por médico tratante
Referencia: Expediente T 2.750.289
Accionante: Maria Eugenia Taborda.
Accionado: Entidad
Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S
Fallos de tutela objeto revisión: Sentencia del Juzgado primero Civil Municipal
de Dosquebradas del veinte (20) de mayo de  dos mil diez (2010) que negó el
amparo de los derechos a la salud y a la vida en condiciones de dignidad y Sentencia
del Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas de veintiocho (28) de junio
de dos mil diez (2010), que confirmó la sentencia antes mencionada.
Magistrados de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez y
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.
I.
ANTECEDENTES
1.
Demanda de tutela.
1.1.
Elementos de la demanda[1].
- Derechos fundamentales
invocados: la salud y la vida digna.
- Conducta que causa la
vulneración: Negación de la autorización de las cirugías de dermolipectomía
bilateral de muslos, corrección de prótesis mamaria bilateral, prótesis mamaria
y faja de cuerpo entero, como consecuencia de la cirugía de bypass gástrico
realizada para atender problemas de obesidad mórbida.
- Pretensión: Ordenar a
la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S.: i) La
realización del procedimiento quirúrgico de corrección de ptosis mamaria
bilateral y dermolipectomía bilateral de muslos;  ii) El suministro de los
insumos, prótesis mamaria y fajas postoperatorias (muslo, abdomen, seno) requeridas.
1.2.
Fundamentos de la pretensión:
1.2.1.  El 16 de
septiembre de 2008, mediante sentencia del Juzgado Segundo Penal Municipal con
funciones de control de garantías, tuteló los derechos fundamentales a la salud
y a la vida digna  de la señora Maria Eugenia Taborda, y ordenó a la  Entidad Promotora
de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S la autorización de la práctica
de la cirugía BYPASS GASTRICO, de acuerdo con lo ordenado por el médico
tratante y el suministro de medicamentos No  POS para mantener los niveles
nutricionales adecuados.[2]
1.2.2.  El 22 de
septiembre de 2009, mediante sentencia del Juzgado Cuarto Penal Municipal de
garantías, tuteló los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la
vida digna a favor de la señora Maria Eugenia Taborda, y ordenó a la  Entidad Promotora
de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S la realización de Lipectomía y
el suministro de faja post lipectomía. [3]
1.2.3.  El 12 de
junio de 2009, según valoración del Dr. Álvaro Velásquez, se remite a la
accionante a cirugía plástica.[4]
1.2.4.  El día 24
de marzo la accionante es valorada por la Dra. Amparo Ángel Osorio, quien
recomienda cirugía para corrección de flacidez de muslos y atrofia mamaria
bilateral y solicita la autorización de la misma y los insumos
correspondientes.[5]
1.2.5.  El 30 de
abril de 2010, mediante documentos números 2370, 2371 y 2373, el Comité Técnico
Científico de la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S
niega los insumos y el procedimiento quirúrgico, por considerar que se trata de
procedimientos estéticos no cubiertos por la normatividad vigente.[6]
1.2.6.  Manifiesta
la accionante que no debe negársele el tratamiento integral derivado de la
respectiva cirugía de BYPASS GASTRICO, cuando esta no se realizó con fines
estéticos, sino como consecuencia de quebrantamientos de salud.[7]
2.
Respuesta de la Entidad Promotora de Salud Servicio
Occidental de Salud S.A. SOS[8]
El señor German Gil Tobón, en
su condición de apoderado[9]
de la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S solicita
declarar improcedente la acción de tutela instaurada por la señora Maria
Eugenia Taborda y en el evento de que se conceda la petición solicitada por la
usuaria, se faculte para recobrar al FOSYGA el 100% de los costos generados en
cumplimiento de la sentencia de tutela,  por lo siguientes motivos:
2.1.1.  La señora
Maria Eugenia Taborda se encuentra afiliada al sistema general de seguridad
social en salud, a través de la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental
de Salud S.A. S.O.S, teniendo acceso al POS, en calidad de cotizante, rango A,
con 106 semanas en el sistema y a la fecha en estado ACTIVA;
2.1.2.  Los
procedimientos ordenados por la cirujana plástica de corrección de ptosis
mamaria e implante de prótesis de senos, lifting de muslos y uso de faja
corporal para abdomen y muslos, son estrictamente de carácter estético,
encaminados a mejorar la figura corporal de la usuaria, en ningún caso están
orientados a corregir un déficit funcional de la persona y no la pone en riesgo
para afectación del estado de salud[10];
2.1.3.  Por ser
considerados procedimientos estéticos, se encuentran excluidos del Plan de
beneficios POS, según el articulo 18 de la resolución 3099 de 2008, razón por
la cual no pueden ser aprobados vía CTC[11];
2.1.4.  En cuanto
al procedimiento realizado de bypass gástrico ordenado mediante sentencia de
tutela fallada a su favor, manifiesta el apoderado de la Entidad Promotora de Salud
Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S, que en dicha providencia se ordenó el
procedimiento quirúrgico y el suministro de los medicamentos no POS, para
mantener los valores nutricionales, sin que haya señalado integralidad inmersa
dentro del fallo. Aclara el apoderado que en ese momento se dio el manejo a la
patología base, la cual era obesidad mórbida y las peticiones presentes no se
deben a ese diagnóstico, pues la obesidad ya se encuentra tratada[12].
2.1.5.  Que los
servicios solicitados son meramente estéticos pues lo que se busca es mejorar
la figura corporal de la accionante, habiendo sido remitida a cirugía plástica,
servicio que no se encuentra dentro de los beneficios del Plan Obligatorio de
salud, razón por la cual fue estudiado por el Comité Técnico Científico y
negado[13].
3.
Decisión de tutela objeto
de revisión:
3.1.
Primera instancia[14]:
Sentencia del Juzgado Primero Civil Municipal de Dosquebradas, del veinte
(20) de mayo de 2010.
Denegó el amparo por
considerar:
“[C]omo se observa del informe de la medica tratante, la actora
no busca alguna recuperación de su salud bien porque padezca de dolencias o
tenga que enfrentar enfermedad alguna que atente contra su salud, derivada de
la intervención quirúrgica de By pass gástrico, o su vida o su dignidad; lo que
inquiere, de acuerdo con  ese informe, es un mejoramiento de su apariencia personal,
es decir, los procedimientos recomendados no se dirigen a lograr la
recuperación funcional de la salud o la vida de la actora;  a la sazón, lo
único que se persigue es su mejoramiento estético con fines de embellecimiento
mediante el procedimiento de cirugía plástica cosmética, razón de la negativa
de la EPS cuestionada para su autorización, en lo que le asiste razón.
Tampoco se trata, como lo refiere la demandante, de un
procedimiento complementario que tenga génesis en la cirugía por by pass
gástrico. El Tratamiento integral  que se ordenó en las tutelas mediante las
cuales se le tuteló el derecho a la salud, conllevaba obviamente aquellos
medicamentos, tratamientos y procedimientos que se desprendieran de esa cirugía
por obesidad mórbida, esto es, aquellos que tengan directa relación con las
dolencias padecidas y las complicaciones en su salud que posteriormente
aparecieran por razón de ella, mas no aquellos procedimientos estéticos con
fines de embellecimiento mediante el procedimiento de la cirugía plástica que
desbordan el fin esencial de la acción constitucional de tutela.
(…)”
3.2.
Segunda instancia[15]:
Sentencia del Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas, del veintiocho
(28) de junio de 2010.
Confirmó la sentencia
proferida por el Juzgado de primera instancia al considerar:
“(…)
[S]e deduce claramente que el procedimiento quirúrgico solicitado
en el presente amparo tutelar, lo requiere la actora para “mejorar su
apariencia corporal”, y que la no práctica del mismo no le coloca en riesgo su
vida; otra cosa bien distinta sería que la ausencia de él trajera como
consecuencia la afectación grave de su salud que no le permitiera continuar con
una vida en condiciones dignas.
(…)
En este orden de ideas, tal como lo reconoció el señor juez a
quo, la prueba obrante en el expediente resulta contundente para determinar que
la falta de la cirugía que requiere la actora no le afecta los derechos
fundamentales invocados; caso contrario, habría de concederse la protección de
tales derechos…”
II.
CONSIDERACIONES.
1.
Competencia.
Esta
Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con
base en la Constitución Política, artículos 86 y 241 numeral 9; en el Decreto
2591 de 1991, artículos 33 a 36; y en el auto del once (11) de agosto  de 2010
de la Sala de Selección de Tutela Número Ocho de la Corte Constitucional.
2.
Problema jurídico
2.1.
Corresponde a esta Sala responder el siguiente interrogante ¿Se
vulneraron los derechos a la salud y a la vida digna por parte de la Entidad Promotora
de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S, al negar el suministro de
insumos, prótesis mamaria, faja de cuerpo entero  y la realización de los
procedimientos quirúrgicos de dermolipectomía bilateral de muslos y corrección
ptosis mamaria bilateral requeridos por la señora Maria Eugenia Taborda, debido
a la disminución de peso, como consecuencia de la cirugía de bypass gástrico
realizada para el tratamiento de la obesidad mórbida, por considerarlos de
carácter estético?
Para resolver los problemas jurídicos existentes en el
caso a revisión, la Sala Segunda de Revisión de esta Corporación reiterará las
reglas jurisprudenciales fijadas en torno a (i) El derecho fundamental a la
salud y la continuidad en la prestación del servicio, (ii) Las cirugías
plásticas reconstructivas con carácter funcional y las cirugías plásticas con
fines de embellecimiento y su cubrimiento o no por el Plan Obligatorio de Salud;
iii) la aplicación al caso concreto.
Dado
que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, esta Sala de
Revisión reiterará lo dis­pues­to por la jurisprudencia sobre la materia.
2.1.1. Doctrina
Constitucional sobre el derecho fundamental a la salud y la continuidad en la
prestación del servicio.
El artículo 48 de la Constitución Política, establece
el derecho a la seguridad social, entendido por una parte como un servicio público
de carácter obligatorio, que debe ser prestado bajo la dirección, coordinación
y control del el Estado, en sujeción a los principios de eficiencia,
solidaridad y universalidad, en los términos que establezca la Ley y por otra,
como un derecho irrenunciable que debe ser garantizado a la totalidad de los
habitantes, sin distinción alguna, entre los cuales está el derecho al acceso a
los servicios de salud.
La Constitución Política, en su artículo 49, establece
la salud, como parte del derecho a la seguridad social y que se constituye por
un lado, como un servicio público de carácter esencial y por otro, como un
derecho en cabeza de todas las personas, de carácter prestacional y
asistencial, para cuya realización práctica se requiere de desarrollo legal y
normativo.
Inicialmente para esta Corporación, el derecho a la
atención de salud no fue considerado un derecho fundamental autónomo, que
pudiese ser protegido a través de la acción de tutela; y tan solo podía serlo
en la medida que “se concretara en una garantía subjetiva”[16] , el
decir que se evidenciara la negativa de la atención definida en los Planes
básicos de salud, de los sistemas contributivo o subsidiado o por la vía de la conexidad,
en la que era viable su protección, en la medida que su vulneración
implicara poner en peligro un derecho fundamental como la vida, la dignidad
humana o la integridad personal. [17]
Lo anterior, por cuanto en el ordenamiento jurídico
colombiano se hacía la distinción entre derechos civiles y políticos,
entendidos como derechos fundamentales, por una parte, y derechos sociales,
económicos y culturales de contenido prestacional, por otra, para cuya
realización era necesaria una acción legislativa o administrativa. Frente a los
primeros, la protección a través del mecanismo de tutela operaba de manera
directa, mientras que frente a los segundos, era necesario que el peticionario
entrara a demostrar que la vulneración de ese derecho conllevaba a su vez, el
desconocimiento de un derecho fundamental.[18]
Posteriormente, esta Corporación en reciente
jurisprudencia y más específicamente en la Sentencia T-016 del 22 de enero de
2007, consideró “artificioso” tener que recurrir al criterio de
conexidad para poder amparar el derecho constitucional a la salud.
“Hoy se muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad
respecto de derechos fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros
- una connotación prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en
otros términos, es decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de
circunstancias que se presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a
la acción de tutela en cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental.
Así, a propósito del derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto
de las prestaciones excluidas de las categorías legales y reglamentarias
únicamente podrá acudirse al amparo por vía de acción de tutela en aquellos
eventos en los cuales logre demostrarse que la falta de reconocimiento del
derecho fundamental a la salud (i) significa a un mismo tiempo lesionar de
manera seria y directa la dignidad humana de la persona afectada con la
vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto de especial protección
constitucional y/o (iii) implica poner a la persona
afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de pago para
hacer valer ese derecho”.[19]
En este sentido, la Corte señaló:
“Así pues, la jurisprudencia constitucional ha dejado de decir
que tutela  el derecho a la salud “en conexidad con el derecho a la vida y a la
integridad personal” para pasar a proteger el derecho “fundamental autónomo a
la salud. Para la jurisprudencia constitucional “(...) no brindar los
medicamentos previstos en cualquiera de los planes obligatorios de salud, o no
permitir la realización de las cirugías amparadas por el plan, constituye una
vulneración al derecho fundamental a la salud.”[20]
Se dio de esta forma, una
ampliación del campo de protección del derecho a la salud y sin despojarlo de
su carácter de servicio público esencial y derecho prestacional, se le dio la
connotación de derecho fundamental. Por lo expuesto, la Corte señaló que cuando
quiera que las instancias políticas o administrativas competentes sean omisivas
o renuentes en implementar las medidas necesarias para orientar la realización
de estos derechos en la práctica, el juez a través de la vía de tutela puede
disponer su efectividad, dada su fundamentalidad, más aún cuando las
autoridades desconocen la relación existente entre la posibilidad de llevar una
vida digna y la falta de protección de los derechos fundamentales[21].
Ahora bien, la Ley 100 de 1993, en su articulo 153,
numeral 9º. en aplicación de los artículos 48 y 49 de la constitución, antes
anotados, contempló como uno de los principios rectores del Sistema General de
Seguridad Social en Salud la calidad y estableció que “El Sistema
establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los
usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada,
integral, continua, y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y prácticas profesional. De acuerdo con la reglamentación que
expida el Gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas
ante las entidades de vigilancia.”(Subrayado fuera del texto)
2.1.2. Aplicación
al caso concreto.
En el caso sub examine, la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de
Salud S.A. S.O.S en desarrollo de la sentencia del Juzgado Segundo Penal
Municipal[22]
con funciones de control de garantías, de fecha 16 de septiembre de 2008, que
tuteló los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora
Maria Eugenia Taborda, le practicó la
cirugía de bypass gástrico y le suministró
los medicamentos No  POS, de acuerdo con lo ordenado por el medico tratante.
El 22 de septiembre de 2009, el Juzgado Cuarto Penal
Municipal[23]
de garantías, tuteló los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la
vida digna a favor de la señora Maria Eugenia Taborda, y mediante sentencia
ordenó a la  Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S,
la realización de Lipectomía y el suministro de faja post lipectomía,
procedimientos que fueron realizados por la EPS correspondiente.
El 12 de junio de 2009, según
valoración del Dr. Álvaro Velásquez[24],
la accionante fue remitida a cirugía plástica, para su valoración y el día 24
de marzo de 2010 es valorada por la Dra. Amparo Ángel Osorio[25], quien recomienda
cirugía para corrección de flacidez de muslos y atrofia mamaria bilateral y
solicita la autorización de la misma y los insumos correspondientes.[26]
El 30 de abril de 2010, el Comité Técnico Científico
de la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. S.O.S niega
los insumos y el procedimiento quirúrgico, por tratarse de procedimientos
estéticos, así:
i)
Servicio, procedimiento o
medicamento no autorizado: Faja de cuerpo entero. Justificación: “[C]on
cuadro de flacidez de muslo y atrofia mamaria bilateral para lo que solicitan
insumos y procedimientos de cirugía plástica, se consideran procedimientos
estéticos no cubiertos según la normatividad vigente no se aprueba solicitud.”
ii)
Servicio, procedimiento o
medicamento no autorizado: Prótesis mamaria. Justificación: “[C]on
cuadro de flacidez de muslo y atrofia mamaria bilateral para lo que solicitan
insumos y procedimientos de cirugía plástica, se consideran procedimientos
estéticos no cubiertos según la normatividad vigente no se aprueba solicitud.”
iii)
Servicio, procedimiento o
medicamento no autorizado: Dermolipectomia
muslos bilateral. Justificación: “[C]on cuadro de flacidez de muslo y
atrofia mamaria bilateral para lo que solicitan insumos y procedimientos de
cirugía plástica, se consideran procedimientos estéticos no cubiertos según la
normatividad vigente no se aprueba solicitud.”
Solicitado un informe por el juez de primera instancia
al Medico tratante,  la Dra. Amparo Ángel
Osorio, manifiesta:
“La señora Maria Eugenia Taborda le fue aprobada un by pass
gástrico para tratamiento de la obesidad mórbida.
Como resultado de la anterior cirugía, la paciente presenta
flacidez corporal, y atrofia de sus glándulas mamarias. La paciente consulta
porque la flacidez de sus muslos impide el uso de ropa normal e interfiere con
la marcha. Se queja además la paciente que sus glándulas mamarias se atrofiaron
por la pérdida acentuada de peso.
La paciente desea se reconstruyan sus mamas y se corrija la
flacidez de sus muslos para mejorar su apariencia corporal, levantar su
autoestima y recobrar parte de su vida sexual y de pareja.
Se programó la paciente para colocación de prótesis mamaria
bilateral y un lifting tratamiento de la flacidez de muslos.
El no hacer la cirugía no interfiere con la vida de la
paciente, pero si con la parte emocional, el autoestima y la vida en pareja.
No hay procedimientos POS para el tratamiento de la patología.
(Subrayado fuera del texto original).”
Los jueces de primera y segunda instancia negaron el
amparo solicitado, señalando que la accionante no cumple los requisitos
requeridos para la autorización de servicios médicos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud, entre ellos, que del diagnóstico realizado por el médico
que lo prescribe se desprenda que la vida de la tutelante se encuentre
amenazada, considerando que se trata de procedimientos que buscan mejorar su
apariencia corporal, levantar su autoestima y mejorar la vida en pareja, pero
que no interfiere con la vida de la paciente.
Conforme a las consideraciones expuestas sobre la
doctrina de esta Corporación acerca de la protección del derecho a la salud,
como un derecho fundamental autónomo, para cuya garantía no es necesario acudir
a la vía de la conexidad con otros derechos, como la vida y la integridad
personal, sino que basta con el no suministro de los medicamentos o la no
realización de los procedimientos ordenados por el medico tratante y que se
encuentren dentro de los planes obligatorios de salud, para que haya vulneración
del derecho a la salud, debe esta Sala entrar a determinar si los
procedimientos de “dermolipectomía bilateral del muslos, corrección de ptosis
mamaria bilateral, prótesis mamaria y faja de cuerpo entero,” constituyen,
en el caso concreto, una cirugía de carácter meramente estético y por lo tanto
excluido del POS-C, o si tienen algún fin funcional y como tal estar incluidos
dentro del mismo.
2.1.3. Doctrina
Constitucional sobre la cirugía plástica reconstructiva con carácter funcional
y las cirugías estéticas con fines de embellecimiento  -  Inclusión en el POS-C
Como lo ha establecido en reiterada jurisprudencia
esta Corporación, no es posible para las empresas prestadoras de los servicios
de salud, calificar, en primera instancia, una cirugía plástica
reconstructiva como “estética” o “cosmética” sin hacer un análisis de cada caso
en particular, en especial de las condiciones físicas, psicológicas y
funcionales que lo rodean[27].
Lo anterior, por cuanto si bien en algunos casos dichos procedimientos
reconstructivos podrían considerarse estéticos, en otros, constituyen
procedimientos reconstructivos funcionales.
Las entidades prestadoras de los servicios de salud
son de esta forma, las llamadas a establecer de manera responsable, la
naturaleza de las cirugías prescritas por los médicos tratantes a sus pacientes
pues como lo ha señalado esta Corporación, “dichas entidades tienen la
capacidad científica y técnica para determinar, a través de los conceptos
médicos y las historias clínicas de sus usuarios, si las cirugías plásticas son
de carácter meramente estético o si por el contrario cumplen fines
reconstructivos funcionales.”[28]
Al respecto, el
Acuerdo 08 de 2009, por el cual se aclaran y actualizan integralmente los
Planes Obligatorios de Salud de los regímenes contributivos y subsidiados,
establece en su artículo 54, la exclusión del POS-C de artículos como corsés
y/o fajas y procedimientos de cirugía con fines de embellecimiento y
procedimientos de cirugía plástica cosmética y en su glosario, realizó la
distinción entre cirugía estética o de embellecimiento y la reparadora o
funcional, así:
“Articulo 55: GLOSARIO. Para efectos de los eventos y servicios
de alto costo se adoptan las siguientes definiciones:
1.     Cirugía
plástica estética, cosmética o de embellecimiento: Procedimiento quirúrgico que
se realiza con el fin de alterar o mejorar la apariencia del paciente sin
efectos funcionales orgánicos.
2.     Cirugía
Plástica reparadora o funcional: Procedimiento quirúrgico que se practica sobre
órganos o tejidos con la finalidad de mejorar, restaurar o restablecer la
función de los mismos, o evitar alteraciones orgánicas o funcionales.
(…)”
Ahora bien, sobre la cobertura de las cirugías
reparadoras o funcionales, el  Acuerdo 289 de 2005, del Consejo Superior de
Seguridad Social en Salud, “Por medio del cual se aclara la cobertura de
servicios en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y del
Régimen Subsidiado” aclaró:
“(…)
Que dentro de las exclusiones expresas del Plan Obligatorio de
Salud, establecidas en el Acuerdo 008 del CNSSS están los tratamientos de
Cirugía estética o con fines de embellecimiento;
Que se requiere aclarar y precisar los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, POS, y del Régimen Subsidiado
POS-S en lo relacionado con la cobertura de procedimientos de Cirugía Plástica
reconstructiva o funcional por cuanto se han presentado interpretaciones en los
contenidos del POS y POS-S en lo que a estos procedimientos se refiere,
generando con esto dificultades en la prestación de los servicios a los
afiliados;
Que de conformidad con la práctica médica, por cirugías
plásticas con fines reconstructivos funcionales se entienden aquellas que
buscan aproximarse a la reparación de la capacidad de funcionar con miras a
corregir en lo posible las alteraciones anatómicas que causan el mal
funcionamiento de un órgano o sistema, lo cual se debe prestar en los términos
del Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones contenido en la
Resolución 5261 de 1994; (subrayado fuera del texto)
(…)
Cirugía plástica, maxilofacial y otras reconstructivas
Artículo 1º. En los Planes Obligatorios de Salud del Régimen
Contributivo y del Régimen Subsidiado están incluidos los procedimientos de
Cirugía Plástica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la
Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que tengan
fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el presente
Acuerdo.
( …)”
Expresa la norma en mención, que serán atendidas de
acuerdo con los procedimientos establecidos por la Resolución 5261 de 1994, que
determina que la cirugía denominada dermolipectomía está incluida dentro
del Plan Obligatorio de Salud, - POS -  en su artículo 70[29].
Adicionalmente el Anexo Técnico No. 2, al Acuerdo 08
de 2009, que establece el listado de procedimientos cubiertos por el POS-C,
incluye bajo el numero 3877, código 868305, el procedimiento de “Reducción
de tejido adiposo en muslos, pelvis, glúteos o brazos por liposucción o
lipectomía”. (Subrayado fuera de texto)
En
cuanto a la cirugía de seno, el Acuerdo 289 de 2005 “Por medio del cual se
aclara la cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo y del Régimen Subsidiado.”  señala que las cirugías
reparadoras de seno se encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud – POS-
regulado por la resolución 5261 de 1994, al establecer:
“(…)
Cirugía plástica, maxilofacial y otras reconstructivas
Artículo 1º. En los Planes Obligatorios de Salud del Régimen
Contributivo y del Régimen Subsidiado están incluidos los procedimientos de
Cirugía Plástica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas en la
Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que
tengan fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el
presente Acuerdo.
-
Cirugías Reparadoras de Seno.(subrayado fuera del texto original)
-
(…)”
Verifica esta Sala que de conformidad con la
normatividad vigente, se encuentran incluidas dentro del POS- C, las cirugías
plásticas reconstructivas o funcionales, entendidas como las que buscan la
reparación de la capacidad funcional y la corrección de alguna alteración
anatómica que genere mal funcionamiento de parte del cuerpo u órgano del mismo.
2.1.4. Aplicación
al caso concreto.
En el caso sub examine, manifiesta la accionante “Se
trata de un procedimiento quirúrgico que me fue prescrito por la Dra. Amparo
Angel Osorio, cirujano plástico adscrita a la EPS Servicio Occidental de Salud S.A.
(SOS) y que me fue negado por el Comité Técnico Científico por tratarse de un
procedimiento estético, caso que en oportunidad anterior me había sucedido y
que mediante tutela …me había sido protegido, por tratarse de una enfermedad
que no solamente afecta mi salud física, sino, mental dado las angustias  que
padezco frente a la expectativa del tratamiento, así como la negativa de la EPS
y por no obedecer a capricho del médico, sino, que es la respuesta a los
antecedentes documentados en la historia clínica.”
El Medico tratante, expresa igualmente que los
procedimientos cuya autorización se solicitó si bien no afectan la vida de la
paciente, sí influyen en su fase emocional, en su autoestima, en la vida sexual
de pareja, así como le afectan la marcha y el uso de ropa normal.
Como lo ha expresado esta Corporación, en reiterada
jurisprudencia, en casos similares, como el que culminó con la sentencia
T-179 de 2008, en la cual la accionante presentó acción de tutela contra su
EPS, al considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida, a la salud
y a la dignidad, como consecuencia de la negativa de la misma a autorizar los procedimientos
quirúrgicos prescritos por su médico tratante, con el fin de eliminar el exceso
de piel y flacidez que le generó la práctica de una cirugía de by pass gástrico
en el año 2004, los cuales le ocasionaban llagas o quemaduras en los pliegues
de la piel, generándole ardor, aspectos que adicionalmente, le afectaban su
salud mental, presentando un grave cuadro depresivo y de ansiedad. Sobre el
particular, la Corte expresó: “es claro que el tratamiento de la obesidad
mórbida no puede limitarse a la práctica de la cirugía de by pass gástrico, ya
que ello no garantiza el restablecimiento de los derechos fundamentales a la
vida, a la salud y a la dignidad humana de los pacientes. En efecto, en estos
casos, a pesar de que la mencionada cirugía disminuye el riesgo de mortalidad y
evita que la patología base se torne aun más gravosa, las consecuencias que
genera en el cuerpo del paciente hacen que se mantenga la afectación de su
estado de salud físico y mental, ya que debe soportar fuertes y permanentes
dolores, molestias en la realización de actividades cotidianas como caminar e
infecciones en los pliegues de la piel, además de lo que ello conlleva en
relación con su salud mental y afectiva.”[30]
De las pruebas aportadas al expediente sub examine y
de las consideraciones anotadas anteriormente, encuentra la sala que las
cirugías ordenadas a la señora Maria Eugenia Taborda, denominadas dermolipectomía
bilateral de muslos y corrección de prótesis mamaria bilateral, tienen como
objetivo la reconstrucción y rehabilitación de aspectos de carácter funcional,
como son la marcha y la vida sexual y de pareja de la paciente, así como los
aspectos sicológicos y emocionales, tendientes a la recuperación total y
satisfactoria del problema de obesidad mórbida y los efectos que  dicha patología le ocasionaron.
Por todo lo anteriormente
expuesto y teniendo en cuenta que dentro de las previsiones del Plan
Obligatorio de Salud – POS- C,  se encuentra incluida la dermolipectomía de
bilateral de muslos cuando no se persigan objetivos meramente estéticos, y las
cirugías reparadoras de seno con fines reconstructivos funcionales, debe
concluirse que los procedimientos ordenados  a la accionante, se encuentran
incluidos dentro de la cobertura que brinda el plan obligatorio de salud, ya
que en el caso sub examine, ninguno de estos procedimientos tiene como objetivo
el embellecimiento, razón por la cual no hay lugar al recobro solicitado por la
demandada al contestar la demanda.
En cuanto al suministro de la Faja de cuerpo entero,
solicitada por la accionante, considera la Sala que por tratarse de artículos
excluidos del POS-C según las consideraciones anteriores, pueden ser asumidos
por la paciente, toda vez que su costo no es alto y la accionante tiene
capacidad de pago al encontrase en el rango A del régimen contributivo.
3.
Razón de la decisión.
Encuentra la Sala que las cirugías ordenadas por el médico
tratante a la paciente Maria Eugenia Taborda, dermolipectomía bilateral de
muslos y corrección de ptosis mamaria bilateral, son cirugías de carácter
reconstructivo funcional, por cuanto buscan corregir los problemas generados[31] en la
paciente por la obesidad mórbida y la posterior realización del bypass gástrico
como procedimiento para su tratamiento.
Que como consecuencia de ser calificadas como cirugías
plásticas con fines reconstructivos funcionales y no de embellecimiento, se
encuentran dentro del POS- C  y debieron ser autorizadas por la Entidad
Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. SOS,  con cargo al mismo.
Que la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental
de Salud S.A. SOS, vulneró  los derechos fundamentales a la salud y la vida en
condiciones dignas de la señora Maria Eugenia Taborda, así como a la
continuidad del servicio.
En este orden de ideas y por las razones expuestas en
la parte motiva de esta sentencia, esta Sala revocará el fallo dictado en
segunda instancia, por el Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas,
Risaralda, del día veintiocho (28) de junio de dos mil diez (2010) y en su
defecto, concederá el amparo a los derechos fundamentales a la salud y la vida
en condiciones dignas de la señora Maria Eugenia Taborda para lo cual, ordenará
a la Entidad Promotora de Salud Servicio Occidental de Salud S.A. SOS,
autorizarle la práctica de  los procedimientos de dermolipectomía bilateral de
muslos, corrección de ptosis mamaria bilateral, como lo prescribió su médico
tratante, con exclusión de la faja de cuerpo entero que deberá ser asumida por
la accionante.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la
Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el
fallo proferido por el Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas, Risaralda,
del día veintiocho (28) de junio de dos mil diez (2010), dentro de la acción
instaurada por la señora MARIA EUGENIA TABORDA, contra la ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD SERVICIO   DE SALUD S.A. SOS  y en su lugar CONCEDER el amparo de
los derechos a la salud y la vida digna invocados por la señora MARIA EUGENIA
TABORDA.
Segundo: ORDENAR
a la ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD SERVICIO OCCIDENTAL DE SALUD S.A. SOS, que en
el término de tres (3) días, contados a partir de la notificación de la
presente sentencia, autorice la realización de dermolipectomía bilateral de
muslos, corrección de ptosis mamaria bilateral, debiendo suministrar la
prótesis mamaria, los insumos y los medicamentos requeridos para la realización
de dichos procedimientos a la señora MARIA EUGENIA TABORDA, conforme la
prescripción hecha por su médico tratante, con excepción de la faja de cuerpo
entero.
Tercero.- LÍBRESE por
Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO.
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
La demanda fue interpuesta el 5 de mayo de
2010, ver folios 11 a 13 del cuaderno 1.
[2] Ver folios 26 a 31 del cuaderno 1
[3] Ver folios 17 a 25 del cuaderno 1.
[4] Afirmación realizada por el accionante. Ver folio 11
del cuaderno.
[5] Ver folios 2 a 7 del cuaderno 1
[6] Ver folios 8 a 10 del cuaderno 1.
[7] Ver folio 11 del cuaderno 1.
[8] Ver folios del 46 al 52 del cuaderno 1.
[9] Poder a folios 39 a 45 del cuaderno 1.
[10] Folios 46 y 47 del cuaderno 1.
[11] Folio 47 del cuaderno 1.
[12] Folio 47 del cuaderno 1.
[13] Folio 47 del cuaderno 1.
[14] Ver
folios 53 al 57 del cuaderno 1.
[15] Ver
folios 6 al 10 del cuaderno 2.
[16] Corte Constitucional. Sentencia T-859 de 2003.
[17] Corte Constitucional. Sentencias T-406 de 1992 y T-571
de 1992, T-392 de 2009.
[18]T-016 de 2007, T 329 de 2009, T880 de 2009.
[19] M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[20] Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.
[21] Cfr. Corte Constitucional Sentencia T-523 de 2007.
[22] Folios 26 a 31 del cuaderno 1.
[23] Folios 17 a 25 del cuaderno 1.
[24] Afirmación realizada por la accionante en su demanda,
folio 11 del cuaderno 1.
[25] Afirmación realizada por la accionante en su demanda,
folio 11 del cuaderno 1.
[26] Ver folios 2 a 7 del cuaderno 1
[27] Corte Constitucional. Sentencia T-119 de 2000.
[28] Corte Constitucional. Sentencia T-017-de 2008
[29] ARTÍCULO 70. Definir para las intervenciones
quirúrgicas de la especialidad de Cirugía Plástica, la siguiente nomenclatura y
clasificación:
15180 Dermolipectomía
[30] T 179
de 2008 – T 392 de 2009.
[31] exceso de piel
en los muslos que le generan dificultad en la marcha, atrofia mamaria,
problemas emocionales de autoestima y dificultad para la vida sexual en pareja