T-965-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-965/14
MEDICO TRATANTE-Persona idónea para determinar cuál es el tratamiento médico a
seguir frente a patología concreta
El
médico tratante es quien establece cuáles son los servicios que requieren los
usuarios del Sistema de Salud. Su remisión garantiza a las entidades de salud
que los pacientes reciban los medicamentos y procedimientos idóneos para el
restablecimiento de su salud, y que el suministro no ponga en riesgo su salud o
integridad.
DERECHO A LA SALUD-Servicios de salud que se requieren, de acuerdo con el concepto
del médico tratante
Todos
los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios de
salud indispensable para garantizar la salud, la integridad y la vida en
condiciones dignas, que hayan sido prescritos por los especialistas.
MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta
vinculante
La
Corte ha señalado que, en principio, el médico tratante debe estar adscrito a
la EPS a la cual el usuario se encuentra afiliado. No obstante, también ha
afirmado que si el servicio se solicita con base en una orden de un médico
externo, la EPS no puede desconocerla. Esta circunstancia atenta contra la
garantía efectiva del derecho fundamental a la salud, pues el especialista
externo está igualmente legitimado para determinar los servicios que requieren
los pacientes, más aún, si la razón por la cual el usuario acude a él, es una
prestación deficiente del servicio de salud por parte de la EPS, o se trata de
un profesional que ha tratado al paciente de forma recurrente y conoce mejor su
historia médica. En consecuencia, la EPS debe evaluar el contenido del
dictamen, y emitir un concepto en el cual ratifique lo allí dispuesto, lo
complemente, o lo rechace, solo, con base en la mejor evidencia médica
disponible. Y en caso rechazarlo, deberá ofrecer al usuario  una
alternativa al servicio, además, autorizarlo y suministrarlo.
CIRUGIA DE MAMOPLASTIA REDUCTORA-Deber de las EPS autorizar la práctica de cirugías de reducción
del tamaño de los senos con propósitos funcionales, por estar incluidas en el
POS
Una
EPS debe autorizar y practicar la cirugía de mamoplastia de reducción, cuando
se cumplen dos condiciones: (i) una usuaria padece de hipertrofia de mamas
(crecimiento no regular de los senos), que afecta su bienestar físico y le
causa dolores; y, (ii) el médico tratante, adscrito o externo a la red de
servicios de la EPS a la cual se encuentra afiliada la usuaria, prescribió el
servicio con el fin de garantizarle el adecuado restablecimiento de su salud.
El acceso al servicio mamoplastia de reducción en las condiciones señaladas es
protegido de forma unánime y pacífica en la jurisprudencia constitucional, y
fue incluido por el Ministerio de Salud y Protección Social  en la
Resolución No. 5521 de 2013 “por la cual se define, aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)”.
DERECHO A LA
SALUD-Orden
a EPS autorizar la práctica de la cirugía mamoplastia de reducción ordenada por
el médico tratante
Referencia:
expediente T-4465810
Acción
de tutela presentada por Elba Ramírez Mejía contra Sanitas EPS.
Magistrada
Ponente:
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá, D.C., diez
(10) de diciembre de dos mil catorce (2014)
La Sala Primera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María Victoria
Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Segundo
Civil Municipal de Valledupar, el dieciséis (16) de diciembre de dos mil trece
(2013), y en segunda instancia, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de
Valledupar, el diecinueve (19) de febrero de dos mil catorce (2014), en el
proceso de tutela de Elba Ramírez Mejía contra Sanitas EPS.
El proceso de la
referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Ocho,
mediante auto del veintidós (22) de agosto de dos mil catorce (2014).
I. ANTECEDENTES
La señora Elba
Ramírez Mejía presentó acción de tutela contra Sanitas EPS por la presunta
vulneración de su derecho fundamental a la salud. Explicó que la entidad se
negó a autorizarle el procedimiento mamoplastia de reducción, porque el mismo
fue ordenado por un especialista que no está inscrito a su red de servicios. El
procedimiento se requiere, afirmó la tutelante, para tratar diagnóstico de hipertrofia
de mamas. A continuación la Sala de Revisión pasa a narrar los hechos constitutivos
de la acción de tutela, la respuesta de la entidad demandada y las decisiones
objeto de revisión.
1. Hechos
La peticionaria
(de 51 años) afirmó que desde el año dos mil dos (2002) su busto
creció de la talla treinta y cuatro (34) a la talla cuarenta y dos (42), ocasionándole
fuertes dolores de espalda. Los médicos especialistas le diagnosticaron hipertrofia
de mamas. Con base en ese diagnóstico, el veintiocho (28) de mayo de dos
mil trece (2013), el cirujano plástico José Agustín Daza Fontalvo le ordenó una
cirugía de reducción de mamas para adecuar el tamaño de sus senos a su
edad y contextura física.[1]
Sostuvo la tutelante que con fundamento en la orden del especialista solicitó a
Sanitas EPS que le autorizara la intervención. No obstante, que la entidad le negó
en varias oportunidades su petición de forma verbal, aduciendo que el especialista
que lo ordenó no se encuentra adscrito a su red de servicios.
2. Respuesta de
Sanitas EPS
La entidad
accionada no contestó la acción de tutela
3. Decisiones
objeto de revisión, e impugnación
3.1. En
providencia del dieciséis (16) de diciembre de dos mil trece (2013), el Juzgado
Segundo Civil Municipal de Valledupar amparó los derechos de la accionante a la
salud y a la vida digna, y ordenó a Sanitas EPS autorizarle el   procedimiento cirugía
plástica de reducción mamaria. Como fundamento de la decisión el juzgado
sostuvo: (i) el servicio ordenado es indispensable para restablecer la salud de
la accionante; (ii) el procedimiento no puede ser reemplazado por otro servicio
que ofrezca los mismos beneficios para su salud y que desaparezcan los dolores
en su espalda; y finalmente, (ii) el concepto del médico particular es
vinculante para la EPS, porque aquella no lo controvirtió con base en
argumentos de carácter médico.
3.2. Sanitas EPS
impugnó la decisión. Pidió que se revoque el fallo de primera instancia. La
intervención de la entidad se puede resumir en los siguientes argumentos: (i)
que la accionante se encuentra afiliada a la EPS en calidad de beneficiaria de
su esposo, razón por la cual se presume su capacidad de pago para contribuir
con la financiación del servicio que pide. De manera que autorizarlo por vía de
tutela afecta el equilibrio económico del Sistema de Salud y la destinación de
los recursos escasos con miras a satisfacer la demanda en salud de la población
más necesitada; (ii) que el servicio mamoplastia de reducción fue prescrito en
una consulta particular con un cirujano plástico que no está adscrito a su red
de servicios; y, (iii) que en su base de datos, no se evidencia que la Junta de
Cirugía Plástica de la entidad haya evaluado la pertinencia médica para la
realización de la cirugía, y descartar que se trate de un procedimiento con
fines estéticos. Sobre este punto concluyó: “no existen los conceptos
médicos necesarios para determinar la pertinencia o no de la cirugía (…)”.
3.3. En
providencia de segunda instancia del diecinueve (19) de febrero de dos mil
catorce (2014), el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Valledupar confirmó la
decisión de primera instancia, argumentando que el servicio de mamoplastia
reductora es indispensable para que la peticionaria no continúe
sufriendo los dolores que la aquejan.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Sala de
Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de
tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2. Presentación
del caso y problema jurídico
2.1. La accionante
estima que Sanitas EPS vulneró su derecho fundamental a la salud por no
autorizarle la cirugía mamoplastia reductora, prescrita por el cirujano
plástico José Agustín Daza Fontalvo, dado que sufre hipertrofia de mamas,
enfermedad que le genera fuertes dolores en su espalda. Sanitas EPS negó el
servicio aduciendo que no fue ordenado por un médico adscrito a la red de servicios
de la entidad; además, que se trata de un procedimiento con fines estéticos, y que
por ser ella parte del régimen contributivo en salud en calidad de beneficiaria
de su esposo, se puede presumir que está en capacidad de financiar la
intervención de forma particular. Por su parte los jueces de la causa ordenaron
a la entidad autorizar la intervención, con base en que la misma es
indispensable para garantizar el bienestar físico de la peticionaria.
2.2. Con
fundamento en los hechos consignados, el problema jurídico que la Sala debe resolver
en esta oportunidad es: ¿vulnera una EPS (Sanitas) el derecho fundamental a la
salud de una usuaria (Elba Ramírez Mejía), por negarle el acceso a un servicio
de salud necesario para tratar un padecimiento que la aqueja, porque (i) el
médico que lo ordenó no hace parte de la red de servicios de la entidad, y (ii)
presuntamente, la interesada y su familia tienen capacidad para contribuir en
la financiación del mismo?
2.3. Para
responder este interrogante, la Sala reiterará la jurisprudencia sobre el
carácter vinculante de las órdenes médicas que expiden los médicos externos,
cuando las mismas no han sido adecuadamente valoradas por la entidad de salud
responsable, y se niega al usuario el servicio en ellas prescrito, sin
fundamento médico pertinente. Luego, mostrara las sentencias que protegen el
acceso de las usuarias del Sistema de Salud al servicio médico mamoplastia de
reducción, cuando se trata de una intervención con fines funcionales, no
estéticos, y dirá sobre este respecto que anteriormente el servicio era
ordenado por las entidades de salud con base en la regla jurisprudencial de acuerdo
con la cual todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder
a los servicio médicos incluidos o no en el plan de beneficio que requieran
para el restablecimiento de su salud; no obstante, en la normativa vigente
(Resolución No. 5521 de 2013 “por la cual se define, aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud (POS)”) el regulador incluyó el
servicio señalado en el POS unificado, de conformidad con los lineamientos
establecidos por la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008.
Finalmente, dará las órdenes concretas para solucionar la controversia puesta a
consideración.
Los usuarios del
Sistema de Salud tienen derecho a acceder sin obstáculos injustificados a los
servicios de salud ordenados por su médico tratante, necesarios para el
restablecimiento de su salud y llevar una vida en condiciones dignas, libre de dolores.
3.1. De
conformidad con la jurisprudencia constitucional, el médico tratante es quien
establece cuáles son los servicios que requieren los usuarios del Sistema de
Salud. Su remisión garantiza a las entidades de salud que los pacientes reciban
los medicamentos y procedimientos idóneos para el restablecimiento de su salud,
y que el suministro no ponga en riesgo su salud o integridad. Se trata
de un precedente unánime y pacífico, que se puede recoger así: todos los usuarios
del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los servicios de salud indispensable
para garantizar la salud, la integridad y la vida en condiciones dignas, que
hayan sido prescritos por los especialistas. En caso de que el servicio no esté
incluido en el Plan de Beneficios, se deberá constatar que aquél no tiene en el
POS un sustituto que cumpla la misma labor en la protección de la salud, y que
el usuario no tiene los recursos económicos para sufragarlo.[2]
3.2. En relación
con la regla referida, la Corte ha señalado que, en principio, el médico
tratante debe estar adscrito a la EPS a la cual el usuario se encuentra afiliado.
No obstante, también ha afirmado que si el servicio se solicita con base en una
orden de un médico externo, la EPS no puede desconocerla. Esta circunstancia
atenta contra la garantía efectiva del derecho fundamental a la salud, pues el
especialista externo está igualmente legitimado para determinar los servicios
que requieren los pacientes, más aún, si la razón por la cual el usuario acude
a él, es una prestación deficiente del servicio de salud por parte de la EPS, o
se trata de un profesional que ha tratado al paciente de forma recurrente y
conoce mejor su historia médica. En consecuencia, la EPS debe evaluar el
contenido del dictamen, y emitir un concepto en el cual ratifique lo allí
dispuesto, lo complemente, o lo rechace, solo, con base en la mejor evidencia médica
disponible. Y en caso rechazarlo, deberá ofrecer al usuario  una alternativa al
servicio, además, autorizarlo y suministrarlo.
Sobre el
particular, en el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008, la
Corporación explicó: “(…) el concepto de un médico que trata a una
persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se
encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no
la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica
particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la
persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los
especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. Y
concluyó: “en tales casos, el concepto médico externo vincula a la
EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en
consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto”.[3]
3.3. Con
fundamento en lo anterior, los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a
acceder a los servicios de salud indispensables para proteger su salud, integridad
y la vida en condiciones dignas, que hayan sido ordenados por el médico
tratante, estén o no incluidos en el Plan de Beneficios, y en este último caso,
se deberá establecer que el servicio no puede ser reemplazado por uno que si
haga parte de la cobertura en salud, y la persona no tenga la capacidad
económica para costearlo. Además, si la remisión es expedida por un médico no
adscrito a la entidad a la cual el usuario se encuentra afiliado, ésta deberá
analizar el contenido de la orden, y establecer si lo allí dispuesto permite al
usuario gozar del mejor nivel de salud posible.
3.4. A
continuación la Sala de Revisión reitera cómo se ha aplicado la regla señalada,
tratándose del acceso al servicio mamoplastia de reducción con fines
funcionales.
3.4.1. En la
sentencia T-119 de 2000[4]
la Sala Quinta de Revisión trató el caso de una usuaria que padecía de severa
hiperplasia mamaria bilateral, que le causó dolores dorsales y
lumbares por más de ocho (8) años. Su médico tratante consideró que la
intervención mamoplastia de reducción podía aliviar su salud, en vista de que
la fisioterapia no dio los resultados esperados. La entidad de salud accionada
negó el acceso al servicio con base en que se trataba de un procedimiento con
fines estéticos.
La Corte reiteró
que los procedimientos estéticos se encuentran excluidos del Plan de
Beneficios, porque se trata de servicios que carecen de urgencia en relación
con el bienestar físico y mental de los pacientes, y dado que el Sistema tiene
recursos limitados, éstos se deben destinar al suministro de servicios que
tengan por objeto la satisfacción de la salud, la integridad y la vida en
condiciones dignas, especialmente, de aquella población que no puede acceder al
Sistema por sí misma, y requiere ser subsidiada. Además, sostuvo que en cada
caso concreto la entidad de salud responsable, o el juez de tutela cuando
llegue para su conocimiento, deberán examinar si la intervención quirúrgica que
requiere el afiliado o beneficiario tiene realmente el carácter estético, o si,
por el contrario persigue un fin diferente, que guarda relación directa con el
restablecimiento de la salud.
Luego, en relación
con el caso objeto de estudio, la Sala sostuvo: “(…) según abundante
material probatorio, la demandante necesita una mamoplastia reductora como
remedio a lesiones y dolores de espalda, y como prevención de daños que pueden
resultar irreparables en la configuración física de la persona -particularmente
en la columna vertebral-, que, como los mismos médicos lo advierten, no han
podido ser eficientemente evitados con la fisioterapia a la que durante ocho
años se ha sometido la paciente.”. Y ordenó que con base en las
recomendaciones de los especialistas, se realizara a la accionante la
intervención solicitada en un término no mayor a cuarenta y ocho (48) horas.
Para la Sala de
Revisión una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de un paciente, cuando
sin fundamento razonable desconoce el concepto del médico tratante en el cual
se prescribe una intervención que, en principio, es considerada estética, pero
que en el caso concreto tiene por virtud poner fin a una situación de dolor que
ha aquejado al interesado durante tiempo considerable. En tal caso, además, se
desconoce el derecho fundamental a la vida en condiciones dignas, que tiene como
una de sus facetas el derecho a la vida exenta de sufrimiento innecesario, garantizando
al usuario el acceso a los servicios de salud, incluidos o no en el POS, que lo
lleven al adecuado restablecimiento de su salud y cesen los dolores o molestias
de su cuerpo.[5]
Sobre este
aspecto, se explicó en un fallo posterior: “la Corte Constitucional ha
señalado que la tutela puede prosperar no solo ante circunstancias graves que
tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su totalidad el derecho a la vida,
sino ante eventos que puedan ser de menor gravedad pero que perturben el núcleo
esencial del mismo y tengan la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y
la calidad de la misma en las personas, en cada caso específico.” Y se
reiteró sobre el dolor y la ausencia de éste como un presupuesto de la vida en
condiciones dignas: “el dolor es una situación que hace indigna la
existencia del ser humano, pues no le permite gozar de la óptima calidad de
vida que merece y, por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente como
individuo en la sociedad.[6]
En la sentencia
T-913 de 2005[7]
la Sala Novena de Revisión amparó el derecho a acceder al servicio mamoplastia
de reducción, por segunda vez, para tratar diagnóstico de hipertrofia mamaria
severa. Los médicos tratantes consideraron que la solución definitiva para el padecimiento
que aquejaba a la accionante (dolor y deformidad de la clavícula) era someterla
a una mastectomía (amputación de la glándulas mamaria), toda vez que a pesar de
habérsele efectuado ya una primera mamoplastia, sus senos continuaron creciendo
y lo seguirían haciendo, pues su enfermedad era secundaria a un
desbalance hormonal y glandular.
La Sala consideró
que no podía exigírsele a la accionante tomar la decisión de someterse a la
amputación total de sus senos, por ser ésta una determinación personalísima que
“la Corte está en obligación de garantizar y respetar, pues es derecho
constitucional que le asiste, frente al cual nadie le podría imponer que si no
es su voluntad, admita procedimiento tan radical.”. En ese orden de ideas,
a pesar de que estaba establecido que el busto de la tutelante seguiría  creciendo,
la mamoplastia de reducción era el servicio al que tenía derecho a acceder,
porque con ayuda de una adecuada nutrición y tratamiento fisiátrico, le
permitiría recobrar su bienestar físico, sin interferir en su decisión de
conservar sus senos.
En una sentencia
que comparte similares presupuestos fácticos con el caso concreto, es decir,
que se trata de una persona que sufre de hipotrofia de mamas, y de conformidad
con lo conceptuado por un médico tratante externo, es necesario realizarle la
cirugía mamoplastia reductora para tratar su padecimiento, la Sala Segunda de
Revisión afirmó que se debe proteger el derecho de la usuaria a que la EPS a la
cual se encuentra afiliada, evalúe el contenido de la prescripción médica, y
con base en la mejor evidencia disponible, determine si el servicio es idóneo
para garantizarle el mejor nivel de salud posible, o en caso considerar lo contrario,
complemente el dictamen o lo descarte.
Se trató de la
sentencia T-146 de 2011.[8]
En concreto afirmó la Sala: “los derechos fundamentales a la
salud, vida digna e integridad personal implican el derecho de todo paciente a
un diagnóstico médico oportuno. Por tanto, las entidades prestadoras de los
servicios de salud, no podrán omitir la realización de procedimientos y
actividades de diagnóstico requeridos por el usuario para determinar su estado
de salud y el tratamiento médico a seguir. Igualmente, estas empresas no pueden
desechar un diagnostico con el único argumento que el médico que lo expide no
está adscrito a la misma, su obligación, siempre que tenga conocimiento del
mismo, es con base en un análisis técnico y especializado acoger, modificar o
rechazar el dictamen. Y consideró el deber de la entidad
accionada consistía, específicamente, en valorar si el servicio mamoplastia de
reducción tenía fines funcionales o se trataba de una intervención con fines
estéticos, dadas las condiciones de salud de la accionante, y en tal caso,
proceder a practicar la intervención.
Aunado a lo
anterior vale la pena resaltar que cuando la entidad de salud responsable omite
el deber al que se ha hecho referencia, y existen en el expediente elementos
suficientes para considerar que el servicio se requiere con fines funcionales
para proteger la vida en condiciones dignas, libre de dolores, y el derecho a
la salud, la Corporación ha considerado que el juez constitucional está
facultado para ordenarlo directamente.[9]
3.4.2. Ahora bien,
la
Corte también ha negado la intervención mamoplastia de reducción, cuando en el
proceso no se acredita, siquiera de forma sumaria, que el tamaño del busto de
la usuaria solicitante es resultado de una condición de salud que afecta su
integridad física.
Así, por ejemplo,
en la sentencia
T-476 de 2000[10]
la Sala Novena de Revisión conoció el caso de una usuaria afiliada al Sistema
de Salud a través del régimen contributivo, quien padecía de hipertrofia
glandular, y solicitó a su EPS autorizar la cirugía de reducción mamaria.
En la contestación a la acción de tutela, la entidad afirmó que el
procedimiento solicitado tenía fines estéticos, pues no había en el historial
médico de la accionante evidencia de los padecimientos derivados de su
diagnóstico, como por ejemplo, “peso excesivo de los senos y la
desviación de la columna”, que justificaran practicar la
intervención de forma urgente y con cargo a los recursos del Sistema de Salud.
La Corte compartió los argumentos de la EPS, y confirmó la decisión de
instancia que negó la pretensión de la accionante, sobre la base de que no
estaba demostrada la afectación de la salud de la demandante por la carencia de
la operación solicitada.
3.4.3. Con base en
lo hasta aquí dicho, una EPS debe autorizar y practicar la cirugía de mamoplastia
de reducción, cuando se cumplen dos condiciones: (i) una usuaria padece de
hipertrofia de mamas (crecimiento no regular de los senos), que afecta su
bienestar físico y le causa dolores; y, (ii) el médico tratante, adscrito o
externo a la red de servicios de la EPS a la cual se encuentra afiliada la
usuaria, prescribió el servicio con el fin de garantizarle el adecuado
restablecimiento de su salud.[11]
4. Caso concreto
4.1. Como se
expuso en la presentación del caso concreto, la señora Elba Ramírez Mejía considera
que Sanitas EPS vulneró su derecho fundamental a la salud, por negarle la
autorización del servicio mamoplastia de reducción, arguyendo que la
intervención fue ordenada por un médico tratante ajeno a la red de servicios de
la entidad, y que como el procedimiento tiene fines estéticos, debe sufragarlo
la accionante o su familia de forma particular.
Con base en las
consideraciones antes señaladas, la Sala estima que Sanitas EPS no podía
desconocer sin razones fundadas el concepto del médico externo José Agustín
Daza Fontalvo, quien prescribió la intervención de reducción para tratar
diagnóstico de hipotrofia de mamas que padece la tutelante.[12] La entidad
tenía que estudiar el contenido de la orden médica, y determinar si
efectivamente la accionante requiere tal prestación, como único medio para
restablecer su salud y que cesen los dolores que padece. O por el contrario, si
iba a sostener que se trata de un procedimiento con fines estéticos, justificar
adecuadamente las razones que lo llevaron a tal convencimiento.
Esta Corporación
ha protegido desde los primeros años que las usuarias del Sistema de Salud
accedan el servicio mamoplastia de reducción con fines funcionales. Las EPS
recurrentemente niegan el servicio con base en dos  argumentos: primero,
que se trata de un procedimiento que hasta la regulación anterior (Acuerdo 029
de 2012 “por el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 que define, aclara
y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”) no estaba incluido
en el plan de beneficio. Segundo, que es una intervención que también puede
tener fines estéticos, cuando se usa para moldear y modificar el tamaño de los
senos sin fundamento en una condición de salud.
Entonces la Corte
consideró que es inconstitucional presumir que en todos los casos el servicio
mamoplastia de reducción tiene fines estéticos. La razón, como se mostró, es
que dicha intervención es en muchos casos la respuesta médica a dolores o
molestias que sufren algunas mujeres por el tamaño inadecuado de su busto en
relación con su contextura física y su edad. Por lo tanto, estimó que si un
médico tratante ordena el servicio para mejorar la condición de salud de una
usuaria, la entidad de salud debía autorizarlo.
4.2. No obstante, en
el contexto actual la regla fijada por la Corporación encuentra sustento en la
regulación vigente.
El Ministerio de
Salud y Protección Social expidió la Resolución No. 5521 de 2013 “por la
cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud
(POS)” que conforme al artículo 137 entró en vigencia el primero (1º) de
enero de dos mil catorce (2014) y derogó disposiciones contrarias, entre las
cuales se encuentra el Acuerdo 029 de 2012, que definía anteriormente el POS
para ambos regímenes, contributivo y subsidiado.[13] Se trata de
una regulación encaminada a garantizar la cobertura integral de los usuarios
del Sistema de Salud, a través de la actualización integral del plan de
beneficios, conforme el artículo 25 de la Ley 1438 de 2011 “por
medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en Salud y
se dictan otras disposiciones”,[14]
y las ordenes que dictó la Corporación en la sentencia en la sentencia T-760 de
2008[15].
Así lo expuso el Ministerio en las consideraciones que fundamentan la
resolución: “que en armonía con el parágrafo 2º del artículo 162 de la Ley
100 de 1993, la Corte Constitucional en la sentencia T-760 de 2008 indicó que
la actualización integral del POS supone su revisión sistemática conforme a (i)
los cambios en la estructura demográfica, (ii) el perfil epidemiológico
nacional, (iii) la tecnología apropiada disponible en el país y (v) las
condiciones financieras del sistema.”
El artículo 129 de
la Resolución 5521 de 2013, que enlista las exclusiones generales del
Plan de Beneficios, en su numeral 1º excluye: “tecnologías en salud
consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así
como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.”
Asimismo, el artículo 130, sobre las exclusiones específicas del POS,
mantiene fuera de la cobertura los procedimientos médicos “con fines de
embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética, o suntuaria.”
Los medicamentos
incluidos en el POS se encuentran descritos en anexo 01 de la Resolución; en el
anexo 02 se encuentra el listado de los procedimientos, y en el anexo 03 los
servicios de laboratorio clínico. El servicio mamoplastia de reducción con
fines funcionales, no de embellecimiento o cosméticos, está expresamente
dispuesto bajo el código 85.3.1., y es el procedimiento 2005 aprobado por el
regulador como parte de la cobertura integral para los usuarios del Sistema de
Salud.
En ese orden de
ideas, si la evidencia médica permite concluir que el servicio señalado no
tiene fines estéticos, es deber de las entidades que componen el Sistema de
Salud, suministrarlo. El regulador reconoció expresamente la connotación del
servicio, más allá del uso cosmético para el que también sirve. Y a través de
dicho reconocimiento queda zanjada la discusión que de forma recurrente plantean
las EPS, tal como hizo Sanitas EPS en el caso objeto de análisis, aduciendo que
la mamoplastia de reducción no puede ser autorizada dado que se encuentra
excluida del POS por vía de las exclusión de los servicios con propósitos de embellecimientos.
4.3. En
consecuencia, la Sala Primera de Revisión confirmará las decisiones de
instancia del Juzgado Segundo Civil Municipal de Valledupar, proferido el dieciséis
(16) de diciembre de dos mil trece (2013), y del Juzgado Segundo Civil del
Circuito de Valledupar, del  diecinueve (19) de febrero de dos mil catorce (2014),
que ampararon el derecho fundamental a la salud de la señora Elba Ramírez
Mejía, y ordenaron a Sanitas EPS autorizar a la tutelante el servicio mamoplastia
de reducción ordenado por el médico externo José Agustín Daza Fontalvo,
reiterando que lo primero que debió hacer la entidad antes de negar el acceso a
la prestación, era valorar el contenido de la orden, y sobre la base de la
historia clínica de la peticionaria y su estado de salud actual, confirmar,
modificar o descartar la pertinencia del servicio ordenado, y suministrarlo o
proporcionar aquél que a su juicio tuviera los mismos efectos en el
restablecimiento de su salud. Lo anterior, con la finalidad única de tratar
diagnóstico de hipertrofia de mamas, enfermedad que aqueja a la accionante
desde el año dos mil dos (2002), momento en el cual inició el crecimiento
irregular de sus senos.
Finalmente,
teniendo en cuenta que el médico tratante[16]
no está vinculado a Sanitas EPS, la entidad deberá ordenar una valoración de la
orden impartida, a través de dos especialistas adscritos a su red de servicios.
4.4. Finalmente,
la Sala de Revisión advertirá a la accionante, quien hace parte del régimen
contributivo en salud, que debe sufragar aquellas prestaciones que se
encuentren a su cargo, como cuotas moderadoras,[17] tanto del
servicio en sí mismo, como de los medicamentos, exámenes y procedimientos
ordenados por los médicos tratantes adscritos a Sanitas EPS en las etapas preoperatorias
y posoperatorias, requeridos para garantizar el éxito del procedimiento y la
adecuada recuperación de su salud.
5. Conclusión
Las usuarias del
Sistema de Salud tienen derecho a acceder a la intervención mamoplastia de
reducción, ordenada por el médico tratante, externo o adscrito a la EPS a la
cual se encuentran afiliadas, para tratar una enfermedad que disminuye su
bienestar físico o mental, y le causa dolores o padecimientos recurrentes. El
acceso al servicio mamoplastia de reducción en las condiciones señaladas es
protegido de forma unánime y pacífica en la jurisprudencia constitucional, y
fue incluido por el Ministerio de Salud y Protección Social  en la Resolución
No. 5521 de 2013 “por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el
Plan Obligatorio de Salud (POS)”.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR
el
fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Segundo Civil del
Circuito de Valledupar, el diecinueve (19) de febrero de dos mil catorce
(2014), que a su vez confirmó la sentencia se primera instancia proferida por el
Juzgado Segundo Civil Municipal de Valledupar, el dieciséis (16) de diciembre
de dos mil trece (2013), en la cual se amparó el derecho fundamental a la salud
de la señora Elba Ramírez Mejía en su proceso de tutela contra Sanitas EPS, y
se ordenó a la entidad el suministro del servicio mamoplastia de reducción.
Para el
cumplimiento de esta orden, si no se ha llevado a cabo la cirugía, la entidad
deberá someter a la accionante a una valoración médica por dos especialistas adscritos
a la EPS accionada, quienes deberán emitir su concepto dentro de los tres (3)
días siguientes a la notificación de esta sentencia.
Segundo.- ADVERTIR
a la señora Elba Ramírez Mejía que le corresponde asumir los pagos compartidos,
cuotas moderadoras o deducibles del servicio solicitado a través de la acción
de tutela y demás procedimientos, exámenes y medicamentos, que en las etapas
preoperatorias y postoperatorias ordenen los médicos tratantes adscritos a
Sanitas EPS para el éxito del procedimiento y la  adecuada recuperación de su
salud, conforme los artículos 160 y 187 de la Ley 100 de 1993.
Tercero.- Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARIA VICTORIA
CALLE CORREA
Magistrada
Con
aclaración de voto
MAURICIO GONZALEZ
CUERVO
Magistrado
LUIS GUILLERMO
GUERRERO PEREZ
Magistrado
ANDRÉS MUTIS
VANEGAS
Secretario General
(E)
ACLARACION DE VOTO
DE LA MAGISTRADA
MARIA VICTORIA
CALLE CORREA
A LA SENTENCIA
T-965/14
VALIDEZ DEL CONCEPTO EMITIDO POR
MEDICO NO ADSCRITO A EPS-Reiteración
de jurisprudencia (Aclaración de voto)
Consideró que condicionar el acceso de la
accionante al servicio mamosplastia de reducción, a una valoración
de especialistas adscritos a la entidad, cuando un médico tratante, sin
vinculación a la EPS, ha diagnosticado a la paciente y le ha prescrito una
intervención, y la EPS ha dejado de realizar tal valoración durante el proceso
administrativo previo a la tutela, es una barrera injustificada para el goce
efectivo de su derecho fundamental a la salud.
MEDICO TRATANTE-Concepto del médico
tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante (Aclaración de voto)
La prescripción del médico tratante
externo responsable de autorizar y suministrar el servicio, debe acatarse,
salvo que la entidad la descarte con base en información científica y la
historia clínica del paciente, antes de tener el paciente que acudir a la
tutela
Referencia: Expediente T-4465810
Acción de tutela instaurada por Elba Ramírez Mejía
contra Sanitas EPS
Magistrada
Ponente:
María Victoria
Calle Correa
Con el
acostumbrado respeto por las decisiones adoptadas por la Sala Primera de
Revisión, aclaro mi voto en la sentencia T-965 de 2014.
Consideró que
condicionar el acceso de la accionante al servicio mamosplastia de reducción,
a una valoración de especialistas adscritos a la entidad, cuando un médico
tratante, sin vinculación a la EPS, ha diagnosticado a la paciente y le ha
prescrito una intervención, y la EPS ha dejado de realizar tal valoración
durante el proceso administrativo previo a la tutela, es una barrera
injustificada para el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud, y se
torna en una decisión que desconoce la regla establecida inicialmente en el
apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008 en el que se sostuvo: “el
concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una
entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene
noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información
científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea
porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido
sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la
entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula
a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en
consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso
concreto. Tales consideraciones pueden ser las que se deriven del concepto de
un médico adscrito a la EPS o de la valoración que haga el Comité Técnico
Científico, según lo haya determinado cada EPS”. Tal regla ha
sido reiterada
en sentencias posteriores por diferentes Salas de Revisión.[18] La
misma se resume en que la prescripción del médico tratante externo responsable
de autorizar y suministrar el servicio, debe acatarse, salvo que la entidad la
descarte con base en información científica y la historia clínica del paciente,
antes de tener el paciente que acudir a la tutela.
En la parte
considerativa del fallo la Sala reiteró que las órdenes de servicios que
provienen de médicos no adscritos a la entidad de salud responsable de
suministrar servicios médicos a los pacientes, deben ser valoradas
oportunamente. Esto es, la entidad debe estudiar su contenido para determinar
si el medicamento, examen o procedimiento que se prescribe, efectivamente
garantiza al paciente el restablecimiento de su salud. Una vez que se efectúe
este análisis, la EPS debe pronunciarse sobre la viabilidad de autorizar los
servicios, en caso de que la decisión sea negativa, debe comunicarle al usuario
las razones médicas sobre las cuales se basa, e infórmale el servicio que en reemplazo
del primero se suministrará.
Esta postura
encuentra fundamento en que no hay razón para desconocer el criterio científico
del médico externo, porque aquél está igualmente legitimado para determinar las
intervenciones y el tratamiento que requieren los pacientes.  Sobre el tema
pueden resumirse:
(i) la valoración
previa del dictamen del médico externo acerca del tratamiento que debe
realizarse o el medicamento que es necesario prescribir, es un deber de las EPS
a fin de que no se le imponga un criterio externo;
(ii) pero cuando
esa oportunidad se agota, pues la entidad no se pronuncia durante el trámite
previo al fallo de tutela, con base en un criterio científico de especialistas
adscritos a su red de servicios y con fundamento en la historia clínica del
paciente, ya no es factible ordenar que se emita un concepto;
(iii) el remedio
por la omisión de la EPS de efectuar el análisis del dictamen y actuar conforme
lo sostenido por la jurisprudencia no puede ser el de darle a la EPS un espacio
nuevo para efectuar tal valoración, porque para entonces ya se ha incurrido en
la vulneración de derechos fundamentales y el juez de tutela debe actuar para
remediar esa afectación como una medida urgente de protección de derechos.
Reiniciar todo el trámite de autorización del servicio ante la entidad,
contradice una de las finalidades de la acción de tutela, cual es la de adoptar
una solución pronta que permita cesar la vulneración o la amenaza que se cierne
sobre la vida de los actores;
(iv) las
prestaciones que se derivan del Sistema General del Seguridad Social deben ser
ofrecidas con oportunidad; más aún si se trata del acceso a servicios de salud;
y,
(v) la orden
directa de servicio cuando ya se ha tenido que recurrir al amparo
constitucional, y se han proferido fallos de instancia, obedece a la regla
establecida en la sentencia T-760 de 2008, reiterada por diversas Salas de
Revisión. La regla debió seguirse en este caso.
De
esta forma dejo expresada mi aclaración de voto.
Fecha
ut supra,
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
[1] Folios 9
y 10.
[2] Corte
Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa): en esa
ocasión la Corporación explicó: “la jurisprudencia reitera que se desconoce
el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico no
incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio
médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de
quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se
encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede
directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede
acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio
médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo. En adelante,
para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega
a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud,
cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con
necesidad [condición (iii)].”.Ver en el mismo sentido sentencias
posteriores, tales como: T-438 de 2009 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-674
de 2009 y T-759 de 2009 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva), T-916A de 2009 (M.P.
Nilson Pinilla Pinilla); T-286 de 2012, T-413 de 2012 y T-840 de 2012 (M.P.
María Victoria Calle Correa); T-1065 de 2012 (M.P. Alexei Julio Estrada); y, T-174
de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio).
[3] Esta
postura ha sido reiterada por en fallos posteriores. Se pueden consultar, entre
otras, las sentencias:        T-959 de 2009 (M.P. María Victoria Calle Correa),
T-178 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-927 de 2011 (M.P. Luis
Ernesto Vargas Silva), T-355 de 2012 (M.P. Luis Guillermo Guerrero
Pérez),       T-499 de 2012 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-519 de 2012
(M.P. María Victoria Calle Correa),     T-626 de 2012 (M.P. Luis Guillermo
Guerrero Pérez), T-681 de 2012 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-727 de 2012
(M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-025 de 2013 (M.P. María Victoria Calle
Correa), T-374 de 2013 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), T-686 de 2013 (M.P.
Luis Guillermo Guerrero Pérez), y, T-545 de 2014 (M.P. Gloria Stella Ortiz
Delgado).
[4] Corte
Constitucional, sentencia T-119 de 2000 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).
El precedente fijado en esta providencia fue reiterado en la sentencia T-1251
de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[5] Ver
sobre este aspecto la sentencia T-102 de 1998 (MP. Antonio Barrera Carbonell).
[6] De
igual forma en la sentencia T-499 de 1992 (MP. Eduardo Cifuentes Martínez) la
Sala Segunda de Revisión ya había sostenido que: “una lesión que ocasiona dolor a la persona y que puede ser conjurada
mediante una intervención quirúrgica, se constituye en una forma de trato cruel
(CP art. 12) cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su
curación.  El dolor intenso reduce las capacidades de la persona, impide
su libre desarrollo y afecta su integridad física y psíquica. La autoridad
competente que se niega, sin justificación suficiente, a tomar las medidas necesarias
para evitarlo, omite sus deberes, desconoce el principio de la dignidad humana
y vulnera los derechos a la salud y la integridad física, psíquica y moral de
la persona.”.
[7] Corte
Constitucional, sentencia T-913 de 2005 (MP. Clara Inés Vargas Hernández).
[8] Corte
Constitucional, sentencia T-146 de 2011 (M.P. Mauricio González Cuervo).
[9] Ver por
ejemplo la sentencia T-285 de 2011 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla): la Sala Sexta
de Revisión ordenó la mamoplastia de reducción con base en una prescripción de
un médico externo quien conceptuó que por razón del tamaño de sus senos, la
accionante sufría escoliosis.
[10] Corte
Constitucional, sentencia T-476 de 2000 (M.P. Álvaro Tafur Galvis). Asimismo en la
sentencia        T-070 de 2001 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), a propósito del caso
de una usuaria a quien los especialistas en ginecología y traumatología le
ordenaron una mamoplastia de reducción porque sufría de hiperplasia de senos
como resultado de gigantomastia, la Sala Novena de Revisión afirmó: “con
fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los
inconvenientes de salud que viene sufriendo la demandante, como consecuencia
del problema dorso lumbar que padece, quien además es una persona de la tercera
edad, considera la Sala que la cirugía que requiere tiene como finalidad
esencial, garantizar el derecho a la salud, y a la integridad física”.
[11] Además
de las sentencias, la Corporación ha reiterado la regla fijada, entre otras, en
las sentencias T-389 de 2001 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-461 de 2001 (M.P.
Marco Gerardo Monroy Cabra), T-577 de 2001 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-935 de
2001 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-948 de 2004 (M.P. Alfredo Beltrán
Sierra), T-755 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-626 de 2011 (M.P.
María Victoria Calle Correa), T-570 de 2013 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva),
[12] Folio 9
y 10.
[13]
Resolución 5521 de 2011, artículo 137: “vigencia y derogatoria. El presente
acto administrativo rige a partir del 1° de enero de 2014, deroga los artículos
16 y 117 de la Resolución 5261 de 1994, y en su integridad los Acuerdo 029 de
2011, 031 Y 034 de 2012 de la Comisión de Regulación en Salud - CRES y demás
disposiciones que le sean contrarias.”.
[14] Ley 1438 de 2011, artículo 25 “actualización del plan de beneficios. El Plan de Beneficios deberá actualizarse
integralmente una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil
epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de
recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del
Plan de Beneficios. Las
metodologías utilizadas para definición y actualización del Plan de Beneficios
deben ser publicadas y explícitas y consultar la opinión, entre otros, de las
entidades que integran el Sistema General de Segundad Social en Salud,
organizaciones de profesionales de la salud, de los afiliados y las sociedades
científicas, o de las organizaciones y entidades que se consideren pertinentes.
El Plan de Beneficios sólo podrá ser actualizado por la autoridad
administrativa competente para ello. Parágrafo. El Plan de Beneficios
deberá actualizarse de manera integral antes del primero (1o) de diciembre de 2011.”.
[15] Corte
Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[16] Dr. José Agustín Daza
Fontalvo.
[17] Ley
100 de 1993 “por la cual
se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones”. Artículo 160: “deberes de
los afiliados y beneficiarios. Son deberes
de los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en
salud los siguientes: (…) 3. Facilitar el
pago, y pagar cuando le corresponda, las cotizaciones y pagos obligatorios a
que haya lugar (…).”. Y artículo 187: “de los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad
social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el
exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso
de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para
complementar la financiación del plan obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la
generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre,
tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema,
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
consejo nacional de seguridad social en salud”.
[18] Entre
ellas las
sentencias T-178 de 2011 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-927 de 2011
(MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-355 de 2012 (MP. Luis Guillermo Guerrero
Pérez), T-499 de 2012 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto), T-519 de 2012 (MP.
María Victoria Calle Correa), T-626 de 2012 (MP. Luis Guillermo Guerrero Pérez),
T-681 de 2012 (MP. Nilson Pinilla Pinilla), T-727 de 2012 (MP. Jorge Iván
Palacio Palacio), T-025 de 2013 (MP. María Victoria Calle Correa), T-374 de
2013 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio), T-686 de 2013 (MP. Luis Guillermo
Guerrero Pérez) y T-545 de 2014 (MP. Gloria Stella Ortiz Delgado).