T-593-08
Sentencia T-593/08
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que
procede
ACCION DE TUTELA Y DERECHO AL DIAGNOSTICO-Orden de reunir un
comité de médicos especialistas para que determine con precisión el diagnóstico
y determine las posibilidades de tratamiento
Referencia: expediente
T-1.820.603
Acción de tutela instaurada por Tatiana Anuff Cruz en contra de EPS Sanitas.
Magistrado
Ponente:
Dr.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, DC., diecinueve (19) de junio de dos mil ocho (2008).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo
Escobar Gil y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro
del trámite de revisión de los
fallos dictados por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla y el
Juzgado Tercero Penal del Circuito de Barranquilla, en el asunto de la
referencia.
I.  ANTECEDENTES
De los hechos y la demanda.
1.     Tatiana Anuff Cruz, vinculada al régimen contributivo
de seguridad social en salud, presentó acción de tutela en contra de la Empresa
Promotora de Salud, Sanitas S.A., (en adelante EPS Sanitas), por considerar que esta entidad está
vulnerando sus derechos constitucionales a la vida, a la salud y al trabajo,
con base en los siguientes hechos y consideraciones:
1.1.
Sostiene que en razón
a un diagnóstico de “sinusitis con inflamaciones”, el catorce (14) de de
junio de 2006, se le practicó una intervención quirúrgica “consistente en
una Maxilo Etmoidectomía, Septorinoplastia” (sic).
1.2.
Afirma que luego de que
la cirugía le fuera practicada sus “problemas aumentaron pues ya no eran
sólo las secreciones de la sinusitis sino que no podía respirar por [la] nariz”.
Por este motivo, le practicaron unos exámenes donde le detectaron la “obstrucción
nasal” que hoy padece, además de “quemaduras externas a las alas de [la]
nariz”.
1.3.
Manifiesta que los
médicos de la EPS Sanitas no lograron determinar un tratamiento efectivo a su
padecimiento, razón por la cual, acudió a un médico particular quién le
prescribió un nuevo procedimiento quirúrgico. Con base esta nueva prescripción,
la actora solicitó a la EPS autorización para que este médico particular practicara
la cirugía prescrita con cargo a los fondos de la EPS.
1.4.
La EPS Sanitas,
autorizó la reintervención quirúrgica. Expresamente sostuvo en la respuesta a
la petición de la accionante que la “Etmoidectomía intranasal” sería
realizada por el doctor Anuar Saffadi, médico adscrito a la EPS, “en
compañía del Dr. Jorge Melo”. (cfr. Fl. 10).
1.5.
A pesar de que el
procedimiento se llevó a cabo, aduce la accionante que sus problemas
respiratorios continuaron. Por este motivo, acudió a diferentes médicos no
adscritos a la EPS Sanitas, más si a la Organización Colsanitas. Sostiene la
accionante que estos médicos coinciden en manifestar que para el tratamiento de
sus problemas respiratorios se requiere la realización de un procedimiento
denominado “Reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota” que
sólo es practicado en la ciudad de Bogotá por un médico particular
especializado.
1.6.
Teniendo en cuenta estos
conceptos, afirma la actora, realizó la solicitud a la EPS para que le
autorizara la realización del procedimiento “Reconstrucción nasal con la
técnica alas de gaviota”, con el Dr. Fernando Pedraza en la ciudad de
Bogotá. Esta solicitud fue desestimada por la entidad por considerar que el
procedimiento solicitado no hace parte del POS y que los médicos que sugirieron
la realización del procedimiento no se encuentran adscritos a la EPS.
1.7.
Con base en estos hechos,
la accionante interpuso la presente acción de tutela, mediante la cual pretende
que se ordene a EPS Sanitas autorizar a su cargo, la realización del
procedimiento “Reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota” en
la ciudad de Bogotá con el Dr. Fernando Pedraza, incluidos los gastos de
transporte, exámenes y medicamentos que sean requeridos para la mencionada
intervención quirúrgica.
2.     La solicitud de tutela fue admitida el veintitrés
(23) de mayo de dos mil siete (2007), por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barranquilla.
Intervención
de las partes demandadas.
3.
El Gerente Regional de
EPS Sanitas, mediante escrito allegado al despacho de primera instancia el 31
de mayo de 2007, solicitó declarar improcedente la acción de tutela de la
accionante con base en las siguientes dos razones: (i) El procedimiento
requerido no se encuentra incluido en el POS y, (ii) dicho procedimiento
no fue prescrito por ningún médico adscrito a la EPS.
De
los fallos de tutela
4.
El Juzgado Décimo Penal
Municipal de Barranquilla, en providencia del cinco (5) de junio de dos mil
siete (2007), negó el amparo solicitado por la accionante. Este despacho argumentó
que la entidad accionada no ha vulnerado los derechos fundamentales de la
actora dado que, efectivamente, el procedimiento no fue prescrito por un médico
adscrito a la entidad y adicionalmente, no se encuentra incluido en el POS.
5.
La accionante, por
intermedio de apoderada, decidió impugnar la sentencia de primera instancia. Argumentó
que el Juzgado de primera instancia ha debido ordenar la prestación del
servicio con cargo al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
6.
De la impugnación
conoció el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Barranquilla. Mediante
providencia del veinticuatro (24) de julio de dos mil siete (2007), este
despachó confirmó la decisión ratificando los argumentos del fallador de
primera instancia.
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Competencia.
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
Problema jurídico
En el presente asunto, la Sala debe entrar a examinar
si la negativa de la EPS Sanitas en autorizar a su cargo la práctica de la cirugía
“[r]econstrucción nasal con la técnica alas de gaviota” ordenada por
médicos no adscritos a la EPS, para que sea realizada por un médico no
vinculado a la entidad, vulnera los derechos fundamentales a la salud y al
mínimo vital en conexidad con la vida digna de la accionante.
Consideraciones y caso concreto.
1. La
jurisprudencia constitucional ha establecido de manera constante, unánime y
enfática, que por vía de tutela se puede
ordenar la prestación de servicios médicos como medicamentos, exámenes,
tratamientos y/o suministros que no estén incluidos dentro del POS previo el
cumplimiento de los siguientes requisitos:
a.
Que la falta de
medicamento, tratamiento o suministro amenace o vulnere los derechos
fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual se
presenta no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte, sino también cuando
se afectan con dicha omisión las condiciones de existencia digna;
b.
Que el medicamento o
tratamiento excluido no pueda ser reemplazado por otro que figure dentro del
POS, o el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el incluido en
el plan;
c.
Que el paciente no
tenga capacidad de pago para sufragar el costo de los servicios médicos que
requiera;
d.
Que estos últimos
hayan sido prescritos por un médico adscrito a la entidad de seguridad social a
la cual esté afiliado el accionante.[1]
2. En el caso sub examine, como lo sostuvieron los jueces de tutela, encuentra la Sala que no se configuran los
elementos necesarios para que en los términos reconocidos reiteradamente por la
jurisprudencia se conceda la presente acción de tutela, toda vez que el
procedimiento requerido por la accionante no fue prescrito por un facultativo
adscrito a la entidad accionada.
3. No obstante, pese al incumplimiento de esta regla que hace que, en
principio, el mecanismo de amparo constitucional sea improcedente, el juez constitucional no puede ser
indiferente a los padecimientos alegados por la accionante, especialmente, si
se tiene en cuenta, que sus problemas respiratorios tienen una incidencia
directa en el ejercicio de su oficio como cantante y profesora de música. De
ahí que, luego de analizar las especificidades del caso, la Sala revocará
parcialmente las decisiones de instancia, con el fin de proteger el derecho al
diagnóstico de la accionante, con base en las siguientes consideraciones.
4. De acuerdo a lo establecido en el expediente, se
tiene que la actora se encuentra sufriendo de varias complicaciones
respiratorias, que pudieron ser ocasionadas y/o agravadas por la práctica
irregular de un procedimiento quirúrgico, frente a las cuales no se demostró que
se hubiera prescrito un tratamiento efectivo, ni que se hubiera iniciado un
procedimiento interno encaminado a determinar si la causa de los actuales
padecimientos tiene relación directa con la primera intervención quirúrgica
practicada a la accionante.
4.1. Por estos motivos, con base en el derecho al
diagnóstico[2] como componente del
derecho a la salud del cual es titular la accionante, la Sala ordenará que la
entidad reúna un comité de médicos integrado por más de dos profesionales adscritos,
especialistas en problemas respiratorios, para que determinen con precisión
cuál es el problema médico que sufre la accionante y determinen las
posibilidades de tratamiento, teniendo en cuenta dentro de su análisis las prescripciones
realizadas por los médicos particulares consultados por la accionante, quienes
sugirieron la realización de la reconstrucción nasal con la técnica alas de
gaviota, en un plazo no superior a ocho días hábiles, posteriores a la
notificación de la presente sentencia. Sin perjuicio de los demás análisis y
conceptos a que haya lugar, específicamente, este Comité deberá pronunciarse
sobre los siguientes aspectos:
a.
¿Cuál es el diagnóstico
médico de la accionante?
b.
Con base en la
respuesta anterior, ¿la reconstrucción nasal con la técnica alas de gaviota
resulta necesaria y efectiva para el tratamiento de la accionante?
c.
De ser positiva la
respuesta al anterior interrogante, ¿existe en el POS un tratamiento alterno
que resulte igualmente efectivo por el que pudiera reemplazarse la reconstrucción
nasal con la técnica alas de gaviota?
4.2.  Adicionalmente, teniendo en cuenta las
afirmaciones realizadas por la demandante dentro del proceso, se ordenará a la
EPS Sanitas que inicie, en el marco de sus procedimientos disciplinarios
internos, la investigación correspondiente encaminada a determinar si las
afectaciones que padece actualmente la accionante son resultado de la intervención
quirúrgica practicada por el médico Anuar Saffadi el catorce (14) de junio de
2006.
4.3 De la misma forma, se ordenará remitir copias de
esta sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que ésta entidad,
dentro de sus órbitas de competencia, especialmente, las de inspección y vigilancia,
determine el grado de responsabilidad de la EPS Sanitas en las afectaciones a
la salud alegadas por la demandante.
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en
precedencia, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia
en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.  REVOCAR parcialmente las sentencias
proferidas por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Barraquilla, el cinco (5)
de junio de dos mil siete (2007) y por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de
Barranquilla, el veinticuatro (24) de julio de dos mil siete (2007), en el
asunto de la referencia, en el sentido de TUTELAR el derecho al
diagnóstico de la señora Tatiana Anuff Cruz.
Segundo. Con base en lo anterior, ORDENAR a EPS Sanitas reunir, de
acuerdo a las indicaciones dadas en la parte considerativa de esta sentencia, a
un comité de médicos especialistas, para que determine con precisión cuál es diagnóstico
de la accionante y determine las posibilidades de tratamiento, teniendo en
cuenta dentro de su análisis las prescripciones realizadas por los médicos
particulares consultados por la actora, en un plazo no superior a ocho días
hábiles, posteriores a la notificación de la presente sentencia.
Tercero. ORDENAR a la EPS Sanitas que inicie, si no lo ha hecho, en el
marco de sus procedimientos disciplinarios internos, la investigación
correspondiente encaminada a determinar si las afectaciones que padece
actualmente la accionante son resultado de la intervención quirúrgica
practicada por el médico Anuar Saffadi el 14 de junio de 2006.
Cuarto. REMITIR a la Superintendencia Nacional de Salud copia de esta
sentencia, para que ésta
entidad, dentro de sus órbitas de competencia, especialmente, las de inspección
de vigilancia, determine el grado de responsabilidad de la EPS Sanitas en las
afectaciones a la salud alegadas por la demandante.
Quinto.  Por Secretaría, LÍBRESE
la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1] Estos criterios
fueron recogidos, en estos términos, por la sentencia T-1204 de 2000 (MP.
Alejandro Martínez Caballero), en el contexto del régimen contributivo de
salud. La Corte tuvo en cuenta que según la jurispru­dencia constitucional, el
juez de tutela puede ordenar “(…) la prestación de
los servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho
fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a
derechos consti­tu­cionales fundamentales como la vida y la integridad
personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona humana e
independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede
oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la carencia de
recursos para satisfacerlos.”. La línea de
precedentes donde se ha acudido a estos criterios para regular la entrega de
medicamentos o prestación de servicios cuando éstos no están incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud, es bastante amplia. Ver al respecto, entre otras,
las sentencias T-330 de 2006 (MP. Jaime
Córdoba Triviño), T-060 de 2006 (MP. Álvaro Tafur Galvis),
T-159 de 2006 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto), T-224 de 1997 (MP. Carlos Gaviria Díaz), T-013
de 2006 (MP. Rodrigo Escobar Gil), T-018 de 2006 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-1304 de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño), T-810 de 2005 (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa), T-795 de 2005 (MP. Rodrigo Escobar Gil), T-239
de 2004 (MP. Jaime Córdoba Triviño), T-178 de 2003 (MP. Rodrigo Escobar Gil),
T-627 de 2002 (MP. Álvaro Tafur Galvis), T-289 de 2001 (MP. Marco Gerardo
Monroy Cabra), SU-819 de 1999 (MP. Álvaro Tafur Galvis), T-631, T-628 y T-691
de 1998 (MP. Antonio Barrera Carbonell), T-236 de 1998 (MP. Fabio Morón Díaz) y
SU-480 de 1997 (MP. Alejandro Martínez Caballero).
[2]
T-609 de 2007 (MP. Rodrigo Escobar Gil)