T-837-05
Proyecto de circulación restringida
Sentencia
T-837/05
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Inaplicación
de normas sobre el pago de cuotas de recuperación para atención médica en
régimen subsidiado
El conflicto
jurídico que se presenta entre la protección del derecho fundamental a la salud
de los menores y la necesidad de cubrir las cuotas de recuperación como
requisito para la obtención de los servicios de salud debe resolverse, en
cualquier caso, a favor de la eficacia material de los primeros. No obstante,
la misma Sentencia (T-745/04) señaló que la procedencia de la inaplicación de
las normas que obligan al pago de cuotas moderadoras no operaba de forma
automática en todos los casos, sino que era una alternativa excepcional, sujeta
al cumplimiento de determinadas condiciones contempladas por la misma
jurisprudencia constitucional.  Así, la acción de tutela en asuntos como el
estudiado debe concederse cuando “(i) la falta del
servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o
medicamento no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el
P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente costear el servicio médico o
el medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo
beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con
autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido
prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el
tratamiento.” Con todo, la primera de las condiciones enunciadas debe
morigerarse en el sentido que, para el caso de los menores, el derecho a la
salud es de naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección a
través del amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de
forma grave los derechos a la vida y a la integridad física, sino también
cuando se compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el
mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño. El
padre del menor indicó en su escrito de tutela que se encuentra desempleado,
razón por la que no puede contar con los recursos económicos suficientes para
asumir el pago de las cuotas de recuperación previstas para su clasificación en
la encuesta Sisben, las que, según se desprende de la respuesta de la entidad
demandada al juez de tutela, son requisito para la continuación de la atención
médica al menor.
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-1114498
Acción de tutela interpuesta por Pedro Antonio Ospina Orozco en
representación de su hijo Pedro Alejandro Ospina Serna contra la Dirección
Territorial de Salud de Caldas.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,
doce (12) de agosto de dos mil cinco (2005).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Sexto Civil del Circuito
de Manizales, que resolvió la acción de tutela interpuesta por Pedro Antonio
Ospina Orozco, en representación de su hijo Pedro Alejandro Ospina Serna,
contra la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
I.
ANTECEDENTES
1.
Hechos y acción de tutela interpuesta
El menor Pedro
Alejandro Ospina Serna se encontraba afiliado a la entidad promotora de salud
del Seguro Social en calidad de beneficiario de su padre.  Por cuenta de esta
entidad, le fue practicado un transplante de riñón en el año 2002, debido a que
padecía insuficiencia renal.
De acuerdo con
lo expresado por el actor en su escrito de tutela, como consecuencia de su
situación de desempleo y con el fin de que su hijo continuara recibiendo la
atención médica necesaria posterior al transplante, tuvo que trasladarse al
régimen subsidiado de seguridad social en salud.
Hasta el mes
de febrero de 2005, el menor estuvo vinculado al sistema de seguridad social en
salud en el nivel 2 del Sistema de Información de Beneficiarios de Programas
Sociales - Sisben del municipio de Manizales.  Bajo esta modalidad de
vinculación, recibía atención hospitalaria integral que incluía terapia
inmunosupresora con medicación de coclosporina y micofenolato[1]; tratamiento médico
para estabilizar la desmineralización y disminución en la densidad mineral ósea[2]; medicamentos
hormonales para facilitar su crecimiento y controles mensuales con el
especialista[3].
Según lo expresó
el accionante, a partir de marzo de 2005 la categoría de identificación en el
Sisben pasó del nivel 2 al nivel 3, lo que le implicaba el cubrimiento del 30%
del costo de los procedimientos médicos de su hijo.  Afirmó, igualmente, que
ese porcentaje tiene un valor aproximado de $300.000 mensuales.
El 1º de marzo
de 2005 el actor presentó una petición a la Dirección Territorial de Salud de
Caldas, por medio de la cual le solicitó el cubrimiento del 100% del
tratamiento médico que requiere el menor, sin obtener respuesta alguna.[4]
De esta
manera, el ciudadano Ospina Orozco considera vulnerados los derechos
fundamentales del menor, a la salud en conexidad con la vida, a la integridad
personal, a la igualdad, y a la dignidad humana, como consecuencia de la
obligatoriedad del pago del porcentaje que debe efectuar para que su hijo
reciba atención médica integral, pues no cuenta con los recursos económicos
para cubrir su costo y estima que de no recibir el tratamiento oportuno se
pondría en riesgo la vida del menor.
Por lo
anterior,  el 31 de marzo de 2005 interpuso acción de tutela en contra de la
Dirección Territorial de Salud de Caldas, con el fin de obtener la orden
judicial de protección tendiente a que ésta cubra el 100% del costo del tratamiento
médico.  Igualmente, solicitó como medida provisional la realización, a cargo
de la entidad accionada, del control postrasplante correspondiente al mes de
abril.
El proceso fue
admitido por el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales quien ordenó el
cumplimiento de la medida provisional pretendida e instó a la accionada para
que presentara información sobre la necesidad de los controles postrasplante y
la existencia de solicitudes realizada por el accionante para obtener la
autorización respectiva con el fin de recibir la atención médica requerida.
2.
Respuesta de la Dirección Territorial de
Salud de Caldas
Por medio de
escrito presentado ante el Juez de Tutela el 5 de abril de 2005, la Dirección
accionada señaló que, efectivamente, el menor se encontraba inscrito en el
nivel 3 del Sisben del municipio de Manizales.  En consecuencia, conforme a lo
dispuesto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, la red pública de salud
cubre el 70% del valor total de la atención hospitalaria que el paciente
requiera en el nivel especializado y que el usuario asume el 30% restante.
De esa manera,
si el accionante consideraba que el valor de la cuota de recuperación era
excesivo en comparación con su situación socioeconómica, debía dirigirse a
dependencia a cargo del Sisben de la secretaría de planeación municipal, para
solicitar su reclasificación en el  nivel de afiliación que sea acorde con sus
condiciones.
Por último
señaló que no tenía conocimiento de la situación médica del menor pues en sus
archivos no reposaba ninguna solicitud con relación a la autorización del
procedimiento médico requerido, pero que sin embargo“asumirá el porcentaje
que por ley le corresponde en la atención médica con especialista” pues “la
atención médica correspondiente al primer nivel de atención, lo cual incluye el
suministro de medicamentos es responsabilidad de la secretaria de salud
municipal, a través de la IPS con la cual tenga contrato suscrito para tal
fin”.
3. Decisión
judicial objeto de revisión
En sentencia
del 13 de abril de 2004, el Juzgado Sexto Civil del Circuito de Manizales
declaró improcedente la acción de tutela de la referencia. Para llegar a esta
decisión, el juez de conocimiento argumentó que la vulneración a los derechos
fundamentales del menor alegada por el actor era hipotética, puesto que hasta
la fecha en que fue incoada la acción, la Dirección Territorial de Salud de
Caldas no había omitido o negado la realización de los procedimientos médicos y
el accionante no había solicitado autorización para la prestación de los
servicios hospitalarios.[5]
Con relación a
la exoneración de la cuota de recuperación, el juez manifestó que no accedería
a tal pretensión pues, de un lado, el paciente no se encontraba en estado de
urgencia y del otro, no es a él a quien le correspondía ordenar la
reclasificación de la afiliación, ya que éste es un trámite administrativo que
se adelanta ante la Secretaria de Planeación municipal.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Problema jurídico
De conformidad con
los antecedentes expuestos, corresponde a la Sala  determinar si la Dirección
Territorial de Salud de Caldas vulneró los derechos fundamentales a la salud y
a la vida del menor Pedro Alejandro Ospina Serna al exigir el pago de una cuota
de recuperación como requisito para obtener el tratamiento médico posterior a
la práctica del transplante al que fue sometido. Con este fin, se reiterarán
las reglas jurisprudenciales fijadas por la Corte al decidir asuntos similares
y, con base ellas, se resolverá el caso concreto.
Inaplicación
de las normas sobre el pago de cuotas de recuperación para la atención médica
en el régimen subsidiado.  Reiteración de jurisprudencia
Entre los
instrumentos previstos por la ley para la conservación del equilibrio
financiero como presupuesto necesario para el cumplimiento de los principios de
eficacia y universalidad que informan el sistema general de seguridad social en
salud (Art. 48 C.P.), se encuentra la asunción de pagos compartidos, cuotas
moderadoras y copagos a cargo de los afiliados y beneficiarios.  Para el caso
específico de la población participante vinculada, el artículo 18 del Decreto
2357 de 1995 establece el pago de cuotas de recuperación a favor de las
instituciones prestadoras de salud, de manera proporcional al nivel en que se
encuentre el usuario dentro del Sistema de Información de Beneficiarios de
Programas Sociales – Sisben.  De esta norma se exceptúan los indígenas y la
población en situación de indigencia, quienes no están obligados a dichos
pagos.
La jurisprudencia
constitucional ha reconocido la legitimidad de estos cobros, en la medida en
que, como se dijo, son una herramienta adecuada para lograr los fines del
sistema de seguridad social, a la vez que otorgan racionalidad y viabilidad a
la utilización de los recursos económicos destinados a la atención en salud.
Con todo, el mismo precedente indica que la exigencia de tales cuotas no pueden
comprenderse en abstracto, sino sólo en la medida en que resulte compatible con
el acceso a los servicios de salud[6],
en especial para las personas de menores ingresos. Por lo tanto, distintas
decisiones de esta Corporación han protegido los derechos constitucionales a la
vida, la integridad física y la salud de personas participantes vinculadas al
sistema quienes, por carecer de los recursos económicos suficientes para asumir
el valor de la cuota de recuperación, no podían acceder a determinadas
prestaciones asistenciales.  Con este objetivo, ha inaplicado las normas
legales que consagran el pago de dichas cuotas y, en su lugar, ha obligado a la
entidad territorial competente para la prestación del servicio público de
salud, el cubrimiento total de la prestación requerida.
Bajo esta
perspectiva, en un asunto análogo al presente, la sentencia T-745 de 2004, M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa, la Sala Tercera de Revisión estudió el caso de un
menor de edad, diagnosticado con leucemia linfoide aguda, quien no había podido
acceder al tratamiento de quimioterapia y de hospitalización, debido a la falta
de pago de una cuota de recuperación correspondiente al 10% del valor de los servicios
prestados, como consecuencia de la carencia de ingresos suficientes de su grupo
familiar.
La Sala
consideró que, como lo había reiterado en distintas oportunidades la
jurisprudencia, “cuando una persona requiere de un tratamiento médico con
urgencia, y no pueda acceder a éste, por no tener la capacidad económica
suficiente para pagar los copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de
recuperación o el porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes, se deberá inaplicar la normatividad y la
entidad territorial, la ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle
oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la
vida, en conexidad con el derecho a la salud.”. En ese sentido, el
conflicto jurídico que se presenta entre la protección del derecho fundamental
a la salud de los menores y la necesidad de cubrir las cuotas de recuperación
como requisito para la obtención de los servicios de salud debe resolverse, en
cualquier caso, a favor de la eficacia material de los primeros.
No obstante, la
misma Sentencia señaló que la procedencia de la inaplicación de las normas que
obligan al pago de cuotas moderadoras no operaba de forma automática en todos
los casos, sino que era una alternativa excepcional, sujeta al cumplimiento de
determinadas condiciones contempladas por la misma jurisprudencia
constitucional.  Así, la acción de tutela en asuntos como el estudiado debe
concederse cuando “(i) la falta del servicio
médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento
no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii)
el interesado no puede directamente costear el servicio médico o el
medicamento, ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo
beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con
autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido
prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el
tratamiento.”
Con todo, la primera de las condiciones enunciadas debe
morigerarse en el sentido que, para el caso de los menores, el derecho a la
salud es de naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección a
través del amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de
forma grave los derechos a la vida y a la integridad física, sino también
cuando se compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el
mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño.
Caso concreto
Del análisis fáctico antes expuesto se colige que el menor
Ospina Serna presenta una enfermedad renal que obligó a que le fuera realizado
un transplante.  Este procedimiento, en razón a su complejidad y los efectos
que puede generar, obliga al suministro de la atención integral, destinada a
evitar las complicaciones propias de esa intervención.  Adicionalmente, dentro
del trámite obran diagnósticos que comprueban que el menor padece de otras
dolencias que afectan no sólo su salud, sino que pueden poner en riesgo su
misma existencia.
En ese sentido, distintos profesionales pertenecientes a
instituciones prestadoras de salud con las que la Dirección Territorial de
Salud de Caldas ha celebrado contrato para el suministro de servicios en salud
para los participantes vinculados, han emitido órdenes para la atención
postransplante del menor, valoración por endocrinología, terapia
inmunosupresora y suministro de los medicamentos Ciclosporina y Micofenolato,
entre otros, sin que hayan indicado la posibilidad de sustitución por otros
fármacos o procedimientos médicos.
Igualmente, el padre del menor indicó en su escrito de
tutela que se encuentra desempleado, razón por la que no puede contar con los
recursos económicos suficientes para asumir el pago de las cuotas de
recuperación previstas para su clasificación en la encuesta Sisben, las que,
según se desprende de la respuesta de la entidad demandada al juez de tutela,
son requisito para la continuación de la atención médica al menor Ospina
Serna.  En ese sentido, resulta desvirtuada la razón de la decisión del juez de
tutela, pues como se tuvo oportunidad de analizar en apartado precedente, tanto
de la legislación aplicable como de la posición adoptada por la Dirección
Territorial de Salud de Caldas, es posible inferir que la falta de pago de las
cuotas mencionadas generaría, inexorablemente, la suspensión de las
prestaciones médico asistenciales.  Por ende, en el asunto bajo examen se está
ante la amenaza inminente del derecho fundamental a la salud del niño Ospina
Serna y no ante una mera conjetura hipotética que hiciera improcedente el
amparo constitucional invocado.
Así las cosas, en el presente asunto se encuentran
cumplidos los requisitos para la inaplicación de las normas que obligan al pago
de cuotas de recuperación para la población vinculada al sistema de seguridad
social en salud.  Por tanto, la Sala tutelará el derecho a la salud del menor
y, en consecuencia, ordenará que se continúe con la atención médica integral a
su favor, sin que para su suministro se exija la asunción de las cuotas
mencionadas.
III. DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Sexto
Civil del Circuito de Manizales el 13 de abril de 2005 y, en su lugar, CONCEDER
la tutela del derecho fundamental a la salud del niño Pedro Alejandro
Ospina Serna.
Segundo.- ORDENAR a la Dirección Territorial de Salud de Caldas que
dentro de las 48 horas siguientes a la notificación del presente fallo, proceda
a suministrarle al menor Pedro Alejandro Ospina Serna, a través de la red de
instituciones prestadoras de salud con las que tenga contrato para la atención
de la población vinculada al sistema de seguridad social en salud, la atención
integral requerida para el tratamiento de su enfermedad, según lo dispongan sus
médicos tratantes, sin que para ello le sea oponible el pago de cuotas de
recuperación.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
Presidente
de la Sala
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Cfr. Folio
8.  El accionante afirma que tales medicamentos deben ser usados por el menor
de por vida.
[2] Cfr  Folio
9
[3] Cfr Folios 5 al 7. Epicrisis de atención correspondiente a
los meses de enero, febrero y marzo del Servicio de Terapia Renal de Caldas.
[4] Cfr Folio
15
[5] Para apoyar esta aseveración, el juez de tutela citó la sentencia
T-053 de 2003, en la cual la Corte señaló la improcedencia de la acción en los
casos en que la vulneración de los derechos fundamentales dependa de la
ocurrencia de situaciones hipotéticas.
[6] Con relación a la accesibilidad del
derecho a la salud, Cfr. Comité del Pacto de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales.  Observación General No. 14.  El derecho al disfrute
del más alto nivel posible de salud.  Adoptada durante el 22º periodo de
sesiones. 2000.  Párrafo 12 b).  Específicamente, la Observación define la
accesibilidad económica o asequibilidad como la obligación de los Estados
signatarios del Pacto de poner al alcance de todos los establecimientos, bienes
y servicios de salud.  De ese modo, “Los pagos relacionados con los factores
determinantes básicos de la salud deberán basarse en el principio de equidad, a
fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance
de todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que
sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que
se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.”