T-599-15
Sentencia T-780/10
Sentencia T-599/15
PROTECCION
CONSTITUCIONAL ESPECIAL DE PERSONAS PORTADORAS DE VIH/SIDA-Reiteración
de jurisprudencia
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Nexo e importancia con los principios de integralidad y de
continuidad
DERECHO
A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO
A LA SALUD-Reconocimiento
del carácter fundamental en el ámbito internacional
La
conceptualización de la fundamentalidad del derecho a la salud también hace parte del consenso de los instrumentos
internacionales, los cuales consideran esta garantía como elemento esencial e
inherente de la persona.
PRINCIPIO
DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna,
eficiente y de calidad
El principio de integralidad implica
que el derecho a la salud se protege cuando se suministran todas las prestaciones
requeridas para que una persona se recupere de la patología que sufre. De esta
manera, esta Corporación ha expuesto que la integralidad hace referencia
al “cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así
como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el
pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias
que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe
ser proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”. Cabe resaltar que el derecho fundamental a
la salud incluye el reconocimiento de la prestación del servicio que se requiere (POS
y no POS) y el acceso oportuno, eficiente además de calidad de
aquél. Al respecto, este tribunal ha señalado que “La atención y tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes
al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté
afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son
integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos,
intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el
diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico
tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del
paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores
condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las
entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en
salud”.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN
EL SERVICIO DE SALUD-Prestación sin
interrupción
PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Imposibilidad de interrumpir de manera
intempestiva servicio médico cuando no se ha logrado el restablecimiento pleno
de la salud del paciente
MEDICAMENTOS GENERICOS Y
COMERCIALES-Reiteración de jurisprudencia
MEDICAMENTOS GENERICOS Y COMERCIALES-Criterios
para el suministro
DERECHO A LA SALUD-Médico
tratante es el único capaz de determinar la idoneidad de un tratamiento médico/MEDICO TRATANTE-Persona
idónea para determinar cuál es el tratamiento médico a seguir frente a
patología concreta
DERECHO A LA SALUD, SEGURIDAD
SOCIAL Y VIDA EN CONDICIONES DIGNAS DE ENFERMO DE VIH/SIDA-Caso en que se
solicita medicamento comercial por cuanto medicamento genérico causa efectos
adversos
Referencia:
Expediente T-4.936.041
Acción de tutela instaurada por AA contra COMFAMILIAR
E.P.S-S, la Secretaría de Salud Municipal de Pitalito, Huila, la Secretaría
Departamental del Huila y Personería Municipal de Pitalito, Huila.
Magistrado Ponente:
ALBERTO ROJAS
RÍOS
Bogotá D.C., quince (15) de septiembre  dos
mil quince (2015)
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional integrada por la
Magistrada María Victoria Calle Correa y los Magistrados Luis Ernesto Vargas
Silva y Alberto Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales
y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º
de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591
de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo proferido el once (11) de marzo de
dos mil quince (2015) por el Juzgado Único Laboral del Circuito de Pitalito,
Huila, en la acción de tutela incoada por AA contra COMFAMILIAR E.P.S-S, la
Secretaría de Salud Municipal de Pitalito, Huila, la Secretaría Departamental
del Huila y Personería Municipal de Pitalito, Huila.
I.  ANTECEDENTES
En el presente caso debe aclararse que por estar profundamente
involucrada la dignidad de la accionante, la Sala ha decidido no hacer mención
al nombre del titular de los derechos como medida para garantizar su intimidad,
su buen nombre y su honra. En este sentido se tomarán medidas para impedir su
identificación, reemplazando el nombre de la peticionaria por las letras AA.
Adicionalmente, en la parte resolutiva se esta sentencia se ordenará que la
Secretaría de esta Corporación y que las autoridades judiciales de instancia
guarden estricta reserva respecto de la parte accionante en este proceso.
AA contra COMFAMILIAR E.P.S-S, la Secretaría de Salud Municipal de
Pitalito, Huila, la Secretaría Departamental del Huila y Personería Municipal
de Pitalito, Huila a fin de obtener la protección de sus
derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida en
condiciones dignas, en atención a los siguientes
1.1. Hechos
La señora AA fue diagnosticada como portadora
de VIH en el año 2005, razón por la cual, inició tratamiento antirretroviral de
manera permanente con un medicamento de marca comercial denominado “TRUBADAL”.
Mediante orden médica del 16 de enero de 2015, su
médico tratante le formuló TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos “Incluye
todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA
LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA” y EFAVIRENZ de 600 miligramos “Incluye
todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA
LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA”.
La entidad prestadora de salud accionada autorizó la
entrega del medicamento genérico, al argumentar que “éste incluye todas las
concentraciones TABLETA”, de conformidad con lo prescrito en la orden
médica proferida el 16 de enero de 2015.
Por un tiempo, la ciudadana AA tomó el medicamento
genérico autorizado pero tuvo que suspender su tratamiento por cuanto le
causaba ardor en el estómago, dolor de cabeza, mareos y nauseas, entre otros
efectos adversos.
En varias oportunidades, la accionante le solicitó a
COMFAMILIAR E.P.S-S la entrega del medicamento de marca comercial, según las
características ordenadas por su médico tratante, sin recibir respuesta
positiva, por lo cual, suspendió su tratamiento de manera definitiva y en la
actualidad no está tomando los antirretrovirales necesarios para sobrellevar su
enfermedad.
Por lo anterior, interpuso acción de tutela a fin de obtener la
protección de sus derechos fundamentales y solicitó se ordene a COMFAMILIAR
E.P.S-S o a quien corresponda, el suministro del medicamento antirretroviral ordenado
por su médico tratante en presentación comercial y se garantice el tratamiento
integral que requiere, pues padece una enfermedad degenerativa y progresiva, la
cual constituye un factor de riesgo para su vida si no es atendida con
prioridad.
Durante el trámite de revisión de la presente acción de tutela la
ciudadana AA informó a este Despacho que actualmente se encuentra privada de la
libertad en su lugar de residencia, purgando una pena de 7 meses de prisión
domiciliaria, que no ésta recibiendo tratamiento antirretroviral y que su
actual estado de salud es precario[1].
1.2. Respuesta de NUEVA EPS
En respuesta de la presente acción de tutela, la entidad accionada se
opuso a las pretensiones de la peticionaria al argumentar que ha garantizado
con eficiencia, calidad y oportunidad todas y cada una de las actividades,
procedimientos, intervenciones y suministros que los médicos tratantes han
dispuesto para tratar la patología que padece la ciudadana AA.
Informó que respecto a la solicitud elevada por la accionante, para
que le fueran entregados los medicamentos antirretrovirales “TENOFOVIR+EMTRICITABINA
de 300/200 miligramos “Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN
RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA” y
EFAVIRENZ de 600 miligramos “Incluye todas las concentraciones
TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FARMACO
CAPSULA”, de conformidad con lo prescrito por el médico
tratante. El 20 de febrero de 2015, los mismos fueron autorizados mediante orden
No. 1737771; situación que fue notificada a la accionante vía telefónica.
Por lo anterior, la E.P.S-S accionada solicitó la
improcedencia de la acción de amparo, por no haber sido puesta en peligro la
vida de la usuaria, constituyéndose la inexistencia actual de objeto o hecho
superado.
1.3 Respuesta Secretaría de Salud Municipal de
Pitalito, Huila
La Secretaría de Salud Municipal de Pitalito, Huila manifestó que
dentro de los Servicios de Atención a la Comunidad – SAC- no se encontró
solicitud, queja o reclamo de la accionante AA en relación con la inconformidad
suscitada por la entrega de los medicamentos ordenados. Por lo anterior,
consideró que no existió vulneración a sus derechos fundamentales por parte de
la citada dependencia, anotando además que no es la entidad competente para
ordenar la entrega de los elementos prescritos, cuya obligación radica en
cabeza de la EPS-S COMFAMILIAR, quien debe garantizar la prestación de los
servicios y entrega de los medicamentos requeridos.
1.4 Respuesta Secretaría de Salud
Departamental del Huila
La Secretaría Departamental del Huila informó que consultada la base
de datos de la Secretaría y del Ministerio de la Protección Social – Fondo de
Solidaridad y Garantías “FOSYGA”, se pudo establecer que la accionante se
encuentra afiliada al régimen subsidiado de salud a través de la E.P.S COMFAMILIAR
en estado activo del SISBEN en el municipio de Pitalito, Huila.
Sobre las pretensiones hechas por la señora AA, manifestó que la Resolución
5521 de 2013 en su artículo 9 establece que las Entidades Promotoras de Salud
deberán garantizar a los afiliados del SGSSS el acceso efectivo de las
tecnologías en salud incluidas en el presente acto administrativo, a través de
su red de prestadores de servicios de salud. Así mismo, indicó que el artículo
41 de la referida resolución establece que en el Plan Obligatorio de Salud –
POS, la cobertura de medicamentos está determinada por el principio activo,
concentración, forma farmacéutica y uso específico, en los casos en que se
encuentre descrito en el listado de medicamentos, los cuales deben ser
garantizados de manera efectiva y oportuna por la E.P.S.
Aunado a lo anterior, sostuvo que en cumplimento con lo preceptuado en
el artículo 42 de la Resolución 5521 de 2013, la prescripción se realizará
siempre utilizando la denominación Común Internacional, bien sean en
presentación de marca o genérico. Que los medicamentos TENOFOVIR + EMTRICIT Y
EFAVIRENZ se encuentran dentro del listado POS, los cuales incluyen todas las
concentraciones.
Finalmente, aclaró que es la E.P.S-S COMFAMILIAR es la encargada de
suministrar el medicamento referido, en forma oportuna y eficiente, así como,
el tratamiento integral a la usuaria bajo el principio de la integralidad. Por
lo anterior, solicitó se exonere de cualquier responsabilidad frente a la
posible vulneración de los derechos fundamentales a la accionante, y se obligue
a la E.P.S-S COMFAMILIAR, con dese en Pitalito, Huila, a cumplir con las
obligaciones tanto de acompañamiento como de prestación de servicios de salud,
de manera integral, oportuna y eficiente a la usuaria AA.
II.      SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
2.1.  Primera Instancia
En sentencia dictada el once (11) de marzo de dos mil
quince (2015), el Juzgado Único Laboral del Circuito de Pitalito, Huila negó la
acción de tutela promovida contra COMFAMILIAR E.P.S-S y otros al considerar que
no se evidencia vulneración alguna de los derechos fundamentales alegados por
la accionante, por cuanto se tiene que las órdenes médicas suscritas por el
galeno tratante prescriben el medicamento en su versión genérica como TENOFOVIR
+ EMTRICITABINA, tal como lo está suministrando la E.P.S-S accionada y no en
denominación comercial como lo solicita la peticionaria.
Así mismo, argumentó que al no evidenciarse que las
Secretarías de Salud Departamental del Huila y Municipal de Pitalito hubieran
recibido algún requerimiento o solicitud por parte de la accionante y que de
conformidad con la normatividad vigente tampoco son competentes para
suministrar los medicamentos requeridos por la actora, tampoco se consideró que
las mismas hayan vulnerado ningún derecho fundamental. La anterior decisión no
fue objeto de impugnación.
2.2 Actuaciones adelantadas por la Corte Constitucional dentro del
trámite de revisión.
2.2.1 Para mejor proveer, y en atención a la información
suministrada por la accionante vía telefónica el 14 de julio de 2015[2],
el Magistrado Sustanciador, mediante auto del 21 de julio de 2015, ordenó vincular
al trámite de la presente acción de tutela al Instituto
Nacional Penitenciario y Carcelario–INPEC – EPMSC de Pitalito, Huila y a la Caja
de Previsión Social de Comunicación –CAPRECOM con sede en el
mismo municipio, para que por intermedio de sus representantes legales,
informaran a este Despacho si la señora AA identificada con cédula de
ciudadanía número 000 en la actualidad se encuentra privada de la libertad, de
ser así, se especificara el tiempo de la condena y las acciones afirmativas que
han realizado a fin de salvaguardar el derecho fundamental a la salud de la
accionante, teniendo en cuenta que es un sujeto de especial protección
constitucional por los hechos descritos en la presente providencia[3].
Por medio de oficio 142-A-JUR-1835 del 31 de julio de 2015[4],
recibido en esta Corporación el 19 de agosto de la misma anualidad, la
Directora Encargada EPMSC Pitalito remitió información en cumplimiento con lo
requerido por este Despacho, en los siguientes términos:
El Establecimiento Penitenciario de Mediana Seguridad y Carcelario de
Pitalito, informó que la señora AA fue capturada el 10 de febrero de 2015 e
ingreso a ese establecimiento el día 12 del mismo mes y año, por boleta de
detención No. 008 proferida por el Juzgado Tercero Penal Municipal con
Funciones de Conocimiento de Pitalito, Huila, mediante la cual se le impuso
medida de aseguramiento en su lugar de residencia ubicada en la carrera 22 A
No. 2-23, barrio las Acacias de Pitalito, Huila.
Indicó que la accionante fue condenada el 26 de mayo de 2015 a la pena
principal de siete (7) meses de prisión por el delito de HURTO AGRAVADO.
En relación a lo manifestado por la peticionaria en el escrito de
tutela respecto a la presunta vulneración de sus derechos fundamentales debido
a su delicado estado de salud y a la negativa de la E.P.S-S accionada para
autorizar los medicamentos requeridos en presentación comercial, indicó que en
cumplimiento con el conducto regular del establecimiento penitenciario
vinculado, una vez se registró el ingreso de la interna AA, el 12 de febrero de
2015 el área de sanidad practicó el examen médico pertinente con el fin de
conocer el estado de salud de la accionante e incorporar su historia clínica a
la base de datos del INPEC.
Que una vez se traslada la interna a su lugar de residencia a fin de
que cumpliera su condena, no se ha recibido ninguna solicitud de permiso para
asistir a citas médicas, ni informes sobre su enfermedad. Indica que al estar
la interna por fuera del establecimiento debe informar todos sus movimientos
para obtener el permiso pertinente.
Señala que los derechos fundamentales de la interna AA siempre han
sido respetados y salvaguardados atendiendo eficazmente como lo ordena la
Constitución y la Ley. Por lo anterior, solicitó no tutelar los derechos
fundamentales alegados en la acción de tutela de la referencia al no
evidenciarse vulneración alguna por parte del EPMSC Pitalito por acción u
omisión[5].
2.2.2 Para mejor proveer, el Magistrado Sustanciador, mediante Auto
del 28 de julio de 2015, ordenó la práctica de las siguientes pruebas que
aportaran mayores elementos de juicio para adoptar una decisión:
i) Se ordenó a COMFAMILIAR E.P.S-S remitir a este
Despacho copia de la historia clínica de la paciente AA identificada con cédula
de ciudadanía número 000, en la cual debía constar: (i) toda la
información relacionada con la patología que padece; (ii) los síntomas
que ha presentado desde el momento en que se confirmó la infección por el VIH; (iii)
el nombre de los medicamentos con los cuales se ha tratado su enfermedad; y, (iv)
si los mismos han sido estregados en presentación genérica o comercial y las
constancias de recibido por parte de la accionante.
ii) Se ordenó a COMFAMILIAR E.P.S-S remitir a este Despacho
informe médico en el cual se precise el diagnóstico y el estadio
actual en que se encuentra la enfermedad que padece la señora AA, actualizada a agosto del año en curso.
Para tal efecto, la E.P.S-S accionada debería
asignarle a la peticionaria una cita médica domiciliaria en la cual evaluará si
debido a la patología que sufre ha desarrollado alguna
infección oportunista relacionada con el Sida. Así mismo, practicarle exámenes
clínicos de laboratorio para determinar su carga viral y verificar su recuento
de células CD4.
iii) Se ordenó a COMFAMILIAR E.P.S-S que por intermedio de un
especialista en infectología, remitiera a este Despacho concepto técnico
teniendo en cuenta los siguientes interrogantes:
“¿Qué efectos
secundarios que puede ocasionar un tratamiento antirretroviral en pacientes con
diagnóstico confirmado de infección por VIH/SIDA?
¿Qué efectos
secundarios pueden provocar: (i) los antirretrovirales TENOFOVIR+EMTRICITABINA
de 300/200 miligramos y EFAVIRENZ de 600 miligramos en presentación  genérica y
(ii) qué efectos secundarios pueden provocan los antirretrovirales
TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos y EFAVIRENZ de 600 miligramos de
marca comercial?
¿Cómo debe ser el
manejo de la intolerancia o toxicidad al tratamiento antirretroviral en
pacientes con diagnóstico confirmado de infección por VIH/SIDA?
¿El tratamiento
puede generar consecuencias adversas que hagan más complicada la adherencia,
dependiendo del tipo de efectos secundarios que pueda provocar cada
antirretroviral?, en caso afirmativo; ¿Cómo se pueden mitigar esos efectos
adversos?
¿En qué medida los
efectos secundarios producto del tratamiento antirretroviral pueden llegar a
obstaculizar algunas actividades de la vida cotidiana del portador?
¿Qué acciones debe
tomar el médico tratante para facilitar la adaptación a estos efectos
secundarios, o para que sean menos graves y que no se conviertan en motivo de
abandono o interrupción del tratamiento por parte de un paciente portador de
VIH/SIDA?
¿Qué puede pasar si
se suspende el tratamiento antirretroviral de forma parcial o total sin haber
consultado al médico tratante?”
iv) Se ofició a las facultades de medicina de la
Universidad de los Andes y de la Pontificia Universidad Javeriana, así como, al
Hospital Simón Bolívar –Programa de VIH, para que remitieran a este Despacho
información sobre:
“¿Qué
efectos secundarios que puede ocasionar un tratamiento antirretroviral en
pacientes con diagnóstico confirmado de infección por VIH/SIDA?
¿Qué
efectos secundarios pueden provocar: (i) los antirretrovirales
TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos y EFAVIRENZ de 600 miligramos en
presentación  genérica y (ii) qué efectos secundarios pueden provocan los
antirretrovirales TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos y EFAVIRENZ de
600 miligramos de marca comercial?
¿Cómo
debe ser el manejo de la intolerancia o toxicidad al tratamiento
antirretroviral en pacientes con diagnóstico confirmado de infección por
VIH/SIDA?
¿El
tratamiento puede generar consecuencias adversas que hagan más complicada la
adherencia, dependiendo del tipo de efectos secundarios que pueda provocar cada
antirretroviral?, en caso afirmativo; ¿Cómo se pueden mitigar esos efectos
adversos?
¿En
qué medida los efectos secundarios producto del tratamiento antirretroviral
pueden llegar a obstaculizar algunas actividades de la vida cotidiana del
portador?
¿Qué
acciones debe tomar el médico tratante para facilitar la adaptación a estos
efectos secundarios, o para que sean menos graves y que no se conviertan en
motivo de abandono o interrupción del tratamiento por parte de un paciente
portador de VIH/SIDA?
¿Qué
puede pasar si se suspende el tratamiento antirretroviral de forma parcial o
total sin haber consultado al médico tratante?”
Por medio de oficio OJ- 01414 del 14 de agosto de 2015, recibido en
esta Corporación el 18 de agosto de la misma anualidad, el Jefe de la Oficina
Asesora Jurídica del Hospital Simón Bolívar, remitió el siguiente concepto, el
cual, fue proferido por el médico infectólogo y el médico internista adscritos
al Programa de VIH de esa Institución, en torno a la información que requirió
este Despacho, en los siguientes términos:
Respecto a los efectos adversos asociados a la terapia antirretroviral
utilizada en el manejo del síndrome de la inmunodeficiencia humana, se indica
que éstos son muy frecuentes y en algunas oportunidades de difícil manejo. En
el caso de la EMTRICITABINA/TENOFOVIR, señalando que los efectos adversos más
frecuentes tienen que ver con un rango de aparición mayor a un 10% asociado a
episodios de diarrea, nauseas, sensación de fatiga, dolor de cabeza ocasional,
así mismo, ocasionalmente puede generar reacciones cutáneas, sostiene que los
referidos efectos han sido descritos con la molécula original.
En relación con el EFAVIRENZ, se afirma que sus efectos adversos, los
cuales presentan con una frecuencia mayor del 10%, se relacionan con la
elevación del colesterol, diarrea, aumento del colesterol, depresión, insomnio,
ansiedad generalizada, en algunos casos, crisis de histeria y alucinaciones,
náuseas y vómito, los cuales son descritos con la molécula original del
efavirenz.
Sostienen los médicos especialistas adscritos al programa de VIH del
Hospital Simón Bolívar, que recientes estudios han demostrado que los
medicamentos antirretrovirales de marca genérica presentan una eficacia no
inferior respecto a las marcas comerciales y es por esta razón, son usados de
forma marcada en el mundo. Así mismo,  indican que se han obtenido resultados
terapéuticos favorables para el manejo de la enfermedad con la presentación
genérica, razón por la cual, se infiere que pueden tener los mismos efectos
adversos que los comerciales.
En el concepto remitido indica que la terapia antirretrovirica tiene
diferentes efectos adversos, los cuales, dependen fundamentalmente del estado
inmunológico del paciente, entre más avanzada este la enfermedad existe mayor
probabilidad de presentar efectos asociados y complicaciones; por lo tanto las
estrategias para disminuir los síntomas de los portadores de VIH a quienes se
les inicia una terapia antirretroviral deben ser individualizadas con el fin de
que éstas sean efectivas.
Finalmente, se hace referencia a los efectos gastrointestinales, como
aquellos que más limitan el uso de los medicamentos, los cuales, deben ser
concomitantes con medicación antiemética, con hidratación, y en algunas
oportunidades, se debe modificar el esquema antirretroviral por otros medicamentos
que puedan ser más tolerados por el paciente. Adicionalmente, en el escrito
remitido por el Hospital Simón Bolívar, se indica que en todos los casos se
debe hacer seguimiento del perfil metabólico de los portadores y de la función
renal de los mismos.
Por medio de oficio del 21 de agosto de 2015, recibido en esta
Corporación el 24 de agosto de la misma anualidad, el Decano de la Facultad de
Medicina de la Universidad de los Andes, envió a este Despacho concepto médico
emitido por el infectólogo doctor Juan Manuel Gómez Muñoz, médico Institucional
de la Fundación Santa Fe de Bogotá, en el cual se da respuesta a los
interrogantes solicitados en Auto del mediante Auto del 28 de julio de dos
2015, en los siguientes términos:
i) ¿Qué efectos secundarios que puede ocasionar un
tratamiento antirretroviral en pacientes con diagnóstico confirmado de
infección por VIH/SIDA?
Sostiene la Facultad requerida que generalmente los
efectos secundarios incluyen: dolor de cabeza, náuseas, diarrea, somnolencia,
pesadillas y malestar general de forma transitoria. Sin embargo, en ocasiones
los pacientes pueden presentar alteraciones en la función hepática o acidosis
láctica o insuficiencia renal, brotes severos en la piel, lipodistrofia o disminución
de densidad ósea, entre los más importantes.
ii) ¿Qué efectos secundarios pueden provocar: (i)
los antirretrovirales TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos y EFAVIRENZ
de 600 miligramos en presentación  genérica y (ii) qué efectos secundarios pueden
provocan los antirretrovirales TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos y
EFAVIRENZ de 600 miligramos de marca comercial?
La Universidad de los Andes informa que usualmente
los efectos secundarios esperados en portadores que son tratados con “Emtricitavina
Tenofovir” son mínimos, siendo el caso más crítico, el deterioro en la
función renal. En relación con el “Efavirenz” se indicó que este puede  ocasionar
cefalea, pesadillas y somnolencia durante el día. Así mismo, el especialista en
infectología consultado  sostuvo que es difícil hacer una diferenciación entre
eventos adversos por marca registra o genérica. Sin embargo,  afirmó que “es
posible que la administración de genéricos no sea tan eficaz como la marca
comercial en cuanto al servicio de reducir la carga viral”.
iii) ¿Cómo debe ser el manejo de la intolerancia o
toxicidad al tratamiento antirretroviral en pacientes con diagnóstico
confirmado de infección por VIH/SIDA?
Sobre el anterior interrogante, la Facultad de
medicina de la Universidad de Los Andes indicó que en caso en que se presente
un episodio de intolerancia, le corresponde al especialista en enfermedades
infecciosas ajustar la dosis del antirretroviral, recomendar si ésta se debe
tomar antes o después de la ingesta de alimentos, el uso de antieméticos o
analgésicos. Aclarando que, el médico tratante siempre debe “buscar la
presencia combinaciones medicamentosas que le estén causando incomodidad o
eventos adversos al paciente”.
Se adiciona que “si la intolerancia es severa y
recalcitrante se optara por un régimen diferente pero idealmente si el régimen
es efectivo se trataría de no cambiar la medicina”. En todo caso, la
toxicidad severa usualmente obliga a descontinuar los medicamentos y buscar un
régimen alternativo.
iv) ¿El tratamiento puede generar consecuencias
adversas que hagan más complicada la adherencia, dependiendo del tipo de
efectos secundarios que pueda provocar cada antirretroviral?, en caso
afirmativo; ¿Cómo se pueden mitigar esos efectos adversos?
Sobre la adherencia el concepto médico
sostiene que ésta puede ser muy pobre cuando hay intolerancia o toxicidad. Por
lo cual, se considera que “es función del médico ofrecer otras maniobras
terapéuticas o elementos para disminuir los síntomas de eventos adversos”.
Lo anterior, con el fin de lograr una total adherencia en la toma de medicinas.
v) ¿En qué medida los efectos secundarios producto
del tratamiento antirretroviral pueden llegar a obstaculizar algunas
actividades de la vida cotidiana del portador?
Al respecto se informó que los efectos adversos
(nauseas, diarrea, brote, somnolencia) que no disminuyan durante la
administración continua, es decir, a medida que pasan las primeras semanas,
pueden causar tal malestar en el paciente, que éste no se sentirá cómodo con el
tratamiento y lo obligue a disminuir su efectividad laboral o bien el
ausentismo.
vi) ¿Qué acciones debe tomar el médico tratante
para facilitar la adaptación a estos efectos secundarios, o para que sean menos
graves y que no se conviertan en motivo de abandono o interrupción del
tratamiento por parte de un paciente portador de VIH/SIDA?
Sobre las acciones se deben tomar facilitar la
adaptación a estos efectos secundarios, o para que sean menos graves y que no
se conviertan en motivo de abandono o interrupción del tratamiento por parte de
un paciente portador de VIH/SIDA, se aclaró que, le corresponde al médico
tratante especializado guiar al paciente con una frecuencia de visitas
repetidas donde se explique el mejor manejo de los eventos y se mida la
posibilidad de éste en continuar de esa manera o finalmente ante la
imposibilidad de tomarlos, se escoja un régimen nuevo.
vii) ¿Qué puede pasar si se suspende el
tratamiento antirretroviral de forma parcial o total sin haber consultado al
médico tratante?”
Se informó que la suspensión de las medicinas de forma parcial o total
puede ocasionar “rebote en las medidas de control sobre la enfermedad, tales
como la carga viral y la celularidad D4 eventualmente llevando a la resistencia
del germen contra las medicinas usadas y finalmente el deterioro del paciente
causando por infecciones o enfermedades oportunistas”.
2.2.4 Por medio de oficio del 20 de agosto de 2015, el representante
legal de COMFAMILIAR E.P.S-S, remitió este Despacho historia clínica de la
accionante en 57 folios de acuerdo a lo solicitado en el numeral 1 de la  providencia
del 28 de julio de 2015. De la cual, se pudo extraer la siguiente información:
i) En el año 2005, la señora AA fue disgnoticada como portadora del
Virus de Inmunodeficiencia Humana VIH por nexo epidemiológico.
ii) Desde septiembre de 2010 inició tratamiento antirretroviral con
los medicamentos “lamivudina/zidovudina + efavirenz”, con buena
tolerancia a la medicación[6].
iii) En noviembre de 2013 se realiza cambio de medicamentos
tratamiento por tenofovir/emtricitabina + efavirenz[7]
por presentar dispepsia[8].
iv) En mayo de 2014 la entidad accionada profiere autorización número
1259768, la accionante manifiesta “estoy bien de salud”, según reporte
de seguimiento en brigada de salud[9].
v) En julio de 2014 la entidad accionada profiere autorización número
1312635, la accionante refiere “que se encuentra delicada de salud y con
dolor de garganta”, según reporte de seguimiento en brigada de salud[10].
vi) En septiembre de 2014 la peticionaria es valorada por el equipo
médico adscrito a la EPSS COMFAMILIAR quien le ordena nueva fórmula médica para
que continúe su tratamiento, se profiere autorización número 1455404.
vii) En enero de 2015 se realiza control médico a la paciente AA y se
ordena continuar el tratamiento con “tenofovir/emtricitabina + efavirenz”.
Encuentra la Sala de Revisión necesario resaltar que en la historia
clínica remitida por la entidad accionada no se especifica si los medicamentos
autorizados a la accionante fueron entregados en presentación genérica o
comercial.
Adicionalmente, en representante legal del COMFAMILIAR E.P.S-S aclaró
que respeto a los numerales 2 y 3, donde se solicita un diagnóstico de la
peticionaria y un concepto de especialista en infectología, se informó que “la
accionante no es paciente de comfamiliar EPSS para lo cual nos permitimos hacer
llegar en un folio pantallaza  (sic) del BDUA donde se evidencia que la
paciente es afiliada de CAPRECOM y consideramos su señoría, debería ser la
entidad donde se encuentra afiliada la que debe dar tal concepto”.
2.2.5 En atención a la manifiesta negativa por parte de la E.P.S-S
accionada para cumplir la orden decretada en Auto del 28 de julio de 2015, el
Magistrado Sustanciador decidió requerir a COMFAMILIAR E.P.S-S por medio de providencia
del 31 de agosto del 2015, en la cual se resolvió: “Primero. Por Secretaría
General de la Corte Constitucional REQUIERASE a la EPS del Régimen Subsidiado
COMFAMILIAR, con sede en Neiva, Huila, para que de inmediato cumplimiento a lo
ordenado en los numerales segundo y tercero del auto del veintiocho (28) de
julio de dos mil quince (2015)”[11].
Sin embargo, según información remitida por la Secretaría General de
esta Corporación, a la fecha de registro del presente proyecto de sentencia, la
entidad accionada no ha dado cabal cumplimiento a lo ordenado en el referido
auto de requerimiento, pese a que el mismo fue notificado el 2 de septiembre de
2015[12].
2.2.6 Con el
fin de salvaguardar los derechos fundamentales a la vida y a la salud de AA
durante el trámite de revisión de la presente acción de tutela, la Sala Octava
de Revisión, por medio de Auto del 1 de septiembre de 2015, resolvió:
“Primero.- DECRETAR
COMO MEDIDA PROVISIONAL DE PROTECCIÓN DE DERECHOS que COMFAMILIAR E.P.S.S con
sede en Pitalito, Huila, reactive de manera temporal los servicios de salud a
la señora AA identificada con cédula de ciudadanía número 000, desde el trece
(13) de septiembre de dos mil quince (2015) hasta la fecha en que le sea
notificada la sentencia que decida el asunto de la referencia. Lo anterior, con
el fin de dar continuidad al tratamiento antirretroviral que la accionante
requiere dada su patología.
Segundo.- INFORMAR
la anterior decisión a la señora AA identificada con cédula de ciudadanía
número 000”.
Por medio de oficio del 24 de agosto de 2015, recibido en esta
Corporación el 11 de septiembre de la misma anualidad, la Decana Académica de
la Pontificia Universidad Javeriana, envió a este Despacho concepto médico
proferido por especialistas adscritos a la Facultad de Medicina de esa
Institución, en el cual se da respuesta a los interrogantes solicitados en Auto
del mediante Auto del 28 de julio de dos 2015, en los siguientes términos:
i) ¿Qué efectos secundarios que puede ocasionar un
tratamiento antirretroviral en pacientes con diagnóstico confirmado de
infección por VIH/SIDA?
Afirma la Universidad Javeriana que la terapia antirretroviral es el
pilar fundamental del tratamiento de la infección por VIH. Sobre los efectos
adversos que se pueden presentar relaciona los siguientes:
·
Manifestaciones en piel
(rash generalizado, desde leve hasta Steven Johnson).
·
Alteraciones
hematológicas (anemia).
·
Alteraciones
gastrointestinales (nauseas, vómito, diarrea).
·
Alteraciones
metabólicas (aumento de colesterol y triglicéridos).
·
Alteraciones en la
composición de la grasa corporal (lipoatrofia y lipodistrofia).
ii) ¿Qué efectos secundarios pueden provocar: (i)
los antirretrovirales TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos y EFAVIRENZ
de 600 miligramos en presentación  genérica y (ii) qué efectos secundarios
pueden provocan los antirretrovirales TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200
miligramos y EFAVIRENZ de 600 miligramos de marca comercial?
Sobre este punto, sostiene la Institución académica consultada que se
debe tener en cuenta que en el momento en que el paciente tiene indicación
médica de inicio de terapia antirretroviral y está de acuerdo con iniciarla, se
debe realizar “un estudio acerca de antecedentes patológicos, alérgicos y
profesión u ocupación, puesto que estos ítem ayudaran a definir la mejor
terapia para el paciente”.
Sobre los principales efectos adversos que se pueden presentar con el
tenofovir/emtricitabina se destacó la alteración en la función renal y
desmineralización ósea, siendo estos más frecuentes en pacientes con
antecedentes de enfermedad renal y uso concomitante de medicación neurotóxicos.
Así mismo, en relación con el efavirenz manifiesta que sus principales
efectos adversos se relacionan con “sueños anormales, depresión, mareo y
déficit de atención”, los cuales se presentan durante las primeras 3 o 4
semanas de inicio de tratamiento y en la gran mayoría de los casos se auto
limitan.
Aclara la Universidad Javeriana que “los efectos adversos
mencionados anteriormente se presentan indistintamente de la presentación, sea
esta comercial o genérica, dado que éstos se derivan del principio activo del
fármaco y no de su representación comercial”.
Finalmente, indica que no existe recomendación actual para preferir la
formulación de una marca sobre la otra, siempre y cuando, la presentación del
medicamento esté avalada por el INVIMA.
iii) ¿Cómo debe ser el manejo de la intolerancia o
toxicidad al tratamiento antirretroviral en pacientes con diagnóstico
confirmado de infección por VIH/SIDA?
Para el manejo de la intolerancia o toxicidad al tratamiento
antirretroviral, se informa que éste se realiza dependiente del efecto adverso
que se presente. Sobre el particular, se cita la Guía Colombiana para el manejo
de VIH/SIDA, específicamente el capítulo 5, en donde se dan las recomendaciones
según el tipo de toxicidad. Sobre los medicamentos efavirenz y tenofovir/emtricitabine
se recomienda:
·
“Si con el efavirenz se
presentan efectos adversos en sistema nervioso central, como sueños anormales,
depresión o confusión mental, mareo, psicosis, ideación suicida, baja
concentración; se debe explicar al paciente que los síntomas como somnolencia y
vértigo usualmente remiten o disminuyen a las 2-4 semanas. La administración
antes de dormir del efavirenz puede reducir los síntomas, así como tomarlo con
el estómago vació, si el efecto secundario no mejora, considerar el cambio por
nevirapina (NVP).
·
Si con el efavirenz se
presenta reacción de hipersensibilidad, síndrome de Stevens Johnson: Se
recomienda cambiar por un medicamento tipo inhibidor de proteasa (IP) asociado
a ritonavir como atazanavir/ritonavir, darunavir/tironavir, lopinavir/ritonavir
o fosamprenavir/ritonavir. No se recomienda cambio por nevirapina, o
etravirine.
·
Si con tenofovir se
presenta disfunción tubular renal, síndrome de Fanconi, aumento de la
creatinina sérica, proteinuria, glucosuria, la recomendación es sustituir el
TDF.
iv) ¿El tratamiento puede generar consecuencias
adversas que hagan más complicada la adherencia, dependiendo del tipo de
efectos secundarios que pueda provocar cada antirretroviral?, en caso
afirmativo; ¿Cómo se pueden mitigar esos efectos adversos?
Manifiesta la Decana Académica de la Universidad Javeriana que los
efectos adversos se pueden relacionar con menor adherencia al tratamiento
antirretroviral del paciente, por tal razón los programas de VIH están
constituidos como grupos interdisciplinarios en los que existe un profesional
encargado de la adherencia, que junto con el médico tratante, se encargan de
evaluar estos efectos adversos y dar las recomendaciones pertinentes.
v) ¿En qué medida los efectos secundarios producto
del tratamiento antirretroviral pueden llegar a obstaculizar algunas
actividades de la vida cotidiana del portador?
Sobre el particular en concepto remitido indica que el efecto en las
actividades de la vida cotidiana del portador es variable y puede ir desde
ningún impacto hasta ocasionarle hospitalizaciones que lo pueden llevar incluso
a la muerte. Sobre lo anterior, se hace referencia al caso del Steven Johnson
ocasionado por algunos medicamentos antirretrovirales, especialmente
nevirapina, menos frecuente darunavir/ritonavir, efavirenz, pero potencialmente
cualquier  medicamento (1-4). Sin embargo, se aclara que estos efectos severos
son poco frecuentes y el balance riesgo beneficio esta siempre en favor de
instaurar un tratamiento antirretroviral.
vi) ¿Qué acciones debe tomar el médico tratante
para facilitar la adaptación a estos efectos secundarios, o para que sean menos
graves y que no se conviertan en motivo de abandono o interrupción del
tratamiento por parte de un paciente portador de VIH/SIDA?
Se informa que las acciones deben estar encaminadas a un manejo
integral del paciente, con el apoyo de profesionales que puedan aportar a la
mejoría de efectos adversos como enfermeras, químicos farmacéuticos, y
psicólogos. Adicionalmente, realizar un seguimiento y llegar a acuerdos con los
pacientes acerca del manejo de estos efectos. Se advierte que, en caso de que
el portador definitivamente no tolere la terapia se debe considerar el cambio
del medicamento antirretroviral.
vii) ¿Qué puede pasar si se suspende el
tratamiento antirretroviral de forma parcial o total sin haber consultado al
médico tratante?”
La Institución académica consultada manifiesta que los programas de
atención al paciente que viven con la infección por VIH “son grupos
interdisciplinarios en donde se le explica detalladamente la historia natural
de la enfermedad, sus efectos en los diferentes sistemas del organismo y la
importante depleción de la inmunidad”. Así mismo, informa que desde el
momento en que el paciente ingresa al programa adquiere un compromiso de asistir
a controles periódicos según indicación médica y de manifestar su respuesta y
opinión acerca de su enfermedad para establecer un canal bidireccional de
comunicación con su médico tratante y de esta manera, facilitar su tratamiento.
Sobre el particular argumenta que “existe una corresponsabilidad del
paciente y su médico tratante, siendo el primero con su adherencia al
tratamiento y el segundo buscando siempre la mejor alternativa de manejo”.
Finalmente, se conceptúa que al inicio de toda terapia antirretroviral
se debe explicar claramente los principales efectos adversos que pueden
presentarse, la duración usual de los mismos y las herramientas disponibles
para controlarlos. El paciente que suspende la terapia antirretroviral sin
indicación médica “rompe la relación médico paciente e incurre en un acto
irresponsable que conlleva a un proceso deletéreo de su salud exponiéndolo a
mayor inmunodeficiencia, de presentar enfermedades oportunistas e incluso de la
muerte”.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
3.1 Competencia
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional es competente para revisar los fallos proferidos dentro de la
acción de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos
86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
3.2 Problema jurídico
Corresponde a la Sala Octava
de Revisión determinar  si una Entidad Promotora de Salud vulnera los derechos
fundamentales a la salud, a la
seguridad social y a la vida en condiciones dignas al cambiar la presentación
comercial del tratamiento antirretroviral a un portador de VIH por una genérica
sin contar previamente con una justificación científica y sin tener en cuenta
que el tratamiento genérico causa graves efectos adversos al paciente y sin
adoptar un plan de seguimiento y acciones oportunas para menguar dichos
padecimientos?
Para el efecto la Sala se
ocupará del estudio de los siguientes temas: i) especial protección
constitucional a personas portadoras de VIH/SIDA; ii) el derecho fundamental a
la salud en sujetos de especial protección constitucional y su nexo e
importancia con los principios de integralidad y de continuidad; iii) medicamentos
Genéricos y comerciales; y iv) análisis del caso concreto.
3.3 Especial protección
constitucional a personas portadoras de VIH/SIDA
1.- La
Corte Constitucional ha concedido el amparo de los derechos fundamentales[13]
cuando se está ante un sujeto de especial protección constitucional o de
personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales se encuentran en
circunstancias de debilidad manifiesta. Particularmente, las personas que
padecen de VIH/SIDA se hacen merecedoras de una “protección constitucional
reforzada”[14].
Por consiguiente, es deber del Estado brindar protección integral a las
personas afectadas,[15]
debido a que es una enfermedad catastrófica que produce un acelerado deterioro
en el estado de salud de quienes la padecen, incrementando el riesgo de muerte
de los pacientes cuando no reciben el tratamiento adecuado de forma oportuna.
2.- En sentencia T-843 de
2004, esta Corporación advirtió que, tratándose de enfermos de VIH/SIDA, el
Estado debe adoptar una posición activa para garantizar que no
se le condene a vivir en condiciones inferiores. Por tal motivo, debe
implementar políticas y programas para, aunque no sea posible lograr una
solución definitiva, por lo menos hacer menos gravosa y penosa esa enfermedad.
En este sentido, se convierte en una obligación del Estado y las autoridades
correspondientes brindar un amparo especial con el fin de garantizar sus
derechos fundamentales y su dignidad, impidiendo que sean objeto de un trato
discriminatorio[16]
La
protección especial a este grupo poblacional[17] se
fundamenta en el principio de igualdad, (art. 13
C.P), según el cual el Estado protegerá especialmente a aquellas personas que
por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de
debilidad manifiesta y en el de solidaridad, como uno de los principios
rectores de la seguridad social (arts. 1 y 48
C.P.). Bajo esos parámetros la Corte ha manifestado que con el fin de hacer
efectiva la igualdad y la dignidad humana[18] de esas personas la protección que debe brindar el Estado en materia
de salud debe ser integral dados los altos costos que esa enfermedad demanda.[19]
3.- En
conclusión, las personas portadoras de VIH son sujetos de especial protección
debido a que se está ante una enfermedad mortal que causa el deterioro
progresivo del estado de salud[20],
por lo que la sociedad debe tomar conciencia acerca de la situación en la que
se encuentran estas personas con el objeto de brindarles un trato igualitario,
solidario y digno con el fin de poder llevar una vida plena.
3.4. El derecho fundamental a la salud en sujetos de especial
protección constitucional y su nexo e importancia con los principios de
integralidad y de continuidad. Reiteración de Jurisprudencia
4.- Esta Corporación ha reconocido que el derecho a
la salud es de raigambre fundamental. Además, ha resaltado que en ciertas hipótesis
tal garantía adquiere mayor importancia y preponderancia, de modo que tiene una
protección reforzada. Ello, sucede en el caso de los niños y de las personas de
la tercera edad. Las distintas Salas de Revisión han subrayado que el vínculo
del derecho a la salud con los principios de integralidad y continuidad obliga
a que las entidades del sistema de seguridad social suministren el tratamiento
que requiere un paciente para atender la enfermedad que padece de forma
completa e ininterrumpida.
5.- La Corte Constitucional ha reiterado de forma
clara y enfática que el derecho a la salud tiene rango de fundamental, a pesar
de su faceta prestacional. Ello, en razón de que esta Corporación precisó en la
Sentencia T-760 de 2008 que eliminar el carácter de fundamental a un derecho a
partir de su cualidad prestacional es un error de categoría, puesto que esta
característica se predica de algunas de sus facetas y no del derecho
considerado como un todo[21].
Entonces, el concepto de derecho fundamental es una denotación compleja que
cuenta con múltiples dimensiones además de facetas que implican acciones
positivas y negativas del Estado, las cuales no restan el carácter fundamental
del mismo.
6.- La dignidad humana es el fundamento ético
jurídico de los derechos fundamentales, pues actúa como principio-fuente que
justifica la configuración de normas creadoras de derechos además de deberes[22].
De ahí, que la Corte ha subrayado que la dignidad humana es el sustento que
comparte todo derecho fundamental y el que concede esa calidad[23].
7.- En el caso del derecho fundamental a la salud,
desde un comienzo la Corte Constitucional ha sido enfática en establecer que el
ámbito de protección no puede estar limitado por el Plan Obligatorio de Salud.
Bien puede existir un servicio de salud que no esté incluido en dicho Plan, que
se requiera con necesidad y comprometa en forma grave la vida, la dignidad de
la persona o su integridad personal[24].
No debe olvidarse que el
derecho a la salud ha sido definido como “la facultad que tiene todo
ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en
el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una
perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser.”[25]
Esta concepción vincula el derecho a la salud con el principio de dignidad
humana, toda vez que “responde a la necesidad de garantizar al individuo una
vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho
indispensable para el ejercicio de las demás garantías fundamentales[26].
El núcleo esencial del derecho a la salud obliga a resguardar la existencia
física del ser humano, y se extiende a los ámbitos psíquicos y afectivos de la
persona[27].
8.- La Corte señaló en la Sentencia T-859 de 2003 que
“el derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’,
cuando se puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que
rigen el derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en
la Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría,
finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema
Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas
tienen derecho”. Además resaltó “que la salud es un derecho fundamental
que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente dignos. No
hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente
inadmisible”[28].
La conceptualización de la fundamentalidad del
derecho a la salud también hace parte del consenso de
los instrumentos internacionales, los cuales consideran esta garantía como
elemento esencial e inherente de la persona. Estas normas forman parte del
bloque de constitucionalidad en estricto sentido[29], entre las que
se encuentran:
9.- El artículo 25 de la Declaración Universal de
Derechos Humanos que afirma en su párrafo 1º que “toda persona tiene derecho
a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y
en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y
los servicios sociales necesarios”. Por su parte, el artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las
disposiciones más completas sobre el derecho a la salud. En su párrafo 1º
determina que los Estados partes reconocen: “el derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en
el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas
que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad
de este derecho”.
10.- En la Observación No.
14, proferido por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
órgano autorizado para interpretar el pacto citado, se estableció que “[l]a
salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los
demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del
derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos
complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la
aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de
la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos” (subrayado
fuera de texto).
Hoy por hoy, la discusión conceptual -con
repercusiones en la procedencia de la acción de tutela- sobre el carácter fundamental
del derecho a la salud está superada, en la medida en que el legislador,
recogiendo la abundante jurisprudencia desarrollada por la Corte Constitucional
en torno a ello, ha expedido la ley estatutaria que regula el derecho
fundamental a la salud, recientemente revisada por este Tribunal.
Es preciso recordar que el derecho a la salud de las personas que
hacen parte del grupo de los sujetos de especial protección constitucional
tiene una protección reforzada, debido a que desarrolla el derecho a la
igualdad, mandato que impone mayores obligaciones a las autoridades y a los
particulares de atender las enfermedades que éstos padezcan. Dentro de tales
destinatarios se encuentran los menores y las personas de la tercera edad.
La norma superior señala algunos sujetos que merecen la especial
protección del Estado, como sucede, con los niños (art. 44), las madres cabeza
de familia (art. 43), los adultos mayores (art. 46) y los disminuidos físicos,
sensoriales además de psíquicos (Art. 47). La Sala resalta que esta
clasificación no es un impedimento para que en desarrollo de los mandatos
superiores se adopten medidas de protección en favor de otros grupos
poblacionales o individuos que así lo requieren[30]. Tratándose de personas en
estado de debilidad, sujetos de especial protección por parte del Estado[31], la Sala
subraya que la protección al derecho fundamental a la salud se provee de manera
reforzada, debido al principio de igualdad y la vulnerabilidad de los sujetos
enunciados.
Principio de integralidad en el derecho a la
salud.
11.- El principio de integralidad en salud juega un
papel importante en la salvaguarda de los derechos fundamentales, el cual se
concreta en la medida en que el paciente reciba los servicios médicos que
requiere para atender su enfermedad, de manera oportuna, eficiente y de alta
calidad. Además, comprende la garantía de las facetas del derecho a la salud
que ocurre en la posible afección que puede padecer una persona.
12.- El numeral 3 del artículo 153 de la Ley 100 de
1993 establece que: “El sistema general de seguridad social en salud
brindará atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad
con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. De
igual forma, el literal c) del artículo 156 del mencionado estatuto prescribe
que “[t]odos los afiliados al sistema general de seguridad social en salud
recibirán un plan integral de protección de la salud, con atención preventiva,
médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será denominada el plan
obligatorio de salud”. Las normas citadas prevén que el goce
efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del
Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el
acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena
observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[32]
13.- La Corte Constitucional ha considerado que el principio de
integralidad en la salud tiene dos dimensiones: de un lado, la integralidad tiene nexo conceptual con
la salud a partir de las distintas facetas de satisfacción de ese derecho,
dimensiones que recorren el posible trasegar de la salud en la vida humana. Así
se incluyen prestaciones en la fase: i) preventiva, la cual evita la
producción de la enfermedad interviniendo las causas de ella; ii) curativa
que se concreta en suministrar las atenciones necesarias para que el paciente
logre la cura de la patología que padece; y iii) mitigadora que se
dirige a paliar las dolencias físicas o psicológicas que ocurren por los
efectos negativos de la enfermedad[33].
Lo anterior resalta que el derecho a la salud además de auxilios fisiológicos,
incluye la garantía del bienestar de ámbitos sociales, emocionales y
psicológicos.
El principio de integralidad implica que el derecho a
la salud se protege cuando se suministran todas las prestaciones requeridas
para que una persona se recupere de la patología que sufre[34]. De esta
manera, esta Corporación ha expuesto que la integralidad hace referencia al “cuidado,
suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le
impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser
proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”.[35]
14.- Cabe resaltar que el derecho fundamental a la
salud incluye el reconocimiento de la prestación del servicio que se
requiere (POS y no POS) y el acceso oportuno[36], eficiente[37]
además de calidad[38]
de aquél. Al respecto, este tribunal ha señalado que “La atención y
tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad
social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal
o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le
impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser
proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”[39]
El principio de integralidad obliga a que las
entidades del sistema de salud presten a los pacientes toda la atención
necesaria, sin que haya que acudir con tal objeto, al ejercicio de acciones
legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo. En Sentencia T-289 de
2013, esta Corte determinó que el juez de tutela estaba obligado a “ordenar
el suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o
restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas
afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del
mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones
de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma
patología”[40].
15.- Entre los criterios que la Corte ha indicado
para que un funcionario jurisdiccional deba ordenar un amparo integral, se
encuentran: a) la descripción clara de una determinada patología o condición de
salud diagnosticada por el médico; b) el reconocimiento de un conjunto de
prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o
c) cualquier otro criterio razonable[41],
parámetros entre los que debe considerarse la calidad de sujeto de especial
protección del paciente[42].
La delimitación del juez en la atención en salud que dispone un tratamiento
integral a partir de los criterios descritos, no se identifica con la
generalidad de una orden futura que se haya dado a una entidad promotora del
servicio de salud.
En suma, el principio de integralidad protege las
facetas del derecho a la salud y la necesidad de que el paciente reciba todas
las atenciones que requiere. El juez constitucional en algunos casos puede
ordenar un amparo integral para el paciente que se encuentra afectado en su
salud, según algunos criterios específicos que eliminan el carácter general y
futuro de esas disposiciones.
Principio de continuidad en el derecho a la
salud
16.- El principio de continuidad persigue que las
prestaciones del servicio de salud sean suministradas de forma constante e
ininterrumpida. Tal obligación se encuentra asociada con el principio de eficiencia,
“previsto en el artículo 48 de la Constitución Política, y que ha sido
concebido por la jurisprudencia constitucional como “la disposición del sistema
para conseguir la plena realización de los fines asignados al sistema de
seguridad social”.
17.- En la jurisprudencia, la Corte ha señalado que
las Empresas Promotoras del servicio de salud tienen prohibido suspender e
interrumpir el tratamiento que ofrecen a los pacientes, salvo que existan
causas legales para ello y que esa medida sea proporcional a los derechos
fundamentales del paciente. Incluso, ha resaltado que cualquier suspensión del
servicio es injustificable.
Así, “[l]a garantía de continuidad en la prestación
del servicio es parte, por consiguiente, de los elementos definitorios del
derecho constitucional fundamental a la salud que no puede ser desconocido sin
que con esta actitud se incurra en una grave vulneración del derecho a la salud
y de otros derechos que se conectan directamente con él, como son el derecho a
la vida en condiciones de dignidad y de calidad y a la integridad física y
psíquica. Por consiguiente, no es admisible constitucionalmente abstenerse de
prestar el servicio o interrumpir el tratamiento de salud que se requiera bien
sea por razones presupuestales o administrativas, so pena de desconocer el
principio de confianza legítima y de incurrir en la vulneración del [sic]
derechos constitucionales fundamentales”.
De la misma manera, esta Corporación ha establecido
reglas que deben observar las entidades prestadoras del servicio de salud, para
cumplir con la garantía del derecho fundamental a la salud en su componente de
continuidad, así: “(i) que las prestaciones en salud, como servicio público
obligatorio y esencial, tiene que ofrecerse de manera eficaz, regular,
permanente y de calidad; (ii) que las entidades prestadoras del servicio deben
ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, y deben
abstenerse de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el
cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los
servicios o tratamientos; (iii) que los usuarios del sistema de salud no pueden
ser expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que
puedan comprometer la permanencia del servicio; y (iv) que los conflictos de
tipo contractual o administrativo que se presenten con otras entidades o al
interior de la propia empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso
de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de los
servicios y procedimientos médicos ordenados.”
Estas obligaciones se sustentan en “el derecho de
toda persona al disfrute del nivel más alto posible de salud”, según establece el
artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales. Así mismo, tales deberes se fundamentan en: i) la necesidad del
servicio que tiene el paciente; y ii) el principio de confianza legítima además
de buena fe, los cuales rigen las relaciones de un lado entre particulares, y
de otro entre estos y  entidades del Estado. En materia de salud, los referidos
mandatos indican que “el ciudadano puede esperar en sus relaciones con el
Estado y las empresas delegadas por éste para la prestación de servicios
públicos, cierta estabilidad en sus relaciones, consistente en que no ocurran
cambios intempestivos, o se presente la suspensión o cancelación de
prestaciones legítimamente constituidas” .
18.- Esta Corporación ha precisado que la atención a
las personas que son sujetos de especial protección constitucional debe ser
prioritaria sin que se pueda alegar algún argumento legal, administrativo o
económico para su suspensión.
Por ejemplo, en la Sentencia T-179 de 2000, la Corte
estudió el caso de cinco niños que tenían limitaciones neurológicas y
psicomotores, menores que se encontraban afiliados al ISS, quienes recibían de
esta entidad el tratamiento terapéutico en un centro especializado hasta que la
EPS canceló el contrato con la institución prestadora de servicio. En dicha
oportunidad, la Sala tuteló los derechos fundamentales de los menores y ordenó
al Seguro Social que realizara los actos encaminados a prestar una asistencia
integral y especializada. Al respecto, la Corte indicó que los motivos
económicos que expresó la EPS para dejar de prestar los servicios médicos a los
menores no son oponibles a su derecho a la salud, pues la decisión de
suspensión conllevó a que los niños quedaran desprotegidos y se interrumpiera
la continuidad en el tratamiento que venían recibiendo. Es más, resaltó que los
tratamientos deben ser suministrados de manera inmediata, debido al trato
preferencial que tiene los menores en condición de discapacidad.
Otra muestra de atención prioritaria en salud a sujetos
de especial protección constitucional ocurrió en la Sentencia T-1167 de 2003,
fallo en el que una persona de la tercera edad, que pertenecía a SISBEN I,
solicitó el suministro de varios medicamentos, los cuales fueron negados por
una discusión administrativa entre la entidad territorial y el Hospital que se
encontraba prestando el servicio de salud. La Corte ordenó el amparo de los
derechos a la salud y a la vida de la actora de ese entonces, de modo que
dispuso que el Hospital no podía suspender la atención en salud y la secretaria
de Departamento debía sufragar esos costos. En la providencia se resaltó que el
Estado tenía vedado interrumpir la prestación del servicio de salud, máxime si
el usuario afectado se encuentra afiliado al régimen subsidiado de salud y es
un sujeto de especial protección constitucional.
19.- Más adelante, en la Sentencia T-520 de 2013, la
Sala Segunda de Revisión protegió los derechos de una niña en condición de
discapacidad, a quien la EPS se negó a continuar prestando el tratamiento
aduciendo razones administrativas y porque los insumos además de servicios se
encontraban excluidos del plan obligatorio de salud. La Corte sustentó su
decisión en que “se amparan los derechos fundamentales a la salud y la vida
digna cuando se cumplen con los presupuestos jurisprudenciales para inaplicar
las disposiciones del Plan Obligatorio de Salud respecto a la exclusión del
tratamiento solicitado y cuando se interrumpe intempestivamente la prestación
de servicios médicos a una niña en situación de discapacidad, aduciendo razones
administrativas o presupuestarias”.
20.- Por consiguiente, la dimensión de continuidad
del derecho a la salud implica que las entidades encargadas de la prestación de
las atenciones necesarias para que un paciente restablezca su estado de salud
no se pueden suspender ni interrumpir, salvo que existan supuestos específicos
que faculten a la entidad para adoptar tal decisión. En el caso de los sujetos
de especial protección constitucional, el principio de continuidad en salud
adquiere una mayor relevancia y protección, pues implica que los servicios se
deben suministrar de manera prioritaria,  preferencial e inmediata a esta clase
de pacientes.
3.5 Medicamentos Genéricos y comerciales.
Reiteración de jurisprudencia
21.- En Colombia, las Entidades Promotoras de Salud
se encuentran autorizadas para ordenar medicamentos genéricos o comerciales,
siempre y cuando estos  cumplan con los criterios de calidad, seguridad, eficacia
y comodidad para el paciente, siguiendo el criterio del médico tratante; sin
embargo, dicha facultad otorgada por la legislación Colombiana, fue limitada
por el Ministerio de Protección Social, quien  a través de la Resolución 4377
de 2010 estableció que, los médicos deben formular medicamentos en presentación
genérico; y en caso que se prescriban en presentación comercial, deberá
acompañarse con su respectiva justificación.
22.- La Corte Constitucional ha reiterado los
criterios que deben seguir los médicos tratantes para formular un medicamento
en presentación comercial y bajo que parámetros el Comité Técnico Científico puede
autorizar su suministro[43]. A saber:
“(i) La determinación de la calidad, la seguridad,
la eficacia y comodidad para el paciente en relación con un medicamento
corresponde al médico tratante (y eventualmente al comité técnico científico),
con base en su experticio y el conocimiento clínico del paciente;
(ii) Prevalece la decisión del médico tratante de
ordenar un medicamento comercial con base en los criterios señalados
(experticio y el conocimiento clínico del paciente), salvo que el Comité
Técnico Científico, basado en dictámenes médicos de especialistas en el campo
en cuestión, y en un conocimiento completo y suficiente del caso específico
bajo discusión, considere que el medicamento genérico tiene la misma eficacia;
(iii) Una EPS, en el régimen contributivo o
subsidiado, puede reemplazar un medicamento comercial a un paciente con su
versión genérica siempre y cuando se conserven los criterios de (i) calidad,
(ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente. La
decisión debe fundarse siempre en (i) la opinión científica de expertos en la
respectiva especialidad y (ii) la historia clínica del paciente, esto es, los
efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el
paciente.
23.- Un medicamento comercial o genérico es un
fármaco elaborado con principios activos, que se utiliza para la prevención,
curación o rehabilitación de una enfermedad[44]; por lo cual, se ha establecido, que en aquellos casos en que el
médico tratante prescriba un medicamento en presentación comercial, las
Entidades Promotoras de Salud podrán hacer el cambio del mismo por su
presentación genérica, siempre y cuando  este último no surta efectos adversos
en el paciente y con una justificación científica que así lo certifique.
24.- La Corte ha insistido en que el médico es la
persona especializada en la medicina humana, capaz de brindar soluciones y
respuestas a problemas de salud, a través de medicamentos, tratamientos que
mejoran la calidad de vida del paciente, y que le permite ir más allá de un
conocimiento general.
25.- De acuerdo con la anterior definición, se ha
considerado que la persona idónea para determinar que procedimiento y/o
tratamiento debe seguir la paciente, es su médico tratante; así lo ha indicado
la Corte Constitucional en reiteradas jurisprudencias:
“En el Sistema de Salud, la persona competente para
decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el médico tratante, por
estar capacitado para decidir con base en criterios científicos y por ser quien
conoce al paciente. La jurisprudencia constitucional ha considerado que el criterio
relevante es el del médico que se encuentra adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo
suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto. No
obstante, el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a
obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la
entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó, modificó o
confirmó, con base en las consideraciones que realice sobre el caso un médico
especialista adscrito a la EPS, o en la valoración del Comité Técnico
Científico, según lo decida la entidad[45].”
En la referida oportunidad, esta Corporación sostuvo
que “el criterio médico tiene la virtualidad de conducir a la autorización
de una droga de denominación de marca pues, incluso el predominio del concepto
del Comité Técnico Científico estaría sujeto a la valoración previa y
concienzuda de especialistas en el campo pertinente”. Aclarando que, dichos
criterios deben ser concordantes con los trazados en el Acuerdo 228 de 2002, a
saber: la calidad, la seguridad, la eficiencia y la comodidad del paciente
respecto del medicamento prescrito y sus efectos[46].
26.- Por lo anterior, se reitera que: “el dictamen
del médico tratante resulta ser el medio probatorio con la aptitud preferente
cuando surge un interrogante sobre la calidad, seguridad, eficiencia y
comodidad de un medicamento, criterios determinantes para la autorización de un
fármaco de denominación comercial frente a uno de denominación genérica”[47].
Trámites administrativos para acceder a servicios,
tratamientos y/o medicamentos
27.- Finalmente, se reitera que la Corte
Constitucional ha manifestado que el tramite establecido para solicitar
servicios médicos, no pueden convertirse en obstáculos, para que los afiliados
y/o beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en salud, puedan
acceder a los mismos, teniendo en cuenta, que “(…) los trámites de
verificación y autorización de servicios no podrán ser trasladados al usuario y
serán de carga exclusiva de la institución prestadora de servicios y de la
entidad de aseguramiento correspondiente. En especial, se ha considerado
que se irrespeta el derecho a la salud de los pacientes cuando se les niega el
acceso a un servicio por no haber realizado un trámite interno que corresponde
a la propia entidad (…)[48]”.
4. Análisis del caso concreto
28.- Del estudio realizado a los documentos
obrantes en el expediente, se comprueba  lo siguiente:
i) La señora AA al momento de la interposición de la presente acción
de tutela se encontraba afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud a través de COMFAMILIAR E.P.S.
2) Mediante orden médica del 16 de enero de 2015, el
médico tratante de la peticionaria le formuló TENOFOVIR+EMTRICITABINA de
300/200 miligramos “Incluye todas las concentraciones TABLETA CON O SIN
RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA” y
EFAVIRENZ de 600 miligramos “Incluye todas las concentraciones
TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FARMACO
CAPSULA”.
iii) El 20 de febrero de 2015, la EPS accionada expidió
autorización número 1737771 para la entrega del medicamento en presentación
genérica, al argumentar que “éste incluye todas las concentraciones TABLETA”,
de conformidad con lo prescrito en la orden médica proferida el 16 de
enero de 2015 y acorde a los parámetros establecidos en la
Resolución No. 5521 del 27 de diciembre de 2013.
iv) La accionante sostiene en su escrito de tutela
que “la profesional OLGA LUCIA ROMOS (RAMOS) TIQUE, me formuló el
medicamento para el control de mi enfermedad, denominado
TENOFOVIR+EMTRICITABINA conocida como TRUBADAL –marca comercial-, pues el
medicamento genérico le causa ardor en el estómago, dolor de cabeza y mareos…”.
Afirmación que se dará por cierta, toda vez que, la misma no fue objeto de
controversia por parte de la EPS accionada.
29.- La sentencia objeto de revisión negó el amparo deprecado tras
considerar que no existe un concepto del médico tratante que prescribiera el
medicamento en presentación comercial. Argumentó que “en el presente caso,
se tiene que las órdenes médicas que obran a folios 2, 3, 4 y del expediente,
suscritas por la Profesional Olga Lucia Ramos Tiqué, como médico tratante,
prescriben el medicamento en su versión genérica como TENOFOVIR +
EMTRICITABINA, tal como lo está suministrando la EPS-S y no en denominación
comercial como lo solicita la accionante” .  Al
respecto, la Corte considera lo siguiente:
30.- Se advierte que la señora AA en la actualidad lleva 8 meses aproximadamente sin tratamiento
antirretroviral que le permita sobre llevar su enfermedad por infección del VIH, el cual se vio en la necesidad de suspender a causa de los
graves efectos adversos que le causaban los medicamentos en presentación
genérica y luego de solicitar COMFAMILIAR E.P.S-S en varias oportunidades la
entrega del tratamiento de marca comercial “TRUBADAL”, pues era “el
que le venían suministrando desde el inició de su tratamiento y fue cambiado de
forma intempestiva y sin justificación alguna”. Afirmación que no fue
objeto de controversia por parte de la E.P.S-S accionada.
31.- Según la E.P.S-S el
medicamento en presentación genérica autorizado a la accionante “…incluye
todas las concentraciones TABLETA”, de conformidad con lo prescrito en la
orden médica proferida el 16 de enero de 2015 y acorde con
los parámetros establecidos en la Resolución No. 5521 del 27 de diciembre de
2013. No obstante lo anterior, no se pronuncia sobre
los efectos adversos que este fármaco genérico le está causando a la actora,
así como tampoco tiene en cuenta que el capítulo IV (MEDICAMENTOS) de la
referida resolución en su artículo 42 al referirse a la denominación establece:
“ARTICULO 42. DENOMINACIÓN. La
prescripción se realizará siempre utilizando la Denominación Común
Internacional, exclusivamente. Al paciente se le deberá suministrar
cualquiera de los medicamentos (de marca o genéricos), autorizados por el
Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos - INVIMA, que
cumplan las condiciones descritas en este acto administrativo”.
Es decir, si bien el citado acto administrativo expedido por el
Ministerio de la Salud y Protección Social[49],
consagra que la prescripción se realizará siempre utilizando la Denominación
Común Internacional, aclara que esta puede ser “de marca o genéricos”.
32.- De lo anterior, se entiende que una EPS del régimen contributivo
o subsidiado tiene la potestad de determinar cuál denominación es la más
benéfica para contrarrestar no solo la enfermedad que padece el paciente sino,
cual le causa menos efectos adversos. Así mismo, recae sobre el médico tratante
la obligación de plantear estrategias para disminuir dichos efectos. Situación
fáctica que debe estar soportada y justificada en un concepto del médico
tratante.
33.- Al respeto, en el doctor Fredy Orlando Guevara, Médico
Infectologo, adscrito al  programa de VIH del Hospital Simón Bolívar en
concepto remitido a esta Corporación sostuvo que:
“La terapia antirretrovirica tiene diferentes efectos adversos, los
cuales, dependen fundamentalmente del estado inmunológico del paciente, entre
más avanzada este la enfermedad existe mayor probabilidad de presentar efectos
asociados y complicaciones; por lo tanto las estrategias para disminuir los
síntomas de los portadores de VIH a quienes se les inicia una terapia antirretroviral
deben ser individualizadas con el fin de que éstas sean efectivas”.
Adicionalmente, hace referencia a los efectos  gastrointestinales,
como “aquellos que más limitan el uso de los medicamentos, los cuales, deben
ser concomitantes con medicación antiemética, con hidratación, y en algunas
oportunidades, se debe modificar el esquema antirretroviral por otros
medicamentos que puedan ser más tolerados por el paciente”.
34.- En el escrito remitido por el Hospital Simón Bolívar, se indica
que en todos los casos se debe hacer seguimiento del perfil metabólico de
los portadores y de la función renal de los mismos.
35.- Así mismo, el Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad
de los Andes, por medio de concepto médico emitido por el infectólogo doctor
Juan Manuel Gómez Muñoz,  médico Institucional de la Fundación Santa Fe de
Bogotá, en relación con la pregunta ¿Cómo debe ser el
manejo de la intolerancia o toxicidad al tratamiento antirretroviral en
pacientes con diagnóstico confirmado de infección por VIH/SIDA?, respondió:
“En los casos de intolerancia, le corresponde
al especialista en enfermedades infecciosas ajustar la dosis del
antirretroviral, recomendar si ésta se debe tomar antes o después de la
ingesta de alimentos, el uso de antieméticos o analgésicos”. Aclarando que, el médico tratante siempre debe “buscar la
presencia de combinaciones medicamentosas que le estén causando incomodidad o
eventos adversos al paciente”.
Y adicionó que “si la intolerancia es severa y
recalcitrante se optara por un régimen diferente pero idealmente si el régimen
es efectivo se trataría de no cambiar la medicina”. En todo caso, “la
toxicidad severa
usualmente obliga a descontinuar los
medicamentos y buscar un régimen alternativo”.
36.- Encuentra la Sala de Revisión que en el presente caso COMFAMILIAR
E.P.S-S  no ha cumplido con su obligación de plantear estrategias para
disminuir los efectos adversos que el tratamiento antirretroviral genérico le
está causando a la accionante como portadora de VIH. Así como tampoco, su
médico tratante justifica dentro de las órdenes expedidas porqué realizó el cambio
de la terapia antirretroviral sin adoptar medidas alternativas para
contrarrestar la intolerancia severa y recalcitrante que presenta la accionante
hasta el punto de abandonar su tratamiento. Situaciones fácticas que han
generado la vulneración de los derechos fundamentales de la señora AA a la
salud, a la seguridad social y a la vida en condiciones dignas.
Lo anterior, se concluye luego de realizar el estudio de la historia
clínica de la ciudadana AA, remitida a este Despacho por el representante legal
de COMFAMILIAR E.P.S-S durante el trámite de revisión de la referencia. Así
como de la respuesta dada a la acción de tutela dentro del proceso de primera
instancia; en la cual, la E.P.S-S accionada se limita a argumentar que autorizó
los medicamentos según ordenes médicas expedidas el 20 de febrero de 2015,
omitiendo pronunciarse sobre los hechos de la tutela, en especial respecto de
los severos efectos adversos que obligaron a la accionante a abandonar su
tratamiento.
37- Si bien es cierto, la E.P.S-S accionada en
ningún momento ha negado al suministro de la droga ordenada por el galeno
tratante, dando cumplimiento a sus obligaciones legales y constitucionales; si
ha faltado a su deber de seguimiento, optimización del cumplimiento y
factores del paciente en relación con los efectos adversos ocasionados por el
tratamiento antirretroviral autorizado a la accionante.
38-. Al respeto, la Guía para el Manejo de VIH/SIDA - Basada en la
evidencia Colombia[50]
en relación con el seguimiento a pacientes infectados sostiene que “El (sic)
clínico que evalúa al paciente con VIH debe estar siempre alerta a signos o
síntomas que sugieran progresión de la enfermedad. Los pacientes pueden
presentarse con síntomas o signos de inmunodeficiencia moderada (candidiasis,
diarrea crónica, infecciones herpé- ticas (sic) frecuentes, desgaste,
adenopatías inespecíficas) o inmunodeficiencia severa (infecciones o tumores
oportunistas). Además de la evaluación clínica sistemática, el clínico y su
equipo deben realizar un seguimiento integral en lo que tiene que ver con
prevención secundaria, cumplimiento con el tratamiento, estado nutricional,
estado de ánimo, uso de drogas y alcohol, y entorno social”.
39.- Así mismo, la citada Guía recomienda, frente al paciente
que se encuentra en tratamiento antirretroviral, que su médico tratante debe
llevar “Un registro de tolerancia a las medicinas, con especificación de
los efectos adversos en la historia clínica”. Por cuanto, “además
del seguimiento terapéutico, es necesario monitorizar algunos de los posibles
efectos tóxicos de los antirretrovirales, especialmente aquellos que
diagnosticándose tempranamente permiten tratamiento oportuno”[51].
40.- Respecto a la tolerancia a las medicinas para contrarrestar el
VIH, la Decana Académica de la Pontificia Universidad Javeriana sostuvo que
para el manejo de la intolerancia o toxicidad al tratamiento antirretroviral,
se debe tener en cuenta lo recomendado por la Guía Colombiana para el manejo de
VIH/SIDA, específicamente el capítulo 5, en donde se dan las recomendaciones
según el tipo de toxicidad. Sobre los medicamentos efavirenz y
tenofovir/emtricitabine, los cuales son los prescritos a la accionante por su
médico tratante:
·       “Si con el efavirenz se presentan efectos adversos en sistema
nervioso central, como sueños anormales, depresión o confusión mental, mareo,
psicosis, ideación suicida, baja concentración; se debe explicar al paciente
que los síntomas como somnolencia y vértigo usualmente remiten o disminuyen a
las 2-4 semanas. La administración antes de dormir del efavirenz puede reducir
los síntomas, así como tomarlo con el estómago vació, si el efecto secundario
no mejora, considerar el cambio por nevirapina (NVP).
·       Si con el efavirenz se presenta reacción de hipersensibilidad, síndrome
de Stevens Johnson: Se recomienda cambiar por un medicamento tipo inhibidor de
proteasa (IP) asociado a ritonavir como atazanavir/ritonavir,
darunavir/tironavir, lopinavir/ritonavir o fosamprenavir/ritonavir. No se
recomienda cambio por nevirapina, o etravirine.
·       Si con tenofovir se presenta disfunción tubular renal, síndrome de
Fanconi, aumento de la creatinina sérica, proteinuria, glucosuria, la
recomendación es sustituir el TDF.
De lo anterior se concluye que, dentro la terapia antirretroviral la
toxicidad también es determinante, ya que “el posible beneficio derivado
de la terapia en lo referente a evitar el riesgo de progresión debe balancearse
con el riesgo de desarrollar efectos adversos, algunos de los cuales pueden
poner en riesgo la vida del paciente”[52].
En el presente caso, para la Sala Octava de Revisión no es suficiente que a la
accionante se le haya ordenado y autorizado un tratamiento antirretroviral, sin
tener en cuenta los efectos adversos que esté le genera, pues COMFAMILIAR
E.P.S-S está en la obligación de suministrar un tratamiento integral, es decir,
debe realizar un seguimiento permanente y tomar las medidas pertinentes para
disminuir los efectos adversos que presenta la paciente.
41.- En casos como el que ahora ocupa la atención de
esta Sala, esta Corporación ha concluido que para que el juez de tutela pueda
proferir una decisión relacionada con el suministro de medicamentos, ya sean
genéricos o de marca, debe apoyarse en un dictamen emitido por el médico
tratante, valoración que se sustenta en un análisis científico propio de
la disciplina médica, tarea que, como es obvio, no está al alcance del juez
constitucional.[53]
En efecto, el suministro de medicamentos bajo su denominación
comercial y no bajo su denominación genérica ha sido contemplada
excepcionalmente por la jurisprudencia constitucional[54], específicamente en
sentencia T-1083 de 2003, la Corte Constitucional sostuvo que:
“i) La decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida
del plan obligatorio de salud, por considerarla necesaria para salvaguardar los
derechos de un paciente, prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité
Técnico Científico, basado en (i) conceptos médicos de especialistas en el
campo en cuestión, y (ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso específico
bajo discusión, considere lo contrario.
ii) Una EPS puede reemplazar un medicamento comercial a un
paciente con su versión genérica siempre y cuando se conserven los criterios de
(i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente.
(Acuerdo 228 de 2002 del CNSSS, art. 4°)
iii) En virtud de la protección a los derechos del
paciente, los cambios de medicamentos o tratamiento que se desee hacer en un
caso específico, deben fundarse en (i) la opinión científica de expertos en la
respectiva especialidad y (ii) la historia clínica del paciente, esto es, los
efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el
paciente.”
42.- Observa la Sala de Revisión que no existe
dentro del material probatorio obrante en el expediente, así como tampoco en el
escrito de constatación de la acción de tutela de la referencia prueba o
concepto médico proferido por COMFAMILIAR E.P.S-S en el cual se justifique el
cambio del tratamiento antirretroviral en presentación comercial denominado por
la accionante como “TRUBADAL” por el genérico autorizado.
Es decir, en el presente caso la E.P.S-S accionada no cumplió con la
subregla jurisprudencial respecto a la obligación en cabeza de una E.P.S, en el régimen contributivo o subsidiado, para reemplazar
un medicamento comercial a un paciente por su versión genérica, pues COMFAMILIAR
EPS-S no aportó prueba siquiera sumaria del cumplimiento de los criterios de (i)
calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para la paciente
AA. Lo anterior en concordancia con lo  establecido en el Artículo 4° del
Acuerdo 228 de 2002 del CNSSS.
43.- Adicionalmente, durante el trámite de revisión
de la referencia COMFAMILIAR E.P-S-S no se pronunció sobre los fundamentos científicos
que tuvo la doctora Olga Lucia Ramos Tique, médica tratante de la peticionaria,
para ordenar el 16 de enero de 2015, los medicamentos antirretrovirales en
presentación comercial. Así como tampoco, se pronunció sobre los graves efectos
adversos que éstos están ocasionando a la accionante, ni sobre el estado de
salud actual de la señora AA.
Lo anterior, pese a haber sido ordenado por el Magistrado Sustanciador
por medio del Auto del veintiocho (28) de julio de dos mil quince (2015) y
requerido en providencia del treinta y uno (31) de agosto de dos mil quince
(2015).
44.- Por lo expuesto, y teniendo en cuenta que: (i) la accionante
cuenta con orden médica prescrita por su médico tratante adscrito a la EPS-S,
(ii) no se aportó prueba alguna o concepto médico que justifique el cambio de
la presentación de los medicamentos de marca a genéricos; (iii) los
medicamentos genéricos autorizados le ocasionan graves efectos adversos a la
peticionaria; (iv) la E.P.S-S accionada no cumplió con su deber de adoptar
medidas alternas para mitigar los efectos adversos sufridos por la señora AA;
(v) la salud de la demandante se encuentra en estado de vulnerabilidad debido a
la suspensión de su tratamiento antirretroviral hace más de 8 meses; y, (vi)
COMFAMILIAR E.P.S-S omitió su deber de cumplimiento en
relación con los criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad al autorizar los medicamentos antirretrovirales genéricos
sin justificación médico científica.
45.- En consecuencia esta Sala de Revisión, REVOCARÁ el fallo
proferido el once (11) de marzo de dos mil quince (2015) por el Juzgado Único
Laboral del Circuito de Pitalito, Huila, que negó la protección constitucional
de los derechos fundamentales solicitados por la señora  AA, para en su lugar CONCEDER
la tutela de los derechos fundamentales  a la salud, a la vida en
condiciones digas y a la seguridad social de la accionante.
Así mismo, se ordenará a COMFAMILIAR E.P.S-S que continué
suministrando de manera inmediata el tratamiento antirretroviral denominado TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos “Incluye todas las
concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA LIBERACIÓN
DEL FARMACO CAPSULA” y EFAVIRENZ de 600 miligramos “Incluye todas
las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA
LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA”, en presentación comercial o de marca. Lo
anterior, con el fin de que la accionante retome su tratamiento antirretroviral
sin posibles efectos adversos.
Sin embargo, se advertirá a la E.P.S-S accionada que en el caso en que
decida cambiar, modificar o sustituir el tratamiento antirretroviral
suministrado a la accionante o su presentación, deberá hacerlo con el aval del
Comité Técnico Científico. Dicha decisión deberá estar justificada
científicamente por expertos en la respectiva especialidad, cumpliendo con los
criterios de calidad, seguridad, eficacia y comodidad para la paciente.
46.- Así mismo, se ordenará a COMFAMILIAR E.P.S-S que, a través de un
equipo clínico interdisciplinario realice un seguimiento integral permanente en
lo que tiene que ver con prevención secundaria, cumplimiento con el tratamiento
antirretroviral, estado nutricional, estado de ánimo, posibles efectos adversos
y entorno social a la señora AA con el fin de brindarle todas las garantías
para sobre llevar su enfermedad progresiva y degenerativa.
47.- Finalmente, encuentra esta Sala de Revisión necesario ordenar a
COMFAMILIAR E.P.S-S que ejecute todas las acciones administrativas pertinentes
para la reactivación de manera permanente los servicios de salud en el régimen
subsidiado a la señora AA con cédula de ciudadanía número 000 desde la fecha en
que sea notificada esta providencia. Ello con el fin de dar
continuidad al tratamiento antirretroviral que la accionante requiere dada su
patología, de conformidad con lo dispuesto por su médico tratante.
5. Regla de derecho.
48.- Una Entidad Promotora de Salud (EPS) del régimen
contributivo o subsidiado vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida en condiciones dignas
de una persona portadora de VIH, al reemplazar el tratamiento antirretroviral en
presentación comercial a uno genérico sin contar con un concepto del médico
tratante que justifique el cambio bajo los criterios de (i) calidad, (ii)
seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para la paciente. Incumpliendo con
su deber de adoptar medidas alternas para mitigar los efectos adversos que los
referidos medicamentos pudrirán llegar a ocasionarle al portador debido a su ingesta,
por medio de un seguimiento integral y permanente en lo que tiene que ver con
prevención secundaria, cumplimiento con el tratamiento antirretroviral, estado
nutricional, estado de ánimo, posibles efectos secundarios y entorno social del
usuario en salud; a través de un equipo clínico interdisciplinario que brinde
todas las garantías para sobre llevar esa enfermedad progresiva y degenerativa.
IV.    DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR el fallo
proferido por el Juzgado Único Laboral del Circuito de Pitalito, Huila
el 6 de marzo de 2015, dentro de la acción de tutela promovida por AA
contra COMFAMILIAR E.P.S-S, la Secretaría de Salud Municipal de Pitalito,
Huila, la Secretaría Departamental del Huila y Personería Municipal de
Pitalito, Huila, y en su lugar, CONCEDER el amparo de sus derechos
fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida en
condiciones dignas.
Segundo.- En consecuencia, ORDENAR
a COMFAMILIAR E.P.S-S, que, a través de su representante legal o quien haga sus
veces, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la notificación de
esta sentencia, ejecute todas las acciones administrativas pertinentes para la
reactivación de manera permanente de los servicios de salud en el régimen
subsidiado a la señora AA con cédula de ciudadanía número 000. Lo anterior, con el fin de dar continuidad al tratamiento
antirretroviral que la accionante requiere dada su patología, de conformidad
con lo dispuesto por su médico tratante.
Tercero.- ORDENAR
a COMFAMILIAR E.P.S-S, que, a través de su representante legal o quien haga sus
veces, dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes a la notificación de
esta sentencia, ejecute todas las acciones administrativas pertinentes para que
le sea suministrado de manera inmediata el tratamiento antirretroviral
denominado TENOFOVIR+EMTRICITABINA de 300/200 miligramos “Incluye
todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA
LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA” y EFAVIRENZ de 600 miligramos “Incluye
todas las concentraciones TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO MODIFIQUE LA
LIBERACIÓN DEL FARMACO CAPSULA”, en presentación comercial o de marca. Lo
anterior, con el fin de que la accionante retome su tratamiento antirretroviral
sin posibles efectos adversos.
Cuarto.- ORDENAR
a COMFAMILIAR E.P.S-S, que, a través de un equipo clínico interdisciplinario
realice un seguimiento integral permanente en lo que tiene que ver con
prevención secundaria, cumplimiento con el tratamiento antirretroviral, estado
nutricional, estado de ánimo, posibles efectos adversos y entorno social a la
señora AA con el fin de brindarle todas las garantías para sobre llevar su
enfermedad progresiva y degenerativa.
Quinto.- ADVERTIR
a COMFAMILIAR E.P.S-S, que en el caso en que decida cambiar, modificar o
sustituir el tratamiento antirretroviral suministrado a la accionante o su
presentación, deberá hacerlo con el aval del Comité Técnico Científico. Dicha
decisión deberá estar justificada científicamente por expertos en la respectiva
especialidad, cumpliendo con los criterios de calidad, seguridad, eficacia y
comodidad para la paciente.
Sexto.- ORDENAR a la Secretaría de esta Corporación así como al juez de instancia
que conoció de este proceso que tomen las medidas adecuadas con el fin de
guardar estricta reserva y confidencialidad en relación con la identidad e
intimidad de la peticionaria[55].
Séptimo.- Por
Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del
Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese y cúmplase.
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Información recibida vía telefónica el día 14 de julio de
2015.
[2]
Durante el trámite de revisión de la presente acción de tutela la ciudadana AA
informó a este Despacho que actualmente se encuentra privada de la libertad en
su lugar de residencia, purgando una pena de 7 meses de prisión domiciliaria,
que no ésta recibiendo tratamiento antirretroviral y que su actual estado de
salud es precario
[3]
Folios 9 al 14 del cuaderno constitucional.
[4]
Folios 36 al 48 del cuaderno constitucional.
[5]
El Instituto Nacional Penitenciario y Carcelario–INPEC
– EPMSC de Pitalito, Huila, anexó al oficio 142-A-JUR-1835 de julio de
2015 los siguientes documentos: i) copia de boleta de detención No. 008 del 11
de febrero de 2015; ii) Copia de la orden de salida Domiciliaria; iii) Copia de
la historia clínica de la accionante y copia del examen de ingreso de internos
de fecha 12 de febrero de 2015; y, iv) cartilla biográfica de la interna AA.
[6]
Folio 63 del cuaderno constitucional. Historia clínica
programa VIH-valoración médica del 10 de enero de 2014.
[7]
Folio 65 del cuaderno constitucional.
[8]
Trastorno de la digestión que aparece después de las comidas y cuyos síntomas
más frecuentes son náuseas, pesadez y dolor de estómago, ardor y flatulencia.
[9]
Folio 81 del cuaderno constitucional.
[10]
Folios 81 y 82 del cuaderno constitucional.
[11]
Folios 146 al 149,
[12]
Folios 151 al 153 del cuaderno constitucional.
[13] Sentencia
T-052 de 2008.
[14] Sentencia
T-1064 de 2006.
[15] Sentencia
T-262 de 2005.
[16]
Sentencia T-505 de 1992.
[17] Sentencias T-484 de 1992, T-505 de 1992,  T-185 de 2000,
T-1181 de 2003, T-010 de 2004 y T-260
de 2004, entre muchas otras.
[18]
Sentencia T-505 de 1992.
[19] Sentencia SU-256 de 1996.
[20]
Sentencia T-1064 de 2006.
[21]
Esta posición fue reiterada en la sentencia T-235 de
2011.
[22]
Carvajal Sánchez Bernardo, El principio de dignidad de la
persona humana en la jurisprudencia constitucional colombiana y francesa,
Bogotá Universidad Externado p. 27
[23]
En la sentencia T-227 de 2003, la Corte Constitucional
resaltó dicho nexo “(…) el concepto de dignidad humana que ha recogido la
Corte Constitucional únicamente se explica dentro del sistema axiológico de la
Constitución y en función del mismo sistema. Así las cosas, la elevación a
rango constitucional de la “libertad de elección de un plan de vida concreto en
el marco de las condiciones sociales en las que el individuo se desarrolle” y
de “la posibilidad real y efectiva de gozar de ciertos bienes y de ciertos
servicios que le permiten a todo ser humano funcionar en la sociedad según sus
especiales condiciones y calidades, bajo la lógica de la inclusión y de la
posibilidad de desarrollar un papel activo en la sociedad”, definen los
contornos de lo que se considera esencial, inherente y, por lo mismo
inalienable para la persona, razón por la cual se traduce en derechos
subjetivos (entendidos como expectativas positivas (prestaciones) o negativas)
cuyos contenidos esenciales están sustraídos de las mayorías transitorias. En este
orden de ideas, será fundamental todo derecho constitucional que funcionalmente
esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un derecho
subjetivo”.
[24]
Sentencia T-760 de 2008.
[25] Sentencias
T-597 de 1993;  T-454 de 2008; T-566 de 2010.
[26] Sentencias
T-022 de 2011,  T-091 de 2011, T-481 de 2011, y T-842 de 2011.
[27]
Ibídem.
[28]
Sentencia T-760 de 2008.
[29]
Sentencia T-685 de 2010.
[30]
Sentencia T-986 de 2012.
[31]
Sentencia T 018 de 2008
[32]
Sentencia T-289 de 2013, en la cual se reitera lo expuesto en Sentencia
T-760 de 2008.
[33]
Sobre el particular se puede consultar las sentencias T-926 de 1999,
T-307 de 2007 y T-016 de 2007, entre otras.
[34]
Sentencia. T 531 de 2009
[35]
Sentencia T-760 de 2008.
[36]
En la sentencia T-091 de 2011, la Sala Novena de Revisión advirtió que la
prestación del servicio en salud debe ser oportuna cuando la persona la recibe
en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores
dolores y deterioros
[37]
En el fallo T-760 de 2008, la Corte precisó que el servicio en salud es
eficiente cuando los trámites administrativos a los que está sujeto son
razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una
carga que no le corresponde asumir.
[38]
En la providencia T-922 de 2009, el Tribunal Constitucional estimó que el servicio público de salud se reputa de calidad cuando los
tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos y demás prestaciones en
salud requeridas contribuyen, en la medida de las posibilidades, a mejorar la
condición del paciente.
[39]
Sentencia T-1059 de 2006
[40]
Ver Sentencia T-970 de 2008, cuya posición es reiterada en la Sentencia T-388
de 2012.
[41]
Sentencia T-398 de 2008.
[42]
Sentencia T-091 de 2011.
[43]
Ver Sentencias T-607 de 2013,  T-705 de 2011 y T-689 de 2010, entre otras.
[44]
Manual de Normas Técnicas de Calidad - Guía Técnica de Análisis/INVIMA/
tercera revisión/ 2002/
http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s18381es/s18381es.pdf
[45]
Sentencia  T-410 de 2010, reiterado en Sentencia T- 607 de 2013.
[46]
En Sentencia T-1175 de 2008, con base en tales previsiones se hizo una
apreciación probatoria centrada en el concepto del médico tratante que terminó
en la desaprobación del medicamento de marcas solicitada pues se evidenció que
en ese evento: “(i) (…) no exist[ía] ningún fundamento científico- médico, para
ordenar por vía de tutela y de manera excepcional a la EPS que entreg[ara] el
medicamento en su presentación comercial; (ii) la prescripción y valoración del
médico no dej[ó] ninguna duda: no exist[ían] pruebas científicas de que la
LAMIDUVINA en su presentación genérica, act[uara] de diferente manera a la
LAMIDUVINA en la oferta comercial; (iii) por otra parte, la accionante ha[bía]
tolerado los medicamentos que se le ha[bían] recomendado en presentación
genérica incluyendo la LAMIDUVINA.”  Por lo anterior, se resolvió, en
consecuencia, autorizar la entrega de las drogas que habían sido
tradicionalmente prescritas a la accionante, es decir, las de nombre
internacional o genérico.
[47]
Sentencia T-689 de 2010.
[48]
Sentencia  T-064 de 2012, reiterado en Sentencia T-607 de 2013.
[49]
“Por la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan
Obligatorio de Salud (POS)”
[50]https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20PARA%20EL%20MANEJO%20DE%20VIH%20SIDA.pdf
[51]
Guía para el manejo de VIH/SIDA, páginas 155 a 156.
Información consultada en el link: https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/GUIA%20PARA%20EL%20MANEJO%20DE%20VIH%20SIDA.pdf
[52]
Guía para el Manejo del VIH/Sida.
[53]
Ver Sentencias T-344 de 2002; T-1007 de 2003, T-1123 de 2005 y T-1175 de 2008.
[54]
Ver las sentencias T-806 de 2003, T-378 y T-1123 de 2005.
[55]
Sentencia T-504 de 1994.