T-880-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-880/07
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Doble carácter
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Casos en que es considerado como derecho
fundamental
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Carácter programático y desarrollo
progresivo
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos
en que procede
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro
de medicamentos y elementos formulados
Referencia: expediente T-1647336
Accionante: Alicia Bello Cárdenas
Demandado: Comparta A.R.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C., veinticuatro (24) de octubre de dos mil
siete (2007).
La Sala
Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados
Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo de
tutela proferido por el Juzgado Veintiséis Civil Municipal de Bogotá D.C., en
relación con el recurso de amparo constitucional promovido por Alicia Bello
Cárdenas contra la Empresa Solidaria de Salud Comparta A.R.S.
I.       ANTECEDENTES.
1.      La solicitud.
La
señora Alicia Bello Cárdenas instauró acción de tutela contra Comparta A.R.S.,
por considerar que esta entidad quebrantó sus derechos constitucionales
fundamentales a la salud en conexidad con la vida y la dignidad humana.
2. Hechos relevantes.
La actora señala que se encuentra afiliada
a la Administradora del Régimen Subsidiado Comparta A.R.S. clasificada en el
nivel II de la encuesta SISBEN, desde el 1 de diciembre de 2003, según carné
No. 1100107627.
Indica, a su vez, que tiene 44 años de edad
y que desde hace 25 años sufre de diabetes mellitus Tipo I – insulina
dependiente, patología que, según valoración médica que le fue realizada en
el Hospital El Tunal el 3 de marzo de 2007, compromete su calidad de vida, por
cuanto se determinó que se encuentra fuera de control debido a hipoglucemias
alternadas con hiperglicemias y severo compromiso retiniano con alto riesgo de
ceguera[1]. Por
tal razón, manifiesta que, como parte del tratamiento indicado frente a su
padecimiento, le fueron formulados los medicamentos Insulina Asi Lantus
(Glargina), Insulina Lispro[2] y los
elementos para control glucométrico estricto preprandial y postprandial a
saber: glucómetro, tirillas de glucometría, lancetas y jeringas BD[3].
Aduce la señora Bello Cárdenas que el 5 de
marzo de 2007 solicitó ante Comparta A.R.S. la entrega de los medicamentos y
elementos prescritos, los cuales fueron negados debido a su exclusión de la
cobertura en salud que se brinda a través del plan de beneficios ofrecidos en
el régimen subsidiado (POS-S).
De conformidad con lo anterior, la actora
sostiene que debe tenerse en cuenta su actual estado de salud, toda vez que se
encuentra a punto de perder la visión, por lo que requiere de manera inmediata
el suministro de los referidos medicamentos para que de esa manera se logre
evitar el riesgo de descompresión de la diabetes que padece[4].
2. Fundamentos de la acción y Pretensiones.
La demandante estima transgredidos sus
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida y la dignidad
humana, toda vez que el no suministro de la medicación recetada, le supone, en
primer lugar, la imposibilidad de mantener una existencia en condiciones
dignas, habida cuenta que su enfermedad es de tipo severo, y en segundo lugar,
la ocurrencia de un daño irreparable, como lo es la pérdida de la visión.
En este sentido, refiere la actora que,
pese a que el derecho a la salud no es en sí mismo fundamental, existen eventos
en los que adquiere esta categoría, cuando su desconocimiento conlleva por
conexidad la vulneración de un derecho fundamental como la vida. Así pues, en
relación con el asunto particular, asevera que la negativa de la entidad
accionada para autorizar y proveer los servicios médicos que requiere, al no
encontrarse incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado (POS-S), atenta no sólo contra sus posibilidades de procurar la
realización de una subsistencia digna, sino también, contra su vida misma.
De otro lado, indica que cumple a cabalidad
con cada uno de los presupuestos establecidos por la jurisprudencia de la Corte
Constitucional para el suministro de medicamentos, tratamientos e
intervenciones no incluidos dentro de la cobertura del Plan de Beneficios
(POS-S).
En este orden de ideas, la actora insta al
juez de tutela para que le sean amparados los derechos fundamentales invocados,
de tal manera que se le ordene a Comparta A.R.S. suministrar los fármacos y
elementos prescritos para tratar la enfermedad que padece y todos aquellos
tratamientos, procedimientos o terapias que posteriormente pueda llegar a
necesitar.
3. Oposición a la demanda de tutela.
En respuesta al requerimiento judicial, la
entidad demandada informó que según el Acuerdo 306 de 2005[5],
las patologías que presenta la paciente denominadas diabetes tipo I y
retinopatía, no se encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud. Por tal
motivo manifestó que la atención de dichas enfermedades deben ser asumidas por la
Secretaría de Salud Distrital, como quiera que ésta es la entidad que posee los
recursos para la debida atención y efectiva prestación de los servicios
médico-asistenciales requeridos. Lo anterior, con fundamento en lo dispuesto en
los artículos 11 y 20 de la Ley 1122 de 2007.
De otra parte, Comparta A.R.S. señaló que la
insulina se encuentra excluida del (POS) y, por ende, se encuentra
legalmente facultada para no autorizar el suministro de tal medicamento.
Finalmente, solicitó al juez de tutela que
se le excluyera respecto del trámite surtido en su contra y que, en su lugar,
se conminara a la Secretaría de Salud Distrital a suministrar la medicación
requerida por la accionante, de conformidad con la normatividad precitada
anteriormente.
4. Pruebas que obran en el expediente.
Dentro del expediente contentivo de la
presente acción de tutela, se encuentran como pruebas relevantes, las
siguientes:
-
Copia de la Cédula de
Ciudadanía de la señora Alicia Bello Cárdenas y su correspondiente Carné de
afiliación a Comparta A.R.S. (Folio 8)
-
Copia del Carné de
citas expedido por la E.S.E. Hospital El Tunal (Folio 9)
-
Copia de la historia
clínica de la accionante suministrada por la E.S.E. Hospital El Tunal, en la
que consta la enfermedad que padece, los riesgos que sufriría de no serle
aplicado el tratamiento médico prescrito y la posología de éstos (Folio 10)
-
Copias de la
justificaciones médicas expedidas por el médico endocrinólogo para la solicitud
de los medicamentos Insulina Asi Lantus (Glargina) e Insulina Lispro, no
incluidos dentro de la cobertura del plan obligatorio de salud POS-S, y su
respectiva fórmula médica expedida el 3 de marzo de 2007 (Folios 11, 12 y 13)
-
Copia de la fórmula
médica expedida el 3 de marzo de 2007 por el médico endocrinólogo, en la que
prescribe a la accionante los elementos glucómetro, tirillas de glucometría,
lancetas y jeringas BD. (Folio 13)
II.
DECISIÓN ÚNICA DE INSTANCIA
El
Juzgado Veintiséis Civil Municipal de Bogotá D.C., mediante providencia del
quince (15) de mayo de dos mil siete (2007), resolvió denegar el amparo
deprecado.
Para el a
quo, en el caso sub-lite, pese a que fue un médico tratante adscrito a
Comparta A.R.S. quien le recetó a la actora los medicamentos y elementos
necesarios para el control de su enfermedad, éstos no se encuentran incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud, por lo que, de conformidad con la Ley, es a la
entidad territorial respectiva a quien le corresponde asumir la atención en
salud, es decir, a la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá.
Así
también, indicó que los procesos de selección de beneficiarios para la
distribución del gasto social a través de subsidios, deben ser definidos y
ejecutados por las autoridades legislativas y administrativas sin intervención
del Juez Constitucional. En esa medida, el recurso de amparo se torna
improcedente.
Por
último, advirtió a la actora acerca de su solicitud, en cuanto debe realizarla
frente a la Secretaría de Salud Distrital, entidad competente para brindarle
los servicios médico-asistenciales que requiere.
Ninguna de las partes impugnó esta
decisión.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
2. Procedibilidad de la Acción de Tutela.
2.1. Legitimación por activa.
El artículo 86 de la Constitución Política establece
que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir
cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos
fundamentales. En el presente asunto, la señora Alicia Bello Cárdenas actúa en
defensa de sus derechos e intereses, razón por la que se encuentra legitimada
para interponer directamente el recurso de amparo constitucional.
2.2. Legitimación pasiva.
La empresa demandada es una entidad de carácter
particular que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto,
de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está
legitimada como parte pasiva en el presente proceso de tutela.
3. Problema Jurídico.
De conformidad con la situación fáctica planteada y
con la decisión adoptada en la correspondiente instancia judicial, en esta
ocasión le corresponde a la Sala establecer si Comparta A.R.S. quebrantó los
derechos a la salud en conexidad con la vida y la dignidad humana de la
demandante, al negarse a suministrar los medicamentos y elementos prescritos
que ésta requiere para tratar la enfermedad que padece.
Para efectos de resolver el anterior problema
jurídico, la Sala se ocupará de revisar la jurisprudencia constitucional
existente en relación con la naturaleza del derecho a la salud, para luego,
determinar en el caso concreto, si se cumplen los presupuestos para la
inaplicación de las normas sobre exclusiones y limitaciones del POS-S.
4. La Naturaleza del Derecho a la Salud y su
protección como Derecho Fundamental mediante la Acción de Tutela. Reiteración
de Jurisprudencia.
De conformidad con el ordenamiento constitucional
colombiano, el derecho a la salud se encuentra catalogado como un derecho de
carácter social, económico y cultural[6], cuya
satisfacción en el Estado Social de Derecho se convierte en una condición
indispensable para el goce efectivo de los derechos civiles y políticos de los
ciudadanos. Dicho de otra forma: sin la satisfacción de unas condiciones
mínimas de existencia, toda pretensión de efectiva realización de derechos,
sean éstos de naturaleza fundamental o prestacional, se considerará un mero e
inocuo formalismo.
De acuerdo con lo anterior, si bien los derechos
prestacionales como la salud tienen, en principio, un contenido meramente
programático[7], a éstos se les debe
conferir elementos de eficacia que permitan originar la presencia de un derecho
de carácter subjetivo, de tal manera que la fórmula que se emplee para tal
propósito armonice plenamente con la Carta Política en cuanto permita la
satisfacción de las condiciones mínimas materiales de existencia del individuo.
Así, en reiteradas decisiones, esta Corporación ha considerado que:
“(…) Toda persona tiene derecho a un mínimo
de condiciones materiales como consecuencia directa de los principios de
dignidad humana y del Estado Social de Derecho que definen la organización
política, social y económica justa acogida como meta por el pueblo de Colombia en
su Constitución”[8].
En efecto, en relación con la posibilidad de hacer
exigible la obligación estatal de ejecutar una determinada prestación, se tiene
que, de acuerdo con los postulados del Estado Social de Derecho acogidos por la
Carta Política de 1991, la actividad de las autoridades públicas no puede circunscribirse
simplemente a deberes de abstención para la realización de ciertos derechos de
los particulares[9], sino que debe, además,
extenderse de forma paralela a la ejecución de actos y formulación de políticas
de intervención que proporcionen medidas positivas encaminadas a la realización
gradual de los derechos de contenido social y económico, con el objetivo de
brindar bienestar a los habitantes del territorio nacional[10].
Estos derechos resultan indispensables para el
cumplimiento de los fines estatales señalados en el artículo 2 de nuestra Carta
Magna, como quiera que determinan la misión primordial de las
autoridades que, dentro de un marco de orientación humanista deben promover,
defender y asegurar la vigencia tanto del ejercicio pleno de los derechos
subjetivos y las garantías constitucionales como de la realización progresiva
de los derechos sociales prestacionales[11].
De esta forma emerge la noción de Seguridad Social,
producto del desenvolvimiento propio de nuestro Estado Social de Derecho, el
cual considera esta garantía de contenido prestacional como uno de los
supuestos necesarios para el desarrollo vital en condiciones de vida digna de
los seres humanos, materializado en la creación de un sistema integral que
permita acceder a prestaciones económicas y servicios de salud. Al respecto, la
jurisprudencia constitucional de esta Corporación ha reconocido el carácter
primordial del derecho a la Seguridad Social en el contexto de un Estado que se
funda en la dignidad y el mantenimiento de las condiciones básicas de vida de
toda su población:
“Desde el artículo 1º, la Constitución
Política aborda el derecho a la Seguridad Social al organizar la República como
un Estado Social de Derecho. Esta forma del Estado trae implícito el comentado
derecho que comprende la solidaridad colectiva que hace resaltar la obligación
del poder público, de la sociedad y del propio hombre, de asistir a los
ciudadanos a fin de procurarles una mejor forma de vivir.
(…) La Carta Política adopta pues, un
concepto ampliado de la Seguridad Social que incluye el mayor número de
servicios, auxilios, asistencias y prestaciones en general. Un conjunto de
derechos cuya eficiencia comprende al Estado, la sociedad, la familia y la
persona, que gradualmente deben quedar comprendidos en la Seguridad Social.
También muestra la norma superior con claridad el derecho de los particulares
en la realización de la Seguridad Social, sin perjuicio de que la tarea
superior en la dirección, coordinación, reglamentación y vigilancia corresponda
al Estado”[12].
Así, de conformidad con la interpretación armónica de
los artículos 48, 49 y 365 del texto superior, el derecho a la Seguridad Social
se configura, de un lado, como un servicio público a cargo del Estado, por lo
que éste se encuentra comprometido con el deber de asegurar su efectiva
prestación en términos de promoción, protección y recuperación, conforme lo
ordenan los principios superiores de universalidad, solidaridad, eficiencia,
integralidad, unidad y participación, entre otros[13]; y, por otro
lado, como derecho irrenunciable de todas las personas[14].
Con fundamento en lo anterior y atendiendo
a la condición prestacional y asistencial del cual se reviste el derecho a la
salud, la reiterada jurisprudencia de esta Corporación ha sido enfática en
señalar, en principio, que esta prerrogativa no ostenta per se el
carácter de derecho fundamental y, por lo tanto, no es susceptible de ser
protegido a través de la acción de tutela, salvo en (i) aquellos eventos
en los que éste se encuentre íntimamente ligado a uno o más derechos que sí
ostentan esa naturaleza jurídica, es decir, en aquellos eventos en que se
presente la relación de conexidad[15] con otro u otros
derechos catalogados como fundamentales, de manera que la
protección del derecho prestacional deviene necesaria porque, de lo contrario,
se afectaría la efectiva realización de aquel[16], (ii) en tratándose de sujetos de especial
protección constitucional dadas sus condiciones de debilidad manifiesta
o de indefensión en razón de su edad, de su capacidad económica o de sus
condiciones físicas o mentales y (iii) en caso
de configurarse la transmutación del derecho prestacional en un derecho subjetivo
como consecuencia del desarrollo legislativo o administrativo de las cláusulas
constitucionales[17].
Ahora bien, el carácter
prográmatico y progresivo del derecho a la salud supone, para el Estado, en primera
medida, un esfuerzo presupuestal y logístico para la adecuación, la planeación
y el manejo de recursos suficientes que respondan a las demandas de la
población colombiana y, en segunda medida, el estudio y control de las
instituciones que se dedican a esta labor. Por este motivo, tanto el Gobierno
como el Congreso han participado en la tarea de reglamentar el ejercicio del
derecho a la salud, mediante el establecimiento de una estructura de carácter
institucional que permita satisfacer las necesidades de las personas en
relación con el acceso a los diferentes servicios en salud que requieran.
Precisamente, con base en los
anteriores argumentos y en el contenido normativo del artículo 49 de la
Constitución Política, se profirió la Ley 100 de 1993 “Por la cual se creó
el Sistema de Seguridad Social Integral”, disposición que, con la finalidad
de lograr el acceso a los servicios en salud, consagró el derecho que les
asiste a todos los colombianos de participar en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, a través de una de las siguientes modalidades[18]:
•        Régimen Contributivo:
entendido como aquellas personas con capacidad de pago afiliadas en calidad de
contribuyentes del sistema de salud.
·
Régimen
Subsidiado: entendido como aquellas personas sin suficiente capacidad de pago
afiliados en calidad de beneficiarios del sistema de salud.
•        Las personas
vinculadas o participantes: son aquellas que no tienen capacidad alguna de pago
y, mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a
los servicios de salud que presta el Estado.
De este modo, se estableció
un andamiaje institucional fundamentado en la cobertura gradual de servicios de
salud mediante planes de beneficios tanto en el régimen contributivo como en el
régimen subsidiado que, en cumplimiento de los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad y progresividad en ellos consignados, han tenido por
objeto, en primer lugar, el acceso efectivo a los tratamientos, procedimientos,
medicamentos y demás servicios médico-asistenciales ofrecidos por el Sistema de
Salud; y, en segundo lugar, la configuración de un régimen de exclusiones y
limitaciones en la prestación de tales servicios, esquema que se compadece con
los postulados constitucionales que regulan la materia, habida consideración de
la insuficiencia de recursos que presenta el Sistema para lograr la total
cobertura de los servicios requeridos por los habitantes del territorio
nacional y el sostenimiento de la viabilidad financiera del Régimen de Salud[19].
En este sentido, cabe precisar que, frente a los
distintos eventos en que el servicio médico requerido no se encuentre dentro de
las coberturas de los Planes de beneficios en salud y, a su vez, la
correspondiente aplicación de las disposiciones que habilitan las exclusiones y
limitaciones de tales servicios traiga como consecuencia la ocurrencia de un
perjuicio a quienes soliciten los medicamentos o procedimientos no incluidos,
deben tenerse en cuenta los presupuestos establecidos por parte de la
jurisprudencia constitucional para la correspondiente inaplicación de este
régimen, con el fin de proteger los derechos a la salud, la vida digna y la
integridad física[20], entre otros.
En efecto, tenemos que la Corte ha señalado, para la
procedencia del amparo constitucional en el caso concreto, los siguientes
requisitos:
1) Que la falta del medicamento o el
procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida, la
dignidad o la integridad personal del interesado;
2) Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;
3) Que el paciente realmente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro modo o sistema;
4) Que el medicamento o tratamiento haya
sido prescrito por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitando el
tratamiento[21].
En consecuencia,
cuando un usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, reclama una
actividad, un procedimiento, una intervención o un medicamento excluido de la
cobertura del POS o del POS-S, la tarea del juez constitucional es la de verificar
los criterios citados anteriormente con miras a comprobar, de acuerdo a las
circunstancias particulares de cada asunto, el cumplimiento de cada uno de los
requisitos expuestos, para luego, finalmente, determinar si efectivamente éstos
se cumplen. En caso afirmativo, se emitirá una orden de protección de las
garantías constitucionales quebrantadas, de manera que se suministre el
medicamento, se practique el procedimiento o se lleve a cabo la intervención
correspondiente.
Así, con base en los criterios planteados, entra la
Corte a pronunciarse sobre el amparo solicitado en el caso sub-lite.
5. Caso
Concreto
De acuerdo con
los hechos expuestos en la presente acción de tutela y con las pruebas que
obran en el expediente, se tiene que la señora Alicia Bello Cárdenas se
encuentra afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, en el Nivel II del Sisben, a
través de Comparta A.R.S. y que, debido a las enfermedades que presenta, le
fueron formulados los medicamentos Insulina Asi Lantus (Glargina), Insulina
Lispro y los elementos para control glucométrico estricto: glucómetro, tirillas
de glucometría, lancetas y jeringas BD, los cuales forman parte del tratamiento
para el control de las patologías que padece. La entidad demandada, por su parte,
afirma que los medicamentos y elementos solicitados se encuentran por fuera de
la cobertura que brinda el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado,
POS-S, por lo que no es responsable del suministro de los mismos, como quiera
que la entidad competente para ello, es la Secretaría de Salud Distrital de
Bogotá.
La interesada no
se dirigió directamente ante la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá para
solicitar la autorización de la medicación prescrita, sino que acudió al
recurso de amparo constitucional por estimar que la negativa de Comparta A.R.S.
transgredía sus derechos constitucionales fundamentales a la salud en conexidad
con la vida y la dignidad humana.
Así pues, la
solución del problema jurídico que se desprende del anterior recuento de hechos
exige la verificación del cumplimiento de los presupuestos que la Corte ha
señalado en reiteradas oportunidades para la inaplicación de las normas de
exclusiones del POS-S, para efectos de determinar la procedencia del amparo de
los derechos invocados por la accionante.
i) Que la
falta del medicamento o el procedimiento excluido, amenace los derechos
fundamentales de la vida, la dignidad o la integridad personal del interesado. La Sala encuentra que el no suministro de
los medicamentos y elementos requeridos por la actora amenaza efectivamente los
derechos a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas y la
integridad personal de ésta, situación que resulta manifiesta si se tienen en
cuenta las enfermedades que padece -diabetes mellitus y retinopatía- y el hecho
de que en este momento su salud se ha visto afectada al punto de presentar alto
riesgo de ceguera, perjuicio que, de producirse, le ocasionaría a la accionante
un daño irreparable que comprometería aún más el desarrollo normal de su
subsistencia en condiciones dignas.
De esta forma, el
efectivo suministro de la medicación y los elementos prescritos se torna
indispensable para estabilizar el cuadro patológico de la señora Bello
Cárdenas.
ii) Que se
trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de
los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Respecto de la verificación del
cumplimiento de este requisito, se tiene que, por un lado, no obra ninguna
prueba o manifestación por parte de la entidad accionada que permita concluir
que los medicamentos solicitados puedan ser sustituidos por otros que sí se
encuentran cubiertos en el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado,
POS-S; y, por otro lado, el galeno tratante emitió sendas justificaciones
médicas[22] que establecieron la
necesidad de los servicios médicos para evitar el riesgo de descompresión de la
diabetes que padece la actora, toda vez que, según la valoración
médico-científica que realizó, las posibilidades de tratamiento terapéutico que
ofrecía el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado fueron agotadas.
iii) Que el
paciente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y
que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema. De conformidad con lo manifestado por la
actora en el escrito de tutela sobre su falta de capacidad económica y en
atención a la presunción que en el mismo sentido se tiene respecto de las
personas que, como la accionante, se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado
de Salud, la Sala encuentra que las condiciones antes descritas permiten
colegir que la señora Alicia Bello Cárdenas no cuenta con los recursos
económicos suficientes para sufragar por sí misma el costo de los medicamentos
y elementos requeridos para procurar la estabilización de su estado de salud.
De tal suerte,
dado que esta aseveración no fue desvirtuada por la entidad accionada, y en
seguimiento del principio de la buena fe, la Sala da por probada la falta de
capacidad económica de la accionante[23].
De otro lado, respecto de la posibilidad de acceder a
los medicamentos prescritos a través de otro sistema, la normatividad aplicable
al régimen subsidiado de salud ha dispuesto la atención prioritaria y
obligatoria de las personas que requieran de servicios excluidos del POS-S, a
través de las instituciones públicas o privadas con las que el Estado tenga
contrato, con cargo a los recursos del subsidio a la oferta.
No obstante lo anterior, esta Sala reconoce que, si
bien, en principio, la entidad demandada no tiene la obligación de prestar el
servicio médico excluido de la cobertura del POS-S, la jurisprudencia
constitucional ha señalado que, en desarrollo del principio de continuidad[24]
en la prestación del servicio de salud y en atención a la garantía de la
efectividad de los derechos de la usuaria, es viable obligar a Comparta ARS a
reconocer directamente tanto los medicamentos como los elementos prescritos,
como quiera que su deber de acompañamiento e información no fue satisfecho
conforme a los lineamientos desarrollados por esta Corporación[25],
habida cuenta que ésta no señaló a la paciente el correspondiente trámite para
acceder al suministro del servicio de salud requerido, a través de las
instituciones públicas o privadas con las que el Estado tenga convenio, con
cargo a los recursos del subsidio a la oferta.
En consonancia con lo anterior, y específicamente
frente al evento que se trate de una exclusión del Plan de la cobertura del
POS-S[26], la jurisprudencia constitucional
ha asegurado que el juez constitucional tiene 2 alternativas para la protección
efectiva de los derechos fundamentales de los interesados:
(i) Por un lado, el juez puede ordenar a la
administradora del régimen subsidiado correspondiente que gestione ella misma
la prestación del tratamiento, la práctica del procedimiento o el suministro de
los medicamentos requeridos por el paciente, siempre y cuando se encuentre en
la capacidad de realizarlo, caso en el cual se le autoriza para que repita o bien
contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del sistema general de seguridad
social en salud       -FOSYGA- o contra la Secretaría de Salud Departamental o
Distrital respectiva[27].
(ii)
Por otro lado, el juez puede ordenar a la ARS que coordine con la entidad
pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se preste
efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario[28].
De lo anterior
puede colegirse que es el juez constitucional el encargado de adoptar una u
otra alternativa, teniendo en cuenta el análisis que éste realice sobre los
hechos y circunstancias de cada asunto en particular, de manera que, en
principio, sólo es posible acudir a la primera opción, la cual implica el
suministro de los medicamentos y elementos prescritos de manera directa por
parte de las ARS, en circunstancias excepcionales como: (i) que se trate de un
sujeto de especial protección que requiera el servicio médico con carácter
urgente y (ii) que se busque garantizar la continuidad en la prestación del
servicio de salud y proteger la efectiva realización de los derechos del
paciente. Entonces, de acuerdo con estos criterios, la decisión del juez estará
orientada por el grado de vulneración del derecho fundamental involucrado, la
repercusión en relación con la inadecuada prestación del servicio de salud,  la
naturaleza de las obligaciones asumidas por las ARS y la finalidad del régimen
de limitaciones y exclusiones del POS-S.
En el presente
caso, la Sala encuentra que, en relación con la asunción directa de los
servicios médicos por parte de Comparta ARS, es viable obligar a ésta a
proveerlos, habida cuenta de que, como consta en el carné de citas de la
actora, fue la entidad misma quien le ordenó dirigirse ante la E.S.E. Hospital
El Tunal para su respectiva evaluación médica y posterior prescripción de un
tratamiento que coadyuve a mejorar su estado de salud.
Así las cosas, teniendo en cuenta la situación
planteada en el presente asunto, se ordenará a Comparta A.R.S. que suministre
directamente los medicamentos requeridos en sede de tutela y que fueron
prescritos por el médico tratante de la E.S.E Hospital El Tunal, para el
tratamiento oportuno de las patologías que padece la señora Alicia Bello Cárdenas,
autorizando a dicha entidad para que repita contra la Secretaría de Salud
Distrital de Bogotá de conformidad con el artículo 214 de la Ley 100 de 1993 y
con los artículos 43 y 45 de la Ley 715 de 2001. No obstante, se advertirá que
la repetición sólo puede adelantarse por aquellos medicamentos que
efectivamente no se encuentren incluidos en el POS-S, como quiera que, en caso
contrario, la obligación de su suministro correspondería directamente a la
A.R.S. accionada.
iv) Que el medicamento o tratamiento haya
sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está
solicitando el tratamiento.
El presente requisito se considera cumplido, habida cuenta que fue el Doctor
Richard Giovanni Buendía Godoy, médico internista adscrito a la E.S.E Hospital
El Tunal, quien le practicó a la señora Bello Cárdenas la evaluación médica y,
quien además, le prescribió los referidos medicamentos y elementos excluidos de
la cobertura del POS-S, con base en la remisión que realizó Comparta ARS de
conformidad con el carné de citas que obra a folio 9 del expediente de tutela.
Así mismo, este presupuesto no fue controvertido por
la entidad demandada ni objeto de debate durante el proceso, por lo que este
último requerimiento, frente al caso bajo estudio, se encuentra satisfecho.
De esta manera, una vez acreditados los requisitos exigidos
por la jurisprudencia de esta Corporación para la inaplicación de las normas
sobre exclusiones y limitaciones del POS-S, la Sala procederá a proteger los
derechos a la salud en conexidad con la vida y la dignidad humana de Alicia
Bello Cárdenas y, además, ordenará a Comparta A.R.S. que provea los
medicamentos y elementos formulados para la atención y control efectivo de su
estado de salud.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR la Sentencia proferida por
el Juzgado Veintiséis Civil Municipal de Bogotá D.C. por las razones expuestas
en esta providencia y, en su lugar, TUTELAR los derechos fundamentales a
la salud en conexidad con  la vida y la dignidad humana de la señora Alicia
Bello Cárdenas.
SEGUNDO:
ORDENAR a Comparta A.R.S.
que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la
notificación de esta providencia, suministre a la señora Alicia Bello Cárdenas
los medicamentos Insulina Asi Lantus (Glargina), Insulina Lispro y los
elementos para control glucométrico estricto preprandial y postprandial a
saber: glucómetro, tirillas de glucometría, lancetas y jeringas BD, en
las dosis y por el tiempo que sea indicado por el médico tratante.
TERCERO: ADVERTIR que la entidad accionada
podrá repetir contra la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá por aquellos
gastos en los que incurra en cumplimiento de lo ordenado en este fallo, siempre
y cuando los medicamentos señalados en el numeral segundo de la parte
resolutiva de la presente providencia no se encuentren incluidos en el POS-S.
CUARTO: Líbrense las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
CON ACLARACION DE VOTO
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ver expediente, Folio 10, Cuaderno 1.
[2] Ver expediente, Folios 11, 12 y 13, Cuaderno 1.
[3] Ver expediente, Folio 13, Cuaderno 1.
[4] Ver expediente, Folios 11 y 12, Cuaderno 1.
[5] Acuerdo emitido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud por medio del cual se definió el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado.
[6] Artículo 49, correspondiente al capítulo 2 del título II de la
Constitución Política de Colombia.
[7] Ver sentencia T-207 de 1995, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[8] Sentencia T-426 de 1992,  M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. En el mismo
sentido, revisar las sentencias T-005 de 1995, T-530 de 1995 y SU-111de 1997.
[9] Esta Corporación ha insistido en que la adopción de la
noción de Estado Social y Democrático de Derecho, como modelo político e
ideológico del Estado Colombiano, supone, no sólo brindar a las personas la
garantía del Estado frente a su deber de abstención, es decir, el desarrollo de
órbitas de acción sin lugar a interferencia alguna, de conformidad con los
postulados de la filosofía liberal (derechos de libertad), sino también, la
realización de prestaciones positivas en materia social, a fin de asegurar las
condiciones materiales mínimas para el logro de una vida en condiciones dignas
(derechos sociales prestacionales).  De esta forma se incluyen tanto derechos
subjetivos y garantías constitucionales a través de los cuales el individuo se
defiende frente a las actuaciones de las autoridades públicas como deberes
positivos que vinculan a todas las ramas del poder público. Así, existe, de un
lado, la obligación negativa por parte del Estado de no lesionar la esfera
individual, y, de otro lado, la obligación positiva de contribuir a la
realización efectiva de tales derechos.
La razón jurídica que
explica este compromiso positivo del Estado se encuentra en el mandato
constitucional según el cual, el Estado Colombiano se funda en el valor de la Dignidad
Humana, lo cual determina, no sólo un deber negativo de no intromisión,
sino también, un deber positivo de protección y mantenimiento de condiciones de
vida digna.  Al respecto, consultar entre muchas otras, las sentencias T-406 de
1992, T-426 de 1992, T-479 de 1992, T-533 de 1992 y T-570 de 1992.
[10] Ver Sentencia C-1165 de 2000, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[11] De conformidad con el Artículo 2 de la Carta Política: “Son fines
esenciales del Estado: servir a la comunidad, promover la prosperidad general y
garantizar la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la
Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los
afectan y en la vida económica, política, administrativa y cultural de la
nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial
y asegurar la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo. Las
autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las
personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias y demás
derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales
del Estado y de los particulares”.
[12] Sentencia C-408 de 1994, M.P. Fabio Morón Díaz.
[13] Ídem.
[14] Sobre la doble naturaleza de la seguridad social en Colombia, ver
entre otras, Sentencias T-221 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil, C-408 de 1994,
M.P. Fabio Morón Díaz.
[15] En la sentencia T-571 de 1992 la Corte Constitucional introduce la
doctrina de la conexidad así: “Los derechos fundamentales por conexidad son
aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional, les
es comunicada esta calificación en virtud de la íntima e inescindible relación
con otros derechos fundamentales, de forma que si no fueron protegidos en forma
inmediata los primeros, se ocasionaría la vulneración o amenaza de los
segundos”. Ver también Sentencia T-406 de 1992.
[16] Ver, entre otras, Sentencia C-177 de 1998. M.P. Alejandro Martínez
Caballero.
[17] Ver Sentencias T-419 de 2007 y SU-599 de 1999.
[18] Artículo 157 de la Ley 100 de 1993 “Por la cual se creó el
Sistema de Seguridad Social Integral”.
[19] Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-662 de 2006, M.P. Rodrigo
Escobar Gil.
[20] La Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia, ha considerado
que, pese a que el derecho a la salud, en principio, no hace parte de los
derechos fundamentales autónomos, puede ser protegido mediante la acción de
tutela cuando se encuentra ligado directamente con el derecho a la vida o la
integridad personal. Así, el derecho a la salud en conexidad con el derecho a
la vida no sólo debe ampararse cuando se está frente a un peligro de muerte, o
de perder una función orgánica de manera definitiva, sino cuando está
comprometida la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena
dignidad. Ver, entre otras, las sentencias T-1227 de
2004, T-926 de 2004, T-645 de 2004 M.P. Álvaro Tafur Galvis, T-476 de 2004 M.P Manuel José Cepeda Espinosa, T-095
de 2004 M.P Jaime Araújo Rentería, T-110 de 2004
M.P Alfredo Beltrán Sierra, T-111 de 2004 M.P Marco Gerardo Monroy Cabra y T-562 de 2006, M.P.
Rodrigo Escobar Gil.
[21] Corte Constitucional, Sentencia T-883 de 2003, M.P. Jaime Córdoba
Triviño y Sentencia T-406 de 2001. M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[22] Ver expediente, Folios 11 y 12, Cuaderno 1.
[23] Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1043 de 2001.
[24] A la luz de los lineamientos
previstos por la Constitución y la Ley, el Sistema General de Seguridad Social
en salud consagró el principio de la continuidad en el servicio como desarrollo
de los preceptos de eficacia y universalidad, el cual propende por la
prestación ininterrumpida, constante y permanente de los servicios de salud. De
acuerdo con lo anterior, esta Corporación ha señalado que toda interrupción
abrupta e injustificada en relación con la prestación de servicios de salud,
atenta contra la efectiva realización de los derechos de los usuarios de estos
servicios. Sobre el
particular, consultar las sentencias SU-562 de 1999, M.P. Alejandro Martínez
Caballero, T-572 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y  T-059 de 1997,
M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-185 de 2006, M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra y T-148 de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[25] La jurisprudencia constitucional ha
establecido el deber de orientación e información en el acceso al servicio del
régimen general de seguridad social en salud que tienen las entidades
prestadoras del servicio de salud, bien sea que se trate de Entidades
Promotoras de Salud –EPS- o Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS-,
frente al usuario del servicio. En ese sentido, la Corte ha señalado que frente
a la complejidad de la reglamentación de la protección dentro del régimen
subsidiado y vinculado de seguridad social en salud, se hace necesario que las
entidades de carácter administrativo encargadas de coordinar la clasificación
de la población en el SISBEN, aquellas que tienen a su cargo autorizar los
servicios con recursos a la oferta y las que prestan los servicios médicos
–ARS-, asuman un papel instructivo para que se facilite la utilización de
servicios del mencionado régimen por parte de los sectores sociales que lo
demanden. Es así como, con fundamento en los principios que rigen el sistema de
seguridad social en salud, la Corte ha establecido una serie de obligaciones de
información y coordinación a cargo de las ARS para que los derechos
fundamentales de las personas que deben acudir a las instituciones públicas se
hagan efectivos, sin que tengan que soportar la carga que se deriva de la
imprecisión legal o reglamentaria en cuanto a los procedimientos de remisión de
los pacientes a las instituciones que reciben subsidios a la oferta. Sentencia
T-956 de 2004, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[26] Ver Sentencias T-410 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra,
T-632 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-911 de 2002, M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa, y T-213 de 2003, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[27] Esta última posibilidad -la de permitir
que la entidad repita en contra de la Secretaría de Salud Departamental o
Distrital, según el caso- encuentra fundamento en lo establecido en los
artículos 43 y 45 de la Ley 715 de 2001, los cuales se refieren a las
competencias de los departamentos y distritos en materia de salud. En efecto,
las normas señaladas consagran como una de las funciones de estas entidades
territoriales, la de gestionar la prestación de los servicios de salud en lo no
cubierto con subsidios a la demanda mediante instituciones prestadoras del
servicio de salud públicas o privadas, y la de financiar directamente con
recursos propios la prestación de dichos servicios a la población más pobre.
Finalmente, resulta importante anotar que, de acuerdo con el parágrafo 1 del
artículo 214 de la Ley 100 de 1993, los recursos que destinen las direcciones
seccionales, distritales y locales de salud al régimen de subsidios en salud se
manejan como una cuenta especial aparte del resto de recursos dentro del
respectivo fondo seccional, distrital y local. Ver Sentencia T-710 de 2006.
M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[28] Cfr. Corte Constitucional, Sentencias T-632 de 2002, M.P.
Jaime Córdoba Triviño y T-557 de 2006, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.