T-774-09
Sentencia T-774/09
Sentencia T-774/09
CONFIGURACION
DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
INAPLICACION
DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión
de tratamientos y medicamentos de alto costo
ACCION DE
TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Por regla general deben resolverse ante la justicia ordinaria
ACCION DE
TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneración de un derecho fundamental
ACCION DE
TUTELA-Solicitud de reembolso a la EPS Sanitas o Colsanitas medicina
prepagada por el traslado del actor en avión ambulancia desde Sincelejo a
Bogotá
JUEZ DE
TUTELA-Alcance de sus decisiones para comprobar si existe o no vulneración
de derechos fundamentales
Al juez de tutela le
corresponde, distinguir cuando se está vulnerando un derecho fundamental,
causándose un perjuicio irremediable y cuando se está frente a una reclamación
meramente económica y de esta manera determinar en el primer caso la protección
del derecho y en el segundo la improcedencia de la acción de tutela para que se
le de el trato indicado según el ordenamiento.
JUEZ DE
TUTELA-Marco de acción en el ámbito de la salud y su sostenibilidad
financiera
ACCION DE
TUTELA-Improcedencia para reembolso de $9.000.000 por el traslado del actor
en avión ambulancia a solicitud de la familia
La Sala observa que es improcedente la acción de
tutela, porque: En primer lugar, se origina por el no pago de un reembolso
surgido de un contrato de naturaleza privada (en medicina prepagada), situación
que no trascendió en la afectación a un derecho fundamental, ni genera un
perjuicio irremediable sino que constituye un asunto de índole económico, no
susceptible de reclamación por tutela. En segundo lugar, el actor nunca
manifestó encontrarse en incapacidad económica de asumir un servicio adicional
excluido del POS y del plan complementario de medicina prepagada; al contrario,
como aduce en la respuesta de la EPS, recibe un ingreso básico de dieciséis
millones ciento cincuenta y un mil pesos ( $16.151.000) y por último, nunca se
le negó ningún servicio al petente por parte de la EPS Sanitas y Colsanitas
medicina prepagada ya que el traslado de dicho señor, de Sincelejo a Bogotá, se
realizó a solicitud de su familia, por cuanto no se consideraba por la Clínica
Santa María de Sincelejo que estaba prestando el servicio como un caso de
urgencia. La Sala observa, que no se ha afectado un derecho fundamental,
al contrario, con la actuación del petente al solicitar el reembolso de nueve
millones de pesos ($9.000.000) -por concepto de un servicio de traslado en
avión ambulancia hecha a solicitud de la familia-, que no está contenido dentro
del contrato de medicina prepagada, ni en el plan obligatorio de salud, se
atenta de manera latente contra la sostenibilidad financiera del sistema de
seguridad social en salud, ya que esta erogación de dinero se torna
exorbitante.
ACCION DE
TUTELA-Reembolso de $9.000.000 por el traslado del actor en avión
ambulancia atenta contra la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad
social en salud
Referencia:
expediente T-2324018
Acción de
tutela interpuesta por Gustavo Dajer Chadid contra la EPS Sanitas y Colsanitas
medicina prepagada
Magistrado
Ponente:
Dr. JORGE
IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá, D.C.,
veintinueve (29) de octubre de dos mil nueve (2009).
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio Palacio, quien la preside,
Juan Carlos Henao Pérez, y María Victoria Calle Correa, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º, de la Constitución Política y en los artículos
33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiriere la siguiente:
SENTENCIA
dentro
del proceso de revisión del fallo dictado por Juzgado Sexto Civil Municipal de
Sincelejo, en la acción de tutela instaurada por el señor Gustavo Dajer Chadid
contra la EPS Sanitas.
I.
ANTECEDENTES.
El señor Gustavo Dajer Chadid el día 5 de febrero de 2009, interpone
acción de tutela en contra de la EPS Sanitas, por considerar que se le están
vulnerando sus derechos a la salud, dignidad humana, igualdad, especial
protección a la tercera edad, a la vida, y la seguridad social.
1.
Hechos Relevantes.
1.1.
El doctor Gustavo Dajer Chadid está afiliado a la Empresa Promotora
Salud Sanitas y Colsanitas medicina prepagada
1.2.
El actor nació el 30 de octubre de 1943, por lo que a la fecha tiene 66
años.
1.3.
El 14 de junio de 2008, el peticionario fue ingresado de urgencia a la
unidad de cuidados intensivos UCI de la clínica  Santa María de la Ciudad de
Sincelejo, por diagnóstico de Miastenia Gravis con insuficiencia  respiratoria
aguda.
1.4.
Aduce el actor que debido a la complejidad de su estado de salud fue
necesario contratar el servicio particular del especialista en neurología Dr.
Julio González Silva.
1.5.
Manifiesta, además, que como su estado de salud no mostraba mejoría y
que el centro asistencial, según él, no contaba con el servicio de neurología
por parte de la EPS Sanitas, el 16 de junio de 2008 su familia solicitó la
remisión a Bogotá en avión ambulancia para seguir con su tratamiento.[1]
1.6.
Indica el accionante que canceló por su cuenta los costos de transporte
que ascendían a nueve millones de pesos ($ 9.000.000), por lo que elevó
solicitud a la entidad accionada para el reembolso del dinero cancelado a la
empresa Vuelos Charter de América Ltda.
1.7.
Colsanitas medicina prepagada, mediante oficio DSM 875-08 del 28 de julio
de 2008, manifiesta que la solicitud no fue autorizada, por cuanto el servicio
de ambulancia aérea no se encuentra incluido en las coberturas del contrato de
medicina prepagada y, por tanto, los gastos de desplazamiento cuando sean fuera
del municipio de residencia estarán a cargo del paciente, salvo en los casos de
urgencia debidamente certificada o en los pacientes internos que requieran
atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una
UPC diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo
de la EPS.[2]
1.8.
El 23 de septiembre de 2008 el petente eleva nuevamente solicitud de
reembolso a Sanitas EPS y a Colsanitas medicina prepagada, las cuales mediante
oficio DSM 1117-08 de 9 de octubre de 2008 niegan el reembolso aduciendo que en
cuanto a la EPS Sanitas no era necesario el traslado sino que éste se dio por
solicitud de la familia y en cuanto a Colsanitas medicina prepagada, dentro de
lo pactado en el contrato no se estipula el servicio de traslado en avión
ambulancia por lo que tal gasto está a cargo del accionante.
2.
Respuesta de la entidad demandada:
Dentro
del trámite de la acción de tutela, la EPS Sanitas manifiesta que el señor
Gustavo Dajer Chadid se encuentra afiliado a la EPS Sanitas S.A., desde el 14
de enero de 1994  y ostenta la calidad de cotizante categoría A, con un ingreso
base de cotización de dieciséis millones ciento cincuenta y un mil pesos
($16.151.000).
Señala que la
EPS Sanitas ha garantizado al actor  la prestación  de los servicios del plan
obligatorio de salud y a la fecha no se encuentra registro de la negación de
procedimiento alguno.
Comenta que
el petente solicitó el reembolso de los costos del desplazamiento asumidos
voluntariamente con ocasión del traslado a Bogotá, prestados por la empresa
Aérea Vuelos Charter de America Ltda., valor que asciende a la suma de nueve
millones de pesos ($ 9.000.000) y que no fue autorizado por EPS Sanitas.
Por último,
afirma que el plan obligatorio de salud contempla el cubrimiento de gastos de
desplazamiento solo en pacientes que presenten una urgencia o en pacientes
hospitalizados que requieran atención complementaria, pues de lo contrario se
convertiría en un asunto meramente económico que daría lugar a la improcedencia
de la acción de tutela.
3.
Decisión objeto de Revisión
El Juzgado Sexto
Civil Municipal de Sincelejo, en providencia del 20 de febrero de 2009 consideró
que el petente está en todo el derecho a acceder a una prestación del servicio
completo de salud, y en tal medida, esto comprende el cubrimiento de los gastos
de traslado desde Sincelejo hasta Bogotá, en un avión ambulancia para evitar
mas complicaciones debido a su padecimiento y avanzada edad.
Y si bien es
cierto, que el accionante cuenta con otros medios judiciales para adquirir el
reembolso de dicho dinero, por su situación de avanzada edad y grave
enfermedad, estos mecanismos no resultan eficaces para lograr la protección de
los derechos fundamentales del demandante, por los largos términos que implica
el desarrollo de un proceso ordinario.
De acuerdo a
lo anterior, el juez de instancia tuteló los derechos fundamentales invocados
por el accionante y ordena a la EPS Sanitas que le reembolse al señor Gustavo
Dajer Chadid, la suma de nueve millones de pesos que costó el transporte. A su
vez  autorizó a la entidad accionada para solicitar el recobro al FOSYGA.
4. Pruebas
A
continuación se relacionan las pruebas que reposan en el expediente:
·
Fotocopia del carné de afiliado a la EPS Sanitas.
·
Resumen de la epicrisis del doctor Gustavo Dajer Chadid.
·
Copia de la historia clínica del doctor Gustavo Dajer Chadid.
·
Copia auténtica de la factura cancelada al doctor Julio González
Silva
·
Copia de la historia clínica de la Clínica El Country de la
ciudad de Bogotá
·
Copia autenticada de la factura de la Empresa Vuelos Charter de
América.
·
Escrito de solicitud de reembolso del doctor Gustavo Dajer Chadid
dirigido a la EPS Sanitas y Colsanitas.
·
Copia del oficio DSM -875-08 del 28 de julio de 2008, en el que
se niega la solicitud de reembolso por parte de Colsanitas
·
Original oficio DSM -1117-08 del 9 de octubre de 2008, en el que
se niega nuevamente el reembolso y se hace la devolución de los documentos.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.
Competencia.
Esta Corte es competente para conocer el fallo materia de revisión,
de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.  Planteamiento del
problema jurídico.
Conforme a la
situación fáctica planteada, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si es
procedente la acción de tutela para reclamar el pago de un reembolso contra una
EPS o contra quien ofrece planes adicionales de salud en medicina prepagada,
por concepto de transporte en avión ambulancia, cuando tal servicio se
encuentra excluido del POS o del contrato de medicina complementaria
Para
resolver el anterior problema jurídico la Sala abordará los siguientes temas:
(i) Configuración del sistema seguridad social en salud, (ii) exigibilidad
del derecho a la salud, (iii) procedencia excepcional de la tutela para
reclamar servicios adicionales no incluidos en el POS ni en los contratos de
planes complementarios,  (iv) marco de acción del juez de tutela en el ámbito
de la salud y su sostenibilidad financiera y como último, la Sala entrará a
analizar el caso concreto.
3. Configuración del sistema de
seguridad social en salud.
3.1 El Plan
Obligatorio de Salud contiene una serie de actividades y procedimientos médicos
de prevención de la salud, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
expresamente delimitados y definidos por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, que deben ser satisfechos y garantizados por las Entidades
Promotoras de Salud respecto de los beneficiarios del régimen contributivo o
las Administradoras del Régimen Subsidiado en relación de los usuarios de éste,
y por las entidades públicas y privadas con las que tenga contrato el Estado
respecto de la población vinculada y los afiliados al régimen subsidiado
respecto de los servicios No POS.
La necesidad de
garantizar a todos los ciudadanos el derecho a la seguridad social, es entonces
lo que explica que su cobertura se extienda únicamente a la prestación de los
servicios que indique la ley, en este caso, a través de la determinación de los
servicios comprendidos en el Plan Obligatorio de Salud.
3.2 Sin
embargo, en la Ley 100 de 1993 se autorizó además, la prestación del servicio
de salud mediante la medicina prepagada, obedeciendo a un esquema de
contratación particular y voluntaria, bajo la intervención del Estado a fin de
establecer su organización y funcionamiento. Para ello, el artículo 1° del
Decreto 1486 de 1994 definió la medicina prepagada como “el Sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago
aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización
de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de
usuarios”.
En estos
términos, la sentencia SU-039 de 1998 señaló que los contratos de medicina
prepagada se fundamentan en dos presupuestos: “1.) el ejercicio del
derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de
libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el
patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en
materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados
legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de
salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está
sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus
fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud[3]
(C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334)”.
3.3 Con base a lo anterior, la
Corte ha establecido que “se trata de dos relaciones jurídicas distintas,
una derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social y otra
proveniente de la libre voluntad del afiliado, quien, con miras a
mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS, resuelve incurrir en
una mayor erogación, a su costa y por encima del valor de las cuotas a las que
legalmente está obligado, para contratar la medicina prepagada a manera de plan
de salud complementario del básico”[4].
Por ello se
entiende, que el  Plan Obligatorio de Salud que es prestado en el régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es de carácter
obligatorio y se financia por aportes y cotizaciones obrero-patronales,
mientras que los Planes Adicionales de Salud no tienen el carácter de
obligatorios, se financian en su totalidad con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias y como su nombre lo indica, son de carácter adicional
o accesorio al Plan Obligatorio de Salud (POS) por obedecer a la libre voluntad
del afiliado.
4.
Procedencia excepcional de la tutela para reclamar servicios
adicionales no incluidos en el POS, ni en los contratos de planes
complementarios.
En cuanto al
derecho a la salud en principio resulta exigible sólo respecto de los
contenidos del POS, con sus limitaciones y exclusiones en cuanto a los
servicios, definidos por el mismo CNSSS y reguladas en los artículos 10° del
Decreto 806 de 1998 y 18 de la Resolución 5261 de 1994, con el fin de cumplir
con los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia. En efecto, estas
limitaciones excluyen lo que no tenga “por objeto contribuir al diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad”, esto es, considerado como:
(i) cosmético, (ii) estético y (iii) suntuario, o resulte de complicaciones de
estos procedimientos. También estarán excluidos los tratamientos experimentales
o no aceptados por las organizaciones científicas.
En el
artículo 86 superior se encuentra que una de las características esenciales de
la acción de tutela se concreta en el principio de la subsidiariedad. Tal y
como se ha establecido jurisprudencialmente[5], dicho carácter parte de
una premisa fundamental según la cual la totalidad del ordenamiento jurídico se
encuentra orientado a la promoción y respeto de los derechos fundamentales, lo
cual hace concluir que las diferentes acciones judiciales y procedimientos
administrativos constituyen mecanismos válidos para demandar el amparo de un
determinado derecho fundamental cuando se vea vulnerado o amenazado
De acuerdo a
lo anterior, se observa que el ordenamiento  colombiano, atribuye a la acción
de tutela una vocación meramente subsidiaria, en virtud de la cual los
ciudadanos sólo podrían acudir a ella en aquellos eventos en los cuales no
existan otros mecanismos judiciales expeditos para reclamar la reparación de la
vulneración padecida.
Empero, el
texto constitucional estableció una excepción cuyo alcance ha sido precisado
con detalle por la jurisprudencia constitucional[6], que permite el empleo de
la acción de tutela como mecanismo transitorio para remediar la vulneración de
un derecho fundamental, a pesar de la existencia de mecanismos judiciales
alternativos, en estos casos se reclama del medio judicial ordinario idoneidad
y eficacia de cara a la urgencia de brindar protección a los derechos que se
encuentran bajo amenaza.
Al respecto, por ejemplo, en sentencia T-175 de 1997 la Corte señaló
que “la labor de comparación que debe ser adelantada por el juez de tutela a
la hora de evaluar la procedibilidad de la acción en estos eventos debe
considerar la equivalencia del mecanismo alternativo propuesto en cuanto a la
producción de efectos oportunos y eficaces, lo cual devela el interés de
asegurar que tales medidas no sólo resulten idóneas desde el diseño
teórico-procedimental de las acciones, sino que, en la práctica, sean
igualmente aptas en términos comparativos con la acción de tutela”.
4.1
Plan Obligatorio de Salud
En cuanto a
la autorización de medicamentos o tratamientos no contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud, la Corte ha manifestado en reiteradas ocasiones que
cuando en la aplicación de una norma del sistema general de la seguridad social
en salud se incurra en la amenaza o vulneración de derechos fundamentales de
los afiliados o beneficiarios, se deberán omitir y dar atención directa a los mandatos
de orden constitucional (art. 4 Constitución Política).
Por tanto,
ésta corporación, para efectivizar la aplicación de los derechos fundamentales,
ha establecido que cuando una persona o su familia no cuentan con los recursos
propios para atender la enfermedad padecida, es el sistema general de
seguridad social el llamado a asumir los costos del tratamiento.
La jurisprudencia
constitucional ha fijado cuatro requisitos básicos que deben cumplirse con el
fin de proteger  por vía de tutela el derecho fundamental a la salud y dar paso
a la inaplicación de las normas que regulan el Plan Obligatorio de Salud, a
saber”[7]:
i)
“que la falta de medicamentos o tratamientos excluidos
amenaza los derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad
física;
ii)
que el medicamento haya sido prescrito por un médico
adscrito a la EPS. a la cual se encuentra afiliado el paciente que demanda el
servicio;
iii)
que el medicamento no puede ser sustituido por otro de los
contemplados en el plan obligatorio de salud o que pudiendo serlo, el sustituto
no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan;
iv)
que  el paciente no puede sufragar el costo de lo requerido.”
En cada caso el juez de tutela
deberá verificar que se cumplan estos presupuestos y una vez comprobados podrá
ordenar a la EPS. correspondiente el suministro de los tratamientos,
medicamentos, o servicio adicional, necesarios para que se realice el
procedimiento médico solicitado.
4.2 Medicina Prepagada
La jurisprudencia ha sostenido
que las controversias que se puedan presentar en razón de la ejecución de los
contratos de medicina prepagada, deben solucionarse ante la justicia ordinaria,
debido a que su naturaleza es en principio de orden privado, pues la garantía
de los mismos no vincula al Estado bajo los principios de solidaridad y
universalidad, sino que son financiados con cargo exclusivo a los recursos que
voluntariamente cancelen los particulares, para obtener una mayor cobertura en
los servicios de salud.[8] Pero cuando
situaciones originadas en tales contratos ponen en riesgo derechos
fundamentales de sus usuarios, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para
obligar a estas entidades al respeto de las garantías constitucionales.[9]
En estos términos, esta
corporación ha considerado que procede la acción de tutela “cuando la
controversia trasciende del ámbito privado a la esfera del derecho
constitucional por afectación de derechos fundamentales del usuario tales como
la vida digna, o la salud, pues en tales circunstancias es necesario remover
los obstáculos que impidan el efectivo ejercicio de tales derechos, siempre y
cuando, concurran las exigencias necesarias para el amparo constitucional”[10].
La
interpretación jurisprudencial también ha señalado que, dado el carácter
contractual de la medicina prepagada, resulta de trascendental importancia el
señalamiento del alcance del contrato, en especial en la fijación de las
exclusiones y la determinación expresa y clara de las preexistencias que no
formarán parte del servicio[11], puesto que al estar de
por medio el derecho a la salud no es posible que la entidad prestadora alegue
exclusiones no contenidas en el cuerpo del contrato, así como tampoco podrán
existir exclusiones genéricas, esto en virtud del mandato de buena fe que rige
todos los contratos civiles y mercantiles. Y
en tal sentido, como lo ha reiterado la
jurisprudencia de esta Corporación, en virtud de los principios de la buena fe
y la seguridad jurídica, las partes deben sujetarse estrictamente a las
cláusulas que con claridad han sido estipuladas en el contrato de medicina
prepagada suscrito, y concretamente a las exclusiones de cobertura de algunos
procedimientos que se encuentren expresamente
pactadas en el documento contractual, por tratarse de ley para las partes.[12]
Lo anterior quiere decir que debe
haber una afectación palpable de un derecho fundamental para que pueda darse
una protección mediante tutela respecto al tema del servicio complementario de
salud. De lo contrario, este no será el mecanismo idóneo para solicitar un
servicio adicional, debido a la naturaleza contractual que subyace.
5. Marco de acción del juez de
tutela en el ámbito de la salud y su sostenibilidad financiera.
La Sala estima necesario
detenerse brevemente, sobre el alcance de las decisiones que pueden ser
adoptadas por el juez de tutela con el objetivo de comprobar si hay una
violación de derechos fundamentales.
Para iniciar tal estudio, es
preciso resaltar, en primer lugar, que la labor del juez de tutela ostenta una
gran importancia, pues a él se le ha confiado la tarea de cuidar el goce
efectivo de los derechos fundamentales de acuerdo al artículo 5° superior. Así,
las decisiones judiciales adoptadas en sede de tutela exigen del juez una
previa comprensión de la gran labor que le ha sido confiada por la Constitución
Política.
En segundo término, y como
consecuencia del principio de subsidiariedad, el juez debe observar los
precisos límites de competencia que le han sido atribuidos por la Constitución,
pues los excesos en los que incurra puede traer efectos adversos a lo que se ha
establecido en la Carta, con el consecuente desajuste de funciones y
competencias, aunado esto al riesgo que se cierne sobre el principio de
separación de poderes.
De acuerdo a lo anterior, el juez
de tutela se encuentra llamado a coadyuvar en la efectiva realización de los
propósitos que inspiran la organización estatal, lo cual impone una activa
labor propositiva, siempre respetuosa de la autonomía e independencia de las
demás ramas del poder público, que debe consistir en el aseguramiento del
respeto de los derechos fundamentales, para lo cual la acción de tutela
constituye el medio idóneo de enmienda a los eventuales yerros que puedan
amenazar o vulnerar los derechos de las personas.
Las decisiones adoptadas por el
juez de tutela tendrán que ajustarse a las dimensiones de la vulneración
concreta, lo cual supone una juiciosa apreciación de los presupuestos fácticos que
ponen en peligro el derecho fundamental y a partir de tal consideración, se deben
diseñar órdenes que además de resultar oportunas, sean lo suficientemente
eficaces para la segura salvaguarda del derecho.
Al juez de tutela le corresponde,
distinguir cuando se está vulnerando un derecho fundamental, causándose un
perjuicio irremediable y cuando se está frente a una reclamación meramente
económica y de esta manera determinar en el primer caso la protección del
derecho y en el segundo la improcedencia de la acción de tutela para que se le
de el trato indicado según el ordenamiento.
A la luz de las consideraciones
precedentes, entra esta Sala de Revisión a examinar la pretensión de amparo por
la cual fue promovida la acción de tutela de la que ahora se ocupa.
6. Caso
Concreto
El 14 de junio de
2008, el señor Gustavo Dajer Chadid ingresó de urgencia a la UCI de la Clínica
Santa María de Sincelejo, de donde fue trasladado por sugerencia de los
familiares el 16 de junio de 2008, a la ciudad de Bogotá, en avión ambulancia
Debido a que fue
el demandante quien sufragó el valor del transporte y éste no le fue
reembolsado luego de las solicitudes hechas a la EPS Sanitas y Colsanitas
(medicina prepagada), pidió que se le protegieran sus derechos mediante tutela
y se le concediera la devolución del dinero que había cacelado.
El juez de
instancia tuteló el derecho y ordenó el reembolso de nueve millones de pesos ($
9.000.000), por concepto del desplazamiento desde Sincelejo hasta Bogota en
avión ambulancia, y a su vez ordenó el recobro al Fosyga.
En este caso la
Sala observa que es improcedente la acción de tutela, porque:
-
En primer lugar, se origina por el no pago de un reembolso surgido de un
contrato de naturaleza privada (en medicina prepagada), situación que no
trascendió en la afectación a un derecho fundamental, ni genera un perjuicio
irremediable sino que constituye un asunto de índole económico, no susceptible
de reclamación por tutela.
-
En segundo lugar, el actor nunca manifestó encontrarse en incapacidad
económica de asumir un servicio adicional excluido del POS y del plan
complementario de medicina prepagada; al contrario, como aduce en la respuesta
de la EPS, recibe un ingreso básico de dieciséis millones ciento cincuenta y un
mil pesos ( $16.151.000) y
-
Por último, nunca se le negó ningún servicio al petente por parte de la
EPS Sanitas y Colsanitas medicina prepagada ya que el traslado de dicho señor,
de Sincelejo a Bogota, se realizó a solicitud de su familia, por cuanto no se
consideraba por la Clínica Santa María de Sincelejo que estaba prestando el
servicio como un caso de urgencia.
De acuerdo a lo anterior, la Sala observa, que no se ha
afectado un derecho fundamental, al contrario, con la actuación del petente al
solicitar el reembolso de nueve millones de pesos ($9.000.000) -por concepto de
un servicio de traslado en avión ambulancia hecha a solicitud de la familia-,
que no está contenido dentro del contrato de medicina prepagada, ni en el plan
obligatorio de salud, se atenta de manera latente contra la sostenibilidad
financiera del sistema de seguridad social en salud, ya que esta erogación de
dinero se torna exorbitante.
Esta Sala considera que la acción de tutela ha sido
consagrada constitucionalmente y desarrollada legalmente como un mecanismo que
tiene como fin la protección de derechos fundamentales vulnerados o amenazados,
más no para solucionar aspectos de otra índole como los de origen contractual o
económico. Por fuera de este supuesto excepcional, el pago de cualquier
obligación económica debe ventilarse ante las autoridades constituidas para
ello, pues el juez constitucional no puede invadir espacios que no le
corresponden y en tal sentido, en la medida en que la controversia es de
naturaleza puramente económica y no se encuentra de por medio algún derecho
fundamental en riesgo, se debe revocar lo decidido por el juez de instancia y
se declarará la improcedencia de la acción.
En cuanto al juez de instancia, la Corte considera que
hizo una lectura aislada de las reglas establecidas jurisprudencialmente en lo
que atañe a la protección respecto del POS y los planes complementarios de
Salud en medicina prepagada, sin valorar los riesgos que podría traer al
equilibrio y la sostenibilidad del sistema de seguridad social en salud que se
puede ver gravemente afectado con este tipo de decisiones. Al respecto, cabe
recordar que los costos generados por concepto del cuidado de la salud recaen
inicialmente en la persona afectada si tiene los medios para suplirlos, de
igual manera, corresponde a la familia coadyuvar a la erogación de los mismos y
solo subsidiariamente corresponde al Estado asumir los costos en el
excepcionalísimo caso  que ni el paciente, ni su familia tengan los recursos
para procurarse el tratamiento o medicamento requerido.
Por último, en el evento en que el Fosyga hubiere
efectuado el reembolso solicitado, Sanitas deberá hacer la devolución al Fosyga
y reclamar al actor el reintegro de dicha suma. Para tal fin, la demandada
podrá celebrar acuerdos de pago con el usuario, sin afectar en todo caso los
ingresos para asegurar su manutención básica.
III.
DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE
PRIMERO.-
REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Sexto Civil Municipal de
Sincelejo, mediante providencia del 20 de febrero de 2009, que concedió
el reembolso de nueve millones de pesos ($9.000.000) al señor Gustavo Dajer
Chadid, por concepto de desplazamiento desde Sincelejo hasta Bogotá en avión
ambulancia, costo que ya había sido asumido en su momento por parte del petente.
SEGUNDO.-ORDENAR que en el evento en que el Fosyga
hubiere efectuado el reembolso solicitado, Sanitas deberá hacer la devolución a
esa entidad y reclamar al actor el reintegro de dicha suma. Para tal fin, las
demandadas podrán celebrar acuerdos de pago con el usuario, sin afectar en todo
caso los ingresos para asegurar su manutención básica.
LÍBRENSE
las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991,  y
adicionalmente al Fosyga para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE
IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
Ponente
MARIA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
JUAN
CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1] En este punto, a folio 9 reposa autorización del médico Patrick
Arrieta Bernate, especialista en medicina crítica y cuidados intensivos, quien
ordena que debe ser trasladado en avión ambulancia, según él por la alta
posibilidad de asistencia ventilatoria mecánica. Sin embargo, a folio 19,  en
la hoja de la epicrisis de la UCI, se puede apreciar la firma del mismo médico
especialista y en el contenido aparece que la remisión en avión ambulancia fue
solicitada por los familiares del paciente y no por criterio inicial del médico
tratante como se hace ver en el folio 9.
[2] Aparece al final del escrito una nota de
comunicación en la que se informa que frente a cualquier desacuerdo se puede
elevar la consulta ante la correspondiente Dirección de Salud sin perjuicio de
la competencia prevalente y excluyente de la Superintendencia Nacional de Salud
como autoridad máxima.
[3] Corte Constitucional Sentencia C-274 de 1996.
[4]Corte Constitucional Sentencia T-533 de 1996
[5] Sentencias T-279 de 1997, T-672 de 1998, T-858 de 2002, T-500 de 2002,
T-313 de 2005, T-951 de 2005, T-406 de 2005, T-313 de 2005, T-1007 de 2006
entre muchas otras.
[6] Sentencias T-1028 de 2006, T-968 de 2006, T-924 de 2006, T-923 de
2006, T-602 de 2006, T-595 de 2006, T-594 de 2006, T-583 de 2006.
[7] Sobre el punto se pueden consultar las siguientes
Sentencias: T-1066 de 2006, T-464 de 2006, T-434 de 2006, T-774 de 2005,
T-732 de 2005, T-736 de 2004, T-065 de 2004.
[8] Corte
Constitucional Sentencia SU-1554 de 2000.
[9] Corte Constitucional Sentencias:
SU-1554 de 2000, T-699 de 2004, T-731 de 2004, T-875 de 2006 entre otras.
[10] Corte Constitucional Sentencia T-650 de 2007
[11] La Corte Constitucional en sentencia T-549-03, señaló que: “en
contraste con la prohibición del artículo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a
las empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de
medicina prepagada, como parte del iter contractual y para la definición del
alcance de las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la
entidad realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la
definición de patologías preexistentes con el fin de excluir los servicios que
requieran atención por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas
(Decreto 1222 de 1994)”.
[12]Corte Constitucional Sentencia T-1132 de 2003.