T-749-08
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia T-749/08
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Servicios médicos excluidos
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el FOSYGA
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Caso en que procede por cuanto no fue
ordenado por médico adscrito a la EPS
Referencia: expediente T-1869201
Acción de tutela instaurada, mediante
apoderado, por Merly Judith Méndez Mendoza contra Salud total EPS.
Procedencia: Juzgado Noveno Penal Municipal de Barranquilla.
Magistrado Ponente:
Dr. NILSON PINILLA PINILLA
Bogotá, D. C., veinticuatro (24) de julio de dos mil ocho (2008).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto
Antonio Sierra Porto y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en la revisión del fallo proferido por el Juzgado Noveno
Penal Municipal de Barranquilla, dentro de la acción de tutela instaurada por Merly
Judith Méndez Mendoza contra Salud Total EPS.
El asunto llegó a la Corte Constitucional por remisión
que hizo el mencionado despacho judicial, en virtud de lo ordenado por el
artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. El 18 de abril del 2008, la Sala Nº 4 de
Selección lo eligió para revisión.
I. ANTECEDENTES.
Merly Judith Méndez Mendoza, elevó acción de tutela el 17 de octubre
de 2007 ante el Juez Penal Municipal de Barranquilla, aduciendo vulneración de los
derechos “a la salud en convexidad con la vida, a la dignidad humana y a la
igualdad” por los hechos que a continuación son resumidos.
A. Hechos y relato efectuado por la demandante.
La accionante tiene 26 años y está afiliada al Régimen Contributivo del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, a través de Salud Total EPS,
desde septiembre de 2005.
Padece de hiperhidrosis localizada palmo plantar “el cual afecta el modo de vida… en cuanto que la afecta psicológicamente
en su convivencia personal, familiar y en su autoestima, máxime cuando su
oficio es enfermera”.
En septiembre de 2007 fue valorada por el médico cirujano de tórax, el
cual determinó que la única alternativa de corrección es el procedimiento quirúrgico
“simpactectomia torácica bilateral por video”, que tiene un costo de “$5.000.000 en la clínica Bautista de la ciudad de Barranquilla”.
Por lo cual, solicitó mediante derecho de petición a la
EPS el “cubrimiento del procedimiento quirúrgico”, pero la entidad negó
el requerimiento, pese a ser la única posibilidad de mejoramiento.
B. Respuesta de la entidad demandada.
Efectuada la notificación de la acción de tutela
instaurada en su contra, el gerente y representante judicial de Salud Total EPS,
mediante escrito de octubre 25 de 2007, dirigido al Juzgado de conocimiento, se
opuso a la procedencia de la acción, señalando que “el
suministro y/o cobertura económica del procedimiento quirúrgico de simpactectomia
torácica bilateral por video/ en la clínica bautista, el cual se encuentra
definitivamente por fuera de la cobertura prestacional del Plan Obligatorio de
Salud, y que además tampoco se encuentra prescrito por un médico tratante
adscrito a la EPS Salud Total, sino a través del doctor Diego Hernando Pardo
Pinzón, médico particular el cual no se encuentra dentro de la Red de Salud
Total”.
C. Sentencia única de instancia.
Mediante sentencia de noviembre 14 de 2007, que no fue
recurrida, el Juzgado Noveno Penal Municipal de Barranquilla negó el amparo, estimando
que “la petición solicitada…, no reúne los requisitos exigidos para ordenar
la realización simpactectomia
torácica bilateral por video, a la accionante… ya que en el expediente de tutela no se encuentra
demostrado que evidentemente el procedimiento quirúrgico… haya sido prescrito
por un médico que preste su servicio a salud Total EPS, como tampoco se ha
acreditado la inmediatez”
(fs. 41 a 44 cd. inicial).
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
Corresponde a la Corte Constitucional analizar, en
Sala de Revisión, el fallo proferido dentro de la acción de tutela en
referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución y 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo que se debate.
Como se desprende de los antecedentes, Merly Judith
Méndez Mendoza padece de
hiperhidrosis localizada palmo plantar, por lo cual solicita que la EPS demandada le autorice la práctica del
procedimiento quirúrgico “simpactectomia torácica bilateral por video/ en la clínica bautista”, ordenado por su médico tratante (no adscrito
a la entidad), al ser la única
alternativa de corrección de la enfermedad que afronta.
Corresponde ahora a esta Sala revisar si en el caso
bajo estudio procede el amparo incoado.
Tercera. Requisitos para ordenar servicios médicos o
tratamientos no incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud.
La Corte Constitucional, en nutrida jurisprudencia, ha
manifestado que se deben reunir y cumplir ciertos requisitos para que sea
posible una asistencia médica no incluida en el POS[1]
de tal manera que:
“(i) la falta del servicio médico o del
medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal
de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo su existencia o se
ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que ésta se desarrolle en
condiciones dignas;
(ii) ese servicio o medicamento no puede
ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS, que supla al
excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del
afiliado o beneficiario;
(iii) el interesado no puede directamente
costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través
de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por
acceder a estos le cobre, con autorización legal la EPS; y
(iv) el servicio médico o el medicamento ha
sido prescrito por un médico adscrito a la EPS de quien se está
solicitando el tratamiento.”
(No está en negrilla en el texto original.)
Así entonces, se deduce que la acción de tutela
procede para la protección del derecho a la salud, cuando la vulneración de
éste afecta derechos fundamentales como la vida, la dignidad y la integridad
personal, sin consideración a que los servicios médicos solicitados se
encuentren o no incluidos dentro del POS.
Con base en la
anterior descripción debe examinarse si la accionante reúne esas condiciones
jurídicas y fácticas, de acuerdo a lo estipulado por la Constitución, la
ley y la jurisprudencia, para ampararle los derechos a la salud en conexidad
con la vida.
Cuarta. El caso
concreto.
En el presente asunto, es posible observar
que a Merly Judith Méndez
Mendoza le fue ordenado procedimiento quirúrgico “simpactectomia torácica bilateral por
video/ en la clínica bautista” en el mes de septiembre
de 2007 (fs. 27 y 28 cd. inicial), pero dentro del expediente, existe prueba
que fue autorizado por un médico particular. Habrá que responder entonces si es
posible acceder por medio de esta acción de tutela a la protección de los
derechos constitucionales fundamentales reclamados por la actora, sin previa
orden emitida por el médico vinculado a la EPS.
La doctrina constitucional ha señalado
cuales son los requisitos a tener en cuenta para determinar la inaplicación de
las normas legales o reglamentarias que regulan las exclusiones del POS, y para
que la acción de tutela proceda deben cumplirse siempre una serie de
condiciones, entre las cuales resalta que el tratamiento o procedimiento haya
sido ordenado por el profesional de la EPS en la que está afiliado el paciente.
Pero como se advierte, en este caso la accionante
acudió a la acción de tutela sin que el médico tratante adscrito a la EPS
demandada le hubiera ordenado los servicios médicos que requiera, en virtud de
la enfermedad que padece.
Sin perjuicio de lo anterior, debe tenerse
en cuenta que toda situación
que haga de la existencia del individuo un sufrimiento persistente es contraria
al derecho constitucional fundamental a la vida, entendido como el derecho a
existir con dignidad, por más que no conduzca necesariamente al deceso de la
persona y, aún cuando no sea éste el caso, procede la intervención del juez de
tutela para restablecer al titular en el goce pleno de su derecho, según las
circunstancias del asunto puesto a su consideración.
Por lo anterior, es necesario advertir a la
EPS demandada, que en el momento en que el médico tratante lo considere y
prescriba, tiene que asumir la prestación del servicio, en caso de comprobarse
de igual forma la incapacidad económica de la paciente.
El juez de tutela solo podrá proteger
derechos fundamentales de una persona, cuando exista la certeza de que hubo una
acción u omisión violatoria de tales derechos; es decir, como es lógico, el
amparo constitucional será procedente sólo si se está frente a circunstancias
fácticas comprobadas o efectivamente ocurridas.
Por todo lo anterior, reiterando la
jurisprudencia de esta corporación, habrá de confirmarse la decisión revisada,
pero porque el médico tratante realmente no fue quien dio la orden para la
realización del procedimiento quirúrgico, que es la razón por la cual la
presente acción de tutela no puede prosperar.
III.- DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero: CONFIRMAR, pero por
las razones expuestas en la parte motiva de este fallo, la sentencia proferida por el Juzgado Noveno Penal
Municipal de Barranquilla el 14 de noviembre de 2007, dentro de la
acción de tutela instaurada Merly Judith Méndez Mendoza contra Salud Total EPS,
en cuanto denegó la tutela solicitada.
Segundo: Por Secretaría General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Cfr. SU-819 de octubre 20 de 1999, M.
P. Álvaro Tafur Galvis; T - 372 de abril 8 de 2005, M. P. Clara Inés Vargas
Hernández; T-806 de septiembre 28 de 2006 y T-775 de septiembre 25 de 2007, M.
P. Nilson Pinilla Pinilla.