T-105-98
Sentencia T-105/98
Sentencia
T-105/98
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
expresa de medicamentos
Referencia:
Expediente T-148700
Procedencia: Juzgado
14 Penal Municipal de Cali
Accionante: Mercy
del Carmen Becerra
Tema:
Medicina Prepagada
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá,
D.C., veinticuatro (24) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Séptima de
la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Fabio Morón
Diaz, Vladimiro Naranjo Mesa, y Alejandro Martínez Caballero quien la preside,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
Ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
Dentro de la acción de tutela instaurada
por Mercy del Carmen Becerra Monterrosa contra Colsanitas.
ANTECEDENTES
Están relatados en
la sentencia de primera instancia así:
“Presenta acción
de tutela la señora MERCY DEL CARMEN BECERRA MONTERROSA contra la compañía
Colsánitas - medicina prepagada, en razón de que ella suscribió un contrato de
prestación de servicio de salud, en el que incluyó como beneficiaria a su
progenitora Diocelina Monterrosa, relación jurídica que comenzó a tener
vigencia el 1º de septiembre de 193 y posteriormente afiliándola al programa de
contrato integral, aclarándose que se conservó la antigüedad por ella adquirida
y contada a partir de la fecha inicial de afiliación.
Declara la
accionante que el día 10 de julio del año en curso, se la diagnostico a su
progenitora por parte de un médico especialista adscrito a Colsánitas, un
cáncer abdominal, en relación  a esta circunstancia, se le recetó como
tratamiento ambulatorio, para empezar la quimioterapia inyecciones de taxol,
cisplatino, zofrán, oradexon, bencidril y ranitidina, medicamentos que
Colsánitas se ha negado a suministrarle, argumentando que el tratamiento
ambulatorio para el cáncer está expresamente excluido en el contrato que suscribió
Mercy del Carmen Becerra con la compañía.
Así las cosas la
demandante invoca el derecho fundamental a la salud, como violado por parte de
la prepagada.”
DECISIONES DE INSTANCIA
El 9 de septiembre de 1997 el Juzgado 14
Penal Municipal de Cali declaró improcedente la tutela. Dijo el a-quo:
Es de advertir
que entre la señora Mercy del Carmen Becerra M. como titular del contrato y
Dioselina Monterrosa A., tiene con la compañía Colsanitas medicina prepagada,
una relación jurídica de carácter privado civil, por lo tanto esta instancia
constitucional no puede desconocer bajo ningún punto de vista las obligaciones
y derechos que contrajeron las partes en el mencionado documento en el que se
pacta las condiciones en que se presta el servicio de tratamiento quimioterapéutico,
que incluye servicios médicos especializados y medicamentos citíosticos y
hormonales en la cláusula tercera en su punto 4.1 y en la cláusula cuarta
referida a exclusiones o limitaciones contractuales en su punto 2 excluye
medicamentos para el tratamiento quimioterapéutico de cáncer.
Lógico es deducir
que la señora Mercy del Carmen al afiliarse a Colsánitas y escoger el contrato
familiar de servicios de medicina prepagada, plan integral, se enteró de las
condiciones pactadas en el convenio, antes de firmar el respectivo documento,
estimamos que la prepagada está cumpliendo con el compromiso adquirido con su
afiliada, desde el momento en que le está brindando a la señora Diocelina
Monterrosa la asistencia profesional, hospitalaria e insumos y el hecho de
excluir los medicamentos para la quimioterapia, no se puede considerar esta
conducta como violatoria del derecho a la salud, pues se está en presencia de
una relación jurídica de carácter privado que otorga a las partes derechos y
obligaciones y no cubre este servicio. Distinto sería si la paciente estuviera
afiliada a una entidad promotora de salud, porque la vigencia y cobertura de
los servicios deducibles del derecho a la seguridad social, dependen
particularmente de la política social diseñada y promovida por el estado y en
su capacidad económica y financiera, para asumir los costos que demandan la
implementación y funcionamiento del correspondiente sistema.”
Presentada impugnación, el 30 de septiembre
de 1997, el Juzgado 12 Penal del Circuito de Cali confirmó lo decidido por el
inferior.
F U N D A M E N T O S     J U R I D I C O S
A. COMPETENCIA
Es competente esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional para proferir sentencia de revisión dentro de la acción de
tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2º y 241
numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33,
34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; además, su examen se hace por virtud de
la selección que de dicha acción practicó la Sala correspondiente, del reparto
que se verificó en la forma señalada por el Reglamento de esta Corporación.
B. TEMA JURIDICO
Se trata de tema ya tratado por la
jurisprudencia, el de la trascendencia de la medicina prepagada.
La Ley 100 de
1993, artículo 154, señala que una de las facetas de la intervención del Estado
es la de establecer la atención básica en salud, que se ofrecerá en
forma gratuita y obligatoria disposición que es proyección de aquella parte del
artículo 49 de la Constitución que dice: “La ley señalará los términos en los
cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y
obligatoria”. El artículo 165 de la Ley 100/93 precisa cuál es la atención
básica a la cual se refiere la Constitución:
“Artículo 165.
Atención Básica. El Ministerio de Salud definirá un plan de atención básica
que complemente las acciones previstas en el Plano Obligatorio de Salud de esta
Ley y las acciones de saneamiento ambiental. Este plan estará constituido por
aquellas intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o
aquellas que son dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades,
tales como la información pública, la educación y fomento de la salud, el
control de consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la
complementación nutricional y planificación familiar, la desparasitación
escolar, el control de vectores y las campañas nacionales de prevención,
detección precoz y control de enfermedades transmisibles como el sida, la
tuberculosis y la lepra, y de enfermedades tropicales como la malaria.
La prestación del
plan de atención será gratuita y obligatoria. La financiación de este plan será
garantizada por recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con
recursos de los entes territoriales.”
Con relativa frecuencia se acude a las EPS
(muy diferente a la medicina prepagada) para la curación de una enfermedades
calificadas como ruinosas o catastróficas.
La Resolución 5261 de 1994 del Ministerio
de Salud ordena:
“Artículo 17.
Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastróficas. Para efectos del presente Manual se
definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades
ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en
la modificación del pronóstico y representan un alto costo.”
Se incluyen los
siguientes:
a.
Tratamiento con radioterapia y
quimioterapia para el cáncer.
b.
Diálisis para insuficiencia renal crónica,
transplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea.
c.
Tratamiento para el SIDA y sus
complicaciones.
d.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades
del corazón y del sistema nervioso central.
e.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades de
origen genético o congénitas.
f.
Tratamiento médico quirúrgico para el
trauma mayor.
g.
Terapia en unidad de cuidados intensivos.
h.
Reemplazos articulares.
PARAGRAFO. Los tratamientos descritos serán cubiertos
por algún mecanismo de aseguramiento y estarán sujetos a períodos mínimos de
cotización exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente
urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de Atención Integral
definidas para ello”. (subraya fuera del texto).
Artículo 117.
De la misma Resolución 5261 de 1994. Patologías de tipo catastrófico. Son patologías CATASTROFICAS aquellas que
representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja
ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de
este nivel, los siguientes procedimientos:
-Transporte renal
-Diálisis
-Neurocirugía,
sistema nervioso
-Cirugía
cardiaca
-Reemplazos
articulares
-Manejo del gran
quemado
-Manejo del
trauma mayor
-Manejo de
pacientes infectados por VHI
-Quimoterapia y
radioterapia para el cáncer
-Manejo de
pacientes en unidad de cuidados intensivos
-Tratamiento
quirúrgico de enfermedades congénitas”
Normas que se refieren a las EPS.
Precisamente en la SU-480/97 se redondeó el
tema respecto de las E.P.S.:
“Quiere decir lo
anterior que la relación paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo
den facultativos que mantienen relación contractual con la EPS correspondiente,
ya que es el médico y sólo el médico tratante y adscrito a la EPS quien puede
formular el medicamento que la EPS debe dar. Si el medicamento figura en
el listado oficial, y es esencial y genérico a menos que solo existan de marca
registrada, no importa la fecha de expedición del decreto o acuerdo que
contenga el listado. Y, si está de por medio la vida del paciente, la EPS tiene
la obligación de entregar la medicina que se señale aunque no esté en el
listado. Es que no se puede atentar contra la vida del paciente, con la
disculpa de que se trataría de una obligación estatal por la omisión del
gobierno al no hacer figurar en el listado el medicamento requerido. Obligar al
paciente a iniciar un trámite administrativo contra entidades estatales  para
que se le dé la droga recetada es poner en peligro la vida del enfermo. Ni se
puede ordenarle directamente al Estado la entrega de un medicamento cuando el
paciente está afiliado a su respectiva EPS, que, se repite, estando de por
medio la vida, tiene el deber de entregar lo recetado. Esa celeridad para la
prestación obedece, en el caso del sida, a que éste aparece dentro del plan de
atención básica de salud.
En la T-125/97
reiterándose jurisprudencia, se consideró que la negativa a entregar
medicamentos no incluidos en el listado oficial puede vulnerar los derechos a
la vida y, es deber de las EPS atender la salud y conservar la vida del
paciente, de lo contrario, desconocen sus deberes.
El usuario que
tiene su derecho a la prestación puede oponer este derecho a la EPS a la cual
esté afiliado para que tal entidad encargada de la prestación del servicio le
de el contenido del derecho que además tiene esta característica”.
Pero tratándose de medicina prepagada, si
en el contrato expresamente se excluyeron unos tratamientos, por tratarse de un
contrato privado no puede aplicarse la jurisprudencia sobre las EPS que manejan
fondos parafiscales. Luego cualquier duda debe resolverse por jurisdicción
diferente a la constitucional y en tal sentido le asiste razón a los juzgadores
de instancia.
Además, si se pactó expresamente una
exclusión, no se atenta contra le buena fe si se invoca la cláusula contractual
que concretamente señala la excepción. La Corte ha dicho:
“La ejecución
y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido por el
principio de la buena fe.
El contrato de
servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona
interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, destinado
a fijar los derechos y las obligaciones derivados de la gestión de ese
servicio, puede comprender aquél relacionado con la promoción de la salud y prevención
de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en medicina
diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía, exámenes
diagnósticos y odontología. (D. 1570/93, arts. 1o., num.6º, y 6, nums. 1o. y
2o.).
La sujeción a los
límites instaurados por la intervención estatal para el desarrollo de esa
actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por
la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con
ellos se ofrezcan (D.1750/93, art. 15, num. 1o.-4o.). Así pues, los acuerdos
sobre las prestaciones y obligaciones contraídas por cada parte, tienen que
gozar de claridad en sus términos, según el régimen contractual que trae el
Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por
el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las demás disposiciones legales que
los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulación respectiva,
derivándose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el
entendido de que constituyen una “ley para las partes”.
Comoquiera que la
celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los
negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir
efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los
principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena
fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el
cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la
Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares,
significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al
incorporarse el valor ético de la confianza mutua[1] en los
contratos de medicina prepagada se exige un comportamiento de las partes que
permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los
pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.
Como lo ha
señalado la Corte:
“Los particulares
deben conducirse en todas sus actuaciones según el principio de la buena fe (CP
art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo
que se traduce, en términos prácticos, en el respeto de los derechos ajenos y
en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones
dominantes rompe el equilibro contractual (...).”. (Sentencia T-125 de 1.994,
M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz).
De otro lado, el
contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser
bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en
los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de
adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través
de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo
de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y
adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los
contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del contrato”[2] a la
otra.
De manera que,
son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de
las partes, y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el
ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones
no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecución de
los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una
actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y
en la realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto
contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del
principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de
los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de
adhesión, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación.[3]”
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por autoridad de la Constitución
RESUELVE.
Primero.
CONFIRMAR  los fallos objeto de revisión.
Segundo.
Para los efectos del artículo 36 del Derecho 2591 de 1991, el Juez de
primera instancia hará las notificaciones y tomará las medidas adecuadas.
Cópiese,
notifíquese, cúmplase, insértese en la Gaceta de la Corte  Constitucional
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado Ponente
[CC1]
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Ver la Sentencia T-059/97,M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[2] Concepto mencionado por el Tratadista
chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”, Editorial
Temis- Editorial Jurídica de Chile, pag. 40.
[3] Sentencia SU-039/98, Magistrado Ponente: Hernando Herrera
Vergara.
Sentencia T-482/97 [CC1]