T-392-11
Sentencia T-650/09
Sentencia T-392/11
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD DE MENOR DISCAPACITADO-Reiteración de jurisprudencia
PRECEDENTE
JURISPRUDENCIAL FIJADO EN SENTENCIA T-650/09
SERVICIOS
MEDICOS NO INCLUIDOS EN PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Supuestos fácticos
previstos por la jurisprudencia constitucional para garantizar el suministro
PRINCIPIO
DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Casos en que procede la orden de
tratamiento integral
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD DEL NIÑO-Orden para que se practique animal terapia,
hidroterapia, musicoterapia y equinoterapia/ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Deber de  practicar terapias en
hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia a menor
Referencia: expedientes T-2.914.531 y T-2.924.503.
Acción de tutela presentada por Claudia Patricia Barcelo García en
representación de su menor hijo Andrés David Zarache Barcelo contra la EPS
Salud Total; Dario Elías Cortes Vanegas y Rocio del Socorro Cortes Polania
quienes actúan en representación de su menor hijo Luis Miguel Cortes Cortes en
contra de la Empresa Cooperativa de Servicios de Salud EMCOSALUD
respectivamente.
Magistrado Ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá, D.
C., diecisiete (17) de mayo de dos mil once  (2011).
La Sala Octava
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados María
Victoria Calle, Luís Ernesto Vargas Silva, y Humberto Antonio Sierra Porto,
quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el trámite
de revisión de la decisión adoptada en el expediente T-2.914.531 por el
Juzgado  Tercero (3º) Civil Municipal de Soledad (Atlántico) el diecisiete (17)
de septiembre de dos mil diez (2010) y por el Juzgado Segundo (2º) Civil del
Circuito de Soledad (Atlántico) el veintisiete (27) de octubre de dos mil diez
(2010); y en el expediente T-2.924.503 por el Juzgado Tercero (3º) Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Neiva (Huila) el diecinueve
(19) de octubre de dos mil diez (2010) y por el Juzgado Primero (1º ) Penal del
Circuito de Neiva (Huila) el dieciséis (16) de noviembre de dos mil diez (2010).
I. ANTECEDENTES.
1.1. - T-2.914.531
Hechos y pretensiones.
La accionante, actuando en representación de su menor hijo Andrés David
Zarache Barcelo, instauró acción de tutela contra  Salud Total E.P.S.. Considera
que fueron vulnerados los derechos fundamentales a la vida, salud e igualdad
del menor.
Manifiesta que reside con su hijo en el municipio de Soledad – Atlántico.
Afirma que el menor tiene 9 años, se encuentra afiliado al régimen contributivo
del sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario en Salud
Total E.P.S.. Según diagnóstico médico padece “retardo psicomotor leve
hipoxia perinatal”. Sostiene que la entidad accionada posee precarios
tratamientos para su enfermedad, y requiere el suministro de servicio integral
terapéutico en hidroterapia, animalterapia, equinoterapia y musicoterapia para
tratar dicha patología, el cual se encuentra excluido del POS.
La situación fáctica del expediente de tutela es la siguiente:
1.- Indica
la accionante que es madre cabeza de familia, quien se dedica a las labores del
hogar, tiene a su cargo tres hijos. Sostiene que su hijo presenta un desarrollo
mental muy inferior a su edad cronológica, denota ser una persona especial que
le impide comprender y  comportarse adecuadamente, es dependiente completamente
de su madre y de los profesores y, su desarrollo motriz, mental y psicológico le
genera dificultades para acatar y recibir órdenes.
2.-Sostiene
que,  ha observado que otros niños con similares patologías como la de su hijo
reciben los tratamientos a través del CENTRO DE CAPACITACION ESPECIAL “CENCAES”,
IPS que no está adscrita a su EPS, y con el tratamiento integral de
equinoterapia, animalterapia, hidroterapia, musicoterapia, terapias ABA denota
una ayuda para lograr el avance en salud de su hijo.
3.- Manifiesta que su hijo requiere de un
servicio terapéutico integral e intensivo que presta “CENCAES” pero éste
sólo se realiza con la respectiva autorización de la EPS, ya que dicho
tratamiento que consiste en la práctica de varias terapias antes mencionadas
procura mejorar la salud del menor. Asegura que el menor puede tener un nivel
de vida digno, ya que con la práctica de éstas se busca estimular la función
motora, sensitiva, sensorial y cognoscitiva del menor.
4.- Afirma que intentó conseguir que la EPS
autorizara las terapias antes referidas que presta la IPS CENCAES por la
cercanía a su domicilio, y por la ayuda a la patología que padece su hijo, pero
la EPS se niega a autorizarlas porque hacen parte de las exclusiones y
limitaciones del POS y por lo tanto debe asumir el costo económico que en la
actualidad no puede sortearlo, ya que se encuentra en una situación económica
difícil por cuanto es madre cabeza de familia sin un trabajo estable y a cargo
de dos hijos además del menor Andrés David.
5.- Con todo lo dicho, considera la accionante
que la EPS desconoce que la atención para los niños discapacitados debe ser
integral y que los derechos fundamentales previstos en la Constitución Política
y en el Código del Menor deben ser garantizados y que en la actualidad su hijo se
encuentra en una situación de indefensión, ya que padece retraso en su
desarrollo psicomotor y con la negativa de la EPS a autorizar dicho tratamiento
integral trunca el avance y la mejoría de su salud.
Con fundamento en lo expuesto, la accionante solicita
la tutela de los derechos fundamentales presuntamente vulnerados por Salud
Total E.P.S., solicitando que (i) la entidad demandada autorice la
prestación de los procedimientos terapéuticos no POS de ciento cuarenta (140) terapias
integrales  (equinoterapia, animalterapia, hidroterapia y musicoterapia) como de
las terapias técnica ABA en la IPS Centro de Capacitación Especial “CENCAES” de
manera permanente e intensiva, por cuanto puede presentar desarrollos positivos
en su salud y al estar cerca de su domicilio;  (ii) exonere de los
copagos, de la cuota moderadora y (iii) se ordene a Salud Total EPS a
recobrar o repetir por los gastos que demande el menor con ocasión del
cumplimiento de la tutela en el Centro de Capacitación al FOSYGA.
1.2.- T-2.924.503
Hechos y pretensiones.
Los señores Darío Elías Cortes Vanegas y Rocío del Socorro Cortes Polania
quienes actúan en representación de su menor hijo Luís Miguel Cortes Cortes instauraron
acción de tutela con el objeto de que se le protejan sus derechos fundamentales
a la salud, a la vida en condiciones dignas con base en los siguientes hechos:
1.- Afirman que su hijo de diez años de edad, se encuentra
afiliado desde el año 2000 en la Unión Temporal Surcolombiana, entidad que presta
el servicio de salud a los beneficiarios del régimen excepcional del magisterio
en la EPS EMCOSALUD. Sostiene que el menor padece “síndrome de Cornelio de
langue hipoxia neonatal retraso psicomotor”. Respecto a su patología ha
sido valorado por diferentes especialistas en el área de pediatría,
neuropediatría y otras especialidades sin que la EPS le brinde un tratamiento
acorde a sus necesidades.
2.- Manifiestan que al tener conocimiento que Comfamiliar Huila
cuenta con programas de natación para discapacitados decidieron que su hijo tomara
dicha alternativa a fin de obtener mejoría en su aspecto motriz, ya que
requiere de muchas otras actividades para que tenga un buen resultado. Sin
embargo, la EPS sólo ha autorizado un número deficiente en terapias
ocupacionales y del lenguaje que en su sentir no son suficientes para que el
menor obtenga habilidades mínimas en salud requeridas para que tenga una
calidad de vida optima como es: control de esfínteres, hábitos alimenticios,
desarrollo en el lenguaje lo que hace que el menor sea totalmente dependiente
de sus padres en todo aspecto.
3.- Teniendo en cuenta todas las dificultades que presenta el
menor, los padres manifiestan que decidieron averiguar que IPS presta los
servicios de manera integral y encontraron que la IPS -TALLER PSICOMOTRIZ
PASSUS presta un servicio integral que requiere Luís Miguel. Así, acudieron a
dicha IPS a efectos de que hiciera una valoración al menor determinando la
necesidad de un tratamiento intensivo, integral, conductual y reeducativo para
que el menor pueda interactuar socialmente y mejore su calidad de vida.
4.- Con la valoración antes referida, los padres del menor se
acercaron el 8 de junio de 2010 a la EPS a fin de obtener la  autorización de
las terapias integrales permanentes preferiblemente en la IPS- TALLER
PSICOMOTRIZ PASSUS ordenadas por su médico pediatra adscrito a la EPS. Indicaron
que según lo dispuesto en el artículo 14 numeral 5 del Decreto Reglamentario
1485 de 1994 el usuario tiene la libre escogencia de las instituciones
prestadoras de salud a efectos de obtener un mejor servicio.
5.- Sin embargo, la respuesta de la EPS fue negativa al considerar
que a través de la IPS EMCOSALUD se le está prestando al menor el tratamiento
requerido de manera integral para su patología, lo que en el sentir de los
padres es completamente errado, ya que únicamente recibe tratamientos de
lenguaje y terapias ocupacionales que según el pediatra en dos ocasiones ha
manifestado la necesidad de terapias integrales permanentes y que la IPS
EMCOSALUD no presta al menor.
6.- Con todo lo dicho, sostienen los padres del menor que la EPS
EMCOSALUD no ha ordenado el tratamiento integral indicado por el pediatra adscrito
a la EPS ya que lo requiere de manera urgente a efectos de mejorar la calidad
de vida del menor Luís Miguel.
2. Intervención de las entidades demandadas
2.1.- T-2.914.531
SALUD TOTAL EPS a través de su representante judicial en salud solicita
como petición principal que se declare la improcedente la acción de tutela de
la referencia al considerar que lo pretendido por la accionante no obliga a la
entidad a proteger derecho fundamental alguno al considerar que una vez
verificados los servicios prestados por dicha EPS, no se encuentra peligro o
amenaza la salud del menor Andrés David por omisión o actuación de la EPS, ya
que lo que se pretende es la garantía del derecho a la educación, prestación
que no tiene competencia Salud Total EPS.
Consideró que lo solicitado por la accionante no debe ser prestado por
Salud Total EPS, pues el servicio requerido por los padres del menor no fue
ordenado para la recuperación de su salud, sino para el aprendizaje de todas
las técnicas para poder desenvolverse en su cotidiano vivir.
Afirma que, todos los servicios ordenados por sus médicos tratantes
adscritos a la red  han sido debidamente autorizados. Sostiene que, el menor
presenta un diagnóstico de “genopatía en estudio”, y según reposa en su
historia clínica asistió por primera vez al servicio de pediatría el 25 de
febrero de 2008 donde se le diagnosticó “paciente con retardo del
desarrollo  e hiperactividad” por lo que se remitió a neuropediatría pero
el paciente no asistió a la consulta autorizada y asignada por Salud Total EPS.
De manera posterior, se consideró la valoración por fisiatría, psicología
y psiquiatría infantil servicios que fueron autorizados por la EPS, pero al
verificar el sistema, el paciente no continuó asistiendo a tales valoraciones y
a la valoración de fisiatría a través de la IPS ISSA ABUCHAIBE. Además sostiene
la pertinencia que el paciente sea valorado por psiquiatría infantil, a efectos
de evaluar el estado actual de salud del paciente para determinar qué genopatía
presenta para dar el manejo médico indicado en la IPS de la red.
En este orden de ideas, los servicios de salud requeridos por la
accionante para el manejo de la patología de su hijo, esto es, equinoterapia e
hidroterapia no han sido ordenados por los médicos especialistas que manejan al
paciente. Considera la apoderada de la EPS que son servicios educativos y que
no hacen parte del derecho fundamental de la salud y aquellos deben ser
brindados a través de la Secretaría de Educación.
A su vez hace referencia al Decreto 366 del 9 de febrero de 2009 que
reglamenta la organización del servicio de apoyo pedagógico para la atención de
estudiantes con discapacidad en el marco de la educación inclusiva, el que
además señala que la Secretaría de Educación es la competente para brindar
educación integral a las personas con discapacidad. Con todo lo dicho, sostiene
la EPS que se compromete a continuar prestando al menor Zarache los servicios
de salud para él requeridos como terapias del lenguaje, físicas y ocupacionales
en la IPS habilitada para ofrecer los servicios de salud y que se encuentran
dentro de la red de prestadores de servicios de esa entidad.
2.2.- T-2.924.503
EMCOSALUD EPS, actuando por intermedio de su representante legal manifestó
que, los servicios médicos requeridos por el menor han sido prestado de manera
oportuna y eficiente, y lo solicitado por medio de la acción de tutela no
corresponde a lo ofertado y debidamente aprobado por la FIDUPREVISORA. Además
solicita que de llegarse a acceder a la solicitud de la accionante se ordene el
recobro de lo no contemplado en el pliego de condiciones a la FIDUPREVISORA,
por ser esta la entidad encargada de administrar los recursos en salud de los
docentes y por la exigencia de una relación contractual entre las partes, ordenando
igualmente que sea ésta última quien pueda repetir contra el Fosyga.
Consideró además que los servicios solicitados están siendo prestados
de manera oportuna y como corresponde, esto es, se le están realizando las
terapias con los profesionales especializados (terapias del lenguaje,
ocupacional, físico), así como el manejo por psicología sin que repose dentro de
la historia clínica un soporte médico en el cual el especialista tratante,
perteneciente a su red de servicios de salud ordene otro tipo de terapias.
En consecuencia, sostiene que, debe existir previamente una orden del
cuerpo médico de la IPS adscrita a fin de poder derivar de ellos las autorizaciones
respectivas. Así, solicita que se declare improcedente la acción de tutela
impetrada por cuanto el menor ha gozado de los servicios médicos que la empresa
le ofrece sin dilación alguna.
3. Decisión
judicial objeto de revisión.
3.1.- T-2.914.531
3.1.1.-Primera Instancia
El Juzgado Tercero (3°) Civil Municipal de Soledad-Atlántico, en
sentencia del diecisiete (17) de septiembre de 2010  tuteló los derechos
fundamentales a la salud en conexidad a la dignidad del menor Andrés David
Zarache. Manifestó que en este caso es evidente que el menor presenta un
diagnóstico clínico de déficit cognitivo, y para el caso es igual a un retraso
en su aprendizaje y desarrollo motriz y psicomotriz.
Así considera que no son de recibo las afirmaciones de la entidad
accionada, sobre el desconocimiento que hace de los criterios médicos de los
particulares, cuando es de público conocimiento que los médicos adscritos a la
EPS, se encuentran muy limitados con respecto a lo autorizado por el POS, lo
que conlleva a concluir que se abstienen muchas veces de ordenar lo que realmente
necesita el paciente, y que un particular si puede hacerlo, pues se enfoca más
a la realidad que vive el usuario y no depende de reglamentos y acuerdos
establecidos para estos casos.
Además indicó que:
“Por otra parte, también es muy real que la accionante no posee los
recursos económicos necesarios, tal como quedare establecido, pues no fue
desvirtuado por la accionada, para colocarlas en un plan donde tendría que
solicitar diversas citas con especialistas, que no atienden en este municipio,
teniendo que trasladarse a la ciudad de Barranquilla, lo que le ocasionaría un
detrimento aún mayor del que ya goza en su economía, y si es posible
concluirían que no es necesario las terapias para la niña (sic), perdiendo así
todo el tiempo que ya ha ganado en la Institución donde se le esta brindando el
servicio. En consecuencia se concederá a la EPS SALUDTOTAL EPS, el término de
cuarenta y ocho (48)(sic)  contados a partir de la notificación de éste
proveído, para que realice los trámites pertinentes a fin de resolver de fondo
la situación de la accionante, es decir, de su menor hijo ANDRÉS ADVID ZARACHE
BARCELO en la IPS CENCAES  proporcionándoles las terapias EQUINOTERAPIAS,
ANIMALTERAPIAS, HIDROTERAPIAS, MUSICOTERAPIAS, TERAPIAS ABA, SICOLOGIA Y
FONOAUDIOLOGÍA, asumiendo COOMEVA EPS (SIC) el costo económico y recobrando el
costo de estas a el FOSYGA, además de eximir de los copagos y cuotas
moderadoras para poder acceder a estos servicios, dado que el accionante
manifestó no tener capacidad de pago para asumir el costo del tratamiento con
el fin de superar su discapacidad.  (…)”
3.1.2.- Segunda Instancia
El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Soledad Atlántico en
providencia de veintisiete (27) de octubre de dos mil diez (2010) resolvió
revocar el fallo de tutela del a quo al considerar que dentro de las
pruebas que obran en el expediente reposa un documento emitido por el Comité
Técnico Científico de la IPS-CENCAES, firmado por varios profesionales de la
salud entre ellos el doctor David Dancur Baldovino documento que al verificarlo
no tiene certeza sobre la patología precisa que padece el menor y que dicho Comité
no pertenece a la entidad accionada sino a una IPS que no tiene contratada
Salud Total EPS. Sin embargo, dicha IPS recomienda el tratamiento de 160 terapias
integrales de EQUINOTERAPIA, ANIMALTERAPIA, HIDROTERAPIA Y MUSICOTERAPIA,
TERAPIAS ABA que le permiten un avance en el desarrollo del niño.
Además sostuvo el juez de segunda instancia que:
“ (…) Ahora no puede el juez constitucional con la simple afirmación
de la accionante de que la entidad educativa a la que desea que su hijo acceda,
presta un buen servicio, ordenarles a la EPS que contrate con instituciones
(IPS) con las cuales no tienen convenios, es decir, que no estén en su lista de
proveedores o prestadores del servicio, por cuanto, por una parte esto sería ir
en contravía de la ley y de los reglamentos internos de estas entidades y por
otra parte no ha demostrado que el Centro de Capacitación CENCAES, haga parte
de la red de prestadores de servicios de SALUDTOTAL E.P.S. (…) En todo caso, en
atención a la patología que presenta el menor y en razón a que se demuestra en
el expediente de que venía siendo evaluado por la entidad y que en la presente
anualidad no se le ha llevado seguimiento por las entidades de SALUDTOTAL
E.P.S. se hace necesario que este despacho ordene a los padres de la menor
(sic) que lo lleven a la EPS SALUDTOTAL , para que allí sea atendido por los
médicos y tratamientos que prescriba el médico tratante o una Junta Médica si
así lo consideran pertinente, valore la situación del menor a fin determinar
cuál es el tratamiento idóneo que debe serle aplicado para lograr el
mejoramiento de su estado psicomotriz- cognitivo- comportamental; quedando la
EPS SALUDTOTAL facultada para repetir ante el FOSYGA con relación a aquellos
medicamentos y tratamientos que deba suministrar a la (sic) menor de la
referencia, que no se encuentren incluidos en el POS. (…)”
3.2.- T-2.924.503
3.2.1.- Primera Instancia
El Juzgado Tercero Penal Municipal con Función de Control de  Garantías
de Neiva (Huila) en providencia de diecinueve (19) de octubre de dos mil diez
(2010) no tuteló los derechos invocados por los accionantes al considerar que
el menor ha recibido a través de la IPS ECOMSALUD los tratamientos de terapias
de lenguaje, ocupacional y física en el centro de terapias de EMCOSALUD.
Sostiene que se ha dado continuidad al tratamiento prescrito por el
especialista pediatra quien es el encargado de determinar que y cuál es la
intensidad de cada terapia, sin que se le esté restringiendo el accesos a la
salud,  situación que obligo a concluir al juez de instancia que si no se ha
ordenado las hidroterapias, musicoterapias y equinoterpaias es porque el médico
tratante dispuso que las terapias que presta el Centro de Terapias de EMCOSALUD
es el más tratamiento adecuado.
3.2.2.-Segunda Instancia
El Juzgado Primero (1º) Penal del Circuito Distrital de Neiva (Huila)
en providencia de dieciséis (16) de noviembre de dos mil diez (2010) confirmó
de manera integral el fallo de tutela del a quo al considerar que para
que proceda el amparo a través de este mecanismo subsidiado se requiere la
negación de la empresa promotora de salud a suministrar lo pretendido; más aún
si está contenido en el POS, para determinar que se está vulnerando derecho
fundamental alguno.
En este sentido, el juez de tutela sostuvo que no puede dar órdenes con
base en supuestas negativas u omisiones, en aras de la protección pedida. Así las
cosas, considera el juez de segunda instancia que no se cumplen los requisitos
exigidos por la jurisprudencia constitucional para conceder el amparo
solicitado, ya que es al médico tratante del menor quien le corresponde
determinar cuál es el tratamiento idóneo y procedente para tratar la patología
que padece el menor Luís Miguel.
5. Pruebas relevantes que reposan en los expedientes.
5.1.-T-2.914.531
-.Copia del registro civil de nacimiento de menor Andrés David Zarache
Barcelo identificado con NUIP 03W0252365 (Folio 13 cuaderno principal).
-. Copia de la tarjeta de identidad No. 1.001.878.384 del menor Andrés
David Zarache Barcelo (Folio 14 cuaderno principal).
-. Copia de la Historia Clínica del menor Andrés David Zarache Barcelo
emitida por el Hospital Universitario Cari  (Folios 15 a 19 cuaderno principal).
-. Copia del Informe del Comité Técnico Científico integrado por el
doctor David Dancur (neuropediatra), Laura López de León (fonoaudiologa), Yully
González M (psicóloga), Milena Mendoza (fisioterapeuta) y Rubi Espitia (madre
de familia), emitido por la IPS CENCAES de septiembre de 2010 donde se resalta:
“(…) paciente de 9 años de edad, quien ingresa a CENCAES IPS,
acompañado de su madre para valoración interdisciplinaria y se evidencia que al
realizar la historia clínica la madre suministra los siguientes datos: el
paciente está escolarizado actualmente en el grado de segundo pero con notables
dificultades escolares. Ha recibido terapias anteriormente de fonoadiología,
terapia ocupacional y terapia física, el diagnóstico que le dio el
neuropediatra es retraso  psicomotor y problemas de conducta; no está medicado actualmente,
pero tomo un medicamento anticonvulsionante porque presentaba comportamientos
alterados activos (rabia), las cuales eran muy fuertes; no tiene una dieta
específica y no sufre de alergias. (…) Al realizarle una evaluación física y
comportamental y durante la misma se evidencia lo siguiente: su nivel de
atención en ocasiones no es el adecuado ya que ante una llamada en ocasiones
realiza y mantiene contacto visual, termina una actividad o juego y se le
dificulta centrar su atención en las instrucciones que se le da. Con relación a
su proceso comunicativo el niño en su lenguaje compresivo responde y atiende al
llamado de su nombre pero no al de su edad, en ocasiones acata y ejecuta
órdenes sencillas, se le dificulta reconocer e identificar el campo semántico
de los colores, animales, partes de la cara el cuerpo de la casa no identifica
objetos, lo cual desfavorece su vocabulario. En su lenguaje expresivo no
reproduce sonidos onomatopéyicos, su estructura y categorías gramaticales no
son adecuadas afectando de cierta manera la capacidad de análisis y síntesis de
la información que recibe. El estado de sus órganos fonoarticuladores es
adecuado para su edad, y en cuanto a su audición se le realizo una otoscopia
observándose normal en ambos oídos. (…) A nivel motor presenta alteración de la
coordinación y el equilibrio estático y dinámico, uso inadecuado del esquema
corporal, postura y marcha, así como de las destrezas motoras, alteración de
las propiocepción y literalidad. En la postura se pudo observar aducción de
hombros, concavidad a nivel del esternón, disminución de los flancos, aumento
de la base de sustentación (…) RECOMENDACIONES Iniciar tratamiento intensivo y
permanente en terapia comportamental ABA, 160 sesiones terapéuticas mensuales,
para trabajar habilidades deficientes (autoayuda, comunicación, motoras).
Utilizar las terapias integrales como: equinoterapia, hidroterapia y
animalterapia, para el beneficio y desarrollo del paciente. Brindarle
consejería y asesoría a padres y /o cuidadores. (…)” (Folios 20 a 23  cuaderno principal).
-.  Copia del concepto médico emitido por el doctor Nicolás J. Laza
Gutiérrez en calidad de neuropediatra el 16 de septiembre de 2010, respecto a
la patología del menor Andrés David Zarache (Folios 44 a 46 cuaderno principal)
-. Copia de la historia clínica del menor Andrés David Zarache Barcelo
emitido por la EPS Salud Total (Folios 47 a 56 cuaderno principal).
5.2.- T-2.924.503
-. Copia del registro civil de nacimiento del menor Luis Miguel Corte Cortes
con NUIP No. K2W0250358. (Folio 6 cuaderno principal).
-.  Copia de carné de afiliación a la unión temporal sur colombiana No.
36181173 del régimen excepcional en salud del magisterio respecto del menor
Luís Miguel Cortes Cortes (Folio 7 cuaderno principal).
-. Copia de la certificación emitida el 12 de octubre de 2004 por el
jefe de división de salud de EMCOSALUD en la que hace constar que revisada la
historia clínica del menor Luís Miguel Cortes Cortes se encuentra registrado el
diagnóstico de SINDROME DE CORNELIA DE LANGE, síndrome de origen congénito  (Folio
8 cuaderno principal).
-. Copia de la valoración efectuada por PASSUS al menor Luís Miguel
Cortes Cortes donde se resalta:
“(…) paciente dependiente en actividades básicas cotidianas, por
importante compromiso cognitivo, déficit de integración sensorial por inmadurez
en sistema nervioso central. PLAN TERAPEUTICO * ingreso a programa integrativo
interdisciplinario intensivo, en sede para facilitar proceso de desarrollo
acorde a su edad cronológica y mental. * mejorar su funcionamiento motor grueso
y fino. (…)* Involucrar en actividad de hidroterapia y equinoterapia para
fortalecer grupos musculares, coordinación, balance y postura. Conclusiones. En
análisis evidencia que es candidato para intervención diaria durante por lo
menos un año en modalidad de tiempo completo, en el programa denominado
TRATAMIENTO INTENSIVO, INTEGRATIVO, CONDUCTUAL Y REEDUCATIVO, toda vez que se
demuestra durante el período de evaluación llevado a cabo que hay un retraso en
el desarrollo psicomotor y cognitivo el cual interfiere en su vida cotidiana
y/o desempeño habitual. Luís Miguel tendrá la intervención durante su
tratamiento por las áreas de terapia física, terapia ocupacional, terapia de
lenguaje, educación especial, pedagogía, musicoterapia, talleres vocacionales,
hidroterapia y equinoterapia. En conclusión si el niño no recibe de manera
integrativa las posibilidades que le brinda una metodología conductual
integrativa y reeducativa, es muy posible que tenga mayores dificultades para
lograr niveles básicos de interacción social y de calidad de vida. Luís Miguel
requiere intervención diaria de lunes a viernes en jornada completa de (8:00 am
a 4:00 pm) (…)” (Folios 12, 13 cuaderno principal).
-. Copia de la historia clínica del menor Luís Miguel Corte Cortes emitida
por EMCOSALUD (Folios 22 a 167 cuaderno principal).
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Sala de la
Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones proferidas
dentro de las acciones de tutela de la referencia de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico.
Con fundamento
en la situación fáctica expuesta le corresponde determinar a esta Sala si la
circunstancia de que Salud Total E.P.S. y EMCOSALUD E.P.S., no accedan a la práctica
de procedimientos terapéuticos no POS consistentes en  terapias denominadas
equinoterapia, animalterapia, hidroterapia y musicoterapia, las cuales requieren
los menores Andrés David Zarache Barcelo y Luís Miguel Cortes Cortes, para tratar
la discapacidad que padecen (retardo psicomotor leve hipoxia perinatal y
síndrome de Cornelio de langue hipoxia neonatal respectivamente), bajo la
consideración de que no han sido ordenadas por un médico tratante adscrito a la
citada entidad, es una razón constitucionalmente admisible para desconocer
derechos fundamentales de sujetos especialmente protegidos por la Constitución
Política.
Para resolver
el problema jurídico suscitado es necesario hacer referencia a (i) el derecho
fundamental a la salud de los niños con discapacidad y su protección por medio
de la acción de tutela. Reiteración de jurisprudencia; (ii) la
protección constitucional para las personas con limitaciones físicas,
funcionales, psíquicas y sensoriales, en los ordenamientos constitucional e
internacional. Reiteración de jurisprudencia; (iii) precedente jurisprudencial fijado
por esta Corporación en sentencia T-650 de 2009; (iv) los supuestos fácticos
previstos por la jurisprudencia constitucional para garantizar el suministro de
servicios médicos no incluidos en el plan obligatorio de salud y (v) el caso
concreto.
3. El
derecho fundamental a la salud de los niños con discapacidad y su protección
por medio de la acción de tutela. Reiteración de Jurisprudencia.
La jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha sido enfática en
señalar que el derecho a la salud tiene raigambre de derecho fundamental
susceptible de ser protegido a través de la acción de tutela, inclusive en
aquellos casos en que éste se encuentra en pugna otro u otros derechos tales
como la vida o a la integridad personal.
El artículo
44 de la Constitución Política determina varios derechos, entre ellos el de la
salud de los niños, cuya protección en el caso de los niños son de carácter ‘fundamental’[1],
y debe ser protegido en forma inmediata por el juez constitucional en los eventos
en que sea vulnerado en razón a que el Constituyente quiso rodear a la niñez,
dada su natural indefensión y la esperanza que simboliza para la sociedad, de
una especial protección.
Al respecto es
importante señalar que las personas que se encuentran en situación de
discapacidad tiene una protección especial reforzada del Estado, así en el
artículo 13 superior dispone que el Estado protegerá especialmente a aquellas
personas que por su condición económica, física o mental, se encuentran en
circunstancias de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que
contra ellas se comentan. Al igual el artículo 47 superior consagra que el
Estado debe adelantar una política de previsión, rehabilitación e integración
social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se
prestará la atención especializada que requieran.
El alcance del
derecho constitucional a la salud de niños y niñas ha sido interpretado por la
Corte Constitucional, de conformidad con los instrumentos internacionales de
derechos humanos[2]  los cuales hace parte el
Estado Colombiano.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su
Constitución de 1946, define salud como el estado de completo bienestar físico,
mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades
fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias,
nutricionales, sociales y culturales.
El más amplio
desarrollo acerca del derecho a la salud, su alcance y significado, lo ha
realizado el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la Observación
General N° 14 (2000) acerca ‘el derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud’. De manera clara y categórica, la Observación General N° 14
(2000) establece que ‘la salud es un derecho humano fundamental e
indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos’. Al
respecto, el Comité insiste en la indivisibilidad e interdependencia del
derecho a la salud en tanto está ‘estrechamente vinculado con el ejercicio de
otros derechos humanos y depende de esos derechos’, refiriéndose de forma
específica al ‘derecho a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la
educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no discriminación, a la
igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada, al acceso a la
información y a la libertad de asociación, reunión y circulación’. Para el
Comité, ‘esos y otros derechos y libertades abordan los componentes integrales
del derecho a la salud’.[3]
El artículo
12, PIDESC, contempla ámbitos de protección específicos del derecho a la salud,
los cuales son precisados por el Comité en su Observación General N°14
(2000). Así, se pronuncia sobre lo que implica (1) garantizar ‘la salud
infantil, materna y reproductiva’,[4]
(2) el deber de mejorar ‘la higiene ambiental e industrial’;[5] (3) la ‘lucha
contra las enfermedades’, en especial las epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole;[6]
y (4) el derecho a que se ‘creen las condiciones que aseguren a todos
asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad’.[7]
Uno de los
sectores más débiles de la población está conformado por los niños, quienes a
pesar de ser la esperanza de la sociedad, son al mismo tiempo objeto de
maltrato y abandono. Una comunidad que no proteja especialmente a los menores
mata toda ilusión de avanzar en la convivencia pacífica y en el propósito de
lograr un orden justo (Preámbulo y artículo 2 C.P.).
Incluyendo
esta disposición que “los derechos de los niños prevalecen sobre los
derechos de los demás”, por lo que son en general sujetos de especial
protección por parte del Estado y de la sociedad. Igualmente, otros preceptos
de la Constitución complementan la protección a la niñez. Dentro de estas
normas se encuentra el artículo 50 que fija una especial protección para los
niños menores de un año y el artículo 67 sobre el derecho a la educación de
menores entre 5 y 15 años de edad.
Este
postulado responde, además, a la obligación que se impone al Estado y a la sociedad
de promover las condiciones para que el principio de igualdad se aplique en
forma real y efectiva, así como a la necesidad de  adoptar medidas en
favor de quienes, en razón de su edad, se encuentran en circunstancias de
debilidad manifiesta (Art. 13, CP). En el caso de los niños y de las niñas, la
acción de tutela procede directamente para defender su derecho fundamental a la
salud, por lo tanto no se requiere pues, que exista conexidad con otro derecho
como la vida o la integridad.[8] La jurisprudencia ha
señalado que los servicios de salud que un niño o una niña requieran son
justiciables, incluso en casos en los que se trate de servicios no incluidos en
los planes obligatorios de salud.
Así, esta
Corporación se ha referido en varias ocasiones a la especial protección que se
debe dar a un menor cuando padece alguna enfermedad, siendo obligadas las
empresas promotoras de salud a prestar los servicios de salud  necesarios,
inclusive cuando los procedimientos, medicamentos o los tratamientos no estén
cubiertos por el plan obligatorio de salud[9].
Sobre este
particular, en providencia T-179 de 2000, esta Corporación se pronunció
sobre un caso en el cual se solicitaba el amparo del derecho a la salud de
varios niños que padecían discapacidad y les había sido suspendida la atención
que recibían para su rehabilitación por decisiones administrativas adoptadas
por el ISS. En el fallo, se afirmó que “ Si el niño es beneficiario del
sistema de seguridad social, la ciencia médica debe acudir para dar una mejor
condición de vida, así la enfermedad no pueda derrotarse. (…) a los niños
discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en
tratamiento y rehabilitación para que mejore las condiciones de vida, valor
éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres
humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan perspectiva
de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que tienen
derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para neutralizar la
impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones elementales como
por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos de dignidad y
autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a reconocer a los
padres y su entorno).[10]
De la misma forma, en sentencia T-282 de 2006, la Corte concedió la
protección del derecho a la salud de un niño de 5 años de edad, con diagnóstico
de autismo, y ordenó a la EPS Coomeva autorizar el tratamiento médico en el
programa especializado integral de habilitación en la institución en la que se
preste ese servicio e igualmente brindar el tratamiento médico integral que se
derive de su enfermedad y exonerarlo del pago de cuotas de recuperación en
consideración a sus limitaciones económicas. Dentro de sus consideraciones se
refirió a la protección especial a favor de los niños en virtud de los mandatos
constitucionales y precisó: (…) “La procedencia de la tutela es mucho más
evidente si se advierte que está en juego también el mandato constitucional de
proteger a aquellas personas que se encuentren en circunstancia de debilidad
manifiesta (Art. 13, C.P), por razón de su edad, su condición económica, física
o mental, y por tanto se hacen sujetos de especial protección. El discapacitado
se encuentra en una situación de excesiva vulnerabilidad frente a prejuicios
sociales que no puede, por sí mismo y por su propia voluntad, eludir, máxime si
se trata de menores de edad, razón por la que merecen un trato especial, con el
fin de permitirles estar en igualdad de condiciones con las personas que no lo
son. (…)”[11]
De este modo,
en sentencia T-799 de 2006 la Corte destacó que “la fundamentalidad del
derecho a la salud de la niñez implica que los servicios de salud que deben
brindarse son tanto aquéllos incluidos en los planes obligatorios de salud del
régimen contributivo y del régimen subsidiado y en planes adicionales como
aquéllas prestaciones contempladas en diferentes instrumentos internacionales
de protección de los derechos humanos de conformidad con los cuales deben
interpretarse los derechos constitucionales (…)”.[12]
En
sentencias  T-201 de 2007 reiterado en  T-862 de 2007 la Corte resalto que: “
(…)surge con claridad que la salud de los niños se erige como un derecho
fundamental, y que tratándose de menores con discapacidad el Estado tiene la
obligación de brindar un tratamiento integral dirigido a alcanzar la integración
social del menor. En esta medida, no solamente debe ofrecerse al infante todos
los medios disponibles con el propósito de lograr su rehabilitación, teniendo
en consideración, además, que este proceso puede tener ingredientes tanto
médicos como educativos.
Bajo este contexto, corresponde a las Entidades del Sistema General
de Seguridad Social en Salud -SGSSS- no solamente implementar programas para
permitir que el niño alcance su rehabilitación y logre una mayor integración en
la sociedad sino también brindar los servicios de salud de manera prioritaria y
expedita cumpliendo de esta manera con el mandato constitucional e
internacional frente a menores en situación de discapacidad.
Así, aún cuando en primer término es deber de la familia de un niño
diagnosticado con invalidez o discapacidad apoyarlo en su situación, el sistema
de salud deberá concurrir con ésta con la finalidad de prestar el apoyo
necesario y eficaz para su asistencia y recuperación, haciendo efectivos los
principios constitucionales de especial protección a los niños. (…)”
Conviene
agregar que en sentencia T-998 de 2007 dispuso que la protección del derecho
fundamental a la salud de los niños, no sólo obedece al reconocimiento de su
condición de sujeto de especial protección constitucional -dada la
circunstancia de debilidad manifiesta en la que se encuentran-, sino a la
necesidad de que la familia, la sociedad y el Estado den cumplimiento a los
principios de igualdad y solidaridad que orientan la construcción del Estado
Social de Derecho[13].
Bajo esta
perspectiva, la Corte ha afirmado que los jueces de tutela deben garantizar la
efectividad del derecho fundamental a la salud de los menores, en los casos en
que su núcleo esencial se encuentre amenazado o vulnerado[14],
esto es, cuando el menor está ante “a) la
existencia de un atentado grave contra la salud (…); b) la imposibilidad de
evitar la actitud que se reprocha; c) el riesgo potencial y cierto del derecho
a la vida y de las capacidades físicas o psíquicas del niño.”[15]
Con fundamento
en los postulados constitucionales favorables a los niños, la jurisprudencia
constitucional de ésta Corporación ha establecido que éstos son sujetos de
especial protección constitucional. Por ello, sus derechos e intereses son de orden
superior y para que prevalezca  la vigencia de los mismos debe ser promovida en
el ámbito de las actuaciones públicas o privadas. En este contexto, en
virtud de las cláusulas constitucionales de protección de los derechos de los
menores, la Corte Constitucional ha afirmado que el derecho a la salud de niños
y niñas es de carácter autónomo y debe ser garantizado de manera inmediata y
prioritaria. En concordancia con el mismo, las necesidades de niñas y niños deben
ser cubiertas  eficazmente.
En este ámbito,
no obstante la autonomía del Estado para diseñar políticas públicas orientadas
a organizar la prestación del servicio público de salud, no es posible oponer
obstáculos de tipo legal ni económico para garantizar tratamientos médicos a
menores de edad. Igualmente, la asistencia en
salud que requieren niños y niñas debe ser prestada de manera preferente y
expedita dada la situación de indefensión en que se encuentran.
Es por ello
que los niños beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud, que se rige por el
principio de integralidad, tienen derecho a que se les suministren aquellos
elementos indispensables para corregir un defecto físico, pues está en juego su
derecho fundamental a la salud (art. 44) y su desarrollo armónico, completo y
adecuado. El Estado, no puede poner barreras o hacer exclusiones en torno a
este derecho cuando se trata de los niños.[16]
De acuerdo con lo anterior y conforme a lo
expuesto en el artículo 86 de la Constitución y en el artículo 5º del Decreto
2591 de 1991, la doctrina constitucional ha considerado que la protección
superior de la salud de los menores, también exige una demostración clara y
contundente de la amenaza o vulneración del derecho a la salud.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) en su
Constitución de 1946, define salud como el estado de completo bienestar físico,
mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las necesidades
fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas, sanitarias,
nutricionales, sociales y culturales.
Al respecto es importante señalar que el concepto de salud
como lo dispone la OMS  no sólo abarca la ausencia de afecciones o
enfermedades, comprende además un completo bienestar. Esto obliga a concluir
que la distinción que hace la parte demandada en determinar qué prestación
exclusivamente conserva la salud, se opone a las garantías constitucionales que
se deben al menor.
4. La
protección constitucional para las personas con limitaciones físicas,
funcionales, psíquicas y sensoriales, en el ordenamiento constitucional e
internacional. Reiteración de jurisprudencia.
La Carta
Política debe cumplir unos cometidos especiales respecto de las personas
discapacitadas los cuales se pueden enumerar en (i) adelantar políticas de
previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos,
sensoriales y psíquicos a quienes deberá prestarle la atención especializada
que requieran (ii) garantizar a los minusvalidos el derecho a un trabajo acorde
con sus condiciones de salud (iii) la erradicación del analfabetismo y la
educación de personas con limitaciones físicas o mentales o con capacidades
excepcionales.
Según el
ordenamiento constitucional e internacional, en el caso del tratamiento de una
persona con discapacidad física o psíquica merece una especial protección y su
tratamiento debe ser especializado, ya que se encuentran en una situación de
debilidad manifiesta y deben ser sujetos de atención adecuada. Así el artículo 47
de la C.P. dispone que: “De acuerdo con el artículo 47 de la Constitución
Política, los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos tienen derecho a que
el Estado adelante una política de previsión, rehabilitación e integración
social en su favor, y  a que se les preste la atención especializada que
requieran”.
Así mismo, el
artículo 13 de la Carta propugna a que el derecho a la igualdad de las personas
con limitaciones sea real y efectiva. En este sentido, ordena al Estado adoptar
medidas a favor de grupos discriminados o marginados, en especial aquellos que
su condición física o mental se encuentran en situaciones de debilidad
manifiesta, lo que ha sido llamado por la jurisprudencia constitucional
acciones afirmativas.[17]
A nivel
Internacional la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las formas
de discriminación, adoptada por la Asamblea General de la OEA el 8 de junio de
1999 e incorporada al ordenamiento jurídico colombiano por la Ley 762 de 2002, declarada
ajustada al Ordenamiento Constitucional por esta Corte mediante sentencia de
constitucionalidad C-401 de 2003, tiene como objetivos la eliminación de
cualquier forma de discriminación contra las personas que tengan discapacidad
alguna, propiciando la integración en la sociedad.  Dicha normatividad define
la discapacidad en los siguientes términos:
“Artículo
I. 1. Discapacidad. El término “discapacidad” significa una deficiencia física,
mental o sensorial, ya sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la
capacidad de ejercer una o más actividades esenciales de la vida diaria, que
puede ser causada o agravada por el entorno económico y social”.
Por su parte,
el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación
General No. 5 sobre los derechos de las personas con discapacidad señala que
estos deben ser protegidos y promovidos mediante programas y leyes generales,
así como a través de programas y normatividades de finalidad específica. De
esta manera, los Estados parte del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales -PIDESC, (Ley 74 de 1968) tienen el deber de propender
por la realización progresiva de los derechos consagrados en favor de la
población con discapacidad, así como la eliminación de las desventajas
estructurales, mediante la adopción de acciones afirmativas tendentes a lograr
el acceso, en igualdad de condiciones que el resto de la población, a los
derechos económicos, sociales y culturales.
Al mismo tiempo, el numeral e) del artículo 13 del
Protocolo Adicional a la Convención sobre los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales o Protocolo de San Salvador, ratificado por Colombia mediante
la Ley 319 de 1996 es contundente cuando
determina que “se deberán establecer programas de enseñanza diferenciada
para los minusválidos a fin de proporcionar una especial instrucción y
formación a personas con impedimentos físicos o deficiencias mentales”. El
artículo 18 de esa misma disposición señala que “toda persona afectada por
una disminución de sus capacidades físicas o mentales tiene derecho a recibir
una atención especial con el fin de alcanzar el máximo desarrollo de su
personalidad. Con tal fin, los Estados Partes se comprometen a… c) incluir de
manera prioritaria en sus planes de desarrollo urbano la consideración de
soluciones a los requerimientos específicos generados por las necesidades de
este grupo”[18]
En el mismo sentido, el artículo 23 de la
Convención sobre los Derechos del Niño que adoptó la Asamblea General de las
Naciones Unidas el 20 de noviembre de 1989, y que fue aprobada por Colombia
mediante la Ley 12 de 1991, dispone que “los Estados Parte reconocen el
derecho del niño impedido a recibir cuidados especiales”, los cuales
estarán destinadas “a asegurar que el niño impedido tenga un acceso efectivo
a la educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios de
rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de
esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el niño logre la
integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural
y espiritual, en la máxima medida posible” a su vez el artículo 11
de la disposición antes referida prescribe que la niñez tiene “derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y
la rehabilitación de la salud”.
La Ley 361 de
1997 se propone, de otra parte, armonizar las políticas legislativas con la
normas que sobre la materia están contenidas tanto en la Declaración de
Derechos Humanos de la ONU como en la Declaración de los Derechos de las
Personas con Limitación; el Convenio 159 de la OIT; la Declaración de Sund Berg
de Torremolinos, UNESCO; la Declaración de Naciones Unidas concerniente a las
Personas con Limitación y la Recomendación 168 de la OIT.
Ahora bien, la
Corte ha considerado que el alcance del consenso internacional en esta materia
es de tal relevancia que ha indicado que “las obligaciones del Estado
Colombiano para con los discapacitados no sólo surgen de los tratados y
convenios internacionales ratificados por Colombia, sino en general de las
manifestaciones de voluntad de la comunidad internacional con respecto del
reconocimiento de sus derechos humanos y de su dignidad humana, principios que
además de regir el orden público internacional, son pilares fundamentales de la
constitucionalidad colombiana.
A su vez, la
Ley 1306 de 2009 se encargó de dictar las  normas para la protección de personas
con discapacidad mental, incluyendo el régimen de la representación legal de
incapaces emancipados, en dicha normatividad dispone que “Ningún sujeto con
discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento
médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación
física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que
puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental,
social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos
de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o
aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de
que trata la Ley 361 de 1997. La organización encargada de prestar el
servicio de salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias
para obtener que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso
a estos servicios desde la temprana edad.”(Artículo 11) (negrita y
subraya fuera de texto)
Dentro de este
contexto la Corte Constitucional ha dicho que aunque no se puede garantizar un
total restablecimiento, es factible obtener mejoría de un paciente mediante la
terapia y los controles regulares, favoreciendo así una notable disminución de
sus deficiencias neurológicas y logrando mantener en el joven afectado una
mejor calidad de vida.[19] Sobre el
particular esta Corporación sostuvo[20]:
“Así pues, el retardo mental constituye una condición de debilidad
manifiesta que, desde la perspectiva constitucional, exige que la persona
afectada sea objeto de medidas de protección especiales. Por lo anterior,
cuando alguien que padece retardo mental encuentra afectada su salud física y
acude a solicitar atención ante la entidad de seguridad social a la que se
encuentra afiliado y de quien legalmente puede demandar protección, ésta debe
dispensarle un tratamiento preferencial. Preferencia que se concreta en el
derecho a reclamar aquella atención que requiera para reestablecer su salud
física, independientemente de si la prestación se encuentra o no incluida en el
Plan obligatorio de salud que le corresponda.”
Además esta
Corporación sostuvo[21]:
“Así pues, el retardo mental constituye una condición de debilidad
manifiesta que, desde la perspectiva constitucional, exige que la persona
afectada sea objeto de medidas de protección especiales. Por lo anterior,
cuando alguien que padece retardo mental encuentra afectada su salud física y
acude a solicitar atención ante la entidad de seguridad social a la que se
encuentra afiliado y de quien legalmente puede demandar protección, ésta debe
dispensarle un tratamiento preferencial. Preferencia que se concreta en el
derecho a reclamar aquella atención que requiera para reestablecer su salud
física, independientemente de si la prestación se encuentra o no incluida en el
Plan obligatorio de salud que le corresponda.”
Por lo tanto es de vital importancia la aclaración que ha hecho la
Corte en el sentido de avalar la interpretación según la cual, cuando existe
posibilidad de mejoría o progreso en la salud del paciente, dichas entidades
encargadas de la prestación de la seguridad social deban suministrar la
atención requerida, en orden a lograr la recuperación de la salud y el
mejoramiento en la calidad de vida de la persona.[22]
5. Precedente
Jurisprudencial fijado por esta Corporación en sentencia T-650 de 2009.
En la
sentencia T-650 de 2009, emitida por la Sala Octava de Revisión, se resolvió un
caso bajo los siguientes supuestos de hecho: (i) los accionantes presentaban un
diagnóstico denominado autismo y déficit cognitivo; (ii) solicitaron la
protección de sus derechos fundamentales, ya que la respectiva EPS se negaba a
autorizar la práctica de las terapias integrales que requerían con el único
objeto de mejorar su salud;  (iii) los argumentos de la solicitud radicaban en
la imposibilidad económica de efectuar el pago de las mismas, ya que este
procedimiento se encuentra por fuera del POS y además (iv) aducían que la
respectiva EPS no tenía la infraestructura para atender niños con discapacidad.
En dicha
providencia se consideró que el juez de tutela de instancia resolvió negar la
solicitud bajo un argumento de plena formalidad, sin tener en cuenta los
sujetos que reclamaban la protección ya que eran discapacitados. Además sostuvo
esta misma Sala que el hecho de que no existiera solicitud del tratamiento al
Comité Técnico Científico no era una instancia más entre el usuario y la EPS
para negar la solicitud, considerando así que se estaba desconociendo el
precedente jurisprudencial que sobre este tema ha fijado la Corte
Constitucional.
En dicha
providencia se resolvió proteger los derechos a la vida, salud e igualdad de
los accionantes y se ordenó a la E.P.S., practicar las terapias en hidroterapia,
animalterapia, musicoterapia y equinoterapia que requerían con necesidad. Además
sostuvo que dichas terapias debían practicarse preferiblemente en el centro de
capacitación “CENCAES” por encontrarse en el municipio de soledad Atlántico,
lugar de residencia de los allí demandantes.
En este orden
de ideas,  ya existe un pronunciamiento emitido por esta Sala con los supuestos
de hecho idénticos[23] a los que aquí se
debaten, ya que en el presente caso los menores Andrés David y Luis Miguel
padecen “retardo psicomotor leve hipoxia perinatal y síndrome de Cornelio de
langue hipoxia neonatal” respectivamente, y requieren el mismo tratamiento
integral ordenado en la sentencia T-650 de 2009, por lo que las consecuencias
jurídicas aplicadas a los supuestos del caso pasado, constituye la pretensión
del caso presente y la regla jurisprudencial no ha cambiado. En consecuencia se
aplicará el precedente jurisprudencial fijado por esta Corporación al caso de los
menores Andrés David y Luis Miguel por las razones aquí anotadas.
6. Los
supuestos fácticos previstos por la jurisprudencia constitucional para
garantizar el suministro de servicios médicos no incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud. Reiteración de Jurisprudencia.
Conforme lo
establece la Constitución Política y la Ley 100 de 1993, todas las personas
tienen derecho a que se garantice el acceso a los servicios que requieran para
conservar su salud, cuando se encuentre gravemente comprometida la vida digna e
integridad personal, ámbito que ha sido denominado por la legislación el
‘aseguramiento en salud’ que comprende (i) la administración del riesgo
financiero, (ii) la gestión del riesgo de salud, (iii) la articulación de los
servicios que garantice el acceso afectivo, (iv) la garantía de la calidad en
la prestación de los servicios de salud y (v) la representación del afiliado
ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario
(Ley 1122 de 2007).[24]
Para garantizar
el acceso a los servicios de salud, el artículo 162 de la Ley 100 de 1993
establece el Plan Obligatorio de Salud[25] que tiene por finalidad
la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en
las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de
uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Ahora bien,
según dispone el numeral 13 del artículo 54 del Acuerdo No. 008 del 29 de
diciembre de 2009, hace parte de las exclusiones al régimen contributivo las “actividades,
procedimientos, e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de
capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación
distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia clínica debidamente
demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas”.
La jurisprudencia
de la Corte Constitucional ha establecido, en reiteradas oportunidades que el
amparo por vía de tutela del derecho a la salud procede cuando se trata de: (i)
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente
médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes
obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de
manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad
económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud
no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.[26]
En
concordancia con el criterio jurisprudencial señalado, esta Corporación ha
indicado que en los casos en que una Entidad Promotora de Salud –sea del Régimen
Contributivo o Subsidiado- niegue a un menor el suministro de un medicamento,
procedimiento o aditamento médico con fundamento en la exclusión de éste del
Plan Obligatorio de Salud respectivo, y con ello se cause una vulneración de
sus derechos fundamentales a la vida, la integridad física, la salud y la
seguridad, el juez de tutela podrá, bajo determinadas condiciones, disponer la
inaplicación de las normas que prevén tal exclusión, y en consecuencia, ordenar
la prestación médica requerida. [27]
A su turno, la
urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a que o
bien se trata de (i) un sujeto que merece especial protección constitucional
(niños y niñas, población carcelaria, tercera edad, personas que padecen
enfermedades catastróficas, entre otros), o bien (ii) se trata de una situación
en la que se puedan presentar argumentos válidos y de suficiente relevancia
constitucional, que permitan concluir cómo la falta de garantía del derecho a
la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la
persona, o un evento manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección
del derecho constitucional a la salud dentro de un Estado Social y
Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser amparado en sede
de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación.[28]
Por lo tanto, “los
jueces deberán constatar en concreto la índole de la prestación reclamada y
habrán de analizar con detalle la situación en que se exige su cumplimiento
pues, (…) se trata de obligaciones cuya realización implica fuertes erogaciones
económicas y en países con recursos escasos no puede perderse de vista la
necesidad de fijar prioridades. De ahí que el vínculo entre la no prestación
del servicio exigido y la afectación de la dignidad de la persona así
como la falta de capacidad de pago constituyan criterios determinantes
para que proceda la protección del derecho fundamental a la salud por vía de
tutela cuando se trata de prestaciones no contempladas en los planes legales y
reglamentarios de salud.”[29]
Esta Corte ha
señalado que la exclusión de algunos medicamentos, procedimientos y servicios
del plan obligatorio de salud se justifica en buena medida por las limitaciones
presupuestales existentes en el contexto colombiano, las cuales en todo caso no
pueden servir de pretexto, ni excusa para vulnerar derechos fundamentales, por
lo que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un
servicio médico no incluido en cualquiera de los planes de salud, cuando (i) la
falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el
interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada
legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que
lo beneficie; (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a
la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está
solicitándolo.
Señaló este
Tribunal en sentencia T-760 de 2008:
“En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud
viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el
plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las
condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]. Como lo mencionó
esta Corporación, ‘(…) esta decisión ha sido reiterada por la jurisprudencia
constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del régimen
contributivo de salud, como en el régimen subsidiado, indicando, no obstante,
que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta consideraciones
especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, a la enfermedad que
padece la persona o al tipo de servicio que ésta requiere’.”(negrilla fuera
de texto)
Vistas las consideraciones normativas y jurisprudenciales expuestas, la
Sala de Revisión procederá a verificar si en los presentes casos de los menores
Andrés David y Luis Miguel, se presentan las condiciones y las reglas fijadas por
la jurisprudencia constitucional, a efectos de proteger el derecho de la salud
y del diagnóstico por sus condiciones particulares.
7. Estudio
del caso concreto.
7.1. –Expediente T-2.914.531
Claudia
Patricia García Barcelo, en representación de su menor hijo Andrés David
Zarache Barcelo, presentó acción de tutela contra Salud Total E.P.S., con el
fin de que le fueran restablecidos los derechos fundamentales a la igualdad,
vida en condiciones dignas y salud. Estima que fueron vulnerados estos derechos
por la citada E.P.S., por los precarios tratamientos ordenados a su hijo, ya
que padece “retardo psicomotor leve hipoxia perinatal” y requiere un servicio
terapéutico integral e intensivo (la práctica de las terapias de equinoterapia,
animalterapia, hidroterapia y musicoterapia) necesarias para tratar la
enfermedad del menor.
De conformidad
con las pruebas que reposan en el expediente de tutela se tiene probado que:
(i)
Andrés David Zarache Barcelo de nueve (9) años de edad, padece “retardo
psicomotor leve hipoxia perinatal” (folio 47 a 49 del cuaderno principal), vive en el municipio de Soledad- Atlántico y está afiliado como
beneficiario al régimen contributivo EPS SALUD TOTAL.(ver 16 cuaderno
principal);
(ii)
El menor se encuentra matriculado en el Centro de Capacitación especial
“CENCAES” donde recibe educación especial, cuya sede queda en la municipalidad
donde vive la madre y su hijo. El servicio terapéutico integral e intensivo
(musicoterapia, hidroterapia, animalterapia, terapia método ABA) es un servicio
adicional que requiere el menor tal y como lo prescribe el médico neuropediatra
David Dancur quien indicó: “(…) RECOMENDACIONES Iniciar tratamiento
intensivo y permanente en terapia comportamental ABA, 160 sesiones terapéuticas
mensuales, para trabajar habilidades deficientes (autoayuda, comunicación,
motoras). Utilizar las terapias integrales como: equinoterapia, hidroterapia y
animalterapia, para el beneficio y desarrollo del paciente. Brindarle
consejería y asesoría a padres y /o cuidadores.(…)”  pero éste se encuentra
por fuera del POS. (ver folios 20 a 24 y 38 y 39 cuaderno principal);
(iii)
Se encuentra acreditado que la entidad demandada EPS SALUD TOTAL negó la
autorización del tratamiento integral e intensivo solicitado por el accionante,
al considerar que lo solicitado (i) no hace parte de los servicios de salud
brindados por las EPS pues estos hacen parte de actividades de tipo educativa,
(ii) la EPS no tiene contrato con la IPS CENCAES esto es, que no hace parte de
la red contratada por dicha entidad promotora de salud (iii) el paciente debe
asistir a las citas para el asignadas en los especialistas de pediatría,
fisiatría  y psicología infantil de la red (iv) que la EPS tiene contrato con la
IPS Instituto de Rehabilitación ISSA Abuchaibe con sede en Barranquilla, sin
que el paciente haya asistido a la valoración por fisiatra (v) el servicio
requerido por la accionante  no fue ordenado para la recuperación de su salud
sino para el aprendizaje de todas las técnicas para que pueda desenvolverse en
su cotidiano vivir. (ver folios 31 a 43 cuaderno principal);
(iv)
Por recomendación efectuada tanto por el médico neurocirujano (no
adscrito a la EPS- SALUD TOTAL) doctor David Dancur como por la fisioterapeuta,
psicóloga y la fonoaudióloga de la IPS -CENCAES al menor Andrés David, se
considera necesario efectuar unas terapias integradas intensivas y permanentes:
hidroterapia, animalterapia, musicoterapia, equinoterapia, terapias  con el
método ABA en indicó que  “se requiere para trabajar habilidades deficientes
(autoayuda, comunicación, motoras) … para el beneficio integral del paciente”.
(ver folio 20 a 23 del cuaderno principal).
En el caso
concreto, se pretende la protección de los derechos a la salud y la vida del
menor Andrés David Zarache Barcelo, por parte de su madre la señora Claudia
Patricia Barcelo García;, por lo que tratándose del amparo de derechos
fundamentales del menor de edad que se encuentra en situación de discapacidad (retardo
psicomotor leve hipoxia perinatal), es una razón más que suficiente para
justificar el ejercicio de la acción de tutela por intermedio de su madre[30]
y obliga garantizar una protección reforzada por parte del Estado.
Ahora bien, el
argumento medular de defensa al que acudió la entidad demandada para excusar la
negativa de autorización de las terapias solicitadas por el demandante, radicó
en que (i) que las terapias integrales que solicita la accionante son de
carácter educativo y no referentes a mejorar la salud del menor Andrés David
(ii) no ha utilizado  y agotado todas las posibilidades terapéuticas que ofrece
SALUD TOTAL  dentro del POS, (ii) que la EPS únicamente se compromete a
continuar prestando al menor Zarache los servicios de salud por él requeridos
como terapias del lenguaje, físicas y ocupacionales con IPS que se encuentra
habilitada para brindar servicios de salud y que se encuentran dentro de la red
de prestadores de servicio de esa EPS (iii). En este orden se dejan precisadas
las razones por las que la EPS no accedió a la solicitud de la  petente.
Para la Sala
de Revisión los anteriores argumentos no son de recibo por varias razones.
En primer
lugar el problema aquí planteado ya fue resuelto  por la sentencia T-650 de
2009 en un caso idéntico. En dicha ocasión la Sala Octava de Revisión ordenó a la
EPS el tratamiento integral requerido a dos personas con similares
padecimientos a los del menores Andrés David, obligando practicar las terapias
en hidroterapia, musicoterapia, animalterapia y equinoterapia previa valoración
del médico adscrito a dicha entidad para determinar la periodicidad, cantidad y
tipo de procedimiento a realizarse.
En este orden
se debe dar aplicación al precedente jurisprudencial emitido por ésta
Corporación al respecto, ya que el problema aquí debatido ya tuvo una
resolución favorable para personas que se encontraban en las mismas condiciones
de discapacidad como la del menor Andrés David.  Por lo que la Sala de Revisión
a efectos de garantizar los principios de unidad y coherencia del ordenamiento
jurídico y seguridad jurídica procederá a dar aplicación a dicho precedente.
La segunda razón
radica en la circunstancia de que un medicamento, procedimiento o tratamiento
ordenado a una persona por un médico tratante que no se encuentra adscrito a
determinada E.P.S. no es por sí misma una razón constitucionalmente suficiente
para negar el servicio de salud por cuanto puede convertirse en una barrera
para el acceso, resultando más garantista que en el momento en el que la
entidad tenga conocimiento de dicha situación que puede ser inclusive con
ocasión de la presentación de una acción de tutela, indique las razones de
naturaleza científica por las cuales no es conveniente o puede resultar lesivo
de la salud de la persona la práctica de lo ordenado por el galeno que no se
encuentra adscrito a la red de servicios de la E.P.S. Sobre el particular esta
Corporación ha considerado[31]:
“No obstante, el concepto de un médico que trata a una persona,
puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito,
si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base
en información científica, teniendo la historia clínica particular de la
persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni
siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están
adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico
externo vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo,
con base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del
caso concreto.”[32]
La tercera razón
obedece a que no se tuvo en cuenta varios factores por parte de la EPS Salud
Total para negar un servicio de salud no incluido en el Plan Obligatorio de
Salud, entre los que se encuentran (i) se debe verificar los sujetos que
reclamaban la protección en éste caso un menor de edad, (ii) la enfermedad que
padece, en el presente caso el menor Andrés David padece retardo psicomotor
leve hipoxia perinatal y (iii) el tipo de servicio requerido, las terapias
integrales son requeridas para mejorar la salud del menor. En consecuencia, de
lo anterior se colige la obligación de garantizar la especial protección
constitucional que se debe al menor Andrés David, ya que además de la
obligación de protección por ser menor de edad, es necesario materializar la
protección por su condición de discapacidad. En este orden de ideas, ni las
razones de la EPS Salud Total, ni la justificación de los jueces de instancia
de tutela  son de recibo por esta Sala de Revisión, ya que en reiteradas
providencias emitidas por ésta Corporación[33], se ha protegido el
derecho a la salud a menores que por su condición de discapacidad no reciben
una cobertura efectiva e integral en materia de salud.
En este
contexto, no cabe duda de que el déficit que padece el menor (retardo
psicomotor leve hipoxia perinatal) como una de las tantas patologías que pueden
derivar en discapacidad, es una razón más que suficiente para protegerlo
especialmente en tanto es latente la debilidad manifiesta en la que se
encuentran, pues no hacerlo sería ubicarlos en un plano de desigualdad que
resulta inadmisible a la luz de los mandatos establecidos en la Constitución
Política. Así al considerar que tratamiento integral
de las terapias es un asunto netamente educacional, resulta discutible por
cuanto el menor Andrés David padece retardo psicomotor leve hipoxia
perinatal lo que lo ubica en un plano de especial
protección constitucional ya que como lo corrobora el concepto del médico
neuropediatra no adscrito a la EPS, tales terapias son indispensables para
optimizar la estimulación de la función motora, en coordinación y
equilibrio estático y dinámico, sensorial y cognoscitiva del menor, asunto
concerniente a la salud del menor.
Ahora bien, en
relación con los requisitos dispuestos por la jurisprudencia constitucional, es
claro a partir de los elementos probatorios que hacen parte del expediente, que
(i) las terapias integradas, intensivas y permanentes ordenadas por el médico
neurocirujano dispuestas para la estimulación de la función motora, sensitiva,
sensorial y cognoscitiva, son indispensables para garantizar sus derechos
fundamentales a la salud y a la integridad física, en tanto que presenta un
cuadro de discapacidad retardo psicomotor leve hipoxia perinatal lo que obliga
la protección reforzada a sus derechos fundamentales; (ii) existe incapacidad
económica de la madre del menor para que asuma el costo de las terapias
integrales requeridas para su menor hijo, ya que es madre cabeza de familia a
cargo de tres hijos. Al respecto esta Corporación tiene establecida una copiosa
jurisprudencia en la que ha considerado que la carga de la prueba en este
evento se invierte en cabeza de la E.P.S. demandada, toda vez que dichas
entidades tienen acceso a la información socioeconómica de sus usuarios, lo que
les permite generar un debate importante sobre este asunto, de tal suerte que
la inacción tiene como consecuencia jurídica que se tenga como prueba
suficiente para presumir que el afectado no cuenta con los recursos económicos
para acceder a determinado servicio de salud.[34] y (iii) que de no
realizarse las terapias integrales dispuestas, se ponen en peligro los derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas.
Es importante reiterar
como se dispuso en la parte considerativa de la presente providencia,  que la
Sala de Revisión encuentra un precedente jurisprudencial el cual debe aplicarse
al presente caso.
Con las circunstancias que se presentan, la entidad prestadora de salud
está en la obligación de prestar el servicio requerido en orden a lograr la
recuperación de la salud y el mejoramiento en la calidad de vida de la persona,
más aun cuando es un menor de edad, en este caso que padece una enfermedad
denominada retardo psicomotor leve hipoxia perinatal.Así, es necesario
determinar que la entidad prestadora del servicio de salud están en la
imperiosa obligación de suministrar la atención requerida si es factible para
el paciente obtener una mejoría o progreso en su salud mediante las terapias
integrales requeridas, logrando con ello mantener en el menor una mejor calidad
de vida, razón más que suficiente para proteger especialmente en tanto es
latente la debilidad manifiesta en la que se encuentra el menor, pues no
hacerlo sería ubicarlo en un plano de desigualdad que resulta inadmisible a la
luz de los mandatos establecidos en la Constitución Política.
Además, aunque
Salud Total EPS tiene un contrato con la IPS Instituto de Rehabilitación ISSA
Abuchaibe con sede en Barranquilla, entidad que puede prestar las terapias de
fonoaudiología, no se encuentra demostrado que dicha IPS pueda prestar el
tratamiento integral requerido para el menor Andrés David en (equinoterapia,
animalterapia, hidroterapia y musicoterapia) aunado a que la accionante y su
menor hijo tienen su domicilio en el municipio de Soledad Atlántico, y carece
de recursos económicos para hacer el respectivo traslado del menor de su
residencia a la ciudad de Barranquilla.
En este orden
de ideas, se protegerán los derechos fundamentales de la salud del menor Andrés
David y en consecuencia se ordenará a la EPS Salud Total practicar al menor las
terapias integrales requeridas para tratar su patología “retardo psicomotor
leve hipoxia perinatal” preferiblemente a través de la IPS Centro de de
Capacitación Especial “CENCAES” ya que la misma se encuentra en la
municipalidad del domicilio del menor, con la salvedad de que en el evento de
no existir contrato con este organismo, podrán ser prestadas en otro siempre y
cuando no implique una carga desproporcionada o un obstáculo para acceder al
servicio de salud del menor.
En consecuencia, la Sala revocará
el fallo proferido por el Juzgado Segundo (2º) Civil del Circuito de
Soledad Atlántico en providencia de veintisiete  (27) de octubre de dos mil
diez (2010)  y en su lugar se concederá la tutela en relación con los derechos
fundamentales a la salud y a una vida en condiciones dignas del menor Andrés
David Zarache Barcelo, para lo cual se ordenará a Salud Total EPS que, dentro
de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
providencia inicie los trámites pertinentes para que el menor reciba el
tratamiento integral permanente requerido, en terapias de musicoterapia,
hidroterapia y equinoterapia para el manejo a la discapacidad que padece  “retardo
psicomotor leve hipoxia perinata” de acuerdo a las prescripciones de su
médico tratante.
7.2.- Expediente
T-2.924.503
En el caso
concreto, se pretende la protección de los derechos a la salud y la vida del
menor Luís Miguel Cortes Cortes, por parte de sus padres Darío Elías Cortes
Vanegas y Rocío del Socorro Cortes Polania, por lo que tratándose del amparo de
derechos fundamentales del menor de edad que se encuentra en situación de
discapacidad “síndrome de Cornelio de langue hipoxia neonatal”, es una
razón más que suficiente para justificar el ejercicio de la acción de tutela
por intermedio de sus padres y obliga garantizar una protección reforzada por
parte del Estado.
Teniendo
superada la legitimación en la causa por activa, la Sala de Revisión procederá
a verificar los hechos referentes al caso del menor Luis Miguel Cortes Cortes donde
se constató lo siguiente:
(i)
El menor Luís Miguel Cortes Cortes de once (11) años de edad, reside en
el municipio de Neiva- Huila, juntos con sus padres se encuentra afiliado en la
EPS EMCOSALUD padece “síndrome de Cornelio de langue + hipoxia neonatal
retraso psicomotor”;
(ii)
Teniendo en cuenta la patología y discapacidad que presenta, EMCOSALUD
EPS  ha autorizado un número reducido de terapias del lenguaje, ocupacional,
las cuales según los accionantes no son suficientes para tratar la  patología
de su hijo y las particularidades que presenta: control de esfínteres, hábitos
alimenticios, desarrollo del lenguaje, comunicación corporal hace que el menor
se encuentre dependiendo totalmente de sus padres;
(iii)
Se encuentra demostrado que los padres del menor acudieron a la IPS –TALLER
PSICOMOTRIZ “PASSUS” a efectos de que le practicaran una valoración y a través
de concepto emitido por la terapeuta Mónica María Durán concluyó que:
“(…) El paciente es dependiente de actividades básicas cotidianas
(…) requiere de ayuda para realizar hábitos alimenticios. Su desarrollo en el
lenguaje es ausente, su método de comunicación es a través de señas. Se
evidencia déficit en integración sensorial y vestibular. Leve compromiso a
nivel motor. (…) Paciente dependiente en actividades básicas cotidianas, por
importante compromiso cognitivo, déficit de integración sensorial por inmadurez
en el sistema nervioso central. (…) El análisis evidencia que es candidato para
intervención diaria durante por lo menos un año, en modalidad de tiempo
completo, en el programa denominado TRATAMIENTO INTENSIVO, INTEGRATIVO,
CONDUCTAL Y REEDUCATIVO, toda vez que se demuestra durante el periodo de
evaluación llevado a cabo que hay un retraso en el desarrollo psicomotor y
cognitivo el cual interfiere en su vida cotidiana y/o desempeño habitual. Luís
Miguel tendrá la intervención durante su tratamiento por las áreas de terapia
física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, educación especial,
pedagogía, musicoterapia, talleres vocacionales, hidroterapia y equinoterapia. En
conclusión, si el niño no recibe de manera integrativa las posibilidades que le
brinda una metodología conductual integrativa y reeducativa, es muy posible que
tenga mayores dificultades para lograr niveles básicos de integración social y
de calidad de vida. (…)”;
(iv)
La EPS EMCOSALUD negó el 9 de junio de 2010 la solicitud de terapias
integrales recomendadas por la terapeuta de la IPS - TALLER PSICOMOTRIZ
“PASSUS” al considerar que dicha EPS ha suministrado las terapias integrales
requeridas para la patología que padece el niño, conforme a las recomendaciones
y ordenamientos de los profesionales y especialistas tratantes;
(v)
Consideró además que la EPS cuenta con profesionales idóneos:
terapistas, psicología y rehabilitación aprobado por la Secretaria de Salud conforme
a los requisitos de habilitación para su funcionamiento y para la prestación de
los servicios solicitados por los accionantes. Además sostuvo que la solicitud
de evaluación o manejo con una  IPS se define de acuerdo a la oferta de
servicios presentada y aceptada por el FNPSM, conforme al pliego de condiciones
que rige el contrato vigente a partir del 1 de noviembre de 2008 y no compete a
los profesionales definir la IPS prestadora, ya que se puede ocasionar un
conflicto de intereses;
(vi)
Se encuentra a folio  16 y 17 del cuaderno principal que el pediatra
Carlos E. Vásquez adscrito a la EPS EMCOSALUD el 2 de julio de 2010 prescribió
al menor Luís Miguel “terapias integrales permanentes”, así consta
además en la historia clínica visible a folio 17;
(vii)
Reposa además respuesta de 23 de julio de 2010 de la EPS EMCOSALUD a un
derecho de petición elevado por los aquí accionantes, donde consta que: “ (…) Como
quiera ustedes manifiestan que el “tratamiento realizado en la IPS Terapias
Emcosalud ha sido por horas” y en su opinión: “requiere de tratamiento
permanente”, con el fin de satisfacer su petición es necesario que se presente
la orden de terapias expedida por el Dr. Carlos Vásquez en que además de
ordenar: Terapia Integral se defina el tipo y la periodicidad de las terapias.
Para los mismos efectos se ha notificado al Dr. Carlos Vásquez, así mismo al
grupo de terapias para que haga la evaluación respectiva y de acuerdo a ello
establezca el programa conforme a lo ordenado por el médico tratante. (…)”;
(viii)
Se encuentra que el 14 de septiembre de 2010 el médico Carlos Enrique
Vásquez Méndez médico pediatra informó a la EPS EMCOSALUD   que: “(…) sugiero
como médico tratante intensificar las terapias físicas, ocupacionales y del
lenguaje que se vienen llevando a cabo en la IPS Terapias Emcosalud, que sean
de mayor duración dos veces al día, con control periódico por fisiatra y
neurólogo e informe de la terapeuta para valorar evolución del paciente. (…)”.
Al constatar
los hechos antes señalados la Sala de Revisión procederá a determinar si en
este caso EMCOSALUD EPS vulneró o no el derecho fundamental a la salud del
menor Luís Miguel. Al respecto se confirma que el menor cuenta con una
patología denominada “síndrome de Cornelio de langue + hipoxia neonatal
retraso psicomotor” que data desde su nacimiento y que por prescripción
medica se emitió la recomendación de iniciar el terapias integrales
permanentes, y según la EPS EMCOSALUD ha cumplido a cabalidad las ordenes.
Tanto el juez de primera como aquel de segunda instancia negaron la protección
invocada al considerar que ni  la salud ni la vida del menor se encontraban en
peligro ya que lo solicitado se viene prestando por la IPS Terapias Emcosalud  y
que según las recomendaciones del médico pediatra tratante la intensificación
de las terapias físicas, ocupacionales y del lenguaje debe ser dos veces al
día, con control periódico por fisiatra y neurólogo e informe de la terapeuta
para valorar la evolución del menor.
Sin embargo,
tal y como sucede en el caso del menor Luís Miguel Cortes Cortes el problema
aquí planteado ya fue resuelto  por la sentencia T-650 de 2009 en un caso
idéntico. En dicha ocasión la Sala Octava de Revisión ordenó a la EPS el
tratamiento integral requerido a dos personas con similares padecimientos a los
del menores Luís Miguel, obligando practicar las terapias en hidroterapia,
musicoterapia, animalterapia y equinoterapia previa valoración del médico
adscrito a dicha entidad para determinar la periodicidad, cantidad y tipo de
procedimiento a realizarse.
Así, se debe
dar aplicación al precedente jurisprudencial emitido por esta Corporación al
respecto, ya que el problema aquí debatido ya tuvo una resolución favorable
para personas que se encontraban en las mismas condiciones de discapacidad como
la del menor Luís Miguel.  Por lo que la Sala de Revisión a efectos de
garantizar los principios de unidad y coherencia del ordenamiento jurídico y
seguridad jurídica procederá a dar aplicación a dicho precedente.
La Sala de
Revisión, encuentra que el médico pediatra tratante del menor prescribió unas
terapias integrales permanentes al paciente, indicando la intensidad de cada
una tal y como se manifestó previamente.  Sin embargo, encuentra la Sala que
reposa al igual un concepto emitido por una terapeuta adscrita a una IPS
diferente a la que en la actualidad le presta los servicios en salud al menor
que sugirió al igual, una intensificación permanente de los servicios terapéuticos,
indicando que de acuerdo a la valoración efectuada al menor se concluye la
necesidad de  una “intervención diaria durante por lo menos un año, en
modalidad de tiempo completo, en el programa denominado TRATAMIENTO INTENSIVO,
INTEGRATIVO, CONDUCTAL Y REEDUCATIVO, toda vez que se demuestra durante el
periodo de evaluación llevado a cabo que hay un retraso en el desarrollo
psicomotor y cognitivo el cual interfiere en su vida cotidiana y/o desempeño
habitual. Luís Miguel tendrá la intervención durante su tratamiento por las
áreas de terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje, educación
especial, pedagogía, musicoterapia, talleres vocacionales, hidroterapia y
equinoterapia. En conclusión, si el niño no recibe de manera integrativa las
posibilidades que le brinda una metodología conductual integrativa y
reeducativa, es muy posible que tenga mayores dificultades para lograr niveles
básicos de integración social y de calidad de vida.”[35]
Al respecto,
encuentra la Sala de Revisión que en este caso el médico pediatra adscrito a la
EPS y que viene tratando al menor Luís Miguel no objetó dicho concepto emitido
por la terapeuta adscrita a la IPS- TALLER PSICOMOTRIZ “PASSUS”, lo que obliga
a determinar que en éste caso existe un concepto el cual no ha sido debatido u
objetado por el Comité Técnico Científico de la EPS ya que en el mismo se resalta
la necesidad de que el menor reciba un tratamiento integral intensivo en las
áreas de terapia en musicoterapia, hidroterapia y equinoterapia con el único
objeto de lograr niveles básicos de integración social y de calidad de vida del
menor Luís Miguel.
Esta
Corporación ha establecido ciertas reglas que sirven de guía al juez para
determinar en qué eventos es procedente inaplicar las normas del Plan
Obligatorio de Salud o del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado que excluyen determinados
medicamentos, procedimientos y servicios y así, obtener una racionalización del
Sistema, indicado que en los casos en que una Entidad Promotora de Salud –sea
del Régimen Contributivo o Subsidiado- niegue a un menor el suministro de un
medicamento, procedimiento o aditamento médico con fundamento en la exclusión
de éste del Plan Obligatorio de Salud respectivo, y con ello se cause una
vulneración de sus derechos fundamentales a la vida, la integridad física, la
salud y la seguridad, el juez de tutela podrá bajo determinadas condiciones,
disponer la inaplicación de las normas que prevén tal exclusión, y en
consecuencia, ordenar la prestación médica requerida. [36]
En este orden
de ideas, es preciso que el juez de tutela constate:
1.
“Que la ausencia del fármaco o procedimiento médico lleve a la amenaza o
vulneración de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien
sea porque se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del
estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.
2.
“Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o
tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para
garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.
3.
“Que el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar
el costo del fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr
su suministro a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o
programas de atención suministrados por algunos empleadores.
4.
“Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido
ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que
debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el
suministro.” [37]
Consta en el expediente que el
menor Luis Miguel se encuentra en el régimen contributivo. Así lo establece el carné
de afiliación a la Unión Temporal Surcolombiana entidad que atiende a los
beneficiarios del régimen excepcional del magisterio de la EPS EMCOSALUD[38],
depende económicamente de sus padres ya que por la enfermedad que padece “síndrome de Cornelio de langue + hipoxia neonatal” lo sitúa en una posición de discapacidad tal y como
lo resalta su médico tratante y la terapeuta adscrita a la IPS- TALLER PSICOMOTRIZ “PASSUS”, además fuerza a concluir
que el médico pediatra del menor ordenó el tratamiento integral intensivo, así
como lo recomendó la terapeuta de la IPS antes señalada, y la intensidad que
contempla es de dos horas al día sin refutar que el menor además requiere de
terapias de musicoterapia, hidroterapia y equinoterapia, no cubiertas por el
POS[39] para tratar sus padecimientos
que deben ser atendidos  de manera prioritaria.
Con la situación fáctica
descrita, la entidad prestadora de salud está en la obligación de prestar el
servicio requerido en orden a lograr la recuperación de la salud y el
mejoramiento en la calidad de vida de la persona, más aun cuando es un menor de
edad en situación de discapacidad para el paciente obtener una mejoría o
progreso en su salud mediante las terapias integrales requeridas
En consecuencia, la Sala revocará
los fallos proferidos por El Juzgado Tercero Penal Municipal con Función
de Control de  Garantías de Neiva (Huila) en providencia de diecinueve (19) de
octubre de dos mil diez (2010) y por el Juzgado Primero (1º) Penal del Circuito
Distrital de Neiva (Huila) en providencia de dieciséis (16) de noviembre de dos
mil diez (2010)  y en su lugar se concederá la tutela en relación con los
derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del menor Luís
Miguel Cortes Cortes, para lo cual se ordenará a EMCOSALUD EPS que, dentro de
las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia
inicie los trámites pertinentes para que el menor reciba el tratamiento
integral permanente requerido únicamente en terapias de musicoterapia,
hidroterapia y equinoterapia para el manejo a la discapacidad que padece “síndrome
de Cornelio de langue + hipoxia neonatal” de acuerdo a las prescripciones
de su médico tratante.
III.
DECISIÓN.
En mérito de
lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.-.
REVOCAR la sentencia dictada por el Juzgado Segundo     (2º) Civil del
Circuito de Soledad (Atlántico) el veintisiete (27) de octubre de dos mil diez
(2010) para en su lugar, ACCEDER a la protección constitucional
solicitada par el menor Andrés David Zarache Barcelo.
Segundo.-.
REVOCAR las sentencias dictadas por el Juzgado Tercero (3º ) Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Neiva (Huila) el diecinueve
(19) de octubre de dos mil diez (2010) y por el Juzgado Primero (1º ) Penal del
Circuito de Neiva (Huila) el dieciséis (16) de noviembre de dos mil diez (2010),
para en su lugar, ACCEDER a la protección constitucional solicitada para
el menor Luis Miguel Cortes Cortes.
Tercero.- ORDENAR a SALUD TOTAL E.P.S. que dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia
practique a Andrés David Cortes Cortes las terapias en hidroterapia,
animalterapia, musicoterapia y equinoterapia que requiere con necesidad, para
lo cual deberá realizarse previamente una valoración por parte de médicos
adscritos a dichas entidades con el fin de determinar la periodicidad, cantidad
y tipo de procedimiento concreto que debe realizarse.
Cuarto.- ADVERTIR a SALUD TOTAL E.P.S. que las terapias
ordenadas al menor Andrés David Zarache Barcelo preferiblemente deberán
realizarse en el Centro de Capacitación Especial -CENCAES- que se encuentra en
el municipio de Soledad (Atlántico), donde están ubicada la residencia del
demandante, con la salvedad de que en el evento de no existir contrato con este
organismo, podrán ser prestadas en otro siempre y cuando no implique una carga
desproporcionada o un obstáculo para acceder al servicio de salud.
Quinto.- ORDENAR a EMCOSALUD E.P.S. que dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia practique
a Luis Miguel Cortes Cortes las terapias en hidroterapia, animalterapia,
musicoterapia y equinoterapia que requiere con necesidad, para lo cual deberá
realizarse previamente una valoración por parte de médicos adscritos a dichas
entidades con el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de
procedimiento concreto que debe realizarse.
Sexto.- PREVENIR
a SALUD TOTAL E.P.S. y a EMCOSALUD E.P.S. para que repitan hasta por la
mitad del valor de las terapias ordenadas en esta sentencia ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, en tanto se cumplen los presupuestos
establecidos en la sentencia C-463 de 2008.
Séptimo.- Por Secretaría LÍBRESE la comunicación prevista
en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARIA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
Ausente
con excusa
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1] Ver las sentencias T-137
de 2006, T-614 de 2007, T-127 de 2007, T-840 de 2007, T-862 de 2007, T-576 de 2008,
T-282 de 2008, T-1081 de 2008.
[2] Observación no. 14 del Comité de derechos Económicos,
Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Documento E/C.12/2000/4 de Agosto 11
de 2000.
[3] Ver
sentencia T-760 de 2008. En dicha sentencia se hace referencia a la Observación General
N° 14 (2000) ‘El dere­cho del más alto nivel posible de salud’.
[4] Ibídem.
El Comité señala que deben
incluirse “(i) los servicios de salud sexuales y genésicos, incluido el
acceso a la planificación de la familia, (ii) la atención anterior y
posterior al parto, (iii) los servicios obstétricos de urgencia y (iv)
el acceso a la información, así como a los recursos necesarios para actuar con
arreglo a esa información.” (Observación General N°14).
[5] Para
el Comité, esto implica, por ejemplo, “(i) la adopción de medidas preventivas
en lo que respecta a los accidentes laborales y enfermedades profesionales; (ii)
la necesidad de velar por el suministro adecuado de agua limpia potable y la
creación de condiciones sanitarias básicas; (iii) la prevención y
reducción de la exposición de la población a sustancias nocivas tales como
radiaciones y sustancias químicas nocivas u otros factores ambientales
perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los seres
humanos.” (Observación General N°14).
[6] Ibídem.
Para el Comité, estos contenidos
del derecho “exigen que se establezcan
programas de prevención y educación para hacer frente a las preocupaciones de
salud que guardan relación con el comportamiento, como las enfermedades de
transmisión sexual, en particular el VIH/SIDA”. El derecho a tratamiento
comprende la creación de un sistema de atención médica urgente en los casos de
accidentes, epidemias y peligros análogos para la salud, así como la prestación
de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en situaciones de
emergencia. “La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los esfuerzos
individuales y colectivos de los Estados para facilitar, entre otras cosas, las
tecnologías pertinentes, el empleo y la mejora de la vigilancia epidemiológica
y la reunión de datos desglosados, la ejecución o ampliación de programas de
vacunación y otras estrategias de lucha contra las enfermedades infecciosas.”
(Observación General N°14).
[7] Para
el Comité este derecho contempla (i) “el acceso igual y oportuno a los servicios de
salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la
educación en materia de salud;
(ii) programas de reconocimientos periódicos; (iii) tratamiento
apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes,
prefe­riblemente en la propia comunidad; (iv) el suministro de
medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud
mental.” También advierte el Comité que se debe mejorar y
fomentar la partici­pación de la población en la prestación de servicios
médicos preventivos y curativos, como la organización del sector de la salud,
el sistema de seguros y, en particular, la participación en las decisiones
políticas relativas al derecho a la salud, adoptadas en los planos comunitario
y nacional.” (Observación General N°14).
[8] Sentencia
T-860 de 2003, T-223 de
2004,  T-538 de 2004.
[9] Sentencia T-1211 de 2003, T-986 de 2006,
T-695 de 2007, T-443 de 2004, T-650 de 2009, T-973 de 2006, T-840 de 2007 entre
otros.
[10] Sentencia T-201 de 2007.
[11] Ibídem.
[12] Sentencia T-973 de 2006.
[13] Sentencia SU-225 de 1998.
[14] Sentencias T-974 de 2000, T-864 de 1999, T-727 de 1998 y T-415 de
1998.
[15] Sentencia T-864 de 1999.
[16] Sentencia T-556 de 1998.
[17] Sentencia T-198 de 2006.
[18] Sentencia T-179 de 2000.
[19] Sentencia T-067 de 1994.
[20] T-478 de 2008.
[21] T-478 de 2008.
[22] Sentencia T-430 de 1994.
[23] Se hace la aclaración que en el expediente T-2.924.530 en el
caso del menor Luís Miguel no se está solicitando que las terapias integrales
permanentes se practiquen en el domicilio del menor, pero lo que se debate es
la autorización por parte de la EPS para que se le practiquen terapias en
animalterapia, equinoterapia, hidroterapia y musicoterapia.
[24] Sentencia T-650 de 2009.
[25] El
Decreto Reglamentario 806 de 1998 (Art. 3°), establece como planes de
beneficios en salud (i) el plan
de atención básica en salud (PAB), (ii) plan obligatorio de salud del régimen contributivo
(POS), (iii) plan obligatorio de salud del régimen subsidiado (POSS), (iv) atención
en accidentes de tránsito y eventos catastróficos y (v) atención inicial de
urgencias.
[26] Sentencia T-576 de 2008.
[27] Sentencia T-256 de 2002.
[28] Ibidem.
[29] Ibídem.
[30] La acción de tutela puede ser interpuesta por el titular de los
derechos presuntamente vulnerados o por quien actúe a su nombre cuando éste se
encuentre imposibilitado para promover su propia defensa por
intermedio de representante legal (menores, incapaces, interdictos, personas
jurídicas. En tal sentido, esta Corporación sostiene que tratándose de
derechos de los niños, es posible que un tercero actúe en su nombre con el
objeto de salvaguardar sus intereses fundamentales.
[31] Ver sentencia T-650 de 2009. En sentencias T-835
de 2005 y T-151 de 2008, la Corte ordenó el suministro de servicios de salud a
pesar de que no fueron ordenados por médicos adscritos a las E.P.S.
correspondientes, por tratarse de menores de edad que padecían pubertad precoz e
infección urinaria frecuente, respectivamente.
[32] T-760 de 2008.
[33] Ver sentencias T- 2862 de 2007, T-201 de 2007,
T-998 de 2007, T-799 de 2006, T-016 de 2007, T-760 de 2008, T-391 de 2009,
T-207 de 2009 entre otras.
[34] Sentencia T-650 de 2007.
[35] Ver folios 12 y 13 del cuaderno principal.
[36] Sentencia T-256 de 2002.
[37] Ver sentencia T-571 de 2009. Cita las sentencias SU-480 de 1997,
SU-819 de 1999 y T-237 de 2003.
[38] Ver folio 7 del cuaderno principal.
[39] Según dispone el numeral 13 del
artículo 54 del Acuerdo No. 008 del 29 de diciembre de 2009, lo solicitado por
los accionantes hace parte de las exclusiones al régimen contributivo las “actividades,
procedimientos, e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de
capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación
distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia clínica debidamente
demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas”.