T-010-09
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia T-010/09
ACCIDENTE DE TRANSITO-Alcance de la atención en salud
ACCION DE TUTELA-Atención de lesiones corporales en
accidente de tránsito con cargo a los recursos del SOAT
ACCION DE TUTELA-Reglas para el cubrimiento de gastos
asistenciales generados por un accidente de tránsito
ACCION DE TUTELA-Atención integral de persona lesionada en
accidente de tránsito desde la atención de urgencias hasta su rehabilitación
final
ACCION DE TUTELA-Presupuestos respecto al tratamiento legal
que se le otorga al régimen del seguro obligatorio de daños corporales causados
a personas en accidentes de transito
DERECHO A LA SALUD COMO CONSECUENCIA DE ACCIDENTE
DE TRANSITO-Desvinculación
del paciente de la EPS por llegar a la mayoría de edad cuando se encontraba en
proceso de recuperación
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Normatividad relativa a que los hijos entre
los 18 y los 25 años de edad puedan ser beneficiarios de sus padres
CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO
DE SALUD-No se puede
condicionar a que el joven mayor de edad demuestre el cumplimiento del requisito
académico, cuando está postrado en una cama por amputación de su pierna
izquierda
La interrupción de la afiliación del beneficiario a la
EPS, bajo argumentos legales y reglamentarios, haciendo caso omiso de la
continuidad debida en la prestación de los servicios de salud y la afectación
psíquica que le sobrevino al joven, que depende económicamente de su
progenitora y se “encuentra postrado en una cama sin poderse movilizar”,
desconoce los postulados mínimos del Estado Social de Derecho, que no permite
ignorar la solidaridad y las condiciones fundamentales de apoyo que merece todo
ser humano, a partir de su inalienable dignidad. Frente a un requerimiento
especial de protección, la continuidad en la prestación del servicio de salud
ha sido condicionada a que se demuestre el cumplimiento de un requisito
académico, el cual en este momento no se puede acreditar, de acuerdo con las
consideraciones precedentes, como consecuencia de la mutilación de una
extremidad inferior, por amputación a raíz de un accidente de tránsito, con la
consecuencial afectación sicológica por la que atraviesa el joven accidentado.
ACCION DE TUTELA-Orden al hospital para proveer la prótesis
de la pierna y el tratamiento integral y psicológico al paciente
Referencia: expediente T-2013442.
Acción de tutela instaurada por Raquel Galán
Álvarez, en representación de su hijo Darwin Durier Navarro Galán, en contra de
Solsalud EPS y vinculación del Ministerio de la Protección Social (Fosyga) y la
Secretaría de Salud Departamental de Santander.
Procedencia: Juzgado Dieciocho Civil
Municipal de Bucaramanga.
Magistrado Ponente:
Dr. Nilson
Pinilla Pinilla.
Bogotá, D.C.,  enero dieciséis (16) de dos mil nueve
(2009).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto
Antonio Sierra Porto y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en la revisión del fallo adoptado por el Juzgado
Dieciocho Civil Municipal de Bucaramanga, dentro de la acción de tutela
instaurada por Raquel Galán Álvarez como agente oficiosa de su hijo Darwin
Durier Navarro Galán, en contra de Solsalud EPS, con vinculación del Ministerio
de la Protección Social (Fosyga) y la Secretaría de Salud Departamental de
Santander.
El asunto llegó a la Corte Constitucional por remisión
que hizo el referido despacho, en virtud de lo dispuesto por el artículo 31 del
Decreto 2591 de 1991, y fue escogido por la Sala de Selección 9, en septiembre
9 de 2008.
I. ANTECEDENTES.
Refiriendo actuar como agente oficiosa, Raquel Galán
Álvarez solicitó en mayo 8 de 2008 protección de los derechos de su hijo Darwin
Durier Navarro Galán a la salud, la vida, la integridad física y la dignidad
humana, al igual que del derecho de petición. La demanda fue repartida entre los
Juzgados Promiscuos Municipales de San Gil, correspondiéndole al Tercero, que después
de recibir declaración a la demandante el 12 siguiente, arguyó ser  incompetente
y la envió a Bucaramanga, repartiéndosele finalmente al Dieciocho Civil
Municipal de dicha ciudad.
1. Hechos y narración efectuada en la demanda.
1.1. La actora es cotizante de la EPS Solsalud, siendo
beneficiario su hijo Darwin Durier, quien el 27 de noviembre de 2007 tuvo un
accidente al perder el control de su motocicleta cuando conducía entre Mogotes y
San Gil, sufriendo “la pérdida inmediata de la parte distal del miembro
inferior izquierdo hasta 11 cm. de la rodilla hacia abajo”.
1.2. El joven fue trasladado al Hospital San Pedro
Claver de Mogotes y posteriormente, “para la atención integral en salud”,
fue remitido al Hospital Regional Manuela Beltrán de San Gil, donde le amputaron
parte de su miembro inferior izquierdo.
1.3. Afirma la agente oficiosa que de acuerdo con lo conceptuado
por el médico especialista en fisiatría, se requirió una prótesis, “la cual
a la fecha no ha sido entregada según lo dispuso el Juzgado Primero Promiscuo
de Familia en sentencia del 13 de Marzo de 2008 confirmada en segunda instancia
por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de San Gil, Sala Civil Familia
Laboral mediante providencia fechada del 9 de Abril de 2008” (f. 2 cd.
inicial).
1.4. Agrega que en mayo 31 de 2007 había sido expedida
a nombre de Darwin Durier la póliza Soat N° AT 1309 1608890-3 por la
aseguradora QBE Central de Seguros S. A., la cual ampara daños corporales
causados en accidentes de tránsito.
1.5. Cuando el joven se encontraba en proceso de
recuperación de los politraumatismos, tanto físicos como psicológicos, sufridos
por la amputación del tercio distal de su pierna, fue desvinculado de la EPS
Solsalud, bajo el argumento de haber cumplido la mayoría de edad.
1.6. En tal virtud, en abril 25 de 2008 formuló derecho
de petición a dicha EPS, para que informara acerca de las razones y el trámite
efectuado para la desvinculación de Darwin Durier, sin que a la fecha de
instaurar esta acción de tutela  hubiere obtenido respuesta.
1.7. Últimamente se recibió en el despacho del
Magistrado ponente de esta providencia, una comunicación suscrita por la agente
oficiosa Raquel Galán Álvarez, por medio de la cual nuevamente clama el amparo
instado a nombre de su hijo, de quien asevera que “quedó discapacitado, no
se ha recuperado ni física ni psicológicamente, pues fue un accidente grave.
Con mucho esfuerzo logramos conseguir la prótesis, la cual salió mala y mi hijo
se encuentra postrado en una cama sin poderse movilizar.”
2. Pretensión.
La agente oficiosa pide que sean amparados los
derechos de su hijo y se ordene a la EPS Solsalud que vincule inmediatamente en
calidad de beneficiario a Darwin Durier, prestándole la atención integral que requiere,
incluyendo terapias físicas, psicológicas y medicina general, hasta que se
compruebe su efectiva recuperación.
3. Trámite procesal.
En mayo 19 de 2008, el Juzgado Dieciocho Civil
Municipal de Bucaramanga admitió la tutela y ordenó vincular además al
Ministerio de la Protección Social - Fosyga y a la Secretaría de Salud de
Santander. A la EPS Solsalud le pidió que en el término de 2 días se
pronunciara sobre el motivo por el cual “no se presta el servicio por parte
esa entidad” a Darwin Durier Navarro Galán, como beneficiario.
Así mismo, mediante auto de junio 3 de 2008 vinculó a la
Aseguradora QBE Central de Seguros S. A., para que “se pronuncie respecto al
cubrimiento que se le ha dado a la POLIZA SOAT N° AT 1309 1608890 3, a nombre
de Darwin Durier Navarro Galán, según la acción de tutela y por lo cual
solicitó el amparo a través de la presente acción”.
- Respuesta de la Secretaría de Salud de Santander.
Mediante escrito de mayo 22 de 2008, la Asesora de la
Secretaría de Salud Departamental se opone a la pretensión, argumentando que el
paciente se encuentra vinculado al sistema general de seguridad social en salud
del régimen contributivo, en condición de beneficiario. Por tanto, afirma que es
a la EPS a la que se encuentra afiliado a la que corresponde asumir la atención
de Darwin Durier (f. 28 cd. inicial).
- Respuesta de la apoderada de la EPS Solsalud.
La apoderada de la EPS demandada solicita que se declare
improcedente la acción de tutela, anotando que el usuario Darwin Durier
registra vinculación con Solsalud en calidad de beneficiario (hijo), pero el
estado actual es “suspendido por renovación de documentos”.
Afirma que con el fin de garantizar la continuidad en
la prestación de servicios médicos, se requiere certificación de que se
encuentra estudiando, en una entidad reconocida por el Ministerio de Educación,
en concordancia con lo establecido en el Decreto 1703 de 2002, artículo 3°.
Así mismo, aduce que en valoración por medicina
laboral la usuaria informó que la pérdida de capacidad laboral de Darwin Durier
es de 39.45% y la norma dispone que es procedente la afiliación de hijos
mayores de 18 años con incapacidad permanente, razón por la cual el joven no
cumple con los requisitos para ser afiliado a la EPS.
En relación con el derecho de petición, aclara que “por
inconvenientes administrativos no se dio respuesta oportunamente”. Sin
embargo, afirma que con ocasión de la acción de tutela se procedió a hacer el
trámite pertinente para darle respuesta a la peticionaria y anexa la
contestación enviada por correo certificado (f. 39 ib.).
- Respuesta de QBE Seguros S. A.
El Secretario General de esa compañía de seguros,
informa que efectivamente se hicieron algunas reclamaciones de gastos médicos
realizados a cargo de la póliza N° 130916088903 por parte de la EPS Solsalud,
con vigencia de mayo 31 de 2007 a mayo 31 de 2008.
Afirma que la aseguradora ha cumplido a cabalidad con
las indemnizaciones a las que está obligada en virtud del contrato de seguro
para daños corporales en accidente de tránsito. Incluye una relación explicando
que los gastos médicos facturados y pagados eran de $5.540.375, que fueron
reclamados por los Hospitales Universitario de Santander y Regional de San Gil.
Precisa que “la aquí accionante” obtuvo el pago
de la incapacidad permanente por $1.026.568, el cual corresponde al 39.45% del
tope máximo permitido para ese amparo en el 2007.
Con fundamento en el Decreto 2423 de 1996, afirma que las
compañías que expiden el Soat sólo están obligadas a responder hasta el límite del
valor asegurado, regulado en el Decreto 3990 de 2007, que tratándose de gastos
médicos, quirúrgicos y hospitalarios, corresponde a la suma de quinientas veces
el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente. Igualmente, para
indemnización por incapacidad permanente, corresponde a 180 veces el salario
mínimo legal diario vigente.
4. Sentencia única de instancia.
El Juzgado Dieciocho Civil Municipal de Bucaramanga,
en fallo de junio 4 de 2008, que no fue recurrido, deniega la tutela, señalando
que la cobertura para la atención en servicios de salud médico quirúrgica corresponde
inicialmente al Soat, para el caso a la aseguradora QBE Central de Seguros S. A.,
a raíz del accidente de tránsito sufrido por el joven Navarro Galán.
Anota que “el punto álgido de la presente acción”,
según la demanda, consiste en que se ordene a la EPS Solsalud, la inmediata
vinculación de Darwin Durier en calidad de beneficiario, para que pueda recibir
los servicios de seguridad social. Además, de conformidad con la valoración de
medicina laboral, se estableció un porcentaje de 39.45% de pérdida de capacidad
laboral del accidentado, con lo cual adquiere la calidad de disminuido físicamente.
Recuerda los requisitos establecidos en la Ley 100 de
1993, para señalar que  Darwin Durier cumplió la mayoría de edad y no tiene
incapacidad permanente, razón por la cual no puede adquirir la cobertura familiar
de beneficiario, ni estar afiliado en esa condición.
Afirma además que “no está estudiando y si bien
ello se debe a que se encuentra psicológicamente afectado y se avergüenza de su
estado físico situación esta que a pesar de ser lamentable, no puede
considerarse como justificación para entrar a emitir una orden contra la EPS a
la que se encuentra afiliado el usuario” (f. 50 cd. inicial).
Considera así que no existe vulneración por parte de la
EPS, cuyo actuar encuentra enmarcado dentro de la regulación de la prestación
del servicio.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
La Corte es competente para conocer esta demanda en
Sala de Revisión, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral
9°, de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo que se debate.
2.1. Al poner de presente la agente oficiosa Raquel
Galán Álvarez la situación de su hijo Darwin Durier Navarro Galán, de 20 años
de edad en la actualidad, no sólo está justificando su actuación por otro,
quien se encuentra “en estado de depresión alto” (f. 27 cd. inicial) y
severamente disminuido en su movilidad, al haber perdido su extremidad inferior
izquierda y no suministrársele la prótesis apropiada, sino enunciando las
razones por las cuales estima que se le están quebrantando los derechos a la
salud, la vida, la integridad física y la dignidad humana, al igual que el
derecho de petición que ella interpuso en abril 25 de 2008 (f. 17 ib.).
Es importante apreciar en el expediente (fs. 21 y 19
ib.) las copias enviadas con la demanda, de los oficios de notificación de las
sentencias proferidas por el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de San Gil (marzo
13 de 2008) y por la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de la
misma ciudad (abril 8 del mismo año, confirmando lo esencial en segunda
instancia), donde se protegió los derechos de Darwin Durier a “la salud,
seguridad social, vida, la integridad física y la dignidad humana”, ordenando
al Hospital Regional de San Gil “suministrar la prótesis al joven Darwin
Durier Navarro Galán, o en su defecto, lo traslade a una institución que sí
cuente con la especialidad de fisiatría, destinando los recursos presupuestales
necesarios para la adquisición de la misma. Pero si lo anterior no fuese
posible cumplirlo dentro del señalado término, se le concederá un plazo
adicional de quince días para que adelante los trámites administrativos
necesarios, término dentro del cual habrá de suministrar al demandante la
prótesis solicitada, quedando obligado con las demás atenciones y tratamientos
de rehabilitación”.
En la transcrita parte resolutiva de esa sentencia de
tutela de segunda instancia se lee también (fs. 19 y 20 ib.):
“Segundo: AUTORIZAR al Hospital
Regional de San Gil, para que repita contra el Fosyga, subcuenta de riesgos
catastróficos y accidentes de tránsito, únicamente en lo que llegare a faltar,
teniendo en cuenta que ya están cubiertos los 500 salarios mínimos legales
diarios vigentes correspondientes al SOAT y si completados los 300 SMLDV
correspondientes al FOSYGA, aún falta dinero la responsabilidad del pago de
dicho excedente por los servicios suministrados recae sobre la EPS SOLSALUD en
donde se encuentra afiliado el paciente.”
Hallándose esa sentencia ejecutoriada, al no mediar
selección por esta Corte, lo procedente sería que se acudiera por la parte
interesada a alguna de las posibilidades contempladas en la legislación vigente
para hacer cumplir los fallos de tutela (arts. 27, 52 y 53 D. 2591 de 1991).
No obstante, se observa que median nuevos puntos de
debate en la presente acción, lo cual conlleva su trámite autónomo:
i) En cuanto a la formulación del antes mencionado
derecho de petición, “sin que a la fecha (de la demanda) haya
recibido respuesta” (f. 2 ib.).
ii) La afectación de la salud mental, por la
perturbación síquica del joven lisiado, deprimido al tener que afrontar su invalidez
pedestre.
iii) Que se determine si efectivamente, como
argumentan la EPS demandada y el Juzgado de instancia, el hecho de que la
persona a favor de quien se instaura la acción de tutela haya cumplido la
mayoría de edad y no presente certificado de estudios, aunado a que no fue
calificado como incapaz permanente, exonera a la empresa promotora de salud del
deber de atenderle como beneficiario.
Tercera. Prestación integral de los servicios de salud
a las víctimas de accidentes de tránsito.
Esta corporación ha clarificado una serie de pautas
que deben tenerse en cuenta para la prestación de servicios de salud cuando
ocurre un accidente de tránsito, resultando ilustrativo transcribir algunos
apartes de la sentencia T-491 de mayo 15 de 2008, con ponencia del Magistrado
Manuel José Cepeda Espinosa, en donde se manifestó:
“Alcances de la atención en salud en
accidentes de tránsito.
El artículo 1° del Decreto 3990 de 2007
describe los servicios médico quirúrgicos a que tienen derecho las víctimas de
accidentes de tránsito en los siguientes términos: ‘Se entienden por servicios
médico-quirúrgicos todos aquellos servicios prestados por una Institución
Prestadora de Servicios de Salud habilitada para prestar el servicio específico
de que se trate, destinados a lograr la estabilización del paciente, el
tratamiento de las patologías resultantes de manera directa del accidente de
tránsito o del evento terrorista o catastrófico y a la rehabilitación de las secuelas
producidas. Igualmente se entienden los servicios suministrados por una IPS
respecto de la atención inicial de urgencias.’
El mismo artículo contempla los eventos en
que los servicios deben prestarse en otro Municipio: ‘Sólo podrá efectuarse
remisión de pacientes a la red de otro municipio en aquellos casos en los
cuales se trate de la red más cercana posible o cuando quiera que en el
municipio en que ocurrió el evento no se cuente con el nivel de complejidad
requerido.’
Por su parte el artículo 2° indica que
cuando el vehículo involucrado en el accidente de tránsito cuenta con SOAT, es
la entidad aseguradora la que tiene a su cargo el cubrimiento de los servicios:
‘Las personas que sufran daños corporales causados en accidentes de tránsito
ocurridos dentro del territorio nacional, tendrán derecho a los servicios y
prestaciones establecidos en el artículo 193 del Estatuto Orgánico del Sistema
Financiero y demás normas que lo adicionen o modifiquen, bien sea con cargo a
la entidad aseguradora que hubiere expedido el SOAT, respecto de los daños
causados por el vehículo automotor asegurado y descrito en la carátula de la
póliza, o con cargo a la Subcuenta ECAT del Fosyga, para las víctimas de
accidentes de tránsito de vehículos no asegurados o no identificados (…)’,
entre los servicios médicos señala:
‘a) Atención inicial de urgencias y
atención de urgencias;
b) Hospitalización;
c) Suministro de material médico-quirúrgico,
osteosíntesis, órtesis y prótesis;
d) Suministro de medicamentos;
e) Tratamientos y procedimientos
quirúrgicos;
f) Servicios de diagnóstico;
g) Rehabilitación, por una duración máxima
de seis (6) meses, salvo lo previsto en el presente decreto respecto del
suministro de prótesis’
El pago de los costos de los servicios
médicos prestados para el tratamiento de los daños sufridos en accidentes de
tránsito, según el artículo 3°, funciona bajo un sistema de reembolso, según el
cual, las instituciones prestadoras de servicios o las personas naturales
directamente, después de prestar el servicio o pagar por él, solicitan a la entidad
aseguradora su reembolso: ‘Tendrán acción para reclamar las indemnizaciones por
las coberturas otorgadas, a la entidad aseguradora o a la Subcuenta ECAT del
Fosyga, según corresponda, las instituciones prestadoras de servicios de salud
públicas o privadas habilitadas para brindar los servicios específicos de que
se trate de conformidad con lo previsto en los artículos anteriores, que
hubieren prestado dichos servicios o quienes hubieren cancelado su valor; (…).’
Todo lo anterior bajo la premisa,
establecida en el artículo 10° de que no existen exclusiones en la cobertura de
daños corporales en accidentes de tránsito: ‘El seguro obligatorio de daños
corporales causados a las personas en accidentes de tránsito, Soat, no se
encuentra sujeto a exclusión alguna y, por ende, ampara todos los eventos y
circunstancias bajo las cuales se produzca un accidente de tránsito de
conformidad con lo definido en el presente decreto’.”
También en sentencia T-974 de noviembre 16 de 2007 con
ponencia del Magistrado que ahora cumple igual función, se expuso:
“3.1. Al igual que en la decisión T-006 de 2007 (enero
18, M. P. Nilson Pinilla Pinilla), esta Sala procede a reiterar lo determinado
en la sentencia T-959/05 (septiembre 15, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra), en
la cual se estableció que en Colombia es posible reclamar mediante la acción
constitucional de tutela, ‘la atención integral que deben recibir quienes
sufren lesiones corporales en accidentes de tránsito, con cargo a los recursos
del SOAT previsto por la normatividad vigente’, en procura de garantizar el
derecho a la salud, que a pesar de conservar un contenido prestacional trueca a
derecho fundamental al comprender la facultad del individuo a vivir dignamente.
3.2. Para efectos de determinar el cubrimiento de los
gastos asistenciales generados por un siniestro, como lo es un accidente de
tránsito, la Corte Constitucional señaló, en este último fallo citado:
‘(i) Cuando ocurre un accidente de tránsito, todos los
establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y
previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están
obligados a prestar la atención médica en forma integral a los accidentados[1],
desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual
comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material
médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de
medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de
diagnóstico y rehabilitación[2];
(ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre
los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento
médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente,
considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el
accidentado, es responsable de la integridad de la atención médico –
quirúrgica; (iv) suministrada la atención médica por una clínica u hospital,
éstos están facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que
expidió el SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto
fijado por las disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos
diarios legales vigentes al momento del accidente;[3] (v) agotada
la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de
víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la
institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes
de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos diarios legales
vigentes al momento del accidente[4];
(vi) superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes
indicados, la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa
Promotora de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de
Riesgos Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido
calificado como accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima[5],
o, eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido
declarada su responsabilidad por vía judicial[6].’
En la sentencia cuyos apartes han sido trascritos, de
las ‘reglas’ citadas en el acápite anterior, la corporación derivó tres
conclusiones sobre el tratamiento legal que se le otorga al régimen del seguro
obligatorio de daños corporales causados a personas en accidentes de tránsito,
que se encuentra regulado en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero,
Decreto 663 de abril 2 de 1993[7].
En primer lugar, al tenor del artículo 195 del Decreto
en comento, que regula la ‘ATENCIÓN DE LAS VÍCTIMAS’, existe la obligación de
los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y
previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud, de
prestar atención a las víctimas de esta clase de siniestros ‘sin poderles
exigir prueba de capacidad de pago o cualquier otro requisito’[8], so pena
de incurrir en las sanciones contenidas en los numerales 2º y 3º[9] ibídem,
habida cuenta que ‘la compañía aseguradora como entidad administradora del
capital necesario para respaldar el SOAT, no es la responsable de la prestación
directa de ningún servicio médico; su obligación se restringue al pago
posterior del costo de la atención que haya sido suministrada a las víctimas de
accidentes de tránsito, hasta el monto señalado por la normativa vigente’
(T-959/05).
Como corolario de lo anterior, esa atención
obligatoria que beneficia a la persona que resulte lesionada en un accidente de
transito debe ser ‘integral’, por lo que además de comprender desde la atención
inicial de urgencias hasta la rehabilitación final del paciente, conlleva
‘hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis,
órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos
quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación.’
Una vez prestados los servicios asistenciales al
paciente, la institución puede reclamar a la compañía que expidió el Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT, del vehículo que generó el
siniestro el pago de los gastos médicos, hasta por 500 salarios mínimos diarios
legales vigentes (artículo 193, numeral 1º literal a) al momento de ocurrir el
mismo; ante la subcuenta ECAT (Enfermedades catastróficas y Accidentes de
Tránsito) del Fondo de Solidaridad y Garantías hasta por 300 salarios mínimos
diarios legales vigentes, en lo no cubierto por el SOAT; y, finalmente, frente
a las sumas faltantes por estos conceptos, luego de agotar los requerimientos
anteriores podrá repetir contra la EPS o la empresa de medicina prepagada a la
cual se encuentre afiliado el paciente, a la Administradora de Riesgos
Profesionales en los eventos de accidente de trabajo, o contra el conductor o
propietario del vehículo ‘cuando su responsabilidad ya haya sido declarada
judicialmente’.”
Por tanto, es claro que de conformidad con la
Constitución, las normas legales vigentes y la jurisprudencia de la Corte Constitucional,
quien ha sufrido un accidente de tránsito tiene derecho a la prestación
integral de los servicios de salud que de allí surjan como necesarios.
Como bien fue resuelto por el Juzgado Primero
Promiscuo de Familia y la Sala Civil Familia Laboral del Tribunal Superior de
San Gil en aquella oportunidad antes reseñada, será responsable de otorgar al
accidentado el tratamiento que necesite para la total recuperación la institución
que lo haya recibido de urgencia, la cual estará facultada para cobrar directa
y complementariamente los costos del tratamiento otorgado a la empresa aseguradora
que expidió el Soat, al Fosyga subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes
de tránsito, y a la EPS a la que estuviese afiliado el accidentado.
Cuarta. Plan obligatorio de salud, cobertura familiar.
4.1. La Ley 100 de 1993 en su artículo 163 considera
beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud a: i) el cónyuge o compañero
permanente del afiliado; ii) los hijos menores de 18 años de cualquiera de los
cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de
éste; iii) los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquéllos
que tengan menos de 25 años y sean estudiantes con dedicación exclusiva, dependiendo
económicamente del afiliado, y iv) los padres no pensionados del afiliado que
dependan económicamente de éste, a falta de cónyuge, compañero permanente, e
hijos con derecho.
4.2. El artículo 34 del Decreto 806 de 1998, “Por
el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y
la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad
Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio
nacional”, consagra que el grupo familiar del afiliado cotizante o
subsidiado estará constituido, entre otros, por los hijos de cualquier edad si
tienen incapacidad permanente; los hijos entre los 18 y 25 años, cuando sean estudiantes
de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y dependan
económicamente del afiliado. Según el parágrafo del artículo 34 citado, se
entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los
medios necesarios para su congrua subsistencia.
4.3. El Decreto 1889 de 1994, “Por el cual se
reglamenta parcialmente la Ley 100 de 1993”, en su artículo 15 estatuye que
la calidad de estudiante de tiempo completo de los hijos entre los 18 y los 25
años de edad, se acredita mediante certificación auténtica expedida por el
establecimiento de educación formal  básica, media o superior, aprobado por el
Ministerio de Educación, en el cual se cursen los estudios, con una intensidad
de por lo menos 20 horas semanales.
4.4. De acuerdo con el artículo 3° del Decreto 1703 de
2002, “Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la
afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud”, la afiliación al sistema requiere la presentación de los documentos
que acrediten las condiciones legales de todos los miembros del núcleo
familiar. Así, para acreditar la calidad de hijo se requiere el registro civil
en donde conste el parentesco; para la condición de estudiante se exige la
certificación del establecimiento educativo, en donde conste edad, escolaridad,
período y dedicación académica; la incapacidad permanente se acredita de
conformidad con lo establecido en el Decreto 2463 de 2001 y para la dependencia
económica se solicita la declaración juramentada rendida personalmente por el
cotizante, en la que conste tal hecho.
4.5. Como se observa, las normas legales y
reglamentarias citadas disponen que los hijos entre los 18 y los 25 años de
edad pueden ser beneficiarios de sus padres, afiliados cotizantes del sistema
de salud, siempre que acrediten que son estudiantes y dependen económicamente
del afiliado, igualmente los hijos de cualquier edad que padezcan incapacidad
permanente.
4.6. Adicionalmente, en algunas ocasiones esta Corte, teniendo
en cuenta razones constitucionales surgidas de las especiales circunstancias en
que se encuentra el interesado en pertenecer al sistema de seguridad social, ha
obviado algunas exigencias, como la carga académica, en cuanto resulte
contrario a la Carta Política dejar sin atención en salud a un ser humano que
se halle en circunstancia de debilidad manifiesta.
Por ejemplo, en las sentencias T-067 de febrero 7 de
2002 y T-766 de agosto 12 de 2004, ambas con ponencia del Magistrado Alfredo
Beltrán Sierra, esta corporación amparó el derecho a la salud y ordenó la
afiliación como beneficiarios de sus respectivos padres, de accionantes que no
cumplían con el requisito de la dedicación académica, como quiera que se
trataba de personas que padecían discapacidad mental, “moderada” en el
primer caso[10].
También mediante sentencia T-059 de febrero 1° de 2007,
con ponencia del Magistrado Álvaro Tafur Galvis, la Corte amparó el derecho a
la salud del peticionario, ordenando a la EPS que lo afiliara en calidad de
beneficiario de su padre, pese a no cumplir con el mínimo de horas semanales
exigida en las normas legales, considerando que se trataba de una persona con
antecedentes de consumo de drogas e intentos de suicidio, que requería con
urgencia el tratamiento por psiquiatría y de rehabilitación.
Más aún, la sentencia T-631 de agosto 15 de 2007 con
ponencia del Magistrado Humberto Antonio Sierra Porto, ordenó el suministro de
una prótesis a una persona a quien se le había amputado parte de su pierna
derecha, considerándolo como discapacitado y sujeto de especial protección
constitucional que tiene derecho a la rehabilitación y la integración social. En
esta misma providencia se recordó que según la Convención Interamericana para la
Eliminación de toda forma de Discriminación contra las Personas Discapacitadas,
se considera como discapacidad “la deficiencia física mental o sensorial, ya
sea de naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una
o más de las actividades esenciales de la vida diaria que puede ser causada o
agravada por el entorno económico y social”.
Se constata entonces que esta Corte, como garante de la
Constitución, ha aplicado mecanismos conducentes a que, en lo posible, la
recuperación de la salud no sea obstaculizada o interrumpida súbitamente, ni se
trasladen cargas administrativas o burocráticas (trámites) que impidan acceder
a los servicios médicos que hacen parte integral de un tratamiento[11],
especialmente frente a usuarios que carezcan de la suficiente formación e información.
Quinta. Análisis del caso concreto.
En el presente asunto, se reclama el amparo de
derechos del joven Darwin Durier Navarro Galán, quien sufrió un accidente de
tránsito el 27 de noviembre de 2007 y perdió gran parte de su pierna izquierda,
sin habérsele implantado adecuadamente una prótesis que le permita volver a
caminar, situación que además le ha acarreado complicaciones sicológicas por la
postración y depresión en que se encuentra, según ha reafirmado (sin que sobre
ello medie refutación alguna) su progenitora y agente oficiosa, quien reclama la
continuidad de los servicios médicos por parte de la EPS Solsalud, como beneficiario
suyo.
5.1. Un derecho de petición que había interpuesto ante
dicha EPS (fs. 17 y 18 cd. inicial) ya le fue respondido, aunque tardíamente “por
inconvenientes administrativos” (f. 33 ib.) y de manera negativa a sus
pretensiones (f. 39 ib.), situación novedosa dentro de esta acción de tutela,
frente a la cual corresponde considerar que hay un hecho superado y que ninguna
orden procedería emitir, frente a algo que ya fue realizado.
5.2. De otro lado, partiendo de la misma respuesta que
expidió la empresa promotora de salud accionada (“la causa de suspensión de
los servicios médicos de su hijo corresponde a que es un beneficiario mayor de
18 años, el cual debe certificar su condición de estudiante y/o realizar
afiliación en calidad de cotizante independiente”, f. 39 ib.), suspensión
ocurrida después del accidente en la motocicleta y que Solsalud EPS no podía
realizar cuando la atención médica debía continuársele, resultando la
interrupción de estudios y la depresión síquica inmanentes a la grave lesión
padecida.
La “suspensión” que alega la aludida EPS es,
junto con la ahora reclamada protección a la salud mental y el derecho de
petición mencionado en el anterior punto 5.1. de estas consideraciones, una de
las situaciones novedosas que motivan el trámite de esta acción e impiden simplemente
acudir a los mecanismos instituidos legalmente para hacer cumplir los fallos de
tutela (arts. 27, 52 y 53 D. 2591 de 1991, antes referidos).
Con todo, es ahora necesario recordar, para cabal
ilustración, lo sentenciado en la inicial acción de tutela por la Sala Civil
Familia Laboral del Tribunal Superior de San Gil, fallo de segunda instancia de
abril 8 de 2008, que se encuentra ejecutoriado, quedando firmemente obligado el
Hospital Regional de San Gil, por la confirmación parcial de la sentencia de
primera instancia, “a suministrarle la prótesis ordenada por el
especialista a DARWIN DURIER NARARRO GALÁN y el tratamiento integral requerido
hasta recuperar la salud quebrantada con ocasión al accidente de tránsito
que sufriera el 27 de noviembre de 2007” (f. 21 ib., no está en negrilla en
el texto original).
De tal manera, el mencionado Hospital tiene
inexorablemente que proveer la referida prótesis y el tratamiento integral;
si no lo ha hecho, el Juzgado de primera instancia (Primero Promiscuo de
Familia de San Gil) deberá imponer “las sanciones prescritas en los
artículos 52 y 53 del Decreto 2591 de 1991”, tal como en su momento
advirtió al respectivo representante legal “o quien haga sus veces”. En
tal sentido se oficiará al mencionado despacho judicial.
Es palmario, consecuentemente y de acuerdo a lo
determinado por el ad quem, que el Hospital entonces accionado cuenta
con autorización judicial en firme para repetir “contra el Fosyga, subcuenta
de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, únicamente en lo que llegare
a faltar, teniendo en cuenta que ya están cubiertos los 500 salarios mínimos
legales diarios vigentes correspondientes al SOAT y si completados los 300
SMLDV correspondientes al FOSYGA, aún falta dinero la responsabilidad del pago
de dicho excedente por los servicios suministrados recae sobre la EPS
SOLSALUD en donde se encuentra afiliado el paciente” (fs. 19 y 20 ib.,
no está en negrilla en el texto original).
En todo caso, para la Sala es claro que la protección
solicitada en esta ocasión es un problema consecuencial del accidente de tránsito;
las pretensiones no pueden resolverse únicamente por la vía del incidente de
desacato, ni menos pueden ser consideradas temerarias, pues ya se comentó la evidencia
de tres situaciones novedosas, entre ellas, cardinalmente, la abrupta
interrupción de la afiliación del joven beneficiario determinada por Solsalud
EPS, sin consideración a la necesaria continuidad en el tratamiento “integral”,
tanto físico como emocional, por la pérdida de su extremidad inferior
izquierda.
Es importante tener en cuenta que no se discute la
atención que en principio otorgaron los Hospitales San Pedro Claver de Mogotes y
Regional de San Gil, que cumplieron frente a la urgencia, y éste último habrá
tenido que acatar lo dispuesto en la determinación de tutela antes
especificada, proferida en observancia de la jurisprudencia constitucional frente
al cubrimiento del Soat y, en general, a la protección de las víctimas de
accidentes de tránsito.
Pero la interrupción de la afiliación del beneficiario
a la EPS, bajo argumentos legales y reglamentarios, haciendo caso omiso de la
continuidad debida en la prestación de los servicios de salud y la afectación psíquica
que le sobrevino al joven Navarro Galán, que depende económicamente de su
progenitora y se “encuentra postrado en una cama sin poderse movilizar”,
desconoce los postulados mínimos del Estado Social de Derecho, que no permite
ignorar la solidaridad y las condiciones fundamentales de apoyo que merece todo
ser humano, a partir de su inalienable dignidad.
Frente a un requerimiento especial de protección, la continuidad
en la prestación del servicio de salud ha sido condicionada a que se demuestre
el cumplimiento de un requisito académico, el cual en este momento no se puede
acreditar, de acuerdo con las consideraciones precedentes, como consecuencia de
la mutilación de una extremidad inferior, por amputación a raíz de un accidente
de tránsito, con la consecuencial afectación sicológica por la que atraviesa el
joven accidentado.
Así las cosas, en el caso bajo estudio la decisión del
Juez de instancia será revocada, para en su lugar tutelar los derechos
fundamentales de Darwin Durier Navarro Galán a la dignidad humana y a la salud
e integridad física y mental.
En complemento de lo dispuesto por la Sala Civil
Familia Laboral del Tribunal Superior de San Gil en sentencia de tutela de
abril 8 de 2008, que confirmó con modificaciones la proferida en marzo 13 del
mismo año por el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de esa ciudad, se
ordenará a Solsalud EPS, por intermedio de su representante legal o quien haga
sus veces, que en término no superior a las cuarenta y ocho horas (48)
siguientes a la notificación de este fallo, si aún no lo ha realizado,
restablezca la afiliación del joven Navarro Galán como beneficiario de su
progenitora Raquel Galán Álvarez, de manera que dicha EPS continúe cumpliendo
con lo que le corresponde de lo determinado en la citada sentencia judicial
ejecutoriada, tal como se transcribió en precedencia, incluyendo en el “tratamiento
integral” la atención sicológica justificadamente reclamada por su agente
oficiosa.
III.- DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato  de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la decisión proferida por el Juzgado Dieciocho Civil
Municipal de Bucaramanga en junio 4 de 2008, que denegó la acción de tutela
interpuesta por la señora Raquel Galán Álvarez como agente oficiosa de su joven
hijo DARWIN DURIER NAVARRO GALÁN, a quien, en su lugar, se determina TUTELAR
sus derechos fundamentales a la dignidad humana y a la salud e integridad
física y mental.
Segundo: En complemento de lo dispuesto por la Sala Civil Familia Laboral del
Tribunal Superior de San Gil en sentencia de tutela de abril 8 de 2008, que
confirmó con modificaciones la proferida en marzo 13 de 2008 por el Juzgado
Primero Promiscuo de Familia de San Gil, ORDÉNASE a Solsalud EPS, por
intermedio de su representante legal o quien haga sus veces, que en término no
superior a las cuarenta y ocho horas (48) siguientes a la notificación de este
fallo, si aún no lo ha realizado, restablezca la afiliación de DARWIN DURIER
NAVARRO GALÁN como beneficiario de su progenitora Raquel Galán Álvarez, de
manera que dicha EPS continúe cumpliendo con lo que le corresponde de lo
determinado en la citada sentencia judicial ejecutoriada, tal como se
transcribió en la parte motiva de esta providencia, incluyendo en el indicado
tratamiento integral la atención sicológica a que también se hizo mención.
Tercero: Oficiar al Juzgado Primero Promiscuo de Familia de San Gil,
para que verifique si por parte del Hospital Regional de esa ciudad, al igual
que por el Fosyga, Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito
y Solsalud EPS, se ha acatado a cabalidad la tutela original, particularmente
en cuanto a “suministrarle la prótesis ordenada por el especialista a DARWIN
DURIER NARARRO GALÁN y el tratamiento integral requerido hasta recuperar la salud
quebrantada con ocasión al accidente de tránsito que sufriera el 27 de
noviembre de 2007”, con las modificaciones decretadas en segunda instancia
en la acción inicial antes referida. En caso contrario, deberá imponer a quien
haya desacatado aquella determinación judicial las sanciones advertidas en su
propia sentencia.
Cuarto: Por Secretaría General, líbrese la comunicación a que se
refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
Ausente con permiso
MARTHA VICTORIA SÁCHICA  DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] La Superintendencia Nacional de
Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No. 014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones
que permitan garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la
atención de urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de
garantizar la financiación de este tipo de atención”, señaló que la
atención “deberá ser integral para el caso de las víctimas de accidente de
tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores sólo podrá
hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para la
complejidad del caso”.
[2]
Estatuto del sistema financiero, artículo 195: “ATENCIÓN DE LAS VICTIMAS. 1.
Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades
de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector
salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u
hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de
tránsito.”
[3]
Estatuto del sistema financiero, artículo 193. “ASPECTOS ESPECÍFICOS
RELATIVOS A LA PÓLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá las
siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de quinientas (500)
veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.”
En el caso de las víctimas de accidentes de tránsito que
involucren vehículos no identificados o no asegurados, la cobertura completa
está a cargo de la subcuenta Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito del
FOSYGA.
[4]
Ver al respecto el literal A del artículo 34 del Decreto 1283 de 1996, "Por
el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad y garantía del
sistema general de seguridad social en salud".
[5]
Ib.
[6]
Ver al respecto la sentencia T-111 de 2003, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[7]
Diario Oficial 40.820 de abril 5 de 1993.
[8] T-959/05.
[9]
El artículo 195 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero establece en los
citados numerales: “2. Sanciones
institucionales para los establecimientos hospitalarios y clínicos y entidades
de seguridad y previsión social. Los
establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y previsión
social de los subsectores oficial y privado del sector salud que incumplan las
obligaciones previstas en las disposiciones de los capítulos IV y V de la Parte
Sexta del presente Estatuto y sus normas reglamentarias, quedarán sujetos a las
siguientes sanciones, según la naturaleza y gravedad de la infracción:
a. Multas en cuantía hasta de 300 salarios
mínimos legales mensuales vigentes;
b. Intervención de las actividades
administrativas y técnicas de las entidades que prestan servicios de salud, por
un término que no exceda de seis (6) meses;
c. Suspensión o pérdida definitiva de la
personería jurídica de las entidades privadas que presten servicios de salud, y
d. Suspensión o pérdida de la autorización
para prestar servicios de salud.
3. Sanciones personales. Los representantes legales, administradores,
funcionarios, empleados y, en general, los responsables del incumplimiento en
la atención obligatoria de víctimas en los establecimientos hospitalarios o clínicos
y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y
privado del sector salud, serán sancionados con multas hasta por el equivalente
a trescientos (300) salarios mínimos legales diarios vigentes, o, incluso, con
la cesación de su vínculo legal y reglamentario o laboral y, en su caso, con la
destitución. PARÁGRAFO. La Superintendencia Nacional de Salud será la entidad
encargada de imponer las sanciones a que se refiere este numeral.
El Gobierno Nacional, en el reglamento del Decreto 1032 de 1991,
establecerá el procedimiento para la aplicación de tales sanciones.”
[10] Cfr. consideración 4.2. de la
citada sentencia T-067 de 2002.
[11] Cfr. T-760 de julio 31 de 2008,
M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.