C-729-09
Sentencia C-729/09
Sentencia
C-729/09
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL ABSOLUTA-Concepto
Existe
cosa juzgada absoluta cuando el pronunciamiento de constitucionalidad de una
disposición, a través del control abstracto, no se encuentra limitado por la
propia sentencia, es decir, se entiende que la norma es exequible o inexequible
en su totalidad y frente a todo el texto Constitucional.
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL RELATIVA-Concepto
La
cosa juzgada constitucional relativa se configura cuando el juez constitucional
limita en forma expresa los efectos de la decisión, dejando abierta la
posibilidad para que en un futuro se formulen nuevos cargos de
inconstitucionalidad contra la norma que ha sido objeto de examen, distintos a
los que la Corte ya ha analizado.
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL RELATIVA EXPLICITA O
IMPLICITA-Concepto
La
cosa juzgada constitucional relativa es explícita, en aquellos eventos en los
cuales los efectos de la decisión se limitan directamente en la parte
resolutiva, y es implícita cuando tal hecho tiene ocurrencia en forma clara e
inequívoca en la parte motiva o considerativa de la providencia, sin que se
exprese en el resuelve
COSA JUZGADA APARENTE O COSA JUZGADA ABSOLUTA
APARENTE-Concepto
La
cosa juzgada aparente (o cosa
juzgada absoluta aparente), se presenta en aquellos eventos en que pese al
silencio que se observa en la parte resolutiva de la sentencia, existen en su
parte motiva referencias suficientes para concluir que, en realidad, la Corte
limitó su análisis únicamente a los cargos que le fueron planteados en la
demanda, o a la confrontación de la norma acusada con el contenido de unos
determinados preceptos constitucionales.
COSA JUZGADA FORMAL-Concepto
La
cosa juzgada formal se presenta cuando existe una decisión previa del juez
constitucional en relación con la misma norma que es llevada posteriormente a
su estudio
COSA JUZGADA MATERIAL-Concepto
La
cosa juzgada material se presenta cuando no se trata de una norma con texto
normativo exactamente igual, es decir, formalmente igual, sino de una
disposición cuyos contenidos normativos son idénticos.
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Configuración
En
el presente caso, al margen del debate en torno a la existencia de cosa juzgada
absoluta o relativa, por efecto de lo decidido en la sentencia C-280 de 1995,
lo cierto es que se presenta identidad no sólo en cuanto a la norma demandada
sino también en cuanto a los cargos frente a los cuales se pronunció la Corte
en aquella oportunidad, por lo que debe entenderse que ha operado el fenómeno
de la cosa juzgada frente a los cargos de inconstitucionalidad contra el
artículo 4º de la Ley 6ª de 1991, siendo del caso anotar que en la precitada
Sentencia, la Corte declaró exequible el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 sin
hacer condicionamiento o limitar expresamente el alcance de la cosa juzgada
constitucional, lo que hace suponer que el juicio de constitucionalidad
comprendió un análisis frente a la totalidad de las normas de la Carta
Política, además de la coincidencia material entre los cargos examinados y los
propuestos, que conduce a la existencia de cosa juzgada constitucional.
NORMA ACUSADA-Análisis
de vigencia/NORMA ACUSADA-Inexistencia de derogación tácita o expresa
ANESTESIOLOGIA-Requisito
para su ejercicio
Referencia: expediente D-7674
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 4º
de la Ley 6ª de 1991,   “Por la cual se reglamenta la especialidad médica de
anestesiología y se dictan otras disposiciones”.
Actor: Luis Eliécer Bolívar Espitia
Magistrado Ponente:
Dr. JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá,
D.C., catorce (14) de octubre de dos mil nueve (2009)
La
Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones
constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067
de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
I.
ANTECEDENTES
En
ejercicio de la acción pública consagrada en el artículo 241 de la Constitución
Política, el ciudadano Luis Eliécer Bolívar Espitia demanda el artículo 4º de la
Ley 6ª de 1991, “por la cual se reglamenta la especialidad médica de anestesiología
y se dictan otras disposiciones”, por estimar que vulnera los artículos 48,
49, 333 y 334 de la Carta Política.
El Magistrado Sustanciador,
mediante Auto del quince (15) de abril de 2009, admitió la demanda, dispuso su
fijación en lista y simultáneamente corrió traslado al señor Procurador General
de la Nación para que rindiera el concepto de su competencia. En la misma
providencia ordenó comunicar la iniciación del proceso al Presidente de la
República, al Presidente del Congreso de la República y al Ministro de la
Protección Social, e invitó a la Sociedad Colombiana de Anestesiología y
Reanimación –Scare-, a la Asociación Nacional de Facultades de Medicina –
Ascofame-, a la Asociación Colombiana de Medicina General, a la Federación
Médica Colombiana y a la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral
–Acemi-, así como a las facultades de medicina de las universidades Nacional de
Colombia, el Bosque, Javeriana, Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario y
de los Andes, a que intervinieran impugnando o defendiendo la norma acusada.
Cumplidos los
trámites previstos en el artículo 242 de la Constitución Política y en el
Decreto 2067 de 1991, procede la Corte a resolver sobre la demanda de la
referencia.
II.-
DISPOSICIÓN DEMANDADA
A continuación se
transcribe la norma demandada, conforme a su publicación en el Diario Oficial
39.631 del 16 de enero de 1991:
“LEY NÚMERO 6 DE 1991
Por la cual se
reglamenta la especialidad médica de anestesiología y se dictan otras
disposiciones.
El Congreso de
Colombia,
DECRETA:
(…)
“Artículo 4º.- Únicamente
podrá ejercer como profesional de la anestesiología en el territorio nacional,
aquel médico que haya realizado su entrenamiento en posgrado en anestesiología
en las facultades de medicina de los centros universitarios legalmente
reconocidos por el gobierno colombiano”.
III. LA DEMANDA
El ciudadano Luis Eliécer
Bolívar Espitia acusa la inconstitucionalidad del artículo 4º de la ley
referenciada, por considerar que vulnera los artículos 48, 49, 333 y 334 de la Constitución
Política.
1.- En su criterio, la
norma acusada desconoce el principio constitucional de eficiencia (artículos 48
y 49 CP), al establecer que únicamente podrá ejercer como profesional de la
anestesiología el médico que haya realizado su entrenamiento en posgrado en
facultades legalmente reconocidas, pues ello supone costos excesivos a cargo
del sistema de seguridad social en salud. Para el demandante, se incrementan
los costos del sistema en la medida en que impone el pago de honorarios
especiales para el profesional con título de especialista en anestesiología,
cuando lo cierto es que “los médicos generales están capacitados para
aplicar anestesias locales, menores y sedaciones. Es más, lo hacen de manera
frecuente en el servicio social obligatorio que se encuentra avalado por el Sistema
de Seguridad Social en Salud, por cuanto en zonas apartadas el recurso
especializado no existe”.
Comenta que un gran
porcentaje de atenciones quirúrgicas se aplaza en las instituciones médicas por
falta de anestesiólogos, lo que afecta los costos y la oportuna atención en
casos de un riesgo vital para el paciente. Sumado a ello, expone, el principio
de eficiencia obliga a que los recursos del sistema sean administrados de tal
manera que se maximicen tanto por condiciones de calidad como de accesibilidad
al beneficio[1].
2.- De otra parte,
considera que la norma demandada establece una restricción irrazonable y
desproporcionada a la libertad económica (art.333 CP), por cuanto genera un
monopolio a favor de los especialistas en anestesiología, al punto que va en
contra de cualquier interpretación lógica en materia de libre oferta y demanda,
“como si ese mismo criterio se aplicara para los profesionales del derecho y
se afirmara que un abogado no puede litigar en derecho laboral por no tener
dicha especialidad”. Agrega que la restricción establecida en el artículo
4º de la Ley 6ª de 1991 permite que los médicos anestesiólogos ejerzan una
posición dominante en el mercado de los servicios en salud, en contra de los
usuarios y demás profesionales que pueden ejercer la misma actividad[2].
3.- Para el ciudadano, la
expresión demandada también vulnera el artículo 334 de la Carta, puesto que
desconoce el mandato constitucional según el cual el Estado intervendrá en la
economía para garantizar “el pleno empleo de los recursos humanos”,
circunstancia que está ligada a contribuir con el acceso efectivo  al derecho
al trabajo.
Por último, comenta que en
la actualidad dos normas regulan el mismo tema en el ordenamiento jurídico
colombiano, ya que recientemente fue expedida la Ley 1164 de 2007, “por la
cual se dictan disposiciones en materia del talento humano en salud”, cuyo
objeto es “establecer las disposiciones relacionadas con los procesos de
planeación, formación, vigilancia y control del ejercicio, desempeño y ética
del talento humano del área de la salud mediante la articulación de los
diferentes actores que intervienen en estos procesos”. En su sentir, podría
pensarse que la Ley 1164 de 2007 reguló el alcance del ejercicio de las
profesiones a lo que se disponga en el marco de la ley, incluyendo todas las
especialidades, ante lo cual concluye: “si la honorable Corte considera que
la ley de anestesiología se mantiene vigente a pesar de la Ley de Talento
Humano, solicito se declare su inexequibilidad por las razones anteriormente
expuestas”.
IV. intervenciones
1.-Intervención del Ministerio
de la Protección Social
El Ministerio de la
Protección Social solicita denegar las pretensiones del demandante y declarar
exequible la norma acusada.
Comienza por
señalar que la medicina es una profesión de alto impacto que involucra riesgos
jurídicos, sociales y económicos a los cuales se expone el profesional que la
ejerce. Por ello, afirma, en el mundo existe un amplio consenso frente al
“monopolio médico” de los profesionales, como mecanismo de protección de las
personas y de la comunidad frente a los mayores riesgos que se derivan del
ejercicio de la medicina.
Afirma
que en Colombia el principio del “monopolio médico” se ha ido fortaleciendo de
manera sistemática en las diferentes normas expedidas para regular el ejercicio
de la medicina. Recuerda la Ley 14 de 1962, que restringe el ejercicio de la
medicina sólo a quienes hayan adquirido un título idóneo expedido por una
institución autorizada por el Estado, así como la Ley 1164 de 2007, relativa a los
principios generales que deben regir la formación y el desempeño del talento
humano en el área de la salud. De esta última normativa el  Ministerio destaca el
principio de calidad y ética consagrado en el artículo 17, según el cual se
consideran como profesiones del área de la salud aquellas “(…) que cumplan y
demuestren a través de su estructura curricular y laboral, competencias para
brindar atención en salud en los procesos de promoción, prevención,
tratamiento, rehabilitación y paliación”.
Sobre
la misma línea argumentativa señala que el médico general debe estar capacitado
para manejar problemas de salud en diferentes niveles, lo que va de la mano con
el conocimiento científico y de otras disciplinas relacionadas con el área de
la salud. Esto, sumado a la necesidad de profundizar la formación para el
ejercicio de una especialidad como la anestesiología, disciplina compleja que
requiere no sólo los conocimientos, técnicas y competencias de un médico
general, sino de estudios altamente especializados y de orden técnico para el
adecuado manejo de maquinaria especial.
El interviniente
aborda un acápite en el que estudia el alcance del monopolio en el ejercicio de
la anestesiología a partir de la expedición de la Ley 6ª de 1993, norma que
considera vigente y no derogada tácitamente por la Ley 1164 de 2007, como lo
sugiere el demandante.
Del mismo modo,
comenta la Resolución 1043 de 2006 del Ministerio de la Protección  Social, por
medio de la cual se establecen las condiciones mínimas que deben cumplir los
prestadores de servicios de salud para su entrada y permanencia en el Sistema
Único de Habilitación. Documento en el que se dispone que los estándares de los
recursos humanos están dirigidos a precisar competencias para los servicios de
salud con el fin de minimizar los riesgos en la atención. No obstante, hace la
salvedad que los alcances y límites de las competencias de los profesionales y
especialistas son los definidos por los formadores de los respectivos
programas.
Por último,
considera que se debe interpretar de manera integral y articulada tanto la Ley
1164 de 2007 como la Ley 6 de 1991, con sus desarrollos reglamentarios, en
especial el Decreto 97 de 1996, para evitar un análisis incompleto y parcial
que conduzca a conclusiones e interpretaciones equívocas.
2.- Intervención de la Sociedad Colombiana
de Anestesiología y Reanimación (Scare)
La sociedad
Colombiana de Anestesiología y Reanimación presentó concepto en defensa de la
constitucionalidad del artículo demandado. Para ello explica lo que en su criterio
es la razón de ser de la anestesiología, señalando que hace pocos años se
circunscribía al tratamiento del dolor en el momento en el cual se realizaba
una cirugía, pasando ahora a considerarse un proceso complejo cuyo objetivo es
ofrecer cuidado médico integral, antes, durante y después de un procedimiento
diagnóstico o terapéutico; así mismo, recuerda que la anestesiología comprende
todas las acciones encaminadas a satisfacer las necesidades del paciente, del
procedimiento y de los médicos que participan en él. Recuerda que quien conduce
este proceso debe estar en capacidad de satisfacer las necesidades de
analgesia, amnesia, hipnosis, inmovilidad y protección neurovegetativa, aún
cuando puede ocurrir que un procedimiento no requiera la intervención del
anestesiólogo en todas ellas.
Informa que una
función preponderante del anestesiólogo radica en “cuidar todos los sistemas
corporales del paciente”, tanto en la forma como funcionan (fisiología)
como cuando se encuentran enfermos (fisiopatología). En esa medida, continúa,
es necesario conocer los aspectos farmacológicos usados para tal fin, donde son
más de 200 medicamentos potenciales, entre otros factores propios de la
especialidad, razones por las que cuidar un paciente en la mayoría de países
está delegado en médicos con posgrado en anestesiología, conocimiento y
entrenamiento que no se adquiere en el pregrado de medicina.
Para apoyar la
anterior afirmación el interviniente da cuenta del pensum de pregrado en
medicina de la Universidad Javeriana y del programa de posgrado en
anestesiología de la misma institución, contrastando las diferencias de
contenido entre uno y otro plan de formación. Concluye que en Colombia una
especialización en medicina no equivale a una especialización en otras
profesiones, dado que los estudios requieren mayor número de contenidos y
consumen como mínimo tres años de entrenamiento de ocho horas diarias con
turnos nocturnos y fines de semana.
Luego aborda el
análisis de razonabilidad y de proporcionalidad de la norma acusada. Advierte
que la exigencia de un título de idoneidad para la anestesiología es una medida
adecuada para alcanzar un fin constitucionalmente válido: salvaguardar la vida
de las personas que por razones médicas deben someterse a intervenciones
quirúrgicas complejas. Ello, añade, se traduce en la necesidad de la exigencia
de una formación específica en anestesiología y resulta proporcional por cuanto
no se contrapone a otros derechos constitucionales, sino que por el contrario
propende por la protección de los derechos a la salud y a la vida.
Para concluir
refiere que en el caso de la norma demandada existe cosa juzgada constitucional
formal y material, en la medida en que esta Corporación, en las Sentencias
C-280 de 1995 y C-320 de 1995, declaró la exequibilidad de la Ley 6ª de 1991,
razones que a su juicio permanecen incólumes frente a las condiciones de
desarrollo de las ciencias médicas, de la salud de los pacientes y de los
riesgos anestésicos[3].
3.- Intervención de la Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)
El representante
de la asociación que agremia a la mayor parte de las Entidades Promotoras de
Salud solicita a la Corte que se declare inhibida para pronunciarse sobre la
exequibilidad del artículo 4º de la Ley 6ª de 1991, en atención a que la norma
ha sido derogada por la Ley 1164 de 2007. En subsidio solicita declarar inexequible
la norma acusada por violación de los artículos 152 (literal a) y 153 de la
Constitución Política.
A su juicio, la
razón de la inhibición radica en que la Corte ha señalado que no procede el
análisis de constitucionalidad sobre normas derogadas o modificadas por el Legislador,
lo que precisamente ocurre en esta oportunidad. En apoyo a su argumento
sostiene que la Ley 1164 de 2007 reguló de manera íntegra los requisitos para
el ejercicio de las profesiones y ocupaciones del área de la salud, al fijar
las características propias del Talento Humano en Salud, los requisitos para el
ejercicio de las profesiones en esta área y teniendo en cuenta que el alcance
de las competencias en cada profesión lo define el respectivo programa
universitario.
De otro lado,
Acemi considera que la norma demandada infringe los artículos 152 (literal a) y
153 de la Constitución Política, relativos a la reserva de ley estatutaria.
Sobre el particular, afirma que la norma regula aspectos atinentes al núcleo
esencial de los derechos fundamentales, pues condiciona el ejercicio de la
medicina y el derecho al trabajo, pasando inadvertido que el médico cuenta con
la autorización estatal para el ejercicio de su profesión, con lo cual exigir
entrenamiento en posgrado limita a los médicos para realizar actos relacionados
con la anestesiología, a diferencia de lo que ocurre en otras áreas, donde un médico
general puede atender niños sin ser especialista en pediatría, atender partos
sin ser ginecólogo o atender personas de la tercera edad sin ser especialista
en geriatría. Finalmente, precisa que este vicio no es de forma sino material,
de manera que la acción de inexequibilidad por inconstitucionalidad no caduca.
4.- Intervención de la facultad de medicina
de la Universidad de los Andes
La Universidad de
los Andes interviene a través de los jefes del comité de calidad del
Departamento de Anestesia de la Fundación Santa Fe de Bogotá y del Departamento
de Anestesia de la misma institución (con la cual tiene acuerdo docente
asistencial), para defender la exequibilidad de la norma acusada.
El concepto
comienza por señalar que la anestesia puede ser considerada un “estado
antinatural” que tiene sus propios riesgos, por cuanto “la sola pérdida
de la conciencia inducida por fármacos puede ocasionar obstrucción de la vía
aérea, aspiración pulmonar, hipoxemia segundaria y daño neurológico persistente
e incluso la muerte si estos eventos no son prevenidos y manejados
adecuadamente”. Para apoyar esta afirmación se refieren datos estadísticos
elaborados por la ciencia médica, a fin de demostrar que a lo largo del tiempo
las complicaciones relacionadas con anestesia se han disminuido
considerablemente con la especialización, educación continuada y la creación de
sociedades científicas sobre la materia. En particular citan casos y
estadísticas que, en sentir de los intervinientes, demuestran que el “incremento
en el número de anestesiólogos en Estados Unidos y en el mundo se ha asociado a
una disminución dramática y paralela en conflictos médicos legales por mala
práctica”.
Respecto del caso
colombiano señalan lo siguiente: “En el pensum de las facultades de Medicina
en Colombia hay especialidades medicas básicas con rotaciones de larga duración
como pediatría, medicina interna, cirugía general y ginecobstetricia que tienen
un número importante de horas académicas por lo que el médico general al
recibir su título posee un mejor entrenamiento y conocimiento en estas 4 áreas
a diferencia de otras disciplinas como las anestesiología, la oftalmología,
urología, etc.  De hecho la mayoría de las facultades no dedican más de una o
dos semanas de rotación en el área específica de anestesiología (…).
Históricamente la especialidad de anestesiología en Colombia se alcanzaba
primero en un año, luego en dos, a partir de 1980 se oficializó el
entrenamiento en anestesia en tres años, en la actualidad algunos programas
extienden la especialidad a cuatro años debido a la complejidad de los
procedimientos (…)”.
De esta manera
concluyen que permitir que médicos generales ejerzan la especialidad de la
anestesiología implicaría un “retroceso monumental” que pondría en
riesgo la vida y condición humana de muchos pacientes.
5.- Intervención de la Facultad de Medicina
de la Universidad de la Sabana
La Universidad de
la Sabana allegó un concepto elaborado por uno de los profesores de la facultad
de medicina, en el que defiende la exequibilidad de la norma acusada. Luego de
hacer algunas precisiones sobre la anestesiología, explica que un médico
general está capacitado para administrar anestesia local, pero no para
adelantar procedimientos complejos que involucren control de funciones vitales
tales como las vías respiratorias, cardiovasculares, sistema nervioso, estado
de conciencia, sistema automático, entre otras acciones, las cuales requieren
una formación científica médica a nivel de posgrado y una educación continuada
profunda. De esta manera, concluye que la anestesiología es una especialidad y
como tal no debe confundirse con la anestesia local que administra el médico
general o un odontólogo.
6.- Intervención de la Facultad de Medicina
de la Universidad del Rosario
El Jefe del
Departamento de Anestesiología Méderi–Hospital Universitario Mayor, apoya que
la norma sea declarada exequible. Comenta algunas de las implicaciones para la
salud de los pacientes que podrían presentarse en los eventos en que se
practicaran anestesiologías complejas por médicos generales (señaladas en
intervenciones anteriores).
De otra parte, no
ve cómo el artículo demandado pueda limitar la libre empresa, pues las
diferentes sociedades de anestesiólogos pueden competir por los contratos
existentes. Así mismo, expone que la solución ante la presencia de escasos
especialistas en anestesiología en el país no consiste en declarar la
inexequibilidad de la norma, sino en “hacer modificaciones en las
limitaciones generadas por el Ministerio de Educación para aumentar los cupos
en los programas de posgrado, incentivar la movilización de profesionales
afuera de las grandes capitales y crear incentivos de tipo crediticio y otros
para que los médicos generales escojan la anestesiología como especialidad”.
7.- Intervención del ciudadano Jorge
Eliécer Manrique Villanueva
Jorge Eliécer
Manrique Villanueva, en su condición de ciudadano, acude ante la Corte para
solicitar que se declare la exequibilidad de la expresión acusada o
subsidiariamente que se disponga estarse a lo resuelto en la Sentencia C-280 de
1995.
Presenta un
amplio concepto orientado en dos dimensiones: una médica y otra jurídica. En lo
que corresponde al concepto médico, aborda temas relacionados con la anestesia
como especialidad, la preanestesia, los riesgos y las complicaciones de la
anestesia, la premedicación anestésica y otras razones por las que, a su
juicio, se debe conservar la especialidad y la limitación que la norma impone.
En lo que
respecta al análisis jurídico su exposición es concordante con la del Ministerio
de la Protección Social en la intervención reseñada. Así, el interviniente
concluye que “los argumentos formulados por el actor  en su demanda de
solicitud de inexequibilidad carecen de asidero y piso constitucional. Las
glosas constitucionales contra la Ley 6ª de 1991 además de presentarse muy vaga
y genéricamente sustentadas se auto-destruyen al realizar una lectura
sistemática de la norma acusada”.
Luego el
ciudadano presentó un nuevo escrito para oponerse a la solicitud de inhibición
formulada por Acemi, para lo cual advierte que la Ley 1164 de 2007 no ha
derogado la Ley 6ª de 1991. En su sentir, la Corte Constitucional, “al
referirse al examen de constitucionalidad puede fijar la interpretación de la
ley pero contra la norma constitucional y no contra una disposición legal, que
para el caso es la Ley 1164 de 2007”. Se refiere también a la cosa juzgada
constitucional, para concluir que en la Sentencia C-280 de 1995 la Corte
declaró exequible el artículo demandado.
Culmina su
intervención exponiendo que la tesis de Acemi, según la cual la Ley 6ª de 1991
no surtió el trámite de una ley estatutaria, “hizo transito legislativo en
el congreso de la República en el año 1990 cuando la vigente era la otrora
Constitución de 1886”, por lo que es imposible que se pretenda sostener que
la ley acusada debía recorrer un camino legislativo que en ese momento no
existía.
8.- Intervención del ciudadano Rafael Macía
Mejía
El ciudadano y
médico anestesiólogo Rafael Macía Mejía solicita a la Corte estarse a lo
resuelto en la Sentencia C-280 de 1995, o en su defecto declarar exequible la
norma acusada.
Su escrito
presenta argumentos similares a los expuestos por los demás intervinientes y se
orienta básicamente a destacar la importancia de la anestesiología como
especialidad médica sujeta a características, procedimientos y riesgos que
exigen una formación especializada, así como a defender la necesidad de la
medida. En esta última dirección, comenta que el requisito de posgrado pretende
asegurar el derecho a la salud de los colombianos bajo parámetros de seguridad
y bienestar.
Relata que si
bien la Constitución garantiza la libertad económica, la actividad médica no
puede reducirse a ese único aspecto, pues en el caso de la medicina en general,
y la anestesiología en particular, sólo pueden competir quienes acrediten los
requisitos de idoneidad que el Estado exige.
Finalmente,
explica que si bien la presente demanda se diferencia de las anteriores en el
hecho de que supone violaciones a los artículos 48, 49 y 334, “que no se
mencionaron en las demandas anteriores contra la Ley 6 de 1991”, también lo
es que “los argumentos utilizados para sustentar la existencia de tales
violaciones no son nuevos y fueron analizados por la Corte” en la Sentencia
C-280 de 1995, de manera que existe cosa juzgada constitucional.
9.-
Intervenciones extemporáneas
9.1.- Vencido el
término de fijación en lista y con posterioridad a la remisión del concepto del
Ministerio Público, la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional
intervino ante la Corte en defensa de la constitucionalidad de la norma
acusada. En la misma línea de las demás intervenciones, reitera la importancia
de la anestesiología como especialidad y la necesidad de límites a su ejercicio
en aras del bien común. Considera, además, que la Ley 6 de 1991 no pierde
vigencia ni se contrapone a la Ley 1164 de 2007, pues ambas poseen el mismo
espíritu y “contrario de lo que se propone en la demanda lo que pretende la
ley de talento humano en salud es regular la formación y el ejercicio de los
profesionales de la salud para garantizar que el personal que presta los
servicios acredite la idoneidad”.
9.2.- También se
recibieron las intervenciones ciudadanas de Daniel Mauricio Pachón Martínez y
Asteria Emma Suárez Villareal, ambas en defensa de la constitucionalidad del
artículo demandado, con argumentos similares a los anteriormente reseñados.
V. CONCEPTO
DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN
El Procurador
General de la Nación, mediante concepto 4794, radicado el 18 de junio de dos
mil nueve (2009), solicita estarse a lo resuelto en la Sentencia C-280 de 1995,
que declaró exequible el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991.
Expone de manera
sucinta que en la Sentencia C-280 de 1995 la Corte Constitucional declaró
exequible la norma acusada, tratando el asunto de la idoneidad para el
ejercicio de la anestesiología, del que extrae la función social que ejercen
estos profesionales de la medicina, sin que pueda derivarse de su ejercicio la
vulneración a la libre competencia económica. Concluye entonces que “los
cargos formulados por el accionante ya fueron analizados y resueltos
previamente por la corte Constitucional en la Sentencia C-280 de 1995.
Providencia proferida de conformidad con las normas superiores todavía
vigentes, siendo forzoso deducir que al respecto ha operado el fenómeno de la
cosa juzgada constitucional material”.
VI.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.- Competencia
De conformidad
con lo dispuesto en el numeral 4º del artículo 241 de la Constitución Política,
la Corte Constitucional es competente para conocer el asunto de la referencia,
pues se trata de una demanda interpuesta contra una norma que hace parte de una
ley, en este caso la Ley 6ª de 1991, “por la cual se reglamenta la
especialidad médica de anestesiología y se dictan otras disposiciones”.
2.- Presentación
del caso y problemas jurídicos a resolver
2.1.- El demandante
considera que el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 desconoce los artículos 48,
49, 333 y 334 de la Carta Política. En su criterio, la norma demandada vulnera la
Constitución por dos razones básicas: de una parte, (i) porque desatiende el
principio de eficiencia del sistema de seguridad social en salud, al establecer
que únicamente podrá ejercer como profesional de la anestesiología el médico
que haya realizado su entrenamiento en posgrado en facultades legalmente
reconocidas, lo que genera costos excesivos a cargo del sistema e impone el
pago de cuantiosos honorarios, cuando los médicos generales están capacitados
para aplicar anestesias locales, menores y sedaciones. De otra parte, (ii)
sostiene que la norma consagra una restricción irrazonable y desproporcionada
de la libertad económica generando un monopolio a favor de los especialistas en
anestesiología, quienes ejercen una posición dominante en el mercado de los
servicios en salud.
Sin embargo, advierte el
ciudadano, un pronunciamiento de fondo sólo tendría lugar si la Corte concluye
que la norma mantiene su vigencia, pues podría pensarse que la Ley 6ª de 1991
fue derogada con la expedición de la Ley 1164 de 2007, que en su artículo 17
reguló lo relativo a las profesiones y ocupaciones del área de la salud.
En sintonía con
el actor, (i) la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI)
solicita un fallo inhibitorio por cuanto, en su sentir, el artículo 4º de la
Ley 6 de 1991 fue derogada por la Ley 1164 de 2007; (ii) subsidiariamente
solicita a la Corte declarar inexequible la norma por desconocimiento de la
cláusula de reserva de ley estatutaria, pues con ella se restringe el núcleo
esencial de los derechos fundamentales al trabajo y a la libertad de escoger
profesión.
Los demás
intervinientes consideran que la norma se ajusta a la Constitución. De un lado,
sostienen que los cargos formulados ya fueron estudiados por la Corte en las
Sentencias C-280 y C-320 de 1995, lo que se traduce en que ha operado el
fenómeno de la cosa juzgada constitucional, postura que coincide con la del
Ministerio Público. De otro, insisten en la necesidad de que el ejercicio de la
anestesiología se reserve a los profesionales que tengan una formación médica
especializada en esa área de la salud.
2.2.- Visto lo
anterior, la Corte comenzará su estudio por el examen de dos cuestiones
procesales previas: (i) si hay lugar a un fallo inhibitorio por sustracción de
materia y (ii) si ha operado el fenómeno de la cosa juzgada constitucional.
Para ello será preciso dar respuesta a los siguientes problemas jurídicos:
- ¿La
expedición de la Ley 1164 de 2007, por la cual se dictan disposiciones en
materia del talento humano en salud, derogó el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991,
por la cual se reglamenta la especialidad médica de anestesiología, y en
consecuencia la Corte debe inhibirse para emitir un pronunciamiento de fondo
por sustracción de materia?
- ¿Existe cosa juzgada constitucional respecto de
los cargos planteados en la presente demanda, o por el contrario se han
formulado nuevos y diferentes acusaciones que ameritan un pronunciamiento de
fondo por este tribunal?
Sólo en el evento
en que la Corte considere que no hay lugar a un fallo inhibitorio y que no ha
operado el fenómeno de la cosa juzgada constitucional, abordará un análisis
material respecto de los cargos del demandante.
3.- Solicitud de inhibición por sustracción de materia y
vigencia de la norma demandada
La Corte ha señalado que la acción pública de inconstitucionalidad
no constituye el escenario natural para obtener una declaración formal sobre la
vigencia o derogatoria de las normas jurídicas, pues el control encomendado por
esta vía consiste en adelantar un juicio de validez frente a la Constitución.
Sin embargo, también ha reconocido que el análisis sobre la vigencia de una
norma constituye “una etapa necesaria para determinar el objeto del control”[4],
en tanto es un “presupuesto indispensable” para saber si procede o no
una decisión de fondo[5]. Así, cuando
la norma que se demanda ha sido derogada, la Corte debe proferir un fallo
inhibitorio (por sustracción de materia), a menos que a pesar de la pérdida de
vigencia la disposición continúe produciendo efectos jurídicos[6]. Sobre el
particular la jurisprudencia ha explicado lo siguiente:
“Cuando en
ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad se acusen normas legales
que han sido derogadas, sustituidas o modificadas por un acto propio y
voluntario del legislador, no existe fundamento lógico para que el organismo de
control Constitucional entre a juzgar de fondo su potencial incongruencia con
el ordenamiento Superior, resultando necesaria la inhibición por evidente
sustracción de materia. A tal determinación se llega, si se analiza que el
proceso de inexequibilidad persigue, de manera específica y unívoca, retirar
del ordenamiento jurídico aquellos preceptos que tiendan a amenazar o
desconocer los principios y valores que la Constitución Política proclama,
hecho que, por supuesto, no tienen ocurrencia cuando la norma ha dejado de
regir.
No obstante lo
anterior, en procura de cumplir fielmente con la función garantizadora de la
integridad y supremacía de la Constitución, esta Corporación ha precisado que
la denominada sustracción de materia no siempre debe conducir a una decisión
inhibitoria pues, aun en el evento en que la norma cuestionada haya perdido su
vigencia formal, es muy posible que, desde el punto de vista material, la misma
siga produciendo efectos jurídicos o, lo que es igual, continúe proyectándose ultractivamente,
lo cual generaría un grave perjuicio para la juridicidad si tales efectos
devienen contrarios a los mandatos superiores que gobiernan el Estado Social de
Derecho.
Por ello, sólo
en la medida en que la norma enjuiciada haya desaparecido del ordenamiento
jurídico y no se encuentre produciendo efectos jurídicos, puede la Corte acudir
a la figura de la sustracción de materia y, en consecuencia, abstenerse de
adelantar el respectivo juicio de inconstitucionalidad”[7].
Ahora bien, cuando la vigencia de una disposición es dudosa porque
el debate sobre la derogatoria es complejo, lo aconsejable es abordar un examen
material, pues siempre cabe la posibilidad de que la norma continúe produciendo
efectos jurídicos[8]. En estos eventos el Tribunal Constitucional mantiene
la competencia para pronunciarse de fondo, si ello resulta “relevante para
evitar que tales efectos se perpetúen y para excluir, hacia el futuro, la
adopción  de medidas legislativas cuya inexequibilidad [o exequibilidad]
haya sido previamente advertida con ocasión del control que realiza esta
Corporación”[9].
Como ya se
mencionó, en el asunto que ahora ocupa la atención de la Sala uno de los
intervinientes considera que el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 ha perdido su
vigencia, pues la Ley 1164 de 2007 reguló de manera íntegra los requisitos para
el ejercicio de las profesiones y ocupaciones del área de la salud. No
obstante, a continuación se explica por qué esta apreciación resulta errada, en
la medida en que la norma acusada no ha sido derogada por el Legislador y por
el contrario conserva su vigencia en el ordenamiento jurídico colombiano.
3.1.- El
artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 no fue derogado expresamente por la Ley 1164
de 2007
3.1.1.- La derogatoria, que no es otra cosa que la pérdida de
vigencia de una norma en virtud de otra posterior emanada de autoridad
competente, puede ser expresa, cuando así lo dispone su autor de modo claro y
manifiesto, es decir, “cuando no es necesaria ninguna interpretación, pues
simplemente se excluye del ordenamiento uno o varios preceptos”[10],
o tácita, cuando la nueva norma es incompatible con la anterior o cuando se
presenta una regulación integral de la misma materia, de manera que se hace necesaria
la interpretación “para establecer qué ley rige la materia, o si la
derogación es total o parcial”[11]. En palabras
de este Tribunal:
“La
derogatoria puede ser expresa, tácita o por reglamentación integral (orgánica)
de la materia, sucediendo la primera cuando la nueva ley suprime formal y
específicamente la anterior; la segunda, cuando la ley nueva contiene
disposiciones incompatibles o contrarias a las de la antigua, y la tercera,
cuando una ley reglamenta toda la materia regulada por una o varias normas
precedentes, aunque no haya incompatibilidad entre las disposiciones de éstas y
las de la ley nueva”[12].
La Corte también ha explicado el alcance y fundamento
constitucional de la derogatoria de normas jurídicas. Así, en la Sentencia
C-318 de 2007 precisó su relevancia a la luz del principio democrático en los
siguientes términos:
“El fenómeno de la derogación de las normas lo ha definido
la doctrina como la ‘acción o efecto de la cesación de la vigencia de una
norma por la aprobación y entrada en vigor de una norma posterior que elimina,
en todo o en parte, su contenido, o lo modifica sustituyéndolo por otro adverso’[13]
. Dicho fenómeno está contemplado en nuestro ordenamiento, en el artículo 1° de
la Constitución, cuyo contenido normativo destaca el principio democrático como
elemento predominante del Estado colombiano. En ausencia de un principio
constitucional cuyo sentido fuera la primacía de las decisiones de la mayoría
(principio democrático), no se entendería que una ley nueva tuviera la fuerza
jurídica de cesar la vigencia de la ley antigua. Justamente, la idea
según la cual la voluntad que prevalece es la de la mayoría que ha sido
producto del proceso de renovación constante de la democracia, es la que
permite la modificación de los resultados de una mayoría que ya no funge como
tal. Lo anterior es garantizado por el principio democrático, que a su vez
sustenta la institución de la derogación de las leyes”.
3.1.2.- En el
asunto que ahora es objeto de análisis la Corte observa que la Ley 6ª de 1991, “por
la cual se reglamenta la especialidad médica de anestesiología y se dictan
otras disposiciones”, no fue derogada expresamente por la Ley 1164 de 2007,
“por la cual se dictan disposiciones en materia del talento humano en salud”,
cuyo artículo 39 reguló el tema de la vigencia en los siguientes términos:
“Artículo 39.-
La vigencia. La presente ley rige a partir de la fecha de su promulgación
publicación y deroga las disposiciones que le sean contrarias”. (Subrayados
fuera del texto original)
De
la simple lectura de esta norma se aprecia que no ha operado el fenómeno de la
derogatoria expresa, pues el Congreso no recurrió a esta técnica legislativa
para determinar la vigencia de las normas. Pese a ello, es necesario determinar
si ha operado la derogatoria tácita.
3.2.-
El artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 no fue derogado tácitamente por la Ley 1164
de 2007
Advierte la Corte
que el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 tampoco fue derogado tácitamente por la
Ley 1164 de 2007, pues la nueva ley no contiene disposiciones incompatibles con
el artículo ahora acusado, ni representa una regulación integral sobre la misma
materia.
3.2.1.- En primer
lugar debe señalarse que si bien es cierto que ambas son normas de la misma
jerarquía (leyes ordinarias), una interpretación sistemática muestra que la Ley
6ª de 1991 es una norma especial que regula una disciplina específica de la
medicina (la anestesiología), así como los requisitos puntuales para su
ejercicio, mientras que la Ley 1164 de 2007 corresponde a una regulación
general sobre talento humano en salud. Para una mejor ilustración, la Sala
considera prudente hacer referencia genérica a los contenidos más relevantes de
estas leyes:
Ley 6ª de 1991
“Por la cual se reglamenta la especialidad médica de
anestesiología y se dictan otras disposiciones”.
Ley 1164 de 2007
“Por la cual se dictan disposiciones en materia del
talento humano en salud”.
-
Objeto de la Ley. Regula la anestesiología como especialidad de
la medicina de alto riesgo que exige tratamiento laboral especial  y su
ejercicio por un médico especializado (artículo 1).
-
Señala quién puede llevar el título de médico especializado en
anestesiología y reanimación y ejercer como tal en el territorio colombiano (artículo
2).
-
Autoriza el ejercicio temporal de la anestesiología por médicos
especializados en anestesiología que visiten el país y tenga previo aval del
Ministerio de Salud (Artículo 3).
-
Requisitos para el ejercicio. Sólo pueden ejercer la anestesiología en
el territorio nacional los médicos que hayan realizado posgrado en
anestesiología en facultades de medicina de centros universitarios legalmente
reconocidos (Artículo 4).
-
Registro de títulos ante el Ministerio de Salud y autorización de éste para
el ejercicio de la especialidad (Artículo 5).
-
Inscripción de los médicos especializados en anestesiología ante el Servicio
Secciona de Salud donde hayan de ejercer (Artículo 6).
-
Funciones de los médicos especializados en anestesiología (Artículo 7).
-
Derechos del médico especializado en anestesiología (Artículo 8).
-
Formas para el ejercicio profesional de la anestesiología (Artículo 9).
-
Obligación de las instituciones de salud y demás entidades para vincular
médicos especializados en el área de la anestesiología (Artículo 10).
-
Los cargos de dirección y manejo que se relacionen con la anestesiología
serán ejercidos por médicos especializados en anestesiología (Artículo 11).
-
Deber de los médicos que ejercen la anestesiología de obtener los títulos de
especializados en un lapso no superior a 5 años (Artículo 12).
-
Se crea el Comité Nacional del Ejercicio de la Anestesiología (Artículo 13).
-
Conformación de comités locales para el control del ejercicio de la
anestesiología (Artículo 14).
-
Exclusión para el ejercicio de la anestesiología (Artículo 15).
-
Vigencia y derogatoria (Artículo 16).
-
Objeto de la ley: “Establecer las disposiciones relacionadas
con los procesos de planeación, formación, vigilancia y control del
ejercicio, desempeño y ética del talento humano del área de la salud mediante
la articulación de los diferentes actores que intervienen en estos procesos
(…)”. (Artículo 1).
-
Principios generales del talento humano en salud (Artículo 2).
-
Características inherentes al accionar del talento humano en salud (Artículo
3).
-
Creación del Consejo Nacional de Talento Humano en Salud, de los Comités, del
Observatorio y de los Colegios Profesionales (Artículos 4 a 10).
-
Inspección, vigilancia y control de las funciones asignadas a los colegios
(Artículo 11).
-
De la pertinencia de los programas del área de la salud (Artículo 12).
-
De la calidad en los programas de formación en el área de la salud (Artículo 13).
-
De la calidad para los escenarios de práctica (Artículo 14).
-
De la calidad de los egresados de educación superior del área de la salud (Artículo
15).
-
De la cantidad de programas de formación del área de la salud (Artículo 16).
-
De las profesiones y ocupaciones (Artículo 17).
-
Requisitos para el ejercicio de las profesiones y ocupaciones del área
de la salud (Artículo 18).
Del
ejercicio de las medicinas y las terapias alternativas y complementarias (Artículo
19).
Del
ejercicio de las culturas médicas tradicionales (Artículo 20).
-
De la prohibición de exigir otros requisitos para el ejercicio de las
profesiones y de las ocupaciones del área de la salud (Artículo 21).
-
Del ejercicio ilegal de las profesiones y ocupaciones del área de la salud (Artículo
22).
-
Del registro y la identificación única nacional del talento humano en salud (Artículos
23 y 24).
-
Del desempeño del talento humano en salud (artículo 26 a 33)
-
De la prestación ética y bioética de los servicios (Artículo 34 a 38).
-
Vigencia y derogatoria (Artículo 39).
De los anteriores
preceptos vale la pena hacer referencia puntual a los artículos 3º, 12, 13, 18
y 21 de la Ley 1164 de 2007, invocados por quienes aducen la derogatoria tácita
de la norma impugnada.
- El artículo 3º
señala que los prestadores y aseguradores de servicios de salud, las IPS y las
EPS, no pueden desconocer las competencias de cada profesión de la salud de
acuerdo con los títulos legalmente obtenidos; sin embargo, nada precisa sobre
la especialidad de anestesiología en particular[14].
- Los artículos
12 y 13 se limitan a hacer referencia a los contenidos de los nuevos programas
académicos en las diferentes áreas de la salud y su correspondencia con las
necesidades de la población, lo que deberá guardar sintonía con la
reglamentación expedida por el Gobierno Nacional[15].
- El artículo 18
consagra los requisitos para el ejercicio de las profesiones y ocupaciones del
área de la salud. Para ello exige acreditar (i) título otorgado por una
institución de educación superior legalmente reconocida para el personal en
salud con formación en educación superior, (ii) certificado de una institución
de educación no formal debidamente reconocida para el personal auxiliar de la
salud, o (iii) convalidación de títulos expedidos en el extranjero[16].
La norma consagra las exigencias generales para el desempeño en
cualquier área de la salud, concretamente en cuanto a la planeación, formación,
vigilancia y control al ejercicio y ética del talento humano, pero no hace una
regulación puntual para cada una de las áreas de la salud, ni para la
anestesiología como disciplina médica especializada en particular.
- Finalmente, el
artículo 21 de la Ley 1164 de 2007 prohíbe exigir requisitos diferentes a los
previstos en esa ley para el desempeño en profesiones y ocupaciones de la
salud. Dice al respecto:
“ARTÍCULO 21. DE LA PROHIBICIÓN DE EXIGIR OTROS
REQUISITOS PARA EL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES Y DE LAS OCUPACIONES DEL ÁREA
DE LA SALUD. La presente ley regula general e integralmente el ejercicio de las
profesiones y ocupaciones y tiene prevalencia, en el campo específico de su
regulación, sobre las demás leyes.
Para el ejercicio de las profesiones y de las
ocupaciones del área de la salud no se requieren registros, inscripciones,
licencias, autorizaciones, tarjetas, o cualquier otro requisito diferente a los
exigidos en la presente ley”.
Como se observa,
esta norma no prohíbe títulos de idoneidad o formación académica específica para
el ejercicio en profesional en el campo médico, sino que se limita a proscribir
otro tipo de requisitos adicionales. Así, ni las autoridades públicas ni los
particulares podrán condicionar el ejercicio de las profesiones y ocupaciones
de la salud a la previa presentación de “registros, inscripciones,
licencias, autorizaciones, tarjetas, o cualquier otro requisito diferente”
a los mencionados en dicha ley.
Esta breve
descripción de los contenidos de las dos leyes permite concluir que no ha
operado la derogatoria tácita del artículo 4º acusado. En efecto, en virtud del
criterio de especialidad[17] y teniendo en cuenta una
interpretación sistemática, es claro que los contenidos de las leyes 6ª de 1991
y 1164 de 2007 se proyectan en escenarios distintos que lejos de ser
incompatibles son complementarios: mientras la Ley 1164 de 2007 regula asuntos
generales de todas las áreas del talento humano en salud, la Ley 6ª de 1991 se
refiere a las características y requisitos específicos para el ejercicio de la
anestesiología como disciplina médica especializada.
Conviene precisar
que con el mismo razonamiento la Corte ha llegado a conclusiones similares en
oportunidades precedentes[18]. Por ejemplo, en la Sentencia
C-486 de 1997 se desestimó la –supuesta- derogación de una norma que regulaba
el impuesto de industria y comercio sobre la generación y transporte de energía
eléctrica, frente a una norma posterior que consagraba una regulación general
en la materia. Esta Corporación explicó que la norma general no derogaba la
norma especial y al respecto puntualizó:
“Del título
de la ley 56 de 1981 se desprende que ésta tiene un contenido de carácter
especial, mientras que la Ley 14 de 1983 es de carácter general.
Del mismo modo, no se configura una derogación de la ley 14 de 1983 sobre la
anteriormente citada,
de manera que ambas normatividades conservan plena vigencia, dado el carácter
especial de la Ley 56 de 1981 que regula lo atinente a las relaciones que
surjan entre las entidades propietarias de las obras públicas que se construyan
para generación y transmisión de energía, acueductos, riegos y regulación de
ríos y caudales de los municipios afectados por ellas, así como las
compensaciones que se originen por esas relaciones, señalando así mismo, que el
impuesto de industria y comercio recaerá sobre la generación y el transporte de
energía eléctrica.
...
Así pues, en
síntesis se trata de dos leyes que regulan aspectos diferentes, manteniendo su
vigencia plena, sin que exista subrogación por parte de la norma posterior, ya que existe una ley general
en virtud de la cual se fija el impuesto de industria y comercio que recaerá
sobre las actividades industriales, comerciales y de servicio realizadas en
cada jurisdicción municipal, donde su base gravable la constituyen los ingresos
brutos de la actividad con algunas deducciones legales; y otra especial que
consagra una regla particular para el caso de la propiedad de obras para
actividades de generación eléctrica, donde la proporción de la distribución
entre los diferentes municipios está determinada por el gobierno nacional, y
donde su base gravable está limitada a una suma fija calculada por cada
kilovatio de potencia, la cual se reajusta anualmente según el I.P.C.
Por consiguiente, el cargo formulado no está
llamado a prosperar pues las normas no se contraponen entre sí, ni existe derogación por los motivos señalados, de manera que se trata de
normas que regulan el impuesto de industria y comercio, una en forma general y
la otra especial, aplicable a la situación fáctica prevista en el literal a)
del artículo 7 de la ley 56 de 1981, en tanto que la ley 14 de 1983 se refiere
a las materias generales consagradas en su artículo 32, razón por la cual no se
quebrantan a juicio de esta Corporación los preceptos constitucionales de orden
superior”. (Resaltado fuera de texto).
3.2.2.- En
concordancia con lo anterior, una interpretación teleológica pone de presente que
el propósito del Congreso al expedir la Ley 1164 de 2007 no fue suprimir
automáticamente todas aquellas normas que regulan las especialidades y
subespecialidades de la medicina, sino dictar normas generales en materia de
talento humano en salud de cara a un nuevo esquema de gestión pública. De
hecho, en la exposición de motivos al proyecto de ley los autores explicaron la
concepción y alcance de la propuesta en los siguientes términos:
“El cambio implica ir más allá de las modificaciones
legislativas y de normalización, significa crear un nuevo sistema de gestión en
la política social, nuevos esquemas de producción de los servicios de salud,
nuevos modelos de organización del trabajo y por supuesto de relaciones
laborales, en las que los actores del sistema incorporan de manera efectiva
nuevas formas de pensamiento, comparten y traducen en acciones concretas, las
convierten en formas de comportamiento y desempeño habituales, y exaltan los
valores y las normas que sustentan los nuevos paradigmas del sistema de salud”[19].
Más aún, en la
ponencia para primer debate del proyecto se reconoció expresamente que si bien la
ley no debía imponer limitaciones al ejercicio de profesiones u oficios, sí
podía exigir títulos y certificados de idoneidad para el desarrollo de las
profesiones y ocupaciones de la salud. El Legislador dijo al respecto:
“Así las cosas, en nuestro sentir y de acuerdo con
lo sostenido por la Corte Constitucional, no debe ser la ley la que imponga
limitaciones al ejercicio, ésta sólo debe exigir los títulos y certificados de
idoneidad tal como lo establece el artículo 26 de la Carta, en consecuencia y
tal como se expresa en el proyecto la competencia y la pertinencia para el
desarrollo de las profesiones y ocupaciones se da a través de los
conocimientos, destrezas, habilidades y actitudes, adquiridas en las
instituciones de educación superior (…)”[20].
Es cierto que el
Legislador “cuenta con potestad constitucional para derogar la legislación
preexistente en forma autónoma e independiente, así se trate de leyes
especiales”[21]; pero también lo
es que el caso bajo estudio, de acuerdo con las reflexiones en el seno del
Congreso de la República, se infiere razonablemente que la ley sobre talento
humano en salud, Ley 1164 de 2007, no estuvo dirigida a eliminar los títulos de
idoneidad como requisito para el ejercicio de ciertas profesiones; por el
contrario, lo que se observa es la preocupación del Congreso por la regulación
de las profesiones de la salud que, como la medicina, involucran un alto riesgo
e impacto social.
3.2.3.-
Por lo demás, la Corte considera que estas dos leyes no sólo no son
incompatibles sino que incluso se complementan entre sí. La ley que regula
aspectos generales en materia de talento humano en salud no deroga per se
otro tipo de exigencias para el ejercicio de la anestesiología como
especialidad médica fijadas de antemano por el Legislador, pues una cosa es que
el talento humano participe de alguna manera en la promoción, educación,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación de las
diversas patologías humanas, dentro de la estructura organizacional de la
prestación de los servicios de salud, y otra bien distinta que por ese solo
hecho un profesional debidamente capacitado pretenda ejercer en cualquier área de
la salud, sin tener en cuenta que pueden haberse fijado límites especiales
teniendo en cuenta el riesgo social y los avance técnico-científicos de la
medicina.
3.2.4.- Los
argumentos expuestos, confrontados con la lógica discursiva planteada en la
demanda y apoyada por uno de los intervinientes en lo que se refiere a la
vigencia de la norma acusada, llevan a la Corte a concluir que el artículo 4º
de la Ley 6ª de 1991 no ha sido derogado ni expresa ni tácitamente por la Ley
1164 de 2007.
4.- Existencia
de cosa juzgada constitucional frente a los cargos planteados en la presente
demanda
Una vez aclarada
la controversia sobre la presunta inhibición de la Corte por sustracción de
materia, queda por establecer si en virtud de la Sentencia C-280 de 1995 se ha
configurado la cosa juzgada constitucional. Sólo en el evento en que ello no haya
ocurrido podrá abordarse un análisis de fondo.
4.1.-
El mandato de cosa juzgada se fundamenta, entre otros, en los principios de
prevalencia del interés general, confianza legítima, igualdad de trato por
parte de las autoridades, debido proceso judicial y seguridad jurídica[22].
Es así como el artículo 243 de la Constitución señala que “los fallos que la
Corte dicte en ejercicio del control jurisdiccional hacen tránsito a cosa
juzgada constitucional”. En concordancia con ello, los artículos 46 y 48 de
la Ley 270 de 1996[23], así como el artículo 22
del Decreto 2067 de 1991[24], precisan que las
decisiones adoptadas por la Corte en ejercicio del control de
constitucionalidad son definitivas, de obligatorio cumplimiento y con efectos erga
omnes. La jurisprudencia ha explicado el alcance y significado de la cosa
juzgada constitucional en los siguientes términos:
"El
artículo 243 de la Constitución Política le reconoce fuerza de cosa juzgada a
los fallos que la Corte Constitucional dicta en ejercicio del control
jurisdiccional. Ello significa que las decisiones judiciales adoptadas por la
Corporación en cumplimiento de su misión de asegurar la integridad y la
supremacía de la Carta, adquieren un carácter definitivo, incontrovertible e
inmutable, de tal manera que sobre aquellos asuntos tratados y dilucidados en
procesos anteriores, no resulta admisible replantear litigio alguno ni emitir
un nuevo pronunciamiento de fondo
(...)
Así entendida,
la cosa juzgada constitucional, además de salvaguardar la supremacía normativa
de la Carta, está llamada a garantizar la efectiva aplicación de los principios
de igualdad, seguridad jurídica y confianza legítima de los administrados,
pues, por su intermedio, se obliga al organismo de control constitucional a ser
consistente con las decisiones que adopta previamente, impidiendo que casos
iguales o semejantes sean estudiados y resueltos por el mismo juez en
oportunidad diferente y de manera distinta”[25].
4.2.-
El efecto de cosa juzgada es claro cuando la norma demandada a través de la
acción pública de inconstitucionalidad ha sido declarada inexequible, ya que la
disposición contraria a la Carta desaparece del ordenamiento jurídico y, en el
futuro, si se presentan demandas sobre la misma norma, no existe objeto sobre
el cual pronunciarse. Sin embargo, el asunto presenta cierta complejidad cuando,
como en el presente caso, una vez agotado un estudio de constitucionalidad la
norma ha sido declarada exequible pero posteriormente se presentan nuevas
demandas, pues no siempre es claro cuál es el alcance de la decisión previa.
En
la práctica la declaratoria de exequibilidad permite, al menos en principio,
que en el futuro se presenten otras acusaciones en relación con la misma norma,
a tal punto que el propio ordenamiento consagra la posibilidad de admitir
nuevas demandas de inconstitucionalidad, aún cuando la Corte conserva la
posibilidad de reconocer el efecto de cosa juzgada al momento de proferir
sentencia, “caso en el cual se abstendrá de decidir de fondo y proferirá
entonces la orden de estarse a lo resuelto en su anterior pronunciamiento, que
generó el efecto de cosa juzgada”[26].
4.3.- Frente a este
tipo de situaciones la jurisprudencia ha explicado que puede haber (i) cosa
juzgada absoluta o (ii) cosa juzgada relativa. Existe cosa juzgada
absoluta, “cuando el pronunciamiento de constitucionalidad de una
disposición, a través del control abstracto, no se encuentra limitado por la
propia sentencia, es decir, se entiende que la norma es exequible o inexequible
en su totalidad y frente a todo el texto Constitucional”[27].
Respecto de la cosa juzgada relativa, esta Corporación ha dicho que se
configura cuando “el juez constitucional limita en forma expresa los efectos de
la decisión, dejando abierta la posibilidad para que en un futuro ‘se formulen
nuevos cargos de inconstitucionalidad contra la norma que ha sido objeto de
examen, distintos a los que la Corte ya ha analizado’ (Auto 171/01)”[28].
La
Corte también ha distinguido entre (ii.a) cosa juzgada relativa explícita y
(ii.b) cosa juzgada relativa implícita: “explícita, en aquellos eventos
en los cuales los efectos de la decisión se limitan directamente en la parte
resolutiva, e implícita cuando tal hecho tiene ocurrencia en forma clara e
inequívoca en la parte motiva o considerativa de la providencia, sin que se
exprese en el resuelve”[29].
Así
mismo, algunos eventos se circunscriben a lo que la jurisprudencia ha llamado (iii)
cosa juzgada aparente (o cosa juzgada absoluta aparente), “si pese
al silencio que se observa en la parte resolutiva de la sentencia, existen en
su parte motiva referencias suficientes para concluir que, en realidad, la
Corte limitó su análisis únicamente a los cargos que le fueron planteados en la
demanda, o a la confrontación de la norma acusada con el contenido de unos
determinados preceptos constitucionales”[30].
Por
último, la jurisprudencia ha diferenciado la (iv) cosa juzgada formal y la
(v) cosa juzgada material. La primera se presenta “cuando existe una
decisión previa del juez constitucional en relación con la misma norma que es
llevada posteriormente a su estudio”[31];
en estos casos se impide volver a revisar la decisión adoptada[32]. Por su parte, la cosa
juzgada material se presenta “cuando no se trata de una norma con texto
normativo exactamente igual, es decir, formalmente igual, sino de una
disposición cuyos contenidos normativos son idénticos. El fenómeno de la cosa
juzgada opera así respecto de los contenidos de una norma jurídica”[33].
Algunas
reflexiones adicionales sobre el fenómeno de la cosa juzgada constitucional
fueron expuestas en la reciente Sentencia C-228 de 2009. La Corte precisó lo
siguiente:
“De entrada,
cabe recordar que según la jurisprudencia de la Corte, el fenómeno de Cosa
juzgada se configura bajo dos requisitos: (i) que se proponga estudiar el mismo
contenido normativo de la misma proposición normativa, ya estudiada en una
sentencia anterior; y (ii) que se proponga dicho estudio por las mismas razones
(esto incluye el referente constitucional o norma presuntamente vulnerada), ya
estudiadas en una sentencia anterior. Ahora bien, sólo en presencia de estas
dos condiciones se genera a su vez una obligación, cual es la de estarse a lo
resuelto en la sentencia anterior[34]”.
De
esta manera, cuando en ninguna parte de una sentencia expresamente se aclara el
punto referente a la cosa juzgada, pero de la parte motiva es posible advertir
referencias suficientes para entender que la Corte limitó su análisis
exclusivamente a los cargos planteados en la demanda, o que el examen de la
norma acusada se circunscribió a su confrontación con determinados preceptos
constitucionales, debe entenderse que la cosa juzgada no fue absoluta, como a
primera vista podía parecer, sino relativa implícita, lo que permite decidir de
fondo sobre nuevas demandas ciudadanas contra el mismo precepto, siempre y
cuando la nueva acusación se funde en cargos de inconstitucionalidad diferentes
a los analizados en la primera sentencia[35].
4.4.-
Frente al asunto que ahora ocupa la atención de la Sala lo primero que debe
advertirse es que el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991, norma ahora demandada,
ya fue objeto de examen por la Corte Constitucional en la Sentencia C-280 de
1995; por tal motivo es necesario determinar si ha operado el fenómeno de la
cosa juzgada constitucional[36].
4.4.1.-
En la Sentencia C-280 de 1995 se conoció de una demanda contra varias normas de
la Ley 6 de 1991, entre ellas el artículo 4º, por la presunta vulneración de
los artículos 1º, 5º, 11, 13, 26, 44, 100 y 333 de la Carta Política. A juicio
del demandante de aquel entonces, la Ley 6ª de 1991 impuso restricciones
inflexibles a los médicos no especializados en anestesiología, hecho que en su
criterio vulneraba el derecho a la vida de las personas que necesitan de su
aplicación, así como los derechos al trabajo y al
libre ejercicio de la profesión de médico. En su concepto, tales restricciones
desbordaban y desnaturalizaban la intención del Constituyente de facultar al
Legislador para  exigir títulos de idoneidad o formación académica cuando la
profesión, ocupación u oficio implique un riesgo social. Igualmente, acusó la
violación del derecho a la libre competencia por permitir a los médicos
especializados en anestesiología ejercer una posición dominante en el mercado
de los servicios de salud, en detrimento  de los usuarios del mismo. Los cargos
fueron reseñados en los siguientes términos:
“Según el
demandante, la intención del legislador al expedir la ley 6a. de 1991, no era
otra que mejorar y asegurar "la calidad en la prestación de los servicios
médicos de anestesiología, con el fin de proteger tanto a los pacientes como a
los profesionales facultados para ejercer dicha especialidad", objetivos
éstos desconocidos por las normas demandadas, al consagrar discriminaciones y
restricciones en el  ejercicio de esta especialidad, con implicaciones graves
para toda la comunidad.
- Cargos en
contra de los artículos 2, 3, 4, 10, parágrafo 2, literal c) del
artículo 13 y 15 de la ley 6a. de 1991, por el desconocimiento de los fines
consagrados en el  preámbulo, en especial, el de asegurar la vida, así como de
los artículos 11 y 44 de la Constitución.
El actor parte
del supuesto de que  las normas acusadas de la ley 6a. de 1991, imponen
restricciones inflexibles a los médicos no especializados en anestesiología,
para aplicar anestésicos a un paciente que lo requiera, hecho éste que, en su
concepto, vulnera el derecho a la vida de las personas que necesitan de su
aplicación, pues no encuentra que la ley y, en especial, las normas acusadas
permitan a un médico general ejercer la anestesiología en casos de urgencia,
necesidad o carencia de un especialista. (…)
Por otra
parte,  afirma que el Estado no puede garantizar la presencia de un
especialista en anestesiología en todo el territorio, hecho que, en sí mismo
pone en peligro la vida de la población en general.
- Cargos en
contra de los artículos 2;  3;  4;  10 y 11 de la ley 6a. de
1991, por desconocer el derecho a la igualdad, en general y, en especial, la
que consagra el artículo 100 de la Constitución, en relación con los
extranjeros, así como el derecho al trabajo y el libre ejercicio de la
profesión de médico.
(…)
-Cargo en
contra de los artículos 2; 3; 4;  9, literal b); 10 y 11 de la
ley 6a. de 1991, por desconocer el derecho a la libre competencia,
consagrado en el artículo 333 de la Constitución.
Para el
demandante, la discriminación que hacen las normas acusadas, en cuanto al
ejercicio de la especialidad de la anestesiología dentro del territorio
colombiano por parte de los médicos extranjeros o colombianos especializados en
el exterior, permite a los médicos colombianos especializados en el país
ejercer una posición dominante en el mercado de los servicios de salud, en
detrimento  de los usuarios del mismo. Así mismo, atenta contra el
derecho a la libre competencia que unas determinadas entidades  fijen las
tarifas para el cobro de los honorarios de quienes ejercen esta especialidad de
forma independiente, tal como lo consagra el artículo 9o., literal b) de la
ley acusada. (…)”. (Resaltado fuera de texto).
4.4.2.- No
obstante las diversas acusaciones del ciudadano, la Corte desestimó cada una de
ellas y, entre otras decisiones, declaró EXEQUIBLE el artículo 4º de la Ley 6ª
de 1991[37].
En lo que respecta a los argumentos que sirvieron de base para la exequibilidad
de los artículos 2º y 4º de la Ley 6ª de 1991, ambos relacionados con el
requisito de posgrado para el ejercicio de la anestesiología y la reanimación, la
Corte sostuvo lo siguiente:
“Segunda.-  Algunas reflexiones sobre el
artículo 26 de la Constitución. (…)
La
exigencia de títulos de idoneidad.
En
el caso que nos ocupa, la exigencia del título de idoneidad es aún más
explicable, y razonable, si se tiene en cuenta lo dispuesto por el parágrafo
del artículo 1o. de la ley 6a. de 1991:
"Por
el riesgo potencial a que están expuestos los pacientes y la permanente
exposición a inhalación de gases tóxicos, radiaciones y situaciones de estrés
por parte del anestesiólogo se considera la anestesiología como una
especialidad de alto riesgo y debe tener un tratamiento laboral especial".
Definida por el
legislador la anestesiología como una "especialidad de alto riesgo",
es evidente que la exigencia del título de idoneidad para su ejercicio se
ajusta plenamente al artículo 26 de la Constitución. (…)
Tercera.- La
inspección y vigilancia del ejercicio de las profesiones, por las autoridades
competentes.
(…)
Previamente,
también hay que advertir que las normas en virtud de las cuales se exigen
especializaciones no deben interpretarse con tanto rigor que conviertan todo lo
que con ellas se relacione, así sea tangencial e indirectamente, en un
privilegio irracional y excluyente. No, estas normas deben interpretarse con un
criterio amplio, como el que se expondrá en esta sentencia.
Cuarta.-
Análisis de las normas demandadas
Artículo 2º.
"ARTICULO
2o. Dentro del territorio de la República de Colombia, sólo podrá llevar el
título de médico especializado en anestesiología y reanimación y ejercer
funciones como tal:
a) El
colombiano de nacimiento o nacionalizado que haya adquirido o adquiera el
título en Medicina y Cirugía de acuerdo con las leyes colombianas y que haya
realizado posteriormente su entrenamiento en un programa de anestesiología en
un hospital universitario o adscrito a una universidad debidamente aprobado y
reconocido por los organismos competentes del Gobierno Nacional;
b) El médico
colombiano o extranjero nacionalizado que haya adquirido o adquiera el título
de médico especializado en anestesiología y reanimación en otros país,
equivalente al otorgado en la República de Colombia y que esté debidamente
diligenciado y aprobado según las disposiciones legales y los tratados o
convenios vigentes sobre la materia ante el Gobierno Nacional. (…)
Incurre en
error, en consecuencia, quien afirme que el texto del artículo 2o. de la ley
6a., impide a un médico atender una urgencia en el campo de la anestesiología,
tal como la urgencia está definida en la legislación colombiana, o aplicar
anestesia en casos propios de su práctica profesional ordinal y habitual, que
no implican riesgo grave para el paciente. (…)
Para la Corte es claro que la
atención inicial de urgencia puede cumplirla un médico general, no
especializado en anestesiología. Con mayor razón si se tiene en cuenta el
artículo 4o. del decreto 3380 de 1981, cuyo texto es el siguiente: (…)
De otra parte no
se ve cómo el artículo demandado viole el preámbulo de la Constitución. Pues,
razonando en sentido contrario, puede afirmarse que la exigencia de la
especialización tiene como finalidad precisamente defender la salud, y en
últimas la vida, del paciente. (…)
Tampoco
es válida la afirmación sobre la supuesta violación de la libre competencia y
la iniciativa privada, consagrada por el artículo 333 de la Constitución. Es
inaceptable reducir el ejercicio de la profesión médica a su sola dimensión
económica, dejando a un lado su misión humanitaria. Y tampoco es admisible
invocar la libre competencia y la libre iniciativa como si solamente se tratara
de un negocio encaminado a la obtención de ganancias. Recuérdese que ya hace
tiempo, en 1935, la ley 67 de ese año, calificó el ejercicio de la medicina
como una "función social" y téngase en cuenta, además, el artículo
1o. de la ley 23 de 1981 que determina los principios sobre los cuales se funda
la ética médica:
"La
medicina es una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y
propender por la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la
especie humana y el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad,
sin distingos de nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político y
religioso. El respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen
su esencia espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene
implicaciones humanísticas que le son inherentes".
Por todo lo
dicho, hay que concluir que el artículo 2o. se ajusta, en general, a la
Constitución.
No así la
expresión "nacionalizado" que trae el literal b), para calificar al
médico extranjero. No existe razón para que solamente los "extranjeros
nacionalizados" puedan ejercer tal especialidad. Cualquier extranjero
puede hacerlo si tiene un título reconocido en Colombia. La norma viola el
artículo 13, porque consagra una discriminación inaceptable, por causa de la
nacionalidad. Y, además, el artículo 100, pues no hay motivos de orden público
que justifiquen este recorte de los derechos de los extranjeros. Y no existe
una razón para que la ley restrinja así el derecho al trabajo del extranjero, y
en particular el que éste tiene al ejercicio de la especialidad mencionada.
Todo lo anterior
cobra mayor fuerza si se tiene en cuenta que el ejercicio de la medicina y de
sus especialidades, es un servicio humanitario, que va más allá de rígidos
conceptos excluyentes.
En
consecuencia, se declarará inexequible la expresión "nacionalizado"
del literal b). Y, por las mismas razones, también se declarará la
inexequibilidad de la expresión "colombiano de nacimiento o
nacionalizado" del literal a) del mismo artículo. Esto, porque bien puede
un extranjero obtener su grado en medicina y cirugía, y el de la especialidad,
en Colombia. (…)
Artículo
4º.
"ARTÍCULO
4o. Únicamente podrá ejercer como profesional de la anestesiología en el
territorio nacional, aquél médico que haya realizado su entrenamiento en
posgrado en anestesiología en las facultades de medicina de los centros
universitarios legalmente reconocidos por el Gobierno colombiano."
Esta
norma se limita realmente a exigir el entrenamiento en posgrado como requisito
para el ejercicio profesional de la anestesiología. Y la única condición que
impone es la de que tal entrenamiento se realice en centros universitarios
legalmente reconocidos por el Gobierno colombiano. No
importa si son nacionales o extranjeros: basta que sean legalmente reconocidos
por el gobierno colombiano.  En consecuencia, será declarada exequible, pues
en nada se opone a la Constitución”. (Subrayado fuera de texto).
4.4.3.-
Es importante anotar que en la Sentencia C-280 de 1995 la Corte declaró
exequible el artículo 4º de la Ley 6ª de 1991 sin hacer condicionamiento o
limitar expresamente el alcance de la cosa juzgada constitucional. Dicha circunstancia
sugiere que, al menos en principio, el juicio de constitucionalidad comprendió
un análisis frente a la totalidad de las normas de la Carta Política, pues la
regla general es que la cosa juzgada tiene carácter absoluto y se entiende que
opera una suerte de “presunción de control integral”[38].
Además,
no puede perderse de vista que en la Sentencia C-280 de 1995 la Corte concluyó
expresamente que “el artículo 2º se ajusta, en general, a la
Constitución”, norma que tiene un vínculo directo con el artículo 4º ahora
acusado, en tanto son estas las normas que fijan el requisito de posgrado para
el ejercicio de la anestesiología y la reanimación en el territorio colombiano.
Sin
embargo, como en todo caso no se descarta la posibilidad de que la cosa juzgada
haya sido “relativa”, y en tal evento habría lugar a un examen de
constitucionalidad (si los cargos son diferentes y no han sido estudiados con
anterioridad por este Tribunal), es preciso aclarar esta cuestión.
4.5.-
Pues bien, confrontados los cargos de
inconstitucionalidad examinados en la Sentencia C-280 de 1995, con los cargos
de la demanda ahora interpuesta, la Sala advierte una coincidencia material
entre ellos que conduce a la existencia de cosa juzgada constitucional. Veamos.
4.5.1.-
Las acusaciones centrales de la presente demanda son dos: (i) la primera
relacionada con la violación de los artículos 48 y 49 de la Carta, por la
supuesta ineficiencia del sistema de seguridad social en salud ante el pago de
honorarios a especialistas en anestesiología, sin tener en cuenta que los
médicos generales también están capacitados para aplicar anestesias locales;
(ii) la segunda consiste en la –supuesta- violación de los artículos 333 y 334 de
la Carta, por tratarse de una restricción irrazonable y desproporcionada de la
libertad económica y la creación de un monopolio a favor de los especialistas
en anestesiología.
A
juicio de la Corte, estos reproches no son más que una reformulación de los
cargos por violación de los artículos 13, 26 y 333 de la Constitución, los
cuales fueron analizados y desestimados en la Sentencia C-280 de 1995.
En
aquella oportunidad los problemas jurídicos que esta Corporación debió resolver
giraron en torno a (i) “la posibilidad o no de que la ley exija títulos de
idoneidad”, particularmente para el ejercicio de la anestesiología como
especialidad médica; y (ii) “la inspección y vigilancia de las autoridades
competentes sobre el ejercicio de las profesiones”[39].
La
Corte explicó que el Legislador ha sido facultado para exigir títulos de
idoneidad en ciertas profesiones cuyo ejercicio involucra “riesgo social”, como
ocurre precisamente con la anestesiología, que por su relevancia e impacto ha
sido catalogada como una “especialidad de alto riesgo”. Y sobre la base
del peligro -entiéndase riesgo social- que representaría para los pacientes la
práctica de la anestesiología por médicos generales no diestros en la materia, la
Corte declaró exequible la exigencia de título de idoneidad en anestesiología,
precisando que en todo caso un médico no especializado puede brindar la
atención inicial de urgencias, así como atender los eventos propios de su
práctica profesional ordinaria y habitual cuando no impliquen riesgo grave para
el paciente.
4.5.2.-
En esta oportunidad el ciudadano de nuevo hace referencia al artículo 333 de la
Constitución (analizado directamente en la Sentencia C-280 de 1995), a la vez
que invoca varios preceptos constitucionales que no fueron mencionados
expresamente en la demanda anterior (artículos 48, 49 y 334 CP)[40].
No obstante, lo cierto es que los cargos aquí formulados son en esencia los
mismos abordados en el año 1995, pues el ciudadano ha reducido su inconformidad
y la problemática a un reproche de índole estrictamente económico, olvidando que, como lo explicó la Corte en su sentencia, el requisito
de especialización en anestesiología está soportado en los avances técnicos y
científicos, así como en la necesidad de rodear la práctica de la medicina de
la mayores garantías para proteger al máximo la salud y la vida de los
pacientes.
Observa
la Sala que  los cargos ahora planteados (el primero relacionado con la
violación del principio de eficiencia y el segundo por la libertad económica y
de empresa), giran en un mismo sentido y se relacionan con el incremento de
costos derivado de la atención por especialistas en anestesiología, todo lo
cual coincide materialmente con los problemas jurídicos analizados en la
Sentencia C-280 de 1995, cuando la Corte consideró: “Es
inaceptable reducir el ejercicio de la profesión médica a su sola dimensión
económica, dejando a un lado su misión humanitaria. Y tampoco es admisible
invocar la libre competencia y la libre iniciativa como si solamente se tratara
de un negocio encaminado a la obtención de ganancias”.
4.5.3.-
En este orden de ideas, asiste razón al Ministerio Público y a la mayoría de
los intervinientes cuando consideran que ha operado el fenómeno de la cosa
juzgada constitucional. Lo anterior, (i) porque el ciudadano alega la violación
del artículo 333 de la Carta, expresamente desestimada en la Sentencia C-280 de
1995; (ii) porque invoca otras normas constitucionales que por sí solas no
implican la presencia de nuevos cargos; (iii) y porque, en últimas, los reparos
formulados coinciden materialmente con la problemática resuelta en la Sentencia
C-280 de 1995.
En
suma, aún al margen del debate en torno a la existencia de cosa juzgada
absoluta o relativa, por efecto de lo decidido en la sentencia anterior, lo
cierto es que se presenta identidad no sólo en cuanto a la norma demandada sino
también en cuanto a los cargos frente a los cuales se pronunció la Corte en aquella
oportunidad. En consecuencia, debe entenderse que ha operado el fenómeno de la
cosa juzgada frente a los cargos de inconstitucionalidad contra el artículo 4º
de la Ley 6ª de 1991, y a la Corte no queda alternativa distinta que estarse a
lo resuelto en la Sentencia C-280 de 1995.
VII. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Corte Constitucional de la República de Colombia, en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
ESTARSE A LO RESUELTO en
la Sentencia C-280 de 1995, que declaró exequible el artículo 4º de la Ley 6ª de
1991.
Cópiese, notifíquese, publíquese, comuníquese,
archívese el expediente y cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Presidente
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
Magistrado
JUAN CARLOS HENAO PEREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVAN PALACIO PALACIO
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Advierte que se adelantó una investigación por el instituto
Cendex para el Ministerio de la Protección Social sobre la Ley de talento
humano, en el que se precisó que existen en Colombia pocos especialistas en
anestesiología. Por lo que pregunta: “¿Cómo la norma puede imponer esta
restricción en detrimento del sistema y de los usuarios?”.
[2] Con relación al monopolio de especialistas en materia de salud
citó apartes del estudio denominado “Modelo de oferta y demanda de recurso
humano en salud en Colombia – Caracterización del estado actual de la oferta de
recursos humanos en salud en Colombia”, elaborado por el Ministerio de
Salud y la Universidad de Antioquia en el año 2002,  del cual subrayó que la
introducción de las empresas aseguradoras que articulan el sistema de seguridad
social transforma el comportamiento del recurso humano en salud, pues en el
periodo que antecedió la reforma de la Ley 100 de 1993, “la existencia de
asimetría de información presente en la relación entre médico y paciente, y el
diseño mismo del sistema permitía el direccionamiento del consumo de
especialidad imponiendo prácticas monopolísticas en los distintos campos
profesionales”.
[3] Anexó “Brochure” de la Sociedad Colombiana de
Anestesiología y Reanimación (Scare), sobre la importancia de la anestesiología
y copia del Consenso Nacional sobre el ejercicio profesional de la
anestesiología, Declaración de Maldonado en octubre de 2004.
[4] Cfr., Corte
Constitucional, Sentencias C-992 de 2004. Ver también las Sentencias C-898 de
2001, C-823 de 2006, C-318 de 2007 y C-640 de 2009, entre otras.
[5] Corte Constitucional, Sentencia C-992 de 2004.
[6] Cfr. Corte Constitucional, Sentencias
C-1144 de 2000, C-543 de 2001, C-1287 de 2001, C-1289 de 2001, C-419 de 2002,
C-714 de 2002,  C-626 de 2003, C-180 de 2005, C-1155 de 2005 y C-453 de 2006,
entre muchas otras.
[7] Corte Constitucional, Sentencia C-1144 de 2000.
[8] En la Sentencia C-992 de 2004, atinente al tema de la duda en la
vigencia de una norma esta Corporación  señaló que “cuando la
vigencia de una disposición es dudosa, pues existe incertidumbre acerca de su
derogatoria tácita, procede un pronunciamiento de fondo ya que la norma acusada
puede estar produciendo efectos”. En el mismo sentido véanse las Sentencias
C-103 de 1993, C-543 de 2001, C-1289 de 2001, C-180 de 2005, C-862 de 2006,
entre otras.
[9] Corte Constitucional, Sentencia C-180 de 2005
[10] Corte Constitucional, Sentencia C-159 de 2004.
[11] Ídem.
[12] Sentencia C-634 de 1996. En el mismo sentido, en la Sentencia C-823 de
2006 la Corte señaló: “Esta Corporación ha establecido, con apoyo en el
artículo 3º de la Ley 153 de 1887, que se presenta revocatoria por
regulación integral de la materia, cuando una nueva ley reglamenta
de manera completa el asunto regulado por la norma en cuestión, haciendo que
esta última pierda su vigencia dentro del ordenamiento”. Ver también las
sentencias C-653 de 2003, C-328 de 2001, C-329 de 2001 y C-558 de 1996, entre
otras.
[13] Santamaría Pastor, Juan Alfonso. Fundamentos de Derecho
Administrativo I. Ed. Centro de Estudios Ramón Areces, S.A.. Madrid 1991.
Pág 415.
[14] “ARTÍCULO 3o. DE LAS CARACTERÍSTICAS INHERENTES AL ACCIONAR DEL
TALENTO HUMANO EN SALUD. Las actividades ejercidas por el Talento Humano en la
prestación de los servicios de salud tiene características inherentes a su
accionar, así:
1. El
desempeño del Talento Humano en Salud es objeto de vigilancia y control por
parte del Estado.
2. Las
competencias propias de las profesiones y ocupaciones según los títulos o
certificados respectivos, obtenidos legalmente deben ser respetadas por los
prestadores y aseguradores de servicios de salud, incluyendo la individualidad
de los procesos de atención.
El desempeño
del Talento Humano en Salud lleva consigo un compromiso y una responsabilidad
social, que implica la disposición de servicio hacia los individuos y las
colectividades sin importar creencias, raza, filiación política u otra
condición humana”. (Resaltado fuera de texto).
[15] “ARTÍCULO 12. DE LA PERTINENCIA DE LOS PROGRAMAS DEL ÁREA DE LA SALUD.
El Consejo Nacional del Talento Humano en Salud, a través de los comités de
cada disciplina, realizará el análisis de la pertinencia de los programas
correspondientes a los diferentes niveles de formación del área '64e la salud,
de manera que estos respondan a las necesidades de la población. Los resultados
de este análisis serán recomendaciones previas para que el Gobierno Nacional
expida la reglamentación correspondiente en los diferentes niveles de formación
de acuerdo con lo la Ley 30 de 1992 y la Ley 115 de 1994 o las normas que las
modifiquen, adicionen o sustituyan.
Para efectos
de la formación del Talento Humano de que trata la presente ley, se adoptan las
siguientes definiciones sobre pertinencia y competencias.
Pertinencia:
Es la característica de un programa educativo en el área de la salud para
responder a los requerimientos de formación en coherencia con los avances del
conocimiento y la tecnología en el área del saber correspondiente, de manera
que den respuesta a las necesidades y problemas de salud de la población, sean
estos actuales o previsibles en el futuro.
Competencia:
Es una actuación idónea que emerge en una tarea concreta, en un contexto
determinado. Esta actuación se logra con la adquisición y desarrollo de
conocimientos, destrezas, habilidades, aptitudes y actitudes que se expresan en
el ser, saber, el hacer y el saber-hacer”.
“ARTÍCULO 13.
DE LA CALIDAD EN LOS PROGRAMAS DE FORMACIÓN EN EL ÁREA DE LA SALUD. El
Ministerio de Educación Nacional teniendo en cuenta las recomendaciones del
Consejo Nacional del Talento Humano en Salud, definirá y mantendrá actualizados
los criterios de calidad, para el registro calificado y acreditación de los
programas de formación en el área de la salud.
Los programas
académicos del área de la salud serán aprobados previo concepto de la
evaluación sobre prácticas formativas definidas en la relación
docencia-servicio que realice el Consejo Nacional del Talento Humano en Salud.
El proceso de verificación del Modelo de evaluación de la relación
docencia-servicio se efectuará en forma integrada con la verificación de las
condiciones mínimas de calidad por parte del Ministerio de Educación Nacional.
PARÁGRAFO 1o.
Los programas de formación en el área de la salud deberán contener prácticas
formativas que se desarrollen en los escenarios que cumplan las condiciones
definidas para el efecto, a fin de garantizar la adquisición de conocimientos,
destrezas y habilidades, actitudes y aptitudes requeridas por los estudiantes
en cada disciplina. // En cualquier caso la Institución de Salud u otro
escenario de práctica garantizará la supervisión por un docente responsable de
la práctica formativa que realiza el estudiante, así como las normas de calidad
exigidas por la normatividad vigente. // Se consideran escenarios de práctica
del área de la salud: (…)”.
[16] ARTÍCULO 18. REQUISITOS PARA EL EJERCICIO DE LAS PROFESIONES Y
OCUPACIONES DEL ÁREA DE LA SALUD. Las profesiones y ocupaciones del área de la
salud se entienden reguladas a partir de la presente ley, por tanto, el
ejercicio de las mismas requiere el cumplimiento de los siguientes requisitos:
1. Acreditar
una de las siguientes condiciones académicas:
a) Título
otorgado por una institución de educación superior legalmente reconocida, para
el personal en salud con formación en educación superior (técnico, tecnólogo,
profesional, especialización, magíster, doctorado), en los términos señalados
en la Ley 30 de 1992, o la norma que la modifique adicione o sustituya;
b)
Certificado otorgado por una institución de educación no formal, legalmente
reconocida, para el personal auxiliar en el área de la salud, en los términos
establecidos en la Ley 115 de 1994 y sus reglamentarios;
c)
Convalidación en el caso de títulos o certificados obtenidos en el extranjero
de acuerdo a las normas vigentes. Cuando existan convenios o tratados internacionales
sobre reciprocidad de estudios la convalidación se acogerá a lo estipulado en
estos.
2.
<Numeral Declarado INEXEQUIBLE en la Sentencia C-1063 de 2008>
[Siguen
parágrafos]”.
[17] Ley 153 de 1887, Artículo 3.- “Estímase insubsistente
una disposición legal por declaración expresa del legislador, ó por
incompatibilidad con disposiciones especiales posteriores, ó por
existir una ley nueva que regula íntegramente la materia a que la anterior
disposición se refería”.  (Resaltado fuera de texto).
[18] Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-486 de
1997, C-767 de 1998 y C-194 de 1998, entre otras.
[19] Exposición de motivos al proyecto de ley 24 de
2004 Senado, “por la cual se dictan disposiciones en materia de los recursos
humanos en salud”. Gaceta del Congreso 413 del 9 de agosto de 2004, p.19.
Esta explicación se mantuvo durante todo el debate legislativo.
[20] Ponencia para primer debate en Senado. Gaceta
del Congreso 769 del 29 de noviembre de 2004, p.14. Postura reiterada en el
curso del debate legislativo. Cfr. Ponencia para Segundo debate en Senado,
Gaceta del Congreso 324 del 3 de junio de 2008, p.8.
[21] Corte Constitucional, Sentencia C-778 de 2001.
[22] Cfr. Corte Constitucional, Sentencias C-310 de 2002, C-469
de 2008 y C-228 de 2009, entre otras.
[23] “Estatutaria de la administración de justicia”.
[24] “Por el cual se dicta el régimen procedimental de los juicios y
actuaciones que deban surtirse ante a Corte Constitucional”.
[25] Corte Constitucional, Sentencia C-310 de 2002.
[26] Corte Constitucional, Sentencia C-931 de 2008.
[27] Corte Constitucional, Sentencia C-774 de 2001.
[28] Corte Constitucional, Sentencia C-310 de 2002.
[29] Corte Constitucional, Sentencia C-310 de 2002.
[30] Corte Constitucional,  Sentencia C-931 de 2008. En el mismo
sentido pueden verse las Sentencias C-397 de 1995, C-700 de 1999, C-1062 de
2000 y C-415 de 2002, entre otras.
[31] Corte Constitucional, Sentencias C-489 de 2000, C-565 de 2000, C-774
de 2001.
[32] Corte Constitucional, Sentencia C-543 de 1992.
[33] Corte Constitucional, Sentencia C-427 de 1996.  En sentido similar, en
la Sentencia C-774 de 2001 la Corte puntualizó: “Cuando una disposición es
declarada inexequible, la cosa juzgada material produce como efecto, una
limitación de la competencia del legislador (ordinario o extraordinario), que
le impide reproducir el contenido material de la norma que no se ajusta a la
Carta Fundamental, y en el evento que ello ocurra la Corte debe proferir un
fallo de inexequibilidad por la violación del mandato dispuesto en el artículo
243 de la Constitución Política. // Cuando es declarada exequible una
disposición, el fenómeno de la cosa juzgada material, produce como regla
general la imposibilidad para la Corte Constitucional de pronunciarse sobre la
materia previamente resuelta, ya que puede conducir a providencias
contradictorias que afecten la seguridad del ordenamiento jurídico, o alteren
la confianza legítima de los administrados en la aplicación de la Constitución,
o vulneren el principio de la igualdad”.
[34] A lo largo del estudio
del fenómeno de Cosa Juzgada en materia de control de constitucionalidad en la
jurisprudencia de la Corte, se ha avanzado en el sentido de entender que en
realidad no existen varias clases de cosa juzgada, sino distintos supuestos
alrededor del cumplimiento de los dos requisitos mencionados. Por ejemplo,
cuando la sentencia anterior ha declarado una exequibilidad, si se cumple (i) y
no (ii), quiere decir que no hay cosa juzgada, y se presenta la situación que la
Corte antiguamente llamó cosa juzgada relativa. Pero, lo anterior resulta
contradictorio porque se afirma que no hay cosa juzgada, y a la vez que sí hay,
pero relativa. Otras nociones como “cosa juzgada absoluta” y “cosa juzgada
material”, tienden a confundir su efecto práctico, consistente en que la cosa
juzgada en sí misma genera la prohibición de volver a estudiar una determinada
disposición normativa, y la consecuente obligación de estarse a lo resuelto.
Esto quiere decir que no hay distintos grados para la aplicación de esta
prohibición y obligación; o se aplica o no se aplica.
Otra situación, distinta a la definición de
cosa juzgada, ha sido abordada por la Corte cuando ha querido hacer énfasis en
que los pronunciamientos de inexequibilidad sugieren un análisis distinto de la
Cosa Juzgada, que el exigido para los pronunciamientos de exequibilidad (Ver
por ejemplo el auto A-086/08). En efecto, la declaratoria de inexequibilidad a
partir de la que se configura Cosa Juzgada implica que basta con el
cumplimiento de (i), y resulta indiferente el requisito (ii). Mientras que la
Cosa Juzgada a partir de una exequibilidad implica que el cumplimiento de (i)
no es suficiente, sino que debe verificarse de manera estricta el cumplimiento
de (ii).
[35] La
Sentencia C-469 de 2008 precisó al respecto: “La Corporación ha señalado eventos en los
cuales al fijar los efectos de sus decisiones, puede aclarar si la sentencia proferida
permite o no que en el futuro, mediante nuevos argumentos, un ciudadano pueda
presentar una nueva demanda contra una norma que ya ha sido objeto del control
de constitucionalidad. Por tanto, no es suficiente alegar la presencia de un
fallo para predicar la existencia de la cosa juzgada constitucional, pues se
debe precisar cuando la sentencia ha hecho tránsito a cosa juzgada absoluta o
relativa y, este último caso, si ella es implícita o explícita”. En el
mismo sentido pueden verse las sentencias C-397 de 1995, C-700 de 1999, C-1062
de 2000,  C-415 de 2002, C-1024 de 2004, C-468 de 2008 y C-931 de 2008, entre
otras.
[36] La Sala advierte que en la Sentencia C-320 de 1995, mencionada por
algunos intervinientes, la Corte no examinó la constitucionalidad del artículo
4º de la Ley 6ª de 1991, sino de los artículos 2º (parcial) y 15 de esa ley,
estándose a lo resuelto en la Sentencia C-280 de 1995.
[37] La parte resolutiva de la Sentencia fue la siguiente:
“Primero.- Declárase EXEQUIBLE el artículo 2o. de la  ley 6 de
1991, salvo los siguientes apartes que se declaran INEXEQUIBLES: a) la
expresión "colombiano de nacimiento o nacionalizado", que aparece en
el literal a); y, b) la palabra "nacionalizado" que aparece en el literal
c) del mismo artículo 2o. La declaración de exequibilidad se hace de
conformidad con la interpretación expuesta en la parte motiva de esta
providencia. // Segundo.-  Declárase EXEQUIBLE el artículo 3o. de la ley 6a. de
1991, con la advertencia de que el reconocimiento del título por las
autoridades colombianas competentes, hará inexistente la restricción que esta
norma establece. // Tercero.- Declárase EXEQUIBLE  el artículo 4o. de la
ley 6a. de 1991.// Cuarto.-  INHÍBESE de fallar sobre el artículo 9o.
de la ley 6a. de 1991. // Quinto.-  Declárase EXEQUIBLE el artículo 10o. de la
ley 6a. de 1991.// Sexto.- Declárase EXEQUIBLE  el artículo 11 de la ley 6a. de
1991, siempre y cuando se le interprete de conformidad con lo expuesto en la
parte motiva de esta providencia. // Séptimo.- Declárase EXEQUIBLE el artículo
12 de la ley 6a. de 1991.// Octavo.- Declárase EXEQUIBLE  el artículo 15 de la
ley 6a. de 1991, con la advertencia de que en su aplicación deberá cumplirse el
debido proceso, respetando el derecho de defensa de quien sea acusado de
ejercer la especialidad sin estar facultado para ello, según lo expuesto en la
parte motiva. Además, se advierte que contra la decisión del Comité Nacional
del Ejercicio de la Anestesiología procede la acción de nulidad y
restablecimiento del derecho, ante la jurisdicción de lo contencioso
administrativo”. (Resaltado fuera de texto).
[38] Corte Constitucional, Sentencias C-153 de 2002, C-584 de 2002, C-656
de 2003, C-155 de 2007 y C-1059 de 2008, entre muchas otras.
[39] Corte Constitucional, Sentencia C-280 de 1995.
[40] En la demanda que dio lugar a la Sentencia
C-280 de 1995 se invocaron como vulnerados los artículos 1, 5, 11, 13, 26, 44, 100 y 333 de la Constitución Política.