T-699-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-699/04
DERECHO A LA SALUD Y CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Práctica de cirugía por no estar
expresamente excluida
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza
A pesar de que dichos contratos se enmarcan en la
prestación del servicio público de salud, la jurisprudencia constitucional ha
precisado que su naturaleza es contractual. Por ello, los contratos de medicina
prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas
que obligan a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los
postulados de la buena fe. En este sentido, los contratantes deben cumplir con
todo lo dispuesto en las cláusulas y no pueden ser obligados por el otro
contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Versa sobre derechos constitucionales
Aún cuando los contratos de medicina prepagada sean
de naturaleza civil, el hecho de que involucren la prestación del servicio
público de salud exige que se entiendan como contratos que versan sobre
derechos constitucionales. En consecuencia, aún en las controversias que sean
dirimidas en la jurisdicción ordinaria (por ejemplo, en el marco de un proceso
civil) el juez debe darle importancia argumentativa a la naturaleza del derecho
a la salud como derecho constitucional, en particular, a su contenido mínimo
esencial determinado a través de la jurisprudencia y de los instrumentos
internacionales en la materia (bloque de constitucionalidad del derecho a la
salud). En contratos donde se involucran derechos constitucionales, la
Constitución también tiene fuerza normativa vinculante para las partes. Por tal
motivo, dentro de los procesos ordinarios es posible invocar la violación de
derechos fundamentales dentro del mismo proceso, dado que la jurisdicción
ordinaria también está llamada a la protección de dichos derechos. Esta
interpretación constituye uno de los fundamentos para resaltar el carácter
estrictamente subsidiario de la acción de tutela frente las controversias que
versan sobre los contratos de medicina prepagada.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA Y SERVICIO PUBLICO DE
SALUD-Criterios que deben
tomarse como referencia al resolver controversias
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN PLANES DE MEDICINA
PREPAGADA Y ACCION DE TUTELA-Criterios
para la procedencia de ésta
Los criterios jurisprudenciales para la procedencia
de la acción de tutela por desconocimiento del derecho a la continuidad en
planes de medicina prepagada son los siguientes: i) En el evento de que se
alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la controversia
debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere
exclusivamente a materias de índole puramente contractual. Sin embargo, cabe la
tutela con efectos temporales-y aún definitivos-cuando las circunstancias del
solicitante lo ameriten para proteger el derecho a la salud en conexidad con el
derecho a la vida. ii) En el desarrollo del contrato de medicina prepagada no es
posible modificar unilateralmente los términos del mismo con base en dictámenes
médicos posteriores donde se afirme que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración. No es constitucionalmente
admisible la exclusión de una preexistencia no enunciada como tal ya que se
presume la buena fe al momento de obligarse. iii) Bajo ninguna circunstancia,
el plan complementario puede implicar el desconocimiento o la sustitución del
plan obligatorio. Por ello, las entidades de medicina prepagada no pueden
trasladar su responsabilidad por las obligaciones adquiridas, ni negarse a la
prestación del POS haciendo prevalecer el pacto de preexistencias. Ello
contradice el fundamento mismo del Plan Complementario.
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones genéricas/CONTRATO DE MEDICINA
PREPAGADA-Exclusiones son consideradas excepciones
No es posible que en el curso del contrato la
compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y
pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, con base en ello, la excluya
del cubrimiento del contrato de medicina prepagada. Se insiste entonces en que
los exámenes deben ser lo suficientemente rigurosos como para establecer con
exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dará cubrimiento
médico alguno. En el presente caso es aplicable la jurisprudencia que deja sin
validez, frente al caso concreto, las exclusiones generales. En efecto,
Cafesalud Medicina Prepagada pactó con la demandante de manera genérica la
exclusión de todas las enfermedades congénitas. De otra parte, aparece probada
la afectación de la integridad física de la actora, dado que ha convivido cinco
años con sus problema de polimastias y dicho padecimiento se ha venido
complicando progresivamente. A pesar de que el médico tratante reconoce que el
padecimiento de la actora tiene un orígen congénito (folio 7 del expediente),
en parte alguna los contratantes excluyeron clara, expresa y taxativamente como
enfermedades congénitas o preexistentes tanto la polimastia bilateral como el
fibroadenoma que las polimastias generan. Aun cuando se exige un riguroso
examen médico previo a la celebración del contrato, tales patologías no fueron
determinadas. Se reitera que la Corte Constitucional ha considerado que las
exclusiones en los contratos de medicina prepagada, en la medida en que son
excepciones, deben ser interpretadas restrictivamente y atendiendo al principio
de buena fe. Por consiguiente, y si se tiene en cuenta que las empresas de
medicina están comprometidas con una atención integral, debe concluirse que en
el presente caso la orden cobija el suministro de aquellos medicamentos que son
administrados por fuera de la permanencia del paciente en el hospital cuando
(i) estos medicamentos son directamente relacionados con la intervención
quirúrgica y (ii) de ellos depende, en gran medida, el éxito de la misma.
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede unilateralmente desplazar su
responsabilidad a la EPS
La Sala considera inadmisible el argumento de la
entidad accionada según el cual, el tratamiento debe ser asumido por la EPS de
la actora. Al respecto, en primer lugar, debe anotarse que no aparece prueba en
el expediente sobre la afiliación de la actora a la EPS del Seguro Social, a
pesar de la mención que Cafesalud Medicina Prepagada hace respecto a la
necesidad de vincular esta entidad en el presente caso. En segundo lugar, el
artículo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que “el usuario de un PAS podrá
elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan Adicional en el
momento de utilización del servicio y la entidad no podrá condicionar su acceso
a la previa utilización del otro plan". En consonancia con esta previsión
normativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido enfática en
resaltar que la entidad de medicina prepagada no puede, unilateralmente,
desplazar su responsabilidad a la E.P.S. correspondiente.
Referencia: expediente T-872104
Acción de tutela instaurada por Blanca Judith Vaca
Callejas contra CAFESALUD E.P.S.
Magistrado Ponente (E):
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES
Bogotá D.C.,
veintidós (22) de julio de dos mil cuatro (2004).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés
Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Rodrigo Uprimny Yepes, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales,  específicamente las previstas en
los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en los
artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado 19 Civil Municipal de
Bogotá y el Juzgado 28 Civil del Circuito de Bogotá en el  asunto de la
referencia.
I. ANTECEDENTES
Hechos
1.  Por
intermedio de apoderada, Blanca Judith Vaca Callejas interpuso acción de tutela
contra Cafesalud E.P.S., Medicina Prepagada, con el objeto de garantizar el
respeto de los derechos a la salud, la vida, la seguridad social y la igualdad,
por parte de esa entidad.
La actora
manifiesta que el 31 de enero de 1994 firmó contrato de Medicina Integral
Prepagada No. FO14568 con la entidad accionada, contrato que hasta la fecha ha
sido prorrogado ininterrumpidamente hasta la fecha.  El 25 de enero de 1999 fue
la primera vez que utilizó los servicios de la entidad.  En dicha fecha se
determinó que su ganglio axilar derecho se encontraba de tamaño variable,
situación que generó como diagnóstico la Polimastia Axilar.
En mayo de
2002, debido a constantes molestias, consultó nuevamente al especialista,
diagnosticándosele una Polimastia Bilateral que era visible en ambos lados.
Además, se determinó la presencia de una masa en la axila derecha.  Manifiesta
la demandante que esta masa puncionó y se informó como Fibroadenoma, el cual
fue extirpado el 12 de abril de 2003 en la Clínica del Country.  El resultado
definitivo de la patología corroboró Fibroadenoma en medio de una Polimastia.
El 1 de
octubre de 2003 la actora volvió a consulta por molestias en sus axilas.  Al
determinar que persistía la Polimastia Bilateral, el médico tratante solicitó a
Cafesalud una autorización para la extirpación de las polimastias.  Dicho
profesional argumentó que era necesario este procedimiento porque si persistían
las polimastias seguiría presentándose el Fibroadenoma.  En la misma fecha, la
entidad accionada negó el servicio solicitado aduciendo limitación contractual
por patología congénita.
2.  La actora
manifiesta que si bien es cierto las polimastias constituyen una patología
congénita, el Fibroadenoma no lo es, toda vez que éste se desarrolla con posterioridad.
Denuncia entonces que la existencia del Fibroadenoma atenta gravemente contra
su integridad física.  De otra parte, considera que existe discriminación y
trato desigual frente a la prestación del servicio médico, toda vez que éste
servicio debe prestarse en igualdad de condiciones a la totalidad de sus
afiliados.  En cuanto al derecho a la seguridad social, estima que se vulnera
en este caso debido a la oposición de preexistencias para negar la atención
médica.  Finalmente, expresa que se desconoce el derecho a la propiedad dado
que ya fue cancelado el costo del tratamiento a través de los pagos del
servicio de medicina prepagada.
3.  Por
consiguiente, la actora solicita que se ordene a Cafesalud E.P.S., Medicina
Prepagada, la práctica de la cirugía dirigida a la extirpación del tejido
aberrante (glándulas supernumerarias-polimastias bilaterales).  Considera que
sólo así terminaría su suplicio.
Sentencias objeto de revisión
4.  En primera
instancia el conocimiento de la petición de tutela correspondió al Juzgado
Diecinueve Civil Municipal de Bogotá.  El juez constitucional de instancia
requirió a la entidad demandada para que presentara sus descargos.
5.  En la
respuesta a la solicitud del juzgado, la Subgerente Médico de Cafesalud
Medicina Prepagada expresó que la entidad accionada había desarrollado una
conducta legítima y que no se vulneraban los derechos fundamentales de la
actora.  Al respecto, manifestó lo siguiente:
-  Que el médico
tratante definió la condición de la paciente como congénita.  Atendiendo a este
diagnóstico, la entidad negó el procedimiento con base en la siguiente cláusula
del Contrato de Medicina Integral prepagada:
“Capítulo IV.  LIMITACIONES CONTRACTUALES.  Cláusula Vigésima Sexta.-
Exclusiones.  CAFESALUD no asume el costo ni la prestación de los servicios de
asistencia médica, hospitalaria y/o quirúrgica, de los que trata el presente
contrato, en ninguno de los siguientes casos:
1.  Enfermedades o malformaciones congénitas o preexistentes a la
incorporación contractual de los usuarios.  EL CONTRATANTE está obligado a
manifestar si los usuarios en cuyo favor estipula han padecido lesiones o
enfermedades recidivantes o que requieran estudios, investigaciones o
tratamientos clínicos, quirúrgicos o de rehabilitación a base de drogas u otros
agentes externos...”
-  De otra
parte, manifiesta que la negación del procedimiento no implica afectación de
los derechos a la salud y a la vida de la actora.  En efecto, destaca que “el
hecho que una persona sea beneficiaria de un Plan Adicional de Salud P.A.S.,
como un Plan de Medicina Prepagada, no significa que su E.P.S. se pueda
sustraer de sus obligaciones como tal”.  Al respecto, cita un concepto emitido
por la Dirección General para el Control del Sistema de Calidad y otro
proferido por la Dirección de E.P.S. y Entidades de Prepago.  Esta última
entidad insistió en que si las E.P.S. no asumen tal deber, el afiliado al
sistema estaría privado del derecho a la seguridad social, el cual es irrenunciable.
En este contexto, la subgerente de la entidad accionada consideró que el P.O.S.
es un derecho constitucional irrenunciable indistintamente de que el usuario
escoja su atención por un P.A.S.  Afirma que “la complementariedad e
integralidad en la atención a los servicios de salud entre uno y otro plan se
torna ilegítima e indispensable cuando los servicios requeridos por el usuario
de un P.A.S. están sujetos a limitaciones o exclusiones contractuales o a
periodos de carencia, que son cobertura del P.O.S.”.  Concluye entonces que el
Seguro Social, en razón a delegación del Estado, tiene la obligación primaria
de garantizar la atención en salud de la usuaria.
La Subgerente
de Cafesalud Medicina Prepagada solicitó que se declarara improcedente la acción
de tutela y que se vinculara al Seguro Social E.P.S., de tal manera que en
cumplimiento de sus obligaciones como E.P.S. garantice la totalidad de la
atención que requiere la actora.
6.  El 19 de
diciembre de 2003 el Juzgado Diecinueve Civil Municipal de Bogotá concedió la
acción de tutela.  El juez constitucional de instancia, a partir de la
jurisprudencia constitucional, consideró que la omisión de la entidad accionada
constituía una vulneración del derecho a la salud en conexidad con el derecho a
una vida digna.  Además, estimó que “no han sido satisfactorios los servicios
médicos que deben ser prestados por la entidad accionada”, razón por la cual,
si la actora se encontraba afiliada al sistema de salud para la época en la que
fue diagnosticada la enfermedad sufrida, debían ser cubiertos los gastos del
tratamiento a efectos de preservar la salud y la vida de la accionante.  Se
ordenó entonces que en el término de cuarenta y ocho (48) horas procediera a la
autorización y cubrimiento total de la cirugía conducente a la extirpación de
las polimastias.  Además, ordenó que se cubriera el tratamiento médico o
especializado, exámenes, medicamentos y demás que requiera la actora para su
recuperación.
7.  El Secretario
General de Cafesalud Medicina Prepagada impugnó el fallo de instancia.  Afirmó
que la jurisprudencia referenciada por el juzgado de instancia hace alusión a
las E.P.S. y no a la medicina prepagada.  Considera entonces que dichos
criterios no pueden ser utilizados en contra de la entidad accionada y, en
consecuencia, la orden proferida debía ser ejecutada por el Seguro Social, la
E.P.S. de la actora.  En este sentido, considera que el juez, sin razón alguna,
omitió vincular al Seguro Social a pesar de “haber sido solicitado por la
entidad accionada”.  De otra parte, estima que el fallo no explica los motivos
por los cuales ordenó a Cafesalud cubrir los medicamentos que requiera la
actora, cuando estos están expresamente excluidos del contrato.  En efecto,
hace alusión a la siguiente cláusula del contrato:
“Cláusula vigésima octava.  Exclusiones.  CAFESALUD no asumirá el costo
ni autorizará la prestación de los servicios de asistencia médica,
hospitalaria, quirúrgica y/o diagnóstica, de los que trata el presente
contrato, en ninguno de los siguientes casos:
15.  CAFESALUD, no se obliga al suministro de aditamentos o componentes
no relacionados, directa o exclusivamente, con el manejo médico-farcológico del
paciente tales como bragueros, lentes, aparatos o equipos ortopédicos, prótesis
y órtesis de cualquier clase, corneas, órganos para transplante, medicamentos
en tratamiento ambulatorio, pañales, leche en polvo, implementos de uso
personal, llamadas de larga distancia, comidas extras, biberones y servicios de
cafetería”.
En la impugnación
se solicita revocar el fallo y vincular al proceso a la E.P.S. del Seguro
Social, de tal manera que ésta garantice la atención que requiere la actora.
Además, se solicito que se ordene al Seguro Social reintegrar de manera total
los servicios que tuvo que cumplir Cafesalud en cumplimiento del fallo
impugnado.
8.  En segunda
instancia, el Juzgado Veintiocho Civil del Circuito revocó la decisión de
instancia.  Luego de resaltar el carácter subsidiario de la acción de tutela,
consideró que en el presente caso la controversia tenía origen en un conflicto
contractual (contrato de medicina prepagada), razón por la cual se cuenta con
otros medios de defensa judicial ante la jurisdicción ordinaria.  En este
sentido, retomó jurisprudencia de la Corte Constitucional (sentencia T-533 de
1996.  M.P.  José Gregorio Hernández) donde se afirma que las compañías de
medicina prepagada operan con arreglo a principios similares a los que inspiran
el contrato de seguro, toda vez que, como se trata de garantizar el cubrimiento
de percances y dolencias a partir de la celebración del contrato, resultan
excluidos aquellos padecimientos anteriores al mismo.
De otra parte, el
juez de segunda instancia consideró que le asiste razón a la entidad accionada
si se tiene en cuenta que el médico tratante le manifestó a la actora que el
problema de polimastia axilar constituía una enfermedad de origen congénito,
constituyendo una preexistencia.  Además, según el contrato firmado, las
enfermedades congénitas o preexistentes a la incorporación contractual
constituyen expresamente una exclusión respecto al servicio que debe ser
prestado.  Sin embargo, el juez considera que no es la jurisdicción
constitucional la que debe dirimir el conflicto relacionado con la aplicación
del contrato.  Considera entonces que es el juez civil ordinario el que debe
definir la controversia contractual.  Asimismo, estima que se puede contar con
el concepto que sobre el particular emita la Superintendencia Nacional de
Salud, entidad llamada a resolver las controversias en torno a medicina
prepagada.  En efecto, cita el artículo 233 de la Ley 100 de 1993, según el
cual:
“La Superintendencia Nacional de Salud
será la entidad encargada de resolver administrativamente las diferencias que
se presenten en materia de preexistencias en el sector salud.  Para el efecto,
la Superintendencia deberá tener en cuenta la opinión de un comité integrado
para cada caso por un especialista designado por la Superintendencia, un
especialista designado por la entidad y un especialista designado por el
usuario.  Los especialistas serán llamados a cumplir con su función en forma
gratuita y obligatoria frente a la Superintendencia.  El procedimiento para
resolver la controversia será fijado por el Gobierno Nacional”.
Por todo lo
anterior, revocó el fallo de primera instancia y recomendó a la actora que
indague y tramite la autorización y cubrimiento del procedimiento quirúrgico
ante su respectiva E.P.S., si a ello hubiere lugar.
Pruebas que obran en el expediente
9.  En el
expediente se encuentran las siguientes pruebas:
-  Poder para
actuar (fl. 1).
-  Contrato
de Medicina Integral Prepagada de Blanca Judith Vaca Callejas con Cafesalud
E.P.S. Medicina Prepagada (fl.  2-3).
-
Certificado de exclusión del contrato de medicina prepagada relacionado con las
dolencias amigdalectomía, desgarro perineal y cistocele (fl. 4).
-  Formato de
negación de servicios de salud No.  4011724 (fl. 6).
-  Resumen de
la historia clínica proferido el 2 de octubre de 2003 por el médico tratante
(fl. 7).
Revisión por la
Corte
10.  Mediante auto
del dieciséis (16) de abril de dos mil cuatro (2004), la Sala de Selección
Número Cuatro dispuso la revisión de la presente acción por parte de esta
Corporación.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1. Esta Corte
es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo
previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591
de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.
Problemas
jurídicos objeto de estudio
2.  La demandante
considera que la negativa de Cafesalud Medicina Prepagada respecto a la
autorización de la intervención necesaria para extirpar las polimastias que
padece, constituye una vulneración de sus derechos fundamentales.  Por su
parte, la entidad demandada considera que (i) dicho procedimiento no puede ser
otorgado en razón a diversas cláusulas del contrato de medicina prepagada
firmado entre la actora y la institución y que (ii) la extirpación debe ser
realizada por la E.P.S. de la actora.  El juez de primera instancia concedió la
acción de tutela al considerar que se desconocía el derecho a la salud en
conexidad con una vida digna.  Por su parte, el juez de segunda instancia
revocó este fallo al estimar que el presente caso se relaciona con una
controversia contractual que no debe ser dirimida a través de la jurisdicción
constitucional sino a través de la jurisdicción ordinaria.  Además, destaca que
previamente se debe agotar la instancia correspondiente ante la
Superintendencia Nacional de Salud.
3. Teniendo en
cuenta lo anterior, la Corte debe analizar el siguiente problema jurídico:  ¿es
procedente la acción de tutela para proteger a una persona si esta no recibe
una atención quirúrgica que compromete su integridad física en razón a que ello
aparentemente no lo permite una cláusula del contrato de medicina prepagada que
dicha persona firmó?.  Para responder este interrogante, en primer lugar, se
analiza la procedencia de la acción de tutela respecto a controversias
contractuales que se derivan de los contratos de medicina prepagada.  En
segundo lugar, se analiza el caso concreto a la luz de la jurisprudencia
constitucional que ha declarado inadmisibles las exclusiones generales –no
taxativas- de enfermedades congénitas en el marco de contratos de medicina
prepagada, siempre y cuando se vulneren los derechos fundamentales de los
pacientes.
Procedencia de la acción de tutela
respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de
medicina prepagada
4.  La medicina
prepagada hace parte de los Planes de Atención Complementaria en Salud  que
pueden brindarse en el marco de la atención en salud.  Estos planes son
conjuntos de servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago y
a través de los cuales se garantiza la atención de actividades, procedimientos
o intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes
o adicionales al mismo.  El Plan Complementario de Salud es independiente del
POS, es libremente contratado por el afiliado, opera como adicional al plan
obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por el afiliado con recursos
distintos a los de las cotizaciones obligatorias (sentencia T-533 de 1996).
Ahora bien, en la
sentencia C-599 de 1998, la Corte analizó si, a través de la figura de los
planes complementarios, el Estado podía sustraerse a la prestación de servicios
dirigidos a la atención integral de la salud de los colombianos.  Para el Alto
Tribunal, las normas que establecen la posibilidad de ofrecer y recibir planes
complementarios al POS, serán admisibles constitucionalmente siempre que ello
"no implique una sustitución del Plan Obligatorio por el Complementario,
ni el traslado de la responsabilidad propia de aquél a éste”.
5.  El artículo
1o. del Decreto 1486 de 1994 define a la medicina prepagada como “(e)l Sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado”.  La Corte Constitucional ha destacado que la
medicina prepagada se funda en dos supuestos fundamentales:  (1) El ejercicio
del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro del marco
constitucional y legal; y (2) la prestación del servicio público de salud[1], lo cual exige la
intervención, vigilancia y control del Estado, a través de la Superintendencia
Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y límites[2].  Esta Superintendencia
aprueba los planes que son ofrecidos al público.
A pesar de que
dichos contratos se enmarcan en la prestación del servicio público de salud, la
jurisprudencia constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual.
Por ello, los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de
derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las partes ligadas por el
contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe.  En este
sentido, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cláusulas
y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no
está expresamente dispuesto[3].
Sin embargo, y toda vez que el servicio público de salud involucra derechos
constitucionales, la Corte Constitucional ha establecido que:
“(E)n cuanto se refiere a las
exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias[4], la regla anteriormente
señalada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato de medicina
prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios integrales que,
como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para la salud del
usuario. Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia constitucional
ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto contractual,
única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y
taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en
sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias
(...)[5]”.
6.  La acción
de tutela es un mecanismo judicial subsidiario destinado a la protección de
derechos fundamentales cuando no existen, no son adecuados o no son eficaces[6] los mecanismos
judiciales ordinarios que permitan contrarrestar la inminente vulneración de
dichos derechos.  Por consiguiente, la Corte Constitucional ha precisado que
“(e)n principio, las controversias originadas en la interpretación, aplicación
y ejecución de los contratos no pueden ser resueltas mediante tutela, salvo el
caso del perjuicio irremediable, pues existen a las claras medios judiciales
diversos de ella precisamente contemplados con dicho objeto”[7].  La existencia de un
perjuicio irremediable significa que diversos derechos fundamentales han sido o
pueden verse afectados.  Además, la intervención del juez constitucional se ha
justificado dado que el paciente conforma una parte débil, esto es, más
vulnerable, frente a las empresas de medicina prepagada.  En efecto, estas
empresas tienen bajo su control directo el manejo de todos los instrumentos que
inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos,
hospitalarios y asistenciales, razón por la cual se constituyen en la parte
fuerte de la relación contractual.  Por el contrario, los usuarios, dadas las
circunstancias de apremio en medio de las cuales formulan sus reclamaciones y
demandas de servicio, conforman la parte débil del convenio[8].
7.  En todo
caso, y aún cuando los contratos de medicina prepagada sean de naturaleza
civil, el hecho de que involucren la prestación del servicio público de salud
exige que se entiendan como contratos que versan sobre derechos
constitucionales.  En consecuencia, aún en las controversias que sean dirimidas
en la jurisdicción ordinaria (por ejemplo, en el marco de un proceso civil) el
juez debe darle importancia argumentativa a la naturaleza del derecho a la
salud como derecho constitucional, en particular, a su contenido mínimo
esencial determinado a través de la jurisprudencia y de los instrumentos
internacionales en la materia (bloque de constitucionalidad del derecho a la
salud).  En contratos donde se involucran derechos constitucionales, la
Constitución también tiene fuerza normativa vinculante para las partes.  Por
tal motivo, dentro de los procesos ordinarios es posible invocar la violación
de derechos fundamentales dentro del mismo proceso, dado que la jurisdicción
ordinaria también está llamada a la protección de dichos derechos.  Esta
interpretación constituye uno de los fundamentos para resaltar el carácter
estrictamente subsidiario de la acción de tutela frente las controversias que
versan sobre los contratos de medicina prepagada.
8.  Teniendo
en cuenta que el papel que cumplen los contratos de medicina prepagada para la
realización del servicio público de salud debe entenderse en el marco de la
constitucionalización del derecho privado, el análisis de las controversias
contractuales correspondientes, tanto en la jurisdicción civil ordinaria como
en la jurisdicción constitucional,  deben tomar como referencia i) el contenido
mínimo esencial del derecho a la salud y ii) las obligaciones constitucionales
del Estado frente al derecho a la salud, especialmente frente a los terceros
que prestan los servicios de medicina prepagada.  La Constitución, la
jurisprudencia constitucional y los instrumentos internacionales de derechos
humanos debidamente ratificados por el Estado colombiano constituyen un
referente para determinar dicho contenido y las mencionadas obligaciones.
9.  En este
punto, debe tenerse en cuenta que la medicina prepagada es desarrollada por
particulares que prestan el servicio público de salud.  En consecuencia, la
reglamentación y controles que buscan garantizar el derecho a la salud, se
enmarcan en las obligaciones de protección frente a terceros que Colombia ha asumido
como estado parte del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales[9].
En efecto, en su Observación General 14 sobre el derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud (artículo 12 del pacto), el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, intérprete autorizado de dicho tratado[10], ha enfatizado que:
“51. Las violaciones de las obligaciones de proteger dimanan del hecho
de que un Estado no adopte todas las medidas necesarias para proteger, dentro
de su jurisdicción, a las personas contra las violaciones del derecho a la
salud por terceros. Figuran en esta categoría omisiones tales como la no
regulación de las actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de
impedir que esos particulares, grupos o empresas violen el derecho a la salud
de los demás; la no protección de los consumidores y los trabajadores contra
las prácticas perjudiciales para la salud (...)”
En razón a lo
anterior, el Estado debe reglamentar la prestación del servicio público de
salud y enfrentar los problemas que surjan en el marco de dicha
reglamentación.  Ello fundamenta la regulación de la medicina prepagada y la
necesidad de que el Estado, a través de la acción de tutela, intervenga cuando
otros mecanismos judiciales no son adecuados o eficaces para enfrentar
perjuicios irremediables relacionados con derechos fundamentales.  Teniendo en
cuenta estos presupuestos, a continuación se analiza la jurisprudencia
aplicable al caso.
El
derecho a la continuidad en la asistencia sanitaria y las exclusiones genéricas
en los contratos de medicina prepagada
10.  La
jurisprudencia constitucional ha defendido el derecho de los pacientes a la
continuidad en la asistencia sanitaria.  Al respecto, ha dicho la Corte
Constitucional[11]:
“Es obligación primordial tanto de las entidades
estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio
público de salud, garantizar su continuidad. Primero debe ser la valoración
médica y luego la exclusión del sistema, si es que da lugar a ello. Pero no al
revés: quitarle el servicio y luego obligarla a trámites burocráticos para
readquirirlo, ya que esto atenta contra la continuidad del servicio de salud.
Como se rompió la continuidad, hay la amenaza contra los derechos fundamentales
a la vida e integridad personal puesto que, si la actora tiene una incapacidad
permanente y no se la atiende, pese a tener derecho a ello, surge la amenaza de
violación a tales derechos. Para saber si tiene derecho o no a la atención
médica por parte de (la EPS), la carga de la prueba para la suspensión del
servicio le corresponde a quien lo suspende porque debe justificar la no prestación
que se venía dando”.
La medicina
prepagada debe garantizar la continuidad de la asistencia sanitaria.  De allí
que no pueda suspenderse la prestación, salvo que exista alguna causa aceptable
legal y constitucionalmente a partir de la cual sea posible desconocer la
inmediatez inherente a la atención en salud.  En este sentido, la continuidad
resalta la necesaria disponibilidad de la asistencia sanitaria, toda vez que no
es posible la suspensión abrupta de los servicios frente a un tratamiento
imprescindible[12].
11.  Así mismo, la
Corte Constitucional ha precisado que cuando no se ha definido de manera
expresa una determinada preexistencia, la compañía de medicina prepagada no
puede modificar unilateralmente los términos del contrato suscrito para
desconocer el cumplimiento de la obligación inicialmente contraída[13].  Los criterios
jurisprudenciales para la procedencia de la acción de tutela por
desconocimiento del derecho a la continuidad en planes de medicina prepagada
son los siguientes[14]:
i) En el evento de
que se alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la
controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se
refiere exclusivamente a materias de índole puramente contractual.  Sin
embargo, cabe la tutela con efectos temporales -y aún definitivos- cuando las
circunstancias del solicitante lo ameriten para proteger el derecho a la salud
en conexidad con el derecho a la vida.
ii) En el
desarrollo del contrato de medicina prepagada no es posible modificar
unilateralmente los términos del mismo con base en dictámenes médicos
posteriores donde se afirme que una enfermedad o dolencia detectada durante la
ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o desarrollando
desde antes de su celebración[15].
No es constitucionalmente admisible la exclusión de una preexistencia no
enunciada como tal ya que se presume la buena fe al momento de obligarse[16].
iii)  Bajo
ninguna circunstancia, el plan complementario puede implicar el desconocimiento
o la sustitución del plan obligatorio.  Por ello, las entidades de medicina
prepagada no pueden trasladar su responsabilidad por las obligaciones
adquiridas, ni negarse a la prestación del POS haciendo prevalecer el pacto de
preexistencias.  Ello contradice el fundamento mismo del Plan Complementario.
A este respecto,
la Corte Constitucional ha precisado[17]:
“El contrato de medicina prepagada (1) se rige bajo
los principios de libertad y buena fe contractual (art. 83 C.N.), en todos los
estadios del proceso de contratación. Al suscribirse el contrato de afiliación
al servicio (2) se deben especificar de manera expresa, taxativa y particular
las enfermedades o afecciones –preexistencias- que, de acuerdo a la relación
contractual, se van a excluir de la cobertura del seguro y de la obligación de
prestación de determinados servicios, debido a que son preexistentes a la
entrada en vigencia del negocio jurídico. Para garantizar lo anterior, (3) se
necesita de exámenes lo suficientemente rigurosos como para establecer con
exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dará cubrimiento
médico alguno.  A partir de todo esto, el individuo que suscribe el contrato,
cuya intención es acceder a una serie de servicios, y la entidad que ofrece el
plan de medicina, que tiene un interés económico, (4) deben actuar bajo el
supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio de la relación
jurídica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el proceso de
ejecución contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad jurídica
respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de la
prestaciones acordadas”.
12.  En torno al
caso que ocupa a la Sala de Revisión, es de particular importancia la
jurisprudencia de la Corte[18]
sobre la inadmisibilidad de exclusiones generales como la ocurrida en el contrato
de medicina prepagada que aparece en el expediente:
“Las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos
no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean
pactados en forma genérica, es decir, sin atender a las condiciones
particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía de medicina
prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le está
obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la compañía que se dispone a prestar los servicios no
puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de juego
inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la ley
aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los postulados de la
buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a
las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto
grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la
prestación de tales servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para
definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes
de contratar o se adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades
lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de
claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.
En conclusión, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar
exepciones a la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por
ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o para todas
las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación de
determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles
preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual
solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen
previo a la celebración del contrato” [19].
En consecuencia,
no es posible que en el curso del contrato la compañía modifique, en contra del
usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda, con base en dictámenes
médicos posteriores emanados de profesionales a su servicio, deducir
unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución
del convenio se había venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de
su celebración y que, con base en ello, la excluya del cubrimiento del contrato
de medicina prepagada[20].
Se insiste entonces en que los exámenes deben ser lo suficientemente rigurosos
como para establecer con exactitud las preexistencias respecto de las cuales no
se dará cubrimiento médico alguno.
13.  De otra
parte, la Sala considera inadmisible el argumento de la entidad accionada según
el cual, el tratamiento debe ser asumido por la EPS de la actora.  Al respecto,
en primer lugar, debe anotarse que no aparece prueba en el expediente sobre la
afiliación de la actora a la EPS del Seguro Social, a pesar de la mención que
Cafesalud Medicina Prepagada hace respecto a la necesidad de vincular esta
entidad en el presente caso.
En segundo
lugar, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998 establece que “el usuario de un
PAS podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el Plan Adicional
en el momento de utilización del servicio y la entidad no podrá condicionar su
acceso a la previa utilización del otro plan".  En consonancia con esta
previsión normativa, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha sido
enfática en resaltar que la entidad de medicina prepagada no puede,
unilateralmente, desplazar su responsabilidad a la E.P.S. correspondiente.  En
efecto:
"(L)a doctrina constitucional ha llamado la atención en la actitud
asumida reiteradamente por las entidades de medicina prepagada que suelen
trasladar su responsabilidad en materia de prestación de servicios de salud a
las E.P.S. con quienes sus usuarios tengan contratada su seguridad social en
salud -sobre todo si se trata de personas jurídicas que funcionan como E.P.S. y
entidades de medicina prepagada- siendo que cada una de estas entidades tiene
fijadas competencias específicas, que no tienen posibilidad de eludir, sino es
con el consentimiento manifiesto del usuario, el cual puede optar libremente
entre cuál entidad ha de prestarle el servicio requerido” [21].
14.  En el
presente caso es aplicable la jurisprudencia que deja sin validez, frente al
caso concreto, las exclusiones generales.  En efecto, Cafesalud Medicina
Prepagada pactó con la demandante de manera genérica la exclusión de todas las
enfermedades congénitas.  De otra parte, aparece probada la afectación de la
integridad física de la actora, dado que ha convivido cinco años con sus
problema de polimastias y dicho padecimiento se ha venido complicando
progresivamente.  Dice así en la cláusula correspondiente:
“Capítulo IV.  LIMITACIONES CONTRACTUALES.  Cláusula Vigésima Sexta.-
Exclusiones.  CAFESALUD no asume el costo ni la prestación de los servicios de
asistencia médica, hospitalaria y/o quirúrgica, de los que trata el presente
contrato, en ninguno de los siguientes casos:  1.  Enfermedades o
malformaciones congénitas o preexistentes a la incorporación contractual de los
usuarios”.
A pesar de
que el médico tratante reconoce que el padecimiento de la actora tiene un
orígen congénito (folio 7 del expediente), en parte alguna los contratantes
excluyeron clara, expresa y taxativamente como enfermedades congénitas o
preexistentes tanto la polimastia bilateral como el fibroadenoma que las
polimastias generan.  Aun cuando se exige un riguroso examen médico previo a la
celebración del contrato, tales patologías no fueron determinadas.  Por el
contrario, y como obra en el folio 4 del expediente, los resultados de los
exámenes médicos y de diagnóstico desarrollados por Cafesalud en 1994,
generaron la exclusión de cobertura hospitalaria médica o quirúrgica y de
exámenes de diagnóstico especializados de las siguientes patologías:
Amigdalectomia, Desgarro Perineal y Cistocele.  Por consiguiente, las demás patologías
deben entenderse como cubiertas por el contrato de medicina prepagada.
La Sala
concluye entonces que las cláusulas que excluyen de un contrato de medicina
prepagada, en forma genérica, todas las enfermedades congénitas de un
contratante, son inoponibles al contratante cuando su aplicación deviene en la
interrupción del servicio y, por ende, en la vulneración del derecho a la
continuidad en la asistencia sanitaria y del principio de buena fe.
15.  Por todo
lo anterior, la Sala revoca el fallo de segunda instancia y confirma el fallo
del Juzgado 19 Civil Municipal de Bogotá.  Finalmente, y en cuanto a la orden
proferida por el juez de primera instancia, la Sala hace una última precisión
respecto a la impugnación interpuesta por la entidad accionada.  Cafesalud
Medicina Prepagada controvierte la posibilidad de ordenar el suministro de los
medicamentos requeridos para la recuperación de la actora.  Para
ello, la entidad hace alusión a la siguiente cláusula del contrato:
"CAPÍTULO IV.  LIMITACIONES CONTRACTUALES.  VIGESIMA SEXTA.-
Exclusiones.  CAFESALUD no asume el costo ni autoriza la prestación de los
Servicios de Asistencia Médica, Hospitalaria y/o Quirúrgica, de los que trata
el presente contrato, en ninguno de los casos siguientes:
(...)
16.  CAFESALUD, no se obliga al suministro de bragueros, lentes,
muletas, aparatos o equipos ortopédicos, prótesis de cualquier clase, piernas
anatómicas, córneas, órganos para trasplante, plasma o sangre, medios de
contraste, drogas en tratamiento ambulatorio, ni tratamientos de alimentación
parenteral" (negrilla fuera de texto).
Al respecto,
se reitera que la Corte Constitucional ha considerado que las exclusiones en
los contratos de medicina prepagada, en la medida en que son excepciones, deben
ser interpretadas restrictivamente y atendiendo al principio de buena fe.  Por
consiguiente, y si se tiene en cuenta que las empresas de medicina están
comprometidas con una atención integral, debe concluirse que en el presente caso
la orden cobija el suministro de aquellos medicamentos que son administrados
por fuera de la permanencia del paciente en el hospital cuando (i) estos
medicamentos son directamente relacionados con la intervención quirúrgica y
(ii) de ellos depende, en gran medida, el éxito de la misma.
III. DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. - REVOCAR la sentencia dictada por el
Juzgado 28 Civil del Circuito de Bogotá, en la que negó la tutela de los
derechos fundamentales de la señora Blanca Judith Vaca y, en consecuencia, CONFIRMAR
la sentencia proferida por el Juzgado 19 Civil Municipal de Bogotá, pero
por las razones expuestas en el presente fallo.
SEGUNDO:  En consecuencia, se ordena a la entidad
demandada que, si no lo ha hecho, en el término de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación de esta sentencia, proceda a la autorización
de la cirugía requerida.  Esta cirugía deberá practicarse, a más tardar, dentro
de los quince (15) días calendario siguientes al momento en que sea
autorizada.  Además, debe ser cubierta la atención integral que requiera la
actora para alcanzar su recuperación.
TERCERO:  Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de
la Corte Constitucional.
RODRIGO UPRIMNY YEPES
Magistrado Ponente (E)
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (E)
[1]
Sentencia C-274 de 1996.
[2]
Sentencia SU-039 de 1998.  En este fallo, la Corte precisó que “esta vigilancia
se justifica ya que la modalidad del prepago implica mayores riesgos para los
usuarios del sistema en tanto existe siempre el riesgo de que la persona abone
la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho
según el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado
manejos financieros adecuados, el cliente queda desprotegido”.
[3]
Sentencia T-120 de 1998 (M.P. Fabio Morón Diaz).
[4]
La "preexistencia" es la enfermedad o afección que ya venía aquejando
al paciente al momento de suscribir el contrato y que, por tanto, no se incluye
como objeto de los servicios.  En las sentencias T-118 de 1999 y SU-1554 de
2000 se ha precisado que las empresas prestatarias de servicios médicos
complementarios deben -al momento de realizar la afiliación de un particular al
servicio ofrecido- señalar de manera taxativa, expresa y particular las
exclusiones médicas respecto a las cuales no se dará cumplimiento médico
alguno.
[5]
Sentencia T-822 de 1999 (M.P.  Alvaro Tafur Galvis).
[6]
Que un recurso sea adecuado significa que sea idóneo para proteger la situación
jurídica infringida.  En tanto eficaz, un recurso es capaz de producir el
resultado para el que ha sido concebido.  Corte Interamericana de Derechos
Humanos.  Caso Velásquez Rodríguez.  Sentencia de 29 de julio de 1988.
Serie C No. 4.  Párr. 64 y 66.
[7]
Sentencia T-307 de 1997.
[8]
Ibidem.  Además, la Corte afirma que “por razón de la materia del
contrato, que atañe de modo directo a los derechos fundamentales de mayor
entidad- la vía judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir
los conflictos que surjan en el plano constitucional, específicamente relativos
a la violación o amenaza de tales derechos en el curso de la prestación del
servicio”.
[9] La Ley 74 de 1968
incorporó a la legislación interna de Colombia el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales.  Cabe anotar que la Corte Constitucional
ha proferido numerosos fallos en los cuales señala que los tratados
internacionales ratificados por Colombia hacen parte del bloque de
constitucionalidad.  Al respecto se pueden consultar, entre otras, la sentencia
T-568 de 1999, en la cual esta Corporación catalogó a los derechos sociales
como derechos humanos, con la proyección práctica de ubicarlos dentro del
bloque de constitucionalidad.  De otra parte, en la sentencia T-1319 de 2001,
se dijo: “La Corte Constitucional considera que esos contenidos normativos de
los instrumentos internacionales de derechos humanos, ratificados por Colombia,
son relevantes para resolver casos como el presente, en la medida en que (...)
hacen parte del bloque de constitucionalidad, en virtud del mandato del inciso
segundo del artículo 93, según el cual, los derechos y deberes constitucionales
deben ser interpretados “de conformidad con los tratados internacionales sobre
derechos humanos ratificados por Colombia” y más adelante señaló: “En ese
contexto, la Corte concluye que el artículo 93-2 constitucionaliza todos los
tratados de derechos humanos ratificados por Colombia y referidos a derechos
que ya aparecen en la Carta”.  De igual manera, la sentencia C-551 de 2003,
mediante la cual se revisó la constitucionalidad de la Ley 796 de 2003
"Por la cual se convoca un referendo y se somete a consideración del
pueblo un proyecto de Reforma Constitucional", indicó que tratados
internacionales ratificados por Colombia como los convenios de la OIT, el Pacto
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) y el Protocolo de San
Salvador, entre otros, hacen parte del bloque de constitucionalidad.
[10] La Observación General
14 fue adoptada durante el 22º período de sesiones del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales.  A partir de lo dispuesto en el inciso
segundo del artículo 93 de la Constitución, la Corte Constitucional ha
considerado que la doctrina autorizada proferida por instancias internacionales
de derechos humanos (como el mencionado Comité) constituye una pauta relevante
para interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, en
consecuencia, de los propios derechos constitucionales.   Ver al respecto la
sentencia T-1319 de 2001.
[11]
Sentencia T-060 de 1997.
[12]
Sentencia T-829 de 1999.
[13] Sentencia SU-1554 de 2000.  A pesar de la procedencia
de la acción de tutela, la Corte consideró que la entidad tenía el derecho de
impugnar por la vía judicial ordinaria la validez del contrato suscrito con el demandante.
[14]
Sentencia SU-039 de 1998.
[15]
Aunque las compañías de medicina prepagada se comprometen a prestar un conjunto
de servicios que cobijan diferentes aspectos de la salud, operan con base en
principios similares a los que inspiran el contrato de seguro.  En efecto, como
se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten
a los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos
aquellos padecimientos anteriores al mismo.
[16]
Sentencia T-059 de 1997.  En esta sentencia se analiza la confianza mutua como
supuesto que gobierna el acuerdo entre las partes del contrato de medicina
prepagada.
[17]
Sentencia SU-1554 de 2000.
[18]
Sentencia T-307 de 1997 (M.P.  José Gregorio Hernández Galindo), T-512 de 1998
y T-603 de 1998.
[19]
Sentencia T-290 de 1998 (M.P. Fabio Morón Diaz).
[20]
Sentencia T-533 de 1996, reiterada por las sentencias SU-039 de 1998 y la
SU-1554 de 2000.
[21] Sentencia T-065 de 2004 (M.P. Jaime Araújo Rentería), reiterada en
la sentencia T-181 de 2004 (M.P.  Rodrigo Escobar Gil).