T-610-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-610/14
DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIOS DE
EFICIENCIA Y CONTINUIDAD-Deber
excepcional de asumir gastos de transporte
FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como oportunidad,
eficiencia, calidad, integralidad, continuidad
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Deber de las EPS de
garantizar a los pacientes el acceso efectivo a los servicios de salud bajo los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad
La salud como servicio público y derecho fundamental debe ser
garantizado de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional
y en tal sentido la prestación de este servicio público se encuentra enmarcado
dentro de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. En
desarrollo del principio de eficiencia, la jurisprudencia de esta Corporación
ha establecido que la continuidad en la prestación del servicio público debe
darse de manera ininterrumpida, constante y permanente, dada la necesidad que
del mismo tiene el conglomerado social.
CUBRIMIENTO GASTOS DE TRANSPORTE PARA
PACIENTE POR EPS-Asunción
de manera excepcional para traslado de domicilio a institución que preste el
servicio que requiera
En ciertos casos especiales, dadas las circunstancias del
paciente, es posible que las propias entidades de salud asuman gastos de
traslado de manera excepcional con el fin de garantizar el derecho de
accesibilidad a los servicios necesitados. También tiene derecho a que se
costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se requiere
para poder acceder al servicio de salud.
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA
PACIENTE Y ACOMPAÑANTE-Orden
a la Dirección de Sanidad de la Policía cubrir los gastos de traslado del
accionante con un acompañante para que se le siga realizando las diálisis
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Orden a la Dirección de Sanidad de la
Policía realizar los trámites relacionados con el procedimiento de trasplante
de riñón
Referencia: expediente
T-4314819
Abraham Ruidiaz
Vélez contra la Dirección de Sanidad, Regional Córdoba, de la Policía Nacional.
Magistrado Ponente:
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de agosto de dos mil catorce (2014)
La Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio
Palacio, quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, y en los artículos 33 y concordantes del Decreto 2591
de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por la Sala de
Casación Penal de la Corte Suprema de Justicia que confirmó la decisión
proferida por la Sala Constitucional Ad Hoc del Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Montería.
I. ANTECEDENTES.
El señor
Abraham Ruidiaz Vélez interpone acción de tutela contra la Dirección de Sanidad
de la Policía Nacional, Regional Córdoba, por considerar que esa entidad le
está vulnerando los derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, debido
a que se niega a: (i) practicar exámenes y estudios pre trasplante ordenados
por el médico tratante; (ii) sufragar los gastos de trasporte, alimentación y
estadía a la ciudad de Medellín; y (iii) sufragar el valor del transporte del
peticionario y un acompañante, tres veces por semana, a la ciudad de Montería, para
llevar a cabo las diálisis que debe practicarse conforme a lo ordenado en su
tratamiento.
Para sustentar su solicitud de
amparo el peticionario relata los siguientes:
1. Hechos
1.1.
Aduce que tiene 66 años de edad, se encuentra afiliado al subsistema de
salud de las Fuerzas Militares en calidad de beneficiario de su hijo, el
subintendente Donny Enrique Ruidiaz Espinosa, vive en el barrio Miramar del
municipio de Sahagún (Córdoba) y sobrevive de los escasos ingresos que consigue
su esposa con la venta de comidas rápidas.
1.2.
Informa que es un paciente con diagnóstico de
insuficiencia renal terminal, por lo que tienen que practicarle diálisis tres (3)
veces por semana en la ciudad de Montería, como consta en su historia clínica.
1.3.
Señala que el 24 de septiembre del 2013 elevó un derecho de
petición ante el Comandante del Departamento de Policía de Córdoba, solicitándole
el suministro de los gastos de trasporte, con un acompañante, desde su lugar de
domicilio hasta la ciudad de Montería, advirtiendo a la entidad sobre su
imposibilidad económica y física de desplazarse de manera independiente y asumir
los costos del traslado debido a su incapacidad económica. No obstante,  indica
que la institución omitió dar respuesta.[1]
1.4.
Manifiesta que el médico tratante le ordenó la práctica de unos
procedimientos y estudios pre-trasplante, los cuales no se le han realizado en
su totalidad.
1.5.
Precisa le fueron realizados sólo algunos de los procedimientos de
los dispuestos en la primera parte del tratamiento por el especialista tratante,
gracias a un fallo de tutela anterior, proferido por el Tribunal de Montería en
el que se ordenó la práctica de la primera parte del tratamiento pretransplante,
quedando pendiente una segunda fase.
1.6.
Comenta que su tratamiento y trasplante puede ser practicado en
la ciudad de Medellín, en donde se encuentra el centro médico con la
infraestructura adecuada y en donde inicialmente le habían realizado los
estudios de viabilidad del procedimiento.
1.7.
Con fundamento en lo anterior, el 5 de diciembre de 2013, el señor
Abraham Ruidiaz Vélez acude mediante acción de tutela con el objeto de
solicitar que la entidad accionada autorice tanto el traslado de él y un
acompañante en los trayectos Sahagún-Montería - Montería- Sahagún tres veces
por semana para realizarse las diálisis; como, el pago de los viáticos, gastos
de transporte, alimentación y estadía de él y un acompañante, en la ciudad de
Medellín, con el objeto de realizarse “los exámenes y procedimientos que
requiere en la segunda fase de estudios para trasplante de riñón, las veces que
sea necesario”.
Lo anterior con el objeto no solo de recibir un tratamiento adecuado
a su padecimiento, sino además de mejorar su calidad de vida y recuperar en lo
posible su salud.
2.  Respuesta de la Dirección de Sanidad, Regional Córdoba de la Policía
Nacional
Mediante oficio allegado
al juez de instancia el 12 de diciembre de 2013, el Jefe del Área de
Sanidad del Departamento de Policía de Córdoba informó uno a uno los servicios
de salud prestados al accionante y las gestiones desplegadas por la entidad con
el objeto de realizar los estudios Pre-Trasplante Renal, para concluir que en el
presente asunto lo indicado es declarar la improcedencia el amparo.
Manifestó que contrario a lo aducido
en el escrito de tutela por el peticionario, en la acción de tutela anterior el
Tribunal Superior de Montería lo que hizo fue negar la protección invocada,
porque corroboró que se le estaban prestando los servicios de salud.
Finalmente, procedió a señalar
las razones fácticas, jurídicas y jurisprudenciales por las cuales consideró
que resultaba improcedente ordenar el reconocimiento y pago de viáticos, gastos
de transporte, alimentación y estadía a los usuarios en salud de la Policía
Nacional[2]
3.
Decisión judicial objeto de revisión
3.1.
Primera Instancia
La Sala Constitucional ad hoc del
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería, mediante providencia de 18
de diciembre de 2013, concedió la protección del derecho de petición y ordenó al
Jefe del Área de Sanidad del Departamento de Policía de Córdoba dar respuesta
de fondo a la petición elevada por el señor Abraham Ruidiaz Vélez, encaminada a
lograr el suministro de transporte para las diálisis y la autorización de la
segunda parte de su tratamiento, a desarrollar en la ciudad de Medellín.
3.2.
Impugnación
El señor Abraham
Ruidiaz Vélez, mediante escrito de impugnación, manifestó su inconformidad con
el fallo proferido, indicando que aunque se le protegió el derecho fundamental
de petición, nada se dijo respecto  del suministro de gastos como el de los
pasajes, estadía y alimentación de él y un acompañante, a la ciudad de Medellín,
con el fin de poder realizarse los exámenes prescritos por
el médico tratante, necesarios para culminar el tratamiento y trasplante de
riñón que necesita para sobrevivir.
3.3.
Segunda Instancia
La
Sala de Decisión de Tutelas núm. 2 de la Sala de Casación Penal de la Corte
Suprema de Justicia, mediante providencia proferida el 20 de febrero de 2014,  confirmó
la decisión impugnada argumentando que en este caso “el señor Abraham
Ruidiaz Vélez no logró demostrar de qué manera se le están vulnerando las
garantías constitucionales que pretende le proteja el juez de tutela”, toda
vez que se le vienen prestando los servicios médicos generales, especializados
y se le han realizando los estudios pre trasplante renal que ha requerido.
Indica que,
contrario a lo señalado por el peticionario, la acción de tutela instaurada en
el mes de julio de 2013 fue despachada desfavorable, y que por ende no aparece
acreditado que se haya ordenado la práctica de exámenes en una segunda fase, o
que el médico tratante de las patologías que padece así lo haya dispuesto.
Finalmente,
aduce que el accionante cuenta con otro medio de defensa judicial en la medida
en que puede acudir ante el Jefe del Área de Sanidad del Departamento de
Policía de Córdoba y solicitar los servicios que considere que necesita, una
vez sean ordenados por el médico tratante.
4.
Pruebas relevantes que obran dentro de este expediente
·
Copia de la orden de valoración por equipo de trasplante emitida
por el nefrólogo tratante de Fresenius Medical Care IPS adscrita al Sistema de
Salud de la Policía Nacional[3].
·
Informe médico emitido por Fresenius Medical Care de Montería
sobre el estado de salud del señor Abraham Ruidiaz Vélez como opcionado en la
lista de espera para trasplante[4].
·
Copia de Autorización emitida a nombre del señor Abraham Ruidiaz
Vélez por Nefron–Nefrólogos Asociados, IPS adscrita a la Policía Nacional,
dirigida al Hospital Universitario San Vicente de Paul de Medellín, para
protocolo de trasplante renal, emitida el 9 de agosto de 2011[5].
·
Solicitud elevada el 24 de septiembre de 2013 por el señor
Abraham Ruidiaz Vélez, ante el Comandante Departamental de Policía de Córdoba.[6]
·
Copia de la cédula de ciudadanía y del carné de afiliación a
sanidad militar como beneficiario, del señor Abraham Ruidiaz Vélez[7].
·
Copia de la Historia Clínica del señor Abraham Ruidiaz Vélez
emitida por la Dirección de Sanidad de la Policía Nacional.
·
Oficio núm. S-2014-0011727: ARSAN ASJUR 221 Mediante el cual el
Área de Sanidad de Córdoba da respuesta negativa al señor Abraham Ruidiaz sobre
la solicitud de cubrimiento de transporte.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Corte es
competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
La
Sala se ocupará de determinar si la Policía Nacional - Dirección de Sanidad,
Regional Córdoba, vulnera o amenaza los derechos fundamentales a la vida digna
y salud del accionante al negarse a costear los gastos de traslado a una ciudad
diferente a aquella en donde reside y donde debe realizarse las diálisis
ordenadas por su médico adscrito a la EPS, así como el tratamiento integral que
comprende el trasplante de riñón.
A efectos de resolver el interrogante planteado la Sala analizará la
jurisprudencia vigente, relativa al derecho a la salud en los casos en los
cuales deben incluirse los gastos de traslado al paciente y su acompañante a
una ciudad en donde se pueda llevar a cabo la realización del tratamiento
prescrito por un médico tratante. La Sala también estudiará lo atinente al
derecho a la salud en sus aristas de eficiencia y continuidad en la prestación
del servicio, para referirse fundamentalmente al sistema especial de las fuerzas
militares.
3. El derecho a la salud. Principios de eficiencia y continuidad.
Deber excepcional de asumir gastos de transporte.
De acuerdo a la jurisprudencia vigente, el derecho a la salud es
considerada de naturaleza constitucional fundamental. Ha señalado la Corte
Constitucional en reiterada jurisprudencia que “se desconoce el derecho a la
salud de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan
obligatorio de salud, cuando: ‘(i) la falta del servicio médico vulnera o
amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
(ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en
el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las
sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se
encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por
otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado
por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio a quien está solicitándolo”[8].
3.1. Principios de eficiencia y continuidad
La salud como servicio público y derecho fundamental debe ser garantizado
de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional (Art. 365
Constitución Política), y en tal sentido la prestación de este servicio público
se encuentra enmarcado dentro de los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.
En desarrollo del principio de eficiencia, la jurisprudencia de esta
Corporación ha establecido que la continuidad en la prestación del servicio
público[9]
debe darse de manera ininterrumpida, constante y permanente, dada la necesidad
que del mismo tiene el conglomerado social[10]. Al respecto
ha manifestado:
“La jurisprudencia constitucional se ha encargado de concretar el
contenido y alcance del derecho de los ciudadanos a no sufrir interrupciones
abruptas y sin justificación constitucionalmente admisible de los tratamientos
en salud que reciben. Los criterios que informan el deber de las E.P.S de
garantizar la continuidad de las intervenciones médicas ya iniciadas son:
(i)  las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben
ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades
que tiene a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de
realizar actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción
injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o
administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados.”[11]
De otro lado, en la Sentencia T-438 de 2007 reseña la manera como la
Corte Constitucional ha desarrollado el criterio de la “necesidad” del
tratamiento,  para establecer cuándo resulta inadmisible que se suspenda el
servicio público de seguridad social en salud. En dicha providencia se hizo
alusión a la Sentencia T-170 de 2002, en donde se
señaló:
“Por necesarios, en el ámbito de la salud, deben tenerse aquellos
tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicarían la grave y
directa afectación de su derecho a la vida, a la dignidad o a la integridad
física. En este sentido, no sólo aquellos casos en donde la suspensión del
servicio ocasione la muerte o la disminución de la salud o la afectación de la
integridad física debe considerarse que se está frente a una prestación
asistencial de carácter necesario. La jurisprudencia ha fijado casos en los que
desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de una vida digna ha dado
lugar a que se ordene continuar con el servicio.”[12]
Esta posición fue ratificada en las Sentencias T-1050 de 2008 y T-848 de
2010 entre muchas otras. En ellas se expuso que “independientemente si la
afección tiene o no como causa el servicio, cuando la suspensión del servicio
de salud hace inminente la afectación de otros derechos fundamentales, se hace
necesaria la intervención del juez constitucional para asegurar la protección
efectiva de los mismos, garantizando la continuidad en el tratamiento iniciado
mientras se logra su recuperación”.
3.2. Traslado y gastos de transporte a los pacientes y acompañantes
El traslado de pacientes de su domicilio a la institución donde debe ser
prestado el servicio de salud que requiera y que no puede ser cubierto por la
entidad de salud a la cual se encuentra afiliado debe correr por cuenta del
usuario o sus familiares. Empero, en ciertos casos especiales, dadas las
circunstancias del paciente, es posible que las propias entidades de salud
asuman gastos de traslado de manera excepcional con el fin de garantizar el
derecho de accesibilidad a los servicios necesitados. En dichos eventos se debe
verificar que:
“(i) el procedimiento o tratamiento debe ser imprescindible para
asegurar el derecho a la salud y la integridad de la persona. Al respecto se
debe observar que la salud no se limita a la conservación del conjunto
determinado de condiciones biológicas de las que depende, en estricto sentido, la
vida humana, sino que este concepto, a la luz de lo dispuesto en los artículos
1° y 11 del Texto Constitucional, extiende sus márgenes hasta comprender los
elementos requeridos por el ser humano para disfrutar de una vida digna[13]
(ii) el paciente o sus familiares carecen de recursos económicos para sufragar
los gastos de desplazamiento[14]
y (iii) la imposibilidad de acceder al tratamiento por no llevarse a cabo el
traslado genera riesgo para la vida, la integridad física o la salud del
paciente, la cual incluye su fase de recuperación[15].”[16]
Se trata así de atender al principio de integralidad en la prestación del
servicio de salud encaminado a (i) garantizar la continuidad y calidad en la
prestación del mismo y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas
acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos
adscritos a la entidad, con ocasión de la misma enfermedad[17].
A la luz de esta jurisprudencia y atendiendo el principio de
integralidad, el transporte en salud es susceptible de protección
constitucional y toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y
obstáculos que le impidan acceder a los servicios de salud que requiere con
necesidad, cuando implican el desplazamiento a un lugar distinto al de
residencia, debido a que en su territorio no existan instituciones en capacidad
de prestarlo y no pueda asumir los costos de dicho traslado.
También tiene derecho a que se costee el traslado de un acompañante, si
su presencia y soporte se requiere para poder acceder al servicio de salud. La
regla jurisprudencial aplicable para la procedencia del amparo constitucional
respecto a la financiación del traslado del acompañante ha sido definida en los
siguientes términos:“(i) el paciente sea totalmente dependiente de un
tercero para su desplazamiento, (ii) requiera atención permanente para
garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores
cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos
suficientes para financiar el traslado”[18].
En suma, una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de una persona
cuando presta un servicio en salud fraccionado, dejando por fuera exámenes,
medicamentos y demás procedimientos que la persona requiere para recuperarse o
cuando no autoriza el transporte necesario para acceder al tratamiento
prescrito por el médico tratante. Ha precisado la jurisprudencia que es
irrelevante si algunos de los servicios en salud son POS y otros no, en tanto “las
entidades e instituciones de salud son solidarias entre sí, sin perjuicio de
las reglas que indiquen quién debe asumir el costo y del reconocimiento de los
servicios adicionales en que haya incurrido una entidad que garantizó la
prestación del servicio de salud, pese a no corresponderle”[19].
En este caso, la omisión en la prestación del servicio se predica de la
Dirección General de Sanidad de las Fuerzas Militares. En virtud del artículo
279 de la Ley 100 de 1993, las Fuerzas Militares y la Policía Nacional se
sujetan a un régimen especial de salud, al cual se encuentra afiliado tanto el
personal militar como el civil en los supuestos que establece la
correspondiente normatividad (artículos 19 de la Ley 352 de 1997 y 23 del
Decreto 1795 de 2000). Según lo establecido por el Decreto Ley 1795 de 2000, en
virtud del cual se estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de
la Policía Nacional, el objeto del Sistema es prestar el Servicio de Sanidad
inherente a las Operaciones Militares y del Servicio Policial como parte de su
logística Militar y además brindar el servicio integral de salud en las áreas
de promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación del
personal afiliado y sus beneficiarios[20].
4. Caso Concreto
4.1. El señor Abraham Ruidiaz Vélez pretende que la
accionada Dirección de Sanidad, de la Policía Nacional Regional Córdoba, disponga lo necesario a efecto de: (i) cubrir los gastos
derivados del traslado de él y un acompañante desde el municipio de Sahagún
(Córdoba) a la ciudad de Montería, tres veces por semana (martes, jueves y
sábados), para que le realicen las diálisis ordenadas el médico tratante de la
entidad demandada, en atención a que no cuenta con recursos económicos para
seguir asumiendo dichos desplazamientos; (ii) que le presten un tratamiento
integral que garantice la efectividad del proceso de valoración por equipo de
trasplante; es decir, que se realicen los demás exámenes que hagan falta para
llevar a cabo el procedimiento y se cubran los gastos de trasporte, viáticos,
estadías y demás erogaciones en que se pueda incurrir, teniendo en cuenta que
los sitios en los que se realizan dichos procedimientos son centros de salud de
alta complejidad y según se tiene conocimiento por el peticionario, por la
orden de remisión del 2011, se puede desarrollar en la ciudad de Medellín.
4.2. Hechos que aparecen probados en el expediente:
El accionante se encuentra vinculado a los servicios de salud de la Dirección General de Sanidad Militar en calidad de beneficiario
de su hijo, el subintendente Donny Enrique Ruidiaz Espinosa.
El señor Abraham Ruidiaz Vélez padece insuficiencia renal crónica
terminal[21]
y es calificado por el nefrólogo tratante como paciente óptimo para recibir
trasplante renal, razón por la cual le autorizó una valoración por equipo de
trasplante[22].
De acuerdo con los soportes adjuntos de un protocolo de orden anterior,
también suscrita por un nefrólogo tratante a nombre del peticionario y adscrita
a la Policía Nacional, la “valoración por equipo de trasplante” comprende los
siguientes procedimientos y exémenes:
-
Evaluación del receptor
-
Anticuerpos citotóxicos
-
Antígeno de Histocompatibilidad HLA Clase I y II
-
Historia Clínica completa
-
Grupo sanguíneo y RH
-
Creatinina, BUN
-
Depuración de creatinina y proteinuria 24 horas
-
Urocultivo-Citoquímico
-
Hemoleucograma completo y plaquetas
-
T. de Protrombina (TP) y Tiempo Parcial de Tromboplastina (TPT)
-
Glicemia, Acido Úrico
-
Aminotransferasas: TGO, TGP, Billirrubina: total y directa
-
Electroesferesis de proteínas
-
Complemento C3 C4
-
Ecografía de abdomen total
-
Radiografía de Torax
-
Esofagogartoduodenoscopia con biopsia
-
Colonoscopia
-
Pletismografìa  arterial de miembros inferiores
-
Electroforesis de proteínas -
proteínas totales –Albúmina
-
Anticuerpos Antinucleares, Complemento: C3 Y C4 Factor
reumatoideo
-
Colesterol, Triglicéridos, HDL, LDL,VLDL
-
Ionograma (potasio, sodio ,cloro)
-
Calcio, Fosforo, magnesio y fosfatasas alcalinas,
hormona paratiroidea
-
Antígeno superficial de hepatitis B y sus anticuerpos
(Anti HbsAg)
-
Anticuerpo d hepatitis C (Anti HCV)
-
HIV  -   VDRL   -   CHAGAS
-
Serología para Citomegalovirus : ig G ,  e Ig, M.
-
Serología para Toxoplasma:  ig e ig M.
-
Citología EXxfoliativa (en mujeres)
-
Coprológico
-
Ecografía abdominal total.
-
Electrocardiograma.
-
Eco cardiografía solo a menores de 50 años
-
Esofagogastrodudenoscopia mas Biopsia
-
Rayos X   de torax
-
Uretrocistografia miccional
-
Constancia odontológica de no infecciones en dentadura
-
Panel Reactivo de Anticuerpos CUALITATIVO PARA
EN PACIENTES MAYORES DE 50 AÑOS
-
Eco cardiografía de stres con Dobutamina
-
Colonoscopia
-
Pruebas de Función Pulmonar
-
Antígeno Específico de próstata
-
Pletismógrafía Doppler arterial de miembros inferiores
Según la respuesta Jefe del Área de Sanidad del Departamento de Policía
de Córdoba, ya se le realizaron al señor Abraham Ruidiaz los siguientes
exámenes:
-
Hemograma completo con pruebas de coagulación
-
Glicemia, perfil lipídico completo, bun y creatinina
-
Antígeno específico de próstata
-
Perfil serológico (HIV, VDRL, Hepatitis, chagas, toxoplasma,
citomegalovirus)
No obstante, se observa que el protocolo de valoración realizado por el
equipo de trasplante comprende muchos más exámenes diagnósticos que al parecer
no se han realizado.
De otra parte, la Sala advierte que el peticionario, mediante escrito
elevado 24 de septiembre de 2013, solicitó al Comandante Departamental de la
Policía de Córdoba el suministro de trasporte entre el municipio de Sahagún y
la ciudad de Montería 3 veces por semana, con el objeto de poder asistir a las
citas médicas de diálisis para su tratamiento. Sin embargo, dicha entidad dio
contestación negativa mediante oficio núm. S-2014-0011727: ARSAN ASJUR 221, luego
de que el juez de tutela de primera instancia accediera en el presente caso a
proteger el derecho de petición.
Según la entidad accionada, no le asiste al señor Abraham Ruidiaz el
derecho de acceder traslado por cuenta de la entidad debido a que este servicio
no se prevé dentro del plan de atención integral de los afiliados y
beneficiarios del Régimen Especial de las Fuerzas Militares, y a que dentro de
la normatividad no existe un rubro de disponibilidad presupuestal definido en
el que se disponga de una disponibilidad presupuestal para cubrirla.[23]
4.3. De los hechos expuestos y la jurisprudencia aplicable, puede
concluir la Sala que en este caso el Área de Sanidad de Córdoba vulnera con su
proceder el derecho fundamental a la salud del accionante por las siguientes
razones:
(i) Se trata de una persona a la que se le diagnosticó una enfermedad
catastrófica, con una situación de salud precaria y disminuida que lo convierte
en un sujeto de especial protección por parte del Estado. En consecuencia, es
objetivamente una afección de alta complejidad que amerita controles
periódicos, los cuales, de no realizarse, amenazan la vida e integridad del peticionario
por el compromiso de órganos vitales.
(ii) Los argumentos expuestos por la entidad accionada, referidos a la
falta de un rubro en el presupuesto para atender los gastos de traslado de un
paciente aquejado por una enfermedad ruinosa, infringen los criterios de la
jurisprudencia[24]
de esta Corporación cuando ha dispuesto que las instituciones de salud deben
preservar la garantía de la continuidad e integralidad en su prestación
como postulado constitucional. Por ello, ninguna discusión de índole económica
o administrativa justifica la negativa de esas entidades a seguir suministrando
un tratamiento necesario que se encuentre en curso.
(iii) Es inadmisible que una entidad prestadora del servicio de salud
argumente que “no existe un rubro definido para estos servicios” y asuma
conductas como estas que afectan los derechos fundamentales de los usuarios y
por ende se comportan censurables por el juez constitucional[25].
(iv) La prestación de los servicios de cualquier sistema de salud no
puede, so pretexto de una aplicación rigurosa de la normatividad que la
reglamenta, desembocar en una situación insostenible para el paciente que
implique un menoscabo de sus derechos fundamentales, en especial del derecho a
la vida y a la integridad personal.
(v) En el presente caso los médicos tratantes del accionante recomendaron
una valoración por equipo de trasplante y diálisis periódicas (3 veces a la
semana); no aparece acreditada en el expediente ninguna prescripción médica
alternativa para paliar la enfermedad de base que afecta al accionante. Es el
dictamen médico el que ordena el control cada 3 días en la ciudad de Montería,
lo que demuestra la necesidad de que el tratamiento continúe con los
controles en una ciudad, donde  la misma entidad acusada reconoce que se pueden
realizar.
(vi) El actor sostiene, sin que su aseveración haya sido desvirtuada, que
no puede sufragar el costo del traslado a Montería con un acompañante. La
entidad accionada, con un criterio avalado por la sentencia de instancia,
afirma que el accionante no demostró incapacidad económica para costear tales gastos.
Valga recordar a este respecto lo siguiente:
Para probar la incapacidad económica de las personas afiliadas a los
distintos sistemas de salud y cuya prestación se niega, la jurisprudencia de
esta Corte ha precisado[26]
que han de aplicarse los medios probatorios regulados por el Código de
Procedimiento Civil y así establecer la veracidad del caso, siempre que sean
compatibles con la naturaleza del amparo constitucional. Esta Corporación ha
dispuesto entonces que debe emplearse la regla general en materia probatoria,
según la cual corresponde al actor probar el supuesto de hecho que invoca y que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue. Sin embargo, como
excepción a la misma, ha señalado que “ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba y corresponde en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario”[27].
Como consecuencia directa de la inversión en la carga de la prueba el
juez de tutela debe, dentro del marco del principio de la buena fe y de
solidaridad, establecer si verdaderamente no se cuenta con la suficiente
capacidad económica para costear el medicamento, servicio o tratamiento
excluido de la prestación de servicios. Todo lo anterior, teniendo en cuenta
que si bien es cierto que las necesidades básicas de todos los ciudadanos están
relacionadas con la garantía de una subsistencia en condiciones dignas, también
lo es que no se puede desconocer que dependiendo de las condiciones que
enmarquen la situación de cada persona, variarán las necesidades cuyo carácter
resulta básico en relación con dicha subsistencia[28].
De manera que cuando una persona afiliada a un sistema de seguridad
social afirma que no cuenta con los recursos para sufragar el costo de
servicios, insumos o medicamentos fuera del POS pero indispensables para la
conservación de su vida e integridad personal, prescritos por médico tratante,
la entidad de salud tendrá que suministrarlos con cargo a su presupuesto, salvo
que logre desvirtuar las afirmaciones del afectado, con pruebas que demuestren
con certeza su capacidad de procurar el cuidado integral de su salud. Indica al
respecto la jurisprudencia constitucional:
“Es suficiente con
que el solicitante aduzca en la demanda que no cuenta con la capacidad
económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las medicinas
o del procedimiento excluido del POS. Así mismo, y de manera correlativa, le
corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de
que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad”
esto en virtud de la calidad de afirmación indefinida que tiene la aseveración.”[29]
En este caso, la entidad accionada no controvirtió el aserto del
accionante en punto a su incapacidad económica y los jueces de instancia
tampoco se refirieron sobre el particular; luego el presupuesto de la
insuficiencia de recursos del accionante se encuentra igualmente probado, por
tratarse de una negación indefinida que no fue desvirtuada en el trámite de la
tutela.
Como ya lo expuso la Sentencia T-540 de 2002, si
bien en términos prácticos puede decirse que la Dirección de Sanidad, Regional
Córdoba, de la Policía Nacional, por las funciones que cumple puede compararse
con una Empresa o Entidad Promotora de Salud de la que trata el artículo 177 de
la Ley 100 de 1993, cuya función básica es la de “organizar, y garantizar,
directa o indirectamente, la prestación del plan de salud obligatorio a los
afiliados (...)”, lo cierto es que dicha entidad es un organismo que
pertenece a un sistema de salud especial y por ello no puede ser catalogada
como Empresa Promotora de Salud (EPS) por lo que debe regirse entonces por las
normas de ese sistema especial.
La Sala advierte que, en casos como el que se examina, por tratarse de un
régimen o sistema especial de seguridad social en salud, la financiación de los
costos debe obtenerse de los recursos de fondos propios con los cuales se hace
posible la operación del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional. En tal sentido, Ley 352 de 1997, en forma similar a como lo
hace la Ley 100 de 1993 en su artículo 218, establece:
“ART. 38. Fondos cuenta del SSMP. Para efectos de la
operación del SSMP, funcionarán el fondo-cuenta del Subsistema de Salud de las
Fuerzas Militares y el fondo-cuenta del Subsistema de Salud de la Policía
Nacional. Los fondos-cuenta tendrán el carácter de fondos especiales, sin
personería jurídica, ni planta de personal. Los recursos de los fondos serán
administrados en los términos que determine el CSSMP, directamente por la
Dirección General de Sanidad Militar o por la Dirección de Sanidad de la
Policía Nacional, y ejecutados por las Fuerzas Militares o por la Policía
Nacional, según corresponda. Los recursos podrán ser administrados por encargo
fiduciario conforme a lo dispuesto en el estatuto general de contratación de la
Administración Pública. Ingresarán a cada uno de los fondos cuenta los
siguientes recursos según sea el caso:
a) Los ingresos por cotización del afiliado y por
cotización correspondiente al aporte del Estado como aporte patronal;
b) Los aportes del Presupuesto Nacional con destino al
respectivo Subsistema contemplados en el artículo 32 y los literales b), c),
d), y f) del artículo 34 de la presente Ley;
c) Los ingresos por pagos compartidos y cuotas
moderadoras realizados por los beneficiarios del respectivo Subsistema;
d) Otros recursos o ingresos destinados para el
funcionamiento de casa uno de los Subsistemas;
e) Recursos derivados de la venta de servicios.
Parágrafo. Los recursos a que hacen referencia los
literales a), c) y e) serán recaudados y transferidos directamente al fondo
cuenta correspondiente para su distribución y transferencia.”
Como bien puede apreciarse, la norma en cita, en cuanto regula el
funcionamiento y financiación de los fondos-cuenta de los Subsistemas de Salud
de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, se equipara al artículo 218
de la Ley 100 de 1993, en el que se crea y se establece la operación del Fondo
de Solidaridad y Garantía (Fosyga). Por ello estima la Sala que, sin orden del
juez de tutela, la Dirección General de Sanidad Militar, podrá obtener los
recursos del fondo-cuenta del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares,
como quiera que se trata de un régimen especial que se rige por sus propias
normas.
4.4. Con base en tales consideraciones, la Corte revocará la sentencia de
instancias, concederá la tutela solicitada y ordenará a la Dirección de Sanidad
de la Policía Nacional que apropie los recursos que sean necesarios para que se
cubran los gastos de traslado del actor con un acompañante del lugar de su
residencia a la ciudad de Montería, con el objeto de que se le sigan realizando
las diálisis tres veces por semana o según lo disponga el galeno tratante, de
manera que le permita dar continuidad al tratamiento médico ordenado para que
pueda alcanzar un estado pleno de bienestar físico.
En lo concerniente a la solicitud de cubrimiento de pago de transporte y viáticos
en la ciudad de Medellín, la Sala se permite hacer las siguientes aclaraciones:
De acuerdo al acervo probatorio, se observa que efectivamente existe una
orden médica que autoriza una valoración por equipo de trasplante.
Una vez analizados los exámenes realizados y confrontados con el
protocolo adjunto, se verificó que no se habían efectuado en su totalidad los
exámenes diagnósticos necesarios para la valoración del equipo de trasplante.
Sin embargo, no existe ninguna orden que indique que se deban llevar a cabo en
la ciudad de Medellín o en otra ciudad.
Por lo tanto, con el objeto de evitar que se siga prorrogando la
vulneración de los derechos fundamentales del peticionario, que además es
considerado un sujeto de especial protección constitucional debido a su
delicado estado de salud, la Sala adoptará las siguientes medidas:
Se ordenará a la entidad accionada que realice un protocolo de manejo que
efectivice la orden de valoración por equipo de trasplante, en la cual deberá
programar las fechas en las que realizará los exámenes que hacen falta y deberá
definir los centros de salud en los que se llevará a cabo, informando al
peticionario sobre dicho procedimiento. En el evento en el que este
procedimiento tenga que efectuarse fuera del lugar de residencia del paciente
la entidad demandada tendrá que correr con los gastos de desplazamiento y
sostenimiento tanto para el paciente como de un acompañante, teniendo en cuenta
el principio de solidaridad y la gravedad de la afección de salud que padece.
El proceso de valoración y diseño de protocolo de manejo al que se hace
mención no podrá exceder de 30 días calendario, a partir de la notificación de
la presente providencia, y cada etapa del proceso de valoración y examen
diagnóstico se realizará según criterio médico sustentado.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la
Sentencia proferida el 20 de febrero de 2014 por la Sala de
Decisión de Tutelas núm. 2 de la Sala de Casación Penal de la Corte Suprema de
Justicia, que confirmó el fallo proferido 18 de diciembre de 2013 por la Sala
Constitucional Ad hoc del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería, mediante el cual se concedió el amparo del
derecho de petición dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Abraham
Ruidiaz Vélez. En su lugar, CONCEDER la protección de los derechos
fundamentales a la vida digna y a la salud del peticionario.
Segundo: ORDENAR a la
Dirección de Sanidad de la Policía Nacional- Regional Córdoba o a quien haga sus veces, que dentro de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia apropie los recursos que sean necesarios para que se cubran
los gastos de traslado del actor con un acompañante del lugar de su residencia
en el municipio de Sahagún (Córdoba) a la ciudad de Montería, con el objeto de
que se le sigan realizando las diálisis tres veces por semana (o según lo
disponga el galeno tratante), de manera que le permita dar continuidad al tratamiento
médico ordenado para que pueda alcanzar un estado pleno de bienestar físico.
Tercero ORDENAR a la
Dirección de Sanidad de la Policía Nacional- Regional Córdoba o a quien haga sus veces, que dentro de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, programe y fije fecha para que el médico especialista tratante, valore al señor Abraham Ruidiaz Vélez y realice un protocolo de manejo que
efectivice la “orden de valoración por equipo de trasplante” emitida por
el nefrólogo tratante, en el cual deberá programar las fechas en las que
realizará los exámenes que hacen falta y definir los centros de salud en los
que se llevará a cabo, informando al peticionario sobre dicho procedimiento. En
el evento en el que este procedimiento tenga que efectuarse fuera del lugar de
residencia del paciente, la entidad demandada tendrá que correr con los gastos
de desplazamiento y sostenimiento tanto del paciente como de un acompañante,
teniendo en cuenta el principio de solidaridad y la gravedad de la afección de
salud que padece el paciente.
En todo
caso, se
advierte que salvo prescripción médica este proceso no podrá superar el término
de treinta días calendario.
Cuarto: SOLICITAR
a la Defensoría del Pueblo y a la Personería municipal de
Sahagún, Córdoba que dentro de sus competencias constitucionales y
legales, vigilen el cumplimiento de lo ordenado en esta providencia.
Por Secretaría General, LÍBRESE
la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese e insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional. Cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
Ponente
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
SONIA MIREYA VIVAS PINEDA
Secretaria General (E)
[1] El
contenido del derecho de petición es el siguiente: “Señor// Teniente
Cristian Álvarez Martínez// Comandante Departamento de Policía de Córdoba
//ASUNTO// Solicitud de Viáticos de transporte //Respetuosamente me permito
solicitarles a quien les corresponda los viáticos de transporte de la Ruta
Sahagún,  Montería y viceversa con un acompañante.// Por ser paciente renal
tengo que viajar tres veces por semana y no me encuentro en condiciones de
viajar solo. Estuve hospitalizado en la clínica Montería habitación 417 por un
periodo de 30 días, el Doctor Berrio puede corroborar mi situación, ya que él
estuvo visitándome en la  clínica y conoce mi delicado estado de salud.// Esta
solicitud la hago por ser el padre del S.I. Donny Enrique Ruidiaz Espinosas.//
Anexo a la presente,  copia de la historia clínica, copia de la cédula de
ciudadanía, copia del carne.” Folio 15 del cuaderno de instancia.
[2]
Los apartes más relevantes de la respuesta brindada por la
accionada son los siguientes: “En atención a su solicitud, realizada
mediante oficio adiado el 24.09.2013, sobre el cubrimiento de gastos de
viáticos de transporte de la ruta Sahagún/ Montería y viceversa con un
acompañante, me permito dar respuesta en los siguientes términos.//El acuerdo
002 del 27 de Abril del 2001,  “Por el cual se establece el plan de servicios
de sanidad militar y policial”, confiere el plan de servicios de sanidad a su
alcance, condiciones de acceso, plan de atención básica, la nomenclatura y
clasificación de procedimientos, las exclusiones del plan de servicios de
sanidad militar y policial y la reglamentación, suministro de algunos elementos
y servicios y la dirección, planeación seguimiento y control de la prestación
de los servicios de salud, en el mismo no se contempla dentro del servicio de
salud, el cubrimiento de los costos de transporte para los usuarios para
cumplir citas médicas en otra ciudad.// El Decreto 1795 del 2000 Artículo 27
contempla el plan de servicios de sanidad militar y policial, para todos los
afiliados y beneficiarios al SSMP. Quienes tendrán derecho a un plan de
servicios de sanidad en los términos y condiciones que establezca el
CSSMP.//Dicho plan de servicios cubrirá la atención integral para los afiliados
y beneficiarios del SSMP en la enfermedad general y maternidad en las áreas de
promoción, prevención, protección, recuperación y rehabilitación, igualmente
tendrán derecho a que el SSMP las suministre dentro del país, asistencia
médica, quirúrgica, odontológica, hospitalaria, farmacéutica y demás servicios
asistenciales en hospitales, establecimientos de salud militar y policial y de
ser necesario en otras instituciones prestadoras de salud.//La institución debe
atender el principio de legalidad o primacía de la ley,  que es un principio
fundamental del derecho público, conforme al cual todo ejercicio del poder
público debe estar sometido a la ley, según lo establece el Art. 6 de la
Constitución Política de Colombia, razón por la cual toda la actividad del
Estado está regulada en las normas legales y el funcionario público solo puede
realizar lo que la constitución y la ley autorice.//Obedeciendo a este
principio, el servicio de transporte para los usuarios no está contemplado
dentro del decálogo de beneficios del subsistema de salud  de la policía
Nacional y en esta medida no es posible suministrar con cargo a recursos de la
institución.//De otro lado, el artículo 48 de la norma superior establece que
los recursos de las instituciones de la seguridad social no se podrán destinar
a fines diferentes a la misma, por lo que para el traslado de los usuarios a
otras ciudades para cumplir citas médicas no es posible pues no se pueden
destinar recursos no autorizados para tal fin por las normas que rigen la
materia.”
[3]
Folio 8 del cuaderno de primera instancia.
[4]
Folios 9 y 10 del cuaderno de primera instancia.
[5]
Folios 12 a 14 del cuaderno de primera instancia.
[6]
Folio 15 del cuaderno de primera instancia.
[7]
Folio 16 del cuaderno de primera instancia.
[8] Estos
criterios fueron establecidos en estos términos por la Sentencia T-1204 de 2000
y reiterados, por las Sentencias T-1022 de 2005, T-829 de 2006, T-148 de 2007,
T-565 de 2007, T-788 de 2007, T-1079 de 2007, T-760 de 2008 y T-834 de 2009,
entre muchas otras.
[9]
En este sentido, en la Sentencia T-406 de 1993, reiterada en las Sentencias T-170
de 2002, T-777 de 2004, T-239 de 2009, T-797 de 2009,
entre otras, se expuso “El servicio público responde por definición  a una
necesidad de interés general; ahora bien, la satisfacción del interés general
no podría ser discontinua; toda interrupción puede ocasionar problemas graves
para la vida colectiva. La prestación del servicio público no puede tolerar
interrupciones”. Así mismo, en la Sentencia SU-562 de 1999 se agregó
“Uno de los principios característicos del servicio público es el de la
eficiencia. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el servicio, porque
debe prestarse sin interrupción”.
[10] Esta línea
jurisprudencial se ha seguido en múltiples pronunciamientos,
entre los que se citan para su confrontación las Sentencias, T-170 de 2002,
T-1210 de 2003, T-777 de 2004, T-656 de 2005, T-965 de 2005 y T-438 de 2007, entre otras.
[11] Sentencia T-1198 de 2003.
[12] Sentencia T-170 de 2002.
[13] Sentencia T-364 de 2005.
[14] Sentencias T-900 de 2002 ; T-197 de 2003 ;
T-408 y T-861 de 2005 ; T-786 de 2006.
[15] Cfr. T-900 de 2002; T-197 de 2003; T-408 y T-861 de
2005; T-786 de 2006.
[16] Corte Constitucional, Sentencia
T-301 de 2009. Sobre el particular también se puede consultar
la Sentencia T-780 de 2013.
[17] Sentencia T-103 de 2009.
Reiterada en la Sentencia T-022 de 2011, entre otras.
[18] Corte Constitucional,
Sentencia T-350 de 2003. Esta decisión ha sido reiterada por la
Corte en varias ocasione, por ejemplo, en las Sentencias T-962 de 2005  y
T-459 de 2007, entre otras.
[19]
Sentencia T-760 de 2008.
[20]
Artículo 5 del Decreto – ley 1795 de 2000.
[21]
Folios 9 y 10  cuaderno de primera instancia.
[22]
Folio 8 cuaderno de primera instancia.
[23] Los
apartes más relevantes de la respuesta se transcriben a continuación: “En atención a su solicitud, realizada mediante oficio
adiado el 24.09.2013, sobre el cubrimiento de gastos de viáticos de transporte
de la ruta Sahagún/ Montería y viceversa con un acompañante, me permito dar
respuesta en los siguientes términos.//El acuerdo 002 del 27 de Abril del
2001,  “Por el cual se establece el plan de servicios de sanidad militar y
policial”, confiere el plan de servicios de sanidad a su alcance, condiciones
de acceso, plan de atención básica, la nomenclatura y clasificación de
procedimientos, las exclusiones del plan de servicios de sanidad militar y
policial y la reglamentación, suministro de algunos elementos y servicios y la
dirección, planeación seguimiento y control de la prestación de los servicios
de salud, en el mismo no se contempla dentro del servicio de salud, el
cubrimiento de los costos de transporte para los usuarios para cumplir citas
médicas en otra ciudad.// El Decreto 1795 del 2000 Artículo 27 contempla el
plan de servicios de sanidad militar y policial, para todos los afiliados y
beneficiarios al SSMP. Quienes tendrán derecho a un plan de servicios de
sanidad en los términos y condiciones que establezca el  CSSMP.//Dicho plan de
servicios cubrirá la atención integral para los afiliados y beneficiarios del
SSMP en la enfermedad general y maternidad en las áreas de promoción,
prevención, protección, recuperación y rehabilitación, igualmente tendrán
derecho a que el SSMP las suministre dentro del país, asistencia médica,
quirúrgica, odontológica, hospitalaria, farmacéutica y demás servicios
asistenciales en hospitales, establecimientos de salud militar y policial y de
ser necesario en otras instituciones prestadoras de salud.//La institución debe
atender el principio de legalidad o primacía de la ley,  que es un principio
fundamental del derecho público, conforme al cual todo ejercicio del poder
público debe estar sometido a la ley, según lo establece el Art. 6 de la
Constitución Política de Colombia, razón por la cual toda la actividad del
Estado está regulada en las normas legales y el funcionario público solo puede
realizar lo que la constitución y la ley autorice.//Obedeciendo a este
principio, el servicio de transporte para los usuarios no está contemplado
dentro del decálogo de beneficios del subsistema de salud  de la policía
Nacional y en esta medida no es posible suministrar con cargo a recursos de la
institución.//De otro lado, el artículo 48 de la norma superior establece que
los recursos de las instituciones de la seguridad social no se podrán destinar
a fines diferentes a la misma, por lo que para el traslado de los usuarios a
otras ciudades para cumplir citas médicas no es posible pues no se pueden
destinar recursos no autorizados para tal fin por las normas que rigen la
materia.”
[24]
Sentencias T-438 de 2007 y T-848 de 2010, entre otras.
[25]
Corte Constitucional Sentencias T-224, T-270, T-508 y
T-656 de 2005.
[26]
Corte Constitucional, Sentencias T-683 de 2003; T-829 de 2004; T- 225 y T-367 de
2007.
[27]
Corte Constitucional, Sentencia T-225 de 2007.
[28]
Corte Constitucional, Sentencias T-1038 de 2006 y T-971 de 2007.
[29]
Sentencia T-404 de 2007.