T-991-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-991/07
DERECHO A LA SALUD-Cirugía posterior a la de by pass gástrico
por exceso de piel o colgajos/DERECHO A LA CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DE
SERVICIOS DE SALUD
Si bien Coomeva EPS niega los procedimientos ordenados
a la accionante, aduciendo que estos son de carácter estético, esta Corporación
no comparte este argumento, ya que en reiteradas oportunidades ha establecido
que no todos los tratamientos que a primera vista podrían ser considerados como
estéticos o cosméticos se encuentran excluidos del POS ya que los mismos pueden
tener, a su vez, una finalidad funcional, lo cual sólo puede determinarse en
cada caso concreto, y en este asunto, se tiene que la accionante sufre
constantes dolores y tiene problemas en sus desplazamientos debido al exceso de
piel que le generó la cirugía de By pass gástrico, situación que afecta su
calidad de vida, por lo que no puede considerarse como un procedimiento
estético sino funcional. Por otra parte, de las pruebas aportadas al
expediente, se aprecia que los procedimientos ordenados a la accionante tienen
un costo aproximado de $20.000.000 y tal como lo manifiesta Coomeva EPS, la
peticionaria se encuentra vinculada a esta entidad como cotizante
independiente, reportando un ingreso base de cotización de un salario mínimo,
lo que evidencia la incapacidad económica para asumir los costos de los
procedimientos.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-No puede exigir la presentación de una
tutela para autorizar procedimientos médicos
La Sala advierte que el proceder de Coomeva EPS, quien
le exige a la usuaria la presentación de una tutela para autorizar los
procedimientos requeridos y ordenados por el médico tratante, es contrario a
los deberes legales que tienen estas entidades, ya que no pueden crear
requisitos adicionales para prestar sus servicios, ni exigir trámites que
obstaculicen el goce de los derechos fundamentales de los usuarios.
- Reiteración de Jurisprudencia -
Referencia: expediente T-1683045
Acción de tutela instaurada por Isabel
Cristina Lenis Pérez contra Coomeva EPS
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., veintiuno (21) de
noviembre de dos mil siete (2207)
La Sala Segunda de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda
Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de la sentencia
del trece (13) de abril de dos mil siete (2007) proferida en primera instancia
por el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Cali. La anterior decisión fue
remitida a la Corte Constitucional y seleccionada por la Sala de Selección
Número Ocho (8), mediante auto del veinticuatro (24) de agosto de dos mil siete
(2007), correspondiendo a la Sala Segunda de Revisión su conocimiento.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que
suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros
pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la
Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para
este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones
constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Isabel Cristina Lenis Pérez interpuso acción de
tutela en contra de la EPS Coomeva por considerar que dicha entidad ha
vulnerado sus derechos a la salud en conexidad con la vida. Relata que padecía
de obesidad mórbida y le fue practicada una cirugía de By pass gástrico
autorizada por Coomeva Medicina Prepagada. Señala que a pesar de que el
procedimiento fue exitoso, le ha generado un exceso de piel en brazos, muslos y
abdomen que le impide un desenvolvimiento normal en sus desplazamientos y le
genera dolores por la postura que debe tomar en sus sitio de trabajo y en la
universidad.
La Dra. Clara Ines Dorado, médica adscrita a Coomeva
Medicina Prepagada, conceptuó que el exceso de piel era el resultado de la
pérdida masiva de peso y el 23 de octubre de 2006 le ordenó una serie de
cirugías. El 23 de noviembre de 2006, elevó derecho de petición a Coomeva EPS
solicitando la autorización de las cirugías ordenadas por la Dra. Dorado[2].
El 19 de diciembre de 2006, Coomeva EPS contestó la petición y le informó que
se podía presentar a la sala SIP, donde autorizarían los procedimientos
solicitados. El 15 de enero de 2007, Coomeva EPS le expidió una orden para que
el Dr. Hernán Ignacio Córdoba, cirujano plástico adscrito a Coomeva EPS le realizara
una nueva valoración y enviara la cotización de los procedimientos a realizar
incluyendo honorarios médicos, médico ayudante, anestesiólogo, derechos de
sala, materiales e insumos y hospitalización. Posteriormente la accionante fue
valorada por el Dr. Hernán Ignacio Córdoba quien le manifestó que era una
candidata para realizar los procedimientos solicitados y le entregó un plan
quirúrgico para que lo llevara a Coomeva EPS. Sin embargo, cuando se presentó a
las oficinas de Coomeva, una funcionaria le exigió copia de la tutela para
autorizar los procedimientos, pero debido a que no había interpuesto tutela le
dijeron que no le podían autorizar nada.
2. El proceso correspondió en primera instancia al
Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Cali. La EPS Coomeva intervino ante el
Juez para indicar que “La accionante estuvo vinculada a esta entidad en
calidad de beneficiaria directa del señor Álvaro Lenis Bejarano, cotizante
pensionado (…). Ahora, la accionante aparece vinculada a nuestra EPS en calidad
de cotizante independiente desde el 16 de febrero del presente (sic), con un
salario mínimo mensual vigente como base de cotización y cuenta con servicios
médicos adicionales de Medicina Prepagada lo que hace presumir que la
accionante cuenta con mas ingresos mensuales que los que actualmente reporta al
sistema de salud, ya que tiene como cancelar una tarjeta de medicina
Prepagada”. Agrega que los procedimientos ordenados a la actora “no
pueden ser autorizados por no estar contemplados en el Manual de procedimientos
e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud (…). Señala que “(…) el
padecimiento actual de la señora Lenis Pérez no pone en un inminente peligro de
muerte su vida, ni atenta contra su salud, los procedimientos solicitados son
netamente de carácter estético y no tienen ninguna indicación funcional”.
El 13 de abril de 2007 el Juzgado Veintisiete Civil
Municipal de Cali profirió sentencia denegando el amparo por considerar que “si
la intervención quirúrgica que se le practicó a la demandante en razón de su
contrato de medicina prepagada y no del POS, la corrección de las secuelas de
orden sustancialmente estético debe buscarlas en el mencionado plan, bajo el
principio de que el responsable de lo principal es responsable también de lo
accesorio, sin que ello implique desconocer las eventuales cláusulas
restrictivas del contrato, el cual es una ley para las partes. Improcedente,
pues, desde todo punto de vista, resulta aceptar que el POS cubra secuelas
directas y manifiestamente previsibles de procedimientos a cargo de la medicina
prepagada y no del Plan Obligatorio de Salud (…). Lo anterior no impide que la
responsabilidad por la corrección estética pueda estar eventualmente en cabeza
de Coomeva Medicina Prepagada bajo el principio ya antes enunciado de que el
responsable de lo principal lo es también de lo accesorio, mas si ello fuere
así, según lo que resultare de las cláusulas contractuales que rige la relación
entre las partes, no estando de por medio la existencia comprobada de una
amenaza del derecho a la salud en conexidad con el de la vida, es claro que
aquí la acción procedente es de competencia exclusiva de la jurisdicción
ordinaria”. Esta decisión no fue impugnada.
3. La Corte Constitucional ha señalado, que
si bien los contratos de medicina prepagada se rigen por normas del derecho
privado[3], eventualmente procede
la acción de tutela respecto de controversias contractuales derivadas de dichos
contratos, cuando en el desarrollo de los mismos se afecten derechos
fundamentales.[4]
4. La jurisprudencia de esta Corporación ha señalado
que los servicios de salud deben prestarse de manera ininterrumpida,
constante y permanente. De esta manera, la Corte ha concretado el contenido
y alcance del derecho de los usuarios a no sufrir interrupciones abruptas y sin
justificación constitucionalmente admisible en la prestación del servicio de
salud y adoptó los criterios para garantizar el derecho a la continuidad en la
sentencia T-1198 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett): “… (i) las
prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de
manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen
a su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar
actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción
injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o
administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados.”[5]
En el presente caso, a Isabel Cristina
Lenis Pérez le fue realizado un By pass gástrico para tratar su enfermedad de
obesidad mórbida. De acuerdo al material obrante en el expediente de tutela, se
tiene que el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Cali vinculó a Coomeva
Medicina Prepagada al presente trámite[6] y posteriormente, esta
Corporación reiteró la vinculación de esta entidad mediante auto del 19 de
octubre de 2007, en donde le preguntó si había autorizado la cirugía de By pass
gástrico a la actora y si fue practicada por un médico adscrito a esa entidad.
Igualmente le solicitó informar las razones por las que había negado los
procedimientos requeridos actualmente por Isabel Cristina Lenis Pérez. Sin
embargo, la actitud de esta entidad fue negligente y no se obtuvo respuesta
alguna, por lo que dando aplicación al artículo 20 del Decreto 2591 de 1991,[7]
se dan por ciertos los hechos descritos en la demanda, es decir, i) que Coomeva
Medicina Prepagada practicó el By pass gástrico a la actora, ii) que
posteriormente la Dra. Clara Inés Dorado, adscrita a Coomeva Medicina Prepagada
le ordenó los procedimientos dermolipectomia abdominal, dermolipectomia de
dorso, dermolipectomia de muslos bilateral y branquioplastia bilateral con el
fin de corregir las secuelas producidas por la anterior cirugía, iii) que los
procedimientos ordenados por Coomeva Medicina Prepagada fueron negados por Coomeva
EPS.
Con base en lo anterior y teniendo en
cuenta que los usuarios del sistema de salud, inclusive aquellos que son
atendidos por entidades de medicina prepagada, tienen derecho a la
continuidad en la prestación de los servicios de salud, en la parte
resolutiva de esta sentencia se ordenará a Coomeva Medicina Prepagada, que en
el término de cuarenta y ocho (48) horas, practique los procedimientos
prescritos a Isabel Cristina Lenis Pérez por su médico tratante.
5. Si bien Coomeva EPS niega los procedimientos
ordenados a la accionante, aduciendo que estos son de carácter estético, esta
Corporación no comparte este argumento, ya que en reiteradas oportunidades ha
establecido que no todos los tratamientos que a primera vista podrían ser
considerados como estéticos o cosméticos se encuentran excluidos del POS ya que
los mismos pueden tener, a su vez, una finalidad funcional, lo cual sólo puede
determinarse en cada caso concreto,[8] y en
este asunto, se tiene que la accionante sufre constantes dolores y tiene
problemas en sus desplazamientos debido al exceso de piel que le generó la
cirugía de By pass gástrico, situación que afecta su calidad de vida, por lo
que no puede considerarse como un procedimiento estético sino funcional.
6. Por otra parte, de las pruebas aportadas al
expediente, se aprecia que los procedimientos ordenados a la accionante tienen
un costo aproximado de $20.000.000[9] y tal como lo manifiesta
Coomeva EPS, Isabel Cristina Lenis Pérez se encuentra vinculada a esta entidad
como cotizante independiente, reportando un ingreso base de cotización de un
salario mínimo, lo que evidencia la incapacidad económica para asumir los
costos de los procedimientos.
7. Finalmente, la Corte Constitucional ha señalado que
no es admisible que las entidades que prestan contratos de medicina
prepagada trasladen sus responsabilidades a las EPS, pues cada entidad tiene
competencias claramente definidas que no puede eludir, así mismo, ha
precisado que los usuarios tienen la libertad de escoger entre los servicios
del POS o el PAS.[10] Por
lo tanto, en el presente caso no resulta aceptable la práctica asumida por
Coomeva Medicina Prepagada y Coomeva EPS, consistente en actuar indistintamente
como entidades de medicina prepagada y promotoras de salud, trasladando sus
responsabilidades de una entidad a otra, toda vez que la actora venía siendo
atendida por la entidad de medicina prepagada, quien le ordenó los
procedimientos requeridos después del By pass gástrico[11],
pero fue remitida por personal administrativo de la entidad, sin que ella lo
hubiera solicitado, a Coomeva EPS, quien le niega los servicios por estar
excluidos del POS. Adicionalmente, la Sala advierte que el proceder de Coomeva
EPS, quien le exige a la usuaria la presentación de una tutela para autorizar
los procedimientos requeridos y ordenados por el médico tratante, es contrario
a los deberes legales que tienen estas entidades, ya que no pueden crear
requisitos adicionales para prestar sus servicios, ni exigir trámites que
obstaculicen el goce de los derechos fundamentales de los usuarios.
En mérito de lo anterior, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- Revocar la sentencia proferida por el Juzgado
Veintisiete Civil Municipal de Cali y en su lugar conceder la tutela del
derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida de Isabel Cristina
Lenis Pérez.
SEGUNDO.- Ordenar a Coomeva Medicina Prepagada que si
aún no lo ha hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir
de la notificación de la presente sentencia, practique a Isabel Cristina Lenis
Pérez, los procedimientos ordenados por el médico tratante.
TERCERO.- Para garantizar la efectividad de la acción de
tutela, el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Cali notificará esta
sentencia dentro del término de cinco días después de haber recibido la
comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
CUARTO.- Líbrese por Secretaría General la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
AUSENTE CON PERMISO
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte
Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a
reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo
ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549
de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz),
T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004 (MP Jaime Araujo
Rentería), T-325 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-390 de 2007 (MP Manuel
José Cepeda Espinosa).
[2]
En los folios 12 y 13 del expediente se observa que los
procedimientos ordenados a la accionante fueron los de branquioplastia
bilateral, dermolipectomia de muslos, dermolipectomia de dorso, dermolipectomia
abdominal.
[3]
Sentencia T-290 de 1998. MP. Fabio Morón Díaz.
[4]
En la sentencia T-307 de 1997 (MP Jose Gregorio Hernández Galindo) se indicó
que los contratos de medicina prepagada “no pueden ser tratados en todos sus
aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los que
gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución están
comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y económico,
derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y
en especial la vida humana”
[5]
Esta regla ha sido reiterada, entre otras, en las siguientes sentencias: T-261
de 2007 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra), T-148 de 2007 (Humberto Antonio Sierra
Porto), T-850 de 2006 (MP Rodrigo Escobar Gil) T-064 de 2006 (MP Clara Inés
Vargas Hernández), T- 922 de 2005 (MP Manuel José Cepeda).
[6]
Folio 41 del expediente.
[7]
El artículo 20 del Decreto 2591 de 1991 dice: “ARTICULO
20. PRESUNCION DE VERACIDAD. Si el informe no fuere rendido dentro del plazo
correspondiente, se tendrán por ciertos los hechos y se entrará a resolver de
plano, salvo que el juez estime necesaria otra averiguación previa”.
[8]
En la sentencia T-117 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño) se consideró que “(…) en cada caso particular, se deberá establecer por las
entidades encargadas de prestar los correspondientes servicios y por el juez
constitucional -cuando el asunto es llevado ante su estrado- si la intervención
quirúrgica, el tratamiento, procedimiento o medicamento que requiere el
afiliado o beneficiario tiene realmente el carácter estético o
cosmético, o si, por el contrario, a pesar de su apariencia, su realización es
imprescindible para garantizar la efectividad de los derechos a la salud y a la
vida, este último tanto en su dimensión biológica como en la calidad vida”.
Algo similar se consideró en la sentencia T-082 de 2005 (MP Álvaro Tafur
Gálvis) y en la sentencia T-289 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería).
[9]
Folios 7 y 8 del expediente.
[10]
En la sentencia T-732 de 1998 (MP. Fabio Morón
Díaz) se señaló: “Estas disposiciones jurídicas [Artículos 18 y 19 del
Decreto 806 de 1998] que se concibieron, por parte del legislador, para
favorecer a los usuarios, permite que éstos puedan optar libre y
voluntariamente, si utilizan o no, en caso de sufrir una contingencia amparada,
el POS, si se encuentran afiliados a una EPS, o el "PAS", si poseen
un Plan Adicional de Salud, vale decir, pueden acudir a la empresa de medicina
prepagada si también poseen un contrato de esta naturaleza, o a otra entidad
pública, mixta o privada, si se hallan afiliados al régimen contributivo, sea a
través del I.S.S., Cajanal o cualquier otra persona jurídica”.
[11]
Folios 12 y 13 del expediente.