T-392-14
Sentencia T-392/14
ACCION DE
TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneración de un derecho fundamental
La acción de tutela no es el
mecanismo adecuado para debatir controversias derivadas de contratos
adicionales de salud, pues al ser de naturaleza contractual, el régimen
aplicable es el del derecho privado, específicamente, el del derecho civil y/o
comercial. En estos casos, el ordenamiento prevé acciones judiciales
específicas para estos asuntos. Pese a lo anterior, dado que el objeto de estos
contratos es la prestación del servicio de salud y como consecuencia quien lo
presta ejerce un servicio público, la tutela se convierte procedente cuando
quiera que la empresa, “haciendo uso de su posición dominante mediante acciones
u omisiones, viola o amenaza tales derechos, y se establece que los mecanismos
ordinarios de protección son ineficaces o carecen de idoneidad”.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Tratamiento jurisprudencial
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Características/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Reglas
jurisprudenciales sobre su celebración y ejecución
La Corte ha elaborado una
serie de subreglas que resultan importantes destacar. En primer lugar, ha
establecido que el contrato debe ser aprobado por la Superintendencia de Salud,
previendo la importancia de este tipo de contrato para la prestación del
servicio público referido. En segundo lugar, este contrato se nutre del
principio de buena fe, desde su inicio hasta su ejecución. En tercer lugar, es
un contrato bilateral, de adhesión, de ejecución sucesiva, consensual,
principal, aleatorio. En cuarto lugar, que previo a la celebración del contrato
de medicina prepagada, la empresa debe exigirle al futuro afiliado la
realización de completos y rigurosos exámenes de ingreso , que permitan
establecer con exactitud las denominadas preexistencias y exclusiones respecto
de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno, entendiendo las primeras
como “toda enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a
la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio que se pueda
diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas”
, y las segundas como las patologías, procedimientos o exámenes diagnósticos
específicos, no genéricos, que no son cubiertos por el plan ”
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y previo a la
vinculación del usuario
Los contratos
de medicina prepagada deben cumplir con unas condiciones generales. Pese a ser
contratos de carácter privado, por la naturaleza del servicio que suministran,
existen unas reglas especiales que deben acatarse. Una de ellas es la
obligación de la realización de un examen previo a la celebración del contrato.
En caso de no hacerse, la empresa prestadora no podrá alegar dicha causal para
incumplir su contrato. En todo caso, se establece una preexistencia previa a la
celebración del contrato, no es razón para negar la totalidad del servicio.
Deberá, prestar el resto sin perjuicio de la enfermedad excluida.
JUEZ DE TUTELA-Facultad de fallar extra
y ultra petita
Esta Corte ha
manifestado en varias providencias, que el juez de tutela, en principio, no
está sujeto al principio de congruencia. Por la importancia de los derechos
fundamentales, no se puede aplicar estrictamente este principio pues la función
del juez constitucional es la salvaguarda de los derechos fundamentales. En
consecuencia, por ejemplo, si evidencia que el actor solicita la protección de
un determinado derecho, pero de los hechos del caso advierte que existen
lesiones a otros, podrá conceder el amparo por todos. Igual sucede en otros
escenarios. En otros términos, el juez de tutela puede ir más allá de lo pedido
porque lo que se busca es la plena vigencia de los derechos de las personas.
HABEAS DATA EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia de tutela para ordenar corregir información en
historia clínica por cuanto juez no tiene competencia para verificar ni
controvertir dictámenes médicos de un especialista
Esta Corte encuentra que no es
posible conceder el amparo al derecho fundamental al habeas data que solicita
el actor en su escrito de tutela. En concepto de esta Sala, la pretensión del accionante,
desborda el ámbito constitucional y los poderes de este Tribunal. Así, el
peticionario solicita que la historia clínica en la cual presuntamente existen reportes
erróneos, sea corregida. A su juicio, la información en la que se señala que el
señor H padece de antecedentes de consumo de sustancias psicoactivas y que por
ello sea catalogado como farmacodependiente es equivocada, y por ello, debe ser
removida. Al ser eliminada, la empresa de medicina prepagada debería permitirle
el ingreso a su plan de beneficios adicionales. En ese orden, esta Sala
recuerda al abogado defensor del petente que el juez de tutela no es el
encargado de verificar ni controvertir los dictámenes médicos de un
especialista. No puede esta Corte decidir sobre opiniones expertas, pues
estaría involucrándose en asuntos por fuera de su competencia.
DERECHO A LA SALUD EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Vulneración por negativa de Empresa de permitir el ingreso
argumentando enfermedad preexistente como adicción a sustancias psicoactivas o
farmacodependencia, sin haber practicado examen de ingreso
DERECHO A LA SALUD EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Orden de prestar todos los servicios de salud prepagada sin alegar
preexistencia alguna al momento del reingreso y/o nueva celebración del
contrato
Referencia: expediente
T-4.130.829
Acción de tutela
instaurada por el Señor H en contra de Colmédica Medicina Prepagada
Magistrado
Ponente:
LUIS ERNESTO
VARGAS SILVA
Bogotá, D.C.,
veintiséis (26) de junio de dos mil catorce (2014).
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas
en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto
Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el trámite de revisión de los fallos proferidos por
el Juzgado Cincuenta y Seis Civil Municipal de Bogotá y Veintidós Civil del
Circuito la misma ciudad, que resolvieron en primera y segunda instancia
respectivamente, la acción de tutela promovida por el Señor H en contra Colmédica Medicina Prepagada.
I. ANTECEDENTES
Consideración preliminar
Dada la solicitud de ocultamiento de nombre elevada por el
accionante, y en vista de los derechos alegados en la tutela (habeas data e
intimidad) en adelante esta Sala lo tratará como Señor H. Así, la Sala
de Revisión adoptará decisión dentro del presente proceso en dos ejemplares
paralelos: en uno de ellos, se omitirán los nombres y los demás datos de la
víctima, de su madre, así como datos relacionados con información personal o
número de radicados de procesos;  y en el otro, se señalará la identidad de la
víctima, de sus familiares, de terceros y demás datos personales o números de
procesos radicados. Este último ejemplar estará destinado exclusivamente a
integrarse al expediente de tutela, con el fin de que las autoridades responsables
de dar cumplimiento a las órdenes impartidas dentro del fallo, ejecuten las
órdenes allí proferidas, no sin recabar que sobre éste expediente recae
estricta reserva, la cual sólo podrá ser levantada en favor de las partes y de
las autoridades citadas.
1. Hechos relevantes y acción de tutela interpuesta
1.1.
Manifiesta el accionante que desde el año dos
mil seis (2006) se encuentra vinculado a Colmédica Medicina Prepagada como
beneficiario de su padre, en el Plan Esmeralda Ambulatorio.
1.2.
Por motivos de estudios en el exterior, dijo, en
el año dos mil diez (2010) solicitó la congelación y/o cancelación de su plan
hasta tanto no regresara al país. Luego de su retorno, en el dos mil once
(2011), elevó una petición a Colmédica para que sus servicios fueran
reactivados en las mismas condiciones.
1.3.
Pese a ello, el veinticinco (25) de enero de dos
mil doce (2012), la empresa de medicina prepagada respondió negativamente a su
solicitud, manifestando que era imposible continuar con el proceso de afiliación
toda vez que los productos ofrecidos por ellos “no resultan adecuados para
atender las necesidades en salud” del peticionario. No obstante, le
comunicó que su solicitud iba a ser tomada como una petición de ingreso nueva,
razón por la cual “todos los diagnósticos registrados en las atenciones
previas al inicio del contrato, se constituyeron como preexistencias”.
1.4.
Debido a la negativa de la entidad accionada, el
tutelante se acercó a la Clínica Shaio para obtener una aclaración de la
respuesta recibida, ante lo cual le informaron que la afiliación no se hizo por
“patología excluyente”.
1.5.
Ante dicha situación, elevó una nueva petición
en la que solicitaba se le informara cuál de las patologías excluyentes eran
las que supuestamente padecía. Fue así como el veinte (20) de abril del dos mil
doce (2012), Colmédica sostuvo que la negativa se daba por “historia
personal de abuso de sustancias psicoactivas”.
1.6.
El accionante advierte que si bien alguna vez
consumió sustancias psicoactivas como marihuana, ello “no es suficiente para
concluir con la afirmación irresponsable de historia personal de abuso de
sustancias psicoactivas” (sic) y por ello rechazar su afiliación. Mucho más
teniendo en cuenta que existe un dictamen médico, aportado por él, en el que se
dice que no es una persona dependiente a las drogas ni cumple con los
estándares fijados por la OMS en los que se fijan pautas para determinar si una
persona es dependiente a las drogas de uso ilícito.
1.7.
Por tales motivos, solicita que se protejan sus
derechos fundamentales al buen nombre, a la honra, a la intimidad, al libre
desarrollo de la personalidad y al habeas data. En consecuencia, pretende que
se corrijan los datos que reposan en la historia clínica relacionados con abuso
de sustancias psicoactivas y trastornos mentales y de comportamientos debido al
uso de estas drogas de uso ilícito. Finalmente, solicita que Colmédica Medicina
Prepagada afilie al peticionario a sus planes de salud, por los motivos
falsamente considerados.
2. Respuesta de las entidades vinculadas en este trámite
Colmédica Medicina Prepagada
Mediante comunicación enviada el veinticuatro (24) de julio de dos
mil trece (2013) al juez de primera instancia, la señora María Inés Flórez
Bernal, se opuso a las pretensiones del accionante, pues considera que la
entidad representada no ha vulnerado sus derechos fundamentales. Dijo que en
efecto el señor H, estuvo afiliado en calidad de beneficiario dentro del plan Esmeralda
Ambulatoria desde el año dos mil seis (2006) hasta el dos mil diez (2010),
fecha en la que su padre solicitó la cancelación del contrato porque su hijo
viajaba fuera del país.
En el dos mil doce (2012), dijo, el padre del petente solicitó la
inclusión del señor H al plan de salud adicional del cual era beneficiario. No
obstante, su petición fue negada tras considerar que “los productos
ofrecidos por Colmédica Medicina Prepagada, no resultan adecuados para atender
satisfactoriamente las necesidades de salud” del tutelante. Adicionalmente,
luego de revisar el caso, se encontró que de conformidad con los registros de
la historia clínica, el señor H presenta antecedentes de episodios psicóticos
agudos inducidos al parecer por consumo de canabinoides. Incluso “refiere
que ha vuelto a consumirla sin tener este efecto”.  Por estas razones, al
existir patologías excluyentes, el servicio no fue contratado con el
accionante.
3. Decisiones judiciales objeto de revisión
3.1. Primera instancia
Mediante providencia de fecha del veintiséis (26) de julio de dos
mil trece (2013), el Juzgado Cincuenta y Seis Civil Municipal de Bogotá, negó
el amparo de los derechos fundamentales del señor H. En criterio de este
fallador, no se vulneraron las garantías constitucionales del actor pues no es
competencia del juez constitucional decidir “sobre la inclusión o retiro de
los registros que aparecen en la historia clínica y que fueron registrados por
el profesional de la salud que brindó la atención médica acorde a la condición
somática, psíquica, social, cultural, económica y medioambiental del paciente”.
Según el juez de primera instancia, no es posible adentrarse en discusiones
técnicas y científicas ni desmeritar las opiniones de los médicos del paciente
registradas en la historia clínica del paciente.
3.2. Impugnación
A través de apoderada judicial, el señor H impugnó la decisión del
juez de primera instancia. Sostuvo que la pretensión de la tutela era la
corrección de su historia clínica y que, al enmendarse esos errores, la
accionada no tendría razones para negar su acceso a los servicios
complementarios de salud.
3.3. Segunda instancia
El Juzgado Veintidós Civil del Circuito de Bogotá, confirmó la
sentencia proferida en primera instancia, en el sentido de negar el amparo a
los derechos fundamentales del accionante. Lo anterior, tras reiterar los
argumentos señalados en la providencia impugnada.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
Esta Corte es competente para conocer de los fallos materia de revisión,
de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política, 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto expedido el treinta (30) de enero de dos mil catorce (2014) por la Sala de Selección número uno.
Problema jurídico y metodología de la decisión
De acuerdo
con los hechos expuestos, corresponde a la Sala Novena de Revisión
Constitucional, determinar si ¿existe vulneración de los derechos fundamentales
a la salud del Señor H, por la negativa de la aseguradora de permitir el
ingreso del petente a sus planes adicionales de Salud, argumentado enfermedades
preexistentes sin haberse practicado un examen de ingreso y con base en una
presunta información errónea?
Para resolver
este interrogante, la Sala abordará tres temas en particular. En primer lugar, (i)
la procedibilidad de la acción de tutela para desatar controversias derivadas
de un contrato de medicina prepagada; (ii) el tratamiento
jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada y; finalmente, (iii)
estudiará el caso concreto.
Procedibilidad
de la acción de tutela para discutir controversias desatadas de contratos de
medicina prepagada
De
conformidad con el artículo 86 de la Constitución,  la
acción de tutela es el mecanismo adecuado “para reclamar ante los jueces, en todo
momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o
por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o
amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. En todo caso, “solo procederá cuando
el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se
utilice como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable”.
Este último es conocido como el requisito de subsidiariedad.
De acuerdo con la jurisprudencia
constitucional, el requisito de subsidiariedad de la acción de tutela,
significa que el amparo solo será procedente siempre y cuando no exista, como
primera medida, otro recurso judicial en el ordenamiento jurídico para debatir
los asuntos que el peticionario pretende hacer valer. No obstante, a pesar de
existir, ese trámite con el que cuenta la persona no solo debe ser eficaz, sino
también idóneo. Si no es así, la tutela no será procedente. Si lo es, el juez
decidirá el asunto definitivamente, pues el amparo convierte en el mecanismo
más adecuado para defender los derechos del petente. Es decir, funge como un
remplazo del mecanismo que en principio era adecuado o idóneo. En todo caso, si
a pesar de contar con un recurso idóneo y eficaz se logra demostrar la
existencia de un perjuicio irremediable, la tutela será procedente como
mecanismo transitorio hasta tanto el accionante no ejerza las herramientas de
defensa adecuadas[1].
Así, “el amparo constitucional procede
siempre y cuando, en principio, no exista en el ordenamiento jurídico otro
mecanismo judicial para defender el derecho que se discute. La idea es que la
tutela no se convierta en un sustituto ni en una vía paralela a otras
instancias. Precisamente, todos los procesos judiciales deberían, como en
efecto tiene que suceder, ser los principales guardianes y defensores de los
derechos fundamentales de las personas. Los primeros llamados a protegerlos son
los jueces ordinarios (Artículo 4 CN)”. Sin embargo, este requisito no debe
verse como un paso formal para el éxito del amparo. Debido a su carácter de
informalidad, el requisito de subsidiariedad no puede dejar sin contenido ni
efecto la supremacía de los derechos fundamentales. Por ello, caso a caso
tendrá que estudiarse con detalle las condiciones del asunto examinado a fin de
determinar si el amparo constitucional es ese mecanismo adecuado para ventilar
las controversias que pretenden hacerse valer.
De allí que, “las
herramientas procesales no son adecuadas y/o eficaces en abstracto (…). Si
fuera de otra manera, el amparo constitucional perdería eficacia pues las
personas, hipotéticamente, siempre contarían con mecanismos de defensa idóneos
y/o eficaces”. No puede predicarse idoneidad y eficacia de un recurso sin
hacerse un análisis concreto. Ello implica que el juez constitucional
despliegue una carga argumentativa a fin de determinar la procedencia de la
tutela. No es dable en un Estado Social de Derecho que un juez constitucional
niegue por improcedente un amparo constitucional sin si quiera analizar, paso a
paso, el requisito de subsidiariedad. Con estas actitudes lo que se obtiene es
una pérdida de eficacia de la acción de tutela. A pesar de que muchos asuntos
cuenten con vías ordinarias o regulares para tramitarse, esta no es razón
suficiente para negar el mencionado trámite constitucional”. En otros términos, nunca un mecanismo de defensa será adecuado en
abstracto. Dependiendo de las circunstancias particulares del caso, la
virtualidad de lesión de los derechos fundamentales de una persona puede ser
mayor o menormente potencial[2].
Siguiendo
estas reglas, en principio, la acción de tutela no es el mecanismo adecuado
para debatir asuntos derivados de un contrato adicional de salud. Esta Corte ha
señalado en innumerables providencias que las “controversias que se
presenten en virtud de la celebración y ejecución de un contrato adicional de
salud, entiéndase de planes complementarios, de medicina prepagada y de pólizas
de salud, deben ser ventiladas ante la jurisdicción ordinaria por tratarse de
contratos que se rigen por normas de derecho privado[3]”[4]. Específicamente, la
competencia principalmente radica en cabeza de la justicia civil y comercial.
No obstante, en algunos casos, puede suceder que dichas discusiones trasciendan
al plano constitucional de los derechos fundamentales. En tales eventos,
deberán ser resueltas por la justicia constitucional “cuando resulten
vulnerados o amenazados derechos de raigambre fundamental[5], por la acción u
omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares que prestan el
servicio público esencial de salud”[6].
Como se aprecia, la determinación no es sencilla. Sin embargo, ha
encontrado fundamento en varios pronunciamientos de esta Corporación.
Es así como
por ejemplo en la Sentencia T-158 de 2010, este Tribunal recogió algunos
razonamientos constitucionales que han llevado a la Corte a permitir la
procedencia de la tutela en casos de contratos adicionales de salud. En aquella
oportunidad, sostuvo que:
“la jurisprudencia de esta Corporación[7] ha sido enfática en
reiterar que procede la acción de tutela para que el juez constitucional
examine, de manera excepcional, el clausulado contractual por cuanto: (i) Se
trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del
servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los
servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente a
éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos
los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos,
quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos “hasta el punto que, en la
práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el
respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato”[8] y, adicionalmente,
tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los
contratos son considerados de adhesión[9],
lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son
discutidas con el usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte
débil de la relación negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz
para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de
derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime
cuando se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la
decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de
salud”.
En sentido similar,
“(…) tratándose de la afectación de derechos fundamentales, el juez de
tutela, atendiendo a los hechos particulares de un caso, puede entrar a
analizar el contenido, la interpretación o el cumplimiento de un
contrato determinado, y puede adoptar medidas tendientes a la protección de los
derechos fundamentales vulnerados, de manera permanente o de manera
transitoria, dependiendo de la claridad de los hechos alegados y de si se
requiere el desarrollo de un proceso judicial específico en la jurisdicción
correspondiente”[10].
De acuerdo
con lo expuesto, la acción de tutela no es el mecanismo adecuado para debatir
controversias derivadas de contratos adicionales de salud, pues al ser de
naturaleza contractual, el régimen aplicable es el del derecho privado,
específicamente, el del derecho civil y/o comercial. En estos casos, el
ordenamiento prevé acciones judiciales específicas para estos asuntos. Pese a
lo anterior, dado que el objeto de estos contratos es la prestación del
servicio de salud y como consecuencia quien lo presta ejerce un servicio
público, la tutela se convierte procedente cuando quiera que la empresa, “haciendo
uso de su posición dominante mediante acciones u omisiones, viola o amenaza
tales derechos, y se establece que los mecanismos ordinarios de protección son
ineficaces o carecen de idoneidad”[11].
Tratamiento
jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada
El derecho a
la Salud está consagrado en el artículo 49 de la Constitución. Esta norma,
establece que este derecho es un servicio público, lo cual obliga al Estado
permitir a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la Salud. Adicionalmente, a través de distintas
decisiones, ha sido considerado por esta Corte como un derecho fundamental
autónomo[12].
De esta forma, la Salud tiene dos dimensiones. Por un lado es un servicio
público pero también, por otro, es un derecho fundamental[13]. Ello permite que los
ciudadanos ejerzan la acción de tutela para defenderse de cualquier amenaza o
lesión que lo ponga en riesgo. Por su parte, al ser un servicio público, su
garantía debe hacerse “bajo
principios de eficiencia, solidaridad, universalidad, progresividad e
integralidad, correspondiendo al Estado fijar las competencias de los
departamentos, los municipios y la nación frente a la atención que debe
brindarse a la población en general”[14].
Así las
cosas, el legislador expidió la ley 100 de 1993 la cual creó dos regímenes de
salud que incluyen tres tipos de afiliados. En primer lugar, “(i) el régimen
contributivo el cual incluye aquellas personas que gozan de capacidad económica
para asumir los costos del sistema así como las cotizaciones obligatorias.
Estas personas son aseguradas por las Entidades Promotoras de Salud (en
adelante EPS). En segundo lugar, (ii) el régimen subsidiado que cobija a
quienes no tienen posibilidad económica de asumir el pago total de las
cotizaciones al sistema y como tal, requieren un subsidio parcial (en algunos
casos total) por parte del Estado. La prestación del servicio también está a
cargo de las EPS. Sin embargo, en esta categoría, además, existe el tercer
grupo de afiliados (denominados vinculados) que son aquellas personas “de pocos
recursos económicos que acceden al sistema como vinculados mientras logran ser beneficiarios
del régimen subsidiado”[15]”.
Este sistema de salud, permite a los afiliados del
régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud, contratar servicios adicionales o complementarios.
Según el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, se
entiende por plan de atención adicional, “aquel conjunto de beneficios
opcional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la
cotización obligatoria. El acceso a estos planes será de la exclusiva
responsabilidad de los particulares, como un servicio privado de interés
público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las
facultades de inspección y vigilancia que le son propias”. Igualmente, el
usuario de un PAS “podrá elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o
el plan adicional en el momento de utilización del servicio y las entidades no
podrán condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan”. De
acuerdo con ello, estos planes complementarios de salud son servicios privados,
de interés público, que no corresponde prestar al Estado, sin que ello implique
un total abandono de su prestación.
La Corte ha catalogado estos servicios en
tres categorías; a saber:
“(i) Planes de atención complementaria en
salud (PAC)[16],
que son aquellos beneficios que comprenden actividades, intervenciones y
procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de éste, o
condiciones de atención diferentes, como por ejemplo, el ofrecer más comodidad
y una completa red prestadora de servicios[17]; (ii) Los planes de
medicina prepagada, que se estipulan a través de contratos privados que se
rigen por cláusulas determinadas y que se convierten en ley para las partes; y,
(iii) Las pólizas de salud, que se rigen por las normas contractuales del
seguro de salud respectivo y son expedidas por las compañías aseguradoras”[18]
Así las cosas, este tipo de beneficios contratados poseen ciertas
características. Quienes lo adquieren deben estar en el régimen contributivo de
salud; los servicios adquiridos se rigen por las cláusulas del contrato
celebrado entre las partes; el usuario puede escoger si acude a la EPS o al
prestador del Plan Adicional de Salud; “solo se entienden excluidos los
padecimientos del usuario que previa, clara y taxativamente[19] se hayan
señalado en las cláusulas del mismo o en sus anexos, sin que sea válido que con
posterioridad la entidad pueda ampliar, unilateralmente, el catálogo de
exclusiones[20]”[21],
entre otras.
En este orden de ideas, el contrato de medicina prepagada es tan
solo una modalidad de los denominados Planes Adicionales de Salud. El Gobierno
Nacional expidió los Decretos 1570 de 1993, reformado por los Decretos 1486 y
1222 de 1994 que regularon este tipo de contratos. Posteriormente, la Corte
Constitucional realizó varios pronunciamientos sobre esta clase de convenios.
En criterio de esta Corporación, existen “dos presupuestos
básicos sobre los cuales descansan las actividades ejercidas por la empresas de
medicina prepagada (naturaleza del servicio), a saber: (i) El ejercicio del
derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro del marco de
la libertad de acción limitada, el cual se cumple con el fin de obtener unas
utilidades; y, (ii) por tratarse de la prestación del servicio público de
salud, la medicina prepagada está sujeta a un control estatal riguroso, ya que
constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos y que, por
ende, maneja recursos captados del público”.
A partir de allí,
la Corte ha elaborado una serie de subreglas que resultan importantes
destacar. En primer lugar, ha establecido que el contrato debe ser aprobado por
la Superintendencia de Salud[22],
previendo la importancia de este tipo de contrato para la prestación del
servicio público referido. En segundo lugar, este contrato se nutre del
principio de buena fe, desde su inicio hasta su ejecución[23]. En tercer lugar, es un
contrato bilateral, de adhesión, de ejecución sucesiva, consensual, principal,
aleatorio[24].
En cuarto lugar, que previo a la celebración del contrato de medicina
prepagada, la empresa debe exigirle al futuro afiliado la realización de
completos y rigurosos exámenes de ingreso[25],
que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencias y
exclusiones respecto de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno,
entendiendo las primeras como “toda enfermedad, malformación o afección que
se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación,
sin perjuicio que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre
bases científicas sólidas”[26],
y las segundas como las patologías, procedimientos o exámenes diagnósticos
específicos, no genéricos, que no son cubiertos por el plan[27]”[28]
Sobre este último aspecto, varias sentencias[29] han
sostenido que la realización del examen médico tiene como propósito dictaminar
las preexistencias para que el usuario decida si, bajo estas condiciones (por
ejemplo la exclusión de enfermedades), aún quiere celebrar el contrato. Ello
significa, entonces, que debe dejarse constancia “previa, expresa, taxativa,
en el texto del convenio o en sus anexos”[30], con el fin de
determinar cuáles enfermedades no se encuentran amparadas. No obstante, es
importante señalar, que al ser un contrato regido por las reglas especiales del
derecho privado, la voluntad de las partes debe prevalecer. Así, este examen
previo no solo funciona para el beneficiario sino también para la empresa que
ofrece el servicio, pues así puede determinar qué enfermedades excluir y, en
cualquier caso, varias, razonablemente las condiciones del contrato. Por
ejemplo, hacerlo más oneroso. Lo que no puede hacer es impedir el acceso
indiscriminado a todos los servicios, argumentando que existe una sola
preexistencia. Es decir, si bien es posible que una empresa prestadora de estos
servicios adicionales no ofrezca el cubrimiento de una determinada enfermedad,
ella no puede ser causante de la exclusión absoluta y definitiva de todos los
padecimientos del paciente. Lo anterior, pues se estaría impidiendo, sin
justificación, el acceso a esta clase de servicios que, como ya se dijo,
materializan en buena parte el derecho a la Salud de los colombianos.
Fue así como la Corte, que mediante sentencia T-660 de 2006, la
Corte estableció que:
“para que una entidad de medicina prepagada pueda liberarse de la
asistencia en salud que se le reclama, en razón de que sea una preexistencia,
ésta debió haberla determinado médica y científicamente desde antes de suscribir
el contrato respectivo, debió haberla dado a conocer específicamente al tomador
del contrato y haber obtenido su aceptación sobre la misma, pues no puede establecerla con suposiciones o verificaciones médicas
posteriores, de carácter retroactivo, y mucho menos imponerla unilateralmente,
a fin de sustraerse de la obligación que adquirió al suscribir el contrato, si
no hizo especificación alguna sobre ella”.
En síntesis, los contratos de medicina prepagada deben cumplir con
unas condiciones generales. Pese a ser contratos de carácter privado, por la
naturaleza del servicio que suministran, existen unas reglas especiales que
deben acatarse. Una de ellas es la obligación de la realización de un examen
previo a la celebración del contrato. En caso de no hacerse, la empresa
prestadora no podrá alegar dicha causal para incumplir su contrato. En todo
caso, se establece una preexistencia previa a la celebración del contrato, no
es razón para negar la totalidad del servicio. Deberá, prestar el resto sin
perjuicio de la enfermedad excluida.
Solución
del Caso Concreto
Manifiesta el accionante, a través de apoderado judicial, que desde
el año dos mil seis (2006) se encuentra vinculado a Colmédica Medicina
Prepagada como beneficiario de su padre, en el Plan Esmeralda Ambulatorio. Por
motivos de estudios en el exterior, dijo, en el año dos mil diez (2010)
solicitó la congelación y/o cancelación de su plan hasta tanto no regresara al
país. Luego de su retorno, en el dos mil once (2011), elevó una petición a
Colmédica para que sus servicios fueran reactivados en las mismas condiciones.
Pese a ello, el veinticinco (25) de enero de dos mil doce (2012), la
empresa respondió negativamente, manifestando que era imposible continuar con
el proceso de afiliación toda vez que los productos ofrecidos por ellos “no
resultan adecuados para atender las necesidades en salud” del peticionario.
No obstante, le comunicó que su solicitud iba a ser tomada como una petición de
ingreso nueva, razón por la cual “todos los diagnósticos registrados en las
atenciones previas al inicio del contrato, se constituyeron como
preexistencias”. Debido a la negativa de la entidad accionada, el tutelante
se acercó a la Clínica Shaio para obtener una aclaración de la respuesta
recibida, ante lo cual le informaron que la afiliación no se hizo por “patología
excluyente”. El veinte (20) de abril del dos mil doce (2012), Colmédica
sostuvo que la negativa se daba por “historia personal de abuso de
sustancias psicoactivas”.
El accionante advierte que si bien alguna vez consumió sustancias
psicoactivas como marihuana, ello “no es suficiente para concluir con la
afirmación irresponsable de historia personal de abuso de sustancias
psicoactivas” (sic) y por ello rechazar su afiliación. Mucho más teniendo
en cuenta que existe un dictamen médico, aportado por él, en el que se dice que
no es una persona dependiente a las drogas ni cumple con los estándares fijados
por la OMS en los que se fijan pautas para determinar si una persona es
dependiente a las drogas de uso ilícito.
Con base en
los anteriores hechos, esta Sala abordará el asunto concreto. Antes de estudiar
el fondo del caso, verificará el cumplimiento de los requisitos formales de
procedibilidad de la acción de tutela. En caso de superarse ese examen, se
abordará el caso concreto.
1.
Del cumplimiento de los requisitos formales de procedibilidad
(inmediatez y subsidiariedad)
En cuanto al
requisito de inmediatez, esta Sala no realizará ningún pronunciamiento
adicional, pues lo encuentra cumplido. Lo anterior, ya que quince (15) de julio
de dos mil trece (2013) fue presentada la tutela, y el último derecho de
petición enviado por el petente a la entidad demandada, fue radicado el
dieciséis (16) de abril de dos mil trece (2013) con respuesta, del veintidós de
abril del mismo año[31].
Es decir, tan solo transcurrieron tres meses a la última causación de la
posible lesión del derecho discutido.
Por otra
parte, también se cumple con el requisito de subsidiariedad. Y se cumple, por
las siguientes razones. Es claro, como se reiteró en la parte motiva de esta
providencia, que para discutir asuntos sobre el cumplimiento de obligaciones
derivadas de un contrato de medicina prepagada, la vía adecuada es la justicia
ordinaria civil. Lo anterior, pues estos contratos son de carácter privado, y
son las normas civiles y comerciales las que deben definir sus controversias.
En consecuencia, esta Sala estima que, en principio, el petente si cuenta con
un recurso en el ordenamiento jurídico para discutir estos asuntos.
Pese a ello,
considera que no es idóneo. En efecto, revisados los hechos del caso, la
discusión no se centra sobre el cumplimiento de ninguna obligación contractual.
Precisamente, el objetivo del Señor H, es que se le permita el ingreso al Plan
Adicional de Servicios que ofrece Colmédica. En otras palabras, que se celebre
un contrato en el cual Colmédica le preste los servicios ofrecidos en sus
planes de salud. Ni si quiera existe contrato qué cumplir. Por tal motivo, al
no existir contrato, la justicia ordinaria civil no sería el medio idóneo para
ventilar esos asuntos de naturaleza contractual. Precisamente, porque aún no se
ha celebrado.
En
consecuencia, al no ser la vía ordinaria el mecanismo idóneo, la acción de
tutela funge como el recurso adecuado para defender sus derechos fundamentales.
Mucho más, teniendo en cuenta que lo que se discute es el acceso a una manera
de satisfacer el derecho fundamental a la Salud. Por lo tanto, si bien existe
un mecanismo en el ordenamiento para discutir las controversias del contrato de
medicina prepagada, no es el trámite idóneo al no haberse trabado la relación
contractual. Así, esta Sala estima superado el requisito de subsidiariedad.
2.
Análisis de fondo del caso examinado
Revisados los
hechos y pruebas que obran en el expediente, esta Sala se permite hacer una
consideración preliminar. En principio, la tutela está dirigida a que se
actualice la historia clínica del peticionario, pues el actor estima que la
información que en ella reposa es falsa y por tal motivo, debe ser corregida.
En términos más precisos, sostiene que en su historia clínica existen registros
de consumo de drogas ilícitas y según él, es una información falsa. Mucho más
teniendo en cuenta que, mediante examen reciente, se demuestra con claridad que
el señor H, no padece ninguna dependencia a las drogas. En consecuencia, dice,
al rectificarse esa información, la entidad de medicina prepagada deberá
acceder a sus pretensiones, en el sentido de permitir su ingreso al Plan
Adicional en Salud.
Así pues, le
corresponde a esta Sala determinar si existe vulneración de los derechos
fundamentales a la salud del Señor H, por la negativa de la aseguradora de
permitir el ingreso del petente a sus planes adicionales de Salud, argumentado
enfermedades preexistentes sin haberse practicado un examen de ingreso y con
base en una presunta información errónea.
Sin embargo, antes
de ello, es importante dejar un asunto claro. Esta Corte ha manifestado en
varias providencias, que el juez de tutela, en principio, no está sujeto al
principio de congruencia. Por la importancia de los derechos fundamentales, no
se puede aplicar estrictamente este principio pues la función del juez constitucional
es la salvaguarda de los derechos fundamentales. En consecuencia, por ejemplo,
si evidencia que el actor solicita la protección de un determinado derecho,
pero de los hechos del caso advierte que existen lesiones a otros, podrá
conceder el amparo por todos. Igual sucede en otros escenarios. En otros
términos, el juez de tutela puede ir más allá de lo pedido porque lo que se
busca es la plena vigencia de los derechos de las personas.
Teniendo esto
presente, en el caso estudiado, esta Corte encuentra que no es posible conceder
el amparo al derecho fundamental al habeas data que solicita el actor en su
escrito de tutela. En concepto de esta Sala, la pretensión del señor H,
desborda el ámbito constitucional y los poderes de este Tribunal. Así, el
peticionario solicita que la historia clínica en la cual presuntamente existen
reportes erróneos, sea corregida. A su juicio, la información en la que se
señala que el señor H padece de antecedentes de consumo de sustancias
psicoactivas y que por ello sea catalogado como farmacodependiente es
equivocada, y por ello, debe ser removida. Al ser eliminada, la empresa de
medicina prepagada debería permitirle el ingreso a su plan de beneficios
adicionales. En ese orden, esta Sala recuerda al abogado defensor del petente
que el juez de tutela no es el encargado de verificar ni controvertir los
dictámenes médicos de un especialista. No puede esta Corte decidir sobre
opiniones expertas, pues estaría involucrándose en asuntos por fuera de su
competencia. Por ello, el cargo relativo al derecho al habeas data será
desvirtuado, para centrarse en aquel relacionado con el acceso al plan
adicional de servicios y el derecho a la salud que aunque no fue alegado por el
abogado del accionante, será abordado por esta Sala.
Así las
cosas, el objetivo principal del actor es que la entidad de medicina prepagada
celebre un contrato de estas características con el señor H, para así ser
beneficiario del Plan Adicional de Servicios ya explicado por esta Corte en
párrafos anteriores. Por su parte, Colmédica Medicina Prepagada se niega a
tales pedimentos argumentando que existen enfermedades preexistentes,
específicamente antecedentes psicoactivos por consumo de drogas, que llevan a
negar el ingreso a la totalidad de los servicios ofrecidos por el Plan. A
partir de los hechos y las consideraciones realizadas en la parte motiva de
esta decisión, la Sala Novena de Revisión Constitucional tutelará los derechos
fundamentales del señor H. Lo anterior por las siguientes razones.
Así las cosas,
de conformidad con la Jurisprudencia estudiada, los contratos
de medicina prepagada deben cumplir con unas condiciones generales tales como
bilaterales, onerosos, etc. Igualmente, pese a ser contratos de carácter
privado, por la naturaleza del servicio que suministran, existen un
sometimiento a principios constitucionales como los establecidos por la Corte,
al igual que a unas subreglas específicas. Una de ellas es la obligación
de la realización de un examen previo a la celebración del contrato. En caso de
no hacerse, la empresa prestadora no podrá alegar dicha causal para incumplir
su contrato. En todo caso, si se establece una preexistencia previa a la
celebración del contrato, no es razón para negar el ingreso a un plan. Deberá,
prestar el resto de servicios del plan, sin perjuicio de la enfermedad
excluida.
De acuerdo con lo anterior, esta Corte concederá el amparo del
derecho fundamental a la Salud del señor H. Lo anterior, por las siguientes
razones. En primer lugar, existen serias dudas sobre la valoración que
hizo Colmédica Prepagada sobre la historia clínica del Señor H. Aunque esta
Corte reitera que no es de su competencia controvertir la opinión de un
experto, ello no es óbice para poner de presente que en ninguna parte de la
historia clínica del petente (argumento que Colmédica Prepagada da por hecho)
se evidencia que padece de una dependencia al uso de drogas ilícitas. Eso
quiere decir que la razón principal por la cual se niega el ingreso al Plan de
la entidad, al parecer, no concuerda con la realidad. Esta Sala no puede
aceptar que por el hecho de que una persona haya consumido un par de veces
sustancias alucinógenas, se convierta en farmacodependiente. Presumir que ello
es así, no solo es discriminatorio con el petente, sino también con las
personas que, en ejercicio de sus libertades individuales, hacen uso de este
tipo de sustancias. En este caso, es mucho más claro que al presuntamente se
esconde una razón discriminatoria pues en ninguna parte del expediente se
evidencia la dependencia al uso de las drogas del señor H.
En segundo
lugar, reiterando la regla de la Corte según la cual es deber de las empresas
de medicina prepagada practicar un examen al usuario para la celebración o no
del contrato, en el presente caso es evidente que se omitió con este deber y
por tanto, Colmédica Medicina Prepagada vulneró los derechos fundamentales del
petente. En criterio de la Corte, el examen de ingreso permite identificar
aquellas enfermedades preexistentes que padece el paciente. Ello no es solo
benéfico a él, sino también a la empresa pues así las partes podrán, libre e
informadamente, tomar la decisión de si celebran o no el contrato. El usuario
porque si es excluida su enfermedad podrá definir si aún así suscribe la
obligación, y la empresa porque podrá varias las condiciones económicas del
contrato. En caso de no hacerse, no podrá alegar preexistencias en un futuro.
Revisado el
expediente, el accionante en múltiples oportunidades le ha solicitado a
Colmédica Medicina Prepagada realizar un examen de ingreso, con el fin de
verificar las preexistencias que puedan existir. Sin embargo, esta empresa se
ha negado a la realización de dichas evaluaciones sin ninguna justificación.
Por el contrario, nuevamente, ha tomado como fundamento para su negativa, la
historia clínica que según ellos (a pesar de no ser así) dice que el
peticionario padece de problemas relacionados con el abuso de sustancias
alucinógenas. En ese orden, al no haber practicado ningún examen médico, no es
posible aceptar la decisión de no permitir el ingreso al paciente a su Plan de
Medicina Prepagada. Igualmente, no puede, de conformidad con las reglas de la
Corte, aceptarse preexistencias en razón a la ausencia de examen previo que así
lo acredite.
Finalmente,
como tercera razón para conceder este amparo, considera esta Sala que no es
posible negar el acceso a la totalidad de los servicios del plan, por el hecho
de presentar (con las consideraciones ya realizadas) una sola preexistencia. Es
decir, si bien es posible que en el ámbito de la autonomía de la voluntad
privada las empresas de medicina prepagada puedan negarse a prestar
determinados servicios, esas exclusiones deben ser precisas y concretas y no
generales y abstractas. En otros términos, puede por una enfermedad abstenerse
de garantizar los servicios para esa patología en específico, pero no puede,
como ocurre en este caso, negarse a suministrar todo el plan a pesar de existir
tan solo una sola patología excluida. Así, en este caso concreto, el señor H,
presuntamente, padece problemas de farmacodependencia. Colmédica, debió haber
excluido esa enfermedad en particular, y no la totalidad de sus servicios. Ello
es discriminatorio y lo que termina sucediendo es una restricción
desproporcionada al mejoramiento y beneficios del derecho a la salud. Sin
embargo, como no se hizo examen previo para determinar la certeza de esta
presunta preexistencia, la Sala la descartará por completo.
Por estas
razones, la Sala Novena de Revisión ordenará revocar las sentencias de
instancia y en su lugar, tutelará los derechos fundamentales del Señor H, de
conformidad con la parte motiva de esta providencia.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- LEVANTAR la suspensión de
términos decretados mediante auto de fecha quince (15) de mayo de dos mil
catorce (2014).
SEGUNDO.- REVOCAR las Sentencias
proferidas por los Juzgados Cincuenta y Seis Civil Municipal de Bogotá y
Veintidós Civil del Circuito de la misma ciudad, que resolvieron negativamente
la acción interpuesta por el Señor H. En su lugar CONCEDER el amparo del
derecho fundamental a la Salud del Señor H.
TERCERO.- ORDENAR al Representante Legal de la
empresa Colmédica Medicina Prepagada que dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación de esta Sentencia, previo consentimiento del
peticionario, proceda a prestar todos los servicios de salud prepagada
solicitados que por el Señor H, sin que le sea dable alegar preexistencia
alguna al momento del reingreso y/o nueva celebración del contrato. Lo
anterior, de conformidad con la parte motiva de esta providencia.
CUARTO.- Por Secretaría General,
líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de
1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Con salvamento parcial de voto
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO DEL MAGISTRADO
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
A LA SENTENCIA T-392/14
HABEAS DATA EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se debió analizar posible vulneración del derecho al buen nombre del
accionante, derivada del pronunciamiento de la Empresa sobre una supuesta
historia personal de abuso de sustancias psicoactivas o farmacodependencia para
negar afiliación (Salvamento parcial de voto)
Referencia:
Expediente T-4.130.829.
Accionado: Colmédica
Medicina Prepagada.
Magistrado
Ponente: LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Salvo parcialmente mi voto frente
a la sentencia de tutela aprobada por la Sala Novena de Revisión, por las
razones que a continuación expongo:
Considero
que, adicional a la vulneración al derecho a la salud del peticionario, el
fallo debió analizar la posible vulneración al derecho al buen nombre del
actor, derivada del pronunciamiento de Colmédica Medicina Prepagada en el cual
le fue negada la suscripción del contrato por una supuesta “historia
personal de abuso de sustancias psicoactivas”[32].
Sobre el particular, en los antecedentes del fallo se plantea que el
accionante pretende a través de la acción constitucional la protección a sus “derechos
fundamentales al buen nombre, la honra, la intimidad, al libre desarrollo de la
personalidad y al habeas data” y en consecuencia, solicita que se “corrijan
los datos que reposan en la historia clínica relacionados con el abuso de
sustancias psicoactivas y trastornos mentales y de comportamientos debido al
uso de drogas ilícitas”[33].
Una
vez estudiada la presunta vulneración del derecho al buen nombre del señor, la
Sala podría determinar si la entidad accionada vulneró el derecho a la salud
del actor, al justificar su negativa de suscribir con el actor el contrato de
medicina prepagada basándose en información equivocada.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
[1]
Sobre el requisito de subsidiariedad de la acción de tutela,
ver: Sentencia T-662 de 2013.
[2]
En la Sentencia T-662 de 2013 la Corte, reiterando los
argumentos de las sentencias T-414 de 1992 y SU-961 de 1999
[3]
Sentencia T-765 de 2008.
[4]
Sentencia T-158 de 2010.
[5]
La sentencia T-1217 de 2005, indicó que la
Constitución Política Colombiana, recogiendo lo que en la doctrina alemana se
conoce con el nombre de “Drittwirkung der Grundrechte” (literalmente,
efectos frente a terceros de los derechos fundamentales), ha consagrado la
posibilidad que la acción de tutela pueda interponerse directamente frente a
particulares que amenacen o vulneren derechos de naturaleza iusfundamental.
Concretamente, cita las controversias en materia de medicina prepagada cuando
se atenta contra la preservación del contenido esencial del derecho a la salud.
[6]
Sentencia T-158 de 2010
[7]
Ver sentencias T-348 de 2005, T-867 de 2007 y T-140 de 2009.
[8]
Sentencia T-307 de 1997, reiterada en la sentencia T-867 de
2007.
[9]
Frente a los contratos de medicina prepagada, así lo consideró la sentencia SU-039 de 1998, y respecto a la póliza de salud, su
naturaleza como contrato de seguros encierra unas cláusulas de adhesión. Del
estudio concreto de esta característica nos ocuparemos en esta providencia más
adelante.
[10]
Sentencia T-089 de 2005.
[11]
Sentencia T-158 de 2010.
[12] Este derecho no siempre fue considerado como un derecho
fundamental, sino como uno de carácter prestacional. Solo podía exigirse por
vía tutela en circunstancias excepcionales, cuando “(i) resultaba evidente
su conexidad con derechos de naturaleza fundamental, (ii) el sujeto, por sus
condiciones de debilidad manifiesta e indefensión, era de especial protección
estatal o cuando (iii) habiéndose implementado un plan obligatorio de atención
y, por ende, estando definido un derecho subjetivo de exigencia inmediata, éste
era desconocido por la entidad prestadora del servicio de salud”[12]. Sin embargo, al estar plenamente
ligado a la vida, dignidad y fines esenciales del Estado Social de Derecho,
esta Corte lo elevó a la categoría de derecho fundamental
[13] Para
ver el desarrollo de este derecho, ver la Sentencia T-760 de 2009 cuando sostuvo que: “El
reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto
constitucional colombiano, coincide con la  evolución de su protección en el
ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a
la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional,
evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene derecho
al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir
dignamente’,[13]
y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y
declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[13]
Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’
contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones
biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que
cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a
garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a
garantizar “toda una gama de facilidades, bienes y servicios” que aseguren el más
alto nivel posible de salud.”
[14] T-165 de 2009
[15] Sentencia T-924 de 2011.
[16] Artículos
23 y 24 del Decreto 806 de 1998.
[17] La Superintendencia Nacional de Salud, en el Manual de “Preguntas sobre
derechos y deberes del régimen contributivo del sistema de seguridad social en
salud” del año 2002, en el capítulo séptimo indica que en los planes de
atención complementaria en salud “[c]ualquier afiliado podrá contratar adicionalmente con la
EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no
incluidos en el POS, o a la utilización de otras IPS de su elección, pagando
una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende
actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios
para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la
salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidas dentro del POS”.
[18]
Sentencia T-158 de 2010.
[19]
Sentencia T-140 de 2009.
[20] Al
respecto, la Corte Constitucional en sentencia T-348 de 2005, precisó que en
los contratos privados adicionales de salud, los contratantes deben cumplir con
todo lo dispuesto en las cláusulas y no pueden ser obligados por otra parte a hacer
lo que en ellas no está dispuesto, lo que significa que las empresas sólo están
obligadas a suministrar medicamentos, tratamientos, utensilios, etc., previstos
en los contratos suscritos con los usuarios. Así, concluyó que las exclusiones
deben estar expresamente indicadas en los contratos, “pues de lo contrario,
lo no excluido se entiende debe ser atendido de manera integral por la entidad”.
[20] Sentencia T-765 de 2008.
[21]
Sentencia T-158 de 2010.
[22]
Sentencia T-660 de 2006.
[23]
Sentencia T-348 de 2005.
[24]
Sentencia SU-039 de 1998.
[25] El artículo 21 del Decreto 806 de 1998, establece
frente al examen médico de ingreso que “[p]ara efectos de tomar un PAS la
entidad referente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento
del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de
un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud
que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías
existentes”.
[26] El artículo
1° del Decreto 1222 de 1994, define qué se entiende por preexistencia en los
contratos de medicina prepagada.
[27] El
artículo 2° del Decreto 1222 de 1994, indica que las exclusiones Las exclusiones deberán estar expresamente previstas
en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las patologías, los
procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo
durante el cual no estén cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada.
Las exclusiones no se consagran expresamente no podrán oponerse al usuario. No
se podrán acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedades
que se puedan derivar de factores de riesgo propios de éstas”.
[28]
Sentencia T-158 de 2010.
[29]
T-533 de 1996, T-512 de 1998, T-689 de 1999, SU-1554 de 2000,
T-140 de 2009, T-563 de 2009 y T-591 de 2009.
[30]
Sentencia T-158 de 2010.
[31]
Ver folio 188 de Cuaderno 1.
[32]
Folio 2 de la Sentencia.
[33]
Folio 13 de la Sentencia.