T-520-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-520/05
DERECHO A LA SALUD-Práctica de exámenes médicos y suministro
de medicamento
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Representación de hermana/AGENCIA
OFICIOSA EN TUTELA-Parámetros que permiten establecer procedencia en cada
caso concreto
A partir de su configuración normativa, la Corte ha
desarrollado los parámetros que permiten establecer la procedencia de la
agencia oficiosa en cada caso concreto: a. En primer lugar, es necesario que el
agente oficioso afirme actuar en calidad de tal. b. En segundo lugar, se
requiere que el titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentre en
imposibilidad de promover su propia defensa. El concepto de imposibilidad
remite, ha dicho la Corte, a circunstancias físicas, como la enfermedad, o a
razones síquicas que pudieren haber afectado el estado mental de la persona, o
a la existencia de un estado de indefensión que le impida acudir a la justicia.
c. Las anteriores condiciones, por otra parte, deben acreditarse al menos
sumariamente en el proceso de tutela. Sin embargo, ha dicho la Corte, tal
exigencia no puede interpretarse formalmente. d. La apreciación de las
condiciones de procedencia de la agencia oficiosa en tutela debe hacerse de
acuerdo con criterios flexibles, que respondan a las particularidades de cada
situación concreta. e. En materia de tutela, la agencia oficiosa “… se encuentra desprovista de requisitos tales como la
caución y la ratificación posterior de los interesados principales, que en otro
tipo de diligencias judiciales se exigen, ya que, tratándose del mecanismo de
protección previsto en el artículo 86 superior, el carácter informal de esta
modalidad de intervención judicial se fundamenta en la trascendencia social que
reviste cualquier violación de los derechos fundamentales, cuyo respeto es
condición esencial de la convivencia pacífica.”
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Atención en salud a
personas vinculadas/ENTIDADES TERRITORIALES Y SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Responsabilidad en atención en salud de las personas vinculadas
INAPLICACION DE NORMAS-Artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre
pago de cuotas de recuperación y copagos
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida
Teniendo en cuenta que la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia no respondió al requerimiento judicial para formular descargos,
esta Corte dará protección al derecho a la salud en conexidad con la vida de la
señora, para lo cual se ordenará a la entidad accionada que disponga la
realización de los exámenes y suministre los medicamentos que requiere según
las especificaciones del médico tratante, sin aplicar la regulación vigente en
materia de copagos, dada la precaria situación económica de la beneficiaria de
esta acción. Del mismo modo se prevendrá a la Dirección Seccional de Salud para
que, en este caso y en otros de la misma naturaleza, asuma la responsabilidad
que le corresponde y  se abstenga de conductas dilatorias o que no contribuyan
efectivamente a brindar la respuesta que el ordenamiento jurídico ha previsto
para la protección del derecho a la salud de los participantes vinculados al
Sistema de Seguridad Social en Salud.
Referencia: expediente T-988626
Peticionario: Gladis Zuluaga Aguirre
Entidad accionada: Dirección Seccional de
Salud de Antioquia
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR
GIL
Bogotá, D. C., diecinueve (19) de mayo de dos mil
cinco (2005).
La
Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Rodrigo Escobar Gil - Presidente -, Marco Gerardo Monroy Cabra y
Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente,
SENTENCIA
dentro del proceso de
revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Segundo Penal del
Circuito de Medellín, en la acción de tutela instaurada por Gladis Zuluaga
Aguirre, obrando como agente oficiosa de su hermana Ana Judid Zuluaga Aguirre,
contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
I.  ANTECEDENTES
La solicitud
La peticionaria Gladis
Zuluaga Aguirre, obrando como agente oficioso de su hermana Ana Judid Zuluaga
Aguirre, interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, por considerar que a su hermana se le han  vulnerado los derechos a
la vida, la salud,  la seguridad social, la igualdad y la dignidad humana, en
razón a que la entidad accionada se niega a suministrarle el tratamiento
prescrito por su médico tratante.
Los hechos
a.
La señora Ana Judid Zuluaga Aguirre, quien
reside en el Municipio de Ciudad Bolívar, Antioquia, se encuentra clasificada
en el nivel dos del SISBEN y no está afiliada al Sistema de Seguridad Social en
Salud.
b.
En razón a que
padece de esclerosis múltiple con sospecha de vejiga neurogénica, la señora
Zuluaga Aguirre acudió al Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín,
en donde su médico tratante le ordenó la realización de los exámenes
videourodinamia y potenciales evocados somatosensoriales de cuatro
extremidades  y el medicamento interferón Beta 1 B de 8 millones de unidades.
c.
.    De acuerdo con la
accionante, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia se ha negado a prestar
los servicios requeridos por su hermana, quien, por otra parte, carece de los
recursos económicos para cancelar el copago que según se le comunicó
informalmente tendría que hacer.
d.
Igualmente
manifiesta la accionante, en declaración rendida ante el juez de instancia,
que, en razón de la enfermedad que la afecta, su hermana presenta dificultad al
caminar, tiene pérdida de la memoria, presenta mucha fatiga, y como única
actividad colabora, con mucha dificultad, en los oficios de la casa de su
madre, en donde reside junto con su esposo, quien se encuentra desempleado.
II.      PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE
-   A folio 4 del expediente, fotocopia
simple de la Cédula de Ciudadanía de Ana Judid Zuluaga Aguirre.
-   A folio 5 del expediente, fotocopia
simple de formato elaborado por el Sistema de Selección de Beneficiarios para
Programas Sociales, SISBEN de Ciudad Bolívar, en donde se informa que Ana
Judith Zuluaga Aguirre, con fecha 29 de marzo de 1995, fue clasificada en el
nivel dos de pobreza y que tiene la calidad de vinculada.
-   A folio 6, Orden de Servicios del
Hospital Pablo Tobón Uribe, en la que el médico tratante realiza el diagnóstico
y solicita los servicios cuya negativa motiva la acción de tutela.
-   A folios 7, 8 y 9 del expediente,
fotocopia de las órdenes médicas correspondientes a los exámenes y medicamentos
prescritos.
III.
INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA
No
obstante que mediante Auto de agosto 24 de 2004 el juez de primera instancia puso
en conocimiento de la entidad accionada la existencia de la presente solicitud
de amparo y le solicitó que suministrase la información correspondiente, ésta
se limitó a hacer llegar al juzgado un documento elaborado el 27 de julio de
2004, que tiene como encabezado la expresión “Acción de cumplimiento”, y en el
que, con destino al Juzgado, se señala que con cargo a la I.P.S. INDEA, se
autoriza por la DSSA el examen “potenciales evocados someto sensoriales de
cuatro extremidades” a la paciente Ana Judith Zuluaga Aguirre. La DSSA no hace
pronunciamiento alguno sobre el particular, no se refiere a los demás exámenes
ordenados a la paciente ni al medicamento que le fue prescrito, ni expone las
razones por las cuales no se autoriza el suministro de los mismos o las
condiciones en las que cabría tal autorización.
IV.    DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN.
El Juzgado Segundo Penal del Circuito de
Medellín, mediante sentencia de septiembre 1 de 2004, decidió denegar la tutela
presentada por la señora Gladis Zuluaga Aguirre como agente oficiosa de su
hermana Ana Judid Zuluaga Aguirre, por carencia de legitimidad por activa.
Consideró el Juzgado que la agencia
oficiosa tiene carácter excepcional en tutela y cabe cuando el titular de los
derechos agenciados no está en condiciones de promover su propia defensa, caso
en el cual habrá de manifestarse esa imposibilidad en la correspondiente
solicitud y probarse al menos sumariamente.  Agregó que no obstante los
trastornos de salud que padece la señora Zuluaga Aguirre, no puede predicarse
que se encuentre en una situación de incapacidad absoluta, o que lo avanzado de
su enfermedad limite su capacidad de comprensión o su voluntad. Por
consiguiente, concluye, no están dados los presupuestos exigidos por la ley y
por la jurisprudencia para que proceda la agencia oficiosa. Destaca para ese
efecto lo dicho por la Corte Constitucional en la Sentencia T-503 de 1998,
cuando señaló que las condiciones de procedencia de esta modalidad de
agenciamiento de derechos no obedecen a un mero capricho del legislador, sino
que son un desarrollo estricto de la Constitución sobre el respeto a la
autonomía personal.
V.
PRUEBAS ALLEGADAS EN SEDE DE REVISION
Por
solicitud de esta Sala en sede de Revisión, la DSSA hizo llegar un oficio en el
que se expresa que “La acción de cumplimiento generada por la tutela
interpuesta por la señora ANA JUDITH ZULUAGA AGUIRRE, fue radicada bajo el
número 000625 con fecha del 30 de Agosto de 2004, entregada efectivamente a la
accionante y cumplida a cabalidad. Los servicios autorizados por la DSSA
fueron: POTENCIALES EVOCADOS SOMATOSENSORIALES DE CUATRO EXTREMIDADES debido a
su diagnóstico de ESCLEROSIS MULTIPLE.”  Agrega la DSSA que “[a]ctualmente y en
razón del fallo favorable a la DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA,
proferido el 1 de septiembre de 2004, por carencia de legitimidad por activa,
no se han autorizado nuevos servicios.” Finalmente, para responder la pregunta
realizada por la Sala sobre el particular, expresa que la DSSA “… no realiza
cobro de copagos, estos son exigidos por la IPS donde el paciente es remitido.”
Destaca
la Sala que, nuevamente, la DSSA no aporta consideración alguna en torno al
derecho sustancial que puede tener la señora Zuluaga Aguirre a los servicios
que solicita.
VI.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia
Es competente esta Sala de la Corte
Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de
tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86
y 241-9 de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36
del Decreto 2591 de 1991.
2.      La agencia oficiosa en tutela
2.1.   De acuerdo con el artículo 86 de
la Constitución toda persona podrá acudir ante los jueces para solicitar la
tutela de sus derechos constitucionales fundamentales, por si misma o por quien
actúe en su nombre.
Esa posibilidad, contemplada
directamente en el texto constitucional, según la cual el amparo puede ser
solicitado por una persona distinta del titular de los derechos vulnerados,
pero que actúa en nombre de éste, fue desarrollada en el artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991 que, al regular la legitimidad y el interés para actuar en
tutela, estableció que por esta vía es posible agenciar derechos ajenos cuando
el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.
Sobre este particular, la Corte ha señalado que esa previsión del ordenamiento
procesal tiene como propósito “… asegurar a todos los ciudadanos, aún a
aquellos que se encuentran impedidos física o jurídicamente para actuar por sí
mismos, que puedan ejercer una acción judicial en la que se tome una
determinación concreta acerca de la posible violación de sus derechos
fundamentales y, de ser procedente, obtener un pronto remedio jurídico.”[1] Y de manera específica,
ha puesto de presente la Corporación que “[s]e trata una vez más –a través del
artículo 10 del Decreto 2591 de 1991- de asegurar la vigencia efectiva de los
derechos por encima de formalidades externas, en una manifestación de la
prevalencia del derecho sustancial, de conformidad con lo previsto en el
artículo 228 de la Carta.”[2].
A partir de su configuración normativa,
la Corte ha desarrollado los parámetros que permiten establecer la procedencia
de la agencia oficiosa en cada caso concreto:
a.       En primer lugar, es necesario que el agente
oficioso afirme actuar en calidad de tal.
b.      En segundo lugar, se requiere que el titular
del derecho amenazado o vulnerado se encuentre en imposibilidad de promover su
propia defensa[3].
El concepto de imposibilidad remite, ha dicho la Corte, a circunstancias
físicas, como la enfermedad, o a razones síquicas que pudieren haber afectado
el estado mental de la persona, o a la existencia de un estado de indefensión
que le impida acudir a la justicia.[4]
A este respecto, la Corte ha señalado que la norma que
regula la materia guarda relación con hechos y situaciones  de cualquier
naturaleza que imposibilitan la comparecencia directa del interesado, sin que
quepa elaborar de antemano “… una lista de circunstancias justificantes de la
forma en que se ha llegado a los estrados.”[5]
Se trata, ha dicho la Corte, de eventualidades que limitan a quien se considera
afectado para acudir ante el juez, y que lleven “… razonada y fundadamente al
agente oficioso a obrar sin poder expreso, como debería ocurrir normalmente.”[6] De manera expresa ha
señalado la Corporación que “…una enfermedad que incapacita al individuo, en
razón de su gravedad, haciendo que en la práctica le sea imposible actuar por
su propia cuenta, vale como motivo para admitir al agente oficioso”.[7]
c.       Las anteriores condiciones, por otra parte,
deben acreditarse al menos sumariamente en el proceso de tutela. Sin embargo,
ha dicho la Corte, tal exigencia no puede interpretarse formalmente, y el
cumplimiento de los requisitos de procedencia de la agencia oficiosa en tutela
“… no está supeditado a la existencia, dentro de la petición de tutela, de
frases sacramentales o declaraciones expresas que den cuenta de la agencia
oficiosa, pues bien puede ocurrir -como en el caso que es objeto de estudio en
esta oportunidad por parte de la Corte- que las circunstancias que impiden que
una persona actúe a nombre propio, justificando la intervención oficiosa de
otro, sean hechos que se desprenden naturalmente de la narración hecha por el
petente, cuya veracidad y alcance deben ser valorados por el juez, pudiendo,
incluso, desplegar sus atribuciones en materia probatoria para establecer la
certeza de las afirmaciones hechas.”[8]
d.      La apreciación de las condiciones
de procedencia de la agencia oficiosa en tutela debe hacerse de acuerdo con
criterios flexibles, que respondan a las particularidades de cada situación
concreta.  Sobre el particular la Corte ha expresado que no sería posible una
defensa cabal, adecuada y oportuna de los valores, principios y derechos
constitucionales, “… si la agencia oficiosa, en materia de tutela, se rigiera
por reglas inflexibles que no respondieran a las particularidades de cada
situación concreta”[9].
Así, la procedencia de la agencia oficiosa en tutela, ha dicho la Corte, “…
debe ser examinada según las características propias y los derechos
fundamentales involucrados en cada caso concreto”.[10]
e.       En materia de tutela, la
agencia oficiosa “… se encuentra desprovista de
requisitos tales como la caución y la ratificación posterior de los interesados
principales, que en otro tipo de diligencias judiciales se exigen, ya que,
tratándose del mecanismo de protección previsto en el artículo 86 superior, el
carácter informal de esta modalidad de intervención judicial se fundamenta en
la trascendencia social que reviste cualquier violación de los derechos
fundamentales, cuyo respeto es condición esencial de la convivencia pacífica.”[11]
2.2.   En el presente caso, la
accionante, de manera expresa, manifiesta obrar en calidad de agente oficiosa
a favor de su hermana, quien se encuentra en grave estado de salud. Aunque en
la solicitud de amparo no especifica cuales son las condiciones de salud de su
hermana que la imposibilitan para acudir por si misma al juez de tutela, en
declaración rendida ante el juzgado de primera instancia la accionante
manifestó que por su condición de salud, su hermana presenta dificultad al
caminar, tiene pérdida de la memoria y presenta mucha fatiga.
Si bien, tal como se expresó por el juez
de primera instancia para declarar la improcedencia de la agencia oficiosa, a
primera vista no aparece acreditado que la condición de salud de la señora Ana
Judid Zuluaga Aguirre la imposibilite para acudir por si misma al juez de
tutela, tal como se ha puesto de presente en esta providencia, las condiciones
de procedencia de esa figura procesal deben examinarse con criterio flexible y
a la luz de las circunstancias de cada caso en concreto.
En ese contexto, es preciso observar que
la señora Ana Judid Zuluaga, no obstante las dificultades propias de su
enfermedad debe desplazarse desde el municipio donde reside hasta Medellín para
solicitar y recibir los servicios médicos que requiere. Como consta en el
expediente, en esos trámites ha sido permanentemente asistida por su hermana,
quien, dado que reside en Medellín, se habría encargado de hacer la solicitud a
la DSSA con base en la prescripción del médico tratante.  Esto es, los trámites
administrativos propios de los servicios de salud que requiere Ana Judid
Zuluaga Aguirre se desarrollan en un municipio distinto al de su lugar de
residencia, y si bien por razones médicas se desplaza hasta Medellín, no
resulta razonable exigirle que asuma también, de manera directa, la carga de
tales trámites administrativos. De este modo, ante la negativa de la DSSA a
prestar los servicios que le fueron prescritos a su hermana, y dado que los
mismos se consideran urgentes para atender su condición de salud,  Gladis Zuluaga
Aguirre decidió, obrando como agente oficioso, acudir a la acción de tutela, en
beneficio de su hermana. En la medida en que se trata de solicitar la
realización de unos exámenes y el suministro de unos medicamentos, que por
interés directo de la señora Ana Judid Zuluaga Aguirre, le fueron prescritos
para atender una grave condición de salud, no cabe considerar que la actuación
de la agente oficiosa resulte lesiva de su autonomía, en cuanto que no se trata
de imponerle algo distinto de aquello que la misma agenciada había expresado
interés en obtener. Adicionalmente debe tenerse en cuenta que cuando, en razón
de la solicitud de amparo, la DSSA autorizó uno de los exámenes que le habían
sido prescritos a Ana Judid Zuluaga Aguirre, ésta, tal como consta en el
escrito remitido por la DSSA a la Corte, acudió a practicárselo, lo que muestra
claramente su aquiescencia a lo actuado por la agente oficiosa.
3.     Problema Jurídico
De acuerdo a la situación fáctica que ha
dado lugar a presente acción de tutela, le corresponde a esta Sala de Revisión
establecer, si el principio de dignidad humana y los derechos a la vida, la
salud, y la integridad personal de la señora Ana Judid Zuluaga Aguirre, han
sido vulnerados por parte de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, al
negarle la práctica de unos exámenes y el tratamiento prescrito por su medico
tratante.
4.      El derecho a la salud como
derecho fundamental y su protección por vía de la Acción de Tutela. Reiteración
de Jurisprudencia
En reciente decisión[12], esta Sala de Revisión
sintetizó la jurisprudencia constitucional relativa a la protección del derecho
a la salud por la vía de la acción de tutela cuando el mismo se encuentra en
conexidad con el derecho a la vida.
Así,
expreso la Corte que de manera reiterada se ha señalado que no obstante que el
derecho a la salud, per se, no ostenta el carácter de fundamental,
adquiere esta calidad en los casos en que, consideradas las circunstancias
concretas, se encuentre en conexidad con uno o varios derechos fundamentales
como la vida o la integridad personal. En la citada providencia, la Corte
remite a otros fallos de la Corporación en los que sobre el particular se ha
expresado:
“Los derechos fundamentales por conexidad
son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional,
sin embargo, les es comunicada esta calificación en virtud de la íntima e
inescindible relación con otros derechos fundamentales, de forma que si no
fueren protegidos los primeros en forma inmediata se ocasionaría la vulneración
o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio
derecho fundamental adquiere esa categoría cuando la desatención del enfermo
amenaza con poner en peligro su derecho a la vida”.[13]
También
se pone de presente que, en este mismo sentido, la jurisprudencia ha señalado:
“La prestación de los servicios de salud
como componente de la seguridad social, por su naturaleza prestacional, es un
derecho y un servicio público de amplia configuración legal, pues corresponde a
la ley definir los sistemas de acceso al sistema de salud, así como el alcance
de las prestaciones obligatorias en este campo (C.P. 48 y 49). La salud no
es entonces, en principio, un derecho fundamental, salvo en el caso de los
niños, no obstante lo cual puede adquirir ese carácter en situaciones concretas
debidamente analizadas por el juez constitucional, cuando este derecho se
encuentre vinculado clara y directamente con la protección de un derecho
indudablemente fundamental. Así, el derecho a la salud se torna fundamental
cuando se ubica en conexidad con el derecho a la vida o el derecho a la
integridad personal”.[14]
Por
otra parte, ha manifestado esta Corporación  que el derecho a la vida no puede
valorarse desde una perspectiva meramente formal, puesto que ese derecho no
sólo comprende la existencia como tal y la garantía contra la injusta privación
de la misma, sino que se extiende a la subsistencia en condiciones dignas, que
le permitan a su titular alcanzar un estado de salud lo más lejano posible al
sufrimiento y al dolor, de manera que pueda desarrollar plenamente su
personalidad. Puntualizó la Corte que “… la Constitución Política protege a
la persona contra las acciones u omisiones de autoridades o particulares que
pongan en grave peligro su vida, es decir, que de una u otra forma puedan
afectar no solo la existencia humana sino también la subsistencia en
condiciones dignas”, y que ello implica que, en algunos casos la protección
del derecho a la vida involucra necesariamente la protección del derecho a la
salud.
5.      Atención
en salud de las personas vinculadas al sistema general de seguridad social.
Responsabilidad de las entidades territoriales.
En
desarrollo del principio de universalidad que de acuerdo con la Constitución se
predica del servicio público de seguridad social en salud, el artículo 157 de
la Ley 100 de 1993 estipula la participación de todos los colombianos en el
sistema general de seguridad social en salud. La afiliación al sistema se
realiza de dos maneras: en el régimen contributivo propio de las personas con
capacidad de pago o en el subsidiado dirigido a la población pobre del país. La
cobertura del sistema de seguridad social tiene carácter progresivo, y en la
medida en que no todas las personas puedan afiliarse a través de alguno de los
dos sistemas, la ley ha previsto la categoría de los participantes vinculados,
que son definidos en el citado artículo 157 como “aquellas personas que por
motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
De
acuerdo con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 806 de 1998, que
reglamenta la afiliación al régimen de seguridad social en salud, “[s]erán
vinculadas al sistema general de seguridad social en salud las personas que no
tienen capacidad de pago mientras se afilian al régimen subsidiado.” Y conforme
al artículo 33 del mismo decreto, “[m]ientras se garantiza la afiliación a toda
la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas
al sistema general de seguridad social en salud, tendrán acceso a los servicios
de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de
oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de
recuperación vigentes.”
De
este modo, en lo que respecta a los afiliados, la atención en salud se suministra
conforme a los planes obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes
– contributivo y subsidiado – ofrecidos por las empresas promotoras de salud y
las administradoras del régimen subsidiado, respectivamente. Con relación a los
participantes vinculados, éstos tienen el derecho de acceso al servicio médico
en las instituciones de salud que administran los recursos públicos destinados
a ese efecto.
La
Ley 715 de 2001 establece claramente las competencias de las entidades
territoriales en materia de prestación de servicios de salud de los
participantes vinculados. El artículo 43-2 de la ley determina que corresponde
a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el sistema
general de seguridad social en salud en el territorio de su jurisdicción y le
asigna entre otras las funciones de gestionar la prestación de los servicios de
salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo
no cubierto con subsidios a la demanda, mediante instituciones prestadoras de
servicios de salud públicas o privadas. También debe financiar con recursos
propios o asignados por participaciones la prestación de servicios de salud de
esta población, así como también le corresponde organizar, dirigir, coordinar y
administrar la red de instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
en el departamento. Así, de manera general, y sin perjuicio de las previsiones
especiales contenidas en el artículo 49 de la Ley 715 de 2001, corresponde a
los departamentos, la atención en salud “en lo no cubierto por los subsidios a
la demanda”, esto es, el suministro del servicio público de salud a los
participantes vinculados que aún no han sido afiliados a una ARS.
De
esta manera, como se señaló por la Corte en la Sentencia T-498 de 2004, “… el
modelo legal dirigido a garantizar el derecho a la seguridad social en salud a
la población de menores ingresos permite el suministro de la atención, en
condiciones de accesibilidad suficiente, a los participantes vinculados.”
6.
Pago de cuotas de recuperación por parte de la población vinculada
Según
el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos
y cuotas moderadoras. Y de acuerdo con el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995,
a la población vinculada también corresponde cancelar cuotas de recuperación
por la prestación de servicios de salud. Su monto se ha establecido atendiendo
el nivel del SISBEN en el que haya sido clasificado el usuario. Sin embargo,
debe tenerse en cuenta el mismo artículo 187 de la Ley 100 de 1993 es claro en
señalar que “en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en
barreras de acceso para los más pobres”.
Esos
montos, para los vinculados al sistema fueron fijados, de manera general, en el
artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, así:
“ARTÍCULO 18. CUOTAS DE RECUPERACION. Son los dineros que debe pagar
el usuario directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
en los siguientes casos:
(...)
2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el
nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor
de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal
vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán
un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios
mínimos mensuales legales vigentes.
(...).”
Sobre
el particular es preciso observar, que no obstante el carácter general de la
disposición, y que los montos en ella contenidas se establecieron teniendo en
cuenta la capacidad económica de sus destinatarios, no puede pasarse por alto
que en su aplicación a los casos concretos pueden presentarse situaciones que den
lugar a barreras de acceso a los servicios de salud. Por esta razón, la Corte
ha sido clara en señalar que las cuotas de recuperación no resultan exigibles
en tales eventos. Así, por ejemplo, en la Sentencia T-411 de 2003, la Corte
señaló que a pesar de la legitimidad abstracta de las cuotas moderadoras y los
copagos como elementos de estabilización y racionalización del servicio,
teniendo en cuenta que los participantes vinculados al Sistema de Seguridad
Social no gozan de solvencia económica, y en ausencia de previsión normativa
expresa, abundan razones para que  sean exonerados de los pagos moderadores en
los mismos eventos en los que la exoneración opera para los afiliados a través
del régimen contributivo.[15]
De manera más general, la Corte ha señalado que “[l]os
jueces constitucionales están facultados para inaplicar las normas que regulan
el pago de cuotas adicionales al sistema de salud y emitir órdenes de amparo
tendientes a obtener la práctica del procedimiento médico requerido cuando en
cada caso concreto se verifique: a) Que el usuario carezca, de manera objetiva,
de los recursos suficientes para costear el pago adicional y no puede obtener
el procedimiento médico por otros medios (contratos de medicina prepagada,
planes complementarios de salud, beneficios laborales, etc.) y b)Que el
tratamiento o fármaco requerido es necesario para conservar la vida en
condiciones dignas y la integridad física del paciente”[16]
En
ese contexto, es claro que no obstante los topes que se han establecido para
los copagos a cargo de los participantes vinculados, los mismos pueden
resultar, en atención a las circunstancias de cada caso concreto,
desproporcionados, en atención al elevado costo de los tratamientos y lo
reducido de los ingresos de la persona que los requiere. En tales hipótesis la
Corte ha inaplicado las disposiciones que regulas esos copagos.
7.
Caso concreto
En el presente caso se cumplen todas las condiciones
que de acuerdo con la jurisprudencia hacen procedente la protección del derecho
a la salud por la vía de la acción de tutela.
En primer lugar, se trata de atender una enfermedad,
la esclerosis múltiple, que le ha sido diagnosticada a la beneficiara de la
acción y que, como en diversas ocasiones se ha puesto de presente de manera
general, en procesos de tutela que han sido objeto de pronunciamiento por la
Corte[17],
genera síntomas como parálisis, pérdida de equilibrio, problemas urinarios y de
visión, dolor, fatiga y pérdida de fuerza en las piernas. Por consiguiente, la
negación de los exámenes de diagnóstico y del medicamento específicamente
prescrito para combatir la enfermedad, resulta violatoria del derecho a la
salud en conexidad con los derechos a la integridad personal, a la dignidad
humana e incluso el derecho a la vida de la paciente[18]. Tal como se ha puesto
de presente en otras oportunidades, el no suministro del medicamento prescrito
puede generar deterioro neurológico severo y el empeoramiento de la enfermedad,
con riesgo, incluso, de dar lugar a discapacidades severas, o poner en peligro
la vida misma.
En segundo lugar, la beneficiaria de la presente
acción de tutela es una persona de escasos recursos, que de acuerdo con lo
expresado ante el juez de primera instancia por su hermana, carece de ingresos
propios y según certificación que obra en el expediente ha sido clasificada en
el nivel 2 del SISBEN. A todo lo cual se suma el carácter incapacitante y
progresivo de la enfermedad que padece, que le impide acceder a una actividad
productiva para la atención de sus necesidades básicas.
Como quiera que según obra en la certificación que se
aportó al proceso, la beneficiaria de esta acción accede al Sistema de
Seguridad Social en salud en calidad de vinculada, su atención corresponde a
las autoridades del respectivo Departamento.
Tal y como se anoto
anteriormente, quienes tienen la calidad de “vinculados” tienen derecho a ser
atendidos por las instituciones públicas y privadas que tienen contrato con el
Estado en los términos del artículo 33 del Decreto 806 de 1998:
“ARTICULO 33. BENEFICIOS DE
LAS PERSONAS VINCULADAS AL SISTEMA. Mientras se garantiza la afiliación a toda
la población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a los servicios
de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de
oferta de estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de
recuperación vigentes.
Adicionalmente, tendrán derecho a los
beneficios otorgados por concepto de accidente de tránsito y eventos
catastróficos de conformidad con las definiciones establecidas por el Decreto
1283 de 1996 o las normas que lo adicionen o modifiquen.”
Dado que Ana Judid Zuluaga Aguirre
participa en el sistema de Seguridad Social en Salud en calidad de vinculada,
la responsable de garantizar la prestación del servicio es la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia. Llama la atención de
la Corte el hecho de que (1) la DSSA no haya atendido el requerimiento
realizado por el juez de tutela para que se manifieste en torno a la solicitud
de amparo presentada en beneficio de Ana Judid Zuluaga Aguirre; que sin
embargo, y en atención a dicha solicitud, (2) haya accedido a la prestación de
uno de los servicios requeridos por la señora Zuluaga Aguirre y, finalmente,
(3) que en sede de revisión manifieste que no se le han brindado más servicios
en razón a que el fallo de tutela resultó favorable a la entidad, sin
pronunciarse sobre el derecho que pueda corresponderle a la señora Zuluaga
Aguirre, teniendo en cuenta que la decisión judicial obedeció a una consideración
de legitimación y no de derecho sustancial. Así, la entidad que en principio
tiene la responsabilidad de atender a una persona de escasos recursos
económicos y en grave condición de salud, muestra una ausencia total de
sensibilidad a hacia los derechos de esa persona y una evidente falta de
compromiso con las responsabilidades que le competen en materia de salud.
Sobre este
particular ya la Corte ha señalado que los participantes vinculados al Sistema
de Seguridad Social en Salud no pueden ser objeto de un trato discriminatorio,
por virtud del cual, no obstante la clara distribución de responsabilidades
prevista en el ordenamiento jurídico, se entorpezca, dificulte o dilate su
acceso a los servicios que requieren.[19]
En este caso, el silencio de la entidad demandada
resulta contrario a los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas
de la beneficiaria de la presente acción, quien se encuentra en graves
condiciones de salud, carece de fuente autónoma de ingresos, pertenece a la
población pobre del país, y está, por consiguiente, en una situación de
debilidad manifiesta, que, de acuerdo con el artículo 13 Superior, la hace
acreedora de la especial protección del Estado.  Por esta razón, la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia estaba en la obligación de disponer lo
necesario para garantizar el acceso de la señora Zuluaga Aguirre a los exámenes
y los tratamientos que requiere para el manejo de su grave condición de salud.
Con base en las anteriores consideraciones, y teniendo
en cuenta que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia no respondió al
requerimiento judicial para formular descargos, esta Corte dará protección al
derecho a la salud en conexidad con la vida de Ana Judid Zuluaga Aguirre, para
lo cual se ordenará a la entidad accionada que disponga la realización de los
exámenes y suministre los medicamentos que requiere la señora Zuluaga Aguirre
según las especificaciones del médico tratante, sin aplicar la regulación vigente
en materia de copagos, dada la precaria situación económica de la beneficiaria
de esta acción. Del mismo modo se prevendrá a la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia para que, en este caso y en otros de la misma naturaleza, asuma la
responsabilidad que le corresponde y  se abstenga de conductas dilatorias o que
no contribuyan efectivamente a brindar la respuesta que el ordenamiento
jurídico ha previsto para la protección del derecho a la salud de los
participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud.
VII.   DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- LEVANTAR la suspensión de términos ordenada en el
presente proceso.
Segundo.-  REVOCAR la sentencia proferida el 1 de septiembre de 2004 por
el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Medellín, que negó por carencia de
legitimidad activa la tutela interpuesta por Gladis Zuluaga Aguirre en calidad
de agente oficiosa de su hermana Ana Judid Zuluaga Aguirre, y en su lugar
CONCEDER el amparo solicitado.
Tercero.- ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que en
el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, disponga lo necesario para que a ANA JUDID ZULUAGA AGUIRRE se le
practiquen los exámenes prescritos y se le suministre el medicamento INTERFERON
BETA 1B BETAFERON que le fue ordenado por su médico tratante, de acuerdo con
las prescripciones por él señaladas, sin aplicar la normatividad sobre
copagos.
Cuarto.- ORDENAR que por Secretaría General se libren las
comunicaciones previstas en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los
efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]    Sentencia T-452
de 2001,M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[2]     Sentencia T-044 de 1996. M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[3]  En
la Sentencia T-044 de 1996, reiterada en numerosas oportunidades, se puntualiza
que uno de los elementos esenciales para la procedencia de la agencia oficiosa
en tutela es  la necesidad de demostrar que el titular del derecho amenazado o
vulnerado se encuentra en incapacidad de promover su propia defensa.
[4]    Ver Sentencia  SU-707 de 1996 M.P.
Hernando Herrera Vergara
[5]     Sentencia T-350 de
2000 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[6]    Ibid.
[7]    Ibid.
[8]
T-452 de 2001, M.P Manuel
José Cepeda Espinosa
[9]   Sentencia
T-555 de 1996 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[10]  Ibid.
[11]  T-452
de 2001
[12] Sentencia T-726 de 2004, M.P.
Rodrigo Escobar Gil
[13]    Sentencia T-571 de
1992 M.P. Jaime Sanin Greiffenstein.
[14]    Sentencia C-177 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[15]  En la actualidad
el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General
de Seguridad Social en Salud se encuentra previsto en el Decreto 260 de 2004,
en cuyo artículo 7º  se dispone que deberán aplicarse copagos a todos los
servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de 1.
Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control en atención
materno infantil. 3. Programas de control en atención de las enfermedades
transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5. La atención
inicial de urgencias, y  6. Los servicios sometidos al cobro de cuotas
moderadoras.
[16]    T-1021 de 2003 M.P.
Jaime Córdoba Triviño
[17]   Ver
sentencias T-282 de 1999, T-324 de 2003, T-828 de 2004 y T-306 DE 2005.
[18]   En la sentencia T-282 de 1999, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, se
ordenó al Seguro Social el suministro del medicamento Interferón Beta 1b para
el tratamiento de la esclerosis múltiple que sufría una paciente.  Dicha
enfermedad le produjo la parálisis del lado izquierdo de su cuerpo, razón por
la cual se consideró que la negación del medicamento comprometía el derecho a
la vida y a la integridad física. En la Sentencia T-828 de 2004, M.P. Rodrigo
Uprimny Yepes, la Corte consideró que el no suministro del medicamento Interferón
Beta 1B, prestación excluida del Plan Obligatorio de Salud, amenazaba el
derecho a la integridad personal, a la dignidad humana e incluso el derecho a
la vida de la paciente. En la Sentencia T- 306 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas
Hernández, se recogió una prueba aportada por la entonces accionante durante el
trámite de la primera instancia, correspondiente a la bibliografía relacionada
con la enfermedad de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU y los
Institutos Nacionales de Salud, conforme a la cual: “La esclerosis múltiple
es un trastorno del cerebro y la médula espinal (sistema nervioso central)
provocado por el daño progresivo de la cubierta externa de las células
nerviosas (mielina).  Esto produce una disminución del funcionamiento del nervio
que puede conducir a una variedad de síntomas. No se conoce cura para la
esclerosis múltiple hasta el momento; sin embargo, existen terapias
prometedoras que pueden retardar el progreso de la enfermedad. El tratamiento
está dirigido a controlar los síntomas y mantener las funciones corporales del
paciente para proveer una máxima calidad de vida.”
[19]    Ver Sentencia T-884 de 2003, M.P.
Jaime Córdoba Triviño