T-749-01
Sentencia T-749/01
Sentencia T-749/01
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Es requisito que el tratamiento
esté determinado por el médico tratante
Para que prospere la acción de tutela contra alguna EPS, ha
reiterado esta Corporación que el tratamiento debe estar determinado por el
médico tratante. En consecuencia, no es válida la orden dada por un médico
particular no vinculado a la EPS accionada. Si el accionante decide acudir a un
médico diferente a los que están suscritos a la EPS, debe asumir por cuenta
propia los gastos derivados del tratamiento. Esta Corporación ha entendido por
médico tratante el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que
examine como médico general  o como médico especialista al respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico que ostente tal calidad,
el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la realización de
tratamiento determinado por el médico particular.
DERECHO A LA SALUD-Cirugía de senos que tiene principalmente fines estéticos
Si no se demuestra que una cirugía que en
principio está catalogada como de carácter estético compromete el derecho a la
salud en conexidad con la vida en condiciones dignas no procede la tutela. Al
no verse comprometido un derecho de carácter fundamental, no procede la
protección del derecho a la salud  individualmente considerado. Si bien en casos anteriores esta Corte ha concedido la
tutela en casos en los cuales la EPS no accedía a realizar la cirugía por
considerarla de carácter estético en virtud de la vulneración que esto
implicaba al derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas,
en esta ocasión no se concederá la tutela por considerar que el acervo
probatorio no es suficiente ni claro para demostrar la efectiva vulneración de
los derechos de la accionante, el dictamen quienes no son médicos tratantes,
para vincular a la EPS a la realización de una cirugía. Se deduce que el
defecto físico que presenta la accionante no es mayor obstáculo para el
desenvolvimiento de sus relaciones intrafamiliares.  En el concepto del médico
tratante no consta ninguna observación referente a perturbaciones psicológicas
de la paciente por su apariencia física o remisión alguna a psicoterapia en
virtud a su actual estado de salud. Inclusive en el informe médico del médico
particular que está viendo a la accionante no consta anotación alguna sobre
problemas psicológicos.
DERECHO A LA SALUD-Tratamiento para aliviar dolor
Si bien del acervo probatorio no se desprende la certeza del
perjuicio psicológico actual en virtud de la apariencia física de la
peticionaria, sí está probado de manera clara que la peticionaria presenta
dolor mamario  severo frente al cual el médico tratante determinó la
“realización [de] tratamiento del dolor por clínica del dolor y fisioterapia”.
Es obligación de la EPS actuar en consecuencia suministrándole todos los
tratamientos necesarios que determine el médico tratante para aliviar los
padecimientos de la actora.
Referencia: expediente T- 454724
Peticionario: XXXX[1]
Accionado: Fuerzas
Militares de Colombia – Dirección de Sanidad
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY
CABRA
Bogotá D.C., doce  (12)  de julio de dos mil
uno (2001)
La Sala Sexta de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados doctores, Eduardo Montealegre Lynet, Alvaro Tafur
Galvis y Marco Gerardo Monroy, quien la preside,  en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales han pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de la sentencia
proferida por el Tribunal Superior de Distrito Judicial, Sala Penal, el 15 de
febrero de 2001 y la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Penal, el 3 de
abril de 2001
I.HECHOS
1.     Manifiesta la accionante que en 1999 acudió a los servicios de una
cosmetóloga para mejorar la apariencia física de sus senos. Aduce que en virtud
de tales procedimientos comenzó a presentar graves problemas de salud en la
región mamaria que requirieron una intervención quirúrgica – mastectomía
subcutánea bilateral -.
2.     Expresa la accionante que la Institución de Salud de las Fuerzas
Armadas, aduciendo que la situación que se presentaba se había dado por su
exposición voluntaria a tal tratamiento, no accedió a la práctica de la cirugía
debiendo ser costeada de manera particular en la Clínica de la Asunción de
Barranquilla por el doctor Aulio E. Bustos Díaz.
3.     Con posterioridad a la realización de la mencionada cirugía, acudió
a la dirección de Sanidad de las Fuerzas Armadas para que se le tratara el
dolor mamario que estaba padeciendo y se le practicara una segunda cirugía
reconstructiva de la región mamaria para así poder estabilizar su estado
emocional que se había visto gravemente perjudicado con la pérdida de sus senos
y la reconstrucción parcial de los mismos.
4.     La entidad accionada,  no accedió  al cubrimiento total de la
cirugía por considerarla estética.
Contestación de la entidad accionada
1. Aduce la accionada que para la realización de la primera cirugía
esta institución sí prestó asistencia oportuna a la accionante en cuanto se dio
trámite al gasto de pago de hospitalización mas no al de honorarios
profesionales por considerar que se trataba de una cirugía de carácter estético
la cual había sido necesaria por la realización de un mal procedimiento
estético que se practicó la paciente por cuenta propia.
2. Con respecto a la segunda cirugía reconstructiva, manifiesta la
accionada que ya se le comunicó a la accionante que sí se le realizaría tal
procedimiento quirúrgico  pero que ella debería cubrir únicamente el costo de
la prótesis.
3. Tal prótesis está excluida según el acuerdo 001, artículo 16, del
Consejo Superior de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional el cual sólo
permite el cubrimiento de prótesis funcionales de miembros superiores e
inferiores.
II. DECISIONES JUDICIALES
Primera instancia
En sentencia del 15 de febrero de 2001, el
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, Sala Penal, denegó la
presente tutela por considerar que la finalidad de la nueva intervención
quirúrgica es puramente estética, como se deduce del concepto del médico
tratante ya que esta permite obtener mejores resultados en la forma de los
senos de la paciente. El suministro de implantes sólo debe ser cubierto en caso
de implicar mejoría de carácter funcional. Sin embargo, advierte el Tribunal
que  el hecho de que el problema en los senos haya sido consecuencia del
procedimiento estético escogido voluntariamente por la accionante, no es excusa
para que la entidad accionada no preste la atención médica necesaria para la
total recuperación psicofísica de la accionante, excluyendo el implante en
cuestión. Lo buscado por la accionante con la práctica del tratamiento estético
no era la enfermedad sino el mejoramiento de su aspecto personal.
Segunda instancia
En sentencia
de 3 de abril de 2001, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Penal,
confirmó la decisión del a quo por considerar que según el acervo probatorio la
accionante no presenta un problema de salud de tal índole que sea susceptible
de ser protegido a través de la tutela. Además, no hay pruebas suficientes que
lleven a concluir que la dignidad de la actora se está viendo afectada en grado
tal que le impida un normal desenvolvimiento en la coteidaneidad por el
aparente deterioro de la prótesis mamaria. Al contrario, del informe presentado
por el centro de atención a la familia Nuestra Casa se deduce que
intrafamiliarmente se ha asumido con madurez la nueva situación de vida que
ella y su marido deben afrontar.
III.  PRUEBAS
Constan en el expediente las siguientes
pruebas:
1.
Constancia expedida el 19 de abril de 2000 según
la cual la accionante es beneficiaria de la Dirección de Sanidad de las Fuerzas
Militares de Colombia – Ejército de Colombia-
2.
Historia clínica de la accionante hasta octubre
20 de 2000 de la Clínica Médico Vital de Barranquilla donde consta que el
primer procedimiento quirúrgico realizado – reconstrucción mamaria a  expensas
de los músculos pectorales  mayores, ayudando con prótesis mamarias de
silicona- “se consideró como un primer tiempo quirúrgico, ya que la invasión
del material del cuerpo extraño era bastante significativa quedando mucho
sobrante de piel mamaria el cual no lo tratamos quirúrgicamente porque había
muy poca irrigación mamaria y se corría el riesgo de una necrosis mamaria
total. Es la causa por la cual la paciente amerita un segundo tiempo
quirúrgico, por que hasta este momento (1 año después de la primera cirugía)
contamos con una buena irrigación mamaria a la paciente y permite darle mayor
volumen y mejor moldeamiento a la paciente y así poder estabilizar un mejor
aspecto psico-social a la paciente.”
3.
Escrito de agosto 17 de 2000 del Director de
Sanidad del Ejército según el cual se autoriza el procedimiento quirúrgico  a
la accionante, pero sólo se cubrirá los gastos relacionados con hospitalización
e insumos de cirugía, mas no los implantes  mamarios y honorarios del cirujano
plástico en lo referente al aspecto estético.
4.     Informe del Centro de Atención a la Familia de octubre 5 de 2000 del
tratamiento realizado de septiembre de 1999  a septiembre de 2000 en el cual
consta que “actualmente el caso en esta institución está cerrado por haber
terminado el proceso donde el crecimiento y funcionalidad a nivel de pareja y
familiar ha mostrado madurez para continuar la evolución propia del ciclo de la
vida que les tocará afrontar”
5.
Concepto del médico tratante del Hospital
Militar Central de febrero de 2000 en el cual consta que a la paciente se le
realizó en diciembre de 1999 una mastectomía subcutánea con reconstrucción
inmediata con prótesis, que en la actualidad presenta dolor mamario bilateral,
prótesis submusculares con asimetría en proyección, localización alta con
desplazamiento asimétrico y elevación de estas con contracción muscular, además
de ser prótesis de base ancha para torso de la paciente. En tal concepto se
determina como plan: “primero se debe realizar tratamiento del dolor por
Clínica del dolor y fisioterapia. En cuanto al resultado estético se puede
mejorar. Como opinión personal se sugiere cambio de Prótesis con pexia
mamaria.”
6.
Concepto médico de diciembre 29 de 2000 del
doctor Leonardo Forero Obregón -médico particular- según el cual la accionante
sufre de encapsulamiento severo que le causa dolor con limitación de su
actividad física cotidiana, tiene cicatrices hipertróficas y dolorosas. En el
mismo se menciona el procedimiento médico requerido: cambio de prótesis por
prótesis biodimensional más corrección de cicatrices bajo anestesia general.
IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
A. Competencia.
Esta Corte es competente de conformidad con
los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, y el decreto 2591 de 1991,
para revisar el presente fallo de tutela.
B. Fundamentos
Problema Jurídico
En el
presente caso se debe determinar si la no realización del cambio de prótesis de
la accionante y el no reembolso de lo pagado por la primera cirugía realizada
vulneran su derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas.
Necesidad de determinación del tratamiento del
accionante por el médico tratante
Para que
prospere la acción de tutela contra alguna EPS, ha reiterado esta Corporación
que el tratamiento debe estar determinado por el médico tratante. En
consecuencia, no es válida la orden dada por un médico particular no vinculado
a la EPS accionada. Si el accionante decide acudir a un médico diferente a los
que están suscritos a la EPS, debe asumir por cuenta propia los gastos
derivados del tratamiento.
Esta
Corporación ha entendido por médico tratante el profesional vinculado
laboralmente a la respectiva EPS que examine como médico general  o como médico
especialista al respectivo paciente. [2] De no provenir la prescripción del médico que ostente tal calidad,
el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la
realización de tratamiento determinado por el médico particular.
No procedencia de la tutela para la
realización de cirugías de carácter estético
Si no se demuestra que
una cirugía que en principio está catalogada como de carácter estético
compromete el derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas[3] no procede la tutela[4]. Al no verse comprometido un derecho de carácter
fundamental, no procede la protección del derecho a la salud  individualmente
considerado[5].
Del caso en concreto
Si bien en
casos anteriores esta Corte ha concedido la tutela en casos en los cuales la
EPS no accedía a realizar la cirugía por considerarla de carácter estético en
virtud de la vulneración que esto implicaba al derecho a la salud en conexidad
con la vida en condiciones dignas, en esta ocasión no se concederá la tutela
por considerar que el acervo probatorio no es suficiente ni claro para
demostrar la efectiva vulneración de los derechos de la accionante, el dictamen
del médico tratante no es muy explícito en cuanto a la necesidad imperiosa de
la realización de tal cirugía, y no se puede tomar el dictamen del Doctor
Bustos y el Doctor Leonardo Forero Obregón, quienes no son médicos tratantes,
para vincular a la EPS a la realización de una cirugía.
De las
pruebas aportadas al proceso no hay ninguna, aparte del testimonio de la
peticionaria que demuestre que  la actual apariencia física de la accionante
está causando graves perjuicios en las relaciones con su pareja, depresiones, o
problemas en las relaciones con su entorno social. Si bien consta el informe
terapéutico del centro de atención a la familia Nuestra Casa, en el cual se
reseña la terapia que tuvo la accionante de septiembre de 1999 a septiembre de
2000, periodo en el cual sí pasó por graves crisis psicológicas y estados
depresivos, al final de tal informe consta que “el caso en esta institución
está cerrado por haber terminado el proceso donde el crecimiento y
funcionalidad a nivel de pareja y familiar ha mostrado madurez para continuar
la evolución propia del ciclo de la vida que les toca afrontar”. De lo anterior
se deduce que el defecto físico que presenta la accionante no es mayor
obstáculo para el desenvolvimiento de sus relaciones intrafamiliares.  En el
concepto del médico tratante no consta ninguna observación referente a
perturbaciones psicológicas de la paciente por su apariencia física o remisión
alguna a psicoterapia en virtud a su actual estado de salud. Inclusive en el
informe médico del médico particular que está viendo a la accionante no consta
anotación alguna sobre problemas psicológicos.
Valga la pena
aclarar que si bien del acervo probatorio no se desprende la certeza del
perjuicio psicológico actual en virtud de la apariencia física de la
peticionaria, sí está probado de manera clara que la peticionaria presenta
dolor mamario  severo frente al cual el médico tratante determinó la
“realización [de] tratamiento del dolor por clínica del dolor y fisioterapia”.
Es obligación de la EPS actuar en consecuencia suministrándole todos los
tratamientos necesarios que determine el médico tratante para aliviar los
padecimientos de la actora.
Como se
expresó en la parte considerativa, es necesario que el tratamiento a seguir sea
determinado por el médico tratante de la EPS para que este vincule a la entidad
con la prestación de los servicios médicos determinados. En el presente caso de
lo dicho por el médico tratante no se desprende la existencia de una orden
inequívoca y explícita de la necesidad de cirugía. Los términos en los que se
expresa el médico son de sugerencia o concepto personal: “en cuanto al
resultado estético se puede mejorar. Como opinión personal se sugiere cambio de
prótesis con pexia mamaria.”  Además, el médico tratante no estableció nexo
causal alguno entre la realización de la cirugía estética y la mejoría del
dolor mamario de la paciente o la solución de algún problema psicológico.
Los
tratamientos que tengan naturaleza estética están en principio excluidos del
POS, a menos que se demuestre su relación con el derecho a la salud en
conexidad con la vida, y la EPS puede negar su cobertura. La EPS actuando según
los parámetros del POS le manifestó a la accionante que : “teniendo en cuenta
que mediante radiograma 408823 (...) esta dirección  autoriza el procedimiento
quirúrgico de la señora XXX, al respecto sólo se autoriza el reconocimiento de
los gastos relacionados con hospitalización e insumos de cirugía a tarifas del
ISS; los implantes mamarios y honorarios del cirujano plástico en lo que
respecta al aspecto netamente estético debe asumirlos directamente el usuario.”
No es válido para vincular a la EPS el concepto del Dr. Forero Obregón según el
cual la paciente necesita cambio por  prótesis biodimensional más corrección de
cicatrices bajo anestesia general porque el no es médico tratante de la
entidad. Por las mismas razones, tampoco vincula a la EPS el concepto del
médico particular que realizó la primera intervención quirúrgica en opinión del
cual “la paciente amerita un segundo tiempo quirúrgico, porque hasta ese
momento (1 año después de la primera cirugía) contamos con una buena irrigación
mamaria y permite darle mayor volumen y mejor moldeamiento mamario a la
paciente y así poder estabilizar un mejor tratamiento psico-social a la misma”.
DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
PRIMERO : CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Distrito
Judicial, Sala Penal, el 15 de febrero de 2001 y la Corte Suprema de Justicia,
Sala de Casación Penal, el 3 de abril de 2001 y en consecuencia no conceder la
tutela del derecho a la salud en conexidad con la vida de la accionante.
SEGUNDO: PREVENIR  a la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares de Colombia para
que realice todos los tratamientos necesarios para mitigar el dolor mamario de
la accionante que determine el médico tratante.
TERCERO: Para
los efectos del artículo 36 del decreto 2591 de 1991, el juzgado de
origen hará las notificaciones y tomará las medidas conducentes para el
cumplimiento de esta sentencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese
en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNET
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
El nombre de la accionante se mantendrá en reserva por solicitud de la misma
(fl. 30)
[2]
Ver sentencia T-378/00 M.P. Alejandro Martínez Caballero
[3]
Esta corporación ha tutelado en varias ocasiones el derecho a la salud en
conexidad con la vida en condiciones dignas de mujeres que han necesitado
mamoplastia reductora, operación que en principio es considerada de carácter
estético, cuando el gran tamaño de sus senos causaba fuertes dolores de espalda
(Ver sentencia T-461/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra). También se ha
tutelado el derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas
de una menor a quien no le crecía uno de sus senos para que se le colocara la
prótesis así el síndrome de poland del cual padecía no comprometiera aspectos
funcionales por encontrarse que la carencia de tal miembro implicaba un grave
perjuicio psicológico y el concepto de salud también engloba tal aspecto
(T-566/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra). Finalmente se ha tutelado el
derecho a la salud en conexidad con la vida en condiciones dignas de una mujer
que sufría graves depresiones a causa de la supresión de sus senos como
consecuencia del cáncer que padecía. En tal tutela se ordenó a la EPS la
realización del implante (Ver sentencia T-572/99 M.P. Fabio Morón Díaz)
[4]
Ver sentencia T-449/97 M.P. Hernando Herrera Vergara . En este caso no se
concedió la tutela al accionante que solicitaba se le realizara cirugía de
carácter estético por unas cicatrices que le quedaban en la ceja  después de un
accidente.
[5]
Ver sentencia T-757/98 M.P. Alejandro Martínez Caballero. En este caso no se
tuteló el derecho al la salud de una señora que por tener un nódulo quístico en
la ceja derecha de crecimiento lento el cual no producía trastornos en la
visión pero alteraba las proporciones del rostro solicitaba la realización de
cirugía plástica.