T-130-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-130/07
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de
alto costo
PRECEDENTE CONSTITUCIONAL SOBRE LA ACTUACION DE LOS COMITES TECNICO
CIENTIFICOS
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Es requisito que el tratamiento o medicamento esté determinado por
el médico tratante
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Suministro
de medicamentos por EPS a enfermo de cáncer
Referencia: expediente T-1465022
Acción de tutela interpuesta Fernando Domínguez Morales contra
SANITAS E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá, D.C.,
veintidós (22) de febrero de dos mil siete (2007).
La Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Cuarenta Civil Municipal
de Bogotá, que resolvió la tutela instaurada por Fernando Domínguez Morales
contra Sanitas, Entidad Promotora de Salud.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos y
acción de tutela interpuesta
El ciudadano
FERNANDO DOMINGUEZ MORALES, persona de 75 años de edad, afiliado cotizante al
régimen contributivo de seguridad social en salud administrado por SANITAS
E.P.S., padece de cáncer de próstata y por esa razón, debe consumir ciertos
medicamentos recomendados por su médico tratante.
Según su
apoderado, desde hace algunos años el accionante es tratado de adenocarcinoma
de próstata por el médico Fabián Daza Almendrales, adscrito a Colsánitas,
Medicina Prepagada. Debido al progreso de la enfermedad y la gravedad de la
misma, en las últimas consultas le fueron prescritos con carácter indefinido,
dos medicamentos específicos para tratar su enfermedad: ACETATO DE
LEUPROLIDE (LUPRON) amp. 375 mg. No. 3 y BICALUTAMIDA (Casodex) comp.50mg
No. 30 para tomar un gragea diaria “hasta nueva orden.”[1]
Los medicamentos
mencionados no son suministrados por la EPS demandada porque no se encuentran
dentro del listado del Plan Obligatorio de Salud, y a pesar de que el
peticionario ha comprado con anterioridad el medicamento denominado Lupron,
desde hace unos meses la prescripción médica se hizo por tiempo indefinido y se
agregó también, “hasta nueva orden”, la droga llamada Casodex que antes no
estaba en la indicación médica. Tal circunstancia hace imposible obtener las
drogas medicadas, en tanto el accionante en su condición de pensionado tiene
una mesada de $ 1.246.000 y el costo de ambos medicamentos asciende a
$1.500.000.
Señala la
demanda, que en el mes de agosto de 2006 se radicó ante el COMITÉ TECNICO
CIENTÍFICO DE LA EPS SANITAS, la solicitud de los medicamentos relacionados y
en comunicación de 1-11001-0608396 del 28 de agosto de 2006, el Comité
respondió que dicha solicitud era improcedente, toda vez que no cumplía con los
requisitos establecidos en la Resolución 3797 de 2004 expedida por el Ministerio
de Salud.
Por lo anterior,
el actor solicitó la protección de los derechos fundamentales a la vida,
integridad física y salud, mediante una orden de amparo dirigida a Sanitas
E.P.S. destinada al suministro de los medicamentos descritos, de acuerdo con las
condiciones y dosis ordenadas por el médico tratante.
La entidad
accionada no respondió la presente tutela, a pesar de que fue debidamente
vinculada. Sin embargo, la Empresa Colsánitas Medicina Prepagada, que no fue
demandada, pero a quien el juez de instancia le notificó la acción interpuesta,
respondió señalando que el suministro de los medicamentos que solicita el
accionante ya se habían negado también por esa entidad, aduciendo que el
contrato excluye expresamente los medicamentos para tratamientos ambulatorios.
Concluyó, no obstante, que el actor puede reclamarle a la EPS Sanitas los
medicamentos descritos, en la medida en que siendo “NO POS”, la EPS puede
recobrar al Fosyga.
2. Pruebas
relevantes allegadas al expediente
Las siguientes
pruebas son relevantes para la revisión de la presente tutela:
- A folio 19 del
expediente, copia de cédula de ciudadanía del accionante.
- A folio 2,
copia del dictamen del Comité Técnico Científico de Sanitas EPS.
- A folios 3- 17
copia de las últimas fórmulas médicas.
- A folio 18
copia del carné de la EPS SANITAS.
3. Decisión
judicial objeto de revisión
En sentencia del
4 de octubre de 2006, el Juzgado Cuarenta Civil Municipal de Bogotá, negó la
protección de los derechos fundamentales invocados por el ciudadano FERNANDO
DOMINGUEZ MORALES. Para el juez de tutela, el actor no acreditó suficientemente
su carencia de ingresos para sufragar por sí mismo el valor de los medicamentos
reclamados. Tal circunstancia, unida al hecho de que en ocasiones pasadas pudo
comprar por su cuenta las drogas recetadas y no existir un hecho sobreviviente
que lo imposibilite ahora para adquirirlas, impide la concesión del amparo
deprecado.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
1.
Competencia
A través de esta
Sala, la Corte Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida
en el proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con
los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema
jurídico
De acuerdo con
los antecedentes expuestos, corresponde a la Sala determinar si la negativa de
Sanitas E.P.S. a suministrar los medicamentos ordenados por el médico tratante
del señor Fernando Domínguez Morales, vulnera los derechos constitucionales a
la vida, a la integridad física y a la salud de este último.
Para ello, se
reiterará el precedente fijado por la Corte respecto a la inaplicación de las
normas del plan obligatorio de salud que regulan la exclusión de fármacos y
procedimientos médicos y a las condiciones de legitimidad constitucional de las
decisiones adoptadas por los comités técnico científicos. A la luz de las
reglas jurisprudenciales que arroje este análisis, se resolverá el caso concreto.
3. Reglas sobre la inaplicación de las
normas que regulan la exclusión de prestaciones del plan obligatorio de salud.
Reiteración de jurisprudencia.
Los requisitos
constitucionales para la inaplicación de las normas del plan obligatorio del
régimen contributivo de seguridad social en salud que determinan la exclusión
del suministro de medicamentos o procedimientos terapéuticos es uno de los
asuntos más reiterados en la jurisprudencia de esta Corporación.[2]
Este precedente establece reglas que tienen por objeto resolver la tensión
entre la efectividad de los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad propios de la seguridad social (Art. 48), que justifican la
delimitación de las responsabilidades de naturaleza prestacional a cargo de las
entidades promotoras de salud y la debida protección de los derechos
fundamentales de los usuarios del servicio, en especial la vida en condiciones
dignas y la integridad física.
Con base en
estos presupuestos, la jurisprudencia ha fijado las condiciones fácticas que
deben concurrir en cada caso concreto para la inaplicación de las normas del
plan obligatorio que excluyen determinados fármacos o procedimientos médicos.
Estos requisitos son los siguientes:
a.
“Que la ausencia del fármaco o procedimiento
médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la vida o la
integridad física del paciente, bien sea porque se pone en riesgo su existencia
o se ocasione un deterioro del estado de salud que impida que ésta se
desarrolle en condiciones dignas.
b.   “Que no exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento
o tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para
garantizar el mínimo vital del afiliado o beneficiario.
c.
“Que el paciente carezca de los recursos
económicos suficientes para sufragar el costo del fármaco o procedimiento y
carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes
complementarios de salud, medicina prepagada o programas de atención
suministrados por algunos empleadores.
d.   “Que el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya
sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional
que debe estar adscrito a la entidad prestadora de salud a la que se solicita
el suministro.” [3]
La labor del
juez de tutela, en este sentido, consiste en verificar el cumplimiento de cada
uno de estos requisitos y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el
amparo de los derechos fundamentales invocados y ordenar el suministro del
tratamiento médico que se trate.
4. Precedente constitucional sobre la actuación
de los comités técnico científicos. Reiteración de jurisprudencia
De conformidad
con las circunstancias propias del asunto de la referencia, la Sala considera
necesario reiterar su doctrina respecto a las controversias entre las
prescripciones del médico tratante y las decisiones adoptadas por el comité
técnico científico de la entidad promotora de salud. Este asunto fue tratado a
profundidad en la Sentencia T-344/02[4], de la cual se
derivan las siguientes reglas jurisprudenciales, que constituyen precedente
obligatorio en el caso que ocupa a la Sala:
1.
Uno de los requisitos esenciales para la
procedencia de la acción de tutela para la inaplicación de las normas del plan
obligatorio de salud es que se compruebe suficientemente la necesidad del
suministro del fármaco o procedimiento que se trate. Este juicio de necesidad,[5]
de manera principal y prevalente, es resuelto por el médico tratante adscrito a
la entidad promotora de salud, quien posee la competencia científica y el
conocimiento preciso acerca de la enfermedad padecida por el usuario.
2.
De acuerdo con las normas legales que regulan la
materia, el comité técnico científico es un organismo administrativo,
perteneciente a las entidades promotoras de salud, que tiene como función
principal garantizar la prestación del servicio a los usuarios en condiciones
de calidad. Este comité, por tanto, no tiene la facultad de prescribir
medicamentos –competencia exclusiva del médico tratante-, sino sólo autorizar
los que aquel ordena y que están excluidos del plan obligatorio de salud.
3.
Existe un grupo de circunstancias por las cuales
el comité técnico científico niega la autorización de un procedimiento médico
excluido que resultan inadmisibles a partir de la jurisprudencia
constitucional. Entre ellas, la negativa basada solamente en el hecho que el
medicamento no hace parte del plan obligatorio, la ausencia de peligro a la
vida en su sentido biológico en desconocimiento de la eficacia del principio de
dignidad humana, la falta de información suficiente sobre el estado de salud
del usuario y la falta de utilización de otras alternativas terapéuticas
contenidas en el plan obligatorio, cuando éstas se consideran en abstracto y no
en relación con su efectividad en el tratamiento de la enfermedad del paciente.
4.
La prescripción del médico tiene, como se dijo,
naturaleza prevalente respecto a los demás funcionarios de la entidad promotora
de salud. Por tanto, el comité técnico científico sólo podrá cuestionar
excepcionalmente dicha orden y, en consecuencia, negar la autorización del
medicamento o procedimiento excluido del plan obligatorio, cuando exponga
argumentos contrarios a los utilizados por el médico tratante. Estas razones
deben fundarse en el concepto médico de especialistas en el campo en cuestión y
en un conocimiento completo y suficiente del caso específico del usuario.
En conclusión,
la Sala advierte que la jurisprudencia constitucional ha otorgado un alto valor
a la prescripción realizada por el médico tratante. En tal sentido, el comité
técnico científico no constituye una instancia de validación de la orden
médica, sino que, al contrario, es un órgano administrativo que debe garantizar
la calidad del servicio ofrecido por las entidades promotoras de salud. De este
modo, sólo posee una competencia residual y excepcional para revocar las
alternativas terapéuticas adoptadas por el médico tratante y previo
cumplimiento de los requisitos antes descritos.
5. Caso
concreto
La decisión del
asunto de la referencia, de conformidad con la argumentación expuesta, tendrá
dos componentes definidos. En primer lugar, la Sala comprobará el cumplimiento
de los requisitos para la inaplicación de las normas del plan obligatorio de
salud que excluyen los fármacos ordenados por el médico tratante. Si la
respuesta a estas condiciones es satisfactoria, en segundo lugar, se
determinará si la decisión adoptada por el comité técnico científico de la
entidad demandada se ajustó a los lineamientos planteados por la jurisprudencia
constitucional.
1. En relación con el primer requisito de la regla jurisprudencial
relativo a la necesidad del fármaco o procedimiento excluido, se advierte que
los medicamentos LUPRON y CASODEX, son requeridos a fin de paliar la enfermedad
de orden catastrófico que padece el accionante, quien además es persona de la
tercera edad, siendo evidente que la falta de los fármacos recetados puede
desencadenar gravemente el cáncer que padece. Por tanto, el suministro de los
medicamentos prescritos es imprescindible para la conservación de la vida en
condiciones dignas del ciudadano Fernando Domínguez Morales.
2. Frente al segundo requisito, consistente en la inexistencia de un
medicamento incluido en el Plan obligatorio de Salud –POS- que posea el mismo
nivel de efectividad que los excluidos, la Sala advierte que en el expediente
no obra ninguna prueba o manifestación por parte de la entidad accionada que
permita concluir que los medicamentos solicitados pueden ser sustituidos por
otros que sí se encuentren cubiertos en el POS. De ahí que sea posible concluir
que tales alternativas no le fueron sugeridas al accionante por el médico tratante
ni por la empresa accionada, quien claramente tuvo la oportunidad de hacerlo.
3. El tercer requisito se refiere a la carencia de recursos económicos
del afectado para sufragar por sí mismo los medicamentos requeridos. Las
pruebas allegadas al expediente y recaudadas por el juez de tutela demuestran
que el costo de ambos medicamentos asciende a $ 1. 500.000[6]
y la pensión del actor es de $1.246.000. En criterio de la Sala, es claro que
el monto de la mesada no es suficiente siquiera desde una perspectiva nominal
para cubrir el valor del medicamento. Así las cosas, resulta desproporcionado
concluir que todo el ingreso familiar deba destinarse exclusivamente al pago de
los medicamentos, pues tal circunstancia amenazaría de manera cierta el derecho
al mínimo vital del accionante.[7] Por lo
tanto, el requisito en mención también se encuentra acreditado.
Ahora bien, la
apreciación insinuada por el fallador de instancia relativa a la capacidad
económica del accionante derivada de que éste pudo comprar los medicamentos en
ocasiones pasadas, desatiende las consideraciones efectuadas por la
jurisprudencia respecto del gasto soportable, como criterio necesario para
evaluar la verdadera capacidad económica de los usuarios del sistema de
seguridad social en salud, tornándola en una conjetura subjetiva que carece de
bases reales. Las razones son las siguientes:
Es evidente que
a la luz del criterio en comento[8] existe
una capacidad económica en el accionante con la que hasta la interposición de
la tutela pudo asumir el valor de uno de los medicamentos (Lupron); ello,
porque en un principio se le indicó que su periodicidad era de tres meses. Sin
embargo, la gravedad de la enfermedad introdujo un cambio en esta situación y
la posología de las drogas varió a una aplicación intramuscular mensual “hasta
nueva orden” respecto al Lupron y a un comprimido diario “hasta nueva
orden” del Casodex, tal como se lee en la última fórmula médica.[9]
Son esas las
razones por las cuales, el actor ha estimado en su tutela, que actualmente la
carga se le torna excesiva frente a lo que recibe como pensionado, argumento
que no fue desvirtuado en el proceso y que la Sala encuentra razonable ante la
cuantificación que el petente hace de los medicamentos –cercana al millón y
medio de pesos mensuales- y frente a la cual no hubo oposición alguna en la
actuación; a la luz de la presunción de buena fe instituida en la Constitución
Política, debe dársele total crédito a lo relatado en la demanda de tutela y al
acopio de pruebas recibido.
4. El cuarto requisito de la regla jurisprudencial está relacionado
con la vinculación entre la entidad promotora de salud y el médico tratante. La
demanda sostiene que el médico tratante esta adscrito a Colsánitas Medicina
Prepagada y no a la EPS Sánitas, entidad demandada en la tutela. A pesar de lo
anterior y por las razones que se expondrán, la orden del médico tratante en
este caso debe validarse por lo siguiente:
En casos
anteriores, de similares circunstancias,[10] la Corte ha
sostenido que la fórmula expedida por el médico tratante, adscrito a la entidad
prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante celebró un
contrato, en la que se ordene a un paciente servicios médicos excluidos del
plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente cuando se
reúnan las siguientes condiciones:
i) que la adscripción del médico tratante a la entidad prestadora del
plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni esté en duda;
ii) que la entidad prestadora del plan adicional de salud no
controvirtió la necesidad y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el
médico tratante; y
iii) que la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no siguió
un procedimiento científico para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de
lo ordenado por el médico tratante. Este procedimiento científico ha de hacerse
sin el ánimo de dilatar la autorización de los servicios y debe tener el peso
suficiente para desvirtuar lo ordenado por el médico tratante, como se dijo en
la sentencia T-344 de 2002.
Tales exigencias
pueden hacerse extensivas al caso concreto, a pesar de que esta vez, se trata
de medicamentos excluidos del POS; constatadas con las particularidades del
caso se tiene que:
(i) La EPS accionada, a sabiendas de que los medicamentos fueron
ordenados por un médico adscrito a Colsánitas, Medicina Prepagada, no controvirtió
el diagnóstico del médico ni siguió un procedimiento científico[11]
para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por él.
(ii) La carga de la prueba respecto de las razones científicas que
controvierten el concepto del médico tratante, recae sobre la EPS, dado que
esta entidad, a diferencia del paciente, posee los medios técnicos y el acceso
al conocimiento médico necesario para obtener este tipo de argumentos
científicos. Sanitas tuvo varias oportunidades dentro del expediente, para
controvertir con rigor y de manera médica y científica la orden emitida por el
médico adscrito a Colsánitas y no lo hizo.
(iii) La razón aducida en el dictamen del Comité Técnico Científico que
apuntaba a la negativa de los medicamentos, amén de que no puede considerarse
como la oposición al médico tratante, peca por su excesiva abstracción, y no
indica ninguna contradicción con la decisión del médico.
Luego, es obvio
pensar que si no hubo controversia en relación con el médico tratante adscrito
a Colsánitas, ambas empresas, no obstante su independencia, reconocen al Doctor
Fabián Daza Almendrales, como médico tratante del accionante para todos los
efectos. Recuérdese, que es la misma Colsánitas, Medicina Prepagada, quien
remite al accionante a los servicios de la EPS con el consiguiente recobro al
Fosyga.[12]
Verificado el
cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla jurisprudencial sobre
la inaplicación de las normas que excluyen un medicamento o procedimiento del
plan obligatorio de salud, queda por analizar si la decisión adoptada por el
comité técnico científico de la entidad accionada el 28 de agosto de 2006
cumple con las condiciones fijadas por la jurisprudencia constitucional y, en
tal sentido, posee un alcance tal que permita desvirtuar la prescripción
realizada por el  médico tratante.
Según la
documentación existente en punto al dictamen del Comité Técnico Científico de
Sanitas EPS, se advierte claramente, como ya se dijo, que tal organismo no
expuso las razones de carácter científico que permitían desestimar la
prescripción realizada por el médico tratante. La Sala advierte, sobre la base
del precedente aplicable a la materia, que la decisión adoptada por el comité
técnico científico no cumple con las condiciones fijadas por la jurisprudencia
constitucional para constituir una instancia válida de evaluación de las
decisiones terapéuticas adoptadas por el médico tratante.
Textualmente, el
Comité expuso lo siguiente:
“Con respecto a la solicitud del asunto radicada el 25 del 8 del
2006 para estudio del Comité Técnico Científico de la EPS Sanitas, con la cual
se requirió la autorización de los medicamentos Bicalutamida Tab. 50 mg. y
Leuprolodide Acetato Polv iny 3. 75 Mg. no incluidos en el Manual de
Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y prescritos por su médico tratante,
aclaramos que al momento de evaluar la solicitud, el Comité Técnico Científico
esta en la obligación de verificar, entre otros, la pertinencia médica de la
patología y tratamiento requerido y el cumplimiento de los requisitos
señalados  por el artículo sexto de la Resolución 3797 de 2004 del Ministerio
de la Protección Social.
Por tal motivo, una vez analizada su solicitud, el Comité Técnico
Científico la ha encontrado improcedente toda vez que no cumple con los
criterios establecidos en la resolución antes mencionada.”
A su vez, el artículo 6°. de la Resolución 3797 de 2004, citada
por el Comité Técnico Científico de Sanitas EPS como disposición fundante para
la negativa de los medicamentos, dice así :
“El Comité Técnico Científico, deberá
tener en cuenta para la autorización de los medicamentos no incluidos en el
Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios:
a) La prescripción de medicamentos no
incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan obligatorio de Salud, sólo
podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS, EOC o ARS. No se tendrán
como válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no
pertenezcan a la red de servicios de cada una de ellas.
b) Sólo podrán prescribirse medicamentos
que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio
en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con
las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el Invima en el
registro sanitario otorgado al producto.
c) La prescripción de estos medicamentos
será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas
del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta
clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus
indicaciones, o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente,
o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deberá dejar
constancia en la historia clínica.
d) Debe existir un riesgo inminente para
la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la historia
clínica respectiva.
Parágrafo. En ningún caso el Comité
Técnico Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos
medicamentos que se prescriban para la atención de los tratamientos que se
encuentren expresamente excluidos del Plan de Beneficios conforme al artículo
18 de la Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen deroguen o
modifiquen.
Se advierte a
todas luces, que el comité técnico científico (i) no acreditó la
experticia en el área clínica relacionada con la patología del paciente; (ii)
sin ninguna relación con el caso concreto y utilizando de manera general las
normas que lo regulan, omitió precisar qué criterio de los del artículo 6º. de
la Resolución 3797 de 2004, eran los aplicables a las circunstancias del accionante,
y (iii) finalmente se echan de menos los argumentos de índole médica
suficientes y adecuados para desvirtuar lo decidido por el doctor Fabián Daza
Almendrales.
Por tanto, la
Corte concluye que en el caso bajo estudio prevalece la decisión adoptada por
el médico tratante del señor Domínguez Morales. Así, en vista de que también
fueron acreditados los requisitos de la regla jurisprudencial sobre la
inaplicación de las normas del plan obligatorio de salud que excluyen el
medicamento prescrito, la Sala revocará la decisión del juez de tutela y, en su
lugar, concederá el amparo de los derechos fundamentales invocados por el
actor.
Además de lo
anterior, suficiente para revocar la sentencia de instancia y darle paso a la
prosperidad de esta tutela, es preciso tener en cuenta que el legislador
expidió la Ley 972 de 2005 ‘por la cual se adoptan normas para mejorar la
atención por parte del Estado colombiano de la población que padece de
enfermedades ruinosas o catastróficas, especialmente el VIH/Sida’, mediante
la cual ordena que ‘las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, en lo de sus competencias, bajo ningún pretexto
podrán negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria requerida,
según lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a un
paciente infectado con el VIH-SIDA o que padezca de cualquier enfermedad de
las consideradas ruinosas o catastróficas. El paciente asegurado será
obligatoriamente atendido por parte de la EPS.’ (artículo 3°, Ley 972 de 2005).
A la vista de
tal precepto, el Estado, a través del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, está en la obligación de garantizar “el suministro de los
medicamentos, reactivos y dispositivos médicos autorizados para el diagnóstico
y tratamiento de las enfermedades ruinosas o catastróficas”[13];
por lo que, a juicio de la Sala, en todo caso debe garantizarse el acceso, la
oportunidad y la continuidad de los tratamientos de alto costo que requieren
las personas que padecen enfermedades catastróficas o ruinosas; exigencia que
se hace manifiesta en este caso tratándose de una persona de la tercera edad
cuya vulnerabilidad es indiscutible.
Así pues, para
la Sala es claro que SANITAS EPS no puede negarse, ‘bajo ningún pretexto’,
a continuar el tratamiento para el cáncer que aqueja al accionante. En otras
palabras, desconoce de forma grave la Constitución y la ley una EPS que se
niega a prestar los servicios de salud a una persona con cáncer, cualquiera sea
el pretexto, cuando tales servicios han sido ordenados por el médico tratante y
se encuentran dentro del ámbito de cobertura aprobado por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, CNSSS.
III. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
REVOCAR la sentencia del 4 de octubre de 2006, del
Juzgado Cuarenta Civil Municipal de Bogotá, y en su lugar CONCEDER la
tutela de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la integridad física
del ciudadano FERNANDO DOMINGUEZ MORALES.
Segundo.
ORDENAR al representante legal de SANITAS – E.P.S.,
que en el término de cuarenta y ocho horas (48) horas, contado a partir de la
notificación de la presente sentencia, autorice el suministro de los
medicamentos denominados ACETATO DE LUPROIDE (LUPRON) Y BICALUTAMIDA (CASODEX)
al ciudadano FERNANDO DOMINGUEZ MORALES, de acuerdo con las prescripciones y
periodicidad que para el efecto realice su médico tratante.
Tercero. SEÑALAR que SANITAS EPS. puede repetir lo que pague en
cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y beneficios del
plan obligatorio de salud del régimen contributivo, ante la Subcuenta respectiva
del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (Fosyga).
Cuarto. Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
Ponente
ALVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Pag. 17 del
expediente, cfr.  con la orden médica.
[2] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencias SU-480/97 y SU-819/99.
[3] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia T-237/03.
[4] En esta decisión,
la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional revisó el caso de una
persona a quien le fue negado un medicamento con base en lo decidido por el
comité técnico científico. La Corte revocó la decisión y, en su lugar, ordenó
el suministro del fármaco.
[5] Sobre este preciso
particular, Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-1007/03.
[6] Cfr. folio 45 del
expediente.
[7] La Corte ha
aplicado este mismo criterio en casos similares.  Cfr. Sentencias
T-883/03, T-1007/03.
[8] Esta  Corporación al hacer referencia a
la noción de gastos soportables desarrollada por el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales en su Observación 4º, ha sostenido que éste
permite aplicar el principio de proporcionalidad en  las cargas económicas del
afiliado para que en algunos casos, contando con ingresos, no pueda exigírsele
que estos sean destinados a la satisfacción de los servicios de salud que están
excluidos del POS, sacrificando el goce de otros derechos. T- 223 de 2006
[9] Folios  3 al 5 del
expediente.
[10] T- 038 de 2005.
[11]  Se recuerda que ante la ausencia de reglamentación
que defina los requisitos que se deben cumplir, para que de manera científica
se pueda desvirtuar la orden dada por el médico tratante, la Corte
Constitucional, en la sentencia T-344 de 2002, estableció los requisitos que
debe cumplir el Comité Técnico Científico, para que su opinión frente al
tratamiento que debe seguir un paciente, prevalezca sobre la de su médico
tratante. Los requisitos definidos en esta sentencia, con los que debe cumplir
el concepto del Comité Técnico Científico fueron los siguientes: estar basado
en "(1) la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad
y (2) la historia clínica del paciente, esto es, los efectos que concretamente
tendría el tratamiento solicitado en el accionante”.
[12]  Cfr. folio 48 del expediente
[13] Artículo 1°. Ley
972 de 2005.