T-062-17
Sentencia T-062/17
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO
FUNDAMENTAL-Reiteración
de jurisprudencia sobre protección por tutela
ACCESO A TRATAMIENTO MEDICO O
MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Criterios constitucionales para acceder
a servicios no POS
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE
POR EPS-Reglas
jurisprudenciales
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Hipótesis en las que cabe su exoneración/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse
en una barrera para el acceso a los servicios de salud cuando el usuario no
está en la capacidad de sufragar su costo
PRINCIPIO
DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La
prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL
DERECHO A LA SALUD-Alcance
DERECHO A LA SALUD, A LA
SEGURIDAD SOCIAL Y AL MINIMO VITAL-Orden a EPS autorizar transporte
y brindar el tratamiento integral que requiere la accionante para tratar su
enfermedad y exonerar de copagos
Referencia: expediente
T-5.763.044
Accionante:
Adriana
Patricia David Giraldo
Accionado:
Coomeva
EPS
Magistrado
Ponente:
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., tres (3) de febrero de dos mil diecisiete
(2017)
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván
Palacio Palacio y la magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
en la revisión del fallo proferido por el Juzgado 13 Penal
del Circuito de Medellín, el 10 de mayo de 2016, en el trámite
de la acción de tutela promovida por Adriana Patricia David EPS Giraldo contra
Coomeva EPS.
El presente expediente fue escogido para revisión
por la Sala de Selección Número Nueve, por medio de auto del 27 de septiembre
de 2016 y repartido a la Sala Cuarta de Revisión.
I.
ANTECEDENTES
1. Solicitud
Adriana Patricia David Giraldo presentó acción de
tutela contra Coomeva EPS, con el objeto de que le fueran protegidos sus
derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo
vital, los cuales estima vulnerados por la entidad demandada al abstenerse de
brindar el servicio de transporte necesario para trasladarse a las distintas
terapias y citas médicas que requiere como consecuencia de la paraplejía que
padece.
2. Hechos:
1. Manifiesta la
accionante, de 44 años de edad y residente en la ciudad de Medellín, que desde
hace aproximadamente 27 años se ve en la obligación de movilizarse en silla de
ruedas, debido a que se encuentra en una condición física especial como
consecuencia de la paraplejia que la aqueja.
2. En razón a la
enfermedad mencionada, se encuentra recibiendo el correspondiente tratamiento,
el cual incluye la asistencia a 15 sesiones de terapia física y el mismo número
de sesiones de hidroterapia, aunadas a las que debe programar una vez le
realicen una cirugía que tiene pendiente.
3. Indica que
trasladarse a las mencionadas citas médicas se le ha convertido en una
dificultad, puesto que los gastos del transporte ascienden a 30.000 pesos por
terapia y en el barrio donde habita no circulan buses de trasporte público aptos
para movilizar personas en sillas de ruedas.
4. Afirma que su
ingreso mensual proveniente de su contrato laboral con la Cruz Roja, Seccional
Antioquia, es de 832.000 pesos; debe cubrir los gastos del hogar y responder
económicamente por su madre de 70 años de edad, quien no tiene trabajo ni
pensión, por lo que, afirma, no se encuentra en la posibilidad de continuar
sufragando los costos de transporte para trasladarse a recibir su respectivo
tratamiento.
5. Por tal razón,
elevó una petición ante Coomeva EPS manifestando su imposibilidad de correr con
los gastos de transporte y de asumir los respectivos copagos. Así, solicitó ser
exonerada de estos últimos y que fuera la entidad la que cubriera los costos de
los traslados a sus distintas citas médicas y terapias. No obstante, el 3 de
septiembre de 2015, la demandada se pronunció al respecto, en sentido negativo.
3.
Pretensiones
La accionante solicita el amparo de sus derechos
fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital y,
en consecuencia, que se ordene a la entidad demandada autorizar el servicio de
transporte que requiere para trasladarse a las correspondientes citas médicas y
sesiones de terapia necesarias, como consecuencia de su condición de paraplejia.
De igual manera, que se brinde el respectivo tratamiento integral para tratar
su enfermedad, eximiéndola del pago de copagos o cuotas moderadoras.
4. Pruebas
En el expediente
obran las siguientes pruebas:
-
Copia
de la cédula de ciudadanía de la accionante (folio 4, cuaderno 2).
-
Copia
de la historia clínica de la demandante (folios 5 a 10, cuaderno 2).
-
Copia
del escrito de petición suscrito por la actora el 18 de agosto de 2015 dirigido
a Coomeva EPS (folios 11 a 13, cuaderno 2).
-
Copia
de la respuesta emitida por la entidad demandada el 3 de septiembre de 2015
(folios 14 a 16, cuaderno 2).
-
Copia
de certificación laboral emitida por la Cruz Roja Colombiana, el 9 de diciembre
de 2015 (folio 17, cuaderno 2).
5.
Respuesta de la entidad demandada
Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, Coomeva
EPS solicitó
no
amparar la solicitud relacionada con la prestación de un tratamiento integral y
declarar la carencia actual de objeto en relación con las demás pretensiones,
bajo los siguientes argumentos:
En
primer lugar, indicó que la actora se encuentra afiliada a la entidad en
calidad de cotizante, en rango salarial 1, estado activo. En relación con la
solicitud de trasporte, sostiene que los servicios que se le brindarán a la
actora corresponden a los incluidos dentro del POS, los que se encuentran por
fuera de este deben ser gestionados a través del Comité Técnico Científico.
Respecto
a la exoneración de cuotas moderadoras y copagos, señaló que la enfermedad de
la actora no se encuentra contemplada dentro de las excepciones establecidas en
el ordenamiento jurídico para ello. De igual manera, que la acción de tutela no
es el mecanismo adecuado para hacer valer tal solicitud pues, en su sentir, lo
que en realidad se pretende es un resarcimiento de tipo económico que no
implica la vulneración de derecho fundamental alguno y escapa a la competencia
del juez constitucional.
Adujo
que, debido a lo expuesto, se debe concluir la “improcedencia de la presente
acción de tutela por carencia actual de objeto” bajo el argumento de que la
entidad ha dado cobertura a todos los servicios incluidos dentro del POS. En
cuanto a los excluidos, han dado cumplimiento a las normas vigentes al
respecto.
Finalmente,
refiriéndose al cubrimiento del tratamiento integral, indicó que en el presente
caso no se cumplen los presupuestos jurisprudenciales para amparar dicha solicitud,
aunado a que se trata de hechos futuros e inciertos, cuyo cubrimiento implica
una desventaja para otros pacientes, generando, a su vez, un desequilibrio
financiero.
II.
DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN
El
Juzgado 21 Penal Municipal con Función de Conocimiento de Medellín, en
sentencia del 4 de abril de 2016, resolvió negar el amparo solicitado al
considerar que, en primer lugar, dado que la actora no tiene que trasladarse de
municipio para recibir el tratamiento, su caso no se enmarca dentro de los
eventos establecidos en la Resoluciones 5521 de 2013 y 5592 de 2015, para que
la entidad demandada cubra los gastos de transporte.
De
otro lado, sostiene que luego de analizar la jurisprudencia constitucional tampoco
se cumplen los presupuestos establecidos por la Corte para la prestación del
mencionado servicio, en vista de que la actora no tiene necesidad de
trasladarse a otro municipio para recibir su tratamiento médico.
También,
señala que la demandante percibe un ingreso superior al salario mínimo, razón
por la cual se desvirtúa la carencia de recursos económicos. En igual sentido,
se encuentra en la posibilidad de realizar actividades cotidianas por sí sola y
dentro de ellas trasladarse a distintos sitios, como por ejemplo, su lugar de
trabajo.
Finamente,
considera que no hay lugar a la exoneración de copagos o cuotas moderadoras,
apoyándose en el principio de solidaridad, e indicando que, en su calidad de
cotizante le corresponde asumir una cuota moderadora equivalente a 2.700 pesos
por encontrarse afiliada en un rango salarial 1. En cuanto al tratamiento
integral, resuelve negarlo, señalando que la actora no demostró que se le haya
negado algún servicio y no es procedente amparar derechos futuros e inciertos.
Impugnación
Inconforme
con lo resuelto, la actora impugnó la decisión de primera instancia reiterando
los argumentos expuestos en la demanda de tutela, añadiendo que se está
produciendo una afectación grave a su mínimo vital, situación que el juez de
tutela no tuvo en cuenta, motivo por el cual solicita revocar el respectivo
fallo.
Segunda
instancia
El
Juzgado 13 Penal del Circuito de Medellín, a través de providencia del 10 de
mayo de 2016, confirmó la decisión acogiéndose en su totalidad a los argumentos
esbozados en primera instancia, agregando que en el asunto bajo estudio no se
evidencia la ocurrencia de un perjuicio irremediable.
III PRUEBAS
SOLICITADAS EN SEDE DE REVISIÓN:
Mediante auto
del 12 de diciembre de 2016, el magistrado sustanciador                                                         consideró
necesario recaudar algunas pruebas con el fin de verificar los supuestos de
hecho que originan la presente solicitud. En consecuencia, resolvió lo
siguiente:
“PRIMERO. Por Secretaría
General, OFÍCIESE a Adriana Patricia David Giraldo, para que en el
término de las cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación
de este Auto, informe a esta Sala, lo siguiente:
·
Si
tiene personas a cargo, indicando quiénes y cuántos?
·
¿Quiénes
integran actualmente su núcleo familiar, de donde derivan sus ingresos
económicos y si tienen alguna profesión, arte u oficio?
·
Si
es dueña de bienes muebles o inmuebles, indicando, en caso positivo, cuál es su
valor y la renta que pueda derivar de ellos.
·
¿Cuál
es su situación económica actual?
·
Si
vive en un inmueble propio o debe pagar canon de arrendamiento, indicando, de
ser este último el caso, cuál es su valor.
·
¿A
cuántas citas médicas y terapias debe acudir mensualmente?
·
¿Cómo
se traslada actualmente a sus citas médicas?
·
¿Qué
tan lejos se encuentra el lugar dónde recibe las terapias y citas médicas del
lugar donde reside?
Adicionalmente,
sírvase remitir a esta Corporación la documentación que soporta su respuesta al
presente requerimiento.
SEGUNDO.- por
conducto de la Secretaría General de esta Corporación, OFICIAR a la
Secretaría de Movilidad de Medellín, para que, en el término de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente Auto, informe a esta
Sala, si el barrio 12 de octubre de la ciudad de Medellín cuenta con transporte
público que permite el acceso para personas en sillas de ruedas.
A su vez, para efectos de su
pronunciamiento, allegar las pruebas documentales que considere pertinentes.
TERCERO: ORDENAR
a la Secretaría General de la Corporación que, una vez se hayan recepcionado
las pruebas requeridas, le informe a las partes que estas estarán a disposición
en la Secretaría de la Corporación, para que, en caso de considerarlo
necesario, se pronuncien sobre las mismas, en el término de dos (1) día hábil,
de acuerdo con el artículo 64 del Reglamento Interno de la Corte
Constitucional.”
Vencido el
término otorgado, la Secretaría de esta Corporación el 18 de enero de
2017 allegó al Despacho oficio a través del cual informó que no se había
recibido respuesta alguna.
IV.FUNDAMENTOS
JURÍDICOS DE LA DECISIÓN
1.
Competencia
A
través de esta Sala de Revisión la Corte Constitucional es competente para
revisar las sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con
fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
2.
Problema jurídico
Corresponde a la
Sala Cuarta de Revisión determinar si se presentó la vulneración de los
derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y al
mínimo vital de Adriana Patricia David Giraldo, por parte de Coomeva EPS, al
abstenerse de brindar el servicio de transporte necesario para trasladarse a
las distintas terapias y citas médicas que requiere como consecuencia de su
condición de paraplejía y, a su vez, al exigirle el pago de copagos para la
prestación de los servicios correspondientes.
Previo
a dilucidar la cuestión planteada, se abordará lo respectivo al
(i)
derecho
fundamental a la salud y su protección por vía de tutela, (ii)
la autorización de
servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud, (iii) el cubrimiento
de los gastos de transporte para los pacientes y sus acompañantes por parte de
las Entidades Prestadoras de Salud, (iv) la naturaleza jurídica de los copagos
y de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que cabe su exoneración.
Reiteración de jurisprudencia (v) el principio de integralidad en la prestación
de los servicios de salud, para, finalmente, entrar a analizar (v) el caso
concreto.
2.1 Cuestiones previas
En relación con los requisitos para la
procedencia de esta acción constitucional, se observa que, al tratarse de una
persona que padece de paraplejia motivo por el cual debe movilizarse en silla
de ruedas y requiere una atención efectiva, la accionante merece una especial
protección constitucional. Por tal motivo, no se le puede imponer la carga de
acudir a otros mecanismos para lograr el amparo de sus derechos, pues se trata
de evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable.
De otro lado, se advierte que la
respuesta a la solicitud de prestación del servicio de transporte y la
exoneración de copagos, emitida por la EPS, tiene fecha de 3 de septiembre de
2015 y se acudió ante el juez constitucional, para solicitar el amparo de sus
garantías fundamentales el 15 de marzo de 2016. Por tanto, se considera que la
tutela fue presentada en momento oportuno, lo que, en conjunto con el
cumplimiento del requisito de subsidiariedad, como se estableció previamente,
hace que esta se torne procedente.
3. Derecho fundamental a la salud y su protección por vía de tutela.
Reiteración de jurisprudencia
El artículo 48
de la Constitución consagró la seguridad social como un derecho de carácter
irrenunciable que requiere garantizarse a todos los habitantes del territorio
colombiano, y como servicio público obligatorio, bajo el control del Estado,
que debe ser prestado con sujeción a los principios de solidaridad, eficiencia
y universalidad.
Acorde con lo
dispuesto por el citado artículo, la jurisprudencia de esta Corte ha
determinado que el derecho fundamental a la seguridad social se encuentra
definido como aquel “conjunto de medidas institucionales tendientes a
brindar progresivamente a los individuos y sus familias, las garantías
necesarias frente a los distintos riesgos sociales que puedan afectar su
capacidad y oportunidad, en orden a generar los recursos suficientes para una
subsistencia acorde con la dignidad del ser humano.”[1]
Por su parte, el
artículo 49 de la Carta, en relación con lo anterior, consagró que toda persona
tiene el derecho de acceso a la protección y recuperación de su salud, el cual
se encuentra a cargo del Estado y que debe ser prestado conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Así, en
desarrollo de las normas constitucionales citadas, el Congreso expidió la Ley
100 de 1993 “por medio de la cual se crea el Sistema General de Seguridad
Social”, con el objetivo de otorgar el amparo frente a aquellas
contingencias a las que puedan verse expuestas las personas con la posibilidad
de afectar su salud y su situación económica. En ese orden, el sistema fue
estructurado con los siguientes componentes: (i) el Sistema General en
Pensiones, (ii) el Sistema General en Salud, (iii) el Sistema General de
Riesgos Profesionales y (iv) Servicios Sociales Complementarios.
De igual forma, y
por interesar a esta causa, la mencionada ley dispone como uno de los objetivos
del Sistema General en Salud, crear condiciones de acceso a todos los niveles
de atención para toda la población, orientado por los principios de
universalidad, calidad y eficiencia, entre otros.
Asimismo, la Ley
1751 de 2015[2]
reconoció el carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía
señalando la jurisprudencia constitucional. Dicha garantía, consiste en una
serie de medidas y prestación de servicios, en procura de su materialización,
en el más alto nivel de calidad e integralidad posible.[3]
En ese orden, esta Corte ha sostenido que, en virtud
del derecho fundamental a la salud, el Estado está en la obligación de adoptar
aquellas medidas necesarias para brindar a las personas este servicio de manera
efectiva e integral, derecho que, de encontrarse de alguna manera amenazado,
puede ser protegido por vía de acción de tutela.
Lo
anterior cobra mayor importancia cuando se trata de sujetos que se encuentran
en situación de debilidad manifiesta, como es el caso de los niños, las personas
de la tercera edad, quienes sufren de enfermedades catastróficas, entre otras,
como por ejemplo, todo tipo de cáncer[4],
y también sujetos que padecen algún tipo de discapacidad[5],
puesto que, sumado a la prestación de un servicio de calidad y un tratamiento
eficiente e integral para la enfermedad que se padezca, estos merecen una
especial protección por parte del Estado.
4. Autorización de servicios excluidos
del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia
El Plan Obligatorio de Salud, actualmente regulado
por la Resolución No. 5592 de
2015,
establece todos aquellos servicios a los que tienen derecho quienes se
encuentren afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud y, por
consiguiente, son las EPS las que deben asumir aquellos gastos relacionados con
su prestación.
A la luz de
lo señalado, existen algunos servicios que se encuentran excluidos de este plan,
lo que tiene como fundamento la sostenibilidad financiera, pues, debido a que
los recursos del sistema son limitados, se debe propender hacia su adecuado
manejo económico que, de alguna manera, justifica la cobertura delimitada, situación
que ha sido admitida por la jurisprudencia constitucional.[6]
En ese orden, en principio, cuando el servicio que
se requiere se encuentre excluido del POS, no es obligación de la EPS cubrirlo
y, por tanto, debe ser asumido por el paciente. Sin embargo, la jurisprudencia
constitucional, si bien, ha aceptado las mencionadas exclusiones, como se vio
en el párrafo precedente, también ha sido enfática en señalar que existen
determinados casos en los que la no prestación de un tratamiento, procedimiento
o medicamento, bajo el argumento de encontrarse por fuera de lo señalado en el citado
plan, puede afectar gravemente el derecho fundamental a la salud de una
persona, dado que existe la posibilidad de que no cuente con los recursos
necesarios para asumirlo por cuenta propia y no se prevea una alternativa que
permita conjurar la afectación que padece. Por lo tanto, la regla que se
plantea no es absoluta. [7]
Bajo esa perspectiva, la Corte ha establecido que
para que proceda la autorización y realización de un servicio a cargo de la
EPS, aunque se encuentre excluido del POS, se deben acreditar los siguientes
requisitos:
“(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los
derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se
encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii) que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las
sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se
encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no pueda acceder al servicio por
otro plan distinto que lo beneficie;
(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a
quien está solicitándolo.”[8]
En virtud de lo anterior, se observa que todo servicio cuya inclusión no
se encuentra prevista el Plan Obligatorio de Salud, incluyendo, insumos,
suplementos o ayudas técnicas, deben ser autorizados y asumidos por las
entidades correspondientes, de evidenciarse los supuestos antes mencionados.
Así, las cosas, se infiere que, si bien el Plan Obligatorio de Salud
contempla ciertas exclusiones en pro del equilibrio financiero del sistema, esta
Corte ha admitido que, en aquellos eventos en los que el afiliado requiera un
servicio que no se encuentra bajo esta cobertura, pero la situación fáctica da
crédito de los requisitos antes establecidos, es obligación de las EPS
autorizar dicha solicitud, pues lo que debe prevalecer es la garantía efectiva
del derecho fundamental a la salud del afiliado.
5. El cubrimiento de los gastos de transporte para los
pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud. Reiteración de
jurisprudencia[9]
El servicio de transporte no es
catalogado como una prestación médica en sí. No obstante, se ha considerado por
la jurisprudencia constitucional, al igual que por el ordenamiento jurídico,
como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, pues, en
ocasiones, de no contar con el traslado para recibir lo requerido conforme con
el tratamiento médico establecido, se impide la materialización de la mencionada
garantía fundamental.[10]
Así, la Resolución No. 5592 de 2015, “Por
la cual se actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a
la Unidad de Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en
Salud —SGSSS y se dictan otras disposiciones”, establece, en su artículo 126, que se procede a
cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes, cuando se
presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado
por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio, incluyendo,
a su vez, el transporte para atención domiciliaria. Por lo tanto, en principio,
son estos eventos los que deben ser cubiertos por las EPS.
No obstante, esta Corporación ha
sostenido, como se observó en párrafos anteriores y lo ha reiterado en sus
pronunciamientos, que el servicio de salud debe ser prestado de manera oportuna
y eficiente, libre de barreras u obstáculos de acceso, por tanto, en aquellos
casos en que el paciente requiera un traslado que no esté contemplado en la
citada Resolución y, tanto él como sus familiares cercanos carezcan de recursos
económicos necesarios para sufragarlo, es la EPS la llamada a cubrir el
servicio, en la medida en que se pueden generar graves perjuicios en relación
con la garantía del derecho fundamental a la salud.
Ante estos eventos, la jurisprudencia
constitucional ha señalado que el juez de tutela debe entrar a analizar la
situación fáctica que se le presenta, pues se deben acreditar las reglas
establecidas por este Tribunal, como requisito para amparar el derecho y
trasladar la obligación a la EPS de asumir los gastos derivados del servicio de
transporte,[11]a saber:
“que (i) ni el paciente ni sus
familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para
pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en
riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario”[12] (resaltado fuera del texto original).
Ahora bien, en cuanto a la capacidad
económica del afiliado esta Corte ha señalado que cuando este afirma que no
cuenta con los recursos necesarios para asumir los servicios solicitados, lo
cual puede ser comprobado por cualquier medio, incluyendo los testimonios, se
invierte la carga de la prueba. Por consiguiente, es la EPS la que debe entrar
a desvirtuar tal situación, en la medida en que cuenta con las herramientas
para determinar si es verdadera o no.[13]
Por otro lado, relacionado también
con el tema del transporte, se encuentra que pueden presentarse casos en que el
paciente necesita de alguien que lo acompañe a recibir el servicio, como es el
caso de personas de edad avanzada o que el tratamiento requerido causa un gran
impacto en la condición de salud de la persona. En ese orden, “si se
comprueba que el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento
y que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y
el ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”[14] (iii) ni él ni su núcleo
familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado[15] la EPS adquiere la
obligación de sufragar también los gastos de traslado del acompañante.
Así las cosas,
como se observó previamente, si bien el ordenamiento prevé los casos en los
cuales el servicio de transporte se encuentra cubierto por el POS,  existen
otros eventos en que, a pesar de encontrarse excluidos, el traslado se torna de
vital importancia para poder garantizar la salud de la persona, por
consiguiente, el juez de tutela debe analizar la situación y reiterar que, de
evidenciarse la carencia de recursos económicos tanto del paciente, como de su
familia, sumado a la urgencia de la solicitud, resulta obligatorio para la EPS,
cubrir los gastos que se deriven de dicho traslado, en aras de evitar imponer
barreras u obstáculos a la garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental
a la salud.
6. La naturaleza
jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que
cabe su exoneración. Reiteración de jurisprudencia[16]
De acuerdo con
lo dispuesto en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben asumir “(…)
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (…)”, que tienen como
finalidad racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar la
financiación del plan obligatorio de salud[17]. En la misma
disposición se contempla que la exigencia de esas cuotas no puede convertirse
en un obstáculo para el acceso a los servicios de salud por parte de la
población más pobre y vulnerable, razón por la cual se prevé que su monto
deberá ser estipulado de conformidad con la situación socioeconómica de los
usuarios del Sistema.
Sobre el
particular, esta Corporación ha señalado que cuando una persona no tiene los
recursos económicos para asumir el valor de dichas cuotas, la exigencia de las
mismas limita su acceso a los servicios de salud y, en el caso en que éstos se
requieran con urgencia, se pueden ver afectados algunos derechos fundamentales,
los cuales deben ser protegidos teniendo en cuenta su primacía frente a
cualquier otro tipo de derecho. Así, en la Sentencia T-328 de 1998[18]
la Corte expresó:
El
conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para
cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas
de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de
alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados
los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el
argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas
Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria.
No cabe
duda de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier
otro tipo de derechos[19]y
cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política
pues, ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.”[20]
El Acuerdo 260
de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud define el régimen de
pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y establece la diferencia entre las cuotas moderadoras y
los copagos, al señalar que las primeras, que se aplican a los afiliados
cotizantes y a sus beneficiarios, tienen por objeto regular la utilización del
servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, al
paso que los segundos, que se aplican única y exclusivamente a los afiliados
beneficiarios, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
De
este modo, ha dicho la Corte, que el citado acuerdo, por un lado, con el
establecimiento de las cuotas moderadoras, atiende el propósito de racionalizar
el acceso al Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de los afiliados
y sus beneficiarios, evitando desgastes innecesarios en la prestación del
servicio, y, por otro, con los copagos aplicables a los beneficiarios, pretende
que una vez se haya ordenado la práctica de algún examen o procedimiento, se
realice una contribución, de conformidad con un porcentaje establecido por la
autoridad competente, con la finalidad de generar otro aporte al Sistema y
proteger su financiación[21].
En
el mencionado acuerdo se regulan los montos que se deben cancelar por concepto
de cuotas moderadoras y copagos, tanto en el régimen contributivo como en el
subsidiado. Se establecen los principios que deben respetarse para la
aplicación de los mismos. Así, de conformidad con el Artículo 5º del acuerdo,
para ese efecto deben respetarse los siguientes principios básicos:
1.
Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse
en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar
la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus
condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.
2.
Información al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud deberán informar
ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de
aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la
respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de
cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación.
3.
Aplicación general. Las Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin
discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas
moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el presente
acuerdo.
4. No
simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo
servicio copagos y cuotas moderadoras.
Dispone
el artículo 4º del acuerdo que las cuotas moderadoras y los copagos se
aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado
cotizante. Específicamente, en relación con los copagos, que son los que tienen
relevancia en el presente caso, el acuerdo, en su artículo 9º, establece que el
valor por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para
cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de acuerdo con los parámetros que,
para cada evento, se fijan en la misma disposición[22].
Allí
se señala también que se entiende por la atención de un mismo evento el manejo
de una enfermedad específica del paciente en el mismo año calendario, y, en el
artículo 10º del acuerdo se establece el tope máximo de copagos por afiliado
beneficiario por año calendario. Tratándose de afiliados cuyo ingreso base de
cotización sea menor a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, el
valor del copago será del 11.50% de las tarifas pactadas por la EPS con las
IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo
legal mensual vigente y se fija como tope máximo anual el 57.5% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente.
De
conformidad con lo dispuesto en el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004, están
sujetos al cobro de copagos todos los servicios contenidos en el plan obligatorio
de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención; 2.
Programas de control en atención materno infantil; 3. Programas de control en
atención de las enfermedades transmisibles; 4. Enfermedades catastróficas o de
alto costo; 5. La atención inicial de urgencias y 6. Los servicios que,
conforme al artículo 6º del Acuerdo están sujetos al cobro de cuotas
moderadoras[23].
Adicionalmente,
la Corte ha fijado dos reglas jurisprudenciales[24],
de origen constitucional, para determinar los casos en que, en aras de obtener
la protección de algún derecho que pueda resultar vulnerado, es necesario
eximir al afiliado del pago de las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de
recuperación según el régimen al que se encuentre afiliado.
Al respecto
dispuso que procederá esa exoneración (i) cuando la persona que
necesita con urgencia[25]
un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los
pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a este, asumiendo el
100% del valor[26]
y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la
capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la
prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo
cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda
convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio[27].
En la Sentencia
T-984 de 2006[28]
esta Corporación reiteró que cuando una persona no cuenta con los recursos
económicos para sufragar los costos de las cuotas correspondientes y requiera
de un tratamiento con urgencia, en razón a su estado de salud, este deberá
prestársele sin sujeción a lo estipulado en la norma que contempla la
exigibilidad de los pagos. En este sentido, la Corte señaló expresamente que “cuando
una persona requiera de un tratamiento médico con urgencia, y no pueda acceder
a éste por no tener la capacidad económica suficiente para pagar los copagos,
las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación o el porcentaje equivalente
a las semanas de cotización faltantes, se deberá inaplicar la normatividad y la
entidad territorial, la ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle
oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la
vida, en conexidad con el derecho a la salud.”
En este orden de
ideas, de conformidad con lo indicado, se tiene que la exigencia reglamentaria
de reclamar el pago de cuotas moderadoras y/o copagos no es contraria a la
Constitución pues, a través de ellos se busca obtener una contribución
económica al Sistema en razón a los servicios prestados. Sin embargo, aquél no
podrá exigirse cuando de su aplicación surja la vulneración a un derecho
fundamental[29].
En todo caso, se
precisa, será el juez constitucional el encargado de verificar, en cada caso,
si el pago de las cuotas de recuperación exigidas por la ley, obstaculiza el
acceso al servicio de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una
vulneración de los derechos fundamentales.
7. Principio
de integralidad en la prestación de los servicios de salud, Reiteración de
jurisprudencia
Esta
Corporación, en diversas oportunidades, se ha referido al principio de
integralidad en materia de salud. Una de las perspectivas a través de las
cuales se ha abordado el tema, es aquella relativa a la adopción de todas las
medidas necesarias encaminadas a brindar un tratamiento que efectivamente
mejore las condiciones de salud y calidad de vida de las personas.[30]
Es decir, es obligación del Estado y de las entidades encargadas de la
prestación del servicio, propender hacia “la autorización total de los
tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes,
controles, seguimientos y demás que el paciente requiera con ocasión del
cuidado de su patología y que sean considerados como necesarios por el médico
tratante”[31], como
lo determinó también el artículo 8 de la Ley 1751 de 2015.
En ese orden, no
se puede imponer obstáculo alguno para que el paciente acceda a todas aquellas
prestaciones que el médico tratante considere que son las indicadas para combatir
sus afecciones, de manera oportuna y completa.
Así, por regla
general, los servicios que deben ser otorgados de manera integral, son aquellos
que el profesional de la salud estime pertinentes para atender el padecimiento
que se presente. Al respecto, la Corte ha señalado que:
“(…) el
principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta, lo cual
supone que las órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud se
encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no, por
ejemplo, a lo que estime el paciente. En tal sentido, se trata de garantizar el
derecho constitucional a la salud de las personas, siempre teniendo en cuenta
las indicaciones y requerimientos del médico tratante.”[32]
Bajo esa
perspectiva, dado que con el tratamiento integral se logra garantizar la
atención eficiente, adecuada y oportuna de las patologías que puedan presentar
los pacientes diagnosticados por el respectivo médico tratante, el amparo por
vía de tutela se torna procedente.
Ahora
bien, la Corte ha identificado que existen ciertos eventos en los que no se
logra evidenciar con claridad que el tratamiento solicitado por el paciente
relacionado con la atención integral, provenga de una orden médica o siquiera
se acredite concepto o criterio del galeno, por tanto, sostiene que, en estos
casos, el juez constitucional al conceder el amparo, debe ajustarse a precisos
presupuestos, que le permitan determinar con claridad la orden que se pretende[33] dictar,
a saber:
“(i) la descripción clara de una determinada patología o
condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el
reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el
diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio razonable”[34]
De igual
manera, se considera pertinente resaltar que, tal como lo ha sostenido la
jurisprudencia de este Tribunal, cuando están en juego las garantías
fundamentales de sujetos que merecen una especial protección constitucional,
como es el caso de menores de edad, adultos mayores, indígenas, desplazados,
personas con discapacidad física o que padezcan enfermedades catastróficas como
sida o cáncer entre otras patologías, la atención integral en materia de salud
debe ser brindada independientemente de que las prestaciones requeridas se
encuentren o no incluidas en el Plan Obligatorio de Salud.[35]
A la luz
de lo anterior, la Corte ha reiterado, a su vez, que debido a que el derecho
fundamental a la salud comprende no solo el bienestar físico, biológico y
funcional de la persona, sino, también, los aspectos psicológicos y emocionales
y que la atención integral debe aplicarse a todas estas facetas, se configura
la obligación de las EPS de brindar un tratamiento completo para todas las
enfermedades que afectan todos aquellos ámbitos que hacen parte del mencionado
derecho, para, de esta manera, propiciar una adecuada calidad de vida y
dignidad humana en todas las esferas de la salud de una persona.[36]
Bajo la anterior
perspectiva, la Corte ha reconocido que el servicio de salud debe ir orientado
no solo a superar las afecciones que perturben las condiciones físicas o
mentales de la persona, sino, también, a sobrellevar la enfermedad manteniendo
la integridad personal.  En ese mismo sentido, es que se debe encaminar la
protección constitucional del derecho fundamental a la salud, es decir que, a
pesar del padecimiento y además de brindar el tratamiento integral adecuado, se
debe propender a que su entorno sea tolerable y digno.
En
efecto, el derecho en cuestión puede resultar vulnerado cuando la entidad
prestadora del servicio se niega a acceder a aquellas prestaciones
asistenciales que, si bien no tienen la capacidad de mejorar la condición de
salud de la persona, logran hacer que la misma sea más manejable y digna, buscando
disminuir las consecuencias de su enfermedad. Sobre el particular la Corte ha
sostenido que:
“(…)el
derecho a la vida implica también la salvaguardia de unas condiciones
tolerables, que permitan subsistir con dignidad y, por tanto, para su
protección no se requiere estar enfrentado a una situación inminente de muerte,
sino que al hacerse indigna la existencia ha de emerger la protección
constitucional.”[37]
De lo anterior
se desprende, que para esta Corte es factible la ocurrencia de eventos en los
cuales resulta contario al principio de integralidad en materia de salud, que
se exijan trámites netamente administrativos para acceder a ciertos servicios,
cuando de la condición de la persona resulta evidente que los requiere para
sobrellevar la afectación que la aqueja y, frente a los cuales, someterla a
solicitar una prescripción médica puede resultar desproporcionado. Tal enfoque
ha sido reiterado en numerosas oportunidades por la Corporación.
Bajo ese orden
de ideas, es claro que en casos en los que la enfermedad de la persona hace
notorias sus condiciones indignas de existencia, resulta desproporcionado y
contrario al principio de integralidad en materia de salud, que se exijan
requisitos de carácter administrativo, como lo es la prescripción por parte del
galeno tratante, para que el paciente pueda recibir la asistencia médica
requerida.
Así las cosas, cabe concluir que el tratamiento
integral en materia de salud, comporta una gran importancia en cuanto a la
garantía efectiva de este derecho fundamental, en la medida en que no se reduce
a la prestación de medicamentos o de procedimientos de manera aislada, sino que
abarca todas aquellas prestaciones que se consideran necesarias para conjurar
las afecciones que puede sufrir una persona, ya sean de carácter físico,
funcional, psicológico emocional e inclusive social, derivando en la
imposibilidad de imponer obstáculos para obtener un adecuado acceso al
servicio, reforzándose aún más dicho entendimiento cuando se trata de sujetos
que merecen un especial amparo constitucional.
8. Caso concreto
Con
fundamento en las anteriores consideraciones, pasa la Sala a analizar si,
efectivamente, se presentó la vulneración de los derechos fundamentales a la
vida, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital de Adriana Patricia
David Giraldo, por parte de Coomeva EPS, al negar el servicio de transporte
necesario para trasladarse a las distintas terapias y citas médicas que
requiere como consecuencia de su condición de paraplejia.
En el expediente se evidencia que la accionante
padece paraplejia, motivo por el cual debe movilizarse en silla de ruedas,
desde hace 27 años. Se encuentra recibiendo el tratamiento correspondiente el
que incluye, según indica, 15 sesiones de terapia física y de hidroterapia,
quedando pendientes por programar las que le ordenen una vez realizada una
intervención quirúrgica que tiene pendiente.
Sostiene que en el barrio donde reside, no circulan
buses de transporte público aptos para movilizar personas en sillas de ruedas.
En esa medida, para trasladarse a recibir las mencionadas terapias y demás
citas médicas, debe asumir los gastos de traslado que ascienden a 30.000 pesos
por sesión, situación que afecta su situación económica, en vista de que su
ingreso mensual es de 832.000 pesos, con los cuales debe cubrir también lo
necesario para el hogar y velar por su madre de 70 años de edad, quien no trabaja,
ni recibe una pensión.
Al verse en la imposibilidad de continuar sufragando
los gastos de transporte, como consecuencia de la situación antes mencionada,
resolvió solicitar a Coomeva EPS que cubriera dichos traslados y que se le
exonerara de los correspondientes copagos. Sin embargo, el 3 de septiembre de
2015, la entidad se manifestó en sentido negativo.
Por su parte, la EPS accionada afirmó que la
demandante se
encuentra afiliada a la entidad en calidad de cotizante, en rango salarial 1.  De
otro lado, indicó que se le brindan todos aquellos servicios incluidos dentro
del POS, y los que se encuentran por fuera, deben ser gestionados a través del
Comité Técnico Científico.
En
relación con la exoneración de cuotas moderadoras y copagos, señaló que la
enfermedad de la actora no se encuentra contemplada dentro de las excepciones establecidas
en el ordenamiento jurídico para ello. Aunado a que, consideró que la acción de
tutela no puede ser utilizada con el fin de obtener un resarcimiento económico.
Así, de las circunstancias fácticas anotadas,
lo primero que advierte la Sala es que Adriana Patricia David Giraldo, al
encontrarse en situación de discapacidad debido a la enfermedad que padece, merece
una especial protección constitucional. Esto implica que, como se vio en la
parte considerativa de esta providencia, el tratamiento integral correspondiente
debe ser brindado independientemente de si lo requerido se encuentra incluido o
no en el POS y, conforme a lo prescrito por su médico tratante.
De otro lado, contrario a lo que sugiere la entidad
demandada, es pertinente reiterar que el POS establece ciertos eventos
específicos en los que el servicio de transporte debe prestarse a cargo de la
EPS, a saber: cuando se presenten patologías de
urgencia o el servicio requerido no pueda ser prestado por la IPS del lugar
donde el afiliado debería recibir el servicio, incluyendo, a su vez, el
transporte para atención domiciliaria. Así, en principio, un
caso que no se enmarque dentro de dichos supuestos lleva a que la prestación
deba ser asumida por el paciente.
En el asunto bajo, se advierte que las sesiones de
terapia y demás servicios médicos que la actora requiere los puede recibir en
la ciudad donde se encuentra domiciliada, por lo que su situación fáctica no se
adecuaría a los eventos en los cuales el transporte en cuestión debe ser
asumido por la EPS.
No obstante,
según lo visto en párrafos anteriores, en aquellos eventos que no se ajusten a
lo señalado por el ordenamiento para acceder a dicho servicio, el juez debe
verificar si se enmarca dentro los presupuestos establecidos por esta Corte,
para que sea la EPS quien asuma los gastos de traslado, a saber: “(…) que (i) ni el paciente ni
sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar
el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la
vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.”[38]
En cuanto a los copagos, la Corte ha señalado que aun cuando el
asunto no se enmarque dentro de los presupuestos de ley para que el paciente
sea exonerado, si se evidencia que este último carece de recursos para
asumirlos, se debe prestar el servicio requerido sin exigir el correspondiente
pago.
De igual manera,
conforme a lo establecido en la parte motiva de esta providencia, en asuntos
como el que se estudia, se invierte la carga de la prueba, siendo la EPS quien
debe demostrar la capacidad económica del paciente.
En este caso, la
demandante afirma que no cuenta con los recursos suficientes para asumir los
gastos de transporte para recibir las terapias que requiere como consecuencia
de su paraplejía. Al respecto, la entidad demandada se limitó a manifestar que
la actora se encuentra en un rango salarial 1 y es cabeza de familia con un IBC
equivalente a 1’093.000 pesos,[39]
argumentos insuficientes para demostrar la capacidad económica de la actora.
En efecto, en la
demanda se indicó que son 15 sesiones de terapia física e igual número de citas
para hidroterapia, a las que se debe asistir (hecho que no fue controvertido
por la EPS) y en cada una asumir un gasto de 30.000 pesos, sumado a las demás
responsabilidades en materia económica que debe atender, en relación con su
hogar y con su madre. Aunado a ello, a pesar de que el monto que debe sufragar
por copago es de 2.700 pesos, el costo total de los servicios mencionados por
este concepto ascendería a 81.000 pesos aproximadamente, sin tener en cuenta
asuntos médicos que pueda requerir.
Bajo ese orden, es
claro que la accionante no cuenta con los recursos suficientes para cubrir el
servicio de transporte que solicita y, por tanto es la entidad demandada la
llamada a correr con dichos gastos. También debe acceder a la exoneración de
copagos, toda vez que, según lo visto en párrafos anteriores, no es de recibo
interponer obstáculo alguno que impida el acceso a los servicios de salud y,
por consiguiente, la materialización de este derecho fundamental.
Así las cosas, la Sala
procederá a revocar la sentencia dictada en segunda instancia de tutela por Juzgado 13 Penal
del Circuito de Medellín, y, en su lugar,
concederá el amparo solicitado, ordenando a Coomeva EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación
de esta providencia, autorice el servicio de transporte que
la accionante requiere para trasladarse a sus citas médicas y sesiones de
terapia; al igual que brindarle el tratamiento integral que necesite de
conformidad con lo prescrito por su médico tratante, exonerándola de efectuar
los respectivos copagos.
Lo anterior, sin perjuicio de que las entidades
correspondientes verifiquen la real situación económica de la demandante, pues,
si posteriormente logran evidenciar que cuenta con los recursos para asumir los
gastos de transporte y efectuar los copagos, cesa la obligación de la EPS de
correr con los mismos.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la
sentencia proferida el
Juzgado 13 Penal del Circuito de Medellín, el 10 de mayo de 2016, que a
su turno confirmó el fallo dictado por el Juzgado 21 Penal Municipal con Función
de Conocimiento de Medellín, el 4 de abril de 2016, dentro del
proceso de tutela promovido por Adriana Patricia David Giraldo contra Coomeva
EPS, por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia y, en
consecuencia, TUTELAR los derechos fundamentales a la salud, a la
seguridad social y al mínimo vital de la actora.
SEGUNDO.- ORDENAR a Coomeva
EPS que en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas
a partir de la notificación de esta providencia, autorice el
servicio de transporte que la accionante requiere para trasladarse a sus citas
médicas y sesiones de terapia, de conformidad con lo prescrito por su médico
tratante. De igual manera, se le brinde el tratamiento integral que requiere,
exonerándola de efectuar los respectivos copagos.
Lo anterior, sin perjuicio de que las entidades
correspondientes verifiquen la real situación económica de la demandante, pues,
si posteriormente logran evidenciar que cuenta con los recursos para asumir los
gastos de transporte y efectuar los copagos, cesa la obligación de la EPS de
correr con los mismos.
TERCERO.- Por Secretaría
General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
Con salvamento parcial de voto
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
SALVAMENTO PARCIAL DE VOTO DE LA MAGISTRADA
GLORIA
STELLA ORTIZ DELGADO
A
LA SENTENCIA T-062/17
REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE
PROCEDENCIA DE ACCION DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración
de jurisprudencia (Salvamento parcial de voto)
La ponencia sostiene que la accionante tiene
derecho al tratamiento integral por ser una mujer de especial protección
constitucional, con independencia de si los servicios requeridos están
incluidos en el POS. Sin embargo, en mi criterio, la afirmación es inexacta
porque la jurisprudencia constitucional ha establecido reglas precisas sobre las
ocasiones en las que el juez de tutela puede ordenar un tratamiento excluido
del POS. Por ello, considero que no es cierto que la categoría de especial
protección implique la prestación de todos los servicios de salud, sin hacer
ninguna consideración adicional y sin atender las reglas jurisprudenciales de
esta Corporación.
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SALUD-No se
demostró que accionante afecte mínimo vital al realizar pago de cuotas
moderadoras o copagos (Salvamento parcial de voto)
No encuentro
excesivo que una persona que devenga $1.093.000 pague $2.700 al sistema de
salud, ni tampoco se demostró en el proceso que ese valor resultara una carga
que la accionante no podía soportar.
Referencia:
Expediente T-5.763.044
Acción
de tutela presentada por Adriana Patricia David Giraldo contra Coomeva EPS.
Magistrado
Ponente:
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Con el
acostumbrado respeto por las decisiones de la Corte Constitucional, a
continuación presento las razones que me condujeron a salvar parcialmente el
voto en la sentencia de la referencia, proferida por la Sala Cuarta de
Revisión, el 3 de febrero de 2017.
En la sentencia
T-062 de 2017, esta Corporación estudió la acción de tutela presentada por
Adriana Patricia David Giraldo contra la EPS Coomeva. A juicio de la
peticionaria, la entidad vulneraba sus derechos a la vida, a la salud, a la
seguridad social y al mínimo vital, al negarse a pagar el servicio de
transporte que requería para desplazarse a las terapias que debe tomar a causa
de la paraplejia que padece. La accionante relató que tenía programadas 15
sesiones de terapia física y un número igual de sesiones de hidroterapia, sin
embargo, ante la ausencia de servicio de transporte público para desplazarse en
su silla de ruedas, debía sufragar costos de $30.000 de transporte por terapia
y no contaba con recursos económicos para asumir tales gastos porque únicamente
devengaba $832.000[40]
mensuales y respondía económicamente por su madre.
La
afiliada solicitó a la EPS Coomeva asumir los costos de transporte y los
copagos, sin embargo, la entidad negó la pretensión. En consecuencia, presentó
acción de tutela contra la EPS para que aquella pagara (i) el transporte, (ii)
los copagos; y brindara un (iii) tratamiento integral para tratar su
enfermedad.
Los
jueces de instancia negaron el amparo, pues consideraron que las EPS están
obligadas a asumir el costo del transporte solo cuando el afiliado se desplaza
desde otra ciudad y en el caso concreto no se configuró tal situación.
Igualmente, estimaron que la demandante tenía ingresos suficientes para
sufragar los copagos cuya exención solicitaba, pues a la peticionaria le
correspondía aportar $2.700, lo cual no era exagerado en relación con sus
ingresos.
La Sala
Cuarta de Revisión sostuvo que la accionante era una mujer de especial
protección, por lo tanto, “el tratamiento
integral correspondiente debe ser brindado independientemente de si lo
requerido se encuentra incluido o no en el POS y, conforme a lo prescrito por
su médico tratante.”
Posteriormente, manifestó que las EPS deben asumir el costo de los traslados si
el paciente y sus familiares no cuentan con los recursos económicos para
sufragarlos. En consecuencia, en el caso concreto, Coomeva debía costear tales
sumas de dinero.
En el
mismo sentido, ordenó a la EPS asumir el valor de los copagos de la accionante,
pues no demostró que ella contara con los recursos económicos para costearlos y
consideró que los ingresos de la solicitante no eran suficientes para pagar
$81.000, que correspondería al costo total de las 30 sesiones de terapias que
tiene pendientes.
En
consecuencia, revocó la sentencia de segunda instancia de tutela, concedió el
amparo y ordenó a la entidad accionada asumir el valor del servicio de
transporte, del copago y garantizar un tratamiento integral.
Decidí salvar
parcialmente mi voto en la anterior decisión porque no estoy de acuerdo con
el análisis y las decisiones tomadas en relación con (i) el tratamiento
integral y (ii) la exención de copagos.
En
primer lugar, la ponencia sostiene que la accionante tiene derecho al tratamiento
integral por ser una mujer de especial protección constitucional, con
independencia de si los servicios requeridos están incluidos en el POS. Sin
embargo, en mi criterio, la afirmación es inexacta porque la jurisprudencia
constitucional ha establecido reglas precisas sobre las ocasiones en las que el
juez de tutela puede ordenar un tratamiento excluido del POS. En específico, la
sentencia T-760 de 2008, reiterada en la actualidad con algunas precisiones[41], señaló
que tales decisiones proceden cuando “(i)
la falta del servicio o medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la
vida e integridad del paciente (…) sea porque amenaza su supervivencia o afecta
su dignidad; (ii) el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que
sí está incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y
efectividad; (iii) el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico
adscrito a la EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) la capacidad económica
del paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado”.
Por
ello, considero que no es cierto que la categoría de especial protección
implique la prestación de todos los servicios de salud, sin hacer ninguna
consideración adicional y sin atender las reglas jurisprudenciales de esta
Corporación.
Asimismo,
considero que la orden dirigida a que se brinde un tratamiento integral a la
accionante no guarda coherencia con los antecedentes fácticos del caso. En la
exposición de los hechos, no se hace referencia a un tratamiento o medicamento
que requiera la peticionaria y que la EPS le haya negado. La peticionaria se
concentra en demostrar su dificultad para sufragar los costos de desplazarse a
las terapias, no reprocha la ausencia de prestación de los servicios médicos.
Por ello, aunque una de las pretensiones de la acción se dirige a que se brinde
a la accionante un tratamiento integral, no encuentro razón para que se conceda
la solicitud si a partir del material probatorio no se evidencia una negación
del servicio, ni se demostró la necesidad, de tomar un tratamiento específico.
De hecho, la actora refiere que tiene programadas varias sesiones de
fisioterapia y que próximamente se someterá a cirugía que ya fue autorizada.
Por lo tanto, no es clara la razón por la que se concede el tratamiento integral
y cuál es su objetivo.
Si bien
la accionante incorporó la petición de tratamiento integral en el acápite de
pretensiones, es labor del juez constitucional verificar que, en efecto, una
solicitud de este tipo tenga sustento en los presupuestos fácticos y que esté
involucrada la responsabilidad del accionado. Las órdenes dirigidas a las
entidades deben corresponder a sus acciones u omisiones, pero en el caso de la
referencia no se precisa cuál es la conducta de la EPS que se reprocha. El
requerimiento de la peticionaria, sus razones y las explicaciones, giraron en
torno a la dificultad de sufragar el costo de sus desplazamientos, no en una
ausencia de tratamiento.
De otra
parte, la sentencia también concede la exención de los copagos, cuyo
costo debe asumir la entidad accionada. Asegura que por los bajos recursos
económicos de la demandante y por ser madre cabeza de familia, el costo es
desproporcionado. No obstante, no encuentro excesivo que una persona que
devenga $1.093.000 pague $2.700 al sistema de salud, ni tampoco se demostró en
el proceso que ese valor resultara una carga que la accionante no podía
soportar.
Sobre
este asunto, es relevante tener en cuenta que la solidaridad es uno de los principios
que rigen el sistema de salud, tal como lo dispone la Constitución y el
artículo 6 de la Ley 1751 de 2015 que establece que “[e]l
sistema está basado en el mutuo apoyo entre las personas, generaciones, los
sectores económicos, las regiones y las comunidades”. Asimismo, el
artículo 10 de la citada ley señala que uno de los deberes de las personas en
el marco del sistema de salud consiste en “[c]ontribuir
solidariamente al financiamiento de los gastos que demande la atención en salud
y la seguridad social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago”.
En aplicación del principio de solidaridad, la accionante debe
aportar al sistema una suma proporcional a sus ingresos, sin que ello afecte su
mínimo vital.  En mi criterio, reitero, no se demostró que en el caso concreto
la accionante que devenga  $1.093.000 encuentre afectado
su mínimo vital al hacer un aporte de $2.700, que  constituye un 0,24% del
salario; no se expusieron razones mínimas para considerar que en la situación
de la peticionaria tales gastos resultaban desproporcionados.
Ahora bien, aunque en sede tutela se estudian las circunstancias
concretas que imposibilitarían el pago de dicho monto, no percibo elementos de
juicio suficientes para concluir que los demás gastos de la accionante le
impiden asumir el copago de $2.700. La sentencia enfatiza que la
peticionaria recibirá 30 terapias, por ello, su costo sería de $81.000, sin
embargo, tampoco creo que dicha cifra sea exagerada para la cantidad de
sesiones. Además, es probable que esa suma no la deba pagar en un solo mes,
sino en varios. En conclusión, disiento del análisis efectuado en este punto,
pues no encuentro desproporcionado el aporte que le corresponde hacer a la
demandante al sistema de salud.
Finalmente,
es importante precisar que estoy de acuerdo con la decisión tomada en relación
con los gastos del transporte que debía asumir la accionante para asistir a las
terapias, pues aquel resultaba alto y ponía en evidencia la dificultad del
servicio público de buses de garantizar los desplazamientos de las personas que
usan silla de ruedas. Al respecto, estoy convencida de que el costo de $30.000
por trayecto para recibir cada terapia es una suma que difícilmente podría
solventar la peticionaria.
En
síntesis, salvo parcialmente mi voto en la sentencia T-062 de 2017
porque aunque estoy de acuerdo con la orden relacionada con el deber de la EPS
de asumir el costo del transporte de la accionante para desplazarse a las
terapias; discrepo de (i) el análisis y la decisión tomada respecto del
tratamiento integral, pues considero que en los antecedentes no se expusieron
razones para emitir dicha orden; y (ii) eximir de copagos a la demandante, pues
no encuentro excesivo que pague $2.700 si tiene un salario de $1.093.000,
máxime cuando los recursos del sistema son limitados, su financiamiento se basa
en el principio de solidaridad y no se probó que dicho pago constituya una
carga no soportable para la accionante.
Fecha ut supra
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
[1] Sentencia T-1040 de 2008.
[2] “Por la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.”
[3] Ver sentencias T-499 de
2009 y T-152 de 2010 entre otras.
[4] Al respecto ver sentencia T-920
de 2013
[5] La respecto ver las Leyes 1346 de
2009 (art. 25 y 26), 1618 de 2013 (art.7, 9,10) y 1751 de 2015 (art. 11).
[6] Al respecto ver sentencia T-154
de 2014.
[7] Al respecto ver sentencia T-209
de 2013.
[8] Sentencia T-760 de 2008.
[9] Tomado de la sentencia T-148 de
2016.
[10] A respecto ver Sentencia T-760 de
2008 y T-352 de 2010, entre otras.
[11] Sentencia T-039 de 2013.
[12] Sentencia T-154 de 2014.
[13]Ver Sentencia T-048 de 2012, entre
otras.
[14] Sentencia T-154 de 2014.
[15] Sentencia T-459 de 2007
[16] Estas ideas fueron
extraídas de la sentencia T-563 de 2010 del mismo magistrado ponente de
la providencia actual.
[17] Ley 100 de 1993,
Artículo 187. “De los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes,
estos pagos se aplicaran con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de
servicios del Sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos
mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan
obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse
en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. // Los recaudos por
estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a
la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. //
PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel
socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables,
entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
[18] Sentencia T-768 de  2007
MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[19] Sentencias C-265 de
1994, M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-639 de 1997, MP Fabio Morón Díaz
[20] Sentencia T-328 de3 de
julio  1998, MP Fabio Morón Díaz.
[21] Ver Sentencia T-584 de
31 de julio de 2007 MP Nilson Pinilla Pinilla.
[22]  Artículo 9º. Monto de
copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por
concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con base en el
ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales
vigentes, de la siguiente manera: // 1. Para afiliados cuyo ingreso base de
cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el
11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un
mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente. //  2.
Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco salarios
mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS
con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual
vigente, por un mismo evento.  //  3. Para afiliados cuyo ingreso base de
cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes,
el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo
evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.  //
Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un
mismo evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año
calendario.
[23] Acuerdo 260 de 2004,
Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se aplicarán
cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que
autónomamente definan las EPS: // 1. Consulta externa médica, odontológica,
paramédica y de medicina alternativa aceptada. // 2. Consulta externa por
médico especialista. // 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres
casillas.  // 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en
forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida
en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en
ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.
// 5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria
y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota
moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato
para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. // 6. Atención en el
servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos
servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a
problemas que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran
la protección inmediata con servicios de salud. //  Parágrafo 1º. En ningún
caso podrá exigirse el pago anticipado de la cuota moderadora como condición
para la atención en los servicios de urgencias.  // Parágrafo 2º. Si el usuario
está inscrito o se somete a las prescripciones regulares de un programa
especial de atención integral para patologías específicas, en el cual dicho
usuario debe seguir un plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar
a cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios. // Parágrafo 3º. Las cuotas
moderadoras se pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios,
en forma independiente.
[24] Ver Sentencia T-697 de 6
de septiembre de 2007 MP Rodrigo Escobar Gil.
[25]
Sobre este particular la Corte Constitucional ha sostenido que para las
personas que padecen una enfermedad catastrófica, existe una urgencia en la prestación
del servicio a la salud y ha ratificado que procede la regla de no exigibilidad
de los copagos correspondientes por considerarse que ante esa reclamación se
pueden ver afectados derechos fundamentales.
[26] Ver Sentencia T-743 de 6
de agosto de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[27] Ver Sentencia T-330 de
28 de abril de 2006 MP Jaime Córdoba Triviño.
[28] Sentencia T-984 de 27 de
noviembre de 2006 MP Jaime Córdoba Triviño.
[29] Ver Sentencia T-697 de 6
de septiembre de 2007 MP Rodrigo Escobar Gil.
[30] Sentencia T-408 de  2011.
[31] Sentencia T-408 de  2011.
[32] Sentencia T-053 de 2009.
[33] Al respecto ver sentencia T-209
de 2013 entre otras.
[34]  Sentencia T-531 de 2009.
[35] Al respecto ver sentencia T-408
de 2011 y T-209 de 2013, entre otras.
[36] Al respecto ver Sentencia T-381
de 2014.
[37]SentenciaT-694 de 2009.
[38] Sentencia T-154 de 2014.
[39] Folios 21 y 22, cuaderno 2.
[40] Aunque la sentencia precisa en el desarrollo del caso concreto que los
ingresos de la accionante ascienden a $1.093.000 pesos.
[41] Ver T-098 de 2016 (M.P.
Gloria Stella Ortiz Delgado).