T-357-17
Sentencia T-357/17
ACCION DE TUTELA PARA LA PROTECCION DE DERECHOS
COLECTIVOS CUANDO EXISTE VULNERACION DE DERECHOS FUNDAMENTALES-Requisitos
de procedencia excepcional
1- Debe demostrarse que la acción popular no es idónea, en concreto,
para amparar específicamente el derecho fundamental vulnerado en
conexidad con el derecho colectivo. Esto puede darse cuando la acción
popular es idónea para amparar los derechos colectivos involucrados pero no
puede brindar una protección eficaz al derecho fundamental afectado. En caso
contrario, la acción de tutela solo procedería como mecanismo transitorio
cuando su trámite sea indispensable para la protección de los derechos
fundamentales. 2- Que exista conexidad entre la
afectación a los derechos colectivos y a los derechos fundamentales invocados.
A este respecto, se ha dicho que la afectación del derecho fundamental debe ser
consecuencia directa e inmediata de la conculcación del bien jurídico
colectivo. 3- La persona cuyos derechos fundamentales se encuentran
afectados debe ser el demandante. 4- La violación o amenaza de los
derechos fundamentales debe estar demostrada, por lo cual no procede la tutela
frente a meras hipótesis de conculcación. 5- La orden de amparo debe
tutelar los derechos fundamentales invocados y no el derecho colectivo que se
encuentre involucrado o relacionado con ellos, aunque este puede verse
protegido como consecuencia de la orden de tutela.
LEGITIMACION
POR ACTIVA DEL MINISTERIO PUBLICO EN MATERIA DE ACCION DE TUTELA-Reiteración de jurisprudencia
LEGITIMACION
POR ACTIVA EN TUTELA-Defensor Regional del Pueblo en representación de
los habitantes indígenas y no indígenas del departamento de Vaupés
COMUNIDADES
INDIGENAS COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL Y TITULARES DE
DERECHOS FUNDAMENTALES-Reiteración de jurisprudencia
COMUNIDADES
INDIGENAS COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL Y TITULARES DE
DERECHOS FUNDAMENTALES-Procedencia de la acción de tutela para la
protección de sus derechos
LEGITIMACION EN LA
CAUSA POR ACTIVA-Comunidades en el departamento de Vaupés son
determinables y los problemas en el sistema de salud se extienden de forma
cierta a todo el Departamento
COMUNIDADES
INDIGENAS DE VAUPES-Características especiales
LEGITIMACION
POR PASIVA EN TUTELA-Entidades que prestan servicios públicos
relacionados con la prestación del servicio de salud en el departamento de
Vaupés
DERECHO
A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y
al mismo tiempo un servicio público
La jurisprudencia constitucional ha dicho que la salud tiene una
doble connotación: derecho y servicio público. Respecto a la primera faceta, ha
sostenido que debe ser prestada de manera oportuna, eficiente y con calidad, de
conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad;
mientras que, respecto de la segunda, la salud debe atender a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos previstos en los
artículos 48 y 49 del Texto Superior.
DERECHO FUNDAMENTAL
A LA SALUD-Carácter autónomo e irrenunciable
En relación a la salud como derecho, es necesario mencionar que, en un
primer momento, fue catalogado como un derecho prestacional, que dependía de su
conexidad con otro derecho considerado como fundamental, para ser protegido a
través de la acción de tutela. Sin embargo, a partir de la sentencia T-760 de
2008 la Corte afirmó que la salud es un derecho fundamental autónomo
que protege múltiples ámbitos de la vida humana.  Dicha posición fue recogida
en el artículo 2° la Ley 1751 de 2015, cuyo control previo de
constitucionalidad se ejerció a través de la sentencia C-313 de 2014. Así pues,
tanto la normativa como la jurisprudencia actual, disponen que la salud es un
derecho fundamental autónomo e irrenunciable que comprende –entre otros
elementos– el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con
calidad, con el fin de alcanzar su preservación, mejoramiento y
promoción.
DERECHO A LA SALUD-Facetas positivas y negativas
DERECHO A LA SALUD-Elementos esenciales/ESTABLECIMIENTOS, BIENES Y
SERVICIOS DE SALUD-Factores que hacen parte de los elementos
esenciales del derecho a la salud
DERECHO A LA SALUD-Mecanismos esenciales e interrelacionados de disponibilidad,
calidad, aceptabilidad y accesibilidad según Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Alcance
El principio de integralidad, cuya garantía también se
orienta a asegurar la efectiva prestación del servicio de salud, implica que se
brinden servicios de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación, paliación y todo aquello necesario para que el individuo goce
del nivel más alto de salud posible, o al menos, padezca el menor sufrimiento.
En virtud de este principio, se entiende que toda persona tiene el derecho a
que se garantice su salud en todas sus facetas, esto es, antes, durante y
después de presentar la enfermedad o patología que lo afecta, de manera
integral y sin fragmentaciones.
DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad del servicio/DERECHO A LA SALUD-Acceso a la
información/DERECHO A LA SALUD-Calidad del servicio/DERECHO A LA
SALUD-Aceptabilidad del servicio
DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL EN SALUD
DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL-Contenido y
alcance
DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL-Instrumentos internacionales
que reconocen su importancia
DERECHO A LA IDENTIDAD CULTURAL-Reiteración de jurisprudencia
IDENTIDAD CULTURAL-Perspectivas de protección para las comunidades
étnicas
La Corte ha
analizado las obligaciones estatales derivadas del derecho a la identidad
cultural desde dos perspectivas: una negativa, cuando se ha considerado que se
evita la desaparición de dicha cultura; y una positiva que se manifiesta en
proteger la identidad cultural.
DERECHOS
FUNDAMENTALES DE LOS PUEBLOS INDIGENAS A LA DIVERSIDAD ETNICA Y CULTURAL-Protección
internacional
DERECHO
A LA AUTODETERMINACION DE LOS PUEBLOS INDIGENAS-Autonomía
política y autogobierno
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD-Aceptabilidad, interculturalidad y protección a
los pueblos indígenas
DERECHO A LA SALUD
DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Garantía de accesibilidad,
aceptabilidad, calidad y disponibilidad
DERECHO A LA SALUD
DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Enfoque
diferenciado
DERECHO A LA SALUD
DE MIEMBROS DE COMUNIDADES INDIGENAS-Desarrollo
normativo interno del enfoque diferenciado
DERECHO A LA SALUD
Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Fundamento
normativo
CARACTERISTICAS
DEMOGRAFICAS DEL DEPARTAMENTO DE VAUPES Y FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD
DERECHO A LA SALUD
Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Normas específicas
que rigen la prestación del servicio de salud
DERECHO A LA SALUD
Y EL RESPETO A LA IDENTIDAD ETNICA Y CULTURAL DE COMUNIDADES INDIGENAS-Normas sobre
población dispersa geográficamente respecto al sistema de salud
ESTADO ACTUAL DEL
SISTEMA INDIGENA DE SALUD PROPIO E INTERCULTURAL SISPI
FUNCIONAMIENTO DEL SISTEMA DE SALUD EN EL DEPARTAMENTO DE VAUPES
DERECHO A LA SALUD DE LA POBLACION DEL DEPARTAMENTO DEL VAUPES-Necesidad de dictar órdenes estructurales con miras a solucionar
dificultades del sistema de salud en el departamento de Vaupés
Referencia: Expediente T-5.674.866
Acción de tutela instaurada por Carlos Javier Bojacá Galvis, en su
calidad de Defensor del Pueblo de Vaupés contra el Ministerio de Salud, la
Gobernación de Vaupés, la Secretaría de Salud de Vaupés, las Alcaldías de Mitú,
Carurú y Taraira, las Secretarías de Salud de los municipios de Mitú, Carurú y
Taraira, Hospital San Antonio de Mitú E.S.E., Mallamas E.P.S. y Caprecom E.P.S.
Entidades vinculadas: Superintendencia Nacional de Salud, la
Delegada para la Salud y la Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo, la
Procuraduría Delegada para temas de salud, Fiduciaria Previsora (Fiduprevisora
en calidad de liquidador de Caprecom E.P.S.), Nueva E.P.S. y Cafesalud E.P.S.
Procedencia:
Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia.
Asunto: Derecho a la salud.
Magistrada Ponente:
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Bogotá, D. C.,
veintiséis (26) de mayo de dos mil diecisiete (2017).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por
el Magistrado (e) Iván Humberto Escrucería Mayolo y las
Magistradas Cristina Pardo Schlesinger y Gloria Stella
Ortiz Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
En la revisión
de la providencia de segunda instancia, dictada el 29 de junio de 2016 por la
Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia que confirmó la
decisión de primera instancia, del 29 de abril de 2016, proferida por la Sala Civil-Familia-Laboral del Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, dentro de la
acción de tutela promovida por Carlos Javier
Bojacá Galvis, en su calidad de Defensor del Pueblo de Vaupés contra el
Ministerio de Salud, la Gobernación de Vaupés, la Secretaría de Salud de Vaupés,
las Alcaldías de Mitú, Carurú y Taraira, las Secretarías de Salud de los
municipios de Mitú, Carurú y Taraira, ESE Hospital San Antonio de Mitú,
Mallamas E.P.S., Caprecom E.P.S., Nueva E.P.S. y
Cafesalud E.P.S.
El asunto llegó a la Corte Constitucional, en virtud de lo ordenado
por los artículos 86 (inciso 2°) de la Constitución y 32 del Decreto 2591 de
1991. Mediante auto de 11 de agosto de 2016, la Sala de Selección de Tutelas Número
Ocho de esta Corporación lo escogió para su revisión y lo asignó a la
Magistrada ponente para su sustanciación.
I.
ANTECEDENTES
El 13 de octubre de 2015, el Defensor del Pueblo de la jurisdicción de
Vaupés en calidad de “(…) agente oficioso de las personas indígenas y no
indígenas del departamento (…)”[1]
presentó acción de tutela, al considerar que la ausencia de centros de salud o
unidades básicas de atención y la deficiente prestación del servicio de salud
afecta los derechos fundamentales de la población de Vaupés a la dignidad
humana, a la igualdad, a la integridad personal, al derecho a la salud y a la
seguridad social.
Hechos y pretensiones en tutela
El Defensor del Pueblo de Vaupés
manifestó que, de conformidad con la Ley 1122 de 2007, ese departamento es una
zona especial que requiere de un tratamiento excepcional en el marco del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. No obstante, indicó que dicha
entidad territorial desde hace más de 10 años solamente “(…) cuenta con tres
puntos de prestación de servicios de salud inscritos ante el Ministerio de
Salud de Mitú, Carurú y Taraira, el resto del departamento no tiene, y el
principal [centro de salud]
es el Hospital San Antonio el cual tan solo cuenta con un nivel de atención 2 y
tiene a cargo toda la prestación del servicio en el departamento”[2].
Igualmente,
sostuvo que existen 54 Unidades Básicas de Atención (UBA) las cuales no se
encuentran habilitadas e inscritas ante el Ministerio de Salud, ya que no
cumplen con los requisitos señalados en la Ley 1438 de 2011[3]. Indicó que en
principio, estas Unidades deberían prestar los servicios del Plan Obligatorio
de Salud (POS) para los afiliados a los regímenes contributivo, subsidiado,
especial y población pobre no inscrita, pero que por la falta de acreditación
de los mencionados requisitos, no lo pueden hacer.
Aseveró que, de
acuerdo con un informe del Ministerio de Salud, en el 2013 la población del
departamento ascendía a 42.817 habitantes, de los cuales 26.226 estaban
registrados en el Régimen Subsidiado, 2.592 en el Régimen Contributivo, 1.703
en el régimen de excepción y los demás como vinculados[4].
Argumentó que
uno de los mayores problemas en la prestación del servicio de salud en el
departamento son “(…) los grupos extramurales o comisiones médicas que se
desplazan a las comunidades o zonas indígenas que no cuentan con centros de
salud o que teniéndolo no cuentan con profesionales de la salud (…)”[5], ya
que deben desplazarse mínimo dos comisiones al año y solo lo hacen una vez[6], lo que imposibilita
que se atiendan todas las necesidades de los habitantes[7]. En concordancia con lo
anterior, informó que el Director del ICBF Regional Vaupés, envió un oficio a
la Defensoría Regional del Pueblo del mencionado departamento para que se
programen brigadas de salud en las comunidades indígenas de Wasay y Surubuí,
por cuanto han incrementado los casos de fiebre y vómito en la población[8].
De igual manera,
manifestó que el orden público es otro problema para la prestación del servicio
de salud, pues la presencia de grupos al margen de la ley en las comunidades de
Pucaron, Puerto Esperanza, Puerto Churuco, Vista Hermosa, Puerto Valencia, El
Palmar, El Carmen, San Pedro, La Libertad, Bacati, Arara, La Venturosa, Puerto
Gildara, Mirijilla y Gildadura, impide que la brigadas médicas accedan a estas
zonas y presten los tratamientos médicos requeridos por la población. Además,
señaló que la Brigada del Ejército no ha dado respuesta frente al posible
riesgo de seguridad que enfrentan los grupos extramurales al desplazarse por dichas
zonas[9].
Por otro lado,
relató algunas de las situaciones en las cuales se ha visto afectado el derecho
a la salud de los pueblos indígenas que habitan en el departamento de Vaupés, y
que pueden sintetizarse así: (i) los miembros de la comunidad de Bocas de Yi,
sostuvieron que no cuentan con un centro de salud, personal de enfermería,
medicamentos de primeros auxilios y brigadas de atención médica[10]; (ii)  la comunidad
indígena de Tapurucuara-Querari, manifestó que son aproximadamente 86 personas las
que no reciben atención médica hace cerca de ocho meses. Enfatizó en que la
falta de comunicación (radiofonía) impide que se realice la consulta de casos
graves y urgentes[11];
(iii) los miembros de la comunidad indígena de Virabazu indicaron que desde
diciembre de 2013 hasta marzo de 2014, no contaron con la presencia de un
auxiliar de enfermería y que las comisiones médicas no han hecho presencia en
dicha comunidad desde el año 2010[12];
(iv) los miembros del comité ejecutivo de ASATRAIYUVA[13], señalaron que
requieren de manera urgente una dotación de medicamentos y el mejoramiento de
la infraestructura de las Unidades Básicas de Atención[14]; (v) las autoridades
indígenas del alto Apaporis, adujeron que un miembro de esta comunidad sufrió
un accidente ofídico y la E.P.S. Caprecom no lo trasladó a un centro clínico
para que pudieran atenderlo, lo que causó su muerte[15]; (vi) la Asociación de
Autoridades Tradicionales Indígenas de la Zona del Tiquie-AATIZOT- informó que
desde hace más de 7 años las E.P.S. Caprecom y Mallamas no visitan la zona para
que definan temas de afiliación, revisión de personas a ingresar y
actualización de información[16];
y (vii) el capitán de la comunidad indígena de Bocas del Yi, indicó que desde
el 2010 la comunidad no cuenta con un centro de salud, no se realizan jornadas
de vacunación y no se practican comisiones médicas y odontológicas[17].
Igualmente, especificó que en las visitas realizadas por la
Defensoría del Pueblo a las comunidades indígenas de: Monforth, Piracuara,
Teresita, Jupda, Kakwa, Cachivera, Yapú, Trinidad de Tiquie, Puerto Solano,
Ipanore, Sardinas, San Gerardo del Paca, Santo Domingo del Paca, San Pablo de
Wiba, San Luis del Paca, Consuelo del Paca, Puerto Loma, San Marcos del Yi,
Bacati, Arara, Lagos de Jamacuari, La Libertad, El Carmen, El Palmar, Puerto
Valencia, Vista Hermosa, Puerto Nuevo, San Miguel, La Nueva Florida, Sector Étnico
y la cabecera municipal de Carurú, se encontró que la infraestructura de los
puestos de salud está en muy mal estado, no hay medicamentos suficientes o se
encuentran vencidos, no se realizan misiones médicas extramurales de manera
continua, los auxiliares de enfermería son insuficientes para atender todas las
necesidades de la población y los insumos médicos están en mal estado y
oxidados[18].
Anotó que, de
acuerdo con el informe de 2015 “¿cómo vamos en salud?” realizado por la
Secretaría de Salud Departamental, el departamento de Vaupés presenta
diferentes problemas en salud que pueden resumirse así: (i) baja tasa de
vacunación, especialmente en los menores de edad; (ii) alto grado de
infecciones respiratorias agudas (IRA) las cuales aumentan y se agravan por la
falta de prestación del servicio de salud; (iii) enfermedades diarreicas agudas
(EDA) que causan en promedio 2 y 3 muertes anualmente en menores de edad; (iv)
accidentes ofídicos indebidamente atendidos por la falta de medicamentos; (v)
la radiofonía como medio de comunicación para atender los casos más graves y urgentes
no sirve, ya que no hay personal capacitado para utilizar los radios; y (vi) el
suicidio “(…) sigue siendo un problema grave de salud pública, dado su alta
incidencia. Hasta el mes de junio [de 2015] se tiene reportado la ocurrencia de
7 casos que da una incidencia departamental de 16 casos por cada 100.000
habitantes (…)”[19].
Así pues, el
Defensor Regional del Pueblo de Vaupés, solicitó que se tutelaran los derechos
fundamentales de la población indígena y no indígena del departamento a la
seguridad social, a la vida en condiciones dignas, a la igualdad, a la
integridad personal y a la salud. En consecuencia, pidió que: (i) se le ordene
a las entidades accionadas que tomen todas las medidas administrativas,
financieras y presupuestales necesarias para garantizar el acceso a la
prestación continua, efectiva, oportuna y universal del derecho a la salud;
(ii) se adopten las medidas correspondientes por las autoridades nacionales,
departamentales y locales para que se amplíe la red prestadora de servicios de
salud en todo el departamento de Vaupés, con mínimo 5 centros de salud
adicionales a los existentes, y se prioricen las zonas más alejadas de difícil
acceso y comunicación; (iii) se disponga de personal médico de manera
permanente y se suministren medicamentos e insumos médicos a los centros de
salud existentes; (iv) se garanticen mínimo tres comisiones extramurales al
año, con profesionales de salud e insumos médicos suficientes; (v) las Unidades
Básicas de Salud cuenten con un equipo de radiofonía en buen estado, y que se
le haga mantenimiento al mismo de manera periódica; (vi) se reactive el
funcionamiento de los diez puestos de salud que existen en el departamento, lo cual
implica, mejorar la infraestructura, contratar personal médico permanente y
suministrar medicamentos e insumos suficientes; (vii) se garantice la
vinculación del personal médico durante todo el año y no por meses; y (viii) se
prevenga a las entidades accionadas sobre las consecuencias de reincidir en las
acciones que dieron origen a la interposición de la presente acción de tutela.
II.
ACTUACIONES PROCESALES
La Sala Civil,
Familia, Laboral del Tribunal Superior de Villavicencio, mediante auto del 20
de abril de 2016[20],
admitió la acción de tutela y ordenó correr traslado al Ministerio de Salud, a
la Gobernación de Vaupés, a la Secretaría de Salud Departamental, a los
municipios de Mitú, Carurú y Taraira, a las Secretarías de Salud de los
mencionados municipios, a la ESE Hospital San Antonio de Mitú y a las E.P.S.
Caprecom y Mallamas para que se pronunciaran en relación con los hechos y
pretensiones de la acción de tutela.
2.1.
CONTESTACIÓN DE LA ACCIÓN DE TUTELA
Ministerio de
Salud y Protección Social
El 7 de
noviembre de 2015, el Director Jurídico del Ministerio de Salud y Protección
Social explicó el “Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y
Modernización de las Redes de Empresas Sociales del Estado del departamento de
Vaupés” y sostuvo que actualmente existen cuatro centros de salud, 15
puestos de salud y 54 Unidades Básicas de Promoción de Salud.
Por último,
señaló que es obligación del departamento y del ESE Hospital de San Antonio de
Mitú, adelantar todas las gestiones necesarias para determinar las necesidades
de la red de prestación de servicios de salud y, de considerarlo pertinente,
solicitar el reajuste del programa mencionado. Así pues, solicitó declarar
improcedente la acción de tutela y desvincular a dicha entidad.
Gobernación de
Vaupés
El 7 de
diciembre de 2015, el Gobernador de Vaupés declaró que el 24 de junio de 2015
la Secretaría de Salud Departamental y la ESE Hospital de San Antonio de Mitú
suscribieron el Convenio N° 262, con el fin de garantizar el acceso al servicio
de salud en el departamento de Vaupés y permitir la prestación de servicios con
calidad, accesibilidad y oportunidad para la población.
Igualmente,
manifestó que la Secretaría de Salud Departamental de Vaupés, tiene una red de
servicios suficientes para atender a toda la población.
Alcaldía de
Mitú
El 4 de
noviembre de 2015, el Alcalde de Mitú manifestó que las falencias en la
prestación del servicio de salud se deben a la negligencia y descuido de las
E.P.S. e I.P.S. que operan en el departamento de Vaupés. Así mismo, indicó que
el municipio no ha sido ajeno a la prestación del servicio de salud,  ya que
inició obras en las comunidades de Acaricuara y Yurupari para la construcción
de centros de salud.
Finalmente,
señaló que la acción constitucional no es el mecanismo judicial procedente,
toda vez que el Defensor del Pueblo no puede atribuirse la representación de
los derechos de toda la población del departamento de Vaupés.
Alcaldía de
Carurú
El 15 de
diciembre de 2015, el alcalde manifestó que está de acuerdo con el Defensor del
Pueblo, en la medida en que la prestación del servicio de salud en el
departamento de Vaupés es crítica y necesita de una pronta reestructuración y
mejora. No obstante, indicó que el municipio de Carurú, ha realizado todas las
gestiones pertinentes a fin de garantizar y propender para que la población
cuente con dicho servicio público. En esa medida, explicó que los recursos
obtenidos fueron invertidos en el FOSYGA y el SGP para el aseguramiento de la
población, de manera que tiene medios económicos suficientes para contribuir al
mejoramiento del servicio. Finalmente, destacó que la E.P.S. Caprecom ha
incumplido en la ejecución de las actividades de promoción y prevención de
salud y, además, ha desatendido a la población por falta de comisiones
extramurales.
Secretaría de
Salud y Desarrollo Social de Taraira
El 4 de
noviembre de 2015, el Secretario de Salud de Taraira refirió las diferentes
gestiones que ha adelantado dicha entidad junto con la alcaldía para garantizar
la prestación del servicio de salud en el municipio de Taraira. Al respecto,
informó que: (i) se han tomado las medidas presupuestales para garantizar la
contratación de servicios de salud; (ii) no ha sido posible construir un centro
de salud en el Bajo Apaporis, ya que no se encuentra establecido dentro del
plan bienal; (iii) se invirtieron alrededor de $47.000.000 para el
mantenimiento de la infraestructura de los puestos de salud; (iv) a través del
Plan de Intervenciones Colectivas se contrataron tres Promotores de Salud por
periodos de 6 meses y se dotó a cada una de las Unidades Básicas de Salud con
radio teléfonos. Además, se capacitó al personal que presta el servicio de
salud, no solo en el manejo del radio teléfono, sino también en las actividades
referidas a la promoción y prevención de salud; y (v) se destinaron los
recursos para la construcción y mantenimiento de las Unidades Básicas de Salud
en diferentes comunidades.
E.S.E.
Hospital San Antonio de Mitú
El 4 de
diciembre de 2015, el representante legal de la E.S.E. Hospital San Antonio de
Mitú solicitó que se desvinculara a dicha entidad, toda vez que como I.P.S. lo
único que puede hacer es garantizar la prestación básica del servicio de salud
hasta tanto los pacientes sean remitidos a un centro clínico de mayor
capacidad. Igualmente, manifestó que el Hospital no cuenta con el presupuesto
para garantizar el cubrimiento total de salud en el departamento y que, además,
garantizar la cobertura de toda la red se encuentra por fuera de las
competencias que le otorga la Ley 715 de 2001.
Informó que el
programa de “grupos extramurales” que se desarrolla en conjunto con la
Secretaría de Salud Departamental, es de mucha complejidad, pues la dispersión
geográfica y la situación de orden público impiden que estos grupos accedan con
facilidad a las zonas más alejadas y puedan prestar el servicio de salud a la
población.
Por otra parte,
sostuvo que al Hospital se le han trasladado cargas financieras y económicas
que no está en capacidad de soportar y que son atribuibles a otras entidades.
Insistió en que “(…) no recibe más dinero que los indicados por el número de
usuarios atendidos, y teniendo en cuenta las constantes glosas de las E.P.S.,
las deudas de las mismas, el no pago conforme a lo indicado en los contratos de
prestación de servicios de salud, el costo de los insumos y los desplazamientos
(…)”[21],
se dificulta la prestación del servicio de salud de manera adecuada.
Por último,
señaló que el Hospital está en condiciones de seguir prestando el servicio de
salud que le compete, siempre y cuando, las demás autoridades de orden
departamental y nacional también lo hagan. Enfatizó en que, para brindar dicho
servicio, es necesario que todas las autoridades cumplan con las funciones y
competencias que les fueron asignadas por la ley.
E.P.S.-I
Mallamas
El 4 de
diciembre de 2015, el gerente de la mencionada E.P.S. expuso que Mallamas
cumple con las obligaciones legales que le fueron impuestas, y que los usuarios
se sienten satisfechos con el servicio de salud que se les brinda. A su vez,
sostuvo que la E.P.S. que representa ha brindado los servicios de salud, el
traslado y la hospitalización que los usuarios requieren.
Enfatizó en que,
debido al trabajo mancomunado que ha realizado la E.P.S. Mallamas con la
Secretaría de Salud Departamental, se ha podido enviar a grupos extramurales a
las zonas de difícil acceso, de modo que no se puede afirmar que por más de 7
años no ha existido presencia de personal médico en algunas zonas de Vaupés.
Por otro lado,
precisó que de llegarse a ampliar “(…) la red como se solicita por el
accionante a nivel departamental y se habilitan servicios conforme a norma
(sic), la E.P.S.-I MALLAMAS está presta a iniciar el proceso de contratación
puesto que esto garantiza el fácil acceso para nuestros usuarios, pero esto
sería una decisión de tipo gubernamental y estatal que no está en nuestras
facultades de resolver (…)”[22].
Finalmente,
precisó que la acción de tutela no es procedente, toda vez que no existe un
hecho concreto en el que se demuestre la afectación a los derechos
fundamentales de las personas y que tampoco existe una prueba que demuestre que
los titulares de los derechos no pueden actuar por sí mismos y requieren de la
intervención del Defensor del Pueblo.
E.P.S. Caprecom
La entidad, en
documento del 26 de abril de 2016, argumentó que no puede iniciar nuevas
actividades en desarrollo de su objeto social dado que mediante Decreto 2519 de
2015, se declaró su supresión y está en curso el proceso de liquidación. A su
vez, indicó que la población afiliada a Caprecom fue trasladada a múltiples
Entidades Promotoras de Salud en el nivel nacional, las cuales son las
obligadas a prestar los servicios que sean ordenados en sentencias de tutela.
Por lo tanto, solicitó que se desvinculara a Caprecom EICE en liquidación del
trámite de tutela.
Defensor del
Pueblo Delegado para la Salud, la Seguridad Social y la Discapacidad
El 26 de abril
de 2016, el Defensor Delegado para la Salud aseveró que la falta de
especialistas médicos, la poca capacidad de los centros médicos y la deficiente
gestión local para garantizar el cumplimiento de las normas que regulan el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, impiden que a la población de
Vaupés se le garantice el derecho fundamental a la salud.
Secretaría de
Salud Departamental, Alcaldía de Taraira, Secretarías de Salud de Mitú, Carurú
y Taraira
Las
autoridades referidas guardaron silencio durante el término procesal correspondiente.
Procuraduría
General de la Nación
El Asesor de la
Oficina Jurídica de la Procuraduría General de la Nación, informó que en
ejercicio de sus funciones constitucionales y legales, ordenó seleccionar el
caso para hacerle seguimiento, control y determinar las medidas
correspondientes.
2.2.
SENTENCIAS EN SEDE DE TUTELA
Sentencia de primera instancia
El 16 de diciembre de 2015, la Sala
Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Villavicencio negó por improcedente la acción de tutela, pues consideró que
esta perseguía la protección de los derechos colectivos a la seguridad y a la salubridad
públicas.
Impugnación
El accionante, mediante escrito del
19 de enero de 2016, impugnó la decisión. Argumentó que las pretensiones de la
acción de tutela no estaban dirigidas a la protección de derechos colectivos,
sino a la de derechos fundamentales. Específicamente, aseguró que la prestación
inadecuada del servicio de salud supone una amenaza directa contra el derecho a
la vida e integridad personal que hace procedente la acción de tutela. Además,
mencionó que si bien es cierto que existen otros mecanismos legales, estos no
son eficaces ni idóneos para amparar los derechos conculcados y la tutela en
este caso procedería como mecanismo transitorio. En cuanto a la exigencia de
determinar a las personas afectadas en sus derechos fundamentales sostuvo que,
de los anexos de la tutela en los que se relacionan los casos de las personas
afectadas, se da por cumplida esta exigencia.
Declaratoria de nulidad
En segunda
instancia, el 2 de marzo de 2016, la Sala de Casación Laboral de la Corte
Suprema de Justicia declaró la nulidad de lo actuado en el proceso porque no se
había vinculado a la Superintendencia Nacional de Salud, a la Delegada para la
Salud y la Seguridad Social de la Defensoría del Pueblo y a la Procuraduría
Delegada para temas de salud, tal como lo requirió el peticionario. Así, el
proceso fue remitido a la primera instancia para continuar su curso para que se
realizarán las vinculaciones y se volviera a surtir el trámite.
Sentencia de primera instancia
La Sala Civil, Familia, Laboral
del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio, por medio de
sentencia del 29 de abril de 2016, declaró improcedente la acción de tutela por
considerar que no cumple con el requisito de subsidiariedad, toda vez que el
Defensor Regional del Pueblo puede interponer una acción popular o de grupo que
garantice la protección de los derechos colectivos de la población de Vaupés.
Específicamente, sostuvo que “(…) se torna indiscutible que la acción de
tutela presentada lo que busca es la salvaguarda de los derechos colectivos de
la comunidad en general del departamento de Vaupés, a la seguridad y salubridad
públicas, en la medida en que la misma requiere contar con acceso real y
efectivo a una infraestructura adecuada para la prestación de los servicios de
salud, ya que en la solicitud de amparo constitucional no se hizo referencia
alguna a la necesidad de protección tutelar de los derechos fundamentales de
determinada persona, que pudieren haberse visto amenazados o afectados con
ocasión de la afectación de los derechos colectivos citados”[23].
Impugnación
El 29 de abril de 2016, el
accionante impugnó el fallo de primera instancia, con fundamento en los
siguientes argumentos:
i.   El requisito de
inmediatez se encuentra satisfecho, ya que la vulneración de los derechos
fundamentales ha perdurado en el tiempo y no se han adoptado las medidas
correspondientes para remediarla.
ii.
El
fallo de primera instancia no se ajusta a los hechos que motivaron la acción de
tutela, pues modifica la naturaleza de los derechos fundamentales invocados
para determinar que los mismos son de carácter colectivo y afirma que, en
consecuencia, se debe interponer una acción de grupo. Explicó que la
vulneración a los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas de los indígenas,
sujetos de especial protección, es generalizada, pues la desatención que han
recibido por las autoridades accionadas respecto a la prestación del servicio
de salud ha conllevado al incremento de la tasa de mortalidad. A través de la
acción constitucional, se pretende evitar que se cause una mayor afectación a
los derechos fundamentales de la población de Vaupés.
iii.    El Tribunal no tuvo en
cuenta que dentro de la acción de tutela se especificaron casos en los que
existió una afectación a los derechos fundamentales a la salud y a la vida en
condiciones dignas, de manera que la acción popular o de grupo no son los
mecanismos judiciales procedentes para salvaguardar los mencionados derechos.
Sentencia de segunda instancia
La Sala de
Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia, mediante sentencia del 29 de
junio de 2016, confirmó la decisión de primera instancia, bajo el argumento de
que no existe una situación concreta en la cual se evidencie la afectación al
derecho fundamental a la salud. En esa medida, insistió en que al ser un tema
de salubridad pública, se debe presentar una acción popular que esté encaminada
a salvaguardar este derecho, más aun, cuando no se ha demostrado la falta de
idoneidad y eficacia de la misma.
Sin perjuicio
de lo anterior, anotó “(…) la solución de fondo frente a la problemática
descrita requiere indudablemente el diseño e implementación de una política
pública de salud integral que atienda las especificidades y necesidades de toda
la población del Departamento de Vaupés, en la que, además, las autoridades
garanticen la participación de las personas afectadas y, particularmente, la
concertación con las comunidades indígenas del Departamento a través de los
mecanismo idóneos,  lo que cobra relevancia dada la obligación que le asiste al
Estado de propender por el diseño de un sistema o modelo de atención con
enfoque diferencial”[24].
En esa medida, insistió en que el juez de tutela no puede interferir en temas
que involucran decisiones de índole presupuestal.
Finalmente
aseveró que, de las pruebas que reposan en el expediente, se evidencia que existe
un trabajo mancomunado de todas las autoridades departamentales y nacionales,
con el fin de fortalecer y mejorar la red de prestación de servicios de salud de
Vaupés.
2.3.
ACTUACIONES EN SEDE DE REVISIÓN
El 21 de octubre de 2016, la Sala Quinta de Revisión en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, a fin de allegar
material probatorio suficiente que permitiera resolver la acción de tutela,
profirió un auto mediante el cual suspendió los términos por 15 días, vinculó al agente liquidador de Caprecom E.P.S. y a Nueva E.P.S. para que se
pronunciaran en relación con los hechos y pretensiones de la acción de tutela y
requirió de diversas entidades y organizaciones lo siguiente:
(i)
Al Defensor Regional del Pueblo, información
sobre las personas que representa y las violaciones concretas de su derecho a
la salud[25];
(ii)
A la Fiduciaria La Previsora S.A.-Liquidador
Caprecom EICE en Liquidación, información sobre la caracterización de la
población afiliada a Caprecom, las nuevas entidades encargadas de su atención y
el impacto de la liquidación de dicha entidad en la atención en salud[26];
(iii)
A la Nueva E.P.S. y Mallamas E.P.S.,
información sobre los servicios de atención en salud que prestan actualmente
con énfasis en población indígena[27];
(iv)
Al Ministerio de Salud y Protección Social y
a la Gobernación de Vaupés, información sobre sus competencias respecto del
sistema de salud y sobre la situación actual de la red de prestación del
servicio en el departamento, además de la operación del Modelo Integral de
Atención en Salud en el Guainía[28];
(v)
A las alcaldías de Mitú, Carurú y Taraira,
información sobre sus competencias respecto del sistema de salud y en relación
con la atención en salud de la población indígena[29];
(vi)
A la Superintendencia Nacional de Salud, información
sobre el ejercicio de funciones de inspección y vigilancia en Vaupés[30]; y
(vii)A diversos organismos y
centros académicos, concepto sobre la organización de los pueblos indígenas en
el Vaupés, sus necesidades en salud y la cosmovisión indígena de la salud, el
enfoque étnico en el sistema de salud y la articulación con la medicina
tradicional[31].
Respuesta de las entidades oficiadas
Caja de Previsión Social de Comunicaciones -CAPRECOM- EICE en
Liquidación
La apoderada
especial de la entidad adjuntó varios cuadros en los que informó acerca de las
entidades que prestan el servicio de salud en el Vaupés y sus afiliados, la
población que atienden y las edades de los mismos. A continuación, se describen
los cuadros referidos:
Entidad
Total de afiliados
ARS Convida
4
Asociación
Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño-EMSSANAR ESS
1
Asociación
Mutual La Esperanza-Asmet Salud
2
Cafesalud E.P.S.
43
Caja de
Compensación Familiar Cajacopi Atlántico
4
Caja de
Previsión Social y Seguridad del Casanare-Capresoca E.P.S.
4
Capital Salud E.P.S.
13
Compensar E.P.S.
1
Coomeva E.P.S.
S.A.
2
Cooperativa de
Salud Comunitaria-Comparta-
2
Coosalud ESS
2
E.P.S. y
Medicina Prepagada Suramericana S.A.
2
Famisanar E.P.S.
Ltda-Cafam-Colsubsidio
10
Mallamas E.P.S.-I
39
Nueva E.P.S.
S.A.
19.352
Salud Total
S.A.
2
SaludCoop E.P.S.
2
Savia Salud E.P.S.
2
Servicio
Occidental de Salud-SOS S.A.
1
Descripción grupo poblacional
Total
Régimen
subsidiado
Régimen
contributivo
19.211
277
Habitantes de
la calle
3
Población
infantil a cargo del ICBF
24
Población con
SISBEN
2488
Menores
desvinculados del conflicto armado
1
Población en
condición de discapacidad
1
Población
desmovilizada
9
Víctimas del
conflicto armado
82
Población
infantil vulnerable bajo protección de instituciones diferentes al ICBF
3
Población
rural migratorio
5
Población
reclusa
3
Población
rural no migratorio
444
Comunidades
indígenas
16.406
Negro o mulato
o afrocolombiano o afrodescendiente.
17
Población
carcelaria del INPEC
2
Edad
Total Usuarios
Menores
de 5 años
5
1
a 4 años
1.608
5
a 14 años
5.190
15
a 18 años
2.065
19
a 44 años
6.858
45
a 49 años
796
50
a 54 años
690
55
a 59 años
634
60
a 64 años
443
65
a 69 años
423
70
a 74 años
249
75
años y mayores
527
Por otro lado,
manifestó que desde el 27 de diciembre de 2015 la entidad que representa no
presta el servicio de salud, ya que se encuentra en proceso de supresión y liquidación.
E.P.S.-I
Mallamas
El gerente de la
referida entidad, indicó que actualmente se presta el servicio de salud a 7.323
personas de las cuales 7.275 son del régimen subsidiado y 48 del régimen
contributivo. Igualmente, aportó unos cuadros que presentan las entidades que
prestan el servicio de salud en el departamento y la distribución por grupo de edad
de los afiliados. Dichos cuadros son los siguientes:
-Régimen
subsidiado
Edad
Femenino
Masculino
Total general
Menores a 1
año
48
40
88
1-4 años
248
250
498
5-14 años
801
870
1.671
15-18 años
329
348
677
19-44 años
1428
1.257
2685
45-49 años
147
195
342
50-54 años
132
145
277
55-59 años
140
131
271
60-64 años
76
95
171
65-69 años
80
90
170
70-74 años
72
65
137
75 años  y más
141
147
288
TOTAL
3.642
3.633
7.275
-Régimen
contributivo
Edad
Femenino
Masculino
Total general
19-44 años
20
24
44
45-49 años
1
0
11
50-54 años
0
0
1
55-59 años
0
1
1
TOTAL
21
27
48
Aseguradora
Porcentaje
Nueva
E.P.S.
59.80%
Mallamas
39.80%
Cafesalud
0.30%
Así mismo, la
E.P.S.-I Mallamas adujo que presta los servicios de salud primarios
(ginecología, obstetricia, optometría, enfermería y entrega de medicamentos) y
realiza actividades de prevención y promoción de salud, como planificación
familiar, vacunación y prevención en salud oral, entre otros.
Lo anterior,
mediante el Hospital San Antonio de Mitú en donde hay 14 médicos, 7 odontólogos
y 21 enfermeras para atender a los pacientes que requieran alguno de los
servicios médicos ofertados por dicha institución, los cuales son: consulta
médica externa, odontología, laboratorio clínico, imagenología, terapia física,
respiratoria y de rehabilitación y servicio farmacéutico.
Finalmente,
indicó que en la zona rural del departamento, el Hospital de San Antonio cuenta
con 67 auxiliares de enfermería, quienes realizan actividades de prevención y
brigadas de salud para atender las necesidades médicas y de la población que se
encuentra más alejada del centro urbano.
Ministerio de
Salud y Protección Social
El Ministro de
Salud informó que la población de Vaupés para el año 2015 era de 43.665
habitantes, “(…) de los cuales 26.801 están en el área rural lo que
corresponde al 61.4% y 16.864 habitantes distribuidos en cabecera. Los tres
corregimientos de Vaupés, Yavaraté, Pacoa y Papunahua son 100% rurales y le
siguen los dos municipios de Taraira y Carurú con el 85% y 80% respectivamente.
La ciudad capital Mitú, cuenta con 31.568 habitantes donde la mitad de ellos
reside en el área rural. El 66.6% es de pertenencia étnica (28.516)”[32].
De igual modo,
sostuvo que el 90% de la población de Vaupés pertenece a un grupo étnico o
indígena, dentro de los cuales se destacan: el Gran Resguardo Indígena de
Vaupés, el Resguardo Indígena Arara-Bacati de Jamaicurú y el Resguardo Indígena
Yaigojé-Río Apaporis.
De otra parte,
explicó que para el año 2014, las primeras causas de mortalidad en el
departamento fueron las enfermedades en los sistemas respiratorio, digestivo y
circulatorio así como, las malformaciones y deformidades congénitas. El segundo
grupo de causas, fueron los suicidios, los ahogamientos y las sumersiones
accidentales. Indicó que, aunque las enfermedades transmisibles no se ubican
dentro de las primeras causas de mortalidad, han incrementado un 45.5% en los
últimos 10 años, lo que ha causado 24.58 muertes por cada 100.000 habitantes.
Adicionalmente,
manifestó que la mortalidad materna para el año 2014 fue 3.34 veces mayor al
promedio nacional, es decir, 233.10 muertes maternas por 100.000 habitantes.
Adujo que la tasa de mortalidad neonatal fue 1.25 más alta que el promedio
nacional, ya que en el 2014 se presentaron 16,32 muertes en menores de 28 días
por cada 1.000 nacimientos, con una tendencia al aumento, dado que para el año
2005 ocurrieron 3.58 muertes neonatales y en el 2014 16,32. Añadió que la tasa
de mortalidad infantil fue 1,47 veces más elevada que la nacional (11,30) y que
pasó de 14,31 en el 2005 a 27,97 en el 2014.
Así mismo,
sostuvo que las mayores causas de mortalidad en niños menores de 5 años son las
infecciones respiratorias agudas (IRA), las enfermedades diarreicas agudas
(EDA) y la desnutrición. Precisó que dichas situaciones han aumentado del 2005
al 2014, ya que pasó de 33,35 a 66,68 muertes en menores de 5 años.
De conformidad
con lo anterior, manifestó que las enfermedades transmisibles y nutricionales
se consolidaron como la primera causa de morbilidad en la población de la
primera infancia y la adolescencia, y como el segundo en la población joven,
adulta y adulta mayor.
De otra parte,
adujo que de acuerdo con los resultados del censo sanitario del año 2015, el
65% de las viviendas en el Vaupés están en déficit por ausencia de servicios
básicos, estructura y hacinamiento. A lo anterior, se suma que el 78% de la
población deposita sus excretas a campo abierto y el 22% restante en taza
sanitaria, lo cual indica que por cada 10 hogares, solo uno dispone las
excretas adecuadamente.
Expuso que otra
problemática de la población del departamento es la domesticación de animales
silvestres, pues el contacto con éstos permite que se eleve el riesgo de
contraer enfermedades zoonóticas.
Respecto al
índice de necesidades en salud, precisó que se tuvieron en cuenta 27 factores,
algunos de los cuales fueron: el tiempo de llegada del municipio a la capital
de departamento, el número de viviendas, la asignación presupuestal, la
cobertura de afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud, el porcentaje
de bajo peso al nacer, entre otros. Con base en ello, indicó que los municipios
en condiciones más críticas son Pacoa, Taraira y Papunahua.
Por otro lado,
anotó que el departamento de Vaupés, en cumplimiento de lo dispuesto en el
artículo 156 de la Ley 1450 de 2011, elaboró y presentó el Programa Territorial
de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de Empresas Social del
Estado -PTRRM-, el cual fue viabilizado por el Ministerio de Salud el 28 de
octubre de 2013. Precisó que de acuerdo con esta propuesta, se crearon nuevos
puestos de salud y unidades básicas de prestación, y se amplió la capacidad
instalada de los centros de salud.
En este sentido,
enfatizó que el Ministerio de Salud ha brindado asistencia técnica a la
Secretaría de Salud de Vaupés en temas relacionados con: (i) el rediseño y
modernización de las redes de salud del departamento; (ii) la presentación de
planes bienales de inversión en salud y conceptos de aprobación; y (iii)
estructuración y formulación de proyectos de infraestructura y dotación de
equipos.
Finalmente, hizo
una descripción de la normativa que se refiere a las competencias que tienen
los municipios, departamentos y E.P.S. dentro del Sistema de Seguridad Social
en Salud.
Superintendencia
Nacional de Salud
El asesor del
despacho del Superintendente Nacional de Salud explicó que en el departamento de
Vaupés hay cuatro profesionales independientes, dos I.P.S. (una E.S.E. y una
privada) y una empresa con objeto social diferente. Afirmó que durante el 2016
no se realizaron visitas ni auditorías a dichos prestadores del servicio de
salud[33].
No obstante,
informó que durante los años 2015 y 2016, se sancionó cuatro veces a la entidad
territorial (dos a la Gobernación de Vaupés y dos al Departamento
Administrativo de Salud) por los incumplimientos en el envío de la circular, el
reporte de la información y la falta de acciones de salud pública[34]. Igualmente, sostuvo que el E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú fue
sancionado una vez por rendición de cuentas[35].
Por otro lado,
aportó el siguiente cuadro, el cual describe las Peticiones, Quejas, Reclamos y
Denuncias (PQRD) del departamento de Vaupés entre los meses de enero y
septiembre del año 2016.
Vaupés
Ene
Feb
Mar
Abr
May
Jun
Jul
Ago
Sep
Total
Mitú
6
9
11
7
12
24
23
7
8
107
Taraira
1
1
1
3
6
Carurú
1
1
2
Total
7
11
11
8
15
24
23
8
8
115
Finalmente,
señaló los diez problemas de mayor frecuencia en el Sistema de Seguridad Social
de la Salud en el departamento, los cuales son: (i) las inconsistencias en el
reporte de novedades; (ii) la denegación de la consulta médica general; (iii)
la demora de la referencia o contra referencia; (iv) los contratos vencidos con
I.P.S. que afectan la continuidad del servicio; (v) la restricción en la libre
escogencia de E.P.S.; (vi) la falta de oportunidad en la asignación de citas de
consulta médica especializada; (vii) la inaplicación de normas, guías o
protocolos de atención; (viii) la demora en el reconocimiento de reembolsos;
(ix) las barreras en la afiliación (trámites no contemplados por la ley); y (x)
el retraso en la autorización de hospitalizaciones.
Grupo de
Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del Rosario
El Director del
Grupo de Estudio en Sistemas Tradicional de Salud de la Universidad del
Rosario, manifestó que el departamento de Vaupés está conformado por tres
municipios, Carurú, Mitú y Taraira, los cuales están habitados mayoritariamente
por “(…) comunidades indígenas de 25 y 30 etnias diferentes que se organizan
en comunidades dispersas geográficamente en tres resguardos”[36].
De igual manera,
indicó que las familias lingüísticas identificadas en el Vaupès son: Arawak,
Tukano, Carib y Makú. “A su vez, la familia lingüística Tukano ha sido
dividida en Tukano oriental, Tukano medio y Tukano no clasificados”[37]. Para
ilustrar dicho aspecto adjuntó el siguiente cuadro:
TUKANO
ORIENTAL
Tukano
Wanano
Piratapuya
Bara
Tuyuca
Pisamira
Desana
Siriano
Tatuyo
Carapana
Makuna
Barasano
Taiwano
TUKANO MEDIO
Cubeo
TUKANO NO
CLASIFICADOS
Yurutí
Tanimuka
Letuama
Yaun
Mirití-tapuya
ARAWAK
Tariano
Kabiyarí
MAKÚ
Upde y Bara
Jupda y Ckcua
CARIB
Carijona
Precisó que la
distribución de los grupos indígenas, se establece con base en varios aspectos,
como lo son: (i) el origen mítico de la boa-canoa; (ii) las chorreras como
punto de referencia y separación; (iii) la familia lingüística; (iv) la
condición de nómadas y sedentarios coincidente con la de ribereños e
interfluviales; (v) la especificidad laboral; y (vi) sus rituales y
conocimiento tradicional.
Expuso que en el
Vaupés existen aproximadamente 255 comunidades indígenas conformadas por varias
etnias, las cuales pueden constar de entre 25 y 30 personas, y son representadas
por capitanes, quienes son elegidos por las mismas comunidades.
Enfatizó que las
comunidades estaban en principio organizadas en grupos zonales adscritos al
Consejo Regional Indígena de Vaupés (CRIVA). Sin embargo, a partir de la
expedición del Decreto 1088 de 1993, algunos de estos grupos se organizaron
como Asociaciones de Autoridades Tradicionales Indígenas (AATI), unas están en
proceso de hacerlo y otras decidieron continuar como grupos zonales. De acuerdo
con el Plan de Desarrollo Departamental 2016-2019, las 18 organizaciones y
asociaciones indígenas se ubican y catalogan de la siguiente manera:
i.
INDIGENA ACAZUNIP (Asociación de Capitanes de la
Zona Unión Indígena del Papuri)
ii.
ALUBVA (Animación y Lucha del Bajo Vaupés)
iii.
AATIAM (Asosiación de Autoridades Tradicionales
Indígenas Aledañas a Mitú)
iv.
UDIC (Unión Indígena Cubea del Cuduyarí)
v.
OZCIMI (Organización Zona Central Indígena de
Mitú)
vi.
ASATRAIYUVA (Asociación de Autoridades
Tradicionales Indígenas Yurutíes de Vaupés)
vii.
AATIVAM  (Asociación de Autoridades
Tradicionales de Vaupés Medio)
viii.
ASATAV (Asociación de Autoridades Tradicionales
Indígenas de Alto Vaupés)
ix.
ATICAM (Asociación Autoridades Tradicionales
Indígenas Aledañas a la MCH).
x.
UNIQ (Unión Indígena de la Zona de Querarí)
xi.
OIZAIS (Organización Indígena Zona de Alto
Isana)
xii.
OZIPRA (Organización Indígena Zona del Río
Papunagua)
xiii.
ASATIAC (Asociación de Autoridades Indígenas de
Acaricuara)
xiv.
ASATRIZY (Asociación de Autoridades
Tradicionales Indígenas de la Zona del Yapú)
xv.
AATIZOT (Asociación de Autoridades Tradicionales
Indígenas Zona de Tiquié)
xvi.
ACAIPI ( Asociación de Capitanes Indígenas del
Pira-Paraná)
xvii.
ACTIVA (Asociación de Capitanes Tradicionales Indígenas
del Cananarí)
xviii.
ACITAVA (Asociación de Comunidades Indígenas
Taraira)
De otra parte,
señaló que los principales problemas de salud en el Vaupés se centran en las
enfermedades comunes y sus complicaciones: diarrea, enfermedad respiratoria aguda,
enfermedad dermatológica y accidente ofídico. Destacó que recientemente se han
descubierto problemas de desnutrición y cáncer, debido a los “(…) cambios en
los patrones seminómadas por patrones de sedentarización en pequeños poblados
lo que ha llevado a la pérdida de prácticas ancestrales de agricultura y
recolección con el consiguiente empobrecimiento de suelo; así mismo son causas
la migración y el desplazamiento, la educación  occidental, los proyectos
productivos estatales mal concebidos para estos frágiles ecosistemas y la
asimilación a la economía de mercado. Evidentemente los problemas que enfrentan
los pobladores de Vaupés se deben a la rápida aculturación, la imposición de
necesidades foráneas y la pérdida de conocimientos y prácticas tradicionales de
sustento”[38].
Así mismo,
destacó que la erosión cultural permite que la medicina tradicional pierda
prestigio dentro de las comunidades y sus practicantes, lo cual conlleva a que
los “sabedores y especialistas” pierdan confianza en su autoridad como
médicos y guías de sus comunidades, y permite que la medicina tradicional
desaparezca o sea reemplazada por la “medicina occidental”.
Profundizó en
las ventajas de la medicina tradicional que se ha perdido con la llegada de las
prácticas culturales de la medicina occidental. Al respecto, aseveró que el
sistema médico tradicional en el Vaupés incluye un estricto modelo de dietas,
restricciones y abstinencias en diferentes momentos de la vida, rutinas de
ejercicio que permiten soportar el trabajo en la selva, plantas y prácticas
para limpiar el organismo, rezos y rituales, entre otros, que se están
extinguiendo y conllevan al deterioro de la salud de los indígenas.
Aunado a ello,
explicó que “(…) los sistemas tradicionales de salud incluyen un complejo
conjunto de profesionales indígenas, conceptos derivados de la cosmología
ancestral, prácticas y tradiciones que han sido objeto de amplia descripción
por parte de la antropología”[39].
Además, al ser un sistema de salud preventivo, depende de que se realicen
las ceremonias a lo largo del año, de que haya malocas y especialistas de la
cultura para hacer todas las danzas y ceremonias, y que “(…) las personas
sigan los consejos que resultan de la comunicación con el Espíritu del
Conocimiento durante cada una de las ceremonias (…)”[40].
Así pues,
manifestó que el abandono de estas prácticas culturales, sistemas de salud
tradicional y la imposición de conocimientos foráneos, han conllevado a que las
enfermedades no puedan ser controladas y a que los indígenas mueran
rápidamente.
Respecto a los
problemas de salud mental, señaló que la alta tasa de suicidio se debe,
posiblemente, a la falta de oportunidades laborales y de educación en las
Universidades que tienen los estudiantes. Enfatizó en que dicho problema no se
ha tratado con profundidad y tampoco se han establecido vías de comunicación
con las autoridades tradicionales para establecer una posible solución.
Ahora bien,
frente a los problemas de alcoholismo, drogadicción, violencia intrafamiliar,
prostitución y trata de menores de edad, manifestó que se deben principalmente
al choque cultural al que se han visto avocadas las comunidades indígenas de
Vaupés. Explicó que la llegada de las prácticas occidentales ha servido para
erosionar los valores indígenas, fomentar la pérdida de autoridad de los mayores,
promover el individualismo y privilegiar la economía de mercado, lo que ha
contribuido a fomentar e incrementar los problemas mencionados.
Para finalizar,
anotó que era necesario realizar un enfoque étnico diferencial frente al
sistema de salud y de educación para lograr mantener las tradiciones indígenas
e impedir que la cultura occidental debilite y extinga la cultura tradicional
indígena. Insistió en que los nuevos modelos de salud deben comenzar por
recuperar, validar y garantizar la participación de los sabedores y médicos
tradicionales, quienes deben encargarse de aprobar y adecuar los sistemas
foráneos al indígena.
Instituto de
Salud Pública de la Universidad Javeriana
El Director de
la mencionada entidad adujo que no era posible rendir un concepto frente a las
preguntas formuladas, toda vez que no contaba con la información para ello.
Clínica
Jurídica de Medio Ambiente y Salud Pública –MASP- de la Universidad de los
Andes
El Coordinador y
Asesor Jurídico del MASP, enfatizó en que el problema de salud en el Vaupés,
puede ser más crítico que los casos de desnutrición en La Guajira y la falta de
atención en salud en el Chocó.
Aseveró que, de
acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social, para septiembre de 2016
en el Vaupés se encontraban registradas en la Base de Datos Única de Afiliados
31.259 personas, lo que correspondería a una cobertura del 71% de la población
proyectada para 2016. Dentro de esta población, el 86% de los afiliados
pertenece al régimen subsidiado de salud, lo cual indica que hay una alta tasa
de vulnerabilidad. “Por otra parte, el DANE estima que para 2016 el Vaupés
[tenía] 19,624 menores de edad de una población proyectada de 44.079.
Adicionalmente, para 2014 cerca de 20,470 personas habitaban los 6 resguardos
indígenas del departamento, esto es, aproximadamente un 46% del total de la
población. En este sentido, una gran parte de la población es sujeto de
especial protección constitucional-menores de edad y comunidades indígenas-”[41].
Igualmente,
explicó que las cifras respecto de la prestación del servicio de salud en el
departamento son alarmantes, ya que no existe infraestructura suficiente ni de
calidad para ofrecer los servicios de salud de manera eficiente y permanente.
Además, el Vaupés solo cuenta con el Hospital de San Antonio de Mitú, entidad
que es catalogada como de primer nivel.
Enfatizó en que
el Vaupés es el tercer departamento con mayor mortalidad materna e infantil en
menores de un año, el segundo en mortalidad infantil en menores de cinco años y
el primero con mayor desnutrición infantil. Particularmente informó que “(…)
la cifra de desnutrición crónica en menores de 5 años de este departamento
[Vaupés] es de 34.70 una de las más elevadas del país, superando por 6.8 puntos
porcentuales al Departamento de la Guajira y por 19 puntos al Chocó. A esto se
le suma el hecho de que en el Vaupés la cifra de mortalidad en menores de 5
años es de 63.05, lo cual la sitúa como la más alta del país. Esto es una
prueba contundente de la vulneración que los habitantes de Vaupés están
viviendo respecto a un derecho que, por mandato constitucional y tratados
internacionales, estipula que debe ser satisfecho por el Estado” [42].
De igual modo,
adujo que la desigualdad que existe en el departamento respecto al resto del
país representa una barrera directa al goce efectivo del derecho a la salud de
sus habitantes, especialmente en el caso de las mujeres menores de edad,
embarazadas y de la población indígena. Resaltó que la situación nutricional es
un peligro inminente para la salud de la población infantil, pues de acuerdo
con el informe realizado por la Secretaría de Gobernación de Salud de Vaupés,
la desnutrición estuvo dentro de las cinco primeras causas de mortalidad en la
población menor de 5 años. Además, manifestó que los niños de 2 a 5 años sufren
de una desnutrición global del 10.5% con un porcentaje de severidad total del
30%, lo cual indica que fue la más alta del país junto con la del Guainía.
Sin perjuicio de
lo anterior, anotó que existe una desigualdad material en la distribución de
los recursos destinados al sistema de salud del departamento, pues el 87% de la
población se encuentra afiliada al régimen subsidiado, lo cual impide que se
obtengan recursos suficientes para financiar los servicios básicos de salud,
realizar inversiones en infraestructura, contratar promotores y profesionales
de salud.
Por otra parte,
explicó que otro de los problemas en el Vaupés es la poca presencia y capacidad
institucional, lo que genera altos niveles de corrupción, presencia de grupos
al margen de la ley, bajo desempeño integral de las funciones públicas y una
afectación general a la población. De acuerdo con los datos recogidos por la
Corporación Transparencia de Colombia, Mitú presenta uno de los índices más
altos de corrupción. En este sentido, sostuvo que la falta de intervención y
gestión estatal, impide que se haga un seguimiento adecuado a los problemas del
departamento y que se formulen políticas públicas que permitan contrarrestar la
crisis en la que se encuentra.
Por último,
precisó que el departamento no solo tiene problemas en el sistema de salud,
sino también en aspectos como el acceso a la educación, a una vivienda digna y
a los servicios de agua potable y alcantarillado, entre otros.
Alcaldía de
Carurú
El alcalde
municipal manifestó que en Carurú, el 90% de la población pertenece al régimen
subsidiado en salud. Así mismo, indicó que los propósitos en salud del
municipio son: (i) aumentar la cobertura de afiliación al Sistema de Seguridad
Social en Salud; (ii) disminuir en 10 puntos la tasa de mortalidad infantil en
el municipio; (iii) lograr mayor cobertura de vacunación; (iv) disminuir en 50 puntos
la tasa de incidencia de enfermedad diarreica aguda (EDA) en menores de cinco
años; (v) disminuir en 70 puntos la tasa de incidencia de infección
respiratoria aguda (IRA) en menores de cinco años; (vi) mantener en cero la
razón de mortalidad materna; (vii) disminuir en cinco puntos la tasa de
fecundidad en mujeres de 10 a 19 años; (viii) disminuir en tres puntos el bajo
peso al nacer; (ix) fortalecer la autoridad sanitaria en procesos de gestión de
la salud pública en un 90%; (x) gestionar la construcción y/o remodelación de un
centro de salud, de acuerdo con el Decreto 4633 de 2011; (xi) gestionar el
funcionamiento de una ambulancia náutica; (xii) implementar políticas y
actividades que permitan promover el cuidado preventivo de la salud; (xiii)
crear un grupo extramural de atención en salud, debidamente dotado; (xiv) crear
cinco Unidades Básicas de Atención; y (xv) crear cuatro brigadas de salud.
Expuso que las
competencias en materia de Seguridad Social en Salud por parte del municipio,
están comprendidas en la Ley 100 de 1993 y particularmente en los artículos
174, 175, 176, 215 y 216. Aseveró que desde el 1º de julio hasta el 30 de
noviembre del presente año, se contrató un grupo de personas para realizar
actividades de fortalecimiento del autocuidado personal.
Alcaldía de
Mitú
La Secretaría
Local de Salud manifestó que las condiciones ambientales, socio-demográficas,
culturales, políticas y económicas del municipio de Mitú, influyen en el estado
de salud de sus pobladores. Además, la insuficiencia e inexistencia del alcantarillado
y del acueducto, hace que proliferen enfermedades como la diarrea y la
infección respiratoria aguda, causas principales de mortalidad en el
departamento. La falta de vías de acceso a la capital, y en especial a los
centros médicos, también incide en la imposibilidad de los pobladores de acceder
a los servicios mencionados.
Profundizó en
que se requiere una UPC diferencial y un modelo integral en salud acorde a las
características del departamento, “(…) puesto que mediante resolución 4480
del 27 de diciembre de 2012, el Ministerio de Salud estableció la estructura de
costo por grupo etario para el Régimen Subsidiado, por lo que todos los pagos
deben realizarse de acuerdo a ese grupo de población, lo que ha llevado a que
los recursos disminuyan, ya que anteriormente se cancelaba un valor de UPC fijo
por persona lo que beneficiaba a estas zonas del País (…)”[43].
De otra parte,
informó que durante la vigencia del 2016 aseguró los recursos del régimen
subsidiado por un valor de $11.605.956.613; permitió el ingreso de nuevas
personas al régimen subsidiado; priorizó el ingreso de miembros de comunidades
indígenas al sistema de salud; realizó charlas informativas y educativas acerca
de los deberes y derechos de los usuarios en el sistema de salud, trabajó de
manera conjunta con el ICBF, el SENA, el Hospital San Antonio de Mitú y las E.P.S.
para disminuir la tasa de suicidios y mejorar la salud mental de la población.
Asimismo, informó
que, dentro de los planes territoriales de salud y planes de desarrollo, se
logró la implementación de modelos de salud mental, el enfoque psicosocial y la
inclusión de estrategias metodológicas que permitan mejorar las condiciones de
salud mental en el municipio de Mitú.  Por otro lado, señaló que aunque existe
un incremento en la oferta de los servicios médicos en el casco urbano, todavía
hay un déficit en la prestación de los mismos.
Finalmente,
declaró que no existe un protocolo específico para la prestación de los
servicios de salud a la población indígena, ya que dichas comunidades cuentan
con el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural –SISPI-.
Alianza
Estratégica para la Salud y el Desarrollo Social –SINERGIAS-
SINERGIAS precisó
que no toda la red de servicios que describe el Defensor del Pueblo en su
acción de tutela presta atención al público, ya que el mismo Hospital solo
reconoce que las tres sedes ubicadas en las cabeceras municipales hacen parte
de la red habilitada. Los puestos y unidades básicas de atención de salud no
funcionan la mayor parte del año, pues la contratación del personal médico es
temporal; además generalmente las labores son de educación en salud y no de
servicios asistenciales. Expuso que aún hay comunidades que no reciben
servicios de salud ni siquiera una vez al año lo cual, en conjunto con el
número reducido y limitado de los grupos extramurales, hace que se comprometa el
acceso a los servicios de salud.
Al abordar el
cuestionario enviado, SINERGIAS describió la organización
político-administrativa de Vaupés que se superpone con tres resguardos
indígenas –Gran Resguardo Indígena de Vaupés, Bacatí-Arara y Yaigojé-Apaporis-.
Aportó información del DANE sobre la proyección de 42.817 habitantes para 2013
en Vaupés, de los cuales el 38 % residen en las cabeceras municipales y el
restante en el área rural que habitan aproximadamente 255 comunidades. Afirmó
que cada grupo lingüístico de la población indígena tiene una lengua y
características culturales particulares, de los cuales la familia lingüística
Tukano Oriental es la mayoritaria, a la que le siguen otras cinco familias.
Respecto de su organización, describió la existencia de figuras de poder
tradicionales por un lado, representadas por los Payés, Cumús, chamanes, cantores,
narradores y “viejos” en general; y por otro lado, capitanes, representantes
legales, secretarios que se asemejan a representantes y administradores
locales. También señaló que existen autoridades oficiales de carácter especial
como las Autoridades Tradicionales Indígenas (AATI) a las que se les reconoce
cierta autonomía administrativa. En su intervención aportó información sobre
las AATI idéntica a la expuesta por el Grupo de Estudios en Sistemas
Tradicionales de Salud.
Sobre los
requerimientos en salud del departamento, SINERGIAS expuso que el alto índice
de necesidades básicas insatisfechas (NBI) especialmente en las zonas rurales de
Vaupés, indica las deficiencias de acceso a múltiples servicios y bienes
públicos básicos, que inciden directa e indirectamente en las condiciones de
salud. Agregó que la cobertura de servicios de salud del departamento está
entre las más bajas en el país y las tasas de consultas externas,
hospitalizaciones y atenciones de urgencias son inferiores a la mitad del promedio
nacional. Destacó que el sistema de salud en Vaupés no cumple los elementos esenciales
del derecho a la salud. A su vez, el número insuficiente de funcionarios
responsables de la atención, insumos e infraestructura señala la disponibilidad
deficiente de los servicios y programas de salud. También reportó que los
servicios que se prestan carecen de sensibilidad cultural necesaria para
atender las necesidades y expectativas de las comunidades, lo cual cuestiona la
aceptabilidad del servicio. Las barreras geográficas, las grandes distancias y
los sobrecostos de transporte restringen la accesibilidad de los servicios, a
lo cual se suma la negativa de las E.P.S. a reembolsar los gastos asociados a
superar esas barreras de acceso. Respecto de la calidad e idoneidad, señaló que
desconoce los esfuerzos de las E.P.S. e I.P.S. por ofrecer educación continuada
y el desarrollo de competencias culturales del personal de salud del
departamento.
En cuanto a la
salud mental en el departamento y especialmente en las comunidades indígenas,
señaló que a partir de su experiencia han encontrado que la tasa de suicidio en
el departamento es ocho veces superior a la del país, a pesar del gran
subregistro de suicidios existente. Pese a diseñar junto con el Ministerio de
Salud y Protección Social un modelo con enfoque diferencial de etnia/raza e
intercultural para las intervenciones en salud mental con énfasis en conducta
suicida para grupos y pueblos étnicos indígenas, esta propuesta no ha sido
implementada conforme al diseño propuesto. Explicó que actualmente no se
atienden con grupos interdisciplinarios y los psicólogos de los grupos se
contratan por cortos periodos.
Sobre la pregunta
por los elementos de una atención en salud con enfoque étnico diferencial,
señaló que la premisa fundamental es la adecuación sociocultural y técnica de
los programas y servicios de salud. Entre las finalidades de esa adecuación se
encuentran: (a) contar con personal de salud occidental sensibilizado en temas
de interculturalidad y derechos de los grupos étnicos; (b) visibilizar la
situación de salud de los grupos étnicos a través de la desagregación de la
variable etnia en los sistemas de información; (c) eliminar las barreras de
acceso atribuidas a factores culturales; y (d) aumentar la participación
comunitaria. Específicamente, SINERGIAS ha propuesto que esa adecuación se
desarrolle en el marco de un modelo de cuidados y no de atención, que incluye
los sistemas de cuidado existentes en el territorio y que van desde prácticas
individuales hasta sistemas institucionales formalizados.
En el componente
de cobertura señaló la necesidad de que el establecimiento de los servicios se
encuentre acorde con las características de la población y su perfil
epidemiológico. En el componente de financiación, sugirió que es necesario
actualizar los estudios que se tienen en cuenta para el establecimiento de la
UPC diferencial de Vaupés y expuso la necesidad de tener una infraestructura y
tecnología apropiada al medio, lo cual no está necesariamente de la mano con
los requisitos de habilitación.
Por último,
sobre la articulación de la medicina occidental y la medicina tradicional de
los pueblos indígenas, indicó que se debe tener en cuenta lo avanzado en el
SISPI, en la estrategia de Atención Primaria en Salud y con la Política
Nacional de Atención Integral en Salud (MIAS). También manifestaron que puede
aprovecharse la reglamentación aún pendiente de los “modelos operativos”
incluidos en la Ley 691 de 2001.
Centro de Estudios de Derecho, Justicia y Sociedad – Dejusticia
Dejusticia, en primer lugar, señaló que las necesidades en salud del
departamento de Vaupés requieren una intervención estructural con énfasis en las
comunidades indígenas del departamento y, especialmente, atender las
necesidades asociadas al derecho a la alimentación de las mismas comunidades. En
segundo lugar, indicó que su experticia se refiere al tema de desnutrición y
hambre de los pueblos indígenas en Colombia, y llama la atención acerca de cómo
la violación del derecho a la alimentación incide en la violación o garantía de
los derechos a la salud y a la vida.
Explicó que las muertes por desnutrición y asociadas a la misma en
la población indígena son del 69.2 %, 2.6 veces más que las muertes de personas
sin pertenencia étnica. Destacó que, respecto de los pueblos indígenas y los
niños, el Estado tiene la obligación de garantizar el derecho a la alimentación
en condiciones de igualdad, sin ninguna discriminación y a adoptar medidas
afirmativas.
Sobre los factores que inciden en la desnutrición en el Vaupés,
señaló que los cambios en las condiciones y usos del suelo han limitado la
producción de los alimentos que componen su base de alimentación. Expuso que a
veces la recolección de alimentos se ve restringida por la presencia de grupos
armados. También la disponibilidad de alimentos se ha visto afectada por los
programas de erradicación de cultivos ilícitos que dañan los cultivos de
subsistencia. A tales restricciones se suma la necesidad de importar alimentos
de otras zonas del país, lo cual eleva los costos e impone barreras de acceso
de carácter económico.
Con base en algunos indicadores, Dejusticia sostuvo que los niños
indígenas de Vaupés sufren de desnutrición a tasas mucho más altas que las
cifras nacionales. Identificó como principales necesidades de las comunidades
indígenas de Vaupés: (i) la mejoría del programa de radios, de puestos de salud
local (que incluyan la presencia de médicos y otros profesionales) y el acceso
a medios de transporte sin costos en el caso de enfermedades o accidentes
graves; (ii) el respeto por la integración de los sistemas tradicionales de
salud de los pueblos indígenas, el fortalecimiento de las prácticas tradicionales
de salud de los pueblos indígenas; (iii) la adopción de medidas relacionadas
con los determinantes de la salud como la alimentación, el acceso a agua
potable, educación, empleo, vivienda, etc.; y (iv) la recolección de datos
actualizados para construir el perfil epidemiológico de Vaupés, con la
participación de los pueblos indígenas interesados.
Respecto de la cosmovisión de los pueblos indígenas sobre la salud,
la intervención reprodujo algunas consideraciones de la Organización
Panamericana de la Salud, en las cuales consta que los pueblos indígenas, con
importantes variaciones entre ellos, generalmente tienen un concepto más amplio
e integral que el concepto occidental.
De otra parte, Dejusticia expuso que el acceso a la salud con
enfoque diferencial se trata de un equilibrio entre los diferentes
conocimientos, creencias y prácticas culturales con respecto a la salud y a la
enfermedad. Implica la incorporación transversal de la cosmovisión indígena en
el diagnóstico de la enfermedad y la formulación de políticas en salud. Propuso
que esta incorporación debería abordar tres lineamientos estratégicos: (i) la
armonización jurídica, que implica la generación de marcos jurídicos que
favorezcan el acceso de la población indígena a ambientes saludables, a una
atención de salud de calidad y al reconocimiento y fortalecimiento de las
prácticas tradicionales de salud; (ii) la armonización conceptual, que es la
generación de marcos conceptuales, instrumentos y metodología que permitan la
creación de sistemas de salud que reflejen las particularidades de los pueblos
indígenas; y (iii) la armonización práctica, que implica la formulación e
implementación de modelos de atención que tengan en cuenta las características
sociales y culturales de la población indígena así como su perfil
epidemiológico específico.
Inspección judicial en el municipio de Mitú y en las comunidades de
San Miguel, Santa Marta y Macaquiño.
Mediante autos del 23 y 27 de enero de 2017, la Sala decretó la práctica
de una diligencia de inspección judicial en la comunidad de San Miguel, en la
zona del Pirá Paraná y en el municipio de Mitú, con la advertencia de que se
podrían modificar los lugares de la inspección judicial en caso de considerarse
oportuno.  A las entidades accionadas y a las organizaciones y entidades
intervinientes se les comunicó de la diligencia para que, si lo consideraban
pertinente, asistieran.
La diligencia se realizó los días 13 y 14 de febrero de 2017 y
contempló las siguientes actividades: (i) una toma de declaraciones de personas
provenientes de distintas zonas del departamento, representadas por el Defensor
Regional del Pueblo, en Mitú[44];
(ii) el traslado de los funcionarios y empleados judiciales a la comunidad de
San Miguel en la zona del Pirá Paraná para visitar su centro de salud y recibir
algunas declaraciones de los habitantes; (iii) la extensión de la diligencia de
inspección judicial a las comunidades de Santa Marta y Macaquiño, para conocer
el estado del sistema de salud; y (iv) la inspección judicial del Hospital San
Antonio de Mitú.
Audiencia y toma de declaraciones en Mitú
La toma de declaraciones en Mitú constó de dos partes. En la
primera, diferentes personas que se consideraban representadas por el Defensor
del Pueblo dieron su testimonio y, en la segunda, las entidades invitadas a
comparecer tuvieron la oportunidad de intervenir, así como diferentes líderes
de las comunidades indígenas que se hicieron presentes. A continuación se
resumen sus intervenciones.
1. El señor Edgar Uribe Sierra, aseguró que venía de una comunidad
indígena, pero actualmente vive en el municipio de Mitú. Adujo que estaba
afiliado al régimen subsidiado de la Nueva E.P.S. Señaló que no había recibido
atención psicológica que le ordenó su médico general el año pasado, pues en el
departamento no existen profesionales que atiendan las consultas de salud
mental. Llamó la atención sobre la importancia de contar con profesionales de
psicología, pues muestra los impactos de la ausencia de tales profesionales es
que un hijo suyo se suicidó el año pasado y nunca logró tener atención en salud
mental. Destacó que precisamente su remisión al psicólogo es para la atención
de las secuelas causadas por el suicidio de su hijo. Precisó que no ha
interpuesto acción de tutela para promover su petición y que está de acuerdo
con que el Defensor del Pueblo actúe como su representante.
2. La señora Yolanda María Álvarez señaló que no pertenece a ninguna
comunidad indígena y que se encuentra afiliada en el régimen subsidiado con la
Nueva E.P.S. Manifestó que tuvo un accidente el 7 de agosto de 2015, y que
inicialmente le dijeron que debían hacerle terapias, pero luego, un profesional
médico particular le indicó que el procedimiento que debió recibir era una
cirugía con carácter urgente y no terapias. Afirmó que actualmente le prestan
los servicios de terapias e indicó que, a la fecha, no tiene ninguna petición
concreta de servicios de salud. Precisó que no ha interpuesto acción de tutela
previamente y que el Defensor del Pueblo actúa como su representante.
3. El señor Miguel Ángel García, un indígena Cubeo, sostuvo que
estaba afiliado al régimen subsidiado de la Nueva E.P.S. Indicó que hace 6 años
sufrió un accidente ofídico que condujo a la amputación de una extremidad y le
ordenaron una prótesis. Actualmente necesita el cambio de la misma, pero no ha
logrado que la orden de remisión a Bogotá se haga efectiva para hacer el viaje.
Aseguró que no le han entregado los pasajes aéreos para ir a la capital del
país. Señaló que no ha presentado acciones de tutela previamente y que está de
acuerdo con que el Defensor del Pueblo agencie sus derechos.
4. La señora María Arroyave Ramírez, una mujer indígena Cubea,
indicó que hace varios años cuando estaba embarazada, se hizo cesárea ella
misma porque tenía dificultades para tener el parto naturalmente y en su
comunidad no había atención médica. Manifestó que con una cuchilla que tenía en
su casa se practicó la operación sobre su propio cuerpo. Luego, un amigo de su
esposo, de otra comunidad, le hizo algunos puntos para cerrar la herida. Días
después la trasladaron al Hospital de Mitú. Aseguró que actualmente no tiene
alguna afectación de salud, únicamente algunas dificultades para hacer trabajos
en su comunidad, como los hacía antes de tener a su hijo. Señaló que no ha presentado
acción de tutela previamente y que acepta que el Defensor actúe como su agente
oficioso.
5. La señora Andrea González Cortés, afiliada a la Nueva E.P.S.,
afirmó que su hija de 15 años requería una biopsia y aunque estaba lista para
viajar, no logró que la remitieran. Indicó que es muy difícil comunicarse con
Bogotá para solicitar una cita. Dijo que logró obtener la consulta para el 4 de
abril en la capital del país, después de la recomendación de especialistas.
Aseguró que cuando requirió viajar a Villavicencio, la Nueva E.P.S. contrató un
vuelo charter por un valor aproximado de $5.580.000, aunque había cupo
en Satena que era menos costoso. Precisó que son numerosas las dificultades
para llamar a Bogotá y obtener una cita. Finalmente, manifestó que ratifica al
Defensor como su agente oficioso.
6. El señor César Espinosa Calderón presentó el caso de su hermano
Pedro Omar Espinosa Calderón, un hombre de 37 años de edad, quien el 27 de
febrero de 2016 sufrió un infarto mientras era trasladado a la ciudad de
Villavicencio. Relató que por la demora en disponer de la avioneta para
transportar a su hermano, aquel no obtuvo rápidamente la atención requerida.
Precisó que, en su momento, interpuso acción de tutela, con lo cual logró
obtener transporte aéreo para desplazarse al lugar de atención médica.
7. El señor Nelson Hernando Gómez Beltrán, aseguró que representaba
a su esposa Mery Jenny Peña Cruz, una mujer indígena de la etnia Tukana, que
reside en el casco urbano de Mitú. Manifestó que su cónyuge no asistió a la
diligencia porque no se sentía en la capacidad para relatar los hechos.
Manifestó que el 24 de diciembre de 2016, con ocho meses de embarazo, tuvo la
pérdida de su bebé. Dijo que su esposa se presentó a las 6 de la mañana en el
Hospital y le dijeron que no había especialista en ginecología y por ello
debían remitirla a Bogotá. Indicó que durante su espera en el Hospital, los
signos vitales del bebé disminuyeron hasta que desaparecieron. Luego, a las
5:30 pm su esposa fue trasladada a Bogotá, pues tenía preeclampsia severa y
estuvo en la unidad de cuidados intermedios. Asegura que todo se hubiera
evitado si en Mitú hubiera habido un ginecólogo. Actualmente, la mujer está muy
afectada psicológicamente, sin embargo, el interviniente afirmó que no han
solicitado atención por falta de confianza en el Hospital. Además, la Nueva E.P.S.
les negó los servicios de psicología y planificación familiar solicitados en
Bogotá porque se los debían prestar en el Vaupés.
8. El señor Filemón Almeida, perteneciente a una comunidad indígena
del Medio Vaupés, afiliado al Régimen Subsidiado de la Nueva E.P.S., aseguró
que el 10 de abril de 2016, su hija de 6 meses de nacida tuvo diarrea, por lo
que él a las 8 de la mañana se acercó al puesto de salud de su comunidad para
hacer la interconsulta con el Hospital. Expresó que no le dieron respuesta para
remitirlo, entonces decidió buscar al capitán de la comunidad indígena para que
le prestara el bote y el motor de la comunidad. El motor no funcionaba pero él
lo reparó hasta las 3 de la mañana, hora en la que la niña falleció. Así mismo,
indicó que tiempo después, su cuñada también se enfermó y en la Nueva E.P.S. le
informaron que la entidad no tenía recursos para ir a las comunidades donde hay
transporte fluvial, ni para gasolina, solo para los lugares donde hay pistas de
aterrizaje.  Expresó que la última brigada de atención en salud en su comunidad
fue en mayo del año pasado, cuando fue un equipo de prevención y atención.
Señaló que presentó una acción a través de la Contraloría e intentó acceder al
reintegro para la comunidad. Ratificó al Defensor del Pueblo como su agente
oficioso.
9. Ana Xilena Viáfara, una mujer afrodescendiente afiliada a
Cafesalud mediante el régimen contributivo, aseguró que está en estado de
embarazo. Dijo que en diciembre solicitó los pasajes para hacer su consulta de
rutina en Bogotá, pero le indicaron que no había disponibilidad. Luego, por su
cuenta, fue a la ciudad de Villavicencio y cuando llegó a Mitú, solicitó el
reintegro de los dineros, pero se lo negaron. Aseveró que recientemente le
dieron una autorización para ginecología en Villavicencio porque en Mitú,
Cafesalud no tiene convenio para prestar dicho servicio. Adujo que no le han resuelto
dónde la van a atender y que está pendiente de una respuesta de la E.P.S.
10.   La joven Norma Juliana Gaitán Restrepo, se acercó con el
capitán de la comunidad de Villanueva, en el Medio Vaupés. Señaló que el 16 de
julio de 2016, el hijo de la adolescente de 9 meses tenía gripa, pero la
comunidad no contaba con un auxiliar, ni con medicamentos para atender a los
niños, y además que no tenían motor para trasladarse a Mitú y el menor de edad
falleció. El capitán llamó la atención sobre el mal estado de los puestos de
salud porque no cuentan con medicamentos, ni instalaciones adecuadas para
atender las enfermedades que se pueden presentar. Precisó que el niño estaba
afiliado a Mallamas E.P.S. y que a la comunidad cada 2 o 6 meses asiste la
brigada de vacunación, pero no hay auxiliar contratado para el puesto de salud.
Ratificaron al Defensor del Pueblo como agente oficioso, por apoyarlos en su
labor diaria.
11. La señora Mariana Asunción Patria expuso el caso de su sobrina
Johana Alejandra Díaz Patria, quien está en Bogotá, en un albergue. Indicó que
la joven era beneficiaria de su madre docente. Trabajó unos meses y se enfermó
cuando estaba desafiliada. La Secretaría de Salud de Mitú asumió la
responsabilidad del albergue y la prestación de servicios de salud para tratar
el cáncer que padece. Señaló que actualmente está afiliada a la Nueva E.P.S.,
pero reprochó que nadie tramitó la afiliación porque la joven era una paciente
de alto costo. Indicó que la madre de la niña interpuso una acción de tutela en
Villavicencio y en Bogotá. Agregó que antes de la Ley 100 de 1993, el personal
de salud trabajaba con las personas indígenas y hacía presencia en las
comunidades y considera que este era más eficiente, pero que la salud luego se
deterioró. Aseguró que no hay voluntad política para el funcionamiento del
Hospital. Además que es necesario un estudio más actualizado.
12. Duberley Rodríguez, en representación de su hijo de 10 años,
Edgar Marino Rodríguez, señaló que el menor de edad estaba afiliado al régimen
contributivo de Cafesalud. Manifestó que tenía dolores y tenía cita en
Pediatría en Villavicencio porque Cafesalud no tiene convenio con el único
Hospital de Mitú. Indicó que lleva tres meses intentando conseguir la cita y el
examen. Solicitó cita por médico general y el día de la inspección judicial
estaba pendiente de ser atendido. Puntualizó que previamente presentó una
acción de tutela, el juez falló a su favor  y expresó que Cafesalud fue
notificado y le dieron cita para el 8 de marzo para la atención del menor de
edad.
13. El señor Wiliam de Jesús Peña relató el caso de su padre Mariano
Peña Morales, quien falleció el año pasado. Relató que el 14 de junio de 2016,
su padre, quien sufría de diabetes y estaba afiliado a Cafesalud como
cotizante, requería ser trasladado a la ciudad de Bogotá. No obstante, no se
realizó el desplazamiento, por lo que presentó una acción de tutela con ese
fin. El día 28 de junio de 2016, estaba contratada la avioneta, aunque su padre
estaba agonizando y a las 5 de la mañana falleció. Finalmente, indica que no
pudo hacer nada por falta de transporte aéreo.
14. El señor Luis Octavio Chagres, en representación
de Emilio Chagres, afirmó que su padre estaba afiliado a la Nueva E.P.S. en el
régimen subsidiado. En 2015 presentó una acción de tutela en Bogotá para
solicitar atención en salud, pero que no la ha recibido. Precisó que en 2014 a
su padre le realizaron una operación en ambas rodillas en la ciudad de Bogotá.
Luego, le hicieron una cirugía en 2015, pero relato que aún tiene problemas de
salud. Dijo que no le han prestado la atención que requiere ahora, después de
la liquidación de Caprecom. Está a la espera de la remisión por medio de la
Nueva E.P.S.
Señaló que vive en una comunidad en Acaricuara
que queda a 20 minutos en avioneta, donde no hay enfermero, ni atención en
salud. Agregó que en su comunidad no hay unas construcciones de calidad para
los centros de salud. Adicionó que el centro de salud sí funciona, aunque no
hay personal ni radiofonía. Relató que en la zona están ubicadas 18 comunidades
conformadas por 1.200 personas. Puntualizó que en el lugar donde vive perdieron
dos niños porque no tenían medicamentos para su tratamiento.
Intervención de las autoridades
Como
se advirtió, en la audiencia se dio la palabra a las entidades
invitadas, sus intervenciones fueron las siguientes: La Gobernación del
departamento, a través de su Secretario de Salud, sostuvo que es necesario
un esfuerzo presupuestal adicional del gobierno central porque los dineros que
recibe el departamento no son suficientes. Propuso un financiamiento mixto para
garantizar los servicios de baja complejidad destinados a invertir recursos de
subsidio a la oferta. Solicitó también que se diera viabilidad urgente al plan
financiero en salud para ejecutar los recursos y transformarlos en subsidio a
la oferta. También requirió una UPC diferencial, mayor que la de San Andrés,
así como un aseguramiento único para el régimen subsidiado y contributivo.
La representante de la Alcaldía de Mitú
señaló que hay 10.527 personas afiliadas a la Nueva E.P.S., 7.294 a Mallamas y
las demás E.P.S. agrupan el 2 % de afiliados. Agregó que aproximadamente 3.000
personas se encuentran en el régimen contributivo. Aseguró que hacen
operaciones del Plan Intervenciones Colectivas con la ESE San Antonio de Mitú,
que incluye prevención y promoción colectiva de la salud.
El representante de la Alcaldía de Carurú señaló que existe una difícil situación de las comunidades
indígenas y que ha dirigido oficios a la Nueva E.P.S. en los que dicha entidad indica
que no hay claridad sobre las responsabilidades de la entidad. Resaltó que los
habitantes no tienen ingresos y citó varios casos de falta de atención en
salud.[45]
El Gerente de la E.S.E. Hospital San
Antonio de Mitú expuso que desde 2004 existe el Hospital, puntos de
atención y grupos extramurales. Indicó que en la red actual hay un presupuesto
de 7.600 millones de pesos y el presupuesto requerido es de, al menos, 9.000
millones de pesos. Manifestó que “la ESE San Antonio de Mitú se ha
encontrado y se encuentra en la mejor disposición para poner en funcionamiento
la red de prestación de servicios en salud del departamento aprobada mediante
el Convenio de Desempeño; siempre y cuando se garantice la sostenibilidad en el
tiempo del único prestador público de servicios en salud del Departamento,
debido a que es imposible para la ESE asumir el funcionamiento de la red ideal
con recursos propios”[46].
Señaló que desde 2006 se debía rediseñar el Convenio sobre la zona rural, pero
ello no se ha realizado. En 2013, el Hospital fue catalogado de Alto Riesgo
Financiero. Agregó que tiene primer y segundo nivel, este último a través de
brigadas de especialistas en Mitú.
En relación con los servicios que presta el
Hospital, indicó que han puesto en marcha programas de telemedicina, que las
imágenes de radiología las hacen en Mitú y las leen en Bogotá. Además, que cuentan
con el servicio de ginecología y obstetricia permanente, donde la especialista
está disponible 20 días y descansa 10 días. A su vez, que el pediatra atiende
en el Hospital cada 30 o 40 días. Indicó que actualmente hay 7 grupos
extramurales, 4 grupos de profesionales, cada uno cuenta con un médico,
odontólogo y enfermera; y 3 grupos conformados por una enfermera Jefe y una
higienista. Manifestó también que el mantenimiento de la red de radiofonía es
responsabilidad del departamento, pero el Hospital es quien presta la
interconsulta. Por lo tanto, señaló que si conocen de un caso muy complejo a
través de la red de radiofonía le avisan a la E.P.S. y ésta coordina para traer
a la persona.
El representante de la E.P.S.-I Mallamas
señaló que la entidad únicamente hace presencia en Mitú y que cuenta con varios
convenios con el Hospital San Antonio de Mitú. Aseguró que es necesaria una UPC
diferencial para el departamento y aunque hay diferencias del 11% en la
fijación de la UPC, éstas son insuficientes.
El funcionario de la Superintendencia
Nacional de Salud señaló que en noviembre de 2016 realizó una auditoría
integral al Hospital San Antonio de Mitú, de la cual está pendiente el informe
final. Además, en relación con aspectos de mortalidad infantil y materna, se
solicitó a la Secretaría Departamental un plan para mejorar la situación, pero
después de la presentación del informe de dicha dependencia, se puso en
conocimiento del caso a la Superintendencia Delegada para aplicar una posible sanción.
También señaló que la entidad que representa ha impuesto varias sanciones sobre
rendición de cuentas y ha impulsado varios procesos en contra de las E.P.S. que
actúan en el departamento.
El Delegado para la Salud y la Seguridad
Social de la Defensoría del Pueblo indicó que en los documentos oficiales
se hace referencia a 66 puestos de salud en el departamento, pero solo hay tres
puestos que funcionan.  Aseguró que la ausencia de recursos económicos no es
justificación para la omisión en la prestación del servicio de salud, pues este
debe ser continuo y llamó la atención sobre la falta de presencia de los
actores de salud, como usuarios.
La Procuradora Regional de Vaupés
afirmó que coadyuvaba la demanda y aseguró que no existe personal suficiente en
el departamento para ejercer su función constitucional.
El médico representante de la organización SINERGIAS
aseguró que desde 2006 hubo una separación entre el Hospital y la Secretaría.
El Hospital adquirió un gran papel por ser la única entidad del territorio y se
concentró en asegurar su estabilidad financiera, mientras que la Secretaría se
ocupó de una política en salud. Manifestó que la Secretaría departamental debe
tener mucha fuerza en la dirección de la política y trabajar con las
autoridades indígenas, debe existir  una complementariedad con los sistemas de
salud indígenas, por ejemplo, las I.P.S. deben armonizar los usos y costumbres
de los pueblos indígenas a través de un POS diferencial.
Así mismo, propuso crear una UPC por
territorio, los servicios en cada sector del departamento, de forma que sea
posible tener una UPC para el Pirá Paraná, diferente a la UPC del Cuduyarí.
Señaló que las organizaciones indígenas igualmente deben crear su sistema de
salud para incluirlo en el SISPI y se debe prestar atención con sus
implicaciones financieras. Resaltó que el personal de salud debe tener
elementos mínimos de humanización de los servicios y de la cultura indígena,
por ejemplo, para permitir que las mujeres tengan el parto de cuclillas o de
rodillas, conforme con sus tradiciones.
Los miembros de la Clínica de Salud y
Medio Ambiente de la Universidad de los Andes señalaron que  la Corte
Constitucional ha  retomado la Observación 14 del Comité PIDESC y que a partir
de ella, encuentran que: (i) en relación con la disponibilidad, la
infraestructura y la oferta, se dificulta realmente acceder a ciertos servicios
de salud; (ii) sobre la prohibición de discriminación, resaltaron el deber de
prestar el servicio de salud a la población vulnerable; (iii) con respecto a la
accesibilidad física, indicaron que la gasolina es mucho más costosa en Vaupés
que en otros lugares del país; y (iv) sobre la calidad, sostuvieron que no se
alcanzan los índices mínimos, como consecuencia de las mismas afectaciones
descritas previamente. También llamaron la atención sobre la necesidad de crear
un sistema de salud intercultural respetuoso de las comunidades indígenas.
En especial, enfatizaron que en el
departamento hay una ausencia del Estado, que vincula factores económicos,
sociales y culturales, que son los determinantes sociales de la salud. Estiman
necesario que se tengan en cuenta asuntos como comunicaciones, transporte y
problemas de corrupción, entre otros, relevantes para encontrar una solución al
problema de salud que afronta el departamento.
El representante de la OPIAC señaló
que existe una problemática estructural del sistema, por lo que es relevante
que el Gobierno Nacional apoye la construcción del sistema actual con participación
de los pueblos indígenas. Afirmó que en el departamento el 70-80 % es de
población indígena. Por lo tanto, consideró que es extraño que se haga
referencia al enfoque diferencial, cuando los indígenas son una mayoría. A
manera de comparación, indicó que en el departamento del Guainía el sistema no
es suficiente porque debe haber una atención permanente, que se logra cuando
las personas que cumplen la función de salud sean de su propio territorio.
Al terminar la audiencia, se asignó la
palabra a algunos líderes indígenas presentes, quienes solicitaron a la Corte:
(i) la activación de los puntos de atención en salud; (ii) que se garantice el
enfoque diferencial en los puntos de atención; (iii) que los puntos de atención
cuenten con radiocomunicaciones; (iv) una ruta de atención para los accidentes
ofídicos para mitigar daños y secuelas; (v) una UPC diferencial; (vi) 6 centros
de salud adicionales; (vii) ordenar al Congreso que expida una ley sobre los
sistemas indígenas en salud; (viii) que la ESE San Antonio de Mitú cuente con
personal necesario en urgencia y hospitalización; (ix) una Unidad
Administrativa que permita atención primaria en salud; (x) que se realicen como
mínimo tres comisiones extramurales al año; (xi) crear un programa de salud
mental intercultural; (xii) establecer varios puntos de vacunación; y (xiii)
ordenar al Congreso la expedición de una ley que permita a las comunidades
indígenas el manejo del sistema de salud dentro de su territorio.
Documentos allegados en la diligencia judicial en Mitú
Gobernación de Vaupés
La Gobernación allegó un documento en el que informa que el Modelo
Integral de Salud (MIAS) se encuentra en fase de alistamiento, para lo cual se
han destinado $810.998.154, cuya fuente son las regalías. Para la etapa
posterior de movilización se espera adelantar la socialización y concertación
con los pueblos indígenas con el objetivo de iniciar el modelo de atención
primaria en salud diferencial. Indicó que, a través del plan bienal de
inversiones, se incluyeron iniciativas de mejoramiento de la infraestructura en
salud. También se estructuraron dos proyectos: uno sobre atención de
enfermedades tropicales y otro para vigilancia en salud comunitaria y se
elaboró, con el Ministerio de Salud, un proyecto para adecuar y dotar la red de
frío que amplíe la cobertura de vacunación.
Informó que se ha proyectado la entrega de cinco puntos de atención
con infraestructura en salud ubicados en Yuruparí, Acaricuara, Piedra Ñi,
Buenos Aires y Piracuara. Sostuvo que, dada la falta de condiciones del mercado
para que opere eficientemente el sistema de salud en Vaupés, se debe optar por
recursos de subsidio a la oferta.
La Gobernación informó que ha tratado de revertir las deficiencias
en la operación de la red de salud del departamento que le compete a la E.S.E.
Entre las propuestas de mejora se incluyeron: (i) declarar la viabilidad
financiera por parte del Ministerio de Salud del plan financiero territorial en
salud que podría avalar la destinación de 6000 millones de pesos para subsidio
a la oferta; (ii) incrementar la UPC diferencial a niveles superiores al de San
Andrés y Providencia, donde el único modo de acceso es el aéreo; (iii) que la
liquidación mensual de afiliados por UPC no se haga por grupo etario sino con
base en la UPC promedio.
Secretaría de Salud de Mitú
La Secretaría destacó la necesidad
de una UPC diferencial, así como de datos sobre el número de afiliados en el
régimen subsidiado por E.P.S. en el municipio[47].
También informó acerca de sus funciones en concordancia con el artículo 44 de
la Ley 715 de 2001 y aportó una relación de las acciones en cumplimiento de
esas funciones. En este sentido, insistió en que los recursos no son
suficientes para adelantar en forma eficaz los programas existentes para
atender a la población indígena, y no mencionan acciones dirigidas a que la
atención a esas comunidades sea culturalmente diferenciada. Así, manifestó que “no existe un protocolo específico para la prestación de
servicios, actualmente se encuentra en proceso de formulación el modelo de
atención integral en salud para esta región, las autoridades indígenas
específicamente el SISPI se encuentran en mesa permanente para abarcar los
temas de salud”[48].
A su vez, aportó información sobre el monto de recursos destinados al
régimen subsidiado correspondientes a $11.735.225.408.
Alcaldía de Carurú
La Alcaldía de Carurú entregó un documento que reúne varios oficios
dirigidos a la Nueva E.P.S. como constancia de las gestiones que ha adelantado
la administración municipal ante las deficiencias en la prestación del servicio
de salud para población indígena, incluyendo niños y víctimas del conflicto
armado. Los oficios se refieren a la solicitud de reintegros de personas
remitidas a Villavicencio o Bogotá, interconsultas a través de telemedicina
para niños, la ausencia de un médico en el centro de salud de Carurú, la falta
de suministro de leche para niños y la atención con especialistas de varios
niños cuyas consultas, en algunos casos, fueron programadas hace más de un año.
En el documento, la Alcaldía sostuvo que ninguno de esos requerimientos fue
contestado por la Nueva E.P.S.
E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú
El Hospital reseñó el Convenio de Desempeño 288 de 2016, que
pretende la reorganización, rediseño y modernización de la red de prestación de
servicios de salud[49].
En virtud de dicho Convenio, el Hospital junto con el gobierno departamental rinden
cuentas al Gobierno Nacional sobre el cumplimiento de metas en los indicadores
de eficiencia y oportunidad de los servicios prestados. Señaló que aumentar la
cobertura y la accesibilidad de la red prestadora sin comprometer la
sostenibilidad financiera requiere apoyo financiero adicional. Describió que
los cuatro grupos extramurales actualmente están conformados por médico
general, odontólogo, enfermero, motorista y proero. Para los programas
de promoción y prevención los grupos están conformados por una enfermera
profesional, una higienista oral, motorista y proero.
En el documento, el Hospital aportó el listado de zonas y el
recorrido adelantado por “los grupos interdisciplinarios” en 2015 y 2016[50]. Luego de contrastar
las proyecciones incluidas en el Convenio de Desempeño con la situación actual
de la red, expuso un estimado del costo financiero de implementar en su
totalidad el Convenio de Desempeño y el déficit presupuestal existente respecto
de los recursos actuales.
Superintendencia Nacional de Salud
En el informe allegado a la Corte, la Superintendencia señaló que a
raíz de información conocida sobre las falencias que se presentan en el
desarrollo e implementación del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
en especial los aspectos atinentes al funcionamiento del CRUE y la gestión
respecto de la mortalidad materna e infantil, se ha hecho inspección mediante
visitas a la Secretaría de Salud del Departamento de Vaupés en noviembre de
2015[51].
También explicó que se hizo auditoría integral a la E.S.E. Hospital San Antonio
de Mitú a través de un contratista en noviembre y diciembre de 2016 y allegó comunicaciones
de ese en las cuales reconocen hallazgos de la auditoría integral como el hecho
de no contar con un “Sistema Contable de Costos ni un manual o reglamento
interno del recaudo de cartera actualizado, ni cumplir con estándares de
mantenimiento y reactivo vigilancia, o la demarcación de zonas de
esterilización”, entre otros.
Organización Nacional de los Pueblos Indígenas de la Amazonía
Colombiana – OPIAC-.
El documento entregado por la OPIAC reprodujo las distintas normas
del Plan Nacional de Desarrollo vigente dirigidas a garantizar el cumplimiento
de los acuerdos alcanzados en la consulta previa de la Ley 1753 de 2015. Entre
los acuerdos reseñados, se habla de un “grupo de acuerdos encaminados a
fortalecer la medicina tradicional e incorporar el enfoque intercultural y
diferencial de atención integral en salud y en la formación y gestión del
talento humano del sector”[52].
En consecuencia, solicitó a la Corte la revisión de los “22 acuerdos en
materia de salud contemplados en el PND 2014-2018”[53].
Defensoría Delegada para Asuntos Constitucionales y Legales
La Defensora Delegada para Asuntos Constitucionales y Legales
remitió un informe elaborado por la Defensoría Delegada para Asuntos Étnicos y
la Defensoría Delegada para la Salud, la Seguridad Social y la Discapacidad[54].
En el documento reseñó algunas características demográficas de
Vaupés, por ejemplo, la densidad poblacional del departamento (0.41 habitantes
por km2 en 1999) y la proyección del DANE de población total (44.079
habitantes en 2016).
Respecto del servicio de agua potable, la Defensoría aportó
información sobre el grado de cobertura y potabilidad del agua que provee el
servicio público en el departamento. Señala que, aunque la cobertura de la
infraestructura es universal, la oportunidad y suministro continuo del agua
están comprometidos. En Mitú, en su área suburbana, el suministro es de un día
de por medio. En Carurú, el suministro se hace durante tres horas cada tres
días. En algunas zonas se proveen mediante aguas lluvias que están en mal
estado. Con fundamento en estos datos, manifiestan que el perfil epidemiológico
del departamento muestra que las principales causas de morbilidad guardan
relación con el uso de agua no potable que afectan especialmente a los niños.
Sobre la red institucional de salud indicaron que está conformada
por “66 puestos de salud en las diferentes comunidades”[55], pero aseguran que
ninguno de ellos funciona.
De otra parte, incluyeron el siguiente cuadro basado en cifras del
Ministerio de Salud y Protección Social:
POBLACIÓN DANE 2013 AFILIADOS
AFILIADOS R.C.
AFILIADOS RÉGIMEN DE EXCEPCIÓN
AFILIADOS R.S.
TOTAL % COBERTURA AFILIACIÓN
% COBERTURA AFILIACIÓN
42.817
2.527
1.028
26.377
29.932
69,9
% Afiliación
8,4
3,4
88,1
100
Sobre el ámbito epidemiológico, explicaron que predominan las
enfermedades infecciosas derivadas de las condiciones deficientes de
saneamiento básico, vivienda, hábitos higiénicos, la pérdida de factores
culturales protectores y algunas actividades laborales cotidianas.
Finalmente, con el fin de mejorar el sistema de salud de Vaupés, la
Defensoría del Pueblo propone que la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú, la
Secretaría Departamental de Salud de Vaupés, las E.P.S. que operan en el
departamento y el Gobierno nacional garanticen la presencia de auxiliares de
salud permanentes, dotados de medicamentos, insumos e implementos médicos y
apoyados por profesionales a través de la radiofonía, “para cada uno de los
69 puntos de atención que existen según el Convenio 288 de 2006”[56].
Intervenciones durante la diligencia judicial en San Miguel, Pacoa,
Vaupés.
El 14 de febrero de 2017, la inspección
judicial se extendió a la comunidad de San Miguel, Pacoa con el propósito de
tomar algunas declaraciones de habitantes del lugar y verificar el estado de su
Centro de Salud. Durante la inspección se tomaron fotografías y se registró la
diligencia en audio. La inspección fue dirigida por la Magistrada Ponente con
el acompañamiento del Magistrado Jorge Iván Palacio Palacio y se hicieron presentes:
(i) Carlos Javier Bojacá, Defensor Regional del Pueblo; (ii) Pablo José Montoya
en representación de Sinergias; (iii) Gonzalo Makun, del resguardo Yaigojé
Apaporís; (iv) Ovidio Marín, habitante de San Miguel; (v) Hugo Danilo Lozano Secretario
de Salud de Vaupés; (vi) Roberto Marín Noreña, fundador
de la Asociación de Capitanes Indígenas de Pira Paraná - ACAIPI, habitante de
San Miguel; (vii) Edgar Pinilla, Delegado en salud de la Defensoría del Pueblo;
(viii) Aura Milena Upegui de la Defensoría Regional del Pueblo; (ix) Alfredo
Londoño Villegas, de la comunidad Piedra Ñi; (x) Gonzalo Makuna, de la
comunidad Piedra Ñi; (xi) Ricardo Sánchez, habitante de San Miguel; (xii) Edgar
Araujo, habitante de San Miguel; y (xiii)  Wilson León, habitante de San
Miguel. A continuación se reseñan sus intervenciones.
1.
El señor Fabio Valencia, representante legal de
la comunidad Makuna, señaló que era importante ver al Vaupés y el Amazonas en
conjunto y que el sistema de salud en la Amazonía debe ser tratado de manera
diferencial al resto del país por dos aspectos: primero por su geografía,
debido a las distancias que separan a las comunidades con Mitú y, segundo, por
la medicina ancestral que se maneja en la región, que fue declarada patrimonio
inmaterial por la UNESCO. Así, considera que el sistema de salud occidental se
debe articular con la medicina ancestral de las comunidades indígenas. Afirmó que
la llegada de  las E.P.S. debe tener en cuenta a las comunidades para coordinar
con estas, y así brindar un servicio acorde al sistema ancestral de salud.
Solicitó que
las E.P.S. tengan mayor autonomía a la hora de autorizar los vuelos que remiten
pacientes y que no tengan que esperar la autorización de Bogotá debido a que
varios indígenas han fallecido por esa causa. Además, solicitó una UPC
diferencial para el departamento. Por último, manifestó que no cuentan con
insumos, personal ni infraestructura en materia de salud por lo que varias
personas han muerto durante la espera por ser atendidas. De igual manera,
advirtió que la minería afecta actualmente la salud de las comunidades. Señaló
el líder que varios niños de las comunidades indígenas presentan brotes en su
piel, sin que hasta el momento una brigada de salud los haya visitado para
determinar la patología y su origen.
2.
El señor Roberto Marín recalcó la necesidad de
una atención multicultural en la provisión de los servicios de salud para las
comunidades indígenas del departamento, con el propósito de que su conocimiento
ancestral no se pierda con la mezcla de la medicina tradicional. Solicitó la
instalación de un “micropuesto de salud” en el sector del río Pirá
Paraná, el cual cuente con la dotación necesaria para atender casos del primer
nivel. Además, pidió apoyo económico para los médicos de la región, para que continúen
prestando sus servicios en dicha zona.
3.
El señor Ricardo Sánchez relató los problemas de
comunicación que tienen los centros de salud por la falta de equipos de radio,
también informó sobre el malestar que tiene la comunidad por las condiciones
físicas de los albergues de salud y la atención que reciben en estos. Manifestó
su preocupación por la falta de control por parte del nivel central de los
dineros que se envían al departamento para la salud. Igualmente se quejó por la
falta de acción de las secretarías de salud por no enviar personal a los
puestos de salud, y porque cuando los envían lo hacen sin los medicamentos
necesarios para poder atender los casos que se presentan. Relató que el año
pasado fue operado, y posteriormente, le formularon unos calmantes los cuales
nunca le fueron suministrados con el argumento de que no contaban con insumos.
4.
El señor Gonzalo Makuna del resguardo Yaigojé
Apaporís solicitó mayor coordinación entre las secretarías de salud del
Amazonas y Vaupés para que presten un servicio más eficiente, ya que desde el
mes de febrero han muerto ocho nativos por falta de atención en salud. Hizo un
llamado a la Corte para que no permita la minería en el departamento, ya que
esta actividad ocasiona problemas de salud en las comunidades que se encuentran
cerca de las minas, y puso en conocimiento el brote de paludismo que está
afectando a las comunidades (alrededor de 700 casos). Finalmente, relató que en
varias ocasiones los pacientes no pueden ser trasladados en la avioneta por
falta de combustible.
5.
El señor Hugo Danilo Lozano Pimiento, Secretario
de Salud de Vaupés, inició su intervención reconociendo las graves falencias
que presenta el departamento en materia de salud. Relató que en el departamento
hay 250 comunidades indígenas de las cuales 50 cuentan con pista aérea, 80
equipos de radiofonía y que se encuentran adelantando las gestiones tendientes
para dotar de insumos a los centros de salud.
6.
Edgar Araujo relató que
tuvo un accidente ofídico en octubre del 2016, y por tal razón fue remitido al
Hospital de Mitú en donde sólo lo atendieron colocándole suero fisiológico.
Ante tal situación, preguntó al personal médico, a lo cual respondieron que no
contaban ni con especialistas ni equipos para brindarle una mejor atención.
Posteriormente, fue remitido a San José de Guaviare, donde le comunicaron que
debido a que el veneno se iba esparciendo hacia su corazón, tuvieron que
amputarle la pierna derecha. Sostuvo que en la espera y traslados su padre no
recibió alimentación por parte del Hospital, y debido a que se opuso en un
principio a que le amputaran la pierna, el personal médico de San José le dijo
que “se fuera entonces con el chamán ya que ellos no podían hacer nada si él
se oponía a que lo trataran como querían”.
Antes de finalizar la diligencia, diversos habitantes de la
comunidad de San Miguel pertenecientes a grupos indígenas que, en varios casos,
solo hablaban su lengua propia, manifestaron algunas dolencias y necesidades en
salud que se exponen a continuación:
-
Una mujer que no proporcionó su nombre expuso que
tiene seis meses de embarazo y no ha recibido controles prenatales.
-
Un señor de apellido Marín expuso que le
practicaron una cirugía en la cabeza y aún está a la espera de controles
médicos desde febrero de 2016 y no tiene noticia de cuándo le harán los
controles. Cuando ha sufrido de convulsiones ha sido remitido a Mitú. Afirma
que los chamanes “le hicieron prevención y actividades de recuperación”.
-
María Esperanza Socha afirmó que su hijo sufrió
de leishmaniosis y, como secuela de esta enfermedad, sufre de dolor abdominal.
En consecuencia solicitó medicamentos para el dolor. A su vez, María Esperanza
sostuvo que sufre de gastritis. Relató que, en su momento fue atendida en Mitú
pero no ha recibido más atención médica
-
Aracely Bolívar sostuvo que sufre de frecuentes
dolores de cabeza cuando trabaja.
-
Cristina Saavedra alegó que sufre de dolores en
las piernas sin haber recibido asistencia médica ni medicamentos para la
dolencia.
-
Ximena Giraldo afirmó que su hija de tres meses,
Luz Rojas, sufre de gripa. Agrega que no ha sido vacunada.
-
Patricia Martínez sostiene que sufre de dolores
de cabeza y tos.
-
María Judith León alega que tiene un dispositivo
de planificación y no ha tenido controles médicos en el último año.
-
Rosa Giraldo afirma que tiene hongos.
-
Hortensia Araujo, madre de Hamilton Hernández (1
año) sostiene que él tiene brote, diarrea y vómito.
-
Rosmira Ramírez explica que las suturas que
tiene en el brazo le producen picazón y teme que estén infectadas.
Durante la diligencia la Defensoría del Pueblo adjuntó una memoria USB
en la que aportó videos en las que constan las declaraciones de diferentes
capitanes de las comunidades de Aguablanca, Caño Laurel, Vista Hermosa, Campo
Alegre, Ugá y Acitava.
Intervenciones durante la diligencia judicial en Santa Marta y
Macaquiño.
La diligencia de inspección judicial también se adelantó en las
comunidades de Santa Marta y Macaquiño, con el fin de conocer el estado de la
prestación de salud. La diligencia fue dirigida por el Magistrado (e) Aquiles
Arrieta Gómez y contó con la presencia de: Luis Fernando Correa, Viceministro
de Salud Pública; Pedro Alonso Melo, de la personería municipal; Gloria
Esperanza Salamanca, Procuradora Regional de Vaupés; Rafael Lozano, de la
Defensoría del Pueblo; Pablo Martínez, de  SINERGIAS; Luis Jorge Barbosa,
excapitán de la comunidad; Coronel Leonardo Vargas Villegas, Comandante de la
Brigada 31 de selva; Juan Manuel Rojas, enfermero de la comunidad; Sargento
Segundo Henry A. Garnica, del Ejército Nacional; Nicolás Canon, Johnattan
García y Camila Montoya de la Universidad de los Andes, Juan Camilo Sánchez y
Alfonso Restrepo, integrantes de la comunidad; y Salvador Fernández, capitán de
la comunidad.
Luis Jorge Barbosa, excapitán de la comunidad de Santa Marta, informó
que el puesto de salud no contaba con auxiliares, ni personal contratado,  lo
que condujo a su cierre. Dicho centro asistencial fue construido por iniciativa
de la comunidad y dotado para su funcionamiento por la ONG SINERGIAS con
recursos de cooperación internacional. Esto lo corroboró el representante de la
ONG y sostuvo que el proyecto contiene el compromiso de la E.S.E. Hospital San
Antonio de Mitú de contratar el personal que se establecería de forma
permanente en el puesto de salud, el cual, según indica, no fue cumplido por el
Hospital.
La intermitencia en la contratación de personal fue alegada por
otros participantes de la inspección como el Personero municipal de Mitú. Un
auxiliar de enfermería presente relató cómo el personal solo es contratado por
tres meses al año y en labores de prevención y no de consulta y prestación de
servicios de salud, lo cual considera insuficiente. El Personero informó que de
las siete comisiones extramurales implementadas por el Hospital, solo cuatro
cuentan con un médico.
Para el excapitán de la comunidad, el funcionamiento de un puesto
como el de Santa Marta es necesario dadas las restricciones de transporte que
existen hasta Mitú para atender un problema de salud, y que los riesgos se
pueden aumentar al hacer ese traslado con una enfermedad grave. En todo caso,
señaló que la atención que se brinda en Mitú es insuficiente. Explicó que, por
ejemplo, los cupos para consultas médicas son limitados y son escasos frente a
las demandas de la población.
El auxiliar de enfermería puso de presente la escasez de
medicamentos – en lo cual coincidió el Personero- para el número de habitantes
y que problemáticas específicas como ataques ofídicos, son tratados únicamente
con medicina tradicional. El Viceministro de Salud Pública informó las
restricciones para el suministro del suero antiofídico por miembros de la
comunidad y explicó que ello obedece a sus efectos–alergias, paro cardiaco, e
incluso la muerte-, por lo cual el procedimiento es que en las comunidades se
presten primeros auxilios y se gestione el traslado a un puesto de salud en
Mitú.
Algunos participantes en la inspección como el representante de la
Defensoría del Pueblo y el representante de SINERGIAS llamaron la atención
sobre la necesidad de reactivar la red prestadora para facilitar la atención
primaria en salud, evitar las complicaciones que conducen a que los servicios
sean insuficientes y se requieran traslados a Bogotá o Villavicencio, con los
consecuentes sobrecostos e impactos culturales que aparejan estos
desplazamientos. Más aún, varios participantes coincidieron en el problema que
se presenta con la autorización de traslados y la asunción de costos de transporte
y alojamiento cuando estos se requieren.
En el caso de Macaquiño, el capitán de la comunidad señaló como
problemas en la prestación del servicio de salud que: (i) el puesto de salud
lleva por lo menos un año cerrado; (ii) la falta de comisiones extramurales con
personal idóneo en su comunidad; y (iii) la falta de medicamentos. Como ocurrió
en la comunidad de Santa Marta, el proyecto desarrollado por SINERGIAS en la
comunidad de Macaquiño no fue continuado por el Hospital, pues este no contrató
el personal necesario.
El Viceministro destacó que, según lo informado por el capitán, “no
se está ejecutando eficazmente el Plan de Intervención en Salud, pues de
acuerdo al mismo se deben realizar por lo menos tres o cuatro comisiones
extramurales al año”. También mencionó el sistema piloto que se está
ejecutando en el departamento de Guainía y que sería replicable en otros
territorios con población dispersa como el Vaupés.
Intervenciones durante la diligencia judicial en el Hospital San
Antonio de Mitú
Por último, la diligencia de inspección judicial incluyó las
instalaciones del Hospital San Antonio de Mitú. Tal diligencia fue dirigida por
la Magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado, en compañía de los Magistrados Jorge
Iván Palacio Palacio y Aquiles Arrieta Gómez. También se hicieron presentes el
representante del Hospital San Antonio de Mitú[57];
el Viceministro de Salud Pública[58];
el Gobernador de Vaupés[59];
el personero municipal de Mitú[60];
la Procuradora Regional de Vaupés[61];
un representante de la Defensoría del Pueblo[62];
un representante de la organización SINERGIAS[63];
el Comandante de la Brigada 31 de selva[64];
un representante de la Superintendencia Nacional de Salud[65]; representantes de la
Universidad de los Andes[66];
y otros ciudadanos[67].
En la inspección judicial a la sede en Mitú del Hospital San
Antonio, se corroboró información dada por el Personero de Mitú sobre las 7
comisiones extramurales del Hospital de los cuales solo 4 cuentan con un
médico. El representante del centro asistencial explicó que esto obedece a la
distinción entre comisiones enfocadas en labores de promoción y prevención de
las labores específicas de la prestación de servicios de salud. Solo esta
última clase de comisión extramural incluye entre sus integrantes a médicos. Respecto
de los servicios en el área rural del departamento, destacó que las
especialidades médicas solo se prestan en Mitú y no están incluidas en las
comisiones extramurales. Por lo tanto, si los habitantes del área rural
requieren de servicios de medicina especializada deben trasladarse a la capital
departamental o en ocasiones, incluso, al interior del país.
El representante del Hospital aseguró que para cumplir con la cobertura
de servicios en todo el territorio del departamento se requieren nueve grupos
extramurales y cuatro grupos adicionales para actividades de promoción y
prevención.
Documentos allegados con posterioridad a la inspección judicial en
las comunidades de Vaupés
En el auto del 23 de enero de 2017 se ordenó que, una vez se
realizara la inspección judicial se pusieran a disposición de los interesados
todos los documentos  recaudados en virtud de ese auto y durante la diligencia.
Sin embargo, ninguna de las entidades accionadas, ni los accionantes ni las
organizaciones intervinientes se pronunciaron durante ese término[68].
Con posterioridad a la diligencia, la Defensoría del Pueblo
Regional Vaupés, Defensoría del Pueblo, Salud; SINERGIAS Alianzas Estratégicas
para la Salud y el Desarrollo Social y la Clínica Jurídica de Medio Ambiente y
Salud Pública –MASP- de la Universidad de los Andes intervinieron en conjunto.
Las mencionadas entidades propusieron como soluciones a la situación
actual de salud de Vaupés y, en particular, de las comunidades indígenas que
habitan las áreas rurales, que: (i) la ESE Hospital San Antonio de Mitú, la
Secretaría Departamental de Salud, las E.P.S. que operan en el territorio y el
Gobierno Nacional garanticen la presencia permanente de auxiliares de salud,
dotados de medicamentos, insumos, medios de comunicación, acceso a transporte
básico y medicalizado; (ii) las entidades administradoras de planes de
beneficios en salud garanticen el acceso oportuno a servicios de salud de
mediana y alta complejidad en niveles hospitalario y ambulatorio y los
servicios complementarios de transporte, albergue, hospedaje, alimentación para
los pacientes y un acompañante; (iii) se convoque a una comisión intersectorial
que desarrolle una estrategia consultada y concertada con la población indígena
que priorice soluciones en materia de saneamiento básico y agua potable, acceso
a transporte aéreo y fluvial, medios de comunicación permanentes, consolidación
de la soberanía alimentaria y nutricional, fuentes de energía alternativas y
fortalecimiento de las prácticas culturales; (iv) que la Secretaría Departamental
de Salud, las E.P.S. que operan en el Vaupés, los Ministerios de Salud y del
Interior y las I.P.S., realicen una consulta previa con las comunidades
indígenas para establecer un modelo de cuidado de la salud que defina la
prestación de los servicios de promoción de la salud y bienestar, prevención y
atención de la enfermedad con carácter intercultural; (v) señalan que la UPC
diferencial del departamento no garantiza, por sí sola, la prestación de los
servicios de salud y sugieren considerar alternativas de financiación a través
de unidades de pago por territorio, independientemente del número de
habitantes; y (vi) brindar acompañamiento técnico a las autoridades indígenas
para la implementación adecuada y efectiva del Sistema Indígena de Salud Propia
e Intercultural (SISPI).
Auto del 4 de abril de 2017
Mediante auto del 4
de abril de 2017[69] la Sala
Quinta de Revisión requirió al Ministerio de Salud y Protección Social,
a la Secretaría de Salud de Vaupés, a las Secretarías de
Salud de los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, a la E.S.E. Hospital San
Antonio de Mitú, a Mallamas E.P.S., Nueva E.P.S. y Cafesalud E.P.S. información sobre: (i) la administración del suero antiofídico;
(ii) las acciones adelantadas en el marco de los componentes de promoción de la
salud mental y la convivencia y de prevención y atención integral a problemas y
trastornos mentales; (iii) las comisiones extramurales; (iv) la administración
de los centros de salud, puestos de salud y unidades básicas de prestación en
el departamento. A este requerimiento atendieron el Ministerio de Salud y
Protección Social, la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú, la Secretaría de
Salud de Mitú y la Alcaldía y Secretaría de Salud y Desarrollo Social de
Taraira. Sus respuestas fueron las siguientes:
El Ministerio de Salud y Protección Social expuso que el
Protocolo de Vigilancia en Salud Pública  de agosto de 2015[70] señala que la
clasificación del accidente ofídico debe ser realizada por el médico o por el
personal de salud capacitado por la diversidad de las serpientes venenosas y la
diferencia en sus venenos. Reitera que el tratamiento en todos los casos debe
ser realizado por un médico, e idealmente en condiciones hospitalarias y, al
respecto, refiere el protocolo del Instituto Nacional de Salud[71]. Como información
anexa, describe que la vía de administración de todos los sueros antiofídicos polivalentes
en Colombia es la intravenosa. Concluye que, teniendo en cuenta la normativa
vigente, no es posible la administración de sueros antiofídicos directamente
por miembros de las comunidades aún con el apoyo remoto de personal médico.
La E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú indicó que para
brindar asesoría, asistencia e intervención a la población joven del
departamento y a sus familias que han sido identificadas con situaciones que
afectan su condición mental, “realizó la contratación de un profesional
especialista en el área clínica quien dio inicio a los procesos de evaluación,
diagnóstico e intervención de casos relacionados con salud mental”[72]. Agregó que “dicho
servicio se presta en el horario de 2 a 6 de la tarde con disponibilidad las 24
horas dependiendo de los requerimientos del paciente”[73]. Adicionalmente,
explicó que este profesional “está apoyado con otro grupo de psicólogos (dos
profesionales) quienes por intermedio del convenio realizado entre la ESE
Hospital y el Departamento de Vaupés, están trabajando todo el tema de Zonas de
Orientación Escolar en los colegios y barrios del casco urbano del Municipio de
Mitú”[74].
Resaltó que estos profesionales se encargan de “captar, identificar y
remitir los diferentes casos hacia el profesional clínico para que este
continúe con todo el proceso de intervención antes mencionado”[75]. Añadió que este
equipo realiza diferentes actividades de promoción y prevención. Con el
concurso de la Alcaldía de Mitú, se cuenta con “un grupo o equipo móvil de
profesionales que visita la zona rural y cada una de sus comunidades
desarrollando acciones en beneficio de los jóvenes indígenas habitantes de
estas zonas”[76].
Entre las acciones realizadas menciona: (i) talleres sobre el modelo de
atención integral en salud; (ii) talleres de formación y capacitación en
primeros auxilios psicológicos para identificación de riesgos en salud mental y
prevención del consumo de sustancias psicoactivas; (iii) búsquedas activas y
seguimiento de conducta suicida, intentos de suicidio, amenazas suicidas para
canalizar el servicio que se presta en el Hospital[77].
Sobre las comisiones extramurales allegó tres cuadros donde se
resumen las realizadas durante los años 2015, 2016 y 2017, la zona donde se
realizó cada una de ellas, su recorrido y su duración. Sobre la conformación de
las mismas, destacó que, en el 2015, todas contaron con un médico, un
odontólogo y una enfermera, a diferencia del año 2016 en el que, de las 15
comisiones, cinco contaron con médico. También reportó que en 2017 las siete
comisiones listadas se encuentran en ejecución y, de ellas, cuatro cuentan con un
galeno.
Respecto de la administración de los centros de salud, puestos de
salud y unidades básicas de prestación, señaló que debido a la escasez de
recursos se priorizó la sede central, puesto que a dicho centro asistencial
llega el 100 % de las personas remitidas de las comunidades de la zona rural
del departamento[78].
Adicionalmente, explicó que para la vigencia 2017 contrató desde el mes de
enero a “15 auxiliares de enfermería, con sus respectivos gastos de
funcionamiento (combustible, transporte aéreo y fluvial, medicamentos, etc.)”[79] para prestar servicios
de atención en salud en la zona rural. Añade que desde abril de 2017, la ESE
Hospital “adquirió los convenios interadministrativos” con el Municipio de Mitú
y la Gobernación de Vaupés (Corregimientos)”[80], para realizar las
actividades de salud pública en las zonas que establecen los entes
territoriales.
La Secretaría de Salud de Mitú informó que a partir de la
vigencia 2016, la Alcaldía creó el área de salud mental bajo la supervisión de
la Secretaría de Salud y que desde febrero de 2016 contrató a una profesional
encargada del seguimiento e implementación de estrategias para la promoción de la
salud mental y el control, vigilancia y seguimiento de casos relacionados con
trastornos mentales, entre los cuales también se incluyen los intentos de
suicidio[81].
Agregó que en 2016 realizó la formación de gestores de salud mental con el ánimo
de identificar y remitir casos específicos de salud mental para su respectiva
atención.
También, relató que trabajó en conjunto con el Ministerio de Salud
para la capacitación de profesionales del área de psicología, quienes “realizaron
acciones de prevención de la conducta suicida en los barrios en los cuales
presentaron mayores índices de suicidio”[82].
A su vez, manifestó que  “se hicieron las gestiones necesarias para que el
Hospital San Antonio de Mitú lograra realizar la apertura del servicio de
psicología clínica con el ánimo de que se atendieran las necesidades en salud
mental de la población, servicio que inició sus actividades en el mes de junio
del año 2016 y para el cual las EPS han realizado las remisiones necesarias”[83]. Sostuvo que mediante
el Decreto 083 de 2016, la Alcaldía de Mitú conformó el Comité Municipal de Salud
Mental para dar inicio a la construcción de la política en salud mental. Añadió
que mediante la contratación del Plan de Intervenciones Colectivas con el
Hospital San Antonio, se establecieron las actividades de salud mental.
Sobre la administración de los centros de salud, puestos de salud y
unidades básicas de prestación dijo que “durante la vigencia 2016 se
terminaron las construcciones de los puestos de salud de Acaricuara y Yurupari,
este fortalecimiento institucional se debería entregar en la vigencia 2016 al
departamento en comodato, esta figura jurídica no tenía viabilidad, por tal
razón, se presentó al concejo municipal el estudio y aprobación de los
comodatos de Yurupari y Acaricuara, […] se envía a la gobernación los dos
contratos de donación del bien inmueble de los respectivos puestos para
revisión, en este momento estamos a la espera de una respuesta para fines administrativos”[84].
La Alcaldía y la Secretaría de Salud y Desarrollo Social de
Taraira informaron que la categoría y escasa capacidad resolutiva del
municipio lo obligan a contratar el desarrollo del Plan de Intervenciones
Colectivas con la red pública de la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú. En
este sentido, mediante Convenio 004 de 2016 suscrito con el Hospital, cuyo
objeto es el desarrollo del Plan de Intervenciones Colectivas del municipio, se
incluyeron actividades de promoción de la salud mental y la convivencia, y de
prevención y atención integral a problemas y trastornos mentales. Sin embargo,
sostienen que la ESE Hospital San Antonio de Mitú ha incumplido con esta y
otras obligaciones del citado convenio. Aseguraron que, según el Hospital, la
causa del incumplimiento fue la imposibilidad de encontrar profesionales que
desarrollaran dichas actividades a ejecutar en el periodo de octubre-diciembre
de 2016.
Las entidades intervinientes indicaron que, durante la vigencia 2016,
desplegaron “estrategias con el equipo social de la comisaría de familia y
los profesionales de la Secretaría de Salud que buscaron la promoción de la
salud mental y la convivencia, y de prevención y atención integral a problemas
y trastornos mentales en los niños, niñas y adolescentes de la Institución
Educativa de Taraira”[85].
Manifestaron que la propuesta de actividades en la dimensión de convivencia
social y salud mental para la vigencia 2017 actualmente se encuentra en
revisión por parte de la ESE.  No obstante, sostienen que “amparados en la
resolución 0518 que otorga un porcentaje de recursos de Salud Pública del SGP
que se pueden destinar a los procesos de Gestión para los Municipios de sexta
(6) categoría, puedan utilizar un presupuesto entre el 30% al 40% para el
cumplimiento de las competencias de salud pública, el municipio de Taraira
priorizó para la actual vigencia administrativa [2017] el fortalecimiento en la
gestión de acciones relacionadas con la Dimensión Convivencia Social y Salud
Mental; y por ello llevó a cabo la contratación de un profesional de salud
(psicóloga), con la intención de garantizar el fortalecimiento de la autoridad
sanitaria a través del apoyo a la gestión de la dimensión convivencia social y
salud mental”[86].
Respecto de la gestión de los centros de salud y puestos de salud,
adujeron que se han limitado a abogar ante la Nueva E.P.S., la ESE Hospital San
Antonio de Mitú y la Secretaría de Salud Departamental para activar los tres
puntos de la red autorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social,
los cuales tienen certificados a los promotores de las comunidades de Jotabeya,
Curupira y Bocas de Taraira. Agregaron que, pese a que la Nueva E.P.S. contrató
la red con la E.S.E., esta solo tiene activo el centro de salud del municipio
de Taraira en el casco urbano, lo cual restringe el acceso a la salud en las
áreas rurales y a las 13 comunidades que representan el 70 % de la población
del territorio.
Aclararon que desde hace 15 años, en cada una de las 13 comunidades
existe un “promotor comunitario empírico” con experticia en manejo de
urgencias y desarrollo de actividades de promoción y prevención en salud[87]. Recomiendan retomar
elementos de la atención primaria en salud con el fin de convalidar la
experiencia de los promotores comunitarios indígenas, los cuales poseen la
capacidad de administrar, con interconsulta por radiofonía, medicamentos
básicos e, incluso, el suero antiofídico. Añadieron que es pertinente que,
desde el enfoque diferencial, se tome en cuenta a los promotores de las
diferentes comunidades quienes, pese a no contar con certificación técnica, han
sido los responsables de la salud y vida de las comunidades. En consecuencia,
solicitan a la Nueva E.P.S. y a la E.S.E. Hospital San Antonio la contratación
de estos promotores y su capacitación.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Corresponde a la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional analizar los fallos proferidos dentro de la acción
de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución y 31 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Asunto objeto de revisión y problema
jurídico
2. El Defensor del Pueblo de Vaupés interpuso acción de tutela como
agente oficioso de “toda la población indígena y no indígena” del
departamento contra el Ministerio de Salud, la
Gobernación de Vaupés, la Secretaría de Salud de Vaupés, las Alcaldías de Mitú,
Carurú y Taraira y sus respectivas secretarías de salud, la E.S.E. Hospital San
Antonio de Mitú, la E.P.S. Mallamas y la E.P.S. Caprecom, al considerar que la
ausencia de centros de salud (o unidades básicas de atención) y la deficiente
prestación del servicio de salud en la accesibilidad y aceptabilidad del
servicio, afectan los derechos fundamentales de la población de Vaupés a la
dignidad humana, a la igualdad, a la integridad personal, a la salud y a la
seguridad social. Durante el
trámite de la acción de tutela se vinculó a la Fiduciaria la Previsora como
liquidadora de Caprecom, a la Nueva E.P.S. y a Cafesalud E.P.S.
Específicamente,
el agente oficioso solicita que se tutelen los derechos de la población
indígena y no indígena del departamento de Vaupés y que: (i) se le ordene a las entidades accionadas que tomen todas las
medidas administrativas, financieras y presupuestales necesarias para
garantizar el acceso a la prestación continua, efectiva, oportuna y universal
del derecho a la salud; (ii) se adopten las medidas a cargo de las autoridades
nacionales, departamentales y locales para que se amplié la red prestadora de
servicios de salud en todo el departamento de Vaupés con mínimo 5 centros de
salud adicionales a los existentes, y se prioricen las zonas más alejadas de
difícil acceso y comunicación; (iii) se disponga de personal médico de manera
permanente y se suministren medicamentos e insumos médicos a los centros de
salud existentes; (iv) se garantice mínimo 3 comisiones extramurales al año,
con profesionales de salud e insumos médicos suficientes; (v) las Unidades
Básicas de Salud cuenten con un equipo de radiofonía en buen estado, y se le
haga mantenimiento al mismo de manera periódica; (vi) se reactive el
funcionamiento de los 10 puestos de salud que existen en el departamento, lo cual
implica, mejorar la infraestructura, contratar personal médico permanente y
suministrar medicamentos e insumos suficientes; (vii) se garantice que la
vinculación del personal médico se hará durante todo el año y no por meses; y
(viii) se prevenga a las entidades accionadas a abstenerse de reincidir en las
acciones que dieron paso a la interposición de la presente acción de tutela.
El Ministerio de Salud considera que la acción es improcedente y
sostiene que la responsabilidad de la prestación del servicio le corresponde al
departamento y a la E.S.E. Hospital San Antonio. La Gobernación de Vaupés
afirma que existe un convenio entre el E.S.E. Hospital San Antonio y la
Secretaría de Salud Departamental para prestar el servicio de salud y que tiene
la red suficiente para atender a toda la población. La Alcaldía de Carurú
coincide con el tutelante ya que la situación del departamento es crítica. Sin
embargo, asevera que ha hecho todas las gestiones posibles para garantizar el
servicio de salud y que no tiene medios económicos suficientes para contribuir
al mejoramiento del servicio. La Secretaría de Salud y Desarrollo de Taraira da
cuenta de todas las gestiones realizadas para garantizar el servicio de salud
aun cuando afirma que no ha sido posible construir un centro de salud en el Bajo
Apaporis.
La E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú solicita su desvinculación de
la acción, por considerar que como I.P.S. lo único que hace es garantizar la
prestación básica del servicio de salud y no cuenta con el presupuesto
necesario para atender a toda la población del departamento y añade que todas
las entidades deben cumplir con sus funciones y competencias. Para la Alcaldía
de Mitú, la acción es improcedente por subsidiariedad. Además, considera que el
problema radica en  la negligencia y descuido de las E.P.S. que operan en el
departamento.
La Fiduciaria la Previsora como liquidador de Caprecom indica que la
entidad ha desaparecido y no presta el servicio de salud. La E.P.S. Mallamas también
considera que la acción es improcedente, al no existir un hecho concreto sobre
el cual pronunciarse, sino una situación general. En cuanto al fondo del asunto,
señala que ha cumplido con todas sus obligaciones legales y que no es cierto
que no se han enviado grupos extramurales en más de siete años al departamento.
La Nueva E.P.S. y Cafesalud guardaron silencio durante el trámite.
La Superintendencia Nacional de Salud refiere que durante los años
2015 y 2016 sancionó cuatro veces a la entidad territorial por los
incumplimientos en el envío de información y la falta de acciones de salud
pública.
Durante el despliegue probatorio la Sala encontró diferentes casos de
personas que alegaron la vulneración y amenaza del derecho a la salud. No
obstante, únicamente se resaltarán los casos relatados durante la toma de
declaraciones en Mitú que argumentaron vulneraciones o amenazas particulares al
derecho a la salud vigentes, respecto de las cuales no se ha interpuesto una
acción de tutela previa: (i) Edgar Uribe Sierra, indígena afiliado al régimen
subsidiado de la Nueva E.P.S. requiere de atención en salud mental para superar
el suicidio de su hijo; (ii) Miguel Ángel García, indígena Cubeo afiliado al
régimen subsidiado en la Nueva E.P.S., requiere que se haga efectiva la orden
de remisión a Bogotá para el cambio de una prótesis por amputación de una
extremidad por accidente ofídico; (iii) Nelson Hernando Gómez Beltrán, en representación
de su esposa Mery Jenny Peña Cruz afiliada a la Nueva E.P.S, quien perdió su
bebe de 8 meses de embarazo (24 de diciembre 2016) y tuvo que ser trasladada a
Bogotá con preeclapmsia (situación en la cual tuvo riesgo de muerte), requiere
atención de planificación familiar y psicología; (iv) Ana Xilena Viáfara, mujer
afrodescendiente afiliada a Cafesalud mediante el régimen contributivo y quien
afirmó que en sus seis meses de embarazo no había logrado la atención prenatal
que requería, pues la E.P.S. no tiene un convenio vigente en la ciudad de Mitú
para la atención médica respectiva. Manifestó que le habían autorizado una
consulta en Villavicencio, pero a pesar de preguntar no le han resuelto dónde
la van a atender; y (v) Luis Octavio Chagres, en representación de su padre,
Emilio Chagres, afiliado al régimen subsidiado en la Nueva E.P.S., requiere una
orden de remisión para Bogotá para revisar el estado de sus rodillas, como
seguimiento a una cirugía que se le realizó en el año 2015.
Adicionalmente, se identificaron doce personas indígenas de la
comunidad de San Miguel, entre las cuales se encuentran mujeres embarazadas y
personas actuando en nombre de sus hijos menores de edad, que especificaron
diferentes situaciones que consideran como una amenaza o violación a su derecho
a la salud, a saber, falta de: (i) atención psicológica como consecuencia de un
accidente ofídico; (ii) atención prenatal, (iii) seguimiento de cirugías en la
cabeza; (iv) vacunación a niños; (v) controles de planificación familiar a
mujeres con dispositivos con más de un año de implantación; así como (vi)
secuelas de leishmaniosis en un niño menor de edad; (vii) gripa de un niño
menor de tres meses; (viii) hongos en la piel; y (ix) brote, diarrea y vómito
en un niño menor de un año de edad.
3. La situación fáctica exige resolver, en primer lugar, si la
acción de tutela es el mecanismo procedente para obtener la protección del
derecho a la salud de toda la población indígena y no indígena del departamento
de Vaupés, en relación con el acceso y disponibilidad a la atención en salud
oportuna y de calidad además de los casos puntuales de las 17 personas que,
durante el despliegue probatorio, manifestaron que su derecho a la salud se
encuentra amenazado por falta de acceso a: (i) atención en salud mental; (ii)
remisión oportuna para un cambio de prótesis; (iii) atención por complicaciones
obstétricas durante el embarazo o parto de planificación familiar; (iv)
atención por dolores varios; (v) atención prenatal; (vi) traslado para el
acceso a atención en casos de urgencia para niños menores de un año de edad;
(vii) seguimiento en casos de cirugías; (viii) secuelas de leishmaniosis en
niños menores de edad; (ix) atención para casos de gripa en un niño menor de un
año de edad, diarrea y vómito para dos niños menores de un año de edad; y (x)
hongos en la piel.
De encontrar que la acción de tutela es procedente, la Sala deberá
resolver si se vulneran los derechos fundamentales a la salud y a la identidad
cultural de toda la población indígena y no indígena del departamento de Vaupés en el acceso y disponibilidad a la atención en salud oportuna y de
calidad, así como de las personas individualizadas en
el acceso a un diagnóstico oportuno y a la atención en salud, de acuerdo con
las particularidades de cada caso.
Procedencia de la acción de tutela
Requisitos de procedibilidad de la acción de tutela. Reiteración
de jurisprudencia[88]
4. La acción de tutela es un mecanismo de acceso a la justicia
previsto en el artículo 86 de la Constitución, a través del cual toda persona
puede solicitar el amparo de sus derechos fundamentales. Se tramita de manera
preferente y sumaria debido a la importancia de los bienes que protege y sus reglas
de procedimiento se guían por los principios de informalidad y prevalencia del
derecho sustancial.
Sin embargo, la acción tiene naturaleza subsidiaria, lo que
significa que sólo es procedente cuando no existan otras vías judiciales,
adecuadas e idóneas para la protección del derecho fundamental o cuando, pese a
existir una vía ordinaria, es imprescindible la intervención del juez de tutela
para evitar un perjuicio iusfundamental irremediable[89]. La razón de
ser de estas reglas radica en que todos los procesos judiciales deben
concebirse como medios para lograr la eficacia de los derechos fundamentales y,
en consecuencia, el amparo solo procede cuando el diseño de éstos no tiene la
capacidad para cumplir con ese propósito en las circunstancias del caso
concreto.
5. Las reglas procedimentales no son entonces simples
formalidades, sino dispositivos para evitar que el juez constitucional invada
órbitas propias de las jurisdicciones ordinaria y contencioso administrativa, y
asegurar que los asuntos que resuelve sean esencialmente relativos a derechos
fundamentales.
6. El examen de idoneidad de los medios de defensa exige
verificar la capacidad del mecanismo ordinario para proteger derechos
fundamentales y solucionar el problema jurídico propuesto. Por su parte, la eficacia
implica revisar el potencial de dicho medio judicial para proteger el derecho
fundamental de manera oportuna e integral. Como puede verse, estos conceptos
giran en torno al estudio de las pretensiones y circunstancias del caso
concreto. En tal sentido, el juez tiene la obligación de analizar con especial
cuidado las solicitudes de personas vulnerables o en condición de debilidad
manifiesta, con el propósito de establecer si la exigencia de agotar los medios
ordinarios es razonable o desproporcionada.
La acción popular como mecanismo judicial para abordar pretensiones
sobre derechos e intereses colectivos y la procedencia excepcional de la acción
de tutela
7. El artículo 88 de la Constitución dispone que la acción popular
tiene como objeto garantizar los derechos e intereses colectivos, relacionados
con el patrimonio, el espacio, la seguridad y la salubridad públicas, la
moralidad administrativa, el ambiente y la libre competencia económica, entre
otros. En desarrollo de tal precepto, la Ley 472 de 1998 estableció en su
artículo 2 que este mecanismo busca “evitar el daño contingente, hacer cesar
el peligro, la amenaza, la vulneración o agravio sobre los derechos e intereses
colectivos, o restituir las cosas a su estado anterior cuando fuere posible”.
8. La sentencia T-176 de 2016[90] estableció que algunos de los
requisitos sustanciales para la procedencia de las acciones populares son: “(i) la existencia de una acción u omisión por parte de
autoridades públicas o de los particulares, en relación con el cumplimiento de
sus deberes legales, (ii) la existencia de un daño contingente, peligro,
amenaza, o vulneración de derechos o intereses colectivos; y (iii) la relación
de causalidad entre la acción u omisión, y la afectación de los derechos e intereses
mencionados”.
Así mismo, una de las características de la acción popular consiste
en que el juez administrativo tiene amplias facultades para emitir fallos extra
y ultra petita. Si de los hechos que obran en el expediente encuentra
una justificación para proferir una orden, el juez puede dictarla con el fin de
asegurar la protección de un derecho e interés colectivo, aunque no se haya
solicitado tal medida en el proceso.
9. En relación con la competencia del juez de tutela con respecto a
los asuntos que involucran derechos e intereses colectivos, la jurisprudencia
constitucional ha sostenido que, por regla general, la acción de amparo no
procede para resolver pretensiones de este tipo. Ahora bien, ha advertido que
la acción puede estudiar de fondo la pretensión de los peticionarios cuando se
utiliza como mecanismo transitorio para abordar asuntos propios de la acción
popular que requieren la intervención del juez constitucional ante la posible
ocurrencia de un perjuicio irremediable, o cuando la afectación a un derecho
colectivo implica la vulneración o amenaza a un derecho fundamental individual[91].
En caso de que se configure esta última eventualidad, “debe[rá]
probarse la existencia de un daño o amenaza concreta de derechos fundamentales,
la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular, que afecta
tanto los derechos colectivos como los fundamentales de una persona o grupo de
personas, y un nexo causal o vínculo, cierta e indudablemente establecido,
entre uno y otro elemento, pues de lo contrario no procede la acción de tutela”[92].
10. La sentencia T-576 de 2012[93], reiterada
en decisiones más recientes de esta Corporación[94], presentó
las reglas sobre procedencia de la tutela frente a la acción popular de la
siguiente manera:
“1- Debe demostrarse que
la acción popular no es idónea, en concreto, para amparar específicamente el
derecho fundamental vulnerado en conexidad  con el derecho colectivo. Esto
puede darse cuando la acción popular es idónea para amparar los derechos
colectivos involucrados pero no puede brindar una protección eficaz al derecho
fundamental afectado. En caso contrario, la acción de tutela solo procedería
como mecanismo transitorio cuando su trámite sea indispensable para la
protección de los derechos fundamentales.
2- Que exista conexidad
entre la afectación a los derechos colectivos y a los derechos fundamentales
invocados. A este respecto, se ha dicho que la afectación del derecho
fundamental debe ser consecuencia directa e inmediata de la conculcación del
bien jurídico colectivo.
3- La persona cuyos
derechos fundamentales se encuentran afectados debe ser el demandante.
4- La violación o
amenaza de los derechos fundamentales debe estar demostrada, por lo cual no
procede la tutela frente a meras hipótesis de conculcación.
5- La orden de amparo
debe tutelar los derechos fundamentales invocados y no el derecho colectivo que
se encuentre involucrado o relacionado con ellos, aunque este puede verse
protegido como consecuencia de la orden de tutela”.
11. Así mismo, la sentencia T-306 de 2015[95] señaló que
la jurisprudencia de esta Corporación ha resaltado que si en el marco de la
discusión sobre la posible afectación a un derecho colectivo, se advierte la
posible amenaza o vulneración de un derecho fundamental, el juez constitucional
está habilitado para intervenir, máxime cuando se involucran los derechos de sujetos
de especial protección constitucional.
12. Igualmente, esta Corporación ha precisado que la cantidad de personas
involucradas no es el factor que determina si corresponde acudir a la acción
popular o de tutela, es el derecho discutido el que define cuál es el mecanismo
judicial procedente.
Procedibilidad de la acción de tutela en el caso concreto
13. Como presupuesto esencial para estudiar de fondo el asunto
planteado por el accionante, es necesario verificar previamente el cumplimiento
de los requisitos de procedibilidad. Dado el contexto específico del caso, la
Sala se pronunciará sobre: (i) la legitimación por activa para interponer la
tutela; (ii) la legitimación por pasiva; (iii) la inmediatez; y (iv) la
subsidiariedad.
14. En relación con la legitimación por activa, se
encuentra que el Defensor del Pueblo Regional de Vaupés interpuso la acción
como agente oficioso de los habitantes indígenas y no indígenas del
departamento de Vaupés.  Al respecto, la Sala debe precisar brevemente el alcance
de la facultad constitucional que tiene el funcionario público para interponer
acciones de este tipo y algunos requisitos de la agencia oficiosa.
15. El artículo 282 de la Carta Política dispone que el Defensor del
Pueblo podrá interponer acciones de tutela, “sin perjuicio del derecho que
la asiste a los interesados”. A su vez, el artículo 46 del Decreto 2591 de
1991 retoma el pronunciamiento de la Carta Política y agrega que el funcionario
podrá presentar dicho mecanismo judicial “en nombre de cualquier persona que
lo solicite o que esté en situación de desamparo e indefensión”.
En desarrollo de esas disposiciones, la jurisprudencia ha
determinado que la legitimación por activa del Defensor del Pueblo procede
cuando: “(i) actúe en representación de una persona que lo haya solicitado
(autorización expresa); (ii) cuando la persona se encuentre desamparada o
indefensa; y (iii) cuando se trate de situaciones de vulneración de los
derechos fundamentales de menores o incapaces, incluso en contra de su voluntad
o la de sus representantes legales”[96].
16. La sentencia T-682 de 2013[97], al estudiar
las circunstancias en las cuales el Defensor del Pueblo estaba habilitado para
interponer la acción de amparo, enfatizó la necesidad
de respetar la voluntad de los titulares de los derechos. Por lo tanto,
puntualizó que el funcionario no puede presentar la tutela sin su aprobación,
sin apego de las estrictas causales que lo facultan, a menos que, como lo
indica la norma, se configuren circunstancias de desamparo e indefensión.
17. En el caso concreto, se tiene que el accionante presentó la
petición judicial como agente oficioso de la población indígena y no indígena
del departamento de Vaupés. Para lo anterior, se apoyó en una serie de
documentos institucionales del Ministerio de Salud, la Secretaría de Salud del
departamento y de la Defensoría del Pueblo, que alertaban sobre los problemas
de protección del derecho a la salud, a causa de la posible ausencia de
sistemas de comunicación entre todas las zonas del departamento, la carencia de
brigadas médicas y la falta de personal que informe y actúe ante accidentes de
salud en las comunidades. Así mismo, el actor llamó la atención sobre la alta
tasa de suicidios y cuestionó el nivel de los servicios que ofrece el principal
centro médico en Mitú.
18. La Sala encuentra que el tutelante adujo actuar como agente
oficioso de la población de Vaupés indígena y no indígena, que no cuenta con
centros de salud o unidades básicas de atención, acceso a atención en salud
oportuna y con enfoque diferencial, ni con la infraestructura necesaria para
atender sus necesidades más básicas, lo cual vulnera y amenaza su derecho a la
salud. No obstante, no indicó que tales habitantes se encontraban en la
imposibilidad de interponer la acción de tutela, ni por qué todos ellos estaban
en una situación de desamparo o indefensión que les impedía acudir directamente
al juez constitucional.
De acuerdo con la información del DANE, el departamento tiene 44.500
personas[98]
y, de conformidad con las manifestaciones del peticionario, existen numerosos
centros de salud (Unidades Básicas de Atención) que no se encuentran en
funcionamiento. Por lo tanto, para que esta Sala valide la actuación del
Defensor en calidad de agente oficioso, es imperativo averiguar si era
indispensable que toda esa población le solicitara que le agenciara la
protección de sus derechos ante el juez constitucional o que se encuentran en
una situación de indefensión o de desamparo.
19. Luego de la ardua actividad probatoria desarrollada, la Sala
estima que no es posible considerar que el Defensor del Pueblo actúe en nombre
de todos los habitantes del departamento de Vaupés, indígenas y no indígenas,
que no cuentan con puestos de salud, pues aquello implicaría un amplio universo
de personas respecto de las cuales la Sala no tiene toda la información para
considerarlas agenciadas a través de la acción de tutela en casos concretos, ni
para determinar cuáles son sus afectaciones al derecho fundamental a la salud y
mucho menos para ordenar remedios judiciales al respecto. Una pretensión de
este tipo, como señalaron los juzgados de instancia, se asemeja mucho más a una
acción popular para promover la protección al derecho a la salubridad pública,
en la que no es necesario explicar cuáles son los sujetos individuales respecto
de los cuales se requiera una atención urgente del juez, sino que aquella se
enfoca a la protección de derechos colectivos.
20. No obstante, con fundamento en la amplia exposición de hechos
que hizo el accionante y en la actividad probatoria desplegada, la Sala toma
nota de situaciones que justifican la intervención del Defensor del Pueblo y
que autorizan al juez de tutela a resolver de fondo en relación con tres
situaciones específicas. Primero, se conoció un
grupo de cinco casos individuales de personas que aducen vulneraciones o
amenazas a los derechos fundamentales precisas y que ratificaron expresamente que
la Defensoría del Pueblo actuara como su agente oficioso.
Específicamente, se trata de Edgar Uribe Sierra, Miguel Ángel
García, Nelson Hernando Gómez Beltrán, quien a su vez actúa en representación
de su esposa Mery Jenny Peña Cruz, Ana Xilena Viáfara y Luis Octavio Chagres,
en representación de su padre Emilio Chagres. Todas estas personas
comparecieron a la diligencia del 13 de febrero de 2017 en Mitú, dieron cuenta
de su situación específica y explicaron por qué consideraban vulnerado su
derecho a la salud y además indicaron no haber interpuesto una acción de tutela
previa por los mismos hechos, además de ratificar la agencia oficiosa del
Defensor del Pueblo departamental.
21. Segundo, la Sala conoció de un grupo de doce casos de personas
indígenas identificadas en la comunidad de San Miguel, entre las cuales estaban
mujeres embarazadas o individuos actuando en nombre de niños menores de un año
de edad. Así, estas personas que reclaman la amenaza y vulneración de su
derecho a la salud, de una parte, son sujetos de
especial protección constitucional, por pertenecer a un grupo étnico y hacer
parte de una comunidad indígena, pero además algunos de ellos comparten
condiciones como la diferencia étnica, la edad y el género, lo cual supone una
garantía reforzada desde la perspectiva interseccional.
De otra parte, expresaron lo que consideraban como una amenaza o una
vulneración del derecho a la salud en el contexto de la audiencia ante la Sala
Quinta de Revisión y en presencia del Defensor del Pueblo quien tiene el deber
de promover la protección de sus derechos fundamentales.
Este segundo grupo se compone de Edgar Araujo, María Esperanza
Socha, en representación de su hijo menor de edad, Aracely Bolívar, Cristina
Saavedra, Ximena Giraldo en representación de su hija de tres meses Luz Rojas,
Patricia Martínez, María Judith León Rosa Giraldo, Hortensia Araujo, en
representación de su hijo menor de un año Hamilton Hernández y Rosmira
Ramírez.  Se destaca que respecto de otros dos de los reclamantes, uno de
apellido Marín y una mujer embarazada, no se conoce su nombre completo, número
de identificación o inclusive tipo de afiliación al sistema de salud. No
obstante, su pertenencia a la comunidad de San Miguel y los videos donde dan su
testimonio hacen posible que ellos sean identificables de forma cierta.
Así pues, la Sala considera posible que los miembros de las
comunidades indígenas cuyas declaraciones hacen parte de los elementos
probatorios del proceso, sean tenidas como personas agenciadas por el Defensor
del Pueblo en virtud de su situación de desamparo, específicamente, en relación
con la dificultad de presentar una acción de tutela directamente.
22. Tercero, en cuanto a la representación de las comunidades
indígenas del departamento de Vaupés, se resalta que: (i) las comunidades
indígenas son titulares del derecho derechos fundamentales susceptibles de ser
reclamados por vía de tutela y la Corte ya ha admitido su representación por
parte de la Defensoría del Pueblo en sede de tutela bajo criterios de mayor
flexibilidad; (ii) en el material probatorio constan diferentes cartas de los
capitanes de distintas comunidades dirigidas al Defensor en las que se buscan
informar acerca de la situación al igual que solicitan la protección del
derecho a la salud; (iii) las comunidades en el departamento son determinables
y los problemas que plantea la controversia se extienden de forma cierta en
todo el departamento; (iv) la indefensión de las comunidades es evidente como
causa de las condiciones geográficas en las que se encuentran que les hacen
sumamente gravoso acceder a un espacio para interponer personalmente la acción
de tutela, sino también porque existe un riesgo cierto para su supervivencia. Veámos.
Titularidad de las comunidades indígenas de derechos fundamentales
susceptibles de ser reclamados mediante tutela.
La Corte Constitucional ha sostenido de forma consistente que de la
protección de la diversidad étnica y cultural
reconocida en los derechos 7 y 70 de la Constitución se desprende que las
comunidades étnicas son sujetos de derechos fundamentales[99]. En este sentido, en
diversas oportunidades este Tribunal ha protegido los derechos a la propiedad
colectiva[100],
al debido proceso, a la consulta previa[101],
al retorno y reubicación como población desplazada[102], a la vida y a la
integridad personal e identidad cultural[103],
entre muchos otros.
Específicamente, en cuanto a la titularidad de las comunidades
indígenas del derecho a la salud, la Corte en la sentencia
T-652 de 1998[104] tuteló el derecho a la supervivencia de los Embera-Katio como
consecuencia de la amenaza al derecho a la salud que se empeoró por la
construcción de unas obras civiles de una hidroeléctrica en el Alto Sinú[105]. En esa oportunidad,
se estimó que la amenaza al derecho a la salud como consecuencia de la
desviación del Rio Sinú, la inundación de la represa y la putrefacción de la
biomasa inundada representaban un “riesgo previsible para la supervivencia
de los Embera-Katío”.
De otra parte, la jurisprudencia constitucional ha dicho que los representantes de
la comunidad como los capitanes tienen legitimidad para reclamar en sede de
tutela la protección de los derechos fundamentales de los cuales su comunidad
es titular[106].
Igualmente, ha admitido que pueden hacerlo las organizaciones creadas para la defensa de los derechos de los
pueblos indígenas[107] y la Defensoría del Pueblo[108].
En este contexto, este Tribunal ha precisado que
el análisis de la legitimidad por activa en acciones que buscan el amparo de
derechos de comunidades indígenas, los requisitos para la representación son
menos exigentes “por cuanto al pertenecer a un grupo
de especial protección constitucional se justifica la primacía del derecho
sustancial sobre el formal y la aplicación del principio de solidaridad y la
eficacia de los derechos[109],
circunstancia que le impone al juez constitucional realizar una interpretación
del escrito de tutela, en aras de brindar una protección efectiva de los
derechos fundamentales que se estiman vulnerados y si lo considera pertinente
vincular de manera oficiosa a los directamente afectados en sus derechos
fundamentales[110]”[111].
En la anterior línea, la Corte, en la sentencia
T-091 de 2013[112], reconoció la legitimidad por activa del Procurador Regional de Arauca y el Defensor del Pueblo Regional del
mismo lugar en representación de las comunidades Caño Claro, la Esperanza,
Parreros y Hitnu Cuiloto Marrero, sin que las mismas lo hubieran ratificado.
Sin embargo, durante el trámite notificó a esas comunidades pero sólo los
Gobernadores de las primeras tres intervinieron en el proceso, lo cual no obstó
para que se tutelaran los derechos de las cuatro comunidades.
En este caso, la
Sala encuentra que en el expediente se suscribieron diversas
comunicaciones de las comunidades étnicas de Vaupés en su mayoría dirigidas a
la Defensoría del Pueblo con los objetivos de poner en conocimiento la
situación de la prestación del servicio de salud y para que actuara a su nombre.
Otras comunicaciones estaban dirigidas a las E.P.S.´s o a la Superintendencia de
Salud con la finalidad de obtener la atención en salud adecuada. Estas
comunicaciones son: del capitán de la comunidad de Bocas del Yi[113];
de la comunidad de Tapurucuara-Querari[114];
de la comunidad de Virabazú[115];
de los capitanes de las comunidades de Bellavista, Espuma (Santa Marta), Puerto
Colombia, Puerto Loro, San Francisco de Tiquié, San José de Timiña, San Juan de
Mariña, Santa Catalina, Santa Teresita Tiquié, San Javier Umuña y Trinidad
Tiquié[116];
del capitán de la comunidad de San Juan de Curura[117]; de los capitanes
de las comunidades de Buenos Aires, Villa Gladys, Mutanacua, Altamira, San José
de Cananarí, Villa Real[118];
del capitán de la comunidad de Timbo[119];
de la capitana de la comunidad de Arara[120];
de la comunidad de Puerto Valencia[121];
del capitán de El Palmar[122];
de la comunidad de Vistahermosa[123];
y de la comunidad de Puerto Nuevo[124].
Estas comunicaciones no solo dan cuenta de la situación en el acceso
a la salud de cada una de esas comunidades, sino también de la intención de que
el Defensor actúe a su nombre.
En este orden de ideas, para la Sala es claro que las comunidades
indígenas del departamento de Vaupés son titulares del derecho fundamental a la
salud y el Defensor del Pueblo está legitimado para representarlas, bajo
criterios flexibles por ser sujetos de especial protección constitucional.
Además porque concurren circunstancias que develan su situación de
vulnerabilidad que se enuncian a continuación, después de establecer sobre
quienes recae el reclamo de protección.
Las comunidades en el departamento son determinables y los problemas
que plantea la controversia se extienden de forma cierta en todo el
departamento.
Como se advirtió, uno de los requisitos para la procedencia de la
acción de tutela es que los sujetos respecto a los cuales se reclama la
protección de un derecho sean concretos, determinados o determinables. Es
decir que sea posible individualizarlos. Al respecto, en la sentencia T-087 de 2005[125] la Corte consideró procedente la legitimación por activa del
Procurador Delegado para la Vigilancia Preventiva de la Función Pública,  en
representación de los niños y niñas menores de seis
años residentes en Bogotá, en contra de
Transmilenio S.A quien consideraba que el cobro a éstos de un pasaje separado
al de sus padres o acompañantes para el uso del transporte público cuando
ocupan el mismo espacio que aquellos violaba sus derechos fundamentales. En ese
aspecto, en la decisión se consideró que la acción de tutela se interponía en
defensa de un interés específico de sujetos concretos determinables que además
son sujetos de especial protección constitucional.
En la sentencia se resaltó que el número de individuos que reclaman
el amparo de un derecho no lo torna en colectivo o individual. Así mismo, el
hecho de que exista un reclamo para una serie plural de individuos, no los
priva de ese derecho, inclusive cuando la titularidad está en cabeza de las
comunidades, pues atañe a cada uno de sus miembros. En esta línea, reiteró la
jurisprudencia constitucional que ha reconocido que  “(…)
en forma excepcional, se pueda invocar la acción de tutela cuando a pesar de
existir un interés colectivo, la situación que lo afecta repercuta también en
forma directa, en violación o amenaza a derechos fundamentales individuales y
concretos (…)[126]”[127].
Aunado a lo precedente, consideró que en ese caso las facultades
legales del Procurador le imponían la defensa de los derechos fundamentales, en
ese caso se trataba de derechos fundamentales y aunque los sujetos no eran
determinados eran determinables y concretos.
En esta ocasión, sucede una situación asimilable, pues se reclama la
protección de los derechos a la salud y a la identidad cultural de las
comunidades indígenas en el departamento de Vaupés. En primer lugar, se
desprende del material probatorio que en el departamento existen amenazas y
violaciones de derechos fundamentales de estas comunidades en razón al
funcionamiento de la prestación del servicio de salud. En segundo lugar, si
bien primae facie no pareciera que se trata de sujetos individualizables
por su número, la Sala no comparte ese acercamiento. En el trámite de la acción
se conoció que en el departamento existen 255 comunidades indígenas de 25 y 30
etnias diferentes que se organizan geográficamente en tres resguardos en ese
territorio[128] y equivalen al 66% de la población de esa entidad territorial. Así
lo expresó el Ministerio de Salud y Protección Social, al igual que la
organización Sinergias y la Universidad del Rosario.
Entonces, para la Sala es claro que aunque se trate de un número de
personas que abarca parte de la población del departamento, se trata de un
numero cierto de comunidades determinables, lo que resulta en sujetos titulares
de derechos fundamentales concretos.
Características especiales de las comunidades indígenas de Vaupés.
La Sala también advierte que, para las personas indígenas que viven
alejadas de los centros municipales del departamento de Vaupés, el contacto con
las autoridades o inclusive la posibilidad de reclamar ante un juez la
violación de los derechos encuentran serias restricciones en razón a la
geografía, la posibilidad de desplazamiento, el lenguaje y el conocimiento
acerca de esa opción. Así, los Magistrados que integraban inicialmente la Sala
Quinta de Revisión constataron que por la frondosidad de la selva, el acceso
(incluso del sistema judicial) a los territorios es difícil y, en consecuencia,
el Estado debe tomar atenta nota de las problemáticas que se ponen en su
conocimiento, pues únicamente la visibilización de la situación tiene enormes
dificultades por la ausencia de comunicación y servicios de las entidades
públicas en el territorio. Luego, la posibilidad para que estas personas
reclamen sus derechos de forma personal supone unos retos que la Corte no puede
desconocer, lo cual justifica la agencia oficiosa de la Defensoría del Pueblo.
De otra parte, como se dijo, la Sala considera que del material
probatorio es posible concluir que el funcionamiento del sistema de salud en
esa región y las condiciones en las que viven las comunidades pueden generar un
riesgo para la supervivencia de las comunidades indígenas.
La intervención del Ministerio de Salud y Protección Social muestra los
indicadores de la Situación en Salud de Vaupés, especialmente en la mortalidad
materna e infantil, que alertan la gravedad de su situación. En este sentido,
el Ministerio expuso que “la razón de mortalidad materna fue 3,34 veces más
alta que la nacional en el 2014, presentándose en el Vaupés 233,10 muertes
maternas (a 42 días) por 100.000 nacidos vivos, comparado con el valor nacional
que llegó a 53,65 casos. La tasa de mortalidad neonatal fue 1,25 veces más alta
que la nacional (7,24), presentándose 16,32 muertes en niños menores de 28 días
por cada 1.000 nacimientos, y con una tendencia clara al aumento, dado que para
el 2005 ocurrieron 3,58 muertes neonatales y en el 2014, como se mencionó
16,32. Igualmente, la tasa de mortalidad infantil fue 1,47 veces mayor que la
nacional (11,30), pasando de 14,31 en el 2005 a 27,97 en el 2014. Como
resultado, la tasa de mortalidad en la niñez fue 1,72 veces más alta que el
indicador nacional (13,67), y con una tendencia igualmente al aumento, pasando
de 17,89 en el 2005 a 37,30 en el 2014”[129].
Otro indicador muestra que en el Vaupés “la mortalidad por
Infección Respiratoria Aguda (IRA) fue 1,68 veces más alta que la nacional
(12,46), pasando de cero defunciones en el 2005 a 33,43 muertes”[130].
La Clínica Jurídica de Medio Ambiente y Salud Pública – MASP de la
Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes también se refirió a los
bajos resultados de Vaupés en salud. Señalaron que “es posible concluir que
el Vaupés es uno de los departamentos con peores resultados en materia de salud
(por ejemplo, mayor mortalidad materna o menor número de IPS)”.
Adicionalmente, en la comparación de municipios de Vaupés con el total de
municipios colombianos por su índice de pobreza multidimensional (IPM)[131],
la Clínica MASP muestra que el 77,8% de la población de Vaupés vive en pobreza
multidimensional mientras que ese porcentaje en los municipios colombianos es
del 49,0%. Por último, aportan datos que muestran que el Vaupés, al compararlo
con los otros departamentos de Colombia en variables asociadas al desempeño en
salud, “se encuentra en los últimos lugares en 12 de las 16 variables
seleccionadas” como la tasa de mortalidad infantil (28.0), la tasa de
mortalidad en menores de cinco años (37.3), la tasa de mortalidad por
desnutrición en menores de cinco años (82.2), los nacidos vivos con cuatro o
más consultas de control prenatal (34.61)[132].
Sinergias señaló que la “cobertura de servicios de salud del
departamento está entre las más bajas en el país, siendo el número de consultas
externas, hospitalizaciones y atenciones en urgencias por cada 1,000 habitantes
inferior a la mitad del promedio nacional”[133]. Añadió
varios indicadores en salud de Vaupés comparados con las cifras nacionales[134]:
Indicador
Vaupés
Nacional
Esperanza de vida al nacer (departamentos de la amazonia que
incluye Vaupés)
70,1
75,2
Porcentaje de población con necesidades básicas insatisfechas
57,8
27,8
Tasa de mortalidad por afecciones del periodo perinatal por 1000
nacidos vivos
17,7
7,5
Tasa de mortalidad infantil por 1000 nacidos vivos
35,1
14,8
Tasa de mortalidad en población de 5 a 14 años por 100.000
64,9
27,9
Mortalidad materna
58,6
75,6
Cobertura vacuna DPT
75,2
92,2
Incidencia de tosferina por 100.000 habitantes
65,7
0,95
Cobertura vacuna triple viral
68,9
95,2
Incidencia de sarampión por 100.000 habitantes
9,7
1,1
Tuberculosis, todas las formas por 100.000 habitantes
68,1
24,3
Tasa de suicidio por 100.000 habitantes
48,2
5
En resumen, la Sala encuentra que las características específicas
del caso en las que se solicita la protección de los derechos fundamentales a
la salud y a la identidad cultural de las 255 comunidades indígenas que habitan
el Vaupés son determinables de forma concreta, sujetos de especial protección
constitucional y respecto a las cuales confluyen circunstancias de aislamiento
geográfico, situación económica precaria, diversidad cultural y riesgo de
supervivencia por su situación particular y baja densidad poblacional que las
sitúan en circunstancias de vulnerabilidad e indefensión que hacen procedente
la agencia del Defensor del Pueblo en la defensa de sus derechos.
En conclusión, la Sala encuentra que el Defensor del Pueblo,
efectivamente actúa como agente oficioso de las cinco personas que confirmaron
dicha agencia, de las doce personas que hacen parte de la comunidad indígena de
San Miguel, cuyas declaraciones obran dentro del material probatorio de este
expediente y de las 255 comunidades indígenas que habitan en el departamento de
Vaupés y que se encuentran en grave situación de vulnerabilidad.
23. Con respecto a la legitimación por pasiva, la Sala
encuentra que las entidades accionadas son de carácter público o particulares
que prestan servicios públicos relacionados con la prestación del servicio de
salud en el departamento de Vaupés. Las entidades demandadas y vinculadas, a
saber: el Ministerio de Salud, la Gobernación de Vaupés, la Secretaría de Salud
de Vaupés, la Alcaldía de Mitú, la Alcaldía de Carurú, la Alcaldía de Taraira,
las Secretarías de Salud de los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, la E.S.E.
Hospital San Antonio de Mitú, Mallamas E.P.S., así como las entidades
vinculadas tales como la Superintendencia Nacional de Salud, a la Defensoría
Delegada para la Salud y la Seguridad Social, la Procuraduría Delegada para
temas de salud, la Nueva E.P.S. y Cafesalud, cumplen su función constitucional
y legal alrededor de la prestación de los servicios de salud en el
departamento, así que su responsabilidad puede estar involucrada en el caso que
se estudia, así como en las órdenes que se profieran en sede de revisión.
24. Únicamente, llama la atención que la fiduciaria La Previsora
advirtió que después del proceso de liquidación de Caprecom, ella actúa como
vocera y administradora del patrimonio autónomo de Caprecom EICE en
Liquidación, por lo tanto, no tiene responsabilidades en materia de la
prestación actual del servicio y no se tendrá en cuenta como parte legitimada
por pasiva en el presente proceso.
25. En relación con la inmediatez, se observa que el
accionante interpuso la solicitud de amparo el 13 de octubre de 2015 y
referenció situaciones de afectación a salud desde el año 2013 a la fecha de la
presentación de la acción. Sin embargo, las situaciones respecto de las cuales
la Corte ha determinado la procedibilidad en relación con la legitimación por
activa y pasiva, son afectaciones actuales relatadas el 13 y 14 de febrero de
2016: (i) Edgar Uribe Sierra reclama la atención actual en salud mental por la
muerte de su hijo; (ii) Miguel Ángel García, reclama que se haga efectiva una
orden de remisión al Bogotá para el cambio de una prótesis por la amputación de
una extremidad por accidente ofídico; (iii) Nelson Hernando Gómez Beltrán en
representación de su esposa Mery Jenny Peña Cruz, reclama atención de
planificación familiar y salud mental; (iv) Ana Xilena Viáfara reclama la
atención prenatal y claridad sobre la institución donde debe reclamar esa
atención; y (v) Luis Octavio Chagres, en representación de su padre Emilio
Chagres, reclama la remisión a Bogotá para la atención de seguimiento a una
cirugía de rodillas.
26. De otra parte, el 14 de febrero de 2016 se conocieron los
siguientes reclamos de atención por parte de integrantes de la comunidad de San
Miguel: (vi) Edgar Araujo, salud mental; (vii) María Esperanza Socha, en
representación de su hijo menor de edad, dolores abdominales como consecuencia
de leishmaniosis; (viii) Aracely Bolívar, fuertes dolores de cabeza; (ix)
Cristina Saavedra, fuertes dolores en las piernas; (x) Ximena Giraldo, en
representación de su hija de tres meses, Luz Rojas, gripa y vacunación; (xi)
Patricia Martínez, gripa; (xii)  María Judith León, planificación familiar;
(xiii) Rosa Giraldo, hongos; (xiv) Hortensia Araujo, en representación de su
hijo menor de un año Hamilton Hernández, brote, diarrea y vómito; (xv) Rosmira
Ramírez, infección de suturas en un brazo; (xvi) una mujer embarazada, atención
prenatal; y (xvii) el señor Marín, seguimiento a una cirugía en el cerebro y
convulsiones.
En cuanto a las comunidades indígenas, se reitera que su situación
particular en el acceso a la prestación del servicio de salud en el territorio
y sus índices en salud diferenciales en comparación con el resto del país,
especialmente la  tasa de mortalidad infantil ponen en riesgo su supervivencia
como etnias y sujetos de especial protección constitucional, por lo cual su
reclamo es inminente.
27. En conclusión, los anteriores reclamos específicos son actuales,
aun cuando se den en el contexto presentado por el Defensor del Pueblo, que
responde a una situación persistente de tiempo atrás. Por lo tanto, estos
superan el examen de inmediatez.
28. Sobre la subsidiariedad, la Sala observa que la
principal controversia jurídica en torno a la procedibilidad de la acción en el
caso concreto se ha centrado en este requisito. Varios intervinientes, así como
los jueces de instancia afirmaron que la solicitud de amparo no satisfacía esta
exigencia, pues el actor no acudió a la acción popular, que era el principal
mecanismo de defensa judicial para resolver sus pretensiones.
29. El 29 de abril de 2016, la Sala Civil Familia Laboral del
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Villavicencio negó la acción de tutela
por considerarla improcedente, pues, en su criterio, sus pretensiones podían
ser abordadas en una acción popular para proteger los derechos colectivos de la
comunidad del departamento de Vaupés. Tal decisión fue confirmada el 29 de
junio de 2016 por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia
que, además, enfatizó en que la acción no reclamaba la protección de derechos
concretos, pues el solicitante solo indicó una serie de quejas, reclamos e
informes sobre la prestación del servicio por parte de la red pública de salud,
lo cual la tornaba improcedente.
30. Sobre este punto, la Sala considera que en el escrito de tutela,
el actor hace una ilustración sobre las dificultades de la prestación del
servicio de salud en varias zonas del departamento, para lo cual se apoya en
informes y documentos institucionales. En específico, el peticionario hace
referencia a la inexistencia de atención en salud en poblaciones dispersas,
constituidas por comunidades indígenas, que no tienen comunicación con el
principal centro poblado, presentan un alto índice de mortalidad por
enfermedades respiratorias y tienen la tasa más alta de suicidios en el país.
Es de subrayar que algunos de los hechos que narra el actor tienen fundamento
en comunicaciones enviadas por líderes de las comunidades indígenas del
departamento en las que reclaman la presencia de personal médico en sus
territorios.
31. No obstante, de los hechos relatados, en especial de los conocidos
durante la práctica de pruebas en sede de revisión, la Sala encuentra que
existe una referencia a casos concretos y a grupos sociales en clara situación
de vulnerabilidad en relación con los cuales el juez constitucional está
habilitado para intervenir no solo para detener ciertas acciones u omisiones
que generan un daño, sino también para tomar medidas frente a las amenazas al
derecho fundamental a la salud que se evidencian en la zona.
Así mismo, la Sala observa que algunos asuntos requerían indagar
sobre la garantía del derecho a la salud de las personas del departamento, especialmente
de quienes merecen una mayor protección constitucional. Por esta razón,
desplegó una actividad probatoria amplia para conocer si la gravedad de algunos
hechos denunciados en la acción correspondía a situaciones de protección dentro
de la órbita del juez de tutela. En efecto, después de las pruebas recaudadas y,
en especial, concluida la inspección judicial que realizaron los tres
magistrados que en ese momento componían la Sala Quinta, se cuentan con
suficientes elementos de juicio para afirmar que la acción tiene como objeto
proteger, al menos, el derecho fundamental a la salud de individuos y
comunidades indígenas en Vaupés, cuya competencia se encuentra asignada al juez
de tutela.
32. En el municipio de Mitú se recibieron 14 declaraciones de
personas que afirmaban tener problemas concretos de atención en salud, de las
cuales cinco comprenden situaciones en las que se reclama actualmente la
amenaza y vulneración del derecho fundamental a la salud. Además, en la
inspección realizada a la comunidad de San Miguel, fueron doce las situaciones
individuales de afectaciones a derechos a la salud que conoció la Sala y que
requieren una acción urgente. Los habitantes alertaron sobre problemas de piel,
sobre ausencia de los controles prenatales a las mujeres embarazadas e,
incluso, conocieron casos de personas que requieren una atención de
especialistas de ortopedia y salud mental, después de los accidentes que han
sufrido.
33. Como se expuso previamente, la acción popular es el mecanismo
judicial idóneo para tramitar pretensiones relacionadas con los derechos e intereses
colectivos, dentro de los cuales se encuentra la salubridad pública. Su
conocimiento corresponde al juez ordinario o contencioso administrativo (de
acuerdo con la calidad de entidad pública o privada del demandado), quien tiene
facultades para tomar medidas ultra y extra petita en caso de
considerar que algunos de los hechos puestos en su conocimiento ameritan órdenes
que no se le han solicitado.
34. Ahora bien, cuando un asunto relacionado con la salubridad
pública −como ocurre en el caso concreto que tiene implicaciones en dicho
derecho colectivo porque se reclaman acciones generales para asegurar la
prestación del servicio de salud en el departamento− es sometido a una
acción de tutela, se debe verificar que se cumplan las estrictas condiciones
que habilitan al juez constitucional para actuar, de acuerdo con la
jurisprudencia, y que fueron sistematizadas en la sentencia T-576 de 2012. A
continuación, se estudiará si se reúnen tales requisitos:
a. En cuanto a la exigencia de demostrar la falta de idoneidad de
la acción popular o que el amparo procede como mecanismo transitorio, la
Sala considera que la acción popular puede ser utilizada para abordar la
protección al derecho colectivo a la salubridad pública, e incluso, en virtud
de las facultades extra y ultra petita, podría acceder a algunas
de las peticiones concretas que formularon tanto el agente oficioso como los
agenciados. Sin embargo, la acción de tutela procede no para abordar el
contenido del derecho colectivo, sino los derechos fundamentales individuales.
Por lo mismo, la acción de tutela no será concedida como mecanismo transitorio
sino como definitivo, pues en lugar de desplazar la competencia del juez
administrativo en el caso concreto, el debate se centra en analizar derechos
fundamentales afectados. De este modo, en esta ocasión se deja de lado la
discusión sobre el derecho colectivo para atender los asuntos puntuales de los
derechos fundamentales, así como las medidas preventivas que estime necesarias
en el marco de las facultades concedidas al juez de tutela.
b. En relación con la conexidad entre el derecho colectivo y el
derecho fundamental, la Sala advierte que en efecto existe dicho lazo, pues
el problema de salubridad se representa en situaciones concretas de ausencia de
atención en salud y carencia de medicamentos, entre otras.
c. Se tiene también que el accionante actúa como agente oficioso
de varias personas que reclaman la protección en salud. Por ello, se entiende
que los peticionarios sufren alguna afectación o amenaza que los impulsa a presentar
la acción.
d. Sobre la exigencia que indica que los reproches deben ser
precisos, la Sala observa que afectación a los derechos relatada es
abstracta y concreta. En efecto, en algunos eventos se hace referencia a
asuntos generales de la práctica de la prestación del servicio de salud en el
departamento, pero también existen casos específicos en los cuales se denuncia una
violación y amenaza a derechos fundamentales.
e. Finalmente, en relación con el requisito que exige que la
orden no esté dirigida a proteger el derecho colectivo involucrado, sino
los derechos fundamentales vulnerados, se tiene que, como se indicó, el objeto
de estudio de la presente providencia no consiste en la protección del derecho
colectivo a la salubridad pública sino a los derechos individuales a la salud
de habitantes del departamento, de los cuales varios hacen parte de una
comunidad indígena. Por consiguiente, aun cuando los titulares de los derechos sean
numerosos, los afectados por las deficiencias en el servicio de salud son
individualizables.
35. Así las cosas, cumplidos los requisitos exigidos por la
jurisprudencia, la Sala considera que la acción de tutela reúne la condición de
subsidiariedad y, con ello, se verifica la procedibilidad de la acción de
amparo. En consecuencia, para resolver el problema jurídico de fondo consistente
en establecer si se vulneran los derechos fundamentales
a la salud y a la identidad cultural de toda la población indígena y no
indígena del departamento de Vaupés en el acceso y
disponibilidad a la atención en salud oportuna y de calidad, así como de las personas individualizadas en el acceso a un
diagnóstico oportuno y a la atención en salud, de acuerdo con las
particularidades de cada caso, la Sala abordará: (i) el derecho a la salud
(reiteración de jurisprudencia); en cuyo acápite se desarrollará, en extenso, (ii)
el elemento de aceptabilidad de los derechos a la salud y a la identidad
cultural para, con fundamento en lo anterior, (iii) resolver los casos
concretos.
El derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia[135]
36. El artículo 49 de la
Constitución Política establece, entre otras cosas, que la atención de la salud
y el saneamiento ambiental son servicios públicos que se encuentran en cabeza
del Estado, de manera que debe ser éste quien organice, dirija y reglamente la
prestación de dicho servicio bajo los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.
En desarrollo de
estos preceptos constitucionales, la jurisprudencia constitucional ha dicho que
la salud tiene una doble connotación: derecho y servicio público[136]. Respecto a la primera faceta, ha
sostenido que debe ser prestada de manera oportuna, eficiente y con calidad, de
conformidad con los principios de continuidad, integralidad e igualdad;
mientras que, respecto de la segunda, la salud debe atender a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos previstos en los
artículos 48 y 49 del Texto Superior.
37. En relación a la
salud como derecho, es necesario mencionar que, en un primer momento, fue
catalogado como un derecho prestacional, que dependía de su conexidad con otro
derecho considerado como fundamental, para ser protegido a través de la acción
de tutela. Sin embargo,  a partir de la sentencia T-760 de 2008[137] la Corte afirmó que la salud
es un derecho fundamental autónomo que protege múltiples ámbitos de la vida
humana.  Dicha posición fue recogida en el artículo 2° la Ley 1751 de 2015[138], cuyo control previo de
constitucionalidad se ejerció a través de la sentencia C-313 de 2014[139]. Así pues, tanto la normativa
como la jurisprudencia actual, disponen que la salud es un derecho fundamental
autónomo e irrenunciable que comprende –entre otros elementos– el acceso a los
servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad, con el fin de
alcanzar su preservación, mejoramiento y promoción.
38. Ahora bien, en
lo atinente a su cobertura, como mandato general, es claro que el derecho a la
salud implica el acceso oportuno, eficaz, de calidad y en igualdad de
condiciones a todos los servicios, facilidades, establecimientos y bienes que
se requieran para garantizarlo. De igual manera, comprende la satisfacción de
otros derechos vinculados con su realización efectiva, como ocurre con el
saneamiento básico, el agua potable y la alimentación adecuada. Por ello, según
el Legislador, el sistema de salud: “es el conjunto articulado y
armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones;
competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes;
financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga
para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud”[140].
39. Dentro de este
contexto, los instrumentos internacionales, han destacado que este derecho
implica que se aseguren a las personas, tanto individual como colectivamente,
las condiciones necesarias para lograr y mantener el “más alto nivel posible
de salud física y mental”[141]. Para
ello es necesario establecer, desde el punto legal y regulatorio, condiciones
de acceso en todas sus facetas. Por esta razón, se ha dicho que el acceso
integral a un régimen amplio de coberturas, es lo que finalmente permite que se
garantice a los individuos y las comunidades la mejor calidad de vida posible. De esta
manera, como lo ha señalado la jurisprudencia, el derecho a la salud no se
limita a la prestación de un servicio curativo, sino que abarca muchas otras
esferas.
40. En aras de
garantizar el mencionado derecho fundamental, el Legislador estableció una
serie de obligaciones, reguladas en el artículo 5° de la Ley 1751 de 2015, cuya
lectura no puede realizarse de forma restrictiva pues responden a los deberes
que tiene el Estado en relación con la adopción de medidas de respeto,
protección y garantía de tal derecho. Dichas obligaciones incluyen, grosso
modo, dimensiones positivas y negativas.
En las primeras, el
Estado debe sancionar a quienes retarden la prestación del servicio, así como
generar políticas públicas que propendan por garantizar su efectivo acceso a
toda la población mientras que, en las segundas, se impone el deber a los
actores del sistema de no agravar la situación de salud de las personas
afectadas.
41. En cuanto a los
elementos que rigen el derecho fundamental a la salud, la Corte ha destacado
que “(…) la afectación de uno de los 4 elementos [disponibilidad,
aceptabilidad, accesibilidad y calidad e idoneidad profesional], pone en riesgo
a los otros y, principalmente, al mismísimo derecho. Si bien es cierto, se
trata de elementos distinguibles desde una perspectiva teórica, todos deben ser
satisfechos para lograr el goce pleno del derecho”[142].
Entonces, más allá
de que cada uno de estos elementos identifique aspectos esenciales del derecho
y que constituyen la fuente de las obligaciones del Estado y de otros actores
del sistema, no deben entenderse como parámetros independientes, pues su
interrelación garantiza la efectiva protección a este
derecho. Específicamente, sobre cada uno de ellos, se ha dicho que:
(i) la
disponibilidad implica que el Estado tiene el deber de garantizar la
existencia de medicamentos esenciales, agua potable, establecimientos, bienes,
servicios, tecnologías, instituciones de salud y personal profesional
competente para cubrir las necesidades en salud de la población.
(ii) la
aceptabilidad hace referencia a que el sistema de salud debe ser
respetuoso de la diversidad de los ciudadanos, de modo que se preste el
servicio adecuado a las personas en virtud de su etnia, comunidad, situación
sociocultural, así como su género y ciclo de vida.
(iii) la accesibilidad corresponde
a un concepto mucho más amplio que el anterior e incluye el acceso al servicio sin
discriminación por ningún motivo y la facilidad de acceder físicamente a la
infraestructura y prestaciones de salud, lo que a su vez implica que los bienes
y servicios estén al alcance geográfico de toda la población, en especial de
grupos vulnerables. De igual manera, se plantea la necesidad de garantizar la
accesibilidad económica y el acceso a la información.
(iv) la
calidad se vincula con la necesidad de que la atención integral en
salud sea apropiada desde el punto de vista médico y técnico, y con el personal
idóneo y calificado que, entre otras, se adecúe a las necesidades de los
pacientes o usuarios[143].
42. La Observación
General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones
Unidas, que fue retomada por la sentencia T-780 de 2008 se refiere
ampliamente a cada uno de estos elementos. Respecto a
la disponibilidad, destaca que el Estado debe contar con servicios públicos de
salud suficientes que además incluyan, entre otros, personal médico y
profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que
existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el
Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.
A su vez, la Observación precisa que el elemento de accesibilidad
presenta cuatro dimensiones: no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad
económica y acceso a la información. Al respecto, señala una serie de
características que deben cumplir los establecimientos, bienes y servicios de
salud, a saber: (i)  deben ser accesibles, de hecho y de derecho, a los
sectores más vulnerables y marginados de la población, sin discriminación
alguna por cualquiera de los motivos prohibidos; (ii) deben estar al alcance
geográfico de todos los sectores de la población, en especial los grupos
vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones indígenas,
las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las personas
con discapacidades y las personas con VIH/SIDA; y (iii) los pagos por servicios
de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes
básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de
asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de
todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos[144].
Sobre la aceptabilidad, el Comité indica que “todos los
establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la
ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de
las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que
sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar
concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de
las personas de que se trate”[145].
43. En lo que atañe
a los principios que se vinculan con la realización del derecho a la salud,
desde el punto de vista normativo[146], se destacan, entre otros:
continuidad, pro homine, universalidad, equidad, oportunidad,
prevalencia de derechos, progresividad¸ libre elección, solidaridad,
eficiencia, e interculturalidad[147].
44. El principio
de integralidad, cuya garantía también se orienta a asegurar
la efectiva prestación del servicio de salud, implica que se brinden servicios
de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación, paliación y
todo aquello necesario para que el individuo goce del nivel más alto de salud
posible, o al menos, padezca el menor sufrimiento. En virtud de este principio,
se entiende que toda persona tiene el derecho a que se garantice su salud en
todas sus facetas, esto es, antes, durante y después de presentar la enfermedad
o patología que lo afecta, de manera integral y sin fragmentaciones.
45. Ahora bien,
dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, las personas tienen la
potestad de exigir ciertos derechos, cuya lista es abierta en atención a la
naturaleza dinámica del citado derecho. En este sentido, la Ley 1751 de 2015
enlistó algunos de ellos en su artículo 10, que fueron agrupados en la sentencia
C-313 de 2014, de la siguiente manera:
(i) Un primer grupo
compuesto por aquellos derechos relacionados con el acceso al derecho.
(ii) Un segundo
conjunto relativo al acceso a la información.
(iii) Un tercer
grupo asociado a la calidad del servicio.
(iv) Un cuarto
grupo relativo a la aceptabilidad del servicio.
(v) Un quinto
conjunto relacionado con otros derechos como la intimidad, la prohibición de
sometimiento a tratos crueles e inhumanos y el derecho a no soportar las cargas
administrativas del sistema que corren a cargo de las entidades que lo
conforman.
A continuación sólo
se hará referencia a los primeros cuatro grupos. Sin embargo, antes de abordar
el desarrollo de cada grupo de acuerdo con la precitada nomenclatura, es
preciso mencionar que los derechos de acceso a facilidades,
establecimientos, bienes, servicios, tecnologías y demás condiciones necesarias
para alcanzar el más alto nivel de salud dependen de la garantía de
disponibilidad de los mismos, al igual que los elementos de aceptabilidad y
calidad. Luego, no es posible separar el elemento de disponibilidad del de la accesibilidad.
En la Ley 1751 de 2015 (ley estatutaria de salud), la disponibilidad se
estableció como la garantía de “la existencia de servicios y tecnologías e
instituciones de salud, así como de programas de salud y personal médico y
profesional competente”.
La accesibilidad en
el derecho a la salud
46. En cuanto a los
derechos de acceso al servicio, la Corte Constitucional ha destacado que:
(i)   Los usuarios tienen
derecho a acceder a los servicios y tecnologías de salud, que le
garanticen una atención integral, oportuna y de alta calidad, lo cual también
incluye la atención de urgencias[148]. Este derecho involucra la garantía
de obtener una prestación del servicio acorde con los principios antes
expuestos, que permita una efectiva protección de sus derechos fundamentales.
(ii)    Los pacientes tienen derecho a recibir
prestaciones de salud en las condiciones y términos consagrados en la ley,
siempre que prevalezcan los preceptos constitucionales.
(iii)   El individuo tiene derecho a la provisión y
acceso oportuno a las tecnologías y a los medicamentos requeridos. Este derecho,
a su vez, implica el acceso a todos los servicios de salud ya sea para
prevención, tratamiento o paliación, en el momento oportuno, de manera
integral y con los requerimientos de calidad necesarios para garantizar su
efectividad.
(iv)   Asimismo, el paciente tiene derecho a agotar
las posibilidades de tratamiento para la superación de su enfermedad. Sobre
este derecho, la Corte explicó que deberá entenderse como la potestad del
usuario de exigir no solo aquellos servicios de salud necesarios para la
superación de su enfermedad, sino también aquellos vinculados con la
paliación, rehabilitación, recuperación y prevención de la dolencia.
46. El segundo
grupo, que en términos estrictos también hace parte del elemento de
accesibilidad al derecho a la salud, se refiere al derecho a la información que
incluye los derechos a: (i) mantener una comunicación plena, permanente,
expresa y clara con el profesional de la salud; (ii) obtener información clara,
apropiada y suficiente por parte del profesional de la salud para que la toma
de decisiones sobre los procedimientos a practicar (y sus riesgos) sea libre,
consciente e informada; (iii) “[e]l trato
confidencial y reservado de la historia clínica, cuyo conocimiento por terceros
se puede dar por virtud de la ley o previa autorización del paciente. Además,
implica el derecho a la consulta gratuita de la totalidad del documento y a
obtener copia de la misma”[149]; (iv) la posibilidad de formular quejas y reclamaciones ante la
administración, entre otras opciones y, el derecho a pedir y recibir
explicaciones sobre los costos del tratamiento; y (v) a que se respete la
voluntad de aceptación o negación de la donación de órganos de conformidad con
la ley.
47. El tercer
grupo, que se refiere al principio de la calidad del servicio de salud,
presenta la siguiente composición:
(i)        Durante todo el
proceso de la enfermedad, las personas tienen derecho a que se les preste
asistencia de calidad, por trabajadores de la salud debidamente capacitados y
autorizados para ejercer la actividad médica o clínica. Esta prerrogativa está
estrechamente relacionada con el elemento de calidad e idoneidad del personal
que rige la prestación del servicio de salud. Igualmente, se refiere a la
posibilidad con la que cuenta el paciente de tener total certeza y seguridad de
que su salud está en manos del personal calificado y adecuado para el
tratamiento de sus padecimientos.
(ii)      Los pacientes deberán
recibir los servicios de salud en condiciones de higiene, seguridad y respeto a
su intimidad. Lo anterior, no debe entenderse como un privilegio, por el
contrario, debe comprenderse como una constante en la prestación de los
servicios públicos esenciales como una garantía a la dignidad humana.
48. El cuarto grupo de derechos se refiere al elemento de aceptabilidad del servicio de salud. Este grupo merece una atención especial en razón a las características
del asunto que se revisa. Como se ha advertido ampliamente, la aceptabilidad
del servicio de salud comprende el derecho a recibir
un trato digno que respete las creencias y costumbres, así como las opiniones
sobre los procedimientos. Así, es relevante
detenerse en el contenido del derecho a la identidad cultural para establecer
el alcance de la protección a las creencias y costumbres en la provisión del
servicio de salud.
El derecho a la identidad cultural en salud
49. El respeto a las creencias y costumbres en el acceso y la
prestación del servicio de salud se deriva del derecho a la identidad cultural
que a su vez se desprende del principio de respeto a la diversidad étnica y
cultural reconocido en los artículos 7 y 8 de la
Constitución[150].
El derecho a la identidad cultural supone un conjunto de garantías y ámbitos
concretos de protección que tienen como objetivo, principalmente: (i) reconocer
y proteger las identidades culturales diversas; (ii) garantizar a las
comunidades el ejercicio de sus derechos fundamentales de acuerdo con su propia
manera de ver el mundo; y (iii) garantizar a los individuos miembros de las
comunidades el poder expresarse y autodeterminarse de acuerdo con su
cosmovisión cultural dentro y fuera de sus territorios[151].
Este derecho también se ha reconocido en diferentes instrumentos
internacionales. Al respecto, son relevantes el
artículo 27 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos[152]; el artículo 4 de la Convención Americana de Derechos
Humanos[153], los artículos 4.1, 5 y 8.2 del
Convenio 169 de la OIT[154]; y la Declaración de las
Naciones Unidas sobre los derechos de los pueblos indígenas[155].
50. La jurisprudencia de esta Corporación ha establecido la
titularidad del derecho fundamental a la identidad cultural en el colectivo
social, es decir la comunidad o pueblo indígena, y en cada una de las personas
que pertenecen a él[156].
En otras palabras, el derecho a la identidad tiene
tanto una dimensión colectiva “que busca orientar la protección
constitucional hacia las comunidades tradicionales que no siguen la forma de
vida de la sociedad mayoritaria, permitiendo que éstas puedan desarrollarse de
acuerdo con su propia cultura”, como una dimensión individual “en el
sentido de considerar que la aludida protección es también en favor de cada uno
de los miembros de las comunidades nativas, garantizando que éstos puedan
autodeterminarse dentro y fuera de su territorio según su propia cosmovisión”[157].
51. Acerca del derecho fundamental a la identidad cultural en la
esfera individual, la Corte ha agregado que “no sólo se encuentra
directamente relacionado con el ejercicio de derechos y garantías tales como la
libertad de pensamiento, de expresión y de religión, que a los miembros de las
comunidades étnicas les asiste en su calidad de individuos. De hecho, el mismo
resulta necesario para garantizar el principio de pluralismo en el Estado
Social de Derecho y la preservación de ritos, tradiciones y costumbres que
hacen parte de nuestra riqueza como sociedad”[158]
52. Así pues, la Corte ha analizado las obligaciones estatales
derivadas del derecho a la identidad cultural desde dos perspectivas: una
negativa, cuando se ha considerado que se evita la desaparición de dicha
cultura[159];
y una positiva que se manifiesta en proteger la identidad cultural[160].
En este sentido, las
comunidades, como titulares del derecho fundamental a la identidad cultural,
ostentan un derecho a “(i) ser reconocidas por el Estado y la sociedad como
tales, en virtud de una conciencia de identidad cultural diversa, y; (ii) a que
no se pueda negar arbitrariamente la identidad real de la comunidad y de sus
miembros”[161].
Se trata, además, de la garantía de que las comunidades puedan
ejercer sus derechos fundamentales de acuerdo con su propia manera de ver el
mundo[162]
y que los individuos “que pertenecen a una comunidad indígena puedan
expresarse y autodeterminarse de acuerdo con su cosmovisión cultural dentro y
fuera de sus territorios”[163].
53. Así pues, el mandato de protección y
reconocimiento de la diversidad étnica y cultural reconocido en la Constitución
se traduce en la adscripción de derechos fundamentales específicos a favor de
las comunidades indígenas, afrodescendientes y Rom, en tanto integrantes de la
sociedad pluriétnica y multicultural que reconoce la Carta Política. De este
modo, en la sentencia C-882 de 2011[164] se identificó un catálogo de
derechos que se deriva del mandato de reconocimiento previsto en el artículo 7
de la Constitución que materializa el principio de autodeterminación de los
pueblos[165].
Dentro de éstos vale la pena destacar el derecho de las comunidades a “(x) emplear
y producir sus medicinas tradicionales y conservar sus plantas, animales y
minerales medicinales;” (…). La sentencia T-485 de 2015 agrega
que “estos derechos están unívocamente enfocados a proteger la identidad
diferenciada de dichos pueblos étnicos, así como a hacer eficaces sus derechos
fundamentales en condiciones equitativas a las personas que pertenecen a la
sociedad mayoritaria”[166].
Es relevante enfatizar que una expresión del derecho constitucional
de las comunidades étnicas a mantener su diversidad étnica y cultural es el
ejercicio libre de las prácticas tradicionales. Como consecuencia de esa
expresión, la Corte ha considerado que “en aquellos casos en que desde el
Estado o desde organizaciones privadas se adoptan decisiones que inciden en la
forma en cómo se ejercen dichas prácticas, es imprescindible la participación
de las comunidades afectadas, con el fin de evitar que medidas jurídicas o
proyectos de explotación económica terminen por afectar dichas prácticas o
incluso poner en riesgo la identidad cultural diversa de estas comunidades”[167].
En desarrollo de lo anterior, esta
Corporación ha señalado que, como manifestación del principio de diversidad
étnica y cultural, las comunidades y grupos tienen la facultad de autodeterminarse,
es decir, el derecho a establecer “[…] sus propias instituciones y
autoridades de gobierno; a darse o conservar sus normas, costumbres, visión del
mundo y opción de desarrollo o proyecto de vida; y de adoptar las decisiones
internas o locales que estime más adecuadas para la conservación o protección
de esos fines”[168].
54. En conclusión, el derecho a la identidad cultural como
desarrollo del principio de la diversidad étnica y cultural y la
autodeterminación de los pueblos es el fundamento del derecho a que se respeten
las creencias y costumbres de los pueblos indígenas en el acceso y la
prestación del servicio de salud. Este derecho cobra plena relevancia en el desarrollo
del elemento de la aceptabilidad en el acceso y la provisión del derecho a la
salud como se desarrollará a continuación.
La aceptabilidad, la interculturalidad y la protección a los pueblos
indígenas en el derecho a la salud
55. En consonancia con las anteriores prerrogativas la Ley 1751 de
2015 además de consagrar el elemento de aceptabilidad, estableció tres
principios que deben regir el derecho a la salud: (i) la interculturalidad,
como “el respeto por las diferencias culturales existentes en el país y en
el ámbito global, así como el esfuerzo deliberado por construir mecanismos que
integren tales diferencias en la salud, en las condiciones de vida y en los
servicios de atención integral de las enfermedades, a partir del reconocimiento
de los saberes, prácticas y medios tradicionales, alternativos y
complementarios para la recuperación de la salud en el ámbito global”;
(ii) la protección a los pueblos indígenas, que consiste en el
reconocimiento y garantía para los pueblos indígenas del “derecho
fundamental a la salud integral, entendida según sus propias cosmovisiones y
conceptos, que se desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e
Intercultural (SISPI)”; y (iii) la protección de los pueblos y comunidades indígenas, ROM y negras, afrocolombianas, raizales y
palenqueras que se definió como la garantía del “derecho a la salud como fundamental y se
aplicará de manera concertada con ellos, respetando sus costumbres”.
56. En este sentido, tanto el derecho a la identidad cultural, que aquí
se concreta en el elemento de aceptabilidad del derecho a la salud, como el
desarrollo de los mencionados principios, está conformado por dos aspectos: de
una parte, supone el derecho de los pueblos indígenas a la protección de su
cosmovisión y autodeterminación para el desarrollo de un Sistema de Salud
Propio e Intercultural (SISPI), y de otra, independientemente de ese
sistema, el acceso y la prestación del servicio de salud en atención a las
creencias y costumbres, que para el caso de los pueblos indígenas implica la
adopción de un enfoque diferencial. En los dos aspectos, que no son
excluyentes, el principio de interculturalidad es transversal. Tanto en
documentos internacionales como la jurisprudencia de esta Corporación han dado
alcance a estos dos aspectos. Veámos.
57. En primer lugar, el artículo 25 del Convenio no. 169 de la
Organización Internacional del Trabajo[169]
establece que:
“1. Los gobiernos
deberán velar por que se pongan a disposición de los pueblos interesados
servicios de salud adecuados o proporcionar a dichos pueblos los medios que les
permitan organizar y prestar tales servicios bajo su propia responsabilidad y
control, a fin de que puedan gozar del máximo nivel posible de salud física y
mental.
2. Los
servicios de salud deberán organizarse, en la medida de lo posible, a nivel
comunitario. Estos servicios deberán planearse y administrarse en cooperación
con los pueblos interesados y tener en cuenta sus condiciones económicas,
geográficas, sociales y culturales, así como sus métodos de prevención, prácticas
curativas y medicamentos tradicionales.
3. El
sistema de asistencia sanitaria deberá dar la preferencia a la formación y al
empleo de personal sanitario de la comunidad local y centrarse en los cuidados
primarios de salud, manteniendo al mismo tiempo estrechos vínculos con los
demás niveles de asistencia sanitaria.
4. La
prestación de tales servicios de salud deberá coordinarse con las demás medidas
sociales, económicas y culturales que se tomen en el país”[170].
Estas disposiciones han sido consideradas por la Corte fundamento
directo para garantizar el acceso al servicio de salud de las comunidades
indígenas, de una manera que sea respetuosa y acorde con sus tradiciones o
costumbres[171].
58. De otra parte, la Observación General 14 del Comité de Derechos Económicos
y Culturales ampliamente citada brinda atención particular a los pueblos
indígenas al explicar que “los pueblos indígenas tienen derecho a medidas
específicas que les permitan mejorar su acceso a los servicios de salud y a las
atenciones de la salud. Los servicios de salud deben ser apropiados desde el
punto de vista cultural, es decir, tener en cuenta los cuidados preventivos,
las prácticas curativas y las medicinas tradicionales. Los Estados deben
proporcionar recursos para que los pueblos indígenas establezcan, organicen y
controlen esos servicios de suerte que puedan disfrutar del más alto nivel
posible de salud física y mental. También deberán protegerse las plantas
medicinales, los animales y los minerales que resultan necesarios para el pleno
disfrute de la salud de los pueblos indígenas”[172].
59. En el mismo sentido, la Declaración sobre los Derechos de los
Pueblos Indígenas[173]
incluye provisiones directamente relacionadas con el derecho a la salud de los
pueblos indígenas. En particular, señala que los pueblos indígenas tienen
derecho a “participar activamente en la elaboración y determinación de los
programas de salud, (…) y, en lo posible, a administrar esos programas mediante
sus propias instituciones”[174];
“a sus propias medicinas tradicionales y a mantener sus prácticas de salud,
incluida la conservación de sus plantas medicinales, animales y minerales de
interés vital. Las personas indígenas también tienen derecho de acceso, sin
discriminación alguna, a todos los servicios sociales y de salud”[175] y; “las personas
indígenas tienen igual derecho a disfrutar del nivel más alto posible de salud
física y mental. Los Estados tomarán las medidas que sean necesarias para
lograr progresivamente que este derecho se haga plenamente efectivo”[176]
60. Así mismo, los informes tanto del Relator especial sobre los derechos
de los pueblos indígenas del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos como del Mecanismo de Expertos sobre
los Derechos de los Pueblos Indígenas de Naciones Unidas han incluido recomendaciones a los Estados respecto del derecho a la
salud de este grupo poblacional.  En primer lugar, han recomendado que en los
planes gubernamentales dirigidos a brindar cobertura en salud a toda la
población indígena se acoja y proteja la medicina tradicional y sus
practicantes dentro de las comunidades indígenas[177]. Al
respecto, la Relatora Especial sobre los derechos de los pueblos indígenas ha
dicho que “los mecanismos de integración no son siempre claros para el
personal de salud, las comunidades, los curanderos tradicionales, los
formuladores de políticas y los funcionarios públicos”[178].
61. En segundo lugar, han recomendado que las entidades estatales
que trabajan con población indígena deberían producir y hacer uso de
estadísticas desagregadas por grupo étnico, y de este modo se puede enfocar el
trabajo en forma más efectiva[179].
De igual manera, han sugerido que en la construcción de esos datos, deben
tenerse en cuenta las concepciones de los pueblos indígenas sobre su propio
bienestar y visión de futuro[180].
La misma Relatora Especial sobre los derechos de los pueblos indígenas ha
detallado los problemas generados por la deficiente información y ausencia de
datos de la población indígena respecto de la garantía de su derecho a la
salud:
“Pese a las
preocupaciones cada vez mayores que genera la salud física y mental, los
sistemas de salud no indígenas a menudo no tienen en cuenta el concepto
indígena de salud y, en consecuencia, crean barreras para el acceso de los
pueblos indígenas. Los datos epidemiológicos no suelen captar información sobre
las comunidades indígenas y los determinantes socioeconómicos de la salud, de
modo tal que pasan a ser “invisibles”. Cuando se incluyen datos, estos no
suelen estar desglosados, por lo que las necesidades específicas de las mujeres
indígenas no se comprenden en el contexto de la política y planificación
nacional de salud”[181].
62. En tercera medida, han manifestado que los pueblos indígenas
tienen derecho a actuar colectivamente para que se respete su derecho a
mantener, controlar, proteger y desarrollar su patrimonio cultural, sus
conocimientos tradicionales, sus expresiones culturales tradicionales y las
manifestaciones de sus ciencias, tecnologías y culturas entre las que se
encuentran sus medicinas[182].
63. Adicionalmente, en el año 2010 el Consejo de Derechos Humanos
llamó la atención de los altos niveles de mortalidad y morbilidad de los grupos
indígenas en Colombia, por lo cual recomendó “impulsar una intervención
adecuada y consultada con las autoridades y organizaciones de los pueblos
indígenas”[183]
y abogó por el establecimiento de “puestos de atención en salud con personal
médico, en los territorios indígenas, para que haya una atención oportuna
acorde con las condiciones geográficas de muchas comunidades”[184].
64. De este mismo modo, el Mecanismo de Expertos sobre los Derechos
de los Pueblos Indígenas de Naciones Unidas en 2016 dijo que, para proteger a
los pueblos indígenas, los Estados deben contar con un número suficiente de
establecimientos, bienes y servicios de salud pública y de atención sanitaria,
en función de su nivel de desarrollo; y para que los establecimientos, bienes y
servicios estén disponibles, también es preciso que estén en funcionamiento[185].
Adicionalmente, se pronunció sobre la accesibilidad y los pueblos indígenas,
así:
“Las cuatro dimensiones
principales de la accesibilidad son la no discriminación, la accesibilidad
física, la accesibilidad económica y el acceso a la información. En el caso de
los pueblos indígenas, esas cuatro dimensiones se entrecruzan a menudo. La
probabilidad de que sufran discriminación en el acceso a los establecimientos,
bienes y servicios de atención de la salud es muy elevada. Pueden darse casos
de médicos, enfermeros y otros profesionales de la salud que se nieguen a
tratar a indígenas, o de indígenas en tratamiento que se enfrenten a creencias,
prácticas y experiencias discriminatorias, lo que exacerba el miedo y la desconfianza,
que, a su vez, desalientan el uso de establecimientos de atención de la salud.
La situación es aún peor en el caso de las personas indígenas con discapacidad.
El racismo puede incluso dar lugar a diagnósticos y tratamientos erróneos
respecto de enfermedades graves. La accesibilidad física es un motivo de
preocupación para los pueblos indígenas, muchos de los cuales viven en zonas
geográficamente aisladas, a menudo debido a los desplazamientos o a la invasión
de sus tierras por personas no indígenas”[186].
65. La jurisprudencia de la Corte ha abordado el derecho a la salud
y el respeto a la identidad étnica y cultural de las comunidades indígenas en
diferentes oportunidades. En primer lugar, con ocasión
del análisis de constitucionalidad de un aparte del artículo 14 de la Ley 1122
de 2007[187],
en sentencia C-063 de 2010[188]
la Corte se pronunció sobre el régimen de
protección social en salud previsto para las comunidades indígenas, así:
“i.
El mismo responde a una concepción plural respecto del servicio de salud, que
impone a los operadores jurídicos que lo desarrollen la necesidad de hacer
consideraciones respecto del entorno natural, el cuadro de enfermedades, la
base alimentaria, los procedimientos de curación tradicionales, los
medicamentos para tal efecto utilizados y demás elementos que diferencien a las
comunidades indígenas de la sociedad mayoritaria.
ii.    En
esta medida se ha avanzado en la implementación de un sistema de aseguramiento
en salud que responda a las condiciones de vida de las comunidades en materias
como subsidio a la prestación del servicio, afiliación conjunta de toda la
comunidad, prelación respecto de otros sectores poblacionales, participación de
sus autoridades legítimas y tradicionales en la toma de decisiones, etc.
iii.  El
sistema de seguridad social en salud de las poblaciones deberá prever un plan
obligatorio de salud adaptado a las necesidades que cada comunidad tenga,
atendiendo aspectos propios de la comunidad como son su cuadro epidemiológico,
sus procedimientos de curación y los medicamentos que la comunidad emplea”[189].
Posteriormente, en la
sentencia T-920 de 2011[190]
se reiteró la necesidad de establecer medidas con enfoque diferencial para el
goce efectivo del derecho a la salud de las comunidades indígenas, para lo cual
se debe tener en cuenta la protección de la diversidad étnica y cultural, la
exigencia de adaptabilidad cultural del derecho a la salud y el principio de
igualdad.  Como consecuencia de ese enfoque diferencial, la mencionada
sentencia identificó las siguientes “prerrogativas de las comunidades
indígenas”:
“i) producir y emplear
sus propias medicinas tradicionales y curativas, ii) organizar y prestar los
servicios de salud bajo su propia responsabilidad y control, iii) organizar y
prestar los servicios de salud por los miembros de las comunidades indígenas
conforme a sus convicciones y creencias y iv) intervenir en la planeación,
administración y ejecución de los servicios de salud”[191].
Concluyó entonces que “la Corte Constitucional ha sostenido que
es un deber del Estado la construcción de un sistema de salud acorde a las
diferencias y necesidades propias de los pueblos indígenas, con el ánimo de
fortalecer y reivindicar los derechos de los  miembros de las comunidades
indígenas, en especial los derechos a la salud, a la autodeterminación y a la
identidad étnica y cultural, en cumplimiento de las obligaciones surgidas de la
Carta Política, los tratados internacionales ratificados por Colombia y demás
normas que tratan el tema”[192].
De otra parte, en la sentencia T-462A de 2014[193] este
Tribunal abordó los efectos que tienen los proyectos de gran escala, como la
construcción de represas, para los pueblos indígenas[194] y dijo que entre
estos efectos se encuentran “los negativos impactos sanitarios y
nutricionales de larga duración”. Luego de tomar en cuenta observaciones
del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones
Unidas, la Corte encontró que un hecho que constituye una vulneración del derecho
a la salud en casos particulares de comunidades indígenas es “la ausencia de
disponibilidad y la accesibilidad física a puestos o centros de salud adecuados
y equipados para la integral atención en salud. Como se mencionó, en las
veredas no hay puestos de salud que funcionen de manera continua para cualquier
emergencia que se presente, e incluso, los moradores declararon tener que
acudir al hospital de la cabecera municipal, lo que los obliga a caminar entre
dos o más horas para llegar”[195].
De otra parte, en el marco del seguimiento a la superación del
estado de cosas inconstitucional en materia de desplazamiento forzado, la Corte
ha constatado el bajo acceso y garantía del derecho a la salud para los pueblos
indígenas. De este modo, la Sala de Seguimiento a la Sentencia T-025 de 2004,
manifestó en el Auto 219 de 2011, respecto del derecho a la salud de las
comunidades indígenas, que los “niveles bajísimos de acceso, falta de servicios de atención en salud
adecuados y accesibles, indebida atención en salud, condiciones de salubridad
deplorables, desnutrición crónica, alta mortalidad de menores de 5 años
víctimas de diarrea, neumonía, septicemia, sarampión y otras enfermedades
prevenibles por vacunación, o por causas que podrían ser evitadas con una
atención de salud adecuada”[196].
66. En suma, la salud tiene dos facetas
distintas, que se encuentran estrechamente ligadas: por una parte, se trata de
un servicio público bajo la dirección y vigilancia del Estado; mientras que,
por la otra, es un derecho fundamental que debe ser respetado y protegido en
todas sus facetas y sin discriminación para todas las personas.
Como derecho, está
delimitado por ciertos elementos: la disponibilidad, que supone,
entre otros aspectos, que se preste efectivamente el tratamiento que se
requiera; la accesibilidad, que implica que las cargas económicas o
físicas no puedan tornarse en un impedimento para acceder al servicio; y
la calidad, que significa la atención adecuada de lo que requiera
la persona.
Específicamente la dimensión de aceptabilidad del derecho a la salud
supone dos aspectos, primero, que los pueblos indígenas tienen derecho a
desarrollar un sistema de salud propio, que atienda a su facultad de autogobierno,
de manera que operan el control sobre su prestación y la posibilidad de usar sus
tradiciones y medicinas tradicionales. Sin perjuicio de lo anterior también
tienen derecho a que el sistema de salud mayoritario los atienda con pleno
respeto a sus costumbres y creencias y que tenga en cuenta su diversidad, su
locación geográfica y los desafíos que esos elementos particulares suponen, de
ahí que no puedan desconocer los otros elementos del derecho a la salud, tales
como la disponibilidad, la accesibilidad y la calidad. Un acercamiento
diferente supondría su discriminación y el desconocimiento de su calidad de
sujetos de especial protección constitucional.
Al haber establecido el marco constitucional aplicable al caso
concreto, se pasa a resolver el problema jurídico planteado.
CASO CONCRETO
67. La Sala considera relevante primero presentar algunas
características del departamento de Vaupés en relación con el funcionamiento
del sistema de salud en dicho territorio, antes de abordar los casos concretos
y hacer referencia a la situación de contexto.
Características demográficas del departamento de Vaupés y
funcionamiento del sistema de salud
68. La población total de Vaupés se ubica en su mayoría en las áreas
rurales. Así,  del total de 43.665 habitantes estimados para el año 2015,
26.801 están en el área rural (61,4 %) y 16.864 habitantes se distribuyen en
las cabeceras municipales[197].
Incluso los tres corregimientos departamentales de Vaupés: Yavaraté, Pacoa y
Papunahua son 100 % rurales y los municipios de Taraira y Carurú son 85 % y 80
% rurales, respectivamente[198].
Según el
Ministerio de Salud y Protección Social, el 66,6 % del total de habitantes,
equivalente a 28.516 personas, es de pertenencia étnica[199],
distribuida en aproximadamente 255 comunidades
indígenas de 25 y 30 etnias diferentes que se organizan en comunidades
dispersas geográficamente en tres resguardos”[200]. Las diversas etnias pertenecen a las familias lingüísticas Arawak,
Tukano[201],
Carib y Makú.
En cuanto a la afiliación al sistema de seguridad social en salud en
el departamento, a octubre de 2015 se reportaban 27.093 habitantes de Vaupés
que se encontraban afiliados al régimen subsidiado y 2,577 afiliados al régimen
contributivo[202].
Adicionalmente a 2013, se registraban 1,028 personas en el régimen de excepción[203],
es decir población vinculada.
Así, el departamento de Vaupés tiene dos particularidades en su
composición demográfica que merecen la atención de la  Sala: (i) la
preponderancia de la población indígena en el departamento; y (ii) la
dispersión geográfica de la población en comunidades con difícil acceso y cuya
composición puede ser de pocas personas en comparación con la densidad de los
municipios.
69. La Ley 715
de 2001 le asigna la función al departamento de “ejercer en su jurisdicción
la vigilancia y el control del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de
1993”[204].
En concordancia, el artículo 29 de la Ley 1438 de 2011 dispone que la
administración del Régimen Subsidiado por parte de los entes territoriales se
efectuará a través del seguimiento y control del aseguramiento de los afiliados
dentro de su correspondiente jurisdicción. La reglamentación de este
artículo precisa que “la vigilancia incluirá el seguimiento a los procesos
de afiliación, el reporte de novedades, la garantía del acceso a los
servicios, la red contratada para la prestación de los servicios de salud,
el suministro de medicamentos, el pago a la red prestadora de servicios, la
satisfacción de los usuarios, la oportunidad en la prestación de los servicios,
la prestación de servicios de promoción y prevención, así como otros que
permitan mejorar la calidad en la atención al afiliado, sin perjuicio de las
demás obligaciones establecidas en las normas vigentes”[205] (subrayado
fuera de texto).
De otra parte, la gobernación también tiene la responsabilidad de garantizar el acceso a los servicios de salud de la población
vinculada[206]. Para lo anterior, la Gobernación utiliza
la red de servicios de salud públicos administrada por la E.S.E. Hospital San
Antonio de Mitú. Tal obligación se soporta financieramente con los recursos que
canaliza la Gobernación de Vaupés[207]
mediante el Plan Bienal de Inversiones de atención a la “población pobre no
asegurada”.
Así mismo, la
gobernación  debe “formular y ejecutar el Plan de Intervenciones Colectivas
departamentales”[208],
al igual que “asistir técnicamente y supervisar a los municipios, en la
prestación del Plan de Intervenciones Colectivas, y las acciones de salud
pública individuales que se realicen en su jurisdicción. […]”[209]
(subrayado fuera de texto). Tales acciones colectivas de salud pública
necesariamente son conformadas con la única red existente en el departamento,
liderada por la E.S.E Hospital San Antonio de Mitú[210].
Adicionalmente,
la gobernación asumió el compromiso de habilitar la red de servicios de salud
del departamento viabilizada por el Ministerio de Salud en el Convenio de
Desempeño 288 de 2013 y “a cada punto de atención se estaría dotando de los
elementos básicos e indispensables para la atención primaria en salud como son:
radio de comunicaciones para las interconsultas con la sede del Hospital, motor
fuera de borda y deslizadora para el traslado de pacientes, equipo de
consultorio e instrumental básico”[211].
Por último, la Ley 715 de 2001 señala que las secretarías de salud
departamentales “prepararán cada dos años un plan bienal de inversiones
públicas, en el cual se incluirán las destinadas a infraestructura, dotación
o equipos biomédicos que el Ministerio de Salud determine que sean de control
especial”  (subrayado fuera de texto).
70. Los municipios también tienen funciones asociadas a garantizar
el acceso al servicio de salud, puesto que la Ley 715 de 2001 señala que éstos deben
“gestionar y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud
para la población de su jurisdicción”[212]
e “identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y
seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las
disposiciones que regulan la materia”[213].
La misma normativa también dispone que los municipios deben “adoptar,
implementar y adaptar las políticas y planes en salud pública de conformidad
con las disposiciones del orden nacional y departamental, así como formular,
ejecutar y evaluar, los planes de intervenciones colectivas”[214]
(Planes de Intervención Colectiva) así como “formular y ejecutar las
acciones de promoción, prevención, vigilancia y control de vectores y
zoonosis”[215]
y, con este fin, los municipios deben elaborar e incorporar al Plan de Intervenciones
Colectivas las acciones de salud pública en la promoción y prevención[216].
71. Adicionalmente, la Ley 715 de 2001 encarga a todas las entidades
territoriales (departamentos, municipios y distritos) de “la ejecución de
las acciones de salud pública en la promoción y prevención dirigidas a
la población de su jurisdicción”[217].
72. Como se dijo, la red prestadora de servicios de salud de Vaupés
está a cargo de una Institución Prestadora de Salud (I.P.S.): la E.S.E.
Hospital San Antonio de Mitú. Dicha red está compuesta por su sede en Mitú para
servicios de baja y mediana complejidad[218],
y dos centros de salud[219],
ubicados en Carurú y Taraira respectivamente, que prestan servicios de baja
complejidad, y cuatro Unidades Básicas de Prestación (UBP) ubicadas en “diferentes
áreas rurales del departamento”[220].
73. Como en el resto del país, en el Vaupés, las E.P.S. tienen a su
cargo la afiliación de los usuarios, la administración de la prestación de los
servicios de las instituciones prestadoras y la prestación de servicios y
tecnologías en salud, con independencia de que el usuario haya pagado la
cotización en salud o tenga el subsidio correspondiente[221]. La función
de las E.P.S. es atender con celeridad y frecuencia las patologías de los
usuarios, así como garantizar que las citas médicas se fijen con la rapidez
propia de un tratamiento oportuno[222].
En este sentido, las E.P.S.`s que operan en el departamento con mayor
cubrimiento son Nueva E.P.S., Mallamas E.P.S.-I[223] y Cafesalud
E.P.S[224].
74. Dada la existencia de la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú
como única institución pública prestadora de salud en el departamento, todas
las E.P.S. contratan con ella la prestación de los servicios. Mallamás también
“garantiza la prestación del servicio en salud con nuestra red” mediante
la contratación de la prestación del servicio con una I.P.S. privada (Vaupés
Sano IPS LTDA) con la cual  “la atención de los afiliados del régimen
subsidiado para los servicios de ginecología, obstetricia, ultrasonido,
optometría y entrega de medicamentos”[225].
Además, la Gobernación de Vaupés y las Alcaldías de Mitú, Carurú y Taraira
contratan los servicios de la E.S.E. para ejercer sus competencias de
garantizar el acceso a los servicios de salud, la atención de la población
pobre no asegurada y la prestación de los servicios establecidos en el Plan de
Intervenciones Colectivas-PIC que es contratado con las “Administraciones
Municipales de Mitú, Carurú, Taraira y con la Secretaría Departamental de
Vaupés”[226].
Normas sobre pueblos indígenas
75. Para la Sala, es preciso referirse a las normas específicas que
rigen la prestación del servicio de salud de los pueblos o comunidades indígenas
y el estado actual del SISPI. Como se advirtió, la Ley Estatutaria 1751 de 2015
incluye como uno de los elementos esenciales del derecho a la salud la
protección a los pueblos indígenas y establece que “[p]ara los pueblos
indígenas el Estado reconoce y garantiza el derecho fundamental a la salud
integral, entendida según sus propias cosmovisiones y conceptos, que se
desarrolla en el Sistema Indígena de Salud Propio e Intercultural (SISPI)”[227].
76. La Subcomisión de Salud de la Mesa Permanente de Concertación
con Pueblos y Organizaciones Indígenas estableció tres fases para la
implementación del SISPI. La primera fase (de socialización y retroalimentación
de la propuesta SISPI) “se adelantó durante los meses de octubre a diciembre
de 2013 con la realización de ocho reuniones regionales para la socialización y
retroalimentación de las acciones que en el marco de la Subcomisión de Salud se
han adelantado en el nivel nacional para la restructuración del SISPI. De esto
se cuenta con un informe final técnico […] que incluye las conclusiones y
recomendaciones de los pueblos indígenas frente a la estructura, componentes y
contenidos del SISPI”[228].
De otra parte, durante el debate probatorio el Ministerio de Salud y
Protección Social agregó que la segunda fase “se encuentra en proceso de
desarrollo”, pero hasta el momento ha incluido actividades como: (i) la
definición en el segundo semestre de 2014 de la “estructura del documento
base que contendrá las competencias y los mínimos de obligatorio cumplimiento
para el desarrollo e implementación del SISPI”[229]; (ii) la firma del
Decreto 1953 de 2014 que define los componentes del SISPI; (iii) la discusión
sobre los contenidos de los componentes de Cuidado de Salud propia e
intercultural (2014); (iv) el trabajo conjunto en el año 2016 de la Oficina de
Promoción Social del Ministerio de Salud con los Subcomisionados de Salud de la
Mesa Permanente de Concertación con los Pueblos Indígenas para la “formulación
de la Guía Metodológica para el Diseño de Modelos de Salud Propia e
Intercultural”. En este sentido, indicó que dicha guía ha sido sometida a
revisiones técnicas que una vez sean ajustadas y avaladas “será el marco de
referencia en la elaboración de las respectivas propuestas de cofinanciación
para el diseño de los modelos de salud propia e intercultural”[230]. Así pues, el
Ministerio concluyó que una vez se cuente “con el documento base del SISPI,
se validará en el Congreso Nacional de Salud con los pueblos indígenas[231].
El Decreto 1953 de 2014 estableció las competencias en salud que
deben ejecutar los territorios indígenas en el marco del SISPI[232] y en 2016
la segunda fase para la implementación se encontraba en la discusión sobre el
componente de cuidado de la salud propia e intercultural[233].
77. Por otro lado, la Ley 691 de 2001 sobre la participación de los
grupos étnicos en el sistema general de seguridad social en salud plantea al
régimen subsidiado como mecanismo general de afiliación de la población
indígena y la función de las autoridades de cada pueblo indígena de elaborar y
actualizar el censo de su población para efectos del otorgamiento de los
subsidios[234].
La ley exige que “el diseño y la implantación de los planes de
beneficios, programas y en general toda acción de salud para los Pueblos
Indígenas” se concerte con sus respectivas autoridades. Adicionalmente, la
normativa establece que el Ministerio de Salud y Protección Social debe adecuar
los sistemas de información del SGSSS para que estos respondan a la diversidad
étnica y cultural de la Nación colombiana, “incluyendo en particular
indicadores concernientes a patologías y conceptos médicos tradicionales de los
Pueblos Indígenas, en orden a disponer de una información confiable, oportuna y
coherente con sus condiciones, usos y costumbres, que permita medir impacto,
eficiencia, eficacia, cobertura y resultados de los Servicios de Salud
correspondientes”[235].
Normas sobre la población dispersa geográficamente
78. Por último, es preciso referirse a las características
excepcionales que puede tener el sistema de salud en los casos de la población
dispersa. Así, el artículo 30 de la Ley 1438 de 2011 estableció que el Gobierno
Nacional debía definir los territorios de población dispersa y los mecanismos
que permitieran mejorar el acceso a los servicios de salud de dichas
comunidades para fortalecer su aseguramiento[236].
79. Con base en lo anterior se adoptó el Decreto 2561 de 2014 que
fijó los mecanismos para mejorar el acceso a los servicios de salud a la
población afiliada al SGSSS y fortalecer el aseguramiento en el Departamento de
Guainía como territorio piloto de este modelo de aseguramiento. Para el caso es
relevante mencionar las características de este decreto y su alcance.
La parte considerativa del mencionado decreto da cuenta de las
particularidades de regiones geográficamente dispersas como es el Guainía y que
ofrece similitudes relevantes con el departamento de Vaupés. En las zonas con
alta dispersión geográfica “la distribución desigual de la población en el
territorio […] determina limitaciones en el acceso a las personas afiliadas de
tipo geográfico, económico y sociocultural”. Igualmente, en las zonas con
alta dispersión geográfica “la población pertenece a grupos étnicos,
añadiendo así retos culturales al ya difícil acceso y adicionalmente varias de
estas zonas fueron epicentro del conflicto armado, por lo que se hace más
difícil y costoso garantizar el acceso a los servicios de salud y mantener a la
población sana pues en estas condiciones la oferta de personal de salud y
prestadores de servicios es muy reducida, hace aún más difícil y costoso establecer
entidades prestadoras de servicios”. Por último, “la salud que debe
prestarse a la población residente en las zonas apartadas presenta retos
epidemiológicos y de salud particulares que requieren una integración muy
estrecha entre las intervenciones de salud colectivas y de salud pública y
prestación de servicios de salud pues las intervenciones colectivas y las de
salud pública están a cargo de los entes territoriales y las actividades de
promoción y prevención, tanto las individuales como las colectivas, están a
cargo del asegurador”.
80. El modelo adoptado en el departamento del Guainía mediante el
Decreto 2561 de 2014 establece cuatro elementos que fueron ajustados respecto
del modelo de mercado en el que opera el sistema de salud en el resto del país,
a saber: (i) la habilitación de una sola E.P.S. con la capacidad presupuestal y
administrativa necesaria para atender a toda la población del departamento del
Guainía; (ii) la implementación del énfasis en atención primaria en salud con
la obligación de las E.P.S. de desarrollar actividades de visita a las
viviendas y la conformación de equipos extramurales para apoyar intervenciones
individuales y colectivas; (iii) la conformación de equipos intramurales con la
suficiente capacidad resolutiva para reducir al mínimo los traslados
innecesarios; (iv) la posibilidad de adaptar las normas de habilitación por
parte del Ministerio de Salud y Protección Social sin disminuir la calidad de
los servicios de salud en aras de garantizar la capacidad resolutiva en el
departamento.
Respecto del
sistema de salud en las zonas con población dispersa geográficamente, el
Gobierno Nacional, en cabeza del Ministerio de Salud y Protección Social, debe
definir los territorios de población dispersa y diseñar para aquellas zonas
mecanismos que mejoren el acceso de sus comunidades a los servicios de salud.
Con la adopción del Decreto 2561 de 2014, el Gobierno creó mecanismos para
mejorar el acceso a los servicios de salud en Guainía y modificó el modelo de
aseguramiento en salud para este departamento en los cuatro aspectos arriba
mencionados.
A pesar de lo anterior, la Sala nota que la Ley 100 de 1993 no
establece las herramientas necesarias para adoptar un modelo de manejo del
sistema de salud en territorios con población dispersa y prevalentemente
indígena para una administración diferenciada que sea financiera y étnicamente
sostenible. Así, con fundamento en la Ley 1438 de 2011, el Gobierno diseñó la
opción presentada, no obstante, es evidente que el marco legislativo no
despliega opciones concretas que puedan abordar los problemas del aseguramiento
en las zonas con esas características que sean efectivamente razonables en
términos financieros y étnicos. Luego, se advierte un vacío legislativo en
cuanto a normas que establezcan un marco que permita desarrollar condiciones
efectivas para prestar el servicio de salud en territorios con rasgos
específicos con desafíos como la densidad de la selva, la dificultad en las
vías de acceso y una cultura diferente a la mayoritaria. Lo anterior, hace que
sea esencial contar con instrumentos que atiendan esas diferencias, no solo de
forma eficiente, sino además que incorporen el elemento de aceptabilidad que
está directamente relacionado con la garantía del derecho a la identidad cultural.
81. En conclusión, el Gobierno Nacional adoptó un modelo diferente
de prestación del servicio de salud en un territorio con población dispersa y
en su mayoría indígena. Ese piloto incluyó la habilitación de una sola E.P.S.,
el énfasis en la atención primaria, la conformación de grupos extramurales para
reducir los traslados y la posibilidad de adaptar las normas de habilitación.
No obstante, la Sala constata un déficit en el marco legislativo que permita
adoptar posibilidades de manejo del sistema de salud que sean financiera y
étnicamente sostenibles para garantizar los derechos a la salud y la identidad
cultural en zonas de población dispersa y mayoritariamente indígena.
Financiación
82. Respecto de la financiación del sistema, un aspecto común en los
regímenes contributivo y subsidiado es que las E.P.S. reciben una unidad de
pago por capitación (UPC) por cada persona afiliada y beneficiada[237].
La presencia de una población indígena numerosa así como la dispersión
geográfica del departamento obligan a adoptar normas particulares para fijar la
UPC del departamento.
83. En este sentido, la Resolución 6411 del 26 de diciembre de 2016
fija varias UPC diferenciales: (i) la UPC del régimen contributivo más una
prima adicional del 10 % para zonas con dispersión geográfica es de $820.652[238]; (ii) la UPC del
régimen subsidiado más una prima adicional del 11,47 % para zonas con
dispersión geográfica es de $743.983[239];
(iii) la UPC diferencial indígena, que es girada a todas las E.P.S.-I.,
equivalente a un incremento del 4,81 % sobre el valor de la UPC del régimen
subsidiado UPC, es decir $699.534[240];
y (iv) la UPC diferencial indígena en zonas con dispersión geográfica, que es
girada a las E.P.S.-I., equivalente a un 11,47 % sobre el valor de la  UPC
diferencial indígena, es decir $779.780[241].
Entre las consideraciones del Ministerio para fijar el valor de la UPC se
tienen en cuenta “la información reportada por las E.P.S. de los regímenes
contributivo y subsidiado, información que es sometida a un análisis actuarial
y de calidad de la información”[242].
Para el valor diferencial de la UPC reconocido a las E.P.S. indígenas
(E.P.S.-I.), también se toman en cuenta “las características
socioculturales, demográficas y epidemiológicas de dicha población afiliada a
las E.P.S.-I.”[243].
84. La financiación de los recursos destinados a cubrir el valor de
la UPC[244]
varía según el régimen subsidiado y contributivo. En el caso del régimen
subsidiado las afiliaciones y prestaciones del servicio se financian con
aportes fiscales de la Nación, y los fondos seccionales y locales de salud del
departamento de Vaupés y de los respectivos municipios de Mitú, Carurú y
Taraira[245].
85. Los recursos que recibe el departamento de Vaupés y los tres
municipios que lo conforman, mediante la participación en salud[246]
del Sistema General de Participaciones (SGP), se dedican a la financiación de
tres componentes: (i) los subsidios a la demanda, (desde el 65 % hasta el 80 %
del total de la participación)[247];
(ii) acciones de salud pública; y (iii) la prestación del servicio de salud a
la “población pobre no asegurada” y actividades no cubiertas con
subsidios a la demanda de la “población pobre no asegurada”.
86. Para la vigencia 2016, en el componente de subsidios a la
demanda (régimen subsidiado) se asignaron al departamento de Vaupés
$1.211.077.803, a Mitú $4.402.754.807, a Carurú $618.468.988 y a Taraira
$312.497.226[248].
A su vez, en el componente de acciones de salud pública se asignaron
$3.185.659.813 al departamento de Vaupés, a Mitú $970.851.073, a Carurú
$315.017.021 y a Taraira $276.922.919. Por último, en el componente de la
prestación del servicio de salud a la población pobre no asegurada se asignaron
al departamento de Vaupés $2.274.000.515.
87. A los recursos provenientes del SGP se suman los recursos que se
obtienen como producto del monopolio de juegos de suerte y azar transferidos
por COLJUEGOS a las entidades territoriales[249],
que no estén asignados por ley a pensiones, funcionamiento e investigación[250].
En tercer lugar, por lo menos el 50 % del monto total de las rentas cedidas a
los departamentos destinadas a la salud se designan a la financiación del Régimen
Subsidiado[251].
A modo indicativo, el departamento de Vaupés recibió por concepto de rentas
cedidas en el año 2013 $586.395.383[252]
88. En cuarto lugar, los recursos de regalías que, en el caso de
Vaupés, le ha sido aprobado a la Gobernación “un proyecto […] por cinco mil
doscientos millones ($5.200.000.000) para equipamiento y dotación de los
centros y puestos de salud del área rural”[253];  y, por último,
otros recursos propios que designen a la financiación del régimen subsidiado[254].
89. Aunque los entes territoriales, es decir, el departamento de
Vaupés y los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, tienen a su cargo la
administración del régimen subsidiado en sus respectivas jurisdicciones, el Ministerio
de Salud y Protección Social gira los recursos de la UPC directamente a las
E.P.S. o a las IPS a nombre de los entes territoriales[255]. Tal
mecanismo de asignación y distribución de recursos no exime al departamento de
Vaupés de “supervisar y controlar el recaudo y la aplicación de los recursos
propios, los cedidos por la Nación y los del Sistema General de
Participaciones”[256].
90. Cabe aclarar que al referirse a la red pública de prestadores,
el Ministerio de Salud y Protección Social sostuvo que “la división política
del departamento está integrada por tres municipios no certificados”[257].
El artículo 44 de la Ley 715 de 2001, establece que solo los municipios
certificados por el Ministerio[258]
“que hayan asumido la prestación de los servicios de salud, podrán continuar
haciéndolo, si cumplen con la reglamentación” correspondiente. En este
sentido, el Decreto 3003 de 2005 señala que “los municipios que no
demuestren capacidad de gestión, de acuerdo con la metodología que para el
efecto establezca el Ministerio de la Protección Social, no podrán continuar
asumiendo la competencia de la prestación de los servicios de salud a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y, en
consecuencia, será el respectivo departamento quien asuma la responsabilidad de
gestionar y administrar los recursos para la atención en salud de esa población”[259].
91. Así pues, los municipios no certificados como en el caso de
Mitú, Carurú y Taraira no pueden disponer directamente de sus recursos y estos
son administrados por el departamento de Vaupés. La disposición de esos
recursos pasa necesariamente a través de los proyectos que avale el
departamento y pasen a ser consolidados en el Plan Bienal de Inversiones.
92. En conclusión, el funcionamiento del sistema de salud en el
departamento de Vaupés se enmarca en el cumplimiento de las funciones de un
conjunto de cuatro actores. Primero, el Ministerio de Salud y Protección
Social, que está encargado de dirigir toda la política del sector, dentro
de lo cual ha adoptado un modelo de sistema diferenciado en otro departamento
con fundamento en que su población era dispersa y en su mayoría indígena. Igualmente,
de dirigir el proceso de adopción, concertación e implementación del SISPI.
Segundo, las entidades territoriales: la gobernación y las
alcaldías de los municipios de Mitú, Carurú y Taraira, que tienen la
responsabilidad de garantizar el acceso al servicio de salud. Específicamente,
la gobernación tiene las funciones de: (a) vigilar y controlar el aseguramiento
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, lo cual incluye la garantía
de acceso a los servicios de salud; (b) garantizar específicamente el acceso a
los servicios de salud de la población vinculada; (c) formular y ejecutar el
Plan de Intervenciones Colectivas departamentales; (d)  asesorar técnicamente a
los municipios de Mitú, Carurú y Taraira en la prestación del Plan de
Intervenciones Colectivas en sus respectivos municipios; (e)  determinar las
inversiones en infraestructura y dotación en el plan bienal de inversiones
públicas. Por su parte, los municipios deben: (i) gestionar y supervisar el
acceso a la prestación del servicio de salud; (ii) identificar y seleccionar a la
población beneficiaria del régimen subsidiado; (iii) formular y ejecutar los
planes de intervenciones colectivas, que deben incluir acciones de promoción y
prevención en salud.
Tercero, las
E.P.S. que tienen a su cargo el deber de: (i) administrar la red para la
prestación del servicio de salud y la prestación de servicios y tecnología en
salud con independencia de que el usuario haya pagado la cotización en salud o
tenga el subsidio correspondiente; (ii) así como, registrar y gestionar la
afiliación de las personas al SGSSS.
Finalmente, las I.P.S., en este caso la E.S.E, Hospital San
Antonio de Mitú, en consonancia con los diferentes acuerdos que tengan con
las entidades territoriales y las E.P.S, prestan directamente el servicio de
salud, dentro de lo cual también ejecutan las acciones de los planes de
intervenciones colectivas.
Cabe aclarar que las responsabilidades del Departamento de Vaupés y
sus municipios no eximen a las E.P.S. que operan en el territorio de adelantar
en forma eficiente y oportuna las gestiones asociadas a garantizar la
prestación de los servicios de salud mediante la red dirigida por la E.S.E
Hospital San Antonio de Mitú o la red externa al departamento en los casos que
requieren atención de una complejidad mayor a la ofertada por la red
departamental.
Por último, uno
de los elementos esenciales del derecho a la salud es el reconocimiento y
garantía del derecho a la salud integral de los pueblos indígenas, según sus
propias cosmovisiones y conceptos; garantía que pretende desarrollarse mediante
el SISPI. La implementación de este sistema aún se encuentra en curso,
específicamente en la segunda fase de revisiones técnicas de la Guía
Metodológica para el Diseño de Modelos de Salud Propia e Intercultural y la
discusión sobre el componente de cuidado de la salud propia e intercultural.
En todo caso, la Ley 691 de 2001 prevé la afiliación de la población
indígena a través del régimen subsidiado e impone la obligación de diseñar e
implementar los planes de beneficios, programas y en general toda acción de
salud para los pueblos indígenas en concertación con sus respectivas
autoridades.
Análisis de los casos
93. Como se advirtió durante el despliegue probatorio, la Sala
conoció de 17 casos específicos en los cuales diferentes individuos reclaman la
vulneración o amenaza a su derecho a la salud y de la posible amenaza o
vulneración del derecho a la salud de las comunidades étnicas afectadas en la
zona y se estableció que la agencia del Defensor del Pueblo del departamento era
procedente. Por cuestiones metodológicas y en atención al contexto de Vaupés es
preciso agrupar estos casos de acuerdo con los elementos que hacen parte del
derecho a la salud que se reclaman. Si bien no es posible separar completamente
los elementos en el ejercicio del derecho a la salud, pues se encuentran
necesariamente interrelacionados y en algunos casos son concurrentes, este
ejercicio es útil para la identificación de los problemas subyacentes a cada
alegación que además se relacionan con el análisis contextual que
posteriormente hará la Sala en relación a las comunidades indígenas.
94. La Sala también advierte que en el análisis de los casos se
tendrán en cuenta dos criterios transversales. Primero, que los agenciados en
su mayoría son personas de etnia indígena y que el acceso a información que han
tenido tanto en relación con los servicios prestados, los derechos que tienen y
el camino para acceder a una prestación oportuna si bien es dispar y las
personas radicadas en Mitú pueden haber gozado, en general de un mayor acceso,
en cada caso es relativamente bajo y hay barreras de lenguaje además de las
geográficas.
Segundo, que en algunos casos además de la pertenencia étnica,
concurre la calidad de mujer embarazada, adulto mayor o la representación de
niños menores de un año de edad. Por lo tanto, el acercamiento a los casos
reconoce la calidad de sujetos de especial protección constitucional bajo la
óptica de la interseccionalidad. Estas dos condiciones hacen que el
acercamiento a cada caso parta de un análisis flexible en la verificación de la
vulneración del derecho a la salud.
95. En este orden de ideas, como se mencionó para los casos de los
integrantes de la comunidad de San Miguel, de dos de ellos no se conoce el
nombre completo, de las cuales una es una mujer indígena embarazada, sin
embargo, son personas individualizables dado que pertenecen a una comunidad con
un número reducido de personas, pero además los videos que hacen parte del material
probatorio permiten identificarlos físicamente. Adicionalmente, la Sala no
tiene conocimiento de la calidad de afiliación o vinculación al sistema de
seguridad social.  No obstante, dadas las condiciones de sujetos de especial
protección constitucional la Sala considera que ninguna de esas circunstancias es
un obstáculo para abordar los casos de fondo.
Disponibilidad y accesibilidad: salud mental
96. Edgar Uribe Sierra indígena Tukambira radicado en Mitú y
afiliado a la Nueva E.P.S en el régimen subsidiado solicita la atención en
salud mental por las secuelas de la toma de la guerrilla en 1998 y por el
suicidio de su hijo. Indicó que su médico general se la había ordenado el año
pasado pero no había recibido la atención pues no existen profesionales que
atiendan ese tipo de consultas. Así mismo, tampoco le hicieron una remisión
para que lo atendieran en otro lugar. Además, relató que su hijo se suicidó el
año pasado y nunca tuvo atención en salud mental.
En este caso, el reclamante aduce que sufre de graves problemas de
salud mental como consecuencia de dos hechos, uno la toma de la guerrilla de
1998 de la que fue víctima y por el reciente suicidio de su hijo. Para lo
anterior, afirma que acudió a su médico tratante dentro del sistema de salud
del cual hace parte en el régimen subsidiado y afiliado a la E.P.S. la Nueva.
Del despliegue probatorio no es posible conocer la fecha de la orden de
tratamiento ni el tipo de tratamiento que requiere. A su vez, la E.P.S. no se
pronunció al respecto ni en el transcurso de este proceso ni durante la
diligencia judicial en Mitú, ni acudió de forma posterior, cuando se puso a
disposición todos los elementos probatorios recaudados en esa diligencia.
De acuerdo con lo anterior, las afirmaciones del agenciado no han
sido desvirtuadas y se debe reputar su veracidad. En este orden de ideas, la
Sala tutelará el derecho a la salud del señor  Uribe Sierra. Sin embargo, para
la Sala no es posible ordenar un tratamiento, ni una remisión, pues no se
conocen los términos de la orden, su vigencia ni el tratamiento indicado. No
obstante, sí es posible ordenar a la E.P.S. La Nueva que valore al agenciado
para que se determine el tratamiento de salud mental que éste requiere y de no
existir un profesional que pueda atenderlo en Mitú que haga los trámites
pertinentes para que lo remitan a un profesional que pueda atenderlo.
97. Edgar Araujo de la comunidad de San Miguel durante la diligencia en la comunidad
relató que tuvo un accidente ofídico en octubre de 2016, y como consecuencia
fue remitido al Hospital San Antonio de Mitú en donde le suministraron suero.
No obstante, su condición empeoró, por lo cual fue remitido a San José de
Guaviare, donde le advirtieron que el veneno iba a afectar su corazón, por lo
que era necesario amputarle su pierna derecha, lo cual efectivamente sucedió.
Su padre lo acompañó durante las remisiones, el tratamiento y la cirugía, pero
éste no recibió alimentación. Indicó que está profundamente afectado por todo
lo que le pasó y que requiere atención en salud mental. No obstante, no ha
recibido ningún diagnostico o tratamiento de ese tipo. Cabe advertir que el
señor Sánchez no habla el español, por lo cual su interacción en la prestación
del servicio de salud requiere apoyo de un traductor.
La Sala encuentra que de las declaraciones del agenciado se
desprende que éste sufrió de un evento traumático, como lo es la amputación de
su pierna derecha. Que para ser atendido fue trasladado a Mitú y después a San
José del Guaviare, lo que relató que estuvo lleno de demoras injustificadas que
tuvieron un impacto en el desenlace de su emergencia. Además, también supuso
desafíos familiares, pues aun cuando tuvo la compañía de su padre quién además
servía de traductor éste no recibió alimentación. Si bien la Sala no se
pronunciará en concreto acerca de esos sucesos por no estar vigentes, lo hará
cuando aborde el contexto de la situación de salud en Vaupés.
Al margen de lo anterior, la Sala encuentra que como consecuencia de
esa emergencia el agenciado tiene serias afectaciones en su salud. No obstante,
su lejanía con Mitú, las barreras económicas para trasladarse a la ciudad toda
vez que para hacerlo debe contratarse una avioneta privada, las barreras del lenguaje
y físicas, así como la falta de profesionales de la salud que efectivamente
visiten la comunidad en una brigada y cuenten con la presencia de un
profesional de salud mental y otros especialistas no han permitido que éste
requiera oficialmente la valoración del servicio.
En el mismo sentido, se debe recalcar que su situación también
requiere de atención para su rehabilitación que le permita realizar su derecho
a la vida digna e integrarse en la sociedad, para lo cual, por ejemplo, puede
requerir una prótesis, entre otras cosas. Así, se recuerda que el goce efectivo
del derecho a la salud también incluye el tratamiento para la rehabilitación de
la enfermedad[260].
En este sentido, cobra relevancia el derecho a una atención integral en salud,
por lo cual la valoración que el agenciado debe recibir debe contemplar la
atención para la rehabilitación física y mental del evento traumático que
sufrió[261].
Así pues, la Sala tutelará el derecho a la salud de Edgar Araujo
para que sea valorado para atención en rehabilitación y salud mental y que de
encontrar que requiere uno o varios tratamientos, éstos deben ser provisto de
manera oportuna, con un enfoque diferencial y con los ajustes razonables que
sean necesarios para enfrentar su situación de discapacidad física.  Igualmente,
si para estas valoraciones debe trasladarse a Mitú o a cualquier otra ciudad
debe contar con un acompañante a quien se le deberán cubrir los costos de
traslado, alojamiento y alimentación.  Durante toda la atención se deberá
garantizar un enfoque diferencial que atienda a que él no habla español, pero
además debe ser culturalmente apropiada en atención a su condición étnica.
Como se advirtió, no es posible saber para el caso de los
integrantes de la comunidad de San Miguel si se trata de población vinculada,
en el régimen subsidiado o contributivo y de estar vinculada a qué E.P.S. están
adscritos. Por lo tanto, como la Gobernación de Vaupés es la entidad
territorial que tiene a cargo la responsabilidad de la prestación del servicio
de salud, la Corte ordenará que ésta mediante las entidades pertinentes preste
este servicio. Para lo anterior, deberá gestionar la visita de una brigada
extramural que cuente con profesionales médicos que incluyan un profesional en
salud mental para que valoren y de ser procedente presten atención al
agenciado. En el mismo sentido, si no es posible trasladar a un profesional de
la salud especialista para valorar la atención para la rehabilitación deberá
realizar las gestiones pertinentes para que sea atendido en el lugar
pertinente.
Disponibilidad, accesibilidad y calidad en el servicio
Diagnósticos y atención
98. El señor Marín de la comunidad de San Miguel indicó que le realizaron una cirugía
en la cabeza desde hace más de un año, no obstante desde febrero de 2016 no ha
recibido atención. Además sufre de convulsiones pero por la falta de atención,
sólo ha podido acudir a la medicina tradicional.
María Esperanza Socha de la comunidad de
San Miguel en representación de su hijo indicó que éste tuvo leishmaniosis y
como consecuencia tiene dolor abdominal, pero no hay medicamentos para el dolor
en la comunidad ni tampoco lo han atendido.
Aracely Bolívar de la comunidad de San
Miguel afirmó que sufre graves dolores de cabeza cuando trabaja y no ha
recibido ni atención ni medicamentos.
Cristina Saavedra de la comunidad de San
Miguel alegó que tenía fuertes dolores en las piernas y que no ha recibido
asistencia médica ni medicamentos.
Ximena Giraldo de la comunidad de San
Miguel, quien actúa en representación de su hija de tres meses de edad, Luz Rojas, afirmó que la niña tenía
gripa y que no ha recibido asistencia médica ni medicamentos y que tampoco
había sido vacunada.
Patricia Méndez de la comunidad de San
miguel, aseveró que sufría de fuertes dolores de cabeza y de tos y que no había
recibido atención médica ni medicamentos.
María Judith León de la comunidad de San
Miguel, indicó que tiene un dispositivo de planificación familiar y que no ha
tenido controles en el último año.
Rosa Giraldo de la comunidad de San
Miguel, señaló que tiene hongos y que no ha recibido atención médica ni
medicamentos.
Hortensia Araujo, en representación de
su hijo de un año Hamilton Hernández, sostuvo que el niño tiene un brote, diarrea y vómito y que no ha
recibido atención médica ni medicamentos.
Rosmira Ramírez de la comunidad de San
Miguel, edujo que tenía unas suturas en un brazo que le producen picazón que
cree que están infectadas y que no ha recibido atención médica ni medicamentos.
99. La Sala advierte que para los diez casos precedentes, entre los
cuales María Esperanza Socha, Ximena Giraldo y Hortensia Araujo actúan en representación de sus
hijos menores de un año de edad, existe un déficit claro de acceso a la
atención más básica de salud. Las diez personas que reclaman la amenaza y
vulneración a su derecho a la salud o el de sus hijos son indígenas, que viven
en una comunidad a 40 minutos en avioneta desde Mitú, que es el Centro de Salud
más cercano. Adicionalmente, durante la inspección judicial se constató que el
centro de salud no se encuentra en funcionamiento, está completamente vacío y
no cuenta ni con medicamentos ni con personal capacitado para atender ningún
tipo de afección a la salud.
Específicamente, para los casos de los niños, se constató que al
menos uno de ellos no ha sido vacunado y que las afecciones que padecen pueden
comprometer su vida. Así, en la comunidad en la que se encuentran no tienen la posibilidad de acceder a una valoración o diagnóstico y las barreras
económicas no les permiten desplazarse hasta Mitú para acceder al mismo. De la
misma forma, no se tiene conocimiento de cuándo fue el último desplazamiento de
una brigada de atención. Sin perjuicio de lo anterior, si se constaron
dolencias específicas que requieren de una atención inmediata, particularmente
para los casos de los niños. La protección de la salud de menores de edad, su
acceso a la vacunación, la atención de mujeres embarazadas son mínimos de
accesibilidad que requieren de la mayor atención. En esos dos supuestos esas
acciones previenen muertes. De otra parte, también es evidente que la población
de la comunidad y estas personas específicamente requieren atención preventiva
y de atención de las enfermedades sin importar su complejidad, pues las
condiciones geográficas, los determinantes de la salud hacen que cosas que
parecen sencillas, puedan tener efectos devastadores.
100. De esta manera, la Sala tutelará el derecho a la salud de los
diez integrantes de la comunidad de San Miguel y ordenará a la Gobernación de
Vaupés que a través de la entidad pertinente gestione la visita de una brigada
extramural que cuente con profesionales médicos que incluyan al menos un
ginecólogo, un psicólogo y un pediatra para que valoren y de ser procedente
presten atención a estas personas. Así mismo, para que lleven a cabo una
jornada de vacunación y planeen las necesarias para que todos los niños de la
comunidad completen su esquema básico de vacunación.
Remisiones y autorizaciones
101. Miguel Ángel García, indígena Cubeo afiliado al régimen subsidiado de la Nueva E.P.S.
tuvo un accidente ofídico hace seis años que llevó a la amputación de una
extremidad y le ordenaron una prótesis. Al momento de su declaración, en
febrero de 2016, afirmó que tenía una cita en Bogotá en diciembre de 2016 que
le cancelaron y cambiaron para el 2 de febrero de 2017. Afirmó que ninguna de
esas citas pudo cumplirse “por problemas de pasajes”. Dijo que al
momento tenía una orden de remisión a Bogotá emitida por su ortopedista para el
cambio de la prótesis por deterioro, pero no había logrado que la misma fuera
efectiva.
La Sala advierte que el señor García, a pesar de contar con el
diagnóstico y la remisión pertinentes para un cambio de prótesis no se le han
autorizado los pasajes que requiere para trasladarse a la ciudad de Bogotá y
acceder al servicio que requiere. La Nueva E.P.S. durante el trámite de la
acción guardó silencio al respecto. Así pues, la Sala no encuentra
justificación para la demora en la mencionada autorización. Por lo tanto
tutelará el derecho a la salud del agenciado y ordenará a la Nueva E.P.S. que
realice los trámites pertinentes para que el señor García pueda acudir a la
cita en Bogotá para el cambio de la prótesis que requiere.
102. Luis Octavio Chagres líder de la comunidad de Acaricuara, en representación de su padre,
Emilio Chagres de 82
años de edad, afiliado al régimen subsidiado en la Nueva E.P.S. dice que
interpuso una acción de tutela en el año 2015 contra Caprecom para la atención
en salud, pero aún no ha recibido la atención que necesita. Dice que su padre no
aguanta el dolor y que requiere que le revisen sus rodillas, pues después de
las cirugías que le practicaron en el 2014 y en 2015 en Bogotá tiene secuelas
importantes. Adujo que parecía que se “le fuera a salir un tornillo”.
Así, se encuentra a la espera de la remisión que requiere, pues a pesar de que
pasa constantemente desde el mes de enero de 2017 a preguntar si ya se
autorizó, no tiene respuesta alguna.
La Sala encuentra que el señor Emilio Chagres es un hombre mayor de
la tercera edad que se encuentra en un dolor intenso en sus rodillas y que
requiere la remisión para que valoren y diagnostiquen su condición actual. La
Nueva E.P.S. guardó silencio durante el trámite de la acción de tutela. Así
pues, la Sala tutelará el derecho a la salud del señor Emilio Chagres y
ordenará a la Nueva E.P.S. que valore su condición y de requerirse lo remita al
especialista para que sea atendida su dolencia.
Emergencias obstétricas y cuidado prenatal
103. Nelson Hernando Gómez Beltrán, actuando en representación de su
esposa Mery Jenny Peña Cruz, indígena de la etnia Tukana afiliada a la Nueva E.P.S en el
régimen contributivo y radicada en Mitú, a sus ocho meses de embarazo tuvo
preeclampsia, por lo cual tuvo que ser trasladada a la ciudad de Bogotá el 24
de diciembre de 2016, en donde su bebé falleció. Durante el tiempo en que
sucedió la emergencia hasta el traslado sufrió pánico, ya que su esposa estaba
en el Hospital donde solo la monitoreaban, pero nadie hizo nada diferente para
atenderla. Simultáneamente el declarante dijo que debía ver cómo la tensión de
su esposa subía y el bebé perdía signos vitales hasta las cinco de la tarde,
cuando llegó la avioneta para el traslado. Añadió que el bebé llegó sin signos
vitales a un hospital en Bogotá. Indicó que ella estuvo en cuidados intermedios
por once días en donde le dijeron que todo hubiera podido ser evitado con la
presencia de un ginecólogo. Adicionalmente, afirmó que se encontraba muy
afectada emocionalmente y que había solicitado ese servicio en Bogotá al igual
que planificación familiar pero que le había sido negado, pues se le indicó que
debe ser prestado en Vaupés. No obstante, la falta de confianza en el Hospital
ha hecho que no solicite esos servicios.
La Sala encuentra que el caso de Mery Jenny Peña Cruz evidencia que
el Hospital de Mitú no cuenta con un especialista de ginecología de tiempo
completo y que es posible que esa situación haya comprometido severamente la salud
de la agenciada. Así, la sala también reconoce que ésta tuvo una urgencia que
no pudo ser atendida a la brevedad que requería, porque el Hospital no tenía la
capacidad para hacerlo. No obstante, como en los casos anteriores no se
pronunciará sobre esta situación específica por tratarse de una situación
consolidada, sino en la parte del contexto.
La Sala también encuentra que a la señora Peña Cruz le fue ordenada
en Bogotá la valoración y atención en planificación familiar y salud mental,
pero que la desconfianza en la atención no le ha permitido acercarse al
Hospital para solicitar esa atención. La Nueva E.P.S. guardó silencio durante
el trámite de tutela. Así pues, en este caso, a pesar de encontrar que la
agenciada requiere unos servicios y que es comprensible que la misma no quiera
acudir al Hospital donde tuvo un evento traumático, no es posible ordenarlos si
la persona no quiere recibirlos en el lugar donde debe prestársele la atención
de acuerdo con su afiliación.
104. Ana Xilena Viáfara, una mujer afrodescendiente afiliada al régimen contributivo de
Cafesalud al momento de su declaración tenía cinco meses de embarazo. Indicó
que desde el mes de diciembre solicitó ante Cafesalud una cita para su primera
ecografía y un control prenatal. Dicha cita le fue autorizada en la ciudad de
Bogotá, Lo anterior, pues la
E.P.S. no tenía un convenio activo para la atención en Mitú. No obstante,
cuando solicitó los pasajes le dijeron que por tratarse de la temporada de
diciembre no estaban “dando pasajes”.  Por lo anterior, tomó la decisión
de ir a Villavicencio y pagar la consulta por su cuenta. Ahí le diagnosticaron
un embarazo de alto riesgo por bajo crecimiento del feto y por esa razón le
concedieron 20 días de incapacidad. En enero de 2017 tuvo una segunda cita de
control después de lo cual solicitó a Cafesalud el reembolso pero rechazaron su
pedido, pues no se le había negado el servicio. Al momento de la declaración le
habían autorizado una remisión a Villavicencio, específicamente en la Clínica
Marta. No obstante, cuando llamo a hacer la cita le dijeron que no existía un
convenio vigente. Así, no tiene claridad de dónde la van a atender, lo cual es
evidentemente preocupante dado su embarazo de alto riesgo y en la eventualidad
de una emergencia. Al momento de la declaración dijo que había interpuesto un “PQR”
ante la entidad y que se la responderían en los 15 días correspondientes.
La Sala verifica que la señora Viáfara por encontrarse en estado de
embarazo requiere de atención prenatal y acceso a atención constante, ya que se
trata de un embarazo caracterizado como de alto riesgo. Cafesalud guardó
silencio acerca del caso durante el trámite.
Para la Sala, no es admisible que Cafesalud no le haya proporcionado
la información correcta del lugar donde puede acceder al servicio de salud a
una mujer en estado de embarazo, y tampoco que anuncie la prestación del
servicio de salud en un lugar donde no tiene convenios para hacerlo. De la
misma forma, la agenciada por su estado de embarazo requiere de atención prioritaria
y de todas las garantías para que al momento del parto pueda acceder a la
atención que requiere de forma oportuna e inclusive en eventos de urgencias.
En este sentido, se tutelará el derecho a la salud de la agenciada y
se ordenará a Cafesalud que: (i) le informe cual es el lugar donde le van a
prestar servicios de salud para su embarazo, si no lo ha hecho aún y (ii)
garantice la atención inmediata o asuma los costos de la atención que ella
requiera en el lugar donde vive si no tiene un convenio vigente de forma tal
que además se garantice su atención ante una urgencia. Así mismo, le ordenará
que realice un convenio con la entidad de su preferencia para atender a la
agenciada, si no lo ha hecho aún.
105. Por último, en la comunidad de San Miguel, una mujer
indígena con seis meses de embarazo indicó que no ha recibido ningún control
prenatal.
En este último caso, como se advirtió, no fue posible conocer el
nombre preciso de la declarante. No obstante, por tratarse de un caso de una
mujer en estado de embarazo que no ha recibido atención prenatal, se trata de
un sujeto de especial protección constitucional. Adicionalmente, la pequeña
población de la comunidad así como el video en el que se evidencia la
declaración permite que la misma sea identificable. Por lo tanto, en línea con
el razonamiento respecto de la atención de las otras once personas de la
comunidad de San Miguel se tutelará su derecho a la salud, para que la brigada
que visitará la comunidad, que deberá contar con un ginecólogo, la atienda y
así le preste la atención prenatal que requiere.
106.
Para la Sala es evidente que los anteriores casos son representativos de
problemas estructurales que enfrenta el departamento de Vaupés y, además, que
la solución puntual de éstos no enfrenta las causas que generan deficiencias en
las cuatro dimensiones del derecho a la salud: disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad y  calidad en el ejercicio en ese territorio. En este sentido, el
derecho a la salud de las 255 comunidades indígenas asentadas en el Vaupés se
encuentra seriamente comprometido. Así pues, la Sala pasará a abordar cada una
de esas dimensiones, identificadas a partir de los casos individuales revisados
y del contexto y despliegue probatorio en el trámite de la acción de tutela.
Los
derechos a la salud y a la identidad cultural de las 255 comunidades indígenas
en el departamento de Vaupés
107. La Sala observa que algunas de las afectaciones que sufren
los agenciados tienen origen en problemas estructurales que impiden la garantía
del derecho a la salud en debida forma y que involucran el derecho a la salud
de sujetos de especial protección constitucional como población indígena,
mujeres embarazadas o en periodo de lactancia y niños. Esta situación pone
en riesgo el goce efectivo del derecho a la salud de las 255 comunidades
indígenas que habitan en el territorio y, por lo tanto, su supervivencia. Algunas
de las características del departamento como alta diversidad cultural, la
dispersión poblacional y el difícil acceso a las mismas generan obstáculos y la
prestación del servicio desde su diseño es inefectiva para abordarlos. Así pues,
los casos concretos que hacen parte del expediente son el reflejo de una o
varias dificultades en el diseño de la política para prestar el servicio, así
como en la ejecución de la misma. Veamos.
Como se advirtió en la parte considerativa de esta providencia las
cuatro dimensiones que delimitan el alcance del derecho a la salud son la
disponibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad y la calidad. En este caso,
la diversidad de los pueblos indígenas en el departamento y su estado de
conservación cultural en el que se encuentran implica que estas dimensiones
deban ser valoradas con especial atención a su derecho a la identidad
cultural.
108. La dimensión de disponibilidad implica que el Estado
debe tener “un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios
públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas”[262].
Esta faceta está ligada a la existencia de personal de salud y de condiciones
adecuadas para garantizar la prestación.
Del material probatorio recaudado durante el trámite de la acción
y a partir de los casos individuales conocidos, para la Sala es evidente que
existen serios problemas y desafíos en relación con esta faceta que tienen un
impacto cierto en el ejercicio del derecho a la salud de la población de Vaupés,
por las siguientes razones:
a. La ausencia de puestos de atención en salud en funcionamiento en
las comunidades indígenas y el deficiente funcionamiento de los existentes
109. La red
formal de puntos de atención en salud del departamento la integra la sede
principal del Hospital San Antonio de Mitú; cuatro centros de salud, en
Acaricuara, Yavaraté, Carurú y Taraira; 15 puestos de salud en distintas zonas
del departamento[263];
y 54 Unidades Básicas de Promoción[264].
Esa red que existe formalmente contrasta con la red que efectivamente funciona
y presta servicios de salud en el departamento[265]. Esto se
extrae tanto de la inspección judicial como de las diferentes declaraciones que
obran en el expediente.  A su vez, el Ministerio de Salud y Protección Social
en una de sus respuestas describe la red actual como la conformada por el
Hospital San Antonio de Mitú, dos centros de salud de Carurú y Taraira[266] y cuatro
Unidades Básicas de Prestación pero no menciona los 15 puestos de salud
viabilizados[267].
A la anterior
descripción se suma lo expuesto en algunas comunicaciones de los capitanes de
comunidades indígenas como en el caso de Puerto Solano e Ipanore, cuyos puntos
de atención “se encuentran en muy mal estado de infraestructura. En Ipanore
el puesto de salud en madera está abandonado”[268], al igual
que el punto de atención en salud de Caño Cuduyari[269]. Los
capitanes de Bocas del Yi[270]
y Puerto Valencia[271]
señalaron que los puntos de atención de sus comunidades no están funcionando.
El mismo accionante indicó que la “red de prestación de servicios de salud
del Departamento de Vaupés, es totalmente insuficiente […] que oferta o tiene
capacidad real para operar como primer nivel ubicado en la Capital del
Departamento; y Tres (3) Centros de Salud en las demás zonas del Departamento”[272].
110. La
Gobernación de Vaupés señaló sobre la red de servicios de salud que “se está
proyectando la entrega de 5 puntos de atención con infraestructura en salud
nueva (sic), ubicados en YURUPARÍ, ACARICUARA, PIEDRA ÑI, BUENOS AIRES Y
PIRACUARA con dotación de los diferentes programas de salud pública”[273].
Los intervinientes en la diligencia en Mitú, en especial, quienes
hacían parte de las comunidades indígenas expusieron en varias ocasiones que
cerca de su vivienda no existen puestos de salud. Por ejemplo, la Corte conoció
un caso de una mujer en estado de embarazo en una
comunidad indígena que tuvo complicaciones durante su parto y se practicó una
cesárea ella misma para que su hijo no muriera[274]. También se
enteró de varios casos de menores de edad fallecidos quienes no pudieron ser
atendidos rápidamente porque no existía un centro de salud que les prestara la
atención primaria en sus comunidades[275].
Durante la diligencia, en las visitas a San Miguel, Santa Marta y Macaquiño se
verificó que aun cuando existieran físicamente instalaciones de lo que
pretendían ser unidades básicas de atención, estas están inhabilitados y la
comunidad explicó que lo anterior se debía a que la infraestructura no cumplía
con las normas de habilitación por el material en que estaban construidas:
madera, y la norma requería concreto.
111. Así, la Sala no encuentra evidencia que indique que además
del Hospital, los dos centros de salud en Carurú y Tararira y las cuatro
Unidades Básicas de Atención, existan otros lugares que presten servicios de
salud, independientemente de la complejidad de la atención.
b. La ausencia de personal capacitado en los puestos de salud de las
comunidades indígenas.
112. En el mismo sentido de lo antedicho, la Sala conoció que no
existe personal con una preparación básica que esté disponible para atender o
remitir a quienes requieran una atención en salud en las comunidades indígenas
más apartadas. En algunos lugares existen médicos tradicionales que son los
encargados de tratar y curar algunas enfermedades, sobre estos procesos no
existe información sistematizada que  contribuya en la articulación de sistemas
de conocimiento y atención, limitando las posibilidades de contar con un modelo
basado en el respeto de la diversidad cultural y la complementariedad requerida
para garantizar la atención adecuada. Adicionalmente, cuando una persona acude
a la medicina occidental, actualmente no encuentra un auxiliar de enfermería
cerca de su vivienda para que lo oriente sobre su padecimiento. Aunque años
atrás hubo algunos miembros de las comunidades capacitados en estas labores
básicas, como se constató en Macaquiño a orillas del río Vaupés, actualmente no
existe una capacitación a este grupo de personas, ni hacen parte de la red
prestadora de salud.  Así pues, la atención en salud depende completamente de
las brigadas extramurales que visitan las comunidades.
c. Ausencia de medicamentos e infraestructura adecuada para su
almacenamiento.
113. La Sala constató que existe un problema estructural de
disponibilidad de medicamentos en las comunidades. Así, hay puntos de atención
de salud que no cuentan con los medicamentos necesarios para brindar la
atención adecuada. Específicamente, esto fue expuesto por Álvaro Macuni,
capitán de la comunidad de Aguablanca[276];
Irazi, capitana de la comunidad de Caño Laurel[277]; y María
Sonema, capitana de la Comunidad de Campoalegre[278]. La misma
conclusión se extrae de varias comunicaciones de Tapurucuara – Querari[279],
Bocas del Yi[280],
San Juan de Cucura[281],
Buenos Aires[282],
Murutinga[283],
Arara[284],
Puerto Valencia[285],
El Palmar[286],
Vistahermosa[287],
aportadas en el expediente donde destacan la falta de medicamentos para la
atención básica de los miembros de las comunidades.
De acuerdo con las pruebas recaudadas, esta ausencia persiste, al
menos, desde el año 2014. Por ejemplo, una carta suscrita por integrantes de la
comunidad de Tapurucuara – Querari, radicada ante la Gobernación de Vaupés el
21 de marzo de 2014 señala que no hay medicamentos para atender a los 860
miembros que conforman la etnia lo que ha ocasionado que varios de sus
integrantes hayan muerto por falta de atención[288].
114. Así pues, de los hechos relatados por los agenciados, así como
de lo que evidenció directamente la Sala en la inspección judicial, se constata
que no hay medicamentos disponibles para prestar atención en salud básica en
los puestos ubicados en las comunidades. Tanto en Santa Marta, como en
Macaquiño y San Miguel, los insumos médicos no eran suficientes y, además,
algunos estaban vencidos o eran inexistentes. Además de lo expresado, la Sala
observó que mientras realizaba una visita en el centro de salud de la comunidad
de Santa Marta, apareció una enorme cantidad de hormigas de gran tamaño que
obligó a todos los asistentes a salir del lugar.
Falta de acceso oportuno al suministro de suero antiofídico
115. La Sala considera pertinente detenerse en la falta de suero
antiofídico y de personal capacitado para
suministrarlo en las zonas donde se asientan las comunidades indígenas, así
como el acceso oportuno a ese tratamiento mediante el traslado. Así pues, uno
de los reparos más recurrentes que escuchó la Sala durante la extensa etapa
probatoria fue la ausencia de suero antiofídico en los centros de salud de las
comunidades indígenas. Lo anterior es especialmente grave si se tiene en cuenta
que los accidentes ofídicos son recurrentes en la zona debido a las
características del territorio de selva y que, por otra parte, este tipo de
incidentes deben ser tratados con urgencia porque, de lo contrario, pueden
implicar la mutilación de partes del cuerpo. En efecto, esta Corporación
conoció de varios casos de mutilaciones que fueron producto de una mordedura de
serpiente que no fue tratada de forma oportuna y con el medicamento adecuado,
expuestas en la diligencia judicial del 13 de febrero en Mitú y en el desplazamiento
a las comunidades.
En este mismo
sentido, el capitán de la comunidad Ugá, Juan Carlos Yuhup, relató el caso de
un niño de su comunidad que sufrió un accidente ofídico y, dada la falta de
disposición de transporte fluvial para remitirlo a Mitú, falleció[289].
Una situación similar la expuso Moisés Beltrán, de la comunidad de Teresita
Papan, el cual en abril de 2015 solicitaba atención
para un niño que sufrió un accidente ofídico y se encontraba a la espera de
transporte a Mitú. Las barreras en el acceso a transporte para trasladarse al
centro de salud en Mitú para atender adecuadamente los accidentes ofídicos
también fue expuesta por miembros de la comunidad de Buenos Aires y Mutanakua
que reportaron que en el año 2013 dos accidentes ofídicos resultaron en muertes
aunado a la imposibilidad de transportar a los pacientes a Mitú[290].
116. Sobre este
aspecto, el Ministerio de Salud y Protección Social explicó que “teniendo en
cuenta la normatividad vigente en el país, no es posible la administración de
sueros antiofídicos directamente por miembros de las comunidades aún con el
apoyo de personal médico”. Puntualizó que el Capítulo 3° del Protocolo de
Vigilancia en Salud Pública indica que “la clasificación del accidente
ofídico debe ser realizada por el médico o por el personal de salud capacitado
por la diversidad de las serpientes venenosas y la diferencia en sus venenos”
y agrega que “el tratamiento en todos los casos de accidente ofídico debe
ser realizado por un médico, e idealmente en condiciones hospitalarias”.
Sin embargo, también resulta pertinente lo expuesto por la Alcaldía y la
Secretaría de Salud y Desarrollo Social del municipio de Taraira que indicaron
que “deberían considerarse retomar elementos de la atención primaria en
salud que permitan convalidar la experiencia de los promotores comunitarios
indígenas del territorio que posee la capacidad de administrar
interconsultadamente (sic) por radiofonía medicamentos básicos y hasta
el suero antiofídico; evitando muertes, amputaciones entre otros”[291].
117. La Sala concluye que los accidentes ofídicos son una realidad recurrente
en el territorio y que los desafíos en el sistema de traslado a la capital o a
un centro de salud hacen que constantemente las personas estén expuestas a
amputaciones que podían prevenirse mediante el acceso a tratamiento oportuno.
En este orden de ideas es necesario, de una parte, adoptar alternativas acordes
con la realidad de la zona y, de otra, diseñar una ruta eficiente en la cual se
garantice el acceso oportuno a estos medicamentos esenciales. Para esto, es
preciso considerar modelos que garanticen la prevención, personal capacitado en
el terreno y el traslado efectivo a los centros de salud en los que existe el
personal que pueda proveer el suero o el tratamiento que se requiera.
d. Falta de equipos en funcionamiento de radiocomunicaciones
118. Dadas las restricciones geográficas, económicas y las
deficiencias administrativas en las remisiones de los eventos en salud que
suceden lejos de los centros urbanos del departamento de Vaupés, los
instrumentos de radiocomunicación en los puestos de salud en las comunidades
son un medio eficaz para recibir atención primaria. Al respecto, la Gobernación
asumió el compromiso de habilitar la red de servicios de salud del departamento
viabilizada por el Ministerio de Salud en el Convenio de Desempeño 288 de 2013
y “a cada punto de atención se estaría dotando de los elementos básicos e
indispensables para la atención primaria en salud como son: radio de
comunicaciones para las interconsultas con la sede del Hospital, motor
fuera de borda y deslizadora para el traslado de pacientes, equipo de
consultorio e instrumental básico” (subrayado fuera de texto)[292].
Pese a lo anterior, varias comunidades han puesto de presente la
falta de estos equipos en sus respectivos puestos de salud. Por ejemplo, la
capitana de Caño Laurel señaló como el puesto de salud tiene un sistema de
radiofonía que no funciona por falta de baterías[293]. Por su
parte, el capitán de la comunidad Ugá señaló que el puesto de salud no tiene
ningún equipo de radiocomunicaciones[294].
La solicitud de suplir de aparatos de comunicaciones que funciones en las
comunidades está presente en las comunicaciones anexadas por el accionante a la
solicitud de tutela, provenientes de las comunidades de Tapurucuara-Querari[295],
Trinidad-Tiquié[296]
y Bocas del Yi[297].
Igualmente, en las declaraciones en la audiencia se conoció que en algunos
casos, aun cuando existía el equipo éste no contaba con pilas y en otros casos,
cuando si existía el equipo no contestaban a las llamadas en el Hospital. Al respecto, es necesario anotar que la
Secretaria de Salud Departamental está en la obligación de establecer una red
adecuada de radiocomunicación[298].
119. De todo lo anterior, se concluye que el sistema de salud tiene
serios problemas de disponibilidad en la prestación del servicio en todos los
niveles, ya que no existen suficientes unidades básicas de atención habilitadas
ni puestos de salud que puedan atender a la población. La infraestructura
existente no es utilizada en algunos casos por incumplir con las normas
habilitantes, no existe suficiente personal capacitado para atender casos en
las comunidades, no hay medicamentos disponibles ni para solucionar los eventos
médicos más sencillos ni para el  suministro capacitado de suero ofídico, pues  en
la mayoría de las ocasiones es tardío y ha generado un problema estructural de
población amputada sin acceso a atención oportuna.
120. Como se dijo, la dimensión de accesibilidad implica que
los establecimientos y servicios médicos deben prestarse (i) sin
discriminación, (ii) en una proximidad geográfica de los sectores de la
población, en especial, de los grupos vulnerables; (iii) al alcance de todos
para que el costo no afecte desproporcionadamente a las personas de escasos
recursos económicos; y, además, (iv) debe existir acceso a la información sobre
asuntos de salud.
En la línea de los problemas estructurales detectados en relación
con la faceta de disponibilidad, la Sala encuentra problemas estructurales de
accesibilidad. Lo anterior, especialmente porque el único centro de atención de
salud de primer nivel se encuentra en Mitú, y las características del
departamento, la dificultad en el trasporte y los recursos para acceder al
mismo, así como los desafíos para las brigadas extramurales suponen
complicaciones adicionales. A continuación se analiza cada una de las
dificultades que se advierten. Adicionalmente, en la valoración e incorporación
de los conocimientos y prácticas en salud de los pueblos indígenas en la
prestación del servicio de salud.
a. El Hospital San Antonio de Mitú no tiene una cercanía geográfica
con las comunidades indígenas cuyo derecho a la salud debe proteger y las
brigadas extramurales no son suficientes para asegurar la proximidad geográfica
de forma continua.
121. A la luz de las características geográficas de Vaupés, resulta
evidente que el municipio de Mitú, a pesar de ser el centro urbano que funge
como capital del departamento, no es un lugar de fácil acceso para todas las
personas del mismo. La ausencia de carreteras y la primacía del transporte
fluvial o aéreo imponen una lógica de desplazamiento que dista de las formas en
la que funcionan otros lugares del país.
El principal medio de transporte es el río, por lo que es común que
las comunidades cuenten con un bote y, en el mejor de los casos, con un motor y
gasolina. Las rutas que toman dependen de las características del río, si es
navegable o no, de dónde proviene y dónde desemboca, y cuál es la corriente que
lleva. En ocasiones, es necesario tomar varios ríos e, incluso, tomar un largo
camino al oriente para acceder a un río que se dirija después al occidente.
Esto puede llevar días, semanas y meses, si se tiene en cuenta la extensa
cobertura de bosques y la compleja red hidrológica del departamento.
El segundo medio de transporte es aéreo. Existen comunidades que
cuentan con pista rudimentaria para el aterrizaje de avionetas. Sin embargo, no
todas cuentan con dicha infraestructura, por lo tanto, para acceder a algunos
lugares es necesario usar el medio aéreo y, posteriormente, el fluvial.
Estas características geográficas implican una complejidad en el
desplazamiento desde las comunidades indígenas dispersas hasta el centro
urbano. Muestra de ello son los casos que conoce la Sala de las comunidades del
Apaporis y del Pirá Paraná, que hacen parte de la acción de tutela de la
referencia, respecto de los cuales los Magistrados de esta Corporación
constataron la dificultad para desplazarse desde Mitú hasta la comunidad de San
Miguel en la zona de Pacoa, sobre el río Pirá Paraná. Para llegar a estas
comunidades es necesario tomar un bote y hacer un recorrido de aproximadamente
una semana en río o tomar una avioneta que tarda 40 minutos desde la capital
del departamento  y que aterriza únicamente donde existe pista y condiciones
para ello.
Esta distancia entre el Hospital y las comunidades indígenas
dispersas en la selva afecta intensamente la faceta de accesibilidad para la
prestación del servicio de salud. Aun cuando están en el mismo departamento,
sus características implican recorrer un largo camino, que imposibilita que las
personas obtengan atención al momento que lo necesitan. Así por ejemplo, en el
relato de los hechos de los agenciados se hacía referencia a niños de menos de
un año que fallecían porque no alcanzaban a llegar a Mitú para recibir atención
médica.
En algunos casos, cuando existe pista de aterrizaje, el acceso al
servicio puede ser rápido ante una urgencia. Sin embargo, si la comunidad no
cuenta con pista, es responsabilidad de la persona afectada y de su familia
emprender el camino por el río. No existe un sistema a través del cual las
E.P.S. lleguen a los lugares a través del transporte fluvial para hacer la
remisión al Hospital.
122. Ahora bien, dentro del diseño de la política pública en salud
en el departamento se han creado brigadas extramurales para que las comunidades
no acudan al médico, sino que los profesionales llegan hasta donde ellas
habitan. No obstante, en las pruebas recaudadas, las comunidades informaron que
las brigadas acuden a sus comunidades de forma esporádica, una vez al año
aproximadamente en el mejor de los casos. Además, en ocasiones solo hacen
presencia para llevar a cabo jornadas de prevención, pero no concurren médicos
ni odontólogos con regularidad.
En ese sentido, la Sala resalta que las brigadas extramurales son
compatibles con la accesibilidad en el servicio de salud, pues ofrecen una
cercanía física entre las personas y el personal capacitado para prestarle
atención y servicio como una alternativa en sectores de población dispersa.
También es cierto que la presencia médica se requiere en los momentos precisos
que se presenta una enfermedad y no es posible calcular que la misma ocurra
cuando los profesionales se acercan al territorio. Sin embargo, estas brigadas
son útiles para hacer un trabajo de prevención, control, así como para aplicar
vacunas, y, eventualmente, para atender las urgencias que se presenten cuando
están en el territorio. Para los asuntos que sucedan cuando no hay brigadas,
debe existir un conducto efectivo para lograr la atención médica, bien sea con
personal que vaya al territorio o una remisión efectiva.
El problema con las brigadas médicas surge porque cuando el personal
no asiste con regularidad a las zonas de difícil acceso, desaparece la
accesibilidad en el servicio.
123. Durante el
trámite de la acción, la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú sostuvo que “para
la vigencia 2017, se programó (sic) cuatro (4) grupos extramurales conformados
por Médico en SSO de planta, Odontólogo, Enfermero y tres (3) grupos de un
Enfermero y un Auxiliar de Higiene oral por contrato”[299]. Así mismo, la
Secretaría Departamental de Vaupés indicó que durante la vigencia 2015 las
comisiones extramurales fueron conformadas “por el equipo multidisciplinario
de Médico, Odontólogo y Enfermero”[300].
En cambio, durante la vigencia 2016, “las comisiones extramurales en algunas
zonas, sólo hubo prestación de servicio por Higienista Oral”[301].
En la inspección judicial realizada el 13 de febrero de 2017, el
Gerente del Hospital llamó la atención sobre la ausencia de recursos para
garantizar la presencia de las brigadas extramurales, de lo cual se sigue que
aquellas no tienen la presencia regular que requieren las comunidades. En el
mismo sentido, los declarantes de esa diligencia reportaron que las brigadas
extramurales no los visitaban con frecuencia y que en ocasiones no contaban con
los medicamentos requeridos. Así, tanto los testimonios de capitanes allegados
por la Defensoría del Pueblo como las comunicaciones hechas por miembros de las
comunidades señalan la falta de cobertura de las brigadas en salud, mecanismo
que en varias zonas del departamento de Vaupés constituye el medio exclusivo de
acceso a servicios de salud.
En concordancia, Julio Hernández, capitán de la comunidad de Bocas
del Taraira señaló que su comunidad no ha recibido la visita de una brigada de
salud “en mucho tiempo”[302].
La comunidad de Bocas del Yi reportó que desde 2010 no llega a su territorio una
brigada de salud[303].
Las comunidades de Puerto Valencia y El Palmar[304] también
indicaron la misma falencia. Pese a las aseveraciones de la comunidad, la
E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú aportó soportes de los recorridos
adelantados por las comisiones extramurales realizadas en 2015 y 2016[305].
A la ausencia de brigadas de salud en zonas específicas del
departamento se suma que en ocasiones éstas no cuentan con acompañamiento
médico. Es el caso de los grupos extramurales realizados en el segundo semestre
del 2016, en los que la E.S.E. Hospital San Antonio de Mitú manifestó que la
falta de acompañamiento médico se debió al “déficit de profesionales médicos
para prestar sus servicios en este departamento”[306].
124. En síntesis, la Sala encuentra que ante la ausencia de puestos
de salud que efectivamente funcionen en las comunidades indígenas, el Hospital
San Antonio de Mitú y las brigadas extramurales que éste realiza son las únicas
prestadoras del servicio en el departamento y tienen defectos de accesibilidad
porque el transporte hacia la capital del departamento implica un recorrido de
días e incluso semanas para algunas comunidades y la presencia de médicos y
profesionales de la salud en los territorios selváticos dispersos no ocurre con
regularidad.
b. Remisiones, costos y trámites administrativos
125. Los casos revisados y los relatos y declaraciones allegadas a
este trámite evidencian un problema estructural en las remisiones y
autorizaciones de traslado tanto en casos de acceso a diagnósticos y
tratamientos en citas de rutina como en casos de urgencia. Así, la Sala
encuentra que es recurrente que la solicitud de citas para seguimiento a
operaciones, para acceder a tratamientos con especialistas o para cuidado
prenatal siga un largo camino administrativo que representa una barrera de
acceso. Lo mismo sucede en casos de urgencias, en donde los enfermos deben
esperar la autorización de traslados en avionetas (en las comunidades con pista
de aterrizaje) que pueden llegar a ser tardías cuando efectivamente suceden, o
en caso de que no suceda las propias comunidades deben intentar por sus medios
personales sortear alguna forma de llegar a un Centro de Salud. En estos
eventos, se conocieron varios casos de niños menores de un año que murieron
antes de poder acceder a tratamiento.
Los relatos que allegó la Defensoría del Pueblo de los capitanes
de comunidades también dan cuenta del desempeño de la red de servicios de salud
en varias comunidades de Vaupés. Al respecto, manifiestan que se presentan
retrasos en las autorizaciones de servicios y procedimientos a cargo de las
E.P.S.[307].
En las demoras de estas autorizaciones destacan la lentitud para realizar las
remisiones cuando se requieren servicios de una complejidad más alta y el
reintegro de las sumas en las que incurren los miembros de las comunidades para
acceder a los servicios[308].
Los capitanes también señalaron que, en el trámite para la autorización de las
remisiones, los pacientes mueren[309]
.
Las dificultades en la calidad del servicio se relacionan también
con el cierre de puestos de salud o la falta de personal médico en los centros.
Así lo muestran comunicaciones anexadas a la acción de tutela de las
comunidades de Bocas del Yi[310],
Virabazú[311]
y Buenos Aires[312];
y oficios de la Secretaría de Desarrollo Social de Carurú dirigidos a la Nueva
E.P.S. en el que solicitan información por la ausencia de médicos en el centro
de salud del municipio para atender urgencias[313].
c. Los costos de transporte que deben sufragar las personas que
viven en regiones apartadas constituye un obstáculo para la efectiva garantía
del derecho a la salud
126. De los relatos escuchados en la inspección judicial que hizo la
Sala, así como de los documentos aportados por la Defensoría del Pueblo sobre
las principales quejas y reclamos que recibe con respecto a la prestación del
servicio de salud en el departamento, se vislumbra que las personas de
comunidades indígenas que logran llegar a Mitú para recibir atención médica
encuentran un obstáculo para regresar a su comunidad porque no cuentan con la
gasolina que requiere el motor para devolverse, ni el dinero para comprarla.
Esta problemática parece menor, pero cobra gran relevancia cuando se
tienen en cuenta, al menos, tres asuntos: (i) son varios los casos de personas
que reprueban la ausencia de apoyo de su E.P.S. para comprar gasolina para
regresar a su comunidad[314],
en consecuencia, se trata de un obstáculo recurrente que encuentran quienes
llegan a Mitú y no cuentan con recursos económicos; (ii) en la línea de lo
anterior, la ausencia de recursos económicos y la obligación de sufragar el
acto costo de la gasolina constituye un desincentivo y un obstáculo para que
las personas puedan ir y volver desde su territorio hasta Mitú; y porque (iii)
en el marco de las condiciones materiales en la que viven los habitantes de las
comunidades indígenas del departamento, quienes no derivan ingresos económicos
con regularidad porque se alimentan de lo que siembran y trabajan en la chagra,
es sumamente difícil exigirles que cuenten con dinero para pagar galones de
gasolina, los cuales, además, tiene un elevado costo en el municipio de Mitú,
mucho más alto que en la ciudad de Bogotá.
Sobre este punto son relevantes las anotaciones que han hecho los
miembros de la Clínica de Salud y Medio Ambiente de la Universidad de los
Andes, quienes recalcaron los determinantes ambientales de la salud y
resaltaron el alto costo de la gasolina y las implicaciones negativas que ello
tenía para la efectiva prestación de la salud en las condiciones de pobreza
extrema que vive la mayoría de los habitantes indígenas del departamento.
127. Lo mismo sucede con los costos de alimentación y estadía en los
casos en que se necesita un acompañante para la atención en salud, ya sea por
tratarse de una persona dependiente, porque el tratamiento que se le realizará
lo requiere o porque es imprescindible que un traductor esté presente. Del
material probatorio se conoció que en diferentes casos no se ha cubierto la
alimentación de acompañantes o que el trato en los albergues no tiene en cuenta
un enfoque diferencial respecto de las personas que pertenecen a comunidades
indígenas. También fue evidente que existen barreras de lenguaje en el acceso a
la atención en salud que implican la necesidad de acompañantes traductores.
De
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la autorización del pago del
transporte del acompañante resulta procedente cuando:
(i)
El paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento;
(ii)
Requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas; y,
(iii)
Ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar
el traslado[315].
Aunque
en algunos casos la jurisprudencia ha requerido “que exista un concepto
médico en el cual se indique que el paciente requiere de un tercero para hacer
posible su desplazamiento, con el fin de garantizar su integridad física o la
atención de sus necesidades más apremiantes”[316],
en otras ocasiones ha considerado que es evidente la necesidad del tercero
acompañante y ha ordenado el tratamiento en casos de menores de edad, de
personas en situación de discapacidad y de la tercera edad[317].
Cabe
anotar que, en relación con la dependencia total de un tercero para el
desplazamiento del paciente, la Corte ha dispuesto que las E.P.S. “suministren
el traslado con acompañante a aquellas personas que si bien conservan una
capacidad residual de independencia y no requieren supervisión permanente, son
pacientes con dificultades en su desplazamiento por la edad o por hallarse en
circunstancias de debilidad manifiesta como consecuencia de las secuelas generadas
por los tratamientos recibidos o de la situación de discapacidad que afrontan”[318].
De
otra parte, la viabilidad de ordenar los costos de traslado y alojamiento,
siempre es procedente en línea con las reglas anteriormente señaladas y
previstas para el desplazamiento de los pacientes y sus acompañantes[319].
Así, incluso ha señalado que “las mismas reglas [del transporte] deberán
aplicarse al alojamiento debido a que su  necesidad se configura en las mismas
condiciones que el traslado”[320].
En
todo caso, la jurisprudencia constitucional ha determinado que las E.P.S deben
cubrir los gastos de alojamiento del paciente y su acompañante en los casos en
que se carezca de capacidad económica suficiente para asumirlos[321].
Por
lo anterior, cabe recordar que el deber de asumir los gastos de transporte
corresponde a la E.P.S. de acuerdo con las normas pertinentes[322]. En tal sentido, por
regla general salvo dichos supuestos contenidos en la normativa reglamentaria,
“los costos que se causan como consecuencia de los desplazamientos deben ser
asumidos directamente por el paciente o por su núcleo familiar. Sin embargo,
esta Corte ha sostenido que cuando se presentan obstáculos originados en la
movilización del usuario al lugar de la prestación del servicio que requiere,
dichas barreras deben ser eliminadas siempre que el afectado o su familia no
cuenten con los recursos económicos para sufragar el mencionado gasto, con el
fin de que la persona pueda acceder de forma efectiva y real al servicio”[323].
Ahora
bien, en relación con el alojamiento específicamente, la sentencia T-743 de
2014[324]
analizó por separado el deber de asumir los gastos de alojamiento y transporte
en los siguientes términos:
“Por otro lado, frente a la solicitud
de alojamiento y manutención para la menor y su acompañante, esta resulta
evidentemente necesaria para cubrir dichas contingencias que inevitablemente
sobrevienen como consecuencia de su asentamiento en otra ciudad. Imponerle
ese costo a la demandante, quien acude al recurso de amparo ante su notoria
imposibilidad financiera para sufragarlo, se torna desproporcionado y, en su
caso, se constituye en una fuerte barrera que obstaculiza el efectivo y pronto
acceso al servicio de salud de su hija, quien es sujeto de especial protección
constitucional de manera acentuada por la doble connotación de vulnerabilidad a
la que está expuesta, pues, de un lado, es una niña y, por el otro, afronta una
enfermedad catalogada como catastrófica”.
Cabe
indicar que otro parámetro para ordenar el pago de las expensas derivadas del
hospedaje es la duración de la atención médica. De este modo, la jurisprudencia
ha señalado que “si la atención médica en el lugar de remisión
exigiere más de un día  de duración se cubrirán los gastos de alojamiento”[325].
Finalmente, el cubrimiento de los gastos de un acompañante en el
traslado para la atención también se hace necesario cuando el paciente no habla
español y en el centro en donde lo van a atender no pueden garantizarle el apoyo
de un traductor. En esos casos independientemente del tiempo de la atención, la
dimensión de adaptabilidad del derecho a la salud exige que se garantice que la
persona pueda entender y hacerse entender en el contexto del acceso al
servicio.
d. Atención de niños (vacunación) y atención a mujeres embarazadas
(urgencias)
128. Otro aspecto que merece especial atención es la atención básica
preventiva para niños y mujeres embarazadas, así como en los casos de urgencias
en partos por complicaciones. La vacunación de niños, así como la debida
garantía de los determinantes de salud como el acceso a saneamiento básico,
agua y adecuada nutrición son esenciales para la protección y garantía del
derecho a la salud de los niños. De otra parte, la atención prenatal para mujeres
embarazadas también es esencial para disfrutar de una maternidad segura y
evitar la mortalidad materna.
El Ministerio de
Salud y Protección Social indicó que en el Vaupés “la tasa de mortalidad
neonatal fue 1,25 veces más alta que la nacional (7,24), presentándose 16,32
muertes en niños menores de 28 días por cada 1.000 nacimientos, y con una
tendencia clara al aumento”[326].
El Ministerio agregó que “la tasa de mortalidad infantil fue 1,47 veces
mayor que la nacional (11,30), pasando de 14,31 en el 2005 a 27,97 en el 2014.
Como resultado, la tasa de mortalidad en la niñez fue 1,72 veces más alta que
el indicador nacional (13,67), y con una tendencia igualmente al aumento, pasando
de 17,89 en el 2005 a 37,30 en el 2014”[327].
Por su parte, la Secretaría de Salud de Mitú manifestó que “la infección
respiratoria aguda (IRA) y la enfermedad diarreica son primeras causas de
morbilidad-mortalidad de los niños menores de cinco años”[328].
Los documentos
anexos a las intervenciones de la Secretaría de Salud también dan cuenta de
casos concretos de deficiencias en los controles prenatales y en la atención
para niños. Tales oficios de la Secretaría de Salud de Mitú dirigidos a
Mallamas E.P.S. y a Nueva E.P.S. informan sobre dos gestantes de la comunidad
de Wacara que no tuvieron acceso a control prenatal[329], la
necesidad de atención urgente de una niña de la comunidad de Pueblo Nuevo[330],
y la atención especializada que requiere un niño habitante de Carurú por parte
de la Nueva E.P.S.[331].
En ocasiones las solicitudes de atención obedecen a remisiones ordenadas hace
casi un año[332].
De otra parte, durante la inspección a San Miguel se conocieron varios casos de
niños sin vacunación o con vacunación incompleta. También se conoció que la diarrea y el vómito también
son causas recurrentes de muerte para niños menores de un año de edad. En el
mismo sentido, se verificó que toda la ruta de atención a las mujeres
embarazadas presenta deficiencias. En algunos casos, no existen controles
prenatales para mujeres en las comunidades, el acceso a atención en ginecología
en casos de urgencia como la preclamsia o partos por cesárea no es oportuno. No
obstante, durante la inspección al Hospital de Mitú, se verificó la presencia
de una ginecóloga que expresó estar vinculada a la red de forma permanente.
e. Salud mental
129. Otro aspecto de mayor relevancia es el acceso a atención en
salud mental. El accionante en su escrito de tutela
hizo referencia a un informe de la Defensoría del Pueblo de septiembre de 2014
en el que se hace mención de “los problemas que se han venido presentando en
esta población relacionados con Salud Mental por ejemplo en suicidio”[333].
Al respecto, la Secretaría de Salud de Vaupés identificó en el informe “Cómo
vamos en Salud?” de junio de 2015 que en ese mes se habían presentado 7
casos de suicidio y “una incidencia departamental de 16 casos por cada
100.000 habitantes”[334].
En el documento anexo a la tutela se presentó un informe de la Defensoría del
Pueblo donde mencionan que “durante los años 2008 a 2014 se suicidaron 42
menores de edad: de 6 a 11 años 2; de 12 a 18 años 40”[335]. Por su
parte, la Clínica Jurídica de Medio Ambiente y Salud Pública – MASP de la
Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes señaló que para 2012, la
cifra de suicidios en el departamento de Vaupés era de 17,6 personas por cada
100.000 habitantes, cifra que es la más alta del país[336].
Durante la inspección judicial, se conocieron diferentes casos de jóvenes
que se suicidaron y se llamó la atención a la falta de tratamiento preventivo y
de profesionales disponibles para este tipo de atención.  Igualmente, el alto índice
de amputaciones en la zona por accidentes ofídicos tiene un impacto
determinante en la salud mental de esas personas respecto a lo cual no se
evidenciaron acciones efectivas.
Otro aspecto por el cual se debe llamar la atención es la depresión
como consecuencia de la exposición al mercurio. El Estudio de Evaluación de la
Exposición Ambiental y Ocupacional al Mercurio en los Departamentos de Chocó,
Nariño y Vaupés de 2016 realizado por el Ministerio de Salud y Protección
Social[337]
reveló que una de las consecuencias de la exposición a este mineral es la
depresión, al igual que 170 casos de intoxicación específicamente en el
municipio de Taraira. Así, es imperativo que también se aborde esta
problemática desde la prevención que puede tener incidencia en las afectaciones
a la salud mental que se evidencian en el territorio.
Es claro que existen necesidades de atención en salud mental
evidentes en la región que hacen que este aspecto merezca el mayor cuidado. No
se trata de casos aislados, sino de situaciones recurrentes que llevan a que
esta población se encuentre ante un riesgo cierto de un problema de salud
pública por suicidios en población joven.
En suma, la Sala verifica que existen serios problemas de
accesibilidad al servicio de salud que incluyen la insuficiencia de las
brigadas extramurales para llegar a toda la población con los profesionales que
se requieren para prestar atención oportuna y adecuada y en la periodicidad que
se necesita, deficiencias en el sistema de remisión, autorizaciones y trámites
administrativos, la asunción de costos que la población no tiene como enfrentar
para acceder al servicio, en la atención básica de niños, mujeres embarazadas,
urgencias y salud mental así como en políticas efectivas de prevención y
atención en salud.
130. La dimensión de aceptabilidad se refiere a que los establecimientos,
bienes y servicios en materia de salud deben respetar la cultura de las
personas y de las comunidades y, como señaló la sentencia T-760 de 2008[338],
deben ser “sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida”.
131. Como se advirtió la faceta de aceptabilidad de salud tiene dos
dimensiones. Una que se refiere a la creación de un sistema propio que incluya
la medicina tradicional y la administración y gestión de las comunidades
indígenas del SISPI y, otra, que implica el respeto de las costumbres y
creencias en la prestación del servicio existente.
Sobre el primer punto, el desarrollo del SISPI, la Sala verificó
que se encuentra en la segunda fase de implementación. Es decir, en las revisiones técnicas de la Guía Metodológica para el Diseño de
Modelos de Salud Propia e Intercultural y la discusión sobre el componente
de cuidado de la salud propia e intercultural.
132. La segunda dimensión se debe abordar de manera transversal en
la atención de la población en el Vaupés. Sobre este aspecto, la Sala no pierde
de vista que el contexto del departamento está marcado esencialmente por la
dinámica de los pueblos indígenas que allí habitan. Como atinadamente resaltó
el representante de la OPIAC, el enfoque diferencial ordena un trato especial a
quienes no hacen parte de la cultura mayoritaria. No obstante, no se puede
suponer que toda la población indígena es homogénea, ya que en la región están
radicadas diferentes etnias.
Lo anterior no se trata de retórica, pues la cultura indígena tiene
implicaciones específicas en los tratamientos de salud. Muchos pueblos acuden
primero a sus médicos tradicionales y después acuden a la medicina occidental.
Incluso cuando concurren al Hospital San Antonio de Mitú requieren un trato
acorde con sus características culturales. En esa medida en la inspección
judicial fueron frecuentes los cuestionamientos sobre por qué no permitir que
en el Hospital San Antonio de Mitú las mujeres tengan los partos de rodillas o
de cuclillas, como lo acostumbran en sus comunidades.
133. Al respecto, la Sala estima que en el contexto del departamento
de Vaupés es especialmente relevante que las autoridades médicas establezcan un
diálogo con las autoridades indígenas, que como bien los señaló el
representante de SINERGIAS, son autoridades en su territorio. Ello con el
objetivo de crear un plan de atención en salud intercultural que tenga en
cuenta las perspectivas y especificidad de los pueblos indígenas que habitan en
el departamento e incluso enriquezca las dos perspectivas de medicina, en la
medida que sea posible y las autoridades quieran relatar la forma de tratar a
sus pacientes.
Lo cierto es que la aproximación de los profesionales de la salud
debe agotar un proceso de capacitación sobre la cultura indígena para prestar
un servicio que sea realmente adecuado a los pacientes que son mayoría en el
departamento y que son personas de especial protección constitucional. Por lo
tanto, es determinante que exista un protocolo de salud intercultural, que se
construya en constante diálogo entre el Ministerio de Salud, el departamento,
el Hospital y las comunidades indígenas, en el cual vislumbren las principales
necesidades de las personas y el conducto para su tratamiento efectivo y eficaz.
Los determinantes sociales de la salud y la prevención de
enfermedades
134. Para la Sala no es posible dejar de lado que los determinantes
sociales de la salud como el acceso a saneamiento básico, agua y adecuada
nutrición son esenciales para la protección y garantía de este derecho y tienen
incidencia en los problemas estructurales que impiden su garantía y protección efectiva
en el departamento de Vaupés. Si bien se hizo énfasis acerca de la importancia
de este aspecto en el marco del elemento de accesibilidad en el caso de los
niños y niñas, lo cierto es que esas consideraciones son aplicables para todas
las personas, aunque cobran mayor gravedad en esos casos. Como lo ha explicado
la Organización Panamericana de la Salud (OPS) “los determinantes de salud
son propiedades basadas en el estilo de vida afectadas por amplias fuerzas
sociales, económicas y políticas que influyen la calidad de la salud personal”[339]. De la misma forma,
la Ley 1751 de 2015 los define en su artículo 9° como “aquellos factores que
determinan la aparición de la enfermedad, tales como los sociales, económicos,
culturales, nutricionales, ambientales, ocupacionales, habitacionales, de
educación y de acceso a los servicios públicos, los cuales serán financiados
con recursos diferentes a los destinados al cubrimiento de los servicios y
tecnologías de salud”. En este sentido, es claro que estos factores
influencian de forma directa los riesgos para ciertas enfermedades.
La Sala advierte que muchas de las noticias que tuvo sobre las
muertes de varios niños durante el trámite de esta acción se desencadenaron a
raíz de enfermedades diarreicas. En este contexto, es evidente la conexión
entre este tipo de enfermedades y dos de los determinantes sociales de la
salud: el saneamiento básico y el manejo de alimentos. Específicamente, el
saneamiento básico se refiere al manejo sanitario de agua potable, las aguas
residuales los residuos sólidos y el comportamiento higiénico que reduce los
riesgos para la salud y previene la contaminación. Al respecto, se constata que
en la inspección judicial en las comunidades no se conocieron sistemas
adecuados para el manejo de desechos humanos y agua potable y que es
indispensable que en el marco de las acciones de prevención de enfermedades se
aborden sistemas sostenibles para tal efecto que sean efectivos y acordes con
las características del territorio, pero a su vez que cumplan con mínimos de
salubridad, para evitar enfermedades de esa naturaleza.
135. En conclusión, el ejercicio del derecho fundamental a la salud
de las 255 comunidades indígenas en el Departamento de Vaupés se da en un
contexto de vulnerabilidad por motivos geográficos, culturales y socioeconómicos
que cobran una dimensión agravada para las mujeres embarazadas y los niños.
Estos problemas se manifiestan como causa de una prestación insuficiente o
inexistente de servicios básicos oportunos y periódicos tanto en casos de
urgencias como en los regulares, principalmente en relación con las dimensiones
de disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad del derecho a la salud en el
acceso a la prestación del servicio de salud en el territorio.
Esta realidad acentúa la vulnerabilidad de las comunidades rurales
indígenas y amenaza su supervivencia. Además, se alerta en relación con la
respuesta que el sistema pueda dar en situaciones excepcionales como, por
ejemplo, en los casos de epidemias virales.
En este sentido, la Sala considera que para proteger efectivamente
el derecho a la salud de las 255 comunidades indígenas que habitan el Departamento
de Vaupés es necesario adoptar dos tipos de medidas, unas que atiendan de forma
inmediata algunos de los problemas estructurales que amenazan el derecho a la
salud de las comunidades indígenas y, otras, que implican intervenciones a más
largo plazo. En este contexto, la Sala llama la atención sobre la importancia
de fortalecer las capacidades institucionales en el departamento en la garantía
del derecho a la salud con un especial énfasis en el enfoque intercultural,
diferencial y geográfico. Así, considera que las órdenes que serán proferidas
en esta sentencia constituyen unos mínimos como una base para que se ponga en
marcha un proceso de fortalecimiento de la capacidad institucional en la
prevención y atención de la salud que garantice efectivamente su acceso para las
255 comunidades indígenas en el territorio.
La posibilidad de proferir órdenes estructurales en una sentencia de
tutela de la Corte Constitucional
136. El artículo 86 de la Constitución Política dispuso la acción de
tutela como un mecanismo judicial para reclamar ante las autoridades judiciales
la garantía de sus derechos fundamentales. Estableció que la protección
consiste en “una orden para que aquél respecto de quien se solicita la
tutela, actúe o se abstenga de hacerlo”. Ahora bien, en desarrollo de dicho
mandato, constantemente la jurisprudencia constitucional ha sostenido que el
juez de tutela puede proferir las órdenes necesarias para asegurar la
efectividad de los derechos, pues “dada la naturaleza de la
presente acción, la labor del juez no debe circunscribirse únicamente a las
pretensiones que cualquier persona exponga en la respectiva demanda, sino que
su labor debe estar encaminada a garantizar la vigencia y la efectividad de los
preceptos constitucionales relativos al amparo inmediato y necesario de los
derechos fundamentales”[340]. En el mismo sentido, esta
Corporación ha señalado que el límite principal del juez de tutela al modificar
órdenes (por lo tanto, aplica para la decisiones que se profieren en sede de
revisión), consiste en la finalidad buscada[341]
y ha adoptado decisiones estructurales cuando conoce de graves
violaciones de derechos humanos, sistemáticas o generalizadas y que comprometen
conjuntos de acciones y omisiones de diversas autoridades públicas.
137.
Por lo anterior, esta Corporación ha enfatizado las facultades ultra y extra
petita del juez de tutela cuando se advierte una evidente afectación a
derechos fundamentales. El auto 360 de 2006, reiterado en la actualidad[342], señaló claramente
que la razón de tales facultades radicaba en el deber de la Corte de asegurar
la primacía de no solo una parte, sino de todo el texto constitucional.[343]
La Corte también ha acumulado en ciertos trámites un conjunto de
acciones que dan cuenta de la grave afectación a un derecho o a una dimensión
de un derecho fundamental. En la sentencia T-760 de 2008, relevante por
tratarse de una decisión trascendental para la protección del derecho a la
salud, esta Corporación decidió estudiar 22 casos que evidenciaban un conjunto
de problemas de acceso y adoptó órdenes de naturaleza estructural, aunque no
declaró la existencia de un estado de cosas inconstitucional.
138.
Así las cosas, este Tribunal ha utilizado sus facultades constitucionales para
proferir órdenes de diferentes grados y magnitudes. Por ejemplo, ha proferido
órdenes complejas cuando verifica que para asegurar la protección del derecho
fundamental es necesaria la confluencia de varias autoridades. Por ello, exige
de una entidad accionada determinada actuación y, a la vez, activa las
obligaciones de otra. En estos casos el objetivo del juez no se enfoca en un
solo sujeto, sino que, generalmente, se extiende al funcionamiento de una
política pública, a la cual se le trazan determinados parámetros para asegurar
que sea respetuosa de los derechos y que el Estado cumpla con su deber
constitucional de protegerlos[344].
Esta
Corte ha proferido órdenes estructurales cuando observa problemas igualmente
estructurales. En ocasiones, ha declarado la existencia de un estado de
cosas inconstitucional ante violaciones sistemáticas de derechos que exigen
una acción más detenida y a largo plazo del juez constitucional[345]. En otras
situaciones, únicamente ha proferido órdenes relacionadas con el diseño de la
política pública cuando estima que, aunque no exista un estado de cosas
inconstitucional, son necesarias para asegurar la protección de los derechos
tutelados.
139.
Finalmente, vale señalar que en virtud de la dimensión objetiva de los derechos
fundamentales, la Corte Constitucional se ha pronunciado sobre las situaciones
que conoce a través de las acciones de tutela, aunque a partir de ellas se
configure un hecho consumado, con el objetivo de tomar medidas que prevengan
situaciones vulneradoras de los derechos para otras personas[346]. Como explicó la sentencia
T-199 de 2013[347],
en tales circunstancias “no
se pretende (…) reparar el daño que como tal sufre el sujeto con ocasión del
desconocimiento de sus derechos constitucionales – para efectos de lo cual
existen las acciones pertinentes por la vía ordinaria -. Se pretende, más bien,
evitar que estas situaciones de violación protuberante de derechos se repitan”.
La necesidad de emitir órdenes estructurales en el caso de la
referencia
140. Ante una situación de semejante envergadura que efectivamente
amenaza la supervivencia y los derechos a la salud y a la identidad cultural de
255 comunidades indígenas asentadas en la zona, la Sala considera necesario
emitir órdenes estructurales para abordar de fondo la problemática en la
protección del derecho a la salud. Si bien es cierto que el juez de tutela
puede emitir órdenes particulares y adoptar remedios judiciales para los casos
concretos, se enfrentaría a, al menos, tres asuntos problemáticos:
Primero, en relación con la efectividad de las órdenes, dado que las
afectaciones del derecho a la salud surgen de ciertos obstáculos de la política
pública de salud y de su ejecución, es posible que la decisión judicial de un
caso particular tenga una dificultad para cumplirse si no existen condiciones
para que la misma ocurra realmente. Por ejemplo, la Corte podría ordenar que
los accionantes reciban determinados servicios de salud directamente en el
Hospital de San Antonio de Mitú, sin embargo, para que ello sea efectivo, sería
necesario asegurar que sea posible que los servicios se presten en el centro
médico. En ese sentido, la fuerza de cumplimiento de la orden que emita la
Corte para solucionar un caso particular está relacionada con la posibilidad de
garantizar ciertas condiciones que exige emitir órdenes de mayor magnitud.
Segundo, en virtud de la función de prevención del juez de tutela,
se encuentra que algunas de las afectaciones del derecho a la salud que se
constataron a través de los casos de tutela pueden reiterarse, pues los relatos
de los agenciados expusieron una carencia de la prestación del servicio de
salud de forma integral que tiene un origen en las condiciones de protección
del derecho en todo el departamento. Por lo tanto, distan de ser casos
aislados, son la representación de la realidad y el futuro de la salud, por la
ausencia de centros médicos, de personal capacitado para brindar atención
básica, de problemas de comunicación entre el territorio y las comunidades
dispersas, entre otros.
Tercero, bajo un criterio de igualdad, la Sala observa que las
afectaciones al derecho a la salud en el departamento de Vaupés no son menores.
En consecuencia, emitir una decisión que cobije únicamente a quienes expusieron
su caso a través de la agencia que desempeñó el Defensor del Pueblo, aun cuando
la Corte constató la dificultad para entablar comunicación desde muchas zonas
selváticas del departamento hasta Mitú, sería desconocer que las problemáticas
evidenciadas en casos puntuales son una realidad presente en todo el
territorio. Asimismo, asegurar la protección de casos individuales cuando es
palmaria la existencia de casos similares, sería invisibilizar a personas de
especial protección constitucional, por ser comunidades indígenas, que están
apartadas de los centros urbanos y que deben ser tratadas de forma deferente
por el juez constitucional porque tienen mayores dificultades para acceder a él
y presentarle peticiones por la región apartada y de difícil acceso en la que
viven.
141. Por todo lo anterior, es imperativo que el juez de tutela
proceda a emitir órdenes estructurales que aborden las dificultades que afronta
el departamento de Vaupés en relación con la garantía y protección de las
dimensiones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad como
obligaciones del Estado en la prestación del servicio para garantizar el
derecho a la salud.
Órdenes a impartir
142. En concordancia con lo precedente, la Sala adoptara las
siguientes decisiones:
En primer lugar, la Sala ampararán los derechos a la salud
y a la identidad cultural de Edgar Araujo, el señor Marín, el hijo
de María Esperanza Socha, Aracerly Bolívar, Cristina Saavedra,  Luz Rojas (hija
de Ximena Giraldo) Patricia
Méndez, María Judith León, Rosa Giraldo, Hamilton Hernández (hijo de Hortensia Araujo), Rosmira Ramírez y ordenará a la Gobernación de Vaupés que en el término de quince (15)
días hábiles, contados a partir de la notificación de esta providencia y a
través de la entidad pertinente gestione la visita de una brigada comisión
extramural a la comunidad de San Miguel, Pacoa que cuente con profesionales
médicos que incluyan al menos un ginecólogo, un profesional en salud mental y
un pediatra para que realicen la valoración médica especializada de estas
personas. Así mismo, para que lleven a cabo una jornada de
vacunación y planeen y ejecuten las necesarias para que todos los niños de la
comunidad completen su esquema básico de vacunación.
Segundo,
para el caso específico de Edgar Araujo la Gobernación de Vaupés deberá
garantizar que en el término de quince (15) días hábiles, contados a partir de
la notificación de esta providencia y a través de la entidad pertinente  se
realicen las diligencias tendientes a obtener la valoración de la atención en
rehabilitación y salud mental y que de encontrar que requiere uno o varios
tratamientos, éstos deberán ser provistos de manera oportuna, con un enfoque
diferencial y con los ajustes razonables que sean necesarios para enfrentar su
situación de discapacidad física.  Igualmente, si para estas valoraciones debe
trasladarse a Mitú o a cualquier otra ciudad se deberá asegurar que cuente con
un acompañante a quien se le deberán cubrir los costos de traslado, alojamiento
y alimentación. Durante toda la atención se deberá garantizar un enfoque
diferencial que tenga en cuenta que el joven no habla español, pero además debe
ser culturalmente apropiada en atención a su condición étnica. En todo caso, su
atención no podrá exceder los treinta (30) días hábiles.
Tercero, se tutelará el derecho a la
salud de Edgar Uribe Sierra y ordenará a la la Nueva E.P.S. que dentro de los siete (7) días hábiles siguientes
a la notificación de esta providencia realice una valoración médica al señor Sierra para que  determine el tratamiento de salud mental
que requiere y de no existir un profesional que pueda atenderlo en Mitú, que
adelante los trámites pertinentes para que lo remitan a un profesional que
pueda atenderlo. La atención no podrá demorar más de quince (15) días hábiles,
contados a partir de la notificación de esta sentencia.
Cuarto,
se tutelará el derecho a la salud de Miguel Ángel García y ordenará a la
Nueva E.P.S. que dentro del término de quince (15) días
hábiles siguientes a la notificación de esta providencia realice los trámites pertinentes para que el señor García sea remitido
a la ciudad donde pueda llevarse a cabo el cambio de la prótesis que requiere.
Quinto, se tutelará el derecho a la salud de Emilio Chagres y se ordenará a la Nueva E.P.S.
que dentro de los siete (7) días hábiles siguientes a la
notificación de esta providencia realice una valoración médica de su
condición en las rodillas y, de requerirse, lo remita al especialista para que
sea atendido. La atención no podrá demorar más de quince (15)
días hábiles, contados a partir de la notificación de esta sentencia.
Sexto, se tutelará el derecho a la salud de Ana Xilena Viáfara y
se ordenará a Cafesalud que dentro de los 3 días hábiles siguientes a
la notificación de esta providencia: (i) le informe cuál es el lugar donde le van a prestar los servicios
de salud para su embarazo, si no lo ha hecho aún; (ii) garantice la atención
inmediata o asuma los costos de la atención que ella requiera en el lugar donde
vive si no tiene un convenio vigente, de forma tal que además se garantice su
atención ante una urgencia; y (iii) realice un convenio con la entidad de su
preferencia para atender a la agenciada, si no lo ha hecho aún.
Séptimo, para garantizar la accesibilidad en la
prestación del servicio de salud en los casos de urgencias como los accidentes
ofídicos o las enfermedades de niños o mujeres en estado de embarazo, es
esencial garantizar el traslado oportuno desde las comunidades hasta el
Hospital de Mitú, por esa razón se ordenará a la Gobernación de Vaupés, a la
Nueva E.P.S., a Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que dentro de los
siguientes quince (15) días hábiles contados a partir de la notificación de
esta providencia, creen e implementen un procedimiento específico en el cual:
(i) identifiquen a todas las comunidades en donde tienen asegurados que se
transporten mediante vías fluviales; (ii) garanticen la provisión o acceso a
gasolina de forma permanente para que ante un evento de urgencias sea posible
transportarse a Mitú de forma oportuna; y (iii) establezcan un mecanismo
expedito para autorizar y garantizar el traslado de personas en urgencias
mediante avioneta cuando eso es posible.
Octavo, para
garantizar la disponibilidad y la accesibilidad en la prestación del servicio
de salud se ordenará a la Gobernación de Vaupés, a la Nueva E.P.S., a Cafesalud
E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que en el término de un (1) mes a partir de la
notificación de esta providencia se aseguren de que todos los puestos de salud
en el departamento estén aprovisionados de los medicamentos básicos.
Noveno, para garantizar la disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad  y calidad se ordenará al Ministerio de Salud y Protección
Social que en conjunto con la Gobernación de Vaupés y los municipios de Mitú,
Carurú, y Taraira en el término de dos (2) meses a partir de la notificación de
esta providencia elaboren una política específica para abordar los problemas de
salud mental tanto en prevención como en la provisión de atención oportuna en
el departamento que tenga una enfoque diferencial y sea aceptable
culturalmente. Esta política deberá comenzar a ser implementada en el término
de seis (6) meses a partir de la notificación de esta providencia.
Décimo, para garantizar la aceptabilidad en la prestación del
servicio de salud se ordenará a la Gobernación de Vaupés, a la Nueva E.P.S., a
Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que en el término de tres (3) meses a
partir de la notificación de esta providencia, en conjunto con representantes
de las comunidades indígenas del Departamento de Vaupés, elaboren un protocolo
para el trato digno e intercultural para que sea implementado en los albergues
con los que tengan contratos para acomodar a las personas que se trasladan para
recibir atención en salud.
Onceavo, para garantizar la disponibilidad y accesibilidad al
servicio de salud se ordenará a la Gobernación de Vaupés que, en el
término de seis (6) meses  contados a partir de la notificación de esta
providencia, adelante las acciones necesarias para establecer la situación
actual del funcionamiento de los radios de comunicaciones en cada punto de
atención en salud en el departamento de Vaupés, que comprende la red
viabilizada por el Ministerio de Salud y Protección Social. Una vez constate el
funcionamiento de los radios de comunicación en cada uno de dichos puntos en el
departamento, deberá dotar con un equipo de radio comunicaciones a cada uno de
los puntos de atención para las interconsultas con la E.S.E Hospital San
Antonio de Mitú.
Doceavo, para
garantizar la disponibilidad, accesibilidad y aceptabilidad de la prestación
del servicio de salud se ordenará al Ministerio de Salud y Protección
Social, en coordinación con la Gobernación de Vaupés y las alcaldías de Mitú,
Carurú y Taraira que, en el término de (1) un año contado a partir de la
notificación de esta providencia, adelanten e implementen un proceso de
concertación con las comunidades para el diseño de un modelo de cuidado y
prestación de la salud con carácter intercultural y enfoque diferencial en el Departamento
de Vaupés, que incluya la prestación de los servicios de promoción de la salud
y bienestar, prevención y atención de la enfermedad y que se dirija a
fortalecer el modelo de aseguramiento de dicho departamento, debido a su
condición de territorio con población dispersa.
En el diseño
del modelo de cuidado y prestación de la salud en el departamento de Vaupés, deberá
considerarse la adopción de una UPC diferencial por territorios o zonas del
departamento.
Treceavo, para garantizar el acceso a la salud en el marco de
la prevención se ordenará a la Gobernación de Vaupés que dentro de las
políticas de prevención de la salud realice campañas de salud pública acerca
del manejo de alimentos y cuidado de la salud de adultos y niños en las
comunidades indígenas de todo el departamento. Esa estrategia deberá realizarse
dentro del término de seis (6) meses contados a partir de la notificación de
esta providencia. En ese mismo tiempo deberá hacer un diagnóstico del manejo de
desechos humanos en las comunidades en el territorio para que en el término de
un (1) año contado a partir de la notificación de esta providencia se haya
concluido la construcción de pozos sépticos en las comunidades que no tengan un
manejo adecuado de los mismos.
Catorceavo, para garantizar la
accesibilidad y calidad de la prestación del servicio de salud se ordenará a la Gobernación de
Vaupés, a la Nueva E.P.S., a Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que en los
casos en que se requiere traslado del paciente dependiente por su condición
garanticen el trasporte, estadía y la alimentación de un acompañante en los
términos del fundamento jurídico 127 de esta providencia.
Quinceavo, para garantizar la disponibilidad, accesibilidad y
calidad en la prestación del servicio de salud se ordenará a la
Superintendencia Nacional de Salud que en el marco de sus competencias
investigue si la Nueva E.P.S., Cafesalud E.P.S. y Mallamas E.P.S: (i) han
garantizado el cubrimiento de costos de traslado y alimentación de acompañantes
de personas que han requerido atención por fuera del departamento de Mitú en
los últimos dos años; y (ii) si han cumplido con las obligaciones de garantía
de acceso a medicamentos básicos en los puestos de salud de las comunidades
indígenas en el Departamento de Vaupés en los últimos dos (2) años. Igualmente,
que en el ejercicio de sus competencias se desplace al territorio con el
objetivo de realizar las acciones de inspección necesarias para asegurar la
prestación del servicio de salud en el departamento de Vaupés y que rinda
informes de sus actuaciones ante el juez de primera instancia en el trámite de
la acción de tutela cada tres (3) meses.
Dieciseisavo,
para garantizar el cumplimiento de
esta decisión se ordenará a la Procuraduría General de la Nación que, en el
ejercicio de sus funciones, verifique el cumplimiento de las órdenes impartidas
y cada tres (3) meses envíe informes de dicho cumplimiento al juez de primera
instancia en el trámite de la acción de tutela.
Diecisieteavo, se instará a la Superintendencia Nacional de Salud y
a los órganos de control del sistema – Procuraduría General de la Nación,
Contraloría General de la República y Fiscalía General de la Nación para que
inicien las actuaciones correspondientes en relación con las posibles faltas administrativas,
disciplinarias fiscales y/o penales que han desencadenado las fallas
estructurales en la prestación del servicio de salud en el departamento de
Vaupés.
Finalmente, se exhortará al
Ministerio de Salud para que presente un proyecto de ley ante el Congreso que
presente alternativas de modificación a la Ley 100 de 1993 que diseñen y
ejecuten distintos modelos de prestación del servicio de salud en territorios
con las características de Vaupés, es decir, con población indígena dispersa,
que sean sostenibles financiera y étnicamente.
Conforme a lo expuesto, la Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por la Sala
de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia el 29 de junio de 2016, que
confirmó la decisión adoptada por el Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Villavicencio Sala Civil, Familia, Laboral el 29 de abril de
2016, a
través de la cual se declaró improcedente la acción de tutela promovida por el
señor Carlos Javier Bojacá.
Segundo. TUTELAR los derechos
a la salud y a la identidad cultural de Edgar Araujo, del señor
Marín, del hijo de María Esperanza Socha, de Aracely Bolívar, Cristina
Saavedra, de Luz Rojas (hija de Ximena Giraldo), Patricia Méndez, María Judith León, Rosa Giraldo, Hamilton Hernández
(hijo de Hortensia Araujo) y Rosmira Ramírez.
Tercero. ORDENAR a la Gobernación de Vaupés que,
en el término de quince (15) días hábiles contados a partir de la notificación
de esta providencia, en coordinación con el Hospital San Antonio de Mitú E.S.E.,
gestione la visita de una comisión extramural a la comunidad de San Miguel,
Pacoa, que cuente con profesionales médicos que incluyan, al menos, un
ginecólogo, un profesional de salud mental y un pediatra para que realicen las valoraciones
médicas especializadas de las personas identificadas en el numeral
segundo de la parte resolutiva de esta providencia así como de toda la
población de San Miguel, especialmente de las mujeres embarazadas y los niños. Así mismo, para que lleven a cabo una jornada de vacunación y
planeen y ejecuten las necesarias para que todos los niños de la comunidad
completen su esquema básico de vacunación.
Cuarto.
Para el caso específico de Edgar Araujo ORDENAR a la Gobernación de
Vaupés que en el término de quince (15) días hábiles, contados a partir de la
notificación de esta providencia y a través de la entidad pertinente se
realicen las diligencias tendientes a obtener la valoración de la atención en
rehabilitación y salud mental y que de encontrar que requiere uno o varios
tratamientos, éstos deberán ser provistos de manera oportuna, con un enfoque
diferencial y con los ajustes razonables que sean necesarios para enfrentar su
situación de discapacidad física.  Igualmente, si para estas valoraciones debe
trasladarse a Mitú o a cualquier otra ciudad se deberá asegurar que cuente con
un acompañante a quien se le deberán cubrir los costos de traslado, alojamiento
y alimentación. Durante toda la atención se deberá garantizar un enfoque
diferencial que tenga en cuenta que el joven no habla español, pero además debe
ser culturalmente apropiada en atención a su condición étnica. En todo caso, su
atención no podrá exceder los treinta (30) días hábiles.
Quinto. TUTELAR el derecho a la salud
de  Edgar Uribe Sierra y ORDENAR a la Nueva
E.P.S. que, en el término de siete (7) días hábiles siguientes a la
notificación de esta providencia, realice una valoración médica al señor Sierra para que determine el tratamiento de salud mental
que requiere y de no existir un profesional que pueda atenderlo en Mitú, que
adelante los trámites pertinentes para que lo remitan a un profesional que
pueda atenderlo. La atención no podrá demorar más de quince (15) días hábiles,
contados a partir de la notificación de esta sentencia.
Sexto.
TUTELAR el derecho a la salud de Miguel Ángel García y ORDENAR a Nueva E.P.S. que, en el término de quince (15) días hábiles contados
a partir de la notificación de esta providencia, realice los
trámites pertinentes para que el señor García sea remitido a la ciudad donde
puede llevarse a cabo el cambio de la prótesis que requiere. La remisión a la
ciudad debe hacerse en un término máximo de treinta (30) días hábiles y la
E.P.S. debe asumir los costos de transporte y alimentación para un acompañante.
Séptimo. TUTELAR el derecho a la salud de Emilio
Chagres y ORDENAR a
la Nueva E.P.S. que, en el término de siete (7) días contados a partir de la
notificación de esta providencia, realice una valoración de su condición en
las rodillas y, de requerirse, sea remitido a un especialista para que reciba
atención médica.
Octavo. TUTELAR el derecho a la salud de Ana Xilena Viáfara y ORDENAR
a Cafesalud E.P.S. que, en el término de tres (3) días contados a partir de la
notificación de esta sentencia: (i) le informe a la señora
Viáfara cuál es el lugar donde le van a prestar los servicios de salud para su
embarazo, si no lo ha hecho aún; (ii) garantice la atención inmediata o asuma
los costos de la atención que ella requiera en el lugar donde vive si no tiene
un convenio vigente de forma tal que además se garantice su atención ante una
urgencia; y (iii) realice un convenio con la entidad de su preferencia para
atender a la agenciada, si no lo ha hecho aún.
Noveno.
ORDENAR a la Gobernación de Vaupés, a
la Nueva E.P.S., a Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que dentro de los
siguientes quince (15) días hábiles contados a partir de la notificación de
esta providencia creen e implementen un procedimiento específico en el cual:
(i) identifiquen a todas las comunidades en donde tienen población asegurada y
vinculada que se transporte mediante vías fluviales; (ii) garanticen la
provisión o acceso a gasolina de forma permanente para que ante un evento de
urgencias sea posible transportarse a Mitú de forma oportuna; (iii) establezcan
un mecanismo expedito para autorizar y garantizar el traslado de personas en
urgencias mediante avioneta cuando eso sea posible.
Décimo.-
ORDENAR a la Gobernación de Vaupés, a
la Nueva E.P.S., a Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que, en el término de
un (1) mes contado a partir de la notificación de esta providencia, se aseguren
que todos los puestos de salud en el departamento estén aprovisionados de los
medicamentos básicos.
Onceavo.-
ORDENAR al Ministerio de Salud y
Protección Social que en conjunto con la Gobernación de Vaupés y los municipios
de Mitú, Carurú, y Taraira en el término de dos (2) meses contados a partir de
la notificación de esta providencia elaboren una política específica para
abordar los problemas de salud mental tanto en prevención como en la provisión
de atención oportuna en el departamento que tenga una enfoque diferencial y sea
aceptable culturalmente. Esta política deberá comenzar a ser implementada en el
término de seis (6) meses a partir de la notificación de esta providencia.
Duodécimo. ORDENAR a la Gobernación de Vaupés, a la Nueva E.P.S., a
Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que en el término de tres (3) meses
contados a partir de la notificación de esta providencia, en conjunto con
representantes de las comunidades indígenas del departamento de Vaupés,
elaboren un protocolo para el trato digno e intercultural para que sea
implementado en los albergues con los que tengan contratos para acomodar a las
personas que se trasladan para recibir atención.
Treceavo.
ORDENAR a la Gobernación de Vaupés
que, en el término de seis (6) meses contados a partir de la notificación de
esta providencia, adelante las acciones necesarias para establecer la situación
actual del funcionamiento de los radios de comunicaciones en cada punto de
atención en salud en el departamento de Vaupés, que comprende la red
viabilizada por el Ministerio de Salud y Protección Social. Una vez constate el
funcionamiento de las radios de comunicación en cada uno de dichos puntos en el
departamento, deberá dotar con un equipo de radio comunicaciones a cada uno de
los puntos de atención para las interconsultas con la E.S.E Hospital San
Antonio o con la entidad pertinente.
Catorceavo.
TUTELAR los derechos a la salud y a
la identidad cultural de las 255 comunidades asentadas en el Departamento de
Vaupés y de conformidad ORDENAR al Ministerio de Salud y Protección
Social, en coordinación con la Gobernación de Vaupés y las alcaldías
municipales de Mitú, Carurú y Taraira que, en el término de (1) un año contado
a partir de la notificación de esta providencia, adelanten e implementen un
proceso de concertación con las comunidades para el diseño de un modelo de
cuidado de la salud con carácter intercultural en el departamento de Vaupés,
que incluya la prestación de los servicios de promoción de la salud y
bienestar, prevención y atención de la enfermedad y que se dirija a fortalecer
el modelo de aseguramiento de dicho departamento, debido a su condición de
territorio con población dispersa.
En el diseño
del modelo de cuidado de la salud en el departamento de Vaupés, deberá
considerarse la adopción de una UPC diferencial por territorios o zonas del
departamento.
Quinceavo.
ORDENAR a la Gobernación de Vaupés
que dentro de las políticas de prevención de la salud realice campañas de salud
pública acerca del manejo de alimentos y cuidado de la salud de adultos y niños
en las comunidades indígenas de todo el departamento. Esa estrategia deberá
realizarse dentro del término de seis (6) meses contados a partir de la
notificación de esta providencia. En ese mismo tiempo deberá hacer un
diagnóstico del manejo de desechos humanos en las comunidades en el territorio
para que en el término de un (1) año contado a partir de la notificación de
esta providencia se haya concluido la construcción de pozos sépticos en las
comunidades que no tengan un manejo adecuado de los mismos.
Dieciseisavo.
ORDENAR la Gobernación de Vaupés, a
la Nueva E.P.S., a Cafesalud E.P.S. y a Mallamas E.P.S. que en los casos en que
se requiere traslado del paciente dependiente por su condición garanticen el
trasporte, estadía y la alimentación de un acompañante en los términos del
fundamento jurídico 127 de esta providencia.
Diecisieteavo.
ORDENAR a la Superintendencia
Nacional de Salud que en el marco de sus competencias investigue si la
Nueva E.P.S., Cafesalud E.P.S. y  Mallamas E.P.S: (i) han garantizado el
cubrimiento de costos de traslado, estadía y alimentación de acompañantes de
personas que han requerido atención por fuera del departamento de Mitú en los
últimos dos (2) años; y (ii) si han cumplido con las obligaciones de garantía
de acceso a medicamentos básicos en los puestos de salud de las comunidades
indígenas en el Departamento de Vaupés en los últimos dos (2) años. Igualmente,
que en el ejercicio de sus competencias se desplace al territorio con el
objetivo de realizar las acciones de inspección necesarias para asegurar la
prestación del servicio de salud en el departamento de Vaupés y rinda informes
de sus actuaciones cada tres meses (3) ante el juez de primera instancia en el
trámite de la acción de tutela.
Dieciochoavo.
ORDENAR a la Procuraduría General de
la Nación que, en el ejercicio de sus funciones, verifique el cumplimiento de
las órdenes impartidas y cada tres (3) meses envíe informes de dicho
cumplimiento al juez de primera instancia en el trámite de la acción de tutela.
Diecinueveavo.
INSTAR a la Superintendencia Nacional
de Salud y a los órganos de control del sistema – Procuraduría General de la
Nación, Contraloría General de la República y Fiscalía General de la Nación
para que inicien las actuaciones correspondientes en relación con las posibles
faltas administrativas, disciplinarias fiscales y/o penales que han
desencadenado las fallas estructurales en la prestación del servicio de salud
en el departamento de Vaupés.
Veinteavo.
EXHORTAR al Ministerio de Salud para
que presente un proyecto de ley ante el Congreso que presente alternativas de
modificación a la Ley 100 de 1993 que diseñen y ejecuten distintos modelos de
prestación del servicio de salud en territorios con las características de
Vaupés, es decir, con población indígena dispersa, que sean sostenibles
financiera y étnicamente.
Veintiunavo. Por Secretaría LÍBRESE la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
IVÁN
HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Magistrado
(E)
CRISTINA
PARDO SCHLESINGER
Magistrada
ROCIO LOAIZA MILIÁN
Secretaria
General (E)
[1] Cuaderno 1.
Folio 2. Acción de tutela.
[2] Cuaderno 1.
Folio 136. Informe de la Defensoría del Pueblo, acerca de la situación que en
materia de salud y seguridad social soporta el departamento del Vaupés, marzo
2015.
[3] Cuaderno 1.
Folio 117. Informe de la Defensoría del Pueblo, acerca de la situación que en
materia de salud y seguridad social soporta el departamento del Vaupés,
septiembre 2014.
[4] Cuaderno 1.
Folio 23-33. Concepto técnico de la red de prestación de servicios de salud en
el departamento del Vaupés, proferido por el Ministerio de Salud el 29 de
octubre de 2013.
[5] Cuaderno 1.
Folio 2. Acción de tutela.
[6] Cuaderno 1.
Folio 53-54. Oficio SSDV/2346 de 9 de septiembre de 2015, proferido por la
Secretaría de Salud Departamental.
[7] Cuaderno 1.
Folio 122. Informe general de la situación del derecho a la salud de los
pueblos indígenas del Departamento del Vaupés, proferido por la Defensorio del
Pueblo en septiembre de 2014.
[8] Cuaderno 1.
Folio 55. Oficio 1000-97 proferido por el Director del ICBF Regional Vaupés,
Wilson Vélez Espinosa el 11 de septiembre de 2011.
[9] Cuaderno 1.
Folio 57. Oficio elaborado por Luis Eduardo Eusse Caro,  Gerente del ESE
Hospital de San Antonio de Mitú.
[10] Cuaderno
1. Folio 59. Derecho de petición presentado por un miembro de la comunidad de
Bocas del Yi al Capitán de esta comunidad.
[11]
Cuaderno 1. Folio 60. Derecho de petición presentado por un miembro de la
comunidad de Tapurucuara-Querari al Gobernador departamental.
[12]Cuaderno
1. Folio 65. Derecho de petición presentado por un miembro de la comunidad de
Virabazú a la Secretaría de Salud Departamental.
[13] Asociación
de Autoridades Tradicionales Indígenas Yuruties del Vaupés.
[14]Cuaderno
1. Folio 71 y 72. Reunión del Comité Ejecutivo de la Asociación de Autoridades
Tradicionales Indígenas Yuruties del Vaupés.
[15]Cuaderno
1. Folio 76-77. Derecho de petición presentado por los capitanes indígenas de
diferentes comunidades indígenas a la Defensoría del Pueblo Regional Vaupés.
[16]Cuaderno
1. Folio 89. Oficio enviado por la AATIZOT el 10 de junio de 2010 a las E.P.S.
Caprecom y Mallamas.
[17]Cuaderno
1. Folio 91-92. Derecho de petición presentado por el capitán de la comunidad
indígena de Bocas del Yi a la Defensoría del Pueblo el 11 de julio de 2015.
[18]Cuaderno
1. Folios 103 a 115. Informes de comisión realizados por la Defensoría del
Pueblo a las diferentes comunidades indígenas del departamento.
[19]
Cuaderno 1. Folio 52. Informe ¿Cómo vamos en salud? realizado por la Secretaría
de Salud Departamental en el año 2015.
[20] Mediante auto del 1° de diciembre de 2015
la Sala Civil, Familia, Laboral del Tribunal Superior de Villavicencio admitió
la tutela y corrió traslado al Ministerio de Salud, a la Gobernación del
Vaupés, a la Secretaría de Salud Departamental, a los municipios de Mitú,
Carurú y Taraira, a las Secretarías de Salud de los mencionados municipios, al
ESE Hospital San Antonio de Mitú y a las E.P.S. Caprecom y Mallamas para que se
pronunciaran en relación con los hechos y pretensiones. Por medio de sentencia
del 16 de diciembre de 2015 el a quo declaró improcedente la acción de tutela.
El 19 de enero de 2016, el Defensor del Pueblo impugnó la decisión, y en
segunda instancia, la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de Justicia,
por medio del auto del N° 64603 de 2 de marzo de 2016, declaró la nulidad de
todo lo actuado a partir del auto admisorio de la demanda, por considerar que
se debía vincular a la Superintendencia
Nacional de Salud, a la Defensoría Delegada para la Salud, la Seguridad Social
y la Discapacidad Social y a la Procuraduría Delegada para los Asuntos del
Trabajo y la Seguridad Social de la Procuraduría General de la Nación.
[21]
Cuaderno 1. Folio 215. Contestación de la acción de tutela por parte de la ESE
Hospital San Antonio de Mitú.
[22]
Cuaderno 1. Folio 237. Contestación de la acción de tutela por parte de la
E.P.S. Mallamas.
[23]
Cuaderno 3. Folio 500. Fallo de primera instancia.
[24]
Cuaderno 4. Folio 16. Fallo de segunda instancia.
[25] “SEGUNDO.
Por intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR al
accionante. Carlos Javier Bojacá Galvis, Defensor del Pueblo del departamento
del Vaupés para que […] INFORME (i) si en la actualidad existe vulneración o
amenaza concreta de derechos fundamentales relacionada con la prestación de los
servicios de salud en el departamento. Para ello deberá indicar, (ii) la
persona o comunidad involucrada, de ser necesario, (ii) los diagnósticos
médicos sobre la situación de salud de la persona, (iii) los medicamentos que
le han sido negados o los servicios que no le han sido prestados y que
requiere, es decir en concreto, la situación en la que se presta el servicio de
salud y en qué consiste la deficiencia en la atención. También deberá exponer
(iv) en qué régimen de salud está inscrita la persona o comunidad y (v) cuáles
son sus características culturales y socioeconómicas, de ser posible.
En caso de que
efectivamente exista uno o varios casos de afectación de derechos, deberá
ALLEGAR la ratificación de la persona o comunidad cuyos derechos agencia o
explicar las razones por las que no adjunta tal ratificación y demostrar que
actúa como agente oficioso. […]”.
[26] “TERCERO. Por
intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR a la
Fiduciaria La Previsora S.A.- Liquidador Caprecom EICE en Liquidación, para
que, […] INFORME (i) cuáles son las entidades que prestan el servicio de salud
a los afiliados del Vaupés que eran atendidos por Caprecom, (ii) cuales son las
características de la población, a  saber, si son indígenas, qué edad tienen, a
cuál régimen están inscritos, si estaban afiliados a la E.P.S. liquidada, si
estaban afiliados a través del régimen subsidiado o contributivo y cuál es su
ubicación en el departamento. Además, (iii) cuáles son las obligaciones que ha
asumido en la prestación de salud en el departamento, en especial, con las
comunidades indígenas, y (iv) cuál ha sido el impacto de la liquidación de
Caprecom en la población. […]”.
[27]“CUARTO.
Por intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR a la
Nueva E.P.S. y a Mallamas E.P.S. para que, […] INFORMEN (i) si en la actualidad
prestan servicios de salud en el departamento del Vaupés. Si la respuesta es
afirmativa, (ii) expliquen cuál es la población destinataria de sus servicios,
cuántas personas están afiliadas y bajo qué condiciones, bien sea régimen
subsidiado o contributivo. Además, (iii) cuáles son las funciones que
desempeñan, qué personal tienen destinado para cumplir con esas funciones y
cómo lo hacen, es decir, cómo prestan el servicio de salud en el Vaupés y
específicamente si han integrado en esa prestación un enfoque étnico
diferencial respetuoso de la diversidad”.
[28] “QUINTO. Por
intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR al
Ministerio de Salud y la Gobernación del departamento del Vaupés para que, […]
INFORMEN (i) cuáles son las necesidades de atención en salud del departamento;
(ii) cómo funciona la red prestadora del servicio; (iii) cómo opera la red,
cuántos hospitales, centros de salud, puntos de atención, unidades de
promoción, etc., existen en el departamento y cuál es el nivel de especialidad
que maneja cada uno y el personal que lo atiende; (iv) cuáles son las funciones
que tienen a cargo los municipios, el departamento y las E.P.S. en el engranaje
del sistema de salud; (v) cómo se ha planeado y cómo se brinda la atención en
salud a las comunidades indígenas y en qué medida adelantan acciones que sean
culturalmente diferenciadas. En especial, (vi) si cuenta con protocolos para la
atención en salud a los pueblos indígenas del Vaupés.
Finalmente, se le solicitará al
Ministerio de Salud que INFORME (viii) cómo se ha creado y cómo ha funcionado
el Modelo Integral de Atención en Salud en el departamento del Guainía[…]”.
[29] “SEXTO. Por
intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR a los
Alcaldes, o a quien haga sus veces, de Taraira, de Carurú y de Mitú, para que
[…], INFORMEN (i) cuáles son las necesidades en salud en sus municipios y si la
afiliación es por régimen contributivo o subsidiado; (ii) cuáles son sus roles
y responsabilidades en la prestación del servicio de salud en el Vaupés, su
interacción con otros actores como el Ministerio de Salud, el departamento y
las E.P.S., (iii) cuáles acciones adelantan en la actualidad para cumplir sus
obligaciones. En especial, deberán (iv) explicar cómo brindan atención a las
comunidades indígenas y si adelantan acciones que sean culturalmente
diferenciadas con ellas, de ser así explicar en qué consisten. Para ello, será
necesario que indiquen (v) si cuentan con un protocolo de atención específica
para los pueblos indígenas del Vaupés […]”.
[30] “SÉPTIMO. Por
intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR a la
Superintendencia Nacional de Salud para que, si lo considera pertinente, […]
INFORME si en ejercicio de su función de inspección y vigilancia ha tomado
decisiones recientes sobre los prestadores de salud en el Vaupés, bien sean de
inspección, sanción, o incluso, si ha recibido quejas al respecto. […]”.
[31] “OCTAVO. Por
intermedio de la Secretaría General de la Corte Constitucional OFICIAR a la
Organización SINERGIAS, a la Organización Nacional Indígena de Colombia –ONIC-,
a la Organización Nacional de los Pueblos Indígenas de la Amazonía, el Consejo
Mayor de Gobierno Propio del Gran Resguardo Indígena del Vaupés, a Fedesalud,
al programa de Maestría de Estudios Amazónicos de la Universidad Nacional de
Colombia sede Leticia, al programa de Doctorado de Salud Pública de la
Universidad Nacional de Colombia, al programa de Maestría en Salud Pública de
la Universidad del Rosario, al Grupo de Estudios en sistemas tradicionales de
salud –GESTS-, al Centro de Proyectos para el Desarrollo de la Universidad
Javeriana, a la Clínica de Medio Ambiente y Salud Pública de la Universidad de
los Andes, a la Comisión de Seguimiento a la sentencia T-760 de 2008, al
Observatorio Así Vamos en Salud y al Centro de Estudios de Derecho, Justicia y
Sociedad –Dejusticia-.
A las anteriores organizaciones y
autoridades académicas se les solicitará que, […], si lo estiman pertinente,
emitan un concepto sobre las siguientes preguntas, a saber: (i) cuáles son los
pueblos indígenas que habitan en el departamento del Vaupés, cómo están
organizados y en cuáles zonas están ubicados; (ii) cuáles son las necesidades
en salud en el departamento del Vaupés, es decir, la población, las
características de sus habitantes, el territorio que ocupan, y sus necesidades
especiales, con énfasis en lo que requieren las comunidades indígenas; (iii)
cuáles son las necesidades de la población en el ámbito de la salud mental y
cuál es la atención que reciben; (iv) cuál es la cosmovisión de los pueblos
indígenas del Vaupés en relación con la salud y cuáles son algunas de sus
prácticas tradicionales en este ámbito; (v) cuáles son las principales
necesidades de salud de las comunidades del departamento del Vaupés, en
especial, de aquellas que se encuentran alejadas de los centros urbanos y cuál
es la capacidad en especial, de aquellas que se encuentran alejadas de los
centros urbanos y cuál es la capacidad de las comunidades para atender las
enfermedades comunes; (vi) cuáles son los elementos de una atención en salud
con enfoque étnico diferencial y (vii) cómo se articula la medicina tradicional
de los pueblos indígenas –en especial los pueblos amazónicos- con la medicina occidental
y cuáles deben ser las acciones del Estado para asegurar la prestación del
servicio de forma respetuosa de la diversidad. […]”.
[32]
Cuaderno 5. Folio 77. Informe enviado por Alejandro Gaviria, Ministro de Salud,
el 3 de noviembre de 2016.
[33] Cuaderno 5,
folio141. Los prestadores de servicios de salud a los que hacía referencia
fueron 4 Profesionales Independientes, 2 IPS (1 ESE y 1 IPS privada), así como
también 1 Empresa con Objeto Social Diferente.
[34] Cuaderno 5,
folio 141. El cuadro refiere que el motivo de sanción a la Gobernación del
Vaupés fue el Incumplimiento de envío de circular única y el incumplimiento de
reporte de información. Así mismo, en la tabla se indica que el motivo de
sanción a la ESE Hospital San Antonio fue la rendición de cuentas.
[35]
Cuaderno 4. Folio 141. Informe enviado el 15 de noviembre de 2016 por el Asesor
del Despacho del Superintendente Nacional de Salud.
[36]
Cuaderno 5. Folio 157. Respuesta entregada por Germán Zuluaga Ramírez, Director
del Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del
Rosario, el 15 de noviembre de 2016.
[37]
Ibídem.
[38]
Cuaderno 5. Folio 158. Respuesta entregada por Germán Zuluaga Ramírez, Director
del Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del
Rosario, el 15 de noviembre de 2016.
[39]
Cuaderno 5. Folio 159. Respuesta entregada por Germán Zuluaga Ramírez, Director
del Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del
Rosario, el 15 de noviembre de 2016.
[40]
Ibídem.
[41]
Cuaderno 5. Folio 165. Respuesta enviada el 4 de noviembre de 2016 por
Johnattan García Ruiz, coordinador y asesor jurídico del MASP
[42]
Cuaderno 5. Folio 167. Respuesta enviada el 4 de noviembre de 2016 por
Johnattan García Ruiz, coordinador y asesor jurídico del MASP.
[43]
Cuaderno 5. Folio 210. Respuesta enviada por la Secretaría Local de Salud de
Mitú el 4 de noviembre de 2016.
[44] La
diligencia se llevó a cabo en las instalaciones de la Gobernación del departamento.
La Sala de Revisión decidió realizar la inspección judicial en la capital del
departamento del Vaupés por la complejidad del problema constitucional expuesto
en la acción de tutela que, por un lado, involucra la garantía al derecho a la
salud de una amplia población indígena que tiene altas tasas de mortalidad
infantil, materna y de suicidios y, por otro, presenta una discusión sobre la
forma de  proteger  este derecho bajo una perspectiva indígena que asegure los
máximos niveles de bienestar para las personas de un territorio en el que la
mayoría de sus habitantes son indígenas.
[45] De este modo
adjuntó oficios dirigidos a la Coordinadora de la Nueva E.P.S. Vaupés en los
que solicita “el reintegro de la paciente LUCIA ARANGO LIMA […] quien fuera
atendida en la ciudad de Villavicencio […], y su acompañante […] no cuentan con
recursos para el sostenimiento en la citada ciudad”; la “atención a los
niños relacionados en éste oficio para que se utilice el proceso de
telemedicina con el fin de asegurar una interconsulta con el especialista para
su diagnóstico […]”; atención a “la situación de salud de persona con
discapacidad de la niña BELKIS RESTREPO VILLA […], quien necesita con carácter
prioritario remisión con el especialista en OFTALMOLOGÍA […]”; atención a “la
situación del niño ADRIAN ALEXANDER DURANGO RODRIGUEZ […], quién necesita
atención prioritaria por Otorrinolaringología”; atención a “la situación
de salud de persona con discapacidad de la señora MARTHA LUCIA LEMIS, […],
quien necesita con carácter prioritario remisión con el especialista, toda vez
que su programación tiene vencimiento desde hace más de un año, además su
discapacidad fue producida por una mina antipersona y está reconocida en el
registro único de víctimas RUV”. En otros oficios requirió “información
sobre el médico para el centro de Salud en el Municipio de Carurú, si
observamos que desde el 30 de agosto [de 2016] no existe Profesional de la
Salud para la atención de la población y en especial la asegurada en la Nueva
EPS, se han presentado varios episodios de urgencias en la que se ha detectado
la fragilidad en la prestación de servicios en salud por la Nueva EPS, en ambas
situaciones, traslados de pacientes indígenas y aseguramiento de la estadía de
los acompañantes familiares […]” y puso en conocimiento la queja presentada
por un señor sobre la situación de si hijo “al que presuntamente no le han
cumplido con el suministro de leche y otros que demanda la atención de dicho
paciente”, entre otras situaciones en salud”. Cuaderno 7, folios 162-199.
[46] Cuaderno 7,
folio 98.
[47] Cuaderno 7.
Folios 202-317.
[48] Cuaderno 5,
folio 216. Respuesta de la Secretaría de Salud de Mitú.
[49] Cuaderno 7.
Folios 88-161.
[50] En 2015, las
zonas de las comisiones y su correspondiente recorrido fueron: “(1) Tiquie:
Bella Vista de Abiyu, Puerto Espuma, San Francisco, San Jose del Timiña, Santa
Catalina, Trinidad de Tiquie, Puerto Colombia, Puerto Loro, San Javier de
Umuña, San Juan del Mariña, Santa Teresita; (2) Bajo Pira: Santa Isabel, Puerto
Antonio, San Luis, Caño Toaca, Puerto Esperanza, Santa Rosa; (3) Alto Pira:
Sonaña, Hená, Mohaví, Puerto Ortega, Villanueva, San Miguel, Puerto Córdoba,
Yohaya; (4) Vaupés Medio: Villanueva, Mandí, Guamal, Puerto Limón, Tierragrata,
Wasay, Pupuña, Yacayaca; (5) Yavarate: Wainambi, Meyu, San Francisco, Olinda,
Monforth, Piracuara, Teresita, Yavarate, Puerto Colombia, Ibacava, San Luis de
Virari; (6) Acaricuara: Acaricuara, La Floresta, Belén de Inambu, San Joaquín,
Puerto Esperanza, San José del Viña; (7) Carretera: Pueblo Nuevo, Cucura, Ceima
Cachivera; (8) Alto Apaporis: Buenos Aires; (9) Bajo Apaporis: Bocas de
Taraira, Puerto Ñumi, Vista Hermosa, Puerto Libertad, Bocas de Uga, Caño Laurel,
Puerto Curupira, Puerto Solano, Campo Alegre, Santa Clara, Aguas Blancas, Jota
Beya; (10) Bajo Vaupés: Yaburu, Puerto Tolima, Puerto Colón, Macucu, Nana,
Nazareth, Villa Fátima; (11) Papunahua: Sardinas, Ipanore, Puerto Solano,
Danta, Santa Cruz; (12) Isana Suruby: Camanaos, Wainambi, Wasay, Barranco
Colorado, Puerto Arenal”.
Respecto de las comisiones
realizadas en el 2016, las zonas y recorrido de cada comisión fueron: “(1)
Carretera: Bogotá Cachivera, Timbo, Murutinga, Tucandira, Pueblo Nuevo, Cucura,
Makayuka, Ceima San Pablo, Ceima Cachivera, Yararaca; (2) Yapú: Yapú, Puerto
Florida, Puerto Nariño, San Antonio, Nueva Reforma, Weyura, Puerto Limón, San
Gabriel; (3) Bajo Vaupés: Matapi, Taina, Puerto Colombia, Puerto Playa, Bocas
del Querari, Yaburu, Puerto Tolima, Puerto Colón, Macucu, Nana, Puerto de
Nazareth, Villa Fátima; (4) Cuduyari: Puerto Wacuraba, Arara, Puerto Tolima,
Puerto Llano, Pato, Puerto Casanare, Querari Miri, Puerto Arenal, Barranco
Colorodado, Piramiri, Itapinima, San Javier, Tayazu, Pacuativa Quinaquina,
Camuti, Santa Elena, Nueva Reforma, Piracemo, San Miguel, Pituna; (5)
Acaricuara: Acaricuara, La Floresta, Belén de Inambu, San Joaquín, Puerto
Esperanza; (6) Suburbana Río Arriba: Puerto Inaya, Puerto Colombia, Puerto, San
Marco, Santa Rosalia, Bocas del Yi, Miriti Cachivera, Puerto Corroncho, Puerto
Vaupés; (7) Vaupés Medio: Yurupary, Bellavista del Tuy, Puerto Laguna del Tuy,
Nueva Florida, Ñamu, Los Cerros, San Pedro del Ti; Nazareth del TI, Santa Rosa
de Lima, Villanueva, Mandi, Guamal, Puerto Limón, Tierragrata, Wasay, Pupuña y
Yacayaca; (8) Río Abajo: Wacuraba, Trubon, Macaquiño, Tucunare, Mituseño,
Garrafa, Puerto López, Puerto Golondrina, Santa Martha, Puerto Morichal, Tatu;
(9) Querari: Bocoa, Puerto Asis, Puerto Lleras, Santa Rita, Pacu, Ñupana,
Caruru, Puerto Florencia, Tapurucuara, 8 de Diciembre, Caño Azul, Cerro
Betania, Santa Lucía, Santa María, Villa María, Puerto Mava, Puerto Hormiga,
Puerto Guara, Laguna de Emaus; (10) Bajo Apaporis: Bocas de Tarair, Puerto
Ñumi, Vista Hermosa, Puerto Libertad, Bocas de Uga, Caño Laurel, Puerto
Curupira, Puerto Solano, Campo Alegre, Santa Clara, Aguas Blancas, Jota Beya;
(11) Bajo Pira: Santa Isabel, Puerto Inaya, Santa Rosa, Puerto Amazonas, Puerto
Esperanza, Caño Toaca, Puerto Antonio, Caño Umuña 1, San Luis, Piedra Ñi, Caño
Umuña 2, San Miguel, Caño Colorado, Caño Tatu; (12) Tiquie: Bella Vista de
Abiyu, Puerto Espuma, San Francisco, San José del Timiña, Santa Catalina,
Trinidad del Tiquie, Puerto Colombia, Puerto Loro, San Javier de Umuña, San
Juan del Mariña, Santa Teresita; (13) Isana Suruby: Camanaos, Wainambi, Wasay,
Barranco Colorado, Puerto Arenal; (14) Yavarate: Monfort, Piracuara, San Luis,
Trubon; (15) Carretera: Bogotá Cachivera, Timbo, Murutinga, Tucandira, Pueblo
Nuevo, Cucura, Makayuka, Ceima San Pablo, Ceima Cachivera, Yararaca”.
Cuaderno 7, folios 97 y 98.
[51] Cuaderno 7.
Folios 318-559.
[52] Cuaderno 7,
folio 86.
[53] Cuaderno 7,
folio 86.
[54] Cuaderno 5.
Folios 467-483.
Documento
del 28 de febrero de 2017.
[55] Cuaderno 5,
folio 474.
[56] Cuaderno 5,
folio 479.
[57] Luis
Eduardo Eusse.
[58] Luis
Fernando Correa.
[59] Hugo
Danilo Lozano.
[60]
Pedro Alonso Melo.
[61] Gloria
Esperanza Salamanca.
[62] Rafael
Lozano.
[63] Pablo
Martínez.
[64] Coronel
Leonardo Vargas Villegas.
[65] Andrés
Rengifo.
[66] Nicolás
Canon, Johnattan García y Camila Montoya.
[67]
Pablo Montoya, Mariana Barros Cadena, Marlon Ordosgoitia y Johana Guevara.
[68] Esto fue
informado al Despacho de la Magistrada sustanciadora mediante comunicación del
7 de marzo de 2017 visible en el cuaderno 5, folio 484.
[69] En
esta providencia se suspendieron los términos por 18 días hábiles adicionales.
[70]
Versión 2.
[71] El
Protocolo de Vigilancia en Salud Pública, 2 versión, actualizada en agosto de
2015, señala en el capítulo 3 que “la clasificación del accidente ofídico
debe ser realizada por el médico o por el personal de salud capacitado por la
diversidad de las serpientes venenosas y la diferencia en sus venenos”. En
el mismo documento se plantea que “el tratamiento en todos los casos de
accidente ofídico debe ser realizado por un médico, e idealmente en condiciones
hospitalarias. Se fundamenta de forma específica en la administración de suero
antiofídico para neutralizar el veneno circulante y el que se está liberando en
el sitio de la inoculación, además del tratamiento de soporte para las
manifestaciones locales y sistémicas”. Cuaderno 8, folio 17.
[72] Cuaderno 8,
folio 20.
[73] Cuaderno 8,
folio 20.
[74] Cuaderno 8,
folio 21.
[75] Cuaderno 8,
folio 21.
[76] Cuaderno 8,
folio 22.
[77]
Cuaderno 8, folio 22.
[78] Cuaderno 8,
folio 25.
[79] Cuaderno 8,
folio 26.
[80] Cuaderno 8,
folio 26.
[81] Como
documentos anexos la Alcaldía de Mitú allegó copia del Acta 002 del 16 de
agosto de 2016 en la que  se realizó la revisión de las atenciones realizadas
por el área de psicología en casos de intento de suicidio. Entre sus
observaciones quedó consignado que “se establece que algunos de los casos
presentados luego del 07 de junio de 2016 fecha en la cual fue habilitado el
servicio de psicología, el área de medicina no remitió los casos al servicio de
psicología, por lo cual se debe hacer énfasis al grupo médico en la importancia
de remitir al servicio. Se requiere que las EPS realicen la búsqueda activa de
aquellos pacientes que requieren continuar con el proceso de intervención
terapéutica con el fin de que les sea asignada la respectiva cita.  Es de
anotar, que dichos casos pueden haberse presentado por la ubicación geográfica
del paciente o por resistencia al tratamiento”. También anexan el Acta 002
del 2 de diciembre de 2016 de la sesión del Comité Municipal de Salud Mental en
la que se expuso un breve resumen de la ruta a seguir en los casos de suicidio.
Al respecto se dijo que “los casos identificados deberán ser remitidos al
Hospital San Antonio de Mitú, en donde se les asignará una cita por medicina
general y posteriormente al área de psicología, posteriormente la EPS
autorizará el servicio para continuar con el proceso terapéutico. De igual
forma, se reitera que la secretaría de salud municipal deberá realizar
seguimiento a las EPS con el fin de que estas realicen el seguimiento de los
casos, es de anotar que a la fecha existe un total de 20 personas que a la
fecha no han recibido atención y se está a la espera de que las EPS garanticen
su atención y ubicación, esto con el fin de garantizar su integridad física y
mental”. Cuaderno 8, folio 38 y 68.
[82]
Cuaderno 8, folio 32.
[83]
Cuaderno 8, folio 32.
[84] Cuaderno 8,
folio 34.
[85] Cuaderno 8,
folio 114.
[86] Cuaderno 8,
folio 116.
[87]
Cuaderno 8, folio 118.
[88]
Consideraciones tomadas de la sentencia T-245 de 2016. M.P. Gloria Stella Ortiz
Delgado.
[89] De
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el perjuicio irremediable debe
ser cierto, grave e impostergable. Ver sentencias T-239 de 2008, T-1291 de 2005 y T- 668 de 2007.
[90] M.P.
Gloria Stella Ortiz Delgado. Al respecto, la providencia citó las siguientes
sentencias del Consejo de Estado: Sala de lo
Contencioso Administrativo, Sección Primera. Sentencia del 9 de junio de 2011,
Consejera Ponente: María Elizabeth García González. Radicación número: (AP)
25000-23-27-000-2005-00654-01; Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección
Primera. Sentencia del 30 de junio de 2011. Consejero Ponente: Marco Antonio
Velilla Moreno. Radicación número: 50001-23-31-000-2004-00640-01(AP).
[91]
Sentencia T-659 de 2007. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[92] Sentencia T-1205 de 2001. M.P. Clara Inés Vargas
Hernández.
[93] M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto.
[94]
Sentencia T-042 de 2015. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[95] M.P.
Mauricio González Cuervo.
[96]
Sentencia T-460 de 2012 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[97] M.P.
Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[98]
DANE, población proyectada para 2017. http://www.dane.gov.co/reloj/
[99] Ver
por ejemplo: Sentencia T-795 de 2013 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[100] Ver
por ejemplo: Sentencia T-522 de 2016, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva; Sentencia
T-091 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[101] Ver
por ejemplo: Sentencia T-550 de 2015, M.P. Myriam Ávila Roldán; Sentencia T-379
de 2011 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[102] Ver
por ejemplo: Sentencia T-091 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[103] Ver
por ejemplo: Sentencia T-795 de 2013 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; Sentencias
T-652 de 1998 M.P. Carlos Gaviria Díaz; sentencia T-380 de 1993 MP
[104] M.P.
Carlos Gaviria Díaz.
[105]
Sentencias T-652 de 1998 M.P. Carlos Gaviria Díaz: “La situación precaria en la
que se encontraban los Embera-Katío del Alto Sinú respecto del cuidado básico
de salud, antes de la construcción de las obras civiles de la hidroeléctrica,
vino a empeorarse de diversa manera con la realización de tales obras, y es
previsible que sufra aún mayor daño cuando se inunde la presa, como se pasa a
considerar”.
[106]  Ver
por ejemplo: sentencia T-091 de 2013 M.P. Luis Guillermo Guerrero en la que se
cita: “En la sentencia T- 606 de 2001 quien promovió la acción de tutela fue
el Gobernador del Resguardo Indígena de Cañamomo y Lomaprieta; en sentencia T-
235 de 2011 el accionante fue el Cabildo Mayor Indígena del Cañón del Río
pepitas, Municipio de Dagua, Valle del Cauca; en sentencia T- 1026 de 2008 lo
fue el Gobernador del Cabildo Inga de Aponte y en sentencia T- 116 de 2001 lo
fue la Gobernadora del Resguardo Indígena Paéz de la gaitana en calidad de
dirigente de la comunidad”.
[107]
Sentencias T-652 de 1998 M.P. Carlos Gaviria Díaz citando Sentencia T-380 de
1993 M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz: "En lo atinente a la representación
de la comunidad indígena a través del agenciamiento oficioso por parte de otras
organizaciones creadas para la defensa de los derechos indígenas, esta
Corporación confirma el criterio sustantivo sostenido por los jueces de
instancia, en el sentido de que las condiciones de aislamiento geográfico,
postración económica y diversidad cultural, justifican el ejercicio de la
acción de tutela por parte de la Organización Indígena de Antioquia en nombre
de la comunidad indígena Embera-Katio del río Chagueradó".
[108] Sentencia
T-005 de 2016 M.P. Jorge Iván Palacio Palacio; Sentencia T-795 de 2013 M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; Sentencia T-379 de 2011; M. P. Humberto
Antonio Sierra Porto; Sentencia T-652 de 1998 M.P. Carlos Gaviria Díaz, entre
otras.
[109] T-
531-02.
[110] T-419-01,
T-1012-99.
[111]
Sentencia T-091 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez
[112] M.P.
Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[113] Cuaderno 1,
folio 59. También anexan otras comunicaciones de Bernardo Gómez capitán de la
comunidad de Bocas del Yi, en cuaderno 1, folios 73, 91 a 94 y 96.
[114] La carta la
suscriben 48 miembros de la comunidad. Cuaderno 1, folios 60 a 64.
[115] La comunicación
está acompañada de las firmas de 53 miembros de la comunidad.  Cuaderno 1,
folios 65 a 68.
[116] Además de las
firmas de los capitanes de las comunidades también se encuentra la de Belarmino
Valle T. representante legal de la Asociación de Autoridades Tradicionales
Indígenas Zona Tiquié – AATIZOT, cuaderno 1, folios 69 y 70. También anexan
otra comunicación de los capitanes de las comunidades de San Francisco Tiquié,
San Javier Umuña, Trinidad Tiquié y San José Timiña, visible en el cuaderno 1,
folio 89.
[117] Cuaderno 1,
folio 75.
[118] A esta
comunicación se anexó un listado de 42 integrantes de las comunidades que
declaran estar afiliados a Caprecom. Cuaderno 1, folios 76 a 87.
[119] Cuaderno 1,
folio 88.
[120] Cuaderno 1,
folio 98
[121] A este documento
se adjuntaron 12 miembros de la comunidad, cuaderno 1, folio 99.
[122]
Junto con 19 firmantes, cuaderno
1, folio 100
[123] Acompañada de 17
integrantes de la comunidad, cuaderno 1, folio 101
[124] Cuaderno 1,
folio 102.
[125] M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[126] Corte
Constitucional, sentencia T-033 de 1995 (MP Vladimiro Naranjo Mesa); en este
caso se confirmó la decisión de instancia de negar la acción de tutela
interpuesta por una persona, en representación de su comunidad, contra la
administración pública para solicitar que se reiniciaran las obras de
construcción de una carretera, las cuales habían sido suspendidas en atención a
lo dispuesto en otra acción de tutela interpuesta por la misma comunidad. Esta
posición ha sido reiterado en varias ocasiones, entre ellas ver las sentencias
T-058 de 1997 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-767 de 2001 (MP Eduardo Montealegre
Lynett) y T-647 de 2004 (MP Jaime Córdoba Triviño).  Para que la
acción de tutela proceda como un mecanismo judicial idóneo de protección de
derechos colectivos, señala la jurisprudencia, “(…) es necesario  (i)
que exista conexidad entre la vulne­ración de un derecho colectivo y la
violación o amenaza a un derecho fundamental, de tal suerte que el daño o la
amenaza del derecho fundamental sea ‘consecuencia inmediata y directa de la
perturbación del derecho colectivo’. Además,  (ii) el peticionario debe
ser la persona directa o realmente afectada en su derecho fundamental, pues la
acción de tutela es de naturaleza subjetiva;  (iii) la vulneración o la
amenaza del derecho fundamental no deben ser hipotéticas sino que deben
aparecer expresamente probadas en el expediente. Y (iv) finalmente, la orden
judicial debe buscar el restablecimiento del derecho fundamental afectado, y
‘no del derecho colectivo en sí mismo considerado, pese a que con su decisión
resulte protegido, igualmente, un derecho de esta naturaleza’.” Corte
Constitucional, sentencia SU-1116 de 2001 (MP Eduardo Montealegre Lynett). Esta
posición ha sido reiterada, entre otras, por la sentencia T-437
de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).
[127]
Sentencia T-087 de 2005 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[128]
Cuaderno 5. Folio 157. Respuesta entregada por Germán Zuluaga Ramírez, Director
del Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del
Rosario, el 15 de noviembre de 2016.
[129] Respuesta del
Ministerio de Salud y Protección Social, cuaderno 5, folio 78.
[130] Respuesta del
Ministerio de Salud y Protección Social, cuaderno 5, folio 78.
[131] Según la
respuesta de la Clínica MASP, basada en los datos de pobreza multidimensional
del DNP, el cálculo del IPM incluye variables que se asocian a la salud como la
falta de aseguramiento en salud, falta de acceso a fuente de agua mejorada e
inadecuada eliminación de excretas. Cuaderno 5, folio 170.
[132] Respuesta de la Clínica
Jurídica de Medio Ambiente y Salud Pública – MASP de la Facultad de Derecho de
la Universidad de los Andes. Los datos aportados  son del Sistema Integral de
Información de la Protección Social (SISPRO) para el año 2014.
[133] Respuesta de la
Organización Sinergias, basado en Ministerio de la Protección Social et al. Encuesta
Nacional de Salud 2007. Ministerio de la Protección Social .2009.
[134] Los datos son
tomados de Ministerio de Protección Social. Situación de Salud en Colombia:
Indicadores Básicos 2010. Bogotá D.C. Colombia: Ministerio de Protección
Social, Organización Panamericana de la Salud (2012).
[135] El
fundamento de este acápite se tomó de la sentencia T-400 de 2016 MP: Gloria
Stella Ortiz Delgado.
[136] Ver
entre otras: Sentencias T-134 de
2002 MP. Álvaro Tafur Galvis, T-544 de 2002 MP. Eduardo Montealegre Lynett y
T-361 de 2014. M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
[137] M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa
[138] “por medio de la cual
se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”
Artículo 2. Naturaleza y contenido del derecho fundamental a la salud.
El derecho fundamental a la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual
y en lo colectivo. Comprende el acceso a los servicios de salud de manera
oportuna, eficaz y con calidad para la preservación, el mejoramiento y la
promoción de la salud. El Estado adoptará políticas para asegurar la igualdad
de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción,
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las
personas. De conformidad con el artículo 49 de la Constitución Política, su
prestación como servicio público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la
indelegable dirección, supervisión, organización, regulación, coordinación y
control del Estado.
[139] M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[140] Artículo 4° de la Ley 1751 de 2015.
[141] Artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales.
[142]
Sentencia C-313 de 2014. M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[143]
Sentencia. T-121 de 2015. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez
[144] Ver Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud: . 11/08/2000. E/C.12/2000/4,
CESCR OBSERVACION GENERAL 14. (General Comments), párr. 12.
[145] Ver Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud: . 11/08/2000. E/C.12/2000/4,
CESCR OBSERVACION GENERAL 14. (General Comments), párr. 12.
[146]
Estos principios se encuentran consagrados en la Ley 1751 de 2015.
[147]
Artículo 17 de la Ley 1751 de 2015.
[148]
Sentencia C-313 de 2014 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo: “En cuanto al
literal b) se tiene que este consagra el derecho a recibir la atención de
urgencias de manera oportuna, sin que sea exigible documento o cancelación de
pago alguno. Para la Corporación este derecho resulta indispensable y se
encamina a erradicar lo que se ha denominado “paseos de la muerte”, en los
cuales, quien es convocado para prestar el servicio, elude su deber de
solidaridad y, so pretexto de alguna razón de orden administrativo, niega el
acceso al servicio oportuno generando las condiciones que en no pocas ocasiones
conducen al fallecimiento del paciente”.
[149]
Sentencia C-313 de 2014 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[150] Ver sentencias
C-882 de 2011, M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y T-778 de 2005, M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa, fundamento 4.1.
[151]En la sentencia
T-601 de 2016, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, fundamento 44 se recogieron
algunos de los ámbitos de protección concretos que se derivan del derecho a la
identidad cultural: “(i) El derecho a la protección de las
lenguas y los dialectos de los grupos étnicos;
(ii) El derecho
de consulta previa frente a diversas situaciones (explotación de recursos
naturales en territorios colectivos, medidas legislativas o administrativas que
los afecten directamente, entre muchas otras);
(iii)
El derecho a la autonomía de las formas de gobierno, planeación y organización
social, también conocido como libre autodeterminación;
(iv)
El derecho al establecimiento de los medios de control para el desarrollo de
las instituciones e iniciativas de estos pueblos;
(v)
El derecho a la participación política nacional y regional;
(vi)
El derecho a la garantía de un proceso educativo autónomo, de acuerdo a las
aspiraciones etnoculturales de la comunidad;
(vii)
El derecho a la subsistencia, tanto física como cultural y con respeto a sus
usos y costumbres;
(viii)
El derecho a la protección y respeto de la cultura y valores espirituales de
estos pueblos en relación con su territorio. Que abarca la imprescriptibilidad,
inembargabilidad e inalienabilidad de los territorios colectivos de las
comunidades étnicas; y el reconocimiento y protección efectiva del derecho de
propiedad y de posesión de las tierras que tradicionalmente han ocupado”.
[152] “Artículo 27: En los Estados en que existan minorías étnicas, religiosas o
lingüísticas, no se negará a las personas que pertenezcan a dichas minorías el
derecho que les corresponde, en común con los demás miembros de su grupo, a
tener su propia vida cultural, a profesar y practicar su propia religión y a
emplear su propio idioma”. Ver también sentencia C-882 de 2011, M.P. Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub, fundamento 2.5.1.4.
[153] Ver sentencia T-973 de 2009, M.P. Mauricio González Cuervo,
fundamento 5.1.2. En esta providencia la Corte sostuvo que: “la protección
que el artículo 4 de la Convención Americana de Derechos
Humanos brinda en materia del derecho a la vida a los miembros de los
Estados parte, ha sido interpretada para el caso de las comunidades indígenas
como un derecho que incluye la obligación estatal de garantizar la subsistencia
física y cultural de los grupos étnico-culturales y de sus miembros, lo que
implica adelantar las acciones que sean adecuadas, para evitar que estos grupos
sean víctimas de una desaparición física o cultural.
Por
consiguiente, en atención a los mandatos constitucionales e internacionales
descritos, el Estado tiene la responsabilidad de adoptar un papel activo para
lograr que las comunidades indígenas y tribales que habitan en el territorio
nacional puedan asumir el control de sus instituciones, formas de vida y
desarrollo económico, dotándolas de los instrumentos que permitan el
fortalecimiento de su identidad”.
[154] “Artículo 4: 1. Deberán adoptarse las
medidas especiales que se precisen para salvaguardar las personas, las
instituciones, los bienes, el trabajo, las culturas y el medio ambiente de los
pueblos interesados.
Artículo 5: Al aplicar las disposiciones del presente Convenio:
a) deberán reconocerse y protegerse los valores y prácticas
sociales, culturales, religiosos y espirituales propios de dichos pueblos y
deberá tomarse debidamente en consideración la índole de los problemas que se
les plantean tanto colectiva como individualmente;
d) deberá respetarse la integridad de los valores, prácticos e
instituciones de esos pueblos;
c) deberán adoptarse, con la participación y cooperación de los
pueblos interesados, medidas encaminadas a allanar las dificultades que
experimenten dichos pueblos al afrontar nuevas condiciones de vida y de
trabajo.
Artículo 8: 1. Al aplicar la legislación nacional a los pueblos
interesados deberán tomarse debidamente en consideración sus costumbres o su
derecho consuetudinario.
2. Dichos pueblos deberán tener el derecho de conservar sus
costumbres e instituciones propias, siempre que éstas no sean incompatibles con
los derechos fundamentales definidos por el sistema jurídico nacional ni con
los derechos humanos internacionalmente reconocidos. Siempre que sea necesario,
deberán establecerse procedimientos para solucionar los conflictos que puedan
surgir en la aplicación de este principio.
3. La aplicación de los párrafos 1 y 2 de este artículo no deberá
impedir a los miembros de dichos pueblos ejercer los derechos reconocidos a
todos los ciudadanos del país y asumir las obligaciones correspondientes”.
[155] “Artículo 3: Los pueblos indígenas tienen derecho a la libre
determinación. En virtud de ese derecho determinan libremente su condición
política y persiguen libremente su desarrollo económico, social y cultural.
Artículo 11:1. Los
pueblos indígenas tienen derecho a practicar y revitalizar sus tradiciones y
costumbres culturales. Ello incluye el derecho a mantener, proteger y
desarrollar las manifestaciones pasadas, presentes y futuras de sus culturas,
como lugares arqueológicos e históricos, objetos, diseños, ceremonias,
tecnologías, artes visuales e interpretativas y literaturas.
2. Los Estados
proporcionarán reparación por medio de mecanismos eficaces, que podrán incluir
la restitución, establecidos conjuntamente con los pueblos indígenas, respecto
de los bienes culturales, intelectuales, religiosos y espirituales de que hayan
sido privados sin su consentimiento libre, previo e informado o en violación de
sus leyes, tradiciones y costumbres.
Artículo
31: 1. Los pueblos indígenas tienen derecho a mantener, controlar, proteger y
desarrollar su patrimonio cultural, sus conocimientos tradicionales, sus
expresiones culturales tradicionales y las manifestaciones
de sus ciencias, tecnologías y culturas, comprendidos los recursos humanos y
genéticos, las semillas, las medicinas, el conocimiento de las propiedades de
la fauna y la flora, las tradiciones orales, las literaturas, los diseños, los
deportes y juegos tradicionales, y las artes visuales e interpretativas.
También tienen derecho a mantener, controlar, proteger y desarrollar su
propiedad intelectual de dicho patrimonio cultural, sus conocimientos
tradicionales y sus expresiones culturales tradicionales.
2. Conjuntamente
con los pueblos indígenas, los Estados adoptarán medidas eficaces para
reconocer y proteger el ejercicio de estos derechos”.
[156] Ver sentencia
T-477 de 2012, M.P. Adriana María Guillén Arango, fundamento 7 y
[157] Son
varias las sentencias que establecen las dimensiones colectiva e individual del
derecho a la identidad cultural como la sentencia C‑208 de 2007, M.P. Rodrigo Escobar Gil; sentencia T-380
de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; sentencia C-394 de 1995, M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa; sentencia  SU039 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell;
sentencia SU510 de 1998, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; sentencia T-778 de 2005,
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; y sentencia C-1051 de 2012, M.P. Luis
Guillermo Guerrero Pérez, fundamento 5.1.7.
[158] Ver sentencia
T-462 de 2015, M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado, apartado 5.2.
[159] Es el caso, por
ejemplo, de la prohibición de manifestaciones públicas de prácticas religiosas
ajenas a la tradición de una cultura.
[160] Esto
se ha realizado mediante procesos como la etnoeducación. Sobre las perspectivas
negativa y positiva del derecho a la identidad cultural ver sentencia T-477
de 2012, M.P. Adriana María Guillén Arango, fundamento 8.2.
[161] Ver sentencia
T-760 de 2012, M.P. Mauricio González Cuervo, fundamento 4.2.2 y sentencia
T-703 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; sentencia T-477 de 2012, M.P.
Adriana María Guillén Arango, fundamento 7.
[162] Ver sentencia
T-477 de 2012, M.P. Adriana María Guillén Arango, fundamento 8 y sentencia
T-778 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[163] Ver sentencia
T-778 de 2005, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa y sentencia T-049 de
2013, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva, fundamento 5.1.
[164] M.P. Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub.
[165] “(i)
tener su propia vida cultural, (ii) profesar y practicar su propia religión como
manifestación cultural, (iii) preservar, practicar, difundir y reforzar otros
valores y tradiciones sociales, culturales, religiosas y espirituales, así como
sus instituciones políticas, jurídicas, sociales, culturales, etc. (iv) emplear
y preservar su propio idioma, (v) no ser objeto de asimilaciones forzadas; (vi)
conservar, acceder privadamente y exigir la protección de los lugares de
importancia cultural, religiosa, política, etc. para la comunidad; (vii)
conservar y exigir protección a su patrimonio cultural material e inmaterial;
(viii) utilizar y controlar sus objetos de culto; (ix) revitalizar, fomentar y
transmitir a las generaciones presentes y futuras sus historias, tradiciones
orales. Filosofía, literatura, sistema de escritura y otras manifestaciones
culturales; “(x) emplear y producir sus
medicinas tradicionales y conservar sus plantas, animales y minerales
medicinales; (xi) participar en la vida cultural de la Nación; (xii) seguir un
modo de vida según su cosmovisión y relación con los recursos naturales; (xiii)
preservar y desarrollar su modos de producción y formas económicas
tradicionales; y (xiv) exigir protección de su propiedad intelectual
relacionada con obras, creaciones culturales y de otra índole”.
[166] Uno de los
problemas jurídicos que analizó la Corte en esta providencia fue si a una
comunidad afrodescendiente se le había vulnerado el derecho al reconocimiento
de la diversidad étnica y cultural y a la participación al haber sido
considerada que no cumplía las condiciones necesarias para ser reconocida como
una comunidad diferenciada.
[167] Ver sentencia
T-485 de 2015, M.P. Myriam Ávila Roldan, fundamento 11.
[168] Ver
sentencia T-514 de 2009, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva; sentencia T-188 de
2015, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez, apartado 3; y sentencia T-477
de 2012, M.P. Adriana María Guillén Arango, fundamento 8.2.
Sobre este mismo tema, el artículo 4 de la Declaración sobre los derechos de
los pueblos indígenas dispone: “Los pueblos indígenas, en ejercicio de
su derecho de libre determinación, tienen derecho a la autonomía o al
autogobierno en las cuestiones relacionadas con sus asuntos internos y locales,
así como a disponer de los medios para financiar sus funciones
autónomas.” El artículo 5 agrega que los pueblos indígenas tienen
derecho a conservar y reforzar sus propias instituciones políticas, jurídicas,
económicas, sociales y culturales, y a participar plenamente, si lo desean, en
la vida política, económica, social y cultural del Estado.
[169] El
Convenio no. 169 de la Organización Internacional del Trabajo fue ratificado
por el Estado colombiano mediante la Ley 21 de 1991.
[170] Ver también Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. El derecho
a la salud y los pueblos indígenas, con especial atención a los niños y los
jóvenes Estudio elaborado por el Mecanismo de Expertos sobre los Derechos de
los Pueblos Indígenas. A/HRC/33/57. 10 de agosto de 2016, párr. 11.
[171] Ver sentencia
C-063 de 2010, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto. Consideración no. 3.3: “En
desarrollo del principio fundamental de diversidad étnica y cultural y de
normas que integran el bloque de constitucionalidad, como el artículo 8 y 25
del Convenio 169, en nuestro sistema jurídico se han desarrollado una serie de
disposiciones que tienen como objetivo garantizar el acceso al servicio de
salud a las comunidades indígenas, de una manera que sea respetuosa y acorde
con sus tradiciones o costumbres”.
[172] Ver Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud: . 11/08/2000. E/C.12/2000/4,
CESCR OBSERVACION GENERAL 14. (General Comments), párr. 27.
[173]
Aprobada por la Asamblea General el 13 de septiembre de 2007
[174] Ver Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Declaración de las Naciones Unidas
sobre los derechos de los pueblos indígenas. Resolución 61/295. A/61/L.67 y
Add.1, artículo 23.
[175] Ver Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Declaración de las Naciones Unidas
sobre los derechos de los pueblos indígenas. Resolución 61/295. A/61/L.67 y
Add.1, artículo 24.1.
[176] Ver Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Declaración de las Naciones Unidas
sobre los derechos de los pueblos indígenas. Resolución 61/295. A/61/L.67 y
Add.1, artículo 24.2.
[177] Ver Organización
de Naciones Unidas. Consejo Económico y Social. Human rights and
indigenous issues. Report of the Special Rapporteur on the situation of human
rights and fundamental freedoms of indigenous people, Mr. Rodolfo Stavenhagen
Addendum Mission to Colombia. MISSION TO COLOMBIA, E/CN.4/2005/88/Add.2,
10 de noviembre de 2004, párr. 110.
[178] Ver
Organización de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. Informe
de la Relatora Especial sobre los derechos de los pueblos indígenas, Victoria
Tauli Corpuz. A/HRC/27/52, 11 de agosto de 2014, párr. 31.
[179] Ver Organización
de Naciones Unidas. Consejo Económico y Social. Human rights and
indigenous issues. Report of the Special Rapporteur on the situation of human
rights and fundamental freedoms of indigenous people, Mr. Rodolfo Stavenhagen
Addendum Mission to Colombia. MISSION TO COLOMBIA, E/CN.4/2005/88/Add.2,
10 de noviembre de 2004, párr. 111. Ver también Organización de Naciones
Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. Informe del Alto
Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos sobre los derechos
de los pueblos indígenas. A/HRC/15/34, 8 de julio de 2010, párr. 65.
[180] Ver
Organización de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. Informe
de la Relatora Especial sobre los derechos de los pueblos indígenas, Victoria
Tauli Corpuz. A/HRC/20/52, 11 de agosto de 2014, párr. 20.
[181] Ver Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. Informe de
la Relatora Especial sobre los derechos de los pueblos indígenas, Victoria
Tauli Corpuz. A/HRC/30/41, 6 de agosto de 2015, párr. 31. Ver también
Organización de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. El
derecho a la salud y los pueblos indígenas, con especial atención a los niños y
los jóvenes Estudio elaborado por el Mecanismo de Expertos sobre los Derechos
de los Pueblos Indígenas. A/HRC/33/57. 10 de agosto de 2016, párr. 5.
[182] Ver
también Organización de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos
Humanos. Informe del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los
Derechos Humanos sobre los derechos de los pueblos indígenas. A/HRC/15/34,
8 de julio de 2010, párr. 75. Esta última
recomendación es acorde con las realizadas por el Mecanismo de Expertos sobre
los Derechos de los Pueblos Indígenas en desarrollo de los criterios de
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
[183] Ver Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. Informe
del Relator Especial sobre la situación de los derechos humanos y las
libertades fundamentales de los indígenas, James Anaya. Adición La situación de
los pueblos indígenas en Colombia: seguimiento a las recomendaciones hechas por
el Relator Especial anterior. A/HRC/15/37/Add.3, 25 de mayo de 2010, párr.
81.
[184] Ver Organización
de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. Informe
del Relator Especial sobre la situación de los derechos humanos y las
libertades fundamentales de los indígenas, James Anaya. Adición La situación de
los pueblos indígenas en Colombia: seguimiento a las recomendaciones hechas por
el Relator Especial anterior. A/HRC/15/37/Add.3, 25 de mayo de 2010, párr.
81. Ver tambi
[185] Ver
Organización de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. El
derecho a la salud y los pueblos indígenas, con especial atención a los niños y
los jóvenes Estudio elaborado por el Mecanismo de Expertos sobre los Derechos
de los Pueblos Indígenas. A/HRC/33/57. 10 de agosto de 2016, párr. 23.
[186] Ver
Organización de Naciones Unidas-Asamblea General. Consejo de Derechos Humanos. El
derecho a la salud y los pueblos indígenas, con especial atención a los niños y
los jóvenes Estudio elaborado por el Mecanismo de Expertos sobre los Derechos
de los Pueblos Indígenas. A/HRC/33/57. 10 de agosto de 2016, párr. 24.
[187] La demanda se
dirigió contra el literal i) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007: “La afiliación inicial de la población de
desplazados y desmovilizados cuyo financiamiento en su totalidad esté a cargo
del Fosyga se hará a una Entidad Promotora de Salud de naturaleza pública del
orden nacional, sin perjuicio de que preserve el derecho a la libre elección en
el siguiente período de traslado. El Gobierno Nacional reglamentará la
afiliación de esta población cuando en el respectivo municipio no exista dicha
oferta”. La Corte debía analizar si la norma acusada
desconocía el principio de diversidad étnica y la condición particular de los
pueblos indígenas de decidir los asuntos relativos a su desarrollo por no
prever la posibilidad que las personas desplazadas pertenecientes a comunidades
indígenas puedan afiliarse, desde el inicio, a una E.P.S.S que preste el
servicio de salud de acuerdo con su específica concepción de la salud.
[188] M.P. Humberto
Antonio Sierra Porto.
[189] Ver sentencia
C-063 de 2010, consideración no. 3.3.
[190] M.P.
Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. En esta sentencia le correspondía a la Corte
establecer si la Alcaldía de Rosas violaba los derechos a la consulta previa y
concertación de los pueblos indígenas y a la integridad étnica y cultural de un
resguardo indígena al impedir el traslado de sus miembros a una E.P.S.
indígena.
[191] Ver sentencia
T-920 de 2011, consideración no. 2.4.3.
[192] Ver sentencia
T-920 de 2011, consideración no. 2.4.4.
[193] M.P.
Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
[194] Uno
de los problemas jurídicos a resolver en la mencionada sentencia consistió en
determinar si diversas autoridades estatales violaron el derecho fundamental a
la diversidad étnica y cultural de
las comunidades indígenas cercanas a la represa la Salvajina al haber omitido
la realización de una consulta previa antes de la ejecución del proyecto
hidroeléctrico.
[195] Ver sentencia
T-462A de 2014, consideración no. 3.3.3.2.
[196] Ver
Auto 219 de 2011, consideración no. 317. Cabe aclarar que la información de las
comunidades indígenas se refiere al seguimiento hecho por la Corte a la
situación de los pueblos indígenas colombianos mayormente afectados por el
conflicto armado interno y el desplazamiento forzado identificados en los Autos
004 de 2009 y 382 de 2010, entre los cuales no está listada alguna de las
comunidades que habitan el departamento del Vaupés.
[197] Cuaderno 5.
Folio 76. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social. Las
estimaciones son para el año 2015.
[198] Cuaderno 5.
Folio 76. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social. Las
estimaciones son para el año 2015.
[199] Cuaderno 5. Folio
76. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social. Las estimaciones son
para el año 2015.
[200]
Cuaderno 5. Folio 157. Respuesta entregada por Germán Zuluaga Ramírez, Director
del Grupo de Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del
Rosario, el 15 de noviembre de 2016.
[201] “A
su vez, la familia lingüística Tukano ha sido dividida en Tukano oriental,
Tukano medio y Tukano no clasificados”. Cuaderno 5. Folio 157. Respuesta
entregada por Germán Zuluaga Ramírez, Director del Grupo de Estudios en
Sistemas Tradicionales de Salud de la Universidad del Rosario, el 15 de
noviembre de 2016.
[202] Cuaderno 5,
folio 170. Respuesta de la Clínica Jurídica de Medio Ambiente y Salud Pública
–MASP de la Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes con información
del Departamento Nacional de Planeación.
[203]
Cuaderno 5. Folio 474. Respuesta de la Defensoría Delegada para Asuntos
Constitucionales y Legales, con información del Ministerio de Salud y
Protección Social.
[204] Ley 715 de 2001,
artículo 43.4.1.
[205] Decreto 971 de
2011, artículo 14.
[206] Ley 715 de 2001,
artículo 43.2.1.
La
Ley 715 de 2001 señala la función de “gestionar la prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas.
[207] La gestión
financiera y administrativa de los recursos dirigidos a atender a la población
vinculada del departamento del Vaupés le corresponde a la Gobernación debido a
que los municipios del departamento no cuentan con loa certificación exigida
para que ellos gestionen directamente los recursos para atender a la población
pobre no vinculada. Cuaderno 5, folios 579 a 581. Respuesta de la Secretaría de
Salud de Taraira.
[208] Ley 715 de 2001,
artículo 43.3.4., modificado por el artículo 5 de la Ley 1438 de 2011.
[209] Ley 715 de 2001,
artículo 43.3.9., modificado por el artículo 5 de la Ley 1438 de 2011.
[210] Ley 1438 de
2011, artículo 11, inciso 2º: “Los gobernadores y alcaldes
contratarán las acciones colectivas de salud pública de su competencia con las
redes conformadas en el espacio poblacional determinado por el municipio con
base en la reglamentación establecida por el Ministerio de la Protección
Social, para la prestación de servicios de salud, conforme a la estrategia de
Atención Primaria en Salud”.
[211] Mediante
respuesta de la ESE Hospital San Antonio de Mitú al oficio OPT-A-636/2017
enviada por medio electrónico, la entidad manifestó que “La gobernación del
Vaupés a través de la secretaría de salud departamental mediante el proyecto
denominado “EUIPAMIENTO PARA LA RED PÚBLICA HOSPITALARIA DE LAS COMUNIDADES
INDÍGENAS DEL DEPARTAMENTO DEL VAUPÉS, ORINOQUÍA” pretende garantizar la
prestación de los servicios de salud de la red aprobada para el Hospital San
Antonio, a través de los centros y puestos de salud y buscar: - Fortalecer la
capacidad técnica y tecnológica para la prestación de los servicios de salud
con la adquisición del equipamiento básico de los puntos de atención de la red.
– Mejorar el acceso a los servicios básicos de salud de la población rural del
Departamento del Vaupés. – Mejorar las coberturas de los diferentes programas
de promoción y prevención. – Garantizar la oportunidad y calidad de la atención
de los servicios de salud. – Mejorar la capacidad resolutiva de la ESE Hospital
San Antonio y su red prestadora de servicios. Disminuir costos de movilización
de pacientes en remisiones a niveles de mayor complejidad de atención”.
[212] Ley 715 de 2001,
artículo 44.1.3.
[213] Ley 715 de 2001,
artículo 44.2.2.
[214] Ley 715 de 2001,
artículo 44.3.1. modificado por el artículo 5 de la Ley 1438 de 2011.
[215] Ley 715 de 2001,
artículo 44.3.4.
[216] El inciso 3º del
artículo 46 de la Ley 715 de 2001 establecía que “los municipios y
distritos deberán elaborar e incorporar al Plan de Atención Básica las acciones
señaladas en el presente artículo, el cual deberá ser elaborado con la
participación de la comunidad y bajo la dirección del Consejo Territorial de
Seguridad Social en Salud”. Al respecto
hay que tener en cuenta que el literal h) del artículo 33 de la Ley 1122 de 2007
reemplazó el Plan de Atención Básica por el Plan de Salud Pública de
Intervenciones Colectivas.
[217] Ley 715 de 2001,
artículo 46.
[218] “El
Hospital San Antonio cuenta con una sede principal en el municipio de Mitú la
cual básicamente presta servicios de primer y segundo nivel, y dos centros de
salud en los municipios de Carurú y Taraira. La capacidad instalada según los
compromisos del convenio de desempeño se ha mantenido en las 14 camas
hospitalarias […]; tres consultorios de urgencias […]; [cinco] consultorios
donde se realiza la consulta externa (3 en sede principal, 1 en CS Carurú y 1
en CS Taraira); [tres] Salas de Parto correspondientes a la Sede y los dos
Centros de Salud Carurú y Taraira. Un quirófano en la sede principal y [cinco]
unidades odontológicas repartidad de igual manera que los de consulta externa
médica”. Cuaderno 7, folios 95 y 96.
[219] Ambos centros de
salud prestan servicios de salud de baja complejidad. Cuaderno 5, folio 81.
Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social con información del
Programa Territorial de Reorganización, Rediseño y Modernización de Redes de
Empresas Sociales del Estado –PTRRM de octubre de 2013.
[220] Cuaderno 5.
Folio 81. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social. La red
existente difiere de la red aprobada y viabilizada por el Ministerio de Salud y
de la Protección Social en 2013 y que no ha sido implementada. Tal red
viabilizada estaría compuesta por el “Hospital San Antonio de Mitú; cuatro
centros de salud en Carurú, Taraira, Yavaraté y Acaricuara; 15 puestos de salud
para prestar servicios de baja complejidad en las zonas Suburbana, Acaricuara,
Cuduyari, Vaupés Medio, Bajo Vaupés, Tiquie, Querari, Alto Vaupés, Taraira,
Yavarate, Alto Pira, Bajo Pira, Alto Apaporis, Papunahua, Isana Surubi; y 54
Unidades Básicas de Promoción (UBP) ubicadas en “diferentes áreas rurales”.
Al respecto Cuaderno 7, folio 143, respuesta de la ESE Hospital San Antonio de
Mitú.
[221] Ley 100 de 1993,
artículo 156, literal e) y artículo 177: “Las Entidades
Promotoras de Salud son las entidades responsables de la afiliación, y el
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, por delegación del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será organizar y
garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud
Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la
presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por Capitación al
Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el título III de la presente Ley”.
[222] Ley 1122 de
2007, artículo 23: “Las Empresas Promotoras de Salud (EPS)
del régimen contributivo y subsidiado deberán atender con la celeridad y la
frecuencia que requiera la complejidad de las patologías de los usuarios del
mismo. Así mismo las citas médicas deben ser fijadas con la rapidez que
requiere un tratamiento oportuno por parte de la EPS, en aplicación de los
principios de accesibilidad y calidad correspondiente.
El Gobierno
Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la expedición de la
presente ley, los límites de afiliación a las entidades promotoras de salud,
previo estudio técnico que se realice de acuerdo a las capacidades técnicas,
científicas y administrativas de las mismas”.
[223]
Cuaderno 5. Folio 71. Respuesta de Mallamás E.P.S. Indígena. En su respuesta la
entidad añadió que tiene 7.275 afiliados en el régimen subsidiado y 48 personas
en el régimen contributivo en Mitú.
[224] Además de las
tres E.P.S. mencionadas, las otras E.P.S. que operan en el departamento son:
ARS Convida, Asociación Mutual Empresa Solidaria de Salud de Nariño-EMSSANAR
ESS, Asociación Mutual La Esperanza-Asmet Salud, Caja de Compensación Familiar
Cajacopi Atlántico, Caja de Previsión Social y Seguridad del Casanare Capresoca
E.P.S., Capital Salud E.P.S., Compensar E.P.S., Coomeva E.P.S. S.A.,
Cooperativa de Salud Comunitaria-Comparta-, Coosalud ESS, E.P.S. y Medicina
Prepagada Suramericana S.A., Famisanar E.P.S. Ltda-Cafam-Colsubsidio, Salud Total
S.A., SaludCoop E.P.S., Savia Salud E.P.S., Servicio Occidental de Salud-SOS
S.A. Cuaderno 5, folio 56.
[225] Cuaderno 5.
Folios 71-72. Respuesta de Mallamas E.P.S. Indígena.
[226] Ley 100 de 1993,
artículo 174, inciso 2º: “De conformidad con las disposiciones
legales vigentes, y en especial la Ley 10 de 1990 y la Ley 60 de 1993,
corresponde a los departamentos, distritos y municipios, funciones de dirección
y organización de los servicios de salud para garantizar la salud pública y la
oferta de servicios de salud por instituciones públicas, por contratación de
servicios o por el otorgamiento de subsidios a la demanda.”
(énfasis añadido). Ver también
[227] Ley 1751 de
2015, artículo 6º.
[228]
Cuaderno 5. Folios 116-117. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección
Social.
[229]
Cuaderno 5. Folio 117. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social.
[230]
Cuaderno 5. Folio 117. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social.
[231]
Cuaderno 5. Folio 117. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social.
El Ministerio agregó que “la Tercera fase se adelantará de acuerdo con los
resultados del Congreso, realizando los ajustes que se soliciten definiendo una
nueva ruta para ello o protocolizando en la Mesa Permanente de Concertación, el
documento validado”.
[232]
Decreto 1953 de 2014, artículo 83: “Las siguientes son las competencias en
materia de salud que se les atribuyen a los Territorios Indígenas:
1. Definir,
adoptar, adaptar y ejecutar acciones en Salud Pública, en coordinación y
articulación con el Ministerio de Salud y Protección Social, de acuerdo con las
normas que se expidan en el marco del SISPI y del SGSSS, previa certificación
en salud.
2. Los
Territorios Indígenas asumirán la competencia del manejo del riesgo en salud de
acuerdo con el grado de desarrollo del SISPI, siempre y cuando cumplan con las
condiciones y los requisitos que establezcan el Ministerio de Salud y
Protección Social y la Subcomisión de Salud.
Las
disposiciones que establezcan dichas condiciones serán concertadas en la Mesa
Permanente de Concertación o quien haga sus veces y se implementará de manera
gradual, para garantizar el derecho fundamental a la salud.
3. Crear y/o
transformar las estructuras propias para el desarrollo del SISPI de acuerdo a
la ley de origen, derecho mayor o derecho propio de cada pueblo indígena.
4. Las
competencias de prestación del servicio podrán ser asumidas directamente por el
Territorio Indígena con las estructuras propias de salud de propiedad de los
Territorios Indígenas y de acuerdo con las normas vigentes que regulen el SGSSS
y las formas propias del cuidado de la salud en el marco del SISPI. Las
disposiciones especiales de apertura, manejo financiero, permanencia, cierre y
liquidación de las estructuras propias de salud de los territorios se adoptarán
con participación de los pueblos indígenas en la Mesa Permanente de
Concertación Nacional con los Pueblos y Organizaciones Indígenas.
5. Dirigir,
planificar y administrar el SISPI en su territorio, conforme a sus componentes
y de acuerdo a la particularidad de cada pueblo indígena.
6. Administrar,
suministrar y responder por la información en salud relacionada con la salud
pública, gestión del riesgo y del cuidado de la salud en los aspectos
administrativos, financieros y epidemiológicos que se generen en los
respectivos Territorios Indígenas y sus estructuras propias en salud y otras
que allí operen, en condiciones de oportunidad, calidad y pertinencia, de
acuerdo con la reglamentación que se expida para la materia en el marco del
SISPI y del SGSSS”.
[233]
Cuaderno 5. Folio 117. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social.
[234] Ley 691 de 2001,
artículo 5º.
[235] Ley 691 de 2001,
artículo 27.
[236] Ley
1438 de 2011. “Artículo 30. Aseguramiento en territorios con población
dispersa geográficamente. El Gobierno Nacional definirá los territorios de
población dispersa y los mecanismos que permitan mejorar el acceso a los
servicios de salud de dichas comunidades y fortalecerá el aseguramiento”.
[237] Ley
100 de 1993, artículo 156, literal f).
[238]
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411 del 26 de diciembre de
2016, artículo 2. El anexo de la resolución establece el listado de municipios
y corregimientos departamentales a los que se les reconoce la prima adicional
por zona especial de dispersión geográfica. Son 343 municipios y 20
corregimientos departamentales. El listado completo se encuentra disponible en
la página web
https://www.minsalud.gov.co/Normatividad_Nuevo/Resoluci%C3%B3n%206411%20de%202016.pdf.
[239]
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411 del 26 de diciembre de
2016, artículo 12.
[240]
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411 del 26 de diciembre de
2016, artículo 15.
[241]
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411 del 26 de diciembre de
2016, artículo 16.
[242]
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411 del 26 de diciembre de
2016, consideraciones.
[243]
Ministerio de Salud y Protección Social. Resolución 6411 del 26 de diciembre de
2016, consideraciones.
[244] El giro de los
recursos de la UPC se realiza mensualmente conforme a la liquidación mensual de
afiliados (LMA) que presentan las E.P.S. y que debe ser validada por las
entidades territoriales. Decreto 971 de 2011, artículo 7.
[245] Ley 100 de 1993,
artículo 156, literal j): “Con el objeto de asegurar el ingreso de
toda la población al Sistema en condiciones equitativas, existirá un régimen
subsidiado para los más pobres y vulnerables que se financiará con aportes
fiscales de la Nación, de los departamentos, los distritos y los municipios, el
Fondo de Solidaridad y Garantía y recursos de los afiliados en la medida de su
capacidad”;
y literal n): “Las entidades territoriales, con cargo a los fondos
seccionales y locales de salud cumplirán, de conformidad con la Ley 60 de
1993 y las disposiciones de la presente ley, la financiación al subsidio a la
demanda allí dispuesta y en los términos previstos en la presente Ley”.
[246] Ley 715 de 2001,
artículo 3º, numeral 2º.
[247] Ley 100 de 1993,
artículo 214, numeral 1º, modificado por el artículo 11 de la Ley 1122 de 2007,
el artículo 34 de la Ley 1393 de 2010 y el artículo 44 de la Ley 1438 de 2011.
De acuerdo al artículo 47 de la Ley 715 de 2001, estos recursos se destinan a
financiar los componentes de subsidios a la demanda, de manera progresiva hasta
lograr y sostener la cobertura total; la prestación del servicio de salud a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y las acciones de
salud pública, definidos como prioritarios para el país por el Ministerio de
Salud.
[248] Departamento
Nacional de Planeación (DNP) (2016). Distribución
parcial de las doce doceavas de la participación para educación y once doceavas
de la participación para salud (componentes régimen subsidiado y salud
pública), vigencia 2016 y Anexos 6 a 9 del documento del DNP.
[249] Para el año
2016, Coljuegos le transfirió al departamento del Vaupés $180.145.269
por concepto de premios caducos. Por concepto de derechos de explotación de
juego de apuestas permanentes o chance se recaudaron $34.254.620; y recursos
transferidos por Coljuegos (distintos a premios no cobrados), $120.880.229,57.
Cuaderno 7, folio 110. Respuesta de la ESE Hospital San Antonio de Mitú.
[250] Ley 100 de 1993,
artículo 214, numeral 2º. Según el artículo 3º, literal d) “Toda la actividad
que se realice en ejercicio del monopolio, debe tener en cuenta que con ella se
financian los servicios de salud y esa es la razón del monopolio. Dentro del
concepto de Servicios de Salud se incluye la financiación de éstos, su pasivo
pensional, prestacional y, los demás gastos vinculados a la investigación en
áreas de la salud. Los recursos obtenidos por los departamentos, Distrito
Capital de Bogotá y los municipios como producto del monopolio de juegos de suerte
y azar, se deberán transferir directamente a los servicios de salud en la forma
establecida en la presente ley y emplearse para contratar directamente con las
empresas sociales del Estado o entidades públicas o privadas la prestación de
los servicios de salud a la población vinculada, o para la afiliación de dicha
población al régimen subsidiado”.
[251] Ley 100 de 1993,
artículo 214, numeral 3º modificado por la Ley 1122 de 2007.
[252]
Cuaderno 7, folio 111. Respuesta de la ESE Hospital San Antonio de Mitú.
[253] Cuaderno 7,
folio 39. Documento allegado por la Gobernación del Vaupés.
[254] Ley 100 de 1993,
artículo 214, numeral 5º.gg
[255] Ley 1438 de
2011, artículo 29, inciso 3º: “El Ministerio de la Protección
Social girará directamente, a nombre de las Entidades Territoriales, la Unidad
de Pago por Capitación a las Entidades Promotoras de Salud, o podrá hacer pagos
directos a las Instituciones Prestadoras de Salud con fundamento en el
instrumento jurídico definido por el Gobierno Nacional. En todo caso, el
Ministerio de la Protección Social podrá realizar el giro directo con base en
la información disponible, sin perjuicio de la responsabilidad de las entidades
territoriales en el cumplimiento de sus competencias legales. El Ministerio de
la Protección Social definirá un plan para la progresiva implementación del
giro directo”. La regulación en detalle del mecanismo de giro
directo se establece en el artículo 31 de la misma Ley.
[256] Ley 715 de 2001,
artículo 43.1.4.
[257] Cuaderno 7,
folio 107. Concepto de viabilidad financiera del Ministerio de Salud y
Protección Social anexado a la respuesta de la ESE Hospital San Antonio de
Mitú.
[258] El
artículo 44 añade que “ningún municipio podrá asumir directamente nuevos
servicios de salud ni ampliar los existentes y están obligados a articularse a
la red departamental”.
[259] Decreto 3003 de
2005, artículo 6º.
[260]
Sentencia T-586 de 2013 M.P. Nilson Pinilla Pinilla dice sobre el derecho a la
rehabilitación de niños en situación de discapacidad: “En fallo T-179 de
febrero 24 de 2000[3], la Corte afirmó: “Por consiguiente, a los niños
discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en
tratamiento y rehabilitación para que mejore las condiciones de vida, valor
éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres
humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan
perspectiva de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que
tienen derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para
neutralizar la impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones
elementales como por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos
de dignidad y autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a
reconocer a los padres y su entorno).”
[261]
Sentencias T-179 de 2000, M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-988 de 2003,
M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[262] Para el Comité: “(…) esos servicios
incluirán los factores determinantes básicos de la salud, como agua limpia
potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás
estable­cimientos relacionados con la salud, personal médico y profesional
capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que existen en el
país, así como los medicamentos esenciales definidos en el Programa de Acción sobre
medicamentos esenciales de la OMS (Véase la Lista modelo de medicamentos
esenciales de la OMS, revisada en diciembre de 1999, Información sobre
medicamentos de la OMS, vol. 13, Nº 4, 1999.)”
[263] Las zonas son:
Suburbana, Acaricuara, Cuduyari, Vaupés Medio, Bajo Vaupés, Tiquié, Querari,
Alto Vaupés, Taraira, Yavaraté, Alto Pira, Bajo Pira, Alto Apaporis, Papunahua,
Isana Surubi. Cuaderno 1, folio 27.
[264] Cuaderno 1,
folios 1 y 24.
[265] El accionante
adjuntó un documento de la Defensoría Delegada para los Derechos de la
Población Desplazada de la Defensoría del Pueblo denominado “Informe General de
la Situación del Derecho a la Salud de los Pueblos Indígenas del Departamento
del Vaupés” en el que se expuso que  “El Departamento del Vaupés  solo
cuenta con tres puntos de prestación de servicios de salud inscritos ante el
Ministerio de Salud […] el resto de Unidades Básicas de Atención UBA las cuales
están distribuidas por todo el Departamento no están habilitadas ni inscritas
debidamente ante el Ministerio”. Cuaderno 1, folio 120. En lo anterior
coincidió el documento aportado por la ONG SINERGIAS: “En relación con lo
anotado por el Defensor del Pueblo en el primer punto, si bien se habla de una
red de servicios con 15 puestos de salud y 54 unidades básicas de promoción, la
ESE Hospital San Antonio de Mitú únicamente reconoce 3 sedes, las ubicadas en
las cabeceras municipales, como parte de su red habilitada, por lo que la
atención en el resto de los puntos de atención prácticamente no ocurre”.
Cuaderno 6, folio 1.
[266] Respecto de los
centros de salud de Acaricuara y Yurupari, estos no están en funcionamiento y
la Alcaldía de Mitú sostuvo que “esta infraestructura está en proceso de
entrega”. Cuaderno 5, folio 210.
[267] Cuaderno 5,
folio 81.
[268] Cuaderno 1,
folio 5.
[269] Confirmar.
Cuaderno, 1, folio 6.
[270] Cuaderno 1,
folio 91.
[271] Cuaderno 1,
folio 99.
[272] Cuaderno 1,
folios 14 y 15.
[273] Cuaderno 7,
folio 40.
[274] Señora María
Arroyave, testimonio presentado el 13 de febrero de 2017 en la ciudad de Mitú.
[275] Caso de Filemón
Almeida y Norma Juliana Gaitán Restrepo.
[276] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el expediente,
cuaderno 7, folio 22.
[277] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[278] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[279] En
una carta suscrita por integrantes de la comunidad de Tapurucuara – Querari,
radicada ante la Gobernación del Vaupés el 21 de marzo de 2014, señala la
comunidad que el centro de salud no cuenta con los medicamentos necesarios para
atender a los 860 miembros que conforman la etnia lo que ha ocasionado que
varios de sus integrantes hayan muerto por falta de atención. Cuaderno 1, folios
60 al 64.
[280] En
comunicación del 22 de enero de 2015, Anita Rodríguez Ramírez de la comunidad
de Bocas del Yi señaló que no había medicamentos en el puesto de salud de la
comunidad para su nieto Daniel Santiago Acuña, que se accidentó mientras jugaba
con otros niños, y sufrió una fractura del fémur de la pierna derecha. Cuaderno
1, folio 73.
[281] En
comunicación del 8 de mayo de 2015 el capitán de la comunidad, José Pastor
Briceño, solicitó que se dotara de medicamentos al puesto de salud ubicado en
la comunidad de Pueblo Nuevo, ya que cuando acuden al centro de salud no tiene
los medicamentos necesarios para atender las necesidades de la población (17
familias, 70 personas en total). Cuaderno 1, folio 75.
[282] En
una comunicación suscrita por capitanes de varias comunidades entre las cuales
se encuentra, Placido Rojas, capitán de la comunidad de Buenos Aires, señala
que el puesto de salud no cuenta “con ninguna clase de medicamentos para la
asistencia primaria” desde el 2013. Añadió que esta situación “se le ha
comunicado más de 5 veces a CAPRECOM” y “esta EPS no ha actuado”.
Cuaderno 1, folios 76 a 77.
[283]
Javier Gómez Ardila, capitán de la comunidad del Timbo, señaló en una carta del
11 de mayo de 2015 que el auxiliar de enfermería del centro de salud del Timbo
no cuenta con los medicamentos requeridos para atender a los 159 miembros de la
comunidad. Cuaderno 1, folio 88.
[284] El
24 de agosto de 2015, la capitana de la comunidad de Arara, Gloria Loatoza
solicitó que se le proporcionen medicamentos al puesto de salud de la
comunidad. Cuaderno 1, folio 98.
[285] En
una comunicación suscrita por integrantes de la comunidad de Puerto Valencia,
del 31 de agosto de 2015, solicitan que se les proporcione un puesto de salud,
un auxiliar de salud así como medicamentos para poder atender a la población.
Cuaderno 1, folio 99.
[286] En
una comunicación suscrita por integrantes de la comunidad de El Palmar, del 1
de septiembre de2015, solicitan que se les proporcione un puesto de salud, un
auxiliar de salud así como medicamentos para poder atender a la población.
Cuaderno 1, folio 100.
[287] En
una comunicación suscrita por integrantes de la comunidad de Vistahermosa, del
31 de agosto de 2015, solicitan que se les proporcione un puesto de salud, un
auxiliar de salud así como medicamentos para poder atender a la población.
Cuaderno 1, folio 101.
[288]
Cuaderno 1, folios 60 al 64.
[289] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[290] Fue
el caso de los señores Paulo Emilio Hernández de la comunidad de Buenos Aires y
de Alfonso Agudelo, de la comunidad Mutanakua, quienes fallecieron en agosto de
2013 debido a un accidente ofídico y no fueron remitidos ya que la avioneta nunca
llego. Cuaderno 1, folios 76 y 77.
[291] Cuaderno 8,
folios 118 y 119.
[292] Mediante
respuesta de la ESE Hospital San Antonio de Mitú al oficio OPT-A-636/2017
enviada por medio electrónico, la entidad manifestó que “La gobernación del
Vaupés a través de la secretaría de salud departamental mediante el proyecto
denominado “EQUIPAMIENTO PARA LA RED PÚBLICA HOSPITALARIA DE LAS COMUNIDADES
INDÍGENAS DEL DEPARTAMENTO DEL VAUPÉS, ORINOQUÍA” pretende garantizar la
prestación de los servicios de salud de la red aprobada para el Hospital San
Antonio, a través de los centros y puestos de salud y buscar: - Fortalecer la
capacidad técnica y tecnológica para la prestación de los servicios de salud
con la adquisición del equipamiento básico de los puntos de atención de la red.
– Mejorar el acceso a los servicios básicos de salud de la población rural del
Departamento del Vaupés. – Mejorar las coberturas de los diferentes programas
de promoción y prevención. – Garantizar la oportunidad y calidad de la atención
de los servicios de salud. – Mejorar la capacidad resolutiva de la ESE Hospital
San Antonio y su red prestadora de servicios. Disminuir costos de movilización
de pacientes en remisiones a niveles de mayor complejidad de atención”.
[293] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[294] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[295]
Cuaderno 1, folios 60 a 64
[296]
Cuaderno 1, folios 69 a 70.
[297]
Cuaderno 1, folio 93.
[298]
Decreto 1811 de 1990. “Artículo 5. En adelante, la selección y el trabajo de
los promotores de salud en las comunidades indígenas estarán sometidos a las
siguientes normas generales: (…) b. Las Direcciones Seccionales y Locales de
Salud proporcionarán los medios necesarios para el cumplimiento de las
funciones del promotor. De igual manera, definirán y adoptarán un modelo de
educación del promotor y un sistema de contactos frecuentes y regulares que
permitan apoyar y mejorar sus acciones y conocimientos. En el cumplimiento de
estas últimas responsabilidades, se tendrá como propósito de interés
prioritario el establecimiento de una adecuada red de radiocomunicación.
(…)”.
[299] Cuaderno 8,
documento denominado “Propuesta Junta Directiva ESE Hospital Mitú” en CD
visible a folio 29. En el documento señaló que el costo de estos 7 grupos
extramurales es $1.850.881.603.
[300] Cuaderno 8,
folio 101.
[301] Cuaderno 8,
folio 102.
[302] Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[303] En
una comunicación del 11 de julio de 2015, Bernardo Gómez Rodríguez, capitán de
la comunidad de Bocas del Yi dio a conocer al Defensor regional del Pueblo que
“desde 2010 han solicitado que se realicen brigadas en salud”. Cuaderno 1,
folios 91 y 94.
[304] Las
solicitudes de brigadas de salud de las comunidades de Puerto Valencia y El
Palmar se encuentran en el Cuaderno 1, folios 99 y 100.
[305] En 2015, las
zonas de las comisiones y su correspondiente recorrido fueron: “(1) Tiquie:
Bella Vista de Abiyu, Puerto Espuma, San Francisco, San Jose del Timiña, Santa
Catalina, Trinidad de Tiquie, Puerto Colombia, Puerto Loro, San Javier de
Umuña, San Juan del Mariña, Santa Teresita; (2) Bajo Pira: Santa Isabel, Puerto
Antonio, San Luis, Caño Toaca, Puerto Esperanza, Santa Rosa; (3) Alto Pira:
Sonaña, Hená, Mohaví, Puerto Ortega, Villanueva, San Miguel, Puerto Córdoba,
Yohaya; (4) Vaupés Medio: Villanueva, Mandí, Guamal, Puerto Limón, Tierragrata,
Wasay, Pupuña, Yacayaca; (5) Yavarate: Wainambi, Meyu, San Francisco, Olinda,
Monforth, Piracuara, Teresita, Yavarate, Puerto Colombia, Ibacava, San Luis de
Virari; (6) Acaricuara: Acaricuara, La Floresta, Belén de Inambu, San Joaquín,
Puerto Esperanza, San José del Viña; (7) Carretera: Pueblo Nuevo, Cucura, Ceima
Cachivera; (8) Alto Apaporis: Buenos Aires; (9) Bajo Apaporis: Bocas de
Taraira, Puerto Ñumi, Vista Hermosa, Puerto Libertad, Bocas de Uga, Caño
Laurel, Puerto Curupira, Puerto Solano, Campo Alegre, Santa Clara, Aguas
Blancas, Jota Beya; (10) Bajo Vaupés: Yaburu, Puerto Tolima, Puerto Colón,
Macucu, Nana, Nazareth, Villa Fátima; (11) Papunahua: Sardinas, Ipanore, Puerto
Solano, Danta, Santa Cruz; (12) Isana Suruby: Camanaos, Wainambi, Wasay,
Barranco Colorado, Puerto Arenal”.
Respecto de las comisiones
realizadas en el 2016, las zonas y recorrido de cada comisión fueron: “(1)
Carretera: Bogotá Cachivera, Timbo, Murutinga, Tucandira, Pueblo Nuevo, Cucura,
Makayuka, Ceima San Pablo, Ceima Cachivera, Yararaca; (2) Yapú: Yapú, Puerto
Florida, Puerto Nariño, San Antonio, Nueva Reforma, Weyura, Puerto Limón, San
Gabriel; (3) Bajo Vaupés: Matapi, Taina, Puerto Colombia, Puerto Playa, Bocas
del Querari, Yaburu, Puerto Tolima, Puerto Colón, Macucu, Nana, Puerto de
Nazareth, Villa Fátima; (4) Cuduyari: Puerto Wacuraba, Arara, Puerto Tolima,
Puerto Llano, Pato, Puerto Casanare, Querari Miri, Puerto Arenal, Barranco
Colorodado, Piramiri, Itapinima, San Javier, Tayazu, Pacuativa Quinaquina,
Camuti, Santa Elena, Nueva Reforma, Piracemo, San Miguel, Pituna; (5)
Acaricuara: Acaricuara, La Floresta, Belén de Inambu, San Joaquín, Puerto
Esperanza; (6) Suburbana Río Arriba: Puerto Inaya, Puerto Colombia, Puerto, San
Marco, Santa Rosalia, Bocas del Yi, Miriti Cachivera, Puerto Corroncho, Puerto
Vaupés; (7) Vaupés Medio: Yurupary, Bellavista del Tuy, Puerto Laguna del Tuy,
Nueva Florida, Ñamu, Los Cerros, San Pedro del Ti; Nazareth del TI, Santa Rosa
de Lima, Villanueva, Mandi, Guamal, Puerto Limón, Tierragrata, Wasay, Pupuña y
Yacayaca; (8) Río Abajo: Wacuraba, Trubon, Macaquiño, Tucunare, Mituseño,
Garrafa, Puerto López, Puerto Golondrina, Santa Martha, Puerto Morichal, Tatu;
(9) Querari: Bocoa, Puerto Asis, Puerto Lleras, Santa Rita, Pacu, Ñupana,
Caruru, Puerto Florencia, Tapurucuara, 8 de Diciembre, Caño Azul, Cerro
Betania, Santa Lucía, Santa María, Villa María, Puerto Mava, Puerto Hormiga,
Puerto Guara, Laguna de Emaus; (10) Bajo Apaporis: Bocas de Tarair, Puerto
Ñumi, Vista Hermosa, Puerto Libertad, Bocas de Uga, Caño Laurel, Puerto
Curupira, Puerto Solano, Campo Alegre, Santa Clara, Aguas Blancas, Jota Beya;
(11) Bajo Pira: Santa Isabel, Puerto Inaya, Santa Rosa, Puerto Amazonas, Puerto
Esperanza, Caño Toaca, Puerto Antonio, Caño Umuña 1, San Luis, Piedra Ñi, Caño
Umuña 2, San Miguel, Caño Colorado, Caño Tatu; (12) Tiquie: Bella Vista de
Abiyu, Puerto Espuma, San Francisco, San José del Timiña, Santa Catalina, Trinidad
del Tiquie, Puerto Colombia, Puerto Loro, San Javier de Umuña, San Juan del
Mariña, Santa Teresita; (13) Isana Suruby: Camanaos, Wainambi, Wasay, Barranco
Colorado, Puerto Arenal; (14) Yavarate: Monfort, Piracuara, San Luis, Trubon;
(15) Carretera: Bogotá Cachivera, Timbo, Murutinga, Tucandira, Pueblo Nuevo,
Cucura, Makayuka, Ceima San Pablo, Ceima Cachivera, Yararaca”. Cuaderno 7,
folios 97 y 98.
[306] Cuaderno 8,
folios 24 y 25.
[307] Álvaro Macuni.
Testimonio allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la
diligencia de inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en
el expediente, cuaderno 7, folio 22.
[308] Es
el caso que dio a conocer Irazi, la capitana de la comunidad de Caño Laurel, de
su hija diagnosticada con mastitis. Ella ingresó al hospital de Pedrera, donde
tuvieron que esperar 5 días para ser remitidas a Leticia. Una vez que le dieron
de alta pudieron volver gracias a que la hermana de la paciente les pagó el
pasaje de regreso. Para el momento en que Irazi dio a conocer esta situación la
Nueva EPS no había pagado aún el costo de los pasajes que tuvo que sufragar la
hermana. Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22. Una situación similar sucede en
la comunidad de Buenos Aires donde no se realizan los reintegros de los
habitantes del Alto Apaporis cuando han requerido una remisión a Mitú. Cuaderno
1, folio 76. Entre los documentos que allegó la Secretaría de Desarrollo de
Carurú se anexaron oficios dirigidos a la Nueva E.P.S. solicitando el reintegro
de una paciente que tuvo que ser remitida a la ciudad de Villavicencio.
Cuaderno 7, folio 163.
[309] Fue
el caso de Benjamín Matkuna que murió mientras esperaba ser remitido a Mitú.
Así lo manifestó Julio Hernández, capitán de la comunidad de Bocas del Taraira.
Testimonio
allegado por la Defensoría del Pueblo en memoria USB en la diligencia de
inspección judicial en la comunidad de San Miguel según consta en el
expediente, cuaderno 7, folio 22.
[310] El
día 05 de enero de 2013 el señor Rodrigo Restrepo no fue atendido en el puesto
de salud de la comunidad pues estaba cerrado y sin personal. Él tuvo que
esperar hasta el día siguiente, cuando fue remitido a Villavicencio. Cuaderno
1, folio 59.
[311] La
comunicación destaca que desde el año 2010 el puesto de salud dela comunidad de
Virabazú se encuentra sin el personal mínimo para atender las necesidades de
salud de la comunidad. Cuaderno 1, folios 65 a 68.
[312] La
comunicación suscrita por varios capitanes de comunidades resalta que desde el
año 2014, cuando se construyó el puesto de salud de Buenos Aires, se han
deteriorado sus instalaciones y especialmente el servicio del agua está mal
instalado. Cuaderno 1, folio 77.
[313] Cuaderno 7,
folios 166, 170 y 172. Oficios del 1º, 12 y 14 de septiembre de 2016.
[314] Caso de Filemón
Almeida y listado de casos de quejas y reclamos de la Defensoría del Pueblo.
[315] Ver,
entre otras, sentencias: T-197 de 2003, T-940 de 2009, T-708 de 2012, T-769 de
2012. Tal regla ha sido reiterada también por las recientes sentencias T-131 de
2015, T-148 de 2016, T-220 de 2016, T-331 de 2016, T-558 de 2016, T-653 de
2016, T-707 de 2016.
[316]
T-511 de 2008, T-940 de 2009, T-769 de 2012.
[317]
T-148 de 2016, T-131 de 2015, T-558 de 2016.
[318]
Sentencia T-707 de 2016. En la providencia se citan los siguientes casos:
“En relación con este asunto, en la sentencia T-1079 de 2001, M.P. Alfredo
Beltrán Sierra, se analizó el caso de una persona que debía trasladarse del
lugar de su residencia para ser sometida a un trasplante de rótula, y, debido a su edad y la dificultad de desplazamiento,
necesitaba asistencia. Motivo por el cual, en dicha oportunidad la Corte ordenó
a la EPS correspondiente  sufragar los costos del traslado de algún miembro de
su familia o una persona de su elección que la pudiese acompañar.; Igualmente,
en la sentencia T-744 de 2006, M.P. Nilson Pinilla Pinilla,  se previno a una
EPS para que en caso de ordenarse tratamientos en una ciudad diferente a la de
residencia del accionante, le fueran pagados los gastos a su acompañante, pues
se trataba de una persona mayor, de 74 años y con múltiples quebrantos de salud
como artritis, hipertensión y problemas cardiacos.”
[319]
Sentencias T-808 de 2012, T-039 de 2013, T-804 de 2013, T-012 de 2015, T-255 de
2015 y T-707 de 2016.
[320]
Sentencias T-487 de 2014 y T-206 de 2013.
[321]
Sentencias T-255 de 2015, T-116A de 2013, T-743 de 2014.
[322] De
conformidad con el artículo 126 de la Resolución 5592 de 2015, tales eventos
son:
• Movilización
de pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la
misma hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio
prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades móviles.
• Entre IPS
dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta
las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde están
siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible en la
institución remisora. Igualmente para estos casos está cubierto el traslado en
ambulancia en caso de contrarreferencia.
El servicio de
traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde
se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del
médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad
vigente. Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido
para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe.
Igualmente, el
artículo 127 de la citada Resolución establece: (i) que “[e]l servicio de
transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención
incluida en el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en
el lugar de residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o
corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión
geográfica”; y (ii) que las EPS o las entidades que hagan sus veces “deberán
pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse
a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados
en el artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su
municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere
tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios”.
[323] Sentencia T-707 de 2016. Afirma igualmente
dicha providencia: “En
esa medida, cuando el paciente  no tiene la capacidad para sufragar los gastos
que le genera el desplazamiento y esa es la causa que le impide recibir el
servicio médico, dicha carencia económica se traduce en una barrera para
acceder al goce efectivo de su derecho a la salud, y por esa razón corresponde
al juez constitucional enderezar su análisis en la observancia de los
principios de integralidad y accesibilidad, toda vez que el respeto a esta
garantía fundamental no solo incluye el reconocimiento de la prestación del
servicio que se requiere, sino también su acceso material y oportuno;  motivo
por el cual, cuando un usuario es remitido a una zona geográfica diferente a la
de su residencia o a un lugar retirado de su domicilio para acceder a un
servicio, pero ni él ni su familia cuentan con los medios económicos para
hacerlo, esta Corporación ha exigido a las entidades promotoras de salud
eliminar estas barreras y les ha ordenado asumir el transporte de la persona
que se traslada, incluso con un acompañante, y, en los casos necesarios,
sufragar el costo del alojamiento o la manutención en el los sitios a los
cuales se desplazan.”
[325]
Sentencias T-206 de 2013 y T-487 de 2014, entre otras.
[326] Cuaderno 5,
folio 78. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social.
[327] Cuaderno 5,
folio 78. Respuesta del Ministerio de Salud y Protección Social.
[328] Cuaderno 5,
folio 210. Respuesta de la Secretaría de Salud de Mitú.
[329] Cuaderno 5,
folio 242. Respuesta de la Secretaría de Salud de Mitú. Oficio del 7 de octubre
de 2016.
[330] Cuaderno 5,
folio 243. Respuesta de la Secretaría de Salud de Mitú. Oficio del 31 de agosto
de 2016.
[331] Cuaderno 7,
folio 184. Oficio del 29 de julio de 2016.
[332] Es el caso del
oficio del 27 de julio de 2016, en el que el Secretario (e) de Desarrollo
Social solicita atención de una menor de edad, habitante de Puerto Esperanza, a
la que le ordenaron una remisión en septiembre de 2015. Cuaderno 7, folio 185.
[333] Cuaderno 1,
folio 7. Escrito de acción de tutela.
[334] Cuaderno 1,
folio 52. Escrito de acción de tutela. En el informe se agrega que “las
zonas que reportan casos son: Urbano de Mitú y Taraira y la zona Sub urbana de
Mitú. Con respecto a la sub urbana predomina la parte de la carretera
Mitú-Monforth reportándose dos casos en la comunidad de Cucura (sin
antecedentes de casos de suicidio); considerándose la zona de la carretera como
una de mayor vulnerabilidad para la ocurrencia del evento”. El Grupo de
Estudios en Sistemas Tradicionales de Salud adscrito a la Escuela de Medicina y
Ciencias de la Salud de la Universidad del Rosario coincidió en que “ha
recibido mucha atención la prevalencia de suicidios en el departamento del
Vaupés”. Cuaderno 5, folio 159.
[335] Cuaderno 1,
folio 131.
[336] Cuaderno 5,
folio 172.
[337] En
2016, el Ministerio de Salud y Protección Social, el Instituto Nacional de
Salud y la Universidad de Córdoba evaluaron la exposición a mercurio en
comunidades indígenas del municipio de Taraira, mediante la determinación de
sus concentraciones en muestras biológicas y ambientales (Convenio Interadministrativo
407 – 2016). El estudio, respondió a la solicitud de la Asociación de Capitanes
Indígenas del Resguardo Yaigojé Apaporis (ACIYA) y la Asociación de Capitanes
Indígenas de Taraira Vaupés (ACITAVA), y concluyó que: “(1) Las altas
concentraciones de mercurio total que excedieron los valores de referencia y
que se registraron en altos porcentajes de muestras de sangre y cabello (más
del 80%), evidencia una elevada exposición a mercurio en las comunidades
evaluadas, y (2) El alto número de casos de intoxicación (170 = 71.4%)
registrados, muestran la necesidad de acciones correctivas y/o preventivas en
las comunidades evaluadas”.
[338] M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.
[339] OPS
citando: Braveman PA, Cubbin C, Egerter S, Williams DR. 2011. The social
determinants of health: coming of age. Annu. Rev. Public Health 32:3.1-3.18
[340] Corte
Constitucional. Sentencia T-310 de 1995. Reiterada en la sentencia
T-466 de 2016.
[341]
Corte Constitucional. Sentencia T-086 de 2003.
[342]
Corte Constitucional. Sentencia T-110 de 2014.M.P. Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo.
[343] Al
respecto, ver la sentencia SU-195 de 2012. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[344]
Corte Constitucional. Sentencia T-086 de 2003.
[345] Ver
sentencias  T-025 de 2004, T-388 de 2013 y T-762 de 2015.
[346] Ver
sentencias T-199 de 2013, T-570 de 2014. . M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[347]
Corte Constitucional, sentencia T-199 de 2013. M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.