T-949-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-949/13
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA Y AGENCIA OFICIOSA-Si del escrito de tutela se desprende la imposibilidad
del titular del derecho de acudir en su propio nombre para su defensa, el juez
puede hacer la interpretación que se acude como agente oficioso
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección constitucional especial
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Derecho a gozar de un estado completo de bienestar
físico, mental y social dentro del nivel más alto posible
REGIMEN CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO DE SALUD-Diferencias
En el régimen contributivo, se
rige la vinculación de las personas con capacidad económica para realizar un
aporte o cotización obligatoria al Sistema y sus familias, que puede ser
financiado parcialmente, como en el caso de quienes se vinculan por una
relación de carácter laboral, o totalmente, cuando se trata de trabajadores
independientes con capacidad de pago. Por su parte, el régimen subsidiado
regula el vínculo de las personas que no tienen capacidad de pago, a través de
subsidios totales o parciales, que pueden ser financiados por las cotizaciones
realizadas por el contributivo destinadas para la cuenta de solidaridad, otros
rubros provenientes del Sistema General de Participaciones, del monopolio de
los juegos de suerte y azar, de las regalías, entre otros.
SISTEMA INTEGRAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Atención por EPS e IPS públicas o privadas de
regímenes contributivo y subsidiado para problema de drogadicción
DERECHO A LA SALUD MENTAL-Protección constitucional e internacional
Respecto de las personas que
sufren afectaciones a su salud mental, la Corte ha indicado que, por las
implicaciones que tienen frente a la posibilidad de tomar decisiones, de
interactuar con otros, y en tanto implican serios padecimientos para ellos y
sus familias, son sujetos de especial protección constitucional y merecen mayor
atención por parte de la sociedad en general, especialmente de sus familiares y
de los sectores encargados de suministrar atención en salud. Generando entonces
en cabeza de la familia y la sociedad en general, el deber de propugnar una
recuperación en caso de ser posible, o entablar los mecanismos posibles para
que lleven una vida en condiciones dignas. A nivel internacional existen
diversos instrumentos que protegen a las personas que padecen enfermedades
mentales en el marco de la prevención de la discriminación, como la Declaración
de los Derechos de los impedidos de 1975, los Principios para la protección de
los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental
de 1991, adoptados por la Asamblea General de la ONU, y la Convención sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada a nivel interno por la Ley
1346 de 2009. Asimismo, en 2009 fue promulgada la Ley 1306 que regula la
Protección de Personas con Discapacidad Mental y establece el Régimen de la
Representación Legal de Incapaces Emancipados. En la mayoría de estos
instrumentos se resalta la importancia de crear condiciones propicias para la
vinculación de las personas con discapacidad en la sociedad, la generación de
formas de vida independientes y autónomas y el ejercicio de todos los derechos
en la medida de lo posible, en especial, recalcan la necesidad de atender de
manera integral sus padecimientos, con un acceso efectivo a los servicios de
salud, siendo “posible exigir a todos los estamentos comprometidos en la
prestación de los servicios de salud, que dentro de sus propios límites
operativos, económicos y logísticos, proporcionen el mejor servicio médico
científicamente admisible y humanamente soportable”. Como consecuencia de este
derecho a la salud mental, el artículo 65 la Ley 1438 de 2011 indicó la
necesidad de garantizar la atención integral en este tema e incluir su atención
en los planes de beneficios.
PERSONA AFECTADA CON ENFERMEDAD MENTAL CRONICA-Responsabilidad compartida entre el Estado, la familia
y los particulares en la recuperación
Acerca del deber de solidaridad
que surge frente a la protección del derecho a la salud, la Corte ha indicado
que en primera medida, implica el autocuidado del enfermo, subsidiariamente la
intervención de su familia y en caso de ser imposible, la del Estado y la
sociedad en general. El papel de la familia es primordial en la atención a
brindar, pues cualquiera que sea el tratamiento, debe involucrar la adaptación
a su núcleo familiar, a quienes en virtud del artículo 5° constitucional les
asiste el deber de solidaridad de manera especial. Teniendo en cuenta que las
afecciones psíquicas, implican en la generalidad de casos una pérdida de la capacidad
de tomar decisiones y ejercer autonomía, casi siempre recae el cuidado del
enfermo mental en sus parientes más cercanos, a quienes les asiste, en
concordancia con el principio de solidaridad, el deber de velar por su cuidado,
suministrar el cariño y afecto necesario, procurando en cualquier caso su
integración al medio social.
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO MENTAL-Suministro de un diagnóstico fundamentado con
tratamiento integral para atender las afecciones tanto físicas como psíquicas y
mentales que surgen del padecimiento
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO MENTAL-Importancia del conocimiento informado sobre el
tratamiento a suministrar para respetar su autodeterminación e independencia o
la de la familia
DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD Y FARMACODEPENDENCIA O DROGADICCION EN LA JURISPRUDENCIA CONSTITUCIONAL
La farmacodependencia es un
problema de salud que afecta el derecho a la salud mental, por lo que las
reglas aplicables a la salud de quienes tienen afectaciones de este tipo,
también lo son para quienes padecen problemas de adicción a fármacos y
sustancias psicoactivas, al ser una dolencia que afecta gravemente su autonomía
y capacidad de decisión, colocándolas en una circunstancia de debilidad
manifiesta. La Corte ha indicado de manera uniforme y reiterada que es un
problema de salud que merece la atención de la sociedad en general y
especialmente del estado, pues “la drogadicción crónica es una enfermedad
psiquiátrica que requiere tratamiento médico en tanto afecta la
autodeterminación y autonomía de quien la padece, dejándola en un estado de
debilidad e indefensión que hace necesaria la intervención del Estado en aras
de mantener incólumes los derechos fundamentales del afectado” La
farmacodependencia afecta a muchas personas en las sociedades actuales y ha
sido preocupación de los Estados y organismos internacionales desde hace varias
décadas, ya que afecta la salud física y mental de la persona, a su familia y
en general a la sociedad, al punto que las políticas y planes de salud no han
sido ajenos a su tratamiento por medio de políticas de prevención y
rehabilitación. Esta grave situación genera el deber en el marco de un Estado
Social de Derecho, respetuoso de la dignidad humana, en la que la salud además
de ser un derecho, es un servicio público, de propugnar por la implementación
de políticas de prevención, tratamiento y rehabilitación para las personas
adictas al uso de fármacos, ya que como sujetos de especial protección
constitucional, se encuentran mayormente expuestos a la vulneración de sus
derechos fundamentales.
FARMACODEPENDENCIA Y/O DROGADICCION-Ley 1566/12 para garantizar la atención integral a
personas que consumen sustancias psicoactivas
Se profirió la Ley 1566 de 2012
para garantizar la atención integral a personas que consumen sustancias
psicoactivas, marco normativo que insta a la inclusión en los planes de salud
de los mecanismos que permitan tratar de manera integral a “toda persona que
sufra trastornos mentales o cualquier otra patología derivada del consumo,
abuso y adicción a sustancias psicoactivas licitas o ilícitas”.
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS O NO
CONTEMPLADOS EN LOS PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD-Reglas y procedimiento
El derecho
a la salud no se limita al cubrimiento de los medicamentos y tratamientos
contenidos en las cartas mínimas o Planes Obligatorios de Salud, sino que en
algunos casos, el disfrute pleno de condiciones dignas de bienestar implica la
aplicación de otras medidas que no se han previsto para el tratamiento de
algunas patologías, la Corte ha indicado la procedencia de tratamientos o
medicamentos no contenidos en el POS bajo el lleno de algunos requisitos. En
desarrollo de esta regla, la jurisprudencia de esta corporación ha determinado
que hay lugar a autorizar un servicio médico no incluido el POS cuando “(i) la
falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el
interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada
legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que
lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito
a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está
solicitándolo”.
CONCEPTO CIENTIFICO DEL MEDICO TRATANTE-Es el principal criterio para establecer
si se requiere un servicio de salud
DERECHO A LA SALUD MENTAL-Orden a EPS para que suministre información y atención
integral para tratar el trastorno afectivo bipolar que padece el agenciado
DERECHO A LA SALUD MENTAL Y FARMACODEPENDENCIA O
DROGADICCION-Internación para manejo
de enfermedad en salud mental está incluido dentro del POS, según Acuerdo
029/11
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO MENTAL-Orden a EPS autorice internación y tratamiento
integral para recuperación del agenciado quien sufre enfermedad mental a causa
de adicción a heroína y otras sustancias psicoactivas
Referencia: expedientes: T-4055398
y T-4064844.
Acciones de tutela instauradas por:
Clara Leticia González de Rojas contra EPS Sanitas, Secretaría Distrital de
Salud, Fundación Gerontológica Refugio de las Canitas y Clínica Campo Abierto;
y Juan Miguel Giraldo Campuzano contra Cafesalud EPS-S, Asmet Salud EPS-S, Secretaría
de Salud Departamental de Risaralda y la ESE Hospital Universitario San Jorge
de Pereira.
Magistrado Ponente:
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá,
D.C., diecinueve (19) de diciembre de dosmil trece (2013).
La
Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis
Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
Mediante
la cual se pone fin al trámite de revisión de los siguientes fallos de tutela
dictados dentro de los procesos de la referencia:
Expediente
Fallos de tutela
T-4055398
Primera Instancia:
Sentencia del Juzgado Octavo Penal Municipal con Función de Conocimiento, del
30 de mayo de 2013.
Segunda Instancia: Sentencia
del Juzgado Treinta y Uno Penal del Circuito con Funciones de
Conocimiento de Bogotá, del 12 de julio de 2013
T-4064844
Primera Instancia:
Sentencia del Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de
Risaralda, del 12 de julio de 2013.
I. ANTECEDENTES.
1
Expediente
T-4055398
La solicitud de amparo elevada por la accionante en
representación de su hijo Germán Eduardo Rojas González se fundamentó en los
siguientes:
1.1
Hechos.
1.1.1    La señora Clara
Leticia González de Rojas indica que su hijo, Germán Eduardo Rojas González,
tiene 59 años de edad y le fue diagnosticado “transtorno esquizo afectivo
bipolar y deterioro cognitivo”[1],
enfermedad que ha evolucionado durante más de 30 años, hace referencia al
carácter crónico y progresivo de la patología y la afectación de la calidad de
vida de su familia.
1.1.2    Manifiesta que
desde 1982 ha tenido que hospitalizarlo en varias ocasiones en unidades de
salud mental, relacionando en la demanda 22 de ellas. Las dos últimas
ocurrieron entre el 19 de junio y el 4 de julio de 2008 y desde marzo de 2013
hasta el 15 de mayo de 2013, sostiene que las hospitalizaciones recientes han
tenido una prolongación mayor a las anteriores, porque actualmente es más la
difícil estabilización de sus síntomas.
1.1.3    Afirma que la
última institución que le prestó atención a su hijo fue la Clínica Campo
Abierto, en donde le recomendaron tener un cuidador apto para suministrarle los
medicamentos y un sitio especializado en donde lo puedan atender.
1.1.4    Menciona que radicó
ante la EPS Sanitas un derecho de petición el 1° de septiembre de 2012,
solicitando la internación de su hijo en una institución para pacientes
crónicos en salud mental, frente al cual la entidad indicó, en respuesta del 12
de octubre de esa anualidad, que se manejaría con un programa de internación
parcial, toda vez que no se encuentra cubierto por el POS, según la
normatividad vigente.
1.1.5    Sostiene que en
alguna ocasión pudo pagar la internación del señor Rojas González en la
“Fundación Gerontológica Refugio de las Canitas”, sin embargo, actualmente no
tiene las capacidades físicas ni económicas para costear los gastos, pues tiene
82 años de edad y dificultades de salud que le impiden movilizarse por su
propia cuenta. Asimismo no es pensionada, ni tiene apoyo social alguno.
1.1.6    Indica que su
hijo tiene el servicio de la EPS Sanitas porque ella lo afilió como su
beneficiario desde el 2 de agosto de 2008. Igualmente informa que su otro hijo,
mayor al que ocupa el caso, tiene condiciones de salud similares, pero un poco
más controladas.
1.2      Solicitud de
Tutela
El 15 de mayo de
2013, la señora Clara Leticia González de Rojas promovió acción de tutela en
representación de su hijo Germán Eduardo Rojas González contra la EPS Sanitas, solicitando
que la entidad asumiera el tratamiento indefinido en la “Fundación
Gerontológica Refugio de las Canitas”, para la protección de los derechos de su
representado a la vida en conexidad con la salud y la seguridad social y a un
adecuado nivel de vida.
En la admisión
de la tutela, el Juez de primera instancia vinculó de manera oficiosa a la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, a la “Fundación Gerontológica Refugio
de las Canitas” y a la Clínica Campo Abierto.
1.3      Intervenciones
de las partes demandadas.
1.3.1
La EPS Sanitas indicó que no tiene
conocimiento de orden médica alguna que disponga la internación en hogar
geriátrico o de larga estancia en institución psiquiátrica del señor Rojas
González. En el mismo sentido, sostuvo que la internación en hogar geriátrico
no hace parte de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud, en
virtud de lo establecido por numeral 31 del artículo 54 del acuerdo 008 de
2009, y que la internación para el tratamiento de salud mental será hasta por
90 días y se manejara de preferencia con internación parcial, citando
textualmente el artículo 24 del acuerdo 29 de 2011.
Por
último, hace referencia a la posibilidad de que el paciente sea atendido por un
cuidador o miembro de la familia, ya que la internación requerida tiene como
objeto apoyarlo en “actividades básicas de la vida diaria como bañarse,
vestirse o comer”[2]
y no tienden a tratar directamente la patología.
1.3.2
La Clínica Campo Abierto por su
parte solicitó se despache desfavorablemente la acción, toda vez, que si bien
ha ingresado a la institución por un trastorno afectivo bipolar, por episodios
maniacos con síntomas psicóticos por falta de adherencia al tratamiento, se ha
explicado a la familia, al momento de egreso, la importancia de supervisar y
continuar en la toma regular de los medicamentos y del autocuidado. Asimismo,
informa que no presta el servicio de hogar geriátrico, ni de internación
prolongada.
1.3.3
La “Fundación Gerontológica Refugio
de las Canitas” respondió la acción, haciendo referencia a que no tiene
convenio con la EPS Sanitas y que puede recurrirse en cambio al Instituto
Colombiano de Gerontología y Geriatría Ltda., entidad que si tiene convenio
vigente.
1.3.4
Por último, la Secretaría
Distrital de Salud solicitó ser desvinculada del asunto, teniendo en cuenta que
el paciente hace parte del sistema contributivo de salud y le corresponde a la
EPS brindar la atención y prestar los servicios requeridos. En su concepto
médico indicó que “se debe tener claro que la reclusión institucional del
paciente mental con este tipo de patología en la que hay una disociación del
sentido de la realidad, no es un servicio en salud y dentro del Reg.
Contributivo se puede explorar la posibilidad de cupo en los centros o
frenocomios destinados a ese propósito. lo anterior sin perjuicio de que en ese
entorno de institucionalización, le sean brindados todos los servicios de salud
a los que tiene pleno derecho, siendo responsabilidad de la EPS-C que podrá
recobrar al Fosyga lo que el POS no cubra”[3]
(sic).
1.4      Sentencia de
primera instancia.
El 30 de mayo de
2013, el Juzgado Octavo Penal Municipal con Función de Conocimiento de Bogotá negó
el amparo solicitado por la accionante en representación de su hijo, comoquiera
que no encontró vulneración alguna a sus derechos fundamentales.
La decisión se
fundamentó en que la libertad de escoger la EPS de su preferencia, no implica tener
derecho a exigir la atención en un determinado centro de salud, más cuando éste
no tiene vínculo contractual vigente con la EPS accionada. Igualmente,
determinó que con los documentos aportados no se logró probar la orden de un
profesional de la salud de internar permanentemente al señor Rojas González, y
que habiendo jurisprudencia constitucional que establece la necesidad de la
existencia de un concepto del médico tratante (cita en extenso la sentencia
T-760 de 2008[4]),
no puede el juez de tutela entrar a definir cuál es el pertinente para la
atención de la enfermedad.
1.5      Sentencia de
Segunda instancia
La decisión de
primera instancia fue impugnada por la señora Clara Leticia González de Rojas,
siendo confirmada en sentencia del 12 de julio de 2013 por el Juzgado Treinta y
Uno Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, despacho que
tampoco encontró probada la existencia de un concepto del médico tratante que
ordenara la internación del paciente, por lo que indica a la accionante que se
dirija a la EPS y peticione la valoración del tratamiento.
1.4      Pruebas que
obran en el expediente.
1.4.1    Respuesta del 12
de octubre de 2012, emitida por EPS Sanitas frente al derecho de petición
elevado por la accionante. (Folio 10 Cuaderno 1)
1.4.2    Concepto de
médico del Centro Psicopedagógico Sanitas de fecha 30 de julio de 2008, en el
que se hace constancia de que el señor Gónzalez Rojas “presenta historial de
enfermedad mental de 10 años de evolución con múltiples tratamientos y
hospitalizaciones. Asiste a consulta de psiquiatría en esta institución y debe
continuar viniendo indefinidamente a controles por psiquiatría”. (Folio 11
Cuaderno 1)
1.4.3    Constancia de
médico de la Clínica Retornar del 1° de agosto de 2008 en la que se consigna
que el señor Rojas González presenta “desde hace más de 20 años de trastorno
afectivo (sic) y que ha requerido múltiples hospitalizaciones donde mentalmente
no es capaz de automantenerse ni de hablar por su deterioro cognitivo”.
(Folio 12 Cuaderno 1)
1.4.4    Resumen de
Egreso de la Clínica Campo Abierto generado el 3 de mayo de 2013 (Folios 13 a 17 Cuaderno 1).
2
Expediente
T-4064844
La solicitud de
amparo presentada por el señor Juan Miguel Giraldo Campuzano, actuando como
agente oficioso de su hermano José Norbey Giraldo Campuzano se fundamentó en
los siguientes:
2.1
Hechos
2.1.1    El señor José
Norbey Giraldo Campuzano es adicto a la heroína, razón por la que sufrió una
crisis el 16 de junio de 2013, siendo remitido al Hospital San Jorge de Pereira.
2.1.2    Afirma el agente
que su hermano fue tratado con todos los tratamientos y especialistas, y una
vez realizados los exámenes médicos, según concepto del psiquiatra, se observó
un daño irreversible en la parte superior del cerebro que perjudica su salud
mental.
2.1.3    Indica que la
institución le dio de alta argumentando que había llegado hasta el límite de su
atención y que era poco lo que podía seguir haciendo, por lo anterior, el actor
consultó a especialistas, médicos y a la trabajadora social, sobre alguna
alternativa para darle tratamiento a su hermano, especialmente la posibilidad
de internarlo en un centro médico. Los funcionarios le indicaron que no podía
hacerse nada más y que no existe una institución para garantizarle la atención
requerida.
2.1.4    Afirma que
existen algunas instituciones departamentales y nacionales que están en
posibilidad de suministrar el tratamiento, pero que no está en condiciones
económicas para asumir el costo que implican, pues no tiene ningún apoyo
económico y comparte un apartamento con algunos compañeros.
2.1.5    Sostiene que su
hermano tiene el servicio de salud subsidiada, paga arriendo en una casa
familiar, tiene un puntaje bajo del Sisben y no cuenta con familiares que
puedan colaborarle económicamente.
2.2
Solicitud
de Tutela
Pretende el
accionante que, como consecuencia de la protección a los derechos fundamentales
a la salud física y mental, a la vida y a la dignidad humana, el Hospital San
Jorge realice una junta médica para que se determine la necesidad de atención
especializada a su hermano José Norbey Giraldo Campuzano y en caso que proceda,
se indique el lugar en donde pueden internarlo, y se le brinde el tratamiento
adecuado por parte de la EPS, quien deberá asumir los costos.
2.3 Intervención
de las demandadas
2.3.1 La
Secretaría de Salud de Risaralda solicitó se ordene a la EPS-S Cafesalud
suministrar el tratamiento requerido por el señor José Norbey Giraldo
Campuzano, citando algunas disposiciones del acuerdo 029 de 2011, expedido por la
Comisión de Regulación en Salud y la Ley 1566 de 2012, según las cuales
corresponde a la EPS brindar la atención requerida en los casos de
fármacodependencia. Igualmente, advierte sobre la necesidad de que exista voluntad
por parte del paciente para el correcto desarrollo de cualquier tratamiento.
2.3.2 La EPS-S
Cafesalud indicó en su contestación que el agenciado no se encuentra afiliado a
esa entidad, sino a Asmetsalud EPS en el régimen subsidiado. Por ello, el Juez
de Tutela vinculó a esta última entidad para que diera contestación a la
demanda.
2.2.3 Por su
parte, la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira explicó que el señor
José Norbey Giraldo Campuzano “presenta una patología denominada ENCÉFALOMASIA
SECUNDARIA ASOCIADA AL USO PROLONGADO DE HEROÍNA”[5].
Igualmente
informó, que se encuentra afiliado al régimen subsidiado, por lo que es la EPS
la que debe responder por la prestación del tratamiento. De otra parte, hizo
referencia al carácter fundamental del derecho a la salud, especialmente a la
salud psíquica y la obligación estatal de atender a personas con fármacodependencia,
citando algunas sentencias proferidas por esta Corporación.
Por último,
indicó que suministró al paciente todos los servicios que estaban a su alcance
y que no es necesario realizar ningún tipo de comité científico, toda vez que
en la historia clínica se aprecia la remisión que hizo el médico tratante para
que fuera atendido en un centro de rehabilitación para la fármacodependencia.
2.2.4 La EPS-S
Asmet Salud contestó en fecha posterior a la decisión de primera instancia,
indicando que el accionante se encuentra afiliado a su entidad, que ha
suministrado todos medicamentos y procedimientos indicados por el médico
tratante y que los procedimientos no POS deben ser tramitados ante la
Secretaría Departamental de Salud Risaralda.
2.3
Sentencia
objeto de revisión
El Juzgado
Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Risaralda declaró
improcedente la tutela de los derechos fundamentales del actor, teniendo en
cuenta, que si bien la salud mental es un derecho fundamental y la
fármacodependencia debe ser tratada por el Estado a través del Sistema de Seguridad
Social en Salud, no puede ordenar la emisión de un concepto por parte de la
Junta Médica, por no haberse probado en el trámite la existencia de una orden
de médico adscrito a la EPS que así lo prescribiera.
2.4
Pruebas
que obran en el expediente
2.4.1
Historia
clínica del señor José Norbey Giraldo Campuzano del Hospital Universitario San
Jorge de Pereira, impresa el 27 de junio de 2013. (Folios 3 a 33 del Cuaderno 1)
2.4.2
Certificación
emitida por Cafesalud EPS-S en la que consta el retiro del señor José Norbey
Giraldo Campuzano a partir del 2 de abril de 2013. (Folio 48 Cuaderno 1)
2.4.3
Impresiones
de consulta de información de afiliados en la base de datos única de afiliación
al Sistema de Seguridad Social del señor José Norbey Giraldo Campuzano (Folios
49 y 50 Cuaderno 1).
2.4.4
Historia
clínica impresa el 2 de julio de 2013 y aportada por el Hospital Universitario
San Jorge de Pereira (Folios 59 y 60 Cuaderno 1).
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia.
Esta Sala de
Revisión de la Corte Constitucional es competente para proferir sentencia
dentro de las acciones de tutela de la referencia, con fundamento en los
artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema jurídico y esquema de resolución
2.1
En el presente asunto la Sala evidencia la existencia de varios asuntos sobre
los que resulta necesario pronunciarse: i) si la negativa de EPS Sanitas a autorizar
indefinidamente el cuidado en un hogar geriátrico en donde puedan darle
atención mental al señor Germán Eduardo Rojas González, de acuerdo al
Transtorno Afectivo Bipolar que padece hace más de 20 años, es vulneratoria de
su derecho fundamental a la salud; ii) si no autorizar el tratamiento de la
patología encéfalomasia secundaria asociada al uso prolongado de heroína, a
través de internación en una unidad de atención mental, vulnera el derecho a la
salud del señor José Norbey Giraldo Campuzano.
iii)
En caso de ser así, debe determinarse en los dos casos cuál de las demandadas
debe hacerse responsable de los cuidados y tratamientos, teniendo en cuenta que
no hay acuerdo frente a la atención de los actores, como afiliados
pertenecientes al régimen contributivo en el caso del primero y al subsidiado,
en el del segundo.
2.2
Para
resolver el problema jurídico planteado, la Corte se referirá a (i) la legitimidad
en la causa por activa y agencia oficiosa en tutela; ii) el derecho fundamental
a la salud, sistema de prestación y entidades responsables; (ii) el derecho
fundamental a la salud mental y protección constitucional; (iii) la protección
constitucional de las personas que padecen fármaco dependencia y (iv) requisitos
para el cubrimiento de tratamientos no POS; para entrar (v) a resolver los
casos en concreto.
3. Legitimidad
en la causa por activa, representación y agencia oficiosa.
La acción de
tutela como mecanismo de protección de derechos fundamentales, se caracteriza
entre otras cosas por su informalidad, por su fácil acceso y por ser posible
acudir a ella por parte de cualquier persona que vea conculcados sus derechos.
Pese a ello, es una prerrogativa que recae únicamente el titular de los
derechos que se reclaman, por lo que deberá ser interpuesta por éste o quien
actúe en su nombre, esto es, por quien se encuentre legitimado en la causa para
reclamar.
Así, la jurisprudencia de esta corporación
ha establecido que las formas en las que puede interponerse la acción son: i)
mediante el ejercicio directo de la tutela por su titular; ii) mediante su
interposición a través de representantes legales (menores de edad, incapaces
absolutos, interdictos y personas jurídicas); iii) a través de la mediación de
un apoderado judicial, al que se deberá en este caso otorgar poder especial o
general, debiendo acreditar la idoneidad profesional requerida (calidad de
abogado); y mediante el ejercicio de la tutela por parte de un agente oficioso.[6]
Respecto de esta última posibilidad, conforme
lo dispone el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, un tercero puede presentar
acción de tutela en nombre de otra persona, en el caso en que esta no se
encuentre en condiciones para asumir su propia defensa, figura que requiere
entonces que se manifieste en la demanda que se concurre al caso en calidad de
agente oficioso y que el titular del derecho no se encuentre en condiciones
para hacerlo en su propio nombre[7].
Estos
requisitos sin embargo, no implican que en el caso de no indicarse en la
demanda taxativamente que se asiste en calidad de agente oficioso y las
causales para ello, que el Juez deniegue el amparo, pues si del escrito de la
tutela se desprende la imposibilidad del titular del derecho, de acudir en su
propio nombre para su defensa, en el ejercicio de sus funciones el Juez puede
hacer la interpretación de que se acude como agente oficioso, haciendo
prevalecer el derecho sustancial sobre las formas jurídicas[8].
4 Derecho
fundamental a la salud, protección constitucional y acceso.
4.1 Derecho fundamental a la
salud
El derecho a la salud ha sido entendido
por esta Corporación como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener
la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la
operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en
la estabilidad orgánica y funcional de su ser”[9], concepto que implica
asumir una concepción integral del bienestar, en la que se interrelacionan los
aspectos físicos, psicológicos, afectivos y sociales del ser humano.
El concepto de salud no es
entendido como un estado definido, sino que se relaciona con las
características, físicas, sociales, materiales y culturales que conforman al
individuo, por lo que no puede decirse que existe un estado preciso o modelo
estándar de salud, sino que teniendo en cuenta cada caso concreto, determinada
condición puede requerir o no el suministro de un determinado servicio de
salud.
Teniendo en cuenta su vinculación
estrecha con la vida en condiciones dignas y como requisito para el disfrute de
los demás derechos protegidos por el orden constitucional, el derecho a la
salud ha sido definido como un derecho fundamental, aspecto desarrollado
extensamente en la jurisprudencia constitucional[10].
Si bien en un primer momento esta
Corporación indicó la viabilidad de proteger el derecho a la salud a través de
la tutela, mientras se encontrara una estrecha conexión con la vulneración de
la vida u otros derechos de carácter fundamental, criterio denominado por vía
de conexidad[11],
luego estableció otros casos en los que sería fundamental, como cuando se trata
de sujetos de especial protección constitucional como los niños, las mujeres
embarazadas o las personas de la tercera edad[12].
Posteriormente, bajo el entendido
de que existe una evidente relación entre la salud y el desarrollo de una vida
fundamentada en la dignidad humana, principio inexorable de los postulados del
Estado Social de Derecho[13],
y en concordancia con el alcance que internacionalmente se ha dado al derecho a
la salud, la Corte indicó que podía hablarse de un derecho subjetivo autónomo[14], exigible
frente al Estado directamente o a quienes corresponda garantizarlo según la
normatividad aplicable.
En este sentido, acudir
actualmente al argumento de la conexidad de la salud con el amparo de otros
derechos fundamentales, tiene únicamente el efecto de reforzar su protección y
garantía, acentuando su fundamentalidad, que se da independientemente de la
vulneración conexa de otras prerrogativas.
Teniendo en cuenta que el Estado
ha suscrito en el orden internacional una serie de instrumentos que tocan el
derecho a la salud[15],
la Corte ha hecho especial énfasis en el Pacto de Derechos Económicos Sociales
y Culturales y los demás documentos que desarrollan su alcance, específicamente
la Observación General No. 14 del Comité encargado de la vigilancia de este
instrumento[16].
De este documento se derivan para
el Estado las obligaciones de respetar, proteger y garantizar el “nivel más
alto de salud posible”[17]
que, bajo condiciones de “disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y
calidad”[18],
deberá ser determinado teniendo en cuenta las circunstancias particulares
de cada población y los medios disponibles para su ejecución, sin que sea dable
aceptar medidas regresivas una vez se ha ampliado el contenido del derecho.
En Colombia, a nivel interno se
ha reglamentado el acceso a la atención en salud, con el régimen establecido en
la Ley 100 de 1993 y las demás normas que desarrollan su alcance,
sintetizándose en la estipulación de un Plan Obligatorio de Salud, que en todo
caso deberá ser respetado y es la obligación principal en cumplimiento del
deber de garantía del derecho a la Salud.
En este mismo sentido, atendiendo
al principio de integralidad[19]
al que debe obedecer el derecho a la salud, la Corte ha definido que cuando una
persona requiere un tratamiento que no se encuentra taxativamente contemplado
en este catálogo mínimo, pero resulta necesario para proteger su vida o su
integridad, no otorgarlo vulnera el derecho a la salud y resulta necesario
destinar la atención requerida, bajo el cumplimiento de ciertos requisitos que
se desarrollaran más adelante.
4.2
Regímenes
de acceso a los servicios de salud y responsabilidades.
4.2.1 Así, nace entonces para el
Estado el deber de garantizar unos mínimos de atención en favor de sus
ciudadanos, que han sido determinados por el Constituyente en la Carta y por el
Legislador con el diseño de un Sistema General de Seguridad Social en Salud en la
Ley 100 de 1993 (artículos 157, 202 y 211), que consagra la existencia de dos
regímenes de atención, el contributivo y el subsidiado[20].
En el primero de ellos, se rige
la vinculación de las personas con capacidad económica para realizar un aporte
o cotización obligatoria al Sistema y sus familias, que puede ser financiado
parcialmente, como en el caso de quienes se vinculan por una relación de
carácter laboral, o totalmente, cuando se trata de trabajadores independientes
con capacidad de pago[21].
Por su parte, el régimen
subsidiado regula el vínculo de las personas que no tienen capacidad de pago, a
través de subsidios totales o parciales[22],
que pueden ser financiados por las cotizaciones realizadas por el contributivo
destinadas para la cuenta de solidaridad, otros rubros provenientes del Sistema
General de Participaciones, del monopolio de los juegos de suerte y azar, de
las regalías, entre otros[23].
Por último, puede darse el caso
en el que una persona no se encuentre afiliada a ninguno de los dos, siendo
necesaria su atención bajo la figura de vinculada, situación que deberá
superarse por parte de las entidades del orden territorial en el que se
encuentra la persona, quienes deberán hacer las gestiones necesarias para su
afiliación al régimen subsidiado. En todo caso, las IPS deben garantizar la
atención de urgencias a quien lo necesite, sin importar la vinculación
contractual existente, siendo entonces financiada por el Fondo de Solidaridad y
Garantía-Fosyga cuando se trate de una persona sin afiliación o por la EPS
cuando se trate de un afiliado[24].
Este esquema organizativo obedece
a los principios de universalidad y solidaridad que implican que, en la medida
de lo posible, quienes tengan la posibilidad de hacerlo, contribuyan al
financiamiento del Sistema y ninguna persona sea excluida de la atención que
requiera para el restablecimiento de su salud, por lo que quienes no estén en
la condición económica para contribuir, deben ser subsidiados por el Estado
bien sea total o parcialmente.
Esta diferenciación implicó en un
principio la configuración distinta de los Planes Obligatorios de Salud, situación
que la Corte encontró violatoria del derecho al acceso en condiciones iguales a
la totalidad de la población[25].
A razón de ello, actualmente el Plan Obligatorio de Salud es unificado para los
dos regímenes con la expedición del Acuerdo 032 de 2012 de la Comisión de Regulación
en Salud CRES.
4.2.2
Teniendo en cuenta la especial protección que tiene el derecho a la salud, la
Corte estableció desde hace ya muchos años que se éste se vulnera cuando siendo
necesaria, se niega la prestación de los servicios contemplados en los planes
obligatorios de salud[26]. Por lo anterior,
concretó más recientemente que procedería la protección a través de la tutela
siempre que se compruebe “(i)
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente
médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes
obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de
manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad
económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud
no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.”[27]
4.2.3 Responsabilidad en la
prestación de los servicios de salud y pago de los servicios necesarios para la
protección de la vida en condiciones de dignidad.
Como se ha visto hasta aquí, la
responsabilidad de cumplir las obligaciones respecto del derecho a la salud
recae en cabeza del Estado, siendo posible que delegue las funciones tendientes
a ello en otras entidades que pueden ser de carácter público o privado
(artículo 49 C.P.).
Por ello, se organizó a través de
la Ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, conformado entre otras entidades, por las EPS y las IPS. Las
primeras tienen la responsabilidad del aseguramiento, es decir que les asiste
el deber de afiliar a los usuarios, organizar y garantizar, directa o
indirectamente los servicios de salud que requieran incluidos en el POS,
recaudar las cotizaciones y prestar directamente o coordinar con las segundas
la atención que les corresponde prestar[28].
Teniendo en cuenta que, como
antes se indicó, la protección del derecho a la Salud no se agota en el
suministro de los servicios contenidos en el plan de beneficios, cuando haya
lugar a prestar la atención excluida de éste, el Estado tendrá la obligación de
cubrir el costo que se genere, pero tal situación no será óbice para que las
EPS se nieguen a suministrar el tratamiento o medicamento requerido, so pena de
vulnerar el derecho a la salud como encargadas de su prestación, pues la ley las
faculta para realizar el recobro de los gastos en que incurran.
El cumplimiento de las
obligaciones de las EPS no se centra entonces, únicamente en prestar los servicios
de salud, sino que en caso de requerir el seguimiento de un proceso o trámite
para el acceso a servicios no contemplados en él, les asiste el deber de
acompañar y dirigir a la persona para que el acceso sea real y efectivo, sin
que sea sometida a un recorrido institucional que termine agravando su
situación[29].
Así, una vez sea suministrado el
servicio NO POS que la persona requiera conforme a los criterios que ha
establecido la jurisprudencia y que más adelante se indicarán, esta Corte ha
considerado que el reembolso de las sumas causadas en razón a su financiación
en favor de las EPS, está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía- Fosyga,
cuando tales servicios se autorizan dentro del Régimen Contributivo, y a cargo
de las Entidades Territoriales (Departamentos, Municipios y Distritos), en los
casos en que los servicios no POS se reconocen dentro del Régimen Subsidiado[30].
5. Derecho a la salud mental y protección
constitucional a quienes padecen afectaciones de este tipo.
Como se indicó en líneas
anteriores, la salud comprende de manera integral al ser humano, por lo que su
protección implica no sólo la búsqueda de un bienestar corporal o físico, sino
que los padecimientos mentales o psíquicos merecen la misma atención para el
desarrollo de una vida digna[31].
Así, la Corte indicó que “la salud constitucionalmente protegida no es
únicamente la física sino que comprende, necesariamente, todos aquellos
componentes propios del bienestar sicológico, mental y sicosomático de la
persona”[32]
Respecto de las personas que
sufren afectaciones a su salud mental, la Corte ha indicado que, por las
implicaciones que tienen frente a la posibilidad de tomar decisiones, de
interactuar con otros, y en tanto implican serios padecimientos para ellos y
sus familias, son sujetos de especial protección constitucional y merecen mayor
atención por parte de la sociedad en general, especialmente de sus familiares y
de los sectores encargados de suministrar atención en salud. Generando entonces
en cabeza de la familia y la sociedad en general, el deber de propugnar una
recuperación en caso de ser posible, o entablar los mecanismos posibles para
que lleven una vida en condiciones dignas[33].
A nivel internacional existen
diversos instrumentos que protegen a las personas que padecen enfermedades
mentales en el marco de la prevención de la discriminación, como la Declaración
de los Derechos de los impedidos de 1975, los Principios para la protección de
los enfermos mentales y para el mejoramiento de la atención de la salud mental
de 1991, adoptados por la Asamblea General de la ONU, y la Convención sobre los
Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada a nivel interno por la Ley
1346 de 2009. Asimismo, en 2009 fue promulgada la Ley 1306 que regula la
Protección de Personas con Discapacidad Mental y establece el Régimen de la
Representación Legal de Incapaces Emancipados.
En la mayoría de estos
instrumentos se resalta la importancia de crear condiciones propicias para la
vinculación de las personas con discapacidad en la sociedad, la generación de
formas de vida independientes y autónomas y el ejercicio de todos los derechos
en la medida de lo posible, en especial, recalcan la necesidad de atender de
manera integral sus padecimientos, con un acceso efectivo a los servicios de
salud, siendo “posible exigir a todos los estamentos comprometidos en la
prestación de los servicios de salud, que dentro de sus propios límites
operativos, económicos y logísticos, proporcionen el mejor servicio médico
científicamente admisible y humanamente soportable”[34]. Como
consecuencia de este derecho a la salud mental, el artículo 65 la Ley 1438 de
2011 indicó la necesidad de garantizar la atención integral en este tema e
incluir su atención en los planes de beneficios.
Asimismo, la Corte ha hecho
referencia a la aplicación de prerrogativas especiales, porque la condición concreta
de estas personas merece un trato diferenciado, que no implique la continuación
de sus padecimientos, ya que “los inimputables, enfermos incurables,
pertenecen al grupo de los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos y el
trato que la sociedad y el Estado debe dispensarles no es el de "igual
consideración y respeto" sino el de "especial consideración, respeto
y atención" (CP art. 47), precisamente por su misma condición y en
obedecimiento a los principios de respeto a la dignidad humana y de
solidaridad, sobre los cuales se edifica el Estado social de derecho (CP art.
1)”[35].
Por esta razón, las entidades
encargadas de prestar la atención en salud, deben suministrar la atención o
tratamiento que sea requerido para superar la afectación de la persona en la
medida de lo posible o que tienda a su estabilización y progresivo mejoramiento
durante todas las etapas de su enfermedad[36],
contando con su consentimiento o el de sus familias, cuando sea imposible que
decida por su propia cuenta, y evitando cualquier acto que atente contra su
integridad, siguiendo además el principio de la opción menos restrictiva,
cualquiera sea el tratamiento por el que se opte[37].
La protección de este derecho
especial a la salud en personas con enfermedades de carácter mental, ha
implicado que en muchas ocasiones la Corte haya extendido, en caso de ser
necesario, el ámbito de amparo hacia tratamientos o medicamentos que se
encuentren por fuera de los Planes Obligatorios de Salud, a través de su protección
a través de instituciones de asistencia social, entre otras medidas que no se
reducen a la de suministrar un determinado medicamento, pues en algunos casos
ha encontrado que debido al aislamiento social que padecen personas con
enfermedades graves y que han tenido desarrollos largos, su reincorporación a
la vida social requiere un acompañamiento por parte de la sociedad y el Estado[38].
5.1 Así, a la hora de analizar la
vulneración del derecho a la salud mental habrá de tenerse en cuenta que
cualquiera sea el servicio médico requerido: (i) deberá ser el más adecuado y
acorde a la situación social, familiar, económica y de patología del paciente;
(ii) siendo necesario, no podrá estar sometido al pago de sumas de dinero, a
menos que se tenga capacidad económica para asumirlos[39]; y (iii) no pude ser
limitado a un número de días, meses o atenciones en el año, pues es
característico de este tipo de padecimientos el que se presenten crisis o recaídas
constantes, siendo una vulneración al derecho no proporcionar el tratamiento
permanentemente[40].
5.2 Acerca del deber de
solidaridad que surge frente a la protección del derecho a la salud, la Corte
ha indicado que en primera medida, implica el autocuidado del enfermo,
subsidiariamente la intervención de su familia y en caso de ser imposible, la del
Estado y la sociedad en general[41].
El papel de la familia es primordial en la atención a brindar, pues cualquiera que
sea el tratamiento, debe involucrar la adaptación a su núcleo familiar, a
quienes en virtud del artículo 5° constitucional les asiste el deber de
solidaridad de manera especial.
Teniendo en cuenta que las
afecciones psíquicas, implican en la generalidad de casos una pérdida de la
capacidad de tomar decisiones y ejercer autonomía, casi siempre recae el
cuidado del enfermo mental en sus parientes más cercanos, a quienes les asiste,
en concordancia con el principio de solidaridad, el deber de velar por su
cuidado, suministrar el cariño y afecto necesario, procurando en cualquier caso
su integración al medio social[42].
Sin embargo, este deber no es
absoluto y cuando ello sea imposible o la recomendación médica tienda al
tratamiento por medio de la internación en una unidad de atención mental, lo
cierto es que deberá ser suministrada, sin que pueda hacerse de manera
indefinida, pues uno de los derechos que ha definido la Corte desde sus
primeras decisiones sobre el tema, es que las personas que padecen una
enfermedad mental no pueden ser sometidas a tratamientos o penas (en el caso de
los inimputables) que los aíslen de la sociedad de manera indefinida, pues la Carta
prohíbe la imposición de penas perpetuas[43],
y tales medidas serían evidentemente una vulneración a “su dignidad y a sus
derechos a la libertad y al libre desarrollo de la personalidad”[44].
En cuanto a la determinación en
cada caso del deber de solidaridad y la aplicación de determinado tratamiento, la
Corte indicó que deben tenerse en cuenta los siguientes criterios “(i) el
peligro de afectación de la integridad física y la vida de terceros, (ii) la
ausencia total de compromiso familiar con el paciente, (iii) las condiciones
infrahumanas de pobreza en las que vive el/la peticionario/a, (iv) la
disponibilidad de recursos económicos para cubrir los costos del tratamiento,
(v) la naturaleza de la enfermedad que enfrenta el paciente, y (vi) el concepto
del médico tratante, entre otros, son criterios que ha valorado el juez
constitucional para determinar cual es el alcance que el principio de
solidaridad debe tener en cada caso en concreto”[45].
5.3 Por último, la Sala hará
mención a una parte esencial del derecho a la salud mental, que concierne al
suministro de un diagnóstico fundamentado, acorde y protector de sus derechos,
pues especialmente en las enfermedades que afectan la capacidad mental, los
tratamientos son múltiples, diversos y deben atender de manera integral las
necesidades tanto físicas como psíquicas y mentales que surgen del
padecimiento.
La Corte ha indicado que el
derecho al diagnóstico “resulta de suma importancia en el ejercicio del
derecho fundamental a la salud, en la medida en que garantiza al paciente
acceder al concepto médico de los profesionales especializados, a fin de
establecer con precisión el tratamiento más adecuado”[46].
Esto se corresponde necesariamente con el principio de integralidad del acceso
a los servicios de salud y en ese sentido se ha indicado que cuando el paciente
presenta objeciones al dictamen dado, es preciso que tenga la oportunidad de
acceder a una segunda opinión médica proveniente del cuerpo profesional de la
EPS a la cual se encuentre adscrito, pues tiene el derecho de tener un mínimo
de convicción respecto de su padecimiento y la pertinencia del tratamiento al
que será sometido.
Asimismo, dentro de los
Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención
de la Salud Mental, cobra vital importancia el conocimiento informado sobre el
tratamiento a suministrar de que la persona que padece una enfermedad mental o
sus familiares, cuando ella no tenga la capacidad plena para comprender y
decidir, pues en todo caso deberá respetarse su autodeterminación e independencia.
6. Protección constitucional a
las personas que tienen problemas de fármacodependencia
La fármacodependencia es un
problema de salud que afecta el derecho a la salud mental[47], por lo que las reglas
aplicables a la salud de quienes tienen afectaciones de este tipo, también lo
son para quienes padecen problemas de adicción a fármacos y sustancias
psicoactivas, al ser una dolencia que afecta gravemente su autonomía y
capacidad de decisión, colocándolas en una circunstancia de debilidad
manifiesta.
La Corte ha indicado de manera uniforme
y reiterada que es un problema de salud que merece la atención de la sociedad
en general y especialmente del estado, pues “la drogadicción crónica es una
enfermedad psiquiátrica que requiere tratamiento médico en tanto afecta la
autodeterminación y autonomía de quien la padece, dejándola en un estado de
debilidad e indefensión que hace necesaria la intervención del Estado en aras
de mantener incólumes los derechos fundamentales del afectado”[48]
La fármacodependencia afecta a
muchas personas en las sociedades actuales y ha sido preocupación de los Estados
y organismos internacionales desde hace varias décadas[49], ya que afecta la salud
física y mental de la persona, a su familia y en general a la sociedad, al
punto que las políticas y planes de salud no han sido ajenos a su tratamiento
por medio de políticas de prevención y rehabilitación.
Esta grave situación genera el
deber en el marco de un Estado Social de Derecho, respetuoso de la dignidad
humana, en la que la salud además de ser un derecho, es un servicio público, de
propugnar por la implementación de políticas de prevención, tratamiento y
rehabilitación para las personas adictas al uso de fármacos, ya que como
sujetos de especial protección constitucional, se encuentran mayormente
expuestos a la vulneración de sus derechos fundamentales. Así, se profirió la
Ley 1566 de 2012 para garantizar la atención integral a personas que consumen
sustancias psicoactivas, marco normativo que insta a la inclusión en los planes
de salud de los mecanismos que permitan tratar de manera integral a “toda
persona que sufra trastornos mentales o cualquier otra patología derivada del
consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas licitas o ilícitas”[50].
En el mismo
sentido, atendiendo al concepto amplio e integral que conforma el derecho a la
salud, la Corte ha establecido que las medidas tendientes a recuperar la salud
de quien padece de fármacodependencia deben encontrarse incluidas en los planes
obligatorios de salud, sin perjuicio de que siendo necesario, el médico
tratante pueda indicar un tratamiento no contemplado allí[51].
7. Reglas
jurisprudenciales para el acceso a tratamientos o medicamentos no contemplados
en los POS.
Teniendo en
cuenta que como se estableció en líneas anteriores, el derecho a la salud no se
limita al cubrimiento de los medicamentos y tratamientos contenidos en las
cartas mínimas o Planes Obligatorios de Salud, sino que en algunos casos, el
disfrute pleno de condiciones dignas de bienestar implica la aplicación de
otras medidas que no se han previsto para el tratamiento de algunas patologías,
la Corte ha indicado la procedencia de tratamientos o medicamentos no
contenidos en el POS bajo el lleno de algunos requisitos.
En desarrollo
de esta regla, la jurisprudencia de esta corporación ha determinado que hay
lugar a autorizar un servicio médico no incluido el POS cuando “(i) la falta
del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad
personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por
otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no
puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a
cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie;
y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”[52].
7.1 Los dos primeros requerimientos, se desprenden
claramente de lo que anteriormente se indicó sobre la integralidad del derecho
a la salud y su interrelación con el derecho a la vida en condiciones de
dignidad[53].
Lo anterior, ya que si bien es cierto que el derecho no es absoluto e
ilimitado, sino que por su naturaleza compleja y materialmente onerosa, puede
ser limitado por la estipulación de unos servicios mínimos, también lo es, que
siempre que se ponga en riesgo la existencia de la persona, el acceso al
servicio NO POS será fundamental, siempre y cuando no se trate de una simple
opción, sino cuando en verdad no pueda reemplazarse con ningún otro tratamiento
allí contenido, o cuando su reemplazo con alguno de aquellos no resulte
igualmente efectivo para le restablecimiento de la salud[54].
7.2 De otro lado, la Corte ha indicado que si bien los
principios de solidaridad y sostenibilidad financiera imponen el pago de
servicios no contenidos en los planes de beneficios, de ser necesario, es un
deber de las entidades encargadas prestarlos de manera efectiva, cuando quien
lo pretenda no cuente con los recursos económicos para sufragar su costo, pues
debe garantizarse de manera especial el derecho a quien se encuentra en
condiciones adversas, como la población más vulnerable[55].
Frente a la prueba de esta condición la Corte ha
indicado que: (i) se respeta el principio general de que quien alega una
situación jurídica deberá probarla; (ii) no existe tarifa legal, por lo que
podrá demostrarse a través de cualquier medio de convicción; (ii) la afiliación
al SISBEN presupone la incapacidad económica; (ii) cuando la persona expone que
no cuenta con los medios para sufragar el pago, bien sea parcial o total de un
tratamiento excluido del POS, deberá presumirse su buena fe, aceptar como
ciertos los hechos que indica respecto de su situación económica, trasladando
la carga de la prueba a la entidad que debe suministrar la atención requerida;
y (iv) en todo caso corresponderá al Juez de tutela ejercer sus facultades
probatorias para el esclarecimiento de la situación[56].
7.3 Por último,
la Corte ha indicado el deber de suministrar la atención que el médico tratante
considere necesaria para el tratamiento de cualquier padecimiento, sin que sea
posible negarla por no encontrarse establecida en el plan obligatorio[57]. Aunque bajo
el marco normativo actual no opere de plano, sino que requiera la revisión de
un comité científico, la jurisprudencia ha establecido que la EPS vulnera el
derecho a la salud cuando no somete a estudio o no controvierte el concepto del
profesional.
Asimismo, esta
Corporación ha señalado que no es papel del Juez constitucional determinar la
necesidad del tratamiento, pues no es el profesional idóneo para hacerlo, por
lo que ha definido como imperativa la necesidad de contar con una orden por
parte del médico tratante adscrito a la EPS[58].
Este requisito resulta lógico, pues precisamente quien conoce las condiciones
específicas del paciente es el profesional que lo atiende y que tiene acceso a
su historia clínica general. Sin embargo, cuando el médico tratante que dispuso
el servicio no se encuentre adscrito a la EPS “si la entidad tiene noticia
de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información científica,
teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea porque se
valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración
de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión”[59],
tal concepto la supedita a cumplirlo cuando no lo descarta o modifica con base
en argumentos científicos que bien puede emitir apelando a un concepto de un
médico adscrito a su entidad o del Comité Técnico Científico[60].
La Sentencia
T-760 de 2008 ya citada, indicó las siguientes reglas para que proceda la
atención no POS con base en un concepto que no sea el del médico tratante
adscrito a la EPS, “(i) existe un concepto de un médico que no está adscrito
a la entidad encargada de garantizar la prestación, (ii) que es un profesional
reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) la entidad no ha desvirtuado
dicho concepto, con base en razones científicas que consideren el caso
específico del paciente. En estos casos, corresponde a la entidad someter a
evaluación médica interna al paciente en cuestión, y si no desvirtúa el
concepto del médico externo, entonces atender y cumplir lo que éste
prescribió.”[61]
En todo caso, teniendo en cuenta
la posible grave vulneración de los derechos del paciente, cuando sea urgente e
imperiosa para la protección de su vida el suministro del servicio deberá
hacerse sin someterse a estudio alguno.
8. Análisis constitucional del
caso concreto
8.1 Expediente T-4055398
8.1.1 En esta oportunidad la Sala
debe resolver la acción de tutela que interpuso Clara Leticia González de Rojas
en nombre de su hijo Germán Eduardo Rojas González, para obtener la protección
de los derechos fundamentales a la vida digna, la salud, seguridad social y a
un nivel adecuado de vida que le habría vulnerado la EPS Sanitas, al negar la
autorización de internación de su hijo en un hogar geriátrico, tratamiento que
no está incluido en el POS.
El señor Rojas González padece un
Trastorno Afectivo Bipolar con un cuadro de progreso de más de 20 años, tiene 60
años de edad y su progenitora 82, se encuentra afiliado al régimen subsidiado
como beneficiario de la señora González de Rojas.
Los jueces de instancia negaron
el amparo deprecado, indicando que no obra orden de médico tratante que indique
la necesidad de internar permanentemente al señor Rojas en un hogar geriátrico
o en unidad de atención mental. El de primera instancia adicionalmente indicó
que la libertad de escogencia de EPS no implica que el paciente pueda escoger
un determinado lugar para la atención, cuando éste no tiene relación
contractual con la EPS a la que se encuentra afiliado.
8.1.2 Conforme a las pruebas que
obran en el expediente, esta Sala considera que se encuentran acreditados los
siguientes hechos:
i)
El señor Germán
Eduardo Rojas González padece un Trastorno Afectivo Bipolar desde hace más de
20 años por lo que ha sido hospitalizado en múltiples ocasiones, debido a los
episodios críticos que ha sufrido.
ii)
El 17 de
marzo del 2013 fue llevado a la Clínica Campo Abierto por sus dos hermanos,
toda vez que presentaba síntomas de hiperactividad, andaba eufórico desde hacía
más o menos 4 semanas, salía a la calle recogía y robaba cosas, presentaba
problemas del sueño, se reía solo, entre otros síntomas.
iii)
Para el
médico tratante el paciente presentaba alteraciones del comportamiento dado por
insomnio, agitación psicomotora, ideas de tipo delirante, megalomaniacas, irritabilidad
y fuga de ideas.
iv)
Al momento de
ingreso a la clínica sus hermanos refirieron que no tomaba los medicamentos de
manera constante, presentaba descuido en su arreglo personal y en la historia
clínica consta que presentaba episodio maniaco con síntomas psicóticos.
v)
En ese
momento se consideró necesaria la atención hospitalaria por lo que el paciente
estuvo internado hasta el 3 de mayo de 2013, fecha en la cual se consideró que
tuvo “una evolución satisfactoria en contexto clínico”[62], se
le dio de alta por mejoría y salida con recomendaciones, citando a controles
por psiquiatría.
vi)
La accionante
indica que no tiene capacidad económica para pagar el hogar geriátrico que su
hijo requiere, sin que la EPS haya controvertido su capacidad económica.
8.1.3 La EPS por su parte indicó
que la internación en hogar geriátrico no hace parte del POS, pues el artículo
54 del Acuerdo 008 lo excluye específicamente, del mismo modo indica que la
internación para atención mental será hasta por 90 días, sin que sea este
tampoco el servicio que requiere el paciente, pues deduce que lo que se busca
es apoyo en actividades básicas de la vida diaria, lo cual no pone en riesgo la
vida del actor.
De acuerdo a las consideraciones
de esta decisión, deberá entonces analizarse: (i) la legitimidad en la causa
para interponer acción de tutela; (ii) procedencia de suministrar un servicio
no contenido en el POS bajo las reglas establecidas en el numeral 6 de la
motivación de esta providencia; (iii) el deber de solidaridad de la familia del
paciente; y (iv) la posible falta al derecho al diagnóstico por parte de la
EPS.
8.1.4 Legitimidad en la causa por
activa.
Teniendo en cuenta los argumentos
planteados en el numeral 2 de la parte motiva de esta decisión y constatando
que conforme lo indica su historia clínica, el señor Germán Eduardo Rojas
González, presenta graves limitaciones psíquicas, mentales y cognitivas, tanto
así que en virtud de ellas se presenta esta acción, es dable entender que no
pueda ejercer la acción de tutela en defensa de sus derechos fundamentales por
su propia cuenta.
Por lo anterior, esta Sala colige
que la señora Clara Leticia González de Rojas tiene legitimidad en la causa por
activa para acudir en representación de su hijo quien actualmente es incapaz de
representarse a si mismo, pues el Trastorno Afectivo Bipolar que padece con una
trayectoria que supera los veinte años, le ha generado un deterioro cognitivo
que lo hace inconsciente de sus actuaciones y lo pone en condiciones de
indefensión y debilidad manifiesta. En el mismo sentido, la accionante cumple
con los requisitos indicados para la agencia oficiosa de los derechos de su
hijo, por lo que en el caso sub examine, se encuentra plenamente
acreditada la legitimidad en la causa por activa para su interposición.
8.1.5 Acceso al servicio de salud
reclamado
Así las cosas y frente a la
procedencia de la internación en hogar geriátrico, debe indicarse que el
servicio solicitado no cumple con los requisitos que esta Corporación ha
establecido para el suministro de tratamientos NO POS, pues no hay orden del
médico tratante en este sentido. Si bien la actora indica que en la Clínica
Campo Abierto le dijeron que era necesario el cuidado permanente en un sitio o
por un profesional, no se evidencia en la historia clínica del paciente
recomendación alguna de este tipo, ni orden distinta de médico tratante externo.
En cuanto a éste último, las
constancias allegadas que emitieron dos médicos de otras instituciones que
atendieron al señor Rojas González, apenas indican que padece un enfermedad
mental y además son del año 2008, por lo que nada aportan para el
esclarecimiento de su situación actual, siendo imposible para la Corte indicar
que el internamiento es la solución a los padecimientos del actor, pues carece
de idoneidad para ello.
Así mismo, no es dable a esta Sala,
sin la existencia de una recomendación médica que lo indique, ordenar la
internación del señor Rojas González pues, como ya se dijo, la familia no puede
deshacerse del deber de cuidado que les asiste, ni prodigar la internación
permanente de su familiar enfermo, pues sería una conducta vulneratoria de sus
derechos fundamentales.
Pese a ello, se encuentra plenamente
probado que el actor es un sujeto de especial protección constitucional por su
enfermedad mental o estado de discapacidad mental por el padecimiento que le ha
implicado la pérdida de autonomía, al punto que no tiene sentido de su propio
cuidado y recae constantemente en crisis sicóticas, por el progreso de su
padecimiento y su avanzada edad.
De esta situación, se desprende la
existencia de una vulneración al derecho fundamental de la salud mental del
señor Rojas González, toda vez que no hay a la fecha un diagnóstico preciso e
informado de los tratamientos a seguir. Lo anterior, ya que si bien hace unos
meses fue internado y salió por mejoría, su familia no conoce el tratamiento
integral que debe serle suministrado, y la EPS tiene el deber de atenderlo y si
es del caso proceder a su internación, así exceda el término de 90 días
contemplado en el POS, siendo posible su recobro al FOSYGA.
De otra parte, la Corte encuentra
que el actor requiere una atención permanente y completa que logre la
estabilización de su enfermedad, bien sea a través de hospitalizaciones
parciales, como las que se hacen de día o de noche, o con el suministro de una
enfermera o con terapias diarias, a fin de que el tratamiento se adecue al
avanzado estado de su enfermedad y a la difícil situación familiar del paciente.
En este sentido, encuentra esta
Sala que la EPS fundamentando su negativa únicamente en la exclusión de este
servicio del plan de beneficios, incurrió en una violación al derecho a la
salud del paciente, consistente en no acudir a criterios científicos para negar
la atención requerida y la de suministrar un diagnóstico claro e informado para
establecer con base en argumentos científicos y técnicos en procedimiento a
seguir, tratamiento integral o atención médica adecuada vulnerando las reglas
consignadas en el numeral 4.3 supra.
8.1.6 En este sentido la Corte
protegerá el derecho a la salud del accionante y ordenará dentro del presente
asunto que la EPS Sanitas, atendiendo a los criterios establecidos para los
pacientes con enfermedades mentales indicados en el numeral 4 de esta
providencia, involucrando en el tratamiento a los familiares del señor González
Rojas, considerando su avanzada edad y la de su madre, determine la necesidad
de aplicar medidas de hospitalización interna total o parcialmente, la
posibilidad de continuar el tratamiento ambulatorio con asistencia domiciliaria
o sin ella, o cualquier otro servicio médico pertinente, atendiendo de manera
integral la patología del actor, de manera continuada y plenamente informada.
8.2 Expediente T-4064844
8.2.1 Pasando al siguiente asunto,
corresponde a la Corte resolver la acción de tutela presentada por el señor Juan
Miguel Giraldo Campuzano como agente oficioso de su hermano José Norbey Giraldo
Campuzano, para obtener la protección de sus derechos fundamentales a la salud
física y mental y a la vida en condiciones de dignidad que las demandadas le
habrían vulnerado, al negar la remisión a la junta médica para analizar la
posibilidad de internación de su hermano para el tratamiento de
fármacodependencia que no se encuentra cobijado por el plan de beneficios.
El juez de instancia indicó que
si bien el actor es un sujeto de especial protección constitucional y la
fármacodependencia debe ser tratada por las entidades que prestan servicios de
salud, no encontró mérito para ordenar el estudio del tratamiento por parte de
una junta médica, por cuanto no hay orden del médico tratante al respecto.
8.2.2 Conforme a las pruebas que
obran en el expediente, esta Sala considera que se encuentran acreditados los
siguientes hechos:
i)
El señor José
Norbey Giraldo Campuzano padece adicción a la heroína y a la marihuana prolongada
durante varios años.
ii)
El 17 de junio
del 2013 fue remitido al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, luego de
haber recibido, durante una semana, atención de la Clínica Santa Mónica por un
accidente de tránsito en motocicleta, ya que presentaba alucinaciones visuales
y auditivas, acompañadas de comportamientos inusuales.
iii)
Durante el
tratamiento suministrado en el hospital fue remitido por el médico general a
psiquiatría, neurocirugía, neurología, se le realizaron una serie de exámenes,
con base en los cuales se concluyó que el uso prolongado de la heroína le
generó en el cerebro unas zonas de encéfalomasia secundarias y se le diagnosticó
“demencia por consumo de heroína y otras sustancias”[63].
iv)
El 25 de
junio de 2013 fue dado de alta y se advirtió la necesidad de continuar manejo
médico en unidad mental, haciendo remisión al HOMERIS (Hospital Mental de
Risaralda)
v)
Al día
siguiente fue llevado otra vez al hospital acompañado por su padre, quien
informó que no quiere abrir los ojos, se despierta y sólo toma líquidos,
atendido por neurología es remitido nuevamente a psiquiatría en donde le dan de
alta el 28 de junio.
vi)
En la
historia clínica se constata que han existido problemas con la ubicación del
paciente y se recomienda su tratamiento ambulatorio por parte de “grupo
multidisciplinario (neurología, psiquiatría, terapias física, lenguaje y
ocupacional)”[64],
se da cuenta de la existencia de compromiso grave de su parte motora y de
lenguaje.
vii)
El señor
Giraldo no se encuentra afiliado actualmente a Cafesalud EPS-S como lo habían
indicado la demanda, el Hospital San Jorge y la Secretaría de Salud
Departamental de Risaralda, sino a la EPS-S Asmetsalud en el régimen subsidiado.
viii)
Se encuentra
afiliado al SISBEN en el nivel II y ni él ni su hermano tienen capacidad
económica para pagar atención interna particular, hecho que no fue desvirtuado
por la EPS Asmetsalud.
8.2.3 Frente a la solicitud de la
tutela, las distintas entidades demandadas se adjudican la responsabilidad una
a la otra, pidiendo se les desvincule del proceso. Así, el Hospital indica que
prestó la atención requerida por el paciente, pero que no tiene capacidad para
darle el tratamiento integral, por lo que debe ser atendido por la EPS. A su
vez, la EPS sostiene que la responsabilidad le corresponde a la entidad
territorial por tratarse de un servicio NO POS del régimen subsidiado.
Finalmente, la entidad territorial hace referencia al deber de las EPS-S de
suministrar la atención NO POS que su afiliado requiera.
8.2.4 Legitimidad en la causa y
agencia oficiosa
En el escrito de tutela, el señor
Juan Manuel Giraldo Campuzano, manifiesta que actúa en condición de agente
oficioso de su hermano José Norbey, quien como quedó dicho, padece un cuadro
clínico grave en el que se encuentran comprometidas sus capacidades mentales,
motoras y de lenguaje, por el prolongado uso de sustancias psicoactivas que le
generaron demencia derivada de unas encéfalomasias en el cerebro.
Actualmente el agenciado no tiene
pleno uso de sus facultades mentales y no es capaz de autodeterminarse, por lo
que es evidente que no puede actuar en nombre propio para la defensa de sus
derechos fundamentales, a tal punto que en el hospital le recomendaron a sus
familiares realizar las gestiones tendientes a obtener su interdicción como se
puede ver en la Historia Clínica[65].
Bajo tales circunstancias, es indiscutible que en el caso objeto de revisión,
la agencia oficiosa resulta procedente.
8.2.5 De la procedencia de la
internación para el tratamiento de la enfermedad mental del señor José Norbey
Giraldo Campuzano.
En primer lugar, resulta
necesario aclarar que en el presente caso el paciente, si bien padece de
fármacodependencia, no está solicitando su internación en un centro de
rehabilitación, granja o centro terapéutico, ni fue éste el servicio que
recomendó el médico tratante[66],
tratamientos que ciertamente se encuentran excluidos del plan de beneficios
conforme lo indica el numeral 30 del artículo 49 del Acuerdo 029 de 2011 del
CRES. Lo que el accionante solicita es el sometimiento a junta médica del
tratamiento que se adapte mejor a la patología que sufre su agenciado, el cual,
según le fue informado en el Hospital San Jorge, es la internación.
Haciendo una interpretación sistemática
de lo que resultó probado en el presente asunto, se encuentra que el señor José
Norbey Giraldo Campuzano tiene un diagnóstico de demencia asociada al consumo
de heroína y otras sustancias y encéfalomasia secundaria, el cual resultó como
consecuencia de la sintomatología por la cual llegó al centro de salud,
consistente en la alteración de su comportamiento y la visión alterada de la realidad.
Conforme a la historia médica allegada por el accionante y por el Hospital, su
estado de salud es grave, pues tiene altamente comprometidas sus capacidades
motoras y del lenguaje.
Por estas razones, se puede
deducir fácilmente que, a más de la rehabilitación frente al consumo de
sustancias psicoactivas para evitar un mayor compromiso de sus facultades, es
absolutamente necesario para el mejoramiento de su salud que sea atendido
frente a la enfermedad mental que actualmente padece y que fue provocada por
daños cerebrales a razón del consumo.
Asimismo, contrario a lo indicado
en la decisión judicial que aquí se revisa, esta Sala considera que existe una
orden médica de tratamiento que es la remisión para manejo por psiquiatría en
una unidad mental y la atención de un grupo multidisciplinario de neurología,
psiquiatría, terapias física, de lenguaje y ocupacional, como consta en la
historia médica remitida por el Hospital, específicamente los folios 59 a 61 del Cuaderno 1.
Del expediente puede deducirse igualmente
que el médico tratante ordenó la remisión del accionante al Hospital Mental de
Risaralda HOMERIS (folio 59), la cual no pudo llevarse a cabo por “problemas
con respecto a la ubicación del paciente”[67],
lo que dio lugar a que se recomendara la atención ambulatoria, pues según se
desprende de este material probatorio, la atención en ese centro hospitalario
le acarrea una serie de gastos que no puede asumir (folio 61).
Así las cosas, resulta a todas
luces claro para esta Sala que el tratamiento requerido por el paciente es la
internación en unidad de atención para enfermedades mentales, tratamiento que
se encuentra contemplado en el plan de beneficios, como lo consagra el artículo
24 del Acuerdo 29 de 2011[68],
por lo que en criterio de esta Corte todas las entidades demandadas en esta
oportunidad incurrieron en una vulneración del derecho a la salud del paciente,
en especial la IPS Hospital Universitario San Jorge de Pereira al no realizar
las gestiones necesarias para que el paciente accediera al servicio, pero
sobretodo la EPS Asmetsalud, quien se opuso a suministrar el servicio por no
encontrarse contemplado en el POS, cuando como se constató sí lo estaba y era
derecho del accionante recibirlo.
8.2.6 En conclusión y no
existiendo controversia en la necesidad del tratamiento, su relación con la
protección de la vida y el hecho de que se encuentre contemplado en el Plan
Obligatorio de Salud, para esta Corporación  es evidente que la EPS Asmetasalud
incurrió en una violación del derecho a la salud conforme las reglas indicadas
en el numeral 4.2.2 supra. Por ello, teniendo en cuenta lo indicado en el
numeral 4.2.3 de esta providencia, será responsable de suministrar el
tratamiento de internación en unidad de atención mental, bien sea el Hospital
Mental de Risaralda como lo recomendó el médico tratante, si tiene convenio con
ella, o en la entidad con la que tenga convenio, que esté en capacidad de
prestar los servicios requeridos por el señor José Norbey Giraldo Campuzano
durante el tiempo que sea necesario para su estabilización, debiendo realizar
los controles pertinentes y sin que le sea dable suspenderlo por razones que no
atiendan a la necesidad de su patología.
En caso de que la atención
requiera ser suministrada durante un tiempo mayor al consignado en el POS (90
días), deberá prestar la asesoría y acompañamiento necesarios para su
suministro, teniendo la posibilidad de hacer el recobro respectivo a la Entidad
Territorial pertinente. De igual manera, de requerir cualquier otro tratamiento
bien sea hospitalario o ambulatorio para el restablecimiento de su salud,
deberá serle suministrado de manera integral, sin que pueda ser negado con base
en su pertenencia o no al POS y con el previo consentimiento de su familia.
Finalmente, la Sala observa que como
no se encuentra probado que su familia haya suprimido contacto con él agenciado
o que sean ausentes los vínculos familiares, pues a pesar de que su hermano
suministra dicha información en la demanda, lo cierto es que fue acompañado al
hospital al menos en una ocasión por su padre y en la historia clínica aparecen
otras personas que le asistieron. Por ello y teniendo en cuenta el especial
deber constitucional de solidaridad de la familia, la Corte ordenará que cuando
el señor Giraldo Campuzano pueda volver a su núcleo familiar, ya que el
internamiento no puede permanecer indefinidamente en el tiempo, ésta tendrá el
deber de continuar el tratamiento ambulatorio que requiera el agenciado con
necesidad.
III.
DECISIÓN
Con
fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.-
REVOCAR la decisión proferida por el
Juzgado Treinta y Uno Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá,
en sentencia del doce (12) de julio de dos mil trece (2013), en la cual se negó
el amparo de los derechos fundamentales invocados en la demanda; y en lugar CONCEDER
el amparo del derecho fundamental a la salud mental del señor Germán Eduardo
Rojas González (Expediente T-4055398).
SEGUNDO.- En
consecuencia, ORDENAR a
la entidad EPS Sanitas que en el término de diez (10) días, contados a partir
de la notificación de esta sentencia, realice nuevamente el diagnóstico del
padecimiento del señor Germán Eduardo Rojas González y determine la necesidad
de aplicar medidas de hospitalización interna total o parcialmente, la
posibilidad de continuar el tratamiento ambulatorio con asistencia domiciliaria
o sin ella, o cualquier otro servicio médico pertinente, atendiendo de manera
integral su patología, de manera continuada y plenamente informada, siguiendo
las indicaciones del numeral 8.1.6 de la parte motiva.
TERCERO.-
REVOCAR la decisión proferida por el
Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Pereira, en
sentencia del doce (12) de julio de dos mil trece (2013) en la que se declaró
la improcedencia de la acción de tutela; y en lugar CONCEDER el amparo
de los derechos fundamentales a la vida en condiciones de dignidad y a la salud
del señor José Norbey Giraldo Campuzano.
CUARTO.- En
consecuencia, ORDENAR a la entidad Asmetsalud EPS que, en el término de
las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente
sentencia: i) autorice el internamiento en unidad de atención mental, que
brinde condiciones óptimas para la recuperación del accionante y la atención de
un grupo multidisciplinario de neurología, psiquiatría, terapias físicas, de
lenguaje y ocupacional, por el tiempo que su médico tratante considere
necesario; y ii) suministre la
continuación del tratamiento integral ambulatorio a que haya lugar, una vez el
agenciado haya salido de la internación. Para la elección del lugar y condiciones de tratamiento, deberá
tenerse en cuenta la opinión del médico tratante y del señor José Norbey
Giraldo Campuzano. AUTORIZAR a la EPS realizar el recobro a la Entidad
Territorial correspondiente, en caso de que la internación exceda el término de
90 días contemplado en el POS o se requiera cualquier otro tratamiento no
contenido en el Plan de Beneficios.
QUINTO.-
Líbrense las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
Notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase,
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1] Folio 1, Cuaderno 1
[2] Folio 26, Cuaderno 1.
[3] Folio 18 (Reverso), Cuaderno 1.
[4] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[5] Folio 52, Cuaderno 1.
[6] Ver sentencias T-531
de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynett, T-947 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y SU-447 de 2011 M.P. Mauricio González Cuervo.
[7] Entre muchas otras, T- 542 de 2006 M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-947 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-573 de 2008 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-248 de 2010 M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[8] Consultar sentencias T-1012 de 1999 M.P. Alfredo Beltrán Sierra, reiterada entre otras en la T-573 de 2008 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[9] Sentencia T-597 de 1993 M.P Eduardo Cifuentes Muñoz, reiterada en sentencias T-137 de 2003 M.P Jaime Córdoba Triviño, T-454 de 2008 M.P Jaime Córdoba Triviño, T- 184 de 2011 M.P Luis Ernesto Vargas Silva.
[10] En un tránsito jurisprudencial, la Corte fue definiendo la fundamentalidad del derecho a la salud que puede verse sintetizado
entre otras en las sentencias T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, T-820 de 2008 M.P. Jaime Araujo Rentería y T-999 de 2008 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[11] Como representativas de esta posición pueden verse las sentencias
T-328 de 1993 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y SU-111 de 1997 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[12] Sentencias en el caso de los menores T-514 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T-819 de 2003 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, entre
otras; frente a las mujeres en estado de embarazo T-173 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; y para las personas de la tercera edad
T-1081 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-073 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[13] Pueden consultarse en este sentido las sentencias C-811 de 2007 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa y T-355 de 2012 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[14] Ver al respecto sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, cfr. T- 859 de 2009 y T-227 de 2003 ambas M.P. Eduardo
Montealegre Lynnet.
[15] Al efecto, pueden relacionarse los artículos 25.1 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y 10 del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales "Protocolo de San Salvador", éste último además establece
6 medidas que deben tomar los estados para la protección del derecho.
[16] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales - ONU,
Observación General No. 14 E/C.12/2000/4, 22º período de sesiones (25 de abril
a 12 de mayo de 2000). Ginebra, Publicado el 11 de agosto de 2000.
[17] Ibídem.
[18] Ibídem.
[19] “(L)a prestación del servicio de salud debe
ser integral y continua. Estos principios se concretan en la obligación de que
la entidad responsable autorice todos los servicios de salud que el médico
tratante determine para un paciente, sin que le sea posible fraccionarlos,
separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ellos aprueba en razón del
interés económico”. Sentencia T-165 de 2013 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva. Ver en el mismo sentido, entre otras, las sentencias T-770 de 2011 M.P Mauricio González Cuervo, T-705 de 2011 M.P Jorge Iván Palacio Palacio y T-195 de 2010 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[20] “En el Sistema General de Seguridad Social en Salud coexisten
articuladamente, para su financiamiento y administración, un régimen
contributivo de salud y un régimen de subsidios en salud, con vinculaciones
mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías”. Sentencia SU-819 de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[21] Ver en este sentido, Ibídem.
[22] En un sentido similar, Ibídem
[23] Artículo 214 de la Ley 100 de 1993, modificado por el 44
de la Ley 1438 de 2011
[24] Artículos 168 de la Ley 100 de 1993 y 20 de la Ley 1122 de 2007.
[25] Argumento desarrollado ampliamente en la sentencia T-760
de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[26] De manera concreta la primera sentencia que lo hizo en
unificación fue la SU-480 de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[27] Sentencia T-999 de 2008 M.P Humberto Antonio Sierra Porto, reiterada en las T-931 de 2010, T-022 de 2011, T-091
de 2011 y T-648 de 2011 todas con M.P Luis Ernesto Vargas
Silva.
[28] Así lo indica el artículo 177 de la Ley 100 de 1993.
[29] Las EPS en el contexto del régimen subsidiado, tienen la
obligación de brindar la información y el acompañamiento necesario a las
personas, incluso cuando se trata de servicios de salud que estas requieran y
la entidad no esté obligada a garantizar. T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[30] Así lo indicó la Corte en sentencia T-438 de 2009 M.P Gabriel Eduardo Mendoza Martelo
[31] La mayoría de decisiones que han estudiado la protección a la
salud mental, han indicado una estrecha relación en la protección a las
personas que padecen estas afectaciones y la posibilidad de llevar una vida en
condiciones de dignidad, entre otras pueden verse las sentencias T-209 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz, T-248 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T-845 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[32] Sentencia T-248 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[33] En este sentido la Corte sostuvo que: Por supuesto, las
entidades públicas o privadas encargadas de prestar los servicios de salud no
pueden excluir de su cobertura los padecimientos relacionados con el equilibrio
y la sanidad mental y sicológica de sus afiliados o beneficiarios en ninguna de
las fases o etapas de evolución de una determinada patología. Sentencia
T-248 de 1998 José Gregorio Hernández Galindo.
[34] Sentencia T-209 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[35] Sentencia T-762 de 1998 M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[36] Ha definido la Corte que “no es indispensable, para tener
derecho a la atención médica, que el paciente se encuentre en la fase crítica
de una enfermedad sicológica o mental. Aceptarlo así equivaldría a excluir, en
todos los campos de la medicina, los cuidados preventivos y la profilaxis. Habría
que esperar la presencia del padecimiento en su estado más avanzado y tal vez
incurable e irreversible para que tuviera lugar la prestación del servicio”,
en la sentencia T-248 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada
en las T- 124 de 2002 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa y T-458 de 2009 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[37] Este principio se encuentra consagrado en los Principios
para la protección de los enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de
la salud mental, aprobados por la Asamblea General de la Organización de Naciones Unidas en resolución 46/119, de 17 de diciembre de 1991, es trascendental y transversal a los demás que allí se establecen y se puede encontrar principalmente en los principios 9.1, 11.11, 16.1.b.
[38] En la sentencia
T-1090 de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil, la Corte se refirió a las sentencias en las que se adopto este tipo de decisión.
[39] El artículo 12 de la Ley 1306 de 2009 indica que “Las personas
con discapacidad mental tienen derecho a los servicios de salud, incluidos los
relacionados con la salud sexual y reproductiva, de manera gratuita, a menos
que la fuerza de su propio patrimonio, directo o derivado de la prestación
alimentaria, le permitan asumir tales gastos” (sic).
[40] A más de que la Corte ha indicado que a pesar de que en
los planes de salud se limite el tiempo de permanencia en un tratamiento intrahospitalario,
si es recomendado por el médico tratante, puede extenderse el tratamiento al
tiempo requerido. Ver por ejemplo las sentencias T-398 de 2000 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y T-1090 de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil. En el mismo sentido, La OMS ha indicado que “el hecho de no
admitir a personas que requieren de tratamiento en institucional, o su alta
prematura (que puede llevar una alta tasa de readmisión y, a veces, incluso a
la muerte) constituye una violación a su derecho a recibir tratamiento”.
Organización Mundial de la Salud, Manual de recursos sobre salud mental,
derechos humanos y legislación de la OMS. Ginebra, Ediciones de la OMS, 2006.
[41] Entre otras, las sentencias T-505 de 1992 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, T-209 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz, T-398 de 2000 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, T-558 de 200 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-507 de 2007 Marco
Gerardo Monroy Cabra.
[42] En la Convención sobre los Derechos de las personas con
Discapacidad uno de los principios es “la participación e inclusión plenas y
efectivas en la sociedad”, en correspondencia con el Principio 3 de los Principios
para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental, según el cual “Toda persona que padezca una enfermedad
mental tendrá derecho a vivir y a trabajar, en la medida de lo posible, en la
comunidad”.
[43] Ver en este sentido la sentencia T-401 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz
[44] Sentencia
T-1090 de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil
[45] Sentencia T-057 de 2012 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto
[46] Sentencia T-566 de 2010 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva, en este
caso también se encargo la Corporación de proteger el derecho a la salud mental.
[47] Entre otras, pueden citarse las sentencias T-684 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-438 de 2009 M.P Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, T-094 de 2011 M.P. Juan Carlos Henao Pérez, T-566 de 2010 y T-355 de 2012 ambas M.P. Luis Ernesto Vargas
Silva. Asimismo, la Sentencia C-574 de 2011 indicó que desde 2002 existe una
línea jurisprudencia que ha tratado el tema de la drogadicción como una
enfermedad que consiste en la
dependencia de sustancias que afectan el sistema nervioso central y las
funciones cerebrales, produciendo alteraciones psíquicas y sociales.
[48] Sentencia T-814 de 2008 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[49] Esa preocupación dio lugar, por ejemplo, a la creación de
un Comité de Expertos en fármacodependencia en la OMS.
[50] Ley 1566 de 2012, Artículo 2°.
[51] Consultar las sentencias T-648 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-814 de 2008 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-438 de 2009 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, entre muchas otras.
[52] Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[53] Ver, sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[54] Entre otras pueden verse las sentencias SU-819 de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis, T-406 de 2001 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-591 de 2002 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[55] Al respecto, puede consultarse la sentencia T-020 de 2013 M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[56] Consultar las sentencias T-1019 de 2002 M.P. Alfredo Beltrán Sierra y T-113 de 2002 MP: Jaime Araujo Rentería.
[57] Ver por ejemplo, la sentencia SU-480 de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero, aquí la Corte indicó que el único indicado para decidir el
tratamiento adecuado, es el médico de la EPS, más no uno particular, aspecto
que en sentencias más recientes se moduló como más adelante se verá.
[58] Al respecto, ver sentencias T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-1125 de 2002 M.P. Álvaro Tafur Galvis y T-760 de 2008 M:P. Manuel José Cepeda Espinosa, entre otras.
[59] Sentencia T-760 de 2008 M.P Manuel José Cepeda Espinosa.
[60] Ver, sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[61] Ibídem.
[62] Folio 14, Cuaderno 1.
[63] Folio 61, Cuaderno 1.
[64] Ibídem.
[65] Concretamente en el folio 61 se consigna que el Hospital
le indicó a su hermano, aquí agente oficioso, como iniciar el proceso de
interdicción para el manejo de los bienes del paciente.
[66] Si bien en su contestación el Hospital indicó que no debía
realizarse junta médica porque había una orden del médico tratante para remitir
a un centro de rehabilitación al paciente, lo cierto es que como se verá más
adelante, si hay orden médica pero no para ese tratamiento.
[67] Folio 61, Cuaderno 1. En el mismo sentido folio 33 del
Cuaderno 1.
[68] Artículo 24. Internación para manejo de enfermedad en salud
mental. En caso de que el trastorno o la enfermedad mental ponga en peligro la
vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por
prescripción específica del médico tratante, el Plan Obligatorio de
Salud cubre la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud
mental hasta por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las
necesidades del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el
paciente con problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia
en el programa de "internación parcial", según la normatividad
vigente.
Parágrafo. Los noventa (90) días
podrán sumarse en una o más hospitalizaciones por año calendario.