T-283-98
Sentencia T-283/98
Sentencia T-283/98
SERVICIO PUBLICO
DE SALUD-Prestación
estatal y privada
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD POR PARTICULARES-Condiciones
y excepciones
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Semanas mínimas
de cotización por enfermedad de alto costo/DERECHO A LA SALUD-Semanas
mínimas de cotización por enfermedad de alto costo
INAPLICACION DE
NORMAS-Prestación de
servicios médicos excluidos
INAPLICACION DE
NORMAS-Casos en que
procede por no suministro de tratamiento y medicamentos de alto costo/DERECHO
A LA VIDA DIGNA-No suministro de tratamientos y medicamentos de alto costo
Como lo puso de presente esta Sala de
Revisión, la inaplicación de la legislación citada no procede automáticamente y
en todos los casos, sino que para ello es necesario que se cumplan ciertas
condiciones: primera, que la falta del medicamento o tratamiento excluido por
la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales
fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado, pues no se
puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los
medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales
derechos. Segunda, que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda
ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o
que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente. Tercera, que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud
(el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios
prepagados, etc.). Y finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante. El mínimo vital a que se ha hecho referencia,
supone un derecho constitucional fundamental a la vida no entendido como una
mera existencia, sino como una existencia digna con las condiciones suficientes
para desarrollar, en la medida de lo posible, todas las facultades de que puede
gozar la persona humana; así mismo, un derecho a la integridad personal en todo
el sentido de la expresión que, como prolongación del anterior y manifestación
directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por la no
violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima
diminución posible del cuerpo y del espíritu.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Exclusión de
quimioterapia por no cotizarse un mínimo de semanas
SUBCUENTA DEL
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Repetición de EPS
por sobrecostos
Referencia:
Expediente T-155307.
Actor: Alfonso
Correa Toro.
Magistrado Ponente:
Dr. FABIO MORON
DIAZ.
Santafé de Bogotá D.C., cuatro (4) de junio
de mil novecientos noventa y ocho (1998).
I. ANTECEDENTES.
Inicia la presente acción de tutela el
ciudadano ALFONSO CORREA TORO, en nombre propio y en contra de la ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD COOMEVA de Medellín, a quien imputa la violación de su
derecho constitucional fundamental a la vida.
Hechos y pretensiones.
Manifiesta el demandante que fue vinculado
a la entidad demandada por su hermano, quien es pensionado del Municipio de
Medellín, para que recibiera los servicios del Plan Obligatorio de Salud y en
razón de los cuales son descontados dineros de las mesadas pensionales
correspondientes. Agrega que el día 5 de noviembre de 1997 solicitó una cita
con el doctor Carlos Giraldo, perteneciente a Coomeva E.P.S., médico que le
ratificó el diagnóstico que anteriormente le habían hecho en el sentido de que
padecía de cáncer, le abrió historia clínica y le “recetó la droga para
quimioterapia”, tratamiento que la entidad promotora de salud no está
dispuesta a asumir, dice el actor, argumentando que no ha completado las
semanas mínimas de cotización para tener derecho a él.
Extrañado se pregunta “¿por qué están
clasificando las enfermedades, por qué cobran para la prestación de un servicio
y luego lo rechazan, qué culpa tiene una persona de que le aparezca un cáncer?”,
y solicita ordenar a la E.P.S. demandada practicarle todos los tratamientos y
suministrarle los medicamentos necesarios para combatir su enfermedad.
II. EL FALLO EN REVISION.
El Juzgado 20 Civil Municipal de Medellín,
en sentencia del 11 de diciembre de 1997, rechaza por improcedente la acción de
tutela iniciada en contra de Coomeva E.P.S., con fundamento en que la
resolución 5261 de 1994 somete la práctica de la quimioterapia a que se coticen
mínimo cien semanas por la persona que requiere el tratamiento y, en este caso,
“el señor Alfonso Correa Toro no ha cumplido este requisito pues hasta la
fecha lleva quince (15) semanas, por lo tanto no ha adquirido el derecho y no
puede concederse la acción impetrada”.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
Primera. La Competencia.
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional es competente para pronunciarse en el asunto de la referencia,
de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Carta Política, y
los artículos 33 a 36 del decreto 2591 de 1991, habiendo sido seleccionado por
la Sala correspondiente y repartido al Magistrado Ponente, de conformidad con
el reglamento de esta Corporación.
Segunda. La
Materia.
Reiterar la constante jurisprudencia sentada
por esta Corporación, relacionada con el tema de personas afiliadas o
beneficiarias de los servicios inherentes al Plan Obligatorio de Salud, cuando
no han cotizado las semanas suficientes para, según la reglamentación legal
sobre la materia[1],
acceder a tratamientos y medicamentos considerados de alto costo, adecuados
para responder a enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel
IV en el plan, cuando de ellos depende su existencia o el mejoramiento de ésta
y no pueden sufragar directamente sus costos.
1. La legislación sobre el tema y la
jurisprudencia constitucional.
En vista de que constitucionalmente se
abrió la posibilidad de que particulares intervinieran en la prestación de los
servicios públicos inherentes a la finalidad del Estado (artículo 365), el
legislador expidió una detallada reglamentación sobre el servicio público de
salud, para que pudiera ser prestado por el Estado y por entidades del sector
privado en similares condiciones.
Así, se estableció una relación de tipo
contractual para que lo anterior fuera posible, por medio de la cual el Estado
concede a particulares la posibilidad de asumir la prestación de servicios de
salud, a través del denominado Plan Obligatorio de Salud.
Generalmente, porque toda relación
contractual implica un interés económico, dicha legislación estableció una
serie de condiciones y excepciones para la prestación de los servicios del Plan
Obligatorio de Salud por particulares, con el fin de que no vieran afectado
desproporcionadamente su patrimonio, pues existen dolencias humanas que, por
razón de su gravedad, requieren tratamientos costosos y, en principio, es el
Estado el principal obligado a asumirlos (artículo 49 de la Carta). Sin
embargo, la solución dada por el legislador a este problema no fue la de
excluir de la cobertura esas enfermedades, sino la de permitir su tratamiento
sometido a ciertas condiciones, tales como el cobro de cuotas moderadoras,
copagos y el cumplimiento de un mínimo de semanas cotizadas al sistema,
regulado directamente por la legislación[2],
también buscando que más personas se beneficien de los aportes hechos al
régimen contributivo, lo cual solamente se logra introduciendo en la cobertura
del plan obligatorio aquellas dolencias físicas de mayor ocurrencia y menor
costo, como regla general, dejando como excepción aquellas que afectan a unos
pocos y que tienen alto costo[3].
No obstante, los derechos puramente
económicos de las Empresas Promotoras de Salud, derivados, se repite, de la
relación contractual celebrada con el Estado, que supone, a su vez, una
relación no contractual con los afiliados y beneficiarios del sistema[4], entran en conflicto
con los derechos personalísimos de éstos, generalmente la vida, la integridad
personal y la salud vinculada a los dos primeros[5],
los cuales finalmente resultan sacrificados porque las Empresas Promotoras de
Salud cumplen estrictamente con los términos de la legislación que regula la
prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud y tienen el poder de
decisión, en principio, sobre a quiénes y a quiénes no prestan los servicios.
El conflicto se presenta cuando aquellos
que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos
o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la
legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con
tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales
fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la
legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan
la atención médica necesaria.
No cabe duda de que los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[6] y cuando el conflicto
anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara
en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación
y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo
dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley
puede permitir el desconocimiento de los derechos personalísimos de los
individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no
solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo.
Sin embargo, tal como lo puso de presente
esta Sala de Revisión en pronunciamiento anterior[7], la inaplicación de la
legislación citada no procede automáticamente y en todos los casos, sino que
para ello es necesario que se cumplan ciertas condiciones, a saber: primera,
que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal
o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida
o a la integridad personal del interesado[8],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos. Segunda, que se trate de un medicamento o tratamiento
que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio
de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente. Tercera, que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud
(el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios
prepagados, etc.). Y finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante[9].
Debe aclararse, como también se hizo en el
fallo citado, que el mínimo vital a que se ha hecho referencia, supone un
derecho constitucional fundamental a la vida no entendido como una mera
existencia, sino como una existencia digna con las condiciones suficientes para
desarrollar, en la medida de lo posible, todas las facultades de que puede
gozar la persona humana; así mismo, un derecho a la integridad personal en todo
el sentido de la expresión que, como prolongación del anterior y manifestación
directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por la no
violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima
diminución posible del cuerpo y del espíritu[10].
Cumplidos los supuestos señalados, la
reglamentación legal o administrativa se torna inconstitucional para el caso
concreto, pues pone en peligro derechos constitucionales fundamentales y, en
dicha circunstancia, debe inaplicarse para dar prevalencia a las disposiciones constitucionales[11].
2.- El presente caso.
El demandante sufre de esa terrible
enfermedad, el cáncer, y necesita someterse a sesiones de quimioterapia, según
prescripción del médico a cargo de su tratamiento, pero precisamente se
encuentra en una de las situaciones descritas con anterioridad, es decir, no ha
completado el mínimo de las cien semanas cotizadas al sistema a que se refiere
el artículo 26 del decreto 1938 de 1994 y, por tal razón, teniendo en cuenta
que la quimioterapia es, según el artículo 17 de la resolución 5261 de 1994, un
tratamiento de alto costo, Coomeva S.A. se niega a practicársela, no solamente
alegando cumplir la ley, sino tildando de mala fe la actuación del
peticionario, quien se afilió a la entidad promotora de salud inmediatamente
después de que le diagnosticaran el cáncer.
Corresponde, entonces, de acuerdo con lo
expuesto en el primer numeral de este apartado, determinar si el cumplimiento
de la legislación que excluye a la quimioterapia de la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud, por no haberse cotizado al sistema un mínimo de cien
semanas, amenaza o vulnera los derechos constitucionales fundamentales del
peticionario y, por consiguiente, debe inaplicarse en esta oportunidad para
preservarlos.
En primer lugar, no hay duda de que la
falta de sometimiento del paciente a las sesiones de quimioterapia ordenadas
por el médico tratante, constituye una enorme amenaza contra su derecho
constitucional fundamental a la vida, entendido como simple existencia, pues
permitiría el avance veloz e inclemente de la enfermedad y, por consiguiente,
sería tanto como adelantar impasiblemente su desaparecimiento. Pero no
solamente es una enorme amenaza contra ese derecho, en vista de que él no
significa mera existencia, como antes quedó sentado, sino que es una evidente
vulneración del mismo, entendido como una existencia en condiciones dignas que
significa, a su vez, reducir al máximo las molestias, incomodidades y, sobre
todo, las dolencias que hagan insoportable vivir, pues el tiempo que se demore
en llegar la muerte, faltando el tratamiento señalado, implica agudización de
dolores y sufrimientos muy superiores a aquellos que soporta otro enfermo de
cáncer sometido a sesiones de quimioterapia.
En segundo lugar, tampoco cabe duda de que
las sesiones de quimioterapia que deben recibir los enfermos de cáncer, no
pueden reemplazarse con algún otro tratamiento contemplado en el Plan
Obligatorio de Salud y que no esté sometido a períodos mínimos de cotización,
pues precisamente por irremplazable fue condicionado por el legislador, en
vista del alto costo que su práctica implica.
En tercer lugar, es absolutamente claro, a
juicio de la Sala, que una persona que es afiliada por su hermano al Plan
Obligatorio de Salud prestado por Coomeva S.A. porque no trabaja, entre otras
razones, por estar enfermo, y justamente después de que se le diagnostica una
enfermedad combatible únicamente con tratamientos costosos, no actúa de mala
fe, sino que busca protección para su difícil situación, protección que
solamente puede encontrar en la Entidad Promotora de Salud aquí demandada
quien, además, mensualmente recibe la unidad por capitación a que tiene derecho
por la afiliación del demandante, quien no compone el grupo familiar del
afiliado. Todo lo anterior permite pensar que su tratamiento está fuera del
alcance de sus posibilidades económicas, con lo cual se cumple la tercera
condición para que se ordene la práctica del tratamiento inaplicando la
legislación que lo excluye, tratamiento con quimioterapia que, finalmente y en
cuarto lugar, fue prescrito por un médico de la Entidad Promotora de Salud
Coomeva S.A.
3.- Los derechos económicos de la Entidad
Promotora de Salud.
De acuerdo con lo dicho en el numeral
primero de este apartado y resaltando el hecho de que las entidades promotoras
de salud prestan sus servicios en cumplimiento de una relación contractual con
el Estado, que fue reglamentada previamente por el legislador y en cuya razón
se obligaron, no sería equitativo que asumieran costos extraños o que van más
allá de dicha relación, la cual han ejecutado según las prescripciones legales.
Teniendo en cuenta lo anterior, la
jurisprudencia constitucional, con el fin de garantizar la seguridad jurídica a
dichas entidades privadas, no eximir al verdadero obligado a garantizar la
prestación de los servicios de salud y, sobre todo, hacer útil el llamado Fondo
de Solidaridad y Garantía creado por la ley 100 de 1993, ha reconocido el
derecho que les asiste a las entidades promotoras de salud, de repetir los
sobrecostos en que incurran cumpliendo órdenes emitidas por los jueces de
tutela, abriéndoles el camino para que cobren dichos valores en la subcuenta
respectiva del fondo, lo cual se ordenará en el presente asunto, para hacer una
aplicación integral de la jurisprudencia constitucional, señalando que el cobro
deberá intentarse en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, subcuenta de enfermedades ruinosas o
catastróficas, en vista de que el cáncer está considerado por la ley 100 de
1993 y los decretos que la desarrollan, como una dolencia física de ese tipo.
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución Nacional,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia
pronunciada dentro del presente asunto por el Juzgado Veinte Civil Municipal
de Medellín, el 11 de diciembre de 1997, que rechazó por improcedente la
acción de tutela iniciada por Alfonso Correa Toro contra Coomeva
E.P.S.
Segundo. TUTELAR el derecho a la
vida del peticionario, ordenando a Coomeva E.P.S., seccional Medellín
(Laureles) que, en el improrrogable término de cuarenta y ocho (48) horas
contadas a partir de la notificación de la presente providencia, inicie las
sesiones de quimioterapia requeridas por el demandante, sin exigirle el mínimo
de semanas cotizadas de acuerdo con la resolución 5261 de 1994, de conformidad
con lo sentado en la parte motiva de esta sentencia.
Tercero. SEÑALAR que Coomeva
E.P.S puede repetir los sobrecostos en que incurra cumpliendo esta orden de
la Sala, en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad
Social Integral en Salud, subcuenta de enfermedades catastróficas o ruinosas.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
CARMENZA ISAZA DE GOMEZ
Magistrada (E)
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ley 100 de 1993 y decreto
1938 de 1994.
[2] Art. 26 del decreto 1938 de
1994.
[3] Corte Constitucional, Sala
Octava de Revisión, Sentencia T-236 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[4] Idem.
[5] Idem.
[6] Corte Constitucional, Sala
Séptima de Revisión, Sentencia C-265 de 1994, M.P. Alejandro Martínez Caballero
y Sala Octava de Revisión, Sentencia T-639 de 1997, M.P. Fabio Morón Díaz.
[7] Corte Constitucional, Sala
Octava de Revisión, Sentencia T-236 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[8] Corte Constitucional, Sala
Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[9] Corte Constitucional, Sala
Plena, sentencia SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[10] Corte Constitucional, Sala
Séptima de Revisión, sentencia T-645 de 1996, M.P. Alejandro Martínez Caballero
[11] Corte Constitucional, Sala
Segunda de Revisión, sentencia T-640 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell.