T-974-04
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-974/04
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Cesión de los afiliados/CONTRATO DE
CESION-Objeto y efectos
La Cesión es un contrato a través del cual una de las
partes, quien es titular de un derecho, cedente, lo transfiere a otra persona ,
cesionario , para que este lo ejerza a nombre propio. La cesión se formaliza
por el mero acuerdo entre el cedente y el cesionario , el usuario cedido no es
parte en el contrato ni se requiere su consentimiento pero sí su notificación.
Para efectuar una cesión, es indispensable tener capacidad jurídica para
realizar dicho contrato. La transmisión del derecho cedido se produce con todos
sus accesorios y privilegios que no sean meramente personales y operara desde
el momento de la celebración del contrato.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD EN REGIMEN
CONTRIBUTIVO-Cesión
obligatoria de afiliados
Las entidades promotoras de salud que operen en el
régimen contributivo pueden efectuar la cesión obligatoria de afiliados, cuando
garanticen el traslado efectivo de los usuarios a otra entidad . Con dicho
propósito, se informará a los usuarios en un medio amplio de comunicación sobre
la cesión. El usuario dentro de los cuarenta y cinco días siguientes a la
cesión podrá ejercer su derecho de elección en los términos previstos en las
disposiciones legales.
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Funciones legales
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Cesión de afiliados encuentra su
desarrollo en el Decreto 783 de 2000/PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO
DE SALUD-Efectos de la cesión de afiliados a otra empresa de salud
La cesión de afiliados del sistema de
seguridad social – régimen contributivo- , encuentra su desarrollo en el
decreto 783 de 2000. Mediante dicha normatividad se establece la capacidad
jurídica para que una empresa prestadora del servicio de salud ceda sus
afiliados a otra empresa prestadora de salud. Dicha cesión implica entonces, un
traslado efectivo de los afiliados, bajo el entendido de que las obligaciones y
deberes relacionadas con el servicio de salud en cabeza de la EPS cedente se
trasladan de esta manera a la EPS cesionaria; recayendo sobre esta la
obligación y el deber de prestar dicho servicio de salud a los afiliados
cedidos, en los términos establecidos en la Constitución y la ley. Es de esta
forma como se da aplicación al principio de continuidad del servicio de salud.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Prescripción del tratamiento por médico
tratante
Es obligación Constitucional y legal por
parte de la EPS prestar el tratamiento prescrito al enfermo, siempre y cuando
dichas determinaciones provengan del médico tratante, es decir, de aquel médico
contratado por la EPS y adscrito a ella, y que por tal razón conozca el
padecimiento del paciente.
la relación paciente-EPS implica que el tratamiento asistencial lo den
facultativos que mantienen relación contractual con la EPS correspondiente, ya
que es el médico tratante y adscrito a la EPS quien puede formular el
medicamento  o tratamiento que la EPS debe otorgar.
DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del
POS
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD CESIONARIA-Determinación del procedimiento médico a
seguir
En los casos de cesión de afiliados,
corresponde a la empresa prestadora de salud cesionaria, determinar seguir con
el procedimiento médico que se le venía practicando al usuario o por el
contrario efectuar otro tipo de tratamiento que considere esté más adecuado
para el paciente.
DERECHO A LA SALUD-Controversia entre dictámenes médicos,
prevalece el del médico tratante adscrito a la EPS
Ante la existencia de dos dictámenes médicos
diferentes provenientes de médicos tratantes, deberá primar aquel proveniente
del médico tratante adscrito a la EPS obligada a la prestación del servicio;
por cuanto es con dicho profesional con quien media una relación jurídica
obligante y sobre quien pesa la responsabilidad médica y legal.
DERECHO A LA SALUD-Eficacia de procedimientos médicos no le
corresponde al juez establecerla
PRINCIPIO DE ETICA MEDICA-Desarrollo jurisprudencial
DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos o prestación de
servicios excluidos del POS
DERECHO A LA SALUD-Procedimiento médico cuya efectividad no
sea determinable no es aceptado ni financiado por el sistema de salud
DERECHO A LA SALUD-Consentimiento
Referencia: expediente T-921208
Peticionario:
Elvira del Carmen Lorduy contra Colseguros EPS y Salud Total EPS
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C., ocho (8) de octubre de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados JAIME ARAÚJO RENTERÍA, ALFREDO
BELTRÁN SIERRA y MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
S E N T E N C I A
En el proceso de revisión de los fallos proferidos por
el juzgado 2° Civil Municipal y 8° Civil del Circuito de Cartagena, dentro del
trámite de la acción de tutela promovida por Elvira del Carmen Lorduy contra
Colseguros EPS y Salud Total EPS
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
1.
La tutelante es
empleada de la entidad Servilagos S.A. de Cartagena, a través de esta la
accionante fue afiliada a la EPS de Colseguros desde el día 26 de noviembre de
1999 hasta el día 31 de agosto de 2003, encontrándose al día en el pago de los
aportes en salud.
2.
Colseguros, de acuerdo
con el contrato que tiene con el hospital San Vicente de Paúl de Medellín,
ordenó  el 3 de julio de 2003 una serie de 19 exámenes pre-trasplante a favor
de la paciente, dado que esta padece de una enfermedad llamada “anemia
aplásica pura de la serie roja congénita (Blackfand – Diamond)” desde la
edad de 3 años, para lo cual requiere tratamiento sumamente especializado.
3.
En total,  la
demandante recibió 18 ordenes para la realización de los exámenes por parte de
la entidad referida, los cuales le fueron practicados oportunamente y cuyo
diagnostico sugirió estudios de compatibilidad con sus hermanos, lo que
descartaría un  transplante alogénico de medula ósea con células de cordón
umbilical.
4.
Los exámenes realizados
a la tutelante y a su hermana no arrojaron resultados de compatibilidad, por lo
cual se le sugirió someterse al transplante alogénico de medula ósea con
células de cordón umbilical como única posibilidad de curación,  para lo cual
se requiere la importación  de unas unidades celulares que se encuentran en un
banco celular de los Estados Unidos.
5.
El medico director de
la unidad de hematología y oncología del Hospital San Vicente de Paúl, Dr.
Francisco Cuellar Ambrosi, recomendó a la tutelante contactarse con una entidad
en Colombia llamada Colombian Stem Cells Foundation a fin de que fuera
esta la encargada de traer al país una unidad de HLA 4/6 con 5.3 x 10 a las 7
células mononucleares/kg de peso, la cual es suficiente para que le realicen el
transplante de medula ósea con células de cordón umbilical.
6.
Así mismo. la demandante
elevó el 1 de agosto de 2003 derecho de petición a la EPS Colseguros, para que
se le ordenara el Examen DHA (enzima lactato Deshidrogenasa) y el transplante
de medula ósea con célula de cordón umbilical, el cual fue desatendido por
dicha entidad.
7.
Debido a lo anterior,
la Sra. Lorduy  impetró la presente acción el 28 de agosto de 2003.
8.
No obstante, el día 12
de julio de 2003 la empresa prestadora de servicios de salud  demandada,
mediante autorización contenida en el decreto 783 de 2000 articulo 10, efectúo
una cesión obligatoria de usuarios a la EPS Salud Total la cual fue notificada
en el diario “El Universal”, por lo cual no continuó responsabilizada del
tratamiento médico requerido por la demandante.
9.
Desde el momento  que
la EPS Salud Total asumió la obligación de suministrarle los cuidados y la
atención requerida para su enfermedad, la accionante solicitó la orden para la
realización del examen DHL, pero la empresa prestadora de servicios de salud
no lo otorgó.  De igual manera, no efectuó  la importación de las unidades
requeridas para el trasplante.
10.Como la EPS Salud Total asumió toda la obligación  con
los usuarios cedidos por la EPS Colseguros, esta empresa prestadora del
servicio de salud ordenó una serie de exámenes a la actora que contradecían los
ordenados por la EPS Colseguros.
11.  Los médicos adscritos a SALUD TOTAL EPS,
determinan que la Sra. Carmen Elvira Lorduy padece de Síndrome Mielodisplásico
con mielofibrosis, y hemocromatosis secundaria a trasfusiones sanguíneas , sin
daño  en órgano blanco. En consecuencia, se descarta la anemia aplásica pura de
la serie roja y su tratamiento, es decir el trasplante de médula ósea con
células de cordón umbilical .  Por ende , se recomienda un tratamiento
consistente en transfusiones a necesidad y manejo de su hemocromatosis con un
programa de quelación crónica de hierro con deferoxamina , al  igual que otros
procedimientos complementarios.
2.  Pretensiones
La demandante solicita, que mediante el ejercicio de
la presente acción, se le ordene a la entidad demandada autorizar el envío a
Colombia de una unidad de HLA 4/6 con 5.3 x 10 a las 7 células mononucleares/kg
de peso, la cual es suficiente para que le realicen el transplante de medula
ósea con células de cordón umbilical, por lo anterior debe contactarse a la
entidad Colombian Stem Cells Foundation .
Lo mencionado, por cuanto de no realizarse dicho envío
y por consiguiente no efectuarse en ella el trasplante de médula ósea con
células de cordón umbilical,  se vulnerarían sus derechos a la vida, a la
integridad personal  y a la salud.
3.  Pruebas que Obran en el Expediente de tutela
1.     Folios
7 a 8, copias de la liquidación de aportes efectuados a nombre de la Empresa
prestadora de salud.
2.     Folios
9 a 10, copia de derecho de petición enviado a Colseguros EPS por la
accionante, donde se solicita autorización para la realización del examen DHL y
que se inicien los contactos para la importación de la unidad celular base del
trasplante.
3.     Folios
11 a 20, copias de las ordenes emitas por Colseguros EPS  para la práctica de
los exámenes necesitados.
4.     Folios
21 a 22, copia del diagnostico médico realizado a la actora, proferido por la
unidad de transplante de sangre y medula ósea del Hospital San Vicente de
Paúl.  En este se establece como diagnóstico de la paciente una anemia aplásica
pura de la serie roja y se determina como tratamiento un trasplante de médula
ósea con células de cordón umbilical.
5.     Folios
23 a 27, copia de procedimiento sugerido por el doctor Enrique Pedraza Mesa
Clínica Marly quien sugiere consultar un fichero internacional de donantes,
labor que puede realizar Colombian Stem Cells Foundation.  A su vez, copia del
resultado de exámenes efectuados por el doctor  Emilio Yunis , donde se
evidencia la incompatibilidad de la hermana de la Sra. Carmen Elvira como
posible donante.
6.     Folios
29 a 30, petición de la accionante  y respuesta de Colombian Stem Cells
Foundation  , donde se  reporta el hallazgo  de la unidad placentaria
solicitada.
7.     Folio
31, copia de orden de hospitalización para la accionante.
8.     Folios
32 a 63, copias donde se reporta la evolución hospitalaria de la Sra. Lorduy y
otros exámenes.
9.     Folio
97, copia de liquidación de aportes al sistema de salud.
10.Folios
99 a 108, copias de literatura médica sobre la enfermedad denominada
Blackfand-Diamond.
11.Folios
109 a 158, copia de resultados médicos y reportes de evolución de la actora.
12.Folios
163 a 165, respuesta de la EPS Colseguros a la accionante de fecha 16 de
septiembre de 2003, donde se le manifiesta que debido a la Cesión de afiliados
realizada  a Salud Total EPS  , esta empresa prestadora de servicios de salud
no está obligada a efectuar el servicio requerido.
13.Folio
166 copia del aviso de cesión de usuarios tomado del diario “ El Universal.”
14.Folios
167 a 168, copia de la respuesta dada por la EPS Colseguros al derecho de
petición elevado por la tutelante , de fecha 25 de agosto de 2003 , donde se le
exige  la historia clínica a la Sra. Lorduy , con el fin de determinar el
tratamiento para su enfermedad.
15.Folio
275, reporte de consulta especializada ambulatoria , efectuada por el Instituto
Nacional de Cancerologia , donde se diagnóstica a la Sra. Lorduy una aplasia
pura de serie roja con posibilidad de trasplante alogénico con células de
cordón; y se hacen unas recomendaciones.
16.Folios
282 a 287, copia de derechos de petición enviados por la EPS Salud Total al
Hospital San Vicente de Paúl, al Instituto Nacional de Cancerología y a la
Academia Colombiana de Medicina, solicitando  reporte de transplantes de médula
ósea con células de cordón umbilical.
17.Folios
288 a 292, copia de derechos de petición enviados por la EPS Salud Total  al
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,  a fin de certificar si las
unidades celulares se reportan como incluidas en el POS.
18.Folio
295, copia de la cotización de la unidad de  células de cordón umbilical,  expedida
por la empresa Colombian Stem Cells Foundation.
19.folio
320, respuesta del Hospital San Vicente de Paúl en relación con los
transplantes de medula ósea practicados en ese hospital.  En dicha comunicación
se afirma que el tratamiento mencionado no ha sido efectuado en dicha
institución , pero que de realizarse existiría un porcentaje de curación en el
paciente de 60 %.
20.Folios
348 a 350,  listado de exámenes que se realizaron a la tutelante por parte de
la EPS Salud Total .
21.Folios
373 a 374, respuesta de la fundación Clínica Valle de Lili donde se informa que
no se ha realizado en esa institución ningún transplante de medula ósea con
células de cordón para el tratamiento de aplasia pura de células rojas; no
obstante afirman que según la literatura médica dicho tratamiento es una
opción  con potencial curativo en pacientes afectos de esta enfermedad.
22.
Folio 389 a 390, copia del diagnostico proferido por la junta de decisiones
multidisciplinarias de la unidad médico oncológica de cansercoop a solicitud de
Salud Total EPS.  En dicha junta se determina que que la Sra. Carmen Elvira
Lorduy padece de Síndrome Mielodisplásico  con mielofibrosis, y hemocromatosis
secundaria a trasfusiones sanguíneas , sin daño  en órgano blanco. En consecuencia,
se descarta la anemia aplásica pura de la serie roja y su tratamiento, es decir
el trasplante de médula ósea con células de cordón umbilical .  Por ende , se
recomienda un tratamiento consistente en transfusiones a necesidad y manejo de
su hemocromatosis con un programa de quelación crónica de hierro con
deferoxamina , al  igual que otros procedimientos complementarios.
23.Folios
391 a 392, reporte de evolución de la paciente y  exámenes médicos realizados.
24.Folios
393 a 420, copia de exámenes realizados a la actora en la ciudad de Bogotá por
las distintas entidades adscritas a la EPS Salud Total.
4. Contestación De La Entidad Demanda
Mediante escrito del 16 de septiembre de 2003, la EPS
Colseguros se opuso a las pretensiones de la presente acción, para lo cual
recalcó que debido al efecto contractual que se desprende de la cesión
obligatoria de usuarios efectuada el día 1 de septiembre de 2003, no tiene
responsabilidad alguna por el tratamiento de la demandante, pues tal asunto le
compete exclusivamente a la EPS Salud Total.
Igualmente, afirmó que la tutelante no allegó la copia
de la historia clínica al comité técnico de Colseguros EPS ni a los médicos
adscritos a esa EPS, por lo que sin tal requisito no puede efectuarse un
análisis concreto sobre la patología que aqueja a la tutelante siendo imposible
adoptar una solución concreta o  realizar la gestión para el transplante que
requiere.
5. Intervenciones
La
EPS salud Total se hizo parte en la presente acción como quiera que la decisión
que se adoptare en el caso concreto le concernía, debido a que es la entidad
que se encontraba prestando los servicios médicos a la tutelante.
Para
tal efecto, señaló que la enfermedad de la tutelante tiene un porcentaje de
incidencia en la población muy reducido y de acuerdo a la patología que fue
descrita por los médicos especialistas adscritos a dicha entidad , el
tratamiento propuesto ostenta la calidad de experimental, ya que ni siquiera el
insumo principal, como lo son las unidades monocelulares que requiere se
encuentran en territorio colombiano.
Se
indica, que tal enfermedad consiste en la afectación de las tres series
sanguíneas de células productoras de glóbulos rojos producto de la enfermedad
de la médula ósea, la cual es detectada únicamente mediante un riguroso examen
de laboratorio, el cual es necesario practicar de acuerdo a que en el ámbito de
la medicina y ante la presencia de tal enfermedad, es preciso descartar con
plena certeza la existencia de patologías distintas aunque estas puedan presentar
los mismos síntomas.
Recalcó
en la importancia de que la tutelante allegue la historia clínica a los médicos
especialistas de la EPS, pues sin ella no puede diagnosticarse con precisión el
mal, ni determinar cual será el procedimiento a seguir.
Afirma
que de las pruebas allegadas por la tutelante no se desprende la existencia de
tal patología, para lo cual requiere de varios exámenes que, según su criterio,
cuentan con idoneidad y darían la certeza absoluta de la existencia del mal
padecido por la actora, tales como: reporte de aspirado y biopsia de la medula
ósea; resultado de ultimo cuadro hemático y reticulocitos; resultado de
deshidrogenasa láctica e historia clínica transfusional.
Realiza
un extenso análisis del tratamiento, síntomas, causas y características de la
enfermedad, para concluir que en Colombia, en entidades altamente
especializadas en este tipo de enfermedades, no se ha reportado ningún caso de
tratamiento similar ni reportes de pacientes que hayan sido tratados bajo el
diagnóstico del mismo, por lo que el procedimiento aplicado a pacientes
afectados con este tipo de anemia ostentan carácter experimental a nivel
mundial, aun en países con alto desarrollo científico como los Estados Unidos.
Así lo demuestran derechos de petición enviados al Hospital San Vicente de Paúl
de Medellín y a la Fundación Clínica Valle de Lili.
Debido
a la complejidad de tal enfermedad el procedimiento cuenta con una casuística
muy reducida de la cual no se cuenta con información concreta en cuanto al avance
y evolución de personas que han sido tratadas bajo este tipo de diagnóstico,
como tampoco con la tecnología adecuada, aun en reconocidas entidades con alta
experiencia en el manejo de estos temas.
Asevera
que, de acuerdo con lo expuesto por el máximo Tribunal Constitucional, en el
POS no se autorizan procedimientos en el exterior mientras que no concurran
ciertos requisitos esenciales, tales como el riesgo inminente en la vida del
afiliado, la aprobación científica del comité técnico y el concepto favorable
del médico tratante, la eficacia comprobada del tratamiento que se pretende
realizar; la inexistencia del mismo en el territorio colombiano y que tal
procedimiento no sea experimental. Ello en procura del respeto de la
territorialidad del sistema.
Concluye
señalando la responsabilidad del Estado colombiano en relación con las sumas
que deben ser recobradas al mismo, dada la delegación de la prestación del
servicio de salud en entidades de carácter particular y frente al respeto que
incumbe a las partes de acuerdo al equilibrio contractual emanado de tal
delegación.
II. DECISIONES OBJETO DE REVISIÓN
1. Primera Instancia
La
primera instancia, cuyo conocimiento fue avocado por el Juzgado 2 Civil
Municipal de Cartagena, culminó con sentencia favorable a las pretensiones de
la demandante, pero dada la existencia de una causal de nulidad como lo era la
no vinculación de la EPS Salud Total, por cuanto los efectos de la misma le
afectaban al tener una relación contractual con la paciente al momento en que
se profiriera el fallo de tutela, la decisión estuvo viciada.
Saneada
la causa que dio origen a la declaratoria de nulidad del primer fallo, se
profirió nuevamente sentencia el 21 de febrero de 2004, en el cual se resolvió
tutelar parcialmente los derechos de la accionante bajo los siguientes
argumentos:
El
tratamiento que le fuera prescrito a la actora ante la existencia de la
enfermedad de la serie Blackfand-Diamond, no fue realizado por los médicos
adscritos a la EPS salud total, pues tal valoración fue realizada en el
Hospital San Vicente de Paúl, entidad con contrato vigente antes de la cesión
obligatoria de usuarios que hiciera la EPS Colseguros a Salud Total.
Así
las cosas no se encuentra evidencia que respalde tal diagnóstico, toda vez que
la accionante no ha aportado la historia clínica, como tampoco se ha sometido a
valoración por parte de los médicos adscritos a la entidad Salud Total, y mal
puede hacer el juez de tutela al ordenar un procedimiento que no cuenta con la
determinación exacta de la enfermedad que padece la actora, mas aun, ni
siquiera los médicos se encuentran convencidos de que sea tal patología la que
aqueja a la demandante. Por lo tanto ante la imprecisión del diagnostico es
imposible ordenar el tratamiento.
Concluye
afirmando la obligatoriedad de la prestación del servicio de salud que tienen
las entidades prestadoras de este servicio dado el carácter  público que
ostenta dicha prestación, pues ante la onerosidad que representa la practica
del tratamiento y la protección de la vida a una persona prevalece la
disposición de rango constitucional para lo cual el Estado prevé el recobro al
fondo de garantía y seguridad social a fin de salvaguardar ambos intereses.
En
este orden de ideas niega la petición referente al transplante de las células
de cordón umbilical,  pero ordena a la demandada continuar suministrando a la
actora la prestación de los servicios de salud que demande su enfermedad.
2.  Impugnación
La
tutelante mostró su inconformidad frente al fallo, por cuanto no se le autoriza
la única posibilidad de curación que tiene ,  consistente en  el mencionado
transplante.
3. Segunda Instancia
El
Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cartagena avocó el conocimiento de la
presente acción, y en sentencia del 17 de marzo de 2004, resolvió revocar la
decisión del a-quo y ordenó a la EPS Salud Total la realización de las
diligencias pre-transplante en beneficio  de la actora.
Para
el efecto, consideró que si bien en el país no se ha reportado ningún procedimiento
de la naturaleza que requiere la accionante, el Hospital San Vicente de Paúl
considera que está en condiciones de realizar el transplante, cuya practica
alcanza un 60% de éxito y de posibilidades de curación definitiva para la
paciente.
Asevera,
que si bien el POS no contempla la práctica de algunos procedimientos, este
listado tiene un rango inferior a la Constitución y por lo tanto prevalece la
aplicación de esta en torno a la protección de la vida humana.
Así
las cosas, ordena la práctica inmediata de las diligencias que permitan la
adquisición de las células mononucleares y de las gestiones pre-trasplante;
además ordena continuar con la prestación de todos los servicios médicos a
favor de la actora.
En
conclusión, se ordena que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación
del fallo, se realice lo necesario para  el transplante de médula ósea con
células de cordón umbilical a la señora Elvira del Carmen Lorduy Hernández,
incluyendo los exámenes respectivos, así como las diligencias para traer a
Colombia la unidad HLA 4/6 CON 5.3 *10 ALA 7 CÉLULAS MONONUCLEARES KG. DE PESO;
de la misma manera se ordena  celebrar los respectivos contratos con la
institución médica que pueda realizar tal procedimiento, y demás tratamientos
requeridos antes y después del transplante.
III.    CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
Esta Sala es competente para revisar la providencia de
tutela reseñada, con base en la Constitución Política (artículos. 86 y 241-9),
en concordancia con el Decreto 2591 de 1991 (artículos. 33 al 36) y en
cumplimiento del auto del 2 de junio del año 2004, proferido por la Sala de
Selección de Tutelas Número 6 de esta Corporación.
2. El problema jurídico planteado
Se trata de establecer si con la negativa de la EPS
Salud Total de ordenar el transplante de médula ósea con células de cordón
umbilical  , se le está vulnerando a la accionante sus derechos fundamentales a
la vida , a la integridad física y a la salud.
No obstante, el presente caso presenta gran
complejidad. De un lado, por cuanto se ha presentado una cesión de afiliados
entre empresas prestadoras de servicios de salud , razón por la cual se
establecerá cual E.P.S es la llamada a prestar la atención médica a la
accionante.  De otro lado, los médicos tratantes de dichas empresas prestadoras
del servicio de salud, han emitido dictámenes médicos contradictorios ; lo cual
no da certeza acerca del tratamiento adecuado para la Sra. Lorduy.
Así las cosas, para establecer la vulneración de los
derechos fundamentales aludidos , considera esta Corte que es necesario
resolver los siguientes interrogantes : ( i) ¿ Que implica la Cesión de
Afiliados entre empresas prestadoras de salud ?, ( ii) ¿ En el evento de
cesión de afiliados, quien es el médico tratante ? y por consiguiente , ¿ Que
concepto médico prima ante la presencia de dos conceptos médicos
contradictorios ? , ( iii ) el caso concreto.
i.
La Cesión
de Afiliados entre Empresas Prestadoras de Salud
La Cesión es un contrato a través del cual una de las
partes, quien es titular de un derecho, cedente, lo transfiere a otra
persona , cesionario , para que este lo ejerza a nombre propio.   La
cesión se formaliza por el mero acuerdo entre el cedente y el cesionario , el
usuario cedido no es parte en el contrato ni se requiere su consentimiento pero
sí su notificación.  Para  efectuar una cesión , es indispensable tener
capacidad jurídica para  realizar dicho contrato.
La
transmisión del derecho cedido se produce con todos sus accesorios y
privilegios que no sean meramente personales y operara desde el momento de la
celebración del contrato.
Para que la notificación sea
oponible a terceros ( Afiliados cedidos) y éstos deban admitirla es necesario
que haya notificación del traspaso al afiliado o que éste lo haya aceptado.
Hecha la notificación o aceptada la cesión por el usuario cedido se producen
los efectos de la cesión , es decir se traspasan los derechos y deberes del
cedente en cabeza del cesionario.
Pues bien, en materia de
cesión de afiliados nuestra normatividad estipula lo siguiente a través del
Decreto 783 de 2000:
“
ART. 10.-Se adicionan dos
parágrafos al artículo 5º del Decreto 47 de 2000, así:
"PAR. 2º-A efecto de
garantizar la antigüedad en el sistema de seguridad social en salud a los
trabajadores que hayan estado desafiliados por inexistencia de oferta de
entidad promotora de salud, una vez efectuada la afiliación según lo
establecido en el presente artículo, los empleadores deberán pagar los aportes
correspondientes a los períodos de no afiliación, debiendo las entidades
promotoras de salud proceder a efectuar la compensación por estos períodos. Los
períodos compensados se contabilizarán para efectos de la aplicación de
períodos de carencia.
PAR. 3º-Las entidades
promotoras de salud que operen en el régimen contributivo podrán realizar la
cesión obligatoria de afiliados frente a sucursales o agencias que acrediten
menos de cinco mil usuarios, cuando garanticen el traslado efectivo de los usuarios
a otra entidad que se encuentre autorizada en la región. Para el efecto se
informará a los usuarios en un medio amplio de comunicación sobre la cesión, la
cual se hará efectiva vencido un plazo de treinta días a partir de la fecha de
publicación del aviso. El usuario dentro de los cuarenta y cinco (45) días
siguientes a la cesión podrá ejercer su derecho de elección en los términos
previstos en las disposiciones legales. La entidad que realice la cesión no
podrá realizar nuevas operaciones dentro de la región cubierta por la sucursal
o agencia que realizó la cesión durante los cuatro (4) años siguientes".
Así las cosas, las entidades promotoras de salud que
operen en el régimen contributivo pueden efectuar la cesión obligatoria de
afiliados, cuando garanticen el traslado efectivo de los usuarios a otra
entidad .  Con dicho propósito, se informará a los usuarios en un medio amplio
de comunicación sobre la cesión .  El usuario dentro de los cuarenta y cinco
días siguientes a la cesión podrá ejercer su derecho de elección en los
términos previstos en las disposiciones legales.
Ahora bien, la pregunta que surge es ¿ En que consiste
el traslado efectivo de los usuarios a otra entidad ?
Para resolver dicho interrogante es indispensable
analizar ( a )el derecho a la salud y ( b )
las funciones  legales otorgadas a la empresas prestadoras de dicho derecho .
a.  la Salud como  Derecho Fundamental
Según la jurisprudencia, el derecho a la
salud es tutelable en su condición de derecho derivado de la vida[1]. No es un Derecho
fundamental autónomo. Frente a ese derecho, surge, en principio, el
correlativo deber del Estado de “organizar, dirigir y reglamentar la prestación
de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a
los principios de eficacia, universalidad y solidaridad” (art. 49 C.P.)
Estos tres principios también están reseñados en el artículo 48 de la
Constitución que establece  el mecanismo instrumental para que el derecho a la
salud sea una realidad, ese instrumento es la Seguridad Social como un
servicio público de carácter obligatorio e irrenunciable para todos los
habitantes de  Colombia[2].
Por consiguiente, la seguridad social se
torna derecho fundamental, cuando se trata de proteger la vida.
“El derecho social a la salud y a la
seguridad social, lo mismo que los demás derechos sociales, económicos y
culturales, se traducen en prestaciones a cargo del Estado, que asume como
función suya el encargo de procurar las condiciones materiales sin las cuales
el disfrute real tanto de la vida como de la libertad resultan utópicos o su
consagración puramente retórica. No obstante la afinidad sustancial y
teleológica que estos derechos mantienen con la vida y la libertad - como que a
través suyo la Constitución apoya, complementa y prosigue su función de
salvaguardar en el máximo grado tales valores superiores -, las exigencias que
de ellos surgen no pueden cumplirse al margen del proceso democrático y
económico.[3]”
Es decir, el derecho a la salud y el
derecho a la seguridad social son derechos que para su efectividad requieren
normas presupuestales, procedimiento y organización, que dan vía  y optimizan
la eficacia del servicio público y que sirven además para mantener el
equilibrio del sistema. Son protegidos, se repite, como derechos fundamentales
si está de por medio la vida e integridad personal  de quien solicita la
tutela.
La Corte Constitucional[4],
al tratar este tema señaló las premisas del servicio público de seguridad
social en salud:
“Los objetivos del sistema de seguridad
social en salud se concretan en la necesidad de regular la prestación de este
servicio público esencial, creando las condiciones para su acceso de toda la
población en los diferentes niveles de atención (L.100/93, art. 152).
Estos propósitos responden a los
planteamientos programáticos formulados por el Constituyente de 1991, en cuanto
consagran la responsabilidad del Estado en la atención de la salud como un
derecho irrenunciable a la seguridad social en su condición de servicio público
de carácter obligatorio (art. 49)”.
Debe haber, pues, una correlación entre el
derecho constitucional y la obligación del Estado para prestarlo.
b.  Funciones legales de
las empresas prestadoras de salud
La Ley 100 de 1993, artículo
154, señala que una de las facetas de la intervención del Estado es la de
establecer la atención básica en salud, que se ofrecerá en forma gratuita y
obligatoria;  disposición que se compagina con aquella parte del artículo 49 de
la Constitución que dice: “La ley señalará los términos en los cuales la
atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria”. Para
ello se fijan en el artículo 156 de la ley las características básicas del
sistema y el artículo 165 ibídem precisa el concepto así:
“Artículo 165. Atención Básica. El
Ministerio de Salud definirá un plan de atención básica que complemente las
acciones previstas en el Plano Obligatorio de Salud de esta Ley y las acciones
de saneamiento ambiental. Este plan estará constituido por aquellas
intervenciones que se dirigen directamente a la colectividad o aquellas que son
dirigidas a los individuos pero tienen altas externalidades, tales como la
información pública, la educación y fomento de la salud, el control de consumo
de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas, la complementación nutricional y
planificación familiar, la desparasiación escolar, el control de vectores y las
campañas nacionales de prevención, detección precoz y control de enfermedades
transmisibles como el sida, la tuberculosis y la lepra, y de enfermedades
tropicales como la malaria.
La prestación del plan de atención será
gratuita y obligatoria. La financiación de este plan será garantizada por
recursos fiscales del Gobierno Nacional, complementada con recursos de los
entes territoriales.”
Ahora
bien, dentro de la organización del sistema general de seguridad social en
salud, la Constitución, artículos 48 y 49, y la ley 100 de 1993, permiten la
existencia de las Entidades Promotoras de salud, de carácter privado, que
prestan el servicio según delegación que el Estado hace.
“Artículo 177. Ley 100. Definición.
Las Entidades Promotoras de Salud son las entidades responsables de la
afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones,
por delegación del fondo de Solidaridad y Garantía. Su función básica será
organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de
Salud Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en
la presente Ley, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de las correspondientes Unidades de Pago por
Capitalización al Fondo de Solidaridad y Garantía, de que trata el Título III
de la presente Ley.”( negrilla fuera de texto )
Y el artículo 179 establece:
“Artículo 179. Campo de acción de las
entidades promotoras de salud. Para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus
afiliados, las entidades promotoras de salud prestarán directamente o
contratarán los servicios de salud con las instituciones prestadoras y los
profesionales. Para racionalizar la demanda por servicios, las entidades
promotoras de salud podrán adoptar modalidades de contratación y pago tales
como capitación, protocolos o presupuestos globales fijos, de tal manera que
incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.
Cada entidad promotora deberá ofrecer a sus afiliados varias alternativas de
instituciones prestadoras de salud, salvo cuando la restricción de oferta lo
impida, de conformidad con el reglamento que para el efecto expida el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.”
PARAGRAFO. Las entidades promotoras de salud buscarán
mecanismos de agrupamiento de riesgo entre sus afiliados, entre empresas,
agremiaciones o asociaciones o por asentamientos geográficos de acuerdo con la
reglamentación que expida el Gobierno Nacional.
Esa delegación, conforme lo señala el artículo, es
para prestar el plan obligatorio de salud (POS) que incluye la atención
integral a la población afiliada en sus fases de educación, información y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos
esenciales en su denominación genérica (art. 11 decreto 1938 de 1994). Y el
mismo decreto en su artículo 3º, literal b-) dice que este derecho es para los
afiliados al régimen contributivo y la obligación le corresponde a las EPS.
Pues bien, las funciones que
corresponden a las empresas prestadoras de salud estarán enmarcadas en la prestación
del plan obligatorio de salud, desde el punto de vista de la atención integral
a la población afiliada en sus fases de educación, información y fomento de la
salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad.
Todo lo anterior, en aras del principio de Continuidad
en la prestación del servicio de salud, de origen constitucional y de
desarrollo legal, al respecto en la Sentencia T-011 de 2004 manifestó esta
Corte:
“Uno de los principios característicos del servicio
público es el de la eficiencia. Dentro de la eficiencia está la continuidad
en el servicio, porque debe prestarse sin interrupción.
Marienhoff dice que “La continuidad
contribuye a la eficiencia de la prestación, pues sólo así ésta será oportuna”.
Y, a renglón seguido repite: “.. resulta claro que el que presta o realiza el
servicio no debe efectuar acto alguno, que pueda comprometer no solo la
eficacia de aquél, sino su continuidad”. Y, luego resume su argumentación al
respecto de la siguiente forma: “… la continuidad integra el sistema jurídico o
‘status’ del servicio público, todo aquello que atente contra dicho sistema
jurídico, o contra dicho ‘status’ ha de tenerse por ‘ajurídico’ o contrario a
derecho, sin que para esto se requiera una norma que expresamente lo
establezca,  pues ello es de ‘principio’ en esta materia”. Jean Rivero reseña
como uno de los principios generales del derecho en la jurisprudencia
administrativa el de la continuidad de los servicios públicos y agrega que el
Consejo Constitucional francés ha hecho suya la teoría de los principios
generales (sentencia de 26 de junio de 1969)”[5]
En conclusión, la cesión de afiliados del
sistema de seguridad social – régimen contributivo- , encuentra su desarrollo
en el decreto 783 de 2000. Mediante dicha normatividad se establece la
capacidad jurídica para que una empresa prestadora del servicio de salud ceda
sus afiliados a otra empresa prestadora de salud.  Dicha cesión implica
entonces, un traslado efectivo de los afiliados , bajo el entendido  de que
las obligaciones y deberes relacionadas con el servicio de salud en cabeza de
la EPS cedente se trasladan de esta  manera a la EPS cesionaria; recayendo
sobre esta la obligación y el deber de prestar dicho servicio de salud a los
afiliados cedidos, en los términos establecidos en la Constitución y la ley. Es
de esta forma como se da aplicación al principio de continuidad del servicio de
salud.
ii. El Médico Tratante y la Cesión de Afiliados.
Dictámenes Médicos Disímiles.
Es obligación Constitucional y
legal por parte de la EPS prestar el tratamiento prescrito al enfermo , siempre
y cuando dichas determinaciones provengan del médico tratante, es decir, de
aquel  médico contratado por la EPS y adscrito a ella, y que por tal razón
conozca el padecimiento del  paciente.
No obstante, cuando lo recetado
en las anteriores condiciones no figura en los listados que para el efecto se
realizan, de todas maneras la entidad prestadora del servicio lo debe
proporcionar; como se dijo en la Sentencia  T-271 de 1995:
“La Sala sabe que la negativa
de la parte demandada se fundamenta en normas jurídicas de rango inferior a la
Carta que prohíben la entrega de medicamentos por fuera de un catálogo
oficialmente aprobado; no desconoce tampoco los motivos de índole presupuestal
que conducen a la elaboración de una lista restringida y estricta, ni cuestiona
los estudios científicos de diverso orden que sirven de pauta a su elaboración,
menos aún el rigor de quienes tienen a su cargo el proceso de selección; sin
embargo, retomando el hilo de planteamientos antecedentes ratifica que el deber
de atender la salud y de conservar la vida del paciente es prioritario y cae en
el vacío si se le niega  la posibilidad de disponer de todo el tratamiento
prescrito por el médico; no debe perderse de vista que la institución de
seguridad social ha asumido un compromiso con la salud del afiliado, entendida
en este caso, como un derecho conexo con la vida y que la obligación de
proteger la vida es de naturaleza comprensiva pues no se limita a eludir
cualquier interferencia sino que impone, además, "una función activa que
busque preservarla usando todos los medios institucionales y legales a su
alcance " (Sentencia T-067 de 1994. M.P. Dr. José Gregorio Hernández
Galindo). Esa obligación es más exigente y seria en atención al lugar que
corresponde al objeto de protección en el sistema de valores que la
Constitución consagra, y la vida humana, tal como se anotó, es un valor supremo
del ordenamiento jurídico colombiano y el punto de partida de todos los
derechos. En la sentencia T-165 de 1995 la Corte expuso: "Siempre que la
vida humana se vea afectada en su núcleo esencial mediante lesión o amenaza
inminente y grave el Estado Social deberá proteger de inmediato al afectado, a
quien le reconoce su dimensión inviolable . Así el orden jurídico total se
encuentra al servicio de la persona que es el fin del derecho ". (M. P.
Dr. Vladimiro Naranjo Mesa).”
Quiere decir lo anterior, que la relación paciente-EPS
implica que el tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen
relación contractual con la EPS correspondiente, ya que es el médico tratante y
adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento  o tratamiento que la EPS
debe otorgar.
Si está de por medio la vida del paciente, la EPS
tiene la obligación de entregar la medicina o realizar el tratamiento que se
señale aunque no esté en el listado. No se puede atentar contra la vida del paciente, con
la disculpa de que se trata de una obligación estatal por la omisión del
gobierno al no hacer figurar en el listado el medicamento o tratamiento
requerido. Obligar al paciente a iniciar un trámite administrativo contra
entidades estatales  para que se le dé la droga o tratamiento recetado es poner
en peligro la vida del enfermo.
Igualmente, no puede ordenarse directamente al Estado
la entrega de un medicamento cuando el paciente está afiliado a su respectiva
EPS, que se repite, estando de por medio la vida, es deber de la empresa
prestadora de salud.
A través de varios pronunciamientos esta Corporación
ha considerado que la negativa a entregar medicamentos o realizar tratamientos
no incluidos en el listado oficial puede vulnerar los derechos a la vida y, es
deber de las EPS atender la salud y conservar la vida del paciente, de lo
contrario, desconocen sus deberes.
El usuario que tiene su derecho a la prestación puede
oponer este derecho a la EPS a la cual esté afiliado, para que la entidad
encargada de la prestación del servicio lo realice y de esta manera se
garantice el derecho fundamental.
Ahora bien, en los casos de
cesión de afiliados, corresponde a la empresa prestadora de salud cesionaria,
determinar seguir con el procedimiento médico que se le venía practicando al
usuario o por el contrario efectuar otro tipo de tratamiento que considere esté
más adecuado para el paciente.
Así las cosas, el dictamen médico que deberá imperar
será aquel del médico tratante vinculado a la Empresa prestadora de salud.  Al
respecto ha afirmado esta Corporación:
“La exclusión del P.O.S. de los
tratamientos estéticos no es motivo suficiente para que no se haya realizado el
tratamiento a la menor. Varios factores confluyen para que en el presente caso
si haya una afectación al derecho a la salud en conexidad con la vida en
condiciones dignas. Partiendo de una apreciación probatoria desde el método de
la sana crítica, considera esta Sala de Revisión que el concepto rendido por el
médico tratante el cual considera que "la cirugía a pesar de no ser
funcional es reconstructiva y NO ESTETICA por cuanto se planea reconstruir una
parte faltante para dar una apariencia similar, NO MEJOR a la de las personas
normales, además de ser un defecto congénito" y que "la paciente
presenta problemas psicológicos por su defecto" lleva a una certeza de la
violación al derecho a la salud por el actuar omisivo de la E.P.S.. Si bien
constan en el expediente los informes técnicos rendidos por el Instituto
Nacional de Medicina Legal, Regional Nor-oriente Bucaramanga, el cual considera
que el Síndrome de Poland padecido por la menor no compromete ningún aspecto
funcional de esta y, por tanto, la cirugía ordenada tiene mero carácter
estético, esta Sala considera que quien tuvo conocimiento directo de la
realidad física y psicológica de la paciente y quien ha venido llevando un
seguimiento de su historia clínica, es el médico tratante y es el concepto de
este al cual debe otorgársele un mayor valor probatorio.”
En conclusión, ante la eventualidad que una empresa
prestadora de salud ceda sus afiliados a otra, deberá hacerse valer el
principio de continuidad del servicio de salud.  No obstante, la EPS cesionaria
de los afiliados cuenta con la facultad de proseguir con la prestación del
servicio de salud como lo venía efectuando la EPS cedente o por el contrario
realizar nuevos análisis con base en sus médicos tratantes para identificar el
tratamiento a seguir.
En este orden de ideas, ante la existencia de dos
dictámenes médicos diferentes provenientes de médicos tratantes ,  deberá
primar aquel proveniente del médico tratante adscrito a la EPS obligada a la
prestación del servicio; por cuanto es con dicho profesional  con quien media
una relación jurídica obligante y sobre quien pesa la responsabilidad médica y
legal.
iii.  El caso concreto
Para poder efectuar el análisis jurídico del presente
caso, encuentra la Corte indispensable referirse ( a ) a la cesión de
afiliados de Colseguros EPS a Salud Total EPS , ( b ) a los dictámenes
médicos vertidos en el expediente y ( c) a la convocatoria de un comité
médico científico.
a.  Cesión de Afiliados de Colseguros EPS a Salud
Total EPS
La Cesión de afiliados
mencionada en acápite anterior , fue efectuada entre la EPS Colseguros y la EPS
Salud Total.
Respecto de la Cesión , constata esta Corporación:
El día  12 del mes de Julio del año 2.003 se celebra
contrato de cesión de afiliados entre Colseguros EPS  y Salud total EPS,  el
cual tiene por objeto:  “ El CEDENTE, procediendo a la cesión obligatoria de que
trata el decreto 783 del 2.000 cede a los usuario del régimen contributivo de
los siguientes municipio, comprometiéndose el CESIONARIO  a aceptar en su
integridad la presente cesión.
Todos los Municipios del Departamento del Tolima con
su capital Ibague.
Todos los Municipios del Departamento de Santander con
su capital Bucaramanga.
Todos los Municipios del Departamento de Norte de
Santander con su capital Cúcuta
Todos los Municipios del Departamento del Cesar con su
capital Valledupar.
Todos los Municipios del Departamento del Bolívar  con
su capital Cartagena.
Todos los Municipios del Departamento de la Guajira
con su capital Riohacha.
Este contrato se rige por
el decreto 783 del 2.000 articulo 10, donde autoriza a las EPS  a realizar este
de traslado de afiliados el cual dice así: “ Las Entidades Promotoras de Salud
que operen el régimen contributivo podrán realizar la cesión obligatoria de
afiliados a sucursales o agencias que acrediten menos  de 5.000 usuarios,
cuando garanticen el traslado efectivo de los usuarios a otras entidades que se
encuentren autorizadas en la región. Para el efecto se informara a los usuarios
en  un medio amplio de comunicación sobre la cesión,  la cual se  hará efectiva
vencido un plazo de treinta días a partir de la fecha de publicación del aviso.
El usuario dentro de los cuarenta y cinco ( 45) días siguientes a la cesión
podrá ejercer su derecho, de la elección en los términos previstos en las
disposiciones legales. La entidad que realice la cesión no podrá realizar
nuevas operaciones dentro de la región cubierta por la sucursal o agencia que
realizo la cesión durante los cuatro (4) años siguientes”.
El aviso en mención fue
publicado en el Diario el Universal el Martes 15 de Julio del 2.003 Fl. 166
Ante la cesión referida,  la afiliada  Sra. Elvira del
Carmen Lorduy , no realizó manifestación alguna dentro del término legal, con
relación a su facultad de elección de EPS. Así las cosas , debe concluir esta
Corte, que la Sra. Lorduy aceptó tácitamente su traslado a la EPS Salud Total.
Teniendo en cuenta lo anterior
y sin existir manifestación expresa de la usuaria del traslado a otra EPS, la
cesión se hizo efectiva según la normatividad vigente. En consecuencia, sobre
quien reposa la obligación Constitucional y legal de prestar el servicio de
salud a la accionante, es SALUD TOTAL EPS, en virtud de la cesión de afiliados
efectuada por COLSEGUROS EPS.
b.   Dictámenes médicos acerca de la salud de la
Accionante
Al interior del proceso de tutela , son varios los
dictámenes médicos que se han rendido respecto de la salud de la accionante.
Sin embargo, dichos informes especializados no son unánimes respecto de la
enfermedad que padece la Sra. Lorduy ni respecto del tratamiento a seguir.
De igual manera, se evidencia que la EPS Salud Total
, quien está llamada a responder por la prestación del servicio de salud de la
accionante, a través de informes de sus médicos tratantes; no comparte la
visión de los médicos tratantes que hacían parte de la EPS Colseguros.
Así las cosas, esta Corporación constata:
1. Dictámenes
que coinciden con el diagnostico de aplasia pura de la serie roja congénita lo
que conllevaría como tratamiento un transplante de medula ósea con cordón
umbilical.
1.
Sociedad de
Cancerologia de la Costa  con fecha de 09 de Diciembre del 2.002. Acta de
Junta Médica emitida para la EPS COLSEGUROS folio 130 del expediente
2.
Médico Internista
Enrique Pedraza Mesa Hematólogo Universidad del Rosario- Clínica Marly con
fecha 15 de Abril del 2.003.  Remitido por la EPS COLSEGUROS. folio 23
3.
Unidad de transplante
de sangre  y medula ósea sección de hematología adultos – Universidad de
Antioquia facultad de medicina, Departamento de Medicina Interna Hospital
Universitario San Vicente de Paúl, con fecha  03 de Julio del 2.003. Médico
tratante de la EPS COLSEGUROS.   Folio 21.
4.
Instituto Nacional de
Cancerología – Fecha 02 de Enero del 2.004. Junta de Hematología ,
diagnóstico emitido a solicitud de EPS SALUD TOTAL  folio 275.
2. Diagnóstico
que descarta la patología mencionada en el párrafo anterior y diagnostica
Síndrome Mielodisplásico  con mielofibrosis, y hemocromatosis secundaria a
trasfusiones sanguíneas , sin daño  en órgano blanco.  Fecha 17 de  Marzo del
2.004. Informe emitido por la Junta de Decisiones Multidisciplinarias de la
Unidad Médico Oncológica de la EPS SALUD TOTAL. Folio 389
En este orden de ideas, encuentra la Corte , que dos
dictámenes médicos emitidos a nombre de la EPS SALUD TOTAL, plasman posiciones
diferentes posiblemente debido a la evolución de la enfermedad.  De una parte,
se tiene el dictamen efectuado por el Instituto Nacional de Cancerología – Fecha
02 de Enero del 2.004, en el cual se afirma :
“        DIAGNÓSTICO
1.  APLASIA PURA DE
SERIE ROJA BLACKFAAN DIAMOND, desde los tres
años de edad , en soporte transfusional múltiple , al parecer mensual
últimamente. Desconocemos su calidad de vida y el tipo específico de soporte.
( ... )
Se presenta para
posibilidad de trasplante alogénico con células de cordón.
( ... ) “ Fl. 275
De otra parte, se encuentra el
dictamen médico que descarta la patología mencionada en el párrafo anterior ,
de Fecha 17 de  Marzo del 2.004.  Informe emitido por una Junta Médica
especializada perteneciente a la EPS SALUD TOTAL.  En este informe se asevera:
“  En cuanto al
diagnóstico: En vista de la evolución clínica y la presencia, aunque disminuida
, de serie eritroide; y la presencia de mielofibrosis se descarta el
diagnóstico de anemia Blackfand Diamond.  Los hallazgos morfológicos y
clínicos son más compatibles con un diagnóstico actual de base Síndrome
Mielodisplásico con mielofibrosis , y hemocromatosis secundaria a transfusiones
sanguíneas , sin daño en órgano blanco.
En vista del nuevo
diagnóstico consideramos que la paciente no es tributaria de manejo con
trasplante alogénico de médula ósea ...”
Se recomienda un tratamiento consistente en
transfusiones a necesidad y manejo de su hemocromatosis con un programa de
quelación crónica de hierro con deferoxamina , al  igual que otros
procedimientos complementarios.
Llama poderosamente la atención de la Corte, el hecho
que el primer informe mencionado , efectuado por el  Instituto Nacional de
Cancerología , donde se establece como diagnóstico la aplasia pura de serie
roja , esté firmado por los Doctores Guillermo Quintero, Alicia Henao y
Andrés Ávila.  Lo anterior, por cuanto el segundo informe referido , posterior
sólo en  dos meses al primero y que efectúa un diagnóstico diferente;  es
igualmente firmado, en este caso, por los Doctores Henao y Ávila.
Es de agregar, que no obstante los dictámenes médicos
aludidos, no puede pasar desapercibido esta Corporación,  documento remitido
por la accionante y firmado por el Dr. Francisco Cuellar Ambrosi , en su
calidad de Director de la Unidad de transplantes de Sangre y Médula Ósea del
Hospital San Vicente de Paul;  quien si bien en la actualidad no es el médico
tratante de la Sra. Lorduy por cuanto no media relación contractual con la EPS
SALUD TOTAL , es el médico que mayor tiempo ha tenido conocimiento de los
padecimientos de la accionante .
Dicho informe expresa lo siguiente:
“
( ... )
¿ Que va a suceder ( sic )  a Carmen
Elvira si no se le practica el mencionado trasplante  con fines curativos ?
Además de lo
mencionado en la referencia a la sobrecarga de hierro hay evidencia de que su
enfermedad se está transformando en un Síndrome Mielodisplásico con
Mielofibrosis ( recientemente estudiada en Bogotá D.C.) .  Este síndrome
mielodisplásico es premonitorio de Leucemia aguda secundaria que tiene un
pronóstico grave y su único tratamiento es también el trasplante alogénico
arriba mencionado.  En estas etapas de evolución de su enfermedad la
respuesta al tratamiento de trasplante es alrededor de 35 % contra 0 % si no se
hace nada.
En conclusión
es imperativo realizar a la brevedad posible el tratamiento de Carmen Elvira
antes de que su enfermedad siga su curso natural a leucemia intratable. “
Pues bien, ante la disparidad de opiniones médicas
respecto de la enfermedad y tratamientos a realizar en la accionante, el juez
Constitucional no es competente para establecer y determinar consideraciones
eminentemente técnicas.  Al respecto a afirmado esta Corte:
“La indicación y la certeza sobre la
eficacia de los procedimientos médicos está determinada por consideraciones
técnicas que no les compete establecer a los jueces.  En estos
casos, cuando se presentan dos procedimientos médicos alternativos, la función
del juez constitucional se contrae a verificar que las entidades cumplan con
las garantías constitucionales mínimas, de tal forma que las personas afectadas
tengan conocimiento suficiente sobre la indicación y la eficacia de dichos
procedimientos. Dentro de tales garantías la jurisprudencia le ha otorgado un
papel primordial al consentimiento informado y cualificado del paciente que
acepta que se le practique un determinado procedimiento médico.”[6]
En consecuencia, considera oportuno esta Corporación
la citación de un Comité Médico Científico que defina la situación de salud de
la accionante y determine el tratamiento a seguir.  Esto teniendo en cuenta que
los galenos que actuarán en dicho comité lo harán con base en los postulados de
la ética médica.  Con relación a esta a manifestado la Corte:
“La jurisprudencia de la Corte
Constitucional se ha referido a los principios que se encuentran en tensión en
la ética médica y ha afirmado que tales principios tienen, además de un
fundamento constitucional, un soporte en diversos instrumentos internacionales
de derechos humanos.  Ha dicho que entre tales principios están: (1) el deber
del médico de contribuir al bienestar de su paciente y de abstenerse de
causarle daño –principio de beneficencia-; (2) el principio de utilidad, el
cual supone que, para el desarrollo de la ciencia médica son necesarias la
investigación y la experimentación, en favor de la población futura; (3) el
principio de justicia, que supone una igualdad de acceso de la población a los
beneficios de la ciencia; y (4) el principio de autonomía, según el cual el
consentimiento del paciente es necesario para poder practicarle cualquier
intervención sobre su cuerpo”[7].
c.  Convocatoria de un Comité Médico Científico
Con relación a la convocatoria mencionada, es oportuno
recordar los postulados generales que respecto de tratamientos experimentales
expuso esta Corte en Sentencia T- 597 de 2001:
“2.4  Las condiciones de eficacia de los tratamientos
sustitutivos a los excluidos del POS: los procedimientos experimentales
8.      Como se dijo anteriormente, uno de
los requisitos que la jurisprudencia constitucional ha establecido para que sea
exigible la prestación de servicios excluidos del POS es que el “medicamento o
tratamiento … no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.”
Por otra parte, en el caso concreto, la
razón por la cual en segunda instancia la Sala Penal de la Corte Suprema de
Justicia decidió denegar la presente acción fue precisamente porque consideró
que el tratamiento de trasplante de médula no mieloablativo, practicado en el
Hospital San Vicente de Paul de Medellín, era un sustituto adecuado al
trasplante mieloablativo en el exterior.  En sentido contrario, en la Sentencia
de primera instancia, la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá consideró
que el procedimiento de trasplante no mieloablativo no era un sustituto
adecuado del tipo de trasplante solicitado. Por lo anterior, corresponde a esta
Corporación decidir si el primer tratamiento es un sustituto que preste un
“nivel de eficacia adecuado para preservar el mínimo vital del paciente”.   Para
ello, es necesario determinar, antes que nada, si un tratamiento experimental
tiene el nivel de eficacia adecuado para preservar el mínimo vital del
paciente.
9.      Para que un tratamiento médico
pueda considerarse como una alternativa terapéutica aceptable, es necesario que
se someta a un proceso de acreditación.  Esta acreditación proviene por lo
general de dos fuentes distintas.  Por una parte, existe una forma de
validación informal, que lleva a cabo la comunidad científica y por otra, una
validación formal, expedida por entidades especializadas en acreditación, que
pueden ser internacionales, gubernamentales o privadas.  Dentro de estos
procesos de acreditación científica se estudian tanto las explicaciones
analíticas de los procedimientos, como los resultados empíricos, es decir, se
evalúa la forma de medición estadística de la efectividad de los resultados del
respectivo tratamiento.  Por definición, los tratamientos médicos
experimentales son aquellos que todavía no tienen la aceptación de la comunidad
científica ni de las entidades encargadas de acreditarlos como alternativas
terapéuticas.  Ello significa que su efectividad no ha sido determinada con un
nivel de certeza aceptable médicamente.
10.    El margen de incertidumbre respecto
de la efectividad de un procedimiento experimental impide que se lo pueda
considerar como un sustituto de procedimientos terapéuticos acreditados, pero
excluidos del Plan Obligatorio de Salud.  El derecho a la salud, y
específicamente el acceso al servicio de recuperación de la salud, implican que
las personas tengan acceso a aquellos servicios de salud cuyo nivel de
efectividad sea determinable.  Ello significa que un tratamiento considerado
experimental, o que no haya sido aceptado por la comunidad médica como una
alternativa terapéutica válida para una determinada afectación de la salud, no
resulta aceptable ni es susceptible de financiación con cargo a los recursos
del sistema.  Así lo establece el inciso 2º del artículo 10 del Decreto
Reglamentario 806 de 1998:
“Artículo 8º (…)
“En ningún caso se financiarán con cargo a
los recursos del sistema, actividades, procedimientos, medicamentos o
intervenciones de carácter experimental o no aceptados por la ciencia médica en
el ámbito de organizaciones tales como las sociedades científicas, colegios de
médicos, organización mundial de la salud y la organización panamericana de la
salud.” (resaltado fuera de texto)
Si los procedimientos experimentales
excluidos del POS no pueden desplazar a los procedimientos terapéuticos
incluidos en el POS, es precisamente porque no están acreditados
científicamente como servicios de recuperación de la salud.  De tal forma, esta
limitación impuesta a los servicios que el sistema debe cubrir es también una
garantía para los usuarios, que les permite tener un nivel adecuado de certeza
respecto de la eficacia de los procedimientos médicos.  Esta garantía está
encaminada a asegurar que los servicios les permitan recuperar su salud con un
nivel de eficacia conocido y aceptable científicamente.  Así, un correcto
entendimiento del derecho de acceso a los servicios de recuperación de la salud
implica que un procedimiento experimental no puede sustituir, en ningún caso, a
otro acreditado como alternativa terapéutica válida.
( ... )
11.    Por otra parte, coincidieron los
galenos en afirmar que las evaluaciones de los procedimientos médicos debe
hacerse a partir de un criterio científico especializado en acreditación, que
cuente con los conocimientos necesarios para hacerlas, a partir de estándares
médicamente aceptables.  Dentro de la ciencia médica, la evaluación de
procedimientos clínicos corresponde a los epidemiólogos clínicos.  Son estos
especialistas quienes están en capacidad de evaluar si determinado
procedimiento es experimental o está reconocido como un procedimiento
terapéutico.
(... )
12.    De los anteriores conceptos, para
esta Sala resulta evidente que de acuerdo con la opinión científica más
generalizada, el procedimiento de trasplante de médula heterólogo no
mieloablativo es un procedimiento que se encuentra en fase experimental.
Por otra parte, tampoco puede la Sala desconocer que de acuerdo con la
evaluación hecha por el epidemiólogo clínico, no existe evidencia de que el
trasplante no mieloablativo esté indicado en los casos de leucemia
linfoblástica aguda.  Aunque no le corresponde a la Corte decidir
definitivamente sobre la validez o la indicación de los procedimientos médicos,
sí le compete fijar qué niveles de certeza son jurídicamente aceptables en
estos casos, para preservar la eficacia de los derechos fundamentales.  En tal
sentido, un principio de cautela impide que se puedan desplazar alternativas
terapéuticas excluidas del POS, cuando exista una duda razonable sobre la validez
o la indicación de un procedimiento médico que se presenta como sustituto.  En
estos casos, si por lo demás, la persona que solicita el servicio tiene el
derecho a que le sea prestado, la entidad responsable, o en su defecto, el juez
de tutela, deben ordenar que se preste el servicio solicitado cuando no hacerlo
comprometa los derechos fundamentales del solicitante.
13.    Con todo, como ya se dijo, la
indicación y la certeza sobre la eficacia de los procedimientos médicos está
determinada por consideraciones técnicas que no les compete establecer a los
jueces.  En estos casos, cuando se presentan dos procedimientos médicos
alternativos, la función del juez constitucional se contrae a verificar que las
entidades cumplan con las garantías constitucionales mínimas, de tal forma que
las personas afectadas tengan conocimiento suficiente sobre la indicación y la
eficacia de dichos procedimientos.  Dentro de tales garantías la jurisprudencia
le ha otorgado un papel primordial al consentimiento informado y cualificado
del paciente que acepta que se le practique un determinado procedimiento
médico.
2.5    El alcance del principio del
consentimiento informado y cualificado cuando no exista certeza sobre la
indicación o el carácter experimental de un servicio de salud
14.    La jurisprudencia de la Corte
Constitucional se ha referido a los principios que se encuentran en tensión en
la ética médica y ha afirmado que tales principios tienen, además de un
fundamento constitucional, un soporte en diversos instrumentos internacionales
de derechos humanos.  Ha dicho que entre tales principios están: (1) el deber
del médico de contribuir al bienestar de su paciente y de abstenerse de
causarle daño –principio de beneficencia-; (2) el principio de utilidad, el
cual supone que, para el desarrollo de la ciencia médica son necesarias la
investigación y la experimentación, en favor de la población futura; (3) el
principio de justicia, que supone una igualdad de acceso de la población a los
beneficios de la ciencia; y (4) el principio de autonomía, según el cual el
consentimiento del paciente es necesario para poder practicarle cualquier
intervención sobre su cuerpo.
15.    También ha dicho la Corte que en
nuestro ordenamiento constitucional prevalece prima facie el principio de la
autonomía en la relación médico - paciente, aunque ello no implica que su
aplicación, o la de cualquier otro principio haga inaplicables los demás, pues
la complejidad de este tipo de situaciones hace imposible asignarles a los
principios el carácter de reglas susceptibles de ser encuadradas de manera
específica y excluyente en una situación fáctica.  Por el contrario, en cada
caso se debe efectuar una ponderación de estos principios a partir de los
hechos, para determinar la medida en que cada uno resulta relevante.
16.    La importancia que tiene el
principio de autonomía individual del paciente respecto de su cuerpo, como
principio adscrito a nuestro ordenamiento constitucional, impone la necesidad
de que sus decisiones sean producto de un consentimiento informado y
cualificado.  Estos
dos elementos, que condicionan el consentimiento del paciente, le imponen a los
médicos el deber de informarle y hacerle comprender los aspectos necesarios
para que pueda tomar una decisión libre.  El primero de tales elementos, el
del consentimiento informado, implica un deber general del médico de permitir
que el paciente sea consciente de los beneficios, riesgos y demás implicaciones
del procedimiento al que va a ser sometido, así como de las alternativas a
dicho tratamiento y sus respectivas implicaciones.  El segundo de los
elementos, el del consentimiento cualificado, relativiza el del consentimiento
informado en función de diversas variables, entre ellas, el carácter
experimental del procedimiento que se plantee al paciente.  Así, la Corte,
en Sentencia de Unificación 337 de 1999 (M.P. Alejandro Martínez Caballero),
dijo:
“12- Esta
exigencia del consentimiento, que es clara incluso en relación con los
tratamientos en apariencia benéficos para la persona, es aún más evidente e
importante cuando se trata de intervenciones experimentales, por cuanto,
en tales eventos, es mucho mayor la posibilidad de que se cosifique a la
persona y se la convierta en un simple instrumento para la realización de
objetivos que le son extraños, como es la producción de conocimientos o el
mejoramiento de ciertas técnicas de las que se beneficiarán otros individuos.
Por ende, la investigación sobre seres humanos, que es indudablemente necesaria
para mejorar la calidad misma de los tratamientos médicos, debe ser
particularmente rigurosa en la obtención de un consentimiento informado de los
potenciales sujetos, quienes, sin ninguna coacción o engaño, tienen derecho a
decidir si participan o no en la empresa científica, sobre la base de un conocimiento
objetivo de todos los eventuales riesgos y beneficios de los experimentos. De
esa manera, gracias a esa intervención libre en la experiencia médica, el
paciente deja de ser un objeto de la misma para convertirse en sujeto y
copartícipe del desarrollo de la ciencia, con lo cual queda amparada su
dignidad e inviolabilidad. Esto explica entonces por qué el artículo 7 del
Pacto de Derechos Civiles y Políticos establece, de manera perentoria, que
‘nadie será sometido sin su libre consentimiento a experimentos médicos o
científicos’. Esta disposición es un desarrollo directo de las normas
establecidas por el Código de Nuermberg, cuyo primer principio es precisamente
que en estas investigaciones ‘el consentimiento voluntario del sujeto humano es
absolutamente esencial’”. (Resaltado fuera de texto)
17.    Es necesario concluir entonces, que
el principio de utilidad que tienen los diversos procedimientos experimentales
para el desarrollo de la ciencia médica está limitado por el principio de
autonomía que le impone a los profesionales de la ciencia médica un mayor rigor
cuando presentan a sus pacientes un procedimiento experimental para su
curación.  Por supuesto, debido a que la validación de los procedimientos
médicos no es un proceso matemático exento de discusiones al interior de la
comunidad científica, y debido también a que -como ya se dijo- existen tanto
mecanismos formales como informales para llevar a cabo estas acreditaciones, el
deber de los médicos de proveer a sus pacientes la información necesaria respecto
de un procedimiento cuya validez científica sea incierta, no se agota con la
simple opinión de un especialista.  Es necesario cualificar el criterio por el
cual se determina el procedimiento a efectuar, cuandoquiera que existan dudas
razonables acerca de su validez terapéutica o de su indicación a la situación
de salud específica del paciente.
En este sentido se orientaba la
normatividad sobre remisiones de pacientes al exterior, incorporada en la Ley
del Plan de Desarrollo (Ley 508 de 1999), recogida por la Sentencia SU-819/99,
que estableció que era indispensable la aprobación y el concepto técnico
científico del médico tratante para aprobar la respectiva remisión.  Dicha
providencia, como parámetro para conceder el beneficio excepcional de remisión
de pacientes al exterior, recogió las siguientes condiciones:
“b)
Cuando se trate de procedimientos a practicar en el exterior, la
existencia de un procedimiento cuya eficacia esté científicamente acreditada; que
exista aprobación y concepto técnico-científico favorable del médico tratante;
que no se practique en el país y sea viable practicarlo al afiliado dadas sus
condiciones particulares de salud. Se deben descartar, por ende, los
tratamientos y procedimientos experimentales.”
18.    El anterior requisito se impone
entonces, como consecuencia, principalmente, de que es el médico tratante quien
mejor conoce la situación de su paciente, y en esa medida, es quien está en
mejor capacidad de establecer qué procedimientos son los indicados en su
situación.  Sin embargo, la indicación de un determinado procedimiento, aunque
está relacionada con su carácter experimental, no se identifica plenamente con
este último aspecto.  Ciertos procedimientos pueden estar orientados a
investigar la cura de patologías muy específicas, pero no por ello dejan de
tener carácter experimental.  Por lo tanto, la presencia del médico tratante
en el comité técnico científico es una garantía necesaria pero no suficiente
para el paciente que va a ser sometido a un procedimiento cuya eficacia y
riesgos son inciertos.
19.
El
principio de justicia aplicable a la ética médica, cuya base constitucional ha
sido considerada evidente por esta Corporación, implica una igualdad de “acceso
a los beneficios de la ciencia y de la cultura”. Sin embargo, la igualdad de
acceso a los beneficios del conocimiento científico no sólo hace referencia al
acceso a determinados servicios de salud en función del principio de
beneficencia.  Resulta aplicable también en función de la preservación del
principio de autonomía del paciente.  En un sentido amplio, el principio de
justicia es aplicable para cualificar el consentimiento informado del paciente
en los casos en que exista una duda razonable sobre la validez de un
procedimiento médico. El acceso a la ciencia implica que, como parte del
servicio de salud prestado, y cuando quiera que existan estas dudas, el
conocimiento que tiene una rama especializada de la ciencia médica, dedicada a
evaluar la validez de los procedimientos esté a disposición del paciente, para
garantizar la efectividad del derecho a decidir autónomamente los
procedimientos a los cuales desea someterse.
Es necesario, en esa medida, que dentro de
los comités técnico-científicos en que se plantee al paciente un procedimiento
cuya validez terapéutica no sea generalmente aceptada, esté presente un
profesional especializado en la evaluación científica de procedimientos
médicos, un epidemiólogo clínico.
(... ) “[8]
Así las cosas, es indispensable que en el Comité
Médico Científico que se ordenará , se escuche a la Sra. Carmen Elvira Lorduy y
participen el médico tratante y  un epidemiólogo clínico .  Este último deberá
comunicar, previa información detallada y aceptación de la accionante,  si el
tratamiento por el cual opte el comité es terapéutico o es un tratamiento
experimental.
En consecuencia,  se ordenará
a la E.P.S. SALUD TOTAL  realizar un Comité Médico Científico cuyo objeto será
el de evaluar y determinar  finalmente la situación actual de salud de la
accionante , la  enfermedad  que padece y el tratamiento a seguir;  con base en
una opinión mayoritaria. Dentro de dicho comité deberán participar, al menos,
los especialistas en trasplantes de médula ósea que conocen el caso, es decir
el Dr. Francisco Cuellar Ambrosi, el Dr. Enrique Pedraza Mesa,  el médico
tratante asignado por la EPS SALUD TOTAL , el Dr. Guillermo Quintero, la Dra.
Alicia Henao y el Dr. Andrés Ávila . Así mismo, se invitará a participar un
especialista en Hematología y Trasplante de médula ósea de la Universidad
Nacional y del Instituto de Seguros Sociales. De manera similar, deberá
participar en dicho comité un epidemiólogo clínico de reconocida trayectoria
.   Por consiguiente, se determinará en dicho comité,  qué procedimientos son
indicados para el tratamiento de la enfermedad que padece la accionante, para
lo cual se requerirá la intervención del médico tratante ,  del epidemiólogo
referido y se   escuchará a la Sra. Lorduy.
Una vez celebrado el respectivo comité y
previa información detallada y aceptación de la accionante, se aplicará el
tratamiento y procedimiento mayoritariamente decidido.
En lo que se refiere a que el procedimiento no se
encuentra cubierto por el Plan Obligatorio de Salud, la Corte Constitucional se
ha manifestado en numerosas oportunidades al respecto, en el sentido de que el
mismo se trata de una norma jurídica de rango inferior a la Constitución, no se
desconocen los motivos presupuéstales que conducen a la elaboración de una
lista restringida y estricta, ni se cuestionan los estudios científicos de
diverso orden que sirven de pauta a su elaboración.
Sin embargo, al hilo de lo argumentado, ratifica esta
Corporación  que el deber de atender la salud y de conservar la vida del
paciente es prioritario y cae en el vacío si se le niega la posibilidad de
disponer de todo tratamiento prescrito. No debe perderse de vista que Salud
Total EPS, ha asumido un compromiso con la salud del afiliado, entendida en
este caso, como un derecho conexo con la vida y que la obligación de protegerla
es de naturaleza comprensiva, pues no se limita a eludir cualquier
interferencia sino que impone, además, una función activa que busca preservarla
por todos los medios institucionales y legales a su alcance.
Al respecto la Corte Constitucional, en Sentencia
T-165 de 1995 manifestó:
“Siempre que la vida humana se vea afectada, en su
núcleo esencial, mediante lesión o amenaza inminente y grave, el Estado social
deberá proteger de inmediato al afectado, a quien le reconoce su dimensión
inviolable. Así el orden jurídico total se encuentra al servicio de la
persona,  que es el fin del derecho.”
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
autoridad de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO.- CONFIRMAR la Sentencia proferida por el
Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cartagena, Bolívar, el 17 de marzo de
2004, con base en los argumentos expuestos.
SEGUNDO.- ORDENAR a la Empresa Promotora de Salud
SALUD TOTAL E.P.S. que, dentro de los cinco (5) días corrientes siguientes a la
notificación de la presente Sentencia,  conforme un  Comité Técnico Científico
que determine la enfermedad de la accionante y el tratamiento a seguir.  Dicho
Comité contará al menos con participación del médico tratante asignado por la
EPS SALUD TOTAL, los especialistas en trasplantes, Dr. Francisco Cuellar
Ambrosi y Enrique Pedraza Mesa, además de los Drs. Guillermo Quintero, Alicia
Henao  y Andrés Ávila; de igual forma deberá participar  un epidemiólogo
clínico de reconocida trayectoria y dos especialistas en Hematología y
Trasplante de médula ósea , uno de ellos de la Universidad Nacional y el otro
del Instituto de Seguros Sociales.
TERCERO.- ORDENAR a la Empresa Promotora de Salud SALUD TOTAL E.P.S.
realizar el tratamiento que se determine en el Comité Técnico Científico ,
previa información detallada y aceptación de la Sra. Carmen Elvira Lorduy.
CUARTO.- Los costos del tratamiento seleccionado estarán a cargo de SALUD TOTAL
EPS , empresa promotora de salud que podrá repetir con  cargo al Fondo de
Solidaridad y Garantías “FOSYGA” solamente en lo que este por fuera del Plan
Obligatorio de Salud “POS”.
QUINTO:  La parte demandada dará estricto cumplimiento a lo
dispuesto en esta providencia, tomará las medidas adecuadas para ello y
mantendrá informada a esta Sala de Revisión.
SEXTO.- Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Ver sentencia Nº T-271/95, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero.
[2]
Los tres principios son más bien características del sistema.
[3]
SU- 111/97, Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz.
[4]
Sentencia T-114/97, Magistrado Ponente Antonio Barrera Carbonell.
[5] Sentencia SU-562 de 1999 M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[6]
Sentencia T-597 de 2001
[7]
Ibidem
[8]
Sentencia T- 597 de 2001