T-070-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-070/08
ACCION DE TUTELA-Improcedencia general reembolso de dineros
por asunción de gastos médicos/ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional reembolso
de dineros por asunción de gastos médicos
La Corte Constitucional reiteradamente ha señalado en
su jurisprudencia, que la acción de tutela no es un mecanismo diseñado con el
fin de obtener el reembolso de dineros por la asunción de gastos médicos. Con
todo, ha considerado que esta regla no es inflexible y excepcionalmente el juez
de tutela puede ordenar el reembolso de sumas de dinero gastadas en servicios
médicos. En el presente caso se reiterará la jurisprudencia de la Corte
Constitucional sobre la procedencia excepcional de la acción de tutela como
mecanismo para ordenar el reembolso de gastos, ya que se constató que tres de
los cuatro servicios médicos ordenados por el médico tratante, negados por la
EPS, si se encontraban incluidos en el POS, además, dichos procedimientos
fueron ordenados al ingresar por el servicio de urgencias a la Clínica AMI,
bajo la advertencia del médico tratante de que no podía posponerse su
realización, razón por la que se vio obligado a cancelar su costo.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Cuando un procedimiento se encuentra
incluido en el POS se entienden también incluidos los insumos para practicarlo
DERECHO A LA SALUD-EPS negó los insumos que se requerían para
realizar el procedimiento de ligadura de várices esofágicas al actor y quien
tuvo que pagarlos por ser urgente
ACCION DE TUTELA-Reembolso de dineros al actor por el pago
de los insumos que tuvo que cancelar a la EPS para que le realizaran el
procedimiento médico
Referencia: expediente 1726920
Acción de tutela instaurada por Jorge Eliécer
Camargo Bobadilla contra Salud Total EPS
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., treinta y uno (31)
de enero de dos mil ocho (2008)
La Sala Segunda de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda
Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
proferido, en primera instancia, por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cartagena
dentro de la acción de tutela instaurada por Jorge Eliécer Camargo Bobadilla
contra Salud Total EPS.
El expediente de la referencia fue escogido para
revisión por medio del auto de octubre once (11) de dos mil siete (2007)
proferido por la Sala de Selección Número Diez.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico que
suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros
pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la
Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para
este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones
constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. Jorge Eliécer Camargo Bobadilla, mediante
apoderado, interpuso acción de tutela contra Salud Total EPS por considerar que
dicha entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida y a la salud. Relata
que el 16 de mayo de 2007 ingresó a la Clínica AMI de Cartagena con un cuadro
hemorrágico de las vías digestivas por lo que le fue ordenado “(…)
endoscopia con ligadura de várices esofágicas, sugiriendo el especialista una
segunda sesión para controlar el sangrado interno.”. Agrega que “(…) por
la gravedad del cuadro clínico, se solicita a la entidad Salud Total EPS-AS
S.A., autorizar el procedimiento ante lo cual dicha entidad niega dicho
servicio. (…) Siendo indispensable el procedimiento para conservar la salud y
por consiguiente la vida del paciente, el especialista Dr. Carlos Bustillo,
recomienda de urgencia efectuar el procedimiento a cualquier costa, para lo
cual los familiares del paciente, reunieron el valor del procedimiento, el cual
ascendió inicialmente a la suma de $950.000, pues personalmente el afectado no
cuenta con la capacidad económica para costear dichos procedimientos”. Tres
días después de ser dado de alta, ingresó por urgencias nuevamente a la Clínica
AMI por “(…) retención exagerada de líquidos (…)” y le ordenaron un Dopplex
de circulación hepática que también fue negado por la EPS y cuyo costo fue
asumido nuevamente por los familiares.[2] Finalmente, el accionante
solicita al juez de tutela ordenar a la EPS accionada: “(…) que autorice los
procedimientos solicitados hacia el futuro “KIT PARA LIGADURAS DE VASOS
ESOFÁGICOS Y DOPPLEX DE CIRCULACIÓN HEPÁTICA” y cancele a mi poderdante la suma
de $ 1. 277.000 costo total de los procedimientos efectuados.”
2. El proceso de tutela correspondió en primera
instancia al Juez Octavo Civil Municipal de Cartagena, ante quien intervino la
EPS para afirmar: “El señor LEAL CAMARGO, interpone acción de tutela con
miras a que esta entidad le reembolse los gastos incurridos por el KIT PARA
LIGADURAS DE VASOS ESOFAGICOS Y DOPPLER DE CIRCULACIÓN HEPÁTICA los cuales
fueron practicados al señor RICHARD LEAL CAMACHO, petición que consideramos
debe ser denegada por el despacho, ya que se dirige exclusivamente a dirimir
una controversia de tipo económico (…)”.
El veintinueve (29) de Junio de dos mil siete (2007)
el juez profirió sentencia denegando el amparo por considerar que: “En el
caso de autos no se cumplen los requisitos establecidos en la Resolución 5261
de 1994 para que SALUD TOTAL EPS-ARS SA autorice el pago de los gastos de los
procedimientos que solicita el actor, teniendo en cuenta que el mismo no acudió
a la EPS para que autorizara expresamente el servicio de salud solicitado, ni
se halla acreditado actualmente la vulneración de derecho alguno tal como lo
afirma el accionante. ║ Sin perjuicio de lo anteriormente expuesto,
considera el Despacho que el conflicto jurídico, de acuerdo a lo expresado por
el accionante se circunscribe al pago de los procedimientos que le fueron
practicados; asuntos que por regla general, deben dilucidarse a la luz de los
procedimientos propios de la jurisdicción ordinaria”.
3. El Magistrado Ponente, mediante auto del nueve (09)
de noviembre de dos mil siete (2007), solicitó a la EPS demandada: “1. Señalar
a esta Sala de Revisión, si en la actualidad esta pendiente de autorizarse
algún servicio médico a Jorge Camargo Bobadilla y en caso de ser así, indicar
qué servicio requiere. ║ Señalar cuáles servicios médicos han sido
negados por la EPS a Jorge Camargo Bobadilla y la fecha de su negación”.
También solicitó al Doctor Diego Lozano, médico tratante del accionante,
responder algunas preguntas respecto a las necesidades médicas del solicitante.
Salud total EPS intervino nuevamente para indicar: “A
la fecha no (sic) el señor Camargo, no registra más negaciones por servicios
excluidos del Plan Obligatorio de Salud ni tampoco tiene servicios pendientes
por autorizar.”. El médico tratante del accionante no respondió las
preguntas formuladas por el Magistrado Ponente.
4. La Corte Constitucional reiteradamente ha señalado
en su jurisprudencia, que la acción de tutela no es un mecanismo diseñado
con el fin de obtener el reembolso de dineros por la asunción de gastos médicos.[3]
Con todo, ha considerado que esta regla no es inflexible y excepcionalmente
el juez de tutela puede ordenar el reembolso de sumas de dinero gastadas en
servicios médicos.[4] En el
presente caso se reiterará la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre
la procedencia excepcional de la acción de tutela como mecanismo para ordenar
el reembolso de gastos, ya que se constató que tres de los cuatro servicios
médicos ordenados por el médico tratante, negados por la EPS, si se encontraban
incluidos en el POS, además, dichos procedimientos fueron ordenados al ingresar
por el servicio de urgencias a la Clínica AMI, bajo la advertencia del médico
tratante de que no podía posponerse su realización, razón por la que se vio
obligado a cancelar su costo.
Los procedimientos ordenados por el médico tratante a
Jorge Eliécer Camargo Bobadilla, posteriormente negados por la EPS, fueron: “kit
de ligadura de vasos”, “kit de ligadura de vasos esofágicos”, “Doppler
circulación hepática” y “kit ligadura de várices esofágicas”.[5]
Los Kit de ligadura de várice estaban destinados a tratar la “hemorragia de
vías digestivas altas” con la que ingresó el accionante a los servicios de
urgencias de la Clínica AMI.[6] La EPS afirma que la
razón por la que negó su suministro es que los mismos se encuentran excluidos
del POS, sin embargo una la lectura de la Resolución 5261 de 1994, a la luz de la
Constitución y la jurisprudencia de la Corte Constitucional, indica que los
mismos estaban claramente incluidos.
En un caso reciente revisado por esta misma Sala en la
sentencia T-353 de 2007 (MP Manuel José Cepeda) una mujer requería un
tratamiento médico para una várice esofágica que había sido diagnosticada por
su médico tratante y aunque le profirieron las ordenes para la prestación del
servicio, la IPS le solicitaba que cancelara el valor de los insumos necesarios
para el tratamiento ya que los mismos no se encontraban incluidos
explícitamente en el POS. El Ministerio de protección social intervino durante
el proceso para indicar que el procedimiento que requería la accionante sí se
encontraba incluido en el POS y correspondía a la siguiente nomenclatura: 06460
Ligadura transtoácica de várices esofágicas. La Corte consideró que se
vulneraban los derechos de la tutelante por las siguientes razones: “4. La
Corte Constitucional en reiteradas oportunidades ha señalado que cuando un
procedimiento, actividad o intervención se encuentra incluida en el POS, se
entienden incluidos los insumos necesarios para practicarla.[7]
Por esta razón, la IPS vulnera el derecho a la salud, en conexidad con la vida,
de la paciente cuando le exige asumir el costo de los insumos necesarios para
realizar un procedimiento que si se encuentra incluido en el POS, tal y como ha
sucedido en el presente caso.”
En el caso de la referencia, la EPS tampoco negó el
procedimiento que requería el accionante para tratar su patología, consistente
en la ligadura de várices esofágicas[8] sino que negó el insumo
que se requería para realizar el mismo, es decir, el kit de ligadura de
várices esofágicas.[9] La
actuación de la EPS, fue contraria a la jurisprudencia de la Corte Constitucional
que ha señalado, como se vio en el caso reseñado, que cuando un
procedimiento se encuentra incluido en el POS, se entienden incluidos los
insumos necesarios para practicarlo.
El accionante no tenía entonces el deber de cancelar
directamente el costo de dichos insumos ya que se encontraban incluidos en el
POS, por lo que en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará a la EPS
que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la presentación de la
cuenta de cobro, proceda a reembolsar las sumas de dinero en las que incurrió Jorge
Eliécer Camargo Bobadilla por los insumos necesarios para que se practicara la
ligadura de várices esofágicas prescrita por su médico tratante.
Esta decisión también se justifica por el hecho de que
Jorge Eliécer Camargo Bobadilla es una persona mayor (62 años) a quien su
médico tratante le ordenó el procedimiento bajo la siguiente consideración
señalada en la epicrisis: “(…) se comunican valores [de exámenes] con médico
tratante quien decide trasfundir 2 urge y realizar endoscopia urgente con
ligadura de várices esofágicas”. Adicionalmente, se trata de una persona de
bajos ingresos.[10]
En cuanto a los gastos en que incurrió el accionante
por el Doppler circulación hepática, puede acudir a la Superintendencia
Nacional de Salud para que verifique si efectivamente correspondía a la EPS
también asumir el costo de ese procedimiento que se encuentra excluido del POS
pero que fue suministrado en la atención de urgencias.[11]
En mérito de lo anterior, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado
Octavo Civil Municipal de Cartagena y en su lugar Conceder la tutela de
los derechos fundamentales a la salud, en conexidad con la vida, de Jorge Eliécer
Camargo Bobadilla.
Segundo.- ORDENAR a que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la presentación de la cuenta de cobro, proceda a rembolsar los
gastos médicos en que tuvo que incurrir Jorge Eliécer Camargo Bobadilla por los
insumos necesarios para que se practicara la ligadura de várices esofágicas
prescrita por su médico tratante.
Tercero.- Para garantizar la efectividad de la acción de
tutela, el Juzgado Octavo Civil Municipal de Cartagena notificará esta
sentencia dentro del término de cinco (05) días después de haber recibido la
comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
Cuarto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado Ponente
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35),
la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se
limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.
Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las
sentencias T-549 de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo
Cifuentes Muñoz), T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de
2004  (MP Jaime Araujo Rentería) y T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda
Espinosa).
[2] Respecto al costo y pago del procedimiento señala: “Siendo
este indispensable nuevamente se recurre a la solidaridad de los familiares del
paciente, los cuales reúnen el dinero para costearlo, cancelando así la suma de
$ 227.000 a la entidad privada IMAGÉNES & RADIOLOGÍA LTDA.”
[3] Sentencia T-509 de 2007 (MP Jaime Córdoba Triviño). En la sentencia T-625
de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) se justificó la improcedencia de la
acción de tutela para obtener el recobro de sumas de dinero por servicios
médicos: “Lo anterior se afirma por cuanto la reclamación del reembolso
puede ser ventilada ante la jurisdicción ordinaria en sus especialidades
laboral y de seguridad social, toda vez que corresponde a un conflicto jurídico
entre un afiliado y una entidad administradora de seguridad social –en este
caso, una Administradora del Régimen Subsidiado-. ║ Existiendo otro medio
de defensa judicial para reclamar la pretensión en comento, la acción de tutela
se torna improcedente para una reclamación en concreto. La anterior regla no es
inflexible, pues la acción constitucional podría ser empleada como mecanismo
transitorio “para evitar un perjuicio irremediable””. Otras sentencias en
las cuales la Corte ha considerado que la tutela no es un mecanismo para
obtener el reembolso de sumas de dinero: T-064 de 2006 (MP Clara Inés Vargas
Hernández), T-1306 de 2005 (MP Alfredo Beltrán Sierra).
[4] Sentencia T-1066 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en la
cual la Corte revisó la jurisprudencia relativa a las reglas de reembolso,
particularmente la sentencia T-299 de 2004 en la que se ordenó a la EPS el
reembolso del dinero que había tenido que gastar el accionante comprando el
medicamento insulina NHP ya que el mismo si se encontraba incluido en el POS.
En dicha oportunidad concluyó la Corte: “(…)de manera excepcional se ha aceptado que este medio de defensa
judicial es procedente para ordenar el reembolso de dineros asumidos para la
obtención de medicamentos, a manera de indemnización en abstracto (art. 25 del
Decreto 2591 de 1991), cuando la actuación de la entidad demandada no tenga
asidero jurídico, con la consecuente vulneración de derechos fundamentales de
sus usuarios, avalada en gran medida por los jueces de tutela, quienes
desconocen la jurisprudencia de la Corte Constitucional, referida a que los
contenidos de los Planes Obligatorios de Salud integran el ámbito de protección
del derecho fundamental a la salud, a la luz de los tratados internacionales
ratificados por Colombia, además de no asumir su papel de garantes
institucionales de hacer eficaces de los derechos fundamentales de las personas
(art. 2 C.P.)”
[5] Estos fueron los servicios que, según la EPS en su respuesta
a la Corte Constucional, fueron negados al accionante (folio 21, cuaderno dos).
[6] Folio 20, cuaderno dos.
[7] Algunas sentencias en las cuales se han resuelto casos similares: T
221 de 2004 (MP Eduardo Montealegre Lynett), en la cual se estudiaba el caso de
una persona de la tercera edad a quien le habían ordenado un trasplante de
Córnea, procedimiento que se encuentra incluido en el POS, para cuya práctica
requería un examen de tejido corneal, procedimiento que no se encuentra
expresamente incluido, la Corte señaló: “Que el procedimiento de transplante
de córnea esté expresamente incluido, implica que todos los implementos
necesarios para su realización también lo están. Por la razón anterior, mal
puede decirse que el tejido corneal, imprescindible para la realización de la
cirugía puede ser funcionalmente excluido del “procedimiento” como un todo”.
Ver también Sentencia T-859 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett) y Sentencia
T-860 de 2003 (MP Eduardo Montealegre Lynett). Un grupo de casos importante en
la aplicación de éste criterio es el del lente intraocular en la cirugía de
cataratas, en muchas ocasiones las EPS han autorizado la cirugía de cataratas
pero han negado el lente intraocular, necesario para la misma, por considerar
que no se encuentra expresamente incluido en el artículo 12 de la Resolución
5261 de 1994 como una prótesis, sin embargo, en la misma resolución bajo el
código 02905 aparece el procedimiento “Extracción catarata más lente
intraocular”. La Corte ha afirmado que si bien no se encuentra incluido
expresamente en el artículo 12, si se incluye en el POS y debe ser por tanto
suministrado en aplicación de un criterio finalista, se trata de una
prevalencia de las inclusiones particulares sobre las exclusiones generales.
Sentencias en las cuales se ha decidido así: Sentencia T-1081 de 2001 (MP Marco
Gerardo Monroy Cabra), T-852 de 2003 (MP Álvaro Tafur Galvis), T-007 de 2004
(MP Marco Gerardo Monroy Cabra).
[8] El procedimiento que se le practicó al accionante fue la ligadura
de las varices esofágicas tal y como se indica en el informe presentado por
el médico tratante (folio 13, cuaderno uno).
[9] Así lo indica el recibo de la Clínica AMI que indica que se
recibe la suma de $950.000 por concepto de “(…) kit de bandas elásticas”
[10] En la acción de tutela afirma su familia fue la que costeo
los procedimientos ya que “(…) personalmente el afectado no cuenta con la
capacidad económica para costear dichos procedimientos”. Adicionalmente se
encuentra clasificado por Salud Total EPS en el nivel de ingresos más bajo (A),
(folio 15, cuaderno uno).
[11] Ley 1122 de 2007, artículo 41: “Función jurisdiccional de
la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva
prestación del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución
Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en
derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en
los siguientes asuntos(…) b. Reconocimiento económico de los gastos en que haya
incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser
atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya
sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso
de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada
de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus
usuarios.”