T-555-98
Sentencia T-555/98
Sentencia
T-555/98
MEDIO DE DEFENSA
JUDICIAL-Reembolso de
dineros por asunción costos de prótesis
Referencia:
Expediente T-168914
Peticionaria: María
Elena Dominguez Nieto.
Magistrado Ponente:
Dr. ANTONIO BARRERA
CARBONELL
Santafé de Bogotá,
D.C., octubre seis (6) de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Segunda de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ANTONIO
BARRERA CARBONELL, EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ y CARLOS GAVIRIA DIAZ, procede a
revisar el proceso de tutela promovido por María Elena Dominguez Nieto contra
el Instituto de Seguros Sociales -ISS, Seccional Antioquia, según la
competencia de que es titular de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en armonía con los artículos
33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
I. ANTECEDENTES.
1. Los hechos.
1.1. María Elena
Dominguez Nieto, se encuentra afiliada por el Sistema de Medicina Prepagada a
la entidad promotora de salud "Coomeva"
1.2. Los médicos
especialistas de “Coomeva”,diagnosticaron que la demandante tenía un “Carcinoma
ductal infiltrante” del seno derecho, que requería de la práctica de una
“mastectomía” radical de ambos senos y de su reconstrucción inmediata con
prótesis bilateral.
1.3. El suministro
de dichas prótesis no se halla contemplado en el contrato de Medicina
Prepagada.
1.4. La actora se encuentra
vinculada al Instituto de Seguros Sociales -ISS, desde hace mas de 11 años, a
través del Plan Obligatorio de Salud -POS, y nunca ha utilizado los servicios
que brinda éste. Por tal razón, consideró que dicha entidad esta obligada a
sufragar el pago del valor de las prótesis, "como parte integral del plan
de rehabilitación al cual está obligada según la Ley 100".
1.5. El ISS, a
través del Centro de Atención Ambulatoria -CAA de Córdoba se negó a suministrar
las prótesis solicitadas, por considerar que este tipo de prestación no se
encontraba cobijado por el POS.
1.6. La demandante
justifica la necesidad del suministro de las prótesis, en los siguientes
términos:
"….durante esta
enfermedad no he utilizado sus servicios, consideré que esta EPS me cubriría lo
referente al suministro de las prótesis (no contempladas en el contrato de
Medicina Prepagada) como parte integral del plan de rehabilitación al cual está
obligada según la ley 100. Sin embargo, según constancia que adjunto, la EPS
-ISS se niega a cubrir el costo de las prótesis por no estar contempladas en el
POS, razón por la cual, hoy sólo puedo esperar ser sometida a la mutilación
quirúrgica de mis senos, buscando erradicar un cáncer, pero expuesta a no poder
lograr mi recuperación emocional, estética y social, ya que según se infiere de
la constancia en mención, me tendré que acostumbrar a tener una figura física
deforme, antiestética que acaba con mi imagen corporal y mi autoestima".
2. La pretensión.
La demandante
pretende que se protejan sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, que
considera violados por el ISS, por su negativa a suministrar dichas prótesis y,
en tal virtud, solicita:
- Que se ordene al
ISS el suministro de las prótesis mamarias que han sido ordenadas por los médicos
especialistas.
- Que se le
reconozcan los costos económicos que ha asumido en razón de su enfermedad.
- Que se ordene al
ISS, “que los procedimientos y tratamientos que se deriven como resultado de un
diagnóstico de estas características, sean atendidos con un cubrimiento del
100%…”.
II. ACTUACIÓN
PROCESAL.
1. Unica
instancia.
El Tribunal Superior
de Medellín -Sala Penal, mediante sentencia del 19 de mayo de 1998 resolvió
negar la protección impetrada por María Elena Dominguez Nieto, con fundamento
en las siguientes consideraciones:
- Ninguno de los
derechos a que alude la accionante han sido vulnerados o están en inminencia de
serlo, toda vez que ya la cirugía, por expresa voluntad suya le fue practicada,
sin que en ningún momento ella solicitara los servicios integrales del ISS para
el tratamiento de su grave enfermedad. Por consiguiente, mas allá de la
negativa formal del suministro de las prótesis lo que subyace es su renuncia a
utilizar los servicios del ISS, entidad que no estuvo en posibilidad de
evaluar, en concreto, sobre la base de un diagnóstico integral de la
enfermedad, sus secuelas, los requerimientos terapéuticos y de rehabilitación,
y por ende, la necesidad o no de suministrar las referidas prótesis.
- La conducta de la
accionante de no utilizar para su tratamiento los servicios del ISS, se
encuentra cobijada por lo establecido en el Manual de Tarifas del Seguro Social
(Acuerdo 180 de 1998), según el cual, dicha entidad no asume el costo de la
atención médica o de los suministros correspondientes, cuando el afiliado se
abstiene de utilizar los servicios que dicha institución ofrece.
- “La Sala, de otro
lado, no abriga tampoco ninguna duda de que en determinados casos, y el de la
señora Dominguez es sin duda uno de ellos, las prótesis mamarias trascienden en
su importancia el carácter meramente estético, pues a pesar de ser afuncionales
como lo dice el dictámen de medicina legal, es claro que tienen una
indiscutible relievancia para la rehabilitación sicológica de las pacientes que
sufren, por causa del cáncer, la mutilación de sus pechos, símbolo éste
inequívoco dentro de la cultura occidental de la identidad femenina. Con
fundamento en esta consideración no habríamos vacilado, de ser otra la
situación de hecho, como por ejemplo la adopción por parte de la EPS del
tratamiento integral del cáncer sin la restauración de los senos, bien mediante
cirugía reconstructiva o mediante la implantación de prótesis, en ordenar que
ese tratamiento se extendiera a una u otra opción, pero, por lo que se viene de
analizar, no es ese el caso que aquí se estudia”.
- Por último, señala
el Tribunal que para la prestación económica que busca la accionante existen
otros medios de defensa judicial.
III.
CONSIDERACIONES DE LA SALA.
1. El problema
jurídico planteado.
1.1. La demandante
solicitó al ISS que con cargo al Plan Obligatorio de Salud POS, se le
suministraran las prótesis mamarias, que considera indispensables para su
rehabilitación luego de la mastectomía bilateral que se le practicó por los
médicos de Coomeva.
1.2. El ISS
considera que legalmente no se encuentra obligado a suministrar dichas
prótesis.
1.3. La demandante
presentó la acción de tutela el día de 11 de mayo, y al día siguiente le fue
practicada por parte de Coomeva la cirugía  y se le colocaron las respectivas
prótesis. El valor de la cirugía corrió por cuenta de Coomeva y la demandante
pagó el valor correspondiente a las prótesis.
1.4. El problema
jurídico radica en establecer, si la acción de tutela es el instrumento
procesal adecuado para obtener el reembolso de las sumas de dinero, cuyo pago
asumió la demandante, por concepto de la adquisición de las prótesis, así como
"los costos económicos" en los cuales incurrió en razón del
tratamiento de su enfermedad.
2. La solución
del problema.
2.1. En primer
término, la Sala considera oportuno registrar las razones expuestas por el ISS
para negarse a suministrar las prótesis solicitadas por la accionante.
Consideró el ISS, en lo pertinente:
“En primer lugar la
señora Dominguez como ella misma lo manifiesta a pesar de llevar 11 años
afiliada al régimen contributivo de la E.P.S.- Seguro Social, nunca ha hecho
uso de los servicios del P.O.S., a los cuales ella tiene derecho por Ley y a
los cuales la E.P.S. esta comprometida a prestar con oportunidad y calidad”.
“Por lo tanto queda
claro que frente a la enfermedad (Cáncer de Seno) la señora Dominguez,
voluntariamente no hizo uso de los servicios que el Seguro Social hubiere
podido prestarle. Mal haría entonces la E.P.S. Seguro Social en asumir gastos
económicos en que incurra un afiliado cuando voluntariamente actúa de esta
forma. Se apoya además esta posición, en el artículo 120 del Acuerdo número 180
de 1998, por medio del cual se aprueba el Manual de Tarifas del Seguro Social
el cual reza: “Si un beneficiario del Instituto voluntariamente no utiliza o
rechaza los servicios que le ofrece el Instituto, con recursos propios o
contratados, asumirá directamente el costo de la atención que reciba en forma
particular, sin que proceda el reembolso de los gastos”.
“El día que la
accionante, solicite nuestros servicios estos serán prestados dentro de los
limites del Plan Obligatorio de Salud -P.O.S. teniendo en cuenta que esta E.P.S.
posee una gran red de servicios compuesta tanto con planta propia como con
I.P.S. contratadas, igualmente posee un catalogo mayor de medicamentos,
lógicamente aprobados por el Ministerio de Salud”.
2.2. De las pruebas
que obran dentro del proceso se establece lo siguiente:
- Que el Seguro
Social negó el suministro de las referidas prótesis con fundamento en las
limitaciones de orden legal establecidas en el Plan Obligatorio de Salud -POS.
- Que con
anterioridad a la presentación de la demanda de tutela la demandante llevó a
cabo las gestiones pertinentes con el fin de obtener del ISS, únicamente, la
autorización para la transcripción de la incapacidad generada por la cirugía a
la cual se iba a someter por cuenta de Coomeva.
- Que igualmente,
con anterioridad a la tutela, la accionante asumió con sus propios recursos el
costo de las prótesis para la restauración de sus senos, el cual ascendió a la
suma $970.000,oo.
- Que la acción de
tutela fue presentada por la demandante el día anterior al que le fue
practicada por parte de “Coomeva”, Medicina Prepagada, la cirugía en la cual se
le implantaron las prótesis que solicita.
- Que
voluntariamente la demandante no utilizó para el tratamiento integral de su
enfermedad los servicios que el ISS ofrece a sus afiliados, dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, tal como ella misma lo manifiesta en la
demanda, cuando expresa: “…durante esta enfermedad no he utilizado sus
servicios…”.
- Que de la
interpretación de las pretensiones de la demanda, se deduce que lo que la
actora busca es tanto el reconocimiento del valor de las prótesis, como de los
costos económicos asumidos por ella. Sin embargo, sólo esta acreditado que
sufragó el valor correspondiente a las prótesis mas no el de la cirugía, pues
esta le fue practicada con cargo al contrato de medicina prepagada con Coomeva.
2.3. En un caso
similar en que se pretendía, a través de la acción de tutela, el reembolso de
sumas de dinero pagadas por un usuario del sistema de medicina prepagada, la
Corte expresó lo siguiente[1]:
“De conformidad
con lo previsto en el artículo 86 de la Carta Política, la acción de tutela es
un mecanismo de protección de los derechos constitucionales fundamentales, que
tiene la característica de ser subsidiario y residual, es decir, que no es
procedente acudir a ella cuando la persona dispone de otro medio de defensa
judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar
un perjuicio irremediable, el cual debe estar debidamente acreditado en el
proceso”.
“En el asunto sub
examine, el accionante persigue que en aras de la protección de sus derechos a
la salud y a la seguridad social, se ordene a la compañía COLSANITAS cancelarle
la suma de treinta millones de pesos ($30.000.000.oo), los cuales según el
hecho decimotercero de la demanda tuvo que sufragar en el Hospital Militar
Central, para la práctica de la "prótesis valvular en la válvula
aórtica".
(…)
“A juicio de la
Corte y con fundamento en su jurisprudencia, la acción de tutela no procede
como acertadamente lo resolvieron los jueces de instancia, cuando está de por
medio una controversia de carácter contractual y económica que escapa a la
competencia del juez de tutela, pues el particular dispone de otro medio de
defensa judicial, como lo es el de acudir a la jurisdicción ordinaria, salvo
que acredite la existencia de un perjuicio irremediable, situación que no se
configura en el presente asunto, pues además de no haberse demostrado por el
actor, por el contrario fue intervenido quirúrgicamente por el Hospital Militar
Central, con lo cual desapareció el peligro inminente a la vida. Cabe destacar
que la negativa de la entidad accionada de practicar la mencionada operación al
señor Ortiz Prada se fundó en que se trataba de una preexistencia excluída
expresamente en el contrato de afiliación”.
2.4. No es
procedente acceder a la protección de los derechos a la vida, a la salud y a la
seguridad social, invocada por la actora, porque:
a) Las prótesis
solicitadas ya le fueron colocadas.
b) No es posible
obtener por la vía de la tutela el pago de éstas, por las mismas razones que ya
aparecen expuestas en la sentencia cuyos apartes se transcribieron, dado que
existe un mecanismo alternativo de defensa judicial, como es el proceso ante la
justicia ordinaria laboral (art. 2 C.P.T., modificado por el art. 1 de la ley
362 de 1997), al cual debe acudir la demandante si considera que tiene derecho
a dicho reconocimiento, a pesar de que el suministro de este tipo de prótesis
se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud POS.
c) Tampoco es
posible que el ISS reconozca el valor correspondiente a la cirugía, pues la
Sala considera que conforme al artículo 120 del Acuerdo No. 180 de 1998 antes
transcrito el ISS no puede asumir dicha obligación. Además, se anota que la
cirugía fue pagada por Coomeva con cargo al contrato de medicina prepagada.
De todas maneras, si
la actora considera que algún derecho le asiste para obtener el pago de dicha
cirugía, debe acudir al medio alternativo de defensa judicial antes señalado y
no a la tutela.
d) Por lo demás,
habiéndose prestado la atención médica e implantado las prótesis requeridas,
por sustracción de materia, no hay derecho fundamental alguno que tutelar a la
demandante.
3. En conclusión,
por existir un medio alternativo de defensa judicial, por tratarse de hechos
superados y no ser viable la tutela como mecanismo transitorio, se confirmará
la sentencia de fecha 19 de mayo de 1998, proferida por el Tribunal Superior de
Medellín -Sala Penal.
IV. DECISION.
En mérito de lo
expuesto la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Medellín -Sala
Penal- el 19 de mayo de 1998 mediante la cual resolvió negar la protección
impetrada por María Elena Dominguez Nieto.
Segundo: Líbrese
por la Secretaría General de esta Corporación, la comunicación de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sentencia
T-080/98, M.P. Hernando Herrera Vergara