T-102-98
Sentencia T-102/98
Sentencia T-102/98
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Carácter
prestacional
El derecho a la
salud dentro del sistema de la seguridad social se consagra como un derecho de
mera prestación, lo cual significa que no es un derecho subjetivo y concreto,
de carácter fundamental y de ejecución inmediata, pues su exigibilidad está
necesariamente ligada a unos medios operativos y económicos que posibiliten su
aplicación como son su reconocimiento y regulación legislativa, su
incorporación como un programa dentro del respectivo plan de desarrollo, la
asignación específica de recursos y una instrumentación organizativa y técnica,
porque tratándose de derechos de prestación, su vigencia no resulta de la
consagración superior sino de su instrumentación legislativa, fáctica y
operativa.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Promoción
estatal de acceso
El Estado debe
promover las condiciones que le permitan a los habitantes acceder a los
servicios de la seguridad social, en las condiciones reguladas por el sistema,
lo cual no supone que en todos los casos aquél esté obligado necesariamente a
ofrecerle a cada uno la atención que requiera su situación personal proveyendo
todos los medios técnicos y científicos que con tal fin se requieran.
DERECHO A LA
SALUD-Fundamental por
conexidad con la vida
En el evento en
que la atención a la salud y la protección de la vida humana se vinculan de tal
forma que una y otra protección no pueden escindirse, el derecho fundamental
subsume al derecho de prestación, porque lo que importa entonces es la defensa
inmediata de la vida, que es un derecho supremo, que conlleva por contera la
protección de la salud. No es que el derecho a la salud haya mutado su
naturaleza, sino que por las circunstancias extraordinarias dentro de las
cuales puede desenvolverse, debe recibir también un tratamiento extraordinario
como el que se le otorga al derecho a la vida, es decir como fundamental.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Exclusiones y
limitaciones
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Cubrimiento de
cirugía que no tiene fines estéticos
VIDA DIGNA-Necesidad de cirugía que no tiene fines
estéticos
Referencia:
Expediente T-148650
Peticionario: Nora
Consuelo Alvarez
Magistrado Ponente:
Dr. ANTONIO BARRERA
CARBONELL
Santafé de Bogotá,
D.C., marzo veinticuatro (24) de mil novecientos noventa y ocho (1998).
I. ANTECEDENTES.
La Sala Segunda de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ANTONIO
BARRERA CARBONELL, EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ y CARLOS GAVIRIA DIAZ, revisa el
proceso de la acción de tutela instaurado por Nora Consuelo Alvarez contra
“Coomeva E.P.S.”, entidad promotora de salud, con fundamento en la competencia
que le otorgan los artículos 86 inciso 2 y 241-9 de la Constitución, en
concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
1. Los hechos.
1.1  La
señora Nora Consuelo Alvarez, se afilió dentro del Plan Obligatorio de Salud
-POS- a la promotora de salud “Coomeva E.P.S.”, desde hace aproximadamente un
año.
1.2 Hace mas
de dos años la demandante padece de frecuentes dolores de espalda ocasionados
por una “Cifosis Dorsal”, cuyo origen, según diagnóstico de los ortopedistas
adscritos a la entidad accionada, obedece en buena medida al peso excesivo de
sus senos prominentes, circunstancia que movió a dichos especialistas a
recomendar la práctica de una “mamoplastia” reductiva con miras a mejorar la sintomatología
de la enfermedad.
1.3 “Coomeva
E.P.S.”, se negó a autorizar la cirugía por considerar que la intervención es
de carácter estético y encontrarse, por lo mismo, comprendida dentro de las
exclusiones del Plan Obligatorio de Salud.
1.4 La demandante
considera que la negativa de Coomeva viola sus derechos a la salud, a la vida y
la integridad personal y a la seguridad social.
2. Pretensión.
La demandante
pretende:
Que el Juez de
tutela "se sirva ordenar al Gerente de la EPS accionada se me garanticen
los derechos constitucionales vulnerados, tomando las medidas que sean
pertinentes para la recuperación, tratamiento y rehabilitación de mi salud,
ordenándose la cirugía que requiero”.
II. ACTUACION
PROCESAL.
1. Primera
instancia.
El Juzgado 26 Penal
Municipal de Medellín mediante sentencia del 12 de septiembre de 1997 concedió
la tutela de los derechos a la salud, la integridad física y la seguridad
social invocados por la demandante y ordenó a “Coomeva E.P.S.”, Seccional
Antioquia, programar dentro de los tres días siguientes a la notificación del
fallo, la práctica de la “mamoplastia” solicitada por la accionante.
El Juzgado consideró
que la operación requerida por Nora Consuelo Alvarez, tiene fines curativos y
de rehabilitación y se ajusta al concepto integral del derecho a la salud, de
manera que el hecho de que tal procedimiento quirúrgico esté excluido del
catálogo establecido en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), no es argumento
válido para desestimar la pretensión de la accionante, toda vez que el derecho
a una asistencia médica integral supone el agotamiento de los recursos
farmacológicos y de toda índole, si de ello se deriva la curación o mejoría del
paciente.
A juicio del
juzgado, las exclusiones previstas en el Plan Obligatorio de Salud se
fundamentan en normas de rango inferior al constitucional, que deben
desestimarse por el juez de tutela “para que prevalezcan las de jerarquía
superior que garanticen el acceso a una atención en salud integral y a una
asistencia social sin limitaciones formales, si de por medio están valores tan
significativos y prevalentes como la dignidad humana y la calidad de vida”.
2. Segunda
instancia.
El Juzgado Primero
Penal del Circuito de Medellín, al decidir, mediante providencia del 21 de
octubre de 1997, sobre la impugnación interpuesta por la entidad accionada,
revocó el fallo de primera instancia, y en apoyo de su decisión adujo las
siguientes consideraciones:
La preservación de
la salud, para que adquiera la entidad de derecho fundamental, tiene que estar
en relación directa con el derecho a la vida.
Si existen medios
alternativos para curar o disminuir determinada dolencia de un afiliado, la
E.P.S. correspondiente actúa en su derecho cuando se niega a practicar una
cirugía prevista para casos extremos. Pero si no existen medios alternativos de
curación, la intervención quirúrgica única puede ser exigida de la E.P.S.
porque constituye el último recurso para preservar la vida de un paciente.
La mamoplastia, en
el caso de Nora Consuelo Alvarez, no es el único y último recurso para tratar
de aliviar sus dolencias, tanto que su patología puede ser tratada por otros
medios, si se la somete a educación postural y a fisioterapia, en cuyo evento
el derecho a la salud, en su rango asistencial, estará debidamente protegido.
Sólo si estos procedimientos no logran los efectos deseados, abría que proceder
como último recurso a practicarle la cirugía que ella solicita.
Por último, sostiene
el juzgado que “La razón constitucional esta de parte de Coomeva S.A. Esta
entidad ha ofrecido, dentro del carácter asistencial del derecho a la salud, la
práctica de remedios alternativos, que es a los que está obligada por el
momento”.
III.
CONSIDERACIONES DE LA SALA.
1. El problema
jurídico planteado.
El problema jurídico
que el presente caso suscita se deriva del cuestionamiento que Coomeva E.P.S.
hace en relación con el presunto derecho asistencial que tiene la demandante a
que se le practique una mamoplastia reductiva, en su condición de afiliada al
Plan Obligatorio de Salud -POS- con miras a suprimir o reducir los dolores de
espalda que le ocasiona la cifosis dorsal, originada esencialmente en la
circunstancia de poseer aquélla senos demasiado voluminosos.
La cuestión central
a dilucidar es si la demandante tiene derecho a que se le realice el
procedimiento quirúrgico mencionado, al cual se opone la entidad demandada,
amparada en las exclusiones previstas en el Plan Obligatorio de Salud. Además,
si la acción de tutela es el instrumento procesal adecuado para obligar a
Coomeva EPS a que realice dicho procedimiento.
2. La solución
del problema.
2.1. La solución al
problema jurídico planteado obliga a la Sala a referirse, una vez mas, a la
naturaleza jurídica del derecho a la seguridad social en salud, esto es, cuando
tiene el carácter de derecho meramente prestacional y cuando la condición de
derecho fundamental por conexidad, exigible por la vía de la tutela.
2.2. En relación con
la aludida temática, esta Sala en la sentencia T-640 de 1997[1] expuso lo siguiente:
“2.2. Un cometido
constitucional, connatural al Estado Social de Derecho, lo constituye la
seguridad social que es un servicio público de carácter obligatorio que debe
ser objeto de regulación por el legislador, y prestado bajo su dirección,
coordinación y control, con observancia de los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad”.
“Igualmente, la
seguridad social se erige en un derecho irrenunciable de carácter prestacional,
a cargo de entidades públicas o privadas, cuyo contenido y extensión dependen
de las políticas sociales y económicas del Estado, que busca mediante la
adopción de un sistema organizacional y funcional proporcionar la cobertura
integral de las contingencias adversas que afectan a las personas y a su
familia, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica,
con el fin de crear unas condiciones materiales que aseguren una existencia
humana digna, sustrato básico para la realización de los valores, principios y
derechos constitucionales”.
“2.3. La
seguridad social en salud, se materializa en un sistema que contiene el
conjunto de reglas y principios que regulan su contenido fundamental en esta
materia y las formas para su organización y funcionamiento, con miras a
asegurar la prestación del servicio público esencial de salud, mediante la
creación de las condiciones  para el acceso de toda la población en los
diferentes niveles de atención, con arreglo a los principios constitucionales y
a los específicos señalados por el legislador de equidad, obligatoriedad,
protección integral, libre escogencia, autonomía de las instituciones,
descentralización administrativa, participación social, concertación y calidad
(L. 100/93, arts. 152 y 153)”.
“2.4. El sistema
de seguridad social en salud cuenta con dos regímenes diferentes mediante los
cuales se puede acceder al servicio y que tienen que ver con las posibilidades
y requisitos de afiliación y su financiamiento: El régimen contributivo, al que
pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto al sector público como al
privado y sus familias, y el régimen subsidiado, al cual se afilia la población
más pobre del país (L-100/93 arts. 157 y 201)”.
“El Gobierno
Nacional reglamentó la prestación del servicio público de seguridad social en
salud, mediante el decreto 1938 de 1994, señalando el conjunto de actividades,
procedimientos, suministros y reconocimientos que el sistema debe brindar a las
personas, lo cual, a su vez se logra, mediante seis sub-conjuntos o planes
definidos teniendo en cuenta la forma de participación de los afiliados y que
da lugar al plan de atención básica en salud, al plan obligatorio de salud del
régimen subsidiado, a los planes de atención complementaria en salud, a la atención
en accidentes de trabajo y enfermedad profesional y a la atención en accidentes
de tránsito y eventos catastróficos”.
“El plan
obligatorio de salud, POS comprende el conjunto de servicios de atención en
salud y reconocimientos económicos al que tiene derecho todo afiliado al
régimen contributivo y que, además, debe ofrecerle y garantizarle toda entidad
promotora de salud (Decreto 1938/94, art. 3)”.
“Tanto la ley 100
como el referido decreto reglamentario establecieron una serie de exclusiones y
limitaciones que, en general, comprenden actividades, procedimientos,
intervenciones y número de cotizaciones”.
2.3. El derecho a la
salud dentro del sistema de la seguridad social se consagra como un derecho de
mera prestación, lo cual significa que no es un derecho subjetivo y concreto,
de carácter fundamental y de ejecución inmediata, pues su exigibilidad está
necesariamente ligada a unos medios operativos y económicos que posibiliten su
aplicación como son su reconocimiento y regulación legislativa, su
incorporación como un programa dentro del respectivo plan de desarrollo, la
asignación específica de recursos y una instrumentación organizativa y técnica,
porque tratándose de derechos de prestación, su vigencia no resulta de la consagración
superior sino de su instrumentación legislativa, fáctica y operativa.
En este sentido se
ha pronunciado la Corte[2]
asi:
"Cabe aquí
recordar que el derecho a la salud es también ubicable dentro de la categoría
de los denominados derechos de prestación que, por su naturaleza, no son de
exigencia inmediata a través de la vía judicial, y requieren para su
efectividad el desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la provisión de
la pertinente estructura que los actualice".
Lo expresado
significa, entonces, que el Estado debe promover las condiciones que le
permitan a los habitantes acceder a los servicios de la seguridad social, en
las condiciones reguladas por el sistema, lo cual no supone que en todos los
casos aquél esté obligado necesariamente a ofrecerle a cada uno la atención que
requiera su situación personal proveyendo todos los medios técnicos y
científicos que con tal fin se requieran. Así lo ha señalado la Corte:
"En lo
atinente a la salud, prima facie se tiene que el Estado debe facilitar las
condiciones que garanticen el acceso de todos los habitantes al servicio
respectivo, no siendo dable entender que en todos los eventos tenga la
obligación de brindar un tratamiento exclusivo a un sujeto particular"[3].
2.4. Desde luego que
en el evento en que la atención a la salud y la protección de la vida humana se
vinculan de tal forma que una y otra protección no pueden escindirse, el
derecho fundamental subsume al derecho de prestación, porque lo que importa
entonces es la defensa inmediata de la vida, que es un derecho supremo, que
conlleva por contera la protección de la salud. No es que el derecho a la salud
haya mutado su naturaleza, sino que por las circunstancias extraordinarias
dentro de las cuales puede desenvolverse, debe recibir también un tratamiento
extraordinario como el que se le otorga al derecho a la vida, es decir como
fundamental.
Sobre este
particular la Corte ha expresado [4]:
"Sin
embargo, cosa distinta acontece cuando la situación apareja una conexidad
directa e inmediata con el derecho a la vida dado que, como se ha insistido
dentro de esta providencia, en episodios de estas implicaciones se confunden
los objetos de protección conformando una unidad que reclama defensa total. En
razón de los datos fácticos del caso concreto y del alcance de la normatividad
constitucional que exige la protección de un derecho de aplicación inmediata
(arts. 11 y 85 C.N.), el derecho a la salud viene a compartir el carácter
fundamental y a integrar el poder indispensable para exigir su cumplimiento al
Estado que debe acudir en ayuda del afectado, titular de un derecho subjetivo,
por cuya virtud, la infraestructura servicial de que se disponga atenderá
prioritariamente tan urgente requerimiento”
Igualmente, con
anterioridad había dicho[5]
"…el estado
inicial de un derecho de prestación es su condición programática la cual luego
tiende a trasmutarse hacia un derecho subjetivo, en tanto y en cuanto, se creen
elementos que concedan eficacia a la posibilidad de exigir la obligación
estatal de ejecutar la prestación".
2.5. Es evidente,
que el art. 15 del decreto 1938 del 5 de agosto de 1994, que regula las
exclusiones y limitaciones en el Plan Obligatorio de Salud, expresa lo
siguiente:
“De las exclusiones
y limitaciones. En concordancia con lo expuesto en los artículos anteriores y
para poder dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad,
equidad y eficiencia enunciados en la ley 100/93, el Plan Obligatorio de Salud
tendrá exclusiones y limitaciones, que en general serán todas aquellas
actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no
tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad; aquéllos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, y aquéllos que expresamente se definen por El Consejo nacional de
Seguridad Social en Salud, mas los que se describen a continuación:
a) Cirugía estética
o confines de embellecimiento……”
Una cirugía como la
que demanda la actora de Coomeva E.P.S., en principio, puede ser considerada
como una “cirugía estética”, y por lo tanto excluida del P.O.S. Sin embargo, en
el caso concreto no tiene esta connotación, porque de los antecedentes que
obran dentro del proceso se deduce claramente que la referida cirugía no la
reclama la demandante con fines meramente estéticos, sino con el propósito de
poner fin o mejorar a las graves dolencias que la afectan, tal como lo
certifican los médicos tratantes.
En el expediente
obra el dictamen del 2 de septiembre de 1997 emanado de la Regional
Nor-occidente del Instituto Nacional de Medicina Legal, rendido a instancia del
Juzgado 26 Penal Municipal de Medellín, en el cual se describe la situación de
la actora de la siguiente manera:
"Se trata de
una paciente de 33 años con diagnóstico de hipertrofia mamaria y dos años de
evolución de sintomatología consistente en dorsalgia con múltiples tratamientos
sin mejoría. Diagnóstico clínico hipertrofia mamaria bilateral,
cifosis-lordosis".
"Basados en lo
anterior la paciente necesita cirugía reductora del volumen mamario;
mamoplastia bilateral para mejorar la sintomatología del órgano del sostén
músculo-esquelético".
En la sentencia
SU-111/97[6],
la Sala Plena de la Corporación dijo:
“En el contexto
de un servicio estatal ya creado o de una actividad prestacional específica del
Estado, puede proceder la acción de tutela cuandoquiera que se configuren las
causales para ello, ya sea porque no existe medio judicial idóneo y eficaz para
corregir el agravio a un derecho fundamental o bien porque aquélla resulta
indispensable como mecanismo transitorio con miras a evitar un perjuicio
irremediable”.
La demandante tiene
una enfermedad que le produce dolor, y la cirugía que aconsejan los
profesionales de la salud consultados, es el medio indicado para asegurar que
pueda disfrutar de una vida digna, ajena a una forma de trato inhumano, cruel y
degradante.
A este respecto la
Corte[7]
ha expuesto lo siguiente:
"Una lesión
que ocasiona dolor a la persona y que puede ser conjurada mediante una
intervención quirúrgica, se constituye en una forma de trato cruel (CP art. 12)
cuando, verificada su existencia, se omite el tratamiento para su curación. El
dolor intenso reduce las capacidades de la persona, impide su libre desarrollo
y afecta su integridad física y psíquica. La autoridad competente que se niega,
sin justificación suficiente, a tomar las medidas necesarias para evitarlo,
omite sus deberes, desconoce el principio de la dignidad humana..."
3. En conclusión,
encontrándose afectado el principio de la dignidad humana y el derecho
fundamental a no ser objeto de  tratos inhumanos crueles o degradantes, es
procedente la tutela impetrada. En tal virtud, se revocará la sentencia del
Juzgado Primero Penal del Circuito de Medellín y se confirmará el fallo del
Juzgado 26 penal del Circuito de Medellín.
IV. DECISION.
En mérito de lo expuesto la Sala Segunda de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR
la sentencia de octubre 21 de 1997 proferida por el Juzgado Primero Penal del
Circuito de Medellín y, en su lugar, CONFIRMAR la sentencia del 12 de
septiembre del mismo año dictada por el Juzgado 26 Penal Municipal de Medellín,
que concedió la tutela impetrada.
Segundo: Líbrese por la Secretaría
General de esta Corporación, la comunicación de que trata el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
La suscrita Secretaria General de la Corte
Constitucional,
Hace constar que:
El H. Magistrado doctor Eduardo Cifuentes
Muñoz, no suscribe la presente providencia por encontrarse en comisión oficial
en el exterior, debidamente autorizada por la Sala Plena de esta Corporación.
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]. M.P. Antonio Barrera
Carbonell
[2] Sentencia T-271/95 M.P.
Alejandro Martínez Caballero
[3].Sentencia T-271/95
[4]. Sentencia T-271/95
[5]. Sentencia T-207/94 M.P.
José Gregorio Hernández Galindo, citada en la sentencia T-271/95
[6]. M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz
[7]. Sentencia T-499/92 M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz