T-687-00
Sentencia T-687/00
Sentencia T-687/00
ACCION DE TUTELA FRENTE A CONTROVERSIAS
CONTRACTUALES-Improcedencia
por cuanto no cumple con el requisito de subsidiariedad
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y
taxativamente
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-En el transcurso no es posible su modificación
unilateral
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Excepción a cobertura no puede plantearse de manera
general
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso y previo a la
vinculación del usuario
Reiteración de jurisprudencia
Referencia:
expediente T-283580
Acción de tutela incoada por Jorge Torres Rojas y
otros contra “HUMANA S. A”, Compañía de Medicina Prepagada.
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS
Santa Fe de Bogotá, D.C., a los doce (12) días del mes
de junio de (2000).
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente
las previstas en los artículos 86 y  241, numeral 9, de la Constitución
Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado en el
asunto de la referencia por la Subsección C de la Sección Segunda del Tribunal
Administrativo de Cundinamarca.
I.
ANTECEDENTES.
1.
Hechos.
Los hechos de la demanda, presentada por intermedio de
apoderado, contra la empresa HUMANA S.A., Compañía de Medicina Prepagada, son
los siguientes:
1.
En el mes de octubre de 1990, el
Señor Eduardo Torres Cruz, presentó a la compañía de medicina prepagada HUMANA
S.A. solicitud de afiliación para recibir la prestación de servicios de salud
de él, su esposa y sus dos hijas, y sus padres Jorge Torres Rojas y María Dora
Cruz de Torres, de 72 y 64 años respectivamente.
1.
El 23 de octubre de 1990 se
suscribe el contrato de medicina integral  prepagada No. 01-1-1-00751-0000. El
29 de octubre del mismo año, Humana practica el respectivo examen médico al
señor Jorge Torres Rojas, en el que se establece con claridad por parte del
médico examinador Doctor Guillermo González, la inexistencia de hipertensión
arterial y de accidente cerebro vascular. En los documentos principales y
anexos del contrato, únicamente aparecen como preexistencias miopía y
laminectomía.
1.
En la renovación del contrato
efectuada para la vigencia del 23 de octubre de 1994 al 22 de octubre de 1995,
Humana S. A. incluyó como exclusiones por preexistencias las secuelas,
complicaciones, estudios y tratamientos por hipertensión arterial. A partir de
esa renovación, Humana no se hacía responsable en el cubrimiento del costo por
dicha enfermedad. El mismo procedimiento se utilizó en la renovación del
contrato realizada en el año de 1997.
1.
Por solicitud de los señores Jorge
Torres Rojas y Eduardo Torres Cruz, la Compañía de Medicina Prepagada Humana
S.A., excluye de la renovación de contrato de octubre de 1998 a octubre de
1999, la hipertensión como preexistencia.
1.
El 17 de septiembre de 1999, el
cardiólogo Carlos Eljaiek Almanza, atendió al señor Jorge Torres Rojas por un
cuadro clínico sugestivo de isquemia cerebral transitoria, tal como consta en
certificación que se anexó al expediente. Según el diagnóstico  del médico
mencionado, el paciente requería de una examen de laboratorio y TAC, que la
Compañía de Medicina Prepagada Humana S. A. se niega a practicar. Solicita en
cambio al señor Eduardo Torres Cruz, contratante, la relación y registro de las
entradas de su padre, Jorge Torres Rojas a la Clínica del Country.
1.
Una vez allegada la información
solicitada, la Compañía da por terminado unilateralmente el contrato a partir
del 23 de octubre de 1999, aduciendo la siguiente razón:
“Luego de la revisión de la historia  clínica
No.25237 de la Clínica del Country, donde figuran los datos correspondientes a
varias hospitalizaciones del señor JORGE TORRES ROJAS, establecimos que en la
declaración de salud del señor en mención se omitió declarar que cursaba con
hipertensión arterial y estaba recibiendo manejo para la misma, igualmente se
omitió que había cursado con un accidente cerebro vascular. Por considerarlo un
hecho de especial importancia y suma gravedad, en ejercicio de la prerrogativa
consagrada en el numeral 3 de la cláusula XIII de CAUSALES DE TERMINACION DEL
CONTRATO QUE EN SUS APARTES PERTINENTES DICE: “b.- Cuando  en la  solicitud  de
afiliación exista omisión o inexactitud, sumarialmente comprobada, por parte
del contratante y /o usuario , dolosa o no, a partir de la fecha en que tal
situación se notifique al contratante”, Humana S. A. compañía de
Medicina Prepagada ha decidido dar por terminado el contrato de la referencia a
partir del 23 de octubre del año en curso”.
Afirma el escrito de tutela que la afiliación con la
entidad demandada,  fue inexacta en cuanto a lo relacionado con las
preexistencias, circunstancia que no puede atribuírsele al contratante o
usuario, como quiera, igualmente que la entidad está en la obligación de
ratificar dicho cuestionario con el examen médico exhaustivo que le debe
practicar al solicitante a fin de establecer las preexistencias con exactitud,
en aras de la seguridad jurídica de las partes contratantes.
Con el conocimiento de Humana, tal como consta en
documento que se anexan, durante los nueve (9) años de vigencia del contrato el
Señor Jorge  Torres Rojas, registra once entradas a la Clínica del Country,
bajo la responsabilidad de Humana S.A. las cuales constan en el examen clínico
que reúne todos los datos, personas y familiares del enfermo, anteriores a la
enfermedad.[1]
En estos informes se declara siempre el accidente cerebro vascular y la
hipertensión arterial.
De la misma manera, con anterioridad a la celebración
del contrato, el señor Jorge Torres Rojas, ingresó a la Clínica del Country en
dos ocasiones- 24 de agosto y 20 de septiembre de 1990 - nueve (9) días antes
de la celebración del contrato con la empresa prepagada - y en todas aparece la
hipertensión arterial y el accidente cerebro vascular.
Así pues, concluye la demanda, “ el hecho de que
Humana S. A.  año por año, esto es desde 1991 hasta 1998 es decir en ocho
ocasiones renovara el contrato a sabiendas de la hipertensión arterial y el
accidente cerebro vascular, como consta a lo largo de toda la  historia
clínica, significa que convalidó No. 01-1-1-00751-0000 incluyendo la solicitud
de afiliación, los registros clínicos o antecedentes y demás documentos que
forman parte integral del contrato”.
Sostiene el apoderado de la familia Torres Rojas que
con la actitud de la empresa accionada se lesionan los derechos a la salud y a
la vida de una persona de 81 años con graves problemas de salud, y la de varios
niños que igualmente son beneficiarios del contrato suscrito con Humana S. A.
Por ello, la tutela se interpone como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable como quiera, que existe otro
medio judicial como es la acción contractual ordinaria.
2. Decisión judicial objeto de revisión.
La sentencia de diciembre 15 de 1999 proferida por el
Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Segunda, Subsección C, negó la
tutela impetrada por los siguientes motivos:
La acción de nulidad y restablecimiento del derecho es
la acción  con la  que cuentan los demandantes para confrontar la decisión
unilateral de la compañía Humana S.A. con la normatividad constitucional y los
preceptos legales y reglamentarios que rigen los contratos de medicina integral
prepagada. También disponen, señaló la sentencia que se revisa, de las acciones
de “controversias contractuales, previstas en el artículos 87 del C.C. A.
para obtener la declaración de incumplimiento del contrato, la orden de su
renovación y las consecuentes condenas indemnizatorias, de acuerdo con lo
pretendido y probado para formar el convencimiento del juez administrativo en
un debido debate procesal entre las partes”.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.
1.
Competencia.
De conformidad con lo establecido en los artículos 86
y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591
de 1.991, la Corte Constitucional es competente para revisar la decisión
judicial mencionada.
2. Asuntos a tratar.
Dos son las controversias planteadas en la revisión de
la presente tutela y  que la Corte diferenciará para efectos de su decisión:
La primera atañe a la terminación unilateral de un
contrato de medicina prepagada por parte de la E.P.S. Humana, cuyo cubrimiento
se extendía a las personas demandantes y en especial al señor Jorge Torres
Rojas, persona de 81 años de edad, mayor perjudicado con la decisión de la
compañía demandada. Para este primer tópico, la Corte reiterará su doctrina
según  la cual “las diferencias surgidas entre las partes por causa o con
ocasión de un contrato no constituyen materia que pueda someterse al estudio y
decisión del juez por la vía de la tutela ya que, por definición, ella está
excluida en tales casos toda vez que quien se considere perjudicado o amenazado
en sus derechos goza de otro medio judicial para su defensa: el aplicable al
contrato respectivo según su naturaleza y de conformidad con las reglas de
competencia estatuidas en la ley". (Cfr. Corte Constitucional. Sala
Tercera de Revisión. Sentencia T-594 del 9 de diciembre de 1992).
En segundo lugar, se expone en la presente tutela una
discusión en torno de la celebración de un contrato de medicina prepagada en el
cual no se especificó con claridad y mediante un examen previo, si una determinada
afección a la salud constituía preexistencia. Porque existen derechos
constitucionales comprometidos y porque en la ejecución de los contratos de
medicina prepagada el juez constitucional debe trascender la mera
conmutatividad económica propia de las relaciones contractuales, para advertir
si existen derechos fundamentales como la salud y la vida que ameriten
protección, la Corte abordará este punto, para seguir su jurisprudencia en
relación con los servicios que deben prestar las compañías de medicina
prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y,
específicamente, en cuanto atañe a la manera de estipular las exclusiones por
concepto de tratamientos a realizar.
3. La relación entre la compañía de medicina prepagada y
los usuarios.
La jurisprudencia constitucional sobre la materia, ha
señalado lo siguiente:
“Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo
constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud,
este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo
cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe[2].
Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.
“Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus
cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en
ellas no está expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere a las
exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla
anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato
de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios
integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para
la salud del usuario. Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia
constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del
objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario
que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas
de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes
como preexistencias[3].
“Las condiciones de expresión y taxatividad de
aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un
impedimento para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a
las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía
de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le
está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
“De esta forma, la compañía que se dispone a prestar
los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas de
juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la
ley aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los postulados de la
buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a las compañías
de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de
indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación
de tales servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para definir, por
ejemplo, si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes de contratar
o se adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los
usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de claridad,
expresión y taxatividad de las exclusiones.
“En conclusión, las compañías de medicina prepagada no
pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general,
excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades
congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para
ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades
congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada
usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un
riguroso examen previo a la celebración del contrato”. (Sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón
Díaz.)(Negrilla fuera del texto original).
4. El caso concreto.
Al presente caso son exactamente aplicables las
consideraciones del fallo transcrito, pues se presentan los elementos que han
permitido a la Corte conceder la acción de tutela en casos similares.
Se aclara, que la motivación de la Corte versará sobre
la negativa de la entidad accionada en asumir el tratamiento de una enfermedad
que no calificó nunca como preexistencia, y que generó en los contratantes de
buena fe la confianza y certidumbre de renovar el contrato cada año con la
certeza de que la hipertensión y el accidente cerebro vascular del señor Jorge
Torres Rojas no constituía preexistencia, al no haber quedado así descrita ni
pactada en el contrato original.
De los hechos pormenorizadamente expuestos en este
fallo, ciertamente se advierte que en parte alguna los contratantes excluyeron
clara, expresa e individualmente para sus condiciones especiales, la
hipertensión arterial o el accidente cerebro vascular del señor Jorge Torres
Rojas y menos aún lo consideraron como preexistencia, a partir del riguroso
examen médico previo a la celebración del contrato que en estos casos se exige.
Se insiste en que según la jurisprudencia de esta Corporación, es obligación
insustituible para la compañía de medicina prepagada, hacer un examen de
ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación de cada usuario, con el
fin de definir la cobertura del contrato. Así, las exclusiones solamente
proceden en estos contratos cuando se han determinado como consecuencia del
examen descrito, es decir, no de cualquier manera, y sobre todo, en forma
individual, tal como quedó expresado en los planteamientos que se reiteran[4].
Rechaza la Sala las consideraciones de la entidad
accionada vertidas en su terminación unilateral del contrato, en donde insinúa
que la actuación del paciente Jorge Torres Rojas fue de mala fe al no manifestar,
a la iniciación del contrato, que sufría de hipertensión arterial y padecía
secuelas de un accidente cerebro vascular. Ya la Corte Constitucional se ha
ocupado, al punto de desestimarlas, de este tipo de excusas de las entidades de
medicina prepagada advirtiendo que en aras de la indefensión en que se
encuentran los futuros afiliados, no pueden  trasladar la carga de la carencia
en el cubrimiento de la atención, a quien precisamente más la necesita y por
ello acude a quienes sí tienen los elementos para calificar las anomalías,
disfuncionalidades y afecciones en la salud.
Así, el juicio sobre la enfermedad que se considerará
o no como preexistencia “sólo puede hacerse después de un riguroso examen del
estado que presenta el usuario en el momento del ingreso, obligación ésta que
no puede ser escatimada trasladando la carga de identificar qué enfermedades
son congénitas, preexistentes o importantes a quien menos conoce del asunto, y
que precisamente por eso, contrata los servicios de medicina prepagada”.[5]
En un caso similar, en donde la empresa acusada era la
misma que ocupa este caso, se trató el mismo punto señalando:
“tal y como obra dentro del expediente de la presente
tutela, la demandante en el momento de afiliarse a la compañía de medicina prepagada
HUMANA S.A., no indicó el hecho de que varios años antes le había sido
diagnosticado un mioma y que le venían tratando a su vez de una disminorrea
severa y un quiste de ovario. Si bien dichos antecedentes médicos no fueron
informados por la demandante, la misma compañía de medicina prepagada debe, tal
y como se señaló en la sentencia arriba citada, realizar el correspondiente
examen de ingreso, con el único fin de poder determinar desde el momento mismo
de la afiliación, todas aquellas malformaciones y preexistencia que para dicho
contrato serán excluidas del cubrimiento médico por ellos ofrecido. Por tanto,
al carecerse de dicho examen, HUMANA S.A., no puede en desarrollo del contrato,
cambiar o modificar los términos del contrato de forma unilateral, y así
sustraerse a la obligación contraida por ella desde un principio. Por lo tanto,
deberá, en aras de proteger los derechos a la salud y a la vida de la
demandante, HUMANA S.A. deberá. autorizar y realizar la correspondiente
intervención quirúrgica, recomendada por uno de sus mismos médicos, y,
posteriormente, si así lo considera, proceder contra la demandante a través de
una acción por la vía judicial ordinaria.
De esta manera,
la presente Sala de Revisión, procederá a revocar la sentencia proferida por el
juez de instancia y en su lugar tutelará los derechos fundamentales de la
señora María Patricia Hernández García a la salud y a la vida. Para ello
ordenará a HUMANA S.A., compañía de Medicina Prepagada, para que en los
siguientes quince (15) días a la notificación de la presente sentencia,
autorice y realice la intervención quirúrgica denominada miomectomia, la cual
se hará con cargo al contrato de medicina prepagada. (T-118 de 1999,
Magistrado Ponente, Dr. Alfredo Beltrán Sierra).
De conformidad
con lo expuesto, la Corte Constitucional mantiene en este caso, su doctrina
según la cual, cuando sin verificación previa de los hechos que anteceden al
contrato- enfermedades ya existentes al celebrarlo- la entidad de salud opone a
los usuarios preexistencias que no están expresa, clara y completamente
previstas en el texto del contrato, debe responder por los tratamientos,
intervenciones, medicamentos y demás elementos necesarios para la preservación
de la salud del afiliado y sus beneficiarios.[6]
Por todo lo anterior, y dado que existe un derecho
constitucional amenazado con la decisión de la entidad accionada, se ordenará
la protección solicitada como mecanismo transitorio, ordenando a Humana S.A.
que de manera inmediata preste los servicios de salud al señor Jorge Torres
Rojas relacionados especialmente con su hipertensión arterial y las secuelas
del accidente cerebro vascular, las cuales no se pactaron como preexistencias y
deben ser cubiertas por la medicina prepagada.
La anterior protección se extenderá hasta el momento
en que la justicia ordinaria resuelva sobre las pretensiones de esa índole, que
deberá  formular el peticionario ante esa jurisdicción en el término de cuatro
(4) meses, contados a partir de la notificación de ésta decisión.
No se accede a las pretensiones relativas a la
protección que se demanda para el resto de beneficiarios, pues no se advirtió
respecto a ellos ninguna violación constitucional.
III. DECISIÓN.
Con fundamento en lo expuesto, la Corte
Constitucional, en Sala de Revisión, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia proferida el 15 de diciembre de 1999 por la Subsección
“C” de la Sección Segunda del Tribunal Administrativo de Cundinamarca . En su
lugar TUTELAR como mecanismo transitorio los derechos
fundamentales a la salud y a la vida del señor Jorge Torres Rojas
Segundo. ORDENAR a HUMANA S.A., Compañía de Medicina Prepagada prestar de manera
inmediata los servicios de salud al señor Jorge Torres Rojas relacionados
especialmente con su hipertensión arterial y las secuelas del accidente cerebro
vascular, las cuales no se pactaron como preexistencias y deben ser cubiertas
por la medicina prepagada.
La anterior protección se extenderá hasta el momento
en que la justicia ordinaria resuelva sobre las pretensiones de esa índole, que
deberá  formular el peticionario ante esa jurisdicción en el término de cuatro
(4) meses, contados a partir de la notificación de ésta decisión.
Tercero. Por
Secretaría líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Cópiese, notifíquese, cúmplase y publíquese e
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Todos los documentos relacionados en la
demandada se allegaron al expediente.
[2] Código Civil, artículo 1602.
[3] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión,
Sentencia T-533 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las
Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y
T-105 del mismo año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez
Caballero, y SU 039 de 1998.M. P. Hernando Herrera Vergara.
[4] Ibídem.
[5] Cfr. sentencia T-096 de 1999. M. P.
Alfredo Beltrán Sierra.
[6] T-533 de 1996, y T-250 de 1997.M. P. Dr.
José Gregorio Hernández Galindo.