T-678-04
Proyecto de Circulación Restringida
Sentencia
T-678/04
DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía de trasplante de cornea
ordenada por médico tratante y no la incluida en el POS que fue la autorizada
por el ISS
Para la Sala existen,
entonces, tres aspectos que permiten concluir que lo procedente en este caso
específico es ordenar que se autorice la queratoplastia lamelar. De una parte,
se trata de un procedimiento menos invasivo, que representa una mayor
probabilidad de éxito en la intervención; de otra parte, existe un argumento
económico a favor de la EPS puesto que dada la alta frecuencia de rechazo del
injerto cuando se acude a la queratoplastia penetrante o de trasplante de
córnea, el Seguro Social tendrá que asumir los costos adicionales que
representen las nuevas intervenciones; luego, no podrán ser argumentos de
carácter económico los que permitan determinar objetivamente en la escogencia
del procedimiento a seguir en este caso. Por último, están las circunstancias
de vulnerabilidad manifiesta en que se halla la peticionaria, quien no está en
condiciones de sufragar los costos adicionales que se demandan para dispensar
el tratamiento más adecuado según la magnitud de su enfermedad.
Referencia: expediente T-789512
Acción de tutela instaurada por Naydet
Carolina Moscote Valera contra el Instituto de Seguro Social –Seccional
Riohacha.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., quince (15) de julio de dos
mil cuatro (2004).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo
Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de los
fallos adoptados por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Riohacha y el
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Riohacha -Sala civil Familia
Laboral-, dentro de la acción de tutela instaurada por Naydet Carolina Moscote
Valera contra el Instituto de Seguro Social – Seccional Riohacha.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
La señora Naydet Carolina Moscote Valera
tiene 33 años de edad, es madre cabeza de familia, se desempeña como Secretaria
en una entidad oficial en Riohacha y está afiliada al Seguro Social. En su
escrito expone los siguientes hechos y fundamentos:
Desde 1991 usa lentes con carácter
permanente y en 1999 fue remitida a Santa Marta para la realización de una
cirugía refractaria, pero sólo le intervinieron el ojo izquierdo porque en el
ojo derecho presentaba Queratocono. En ese año le restringieron el uso de lentes.
En el 2001, por su propia cuenta, acudió a
la Clínica Yepes Porto, debido a que sentía que su visión estaba disminuyendo.
Allí le diagnosticaron ceguera legal y le ordenaron nuevamente el uso de lentes
permanentes.
El 11 de diciembre de 2002 fue remitida por
el Seguro Social a revisión de sus ojos en la Clínica Carriazo de Barranquilla.
En esta entidad le certificaron que presenta Queratocono en ambos ojos y que
requiere la práctica de la cirugía Pachy Link.
Al regresar a la ciudad de Riohacha acudió
al Seguro Social para que le autorizaran la intervención y los exámenes
prequirúrgicos, pero la entidad negó dichos procedimientos argumentando que
ellos están fuera del POS.
El 1º de abril de 2003 presentó derecho de
petición, que le fue resuelto mediante comunicación del 29 del mismo mes. No
obstante, no se da respuesta a sus inquietudes, ya que le reiteran que el
procedimiento se encuentra fuera del POS y no se dice nada sobre los exámenes
prequirúrgicos que requiere.
Instaura la acción de tutela para invocar
la protección de los derechos a la vida, igualdad y seguridad social, pues
estima que al perder la vista, se pondrá en riesgo su vida y deberá dejar de
trabajar, lo que le impedirá garantizar su sostenimiento y el de su único hijo.
Solicita al juez constitucional que ordene al Seguro Social autorizar la
atención médica en la Clínica Carriazo de la ciudad de Barranquilla, porque
sólo esta clínica realiza tal intervención; que se practiquen los exámenes
prequirúrgicos requeridos por el Dr. Carriazo, médico especialista en
oftalmología, y que se reconozca a la peticionaria los gastos por los
desplazamientos que deban efectuarse.
2. Respuestas de la entidad accionada y del
médico tratante
2.1. La Gerente Seccional del ISS Guajira
manifiesta al juez de instancia que la accionante está afiliada al Seguro
Social y que, como tal, tiene derecho a acceder a todos los servicios
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud –POS. Le expresa además que el
procedimiento quirúrgico denominado Cirugía Pachy Link no se encuentra
contemplado dentro del POS y que el Dr. Cesar Carriazo Escaf no tiene, directa
ni indirectamente, contrato vigente con el Seguro Social.
Agrega que, ante la solicitud de la
autorización del procedimiento médico denominado Cirugía Pachy Link, le han
contestado a la peticionaria que existen otros procedimientos médicos que le
pueden solucionar su problema y que están contemplados dentro del POS, y que no
le pueden ordenar el que ella solicita por encontrarse fuera del POS.
2.2. El oftalmólogo Cesar Carriazo Escaf
certifica al juez de tutela que la actora “consultó por primera vez la
institución el 11 de diciembre de 2002 y que es atendida a través de la EPS
Seguro Social, Seccional Guajira. La señora Naydet actualmente presenta un
Queratocono en ambos ojos, siendo más severo el OI y en OD no alcanza la buena
visión, por lo tanto se le recomienda una Queratoplastia Lamellar Guiada con
Láser (Pachy Link), debido a que es mucho mejor para la paciente, puesto que
con esta técnica se conserva la capa endotelial, evitando el rechazo del
injerto, así mismo, su proceso de recuperación es más rápido, alcanzando una
rápida recuperación visual, además no se corre el riesgo de infección
intraocular. En caso de no recibir este procedimiento, se le podría practicar
una Queratoplastia Penetrante (trasplante de córnea), pero se sacrificará la
capa endotelial de la paciente, lo que muchas veces produce un rechazo del
injerto, debido al rechazo endotelial (Capa inmunológica de la córnea), así
mismo el grado de astigmatismo es más elevado”[1].
3.   Decisiones judiciales objeto de
revisión
3.1. El Juzgado Primero Civil del Circuito de Riohacha
resolvió negar el amparo solicitado por la señora Naydet Carolina Moscote
Varela. Considera que en el Plan Obligatorio de Salud están contemplados otros
procedimientos médicos que pueden reemplazar la cirugía Pachy Link, tal como lo
afirma la entidad accionada y la peticionaria. Resalta que el médico tratante
no descarta este procedimiento, lo que quiere decir que es efectivo para tratar
el padecimiento de la actora. Por ello, concluye que no se vulnera o amenaza el
derecho fundamental a la vida o integridad personal de la demandante. No
obstante, previno al Seguro Social para que autorice o suministre a la
accionante uno de los procedimientos contemplados dentro del POS, para aliviar
los trastornos de salud que ella padece.
De otro lado, para el a quo, no se amenaza o
vulnera el derecho a la igualdad, puesto que no existen pruebas en el plenario
que indiquen que la peticionaria haya sido discriminada en alguna forma o haya
recibido un trato injusto.
3.2. La
solicitante impugna el fallo de primera instancia. Con fundamento en los
siguientes argumentos solicita que se revoque la sentencia del a quo, se
tutelen sus derechos y se ordene repetir el cobro de costos ante el Fosyga por
hallarse la cirugía fuera del POS: a) el fallo impugnado no tuvo en cuenta las
consecuencias y posibilidades de rechazo del trasplante de córnea advertidos
por el oftalmólogo; b) su enfermedad no demanda un alivio, como lo ordena el
juzgado, sino que requiere de una solución inmediata y efectiva, por tratarse
de una enfermedad progresiva, que se halla en la fase última; c) la cirugía
ordenada por el especialista es la más efectiva dado que el trasplante de
córnea tiene riesgos potencialmente serios, que en ocasiones no es
satisfactorio y requiere de un segundo trasplante; c) la diferencia entre el
tratamiento autorizado por el Seguro Social y el valor adicional exigido por la
clínica es muy costoso, dado que es una persona de escasos recursos para cubrir
la suma de $2’500.000 por cada ojo, además de los exámenes prequirúrgicos, que
tampoco cubre la EPS.
3.3. El
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Riohacha –Sala Civil Familia
Laboral- confirmó la sentencia impugnada.  Concluye que en el caso que se
examina, no está demostrado que se cumplan los requisitos para inaplicar el
régimen del POS, pues la exclusión del procedimiento denominado cirugía Pachy
Link no amenaza o vulnera los derechos constitucionales de la accionante. Como
lo manifiesta el Dr. Carriazo Escaf, en caso de no recibir el procedimiento
solicitado por la accionante, se le podría practicar una Queratoplastia Penetrante
(trasplante de córnea), tratamiento previsto en el POS. Además, la Gerente
Seccional del ISS manifiesta que el oftalmólogo de la actora no tiene contrato
vigente con el Seguro Social, es decir que no está adscrito a la EPS demandada.
Finalmente, el ad quem considera razonable y equitativo que la EPS
autorice solamente el procedimiento que está contemplado en el POS para aliviar
los trastornos de salud que padece la accionante.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1. Cuestión previa: el
carácter de médico tratante
Con el fin de establecer la
procedibilidad de la acción de tutela, la Sala estima necesario precisar que si
bien la entidad accionada certifica al juez de primera instancia que el Dr.
César Carriazo Escaf no tiene contrato vigente con el Seguro Social, de la
información que obra en el expediente se infiere que este especialista sí
estaba vinculado con la entidad al momento de evaluar a la peticionaria,
diagnosticar la enfermedad y ordenar el tratamiento correspondiente.
En el derecho de petición
presentado por la actora al Seguro Social el 1º de abril de 2003 le informa lo
siguiente:  “El 11 de diciembre de 2003 (sic) fui remitida por el Seguro Social
a la Clínica Carriazo en Barranquilla y me reiteraron que presentaba
Queratocono en ambos ojos y que requería una cirugía única en Colombia llamada
Pachy Link ...” (folio 11). Esta afirmación es reiterada en el escrito de
presentación de la acción de tutela (folio 2) y concuerda con lo expresado el
26 de mayo de 2003 por el Dr. Carriazo, según escrito que obra a folio 27, en
el que certifica que la señora Moscote consultó por primera vez la institución
el día 11 de diciembre de 2002 y fue atendida a través de la EPS Seguro Social,
Seccional Guajira.
Por consiguiente, para los
efectos de esta acción de tutela, la Sala asume que el diagnóstico y el
tratamiento ordenado a la accionante por el Dr. Carriazo, cumple el requisito
de haber sido emitido por médico tratante.
2. Problema jurídico
Corresponde a la Sala determinar
si el Instituto de Seguro Social vulnera derechos fundamentales de la
accionante al negarse a autorizar la queratoplastia lamelar ordenada por el
médico tratante con ocasión del queratocono severo que padece en sus ojos, argumentando
que este procedimiento quirúrgico no hace parte del Plan Obligatorio de Salud,
y en su reemplazo acceder a la autorización de una queratoplastia penetrante
(cambio de córnea).
3. Solución al
problema planteado
3.1. La accionante está afiliada
como cotizante del Instituto de Seguro Social y padece de queratocono severo en
ambos ojos, que le impide emplear normalmente el órgano de la vista.
Esta Corporación tiene
establecido que los derechos a la salud y la seguridad social, si bien no hacen
parte de los derechos fundamentales, pueden ser objeto de protección
constitucional cuando se evidencie su conexidad con derechos fundamentales.
Así mismo, en diferentes
ocasiones la Corte Constitucional ha puesto de presente que la pérdida
progresiva de la visión causada por una enfermedad afecta la vida digna y la
integridad física de la persona y por ello ha ordenado a las E.P.S. la
realización de las cirugías requeridas y el suministro de los medicamentos y
protocolos que demande la cirugía, permitiendo a esas entidades que repitan
contra el Fosyga por el costo de los servicios no incluidos en el POS.
3.2. En las pruebas que hacen
parte del expediente se encuentra demostrado que la peticionaria requiere de
manera urgente la práctica de la cirugía para recuperar la visión por ambos
ojos, debido a que están seriamente comprometidos por el queratocono progresivo
que la afecta. No obstante, ella no acepta la queratoplastia penetrante, que es
el tipo de intervención quirúrgica incluido en el POS y que le es ofrecido y
autorizado por el Seguro Social; en su lugar, solicita que se autorice la
realización de una queratoplastia lamelar, por tratarse de un procedimiento que
ofrece menores probabilidades de complicación postoperatoria.
3.3. Así, pues, la determinación
del tipo de intervención que debe ser asumida por el Seguro Social en este caso
en particular, constituye un aspecto central a ser resuelto para adoptar una
decisión definitiva por esta Sala de Revisión.
Una primera aproximación indica
que el Instituto de Seguro Social no está obligado a autorizar a la
peticionaria la intervención quirúrgica por ella demandada, por cuanto en el
plan obligatorio de salud a que está comprometida la EPS se encuentra
contemplado un procedimiento quirúrgico a través del cual podrá igualmente
obtener el resultado que pretende. Además de la consagración de un
procedimiento específico en el POS, está la certificación del médico tratante,
en la cual manifiesta que en caso de no recibir el procedimiento de queratoplastia
lamelar o Pachy Link, a la paciente “se le podría practicar una Queratoplastia
Penetrante (Trasplante de Córnea)”.
3.4. No obstante estos
presupuestos, la complejidad y trascendencia del caso amerita un análisis más
detallado, puesto que, como el propio médico tratante lo advierte, el
procedimiento convencional autorizado por el Seguro Social, conduce a que se
sacrifique la capa endotelial de la paciente, lo que, en su conocimiento,
“muchas veces produce un rechazo del injerto, debido al rechazo endotelial
(capa inmunológica de la córnea), así mismo el grado de astigmatismo es más
elevado”.
En efecto, de conformidad con la
literatura disponible en esta materia, se tiene que el queratocono es una
enfermedad degenerativa de los ojos que consiste en la deformación progresiva
de la córnea, la cual va adquiriendo una forma cónica, en lugar de conservar su
forma esférica.
La córnea es una lente
convergente y transparente del ojo, que constituye el elemento más importante
del sistema óptico ocular.  Junto con la esclerótica –parte blanca del ojo-
constituye la capa más externa del globo ocular.
El tratamiento del queratocono
depende de la etiología de la enfermedad. Se considera que entre más temprano
se inicie este trastorno corneano, más progresivo y severo será. El tratamiento
contra esta afectación depende del estado evolutivo de la enfermedad. En las
fases tempranas se indica la utilización de lentes de contacto rígidos (gas
permeables). En fases más avanzadas, cuando existe una pérdida de visión considerable,
es indicado el trasplante corneal o queratoplastia.
El trasplante de córnea es
entonces uno de los procedimientos quirúrgicos empleados para corregir errores
refractivos, para lo cual puede acudirse a una queratoplastia penetrante
o convencional, esto es una intervención en la cual se efectúa el trasplante de
la córnea en su totalidad, o a una queratoplastia lamelar, en la cual se
reemplaza únicamente la zona dañada; en ésta, el injerto es parcial.
El término Queratoplastia
alude al trasplante o injerto corneal, esto es, el procedimiento por el cual el
tejido corneal enfermo es sustituido por un tejido donante. Mientras la
queratoplastia penetrante consiste en la intervención quirúrgica en la que el
injerto que se sustituye es de espesor total, en la queratoplastia lamelar tan
sólo una capa de tejido corneal superficial es extraido y reemplazado por
tejido sano obtenido a partir de un donante.
La segunda técnica quirúrgica es
más novedosa, se lleva a cabo a través de un proceso automatizado, garantiza
mayor precisión en los trasplantes y ofrece un mayor éxito de la intervención.
Esta técnica reduce significativamente la probabilidad de cirugías correctivas
posteriores en relación con la práctica convencional; además, se considera que
es menos invasiva y ofrece una mayor seguridad intraoperativa, por tratarse de
una técnica extraocular, que evita abrir la cámara anterior, con mayor
protección a la integridad ocular y causa menores complicaciones
postoperatorias que la queratoplastia penetrante. La queratoplastia lamelar es,
pues, una alternativa a la queratoplastia penetrante en el tratamiento del
queratocono.
En los eventos de queratocono
avanzado, la queratoplastia lamelar automatizada (Automated Lamellar
Keratoplasty –ALK), aunque no descarta efectos secundarios ni cambios
refractivos -como regresiones-, es el sugerido por los especialistas por
presentar ventajas sobre la queratoplastia penetrante convencional, dado que
mantiene el endotelio del paciente receptor, lo que reduce el riesgo al rechazo
y logra un efecto refractivo más estable.
3.5. Ante estas circunstancias,
el médico tratante recomendó la práctica de una queratoplastia lamelar, por
estimar que es el procedimiento que más conviene a la accionante. Expresa, en
los siguientes términos, los fundamentos de su conclusión:
Actualmente se
recomienda una Queratoplastia Lamelar con Láser (Pachy Link) debido a que es
mucho mejor para el paciente, ya que con esta técnica se mantiene la capa
endotelial del paciente, evitando que se presente un rechazo del injerto; cabe
anotar que el proceso de recuperación es mucho más rápido, permitiendo que el
paciente alcance una rápida recuperación visual, además no se corre el riesgo
de infección alguna o cualquier clase de riesgo intraocular.[2]
Dado lo anterior, se evidencia
que el procedimiento quirúrgico de queratoplastia lamelar, que ya puede ser
practicado en el país, ofrece considerables ventajas sobre el procedimiento
anterior, es decir la queratoplastia penetrante o de trasplante de córnea, y
reduce ostensiblemente los riesgos de las complicaciones postoperatorias que
presenta el procedimiento tradicional, en especial lo referente a la alta
probabilidad de rechazo del injerto o rechazo endotelial (la capa inmunológica
de la córnea) y el más elevado grado de astigmatismo que ocasiona, por lo que
igualmente será alta la probabilidad de tener que efectuar nuevas intervenciones
dadas las frecuencias de tales fracasos, con el impacto altamente negativo que
reportará sobre la salud de la paciente.
Para la Sala existen, entonces,
tres aspectos que permiten concluir que lo procedente en este caso específico
es ordenar que se autorice la queratoplastia lamelar. De una parte, se trata de
un procedimiento menos invasivo, que representa una mayor probabilidad de éxito
en la intervención; de otra parte, existe un argumento económico a favor de la
EPS puesto que dada la alta frecuencia de rechazo del injerto cuando se acude a
la queratoplastia penetrante o de trasplante de córnea, el Seguro Social tendrá
que asumir los costos adicionales que representen las nuevas intervenciones;
luego, no podrán ser argumentos de carácter económico los que permitan
determinar objetivamente en la escogencia del procedimiento a seguir en este
caso. Por último, están las circunstancias de vulnerabilidad manifiesta en que
se halla la peticionaria, quien no está en condiciones de sufragar los costos adicionales
que se demandan para dispensar el tratamiento más adecuado según la magnitud de
su enfermedad.
Además de lo anterior, la Corte
tiene establecido que en la prestación de los servicios de salud por parte de
las E.P.S. se deben poner a disposición del paciente los tratamientos óptimos
disponibles y, frente a la patología de la accionante, no está en discusión que
la queratoplastia lamelar representa el tratamiento óptimo a seguir en su caso.
Así, pues, de conformidad con las
precedentes apreciaciones, la Sala concederá el amparo constitucional de los
derechos a la salud y la seguridad social, en conexidad con la vida digna de la
accionante, y ordenará al Instituto de Seguro Social que en un término de 48
horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia proceda a
autorizar a la accionante la práctica del procedimiento denominada
queratoplastia lamelar con láser (pachy link) ordenada por el médico tratante,
para que sea practicada por profesional idóneo en ese procedimiento. Igualmente,
se autorizará al Seguro Social para que proceda a cobrar del Fosyga la
diferencia que surja entre los costos del procedimiento incluido en el POS y el
ordenado por el médico tratante.
De otra parte, para efectos de emitir su decisión, la
Sala levantará los términos en el proceso de la referencia, los cuales estaban
suspendidos.
III. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- ORDENAR el levantamiento de los términos en el
proceso de la referencia, los cuales se hallaban suspendidos.
Segundo.-  REVOCAR las decisiones adoptadas en el proceso de la referencia por
el Juzgado Primero Civil del Circuito de Riohacha y el Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Riohacha -Sala Laboral- y en su lugar CONCEDER la
protección de los derechos a la salud y la seguridad social, en conexidad con
la vida digna de la señora Naydet Carolina Moscote Valera.
Tercero.- ORDENAR al Seguro
Social E.P.S. que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación del presente fallo, proceda a autorizar a la accionante la
práctica del procedimiento denominada queratoplastia lamelar con láser (pachy
link) ordenada por el médico tratante, para que sea practicada por profesional
idóneo en ese procedimiento.
Cuarto.- AUTORIZAR al Seguro Social E.P.S. para que recobre
ante el Fosyga la diferencia que surja entre los costos del procedimiento incluido
en el POS y el ordenado por el médico tratante.
Quinto.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
EL SUSCRITO SECRETARIO GENERAL (E)
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR:
Que el H.
Magistrado doctor RODRIGO ESCOBAR GIL, no firma la presente sentencia por
encontrarse en comisión de servicios en el exterior.
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] Folio 26 del expediente.
[2] Folio 15 del expediente.