T-165-09
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-165/09
DERECHO A LA SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD Y SERVICIOS MEDICOS EXCLUIDOS DEL POS
COBRO DE COPAGOS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expedientes    T-2.009.936,
T-2.022.692, T-2.031.298 y T-2.074.943.
Accionantes:
Lucía Pachón, Doris Adriana
Monsalve Cortés, Wilmer Rangel Vargas, John Jairo de Jesús Mejía Zuluaga, como
agente oficioso de Margarita María Zuluaga Arango.
Demandados:
Instituto de Seguros Sociales
E.P.S., Dirección Seccional de Salud de Antioquia y Comfama E.P.S-S, Solsalud
E.P.S-S y Secretaría de Salud de Bucaramanga, Coomeva E.P.S.
Magistrado
Ponente:
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá, D.C., diecisiete
(17) de marzo de dos mil nueve (2009)
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Mauricio González Cuervo,
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo  y Cristina Pardo Schlesinger, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado
la siguiente
SENTENCIA
en el trámite de revisión de los fallos proferidos en los procesos
correspondientes a los expedientes T-2.009.936,
T-2.022.692, T-2.031.298 y T-2.074.943.
I.       ANTECEDENTES.
La
Sala de Selección número Nueve, escogió para revisión el expediente identificado
con el número T-2.009.936, a
través de Auto de nueve (09) de septiembre de dos mil
ocho (2008). Posteriormente, la misma Sala, mediante
Auto de veintitrés (23) de septiembre de dos mil ocho
(2008), seleccionó para revisión los expedientes T-2.022.692 y T-2.031.298.
Así mismo, la
Sala de Selección número Once, a través de Auto de cinco (05) de noviembre de
dos mil ocho (2008), seleccionó para revisión el expediente T-2.074.943
Una vez estos expedientes fueron conocidos por la Sala Cuarta de
Revisión, ésta, mediante Auto de trece (13) de enero de dos mil nueve (2009),
ordenó su acumulación por encontrar que guardaban unidad de materia.
Hecha la anterior precisión, procede la Sala a referir los
antecedentes de las presentes acciones de tutela.
1.      Hechos relevantes y solicitudes.
1.1.
Expediente T-2.009.936
- La señora Lucía Pachón, de 52 años de edad, está afiliada
al Instituto de Seguros Sociales  (hoy La Nueva E.P.S.) y padece lupus
eritematoso sistémico.
- Sostiene la accionante que en razón de ese diagnóstico
su médico tratante le ordenó los medicamentos DEFLAZACORT 30mg, DOLQUINE 200mg,
SALIVAR, SYSTANE, LAGRIMAS ARTIFICIALES y protector solar UMBRELLA, sin embargo,
dichos fármacos no fueron suministrados por la E.P.S. que adujo su exclusión
del Plan Obligatorio de Salud.
- La demandante ha estado incapacitada durante 10 meses
como consecuencia de su enfermedad y alega que su salud empeora con el paso del
tiempo.
1.2.   Expediente T-2.022.692
- La señora Doris Adriana Monsalve
Cortés, de 46 años de edad, es beneficiaria del régimen subsidiado de salud y
actualmente está afiliada a COMFAMA E.P.S-S.
- La actora padece Distonía
laringea y su  médico tratante le ordenó TOXINA BOTULÍNICA tipo A, frasco x
100 unidades, para un tratamiento de 90 días.
- Afirma la señora Monsalve Cortés
que solicitó la entrega del fármaco ante la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, entidad que le negó el suministro por tratarse de un servicio
excluido del Plan Obligatorio de Salud.
1.3.   Expediente T-2.074.943
- El señor John Jairo Mejía Zuluaga,
presentó acción de tutela como agente oficioso de su señora madre Margarita
María Zuluaga Arango, de 78 años de edad, quien está afiliada como cotizante a
Coomeva E.P.S y padece Accidente cerebro vascular hemorrágico de origen
hipertensivo y diagnóstico neurológico de hemiplejia izquierda, hipertensión,
hernia diafragmática, osteoporosis e hipertiroidismo.
- Así mismo, a la señora Zuluaga
Arango le fue implantado un MARCAPASOS POR BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA que
requiere reprogramaciones periódicas.
- El agente oficioso, manifiesta
que su mamá necesita se le asigne una auxiliar de enfermería permanente, el
traslado en ambulancia para las consultas con especialistas y pañales.
- A través de comunicación
telefónica, el señor Mejía Zuluaga informó al juez de primera instancia que no
existen órdenes médicas de los servicios que solicita y que Coomeva E.P.S. ha
cumplido con la evaluación y control mediante visitas domiciliarias.
1.4. Expediente T-2.031.298
- El señor Wilmer Rangel Vargas, de
19 años de edad, es beneficiario del régimen subsidiado, está afiliado a
Solsalud E.P.S-S y le fue diagnosticada Cefalea pulsátil en región temporal
izquierda y posterior omourosis izquierda parcial con visión borrosa,
neuroretinitis y toxoplasmosis.
- Conforme con la patología
presentada, le fue ordenado el examen diagnóstico ANGIORETINOFLUORESCEINOGRAFÍA
y la práctica de una cirugía correctiva.
- El examen y procedimiento
prescritos fueron negados por Solsalud E.P.S-S, por estar excluidos del Plan
Obligatorio de Salud.
- El actor acudió a la Secretaría
de Salud Departamental de Bucaramanga donde, por falta de presupuesto, negaron
los servicios médicos solicitados.
- En ampliación de su declaración,
el accionante manifiesta que labora como zapatero y devenga un salario mensual
aproximado de $400.000, del cual dispone $40.000 para colaborar con los gastos
de su hogar y lo demás lo emplea en alimentación y transporte.
2.      Fundamentos de las acciones y pretensiones.
2.1.
Expediente T-2.009.936
La accionante Lucía Pachón
considera que la negativa del I.S.S. E.P.S. de entregar los medicamentos que
fueron prescritos por el médico tratante, afecta sus derechos fundamentales a
la salud y a la vida en condiciones dignas, como quiera que necesita el
tratamiento farmacológico descrito para contrarrestar la enfermedad que padece
y mejorar su calidad de vida.
Por otra parte, informa que no
cuenta con los recursos económicos suficientes para cubrir con su pecunio el
costo de los medicamentos ordenados, ya que con el salario que percibe sostiene
su hogar conformado por dos hijos menores de 14 y 15 años, su hermana
discapacitada de 24 años y su mamá de 72 años de edad.
Dado lo anterior, solicita al juez
de tutela que ordene al Instituto de Seguros Sociales suministrar los fármacos
DOLQUINE, DEFLAZACORT, SALIVAR, SYSTANE y PROTECTOR SOLAR UMBRELLA y brindar el
tratamiento integral que requiera con ocasión del Lupus eritematoso
sistémico que la aqueja.
2.2.
Expediente T-2.022.692
Doris Adriana Monsalve Cortés,
arguye que es una mujer campesina, desempleada y de escasos recursos
económicos, por lo que no le es posible asumir particularmente el costo de la
TOXINA BOTULÍNICA tipo A, ordenada por su médico tratante para el control de la
enfermedad que padece. Igualmente, manifiesta que de no suministrarse el
medicamento su vida se vería en peligro, máxime cuando no existe dentro del
P.O.S-S un tratamiento análogo que le permita mejorar su sintomatología.
En consecuencia, solicita que se
ordene a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia proveer el fármaco TOXINA
BOTULÍNA tipo A, frasco x 100 unidades y el tratamiento integral que requiera
para el manejo de su enfermedad. Por otra parte, solicita al juez de tutela que
se le exonere de la asunción de los copagos.
2.3.   Expediente T-2.074.943
El señor John Jairo Mejía Zuluaga argumenta que es desempleado y que
no cuenta con los recursos económicos suficientes para cubrir los servicios
médicos que solicita por vía de tutela, mientras que sus hermanos tienen
familia y obligaciones por las que deben responder sin que les sea posible
prestar ayuda tendiente a mejorar la situación de su progenitora.
Señala que a pesar de que su mamá percibe una pensión, ésta es
insuficiente para sufragar los costos médicos que,  al momento de formularse la
tutela, ascendían a $700.000.
De otro lado, afirma que la señora Zuluaga Arango requiere de una
enfermera permanente, como quiera que por su enfermedad se encuentra postrada
en cama y demanda un manejo total de sus actividades diarias que incluyen aseo,
alimentación, cambio de pañales, entre otras, situación que se torna difícil en
la medida en que en su casa sólo residen los dos y, en ocasiones, él debe
ausentarse para realizar las gestiones básicas relacionadas con el manejo del
hogar y de la enfermedad de su mamá, de manera que la agenciada se ve obligada
a permanecer sola en casa.
Así mismo, debe acudir a las vecinas para que colaboren con el aseo
personal de la agenciada, quien por su formación impide que él la asista en ese
tipo de actividades, con el inconveniente de que sus vecinas no siempre se
encuentran disponibles.
Dado lo anterior, solicita al juez de conocimiento que ordene a
Coomeva E.P.S. suministrar el tratamiento integral que necesita su mamá
Margarita María Zuluaga Arango.
2.4. Expediente T-2.031.298
El señor Rangel Vargas manifiesta que sus derechos a la vida, a la
salud y a la seguridad social se ven afectados con las actuaciones de Solsalud
E.P.S-S y la Secretaría de Salud de Bucaramanga, por cuanto su situación médica
es crítica, al punto que ha perdido la visión de su ojo izquierdo y presenta
problemas en el ojo derecho.
De acuerdo con lo expuesto, solicita bien a Solsalud E.P.S-A, bien a
la Secretaría de Salud de Bucaramanga, que ordene a las entidades demandadas
autorizar el examen ANGIORETINOFLUORESCEINOGRAFÍA y la CIRUGÍA CORRECTIVA.
Como medida provisional el señor Rangel Vargas solicitó que se conminara
a las demandadas a practicar, de forma inmediata, la PRUEBA
ANGIORETINOFLUORESCEINOGRAFÍA y la CIRUGÍA CORRECTIVA.
3.      Trámite procesal y oposición a la demanda de tutela.
3.1.
Expediente T-2.009.936
El
Juzgado Noveno Civil del Circuito de Bogotá, por medio de auto de ocho (08) de
julio de dos mil ocho (2008), admitió la demanda y ordenó la notificación de la
misma a la entidad accionada ordenándole indicar el salario base de cotización
de la señora Lucía Pachón. De otro lado, la admisión de la tutela se comunicó
al Ministerio de la Protección Social, se ofició a la Dirección de Impuestos y
Aduanas Nacionales para que informara si la accionante aparecía en el sistema
como declarante y a Drogas la Rebaja para que señalara el costo de los
medicamentos solicitados por la señora Pachón.
-
En atención a la notificación efectuada, el Instituto de Seguros Sociales
E.P.S. argumentó que los medicamentos solicitados por la señora Lucía Pachón están
excluidos del Plan Obligatorio de Salud y, por consiguiente, deben ser
cubiertos por la afectada. No obstante, señaló que tratándose de exclusiones
del P.O.S. es posible acudir al Comité Técnico Científico para que éste, previa
orden de médico adscrito a la entidad promotora de salud, proceda a su
autorización en los términos de la Resolución 2933 de 2006.
Acerca
de la solicitud de tratamiento integral, la entidad accionada manifiesta que,
de conformidad con la jurisprudencia constitucional, no puede brindarse
protección respecto de sucesos futuros o incierto, por lo que solicita al juez
de tutela que se abstenga de acceder a dicha pretensión de la demandante.
-
La Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales -DIAN- informó al juez de
conocimiento que la señora Lucía Pachón no aparece como declarante en sus bases
de datos.
-
Por su parte, el Ministerio de la Protección Social se pronunció sobre los
hechos de la tutela e indicó que los medicamentos requeridos están excluidos
del P.O.S., de modo que corresponde al médico tratante solicitar su aprobación
al Comité Técnico Científico de la E.P.S, con base en lo dispuesto en la Resolución
2933 de 2006.
En
tal sentido, solicitó al juez que, en caso de conceder el amparo de los
derechos fundamentales de la señora Lucía Pachón, se abstuviera de facultar al
Instituto de Seguros Sociales para recobrar al FOSYGA, toda vez que, a su
juicio, es deber del Comité Técnico Científico aprobar aquellos servicios
médicos que estén excluidos del plan obligatorio de salud, siempre que se
persiga garantizar la vida y la salud del afectado.
3.2.
Expediente T-2.022.692
El Juzgado Promiscuo de Familia de
Girardota -Antioquia-, a través de Auto de veintisiete (27) de mayo de dos mil
ocho (2008) admitió la acción de tutela presentada por Doris Adriana Monsalve
Cortés y, en consecuencia, ordenó la notificación de las partes y la
vinculación al proceso de COMFAMA E.P.S-S.
- La Dirección Seccional de Salud
de Antioquia, expuso al juez de conocimiento que el medicamento solicitado por
la señora Monsalve Cortés se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud
y, en consecuencia, su suministro es competencia de la empresa promotora de
salud a la que está afiliada, es decir, COMFAMA E.P.S-S.
Así las cosas, afirma que la
E.P.S-S tiene el deber de autorizar, a través de su Comité Técnico Científico,
aquellos fármacos que están excluidos del P.O.S-S, pero son necesarios para
mantener la salud del afiliado, aun cuando con posterioridad pueda acudir al
recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía.
- COMFAMA E.P.S-S informó, con base
en el concepto del doctor Ferney Zuluaga Yepes, que la accionante padece
distonía laringea consistente en permanentes contracciones involuntarias en esa
zona que generan torsiones o deformaciones.
Así mismo, aduce que ni la
patología ni la especialidad que aquejan y por la cual fue atendida la señora
Monsalve Cortés, se encuentran cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado y, en tal medida, corresponde a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia -DSSA-, asumir su valor y su prestación. En efecto, según la Ley 715
de 2001, es deber de las entidades territoriales prestar los servicios de salud
que no estén cubiertos con los subsidios a la demanda, es decir, aquellos
administrados por las E.P.S-S.
3.3.
Expediente T-2.074.943
El Juzgado Vigésimo Tercero Penal
Municipal con función de conocimiento de Medellín, mediante auto de trece (13)
de junio de dos mil ocho (2008), resolvió admitir la acción de tutela promovida
por el señor John Jairo Mejía Zuluaga como agente oficioso de Margarita María
Zuluaga Arango y ordenó su notificación a Coomeva E.P.S. en su condición de
demandada.
- En primer lugar, la entidad
accionada precisó que la señora Zuluaga Arango está afiliada como cotizante con
un IBC igual a $1.366.000. Sobre los servicios médicos pretendidos, expuso que
los cuidados domiciliarios por auxiliar de enfermería y los pañales
(implementos de uso personal) están excluidos del Plan Obligatorio de Salud,
mientras que la ambulancia para traslados a consultas con especialistas no
puede ser autorizada, dado que este servicio únicamente está contemplado para
traslados interinstitucionales.
En cuanto a la solicitud de
tratamiento integral, comenta que se trata de hechos futuros e inciertos cuya
protección no puede invocarse, porque ocasionaría desventaja sobre otros
usuarios y, además, desconocería que las condiciones económicas del afiliado
pueden variar con el tiempo.
Solicita entonces que las
pretensiones de la accionante sean negadas o, en su defecto, que la E.P.S. sea
facultada para recobrar ante el FOSYGA.
3.4. Expediente T-2.031.298
El Juzgado Segundo Civil del
Circuito de Bucaramanga, en auto de dieciséis (16) de abril de dos mil ocho
(2008) admitió la acción de tutela promovida por Wilmer Rangel Vargas y ordenó
su notificación a las partes. Así mismo, dispuso oír en interrogatorio al
accionante para precisar los supuestos fácticos que dieron lugar a la solicitud
de amparo.
- En su declaración Wilmer Rangel
Vargas informó al juez de conocimiento que trabaja como zapatero y soldador y
que no cuenta con recursos económicos suficientes para sufragar el valor de los
servicios médicos que requiere, ya que devenga aproximadamente $400.000
mensuales con los cuales debe colaborar en el sostenimiento de su hogar
compuesto por su mamá, sus hermanos, sus sobrinos y sus tías.
- La Secretaría de Salud de
Bucaramanga comunicó que el accionante pertenece al nivel 2 de SISBEN y cuenta
con un subsidio total para la prestación de servicios de salud. Por otra parte,
indicó que el examen ANGIORETINOFLUORESCEINOGRAFÍA y la CIRUGÍA CORRECTIVA, son
asumidos por esa entidad por tratarse de exclusiones del P.O.S., sin embargo,
alega que el señor Rangel Vargas no se ha acercado a las oficinas de la
Secretaría para solicitar los procedimientos que pretende por vía de tutela.
Por las razones expuestas, solicita
que no se falle en su contra.
- Solsalud E.P.S-S aduce que, de
conformidad con las normas que regulan la materia, solamente es de su
competencia autorizar y prestar aquellos servicios de salud que están
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, pues tratándose de exclusiones
son las entidades territoriales, a través de las Secretarías de Salud, quienes tienen
el deber de prestar el servicio que el usuario necesite.
Así las cosas, dado que el examen y
el procedimiento solicitados por el señor Rangel Vargas están excluidos del
Plan Obligatorio de Salud, es la Secretaría de Salud de Bucaramanga la que debe
autorizarlos y cubrirlos con cargo a los subsidios a la oferta.
II.
DECISIONES JUDICIALES
QUE SE REVISAN.
1.      Expediente T-2.009.936
El Juzgado Noveno Civil del
Circuito de Bogotá, mediante providencia de veintidós (22) de julio de dos mil
ocho (2008), denegó el amparo invocado por la señora Lucía Pachón y argumentó
que a pesar de que (i) la enfermedad que la aqueja afecta su derecho a la salud
en conexidad con la vida diga y (ii) está probada su incapacidad económica para
sufragar los medicamentos que solicita, no existe orden del médico tratante,
luego la tutela es improcedente.
La anterior decisión no fue objeto
de impugnación.
2.
Expediente T-2.022.692
A través de sentencia de seis (6) de junio de dos mil ocho (2008),
el Juzgado Promiscuo de Familia de Girardota -Antioquia-, concedió el amparo
invocado por la señora Doris Adriana Monsalve Cortés y, por consiguiente, ordenó
a COMFAMA E.P.S-S suministrar la TOXINA BOTULÍNICA TIPO A y, en conjunto con la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, brindar el tratamiento integral para
la enfermedad de Distonía Laringea que padece la actora. Para el efecto,
facultó a la E.P.S-S para recobrar ante el FOSYGA.
Sin embargo, el a quo no accedió a la pretensión de
exoneración de copagos formulada por la actora.
Como sustento de sus decisiones, el juez de conocimiento manifestó
que los derechos fundamentales de los afiliados al sistema general de seguridad
social en salud, tienen primacía sobre cualquier consideración de tipo
económico que puedan argüir las entidades encargadas de prestar el servicio, de
modo que, estando en riesgo la vida de la señora Monsalve Cortés, COMFAMA
E.P.S-S tenía la obligación de inaplicar las normas contentivas del P.O.S. y
proceder al suministro del medicamento.
En cuanto a la orden de tratamiento integral, la autoridad judicial
consideró que “(…) es evidente que debido al diagnóstico DISTONIA LARÍNGEA
que presenta la señora (…) necesitará un tratamiento efectivo, al cual tiene
derecho en su condición de afiliada de las entidades accionadas, por lo que mal
haría el Despacho en abstenerse de ordenar el tratamiento integral”. Ahora,
la orden fue dada en forma conjunta tanto a la E.P.S-S como a la DSSA, por
cuanto el tratamiento en comento puede incluir servicios excluidos e incluidos
en el P.O.S.
Finalmente, la accionante no fue exonerada de copagos,  puesto que
pertenece al nivel 2 del SISBEN para el cual no se contempla ese tipo de
beneficios.
La anterior decisión no fue objeto de impugnación.
3.     Expediente T-2.074.943
3.1. Fallo de
Primera Instancia.
El Juzgado Vigésimo
Tercero Penal Municipal de Medellín, en sentencia de veintiséis (26) de junio
de dos mil ocho (2008), concedió el amparo de los derechos a la salud y a la
vida en condiciones dignas de la señora Margarita María Zuluaga Arango y, en
consecuencia, ordenó a  Coomeva E.P.S. suministrar los pañales que la afectada
necesita en razón de su enfermedad, así como el tratamiento integral que se
derive del trastorno Neurológico de hemiplejia izquierda. Para tales
efectos, facultó a la entidad promotora de salud para recobrar ante el FOSYGA
por los gastos en que incurra y no le corresponda asumir conforme a las normas
que regulan la materia.
No obstante, el a
quo no accedió a la solicitud de autorización de auxiliar de enfermería
permanente y traslado en ambulancia a las citas de control con especialistas,
toda vez que al momento de promoverse la acción de amparo, Coomeva E.P.S.
prestaba asistencia domiciliaria a la actora y en relación con la atención por
enfermera domiciliaria no obra orden del médico en ese sentido.
3.2.
Impugnación
Inconforme con
la decisión de primera instancia, Coomeva E.P.S. presentó escrito de
impugnación en el que alegó que el suministro de pañales no es responsabilidad
de las empresas promotoras de salud, puesto que no se trata de una prestación
médica o servicio de salud, sino de elementos de uso personal que deben ser
cubiertos por el paciente o sus familiares.
Solicita sea
revocada la decisión del a quo y en su lugar se denieguen las
pretensiones de la parte demandante.
3.3. Fallo de
Segunda Instancia
El Juzgado
Veintiocho Penal del Circuito de Medellín con funciones de conocimiento,
mediante providencia de seis (06) de agosto de dos mil ocho (2008), revocó la
sentencia proferida por el juez de primera instancia y negó los derechos fundamentales
invocados por el señor Mejía Zuluaga como agente oficioso de la señora
Margarita María Zuluaga Arango.
Sostuvo en su
decisión que no existía orden del médico tratante respecto de los servicios
médicos solicitados por vía de tutela ni aparecía probado en el expediente que
el agente oficioso hubiese acudido a Coomeva E.P.S. para solicitar la
prestación del servicio y que ésta los hubiera negado.
4.
Expediente T-2.031.298
El Juzgado
Segundo Civil del Circuito de Bucaramanga profirió sentencia el veintiocho (28)
de abril de dos mil ocho (2008) y concedió el amparo de los derechos
fundamentales del señor Wilmer Rangel Vargas. Adujo que estaba probada la
incapacidad económica del accionante y la necesidad del servicio, por lo que
era pertinente ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de Bucaramanga su
autorización y práctica. No obstante, negó la exoneración de copagos, por
cuanto los servicios solicitados no están exentos del cobro de pagos
moderadores.
Contra la
anterior decisión, las partes no formularon impugnación.
III.
MATERIAL PROBATORIO OBRANTE
EN LOS EXPEDIENTES.
1.      Expediente T-2.009.936
-Fotocopia de la Historia Clínica de la señora Lucía Pachón
2.
Expediente T-2.022.692
-Copia del Carné
de afiliación de la señora Doris Adriana Monsalve Cortés a CONFAMA E.P.S-S
-Copia de
Certificación del SISBEN
-Copia de orden
médica en la que se prescribe el medicamento Toxina Botulínica a la
accionante.
-Fotocopia de
orden de servicios en formato del Instituto Neurológico de Antioquia firmada
por el Neurólogo Clínico tratante de la señora Monsalve Cortés.
-Fotocopia de
formato de justificación de medicamentos no P.O.S.
3.      Expediente
T-2.074.943
-Fotocopia de la
historia clínica de la señora Margarita María Zuluaga Arango.
4.      Expediente
T-2.031.298
-Fotocopia del
carné de afiliación de Wilmer Rangel Vargas a SOLSALUD E.P.S-S
-Fotocopia de
solicitud de autorización de exámenes diagnósticos firmada por el médico
oftalmólogo tratante del señor Rangel Vargas.
-Fotocopia de
formato de negación de servicios excluidos del Plan Obligatorio de Salud
expedida por SOLSALUD E.P.S-S
IV.    FUNDAMENTOS JURIDICOS
1.      Competencia
A través de esta
Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar la
sentencia proferida dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.      Procedibilidad
de la Acción de Tutela
2.1.
Legitimación activa
El artículo 86
de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo
de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección
inmediata de sus derechos fundamentales. En esta oportunidad, Lucía Pachón,
Doris Adriana Monsalve Cortés, Wilmer Rangel Vargas y John Jairo de Jesús Mejía
Zuluaga, como agente oficioso de Margarita María Zuluaga Arango,  actúan en
defensa de sus derechos e intereses, razón por la que se encuentran legitimados
para promover las acciones de tutela de la referencia.
2.2.
Legitimación pasiva
Coomeva E.P.S., Comfama
E.P.S-S y Solsalud E.P.S-S son entidades de carácter
privado que se ocupan de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, de
conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, están
legitimadas, como parte pasiva, en los procesos de tutela bajo estudio.
Por su parte, el
Instituto de Seguros Sociales E.P.S.,  la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia y la Secretaría de Salud de Bucaramanga, en su condición de
autoridades públicas, se hallan igualmente legitimadas como parte pasiva dentro
de los procesos de tutela referidos.
3.      Problema
Jurídico
Corresponde a la
Sala Cuarta de Revisión, determinar si existió afectación de los derechos
fundamentales a la salud y a la vida, en condiciones dignas, de quienes
solicitaron la autorización de servicios médicos excluidos de los planes
obligatorios de salud (contributivo y subsidiado) y obtuvieron una respuesta
negativa por parte de las entidades encargadas de brindarles el servicio de
atención en salud.
Al efecto, la
Sala hará un repaso jurisprudencial sobre le derecho a la salud, los servicios
médicos excluidos del P.O.S., el cobro de pagos moderadores y las entidades
encargadas de suministrarlos.
4. Derecho fundamental
a la salud. Reiteración de jurisprudencia.
La Constitución
Política de 1991 contempla a la salud como un servicio público irrenunciable al
que toda la población debe tener acceso y cuya prestación, organización y
dirección se encuentra a cargo del Estado. Tal disposición, permite atribuirle a
la salud dos dimensiones: derecho y servicio público. El servicio público de
salud, puede ser prestado por entidades públicas o privadas, bajo principios de
eficiencia, solidaridad, universalidad, progresividad e integralidad,
correspondiendo al Estado fijar las competencias de los departamentos, los
municipios y la nación frente a la atención que debe brindarse a la población
en general.
En cuanto a su
faceta de derecho, vale la pena resaltar que inicialmente esta Corporación lo
definía como un derecho prestacional que sólo podía exigirse dentro de
determinado marco normativo, presupuestal y organizacional, de manera tal que
su protección por vía de tutela operaba en situaciones excepcionales en las que
(i) resultaba evidente su conexidad con derechos de naturaleza fundamental,
(ii) el sujeto, por sus condiciones de debilidad manifiesta e indefensión, era
de especial protección estatal o cuando (iii) habiéndose implementado un plan
obligatorio de atención y, por ende, estando definido un derecho subjetivo de
exigencia inmediata, éste era desconocido por la entidad prestadora del
servicio de salud.
No obstante, en
los últimos años la Corte redefinió su visión sobre el derecho a la salud y
señaló que a pesar de tratarse de un derecho con un contenido prestacional,
tiene carácter fundamental, en la medida que está íntimamente ligado a la vida,
a la dignidad humana y, en suma, a los fines esenciales del Estado Social de
Derecho[1]. En tal sentido, precisa que la vida que protege el Estado y que se
consagra en la Constitución, no se refiere simplemente a la posibilidad de
existir, sino que garantiza al individuo una existencia digna que le permita
desarrollar sus facultades corporales y espirituales. [2]
Al respecto, en
Sentencia T-760 de 2008, esta Corporación expuso:
<<El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en
el contexto constitucional colombiano, coincide con la  evolución de su
protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento
del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito
regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales]
advierte que ‘todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud que le permita vivir dignamente’,[3] y resalta
que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y
declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[4]
Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’
contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones
biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que
cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a
garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a
garantizar “toda una gama de facilidades, bienes y servicios” que aseguren el más
alto nivel posible de salud.[5]”[6]>>
El alcance prestacional del derecho a la salud, persiste a pesar de
su naturaleza fundamental que no es óbice ni resulta incompatible con la
racionalización en el manejo de los escasos recursos con los que cuenta el
sistema general de seguridad social en salud para atender las diferentes
contingencias que diariamente ocurren. Tal situación, implica que si bien, de
conformidad con el artículo 86 de la Constitución, la acción de tutela persigue
la protección de los derechos fundamentales afectados por actuaciones u
omisiones de autoridades públicas y de particulares, el amparo del derecho a la
salud no siempre será viable[7].
En efecto, la protección constitucional deprecada sólo puede
otorgarse cuando se acredite que la afectación del derecho a la salud deviene
de (a) la negación, sin justificación médico – científica, de un servicio
médico incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud o de (b) la negativa a
autorizar un procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del
P.O.S., pero requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede
adquirirlo por no contar con los recursos económicos necesarios.
A su vez, la urgencia
en la atención se advierte en individuos que están en situaciones de debilidad
manifiesta e indefensión, como los niños, los adultos mayores y los
discapacitados y, en general, de aquellas personas cuyo derecho a la vida y a
la integridad personal se ve seriamente comprometido con la falta de atención
médica a la que son sometidos, ya sea por el Estado o por las empresas
encargadas de prestar el servicio de salud.
5.
Servicios médicos excluidos de los planes
obligatorios de salud. Reiteración de Jurisprudencia.
La salud, tanto
en su faceta de derecho como de servicio público, tuvo desarrollo legislativo
con la promulgación de la Ley 100 de 1993, a través de la cual se crea el
denominado Sistema General de Seguridad Social Integral dirigido a cubrir
contingencias derivadas de enfermedad, vejez, incapacidad y muerte. Bajo ese
entendido, es organizado el Sistema General de Seguridad Social en Salud,
regulándose lo relativo a principios, prestación del servicio, financiación,
regímenes, cotizaciones, modalidades de afiliación, planes obligatorios de
atención y prevención y otros aspectos relevantes.
Específicamente,
en materia de planes obligatorios de salud, la Ley 100 de 1993 fue
complementada, entre otros, por la Resolución 5261 de 1994 contentiva del
Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones del P.O.S. del régimen
contributivo; el Acuerdo 228 de 2002 que fija el listado de medicamentos para
dicho régimen y el Acuerdo 306 de 2005 que comprende el plan obligatorio de
salud para el régimen subsidiado. Dichos cuerpos normativos constituyen la
columna vertebral de la prestación de servicios de salud en nuestro país y lo
allí señalado debe ser cubierto por las empresas promotoras de salud que operan
en ambos regímenes, con cargo a los recursos que dispuestos para tal efecto.
Tanto las E.P.S
como las E.P.S-Subsidiada (E.P.S-S) tienen la obligación de suministrar al
usuario, sin dilaciones injustificadas, aquellos medicamentos o procedimientos
que necesiten para restablecer o mantener su estado de salud y que se
encuentren incluidos dentro de los Planes de Beneficios respectivos, pues
respecto de estos el afiliado tiene un derecho subjetivo, cuya protección es
susceptible de ser exigida de manera inmediata al Estado. Así, por ejemplo,
conforme con la Ley 100 de 1993 las E.P.S. soportan las obligaciones económicas
derivadas de aquello contemplado en los planes de beneficios, con cargo a los
recursos que obtienen de los aportes realizados por quienes pertenecen al
régimen contributivo[8], mientras que las
E.P.S-S, financian ese tipo de servicios médicos, con los recursos del subsidio
a la demanda.
Habiéndose
organizado una infraestructura física y social y un presupuesto para financiar
la prestación del servicio de salud, el afiliado tienen derecho a reclamar de la
E.P.S o E.P.S-S a la que está afiliado y, en general, del Estado su prestación
inmediata, pues se trata de obligaciones ciertas y exigibles, en tanto su grado
de indeterminación y abstracción ha sido superado dado el desarrollo
legislativo o reglamentario de que es objeto. Sobre el tema, esta Corporación
ha expuesto lo siguiente:
“Al derecho fundamental a la salud, en materia de los servicios
médicos consagrados en el Manual de Procedimientos del POS y demás normas
complementarias, le son connaturales dos dimensiones, a saber: De una parte, el
derecho comporta la prestación real, efectiva y oportuna del servicio médico
incluido dentro del POS y, de otra, éste implica la asunción total de los
costos del servicio, por cuenta de las entidades que tienen a su cargo la
prestación de los mismos. En este sentido, aun cuando las controversias en
torno a la responsabilidad patrimonial respecto de los servicios incluidos
dentro del Manual de procedimientos del POS, parecieran de índole netamente
económica y por tanto ajenas a la esfera de competencia de la acción de tutela,
ello no es del todo cierto, por cuanto la cobertura económica del servicio,
cuando éste se encuentra incluido en el plan de atención médica correspondiente
(v.g. el POS), hace parte de la dimensión iusfundamental del derecho a la salud.”[9]
Ahora bien, tratándose de servicios médicos excluidos de los planes
de salud, la cuestión es diferente, ya que no existe un marco normativo que
regule su prestación y en el que se haya dispuesto la destinación específica
de  presupuesto para su cubrimiento, luego en principio, es el usuario quien
está llamado a subvencionar las erogaciones económicas que ese procedimiento o
medicamento no P.O.S. genere, pues éstas desbordan la competencia de las
empresas promotoras de salud que no tienen asignados recursos económicos
definitivos para asumirlos[10].
Ahora, es cierto que la viabilidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud depende en gran medida del uso adecuado del dinero que manejan las
E.P.S, limitado por el contenido de los planes de beneficios,  pero esto no
justifica la negación de servicios excluidos del P.O.S. cuando son necesarios
para evitar el deterioro físico o mental y la afectación de la dignidad de un
individuo que no cuenta con capacidad económica suficiente para costearlo, pues
ello implicaría ir en contravía de la Carta Política al anteponer una
obligación de tipo económico a un derecho fundamental como la salud.
Con el propósito de evitar ese tipo de situaciones,
jurisprudencialmente se han desarrollado una serie de subreglas cuyo
cumplimiento resulta indispensable para asegurar, por vía de tutela, la
protección del derecho a la salud de los asociados y evitar que los recursos
escasos con los que cuenta el Sistema sean indebidamente asignados; éstas son:
(i) que la conexidad existente entre el derecho a la salud y el derecho a la
vida y a la integridad personal, sea de tal alcance que de no protegerse el
primero indefectiblemente se causaría la vulneración del segundo, (ii) que el
sujeto del derecho, no cuente con los recursos económicos suficientes para
asumir el costo del medicamento, procedimiento o tratamiento médico que
solicita, (iii) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico
adscrito a la E.P.S. a la que se encuentre afiliado el solicitante y (iv) que
el medicamento o procedimiento requerido y excluido del P.O.S. no pueda ser
reemplazado por otro que, bajo niveles similares de calidad, esté incluido en
dicho plan.[11]
Con el paso de los años, la Corte ha precisado el alcance de dichas
reglas al indicar, por ejemplo, que la conexidad de la salud con la vida y la
integridad no puede medirse por el grado de riesgo de muerte en el que se halle
la persona, pues tal interpretación equivaldría a decir que sólo cuando el
sujeto se encuentre ad portas de tan grave situación merece protección
constitucional; que la falta de recursos debe observarse en el caso particular,
pues una persona que cuenta con capacidad de pago suficiente para cubrir
ciertos servicios médicos, puede no estar en condiciones de asumir el costo de
otros[12]; y que el
condicionamiento de la prescripción del servicio de salud por un médico
adscrito a la E.P.S. a la que se exige la prestación, no implica que sin un
criterio científico esa entidad desconozca la idoneidad de una persona que,
aunque no posee vínculo laboral con ella, tiene una formación académica y profesional
que le permite rendir conceptos de rigor[13].
Así las cosas, cuando quiera que la persona solicite, por vía de
tutela, la autorización de un servicio no P.O.S – P.O.S-S y verifique el
cumplimiento de cada una de las subreglas arriba mencionadas, el amparo es
procedente, pero ¿Quién presta los servicios y asume los costos? La respuesta
al interrogante depende del régimen al que pertenezca el solicitante. Si es al
régimen contributivo, la prestación del servicio está a cargo de la E.P.S. que
puede acudir ante el FOSYGA para recobrar los gastos en los que incurrió y que
escapan de su competencia[14]. Si la persona pertenece
al régimen subsidiado, el servicio será prestado y cubierto por la entidad
territorial respectiva con cargo a los subsidios a la oferta. No obstante, si
la atención médica es de carácter urgente o demandada por un sujeto de especial
protección estatal, la E.P.S-S debe brindar el servicio y, posteriormente, recobrar
ante el FOSYGA o ante la entidad territorial correspondiente.[15]
6. Copagos y cuotas de recuperación. Reiteración de jurisprudencia.
El artículo 187
de la Ley 100 de 1993 establece que “Los afiliados
y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán
sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud”, disposición reglamentada por el Acuerdo 260 de 2004, mediante el cual se
crea el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
En su artículo 1°, el acuerdo refiere que los copagos son
aquellos aportes aplicados únicamente a los beneficiarios, que corresponden a
una parte del valor del servicio y cuya finalidad es la financiación del
sistema; mientras que las cuotas moderadoras persiguen regular la utilización
de los servicios de salud y estimular su buen uso, aplicándose a cotizantes y
beneficiarios.
Tanto la Ley 100 de 1993 como el Acuerdo 260 de 2004,
estipulan que el pago de cuotas moderadoras y copagos constituye un deber de
los afiliados al Sistema, más no un requisito sine qua non para acceder
al servicio médico como tal. Efectivamente, el artículo 187 de la citada ley
señala que “En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”, a la par que el acuerdo, en su artículo 5°, fija como uno de los
principios que guían el régimen de pagos moderadores, la equidad cuyo alcance
se traduce en que dichas erogaciones “en ningún caso pueden convertirse en
una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar
la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus
condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.”
Por su parte, esta Corporación considera que los pagos
moderadores no constituyen per se una afectación del derecho fundamental
a la salud de los afiliados al sistema, habida cuenta que persiguen la financiación
y viabilidad de éste, pero destaca que no pueden ser obstáculos que impidan a
las personas acceder a los servicios de salud que necesitan con urgencia. En
ese sentido, la Sentencia T-411 de 2003 expone:
“(…) no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe
dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable[16].
A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los
afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado.  Tales
copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son
legítimos. No obstante, existen situaciones excepcionales en las que el
compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad
social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar
tales derechos.”[17]
Ahora bien, dentro del régimen contributivo los
afiliados tienen la obligación de cancelar copagos y cuotas moderadoras por los
servicios y en el monto que fija el Acuerdo 260 de 2004 de conformidad con su
salario base de cotización, mientras que los afiliados al régimen subsidiado,
solamente financian el valor de los servicios de salud a través de los copagos,
cuyo monto depende del nivel SISBEN en el que estén ubicados, así:
1. Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá
lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población
incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta,
sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario
mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio
salario mínimo legal mensual vigente.[18]
3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo
es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda
de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año
calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
Entonces, todas las personas afiliadas al
Sistema General de Salud, bien sea a través del régimen contributivo o del
régimen subsidiado, tienen el deber de contribuir en la medida de sus
posibilidades con el sostenimiento del Sistema, deber que, aunque no es
contrario a la Carta Política porque se ajusta al principio fundante de
solidaridad, tampoco puede exigirse a rajatabla a quienes no están en
condiciones de realizar tales aportes y menos a manera de condicionamiento para
la prestación del servicio[19]. Sobre el
tema, también se han elaborado, por vía de jurisprudencia, las reglas que a
continuación se citan:
“Para determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado
del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la
salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que
necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para
asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste,
asumiendo el 100% del valor.[20]  [2]
Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica
para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente
antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación,
exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de
la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna [21]en
obstáculo para acceder a la prestación del servicio”[22]
Es importante tener en cuenta, de un lado, la capacidad
económica del paciente y su familia y, de otro, el tipo de medicamento,
procedimiento o tratamiento que necesita, en aras de determinar qué regla se
ajusta a la situación concreta y si deviene procedente conceder la exoneración
definitiva de los pagos moderadores, en tanto resulte evidente que el pago
debido excede en forma notoria los ingresos del individuo o, sin excederlos,
representa un porcentaje alto de éstos.
7. Casos Concretos.
7.1. Dentro
del trámite de revisión que se surte, fueron acumuladas las acciones de tutela
promovidas por las señoras Lucía Pachón y Doris Adriana Monsalve y por los
señores Wilmer Rangel Vargas y John Jairo Mejía Zuluaga, quien actúa como
agente oficioso de su mamá la señora Margarita María Zuluaga Arango. La
totalidad de las acciones, pretenden el amparo del derecho fundamental a la
salud y se dirigen contra E.P.S./E.P.S-S que niegan los servicios médicos
solicitados por tratarse de exclusiones del Plan Obligatorio de Salud.
Ahora bien, a efectos de resolver las situaciones concretas
sometidas al juicio de la Sala Cuarta de Revisión, las cuatro demandas de
amparo  serán divididas en dos grupos: (i) las formuladas por afiliados al régimen
contributivo y (ii) las presentadas por beneficiarios del régimen subsidiado.
7.2. Dentro
del primer grupo encontramos, de un lado, la acción de tutela de Lucía Pachón
contra el I.S.S E.P.S (hoy La Nueva E.P.S.) que negó la autorización de los
medicamentos DEFLAZACORT, DOLQUINE, SALIVAR SYSTANE y el protector solar
UMBRELLA que la accionante requiere para el control del lupus eritematoso
sistémico que la aqueja; y, de otro, la demanda presentada por el señor
John Jairo Mejía Zuluaga contra Coomeva E.P.S., en la que pretende el amparo de
los derechos fundamentales de su mamá, Margarita María Zuluaga Arango, quien
sufre de hemiplejía izquierda y necesita atención domiciliaria, servicio
de enfermería permanente y pañales.
Verificadas las normas vigentes, la Sala encuentra que
tanto los medicamentos solicitados por la señora Pachón, como los servicios
requeridos por la señora Zuluaga Arango están excluidos del Plan Obligatorio de
Salud del régimen contributivo. Así las cosas, corresponde entrar a determinar
si en los casos objeto de estudio se reúnen los requisitos establecidos por la
Corte Constitucional para acceder al amparo de los derechos.
7.2.1 Que la falta del medicamento o tratamiento excluido, vulnere o amenace
los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad
personal
La patología que aqueja a la señora Lucía Pachón, lupus
eritematoso sistémico, es una trastorno incurable, autoinmunitario e
inflamatorio crónico que puede afectar la piel, las articulaciones, los
riñones, los pulmones y el sistema nervioso, así como también otros órganos del
cuerpo, ocasionando erupciones, artritis, fiebre, fatiga, sensibilidad a la luz
solar, derrame pleural y dolores musculares, entre otros .[23]
En tal medida, para la Sala resulta evidente que la condición médica de la
accionante es bastante grave, pues su padecimiento irradia varios órganos
vitales, disminuyendo su nivel de funcionamiento y, por contera, desmejorando
la calidad de vida de la paciente. En consecuencia, se declarará cumplido el
primero de los requisitos.
Por su parte, el señor John Jairo Mejía Zuluaga manifiesta
que su mamá, de 74 años de edad, sufrió un accidente cerebro vascular
hemorrágico que le causó hemiplejía en el lado izquierdo de su cuerpo. Así,
expone que la poca movilidad de la que goza su progenitora dificulta en extremo
la atención que debe brindarle como hijo, puesto que vive solo con ella y, en
ocasiones, se ve compelido a pedir ayuda a sus vecinas para poder atenderla
adecuadamente.
En este punto, la Sala considera que la situación que
atraviesa la señora Margarita María Zuluaga Arango merece especial atención por
parte del juez constitucional, puesto que es una mujer de 78 edad que ha visto
minadas sus facultades físicas al punto de depender totalmente de su hijo
quien, a pesar de sus ingentes esfuerzos, no da abasto para encargarse de las
obligaciones del hogar y de aquellas derivadas del cuidado de su progenitora.
Por consiguiente, también en este caso se tendrá verificado la regla bajo
análisis.
7.2.2 Que el  fármaco o
procedimiento no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el P.O.S.
o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del Plan, siempre y cuando el nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente
En ninguno de los asuntos objeto de estudio, las E.P.S. accionadas
hicieron mención sobre alternativas a los servicios médicos solicitados por los
accionantes que estuvieran  incluidas dentro del Plan Obligatorio de Salud. Al
respecto, esta Corporación ha considerado que demostrar la ocurrencia de tal
condicionamiento, no es una obligación en cabeza del usuario sino de la empresa
promotora de salud y de los médicos con los que tiene convenio, puesto que son
ellos quienes cuentan con las herramientas básicas y los conocimientos técnicos
y científicos suficientes para indicarle al paciente y al juez, si existen
fármacos o posibilidades de tratamiento específicos y ciertos, incluidos en el
P.O.S., y efectivos para el manejo de la patología del afiliado[24].
En este orden de ideas, dado que ni el I.S.S. ni Coomeva
E.P.S. desvirtuaron la circunstancia en comento, el segundo requisito debe
tenerse como cumplido.
7.2.3. Que el paciente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como que el
enfermo no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud
La señora Lucía Pachón afirma que no cuenta con los
recursos económicos suficientes para sufragar el costo de los medicamentos que
necesita y aduce que debe destinar sus escasos ingresos al mantenimiento de su
hogar conformado por sus dos hijos menores de edad, su mamá de 72 años y una
hermana discapacitada de 24 años. Sobre la falta de capacidad de pago alegada
por la demandante, el I.S.S. guardó silencio y tampoco indicó el ingreso base
de cotización (IBC) de la actora.
Entonces, dado que las aseveraciones de la señora Pachón no
fueron controvertidas por la accionada, se tendrán por ciertas, en virtud del
principio de buena fe que regula todas las actuaciones entre particulares y
autoridades públicas (art. 83 C.N).
Frente a la situación económica del señor John Jairo Mejía
Zuluaga y su mamá Margarita María Zuluaga Arango, la Sala encontró lo siguiente:
(i) el accionante sostiene que es desempleado y que tanto él como su mamá viven
de la pensión de sobrevivientes de la que ella es titular, (ii) Coomeva E.P.S.
manifiesta que el IBC de la agenciada es de $1.366.000 y (iii) según señala el
señor Mejía Zuluaga, los gastos por la enfermedad de su mamá ascendían a
$700.000 al momento de promoverse la tutela.
Las mencionadas cifras, permiten a la Sala concluir que el
costo de una auxiliar de enfermería permanente resulta desmedido para los
ingresos que percibe la agenciada, pues es de aproximadamente $1´000.000 que
representan el 75% de la pensión devengada. Sin embargo, no aparece probado en
el expediente que el costo de los pañales sobrepase en forma exagerada o
represente un porcentaje insostenible de dicha prestación económica, ya que,
aunque el agente oficioso anuncia que los gastos ascienden a $700.000 no
precisa en qué interregno ni por qué insumos incurrió en ellos.
En cuanto a la falta de capacidad económica para la asunción
del traslado de Margarita María Zuluaga Arango a los lugares donde recibe
controles médicos, no se emitirá concepto alguno, habida cuenta que, según
manifestó su hijo, Coomeva E.P.S. cumple con la evaluación y control de la
paciente en visitas domiciliarias.
7.2.4. Que el medicamento o
tratamiento haya sido formulado o dispuesto por un médico adscrito a la EPS a
la cual se encuentre afiliado el enfermo.
A) En el caso de la señora Lucía Pachón, la Sala advierte
que dentro del expediente obra copia de su historia clínica parcial, en la que,
no obstante lo ilegible de la letra con la que fue escrita, puede leerse que la
paciente padece lupus eritematoso sistémico y que necesita protector solar para
tratar la sensibilidad a la luz solar que la aqueja. No ocurre lo mismo con la
orden de los medicamentos DEFLAZACORT, DOLQUINE, SALIVAR y SYSTENE, de cuya
prescripción médica no fue aportada prueba inequívoca
Así las cosas, el requisito en comento no puede darse por
verificado, en la medida en que resultaría desproporcionado, asumir que los
medicamentos solicitados por vía de tutela fueron efectivamente ordenados por
un profesional idóneo. Sin embargo, la Sala pudo establecer que los fármacos
que demanda la señora Pachón son de común uso en el manejo del trastorno que
padece. Por ejemplo, el DEFLAZACORT es un antiinflamatorio que controla los
síntomas de la artritis ocasionada por el L.E.S. (lupus eritematoso sistémico)[25],
mientras que DOLQUINE es un medicamento inmunosupresor terapéuticamente
indicado para el manejo de este tipo de patología autoinmune.[26]
Se menciona el tema de las indicaciones terapéuticas,
porque luego de verificar el cumplimiento de los requisitos precedentes, tales
hallazgos llevan a esta Sala de Revisión a conceder el amparo de los derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora Lucía
Pachón, no en el sentido de ordenar la autorización y suministro de esos fármacos,
sino en el de ordenar al I.S.S. E.P.S (La Nueva E.P.S.) que realice una
valoración médica completa del estado de salud de la señora Pachón en la que
exponga, con fundamento en criterios médico – científicos y prestando especial
atención a la sintomatología que la actora actualmente presente, si los medicamentos
son o no los adecuados para el control de su enfermedad, en cuyo caso deberá
proceder a suministrarlos, aun cuando estén excluidos del P.O.S.
Esta decisión, se adopta con fundamento en (i) la gravedad
de la enfermedad que aqueja a la señora Lucía Pachón que, como se expuso en
apartes anteriores, es incurable y afecta varios órganos vitales, (ii) la
actitud pasiva de la empresa promotora de salud encargada de prestarle atención
médica, la cual denota indiferencia y falta de orientación frente a la delicada
condición médicas de la actora y (iii) el cumplimiento de todos los requisitos
que tornan procedente el amparo, con excepción de la orden del médico tratante
adscrito a la E.P.S circunstancia esta que, en cualquier caso, no mereció
objeción alguna por parte del I.S.S.
B) En cuanto a la atención médica requerida por la señora
Zuluaga Arango, se precisa que no existe orden médica en la que se fundamente
la solicitud de autorización de auxiliar de enfermería permanente, elevada por
el señor John Jairo Mejía Zuluaga tal y como él mismo lo reconoció al Juzgado
de conocimiento a través de comunicación telefónica. Igualmente, está probado
que Coomeva E.P.S. ha brindado controles médicos domiciliarios a la agenciada.
A pesar de ello, para la Sala, es palpable la compleja
coyuntura que atraviesa la señora Zuluaga Arango, dado que es un adulto mayor
con serias dificultades para movilizar la mitad de su cuerpo, al punto que no
puede atender sus necesidades fisiológicas normalmente, sino que debe usar
pañales. Además, del escrito de tutela se infiere que el señor Mejía Zuluaga,
de 52 años de edad, ha hecho todo lo posible por brindarle a su progenitora las
atenciones que necesita por su enfermedad, no obstante lo cual ha sido sobrepasado
por las circunstancias y ha tenido que pedir ayuda a sus vecinas para poder
cuidarla adecuadamente.
Es evidente que ofrecer los cuidados correspondientes a una
mujer de 78 años que depende completamente de otros para sobrevivir, es una
tarea complicada para un grupo familiar, más aún si es una sola persona quien asume
toda la responsabilidad, siendo inevitable el desgaste físico y emocional del enfermo
y de quien, sin los conocimientos y la preparación adecuada, tiene el deber de asistirlo.
Y es que, aunque tratándose de servicios médicos excluidos
de los planes obligatorios de salud, la familia es la primera obligada a
atender los requerimientos del enfermo, esto no justifica que el Estado y la
Sociedad pueda imponerles cargas desproporcionadas o desmedidas que desbordan
la capacidad de sus miembros, porque por esa vía podrían desconocerse también
los derechos de estos.
En el asunto bajo estudio, la Sala considera que dada la
enfermedad que aqueja a la señora Zuluaga Arango y las dificultades que
representa para el señor John Jairo Mejía Zuluaga asistir a su mamá
permanentemente y, al mismo tiempo, atender las diligencias propias de jefe de
su hogar, resulta pertinente la presencia de una auxiliar de enfermería que
contribuya con la atención que amerita la situación particular de la agenciada.
Ahora bien, cabe precisar que, puesto que Coomeva E.P.S. ha
brindando los servicios de salud ordenados por los médicos tratantes de la
señora Zuluaga Arango, no es posible argumentar negligencia o incumplimiento en
la prestación del servicio. Sin embargo, como se explicó, las condiciones
especiales de la paciente llevan a este juez constitucional a concluir que,
además de los controles médicos domiciliarios autorizados por la E.P.S., la
garantía de los derechos fundamentales de la agenciada y la protección de su
dignidad, imponen la presencia de una auxiliar de enfermería en su domicilio.
Así las cosas, el mencionado servicio médico, se tendrá
como complemento de la atención domiciliaria que hasta el momento a ofrecido la
accionada y, para efectos económicos, será cubierto en su totalidad por el
FOSYGA, puesto que ha sido ordenado por este expedito mecanismo judicial, no
porque la E.P.S. haya desconocido sus obligaciones, en cambio sí porque la
valoración constitucional elaborada en torno al caso, así lo determina.
Sobre este último punto, vale la pena precisar que en caso
de presentarse controversias entre la E.P.S. y el FOSYGA por el reembolso de
los costos del servicio de auxiliar de enfermería permanente, éstas deberán
resolverse ante las autoridades judiciales competentes, sin que quepa negar la
asignación de la enfermera con sustento en dicho debate.
7.3. Respecto
de las acciones de tutela promovidas por la señora Doris Adriana Monsalve
Cortés, contra CONFAMA E.P.S-S, y por el señor Wilmer Rangel Vargas, contra
Solsalud E.P.S-S, vale la pena concretar que fueron concedidas por los jueces
de instancia que ordenaron, en el primer caso, el suministro de la Toxina Botulínica
Tipo A y la autorización del tratamiento integral para la patología de distonía
laringea que sufre la señora Monsalve Cortés y, en el segundo, la autorización
para la práctica del examen Angiorretinofluoresceinografía y la cirugía
correctiva que requiere el señor Rangel Vargas. A pesar de lo anterior, en
ambos asuntos se negó la exoneración de copagos fue negada.
Dado que esta Sala de Revisión comparte los criterios
esgrimidos por los jueces de conocimiento para acceder al amparo de los
derechos fundamentales de los demandantes, no entrará a controvertir tal
decisión y se limitará a analizar si en los casos concretos, la exoneración de
copagos devenía procedente según las condiciones económicas particulares.
Como se dijo en capítulos precedentes, por regla general la
cancelación copagos no constituye afectación de los derechos fundamentales de
los usuarios del sistema general de salud, como quiera que su finalidad es
obtener financiación que permita mejorar y ampliar la cobertura de los
servicios de salud requeridos por la población. Empero, es inadmisible que tal
deber de los afiliados termine siendo un obstáculo para el acceso al servicio público
de salud.
Por tal motivo, la jurisprudencia de esta Corporación es
enfática al señalar que el derecho que tienen las empresas promotoras de salud
de percibir aportes de los usuarios por la prestación de un servicio, no debe
anteponerse a los derechos fundamentales de estos, de modo que no puede
exigirse su cancelación previa como condicionamiento para la autorización o
práctica de un procedimiento o tratamiento médico, cuando la persona no cuenta
con recursos económicos para asumirlo.
La señora Doris Adriana Monsalve Cortés asevera que es una
mujer desempleada y de escasos recursos económicos, motivo por el cual no
cuenta con dinero suficiente para cubrir el costo del copago derivado del
medicamento Toxina Botulínica Tipo A que le fue prescrito por su médico
tratante y ordenado a través de tutela. A su turno, el juez de conocimiento
consideró que no procedía la exoneración, puesto que está ubicada en el nivel 2
del SISBEN.
Esta Sala de Revisión, no comparte las consideraciones del
juez de única instancia, toda vez que si bien el Acuerdo 260 de 2004 establece
que las personas que pertenecen al nivel 2 del SISBEN, deben cancelar copagos
equivalentes al 10% del servicio de salud que reciban, en el caso concreto ese
porcentaje es demasiado gravoso para la accionante.
En consulta electrónica, pudo constatarse que el valor de
la toxina botulínica tipo A es de $800.000, luego el copago al que estaría
obligada la señora Monsalve Cortés es de $80.000, suma de dinero alta para una
persona con una situación económica precaria inferida de su ubicación en el
nivel 2 del SISBEN y de su situación de desempleo.
No ocurre lo mismo con el asunto puesto de presente por el
señor Wilmer Rangel Vargas, quien requiere un examen diagnóstico cuyo precio es
de $380.000 y el copago respectivo de $38.000. Su situación es diferente,
puesto que en declaración judicial, sostuvo que trabaja en el sector de
zapatería y devenga un salario mensual aproximado de $400.000. Así pues, la
Sala concluye que si bien para el accionante la suma de $38.000 es
significativa, su asunción no constituye una carga desmedida respecto de sus
ingresos, máxime tratándose de un examen diagnóstico que tendría que
practicarse sólo una vez.
Ahora bien, acerca del copago que habría de cancelar sobre
la cirugía correctiva ordenada, la Sala se abstendrá de emitir un
pronunciamiento de fondo, porque (i) no está acreditado qué cirugía específica
requiere para su tratamiento, dado que ello depende del resultado del examen
diagnóstico y, en consecuencia, (ii) no es posible determinar su costo ni el
valor del copago. Lo anterior, en modo alguno facultará a Solsalud E.P.S-S para
imponer la cancelación previa del pago moderador como condición para autorizar
la práctica de la cirugía correctiva, de acuerdo con lo expuesto en esta
providencia sobre el tema.
Así las cosas, la Sala accederá a la pretensión de
exoneración de copagos elevada por la señora Doris Adriana Monsalve Cortés, más
no a la del señor Wilmer Rangel Vargas por las razones mencionadas y con la
salvedad hecha en el párrafo precedente.
V.      DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. REVOCAR la sentencia proferida
por el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Bogotá el veintidós (22) de julio
de dos mil ocho (2008) y, en su lugar, CONCEDER el amparo de los
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Lucía Pachón,
por las razones expuestas en la presente providencia.
SEGUNDO. ORDENAR al Instituto de Seguros
Sociales E.P.S., hoy La Nueva E.P.S., que dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas siguiente a la notificación de esta providencia, coordine y realice una
valoración de la sintomatología que presenta la señora Lucía Pachón en razón de
la enfermedad de lupus eritematoso sistémico que padece, con el propósito de
establecer, conforme a criterios científicos y  técnicos sólidos, si necesita
los medicamentos DEFLAZACORT, DOLQUINE, SALIVAR, SYSTANE y PROTECTOR SOLAR
UMBRELLA para controlar su patología, en cuyo caso deberá autorizar su
suministro y evaluar su efectividad periódicamente.
TERCERO. CONFIRMAR, con excepción del
numeral 8.5 de la parte resolutiva, la providencia de seis (6) de junio de dos
mil ocho (2008), proferida por el Juzgado de Familia de Girardota -Antioquia- en
la que se resolvió conceder el derecho a la salud y a la vida digna de la
señora Doris Adriana Monsalve Cortés, por las razones expuestas en el presente
fallo.
CUARTO. REVOCAR el numeral 8.5 de la
parte resolutiva de la sentencia proferida Juzgado de Familia de Girardota
–Antioquia- el día seis (6) de junio de dos mil ocho (2008) y, en su lugar, CONCEDER
la exoneración de copagos solicitada por la señora Doris Adriana Monsalve
Cortés, respecto del fármaco Toxina Botulínica Tipo A x 100 unidades, solicitado
por la accionante, por los motivos expuestos a lo largo de esta providencia y,
en consecuencia, ORDENAR a COMFAMA E.P.S-S que se abstenga de exigir la
cancelación de pagos moderadores por tal concepto.
QUINTO. REVOCAR las sentencias dictadas
por el Juzgado Vigésimo Tercero Penal Municipal de Medellín el día veintiséis
(26) de junio de dos mil ocho (2008) y por el Juzgado Veintiocho Penal del
Circuito de Medellín el seis (6) de agosto de dos mil ocho (2008) y, en su
lugar, CONCEDER el amparo de los derechos invocados por el señor John
Jairo Mejía Zuluaga como agente oficioso de su mamá la señora Margarita María
Zuluaga Arango, por las razones expuestas en este fallo.
SEXTO. ORDENAR a Coomeva E.P.S. que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
providencia, proceda a autorizar el servicio de auxiliar de enfermería a la
señora Margarita María Zuluaga Arango, de conformidad con lo dicho a lo largo
de la presente providencia. Así mismo, advertir que estará facultada para
recobrar ante el FOSYGA la totalidad del costo en el que incurra al prestar el
referido servicio.
SÉPTIMO. CONFIRMAR la sentencia
proferida el veintiocho (28) de abril de dos mil ocho (2008) por el Juzgado
Segundo Civil del Circuito de Bucaramanga en la se decidió amparar los derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna del señor Wilmer Rangel Vargas, por
las razones expuestas en esta providencia.
OCTAVO. FACULTAR al Instituto de Seguros
Sociales E.P.S., hoy La Nueva E.P.S., a COMFAMA E.P.S-S, a Coomeva E.P.S. y a
Solsalud E.P.S-S para repetir contra el FOSYGA por aquellos costos que no les corresponda
asumir, de acuerdo con las previsiones de los planes obligatorios de salud y de
conformidad con la normatividad vigente sobre la materia.
NOVENO. Por Secretaría, líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cópiese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
CRISTINA
PARDO SCHLESINGER
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Corte Constitucional, Sentencia T-097,
T-171, T-253 de 2008 M.P: Humberto Antonio Sierra Porto; T-412 de 2008 M.P.
Jaime Araujo Rentería; T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[2] Sentencia T-499 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz,
[3] El PIDESC, artículo 12, contempla ‘el
derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física
y mental’.
[4] Observación General N° 14 (2000)
‘El dere­cho del más alto nivel posible de salud’ (2).
[5] Observación General N° 14 (2000)
‘El dere­cho del más alto nivel posible de salud’ (9). “(…) un Estado no
puede garantizar la buena salud ni puede brindar protección contra todas las
causas posibles de la mala salud del ser humano. Así, los factores genéticos,
la propensión individual a una afección y la adopción de estilos de vida
malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel importante en lo que respecta
a la salud de la persona […].”
[6] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[7] Corte Constitucional, Sentencia T-171 de 2008
M.P Humberto Antonio Sierra Porto“(…) al igual que numerosos enunciados
normativos de derechos constitucionales, el derecho a la salud tiene la
estructura normativa de principio - mandato de optimización - y, en esa medida,
tiene una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser
precisada por el intérprete, por ejemplo, mediante la determinación de las prestaciones
que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su prestación
satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud en
Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante tutela”
[8] Ley 100 de 1993, artículo 157 literal A numeral 1: “Los
afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas
vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente
Ley”
[9] Corte Constitucional, Sentencia T-869 de 2006 M.P. Rodrigo Escobar
Gil
[10] Corte Constitucional, Sentencia T-622 de 2000 M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa “(…) Sin lugar a dudas, la EPS no debe proceder de modo tal que
se afecten injustamente sus recursos - que son los recursos de todos los
cotizantes al sistema de seguridad social en salud - y, por ende, el
cubrimiento de las operaciones o tratamientos que se hagan necesarios para
garantizar la protección de los derechos fundamentales del paciente, debe
imputarse a la EPS sólo en lo que por ley le corresponda. Así las cosas, si en
virtud de la relación contractual con el afiliado la EPS debe pagar tan sólo un
porcentaje del tratamiento requerido, y si se demuestra la imposibilidad
económica del paciente para cubrir el resto del costo, el valor restante se
traspasa al Estado, en razón a su rol garante de los derechos fundamentales,
pudiendo la EPS recuperar la inversión realizada vía la acción de repetición.”
[11] Ver entre otras, Sentencia T-747 de 2006 M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa, T-333 de 2004 M.P. Eduardo Montealegre Lynett, T-087 de 2008 M.P.
Jaime Araujo Rentería, T-1016 de 2006 M.P. Álvaro Tafur Galvis, entre otras.
[12] Ver Sentencias T-1127 de 2008 M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-973 de 2006
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, T-367 de 2007 M.P. Jaime Araujo Rentería,
T-862 de 2007 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[13] Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel  José
Cepeda Espinosa.
[14]La figura del recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía está
regulada en la Ley 1122 de 2007, artículo 14 literal j) y en la Resolución 3099
de 2008, artículo 26.
[15] Corte Constitucional, Sentencia T-1089 de 2007 M.P. Rodrigo Escobar
Gil.
[16] La Corte ya en dos oportunidades ha declarado la
exequibilidad de normas legales que consagran cuotas moderadoras y copagos.  En
la Sentencia C-089-98 declaró la exequibilidad del artículo 36 de la Ley 352 de
1997 que consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los beneficiaros
de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.  Y en la Sentencia C-542-98
declaró la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que consagra
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los afiliados
al sistema general de seguridad social en salud.  No obstante, en los dos
pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicionó en el sentido
que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y
adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y
de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes.  En tales pronunciamientos se
destacó que la finalidad con que el legislador consagró tales pagos,
racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiación, eran compatible
con el Texto Superior.
[17] M.P. Jaime Córdoba Triviño
[18] Ley 1122 de 2007, artículo 14 literal g) “No habrá copagos ni
cuotas moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud
clasificados en el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace”
[19] Corte Constitucional, Sentencia T-158 de 2008 M.P. Rodrigo Escobar
Gil
[20] En la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa) esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la
vida y a la salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la
Secretaría de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas
necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a
los servicios de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue
diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del
valor de tales servicios.
[21] Al respecto ver Sentencias T-381 de 2007 M.P. Jaime Araujo
Rentaría; T-330 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-310 de 2006 M.P. Humberto
Antonio Sierra Porto.
[22] Corte Constitucional, Sentencia T-296 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño
[23] Tomado de http://www.rheumatology.org/public/factsheets/diseases_and_conditions/lupus-esp.asp
[24] Corte Constitucional, Sentencias T-1057 y
T-663 de 2008 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[25] http://www.vademecum.es/principios_activos/ficha/H02AB13/Glucocorticoides/?action=open
[26] http://www.dromayor.com.co/diccionario/PLM/productos/28185.htm