T-047-10
Sentencia T-047/10
Sentencia T-047/10
DERECHO A LA SALUD-Afiliados a EPS deberán acudir primordialmente al concepto del médico
tratante
DERECHO A LA SALUD-Por regla general el concepto del médico tratante adscrito es el que
obliga a la EPS a la prestación del servicio
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Aspectos que contiene
DERECHOS DE LOS AFILIADOS A SER DIAGNOSTICADOS POR LOS
MEDICOS VINCULADOS A SU EPS
Podría
decirse que, de manera general, cuando, pese a que no se ha aportado un
dictamen médico que soporte el medicamento o el tratamiento que se le requiera,
de los antecedentes, conocidos por la EPS, como es el caso de una patología
previamente tratada por la entidad, se desprendan indicios serios en torno a la
necesidad de una intervención médica que confirme, rechace o altere el
requerimiento presentado, la EPS está obligada a garantizar el derecho al
diagnóstico y disponer lo que sea preciso para que la persona sea valorada por
profesionales idóneos, adscritos a su red de servicios, y, cuando sea del caso,
adelantar la actuación administrativa necesaria para la autorización de los
medicamentos o tratamientos no POS, que, en ese contexto, le sean prescritos a
la persona.
DERECHO AL DIAGNOSTICO DEL MENOR-Vulneración por cuanto no se dispuso una valoración de
la afiliada antes de negar el tratamiento
Encuentra la Sala, que en este escenario
no hay fundamento fáctico para afirmar que la EPS accionada haya vulnerado
derechos fundamentales de la menor, como quiera que no ha negado el suministro
de tratamiento ordenado por médico tratante vinculado a su red. Ello por
cuanto, a partir del expediente, no es posible concluir que, de conformidad con
un diagnóstico clínico, la menor requiere el tratamiento que se la ha
solicitado a la EPS. No obstante lo anterior, se estima que en éste caso se ha
producido una afectación del derecho al diagnóstico que le asiste a la menor,
por cuanto, no sólo se trata de un sujeto de especial protección, en razón a su
edad, sino que, además, a partir de los datos de su historia clínica, es
posible advertir que presentó patologías congénitas graves y susceptibles de
generar secuelas y complicaciones en el futuro. Esas circunstancias imponían
que la EPS accionada, ante la solicitud presentada por la representante de la
menor, sustentada en conceptos de instituciones de rehabilitación y medicina
deportiva, y al menos, de un profesional en fisioterapia, antes de negar el
tratamiento solicitado, dispusiera una valoración de la afiliada por parte de
los profesionales de la salud adscritos a su red de prestación de servicios.
Referencia: expediente T-2377159.
Accionante:
Maira Elena Quintero Navas en representación de su
hija Maira Alejandra Cassiani Quintero.
Demandado:
CAFESALUD E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., dos (2) de febrero de 2010.
La
Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge
Ivan Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
en la revisión de los fallos de tutela proferidos, en
primera instancia, por el Juzgado Trece Civil Municipal de Cartagena de Indias
y, en segunda instancia, por el Juzgado Primero Civil del Circuito del Distrito
Judicial de Cartagena, dentro del expediente T-2.377.159, el cual fue
seleccionado para revisión por medio de Auto del 24 de septiembre de 2009,
repartido a la Sala cuarta de Revisión.
I.
ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES
La Sala de Selección Número Nueve de la Corte
Constitucional, mediante Auto del 24 de septiembre de 2009, decidió acumular
los expedientes T-2.377.159 y T-2.392.945, por presentar unidad de materia,
para que, si así lo decidía la correspondiente sala de revisión, fueran
fallados en una misma providencia.
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
mediante auto de la fecha, decidió desacumular los expedientes T-2.377.159 y
T-2.392.945, al estimar que no se daban las condiciones para fallarlos
conjuntamente.
II.
ANTECEDENTES
1.      Solicitud
La Personera Delegada para los Derechos Humanos de la
ciudad de Cartagena, en representación de Maira Elena Quintero Navas, acude a
la acción de tutela en procura de obtener la protección de los derechos
fundamentales de Maira Alejandra Cassiani Quintero a la vida en condiciones
dignas, a la salud, a la seguridad social y al mínimo vital que, según afirma,
han sido vulnerados por CAFESALUD E.P.S., al no autorizar el tratamiento
integral que le fue requerido.
2.      Reseña fáctica
La menor Maira Alejandra Cassiani Quintero, de tres
años de edad, hija de Maira Elena Quintero Navas, se encuentra afiliada al
Régimen de Seguridad Social en Salud, vinculada a la Entidad Promotora de Salud
CAFESALUD E.P.S., en calidad de beneficiaria de su padre.
De acuerdo con los datos establecidos a partir de las
historias clínicas anexadas al expediente, la menor presentó “defecto
congénito del tipo mielomeningocele lumbar”[1] razón por la
cual, fue sometida a una intervención quirúrgica, el 21 de noviembre de 2005,
en la Clínica Madre Bernarda, con buena evolución hasta obtener la corrección
del mismo. Consta, también, que el 28 de marzo de 2008, en la Clínica Medihelp
Service, se le realizó a la menor una segunda intervención quirúrgica mediante
la cual se obtuvo la corrección de pie equino varo bilateral. Así mismo, se
puede apreciar que a la menor le fue diagnosticada “luxación bilateral de
caderas basado en criterios de Graff”, razón por la cual fue sometida a
observación por parte de un ortopedista, quien “coloca férula y tracción en
miembros inferiores”[2].
Posteriormente, el 22 de enero de 2009, la madre de la
menor acudió al Centro de Rehabilitación Alto Rendimiento y Medicina Deportiva
C.Mover, institución que le prescribió a la menor iniciar un “Programa de
Habilitación de marcha que debe incluir atención ortopédica, fisiátrica y
terapéutica, en coordinación con una entidad que contemple los aspectos
educativos correspondientes a su edad”[3].
La Corporación Educativa Especial Mente Viva envió, el
25 de febrero de 2009, un plan de tratamiento pedagógico y terapéutico de la
menor Maira Alejandra Cassiani Quintero, el cual consistiría en: “Fonoaudiología:
2 sesiones a la semana de 30 minutos cada una. Fisioterapia: 4 sesiones de
terapias a la semana de 45 minutos cada una, 1 sesión de equinoterapia, de 2
horas a la semana. Psicología: 1 sesión grupal de 30 minutos a la semana. La
niña asistirá diariamente a la institución de 7 a 11 de la mañana a su proceso
pedagógico”.
La accionante le solicitó a la entidad demandada el
suministro del tratamiento prescrito por el instituto C.MOVER de acuerdo con el
plan integral especificado por la Corporación de Educación Especial Mente
Activa. Al respecto, CAFESALUD E.P.S., le indicó que el tratamiento integral
requerido se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.
Señala la accionante que el tratamiento solicitado no
puede ser sufragado por la familia de la menor, debido a que no tiene las
condiciones económicas para asumir su costo.
3.      Fundamento de la demanda
Sostiene la accionante que la entidad demandada
vulnera los derechos fundamentales de la menor Maira Alejandra Cassiani
Quintero a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social,
toda vez que se niega a suministrarle el tratamiento integral solicitado.
Manifiesta que la entidad demandada rompió la
continuidad en la prestación del servicio a la salud y que, como consecuencia
de ello, se produjo la vulneración de los derechos fundamentales invocados.
Además, indicó que las solicitudes presentadas por los afiliados no pueden ser
desatendidas bajo el argumento de que el servicio médico requerido no se
encuentra incluido en los Planes Obligatorios de Salud.
4.      Pruebas relevantes
-
Solicitud dirigida a la personera
de Cartagena de Indias para interponer acción de tutela contra CAFESALUD
E.P.S., requiriendo a la entidad demandada la prestación de un tratamiento
pedagógico y terapéutico (folio 4).
-
Copia del carné CAFESALUD de
afiliación de la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero, con número de
identificación 1043968523 (folio 5).
-
Copia de la Historia Clínica
emitida por la Junta de Cuidados Intensivo Neonatales de la Clínica Madre
Bernarda (folio 6-8)
-
Copia de los resultados de una
Ecografía Articular de Cadera Pediátrica, la cual da cuenta que “El examen
demuestra luxación bilateral de cadera. En ambos lados el techo óseo en pobre,
el borde lateral del acetábulo es plano y ángulos alfa por debajo de 43 y beta
mayor de 77 grados permiten concluir lo anterior. ID: Luxación bilateral de
caderas, basados en criterio de Graff” (folio9).
-
Copia de la Epicrisis de
Hospitalización en la Clínica MediHelp – Services, entidad que se encuentra
inscrita en la red prestadora de servicios de CAFESALUD – E.P.S., (folio 10).
-
Copia de la Historia Clínica de
egreso de cuidados intensivos de la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero
(folio-11).
-
Copia de la consulta especializada
de nefrología pediátrica (folio-12-13).
-
Copia de la constancia de la
iniciación de un programa integral de habilitación que inició la menor Maira
Alejandra Cassani Quintero (folio 14).
-
Copia del Plan del Tratamiento
Pedagógico y Terapéutico (folio 15).
-
Copia del formato de negación de
servicios de salud y/o medicamentos emitido por la entidad promotora de salud CAFESALUD
E.P.S. S.A., (folio 16)
-
Copia de la Cédula de Ciudadanía
de la señora Maira Elena Quintero Navas No, 45.522.559, expedida en la ciudad
de Cartagena (folio 17).
-
Copia del Carné de afiliación de
Maira Alejandra Cassiani Quintero a Cafesalud E.P.S., (folio 18).
-
Copia de la solicitud de
interposición de la acción de tutela dirigida a la Personería Distrital de
Cartagena (folio –19).
-
Copia de la posesión de la
Personera Delegada de Cartagena de Indias de la señora Carmen Lucía Agamez
Saltarín (folio-20).
-
Constancia emitida por la
Corporación de Educación Especial Mente Activa, en la cual señalan la
importancia del programa de educación especial para la menor Maira Alejandra
Cassiani Quintero y el servicio que para el efecto ofrece la menciona
Corporación (folio-38-39).
-
Certificado de los ingresos
recibidos por el señor Jhon Jairo Cassiani Montes y la señora Maira Elena
Quintero Navas en razón a las respectivas relaciones laborales, así como los gastos
familiares mensuales (folio -42),
-
Copia de la Tarjeta Profesional de
Contador Público del señor Manuel Antonio Zúñiga Plaza, emitida por la Junta
Central de Contadores (folio-43).
-
Copia del recibo de matrícula en
el Instituto del Edén del alumno Danilo Cassiani, con un valor total a pagar
$45.000, de fecha 16 de marzo de 2009 (folio 44).
-
Copia de un recibo de Suministro
Médico Quirúrgico (folio 45).
-
Copia del Comprobante de Ingreso
de la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero en la Corporación de Educación
Especial y Formal “Mente Activa”, por el valor de 20.000 (folio 46).
-
Comprobante de pago por el monto
de $646.657, correspondiente al periodo del 28 de febrero de 2009, recibido por
el señor John Jairo Cassiani Montes (folio 47).
-
Copia de la liquidación final de
prestaciones sociales recibida por la señora Maira Elena Quintero Navas,
correspondiente al periodo del 31 de enero de 2009, por el valor de $164.291,
entregadas por Almacenes Vélez (folio 48).
-
Copia de la información
suministrada, el 29 de enero de 2009; por la entidad Enlace Operativo en cuanto
“a los pagos efectuados al Sistema de Seguridad Social correspondiente a los
tres (3) meses anteriores a la fecha actual, en lo que se refiere a las
cotizaciones efectuadas a Salud, Pensión, Riesgos Profesionales y Parafiscales
(Sena, Instituto Colombiano de Bienestar Familiar y Caja de Compensación
Familiar)” (folio-49).
-
Copia de los Movimientos Históricos
de Transacciones emitida por el Banco Caja Social de acuerdo con el préstamo
No. 30006015568, desde el periodo 2007/02/15 hasta el 2008/10/16.
-
Copia de un recibo de pago de $330.000,
de fecha 1 de marzo de 2009, recibido por la señora Rosa de el señor Jhon Jairo
Cassiani Montes, por concepto de arriendo y servicios públicos (folio 51).
-
Prescripción médica de terapias
fisioterapéuticas, emitida el 26 de febrero de 2009 (folio 75).
-
Historia Clínica, emitida por el
Centro de Rehabilitación de Alto Rendimiento y Medicina Deportiva C.MOVER, de
la paciente Maira Cassiani Quintero (folio 76).
5.      Oposición a la demanda
La entidad demandada CAFESALUD E.P.S., en la
contestación de la demanda, señaló que la menor Maira Cassiani Quintero, se
encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en el
Régimen Contributivo, a través de CAFESALUD E.P.S., en calidad de beneficiaria,
desde el 29 de diciembre de 2005, registrada con 243 semanas de cotización.
Manifestó que la menor ha sido valorada y atendida por
los médicos adscritos a su red prestadora de servicios, pero que no pueden
acceder a la solicitud consistente en suministrarle la atención ortopédica,
fisiátrica y terapéutica, debido a que esos tratamientos no hacen parte del
Plan Obligatorio de Salud y a que, además, su prescripción no proviene de profesionales
vinculados al Centro Mover, institución que no hace parte de la red prestadora
de servicios de la entidad demandada. Por tal razón, indica que los
procedimientos solicitados no pueden ser sometidos a estudio del Comité Técnico
Científico sino que deberá una Junta de Médicos vinculados a la E.P.S., valorar
a la paciente y determinar la pertinencia de los mismos.
III.
DECISIONES JUDICIALES QUE
SE REVISAN
1.
Decisión de primera
instancia
El
Juzgado Trece Civil Municipal de Cartagena, mediante providencia proferida el
veintisiete de marzo de 2009, denegó el amparo deprecado por la accionante al
considerar que, en el presente caso, no se reúnen los requisitos
jurisprudenciales para proceder al suministro de un tratamiento o medicamento
excluido del Plan Obligatorio de Salud.
En
particular, manifestó que el procedimiento requerido por la accionante no fue
prescrito por un médico adscrito a la red prestadora de servicios de la entidad
demandada, por cuanto, de los documentos allegados al expediente se desprende
que el Programa Integral de Atención Ortopédica, Fisiátrica y Terapéutica le
fue prescrito a la menor por profesionales que no tienen vinculación con la
E.P.S. accionada.
Por
las anteriores razones, se decidió no acceder al amparo solicitado. No obstante
lo anterior, el a-quo ordenó a la E.P.S accionada programar una valoración
a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por especialistas adscritos a
su red prestadora de servicios, para que procedan a establecer cúal es la
condición actual de la menor y, si es del caso, se disponga la práctica de los
tratamientos o procedimientos que se consideren necesarios.
2.
Impugnación
La
representante legal de la menor decidió impugnar el fallo, allegando nuevas
pruebas al proceso como son la orden de las fisioterapias, así como la historia
clínica de C.MOVER. Como sustento del recurso, indicó que no puede decirse que
hayan acudido ante médicos particulares toda vez que CAFESALUD emitió las
órdenes para que la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero acudiera a la
Clínica C. MOVER, la cual hace parte de su red prestadora de servicios. La
accionante, sin embargo, no aportó evidencia que corrobore esta última
aseveración.
3.
Decisión de segunda
instancia
El
Juzgado Primero Civil del Circuito del Distrito Judicial de Cartagena, mediante
providencia del 2 de junio de 2009 decidió confirmar en su totalidad la
proferida por el a-quo al considerar que en el presente caso no se
encontró demostrado que el procedimiento requerido por la accionante haya sido
ordenado por médicos adscritos a la red prestadora de servicios de la entidad
demandada a la cual se encuentra afiliada la menor.
En
efecto, de los documentos allegados al expediente se deduce que quienes han sugerido
la alternativa de procedimientos del Programa Integral de Atención Ortopédica,
Fisiátrica y Terapéutica para la menor han sido instituciones que la han
atendido, distintas de las demandadas, que consideran que la alternativa de
solución a su problema es el programa integral de rehabilitación.
De
otra parte el Ad-quem consideró que, en el caso concreto, no se cumplen
los requisitos jurisprudenciales para ordenar, a través de la acción de tutela,
el suministro de una prestación excluida del POS.
IV.
CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de tutela que aquí
se trata, con fundamento en los artículo 68 y 241, numeral 9°, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 y 36 del Decreto
2591 de 1991.
2.      Procedibilidad
de la Acción de Tutela
2.1.
Legitimación por activa
De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un
mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la
protección inmediata de sus derechos fundamentales.
En consonancia con la norma superior, el artículo 10°
del Decreto 2591 de 1991, “Por el cual se
reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución
Política”, establece lo siguiente:
“La acción de tutela podrá ser ejercida,
en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de
sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de
representante. Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos
cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia
defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.
También podrá ejercerla el Defensor del
Pueblo y los personeros municipales.” (Subrayado por fuera del texto).
En el caso concreto, la acción de tutela
fue presentada por la Personera Delegada para los Derechos Humanos del Distrito
de Cartagena, quien manifiesta, de manera expresa, que lo hace en
representación de la señora Maira Elena Quintero Navas, madre de la menor Maira
Alejandra Cassiani Quintero, titular de los derechos presuntamente vulnerados.
Conforme con los artículos 86 de la
Constitución Política y 10 del Decreto 2591 de 1991, el Personero Distrital de
Cartagena se encuentran legitimado para la presentación de la acción de tutela.
2.2.   Legitimación por pasiva
La
entidad CAFESALUD E.P.S., es una entidad,
de naturaleza privada, que se ocupa de prestar el servicio público de salud,
por lo tanto, y dado que se le imputa la violación de derechos fundamentales en
razón de su actividad, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del
Decreto 2591 de 1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de
tutela bajo estudio.
3.
Problema Jurídico
Corresponde
a la Sala Cuarta de Revisión determinar si la entidad demandada CAFESALUD
E.P.S., vulneró los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a
la salud, a la seguridad social y al mínimo vital de la menor Maira Alejandra
Cassiani Quintero, al no autorizarle el suministro del tratamiento integral
solicitado, el cual fue prescrito por el centro de rehabilitación de alto
rendimiento y medicina deportiva C.Mover.
Al
respecto, es preciso tener en cuenta que, en el presente caso, la accionante
solicita el suministro de un tratamiento que, además de encontrarse excluido
del Plan Obligatorio de Salud, fue prescrito por el Centro de Rehabilitación de
Alto Rendimiento y Medicina Deportiva C. Mover, sin que sea posible establecer
si fue suscrito por un profesional de la medicina, independientemente de que
esté o no adscrito a la entidad demandada.
En
este contexto, la Sala reiterará la jurisprudencia constitucional relacionada
con: (i) el concepto del médico tratante como condición necesaria para
obtener tratamientos o medicamentos dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y, (ii) el llamado “derecho al diagnóstico”.
4.
Conceptos o prescripciones emitidas por médicos tratantes
De
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, las personas que se encuentren
afiliadas a una entidad promotora de salud y que requieran de alguna asistencia
médica deberán acudir a la red de prestación de servicios de la EPS a la que se
encuentren vinculadas, para obtener, de profesionales de la salud adscritos a
la misma, los diagnósticos y las prescripciones que sean del caso,  salvo que
exista una justificación razonable para no hacerlo así.
De
manera que, es el médico tratante quien, con base en criterios científicos y a
partir de su conocimiento del paciente, debe hacer el diagnóstico y prescribir
los tratamientos y medicamentos que pudiere necesitar. Al respecto, la Corte ha
indicado que la exigencia de que la prestación del servicio a la salud que se
requiere se encuentre respaldada por una orden proferida por médico tratante
del paciente busca resguardar el principio según el cual, el criterio del
médico no puede ser reemplazado por el del juez[4].
De
este modo, el presupuesto para activar los servicios que ofrece el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, es el dictamen del médico tratante, el
cual en principio, debe encontrarse adscrito a la respectiva EPS. Sobre el
particular, esta Corporación ha indicado que “el criterio del médico
relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio por lo que, en principio, el amparo suele
ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto”[5]
Así las cosas, por regla general, los conceptos y prescripciones emitidos por
el médico tratante adscrito son los que pueden obligar a la EPS a la prestación
del servicio que se requiera.
Establecida
la importancia de que la prescripción en virtud del cual, se requiere el
suministro de algún tratamiento o medicamento esté respaldada por una orden
emitida por el médico tratante del paciente, se procederá a reiterar las reglas
jurisprudenciales conforme a las cuales el afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud tiene derecho a ser diagnosticado por los médicos
adscritos a la EPS a la cual se encuentre afiliado.
5.
Derecho de los afiliados a ser diagnosticado por los médicos vinculados a su
EPS
En
reiterada jurisprudencia, esta Corporación ha señalado que como característica
esencial de la prestación del servicio a la salud, a los usuarios del Sistema
de Seguridad Social se les debe garantizar su derecho al diagnóstico oportuno,
pues éste constituye el primer paso para que una persona pueda detectar alguna
anomalía en su estado de salud.
En
efecto, a través de la jurisprudencia, se ha indicado que el derecho al
diagnóstico incluye tres aspectos importantes: “(i) la práctica de las pruebas,
exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el
paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por
parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el
caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del
procedimiento, medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado,
a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de
la ciencia médica y los recursos disponibles”[6].
Tal
como se ha señalado, el primer presupuesto para que las personas puedan acceder
a ese derecho, es que acudan a la red de servicios de la entidad prestadora de
salud a la cual se encuentren afiliadas. Sin embargo, la jurisprudencia
constitucional ha establecido que, de manera excepcional, en determinadas
circunstancias, las personas pueden acudir a profesionales de la salud no
adscritos a la EPS en la que se encuentran afiliados, y ha fijado las
condiciones en las cuales el dictamen de dichos profesionales puede considerarse
vinculante para la EPS. La Jurisprudencia de la Corte, incluso, ha identificado
situaciones en las que, aún sin la presencia de un dictamen médico aportado por
el paciente, surge para la respectiva EPS el deber de garantizar el derecho al
diagnóstico. Así, por ejemplo, en la Sentencia T-1080 de 2007 la Corte
consideró que no obstante que no se había aportado por la accionante una prescripción
médica para la obtención de unos zapatos ortopédicos que requería su hijo menor
de edad, los antecedentes, conocidos por la EPS, y el dictamen obtenido de
medicina legal por el juez de instancia constituyeron razón suficiente para
ordenar el suministro del insumo ortopédico al considerar que la entidad
accionada estaba obligada ha emitir un diagnóstico como consecuencia del
conocimiento de la patología del menor y que, además debía garantizar la
continuidad y eficiencia en el servicio que le venía suministrando.
De
este modo, podría decirse que, de manera general, cuando, pese a que no se ha
aportado un dictamen médico que soporte el medicamento o el tratamiento que se
le requiera, de los antecedentes, conocidos por la EPS, como es el caso de una
patología previamente tratada por la entidad, se desprendan indicios serios en
torno a la necesidad de una intervención médica que confirme, rechace o altere
el requerimiento presentado, la EPS está obligada a garantizar el derecho al
diagnóstico y disponer lo que sea preciso para que la persona sea valorada por
profesionales idóneos, adscritos a su red de servicios, y, cuando sea del caso,
adelantar la actuación administrativa necesaria para la autorización de los
medicamentos o tratamientos no POS, que, en ese contexto, le sean prescritos a
la persona.
A
la luz de los anteriores criterios se analizará el caso concreto objeto de
revisión.
6.
Caso concreto
Observa la Sala que no obstante que, en
principio, el problema planteado en el presente caso parecía encuadrarse en el
marco de la jurisprudencia constitucional sobre las circunstancias en la cuales
el concepto del médico tratante no adscrito a la correspondiente EPS puede
resultar vinculante para ésta; al analizar detenidamente la información
contenida en el expediente, se puede constatar que no hay evidencia de que el
tratamiento integral requerido, que, según afirma la EPS accionada, no se
encuentra dentro del POS, haya sido prescrito por un médico tratante de la
menor, como resultado de un diagnóstico clínico. En efecto, para sustentar la
solicitud de amparo constitucional, sólo se acompañó una prescripción del
Centro de Rehabilitación Alto Rendimiento y Medicina Deportiva C.Mover, en la
cual no se puede verificar la identidad  y la  idoneidad de quien la suscribe,
y una oferta de servicios de la Corporación de Educación Especial Mente Activa
conforme con la cual la menor “recibirá un tratamiento de manera integral,
donde el área pedagógica y terapéutica se manejará de forma paralela en el
mismo lugar y con un intensidad horaria de 4 horas diarias, 5 días a la semana,
buscando un mayor desarrollo cognitivo, emocional y social que le permitan una
mejor calidad de vida.”
Advierte la Sala que, de
acuerdo con la información que obra en el expediente, la menor había venido
siendo atendida en la red de servicios de Cafesalud EPS, para hacer frente a
los problemas congénitos de salud que le fueron diagnosticados y que no se ha
aportado explicación alguna para que el seguimiento de la evolución de su
condición de salud no se hubiese realizado a través de instituciones adscritas
a esa entidad y que, por el contrario, se hubiese acudido a entidades que están
por fuera de la red de servicios de esa EPS.
En éste caso la madre de la menor omitió,
sin aportar justificación alguna, acudir a los médicos adscritos a la EPS a la
que se encuentra afiliada su hija y fundamentó su solicitud de tratamiento
integral en prescripciones y recomendaciones que no han sido emitidas con base
en un diagnóstico clínico realizado por profesional médico.
Encuentra así la Sala, que en este
escenario no hay fundamento fáctico para afirmar que la EPS accionada haya
vulnerado derechos fundamentales de la menor, como quiera que no ha negado el
suministro de tratamiento ordenado por médico tratante vinculado a su red. Ello
por cuanto, a partir del expediente, no es posible concluir que, de conformidad
con un diagnóstico clínico, la menor requiere el tratamiento que se la ha
solicitado a la EPS.
No obstante lo anterior, se estima que en
éste caso se ha producido una afectación del derecho al diagnóstico que le
asiste a la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero, por cuanto, no sólo se
trata de un sujeto de especial protección, en razón a su edad, sino que,
además, a partir de los datos de su historia clínica, es posible advertir que
presentó patologías congénitas graves y susceptibles de generar secuelas y
complicaciones en el futuro. Esas circunstancias imponían que la EPS accionada,
ante la solicitud presentada por la representante de la menor, sustentada en
conceptos de instituciones de rehabilitación y medicina deportiva, y al menos,
de un profesional en fisioterapia, antes de negar el tratamiento solicitado,
dispusiera una valoración de la afiliada por parte de los profesionales de la
salud adscritos a su red de prestación de servicios.
Por consiguiente, si bien acertaron los
jueces de instancia al conceptuar que no se había vulnerado el derecho a la
salud de la menor por no haberse accedido a la solicitud de un tratamiento
integral en una institución de educación especial, ni se cumplían los
requisitos para el suministro de un tratamiento no POS, habrá de concederse el
amparo del derecho al diagnóstico y restablecer, en ese contexto, no obstante
que se denegó el amparo, la orden expedida por el juez de primera instancia
para que CAFESALUD E.P.S., programe una valoración a cargo de un equipo
multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de
servicios, con el propósito de establecer el tratamiento que requiere.
De acuerdo con los argumentos expuestos, la
Sala procederá a modificar la sentencia proferida por el juez de segunda
instancia en cuanto, confirmó la decisión denegatoria de la protección de los
derechos invocados como vulnerados por la accionante y en su lugar, ordenará la
protección de la salud de la menor, en su dimensión del derecho al diagnóstico
así como, especificará la orden impartida a la entidad demandada y dispondrá
que, en el término de 48 horas CAFESALUD E.P.S. programe una valoración a cargo
de los especialistas adscritos a su red de servicios con el propósito de
establecer si a la menor se le debe suministrar algún tipo de tratamiento o
asistencia médica a su cargo, a objeto de suministrárselo sin demora
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución.
RESUELVE
PRIMERO. MODIFICAR la sentencia proferida el dos de junio de
2009 por el Juzgado Primero Civil del Circuito Judicial de Cartagena en el
sentido de CONCEDER la protección del derecho fundamental a la
salud de la menor Maira Alejandra Cassiani Quintero, en su dimensión de derecho
al diagnóstico y ORDENAR a CAFESALUD E.P.S., que, si no lo ha hecho ya, dentro de
las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de ésta sentencia,
programe una valoración a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por
los especialistas adscritos a su red de servicios, con el propósito de
establecer la actual condición de la menor Maira Alejandra Cassiani
Quintero y los tratamientos que, desde el punto de vista clínico, pueda
requerir, a objeto de suministrárselo sin demora. CONFIRMAR
en lo demás la aludida providencia.
SEGUNDO:
Líbrense la comunicación de que trata
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
Notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase,
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ver Historia Clínica emitida por la Junta de
Cuidados Intensivos Neonatales, Clínica Madre Bernarda (folios 6-8).
[2] Ver folio 8
[3] Ver folio 14
[4] Ver Sentencia T-1080 del 13 de diciembre del  2007 M.P. Humberto
Antonio Sierra Porto
[5] Ver Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[6] Véase entre otras, Sentencia T-725 del 13 de septiembre de 2007.  MP.
Catalina Botero Marino (E) y Sentencia T-717 del 7 de octubre de 2009 M.P.
Gabriel Eduardo  Mendoza Martelo.