T-519-12
Sentencia T-519/12
Sentencia
T-519/12
MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante
La corte consideró que
las órdenes impartidas por los médicos debían ser acatadas por la entidad
encargada de prestar los servicios de salud, así no estuvieran adscritos
formalmente a su red de servicios, ello teniendo en cuenta que se trataba de
profesionales de la salud reconocidos, que hacían parte del Sistema y habían
tratado al paciente al que habían dado la orden, es decir conocían su caso.
DERECHO A LA SALUD-Fuerza vinculante del concepto emitido por
médico tratante no adscrito a EPS
De acuerdo con la jurisprudencia
constitucional, el hecho de que se presente una prescripción suscrita por un
médico no adscrito a la correspondiente E.P.S., no implica, per se, que debe
ser descartada o rechazada por cuanto, a la luz de las circunstancias de cada
caso concreto, cabría la posibilidad de que resulte vinculante para la entidad.
ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO
DE TRATAMIENTOS, PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Procedencia excepcional aún cuando sea
prescrito por médico tratante no adscrito a EPS
Referencia: expediente
T-3374461
Acción de tutela presentada por Rodrigo Granada
Raigosa como agente oficioso de su cónyuge, Teresa Sánchez Bernal contra Nueva
EPS.
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá,
D.C., seis (6) de julio dos mil doce (2012)
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Adriana
María Guillen Arango (E), en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión del fallo proferido, en única instancia, por el Juzgado
Decimo Administrativo del Circuito de Cali el trece (13) de enero de dos mil
doce (2012), con ocasión de la acción de tutela instaurada por el señor Rodrigo
Granada Raigosa, como agente oficioso de su cónyuge la señora Teresa Sánchez
Bernal, contra Nueva EPS. El proceso de la referencia fue seleccionado para
revisión por la Sala de Selección Número Dos, mediante Auto proferido el
veintiocho (28) de febrero de dos doce (2012).
I.
ANTECEDENTES
El señor Rodrigo
Granada Raigosa interpuso acción de tutela como agente oficioso de su cónyuge, Teresa
Sánchez Bernal, contra Nueva EPS. El actor solicita la protección de los
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la agenciada, los que
considera han sido vulnerados por ésta entidad al no autorizarle el tratamiento
ordenado por un médico oncólogo que actualmente no está adscrito a la EPS, para
el manejo de la patología cáncer de mama. La entidad niega la solicitud con
fundamento en que (i) no es su deber cubrir un tratamiento de carácter
particular y (ii) en concepto del actual médico tratante de la paciente, no hay
más tratamientos médicos posibles para curar su enfermedad.
De
acuerdo con la solicitud de tutela y las pruebas obrantes en el expediente, Los
hechos que sirven de fundamento al amparo solicitado son los siguientes:
1.
Hechos
1.1. La señora
Teresa Sánchez Bernal está afiliada en calidad de beneficiaria a la Nueva EPS,
y en octubre de dos mil tres (2003) fue diagnosticada con cáncer de mama,
enfermedad que desde ese entonces fue tratada por el médico oncólogo Alejandro
Hijuelos en la entidad FUNCANCER. En el año dos mil once (2011), la entidad
accionada terminó el contrato con ésta fundación, por lo que traslado a la
usuaria a la IPS Fundación Valle del Lili.
1.2. El quince
(15) de noviembre de dos mil (2011) el nuevo médico oncólogo asignado por la IPS
a la señora Teresa Sánchez Bernal, tras revisar los exámenes de control,[1] encontró que
había una “clara progresión de la enfermedad (…)”[2] y le ordenó como
tratamiento dos ciclos más de quimioterapia. Sin embargo, le explicó que si no
mejoraba, no había nada más por hacer y lo mejor seria simplemente esperar,
pues ya se le habían realizado todos los tratamientos posibles, sin obtener
alguna respuesta positiva.
1.3.
Inconforme con éste concepto médico, el actor y su cónyuge decidieron consultar
nuevamente al médico tratante anterior, quien revisó los mismos exámenes y
emitió igual diagnóstico, pero les informó acerca de que varios tratamientos
que podían realizársele a la paciente, entre estos, uno que, en su concepto, es
más agresivo pero puede aumentar su expectativa de vida, “manejo con Gezmar
+ cisplatino”.[3]
Teniendo en cuenta que para su realización se requiere varios medicamentos
por fuera del POS, el médico diligenció un “formulario para justificación
del Uso de Medicamentos fuera del Plan Obligatorio de Salud”[4], el cual fue
entregado por el peticionario en la entidad accionada. No obstante, la entidad
se negó a recibirlo y darle trámite para autorización de servicios No POS,
porque el médico que lo había ordenado ya no estaba adscrito a esa EPS.[5]
1.4. A juicio del
accionante, la decisión de no autorizar el tratamiento médico requerido por su cónyuge,
con fundamento en fue ordenado por un médico que ya no está adscrito a la
entidad, sin tener en cuenta que éste fue su médico tratante desde que se le
diagnosticó la enfermedad, [durante ocho (8) años], desconoce los derechos fundamentales
a la salud y a la vida digna de su agenciada. Máxime porque en concepto del nuevo
profesional de la salud que la atiende no hay más tratamientos viables para su
enfermedad. Por ello, solicita por vía de ésta acción, que se ordene a la Nueva
EPS autorizar de manera inmediata el tratamiento ordenado por el médico externo
y que sea éste quien le siga brindado la atención requerida.
2.
Respuesta de la entidad accionada
2.1.
Dentro del término, Nueva EPS dio respuesta solicitando que se negara el amparo
solicitado. La entidad señaló que ha cumplido con su obligación de prestar los
servicios de salud requeridos por la usuaria de acuerdo al concepto de su
médico tratante actual. De igual manera, expuso que no ha interrumpido la
continuidad de su tratamiento, pues todos servicios se le han seguido prestando
de manera ininterrumpida en la IPS Fundación Valle del Lili, institución a la
que fue trasladada, porque el convenio con la anterior IPS en la que estaba
siendo atendienda, finalizó. Agregó la entidad que la Fundación Valle del Lili está
acreditada y habilitada con altos estándares de prestación de servicios
clínicos para el tratamiento integral de pacientes con patología oncológica.
Por lo demás, argumentó que con su actuar no ha violado los derechos
fundamentales de la paciente, pues de hecho, la jurisprudencia constitucional
ha reconocido que las EPS gozan de la libertad de decidir con cuáles IPS
celebran convenios de tal manera que se les garantice a los afiliados la
prestación integral del servicio. De allí, que los afiliados tengan que
acogerse a las instituciones y a los médicos adscritos a la entidad para
prestar la atención, aunque sus preferencias personales se inclinen por otra
institución o por otro médico.
3.
Fallo objeto de revisión
3.1. El conocimiento de la acción
de tutela correspondió al Juzgado Decimo Administrativo del Circuito Judicial
de Cali, despacho que, en sentencia de enero trece (13) de dos mil doce (2012)
resolvió negar el amparo bajo la consideración de que la EPS accionada no había
vulnerado los derechos fundamentales de Teresa Sánchez Bernal, agenciados por
su esposo el señor Rodrigo Granada Raigosa. A su juicio, no es competencia del
juez constitucional determinar cual es el tratamiento adecuado para el manejo
de la patología de la paciente, esto, porque se trata de conceptos técnicos y
científicos, en los que no puede el juzgador atender a las preferencias del
tutelante. De otro lado, consideró que no estaba probado que la IPS que
actualmente le presta los servicios de salud, no lo haga en iguales condiciones
de calidad, eficacia y oportunidad que la anterior IPS, situación que impide
que el amparo solicitado prospere.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia.
Esta
Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo
de tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2. Presentación del caso y problema jurídico.
De
acuerdo con la situación fáctica expuesta en el acápite de antecedentes, se le
atribuye a la Nueva EPS la vulneración de los derechos fundamentales a la salud
y a la vida digna de la señora Teresa Sánchez Bernal al haberse negado a
autorizar un tratamiento requerido de acuerdo al concepto del médico oncólogo
que conoce su caso pues  ha tratado la patología que padece desde sus inicios.
Por su parte, la entidad accionada expone que dicho tratamiento es de carácter
particular, toda vez que no ha sido prescrito por su  médico tratante actual,
sino por un médico que ya no está adscrito a su red de servicios, por ende, no
es su obligación cubrirlo. El juez constitucional de la causa resolvió negar la
solicitud de amparo al considerar que la EPS accionada goza de libertad para
escoger con que instituciones contrata para prestar los servicios de salud,
desde que estas presten un servicio eficiente y de buena calidad.
2.1.
El asunto le propone a la Sala el siguiente problema jurídico: ¿vulnera una EPS
los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de una usuaria que
padece una enfermedad catastrófica, cuando tiene noticia de que un médico
externo que solía ser su médico tratante (por ocho años), le ha ordenado un
tratamiento médico, y decide no autorizarlo sin antes someter esa orden de
servicio a un estudio con base en el cual pueda decidir respecto de su
aprobación, rechazo o modificación con fundamento en conceptos médicos y
científicos?
De acuerdo con lo establecido en el artículo 35 del
Decreto 2591 y teniendo en cuenta que el problema jurídico que genera la
presente acción de tutela ya ha sido objeto de estudio en fallos anteriores por
parte de esta Corporación, la Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional decide de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y
legales motivar  brevemente la presente sentencia. Así, la Sala reiterará la regla
jurisprudencial relativa a la obligación para las EPS de aceptar el criterio de
un médico particular y en ese marco, se abordará el estudio del caso concreto.
3.
El principal concepto para definir los servicios que requiere un usuario es el
del médico tratante adscrito a la EPS, sin embargo, éste no es un criterio exclusivo.
La jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que
un servicio médico requerido por un usuario, esté o no incluido en el
POS, debe, en principio ser ordenado por un médico adscrito a la EPS, como
quiera que éste es la persona capacitada, con criterio científico y que
conoce al paciente. Según la Corte, el médico tratante es aquel que se
encuentra adscrito a la entidad encargada de la prestación; por ende, en
principio, se ha negado el amparo cuando no se cuenta con su concepto”.[6]  Sin
embargo, en reiterados pronunciamientos de la Corte Constitucional se ha
sostenido que, si bien el criterio principal para definir cuáles servicios
requiere un paciente, es el del médico tratante adscrito a la EPS a la que está
afiliado el usuario, no es un criterio exclusivo.
Así
por ejemplo, en las sentencias T-1138 de 2005 y T-662 de 2006[7], entre otras, la Corte
consideró que la órdenes impartidas por los médicos debían ser acatadas por la
entidad en cargada de prestar los servicios de salud, así no estuvieran
adscritos ‘formalmente’ a  su red de servicios, ello teniendo en cuenta que se
trataba de profesionales de la salud reconocidos, que hacían parte del Sistema
y habían tratado al paciente al que le habían dado la orden, es decir, conocían
su caso. En ese mismo sentido, en la sentencia T-760 de 2008, la Corte recogió algunos
de los casos de la jurisprudencia en los que se había ordenado a la EPS
autorizar un servicio ordenado por un médico que no estaba adscrito a la
entidad y explicó que admitir una interpretación diferente supondría aceptar la
imposición de barreras de acceso por un simple  formalismo. Entre estos señaló
los siguientes:
(i) ésta ha admitido a dicho profesional como ‘médico
tratante’, así no éste adscrito a su red de servicios.[8]
(ii) la EPS no se opuso y guardó silencio cuando
tuvo conocimiento del concepto de un médico externo[9];
(iv) éste se produce en razón a la ausencia de
valoración médica por los profesionales correspondientes,[10] sea cual
fuere la razón que dio lugar a la mala prestación del servicio.
Ahora
bien, a propósito del segundo grupo de casos, la jurisprudencia constitucional,
ha aplicado una regla un poco mas especifica. Teniendo en cuenta que a partir
de esa línea jurisprudencial, se puede dar solución al problema jurídico
planteado, la Sala pasará a exponer y reiterar la regla contenida en dicha
línea.
4.
Una entidad encargada de garantizar el derecho a la salud sólo puede desconocer
el concepto de un médico tratante que no está adscrito a su red de prestadores,
cuando su posición se funda en razones médicas especializadas sobre el caso en
cuestión.[11]
Como
ya se mencionó en el acápite anterior, son varias las razones por las que se ha
considerado que el competente para definir los servicios que requiere un
usuario, es el médico tratante, entre estas porque está adscrito a la entidad,
porque es quien conoce al paciente y su caso, pero además porque está capacitado
para decidir con base en criterios científicos. No obstante, también, como ya se
expuso esa regla se ha inaplicado en varios casos, y se ha autorizado un
servicio ordenado por un médico no adscrito a la EPS, o se ha ordenado a la
entidad a someter a evaluación profesional la orden[dependiendo de la gravedad
del asunto], cuando  quiera que se cumplen los siguientes presupuestos: (i)
existe un concepto de un médico que no está adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación, (ii) que es un profesional reconocido que hace parte
del Sistema de Salud y (iii) la entidad no ha desvirtuado dicho concepto, con
base en razones científicas que consideren el caso específico del paciente.[12]
4.1.
Así, en el evento en que esto ocurra, la entidad no puede desconocer el deber
que tiene de actuar en procura de garantizar el derecho a la salud de sus
afiliados y que por ello, le asiste la obligación de someter a evaluación médica
y científica el concepto del médico aun cuando no esta adscrito a su red de
servicios antes de proceder a negar su autorización. De este modo, no puede la
entidad proceder de esta forma, sólo por el hecho de que dicho servicio fue
ordenado por un médico no adscrito a la entidad, sin darle oportunidad de que
el mismo sea avalado por profesionales que sí estén adscritos a la entidad
respectiva, incluso para que sea modificado o desvirtuado, pero siempre debe
ser por razones médicas y científicas, y si no se descarta el concepto del
médico externo, entonces debe atender y cumplir lo que éste prescribió.
La
misma doctrina jurisprudencial ha sido aplicada por la Corte con posterioridad
a la sentencia T-760 de 2008, en múltiples oportunidades, entre estas, las
sentencias  T-435 de 2010,[13]
T-178 de 2011[14],
T-872 de 2011[15]
y T-927 de 2011[16]
en estos casos, las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a
los actores, habían negado la autorización de determinado servicio [exámenes
diagnósticos, medicamentos, tratamientos entre otros] argumentando que éste no
había sido ordenado por un profesional adscrito a la entidad. La Corte en todos
los casos, reiteró la regla arriba mencionada y como consecuencia tuteló los
derechos fundamentales a la salud y la vida digna de los actores. Particularmente,
en la ya citada sentencia T-178 de 2011[17],
la Sala Cuarta de Revisión de ésta Corporación sostuvo:
“De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el
hecho de que se presente una prescripción suscrita por un médico no adscrito a
la correspondiente E.P.S., no implica, per se, que deba ser descartada o
rechazada por cuanto, a la luz de las circunstancias de cada caso concreto,
cabría la posibilidad de que resulte vinculante para la entidad. De manera
general, la Corte en situaciones en las cuales los médicos no adscritos que han
formulado una prescripción son profesionales de la salud reconocidos, que hacen
parte del Sistema y han tratado al paciente y, por consiguiente, conocen su
caso, ha señalado que las órdenes impartidas por éstos médicos deben  ser
acatadas, así no estuvieran adscritos “formalmente” a la entidad demandada, si
en el pasado ya habían sido identificados como médicos tratantes o hacían parte
de la red de contratistas de la entidad. (…)”.
5.
De conformidad con los criterios expuestos, la Sala considera que en el caso
concreto, Nueva EPS quebrantó el derecho a la salud de la señora Teresa Sánchez
Bernal al no tomar las medidas adecuadas y necesarias para determinar si
requiere el tratamiento ordenado por el que había sido su médico tratante desde
los inicios de su enfermedad y para garantizar su acceso efectivo al mismo, en
caso de que se hubiera determinado que sí lo requería. En efecto, la Sala
constata que, (i) hay una orden de servicios de salud suscrita por el médico
oncólogo Alejandro Hijuelos Reyes, de noviembre veintitrés (23) de dos mil once
(2011)[18]
quien fue su médico tratante por espacio de ocho (8) años, hasta que la entidad
finalizó el convenio suscrito con la IPS Funcancer,[19] (ii) el actor radicó la
orden de servicios y el formulario para justificación de servicios NO POS en la
entidad. Sin embargo, la Nueva EPS se negó a tramitar la autorización porque la
orden no provenía de un médico adscrito a su red,[20] simplemente se limitó a negar el servicio, sin valorar si la falta
del mismo vulneraba o amenazaba la integridad personal de la accionante, tal
como su esposo lo denunció. Adicionalmente, evidencia la Sala que la entidad
demandada no probó haber realizado gestión alguna ante el ente territorial
competente, consistente en el diligenciamiento y remisión de solicitud a un
equipo de profesionales que la estudiara.
5.1.
De allí, ésta Sala advierte que el único argumento que tiene la entidad
accionada para no autorizar los servicios de salud, es precisamente el hecho de
que fue ordenado por un médico que ya no está adscrito a su red de prestadores
de servicios, sin antes haber sometido dicho concepto a un estudio por parte de
un equipo de profesionales capacitados para que, con base en criterios médicos
y científicos, se pudiera modificar, aprobar o si era el caso descartar la
recomendación acerca del tratamiento a seguir para el manejo de cáncer de mama
que padece la paciente, sobretodo teniendo en cuenta varias circunstancias
especiales que rodean este caso: (i) para empezar, la entidad, por medio del
médico tratante adscrito, no le ofrece ninguna opción porque, en su concepto, no
hay más tratamientos viables para su enfermedad. De igual manera, no puede
dejarse de lado que (ii) el médico que ordenó el tratamiento, no es simplemente
un médico externo, pues fue su médico tratante desde los inicios de la
patología, quien además, (iii) por un largo periodo fue reconocido como el
médico de la señora Teresa Bernal, pues estuvo adscrito a la entidad.
6.
Conclusión y órdenes
6.1.
La Sala reitera entonces, que una Entidad Prestadora de Servicios de Salud  vulnera
el derecho a la salud de una persona cuando (i) desconoce el concepto de un
médico reconocido y vinculado al Sistema de Salud, [sobretodo si por años
estuvo vinculado a la entidad],(ii) sin ninguna consideración de carácter
científico o técnico, (iii) sólo por el hecho de no estar adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio en cuestión, especialmente
si, (iv) la prestadora de servicios de salud nunca cuestionó la validez o
idoneidad del concepto médico y (vi) el médico ya había tratado al paciente y,
por consiguiente, conoce su caso.
6.2.
Bajo la línea de las consideraciones expuestas, la Sala Primera de Revisión
revocará el fallo proferido, en única instancia, por el Juzgado Decimo
administrativo del Circuito de Cali el trece (13) de enero de dos mil doce
(2012), con ocasión de la acción de tutela instaurada por el señor Rodrigo
Granada Raigosa como agente oficioso de su cónyuge la señora Teresa Sánchez
Bernal, contra Nueva EPS, que resolvió negar la protección tutelar, y en su
lugar concederá el amparo de los fundamentales a la salud y a la vida digna de
la señora Teresa Sánchez Bernal.
6.3.
Como consecuencia, ésta Sala ordenará a la Entidad Prestadora de Servicios
Nueva EPS, que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas
desde la notificación de esta providencia, autorice la orden de servicios de
salud prescritos por el médico Alejandro Hijuelos Reyes, solicitados a través
de esta acción de tutela (medicamentos Doxoiurubucina, Ciclofosfamida y
Gemcitabine) en las dosis especificadas por el médico. De igual manera, se
ordenará a la entidad (i) practicar una valoración médica a la paciente por
parte de dos especialistas en el manejo de la enfermedad que padece, que estén
adscritos a la entidad y (ii) someter a consideración del mismo equipo el
concepto del médico oncólogo Alejandro Reyes Hijuelos, respecto del caso de la
señora Teresa Sánchez Bernal y el tratamiento que debe seguirse para el manejo
de su patología.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución.
RESUELVE
Primero.-
REVOCAR el fallo proferido, en única
instancia, por el Juzgado Decimo administrativo del Circuito de Cali el trece
(13) de enero de dos mil doce (2012), con ocasión de la acción de tutela
instaurada por el señor Rodrigo Granada Raigosa como agente oficioso de su cónyuge
la señora Teresa Sánchez Bernal, contra Nueva EPS, que resolvió negar la
protección tutelar, y en su lugar CONCEDER el amparo de los
fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Teresa Sánchez Bernal.
Segundo.- ORDENAR a NUEVA EPS que, en un plazo no superior a cuarenta y
ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta providencia, autorice la
orden de servicios de salud prescritos por el médico Alejandro Hijuelos Reyes,
a la señora Teresa Sánchez Bernal, solicitados a través de esta acción de
tutela (medicamentos Doxoiurubucina, Ciclofosfamida y Gemcitabine) en las dosis
especificadas por el médico.
Tercero.- ORDENAR a NUEVA EPS que, en un plazo no
superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas desde la notificación de esta
providencia (i) practique una valoración médica a la paciente por parte de dos
especialistas en el manejo de la enfermedad que padece, que estén adscritos a
la entidad y (ii)someta a consideración del mismo equipo de profesionales
especialistas, el concepto del médico oncólogo Alejandro Reyes Hijuelos,
respecto del caso de la señora Teresa Sánchez Bernal y el tratamiento que debe
seguirse para el manejo de su patología.
Cuarto.- ORDENAR a la Nueva EPS que en el término de un
(01) mes contado a partir de la realización de la valoración médica a la señora
María Lía Correa Restrepo, remita a esta Corporación un informe detallado sobre
el diagnostico de la usuaria, y la forma en que la entidad procedió para
continuar con la prestación de los servicios de salud.
Quinto.- LÍBRESE por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
ADRIANA MARIA GUILLÉN ARANGO
Magistrada (E)
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ausente con permiso
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]Tac de Tórax y de abdomen,
gammagrafía ósea y exámenes de sangre. Historia Clínica General de la señora
Teresa Sánchez Bernal, emitida por la Fundación Valle del Lili. Folio 9 del Cuaderno Principal del expediente. (En adelante cuando
se haga mención a un cuaderno, deberá entenderse que hace parte del cuaderno
principal a menos que expresamente se diga lo contrario).
[2]El aparte citado fue tomado del
apartado “Diagnóstico-Análisis y conducta” de la Historia Clínica de la señora Teresa Sánchez Bernal, emitida por la Fundación Valle del Lili. (Folio 9).
[3]Tratamiento ordenado por el
médico Alejandro Hijuelos Reyes. Tomado de la Historia Clínica de la entidad Funcancer. (Folios 11-12).
[4] Formulario
para justificación del uso de medicamentos fuera del Plan Obligatorio de Salud,
diligenciado por el médico Alejandro Reyes Hijuelos. (Folio 13).
[5] Respuesta de la entidad
Prestadora de Salud Nueva EPS. (Folios 28-35).
[6] Así lo
ha considerado la Corte en diversas oportunidades. Entre estas las sentencias
T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa). Apartado  4.4.2 y sentencia
T-320 de 2009 (MP. Jorge Iván Palacio Palacio). En esta última la Corte revisó el caso de prestación de la
estancia en una clínica de cuidados intermedios, así como el suministro de
pañales y otros insumos necesarios para su higiene personal ordenados por un
médico externo a la EPS. Respecto del concepto del médico tratante señaló: “Como se indica, el servicio que se requiere puede
estar o no dentro del plan obligatorio de salud. En ambos supuestos, la
jurisprudencia constitucional ha estimado que ello debe ser decidido por el
médico tratante, al ser la persona capacitada, con criterio científico y que
conoce al paciente. Según la Corte, el médico tratante es aquel que se
encuentra adscrito a la entidad encargada de la prestación; por ende, en
principio, se ha negado el amparo cuando no se cuenta con su concepto.”
[7] MP. Rodrigo Escobar Gil. En la
primera sentencia la Corte revisó el caso de una persona que ocho años atrás le
habían diagnosticado una enfermedad en su oído derecho que de acuerdo al médico
que había tratado su enfermedad durante ese tiempo, no podía ser tratada
mediante un auricular, sino que se requería un implante coclear, sin embargo la
entidad se negaba a autorizar dicho procedimiento porque la orden no había sido
suscrita por un médico adscrito a la entidad. En el segundo caso, si bien la
corte tuteló parcialmente los derechos del accionante, fue porque se probó que
el actor tenia recursos económicos para sufragar el mismo procedimiento que
había sido negado, tanto por la EPS, como por la medicina prepagada, porque el
médico que lo había ordenado, no estaba adscrito a ninguna de las dos
entidades. La Corte ordenó a la  entidad de medicina prepagada que autorizara
el procedimiento entre otras razones, porque una autorización previa por parte
de la entidad para un servicio similar, había implicado “el reconocimiento a
la idoneidad del médico tratante para atender la enfermedad del actor y, de
otra, el reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el
caso concreto, entre ella y el médico tratante, dada la autorización de la
cirugía practicada por este último y la asunción del mayor costo del servicio
prestado.”
[8] Ibíd. Este fue uno de los
criterios que tuvo en cuenta la Corte para ordenarle a las entidades que
acataran la orden suscrita por un médico que no tenía un contrato con ellas.
[9] En la sentencia T-151 de 2008 (MP. Manuel
José Cepeda Espinosa), siguiendo lo dispuesto en sentencias tales como la T-835 de 2005 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), se consideró lo siguiente: “el examen
diagnóstico prescrito por el especialista en nefrología pediátrica [al menor],
es requerido para determinar el origen de su afección y proporcionar el
tratamiento adecuado para ésta, pues los medicamentos y exámenes realizados
hasta el momento se han mostrado ineficaces para revelar cuál es la situación
específica de salud del niño. […] Además, la intervención del médico
externo al Instituto de Seguro Social fue posterior a que los médicos adscritos
a la entidad hubieran atendido, sin resultados satisfactorios al menor.
Igualmente, el padre del menor presentó ante el ISS el concepto del médico
externo, con el fin de que un médico adscrito lo valorara, pero no recibió
ninguna respuesta. […] Por esta razón, la negativa de la EPS a ordenar la práctica del examen, fundada en que el médico que lo ordenó no se encuentra
adscrito a dicha entidad, es violatoria de los derechos fundamentales del menor.” El juez de instancia había negado por que la orden médica la había impartido un
médico que no estaba adscrito a la EPS acusada.
[10] Esto ocurrió por ejemplo en la sentencia
T-083 de 2008 (MP. Mauricio González Cuervo). En aquella oportunidad la Corte tuteló el derecho a la salud de una persona de la tercera edad (87 años), “que
ante la omisión de la EPS acudió a un médico particular, quien, en sentido
totalmente contrario al de la EPS, emitió un diagnóstico y le recomendó un tratamiento urgente.”
[11] Regla contenida en el Apartado
5.4 de la Sentencia T-760 de 2008
[12] Ibíd. Estos presupuestos están contenidos en
la sentencia. En concreto, la Corte estudiaba el siguiente problema jurídico: ¿Puede
el juez de tutela considerar que la entidad de salud encargada de garantizar la
prestación del servicio no violó el derecho de una persona, únicamente por el
hecho de que el servicio de salud fue ordenado por un médico no adscrito a la
entidad?
[13] MP. Luis Ernesto
Vargas Silva.
[14] MP. Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo.
[15] MP. Mauricio Gonzalez
Cuervo.
[16] MP. Luis Ernesto Vargas
Silva.
[17] MP
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo. En esta providencia la Corte estudió el caso de una mujer que padecía cáncer en el cérvix y no le habían al no autorizado la consulta médica al
Ginecólogo-Oncólogo y la práctica de la mamografía bilateral requerida de
acuerdo a su médico tratante, porque este no estaba adscrito a la entidad.
[18] En los folios 11 y 12 reposa la Historia Clínica que tiene el especialista de la señora Teresa Sánchez Bernal, allí aparece
la orden de tratamiento “Gemzar +Cisplatino”. También, en el folio 14 está el
formulario que suscribió el médico ordenando los medicamentos NO POS.
[19] Consta
en la Historia Clínica de la paciente y la entidad no lo contradijo.
[20] En efecto, así lo reconoce la
entidad en el escrito de contestación de la tutela. Sobre el particular
expresó: “(…) se considera no viable en razón a que se esta garantizando la
atención integral ante la IPS Fundación Valle de Lili. No se discute en este
caso negativa de servicios, se pretende obligar a un tratamiento de carácter
particular”