T-437-97
Sentencia T-437/97
Sentencia
T-437/97
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Régimen general
que excluye preexistencias/ ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Régimen
excepcional por servicios de alto costo
Es claro que la
norma legal distingue dos tipos de situaciones respecto de la atención a los
afiliados y beneficiarios de las E.P.S.: un régimen general que excluye toda
clase de preexistencias y uno excepcional -servicios de alto costo-, que
permite la sujeción a períodos mínimos de cotización que en ningún caso pueden
exceder las 100 semanas de afiliación al sistema.Es evidente el carácter excepcional de la
hipótesis en la cual deba el afiliado haber cotizado un mínimo de semanas para
tener derecho a la totalidad de los servicios propios del plan obligatorio de
salud.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No decide
unilateralmente cuáles son las enfermedades de alto costo/ ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No decide unilateralmente niveles mínima de cotización
No pueden ser las
entidades prestadoras del servicio las que decidan unilateralmente o mediante
la imposición de cláusulas contractuales ajenas a la normatividad cuáles son
las enfermedades de alto costo, ni tampoco las que establezcan los niveles
mínimos de cotización requeridos para cada una de ellas.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No imposición
general de semanas máximas de cotización por enfermedades de alto costo
Si el afiliado
tiene derecho a la plena certidumbre y transparencia acerca del régimen que le
es aplicable, no es permitido a las empresas promotoras de salud imponerle, aun
tratándose de enfermedades de alto costo, el número máximo de semanas de
cotización en todos los casos. Vulneran entonces los derechos a la salud y a la
seguridad social de la persona, y pueden poner en peligro su vida,
especialmente en las hipótesis de enfermedades tan graves como el cáncer.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Derecho del
beneficiario a la atención médica
Referencia:
Expediente T-132246
Acción de tutela
incoada por Honorio Ospina Martinez contra "Salud Total E.P.S."
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Sentencia aprobada
en Santa Fe de Bogotá, D.C., a los diez (10) días del mes de septiembre de mil
novecientos noventa y siete (1997).
Se revisa el fallo proferido en el asunto
de la referencia por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales
-Sala Laboral- y por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de
Justicia.
I. INFORMACION PRELIMINAR
HONORIO OSPINA
MARTINEZ es beneficiario de "SALUD TOTAL", Empresa Promotora de Salud
y, al momento de ejercer la acción de tutela su hija -afiliada a dicha entidad-
se encontraba a paz y salvo en ella por concepto de los correspondientes
aportes.
Desde septiembre de
1996 le fue descubierta una enfermedad en las masas blandas de la parte
cervical del lado izquierdo del cuello, afección denominada
"linfoma", que ha venido evolucionando desfavorablemente.
El paciente requiere
tratamiento cada mes, en radioterapia, pero la compañía demandada no ha querido
asumir los costos correspondientes.
El actor estimó
amenazado su derecho a la vida y pidió la protección judicial por cuanto, a su
juicio, tal amenaza proviene directamente de la actitud asumida por "SALUD
TOTAL".
II. LAS
DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISION
Después de practicar
numerosas pruebas, la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial
de Manizales, por fallo del 12 de marzo de 1997, decidió tutelar los derechos
del accionante a la salud y a la vida y, en consecuencia, ordenó a "SALUD
TOTAL, E.P.S." que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a
la notificación del fallo efectuara el cubrimiento del cargo económico del
tratamiento de quimioterapia requerido por aquél -que demanda seis ciclos, uno
por mes- y el suministro de la droga correspondiente, siguiendo las
recomendaciones y prescripciones del médico especialista, doctor Hernán Darío
Salazar Piedrahita.
Para el Tribunal, se
demostró dentro del trámite que HONORIO OSPINA MARTINEZ era y es beneficiario
del Plan Obligatorio de Salud, en virtud de contrato que su hija tiene con
"SALUD TOTAL" y no se probó que en la prestación del servicio la
entidad promotora hubiese establecido período mínimo de cotización para el
acceso a la prestación de los servicios médicos de alto costo -como es el
tratamiento de quimioterapia requerido en este caso-, por lo cual esa empresa
debe responder.
Impugnada la
sentencia, fue revocada por la Sala de Casación Laboral de la Corte Suprema de
Justicia mediante fallo del 24 de abril de 1997, y, por tanto, en lugar de
aquélla, se decidió negar el amparo solicitado.
Para el tribunal de
segundo grado, la actitud de la E.P.S. demandada no correspondió a nada diferente
de la conducta legítima de un particular (artículo 45 del Decreto 2591 de
1991), pues aplicó el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, a cuyo tenor, en las
E.P.S., "el acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para
las personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de
cotización que en ningún caso podrán exceder de 100 semanas de afiliación al
sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el
último año".
Según esa norma,
"para períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios
requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su
capacidad socioeconómica".
También citó la
Corte Suprema el artículo 26 del Decreto 1938 de 1994, en cuyo parágrafo
segundo se establece que "cuando el afiliado sujeto a período mínimo de
cotización por alguna enfermedad presente al momento de la afiliación desee ser
atendido antes de los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un
porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en
semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos
contemplados".
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
Esta Corte es
competente para revisar los fallos que anteceden, según lo dispuesto en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991.
2. Carácter
excepcional de la cotización mínima a las E.P.S.
Debe reiterarse aquí
lo afirmado en Sentencia T-250 del 27 de mayo de 1997:
"La Corte
considera que si alguien tiene derecho a la prestación de los servicios
inherentes a la seguridad social, a cargo de una entidad pública o privada, en
razón de estar cubierto por el Sistema General de Seguridad en Salud -tal es el
caso del demandante, según lo probado-, sufren grave amenaza sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida, cuando, por fuera de la ley, se le hacen
valer preexistencias o se condiciona la prestación del servicio al tiempo de
vinculación con determinada empresa promotora de salud.
Debe declararse al
respecto que, según resulta de la preceptiva consagrada en la Ley 100 de 1993,
la persona se afilia al sistema, no a una de las entidades integrantes del
mismo y, por tanto, cuando, en los casos extraordinarios en que lo autoriza ese
estatuto, haya de tenerse la antigüedad o el número de semanas cotizadas para
tener derecho a determinada prestación, debe contarse el tiempo de vinculación
al sistema y no el de cotización a la empresa de salud específicamente
considerada.
En materia de
preexistencias, ya la Corte, en Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996, dejó
en claro que, tratándose de entidades de medicina prepagada, no pueden hacerse
oponibles a los usuarios, a menos que estén expresa, clara y completamente
previstas en el texto del contrato o en un anexo a él, suscrito desde el
momento de la vinculación, con base en el examen que debe efectuarse pues, de
lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de
responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y
demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de
los beneficiarios del contrato.
Cuando se trata, en
cambio, de personas afiliadas al Sistema General de Seguridad en Salud, a
través de empresas promotoras de salud, es aplicable el artículo 164 de la Ley
100 de 1993, que dice:
"Artículo
164.- Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las
Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.
El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que
se afilien al Sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que
en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las
cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para
períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago
por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad
socioeconómica.
(...)
Parágrafo. Cuando se encuentre que alguna Entidad
Promotora de Salud aplique preexistencias a algún afiliado, la Superintendencia
de Salud podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del
tratamiento de la enfermedad excluida. Este recaudo se destinará al Fondo de
Solidaridad y Garantía. Cada vez que se reincida, se duplicará el valor de la
multa".
Desde luego, la
sujeción a períodos mínimos de cotización, previsto en la norma, es como de
ella misma resulta, excepcional, y únicamente puede exigirse en los casos que
contemple expresamente el Presidente de la República al reglamentarla (art.
189-11 C.P.). Se trata, en efecto, de "servicios de alto costo", cuya
enunciación no puede quedar librada a la voluntad de las mismas entidades prestadoras
del servicio de salud".
Es claro que la
norma legal entonces considerada (artículo 164 de la Ley 100 de 1993) distingue
dos tipos de situaciones respecto de la atención a los afiliados y
beneficiarios de las E.P.S.: un régimen general que excluye toda clase de
preexistencias y uno excepcional -servicios de alto costo-, que permite la
sujeción a períodos mínimos de cotización que en ningún caso pueden exceder las
100 semanas de afiliación al sistema. Tales servicios deben ser señalados -como
lo expresó ya la Corte- en los decretos reglamentarios del mencionado artículo.
En el caso estudiado
por la Corte en la citada sentencia, el tratamiento que requería el paciente y
que la E.P.S. le negaba no podía considerarse de alto costo y, por tanto, su
régimen era el general, que proscribe toda preexistencia y que, por lo mismo,
obliga a la entidad prestadora del servicio a asumir en su totalidad el
cubrimiento respectivo.
Alegó, en cambio, la
compañía demandada en este proceso -y así lo aceptó la Corte Suprema de
Justicia- que el caso del paciente OSPINA se ubicaba en la excepción plasmada
por la norma legal, es decir, que por tratarse de una enfermedad de alto costo,
calificada de ruinosa, el acceso a la prestación de los servicios
correspondientes estaba sujeto a un período mínimo de cotización desde el
momento de afiliación al sistema, por lo cual negó el cargo económico
correspondiente.
En efecto, como ya
se dijo, tal distinción resulta de la Ley 100 de 1993, pero es evidente el
carácter excepcional de la hipótesis en la cual deba el afiliado haber cotizado
un mínimo de semanas para tener derecho a la totalidad de los servicios propios
del plan obligatorio de salud.
Es justamente tal
condición excepcional la que exige interpretación restrictiva del precepto,
pues, a juicio de la Sala, no pueden ser las entidades prestadoras del servicio
-las E.P.S.- las que decidan unilateralmente o mediante la imposición de
cláusulas contractuales ajenas a la normatividad cuáles son las enfermedades de
alto costo, ni tampoco las que establezcan los niveles mínimos de cotización
requeridos para cada una de ellas.
No puede olvidarse
que, según el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, "para períodos menores
de cotización -esto es, para aquéllos casos en los cuales se haya cotizado
menos de lo que las normas establecen en cuanto al tipo de enfermedad de alto
costo-, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario,
que se establecerá de acuerdo con su capacidad económica".
En el Decreto 1938
del 5 de agosto de 1994, al establecer los criterios para definir los períodos
mínimos de cotización al sistema para tener derecho a la atención en salud en
las enfermedades de alto costo, se contemplaron dos grupos: uno, con un máximo
de 100 semanas de cotización, para el tratamiento de las enfermedades definidas
como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el plan obligatorio de salud;
otro, con un máximo de 52 semanas de cotización, para enfermedades que
requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas
en el manual de actividades, intervenciones y procedimientos, MAPIPOS, como del
grupo ocho o superiores.
En realidad, tal
norma -como puede verse- no señaló períodos mínimos sino máximos de
cotización, lo cual significa que, a pesar de lo anunciado por ella (parágrafo
segundo), de su texto no puede inferirse qué número de semanas es necesario
haber cotizado para cada tipo o clase de enfermedad de alto costo.
Es cierto que en el
artículo 17 de la Resolución número 5261 del 5 de agosto de 1994, proferida por
el Ministerio de Salud -sobre cuya validez o nulidad no corresponde a esta
Corte pronunciarse-, se incluyó el "tratamiento con radioterapia y
quimioterapia para el cáncer" como enfermedad ruinosa o catastrófica, que
se caracteriza, según el mismo acto administrativo, "por un bajo
costo-efectividad en la modificación del pronóstico y representa un alto
costo", pero no lo es menos que de tal referencia no puede deducirse el
número mínimo de semanas que debe haberse cotizado en esos casos para tener
derecho al servicio. Y definitivamente no es posible concluir que ese número
sea siempre el de 100 semanas, claramente definido por la norma legal (artículo
164 de la Ley 100 de 1993) como tope máximo, pues "en ningún caso"
podrán exceder de él los períodos mínimos de cotización.
En otras palabras,
para la Corte es claro que, si el afiliado tiene derecho a la plena certidumbre
y transparencia acerca del régimen que le es aplicable, no es permitido a las
empresas promotoras de salud imponerle, aun tratándose de enfermedades de alto
costo, el número máximo de semanas de cotización en todos los casos. Vulneran
entonces los derechos a la salud y a la seguridad social de la persona, y
pueden poner en peligro su vida, especialmente en las hipótesis de enfermedades
tan graves como el cáncer.
La Corte no admite,
entonces, el argumento expuesto por "SALUD TOTAL" en su escrito de
impugnación del fallo de primera instancia, en el sentido de que "podemos
encontrar que el tratamiento de quimioterapia está catalogado como ruinoso o
catastrófico, y por lo tanto para la autorización del cargo económico de su
realización, se requiere la cotización de al menos cien (100) semanas de
cotización al sistema" (subraya la Corte).
Es evidente la
contradicción entre ese criterio, aplicado al accionante en perjuicio de sus
derechos fundamentales, y el señalado en la Ley 100 de 1993, cuyo artículo 164
-se repite- señala: "El acceso a la prestación de algunos servicios de
alto costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a
períodos mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder 100 semanas
de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber
sido pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización el acceso a
dicho servicio requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá
de acuerdo con su capacidad socioeconómica". (subraya la Corte).
Así las cosas, mal
puede hablarse -como lo hizo la Corte Suprema- de que, imponiendo al actor una
regla que contradice la señalada en la ley, la compañía demandada hubiese
estado cobijada por el artículo 45 del Decreto 2591 de 1991, a cuyo tenor
"no se podrá conceder la tutela contra conductas legítimas de un
particular".
Al respecto se
reitera:
"El objetivo de
la norma consiste en asegurar que la acción de tutela se ejerza únicamente
sobre los supuestos constitucionales de la violación o amenaza de los derechos
fundamentales, ocasionadas por acciones u omisiones contrarias al ordenamiento
jurídico.
Se desarrolla, en
últimas, el artículo 6º de la Constitución Política, a cuyo tenor los
particulares sólo son responsables ante las autoridades -en este caso los
jueces de tutela- por infringir la Constitución o las leyes.
La persona debe
gozar de una mínima garantía, ofrecida por el Estado y por el ordenamiento
jurídico, de que, mientras ajuste su conducta a las normas en vigor -en primer
lugar las constitucionales, pero también las impuestas por la ley en tanto no
sean incompatibles con la Constitución (artículo 4º C.P.)- y no abuse de sus
derechos, no se verá sometida a la imposición de sanciones ni le será deducida
responsabilidad alguna. Ello es consecuencia necesaria de los principios
básicos del Estado de Derecho y excluye, por tanto, la arbitrariedad del juez,
quien únicamente podrá decidir en contra del particular fundado en la
convicción real de que éste ha transgredido o desbordado las reglas de
convivencia que el sistema jurídico establece.
De conformidad con
lo expuesto, no puede deducirse la vulneración de derechos fundamentales y
menos todavía la responsabilidad del acusado si a éste no se le demuestra,
dentro de las normas del debido proceso (artículo 29 C.P.), que se ha apartado
de la recta y cabal observancia de la preceptiva constitucional y legal que lo
obligaba en los términos del artículo 4º, inciso 2º, de la Carta: "Es
deber de los nacionales y de los extranjeros en Colombia acatar la Constitución
y las leyes, y respetar y obedecer a las autoridades".
La conducta
legítima del particular es, entonces, la que tiene respaldo en el
ordenamiento jurídico vigente al momento de actuar. Si el juez la encuentra
configurada al analizar los hechos que se someten a su consideración, sin que,
por otra parte, se pueda establecer un ejercicio abusivo de sus derechos, no le
está permitido conceder una tutela contra aquél, pues ello significaría
deducirle responsabilidad por haberse ceñido a los mandatos que lo vinculaban.
Al contrario,
probada la violación o la amenaza de un derecho fundamental como consecuencia
del comportamiento ilegítimo del particular contra quien la acción se
instaura, lo cual implica la certidumbre de que su conducta -positiva o
negativa- contradice o ignora los mandatos constitucionales o se aparta de las
prescripciones de la ley, o representa abuso, ha de otorgarse la protección
judicial, con el fin de hacerle exigible, en el terreno práctico y con la
efectividad suficiente, el adecuado cumplimiento del orden jurídico,
salvaguardando a la vez las garantías constitucionales del accionante.
Insiste la Corte en
que el respeto al orden instituido debe estar acompañado del razonable uso de
los derechos que se tienen a la luz del sistema jurídico. El abuso del derecho,
aunque éste se halle amparado formalmente en una norma jurídica, no legítima la
conducta de quien actúa en perjuicio de la colectividad o afectando los
derechos ajenos. De allí que el artículo 95 de la Constitución establezca, como
primer deber de la persona y del ciudadano, el de respetar los derechos ajenos
y no abusar de los propios". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de
Revisión. Sentencia T-017 del 30 de enero de 1995).
Se concederá la
tutela solicitada, revocando el fallo de la Corte Suprema de Justicia y
confirmando el del Tribunal del Distrito Judicial de Manizales.
No obstante, para
dar cumplimiento a lo previsto en el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, la
Superintendencia Nacional de Salud -a la cual corresponde, de conformidad con
lo previsto en el artículo 233 ibídem, "emitir las órdenes
necesarias para que se suspendan de inmediato prácticas ilegales o no
autorizadas y se adopten las correspondientes medidas correctivas y de
saneamiento"; "velar porque las entidades vigiladas suministren a los
usuarios la información necesaria para lograr la mayor transparencia en las
operaciones que realicen, de suerte que les permita, a través de elementos de
juicio claros y objetivos, escoger las mejores opciones del mercado"; e
"inspeccionar y vigilar a las entidades promotoras de salud en los
términos previstos en la presente Ley y en las demás normas que regulan la
estructura y funciones de la Superintendencia", además de "resolver
administrativamente las diferencias que se presenten en materia de
preexistencias en el sector salud"- definirá el número de semanas que según
las reglas vigentes, hacían falta cotizar en el caso bajo examen para tener
derecho al cubrimiento integral.
Habrá lugar a que la
E.P.S., si lo considera del caso, repita contra la afiliada el valor
correspondiente, fijado por la Superintendencia, después de que se efectúe la
operación requerida por el paciente.
En todo caso,
mientras la afiliada continúe al día en sus pagos a "SALUD TOTAL",
ella y los beneficiarios del contrato tendrán derecho a la atención médica que
según la ley les corresponda.
DECISION
Con fundamento en las precedentes
consideraciones, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCASE el fallo de
segunda instancia, proferido por la Sala de Casación Laboral de la Corte
Suprema de Justicia, que negó la tutela impetrada, y en su lugar CONFIRMASE
el dictado por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Manizales.
Segundo.- No obstante, ADICIONASE
dicha sentencia en el sentido de que la compañía demandada podrá solicitar a la
Superintendencia Nacional de Salud, después de efectuada la operación al
accionante, indicar el número de semanas que, según las normas aplicables,
hacía falta cotizar a la afiliada, en los términos del artículo 164 de la Ley
100 de 1993.
Tercero.- DESE cumplimiento a lo
previsto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
HERNANDO HERRERA VERGARA      ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Magistrado                  Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL, HACE CONSTAR QUE:
El H. Magistrado Doctor Hernando Herrera
Vergara, no suscribe la presente providencia por encontrarse en comisión
oficial en el exterior, debidamente autorizada por la Sala Plena de esta
Corporación.
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General