T-256-02
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-256/02
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Condiciones en que procede por exclusión de
medicamentos
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Suministro de
medicamentos señalados por médico tratante aunque no figure en POS
ACCION DE TUTELA
CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Es requisito que el medicamento esté determinado por médico tratante
DERECHO A LA
SALUD DEL NIÑO-Suministro
de medicamentos genéricos por previa valoración del médico adscrito a EPS
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-535106
Acción de tutela
instaurada por Pedro Pablo González Torres contra la E.P.S. Servicio Occidental
de Salud S.O.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO
RENTERÍA
Bogotá, D.C., once
(11) de abril de dos mil dos (2002).
La Sala Primera de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión del fallo proferido por la Sala de Decisión Civil del Tribunal
Superior de Pereira, en el trámite de la acción de tutela iniciada por Pedro
Pablo González Torres contra la E.P.S. Servicio Occidental de Salud S.O.S.
E.P.S.
I.       ANTECEDENTES
El señor Pedro Pablo
González Torres actuando en representación de su hijo menor, Juan Pablo
González Sánchez, interpuso acción de tutela contra la E.P.S. Servicio
Occidental de Salud S.O.S. por considerar vulnerado su derecho fundamental a la
salud en razón de que la EPS demandada se niega a suministrarle al menor un
medicamento que requiere para tratar la enfermedad que padece.
Son razones de la
demanda las siguientes:
El menor Juan Pablo
González Sánchez padece de epilepsia y su médico tratante le prescribió el medicamento
denominado Carbamacepina.
Posteriormente el
doctor Fabio Aguirre le formuló el medicamento Valcote 250 mg., orden que
modificó el médico Claudio Antonio Aguirre por el mismo medicamento pero en una
mayor concentración. Afirma que la EPS SOS  se niega a entregar el medicamento
argumentando que éste no esta contemplado en el Plan Obligatorio de Salud.
Indica que es
pensionado y con su mesada de setecientos ochenta y siete mil ochocientos pesos
($ 787.881), con lo cual, descontado el aporte a salud, sólo puede cubrir
gastos básicos como servicios públicos, arrendamiento, alimentación y estudio,
no pudiendo pagar el valor del medicamento, que es de $ 15.900.oo por cada 30
unidades. Solicita en consecuencia, se ordene a la E.P.S. Servicio Occidental
de Salud S.O.S que suministre a su hijo el medicamento Valcote de acuerdo a la
orden médica.
Por su parte, la
entidad demandada en oficio dirigido a la Sala Civil del Tribunal Superior de
Pereira solicitó desestimar las pretensiones del demandante, indicando que las
restricciones en asuntos de medicamentos no son una medida tomada por la E.P.S,
sino el cumplimiento de los parámetros fijados por el Ministerio de Salud y por
el Consejo Nacional de Seguridad  Social. Así las cosas, el medicamento
solicitado por el tutelante VALCOTE, en esa denominación comercial no puede ser
autorizado, donde sólo autorizará el medicamento en nombre genérico, que sería
ACIDO VALPORICO; lo anterior en razón de que el medicamento reclamado se
encuentra por fuera del P.O.S.
Agregó que el
tutelante no ha solicitado la integración de un Comité Técnico Científico,
conformado por el médico tratante, el auditor médico de la E.P.S. y el médico
especialista, quienes determinan claramente si el medicamento se encuentra
incluido o no en el P.O.S. y si la vida del paciente corre peligro al no
autorizarse el medicamento.
El Doctor Claudio
Aguirre Castañeda, en declaración rendida ante el Tribunal Superior de Pereira,
informó acerca de la importancia del medicamento VALCOTE, señalando que atiende
al menor Juan Pablo González en su consultorio particular, a tiempo que afirmó:
“La administración de Valcote garantiza un control adecuado de las crisis en
la medida que suban las dosis, lo cual no se consigue con la Carbamazepina o el
Acido Valporico en su presentación genérica, al estar controlado el paciente la
garantiza una mejor calidad de vida, un mejor desempeño escolar y social, y
evita que el paciente en cualquier momento presente un estatus epiléptico que
lo llevaría a la unidad de cuidados intensivos con los riesgos para la vida que
esto conlleva.”(fl.24).
II.      PRUEBAS
RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE
-
A folio 1, copia de la
fórmula médica en la que el Dr. Claudio Aguirre prescribe al menor Juan Pablo
González el medicamento denominado VALCOTE.
-
A folio 2, copia del
desprendible de pago de pensión del demandante.
-
A folio 3, certificación
del Fondo Territorial de Pensiones del Departamento de Risaralda, por la cual
se acredita la calidad de pensionado y el monto de la mesada del padre del
menor.
III.    DECISION
JUDICIALE OBJETO DE REVISIÓN
Conoció del presente
caso la Sala Civil del Tribunal Superior de Pereira, quien mediante providencia
de noviembre primero de 2001 negó el amparo solicitado. Consideró, por una
parte, que no se cumplen los requisitos que ha fijado la jurisprudencia
constitucional para la procedencia de la tutela, pues el médico neurólogo que
prescribió el medicamento reclamado no se encuentra adscrito a la E.P.S.
demandada; y por otra, que de acuerdo con la información suministrada por la
E.P.S, el señor González Torres no ha solicitado la conformación del Comité
Técnico Científico, necesario para autorizar la entrega de un medicamento por
fuera del P.O.S, o en su estado diferente no genérico, en el que se verificaría
si efectivamente el medicamento se encuentra por fuera del P.O.S, si la vida
del paciente se encuentra en peligro y si se autoriza o no el suministro.
IV.    CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS
1.     Competencia
Esta Corte es
competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso en
Sala de Selección No. 12 del 11 de diciembre de 2001.
2.
Requisitos  para inaplicar por vía de tutela la
reglamentación de las EPS. Exigencia del medico tratante
Se trata de
reiterar la jurisprudencia constitucional en torno de la reglamentación que ha
recibido el Plan Obligatorio de Salud creado por la Ley 100 de 1993,
específicamente en cuanto a la exclusión de medicamentos con el fin de cumplir
con los principios de universalidad, eficiencia, solidaridad, integralidad,
unidad y participación.
Esta Corporación ha
manifestado que esa reglamentación no puede desconocer los derechos
constitucionales fundamentales de las personas, lo cual ocurre cuando las
empresas promotoras de salud, aplicando de manera estricta dicha
reglamentación, omiten el suministro de medicamentos necesarios para mantener
la vida, la integridad personal o un mejor funcionamiento del organismo, con el
argumento de que no se encuentran incluidos en el plan obligatorio de salud.
La
jurisprudencia constitucional ha sido enfática y reiterada, en el sentido de
que procede la inaplicación de la reglamentación que excluye tales
medicamentos, cuando se cumplan las siguientes condiciones:
- Primera: que la
exclusión amenace realmente los derechos constitucionales fundamentales del
afiliado al sistema.
- Segunda: que el
medicamento excluido no pueda ser sustituido por otro con la misma efectividad
y que sea previsto por el P.O.S.
- Tercera: que el
paciente no pueda sufragar el costo del medicamento.
- Cuarta: que el
medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S[1].
3.
Caso Concreto
Para que prospere la
acción de tutela contra alguna EPS que niega el suministro de medicamentos con
el argumento de que no está incluido en el P.O.S., ha reiterado esta
Corporación que el tratamiento o el medicamento debe estar determinado por el
médico tratante. En consecuencia, como lo señalaron inicialmente las sentencias
SU-480 de 1997 y T-665 de 1997, reiteradas en T-378 de 2000, y recientemente
por la T-749 de 2001, no es válida la orden dada por un médico particular no
vinculado a la E.P.S. accionada. Si el actor, precisó la sentencia T-749 de
2001, decide acudir a un médico diferente a los que están suscritos a la
E.P.S., debe asumir por cuenta propia los gastos derivados del tratamiento.
Médico tratante, ha
entendido la Corporación, es el profesional vinculado laboralmente a la
respectiva E.P.S. que examine como médico general o como médico especialista al
respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico que ostente tal
calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la E.P.S. encaminadas a la
realización de tratamientos determinados por médicos particulares.[2]
También la sentencia
SU–480 de 1997 declaró que una E.P.S. debe prestar los tratamientos prescritos
a los pacientes por los médicos tratantes contratados o adscritos a las mismas.
“Quiere decir lo anterior que la relación paciente -EPS implica que el
tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relación contractual
con la EPS correspondiente, ya que es el médico y sólo el médico tratante y
adscrito a la EPS quien puede formular el medicamento que la EPS debe dar.”
Pues bien, de los datos que arroja el expediente se
tiene que esta demanda de tutela no cumple con la exigencia del médico tratante
para efectos de la prosperidad de la misma cuando se trata de medicamentos
excluidos del P.O.S. En la declaración rendida por el médico que autorizó la
medicación VALCOTE es fácil advertir él no pertenece a la E.P.S. – S.O.S., y
que por el contrario, atiende al menor Juan Pablo González en su consultorio
particular.
La Sala pone de presente que[3] el criterio o
valoración médica emitido por el Doctor CLAUDIO ANTONIO AGUIRRE debe
desestimarse en consideración  a que no es médico tratante de la entidad a la
que se encuentra afiliado el menor Juan Pablo González, y por ende no es un
diagnóstico vinculante. Sin embargo, advierte la Corte, que según afirmación de
la Directora de la entidad accionada, sería posible ofrecer y autorizar al
tutelante el medicamento en su presentación esencial- genérica, el cual sí se
encuentra previsto por el Plan Obligatorio de Salud.
En el expediente no existe un concepto médico
obligante de un especialista vinculado a la E.P.S. S.O.S., indicativo de que el
medicamento genérico debe descartarse por no tener la virtualidad de paliar la
enfermedad que aqueja al menor.
Luego, no puede la Corte afirmar sin más, y sobre
todo, sin tener los conocimientos médicos predicables de quien sí conoce la
medicina, que la droga en su presentación esencial - genérica no es útil a la
salud del tutelante. Recuérdese que la actuación del juez constitucional no
esta dirigida a sustituir los criterios y conocimientos médicos, sino a impedir
la violación de los derechos fundamentales del paciente, luego no puede valorar
un procedimiento médico.[4]
Con todo, entiende
la Corte que los derechos a la salud y seguridad social de los niños son de
aplicación inmediata, siendo preciso protegerlos  debido al alto grado de
vulnerabilidad a que están expuestos. En el presente caso, a pesar de que la
Corte no conoció los dictámenes de médicos tratantes  asignados a la
salud del menor, por cuanto la valoración que existe proviene de un galeno
particular, en aras de proteger los derechos fundamentales del menor JUAN PABLO
GONZÁLEZ, que pueden estar en riesgo y amenaza si no se le suministra el
medicamento correcto, se ordenará (no obstante todo lo dicho), que la E.P.S.
S.O.S. le proporcione al menor la medicación requerida en su presentación
genérica, previa valoración de un médico adscrito a la entidad accionada, que
conceptúe sobre la idoneidad de la droga para la salud del menor.
Igualmente, la
E.P.S. S.O.S. deberá informar al padre del menor sobre las posibilidades que le
asisten de solicitar la conformación de un Comité Técnico Científico que valore
y califique la situación de salud del menor, en lo atinente a los medicamentos
que deben proporcionársele.
V.      DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Primera de Revisión de Tutela de la Corte Constitucional,
obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por Sala de
Decisión Civil del Tribunal Superior de Pereira; en su lugar conceder la tutela
a la salud del menor  JUAN PABLO GONZÁLEZ SÁNCHEZ.
Segundo. ORDENAR al Servicio Occidental de
Salud S.O.S. E.P.S. seccional Pereira, que dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación de este fallo, realice la evaluación médica
del menor JUAN PABLO GONZÁLEZ SÁNCHEZ, cuyo médico tratante deberá expedir simultáneamente
la fórmula prescriptiva de los medicamentos necesarios, con la subsiguiente
obligación de la E.P.S de entregarle al paciente tales medicamentos dentro del
mismo plazo.
Tercero. ORDENAR al Servicio Occidental de
Salud S.O.S. E.P.S. Seccional Pereira, que dentro del mismo término informe al
padre del menor sobre las posibilidades que le asisten de solicitar la
conformación de un Comité Técnico Científico que valore y califique la
situación de salud del menor, en lo relativo a los medicamentos  que deben
proporcionársele.
Líbrense por
Secretaría, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991.
Notifíquese,
cópiese, publíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia C-112 de 1998, M.P.
Carlos Gaviria Díaz. Sala Primera de Revisión, sentencias T-370, 385 y 419 de
1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Sala Octava de Revisión, sentencias T-236,
283, 286 y 328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. Sala Novena de Revisión,
sentencia T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
[2] T-740 de 01M.- P Marco Gerardo Monroy Cabra.
[3] De la misma manera se procedió en la sentencia  T- 749 de 01,M .
P. Dr. Marco Gerardo Monroy Cabra, cuando no validó el concepto de un médico
particular, no vinculado por ende a la EPS que atendía  a  la paciente-
tutelante.
[4] T-059 de 1999, T- 179 de 2000