T-325-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-325/14
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS
El derecho
fundamental de los niños y niñas debe ser atendido en forma inmediata y
prioritaria, con miras a garantizar su desarrollo armónico e integral, de tal
manera que sus necesidades sean cubiertas de manera eficaz.
DERECHO FUNDAMENTAL A
LA SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS CON DISCAPACIDAD-Protección
constitucional
Las personas con limitaciones, transitorias o
permanentes, cuentan con una protección reforzada por parte del ordenamiento
jurídico. Esta protección reforzada, en relación con los menores, se traduce en
el derecho que les asiste a la realización de un tratamiento integral con miras
a lograr su integración social. En este sentido se le deben ofrecer al menor
todos los medios posibles que permitan obtener dicha integración, teniendo en
cuenta además, que “este proceso puede tener ingredientes médicos
y educativos (…)”.
PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD EN PLANES ADICIONALES DE SALUD-Jurisprudencia
constitucional
Las empresas que prestan planes adicionales de salud,
asumen el deber de garantizar la prestación del servicio público de salud a sus
usuarios, de acuerdo con los principios de continuidad, calidad e integralidad,
y cuando se desconocen estos principios, se pueden vulnerar o poner en riesgo
los derechos fundamentales de los usuarios a la vida, la salud o la integridad
personal, haciendo que la acción de tutela se constituya en un mecanismo
judicial procedente para pronunciarse sobre la protección de estos derechos.
PREEXISTENCIA EN
PLANES ADICIONALES DE SALUD-Jurisprudencia sobre
oposición de preexistencias por parte de entidades prestadoras de los planes
complementarios de salud
CONTRATO DE SEGUROS
DE SALUD-Allanamiento al incumplimiento y reticencia
ACCION DE TUTELA
CONTRA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE SALUD-Procedencia por
vulneración de derechos de menor con discapacidad a quien se revocó
unilateralmente la póliza de salud bajo el argumento de no haber informado
preexistencia
DERECHO A LA SALUD, A
LA INTEGRIDAD PERSONAL Y AL DESARROLLO ARMONICO E INTEGRAL DE MENOR EN
SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden a Compañía reanude
póliza de Salud Plan adicional de salud y garantice la continuidad en la salud,
sin oponer válidamente exclusión de preexistencias
Referencia: expediente T-4219603
Acción de
tutela instaurada por la señora Keila Guillin Bayona, en representación de su hija
menor Evelyn Mariana Quintero Guillin, contra Seguros de Vida Suramericana S.A.
Magistrada Ponente:
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá, D.C., tres (3) de junio de dos mil catorce (2014).
La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio
González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus
atribuciones constitucionales y previo el cumplimiento de los requisitos y
trámites legales y reglamen­tarios, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo proferido por el
Juzgado Décimo Civil Municipal de San José de Cúcuta el veintidós (22) de
octubre de dos mil trece (2013), dentro de la acción de tutela promovida por la
señora Keila Guillin Bayona.[1]
I.     ANTECEDENTES
La señora Keila Guillin Bayona, actuando en representación
de su hija Evelyn Mariana Quintero Bayona, interpuso acción de tutela en contra
de Seguros de Vida Suramericana S.A., porque considera que esta entidad vulneró
los derechos fundamentales de su hija a la vida, la salud y la seguridad
social, al terminar su contrato de seguro argumentando que no se le informaron
las patologías que padece la menor. Por su parte, Seguros de Vida Suramericana
S.A. sostiene que no vulneró ningún derecho, porque su actuación se ajustó a
las normas legales que regulan el contrato de seguro. Los hechos de la presente
acción de tutela son los siguientes:
1.       Hechos
1.1.    Evelyn Mariana
Quintero Guillin nació el cuatro (4) de octubre de dos mil diez (2010).[2] Al momento de
su nacimiento, fué ingresada a la unidad de cuidados intensivos por mala
adaptación neonatal, con diagnóstico prenatal de aneurisma de la vena de galeno.[3][4]
1.2.    El veintidós (22)
de noviembre de dos mil diez (2010), el señor Yesid Evelio Quintero Isaza,
padre de Evelyn Mariana Quintero Guillin,[5]
un (1) mes y unos días después de nacida, la ingresó como beneficiaria de la
póliza de salud Plan Clásico Global Familiar No. 877465, expedida por la
compañía Seguros de Vida Suramericana S.A.
1.3.    La señora Keila
Guillin Bayona, madre de la menor, afirma que la compañía Seguros de Vida
Suramericana S.A. “ha venido cumpliendo sus expectativas con los diferentes
tratamientos realizados a [su] hija”.[6]
Sin embargo, señala que mediante comunicación del veintiséis (26) de agosto de dos
mil trece (2013), la compañía aseguradora accionada le informó que daba por
terminado el contrato de seguro de salud de la menor Evelyn Mariana Quintero
Guillin, porque al momento de asegurarla no se le informaron las patologías que
sufre la menor.
1.4.    La señora Keila
Guillin Bayona afirma que al momento de ingresar a la menor como beneficiaria
del contrato de seguro de salud no tenían conocimiento de las enfermedades que
padece Evelyn Mariana Quintero Guillin, porque estaba recién nacida, razón por
la cual no le ocultaron información alguna a Seguros de Vida Suramericana S.A.
Asimismo, señala que una funcionaria de la compañía aseguradora le informó, que
luego de tres (3) años de vigencia del contrato de seguro, las prexistencias
estarían cubiertas por la póliza.[7]
1.5.    Por las razones
expuestas, la señora Keila Guillin Bayona considera que Seguros de Vida
Suramericana S.A. “no le puede retirar los servicios a [su] menor hija […]
ni el tratamiento para la recuperación de su salud, ni ningún otro tratamiento
que se requiera para  mantener la estabilidad de su salud en su condición
especial”.[8]
1.6.    En consecuencia,
solicita que se tutelen los derechos fundamentales de la menor Evelyn Mariana
Quintero Guillin a la salud, la vida y la seguridad social, y que se ordene a
Seguros de Vida Suramericana S.A. “prestar el servicio de atención médica
oportuna con los especialistas que se requieran y los respectivos tratamientos
para salvaguardar la vida y la salud de [su] menor hija […] y que se cubra por
parte de la entidad accionada todo cuanto sea necesario para su tratamiento y
demás que se requieran”.[9]
2.       Respuesta
de la entidad accionada y la entidad vinculada
2.1.    Informe
presentado por Seguros de Vida Suramericana S.A.
2.1.1. Seguros de Vida Suramericana S.A.
informó que el señor Yesid Evelio Quintero Isaza, tomador de la póliza Plan
Salud Global Familiar No. 0863990, diligenció la solicitud de vinculación y
declaración de asegurabilidad de su hija Evelyn Mariana Quintero Guillin el tres
(3) de febrero de dos mil once (2011),[10]
documento en el que “contestó negativamente todas las preguntas relacionadas
con enfermedades anteriores a la vigencia de la póliza y manifestó que su hija
[…] gozaba de buena salud y no había sido diagnosticada anteriormente con
alguna enfermedad o padecimiento médico”.[11]
2.1.2. No obstante, la accionada
manifiesta que existía un diagnóstico prenatal de aneurisma de la vena de
galeno, que este diagnóstico fue confirmado el catorce (14) de octubre de dos
mil diez (2010) luego de su nacimiento, “por lo cual es inequívoco afirmar
que los padres de la menor estaban al tanto del estado de salud de su hija para
la fecha”.[12]
2.1.3. La compañía afirma que el señor
Yesid Evelio Quintero Isaza “omitió de mala fe declarar el estado del riesgo
o de salud de la futura asegurada”, razón por la cual, “incurrió en
reticencia, y por ende, vició el contrato de nulidad relativa”.[13]
2.1.4. Además, consideró que las
enfermedades diagnosticadas a Evelyn Mariana Quintero Guillin, aneurisma de la
vena de galeno y malformación de la vena de galeno, constituyen preexistencias
no asegurables por tratarse de riesgos ciertos.
2.1.5. Teniendo en cuenta la reticencia
del señor Yesid Evelio Quintero Isaza y las enfermedades preexistentes de la
menor Evelyn Mariana Quintero Guillin, Seguros de Vida Suramericana S.A.
decidió “revocar de forma unilateral el amparo de la póliza de salud a la
menor”, con base en la facultad consagrada en el artículo 1071 del Código
de Comercio[14].[15] En concepto
de la entidad accionada, con esta decisión no vulneró los derechos de la menor,
sino que hizo uso de una facultad legal inherente al contrato de seguro.
2.1.6. Por otra parte, la entidad
accionada señaló que el contrato de seguro de salud es un plan adicional de
salud[16]
“que no hac[e] parte del régimen de seguridad social obligatorio y sus
coberturas obedecen a lo estipulado en dich[o] contrat[o], diferente a lo
establecido para las EPS que atienden el POS, […] en las condiciones que lo
establece el régimen de seguridad social en salud.”[17] Siguiendo este
argumento, sostuvo que sus obligaciones frente al contrato de seguro son
limitadas y que los riesgos que asumió están expresamente establecidos en la
póliza suscrita, razón por la cual se debe declarar la improcedencia de la
acción de tutela “por delimitaciones claras de coberturas y de […] las
exclusiones previstas para el contrato de seguro de salud”.[18]
2.1.7. En el mismo sentido, consideró que
su relación con la menor Evelyn Mariana Quintero Guillin “es eminentemente
contractual de la esfera del derecho privado”, que este contrato se rige
por los principios de autonomía de la voluntad y buena fe, y que los riesgos y
exclusiones están expresamente pactados,[19]
razón por la que “no pueden modificarse las estipulaciones contractuales por
vía de tutela”.[20]
2.1.8. Asimismo, informó que la menor
Evelyn Mariana Quintero Guillin está afiliada al Régimen de Seguridad Social en
Salud, razón por la cual puede ser protegida por medio de una orden a la EPS para
que autorice aquellos servicios incluidos en el POS, y que los servicios
adicionales que requiera la menor deberán ser financiados por sus familiares.
2.1.9. El representante legal de Seguros
de Vida Suramericana S.A. sostuvo que el tomador de la póliza de seguro de vida
no está en una situación de subordinación o indefensión frente a esa compañía,
porque entre ellos existe una relación contractual de derecho privado, razón
por la cual no es procedente resolver los conflictos que surjan al respecto por
medio de la acción de tutela. Adicionalmente, señaló que la suscripción del
contrato de seguro de salud no “convierte al asegurador en el garante del
derecho a la salud del asegurado”, de lo que concluye que “no está
prestando el servicio público de salud” ni está vulnerando ese derecho.[21]
2.1.10. En el mismo sentido señaló que
Seguros de Vida Suramericana S.A. asumió la obligación de indemnizar aquellos
tratamientos médicos mediante rembolso o por autorización de servicios,
indemnización que se encuentra limitada por las coberturas, exclusiones y
límites pactados, de lo cual concluye que la acción de tutela objeto de estudio
pretende el reconocimiento de una prestación económica, lo cual hace que este
mecanismo sea improcedente y que la controversia deba ser resuelta mediante un
proceso ordinario.[22]
2.1.11. Por las razones expuestas, el
representante de la compañía aseguradora accionada solicitó que se nieguen las
pretensiones de la acción de tutela “por considerarlas sin fundamento
jurídico a la luz del Contrato de Seguro” y porque la empresa accionada no
vulneró derecho alguno.[23]
Asimismo, solicitó que se ordenara a Saludcoop EPS que le brinde atención
integral a la niña Evelyn Mariana Quintero Guillin por ser la entidad a la que
se encuentra afiliada la menor.
2.2.    Informe
presentado por Saludcoop EPS.
2.2.1.      El
Gerente Regional de Saludcoop EPS informó que las valoraciones médicas de la
menor han sido realizadas por médicos no adscritos a esa EPS.
2.2.2.      Adicionalmente,
señaló que no le ha negado servicio de salud alguno a la niña Evelyn Mariana
Quintero Guillin, razón por la cual no ha vulnerado los derechos de la menor y
debe declararse la improcedencia de la acción de tutela.[24]
2.2.3.      Asimismo,
dijo que la compañía aseguradora accionada deberá asumir los gastos médicos que
se deriven del vínculo contractual existente, “prescritos por parte de
médicos tratantes adscritos a [esa] entidad del orden particular”.[25]
3.       Sentencia
de instancia
El veintidós (22) de octubre de dos mil trece (2013), el
Juzgado Décimo Civil Municipal de San José de Cúcuta declaró la improcedencia
de la acción de tutela objeto de estudio. El juez de instancia consideró que la
acción de tutela giraba en torno a establecer si hubo reticencia por parte del
señor Yesid Evelio Quintero Isaza en la declaración de asegurabilidad de la menor
Evelyn Mariana Quintero Guillin o si la compañía aseguradora debe garantizar
los servicio de salud que requiere la menor porque no realizó exámenes “exhaustivos”[26] para
determinar su estado de salud. Sin embargo, consideró que la acción de tutela
no es el mecanismo judicial procedente para este fin, porque se trata de una
discusión que “correspond[e] estrictamente a la esfera del derecho
comercial”.[27]
Adicionalmente, consideró que en el caso concreto no
estaba demostrado un perjuicio irremediable que haga procedente la acción de
tutela, porque la madre de la menor no informó “que la menor tenga pendiente
algún servicio médico en específico” y porque la menor está afiliada a una
EPS que debe brindarle los servicios médicos que requiera.
II.
Actuaciones en Sede de Revisión
1.
Mediante Auto del seis (6) de mayo de dos mil
catorce (2014), se ordenó la práctica de algunas pruebas para establecer: i)
cuál fue la fecha del primer diagnóstico de la niña Evelyn Mariana Quintero
Guillin y cuáles son las enfermedades que padece; ii) cuáles son las
condiciones generales y particulares de las pólizas de seguro de salud en la
que aparece como asegurado el señor Yesid Evelio Quintero Isaza; iii) cuáles
son los ingresos y gastos familiares de los padres de Evelyn Mariana Quintero
Guillin.
2.
La representante legal judicial de Seguros
Generales Suramericana S.A. adjuntó copia de las condiciones generales de la
póliza de Seguros de Salud Plan Salud Clásico[28]
y de la póliza de Seguro de Salud Plan Salud Clásico Familiar No. 0877645-4,
cuyo tomador es una persona diferente al señor Yesid Evelio Quintero Isaza.
3.
Por su parte, la señora Keila Guillin Bayona aportó
copia de la Pólizas de Seguro de Salud Plan Salud Clásico Familiar No.
0877465-5[29]
y Plan Salud Global Familiar No. 0863990-1[30],
cuyo tomador es el señor Yesid Evelio Quintero Isaza.
4.
Asimismo, la señora Keila Guillin Bayona aportó
copia de la historia clínica de su hija Evelyn Mariana Quintero Guillin[31].
De esta historia clínica es pertinente resaltar las siguientes anotaciones:
-
En consulta del dieciséis (16) de diciembre de dos
mil diez (2010), el médico neurólogo Juan José Vargas Gelvis indica:
“Paciente que nació con
aneurisma de la vena de galeno, el cual fue embolizado a los 15 días de nacida,
además presentó hemorragia después del procedimiento y crisis convulsivas
generalizadas, por lo cual fue necesario tratarla en UCI por espacio de 16
días. Se yugularon sus crisis y salió con tratamiento de fenobarbital y epamin.
Está en tratamiento de
estimulación temprana.
[…]
Sn. Alerta, se queja
pero no llora, aún no sigue objetos, no sostiene la cabeza, la fontanella es
normotensa, no se observa déficit motor, hipertonía generalizada.
Dx. G403 Epilepsia y
síndromes epilépticos idiopáticos generalizados.”[32]
-
En consulta del veinte (20) de diciembre de dos mil
once (2011) con la médica oftalmopediatra Beatriz Blandón Berrío, se registra:
“Dx: Hidrocefalia por
aneurisma cerebral congénito y ausencia de visión de origen neurológico.
Requiere potenciales visuales evocados semestrales para revisión de impacto
sobre corteza visual.”[33]
-
En consulta del veinte (20) de octubre de dos mil
once (2011) con el Neurocirujano Eduardo Cortés Silva, se registra:
“Dx: Malformación de la
vena de galeno embolizada.
Hidrocefalia secundaria
con válvula programable (120mmHg).
Hematomas de sobre
drenaje.
Relata la madre que la
niña ya intenta sostén cefálico, tiene llanto para expresar hambre, disconfor
(sic), también relata mejoría de convulsiones.
EF: Hemodinámicamente
estable, alerta, isocorica, no fija la mirada, nistagmus horizontal, poco
contacto con el medio, no parinaud, no VI par, moviliza 4 extremidades,
hipotonía en miembros superiores y espasticidad grado 1 en miembros inferiores,
fontanela de 0.5 x 0.5 cm, válvula funcionando, trayecto sano, intenta sostén
cefálico.”[34]
-
En consulta del tres (3) de marzo de dos mil doce (2012)
con el Neuropediatra Gabriel Sierra Rosales, se indica:
“Impresión diagnóstica
1.  Malformación
de la vena de galeno.
2.  Secuelas
neurológicas.
3.  Epilepsia
refractaria [,] antecedente de síndrome de West.
Paciente con
malformación aneurismática de la vena de galeno, intervenida en Medellín, por
embolización transvenosa intracraneana a través de senos durales y seno
falcino. Posoperatorio hemorragia y edema cerebral importantes. Requirió 46
días en UCIN. Asiste a terapia física. En manejo con Topamaz 25 mg. 1 cada 8
horas y vigabatrim 250 mg. cada 8 horas, con mejoría de espasmos, pero con crisis
tónicas asimétricas diarias.
Retraso desarrollo
psicomotor, no sostén cefálico, no sedestación.
[…]
Concepto.
Lactante con diagnóstico
anotado, con control parcial de crisis, se requiere terapia física de
neurodesarrollo y control con EEG.”[35]
II. Consideraciones y fundamentos
1.
Competencia.
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro del
trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86,
inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema jurídico.
Los antecedentes expuestos le plantean a la Corte
Constitucional el siguiente problema jurídico:
¿Vulnera una compañía que presta Planes Adicionales de Salud
– PAS –, (Seguros de Vida Suramericana S.A.) los derechos fundamentales a la
salud, a la integridad personal y al desarrollo integral de una niña que padece
parálisis cerebral (Evelyn Mariana Quintero Guillin), al revocar
unilateralmente el contrato de seguro de salud respecto de esa usuaria,
argumentando que el tomador de la póliza y padre de la menor no le informó el
estado de salud de la niña en la declaración de asegurabilidad y que la menor
padece una enfermedad congénita prexistente excluida de amparo?
3.
El derecho a la salud de las niñas y los niños es
fundamental.
La Constitución
Política establece que el derecho a la salud de las niñas y los niños es
fundamental, cuenta con un carácter prevalente frente a los derechos de los
demás y corresponde a la familia, el Estado y la sociedad garantizarles su
desarrollo armónico e integral.[36]
Con fundamento en
estas reglas, la Corte Constitucional reconoció en la sentencia T-760 de 2008[37]
que las medidas de protección especial de los menores deben buscar garantizar
su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos. En dicho
fallo, la Corte manifestó que “[e]l desarrollo de un menor es integral
cuando se da en las diversas dimensiones de la persona (intelectual, afectiva,
deportiva, social, cultural). El desarrollo de un menor es armónico cuando no
se privilegia desproporcionadamente alguno de los diferentes aspectos de la
formación del menor, ni cuando se excluye o minimiza en exceso alguno de ellos.[38]”.[39] En esa misma oportunidad, la Corte reiteró el carácter fundamental del
derecho de los niños a la salud, e indicó que “debe ser protegido en
forma inmediata por el juez constitucional en los casos en que sea amenazado o
vulnerado.[40]”.[41]
Complementario a lo
anterior, este Tribunal se ha ocupado de interpretar el derecho fundamental de
los niños a la salud, a la luz de los tratados internacionales en la materia[42]
y ha considerado que “la fundamentalidad del derecho a la salud de la niñez
implica que los servicios de salud que deben brindarse son tanto aquéllos
incluidos en los planes obligatorios de salud del régimen contributivo y del
régimen subsidiado y en planes adicionales como aquéllas prestaciones
contempladas en diferentes instrumentos internacionales de protección de los
derechos humanos de conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos
constitucionales”.[43]
De las anteriores
consideraciones debe reiterarse que el derecho fundamental de los niños y niñas
debe ser atendido en forma inmediata y prioritaria, con miras a garantizar su
desarrollo armónico e integral, de tal manera que sus necesidades sean
cubiertas de manera eficaz.
Ahora bien, debe
tenerse en cuenta que la menor Evelyn Mariana Quintero Guillin además de su
condición de menor, tiene una condición que la hace sujeto de una protección especial,
pues fue diagnosticada con hidrocefalia, epilepsia y pérdida visual, y requiere
tratamiento de terapias de neurodesarrollo. Esta condición hace que la protección
que le debe brindar su familia, la sociedad y el Estado para garantizarle su
desarrollo armónico e integral sea mayor.
Con base en los
artículos 13 y 47 de la Constitución Política,[44]
entre otras disposiciones, la Corte Constitucional ha indicado que se debe garantizar el derecho a la igualdad de las personas con limitaciones de manera real
y efectiva. Para la consecución de este objetivo, señala la jurisprudencia, se “ordena
al Estado adoptar medidas a favor de grupos discriminados o marginados, en
especial aquellos que por su condición física o mental se encuentran en
situaciones de debilidad manifiesta, lo que ha sido llamado por la
jurisprudencia constitucional acciones afirmativas”.[45]
Las personas con limitaciones, transitorias o permanentes,
cuentan con una protección reforzada por parte del ordenamiento jurídico. Esta
protección reforzada, en relación con los menores, se traduce en el derecho que
les asiste a la realización de un tratamiento integral con miras a lograr su integración
social.[46]
En este sentido se le deben ofrecer al menor todos los medios posibles que
permitan obtener dicha integración, teniendo en cuenta además, que “este proceso puede tener ingredientes médicos y educativos (…)”.[47]
4.
Jurisprudencia sobre el principio de continuidad en la prestación
de los servicios de salud en la ejecución de planes adicionales de salud.
4.1.
La Constitución Política establece que la seguridad social, de la cual
hace parte la seguridad social en salud, es un derecho irrenunciable y un
servicio público obligatorio que se debe prestar “en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la ley”.[48]
En desarrollo de esta norma constitucional, la Ley 100 de
1993 señala los principios del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
entre los que se incluyen los de calidad y continuidad.[49]
Al respecto, esta Corporación ha señalado que
“[e]l derecho constitucional de toda persona a acceder, con
continuidad, a los servicios de salud que una persona requiere, no sólo protege
el derecho a mantener el servicio, también garantiza las condiciones de calidad
en las que se accedía al mismo.”[50]
En el mismo sentido, ha considerado que el principio de continuidad en el
servicio también se predica de aquellos contratos que tienen por objeto la
prestación de Planes Adicionales de Salud – PAS –.
4.2.
Por ejemplo, en la sentencia T-181 de 2004[51] se estudió una acción
interpuesta en representación de un niño beneficiario de un contrato de
medicina prepagada, que padecía una enfermedad congénita denominada síndrome de
Sturge Weber. La compañía de medicina prepagada, se negó a continuar el
tratamiento del menor, bajo el argumento de que se trataba de una enfermedad
congénita excluida de la cobertura del contrato y que, aunque le había prestado
al niño algunos servicios de salud, lo hizo porque para ese momento no estaba
claro el diagnóstico de la enfermedad por él padecida.
La Corte sostuvo que la interrupción abrupta de los
servicios de salud por parte de la entidad accionada resulta contraria al
principio de continuidad en el servicio derivado del mandato constitucional de
prestación eficiente de los servicios públicos, lo que, en el caso concreto,
además vulneraba el derecho a la salud del menor y constituía un cambio
inesperado en la reglas pactadas en el contrato que desconocía el principio de
confianza legítima. En este aspecto, dijo:
“Para lo que compete al
análisis constitucional, ha de señalarse que cuando se rompe la continuidad en
el servicio se afectan por igual los derechos constitucionales a la salud en
conexidad con la vida, pues constituye una actitud arbitraria suspender un
tratamiento ya iniciado, que se torna imprescindible para la vida en este caso
de un menor cuyo derecho a salud tiene rango de fundamental. Luego la decisión
abrupta de COLSANITAS al suspender la atención inicialmente prestada al menor […],
encaja perfectamente en todas aquellas situaciones que la Corte ha rechazado
por que revelan cambios inesperados en las reglas de juego[52]
nacidas del contrato inicial y porque no se compadecen con la confianza legítima
depositada en la entidad y que genera la certeza de que no puede suspenderse lo
iniciado.[53]”[54]
En consecuencia, ordenó a la compañía de medicina prepagada
que continuara prestando todos los servicios de salud que el niño requiriera
para el tratamiento de su enfermedad congénita.
4.3.
En la sentencia T-724 de 2005,[55]
la Corte se pronunció igualmente sobre la eficacia del principio de continuidad
en el servicio en los contratos de medicina prepagada. En esa oportunidad, se
estudió una acción interpuesta por una persona de setenta y cuatro (74) años de
edad, beneficiaria de un contrato de medicina prepagada, a quien la compañía
prestadora del plan adicional de salud se negó a renovarle el respectivo
contrato, argumentando que esa decisión estaba amparada por el principio de
autonomía de la voluntad que rige los contratos privados y que los servicios de
salud que requiriera la accionante podían ser prestados por la empresa
promotora de salud a la que se encontraba afiliada.
En esa oportunidad la Corte consideró que los servicios de
salud pueden ser suministrados por el régimen de seguridad social en salud, o
por medio de los planes adicionales en salud contemplados en el Decreto 806 de
1998 “por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social
en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de
Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el
territorio nacional”.[56]
Al referirse a los contratos de medicina prepagada, la Corte
señaló que es una modalidad de plan adicional de salud, y como tal, se rige por
los principios de libertad económica e iniciativa privada. Pero además,
teniendo en cuenta que el objeto de este tipo de contratos es la prestación del
servicio público de salud, estos contratos i) están sujetos a la inspección,
vigilancia y control del Estado; ii) en su ejecución le son aplicables las
disposiciones constitucionales relativas al derecho a la salud; y iii) la
acción de tutela es procedente en forma excepcional para la solución de las
controversias que surjan de su ejecución, cuando puedan verse afectados algunos
derechos fundamentales como la salud de los menores de edad.[57] Respecto de la
aplicación de las normas constitucionales relativas al derecho a la salud, la
Corte dijo:
“3.2. Vigencia de las
disposiciones constitucionales relativas al derecho a la salud en la ejecución
de los contratos.  La jurisprudencia constitucional también ha establecido
que las diferencias relacionadas con la naturaleza jurídica, el vínculo
contractual y método de financiamiento entre las instituciones del sistema
general de seguridad social en salud y las entidades que ofrecen planes
adicionales de salud, no son óbice para que tanto en uno como en otro caso
resulten aplicables las disposiciones constitucionales sobre el contenido y
alcance del derecho a la salud.  Ello por la simple circunstancia que ambos
sistemas están diseñados para permitir el ejercicio del mismo derecho
constitucional.  Por tanto, previsiones tales como la continuidad del servicio,
el consentimiento informado de los pacientes y los principios de disponibilidad,
no discriminación, asequibilidad económica, acceso a la información,
aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles en el marco de los planes
obligatorios, al igual que los ofrecidos por la medicina prepagada.
De este modo, no resulta
admisible la interpretación según la cual el contenido constitucional del
derecho de la salud sólo es predicable en el caso del sistema general de
seguridad social, en la medida en que los planes adicionales se regulan, de
forma exclusiva, por sus previsiones contractuales reguladas por la legislación
civil y comercial.  En contrario, la posibilidad que entidades privadas presten
el servicio de atención en salud, prevista por el artículo 49 C.P., contrae la
obligación correlativa para esas instituciones de permitir el ejercicio
efectivo del derecho constitucional en comento.  Asunto distinto es que los
contratos de medicina prepagada regulen, previa autorización estatal, el
contenido de las prestaciones médico asistenciales que le son exigibles y
establezcan determinadas exclusiones, pues, de cualquier forma,  esta facultad
carece de un alcance tal que permita restringir el contenido del derecho a la
salud para el caso de los usuarios de esta clase de planes adicionales.
En definitiva, la
medicina prepagada tiene sustento en una relación de naturaleza civil, en la
cual el contenido de las obligaciones de las partes está regulada, en un primer
momento, por el derecho privado.  No obstante, el objeto de ese contrato tiene
una relación inescindible con la eficacia del derecho constitucional a la
salud, por lo que la interpretación del alcance de las cláusulas contractuales
está supeditada, en todo caso, a la necesidad de garantizar el ejercicio cierto
de ese derecho.”[58]
En aplicación de las reglas descritas al caso que en esa
oportunidad debía resolver, la Corte concluyó que las especiales condiciones de
vulnerabilidad de la actora, derivadas de su avanzada edad y las enfermedades
graves que padecía, hacían que la negativa de la compañía de medicina prepagada
en renovar el contrato pusiera en riesgo los derechos fundamentales de la
actora, e imposibilitara “la eficacia del principio de
continuidad del servicio de salud, que, como se señaló anteriormente, es
aplicable tanto a los planes obligatorios como a los adicionales.”[59]
Asimismo, indicó que aunque la actora tenía acceso a los
servicios médicos ofrecidos en el plan obligatorio de salud POS, este hecho no
desplaza la obligación de la empresa de medicina prepagada de garantizar la
continuidad en la prestación de los servicios, porque el Sistema General de
Seguridad Social en Salud no tiene el deber de asumir las consecuencias de un
ejercicio extralimitado de la autonomía privada, ya que, de aceptarse esa
posición, se estaría justificando una conclusión constitucionalmente
inaceptable que liberaría a las entidades que ofrecen planes adicionales de
salud de sus obligaciones de protección del derecho a la salud de sus usuarios.
4.4.
Los argumentos expuestos en la sentencia T-724 de 2005[60] fueron reiterados
posteriormente por esta Corporación en un caso en el que se negó la renovación
de un contrato de prestación de servicios de medicina prepagada familiar, del
cual era beneficiario un menor de dos (2) años de edad, con problemas de salud
derivados de su condición de haber nacido en forma prematura.
En efecto, en la sentencia T-660 de 2006[61] se revisaron las
sentencias proferidas dentro de una acción de tutela interpuesta por una
persona que era beneficiaria, junto con su familia, de un contrato de medicina
prepagada colectivo. Dicho contrato fue terminado por el empleador del actor,
ante lo cual este solicitó a la empresa de medicina prepagada la afiliación de
su grupo familiar. La empresa accionada expidió el contrato respectivo, pero
posteriormente lo canceló, argumentando que la solicitud de afiliación había
sido rechazada previamente por el estado de salud de los miembros del grupo
familiar. La acción de tutela se interpuso solicitando la protección del
derecho a la salud de los miembros del grupo familiar del actor, especialmente
de su hijo menor, el cual estaba siendo tratado por las enfermedades que
padecía derivadas de su condición de haber nacido en forma prematura.
La Corte consideró que la acción de tutela era el mecanismo
judicial procedente para la resolver esa controversia, porque había sido
interpuesta para proteger el derecho a la salud de un niño con problemas de
salud desde su nacimiento, que requería continuidad en la prestación de los
servicios. Al respecto, se dijo:
“Es importante
recordarle a las entidades de medicina prepagada que tienen el deber, sin que
ello implique desconocer su autonomía, de garantizar la prestación de los
servicios de salud de sus afiliados y beneficiarios, observando la función
social que la Constitución Política, en su artículo 333, le imprime a toda
actividad empresarial y que en cuanto se trate de menores de edad no pueden
actuar desconociendo la categoría de fundamentales que la Constitución les dio
directamente en su artículo 44, pues merecen una especial protección que dada
su vulneración, en el caso en estudio, se concreta en la procedencia de la
acción de tutela como mecanismo principal.”[62]
Al pronunciarse sobre la prosperidad de la acción de tutela,
la Corte encontró que el actor y su grupo familiar tenían derecho a la
continuidad en el servicio, el cual, señaló, también es predicable de las
entidades de medicina prepagada y de las entidades que ofrecen PAS, porque
estas asumen la prestación del servicio público de salud. En consecuencia, se
tutelaron los derechos fundamentales a la salud y a la continuidad en la
prestación del servicio del menor y de su familia y se ordenó a la entidad
accionada que restableciera el vínculo contractual.
4.5.
En el mismo sentido, en la sentencia T-959 de 2010[63] la Corte se pronunció
sobre la exigibilidad del principio de continuidad en la prestación del
servicio en contratos de seguros de salud. En esa oportunidad se estudió la
acción interpuesta por la beneficiaria de una póliza colectiva de salud, a
quien la compañía de seguros le negó la autorización para que se le practicara
una cirugía, argumentando que en la fecha en que se programó el procedimiento
la póliza había perdido vigencia.
En sus consideraciones, esta Corporación indicó que aunque
las compañías de seguros no prestan directamente servicios de salud, cuando el
contrato de seguro tiene por objeto la prestación de planes adicionales de
salud se pueden ver involucrados derechos fundamentales como la vida, la salud
e integridad personal. Por esta razón en la ejecución de ese tipo de contratos
las actuaciones de las aseguradoras deben guiarse por los principios de
continuidad e integralidad de los servicios médicos contratados. Textualmente,
se dijo:
“[S]i bien las compañías
de seguros no tienen el carácter directo de entidades prestadoras de servicios
médicos, los particulares pueden contratar con estas el cubrimiento de planes
adicionales en salud que pueden incluir servicios de hospitalización, cirugía
etc. y por estar involucrados derechos de índole constitucional como la salud,
la vida y la integridad personal sus postulados deben guiarse por la
continuidad e integralidad de los servicios médicos contratados, y al igual que
las Empresas Prestadoras de Salud o IPS les está prohibido argumentar razones
de tipo administrativo, contractual para suspender, terminar o paralizar las
ordenes médicas necesarias para restablecer el estado de salud quebrantado.”
Con fundamento en el postulado descrito y en otras
consideraciones, la Corte concluyó que la compañía aseguradora había vulnerado
los derechos a la salud y la integridad personal de la actora, porque le negó
la prestación de un servicio médico para el tratamiento de una enfermedad,
argumentando que la fecha en que se programó la cirugía estaba por fuera de la
vigencia de la póliza, a pesar que ese riesgo se había concretado en vigencia
de la misma. Asimismo, sostuvo que esa interpretación del clausulado
contractual constituía un abuso de la posición dominante y era contraria a los
principios de continuidad e integralidad en la prestación de los servicios de
salud. Por lo anterior, se ordenó a la aseguradora accionada que tomara las
acciones pertinentes para que se continuara prestando el servicio médico de
salud que requería la actora.
4.6.
Del anterior recuento jurisprudencial se puede concluir que las empresas
que prestan planes adicionales de salud, asumen el deber de garantizar la
prestación del servicio público de salud a sus usuarios, de acuerdo con los
principios de continuidad, calidad e integralidad, y cuando se desconocen estos
principios, se pueden vulnerar o poner en riesgo los derechos fundamentales de los
usuarios a la vida, la salud o la integridad personal, haciendo que la acción
de tutela se constituya en un mecanismo judicial procedente para pronunciarse
sobre la protección de estos derechos.
5.
Jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre la oposición de
preexistencias por parte de entidades prestadoras de Planes Adicionales de
Salud (PAS).
5.1.
La Corte Constitucional se ha pronunciado en muchas oportunidades sobre
las reglas constitucionales que rigen los contratos privados que tienen por
objeto la prestación de PAS. A continuación se estudiarán algunas sentencias en
las que se desarrollan las reglas respecto de la oposición de preexistencias en
la ejecución de este tipo de contratos.
5.2.
Uno de los primeros fallos en los que la Corte asumió el conocimiento de
este tipo de controversias fue la sentencia T-533 de 1996[64]. En esta sentencia se
estudió la acción de tutela interpuesta por una persona que se afilió a una
compañía de medicina prepagada en mil novecientos noventa y tres (1993). En
febrero de mil novecientos noventa y seis (1996), un médico especialista
adscrito a la compañía aseguradora le diagnosticó a la actora “miomatosis
uterina gigante”, con un tiempo probable de evolución de cinco (5) años, y
ordenó que se le practicara una cirugía en forma urgente. La compañía de
medicina prepagada negó la autorización para la práctica de la cirugía
requerida por la actora, porque sostuvo que la enfermedad había comenzado con
anterioridad a la fecha de suscripción del contrato. Por lo anterior, la actora
solicitó que se protegieran sus derechos a la salud y a la seguridad social, y
que se ordenara a la empresa de medicina prepagada que autorizara la prestación
de los servicios de salud por ella requeridos.
En sus consideraciones, la Corte sostuvo que los contratos
de medicina prepagada parten del supuesto de que la compañía prestadora del
servicio cubrirá los riesgos en la salud del contratante y de los beneficiarios
que se indiquen en el contrato a partir de la fecha de suscripción del mismo.
En este sentido, indicó que los contratos de medicina prepagada son similares a
los contratos de seguro, ya que no amparan aquellas enfermedades sufridas por
el contratante al momento de la celebración del contrato.
Sin embargo, señaló que en razón de la seguridad jurídica,
desde el momento de la celebración del contrato debe haber certeza sobre los
servicios médicos que se obliga a prestar la entidad de medicina prepagada. Por
lo tanto, indicó que en el texto del contrato o en sus anexos debe dejarse
expresa constancia sobre las enfermedades o padecimientos de los usuarios
preexistentes a la celebración del mismo, “de modo que
las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser
asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente
acuerdo contractual.”[65]
En consecuencia, concluyó que las empresas de medicina
prepagada desconocen el principio de la buena fe y ponen en peligro la salud y
la vida de sus afilados, cuando se niegan a autorizar la prestación de
servicios de salud requeridos por sus usuarios derivados de enfermedades preexistentes,
si el amparo de dichas enfermedades no fue excluido taxativamente en la póliza
o en sus anexos. Expresamente dijo:
“A juicio de la Corte,
la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las
relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios
cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la
práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no incluidas en la enunciación de la referencia -que, se repite,
es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e
inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.
Es evidente que lo
expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la
compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y
pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber
sido enunciada como preexistencia, está excluida.
Tal comportamiento
resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo
servicio público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento
contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las
circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan
totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado”.[66]
A partir de los argumentos expuestos y del análisis del
material probatorio que obraba en el expediente, la Corte encontró que la empresa
de medicina prepagada no le había practicado examen médico alguno a la actora
previo a su afiliación y que en el contrato de medicina prepagada y en sus
anexos no se había consagrado preexistencia alguna ni se hacía referencia a la
enfermedad padecida por la actora. Por lo anterior, la Corte concluyó que la
enfermedad padecida por la actora sí estaba cubierta por el contrato de
medicina prepagada, razón por la cual ordenó a la entidad accionada que
autorizara la práctica de la cirugía por ella requerida, con cargo al contrato
de medicina prepagada.
5.3.
Posteriormente, la Sala Plena de esta Corporación unificó su
jurisprudencia respecto a la exclusión de preexistencias en los contratos de
medicina prepagada por medio de la sentencia SU-039 de 1998.[67] En ésta se estudió el
caso de una persona de sesenta y cuatro (64) años de edad, que en mil
novecientos noventa y cuatro (1994) contrató los servicios de medicina
prepagada con la compañía a la que se encontraba afiliada al plan obligatorio
de salud POS. En el contrato de medicina prepagada se estipularon taxativamente
algunas preexistencias de la actora, entre las que se incluyó la artritis
reumatoidea que la accionante padecía desde hacía veinte (20) años.
En noviembre y diciembre de mil novecientos noventa y seis (1996),
la actora fue hospitalizada por presentar pericarditis viral, insuficiencia
renal y derrame pleural. Los gastos médicos de esta hospitalización fueron
asumidos por la empresa accionada en virtud del contrato de medicina
prepagada.  En enero de mil novecientos noventa y siete (1997), la tutelante
tuvo que ser hospitalizada nuevamente por las mismas enfermedades. Sin embargo,
en esta oportunidad la compañía de medicina prepagada se negó a autorizar la
hospitalización de la actora, argumentando que la pericarditis y el derrame
pleural eran enfermedades que habían sido causadas por la artritis reumatoidea
excluida en el clausulado del contrato, y que la insuficiencia renal era
consecuencia del tratamiento prolongado de la artritis que había recibido la
actora.
Para resolver la controversia objeto de estudio, la Sala
Plena de esta Corporación sostuvo que el contrato de medicina prepagada es de
naturaleza privada, razón por la cual está regido por los principios de
libertad económica e iniciativa privada. Además, sostuvo que el objeto de este
tipo de contratos es el de prestar el servicio público de atención en salud,
razón por la cual esta actividad económica tiene un interés social y está
sujeta a la intervención, control y vigilancia del Estado. En el mismo sentido,
señaló que los contratos de medicina prepagada son negocios jurídicos que deben
desarrollarse bajo el principio de la buena fe, el cual exige de las partes un
cumplimiento estricto de las prestaciones acordadas.
La Corte señaló que en el contrato de medicina prepagada se
pueden excluir de su cubrimiento enfermedades preexistentes, pero estas
exclusiones deben “constar en forma expresa y taxativa en el texto del
contrato o en los anexos a él incorporados […] de manera que, las enfermedades
y afecciones que no sean determinadas oportunamente, deberán ser asumidas por
la entidad de medicina prepagada  con cargo al contrato convenido”.[68] Esta
afirmación fue justificada en los siguientes términos:
“[N]o es posible admitir
que con posterioridad a la celebración del respectivo contrato se modifiquen en
forma unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de
medicina prepagada, ya que una interpretación o cláusula en sentido diferente
resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto, como ya se expresó por la
Corporación, rompe con el equilibrio contractual de las partes, vulnera el
principio de la buena fe que debe imperar en la ejecución del contrato y
amenaza los derechos [a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana
de los individuos], reconocidos y protegidos en la Constitución Política de
1991, y aquellos otros de rango fundamental que se determinen en el análisis
que realice el juez de tutela en cada caso concreto.”
La Corte consideró que la acción de tutela era procedente,
porque la interrupción en la prestación de los servicios de salud por parte de
la entidad accionada amenazaba con causar un perjuicio irremediable en los
derechos a la salud, la integridad personal, la vida y la dignidad humana de la
actora.
Respecto del fondo de la controversia, la Corte consideró
que la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales de la accionante,
porque se negó a prestarle los servicios de salud que ésta requería, sin tener
en cuenta que estaba afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud por medio
de esa entidad. Por lo tanto, si la compañía accionada consideraba que esos
servicios no podían ser prestados con cargo al contrato de medicina prepagada,
debían prestarlos con cargo al Plan Obligatorio de Salud.[69]
5.4.
En la sentencia T-290 de 1998[70]
la Corte Constitucional se pronunció sobre la exclusión de preexistencias
derivadas de enfermedades congénitas. La acción de tutela en mención fue
interpuesta por una persona que había contratado los servicios de una empresa
de medicina prepagada, a quien en un examen de rutina se le diagnosticó la
falta del riñón izquierdo y una estrechez de la unión uretral vesical, dolencias
que fueron calificadas como congénitas. Los médicos tratantes ordenaron la
práctica de una cirugía para tratar la segunda enfermedad. Sin embargo, la
empresa de medicina prepagada se negó a asumir dicho procedimiento, bajo el
argumento de que se trataba de una preexistencia congénita que no estaba
cubierta por el contrato.
En esa oportunidad se reiteraron las reglas
jurisprudenciales que se había desarrollado hasta ese momento, respecto de la
exclusión del amparo de los contratos de medicina prepagada de aquellos
padecimientos preexistentes que “previa, expresa y taxativamente se
encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos”.[71] Sin embargo,
en esa oportunidad se señaló que incluso si una enfermedad es congénita, su
exclusión de amparo también debe ser pactada en forma expresa. La Corte
sostuvo:
“En conclusión, las
compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de
los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas
las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por
tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de
la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato.”[72]
(Subraya en texto original).
En la aplicación de estas reglas al caso
concreto, la Corte consideró que la acción de tutela era procedente, porque
estaba en riesgo el derecho de la actora a una existencia digna. Asimismo,
concluyó que la compañía de medicina prepagada había vulnerado los derechos a la
integridad personal y a la vida digna de la actora, al negarle el tratamiento
de una enfermedad congénita que no había sido excluida expresamente del amparo.
Por lo tanto, ordenó a la compañía de medicina prepagada que autorizara la
práctica de la cirugía requerida por la actora.[73]
5.5.
Ahora bien, en la sentencia T-118 de 2000[74] la Corte consideró que
las reglas constitucionales de los contratos de medicina prepagada, también era
predicables de los contratos de seguro de salud. En esta sentencia se estudió
la acción de tutela interpuesta por una persona beneficiaria de una póliza
colectiva de gastos médicos mayores, a quien la compañía aseguradora le negó el
cubrimiento de los gastos médicos derivados de una cirugía de espalda para el
tratamiento de una enfermedad denominada espondilolistesis grado II L5 – S1,
porque consideraba que se trataba de una enfermedad congénita que constituía
una preexistencia.
En sus consideraciones, la Corte Constitucional citó la
sentencia T-533 de 1996[75]
respecto de la obligación de las compañías de medicina prepagada de dejar expresa
constancia en el texto de las pólizas de las enfermedades que no se encuentran
amparadas por ser preexistentes, que estas enfermedades deben ser determinadas
por medio de exámenes médicos previos y que aquellas enfermedades no
registradas expresamente deben ser amparadas por las compañía de medicina
prepagada.
La Corte sostuvo que los contratos de medicina prepagada y
los contratos de seguro de gastos médicos son figuras con alcances distintos,
ya que las compañías de seguro no asumen la prestación de servicios de salud
sino que se compromete a rembolsar los gastos en que hubieren incurrido los
beneficiarios de la póliza. Sin embargo, consideró que la oposición de
enfermedades preexistentes no contempladas previamente en las pólizas tiene el
mismo efecto que la oposición de preexistencias en los contratos de medicina
prepagada, ya que la negación del reembolso de los gastos por enfermedades no
excluidas expresamente puede causar un perjuicio para la salud de los
contratantes. Concretamente dijo:
“[E]s necesario
distinguir entre la medicina prepagada o el POS a cargo de las EPS y un
contrato de gastos médicos mayores como el que existe con la peticionaria, pues
son figuras bien distintas con alcances igualmente diferentes. Mientras en los
dos (2) primeros casos, los de medicina prepagada y EPS, se trata de entidades
prestatarias de servicios de salud, en el caso de los contratos de gastos
médicos con una compañía de seguros no se está frente a una entidad que tenga a
su cargo la prestación de estos servicios; se trata de una compañía de seguros
con la cual se pacta un reembolso de los gastos que se hayan efectuado para el
tratamiento de enfermedades o lesiones que médicamente se determinen, con un
tope máximo de cubrimiento, que en el presente caso es de sesenta millones de
pesos.
No obstante, para la
Corte es evidente que la oposición de preexistencias no contempladas
previamente o la elusión de la responsabilidad de la compañía en este tipo de
contratos, aunque no se traduzcan en la obligatoriedad de que ésta preste
servicios clínicos, médicos o quirúrgicos, puede llevar a efectos similares a
los que se ocasionan en contratos de medicina prepagada cuando no cubren lo que
se han comprometido a cubrir, con el consiguiente perjuicio para la salud de
los contratantes, y aun con riesgo para derechos fundamentales en conexión con
ella.”[76]
Con fundamento en los argumentos expuestos, la Corte
constató que en el caso que en esa oportunidad debía resolver la compañía
aseguradora no había practicado el examen médico al momento de suscribir el
contrato, ni había excluido expresamente el amparo de la enfermedad padecida
por la actora, razón por la cual concluyó que la decisión de la compañía aseguradora
de negarse a cubrir los gastos médicos derivados de esa enfermedad vulneraba
los derechos fundamentales a la salud, a la integridad personal y a la vida de
la tutelante.
En consecuencia, en la parte resolutiva de la sentencia
ordenó a la compañía aseguradora accionada que al momento de resolver la
solicitud de cubrimiento de los gastos de salud para el tratamiento de la
enfermedad de la actora, no podía “alegar preexistencias que no hubieren
sido expresamente y por escrito determinadas al momento de su suscripción”.[77]
5.6.
Finalmente, en la sentencia T-271 de 2006[78] la Corte reiteró algunas
de las reglas antes expuestas. En esta sentencia se estudió una acción
interpuesta en representación de una persona enferma de SIDA que se encontraba
hospitalizada al momento de la interposición de la tutela. El actor era
beneficiario desde mil novecientos noventa y uno (1991) de una Póliza de Seguro
Familiar de Salud – Salud Global Familiar expedida por Seguros de Vida
Suramericana S.A. En el año dos mil cinco (2005) fue diagnosticado con SIDA,
sin embargo, la compañía aseguradora se negó a cubrir los gastos derivados de
la atención de esta enfermedad argumentando que la misma era prexistente a la
suscripción del contrato, ya que los síntomas que padecía el actor
correspondían a una evolución de más de quince (15) años.
La compañía aseguradora accionada argumentaba que la acción
de tutela no era un mecanismo judicial procedente para resolver esa
controversia, ya que consideraba que se trataba de un asunto contractual y que
la pretensión del actor era de naturaleza económica, razones por las cuales ese
proceso debía ser resuelto por el juez civil. Además, indicó que el contrato de
seguro de salud por ellos ofrecido es un plan adicional de salud PAS,[79] que se rige
por el principio de la autonomía de la voluntad, en el que se pactó la
exclusión del amparo de preexistencias, acuerdo permitido legalmente.
En sus consideraciones la Corte hizo referencia a la
procedencia de la acción de tutela para resolver controversias relacionadas con
contratos de seguros de salud y a la validez de la oposición de enfermedades
preexistentes que no fueron determinadas en forma taxativa y previa a la
suscripción del contrato.
Respecto de la procedencia de la acción de tutela para
conocer controversias sobre prexistencias en salud, la Corte empezó por
estudiar los pronunciamientos que hasta esa fecha había emitido esta
Corporación en controversias en la ejecución de contratos de medicina
prepagada, y concluyó que aunque en principio estas controversias deben ser
resueltas por los jueces civiles, cuando se concretan los riesgos en la salud
de los beneficiarios de este tipo de contratos se involucran derechos
fundamentales de estas personas como la vida y la integridad personal, razón
por la cual la acción de tutela resulta procedente para resolver dichas
controversias. Concretamente señaló:
“[H]a considerado la
Corte Constitucional que cuando la expectativa del riesgo pactado en salud se
concreta, cambia el ámbito de los derechos que se encuentran en juego por el
incumplimiento del contrato de medicina prepagada, desplazando los de
naturaleza meramente prestacional representados en el acceso a los servicios
que se han concertado, para involucrar derechos fundamentales del beneficiario
de la póliza como son la vida y la integridad personal, y en ese contexto, es
viable acudir a la acción de tutela  para su protección.”
Asimismo, indicó que las consideraciones sobre la
procedencia de la acción de tutela para resolver controversias sobre
preexistencias en contratos de medicina prepagada es igualmente aplicable a
contratos de seguros de salud, porque este tipo de contratos tienen efectos en
la salud y en la vida de los beneficiarios, y en consecuencia, no pueden
aplicarse las mismas reglas aplicables a otro tipo de contratos de seguros.
Sobre el fondo del asunto, la Corte señaló que su
jurisprudencia sobre oposición de prexistencias en contratos de medicina
prepagada es igualmente predicable de los contratos de seguros de salud. En
este sentido, indicó que las compañías aseguradoras sólo pueden oponer aquellas
preexistencias que estén consignadas de manera expresa en los contratos desde
el momento de su celebración en virtud del principio de la buena fe, y que
estas empresas están obligadas a realizar exámenes médicos a sus asegurados
para determinar cuales riesgos en su salud no quedan amparados por padecerlos
previamente. Concretamente, dijo:
“Se
concluye entonces, que la oposición de preexistencias que no se  consignaron de
manera explícita en el contrato de seguros en salud para negar el cubrimiento
del riesgo reclamado, tiene efectos similares a los que se
ocasionan cuando en los contratos de medicina prepagada se pretende utilizar
tal posición con la misma intención, es conducta donde haya ejercicio de
posición dominante con la que la compañía aseguradora elude la
responsabilidad contractual, inobservando de paso el principio de buena fe y
con la que se afecta la salud de los asegurados poniendo en riesgo en
conexión con ella, sus derechos fundamentales a la vida e
integridad personal y por tanto, es viable prodigar su amparo a través de la
acción de tutela.”[80]
Aplicando los criterios expuestos al caso concreto y con
fundamento en el análisis del material probatorio que obraba en el expediente,
la Corte concluyó que la compañía aseguradora había vulnerado los derechos
fundamentales a la salud, a la vida, a la integridad personal y a la vida en
condiciones dignas del actor, al negarse a asumir los costos de la enfermedad
por él padecida, porque esa enfermedad no había sido excluida expresamente a la
suscripción del contrato y la compañía aseguradora no acreditó que le hubiera
practicado exámenes médicos al comienzo de la relación contractual para su
detección. En consecuencia, ordenó a la compañía aseguradora que ejecutara el
contrato de seguro de salud sin que pudiera “oponer para ello preexistencias
que no hubiesen sido expresamente y por escrito determinadas al momento de su
suscripción”.[81]
6.
Jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre el allanamiento
al incumplimiento  y la reticencia en los seguros de salud.
6.1.
Otro de los argumentos expuestos por Seguros de Vida Suramericana S.A.
en la contestación de la acción de tutela, es que el señor Yesid Evelio
Quintero Isaza incurrió en reticencia en la declaración de asegurabilidad de su
hija Evelyn Mariana, ya que no declaró las enfermedades que le habían sido
diagnosticadas a la menor. Por lo anterior, es pertinente citar la sentencia
T-196 de 2007[82]
en la que la Corte hizo algunas precisiones respecto de la reticencia en los
contratos de seguros de salud.
6.2.
En esta ocasión se estudiaba la acción de tutela interpuesta por una
persona afiliada a una empresa de medicina prepagada, a la que le fue
diagnosticada con hemorragia vítrea densa secundaria a retinopatía diabética
proliferativa, enfermedad por la que el médico tratante le ordenó la
práctica de una cirugía de vitrectomía.
La empresa de medicina prepagada accionada se negó a
autorizar la práctica del mencionado procedimiento, bajo el argumento que esa
enfermedad era preexistente porque tenía una evolución de diez (10) años y el
actor tan sólo había suscrito el contrato de medicina prepagada hacía seis (6)
años. Además, indicó que en el contrato se estipuló la exclusión en cualquier
tiempo de los usuarios que se hubieran rehusado a practicarse los exámenes
diagnósticos para establecer el estado del riesgo, situación en la que incurrió
el actor porque este nunca se practicó dichos exámenes a pesar de que la
entidad se lo solicitó expresamente.
En sus consideraciones, la Corte Constitucional acogió una
jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia en la que se reconoce que en los
contratos de seguros de salud las compañías aseguradoras pueden declarar la
nulidad relativa del contrato cuando el asegurado ha incurrido en reticencia en
la declaración sobre el estado de salud, pero que esta facultad no opera si la
compañía aseguradora se allana al incumplimiento, lo cual puede ocurrir: i) cuando
la aseguradora ha conocido o debido conocer los hechos o circunstancias en los
que se fundamenta el vicio de la declaración; o ii) si después de celebrarse el
contrato, la aseguradora tiene conocimiento sobre la inexactitud en la que
incurrió el tomador pero guarda silencio al respecto.
La Corte Constitucional fundamentó esta posición en la
sentencia No. 4640 proferida por la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema
de Justicia el dieciocho (18) de octubre de mil novecientos noventa y cinco
(1995),[83]
de la cual citó el siguiente aparte:
“‘No obstante, el mismo artículo 1058 en cita, establece las
circunstancias que conducen a que la reticencia o la inexactitud no operen.
Ellas son: a) Cuando la aseguradora ha conocido o debido conocer antes
de celebrarse el contrato los hechos o circunstancias que versan sobre los
vicios de la declaración, caso en el cual no puede alegar la nulidad relativa
del contrato como tampoco pretender la reducción de su obligación, porque si la
aseguradora ha conocido la realidad y acepta asumir el riesgo, no ha sufrido
engaño. (…) y b) Cuando después de celebrado el contrato, la
aseguradora tiene conocimiento de la reticencia o la inexactitud en que
incurrió el tomador y guarda silencio, se entiende que lo allana, lo acepta,
evento en el que tampoco puede alegar la nulidad del negocio jurídico, pues lo
lógico es que tan pronto conozca las circunstancias que la indujeron al error
no esté dispuesta a mantener el contrato y tome las medidas del caso, pero no
que nada diga y se espere a que se dé el siniestro para alegar la reticencia o
la inexactitud, porque, como quedó dicho, con su silencio allanó el vicio’.[84][…]”[85] (subraya en texto
original).
Se consideró por la Sala que esta jurisprudencia era
aplicable por analogía a los contratos de medicina prepagada, y en el caso
concreto, concluyó que la admisión por parte de la compañía de medicina
prepagada de los pagos realizados por el accionante constituía una aceptación
tácita de la continuidad del contrato, lo cual daba lugar a la aplicación de la
teoría del allanamiento al incumplimiento que hacía improcedente la terminación
unilateral del contrato por la compañía de medicina prepagada. En consecuencia,
la Corte declaró que la entidad accionada no podía terminar unilateralmente el
contrato, ordenó a la entidad accionada que diera aplicación al principio de
continuidad en la prestación de los servicios de salud y que autorizara la
práctica del procedimiento requerido por el actor.
6.3.
Una vez señaladas las reglas constitucionales que rigen los contratos de
prestación de PAS, pasa la Sala Primera de Revisión a pronunciarse sobre la
procedencia de la acción de tutela en el caso objeto de estudio.
7.
Procedencia de la acción de tutela interpuesta en representación
de la menor Evelyn Mariana Quintero Guillin.
Mediante sentencia del veintidós (22) de octubre de dos mil
trece (2013), el Juzgado Décimo Civil Municipal de San José de Cúcuta declaró
la improcedencia de la acción de tutela. El juez de instancia consideró que la
acción tenía por objeto resolver una controversia respecto de la reticencia por
parte del señor Yesid Evelio Quintero Isaza, padre de la niña Evelin Mariana y
tomador de la póliza de salud, de manifestar el verdadero estado de salud de la
menor en su declaración de asegurabilidad. De esta manera, el juez de instancia
consideró que se trataba de una controversia que debía ser resuelta por medio
de las acciones ordinarias.
A diferencia de lo señalado por el juez de instancia, la
Sala Primera de Revisión considera que la acción de tutela objeto de estudio se
refiere a una persona menor de edad cuya situación de salud es compleja y goza
de una protección constitucional doblemente reforzada. En efecto, se pretende la
protección de los derechos a la salud, la integridad y al desarrollo armónico
integral de una niña de tres (3) años de edad,[86]
derechos que, según lo establece expresamente la Constitución Política,
prevalecen sobre los derechos de los demás.[87]
Pero además, Evelyn Mariana tiene una condición que la hace sujeto de una mayor
protección por parte del Estado, ya que padece algunas enfermedades que la
hacen ser una niña con discapacidad, condición que la hace acreedora de una
protección doblemente reforzada por parte del Estado.[88]
Ahora bien, aunque los hechos de la acción objeto de estudio
llevan a pensar que existe una controversia contractual entre el señor Yesid
Evelio Quintero Isaza y Seguros de Vida Suramericana S.A., la Sala de Revisión
considera que el objeto de la acción de tutela no es resolver esa controversia,
sino el de garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de salud
de una menor con discapacidad.
La jurisprudencia de esta Corporación ha tenido la
oportunidad de pronunciarse sobre controversias similares y ha concluido que en
estos casos la acción de tutela sí es un mecanismo judicial procedente. Por
ejemplo, en la sentencia T-181 de 2004[89]
se estudió la acción de tutela interpuesta en representación de un menor que
padecía una enfermedad congénita, a quien la empresa de medicina prepagada a la
que se encontraba afiliado le prestó inicialmente unos servicios de salud, pero
posteriormente se negó a continuar asumiendo los costos del tratamiento
argumentando que la enfermedad del menor era congénita y que estaba excluida
expresamente de cobertura en el contrato de medicina prepagada. En este caso se
consideró que la acción de tutela era procedente y se tutelaron los derechos
del menor a la salud, la seguridad social y la vida, y se ordenó a la entidad
accionada que continuara prestando los servicios requeridos con necesidad por
el menor.
Los argumentos expuestos llevan a la Sala Primera de
Revisión a concluir que la acción de tutela interpuesta por la señora Keila
Guillin Bayona, en representación de su hija menor Evelyn Mariana Quintero
Guillin, es procedente, porque con ella se pretende la protección de los
derechos fundamentales a la salud, la integridad personal y el desarrollo
armónico integral de una niña acreedora de una protección constitucional
doblemente reforzada y existe jurisprudencia constitucional en la que se ha
considerado que la acción de tutela es procedente para resolver este tipo de
controversias.
Por las razones expuestas, a continuación se estudiará si
Seguros de Vida Suramericana S.A. vulneró los derechos fundamentales de Evelyn
Mariana Quintero Guillin, con su decisión de terminar en forma unilateral la
póliza de salud de la cual era beneficiaria la menor.
8.
Seguros de Vida Suramericana S.A. vulneró los derechos fundamentales
a la salud, a la integridad personal y al desarrollo armónico e integral de
Evelyn Mariana Quintero Guillin, al revocar en forma intempestiva el contrato
de salud del que era beneficiaria la menor.
8.1.    La señora Keila
Guillin Bayona, en su calidad de madre de Evelyn Mariana Quintero, interpuso
acción de tutela en contra de Seguros de Vida Suramericana S.A., porque
consideró que esta entidad vulneró los derechos fundamentales de su hija al
revocar en forma unilateral la póliza de salud respecto de su hija.
Por su parte, Seguros de Vida Suramericana S.A. argumenta
que revocó en forma unilateral el amparo de la póliza de salud de la menor,
porque las enfermedades que padece constituyen preexistencias excluidas
contractualmente de amparo, ya que el padre de la niña, el señor Yesid Evelio
Quintero Isaza, tomador de la póliza, incurrió en reticencia en la declaración
de asegurabilidad de su hija al manifestar, en febrero de dos mil once (2011),
(cuatro meses  después de nacida) que la menor no padecía ninguna enfermedad.
8.2.    La Sala de
Revisión considera que la revocación unilateral de la póliza de salud de la
niña Evelyn Mariana Quintero Guillin por parte de Seguros de Vida Suramericana
S.A. constituye una vulneración a sus derechos fundamentales a la salud, la
integridad personal y al desarrollo armónico e integral.
Para justificar esta regla, la Corte ha reconocido la
naturaleza privada de los contratos de seguros de salud y de medicina
prepagada, pero ha considerado que el objeto de este tipo de contratos es el de
garantizar la prestación de servicios de salud. Por lo anterior, ha concluido
que estos contratos tienen un interés público que justifica la intervención
estatal.[90]
En virtud de lo anterior, la jurisprudencia de esta
Corporación ha sostenido que el principio de buena fe que rige todas las
relaciones contractuales, en los contratos de seguros de salud tiene una
connotación especial, porque de su cumplimiento depende la garantía de derechos
fundamentales como la salud, la integridad personal o la vida. En consecuencia,
la Corte ha concluido que sólo se pueden excluir de amparo aquellas
preexistencias expresa y taxativamente consignadas en las pólizas o en sus
anexos.[91]
Con base en la misma interpretación, la Corte ha sostenido que no es válida la
exclusión genérica de preexistencias, como por ejemplo, la exclusión de amparo
de todas las enfermedades congénitas.[92]
Aplicada esta regla al caso objeto de estudio, la Sala de
Revisión encuentra que Evelyn Mariana Quintero Guillin fue incluida como beneficiaria
del seguro de salud de sus padres por medio de la póliza No. 0863990-1,
expedida por Seguros de Vida Suramericana S.A. el diez (10) de febrero de dos
mil once (2011).[93]
En esta póliza la compañía aseguradora no dejó constancia expresa y taxativa de
enfermedades preexistentes de la menor que estuvieran excluidas de amparo.
Por lo tanto, no le asiste razón a la entidad accionada
cuando sostiene que la menor estaba recibiendo servicios de salud por
enfermedades preexistentes, ya que, como se indicó, para que una compañía
aseguradora pueda negarse a autorizar la prestación de un servicio de salud por
considerar que la enfermedad que se pretende tratar es preexistente a la
vigencia del contrato de seguro, esta exclusión debe haber sido pactada expresa
y taxativamente en la póliza o en sus anexos.
Ahora bien, aunque Seguros de Vida Suramericana S.A.
considera que la menor padece enfermedades preexistentes, durante la vigencia
de la póliza no se negó a autorizar la prestación de los servicios de salud
requeridos para el tratamientos de dichas enfermedades, tal como lo afirma la
señora Keila Guillin Bayona en el escrito de tutela[94] y se evidencia en la
lista de las autorizaciones expedidas por la entidad accionada a favor de
Evelyn Mariana Quintero Guillin.[95]
Sin embargo, la entidad accionada decidió revocar la póliza
respecto de la menor a partir del veintiséis (26) de agosto de dos mil trece (2013),
argumentando que hubo reticencia por parte del tomador. En casos similares, la
jurisprudencia de esta Corporación ha considerado que una interrupción abrupta
en la prestación de servicios de salud pactados en planes adicionales de salud
desconoce el principio de continuidad en el servicio derivado del mandato
constitucional de prestación eficiente de servicios públicos y, en casos
concretos, puede llegar a vulnerar otros derechos fundamentales de los usuarios
de este tipo de servicios.[96]
Siguiendo los argumentos expuestos por esta Corporación, la
Sala de Revisión considera que la decisión de Seguros de Vida Suramericana S.A.
de revocar unilateralmente la póliza de salud de la que era beneficiaria la
niña Evelyn Mariana Quintero Guillin, además de ser contraria al principio de
continuidad en el servicio de salud, amenaza los derechos a la salud, a la
integridad personal y al desarrollo armónico integral de un niña con
discapacidad.
En efecto, cuando una compañía aseguradora suscribe una
póliza de seguro de salud de la que se beneficia un niño en primera infancia,
asume la obligación de garantizar el derecho impostergable a la salud de
ese menor en forma oportuna y con calidad, ya que en esta etapa de la vida “se
establecen las bases para el desarrollo cognitivo, emocional y social del ser
humano”[97].
Por esta razón, cualquier tardanza en la prestación de un servicio de salud que
esta persona requiera puede tener efectos irreversibles en su desarrollo
integral.[98]
Pero si además se trata de una niña con discapacidad, la suspensión en la
prestación de servicios que influyan en el desarrollo integral de esa persona
será más grave, porque sus necesidades de atención y cuidado especializado son
mayores.[99]
Los argumentos expuestos llevan a la Sala de Revisión a
concluir que la decisión de Seguros de Vida Suramericana S.A. de revocar en
forma unilateral la póliza de salud de Evelyn Mariana Quintero Guillin, además
de ser contraria al principio de continuidad en la prestación de los servicios
públicos, vulneró los derechos a la salud, a la integridad personal y al
desarrollo integral, de un sujeto de especial protección constitucional por su
doble condición de vulnerabilidad.
8.3.    El segundo
argumento expuesto por Seguros de Vida Suramericana S.A. es que el señor Yesid
Evelio Quintero Isaza incurrió en reticencia en la declaración de asegurabilidad
de su hija Evelyn Mariana, razón por la cual le asiste el derecho a terminar
unilateralmente el contrato de seguro, con fundamento en lo establecido en el
artículo 1058 del Código de Comercio.[100]
Al respecto, la Sala de Revisión considera que en el caso
objeto de estudio Seguros de Vida Suramericana S.A. no podía dar por terminado
el contrato de seguro de la menor Evelyn Mariana Quintero Guillin argumentando que
el tomador de la póliza incurrió en reticencia por varias razones.
En primer lugar, como se indicó en las consideraciones de
esta sentencia, una de las condiciones para que se pueda declarar la reticencia
en los contratos de seguros de salud es que la compañía aseguradora no se haya
allanado al incumplimiento del tomador. Esta interpretación parte del texto
mismo del artículo 1058 del Código de Comercio, en el que se indica:
“Artículo 1058. El tomador está
obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el
estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el
asegurador. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que,
conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o
inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del
seguro.
[…]
Las sanciones consagradas en este
artículo no se aplican si el asegurador, antes de celebrarse el contrato, ha
conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre que versan los
vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a
subsanarlos o los acepta expresa o tácitamente.”
La Corte Constitucional[101]
y la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia[102] han señalado que si una
compañía aseguradora acepta en forma expresa o tácita la reticencia del
tomador, no puede terminar en forma unilateral el contrato de seguro.
En el caso concreto, la Sala de Revisión considera que
Seguros de Vida Suramericana S.A. aceptó en forma expresa la inexactitud del
señor Yesid Evelio Quintero Isaza en la declaración de asegurabilidad de su
hija Evelyn Mariana, subsanando así cualquier vicio del consentimiento en el
que hubiera podido incurrirse.
En efecto, en la declaración de asegurabilidad suscrita por
el señor Quintero Isaza el tres (3) de febrero de dos mil once (2011), este
responde “no” a la siguiente pregunta: “¿Alguno de los solicitantes ha
tenido enfermedades diferentes a las enunciadas en el numeral 1 por las que
hayan recibido o estén recibiendo tratamiento o control médico o tienen
programada una intervención quirúrgica en los próximos 6 meses?”.[103] Ahora
bien, el catorce (14) de octubre de dos mil diez (2010), cuando Evelyn Mariana
tenía diez (10) días de nacida, se le practicó una angiorresonancia cerebral en
la que se concluyó que la menor padecía “malformación de la vena de Galeno”.[104] Por
lo anterior, podría pensarse que le asiste razón a la entidad accionada cuando
afirma que el señor Yesid Evelio Quintero incurrió en reticencia en la
declaración de asegurabilidad, ya que no declaró la enfermedad que le había sido
diagnosticada a la niña pocos meses atrás.
Sin embargo, luego de que el señor Yesid Evelio Quintero
suscribió la declaración de asegurabilidad y de que la menor Evelyn Mariana
ingresó como asegurada de la póliza de salud en cuestión, Seguros de Vida
Suramericana S.A. adelantó actuaciones de las cuales se puede concluir que se
subsanó los posibles vicios en los que pudo haber incurrido el tomador.
En efecto, la compañía aseguradora, luego de la declaración
de asegurabilidad, teniendo conocimiento del estado de salud de la menor,
recibió el pago de las mensualidades de la póliza durante cerca de tres (3)
años. Además, en ese lapso renovó la póliza de salud, e incluso el veinte (20)
de enero de dos mil doce (2012) permitió el cambió de la modalidad de la póliza
del Plan Salud Global Familiar[105]
al Plan Salud Clásico Familiar.[106]
Por las razones expuestas, la Sala de Revisión debe concluir
que la terminación unilateral del contrato de seguro de salud derivada de la
inexactitud en la declaración de asegurabilidad suscrita por el señor Yesid
Evelio Quintero el tres (3) de febrero de dos mil once (2011), quedó subsanada
con las actuaciones posteriores de Seguros de Vida Suramericana S.A., ya que la
sociedad se allanó en el posible incumplimiento del tomador de la póliza.
Pero además, debe reiterarse que la revocatoria unilateral
de la póliza de seguro en el presente caso, tiene el efecto interrumpir la
continuidad en la prestación de los servicios de salud que requiere una menor
en situación de discapacidad, situación que vulnera en forma grave los derechos
de un sujeto de protección constitucional doblemente reforzada a la salud y al
desarrollo integral.[107]
En consecuencia, en la parte considerativa de esta sentencia
se revocarán la sentencia proferida por el Juzgado Décimo Civil Municipal de
San José de Cúcuta el veintidós (22) de octubre de dos mil trece (2013), por
medio de la cual se declaró la improcedencia de la acción de tutela. Además, se
dejará sin efectos la revocación unilateral de la Póliza de Salud Plan Clásico
Familiar No. 0877465-5 realizada por Seguros de Vida Suramericana S.A. y se
ordenará a la compañía aseguradora que autorice la prestación de todos los
servicios de salud que requiera la niña Evelyn Mariana Quintero Guillin, sin
que pueda oponer válidamente la exclusión de preexistencias.
9.
Conclusión
Con fundamento en la jurisprudencia de esta Corporación que
ha resuelto casos similares, la Sala de Revisión concluye que las entidades que
prestan planes adicionales de salud: i) tienen el deber de garantizar el
derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud de sus
usuarios con calidad; ii) tan sólo pueden oponer aquellas preexistencias que se
hayan excluido de amparo en forma expresa y taxativa en las pólizas de seguro o
en sus anexos; iii) si interrumpe la continuidad en la prestación de los
servicios de salud o se opone a la prestación de servicios por enfermedades
preexistentes cuyo amparo no fue excluido en forma expresa y taxativa, y estas
decisiones afectan o amenazan el derecho a la salud de sus usuarios, la acción
de tutela se constituye en un mecanismo judicial procedente para pronunciarse
sobre la protección de dichos derechos fundamentales.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR, por las razones expuestas, el
fallo proferido por el Juzgado Décimo Civil Municipal de San José de Cúcuta el veintidós
(22) de octubre de dos mil trece (2013), en la cual se declaró la improcedencia
de la acción de tutela, para en su lugar TUTELAR los derechos
fundamentales a la salud, a la integridad personal y al desarrollo integral de
la niña Evelyn Mariana Quintero Guillin.
Segundo.- DEJAR SIN EFECTOS la revocación unilateral de
la Póliza de Salud Plan Clásico Familiar No. 0877465-5 realizada por
Seguros de Vida Suramericana S.A. y ORDENAR a la compañía aseguradora
que autorice la prestación de todos los servicios de salud que requiera la niña
Evelyn Mariana Quintero Guillin, sin que pueda oponer válidamente la exclusión
de preexistencias.
Tercero.- Por Secretaría General, líbrense las
comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
Con salvamento de voto
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
SALVAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
A LA SENTENCIA T-325/14
ACCION DE TUTELA
CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS DE SALUD-Improcedencia para
estudiar revocatoria unilateral de planes adicionales por la aseguradora, por
existir otro medio de defensa judicial (Salvamento de voto)
ACCION DE TUTELA
CONTRA COMPAÑÍA DE SEGUROS DE SALUD-Condiciones de
adecuado funcionamiento de los sistemas de aseguramiento en salud revisten
igual importancia que derecho a la salud en el caso concreto (Salvamento de
voto)
Referencia:
Expediente
T-4.219.603
Acción de tutela
interpuesta la señora Keila Guillin Bayona, en representación de su hija menor
Evelyn Mariana Quintero Guillin, contra Seguros de Vida Suramericana S.A.
Magistrada
Ponente:
María Victoria
Calle Correa
Con el acostumbrado respeto por las
decisiones de la Corte, en esta ocasión me permito salvar el voto porque, no
obstante que comparto la pretensión protectora que anima al fallo, considero
que no estaban dadas las condiciones para que la controversia que dio lugar a
la solicitud de amparo fuese resuelta en sede de tutela.
El problema que
se le planteó a la Corte remitía a la consideración sobre si una compañía que
presta planes adicionales de salud desconoce los derechos fundamentales de una
menor, al revocar unilateralmente el contrato de seguro de salud respecto de
esa usuaria, porque su padre, al momento de tomar el seguro, no habría
informado de una condición de salud relevante. Ello, a su vez, conducía al
análisis sobre las condiciones en las cuales las compañías aseguradoras pueden
argumentar la presencia de preexistencias para revocar una póliza en materia de
seguros de salud.
Estimo que, en la medida en que la menor
cuenta con la cobertura del Plan Obligatorio de Salud, lo que a su vez
garantiza la continuidad de los tratamientos médicos que requiere, la
controversia en torno a la revocatoria de la póliza debía tramitarse en las
instancias ordinarias, en las cuales con el suficiente acerbo probatorio y
teniendo en cuenta la jurisprudencia constitucional relevante, se debía
resolver el caso concreto y avanzar en la determinación, en el plano legal y
contractual, de las reglas que deben gobernar estos casos, a la luz de las
tensiones que ellos plantean entre, por un lado, el derecho a la salud -en este
caso de una menor de edad- y, por otro, el adecuado funcionamiento del sistema
de aseguramiento en materia de salud, lo que responde a una necesidad social
vinculada a la efectiva satisfacción del derecho a la salud y que se rige por
principios que, si bien comportan limitaciones en los casos concretos, obedecen
a consideraciones de estructura y son presupuesto para la existencia misma de
un sistema de seguros.
Considero que tan
importante como la protección del derecho en el caso concreto es mantener las
condiciones en las cuales puede funcionar adecuadamente un sistema de
aseguramiento en materia de salud, las cuales se ven seriamente afectadas
cuando se admite el aseguramiento frente a contingencias que resultan ser
ciertas para el tomador pero desconocidas para la entidad aseguradora.
Fecha ut supra,
LUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZ
Magistrado
[1] El expediente de la referencia fue escogido para revisión por
medio del Auto del treinta (30) de enero de dos mil catorce (2014), proferido
por la Sala de Selección Número Uno.
[2]
En el folio 25 del cuaderno principal, obra copia del Registro Civil de
Nacimiento de Evelyn Mariana Quintero Guillin, documento en el que consta que
la menor nació el cuatro (04) de octubre de dos mil diez (2010). En adelante,
cuando se cite un folio debe entenderse que hace parte del cuaderno principal,
a menos que expresamente se diga otra cosa.
[3] En el expediente obra copia de la historia clínica de la menor Evelyn
Mariana Quintero Guillin al momento de su nacimiento (folios 46 – 61). La madre
afirma que con el paso del tiempo la niña presentó hidrocefalia, epilepsia,
pérdida visual y parálisis cerebral (folio 2).
[4] Folio 2.
[5] En el Registro Civil de Nacimiento de la menor Evelyn Mariana Quintero
Guillin se registra como padre el señor Yesid Evelio Quintero Isaza. (Folio
25).
[6] Folio 1.
[7] Folio 2.
[8] Folio 3.
[9] Folio 3.
[10] Seguros de Vida Suramericana S.A. aportó copia de la solicitud
y declaración de asegurabilidad para seguros individuales de personas suscrita
por el señor Yesid Evelio Quintero Isaza. (Folios 63 y 64).
[11] Folio 37.
[12] Folio 36.
[13] Folio 37.
[14] Código de Comercio. Artículo 1071. “Revocación. El contrato de
seguro podrá ser revocado unilateralmente por los contratantes. Por el
asegurador, mediante noticia escrita al asegurado, enviada a su última
dirección conocida, con no menos de diez días de antelación, contados a partir
de la fecha del envío; por el asegurado, en cualquier momento, mediante aviso
escrito al asegurador. || En el primer caso la revocación da derecho al
asegurado a recuperar la prima no devengada, o sea la que corresponde al lapso
comprendido entre la fecha en que comienza a surtir efectos la revocación y la
del vencimiento del contrato. La devolución se computará de igual modo, si la
revocación resulta del mutuo acuerdo de las partes. || En el segundo caso, el
importe de la prima devengada y el de la devolución se calcularán tomando en cuenta
la tarifa de seguros a corto plazo. || serán también revocables la póliza
flotante y la automática a que se refiere el artículo 1050.”
[15] Folio 37.
[16] Decreto 806 de 1998, “por el cual se reglamenta la
afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los
beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como
servicio de interés general, en todo el territorio nacional.”  Artículo 17.
“Otros beneficios. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud
pueden prestarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que tienen
derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no
corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y
universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Adicionales de Salud y son
financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.
|| Estos planes serán ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud, las Entidades
Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras.”
[17] Folio 39.
[18] Folio 40.
[19] Folio 43, párrafo 4.
[20] Folio 41.
[21] Folio 42.
[22] Folios 43 y 44.
[23] Folio 44.
[24] Folios 68 y 69.
[25] Folio73.
[26] Folio 82.
[27] Folio 82.
[28] Folios 16 – 26 del cuaderno de revisión.
[29] Folios 34 – 41 del cuaderno de revisión.
[30] Folios 42 – 45 del cuaderno de revisión.
[31] Folios 49 – 116 del cuaderno de revisión.
[32] Folio 110 del cuaderno de revisión.
[33] Folio 63 del cuaderno de revisión.
[34] Folio 69 del cuaderno de revisión.
[35] Folio 86 del cuaderno de revisión.
[36]Constitución Política de Colombia. Artículo
44. “Son derechos fundamentales de
los niños:
la vida, la integridad
física, la salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre
y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y
amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su
opinión. Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o
moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y
trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por Colombia. // La
familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al
niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de
sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su
cumplimiento y la sanción de los infractores. // Los derechos de los niños
prevalecen sobre los derechos de los demás.”
[37] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[38] Sobre los derechos de protección ha dicho la Corte: “Los derechos de protección, a diferencia de los derechos de libertad, garan­ti­zan
a las personas que el Estado adopte medidas de carácter fáctico y medidas de
carácter normativo para protegerlos. Dentro de las primeras se encuentran
aquellas acciones de la administración que suponen movilización de recursos
materiales y humanos para impedir, por ejemplo, que la frágil vida e integri­dad
de un niño recién nacido sea maltratada. Dentro de las medidas de carácter
norma­tivo se encuentran, entre otras, las reglas de capacidad o las edades a
partir de las cuales se pueden realizar ciertas actividades como traba­jar y
las condiciones en que ello puede suceder. Cabe decir que el titular de un
“derecho de protección”, puede ser cualquier persona (art. 2, CP), no sólo los
“sujetos de protección especial” como niños, discapa­citados o adultos mayo­res.
Sin embargo, que la Constitución reconozca un derecho de protección especial a
un tipo de sujeto determinado, como sucede con los menores, plan­tea la
cuestión de cuál es el alcance específico de dicho mandato legal de protección,
diferente del ámbito de protección del mandato general que cobija a todas las
personas. Para abordar esta cuestión es relevante el derecho inter­na­cional
(art. 93, CP).” Corte
Constitucional, sentencia C-507 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa, SV
Jaime Araujo Rentería, Alfredo Beltrán Sierra, Álvaro Tafur Galvis).
[39] Sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa).
[40] Ver, entre muchas otras,
las sentencias T-075 de 1996 MP. Carlos Gaviria Díaz, SU-225 de 1998 M. P. Eduardo Cifuentes Muñoz, T-046 de 1999 M.P. Hernando Herrera Vergara, T-117 de 1999 MP. Alfredo Beltrán Sierra, T-093 de 2000 M. P. Álvaro Tafur Galvis, T-153 de 2000 M. P. José Gregorio Hernández Galindo y T-819 de 2003 M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[41] Sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa).
[42] Sentencia T-037 de 2006, (MP Manuel José Cepeda Espinosa). En esta
sentencia la Corte Constitucional estudió una acción de tutela instaurada por
la madre de una niña de siete (7) años de edad, quien presentaba transtornos de
aprendizaje, en contra de la EPS que le estaba negando un tratamiento ordenado
por el médico tratante de la menor de terapia psicológica, ocupacional y de
lenguaje, argumentando que dicho tratamiento no estaba incluído en el POS. En
esa oportunidad, la Corte Constitucional tuteló los derechos fundamentales de
la menor y ordenó a la EPS la práctica de las terapias requeridas. Como
fundamento de su decisión, la Corte consideró que el derecho a la salud de las
personas menores de edad es fundamental y tiene carácter prevalente sobre los
derechos de todos los demás, afirmación que fue sustentada en los artículos 13
y 44 de la Constitución Política de Colombia, y en los siguientes instrumentos internacionales: “(1) Convención sobre los
Derechos del Niño, en el artículo 24 reconoce “el derecho del niño al
disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento
de las enfermedades y la rehabilitación de la salud. Los Estados Partes se
esforzarán por asegurar que ningún niño sea privado de su derecho al disfrute
de esos servicios sanitarios. “Los Estados Partes asegurarán la plena
aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas apropiadas
para: (…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la atención
sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en el
desarrollo de la atención primaria de salud;(2) Declaración de los Derechos
del Niño que en el artículo 4 dispone que “[E]l niño debe gozar de los
beneficios de la seguridad social. Tendrá derecho a crecer y desarrollarse en
buena salud, con este fin deberán proporcionarse tanto a él como a su madre,
cuidados especiales, incluso atención prenatal y postnatal. El niño tendrá
derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos
adecuados”; (3) Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas fijó en el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales algunos parámetros
que propenden por la protección de los derechos fundamentales de los niños como
por, ejemplo en el numeral 2° del artículo 12 del citado pacto se establece: “a),
es obligación de los Estados firmantes adoptar medidas necesarias para “la
reducción de la mortinalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo
de los niños”; mientras que el literal d) dispone que se deben adoptar
medidas necesarias para “la creación de condiciones que aseguren a todos
asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad”; (4) Pacto Internacional de Derechos Civiles y
Políticos que en su artículo 24 establece: Todo Niño tiene derecho sin discriminación
alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o
social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su
condición de menor requiere tanto por parte de su familia como de la sociedad y
del Estado; (5) Convención Americana de Derechos Humanos,
que en su artículo 19 señala que “todo niño tiene derecho a las medidas de
protección que su condición de menor requiere por parte de su familia, de la
sociedad y del Estado”; (6) Declaración Universal de Derechos Humanos de
1948 que, en su artículo 25-2, establece que “la maternidad y la infancia
tienen derecho a cuidados de asistencia especiales”, y que “todos los
niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual
protección social”.” Esta
sentencia ha sido reiterada, entre otras, en la sentencia T-695 de 2007 (MP.
Manuel José Cepeda Espinosa) y en la sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José
Cepeda Espinosa).
[43] Ver sentencia T–799 de 2006 (MP. Humberto
Antonio Sierra Porto). En esa oportunidad la Corte Constitucional estudió una acción de tutela interpuesta en nombre de un menor de edad con síndrome
convulsivo, quien fue remitido a consulta médica especializada de neurología,
pero la ARS le negó la autorización del servicio porque no estaba incluido en
el POSS. La Corte tuteló el derecho a la salud del menor porque consideró que
la obligación constitucional de brindar efectiva protección a los sujetos de especial
protección hace que la exclusión de un tratamiento del plan obligatorio de
salud no resulte una razón suficiente para negar su reconocimiento.
[44] Constitución Política de
Colombia, “Artículo 13. Todas las
personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y
trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y
oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen
nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. // El
Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y
adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. // El Estado
protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica,
física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y
sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.” (…)
“Artículo 47. El Estado adelantará una política de
previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos,
sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que
requieran.”
[45] Un antecedente importante de esta protección
reforzada se encuentra en la sentencia T-179 de 2000 (MP. Alejandro Martínez
Caballero), en la cual se estudió el caso de un grupo de niños a quienes el ISS
había suspendido los tratamientos para diversos tipos de discapacidades ya que
el contrato con la entidad que venía realizando el tratamiento había terminado
y no fue renovado. La Corte ordenó al ISS prestar tratamientos adecuados y
especializados a cada uno de los niños. En dicha providencia se señaló en
cuanto a la protección de los niños discapacitados: “(…) a los niños
discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en
tratamiento y rehabilitación para que mejore las condiciones de vida, valor
éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres
humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan
perspectiva de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que
tienen derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para
neutralizar la impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones
elementales como por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos
de dignidad y autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a
reconocer a los padres y su entorno).”. Esta jurisprudencia ha sido
reiterada, entre otros, en los siguientes casos: T-134 de 2001 (MP Carlos
Gaviria Díaz), T-1158 de 2001 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-225 de 2003
(MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-706 de 2003 (MP. Álvaro Tafur Galvis),
T-801 de 2004 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-069 de 2005 (MP. Rodrigo Escobar
Gil), T-569 de 2005 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-282 de 2006 (MP.
Alfredo Beltrán Sierra), T-518/06 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-201/07
(MP. Humberto Antonio Sierra Porto) y T-1222 de 2008 (MP. Rodrigo Escobar Gil).
[46] Ver Sentencia T-695 de 2007, (MP. Manuel José
Cepeda Espinosa), antes citada.
[47] Ver Sentencia T-695 de 2007, (MP. Manuel José
Cepeda Espinosa), antes citada.
[48] Constitución Política de Colombia. Artículo 48. “La
Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la Ley. || Se garantiza a todos los habitantes el derecho
irrenunciable a la Seguridad Social. || El Estado, con la participación de los
particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que
comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley. ||
La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de
conformidad con la ley. […].”
[49] El artículo 153 de la Ley 100 de 1993 establece: “Principios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Son principios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud: […] 3.8 Calidad. Los servicios de salud
deberán atender las condiciones del paciente de acuerdo con la evidencia
científica, provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una
atención humanizada. […] 3.21 Continuidad. Toda persona que habiendo ingresado
al Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene vocación de permanencia y
no debe, en principio, ser separado del mismo cuando esté en peligro su calidad
de vida e integridad.”
[50] Sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa).
[51] MP. Rodrigo Escobar Gil.
“[52] En un
caso similar,  se adoptó también igual razonamiento: ‘Fuera de este modelo
pro-forma, genérico para todos, no hay constancia de que específicamente se
hubiera señalado como preexistente, en 1991, la “radiculopatía lumbar”. Esta
apreciación médica surge con posterioridad, en un indudable cambio de las
“reglas de juego’ T-104 de 1998.M.P. Alejandro Martínez Caballero.”
“[53]
Sentencia T-572 de 2002, M. P. Marco Gerardo Monroy  Cabra.”
[54] Sentencia T-181 de 2004 (MP. Rodrigo Escobar Gil).
[55] MP. Jaime Córdoba Triviño.
[56] En el artículo 19 y siguientes del Decreto 806 de 1998 “por
el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y
la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad
Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio
nacional”, se consagra: “Tipos de PAS. Dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes
PAS: || 1. Planes de atención complementaria en salud. || 2. Planes de medicina
prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales previstas en su
régimen general. || 3. Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones
especiales previstas en su régimen general. […]. ”
[57] Sentencia T-724 de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño).
[58] Sentencia T-724 de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño).
[59] Sentencia T-724 de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño).
[60] MP. Jaime Córdoba Triviño.
[61] MP. Álvaro Tafur Galvis.
[62] Sentencia T-660 de 2006 (MP. Álvaro Tafur Galvis).
[63] MP. Humberto Antonio Sierra Porto.
[64] MP. José Gregorio Hernández Galindo.
[65] Sentencia T-533 de 1996 (MP. José Gregorio Hernández Galindo).
[66] Sentencia T-533 de 1996 (MP. José Gregorio Hernández Galindo).
[67] MP. Hernando Herrera Vergara, unánime.
[68] Sentencia SU-039 de 1998 (MP. Hernando Herrera Vergara,
unánime).
[69] Los argumentos expuestos en esta sentencia fueron reiterados por la
Sala Plena de esta Corporación en la sentencia SU-1554 de 2000 (MP. Cristina
Pardo Schlesinger, unánime).
[70] Fabio Morón Díaz.
[71] Sentencia T-290 de 1998 (MP. Fabio Morón Díaz).
[72] Sentencia T-290 de 1998 (MP. Fabio Morón Díaz).
[73] Los argumentos expuestos en esta sentencia fueron reiterados, entre
otras, en la sentencia T-512 de 1998 (MP. Vladimiro Naranjo Mesa). En esta
sentencia la Corte estudió una acción de tutela interpuesta en representación
de un menor de tres (3) años beneficiario de un contrato de medicina prepagada,
a quien le diagnosticaron dos hernias inguinales que estaban en riesgo de
estrangulamiento, razón por la cual el médico tratante ordenó la práctica de
una cirugía. La compañía de medicina prepagada se negó a autorizar la práctica
de la mencionada cirugía argumentando que se trataba de una enfermedad
congénita, y que en el contrato de medicina prepagada este tipo de enfermedades
habían sido excluidas. La Corte sostuvo que las consideraciones expuestas en la
sentencia T-290 de 1998 eran exactamente aplicables en ese caso, porque en
ambos casos se pactó de manera genérica la exclusión de enfermedades y
malformaciones congénitas, y la falta de atención al menor estaba poniendo en
riesgo su vida. En el análisis del caso concreto se indicó: “En parte alguna
los contratantes excluyeron clara, expresa y taxativamente las dos hernias
inguinales que actualmente padece Daniel Felipe, considerándolas como
malformaciones o enfermedades congénitas o preexistentes, a partir del riguroso
examen médico previo a la celebración del contrato que en estos caso se exige.
Por consiguiente, su cirugía y tratamiento están cubiertos por el contrato de
medicina prepagada.” A partir de estas consideraciones, la Corte tuteló el
derecho a la vida del menor y ordenó a la compañía de medicina prepagada
autorizara la práctica de la cirugía requerida por el menor. En el mismo
sentido, se pueden revisar, entre otras, las sentencias T-1697 de 2000 (MP.
Martha Victoria Sáchica Méndez), T-909 de 2000 (MP. Alejandro Martínez
Caballero) y T-181 de 2004 (MP. Rodrigo Escobar Gil).
[74] MP. Hernando Herrera Vergara.
[75] MP. José Gregorio Hernández Galindo.
[76] Sentencia T-533 de 1996 (MP. José Gregorio Hernández Galindo).
[77] Sentencia T-533 de 1996 (MP. José Gregorio Hernández Galindo).
[78] MP. Clara Inés Vargas Hernández.
[79] Decreto 806 de 1998 “por el cual se reglamenta la afiliación al
Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del
servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de
interés general, en todo el territorio nacional”. “Artículo 17. Otros
beneficios. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud pueden
presentarse beneficios adicionales al conjunto de beneficios a que, (sic)
tienen derecho los afiliados como servicio público esencial en salud, que no
corresponde garantizar al Estado bajo los principios de solidaridad y
universalidad. Estos beneficios se denominan Planes Adicionales de Salud y son
financiados con cargo exclusivo a los recursos que cancelen los particulares.
|| Estos planes serán ofrecidos por las Entidades Promotoras de Salud, las
Entidades Adaptadas, las compañías de medicina prepagada y las aseguradoras. ||
Artículo 18. Definición de Planes Adicionales de Salud, PAS. Se entiende por
plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y voluntario,
financiado con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria. || El
acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de los particulares,
como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde
prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia
que le son propias. || El usuario de un PAS podrá elegir libre y
espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de
utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la
previa utilización de otro plan.”
[80] Sentencia T-271 de 2006 (MP. Clara Inés Vargas Hernández).
[81] Sentencia T-271 de 2006 (MP. Clara Inés Vargas Hernández).
[82] MP. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[83] MP. Pedro Lafont Pianetta.
[84] Corte Suprema de Justicia. Sala de Casación
Civil Magistrado Ponente: DR. Pedro Lafont Pianetta. Santa fe de Bogotá, D.C.,
Octubre dieciocho (18) de mil novecientos noventa y cinco (1995).
[85] Sentencia T-196 de 2007 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra).
[86]
En el folio 25 del cuaderno principal, obra copia del Registro Civil de
Nacimiento de Evelyn Mariana Quintero Guillin, documento en el que consta que
la menor nació el cuatro (04) de octubre de dos mil diez (2010). En adelante,
cuando se cite un folio debe entenderse que hace parte del cuaderno principal,
a menos que expresamente se diga otra cosa.
[87] Constitución Política de Colombia. Artículo 44. “Son
derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud y
la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad,
tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor, la educación y
la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos
contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta,
abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán
también de los demás derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en
los tratados internacionales ratificados por Colombia. || La
familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al
niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de
sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su
cumplimiento y la sanción de los infractores. || Los derechos de los niños
prevalecen sobre los derechos de los demás.”
[88] Constitución Política de Colombia. Artículo 13. “Todas las
personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección y
trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y
oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen
nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. || El
Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y
adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. || El Estado
protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición económica,
física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y
sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se cometan.”
[89] MP. Rodrigo Escobar Gil, antes citada.
[90] SU-039 de 1998 (MP. Hernando Herrera Vergara, antes citada. Unánime).
[91] Sentencia T-721 de 2006 (MP. Clara Inés Vargas Hernández, antes
citada).
[92] Sentencia T-290 de 1998 (MP. Fabio Morón Díaz, antes citada).
[93] Folios 13 – 15.
[94] La señora Keila Guillin Bayona afirma en el escrito de tutela: “[…]
la empresa SURAMERICANA por intermedio de su MEDICINA PREPAGADA, ha venido
cumpliendo sus expectativas con los diferentes tratamientos realizados a mi
hija.” (Folio 1). (Mayúscula sostenida en texto original).
[95] Como documento anexo al escrito de tutela, Seguros de Vida
Suramericana S.A. aportó una relación de las autorizaciones de prestación de
servicios médicos a la menor Evelyn Mariana Quintero Guillin. (Folios 75 – 77).
[96] Sentencia T-181 de 2004 (MP. Rodrigo Escobar Gil, antes citada).
[97] Ley 1098 de 2006 “por la cual se expide el Código de la
Infancia y la Adolescencia”, artículo 29.
[98] En el artículo 29 de la Ley 1098 de 2006, “por la cual se
expide el Código de la Infancia y la Adolescencia”, se establece: “Derecho
al desarrollo integral en la primera infancia. La primera infancia es la etapa
del ciclo vital en la que se establecen las bases para el desarrollo cognitivo,
emocional y social del ser humano. Comprende la franja poblacional que va de
los cero (0) a los seis (6) años de edad. Desde la primera infancia, los niños
y las niñas son sujetos titulares de los derechos reconocidos en los tratados
internacionales, en la Constitución Política y en este Código. Son derechos
impostergables de la primera infancia, la atención en salud y nutrición, el
esquema completo de vacunación, la protección contra los peligros físicos y la
educación inicial. En el primer mes de vida deberá garantizarse el registro
civil de todos los niños y las niñas.”
[99] En el artículo 36 de la Ley 1098 de 2006, “por la cual se
expide el Código de la Infancia y la Adolescencia”, se establece: “Derechos
de los niños, las niñas y los adolescentes con discapacidad. Para los efectos
de esta ley, la discapacidad se entiende como una limitación física, cognitiva,
mental, sensorial o cualquier otra, temporal o permanente de la persona para
ejercer una o más actividades esenciales de la vida cotidiana. || Además de los
derechos consagrados en la Constitución Política y en los tratados y convenios
internacionales, los niños, las niñas y los adolescentes con discapacidad
tienen derecho a gozar de una calidad de vida plena, y a que se les
proporcionen las condiciones necesarias por parte del Estado para que puedan
valerse por sí mismos, e integrarse a la sociedad. Así mismo: || […]2. Todo
niño, niña o adolescente que presente anomalías congénitas o algún tipo de
discapacidad, tendrá derecho a recibir atención, diagnóstico, tratamiento
especializado, rehabilitación y cuidados especiales en salud, educación,
orientación y apoyo a los miembros de la familia o a las personas responsables
de su cuidado y atención. Igualmente tendrán derecho a la educación gratuita en
las entidades especializadas para el efecto. […]”.
[100] Código de Comercio. Artículo 1058. “El tomador está obligado
a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado
del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La
reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el
asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a
estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro. ||
Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado, la
reticencia o la inexactitud producen igual efecto si el tomador ha encubierto
por culpa, hechos o circunstancias que impliquen agravación objetiva del estado
del riesgo. || Si la inexactitud o la reticencia provienen de error inculpable
del tomador, el contrato no será nulo, pero el asegurador sólo estará obligado,
en caso de siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada
equivalente al que la tarifa o la prima estipulada en el contrato represente
respecto de la tarifa o la prima adecuada al verdadero estado del riesgo,
excepto lo previsto en el artículo 1160. || Las sanciones consagradas en este
artículo no se aplican si el asegurador, antes de celebrarse el contrato, ha
conocido o debido conocer los hechos o circunstancias sobre que versan los
vicios de la declaración, o si, ya celebrado el contrato, se allana a
subsanarlos o los acepta expresa o tácitamente.”
[101] Sentencia T-196 de 2007 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra).
[102] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia
No. 4640 del 18 de octubre de 1995 (MP. Pedro Lafont Pianneta).
[103] Folio 69.
[104] Folio 73, del cuaderno de revisión.
[105] Folios 42 – 45 del cuaderno de revisión.
[106] Folios 34 – 41 del cuaderno de revisión.
[107] Proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013 Senado y 267 de 2013
Cámara “por medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y
se dictan otras disposiciones”. Artículo 6°. Elementos y principios del
derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a la salud incluye los
siguientes elementos esenciales e interrelacionados: […] d) Continuidad. Las
personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua.
Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser
interrumpido de manera intempestiva y arbitraria por razones administrativas o
económicas; […].” Este artículo fue declarado exequible por la Corte
Constitucional por medio de la sentencia C-313 de 2014 (MP. Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo. SPV. Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y
Jorge Ignacio Pretelt Chaljub. AV. María Victoria Calle Correa, Mauricio
González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez, Jorge Iván Palacio Palacio,
Alberto Rojas Ríos y Luis Ernesto Vargas Silva).