T-654-05
Sentencia T-
Sentencia T-654/05
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida
digna
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Hipótesis
fácticas que la determinan
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Finalidad
Con el principio de continuidad, se busca garantizar a los titulares
del derecho a la atención en salud que han ingresado al sistema de General de
Seguridad Social, la prestación ininterrumpida, constante y permanente de los
servicios, como una garantía de protección de sus derechos a la vida y a la
salud. El principio de continuidad se materializa entonces en el derecho de los
ciudadanos a no ser víctimas de interrupciones abruptas y sin justificaciones
válidas de los servicios de salud y, en particular, de los tratamientos o
procedimientos médicos que reciben o requieran según las prescripciones médicas
y las condiciones físicas o síquicas del usuario. El fundamento de aplicación
de la continuidad al régimen de seguridad social, y en especial al régimen de
salud, obedece a dos razones fundamentales. En primer lugar, la continuidad
constituye una característica esencial de todo servicio público, de modo que
siendo la seguridad social en salud un servicio público obligatorio, su
prestación debe ser regular y continua, sin interrupciones, salvo que exista
una causa legal que lo justifique y siempre que la misma se encuentre ajustada
a las garantías y derechos constitucionales. En segundo lugar, la atención de
la salud se rige por los principios de universalidad y eficiencia, que se
materializan en la vinculación progresiva y efectiva de todos los habitantes
del territorio nacional al sistema general de salud a través de alguno de los
regímenes previstos legalmente (contributivo, subsidiado o vinculado), con lo
cual, una vez que la persona ingrese a dicho sistema, existe una vocación de
permanencia y no puede, por regla general, ser separada o desvinculada del
mismo.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Criterios
jurisprudenciales que obligan a las entidades promotoras y prestadoras del
servicio de salud a cumplirlo
A partir del fundamento jurídico que identifica el principio de
continuidad, la jurisprudencia constitucional ha definido el alcance del
derecho ciudadano a no ser víctima de interrupciones injustificadas en la
prestación de los servicios de salud, fijando los criterios que obligan a las
entidades promotoras y prestadoras de salud (E.P.S, A.R.S., I.P.S) a garantizar
y asegurar su continuidad. Sobre esa base, ha sostenido la Corte (I) que las
prestaciones en salud, como servicio público obligatorio y esencial, tiene que
ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y de calidad; (II) que las
entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les
corresponde desarrollar, y deben abstenerse de realizar actuaciones ajenas a
sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la
interrupción injustificada de los servicios o tratamientos; (III) que los
usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e
interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la
permanencia del servicio; y (IV) que los conflictos de tipo contractual o
administrativo que se presenten con otras entidades o al interior de la propia
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y
procedimientos médicos ordenados.
INCAPACIDAD ECONOMICA-Prueba/INCAPACIDAD ECONOMICA-Subreglas
aplicables
DERECHO A LA VIDA DIGNA-Prótesis de extremidades inferiores se
encuentra incluida en el POS
Referencia: expediente T-1090258
Accionante: José Edgar García Cifuentes.
Demandado: Seguro Social E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D. C.,  veintitrés (23) de junio de dos mil
cinco (2005).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y
Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido por el
Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Bogotá, dentro de la acción de tutela
instaurada por José Edgar García Cifuentes contra Seguro Social E.P.S.
I.   ANTECEDENTES
1. Hechos
Refiere el accionante ser pensionado por la entidad
accionada hace diez años, en virtud de un accidente de tránsito que provocó la amputación
de su miembro inferior derecho desde la rodilla, por lo cual fue necesario la
colocación de una prótesis. Indica que la entidad demandada le ha suministrado
la prótesis en dos ocasiones. Que el 5 de febrero de 2005 el médico
especialista le ordenó cambio de “Prótesis por debajo de rodilla para
miembro derecho”, prótesis que le fue negada por no estar dentro del POS,
debiendo sufragar el demandante los gastos que la misma demanda.
Cotizada la prótesis, asciende a un valor aproximado
de un millón de pesos ($1.000.000.oo) Mcte., dinero del que el actor que no
dispone, por cuanto devenga una pensión mensual de trescientos ochenta y un mil
quinientos pesos ($381.500.oo) Mcte, suma con la cual debe satisfacer las
necesidades de su grupo familiar compuesto de su esposa – actualmente
desempleada- y tres hijos menores de edad, quienes se encuentran adelantando
estudios primarios, además de pagar arriendo, servicios públicos y demás gastos
del hogar  y que debido a su condición de discapacitado no le es posible
desempeñar otras labores que le permitan obtener ingresos adicionales.
2. Fundamentos de la acción y pretensiones
El accionante considera violados sus derechos
fundamentales a la vida y a la salud, consagrados en los artículo 11 y 49 de la
Constitución, con la actuación del Seguro Social EPS al negarse a ordenar el
procedimiento de CAMBIO DE PRÓTESIS POR DEBAJO DE LA RODILLA DEL MIEMBRO
INFERIOR DERECHO que necesita para movilizarse y tener una mejor calidad de
vida.
Solicita en consecuencia, se ordene a la demandada
conceder  autorización de manera inmediata para efectuar el procedimiento
requerido, denominado CAMBIO DE PRÓTESIS POR DEBAJO DE LA RODILLA DEL
MIEMBRO DERECHO, dictaminada por el médico tratante, y que se le preste el
tratamiento  integral que requiera para recuperar su salud.
3. Oposición a la demanda de tutela
La entidad accionada, en escrito presentado ante el
Juez del conocimiento acepta que el demandante se encuentra afiliado al Sistema
General de Seguridad Social  en Salud en calidad de Pensionado, que al mismo se
le ha ordenado una “PRÓTESIS PARA MIEMBRO INFERIOR DERECHO POR DEBAJO DE LA
RODILLA”, elemento que se encuentra excluido del POS, por lo cual no está
legalmente obligada a suministrarlo.  Argumenta que no se ha establecido que el
demandante adolezca de capacidad económica externa, a partir del Ingreso Base
de Cotización mensual de trescientos ochenta y un mil quinientos pesos ($381.500.oo)
Mcte., como póliza de seguro o medicina prepagada.
4. Pruebas que obran en el  expediente
- A folio 1, copia de una consulta en Nómina
Pensionados del Seguro Social en donde se indica que el demandante se encuentra
pensionado y activo.
- A folio 2, copia de la fórmula médica en donde se le
ordena la prótesis, documento de fecha febrero 5 de 2005, suscrita por el
médico tratante. Igualmente copia del comprobante de Pago a Pensionados, de
donde se aprecia que recibe un neto a pagar por concepto de pensión $
335.700.oo.
- A folio 3, copia de una “Contrarreferencia. Consulta
Médica Especializada. Ortopedia-Traumatología” de fecha 5 de Febrero de 2005.
A folio 4, copia del documento de identificación del
accionante.
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN
1. Primera instancia
El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Bogotá niega
la acción interpuesta,  por cuanto no acreditó la incapacidad económica del
demandante para costearse el suministro de la prótesis requerida, a pesar de
habérsele solicitado su acreditación por parte del despacho de instancia.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
Esta Sala de la Corte Constitucional es competente
para revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de tutela de la
referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
2. Problema Jurídico.
De acuerdo con los hechos que han dado
lugar a la controversia objeto de la presente acción de tutela, le corresponde
a esta Sala de Revisión establecer si resulta violatoria de los derechos a la
salud y a la vida del actor, la conducta asumida por
el Seguro Social EPS, de negarle el suministro de la prótesis que requiere,
advirtiendo que este tipo de elemento no se encuentra incluido en el POS.
Con el propósito de desarrollar y resolver el problema
jurídico planteado, esta sentencia de reiteración de jurisprudencia tendrá la
siguiente estructura:
Se recuerdan las reglas jurisprudenciales
que  declaran que el derecho a la salud tiene un carácter prestacional pero
adquiere la connotación de fundamental al estar en conexidad con el derecho a
la vida digna, y que estos derechos son vulnerados cuando por razones de tipo
legal o contractual, una entidad prestadora de servicios de salud niega el
suministro de medicamentos o la práctica de tratamientos indispensables para la
vida digna de un paciente.
A continuación se reiteran las reglas formuladas por
la jurisprudencia de la Corte, en aquellos eventos en los cuales, las E.P.S
deben prestar determinados servicios médicos o suministrar medicamentos, pese a
no estar incluidos en el Plan Obligatorio de Salud P.O.S.  Todo esto con el fin
de proteger los derechos fundamentales de quienes necesitan medicamentos o
tratamientos para la protección de su vida. A continuación se hará referencia a
las reglas jurisprudenciales relacionadas con la prueba de la incapacidad
económica para asumir el costo de un medicamento o procedimiento no incluido en
el POS. Finalmente, teniendo en cuenta las reglas reiteradas se procederá a
resolver el problema jurídico planteado en el caso concreto.
2.1. El derecho a la salud y a la
integridad física en conexidad con el derecho fundamental a la vida en
condiciones dignas
La Corte Constitucional en reiterada
jurisprudencia, ha considerado que el derecho a la salud se puede proteger
mediante la acción de tutela cuando está ligado directamente con el derecho a
la vida, de forma tal que aunque la salud en principio no hace parte de los
derechos fundamentales autónomos, se ha garantizado cuando se encuentra en
conexidad con la vida, en la medida en que éste derecho previsto en la Constitución
Nacional pertenece a un concepto amplio y no simplemente limitado a la
posibilidad de la sola existencia, y en esos términos encuentra su fundamento
en el principio del respeto a la dignidad humana establecido en el artículo 1º
de la norma superior.
Así lo sostuvo la Corte en sentencias como la T-264 de
2004,   en donde se reiteran las reglas relativas a la naturaleza particular
del derecho a la salud cuando se encuentra en conexidad con la vida o con otros
derechos fundamentales.  En esta providencia, que a su vez reitera la Sentencia
T-1036 de 2000, la Corte considera lo siguiente:
“Esta Corporación ha sostenido, que si bien
el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental[1], sí puede llegar a ser efectivamente
protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho
a la vida hagan necesario garantizar éste último, a través de la recuperación
del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.[2] De ahí que el derecho a la salud sea un
derecho protegido constitucionalmente[3], en los eventos en que por conexidad,
su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros
derechos fundamentales de las personas[4]. Por consiguiente, la atención idónea y
oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos,
etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que
la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de
derecho fundamental”[5].
En ese entendido, esta Corporación ha
precisado que la salud es una condición existencial de la vida humana en
condiciones de plena dignidad, de forma tal que al individuo no se le debe una
vida cualquiera sino una vida saludable,[6]
es por esa razón que en aquellos eventos en que el derecho a la salud adquiere
el carácter de fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la Corte ha
ordenado a las entidades prestadoras del servicio de salud adelantar los
tratamientos requeridos por los tutelantes y ordenados por el médico tratante
de dichas entidades, así el servicio esté excluido del Plan Obligatorio de
Salud –POS-, toda vez que en atención a la primacía de los derechos
inalienables de la persona deben buscarse las alternativas para su efectiva
protección.[7]
2.2. La vulneración del derecho a la salud
en conexidad con la vida cuando por razones de tipo contractual o legal, se
niega la práctica de un tratamiento o el suministro de medicamentos poniéndose
en riesgo la vida.
Teniendo en cuenta la regla precedente, la
jurisprudencia constitucional ha sido clara en afirmar que el derecho a la
salud en conexidad con la vida e integridad personal se vulnera, entre otras
circunstancias, cuando por razones de tipo contractual o legal, una entidad
encargada de prestar el servicio de salud decide negar la práctica de un
tratamiento o el suministro de medicamentos poniendo en riesgo los precitados
derechos de las personas.
Respecto
al vínculo del derecho a la salud con el derecho a la vida, esta Corporación ha
sostenido que éste no se origina únicamente con la puesta en peligro de la
existencia biológica del hombre. Así lo sostuvo la Corte en un reciente
pronunciamiento:
"Según
lo manifiesta la jurisprudencia constitucional, el vínculo del derecho a la
salud con el derecho a la vida, no se origina únicamente a partir de que se
ponga en peligro la existencia vital del hombre, pues éste no se refiere única
y exclusivamente a la simple existencia biológica, sino que implica además, la
posibilidad de que el individuo lleve una vida en condiciones dignas y pueda
desempeñarse normalmente en sociedad, alcanzando un estado de salud lo mas
lejano posible al sufrimiento y al dolor, pues al hombre se le debe respeto a
la integridad física y una vida saludable en la medida que sea posible"[8].
De
acuerdo con esta sentencia, el juez constitucional para proteger el derecho a
la salud en conexidad con la vida, puede considerar no sólo aquellas
circunstancias que pongan en riesgo la existencia biológica de la persona, sino
también aquéllas que atenten contra una vida en condiciones dignas, es decir,
aquélla que le permita al individuo el desarrollo de su proyecto de buen vivir
en la sociedad en condiciones adecuadas.
2.3. Servicios médicos necesarios y excluidos del
P.O.S. Reglas jurisprudenciales.
Ahora bien, pese a que el juez constitucional protege
el derecho a la salud cuando se encuentra en conexidad con el derecho a la vida
en condiciones dignas, tal protección no es absoluta y requiere la verificación
y el cumplimiento de un conjunto de reglas que han sido trazadas por esta
Corporación[9].
Estas reglas son, en últimas, el equivalente a los
requisitos de procedibilidad de la acción de tutela para la protección de los
derechos fundamentales en este tipo de casos. Las reglas son:
A-Verificar si la falta de tratamiento o medicamento excluidos del
P.O.S -Plan Obligatorio de Salud -, amenaza el derecho a la vida del
interesado, en el sentido señalado anteriormente.
B-  Verificar que el medicamento o tratamiento no pueda ser
sustituido por uno de los incluidos en el P.O.S. -Plan Obligatorio de Salud - o
cuando, pudiendo hacerlo, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad
que el paciente necesita para el mejoramiento de su salud.
C- Adicionalmente, se debe comprobar la incapacidad económica del
paciente de sufragar los gastos del tratamiento o medicamento que requiere y su
inhabilidad de acceder a él por algún otro sistema o plan de salud.
D- Finalmente, es necesario que el medicamento o el tratamiento
requerido por el accionante, haya sido prescrito por un medico adscrito a la
E.P.S. a la cual se encuentre afiliado el peticionario.
Antes
de verificar si en el caso concreto, están dados los supuestos para la
protección de los derechos del actor, la Sala estima conveniente reiterar
algunas de las reglas relativas al acceso al sistema general de seguridad
social, y en concreto, el principio de la continuidad en el servicio de
salud, teniendo en cuenta que el accionado, Seguro Social E.P.S., sostiene que
no puede suministrar la prótesis solicitada pues la misma se encuentra excluida
del POS.
2.4. El principio de continuidad en el servicio de salud.
La
Corte Constitucional ha considerado que el derecho de acceso a la seguridad
social, previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución, abarca no sólo el
acceso al sistema de salud como tal y su cobertura, sino también las garantías
de permanencia y traslado de sus afiliados en el sistema. Por este motivo, dentro
del marco jurídico previsto por la Constitución y la ley de seguridad social, y
como desarrollo de los principios de eficacia y universalidad, el Sistema
General de Seguridad Social en Salud está regido por unos principios especiales
entre los que se destaca, para el caso que se analiza, el de la continuidad en
el servicio.
Con
el principio de continuidad, se busca garantizar a los titulares del derecho a
la atención en salud que han ingresado al sistema de General de Seguridad
Social, la prestación ininterrumpida, constante y permanente de los servicios,
como una garantía de protección de sus derechos a la vida y a la salud. El
principio de continuidad se materializa entonces en el derecho de los
ciudadanos a no ser víctimas de interrupciones abruptas y sin justificaciones
válidas de los servicios de salud y, en particular, de los tratamientos o
procedimientos médicos que reciben o requieran según las prescripciones médicas
y las condiciones físicas o síquicas del usuario.
El
fundamento de aplicación de la continuidad al régimen de seguridad social, y en
especial al régimen de salud, obedece a dos razones fundamentales. En primer
lugar, la continuidad constituye una característica esencial de todo servicio
público, de modo que siendo la seguridad social en salud un servicio público
obligatorio, su prestación debe ser regular y continua, sin interrupciones,
salvo que exista una causa legal que lo justifique y siempre que la misma se
encuentre ajustada a las garantías y derechos constitucionales.
En
segundo lugar, la atención de la salud se rige por los principios de
universalidad y eficiencia, que se materializan en la vinculación progresiva y
efectiva de todos los habitantes del territorio nacional al sistema general de
salud a través de alguno de los regímenes previstos legalmente (contributivo,
subsidiado o vinculado), con lo cual, una vez que la persona ingrese a dicho
sistema, existe una vocación de permanencia y no puede, por regla general, ser
separada o desvinculada del mismo[10].
Frente
a este  tema la Corte ha señalado recientemente :
“Los
artículos 48 y 49 de la Constitución consagran que la atención a la salud es un
servicio público y que puede ser prestado por un particular bajo la supervisión
del Estado. Por lo tanto, al ser la salud un servicio público no puede
interrumpirse su prestación, ya que el servicio público se caracteriza por la
continuidad  en la prestación del mismo. Además, la continuidad en la
prestación hace parte del principio de eficiencia[11].
Para la Corte es claro que el servicio de
salud sólo puede ser interrumpido cuando exista una causa de ley. En la
sentencia T-618 de 2000 indicó: ‘Uno de los principios característicos del
servicio público es la eficiencia y, específicamente este principio también lo
es de la seguridad social. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el
servicio, es decir que no debe interrumpirse la prestación salvo cuando exista
una causa legal que se ajuste a los principios constitucionales...[12]”. (Sentencia T-746 de 2002, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra).
A
partir del fundamento jurídico que identifica el principio de continuidad, la
jurisprudencia constitucional ha definido el alcance del derecho ciudadano a no
ser víctima de interrupciones injustificadas en la prestación de los servicios
de salud, fijando los criterios que obligan a las entidades promotoras y
prestadoras de salud (E.P.S, A.R.S., I.P.S) a garantizar y asegurar su
continuidad. Sobre esa base, ha sostenido la Corte[13] (I) que las
prestaciones en salud, como servicio público obligatorio y esencial, tiene que
ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y de calidad; (II) que las
entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les
corresponde desarrollar, y deben abstenerse de realizar actuaciones ajenas a
sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la
interrupción injustificada de los servicios o tratamientos; (III) que los
usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e
interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la
permanencia del servicio; y (IV) que los conflictos de tipo contractual o
administrativo que se presenten con otras entidades o al interior de la propia
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y
procedimientos médicos ordenados.
De
esa manera, esta Corporación ha dejado claro que,  tanto las entidades públicas
como las privadas que intervienen en la prestación de los servicios de salud,
por acción o por omisión en el cumplimiento de sus funciones, no pueden
comprometer la continuidad del servicio y, por tanto, la eficiencia y eficacia
del mismo, mucho menos si con su proceder irregular se pueden poner en peligro
los derechos a la vida y a la salud de los usuarios.
2.5. Prueba de la incapacidad económica para asumir el
costo de los procedimientos o medicamentos excluidos del POS.
La jurisprudencia constitucional ha acogido el
principio general establecido en nuestra legislación civil referido a que
incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite la consecuencia
jurídica de la norma aplicable al caso, excepto los hechos notorios y las
afirmaciones o negaciones indefinidas, las cuales no requieren prueba.
En éste sentido, la Corte Constitucional  ha
establecido que: (i) no existe una tarifa legal para su prueba, pues, para la
Corporación, esta puede verificarse a través de cualquier medio probatorio,
incluyendo la presunción legal de la incapacidad, y (ii) Se aplica la
presunción de buena fe establecida en el artículo 83 de la Constitución
Política.
En sentencia T-683 de 2003[14], reiterada en las
sentencias T-744 de 2004[15],
T-499 de 2005[16]
y T-514 de 2005[17],
se consideró que las reglas probatorias en materia de incapacidad económica son
las siguientes:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas,
es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al
actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica
que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por
parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba
correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario;
(iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos,
la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de
ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios,
declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier
otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente
sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la
verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y
garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad
social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el
peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo
de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en
el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de
recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en
los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
Las anteriores reglas probatorias han sido acogidas
por la jurisprudencia constitucional en forma reiterada.  Así mismo, y de
manera correlativa, le corresponde a la parte demandada controvertir y probar
lo contrario, so pena de que con la mera afirmación del actor se tenga por
acreditada dicha incapacidad.
Exclusión o inclusión de una prótesis en el P.O.S.
En el sub lite, al señor José Edgar
García Cifuentes, el Seguro Social EPS le negó el suministro de una prótesis
que requiere para su extremidad inferior derecha, con el argumento de que dicho
servicio médico se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.
En sentencia T-112 de 2005 (MP. Jaime
Araujo Rentería), al  estudiar el tema del suministro de las prótesis
ortopédicas de las extremidades inferiores, la Corte expresó que, conforme a lo
dispuesto en el artículo 12 de la Resolución No. 5261 de 1994, las mismas se
encuentran en el POS. Allí se indicó:
“En efecto, mediante Resolución No.
5261 de 1994 se estableció el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud del Sistema General de Seguridad
Social, el cual, en su artículo 12, definió las prótesis, ortesis y aparatos
ortopédicos como aquellos elementos “cuya finalidad sea la de mejorar o
complementar la capacidad fisiológica o física del paciente” y, a continuación,
estableció cuáles de estos tipos de elementos deben suministrarse y en qué
calidad se entregan. Es decir, que en el Plan Obligatorio de Salud se incluye
como beneficio la entrega de este tipo de elementos siempre y cuando estén
expresamente autorizados en dicho manual.
Ahora bien, en lo que se refiere específicamente a la
inclusión de las prótesis ortopédicas de las extremidades inferiores en el Plan
Obligatorio de Salud, esta Corte consideró en la sentencia T-941 de 2000[18]:
“4. Ahora bien, reconoce la Corte que
frente a las necesidades puntuales del demandante,  existe una dualidad en la
interpretación del texto de la Resolución No 5261 de 1994, ya que de un lado
los intérpretes han considerado que las prótesis de extremidades sí se
encuentran incluidas en el P.O.S., como ocurrió con el Ministerio de Salud y el
Juez de Primera Instancia, en su oportunidad,  mientras que la E.P.S  y los
falladores de segunda instancia consideraron que el artículo 12 de la
mencionada resolución, no incluye este tipo de prótesis dentro de las
prestaciones del P.O.S.
Para esta Corporación, la interpretación
del artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994,  expedida por  el Ministerio de
Salud, no puede ser otra distinta de aquella que el mismo Ministerio interpreta
y explica en el concepto proferido por el Dr. (...), en el que se incluyen las
prótesis de extremidades inferiores dentro de la estructura del P.O.S. a fin de
complementar la capacidad física del paciente. En efecto, nótese no sólo
que esa interpretación es la que resulta acorde con lo prescrito en el artículo
en mención respecto a la definición de lo que implican estas prótesis, su
importancia y su naturaleza, sino que concuerda claramente con las exclusiones
que muy bien define la administración en el artículo 18 de la misma resolución.
En efecto, la Resolución 5261 de 1994, en el artículo 18 aclara la razón de ser
de las exclusiones, y expresamente consagra que serán en general aquellas  que
no  tengan por objeto  contribuir con el diagnóstico, tratamiento o
rehabilitación de la enfermedad y aquellas que sean considerados cosméticas,
estéticas o suntuarias.  Así mismo, el artículo 12 de la misma resolución, señala
en el parágrafo correspondiente,  que "Se suministran prótesis, ortesis y
otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de
osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás." De esa expresión, al
parecer los otros elementos, son los que resultan después de los dos puntos, de
manera tal que los demás tipos de prótesis se desprenden de la primera parte
del parágrafo.” [19] (Negrillas fuera del texto).”
Igualmente, en pronunciamientos anteriores, sentencia
T-860 de 2003 (MP. Eduardo Montealegre Lynett), la Corte  había expresado en el
mismo sentido:
“Retomando las conclusiones que arrojó el
estudio del artículo 18 de la mencionada Resolución y a la luz de lo prescrito
por el artículo 12, puede afirmarse que las prótesis, órtesis y aparatos que
tengan como función mejorar o complementar la capacidad física del paciente
están expresamente incluidas en el P.O.S., criterio que se refuerza al
constatar que estos “aparatos” tienen el cargo de apoyar de manera efectiva a
la rehabilitación de la enfermedad, o de la discapacidad. Es entonces el
argumento funcional el que da cuenta de la necesidad de incluir estos aparatos
en el P.O.S. Es decir, el aparato en sí mismo no tiene relevancia como factor
condicionante del mejoramiento de la salud y de la calidad de vida del
paciente, es fundamentalmente la función de reemplazo del miembro cercenado, lo
que hace a aquél objeto una  prestación obligatoria en el sistema de salud
colombiano. La negativa de la entidad prestadora de salud a autorizar el
cubrimiento del cargo económico de dicho procedimiento, vulnera el derecho
fundamental a recibir la atención en salud definida en el Plan Básico de Salud
y en el Plan Obligatorio de Salud de manera autónoma –sin necesidad de probar
la vulneración del derecho a la vida digna -.
Ahora bien, ¿qué sucede si se acepta que la
prótesis o la órtesis se encuentra cubierta bajo el régimen de beneficios del
P.O.S., pero no lo está, en cambio, el aditamento que permite que el aparato
–que está orientado funcionalmente al reemplazo de un miembro- encaje con el
muñón (o parte del miembro no amputada) al cual será adaptado?, ¿cumple la
prótesis su objetivo de recuperación funcional si, debido a la no adaptación
del socket al muñón de la extremidad mutilada, el paciente ve disminuida la
recuperación buscada y, a mediano plazo, pueden formarse lesiones en su piel?
Es posible concluir, entonces, que los aparatos cuyo propósito es la
recuperación de la función anatómica de una extremidad cercenada, no pueden
estar excluidos del plan obligatorio de salud. En consecuencia, tampoco puede
estarlo el aditamento (socket) que permite que ese aparato sea funcional a las
necesidades de recuperación y adaptación individualizada del paciente”.
Recientemente, en sentencia T-078 de 2005 MP. Marco
Gerardo Monroy Cabra, la Corte reiteró nuevamente la interpretación del
artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 y sostuvo que la norma mencionada
incluye las prótesis articulares de extremidades.
En consecuencia, cuando se trata de
prótesis o aditamentos encaminados a recuperar una función anatómica
fundamental, las E.P.S. no pueden negarse a autorizar los mismos cuya finalidad
es garantizar la calidad de vida del afiliado, pues tales elementos se
encuentran dentro del Plan Obligatorio de Salud.
Con
base en los criterios expuestos, entra la Corte a pronunciarse sobre el amparo
solicitado en el caso concreto.
3. Caso Concreto.
En el presente caso el demandante solicita
la protección de su derecho a la salud en conexidad con la vida digna,
presuntamente violado por el Seguro Social, al negarse a suministrarle una
prótesis de miembro inferior  derecho por debajo de rodilla, que este necesita
para movilizarse y que le fue prescrita por su médico tratante.
El juez de instancia denegó el amparo solicitado, por
considerar que no se cumplía con algunos de los presupuestos fijados por la jurisprudencia
constitucional para inaplicar las normas legales o reglamentarias que regulan
las exclusiones del POS, específicamente el requisito que alude a la
incapacidad  de pago del actor.
En el escrito de tutela el actor sostiene que  no
posee los recursos económicos para sufragar el costo de la prótesis, que es de
aproximadamente un millón de pesos ($1.000.000.oo) Mcte, puesto que se trata de
una persona minusválida, que devenga una pensión equivalente al salario mínimo
mensual vigente, desempleado, con hijos y obligaciones familiares.
Para respaldar esta afirmación el accionante no aportó
ninguna prueba relacionada con su condición socioeconómica, a pesar de que el
juzgado en el auto que admitió la acción de tutela, le solicitó que allegara
declaración juramentada ante notario de sus ingresos y egresos. Los documentos
que aportó, salvo la copia de la cédula de ciudadanía, hacen referencia al
diagnóstico y a la prótesis ordenada, así como al monto de la mesada pensional
devengada.
Aún cuando el Juez de primera instancia procuró
obtener prueba sobre la capacidad económica del demandante sin resultados
positivos, teniendo en cuenta que en el curso de la actuación la parte
demandada no desestimó las afirmaciones del demandante en torno a la falta de recursos,
a pesar de que tenía a su disposición la base de datos en la que se registra
información referente a su situación socioeconómica, esta Sala considera que el
juez de instancia debió dar por cierta la presunción de falta de capacidad
económica del actor, máxime si tenemos en cuenta que sus ingresos no superan el
salario mínimo, que el costo de la prótesis asciende a la suma aproximada de un
millón de pesos ($1.000.000.oo) Mcte, y que se trata de una persona en
circunstancias de debilidad manifiesta debido a su estado de invalidez y que
por ello le asiste el derecho a recibir una protección especial por parte del
Estado. (C.P. Art. 13)
Así, en la medida en que no existía prueba sobre la
capacidad económica del actor, y la parte demandada no desvirtuó las
afirmaciones hechas por éste sobre el particular, ha debido concederse la
tutela acogiéndose la presunción legal de incapacidad económica de aquél.
Pero al margen del debate sobre si el actor tenía o no
capacidad económica para asumir el costo de la prótesis de miembro inferior
derecho por debajo de la rodilla, tal y como se expuso en el acápite anterior,
dicho elemento se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud y, por lo
tanto, por fuera de cualquier otra consideración, la EPS estaba obligada a proporcionarlo
sin imponer ningún tipo de condición, pues el objeto de la misma es el de
recuperar una función anatómica fundamental del paciente.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-  REVOCAR la Sentencia del 25 de febrero de 2005 proferida por
el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Bogotá, D.C. por las consideraciones
expuestas en ésta providencia.
Segundo.- TUTELAR  los derechos fundamentales a la salud en conexidad
con la vida digna del señor José Edgar García Cifuentes y, en consecuencia,
ORDENAR  al SEGURO SOCIAL E.P.S. Seccional Cundinamarca y Distrito Capital, que
en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contados a partir de la
notificación de esta sentencia, adopte las medidas necesarias con el fin de que
le sea suministrada la PRÓTESIS PARA MIEMBRO INFERIOR DERECHO POR DEBAJO DE LA
RODILLA, en un término no mayor a un mes. Dentro de este término el Seguro
Social deberá informar al juez de instancia y al accionante, la fecha cierta
del suministro de la prótesis
Tercero.- No se autoriza al SEGURO SOCIAL EPS Seccional
Cundinamarca y Distrito Capital, repetir contra el FOSYGA, por cuanto la
prótesis ordenada se encuentra dentro del POS.
Cuarto. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
EN COMISION
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR:
Que
el H. Magistrado doctor HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO, no firma la presente
sentencia por encontrarse en comisión de servicios en el exterior.
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
SECRETARIA GENERAL
[1] Sentencias T-395 de 1998; T-076
de 1999 y T-231 de 1999. M.P.
Alejandro Martínez Caballero.
[2] Ver Sentencias T-271 de 1995; T-494 de 1993 y T-395/98.
[3] Al respecto se pueden consultar
las sentencias SU-111 de 1997; SU-039 de 1998; T-236 de 1998; T-395 de 1998;
T-489 de 1998; T-560 de 1998, T-171 de 1999, entre otras.
[4] Ver Sentencia No T-271 de 1995.
M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero y Sentencia
T-494 de 1993. M.P .Dr. Vladimiro Naranjo Mesa.
[5] Sentencia T-1036 de 2000 M.P.
Alejandro Martínez Caballero
[6] Corte Constitucional, Sentencia
T-494 de 1993.  Así mismo, en relación con el derecho a la vida digna se puede
consultar la sentencia  T-1344 de 2001.
[7] Corte Constitucional, Sentencia
T-897 de 2002.
[8] Sentencia T-1213 de 2004. MP.
Rodrigo Escobar Gil. En este pronunciamiento, la Corte conoció la acción de
tutela promovida por Maria Yolanda Retallak Rojas contra la Secretaría de Salud
de Bogotá con el fin de que la entidad accionada cubriera la consulta médica y
los medicamentos prescritos por su médico tratante, con el fin de contrarrestar
sus problemas pulmonar y cardiaco.
[9] Sentencia T-1213 de 2004. MP.
Rodrigo Escobar Gil
[10] Sobre este punto pueden
consultarse las Sentencias T-746 de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) y
C-800 de 2003 (M.P.  Manuel José Cepeda Espinosa).
[11] Ver Sentencia SU-562 DE 1999
(M.P. Alejandro Martínez Caballero)
[12] Sentencia T-618 de 2000 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero).
[13] Ver, entre otras, las Sentencias
T-1198 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett), T-1218 de 2004 (M.P. Jaime
Araujo Rentería) y T-246 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández).
[14] MP. Eduardo Montealegre Lynett.
[15]
MP. Manuel José Cepeda
Espinosa
[16]
MP. Rodrigo Escobar Gil.
[17]
MP. Marco Gerardo Monroy
Cabra.
[18] M.P. Alejandro Martínez
Caballero.
[19] Esta jurisprudencia fue
reiterada en las sentencias T-884 de 2001 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) y
T-428 de 2003 (Jaime Araújo Rentería).