T-148-16
Sentencia T-148/16
LEGITIMACION
EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Requisitos
DERECHO A LA
SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre
protección por tutela
DERECHO A LA
SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Protección constitucional reforzada en el ámbito interno y en el
ámbito internacional
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD-Prestación integral de los servicios de salud a las personas que
sufren accidentes de tránsito, por parte de las clínicas y hospitales a los que
fueron remitidos de urgencia
CUBRIMIENTO
DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica/CUOTAS
MODERADORAS Y COPAGOS-Hipótesis en las que cabe su exoneración/CUOTAS
MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a
los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su
costo
ACCION DE
TUTELA PARA REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Procedencia
excepcional
ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden de exoneración de copagos por cuanto se demostró que los padres
del menor no cuentan con los recursos económicos para sufragar el monto de los
copagos
ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS-Orden a EPS prestar
los servicios de salud a menor de edad, sin que le sean exigidos copagos por la
atención médica que le sea brindada
ACCION DE TUTELA PARA REEMBOLSO DE
GASTOS MEDICOS-Improcedencia
para reembolso de los
gastos de transporte en que se incurrió para asistir a citas médicas
Expediente T-5.224.577
Acción de tutela instaurada por Katherin Estrella Burbano, como agente
oficiosa, contra Coomeva EPS
Acumulado con
Expediente T-5.232.030
Acción de tutela instaurada por Mary Luz Escobar Páramo, como agente
oficiosa, contra BNP PARIBAS CARDIF - Compañía de Seguros SOAT
Magistrado Ponente:
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá DC, treinta y uno  (31) de
marzo de dos mil dieciséis (2016)
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En la revisión de las sentencias de tutela proferidas por el Juzgado 1º
Penal del Circuito de Cartago (Valle), por medio de la cual confirmó la dictada
por el Juzgado 4º Penal Municipal con Función de Conocimiento de Cartago
(Valle), dentro del expediente T-5.224.577, y por el Juzgado 13 Civil
del Circuito de Oralidad de Medellín (Antioquia), a través de la cual revocó la
decisión adoptada por el Juzgado 27 Civil Municipal de Oralidad de Mínima
Cuantía de Medellín (Antioquia), dentro del expediente T-5.232.030.
I.
ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES
De acuerdo con lo
dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política y 33 del
Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección número Once de esta Corporación,
mediante auto del 12 de noviembre de 2015, escogió para revisión los
expedientes T-5.224.577 y T-5.232.030, los cuales fueron acumulados entre sí,
por presentar unidad en la materia, y repartidos a la Sala Cuarta de Revisión para
ser decididos en una misma sentencia.
II.
ANTECEDENTES
Previamente,
debe precisarse que los asuntos bajo estudio en el presente juicio fueron objeto
de acciones independientes, provenientes de dos personas naturales diferentes que
invocaron la presunta vulneración del derecho a la salud  de su agenciado;
razón por la cual esta Sala de Revisión procederá a realizar el recuento sobre
los hechos, diferenciando ulteriormente algunos elementos propios de cada caso,
de ser ello necesario.
1.-
Identificación de los asuntos objeto de revisión
A
continuación, se pone de presente tanto el número de radicación de las acciones
de tutela (acumuladas por la Sala de Selección número Once del 12 de noviembre
de 2015), como el nombre de los accionantes, la identificación de la entidad accionada
y el sentido de las decisiones proferidas en primera y segunda instancia,
de la siguiente manera:
Expediente
Actor
Accionado
Decisiones de
instancia
Primera
Segunda
T-5.224.577
Katherin Estrella
Burbano, como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Osorio Estrella
COOMEVA EPS
Negó
Confirmó
T-5.232.030
Mary Luz Escobar Páramo,
como agente oficiosa de su hijo Esteban Ortiz Escobar
BNP PARIBAS CARDIF
- Compañía de Seguros SOAT
Concedió
Revocó
La restante
información concerniente a las reseñas fácticas de cada una de las demandas y
la indicación de algunas observaciones particulares relevantes en cada caso,
aparece especificada en el acápite subsiguiente de esta sentencia.
2. Reseña fáctica y
pretensiones
2.1 Expediente T-5.224.577
2.1.1. Katherin Estrella Burbano,
actuando como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Osorio Estrella, promovió
acción de tutela contra COOMEVA EPS con el propósito de obtener el amparo de los
derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad humana e integridad
personal de su hijo, menor de edad, presuntamente vulnerados por dicha entidad
al negarse a sufragar todos los costos de transporte alimentación, hospedaje,
copagos y costos requerido para cada medicamento, tratamiento o citas médicas,
dentro y fuera de la ciudad de Cartago (Valle).
La acción se promueve por los
hechos que son resumidos a continuación:
·
El
niño
Juan Camilo Osorio Estrella ha presentado diversas patologías desde su
nacimiento y ahora, a sus seis años de edad, ha sido diagnosticado con cuadro
de emesis postprandial (rinitis, asma, otitis, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, reflujo gastroesofágico positivo con broncoaspiración).
·
El
tratamiento de estas patologías ha requerido de consultas con médicos
especialistas, valoraciones y procedimientos practicados en otras ciudades de
manera constante y continua.
·
En
su condición de cabeza de hogar, no posee los recursos para costear el
transporte, viáticos y copagos relacionados con los tratamientos requeridos.
·
El
padre lo tiene afiliado al sistema general en salud, sin que pueda aportar o
brindar colaboración para el pago de lo aquí requerido.
2.1.2. En
consecuencia, formula la presente solicitud de amparo constitucional, a fin de
que se protejan los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la dignidad
humana e integridad personal del niño Juan Camilo Osorio Estrella, de tal
manera que se ordene a COOMEVA EPS sufragar todos los costos de transporte,
alimentación, hospedaje, copagos y costos requeridos para cada medicamento,
tratamiento o citas médicas, dentro y fuera de la ciudad de residencia.
2.2. Expediente T-5.232.030
2.1.1. Mary Luz Escobar Páramo,
como agente oficiosa de su hijo Esteban Ortiz Escobar, promovió acción de
tutela contra BNP PARIBAS CARDIF - Compañía de Seguros SOAT con el propósito de
obtener el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de
su hijo, mayor de edad, presuntamente vulnerados por dicha entidad al negarse a
sufragar los costos de transporte del afectado a los lugares donde le eran
asignadas las sesiones de fisioterapia necesarias para su rehabilitación.
La acción se promueve por los
hechos que son resumidos a continuación:
·
Esteban
Ortiz Escobar sufrió un accidente de tránsito el 15 de febrero de 2015 y le fue
diagnosticado fractura de peroné, fractura de rótula, contusión del tobillo,
contusión de rodilla, contusión del tórax y cervicalgia.
·
A
través del SOAT le han sido cubiertos todos los gastos médicos y hospitalarios,
pero no incluyeron el transporte necesario para acudir a las citas médicas y
sesiones de fisioterapia en el Hospital Pablo Tobón Uribe.
·
Debe
desplazarse dos veces por semana para asistir a las fisioterapias de
rehabilitación, pero no cuenta con capacidad económica, toda vez que el
paciente Esteban Ortiz Escobar se encuentra desempleado y él era quien brindaba
el soporte económico al núcleo familiar (madre cabeza de hogar con dos hijos).
·
Afirma
que no se ha llegado al tope máximo de cobertura del SOAT, quedando un saldo
disponible de $8’925.418, valor suficiente para cubrir el transporte requerido.
Adicionalmente, expone que se
trata de brindar el amparo a un sujeto de especial protección constitucional,
al pertenecer al grupo poblacional de desplazados por la violencia, debidamente
inscritos en el Registro Único de Víctimas - RUV.
2.2.2. En consecuencia, formula
la presente solicitud de amparo constitucional, a fin de que se protejan los
derechos fundamentales a la vida, a la salud de Esteban Ortiz Escobar, de tal
manera que se ordene a BNP PARIBAS CARDIF - Compañía de Seguros SOAT sufragar
todos los costos de transporte público requeridos para asistir al tratamiento y
citas médicas de fisioterapia en la ciudad de Medellín (Antioquia).
3. Documentos relevantes cuyas
copias obran en el expediente (Cuaderno 1)
3.1. Expediente T-5.224.577
Las pruebas relevantes aportadas
al trámite de tutela, de origen documental, son las que a continuación se
relacionan:
·
Registro Civil de Nacimiento de Juan Camilo Osorio Estrella (Folio
7).
·
Historia médica de Juan Camilo Osorio Estrella (Folios 8 al 24).
3.2. Expediente T-5.232.030
En el expediente obran las
siguientes pruebas:
·
Informe
de lesiones personales realizado por medicina legal y ciencias forenses, el 9
de abril de 2015 (Folio 1).
·
Declaración
extra procesal rendida por Mary Luz Escobar Páramo, el 14 de abril de 2015
(Folio 2).
·
Historia
médica de Esteban
Ortiz Escobar (Folios
3 al 6).
·
Formulario
de Registro Único de Víctimas (Folio 7).
·
Factura
del 9 de abril de 2015, a cargo del SOAT, expedida por el Hospital Pablo Tobón
Uribe (Folio 8).
·
Copia
del documento de identidad de Mary Luz Escobar Páramo (Folio 9).
·
Copia
del documento de identidad de Esteban Ortiz Escobar, licencia de tránsito de
moto y SOAT (Folio 10).
4. Oposición a la demanda de
tutela
Con el propósito de
conformar debidamente el contradictorio, cada una de las autoridades judiciales
que conocieron de las acciones de tutela, resolvieron admitirlas y ordenaron
ponerlas en conocimiento de las entidades demandadas para efectos de que se
pronunciaran respecto de las pretensiones planteadas en ellas.
4.1. Expediente T-5.224.577
Mediante auto de 29 de abril de
2015, el Juzgado 4º Penal Municipal con Función de Conocimiento de Cartago
(Valle) puso en conocimiento de la  EPS accionada la acción de tutela
instaurada por Katherin Estrella Burbano, como agente oficiosa de su hijo Juan
Camilo Osorio Estrella.
Surtida la
debida notificación del auto admisorio de la demanda, el 8 de mayo de 2015, COOMEVA
EPS ejerció su derecho a la defensa manifestando que han brindado los exámenes,
medicamentos, tratamientos, procedimientos y demás servicios requeridos para
atender la actual condición de salud del usuario Juan Camilo Osorio Estrella.
Igualmente, adujo
que la exoneración del pago de copagos y/o de cuotas moderadoras procede para
los servicios de promoción y prevención de enfermedades catastróficas o de alto
costo, así como para grupos de población especifica en condiciones especiales. Asimismo,
señaló que las enfermedades del paciente Juan Camilo Osorio Estrella no hacen
parte de los servicios mencionados y “por no estar inscrito en un programa
de especial de atención integral para patologías específicas que requieran un
control rutinario y permanente, no está exento de dichos pagos” [1].
Resaltó que
dichos pagos no han sido barrera para acceder a los servicios de salud por
parte del usuario, como se demuestra con las ordenes entregadas en los últimos
seis (6) meses, las cuales relacionó en tabla adjunta. De igual manera, explicó
que los pagos moderadores son definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica y que, en este caso, el niño Juan Camilo Osorio Estrella “se
encuentra afiliado dentro del rango 1, dado que el cotizante cuenta con un
ingreso base mensual de $1.979.000 (…)”[2].
En relación con
la solicitud de pago de transporte, alimentación y hospedaje para el menor de
edad y un acompañante expuso que estos servicios no se encuentran incluidos en
el POS y deben ser asumidos por su familia; especificó que “los servicios
están siendo prestados en Pereira y Manizales ya que por su complejidad no
están disponibles en el municipio de residencia del usuario. Se debe tener en
cuenta que el traslado de pacientes es solamente de manera hospitalaria y
ambulatoria (…)”[3].
Siguiendo esa
línea argumentativa, expresó que, de acuerdo a los argumentos reseñados, la
acción de tutela sub examine debía considerarse improcedente y solicitó
que (i) no sean tutelados los derechos fundamentales invocados, pues
COOMEVA EPS no ha vulnerado derecho alguno, por acción ni por omisión, así como
que (ii) en caso de ordenar favorablemente las pretensiones, se sirva
facultar el recobro al FOSYGA del 100% del valor del servicio pretendido por la
accionante.
4.2. Expediente T-5.232.030
Mediante auto de 16 de abril de
2015, el Juzgado 27 Civil Municipal de Oralidad de Mínima Cuantía de Medellín
(Antioquia) dio a conocer a la BNP PARIBAS CARDIF - Compañía de Seguros SOAT, la
acción de tutela instaurada por Mary Luz Escobar Páramo, como agente oficiosa
de su hijo Esteban Ortiz Escobar.
Dentro de la oportunidad procesal
correspondiente, el representante legal de BNP PARIBAS CARDIF - Compañía de
Seguros SOAT dio respuesta a la acción tuitiva, mediante escrito de 24 de abril
de 2015, en el cual expuso lo siguiente:
·
Existe
una reclamación formal por la cual se han cancelado gastos médico-quirúrgicos.
·
A
la fecha, no existe solicitud por parte del afectado o la accionante respecto
del reconocimiento del pago de transporte público.
·
De
acuerdo con la reglamentación del SOAT, no le corresponde a CARDIF asumir el
pago del transporte solicitado por la accionante, pues corresponde a traslados
diferentes al del sitio del accidente.
·
Siendo
administradora de recursos de un plan de beneficios, la ley no faculta a CARDIF
para autorizar la prestación de determinado servicio médico, remisión para las
atenciones médicas o suministro de materiales o medicamentos a institución
hospitalaria alguna, toda vez que la normativa vigente ha señalado taxativamente
los amparos a cargo del SOAT, en los cuales no ha sido incluido el “transporte
del afectado a las citas médicas”.
·
Así
mismo, aclaró que cualquier institución está en la obligación de atender por
urgencias al accidentado de tránsito (siendo responsable de la integralidad de
la atención), independientemente del organismo que pague con posterioridad la
cuenta.
Para finalizar, indicó que la
acción de tutela resulta improcedente, debido a que CARDIF, en su calidad de
administrador y pagador de los recursos indemnizatorios del SOAT (es una
aseguradora que administra el capital con el cual se cubre el tratamiento
médico), no ha vulnerado los derechos que se pretende tutelar.
III. DECISIONES JUDICIALES QUE
SE REVISAN
1. Expediente T-5.224.577
1.1. Decisión de primera
instancia
Mediante sentencia de 12 de mayo de 2015,
Juzgado 4º Penal Municipal con Función de Conocimiento de Cartago (Valle)
declaró la improcedencia del amparo de los derechos fundamentales invocados por
Katherin Estrella Burbano, como agente oficiosa de su hijo Juan Camilo Osorio
Estrella, por considerar que la entidad accionada no ha negado servicio alguno
al afectado y, basado en la jurisprudencia constitucional sobre la exoneración
de copagos, manifestó que “las cuotas moderadoras y copagos han sido creadas
para la sostenibilidad del sistema de seguridad social en nuestro país, siendo
este factor una obligación de ser cancelada por el usuario una vez requiera los
servicios de salud”.
Respecto del transporte y traslado para
servicios de salud, consideró el a quo que la EPS accionada demostró la
capacidad económica que tiene el padre del niño afectado, “quien puede
costear los gastos que se causen asistiendo a dichas citas”.
En consecuencia, declaró la
improcedencia de la acción al no existir vulneración o amenaza a los derechos
fundamentales invocados.
1.2. Impugnación
La agente
oficiosa impugnó el fallo proferido, en primera instancia, a través de escrito
de 19 de mayo de 2015, en el que solicitó dejar sin efectos la sentencia
emitida, argumentando que la decisión adoptada desconoció la jurisprudencia
constitucional respecto de que la atención médica de los niños debe ser pronta,
eficiente y eficaz, sin considerar que se trata de la salud de un niño de 6
años de edad.
De igual forma, adujo
que el operador judicial no valoró las condiciones de salud del agenciado, al
no tener en cuenta su debilidad y complicaciones. Al respecto, expuso:
[el juez] desconoció la importancia [de] que le sean
practicados los exámenes y valoraciones por parte de los especialistas
pediatras a mi hijo, no obstante son en otras ciudades como Manizales y Pereira
de manera constante y que de ellos realmente depende la vida y salud de mi
pequeño al tener enfermedades tan complejas que requieren de un tratamiento continuo
sin interrupciones (…).
En cuanto a la
conclusión sobre la capacidad económica del padre del infante, alegó que si
bien es cierto que el progenitor lo tiene afiliado y realiza los aportes al
sistema general en salud, aquel posee otras responsabilidades familiares que
disminuyen esos ingresos netos (gastos personales, proporciona la subsistencia
a su madre, alimentación y vivienda a su hijo, obligaciones financieras), de
manera tal que no le es posible sufragar los gastos requeridos (copagos, cuotas
moderadoras y traslados). Para el efecto, aportó extractos de créditos
bancarios cuyas cuotas mensuales superan el millón de pesos[4].
A continuación,
manifestó que en calidad de madre del paciente Juan Camilo Osorio
Estrella tiene la responsabilidad de cumplir con esos gastos, no obstante,
informó que carece de la capacidad económica para ello, toda vez que se
encuentra desempleada y está al cuidado del niño de manera permanente.
Señaló que se han visto en la
necesidad de suspender el tratamiento médico de Juan Camilo Osorio Estrella al
no contar con los recursos económicos para solventar todos los
gastos relacionados con su condición de salud (copagos, cuotas moderadoras,
transporte y viáticos para las valoraciones fuera de la ciudad), por lo
que solicita la revocatoria de la decisión y el consecuente amparo impetrado.
1.3. Decisión de segunda
instancia
El Juzgado 1º Penal del Circuito de Cartago (Valle), mediante fallo
dictado el 5 de junio de 2015, confirmó la decisión proferida por el a quo,
pues, a su juicio, ante “la capacidad económica de la familia del infante afectado
-en especial, su progenitor-, no se advierte que la exigencia de la
satisfacción de copagos y otros gastos (…) comporte barrera u obstáculo
para su acceso a los servicios de salud que demanda debido a las patologías que
lo aquejan”, por lo que resulta improcedente la acción de tutela impetrada.
2. Expediente T-5.232.030
2.1. Decisión de primera
instancia
El Juzgado 27 Civil Municipal de
Oralidad de Mínima Cuantía de Medellín (Antioquia), mediante sentencia de 28 de
abril de 2015, concedió el amparo solicitado por Mary Luz Escobar Páramo, como
agente oficiosa de su hijo Esteban Ortiz Escobar, al considerar que se trata de
personas desplazadas y que no cuentan con los recursos económicos para asumir
el traslado a las terapias que debe realizarse, las cuales son imprescindibles
para su rehabilitación.
2.2. Impugnación
La citada providencia fue apelada por la entidad accionada, el 27 de
abril de 2015, argumentando, puntualmente, que:
Si bien es cierto y tal como lo señala el señor juez en su Fallo el
transporte también hace parte de los servicios de salud como derecho
fundamental, no es menos cierto que no es mi representada la obligada a cumplir
con tales gastos, en virtud a que como ya se señaló el Seguro Obligatorio de
Accidentes de Tránsito (SOAT) es de creación legal y no contractual, por lo
tanto sus normas son de orden público y de obligatorio cumplimiento y conforme
a las normas anteriormente señaladas el amparo que pretende ser afectado no
está dentro de las coberturas asignadas a este tipo de póliza, verbigracia de
lo anterior se encuentra señalado que los gastos de transporte NO incluyen el
traslado entre instituciones, que es lo que pretende el Accionante.
Con fundamento en lo reseñado, la entidad solicitó la revocatoria del
fallo de primera instancia y, en su lugar, que no sean tutelados los derechos
pretendidos.
2.3. Decisión de Segunda Instancia
El Juzgado 13 Civil del Circuito de
Oralidad de Medellín, mediante providencia del 3 de junio de 2015, revocó la
sentencia del a quo, tras considerar que Mary Luz Escobar Páramo carece
de legitimación para actuar en representación de Esteban Ortiz Escobar, pues
pese a ser su madre y aducir la existencia de un poder general (el cual no fue
presentado), “el interesado es un joven de 24 años de edad que no se haya en
situación de discapacidad ni lo afecta un fenómeno grave por el cual se haga
necesaria su representación ante el juez constitucional”.
Al margen de lo anterior,
consideró el ad quem que, de estudiarse las pretensiones, estas no estaban
llamadas a prosperar, en razón a que:
(i)
La
cobertura del SOAT está destinada para unos eventos taxativos, dentro de los
cuales si bien se menciona el cubrimiento del transporte, este es para la
atención inmediata del traslado de la víctima del lugar de los hechos a un
centro asistencial, por lo que no existe obligación legal de la accionada al
pago de ese beneficio.
(ii)
Adicionalmente,
esta acción de tutela resultaría improcedente, debido a que en atención a la
declaración de la madre del afectado, se advierte que la pretensión real
comporta un tinte eminentemente económico (reembolso de sumas de dinero) que
resulta ajeno al fin constitucional de la acción de tutela.
Por último, expuso que no obra
prueba en el expediente de que la accionante hubiera solicitado previamente a
la accionada la asunción de los gastos de transporte para colegir la posible
negación, la cual hubiese obedecido a la prohibición legal existente y no a una
decisión discrecional de aquella.
En consecuencia, revocó el fallo
de primera instancia y, en su lugar, declaró su improcedencia.
IV. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE
LA DECISIÓN
1. Competencia
A través de esta Sala de Revisión,
la Corte Constitucional es competente para revisar las decisiones proferidas
dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los
artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento de lo
dispuesto en el auto del 12 de noviembre de 2015, proferido por la Sala de
Selección de tutelas número Once de esta Corporación.
2. Procedibilidad de la Acción
de Tutela
2.1.
Legitimación activa
La Constitución Política de 1991,
en su artículo 86, consagra que toda persona tiene la posibilidad de
solicitar la protección inmediata de sus derechos fundamentales amenazados o
vulnerados, mediante el uso de la acción de tutela. Así, cuando en la
disposición se hace alusión a toda persona, no se establece diferencia
entre la persona natural o jurídica, nacional o extranjera y, por tanto,
legitima a todo titular de un derecho fundamental amenazado o lesionado, para
solicitar su restablecimiento ante los jueces de la República.
En
efecto, aunque una de las características procesales de la acción de tutela es
la informalidad[5],
esta Corporación ha indicado que la legitimación para presentar la solicitud de
amparo, así como para actuar dentro del proceso, debe encontrarse plenamente
acreditada[6].
El anterior
precepto constitucional es desarrollado por el artículo 10 del Decreto 2591 de
1991, el cual dispone que “[l]a acción de tutela podrá ser ejercida,
en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de
sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de
representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden
agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones
de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y
los personeros municipales.”  (Subraya la Sala)
De otra parte, en
virtud de la jurisprudencia de esta Corporación, para que proceda la agencia
oficiosa en materia de tutela se requiere que confluyan dos elementos a saber: (i)
que el afectado se encuentre en la imposibilidad de adelantar la defensa de sus
derechos fundamentales, y (ii) que en la solicitud de protección se
manifiesten, de manera clara y expresa, las razones por las cuales el titular
de los derechos se encuentra en esa situación, con la correspondiente prueba[7].
2.1.1. Expediente T-5.224.577.
Así las cosas, la Sala advierte que la señora Katherin Estrella Burbano, actúa
en defensa de los derechos de su hijo, menor de edad, Juan Camilo Osorio
Estrella, por lo que se encuentra legitimada para presentar la
acción de tutela.
2.1.2. Expediente T-5.232.030.
En este caso, la señora Mary Luz Escobar Páramo, actúa en defensa de su hijo
Esteban Ortiz Escobar (mayor de edad) por haber sido víctima de un accidente de
tránsito, invocando la figura de la agencia oficiosa.
En este
sentido, esta Corporación ha precisado que, en todo caso, las condiciones
normativas y jurisprudenciales para el ejercicio legítimo de la agencia
oficiosa en materia de tutela, deben ser valoradas por el juez
constitucional a la luz de las circunstancias particulares del caso puesto a su
consideración.
Ahora bien, si
bien es cierto que el ad quem revocó la sentencia del a quo,
tras considerar que Mary Luz Escobar Páramo carece de legitimación para actuar
en representación de su hijo Esteban Ortiz Escobar, por no haber demostrado la
existencia del poder general aducido y por considerar que el interesado es un
joven de 24 años de edad a quien no se le declaró en situación de discapacidad que
haga necesaria su representación ante el juez constitucional, también lo es que
la accionante  manifestó expresamente en el escrito de
tutela que actuaba en calidad de agente oficiosa del joven Esteban Ortiz
Escobar, quien, a causa de un accidente de tránsito ocurrido
el 15 de febrero de 2015, ha sido intervenido quirúrgicamente y ha visto
menguada su capacidad física, situación que no le permitía ejercer por sí mismo
la defensa de sus derechos fundamentales, lo que se encuentra acreditado en la
historia clínica aportada al expediente de tutela[8].
De acuerdo con
lo anterior, para esta Sala de Revisión, se cumplen los presupuestos
establecidos por la jurisprudencia constitucional para que, en calidad de
agente oficiosa, Mary Luz Escobar Páramo actúe en defensa de los derechos,
garantías e intereses de su hijo Esteban Ortiz Escobar.
2.2. Legitimación pasiva
Las entidades COOMEVA EPS y BNP
PARIBAS CARDIF - Compañía de Seguros SOAT se encuentran legitimadas como parte
pasiva, en la medida en que se les atribuye la presunta vulneración de los
derechos fundamentales en discusión.
3.-
Problema jurídico
3.1. De
acuerdo con el acontecer fáctico descrito en precedencia, la problemática de
índole jurídica por resolver, en sede de revisión, se contrae a la necesidad de
establecer si las entidades accionadas –COOMEVA EPS y BNP PARIBAS CARDIF -
Compañía de Seguros SOAT– vulneraron los derechos fundamentales a la vida, a la
salud y a la seguridad social de los agenciados Juan Camilo Osorio Estrella y
Esteban Ortiz Escobar.
En el primer
caso (T-5.224.577), al negarse a autorizar el pago del servicio de transporte,
viáticos y alojamiento para asistir a las citas médicas, terapias y controles
ordenados por los especialistas tratantes fuera de la misma ciudad de
residencia, así como el reconocimiento de la exoneración de los copagos y
cuotas moderadoras, bajo el argumento de no existir orden médica y encontrarse
excluidos del Plan Obligatorio de Salud; y, en el segundo caso (T-5.232.030), al
no reconocer el pago del servicio de transporte público para asistir a las
citas médicas y fisioterapias ordenadas en su tratamiento, luego del accidente
de tránsito.
3.2. Para estos efectos,
la Sala comenzará por abordar la doctrina de la Corte Constitucional en
relación con (i) el derecho fundamental a la salud y su protección por
vía de la acción de tutela, (ii) el derecho
fundamental de los niños a la salud y su protección reforzada, (iii) la prestación
integral de los servicios de salud a las personas que sufren accidentes de
tránsito, (iv) el cubrimiento de los gastos de transporte para los pacientes
y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de Salud, (v) naturaleza
jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que
cabe su exoneración; para, posteriormente, entrar a resolver los (vi)
casos concretos.
4.- Derecho
fundamental a la salud[9]
4.1. Derecho fundamental a la
salud y su protección por vía de tutela. Reiteración
de jurisprudencia
El artículo 48 de la Constitución
consagró la seguridad social como un derecho de carácter irrenunciable que debe
garantizarse a todos los habitantes del territorio colombiano, y como servicio
público obligatorio, bajo el control del Estado que debe ser prestado con
sujeción a los principios de solidaridad, eficiencia y universalidad.
Acorde con lo dispuesto por el
citado artículo, la jurisprudencia de esta Corte ha determinado que el derecho
fundamental a la seguridad social se encuentra definido como aquel “conjunto
de medidas institucionales tendientes a brindar progresivamente a los
individuos y sus familias, las garantías necesarias frente a los distintos
riesgos sociales que puedan afectar su capacidad y oportunidad, en orden a
generar los recursos suficientes para una subsistencia acorde con la dignidad
del ser humano”.[10]
Por su parte, el artículo 49 de
la Carta, en relación con lo anterior, consagró que toda persona tiene el
derecho de acceso a la protección y recuperación de su salud, el cual se
encuentra a cargo del Estado y que debe ser prestado conforme a los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Así, en desarrollo de las normas
constitucionales citadas, el Congreso expidió la Ley 100 de 1993 “por medio
de la cual se crea el Sistema General de Seguridad Social”, con el objetivo
de otorgar el amparo frente a aquellas contingencias a las que puedan verse
expuestas las personas con la posibilidad de afectar su salud y su situación
económica. En ese orden, el sistema fue estructurado con los siguientes
componentes: (i) el Sistema General en Pensiones, (ii) el Sistema General en
Salud, (iii) el Sistema General de Riesgos Profesionales y (iv) Servicios
Sociales Complementarios.
De igual forma,  y por interesar
a esta causa, la mencionada ley dispone como uno de los objetivos del Sistema
General en Salud, crear condiciones de acceso a todos los niveles de atención
para toda la población, orientado por los principios de universalidad, calidad
y eficiencia, entre otros.
Así mismo, la Ley 1751 de 2015[11] reconoció el
carácter fundamental que comporta este derecho, tal como lo venía señalando la
jurisprudencia constitucional. Dicha garantía, consiste en una serie de medidas
y prestación de servicios, en procura de su materialización, en el más alto
nivel de calidad e integralidad posible.[12]
En ese orden, esta Corte ha
sostenido que, en virtud del derecho fundamental a la salud, el Estado está en
la obligación de adoptar aquellas medidas necesarias para brindar a las
personas este servicio de manera efectiva e integral, derecho que, de
encontrarse de alguna manera amenazado, puede ser protegido por vía de acción
de tutela.
Lo anterior cobra mayor
importancia cuando se trata de sujetos que se encuentran en situación de
debilidad manifiesta, como es el caso de los niños, las personas de la tercera
edad, quienes sufren de enfermedades catastróficas, entre otras, y también
sujetos que padecen algún tipo de discapacidad, puesto que, sumado a
la prestación de un servicio de calidad y un tratamiento eficiente e integral
para la enfermedad que se padezca, estos merecen una especial protección por
parte del Estado.
4.2. El derecho fundamental de
los niños a la salud y su protección reforzada. Reiteración de jurisprudencia
El artículo 44 de la Constitución
consagró que los derechos de los niños, esto es, la vida, la integridad física,
la salud la seguridad social y la educación, entre muchos otros, son
fundamentales. En ese sentido, es obligatorio para el Estado, la sociedad y la
familia ejercer la protección de los niños, niñas y adolescentes, con miras a
garantizar su desarrollo integral y armónico, así como la plena materialización
de sus derechos.
El carácter fundamental que
revisten los mencionados derechos, se deriva, además, del mandato expreso de la
Carta, de los distintos instrumentos de derecho internacional reconocidos por
Colombia y ratificados por el Congreso de la República, en virtud de los cuales
los niños merecen un mayor amparo por parte del Estado, al ser considerados
sujetos de especial protección constitucional. Bajo ese entendido, la
Constitución consagra, a su vez, que los derechos de los niños prevalecen sobre
los demás y, en esa medida, cuentan con una protección inmediata por parte
del juez constitucional[13],
lo que, encuentra asidero también en el literal f) del artículo 6 de la Ley
1751 de 2015.
Por otro lado, el artículo 47
superior dispone que quienes padecen una disminución física, sensorial o
psíquica deben ser beneficiarios de la atención especializada que requieran, en
desarrollo de las políticas de previsión, rehabilitación e integración social
que deben ser adelantadas por el Estado.
Así, de la unión de las normas
constitucionales citadas en armonía con el artículo 13 de la Carta, se logra
determinar que la protección especial que merecen los niños debe ser reforzada
cuando se trata de menores de edad que presentan algún tipo de discapacidad
física o mental, en razón de que se ven expuestos a una mayor condición de
vulnerabilidad, motivo por el cual deben recibir un amparo prioritario, pronto
y eficaz.[14]
Al respecto, esta Corporación ha señalado que:
La
protección constitucional a los menores se ve reforzada de manera especial
cuando éstos sufren de alguna clase de discapacidad, puesto que en tal evento
quedan amparados también por el mandato constitucional de proteger
especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o
mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta (C.P. Art. 13).[15]
Bajo esta perspectiva, el Estado
está en la obligación de prestar los servicios de salud, libre de
discriminación y de obstáculos de cualquier índole, a los niños que sufren
algún tipo de discapacidad física o mental y de garantizar que se les brindará
un tratamiento integral, adecuado y especializado conforme a la enfermedad
padecida, resaltando que la protección financiera del sistema pasa a un segundo
plano, pues lo que debe primar son las garantías fundamentales de los niños,
niñas y adolescentes.[16]
Así lo ha señalado la
jurisprudencia constitucional haciendo referencia al principio de integralidad
en materia de salud, el cual ha sido estudiado desde el concepto mismo de salud
y sus dimensiones; y bajo otra perspectiva relacionada con todas aquellas
prestaciones que requiere la persona para mejorar su estado de salud y sus
condiciones de vida.
Este segundo aspecto del
principio de integralidad, resulta prevalente para este Tribunal, en la medida
en que establece la obligación por parte del Estado de brindar un servicio de
salud eficiente que incluya tanto aspectos médicos como educativos,
comprendiendo todos aquellos medicamentos, exámenes, procedimientos,
intervenciones y terapias, entre otros, con miras a la recuperación e
integración social del paciente, sin que medie obstáculo alguno
independientemente de que se encuentren en el POS o no[17]. Al respecto la Corte ha
indicado:
Es
precisamente esta segunda perspectiva del principio de integralidad, la que ha
sido considerada de gran importancia para esta Corporación, toda vez que
constituye una obligación para el Estado y para las entidades encargadas de
brindar el servicio de salud pues, el mismo debe ser prestado eficientemente y
con la autorización total de los tratamientos, medicamentos, intervenciones,
procedimientos, exámenes, controles, seguimientos y demás que el paciente
requiera con ocasión del cuidado de su enfermedad y que sean considerados como
necesarios por el médico tratante.[18]
Acorde con ello, es claro para esta
Corporación que, cuando se trata de menores de edad, su protección no solo debe
ser preferente a la de  las demás personas, sino que, a su vez, debe recibir un
tratamiento integral, el cual incluye todo aquello que sea necesario para la
recuperación, rehabilitación e integración social del infante así como aquellos
servicios que le permitan desarrollar su vida en condiciones dignas, más aun
cuando se encuentran en condiciones de discapacidad.
4.3. Prestación
integral de los servicios de salud a las personas que sufren accidentes de
tránsito. Reiteración de jurisprudencia
A
partir de los mandatos constitucionales y legales, la Corte Constitucional ha
desarrollado reglas que han de tener en cuenta las entidades del Sistema
General de Seguridad Social en Salud al momento de atender casos de accidentes
de tránsito, respecto a la obligatoriedad[19], integralidad[20] y la
facultad de recobro por el servicio prestado.
(i) Cuando
ocurre un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o
clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores
oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica
en forma integral a los accidentados, desde la atención inicial de urgencias
hasta su rehabilitación final, lo cual comprende atención de urgencias,
hospitalización, suministro de material médico, quirúrgico, osteosíntesis,
órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos
quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación;
(ii) las
aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre los
tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento médico
directamente;
(iii) la
institución que haya recibido al paciente, considerando el grado de complejidad
de la atención que requiera el accidentado, es responsable de la integridad de
la atención médico-quirúrgica;
(iv)
suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están
facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el
SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las
disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales
vigentes al momento del accidente;
(v) agotada
la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y tratándose de
víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de rehabilitación, la
institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y accidentes
de tránsito, hasta un máximo equivalente de 300 salarios mínimos diarios
legales vigentes al momento del accidente;
(vi)
superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados,
la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora
de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos
Profesionales, en los casos en los que el accionante haya sido calificado como
accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima, o,
eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido
declarada su responsabilidad por vía judicial.[21]
Por su parte, la Superintendencia
Nacional de Salud, en Circular Externa No 14 de 1995, dejó claro que la
responsabilidad de las entidades que atienden a víctimas de accidentes de
tránsito que requieren de remisión, se extiende hasta el ingreso del paciente
al nuevo centro asistencial, así lo explicó:
La entidad que haya prestado la atención inicial de urgencias
tiene responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que lo dé de alta
si no ha sido objeto de remisión. Si el paciente ha sido remitido, su
responsabilidad llega hasta el momento en que el mismo ingrese a la entidad
receptora.
En virtud de la normativa pertinente
y la jurisprudencia constitucional, la Sala puede concluir que:
·
La
atención a las víctimas de accidentes de tránsito es una obligación legal para
las entidades del sector salud y las instituciones que presten la atención
inicial de urgencias a pacientes por accidentes de tránsito.
·
Las
instituciones que presten la atención inicial de urgencias son las encargadas
de brindar los tratamientos posteriores hasta su recuperación, con
independencia del aspecto económico.
·
Tal
atención debe ser integral, incluyendo asistencia en urgencia, hospitalización
y rehabilitación -según sea necesario- aun cuando para algunos de estos
servicios se requiera remisión, la cual deberá llevarse a cabo bajo la
responsabilidad de la entidad que la ordena.
5.- El cubrimiento de los gastos de transporte para
los pacientes y sus acompañantes por parte de las Entidades Prestadoras de
Salud. Reiteración de jurisprudencia[22]
El servicio de transporte no es catalogado como
una prestación médica en sí. No obstante, se ha considerado por la
jurisprudencia constitucional y, actualmente, por el ordenamiento jurídico,
como un medio que permite el acceso a los servicios de salud, pues, en
ocasiones, de no contar con el traslado para recibir lo requerido, conforme con
el tratamiento médico establecido, se impide la materialización de la
mencionada garantía fundamental.[23]
Así, la
Resolución 5521 de 2013, “por medio de la cual se define, aclara y
actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud”, establece que se
procede a cubrir el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes,
cuando se presenten patologías de urgencia o el servicio requerido no pueda ser
prestado por la IPS del lugar donde el afiliado debería recibir el servicio,
incluyendo a su vez el transporte para atención domiciliaria (artículo 124). Por lo tanto, en
principio, son estos eventos los que deben ser cubiertos por las EPS.
No obstante,
esta Corporación ha sostenido, como se observó en párrafos anteriores y lo ha
reiterado en sus pronunciamientos, que el servicio de salud debe ser prestado
de manera oportuna y eficiente, libre de barreras u obstáculos de acceso, por
tanto en aquellos casos en que el paciente requiera un traslado que no esté
contemplado en la citada Resolución y tanto él como sus familiares cercanos
carezcan de recursos económicos necesarios para sufragarlo, es la EPS la
llamada a cubrir el servicio, en la medida en que, de no hacerlo, se pueden
generar graves perjuicios en relación con la garantía del derecho fundamental a
la salud.
Ante estos
eventos, la jurisprudencia constitucional ha señalado que al juez de tutela le
compete entrar a analizar la situación fáctica que se le presenta, pues se
deben acreditar las reglas establecidas por este Tribunal como requisito para
amparar el derecho y trasladar la obligación a la EPS de asumir los gastos
derivados del servicio de transporte[24], a saber:
(…) que (i) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los
recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no
efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el
estado de salud del usuario.[25]
Ahora bien, en
cuanto a la capacidad económica del afiliado esta Corte ha señalado que cuando
este afirma que no cuenta con los recursos necesarios para asumir los servicios
solicitados, lo cual puede ser comprobado por cualquier medio, incluyendo los
testimonios, se invierte la carga de la prueba. Por consiguiente, es la EPS la
que debe entrar a desvirtuar tal situación, en la medida en que cuenta con las
herramientas para determinar si es verdadera o no.[26]
Por otro lado,
relacionado también con el tema del transporte, se encuentra que pueden
presentarse casos en que el paciente necesita de alguien que lo acompañe a
recibir el servicio, como es el caso de las personas de edad avanzada, de
los niños y niñas, o que el tratamiento requerido causa un gran impacto en
la condición de salud de la persona. En ese orden, “si se comprueba que el
paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento  y
que requiere de “atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas”[27]
(iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten con los recursos suficientes para
financiar el traslado[28] la EPS adquiere la
obligación de sufragar también los gastos de traslado del acompañante.
Así las cosas, si bien el
ordenamiento prevé los casos en los cuales el servicio de transporte se
encuentra cubierto por el POS,  existen otros eventos en los que, pese a
encontrarse excluidos, el traslado se torna de vital importancia para poder
garantizar la salud de la persona, por consiguiente, el juez de tutela debe
analizar la situación particular, a fin de evidenciar si ante la carencia de
recursos económicos tanto del afectado, como de su familia, sumado a la
urgencia de la solicitud, es obligatorio para la EPS cubrir los gastos que se
deriven de dicho traslado, en aras de evitar imponer barreras u obstáculos a la
garantía efectiva y oportuna del derecho fundamental a la salud.
6.- La naturaleza jurídica de los copagos y
de las cuotas moderadoras y las hipótesis en las que cabe su exoneración[29]
6.1. De acuerdo con lo
dispuesto en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, deben asumir “(…)
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (…)”, que tienen como
finalidad racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar la
financiación del plan obligatorio de salud[30].
En la misma disposición se contempla que la exigencia de esas cuotas no puede
convertirse en un obstáculo para el acceso a los servicios de salud por parte
de la población más pobre y vulnerable, razón por la cual se prevé que el monto
de las mismas deberá ser estipulado de conformidad con la situación
socioeconómica de los usuarios del Sistema. Sobre el particular esta
Corporación ha señalado que cuando una persona no tiene los recursos económicos
para cancelar el monto de dichas cuotas, la exigencia de las mismas limita su
acceso a los servicios de salud y, en el caso en que éstos se requieran con
urgencia, se pueden ver afectados algunos derechos fundamentales, los cuales
deben ser protegidos teniendo en cuenta su primacía frente a cualquier otro
tipo de derecho. Así, en la Sentencia T-328 de 1998[31] la Corte expresó:
El conflicto
se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las
cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de
cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto
costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los
derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el
argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas
Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria.
No cabe duda
de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro
tipo de derechos[32]y
cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política
pues, ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo.”[33]
El Acuerdo 260 de 2004 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud define el régimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y establece la diferencia entre las cuotas moderadoras y los copagos,
al señalar que las primeras, que se aplican a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios, tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los
programas de atención integral desarrollados por las EPS, al paso que los
segundos, que se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios,
son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio
demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
6.2. De
este modo, ha dicho la Corte, que el citado acuerdo, por un lado, con el
establecimiento de las cuotas moderadoras, atiende el propósito de racionalizar
el acceso al Sistema General de Seguridad Social en Salud por parte de los
afiliados y sus beneficiarios, evitando desgastes innecesarios en la prestación
del servicio, y, por otro, con los copagos aplicables a los beneficiarios, pretende
que una vez se haya ordenado la práctica de algún examen o procedimiento, se
realice una contribución, de conformidad con un porcentaje establecido por la
autoridad competente, con la finalidad de generar otro aporte al Sistema y
proteger su financiación[34].
En el
mencionado acuerdo se regulan los montos que se deben cancelar por concepto de
cuotas moderadoras y copagos, tanto en el régimen contributivo como en el
subsidiado. Se establecen los principios que deben respetarse para la
aplicación de los mismos. Así, de conformidad con el Artículo 5º del acuerdo,
para ese efecto deben respetarse los siguientes principios básicos:
1. Equidad.
Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse en una
barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para discriminar la
población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de sus
condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.
2.
Información al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud deberán informar
ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de
aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la
respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de
cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia circulación.
3.
Aplicación general. Las Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin
discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas
moderadoras establecidos, de conformidad con lo dispuesto en el presente
acuerdo.
4. No
simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse simultáneamente para un mismo
servicio copagos y cuotas moderadoras.
Dispone el
artículo 4º del acuerdo que las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán
teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.
Específicamente en relación con los copagos, que son los que tienen relevancia
en el presente caso, el acuerdo, en su artículo 9º, establece que el valor por
año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de acuerdo con los parámetros que,
para cada evento, se fijan en la misma disposición[35].
Allí se
señala también que se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de
una enfermedad específica del paciente en el mismo año calendario, y, en el
artículo 10º del acuerdo se establece el tope máximo de copagos por afiliado
beneficiario por año calendario. Tratándose de afiliados cuyo ingreso base de
cotización sea menor a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, el
valor del copago será del 11.50% de las tarifas pactadas por la EPS con las
IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo
legal mensual vigente y se fija como tope máximo anual el 57.5% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente.
De
conformidad con lo dispuesto en el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004, están
sujetos al cobro de copagos todos los servicios contenidos en el plan
obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y
prevención; 2. Programas de control en atención materno infantil; 3. Programas
de control en atención de las enfermedades transmisibles; 4. Enfermedades
catastróficas o de alto costo; 5. La atención inicial de urgencias y 6. Los
servicios que, conforme al artículo 6º del Acuerdo están sujetos al cobro de
cuotas moderadoras[36].
6.3. Adicionalmente, la
Corte ha fijado  dos reglas jurisprudenciales[37],
de origen constitucional, para determinar los casos en que, en aras de obtener
la protección de algún derecho que pueda resultar vulnerado, es necesario
eximir al afiliado del pago de las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de
recuperación según el régimen al que se encuentre afiliado.
Al respecto dispuso que procederá
esa exoneración (i) cuando la persona que necesita con urgencia[38] un servicio
médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos
moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de
salud deberá asegurar el acceso del paciente a este, asumiendo el 100% del
valor[39]
y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la
capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la
prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo
cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda
convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio[40].
En la Sentencia T-984 de 2006[41] esta
Corporación reiteró que cuando una persona no cuenta con los recursos
económicos para sufragar los costos de las cuotas correspondientes y requiera
de un tratamiento con urgencia, en razón a su estado de salud, este deberá
prestársele sin sujeción a lo estipulado en la norma que contempla la
exigibilidad de los pagos. En este sentido, la Corte señaló expresamente que “cuando
una persona requiera de un tratamiento médico con urgencia, y no pueda acceder
a éste por no tener la capacidad económica suficiente para pagar los copagos,
las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación o el porcentaje equivalente
a las semanas de cotización faltantes, se deberá inaplicar la normatividad y la
entidad territorial, la ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle
oportunamente el servicio, en aras de proteger su derecho fundamental a la
vida, en conexidad con el derecho a la salud.”
En este orden de ideas, de
conformidad con lo indicado, se tiene que la exigencia reglamentaria de
reclamar el pago de cuotas moderadoras y/o copagos no es contraria a la
Constitución pues, a través de ellos se busca obtener una contribución
económica al Sistema en razón a los servicios prestados. Sin embargo, aquél no
podrá exigirse cuando de su aplicación surja la vulneración a un derecho
fundamental[42].
En todo caso, se precisa, será el
juez constitucional el encargado de verificar, en cada caso, si el pago de las
cuotas de recuperación exigidas por la ley, obstaculiza el acceso al servicio
de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los
derechos fundamentales.
7.- Procedencia excepcional de
la acción de tutela para reclamar el reembolso de gastos médicos[43]
Este Tribunal Constitucional ha indicado que, en principio, la
acción de tutela es improcedente para el obtener el reembolso de gastos
médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del derecho fundamental
a la salud (en la que pudo incurrir la EPS) se entiende ya superada con la
prestación del mismo. A lo anterior, se suma el hecho de que el ordenamiento
jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a los que puede
acudir el usuario para obtener el reembolso de los gastos médicos en que pudo
incurrir y respecto de los cuales considera que legalmente no está obligado a
asumir.
Sin embargo, esta Corporación ha reconocido que hay circunstancias
especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, de manera
excepcional, para obtener el reembolso del dinero pagado por servicios de salud
no suministrados por las EPS, en los siguientes casos:
(i)   Cuando se
niegue la prestación de un servicio de salud incluido en el Plan Obligatorio de
Salud, sin justificación legal.
Sobre este aspecto, conviene reiterar que el acceso a cualquier
servicio de salud cuya prestación se requiera y que se encuentre previsto en
los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental autónomo. De tal
suerte que su negación comporta la vulneración del derecho a la salud, y, en
esa medida, es posible acudir al juez de tutela, en procura de obtener su
protección.
(ii)  Cuando dicho
servicio haya sido ordenado por médico tratante adscrito a la E.P.S. encargada
de garantizar su prestación.
Por regla general, para que proceda la autorización de un servicio de
salud se requiere que el mismo haya sido ordenado por un médico adscrito a la
EPS encargada de garantizar su prestación. No obstante, de forma excepcional,
es posible ordenar su suministro, incluso por vía de tutela, aun cuando aquel
haya sido prescrito por un médico particular, cuando el concepto de este último
no es considerado por la EPS, ni para controvertirlo ni para confirmarlo.
En otras palabras, es procedente la orden de rembolso de gastos médicos
por vía de tutela cuando el servicio requerido fue prescrito por un médico
particular, siempre y cuando la EPS obligada a su prestación, no haya
controvertido dicha opinión médica con base en criterios científicos o
técnicos, y el servicio se requiera con necesidad.
De
lo anterior, la Sala concluye que, por regla general, no procede la acción
de tutela para el reembolso de gastos médicos (reclamación de una suma de
dinero), toda vez que siendo su propósito la salvaguarda de los derechos
fundamentales ante eventuales vulneraciones o amenazas ocasionadas por la
acción u omisión de entidades (públicas o privadas - que tienen el deber
constitucional y legal de prestar el servicio público de salud), en principio,
no es factible tutelar los derechos a la salud y a la seguridad social, cuando
la debida atención médica ya ha sido suministrada, garantizándose con ello la protección
de los derechos en conflicto[44].
8.- Análisis de caso concreto
en el expediente T-5.224.577
8.1. Observa la Sala
que al analizar la información que obra en el expediente, se obtiene que la
solicitud de la accionante va encaminada a adquirir la exoneración de los
copagos que puedan generarse con ocasión a la práctica de los exámenes y
procedimientos que llegue a necesitar el niño Juan Camilo Osorio
Estrella en razón de las enfermedades que padece.
Así mismo, se precisa que la entidad demandada al contestar
la acción de tutela se limitó a indicar que no es posible exonerar al
accionante de los copagos y de las cuotas moderadoras, toda vez que el pago de
las mismas obedece a una exigencia legal sin otorgar, de conformidad con lo
estipulado en el artículo 5 del Acuerdo 260 de 2004, una información amplia y
detallada al respecto.
No obstante, advierte la Sala que
Juan Camilo Osorio Estrella ha venido siendo atendido bajo cobertura de la red
prestadora de servicio de COOMEVA EPS, entidad que ha autorizado todos los
procedimientos requeridos cobrando los copagos correspondientes a los servicios
prestados.
En cuanto a la tutela impetrada,
cabe precisar que existe una carga mínima para el accionante de presentar, como
primera medida, ante la entidad demandada la solicitud de exoneración de los
copagos correspondientes a la prestación de los servicios médicos, la cual no
fue formulada, sino que, por el contrario, no obstante su omisión, se acudió
directamente a la acción de tutela. Ahora bien, encuentra la Sala que, en sede
judicial, la entidad demandada indicó que no puede exonerar al accionante de la
cancelación de copagos, toda vez que se trata de una exigencia legal. Así las
cosas y teniendo en cuenta que en el transcurso del proceso se obtuvo una
negativa por parte de la entidad demandada de acceder a la solicitud impetrada,
se procederá a determinar si, en el presente caso, existen razones que
conlleven conceder la exoneración de los copagos o cuotas moderadoras
correspondientes por la prestación del servicio de salud.
8.2. De conformidad con la historia clínica
allegada al expediente, se observa que el niño Juan Camilo Osorio Estrella, de 6
años de edad, “desde los pocos meses de edad tiene cuadros de bronco
obstrucción con múltiples crisis recidivas”[45] y ha sido diagnosticado,
hasta el momento, con ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA, ASMA, REFLUJO GÁSTRICO,
RINITIS ALÉRGICA; por lo que requiere, en aras de mantener en óptimas
condiciones su estado de salud, la práctica de procedimientos y tratamientos
médicos, los cuales hasta el momento han sido suministrados por COOMEVA EPS con
el respectivo cobro de los copagos determinados en la ley.
Cabe precisar
que, en primer lugar, se trata de un menor de edad y como tal es un sujeto de
especial protección al que se le debe garantizar el amparo de sus derechos
fundamentales y, prestársele, de manera prioritaria, el servicio de salud. En
el presente caso, esta consideración resulta relevante toda vez que, Juan
Camilo Osorio Estrella se encuentra sometido a distintos procedimientos y tratamientos,
así como a frecuentes controles médicos pediatras requiriendo de la adecuada
prestación del servicio de salud (dentro y fuera de la ciudad de residencia).
8.3. Una
vez identificadas las condiciones fácticas descritas, procederá la Sala a
indicar si, en el presente caso, hay lugar a conceder la exoneración de los
copagos. Respecto a lo anterior, señala la Sala que esta Corporación ha
determinado algunas reglas jurisprudenciales con base en las cuales, de
demostrarse su cumplimiento, se puede exigir la exoneración de los copagos
contemplados en la ley. En efecto, se ha indicado que cuando una persona
solicite de manera urgente la prestación del servicio de salud y no posea los
recursos económicos para sufragar el monto de los copagos que se le impongan,
no se podrá, con base en ello, negársele el servicio requerido y, por el
contrario, se deberá suministrar atención inmediata con cargo a la entidad
promotora de salud a la que se encuentre afiliado, la cual, en estos casos,
está obligada a asumir la totalidad de los costos que se generen con la
prestación del servicio.
Al respecto,
considera la Sala que en esta oportunidad, además de resultar aplicable la
disposición legal anteriormente señalada, concurren los presupuestos
jurisprudenciales para que opere la exoneración de los copagos pues, debido al
delicado estado de salud de Juan Camilo Osorio Estrella, quien requiere de
manera urgente y frecuente de la prestación de los servicios médicos sin que,
de conformidad con los manifestado en la acción de tutela, sus progenitores
puedan asumir el costo de los copagos, ello atendiendo a que, el padre del
agenciado cotiza sobre un IBC de $1’969.000, en medio de las siguientes
circunstancias:
·
Además
de su hijo,  tiene a su cargo a dos (2) personas adultas (su madre y compañera
permanente), afirmaciones que esta Corporación acoge atendiendo al principio de
buena fe. Adicionalmente, habiendo consultado las bases de datos del SGSSS,
ambas aparecen como sus beneficiarias.
·
La
madre manifestó estar desempleada, de manera reiterada.
·
Obra
en el expediente prueba de obligaciones financieras a cargo del padre del paciente,
cuyas cuotas mensuales superan el millón de pesos[46].
Con base en
lo anterior, esta Sala considera imperioso –mientras persista su situación
económica– otorgar la protección constitucional del niño Juan Camilo Osorio
Estrella.
Por consiguiente,
esta Sala revocará la decisión de la acción de tutela en revisión y, en su
lugar, concederá el amparo impetrado en virtud de la situación fáctica
planteada, ya que la misma encuadra dentro de los presupuestos básicos
consagrados por la jurisprudencia de esta Corporación para ordenar la
exoneración del pago de las cuotas moderadoras y copagos.
En
consecuencia, se ordenará a la entidad demandada COOMEVA EPS que, de manera
inmediata a la notificación del presente fallo, asuma prestar los servicios de
salud que en adelante requiera Juan Camilo Osorio Estrella para enfrentar las
enfermedades que padece, sin que le sean exigidos copagos por la atención
médica que le sea brindada (dentro y fuera de la ciudad de residencia), todo lo
cual resulta necesario para garantizar los derechos a la vida digna y a la
salud del agenciado.
8.4. Una
vez resuelto lo anterior, procederá la Sala a indicar si, en el presente caso,
hay lugar a conceder el amparo respecto de ordenar a COOMEVA EPS sufragar todos
los costos de transporte, alimentación, hospedaje, para el usuario y un (1)
acompañante, para asistir a los tratamientos o citas médicas, fuera de la
ciudad de residencia.
Al respecto,
la Sala considera pertinente reiterar que el POS establece ciertos casos
específicos en los que dicho servicio debe prestarse a cargo de la EPS y que,
en principio, un caso que no se enmarque dentro de dichos supuestos conlleva
que la prestación deba ser asumida por el paciente. No obstante, según lo visto
en párrafos anteriores, no es de recibo interponer obstáculo alguno que impida
el acceso a los servicios de salud y, por consiguiente, la materialización de
este derecho fundamental. Por lo tanto, una persona que no cuente con los
recursos económicos para sufragar dicho traslado se le debe autorizar dicha
prestación indistintamente de que se adecúe a los casos planteados por el POS,
siendo la EPS la llamada a correr con los gastos derivados, tanto del paciente
como de su acompañante, si el médico tratante así lo prescribe o el juez de
tutela evidencia su necesidad.
En el caso que nos ocupa, la
agente oficiosa manifiesta que su condición económica es precaria, carece de
recursos y el padre cumple con las obligaciones del núcleo familiar y tampoco
cuenta con los recursos suficientes para sufragar el traslado de su hijo y el
de su acompañante. Así, pese a que allega declaraciones y documentos que dan fe
de su difícil situación, en estos eventos la carga de la prueba se invierte,
implicando que es la EPS, en la medida en que cuenta con la información
necesaria, la que debe demostrar la capacidad económica del paciente para
solventar dichos gastos.
Al respecto, la entidad demandada
se limita a señalar que el padre del paciente está afiliado en calidad de
cotizante, reportando un ingreso base equivalente a $1’969.000, razón por la
cual, se presume su capacidad económica. Sin embargo, para la Sala esto no
constituye prueba suficiente de que cuente con los recursos correspondientes,
dado que la accionante manifiesta que existen obligaciones financieras con
altas cuotas de pago mensual y que el cotizante provee el soporte para su hijo,
aquí agenciado, de su madre y de ella –en calidad de compañera permanente–, tal
como se explicó en el acápite anterior (7.3.).
Bajo ese orden, es evidente que la
familia carece de capacidad económica para asumir el traslado del niño Juan
Camilo Osorio Estrella y el de su acompañante, por fuera de la ciudad de
residencia, con el objetivo de recibir el tratamiento adecuado para las
enfermedades que padece.
En consecuencia, cuando la
accionante manifiesta que ha interrumpido el tratamiento médico y las citas con
especialistas, por no contar con los recursos para trasladarse fuera de la ciudad
de residencia, y cuando la EPS accionada niega asumir los costos de traslado,
hospedaje y viáticos, bajo el argumento de que la situación del paciente no se
enmarca dentro de los supuestos señalados en el Plan Obligatorio de Salud, surge
un obstáculo que se convierte en un impedimento real al acceso a los servicios
de salud, el cual vulnera el derecho fundamental de este último.
Ahora, en cuanto al traslado del acompañante
del paciente que se refiere, si bien no hay claridad sobre la existencia de
prescripción al respecto por parte del médico tratante, se entiende que es
evidente que el paciente, tratándose de un niño de 6 años de edad, es totalmente dependiente de
un tercero para su desplazamiento.
Así las cosas, la Sala procederá a
amparar el derecho fundamental a la salud de Juan Camilo Osorio Estrella y, en
consecuencia, ordenará a COOMEVA EPS que, siempre que haya lugar a su
desplazamiento, autorice el traslado y viáticos correspondientes (ida y vuelta)
de este y de su acompañante, desde su lugar de residencia hasta las ciudades en
las que pueda acceder al tratamiento y citas médicas, y que, a su vez, que se
le brinde, sin obstáculo de ningún tipo, el tratamiento integral que requiera,
conforme lo prescrito por su médico tratante.
Lo anterior, sin que haya lugar
al recobro ante el FOSYGA por las consideraciones planteadas en esta
providencia.
9.- Análisis de caso
concreto en el expediente T-5.232.030
9.1.  El joven Esteban
Ortiz Escobar fue víctima de un accidente de tránsito en febrero de 2015 que le
ocasionó graves lesiones en su peroné, rótula, tobillo y tórax. Fue atendido en
el hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín, con cargo a la póliza
del SOAT. En ese momento se encontraba afiliado al SGSSS como beneficiario.
A través de esta acción de
tutela, la agente oficiosa pretende el reconocimiento de los costos de traslado
entre su lugar de residencia y el centro médico asignado para la realización de
fisioterapias y citas médicas.
Al respecto, la Sala Cuarta de
Revisión, tal como lo expresó el ad quem, considera que la accionada no
ha vulnerado los derechos fundamentales del agenciado, pues a la entidad BNP
PARIBAS CARDIF - Compañía de Seguros SOAT le corresponde administrar los
recurso y pagos indemnizatorios exclusivamente. Además, la legislación
reguladora del SOAT solamente ordena el pago indemnizatorio con cargo al amparo
por Transporte y Movilización de víctimas de accidentes de tránsito,
entre el sitio del accidente y la Institución de Salud correspondiente.
En este caso concreto y habiendo
sido consultadas las bases de datos del SGSSS, la Sala encuentra demostrado
que, actualmente, el joven Esteban Ortiz Escobar se encuentra afiliado como
cotizante principal ACTIVO en el régimen contributivo, en la entidad COOMEVA
EPS.
Por lo que la Sala considera
pertinente señalar que, una vez se agote la cuantía de la póliza, el agenciado
como cotizante activo de COOMEVA EPS, podrá acudir a esta para que continúe su
tratamiento y/o recuperación según sea necesario.
9.2. Ahora bien, advierte
la Sala que obra en el expediente[47]
la declaración rendida por la agente oficiosa en la que manifestó que su
pretensión iba encaminada a obtener el reembolso de los gastos de transporte en
que incurrió, con ocasión del accidente de tránsito sufrido por su hijo. Al
respecto, indicó lo siguiente:
Es un evento
[el accidente] que nunca se espera, como me desplacé tomé un arrendamiento
y tuve que disponer de ese dinero para poder sufragar los gasto no solo de
transporte sino lo demás que se requirió. Sí estoy reclamando los gastos de
transporte, porque necesito recuperar lo que me gasté del arriendo.
De lo expuesto, se colige que la
accionante, en realidad, solicita el reembolso de los gastos de transporte en
que incurrió para que el agenciado pudiera asistir a las citas médicas de
valoración y control, así como a las sesiones de fisioterapia, pretensión con
contenido de carácter meramente económico.
Vistas así las cosas, la Sala
Cuarta de Revisión señala que la Corte ha indicado que la
acción de tutela, en razón de su naturaleza subsidiaria y residual, no es el
mecanismo adecuado para solicitar el reembolso de prestaciones de naturaleza
económica. En este sentido, en sentencia T-346 de 2010[48], esta Corporación
sostuvo que “la tutela es improcedente para obtener el reembolso de gastos
médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del derecho
fundamental a la salud en la que pudo incurrir la entidad que tiene a su cargo
la prestación de dicho servicio se entiende superada, aunado al hecho de la
existencia de otros mecanismos de defensa judicial para obtener el pago de estas
suma”. De igual manera, la Corte ha afirmado que la regla antes
descrita encuentra su fundamento en que:
(i) la
vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada
cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe
otra vía judicial para que se obtenga el reembolso de los gastos médicos en que
pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a asumir, ya sea
en la jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa, en las
discusiones de los empleados públicos sobre asuntos de la seguridad social
cuando el régimen sea administrado por una persona de derecho público, según lo
establece la ley 1437 de 2011.[49]
Por todo lo anterior, la Sala
concluye que, de acuerdo con el precedente constitucional sobre la materia[50], en el caso concreto, la orden de reembolso de los gastos no
procede a través de la acción de tutela, al no encuadrar dentro de las
excepciones para concederla[51];
toda vez que el propósito de esta acción es la salvaguarda de
los derechos fundamentales y no la reclamación de una suma de dinero o para
resolver controversias de naturaleza económica. Dicho argumento también se ve
reforzado por el hecho de que existen otros mecanismos para reclamar
dichas pretensiones económicas y que no han sido agotados aun.
En consecuencia, la Sala
confirmará la decisión del ad quem que revocó el fallo de primera
instancia y, en su lugar, declaró la improcedencia de la presente acción de
tutela.
V.      DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- En
la acción de tutela T-5.224.577, REVOCAR la sentencia proferida
por el Juzgado 1º Penal del Circuito de Cartago (Valle), el 5 de junio de 2015,
que a su turno confirmó la decisión del Juzgado 4º Penal Municipal con Función
de Conocimiento de Cartago (Valle), dictada el 12 de mayo de 2015, la cual
resolvió negar las pretensiones. En su lugar, TUTELAR los derechos
fundamentales a la salud, a la vida y a la seguridad social de Juan
Camilo Osorio Estrella, por las razones
expuestas en la presente providencia.
SEGUNDO.-
ORDENAR a COOMEVA EPS que, de manera inmediata a la notificación del
presente fallo, asuma prestar los servicios de salud que en adelante requiera Juan
Camilo Osorio Estrella para enfrentar las enfermedades que padece, sin que le
sean exigidos copagos por la atención médica que le sea brindada (dentro y
fuera de la ciudad de residencia), todo lo cual resulta necesario para
garantizar los derechos a la vida digna y a la salud del agenciado.
TERCERO.- ORDENAR a COOMEVA
EPS que, siempre que haya lugar a su desplazamiento, autorice el traslado y
viáticos correspondientes (ida y vuelta) del paciente Juan Camilo Osorio
Estrella y de su acompañante, desde su lugar de residencia hasta las ciudades
en las que pueda acceder al tratamiento y citas médicas.
A su vez, se le brinde, sin
obstáculo de ningún tipo, el tratamiento integral compuesto por todos aquellos,
medicamentos, intervenciones, procedimientos, exámenes, controles y
seguimientos que Juan Camilo Osorio Estrella requiera, con ocasión del cuidado
de sus enfermedades, conforme lo prescriba su médico tratante.
CUARTO.- En
la acción de tutela T-5.232.030, CONFIRMAR la decisión proferida,
el 3 de junio de 2015, por el Juzgado 13 Civil del Circuito de Oralidad de
Medellín (Antioquia), a través de la cual revocó la decisión de amparo adoptada
por el Juzgado 27 Civil Municipal de Oralidad de Mínima Cuantía de Medellín
(Antioquia), el 28 de abril de 2015, en la acción de tutela incoada por Mary
Luz Escobar Páramo, por las razones de que da cuenta el presente proveído.
QUINTO.- Por
Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, cópiese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrado
Con aclaración de
voto
JORGE IVÁN PALACIO
PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
ACLARACIÓN DE VOTO
DE LA MAGISTRADA
GLORIA
STELLA ORTIZ DELGADO
A
LA SENTENCIA T-148/16
PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD EN
MATERIA DE SALUD-Debió evaluarse la eficacia del mecanismo jurisdiccional ante
la Superintendencia Nacional de Salud, para así concluir si procedía la tutela
(Aclaración de voto)
PRINCIPIO DE SUBSIDIARIEDAD EN MATERIA DE SALUD-Debió evaluarse la eficacia del mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia
Nacional de Salud, para así orientar el análisis hacia la declaratoria de
improcedencia de la acción para
reclamar
reembolso de gastos médicos (Aclaración de voto)
En
la sentencia se omitió realizar un análisis sobre la procedibilidad de la
acción de tutela en los casos concretos, en especial con el requisito de la
subsidiariedad. Lo anterior, por
cuanto en reiterada jurisprudencia de esta Corporación se ha sostenido que el
recurso de amparo no siempre es procedente, en razón a que existe otro
mecanismo idóneo y eficaz para proteger los derechos fundamentales del
solicitante, esto es, el proceso jurisdiccional a cargo de la Superintendencia
de Salud.
Referencia:
Expedientes T-5.224.577 y T-5.232.030 (acumulados)
Acciones de tutela
presentadas por Katherin Estrella Burbano, como agente oficiosa, contra Coomeva
EPS y Mary Luz Escobar Páramo, como agente oficiosa, contra BNP PARIBAS CARDIF
- Compañía de Seguros SOAT
Asunto: Denegación
de servicios excluidos del POS y de reembolso de gastos
médicos.
Magistrado Ponente:
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Con el
acostumbrado respeto por las decisiones de la Corte Constitucional, a
continuación presento las razones que me conducen a aclarar el voto en
la decisión adoptada por la mayoría de la Sala Cuarta de Decisión de Tutelas,
en sesión del 31 de marzo de 2016.
En relación
con el expediente T-5.224.577, comparto la decisión de
la Sala consistente en conceder el amparo, pues considero que en este caso
Coomeva EPS vulneró los derechos a la salud y a la seguridad social del menor
de edad Juan Camilo Osorio Estrella, al negarse a autorizar el pago del
servicio de transporte, viáticos y alojamiento para asistir a las citas
médicas, terapias y controles ordenados por los médicos tratantes, así como al
no acceder a la solicitud de exoneración de copagos y cuotas moderadoras.
Asimismo, comparto la decisión proferida por la Sala respecto del
expediente T-5.232.030, pues estimo que en este caso la
entidad accionada no vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna del señor Esteban Ortiz Escobar, al no reconocerle el reembolso de unos
gastos de transporte en los que incurrió para citas médicas, por cuanto no se
cumplieron los requisitos fijados por la jurisprudencia de esta Corporación en
relación con la procedencia excepcional de la tutela para lograr reembolsos
médicos.
Sin embargo,
debo aclarar mi voto para manifestar que en la sentencia se omitió realizar un
análisis sobre la procedibilidad de la acción de tutela en los casos concretos,
en especial con el requisito de la subsidiariedad. Lo anterior, por
cuanto en reiterada jurisprudencia[52]
de esta Corporación se ha sostenido que el recurso de amparo no siempre es
procedente, en razón a que existe otro mecanismo idóneo y eficaz para proteger
los derechos fundamentales del solicitante, esto es, el proceso jurisdiccional
a cargo de la Superintendencia de Salud. En este sentido, la Sala Quinta de
Revisión ha dicho lo siguiente respecto del mencionado mecanismo:
“(…) el ordenamiento jurídico colombiano cuenta con
un mecanismo judicial, ordinario, informal y sumario que se ejerce ante la
Superintendencia de Salud para la efectiva protección del derecho a la salud
que, de acuerdo con esas características, es prevalente y principal. Sin
embargo, tal como sucede con las demás acciones ordinarias, su eficacia para la
protección de un derecho fundamental debe evaluarse en el caso concreto, en el
que su insuficiencia o la necesidad de una protección inmediata del derecho
pueden abrirle paso a la tutela de forma directa.”[53]
En consecuencia, la procedencia de la acción de tutela en estos
casos es de carácter excepcional cuando se advierta que el actor se encuentra
ante la ocurrencia de un perjuicio irremediable, pues el Legislador previó el
mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud como el
medio principal para solucionar los conflictos derivados de la negación de
servicios excluidos del POS y de las solicitudes de reembolso de gastos
médicos.
Así pues, en
el primer asunto debió evaluarse en el caso concreto la eficacia del mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud,
para así concluir que dada la situación particular de vulnerabilidad del menor
de edad, procedía la tutela de forma directa.
Por su parte,
si bien en el segundo caso no se advirtió la vulneración de
los derechos fundamentales del actor, por cuanto no se cumplieron los
requisitos fijados por la jurisprudencia en relación con la procedencia de la
tutela para lograr reembolsos médicos, estimo que en dicho asunto también debió
evaluarse en el caso concreto la eficacia del mecanismo
jurisdiccional ante la Superintendencia Nacional de Salud, para así orientar el análisis hacia la declaratoria de improcedencia de la acción de
tutela, en tanto que no se cumplió con el requisito de subsidiariedad.
Fecha ut supra,
GLORIA
STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
[1] Ver folio 30
(reverso) del cuaderno 1 del expediente T-5.224.577.
[2] Ver folio 35
(reverso) del cuaderno 1 del expediente T-5.224.577.
[3] Ver folio 37
(reverso) del cuaderno 1 del expediente T-5.224.577.
[4] Obran a folios
64 al 69 del cuaderno 1 del expediente T-5.224.577.
[5] El artículo 14 del Decreto 2591 de 1991, establece: “La acción podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o
autenticación, por memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se
manifieste por escrito, para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario
actuar por medio de apoderado.
En caso de urgencia o cuando el
solicitante no sepa escribir o sea menor de edad, la acción podrá ser ejercida
verbalmente. (…)”
[6] En este sentido, ver entre otras, las siguientes
sentencias: T-978 de 2006, T-912 de 2006, T-542 de 2006, T-451 de 2006, T-451
de 2006, T-356 de 2006 y T-809 de 2003.
En la sentencia T-899 de 2001 esta
Corporación afirmó que: “La exigencia de la legitimidad activa en la acción
de tutela, no corresponde a un simple capricho del legislador, sino que obedece
al verdadero significado que la Constitución de 1991 le ha dado al
reconocimiento de la dignidad humana, en el sentido de que, no obstante las
buenas intenciones de terceros, quien decide si pone en marcha los mecanismos
para la defensa de sus propios intereses, es sólo la persona capaz para
hacerlo”.
[7] Ver
Sentencia SU-707 de 1996 (MP Hernando Herrera Vergara).
[8] Ver folios 3 al
6 del expediente T-5.232.030.
[9] Estas ideas
fueron extraídas de la sentencia T-395 de 2015 del mismo magistrado
ponente de la providencia actual.
[10] Sentencia T-1040
de 2008.
[11] “Por la cual se
regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones.”
[12] Ver sentencias
T-499 de 2009 y T-152 de 2010 entre otras.
[13] Ver Sentencia
T-332 de 2012.
[14] Ver Sentencias T-140 de 2009, T-322 de 2012, T-872 de
2011, entre otras.
[15] Sentencia T-608 de 2007.
[16] Ver Sentencia
T-322 de 2012.
[17] SentenciaT-872
de 2012.
[18] Sentencia T-322
de 2012.
[19] El
Decreto Ley 663 de 1993 en su Capítulo IV define el Régimen del Seguro
Obligatorio de Daños Corporales causados a las personas en accidente de
tránsito y estableció la obligatoriedad de tal seguro para todos los
automotores que transiten por el territorio nacional. Así mismo, respecto de la
responsabilidad en la atención médica en estos eventos el artículo 195 del
mencionado Decreto Ley, estableció:
“1.
Obligatoriedad. Los
establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de seguridad y
previsión social de los subsectores oficial y privado del sector salud están
obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria
por daños corporales causados a las personas en accidentes de tránsito.
El Gobierno Nacional determinará
las tarifas a que deben sujetarse los establecimientos hospitalarios y
clínicos, de los subsectores oficial y privado de que trata el artículo 5o. de
la Ley 10 de 1990, en la prestación de la atención médica, quirúrgica,
farmacéutica y hospitalaria a las víctimas de los accidentes de tránsito. Las
tarifas que establezca el Gobierno Nacional serán fijadas en salarios mínimos
legales.”
[20] Ahora bien, la integralidad de la atención conlleva a
que el paciente obtenga todo lo necesario para su recuperación, incluso cuando
para ello sea necesario practicar procedimientos que implican el traslado a
otro centro de atención de mayor nivel, verbigracia, en aquellas situaciones en
las cuales el establecimiento que atiende la emergencia no cuenta con lo
necesario para practicar una cirugía, examen u otro procedimiento y es menester
la remisión a otro centro para lo pertinente; en tales casos, la institución
que remite deberá garantizar tal diligencia y su responsabilidad se extenderá
hasta el ingreso al  nuevo lugar.  Sentencia T-558 de 2013 (MP Luis Guillermo
Guerrero Pérez).
[21] Sentencia T-959
de 2005 MP Marco Gerardo Monroy Cabra.
[22] Estas ideas
fueron extraídas de la sentencia T-395 de 2015 del mismo magistrado
ponente de la providencia actual.
[23] A respecto ver
Sentencia T-760 de 2008 y T-352 de 2010, entre otras.
[24] Sentencia T-039
de 2013.
[25] Sentencia T-154
de 2014.
[26]Ver Sentencia
T-048 de 2012, entre otras.
[27] Sentencia T-154
de 2014.
[28] Sentencia T-459
de 2007
[29] Estas ideas
fueron extraídas de la sentencia T-563 de 2010 del mismo magistrado
ponente de la providencia actual.
[30] Ley 100 de 1993,
Artículo 187. “De los pagos moderadores. Los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes,
estos pagos se aplicaran con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de
servicios del Sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos
mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del plan
obligatorio de salud. En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse
en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. // Los recaudos por
estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a
la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. //
PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel
socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables,
entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
[31] Sentencia T-768
de  2007 MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[32] Sentencias C-265
de 1994, M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-639 de 1997, MP Fabio Morón
Díaz
[33] Sentencia T-328
de3 de julio  1998, MP Fabio Morón Díaz.
[34] Ver Sentencia
T-584 de 31 de julio de 2007 MP Nilson Pinilla Pinilla.
[35]  Artículo 9º.
Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario
permitido por concepto de copagos se determinará para cada beneficiario con
base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en salarios mínimos legales
mensuales vigentes, de la siguiente manera: // 1. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales
vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el
cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual
vigente. //  2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y
cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas
pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario
mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.  //  3. Para afiliados cuyo
ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales
mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin
que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual
vigente.  //  Parágrafo. Para efectos del presente acuerdo se entiende por la
atención de un mismo evento el manejo de una patología específica del paciente
en el mismo año calendario.
[36] Acuerdo 260 de
2004, Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras. Se
aplicarán cuotas moderadoras a los siguientes servicios, en las frecuencias que
autónomamente definan las EPS: // 1. Consulta externa médica, odontológica,
paramédica y de medicina alternativa aceptada. // 2. Consulta externa por
médico especialista. // 3. Fórmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos.
El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres casillas.  // 4.
Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en forma ambulatoria
y que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota
moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato
para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas. // 5. Exámenes de
diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y que no requieran
autorización adicional a la del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará
por la totalidad de la orden expedida en una misma consulta, independientemente
del número de ítems incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá
incluir como mínimo tres casillas. // 6. Atención en el servicio de urgencias
única y exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a
juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la
vida o funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con
servicios de salud. //  Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago
anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los
servicios de urgencias.  // Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se
somete a las prescripciones regulares de un programa especial de atención
integral para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un
plan rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas
moderadoras en dichos servicios. // Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se
pagarán al momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma
independiente.
[37] Ver Sentencia
T-697 de 6 de septiembre de 2007 MP Rodrigo Escobar Gil.
[38] Sobre este particular la Corte Constitucional ha sostenido
que para las personas que padecen una enfermedad catastrófica, existe una
urgencia en la prestación del servicio a la salud y ha ratificado que procede
la regla de no exigibilidad de los copagos correspondientes por considerarse
que ante esa reclamación se pueden ver afectados derechos fundamentales.
[39] Ver Sentencia
T-743 de 6 de agosto de 2004 MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[40] Ver Sentencia
T-330 de 28 de abril de 2006 MP Jaime Córdoba Triviño.
[41] Sentencia T-984
de 27 de noviembre de 2006 MP Jaime Córdoba Triviño.
[42] Ver Sentencia
T-697 de 6 de septiembre de 2007 MP Rodrigo Escobar Gil.
[43] Estas ideas
fueron extraídas de la sentencia T-395 de 2015 del mismo magistrado
ponente de la providencia actual.
[44] Extracto de la
Sentencia T-925 de 2014 (MP Gloria Stella Ortiz Delgado).
[45] Ver folio 8 del
cuaderno 1 del Expediente T-5.224.577.
[46] Obran a folios
64 al 69 del cuaderno 1 del expediente T-5.224.577.
[47] Ver folio 57 y
58 del cuaderno 1 del expediente T-5.232.030.
[48] MP Gabriel
Eduardo Mendoza
[49] MP Luis Ernesto
Vargas
[50] Ver en este
sentido, las sentencias T-319/08, T-346/10, T-324/11, T-626/11, T-081/12, T-471/12, T-626/12, T-259/13,  T-323/13, T-584/13, T-105/14, T-118/14, T-346/14, T-644/14, T-925/14, T-171/15 y T-395/15, entre otras.
[51] Reseñados en el
numeral 7º de las consideraciones de este proveído.
[52] Ver sentencias C-119 de
2008, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-825 de
2012, M.P. Mauricio González Cuervo; T-914 de 2012, M.P. Mauricio González
Cuervo; T-603 de 2015. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado; T-633 de 2015, M.P. Gloria
Stella Ortiz Delgado, entre otras.
[53] Sentencia T-603 de 2015.
M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.