T-686-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-686/13
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y
PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos
Para determinar aquellos casos concretos en los que la
entidad promotora de salud deberá otorgar la prestación requerida, aun cuando
se encuentre excluida del POS, esta Corporación ha establecido los siguientes
requisitos: “(i) [Que] la falta del servicio médico vulnere o amenace los
derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) [Que] el
servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan
obligatorio; (iii) [Que] el interesado no pueda costearlo directamente, (…) y
[que] no pueda acceder a [dicho] servicio por otro plan distinto que lo
beneficie; y (iv) [Que] el servicio médico haya sido ordenado por un médico
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio”. Por
consiguiente, con sujeción al criterio de necesidad, siempre que se verifique
el cumplimiento de los anteriores requisitos, el juez de tutela puede ordenar a
una entidad promotora de salud la entrega del medicamento o la prestación del
servicio excluido del POS, con el fin de brindar la protección inmediata de los
derechos fundamentales de los usuarios, sin perjuicio de que su financiamiento
no recaiga directamente sobre ella, como ocurre, por ejemplo, en el régimen
contributivo en donde dicha obligación está a cargo del FOSYGA.
ACCION DE TUTELA PARA ORDENAR SUMINISTRO DE
TRATAMIENTOS, PROCEDIMIENTOS O MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Procedencia excepcional aún cuando sea prescrito por
médico tratante no adscrito a EPS
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Excepción cuando haya concepto de médico no adscrito a
EPS
La jurisprudencia constitucional ha
establecido que el concepto médico de un profesional de la salud, no adscrito a
la red de instituciones prestadoras de la respectiva EPS, no puede ser
desestimado sin ninguna argumentación médica. En este tipo de casos, en
criterio de la Corte, el accionante cuenta con el derecho al diagnóstico que
implica que la entidad promotora de salud debe explicar las razones médicas y
científicas por las cuales avala o desestima el concepto de un profesional que
no ha tratado de forma regular y continua al paciente. Si bien el juez de
tutela no puede ordenar el suministro de un servicio médico por fuera del POS,
cuando el mismo no ha sido formulado por un médico adscrito a la red de
prestadores de una EPS, ello no significa que el concepto de un profesional
externo carezca de valor, pues en estos casos la entidad promotora de salud
tiene el deber de pronunciarse sobre el alcance y la rigurosidad de dicho concepto.
Esta obligación surge como consecuencia del derecho al diagnóstico que les
asiste a los pacientes, por virtud del cual están llamados a conocer las
razones médicas y técnicas por las que se avala o se desestima la opinión del
médico que por ellos se ha consultado. Incluso, si se desconoce el citado deber
y no se explican las razones por las cuales se ha denegado determinada opinión
médica, en criterio de la Corte, el concepto del médico particular se torna
vinculante.
DERECHO AL DIAGNOSTICO DEL MENOR-Orden a EPS emita concepto a través de audiólogo
adscrito, para determinar la necesidad de dispositivo para mejorar la
hipoacusia bilateral o precisar alternativas de tratamiento a menor
Referencia: expediente T-3.878.073
Asunto: Acción de tutela instaurada por Rosa Ángela
Carvajal Gamboa, en representación de la menor Laura Gisell Castellanos
Carvajal, en  contra de Saludcoop EPS
Magistrado Ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá DC, veintiséis (26) de septiembre de dos mil trece (2013).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada
por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio
Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas
en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y subsiguientes
del Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por
el Juzgado Primero Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Cúcuta
y el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de la misma ciudad, correspondientes al trámite de la
acción de amparo constitucional promovida por Rosa Ángela Carvajal Gamboa, en
representación de su hija Laura Gisell Castellanos Carvajal, en contra de  Saludcoop
EPS.
I. ANTECEDENTES
1.1.
Hechos
1.1.1.
La accionante manifiesta
que su hija Laura Gisell Castellanos Carvajal, de seis años de edad, se
encuentra afiliada a Saludcoop EPS como beneficiaria en el régimen contributivo
de salud.
1.1.2. Aduce que desde el año 2004 a su hija le fue
diagnosticada una hipoacusia bilateral neurosensorial. De ahí que, con
el propósito de mejorar su condición auditiva, le ordenaron audífonos.
1.1.3.
Indica que la
profesora del Colegio Integrado Nueva Colombia, donde estudia su hija, le
manifestó que la menor estaba teniendo problemas de aprendizaje y de
integración grupal.
1.1.4.
Como consecuencia de lo anterior,
señala que acudió ante un otorrinolaringólogo y una fonoaudióloga adscritos a
Saludcoop EPS, frente a quienes ocurrió la situación que a continuación
describe: “yo le pregunté [al otorrinolaringólogo] sobre el aparato FM que
es un [dispositivo] más
avanzado para que la niña pueda oír 100% lo que la profesora hable o la que la
persona que este a su lado hable, y él dice que ese aparato es muy costoso, me
envió con una fonoaudiologa que me dio la misma respuesta y que no podía
formular ese aparato por ser muy costoso
(…) el Doctor (…) se limita a decir que lo que se puede hacer es un implante
coclear, el cual no me lo garantizan y de no ser exitoso la niña puede perder
la poca audición que tiene (…)”.
1.1.5.
Ante lo ocurrido con los
profesionales de la EPS, el día 12 de julio de 2012, la accionante acudió por
consulta particular a la Unidad de Diagnóstico Audiológico de la ciudad de
Cúcuta, en donde un especialista audiólogo clínico le formuló el Dispositivo
FM Inspiro. Este aparato, según se afirma en la orden médica que se
acompaña con la demanda, tiene como objetivo mejorar el aprendizaje de la menor,
mediante la adquisición de rasgos morfosintácticos, en forma adecuada y de
manera más rápida, con el fin de complementar los
audífonos que actualmente tiene en uso.
1.2. Solicitud de amparo constitucional
La señora Carvajal Gamboa instauró el presente amparo constitucional, en representación de su hija Laura Gisell, con el propósito de obtener la protección de los
derechos fundamentales de citada menor a la salud y a la vida digna, los cuales
estima vulnerados por el comportamiento de Saludcoop EPS, consistente en
negarse a ordenar el suministro del Dispositivo FM Inspiro.
1.3. Contestación de la demanda
El Gerente Regional encargado de Salucoop EPS solicitó que se
declarara improcedente la acción de tutela de la referencia, pues no existe la afectación
de los derechos fundamentales alegados por la accionante. Al respecto sostuvo
que la EPS no ha negado ningún servicio, toda vez que la orden del Dispositivo
FM Inspiro la dio un médico particular no adscrito a Saludcoop, razón por la cual sostiene que la menor debe ser
valorada por un especialista vinculado a la citada entidad, con el fin de que éste determine la necesidad del dispositivo
reclamado.
II. SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN
2.1. Primera instancia
2.1.1. El Juzgado Primero
Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Cúcuta, en sentencia del
3 diciembre de 2012, resolvió denegar el amparo de los derechos fundamentales
invocados por la accionante. Para el a quo, un análisis de los hechos y
de las pruebas obrantes en el expediente, conduce a concluir que Saludcoop EPS no ha negado ningún servicio médico, por
lo que la accionante debe acudir ante la mencionada EPS para solicitar una cita
con el audiólogo especialista adscrito a la citada entidad, en orden a que él
determine cuál es el procedimiento a seguir y, si lo considera pertinente,
ordene las ayudas auditivas que sean necesarias para el tratamiento de la patología
que padece la menor.
2.2. Impugnación
2.2.1. El 13 de diciembre de 2012, la accionante apeló el fallo con los mismos argumentos expuestos en la demanda de tutela. Por lo demás, manifestó que “se solicitó por
parte de Saludcoop que se practicara un examen el cual fue programado para el
día 17 de diciembre. // Dicho examen no se ha practicado.”
2.3. Segunda instancia
El
Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cúcuta, en
sentencia del 8 de febrero de 2013, confirmó la decisión de primera instancia.
En su criterio, los dictámenes de médicos particulares no permiten acceder a los
beneficios previstos en el Sistema General de Salud, en especial cuando se
trata de medicamentos, dispositivos o tratamientos que deben ser aprobados por
el Comité Técnico Científico.
III. PRUEBAS RELEVANTES QUE OBRAN EN EL EXPEDIENTE
3.1. Copia de la cotización expedida el 1° de octubre de 2012 por
un audiólogo especialista de la Unidad de Diagnostico Audiológico de la ciudad
de Cúcuta, en la que se señala que el
valor del Dispositivo FM Inspiro  asciende a
la suma de ocho millones de pesos m/cte ($ 8.000.000.oo).
3.2. Copia del Registro Civil de Nacimiento de la menor Laura Gisell
Castellanos Carvajal.
3.3. Copia del informe de control audiológico expedido el 12 de
julio de 2012 por un audiólogo especialista de la citada Unidad de Diagnostico
Audiológico, en el que se manifiesta la necesidad de que a la menor le sea suministrado
el Dispositivo FM Inspiro, “teniendo en cuenta la edad, su nivel escolar, y
las circunstancias actuales, (…) como complemento de los audífonos que tiene en
uso.”
3.4. Copia del resultado del examen de logoaudiometría realizado el
15 de marzo de 2012 a la menor Laura Gisell, en el que se diagnostica por una
fonoaudióloga: “fallas de discriminación severas bilaterales O.D. y O.I:
alcanza 50% de discriminación bilateral entre 85dB - 90 dB entre 85 - 90dB,
(alteradas con apoyo labio facial severamente)”.
3.5. Copia del audiograma realizado a citada menor el 15 de marzo
de 2012, en el que se diagnostica por una fonoaudióloga: “Hipoacusia
Neurosensorial Severa bilateral”.
3.6. Copia del oficio
expedido el 28 de febrero de 2011 por el Colegio Integrado Nueva Colombia, en
el que la profesora de la menor informa acerca de sus problemas de aprendizaje
e integración, como consecuencia de la enfermedad que padece. Este oficio fue
dirigido al médico tratante de Laura Gisell.
3.7. Copia del histórico de autorizaciones de servicios de salud
por parte de Saludcoop EPS.
3.8. Copia de los exámenes médicos realizados a la menor el 12 de
diciembre de 2012, en el que están consignadas las siguientes observaciones
realizadas por una fonoaudióloga adscrita a Saludcoop EPS: “(i) Hace dos
años usa audífono, no hay progreso significativo del lenguaje // (ii)
tratamiento por TERAPIA AUDITIVA VERBAL // (iii) La madre informa bajo
rendimiento escolar porque la niña manifiesta que hay mucho ruido y que no se
le entiende a la profesora, por lo anterior se recomienda stua (sic) FM”.
3.9. Formato para la presentación de casos ante el Comité Nacional
de Soluciones Auditivas de Saludcoop EPS del 21 de diciembre de 2012, mediante
el cual una fonoaudióloga adscrita a la entidad, informa que la accionante
solicita el sistema FM[1].
IV. REVISIÓN POR LA CORTE CONSTITUCIONAL
4.1. Competencia
Esta
Sala es competente para revisar las decisiones proferidas en la acción de
tutela de la referencia, con fundamento en lo previsto en los artículos 86 y
241.9 de la Constitución Política. El expediente fue seleccionado por medio de Auto
del 16 de mayo de 2013 proferido por la Sala de Selección número Cinco.
4.2. Trámite surtido en la Corte Constitucional
4.2.1. En Auto del 10 de septiembre de 2013, el
Magistrado Sustanciador dispuso oficiar a la accionante para que informara: (i)
¿cuáles son las razones por las que no le es posible adquirir directamente el Dispositivo
FM Inspiro que requiere la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal? Para
tal efecto deberá responder: a) ¿cómo está conformado su grupo familiar?, b)
¿cuántas personas tiene a su cargo?, c) ¿cuáles son sus ingresos y egresos
mensuales?, y d) ¿si dichos ingresos constituyen los únicos del núcleo
familiar?
En dicho Auto también se solicitó la siguiente
información: (ii) ¿si después de la interposición de la tutela la menor ha sido
tratada por Saludcoop EPS, con motivo de la enfermedad auditiva que padece? En
caso afirmativo: (iii) ¿cuál ha sido el tratamiento ordenado y el procedimiento
decretado en relación con la hipoacusia bilateral
neurosensorial? y, en caso negativo, (iv) ¿cuáles son las razones
por las cuáles no se ha dado tratamiento a la menor? Por último, se pidió
informar: ¿si ha presentado a la EPS accionada algún formato de solicitud del Dispositivo
FM Inspiro?, en caso afirmativo: (vi) ¿cuál fue la respuesta de Saludcoop
EPS? y, en caso negativo, (vii) ¿cuáles son las razones por las que no se ha
surtido dicho trámite?
La accionante dio respuesta a los interrogantes
planteados mediante escrito del mes de septiembre de 2013, en los siguientes
términos: (i) su grupo familiar está conformado por su esposo, una hija de 18
años y la menor Laura Gisell; (ii) manifiesta que es ama de casa y su esposo es
quien tiene a su cargo el hogar; (iii) él trabaja en Aguas Kpital de Cucutá con
un ingreso mensual de seiscientos setenta y ocho mil pesos m/cte ($ 678.000.oo);
(iv) los egresos mensuales del hogar son ochocientos cinco mil pesos m/cte ($ 805.000.oo);
(v) los ingresos de su esposo son los únicos del núcleo familiar y no (vi) es
propietaria de ningún bien mueble o inmueble.
En relación con el tratamiento que ha recibido su hija,
sostiene que (i) la menor ha asistido a citas de control y terapias de lenguaje;
(ii) que le fueron ordenadas 20 terapias auditivas verbales de las cuales
asiste a una semanal por el costo de transporte y la cuota moderadora; y que
(iii) no se le ha suministrado el Dispositivo FM Inspiro, pues el otorrinolaringólogo
no ha querido ordenarlo.
Finalmente, señala que no ha presentado ningún formato
de solicitud a Saludcoop, ya que –como previamente se dijo– el otorrinolaringólogo
de la EPS no ha ordenado el dispositivo reclamado, y que el tratamiento que
ofrece la citada EPS es asistir a terapias de lenguaje y el acompañamiento
familiar y docente, por lo que le sugiere matricular a la menor en un colegio de
oyentes.
4.2.2. Mediante auto de la misma fecha se requirió a
Saludcoop EPS para que informara: (i) ¿quién es el cotizante del cual son
beneficiarias la accionante y la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal y cuál
es el ingreso base de cotización del primero?, (ii) luego de que la EPS tuvo
conocimiento de la acción de tutela presentada por la señora Rosa Ángela
Carvajal, en la que solicitó el Dispositivo FM Inspiro para su hija
Laura Gisell, ¿ha sido valorada la menor por un especialista, con el propósito
de determinar la necesidad de dicho dispositivo? En caso afirmativo: (iii)
¿cuál ha sido el tratamiento y la frecuencia de los controles médicos a los qué
ha asistido la menor? y en caso negativo, (iv) ¿cuáles son las razones por las
que la menor no ha recibido tratamiento y no ha sido valorada por un médico
adscrito a la entidad?
Una vez vencido el término probatorio no se recibió
respuesta de la entidad accionada.
4.2. Problema jurídico
A partir de las circunstancias fácticas que
dieron lugar al ejercicio de la acción de tutela y de las decisiones adoptadas
en las respectivas instancias judiciales, esta Corporación debe dar respuesta
al siguiente problema jurídico: ¿Se desconocen los derechos fundamentales a la
salud y a la vida digna de la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, como
consecuencia de la negativa de Saludcoop EPS de entregar el Dispositivo FM
Inspiro, el cual fue ordenado por un médico no adscrito a la citada
entidad promotora de salud?
Para resolver el anterior problema jurídico, la Sala (i) hará una
breve mención de los requisitos que ha establecido la jurisprudencia de la
Corte para que proceda el otorgamiento de servicios médicos no POS por parte de
las entidades promotoras de salud y luego, en desarrollo de lo expuesto, (ii) examinará las
consecuencias de que un servicio no sea ordenado por un médico adscrito a la
EPS frente al derecho al
diagnóstico.
4.3. Otorgamiento de servicios médicos excluidos del
POS
De
conformidad con el Sistema General de Seguridad Social en Salud, sus afiliados y
beneficiarios tienen derecho a acceder a un conjunto de prestaciones concretas
que se encuentran enlistadas en el Plan Obligatorio de Salud, POS, el cual hoy
en día se encuentra unificado en el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de
Regulación en Salud y en sus documentos anexos.
En
varias oportunidades esta Corporación ha manifestado que, por regla general,
cuando una prestación se encuentra excluida del plan de coberturas, el usuario
deberá adquirirla con cargo a sus propios recursos, pues de esta manera se
asegura el equilibrio financiero del sistema, en vista de que los recursos
económicos para la prestación del servicio de salud son limitados y deben ser
asignados cuidadosamente[2]. Sin embargo, la jurisprudencia de la Corte también
ha inaplicado el citado Acuerdo y ha ordenado la entrega de medicamentos o la
realización de procedimientos por fuera del POS, en aquellas hipótesis en las
que su falta de reconocimiento por parte de una entidad promotora de salud tiene
la entidad suficiente de comprometer la eficacia y la intangibilidad de los derechos
fundamentales de los usuarios del sistema, en respuesta básicamente al criterio
de necesidad. En este orden de ideas, este Tribunal ha dicho que:
“(…) en determinados casos concretos, la aplicación
rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede
vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la
reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar
que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.” [3]
Para determinar aquellos casos concretos en los que la
entidad promotora de salud deberá otorgar la prestación requerida, aun cuando
se encuentre excluida del POS, esta Corporación ha establecido los siguientes
requisitos:
“(i) [Que] la
falta del servicio médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la
integridad personal de quien lo requiere;
(ii) [Que] el servicio no pueda ser sustituido por
otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii) [Que] el interesado no pueda costearlo
directamente, (…) y [que] no pueda acceder a [dicho] servicio por otro plan
distinto que lo beneficie; y
(iv) [Que] el servicio médico haya sido ordenado por
un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio”[4].
Por consiguiente, con sujeción al criterio de
necesidad, siempre que se verifique el cumplimiento de los anteriores
requisitos, el juez de tutela puede ordenar a una entidad promotora de salud la
entrega del medicamento o la prestación del servicio excluido del POS, con el
fin de brindar la protección inmediata de los derechos fundamentales de los
usuarios, sin perjuicio de que su financiamiento no recaiga directamente sobre
ella, como ocurre, por ejemplo, en el régimen contributivo en donde dicha
obligación está a cargo del FOSYGA[5].
4.4. Ausencia de prescripción médica y
derecho al diagnóstico
En desarrollo de los requisitos
mencionados en el acápite anterior, esta Corporación ha considerado que el juez
de tutela no puede ordenar vía amparo constitucional, la entrega de servicios
médicos que no hayan sido formulados por un médico adscrito a la red de
instituciones prestadoras de salud de una EPS determinada a la cual se encuentre
afiliado el paciente. Al respecto, en la Sentencia T-553 de 2006[6],
la Corte sostuvo que:
“Específicamente,
en relación al cuarto requisito ha sostenido esta Corte que el médico tratante,
es el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine al
respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico que ostente tal
calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas a la
entrega de medicamentos o la realización de tratamientos determinados por
médicos particulares[7]”.
No obstante, la jurisprudencia constitucional
también ha establecido que el concepto médico de un profesional de la salud, no
adscrito a la red de instituciones prestadoras de la respectiva EPS, no puede
ser desestimado sin ninguna argumentación médica. En este tipo de casos, en
criterio de la Corte, el accionante cuenta con el derecho al diagnóstico que
implica que la entidad promotora de salud debe explicar las razones médicas y
científicas por las cuales avala o desestima el concepto de un profesional que
no ha tratado de forma regular y continua al paciente. Precisamente, en la Sentencia
T-760 de 2008[8], se estableció que:
“En el Sistema de Salud, la persona
competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio de salud es el
médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en criterios
científicos y por ser quien conoce al paciente. La jurisprudencia
constitucional ha considerado que el criterio del médico relevante es el de
aquel que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio; por lo que, en principio, el amparo suele ser negado
cuando se invoca la tutela sin contar con tal concepto.
No obstante, el concepto de un médico que
trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no
se encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y
no la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica
particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la
persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los
especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En
tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a
confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter
técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto.”
En este mismo orden de ideas, en la Sentencia
T-810 de 2009[9], se explicó el alcance
del derecho al diagnóstico frente al suministro de servicios no incluidos en el
POS. Sobre este punto, se dijo que:
“En conclusión, para que se puedan
inaplicar las normas que prevén la exclusión de ciertos medicamentos, el juez
de tutela debe cerciorarse de que, en el caso concreto, se cumplan con los
cuatro (4) requisitos fijados jurisprudencialmente por esta Corporación y
retomados anteriormente. Sin embargo, respecto al requisito según el cual el
médico que prescribe el medicamento debe estar adscrito a la EPS a la que está
afiliado el peticionario, es necesario advertir que se trata de un requisito
que no es absoluto pues, cuando el medicamento ha sido prescrito por un médico
particular, la EPS no puede rechazar de plano su suministro ya que, en virtud
del derecho al diagnóstico, el paciente es acreedor de que, con base en una
valoración médica, le expliquen las razones médicas por las cuales no es
procedente dicho suministro. Si la EPS no asume esta carga, el concepto del
médico particular es vinculante.”
De esta forma, si bien el juez de tutela
no puede ordenar el suministro de un servicio médico por fuera del POS, cuando
el mismo no ha sido formulado por un médico adscrito a la red de prestadores de
una EPS, ello no significa que el concepto de un profesional externo carezca de
valor, pues en estos casos la entidad promotora de salud tiene el deber de
pronunciarse sobre el alcance y la rigurosidad de dicho concepto. Esta
obligación surge como consecuencia del derecho al diagnóstico que les asiste a los
pacientes, por virtud del cual están llamados a conocer las razones médicas y
técnicas por las que se avala o se desestima la opinión del médico que por ellos
se ha consultado. Incluso, si se desconoce el citado deber y no se explican las
razones por las cuales se ha denegado determinada opinión médica, en criterio
de la Corte, el concepto del médico particular se torna vinculante.
En desarrollo de lo anterior, la jurisprudencia
de esta Corporación ha sido enfática en reiterar la estrecha relación que
existe entre el derecho al diagnóstico y el derecho a la salud, que se
concretiza –en este último caso– en la prestación de los servicios que requiere
una persona para recuperar su estado físico o psicológico. Así, por ejemplo, en
la Sentencia T-1092 de 2012[10], se estableció que:
“El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es
esencial para determinar los servicios en salud, por cuanto es la persona
capacitada para definir con base en criterios científicos y, previo análisis al
paciente, la enfermedad que padece y el procedimiento a seguir. Así, la
realización del diagnóstico es un derecho, al ser un requisito necesario para
garantizar la prestación de los servicios que se requieren para recuperar la
salud.”[11]
Bajo las anteriores consideraciones, se procederá al
examen del caso concreto, en el que se solicita el suministro de un dispositivo
auditivo excluido del POS y frente al cual no existe prescripción del médico
tratante adscrito a la red de prestadores de la EPS demandada.
4.5. Caso concreto
De conformidad con el problema jurídico planteado, esta Sala
deberá examinar si en el caso de la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, se
verifica el cumplimiento de los requisitos que ha decantado la jurisprudencia constitucional
para el otorgamiento de un servicio médico no incluido en el POS, como lo es el
Dispositivo FM Inspiron y, adicionalmente, se deberá determinar si la
entidad promotora de salud demandada (Saludcoop EPS) está o no obligada a
garantizar el derecho al diagnóstico de la citada menor.
Como
se dijo en el aparte considerativo de esta sentencia, es posible ordenar la
entrega de medicamentos y la prestación de servicios y tratamientos excluidos
del POS mediante el ejercicio de la acción de tutela, cuando se acredita el
cumplimiento de los siguientes requisitos: (i) que la falta del servicio médico
vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo
requiere; (ii) que dicho servicio no pueda ser sustituido por otro que esté
incluido en el POS; (iii) que el interesado no tenga la suficiente capacidad de
pago para costearlo; y (iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un
médico adscrito a la EPS. A continuación se procederá a verificar si en el caso
sub judice se encuentran o no satisfechos los citados requisitos:
En
primer lugar, la Corte advierte que el Dispositivo FM Inspiro que
se solicita tiene como propósito ayudar a mejorar la condición auditiva y la
calidad de vida de la menor, pues según el profesional audiólogo de la Unidad
de Diagnóstico Audiológico al cual acudió la accionante: “De acuerdo [con]
los resultados, la niña a (sic) incrementado procesos lingüísticos,
mejorando sus relaciones sociales en sus diferentes medios sin embargo su
aprendizaje escolar se ve afectado ya que es necesario la utilización de otro
dispositivo complementario para el audífono el cual le brindará la facilidad de
adquirir los rasgos morfosintácticos mas (sic) rápido y en forma
adecuada, redundando en un desarrollo psicolingüístico y comunicativo
oportuno”.
Como
se observa de lo expuesto, el dispositivo cuya entrega se solicita está
estrechamente vinculado con la salvaguarda de los derechos a la vida digna y a
la integridad física de la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, pues de él
depende el mejoramiento de su proceso aprendizaje, así como su desarrollo
psicolingüístico y comunicativo con la sociedad. Por esta razón, en criterio de
la Corte, se encuentra acreditado el primer requisito expuesto.
En
segundo lugar, frente a la posibilidad de sustituir el Dispositivo FM
Inspiro por otro tratamiento médico, solamente se cuenta con las afirmaciones
que hace la accionante sobre las sugerencias que le han efectuado los médicos
de la EPS, consistentes en realizar una cirugía coclear o adelantar terapias
auditivas, las cuales deberán estar acompañadas de apoyo familiar y docente y
matriculando a la menor preferiblemente en un colegio de oyentes. Sin embargo, no
se expresan las razones por las cuales dichos procedimientos son sustitutivos
del dispositivo solicitado y no existe una prescripción médica que se pronuncie
de forma expresa y concreta sobre el concepto emitido por la Unidad de
Diagnóstico Audiológico. Así las cosas, a juicio de la Sala, no se observa que
exista un tratamiento sustitutivo que descarte la procedencia de esta acción.
En
tercer lugar, en relación con la capacidad de pago de la señora Carvajal
Gamboa, según las pruebas aportadas en el trámite de revisión, se observa que
los integrantes del núcleo familiar no cuentan con los recursos suficientes para
asumir el costo del dispositivo objeto del presente amparo constitucional, el
cual conforme a la cotización aportada asciende a la suma de ocho millones de pesos m/cte ($ 8.000.000.oo). En
efecto, según se afirma en escrito del mes de septiembre de 2013, el salario del
esposo de la accionante constituye el único ingreso de la familia Castellanos
Carvajal (compuesta por 4 personas), cuyo valor mensual asciende a la suma de seiscientos
setenta y ocho mil pesos m/cte ($ 678.000.oo).
Por último, se advierte que la orden para el suministro del
dispositivo solicitado proviene de un médico externo, razón por la cual, de
conformidad con lo expuesto en la parte considerativa de esta sentencia, en principio, el amparo constitucional no estaría
llamado a prosperar. Sin embargo, en atención a que este requisito no tiene
carácter absoluto y dada la protección que demandan los derechos fundamentales a
la vida digna y a la integridad física, se hace necesario salvaguardar el
derecho al diagnóstico de la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, para que
se determine con absoluta claridad y precisión por parte de Saludcoop EPS, las
razones por las cuales es o no procedente el suministro del dispositivo varias
veces mencionado, tendiente a mejorar la condición auditiva de la citada menor.
En
caso de que el médico
especialista de Saludcoop EPS determine que dicho dispositivo no es un aparato
necesario para mejorar la hipoacusia bilateral neurosensorial que padece
la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, es su obligación informar y
precisar las alternativas de tratamiento incluidas o no en el POS, que se deban
otorgar para mejorar su estado de salud y para lograr que la citada menor pueda
tener un desarrollo en igualdad de condiciones frente a los demás niños
de su edad, a fin de disminuir al máximo las barreras que dificultan su proceso
de aprendizaje.
En
este orden de ideas, la Corte concluye que Saludcoop EPS no ha vulnerado el derecho
a la salud de la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, en lo que hace
referencia a la entrega del Dispositivo FM Inspiro, el cual fue ordenado
por un médico no adscrito a la citada entidad promotora de salud. No obstante,
se revocará parcialmente la segunda proferida el día 8 de febrero de 2013 por el
Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Cúcuta, en
el sentido de amparar los derechos a la vida digna y a la integridad física de
la citada menor, en lo que respecta a la protección de su derecho al
diagnóstico.
Por
lo anterior, se ordenará a Saludcoop EPS que, a través de un médico audiólogo adscrito
a su red de prestadores, emita un concepto sobre la necesidad y oportunidad de
decretar la entrega del Dispositivo FM Inspiro a la menor Laura Gisell
Castellanos Carvajal. En caso de que el especialista se aparte del concepto proferido
por la Unidad de Diagnóstico Audiológico a la cual acudió la accionante, como ya
se expuso, se deberá fundamentar científicamente las razones de dicho
desacuerdo y efectuar un examen completo e integral a la citada menor, con el
propósito de determinar cuál o cuáles son los tratamientos que se deben seguir
para mejorar su condición auditiva, en los términos expuestos en esta
providencia.
Adicionalmente,
la Corte advierte a la EPS demandada que en lo sucesivo deberá realizar una
labor de acompañamiento a la accionante, con el
objeto de informarle y guiarle en los trámites para acceder a los servicios
médicos POS y no POS, que se requieran para mejorar la condición de salud de la
menor.
V.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR parcialmente el fallo de segunda
instancia proferido el 8 de febrero de 2013 por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con
Funciones de Conocimiento de Cúcuta y, en
consecuencia, AMPARAR los derechos a la vida digna y a la integridad
física de la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal, en lo que se respecta a
la protección de su derecho al diagnóstico.
SEGUNDO.- ORDENAR a
Saludcoop EPS, que en un término no mayor a cinco (5) días siguientes contados
a partir de la notificación de esta sentencia, a través de un médico audiólogo adscrito a su red de prestadores, emita
un concepto sobre la necesidad y oportunidad de decretar la entrega del Dispositivo
FM Inspiro a la menor Laura Gisell Castellanos Carvajal. En caso de que el especialista se aparte
del concepto proferido por la Unidad de Diagnóstico Audiológico a la cual
acudió la accionante, se deberá fundamentar científicamente las razones de
dicho desacuerdo y efectuar un examen completo e integral a la citada menor,
con el propósito de determinar cuál o cuáles son los tratamientos que se deben
seguir para mejorar su condición auditiva, en los términos expuestos en esta
providencia.
TERCERO.- ADVERTIR a Saludcoop EPS que en lo sucesivo deberá realizar una labor de
acompañamiento a la accionante, con el objeto de informarle y guiarle en los
trámites para acceder a los servicios médicos POS y no POS, que se requieran
para mejorar la condición de salud de la citada menor.
CUARTO.- Por
Secretaría General, LÍBRESE la comunicación prevista en el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
No se observa sello de radicación del formulario en la EPS.
[2]
Sentencia T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero. Véanse, entre otras,
las Sentencias SU-480 de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero, SU-819 de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis y T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[3]
Sentencia T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[4]
Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[5]
En Sentencia T-760 de 2008 se dijo que: “No obstante, como se indicó, la
jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece de la capacidad
económica para asumir el costo que le corresponde, ante la constatación de esa
situación de penuria, es posible autorizar el servicio médico requerido con
necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el Fosyga el reembolso del
servicio no cubierto por el POS”.
[6] M.P. Jaime Córdoba
Triviño.
[7]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-749 de 2001. (MP. Marco
Gerardo Monroy Cabra). Específicamente este criterio ha sido sostenido en los
fallos: T-001 de 2006 (MP.
Alfredo Beltrán Sierra), T-002 de 2006 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-831 de
2005 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-956 de 2004 (MP. Álvaro Tafúr
Galvis),  T-991 de 2002 (MP. Eduardo Montealegre Lynett), T-350 de 2002
(MP. Jaime Araujo Rentería), y T-256 de 2002 (MP. Jaime Araujo Rentería).
[8] M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa
[9] M.P. Juan Carlos Henao
Pérez.
[10] M.P. Luis Guillermo
Guerrero Pérez.
[11]
En idéntico sentido se pueden consultar las Sentencias T-1181 de 2003 M.P. Jaime Araujo Rentería, T-553 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño y T-274 de 2009 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.