T-724-05
Sentencia T-121/02
Sentencia
T-724/05
MEDICINA PREPAGADA-Actividad económica y
servicio público a cargo de particulares
MEDICINA PREPAGADA-Intervención, control
y vigilancia estatal, a través de la Superintendencia Nacional de Salud.
La atención
en salud y el saneamiento ambiental, según lo dispuesto por el artículo 49 de
la Constitución, son servicios públicos a cargo del Estado.  En el caso
específico de la salud, la misma norma prevé
como obligaciones estatales las tareas de organización, dirección y
reglamentación de la prestación del servicio, al igual que el establecimiento
de políticas para el suministro de la atención de salud y la vigilancia y control de las instituciones privadas que lo prestan. Así, la
legislación aplicable a las entidades de medicina prepagada otorga a la
Superintendencia Nacional de Salud las facultades de aprobación de los planes
de beneficios ofrecidos a los usuarios, el trámite
de las quejas por fallas en el servicio y, en general, el ejercicio de las
competencias de vigilancia y control antes mencionadas. La sujeción de estas
entidades a la supervisión estatal es, además, reflejo de las obligaciones
adquiridas por el Estado colombiano al suscribir
normas del derecho internacional de los derechos humanos. La jurisprudencia
constitucional también ha establecido que las diferencias relacionadas con la
naturaleza jurídica, el vínculo contractual y método de financiamiento entre las instituciones del sistema general de seguridad social en salud
y las entidades que ofrecen planes adicionales de salud, no son óbice para que
tanto en uno como en otro caso resulten aplicables las disposiciones
constitucionales sobre el contenido y alcance
del derecho a la salud.  Ello por la simple circunstancia que ambos sistemas
están diseñados para permitir el ejercicio del mismo derecho constitucional.
Por tanto, previsiones tales como la continuidad del servicio, el
consentimiento informado de los pacientes y los
principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica,
acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles en
el marco de los planes obligatorios, al igual que los ofrecidos por la medicina
prepagada.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Versa
sobre derechos constitucionales
No resulta
admisible la interpretación según la cual el contenido constitucional del
derecho de la salud sólo es predicable en el caso del sistema general de
seguridad social, en la medida en que los planes
adicionales se regulan, de forma exclusiva, por sus previsiones contractuales
reguladas por la legislación civil y comercial.  En contrario, la posibilidad
que entidades privadas presten el servicio de atención en salud, prevista por el artículo 49 C.P., contrae la obligación correlativa para
esas instituciones de permitir el ejercicio efectivo del derecho constitucional
en comento. Asunto distinto es que los contratos de medicina prepagada regulen,
previa autorización estatal, el contenido de las
prestaciones médico asistenciales que le son exigibles y establezcan
determinadas exclusiones, pues, de cualquier forma,  esta facultad carece de un
alcance tal que permita restringir el contenido del derecho a la salud para el
caso de los usuarios de esta clase de planes
adicionales.
ACCION DE
TUTELA-Procedencia
excepcional para resolver discrepancias en ejecución de contrato de medicina
prepagada por afectar derechos fundamentales
Procedencia
excepcional de la acción de tutela para la
solución de controversias contractuales. El carácter privado de las relaciones
contractuales entre las instituciones de medicina prepagada y sus usuarios hace
que las controversias jurídicas que se susciten durante su ejecución deban
resolverse a través de los procedimientos
propios de la jurisdicción civil ordinaria.  Sin embargo, la Corte
Constitucional ha reconocido que en razón de los derechos fundamentales que
pueden verse afectados en dicha relación, como son la vida, la integridad
física, el mínimo vital o la salud para el caso
de los menores de edad, la acción de tutela resultaría procedente de manera
excepcional.  Con todo, esa alternativa está sujeta, de conformidad con el
artículo 86 C.P., a que en el caso concreto el instrumento judicial común no resulte idóneo o se esté ante la inminencia de un perjuicio
irremediable.
DERECHO A LA
AUTONOMIA PRIVADA-Limitada
en el estado social constitucional de derecho
El
ejercicio de la autonomía para la libertad negocial, empero, tiene límites definidos, incluso desde la perspectiva del Estado liberal
clásico y con una mayor fuerza en el Estado constitucional contemporáneo.
Institutos jurídicos como la prohibición de las prácticas restrictivas de la
competencia y del abuso de la posición dominante,
están dirigidas a evitar que, con base en el ejercicio de esa libertad, se
terminen afectando los intereses de los demás sujetos que hacen parte del
mercado.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-No
renovación del contrato vulnera derechos fundamentales
Referencia: expediente T-1058825
Acción de tutela interpuesta por Esperanza Roa de
Martínez contra la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,
ocho (8) de julio de dos mil cinco (2005).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Catorce Civil
Municipal de Bucaramanga y el Juzgado Quinto Civil del Circuito de la misma
ciudad, que resolvieron la acción de tutela interpuesta por Esperanza Roa de Martínez contra la Compañía de Medicina Prepagada
Colsanitas S.A.
I. ANTECEDENTES
1.
Hechos y acción de tutela interpuesta
La ciudadana
Esperanza Roa de Martínez, de 74 años de edad, estuvo cubierta por el plan de
atención en salud de medicina prepagada de Colsanitas S.A. durante tres
periodos, comprendidos entre enero a mayo de 2000,  marzo de 2003 a febrero de
2004 y marzo de 2004 a septiembre del mismo año. En el segundo de estos lapsos,
la actora estuvo vinculada como beneficiaria de su hija Claudia Ximena Martínez
Roa,  a través del Plan Integral empleados de Telecom – PITE.
Como
consecuencia de la orden de liquidación de Telecom, la entidad accionada dio
por terminado el plan PITE y, en su lugar, suscribió de manera directa con la
demandante un nuevo contrato de medicina prepagada, esta vez bajo el plan
1010.  La relación contractual tuvo vigencia hasta septiembre de 2004, cuando
Colsanitas se negó a renovar el contrato y, por ende, a recibir por parte de la
actora el pago de la suma $1.200.000, precio del servicio de salud para el
siguiente periodo de seis meses.
Durante la
vigencia del contrato de medicina prepagada, la demandante recibió distintos
procedimientos por parte de Colsanitas, entre ellos, un reemplazo vascular
aórtico, destinado a solucionar sus dolencias cardiacas, al igual que la
implantación de una platina en una de sus piernas, debido a la fractura del
fémur provocada por un accidente doméstico.
Sin embargo,
la actora señaló que su estado de salud aún requiere de atención permanente, en
especial el suministro vitalicio del fármaco Kumadin, destinado al
mantenimiento de adecuados niveles de coagulación sanguínea; la realización
quincenal del examen IMR, dirigido a diagnosticar periódicamente la misma
patología; al igual que la revisión funcional de la válvula aórtica que le fue
implantada.
Bajo esta
perspectiva, la ciudadana Roa de Martínez consideró que la negativa de
Colsanitas en renovar el contrato de medicina prepagada vulneraba sus derechos constitucionales
a la vida, a la salud y a la protección reforzada de las personas de la tercera
edad, por lo que presentó acción de tutela el 17 de septiembre de 2004, con el
fin de lograr que la entidad demandada continuara con la prestación de los servicios
de salud, renovara el contrato de medicina prepagada y recibiera el pago del
valor correspondiente a esa renovación.
2.
Respuesta de la entidad accionada
Mediante
escrito presentado ante el juez de primera instancia el 27 de septiembre de
2004, la Gerente de la Regional Bucaramanga de Colsanitas S.A. solicitó que se
denegara la acción impetrada.  Para sustentar esa petición, expuso los
siguientes argumentos:
2.1.
Los contratos de medicina prepagada, según lo
señalado en el artículo 18 del Decreto 806 de 1998,  están regulados por normas
de derecho privado, “cuyo contenido y condiciones
son previamente aprobados por la Superintendencia Nacional de Salud, entidad de control y vigilancia para estas Compañías, y que en todo
caso, son de obligatorio cumplimiento para las partes y deben ser ejecutados de
conformidad con lo establecido en sus cláusulas”.  La
interpretación de estas disposiciones contractuales está supeditada al principio de autonomía de la voluntad, que permitía en
el presente caso que la entidad demandada se negara a renovar su vínculo con la
actora.
2.2.
La naturaleza civil de los contratos de medicina
prepagada hace que las controversias sobre el contenido
y alcance de sus cláusulas sea una materia privativa de la jurisdicción
ordinaria.  Estas controversias, por tanto, eran ajenas a “la urgencia concatenada en la acción de tutela”.
2.3.
Los documentos destinados a la afiliación de la medicina prepagada estipulan que la compañía accionada se
reserva el derecho de aceptar o rechazar, total o parcialmente, la solicitud de
vinculación correspondiente. En este sentido, la renovación del contrato era un
asunto que dependía, en forma exclusiva, de la
aceptación por parte de la entidad demandada.
2.4.
Para el caso de la actora no está debidamente
comprobado un peligro cierto para su vida, por lo que no existía un perjuicio
irremediable que permitiera utilizar la acción de tutela como un mecanismo destinado a suplir el ejercicio de la libertad
contractual por parte de la entidad.  “En este orden
de ideas, la acción de tutela no puede asumirse como un sistema de justicia
paralelo al que ha consagrado el ordenamiento jurídico vigente”.
2.5.
De conformidad con la jurisprudencia
constitucional aplicable a la materia, los contratos de medicina prepagada
constituyen relaciones jurídicas reguladas por la legislación civil y comercial
y, por tanto, están gobernados por los postulados de la buena fe y de la obligatoriedad para las partes de sus cláusulas.  En
este sentido, las reglas jurisprudenciales relativas a las entidades promotoras
del régimen general de seguridad social en salud no pueden aplicarse para el
caso de los contratos mencionados.[1]
2.6.
En cualquier caso, la ciudadana Roa de Martínez
no estaba desamparada en cuanto a la prestación del servicio
de salud, pues contaba con el plan obligatorio ofrecido por el Seguro Social
E.P.S., entidad a la que estaba afiliada.
3.
Decisiones judiciales objeto de revisión
3.1.
Primera instancia
Mediante
sentencia del 29 de septiembre de 2004, el Juzgado Catorce Civil Municipal de
Bucaramanga concedió la protección de los derechos fundamentales invocados por
la actora y, en consecuencia, ordenó a Colsanitas S.A. que renovara el contrato
de medicina prepagada y respondiera por la atención
integral de la ciudadana Roa de Martínez.  Consideró que si bien la medicina
prepagada constituía un plan de atención adicional en salud, distinto al del
régimen general de seguridad social, ello no facultaba a las entidades para modificar unilateralmente las prestaciones que
debían asumir, cuando el usuario había cumplido con sus obligaciones
contractuales.
Agregó que la
adecuada prestación del servicio derivado del contrato de medicina prepagada
estaba relacionada estrechamente con la protección de
los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de la demandante,
razón que sustentaba la procedencia de la acción de tutela para el caso
concreto.  Para el juez de tutela en el asunto bajo estudio no se trataba de una “controversia con matices
legales, sino un conflicto al que le es consustancial la vulneración de
derechos fundamentales pues tal y no otra es la incidencia de la actitud
asumida por la entidad prestadora del servicio.  Así la jurisdicción constitucional toma el conflicto para disponer el amparo
constitucional de los derechos fundamentales vulnerados”.
Por último,
estimó que resultaba inaceptable el argumento de Colsanitas, según la cual la
actora tenía a su disposición la atención en salud por
parte del Seguro Social E.P.S, pues según lo consagrado en el artículo 18 del
Decreto 806 de 1998, los usuarios de los planes adicionales de salud pueden
elegir libre y espontáneamente si utilizan los servicios del plan obligatorio o
los del adicional, norma que en su criterio impedía que
la medicina prepagada desplazara su responsabilidad a la entidad promotora del
régimen general.
3.2.
Segunda instancia
Ante la
impugnación presentada por la entidad demandada, el Juzgado Quinto Civil del
Circuito de Bucaramanga profirió fallo de segunda
instancia el 16 de noviembre de 2004.  Con todo, esta decisión fue dejada sin
efecto por la Sala Civil Familia del Tribunal Superior de esa ciudad, debido a
la decisión que concedió la tutela promovida por la ciudadana Roa de Martínez en contra del despacho judicial mencionado.
Así, el 11 de
enero de 2005 el mismo Juzgado profirió nueva sentencia, la cual revocó la
decisión de primera instancia y, en su lugar, denegó el amparo de los derechos
fundamentales invocados.  Para ello, consideró que “el hecho de que una entidad de carácter privado, en ejercicio de su
libertad contractual, se niegue a renovar un contrato de medicina prepagada, no
[vulnera] ningún derecho
constitucional fundamental. Como se dejó dicho, la medicina prepagada no constituye un plan de salud obligatorio, sino
simplemente voluntario y opcional; de tal manera que al mismo acceden las
personas que así lo decidan, con la empresa que escojan, partiendo de la base
de que ésta, de manera libre, contrata con quien
quiera, sin que le pueda obligar a aceptar a todo aquel que presente una
solicitud.”
Estimó,
igualmente, que la decisión adoptada por la entidad demandada  ocasionaría
algunas incomodidades a la actora, incluso, la decisión de no renovar el
contrato podría ser “hasta
cierto punto, ilegal” pero esta circunstancia no
implicaba la procedencia de la acción de tutela, que era un mecanismo
excepcional que sólo resulta viable ante la inminencia de un perjuicio
irremediable, el cual no se había comprobado dentro del
trámite.
Por tanto,
como en el caso concreto no se estaba ni ante la modificación unilateral de los
términos del contrato de medicina prepagada, ni frente
a la negativa de la entidad demandada de suministrar los servicios de salud,
eventos en los que la jurisprudencia constitucional ha admitido el amparo en
asuntos de esa naturaleza, la tutela no debía concederse.  Además, los derechos
fundamentales de la accionante estaban salvaguardados,
puesto que tenía acceso a las prestaciones propias del plan obligatorio de
salud ofrecido por el Seguro Social E.P.S.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Problema jurídico
Corresponde a la
Sala determinar si Colsanitas S.A. vulneró los derechos fundamentales invocados
por  la ciudadana Roa de Martínez al negarse a renovar el contrato de medicina
prepagada que había suscrito con ella.  Para este fin, reiterará el precedente
jurisprudencial relacionado con los deberes constitucionales de las entidades
que ofrecen planes adicionales de salud y hará alusión a las reglas
jurisprudenciales sobre la procedencia de la acción de tutela en los casos en
que se presenta extralimitación en el ejercicio de la libertad de empresa por
parte de esas mismas entidades.  Con base en los resultados de ese análisis,
resolverá el caso concreto.
Deberes constitucionales de las
instituciones que ofrecen planes adicionales de salud.  Límites al ejercicio de
la autonomía de la voluntad relacionados con la protección de derechos
fundamentales.  Reiteración de jurisprudencia
1. La
legislación aplicable al servicio público de atención de salud contempla dos
posibilidades de suministro.  Una, de carácter obligatorio,  que se realiza a
través de las instituciones del régimen general de seguridad social en salud,
tanto del régimen contributivo (entidades promotoras de salud), como del
subsidiado (administradoras del régimen subsidiado). La otra alternativa es la
de los planes adicionales de salud – PAS, previstos por el Decreto 806 de
1998.  La naturaleza jurídica de estos planes consiste en ser conjuntos de
beneficios, de carácter opcional y voluntario, que son financiados con recursos
diferentes a los de la cotización obligatoria del sistema general.  Por ende,
el acceso a estos planes, como lo prevé la misma disposición, es de
responsabilidad exclusiva de los particulares “como un servicio privado de
interés público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin
perjuicio de las facultades de inspección y vigilancia que le son propias”.  Con
todo, una vez suscrito el plan adicional, el usuario tiene la posibilidad de
elegir libre y espontáneamente si utiliza los beneficios propios del plan
obligatorio de salud o del plan adicional y “las entidades no podrán
condicionar su acceso a la previa utilización del otro plan.”
2. La medicina
prepagada es una de las modalidades de plan de atención adicional, definida por
el artículo 1º del Decreto 1570 de 1993, modificado por el artículo 1º del
Decreto 1486/94, como el sistema organizado y establecido por parte de
entidades autorizadas, que tiene por objeto la gestión de la atención médica y
la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o
indirectamente esos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.  De acuerdo con
esta disposición, la jurisprudencia constitucional estipula que los dos
supuestos fundamentales que gobiernan la medicina prepagada son “(1)
El ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada
dentro del marco constitucional y legal; y (2) la prestación del servicio
público de salud[2],
lo cual exige la intervención, vigilancia y control del Estado, a través de la
Superintendencia Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y límites[3].” [4]
Esta naturaleza
jurídica de los contratos de medicina prepagada hace que la jurisprudencia
constitucional les reconozca el carácter de convenciones reguladas por el
derecho privado, a las cuales son aplicables los principios que rigen los
contratos civiles y mercantiles, entre ellos la ejecución de su objeto de
acuerdo con los postulados de la buena fe, la obligación de las partes de
cumplir con el contenido de las cláusulas que suscriben en ejercicio de la
autonomía de  su voluntad y la imposibilidad de exigir al otro contratante a
hacer lo que no esté previsto en esas cláusulas,[5]
en normas supletivas de la voluntad de las partes o en disposiciones
imperativas de orden público.
3. Con todo, no
puede perderse de vista el hecho que el objeto del contrato de medicina
prepagada es el suministro de las prestaciones médico asistenciales propias del
servicio público de salud, característica de la cual se derivan determinadas
condiciones, identificadas por la jurisprudencia constitucional:
3.1. Sujeción a la inspección, vigilancia
y control del Estado.  La atención en salud y el
saneamiento ambiental, según lo dispuesto por el artículo 49 de la
Constitución, son servicios públicos a cargo del Estado.  En el caso específico
de la salud, la misma norma prevé como obligaciones estatales las tareas de organización, dirección y reglamentación de la
prestación del servicio, al igual que el establecimiento de políticas para el
suministro de la atención de salud y la vigilancia y control de las
instituciones privadas que lo prestan. Así, la
legislación aplicable a las entidades de medicina prepagada otorga a la
Superintendencia Nacional de Salud las facultades de aprobación de los planes
de beneficios ofrecidos a los usuarios, el trámite de las quejas por fallas en
el servicio y, en general, el ejercicio de las
competencias de vigilancia y control antes mencionadas.
La sujeción de
estas entidades a la supervisión estatal es, además, reflejo de las
obligaciones adquiridas por el Estado colombiano al suscribir normas del
derecho internacional de los derechos humanos.  En
efecto, el Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales, intérprete
autorizado del Pacto Internacional sobre esa materia,[6]
señaló en la Observación General No. 14 “El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud” que los Estados incurrirían en el incumplimiento de sus obligaciones
en cuanto al derecho a la salud cuando no adopten “todas
las medidas necesarias para proteger, dentro de su jurisdicción, a las personas contra las violaciones del derecho a la salud por
terceros.  Figuran en esta categoría omisiones tales como la no regulación de
actividades de particulares, grupos o empresas con objeto de impedir que esos
particulares, grupos o empresas violen el
derecho a la salud de los demás”.[7]
3.2. Vigencia de las disposiciones constitucionales relativas al derecho
a la salud en la ejecución de los contratos.  La
jurisprudencia constitucional también ha establecido
que las diferencias relacionadas con la naturaleza jurídica, el vínculo
contractual y método de financiamiento entre las instituciones del sistema
general de seguridad social en salud y las entidades que ofrecen planes
adicionales de salud, no son óbice para que tanto en
uno como en otro caso resulten aplicables las disposiciones constitucionales
sobre el contenido y alcance del derecho a la salud.  Ello por la simple
circunstancia que ambos sistemas están diseñados para permitir el ejercicio del
mismo derecho constitucional.  Por tanto, previsiones
tales como la continuidad del servicio, el consentimiento informado de los
pacientes y los principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad
económica, acceso a la información, aceptabilidad y calidad,
entre otros, son exigibles en el marco de los planes obligatorios, al igual que
los ofrecidos por la medicina prepagada.
De este modo,
no resulta admisible la interpretación según la cual el contenido
constitucional del derecho de la salud sólo es
predicable en el caso del sistema general de seguridad social, en la medida en
que los planes adicionales se regulan, de forma exclusiva, por sus previsiones
contractuales reguladas por la legislación civil y comercial.  En contrario, la
posibilidad que entidades privadas presten el servicio
de atención en salud, prevista por el artículo 49 C.P., contrae la obligación
correlativa para esas instituciones de permitir el ejercicio efectivo del
derecho constitucional en comento.  Asunto distinto es que los contratos de medicina prepagada regulen, previa autorización estatal,
el contenido de las prestaciones médico asistenciales que le son exigibles y
establezcan determinadas exclusiones, pues, de cualquier forma,  esta facultad
carece de un alcance tal que permita restringir el
contenido del derecho a la salud para el caso de los usuarios de esta clase de
planes adicionales.
En definitiva,
la medicina prepagada tiene sustento en una relación de naturaleza civil, en la
cual el contenido de las obligaciones de las partes
está regulada, en un primer momento, por el derecho privado.  No obstante, el
objeto de ese contrato tiene una relación inescindible con la eficacia del
derecho constitucional a la salud, por lo que la interpretación del alcance de
las cláusulas contractuales está supeditada, en todo
caso, a la necesidad de garantizar el ejercicio cierto de ese derecho.
3.3. Procedencia excepcional de la acción de tutela para la solución de
controversias contractuales.  El carácter privado
de las relaciones contractuales entre las instituciones
de medicina prepagada y sus usuarios hace que las controversias jurídicas que
se susciten durante su ejecución deban resolverse a través de los
procedimientos propios de la jurisdicción civil ordinaria.  Sin embargo, la Corte Constitucional ha reconocido que en razón de los derechos
fundamentales que pueden verse afectados en dicha relación, como son la vida,
la integridad física, el mínimo vital o la salud para el caso de los menores de
edad, la acción de tutela resultaría procedente de
manera excepcional.  Con todo, esa alternativa está sujeta, de conformidad con
el artículo 86 C.P., a que en el caso concreto el instrumento judicial común no
resulte idóneo o se esté ante la inminencia de un perjuicio irremediable.[8]
Límites al
ejercicio de la libertad de empresa de las instituciones de medicina prepagada
4. Uno de los
pilares del derecho de los contratos propio de la
legislación civil colombiana es el de la autonomía privada de libertad para
suscribir negocios jurídicos. De acuerdo con este principio, los individuos que
concurren al mercado económico tienen la potestad de definir con quiénes contratan y en qué condiciones lo hacen, sin límite distinto a las normas
de orden público, es decir, aquellas destinadas a la protección de determinados
bienes jurídicos que se consideran valiosos. El ejercicio de la autonomía para
la libertad negocial, empero, tiene límites definidos,
incluso desde la perspectiva del Estado liberal clásico y con una mayor fuerza
en el Estado constitucional contemporáneo.  Institutos jurídicos como la
prohibición de las prácticas restrictivas de la competencia y del abuso de la posición dominante, están dirigidas a evitar que, con base en el
ejercicio de esa libertad, se terminen afectando los intereses de los demás
sujetos que hacen parte del mercado.
La
extralimitación en el ejercicio de la autonomía privada de la libertad puede llegar, inclusive, a vulnerar derechos fundamentales, cuando en el
caso concreto, las prácticas de determinado sujeto del mercado dificultan o
impiden su goce efectivo.  Esta fue la conclusión a la que arribó la
jurisprudencia constitucional en la sentencia T-375/97,
M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. En esa oportunidad, la Corte estudió el caso de
un microempresario que fabricaba velas, a quien una empresa distribuidora de
derivados del petróleo se negó a continuar vendiéndole parafina, insumo básico
para su actividad industrial, como respuesta a una
acción penal que había iniciado el tutelante, debido a que la empresa le
suministraba bloques del producto con un peso menor al facturado.
Después de
hacer un análisis acerca de las consecuencias constitucionales del abuso de la posición dominante, la providencia se adentró en el
estudio de las implicaciones de la abstención a contratar por parte de la
empresa distribuidora.  Para la Corte, la negativa de dicha firma de continuar
con la venta de parafina, habida cuenta las condiciones
del mercado económico de la región, vulneraba los derechos constitucionales al
trabajo, al mínimo vital y a la igualdad del actor, puesto que le impedía
continuar con el objeto social de su microempresa y, con ello, quedaría sin los
recursos suficientes para prodigarse su sustento y el
del núcleo familiar dependiente.  Además, en el caso la acción de tutela
resultaba procedente, porque la extralimitación en el ejercicio del poder de
mercado por parte de la empresa distribuidora de parafina
había puesto al microempresario en estado de indefensión material.  En relación
con los límites que en el caso presentaba la libertad negocial en cuanto
potestad para decidir con quién contratar, la Corte señaló lo siguiente:
“La sociedad demandada opera bajo las reglas del derecho privado. En
consecuencia, en ejercicio de la libertad contractual, inherente a la libertad
de empresa, no se le puede adscribir a su cargo un deber general de contratar.
De otro lado, la empresa que junto a otras compite en un mercado concurrencial,
no está obligada a otorgar a sus clientes una igualdad de trato. La ley, sin
embargo, en determinados casos impone la obligación de contratar. Baste a este
respecto mencionar la situación de las personas que prestan servicios públicos
o tienen un monopolio de hecho o de derecho, a quienes está vedado suspender el
suministro a los consumidores que no estén en mora (C.P. art. 979), con lo cual
se compensa a éstos la falta de auto-defensa derivada de la ausencia virtual de
mercado. En el mismo sentido, se regula una obligación semejante en cabeza del
transportador, desde luego siempre que lo permitan los medios ordinarios a su
disposición y que se cumplan las condiciones normales y su régimen interno
(C.de Co art. 989). Por su parte, la oferta que se hace al público mediante la
exhibición de mercancías y la indicación de su precio, adquiere mientras ello
ocurre, carácter obligatorio (C de Co., art. 848).
Las normas y principios que en materia económica ha incorporado la
Constitución Política, no permiten sostener que las hipótesis legales a las que
se ha hecho alusión sean excepcionales. En primer lugar, al lado de la libertad
económica, la Constitución le asigna a la empresa, como base del desarrollo,
una función social que implica obligaciones. Sin pretender sujetar a los
agentes económicos a una dirección unitaria centralizada, se reconoce que su
acción no solamente se justifica en términos del sujeto individual que ejercita
legítimamente una determinada actividad, sino también de la economía en
general. La satisfacción de necesidades de la comunidad se confía en un alto
grado a las empresas, de las que depende el nivel de empleo y bienestar. De ahí
que la empresa se exprese en una doble dimensión: como libertad y como función
social. Por consiguiente, la legitimidad de una decisión empresarial, no puede
juzgarse únicamente a través del prisma de su autonomía. A esta visión,
forzosamente deberá adicionarse la consideración de sus consecuencias sociales
y ecológicas. La libertad de empresa cede o debe conciliarse con los valores y
principios constitucionales de rango superior. Es posible que en un caso
concreto, la negativa de una empresa a contratar, por su absoluta falta de
justicia, objetividad, razonabilidad y proporcionalidad, no pueda ya ampararse
en el margen amplísimo de discrecionalidad que al empresario garantiza la
libertad de empresa, y ello sin duda se presenta cuando se vulneran de manera
manifiesta, como se ha dicho, valores o principios constitucionales superiores
a la libertad de empresa.”
De este modo,
el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar encuentra
restricciones constitucionales, propias de la función social que el Texto
Superior le adscribe a la propiedad privada y, por ende, a la empresa.  Es evidente que tales restricciones se potencian para el caso de las
entidades que prestan servicios públicos y adquieren un contenido aún más
significativo cuando, como sucede con las entidades de medicina prepagada, el
objetivo contractual tiene estrecha relación con la
eficacia de derechos fundamentales, según se tuvo oportunidad de señalar en
apartado anterior de esta sentencia.
Bajo la
perspectiva expuesta, la naturaleza jurídica de los contratos de medicina
prepagada hace que su ejecución esté gobernada, de
manera general, por los principios propios del derecho privado, entre ellos la
autonomía privada de la libertad. Así, las entidades de medicina prepagada son
libres para decidir con quién contratan y si continúan o no con un vínculo
comercial existente, en la medida en que suscriben
relaciones jurídicas voluntarias y adicionales, distintas a las de carácter
obligatorio propias del sistema general de seguridad social en salud. Con todo,
esa libertad debe matizarse, como lo ha entendido la jurisprudencia constitucional, para algunos casos excepcionales en los que la
suspensión de la atención médica objeto del contrato contrae la vulneración de
los derechos fundamentales de los usuarios.
Por
consiguiente, el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar por parte de las empresas de medicina prepagada, si bien
es una característica propia de tales negocios jurídicos, debe producir efectos
compatibles con la preservación del contenido esencial del derecho a la salud y
los derechos constitucionales que le son anejos al
mismo.
Caso
concreto
La actora
considera vulnerados sus derechos fundamentales por la negativa de Colsanitas
en renovar el contrato de medicina prepagada, el cual había sido revalidado en
dos ocasiones consecutivas.  La entidad demandada, en contrario, considera que
la posibilidad de renovar el contrato es un asunto que recae en la órbita de su
libertad negocial y, por tanto, no puede exigírsele, a través de la acción de
tutela, que suscriba un nuevo contrato cuando no desea hacerlo.  Además, la
entidad refuerza su argumentación al considerar que la suspensión del plan de
beneficios propio de la medicina prepagada no generaba afectación alguna para
los derechos fundamentales invocados por la demandante, en la medida en que
tenía a su disposición los servicios de atención en salud ofrecidos por el
Seguro Social, entidad a la que estaba vinculada en el régimen general de
seguridad social en salud.
El juez de
primera instancia, con base en algunas de las reglas jurisprudenciales recopiladas
en esta sentencia, consideró que la actuación de Colsanitas era contraria a la
continuidad de la atención de salud a favor de la ciudadana Roa de Martínez y
constituía una modificación unilateral de las condiciones contractuales que
ponía en riesgo sus derechos fundamentales.  El funcionario judicial de segunda
instancia, empero, estimó que la controversia jurídica sujeta a examen, en
razón de la naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada, debía
resolverse por la jurisdicción ordinaria, sin que en el caso estuviera
acreditado el perjuicio irremediable necesario para conceder el amparo
constitucional como mecanismo transitorio.
Conforme los
antecedentes expuestos la Sala advierte que a la actora le fue suministrada la
atención médica propia de los planes de medicina prepagada ofrecidos por
Colsanitas durante el tiempo que estuvo vinculada.  Al momento en que se
terminó de forma unilateral la relación contractual por parte de la entidad
demandada, la demandante requería de la práctica de otros procedimientos
médicos, relacionados precisamente con el mantenimiento de su estado de salud
luego de las intervenciones quirúrgicas practicadas en el marco de la ejecución
del contrato de medicina prepagada.  De este análisis se infiere, entonces, que
la negativa de la entidad demandada en renovar el vínculo contractual
imposibilitó la eficacia del principio de continuidad del servicio de salud,
que, como se señaló anteriormente, es aplicable tanto a los planes obligatorios
como a los adicionales.
La Corte
comparte la posición de la institución accionada, según la cual el contrato de
medicina prepagada estaba regido por las normas del derecho privado y que, por
tanto, tenía en principio la facultad de negarse a renovar el vínculo comercial
que había suscrito con la ciudadana Roa de Martínez. Con todo, la aplicación
del principio de autonomía privada de la libertad para contratar en el presente
caso estaba limitado por las excepcionales circunstancias en que se encuentra
la actora, las cuales permitían prever que la terminación unilateral del
contrato de medicina prepagada, además de afectar la continuidad en el servicio
de salud, vulneraría sus derechos constitucionales.  En efecto, se trata de una
persona de avanzada edad, quien por sus graves dolencias físicas  requiere con
urgencia de la atención médica necesaria a fin de conservar su integridad
física.  Igualmente, la actora era usuaria de los servicios de medicina
prepagada por más de cuatro años, sin que durante ese lapso se hubiera
presentado mala fe en la ejecución del contrato, incumplimiento de las
obligaciones a cargo del usuario o utilización indebida de los servicios
correspondientes.
Por lo tanto,
habida cuenta de las especiales características del asunto bajo examen, que
implican la afectación de derechos fundamentales por el hecho de la terminación
unilateral del contrato de medicina prepagada, hacen que la actuación de la
entidad demandada se torne incompatible con los límites constitucionales que la
jurisprudencia reconoce para esta clase de vínculos entre particulares.
No obstante
puede argumentarse, como lo hizo el juez de segunda instancia, que esta
controversia jurídica, al versar sobre las obligaciones de las partes de un
contrato regulado por normas de derecho privado, debe resolverse a través de
los mecanismos propios de la jurisdicción ordinaria y no por el amparo
constitucional.  Al respecto, la Sala considera que en el presente asunto se
cumplen los requisitos previstos por la jurisprudencia de esta Corporación para
la procedencia excepcional de la acción de tutela con el objeto de resolver
diferencias contractuales de la medicina prepagada.  Como se señaló con
anterioridad, la demandante es una persona de 74 años de edad, con graves
dolencias de salud y que requiere atención médica inmediata y de forma
periódica, circunstancias que hacen que los instrumentos judiciales citados no
resulten idóneos, en razón de su complejidad y usual larga duración.  Así las
cosas, se impone la procedencia del amparo constitucional, puesto que una conclusión
distinta pondría en grave riesgo los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física de la ciudadana Roa de Martínez, que dependen de la
continuidad del servicio público de atención en salud, de conformidad con las
razones antes estudiadas.
Resta por
analizar el argumento expuesto por Colsanitas, según el cual la tutela no era
procedente en razón a la posibilidad de acceso a la atención en salud ofrecida
por el Seguro Social, entidad promotora de salud a la que se encuentra afiliada
la actora.  Acerca de este particular, la Sala considera que no resulta
admisible concluir que las consecuencias del ejercicio extralimitado de la
autonomía privada de la libertad para contratar tengan que ser asumidos por el
régimen general de seguridad social en salud.  Aceptar esta interpretación
llevaría a conclusiones constitucionalmente inaceptables, pues tal perspectiva
liberaría a las instituciones de medicina prepagada de sus responsabilidades
contractuales, so pretexto de la posibilidad de atención en salud con cargo a
los planes obligatorios.  Esta visión, igualmente, desconocería para el asunto
bajo examen el contenido de las obligaciones constitucionales que tienen las
entidades de medicina prepagada, derivadas de la relación entre el objeto de los
contratos que suscriben con sus usuarios y la protección del derecho a la
salud.
En definitiva,
la negativa de renovar el contrato de medicina prepagada por parte de
Colsanitas, si bien es un comportamiento aceptado en tanto relación jurídica de
índole privada, para el caso concreto vulnera los derechos fundamentales
invocados por la actora, habida cuenta que impide la eficacia de los principios
que informan el derecho constitucional de la salud, en especial el de
continuidad en la prestación del servicio, el cual adquiere especial relevancia
ante las excepcionales circunstancias en que se encuentra la ciudadana Roa de
Martínez.  Por tanto, la Sala revocará la sentencia de segunda instancia y
confirmará la proferida por el juez de primera instancia.  Con todo, en aras de
conservar el equilibrio contractual entre la institución accionada y la
demandante, adicionará esta decisión en el sentido de señalar que la renovación
del contrato estará condicionada a que la usuaria pague el valor del mismo, en
las condiciones que fueron fijadas por la entidad de medicina prepagada.
III. DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:  REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Quinto Civil
del Circuito de Bucaramanga el 11 de enero de 2005 y, en su lugar, CONFIRMAR la
decisión adoptada por el Juzgado Catorce Civil Municipal de esa ciudad el 29 de
septiembre de 2004, que concedió la tutela de los derechos fundamentales
invocados por la ciudadana Esperanza Roa de Martínez.
Segundo:
ADICIONAR la sentencia de primera instancia, en el
sentido que la renovación del contrato de medicina prepagada suscrito entre
Colsanitas S.A. y Esperanza Roa de Martínez estará supeditado a que la actora
pague el valor del mismo en los términos fijados por la entidad demandada.
Tercero: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase
JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
Presidente
de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Para sustentar esta
conclusión, la entidad demandada cita apartes de la sentencia T-265/04
[2] Sentencia C-274 de
1996.
[3] Sentencia SU-039 de
1998.  En este fallo, la Corte precisó que “esta vigilancia se justifica ya que
la modalidad del prepago implica mayores riesgos para los usuarios del sistema
en tanto existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no
pueda acceder al servicio de salud al cual tiene derecho según el contrato,
pues si la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros
adecuados, el cliente queda desprotegido”.
[4] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencia T-699/04, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes.
[5] Cfr. Corte
Constitucional, Sentencias T-120/98, M.P. Fabio Morón Díaz y T-822/99, M.P.
Álvaro Tafur Galvis.
[6] Aprobado por
Colombia a través de la Ley 74 de 1968.
[7] Cfr. Comité
de Derechos Económicos Sociales y Culturales. Observación General No. 14,
Párrafo 51.  Adoptada dentro del 22º Periodo de Sesiones.  La sentencia
T-699/04 hace mención, para los mismos efectos, del texto de la Observación.
[8] Sobre este
particular, la reciente sentencia T-699/04, que resolvió favorablemente el
amparo propuesto por una usuaria de medicina de prepagada, quien no obtuvo el
tratamiento médico requerido bajo el argumento de una presunta preexistencia de
carácter general, estimó:
“6.  La acción de tutela es
un mecanismo judicial subsidiario destinado a la protección de derechos
fundamentales cuando no existen, no son adecuados o no son eficaces los
mecanismos judiciales ordinarios que permitan contrarrestar la inminente vulneración
de dichos derechos.  Por consiguiente, la Corte Constitucional ha precisado que
“(e)n principio, las controversias originadas en la interpretación, aplicación
y ejecución de los contratos no pueden ser resueltas mediante tutela, salvo el
caso del perjuicio irremediable, pues existen a las claras medios judiciales
diversos de ella precisamente contemplados con dicho objeto”.  La existencia de
un perjuicio irremediable significa que diversos derechos fundamentales han
sido o pueden verse afectados.  Además, la intervención del juez constitucional
se ha justificado dado que el paciente conforma una parte débil, esto es, más
vulnerable, frente a las empresas de medicina prepagada.  En efecto, estas
empresas tienen bajo su control directo el manejo de todos los instrumentos que
inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos,
hospitalarios y asistenciales, razón por la cual se constituyen en la parte
fuerte de la relación contractual.  Por el contrario, los usuarios, dadas las
circunstancias de apremio en medio de las cuales formulan sus reclamaciones y
demandas de servicio, conforman la parte débil del convenio.
7.  En todo caso, y aún cuando los
contratos de medicina prepagada sean de naturaleza civil, el hecho de que
involucren la prestación del servicio público de salud exige que se entiendan
como contratos que versan sobre derechos constitucionales.  En consecuencia,
aún en las controversias que sean dirimidas en la jurisdicción ordinaria (por
ejemplo, en el marco de un proceso civil) el juez debe darle importancia
argumentativa a la naturaleza del derecho a la salud como derecho
constitucional, en particular, a su contenido mínimo esencial determinado a
través de la jurisprudencia y de los instrumentos internacionales en la materia
(bloque de constitucionalidad del derecho a la salud).  En contratos donde se
involucran derechos constitucionales, la Constitución también tiene fuerza
normativa vinculante para las partes.  Por tal motivo, dentro de los procesos
ordinarios es posible invocar la violación de derechos fundamentales dentro del
mismo proceso, dado que la jurisdicción ordinaria también está llamada a la
protección de dichos derechos.  Esta interpretación constituye uno de los
fundamentos para resaltar el carácter estrictamente subsidiario de la acción de
tutela frente las controversias que versan sobre los contratos de medicina
prepagada”.