T-640-97
Sentencia T-640/97
Sentencia
T-640/97
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Alcance
Un cometido
constitucional, connatural al Estado Social de Derecho, lo constituye la
seguridad social que es un servicio público de carácter obligatorio que debe
ser objeto de regulación por el legislador, y prestado bajo su dirección,
coordinación y control, con observancia de los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. Igualmente, la seguridad social se erige en un
derecho irrenunciable de carácter prestacional, a cargo de entidades públicas o
privadas, cuyo contenido y extensión dependen de las políticas sociales y
económicas del Estado, que busca mediante la adopción de un sistema
organizacional y funcional proporcionar la cobertura integral de las
contingencias adversas que afectan a las personas y a su familia, especialmente
las que menoscaban la salud y la capacidad económica, con el fin de crear unas
condiciones materiales que aseguren una existencia humana digna, sustrato
básico para la realización de los valores, principios y derechos
constitucionales.
DERECHOS DEL NIÑO-Protección constitucional especial
El ordenamiento
constitucional es pródigo en el reconocimiento y protección de ciertos derechos
fundamentales específicos en favor de los niños, sin perjuicio de que también
en su favor se prediquen los que se reconocen a las demás personas; pero,
además, refuerza su protección cuando dispone que los derechos de los niños
prevalecen sobre los derechos de los demás.
DERECHO A LA
SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL DEL NIÑO-Prevalencia sobre el ordenamiento legal y reglamentario/PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-No exclusión de instrumentos para rehabilitación de
menores/DERECHOS DEL NIÑO DISCAPACITADO-Suministro silla de ruedas
La circunstancia
según la cual, los derechos a la salud y a la seguridad social de los niños
están reconocidos como derechos fundamentales de aplicación inmediata, hace que
prevalezca el ordenamiento constitucional sobre el simplemente legal y, más
aún, sobre las disposiciones de carácter reglamentario, como es la que excluye
del Plan Obligatorio de Salud el suministro de algunos instrumentos que, como
en el caso de las sillas de ruedas, tienen por objeto contribuir a la
rehabilitación de los niños discapacitados. Si bien, la cobertura de la
seguridad social del Estado, con la participación de los particulares,
constituye un proceso en continua expansión, según lo determinen las políticas
sociales y económicas de aquél, no puede ignorarse que cuando se trata de
derechos fundamentales, como es el caso de la salud y de la seguridad social de
los niños, el legislador tiene como límite de su acción la necesidad de
asegurar su respeto y efectiva vigencia. De ahí, que no sean válidas desde la
perspectiva constitucional las exclusiones o limitaciones a los servicios que
proporciona el Plan Obligatorio de Salud, cuando se afectan los referidos
derechos.
INAPLICACION DE
NORMA-Protección derechos
constitucionales fundamentales de menores
Referencia:
Expediente T-135188.
Peticionario: Luz
Alba Vaca Ruiz.
Magistrado Ponente:
Dr. ANTONIO BARRERA
CARBONELL.
Santafé de Bogotá,
D.C., diciembre primero (1o.) de mil novecientos noventa y siete (1997)
I. ANTECEDENTES.
La Sala Segunda de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ANTONIO
BARRERA CARBONELL, EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ y CARLOS GAVIRIA DIAZ, revisa, con
fundamento en la competencia que le otorgan los artículos 86 inciso 2 y 241
numeral 9 de la Constitución, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36
del Decreto 2591 de 1991, el proceso correspondiente a la acción de tutela
instaurada por Luz Alba Vaca Ruiz, a nombre de su menor hijo Miguel Angel
Ramírez Vaca, contra el Instituto de Seguros Sociales.
1. Los hechos.
1.1. El menor Miguel
Angel Ramírez Vaca padece parálisis cerebral desde su nacimiento y viene siendo
atendido por la Clínica del Niño del Instituto de los Seguros Sociales-ISS,
como beneficiario de su madre Luz Alba Vaca.
1.2. El 14 de
febrero de 1997, el doctor Arturo Cuenca, fisiatra de la Clínica del Niño,
ordenó el suministro de una silla de ruedas a dicho menor; pero el ISS alega
que no esta obligado a proveerla, en razón de que el artículo 15 del Decreto
1938 de 1994 prevé unas limitaciones y exclusiones dentro del Plan Obligatorio
de Salud, entre las que se encuentra expresamente la provisión de sillas de
ruedas.
2. Las pretensiones.
La demandante
impetra la tutela de los derechos fundamentales a la salud, a la dignidad
humana y protección al menor, que estima violados por el ISS y, en tal virtud,
solicita que se ordene a esta entidad proporcionarle la silla de ruedas que
requiere su hijo.
II. ACTUACION
PROCESAL.
Unica instancia.
El Juzgado
Diecinueve Penal Municipal en sentencia del 10 de marzo de 1997 decidió negar
la tutela pretendida, teniendo en cuenta los siguientes argumentos:
La prestación del
servicio de salud no se ha violado "pues como advierte la declaración de
la peticionaria el menor ha sido atendido desde cuando empezó a padecer la
enfermedad que lo aqueja. Así mismo lo hace saber el Instituto de Seguros
Sociales en su escrito que fuera allegado al expediente, de que el menor Miguel
Angel fue atendido por última vez los días 10 y 14 de febrero del presente año
prestándole el servicio que requería, conforme a las normas que rigen la citada
ley."
"De otra parte
la representante legal del infante alude a que por el hecho de venir pagando un
seguro médico, éste debe cubrir tal beneficio, situación que no es posible
teniendo en cuenta que el artículo 15 del decreto 1938 de 1994, dentro de las
exclusiones y limitaciones prohibe expresamente el suministro de sillas de
ruedas. Por tal razón la solución a dicha situación no compete a la firma
prestadora de ese servicio".
"Nos
encontramos que ante una limitación que establece la Ley dentro de un plan de
beneficios en el Sistema Nacional de Salud y Seguridad Social se indica qué
derechos tiene el usuario como el beneficiario cubriendo aquellos que exigen
especial atención dejando por cuenta del usuario los que no se encuentran
estipulados en la referida norma, en consecuencia el INSTITUTO DE SEGUROS
SOCIALES no está obligado a proporcionar la parte complementaria que incluya
elementos tales como el que nos ocupa, toda vez que el usuario es quien debe
acarrear estos costos".
III.
CONSIDERACIONES DE LA SALA.
1. El problema
jurídico planteado.
Según los
antecedentes narrados anteriormente, debe la Corte determinar si, en
consideración a los derechos fundamentales que la Constitución reconoce a los
niños, es procedente que los derechos a la seguridad social en favor de éstos
puedan ser objeto de exclusiones o limitaciones como las previstas en el
artículo 15 del decreto 1938 de 1994, en relación con el suministro de sillas
de ruedas  y, en consecuencia, si es procedente o no la tutela impetrada.
2. La solución
del problema planteado.
2.1. Se impetra la
tutela de los derechos fundamentales a la salud, a la dignidad humana y
protección al menor, que se estiman violados por la Clínica del Niño del ISS,
al negarse este organismo a suministrar una silla de ruedas al menor hijo de la
peticionaria.
2.2. Un cometido
constitucional, connatural al Estado Social de Derecho, lo constituye la
seguridad social que es un servicio público de carácter obligatorio que debe
ser objeto de regulación por el legislador, y prestado bajo su dirección,
coordinación y control, con observancia de los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad.
Igualmente, la
seguridad social se erige en un derecho irrenunciable de carácter prestacional,
a cargo de entidades públicas o privadas, cuyo contenido y extensión dependen
de las políticas sociales y económicas del Estado, que busca mediante la
adopción de un sistema organizacional y funcional proporcionar la cobertura
integral de las contingencias adversas que afectan a las personas y a su
familia, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica,
con el fin de crear unas condiciones materiales que aseguren una existencia
humana digna, sustrato básico para la realización de los valores, principios y
derechos constitucionales.
2.3. La seguridad
social en salud, se materializa en un sistema que contiene el conjunto de
reglas y principios que regulan su contenido fundamental en esta materia y las
formas para su organización y funcionamiento, con miras a asegurar la
prestación del servicio público esencial de salud, mediante la creación de las
condiciones  para el acceso de toda la población en los diferentes niveles de
atención, con arreglo a los principios constitucionales y a los específicos
señalados por el legislador de equidad, obligatoriedad, protección integral,
libre escogencia, autonomía de las instituciones, descentralización
administrativa, participación social, concertación y calidad  (L. 100/93, arts.
152 y 153).
2.4. El sistema de
seguridad social en salud cuenta con dos regímenes diferentes mediante los
cuales se puede acceder al servicio y que tienen que ver con las posibilidades
y requisitos de afiliación y su financiamiento: El régimen contributivo, al que
pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto al sector público como al
privado y sus familias, y el régimen subsidiado, al cual se afilia la población
más pobre del país (L-100/93 arts. 157 y 201).
El Gobierno Nacional
reglamentó la prestación del servicio público de seguridad social en salud,
mediante el decreto 1938 de 1994, señalando el conjunto de actividades,
procedimientos, suministros y reconocimientos que el sistema debe brindar a las
personas, lo cual, a su vez se logra, mediante seis sub-conjuntos o planes
definidos teniendo en cuenta la forma de participación de los afiliados y que
da lugar al plan de atención básica en salud, al plan obligatorio de salud del
régimen subsidiado, a los planes de atención complementaria en salud, a la
atención en accidentes de trabajo y enfermedad profesional y a la atención en
accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
El plan obligatorio
de salud, POS comprende el conjunto de servicios de atención en salud y
reconocimientos económicos al que tiene derecho todo afiliado al régimen
contributivo y que, además, debe ofrecerle y garantizarle toda entidad
promotora de salud (Decreto 1938/94, art. 3).
Tanto la ley 100
como el referido decreto reglamentario establecieron una serie de exclusiones y
limitaciones que, en general, comprenden actividades, procedimientos,
intervenciones y número de cotizaciones.
En lo que atañe con
las limitaciones y exclusiones que imperan en el Plan Obligatorio de Salud, el
literal f) del articulo 15 del Decreto 1938 de 1994, señala:
"De las
exclusiones y limitaciones: En concordancia con lo expuesto en los artículos
anteriores y para dar cumplimiento a los principios de universalidad,
solidaridad, equidad y eficiencia enunciados en la Ley 100 de 1993, el Plan
Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que en general serán
todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención
integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como
cosméticos, estéticos o suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, más los que se describen a
continuación:
(.....)
f) Medias elásticas
de soporte, corsés, fajas, sillas de ruedas, plantillas, zapatos
ortopédicos y lentes de contacto…".
2.5. Según lo
manifiesta el Director General de Seguridad Social del Programa de Desarrollo
del Régimen Contributivo -Subdirección de EPS- del Ministerio de Salud, en la
comunicación de octubre 28 del año en curso, la adopción del Plan Obligatorio
de Salud para el Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud,
realizada por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, según Acuerdo
No. 8 de 1994, que luego prohijó el decreto 1938 de 1994, con las inclusiones y
exclusiones expresas (como es el caso de la silla de ruedas), aparece
sustentada en la necesidad de cumplir con los principios constitucionales y
legales en la materia, pero conservando un equilibrio en el sistema del cual
depende la supervivencia del mismo.
- De este modo dicho
plan, según los artículos 4o., 5o. y 6o. de dicho Acuerdo, esta sujeto:
a) "a las
condiciones financieras del sistema y a la economía del país para garantizar la
concordancia entre el costo de las actividades incluidas en el plan con su
respectiva disponibilidad de recursos".
b) A seguir
"como criterio fundamental para inclusión de actividades, intervenciones o
procedimientos dentro del Plan Obligatorio, la mayor efectividad en la
utilización de los recursos, mayor eficacia en los términos de los resultados
deseados y a un costo que sea social y económicamente viable para el país y la
economía".
c) A considerar,
como principio guía, "la  inclusión de servicios que conduzcan a la
solución de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad,
número de años perdidos por discapacidades o muerte temprana y
costo-efectividad".
- Concordante con
los criterios expuestos, al requerimiento hecho por la Sala en el auto que
decretó pruebas en la etapa de revisión, en el sentido de que se indicara la
razón por la cual no se incluyen las sillas de ruedas dentro del POS, la
referida dependencia manifestó:
"1. Su
inclusión rompería el equilibrio financiero del sistema, impidiendo la
solidaridad de la financiación, y vulnerando el sistema de salud".
"La
conservación del equilibrio financiero de la UPC[1]
es un aspecto fundamental respecto de la inclusión de servicios. La
financiación del sistema de salud ocurre gracias al mecanismo de solidaridad,
donde quienes están sanos y participan activamente de la economía brindan sus
recursos a quienes padecen de alguna enfermedad. No obstante, estos dineros son
limitados (en la medida que los colombianos tenemos un ingreso limitado, en
promedio de 2160 U$ al año). Si con cargo a éstos se incluyen servicios
imposibles, acabaría perjudicándose especialmente a quienes en ese momento
padecen alguna patología. Por eso es necesario, para preservar el sistema y la
solidaridad, que en ciertas condiciones los pacientes financien algunos
servicios de salud, que sean menos prioritarios".
"2. Porque
existen otros servicios que deben incluirse con mayor prioridad. No todos los servicios
de salud posibles pueden considerarse iguales; algunos de ellos son
prioritarios, por su alto costo....., por la mayor efectividad, por requerirse
con urgencia, o por lo común de su ocurrencia".
"Debe tenerse
en cuenta que los servicios garantizados por el POS están equilibrados desde la
perspectiva de la sociedad, garantizándole la protección a la vida. Es decir
que en un proceso de ampliación de cobertura, que está en progreso; es
necesario asegurar que los servicios se incluyen ordenadamente, y no sustraen
la financiación de otros mas importantes e inaplazables. En el caso de las
sillas de ruedas y de aparatos de rehabilitación, cuyo costo pueda ascender al
50% de la UPC (si se incluyen el implante coclear y los audífonos), se ha
proferido dar prioridad a otras atenciones que no dan espera ninguna, o que
tienen un costo inalcanzable en dicho momento para el usuario, cuya vida
depende inmediatamente de ella o que generan una ganancia de años de vida
saludable superior. Es decir que hasta el momento actual, los diferentes
estudios de costos del POS indican que la UPC no resiste la inclusión de dichos
aparatos, que amenazaría su equilibrio".
"3. Porque debe
cuidarse la equidad en la cobertura de servicios entre las diferentes personas
que los requieren. Muchas personas necesitan simultáneamente otros servicios
diferentes de las sillas de ruedas, que sumados a éstos lo hacen un imposible
con una financiación equivalente. La prestación de servicios como en estos se
haría necesariamente en detrimento.... de otras personas que requieren
medicamentos o atenciones diferentes y que se financian de la misma fuente, que
adicionalmente son de mayor urgencia, que preservan a las personas de amenazas
a la vida y al bienestar mucho mas apremiantes".
2.6. Conforme a las
consideraciones precedentes, la aplicación mecánica de la norma antes
transcrita conduciría a confirmar la decisión que negó la tutela impetrada,
pues según dicha disposición el ISS, en principio, no se encuentra obligado a
suministrar la referida silla de ruedas.
No obstante, la Sala
encuentra que la decisión del juzgador de única instancia dejó de explorar
otras fuentes jurídicas a partir de las cuales la tutela del derecho reclamado
por la señora Luz Alba Vaca Ruiz para su menor hijo tiene pleno respaldo, si se
tiene en cuenta que  la Constitución de 1991 privilegia la protección del niño
en razón de su especial vulnerabilidad, lo cual ha dado pie a que, "la
Corte haya considerado que se trata de un derecho fundamental de aplicación inmediata,
que establece una garantía mayor para los menores y una responsabilidad
especial del Estado en el cuidado y protección de sus derechos[2]", con fundamento
en el texto expreso de su art. 44.
El ordenamiento
constitucional es pródigo en el reconocimiento y protección de ciertos derechos
fundamentales específicos en favor de los niños, sin perjuicio de que también
en su favor se prediquen los que se reconocen a las demás personas; pero,
además, refuerza su protección cuando dispone que los derechos de los niños
prevalecen sobre los derechos de los demás.
Tan clara es la
voluntad del Constituyente de proteger de manera especial al niño, que sus
derechos a su salud y a la seguridad social fueron reconocidos como
fundamentales, tratamiento que no recibieron estos mismos derechos frente a las
demás personas, pues con respecto a éstas su protección por la vía de la tutela
sólo es posible en la medida en que su desconocimiento pueda afectar por
conexidad un derecho fundamental o un principio o valor constitucional[3].
De otra parte, no
puede desconocerse que el régimen constitucional de protección de la niñez
tiene un complemento efectivo en los tratados y convenios internacionales de
derechos humanos que sobre el particular han sido ratificados por Colombia, los
cuales, según los términos del artículo 93 superior, prevalecen en el orden
interno.
En efecto, en la
Convención de las Naciones Unidas sobre los derechos del niño de 1989,
ratificada por Colombia mediante la Ley 12 de 1991, al reconocerse que la
infancia supone cuidados y asistencia especiales, dada la falta de madurez
física y mental del niño, se dispuso:
"....los
Estados Partes reconocen el derecho de un niño impedido a recibir cuidados
especiales y alentarán y asegurarán, con sujeción a los recursos disponible la
prestación al niño que reúna las condiciones requeridas y al responsable de su
cuidado de la asistencia que se solicite y que sea adecuada al estado del niño
y a las circunstancias de sus padres o de otras personas que cuiden de él"
(art. 23, párrafo 2).
Del mismo modo el
instrumento referido señala:
"En atención a
las necesidades del niño impedido, la asistencia que se preste conforme al
párrafo 2 será gratuita siempre que sea posible, habida cuenta de la situación
económica de los padres o de las otras personas que cuiden del niño, y estará
destinada a asegurar que el niño impedido tenga un acceso efectivo a la
educación, la capacitación, los servicios sanitarios, los servicios de
rehabilitación, la preparación para el empleo y las oportunidades de
esparcimientos y reciban tales servicios con el objeto de que el niño logre la
integración social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural
y espiritual en la máxima medida posible". (Ibídem, párrafo 3).
Consecuente con lo
anterior, considera la Sala que los niños se encuentran dentro del grupo de
personas que requiere especial protección del Estado por su condición física y
mental que los colocan en circunstancias de debilidad manifiesta y que dicha
protección debe extenderse al máximo, de modo que se garantice su desarrollo
armónico e integral (arts. 13 inciso final, 44 inciso 2° C.P.). Ello determina,
que los programas de salud y de seguridad social no solamente deben asegurar:
la protección de su vida e integridad física, la creación de un estado óptimo
de bienestar general que les proporcione una calidad existencial que les
asegure dicho desarrollo, como condición para la realización de sus metas o
proyectos de vida, y la rehabilitación funcional y la habilitación profesional
que se requiera para que mas tarde, cuando sean mayores, puedan ser personas
útiles a la sociedad y estar en condiciones de acceder a las fuentes de trabajo
que el Estado, según el art. 54 de la Constitución, está en la obligación de
garantizar.
La circunstancia
destacada, según la cual, los derechos a la salud y a la seguridad social de
los niños están reconocidos como derechos fundamentales de aplicación
inmediata, hace que prevalezca el ordenamiento constitucional sobre el
simplemente legal y, más aún, sobre las disposiciones de carácter
reglamentario, como es la que excluye del Plan Obligatorio de Salud el
suministro de algunos instrumentos que, como en el caso de las sillas de
ruedas, tienen por objeto contribuir a la rehabilitación de los niños
discapacitados.
Si bien, la
cobertura de la seguridad social del Estado, con la participación de los particulares,
constituye un proceso en continua expansión, según lo determinen las políticas
sociales y económicas de aquél, no puede ignorarse que cuando se trata de
derechos fundamentales, como es el caso de la salud y de la seguridad social de
los niños, el legislador tiene como límite de su acción la necesidad de
asegurar su respeto y efectiva vigencia. De ahí, que no sean válidas desde la
perspectiva constitucional las exclusiones o limitaciones a los servicios que
proporciona el Plan Obligatorio de Salud, cuando se afectan los referidos
derechos.
2.7. La Constitución
es norma de normas y cuando se presente la incompatibilidad entre ésta y la ley
o cualquier otra norma jurídica se aplicarán las disposiciones constitucionales
(art. 4o.).
En el presente caso
es evidente, que la disposición del literal f) del art. 15 del decreto 1938/94,
en cuanto consagra como elementos excluidos del Plan Obligatorio de Salud las
sillas de ruedas en general, riñe manifiestamente con los arts. 13 inciso
final, y 44 de la Constitución, como quedó explicado anteriormente. Más aún,
cuando las condiciones económicas de los padres del menor hacen imposible que
puedan sufragar los costos que implica la adquisición de la silla de ruedas. En
tal virtud, se inaplicará para el caso concreto la referida disposición y se
aplicarán las normas constitucionales que reconocen a los niños los derechos
fundamentales a la salud y a la seguridad social.
3. En conclusión, la
negativa del ISS a suministrarle al menor Miguel Angel Ramírez Vaca la silla de
ruedas que requiere para su desplazamiento, es violatoria de sus derechos a la
salud y a la seguridad social. Por consiguiente, se revocará la sentencia del
Juzgado Diez y Nueve Penal Municipal de Santafé de Bogotá y, en su lugar, se concederá
la tutela impetrada.
IV. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la
sentencia de fecha 10 de marzo de 1997, del Juzgado Diecinueve Penal Municipal
de Santafé de Bogotá, por medio de la cual se negó la tutela impetrada.
Segundo.
INAPLICAR para el caso concreto el literal f) del art. 15 del decreto 1938
de 1994 en cuanto excluye el suministro de sillas de ruedas a los niños dentro
del Plan Obligatorio de Salud.
Tercero. CONCEDER
la tutela impetrada promovida por Luz Alba Vaca Ruiz contra el Instituto de
Seguros Sociales -ISS, para proteger los derechos a la salud y a la seguridad
social de su menor hijo Miguel Angel Ramírez Vaca.
Ordenase al
Instituto de Seguros Sociales ISS que en el término de 48 horas suministre al
menor Miguel Angel Ramírez Vaca la silla de ruedas ordenada por su médico.
Cópiese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
MARTA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Unidad
de Pago Per capita.
[2] Sentencia T-283/94, M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz.
[3] Ver
entre otras sentencias SU-111/97, T-322/97, SU-480/97.