T-401-94
Sentencia No
Sentencia No.
T-401/94
DERECHOS DEL
PACIENTE-Autonomía/DERECHO
A LA SALUD-Conflictos médico paciente
Todo paciente
tiene derecho a rehusar la aplicación de un determinado tratamiento sobre su
cuerpo. Sin embargo, el hecho de no manifestarlo y de aceptar las
prescripciones clínicas, es un indicio suficiente para considerar una
aceptación tácita que puede bastar para que el médico proceda con su tratamiento.
La voluntad del paciente de preferir una cosa sobre otra es una razón que el
médico debe tener en cuenta. La contraindicación, en muchos casos, hace parte
de los criterios de sopesación que el enfermo tiene en cuenta para determinar
su estado de salud. Es posible establecer una diferenciación entre la situación
mental del paciente - patológica o no - y su autonomía o  capacidad para
consentir. En este orden de ideas, la contraindicación hace parte del espacio
de discrecionalidad y autonomía que posee el paciente frente al médico al
momento de la prescripción del tratamiento. Aún existiendo un desequilibrio
sicológico de parte del peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una
agresividad especial contra sus semejantes, ésta no parece ser una razón para
excluir al paciente de la posibilidad de opinar acerca del tratamiento que
prefiere. El peticionario está capacitado para decidir la suerte de su propio
cuerpo y para asumir las consecuencias que su decisión acarree en su estado de
salud.
RELACION MEDICO
PACIENTE/CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE
Lo primero que
debe advertirse es la posibilidad de que ambas partes cuenten con la
alternativa de retirarse de la relación médica. Ahora bien, en caso de que no
se manifieste dicha voluntad de abandono, el médico debe informar al paciente
de las implicaciones del tratamiento y debe poner de presente su derecho de no
seguir la prescripción propuesta o de escoger otro médico. En estas condiciones
de recelo e incredulidad, el médico debe adoptar una actitud especialmente
respetuosa de la autonomía del enfermo. En estos eventos, es preferible un
comportamiento supeditado al principio de la autodeterminación del paciente,
que una actitud simplemente paternalista. La relación médico-paciente se
encuentra estructurada a partir de dos principios fundamentales: primero, la
capacidad técnica del médico y, segundo, el consentimiento idóneo del paciente.
En el caso presente la relación médica careció de uno de sus elementos
esenciales, como es el consentimiento del paciente.
DERECHO DEL
MEDICO DE REHUSAR ASISTENCIA
El médico también
es beneficiario del derecho de rehusar asistencia a un paciente cuya voluntad
consiste en seguir un tratamiento que el galeno considera condenado al fracaso.
Suponer lo contrario sería atentar contra la integridad moral y profesional del
médico y de la función misma. Aquí se pone en evidencia la importancia del
elemento comunicativo y convencional entre paciente y médico.
TRATAMIENTO
MEDICO
Todo tratamiento,
incluso  el más ordinario, debe hacerse con el consentimiento del paciente.
Existen por lo menos tres situaciones claras en las cuales no se cuenta con
dicho consentimiento: 1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2)
cuando el paciente se encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el
paciente es menor de edad. Con base en los hechos estudiados, el peticionario
se encontraba en condiciones de manifestar su consentimiento en relación con el
tratamiento. Sin embargo ello no fue posible debido a las desaveniencias
presentadas con el médico.
SEPTIEMBRE 12 DE 1994
Ref: Expediente
T-36771
Actor: LEOVANI
AMADOR BURGOS
Magistrado
Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Temas:
- Conflictos
entre autonomía y salud  del paciente en la relación médica
-Alcance del
principio de autonomía en las intervenciones médicas.
- Consentimiento
del paciente frente a la existencia de contraindicaciones
La Sala Tercera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo
Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, ha
pronunciado
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO  DE LA CONSTITUCION
la siguiente
S E N T E N C I
A
En el proceso de
tutela T-36771 adelantado por LEOVANI AMADOR BURGOS contra el Instituto de los
Seguros Sociales y Director Jefe de la Unidad Renal de la Clínica San Pedro
Claver de Santa Fe de Bogotá, D.C.
ANTECEDENTES
1. El señor Leovani
Amador Burgos pade
ce una deficiencia
renal crónica. Desde el mes de enero de 1991 viene siendo tratado por medio de
un sistema  ambulatorio conocido como diálisis peritoneal, el cual consiste en
el intercambio de  soluciones líquidas y electrólisis llevada a cabo por un
dispositivo externo que se introduce en la cavidad abdominal. El paciente ha
sido atendido en la Clínica San Pedro Claver del Instituto de los Seguros
Sociales (seccional Cundinamarca), entidad que le ha venido procurando el
tratamiento y suministrando los implementos y medicamentos requeridos
mensualmente, previa autorización del médico Jesús Eduardo Muñoz Silva, jefe de
la unidad renal de la clínica en mención.
2. El médico Muñoz
Silva y su paciente - el peticionario - reconocen el deterioro de sus relaciones
personales a partir de enero de 1993. El primero reprocha al segundo el hecho
de no haber cumplido debidamente con las citas de control, razón por la cual
decidió hacer un seguimiento más estricto del tratamiento, hasta el punto de
exigirle la presentación y el conteo, en la clínica misma, de los recipientes
vacíos que contenían los líquidos usados en el tratamiento. En una ocasión el
peticionario se negó a realizar este procedimiento, motivo por el cual el
médico decidió enviarlo, sin advertirle de qué se trataba, a la Unidad de Salud
Mental, para someterlo a una valoración por parte del psiquiatra y la psicóloga
de la Clínica.
3.  El médico Muñoz
remitió a su paciente explicando previamente al sicólogo que el comportamiento
del paciente estaba alterando la prescripción ordenada y poniendo en peligro no
sólo su vida, sino la de otros enfermos, debido a que estaba negociando con los
elementos sobrantes de  su tratamiento de diálisis.
4. Una vez realizada
la entrevista, los sicólogos redactan un informe en el que manifiestan que se
trata de un "paciente negligente, que da la impresión de hostilidad con
sagacidad expresada principalmente contra él, contra el Dr. Muñoz y contra el
medio social en que ha vivido, aunque parece que no sean tan sinceras, su
actitud y sus manifestaciones, siendo más de tipo teatrales, teniendo detrás
componentes francamente sociopáticos". De acuerdo con esto concluyeron que
"el paciente padece de trastorno antisocial de personalidad en el que existe
una historia de conducta antisocial de personalidad que va de leve a grave, y
que es continua y crónica, en la que se violan los derechos de los demás".
Con fundamento en este informe y en dos estudios de equilibrio peritoneal
realizados en mayo de 1993, el médico tomó la determinación de cambiar el
tratamiento de diálisis peritoneal por el de hemodiálisis, el cual consiste en
el filtrado externo de la sangre del paciente en forma exclusivamente
intra-hospitalaria.
Luego de haber sido
interpuesta la acción de tutela, el psiquiatra y la psicóloga, enviaron una
carta dirigida al director de la clínica, en la que expusieron los criterios de
base para determinar el diagnóstico. Entre ellos se refieren a la incapacidad
del paciente para aceptar las normas sociales y legales, su irritabilidad,
agresividad y la impulsividad, su desprecio por la verdad, su imprudencia e
irresponsabilidad, su incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada
y la adopción del rol de víctima.
5.  En estas
circunstancias, el paciente interpuso acción de tutela para proteger su derecho
fundamental a la vida. En su opinión, la decisión del médico de cambiarle el
tratamiento iniciado 3 años atrás con buenos resultados, fue hecha en forma
arbitraria y con un propósito sancionatorio por no haber cumplido con su
exigencia relativa al conteo de las bolsas de los líquidos del tratamiento. Al
haberle negado el suministro de los medicamentos que requiere para la diálisis
peritoneal, el accionante estima  que el médico está poniendo en peligro su
vida.
"Ese nuevo
tratamiento - dice el accionante - consiste en someterme a utilizar la
dialisadora lavarme la sangre y me obligaría a estar en la clínica cada tres
días, andar con acompañante y desestabilizaría toda mi vida y mis actividades
pues estaría toda la vida conectado a una máquina a sabiendas que en el
tratamiento nuevo es más riesgoso pues me desmejoraría la diálisis peritoneal,
sabiendo también que tengo hermanos que  han fallecido por causa de ese
problema, siendo también un motivo por el cual yo como enfermo razono
temerosamente a causa de la muerte de un hermano que murió en hemodiálisis y
que lo trataba el Dr. Muñoz."
El accionante teme
que el tratamiento médico que se le ofrece en la Clínica San Pedro Claver sea
el resultado de la animadversión del médico Muñoz Silva contra él y no de  un
análisis científico y adecuado. En consecuencia, solicita al juez que se revise
su caso o que se determine médicamente sí es conveniente que le cambien el
tratamiento o si todo se debe, como el mismo expresa, a un "capricho del
médico, como en actitud más bien de castigo por su comportamiento de no contar
las bolsas".
6. Una vez
instaurada la acción de tutela el juez 9 Penal del Circuito, mediante el oficio
0121 de 1993, solicitó al médico Muñoz Silva que expidiera la fórmula de
autorización para que la Clínica San Pedro Claver le suministrara al accionante
los implementos y medicamentos requeridos para el tratamiento de diálisis
peritoneal ambulatoria. No obstante este mandato, el médico incumplió con lo
prescrito por considerar que existía una contraindicación médica que impedía
aplicar dicho cambio.
7. La esposa del
peticionario afirma que el cambio de tratamiento no se debió a las condiciones
de salud de su esposo, sino al disgusto que el médico tuvo con aquél. En su
opinión, la valoración carece de veracidad y su marido no tiene ninguna
anormalidad mental. Dijo también que la decisión de médico afecta gravemente su
estabilidad familiar, debido a que el tratamiento de hemodiálisis requiere de
mayores esfuerzos económicos y ocasiona dificultades prácticas.
8. De otra parte, el
médico Jesús Eduardo Muñoz Silva señaló que su decisión de cambiar el
tratamiento estuvo fundada exclusivamente en el interés de su paciente. El
incumplimiento reiterado de las prescripciones médicas propias de la diálisis
peritoneal, ocasionó el desmejoramiento del enfermo;  de allí la necesidad de
un cambio de tratamiento.
"La razón de
ser de la contraindicación - explica Muñoz Silva - es que las personas con
trastornos siquiátricos de éste tipo tienen conductas que pueden poner en
peligro su propia vida, como lo hizo varias veces este paciente y una de las
responsabilidades médicas es velar por la salud y el bienestar de los
pacientes"
Señala, además, que
ésta decisión se tomó teniendo en cuenta el examen siquiátrico hecho por los
expertos de la Clínica, en el cual se concluyó que el paciente sufre de
"trastorno severo de la personalidad", lo cual constituye una
contraindicación del tratamiento de diálisis peritoneal. En estas condiciones,
informó al paciente de su decisión, tanto en forma individual como a través de
un comité técnico que se realizó en la Clínica. Finalmente, explicó que la
hemodiálisis es un tratamiento que permite un mejor control en el cumplimento
de la terapia y por ello mismo conduce a mejores resultados.
9. El Juez de
primera instancia solicitó dictamen técnico al Grupo Clínico Forense del
Instituto de Medicina Legal sobre la existencia de una contraindicación para el
tratamiento de diálisis peritoneal en el caso del paciente Leovani Amador.
9.1. En su informe,
el Instituto sostuvo que, en términos generales, "la presencia de
desordenes de tipo mental en un paciente es contraindicación para la
realización de diálisis peritoneal ya que el resultado satisfactorio depende en
parte del estricto cumplimiento por parte del paciente". También se
explicó  cómo, entre las ventajas de la diálisis peritoneal se encuentran, de
un lado, la posibilidad de hacer el tratamiento en la casa, y del otro, el
hecho de tener menos restricciones dietéticas y producir menos desequilibrio
del aparato cardiovascular. Las ventajas de la hemodiálisis, en cambio,
consisten en la rapidez y la certeza que tiene el médico sobre la realización
del tratamiento.
"Para un buen
resultado de este tratamiento - dice el informe - se requiere: 1) un compromiso
de estricto cumplimiento de los recambios de líquidos con la frecuencia y la
cantidad que le es ordenada, ya que si esto no es así habrá deterioro a largo
plazo del paciente; 2) condiciones adecuadas de vivienda, de autocuidado
personal, incluyendo en esto el deseo del paciente de cumplir la terapia, 3)
que el paciente sea autosuficiente o que tenga a su alrededor personal que le
colabore en forma adecuada para sus cambios de líquido diariamente"
9.2. En relación con
el diagnóstico psiquiátrico relativo al trastorno antisocial, el informe
forense indicó que éste "no contiene los elementos de juicio
(criterios diagnósticos) suficientes para llegar a la conclusión que el mismo
documento contiene" y - agregó - "tampoco configura una razón medica
suficiente para el cambio de tratamiento". No obstante estas
consideraciones, el concepto indicó que ello no descarta la posibilidad de que
existan otras razones de tipo administrativo o médico para variar dicho
tratamiento.
10.  El Juzgado 9°
Penal del Circuito, en sentencia de 17 de febrero de 1994, resolvió tutelar el
derecho reclamado por el peticionario, con base en los siguientes fundamentos.
10.1. Al exigir que
su paciente contara delante suyo el número de bolsas utilizadas en el
tratamiento, Muñoz Silva actuó de manera contraria al principio fundamental de
la dignidad humana.
10.2. El médico -
dice el juez - "sustituyó la presunción de buena fe que ampara al ciudadano
por la regla de la desconfianza (...) cuando decidió someter al paciente a una
valoración de salud mental, no por haber hallado en él síntoma de deterioro de
su salud física (...) sino por el hecho de que el mismo paciente se negó a
cumplir con una particular exigencia".
10.3. La decisión de
variar el tratamiento, fue más el producto de una actitud sancionatoria que el
resultado de un análisis ponderado de los hechos.
10.4. La valoración
psiquiátrica carece de objetividad, debido a la injerencia que el médico tuvo
en la misma. De otra parte, los profesionales que llevaron a cabo el examen
mental no tuvieron en cuenta el conjunto de criterios mínimos especificados
dentro del manual de diagnóstico y estadística de trastornos mentales.
10.5. El médico no
informó a su paciente de las eventuales consecuencias favorables y
desfavorables del tratamiento, ni tampoco pidió su consentimiento para
someterlo a un cambio de terapia, de tal manera que el paciente hubiese podido
elegir el sistema de curación que más se ajustara "a sus condiciones y
posibilidades prácticas".
10.6. El Juez ordenó
a la Clínica San Pedro Claver que suministrara al accionante los implementos y
medicamentos que requería para el tratamiento de diálisis peritoneal y, además,
que tomara las decisiones necesarias para que fuese tratado por un médico
diferente del Dr. Muñoz Silva.
De otra parte, el
fallo condena el incumplimiento del Dr. Muñoz Silva a la orden preventiva
impartida inicialmente por el juzgado y, en consecuencia, ordena proceder
conforme al Art. 52 del Decreto 2591 de 1991.
Finalmente, ordena
compulsar copias al Tribunal Nacional de Etica Médica, relativas a las
actuaciones del médico Muñoz Silva, del psiquiatra Hernán Montaño Rodríguez y
de la psicóloga Carmenza Posada Campo.
11. El Instituto de
Seguros Sociales-Clínica San Pedro Claver impugnó el fallo proferido por el
Juzgado 9° Penal del Circuito con base en los siguientes argumentos:
11.1. El médico
Muñoz Silva obró con el deber y la pericia que le exigen las normas médicas. El
cambio de tratamiento no se debió a un conflicto personal, sino a la existencia
de una contraindicación médica, tanto por las características del peritoneo
como por el estado de salud mental del paciente.
11.2. El hecho de
que el diagnóstico sicológico no haya mencionado el conjunto de criterios
mínimos que le deben servir de base, no significa que esos criterios no se
hayan tenido en cuenta. El siquiatra y la sicóloga informaron al Juez acerca de
los criterios utilizados para realizar el diagnóstico.
11.3. Teniendo en
cuenta que la diálisis peritoneal está contraindicada para pacientes con
desordenes mentales, la decisión contenida en el fallo de ordenar dicho
tratamiento, sin corroborar la salud mental del paciente, es inconveniente.
11.4. La exigencia
de contar las bolsas del medicamento utilizado no vulnera la dignidad humana,
ni tampoco el principio de la buena fe, debido a la conveniencia del fin que se
perseguía con dicho procedimiento. Además,  el mismo paciente aceptó no estar cumpliendo
con las prescripciones médicas previstas. De esta manera se estaba protegiendo
el derecho fundamental a su vida.
11.5. En cuanto al
consentimiento del paciente, "siendo una contraindicación de tipo médico,
el hecho de permitir que el paciente continúe con ese tratamiento, es
desconocer el Código de Etica Médica."  Además  "la libertad de
escoger una variedad de opciones es valido siempre y cuando vayan a producir un
resultado similar, pero no cuando una de las opciones permite una rehabilitación
y la otra lleva a poner en  peligro la vida de la persona".
11.6. En ningún
momento se puso en peligro la salud y vida del paciente pues la decisión de no
entregarle los medicamentos se presentó de manera simultánea con el cambio de
tratamiento.
12. La Sala Penal
del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá confirmó el fallo de
primera instancia, mediante sentencia del 7 de abril de 1994,  con base en los
siguientes argumentos.
12.1. El hecho de
que un paciente incumpla el tratamiento no puede conducir al médico a
considerarlo enfermo mental y someterlo a valoración psiquiátrica y
psicológica.
12.2. El psiquiatra
y la psicóloga no observaron los criterios que exige el manual.
12.3. A partir del
examen mental que pidió el Juez al Instituto de Medicina Legal se concluyó que
el accionante no sufría de trastornos de personalidad que pudiesen constituir
una contraindicación siquiátrica para el tratamiento de diálisis peritoneal.
12.4. El médico
atentó contra la salud y la vida del paciente al suspenderle arbitrariamente la
droga para la diálisis peritoneal, dejándolo desprotegido.
12.5. El Tribunal
adiciona el fallo de primera instancia tutelando, además, el derecho de habeas
data, ordenando a la Clínica rectificar el contenido diagnóstico psiquiátrico y
psicológico, debido a que allí se concluye erradamente que el paciente padece
"trastorno antisocial de la personalidad".
También se oficia a
la Dirección del Instituto de los Seguros Sociales para que disponga de una
estricta vigilancia sobre el servicio de Nefrología de la Clínica San Pedro
Claver, concretamente respecto del tratamiento del accionante.
12.6. De igual
manera, el fallo ordena al Juzgado compulsar copias a la Fiscalía General de la
Nación para que se investigue penalmente el comportamiento del psiquiatra
Hernán Montaño Rodríguez, de la sicóloga Carmenza Posada Campo  y del médico
Jesús Eduardo Muñoz Silva.
13. Al expediente
fue allegado un escrito proveniente del Instituto de Seguros Sociales dirigido
a los Magistrados de la Corte. En este documento se exponen los siguientes
argumentos en contra de la sentencia proferida por el Tribunal.
13.1. Es el médico
quien determina el tratamiento adecuado para el paciente. La decisión de tutela
debería tener en cuenta la opinión científica y no proponer un tratamiento
diferente.
13.2. El fallo no
tenía fundamento para afirmar que el médico estaba atentando contra la dignidad
y respeto de su paciente al solicitar la valoración siquiátrica.
14.  De otra parte
el médico Muñoz Silva dirigió un escrito a la Corte en donde pone de presente
los siguientes puntos.
14.1. El accionante
nunca quiso someterse a la hemodiálisis. La decisión médica pretendía que se
cambiara el tratamiento y  de ninguna manera que se le negara asistencia al
paciente.
14.2. El paciente no
respondió al tratamiento que se le impuso judicialmente. En el momento es
víctima de una intoxicación urémica.
Finalmente, el
médico anexa una carta recibida del Presidente de la Sociedad Colombiana de
Nefrología, en la cual se manifiesta - con fundamento en el informe presentado
por la comisión que estudió su caso -  que "su conducta se ajustó a las
calidades exigidas por la sociedad a cada uno de sus miembros y que no hay
ninguna razón para que se considere impropia su actuación."
15. La Sala Tercera
de Revisión Constitucional decidió decretar la práctica de una última prueba
siquiátrica a cargo de un experto nombrado por el Instituto de Medicina Legal y
diferente de aquél que llevó a cabo la prueba anterior.  En Dicha prueba se
pidió determinar si el peticionario "padece de 'trastorno antisocial de
personalidad ' y si puede o no manifestar libremente su consentimiento para
escoger entre los tratamientos previstos para su enfermedad, en este caso entre
la diálisis peritoneal y la hemodiálisis".
15.1. El informe
recibido del Instituto de Medicina Legal relativo a la prueba solicitada, luego
de hacer unas breves consideraciones sobre la historia personal del paciente y
sus antecedentes específicos, indica lo siguiente sobre su estado mental:
a. "Se trata de
un hombre adulto, quien ingresa por sus propios medios al consultorio; alerta;
orientado en tiempo, persona y espacio. Afecto de fondo depresivo,
adecuadamente modulado. Lenguaje de expresión y comprensión  sin alteraciones.
Pensamiento lógico sin evidencia de ideación delirante. No alteraciones
sensoperceptivas. Memoria conservada. Inteligencia impresiona como promedio.
Conducta motora sin alteraciones. Juicio y raciocinio sin alteración.
Introspección y prospección presentes".
b. El actor, a su
juicio, es "un hombre que presenta estabilidad afectiva social y laboral
sin que se encuentren elementos desadaptativos a lo largo de su vida, que nos
indiquen un trastorno antisocial de personalidad".
El informe concluye
que el examinado "no presenta signos ni síntomas de una enfermedad mental
protuberante ni de un trastorno de personalidad antisocial ni de otro tipo, que
alteren sus facultades mentales y le afecten su capacidad para poder continuar
con el tratamiento de diálisis peritoneal, que actualmente recibe".
FUNDAMENTOS
1. El problema
jurídico
1. Los hechos
planteados en los antecedentes ponen de manifiesto los detalles de la querella
entre el peticionario y su médico, así como su incidencia perturbadora en la
relación clínica establecida inicialmente. La desconfianza recíproca de ambos
individuos terminó minando las bases de su comunicación hasta conducir a la
instauración de la acción de tutela por parte del paciente.
2. El altercado con
el médico ocasionó una pérdida de la credibilidad del peticionario respecto del
tratamiento, lo cual explica su decisión de instaurar la acción judicial contra
aquél. Su percepción del problema puede ser expresada en cierta medida como una
falta de seguridad sobre la conveniencia o inconveniencia de las decisiones
tomadas por el médico, luego de la disputa acaecida a raíz del conteo de las
bolsas utilizadas para mantener el líquido empleado para la diálisis. Frente a
la posibilidad de que la disputa con el galeno hubiese tenido incidencia en la
decisión de variar el tratamiento, el peticionario sintió temor y por ello
interpuso la tutela como un mecanismo encaminado a evitar un daño. Por eso su
solicitud judicial estuvo dirigida a la revisión de su caso, de tal manera que
se estableciera sí la decisión del médico fue tomada, como el mismo lo señala,
"por capricho como actitud más bien de castigo por su comportamiento de no
contar las bolsas".
3. El médico, por su
parte, también adoptó una postura cuyo elemento determinante provino del enfrentamiento
personal con su paciente, el cual, lo explica como un resultado de los
trastornos sicológicos que afectan al enfermo y que fueron confirmados por
especialistas en la materia. El médico estimó que el paciente no se encontraba
en capacidad mental para poder continuar con el tratamiento de diálisis.
Carecía entonces del juicio suficiente para poder consentir libremente por un
tipo específico de tratamiento.
4. Con base en estos
supuestos, el problema jurídico cuya solución se demanda de esta corporación
requiere de la elucidación de los siguientes interrogantes: ¿estaba o no el
peticionario en condiciones síquicas de manifestar su voluntad sobre el
tratamiento?. El problema de la libertad que subyace en esta pregunta pone en
evidencia la relevancia constitucional del asunto planteado por el
peticionario.
Una vez esclarecido
este interrogante, el problema jurídico de fondo se plantea en los siguientes
términos: ¿en caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al tipo de
tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aquél decidir y prescribir el
sistema que considere más adecuado, aún en aquellos casos en los cuales el
enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada?.
El análisis del
problema jurídico planteado será dividido en cuatro partes. En la primera de
ellas se tratará el supuesto fáctico del estado síquico del peticionario.
Posteriormente se analizará el tema de la autonomía en la relación médica, como
el asunto esencial llamado a resolver. Un tercer punto tratará los antecedentes
jurisprudenciales relativos a la relación médico paciente y, finalmente, en un
ultimo apartado se analizará el caso concreto a la luz de las postulados
obtenidos en el desarrollo previo.
2. El Estado
psíquico del peticionario
1. El informe
siquiátrico proveniente del Instituto de los Seguros Sociales consideró que el
paciente sufría "trastorno de la personalidad, en el que existe una
historia de conducta antisocial, que va de leve a grave y que es continua y
crónica, en la que se violan los derechos de los demás".
En la explicación de
las razones por las cuales llegaron a este diagnóstico, los especialistas hacen
referencia a los "criterios acordes con el DSM III (R)", entre los
cuales se encuentran los siguientes: "incapacidad para aceptar las normas
sociales, irritabilidad y agresividad, impulsividad, imprudencia e irresponsabilidad,
incapacidad para mantener una conducta laboral apropiada,  adopción del papel
de víctima".
2. El contenido de
este informe fue desvirtuado por el concepto presentado por el Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, solicitado por la Sala Penal
del Tribunal  Superior de Bogotá. En dicho informe se indica que "no se
encuentran antecedentes de patología mental ni de comportamiento o
manifestaciones desadaptativas que indiquen un 'trastorno antisocial' o algún
otro trastorno de personalidad (...) que constituyan  contraindicación
siquiátrica  para el tratamiento que ha venido recibiendo (diálisis
peritoneal)".
3. La sentencia de
la Sala Penal del Tribunal Superior de Santa Fe de Bogotá se apoyó en el
informe presentado por medicina Legal para desconocer la validez del primer
concepto siquiátrico.
4. La existencia de
opiniones abiertamente contradictorias acerca del estado síquico del paciente,
planteaba, por lo menos, un duda importante sobre la presunta incapacidad
mental del peticionario para manifestar su voluntad en relación con el
tratamiento.
Aún suponiendo la
existencia de una patología mental del enfermo, relacionada especialmente con
problemas de comportamiento, de allí no se deduce la imposibilidad de
manifestar su voluntad de  manera coherente y precisa. Dicho en otros términos,
una cosa es que el trastorno mental efectivamente constituya una
contraindicación para el tratamiento y otra bien diferente es que dicho
trastorno conduzca a una obnubilación mental de tal envergadura que la persona
no pueda expresar su consentimiento. La existencia fáctica de la
contraindicación - sobre la cual existen serias reservas debido a la
contradicción de los conceptos psíquiatricos presentados -, no demuestra la
pérdida de la autonomía del peticionario.
5. Con el objeto de
esclarecer la duda sobre el estado síquico del peticionario, la Sala de
Revisión decretò la práctica de una nueva prueba siquiátrica. Allí se concluyó
que el examinado no presentaba signos de enfermedad protuberante que hubiesen
alterado sus facultades mentales o su capacidad de comprensión.
6. A continuación se
estudiará el tema de la voluntad de los pacientes en la relación médica.
3. Autonomía y
asistencia en la relación médica
1. Los manuales de
ética médica y los textos de bioética coinciden en resaltar la importancia de
la comunicación  entre el médico y su paciente (ley 23 de 1981 art. 1-4). La
curación es un fenómeno global y complejo que incluye aspectos físicos y
síquicos. La profesionalización de la medicina ha conducido a una subestimación
del elemento discursivo y simbólico de la relación clínica. La comunicación
entre médico y paciente no sólo es importante desde el punto de vista del
respeto de la dignidad humana, sino también desde la perspectiva terapéutica.
El paciente necesita, además de querer la curación, creer en ella y en la
capacidad de la medicina y de su agente para lograrla.
En la sociedad
secularizada actual, los médicos cumplen una labor que antes correspondía en
buena parte a los sacerdotes: la función de escuchar, comprender, aconsejar y
aliviar. Por eso su tarea es integral. No se reduce al conocimiento
instrumental, de tipo clínico, sino que debe tener en cuenta el ser humano, con
sus vicisitudes, en su contexto social y familiar.
2. El bienestar
físico del paciente ha constituido el objetivo esencial de la práctica  médica
tradicional. De acuerdo con este propósito, no siendo el enfermo depositario
del saber necesario para curar la enfermedad, sus opiniones resultan
indiferentes al momento de tomar las decisiones relativas a los medios
curativos. Esta visión paternalista ha sido puesta en tela de juicio en la
última mitad del presente siglo, como consecuencia de la trascendencia
adquirida por los valores de la autonomía personal, la autodeterminación y la
dignidad.
A partir de estos
cambios axiológicos se ha planteado la posibilidad de modificar los términos
tradicionales de la relación clínica, de tal manera que el médico condicione su
asistencia al consentimiento del paciente. De acuerdo con estos nuevos
supuestos, nada impide que el enfermo tome decisiones que no conduzcan a su
bienestar físico. Mientras la ética tradicional se orienta hacia los
resultados, la concepción autónoma considera que estos sólo tienen una
importancia relativa.
3.1. El concepto
de autonomía
1. En términos
generales, toda persona tiene derecho a tomar decisiones que determinen el
curso de su vida. Esta posibilidad es una manifestación del principio general
de libertad, consagrado en la Carta de derechos como uno de los postulados
esenciales del ordenamiento político constitucional  (C.P. arts. 13, 16 y 28).
Del principio general de libertad emana el derecho específico de la autonomía
del paciente que le permite tomar decisiones relativas a su salud.
Sin embargo, esta
afirmación general no resuelve todos las dificultades que se presentan en los
casos concretos. ¿ cuándo se pierde este derecho?; ¿hasta qué punto las
personas incapacitadas mentalmente tienen la facultad de tomar decisiones sobre
su vida?; ¿qué sucede en aquellos casos en los cuales las personas adoptan
alternativas que objetivamente perjudican su salud o integridad física?.
2. La posición
autonomista aboga por el respeto de las decisiones personales incluso cuando se
toman de manera imprudente o en perjuicio de la salud. Esta perspectiva
considera peligrosa la posibilidad de reservar un derecho de intervención en
aquellos eventos en los cuales el médico piensa que el paciente ha tomado la
opción equivocada. El principio de autonomía permanece incólume aún cuando la
persona elige de manera consciente un camino que no conduce al beneficio de su
mejor interés. Esto es lo que en  filosofía se conoce como "voluntad
débil". El derecho de los fumadores, por ejemplo, se funda en este tipo de
justificación. No obstante la certeza del mal que produce el consumo de
cigarrillo, se supone que el valor de la autonomía está por encima del
perjuicio que pueda derivarse de la opción escogida.
Según esta tesis, no
es necesario, por lo menos en principio, que la persona tenga conciencia exacta
de cuáles son sus mejores intereses y que tenga claridad sobre los riesgos que
acarrea la decisión que toma.
"Reconocer el
derecho individual de autonomía - dice R. Dworkin - hace posible la
auto-creación. Permite que cada uno de nosotros seamos responsables de formar
nuestras vidas de acuerdo con nuestra personalidad, coherente o incoherente,
pero distintiva. Nos permite guiar nuestras vidas en vez de ser guiados para
que cada uno de nosotros podamos ser lo que deseamos ser. Permitimos que una
persona escoja la muerte en lugar de una amputación, o una transfusión, sí ese
es su deseo informado, porque reconocemos su derecho a una vida estructurada de
acuerdo con sus propios valores."
3. Esta visión
autonomista no asume la idea según la cual  las personas competentes para
decidir siempre optarán por valores consistentes con sus intereses o creencias.
Reconoce, en cambio, el hecho de que, con frecuencia, las personas toman
decisiones que reflejan su debilidad, indecisión, capricho, o simple
irracionalidad. De esta manera, se independiza el valor de la autonomía de las
consecuencias que produce su ejercicio en una situación específica.
4. La perspectiva
paternalista tradicional objetiviza al paciente y subordina su libertad al
aparato eficientista hospitalario. El desarrollo de la tecnología y la
capacidad de prolongar la vida por medio de la implantación de máquinas que
sustituyen funciones vitales, pone en evidencia los peligros de este tipo de
concepción. El célebre caso de la niña Ann Karen Quinlan, presentado en los
Estados Unidos, cuya vida biológica fue prolongada artificialmente durante
años, no obstante su muerte cerebral, es un buen ejemplo para mostrar la
incapacidad e inutilidad de una perspectiva exclusivamente asistencialista.
5. De otra parte,
una visión únicamente autonomista también presenta  inconvenientes. Ella puede
reducir la relación médico-paciente a un contrato, más que a una relación
fiduciaria o de mutua colaboración. También puede conducir a un exceso de
individualismo y a una exaltación de la privacidad, en detrimento de la
obligación del médico de curar al paciente. Todas estas cuestiones plantean
limitaciones serias a la posición autonomista.
Los voceros de la
orientación paternalista argumentan que, en ocasiones, cuando el paciente es
incapaz de apreciar cuál es la mejor alternativa que se ofrece para la
protección de su salud, el tratamiento se justifica no obstante la reticencia
del enfermo. La decisión del médico de imponer el tratamiento se considera, en
este caso, una decisión en beneficio del mejor interés del paciente, no
obstante sus objeciones. Sin embargo, aún la visión asistencialista más
radical  reconoce el principio según el cual toda persona es depositaria del
derecho a que se le proteja su autonomía. Según este punto de vista, sólo en
ciertas circunstancias extremas puede comprometerse la integridad del enfermo
pasando por alto su propio consentimiento.
6. El concepto de
autonomía está íntimamente ligado al consentimiento del paciente. Para poner en
evidencia esta relación basta con plantear algunas preguntas relativas a la
competencia o incompetencia del paciente para manifestar su voluntad. ¿Qué
sucede cuando el enfermo no se encuentra en condiciones de expresar su deseo ?.
Aparece aquí toda la discusión contemporánea sobre la eutanasia pasiva. Más
aún, ¿qué debe hacer el médico en aquellos casos en los cuales la opinión del
paciente se encuentra viciada por prejuicios, dogmatismos o ignorancia ?. ¿Cómo
obrar con los niños?. ¿Qué actitud debe tomar el médico frente a situaciones
que afectan la salud pública?. A continuación se estudia el problema específico
del consentimiento.
3.2. El
consentimiento informado.
1. La bioética
constata un acuerdo sobre algunos puntos esenciales relativos al tratamiento y
al ejercicio médico. En cuanto a lo primero, se considera que todo tratamiento,
aún el más elemental, debe hacerse con el consentimiento del paciente. Existen,
sin embargo, tres casos en los cuales se presenta una excepción a esta regla:
1) cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) cuando el paciente se
encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor de edad.
En relación con el
ejercicio médico, se considera que éste se encuentra estructurado a partir de
dos principios fundamentales: 1) capacidad técnica del médico y 2)
consentimiento idóneo del paciente. La capacidad técnica del médico depende de
su competencia para apreciar, analizar, diagnosticar y remediar la enfermedad.
El consentimiento idóneo, se presenta cuando el paciente acepta o rehusa la
acción médica luego de haber recibido información adecuada y suficiente para
considerar las más importantes alternativas de curación.
2. La efectividad
del principio de autonomía está ligada al consentimiento informado. La medicina
no debe exponer a una persona a un tratamiento que conlleve un riesgo
importante para su salud, sin que previamente se  haya  proporcionado
información adecuada sobre las implicaciones de la intervención médica y, como
consecuencia de ello, se haya obtenido su consentimiento.
3. En esta materia
se presenta una dificultad adicional que consiste en saber bajo qué criterio
general debe juzgarse la información, con el objeto de determinar, por ejemplo,
hasta qué punto el médico está obligado a divulgar ciertos detalles que pueden
causar perjuicio en el estado anímico y físico del paciente. Resulta temerario
formular una pauta de conducta objetiva que pueda ser seguida en todos los
casos posibles. La información que el médico debe trasmitir al paciente es un
elemento para ser considerado dentro de un conjunto de ingredientes que hacen
parte de la relación médico-paciente.
3.2.1. Principios
y reglas en la relación médica
1. La información
que el médico está obligado a trasmitir a su paciente tiene la naturaleza
normativa de un principio. No se trata de una norma que sólo puede ser cumplida
o no, sino más bien de un mandato que ordena que algo sea realizado en la mayor
medida posible  dentro de las posibilidades jurídicas y fácticas existentes. La
fuerza normativa de este principio se logra por intermedio de la ponderación y
adecuación con  otros principios y reglas que entran en pugna al momento de
resolver el caso concreto. El elemento fáctico es fundamental para determinar
el alcance de la norma depositaria del principio.
En este punto los
principios se diferencian de las reglas que se aplican o no a una realidad
específica, en una especie de juego en el que se obtiene todo o nada. La
solución de los conflictos entre reglas, a diferencia de lo que sucede con los
principios, se resuelve, entonces, mediante  el concepto de validez o mediante
la introducción de excepciones.
De acuerdo con lo
expuesto, los principios no contienen mandatos definitivos, sino sólo
provisionales. Su aplicación no es directa e inmediata sino indirecta y
ponderada. Cuando un principio opuesto posee un peso mayor a la luz de un caso
específico el principio inicial debe ceder el paso. Esta característica no
afecta su fuerza normativa sino sólo su forma de aplicación.
2. La fuerza
normativa de los principios constitucionales ha sido estudiada por la Corte en
su sentencia T-406 de 1992. Allí se hace alusión, en términos de eficacia, a la
necesidad de ponderar y aplicar los principios de acuerdo con las condiciones
fácticas específicas.
"Los principios
fundamentales del Estado son una pauta de interpretación ineludible por la
simple razón de que son parte de la Constitución misma y están dotados de toda
la fuerza normativa que les otorga el artículo cuarto del texto fundamental.
Sin embargo, no siempre son suficientes por sí solos para determinar la
solución necesaria en un caso concreto. No obstante el hecho de poseer  valor
normativo, siguen teniendo un carácter general y por lo tanto una textura
abierta, lo cual, en ocasiones, limita la eficacia directa de los mismos. En
estos casos se trata de un problema relativo a la eficacia más o menos directa
de los principios y no a un asunto relacionado con su falta de fuerza
normativa."
3. El problema
planteado por la autonomía debe ser resuelto con base en un mecanismo de
ponderación y no como una regla que simplemente se aplica o no al caso
concreto. Para ello será necesario partir de la consagración constitucional de
este principio (autonomía),  hasta relacionarlo con el caso sub judice.
3.2.2. Autonomía
y constitución
1. El Estado no es
ajeno al desenlace de la controversia bioética entre paternalistas y
autonomistas. En ella toman parte diversos intereses amparados
constitucionalmente. De un lado, se protege la salud de la población por medio
del acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud
(C.P. arts. 49) así como de la prioridad del gasto público social y, del otro,
se consagra el principio de la dignidad humana (C.P. art. 1), se prohiben los
tratos crueles, inhumanos o degradantes (C.P. art. 11) y se establecen los
principios de la autodeterminación (C.P. art. 16) y de la libertad (C.P art.
28).
Corresponde a la
interpretación judicial la búsqueda de un equilibrio entre intereses
particulares y generales, de tal manera que ninguno de los dos sea subsumido o
minimizado por el otro. Ni el ser humano debe convertirse en un objeto
manipulación de la organización médica, ni ésta debe supeditar todos sus
propósitos asistenciales, científicos y curativos a la opinión de los
pacientes.
2. De otra parte, la
ley 23 de 1981 (Código de Etica Médica) tiene en cuenta el valor de la
autonomía en su artículo 1-1, cuando establece que:
"La medicina es
una profesión que tiene como fin cuidar de la salud del hombre y propender por
la prevención de las enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y
el mejoramiento de los patrones de vida de la colectividad, sin distingos de
nacionalidad, ni de orden económico-social, racial, político o religioso. El
respeto por la vida y los fueros de la persona humana constituyen su esencia
espiritual. Por consiguiente, el ejercicio de la medicina tiene implicaciones humanísticas
que le son inherentes"
De manera más
específica el artículo 15 de la misma ley, hace alusión al consentimiento del
paciente en los siguientes términos:
"El médico no
expondrá a su paciente a riesgos injustificados. Pedirá su consentimiento para
aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y
que puedan afectarlo física y síquicamente, salvo en los casos en que ello no
fuere posible, y le explicará al paciente o a sus responsables de tales
consecuencias anticipadamente".
3. En síntesis, la
obligación de informar al paciente, considerada como principio adscrito
constitucionalmente al principio de la protección de la autonomía (C.P. arts.
16 y 28) no debe ser apreciada con independencia de otros valores que
participan en la relación médica, tales como la finalidad curativa de la
medicina (Ley 23 de 1991 art. 1), la dignidad y autonomía de la profesión
médica (C.P. arts. 16, 25 y 26). Así, valga la ilustración, de manera similar a
cómo la mentira piadosa puede ser una excepción a la regla que prohibe mentir,
la retención de información por motivos de dignidad humana puede estar
justificada en ciertos casos. A continuación se retoma el hilo argumentativo
planteado inicialmente por la polémica entre autonomía y asistencia
3.3. Análisis de
variables
1. La tensión entre
curación y autodeterminación no puede ser resuelta de manera objetiva y
apriori. La gran complejidad de los casos concretos no permite una
generalización a partir de reglas comunes. Es necesario entonces tener en
cuenta diferencias esenciales entre los casos y establecer reglas para cada uno
de ellos.
2. Una circunstancia
especialmente relevante en el análisis casuístico es la referente al tipo de
intervención médica que se lleva a cabo sobre el paciente. Desde un punto de
vista tipológico se suele hacer la diferencia entre una intervención ordinaria,
que no conlleva una mayor perturbación en el curso ordinario de las actividades
del enfermo, y una intervención extraordinaria, que trae consigo una
intromisión determinante en la vida del paciente.
Al vincular la
variable del consentimiento con el tipo de intervención, resultan cuatro
situaciones cuya solución normativa demanda una análisis específico
(intervención extraordinaria con o sin consentimiento e intervención ordinaria
con o sin consentimiento). De todas ellas la que con mayor facilidad se presta
a una respuesta es aquella que combina la capacidad para consentir con la intervención
extraordinaria. En tales circunstancias no parece haber dificultad en aceptar
una concepción autonomista que condicione la acción médica a la manifestación
volitiva del paciente. Así lo ratifica, además, el artículo 15 de la ley 23 de
1981, citado más arriba.
Ahora bien, el
concepto de intervención extraordinaria es más amplio que el de
"procedimiento experimental para circunstancias excepcionalmente
graves", utilizado en el parágrafo del artículo 12 de la ley 23 de 1981.
En efecto, no parece necesario que exista un riesgo grave, ni que se trate de
una tentativa experimental para que un tratamiento sea considerado como
"intervención extraordinaria". Basta con que sea  notorio el carácter
invasivo y agobiante del tratamiento médico en el ámbito de la autonomía
personal y que, por lo tanto, se afecte de manera sustancial el principio de la
autodeterminación personal. Esta noción - abierta y forzosamente ambigua - debe
ser apreciada y sopesada - como un principio - por cada médico en las
circunstancias específicas.
2. En caso de
presentarse una intervención de tipo ordinario, que no afecta  esencialmente la
autodeterminación del paciente, su consentimiento parece ser menos decisivo que
en la primera situación estudiada, pero su importancia no es tan pobre como
para considerar que puede ser indiferente respecto de la acción médica. Dicho
en términos más concretos. Todo paciente tiene derecho a rehusar la aplicación
de un determinado tratamiento sobre su cuerpo. Sin embargo, el hecho de no
manifestarlo y de aceptar las prescripciones clínicas, es un indicio suficiente
para considerar una aceptación tácita que puede bastar para que el médico
proceda con su tratamiento.
3. En los dos casos
restantes - caracterizados por la incapacidad para manifestar el consentimiento
-, la doctrina internacional ha considerado que el médico debe acudir a los
parientes del paciente antes de adelantar su tratamiento. Si bien esto es
especialmente claro en el caso de intervenciones extraordinarias, tratándose de
las ordinarias parece también recomendable el mismo recurso, teniendo en cuenta
el hecho de que ningún consentimiento implícito puede ser deducido del silencio
del paciente.
3.1. En relación con
el consentimiento que deben dar los familiares respecto del tratamiento del
paciente incompetente para manifestar su voluntad, debe acudirse a la
normatividad sobre consentimiento en materia de trasplantes y disposición de
órganos (ley 73 de 1988).  El artículo 5 de dicha ley establece un orden de
prioridades encabezado por el cónyuge no divorciado o separado de cuerpos y
seguido por los hijos legítimos o ilegítimos mayores de edad,  los padres
legítimos o naturales, los hermanos legítimos o naturales mayores de edad, etc.
4. De otra parte, el
juramento médico, consagrado como un deber en el artículo 2 de la ley 23 de
1981 exige "velar solícitamente y, ante todo, por la salud del
paciente".  Siendo así, el galeno también tiene derecho a rehusar un
tratamiento que considera condenado al fracaso o que atenta contra sus
concepciones morales. Así lo establece el literal c) del artículo 7 de la ley
23 de 1981. De no existir esta posibilidad, el médico, en ciertas
circunstancias, se vería forzado a coadyuvar, por ejemplo, con el suicidio.
5. Las
consideraciones que preceden, según las cuales la relación médica debe
plantearse en términos de acuerdo, comunicación, colaboración y entendimiento,
no solucionan todos las hipótesis fácticas posibles. ¿Qué sucede, por ejemplo
en aquellos casos en los cuales, por circunstancias diversas,  la relación
aludida se enfrasca en una serie de desaveniencias que obstaculizan el logro de
los objetivos médicos, como de hecho sucedió con el peticionario?.
5.1. En estas
condiciones, lo primero que debe advertirse es la posibilidad de que ambas
partes cuenten con la alternativa de retirarse de la relación médica. Ahora
bien, en caso de que no se manifieste dicha voluntad de abandono, el médico
debe informar al paciente de las implicaciones del tratamiento y debe poner de
presente su derecho de no seguir la prescripción propuesta o de escoger otro
médico. En estas condiciones de recelo e incredulidad, el médico debe adoptar
una actitud especialmente respetuosa de la autonomía del enfermo. En estos
eventos, es preferible un comportamiento supeditado al principio de la
autodeterminación del paciente, que una actitud simplemente paternalista.
5.2. Una dificultad
adicional se presentaría en aquellas situaciones en las cuales, por razones
económicas, geográficas o simplemente institucionales, el paciente no tiene la
posibilidad de escoger médico diferente, luego de un altercado que ha minado su
relación bilateral con el galeno. En tales circunstancias parece razonable
poner en conocimiento de lo sucedido a otros colegas o comunicarlo a la Junta
Médica tal como está previsto en el artículo 19 de la ley 23 de 1981.
4.  La
jurisprudencia constitucional sobre la materia
1. La Corte se ha
ocupado en varias ocasiones de situaciones similares a las planteadas por el
señor Amador Burgos. En sentencia T-548 de 1992 (M.P. Ciro Angarita Barón), se
ha dicho:
"(...) el
enfermo tiene derecho a que se le prodiguen cuidados compatibles con su
condición de ser humano, vale decir, un buen trato y diálogo permanente con su
médico acerca de la naturaleza, evolución y terapia de sus dolencias.
El médico debe estar
dispuesto a escuchar a su paciente, sus familiares y las opiniones de su
colegas por cuanto sólo así podrá contar con todo el aspecto fáctico del caso y
establecer el adecuado equilibrio entre los derechos de los pacientes y los
principios éticos de su profesión.
Dentro de este
contexto, una de sus mayores responsabilidades profesionales es proteger el
bienestar de su paciente y minimizar los riesgos globales de su terapias.
El paciente, a su
vez, debe respetar la autonomía del médico y no pedirle cosas que contradigan
los parámetros normales de su ciencia o sus convicciones éticas".
De manera más
específica la Corte denegó una acción de tutela encaminada a imponer un tratamiento
específico a una señora que padecía una enfermedad grave. En esa ocasión se
consideró que:
"El derecho al
libre desarrollo de la personalidad consiste en la libertad general, que en
aras de su plena realización humana, tiene toda persona para actuar o no actuar
según su arbitrio, es decir, para adoptar la forma y desarrollo de vida que más
se ajuste a sus ideas, sentimientos, tendencias y aspiraciones, sin más
restricciones que las que imponen los derechos ajenos y el ordenamiento
jurídico.
El derecho al libre
desarrollo o desenvolvimiento de la personalidad, o de libertad de opción y de
toma de decisiones de la persona, ejercido dentro del marco del respeto de los
derechos de los demás y el orden jurídico, es un derecho constitucional
fundamental, pues no sólo así se encuentra consagrado en el artículo 16 de la
Constitución Nacional, el cual hace parte del capitulo 1 del titulo II,
denominado "De los derechos fundamentales", sino que esa connotación
le ha sido reconocida por esta Corporación, entre otras, en las providencias
T-050 del 15 de febrero de 1993 y C-176 del 6 de mayo de 1993.
Tanto los
peticionarios de la tutela, como el fallo del Juzgado Promiscuo del Circuito de
Ituango Antioquia, desconocen el mandato constitucional del artículo 16, que
reconoce el derecho  al libre desarrollo de la personalidad  "sin más
limitaciones que las que imponen los derechos de los demás y el orden
jurídico", en cuanto coartan la libertad  que posee María Libia Pérez
Duque de decidir si se somete o no a un tratamiento médico y las modalidades
del mismo, e interfieren indebidamente la potestad de autodeterminarse,
conforme a su propio arbitrio dentro de los límites permitidos, en lo relativo
a lo que a su juicio es más conveniente para preservar su salud y asegurar una
especial calidad de vida (T-493 de 1993. M.P. Antonio Barrera Carbonell)."
De otra parte la
Corte, en relación con una disposición que imponía al drogadicto el
internamiento en "establecimiento de carácter psiquiátrico o similar hasta
que la recuperación se produzca", la Corte optó por la
inconstitucionalidad y expresó lo siguiente:
"La pregunta
que la norma suscita, es obvia: ¿se trata de una pena (retaliación por haber
delinquido) que se destina al sujeto activo de un delito, o de una medida
humanitaria en beneficio de un enfermo? Si lo primero, la norma es
inconstitucional, conforme al análisis que antes se ha hecho, pues no se
compadece con nuestro ordenamiento básico la tipificación, como delictiva, de
una conducta que, en sí misma, sólo incumbe a quien la observa y, en
consecuencia, está sustraida a la forma de control normativo que llamamos
derecho y más aún a un sistema jurídico respetuoso de la libertad y de la
dignidad humana, como sin duda, lo es el nuestro. ¿O se tratará, tal vez, de
una medida humanitaria encaminada a restituir la salud a quien padece una grave
enfermedad? No hay duda, para la Corte, de que también bajo esta perspectiva,
la disposición es abiertamente inconstitucional, pues cada quien es libre de
decidir si es o no el caso de recuperar su salud. Ni siquiera bajo la vigencia
de la Constitución anterior, menos pródiga y celosa de la protección de los
derechos fundamentales de la persona, se consideraba que el Estado fuera el
dueño de la vida de cada uno y, en armonía con ella, el Decreto 100 de 1980
(Código Penal) no consideraba la tentativa de suicidio como conducta delictual;
mucho menos podría hacerse ahora esa consideración. Si yo soy dueño de mi vida,
a fortiori soy libre de cuidar o no de mi salud cuyo deterioro lleva a la
muerte que, lícitamente, yo puedo infligirme." (C-221 de 1994. M.P. Carlos
Gaviria Díaz)
En este mismo fallo
la Corte adelanta algunas consideraciones de fondo sobre la importancia de la
autonomía y la libertad. Dice al respecto:
"Téngase en
cuenta que en esa norma se consagra la libertad "in nuce", porque
cualquier tipo de libertad se reduce finalmente a ella. Es el reconocimiento de
la persona como autónoma en tanto que digna (artículo 1o. de la C.P.), es
decir, un fin en sí misma y no un medio para un fin, con capacidad plena de
decidir sobre sus propios actos y, ante todo, sobre su propio destino. La
primera consecuencia que se deriva de la autonomía, consiste en que es la
propia persona (y no nadie por ella) quien debe darle sentido a su existencia
y, en armonía con él, un rumbo.  Si a la persona se le reconoce esa autonomía,
no puede limitársela sino  en la medida en que entra en conflicto con la
autonomía ajena.  John Rawls en "A theory of justice" al sentar los
fundamentos de una sociedad justa constituída por personas libres, formula, en
primer lugar, el principio de libertad y lo hace en los siguientes términos:
"Cada persona debe gozar de un ámbito de libertades tan amplio como sea
posible, compatible con un ámbito igual de libertades de cada uno de los
demás".  Es decir: que es en función de la libertad de los demás y sólo de
ella que se puede restringir mi libertad".
5. Análisis del
caso sub iudice
1. Al inicio de las
consideraciones de esta sentencia se plantearon dos problemas jurídicos. El
primero de ellos fue formulado en los siguientes términos: ¿ estaba o no el
peticionario en condiciones síquicas de manifestar su voluntad sobre el
tratamiento ?. A continuación se responde en concreto a este interrogante.
1.1. De acuerdo con
el último informe del Instituto de Medicina Legal, el paciente se encuentra en
condiciones mentales aptas para manifestar su voluntad y para seguir el
tratamiento de diálisis peritoneal.
En aras de la
discusión podría aceptarse la existencia de una perturbación síquica del
paciente a partir de la cual el médico establece la existencia de una
contraindicación  para el tratamiento solicitado por el doliente. Incluso en
este caso, siempre que la patología no afecte su autonomía, - y tratándose de
intervenciones médicas extraordinarias  como la que afecta al peticionario -,
el médico no puede desconocer la libertad del paciente para asumir el
tratamiento contraindicado.
1.2. En un sentido
estricto, la noción de contraindicación consiste en la existencia de una
condición física o mental que anula la recomendación de un determinado
tratamiento clínico. En un sentido más amplio, se entiende por contraindicación
toda condición que menoscabe los efectos que un determinado tratamiento está
llamado a producir.
1.3. Desde este
punto de vista amplio, el mayor o menor éxito de un procedimiento clínico
depende de una serie de factores personales que no siempre pueden ser adaptados
o moldeados para el logro del mejor resultado. Las contraindicaciones
relacionadas con la personalidad, el comportamiento y, en general, la sicología
de cada individuo, son de este tipo. No todos los pacientes poseen la misma
voluntad, disciplina, constancia o cuidado para seguir el tratamiento. No hay
duda de que las características de la personalidad del paciente inciden en el
resultado.
Esto sucede, por
ejemplo, cuando la hipertensión se presenta como una contraindicación para el
consumo de ciertos medicamentos antigripales. En estos casos el paciente tiene
todo el derecho a escoger entre el riego que se deriva del medicamento y la
enfermedad viral. La voluntad del paciente de preferir una cosa sobre otra es
una razón que el médico debe tener en cuenta. La contraindicación, en muchos
casos, hace parte de los criterios de sopesación que el enfermo tiene en cuenta
para determinar su estado de salud. En una visión autonomista, el médico tiene
la obligación de informar al paciente sobre los efectos de una
contraindicación, pero no tiene la facultad de impedir que dichos efectos sean
afrontados por un paciente que prefiere, en ciertas circunstancias,  otros
intereses diferentes a los de su mejor salud física.
1.4. También es
claro que el médico debe considerar estas variables para recomendar e incluso
para contraindicar ciertos tratamientos.
1.5. Es posible
entonces establecer una diferenciación entre la situación mental del paciente -
patológica o no - y su autonomía o capacidad para consentir. En este orden de
ideas, la contraindicación hace parte del espacio de discrecionalidad y
autonomía que posee el paciente frente al médico al momento de la prescripción
del tratamiento. Aún existiendo un desequilibrio sicológico de parte del
peticionario, a partir del cual se pudiese concluir una agresividad especial contra
sus semejantes, ésta no parece ser una razón para excluir al paciente de la
posibilidad de opinar acerca del tratamiento que prefiere. El peticionario está
capacitado para decidir la suerte de su propio cuerpo y para asumir las
consecuencias que su decisión acarree en su estado de salud.
1.6. Ahora bien, el
médico también es beneficiario del derecho de rehusar asistencia a un paciente
cuya voluntad consiste en seguir un tratamiento que el galeno considera
condenado al fracaso. Suponer lo contrario sería atentar contra la integridad
moral y profesional del médico y de la función misma. Aquí se pone en evidencia
la importancia del elemento comunicativo y convencional entre paciente y
médico.
2. De los elementos
de juicio fácticos y jurídicos estudiados se deduce la existencia de una
relación médica resquebrajada entre dos personas que gozaban de plena autonomía
para manifestar su voluntad. Aparece aquí el segundo problema jurídico puesto
de presente en la parte inicial de las consideraciones, y que se expresó de la
siguiente manera:  ¿en caso de disputa entre el médico y su paciente, debida al
tipo de tratamiento que debe ser llevado a cabo, puede aquél decidir y
prescribir el sistema que considere más adecuado, aún en aquellos casos en los
cuales el enfermo no está de acuerdo con la decisión tomada?. Si se demuestra
que la respuesta es negativa estaríamos en presencia de una violación, por
parte del médico, de los derechos del paciente a la libertad y autonomía (C.P.
art. 16y 28).
2.1. De acuerdo con
lo dicho anteriormente, todo tratamiento, incluso  el más ordinario, debe
hacerse con el consentimiento del paciente. Existen por lo menos tres
situaciones claras en las cuales no se cuenta con dicho consentimiento: 1)
cuando el estado mental del paciente no es normal; 2) cuando el paciente se
encuentra en estado de inconsciencia y 3) cuando el paciente es menor de edad.
Con base en los hechos estudiados, el peticionario se encontraba en condiciones
de manifestar su consentimiento en relación con el tratamiento. Sin embargo
ello no fue posible debido a las desaveniencias presentadas con el médico.
2.2. La relación
médico-paciente se encuentra estructurada a partir de dos principios
fundamentales: primero, la capacidad técnica del médico y, segundo, el consentimiento
idóneo del paciente. En el caso presente la relación médica careció de uno de
sus elementos esenciales, como es el consentimiento del paciente. ¿qué pasa
entonces en estas circunstancias, más propias de la discordia y el
enfrentamiento que de la confianza?.
2.3. El
consentimiento del paciente adquiere especial relevancia cuando la intervención
médica es de carácter extraordinario, esto es, cuando incide de manera
determinante en el espacio autonómico del enfermo. Esta es sin duda la
situación del peticionario. Por eso son reprochables algunas actitudes del
médico inspiradas quizás en una concepción puramente asistencialista y no
exentas de cierto autoritarismo. La orden dada al peticionario de someterse a
una entrevista de tipo sicológico sin antes prevenirlo sobre la naturaleza y el
sentido de la misma, atenta contra los principios que gobiernan una adecuada
relación médica. El paciente tiene derecho a conocer las razones por las cuales
se le somete a uno u otro procedimiento, más aún en este caso cuando se trataba
de poner en tela de juicio su capacidad síquica para relacionarse con su médico
y con las demás personas.
2.4. La imposición
del conteo de las bolsas que contenían el líquido de la diálisis, también
resulta contraria a los principios anotados anteriormente. Dado que el paciente
es una persona autónoma para decidir sobre su salud, la falta de disciplina
necesaria para hacer eficiente la orden del médico, no debe llevar a éste a
tomar represalias frente al paciente, sino más bien a poner en conocimiento del
enfermo las consecuencias de sus actos u omisiones y, en casos extremos, a
renunciar al tratamiento.
3. Si el médico se
siente incapaz de relacionarse con un enfermo cuyo comportamiento presenta
dificultades manifiestas, debe solicitar la ayuda de otro médico o simplemente
renunciar al tratamiento, y, de ninguna manera, como sucedió en este caso,
acentuar los motivos de la discrepancia por medio de la incomunicación, la
humillación o  la represalia.
4. Es posible que en
algunas situaciones caracterizadas por la carencia de recursos, el paciente se
vea en la imposibilidad de escoger otro médico diferente de aquel con el cual
se presentó la desaveniencia aludida. Los servicios estatales de salud pueden,
en ciertas situaciones, presentar estas dificultades. En este punto es
importante señalar que la imposibilidad de escoger otro médico, debe conducir a
un fortalecimiento del derecho del enfermo y no del médico. En otros términos,
el deterioro de una relación médica que no puede disolverse debe resolverse de
tal manera que no vulnere el principio de autonomía del paciente y no
simplemente por la vía asistencialista.
5. La medicina no
siempre cuenta con los beneficios de la objetividad propios de las ciencias
exactas. Un médico competente puede tener discrepancias sobre el tratamiento
adecuado no sólo con su paciente sino también con sus colegas. Lo esencial es
que la falta de acuerdo permanezca en el plano teórico y no se convierta en un
empeño personal. Una visión tendencialmente autonomista como la que se deduce
de la moderna bioética y de los principios mismos de la Constitución Política
debe soslayar el aspecto puramente técnico cuando este se encuentra en
conflicto con el consentimiento del paciente. No se trata de un sometimiento
del médico a la voluntad del paciente, sino más bien de establecer una relación
de comunicación que se disuelve por falta de acuerdo y no por la imposición de
la voluntad de una de las partes.
6. Las objeciones
esgrimidas en este fallo contra el médico no tienen asidero en su competencia
científica - por esta razón la decisión judicial de imponer un cambio de
tratamiento no parece adecuada -, sino en la actitud exclusivamente
asistencialista adoptada en un contexto de intervención extraordinaria.
No obstante la
violación del derecho fundamental a la libertad del peticionario ocasionada por
el médico, esta Corte es consciente de que dicha violación tiene origen en una
práctica inveterada de la medicina, demasiado centrada en propósitos
asistencialistas que resultan incompatibles con los nuevos principios
constitucionales definidos por la Constitución Política de 1991. En
consecuencia, la decisión que se tomará respecto del médico, condenará su
comportamiento, sin deducir de ello una responsabilidad individual, sino un
reproche genérico a una cierta actitud que está llamada a transformarse y
adecuarse a una nueva escala de valores.
7. El peticionario
se encuentra involucrado en una relación en la cual ocupa una posición de
inferioridad y subordinación respecto del médico. La actitud paternalista del
galeno conduce a un sometimiento del paciente que justifica la procedencia de
la tutela contra particulares, más aún cuando se trata de la protección del
derecho a la autonomía en la prestación de un servicio público de salud, tal
como lo establece el numeral 2 del artículo 42 del decreto 2591 de 1991.
6. Conclusiones
1. Dos problemas
jurídicos fueron resueltos durante las consideraciones del presente fallo. El
primero se refería a la capacidad del peticionario para manifestar su voluntad
y participar en la relación médica como persona dotada de plena autonomía.
Respecto de este punto se anotó lo siguiente: a) El informe final del Instituto
de Medicina Legal permite establecer la capacidad mental del peticionario para
manifestar su voluntad y para asumir el tratamiento de Diálisis peritoneal; b)
En aquellos casos en los cuales  existe una contraindicación médica que
simplemente afecta el resultado de un tratamiento, sin que  lo anule o lo haga
contraproducente, y que de otra parte, beneficia otros intereses del paciente
no ponderables en términos de salud física, el consentimiento del paciente respecto
de la posibilidad de seguir o no con el mencionado tratamiento adquiere total
relevancia.
2. El segundo
problema jurídico consistió en determinar el curso que debe seguir una relación
médico-paciente deteriorada por desaveniencias temperamentales de una o de
ambas partes. Al respecto se dijo lo siguiente: a) Se trata de una relación de
confianza - no de autoridad - regida por los principios de la competencia
científica del médico y de consentimiento del paciente. En caso de deterioro de
la relación de confianza, ambas partes tienen derecho a deshacer el vínculo; b)
en situación de intervención médica extraordinaria - como es el caso del
peticionario - la autonomía del paciente adquiere una relevancia especial;
cuando se presenta desacuerdo en dicho tipo de relación, el médico debe tener
un especial cuidado en  no desconocer el principio de autonomía; c) el médico -
guiado por una visión exclusivamente asistencialista - adoptó actitudes
autoritarias que vulneraron la autonomía y la dignidad del peticionario; no
obstante, esta actitud proviene de una tradición médica demasiado orientada
hacia el paternalismo y no de una intención malsana del médico y mucho menos de
su incompetencia científica d) con dicha actitud, sin embargo, el médico violó
el derecho a la autonomía  y a la libertad, consagrados en la Carta de derechos
(arts. 16 y 28).
D E C I S I O N
En mérito de lo
expuesto, la Sala Tercera de Revisión,
R E S U E L V E
PRIMERO.-
CONFIRMAR parcialmente la
sentencia del siete de abril de 1994 proferida por la Sala Penal del Tribunal
Superior de Distrito Judicial de Santa Fe de  Bogotá en el sentido de conceder
la tutela instaurada contra los responsables del Instituto de los Seguros
Sociales de la Clínica San Pedro Claver (seccional Cundinamarca), y revocarla
en relación con las órdenes impartidas por los jueces de instancia al médico
tratante. En consecuencia, el peticionario tendrá derecho a elegir el
tratamiento que más se ajuste a sus condiciones y, de otra parte, el médico
podrá retirarse de la relación instaurada con su paciente en el evento de tener
objeciones de fondo respecto de la decisión tomada por este último, en cuyo
caso el Instituto de los Seguros Sociales designará otro médico para la
atención del paciente. En todo caso, el Instituto de los Seguros Sociales
deberá proveer los recursos, tanto médicos como asistenciales, que fueren
necesarios para que el señor Leovani Amador Burgos pueda recibir el tratamiento
que elija.
(Firmas Expediente
T-36771)
SEGUNDO.- ORDENAR
que por la Secretaría
General de esta Corporación, se comunique esta providencia al Tribunal Superior
del Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá, en la forma y para los efectos
previstos en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional.
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado Ponente
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
MARTHA V. SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
(Sentencia aprobada
por la Sala Tercera de Revisión, en la ciudad de Santa Fe de Bogotá, D.C., a
los doce (12) días del mes septiembre de  de mil novecientos noventa y cuatro
(1994).
Salvamento de
voto a la Sentencia No. T-401/94
TRATAMIENTO
MEDICO-Modificación/MEDICO-Desconocimiento
de su autonomía (Salvamento de voto)
Conceder una
tutela para ordenar al médico que modifique un tratamiento normalmente admitido
en el medio científico representa una indebida intromisión del juez en campos
que desconoce y, lejos de proteger los derechos del paciente, se corre el
peligro de afectarlos por ignorancia, quebrantando de paso el derecho del
galeno a que se respete su autonomía profesional y desvirtuando el motivo
determinante de la responsabilidad médica. Ello constituye un flagrante
desconocimiento de la autonomía profesional del médico y hace imposible que en
el futuro, en caso de daños causados a la salud del paciente por razón del
tratamiento, pueda exigírsele responsabilidad alguna.
DERECHO AL LIBRE
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Límites
(Salvamento de voto)
Considero errónea
la idea de que el libre desarrollo de la personalidad y el respeto a la
autonomía del individuo conduzcan forzosamente a satisfacer los caprichos de
los pacientes, imponiendo sus criterios por encima de los conocimientos
especializados y sacrificando el núcleo esencial de discrecionalidad que, en el
campo respectivo, supone, al menos en principio, el ejercicio de toda
profesión.  El paciente, al entablar la relación con su médico, contrae
compromisos y cargas de los que no se puede deshacer invocando un derecho
absoluto a su libre determinación.
DERECHOS DEL
PACIENTE-Autonomía
(Salvamento de voto)
La autonomía del
paciente en cuanto alude al consentimiento para que se le administre cierto
tratamiento radica en aceptarlo o rechazarlo, optando en éste último caso por
acudir a un profesional diferente, pero no puede consistir en hacer que
obligatoriamente prevalezca la alternativa escogida por el enfermo, sobre la
conciencia del médico, supeditando la actividad de éste a la elección de
aquél.
INSTITUTO DE
SEGUROS SOCIALES-Control a
los pacientes (Salvamento de voto)
El I.S.S., como
entidad asistencial del Estado, administra recursos y elementos financiados con
fondos públicos y destinados de manera exclusiva a la adecuada atención de los
afiliados, razón por la cual es apenas obvio que el personal médico al servicio
del Instituto controle, en los casos que a cada profesional corresponda
atender, cuál es la destinación efectiva que los pacientes dan a los elementos
que se les suministran. Con ello cuidan también que, aplicado el tratamiento en
forma debida, se obtengan los resultados esperados en lo que se refiere a la
salud de los mismos.
RESPONSABILIDAD
MEDICA (Salvamento de
voto)
Los argumentos
expuestos no están enderezados a favorecer la impunidad del médico en aquellas
conductas que impliquen faltas a la ética o atentado al ordenamiento jurídico.
En cuanto a lo primero, existen tribunales especializados ante los cuales puede
acudirse en demanda de control sobre los profesionales. Por cuanto hace a lo
segundo, la jurisdicción penal ordinaria habrá de ocuparse en la sanción de los
hechos punibles en que incurra un médico en el ejercicio de su actividad y, por
otra parte, si ésta causa perjuicios al paciente, el sistema jurídico tiene
previstas las vías indicadas para que el afectado exija el resarcimiento de
aquéllos, previa determinación de la responsabilidad civil.
-Sala Tercera de Revisión-
Ref.: Expediente
T-36771
Acción de tutela
intentada por LEOVANI AMADOR BURGOS
Magistrado
Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Santa Fe de Bogotá,
D.C., doce (12) de septiembre de mil novecientos noventa y cuatro (1994).
Consigno a
continuación las razones por las cuales me he apartado de la decisión adoptada
en la fecha por esta Sala respecto del asunto en referencia.
1. Parto del
supuesto de una reiterada jurisprudencia de la Corte en el sentido de que la
acción de tutela es un mecanismo de defensa específicamente destinado a la
salvaguarda de los derechos fundamentales cuando éstos sean objeto de violación
o amenaza.
En consecuencia, la
prosperidad de la acción está condicionada, entre otros aspectos, a la real y
probada circunstancia de conductas u omisiones que, en el caso concreto,
inciden en la vulneración de un derecho fundamental o en la inminencia de su
desconocimiento.
Es apenas lógico que
si en la hipótesis considerada por el juez constitucional no hay derechos
fundamentales en juego o si no existe certeza sobre su efectivo quebranto o
peligro, ninguna justificación tiene la tutela. La protección que a la persona
pudiera brindar el Estado en semejante evento caería en el vacío. Es decir,
resultaría inaplicable el artículo 86 de la Constitución.
2. Salvo casos
excepcionales, en los cuales pudiera probarse de manera incontrastable que
mediante determinado tratamiento practicado a un paciente se lesiona o se pone
en grave peligro su salud, su integridad personal o su vida, debe afirmarse
que, no siendo el juez el sujeto profesionalmente indicado para descalificar
las prescripciones médicas, mal puede ser admitida la tutela como procedimiento
al cual se acoja un paciente para evadir el tratamiento que se le ha ordenado.
Entre otras razones ello es así porque, sin necesidad de acudir al juez, si el
enfermo no quiere tratarse, nadie puede obligarlo a ello, a menos que esté de
por medio el interés general (Cfr. Salvamento de Voto a la Sentencia C-221 del
5 de mayo de 1994).
Considero que
conceder una tutela para ordenar al médico que modifique un tratamiento
normalmente admitido en el medio científico representa una indebida intromisión
del juez en campos que desconoce y, lejos de proteger los derechos del
paciente, se corre el peligro de afectarlos por ignorancia, quebrantando de
paso el derecho del galeno a que se respete su autonomía profesional y
desvirtuando el motivo determinante de la responsabilidad médica.
3. En el caso del
que se ha ocupado la Sala, ésta ha afirmado que la orden judicial impartida no
implica la imposición al médico de aplicar determinado tratamiento.
Muy respetuosamente,
discrepo. Basta una lectura de la parte resolutiva para concluir lo contrario.
Allí se dice que
"...el peticionario tendrá derecho a elegir el tratamiento que más se
ajuste a sus condiciones" y que, en todo caso, "el Instituto de los
Seguros Sociales deberá proveer los recursos, tanto médicos como asistenciales
que fueren necesarios para que el señor Leovani Amador Burgos pueda recibir el
tratamiento que elija".
Apenas sí se concede
al médico la oportunidad de "retirarse de la relación instaurada con su
paciente en el evento de tener objeciones de fondo respecto de la decisión
tomada por éste último".
En otras palabras,
el médico y, en todo caso el Instituto -ante el eventual retiro del
profesional- han sido obligados por la Corte a poner en práctica determinado
tratamiento: el que haya escogido el paciente.
De todo lo cual
resulta que el médico no puede aplicar el tratamiento que él estima adecuado,
pues éste no coincide con el querido por el enfermo, según se desprende de los
antecedentes objeto de análisis.
Ello, a mi juicio,
constituye un flagrante desconocimiento de la autonomía profesional del médico
y hace imposible que en el futuro, en caso de daños causados a la salud del
paciente por razón del tratamiento, pueda exigírsele responsabilidad alguna.
Cabría preguntar: ¿la asumirá el juez de tutela o queda en cabeza exclusiva del
mismo paciente?
4. Como bien se dice
en la sentencia, la relación que se establece entre el médico y el paciente es
de confianza. Es ésta precisamente la que el fallo dice reivindicar a cambio de
lo que denomina "actitud autoritaria" del tratante. Pero, por
paradoja, la Sala ha estructurado su decisión en la existencia de la
"visión exclusivamente asistencialista" adoptada por el facultativo y
de "una tradición médica demasiado orientada hacia el paternalismo",
conceptos éstos que -pese a la advertencia hecha en el fallo- descalifican el
carácter objetivamente científico de la opción acogida por el tratante y, en
consecuencia, destruyen la confianza en su dictamen.
5. Según el fallo,
el médico violó los derechos del paciente a la autonomía y a la libertad.
El suscrito
Magistrado no lo cree así, pues considera errónea la idea de que el libre
desarrollo de la personalidad y el respeto a la autonomía del individuo
conduzcan forzosamente a satisfacer los caprichos de los pacientes, imponiendo
sus criterios por encima de los conocimientos especializados y sacrificando el
núcleo esencial de discrecionalidad que, en el campo respectivo, supone, al
menos en principio, el ejercicio de toda profesión.
El artículo 16 de la
Constitución, que, en mi concepto, no tiene los alcances a él atribuídos por la
Corte en la Sentencia sobre despenalización del consumo mínimo de
estupefacientes, se está convirtiendo en vía fácil para eludir toda clase de
deberes y para esquivar las más elementales cargas, inherentes al ejercicio de
todo derecho.
Su genuina
interpretación lleva a considerar que, si bien la persona tiene derecho a
buscar, dentro de un contexto de libertad, la culminación de sus aspiraciones
-en el caso de autos, la curación por una vía distinta a la indicada por el
médico, para lo cual el peticionario siempre ha gozado de la oportunidad de no
aplicarse el tratamiento indicado, optando por acudir a otro profesional-, no
puede desconocerse que, fuera de los límites constitucionalmente establecidos
-los derechos de los demás y el orden jurídico-, en muchas circunstancias y
coyunturas de la vida humana, no por imposición de nadie sino por la naturaleza
de las cosas y por la tozuda presencia de los hechos, la persona se ve
precisada a hacer lo que no le gusta o a privarse de aquello que desea.
Una de esas
situaciones es la que surge de la necesidad de someterse a determinado
tratamiento para obtener curación o alivio de una enfermedad que se padece, o
para prevenir dolencias posteriores evitables.
Desde luego, casi
todo procedimiento clínico produce incomodidades  y con frecuencia su
aplicación contínua trastorna la vida cotidiana del paciente y la de su
familia. Estas son consecuencias normales y diríase que necesarias de la
voluntaria sujeción a las prescripciones y orientaciones del médico.
De allí a considerar
que el médico vulnera el libre desarrollo de la personalidad del enfermo, por
disponer un tratamiento que no es del agrado de éste, hay mucha distancia.
El paciente, al
entablar la relación profesional con su médico, contrae compromisos y cargas de
los que no se puede deshacer invocando un derecho absoluto a su libre
determinación.
Claro está que las
mayores y más delicadas responsabilidades las asume el facultativo y ellas le
son exigibles legalmente, pero, precisamente por eso, ha de reconocérsele un
ámbito mínimo de libertad en la prescripción de los medicamentos y tratamientos
que juzgue adecuados para alcanzar su cometido científico.
La autonomía del
paciente en cuanto alude al consentimiento para que se le administre cierto
tratamiento radica en aceptarlo o rechazarlo, optando en éste último caso por
acudir a un profesional diferente, pero no puede consistir en hacer que
obligatoriamente prevalezca la alternativa escogida por el enfermo, sobre la
conciencia del médico, supeditando la actividad de éste a la elección de aquél.
6. No debe olvidarse
que el artículo 83 de la Constitución Política hace prevalecer el principio de
la buena fe, que ha de presumirse.
En el caso sub-lite,
ningún motivo se encuentra para desvirtuar la buena fe del médico en la
indicación del tratamiento que viene aplicando.
7. En la sentencia
se reprocha al médico que haya impuesto a su paciente el conteo de las bolsas
que contenían el líquido de la diálisis para la práctica del tratamiento
inicial.
Tampoco comparto esa
actitud de la Sala, puesto que el Instituto de Seguros Sociales, como entidad
asistencial del Estado, administra recursos y elementos financiados con fondos
públicos y destinados de manera exclusiva a la adecuada atención de los
afiliados, razón por la cual es apenas obvio que el personal médico al servicio
del Instituto controle, en los casos que a cada profesional corresponda
atender, cuál es la destinación efectiva que los pacientes dan a los elementos
que se les suministran. Con ello cuidan también que, aplicado el tratamiento en
forma debida, se obtengan los resultados esperados en lo que se refiere a la
salud de los mismos.
8. Dejo en claro que
los argumentos expuestos no están enderezados a favorecer la impunidad del
médico en aquellas conductas que impliquen faltas a la ética o atentado al
ordenamiento jurídico. En cuanto a lo primero, existen tribunales
especializados ante los cuales puede acudirse en demanda de control sobre los
profesionales. Por cuanto hace a lo segundo, la jurisdicción penal ordinaria
habrá de ocuparse en la sanción de los hechos punibles en que incurra un médico
en el ejercicio de su actividad y, por otra parte, si ésta causa perjuicios al
paciente, el sistema jurídico tiene previstas las vías indicadas para que el
afectado exija el resarcimiento de aquéllos, previa determinación de la
responsabilidad civil.
Desde luego, como se
deja indicado, cabría la tutela si fuera el único medio judicial al alcance de
un paciente ante la verdadera amenaza o violación de sus derechos fundamentales
por acción u omisión del médico tratante.
Pero, repito, para
que esto sea posible, debe darse el evento probado de que el derecho se halla
objetivamente afectado o en peligro.
En el caso sometido
a estudio, vistas sus características y considerada la actuación del
profesional, no se encuentra fundamento a la decisión de conceder la tutela por
no haber existido violación de derecho fundamental alguno.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
Fecha, ut supra.