SU039-98
Sentencia SU-039/98
Sentencia
SU-039/98
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Alcance
El ordenamiento
constitucional en vigor consagra la seguridad social como un servicio público
de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del
Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad en los términos que establezca la ley, que correlativamente se
estructura en la forma de un derecho absolutamente irrenunciable, cuya
prestación corre a cargo del Estado, con la intervención de los particulares, y
del cual son titulares todos los ciudadanos, permitiéndoles obtener el amparo
necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar su capacidad
económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos sectores de la
población más desprotegidos, en la intención de conservar una comunidad sana y
productiva, gracias a la ampliación gradual de la cobertura que en forma
progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el legislador.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
Dentro de las
distintas actividades que integran la seguridad social, la atención en salud
constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior,
dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la misma, que para su prestación, igualmente,
adopta la forma de un servicio público a cargo del Estado, en forma directa o a
través de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo,
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado
del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su
salud y la de su comunidad.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Carácter
programático y desarrollo progresivo/DERECHO A LA SALUD-Carácter
programático y desarrollo progresivo
Los derechos a la
seguridad social y a la salud presentan la característica de ser programáticos
y de desarrollo progresivo por parte del legislador; en este orden de ideas, se
convierten en programas de acción estatal que comportan prestaciones de orden
económico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los
habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en
cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las
autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente
señalada y para cuya efectividad precisan "el desarrollo legal, el
arbitrio de los recursos y la provisión de la pertinente estructura que los
actualice".
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Fundamental
por conexidad/DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad
En cuanto a su
naturaleza, los derechos a la seguridad social y a la salud, en un primer
momento, no presentan un rango fundamental, sino que llegan a participar de tal
categoría cuando con su desconocimiento resultan amenazados o vulnerados
derechos que si lo son, como los derechos a la vida, la dignidad humana, la
integridad personal y el trabajo, entre otros, en razón a la relación
inescindible que en determinadas circunstancias puedan presentar con éstos.
SISTEMA INTEGRAL
DE SEGURIDAD SOCIAL/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD/PLAN OBLIGATORIO DE
SALUD
MEDICINA
PREPAGADA-Actividad
económica y servicio público a cargo de particulares
MEDICINA
PREPAGADA-Intervención
estatal
PRINCIPIO DE LA
BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesión
Comoquiera que la
celebración de un contrato de esa clase (de servicios suscrito por una entidad
de medicina prepagada y una persona) se desarrolla dentro del campo de los
negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir
efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los
principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena
fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el
cual obtiene reconocimiento expreso constitucional, como rector de las
actuaciones entre los particulares, significa que, desde su inicio y
especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de la
confianza mutua en los contratos de medicina prepagada, se exige un
comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica
respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las
prestaciones acordadas. Son pocos los asuntos que quedan sometidos a la
discusión totalmente libre de las partes, los cuales, en lo posible, no pueden
exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que
requieren al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos
contratos, aún cuando derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación
de una y otra parte se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad
en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la realización de las
prestaciones en la forma esperada, según el objeto contratado, lo que en
consecuencia demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para
la interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman
integralmente, especialmente por ese carácter de adhesión que se le reconoce a
esta clase de contratación.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Características
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No aplicación de
preexistencias/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación de
preexistencias y exclusión
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
Las actuaciones
destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina
prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la
garantía de la prestación del servicio público de salud y la protección de los
derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los
individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la libertad
contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneración de la empresa de
medicina prepagada de llevar a cabo algunas actividades, mediante el
señalamiento y determinación de preexistencias, debe constar en forma expresa y
taxativa en el texto del contrato o en los anexos a él incorporados y que
precisamente por esa condición no resultan cubiertos por las obligaciones
contractuales; de manera que, las enfermedades y afecciones que no sean
determinadas oportunamente, deberán ser asumidos por la entidad de medicina
prepagada con cargo al contrato convenido. No es posible admitir que con
posterioridad a la celebración del respectivo contrato se modifiquen en forma
unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina
prepagada, ya que una interpretación o cláusula en sentido diferente resulta
abiertamente inconstitucional, en cuanto rompe con el equilibrio contractual de
las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la
ejecución del contrato y amenaza los derechos reconocidos y protegidos en la
Constitución Política.
ACCION DE TUTELA
CONTRA PARTICULARES-Prestación
de servicio público
PLAN COMPLEMENTARIO
DE SALUD-No aplicación de
preexistencias por entidad que ofrece ambos planes
Cuando una sola
entidad ofrece ambos planes, como ya lo ha señalado esta Corporación, no puede
arbitrariamente trasladar su responsabilidad por las obligaciones adquiridas
entre los mismos, ni negarse a la prestación del servicio de salud imponiendo
el pacto de preexistencias en detrimento de la salud del contratante o del
usuario, ya que, de esta forma, se contradice el fundamento mismo del Plan
Complementario, el cual debe estar enmarcado dentro del principio de la buena
fe contractual.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD Y DE MEDICINA PREPAGADA-Vinculación con una sola entidad
En el evento de que
se alegue una preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la
controversia debe ser resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se
refiere exclusivamente a materias de índole puramente contractual, pero cabe la
tutela con efectos temporales y aún definitivos, cuando las circunstancias del
solicitante lo ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la
vida, de aquél y de los beneficiarios del contrato.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-En el
transcurso no es posible su modificación unilateral
En el curso del
contrato no es posible que la compañía de medicina prepagada modifique los
términos del mismo en forma unilateral, con base en dictámenes médicos
posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el propósito de deducir
la presencia de una preexistencia durante la ejecución del contrato, excepto
que se haya configurado una actuación originada en la mala fe del usuario.
Referencia:
Expediente T-140.006.
Peticionaria:
Ana Victoria García de Bernal.
Demandada:
Salud COLMENA.
Magistrado
Ponente :
Dr. HERNANDO HERRERA
VERGARA.
Santafé de Bogotá,
D. C., diecinueve (19) de febrero de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Plena de la
Corte Constitucional, en el proceso de la referencia, promovido por la señora
Ana Victoria García de Bernal contra la entidad Salud COLMENA y remitido a esta
Corporación para efectos de la revisión del fallo de tutela proferido por el
Juzgado 15 Civil del Circuito de Santafé de Bogotá, el día 27 de junio de
1.997, dispuso que se decidiera por la Corte en pleno, a fin de unificar
jurisprudencia sobre la materia a que se contrae el juicio, dada su relevancia.
I.     ANTECEDENTES.
1.      La
solicitud.
La señora Ana
Victoria García de Bernal formuló, por conducto de apoderado, acción de tutela
en contra de Salud COLMENA, con el fin de que se le ampararan sus derechos a la
vida, integridad personal, salud, seguridad social protección y asistencia a
las personas de la tercera edad, los cuales estimó vulnerados con la negativa
de dicha entidad a prestarle los servicios médico-asistenciales solicitados, en
razón a una preexistencia contractual alegada por parte de dicha entidad, no
obstante la doble vinculación presentada con la misma, mediante los planes
obligatorio de salud y de medicina prepagada.
2.      Hechos.
La demandante, de 64
años de edad, al momento de instaurar la acción se encontraba afiliada al Plan
Magenta de Salud COLMENA- Medicina Prepagada S.A., mediante contrato colectivo
ofrecido por la Universidad Javeriana, con vigencia a partir del 15 de julio de
1994 (No. 300215-031), en el cual se determinaron las siguientes exclusiones
por preexistencias: várices en las extremidades inferiores, cistorectocele y
artritis.
Adicionalmente,
presentaba, para esa misma fecha, una vinculación al Plan Obligatorio de Salud
con Salud COLMENA desde el mes de mayo de 1995, según certificación del
Director de Operaciones P.O.S. de esa entidad.
En noviembre y
diciembre de 1.996, la accionante fue hospitalizada por una pericarditis viral
e insuficiencia renal crónica y por un derrame pleural; en ambas oportunidades,
se le brindaron los servicios médico-asistenciales necesarios en virtud del
contrato de medicina prepagada vigente con Salud COLMENA. El 27 de enero de
1.997 al presentársele algunas dolencias diagnosticadas por Salud COLMENA como
“estado edematoso secundario e insuficiencia renal crónica”, no obtuvo la
autorización por parte de esa empresa para su hospitalización, quien adujo que
la pericarditis y el derrame pleural, anteriormente evidenciados, eran
consecuencia directa de la artritis reumatoidea que padecía la usuaria desde
hacía más de 20 años, según constaba en la hoja clínica, enfermedad catalogada
dentro del grupo de preexistencias, previa y contractualmente excluida en el
contrato de medicina prepagada y que, además, la insuficiencia renal crónica se
derivaba del tratamiento que durante ese tiempo había recibido por la
mencionada artritis.
Dada la sistemática
negativa de Salud COLMENA para atender a la señora García de Bernal, que en
términos de la misma deterioró su salud hasta el punto de no poderse mover por
sus propios medios, requiriendo por ende con urgencia el tratamiento médico
apropiado para sus padecimientos, la actora presentó acción de tutela contra
esa entidad reclamando la protección de los derechos ya mencionados.
Como sustento de la
misma, señaló que no existe en la historia clínica la constancia de un análisis
minucioso del líquido pleural extraído que permita determinar el origen de la
enfermedad. De esta manera, en su concepto, sin mayores elementos de juicio y
de manera apriorística, la entidad demandada atribuyó el derrame pleural a una
artritis reumatoidea con el fin de hacer válida la preexistencia que la exoneraba
de las obligaciones contraídas con ella, dejándose de investigar otras posibles
causas de la enfermedad, y que posiblemente le hubieran permitido acceder a los
servicios médicos requeridos, que tuvo que solicitar mediante la formulación de
la referida acción.
3.    Pruebas que obran en el expediente.
En el expediente
aparecen como elementos probatorios los siguientes:
3.1.- Fotocopias autenticadas de los siguientes
contratos : Plan Magenta de Salud COLMENA No 300215-031 (fol. 10) con
vigencia desde el 15 de julio de 1.994, el cual contiene preexistencias, y otro
con el mismo Plan Magenta de Salud COLMENA No 300917-000 con vigencia a partir
del 15 de diciembre de 1.993, sin exclusiones o preexistencias (fol.9).
3.2.- Certificación del Director de Operaciones
P.O.S. de Salud COLMENA, sobre la afiliación de la demandante al Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.) desde el mes de mayo de 1.995 (fol. 49).
3.3.- Autorizaciones de tratamiento números
1368408, 1365066, 1365669, 1367111, 1417815, 0619397, 1594722, y 1594721 (fols.
11-14).
3.4.- Resumen de la anamnesis proveniente del
Hospital San Ignacio (fol. 47).
4.      Pruebas
recaudadas por la Corte Constitucional.
Mediante auto para
mejor proveer de fecha 9 de diciembre de 1.997 se solicitaron algunos documentos,
oportunamente remitidos con el oficio No. 0020505 del 15 de diciembre de ese
mismo año, suscrito por el Presidente de Salud COLMENA. Estos son:
4.1.-  Certificado de Existencia y
Representación legal de SALUD COLMENA MEDICINA PREPAGADA S.A. y copia
de sus estatutos sociales.
4.2.-  Copia de la Resolución No. 2044 del 2 de
diciembre de 1.992 de la Superintendencia Nacional de Salud, por la cual se
expide el certificado de autorización de funcionamiento e inscripción en el
registro de empresas de medicina prepagada a la sociedad SALUD COLMENA MEDICINA
PREPAGADA S.A.
4.3.-  Copia de la Resolución No. 0960 del 26 de
diciembre de 1.994 de la Superintendencia Nacional de Salud, en virtud de la
cual se autoriza el funcionamiento del programa SALUD COLMENA ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD.
II.    ETAPA
PROCESAL.
1.     Intervención
de la entidad demandada durante la instancia judicial del proceso de tutela.
Avocado el
conocimiento de la demanda de tutela por el Juzgado 15 Civil del Circuito de
Santafé de Bogotá, la entidad accionada fue requerida acerca de las razones que
fundamentaron la negativa para prestar asistencia médica a la actora. Mediante
oficio fechado el 19 de junio de 1.997, a través del abogado de la gerencia
jurídica de Salud COLMENA manifestó al juez de tutela que la actora se
encontraba vinculada tanto al sistema de Medicina Prepagada como al Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.), que a través del sistema de medicina prepagada
siempre se le habían suministrado los servicios médicos requeridos y que, de
conformidad con los términos contractuales, existían exclusiones y
preexistencias, las cuales se habían aplicado al caso específico.
De esta forma,
aclaró que los servicios de salud solicitados por la petente fueron negados
porque la dolencia en cuestión -derrame pleural-, con base en el concepto de
los médicos tratantes, era consecuencia directa de una insuficiencia renal
derivada de la artritis reumatoidea que la paciente sufría, la cual había sido
consignada como exclusión por preexistencia dentro del contrato de medicina
prepagada en su cláusula cuarta, así como, por la negativa reiterada de la
paciente y de sus familiares a que se le practicara una biopsia renal, examen
de vital importancia para determinar el tratamiento correspondiente y, en consecuencia,
el alcance de las obligaciones a cargo.
Invocando el
artículo 164 de la Ley 100 de 1.993 y el artículo 15 del Decreto 1938 de 1.994,
el apoderado de la demandada culminó su escrito señalando que, de conformidad
con la ley y dentro de sus propios límites, Salud COLMENA se encontraba en
disponibilidad de prestar los servicios exigidos por la actora a través del
Plan Obligatorio de Salud.
2.
La decisión judicial que se revisa.
El 27 de junio de
1.997, el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santafé Bogotá profirió sentencia
mediante la cual concedió la tutela promovida por la demandante, en calidad de
beneficiaria de los derechos a la salud y los inherentes a la persona a la
integridad personal y vida, ordenando a Salud COLMENA - E.P.S. otorgar, a través
del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), la cobertura de todos y cada uno de los
tratamientos requeridos por la accionante y, en general, todos los servicios de
salud necesarios para su recuperación.
A fin de sustentar
esa decisión, el Juzgado procedió previamente al análisis jurídico comparativo
de los diferentes regímenes existentes en el sistema de seguridad social en
salud, e indicó que, de acuerdo a lo afirmado y probado en el proceso, no
accedió al otorgamiento del amparo por el sistema de salud de la medicina
prepagada, en razón a que efectivamente la actora padecía de una dolencia
-insuficiencia renal- derivada de otra considerada como preexistencia -artritis
reumatoidea-, según lo pactado en la cláusula cuarta del contrato de medicina
prepagada, por lo que la demandada había actuado dentro de la legalidad y el
marco contractual del cual era conocedora la accionante usuaria del servicio.
Sinembargo, precisó
que, como a la vez la accionante se encontraba afiliada a un Plan Obligatorio
de Salud con la misma entidad, desde mayo de 1.995, dentro del cual no operaban
dichas preexistencias, ello hacía injustificable la negativa de Salud COLMENA a
prestar, mediante este sistema, los servicios de salud a la demandante,
poniendo en peligro su vida e integridad personal, circunstancia que ameritaba
la intervención del juez de tutela, con el propósito de amparar los derechos
fundamentales citados.
Dado que la
sentencia mencionada no fue impugnada, el juzgado de tutela de instancia
remitió el proceso a esta Corporación, para los efectos de su eventual revisión
constitucional, en cumplimiento del artículo 31 del Decreto 2591 de 1.991.
III.   AUDIENCIA PUBLICA.
Acatando lo
dispuesto por la Sala Plena de esta Corporación, se llevó a cabo una audiencia
pública según la convocatoria realizada a través del Auto del 23 de octubre de
1.997, con el fin de que distintas autoridades y personas expusieran sus
criterios y opiniones en relación con la prestación de los servicios de salud,
mediante los distintos planes de atención en salud y de medicina prepagada, en
especial respecto del objeto de la pretensión consignada en el proceso de
tutela de la referencia. En ella, participaron representantes del Ministerio de
Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, la Asociación Colombiana de
Medicina Integral -ACEMI y Salud COLMENA, cuyas intervenciones constan en el
expediente y fueron analizadas en su oportunidad.
IV.  CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1.     Competencia.
La Corte
Constitucional es competente para revisar en Sala Plena la sentencia proferida
por el Juzgado 15 Civil del Circuito de Santafé de Bogotá, el día 27 de junio
de 1.997, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241,
numeral 9o., de la Constitución Política, en concordancia con el Decreto 2591
de 1.991, y en virtud de la resolución adoptada en el sentido de proferir
sentencia de unificación, dentro del presente proceso.
2.     La
materia a examinar.
En el asunto materia
de revisión que debe adelantar la Corporación, se busca determinar si existió
un quebrantamiento de los derechos a la vida, integridad personal, salud,
seguridad social, protección y asistencia a las personas de la tercera edad
invocados por la actora, en consideración a la renuencia de la empresa Salud
COLMENA, con anterioridad a la formulación de la acción de tutela, a prestarle
los servicios médico-asistenciales requeridos, aduciendo la vigencia de
preexistencias contractuales previamente acordadas, en el plan complementario
de medicina pagada celebrado entre las partes.
Con tal fin,
conviene realizar algunas consideraciones previas encaminadas a fijar los
alcances y respectivos límites de las obligaciones de las empresas de medicina
prepagada, dentro del sistema de seguridad social colombiano, y el derecho a la
atención en salud para los habitantes del territorio nacional, con especial
énfasis en la modalidad de las preexistencias y su directa consecuencia en la
eficacia de los derechos a la seguridad social y a la salud de los contratantes
y usuarios, desde la perspectiva constitucional vigente.
3.     La
seguridad social, el derecho a la salud y su prestación obligatoria dentro del
Estado social de derecho y su desarrollo legal y reglamentario.
El propósito fundamental
del Estado social de derecho colombiano inherente a la protección y promoción
de la persona humana con respeto a su dignidad, partiendo del ofrecimiento de
unas condiciones mínimas de existencia para su desarrollo libre, mediante la
realización efectiva de los derechos y libertades públicas, logra concretarse
en el cumplimiento de los fines esenciales estatales señalados en la
Constitución Política de 1.991, encaminados a alcanzar el bienestar con
prosperidad general, el mejoramiento de la calidad de vida de la población
colombiana y la satisfacción de las necesidades básicas más apremiantes en los
ámbitos de la salud, la educación, el saneamiento ambiental y el agua potable
(C.P., arts. 2o. y 306), dentro de las posibilidades que ofrece la capacidad económica
del Estado.
La prestación
eficiente de los servicios públicos se convierte, así, en un instrumento para
concretar materialmente objetivos estatales, los cuales requieren de un marco
jurídico suficientemente claro y preciso, que facilite la participación de los
distintos sectores sociales, no sólo del ámbito público, sino también con el
concurso, actividad, liderazgo e iniciativa del privado, de conformidad con los
mandatos superiores (C.P., art. 365).
En efecto, el
ordenamiento constitucional en vigor consagra la seguridad social como un
servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación
y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art.
48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente
irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la intervención de
los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permitiéndoles
obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar
su capacidad económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos
sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una
comunidad sana y productiva, gracias a la ampliación gradual de la cobertura
que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el
legislador.
Dentro de las
distintas actividades que integran la seguridad social, la atención en salud
constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior,
dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la misma, que para su prestación, igualmente,
adopta la forma de un servicio público a cargo del Estado, en forma directa o a
través de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo,
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado
del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su
salud y la de su comunidad (C.P., art. 49).
El contenido de esos
derechos a la seguridad social y salud ha sido objeto de varios
pronunciamientos por parte de esta Corporación. Es así como en la Sentencia
T-116 de 1.993, con ponencia del Magistrado Dr. Hernando Herrera Vergara, sobre
la seguridad social se expresó lo siguiente:
“El concepto de
seguridad social hace referencia pues, al conjunto de medios de protección
institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y
oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos
suficientes en orden a una subsistencia digna.
Tales riesgos
abarcan una amplia gama que va desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la
atención a la salud de sus afiliados, y cuya cobertura se ampliará
progresivamente.
Se infiere de las
implicaciones y el contenido de este derecho, su relación estrecha con los
derechos eminentemente fundamentales como la vida (artículo 11 C.P.), el
trabajo (artículo 25 C.P.) y la salud (artículo 49 C.P.).
(...)
En forma general, se
define la Seguridad Social como “un conjunto de medidas tomadas por la sociedad
y en primer lugar por el Estado, para garantizar todos los cuidados médicos
necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de pérdida o
reducción importante de los medios de existencia causados por circunstancias no
propiamente creadas voluntariamente.[1]
Esta definición
pretende precisar que el concepto de Seguridad Social no sólo interesa a los
Fines del Estado, entendido éste como la institución organizada para lograr sus
objetivos sociales, sino que debe comprometer a la sociedad en general, en la
búsqueda de los objetivos de brindarle al hombre la protección contra todos los
riesgos de carácter social y contra las distintas cargas familiares.(..).”.
En la misma
providencia referida, además, se analizaron los elementos básicos que comporta
el derecho a la salud, de la siguiente forma :
“El derecho a la
salud tiene como fundamento constitucional los artículos 1o. (dignidad humana),
11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los artículos 48 (seguridad
social), 49 (la salud como servicio público a cargo del Estado), 50 (atención a
los niños menores de un año) y 366 (mejoramiento de la calidad de vida).
De esa manera, la
Carta Política de 1.991 consagra la salud como un derecho fundamental del niño
(artículo 44) y un servicio público a cargo del Estado, cuyo acceso se
garantiza a todas las personas.
(...)
La salud es uno de
aquellos derechos que por su carácter inherente a la existencia de todo ser
humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en aras de
una igualdad real, en las personas que por su condición económica, física o
mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca
además, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental a la
vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y
preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su efectiva
protección.
Adicionalmente, los
derechos a la seguridad social y a la salud, a los cuales se ha hecho mención
particular, presentan la característica de ser programáticos y de desarrollo
progresivo por parte del legislador ; en este orden de ideas, se
convierten en programas de acción estatal que comportan prestaciones de orden
económico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los
habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en
cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las
autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente
señalada “ y para cuya efectividad precisan "el desarrollo legal, el
arbitrio de los recursos y la provisión de la pertinente estructura que los
actualice"[2].
Ya en cuanto a su
naturaleza, los derechos a la seguridad social y a la salud, en un primer
momento, no presentan un rango fundamental, sino que llegan a participar de tal
categoría cuando con su desconocimiento resultan amenazados o vulnerados
derechos que si lo son, como los derechos a la vida, la dignidad humana, la
integridad personal y el trabajo, entre otros, en razón a la relación
inescindible que en determinadas circunstancias puedan presentar con éstos.
Sobre este tema, la Corte se ha pronunciado en los siguientes términos:
Acerca del derecho a
la seguridad social :
“Además, el derecho
a la seguridad social adquiere el carácter de fundamental por conexidad, cuando
su desconocimiento se traduce, indefectiblemente, en la vulneración de otro
derecho de tal naturaleza, como la vida o la dignidad humana.”. (Sentencia
T-042 de 1.996, M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz.).
Y, frente al derecho
a la salud :
“A pesar de no
aparecer dentro del Capítulo 1, Titulo  II de la Constitución, que se refiere a
los Derechos Constitucionales Fundamentales, adquiere esa categoría por
considerarlo, como lo ha hecho esta Corporación[3],
un "derecho fundamental por conexidad, los cuales son aquellos que no
siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es
comunicada esta calificación en virtud de la íntima e inescindible relación con
otros derechos fundamentales, de forma que si no fueran protegidos en forma
inmediata los primeros, se ocasionaría la vulneración o amenaza de los
segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho
fundamental, adquiere esta categoría cuando la desatención del enfermo amenaza
con poner en peligro su derecho a la vida".
Todo lo anterior
permite concluir que en la Constitución de 1.991 la salud de los colombianos es
-por conexidad- un derecho fundamental cuya efectividad corresponde en buena
medida garantizar al Estado, tomando muy en cuenta las específicas necesidades
de su titular y los recursos existentes para satisfacerlas.”. (Sentencia T-116
de 1.993, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.).
Ahora bien, la
regulación constitucional general de la prestación del servicio público de
seguridad social está consagrada en los artículos 48, 49 y 366 de la Carta
Política, en virtud de los cuales el legislador desarrolló esta figura en la
Ley 100 de 1.993, con la creación del Sistema de Seguridad Social Integral, el
cual tiene por objeto “...garantizar los derechos irrenunciables de la
persona y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad
humana, mediante la protección de las contingencias que la afecten”,
comprende “...las obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y
los recursos destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de
carácter económico, de salud y servicios complementarios, materia de esta ley,
u otras que se incorporen normativamente en el futuro.” (art. 1o.), y está
conformado por las entidades públicas y privadas, las normas y procedimientos
expedidos sobre la materia, y los regímenes generales vigentes en materia de
pensiones, salud, riesgos profesionales y servicios sociales complementarios
(art. 8o.).
En lo atinente al
campo del servicio de salud, la Ley 100 de 1.993 establece que el Sistema
General de Seguridad Social en Salud tiene por objetivo “... regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la
población al servicio en todos los niveles de atención.”. (art. 152, inc.
2o.), bajo la dirección del gobierno nacional y de obligatoria afiliación para
todos los habitantes del territorio nacional, a través de los regímenes
contributivo y subsidiado (art. 156, lit. a y b) y con vinculación temporal
para los que carecen de capacidad de pago y mientras se benefician del régimen
subsidiado (art. 157).
El régimen
contributivo se refiere entonces a “... un conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una
cotización, individual o familiar, o un aporte económico previo financiado
directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.”,
y el régimen subsidiado a “... un conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada,
total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la
presente ley.”. (Ley 100/93, arts. 202 y 211, Decreto 1919/94 arts., 6 y
9).
De manera que, los
beneficios que proporciona el servicio público esencial de Seguridad Social en
Salud (Ley 100/93, Libro Segundo, Título I, Capítulo III) fueron desarrollados
en un plan de beneficios por el Decreto Reglamentario 1938 de 1.994, que
comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y
reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o
recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de
la incapacidad temporal por enfermedad general, maternidad e incapacidad,
discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y
enfermedad profesional. Está compuesto por seis (6) subconjuntos o planes de
atención en salud, a los cuales se accede como afiliado cotizante, afiliado
beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema, o sea según
la forma de participación al mismo, denominados: -plan de atención básica en
salud P.A.B., -plan obligatorio de salud P.O.S., -plan obligatorio de salud del
régimen subsidiado P.O.S.S., -plan de atención complementaria en salud
P.A.C.S., -atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional A.T.E.P.
y -atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos (D.R. 1938/94,
arts. 1, 2 y 3).
Se destaca, para
efectos del asunto sub examine, la definición que acerca del Plan
Obligatorio de Salud P.O.S. (Ley 100/93, art. 162, D.R. 1938/94, Capítulo III,
y Resolución No. 5261 de 1.994 del Ministerio de Salud.), presenta el Decreto
Reglamentario 1938 de 1.994 :
“Artículo 3º. De
los tipos de planes. Los servicios y reconocimiento del plan de Beneficios
están organizados en seis subconjuntos o planes de atención en salud que son
los siguientes:
(..)
b)    Plan Obligatorio de Salud. P.O.S. es el
conjunto de servicios de atención en salud y reconocimiento económicos al que
tiene derecho en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo y
el mismo conjunto de servicios al que está obligada a garantizar a sus
afiliados toda Entidad Promotora de Salud autorizada para operar en el Sistema.
Sus contenidos están definidos en el presente decreto y su forma de prestación
normalizada y regulada por los manuales de procedimiento y guías de atención
integral que expida el Ministerio de Salud. (...)”.
La organización y
prestación del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., como se menciona en la
anterior cita, está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud E.P.S., en los
términos de la Ley 100 de 1.993 (arts. 177 a 184) y del Decreto Reglamentario
1485 de 1.994, las cuales pueden presentar una naturaleza pública, privada o
mixta y cuyo funcionamiento requiere de la respectiva autorización de la
Superintendencia Nacional de Salud (Ley 100/93, arts. 177, 179 y 181). Estas
empresas se constituyen, además, en las responsables de la afiliación y
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, pudiendo prestar el
plan en forma directa o a través de la contratación de servicios de salud con
diversas Instituciones Prestadoras de Salud y profesionales pertinentes. Cuando
la prestación de los servicios de salud se ofrece en forma directa por la
nación o las entidades territoriales, debe hacerse a través de las Empresas
Sociales del Estado, creadas por ley, ordenanza o acuerdo y representan una
categoría especial de entidad pública descentralizada (Ley 100/93, art. 194).
Por último, vale la
pena precisar que de conformidad con el mismo Decreto 1938 de 1.994 (art. 15),
a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad,
equidad y eficiencia, en este plan se admiten las llamadas exclusiones y
limitaciones que “...en general serán todas aquellas actividades,
procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por
objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, más los que se describen a continuación (...)”.
4.-   La
gestión de los servicios de medicina prepagada como actividad económica y
servicio público a cargo de particulares.
El legislador en la
Ley 10 de 1.990 que reorganizó el Sistema Nacional de Salud, autorizó la
prestación del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada,
dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, bajo la
intervención del Estado a fin de establecer su organización y funcionamiento
(art. 1o., literal k), en razón de lo cual se expidieron los Decretos No. 1570
de 1.993 y 1222 de 1.994, el primero de ellos modificado por el Decreto 1486 de
1.994.
El artículo 1o. de
ese Decreto 1486 de 1.994, definió la medicina prepagada en los siguientes
términos:
“ARTICULO 1o.
El numeral 1o. del Artículo 1o. del Decreto 1570 de 1993, DISPOSICIONES
GENERALES, quedará así:
“Medicina
Prepagada. El Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas
conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y
de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o
indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se
consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar
descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe
ser asumido por parte de un grupo de usuarios.”.”. (Subraya la Sala).
De lo anterior,
puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese propósito están
fundamentadas en dos presupuestos básicos : 1.) el ejercicio del
derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de
libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el
patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en
materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados
legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de
salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está
sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus
fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud[4]
(C.P., arts. 49, 150-21, 333 y 334).
Se evidencian, así
mismo, otras actividades conexas a la prestación de la medicina prepagada que
también ameritan la intervención estatal, en lo relativo a la reglamentación e
inspección de las profesiones que pueden presentar un riesgo social, como
sucede con el ejercicio de la medicina (C.P., art. 26), y el control de las
actividades de manejo de recursos captados al público como fuente de
financiación de su actividad (C.P., arts. 150, ord. 19 literal c., 189, ords 24
y 25, y 335), en la forma analizada por la Corte Constitucional en la Sentencia
C-176 de 1.996, con ponencia del Magistrado Dr. Alejandro Martínez Caballero,
en la cual se indicó lo siguiente:
“(...) Como vemos,
en principio estamos en presencia de una actividad económica [la de medicina
prepagada], pues unas empresas e instituciones prestan unos determinados
servicios, en general con el fin de obtener unas utilidades. Sin embargo, esta
actividad no es de cualquier tipo pues por medio de ella unas entidades prestan
servicios de salud a unos determinados usuarios. Ahora bien, la prestación
de la salud es un servicio público, cuya organización, dirección, control y
vigilancia corresponde expresamente al Estado (CP arts 49 y 365), quien tiene
la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo (CP art.
365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud (CP art. 49). De otro lado,
estas actividades implican el ejercicio de la medicina, que es una profesión
que implica riesgos sociales que justifican la inspección y vigilancia estatal,
tal y como esta Corporación ya lo ha señalado[5].
Finalmente, este
tipo de prestación del servicio de salud es específico debido a la modalidad
del prepago, pues ella implica mayores riesgos para los usuarios del sistema.
Así, cuando un cliente cancela un servicio ya prestado, su necesidad de
atención de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada
existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda
acceder al servicio de salud al cual tiene derecho según el contrato, pues si la
entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados el
cliente queda desprotegido. Por ello -como bien lo destaca el ciudadano
interviniente- estas entidades manejan importantes recursos de las personas
contratantes, interesadas en asegurar hacia el futuro, los potenciales riesgos
de salud, lo cual justifica una más fuerte intervención del Estado, pues se
trata de garantizar que las entidades que manejan estos recursos, como
depositarias de la confianza pública, cuenten con una adecuada organización y
funcionamiento. Es más, en ese orden de ideas la Corte considera que la
medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma
de actividad aseguradora de riesgos médicos, y que por ende maneja recursos
captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la Constitución,
se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal es
más intenso.
La conclusión que
allí se obtuvo y que en seguida se destaca, resulta necesaria para determinar
los fundamentos que justifican dicha intervención estatal, asunto relevante en
el presente estudio:
En síntesis, la
intervención estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento
constitucional múltiple: uno general, que es la intervención del Estado en la
economía (CP art. 334) y otros tres mucho más específicos: de un lado, ella es
la expresión de la inspección y vigilancia de una profesión de riesgo social;
de otro lado, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el
Estado  mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad
(CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas
prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del público,
estamos en presencia de una actividad de interés público sometida a la especial
intervención del Gobierno (CP arts. 150 ord 19 literal d), 189 ords 24 y 25, y
335).”. (Subraya la Sala).
5.     La
ejecución y cumplimiento del contrato de servicio de medicina prepagada regido
por el principio de la buena fe.
El contrato de
servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona
interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, con
destino a fijar los derechos y las obligaciones que se derivarán de la gestión de
ese servicio, puede comprender el servicio relacionado con la promoción de la
salud y prevención de la enfermedad, consulta externa, general y especializada,
en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía,
exámenes diagnósticos y odontología. (D. 1570/93, arts. 1o., num.6o, y 6, nums.
1o. y 2o.).
La sujeción a los
límites instaurados por la intervención estatal para el desarrollo de esa
actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por
la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con
ellos se ofrezcan (D.1750/93, art. 15, num. 1o.-4o.). Así pues, los acuerdos
sobre las prestaciones y obligaciones contraídas por cada parte, tienen que
gozar de claridad en sus términos, según el régimen contractual que trae el
Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por
el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las demás disposiciones legales que
los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulación respectiva,
derivándose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el
entendido de que constituyen una “ley para las partes”.
Comoquiera que la
celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los
negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir
efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los
principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena
fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el
cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la
Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares,
significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al
incorporarse el valor ético de la confianza mutua[6]
en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las
partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del
cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones
acordadas.
Como lo ha señalado
la Corte:
“ Los particulares
deben conducirse en todas sus actuaciones según el principio de la buena fe (CP
art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo
que se traduce, en términos prácticos, en el respeto de los derechos ajenos y
en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones
dominantes rompe el equilibro contractual (...).”. (Sentencia T-125 de 1.994,
M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz).
De otro lado, el
contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser
bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en
los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de
adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través
de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo
de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y
adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los
contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del contrato”[7]
a la otra.
De manera que, son
pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las
partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el
ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones
no expresamente pactadas en estos contratos, aún cuando derivadas de la
ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante
mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de
lo negociado y en la realización de las prestaciones en la forma esperada,
según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima
expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo
contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por
ese carácter de adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de
contratación.
6.     Las
preexistencias en los contratos de medicina prepagada.
A diferencia de lo que ocurre en el Sistema
General de Seguridad Social, en donde las Empresas Promotoras de Salud E.P.S.
“no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados” como se deduce de la
prohibición contenida en la Ley 100 de 1.993, art. 164, tal concepto es
totalmente aceptable en el contrato de servicios de salud de medicina
prepagada, el cual fue definido por el Decreto 1222 de 1994[8],
en la forma que se señala a continuación:
“ART.1°-Definición
de preexistencia. Se
considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se pueda
demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin
perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre
bases científicas sólidas.
La demostración de
la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones
físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique una preexistencia.”.
Así mismo, dicho Decreto consagra las
llamadas exclusiones como aquellos servicios que se exceptúan de prestación en
los contratos de medicina prepagada, en forma expresa y precisa, y que al tenor
del mismo consisten en:
ART.2°-Exclusiones. Las exclusiones deberán estar expresamente
previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las
patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se
excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos, por parte de la
entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente
no podrán oponerse al usuario.
No se podrán acordar
exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedad que se puedan derivar
de factores de riesgo propios de éstas.”.
Al respecto, la Corte Constitucional en
sede de revisión de tutelas se ha pronunciado en reiteradas oportunidades
fijando los criterios fundamentales que rigen la vigencia de dichas
preexistencias dentro de los contratos de medicina prepagada, que la Sala estima
conveniente reiterar una vez más. Con tal fin, en seguida se transcriben las
partes pertinentes de la Sentencia T-533 de 1996, con ponencia del Magistrado
Dr. José Gregorio Hernández Galindo :
“ 5. Las
preexistencias médicas
Los contratos de
medicina prepagada parten del supuesto de que la compañía prestadora del
servicio cubrirá, a partir de su celebración o de la fecha que acuerden las
partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que
sean señaladas por él como beneficiarias.
Mientras el obligado
en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno
derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de
salud ofrecidos.
Desde luego, el
cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho más allá del
simple y literal ajuste a las cláusulas contractuales, ya que está de por medio
la salud y muchas veces la vida de los usuarios.
Por supuesto,
quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes
de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que
cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias,
tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre
otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el
contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los
percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la
celebración del contrato, están excluídos aquellos padecimientos anteriores al
mismo.
Se conoce, entonces,
como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía aquejando
al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se
incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya
sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados.
Para llegar a esa
definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos
diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren
o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.
A juicio de la
Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las
relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios
cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la práctica
de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no incluídas en la enunciación de la referencia -que, se repite,
es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e
inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.
Es evidente que
lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la
compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y
pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber sido
enunciada como preexistencia, está excluída. (Se subraya)
Tal comportamiento
resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo
servicio público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento
contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las
circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan
totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado.”.
Así, las actuaciones
destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de medicina
prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que consagran la
garantía de la prestación del servicio público de salud y la protección de los derechos
a la vida, salud, integridad personal y dignidad humana de los individuos,
circunstancia que no desconoce el ejercicio de la libertad contractual propia
de los mismos; por lo tanto, la exoneración de la empresa de medicina prepagada
de llevar a cabo algunas actividades, mediante el señalamiento y determinación
de preexistencias, debe constar en forma expresa y taxativa en el texto del
contrato o en los anexos a él incorporados y que precisamente por esa condición
no resultan cubiertos por las obligaciones contractuales ; de manera que,
las enfermedades y afecciones que no sean determinadas oportunamente, deberán
ser asumidos por la entidad de medicina prepagada con cargo al contrato
convenido.
Lo anterior, pues no
es posible admitir que con posterioridad a la celebración del respectivo
contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser
asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretación o
cláusula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto,
como ya se expresó por la Corporación, rompe con el equilibrio contractual de
las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la
ejecución del contrato y amenaza los derechos antes mencionados, reconocidos y
protegidos en la Constitución Política de 1991, y aquellos otros de rango
fundamental que se determinen en el análisis que realice el juez de tutela en
cada caso concreto.
7.      Unificación de jurisprudencia.
En los términos hasta el momento expuestos,
la Corte Constitucional unifica la jurisprudencia relativa a la materia
examinada.
8.      Análisis
del caso sub examine.
La actora, en el
presente proceso, formuló acción de tutela en contra de la entidad Salud
COLMENA por considerar vulnerados sus derechos a la vida, integridad personal,
salud, seguridad social, protección y asistencia a las personas de la tercera
edad, con la negativa de esa entidad, previa a la instauración de la acción, a
prestarle los servicios médico-asistenciales requeridos para tratarle una
insuficiencia renal que le ha menguado su estado de salud, a pesar de que, a la
fecha en que ocurrieron las urgencias por las dolencias sufridas, presentaba
doble vinculación a esa entidad mediante el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. y
el Plan de Medicina Prepagada-Plan Magenta.
El argumento en
virtud del cual la accionada justificó su actitud renuente a otorgar la
atención médica solicitada como entidad de medicina prepagada, cuando se
presentó la tercera hospitalización de la usuaria, y que ocasionó la
presentación de la solicitud de amparo constitucional, se contrajo a señalar
que el malestar que sufría la demandante y por el cual se le negaron los
servicios, tenía origen en una artritis reumatoidea contemplada como
preexistencia en el contrato de medicina prepagada vigente, que la relevaba de
la obligación de prestarle dichos servicios.
En opinión de la
accionante, la interrupción de la atención médica y del servicio de salud a
todas luces aparecía como injustificada, arbitraria y unilateral, toda vez que
la causa real de la enfermedad no estaba plenamente determinada, ya que, como
la misma lo señaló en su escrito, hacía falta la realización de una biopsia
renal que fijara con exactitud el origen del padecimiento, afirmación que en su
oportunidad fue rebatida por la sociedad accionada, en el sentido de que sus
galenos ya habían logrado diagnosticar la causa y encuadrarla, como ya se dijo,
en una enfermedad - artritis reumatoidea- pactada como preexistencia.
Como se puede
observar no existía acuerdo entre las partes respecto de la causa que
justificaba o no, la aplicación de la cláusula de preexistencias, aspecto que
comprometía la realización de los pactos contractuales contraídos, en cuanto al
cumplimiento y alcances de los derechos y obligaciones mutuas, por lo que su
resolución, por consistir en una discusión de orden netamente contractual,
exigía la intervención del juez ordinario del respectivo contrato. No obstante,
por considerar la usuaria del servicio que la decisión de la sociedad afectaba
derechos de rango fundamental, optó por acudir a la protección constitucional
extraordinaria de la acción de tutela.
Pues bien,
comoquiera que en el presente asunto la pretensión para la obtención del amparo
de los derechos de la petente tiene como eje fundamental aquellos que presentan
una naturaleza de orden prestacional, relativos a la seguridad social y a la
salud, respecto de los cuales, en principio, conforme a la doctrina
constitucional no procede el mecanismo de la tutela, cabe recordar que en la
medida en que los actores encargados de la prestación de los servicios pueden
incurrir en acciones u omisiones que violen o amenacen derechos de naturaleza
fundamental, la misma es procedente siempre que del análisis concreto de las
circunstancias en que ocurran, adelantado por el juez de tutela, surja la
necesidad de dictar la orden de protección constitucional, una vez se
verifiquen y cumplan los requisitos de procedibilidad de dicha acción.
Como primera medida,
se tiene que la accionante en su calidad de ciudadana titular de los derechos a
la seguridad social y salud, en virtud de los artículos 48 y 49
constitucionales, garantizó su protección mediante su vinculación al Plan
Obligatorio de Salud P.O.S. ofrecido por Salud COLMENA -E.P.S. y a través del
contrato de medicina prepagada denominado Plan Magenta con Salud COLMENA
Medicina Prepagada S.A., como ya quedó establecido en el acápite I sobre
antecedentes. Esto significa que presentaba una afiliación al Sistema de
Seguridad Social en Salud, a través del régimen contributivo, con vinculación
adicional para la obtención de beneficios complementarios, mediante la
contratación de un Plan de Medicina Prepagada.
En virtud de esa
última contratación con la sociedad demandada, solicitó se le suministraran los
servicios médicos y de salud en reiteradas oportunidades hasta que la solicitud
fue denegada por las razones ya comentadas, que en ningún momento versan sobre
algún incumplimiento contractual por parte de la usuaria, sino exclusivamente
por la presencia de una enfermedad preexistente que anteponía las exclusiones
mutuamente acordadas.
Como ya se ha
manifestado, la Corte ha señalado que la seguridad social es un derecho
fundamental cuando, de un lado, adquiere ese carácter por conexidad, en la
medida en que con su vulneración resultan comprometidos otros derechos que
participan de esa naturaleza y, de otro lado, al tratarse de personas de la
tercera edad que ven afectado su mínimo vital[9], como ocurre con
la no prestación del servicio eficiente de salud a algún individuo de esa
población; de manera que, la efectividad del derecho a la salud presenta un
vínculo inescindible con el derecho al mínimo vital de esas mismas personas.
Así las cosas, la
interrupción de la atención médica a la actora Ana Victoria García de Bernal,
por parte de la sociedad Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. y con
anterioridad a la presentación de la demanda de tutela, derivó en el
debilitamiento de su salud y afectación de su integridad personal, poniendo en
riesgo hasta su propia vida e impidiéndole gozar de una vida en condiciones
dignas, lo que sin lugar a dudas constituyó una violación a un derecho fundamental
que exige el respectivo amparo constitucional. Cabe agregar que con
posterioridad a la formulación de la referida acción, la demandada expresó
encontrarse en disposición de “...brindar la atención y las coberturas no
cubiertas (sic) por el Plan de Medicina Prepagada a través del Plan Obligatorio
de Salud (P.O.S.)...” ( fl. 58).
La queja de la
actora abarcaba, además, la vulneración del derecho constitucional a la
protección y asistencia de las personas de la tercera edad, a cargo del Estado,
la sociedad y la familia (C.P., art. 46), el cual con fundamento en el
principio de solidaridad debe existir entre los miembros de una comunidad
(C.P., art. 1o.), circunstancia que determina, del mismo modo, un amparo
constitucional especial.
En estas condiciones,
¿era la empresa Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. la obligada a prestar la
atención médica y los servicios de salud requeridos por la actora en forma
inmediata, por tratarse de la protección de los derechos constitucionales
fundamentales mencionados, no obstante la presencia de una cláusula vigente
pactada previa y legalmente, en donde se consignaba como preexistencia la
enfermedad que la condujo a una hospitalización y que fundamentó la decisión
negativa de la entidad?.
Para definir lo
anterior se hace necesario recordar la jurisprudencia de esta Corporación, en
el sentido de que resulta perfectamente viable la acción de tutela dirigida
contra un particular, bien sea persona natural o jurídica, con quien el
accionante haya suscrito un contrato de prestación del servicio de salud y a
través de la cual se pretenda proteger los derechos fundamentales amenazados o
vulnerados con la actuación del mismo “...si se tiene en cuenta que la
actividad que desarrolla se encuentra comprendida dentro de los eventos
previstos en el inciso final del artículo 86 de la Carta Política que señala lo
siguiente: “(...) la acción de tutela procede contra particulares encargados
de la prestación de un servicio público o cuya conducta afecte grave y
directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se
halle en estado de subordinación o indefensión”.”.[10]
(Subraya original).
Como fundamento de
lo expuesto está la protección de los derechos fundamentales de las personas
por las actuaciones lesivas de los particulares que participen en la prestación
del servicio público de salud, en cuanto al rompimiento que se produce en el
plano de igualdad de los particulares cuando a uno de ellos se encarga de dicho
servicio público y se le adjudica un poder sobre los demás en forma
subordinante y que, por ende, hace necesario un control ante los eventuales
abusos que se puedan cometer en ejercicio del mismo.[11]
Como lo precisara a
esta Corporación el presidente de Salud COLMENA, la sociedad demandada
constituye una sola entidad, toda vez que a Salud COLMENA Medicina Prepagada
S.A., mediante la Resolución No. 0960 del 2 de diciembre de 1.994, la
Superintendencia Nacional de Salud le autorizó el funcionamiento del programa
Salud COLMENA Entidad Promotora de Salud (fols. 176-177); en consecuencia,
Salud COLMENA Medicina Prepagada S.A. ostentaba, como aún lo hace, la calidad
de persona jurídica privada de índole comercial dedicada a la prestación del
servicio de salud, para la realización de todas las actividades tendientes a la
implantación y manejo de sistemas y planes, bajo la forma de prepago, con un
programa denominado SALUD COLMENA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD, según los
términos contenidos en sus estatutos sociales[12], lo que vuelve
procedente la formulación de la acción de tutela promovida en su contra para la
protección inmediata de los derechos fundamentales constitucionales de la
actora, en lo que respecta al destinatario de la misma.
Es más, frente a la
anterior condición la Sala debe insistir en que, aún ante la presencia de una
entidad que ofrece ambos planes, la vinculación de la usuaria tiene orígenes
distintos; de un lado, a través del régimen de seguridad social, como
obligación estatal, por virtud de la prestación del Plan Obligatorio de Salud
(P.O.S.), en este caso con Salud COLMENA Entidad Promotora de Salud y, de otro,
como resultado del ejercicio de la libertad contractual, a través de los planes
de medicina prepagada adicionales al anterior, por medio de Salud COLMENA
Medicina Prepagada S.A.
En consecuencia,
cuando una sola entidad ofrece ambos planes, como ya lo ha señalado esta
Corporación en otras oportunidades, no puede arbitrariamente trasladar su
responsabilidad por las obligaciones adquiridas entre los mismos, ni negarse a
la prestación del servicio de salud imponiendo el pacto de preexistencias en
detrimento de la salud del contratante o del usuario, ya que, de esta forma, se
contradice el fundamento mismo del Plan Complementario, el cual debe estar
enmarcado dentro del principio de la buena fe contractual (C.P., art. 83).
Es indispensable,
entonces, retomar en este punto los criterios expuestos en idéntico sentido en
la Sentencia T-533 de 1.996, antes mencionada:
“Si la persona no
estaba obligada a contratar la medicina prepagada y, por ende, tampoco a
aumentar el nivel de sus aportes o cuotas, mal podría entenderse que la
compañía que desempeñe a la vez las funciones de EPS y de plan complementario
de salud como entidad de medicina prepagada, esté facultada para trasladar la
responsabilidad que le corresponde por virtud del vínculo contractual
últimamente enunciado a la relación existente con el usuario con motivo del
Plan Obligatorio de Salud.
Bien es sabido que, según
el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, "en el Sistema General de Seguridad
en Salud, las empresas promotoras de salud no podrán aplicar preexistencias a
sus afiliados".
Esa norma, que se
concibió para favorecer a los usuarios, no puede ser aplicada por las empresas
que simultáneamente actúan como EPS y como compañías de medicina prepagada en
el sentido de liberarse de las obligaciones inherentes a la segunda condición
enunciada, remitiendo al paciente al sistema general de seguridad en salud,
puesto que, si ello ocurre, se desvirtúa la filosofía del plan complementario,
que busca mejorar la atención con base en mayores aportes del afiliado, y, por
lo mismo, se torna en ilegítima y abusiva la actitud de la entidad, ya que
percibe injustificadamente cuantiosos ingresos en virtud del complemento, pero
se limita a cubrir lo obligatorio, lesionando los derechos del afectado.”. (Subraya la Sala).
En el asunto objeto
de examen constitucional ocurrió algo similar, ya que la entidad Salud
COLMENA-Medicina Prepagada S.A. y la actora estaban vinculadas mediante los dos
planes ; por lo tanto, como lo avizoró correctamente el juez de tutela en
la providencia materia de revisión constitucional, la usuaria tenía derecho a
solicitar y correlativamente a recibir los servicios médicos necesarios para
aliviar sus dolencias y en caso de que la entidad demandada presentara reparos
frente al contrato de servicios de medicina prepagada por la preexistencia de
la “artritis reumatoidea”, señalada en la cláusula cuarta (4a.) del respectivo
contrato, la prestación de los mismos debía proporcionarse mediante el Plan
Obligatorio de Salud P.O.S. a cargo de Salud COLMENA Entidad Promotora de Salud
-E.P.S., por lo que no resulta razonable ni justificable a la luz del
ordenamiento constitucional vigente, el rechazo otorgado a la solicitud de
tratamiento, máxime si en la respuesta suministrada por la empresa demandada al
juez de tutela, como consta en el expediente, se allanaba a prestar esos
servicios mediante dicho plan.
La Sala estima,
entonces, que el estado de salud de la accionante ameritaba una atención médica
oportuna y adecuada para solventar su afección, que al ser negada por la
demandada desembocó en deterioros de su salud impidiéndole moverse, como afirma
la petente, y que le han causado el desconocimiento y vulneración de sus
derechos a la seguridad social, salud, vida y al mínimo vital necesario para
subsistir por su debilidad física manifiesta y edad[13],
dada la inescindible conexidad entre los mismos, circunstancias que hacen
viable la protección por vía de la acción de tutela.
En el caso de autos,
la tutela procede en forma definitiva por la inminencia y gravedad de la
conducta potencialmente dañina, adelantada por un particular encargado de la
prestación del servicio público de salud, en virtud de un contrato de medicina
prepagada, respecto de los derechos fundamentales de su usuaria, haciendo
inaplazable la toma de medidas urgentes mediante la protección extraordinaria
de la tutela, como era la de prestar los servicios médico-asistenciales
requeridos a través de la empresa Salud COLMENA E.P.S. y con cargo al Plan
Obligatorio de Salud y no por el contrato de medicina prepagada, en razón a la
preexistencia pactada.
La anterior decisión
reitera lo manifestado por la Corte en pronunciamientos anteriores, en el
sentido de que las controversias contractuales derivadas de los contratos de
medicina prepagada cuentan con medios judiciales propios de resolución que
hacen inoperante la acción de tutela, pero que ante la amenaza de un perjuicio
irremediable respecto de los derechos fundamentales de los usuarios, y en razón
al objeto de la prestación de los mismos, esto es el servicio público de salud,
viabilizan el ejercicio de dicho amparo constitucional, como se indica en las
citas jurisprudenciales que se transcriben a continuación:
En la Sentencia
T-533 de 1.996[14] se dijo que:
“... aunque se
ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre
discrepancias de índole puramente contractual, se admite en el presente caso,
habida cuenta del carácter de servicio público de la empresa demandada y
tomando en consideración los derechos fundamentales en juego, por cuanto -de
otro lado- la eficacia del medio judicial que podría haber utilizado la actora
(acción contractual ordinaria) resultaría inútil y tardía frente a la situación
concreta afrontada por aquélla en torno a la particular afección que padece.”.
Y en la Sentencia
T-307 de 1.997[15] se reiteró lo
siguiente:
“Pero los contratos
de medicina prepagada, que, según lo visto, tienen por objeto exclusivo la
prestación del servicio público de salud, no pueden ser tratados en todos sus
aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los que
gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución están
comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y económico,
derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y
en especial la vida humana.
De otro lado, cuando
la Corte ha prohijado la procedencia de la acción de tutela en estos casos, aun
con efectos definitivos, pese a que las diferencias típicamente contractuales
encuentran solución adecuada en los estrados de la justicia civil, así lo ha
hecho en consideración a la circunstancia de que -por razón de la materia del
contrato, que atañe de modo directo a los derechos fundamentales de mayor
entidad- la vía judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir
los conflictos que surjan en el plano constitucional, específicamente relativos
a la violación o amenaza de tales derechos en el curso de la prestación del
servicio.”.
De manera que, la
Sala estima necesario presentar las siguientes conclusiones:
1.) En el evento de que se alegue una
preexistencia dentro del Plan de Medicina Prepagada, la controversia debe ser
resuelta, en principio, por la justicia ordinaria, si se refiere exclusivamente
a materias de índole puramente contractual, pero cabe la tutela con efectos
temporales y aún definitivos, cuando las circunstancias del solicitante lo
ameriten para proteger la salud, y en conexidad con ella la vida, de aquél y de
los beneficiarios del contrato. De ahí que, la Sala no comparte las
afirmaciones hechas por el juez de instancia de tutela, en el sentido de dar
por acreditada una preexistencia, por cuanto, en el presente caso, tal
definición por su calidad de controversia contractual, como se dijo, debe ser
resuelta por la justicia ordinaria con los elementos probatorios suficientes.
2.) Cabe destacar, igualmente, que en el curso
del contrato no es posible que la compañía de medicina prepagada modifique los
términos del mismo en forma unilateral, con base en dictámenes médicos
posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el propósito de
deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecución del contrato,
excepto que se haya configurado una actuación originada en la mala fe del
usuario.
En conclusión, la
Sala Plena de la Corte Constitucional, confirmará la sentencia objeto de la
presente revisión, solamente, en cuanto amparó a la actora los derechos
constitucionales fundamentales a la vida, la salud, la integridad personal, así
como a la seguridad social, el mínimo vital, la protección y asistencia de las
personas de la tercera edad, y ordenó en forma definitiva la prestación de los
respectivos tratamientos y servicios médico-asistenciales necesarios para la
recuperación del estado de salud de la accionante, a través del Plan
Obligatorio de Salud, a cargo de Salud COLMENA -E.P.S.
V. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
R E S U E L V E :
Primero.-
CONFIRMAR la sentencia del Juzgado 15 Civil del Circuito de Santafé de
Bogotá, proferida el 27 de junio de 1.997, solamente, en cuanto concedió la
tutela instaurada por la señora Ana Victoria García de Bernal, a través del
Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.), respecto de los derechos a la salud,
integridad personal y vida, así como los relativos a la seguridad social,
mínimo vital, protección y asistencia de las personas de la tercera edad, por
lo cual Salud COLMENA - ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD debe otorgarle los
tratamientos y los servicios médico-asistenciales requeridos por la accionante
para su recuperación.
Segundo.- LIBRESE
por Secretaría la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1.991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Presidente
JORGE ARANGO MEJIA
Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO HERRERA VERGARA
Magistrado
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL,
HACE CONSTAR QUE:
El H. Magistrado doctor Alejandro Martínez
Caballero, no suscribe la presente providencia por encontrarse en comisión
oficial en el exterior, debidamente autorizada por la Sala Plena de esta
Corporación.
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Primer punto de las
recomendaciones de la 26a. Reunión de la Conferencia Internacional del Trabajo
de Filadelfia, 1944, y del Convenio No. 102 de 1.952.
[2]
Sentencia T-271 de 1995, M.P.Dr. Alejandro Martínez Caballero
[3] Sentencia No. T-571 del
26 de octubre de 1.992.
[4] Ver la Sentencia
C-274/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mejía.
[5] Ver sentencia C-377/94.
MP Jorge Arango Mejía.
[6] Ver la Sentencia
T-059/97,M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[7]
Concepto mencionado por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su
obra “De los contratos”, Editoriales Temis y Jurídica de Chile, pág. 40.
[8] Por
el cual se reglamentó parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la
organización y funcionamiento de la medicina prepagada.
[9] Ver la Sentencia
T-339/97, M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[10] Sentencia T-117/97, M.P.
Dr. Hernando Herrera Vergara.
[11] Ver la Sentencia
T-251/93, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[12] Escritura Pública de
Reforma de Estatutos No. 1812 del 6 de agosto de 1.997, otorgada en la Notaría
16 del Círculo de Santafé de Bogotá D.C., art. 4º.
[13] Ver las Sentencias
T-055/95 y T-378/97, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[14] M.P. Dr. José Gregorio
Hernández Galindo.
[15] M.P. Dr. José Gregorio
Hernández Galindo.