T-346-10
Sentencia T-346/10
Sentencia
T-346/10
ACCION
DE TUTELA-Improcedencia
por no vulneración o amenaza de derechos fundamentales
DERECHO
A LA SALUD Y ORDEN DE MEDICO TRATANTE-Juez no está facultado para ordenar prestaciones o servicios de
salud sin que medie esta orden
Es claro que el juez de tutela no está
facultado para ordenar prestaciones o servicios de salud sin que medie orden
del médico tratante en dicho sentido, toda vez que no es constitucionalmente
admisible que en su labor de salvaguardar los derechos fundamentales de las
personas, sustituya los conocimientos y criterios de los profesionales de la
medicina y, por contera, ponga en riesgo la salud de quien invoca el amparo
constitucional. En reiterados fallos este Alto Tribunal ha reafirmado que la
acción de tutela resulta improcedente, cuando a través de su ejercicio se
pretende obtener la prestación de un servicio de salud, sin que exista orden
del médico tratante que determine, bajo estrictos criterios de necesidad,
especialidad y responsabilidad, su idoneidad para el manejo de la enfermedad
que pueda padecer el paciente.
ACCION
DE TUTELA-Improcedencia
para reembolso de gastos médicos/ACCION DE TUTELA-Casos específicos en
que procede para reclamar el reembolso de gastos médicos
La acción de tutela es improcedente para obtener el
reembolso de gastos médicos, toda vez que la presunta afectación o amenaza del
derecho fundamental a la salud en la que pudo incurrir la entidad que tiene a
su cargo la prestación de dicho servicio se entiende superada, aunado al hecho
de la existencia de otros mecanismos de defensa judicial para obtener el pago
de estas sumas. Sin embargo, hay circunstancias especiales que ameritan la intervención
del juez constitucional y así lo ha reconocido la jurisprudencia de esta Corte,
cuando se evidencia el desconocimiento flagrante de los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud por parte de las E.P.S., en tratándose del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, o del Plan de Beneficios, en el Régimen
Excepcional del Magisterio y más grave aún, cuando tal desconocimiento es
avalado por los jueces de tutela que, en su labor de garantes de los derechos
fundamentales, desconocen que el derecho a la salud frente a dichos contenidos
es un derecho fundamental autónomo, que comprende no sólo la prestación del
servicio, sino también la asunción del costo del mismo, y en esa medida es
susceptible de protección a través del ejercicio de la acción de tutela. En el
caso que ocupa la atención de la Sala, no se cumple ninguno de los anteriores
supuestos para que proceda la orden de reembolso de gastos médicos a través del
ejercicio de la acción de tutela.
Referencia: expediente T-2.508.544
Demandante:
Carolina Zúñiga Mina en calidad de agente
oficioso de Ligia María Cabal.
Demandados:
Cosmitet Ltda y Fiduprevisora S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., once (11) de mayo de dos mil
diez (2010).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio
Palacio y Nilson Elias Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
en la revisión del fallo de tutela proferido por el
Juzgado Diecinueve Penal del Circuito de Santiago de Cali, en el trámite del
amparo constitucional impetrado por la señora Carolina Zúñiga Mina, a través de
apoderado judicial y en calidad de agente oficiosa de la señora Ligia María
Cabal, contra Cosmitet Ltda y Fiduprevisora S.A.
I. ANTECEDENTES
1. La Solicitud
El 28 de octubre de 2009, la señora Carolina Zúñiga
Mina, mediante apoderado judicial, promovió acción de tutela con el propósito
de obtener la protección de los derechos fundamentales a la vida y a la salud
de su tía, LIGIA MARÍA CABAL que, según afirma, vienen siendo vulnerados por
COSMITET LTDA y FIDUPREVISORA S.A., al habérsele negado el suministro de
diversos servicios de salud, tales como: atención médica domiciliara, enfermera
en casa, cama manual de dos posiciones, transporte en ambulancia, silla de
ruedas, entre otros, que no fueron ordenados por su médico tratante; así como
el reembolso del costo de aquellos no autorizados y sufragados con sus propios
recursos.
2. Reseña fáctica
2.1. La
señora Ligia María Cabal, representada de manera oficiosa en el trámite de la
presente acción, se encuentra afiliada a la IPS Cosmitet Ltda., en calidad de
cotizante, debido a su vinculación al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales
del Magisterio.
2.2.
Manifiesta la accionante que, el 3 de julio de 2009, a su agenciada le fue
diagnosticado, en la Clínica Rey David de la ciudad de Cali, “esclerosis
múltiple desmielinizante de la médula dorsal”. Enfermedad que le impide la
movilidad y, por lo tanto, debe hacer uso permanente de una silla de ruedas.
2.3.
Puntualiza, que se trata de una persona “de 50 años de edad, vive sola, no
tiene esposo ni hijos, le toca pagarle a una joven para que la asista con los
alimentos, medicamentos y el aseo porque no puede valerse por sí misma”.
2.4.
Adicionalmente, señala que gran parte del salario que devenga como docente lo
destina para sufragar el costo del transporte para dirigirse a las consultas y
controles médicos, para pagar el alquiler de su silla de ruedas y comprar los
pañales que debe usar diariamente.
2.5. Por lo
anterior aduce que, el 31 de agosto de 2009, la señora Ligia María Cabal, en
ejercicio del derecho de petición, solicitó a Cosmitet Ltda., específicamente,
los siguientes servicios: “Atención domiciliaria, servicio de médico en
casa, enfermera en casa, cama manual de dos posiciones, servicio de transporte
en ambulancia, silla de ruedas, aumento de terapias en casa, suministro de
pañales desechables y elementos básicos de enfermería para la hospitalización
en casa”; así como el rembolso del dinero que tuvo que invertir en transporte,
medicamentos y alquiler de silla de ruedas.
2.6. En
respuesta a su solicitud, mediante escrito del 2 de septiembre de 2009, el
Coordinador Médico de Cosmitet Ltda le informó que no era posible acceder a lo
pretendido, toda vez que los servicios requeridos no se encuentran respaldados
en ninguna orden médica.
2.7. En
consecuencia, la demandante acudió a la acción de tutela en procura de obtener
el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de su tía, para
lo cual, solicitó que se ordenara a las entidades accionadas proporcionarle los
servicios médicos y asistenciales solicitados en el escrito del 31 de agosto de
2009.
3. Fundamentos
de la acción y pretensiones
La actora comienza por señalar que el actuar
desplegado por las entidades demandadas, en tanto le niegan a su agenciada el
suministro de los procedimientos, medicamentos e insumos que requiere para el
manejo de la “esclerosis múltiple desmielinizante de la médula dorsal” que
padece, vulnera de manera ostensible sus derechos fundamentales a la vida y a
la salud.
Para sustentar dicha aseveración, afirma que se trata
de una docente afiliada al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio, a quien su salario le resulta insuficiente para asumir el costo de
todos los servicios de salud que demanda su grave enfermedad, ya que algunas
veces permanece hospitalizada en la Clínica Rey David, pero en otras ocasiones,
debe continuar el tratamiento en su domicilio donde son necesarios e
indispensables los servicios que solicita.
Por lo anterior, ante la falta de los recursos
económicos suficientes que le permitan a la señora Ligia María Cabal satisfacer
sus necesidades médico asistenciales, la accionante insta al juez
constitucional para que se protejan sus derechos fundamentales, de tal manera
que se ordene a Cosmitet Ltda suministrarle “Atención domiciliaria, servicio
de médico en casa, enfermera en casa, cama manual de dos posiciones, servicio
de transporte en ambulancia, silla de ruedas, aumento de terapias en casa,
suministro de pañales desechables y elementos básicos de enfermería para la
hospitalización en casa”.
4. Oposición a la demanda de tutela
La acción de tutela de la referencia, fue conocida y
decidida, sin impugnación,  por el Juzgado Diecinueve Penal del Circuito de
Santiago de Cali, despacho que a través de auto del veintisiete (27) de octubre
de dos mil nueve (2009), resolvió admitirla y correr traslado a las entidades
demandadas, para efectos de ejercer su derecho a la defensa. En la misma
providencia, le solicitó a la accionante allegar, con destino al proceso,
prueba de los procedimientos y/o medicamentos ordenados por el médico tratante
adscrito a Cosmitet Ltda.
Vencido el término para dar respuesta al requerimiento
judicial, Fiduprevisora S.A. se pronunció en relación con los hechos de la
demanda. Entre tanto, Cosmitet Ltda guardó silencio.
Por su parte, la accionante aportó como prueba copia
de algunas fórmulas médicas que se enuncian en el acápite correspondiente.
4.1 Fiduprevisora S.A.
El
Vicepresidente del Fondo de Prestaciones –Fiduprevisora S.A.-, dio respuesta a
la acción de tutela, mediante escrito del 6 de noviembre de 2009, en el que
solicitó al juez constitucional denegar el amparo invocado por la accionante.
A
modo de ilustración, indica que la Ley 91 de 1989 creó el Fondo Nacional de
prestaciones Sociales del Magisterio como una cuenta especial de la Nación, con
independencia patrimonial, contable y estadística, sin personería jurídica,
cuyos recursos son manejados por una entidad fiduciaria, en virtud del contrato
de fiducia mercantil celebrado entre el Gobierno Nacional, a través del Ministerio
de Educación y la Previsora S.A.
Adicionalmente
señala que dicho fondo tiene por objeto garantizar la prestación de los
servicios médico-asistenciales a los docentes afiliados y a su grupo familiar,
para lo cual contratará con entidades de acuerdo con las instrucciones que
imparta el Consejo Directivo.
De
manera particular, informa que la señora Ligia María Cabal figura como docente
ACTIVA en la Base de Datos de la entidad fiduciaria y, por lo tanto, tiene
derecho a que se le brinden todos los servicios de salud que requiera, siempre
que se encuentren contemplados en el Plan de Beneficios del régimen excepcional
docente y hayan sido ordenados por el médico tratante.
Concretamente,
en relación con los servicios solicitados a través de la acción de tutela,
manifiesta que no es posible garantizar su prestación, toda vez que no existe
orden del médico tratante y algunos de estos no se encuentran incluidos en el
Plan de Beneficios.
En
efecto, sostiene que “en lo que respecta al suministro de SILLA DE RUEDAS,
debe informarse al despacho que la misma debe ser suministrada al paciente,
cuando así lo determine el médico tratante, en CALIDAD DE PRÉSTAMO, de tal
forma que si la accionante debió cancelar algún valor por concepto de alquiler
de dicho elemento, le asiste el derecho a recobrar dicha suma a la entidad
médico contratista, esto es, UT SUROCCIDENTE 2”.
Así
mismo, “en cuanto a la CAMA MANUAL DE DOS POSICIONES, debe precisarse que el
suministro de la misma no se encuentra contemplado dentro del plan de
beneficios, aún en tratándose de un régimen excepcional de salud, como lo es el
Magisterio, por lo que se solicita tener en cuenta dicha situación al momento
de proferir la decisión judicial”. En igual sentido se pronunció, en
relación con la entrega de PAÑALES DESECHABLES, al señalar que éstos “se
encuentran expresamente excluidos”.
Por
otro lado, aduce que “el TRANSPORTE EN AMBULANCIA debe obedecer al criterio
y orden médica del especialista tratante, de conformidad con la patología y
padecimientos del paciente EN UN MOMENTO DETERMINADO, pues no puede pretenderse
autorizar un servicio PERMANENTE de ambulancia para suplir las necesidades de
movilidad de un usuario de salud, cada vez que éste lo requiera para asistir a
un control médico o simplemente para efectuar diligencias de cualquier
naturaleza.”
Respecto
a la autorización de la HOSPITALIZACIÓN EN CASA y el suministro de los INSUMOS
que ello requiere, puntualiza que “los mismos deben ser ordenados por el
médico tratante perteneciente a la red de servicios ofertados y atendiendo
criterios terapéuticos dentro de un plazo determinado y dentro de un plan de
tratamiento definido de manera clara y que pretendan atender una necesidad
puntual y específica de una situación crítica. No puede pretenderse que dicha
situación excepcional y puntual se convierta en algo de carácter permanente,
generando con ello sobrecostos innecesarios para el sistema y afectando los
recursos que deben destinarse para atender al resto de usuarios del régimen de
salud”.
Para
el caso de las TERAPIAS EN CASA, advierte que, como ya fue mencionado, “debe
mediar una orden o justificación médica por parte del médico tratante,
atendiendo la situación de salud del paciente”, que amerite la prestación
del servicio.
Finalmente,
asevera que la entidad encargada de la prestación de los servicios de salud a
los usuarios y afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio es la Unión Temporal Suroccidente 2, y como tal, es quien determina
y autoriza el suministro de los servicios asistenciales que requiera el
paciente según la orden emitida por el médico tratante. En ese sentido, reitera
que Fiduprevisora S.A. como administradora del Fondo sólo se encarga de la
realización de los pagos a las entidades contratistas por concepto de la
prestación de los servicios que estas brindan a sus usuarios.
5.
Pruebas que obran en el expediente
Dentro
del expediente de tutela, se encuentran como pruebas relevantes, las
siguientes:
·       Copia del derecho de petición del 31 de agosto de
2009, en el que la señora Ligia María Cabal le solicita a Cosmitet Ltda. la
prestación de los servicios de salud a que hace referencia en la acción de
tutela (Folios 7 y 8).
·       Copia del escrito del 2 de septiembre de 2009, donde
el Coordinador Médico de Cosmitet Ltda. da respuesta a la anterior solicitud no
accediendo a lo pretendido por la agenciada (Folios 9 y 10).
·       Copia de fórmulas médicas expedidas a Ligia María
Cabal, en las que se ordenan varios medicamentos que fueron entregados por la
unidad farmacéutica de Cosmitet Ltda (Folios 17 a 24).
II.
DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA
1.
Fallo único de instancia
El
Juzgado Diecinueve Penal del Circuito de Santiago de Cali, mediante providencia
proferida el nueve (09) de noviembre de dos mil nueve (2009), resolvió denegar
el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la señora
Ligia María Cabal, al considerar que, dentro del material probatorio que obra
en el expediente, no se advierte que los servicios de salud requeridos por la
agenciada estén respaldados en una orden emitida por su médico tratante que
determine la necesidad de otorgar su prestación.
La anterior decisión no fue impugnada por ninguna de
las partes involucradas en el presente asunto.
III. CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar la decisiones proferidas dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de
1991.
2. Procedibilidad de la Acción de
Tutela
2.1. Legitimación activa
El
artículo 86 de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un
mecanismo de defensa judicial al que puede acudir cualquier persona para
reclamar la protección inmediata de sus derechos fundamentales.
En consonancia con dicho mandato superior, el artículo
10° del Decreto 2591 de 1991, “Por el cual se
reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución
Política”, establece lo siguiente:
“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y
lugar, por cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.
Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el
titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en
la solicitud. (Subrayado fuera del texto).
También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los
personeros municipales”.
En
el caso sub-exámine, presenta la acción de tutela la señora Carolina
Zúñiga Mina, quien actúa a través de apoderado judicial y en calidad de agente
oficiosa de su tía, Ligia María Cabal, la cual, debido a la enfermedad que
padece y que le impide la movilidad, se encuentra incapacitada para actuar por
su propia cuenta.
Así
las cosas, de conformidad con las citadas normas, la Sala advierte que la
agenciada se encuentra en una situación de indefensión ante la imposibilidad de
procurarse por sí misma la defensa de sus derechos e intereses, situación que
legitima plenamente a quien actúa en su nombre y representación para promover
el amparo constitucional.
2.2. Legitimación pasiva
La Corporación de Servicios Médicos Internacionales
Them y Cia. Ltda.   “Cosmitet Ltda.”, en su condición de institución de
naturaleza privada, encargada de la prestación del servicio de salud a los
usuarios afiliados al régimen de excepción del Magisterio y Fiduprevisora S.A.,
como entidad del orden nacional, encargada de administrar los recursos del
Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio para hacer efectiva
dicha prestación, se encuentran legitimadas como parte pasiva en el presente
proceso de tutela, de acuerdo con lo dispuesto por el artículo 5° del Decreto
2591 de 1991, debido a que se les atribuye la violación de los derechos
fundamentales en discusión.
3. Análisis del problema
jurídico
3.1. De conformidad con la reseña fáctica expuesta en
el acápite de antecedentes, se le atribuye a las entidades demandadas la
presunta vulneración de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la
señora Ligia María Cabal, por el hecho de no haber autorizado los servicios
médicos denominados: “Atención domiciliaria, servicio de médico en casa,
enfermera en casa, cama manual de dos posiciones, servicio de transporte en
ambulancia, silla de ruedas, aumento de terapias en casa, suministro de pañales
desechables y elementos básicos de enfermería para la hospitalización en casa”;
así como el rembolso del dinero que tuvo que invertir en transporte, medicamentos
y alquiler de silla de ruedas.
3.2.
De manera preliminar, la Sala advierte que, efectuado el estudio del caso, no
existen los elementos de juicio necesarios que permitan acreditar los supuestos
de hecho que originaron la presente acción.
A la misma conclusión llegó el juez de la
instancia, quien declaró la improcedencia del amparo constitucional, al
considerar, una vez analizado el material probatorio obrante en el expediente,
que los servicios solicitados por la accionante no han sido ordenados por el
médico tratante.
En efecto, observa la Sala que al
expediente de tutela no se allegó ninguna prescripción u orden proveniente del
médico tratante que determinara la necesidad de suministrarle a la agenciada
los servicios de salud que solicita, así como tampoco se acreditó, mediante
facturas de venta u otros documentos, los gastos en los que incurrió para
sufragar el costo de varios de estos servicios.
Los únicos elementos de prueba que aporta
la accionante, consisten en fórmulas médicas donde se le prescriben algunos
fármacos a la paciente, que ya le fueron suministrados por la IPS Cosmitet
Ltda., y de lo cuales no se hace ninguna referencia en los hechos de la
demanda, ni se advierte su negación.
3.3. Desde esta perspectiva, el problema jurídico que
le corresponde resolver a esta Sala de Revisión se limita a la necesidad de
determinar si, en efecto, las entidades accionadas transgredieron los derechos
fundamentales a la vida y a la salud de la señora Ligia María Cabal, quien
padece de “esclerosis múltiple desmielinizante de la médula dorsal”, al
habérsele negado el suministro de “atención domiciliaria, servicio de médico en
casa, enfermera en casa, cama manual de dos posiciones, transporte en
ambulancia, silla de ruedas, aumento de terapias en casa, suministro de pañales
desechables y elementos básicos de enfermería para la hospitalización en casa”;
así como el rembolso del dinero que tuvo que invertir en transporte, medicamentos
y alquiler de silla de ruedas, que aún no han sido ordenados por el
médico tratante.
3.4.
Para efectos de resolver el problema jurídico planteado, la Sala considera
pertinente señalar que, de conformidad con el artículo 86 de la Constitución
Política, la acción de tutela es un mecanismo de defensa judicial, a través del
cual, toda persona puede reclamar ante el juez competente la “protección
inmediata de sus derechos fundamentales, cuando quiera que estos resulten
vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad
pública”.[1] (Negrilla fuera de
texto)
A
su vez, el artículo 5° del Decreto 2591 de 1991, “por el cual se reglamenta
la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política, señala
que “la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de las
autoridades públicas, que haya violado, viole o amenace violar los
derechos constitucionales fundamentales”. Del mismo modo, hace extensivo
dicho mandato a los particulares, en los casos específicamente determinados en
la ley. (Negrilla fuera de texto)
De
los preceptos mencionados se puede concluir que, para que proceda la acción de
tutela en un asunto determinado, se requiere que existan elementos objetivos de
los cuales se pueda inferir una amenaza o vulneración cierta de derechos
fundamentales, bien sea por una acción o una omisión de las autoridades
públicas y, excepcionalmente, de los particulares.
Así
las cosas, quien acuda a la acción de tutela en procura de obtener la
protección de los derechos fundamentales que considera conculcados, debe, como
cuestión inicial, acreditar, siquiera sumariamente, el hecho vulnerador, es
decir, la amenaza o afectación directa del bien jurídico susceptible de amparo.
Sobre
el particular, la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa en señalar
que, “la acción de tutela procede, cuando se pruebe que se amenazan o
vulneran los derechos fundamentales de una persona por parte de autoridades
públicas o los particulares, y adicionalmente no existe un mecanismo judicial
de protección de los mismos, idóneo para tal efecto”.[2]
Concretamente,
en materia de salud, la Corte ha entendido que se quebranta este derecho
fundamental cuando la entidad encargada de garantizar su prestación se niega a
brindarle al paciente todo medicamento, procedimiento, tratamiento, insumo y,
en general, cualquier servicio de salud que requiera con necesidad para el
manejo de una determinada patología, según lo ordenado por el médico tratante.
Siguiendo
esta línea interpretativa, la jurisprudencia constitucional ha señalado, de
manera enfática, que el concepto del médico tratante es el principal criterio
para establecer si se requiere o no un determinado servicio de salud, aunque no
es exclusivo. Ello, en consideración a que por sus conocimientos científicos es
el único llamado a disponer sobre las necesidades médico-asistenciales del
paciente.
Bajo
esta premisa, es claro que el juez de tutela no está facultado para ordenar
prestaciones o servicios de salud sin que medie orden del médico tratante en
dicho sentido, toda vez que no es constitucionalmente admisible que en su labor
de salvaguardar los derechos fundamentales de las personas, sustituya los
conocimientos y criterios de los profesionales de la medicina y, por contera,
ponga en riesgo la salud de quien invoca el amparo constitucional.
Sobre
este punto, en la Sentencia T-1325 de 2001[3], la Corte indicó lo
siguiente:
“En términos generales, los jueces carecen del conocimiento científico
adecuado para determinar qué tratamiento médico requiere, en una situación
dada, un paciente en particular. Por ello, podría, de buena fe pero
erróneamente, ordenar tratamientos que son ineficientes respecto de la
patología del paciente, tal como aconteció en esta oportunidad –lo cual supone
un desaprovechamiento de los recursos– o incluso, podría ordenarse alguno que
cause perjuicio a la salud de quien busca, por medio de la tutela, recibir
atención médica en amparo de sus derechos”.
Así las cosas, en reiterados fallos este
Alto Tribunal ha reafirmado que la acción de tutela resulta improcedente,
cuando a través de su ejercicio se pretende obtener la prestación de un
servicio de salud, sin que exista orden del médico tratante que determine, bajo
estrictos criterios de necesidad, especialidad y responsabilidad, su idoneidad
para el manejo de la enfermedad que pueda padecer el paciente.[4]
Particularmente, en la Sentencia T-050 de 2009, sostuvo:
“(…) la decisión relativa a los tratamientos y medicamentos idóneos o
adecuados para atender la patología de un paciente, está únicamente en cabeza
de los médicos, y no le corresponde al juez. La reserva médica en el campo de
los tratamientos se sustenta en los siguientes criterios: (i) el conocimiento
médico-científico es el que da cuenta de la necesidad de un tratamiento o
medicamento, para justificar la implementación de recursos económicos y humanos
del sistema de salud (criterio de necesidad); (ii) el conocimiento
médico-científico es el que vincula al médico con el paciente, de tal manera
que el primero se obliga para con el segundo y de dicha obligación se genera la
responsabilidad médica por las decisiones que afecten a los pacientes (criterio
de responsabilidad). Por lo tanto, (iii) el conocimiento médico-científico es el
que debe primar y no puede ser sustituido por el criterio jurídico, so pena de
poner en riesgo al paciente (criterio de especialidad). Y esto, (iv) sin
perjuicio que el juez cumpla a cabalidad su obligación de proteger los derechos
fundamentales de los pacientes, incluso en la dinámica de la relación
médico-paciente (criterio de proporcionalidad).”
4. Reembolso
de gastos médicos
Por regla general, la acción de tutela es improcedente
para obtener el reembolso de gastos médicos, toda vez que la presunta afectación
o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo incurrir la entidad
que tiene a su cargo la prestación de dicho servicio se entiende superada,
aunado al hecho de la existencia de otros mecanismos de defensa judicial para
obtener el pago de estas sumas.
Sin embargo, hay circunstancias especiales que
ameritan la intervención del juez constitucional y así lo ha reconocido la
jurisprudencia de esta Corte, cuando se evidencia el desconocimiento flagrante
de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de las E.P.S., en
tratándose del Sistema General de Seguridad Social en Salud, o del Plan de
Beneficios, en el Régimen Excepcional del Magisterio y más grave aún, cuando
tal desconocimiento es avalado por los jueces de tutela que, en su labor de
garantes de los derechos fundamentales, desconocen que el derecho a la salud
frente a dichos contenidos es un derecho fundamental autónomo, que comprende no
sólo la prestación del servicio, sino también la asunción del costo del mismo,
y en esa medida es susceptible de protección a través del ejercicio de la
acción de tutela.
Desde esta perspectiva, se entiende que el amparo de
tutela es procedente, de manera excepcional, para obtener el rembolso del
dinero pagado por servicios de salud no suministrados al paciente, (i)
cuando la entidad que tiene a cargo dicha prestación se niega a proporcionarlo,
sin justificación legal y (ii) existe orden del médico tratante que
sugiere su suministro.
En este orden de ideas, teniendo en cuenta las
consideraciones precedentes, la Sala procede a realizar el estudio del caso
concreto.
5. Caso Concreto
5.1.
No está verdaderamente acreditada la amenaza o vulneración de los derechos
fundamentales alegados
De conformidad con los hechos que dieron
origen a la presente acción y las pruebas allegadas al expediente, se tiene que
la señora Carolina Zúñiga Mina, mediante apoderado judicial, acudió a la acción
de tutela en procura de obtener la protección de los derechos fundamentales a
la vida y a la salud de su tía, Ligia María Cabal, quien padece de “esclerosis
múltiple desmielinizante de la médula dorsal”.
Para tal efecto, sostuvo que las entidades
accionadas se negaron a brindarle a su agenciada los servicios médico
asistenciales denominados: atención domiciliaria, médico en casa, enfermera en
casa, cama manual de dos posiciones, transporte en ambulancia, silla de ruedas,
aumento de terapias domiciliarias, suministro de pañales desechables y
elementos básicos de enfermería para la hospitalización en casa, los cuales
requiere con urgencia para el tratamiento de la enfermedad que padece.
Así mismo, no accedieron a la devolución
del dinero que tuvo que invertir en transporte, medicamentos y alquiler de
silla de ruedas que, a su juicio, Cosmitet Ltda. estaba obligada a suministrar.
Efectuado el estudio del caso, la Corte
advierte prima facie, que no se probó la amenaza o vulneración cierta de
los derechos fundamentales invocados por la accionante.
En efecto, analizado el material
probatorio obrante en el expediente, la Sala encuentra que los servicios
solicitados por la actora, hasta el momento, no han sido ordenados por el
médico tratante. En este sentido, resulta pertinente reiterar que al juez de
tutela le está vedado resolver acerca de prestaciones o servicios de salud
solicitados sin que exista previo concepto o prescripción del galeno tratante,
toda vez que dicho proceder significaría sustituir la labor de quien, dados sus
conocimientos científicos, es el único llamado a disponer sobre los
requerimientos médicos o clínicos del paciente, lo cual, a la luz de la jurisprudencia
de esta Corporación no es constitucionalmente admisible.
En consecuencia, ante la improcedencia de
la acción de tutela en este asunto, habrá de negarse el amparo deprecado por la
accionante.
No obstante, es importante precisar que la
decisión adoptada en este sentido por la Sala de Revisión, no implica
desconocer los quebrantos de salud que actualmente padece la señora Ligia María
Cabal y su necesidad de obtener un tratamiento médico oportuno e integral que
le permita mejorar sus condiciones de salud y llevar una vida digna.
Por lo anterior, se exhorta a las
entidades demandadas para que continúen prestando la asistencia médica que
requiera la agenciada, de tal manera que, si llega a ser valorada por su médico
tratante y éste le prescribe cualquiera de los servicios solicitados a través
de la presente acción, una vez efectuado el correspondiente requerimiento,
procedan, sin dilación alguna, a suministrárselos, siempre que se encuentren
incluidos en el Plan de Beneficios o que resulten indispensables para evitar
que se quebrante aún más su derecho fundamental a la salud. Ello, no obsta para
que en el futuro, de requerir algún servicio no incluido en el respectivo plan
de beneficios o en el evento en que se modifiquen las situaciones de hecho que
motivaron la presente acción, la agenciada pueda acudir nuevamente a este
mecanismo de amparo constitucional.
5.2.
No se cumplen los requisitos fijados por la jurisprudencia constitucional para
que proceda la acción de tutela en orden a obtener el reembolso de gastos
médicos
Como ya fue mencionado en la parte
considerativa de esta providencia, para que proceda la acción de tutela de
manera excepcional, en orden a obtener la devolución de los gastos médicos en
que pudo incurrir un usuario del servicio de salud, es necesario acreditar el
cumplimiento de dos requisitos, a saber: (i) que se niegue la prestación
de un servicio de salud, para el caso que nos ocupa, incluido en el Plan de
Beneficios del régimen excepcional docente, sin justificación legal y (ii)
que dicho servicio haya sido ordenado por el médico tratante adscrito a la
entidad encargada de garantizar su prestación.
En el caso que ocupa la atención de la
Sala, no se cumple ninguno de los anteriores supuestos para que proceda la
orden de reembolso de gastos médicos a través del ejercicio de la acción de
tutela.
En efecto, de las pruebas aportadas al
proceso no se evidencia que Cosmitet Ltda. le haya negado a la agenciada el
suministro de medicamentos, silla de ruedas y transporte en
ambulancia, servicios de los cuales solicita el reembolso de su costo, toda
vez que ni siquiera existe orden médica que determine la necesidad de que los
mismos le sean suministrados.
Adicionalmente, se observa que tampoco se
allegaron facturas u otros elementos probatorios que permitieran demostrar los
gastos en los que tuvo que incurrir la agenciada para obtener, de manera
particular, la prestación de los aludidos servicios.
Así las cosas, en cuanto a la segunda
pretensión de la accionante, la acción de tutela también resulta improcedente.
IV.  DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
CONFIRMAR la sentencia proferida en única
instancia por el Juzgado Diecinueve Penal del Circuito de Santiago de Cali, que
denegó el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la
señora Ligia María Cabal, por las razones expuestas en esta providencia.
Segundo. EXHORTAR a Cosmitet Ltda. y a Fiduprevisora S.A. para que
continúen prestando de manera oportuna y prioritaria la asistencia médica que
requiera la señora Ligia María Cabal.
TERCERO: Líbrense
las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para
los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado Ponente
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON ELIAS PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Constitución
Política de Colombia, Artículo 86.
[2] Ver Sentencia T-313 del 7 de abril de 2008,
M.P Rodrigo Escobar Gil.
[3] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[4] Ver Sentencia T-050 del 30 de enero de 2009,
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.