T-057-12
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-057/12
LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y AGENCIA OFICIOSA
EN LA ACCION DE TUTELA-Reiteración de
jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD MENTAL-Fundamental por conexidad con la vida
TRASTORNOS AFECTIVOS, MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO-Protección constitucional/ADICCION A SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS O FARMACO DEPENDENCIA-Estado debe brindar tratamientos
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FAMILIAR CON PERSONAS QUE PADECEN DE TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR-Cobertura
La
Corte Constitucional ha definido que la responsabilidad de proteger y
garantizar la salud mental de los enfermos psíquicos, recae en un primer
momento en cabeza de las entidades prestadoras de salud y en la familia, pero
eventualmente en ausencia de la familia, son el Estado y la sociedad los
encargados de proteger los derechos fundamentales del individuo. De manera que,
aun en caso de que el Estado o la sociedad asuman directamente el cuidado del
enfermo, sus familiares deberán participar del proceso de tratamiento de la
enfermedad, para lo cual es necesaria la coordinación de esfuerzos en aras de
que ellos cuenten con la asesoría e información necesarias que les permitan
contribuir eficazmente a la mejora de su pariente. Pues bien, con base en este
principio, la jurisprudencia de este Tribunal analizó el tema de personas con
afectaciones psíquicas y estableció que en estos casos la familia cumple un
papel fundamental en el tratamiento del paciente, por ser la más apropiada para
brindar apoyo, protección y cariño
DERECHO A LA SALUD Y ORDEN DE MEDICO TRATANTE-Juez no está facultado para ordenar prestaciones o
servicios de salud sin que medie esta orden
De
manera reiterada, este Tribunal Constitucional ha sostenido que la potestad de
determinar cuándo es idóneo un tratamiento para atender la patología de un
paciente es del médico tratante. Por esta razón, se ha definido que el criterio
médico debe, prima facie, ser respetado por el juez cuando de dicho criterio se
desprenda que la negativa de la aplicación de un tratamiento médico consiste en
que éste no es idóneo para la patología del paciente
DERECHO A LA SALUD MENTAL-Orden a EPS para que suministre información y atención
integral para tratar el trastorno
afectivo bipolar que padece el agenciado
Referencia: expediente T-3.068.243
Acción de tutela instaurada por Marcos Remigio
Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de Hernando Cárdenas Duque
contra EMCOSALUD UTMS.
Magistrado Ponente
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D. C., nueve (9) de
febrero de dos mil doce (2012)
La
Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33
y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente.
SENTENCIA
Dentro
del proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado
décimo civil municipal de Ibagué, el veintisiete (27) de enero de de dos mil
once (2011), y por el Juzgado primero civil del circuito de Ibagué, el
veintiocho (28) de febrero de dos mil onces (2011), en la acción de tutela
instaurada por Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso
de Hernando Cárdenas Duque, contra EMCOSALUD UTMS.
I. ANTECEDENTES.
El
Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su padre,
el Sr. Hernando Cárdenas Duque, impetra acción de tutela contra EMCOSALUD UTMS
con fundamento en los siguientes
Hechos
1.-
El Sr. Hernando Cárdenas Duque, adulto mayor de sesenta y tres (63) años de
edad, está afiliado a EMCOSALUD UTMS (entidad prestadora de servicios de salud
de docentes del Departamento del Tolima) en calidad de beneficiario de su
esposa.
2.-
Manifiesta el actor que su padre, el Sr. Cárdenas Duque, venía presentando hace
algunos años un comportamiento “desequilibrado y sin cordura frente a su
familia y las demás personas” y comportándose de forma hostil y agresiva.
Relata que en una ocasión atentó contra la vida de una amiga de su madre.
3.-
El día 11 de mayo del 2009, el Sr. Cárdenas Duque fue trasladado al Hospital
Federico Lleras Acosta donde, y luego de que se verificó por lo médicos “una
historia de 8 años de sintomatología compatible con un trastorno afectivo
bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo de
múltiples sustancias psicoactivas”, fue hospitalizado durante 17 días.
4.- Desde el mes de mayo de 2009 hasta agosto de 2011, el
padre del actor ha sido hospitalizado en repetidas ocasiones en diversas IPS del departamento del Tolima debido al Trastorno Afectivo
Bipolar que se le diagnosticó y al Trastorno mental y del comportamiento que
padece por su adicción a múltiples sustancias psicoactivas.
5.-
Relata el demandante que, en la última hospitalización luego de haber
permanecido su padre veinte (20) días en el Hospital Especializado Granja
Integral, fue dado de alta y les fue informado a sus familiares que “la
patología diagnosticada no permite tener más continuidad si no hasta tanto no
vuelva a recaer (el Sr. Cárdenas Duque) en su estado maniaco bipolar, y se
arguye por parte de los profesionales de la salud del centro en mención que
dicho centro no tiene el personal profesional adecuado para manejar este tipo
de patologías.”
6.-
Menciona el peticionario que radicó una solicitud ante la EPS a la cual se
encuentra afiliado su padre “para que con su colaboración se buscara un
lugar donde internarlo, para evitar daños más de fondo en la salud del
tutelante y así poder tener una recuperación integral de su patología.”
Fundamentos
jurídicos de la solicitud de tutela
Afirma
el agente oficioso que de los anteriores hechos se desprende que han sido
vulnerados los derechos a la vida, a la salud y a la integridad física de su
padre. Solicita que se ordene la entidad demandada (i) la cobertura integral
requerida por el Sr. Hernando Cárdenas Duque para su recuperación, (ii) la
entrega de medicamentos necesarios para cesar su deficiencia en salud, y (iii)
la expedición de una autorización para la atención adecuada del trastorno
maniaco afectivo bipolar en un centro de rehabilitación idóneo para este tipo
de pacientes.
Respuesta
de EMCOSALUD UTMS
La
entidad accionada, mediante su representante legal dio contestación a la
solicitud de tutela dentro del término legal. En el escrito de respuesta indicó
que la Ley 91 de 1989, creó el Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio,
como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, contable
y estadística, sin personería jurídica, cuyos recursos serán manejados por una
entidad fiduciaria estatal o de economía mixta, en la cual el Estado tenga más
del 90% del capital. Que dicho Fondo tiene la función de garantizar la
prestación de los servicios médico- asistenciales de sus afiliados y
beneficiarios, servicios que contratará con entidades públicas y privadas de
acuerdo con instrucciones que en ese sentido imparta su Consejo Directivo.
Explicó que la Ley 100 de 1993, en su articulo 279, estableció que se exceptúan
del sistema integral de seguridad social los afiliados al Fondo Nacional de
Prestaciones Sociales del Magisterio y que partir del primero de noviembre de
2008, la prestación de los servicios médico asistenciales de los docentes
activos, pensionados y sus beneficiarios en la Región tres (3) (Departamentos
del Tolima, Huila, Caquetá y Putumayo), están a cargo de la UNION TEMPORAL
MAGISTERIO SUR. En el departamento del Tolima, la prestación de los servicios,
están a cargo de EMCOSALUD y Colombiana de Salud, entidades que hacen parte de
la unión temporal mencionada.
Respecto
del Sr. Hernando Cárdenas Duque informó que tiene la calidad de beneficiario
activo y su centro de servicios médicos, es el municipio de Rioblanco - Tolima.
Hace luego una relación de los servicios prestados recientemente al paciente, resumiendo
atenciones en urgencias y hospitalizaciones.
Informa
que la familia del Sr. Cárdenas Duque desea que el paciente permanezca
hospitalizado en forma indefinida, pero que el coordinador médico de EMCOSALUD
habló con la psiquiatra del Hospital Granja Integral de Lérida, el cuatro (4)
de enero de 2011, y fue informado de que no había indicación médica para
mantener al paciente hospitalizado más tiempo, por lo cual le dieron salida, de
lo cual envió oficio a la familia; y que el siquiatra del Hospital Federico
Lleras Acosta, también consideró que el paciente no debe permanecer internado.
Sostiene
que la familia del Sr. Cárdenas Duque no quiere asumir la responsabilidad de
cuidarlo, pero que EMCOSALUD y los hospitales han prestado los servicios de
salud requeridos para mejorar el paciente, y una vez conseguida la mejoría, los
médicos han ordenado su salida ya que el cuidado de un paciente de tercera edad
es responsabilidad de la familia, tal y como está expresamente establecido en
las normas legales. Solicita en consecuencia que no se conceda el amparo
solicitado.
Actuaciones
procesales
Primera
instancia
Mediante
sentencia fechada el veintisiete (27) de enero de dos mil once (2011), el Juzgado
décimo civil municipal de Ibagué denegó la solicitud de tutela impetrada.
Sostuvo el juez de primera instancia que de las pruebas aportadas al proceso se
concluye que el Sr. Cárdenas Duque le fue diagnosticado desde hace más 30 años trastorno maniaco afectivo
bipolar, y que había venido recibiendo la atención requerida, pero que los
médicos siquiatras que lo han tratado no han ordenado que sea internado de
manera permanente en una clínica o en un hospital, y que por lo tanto no había
lugar a conceder el amparo solicitado.
Segunda
Instancia
Recurrido
el fallo de primera instancia, fue confirmado mediante providencia de
veintiocho (28) de febrero de 2011, proferida por el Juzgado primero civil del
circuito de Ibagué. Considero el ad quem que los médicos especialistas no
habían ordenado que el Sr. Cárdenas Duque fuera internado de manera permanente
en una clínica especializada y por lo tanto no se habían vulnerado los derechos
fundamentales alegados.
Pruebas
que obran en el expediente
-
Copia de la cédula de ciudadanía
del señor Hernando Cárdenas Duque (Folio 6 del cuaderno 1)
-
Copia del derecho de petición del
veintiocho (28) de diciembre de 2010 el cual dirigió la señora Amparo Cárdenas
de Cárdenas, cónyuge del agenciado, a EMCOSALUD EPS para solicitar la
rehabilitación e internación de su esposo (Folio 35 y 36 del cuaderno 1)
-
Copia de la respuesta al derecho
de petición dada por la Unión Temporal Magisterio Sur, región 3, Departamento
del Tolima (Folio 49 del cuaderno 1)
-
Copia de la historia clínica del
Sr. Hernando Cárdenas Duque en el Hospital Federico Lleras Acosta (Folios 41 a 190 del cuaderno 2)
-
Copia de la historia clínica del
Sr. Hernando Cárdenas Duque en el Hospital Especializado Granja Integral E.S.E.
(Folios 216 a 249 del cuaderno 2)
II.
ACTUACIONES SURTIDAS EN SEDE DE REVISIÓN
Mediante Auto de veinte (16) de septiembre de
2011, con base en lo dispuesto en el artículo 57 del Acuerdo 05 de 1992 y los
artículos 179 y 180 del CPC, el magistrado sustanciador ordenó la práctica de
ciertas pruebas, así:
“Primero.
Ordenar que por Secretaría General se oficie al Hospital
Especializado Granja Integral E.S.E. de Lérida Tolima, al médico Guillermo
Alfonso García Hernández y a la doctora Sandra Liliana Cruz Tovar psiquiatra
adscrita al mismo, para que en el término de 5 días hábiles, contados a partir
de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de la
historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un concepto
médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento médico que se
recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el ‘trastorno maniaco
afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias psicoactivas; (ii) cuales son
los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento a personas con
trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a sustancias
psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda para
lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece del
trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas.
Segundo.
Ordenar que por Secretaría General se oficie al Hospital Federico
Lleras Acosta de Ibagué Tolima, para que en el término de 5 días hábiles,
contados a partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho
copia de la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y
un concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento
médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el
‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias
psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar tratamiento
a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y adicción a
sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se recomienda
para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque quien padece
del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias psicoactivas.
Tercero.
Ordenar que por Secretaría General se oficie a la EPS EMCOSALUD Unión Temporal
Magisterio Sur UTMS, para que en el termino de 5 días hábiles, contados a
partir de la comunicación del presente auto, remitan a este despacho copia de
la historia clínica del señor Hernando Cárdenas Duque, a la fecha, y un
concepto médico en el que conste: (i) cual es la atención y el tratamiento
médico que se recomienda para los trastornos afectivos y mentales como el
‘trastorno maniaco afectivo bipolar’ y para la adicción a sustancias
psicoactivas; (ii) cuales son los servicios que hay disponibles para brindar
tratamiento a personas con trastornos afectivos y mentales como el señalado y
adicción a sustancias psicoactivas y (iii) cual es el tratamiento médico que se
recomienda para lograr la rehabilitación del Señor Hernando Cárdenas Duque
quien padece del trastorno mencionado y además de adicción a sustancias
psicoactivas.”
De acuerdo con los oficios OPTB-749 al 753 del
veinte (20) de septiembre de dos mil once (2011), emanados de la Secretaría de
esta Corporación, se surtió la notificación del auto a las entidades y
profesionales requeridos.
El día cuatro (4) de octubre de dos mil once
(2011), en respuesta al oficio OPTB-753, se recibió en la Secretaría de esta
Corporación copia de la relación de servicios autorizados al señor Hernando
Cárdenas Duque, enviado por la EPS EMCOSALUD Unión Temporal Magisterio Sur
UTMS.
Mediante Auto del dieciocho (18) de octubre de
dos mil once (2011), el magistrado sustanciador requirió al Hospital
Especializado Granja Integral E.S.E. y al Hospital Federico Lleras Acosta para
que enviaran las pruebas solicitadas en auto del 16 de septiembre de 2011.
El día veinte (20) de octubre del 2011 se
recibió, por medio de la Secretaría de la Corte, la respuesta del Hospital
Federico Lleras Acosta y la copia de su historia clínica.
El día veintisiete (27) de octubre del 2011 se
recibió, por medio de la Secretaría de la Corte, la respuesta del Hospital
Especializado Granja Integral E.S.E. y la copia de su historia clínica.
- EPS EMCOSALUD UTMS
El Coordinador Médico de la UTMS Región 3 del
departamento del Tolima hace constar, mediante una relación de los servicios
que se le han autorizado al señor Hernando Cárdenas Duque, que el mismo ha
recibido atención de urgencias y ha sido hospitalizado, en repetidas ocasiones,
desde mayo del 2009 hasta agosto de 2011 en el Hospital Federico Lleras Acosta
de Ibagué y en el Hospital Especializado Granja Integral – Psiquiatría – de
Lérida.
- Hospital Federico Lleras Acosta
La oficina de Coordinación del Grupo de Salud
Mental del Hospital Federico Lleras Acosta adujo que “el señor Hernando
Cárdenas Duque consultó por primera vez la institución el día 11 de mayo de
2009, por una historia de 8 años de sintomatología compatible con trastorno
afectivo bipolar y trastornos mentales y del comportamiento debido al consumo
de múltiples sustancias psicoactivas”.
Con relación al trastorno afectivo bipolar,
estableció que éste consiste en la presencia de crisis psicóticas de
exaltaciones afectivas y/o depresivas que alternan con periodos de completa
normalidad en las cuales la persona puede cumplir con todas sus funciones como
cualquier individuo normal.
Manifestó que el tratamiento del periodo crítico
o fase aguda “se hace con medicamentos antipsicóticos y moduladores del
estado de ánimo” y que incluso en algunos casos en los que el paciente se
pone en peligro o pone en peligro a la comunidad, “se requiere el
tratamiento hospitalario”.
De otra parte, estableció que el tratamiento del
periodo intercrítico se hace ambulatorio y tiene como finalidad prevenir las
recaídas para la cual se formulan medicamentos moduladores del estado de ánimo.
Sobre este segundo periodo sostuvo que “es de vital importancia el apoyo de
la familia o de la red social para que el paciente pueda sostenerse en un
estado de eutimia y libre de síntomas psicóticos verificando la toma de los
medicamentos, acompañándolo de controles programados por la consulta externa y
controlando su comportamiento con el fin de evitar factores de riesgo que
pudieran desencadenar una nueva crisis, como el consumo de alcohol o sustancias
psicoactivas” (negrillas fuera del texto original)
De otra parte, con relación al consumo de
sustancias psicoactivas o fármacodependencia, informó que la Unidad de
Salud Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué no cuenta con la
infraestructura requerida para brindar tratamiento a esta afección y que la
única institución que esta habilitada para ello, dentro del departamento del
Tolima, es el Hospital Granja Integral de Lérida. Manifestó que la internación
en estas unidades de rehabilitación oscila entre 3 y 6 meses y que al igual que
para el trastorno bipolar, el apoyo familiar es indispensable para la
rehabilitación del paciente.
Además, en la historia clínica del paciente que
fue enviada a este despacho consta que ha recibido tratamiento para su
enfermedad desde mayo de 2009 y que ha sido hospitalizado en varias ocasiones.
Al iniciar el tratamiento en el año 2009, a pesar de la enfermedad, figura que era un paciente “con buen porte y buena presentación
personal, orientado en tiempo, lugar y persona, con ideas megalomaniacas,
tranquilo, con buena relación con el medio[1]” Sin embargo,
se evidencia que durante el mismo año presentó etapas críticas en las que se
notaba una “disminución del apetito, aumento en el consumo de alcohol (…)
presentándose hipersexual con su esposa, estado de ánimo exaltado, con periodos
de irritabilidad y agresividad (…) refiere intento de suicidio aproximadamente
hace 5 años (…)”[2]
Consta para este momento en el historial que el
paciente presenta “enfermedad bipolar de aproximadamente 30 años de evolución,
con periodos intercríticos de alto funcionamiento. Adicionalmente historia de
larga data de consumo de varias sustancias psicoactivas, según paciente desde
hace 6 años (…) en los últimos meses con marcado deterioro de su funcionalidad,
agresividad, problemas con la ley por lesiones personales a conocidos, perdida
de bienes y dinero, descuido de su presentación y arreglo persona, insomnio”.
- Hospital Especializado Granja Integral
El Gerente y los médicos especializados en
psiquiatría de esta entidad manifestaron que el Sr. Cárdenas Duque había sido
atendido por ellos desde el 10 de diciembre de 2010 hasta el 6 de enero de
2011. Indicaron que las personas que padecen de trastorno afectivo
bipolar TAB “permanecen en condiciones mentales normales la mayor parte de
su vida, y pueden presentar episodios recurrentes en los que se alteran su
afecto (estado de ánimo) y su conducta de manera patológica. En dichas crisis
requieren tratamiento hospitalario y el resto del tiempo deben asistir a
controles periódicos en consulta externa de psiquiatría, así como recibir los
medicamentos indicados en su caso.” [3]
Así mismo, informaron a esta Sala que el
departamento del Tolima cuenta con tres instituciones psiquíatricas que están
en la capacidad de brindar tratamiento a pacientes con TAB y que dos de estas
son públicas: “El Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, el Hospital
Especializado Granja Integral de Lérida y la clínica privada Los Remansos en
Ibagué.”
Establecieron que el tratamiento médico que se
recomienda para tratar el TAB que padece el Sr. Cárdenas Duque se integra por
una serie de controles periódicos por psiquiatría y la toma de medicamentos que
se le prescriban.
Con respecto a la adicción a sustancias
psicoactivas, establecieron que “solo se puede realizar un
tratamiento contando con la voluntad expresa y la participación activa del
paciente”. Informaron que esa intervención empieza con un periodo de
desintoxicación que dura alrededor de dos semanas, y continúa por cerca de 6
meses más en un programa especializado para el tratamiento de adicciones.
Anotaron que, a la fecha, la red pública del
departamento no cuenta con servicios especializados en el tratamiento de
adicciones y que solo hay disponibles algunos servicios privados.
Sostuvieron que el tratamiento médico que se
recomienda para tratar la fármacodependencia del Sr. Cárdenas Duque es el
emprendimiento de un procedimiento hospitalario de desintoxicación “al cabo
del cual tendría que ingresar a un centro especializado en el manejo de
adicciones” es decir, un centro de rehabilitación.
Además, en la historia clínica del paciente que
fue enviada a este despacho se evidencia un “aumento del consumo de alcohol,
consumo de sustancias psicoactivas” entre ellas basuco, marihuana (desde
hace 6 años), éxtasis y se sospecha también de heroína.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia
1.- Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar las decisiones proferidas dentro del trámite de la acción de
tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86
y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Presentación
del caso y planteamiento del asunto objeto de revisión
2.-
El Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su
padre Hernando Cárdenas Duque, quien padece Trastorno Afectivo Bipolar TAB y
adicción a múltiples sustancias psicoactivas, impetra acción de tutela contra
EMCOSALUD UTMS, alega que la entidad accionada vulneró los derechos
fundamentales a la vida, a la salud, a la integridad física de su padre al
negarse a expedir una autorización para internarlo de manera permanente en una
clínica u hospital especializado en tratar este tipo de afecciones.
3.-
Por su parte, la entidad prestadora señala que los médicos psiquiatras que han
tratado al Sr. Cárdenas Duque no han ordenado su internación permanente,
igualmente manifiesta que le ha prestado todos los servicios de salud
requeridos, y que corresponde a la familia hacerse cargo del paciente una vez
se haya restablecido su salud.
4.-
Los jueces de instancia denegaron el amparo solicitado por considerar que
EMCOSALUD había venido suministrando las prestaciones en salud que había
requerido el Sr. Cárdenas Duque y que no había una orden de un médico
especialista que ordenara internarlo de manera permanente en una institución
prestadora de salud especializada.
5.-
Corresponde por lo tanto a esta Sala de Revisión determinar, en primer lugar,
(i) si la negativa de EMCOSALUD a expedir una autorización para internar de
manera permanente al Sr. Cárdenas Duque en hospital especializado por el
trastorno afectivo bipolar TAB que padece ― siendo que no cuenta con una
orden de médico tratante en ese sentido ― vulnera su derecho fundamental
a la salud; y el segundo, encaminado a definir, (i) si la entidad accionada
vulneró el derecho a al salud del Sr. Cárdenas Duque al no emitir orden y
brindar el tratamiento de desintoxicación y rehabilitación a pesar de que
conocía a cabalidad la patología de fármacodependencia del paciente.
6.-
Para resolver esta cuestión se hará una breve mención a (i) la agencia oficiosa
en materia de tutela, (ii) el concepto de salud en sentido amplio y el derecho
fundamental a la salud mental, (iii) la
protección constitucional de las personas que padecen trastornos afectivos,
mentales y del comportamiento: a. El Trastorno Afectivo Bipolar TAB y el internamiento permanente en centro de salud
especializado. Alcance del principio de solidaridad familiar; b. El trastorno mental y
del comportamiento por adicción a sustancias psicoactivas o fármaco
dependencia, (iv) la limitación al juez
de tutela para ordenar tratamientos médicos en los casos en que no existe
prescripción previa del médico tratante, y finalmente (v) el análisis del caso
concreto.
La agencia oficiosa en la acción de tutela
7.-
El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[4] contempla que un tercero puede
presentar acción de tutela a favor de una persona, cuando ella no pueda ejercer
su propia defensa, situación que se debe manifestar en la demanda de tutela,
esta previsión corresponde a la figura jurídica de la agencia oficiosa.[5]
La
Corte ha señalado que los elementos de la agencia oficiosa en materia de tutela[6] son: i)
la necesidad de que el agente oficioso manifieste explícitamente que está
actuando como tal, y ii) que el titular de los derechos invocados no se
encuentre en condiciones para instaurar la acción de tutela a nombre propio. De
allí que, en diversos casos, se hayan considerado improcedentes las acciones de
tutelas interpuestas a nombre de terceros en aquellos eventos en que no está
probada la imposibilidad del titular del derecho fundamental afectado para
promover su propia defensa.[7]
8.- En el caso sub-exámine, las razones aducidas por quien
presenta la tutela y la historia clínica del Sr. Castañeda Duque, son elementos
probatorios suficientes para acreditar su grave estado de salud y su
consecuente imposibilidad para acudir personalmente a promover la acción de
tutela. Bajo tales circunstancias, es evidente que en el caso objeto de
revisión, la agencia oficiosa resulta procedente.
El
concepto de salud en sentido amplio. El derecho fundamental a la salud mental.
9.-
El artículo 13 constitucional impone al Estado el deber de proteger de manera
especial a aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o
mentales, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta.
Así
mismo, el artículo 47 de la Carta, que exige del Estado el desarrollo de una “política
de previsión y rehabilitación e integración social para los disminuidos
físicos, sensoriales y síquicos (…)”, garantiza la promoción y
ejecución de medidas en beneficio de grupos discriminados o marginados como es
el caso de las personas que, por circunstancias económicas, físicas y mentales,
se encuentran en estado de debilidad manifiesta.
10.-
Ahora bien, estos mandatos constitucionales están llamados a su vez a
perfeccionar el concepto de salud, que como derecho constitucional fundamental[8] y como
servicio público, desarrolla el artículo 49 constitucional y decanta la
jurisprudencia. De ahí que, por una parte, la salud ― como derecho en
sí mismo ― deba garantizarse de manera universal atendiendo a
criterios de diferenciación positiva; y de otra ― como servicio
público ― deba ser entendido como la realización misma del Estado
Social de Derecho[9]
y por lo tanto, su función de organización, dirección, reglamentación y
garantía del servicio de salud deba desarrollarse de conformidad con los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad y en respeto de la
igualdad material y el principio de dignidad humana inherente a todas las
personas.
11.-
De igual manera, esta Corporación ha entendido en reiteradas oportunidades que
la protección que otorga el ordenamiento constitucional al derecho a la salud
debe entenderse reforzada e integrada por lo que dispone el derecho
internacional de los derechos humanos en esta materia[10], siendo varios los
instrumentos que reconocen este derecho. En efecto, el parágrafo 1 del artículo
45 de la La Declaración Universal de Derechos Humanos afirma que:
“toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios”
Por
su parte, el parágrafo 1 del artículo 12[11]
del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales
consagra el derecho a la salud de forma más elaborada e integral,
convirtiéndola en la disposición más importante de la materia en el derecho
internacional.
Este
último fue objeto de interpretación por el Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales en su Observación General 14, ocasión en la cual
se fijó el sentido y alcance de los derechos y obligaciones en materia de salud
que se derivan de la norma:
“La salud es un derecho humano fundamental e
indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano
tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita
vivir dignamente […]
“El concepto del “más alto nivel posible de salud”, a
que se hace referencia en el parágrafo 1 del artículo 12, tiene en cuenta tanto
las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los
recursos con que cuenta el Estado (…)
“Además, el apartado b) del párrafo 2 del artículo 12[12]
(…) disuade el uso indebido de alcohol y tabaco y el consumo de estupefacientes
y otras sustancias nocivas.
“La creación de condiciones que aseguren a todos
asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (apartado d del
párrafo 2 del artículo 12), tanto física como mental, incluye el acceso
igual y oportuno a los servicios de salud básicos preventivos, curativos y de
rehabilitación, así como a la educación en materia de salud; programas de
reconocimientos periódicos; tratamiento apropiado de enfermedades, afecciones,
lesiones y discapacidades frecuentes, preferiblemente en la propia comunidad;
el suministro de medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención
apropiados de la salud mental.”(negrita
fuera del texto original)
Por
consiguiente, fue con la Observación General 14 que se estableció que el
derecho a la salud debía ser garantizado por el Estado en el más alto nivel
posible. Esta declaración cobra especial relevancia en el presente asunto pues
enfatiza en la necesidad de realizar una interpretación amplia del concepto de
salud contenido en el artículo 12 del PIDESC, el cual, si bien no adoptó la
definición textual contenida en el preámbulo de la Constitución de la OMS
― estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente
la ausencia de enfermedad o dolencia ―, debe entenderse en este
sentido amplio e integral.
Sobre
este asunto en particular y en armonía con lo dispuesto por la comunidad
internacional, la Corte Constitucional ha sostenido en reiteradas oportunidades
que el concepto de salud debe interpretarse en un sentido amplio e integral,
englobando no solo el aspecto funcional o físico de la persona sino también sus
condiciones psíquicas, emocionales y sociales.[13]
En
este sentido, la sentencia T―548 de 2011 consideró que “la salud no equivale únicamente a un
estado de bienestar físico o funcional. Incluye también el bienestar psíquico,
emocional y social de las personas. Todos estos aspectos contribuyen a
configurar una vida de calidad e inciden fuertemente en el desarrollo integral
del ser humano.”
En síntesis, puede afirmarse hasta aquí que la salud mental, la
salud física y la salud social son componentes esenciales de la vida
estrechamente relacionados e interdependientes[14] y tan solo la garantía y protección de
estas tres esferas de la vida del ser humano, por parte del Estado, significará
la completa y adecuada protección del derecho constitucional fundamental a la
salud.
12.- Una de las esferas de protección es entonces la de la salud
mental, la cual ha sido entendida por la Organización Mundial de la Salud como
un estado de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias
aptitudes, puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar
productiva y fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su
comunidad.[15]
De ahí que la salud mental de una sociedad sea tan importante como
la salud física para el bienestar de los individuos y que por tal razón merezca
toda la atención, cuidado y tratamiento a la hora de verse afectada. Sin embargo,
como bien lo declara la OMS en su Informe sobre Salud Mental en el mundo
del año 2001, en la gran mayoría de países, lamentablemente, no se concede la
salud mental y a sus trastornos la misma importancia que a la salud física,
siendo estos tipos de trastornos relegados a la indeferencia y abandono. En
este sentido, sobre la situación de la salud mental en el mundo, estableció
dicho informe que:
“Hoy día, aproximadamente 450 millones de
personas padecen de un trastorno mental o del comportamiento, pero sólo una
pequeña minoría recibe siquiera el tratamiento más elemental. En los países
en desarrollo, a la mayoría de las personas con enfermedades psiquiátricas
graves se les deja que afronten como puedan sus cargas personales, como la
depresión, la demencia, la esquizofrenia y la toxicomanía. En conjunto, a
muchas de ellas su enfermedad las convierte en víctimas y en objetos de
estigmatización y discriminación. El envejecimiento de la población, el
agravamiento de los problemas sociales y la agitación social permiten prever
un aumento del número de afectados. Entre las 10 primeras causas de
discapacidad en el mundo, cuatro corresponden ya a trastornos mentales. Esta
carga creciente supone un costo enorme en sufrimiento humano, discapacidad y
pérdidas económicas. Se calcula que los trastornos mentales y del
comportamiento representan el 12% de la carga de morbilidad en el mundo; sin
embargo, el presupuesto para salud mental de la mayoría de los países es
inferior al 1% del gasto total en salud.”
En
efecto, fue justamente con el apoyo de las normas internacionales referidas
anteriormente y en reacción al abandono estatal que había sufrido este segmento
de la población que esta Corte reconoció la existencia de un derecho a la salud
mental como parte indivisa y esencial del derecho a la salud.[16] Posteriormente,
distintos instrumentos de derecho interno e internacional han venido
contribuyendo con la necesidad de determinar el contenido y alcance de este
derecho a la salud mental.
13.- Así pues, el derecho a
la salud mental ha sido reconocido y protegido en el ámbito internacional.
Sobre el particular, el artículo 4 de la Ley 1306 de 2009 que se mencionó
anteriormente, estableció que las disposiciones de la misma deberán
complementarse con los Pactos, Convenios y
Convenciones Internacionales sobre Derechos Humanos relativos a las personas en
situación de discapacidad aprobados por Colombia, que integran el bloque de
constitucionalidad.[17]
Como muestra de ello la expedición, por
parte de la División de Salud Mental y Prevención del Abuso de Sustancias de la
OMS, de los Diez Principios Básicos de las Normas para la Atención de la
Salud Mental, en donde se expresa que “todo el que esté necesitado debe
tener acceso a una atención básica de salud mental”. Esto implica que debe
existir “un sistema de atención
de la salud mental de calidad adecuada.” [18]
Se desprende de lo anterior que, como
parte integrante del derecho a la salud, las personas tienen derecho a poder
acceder a tratamientos adecuados cuando tengan problemas para disfrutar del más
alto nivel posible de salud mental.[19]
En el mismo sentido, Los Principios para la
Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención en Salud
Mental[20] adoptados por Naciones
Unidas declararon que ‘todas las personas tienen derecho a la mejor atención
disponible en materia de salud mental’[21],
la cual debe formar parte del sistema de salud y seguridad social.
14.- De otra parte, en el
orden interno, fue por medio de la Ley 1306 de 2009 que el
legislador determinó el ámbito de protección del derecho a la salud de quienes
padecen discapacidades mentales, estableciendo que son titulares de una protección especial por parte
del Estado[22]. Esta Ley aclara que una persona tiene una discapacidad
mental “cuando padece limitaciones psíquicas o de comportamiento, que no
le permite comprender el alcance de sus actos o asumen riesgos excesivos o
innecesarios en el manejo de su patrimonio.”
Así
mismo, informa que en la protección de los derechos fundamentales de las
personas con discapacidad mental, se deben tener en cuenta los principios del
respeto a su dignidad, su autonomía individual, incluida la libertad de tomar
las propias decisiones y su independencia, la igualdad de oportunidades y la
accesibilidad, entre otros.
Establece
que ninguna persona con discapacidad mental podrá ser privada de
su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico,
adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales
a su nivel de deficiencia[23] y que las personas con
discapacidades mentales tienen
derecho a los servicios de salud de manera gratuita, a menos que la fuerza de
su propio patrimonio, le permita asumir tales gastos.[24]
15.- Del mismo modo, el artículo 33 de la Ley 1122
de 2007 estableció que el Gobierno Nacional debía definir el Plan Nacional
de Salud Pública para cada cuatrienio donde le correspondía incluir acciones
orientadas a la promoción de la salud mental, y el tratamiento de los
trastornos de mayor prevalencia, la prevención de la violencia, el maltrato, la
drogadicción y el suicidio.[25]
Fue así como mediante el Decreto 3039 de 2007 el Gobierno
Nacional adoptó el Plan Nacional de Salud Pública PNSP el cual sería de
obligatorio cumplimiento para todas las autoridades y entidades prestadoras del
servicio de salud.
En el PNSP, el Ministerio de
Protección Social formuló distintas líneas de política con el fin de establecer
prioridades en el desarrollo de la política en salud. Así, en la línea de
política No. 1 ‘Promoción de la salud y
la calidad de vida’ precisó que
para el desarrollo de ésta, las Entidades Promotoras de Salud EPS, Administradoras de
Riesgos Profesionales ARP, e Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
IPS, tendrían a su cargo la promoción
de la salud mental con énfasis en el ámbito intrafamiliar.
Por otra parte, el PNSP
también definió cuales son los objetivos de esas prioridades que hay en materia
de salud, es decir, cuales son las acciones o medidas que debe adoptar el
Estado para dar respuesta a las necesidades del país en materia de salud.
Concretamente, el Plan estableció que el objetivo No. 4 sería ‘Mejorar
la Salud Mental’ y que con base en éste debían adaptarse los planes territoriales de salud a la política nacional de
salud mental y de reducción del consumo de sustancias psicoactivas en 100% de
las entidades territoriales.
En este objetivo se
formularon estrategias precisas para mejorar la salud mental, entre estas: (i)
la promoción de la salud y la calidad de vida[26];
(ii) la prevención de los riesgos y recuperación y
superación de los daños en la salud[27]
y (iii) la vigilancia en salud y gestión del conocimiento[28].
En conclusión, el PNSP
refleja un mandato claro al Gobierno Nacional para que dé prevalencia a los
trastornos de la salud mental y del consumo de sustancias psicoactivas. Lo
anterior se justifica en que, según el Estudio Nacional de Salud Mental de
2003, al menos un 40,1 % de la población colombiana ha padecido alguna vez en
su vida de algún trastorno mental, ya sean trastornos relacionados con el estado
de ánimo o trastornos asociados al consumo de sustancias psicoactivas.
16.- Respecto
de la financiación de los servicios de salud mental, el artículo 43.2.2 de la Ley
715 de 2001 determinó el deber
de los departamentos de “financiar con los recursos propios, si lo considera
pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás
recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en
lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental”
17.- Pues bien, es
precisamente en este marco legal que la jurisprudencia de esta Corporación ha
reconocido, de manera pacifica, el carácter iusfundamental independiente del
derecho a la salud de las personas con discapacidades mentales, denominado
concretamente derecho a la salud mental. Lo anterior, en razón que el carácter
fundamental de ciertas prestaciones de salud de personas que se encuentran en
condiciones de debilidad física o mental tiene como sustento la necesidad de garantizar
el principio de la dignidad humana que es una de las bases más importantes del
modelo de Estado Social de Derecho y el presupuesto del carácter fundamental de
los derechos.[29]
18.- Sobre los tratamientos médicos que tienden a
garantizar el anterior derecho, la jurisprudencia de este Tribunal ha
establecido que deben ser parte integrante del sistema de salud en seguridad
social y que por esto “las reglas jurisprudenciales que la Corte
Constitucional ha elaborado respecto al derecho a la salud en general son
aplicables frente a peticiones de tutela de la salud mental, por ser parte de
un mismo derecho y de un mismo sistema de seguridad social”[30]
19.-
De otra parte, la jurisprudencia también ha reconocido que en casos de peligro
de afectación de la salud mental y psicológica de una persona, no solamente
están comprometidos sus derechos fundamentales, sino también los de aquellos
allegados más próximos, como los de la familia como unidad y núcleo esencial de
la sociedad que merece especial protección y los de la colectividad.[31] Por ello, la
afectación de la salud mental y psicológica de una persona no solo produce una
disminución de su dimensión vital y pone en riesgo su capacidad para
desarrollarse en sociedad, sino que también amenaza con vulnerar sus demás
derechos fundamentales, al igual que los derechos de su núcleo familiar.
La
protección constitucional de las personas que padecen trastornos afectivos,
mentales y del comportamiento.
- El Trastorno Afectivo Bipolar TAB y el internamiento permanente en centro de salud
especializado. Alcance del principio de solidaridad familiar.
20.- El grupo de Salud Mental del Hospital
Federico Lleras Acosta, al dar respuesta al cuestionario enviado por el
magistrado sustanciador en Auto del 16 de septiembre de 2011, informó a esta
Sala que el trastorno afectivo bipolar consiste en la presencia de
crisis psicóticas de exaltaciones afectivas y/o depresivas que alternan con
periodos de completa normalidad en las cuales la persona puede cumplir con
todas sus funciones como cualquier individuo.
Igualmente, sostuvo que los periodos críticos y
los de normalidad demandan cada uno un tratamiento y cuidado distinto. Así,
sostuvo que el tratamiento del periodo crítico o fase aguda debe
realizarse con medicamentos antipsicóticos y que incluso, en algunos casos, se podría
requerir el tratamiento intrahospitalario. Sobre el tratamiento del periodo
intercrítico, estableció que sería ambulatorio y tendría la finalidad de
prevenir las recaídas mediante el suministro de medicamentos moduladores del
estado de ánimo.
21.- La Corte Constitucional se ha pronunciado en distintas
ocasiones sobre la posibilidad de ordenar a las entidades e instituciones
prestadoras del servicio de salud, por vía de acción de tutela, la internación
u hospitalización permanente en centros especializados de las personas que
padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento, como el TAB y la
esquizofrenia.
De este modo, ha dado ordenes diversas con el objetivo de
ofrecer una respuesta a este tipo de pretensiones y para hacerlo ha atendido a
diversos factores personales, económicos
y sociales que rodean
los asuntos que examina. Analizar estos factores le ha permitido a este
Tribunal determinar, como lo explicaremos más adelante, cuál es el alcance que
el principio de solidaridad tiene en cada caso concreto y de este modo
construir una orden que se ajusta de forma única a los supuestos fácticos de
cada asunto que resuelve.
Esta Corporación ha ordenado, por ejemplo: (i) el
internamiento u hospitalización permanente en centro de salud especializado del
paciente con limitaciones de su salud mental; (ii) la internación transitoria
del paciente en centro de cuidados intermedios; (iii) el tratamiento
domiciliario o ambulatorio del paciente a cargo de su núcleo familiar y con la
asistencia de las Entidades Prestadoras del Servicio de salud y del Estado;
(iv) la realización de un diagnostico médico que permita determinar el
tratamiento idóneo para la patología del paciente y (v) el suministro de
información detallada al paciente y a sus parientes sobre las características
de la enfermedad y el tratamiento que requiere.
El internamiento u hospitalización permanente en centro de
salud especializado.
22.- En sentencia T-398 de 2000, donde
este Tribunal conoció el caso de un paciente calificado con un grado de
invalidez del 100% quien padecía de "esquizofrenia paranoide crónica"
a quien Cajanal decidió dar de alta, poniendo fin a la atención
intrahospitalaria que le venía prestando de manera permanente durante varios
años, esta Corporación sostuvo:
“La psiquiatría moderna descarta, por regla
general, el internamiento permanente de las personas afectadas con enfermedades
mentales. En este punto coinciden todos los expertos y los escritos
consultados. Actualmente, para la mayoría de los casos, la hospitalización
es concebida simplemente como una medida transitoria, para las situaciones de
agravamiento de la enfermedad, que tiene por fin estabilizar al paciente
para poderlo retornar al medio ambiente del que proviene.
“La idea que subyace a esta nueva concepción del
tratamiento es la de que las personas aquejadas por estas enfermedades deben
ser tratadas, en lo posible, dentro de su propio entorno social, a partir de un
trabajo mancomunado de los médicos y la comunidad de la que proviene el
paciente. Así, la persona
aquejada por estas enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada
a grupos de especialistas extraños a su vida cotidiana, sino que permanece en
su entorno social. La enfermedad mental, en cierta medida, es también un
producto social y, si se desea eliminarla o por lo menos atenuarla, debe ser
tratado allí donde se manifiesta. De esta manera, a través del tratamiento,
el paciente y la comunidad que lo rodea van estableciendo pautas de relación
favorables a la recuperación del enfermo. Asimismo, el paciente puede
asumir roles creativos dentro de la comunidad, que le permitan desarrollarse
como persona, en vez de ir perdiendo cada día más su relación con el entorno y
su autoestima, como sucede como consecuencia de la hospitalización permanente.”
En este caso, la
Sala consideró que si bien el deber de solidaridad esta a cargo de la familia,
éste tiene límites como la integridad y vida de terceros, y dado que en este
caso los mismos fueron superados resultaría desproporcionado exigirle a la
familia el cuidado del paciente. Por esta razón la Sala impuso a Cajanal, luego
de valorar distintos conceptos médicos que recomendaban la internación del
paciente, seguir asumiendo los gastos de la hospitalización.
En el mismo
sentido, la sentencia T-1237 de 2001 al determinar las condiciones
infrahumanas de pobreza en las que vivía la agenciada, el evidente abandono de su familia y la imposibilidad
de valerse por sus propios medios dada su incapacidad mental determinó,
conforme a las valoraciones médicas de la paciente, que era necesaria su
reclusión permanente en una institución especializada para patologías mentales.
De igual forma, en
la sentencia T-1090 de 2004 donde la Corte conoció el caso de un
paciente con ‘esquizofrenia indiferenciada’ que fue dado de alta ― contra
la voluntad de sus familiares ― con orden de tratamiento
psiquiátrico de tipo ambulatorio, sostuvo que las personas
afectadas por enfermedades mentales tienen derecho a no permanecer internados
de manera definitiva. Bien sea que se trate de una medida de seguridad de
internación psiquiátrica impuesta a unos inimputables, o de cualquier enfermo
internado en un hospital[32];
si el concepto médico dispone que no es necesario un tratamiento psiquiátrico
hospitalario, el paciente debe ser reintegrado al entorno social, recibiendo el
servicio médico acorde con su dignidad y a sus derechos a la libertad y al
libre desarrollo de la personalidad.
Sin embargo, adujo
que en estos casos el juez debería valorar las circunstancias de cada caso en
concreto y con base en ellas determinar si el tratamiento adelantado por la EPS
podría practicarse o no con la participación de la familia. Estableció que en
caso de no poder practicarse por ésta se debería acudir al principio de
solidaridad para que el Estado fuera quien garantizara la efectiva protección
de los derechos fundamentales del afectado.
Lo anterior, sin
olvidar que esta Corporación también ha establecido que “aun en estos
eventos la familia no puede desligarse completamente del cuidado y de la
protección que demanda el enfermo, ya que ella debe seguir el proceso de
acompañamiento en el tratamiento que requiera el paciente.”[33]
Para el anterior
asunto, la Corte al comprobar la ausencia total de compromiso familiar con el
paciente ordenó su inclusión en un ‘programa de cuidado y atención para las
personas de la tercera edad en estado de abandono’ y
estableció que el hospital no podía simplemente darlo de alta sin ponerlo a
disposición de algún otro pariente, de un conocido, o de orientarlo en la
vinculación a uno de los programas desarrollados por la Secretaría de
Desarrollo Social del municipio de Bucaramanga.
La internación transitoria en centro
de cuidados intermedios.
23.-
Con relación a este tipo de órdenes, la sentencia T-1093 de 2008,
analizó el caso de una mujer de 61 años que padecía ‘trastorno afectivo
bipolar’ y para quien su sobrina solicitaba una internación en hogar
especializado en razón a su limitada capacidad económica para continuar
sufragando los gastos. En esta ocasión la Corte determinó que, según el
principio de solidaridad entendido como el ‘deber social, exigible a todas
las personas que integran una sociedad, para beneficiar y apoyar a otros
individuos que se encuentren en una condición de debilidad manifiesta’[34], debe
establecerse que la responsabilidad de proteger y de garantizar la salud mental
de los enfermos psíquicos, recae principalmente en las entidades prestadoras de
salud y en la familia, pero en ausencia de ella, será el Estado y la sociedad
la encargada de proteger los derechos fundamentales del individuo afectado
psíquicamente.
En
esta ocasión este Tribunal, si bien ordenó la internación de la paciente en
centro de cuidados intermedios, lo hizo con el fin de que allí se realizaran
todos los exámenes médicos y diagnósticos necesarios para establecer con
precisión cual era el estado de salud mental de la paciente que les permitiera
a los galenos determinar si debía decretarse o no la internación definitiva.
El tratamiento domiciliario a cargo del núcleo familiar
pero con asistencia de las EPS y el Estado.
24.- A pesar de las
anteriores consideraciones más recientes, las sentencias T-209 de 1999 y
T-124 de 2002, ya habían decantado en algo el alcance del principio de
solidaridad familiar al establecer que, si bien la familia es la principal llamada
a asistir a sus parientes enfermos, esta carga debe ser establecida de cara a “la
naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los recursos
económicos y logísticos de que se disponga”.
En ambos casos esta
Corte, al determinar la improcedencia de la internación en centro psiquiátrico de
pacientes con cuadro de ‘esquizofrenia paranoide’ y como consecuencia de
ello ordenar el reintegro al entorno familiar, reiteró el compromiso de las
familias en el cuidado de los enfermos mentales y no permitió la
hospitalización de los pacientes pues sus cuadros clínicos recomendaban un
tratamiento ambulatorio bajo el cuidado de sus parientes.
Igualmente,
sobre el tratamiento y cuidado que requieren las enfermedades mentales
crónicas, se recordó por este Alto Tribunal que dentro de las finalidades del tratamiento médico del
paciente “puede perseguirse, o bien la mejoría total en los casos en que
ésta sea posible, o bien el control de las afecciones del enfermo con el
propósito de disminuir una disfunción que se ha catalogado como crónica y que
se estima incurable ―no desaparecerá―.”[35]
El diagnóstico médico para determinar tratamiento
idóneo según la patología del paciente.
De otra parte, en la sentencia T-507 de
2007, donde se conoció el caso de una madre soltera que padecía ‘depresión
bipolar afectiva’ y no contaba con algún familiar que pudiera cuidar de
ella permanentemente, esta Corte ordenó a la E.P.S someter a valoración psiquiátrica a
la paciente y dependiendo del concepto del médico tratante adscrito a la
entidad, ordenó suministrar todos los procedimientos, medicamentos, exámenes
que requiriera ésta para tratar su enfermedad, incluyendo el servicio de hospitalización
si así lo señalaba el mismo.[36]
El suministro de información detallada sobre las
características de la enfermedad y el tratamiento que ésta requiere.
25.- En consonancia con
lo anterior, la sentencia T-398 de 2004 estableció – al conocer del caso
de una madre que solicitaba la internación de su hijo en centro especializado
pues padecía retardo mental
moderado y trastorno afectivo bipolar mixto – que los cuidados y la atención
que brinden los miembros de la familia a un enfermo, ante la ausencia de
personal calificado en el hogar, son indispensables para el éxito del
tratamiento médico que éste reciba. Así mismo sostuvo que “tal atención está
condicionada, entre otros factores, al entendimiento pleno de las
características de la enfermedad, del tipo de tratamiento que requiere y de los
cuidados que se deben tener con la persona enferma.”
Lo
anterior indica que, en los eventos en los cuales en virtud del principio de
solidaridad le corresponda a la familia el cuidado domiciliario de su familiar
enfermo, el juez de tutela deberá propender por otorgarle al paciente y a sus
familiares la mayor información posible para que participen activamente en el
cuidado y mantenimiento de su salud.
26.- Llegados a este
punto es preciso recordar como ha entendido la jurisprudencia de esta
Corporación el principio de
solidaridad en esta materia. De
forma reiterada ha definido este
principio como “un deber social, exigible a todas las personas que integran
una sociedad, para beneficiar y apoyar a otros individuos que se encuentren en
una condición de debilidad manifiesta”[37].
La
Corte Constitucional ha definido que la responsabilidad de proteger y
garantizar la salud mental de los enfermos psíquicos, recae en un primer
momento en cabeza de las entidades prestadoras de salud y en la familia, pero
eventualmente en ausencia de la familia, son el Estado y la sociedad los
encargados de proteger los derechos fundamentales del individuo.
De manera que, aun en caso de que el Estado o la
sociedad asuman directamente el cuidado del enfermo, sus familiares deberán
participar del proceso de tratamiento de la enfermedad, para lo cual es
necesaria la coordinación de esfuerzos en aras de que ellos cuenten con la
asesoría e información necesarias que les permitan contribuir eficazmente a la
mejora de su pariente[38].
27.-
Pues bien, con base en este principio, la jurisprudencia de este Tribunal
analizó el tema de personas con afectaciones psíquicas y estableció que en
estos casos la familia cumple un papel fundamental en el tratamiento del
paciente, por ser la más apropiada para brindar apoyo, protección y cariño.
Como
vimos precedentemente la hospitalización es una medida transitoria que se
implementa en los periodos críticos de las enfermedades mentales, razón por la
cual las personas aquejadas por estas enfermedades deben ser tratadas, en lo
posible, dentro de su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado
de los médicos y la comunidad de la que proviene el paciente.[39]
28.- Sin embargo, la obligación de la familia de
atender y participar del tratamiento de quien padece un trastorno afectivo o
mental no es absoluta y está sujeta – como lo mencionamos precedentemente – a la
valoración de múltiples factores personales, económicos, y sociales. El no
evaluar esas condiciones “implicaría dejar a la deriva el cuidado y la
responsabilidad que recae en el Estado, de proteger a los sujetos de especial
protección”, como lo son las personas que padecen trastornos afectivos,
mentales y del comportamiento.[40]
De modo que,
puede verse como (i) el peligro de afectación de la integridad física y la vida
de terceros, (ii) la ausencia total de compromiso familiar con el
paciente, (iii) las condiciones infrahumanas de pobreza en las que vive
el/la peticionario/a, (iv) la disponibilidad de recursos económicos para cubrir
los costos del tratamiento, (v) la naturaleza de la enfermedad que enfrenta el paciente, y (vi) el
concepto del médico tratante, entre otros, son criterios que ha valorado el
juez constitucional para determinar cual es el alcance que el principio de
solidaridad debe tener en cada caso en concreto.
Por tal razón, en supuestos
fácticos similares a los referidos, la labor del juez constitucional de
instancia y por supuesto de la Corte Constitucional consistirá en analizar las
circunstancias del caso que examina y con base en ellas determinar si el
tratamiento que requiere el paciente puede practicarse o no con la
participación de la familia, ya que de no poder practicarse por ésta será el Estado
quien deba asumir su cuidado.
- El trastorno mental y del
comportamiento por adicción a sustancias psicoactivas o fármaco dependencia.
29.-
El artículo 49 de la Carta Política, modificado recientemente por el Acto
Legislativo 2 de 2009, establece en su inciso sexto que, dada la prohibición de
consumo o porte de sustancias estupefacientes o psicotrópicas ― salvo aquella dosis mínima de estupefaciente
que una persona porta para su propio consumo o por prescripción médica[41]
– el legislador deberá establecer, con fines de prevención y
rehabilitación, medidas y tratamientos administrativos de orden pedagógico,
profiláctico o terapéutico para las personas que consuman dichas sustancias. Igualmente
establece que el sometimiento a esas medidas y tratamientos requerirá del
consentimiento informado del adicto.[42]
Esta
misma disposición superior impone al Estado la obligación de brindar una
especial atención a los enfermos dependientes o adictos y a su núcleo familiar
con el fin de fortalecerlo en valores y principios que contribuyan a
prevenir comportamientos que afecten el cuidado integral de la salud de las
personas y, por consiguiente, de la comunidad. Además, le impone el deber
de desarrollar en forma permanente campañas de prevención contra el consumo de
drogas o sustancias estupefacientes y de promoción de la importancia de
recuperación y rehabilitación de los adictos.
30.- En este sentido, la Ley 30
de 1986 estableció que dichas medidas para el tratamiento y rehabilitación del
fármaco dependiente deberán procurar la reincorporación del individuo como
persona útil a la comunidad. Así mismo, estableció que el Ministerio de Salud tendrá la obligación
de incluir dentro de sus programas la prestación de estos servicios para la
recuperación de los adictos a sustancias psicoactivas.
31.-
Pues bien, concretamente sobre lo que debe entenderse por drogadicción y
sobre la posibilidad de que el Estado brinde tratamiento a quienes padecen de adicción
crónica a sustancias psicotrópicas, la jurisprudencia de esta Corporación ha
indicado que “la drogadicción crónica es una enfermedad psiquiátrica que
requiere tratamiento médico en tanto afecta la autodeterminación y autonomía de
quien la padece, dejándola en un estado de debilidad e indefensión que hace
necesaria la intervención del Estado en aras de mantener incólumes los derechos
fundamentales del afectado.”[43]
32.- Igualmente ha determinado que la fórmula
constitucional del Estado Social de Derecho, que impulsa y limita las
actuaciones de la administración, es en sí misma un mandato de optimización de
los derechos de las personas que se encuentran en un estado de debilidad
psíquica a causa de su drogadicción crónica. Lo anterior, por
cuanto “quien sufre de fármacodependencia es un sujeto de especial
protección estatal” [44]
pues se trata de una persona que, a causa de una enfermedad, ve
limitada su autonomía y autodeterminación, situación que pone en riesgo no solo
su integridad personal, sino su convivencia familiar, laboral y social.
33.- Así mismo, la Corte Constitucional también ha
reiterado para estos casos – como para los relativos a trastornos afectivos
como el TAB (fundamento No. 8 de esta providencia) – que “la atención en
salud que se requiera para tratar efectivamente un problema de drogadicción
crónica, debe ser brindada por el Sistema integral de seguridad social en salud.”[45]
En la sentencia
T―566 de 2010, donde la Corte analizó el caso de un joven con un alto
nivel de drogadicción para quien su madre solicitó un tratamiento de
rehabilitación en medio cerrado, la Corte, al no encontrar opinión médica que mostrara la necesidad de que
el joven iniciara el mismo, no lo ordenó. Sin embargo, aprovechó esta ocasión
para establecer que “tratándose de tratamientos que se encuentran excluidos
del POS, especialmente el tratamiento y rehabilitación de la farmacodepencia,
es obligación de las Entidades Promotoras de Salud brindar dichos tratamientos,
si el médico tratante así lo ordena, en razón al carácter fundamental que el
derecho a la salud adquiere en estos casos”
34.- En síntesis, la protección constitucional que
esta Corporación ha brindado a los fármaco dependientes ha tenido sustento en
las siguientes consideraciones: (i) las personas que sufren de
fármacodependencia son sujetos de especial protección estatal, (ii) la drogadicción
crónica es una enfermedad psiquiátrica que afecta la salud mental y requiere tratamiento
médico, (iii) la drogadicción afecta la autodeterminación y autonomía de quien
la padece, (iv) el estado de debilidad e indefensión en el que se encuentra
quien padece de fármacodependencia hace necesaria la intervención del Estado en
aras de garantizar los derechos fundamentales del afectado, y (vi) el
tratamiento de desintoxicación y rehabilitación para tratar la drogadicción
crónica debe ser brindado por el sistema integral de seguridad social en salud.
35.- En consonancia con lo anterior, este Tribunal ha
determinado que estas medidas de protección desarrolladas por la jurisprudencia
pierden toda legitimidad constitucional cuando se convierten
en “políticas perfeccionistas"[46], es decir, en políticas que tienen como objetivo único la imposición
coactiva a los individuos de modelos de vida y de virtud contrarios a los que
ellos practican, lo cual contradice la autonomía, la dignidad y el libre
desarrollo de la persona.[47]
No obstante, en los casos en que las medidas están encaminadas, entre
otros fines, a (i) proteger al individuo frente a situaciones de debilidad e indefensión, (ii) evitar la
agravación de otras afecciones en la salud que éste padezca, y/o (iii)
salvaguardar los derechos de terceros que puedan verse afectados: las
medidas de protección que adelante el Estado a fin de salvaguardar los derechos
de esta población ― como los tratamientos de rehabilitación para fármaco dependientes
― estarán permitidas siempre que se cuente con orden de médico tratante o
médico privado y se preserve el consentimiento de las personas que se sometan a
las mismas.[48]
Con todo, puede concluirse entonces que, en la provisión
e implementación de medidas de protección para los fármacos dependientes, el Estado deberá preservar el consentimiento de
las personas que se llegaren a someter a las mismas, y de esta forma conjugar
su deber de protección con la defensa de la autonomía personal de sus
asociados.[49]
Lo anterior sin olvidar que ese deber responde a la obligación que existe de
exigir la aceptación expresa e informada del paciente en todos los casos en que
se pretenda adelantar un procedimiento médico de carácter invasivo.
La
limitación al juez de tutela para ordenar tratamientos médicos en los casos en
que no existe prescripción previa del médico tratante.
36.-
De manera reiterada, este Tribunal Constitucional ha sostenido que la potestad
de determinar cuándo es idóneo un tratamiento para atender la patología
de un paciente es del médico tratante. Por esta razón, se ha definido que el
criterio médico debe, prima facie, ser respetado por el juez cuando de
dicho criterio se desprenda que la negativa de la aplicación de un tratamiento
médico consiste en que éste no es idóneo para la patología del paciente.[50] Así, por
ejemplo, la sentencia T-234 de 2007[51]
estableció:
“La actuación del juez constitucional no esta dirigida
a sustituir los criterios y conocimientos del médico sino a impedir la violación
de los derechos fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un
tratamiento. Por ello, la condición esencial para que el juez constitucional
ordene que se suministre un determinado procedimiento médico es que éste haya
sido ordenado por el médico tratante”
Esta idea general de reserva médica para prescripción
de tratamientos médicos se sustenta, según jurisprudencia de esta Corporación,
en los siguientes criterios: (i) un criterio de necesidad[52], según el
cual, el único con los conocimientos científicos capacitado para establecer
cuando un tratamiento es necesario, es el médico tratante, (ii) un criterio
de responsabilidad[53]
que responsabiliza a los médicos respecto de los tratamientos y medicamentos que
prescriben a sus pacientes, (iii) un criterio de especialidad[54]
que establece que el conocimiento médico-científico es el que debe primar y no
puede ser sustituido por el criterio jurídico y (iv) un criterio de
proporcionalidad[55]
que, sin perjuicio de los demás criterios, impone el deber al juez
constitucional de proteger los derechos fundamentales de los pacientes.
37.-
Finalmente, es preciso recordar que la consagración del pluralismo como pilar
fundamental del Estado implica la prevalencia de la autonomía, y así del
respeto por las decisiones que dentro del orden legal tomen los individuos como
seres libres. Este principio de autonomía, que gira entorno a la actividad
médica, significa entonces que existe un margen de decisión en cabeza de los
pacientes respecto de la conveniencia o inconveniencia de someterse a un
determinado tratamiento médico, esto es, a decidir autónomamente con base en el
grado de efectividad que se le presente respecto de un procedimiento en
concreto.[56]
El
examen del caso concreto
38.-
El Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente oficioso de su
padre Hernando Cárdenas Duque quien padece Trastorno Afectivo Bipolar TAB y
adicción crónica a sustancias psicoactivas, impetra acción de tutela contra
EMCOSALUD UTMS, alegando que la entidad accionada vulneró los derechos fundamentales
a la vida, a la salud y a la integridad física de su padre al negarse a expedir
una autorización para internarlo de manera permanente en una clínica u hospital
especializado en tratar este tipo de afecciones.
39.-
Por su parte, la entidad accionada - EMCOSALUD UTMS - afirma que ha prestado
todos los servicios de salud requeridos por el Sr. Cárdenas Duque y que los
médicos especialistas que lo han tratado no han ordenado su reclusión
permanente en una clínica especializada. A su vez, informa que la psiquiatra
del Hospital Granja Integral de Lérida donde fue atendido le comunicó al
coordinador médico de EMCOSALUD el 4 de enero de 2011 que no había indicación
médica para mantener al paciente hospitalizado más tiempo, razón por la cual le
habían dado salida. A su vez, señala que el Hospital Federico Lleras Acosta,
también consideró que el paciente no debe permanecer internado.
40.-
Las sentencias de instancia denegaron el amparo por considerar que el agenciado
había venido recibiendo, por parte del sistema de seguridad social en salud,
toda la atención médica requerida. Además, establecieron que los médicos que lo
han tratado no han ordenado su internación permanente en una clínica u hospital.
41.-
Esta Sala, con base en los antecedentes y las consideraciones anteriormente expuestas,
pretende dar solución a dos problemas jurídicos: El primero, referido a
determinar (i) si la negativa de EMCOSALUD a expedir una autorización para
internar de manera permanente al Sr. Cárdenas Duque en hospital especializado
por el trastorno afectivo bipolar TAB que padece ― siendo que no cuenta
con una orden de médico tratante en ese sentido ― vulnera su derecho
fundamental a la salud; y el segundo, encaminado a definir (i) si la entidad
accionada vulneró el derecho al diagnostico del Sr. Cárdenas Duque al no emitir
orden de tratamiento de desintoxicación y rehabilitación siendo que conocía a
cabalidad la patología de fármacodependencia del paciente.
Análisis
de procedibilidad
42.- Con el propósito de determinar si en el presente caso la acción
de tutela es procedente o no para reclamar las pretensiones referidas, primero
debemos establecer que, dado que mediante la historia clínica del paciente fue
posible acreditar el grave estado de salud y la imposibilidad para acudir
personalmente a promover la acción de tutela por parte del padre del actor, es
evidente que en el caso objeto de revisión, la agencia oficiosa resulta
procedente.
43.-
Adicionalmente, este Tribunal ha estimado en considerables ocasiones, con base
los artículos 13[57]
y 46[58]
de la Carta, que los adultos mayores[59]
son sujetos de especial protección y que por tal razón sus derechos
fundamentales, entre ellos el derecho a la salud, son y deben ser garantizados
como derechos fundamentales autónomos.[60]
44.-
Así mismo, este Tribunal ha dejado claro en líneas precedentes que tanto los fármacos
dependientes, como quienes padecen trastornos afectivos como el TAB,
son sujetos de especial protección estatal, pues son personas que a causa de
una enfermedad, ven limitada su autonomía y autodeterminación, situación que
pone en riesgo no solo su integridad personal, sino su convivencia familiar,
laboral y social.
45.- Pues bien, luego de verificar que el agenciado cuenta con sesenta
y tres (63) años de edad y que padece tanto de un trastorno afectivo bipolar
TAB, como de drogadicción crónica, puede inferirse que en virtud de esta triple
calidad de sujeto de especial protección, el Sr. Cárdenas Duque merece una
protección especial por parte del Estado la cual se materializa en la
posibilidad de resolver su situación de manera inmediata a través de la acción
de tutela, sin necesidad de acudir a las vías ordinarias de defensa judicial.[61] Bajo tales
circunstancias, la acción de tutela es procedente en este caso.
Análisis de los problemas jurídicos
46.- El señor Hernando Cárdenas Duque se encuentra afiliado en calidad
de beneficiario de su esposa a la EPS EMCOSALUD UTMS, siendo su centro de
servicios médicos el municipio de Rioblanco, Tolima.
47.-
Desde el mes de mayo del 2009, el Sr. Hernando Cárdenas Duque fue diagnosticado
con (i) trastorno afectivo bipolar TAB, y (ii) trastorno mental y del
comportamiento por adicción a sustancias psicoactivas, afecciones que padecía
hace más de 8 años y que habían venido deteriorando su salud, su relación con
el medio y su autonomía de la voluntad.
De
este modo, por medio de la historia clínica del paciente que reposa en el
expediente, esta Sala pudo constatar que la demandada, desde tal fecha, ha
venido prestando efectivamente el servicio de salud al agenciado a través del
Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué y del Hospital Especializado Granja
Integral de Lérida. Sin embargo, esta Sala se pregunta a efectos de resolver los
problemas jurídicos: ¿Cuál debería ser la atención médica que se brinde al
agenciado a efectos de tratar la patología que padece?
48.-
Durante el trámite de revisión ante esta Corte, las IPS en mención, en
respuesta al cuestionario formulado por el magistrado sustanciador en auto del
17 de septiembre de 2011, aclararon lo siguiente:
En
primer lugar, con relación al Trastorno Afectivo Bipolar TAB,
establecieron que “consiste en la presencia de crisis psicóticas de exaltaciones
afectivas y/o depresivas que alternan con periodos de completa normalidad en
las cuales la persona puede cumplir con todas sus funciones como cualquier
individuo normal.”
Informaron que el tratamiento que se debe brindar
a pacientes con estas patologías y por lo tanto al Sr. Cárdenas Duque dependerá
si el mismo se encuentra en periodo crítico o en fase de normalidad. De este
modo, el tratamiento del periodo crítico o fase aguda “se hace con
medicamentos antipsicóticos y moduladores del estado de ánimo” e incluso,
en algunos casos donde hay conductos agresivas que pueden poner en riesgo al
afectado o a la comunidad, se requerirá de tratamiento hospitalario.
Por su parte, en el periodo intercríticos o
fase de normalidad, el tratamiento que se brinda a los pacientes es
ambulatorio y tiene como finalidad prevenir las recaídas. Los pacientes “deben
asistir a controles periódicos en consulta externa de psiquiatría, así como
recibir los medicamentos indicados en su caso.”[62]
Sobre este segundo periodo sostuvo que “es de
vital importancia el apoyo de la familia o de la red social para que el
paciente pueda sostenerse en un estado de eutimia y libre de síntomas psicóticos
verificando la toma de los medicamentos, acompañándolo de controles programados
por la consulta externa y controlando su comportamiento con el fin de evitar
factores de riesgo que pudieran desencadenar una nueva crisis, como el consumo
de alcohol o sustancias psicoactivas”[63] (negrillas
fuera del texto original)
De
otra parte, con relación a la Adicción a Sustancias Psicoactivas, ambos
Hospitales informaron que lo que se recomienda para tratar la fármacodependencia
del Sr. Cárdenas Duque es el emprendimiento de un procedimiento hospitalario de
desintoxicación que dura alrededor de dos semanas “al cabo del cual
tendría que ingresar a un centro especializado en el manejo de adicciones”. Informaron que la internación en estas unidades de rehabilitación “oscila
entre 3 y 6 meses y que al igual que para el
trastorno bipolar, el apoyo familiar es indispensable para la rehabilitación
del paciente”.
Del mismo modo, recordaron que “solo se puede
realizar un tratamiento contando con la voluntad expresa y la participación
activa del paciente”.
De otra parte, el Hospital Especializado Granja
Integral de Lérida informó que a la fecha, la red pública del departamento no
cuenta con servicios especializados en el tratamiento de adicciones y que solo
hay disponibles algunos servicios privados. Sin embargo, la Unidad de Salud
Mental del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué manifestó que no cuenta
con la infraestructura requerida para brindar tratamiento a esta afección y que
la única institución que esta habilitada para ello, dentro del departamento del
Tolima, es el Hospital Granja Integral de Lérida.
49.- Pues bien, en primer lugar, esta Sala pudo verificar que cuando el paciente ha requerido
tratamiento de urgencia u hospitalario durante los periodos críticos o agudos
del TAB, se le ha otorgado:
―
En un primer momento, el Sr. Cárdenas Duque consultó el Hospital Federico
Lleras Acosta el 11 de mayo de 2009 “por una historia de 8 años de
sintomatología compatible con un trastorno afectivo bipolar y trastornos
mentales y del comportamiento debido al consumo de múltiples sustancias psicoactivas”
―
En el Hospital Federico Lleras Acosta fue atendido por urgencias el 11 de mayo
de 2009, al día siguiente fue hospitalizado en esta misma institución, hasta el
28 de mayo de 2009. Asimismo, el 25 de junio de 2009 fue autorizada consulta de
urgencias en este Hospital, autorizándose ese mismo día la hospitalización en el
nivel exclusivo de psiquiatría.
―
Posteriormente, en el Hospital Especializado Granja Integral de Lérida, se
autorizó examen psiquiatría el 10 de diciembre de 2010, luego del cual se
procedió a la hospitalización del paciente hasta el día 30 de diciembre del
mismo año. Nuevamente fue hospitalizado del 5 al 14 de enero del 2011.
― Finalmente, el 17 de enero del presente año ingresó de nuevo
por urgencias al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, estando
hospitalizado hasta el 20 de enero del mismo año.
50.- Igualmente, para los periodos intercríticos ha recibido
tratamiento, ya que durante el año 2011 fue atendido en consulta externa de
psiquiatría: el 3 de febrero; el 3 de marzo; el 31 de marzo y el 9 de agosto.
51.- Hecho el análisis del historial médico del Sr. Hernando Cárdenas
Duque, esta Sala puede concluir que respecto del TAB, la EPS EMCOSALUD UTMS ha
garantizado su derecho al diagnostico, tratamiento y suministro de medicamentos
para tratar su enfermedad. Lo anterior por cuanto ha recibido la atención de
urgencias y hospitalaria que ha requerido en las fases críticas e igualmente se
le han suministrado los medicamentos prescritos para su enfermedad.
Concretamente, con
relación a la pretensión del peticionario sobre la internación de su padre en
centro especializado, mal haría esta Sala de Revisión en ordenarla, si se tiene
en cuenta que los médicos psiquiatras que lo han tratado no han ordenado que
sea internado de manera permanente en una clínica o en un hospital y que
actualmente no se encuentra en una descompensación depresiva, maníaca o mixta
que amerite la internación.
Además, luego de
verificar de forma juiciosa las circunstancias que rodean el caso sub
exámine, se logró determinar que el tratamiento que requiere actualmente el
paciente ― suministro de medicamentos moduladores del estado de ánimo
y consultas externas periódicas de psiquiatría ― puede practicarse
con la participación de la familia en su domicilio. Lo anterior, dado que el
Sr. Cárdenas Duque no se encuentra en un estado de indigencia o abandono total,
sino que por el contrario cuenta con todo el respaldo afectivo, logístico y
económico de su núcleo familiar para su recuperación ambulatoria.
Sin
embargo, a pesar de corresponder a la familia, en este caso, el cuidado de su
familiar, las EPS e IPS conservan obligaciones respecto del paciente, siendo una
de ellas el deber de informar ― de forma precisa, clara, oportuna e
inteligible, tanto a los pacientes como a sus representantes (fundamento jurídico
No. 25) ― cuáles son las características de la enfermedad, cuál el tipo de
tratamiento que requiere y cuáles los cuidados que se deben tener con la
persona enferma.
Por
tales razones, teniendo en cuenta el papel fundamental que la familia cumple en
el tratamiento del paciente y luego de valorar el alcance que el principio de
solidaridad tiene en el caso concreto, esta Sala ordenará a la EPS EMCOSALUD disponer
la valoración por psiquiatría del Sr. Cárdenas Duque a fin de que
se precise el tratamiento domiciliario a seguir, se prescriban los medicamentos
requeridos y se fije la periodicidad con las que deberá asistir a consultas de
psiquiatría.
Así mismo, ordenará a la EPS que
suministre al peticionario y al agenciado una información precisa, clara,
oportuna e inteligible, en la que conste: (i) las características del trastorno
afectivo bipolar y de la fármaco dependencia que padece, (ii) el tratamiento
que requiere y de los cuidados especiales debe tener en cada una de los
periodos de su enfermedad (críticos e intercríticos), (iii) las medidas que
puede adoptar en caso de episodios de violencia o agresión del Sr. Cárdenas
Duque o de oposición al consumo de sus medicamentos.
52.- De otra parte, no puede concluir esta Sala lo mismo respecto
de la atención que le ha brindado la EPS EMCOSALUD al agenciado para tratar su
adicción a sustancias psicoactivas.
Como quedó expresado con anterioridad, el tratamiento que demanda una persona con adicción
severa a sustancias psicoactivas consiste en un procedimiento hospitalario de desintoxicación
y uno posterior de rehabilitación
mediante internación en centro de salud especializado. Pues bien, esta Sala
constató que el tratamiento en mención no se encuentra incluido dentro del Plan
Obligatorio de Salud vigente -Acuerdo 029 de 2011-
Por lo anterior, esta Sala considera pertinente recordar que respecto de los servicios de salud que requiera una
persona y que no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, esta
Corporación ha definido ciertos criterios de aplicación que permiten determinar
cuando existe una vulneración del derecho a la salud en estos casos y por lo
tanto, cuando debe ser inaplicado el P.O.S. para proceder a la garantía del
derecho fundamental a la salud.[64]
Estos criterios son los siguientes:
(i)
Que la falta del servicio
médico vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de
quien lo requiere;
(ii)
Que el servicio no pueda
ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii)
Que el interesado no pueda
costearlo directamente y no pueda acceder al servicio por otro plan distinto
que lo beneficie; y
(iv)
Que el servicio médico haya
sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio a quien está solicitándolo.
(v)
Pues bien, luego del análisis de los supuestos
fácticos que rodean el caso, esta Sala pudo concluir el cumplimiento de los
requisitos mencionados, así:
(i) La falta de atención médica para esta patología
que padece el paciente, referida a la adicción severa a sustancias
psicoactivas, ha significado para el mismo una complicación y agravación de su
salud mental. Lo anterior por cuanto el consumo de estas sustancias es un
factor de riesgo para quien padece afecciones mentales pues no permite al
paciente lograr su recuperación. Se entiende que esta situación se materializa
en una amenaza para la vida e integridad del paciente en la medida en que no
solo se ha deteriorado gravemente su salud, sino que, como consta en la
historia clínica, ha tenido algunos intentos de suicidio.
(ii) Así mismo, según lo informado por las entidades
oficiadas, el tratamiento que se requiere para lograr la recuperación de un
paciente en un periodo crítico de un trastorno afectivo bipolar consiste en la
internación en un centro de salud mental, diferente al que demanda un paciente
con adicción severa a psicotrópicos, según lo indicado anteriormente. Por tal
razón, si bien la internación en centro de salud mental sí se encuentra
incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud contenido en el Acuerdo 029 de
2011, el tratamiento que requiere el paciente no puede ser sustituido por éste.
(iii)
De otra parte, el Sr. Marcos Remigio Cárdenas Cárdenas, en calidad de agente
oficioso de su padre, informó al Juzgado décimo civil municipal de Ibagué la
imposibilidad del actor para asumir los costos de un tratamiento de
rehabilitación por drogadicción en un centro de salud de privado, debido a las
“condiciones económicas de insolvencia”[65]
por las que atravesaba la familia.
Por tal razón, ante una manifestación sobre la
carencia de recursos económicos para asumir el costo de la atención médica que
no se encuentra contemplada en el Plan Obligatorio de Salud (POS), correspondía
a la entidad demandada controvertir la manifestación formulada por el actor
referente a su incapacidad económica. Por esta razón, en el presente caso debe
entenderse consolidado este tercer requisito en la medida en que la declaración
del actor no fue controvertida por la entidad demandada durante el trámite de
la acción de tutela.[66]
(iv) Sobre el último requisito, referido a que el
tratamiento  hubiera sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a
la cual se halla afiliado el demandante, cabe aclarar que esta Corporación ha
señalado como característica esencial de la prestación del servicio a la salud
que a los usuarios del Sistema de Seguridad Social se les debe garantizar su
derecho al diagnóstico oportuno. En efecto, este Tribunal ha indicado que el
derecho al diagnóstico incluye no solo el derecho a ser examinado y recibir una
calificación de una enfermedad, sino el derecho a que el médico tratante
prescriba el procedimiento o medicamento que considere idóneo para su
tratamiento.[67]
En
el presente caso, según la historia clínica y los conceptos y recomendaciones
de los médicos tratantes, la necesidad de una orden médica urgente dirigida a
la práctica del tratamiento de rehabilitación era un hecho notorio. Sin
embargo, a pesar de que el elevado consumo de alcohol y sustancias psicoactivas
representaba para el TAB que padecía el agenciado un factor de alto riesgo, la
EPS EMCOSALUD se abstuvo de prescribir y suministrar el tratamiento
argumentando que las IPS, con las cuales había contratado la prestación del
servicio, no contaban con la infraestructura ni el personal capacitado para
tratar estas patologías.
Esta
Sala considera que EMCOSALUD EPS debió garantizar la prestación de este
servicio como parte de la atención integral en salud que merece el Sr. Cárdenas
Duque para la recuperación de su salud mental y en desarrollo del objetivo No.
4 del Plan Nacional de Salud Pública PNSP prescribir el tratamiento que se
demanda. Sin
embargo, como se aclaró en el fundamento jurídico No. 14, este procedimiento se
podrá realizar solo con el previo consentimiento del agenciado a fin de
salvaguardar su autonomía individual y su libertad de tomar decisiones propias.
Con base en lo anterior,
esta Sala ordenará a la EPS EMCOSALUD, previo diagnostico y una vez verificado
el consentimiento informado del paciente, la práctica del tratamiento de
rehabilitación por fármaco dependencia en centro especializado público o
privado. Así mismo se dispondrá que la EPS EMCOSALUD podrá repetir ― en
virtud del artículo 43.2.2 de la
Ley 715 de 2001 ― en contra de la
Secretaría de Salud del Departamento del Tolima por los costos que le genere la
cobertura de este servicio ya que el mismo no se encuentra incluido dentro del Plan
Obligatorio de Salud (POS) conforme al Acuerdo 029 de 2011.
IV.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR las sentencias proferidas por el Juzgado Décimo Civil Municipal de Ibagué,
el veintisiete (27) de enero de dos mil once (2011) y por el Juzgado Primero
Civil del Circuito de Ibagué, el veintiocho (28) de febrero de 2011, para en su
lugar CONCEDER el amparo del derecho fundamental a la salud mental en
los términos establecidos en la parte motiva de la decisión.
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS
EMCOSALUD que dentro de los treinta (30) días siguientes a la notificación de la
presente sentencia, suministre al peticionario y al agenciado
información precisa, clara e inteligible, en la que conste: (i) las
características del trastorno afectivo bipolar y de la fármaco dependencia que
padece, (ii) el tratamiento que requiere y de los cuidados especiales que debe
tener en cada uno de los periodos de su enfermedad (críticos e inter-críticos),
(iii) las medidas que puede adoptar en caso de episodios de violencia o
agresión del Sr. Cárdenas Duque o de oposición al consumo de sus medicamentos.
TERCERO.- ORDENAR a la EPS EMCOSALUD que
continúe prestando, como lo ha venido haciendo, la atención integral en salud al
Sr. Cárdenas Duque, incluyendo la atención de urgencias y hospitalaria que
demande en los periodos de crisis o descompensación depresiva.
CUARTO.-
ORDENAR a la EPS
EMCOSALUD, previo diagnostico y una vez verificado el consentimiento informado
del paciente, la práctica del tratamiento de rehabilitación por fármaco
dependencia al Sr. Hernando Cárdenas Duque, en centro especializado público o
privado. La EPS EMCOSALUD podrá repetir ― en virtud del artículo
43.2.2 de la Ley 715 de 2001 ― en contra de la Secretaría de Salud del
Departamento del Tolima por los costos que le genere la cobertura de este
servicio no incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Folio 150 del cuaderno 2.
[2] Folios 138 y 139 del cuaderno 2.
[3] Folio 194 del cuaderno 2.
[4] “Artículo 10. Legitimidad e interés. La acción de tutela
podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o
amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a
través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se
pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud. También podrán ejercerla el Defensor
del Pueblo y los personeros municipales”. (negrilla fuera de texto).
[5] Ver, entre otras, sentencia T-531 de 2002.
[6] Ver, entre otras, sentencia T-348 de 2006.
[7] Ver, entre otras, sentencia T-471 de 2005.
[8] Ver, entre otras, sentencias T―016 de 2007 y T―760 de
2008.
[9] Ver, entre otras, sentencia T―016 de 2007.
[10] Se integran en virtud de la figura del bloque de constitucionalidad
desarrollada por la jurisprudencia de esta Corporación con base en el inciso
segundo del artículo 93 de la Carta, según el cual “los derechos y deberes
consagrados en esta carta se interpretarán de conformidad con los tratados
internacionales sobre derechos humanos ratificados en Colombia.”
[11] Artículo 12 del PIDESC “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen
el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud
física y mental.”
[12] Artículo 12 numeral 2. “b) El mejoramiento en todos sus aspectos de
la higiene del trabajo y del medio ambiente”
[13] Ver, entre otras, sentencias T―659 de 2003 y T―307 de
2006.
[14] “Informe sobre la Salud en el Mundo 2001. Salud Mental: nuevos
conocimientos, nuevas esperanzas.” Organización Mundial de la Salud OMS.
[15] Ibíd.
[16] Ver, entre otras, sentencia T―306 de 2006.
[17] Ver, entre otras, la Declaración de los Derechos del
Deficiente Mental (AG.26/2856, del 20 de diciembre de 1971), la Declaración de los Derechos de los Impedidos de las Naciones Unidas (Resolución número 3447
del 9 de diciembre de 1975); el Programa de Acción Mundial para las Personas
con Discapacidad, aprobado por la Asamblea General de las Naciones Unidas (Resolución 37/52, del 3 de diciembre de 1982); el Protocolo Adicional de la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales “Protocolo de San Salvador” (1988); los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental (AG46/119, del 17 de diciembre de 1991); la Declaración de Caracas de la Organización Panamericana de la Salud; la Resolución sobre la Situación de las Personas con Discapacidad en el Continente
Americano (AG/RES. 1249 (XXIII‑O/93)); las Normas Uniformes sobre
Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (AG.48/96, del 20
de diciembre de 1993); la Declaración de Managua, de diciembre de 1993,‑ la Declaración de Viena y Programa de Acción aprobados por la Conferencia Mundial de las Naciones Unidas sobre Derechos Humanos (157/93); la Resolución sobre la Situación de los Discapacitados en el Continente Americano (AG/RES. 1356 (XXV‑O95)); y el Compromiso de Panamá con
las Personas con Discapacidad en el Continente Americano (Resolución AG/RES.
1369 (XXVI‑O/96).
[18] División De Salud Mental Y Prevención Del Abuso De Sustancias de la OMS. Diez Principios Básicos de las Normas para la Atención de la Salud Mental. Segundo Principio.
[19] Ver sentencia T-306 de 2006.
[20] Adoptados por la Asamblea General de Naciones Unidas mediante Resolución 46/119 del 17 de Diciembre de 1991.
[21] Principio No. 1
[22] Numeral 3 del artículo 5 de la Ley 1306 de 2009.
[23] Artículo 11 de la Ley 1306 de 2009.
[24] Artículo 12 de la Ley 1306 de 2009.
[25] Literal k del artículo 33 de la Ley 1122 de 2007.
[26] Esta estrategia esta dirigida, entre otros
fines, a que el Gobierno Nacional procure la creación de mecanismos de
coordinación intersectorial, grupos gestores y redes de apoyo de salud mental que desarrollen actividades de promoción de
la salud mental y prevención de trastornos mentales y del consumo de sustancias
psicoactivas.
[27] En esta estrategia se reitera, entre otros
asuntos, la orden de garantizar a quienes padecen de trastornos mentales el
debido diagnostico, tratamiento y suministro de medicamentos para su
enfermedad.
[28] Esta estrategia se refiere, entre otros asuntos, a la orden de fortalecimiento de la vigilancia de los
eventos más prevalentes en salud mental, consumo de sustancias psicoactivas y
violencia.
[29] Ver, entre otras, las sentencia T-666 de
2004, T―016 de 2007 y T―760 de 2008.
[30] Ver la sentencia T-306 de 2006.
[31] Ver las sentencias T-248 de 1998, T-675
de 2004 y T-414 de 1999.
[32] Ver, entre otras, las sentencias T-209 de 1999 y T-124 de 2002.
[33] Ver, entre otras, la sentencia T―1093 de 2008.
[34] Ver, entre otras, las sentencias T-236 de 1996 y T-209 de 1999.
[35] Ver, entre otras, la sentencia T―209 de 1999.
[36] Ver también las sentencias T―458 de 2009 y T―398 de 2004
donde este Tribunal tampoco ordena la internación, sino que determina que la
paciente debe ser valorada médicamente para que se defina el tratamiento que se
le debe suministrar de manera integral, bien sea intrahospitalario o
domiciliario.
[37] Pueden consultarse las sentencias T-236 de 1996 y T-209 de 1999.
[38] Ver, entre otras, las sentencias T-398 de 2004, T-867 de 2008 y
T-1093 de 2008.
[39] Ver la sentencia T-398 de 2000.
[40] Al respecto se pueden consultar las sentencias T-209 de 1999,
Reiterada por las sentencias T-851 de 1999, T-398 de 2000 y T-558 de 2005.
[41] Ver la sentencia C-221 de 1994.
[42] La sentencia C-574 de 2011 relativizó el
alcance de la prohibición contenida en esta disposición al sostener que “Una
vez analizado el apartado demandado desde el punto de vista sistemático,
teleológico y literal, se puede concluir que la prohibición que se establece,
que en un primer momento parece de carácter absoluto, se limitaría o
restringiría, ya que las medidas administrativas de carácter pedagógico,
terapéutico y profiláctico solo se podrían dar con el consentimiento informado
del adicto.”
[43] Ver la sentencia T-814 de 2008.
[44] Ver la sentencia T-684 de 2002.
[45] Ibíd.
[46] Ver la sentencia C―040 de 2010.
[47] La sentencia C―221 de 1994 recuerda, en palabras
de Thomas Szasz, que cada persona tiene derecho a tener
jurisdicción sobre su propio cuerpo y su mente: “El hecho de drogarse no es una enfermedad
involuntaria, es una manera totalmente deliberada de afrontar la dificultad de
vivir, la enfermedad de vivir.”
[48] Ibíd.
[49] Ver salvamento de voto de la sentencia C―040 de 2010.
[50] Ver, entre otras, Sentencia T-234 de 2007.
[51] En la cual se citan las Sentencias T-569 de 2005 y T-427 de 2005.
[52] Ver, entre otras, la sentencia T-427 de 2005.
[53] Ver, entre otras, las sentencias T-179 de 2000 y T-412 de 2004.
[54] Ver la sentencia T-059 de 1999.
[55] Ibíd.
[56] Ver, entre otras, Sentencia SU-337 de 1999
(fundamento jurídico número 7)
[57] Inciso 3 del artículo 13 de la Constitución Política de Colombia “El Estado protegerá especialmente a aquellas personas
que por su condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia
de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se
cometan.”
[58] Artículo 46 de la Constitución Política de Colombia “El Estado, la sociedad y la familia concurrirán para la
protección y la asistencia de las personas de la tercera edad y promoverán su
integración a la vida activa y comunitaria. El Estado les garantizará los
servicios de la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de
indigencia.”
[59] Según las resoluciones 47/5 y 8/98 de la Asamblea General de las Naciones Unidas, adultos mayores son aquellas personas con 60 años o
más.
[60] Ver la sentencia T-405 de 2008.
[61] Ver, entre muchas otras, la sentencia T-801 de
1998.
[62] Folio 194 del cuaderno 2.
[63] Folio 36 del cuaderno 2.
[64] Ver, entre otras, las sentencias T-331de 2006,
T-858 de 2004, T-843 de 2004, T-833 de 2004, T-794 de 2004 y T-744 de 2004.
[65] Ver folio 64 del cuaderno 1.
[66] Ver la sentencia T-757 de 2006.
[67] Así, por ejemplo, en la
sentencia T-1080 de 2007 la Corte consideró que no obstante que no se había
aportado por la accionante una prescripción médica para la obtención de unos
zapatos ortopédicos que requería su hijo menor de edad, los antecedentes
conocidos por la EPS y el dictamen obtenido de medicina legal por el juez de
instancia constituyeron razón suficiente para ordenar el suministro del insumo
ortopédico.