T-378-00
Sentencia T-378/00
Sentencia
T-378/00
EMPLEADOR-Responsabilidad por servicios de salud/SERVICIO
DE SALUD-Responsabilidad compartida entre patrono y EPS
Si bien es válido
que la ley atribuya al patrono el deber de responder por los servicios de
salud, en caso de mora o incumplimiento, lo cierto es que este traslado de la
obligación no exonera integralmente a la EPS de las responsabilidades en que
hubiera podido incurrir, por negligencia en la vigilancia de que se realicen
los aportes. Al igual que las entidades administradoras de pensiones, se
entiende que las EPS tienen la posibilidad de establecer el cobro coactivo para
hacer efectivas sus acreencias derivadas de la mora patronal. Existe pues una
responsabilidad compartida entre la EPS y el patrono, por lo cual puede ser
procedente que en determinados casos, y según las particularidades de las
diversas situaciones, los jueces de tutela ordenaran a uno o al otro el cumplimiento
de las prestaciones de salud que eran necesarias para proteger un
derecho fundamental.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Repetición contra
empleador
DERECHO A LA
SALUD-Intervención
quirúrgica debe ser determinada por médico tratante
La atención y la
intervención quirúrgica debe ser determinada por el médico tratante,
entendiendo por tal el profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS,
y que examine, como médico general o como médico especialista, al respectivo
paciente. Y consecuencialmente es tal médico quien dirá si se práctica o no la
operación. Por consiguiente la orden de tutela que dé el Juez tiene que tener
como punto de referencia lo que determine el médico tratante. Y no se puede
ordenar directamente por el juez la práctica de la operación, salvo que ya el
médico tratante lo hubiere señalado, pero la EPS no cumpliera tal determinación
médica.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No continuación
prestación del servicio por mora de aportes/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Obstaculiza
acceso a seguridad social
Se ve que hay una
responsabilidad compartida entre la EPS y el empleador. Pero si se tiene en
mente que a la EPS le corresponde, dentro de los principios de eficacia y
eficiencia del servicio, cobrar los aportes, y si esa mora patronal es la única
razón para negar el servicio y no está desvirtuada la afirmación contenida en
la solicitud de tutela de que se detectó la hernia inguinal, entonces cuando la
EPS obstaculiza el acceso a la seguridad social en salud, afecta derechos
fundamentales y por consiguiente debe ser dicha EPS la entidad contra la cual
se dirigirá la orden de tutela, con la advertencia de que la EPS podrá repetir
contra el empleador moroso lo que cuesta la atención médica.
Referencia:
expediente T- 291399
Acción de tutela
instaurada por Juan Carlos Zapata Gómez contra Coomeva.
Procedencia: Juzgado
39 Penal Municipal de Medellín
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá, D.C., tres (3) de abril
del dos mil (2.000).
La Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores
Alejandro Martínez Caballero, Fabio Morón Díaz y Vladimiro Naranjo Mesa, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión del fallo adoptado por el Juzgado 39 Penal Municipal de Medellín
dentro de la acción de tutela instaurada por Juan Carlos Zapata Gómez contra la
EPS Coomeva y la ESE Hospital San Lorenzo.
ANTECEDENTES
HECHOS:
1. En la solicitud
de tutela expresamente dice el peticionario:
"Soy beneficiario en el Régimen de salud y
Seguridad Social de mi padre FRANCISCO JAVIER ZAPATA, quien labora como
Inspector de Saneamiento de la ESE SAN LORENZO del municipio de Liborina Antioquia;
mi madre MERCEDES GOMEZ, también labora en dicha institución como auxiliar de
odontología.
Hace
aproximadamente 2 meses y ante constantes dolores, cólicos y al observar una
bola a nivel de la ingle izquierda, acudí al medico de Coomeva en el Hospital
Pablo Tobón  Uribe, sitio en el cual me corresponde la atención medica. El
médico me diagnosticó una hernia inguinal izquierda y me remitió donde el
especialista en Coomeva para que me revisara y autorizara la cirugía.
Una vez allí en
el Centro Administrativo de Coomeva, ubicado en la 33, en la Sección de Cartera
una funcionaria de taquilla, de la cual desconozco su nombre, me negó el
servicio porque el hospital no había pagado. No tuve entonces oportunidad de
ser evaluado por el especialista.
Ante los
continuos dolores y cólicos, acudí esta vez ante el médico del ITM institución
en la cual estudio Tecnología Electromecánica, quien luego de revisarme y
evaluarme determinó la necesidad prioritaria de efectuar lo antes posible la
cirugía la cual presenta un aumento de masa y puede inclusive llegar a
estrangularse.
Volví nuevamente
en el día de hoy a Coomeva y nuevamente la recepcionista al solicitar la
atención, me la negó argumentando que mi servicio estaba suspendido."
Con base en lo
anterior pide el joven Zapata que en EPS Coomeva se disponga
administrativamente la atención médica urgente y que se prevenga al empleador
para que le cancele a la EPS lo adeudado.
2. La EPS plantea la
justificación del incumplimiento en la prestación del servicio, por la mora
patronal. Dice Coomeva:
"Por las
razones anteriormente expuestas, solicito señor juez exonerar de toda
responsabilidad a Coomeva EPS S. A. ya que en ningún momento se ha vulnerado
ningún derecho fundamental del señor JUAN CARLOS ZAPATA GOMEZ y no encontramos
razonable la solicitud de restablecimiento del servicio de salud, cuando la Ley
nos ha facultado para suspender éste en aquellos casos en que el empleador se
rehusa a reconocer su obligación de pagar el porcentaje que le corresponde en
las cotizaciones al sistema por la totalidad de sus trabajadores.
En cuanto a los
servicios que sean prestados en las condiciones anotadas, solicito se autorice
mediante sentencia judicial el recobro de los mismos al empleador, E.S.E.
Hospital San Lorenzo de Liborina Antioquia.
Solicito
igualmente dar notificación a las autoridades laborales respectivas sobre la
conducta omisiva en que incurrió la E.S.E. Hospital San Lorenzo, al evadir el
pago de las cotizaciones en salud. Es de anotar que corresponde al Ministerio
del Trabajo y seguridad social, controlar y hacer exigibles las obligaciones de
los empleadores para con sus empleados y así evitar que se vulneren sus
derechos Constitucionales Fundamentales como es el derecho a la Seguridad
Social."
3. Como se aprecia,
el empleador es una E.S.E. , es decir, una Empresa Social del Estado y en estos
casos el Ministerio de Salud subsidia los aportes patronales. Según Coomeva la
E.S.E., como empleador, "se ha negado a cancelar la diferencia entre el
Situado Fiscal que le fue asignado por el Ministerio de Salud y el monto del
aporte patronal". Es decir, hay controversias entre empleador y E.P.S..
PRUEBAS:
1.     Carnet vigente de Coomeva, de Juan Carlos
Zapata, para la época de la tutela.
2.     Certificado médico sobre existencia de la
hernia inguinal, de fecha 29 de noviembre de 1999.
3.     Declaración de Juan Carlos Zapata. Entre
otras cosas dice:
"fui a pedir
cita con el médico general para que este me mandara donde el especialista, pero
me la negaron, me negaron la cita aduciendo que el servicio estaba suspendido
por problemas de cartera. Fui como el día treinta de noviembre, más o
menos."
4.     Carnets de Coomeva de los padres de Juan
Carlos Zapata.
5.     Informe de Coomeva, que reza:
"1. El señor
JUAN CARLOS ZAPATA GOMEZ, se afilió a Coomeva EPS S. A. el 28 de marzo de 1998,
en calidad de beneficiario de la señora MARIA GOMEZ DE ZAPATA, la cual se
encuentra inscrita como dependiente de la E.S.E. (Empresa Social del Estado)
Hospital San Lorenzo de Liborina Antioquia, con inicio de vigencia, o sea con
derecho a la prestación del servicio el 1º de mayo del mismo año.
2. Coomeva EPS S.
A. ha autorizado todos los servicios contenidos en el Plan de Beneficios del
Plan Obligatorio de Salud, a todo el grupo familiar básico de la señora MARIA
GOMEZ DE ZAPATA, acorde a la ley 100 de 1993 y sus decretos
reglamentarios."
Pero, según se
anotó, el servicio lo suspendió COOMEVA porque el empleador no paga "el
porcentaje que le corresponde".
SENTENCIA OBJETO
DE REVISION
El Juzgado 39 Penal
Municipal de Medellín, el 21 de diciembre de 1999, negó la tutela por la
siguiente razón:
"De acuerdo
con la prueba allegada a las diligencias encuentra el Despacho que la actuación
de COOMEVA EPS se ajusta a las normas que regulan la prestación de la atención
en salud; la suspención de este servicio encuentra respaldo en el art. 57 del
Decreto 806 de 1998, en donde claramente se específica que la afiliación será
suspendida después de un mes de no pago de la cotización correspondiente; cuando
tal situación ocurre por causa del empleador o la administradora de pensiones,
éste o ésta deberá garantizar la prestación de los servicios de salud a los
trabajadores que así lo requieran. En otras palabras, la entidad llamada a
garantizar el servicio médico y hospitalario que reclama Juan Carlos Zapata
Gómez, es la ESE Hospital San Lorenzo de Liborina (Ant.)."
CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS
A. COMPETENCIA
Esta Corte es
competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con los
artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional y del Decreto 2591 de 1991 y
demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso hecho por la Sala
de Selección.
TEMAS JURIDICOS
Cuando no se presta
el servicio de salud por la EPS, con el argumento de la mora patronal, la Corte
Constitucional ha presentado una alternativa. Aparece la primera posición en
las sentencias T-406 de 1993, T-057 y T-669 de 1997 M.P. Alejandro Martínez
Caballero, T-154A de 1995 y T-158 de 1997 M.P. Hernando Herrera Vergara, T-072
de 1997 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-202 de 1997 M.P. Fabio Morón Díaz, según
las cuales, por los principios de continuidad de los servicios públicos y el
derecho irrenunciable a la seguridad social, la EPS debe continuar prestando
eficientemente el servicio médico a los afiliados y ejercer los mecanismos
tendientes al cobro. La segunda tesis considera que si por descuido o dolo del
empleador, éste no realiza los correspondientes traslados, él debe prestar
directamente los servicios médicos. (Sentencias T-330 de 1994 y T-01 de 1995,
M.P. José Gregorio Hernández Galindo, T-341 de 1994 M.P. Carlos Gaviria Díaz,
T-571 de 1994  y T-131 de 1995M.P. Jorge Arango Mejía, T-005 de 1995 y T-287 de
1995 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz). En conclusión, en la acción de tutela, el
juez constitucional puede optar cualquiera de estas dos soluciones. En la
C-177/98 se dijo:
"Estas
divergencias se explican, en muchos casos, por la diversidad de las situaciones
concretas, propias de las decisiones de tutelas.  Además, como se ha señalado,
si bien es válido que la ley atribuya al patrono el deber de responder por los
servicios de salud, en caso de mora o incumplimiento, lo cierto es que este
traslado de la obligación no exonera integralmente a la EPS de las
responsabilidades en que hubiera podido incurrir, por negligencia en la
vigilancia de que se realicen los aportes. En efecto, la Ley 100 de 1993
confiere herramientas para facilitar no sólo la eficiencia en el reconocimiento
de los derechos a la seguridad social sino también la eficiencia en el cobro de
las acreencias en favor de las entidades administradoras de la seguridad
social, a fin de que se protejan y se hagan efectivos los derechos de todos los
trabajadores y el principio de solidaridad. Igualmente, y con el fin de
fortalecer estas posibilidades de cobro por parte de estas entidades, el
artículo 54 de la Ley 383 de 1997 determinó que las normas de procedimiento,
sanciones, determinación, discusión y cobro del libro quinto del estatuto
tributario, “serán aplicables a la administración y control de las
contribuciones y aportes inherentes a la nómina, tanto del sector privado como
del sector público, establecidas en las leyes 58 de 1963, 27 de 1974, 21 de
1982, 89 de 1988 y 100 de 1993”. Esto significa que, al igual que las entidades
administradoras de pensiones, se entiende que las EPS tienen la posibilidad de
establecer el cobro coactivo para hacer efectivas sus acreencias derivadas de
la mora patronal. (Subraya fuera de texto).
Por ende, las EPS
cuentan con los instrumentos para cobrar los aportes y tienen el deber jurídico
de administrar eficientemente los recursos, como quiera que el principio de
eficiencia, especialmente consagrado para la seguridad social y para la salud
(CP arts 48 y 49), dispone una gestión adecuada para el cobro de las acreencias
a su favor. Así pues, cuando la EPS no cumple con su deber de administrador
eficiente de los recursos falta a la "esmerada diligencia que un hombre
juicioso emplea en la administración de sus negocios importantes" (art. 63
del Código Civil).
Existe pues
una responsabilidad compartida entre la EPS y el patrono, por lo cual puede ser procedente que en
determinados casos, y según las particularidades de las diversas situaciones, los
jueces de tutela ordenaran a uno o al otro el cumplimiento de las prestaciones
de salud que eran necesarias para proteger un derecho fundamental.
(subrayas fuera de texto).
Además, en la
T-606/96 se dijo que no se puede castigar al trabajador por el no pago de los
aportes patronales, pues esto "implicaría trasladar al trabajador, activo
o retirado, sin razón jurídica atendible, las nocivas consecuencias de la
negligencia e irresponsabilidad patronal"[1].
Por consiguiente, si el empleador es moroso las consecuencias de su
incumplimiento no pueden afectar el derecho del trabajador a la salud.[2], más aún cuando
"la omisión del empleador es incompatible con la confianza depositada por
el trabajador", por ende el principio de la buena fe (C.P. art. 83),
resultaría de ese modo quebrantado"[3].
Por consiguiente, en
la C-177/98[4]
se precisó:
"En ese
orden de ideas, la Corte entiende que en principio la regla prevista por la
norma impugnada, según la cual la falta de pago de la cotización implica la
suspensión de los servicios por parte de la EPS es válida, por cuanto de todos
modos el patrono responde por las prestaciones de salud y el Legislador tiene
una amplia libertad para regular la materia. Sin embargo, en determinados
casos, y si está de por medio un derecho fundamental, y el juez considera que
no es posible que el patrono preste el servicio de salud necesario para evitar
un perjuicio irremediable, puede ser procedente que se ordene a la EPS, como lo
ha hecho la Corte en algunas de sus decisiones de tutela, que atienda al
trabajador y repita contra el patrono que ha incumplido." (subrayas
fuera de texto).
Estas
jurisprudencias clarifican el comportamiento del Juez constitucional en asuntos
como el sometido a la presente decisión.
CASO CONCRETO
Está demostrado que
el peticionario es beneficiario del sistema de Seguridad Social en Salud y que
se encuentra afiliado a COOMEVA. La discusión que surja sobre el pago de los
aportes entre la EPS y el empleador no lo puede perjudicar.
Si la EPS considera
que el empleador no paga lo debido, puede exigir, ejecutivamente y aún por
jurisdicción coactiva, el pago completo de los aportes.
La mora patronal no
puede ser disculpa para la no prestación del servicio a los afiliados.
Se discute en si hay
lugar a ordenar por tutela que una EPS permita el acceso a la atención
médica-hospitalaria en favor de un afiliado que tiene hernia y debe ser
operado.
Para decidir se
considera: La atención y la intervención quirúrgica debe ser determinada por el
médico tratante, entendiendo por tal el profesional vinculado laboralmente a la
respectiva EPS, y que examine, como médico general o como médico especialista,
al respectivo paciente. Y consecuencialmente es tal médico quien dirá si se
práctica o no la operación. Por consiguiente la orden de tutela que dé el Juez
tiene que tener como punto de referencia lo que determine el médico tratante. Y
no se puede ordenar directamente por el juez la práctica de la operación, salvo
que ya el médico tratante lo hubiere señalado, pero la EPS no cumpliera tal
determinación médica.
Lo que no es
justificable es que una recepcionista de COOMEVA disponga que no se le preste
atención médica a un afiliado. Es decir que le impida el acceso al derecho a la
seguridad social en salud.
O sea que en el
presente caso el obstáculo ha provenido directamente de los funcionarios
administrativos de la EPS. La razón que verbalmente se ha dado: mora patronal,
no puede, como ya se indicó, afectar derechos fundamentales.
No se puede afirmar
aún que el empleador sea quien responda de la atención médica porque la
discusión entre empleador y EPS se halla en el terreno de si "dicha
obligación derivada del contrato de afiliación suscrito por la E.S.E. Hospital
San Lorenzo y sus respectivos trabajadores, genera con su desconocimiento la
suspensión de los servicios de salud ya que dicha Institución se ha negado a
cancelar la diferencia entre el situado fiscal que le fue asignado por el
Ministerio de Salud y el monto del aporte patronal por concepto de cotizaciones
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, al que se encuentran obligados
en virtud del contrato de prestación de servicios de salud, suscrito con
Coomeva EPS S. A.", como lo expresa la EPS.
Previamente
dilucidar el monto del aporte patronal no puede ser exigencia para la
prestación del servicio cuando está de por medio el derecho fundamental a la
vida en conexión con el derecho a la salud.
Es decir, se ve que
hay una responsabilidad compartida entre la EPS y el empleador. Pero si se
tiene en mente que a la EPS le corresponde, dentro de los principios de
eficacia y eficiencia del servicio, cobrar los aportes, y si esa mora patronal
es la única razón para negar el servicio y no está desvirtuada la afirmación
contenida en la solicitud de tutela de que se detectó la hernia inguinal,
entonces cuando la EPS obstaculiza el acceso a la seguridad social en salud,
afecta derechos fundamentales y por consiguiente debe ser dicha EPS la entidad
contra la cual se dirigirá la orden de tutela, con la advertencia de que la EPS
podrá repetir contra el empleador moroso lo que cuesta la atención médica.
No es la primera vez
que la Corte Constitucional aprecia que las deficiencias en la Seguridad Social
en Salud provienen del trato poco humano y alejado de las normas
constitucionales dado por mandos administrativos de las EPS. Es generalmente
allí donde se obstaculiza la atención a los pacientes y éste queda indefenso.
Además se diluye aparentemente la responsabilidad en mandos medios cuando la
responsabilidad directa es de la EPS. Para evitar estas fallas está instituida
la Superintendencia Nacional de Salud (decreto 1650 de 1977) que tiene entre
sus funciones vigilar e inspeccionar la eficacia y eficiencia de las EPS en la
prestación del servicio.
Otra orden que se
dará, será por consiguiente la de que la Superintendencia vele porque tales
funcionarios administrativos de las EPS no obstaculicen el tratamiento médico
del afiliado y lo remitan al médico general y al especialista y si estos
ordenan se le practique la operación correspondiente, y se cumpla la
determinación médica. Es justo que si se le niega al usuario la atención o no
se le entregan las medicinas, haya una explicación escrita que le permita al
usuario formular las acciones o quejas que considere pertinente para hacer
valer sus derechos.
DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Sexta de Revisión  de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
Primero. REVOCAR
la sentencia objeto de revisión y en su lugar ordenar que en el término de
cuarenta y ocho (48) horas COOMEVA EPS atienda al afiliado, sin obstáculos
administrativos y que se le haga el tratamiento que el médico tratante indique,
en las condiciones señaladas en la parte motiva de este fallo. Los gastos
ocasionados por las intervenciones médica y quirúrgica, si a ello hubiere
lugar, pueden ser repetidos por la EPS contra el empleador y éste dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas a partir de la presentación de la respectiva cuenta
de cobro deberá cancelarlos.
Segundo. ORDENAR a
la Superintendencia de Salud que a la mayor brevedad haga un llamado a
prevención a las diferentes EPS que existen en el país para que se les dé instrucción
a sus funcionarios administrativos en el sentido de respetar la dignidad humana
y cumplir a cabalidad con el sistema de Seguridad Social establecido en la
Constitución. Y para que, cuando se niegue el servicio de la seguridad social
en salud haya una inmediata información por escrito al usuario, explicando la
causa del incumplimiento a fin de que el afiliado pueda fácilmente hacer valer
sus derechos constitucionales y legales.
Tercero. Por
Secretaría líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del
decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORÓN DÍAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Corte Constitucional. Sentencia T-606 de
1996. M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[2] Sentencia T-606 de 1996, T-072 de 1997.
T-171 de 1997, T-299 de 1997, T-202 de 1997, T-398 de 1997.
[3] Sentencias T-323 de 1996. M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz. Se reiteró en la sentencia T-299 de 1997.
[4] Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero