T-045-10
Sentencia T-045 de 2010
Sentencia T-045/10
VICTIMA DE
CONFLICTO ARMADO INTERNO QUE OSTENTA LA CALIDAD DE DESPLAZADO-Goza de una
protección constitucional reforzada
La
jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que, en el caso de las personas
víctimas del conflicto armado interno, que además ostentan la calidad
desplazados, debe darse un amparo especial por parte de las autoridades dadas
sus condiciones de extrema vulnerabilidad. Adicionalmente
esta Corporación ha reconocido que las circunstancias de extrema de
vulnerabilidad se agudizan, cuando los actos de violencia, en el marco del
conflicto armado, se ejercen contra las mujeres, en el ámbito de la prevención
del desplazamiento forzoso se identifican por lo menos diez (10) factores de
vulnerabilidad específicos a los que están expuestas las mujeres por causa de
su condición femenina en el marco de la confrontación armada interna
colombiana, que no son compartidos por los hombres, y que explican en su conjunto
el impacto desproporcionado del desplazamiento forzoso sobre las mujeres.
VICTIMA
DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Vulneración al derecho a la salud de mujeres
victimas de violaciones a los derechos humanos por no adoptar medidas que
garanticen atención a sus secuelas físicas y psicosociales derivadas de su
condición de víctimas
VICTIMA DE
CONFLICTO ARMADO INTERNO QUE OSTENTA LA CALIDAD DE DESPLAZADO-Protección especial
constitucional a mujeres víctimas de graves violaciones de derechos humanos
DERECHO A LA
SALUD DE VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-Exige por parte del Estado
acciones específicas y concretas en su protección
De conformidad
con reiterada jurisprudencia de esta Corporación, las entidades
públicas encargadas de garantizar la prestación de los servicios de salud,
deben preocuparse no sólo por cumplir los cuatro elementos esenciales e
interrelacionados del derecho a la salud, a saber, disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad y calidad, sino que además deben contemplar las circunstancias
particulares que se desprenden del hecho de ser víctimas del conflicto armando
y del desplazamiento forzado, tales como la dificultad de acceder a los
servicios de salud, el incremento de riesgo para contraer enfermedades que
surge a partir de las condiciones deplorables a las que son sometidas las
personas en situación de desplazamiento, las circunstancias de extrema de
vulnerabilidad agudizada cuando los actos de violencia se ejercen contra las
mujeres,
las precarias condiciones económicas de las víctimas y de sus núcleos
familiares y la inestabilidad emocional.
DERECHO A LA
SALUD DE VICTIMA DE CONFLICTO ARMADO INTERNO-No puede limitarse únicamente a
los planes básicos que se contemplan en cada uno de los regimenes
La prestación de
los servicios de salud a las víctimas del conflicto armado interno que además
ostentan la calidad de desplazados no puede limitarse únicamente a los planes
básicos que se contemplan en cada uno de los regimenes, es decir, en el Régimen
Contributivo y en el Subsidiado, debido a que en el diseño de estos programas
no se contemplaron las especificidades que se derivan de la condición de
víctima del conflicto interno. Como lo señaló el Ministerio de la protección
Social en su intervención, estos planes no contemplan, entre otras cosas,
atención psicológica y psiquiátrica de mediana y alta complejidad así como la
implementación efectiva de un enfoque psicosocial, elementos necesarios para la
prestación de los servicios de salud a las víctimas integralmente.
VICTIMA DE
CONFLICTO ARMADO INTERNO-Se debe incluir atención psicológica y psiquiátrica
especializada dentro de la prestación de los servicios de salud
La
necesidad de prestar atención psicológica y psiquiátrica a las víctimas del
conflicto armado se desprende de las serias afectaciones en la salud y daños
graves a la integridad mental que asumen distintas particularidades dependiendo
del contexto social y cultural de la persona. “La
salud mental abarca
-entre otros aspectos- el bienestar subjetivo, la percepción de la propia
eficacia, la autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la
autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales. En virtud de lo anterior, se requiere de una atención en
salud mental que permita su recuperación, dentro de la que debe contemplarse la
necesidad de romper el aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo,
identificar sus enfermedades, permitirles hablar de sus sentimientos de
vergüenza y de culpa y romper los tabúes que los alimentan. Y, lo más
importante, permitirles hablar de lo que vivieron y facilitar la reflexión en
la comunidad, combatiendo la estigmatización y promoviendo actitudes positivas
que permitan el reconocimiento de las víctimas.
ACCION
DE TUTELA-Orden
al Ministerio de la Protección Social de coordinar con las entidades prestadoras
de servicios de salud valoración medica especializada y diagnostico respecto a
la salud mental de las accionantes
ACCION
DE TUTELA-Orden
a Acción Social de valorar las condiciones de vulnerabilidad extrema en que se
encuentran las actoras y garantice el acceso a los planes y programas de
atención y estabilización a los que tienen derecho por ser desplazadas
ACCION
DE TUTELA-Orden
al Ministerio de la Protección Social de implementar programas y políticas
necesarias en salud para la recuperación de los impactos psicosociales de las
victimas del conflicto armado
Referencia:
expediente T-2384972
Acción de tutela instaurada por la
Comisión Colombiana de Juristas en representación de Diana Carmenza Redondo,
Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, contra el Ministerio de
Protección Social.
Magistrada
ponente:
Dra. MARÍA Victoria Calle Correa
Bogotá, D.C., dos (2) de febrero de dos mil diez (2010)
La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados, María Victoria Calle Correa, Mauricio González
Cuervo y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión del fallo proferido, en única instancia, por el Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Cartagena – Sala de Decisión Civil de Familia, el
veintinueve (29) de julio de dos mil nueve (2009), dentro de la acción de
tutela instaurada por la Comisión Colombiana de Juristas en representación de
Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, contra
el Ministerio de Protección Social.
El expediente de
la referencia fue escogido para revisión por medio del Auto de septiembre
veinticuatro (24) de dos mil nueve (2009) proferido por la Sala de Selección
Número Nueve.
I.
ANTECEDENTES
El
Director de la Comisión Colombiana de Juristas, apoderado de las señoras Diana
Carmenza Redondo y Argénida Torres y agente oficioso de María Romero y Juana
Cárdenas, interpuso acción de tutela contra el Ministerio de la Protección
Social por considerar que dicha entidad vulneró el derecho a la salud de sus
representadas, víctimas de graves violaciones a los derechos humanos, al no
adoptar medidas pertinentes para garantizar atención oportuna a las secuelas
físicas y psicosociales derivadas de su especial condición de víctimas.
Las presuntas
vulneraciones las fundamenta en los siguientes
1.
Hechos.
1.1.
Caso
de María Teresa Romero Guerra.
“La
señora María Teresa Romero Guerra y su familia fueron víctimas de dos masacres
perpetradas por grupos paramilitares en el Corregimiento de El Salado,
Municipio del Carmen de Bolívar y de tres desplazamientos forzados.
En
la incursión paramilitar de 1997, el esposo de Maria Romero fue herido con arma
de fuego mientras que ella era obligada a presenciar la muerte de algunos
miembros de su comunidad. Por este motivo la familia decidió desplazarse aunque
al poco tiempo retornaron a  El Salado.
En
el año 2000 ocurrió una nueva masacre, la cual, por su magnitud y sevicia,
generó un gran impacto emocional en la señora María Romero. Pocos días después
decidió desplazarse con su esposo y sus hijas hacia el Carmen de Bolívar, y
luego hacia la ciudad de Sincelejo. En esta última ciudad, la señora Romero
padeció los rigores de vivir en un lugar en el que no conocía a nadie y en la
que la respuesta de las autoridades estatales, al igual que en El Carmen de
Bolívar, fue deficiente.
Durante
el año 2002 María Romero retornó de nuevo a El Salado. Una vez retornados (sic)
la población empezó a ser nuevamente víctima de infracciones al derecho
internacional humanitario por parte de la guerrilla,  grupo armado que asesinó
al menos 15 personas en distintas fechas, entre quienes se encontraba el
sobrino del esposo de María Romero asesinado el 5 de mayo de 2002 y con quien
María y su esposo tenían un vinculo afectivo muy estrecho.
Luego
de la segunda masacre María Romero no recibió asistencia especializada y
oportuna para prevenir ni tratar adecuadamente las afecciones sicológicas y
emocionales que empezó a padecer.
Según
el informe anexo,[1]
desde finales del año 2007 la señora María Romero ha padecido estrés emocional
desencadenado por las experiencias traumáticas agravadas por la situación de
olvido estatal y la precariedad en que vive la comunidad y su familia.
El
informe experto también señala que, en el mes de diciembre de 2007, María
Romero perdió por completo la capacidad visual en uno de sus ojos lo que le
desencadenó una profunda depresión. El 16 de diciembre de 2007 María Romero
perdió el contacto con la realidad (empezó a hablar incoherencias y a presentar
comportamientos extraños). Por esta razón, sus hijas decidieron llevarla a
Barranquilla y acudir al hospital Universitario Centro de atención y
rehabilitación Integral en Salud (CARI), Empresa Social del Estado (ESE). Pese
al grave estado en el que se encontraba María Romero no fue atendida en el CARI,
debido a que requería una remisión para ello. Por lo anterior, la atención se
retrasó varios días, hasta que sus familiares obtuvieron una remisión de un
médico general del Hospital Departamental Juan Domínguez Romero de Soledad,
Atlántico. En el Hospital CARI, la señora María Romero fue finalmente atendida
por un psiquiatra quien determinó que presentaba un “episodio de depresión
sicótica” y decidió internarla temporalmente en la institución durante
aproximadamente todo el mes de enero de 2008.[2]
Pese
a que la señora María Romero fue dada de alta, su familia no recibió
orientación o explicación alguna sobre la enfermedad, ni sobre la forma como
evolucionaría la misma. La víctima continuó presentando las mismas
alteraciones. La primera cita de control le fue asignada para el 19 de febrero
de 2008. Días antes de la cita, la señora María Romero presentó una recaída,
razón por la cual acudieron nuevamente al Hospital. No obstante en dicha
entidad le negaron la atención médica requerida aludiendo que, teniendo en
cuenta que la inscripción de Registro de Población Desplazada había sido en el
departamento de Bolívar, no la podían atender en Barranquilla por corresponder
a otro departamento. Sólo tras realizar varias gestiones en la Defensoría del
Pueblo y en Acción Social logró obtener su primera cita de control.
El
6 de marzo de 2008 Ana Milena, hija de la señora Romero, trasladó a su madre al
CARI, Unidad de Salud Mental. En el CARI, la trabajadora social negó la
atención requerida debido a que no tenía el carné del SISBEN. Ana Milena se
comunicó con Acción Social con el propósito de hallar una solución, no
obstante, la funcionaria le indicó que debía tramitar un duplicado y dirigirse
a Cartagena para buscar asistencia médica en esta ciudad. Teniendo en cuenta lo
anterior, la familia de la señora Romero, con el apoyo de la Organización Mujer
y Futuro, se dirigió a la Defensoría del Pueblo seccional Barranquilla donde un
funcionario les comunicó que la paciente debía ser atendida pero que esta
institución no estaba en la capacidad de hacer nada al respecto. Pese a dicha
respuesta, posteriormente, una funcionaria de dicha institución consiguió que
la señora Romero fuera atendida de manera inmediata.
María
Romero fue atendida por un psiquiatra de turno, después de superar otros
obstáculos burocráticos, quien no tardó más de 10 minutos en consulta
limitándose a prescribirle medicamentos psiquiátricos. El 18 de marzo de 2008
quiso confirmar una cita con una neuropsicóloga pero se presentaron dilaciones
injustificadas. Adicionalmente el encargado de sistemas del hospital le informó
a la familia que no la atendería más hasta que presentara el carné del SISBEN.
Desde el mes de abril de 2008, María Romero fue trasladada por su familia al
corregimiento de El Salado debido a la falta de atención oportuna en salud y
porque su hija no cuenta con el dinero y el tiempo para asegurar la estadía de
su madre en Barranquilla. En el mes de febrero de 2009, debido a sus
condiciones de salud, se trasladaron nuevamente al CARI de Barranquilla,
institución que les informó que el pago del carné del SISBEN debe hacerse en el
departamento de Bolívar y que debe inscribirse en el Atlántico para poder ser
atendida en Barranquilla.”
1.2.
Caso
de Juana Cárdenas Ponce.
“La
señora Juana Cárdenas Ponce también fue víctima de las dos masacres perpetradas
por grupos paramilitares en el corregimiento de El Salado y de tres
desplazamientos forzados. Ella y su esposo estuvieron entre el grupo de
pobladores que fueron obligados a ir a la cancha de fútbol para que
presenciaran las vejaciones y torturas a las que fueron sometidas 46 mujeres
entre las que se encontraba la hermana de la señora Cárdenas quien fue la
primera mujer asesinada. Así mismo, fue forzada a participar en el “sorteo”
mediante el cual los victimarios determinaban quién sería la siguiente víctima.
Debido a lo anterior y a los tres desplazamientos sufridos, la señora Cárdenas
experimentó gran inestabilidad y dificultad para retomar el control de su vida
presente y futura.[3]
En
el año 2002 el esposo de la señora Cárdenas tomó la decisión de retornar a El
Salado. No obstante la guerrilla empezó a cometer nuevos crímenes a los que se
añadió los abusos de la Infantería de Marina instalada en el pueblo. Esta
situación afectó el bienestar emocional de la señora Cárdenas quien presentó
episodios de insomnio, depresión, sensación de incertidumbre y vulnerabilidad,
además de presentar deterioro en su salud física.
El
05 de octubre de 2006, la señora Juana Cárdenas viajó hasta el Carmen de
Bolívar en busca de asistencia médica a través de la IPS Corsalud donde se
limitaron a prescribirle medicamentos para los síntomas somáticos sin ser
atendida o remitida por un especialista en psicología o psiquiatría.
Posteriormente retornó a El Salado pero su condición psicológica empeoró.
Empezó a presentar insomnio, tristeza y desánimo, incluso dejó de comer, razón
por la cual, ante la ausencia de asistencia médica en el corregimiento del
Salado, tuvo que trasladarse al municipio de Carmen de Bolívar. En Corsalud se
limitaron nuevamente a hacerle una evaluación física acreditando el deterioro
de salud a la menopausia. No obstante, ante la persistencia de los síntomas la
familia de la señora Cárdenas decidió acudir a un médico particular en Corozal,
Sucre quien determinó que los síntomas se debían a un estado depresivo. Por lo
anterior le fueron prescritos medicamentos para dormir, antidepresivos de
origen natural y multivitamínicos.
Para
el mes de julio de 2007, la señora Juana Cárdenas únicamente había podido
recobrar el sueño pero continuaba con distintos síntomas físicos y emocionales,
entonces, decidió acudir a un neurólogo en la clínica privada Soner, en la
ciudad de Sincelejo, médico que le diagnosticó una depresión profunda. Este
especialista la atiende en la actualidad. Sin embargo, su intervención se ha
limitado al tratamiento psicofarmacológico, dejando de lado otros factores
psicosociales. Considerando que través del sistema público de salud de la
señora Cárdenas no ha recibido la asistencia especializada que ha requerido y
que se ha visto en la necesidad de acudir su familia ha redundado en un
significativo empobrecimiento, así como en estrés y tensiones que ha afectado a
toda la familia nuclear.”
1.3.
Caso
de Diana Carmenza Redondo Herrera.
“La
señora Diana Redondo fue víctima de dos masacres en el corregimiento de El
Salado y de dos desplazamientos forzados. En la masacre del 23 de marzo de 1997
fue asesinada su prima con quien tenía un vínculo muy estrecho. En las masacres
del 16 y 21 de febrero de 2000 fueron torturados y asesinados su sobrino y su
cuñada ante toda la población, reunida en la cancha de fútbol.  Estos hechos la
afectaron profundamente. Otro aspecto que causó un fuerte impacto emocional en
la señora Redondo fue que los cadáveres de sus seres queridos fueron enterrados
en una fosa común localizada frente a la casa donde ellos vivían.
Con
posterioridad a estas masacres se vio forzada a desplazarse con su familia al
municipio de Carmen de Bolívar. No obstante se vio afectada por nuevos hechos
de violencia. La casa en la que vivían en el Carmen de Bolívar fue asaltada por
personas presuntamente vinculadas a grupos paramilitares. Los hombres golpearon
a la mamá de la señora Redondo, asesinaron a su hermano materno y a su tío
quien fue muerto a golpes con un pizón de tierra. Ante esta situación Diana sus
hijos y su esposo se vieron nuevamente forzados a desplazarse hacia Sincelejo.
Como
consecuencia de estas experiencias traumáticas, la señora Redondo empezó a
experimentar insomnio y episodios sicóticos que le impidieron seguir
desempeñándose como madre comunitaria perdiendo su sustento económico. Ante las
persistentes crisis, la familia de Diana Redondo acudió al Hospital de
Sincelejo. Allí fue atendida por un médico de esta institución quien se limitó
a formularle tranquilizantes sin remitirla a un especialista en psicología o
psiquiatría. La familia regresó al Carmen de Bolívar pero la evolución de la
señora Redondo, pese a que fue tratada por un psicólogo particular pago por la
familia, no fue satisfactoria, pues continuaba comportándose de manera extraña,
al punto de intentar agredir a su esposo y emprender huidas sin rumbo. Esta
situación obligó a la familia a internarla en una institución psiquiátrica
donde duró 20 días, luego 13 más y finalmente, hasta mes y medio
aproximadamente. En adelante, Diana Redondo debió seguir asistiendo a las citas
de control que básicamente se limitaron a la renovación de la fórmula médica de
tipo psiquiátrico. Debido a su estado de salud física y mental, en la
actualidad se encuentra en el corregimiento de Guaimaral en el Carmen de
Bolívar, ya que allí puede estar al cuidado de una hermana quien es auxiliar de
enfermería.”
1.4.
Caso
de Argénida Rosa Torres de Arrieta.
“La
señora Argenida Rosa Torres fue víctima de las dos masacres ocurridas en el
corregimiento de El Salado y de dos desplazamientos forzados. En la masacre
ocurrida el 23 de marzo de 1997, la señora Torres perdió a su hijo, quien fue
asesinado en el parque principal por grupos paramilitares. Su hija narra que,
debido a la masacre, se trasladaron a Sincelejo. No obstante la señora Torres
empezó a presentar alteraciones, no paraba de llorar y la angustia no le
permitía comer ni dormir. Posteriormente, en el mes de octubre de 2008,
funcionarios de la fiscalía la contactaron para anunciarle que exhumarían el
cadáver de su hijo. Debido a la falta de preparación psicológica, el presenciar
la exhumación del cadáver de su hijo, se sumió en un profundo dolor. En tal
sentido su hija señaló: “cuando ya estaba aceptado esa pérdida, ese dolor,
viene la fiscalía y saca a mi hermano y ella entonces ve como se encontraban
los restos… a ella le ha quedado todo eso en la cabeza y desde ahí se nos ha
enfermado, yo pienso que por eso. Ya después le tocó ir a el Carmen para que le
tomaran las muestras para la prueba de ADN y además se llevaron el cuerpo de mi
hermano, no sabemos en dónde se encuentra ni cuándo lo van a devolver. Entonces
ella ha quedado muy malita, está como deprimida, ya después le entra como una
desesperación.”
Desde
finales del 2008 la señora Torres empezó a sufrir mareos, pérdida del apetito,
pérdida de interés en toda actividad, retraimiento, deseo de permanecer la
mayor parte del tiempo dormida, ansiedad durante la vigilia, entre otros
síntomas. Inicialmente, la familia recurrió a la única enfermera con la que
cuenta El Salado. Ella le suministró suero fisiológico y le recomendó buscar
asistencia médica en el hospital del Carmen de Bolívar.
La
señora Argénida fue atendida en el Carmen de Bolívar, sin embargo el médico de
turno se limitó a relacionar su sintomatología con la menopausia, razón por la
cual le recetó vitaminas y tranquilizantes. No fue remitida a especialistas en
el área de la salud mental.
Teniendo
en cuenta que la familia no percibió una mejoría significativa, trasladaron a
la señora Torres nuevamente a Sincelejo donde acudió a un médico homeópata pero
de nuevo no hubo mejoría, por el contrario, se sumaron nuevos síntomas como
pérdida de peso, tristeza y aislamiento. En vista del grave deterioro en la
salud de la señora Argénida, su familia decidió acudir a la Unidad Médica
Intermediaria San Francisco en Sincelejo, pero no fue atendida por no tener
carné del SISBEN. Para ser atendida tuvo que presentar la carta de atención en
salud por su condición de desplazada pero sólo tuvo atención de urgencias. En
esa oportunidad únicamente le prescribieron medicamentos para mitigar su estado
nervioso y para el estreñimiento. Sin embargo la familia tuvo que comprar los
medicamentos ya que no fueron suministrados con la carta de atención en salud.
La
segunda semana de febrero de 2009, Argénida acudió a la clínica Santa María en
Sincelejo pero no obtuvo atención por falta del carné del SISBEN. En vista de
los problemas para acceder a la asistencia médica y psicológica con el carné
CAJACOP, la hija de la señora Argénida se encuentra adelantando gestiones para
vincular a su madre a la EPS Caprecom. Entre tanto, la familia se ha visto
obligada a recurrir a medicina alternativa, brujos y espiritistas.”
De conformidad
con hechos expuestos, el demandante solicita la protección del derecho a la
salud de sus representadas y una orden para que sean atendidas integralmente
teniendo en cuenta sus condiciones especiales de víctimas, con profesionales
especializados en las diferentes patologías físicas y psicologías que
presenten. Así mismo señaló: “hasta el día de hoy estas mujeres no han
recibido tratamientos médicos, psicológicos y psicosociales de manera oportuna
y adecuada, siendo necesario exigir judicialmente la garantía del derecho a la
salud, que desde una perspectiva integral involucra su derecho a la vida en
condiciones dignas y justas. (…) a las accionante se les han practicado
exámenes médicos de carácter exclusivamente físico, denegando un tratamiento
integral que incluya atención psicosocial, e incluso las han sometido a requerimientos
burocráticos, todo lo cual ha redundado en la afectación grave de su derecho a
la salud. Además, cabe mencionar que la falta de atención médica adecuada y
oportuna a las accionantes, como sujetos de especial protección constitucional
por tratarse de víctimas de la violencia sociopolítica, de desplazamiento
forzado y como beneficiarias del régimen subsidiado de salud, ha obligado a las
familias de las tutelantes, familias de muy bajos recursos económicos, a
costear en la medida de sus posibilidades a médicos particulares o, como lo
mencionan a brujos y curanderos, en búsqueda de una solución que no es
meramente física.”
2.
Respuesta de la entidad demandada.
El día veintiuno
(21) de julio de 2009, el Ministerio de la Protección Social dio contestación a
la demanda oponiéndose a las pretensiones del accionante, con base en los
siguientes argumentos:
“De
acuerdo con las disposiciones vigentes, la población desplazada por la
violencia afiliada a la Seguridad Social en Salud deberá ser atendida por el
respectivo asegurador. A su vez, la población en desplazamiento, no afiliada y
sin capacidad de pago tiene derecho a la atención en salud en las instituciones
prestadoras que integre  en su red de prestadores la entidad territorial
receptora, por nivel de atención, y de acuerdo con su capacidad resolutiva (…).
El CNSS mediante acuerdo 0376 de 2007 destinó presupuesto aprobado de la
subcuenta Eventos Catastróficos y Accidentes de Transito, ECAT la suma de
$25.000.000.000 y ordenó que se distribuyeran para concurrir a la financiación
de la atención en salud de la población desplazada por la violencia no afiliada
al SGSSS, sin capacidad de pago.”
3.
Decisión judicial objeto de revisión.
El veintinueve
(29) de julio de dos mil nueve (2009), el Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Cartagena – Sala de decisión Civil de Familia‑ profirió
sentencia denegando la protección de los derechos invocados por el accionante
al considerar que: “No obstante los hechos argüidos por el accionante (…) no
encuentra la Sala procedente endilgar violación alguna al derecho fundamental a
la salud de las accionantes a la entidad encartada, toda vez que si bien afirma
que éstas no han recibido la atención integral en salud de acuerdo a su calidad
especial de desplazadas por la violencia y a sus graves padecimientos de salud,
no se puede pasar por alto que la entidad encargada de la prestación de los
distintos servicios de salud no es directamente el Ministerio de la Protección
Social.”
La decisión del Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Cartagena – Sala de decisión Civil de Familia
no fue impugnada por ninguna de las partes intervinientes.
4.
Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional.
Mediante auto
del veinticinco (25) de noviembre de 2009 este Tribunal solicitó al Ministerio
de la Protección Social y a la Agencia Presidencial para la Acción Social y la
Cooperación Internacional (Acción Social) pronunciarse acerca de las
pretensiones que plantea la aludida acción de tutela. Además, solicitó lo
siguiente:
-
Indicar
el tipo de medidas que han adoptado para prestar apoyo psicológico,
psiquiátrico y psicosocial a las víctimas del conflicto armado dentro del marco
de prestación integral del derecho a la salud;
-
Informar
cómo se garantiza la oferta de servicios de salud y la atención psicológica,
psiquiátrica y psicosocial a las víctimas del conflicto armado, así como el
contenido y componentes de esa atención;
-
Informar
el trámite que deben surtir las víctimas del conflicto armado para acceder a
los servicios de salud y apoyo psicológico, psiquiátrico y psicosocial;
-
Informar
qué tipo de profesionales atienden a las víctimas del conflicto armado en
relación con problemas de tipo psicológico, psiquiátrico y psicosocial;
-
Informar
quién debe asumir los costos relacionados con la atención psicológica,
psiquiátrica y psicosocial a las víctimas del conflicto armado, incluida la
compra de medicamentos especializados;
-
Informar
cuánto dura el acompañamiento psicológico, psiquiátrico y psicosocial a las
víctimas;
-
Informar
cuáles son los mecanismos que han adoptado para divulgar que las víctimas del
conflicto armado tienen derecho a recibir atención psicológica, psiquiátrica y
psicosocial; Informar si en la atención psicológica, psiquiátrica y psicosocial
se vincula a los familiares de las víctimas.
De otra parte, la
Corte le solicitó a la Defensoría
del Pueblo informar si ha hecho seguimiento de la atención en salud y
asistencia psicológica, psiquiátrica y psicosocial que presta el Estado a las
víctimas del conflicto armado y en caso de haber hecho seguimiento informar los
resultados obtenidos.
Finalmente
convocó a la organizaciones Casa de la Mujer, SISMA Mujer,  Pastoral Social, a la
Comisión Nacional de Reparación y Reconciliación, a la Comisión de Seguimiento
a la Política Pública de Atención a la Población Desplazada, a la Fundación Dos
Mundos, a Plan Internacional, a AFRODES, a la Organización Nacional Indígena de
Colombia – ONIC, a AICO y a PAISS para que allegaran a esta Corporación sus
consideraciones sobre el tipo de atención en salud física, psicológica,
psiquiátrica y psicosocial que consideran necesitan las víctimas del conflicto
armado teniendo en cuenta aspectos como la edad, el género, la etnia, y demás
condiciones que deban tenerse en cuenta.
Las respuestas
de las entidades se resumen a continuación.
5.     Respuesta del
Ministerio de la Protección Social.
Mediante oficio
fechado el quince (15) de diciembre de 2009, el Ministerio de la Protección
Social dio respuesta a las preguntas enviadas por la Sala de Revisión. De
conformidad con el escrito presentado, las acciones concretas desarrolladas por
esta entidad han sido las siguientes:
1.
(…) desde el año 2004 ha convocado la revisión, ordenamiento y construcción de
una agenda conjunta en materia psicosocial (…). como resultado de este esfuerzo
expidió los lineamientos de Intervención Psicosocial con la población en situación
de desplazamiento por la violencia en Colombia. Mediante documento técnico de
lineamientos el Ministerio de la Protección Social plantea la definición  de
políticas públicas e instrumentos de política en materia de intervención
psicosocial (…)
2.
Actualización de lineamientos de Intervención  Psicosocial con la población
en situación de desplazamiento por la violencia en Colombia.  Mediante
documento técnico de lineamientos, el Ministerio de la Protección Social
plantea la definición de políticas públicas e instrumentos de política en
materia de intervención psicosocial con población en condiciones de
desplazamiento forzado.
3.
Realización de un documental de difusión del impacto de la Estrategia de
Intervención Psicosocial en la voz de las víctimas; documento audiovisual que
sirve de material pedagógico y de difusión de lo que significan los impactos
psicosociales, los cambios aporte de la estrategia de intervención psicosocial
en la voz  y vida de las víctimas. (Actualmente en ajustes finales para su
difusión).
4.
Actualización del Proyecto de Implantación de Proyectos para Población en
condiciones especiales- Población Desplazada-, cuyo objeto es la formación
consultiva de una política nacional con enfoque psicosocial  para atención a
víctimas, que fue viabilizado para las vigencias 2009 y 2010 ante el Departamento Nacional de Planeación, solamente con el
Objetivo Especifico No.4 que corresponde a la implementación de la estrategia
de intervención psicosocial  de los Lineamientos  del Ministerio de la Protección
Social mediante el proyecto de Inclusión Social con Enfoque Psicosocial
–ISEP-contratado a ejecutar  por el Secretariado Nacional de Pastoral
Social-SNPS- en la segunda fase iniciada desde 2008 en municipios y distritos
en 30 entidades territoriales.
5.
Realización de un Congreso de Inclusión Social con enfoque Psicosocial,
Septiembre 2009.
6.
Generación de Indicadores de goce efectivo de derechos específicos  de la
Estrategia de Intervención Psicosocial del MPS.
7.
Conceptos Operativos en Psicosocial.
8.
Realización de la V Mesa Nacional de Psicosocial (Abril 13 de 2009).
9.
Guía práctica para Alcaldes y Caja de Herramientas.
10.
Difusión de los lineamientos en el marco de la capacitación de unidades
especiales ICBF/OIM.
11.
Difusión de la Estrategia de Intervención psicosocial.
12.
Diseño del programa de abordaje psicosocial y salud mental siguiendo los
lineamientos descritos por las Mujeres en situación de desplazamiento
presentados en el Auto 237 de 2008.  Dicho programa se implementó en 249
municipios.
En cuanto a la
prestación de los servicios de salud, el Ministerio señaló:
“(…)
si el desplazado está afiliado al régimen contributivo, la EPS del régimen
contributivo financiara el plan obligatorio de salud que está obligado a
brindarle (…). La cobertura de servicios en el tema especifico de Salud Mental
para los afiliados en el Régimen  Contributivo, por lo descrito en el Mapipos
incluye:
Atención
Ambulatoria:
-Consulta
Médica General, consulta especializada o siquiátrica, consulta por psicología,
terapias para rehabilitación (ocupacional), atención por Trabajo Social y
atención Inicial, estabilización, resolución o remisión del paciente en
urgencias.
Servicios
con internación:
-Atención
en “Hospital día” preferiblemente, hospitalización en servicio de 24 horas
durante fase aguda o si a criterio del médico  se requiere  cuando el estado
del paciente ponga en peligro su vida o integridad o la de sus familiares y la
comunidad, atención sicológica, terapias para rehabilitación  (Ocupacional) y
atención por trabajo Social.
Así
mismo incluye un listado de medicamentos descritos en el vademécum  adoptado
mediante Acuerdo 228  del CNSSS.
La
cobertura de servicios en el Plan Obligatorio de Salud tiene exclusiones o
limitaciones especificas para salud mental como son las mencionadas en las
normas vigentes  que establecen los contenidos ( en términos de actividades,
procedimientos e intervenciones en salud y medicamentos) del POS, tanto en el
régimen contributivo  como para el  Régimen Subsidiado, y respecto a la
atención de alteraciones mentales solo existe lo dispuesto en el Manual de
actividades, procedimientos e intervenciones adoptado mediante Resolución 5261
de 1994, con exclusiones o limitaciones particularmente descritas
(…)
De
igual forma, si el desplazado está afiliado al régimen subsidiado, le
corresponde a la EPS-S, que lo afilia financiar los servicios del POS-S, y si
no está afiliado al Sistema General de Seguridad Social, la atención que
requiera debe ser financiada por la entidad territorial del lugar en donde se
encuentra el desplazado con cargo a los recursos del Sistema General de
Participaciones y los recursos de los convenios que firman las entidades
territoriales con la Dirección General de Participaciones y los recursos de los
convenios que firman las entidades territoriales con la Dirección General de
Promoción Social del Ministerio de la Protección Social.
Según
lo  dispuesto en el Acuerdo 306, el POSS no incluye atención especializada en
Salud Mental o en servicios de mediana y alta complejidad de las afecciones
mentales en lo que corresponde al tratamiento, aunque si hay cobertura de
procedimientos e intervenciones de promoción y prevención y los de recuperación
de la salud (diagnostico o tratamiento) en servicios de baja complejidad (Nivel
1) así como los necesarios en cualquier complejidad para la Rehabilitación
funcional.  Por tanto   en el Régimen Subsidiado el POS solo cubre la atención
en  salud que pueda brindarse según lo establecido especialmente en el artículo
96 de la resolución 5261/94 y que consiste en:
Atención
Ambulatoria:
-Consulta
Médica General, atención inicial, estabilización, resolución o remisión del
paciente en urgencias.
Servicios
con internación:
-Atención
no quirúrgica u obstétrica por médico general
En
lo que respecta al manejo intrahospitalario el artículo 103 de la Res.5261/94,
además especifica  que el Pos en el primer nivel cubre:
ATENCION
NO QUIRURGICA NI OBSTETRICA  El  servicio de INTERNACION será reconocido en el
nivel 1, en habitación compartida y para patologías NO complicadas.
Los
servicios médicos podrán prestarse de acuerdo a este nivel por MÉDICOS
GENERALES y/o otros profesionales de la salud, cumplirán lo establecido para
laboratorio, radiología y otros medios diagnósticos y medicamentos esenciales
sin detrimento de la salud integral del paciente y de los más sanos preceptos
de la ética  y la profesión médica.
EL
MÉDICO GENERAL a quien se haya encomendado la salud del paciente por parte de la
E.P.S. y/o I.P.S.  “hará la valoración diagnostica pertinente y establecerá las
pautas de cuidado y seguimiento consecuentes”
Por
lo anterior podemos decir que, en lo que respecta al tema de Salud Mental, el
POSS cubre el manejo ambulatorio y con internación, por parte del médico
general y por enfermería no especializada, de patologías mentales no
complicadas o que no requieren atención en servicios de mediana y alta
complejidad ni consulta por médico especialista o por  sicología.
Las
personas en condición de desplazamiento sin afiliación alguna al SGSSS, en todo
el territorio nacional, se incluyen  servicios de atención en salud mental, por
psicología y psiquiatría con recursos propios de la oferta de las entidades
territoriales y recursos complementarios de la subcuenta ECAT del FOSYGA,
transferidos desde el Ministerio de la Protección Social a las entidades
territoriales para atención de población no afiliada.
(…)
Para
atender la demanda inducida por este trabajo de atención inicial, detección de
casos y canalización de problemas y trastornos mentales al sector salud, se
adoptó el manual de psiquiatría para trabajadores de atención primaria,
propuesto por la (OPS) y se diseñó un diplomado para capacitar a 500 médicos
generales que trabajan en instituciones de baja complejidad para atención a
mujeres en situación de desplazamiento y sus familias.
Simultáneamente
se implementó un Observatorio Nacional de Salud Mental que esta siendo operado
por la Universidad CES de la ciudad de Medellín que en estos momentos está entrando
en operación.
El
Decreto 1011 de 2006, establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad
de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad  Social en Salud y los
requisitos exigidos  para la prestación servicios relacionados con dicha
atención se encuentran en el anexo Técnico No. 1 de la Resolución 1043 de 2006,
mediante los siguientes criterios de  habilitación.
COD
SERVICIO
CRITERIO
1.16
UNIDAD DE
CUIDADO AGUDO E INTERMEDIO
EN SALUD
MENTAL O PSIQUIATRIA
Médico
psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermería
presenciales, el control hospitalario debe ser realizado por Médico
Psiquiatra en donde exista disponibilidad, en caso contrario puede ser
realizado  por médico general con entrenamiento certificado, presencial 24
horas. El personal debe tener entrenamiento certificado en el área de salud
mental.
1.17
HOSPITALIZACION
EN UNIDADES DE SALUD MENTAL O PSIQUIATRIA
Médico
psiquiatra, de disponibilidad, enfermera profesional, auxiliar en enfermería,
psicólogo, trabajador social, terapeuta ocupacional. Pueden ser compartidos
con otros servicios siempre y cuando el otro servicio no requiera
exclusividad o permanencia (esta observación aplica para las unidades de
salud mental insertas en hospitales generales). El control hospitalario debe
ser realizado por médico psiquiatra en donde exista disponibilidad. En caso
contrario puede ser realizado por médico general con entrenamiento
certificado, presencial 24 horas. El personal debe tener entrenamiento
certificado en el área de salud mental.
1.50
CONSULTA DE
SICOLOGIA
Sicólogo.
1.106
PROMOCION Y
PREVENCION
…”Para las
actividades  de evaluación de riesgos sicológicos y sociales en detección
temprana de las alteraciones del desarrollo del joven contara con profesional
en sicología.
Para detección
temprana de las alteraciones del Adulto: Médico general….”
Adicionalmente,
se adoptaron medidas para la protección de los derechos fundamentales de las
mujeres desplazadas por el conflicto armado y la prevención del impacto de
género desproporcionado del conflicto armado y del desplazamiento forzado, en
el ámbito de la salud mental.
El
Ministerio de la Protección Social firmó hace un año un convenio con la
Organización Internacional de Migraciones (OIM), para implementar  entre otros,
el componente de Atención en Salud Mental para  600.000 mujeres y sus familias
en los 249 municipios priorizados por la Corte con este propósito.
Para
lograr este objetivo, se diseño una estrategia de intervención que en términos
generales, podemos resumir de la siguiente manera:
1.
Validación
de instrumentos de tamizaje  para salud mental adaptados a la población  de
mujeres en situación de desplazamiento y sus familias.  Se trata del SRQ para
mayores de 15 años, el RQC, para población entre cinco y 15 años, el Apgar
Familiar y el  Indice de Calidad de Vida, instrumentos propuestos por la
Organización Mundial de la Salud y que están validados para Colombia.
2.
Diseño
de una Ruta de Atención Integral que permite canalizar los casos afectados por
problemas y trastornos mentales a los servicios disponibles dentro del Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
3.
Un
rotafolio (sic) que orienta la prestación de servicios  del nivel de baja
complejidad.
4.
Volantes
y afiches para distribución masiva.
5.
Un
manual de primeros auxilios mentales.
6.
Un
manual de rehabilitación  psicosocial basada en la comunidad (RBC).
Paralelo
al diseño, publicación y distribución de estos medios de trabajo, se diseño e
implemento un diplomado sobre Atención Psicosocial dirigido a mujeres,
organización de mujeres y organizaciones sociales de los 249 municipios
seleccionados por el mayor numero de población desplazada para la utilización y
aplicación de esta tecnología.  El diplomado fue contratado dentro del
convenio  Ministerio de la Protección Social – OIM, con la Universidad el
Bosque- Clínica Montserrat y en estos momentos se está finalizando.
En
cuanto a la duración de la atención en salud mental, esta fluctúa desde
intervenciones de primeros auxilios mentales, intervención breve y consejería
para los casos de menor afectación hasta la necesidad de tratamiento
psiquiátrico tanto psicoterapéutico como farmacológico que en algunos casos
puede durar varios años  e inclusive requerir tratamiento indefinido, cuando se
han producido o exacerbado trastornos mentales crónicos graves.
6.     Respuesta de la
Defensoría del Pueblo.
Dentro del
término fijado para ello, la Defensoría del Pueblo envió a esta Corporación un
documento que contiene las siguientes observaciones:
“1.
La atención en salud física y mental se restringe en la medida en que los
procedimientos del POS impiden la atención terapéutica en un mediano o largo
plazo, esto es, en casos en los que se ha evidenciado la necesidad de
intervenciones encaminadas a la rehabilitación.
2.
Algunas organizaciones no gubernamentales y fundaciones vienen proporcionando
atención psicológica a las víctimas, reemplazando la responsabilidad de las
instituciones estatales  que, por misión, deben desarrollar programas para la
atención especializada de la población vulnerable por los efectos del conflicto
armado interno.
3.
La Comisión Nacional de reparación y reconciliación (CNRR) ha venido
promoviendo un trabajo encaminado a la inclusión de los sujetos colectivos en
estrategias comunitarias de reconstrucción de tejido social, a través del
concurso de los llamados pares comunitarios formulada y puesta en marcha por la
unidad en atención a su mandato de asistir a las victimas establecido por la
ley 975 de 2005  o Ley de Justicia y Paz.
4.
En  diversos espacios interinstitucionales se ha evidenciado la ausencia de
programas específicamente diseñados por el Ministerio de la Protección Social
para la atención en salud física y mental y el trabajo psicosocial con víctimas
del conflicto; solo se tiene conocimiento de un programa de atención
psicosocial para la población desplazada, lo que deja de lado el resto de las
victimas que constituyen el universo de ellas afectado por el conflicto
armado.  No obstante, es importante resaltar el trabajo de las Unidades Móviles
de atención a víctimas de desplazamiento forzado del ICBF y el programa de
atención a víctimas de la violencia de la Alcaldía de Medellín.
5.
Muchas víctimas no se encuentran vinculadas al Sistema de Seguridad Social en
Salud, lo que implica una importante barrera de acceso que afecta directamente
su derecho a una rehabilitación como importante componente de la reparación
integral.  Esto ha implicado la necesidad de realizar algunas remisiones por
parte de los psicólogos orientadores a algunas organizaciones no
gubernamentales con amplia experiencia en el trabajo con víctimas.
6.
Es importante precisar que desde la Defensoría del Pueblo, la Estrategia
Psicojuridica diseñada y puesta en marcha por  la Unidad de Atención Integral a
Victimas, responde a todo un contexto de orientación con enfoque psicosocial,
pero se restringe a la orientación psicojuridica, como parte fundamental de ese
gran enfoque.  La orientación psicojurídica  no pretende agotar las
posibilidades de intervención psicosocial, pero complementa sus propósitos.
7.
Desde el campo de las responsabilidades estatales, las labores de carácter
terapéutico pertenecen a desarrollos institucionales en el marco del Sistema
General de Seguridad Social en Salud SGSSS y posibilite la superación de las
barreras de acceso y calidad, especialmente en materia de salud mental. Las
víctimas del conflicto armado, por su condición de vulnerabilidad, tienen
derecho a servicios de atención psicológica y psiquiátrica que con las
herramientas, los profesionales preparados y la capacidad institucional,
respondan a la presencia de afectaciones emocionales y posibles trastornos que
deban ser objeto de una intervención adecuada, por este motivo las remisiones
se constituyen en un procedimiento más que adecuado, pertinente para casos que
merecen especial atención.  No obstante, debe existir una política que
garantice la provisión de servicios en salud física y mental y atención psicosocial
a las víctimas, que desde los lineamientos  y orientaciones del Ministerio de
la protección Social, sea desarrollada por los entes territoriales.
8.
La labor pericial, por su parte debe ser desarrollada en los momentos que
correspondan dentro de los procesos jurídicos y por parte de profesionales de
la salud mental que cuenten con la información y la experiencia particular de
ese tipo de labores.  La labor del psicólogo orientador en la Estrategia
Psicojurídica es siempre la de dejar de  presente en el registro de entrevista
los indicios de posibles daños inmateriales (morales y psicofisiológicos) que
den luces en la representación judicial, para, para solicitar a los
profesionales que corresponda, las periciales que sean pertinentes,
profundizando con base en lo registrado en el acercamiento inicial del
psicólogo orientador.
7. La Agencia
Presidencia para la Acción Social y la Cooperación Internacional (Acción
Social)  no se pronunció sobre el asunto.
II.
INTERVENCIONES.
1.     Corporación
Vínculos.
La Corporación
Vínculos, institución que desarrolla acciones de  acompañamiento psicosocial a
población afectada por la violencia social y política en Colombia, señaló, en
primer término, que “limitar la situación de las personas que han sido
víctimas de hechos de violencia socio política a síntomas psiquiátricos o
psicológicos, no solo desconoce el contexto en el cual éstos se presentaron,
adicional a ello, desconoce la responsabilidad de los actores que perpetran los
hechos de violencia socio política. De lo anterior se deriva la necesidad
de efectuar el análisis a partir de un enfoque psicosocial. En tal
sentido esta Corporación sostuvo:
“La
perspectiva psicosocial favorece la comprensión de la particularidad de la
población víctima de la violencia sociopolítica y el reconocimiento de sus
múltiples contextos sociales, culturales y políticos como ámbitos en los que se
construye y deconstruye la identidad y el mundo emocional, experiencial y
explicativo, los cuales son constituyentes de la realidad que se vive y son al
mismo tiempo susceptibles de transformación.
En
ese sentido, es necesario considerar la caracterización psicosocial de cada
persona y de cada población, la cual integra la mirada psicológica y la
relacional- social para  la identificación de los daños, transformaciones y
pérdidas ocasionados por los hechos violentos de los que fueron víctimas en el
contexto de la violencia sociopolítica que vive Colombia.
La
mirada psicosocial desde la categoría identidad integra aspectos diferenciales
como género, generación o ciclo vital, tipo de hecho violento, respuesta
institucional y social, tipo de pérdidas sufridas y condiciones sociales y
políticas de la persona víctima y tiempo, pues estos se constituyen en el
contexto para reconocer la particularidad de cada persona o grupo.
En
un primer ámbito, la afectación emocional, se contemplan los escenarios
emocionales en los que se encuentran las personas que han sido víctimas, y las
narrativas o historias que tienen sobre sí mismas a partir del hecho violento.
Un
segundo ámbito tiene que ver con la afectación relacional y se refiere a que
la identidad  es construida con los otros/as en la familia, la sociedad y la
cultura, y en la medida que esto sea abruptamente violentado,  a raíz de un
hecho violento, cambia también y afecta la identidad individual y colectiva.
Este aspecto contempla una comprensión en los cambios en las relaciones y en el
ámbito cultural.
Como
tercer ámbito, se propone una exploración de la afectación de los derechos de
las víctimas, con el fin de identificar la construcción cultural y política de
la persona como sujeto de derechos, acerca de sí misma y de su rol frente a los
otros/as.
La
revisión de las afectaciones emocional, relacional y de derechos, desde la
categoría de identidad, nos brinda la posibilidad de obtener una mirada compleja
sobre los efectos psicosociales que observamos en las familias y personas,
teniendo en cuenta el contexto y el tipo de hecho violento del cual han sido
víctimas.
Teniendo
en cuenta lo anterior, una consecuencia fundamental de la perspectiva
psicosocial es la despatologización de los individuos gracias a su visión hacia
los contextos, la cual también amplia las alternativas de acción en ámbitos
comunitarios de apoyo, al romper la idea clásica de la atención psicológica o
psiquiátrica de consultorio circunscrita al mundo cotidiano.
Así,
consideramos fundamental que el acompañamiento a las personas víctimas de
hechos de violencia socio política se realice desde una perspectiva integral e
interdisciplinaria, dado que la situación en la que se encuentran las personas
después de atravesar este tipo de hechos, son reacciones propias de cualquier
ser humano sometido a circunstancias que rompen toda noción de la realidad, por
lo que la atención requerida, implica una comprensión compleja y multiaxial de
su situación, más que lineal.
(…)
En cuanto a las
secuelas emocionales y de salud mental que padecen este tipo de  víctimas
señaló:
“Los
diagnósticos que se encuentran en las víctimas de la violencia son indicativos
del sufrimiento emocional que han atravesado las familias a partir de los
hechos violentos y de los sucesivos momentos de revictimización que han vivido.
Se trata en su gran mayoría de enfermedades de tipo metabólico, es decir,
relacionados con el procesamiento de sustancias internas y externas que afectan
el funcionamiento de órganos o sistemas en el cuerpo.
Esta
característica particular da cuenta escenarios emocionales marcados por el
congelamiento del dolor, la tristeza, la rabia y otras emociones experimentadas
por las familias desde el momento de los hechos, que se mantiene en las
familias como un presente continuo, al punto que la construcción de su historia
vital y las narraciones de esa historia, en su mayoría ubican como centro,
punto de partida y de regreso los hechos violentos. Lo que se quiere destacar
es que la imposibilidad de procesar las profundas emociones y las huellas que
dejaron los hechos violentos en las familias, lo no dicho por ellos y ellas, se
expresa finalmente a través del cuerpo. Otro grupo de enfermedades que afectan
de manera significativa la vida de las familias víctimas, son las enfermedades
mentales directamente relacionadas con el impacto emocional de los hechos
violentos en cada uno de ellos y ellas.
Finalmente
es importante enfatizar que la mirada psicosocial señala la pertinencia de
intervenciones terapéuticas y grupales que faciliten una re- significación del
dolor a partir del contexto anormal que lo generó: la violencia socio-política
y se distancia de la patologización de las víctimas por medio de rótulos y
diagnósticos. La perspectiva psicosocial orientan la transformación del
contexto político, social y cultural para favorecer la mitigación del daño en
la víctima, el cambio no es solo individual en tanto el daño sufrido es también
colectivo.”
2.     Comisión
Nacional de Reparación y Reconciliación (CNRR)
La Comisión
Nacional de Reparación y Reconciliación (CNRR) señaló las siguientes
recomendaciones realizadas por el Área de Reparación y Atención a Víctimas, con
el apoyo del Área sobre Género y poblaciones Específicas, respecto a la
atención psicosocial que requieren las víctimas del Salado.
-
Consideraciones especiales del caso: Diana Carmenza  Redondo, Argénida Torres,
María Romero y Juana Cárdenas.
1.
La atención terapéutica, psicosocial y médica de las víctimas no puede
supeditarse sólo a los procesos de reparación individuales y colectivos o a la
materialización de las vías Judicial o Administrativa que contemplan los marcos
de Ley 975 de 2005 ó el Decreto 1290 de 2008, por que éstos son procesos en
cuya duración puede potenciarse la complejidad de la afectación psicológica. La
atención psicosocial ante todo debe garantizarse obedeciendo a las necesidades
que presentan las víctimas en calidad de ciudadanos, reconociendo además la
prioridad de la atención teniendo en cuenta las condiciones de vulnerabilidad
que exigen especialización en la provisión del derecho a la salud física y
mental de las solicitantes, en tal caso las condiciones de vulnerabilidad sobresalen
con la condición de víctimas.
2.
La inatención psicológica o aplazamiento de la misma, deriva en graves
consecuencias a nivel mental, toda vez que las características de la
psicopatología evolucionan presentándose con mayor severidad, cronicidad o desarrollando
diagnósticos de mayor complejidad. Si bien existe una relación causal entre el
hecho violento y la afectación psicosocial, la inatención liga la severidad de
los daños y el pronóstico de la psicopatología no solo a los hechos violentos,
sino a la ausencia de mecanismos para la atención oportuna.
3.
El abordaje psicosocial debe profundizar en las características de personalidad
y del desarrollo de las víctimas y propender por el reestablecimiento emocional
ligado a la etapa del ciclo vital y la edad de las solicitantes de la atención.
4.
Es importante que se faciliten los mecanismos de acceso para recibir
tratamiento psicológico por parte de las víctimas, relativo al transporte y
cercanía con los profesionales competentes para la atención.
5.
Cuando se requiera atención mediante psicoterapia. Se entenderán como
competentes los profesionales en psicología clínica, con conocimientos y
experiencia en atención a víctimas, ya que las características de la afectación
psicológica no pueden ser tratadas lejos del contexto que produce la
afectación.
6.
Se reconoce que la atención no puede priorizar características diferenciales
como elemento de discriminación, sino integrar el enfoque diferencial desde la
perspectiva holística. Esto quiere decir que los abordajes especializados en
desplazamiento forzado por si solos son insuficientes, así como los
especializados en mujer o en etnia de manera independiente. Se debe promover un
abordaje integral, que considere las variables de etnia, género, tipo de
victimización y edad como parte de la integralidad de los objetivos de la
intervención psicológica y del acompañamiento terapéutico. Es decir que éstas
cualidades deben considerarse dentro de los objetivos de tratamiento, pero no
subrayarse aisladamente.
7.
Si se requiere tratamiento psiquiátrico, las víctimas deben estar en capacidad
de acceder a él e incluir siempre el abordaje multidisciplinario de la
atención, es decir que se integren en el proceso las perspectivas
médica-farmacológica, clínica-terapéutico y la de acompañamiento al colectivo
social.
Consideraciones
generales
“(…)
7.
Son insuficientes también las respuestas en atención a poblaciones que se
centran casi exclusivamente en la reconstrucción material y satisfacción de las
necesidades básicas.
8.
La CNRR y en particular, el área de Reparación y Atención, considera que ésta
falta de consideración y reconocimiento de los daños individuales y colectivos
generados por los conflictos contribuyen a la perpetuación del sufrimiento de
los individuos y las comunidades y esta dificultando los procesos encaminados a
habilitar a los grupos individuos y  a los colectivos sociales para el disfrute
de los recursos que se disponen como atenciones de emergencia, proyectos
productivos o medidas de restitución.
10.
Para su atención, en este sentido, es necesario el establecimiento de lazos de
confianza con las mujeres, con un acompañamiento en el proceso para que los
crímenes no se queden en la impunidad. Es necesario, entonces, que se tome en
consideración la existencia del silencio inicial al que conllevan estos tipos
de crímenes, este silencio sólo se vence con el establecimiento de relaciones
de confianza. Esta, sólo se logra cuando la víctima de este tipo de violencia
cuenta con el personal[4] y el
espacio (infraestructura) adecuado para su tratamiento”.[5]
3.
Corporación AVRE (Acompañamiento Psicosocial y Atención en Salud Mental
a Víctimas de Violencia Política.)
La Corporación AVRE, institución no
gubernamental constituida con el propósito de desarrollar procesos
interdisciplinarios en la atención psicosocial y en salud mental, intervino en
el proceso mediante oficio fechado el 27 de noviembre de 2009 aportando, entre
otras, las observaciones que se exponen a continuación:
“La salud mental
es un campo dinámico, multidimensional y complejo, en el que confluyen
múltiples elementos: la salud, la enfermedad, los problemas, las resistencias y
acomodaciones, el bienestar y malestar emocional y las relaciones sociales. Es
indispensable para el desarrollo humano y social, pues media en la generación
de capital social, cultural, simbólico y económico, y posibilita el
reconocimiento, garantía, ejercicio y restitución de derechos, por tanto, la
salud mental representa un bien colectivo e individual de naturaleza simbólica,
emocional y relacional.[6]
La salud mental, a nivel personal y comunitario, genera una sensación de
seguridad, previsibilidad de lo que ocurrirá en su futuro, control sobre las
propias acciones, respeto, dignidad y capacidad de adaptarse a las
adversidades.[7]
Así es que, en
sentido positivo la salud mental es la base para el bienestar y el
funcionamiento efectivo de un sujeto y su comunidad. Es más, la OMS señala que:
“diferentes tipos de evidencia sugieren que la salud mental y/o sus
determinantes se pueden mejorar en conjunto con cambios planificados o no
planificados en el ambiente social y físico… [esto] sugiere la necesidad de
monitorear los efectos que los cambios sociales, económicos y ambientales de
cualquier país ejercen sobre la salud mental”.[8]
Según la OMS,[9]
el valor de la salud mental debe ser considerado en diversas formas
interrelacionadas:
es esencial para
el bienestar y funcionamiento de los individuos,
es un recurso
importante para individuos, familias, comunidades y naciones,
implica la
capacidad para mantener relaciones mutuamente satisfactorias y duraderas,
como parte
indivisible de la salud general, contribuye a las funciones de la sociedad y
tiene un efecto sobre la productividad general,
abarca a todas
las personas ya que se genera en la vida cotidiana en el hogar, la escuela, el
sitio de trabajo y las actividades recreativas.
Gostin,[10]
en consonancia con la OMS, sugiere que la promoción de la salud mental requiere
un ambiente que respete y promueva los derechos civiles, políticos, económicos,
sociales y culturales básicos. Sin la seguridad y la libertad relacionadas con
dichos derechos es muy difícil mantener un nivel aceptable de salud mental.
La vivencia de
hechos violentos genera fuertes impactos en la subjetividad de las personas,  afecta
los marcos de referencia (creencias) respecto a sí mismas y su estar en el
mundo, y en la constitución organizativa y simbólica de las comunidades,
generalmente se producen serias afectaciones en la salud y daños graves a la
integridad mental de quienes se constituyen como víctimas, que asumen distintas
particularidades dependiendo del contexto social y cultural de la persona
víctima.[11]
Por lo
anteriormente expuesto, afirmamos que el daño psíquico ocasionado a las
tutelantes va más allá de las patologías mentales que presentan.
El psicoanalista
Bruno Bettelheim, considera que para comprender la condición extrema del trauma
psíquico ocasionado por la violencia, se debe reconocer el componente histórico
y sociopolítico. La sensación de amenaza vital o de vivir al límite genera
vivencias desestructurantes que producen daño. El psicoanalista Masud Khan
agrega a lo dicho que el trauma psíquico es acumulativo en casos como los que
nos conciernen, en que han ocurrido diferentes eventos en el tiempo, no
necesariamente traumáticos, que pueden estar  vinculados a otro tipo de
relaciones, pero que al acumularse provocan un quiebre en el sistema de
creencias del individuo. Consideramos que esto es lo que ocurre en condiciones
en que la reparación no es integral y se limita a la prestación de un  servicio
asistencial, que coloca a la víctima en condición de paciente o usuario y no de
sujeto de derechos con una biografía particular inmersa en la historia de un
colectivo. Hans Keilson, realza este enfoque al enfatizar en la dimensión
política de los efectos de la violencia, afirma que el uso de las estructuras
de poder y dominación puede inhibir la respuesta social y originar una
sensación de fatalidad, así introduce la condición histórica del trauma
colectivo y sugiere que la violencia recurrente dirigida a comunidades y
colectivos, puede a largo plazo producir trastornos transgeneracionales,
haciendo del trauma un proceso secuencial con serias consecuencias
individuales y colectivas aunque haya desaparecido el evento traumático.[12],[13],
[14]
En
Latinoamérica, con los aportes de Elizabeth Lira, Marcelo Viñar, Moty Benyakar
y otros especialistas en estos temas, entre los que destaca el psicólogo social
salvadoreño Ignacio Martín-Baró, se ha configurado la categoría de Trauma
Psicosocial, que da cuenta del trauma estructural sufrido por un colectivo
afectado por la violencia, en el que confluyen factores socioeconómico,
sociopolíticos y psicosociales, que se mantienen y se modifican en el tiempo.
Martín-Baró, considera que las características de los grupos y la clase social
de referencia hacen que las manifestaciones del trauma sean diferentes en cada
caso, pero recalca que no es posible desligar el sujeto individual del sujeto
social. El trauma individual debe entenderse como una condición subjetiva
inmersa en el trauma colectivo, de naturaleza psicosocial, y por tanto cada
sujeto elabora su trauma dependiendo de las características de su entorno, las
redes sociales a las que pertenece y la realidad histórico-social que le
determina. La causalidad estructural de la violencia posiciona el trauma mucho
más allá de la práctica, de manera que una resolución verdadera del trauma
psicosocial se producirá sólo en los marcos de las relaciones sociales.[15],
[16]
La vivencia de
las situaciones violentas trasciende la mirada tradicional de la práctica clínica
biomédica y psicológica, pues involucra elementos psicosociales, y por tanto,
la solución de los traumas o las afectaciones psicosociales requieren ser
comprendidas y abordadas desde los elementos contextuales y con una mirada
socio histórica, que dé cuenta de los procesos violentos que han tenido que
afrontar las personas y comunidades víctimas, y los factores sociopolíticos,
socioeconómicos y culturales implicados, incluso durante varias generaciones.
Las Víctimas y la Salud Mental
Los contextos en
los que se producen violaciones a los derechos humanos están marcados por
situaciones de opresión, abuso de poder e imposición de normas mediante la
implantación de mecanismos violentos. En estos escenarios las víctimas deben
asumir comportamientos caracterizados por la indefensión y el cuestionamiento
de sus pensamientos, sentimientos, y creencias y deben enfrentar la destrucción
de sus tejidos sociales y los elementos culturales, ideológicos, educativos y
políticos que los caracterizan.
La comunidad se
configura como el punto de referencia desde el cual las personas se significan
y se identifican. En lo comunitario se construyen símbolos y signos de
pertenencia y lenguajes compartidos por sus miembros, siendo lo comunitario más
que la suma de las personas que le componen, la afectación a lo comunitario
deja en el vacío a las víctimas, quienes ya no cuentan con una construcción
simbólica de referencia que les permita significar sus vivencias.
La pérdida de
líderes y autoridades debilita y fragmenta la organización social. Igualmente
se pierde la identidad asignada al cumplimiento de determinados roles o
funciones dentro del grupo, se alteran los valores y normas de convivencia y
las expectativas de desarrollo económico, político y social. Asimismo, se
pierden tradiciones y prácticas culturales y religiosas y se destruyen o
cambian de significación lugares sagrados como las iglesias, las plazas, las
casas culturales, especialmente si se asocian con la ocurrencia de los hechos
violentos.
Además, de la
fragmentación o el debilitamiento comunitario, se producen afectaciones a nivel
familiar por los cambios en los roles y la participación en la generación de
ingresos, las alteraciones en los sistemas de comunicación intrafamiliar, y la
movilización de sentimientos negativos como la culpa; todas estas afectaciones
van más allá de los daños materiales ocasionados.
Se resalta que,
de manera independiente a la existencia o no de patología mental, las víctimas
de la violencia sufren un daño individual y colectivo en el sistema de
creencias  que permiten el desenvolvimiento de las personas en sus contextos:
Se trastoca la
creencia de invulnerabilidad y de control sobre la propia vida; la sensación de
tener control sobre lo que se decide y de no merecer ser lastimado o castigado.
Se pierde la confianza
en los otros y en la bondad del otro; se controvierte la noción de que los
otros son buenos y tienden a ayudarnos  y a apoyarnos.
Se afecta la empatía
como capacidad de ponerse en el lugar del otro.
Se altera la
confianza en el carácter controlable y predecible del mundo; se rompe la
creencia de que vivimos en un mundo ordenado y predecible donde los hechos son
controlables y donde hay unas reglas que adecuadamente utilizadas llevan a
consecuencias anticipadas[17],[18].
También son
relevantes las afectaciones emocionales, particularmente la vivencia de
traumas, duelos complicados, surgimiento de síntomas asociados con trastornos
de ansiedad y del estado del ánimo, sensación de culpa por lo que se hizo o se
dejó de hacer, incluso por ser sobreviviente y no haber logrado salvar a los
que murieron, entre otros impactos. Los procesos de duelo son especialmente
complicados en casos de masacres, tortura, desaparición forzada y ejecuciones
extrajudiciales.
Todo lo anterior
ha sido constatado por las Cortes Internacionales, que han ido reconociendo la
gravedad de los impactos psicosociales como consecuencia de las graves
violaciones a los derechos humanos. Los Tribunales Internacionales de Ruanda y
la ex Yugoslavia, reseñan que se produce un daño grave a la integridad física y
mental como consecuencia de delitos de lesa humanidad y situaciones que le
generen miedo y terror extremos[19]como:
tortura física o psicológica, tratos inhumanos o degradantes, violaciones
sexuales,[20],[21]
persecución;[22]
esclavitud, privación de comida, deportación y detención de individuos en
guetos, campos de tránsito, y campos de concentración en condiciones dirigidas
a degradar, a privar a las personas de sus derechos como seres humanos, a
exterminarlas y a infligirlas sufrimientos inhumanos y actos de tortura;[23]
y el daño causado a terceros por presenciar como dañan a otros, especialmente
cuando se trata de familiares o amigos.[24]
En la Corte
Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) también se han producido
pronunciamientos de significativa relevancia refiriéndose a categorías como Daño
Inmaterial (que no supone afectación patrimonial o de carácter pecuniario)[25],
daño moral, daño al proyecto de vida, afectación a la integridad física o
mental, o de valores con profundo significado para las víctimas, haciendo
referencia al dolor, sufrimiento y angustia producidos tanto por los hechos
violentos como por los contextos de impunidad, además de la frustración de las
víctimas por ver alteradas sus expectativas de vida y sus potencialidades y la
pérdida de oportunidades de desarrollo personal.
En las
Sentencias proferidas por la Corte IDH contra el Estado de Colombia, por los
Casos 19 Comerciantes,[26]
Gutiérrez Soler,[27]
Mapiripán,[28]
Pueblo Bello,[29]
Ituango,[30]
La Rochela,[31]
Valle Jaramillo,[32]
se ha ordenado, como medidas de reparación (rehabilitación y satisfacción), la
atención médica y psicológica inmediata y gratuita a través de instituciones de
salud especializada, el tratamiento por el tiempo que sea necesario, incluida
la provisión de medicamentos a las víctimas y/o sus familiares, además, la
Corte IDH ordena asegurar que el tratamiento psicológico sea acorde con las
necesidades particulares de cada persona de manera que incluya procedimientos
colectivos, familiares e individuales, según lo que se acuerde con cada uno de
ellos después de una valoración individual. En estas sentencias se ha
demostrado que las víctimas no han contado con atención oportuna y adecuada
para las serias afectaciones psicosociales que han tenido como consecuencia de
los distintos hechos violentos que las han victimizado y las situaciones de
impunidad y vulnerabilidad a las que han sido expuestas, este servicio no ha
sido cubierto siquiera con los mínimos requeridos por instituciones públicas y
privadas prestadoras de servicios de salud, lo cual da cuenta de una constante
violación de los derechos a la vida digna, la integridad y la salud de las
víctimas en Colombia.
Se espera que
las órdenes dadas por la Corte IDH impacten directamente sobre la salud mental
de las víctimas y/o sus familias, sin embargo, las otras medidas de reparación
también generan un efecto sobre las condiciones psicosociales de las víctimas,
pues las medidas de indemnización, restitución, satisfacción y garantías de no
repetición, afectan el entorno de las víctimas y por tanto los determinantes de
su salud. Es importante aquí mencionar que en todos los casos citados la Corte
IDH ordena la investigación efectiva de los hechos, con el fin de juzgar y
sancionar a los autores materiales e intelectuales de las violaciones
cometidas, como medida de satisfacción, lo que relaciona directamente los daños
inmateriales (moral, en el proyecto de vida) con los procesos de verdad y
justicia.
Las situaciones
traumáticas que han vivido las comunidades generan distintos tipos de impactos
en la memoria individual y colectiva y distintas consecuencias psicosociales,[33]
pues por ejemplo, las masacres realizadas con suma crueldad y cuyas víctimas no
recibieron apoyo social y estatal oportuno y suficiente, o no pudieron ver
reconocido su dolor y su tragedia presentan impactos diferentes a quienes han
podido conservar identidad, que han tenido reconocimiento de su situación y que
pueden obtener apoyo económico y psicosocial[34], lo que
puede dar cuenta de la cronicidad y severidad de las afectaciones psicosociales
de las víctimas que presenciaron las masacres y demás hechos violentos en El
Salado, donde la estigmatización social y la pérdida de identidad fueron
inexorables.
Los escenarios
de impunidad se convierten en revictimizantes especialmente cuando se duda del
testimonio de la víctima, se le trata de forma poco digna, se le expone a
nuevos episodios violentos, lo que incluye las amenazas u hostigamientos por su
participación en procesos judiciales, o se obstaculiza su acceso a la justicia
y la garantía de sus derechos. Las víctimas esperan que se dé una respuesta
estatal frente a su situación, sin embargo, muchas veces encuentran que no sólo
no existe dicha respuesta sino que el Estado mismo es su agresor y victimario.[35]
Al no contar con
un responsable identificado y judicializado, las acciones recaen sobre las
mismas víctimas, quienes pueden sentirse responsables y autoculparse por los
hechos y por el dolor y sufrimiento de sus seres queridos. El silencio impuesto
por la falta de garantías y por la posibilidad de nuevas agresiones hace que no
se cuente con un espacio para validar las interpretaciones que se tienen de los
hechos, elaborar sus impactos emocionales y socializar las experiencias para
generar estrategias de sanción social y no repetición.
La ausencia de
justicia impide que se investiguen los hechos, se juzguen y por consiguiente
los autores, tanto materiales como intelectuales, cumplan con una condena y las
víctimas reciban una reparación por el daño causado. La impunidad es vivida por
las víctimas como un nuevo escenario traumático, que produce nuevos daños, agudiza
o cronifica los ya existentes.
Se espera que la
justicia permita construir nuevas narrativas frente a los hechos violentos, en
la que se cuenta con una explicación alternativa de su ocurrencia y se
identifican unos responsables del dolor y de los hechos. La justicia permite la
cohesión grupal, la validación y socialización de la historia, tener una visión
más crítica del mundo y tener la posibilidad de demandas de reparación[36].
La ausencia de justicia dificulta la reconstrucción del espacio social y la
reconfiguración de normas de convivencia, con las consecuentes afectaciones en
términos de salud mental.
Especial Situación de
Vulnerabilidad Psicosocial de las Mujeres Víctimas
En situaciones
de conflicto armado, los patrones de género, marcados por las relaciones
patriarcales y androcéntricas, se ven potenciados y consecuentemente, la
discriminación, exclusión, marginalización y violencia de género preexistentes
son exacerbadas y profundizadas.  Esto implica reconocer que por causa de su
condición de género, las mujeres están expuestas a riesgos particulares y
vulnerabilidades específicas dentro del conflicto armado, y que a su vez, este
genera un impacto diferencial y agudizado sobre las mujeres.
La Corte
Constitucional en el Auto 092/08[37]
ha reconocido la especial vulnerabilidad de las mujeres víctimas,
especialmente aquellas que han sido desplazadas forzosamente por causa de la
violencia sociopolítica, quienes debido a las consecuencias del desplazamiento
se ven enfrentadas a situaciones que potencian las distintas violaciones de sus
derechos en una manera desproporcionada.
En materia de
Salud Mental, la Corte señala que las mujeres víctimas tienen especiales
requerimientos de atención y acompañamiento psicosocial, que se han visto
“gravemente insatisfechos”, pues en el contexto del desplazamiento forzado han
tenido que “afrontar a nivel emocional y psicológico tanto (i) el dolor y los
traumas derivados de haber sufrido los diversos actos de violencia a los que
están expuestas –muchas veces sobre su propia persona, otras veces contra sus
familiares cercanos, allegados o conocidos, a menudo en su presencia-, como
(ii) los efectos psicosociales derivados de la pérdida de sus estructuras
familiares y la ruptura de sus redes comunitarias de sustento, seguridad y
protección, de los cambios abruptos en sus responsabilidades y roles familiares
como nuevas proveedoras de familias transformadas en monoparentales, así como
de los cambios en su lugar geográfico de residencia, y de la erosión de sus
factores de identidad personal, y (iii) las angustias y preocupaciones propias
de la necesidad de ubicarse y reconstruir sus proyectos vitales y sus medios de
subsistencia, en espacios ajenos, a menudo urbanos, que les resultan por
completo desconocidos, y en los que no cuentan con redes de apoyo social o
económico para sí ni para sus familiares”.[38]
Y continúa: “La
precaria situación psicológica derivada de estas circunstancias contribuye a
potenciar la situación de mayor vulnerabilidad de las mujeres desplazadas, ya
que los diversos traumas psicológicos que deben enfrentar se transforman en un
obstáculo para el adecuado restablecimiento de sus derechos y su reintegración
al medio social receptor”.[39]
El Auto 092/08
da cuenta además de otros factores de riesgo psicosocial como la ausencia o
débiles medidas de protección, la impunidad y el desempoderamiento de las
mujeres afectadas por la violencia y el desplazamiento, las precarias
condiciones económicas a las que se ven expuestas debido al desplazamiento, la
marginalidad, la estigmatización y señalamiento social y la inexistencia o poca
adecuación de programas estatales con perspectiva de género que atiendan las
necesidades propias de las mujeres.
En este
escenario las mujeres generalmente posponen la elaboración del duelo y los
impactos emocionales derivados de los hechos violentos que han vivenciado
ellas, sus familias y sus comunidades, lo cual se revierte en términos de salud
mental: bienestar, participación y producción de capital social y económico, y
garantía integral de derechos.
Es así que la
Corte se pronuncia frente a la inminente necesidad de acompañamiento y atención
psicosocial de las mujeres víctimas, señalada en distintos informes, por
ejemplo, por Amnistía Internacional y la Mesa de Mujer y Conflicto Armado, y
afirma: “Ante esta Corporación se ha demostrado por numerosas fuentes que las
mujeres desplazadas por la violencia requieren, en forma urgente, oportuna e
idónea, atención y acompañamiento psicosocial para superar los diversos traumas
inherentes a su situación, reconstruir sus proyectos de vida, cumplir con sus
frecuentes obligaciones como proveedoras de núcleos familiares, y adaptarse e
integrarse a su nuevo entorno”.[40]
Planteando este
panorama, la Corte determina que uno de los 13 programas específicos ordenados
por el Auto 092/08 sea el de “Acompañamiento Psicosocial para Mujeres
Desplazadas”, cuyo diseño y validación se encuentra en trámite y pendiente para
la posterior implementación.
La salud mental,
como ya se ha dicho, debe reconocerse como una condición indispensable para que
las personas accedan a sus derechos. Es así que el Comité para la Eliminación
de la Discriminación contra la Mujer, en la Recomendación General Nº 24 de
1999,[41]
referida al Artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas las
formas de discriminación contra la mujer (CEDAW): “La Mujer y la Salud” resalta
que: “debe prestarse especial atención a las necesidades y los derechos en
materia de salud de las mujeres pertenecientes a grupos vulnerables y
desfavorecidos como los de las emigrantes, las refugiadas y las desplazadas
internas, las niñas y las ancianas, las mujeres que trabajan en la
prostitución, las mujeres autóctonas y las mujeres con discapacidad física o
mental”.[42]
Más adelante señala que los Estados partes, como es el caso de Colombia, tienen
la obligación de: “[…]velar por que las mujeres en circunstancias especialmente
difíciles, como las que se encuentren en situaciones de conflicto armado y las
refugiadas, reciban suficiente protección y servicios de salud, incluidos el
tratamiento de los traumas y la orientación pertinente”.[43]
Este
planteamiento es enfatizado por la  CEDAW al insistir en la salud mental de las
mujeres como requisito para que ejerzan sus derechos en condiciones libres de
discriminación, esto resulta especialmente relevante para aquellas mujeres que
en calidad de víctimas exijan sus derechos a la verdad, la justicia y la
reparación. De esto se desprende que, la salud mental es fundamental para
garantizar la participación activa de las mujeres en las iniciativas dirigidas
al mantenimiento y el fomento de la paz y la seguridad, la prevención y
solución de conflictos tal como lo consagran las Resoluciones 1325, 1820, 1888
y 1889 del Consejo de Seguridad de la ONU.
4.
Organización Sisma Mujer.
La organización
no gubernamental Sisma Mujer, que trabaja por la promoción, defensa y
protección de los derechos humanos de las mujeres en Colombia aportó las
siguientes consideraciones, desarrolladas desde un enfoque diferencial y con
perspectiva de género.
“Necesidad
de garantizar la atención integral, adecuada y oportuna de la salud mental de
las mujeres víctimas que incluya un enfoque de género.
Las
mujeres víctimas en razón del género y del impacto desproporcionado del
conflicto armado, se ven abocadas a factores de precipitación de afectaciones
mentales las cuales no reciben adecuada atención terapéutica ni acompañamiento
psicosocial para su superación.
Las
mujeres víctimas del conflicto armado que se han visto forzadas a desplazarse,
en una alta proporción de los casos desde áreas rurales o marginales del país,
además de (1) verse abocadas a situaciones de pobreza y marginación económica
en los sitios de recepción (…) (2) deben afrontar a nivel emocional y
psicológico tanto (i) el dolor y los traumas derivados de haber sufrido los
diversos actos de violencia a los que están expuestas (…) como (ii) los efectos
psicosociales derivados de la pérdida de sus estructuras familiares y la
ruptura de sus redes comunitarias de sustento, seguridad y protección, (…) y
(iii) las angustias y preocupaciones propias de la necesidad de ubicarse y
reconstruir sus proyectos vitales y sus medios de subsistencia, en espacios
ajenos, a menudo urbanos, que les resultan por completo desconocidos, y en los
que no cuentan con redes de apoyo social o económico para sí ni para sus
familiares”.[44]
Ellas
se han visto expuestas a graves situaciones marcadas por la violencia, la
discriminación y la exclusión que en sí mismas constituyen hechos traumáticos
que requieren elaboración para así favorecer el proceso de reconstrucción del
proyecto de vida. Las mujeres víctimas tienen fuertes necesidades de atención
en salud mental debido a las presiones y cargas psicológicas derivadas de esta
condición, aunadas a la ruptura de los imaginarios sociales, redes de apoyo
sociocultural y a la experiencia de la pobreza y la violencia, cuyo
procesamiento debe verse aplazado o evadido ante la necesidad apremiante de
responder por sus familias.[45]
En
virtud de lo anterior, se requiere de una atención en salud mental que permita
su recuperación, dentro de la que debe contemplarse la necesidad de romper el
aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo, identificar sus enfermedades,
permitirles hablar de sus sentimientos de vergüenza y de culpa y romper los
tabú que los alimentan. Y, lo más importante, permitirles hablar de lo que pasó
y facilitar la reflexión en la comunidad, combatiendo la estigmatización y
promoviendo actitudes positivas que permitan el reconocimiento de las víctimas.
La
falta de atención en salud y/o la inexistencia de programas específicos para
las mujeres en situación de desplazamiento que reconozca las diferencias de
género, se profundiza en materia de protección de la salud mental, pues a pesar
de la urgente necesidad de programas de prevención y atención de las
afectaciones, este requerimiento se ha visto gravemente insatisfecho.
(…)
Esta
falta de acceso a  servicios y bienes en salud mental constituye una grave
violación a los derechos fundamentales y un incumplimiento de las obligaciones
internacionales del Estado colombiano, pues las mujeres víctimas carecen de un
apoyo en la materia que: (i) integre el impacto desproporcionado del conflicto
armado en las mujeres y las diferencias de género, (ii) cumpla con las
obligaciones y los estándares internacionales y (iii) responda efectivamente a
las necesidades de las mujeres de superar el trauma y recuperar la calidad de
vida.
La
violación grave y continua de los derechos humanos fundamentales de las mujeres
víctimas del conflicto armado y en especial el derecho a la salud, hace
imperante la adopción de medidas de protección constitucional por parte del
Juez de tutela.
Las
obligaciones internacionales del Estado en materia de salud mental así como la
especial protección constitucional de las mujeres víctimas del conflicto
armado, hacen necesario que las autoridades públicas –y en este caso el Juez de
tutela-  adopten medidas que busquen el restablecimiento y la garantía del
derecho fundamental a la salud, la dignidad y la integridad física y mental de
las víctimas que actualmente requieren de manera urgente una atención que les
permita afrontar las afectaciones psicológicas que han surgido como
consecuencia de los hechos de violencia y crueldad vividos y de los nuevos
riesgos y roles que han debido asumir desde el desplazamiento.
Las
mujeres en situación de desplazamiento tienen derecho a recibir atención
diferenciada, especializada, oportuna y de calidad que proteja su integridad
física y mental durante todas las fases del desplazamiento, y en todos los
diversos aspectos de su salud como mujeres, niñas o adolescentes, incluidas sus
necesidades especiales en términos sanitarios, su salud sexual y reproductiva,
su bienestar emocional y demás necesidades especiales de salud propias de su
género y afectadas por su situación de desplazamiento. [46]
La
falta de acompañamiento y atención en materia de salud mental de las mujeres víctimas
atenta contra su derecho fundamental a la salud, la integridad psicológica y
moral (art. 12, C.P.) –que es uno de los derechos básicos de las personas
desplazadas que forman parte del mínimo prestacional del Estado[47]-,
la igualdad, agudiza las condiciones de vulnerabilidad, recrudece la
discriminación en su contra, mengua toda posibilidad de las mujeres de
reconstruir el proyecto de vida y las condena a la total desprotección.
A
las mujeres tutelantes se les ha vulnerado su derecho a la salud mental y, por
consecuencia, a la dignidad humana, no se ha tenido en cuenta las condiciones
de vulnerabilidad, las diferencias de género y se han incumplido las
obligaciones internacionales de proteger y garantizar los derechos humanos y de
propender por erradicar la discriminación y la violencia en contra de las
mujeres. Esta situación hace imperante que el Juez constitucional adopte
medidas de protección inmediata de los derechos constitucionales fundamentales
vulnerados dentro de un término breve dada la gravísima magnitud de la
situación.
5. Organización Casa
de la Mujer.
La organización
Casa de la Mujer hizo las siguientes observaciones en relación con la atención psicosocial
para las víctimas de graves violaciones de derechos humanos:
“El
enfoque de la salud que propone la OMS, implica comprender la mutua dependencia
existente entre las vidas de mujeres y varones y sus respectivos estados de
salud, reconocer que existen desigualdades en relación con la salud que  son
innecesarias, evitables y por lo tanto injustas y son producto de relaciones de
poder desigual entre mujeres y varones  establecidas en un contexto
sociocultural jerarquizado, donde lo masculino tiene mayor valor que lo
femenino. Por lo tanto, cualquier programa de salud y de atención psicosocial,
dirigido a mujeres víctimas del desplazamiento forzado debieran tener en
cuenta  las siguientes dimensiones:
A)    Necesidades
especiales de atención de las mujeres víctimas del desplazamiento forzado,
teniendo en cuenta su edad, etnia y su orientación sexual.
B)     Los riesgos
específicos ligados a actividades o tareas definidas como masculinas o
femeninas, teniendo en cuenta su edad, etnia y su orientación sexual.
C)    Las percepciones
de enfermedad que tienen las mujeres víctimas del desplazamiento forzado,
teniendo en cuenta su edad, etnia y su orientación sexual.
D)    Las conductas
de búsqueda de atención  de las mujeres y los sesgos que tienen las-os
funcionarias-as de la salud acerca de ellas y de su enfermedad.
E)     El grado de
acceso y de control ejercido por las mujeres sobre los recursos básicos para la
protección de la salud.
F)    A nivel
macrosocial, prioridades en la distribución de recursos públicos con destino a
la provisión de medios y cuidados para la salud, en este caso de las mujeres
víctimas del desplazamiento forzado.
Es
indispensable que los programas de salud dirigidos a las mujeres víctimas del
desplazamiento forzado tengan como propósitos:
1-
Mejorar los sistemas de información en aspectos tales como: datos desagregados
por edad y etnia, encuestas de salud que incluyan preguntas relacionadas con la
diferente forma de enfermar varones y mujeres, su diagnóstico o los trabajos
realizados por ambos sexos remunerados o no; indicadores que faciliten
información del contexto de las mujeres, aspectos socioeconómicos y culturales
y relacionada con los roles que  tienen las mujeres y los varones.
2-
Desarrollar o reforzar el desarrollo de habilidades profesionales que les
permitan establecer relaciones simétricas con las mujeres víctimas del
desplazamiento forzado, mediante la inclusión en el diseño de las acciones
formativas de contenidos, metodologías y actividades que permitan la reflexión
sobre los valores, actitudes, estereotipos y roles de género presentes en la
práctica profesional.
3-
Diseñar planes y programas de intervención que incorporen nuevos contenidos y
significados de la salud de las mujeres y visibilicen las diferencias en la
morbilidad, la mortalidad, así como el impacto en la salud derivado de las
relaciones de opresión y subordinación entre varones y mujeres.
4-
Promover  un estado de opinión favorable entre las y los profesionales para que
incorporen el enfoque de derechos humanos de las mujeres y en especial los
fallos de la Corte Constitucional en la protección y restitución de los
derechos de las mujeres víctimas del desplazamiento forzado.
5-
Favorecer la autonomía de las mujeres. En el marco de los servicios de salud se
debe programar actividades de promoción de salud que permitan a las mujeres
aprender estrategias para llevar a cabo el control y el cuidado de su propia
salud. Para lograrlo, es necesaria la creación de un entorno que favorezca la
confianza de las mujeres en sí mismas, su autonomía y autoestima, y que
promueva la capacidad de actuación colectiva para lograr el cambio en lo
personal con una proyección en la vida pública. Estas actividades deben servir
como espacios para compartir experiencias personales y colectivas y adquirir
habilidades personales y sociales para encontrar alternativas de cambio sobre
sus circunstancias desfavorables debido a las relaciones de opresión y
subordinación.
6-
Promover la participación de las mujeres víctimas del desplazamiento forzado
para que accedan a los servicios de salud  y a las instancias en donde se toman
decisiones en materia de salud.
7-
Promover acciones orientadas a mejorar la calidad del entorno de las mujeres
víctimas del desplazamiento forzado, en sus múltiples dimensiones.
Concepto
psicosocial:[48]
Llama
la atención que, a pesar de que la Corte Constitucional ordenó crear el
Programa de Atención en Salud para mujeres en situación de desplazamiento, las
mujeres que no están en “edad reproductiva” o no son “cabeza de familia” son
mencionadas muy tangencialmente cuando se habla de mujeres “rurales” o ni
siquiera son referidas. Esta suerte de omisión tiene causas estructurales en
tanto la diferencia de género sigue aprehendiéndose, a pesar de los avances
sugeridos justamente por el Auto al que hacemos referencia, como una diferencia
anatómica y fisiológica en el discurso de los agentes de salud. En los cuatro
casos objeto de esta demanda, hay un denominador común en las diferentes
intervenciones: La completa insensibilidad a la dimensión del “trauma” psíquico
(del que son testimonio los síntomas presentados por las cuatro mujeres), por
parte de los servicios de salud. El hecho de que uno de los diagnósticos haya
sido el de “Síntomas ligados a la menopausia” y en los otros trastornos
psiquiátricos correspondientes a las clasificaciones internacionales de las
enfermedades mentales, sin ninguna referencia a lo que los síntomas dicen una y
otra vez, es decir la imposibilidad de olvidar la masacre, que se expresa en
las pesadillas recurrentes, centradas sobre la misma escena o en el insomnio
que defiende contra la irrupción de lo inolvidable, o los síntomas somáticos
que intentan decir lo que no ha podido entrar en la trama simbólica (ver
informe experto), son una prueba de lo que trato aquí de precisar.
Una
de las grandes dificultades del trabajo actual con personas víctimas de la
violencia, es la medicalización desmesurada del sufrimiento psíquico, en la
medida que se reduce lo humano a sus determinaciones biológicas y cuando se
habla de determinantes sociales se establece una causalidad mecánica. La
violencia  en este modelo actuaría como un virus o una bacteria y la enfermedad
que producen (la depresión por ejemplo) se trata con un medicamento, y con un
número fijo de citas, en la medida que todo ha sido codificado. Al desconocer
que las personas que consultan, son ante todo seres hablantes que historizan
singularmente en su discurso  lo que les sucede, la medicina técnico-científica
despoja el sufrimiento de sus contingencias concretas. Si sumamos a esto la
ideología de los ciclos vitales, las-os médicos-as solo están atendiendo
“paquetes” de población homogeneizada a partir de la edad y el sexo,
produciendo para el confort de los agentes de salud, modelos estándar de
tratamiento.
El
trauma que aparece como un momento de ruptura en el que la vida del sujeto se
fractura, (está el antes y el después), la vida se vuelve “insignificante”,
justamente porque el sujeto se queda sin palabras, abolido de la cadena
significante y por consiguiente del lazo social, lo que equivale a la muerte,
“me siento como muerta”, se aborda desde el psicoanálisis a partir del
acompañamiento continuado. No hay manera de prescribir el número de sesiones
necesarias porque el tiempo es el del sujeto. Es el sentido del llamado
“acompañamiento psicosocial” que es un “derecho” para las personas víctimas del
conflicto armado y el desplazamiento forzado, se le acompaña a construir las
posibilidades de hacer “vivible” lo que ya no puede deshacerse que es
finalmente la opción de una toma de posición frente a lo que le sucedió,
intentando desanudar por la palabra lo impensable, lo inexplicable, el sin
sentido.
La
insensibilidad de los agentes de salud, “la alta frecuencia de funcionarios-as
no capacitados para atender a las mujeres víctimas del desplazamiento forzado,
o la actitud abiertamente hostil…” (Auto 092) es uno de los aspectos que más
impresiona en estos cuatro casos. El informe experto, lo reitera de muchas
maneras.
Además
de las interminables dificultades administrativas, señalamos el “inadecuado”
abordaje que se hizo, al “negar” de manera sistemática, la relación entre el
estado actual de estas mujeres y los hechos ocurridos en el Salado, no porque
pensemos que a todo traumatismo corresponde un síntoma, de hecho varios
enfoques, entre ellos el psicoanálisis, en ese sentido se separan del
determinismo mecanicista; sino porque en el relato de estas cuatro mujeres y
los síntomas por los que consultaron, están “las masacres” y lo que para ellas
hizo trauma. Creemos que la demanda que aquí se expresa no es otra que la de no
redoblar el sufrimiento con la imposibilidad de no encontrar un lugar en donde
sea posible reconstruir la trama del sentido, la reintegración al lazo social y
familiar y el apaciguamiento de las secuelas físicas y psíquicas.
La
atención psicosocial debe partir de reconocer el malestar psíquico de las
mujeres como  «una sensación subjetiva de padecimiento psíquico que no se
encuentra dentro de los criterios clásicos de enfermedad, sino que se
corresponde con conflictos psicosociales… Es el sufrimiento que no puede ser
descifrado y expresado en palabras y que aparece en el cuerpo como síntomas mal
definidos y sin causa orgánica demostrable»  (Burin M; 1990: 50).
La
atención debe reconocer los factores causales, asociados, predisponentes y
también protectores, los cuales se basan en  un núcleo central explicativo que
es la opresión de las mujeres por su condición social subordinada, analizando
las diferentes formas en que se manifiesta su deprivación de poder social y
familiar. Se debe tener en cuenta factores que inciden en la vida de las mujeres,
como la  violencia, el abuso continuado y los abusos infantiles en la historia
personal de las mujeres.
Tener
en cuenta los factores generadores del malestar psíquico de las mujeres implica
generar procesos que permitan a las mujeres ganar  autonomía y el control de
eventos vitales, acceso a recursos materiales, apoyo y soporte del entorno. La
intervención psicosocial debe dirigirse a influir en los factores de opresión y
subordinación en lo público y lo privado, basado en un «trabajo consciente de
dar cuidado a mujeres visualizando los problemas relacionados con su
socialización y su posición como mujeres en esta sociedad y ayudarlas a
desarrollar estrategias para conseguir más autoridad y responsabilidad sobre
sus propios cuerpos y sus vidas. Se sintetiza en: 1) Consideración de la
construcción de las identidades y subjetividades femeninas y los roles antes y
después del desplazamiento forzado; 2) Consideración de la situación personal y
social de la mujer víctima del desplazamiento forzado; 3) Trato respetuoso; 4)
Orientar a la mujer con sus problemas de salud y estimular su
auto-responsabilidad; 5) Evitar la medicalización». Esta propuesta de atención
psicosocial se base en promover la autonomía de las mujeres que permita
redistribuir poder, reconociendo la experiencia de la paciente, retando a la
relación de poder entre varones, mujeres y autoridad profesional. 6) Estrategia
de comunicación que invite a las mujeres a utilizar su conocimiento y
experiencia diaria, manteniendo el rol de las mujeres como fuente de
conocimiento.
6. Organización
Plan Internacional.
La organización
Plan Internacional hizo las siguientes observaciones en relación con la
atención psicosocial para las víctimas de graves violaciones de derechos
humanos:
-
La importancia de la salud mental y bienestar psicosocial como elemento
integrador para la reparación integral.
El
deber de reparación de las víctimas de violaciones de derechos humanos goza aun
de constante desarrollo desde la doctrina y la jurisprudencia, en ello ha sido
decisivo el impulso de las organizaciones de víctimas y defensoras de Derechos
Humanos.  Uno de los aspectos menos desarrollados es su materialización en lo
que hace a la atención psicosocial y de salud mental.  Como se sabe, la reparación
toma cuerpo a través de vías no excluyentes, tanto en el nivel individual como
colectivo; éstas  incluyen la restitución, la rehabilitación, la indemnización,
las medidas de satisfacción y las garantías de no repetición.  En este aparte
se examina la forma como una perspectiva psicosocial aporta para una mejor
comprensión de la forma en que se expresa de modo concreto la reparación
integral.
En
primer lugar, la perspectiva psicosocial  aporta en el desarrollo de una mirada
integradora de la reparación.  Pero aun antes, el trabajo psicosocial con
víctimas, -bien  de graves violaciones de Derechos Humanos o de las normas
humanitarias-, no es un asunto solamente relativo a  enfoques y contenidos
técnicos: encierra un posicionamiento ético y moral que ubica la acción
psicosocial del lado de las víctimas.  Esto pone de presente una mirada
valorativa de condena contra los hechos violentos y sus autores/promotores.
Ubicarse del lado de las víctimas, no implica excluir a otros sectores/actores,
-entre ellos los perpetradores-, pero incluirlos a todos no supone la misma
perspectiva valorativa.  En otras palabras, si bien quienes han actuado como
responsables de esas violaciones, pueden servirse de lo psicosocial como parte
de su propio restablecimiento humano, no lleva  al equívoco de atenuar las
fronteras entre  víctimas y victimarios.
Por
otra parte, una reparación integral desde una perspectiva psicosocial requiere
que la reivindicación de las víctimas ocurra  en un ámbito público.  Aquí
naturalmente las víctimas son protagonistas centrales,  pero al tiempo es
necesario que en ese ejercicio se involucre la sociedad en su conjunto, con el
Estado a la cabeza, para evitar que opere  una especie de privatización del
daño de aquéllas, pues entraña  el riesgo, por un lado, de mantenerlas en el
aislamiento en que las sumió los hechos violentos que les han victimizado y por
otro, que la sociedad no exprese una actitud ciudadana de repudio a tales
prácticas y con ello se desaproveche un elemento central de prevención.
Lo
anterior quiere decir que frente a los alcances victimizadores de una realidad
como la del desplazamiento forzado interno por causa de la violencia, -en este
caso la masacre de más de 60 personas-, la reparación involucra a la sociedad
en el esfuerzo reparador. Tratándose de delitos comunes, además de la
consecuencia penal para el responsable, las víctimas son acreedoras de la
indemnización por el daño moral y material derivado del delito; no obstante,
frente a las violaciones graves de los Derechos Humanos, desde una perspectiva
psicosocial es importante no acoger como suficiente una concepción privativa
del daño. La reparación en este contexto excede la díada víctima/victimario e
involucra los contextos político, social y culturales en que se dieron las
conductas objeto de reparación, haciendo de ésta un asunto de preocupación
pública.  En consecuencia, la reparación ni es sólo un derecho de las víctimas,
ni tampoco solamente un deber de los victimarios. Es principalmente una
obligación del Estado, responsable de encauzar de manera adecuada los esfuerzos
institucionales apropiados para animar la construcción de  un relato social que
guarde pertinencia para todos los sectores sociales, entre ellos naturalmente
el de las víctimas, en tanto sujetos de especial protección.
La
sociedad expresa su grado de cohesión, entre otras, mediante la construcción
de  relatos colectivos capaces de hacer sentido a los distintos sectores que la
componen.  De esta manera, una sociedad es más consolidada y respetuosa de la diferencia,
en tanto más logra ser incluyente de las múltiples visiones a su interior.  Uno
de los efectos más  dañinos de fenómenos violentos como el desplazamiento
forzado, especialmente cuando no es prevenido o evitado, ni adecuadamente
atendido desde el Estado, es que limita o quiebra para esa población las
posibilidades de verse reflejada en la construcción de ese relato colectivo.
En muchos casos, en la historia de las víctimas priman la imposición, la
fuerza, la exclusión, la dominación y la subordinación, desde donde las voces
más débiles tienden a ser escuchadas.  El resultado será la recreación de
versiones parciales que relegan, silencian, ocultan y condenan. Un requisito
necesario para una reparación integral es que la historia pueda hacer las veces
de memoria colectiva.
Desde
una perspectiva psicosocial la reparación por medidas de restitución, es
especialmente importante, si se tiene en cuenta que una de las implicaciones
más sensibles en el bienestar emocional y la salud mental que causa el desplazamiento
forzado a nivel colectivo, es el rompimiento de las redes sociales de soporte
comunitario.  Como resultado de esas fracturas en las formas de relación
social, sobrevienen marcadas restricciones para el ejercicio de la dimensión
política de los sujetos, lo cual generalmente se expresa en la renuencia a
participar de iniciativas asociativas y de liderazgo social, las cuales,
-vistas través del prisma de la experiencia violenta que  obligó o media la
realidad del desplazamiento-, resultan actividades potencialmente riesgosas.
En
estas circunstancias, el acompañamiento psicosocial favorece la elaboración de
los impactos más inmovilizadores de la experiencia violenta, permite
transformar los sentimientos de miedo, apatía e impotencia, así como identificar
los recursos emocionales para superar el temor y el aislamiento.  A la vez, en
el ámbito individual permite, entre otras cosas, el restablecimiento de la
identidad individual y también colectiva de las víctimas, propende por el
fortalecimiento de su autonomía personal, y la transformación de la carga
emocional que les impide o limita  asumir de modo activo sus decisiones
vitales.  En otras palabras cuando, como consecuencia de la superación de las
barreras psicológicas y en la salud mental que se derivan de las experiencias
violentas, es posible trascender las narraciones auto-compasivas y
dependientes, centradas en el déficit, por una que rescata su dimensión como
sujetos de derechos, empoderados para el ejercicio de los mismos, al no estar
limitados por cortapisas emocionales y en salud mental.
No
obstante que las políticas y programas para la atención de las víctimas de
violaciones de los Derechos Humanos y del conflicto armado, y en especial los
pronunciamientos judiciales nacionales y de cortes internacionales, han venido
otorgando un mayor  reconocimiento a las implicaciones negativas de esas
experiencias en el bienestar emocional y la salud mental, lo cierto es que  los
esfuerzos y desarrollos concretos  para una adecuada respuesta  a este nivel  son
realmente precarios.  Cuando las decisiones  judiciales hacen una valoración de
esta variable,  la mayoría  de veces, resuelven la cuestión  en tanto se
aseguran de ordenar que los perjudicados directos de las violaciones  puedan
tener acceso a atención médica o psicológica, pero dejan de lado por ejemplo,
las implicaciones relacionales de tales hechos, la consideración del daño
psicosocial que se causa a las organizaciones o comunidades contra cuyos
miembros se perpetraron los hechos, las condiciones particulares relativas a la
pertenencia a ciertas minorías, ciclo vital o condición de género,  o
condiciones particulares de vulnerabilidad.
La
consecuencia desintegradora  de los hechos violentos tiene un efecto
fuertemente negativo por cuenta del impacto psicosocial que desencadenan en los
escenarios relacionales afectivamente significativos de los afectados, por lo
tanto, la intervención psicosocial debe involucrar los escenarios transformados
por la acción violenta y relevantes en la construcción emocional de los
sujetos.   Así la tasación de la indemnización como parte de una reparación
debe tener en cuenta los costos que implica superar el impacto emocional
individual, familiar, colectivo y de restablecimiento del bienestar psicosocial
en esos  diferentes  ámbitos, en el entendido de que para un sujeto, como
unidad bio-psicosocial, su bienestar es interdependiente en esas dimensiones,
pero que al mismo tiempo, el ser biológico (físico), psicológico y social cobra
sentido en los escenarios relacionales.   Eso significa que el sujeto expuesto
a una experiencia fuertemente transformadora de su realidad, debe estar en
posición de acceder a los recursos que le garanticen contar con medios idóneos
para superar el impacto negativo de las mismas en la  salud física y
emocional,  que en principio debería como mínimo, incluir al grupo familiar.
Casi
nunca se tiene presente que a nivel de los grupos, organizaciones o comunidades
más directamente afectadas por la experiencia violenta, los hechos causan
también estragos a nivel de los esfuerzos organizativos, retardo o frustración
de procesos de empoderamiento y autonomía, rupturas en la confianza sobre la
capacidad de gestión individual y grupal,  alejamiento, no participación y
apatía.  Esas expresiones relacionales podrían explicar los resultados poco
alentadores de muchos de los programas e iniciativas que se emprenden con la
población desplazada, pues desconocen el hecho de que muchas de tales
iniciativas requieren fundarse  en condiciones elementales pero a la vez
básicas como confianza en sí y con los otros, por lo cual es necesario no sólo
identificar y dimensionar  esos daños psicosociales, sino remover las razones
que los desencadenan.   Una reparación integral desde una perspectiva
psicosocial, debe incluir  además de la atención psicológica enmarcada dentro
de la rehabilitación, el diseño e implementación de estrategias psicosociales
orientadas a habilitar de nuevo los contextos de relación social y comunitaria
vulnerados por las violaciones de derechos,  en otras palabras el
restablecimiento del tejido social.
En
hechos de enorme impacto para el bienestar psicosocial y la salud mental
individual y colectiva, como las masacres de que fue víctima la población del
Salado, que  fue expuesta simultanea y recurrentemente  a diversas violencias,
permite pensar que es probablemente en las medidas de satisfacción y en las
garantías de no repetición en donde el Estado tiene una mayor oportunidad de
restablecer de manera pública los derechos de las víctimas, impulsando, medidas
apropiadas para prevenir la posibilidad de exposición a nuevas violaciones.
Posiblemente, junto con la disposición de medios adecuados,  el  elemento más
determinante parece ser una clara voluntad política por parte de las
autoridades desde el nivel central, pasando por el regional y local e impedir
la re- victimización y de animar el conocimiento y rechazo públicos frente a
los hechos y sus responsables. Aquí,  por ejemplo, podría ser muy significativo
el uso de medios masivos de comunicación para hacer pública una verdad basada
en la significación construida desde las comunidades y personas afectadas, a
través de lo cual las víctimas pueden reconstruir su buen nombre y la sociedad
conocer de los hechos y sus responsables.
Adicionalmente
en  el escenario de las medidas de satisfacción y las garantías de no
repetición, el Estado pone a prueba su capacidad para enfrentar uno de los
mayores obstáculos  para la superación de los impactos psicosociales derivados
de las graves violaciones de los Derechos Humanos  como es la impunidad.  Para
que opere un efecto psicosocial reparador es necesario garantizar,  que no sólo
quienes adelantaron de modo directo las acciones violatorias no podrán hacerlo
más, sino que sus mecanismos y retículas de control social son efectivamente
desarticuladas y llevadas ante la justicia.  La intervención y el
acompañamiento psicosocial revisten aquí de especial importancia.  En primer
lugar, al facilitar la recuperación de la memoria de las víctimas, propiciando
espacios que les permitan expresar,  resignificar, elaborar y socializar sus
experiencias.  También porque al trascender las historias dolorosas, es posible
la construcción de nuevos imaginarios tanto en las víctimas como entre la
opinión pública y finalmente  porque permite enfrentar  las barreras
psicológicas que impiden la denuncia y documentación necesarias, así como
evitar que durante la presentación de testimonios y en general durante el
desarrollo de los procesos legales a que haya lugar no se expongan a experiencias
revictimizantes.  El  desafío de enfrentar la impunidad de las violaciones de
los DH está lejos de ser un asunto opcional, al contrario, expresa una
obligación del Estado frente a una  comunidad internacional cada vez menos
tolerante de la impunidad para conductas como estas”.
Continúa la
entidad señalando:
Impacto
psicosocial de las masacres.
“Las
víctimas describen en relación con las masacres situaciones referidas al miedo,
que se expresa en alteraciones orgánicas como desmayos,  temblores, pérdida de
control de esfínteres, dolor de estómago.  Hay un shock inicial que resulta muy
traumático por lo abrumador del hecho.  Centran su temor alrededor de que
alguien cercano haga parte de las víctimas o que se encuentre haciendo parte de
las “listas” en manos de los grupos armados.
La
forma como se presenten los sucesos determina en mucho los significados que
puede tener para las víctimas.  La crueldad con la que ejecuten las acciones,
la sevicia y barbarie con que causan la muerte, definen muchas de las emociones
que a futuro se presentan, las cuales, en algunos casos, incluyen hasta cuadros
severos de estrés post-traumático o desórdenes de ansiedad variables.
En
aquellos casos en que ha mediado la muerte de seres queridos, tiene especial
significado si las circunstancias permitieron adelantar los rituales alrededor
de la muerte, si fue posible expresar y recibir las manifestaciones de duelo
por la pérdida. Importa también la forma como se dio la muerte, si mediaron
vejámenes, mutilaciones corporales, tortura previa, o si se buscó con la muerte
generar un impacto público.  La expresión emocional está además mediada por una
mayor carga afectiva, con marcada impotencia, sentimientos de culpa,
humillación, rabia e intensos deseos de venganza.[49]
En
Colombia, en particular las víctimas de las masacres de Trujillo, Mapiripán o
Pueblo Bello, ha sido frecuente que posterior a los hechos se produzcan muertes
que los familiares atribuyen a “pena moral”, y en general ha sido documentada
la existencia de síntomas de depresión  grave, aislamiento social y deterioro físico
creciente[50].
En los casos en que se dieron hechos de violencia con un impacto colectivo,  a
la suma de impactos individuales y familiares, se añade la desestructuración
comunitaria, la pérdida de liderazgos, organizaciones y proyectos comunes”.
(…)
“El
desarrollo particular del cuadro clínico de cada una de las víctimas y sus
familias, por tanto debe ser tomado en consideración con el contexto de la
familia, por lo anterior una mirada médica que no involucre un análisis del
contexto puede limitar la posibilidad de superar la situación de afectación
física, mental o psicosocial preexistente.
Para
aquellas personas que precisan un acompañamiento especializado, será deseable
practicar un examen Forense del Estado Mental[51] que
tiene cuenta entre otros la apariencia general, Actitud, Conducta: Se toma en
consideración que el aspecto, higiene y que el arreglo personal fueran
apropiados para las circunstancias de cada paciente.  También si se muestra
interés de colaborar durante la entrevista, si sus movimientos son apropiados y
si existía correlación entre sus expresiones físicas y emocionales, por ejemplo
si es posible correlacionar expresiones faciales de tristeza con los relatos,
si se presenta llanto, temblor, o recurrencia de ciertos manierismos en el
movimiento de manos y pies que denotarían un cuadro ansioso.
En
relación con el pensamiento, un examen del estado mental, valora que no se
presenten anormalidades cuantitativas o cualitativas en la forma del
pensamiento, la progresión lógica, racional, la adecuación espacial, temporal,
de causalidad, identidad y contradicción.  En relación con el curso del
pensamiento  se descartan fuga de ideas y otras alteraciones del curso del
pensamiento.    Contenido, Percepción: Se revisa la presencia de ideas
delirantes o recurrentes, ideas de referencia, ilusorias o presencia de
alucinaciones.
Con
relación al afecto, evalúa si el estado afectivo del paciente se relaciona con
el contenido del pensamiento. Buscando valorar la concordancia entre el contenido
del pensamiento y  la expresión de afecto.  Conciencia y Orientación: Se revisa
la orientación en espacio, tiempo,  persona y situacionalmente. Así como la
capacidad del paciente de entender preguntas y reflexionar sobre ellas.
En
particular sobre la memoria, se valida la habilidad de cada paciente para
recordar experiencias pasadas con lo que se descartaron patologías a este
nivel, con lo cual es posible colegir que se debe otorgar credibilidad a sus
relatos.   Por último debe valorarse la capacidad intelectual de los pacientes
y su habilidad para ver y entender la conexión entre cosas y situaciones
específicas.
Principios
generales de la atención en salud mental y bienestar psicosocial.
Son
variadas las aproximaciones conceptuales y operativas que caracterizan el campo
de acción psicosocial para víctimas: “Los organismos de asistencia ajenos al
sector salud tienden a hablar de apoyo al bienestar psicosocial. Los organismos
del sector salud tienden a hablar de salud mental; pero históricamente también
han utilizado los términos rehabilitación psicosocial y tratamiento psicosocial
para denotar intervenciones no biológicas en beneficio de quienes padecen
trastornos mentales. Las definiciones exactas de esos términos varían entre
distintas organizaciones y dentro de una misma organización, y entre distintas
disciplinas y países, y dentro de una misma disciplina o un mismo país.”[52].
No obstante esta polisemia, existe una serie de criterios y estándares
internacionalmente aceptados sobre los mínimos éticos y políticos  orientados a
reconocer en las víctimas la condición de personas, sujetos de derechos,
ciudadanos(as), agentes y actores de cambio que  demandan un trato digno,
oportuno, adecuado e integral y que precisan de garantías en materia de salud
mental y bienestar psicosocial.
Primero,
No hacer daño
Es
frecuente que intervenciones psicosociales o de salud mental no se encuentren
adecuadamente focalizadas en la situación específica de las personas y además
enfrenten dificultades de coordinación, esto termina por afectar a las
poblaciones que no encuentran respuesta a sus necesidades particulares.
Igualmente es preciso considerar que las intervenciones deben favorecer el
empoderamiento y recuperación de la dignidad de las víctimas, lo cual en muchas
oportunidades no ocurre como consecuencia de enfoques asistencialistas que les
anclan a la construcción de una identidad de debilidad. Igualmente, en
ocasiones el hecho de que las intervenciones se realicen en corto tiempo,
termina por no favorecer la construcción de capacidades locales y ocasionan
probablemente un daño emocional mayor derivado de la revictimización a la que
es sometida la población, cuando frecuentemente se indaga por los hechos
ocurridos sin contar con las posibilidades para encauzarlo.  En el caso de
intervenciones que no toman en cuenta las diferencias étnicas y culturales, las
aproximaciones foráneas imponen marcos culturales que terminan por limitar las
propias capacidades de las comunidades, al imponer marcos valorativos que
probablemente suelen ser ajenos a las creencias y valores de la comunidad.[53]
Algunas
intervenciones que se brindan a la población afectada por el desplazamiento en
Colombia pueden cumplir uno o varios criterios de los mencionados aquí como
causantes de victimización secundaria y en consecuencia se convierten en
promotores de daño agregado a las familias y/o comunidades.
El
papel de la Cultura
La
influencia que es posible generar sobre el bienestar de poblaciones afectadas
por hechos de violencia lleva a una comprensión contextual y relacional de lo
cultural, que permite indagar acerca de cómo en contextos de conflicto armado,
las personas y los grupos construyen significados particulares acerca de su
propia identidad, de ser hombre o mujer, del ciclo de la etapa vital en que se
encuentran, de la manera como se entienden las relaciones sociales y
comunitarias y la participación en las mismas.  Esto sustentado en la idea
de que parte del impacto emocional de la vulneración a los derechos que suceden
en contextos de conflicto, guarda relación con los significados que a distintos
niveles se construyen sobre estos elementos. Significados que se construyen en
la interacción con otros, desde las conversaciones con las personas de los
contextos significativos, en conexión con los imaginarios sociales y que tienen
que ver no solamente con la manera como las personas atribuyen sentido a sus
experiencias, sino también en cómo configuran su comprensión del mundo y su
participación en el mismo.
Hemos
observado igualmente a como lo reseña Honwana[54], que no
realizar cierto tipo de rituales culturales, en relación por ejemplo con la
muerte y los procesos de despedida que acogen muchas culturas y que por las
circunstancias específicas de violencia no es posible adelantar conforme a la
costumbre y patrón culturales, se convierte en un fuerte obstáculo para una
adecuada tramitación de los duelos.  Y es así como entonces, poder
realizar dentro del proceso terapéutico ciertos arreglos a manera de metáforas
de los rituales y/o usos culturales que no fueron posibles de realizar, ayuda
poderosamente en el proceso de mejoría.  Lo anterior no significa que la
sola expresión cultural y los mejores esfuerzos por realizarlos de la manera
más cercana a las prácticas y tradiciones culturales tengan por sí solas la
capacidad transformadora para superar los impactos emocionales[55].
Enfoque
Diferencial
La
necesidad de un enfoque diferencial se fundamenta en el principio de igualdad,
según el cual se busca proteger a las personas que se encuentren en
circunstancias de vulnerabilidad o de debilidad manifiesta, de manera que se
logre la igualdad real y efectiva[56].
El enfoque diferencial permite reconocer las múltiples vulnerabilidades que
niños, niñas, mujeres, indígenas o afro descendientes enfrentan por su doble
condición, de persona perteneciente a un grupo social que ha sido
históricamente marginado[57]
y de persona afectada por hechos de violencia. Esta doble condición acentúa la
inequidad y exclusión, de forma que lo que en conjunto resulta es una compleja
situación de vulneración de derechos. Un enfoque diferencial actúa sobre el
efecto desproporcionado que los hechos de violencia tiene entre algunos grupos,
permite
dar una respuesta integral que responda a las necesidades particulares de
diferentes grupos poblacionales, lograría la garantía de los derechos de niños,
niñas, mujeres y grupos étnicos y permitiría, en últimas, la superación de la
condición de víctima del desplazamiento forzado.[58]
Quizás
el enfoque diferencial de género, y más recientemente el de diversidad, son
aquellos que han tenido mayores desarrollos.  La “Directriz para la prevención
y atención integral de la población indígena en situación de desplazamiento y
riesgo, con enfoque diferencial”[59]
reconoce las características particulares de los pueblos indígenas, considera
la existencia de vínculos étnicos, territoriales y culturales y tiene en cuenta
el impacto del desplazamiento sobre la integridad étnica de los pueblos
indígenas, considerados como sujetos colectivos de derechos.  De ahí surge la
necesidad de que se desarrollen programas adaptados culturalmente, que partan
de entender las características, problemáticas, intereses e interpretaciones
particulares que tengan  los pueblos indígenas y que redunde en una adecuación
de las modalidades de atención, visibles en el apoyo a sus formas tradicionales
de satisfacer las dietas alimentarias, la organización en los albergues, el rol
del médico tradicional en aspectos como la atención psicosocial, el respeto por
sus procesos educativos y el reconocimiento de sus procesos de participación en
la toma de decisiones.
En
efecto, el enfoque diferencial requiere un proceso  de caracterización
sistemático y continuo, que permita identificar los impactos diferenciales de
las violaciones de derechos humanos y los riesgos especiales que soportan
poblaciones vulnerables,  así como las causas que generan estos riesgos
especiales, lograr una comprensión integral de las manifestaciones emocionales
de los mismos y, desde ahí, entender sus necesidades específicas de protección.
En el análisis de las implicaciones psicosociales y en la Salud Mental de los
hechos de violencia deben tenerse en cuenta consideraciones de género, etnia,
ciclo vital, todos factores relevantes para entender las diferencias en la
expresión de los impactos.
La
Complejidad
La
interacción de un agente social con un sujeto, familia, comunidad afectada por
violaciones de derechos humanos es multidimensional.  Supone que la dicotomía no
surge entre individuo vs. Grupo sino entre conceptos aislados vs.
construcciones relacionales, en donde distintas dimensiones actúan de manera
simultánea, paralela y se interceptan interactuando de una manera circular y no
jerárquica. No se trata de acercarse al fenómeno con la disección en cada una
de sus partes; se trata de conocer sin dividir y reunir sin dejar de
distinguir.[60]
Se
recrea una relación desprovista de categoría valorativa o de preponderancia, al
mismo nivel de las demás relaciones que se entretejen en el sujeto /familia/
comunidad.  La intervención es construida y definida por los distintos actores
presentes en la relación, en tanto no sólo afectados por el hecho violento sino
también como seres de quienes importa la historia que han construido en sus
interacciones afectivamente relevantes, entre las que están, por supuesto, las
familiares, las de los amigos, vecinos, comunidad y entendidas en un contexto
social y cultural particular.
Lo
emocional es relacional
El
comportamiento de los seres humanos es expresión de un substrato emocional, que
cobra sentido en el mundo relacional, por tanto surge y es resultado de
relaciones.  Tal substrato emotivo no surge de manera  espontánea en el sujeto,
es resultado de su permanente interacción como ser social, lo cual  le nomina y
define como un ser afectivo.  Contrario entonces a algunas concepciones que
ubican  lo emocional en el interior de los individuos como “realidades
intrapsíquicas”, el trabajo con las poblaciones afectadas por el conflicto
armado en el país, muestra  la importancia de comprender lo emocional  como un
rasgo constitutivo, no de los individuos particularmente considerados,  sino de
las relaciones de que participa y construye, de la manera como lo propone
Gergen[61],
para quién  la relacionalidad antecede a la individualidad.  Así, no resulta de
mayor utilidad describir las expresiones emocionales de una persona llevada al
desplazamiento forzado como síntomas aislados, sino  más bien como información
vista en relación, a manera de sucesos colectivos que, sin embargo, guardan
especificidades propias de cada uno según su experiencia y es menester también
destacar durante la intervención.
Desde
esta perspectiva entonces,  no es suficiente, ni eficiente,  hacer una
descripción individual de los efectos de los hechos violentos en los sujetos,
pues, podría  promover una psicologización  de las personas que viven tal
situación extrema.  Como afirma Laura Frugeri,[62] la
esencia del problema no es la etiología de los síntomas sino los procesos
sociales y la dinámica que los mantiene.  Es necesaria por tanto, una mirada
que consulte cómo ha repercutido tal  experiencia en  contextos más amplios de
su mundo relacional y afectivamente significativos, así como a nivel del  mundo
simbólico y de significados que se construyen en el lenguaje por medio del cual
se tejen esas relaciones, porque, en mucho, con Maturana[63]
afirmamos que la realidad se construye en  el lenguaje.
Perspectiva
del recurso
No
obstante que las diferentes variables presentes en violaciones de derechos
humanos  acompañan de  manera recurrente a los sujetos que atraviesan dicha
situación, y se expresan  en razones de tipo político, económico, social,
emocional,  etc., debe evitarse en lo posible durante un  abordaje psicosocial
recavar en la construcción de narrativas que refuercen la victimización.
Esto, porque, a menudo tales narrativas, a través de las cuales  los seres
humanos tienden construir sus “relatos dominantes”, privilegian el dolor, las
pérdidas, la añoranza, el miedo, la rabia, etc., que en su conjunto resultan
altamente paralizantes.  De modo que, parte de la acción psicosocial demanda
desde el equipo  psicosocial su capacidad para agenciar cambios en las
narrativas de víctimas por unas que den paso a sujetos con capacidad de
control, que de un modo realista eviten sobredimensionar las bondades de la
condición previa a los hechos violentos  y que de manera casi automática sólo
tienden a destacar los puntos ciegos del presente.
Parte
del reto está en la capacidad para destacar aprendizajes, experiencias y desafíos
de alguna utilidad.  Implica propender por aprender a reconocer el valor de las
cosas, las personas y los contextos que ahora los rodean, en el sentido que lo
propone O´Hanlon, lo cual, en parte, es susceptible de alcanzar desde una
perspectiva  que enfatiza menos en el déficit y da lugar a reparar también en
el recurso y experiencias positivas con  que en medio de la situación los
sujetos y comunidades también cuentan.  Es claro que reconocer  cambios
positivos en la experiencia en modo alguno puede dar lugar a  aceptar o
justificar la existencia de los hechos que les han tomado por víctimas.  Sin
embargo, cuando una persona o comunidad puede reconocer que no todo ha sido
“malo”, se da lugar a un punto de partida en lo emocional para la posibilidad de
cambio en el significado de la experiencia violenta, a partir de lo cual es
menos improbable  su empoderamiento.
7. Intervención
de PAISS.
El Programa de Acción por la Igualdad y la
Inclusión Social de la Facultad de Derecho de la Universidad de los Andes hizo
las siguientes observaciones sobre las necesidades de atención psicosocial de
las víctimas del desplazamiento y de hechos violentos:
Por
qué los pobladores del Salado requieren una especial atención en su salud
mental por parte del Estado Colombiano.
Como
se desprende de la narración que antecede los pobladores del Salado han sido
víctimas de dos masacres perpetradas por grupos armados al margen de la ley,
una de ellas presuntamente con la complicidad de las autoridades de la fuerza
pública. Su historia es la de las vulneraciones sistemáticas de derechos
humanos, la desprotección y ausencia de las fuerzas estatales. Las masacres que
allí tuvieron lugar no fueron hechos aislados en el contexto de la violencia
ejercida por las fuerzas al margen de la ley en Colombia, existe una conciencia
en la población que su ocurrencia tuvo lugar, en primera instancia por la
ausencia de las fuerzas institucionales del estado y en segunda instancia, por
la complicidad e inacción de las mismas.
Como
consta en los hechos narrados por el actor las cinco mujeres presentes en la
tutela, situación de vulneración y afectación a la salud mental que no es
aislada y se extiende a otra gran cantidad de pobladores del Salado, se trata
de personas y familias que han sido víctimas en repetidas ocasiones del
desplazamiento forzado interno por causa del conflicto y la violencia ejercida
de forma ilegítima contra la población civil.
Como
consta en los hechos narrados por el actor se trata principalmente de mujeres,
no sólo aquellas poderdantes y agenciadas oficiosas, sino otras tantas que no
obstante no constar en la acción de tutela se encuentran en circunstancias
similares. Como se desprende de la narración las masacres tuvieron como
objetivo principal a la población como colectivo y en general a las mujeres y
personas con discapacidad, las personas más indefensas, no sólo como víctimas
directas de los asesinatos, sino como espectadores de los hechos atroces que
allí tuvieron lugar.
Las
condiciones anteriores, agravadas por la pobreza, la falta de posibilidades
educativas, laborales, la segregación social y espacial de que han sido
víctimas los pobladores del Salado, junto con el rompimiento del tejido social,
de los proyectos de vida personales, familiares y sociales, la pérdida de la
capacidad adquisitiva, entre otras, impactan de forma necesaria y certera en
las condiciones mentales, psicológicas y psicosociales de los individuos, las
familias y el colectivo como tal. No se trata sólo de ser víctima de la
violencia, haber presenciado asesinatos, torturas, violaciones y demás de los
miembros de la familia y la comunidad, haber sido víctimas del desplazamiento
forzado en repetidas ocasiones, sufrir el estigma social de ser “un pueblo
guerrillero”, de ser las víctimas principalmente mujeres, niños y niñas,
adultos mayores, sino que la combinación de todas estas condiciones hacen de
esta población necesariamente un colectivo de especial protección
constitucional.
Las
masacres y demás vulneraciones que tuvieron lugar en el Salado constituyeron
una vulneración colectiva de los derechos humanos, no fueron episodios
aislados, individuales o familiares, por el contrario, los actores armados
arremetieron de forma ilegal en el colectivo. Los asesinatos, torturas,
violaciones y demás acciones en contra de los seres humanos tuvieron lugar en
lo públicos, en los lugares de encuentro del poblado, afectaron además las
fiestas y los vínculos simbólicos y familiares.
La
historia del Salado es la historia de la ausencia del Estado Colombiano, tanto
antes como después, pese a la difusión en medio de comunicaciones sus
pobladores no han sido sujetos de una respuesta certera del estado, no se ha
garantizado la no repetición a los pobladores ni mucho menos las condiciones
sociales mínimas necesarias para la reconstrucción del tejido social. Faltan en
el Salado los elementos primarios que constituyen el tejido social, las
instituciones sociales (políticas, religiosas, económicas), los sentimientos de
arraigo, colaboración y las condiciones de vida que hace posible la
sociabilidad. La sola vida allí, la presencia de las fosas, la presencia de la
armada, como consta en los hechos, son factores de violencia que profundizan
las afectaciones sociales, psicológicas y psiquiátricas de la población como
conjunto.
III.
CONSIDERACIONES
1. Competencia
La Sala es
competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución, y 33 y 34
del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema
Jurídico.
De acuerdo con
los antecedentes reseñados debe la Corte establecer si la autoridad acusada
(Ministerio de la Protección Social), vulneró el derecho a la salud de las señoras
Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, quienes
en su condición de víctimas de graves violaciones a los derechos humanos
solicitaron atención en salud psiquiátrica y psicosocial, al circunscribir la
atención solicitada únicamente
a los planes básicos, en los distintos regímenes.
Para efectos de
resolver el anterior problema jurídico la Sala señalará, a la luz de la
jurisprudencia de este Tribunal (i) el alcance de la protección constitucional
que tienen las personas víctimas del conflicto armado, que además ostentan la
condición de desplazadas; (ii) las acciones que debe desarrollar el Estado para
prestar los servicios de salud a las personas víctimas del conflicto armado,
teniendo en cuenta sus condiciones psicológicas, emocionales y sociales y (iii)
la solución del caso concreto.
3. Las víctimas del conflicto armado interno, que además
ostentan la calidad de desplazados, gozan de una protección constitucional
reforzada.
3.1.
El  artículo 13 de la Constitución Política, en aras de garantizar el derecho a
la igualdad de manera real y efectiva, señala la obligación, en cabeza del
Estado, de adoptar medidas en favor de grupos discriminados o marginados y de
proteger especialmente a aquellas personas que por su condición económica,
física o mental, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta.
De
conformidad con este mandato constitucional, la jurisprudencia de esta
Corporación ha señalado que, en el caso de las personas víctimas del conflicto
armado interno, que además ostentan la calidad desplazados, debe darse un
amparo especial por parte de las autoridades dadas sus condiciones de extrema
vulnerabilidad. En tal sentido en la Sentencia T-025 de 2004 se sostuvo: “por
las circunstancias que rodean el desplazamiento interno, las personas –en su
mayor parte mujeres cabeza de familia, niños y personas de la tercera edad ‑
que se ven obligadas “a abandonar intempestivamente su lugar de residencia y
sus actividades económicas habituales, debiendo migrar a otro lugar dentro de
las fronteras del territorio nacional”  para huir de la violencia generada
por el conflicto armado interno y por el desconocimiento sistemático de los
derechos humanos o del derecho internacional humanitario, quedan expuestas a un
nivel mucho mayor de vulnerabilidad, que implica una violación grave, masiva y
sistemática de sus derechos fundamentales y, por lo mismo, amerita el
otorgamiento de una especial atención por las autoridades: “Las personas
desplazadas por la violencia se encuentran en un estado de debilidad que los
hace merecedores de un tratamiento especial por parte del Estado”.En ese
mismo orden de ideas, ha indicado la Corte “la necesidad de inclinar la agenda
política del Estado a la solución del desplazamiento interno y el deber de
darle prioridad sobre muchos otros tópicos de la agenda pública”, dada la
incidencia determinante que, por sus dimensiones y sus consecuencias
psicológicas, políticas y socioeconómicas, ejercerá este fenómeno sobre la vida
nacional.
3.2.
Adicionalmente esta Corporación ha reconocido que las circunstancias de extrema
de vulnerabilidad se agudizan, cuando los actos de violencia, en el marco del
conflicto armado, se ejercen contra las mujeres. De acuerdo con el Auto 092 de
2008 proferido por este Tribunal,[64] en el ámbito
de la prevención del desplazamiento forzoso se identifican por lo menos diez
(10) factores de vulnerabilidad específicos a los que están expuestas las
mujeres por causa de su condición femenina en el marco de la confrontación
armada interna colombiana, que no son compartidos por los hombres, y que
explican en su conjunto el impacto desproporcionado del desplazamiento forzoso
sobre las mujeres. Estos riesgos son: “(i) el riesgo de violencia sexual,
explotación sexual o abuso sexual en el marco del conflicto armado; (ii) el
riesgo de explotación o esclavización para ejercer labores domésticas y roles
considerados femeninos en una sociedad con rasgos patriarcales, por parte de
los actores armados ilegales; (iii) el riesgo de reclutamiento forzado de sus hijos
e hijas por los actores armados al margen de la ley, o de otro tipo de amenazas
contra ellos, que se hace más grave cuando la mujer es cabeza de familia; (iv)
los riesgos derivados del contacto o de las relaciones familiares o personales
-voluntarias, accidentales o presuntas- con los integrantes de alguno de los
grupos armados ilegales que operan en el país o con miembros de la Fuerza
Pública, principalmente por señalamientos o retaliaciones efectuados a
posteriori por los bandos ilegales enemigos; (v) los riesgos derivados de su
pertenencia a organizaciones sociales, comunitarias o políticas de mujeres, o
de sus labores de liderazgo y promoción de los derechos humanos en zonas
afectadas por el conflicto armado; (vi) el riesgo de persecución y asesinato
por las estrategias de control coercitivo del comportamiento público y privado
de las personas que implementan los grupos armados ilegales en extensas áreas
del territorio nacional; (vii) el riesgo por el asesinato o desaparición de su
proveedor económico o por la desintegración de sus grupos familiares y de sus
redes de apoyo material y social; (viii) el riesgo de ser despojadas de sus
tierras y su patrimonio con mayor facilidad por los actores armados ilegales
dada su posición histórica ante la propiedad, especialmente las propiedades
inmuebles rurales; (ix) los riesgos derivados de la condición de discriminación
y vulnerabilidad acentuada de las mujeres indígenas y afrodescendientes; y (x)
el riesgo por la pérdida o ausencia de su compañero o proveedor económico
durante el proceso de desplazamiento.”
Así mismo en el
Auto 092 se sostuvo: “(…) en el ámbito de la prevención del desplazamiento
forzoso y al identificar los riesgos de género en el conflicto armado
colombiano, la Corte hace hincapié en el riesgo de violencia sexual,
constatando la gravedad y generalización de la situación de que se ha puesto de
presente por diversas vías procesales ante esta Corporación en este sentido,
mediante informaciones reiteradas, coherentes y consistentes presentadas por
las víctimas o por organizaciones que promueven sus derechos; y explica que los
relatos de episodios de violencia sexual contra mujeres sobre los que ha sido
alertada incluyen, según informaciones fácticas detalladas que se reseñan en el
acápite correspondiente, (a) actos de violencia sexual perpetrados como parte
integrante de operaciones violentas de mayor envergadura -tales como masacres,
tomas, pillajes y destrucciones de poblados-, cometidos contra las mujeres,
jóvenes, niñas y adultas de la localidad afectada, por parte de los integrantes
de grupos armados al margen de la ley; (b) actos deliberados de violencia
sexual cometidos ya no en el marco de acciones violentas de mayor alcance, sino
individual y premeditadamente por los miembros de todos los grupos armados que
toman parte en el conflicto, que en sí mismos forman parte (i) de estrategias
bélicas enfocadas en el amedrentamiento de la población, (ii) de retaliación contra
los auxiliadores reales o presuntos del bando enemigo a través del ejercicio de
la violencia contra las mujeres de sus familias o comunidades, (iii) de
retaliación contra las mujeres acusadas de ser colaboradoras o informantes de
alguno de los grupos armados enfrentados, (iv) de avance en el control
territorial y de recursos, (v) de coacción para diversos propósitos en el marco
de las estrategias de avance de los grupos armados, (vi) de obtención de
información mediante el secuestro y sometimiento sexual de las víctimas, o
(vii) de simple ferocidad; (c) la violencia sexual contra mujeres señaladas de
tener relaciones familiares o afectivas (reales o presuntas) con un miembro o
colaborador de alguno de los actores armados legales e ilegales, por parte de sus
bandos enemigos, en tanto forma de retaliación y de amedrentamiento de sus
comunidades; (d) la violencia sexual contra las mujeres, jóvenes y niñas que
son reclutadas por los grupos armados al margen de la ley, violencia sexual que
incluye en forma reiterada y sistemática: (i) la violación, (ii) la
planificación reproductiva forzada, (iii) la esclavización y explotación
sexuales, (iv) la prostitución forzada, (v) el abuso sexual, (vi) la
esclavización sexual por parte de los jefes o comandantes, (vii) el embarazo
forzado, (viii) el aborto forzado y (ix) el contagio de infecciones de
transmisión sexual; (e) el sometimiento de las mujeres, jóvenes y niñas civiles
a violaciones, abusos y acosos sexuales individuales o colectivos por parte de
los miembros de los grupos armados que operan en su región con el propósito de
obtener éstos su propio placer sexual; (f) actos de violencia sexual contra las
mujeres civiles que quebrantan con su comportamiento público o privado los
códigos sociales de conducta impuestos de facto por los grupos armados al
margen de la ley en amplias extensiones del territorio nacional; (g) actos de
violencia sexual contra mujeres que forman parte de organizaciones sociales,
comunitarias o políticas o que se desempeñan como líderes o promotoras de
derechos humanos, o contra mujeres miembros de sus familias, en tanto forma de
retaliación, represión y silenciamiento de sus actividades por parte de los
actores armados; (h) casos de prostitución forzada y esclavización sexual de
mujeres civiles, perpetrados por miembros de los grupos armados al margen de la
ley; o (i) amenazas de cometer los actos anteriormente enlistados, o
atrocidades semejantes.”
Como
consecuencia de este reconocimiento, la Corte Constitucional ordenó tanto en el
Auto 092 de 2008 como en el Auto 237 del mismo año, al gobierno nacional, y en
particular al Ministerio de la Protección Social, adoptar medidas concretas
para atender a las mujeres víctimas de desplazamiento en el aspecto de atención
psicosocial.
4. La condición de víctima del conflicto armado interno
exige acciones específicas y concretas por parte del Estado en la prestación de
los servicios de salud.[65]
4.1. Tal como lo
ha señalado de manera reiterada esta Corporación, el hecho de que Colombia sea
un Estado Social de Derecho le imprime un sentido, un carácter y unos objetivos
específicos a la organización estatal en su conjunto, que resulta –en
consecuencia- vinculante para las autoridades, quienes deben guiar su actuación
hacia el logro de los cometidos particulares propios de tal sistema: la
promoción de condiciones de vida dignas para todas las personas, y la solución
de las desigualdades reales que se presentan en la sociedad, con miras a
instaurar un orden justo.
Así mismo, las autoridades están obligadas ‑por los medios que estimen
conducentes – a corregir las visibles desigualdades sociales, a facilitar la
inclusión y participación de sectores débiles, marginados y vulnerables de la
población en la vida económica y social de la nación, y a estimular un
mejoramiento progresivo de las condiciones materiales de existencia de los
sectores más deprimidos de la sociedad.
4.2.
En el caso de las personas víctimas del conflicto armado, que además han tenido
que desplazarse de su territorio para poder sobrevivir, esta Corporación
ha establecido que dada la masiva, compleja, sistemática y continuada violación
de los derechos fundamentales de este sector poblacional, el Gobierno Nacional
y, en general, las autoridades públicas, deben tomar medidas tendientes tanto a
la prevención de la ocurrencia de nuevos hechos como a la asistencia oportuna y
completa de quienes ya los padecieron.
De acuerdo con la
Observación General N° 3 adoptada por el Comité del PIDESC las medidas
adoptadas por el Estado deben comprender (i) “todos los medios apropiados,
inclusive en particular la adopción de medidas legislativas”, sin que los
medios se puedan agotar en la expedición de normas; (ii) la identificación de
los medios administrativos, financieros, educacionales, sociales etc.
apropiados en cada caso justificando porqué son en realidad los apropiados en
vista de las circunstancias; (iii) contemplar dentro de los objetivo la
progresiva y plena efectividad de los derechos reconocidos, lo cual implica que
hay flexibilidad ante las limitaciones del mundo real pero también que las
medidas deben estar encaminadas a avanzar, no a retroceder, empleando “hasta el
máximo de los recursos de que disponga y (iv) “las medidas de carácter deliberadamente
retroactivo en este aspecto requerirán la consideración más cuidadosa y deberán
justificarse plenamente por referencia a la totalidad de los derechos previstos
en el Pacto y en el contexto del aprovechamiento pleno del máximo de los
recursos nacionales (apartado 9) e internacionales (apartado 13) de que se
disponga” y protegiendo “a los miembros vulnerables de la sociedad” (apartado
12). Sexto, el margen de flexibilidad reconocido al Estado no lo exime de
“asegurar la satisfacción de por lo menos niveles esenciales de cada uno de los
derechos”, niveles que han de tener “carácter prioritario” y comprometen “todo
esfuerzo para utilizar los recursos que están a su disposición”.
4.3. De
conformidad con reiterada jurisprudencia de esta Corporación[66],
las
entidades públicas encargadas de garantizar la prestación de los servicios de
salud, deben preocuparse no sólo por cumplir los cuatro elementos esenciales e
interrelacionados del derecho a la salud, a saber, disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad y calidad, sino que además deben contemplar las circunstancias
particulares que se desprenden del hecho de ser víctimas del conflicto armando
y del desplazamiento forzado, tales como la dificultad de acceder a los
servicios de salud, el incremento de riesgo para contraer enfermedades que
surge a partir de las condiciones deplorables a las que son sometidas las
personas en situación de desplazamiento, las circunstancias de extrema de
vulnerabilidad agudizada cuando los actos de violencia se ejercen contra las
mujeres,
las precarias condiciones económicas de las víctimas y de sus núcleos
familiares y la inestabilidad emocional.
En este sentido,
la
prestación de los servicios de salud a las víctimas del conflicto armado
interno que además ostentan la calidad de desplazados no puede limitarse
únicamente a los planes básicos que se contemplan en cada uno de los regimenes,
es decir, en el Régimen Contributivo y en el Subsidiado, debido a que en el
diseño de estos programas no se contemplaron las especificidades que se derivan
de la condición de víctima del conflicto interno. Como lo señaló el Ministerio
de la protección Social en su intervención, estos planes no contemplan, entre
otras cosas, atención psicológica y psiquiatrica de mediana y alta complejidad
así como la implementación efectiva de un enfoque psicosocial, elementos
necesarios para la prestación de los servicios de salud a las víctimas
integralmente.
En el caso de
las mujeres víctimas de desplazamiento, la Corte Constitucional ordenó al
gobierno nacional en los Autos 092 y 237 de 2008 desarrollar un programa de
atención especial para las víctimas de violencia sexual y violencia
intrafamiliar. El punto de partida y el fundamento común de este tipo de
programas fue precisamente el carácter de sujetos de especial protección
constitucional. Tal como lo señaló la Corte Constitucional en el Auto 092 de
2008, esta protección constitucional reforzada de las mujeres víctimas del
conflicto, impone a las autoridades estatales a todo nivel especiales deberes
de atención y salvaguarda de sus derechos fundamentales, a cuyo cumplimiento
deben prestar particular diligencia.
El carácter de
sujetos de especial protección constitucional justifica que respecto de las
mujeres desplazadas se adopten medidas de diferenciación positiva, que atiendan
a sus condiciones de especial debilidad, vulnerabilidad e indefensión y
propendan, a través de un trato preferente, por materializar el goce efectivo
de sus derechos fundamentales.
En este sentido,
no basta, dadas las características de esa extrema vulnerabilidad y de las
necesidades específicas que enfrentan las mujeres víctimas de graves
violaciones de derechos humanos y de desplazamiento forzado interno, incluirlas
dentro de un programa general de salud dirigido a la población vulnerable, ni
tampoco dentro de programas especiales de atención siquiátrica o sicológica que
no tengan en cuenta su condición de víctimas. A continuación se exponen algunas
consideraciones técnicas sobre las necesidades específicas que tienen las
víctimas del conflicto armado en materia de atención psicosocial, aportadas por
algunas de las organizaciones especializadas que han intervenido en el presente
proceso.
5. La necesidad de que en la prestación de los servicios de
salud a las víctimas del conflicto armado, se incluya la atención psicológica y
psiquiátrica especializada e incorpore un enfoque psicosocial.
5.1. De
conformidad con los informes presentados por las Corporaciones intervinientes
en el proceso, la necesidad de prestar atención psicológica y psiquiátrica a
las víctimas del conflicto armado se desprende de las serias afectaciones en la
salud y daños graves a la integridad mental que asumen distintas
particularidades dependiendo del contexto social y cultural de la persona[67].
“La vivencia de hechos violentos genera fuertes impactos en la subjetividad
de las personas,  afecta los marcos de referencia (creencias) respecto a sí
mismas y su estar en el mundo y en la constitución organizativa y simbólica de
las comunidades a las que pertenecen.”
5.2. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha
señalado que “El funcionamiento de las áreas mentales, físicas y sociales
son interdependientes. Además, la salud y la enfermedad pueden existir
simultáneamente…la salud es un estado de balance incluyendo el propio ser, los
otros y el ambiente…”,[68] “La salud
mental involucra el logro propio en el sentido de que los individuos pueden
explotar plenamente su potencial, en segundo lugar, incluye un sentimiento de
control que ejerce el individuo sobre su ambiente, y finalmente, que la salud
mental positiva también significa autonomía que permite a los individuos
identificar, confrontar y resolver problemas”[69] y
señala que debe considerarse: “… un estado de bienestar en el cual el
individuo se da cuenta de sus propias aptitudes, puede afrontar las presiones
normales de la vida, puede trabajar productiva y fructíferamente y es capaz de
hacer una contribución a su comunidad”.[70]
De acuerdo con los informes prestados[71] “La salud mental abarca -entre
otros aspectos- el bienestar subjetivo, la percepción de la propia eficacia, la
autonomía, la competencia, la dependencia intergeneracional y la
autorrealización de las capacidades intelectuales y emocionales. La
Organización Mundial de la Salud (OMS) la define como un estado
de bienestar en el cual el individuo se da cuenta de sus propias aptitudes,
puede afrontar las presiones normales de la vida, puede trabajar productiva y
fructíferamente y es capaz de hacer una contribución a su comunidad”.[72]
Así mismos estas organizaciones han señalado que los
“factores de tipo biológico, social y psicológico influyen directamente en la
salud mental, todas las personas se ven afectadas por las situaciones
fluctuantes propias de la vida, la forma como se reacciona ante las mismas
determina nuestras relaciones con el mundo y los demás seres humanos. Esta
relación sujeto-mundo se torna patológica cuando las presiones sobrepasan los
límites de resistencia del individuo[73]
y llegan a afectarlo a través no sólo de enfermedades severas que producen
graves incapacidades, sino también por el dolor psicológico, la angustia o
el sufrimiento emocional que se padece”.[74]
5.3. Las mujeres víctimas del impacto desproporcionado del
conflicto armado, se ven abocadas a factores de precipitación de afectaciones
mentales las cuales no reciben adecuada atención terapéutica ni acompañamiento
psicosocial para su superación.
“Las mujeres víctimas del conflicto armado que se han visto
forzadas a desplazarse, en una alta proporción de los casos desde áreas rurales
o marginales del país, además de (1) verse abocadas a situaciones de pobreza y
marginación económica en los sitios de recepción (…) (2) deben afrontar a nivel
emocional y psicológico tanto (i) el dolor y los traumas derivados de haber
sufrido los diversos actos de violencia a los que están expuestas (…) como (ii)
los efectos psicosociales derivados de la pérdida de sus estructuras familiares
y la ruptura de sus redes comunitarias de sustento, seguridad y protección, (…)
y (iii) las angustias y preocupaciones propias de la necesidad de ubicarse y
reconstruir sus proyectos vitales y sus medios de subsistencia, en espacios
ajenos, a menudo urbanos, que les resultan por completo desconocidos, y en los
que no cuentan con redes de apoyo social o económico para sí ni para sus
familiares”.[75]
Ellas se han visto expuestas a graves situaciones marcadas por la
violencia, la discriminación y la exclusión que en sí mismas constituyen hechos
traumáticos que requieren elaboración para así favorecer el proceso de
reconstrucción del proyecto de vida. Las mujeres víctimas tienen fuertes
necesidades de atención en salud mental debido a las presiones y cargas
psicológicas derivadas de esta condición, aunadas a la ruptura de los
imaginarios sociales, redes de apoyo sociocultural y a la experiencia de la
pobreza y la violencia, cuyo procesamiento debe verse aplazado o evadido ante
la necesidad apremiante de responder por sus familias.[76]
En virtud de lo anterior, se requiere de una atención en salud
mental que permita su recuperación, dentro de la que debe contemplarse la
necesidad de romper el aislamiento, reconocer sus experiencias de miedo,
identificar sus enfermedades, permitirles hablar de sus sentimientos de
vergüenza y de culpa y romper los tabúes que los alimentan. Y, lo más
importante, permitirles hablar de lo que vivieron y facilitar la reflexión en
la comunidad, combatiendo la estigmatización y promoviendo actitudes positivas
que permitan el reconocimiento de las víctimas.
5.4. De otra
parte cabe señalar que, como se desprende de los informes presentados por las
diferentes organizaciones de Derechos Humanos consultadas por esta Corporación,
la prestación de los servicios de salud a las víctimas del conflicto armado, desde una perspectiva
netamente clínica, desconoce el contexto y la realidad particular atravesada
por las personas que se ven obligadas a enfrentar este tipo de hechos.
En primer lugar,
la perspectiva psicosocial aporta en el desarrollo de una mirada integradora de
la reparación.  Pero aún antes, el trabajo psicosocial con víctimas, -bien  de
graves violaciones de Derechos Humanos o de las normas humanitarias-, no es un
asunto solamente relativo a  enfoques y contenidos técnicos: encierra un
posicionamiento ético y moral que ubica la acción psicosocial del lado de las
víctimas. Esto pone de presente una mirada valorativa de condena contra los
hechos violentos y sus autores/promotores.  Ubicarse del lado de las víctimas,
no implica excluir a otros sectores/actores, -entre ellos los perpetradores-,
pero incluirlos a todos no supone la misma perspectiva valorativa.  En otras
palabras, si bien quienes han actuado como responsables de esas violaciones,
pueden servirse de lo psicosocial como parte de su propio restablecimiento
humano, no lleva  al equívoco de atenuar las fronteras entre  víctimas y
victimarios.
La
intencionalidad con la cual se ejerce la violencia por parte de los actores del
conflicto armado provoca impactos en el ámbito psicosocial y en la salud mental
que afectan de manera directa a personas, familias y comunidades. El impacto
psicosocial[77]
ocasionado por las graves violaciones de los derechos humanos e infracciones al
derecho internacional humanitario es diverso, intenso, complejo y generalmente
se revela de manera continua  en el tiempo. A los distintos hechos de violencia
a que han sido sometidas las víctimas, se suman las pérdidas materiales y
simbólicas ocasionadas, entre ellas y de manera preponderante las de seres
queridos, y la ruptura, des-estructuración y eventual colapso de redes
personales y  familiares.  En ocasiones las víctimas han sido culpabilizadas y
sometidas a estigmatización, sus reclamos no son escuchados por amplios
sectores de la sociedad y de la institucionalidad, y sus demandas de justicia
no son respondidas debidamente, lo cual  revela  los altos niveles de impunidad
judicial y social alcanzados, impunidad que limita la posibilidad de
reconstrucción de sus proyectos de vida.
5.5. Según los
expertos, la perspectiva psicosocial favorece la comprensión de la
particularidad de la población víctima de la violencia sociopolítica y el
reconocimiento de sus múltiples contextos sociales, culturales y políticos como
ámbitos en los que se construye y deconstruye la identidad y el mundo
emocional, experiencial y explicativo, los cuales son constituyentes de la
realidad que se vive y son al mismo tiempo susceptibles de transformación.
En ese sentido, es
necesario considerar la caracterización psicosocial de cada persona y de cada
población, la cual integra la mirada psicológica y la relacional- social para
la identificación de los daños, transformaciones y pérdidas ocasionados por los
hechos violentos de los que fueron víctimas en el contexto de la violencia
sociopolítica que vive Colombia.
La mirada
psicosocial desde la categoría identidad integra aspectos diferenciales como
género, generación o ciclo vital, tipo de hecho violento, respuesta
institucional y social, tipo de pérdidas sufridas, condiciones sociales y
políticas de la persona víctima y tiempo, pues estos se constituyen en el
contexto para reconocer la particularidad de cada persona o grupo.
En un primer
ámbito, de la afectación emocional, se contemplan los escenarios emocionales en
los que se encuentran las personas que han sido víctimas, y las narrativas o
historias que realizan sobre sí mismas a partir del hecho violento.
Un segundo
ámbito tiene que ver con la afectación relacional y se refiere a que  la
identidad  es construida con los otros/as en la familia, la sociedad y la
cultura, y en la medida que se haya producido un hecho violento, cambia y
afecta la identidad individual y colectiva. Este aspecto contempla una
comprensión en los cambios en las relaciones y en el ámbito cultural.
Como tercer
ámbito, se propone una exploración de la afectación de los derechos de las
víctimas, con el fin de identificar la construcción cultural y política de la
persona como sujeto de derechos, acerca de sí misma y de su rol frente a los
otros/as.
La revisión de
las afectaciones emocional, relacional y de derechos, desde la categoría de
identidad, brinda la posibilidad de obtener una mirada compleja sobre los
efectos psicosociales que observamos en las familias y personas, teniendo en
cuenta el contexto y el tipo de hecho violento del cual han sido víctimas.
Teniendo en
cuenta lo anterior, una consecuencia fundamental de la perspectiva psicosocial
es la despatologización de los individuos gracias a su visión hacia los
contextos, la cual también amplia las alternativas de acción en ámbitos
comunitarios de apoyo, al romper la idea clásica de la atención psicológica o
psiquiátrica de consultorio circunscrita al mundo cotidiano.
6.
Caso concreto.
6.1.
El apoderado de las señoras Diana Carmenza Redondo y Argénida Torres y agente
oficioso de María Romero y Juana Cárdenas, interpuso acción de tutela contra el
Ministerio de la Protección Social por considerar que dicha entidad vulneró el
derecho a la salud de sus representadas, víctimas de graves violaciones a los
derechos humanos, al no adoptar medidas pertinentes para garantizar atención
oportuna a las secuelas físicas y psicosociales derivadas de su especial
condición de víctimas. En este sentido, señala el accionante que sus
representadas han sido sometidas a excesivos trámites burocráticos para acceder
a los servicios de salud y a dilaciones injustificas en la obtención de
tratamiento. Así mismo, sostiene que, pese a que sufren trastornos psicológicos
y psiquiátricos, no han sido atendidas por profesionales especializados en
psicología y psiquiatría que las evalúen y traten pues la prestación en los
servicios de salud se ha limitado a evaluaciones físicas superficiales. Finalmente,
señala que la
falta de atención médica por parte de las entidades prestadoras de servicios de
salud, ha obligado a las familias de las tutelantes, de muy bajos recursos
económicos, a costear en la medida de sus posibilidades a médicos particulares
e, incluso, ante la desesperación, a buscar ayuda a través brujos y curanderos,
para obtener una solución que vaya más allá de la atención a los padecimientos
físicos.
Por su parte, el
Ministerio de la Protección Social destacó como esfuerzos realizados a favor de
las víctimas, las acciones realizadas para fortalecer la política nacional de
prestación integral de salud en materia psicosocial dirigidos a la población en
general. Sobre el asunto, señaló el Ministerio que ha expedido los lineamientos
de intervención psicosocial, planteando la definición de políticas públicas en
esta materia. Así mismo, indica que ha realizado documentales de difusión,
manuales, guías  y mesas de trabajo cuyo objeto es la formación consultiva de
una política nacional con enfoque psicosocial.
En cuanto a la
prestación de los servicios de salud, sostiene que estos servicios se prestan
mediante la afiliación al Sistema de Seguridad Social, tanto en el  Régimen
Contributivo como el Subsidiado, en el marco de los planes obligatorios. No
obstante, advierte que el POSS no incluye atención especializada en Salud
Mental o en servicios de mediana y alta complejidad de las afecciones mentales,
en lo que corresponde al tratamiento ni para patologías complicadas. Según el
Ministerio es el ente territorial quien debe definir la organización de la
prestación del servicio, para patologías de salud mental.
Finalmente
señaló que si la población en situación de desplazamiento no se encuentra
afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud, todas las atenciones
requeridas en salud mental, psicológica y psicosocial deben ser cubiertas por la
Dirección Territorial de Salud.
6.2.
Identificación de problemas.
Observa la Sala
Primera de Revisión que las señoras Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres,
María Romero y Juana Cárdenas, presentan graves afectaciones en su salud física
y mental como consecuencia de haber sido víctimas de las dos masacres ocurridas
en El Salado en los años 1.997 y 2.000. Estas afecciones, fueron demostradas
por la Comisión Colombiana de Juristas mediante la presentación de un informe
elaborado por una psicóloga, a cargo de la atención psicosocial de la Fundación
Mencoldes quien evaluó a cada una de las afectadas. Sin embargo, además del
informe, como lo evidencian las pruebas aportadas al presente proceso, los
hechos ocurridos en el Corregimiento de El Salado, por su crueldad y sevicia,
han dejado en quienes los padecieron secuelas permanentes que se evidencian en
los estados emocionales de las víctimas.
No obstante lo
anterior, pese al deterioro físico, psicológico y psicosocial de las
accionantes y a que son sujetos de especial protección dadas sus condiciones de
vulnerabilidad, la atención médica que recibieron por cuenta de las entidades
pertenecientes al Sistema Nacional de Salud fue en exceso deficiente.
En primer lugar,
estas mujeres y sus familias fueron sometidas a excesivos e injustificados
trámites administrativos y burocráticos, los cuales se constituyeron en
verdaderos obstáculos para el acceso a los servicios de salud. Como se extrae
de los testimonios de las víctimas y de sus familias, las Instituciones de
Salud negaron en diferentes oportunidades la prestación de dichos servicios,
debido a que no portaban el carné del SISBEN. Lo anterior, a pesar de presentar
el oficio remitido por la Unidad Territorial de Acción Social que indica que su
portador y su núcleo familiar deben obtener atención en salud dada su condición
de víctimas del desplazamiento. Así mismo, las víctimas fueron remitidas a
diferentes instituciones de salud, supuestamente especializadas, que se
encontraban por fuera del ente territorial donde ellas residían, a pesar de que
existían centros de atención especializados más cercanos a su sitio de
residencia, debido a que para la remisión a los centros de salud se toma en
cuenta el lugar donde se hace la inscripción en el RUPD y no el lugar de
residencia actual. En el caso particular de la señora Maria Romero se le negó
la prestación de los servicios de salud en la ciudad de Barranquilla, ciudad a
la que además tuvo que trasladarse ante la ausencia de servicios médicos
calificados en el Corregimiento de El Salado, dado que esta realizó su
inscripción en el RUPD en el Departamento de Bolívar.
En segundo
lugar, las accionantes relatan que no contaron con ningún tipo de orientación
que les hubiera permitido conocer los procedimientos necesarios para acceder a
los servicios de salud y a los tratamientos para su mejoría.
En tercer lugar,
no fueron atendidas por profesionales especialistas en salud mental, situación
que produjo el deterioro progresivo de sus condiciones de salud y un mal
diagnóstico sobre el origen de sus padecimientos y el tratamiento a seguir. La
evaluación y diagnostico realizado por los médicos generales fue superficial y
se limitó a aspectos de la salud física, a pesar de que las afectadas
manifestaron padecer de problemas emocionales. Juana Cárdenas relata que el
primer médico que la atendió únicamente le dio unos tranquilizantes sin
remitirla a un profesional en el campo de la salud mental y que en Corsalud la médica que la atendió se
limitó a comunicarle que el cuadro sintomático de desequilibrio, angustia,
perdida del sueño, tristeza y desanimo estaba asociado a la menopausia, lo
mismo ocurrió en el caso de Argenida Torres.
En cuarto lugar,
en los casos en que se atendieron afectaciones a la salud mental, y se recurrió
a tratamientos psiquiátricos como se reconoce en el dictamen pericial,[78]
la prescripción médica y el internamiento de los pacientes en centros
especializados no implicaron una mejoría en relación a la situación de
vulnerabilidad.
En quinto lugar,
las familias de estas víctimas, pese a sus precarias condiciones económicas,
tuvieron que costear los medicamentos y tratamientos, además de los transportes
y estadías en las ciudades donde les prestaron los servicios de salud, porque
éstos no se encuentran incluidos en el POSS.
En sexto lugar,
no se les ofrecieron tratamientos continuos. Las accionantes fueron atendidas
por distintos profesionales, ubicados en diversas zonas, sin que su historia
clínica pudiera ser compartida y examinada por ellos, y sin que las acciones y
procedimientos médicos tuvieran un hilo conductor común y un seguimiento
profesional sistemático que permitiera determinar si las acciones emprendidas
eran las necesarias, o definir qué habían fracasado en cada caso.
Y en séptimo
lugar, aún en el evento de atención psiquiátrica especializada, tal enfoque no
fue acompañado o apoyado por profesionales especialistas en atención
psicosocial para víctimas de graves violaciones de derechos humanos que
pudieran haber hecho seguimiento a sus casos de acuerdo a las especificidades
de este tipo de tratamiento.
A los
padecimientos físicos y mentales de las accionantes, se suman las condiciones
de vulnerabilidad extrema que viven por la atención tardía o la falta de
atención por parte de Acción Social y de otras entidades nacionales que hacen
parte del Sistema Nacional de Atención a la Población Desplazada (SNAIPD), así
como de acciones concretas de protección por parte de las entidades
territoriales donde se encuentran las accionantes.
Las falencias
identificadas en los cuatro casos documentados en la presente tutela, ilustran
tanto la grave situación de vulneración de sus derechos que enfrentan las
accionantes, como las falencias institucionales en materia de atención
psicosocial a las víctimas de graves violaciones de derechos humanos, incluido
el desplazamiento forzado. En esa medida, es necesario que la Sala Primera de
Revisión dicte tanto órdenes puntuales para responder a las necesidades
específicas de las accionantes, como órdenes complejas para que las autoridades
demandadas y vinculadas al presente proceso adopten los correctivos necesarios
a los programas de atención en salud y atención psicosocial, de tal manera que se
asegure el goce efectivo del derecho a la salud a todas las víctimas de graves
violaciones de derechos humanos y de desplazamiento forzado interno.
6.3. Órdenes
puntuales
Teniendo en
cuenta los obstáculos y las limitaciones que tuvieron que enfrentar Diana
Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas para acceder a
los servicios de salud y la deficiente atención que recibieron por parte de las
Instituciones Prestadoras de Salud, este Tribunal ordena:
1.     Al Ministerio
de la Protección Social que, en el termino de quince (15) días contados a
partir de la notificación de la presente providencia, en coordinación con las
Secretarías de Salud de las entidades territoriales en las cuales se encuentren
ubicadas las accionantes, esto es, las Secretarías de Salud de los
Departamentos de Bolívar, Atlántico y Sucre y con las entidades que designen
para la prestación de los servicios de salud, realicen una valoración médica
especializada de  las accionantes que incluya tanto el diagnóstico por parte de
profesionales en salud mental (psicólogos y psiquiatras) como salud física,
acompañados por profesionales expertos en enfoque psicosocial para víctimas,
para lo cual pueden solicitar orientación a cualquiera de las organizaciones
intervinientes en el presente proceso, para determinar el curso de acción y el
tratamiento a seguir en cada caso. Así mismo, estos profesionales deberán
hacerle seguimiento continuo al estado de salud física y metal de las afectadas
hasta que se  restablezcan sus condiciones normales de salud. La
responsabilidad de la asistencia en salud a las señoras Diana Carmenza Redondo,
Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, pese a la coordinación que
realice con las entidades competentes, recaerá en el Ministerio de la
Protección Social. Si alguna de las accionantes se trasladara de Departamento,
el Ministerio deberá coordinar la prestación de los servicios con la Secretaría
de salud del Departamento correspondiente.
2.      El Ministerio
de la Protección Social deberá coordinar acciones efectivamente conducentes a
que los recursos financieros requeridos para costear los tratamientos estén
disponibles y para que los obstáculos administrativos, tales como la falta de
carné o de contrato específico con la EPS o centro especializado sean
superados, además de garantizar una atención integral en salud. Para esto debe
determinarse cuál es el centro de salud especializado que debe atender a cada
accionante teniendo en cuenta la cercanía con el sitio de vivienda y las
necesidades de tratamiento específico que resulten de la valoración que se les
haga, de conformidad con el siguiente numeral Esta atención y seguimiento
deberá prestarse hasta que se restablezca la salud de las afectadas.
3.     Como es
probable que las tutelantes deban movilizarse o deban ser trasladadas hacia la
cabecera municipal o hacia ciudades capitales para practicarse exámenes
especializados, el sistema general de salud debe cubrir los gastos que por este
concepto se generen para las accionantes y sus acompañantes (uno por persona).
Igualmente si deben permanecer en una ciudad diferente a la de su residencia
habitual, y no se requiere la hospitalización, la institución prestadora del
servicio de salud a la que corresponda, correrá con todos los gastos de
alojamiento y alimentación.[79]
4.     Al Ministerio
de la Protección Social que en coordinación con las entidades competentes,
vincule en la atención psicosocial a las familias de las tutelantes y a las
personas que después de la evaluación realizada por el equipo
interdisciplinario, éste estime conveniente, como podría ser el caso de
miembros de la comunidad que constituyen la red de apoyo social para las
accionantes, esto en tanto se trata de entornos de soporte constituidos por
personas con experiencias traumáticas compartidas.
5.     A la Agencia
Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional (Acción
Social) que, en el término de 15 días, contados a partir de la notificación de
la presente providencia, valore las condiciones de vulnerabilidad extrema en
las que se encuentran las accionantes y determine el estado actual de las
ayudas recibidas por estas y sus núcleos familiares, como víctimas del
desplazamiento forzado, para que, adelante y concluya las acciones necesarias
para que se les garantice el acceso efectivo a los planes y programas de
atención y estabilización a los que tiene derecho.  Esto incluye el ofrecerles una solución
definitiva mediante la ejecución de programas serios y continuados de
estabilización económica y social, hasta tanto las condiciones que dieron
origen a la vulneración de sus derechos fundamentales desaparezcan.
6.4 Órdenes
complejas.
De la evaluación
realizada por esta Corporación a cada uno de los casos reseñados, se desprende
que se requiere el diseño e implementación de protocolos, programas y políticas
de atención en salud que respondan a las necesidades particulares de las
víctimas del conflicto armado, sus familias y comunidades, especialmente en lo
referido a la recuperación de los impactos psicosociales, producidos por su
exposición a eventos traumáticos desencadenados por la violencia sociopolítica
en el país. Como surge de la intervención del Ministerio de la Protección
Social, los avances efectuados por este Ministerio, en relación con la
prestación de asistencia psicosocial a las víctimas del conflicto armado son
precarios. En efecto, se evidencia que la atención en salud a este sector
poblacional se circunscribe únicamente a los planes básicos contemplados en el
Régimen Contributivo y en Régimen Subsidiado que no incluye entre otras cosas,
atención psicosocial mediante profesionales especializados, ni atención de
mediana y alta complejidad en el caso del Régimen Subsidiado. De conformidad
con el artículo 28 del Acuerdo 03 de 2009, el Régimen Subsidiado contempla
únicamente atención de Urgencias para pacientes con trastornos mentales y la
consulta ambulatoria de valoración psicológica. Así mismo estos planes carecen
aún de la implantación de un enfoque diferencial en la prestación de los
servicios de salud teniendo en cuenta factores como el género, la etnia, la
edad, las condiciones psicosociales, entre otros factores.[80]
De conformidad
con lo anterior, este Tribunal ordena al Ministerio de la Protección Social
que, en el plazo máximo de seis meses, contados a partir de la notificación de
esta providencia, en coordinación con las entidades encargadas de prestar los
servicios de salud a nivel territorial, diseñe e implemente los protocolos,
programas y políticas necesarias de atención en salud que respondan a las
necesidades particulares de las víctimas del conflicto armado sus familias y
comunidades, especialmente en lo referido a la recuperación de los impactos
psicosociales, producidos por su exposición a eventos traumáticos
desencadenados por la violencia sociopolítica en el país. Estos protocolos,
programas y políticas deben, como mínimo, comprender:
1.    Un ámbito de
cobertura necesario y obligatorio que le permita enfrentar la realidad fáctica
de las víctimas de desplazamiento forzado, en particular las afecciones a su
salud mental y emocional así como al proyecto de vida y las relaciones con el
entorno familiar, cultural y social.
2.    Sistema de
promoción y prevención de la salud con enfoque diferencial.
3.    Construcción de
indicadores de impacto que faciliten el seguimiento y veeduría de su
aplicación.
4.    En el diseño de
programas de atención en salud mental a víctimas de la violencia
sociopolítica se deben incorporar estrategias que permitan abordar las secuelas
colectivas y daños psicosociales comunitarios generados por los hechos
violatorios de alta y mediana complejidad; ya que lo colectivo se convierte en
condición para garantizar un entorno adecuado y protector de la salud mental.
De igual manera se deben contemplar los entornos culturales e históricos.
5.    Es urgente
fortalecer la capacitación de los trabajadores de la salud en temas de impactos
psicosociales de la violencia sociopolítica, atención psicosocial en el campo
de la salud mental y cuestiones relacionadas con el género y otros impactos
diferenciales como la etnia y la edad, de manera que puedan detectar y tratar
las consecuencias que tiene para la salud la violencia, especialmente aquellas
relacionadas con la afectación por la violencia sociopolítica.[81]
6.    Es también
primordial garantizar el acceso a los medicamentos, procedimientos diagnósticos
y atención por servicios especializados, estén o no cubiertos por el POS, como
vía para garantizar servicios oportunos y pertinentes adecuados a las
necesidades particulares de la población en situación de desplazamiento. Además
debe asegurarse la articulación interinstitucional que permita viabilizar las
intervenciones encaminadas al restablecimiento de la salud de las mujeres
víctimas, que involucren además las modificaciones pertinentes a los
determinantes de su salud, a nivel personal, familiar, comunitario y social.
7.    Debe
garantizarse que se disponga de profesionales capacitados y cualificados en el
área médica, de atención psicosocial y psiquiátrica y de otros profesionales,
que después de la evaluación se consideren necesarios, y que se disponga
también de los recursos materiales necesarios para el abordaje de la problemática
expuesta, durante el tiempo que sea necesario.
8.    Estrategias de
divulgación que permitan a la población víctima del conflicto armado y del
desplazamiento forzado conocer y acceder a los servicios de salud diseñados
especialmente para este sector.
9.     Estos programas
deben contar con indicadores de resultado de goce efectivo de derechos, así
como los criterios de racionalidad señalados por la Corte Constitucional en los
Autos 092 y 237 de 2008.
Para
asegurar el cumplimiento de estas órdenes por parte de las distintas
autoridades, se comunicará la presente sentencia al Defensor del Pueblo y al
Procurador General de la Nación para que, dentro de la órbita de sus
competencias, efectúen un seguimiento del cumplimiento del presente fallo y
vigilen la actuación de las autoridades.
En
mérito de lo anterior, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR el fallo
proferido por el Juzgado el
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cartagena – Sala de decisión Civil
de Familia‑ y
en su lugar CONCEDER la protección del derecho a la salud de las señoras
Diana Carmenza Redondo, Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas.
Segundo.-
ORDENAR.
al Ministerio de la Protección Social que, en el termino de quince (15) días
contados a partir de la notificación de la presente providencia, en coordinación
con las Secretarías de Salud de las entidades territoriales en las cuales se
encuentren ubicadas las accionantes, esto es, las Secretarías de Salud de los
Departamentos de Bolívar, Atlántico y Sucre y con las entidades que designen
para la prestación de los servicios de salud, realicen una valoración médica
especializada de las accionantes que incluya tanto el diagnóstico por parte de
profesionales en salud mental (psicólogos y psiquiatras) como salud física,
acompañados por profesionales expertos en enfoque psicosocial para víctimas,
para lo cual pueden solicitar orientación a cualquiera de las organizaciones
intervinientes en el presente proceso, para determinar el curso de acción y el
tratamiento a seguir en cada caso. Así mismo, estos profesionales deberán
hacerle seguimiento continuo al estado de salud física y mental de las
afectadas hasta que se restablezcan sus condiciones normales de salud. La
responsabilidad de la asistencia en salud a las señoras Diana Carmenza Redondo,
Argénida Torres, María Romero y Juana Cárdenas, pese a la coordinación que
realice con las entidades competentes, recaerá en el Ministerio de la
Protección Social. Si alguna de las accionantes se trasladara de Departamento,
el Ministerio deberá coordinar la prestación de los servicios con la Secretaría
de salud del Departamento correspondiente. El Ministerio deberá también garantizar
que se vincule en la atención psicosocial a las familias de las tutelantes y a
las personas que después de la evaluación realizada por el equipo
interdisciplinario, éste estime conveniente, como podría ser el caso de
miembros de la comunidad que constituyen la red de apoyo social para las
accionantes, esto en tanto se trata de entornos de soporte constituidos por
personas con experiencias traumáticas compartidas.
Tercero.-
ORDENAR
al Ministerio de la Protección Social que coordine acciones efectivamente
conducentes a que los recursos financieros requeridos para costear los
tratamientos estén disponibles y para que los obstáculos administrativos, tales
como la falta de carné o de contrato específico con la EPS o centro
especializado sean superados, además de garantizar una atención integral en
salud. Para esto debe determinarse cuál es el centro de salud especializado que
debe atender a cada accionante teniendo en cuenta la cercanía con el sitio de
vivienda y las necesidades de tratamiento específico que resulten de la
valoración que se les haga, de conformidad con el siguiente numeral Esta
atención y seguimiento deberá prestarse hasta que se restablezca la salud de
las afectadas.
Cuarto.-
ORDENAR
A la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional
(Acción Social) que, en el término de 15 días, contados a partir de la
notificación de la presente providencia, valore las condiciones de
vulnerabilidad extrema en las que se encuentran las accionantes y determine el
estado actual de las ayudas recibidas por estas y sus núcleos familiares, como
víctimas del desplazamiento forzado, para que, adelante y concluya las acciones
necesarias para que se les garantice el acceso efectivo a los planes y programas
de atención y estabilización a los que tiene derecho. Esto incluye el
ofrecerles
una
solución definitiva mediante la ejecución de programas serios y continuados de
estabilización económica y social, hasta tanto las condiciones que dieron
origen a la vulneración de sus derechos fundamentales desaparezcan.
Quinto.-
ORDENAR al
Ministerio de la Protección Social que, en el plazo máximo de seis meses,
contados a partir de la notificación de esta providencia, en coordinación con
las entidades encargadas de prestar los servicios de salud a nivel territorial
y con las entidades del SNAIPD, diseñe e implemente los protocolos, programas y
políticas necesarias de atención en salud que respondan a las necesidades
particulares de las víctimas del conflicto armado, sus familias y comunidades,
especialmente en lo referido a la recuperación de los impactos psicosociales,
producidos por su exposición a eventos traumáticos desencadenados por la
violencia sociopolítica en el país. Estos protocolos, programas y políticas
deben, como mínimo, comprender:
1.    Un ámbito de
cobertura necesario y obligatorio que le permita enfrentar la realidad fáctica
de las víctimas de desplazamiento forzado, en particular las afecciones a su
salud mental y emocional así como al proyecto de vida y las relaciones con el
entorno familiar, cultural y social.
2.    Sistema de
promoción y prevención de la salud con enfoque diferencial.
3.    Construcción de
indicadores de impacto que faciliten el seguimiento y veeduría de su
aplicación. En este punto además se requiere que se posibiliten prácticas
participativas que integren a la comunidad y promuevan su acción en la
promoción, la prevención y el tratamiento de la salud mental.
4.    En el diseño de
programas de atención en salud mental a víctimas de la violencia
sociopolítica se deben incorporar estrategias que permitan abordar las secuelas
colectivas y daños psicosociales comunitarios generados por los hechos
violatorios; ya que lo colectivo se convierte en condición para garantizar un
entorno adecuado y protector de la salud mental. De igual manera se deben
contemplar los entornos culturales e históricos.
5.    Es también
primordial garantizar el acceso a los medicamentos, procedimientos,
diagnósticos y atención por servicios especializados, estén o no cubiertos por
el POS, como vía para garantizar servicios oportunos y pertinentes adecuados a
las necesidades particulares de la población en situación de desplazamiento.
6.    Implementar
estrategias de divulgación que permitan a la población víctima del conflicto
armado y del desplazamiento forzado conocer y acceder a los servicios de salud
diseñados especialmente para este sector.
7.    Estos programas
deben contar con indicadores de resultado de goce efectivo de derechos, así
como los criterios de racionalidad señalados por la Corte Constitucional en los
Autos 092 y 237 de 2008.
Sexto.- Para asegurar
el cumplimiento de estas órdenes por parte de las distintas autoridades, se
comunicará la presente sentencia al Defensor del Pueblo y al Procurador General
de la Nación para que, dentro de la órbita de sus competencias, efectúen un
seguimiento del cumplimiento del presente fallo y vigilen la actuación de las
autoridades.
Séptimo.-
Para
garantizar la más amplia participación de las organizaciones nacionales e
internacionales que promueven los derechos de las víctimas del conflicto
armado, en el proceso de cumplimiento de las órdenes impartidas en la presente
providencia se COMUNICA la misma a las organizaciones Casa de la Mujer,
SISMA Mujer, Pastoral Social, a la Comisión Nacional de Reparación y
Reconciliación, a la Comisión de Seguimiento a la Política Pública de Atención
a la Población Desplazada, a la Fundación Dos Mundos, a Plan Internacional, a
AFRODES, a la Organización Nacional Indígena de Colombia – ONIC, a AICO y a
PAISS y DEJUSTICIA.
Octavo.-Líbrese por Secretaría
General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
Magistrado
JUAN CARLOS HENAO PEREZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Folios 69 al 76 del expediente de tutela cuaderno 1.
[2]
De acuerdo a lo contenido en la hoja de evolución médica del hospital Centro de
Atención y Rehabilitación Integral en Salud (CARI), la señora María Romero
presenta ideas delirantes, amnesia parcial, estado de animo depresivo, así como
alucinaciones visuales y auditivas, entre otros síntomas. La evolución clínica
señala la relación existente entre las experiencias traumáticas padecidas por
María Romero con los signos y síntomas detectados por el médico tratante.
[3]
Folios del 83 al 89 cuaderno 1 del expediente de tutela.
[4]
En este sentido, la institución que la atienda debe dar la posibilidad a la
mujer de que elija el sexo de la persona que la va a atender.
[5]
Consultar “Manual para la Documentación de Casos de Violencia Sexual” Comisión
Nacional de Reparación y Reconciliación, disponible en: http://www.cnrr.visiondirecta.com/09e/spip.php?rubrique55&var_mode=calcul
[6] Ministerio de la
Protección Social y Asociación Colombia de Psiquiatría. (2007). Política
Nacional del Campo de la Salud Mental: Documento-Propuesta para discusión y
acuerdos. Bogotá: Editorial Kimpres.
[7]
Gómez Dupuis, Nieves. (2009). Peritaje
psicosocial por violaciones a derechos humanos. Colección Psicología Social. Guatemala: ECAP.
[8] OMS. (2004). Op. cit. p. 17
[9]
OMS. (2004). Op. cit.
[10]
Gostin, L. (2001). Más allá de los reclamos
morales. Un enfoque de Salud Mental basado en los derechos humanos. Sección
especial: conservando los derechos humanos en la agenda bioética.
Publicación trimestral Cambridge de Ética para la atención de la salud, 10, pp.
254-274.
[11]
Gómez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit.
[12]
Madariaga, Carlos. (2000). Op. cit.
[13] Mondaca,
Margarita. (s.f.). Lo colectivo en la reconstrucción de lo humano:
Grupos de autoayuda. Chile: CINTRAS. Consultado el 10
de noviembre de 2009 en http://www.redsalud-ddhh.org/libros/ibropaisajesdeldolor/Lo%20colectivo.PDF
[14]
Castaño, Bertha Lucía. (2004). A propósito de lo psicosocial y el
desplazamiento. En: Bello, Martha Nubia. Desplazamiento Forzado. Dinámicas
de Guerra, exclusión y desarraigo. ACNUR-Universidad Nacional de Colombia,
2004.
[15]
Madariaga, Carlos. (2000). Op. cit.
[16]
Castaño, Bertha Lucía. (2004). Op. cit.
[17]
Gómez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit.
[18]
Pérez-Sales, Pau. (2007). Salud Mental, Violencia Política y Desastres.
En: Psiquiatría y Sociedad: La Salud Mental frente al cambio social.
Compilador: Alfonso Rodríguez. Universidad El Bosque- Instituto Colombiano del
Sistema Nervioso. Bogotá. Editorial Kimpres, pp. 75 – 109.
[19] Tribunal
Penal para Ruanda, caso Kayisema y Ruzindana, 21 mayo 1999, párr. 107.
[20] Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, caso
Nº IT-98-30/1-t 2 noviembre 2001, párr. 170. Tribunal Penal Internacional para
la ex Yugoslavia caso IT-95-17/1-t 10 diciembre 1998. Furundijza. párr. 272.
[21] Tribunal
Penal para Ruanda. Caso 21 mayo 1999. Caso Kayishema y Ruzindana. párr. 509.
[22] Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, caso
Nº IT-98-33-t. 2 agosto 2001 Radislaf Krtic. párr. 508 y 513, igualmente caso
Karadzic y Mladic. Tribunal Penal Internacional para Ruanda caso ICTR 96-4-T.
Le Procureur contre Jean-Paul Akayesu  párr. 504.
[23] Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia,
referencia al caso Eichmann 12 diciembre 1961 por el tribunal de distrito de
Jerusalén. En el caso Kvocka, se hace también referencia a los daños graves  a
la integridad mental derivados de las condiciones en las que se encuentran los
prisioneros en el campo de Omarska;  Tribunal Penal Internacional para la ex
Yugoslavia (TPIY),  caso Nº IT-98-30/1-t 2 noviembre 2001, caso Kvocka párr.
191, 192 y 209.
[24] Tribunal
Penal para Ruanda. Caso 21 mayo 1999. Caso Kayishema y Ruzindana. párr. 153.
Tribunal Penal Internacional para la ex Yugoslavia, caso nº IT-98-30/1-T 2 noviembre
2001, caso Kvocka, párr. 149. Tribunal Penal Internacional para la Ex
Yugoslavia caso IT-95-17/1-T 10 diciembre 1998. Furundijza. párr. 267.
[25]
IIDH. (2006). Verdad, Justicia y Reparación. Colombia ante la Corte
Interamericana de Derechos Humanos. Costa Rica.
[26]
Corte IDH. Caso 19 Comerciantes Vs. Colombia. Sentencia de 5 de julio de 2004.
párr. 275, 276, 277 y 278.
[27]
Corte IDH. Caso Gutierrez Soler Vs. Colombia. Sentencia de 12 de septiembre de
2005. párr. 101, 102 y 103.
[28]
Corte IDH. Caso de la Masacre de Mapiripán vs. Colombia. Sentencia de 15
septiembre de 2005. párr. 96(56), 96(175), 144 y 312.
[29]
Corte IDH. Caso de la Masacre de Pueblo Bello Vs. Colombia. Sentencia de 31 de
enero de 2006. párr. 95(161), 274 y 296(11).
[30]
Corte IDH. Caso de las Masacres de Ituango vs. Colombia. Sentencia de 1
de Julio de 2006. párr. 402, 417 y 426(16).
[31] Corte IDH. Caso
de la Masacre de la Rochela Vs. Colombia. Sentencia de 11 de mayo de 2007.
(Fondo, Reparaciones y Costas). párr. 302.
[32] Corte IDH. Caso
Valle Jaramillo y otros Vs. Colombia. Sentencia de 27 de noviembre de 2008.
(Fondo, Reparaciones y Costas). párr. 238 y 251.
[33]
Gómez, Oscar. (2006). Voces de Memoria y Dignidad. Material pedagógico
sobre reparación integral, módulo: Aspectos Psicosociales de Reparación
Integral. Corporación AVRE.
[34]
Castaño, Bertha Lucía (2004). Op.Cit.
[35]
Gómez, Oscar. (2009). Aportes psicojurídicos en los procesos de
exigibilidad en víctimas de violencia política. Ponencia elaborada por
Oscar Gómez Coordinador proyecto Verdad, justicia y reparación, de la
Corporación AVRE – para el
CONGRESO LASA realizado en Río de Janeiro-Brasil en Junio de 2009. Ver también:
Corporación AVRE. (2007). Memorias Conversatorio: "Efectos
psicosociales de la impunidad: impactos individuales, familiares y colectivos
generados en las víctimas por los espacios derivados de la ley 975/05";
Corporación AVRE. (2008). Lugar imperativo del acompañamiento psicosocial y
la atención en salud mental: Reflexiones desde la práctica colombiana;
documentos disponibles en http://www.corporacionavre.org
[36]
Gómez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit.
[37]
Corte Constitucional, Auto 092 de 2008. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[38] Ibídem, Aparte IV.B.2.1.
[39] Ibídem.
[40] Ibídem.
[41]
Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (1999),
afirmando que el acceso a la atención de la salud, incluida la salud
reproductiva, es un derecho básico previsto en la Convención sobre la
eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer, decidió, en
su 20º período de sesiones, con arreglo a lo dispuesto en el artículo 21, hacer
una recomendación general sobre el artículo 12 de la Convención.
[42] Comité para la
Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (1999). Op.Cit., párr. 6.
[43]
Comité para la Eliminación de la Discriminación contra la Mujer (1999).
Op.Cit., párr. 16.
[44]
Corte Constitucional. Auto 092 de catorce (14) de abril de
dos mil ocho (2008). Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[45]
Ibídem.
[46]
Corte Constitucional. Auto 092 de catorce (14) de abril de dos mil ocho (2008).
Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[47]
Ibídem.
[48]
La elaboración de concepto experto contó con la asesoría de IVETTE CÀRDENAS
JARAMILLO, médica Universidad Javeriana. Psiquiatría y Psicoanálisis
Universidad París Vlll (Francia), quien ha trabajado con refugiados y víctimas
de la violencia política (Francia) y en el Hospital Psiquiátrico Erasme
–Antonny (Francia). En la actualidad docente de Medicina Comunitaria y Salud
Pública en la Universidad del Rosario y la Universidad el Bosque.
[49] Arias, Jiovani. “Desplazamiento
forzado en Colombia, reflexiones sobre su implicación emocional”. En: Revista
Palimpsesto, Universidad Nacional de Colombia Nº 2. Bogotá D.C, Colombia., 2002
[50]
Beristain, Carlos Marín.  Diálogos sobre la Reparación, Experiencias en el
sistema Interamericano de Derechos Humanos. Tomo 1. Instituto Interamericano de
Derechos Humanos, Diciembre 2008. pp 46.
[51] Para una ampliación respecto de
las categorías que se utilizaron en la aplicación del Examen ver Folstein MF,
Folstein SE, McHugh PR. “Mini-Mental State”: a practical method
for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res
1975; 12:189-98.  Rosselli D, Ardila A, Pradilla G, Morillo L, Bautista L, Rey
O, et al. El examen mental abreviado (Mini- Mental State Examination) como
prueba de selección para el diagnóstico de demencia: estudio poblacional
colombiano. Rev Neurol 2000; 30:428-32.
[52] IASC, Inter-Agency
Standing Comittee. Guía del IASC sobre salud mental y apoyo psicosocial en
emergencias humanitarias y catástrofes. Véase: http://www.humanitarianinfo.org/iasc/content/products.
El IASC es el Comité Permanente entre Organismos (IASC). Fue creado en 1992 en
respuesta a la resolución 46/182 de la Asamblea General de la ONU, en que se
exhortó a fortalecer la coordinación de la asistencia humanitaria. La
resolución estableció el IASC como mecanismo principal para facilitar la
adopción de decisiones entre organismos, en respuesta a situaciones complejas
de emergencia y desastres naturales. El IASC está formado por los
representantes de diversos organismos de asistencia humanitaria, tanto
pertenecientes a las Naciones Unidas como ajenos a la Organización. 2007
[53] Wessells, G. Michael  "Do No Harm: Challenges in Organizing
Psychosocial Support to Displaced People in Emergency Settings", Refuge
25. 2008 pp. 6-14 (available online at www.yorku.ca/refuge
[54] Honwana  Alcinda,  Local knowledge in the Post-War
Healing and Reintegration of War-Affected Children in Angola (1998)
[55] Arias Jiovani et. Al Trauma, Resilience And Cultural Healing: How
Do We Move Forward? Edited by Dr Linda Dowdney, 2006.
[56]
Ver, por ejemplo, Corte Constitucional, Sentencia T-330 de 1993.
[57] ACNUR.  Balance de la política
pública de prevención, protección y atención al desplazamiento interno forzado
en Colombia, agosto 2002 - agosto 2004.
[58]
ACNUR, Balance de la política pública de atención integral a la población
desplazada por la violencia 2004-2006. Documento sin publicar, 2007.
[59] Desarrollada
por la Dirección de Etnias del Ministerio del Interior y de Justicia y el área
de Atención a la Población Desplazada de la Agencia Presidencial para la Acción
Social y la Cooperación Internacional, con el apoyo de ACNUR.
[60]
Morin. E.  Por una Reforma al Pensamiento,  Revista UNICEF 1996.
[61]
Gergen, K . Realidades y relaciones, editorial Piados. Barcelona. 1996.
[62]
Fruggeri, L. “El proceso terapéutico como construcción social de cambio.”,
Gergen , K. (compilador), La terapia como construcción social, editorial
Paidos, Barcelona.
[63]
Maturana, H. Emociones y lenguaje en educación y política. Hachete, Santiago de
Chile. 1992
[64]
MP: Manuel José Cepeda Espinosa.
[65]
Este apartado se construyó a partir de las intervenciones de las diferentes
organizaciones, no gubernamentales, que remitieron sus conceptos.
[66]
Ver, entre otras, Sentencia T-025 de 2004, T- 760 de 2008.
[67]
Gómez Dupuis, Nieves. (2009). Op. cit.
[68]
OMS. (2004). Promoción de la Salud Mental: Conceptos, Evidencia Emergente,
práctica: informe compediado. Informe de la Organización Mundial de la
Salud, Departamento de Salud Mental y Abuso de Sustancias en colaboración con la
Fundación Victorian para la Promoción de la Salud (VicHealth) y la Universidad
de Melbourne. Ginebra. p. 14.
[69]
OMS. (2004). Op. cit., p. 22
[70]
OMS. (2001a). Fortaleciendo la promoción de la Salud mental.
Ginebra. Hoja informativa Nº 20. p. 1
[71]
Folios 29 al 235 cuaderno 1 expediente de tutela.
[72]
Organización Mundial de la Salud. Política, planes y programas de salud mental:
conjunto de guías sobre servicios y políticas de salud mental. Ginebra, OMS,
2005
[73]
QUIÑONEZ Torres, Liliana. La salud mental, todo un reto. En: MEDUNAB
Publicación de la Universidad Autónoma de Bucaramanga, diciembre de 2006, vol.
20, nº 2, editorial.
[74] GONZÁLEZ Vélez, Ana (Coord.).
Ob. Cit. Pág. 16.
[75]
Ibídem.
[76]
Ibídem.
[77]
“En ausencia de consensos respecto de qué es lo psicosocial, se acepta que
describe una forma de comprensión de los fenómenos humanos en una perspectiva
relacional, en lo referente al sujeto y a su entorno afectivamente relevante,
en donde se construyen los símbolos, significados y significantes de manera
interactiva. Denota, igualmente, la forma de comprensión de fenómenos desde lo
subjetivo y desde lo social, a tiempo que permite delinear formas de acción que
en la práctica se expresan con herramientas que abordan estas dos dimensiones.
En este sentido, la perspectiva psicosocial implica una aceptación de que los
hechos violentos, como aquéllos a través de los cuales se expresan las
violaciones de los Derechos Humanos y las Infracciones del DIH, son capaces de
causar consecuencias de orden psicológico en colectivos y sujetos relacionalmente
considerados. Este enfoque trasciende la esfera individual y, por lo mismo,
demanda un tipo de abordaje y herramientas acordes a tal comprensión. De modo
que lo psicosocial no es entendido desde la dicotomía entre lo psíquico y lo
social, donde cabrían unas acciones orientadas a cambiar al sujeto (consulta
individual, fármacos, etc.), y otras acciones para cambiar la “realidad” social
que el individuo percibe (proyectos productivos, organizaciones comunitarias,
reuniones para establecer acciones frente al miedo, etc.), sino como una
posibilidad de describir y abordar a través del lenguaje, a una realidad que se
alimenta e impacta dos dimensiones interdependientes. Una perspectiva
psicosocial supone, entonces, una forma de comprender y abordar los fenómenos
desde un enfoque integrador. Modelo para la atención a población en situación
de Desplazamiento”. Fundación Dos Mundos 1998.
[78]
Folios 64 al 98 cuaderno 2 del expediente de tutela.
[79] En sentido
similar, la prestación de los servicios de salud en una ciudad diferente a la
del lugar donde reside el afiliado al régimen subsidiado, no puede convertirse
en obstáculo para el acceso a los servicios de salud. Por tanto, la
jurisprudencia constitucional ha reiterado que en casos excepcionales el
sistema general de seguridad social en salud, debe prestar a los afiliados el
trasporte de un Municipio a otro, siempre y cuando; a) tal traslado sea
indispensable para preservar la vida y restablecer la salud del paciente; b)
por no existir en una entidad territorial los medios e instrumentos para
prestar la atención pertinente a los usuarios del sistema y, c) no
cuente con los requisitos para costearlo. Sentencia T-459 de 2007, M.P.: Marco
Gerardo Monroy.
[80] La Corte
Constitucional, en ejercicio de sus facultades legales ha proferido diferentes
fallos de tutela que instan a las autoridades competentes del gobierno
nacional, para que desarrollen acciones concretas propias de sus funciones, a
partir del diseño de protocolos, programas y campañas, entre otras
alternativas, con la finalidad de proteger los derechos fundamentales de grupos
poblacionales especialmente afectados. Entre otras, puede consultarse la
Sentencia T-388 de 2009 (MP Humberto Sierra Porto) que ordenó al Ministerio de la
Protección Social así como al Ministerio de Educación Nacional, a la
Procuraduría General de la Nación y a la Defensoría del Pueblo, el diseño de
movimientos y campañas masivas de promoción de los derechos sexuales y
reproductivos que contribuyen a asegurar a las mujeres en todo el territorio
nacional el libre y efectivo ejercicio de estos derechos.
[81]
Esto además en cumplimiento a los acuerdos y
recomendaciones de la CEDAW.