T-946-07
{PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA}
Sentencia T-946/07
DERECHO A LA SALUD-Protección por tutela/DERECHO A LA
SALUD-Doble connotación
ACCION DE TUTELA-Improcedencia para reclamar tratamientos de
fertilidad
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para ordenar
tratamiento de fertilidad
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Requisitos para
acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico
DERECHO A LA SALUD-El diagnóstico solamente se puede obtener
por el procedimiento quirúrgico de laparoscopia/DERECHO A LA SALUD-Procedimiento
quirúrgico de laparoscopia sirve para determinar posiblemente una endometriosis
y probablemente la infertilidad
DERECHO A LA SALUD-Autorización por la EPS del procedimiento
quirúrgico de laparoscopia operatoria incluido el preoperatorio y el
post-operatorio
Referencia: expediente T-1663073
Acción de tutela de Diana Rocío Carvajal
García en contra de la Empresa Promotora de Salud, Salud Total S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C., nueve (9) de noviembre de dos mil siete
(2007)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y
Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del trámite de revisión del fallo dictado en el
asunto de la referencia por el Juzgado Cuarenta y Ocho (48) Civil Municipal de
Bogotá el diecinueve (19) de junio de dos mil seis (2007).
I. ANTECEDENTES
De los hechos y la demanda.
La ciudadana Diana Rocío Carvajal García
interpuso acción de tutela en contra de la Empresa Promotora de Servicios de
Salud, Salud Total S.A. (en adelante, Salud Total), con el objeto de obtener
protección constitucional a sus derechos a la salud, la vida digna y a la
maternidad, que considera transgredidos por la accionada. La peticionaria basa
su solicitud en los siguientes fundamentos fácticos:
1.
La señora Diana Rocío
Rico Carvajal se encuentra afiliada a Salud Total desde el once (11) de
noviembre de dos mil cinco (2005), en calidad de cotizante, como trabajadora
independiente.
2.
En abril de dos mil
seis (2006), tras presentar “fuertes dolores abdominales”,  la
peticionaria acudió a consulta particular al Centro Colombiano de Fertilidad y
Esterilidad, Cecolfes, donde se determinó la necesidad de practicarle una
valoración, por el procedimiento de “laparoscopia”.
3.
Dado que los dolores
abdominales continuaron, acompañados de irregularidades en el ciclo menstrual y
“malestares generales”, la accionante acudió a consulta, esta vez a
través de la EPS demandada, siendo remitida a valoración ante un especialista
en ginecología.
4.
A partir de la remisión
de la EPS, la peticionaria acudió a varias consultas, con tres especialistas
diferentes (Doctores Ximena Romero Infante, Juan Carlos Ramírez y Sandra
Liliana Sánchez Gutiérrez), quienes coincidieron en el diagnóstico de “dolor
pélvico” y “alta sospecha de endometriosis”.
5.
Como consecuencia de
tal diagnóstico, los doctores Ximena Romero Infante y Juan Carlos Ramírez
solicitaron algunos exámenes de diagnóstico y, entre éstos, el procedimiento de
laparoscopia diagnóstica, con el fin de confirmar el dictamen preliminar.
6.
Posteriormente, los
mismos especialistas consideraron que, con base en la historia clínica, y en el
diagnóstico preliminar, el procedimiento indicado era el de “laparoscopia
operatoria”, razón por la cual modificaron la solicitud inicial.
7.
El procedimiento, que
de acuerdo con la accionada tiene un costo de $1.450.000, fue negado por Salud
Total, por estar excluido del POS. (Formato de Negación No. 143854).
La demanda
fue admitida por el Juzgado Cuarenta y Ocho Civil Municipal de Bogotá, el día
cinco (5) de junio de dos mil siete (2007).
Intervención de Salud Total EPS.
8.
La entidad demandada
intervino en el trámite de la primera instancia, solicitando al juez de tutela
declarar la improcedencia del amparo, con base en los siguientes argumentos:
El procedimiento solicitado por la
peticionaria fue negado por no estar incluido en el POS (i) y, no puede ser
ordenado por el juez de tutela, pues se trata de un tratamiento de fertilidad
(ii). La entidad sustenta esta afirmación en el deseo de embarazo manifestado
por la paciente, así como en el hecho de que la endometriosis se asocia, en
alto grado, a problemas de fertilidad (de acuerdo con la fuente consultada por
la accionada el grado de asociación se ubica entre un 70 y un 80 por ciento)
(Fl. 27).
9.
La demandada solicitó,
además, de forma subsidiaria, que (i) en caso de concederse la tutela, se
ordene a la Secretaría de Salud de Bogotá que disponga lo necesario para la
atención de la peticionaria; o que, (ii) en caso de presentarse un fallo
contrario a sus intereses, se le autorice el “recobro” al Fosyga.
10.
Nuevamente, en sede de
Revisión, la Entidad demandada reiteró sus argumentos, señalando enfáticamente
que la razón de su negativa se contrae a que el tratamiento se encuentra
excluido del POS, y al interés de la peticionaria por quedar en estado de
embarazo: “(…) el tratamiento que se ordena tiene relación directa con los
procedimientos médicos existentes para combatir la infertilidad, y en ese
orden, la imposibilidad de practicar la LAPAROSCOPIA OPERATORIA a la accionante
no se deriva, de la falta de aportes al Sistema de Seguridad Social en Salud,
ni tampoco al alto o bajo costo del procedimiento, sino que efectivamente se
trata de aquellos procedimientos que no se encuentran amparados por el Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.), y en consecuencia el sustento de la
imposibilidad no se deriva de la preexistencia en el sistema, sino de la
exclusión del procedimiento dentro del Sistema de Salud”[1]
Intervención del
Ministerio de Protección Social
11.
El Ministerio de
Protección Social, vinculado al proceso por el Juez de Primera Instancia
intervino en el presente proceso, solicitando que se declare que no es posible
asignarle ningún tipo de responsabilidad  dentro del presente asunto.
12.
Basa su solicitud en
los siguientes argumentos: (i) la peticionaria hace parte del régimen
contributivo, de forma que la obligación de atender sus necesidades en salud
recae en la EPS a la cual se encuentra afiliada; (ii) en caso de solicitar un
procedimiento excluido del POS, la peticionaria debe asumir su costo y (iii)
si, bajo el segundo supuesto, se comprueba que la peticionaria no tiene
capacidad de pago, “las IPS públicas o las privadas contratadas con el
Estado, deben atender al afiliado en estas situaciones y cobrarle una cuota de
recuperación” (Fl. 37).
Del fallo de primera instancia
13.
El Juzgado Cuarenta y
Ocho (48) Civil Municipal de Bogotá, en primera instancia, denegó el amparo
constitucional a los derechos de la actora, señalando que, en la medida en que
las pretensiones se dirigen a obtener un tratamiento para la infertilidad, la
acción de tutela no resulta procedente, de acuerdo con la jurisprudencia
constitucional. Sustenta su decisión, concretamente, en las sentencias T-1104
de 2000[2] y T-681 de 2001[3].
14. El juez de primera
instancia concluye, además, que no existe vulneración a derecho fundamental
alguno, ya que “de las pruebas aportadas (…) se advierte (…) que lo padecido
por la accionante aparte de la dificultad para procrear, no conlleva una
afectación grave a su salud o su vida.” (Fl. 48).
El fallo no fue impugnado.
Actuación desplegada por la Corte Constitucional en
sede de Revisión.
15. Mediante Auto del dieciséis (16) de octubre de dos
mil siete (2007), con el fin de obtener elementos de juicio adicionales para
mejor proveer en el presente caso, el Magistrado Sustanciador decretó las
siguientes pruebas:
(i)
Se ofició a la
peticionaria, con el fin de obtener información sobre su estado actual de
salud, y sobre su posibilidad para asumir los costos del tratamiento solicitado.
(ii)
Se solicitó al
Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional, un informe sobre los elementos básicos de la enfermedad
endometriosis: características, síntomas, implicaciones sobre el estado de
salud de la mujer, métodos de diagnóstico y tratamiento, así como sobre la
finalidad del procedimiento denominado laparoscopia operatoria.
(iii)
Se requirió a la EPS
demandada, para que, a través de los médicos tratantes, informara las razones
científicas por las cuales se tomó la decisión de remplazar la solicitud
inicial de laparoscopia diagnóstica por la de laparoscopia operatoria.
16. Como resultado de la actividad probatoria
señalada, la peticionaria, mediante oficio remitido a la Corporación el día
diecinueve (19) de octubre de dos mil siete (2007), respondió de la siguiente
manera:
“Primero: No he recibido ningún tratamiento
médico ginecológico  (LAPAROSCOPIA OPERATORIA)  por parte de Salud
Total, ni tampoco me he practicado ningún tratamiento por carencia de recursos
económicos no he podido acceder a servicios médicos particulares.
Segundo: Debido a que mis ingresos no me
han permitido realizarlos particularmente.
Tercero: Me permito comunicarles que a la
fecha por ello y ante la notificación que ustedes me hacen les contesto por
medio de la presente que aun persisten mis afecciones de tipo ginecológico,
síntomas a los cuales se hizo alusión en la tutela.
Cuarto: Todavía persiste mi intención de
insistir aunque aun no lo he hecho ante esta entidad”.
17. Por su parte, el
delegado del departamento de Ginecología, de la Facultad de Medicina de la
Universidad Nacional de Colombia, remitió a la Corte un extenso concepto sobre
las características de la enfermedad. Dado que su alcance excede, en gran
medida, las necesidades de este examen de constitucionalidad, se citarán solo
algunos aspectos de la respuesta, como sigue:
§  La endometriosis es una enfermedad que consiste en la
“presencia o proliferación de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina”.
§  La enfermedad se presenta en diversos niveles de
gravedad (4, de acuerdo con el informe), produciendo, según el nivel en que se
encuentre, afecciones como “pequeñas lesiones en el útero que contienen
líquido hemorrágico”,  formación de quistes, nódulos o miomas, por lo general
benignos”, “compromiso severo de ambos ovarios”, “obstrucción intestinal”,
“penetración vesical” y “compromiso uretral”
§  Son síntomas frecuentes de la enfermedad: el dolor
(que puede ser leve o “crónico e incapacitante”), la presencia de masa
pélvica y la infertilidad.
§  En relación con el tratamiento, se menciona que éste
puede ser de tipo médico (a través de medicamentos), así como de tipo
quirúrgico (por laparoscopia). Sin embargo, indica que “tanto la
dismenorrea, como la dispareunia secundarias a la endometriosis necesitan
asimismo del manejo médico como del quirúrgico”. (Resaltado fuera
del original).
§  Sobre el diagnóstico, de acuerdo con el informe, “el
reconocimiento clínico de los signos y síntomas de endometriosis ha tenido un
cambio radical en los últimos años con el advenimiento de la laparoscopia (…)
ahora el diagnóstico y clasificación se realiza con la ayuda de la
laparoscopia”. Indica, asimismo, que“es reconocido el papel de la cirugía
en el tratamiento de la endometriosis en especial en enfermedad moderada a
agrave o cuando existe afección de órganos vecinos”.
§  En el reporte referido también se advierte que existe
una relación entre la endometriosis y la infertilidad (“la complicación más
frecuente es la infertilidad”), pero no se aclara el grado específico de
causalidad.
§  Finalmente, sobre la diferencia entre la laparoscopia
diagnóstica y la operatoria, “consiste en que la primera (sic) los
cirujanos hacen observaciones visuales y, ocasionalmente, toma de biopsias de
los sitios sospechosos de la enfermedad (…) mientras que en la laparoscopia
operatoria, se realizan procedimientos terapéuticos que, para el caso de la
endometriosis, generalmente consisten en: liberación de adherencia y resección
de los ligamentos uterosacros para manejo del dolor”. Así pues, “La
cirugía laparoscópica no solo sirve para realizar el diagnóstico de la
enfermedad sino para su clasificación. (…)”
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del
fallo materia de revisión, de conformidad con lo determinado en los artículos
86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto de treinta y uno (31) de mayo de dos
mil siete (2007), expedido por la Sala de Selección Número cinco de
esta Corporación, que seleccionó este asunto para revisión.
a. Problema jurídico planteado.
Corresponde a esta Sala de Revisión determinar si la
negativa de Salud Total a practicar el procedimiento laparoscopia
operatoria, por estar excluido del POS, y por encontrarse asociado a
problemas de fertilidad (de acuerdo con la demandada, el grado de relación
oscila entre un 70 y un 80%)[4],
vulnera los derechos fundamentales a la Seguridad Social en Salud, en conexidad
con la vida digna de la actora, así como su derecho a ser madre.
Con el fin de solucionar la controversia planteada,
esta Sala reiterará su jurisprudencia en relación con: (i) el ámbito de
procedencia de la acción de tutela para reclamar la protección del derecho a la
salud; (ii) el alcance de la acción de tutela, en relación con tratamientos de
fertilidad y, (iii) los requisitos constitucionales para la inaplicación de las
exclusiones del POS.
b. Solución al problema jurídico.
1.      El derecho a la salud y su ámbito de
protección por vía de tutela. Reiteración de jurisprudencia.
1.1 La jurisprudencia constitucional relativa al
derecho a la salud, se ha desarrollado a partir de la definición contenida en
el artículo 49 de la Constitución. Así, la Corte ha señalado que el Derecho a la
Salud es, por una parte, un derecho constitucional de carácter social que se
garantiza a todas las personas y, por otra, un servicio público que incorpora
servicios de promoción protección y recuperación, pero que se encuentra, a la
vez, sujeto a la dirección, reglamentación y organización del Estado[5]
1.2 A partir de estos lineamientos, expresados
directamente en el Texto Constitucional, la Corte ha delimitado la naturaleza
del derecho a la salud, así como su ámbito de protección judicial por vía de
tutela, de la siguiente manera:
El derecho a la salud, por ser un derecho
de carácter social, está sujeto a un desarrollo progresivo, consistente en la
adopción de políticas públicas (decisiones administrativas y legislativas) que
señalen las condiciones precisas para lograr su efectividad de forma
progresiva. En tal sentido, el derecho a la salud no es, en principio, un
derecho fundamental, ni su aplicación es inmediata[6].
Con todo, la efectividad de este derecho no puede ser diferida indefinidamente,
en tanto se trata de un derecho constitucional, y el Estado se ha obligado internacionalmente[7]
a proteger el nivel más alto posible del disfrute al derecho a la salud[8],
y otorgar la atención sanitaria hasta el nivel máximo de recursos disponibles,
en cada momento histórico de desarrollo[9].
1.3 Ahora bien, la Corte estima que, a pesar de las
limitaciones presupuestales, el derecho a la salud, como derecho
constitucional, ligado estrechamente a la satisfacción de derechos
fundamentales como la vida o la dignidad humana, se torna en fundamental y, en
consecuencia, es susceptible del amparo por parte del juez de tutela, bajo los
siguientes supuestos[10]:
(i) En aquellos casos en que el derecho se vea
vulnerado por la negativa de cumplir con las prestaciones establecidas por el
Plan Obligatorio de Salud. En este sentido, la Corte ha establecido que, en la
medida en que el Plan Obligatorio de Salud concreta la capacidad estatal para
la garantía del derecho en cada momento histórico, esta concreción constituye
su núcleo esencial o su contenido mínimo fundamental, a la vez que lo torna en
un derecho subjetivo que genera obligaciones inaplazables en cabeza del Estado[11].
(ii) En el supuesto en que la vulneración del derecho
a la salud tiene como consecuencia una violación o una amenaza inminente a
otros derechos fundamentales, estos sí de aplicación inmediata, como la vida o
la dignidad humana, la tutela procede, pues la autoridad judicial debe proteger
los derechos fundamentales amenazados (criterio de conexidad).[12]
(iii) Por último, la Corte, en aplicación de los
mandatos contenidos en los artículos 13.2 (obligación de adoptar medidas para
garantizar la igualdad, frente a sujetos que se encuentran en situación de
debilidad manifiesta), 44 (derechos fundamentales de los niños[13]),
47 (protección especial a discapacitados), 46 (protección especial a la tercera
edad), 45 (protección especial al adolescente), y 43 (protección especial a la
mujer embarazada y a la mujer cabeza de familia),  ha considerado que, frente a
ciertos grupos o sujetos que se encuentran en condición de debilidad
manifiesta, la tutela resulta procedente para proteger su derecho a la salud[14].
En síntesis, siguiendo la jurisprudencia
constitucional, el amparo al derecho a la salud por vía de tutela opera cuando:
(i) la vulneración se produce por la negativa de otorgar prestaciones
contenidas en el POS; (ii) la afectación al derecho a la salud implica el
detrimento de otros derechos fundamentales, de aplicación inmediata, o (iii) el
afectado es un sujeto de especial protección constitucional.[15]
2.      Alcance de la acción de tutela, en relación
con tratamientos de fertilidad.
2.1 En materia de tratamientos de fertilidad, los
precedentes constitucionales han determinado que, por regla general, la tutela
no resulta procedente[16] puesto que, dado el alto
costo de este tipo de tratamientos, su efectividad supone la disminución del
cubrimiento de otras prestaciones que se consideran prioritarias; por otra
parte, la Corte ha indicado que la concepción constitucional del derecho a la
maternidad no genera, en principio, una obligación estatal en materia de
maternidad asistida.
2.2 Sin embargo, en la medida en que la Corte ha
transitado por el estudio de algunos casos específicos, ha decidido conceder el
tratamiento en ciertos eventos, de acuerdo con el principio de continuidad en
el servicio o, cuando la afección no es originaria sino que se deriva de otros
problemas de salud que, en sí mismos, hacen viable la intervención del juez de
tutela. En consecuencia, resulta pertinente realizar un recuento de los principales
pronunciamientos en la materia:
2.1 Improcedencia de la tutela para reclamar
tratamientos de fertilidad, Esta doctrina se encuentra plasmada en la
sentencia T-1104 de 2000[17], en argumentos que
pueden ser sintetizados así:[18]
a.
Sobre el carácter
prestacional del derecho a la salud: (i) el constituyente decidió ubicar el
derecho a la salud entre los derechos económicos, sociales y culturales, y no
entre los derechos fundamentales; (ii) los derechos sociales económicos y
culturales se encuentran sujetos, para su eficacia, al desarrollo estatal;
(iii) dado el alto costo de los tratamientos de fertilidad, la posibilidad de
ser cubiertos por el estado, implica una disminución en el cubrimiento de otras
prestaciones, situación que resulta especialmente nociva en un contexto de
escasos recursos como el colombiano, y (iv) el principio de universalidad que
guía las políticas públicas en materia de seguridad social, obliga a tomar
medidas que permitan ampliar la cobertura del sistema hacia toda la población.
Como conclusión, la Corte indicó que los tratamientos de fertilidad no
resultaban exigibles, en el nivel actual de desarrollo del Estado.
b.
En torno del alcance
constitucional del derecho a ser madre, la Corte[19]
indicó que éste se concreta en dos esferas claramente diferenciables. Por una
parte, consiste en el derecho de la mujer de tomar decisiones soberanas sobre
su cuerpo y de la mujer, o la pareja, en relación con la planificación
familiar, su deseo de tener hijos, o el número de estos.  En este marco, el
estado tiene la obligación negativa de no interferir en la libertad sexual y
genésica de los ciudadanos.
Por otra parte, el derecho a la maternidad
se materializa en la especial protección constitucional a la mujer embarazada y
a la mujer cabeza de familia, que se deriva de los artículos 13 y 43 de la
Constitución, y genera obligaciones de carácter positivo para el estado. Estas
obligaciones se encuentran reflejadas, entre otros aspectos, en la protección a
la estabilidad laboral reforzada, el derecho a la licencia de maternidad, y la
atención gratuita en salud al menor de un año.
Sin embargo, la Corte estableció que el
derecho a la maternidad no incluye la obligación de buscar por todos los medios
la viabilidad del ejercicio de las funciones reproductivas, cuando éstas se
encuentran truncadas por motivos que no pueden ser imputables al Estado. En
este sentido, se entiende que la improcedibilidad de la tutela para otorgar
este tipo de tratamientos se predica de la llamada infertilidad originaria.
No obstante la doctrina
reseñada, la Corte, al asumir el estudio de algunos casos concretos, encontró
que la acción de tutela resulta admisible como medio para solicitar un
tratamiento de fertilidad, en dos eventos concretos, así:
- La continuidad en el servicio[20]. Este presupuesto se presenta cuando la
entidad promotora de salud, o el médico tratante dan inicio al tratamiento (sin
importar las motivaciones concretas que determinan tal actuación), pero
posteriormente deciden suspenderlo, sin que exista una justificación científica
para tal decisión. Para la Corte, en virtud del principio de continuidad en la
prestación del servicio, y de conformidad con los principios de buena fe y
confianza legítima, esta suspensión repentina no se ajusta a la Constitución y
hace posible, e incluso necesario, el control del juez de tutela.
Así, en la sentencia T-572 de 2003[21],
la Corte indicó que la continuidad es un presupuesto de la prestación de los
servicios públicos, especialmente de un servicio público esencial como es, sin
duda, el de la prestación de servicios en salud[22].
- Infertilidad secundaria. Posteriormente, en
sentencia T-901 de 2004[23], la Corte concedió el
amparo a una mujer que sufría de infertilidad secundaria, es decir, originada
por otro tipo de afecciones físicas. El sentido de la decisión se encuentra
claramente ligado al criterio de conexidad, pues el amparo se concedió al
considerar que la afección que producía la infertilidad, implicaba un deterioro
a las condiciones de vida digna de la peticionaria.
Por supuesto, en estos casos, deberá determinarse si
la afección originaria cumple con los presupuestos de procedibilidad de la
acción de tutela  para la protección del derecho a la salud (Ver supra,
capítulo 1).
- Derecho al diagnóstico y la falta de certeza
sobre la enfermedad: en la sentencia T-471 de 2001[24],
la Corte revisó el caso de una mujer que presentaba un problema de infertilidad
derivado de una enfermedad que la había llevado a la interrupción involuntaria
del embarazo en repetidas oportunidades, y que no se encontraba plenamente
identificada. La EPS demandada se negó a realizar los exámenes de diagnóstico
necesarios, por considerar que se trataba de una prestación asociada a
problemas de fertilidad.
En esa ocasión, la Corte decidió amparar los derechos
a la salud y al diagnóstico de la peticionaria[25], pues la
negligencia en la práctica de los exámenes, impedía determinar el tratamiento a
seguir, a la vez que agravaba el estado de vulnerabilidad de la peticionaria,
en la medida en que, a falta de diagnóstico, la enfermedad podía agravarse y,
eventualmente, tornarse en irreversible.
De forma similar, en el pronunciamiento T-636 de 2007[26],
la Corte amparó el derecho fundamental al diagnóstico, en el caso de una mujer
que sufría de un problema médico no determinado y causante de infertilidad. En
este pronunciamiento, la Corte recordó las reglas constitucionales para la
protección del derecho al diagnóstico, así:
“El derecho al examen de diagnóstico debe
garantizarse siempre que de no efectuarse tal examen (i) se pone en peligro la
salud y la vida del paciente (Corte Constitucional. Sentencia T-849 de 2001);
(ii) se impide prevenir el agravamiento de una enfermedad o su tratamiento
efectivo o el manejo a largo plazo de la misma (Corte Constitucional.
Sentencias T-260 de 1998, T-185 de 2004); (iii) se desconoce la estrecha
relación que existe entre el resultado del examen y el tratamiento integral de
la enfermedad (Corte Constitucional. Sentencia T-110 de 2004); (iv) se
imposibilita que el paciente pueda ser tratado médicamente en forma tal que se
le facilite “desarrollar al máximo sus actividades diarias y desempeñarse
normalmente en sociedad”[27]
En pronunciamientos recientes[28],
la Sala Séptima de Revisión ha señalado la importancia de desarrollar la
jurisprudencia constitucional, en lo concerniente al derecho a la maternidad.
Al respecto, ha considerado que los derechos sexuales y reproductivos, en tanto
verdaderos derechos humanos, pueden ser susceptibles de ser protegidos
por vía de tutela, bajo ciertas condiciones. Esta posición surge de un examen
de algunos instrumentos internacionales[29], como la
Convención para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la
Mujer, así como de los resultados del Programa de Acción de la Conferencia
Internacional para el Desarrollo, y de la Sentencia C-355 de 2006[30],
en la cual se analizó la despenalización del delito de aborto bajo ciertas
circunstancia, y se recalcó la importancia de los derechos sexuales y
reproductivos, en relación con el libre desarrollo de la personalidad, la
búsqueda por la igualdad de sexo y su posición en instrumentos internacionales.
Ahora bien, siempre que de la jurisprudencia reseñada
surja la viabilidad de la protección constitucional al derecho a la salud; y
esa protección implique el otorgamiento de prestaciones no contenidas en el
POS, será necesario verificar si se cumplen los criterios establecidos por la
Corte Constitucional en la materia.
3. Requisitos para autorización de procedimientos,
medicamentos o tratamientos excluidos del POS. Reiteración de jurisprudencia:
3.1
Como se ha expresado (supra,
considerando 1.3 - i), el Estado establece en el POS el nivel máximo de
garantía al derecho a la salud, o el contenido mínimo esencial del derecho; en
lo que toca a este contenido, para la Corte constituye la concreción del
derecho a la salud como derecho constitucional subjetivo, susceptible de
protección por parte del juez de tutela. Por otra parte, las prestaciones que
se encuentran excluidas del POS, no pueden ser satisfechas, en principio por el
Estado, ni las EPS se encuentran en la obligación de otorgarlas, sino que deben
ser asumidas por el propio afectado.
3.2
Para la Corte, no
obstante la existencia de esta regla de exclusión consagrada en el POS (y de
algunas disposiciones que señalan otras exclusiones específicas), la misma debe
inaplicarse cuando su estricto cumplimiento implique la vulneración de derechos
fundamentales. En estos eventos, la obligación del Estado trasciende cualquier
tipo de consideración de conveniencia política, siendo necesario aplicar
directamente la Constitución Política, en defensa de los derechos fundamentales
del afectado o la afectada, siempre que se presenten los siguientes supuestos[31]:
“Cuando (i) la
falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad física de quien lo requiere;  (ii) ese tratamiento no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el interesado no
puede directamente costear el tratamiento ni las sumas que la E.P.S. se
encuentra autorizada legalmente a cobrar y no puede acceder al tratamiento por
otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha sido prescrito
por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento”.[32]
DEL CASO CONCRETO
1.
(Re)ubicación del
problema:
Desde la negativa original de Salud Total para
autorizar la laparoscopia operatoria requerida por la actora, el presente caso
ha sido analizado bajo el supuesto de tratarse, exclusivamente, de la solicitud
de un tratamiento de fertilidad. Por ello, de manera rígida, la entidad y el
juez de primera instancia, decidieron ignorar las pretensiones de la
peticionaria.
En el expediente, sin embargo, existen elementos que
fueron ignorados por el juez de instancia, y que permiten concluir que, (i) la
premisa de que el tratamiento se dirige exclusivamente a solucionar un problema
de infertilidad no se encuentra del todo probada y que, (ii) existen otras
premisas que no han sido adecuadamente valoradas. Así, sin  ignorar los límites
cognitivos impuestos por un problema científico al juez de tutela, es posible,
en todo caso, señalar los siguientes elementos de carácter extranormativo que
permiten enmarcar la situación fáctica de una forma más adecuada:
ü Del diagnóstico: el diagnóstico preliminar emitido por
los médicos tratantes de la peticionaria es de “dolor pélvico crónico con
alta sospecha de endometriosis”. En este sentido, debe señalarse que la “alta
sospecha” no ha sido confirmada, pues para ello se requiere del
procedimiento negado por la EPS.
ü De la enfermedad: de acuerdo con la información
disponible en el presente proceso, la endometriosis, si bien se encuentra
asociada en un alto porcentaje a problemas de fertilidad, produce también otro
tipo de dolencias, entre las cuales la peticionaria ha manifestado presencia de
dolor, “problemas de pareja” e irregularidades en el ciclo menstrual. En
la contestación de la demanda, se refiere, además, sangrado abundante por un
período de diez días (Fl.  28). Sin que pueda determinarse a priori, la
enfermedad puede ocasionar, además, otros problemas como la formación de
miomas, quistes o nódulos en el útero.
Así pues, no puede sostenerse que la
endometriosis sea una enfermedad exclusivamente relacionada con la
infertilidad, sino que la infertilidad puede ser una consecuencia de la
endometriosis, pero no la única. En efecto, en el caso que se estudia, se
presentan otras afecciones que inciden negativamente en el bienestar de la
peticionaria.
La afirmación de la representante legal de
la demandada, según la cual la consulta obedeció más al deseo de quedar
embarazada que a sus otras dolencias, no parece del todo acertada, pues
constantemente se indica que los síntomas que llevaron a consulta a la paciente
se asocian a un fuerte dolor pélvico, y a algunas irregularidades en el ciclo
menstrual. Si bien es cierto que la actora ha declarado tal “deseo de
embarazo”, esta manifestación no desvirtúa la existencia de una enfermedad que,
de acuerdo con los dictámenes médicos preliminares, puede ser la endometriosis.
ü De forma similar, cuando la EPS refiere en la
contestación de la demanda, que la endometriosis se asocia en un alto
porcentaje a problemas de fertilidad (70 a 80%), esto sólo demuestra que no existe
certeza sobre la incidencia, sino sólo una probabilidad considerable.
Nuevamente, aún si la endometriosis es la causante de un problema de
fertilidad, esta situación no altera el hecho de que la enfermedad tiene otras
serias consecuencias, como se ha indicado.
Lo que debe determinarse, entonces, es si la negativa
a practicar un procedimiento, que  tiene carácter diagnóstico y terapéutico a
la vez, para el tratamiento de una enfermedad –posiblemente endometriosis-, que
genera diversas afecciones y, entre las cuales se encuentra –probablemente- la
infertilidad, vulnera los derechos a la salud, el diagnóstico, y la seguridad
social en conexidad con la vida digna de la peticionaria.
2.
Todos los elementos
mencionados en el aparte inmediatamente anterior, adquieren ahora
relevancia para determinar si es viable el amparo del juez de tutela.
Así, lo primero que resulta comprobado en el proceso
objeto de revisión constitucional, es que la demandante sufre un problema de
salud que incide negativamente, tanto en su esfera física, pues implica fuertes
dolores e irregularidades en su ciclo menstrual, como en su esfera íntima y
personal, pues le ocasiona “problemas de pareja” y, posiblemente,
infertilidad.
Esta situación nos lleva a dos conclusiones: (i) el
problema de salud de la peticionaria afecta, por conexidad, las condiciones
propias de una vida digna y, (ii) se encuentra acreditado, entonces, el primer
requisito para conceder tratamientos excluidos del POS. Esta constatación hace
necesario analizar si, además, se cumple con los demás requisitos señalados por
la jurisprudencia constitucional para autorizar este tipo de prestaciones (supra.
Considerando 3.2).
Sobre la existencia de procedimientos alternativos, la
información científica disponible para este examen, indica que (i) existen
medicamentos para el tratamiento de la enfermedad; sin embargo, (ii) su
diagnóstico definitivo solo puede obtenerse mediante la práctica de la
laparoscopia; y (iii) a nivel terapéutico, el tratamiento médico y el
quirúrgico se consideran complementarios.
Estos elementos permiten concluir que el procedimiento
es necesario, ya que los medicamentos, si bien pueden hacer parte del
tratamiento, no remplazan el procedimiento quirúrgico, y, por otra parte, el
carácter “mixto” de la intervención, hace necesario proteger el derecho al
diagnóstico –componente del derecho a la salud- de la peticionaria.[33]
Aún más: dado que el diagnóstico no ha llegado a la
certeza sobre la afección de la peticionaria, resultaría imposible iniciar
algún otro tipo de tratamiento. En este sentido, se presenta una analogía
fáctica con los casos estudiados por la Corte, en las Sentencia T-471 de 2001[34]
y T-636 de 2007[35], en los cuales se
concedió el amparo, con el fin de garantizar el derecho al diagnóstico de
peticionarias que presentaban infertilidad, sin estar determinadas plenamente
las causas que la producían.
En lo que toca a la imposibilidad económica de la
actora para asumir el procedimiento por su cuenta, basta señalar que, de
acuerdo con el material probatorio, ésta devenga una suma de $1.200.000
mensuales, de los cuales deriva los gastos para su subsistencia. Si se tiene en
cuenta que el procedimiento (sin contar los gastos que se generen por el
cuidado requerido para su recuperación) tiene un costo de $1.450.000, resulta claro
que el procedimiento es, en efecto, demasiado oneroso para ser cubierto por la
actora, sin afectar su mínimo vital.
Dado que la peticionaria fue atendida por remisión de la
EPS, y que ésta no ha discutido el estatus de médicos adscritos de los
profesionales que solicitaron la autorización para el procedimiento, el
requisito se da por probado.
De acuerdo con el análisis realizado, esta Sala de
Revisión considera que se presentan los elementos necesarios para ordenar el
procedimiento requerido por la peticionaria. En este sentido, ordenará a la EPS
autorizar el procedimiento quirúrgico denominado “laparoscopia operatoria”,
incluido el cuidado preoperatorio  y postoperatorio de la paciente.
Sin embargo, teniendo en cuenta que la EPS no se
encuentra legalmente obligada a entregar prestaciones excluidas del POS, la
Sala señalará la posibilidad de repetición o recobro al Fosyga[36].
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en
precedencia, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo de primera instancia, proferido por el
Juzgado Cuarenta y Ocho (48) Civil Municipal de Bogotá el diecinueve (19) de
junio de dos mil seis (2007) y, en su lugar, proteger los derechos
fundamentales a la Salud (incluido el derecho al diagnóstico) y la Seguridad
Social, en conexidad con la Vida Digna de la peticionaria, Diana Rocío Carvajal
García.
Segundo. – ORDENAR a la Entidad Promotora de Servicios en Salud Salud
Total S.A., que disponga todo lo necesario para practicar la intervención laparoscopia
operatoria a la peticionaria, y realice el mencionado procedimiento, en el
plazo de 30 días contados a partir de la notificación del presente fallo, así
como los cuidados que requiera para su recuperación post operatoria.
Tercero. –  SEÑALAR que a Salud Total EPS S.A. le asiste el derecho de
repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las
prestaciones y beneficios del plan obligatorio de salud del régimen
contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga).
Cuarto.- DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
AUSENTE CON PERMISO
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Comunicación
radicada en Secretaría de la Corte el cinco (5) de septiembre de dos mil siete
(2007).
[2] M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa.
[3] M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[4] Supra,
antecedente 8.
[5] Este
es el tenor literal del artículo 49, Constitución Política: “La
atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo
del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la
prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También,
establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades
privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las
competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares, y
determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la
ley.
Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada,
por niveles de atención y con participación de la comunidad.
La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para
todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
Toda
persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comunidad”.
[6] Ver,
principalmente, la Sentencia SU-111 de 1997 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), y
en el mismo sentido, sentencias SU-225 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz),
SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) y SU-819 de 1999 (M.P.
Álvaro Tafur Galvis).
[7] Estas
obligaciones surgen del
Protocolo Adicional a la Convención Americana de Derechos Económicos Sociales y
Culturales (PACADESC), el cual adhirió Colombia el 23 de diciembre de 1997, y del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y
Culturales (PIDESC), ratificado por Colombia el 29 de octubre de 1969.
[8] Cfr. Observación
General Número 14 del Comité de Derecho Sociales, Económicos y Culturales, que
ofrece la interpretación autorizada del Pacto Internacional de Derechos
Económicos Sociales y Culturales.
[9] Cfr. Protocolo
de San Salvador, artículo 1; Pacto Internacional sobre Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, Art. 2, Párrafo 1.
[10] Ver,
principalmente, la sentencia SU-225 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz),
reiterada en numerosas ocasiones y, recientemente, las sentencias T-850 de 2002
(M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-887 de 2006 (M.P. Jaime Araújo Rentería), T-219
de 2005 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-959 de 2005 (M.P. Marco Gerardo
Monroy Cabra y T-296 de 2006 (M.P. Jaime Córdoba Triviño).
[11] Esta posición ha
sido sostenida por la Corte desde la Sentencia de Unificación 819 de 1999 (M.P.
Álvaro Tafur Galvis), y ha sido reiterada en las sentencias T-538 de 2004 (M.P.
Clara Inés Vargas Hernández), T-526 de 2006 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández),
T-697 de 2004 (M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), T-859 de 2003 (M.P. Eduardo
Montealegre Lynett) y T-296 de 2006 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), entre otros.
[12] El criterio de
derechos fundamentales por conexidad, expuesto por la Corte en la sentencia
T-406 de 1992 (M.P. Ciro Angarito Barón), ha sido constantemente reiterado por la
Corporación en materia de Salud. Ver, entre muchas otras, las sentencias T-491
de 1992 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz),  T-419 de 2001 (M.P. Álvaro Tafur
Galvis), T-1162 de 2004 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-1238 de 2005
(M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-060 de 2006 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), T-062 de
2006 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), T-099 de 2006 (M.P. Alfredo Beltrán
Sierra), y T-044 de 2007 (M.P. Jaime Córdoba Triviño).
[13] Sentencia
SU-225 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz). Ver, también, las
sentencias T-415 de 1998 (M.P. Alejandro Martínez Caballero),  T-514
de 1998 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo), T-666 de 2004
(M.P. Rodrigo Uprimny Yepes), T-901 de 2006 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-973
de 2006 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto),  y,
recientemente, T-127 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[14] Sobre
el alcance de la protección constitucional del derecho a la salud frente a
personas en estado de debilidad manifiesta, entre otras, las sentencias T-768
de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-138 de 2003 (M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra), T-508 de 2005 (M.P. Álvaro Tafur Galvis) , T- 1012 de 2006 (Jaime
Córdoba Triviño) T-836 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) y  T-772 de 2006
(M.P. Jaime Córdoba Triviño).
[15] Resulta relevante
anotar que algunas salas de revisión (Sala Séptima y Sala Novena), han venido
considerando el derecho a la salud como un derecho fundamental autónomo,
señalando que esta concepción se desprende del bloque de constitucionalidad (se
basa en la interpretación dada por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales en su Observación No. 14 al artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos Sociales y Culturales), a la vez que se sustenta en
doctrinas de cuño reciente, que han hecho énfasis en elementos de ciertos
derechos sociales que llevan a considerar viable concebirlos como derechos
fundamentales. Particularmente, la universalidad de algunos de estos derechos,
su íntima relación con los derechos civiles (criterio de inescindibilidad), y
la constatación de que todos los derechos (tanto los sociales, como los
políticos y civiles) requieren para su satisfacción de un componente
prestacional. En defensa de esta posición también se ha afirmado que por este
camino se vincula a las autoridades judiciales en la garantía progresiva del
derecho. Por último, estas sentencias indican que, en efecto, estos derechos
requieren un cubrimiento progresivo, pero señalan que la justiciabilidad o
exigibilidad judicial de los mismos, no debe identificarse con su
fundamentalidad. Al respecto, ver principalmente la sentencia T-016 de 2007.
Esta concepción ha sido reproducida por las sentencias  T-200 de 2007 (M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto), T-760 de 2007 y T-763 de 2007 (Ambas con
ponencia de la Magistrada Clara Inés Vargas Hernández). Antecedentes de esta
postura, también los constituyen las sentencias T-859 y T-860 de 2003 (M.P.
Eduardo Montealegre Lynett).
[16] Sobre
este tema, se pueden consultar las sentencias T-1104 de 2000 (M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa), T-689 de 2001 (Jaime Córdoba Triviño), T-946 de 2002 (M.P. Clara
Inés Vargas Hernández), T-572 de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-746
de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-512 de 2003 (M.P. Eduardo
Montealegre Lynett), T-242 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-572 de 2007
(M.P. Clara Inés Vargas Hernández),  T-605 y T-636 de 2007 (M.P. Humberto
Antonio Sierra Porto).
[17] M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa.
[18] Si bien esta sentencia no constituía
propiamente un procedente, pues el amparo se negó por tratarse de un hecho
superado, los argumentos fueron recogidos, y utilizados como ratio decidendi
para la negación del tratamiento en las sentencias T-689 de 2001 (M.P.
Jaime Córdoba Triviño), T-946 de 2002 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), T-242
de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño),  T-512 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre
Lynett) y T-752 de 2007 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández).
[19] Cfr.
T-1104 de 2000 (M.P. Vladimiro Naranjo Mesa).
[20] Sentencias T-572
de 2002 y T-746 de 2002 (Ambas con ponencia del Magistrado Marco Gerardo Monroy
Cabra).
[21] Con ponencia del
Magistrado Marco Gerardo Monroy Cabra.
[22] Sobre
el carácter de servicio público esencial de la salud, ver sentencia SU-480 de
1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero); en materia de continuidad en la
prestación del servicio de salud, resulta especialmente relevante la sentencia
SU-562 de 1999 (M.P. Alejandro Martínez Caballero). En este fallo, la Corte
consideró que la salud es un servicio público esencial, y que la prestación del
mismo, sin importar que sea delegada a un particular y que éste espere lucrarse
de la prestación del servicio, se encuentra sujeta al principio de efectividad,
dentro del cual se encuentra la continuidad en la prestación del servicio.
[23] M.P.
Clara Inés Vargas Hernández.
[24] M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[25] En
relación con el derecho al diagnóstico, la Corte ha señalado que es un derecho
que hace parte del derecho a la salud y que la negligencia en la práctica de
exámenes es susceptible de ser protegida por vía de tutela, sin que sea
necesario llegar a una situación de amenaza extrema. Ver, al respecto, las
sentencias T-110 de 2004, T-843 de 2003, T-867 de 2003, T548 de 2000, T-1535 de
2000 y T-799 de 2002, entre muchas otras.
[26] M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto.
[27] Esta referencia,
tomada de la Sentencia T-636 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto),
constituye una síntesis de la sistematización de subreglas sobre derecho al
diagnóstico, efectuada en la Sentencia T-304 de 2005 (Clara Inés Vargas
Hernández). Sobre el tema, consultar también la T-110 de 2004 (M.P. Alfredo
Beltrán Sierra).
[28] Sentencias
T-605 de 2007 y T-636 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
[29] Primordialmente, la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas las formas de Discriminación contra
la Mujer (CEDAW), ratificada por Colombia el 19 de enero de 1982, que establece
en su  artículo 12, párrafo 1º: “Los
Estados Partes adoptarán todas las medidas apropiadas para eliminar la
discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de
asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a
servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación
de la familia” y artículo 16,
literal e, que consagra la obligación de los estados de adoptar las medidas
adecuadas para eliminar la discriminación en contra de la mujer, y asegurar
-entre otras garantías- “Los
mismos derechos a decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el
intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la información, la educación
y los medios que les permitan ejercer estos derechos”.
[30] Con
ponencia de los magistrados Clara Inés Vargas Hernández y Jaime Araújo
Rentería.
[31] Los criterios
para la inaplicación de las reglas de exclusión del POS han sido señalados por
la corte en una amplia línea jurisprudencial. Al respecto, se pueden consultar,
entre muchas otras, las sentencias T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez
Caballero), T-224 de 1997 (MP. Carlos Gaviria Díaz), SU-480 de 1997 (MP.
Alejandro Martínez Caballero), T-236 de 1998 (MP. Fabio Morón Díaz), T-691 de
1998 (MP. Antonio Barrera Carbonell),  SU-819 de 1999 (MP. Álvaro Tafur
Galvis), T-289 de 2001 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-627 de 2002 (MP.
Álvaro Tafur Galvis), T-178 de 2003 (MP. Rodrigo Escobar Gil), T-239 de 2004
(MP. Jaime
Córdoba Triviño),
T-976 de 2005 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), T-1304 de 2005 (MP. Jaime
Córdoba Triviño), T-018 de 2006 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa),
T-060 de 2006 (MP. Álvaro Tafur Galvis), T-044 de 2007 (Jaime Córdoba Triviño),
T-222 de 2007 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-779 A de 2007 (M.P. Jaime Córdoba
Triviño).
[32] Sentencia
T-1204 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[33] Ver,
las ya citadas sentencias T-471 de 2001 (M.P. Jaime Córdoba Triviño) y T-636 de
2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
[34] M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[35] M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto.
[36] En la
sentencia de unificación SU-480 de 1997, la Corte estableció que las EPS se
encuentran autorizadas para solicitar al Estado el reembolso de los servicios
que se encuentren excluidos del plan obligatorio de salud, en virtud de las
cuotas de compensación que son descontadas a los ciudadanos, y en aplicación
del principio del equilibrio financiero. La sentencia indicó que “Como
se trata de una relación contractual (la delegación
realizada por el Estado), la E.P.S. sólo tiene obligación de lo
especificado, el Estado le delegó dentro de reglas puntuales, luego, si se va
más allá de lo reglado, es justo que el medicamento dado para salvar la vida
sea sufragado, mediante repetición, por el Estado (…) Pero de donde saldrá el
dinero? Ya se dijo que hay un Fondo de Solidaridad y garantía, inspirado
previamente en el principio constitucional el de la SOLIDARIDAD, luego a él
habrá que acudir”