T-497-97
Sentencia T-497/97
Sentencia T-497/97
PRINCIPIO DE LA
BUENA FE-Atención de
enfermedades no incluidas en lista de preexistencias/CONTRATO CON ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Cubrimiento de preexistencias por desconocimiento y no
realización de examen
Esta corporación ha reiterado, que, de
acuerdo con el principio de la buena fe, la Empresa Prestadora de Salud,
atenderá lo referente a todas las enfermedades no incluidas en la lista de
preexistencias que firma el afiliado junto con el contrato. Así, el afiliado da
la seguridad a la empresa de no solicitar tratamiento por algunas enfermedades
que padece al momento de firmar su contrato de afiliación;  consigna los
padecimientos que conoce, y no le pueden ser oponibles aquellos de los cuales
no tiene noticia, máxime cuando la EPS, que es la interesada en limitar la
cobertura, no efectúa un examen médico de ingreso para verificar el estado de
salud del paciente.
CONTRATO CON ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Períodos
mínimos de cotización para atención médica
SISTEMA INTEGRAL
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Estado
como responsable de garantizarla
La Constitución Política consagra la
atención en salud como un servicio público a cargo del Estado.  Él debe
organizar la prestación de estos servicios, y es así como en este momento
existen leyes que contienen el esquema de funcionamiento y los límites de este
sector. Las EPS son
importantes factores de este proceso, pues tienen a su cargo la aplicación de
los planes que deciden cubrir.  No quiere decir esto que deban abarcar el costo
completo de todas las intervenciones que requieren sus afiliados, pero sí que
deben actuar de manera que no dejen desprotegidos los casos más graves.
DERECHO A LA VIDA-Cubrimiento de tratamiento médico por EPS
MEDIO DE DEFENSA
JUDICIAL INEFICAZ-Urgencia
de tratamiento quirúrgico y hospitalario
Referencia:
Expediente T-140.307
Acción de Tutela
contra la Entidad Promotora de Salud SALUDCOOP por negar un tratamiento, a
pesar de estar en juego la vida del actor.
Temas:
Procedencia de la
tutela existiendo otros medios de defensa judicial
Preexistencias y
períodos mínimos de cotización.
Estado como garante de la seguridad social
Actor: Miguel
Antonio Leones Catalán
Magistrado Ponente:
Dr. CARLOS GAVIRIA
DÍAZ
Santafé de Bogotá, D.C., tres (3) octubre
de mil novecientos noventa y siete (1997).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte
Constitucional, compuesta por los magistrados, José Gregorio Hernández Galindo,
Hernando Herrera Vergara, y Carlos Gaviria Díaz, este último  en calidad de
ponente, entra a revisar el proceso de tutela adelantado por el señor MIGUEL
ANTONIO LEONES CATALÁN contra la EPS SALUDCOOP, conforme a la competencia que
le ha sido asignada por los artículos 86 inciso 2º. Y 241-9 de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
ANTECEDENTES
El ciudadano Miguel Antonio Leones Catalán
solicitó a través de la acción de tutela, la protección de sus derechos
fundamentales consagrados en los artículos 11 y 49 de la Constitución Política,
a la vida y a la salud, los que considera vulnerados por la entidad promotora
de salud SALUDCOOP.
1. HECHOS:
El día 22 de Noviembre de 1996 el señor
Miguel Leones firmó un contrato de afiliación a la EPS SALUDCOOP.  Cuatro meses
después, el 25 de Marzo de 1997, los profesionales médicos adscritos a esa
entidad, le diagnosticaron cáncer de estómago metastásico, que
ameritaba una gastrectomía total.
La entidad puso de presente que este tipo
de operación sólo se puede practicar sobre los pacientes que hayan cotizado 52
semanas o más al sistema de Seguridad Social en Salud.  De lo contrario, el
afiliado no tiene acceso al beneficio de manera completa, sino proporcional a su
aporte, y deberá cubrir el resto.  En este caso, la entidad autoriza el pago de
30.7% de los gastos de la cirugía, y deja el resto en manos del actor.
En Abril 1 de 1997, el señor Leones acudió
con su inquietud al Departamento Administrativo Distrital de Salud, el cual
envió una comunicación a la entidad demandada.  En ella, le recordó que la Ley
100 / 93 establece la obligación para las EPS de contratar con compañías de
seguros, para la eventualidad de enfermedades de alto costo.  SALUDCOOP no
respondió.
En el mismo mes, la esposa del señor Leones
acudió a la Defensoría del Pueblo, y desde ese despacho se envió comunicación
nuevamente a la entidad;  el mes siguiente, el Defensor solicitó a SALUDCOOP
manifestarle su posición sobre el contrato de reaseguro, pero, una vez
más, la entidad no respondió.
El 20 de Mayo el señor Leones fue a la
Clínica Especialidades Médicas (CEMED Ltda.) y de ahí fue remitido a
Uniclínicas (centro médico de SALUDCOOP) con una orden de seis ciclos de
quimioterapia, que necesita recibir de manera urgente.
La entidad se niega a cubrir en su
totalidad las necesidades del actor.
2. LA DEMANDA
El señor Miguel Antonio Leones Catalán
presentó acción de Tutela, luego de haber agotado las posibilidades que tenía
con el Departamento Administrativo Distrital de Salud y la Defensoría del
Pueblo, para conseguir la atención médica que requiere por parte de la EPS
demandada.
Formuló su petición al Juez de tutela en
las siguientes palabras (folio 10):
“Solicito al
señor Juez , se tutelen mis derechos a la vida y a la salud, consagrados en los
artículos 11 y 49 de la Constitución Política, sírvase ordenar el tratamiento y
la hospitalización a la Entidad Promotora de Salud SALUDCOOP, que necesita la
enfermedad que me diagnosticó el Dr. RAFAEL PICHÓN ARMELLA, quien presta sus
servicios a dicha Entidad”.
En escrito posterior a la demanda añadió
(folio 12):
“[le solicito] se
sirva tutelarme los derechos a la salud y a la vida en forma transitoria, ya
que mi estado de salud es delicado ya que padezco de CANCER DE ESTÓMAGO
METASTÁSICO y requiero de seis ciclos de tratamiento con POLIQUIMIOTERAPIA, los
cuales de no llevarse a cabo ponen en peligro inminente mi vida”.
3. FALLO DE PRIMERA INSTANCIA:
Conoció de la acción de Tutela en primera
instancia el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Barranquilla, y concedió el
amparo;  en consecuencia, ordenó a la EPS SALUDCOOP  autorizar el tratamiento
médico que requiere el actor, dentro de las 48 horas siguientes a la
notificación del fallo.
Las consideraciones del Juzgado para fallar
favorablemente fueron las siguientes:
a)  Está probado que el actor padece una
enfermedad terminal.  Como existe el riesgo de alto costo para las
entidades de salud, la ley 100/93 buscó prevenir  esta situación, mediante la
contratación con Compañía de Seguros para cubrir los gastos.  Esta es la razón
para que el Tribunal Superior de Santafé de Bogotá decidiera que ninguna EPS
puede limitar tratamientos, terapias y medicamentos necesarios para el pleno
restablecimiento de la salud de una persona.  Por todo esto, la omisión de la
entidad al no ordenar el tratamiento médico que requiere el actor, es
ilegítima.
b)  En este caso existe un aparente
enfrentamiento entre la ley (Decreto 1938 de 1994) y la Constitución:  una de
ellas exige un requisito para la prestación de un servicio y la otra garantiza
la protección del derecho a la vida.  Ante tal alternativa, el juez de tutela
no debe dudar en darle primacía a la norma Constitucional.
c)  Aunque el derecho a la salud no se
encuentra en el capítulo de los Derechos Fundamentales en la Constitución, se
debe garantizar su protección cuando está directamente ligado al derecho a la
vida, tal como lo ha reiterado la doctrina constitucional.
4. FALLO DE SEGUNDA INSTANCIA:
La entidad accionada impugnó la sentencia
de primera instancia, y el Tribunal Superior de Barranquilla conoció del
recurso revocó el fallo anterior, y, en su lugar, resolvió no conceder la
tutela fundado en los siguientes argumentos:
a)  Es cierto que el actor padece una
enfermedad incurable;  pero si su tratamiento se ha de llevar a cabo por parte
de una Entidad Promotora de Salud, el paciente debe someterse a las normas que
regulan su contrato con la entidad.  En este caso, la ley exige 52 semanas para
que el contratante tenga derecho a recibir la poliquimioterapia, y como este
supuesto no se da, el particular que presta el servicio está en todo su derecho
de negar la atención.
b) El Estado tiene a su cargo velar por la salud de sus asociados, y en
este caso el actor puede acudir a la Red Hospitalaria Pública.
CONSIDERACIONES DE LA SALA
1. Planteamiento del problema:
Dados los anteriores hechos y la actuación
procesal, entra la Sala a examinar si, a pesar de no haber cumplido con 52
semanas de cotización, el actor tiene derecho al cubrimiento total de su
tratamiento por parte de la E.P.S. SALUDCOOP y, en caso tal, si procede la
tutela bajo revisión.
2. Preexistencias.  Períodos mínimos de
cotización como prerrequisito de la atención médica
Esta corporación ha reiterado, que, de
acuerdo con el principio de la buena fe, la Empresa Prestadora de Salud,
atenderá lo referente a todas las enfermedades no incluidas en la lista de
preexistencias que firma el afiliado junto con el contrato.[1]
Así, el afiliado da la seguridad a la
empresa de no solicitar tratamiento por algunas enfermedades que padece al
momento de firmar su contrato de afiliación;  consigna los padecimientos que
conoce, y no le pueden ser oponibles aquellos de los cuales no tiene noticia,
máxime cuando la EPS, que es la interesada en limitar la cobertura, no efectúa
un examen médico de ingreso para verificar el estado de salud del paciente.
En este caso, la entidad no se podría
escudar para no prestar el servicio, en el hecho de que el cáncer que padece el
señor Leones Catalán fuera anterior a la firma del contrato.  Ninguna de las
dos partes era consciente de tal enfermedad, y la empresa no practicó el
correspondiente examen médico para verificar el estado de salud de su nuevo afiliado.
De la misma manera, la entidad debe
especificar en el contrato las cláusulas  donde consten los períodos mínimos de
cotización que le serán oponibles al afiliado, para que él sepa con qué
garantías cuenta.
La ley 100 de 1993, por medio de la cual se
organiza y regula el sistema de seguridad social integral, establece en su
artículo 164 que las personas que necesiten atención para enfermedades de alto
costo podrán estar sujetas a períodos mínimos de
cotización, y el Decreto 1938/94 especifica los términos para estos casos:
máximo 52 semanas.
Así, tampoco puede la EPS, como en efecto
lo intenta en este caso, allegar a la contestación de la demanda el decreto
citado y pretender que ello sea suficiente para que el juez descarte la
protección que debe al afiliado.  Si SALUDCOOP deseaba que las normas sobre
plazos mínimos de cotización (que según la Ley 100/93 son facultativas, y no
obligatorias) le favorecieran y fueran oponibles, debió allegar el contrato
al expediente, para que al juez de tutela no le quedara duda de que la entidad
no actuó en detrimento de los derechos del afiliado;  pero no lo hizo.
Como resultado de lo anterior, la situación
actual es la siguiente:  la entidad demandada no aportó una copia del contrato,
y con esto priva al juez de la oportunidad de evaluarlo y constatar si
efectivamente el actor pactó las limitaciones que se le pretenden oponer, y
como no probó que tales restricciones facultativas hubieran sido acordadas, el
juez no puede declarar que sean exigibles (como lo hizo el ad-quem), ni puede
permitir que SALUDCOOP las aplique en detrimento del derecho fundamental del
actor.  Es posible que, si el contrato incluía una cláusula de este tipo, el
afiliado hubiera escogido otra EPS, por considerar que con la aplicación de esas
normas, su derecho a acceder al servicio de salud se vería excesivamente
disminuido.  El señor Leones necesita URGENTEMENTE un tratamiento del cual
depende que continúe viviendo, y la renuencia de la EPS a prestarle los
servicios médicos que requiere viola sus derechos fundamentales a la vida y a
la salud.
3. El estado como responsable de
garantizar la seguridad social integral en salud
La Constitución Política consagra la
atención en salud como un servicio público a cargo del Estado.  Él debe
organizar la prestación de estos servicios, y es así como en este momento
existen leyes (Decreto 1938/94) que contienen el esquema de funcionamiento y
los límites de este sector.
Las EPS son importantes factores de este
proceso, pues tienen a su cargo la aplicación de los planes que deciden
cubrir.  No quiere decir esto que deban abarcar el costo completo de todas
las intervenciones que requieren sus afiliados, pero sí que deben actuar de
manera que no dejen desprotegidos los casos más graves.  En una situación como
esta, SALUDCOOP no puede enviar al enfermo a una  IPS de carácter público, sólo
porque el tratamiento es costoso, y el servicio público a cuya prestación
concurre, en principio, está a cargo del Estado.  Además, se ha demostrado que
el actor no cuenta con los recursos económicos necesarios para sufragar el
tratamiento, y tal circunstancia hace de  éste es un caso de necesidad y de
urgencia extrema.
La Corte Constitucional falló recientemente
en un caso muy similar concediendo el amparo, y en esta oportunidad consideró:
“La situación
descrita convierte la protección que reclama la  peticionaria en un caso de
necesidad, de manera que la negativa de la EPS demandada no sólo compromete la
vigencia del derecho a la seguridad social de la actora, sino que amenaza su
derecho al mínimo vital.”[2]
Esta Sala reitera la doctrina
constitucional expuesta y, en la parte resolutiva ordenará a la EPS COOPSALUD
cubrir todo el costo del tratamiento del actor, mientras éste se lleva a cabo
de manera integral, según el criterio de los médicos que traten al paciente.
Si procede la repetición en contra de la
Nación y con cargo a cuentas especiales, de los gastos en que incurra la EPS
demandada en acatamiento de esta providencia, es un asunto que deberá decidir
la autoridad competente por las vías administrativas previstas en la
legislación vigente.
4. Procedencia de la tutela, aún
existiendo otro medio de defensa judicial
La ley 362 de 1997 establece que los
conflictos entre las entidades de Seguridad Social y sus afiliados deberán ser
resueltos por la Jurisdicción Laboral.  Adicionalmente, conforme a los Decretos
1222 y 1259 de 1994, las desavenencias relacionadas con preexistencias,
exclusiones y períodos mínimos de cotización, deberán ser resueltas por la
Superintendencia Nacional de Salud.  Sin embargo, la Sala encuentra que
ninguno de esos dos medios es idóneo para obtener la protección efectiva e
inmediata del derecho a la vida del actor, que en este momento se requiere.
El tratamiento que requiere el actor en
este caso es en extremo urgente, y no admite la espera que presupone
otro trámite.  La situación es apremiante, y la acción de tutela resulta ser el
medio adecuado para garantizar la protección inmediata de los derechos
violados;  de otro modo, si se esperara a la decisión de la Superintendencia o
del Juez laboral, y alguna de ellas saliera favorable, podría ser demasiado
tarde para mantener la vida del actor.
La Corte se ha pronunciado en este sentido
en repetidas ocasiones:
“…aunque se
ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre
discrepancias de índole puramente contractual, se admite en el presente caso,
habida cuenta del carácter de servicio público de la empresa demandada y
tomando en consideración los derechos fundamentales en juego, por cuanto -de
otro lado- la eficacia del medio judicial que podría haber utilizado la actora
(acción contractual ordinaria) resultaría inútil y tardía frente a la situación
concreta afrontada por aquélla en torno a la particular afección que padece.”[3]
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la Sentencia del
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla -Sala de Decisión
Civil, Familia- , y, en su lugar, confirmar el fallo proferido en primera
instancia por el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Barranquilla, por medio
del cual se tutelaron los derechos fundamentales violados al actor por la EPS,
y se ordenó a la demandada, autorizar el tratamiento quirúrgico y hospitalario
que requiere el actor, dentro de las 48 horas siguientes al fallo.
Segundo: COMUNICAR el contenido de
esta decisión al Juzgado Noveno Civil del Circuito de Barranquilla, el cual
notificará de la sentencia de esta Corte a las partes de conformidad con el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado Ponente
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO HERRERA VERGARA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sentencia No. T-533/96
M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[2] Sentencia T-114/97 M.P.
Antonio Barrera Carbonell
[3] Sentencia T-533/96.
M.P. José Gregorio Hernández Galindo, y en el mismo sentido,  Sentencia
T-114/97 M.P. Antonio Barrera Carbonell.