T-636-08
REPUBLICA DE COLOMBIA
SENTENCIA T-636/08
(Junio 26 de 2008 )
ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Casos en que procede
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Principios fundamentales
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
excepcional
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias
previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Enfermedades que pueden ser
excluidas de los servicios contratados
Son las enfermedades clara y
expresamente señaladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa
y el usuario, con base en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los
servicios contratados de medicina prepagada. También son excluibles, aquellas
enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato,
por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario.
ACCION DE TUTELA-Improcedencia por cuanto la conducta de la
entidad de medicina prepagada se encuentra dentro de las facultades para
excluir los servicios médicos que brinda
Referencia: Expediente T-1.815. 324.
Accionante: María del Socorro Gil de Barrios.
Accionado: COLMEDICA Medicina Prepagada.
Fallos de tutela objeto revisión: Sentencia del Juzgado 17 Penal Municipal
con Funciones de Control de Garantías de Cali del 17 de octubre de 2007 (No
impugnado).
Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Marco Gerardo
Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.
I. ANTECEDENTES
1. Pretensión:
La actora interpone acción de tutela[1]
en contra de COLMEDICA Medicina Prepagada por considerar que su renuencia a
autorizar el proceso quirúrgico que requiere por la patología varicosa que
padece, vulnera sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.
Por lo anterior, pidió se ordenara: i) tutelar el
derecho fundamental a la vida y a la salud; y ii) ordenar que la entidad
accionada autorice el procedimiento quirúrgico indicado por el médico tratante
para remediar la condición que padece.
2. Respuesta de la entidad accionada COLMEDICA Medicina
Prepagada
En escrito radicado el 9 de octubre de 2007,[2]
argumenta que no puede autorizar el servicio médico solicitado por la actora,
ya que la condición patológica que genera dicha petición es preexistente a la
firma de contrato de servicios médicos que suscribió con ella.
Indica que la relación contractual se deriva de un
contrato de gestión para la prestación de servicios de salud, de naturaleza
privada donde previamente, auspiciado por el principio de la autonomía de la
libertad, se señalan las condiciones bajo las cuáles se ejecutará el contrato.
Es así, que la preexistencia el contrato la define
como “toda condición, enfermedad o lesión, malformación o afección que se pueda
demostrar existía a la fecha de la entrada en vigencia del contrato”.[3]
Frente al caso particular, afirma que después de
revisar sus sistemas de información se comprobó que la accionante se encontraba
afiliada al sistema de medicina prepagada desde el 1 de agosto de 2006. Sin
embargo para el procedimiento solicitado la actora presenta una evolución de
ocho años, momento en donde le fue practicada una operación de várices en
miembro inferior derecho, por lo que la patología que presenta actualmente es
preexistente a la firma del contrato de medicina prepagada.
Por lo tanto, la entidad estima conveniente abstenerse
de autorizar el servicio pedido por la actora toda vez que esta intervención
quirúrgica se encuentra excluida de las obligaciones contractuales derivadas
del contrato de medicina prepagada que las partes suscribieron.
Adicionalmente, señala que las discrepancias alrededor
de la ejecución contractual, como la presente, no pueden ser solucionados  a
través de la acción de tutela, pues es la justicia ordinaria quien debe
resolver dicha disputa, más aún cuando con su actuación no se está vulnerando
ningún derecho fundamental[4].
3. Hechos
relevantes
Conforme al
expediente y de los hechos presentados por las partes la Sala recoge los
siguientes aspectos:
Desde noviembre
de 2001, según lo indica el resumen de atención aportado en la acción de
tutela, la actora padece de una patología varicosa iv,[5]
El 31 de julio de 2007, el médico tratante de la actora solicitó, mediante la
orden de servicios médicos número 4144067 del 31 de julio de 2007, una safenectomia
bilateral con el fin de superar la patología varicosa de la actora[6].
El 13 de
noviembre de 2007, COLMEDICA Medicina Prepagada se opone, a través de formato
de negación de servicios de salud y/o medicamentos número 3016, a autorizar la
intervención quirúrgica solicitada por el médico tratante de la actora,
alegando que el tratamiento está excluido de la cobertura del servicio médico
que brinda al estar constituido como una preexistencia.
La actora,
inconforme con la decisión de la entidad interpuso acción de tutela el 2 de
octubre de 2007, por cuanto considera que la actuación de COLMEDICA Medicina
Prepagada termina por vulnerar sus derechos fundamentales a la salud y a la
vida[7].
Durante el
trámite de la acción de tutela, en diligencia de ampliación de cargos el 12 de
octubre de 2007, la actora afirma que se encuentra afiliada al Seguro Social E.P.S.
pero que no ha acudido en ningún momento a esta entidad para solicitar el
tratamiento indicado por su médica, toda vez que considera que es COLMEDICA Medicina
Prepagada quien debe asumir el costo de la mencionada intervención.
4. Fallo de
Primera instancia del Juzgado 17 Penal Municipal con Funciones de Control de
Garantías de Cali
En sentencia del
17 de octubre de 2007, el juez declaró improcedente la acción de tutela
promovida por la señora María del Socorro Gil Barrios contra COLMEDICA Medicina
Prepagada. Señalando  que la acción de tutela no es una institución procesal
alternativa o supletiva de los procesos judiciales ordinarios, y  que  procede
de manera excepcional  para la protección de los derechos fundamentales[8].
Por tanto le compete al juez Constitucional determinar si el derecho demandado
es o no fundamental, y si en efecto está siendo vulnerado acudiendo a lo que  ha
denominado en  la  jurisprudencia de la Corte los criterios principales, como
son los inherentes a la persona humana, que contiene una base material o el
reconocimiento expreso que  comprende una  base formal.[9]
Manifiesta que
de acuerdo a la jurisprudencia Constitucional, estos derechos deben ser
analizados a través de todo el sistema de derechos que tiene como sujeto a la
persona, su dignidad y su desarrollo. Argumenta que en el derecho a la
seguridad social los servicios no previstos en el POS, pueden ser dispuestos
por el juez Constitucional, de manera excepcional cuando dichas exclusiones se
relacionen con situaciones que pongan en peligro, los derechos fundamentales. Expresó
que dentro del caso particular la actora no acreditó haber acudido al Seguro
Social E.P.S. para solicitar el tratamiento indicado lo que hace imposible
vincular a dicha entidad al proceso.
Por otra parte, indica que no se puede obligar a la
entidad accionada a autorizar la intervención solicitada, toda vez que de por
medio existe un acuerdo de voluntades donde se señaló claramente los eventos
donde sería excluido el servicio. Afirma que la actora, bajo la libertad
contractual aceptó dichas cláusulas limitantes por lo que no puede ser viable
que la tutela ampare una situación que se ajusta a la definición de
preexistencia.
Finalmente recomienda a la actora acudir a la E.P.S.
en donde se encuentra afiliada y que eventualmente, si le es negado el
tratamiento, acuda a la acción de tutela para que sea el juez quien ordene
cubrir lo ordenado por el médico tratante. El fallo de instancia no fue
impugnado por la actora.
II. CONSIDERACIONES
La Sala es
competente para la revisión del caso, con fundamento en los artículos 86 y
241.9 de la Constitución Política y 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en
cumplimiento con lo ordenado por el  Auto del veintiocho (28) de febrero de
2008 de la Sala de Selección de Tutelas No. 2 de la Corte Constitucional.
5. Problema jurídico
Corresponde a la Corte determinar si la negativa ya
referida por parte de COLMEDICA Medicina Prepagada, constituye una vulneración
de los derechos fundamentales, particularmente del derecho a la salud en
conexidad con la vida del accionante, cuando para la entidad el tratamiento
requerido constituye una preexistencia.
Para resolver el problema jurídico planteado, esta
Sala abocará los siguientes asuntos: ii) procedencia excepcional de la acción
de tutela respecto a controversias contractuales que se derivan de los
contratos de medicina prepagada; ii) las preexistencias médicas en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud; y iii) el análisis del caso concreto.
5.1 Procedencia excepcional de la acción de tutela
respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de
medicina prepagada –Reiteración jurisprudencial-.
La Constitución Política ha señalado que la tutela procede
excepcionalmente contra particulares en los siguientes casos: i) contra
acciones u omisiones de particulares que cumplen funciones públicas o presten
un servicio público; ii) contra particulares cuyas acciones u omisiones afecten grave y directamente el
interés colectivo; y iii) contra particulares respecto de los cuales el
solicitante se halle en estado de subordinación o indefensión (CP, art. 86). En
cuanto al caso de particulares prestando un servicio público, la Corte ha sido bastante clara en señalar que:
"La prestación del servicio público se
califica materialmente en relación con la responsabilidad confiada al
particular. Según el artículo 365 de la Constitución, los servicios públicos
son inherentes a la finalidad social del Estado, están sometidos al régimen
jurídico que fije la ley y podrán ser prestados por el Estado, directa o
indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los
entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jurídico
trazado por la Constitución y por la ley y, aunque conservan su naturaleza
privada, son responsables, como lo serían las entidades del Estado, en lo que
concierne a la prestación del servicio. De allí su equiparación, en términos de
derechos fundamentales, a la autoridad pública"[10].
En el caso de las empresas de medicina prepagada, la
Corte ha reconocido que ellas se encuentran cobijadas por dos principios fundamentales: i) el ejercicio del derecho a
la libertad económica y la iniciativa privada  dentro de los limites legales y
constitucionales; y ii) la prestación del servicio publico de salud[11], condición de la que se deriva la facultad de inspección, vigilancia y
control  sobre estas entidades, a cargo del Estado. No obstante tener por
objeto prestaciones correspondientes al servicio público de salud, la
jurisprudencia ha reconocido que los contratos de estas personas jurídicas de carácter particular se
rigen por las normas del derecho privado[12]. Sin embargo, la Corte ha establecido que estos
contratos pueden ser objeto de acciones de tutela cuando de la ejecución del mismo se genere
una violación a un derecho fundamental[13].
5.2 Las
preexistencias médicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
–Reiteración jurisprudencial-
Los contratos de
medicina prepagada parten del principio de que las compañías
prestadoras del servicio atenderán los riegos inherentes a la salud de los beneficiarios, a partir de la celebración del acuerdo. De tal cobertura se hallan excluidas las preexistencias, definidas como aquellas enfermedades o afecciones ya padecidas por el beneficiario, al momento de la suscripción del contrato.
Por razones de seguridad jurídica, las partes
contratantes deben tener certeza sobre el alcance de la protección
derivada del contrato y de
los servicios
médico- asistencial y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina prepagada con los usuarios[14]. En tal sentido, la Corte ha señalado que:
“Previamente a la celebración de un contrato de medicina prepagada, la
compañía contratante, que cuenta con el personal y los equipos necesarios,
tiene    la obligación de practicar a los futuros usuarios los exámenes
correspondientes, para determinar con claridad las enfermedades o dolencias de
éstos, que por ser preexistentes serían excluidas del contrato. Tales
excepciones de cobertura no pueden estar señaladas en forma genérica, como
excluir “todas las enfermedades congénitas o todas las preexistencias”, pues la
compañía de medicina prepagada tiene la obligación de determinar, por medio del
examen previo a la suscripción del contrato, "cuáles enfermedades
congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada
usuario"[15] (subrayado fuera del texto).
Así, son las
enfermedades clara y expresamente señaladas como preexistentes en el contrato
suscrito entre la empresa y el usuario, con base en un examen previo, las que
pueden ser excluidas de los servicios contratados de medicina prepagada. También son
excluibles, aquellas enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como
tales en el respectivo contrato, por circunstancias atribuibles a la mala fe
del usuario.
6. Análisis del caso concreto
Conforme a la
jurisprudencia constitucional,[16] no es posible que en el curso del contrato la compañía
modifique en contra del usuario los términos contractuales acordados, con base
en dictámenes posteriores, deduciendo unilateralmente que una enfermedad o
dolencia detectada durante la ejecución del convenio se gestó, maduró o desarrolló antes de su
celebración, para decidir que, pese a no haber sido enunciada como
preexistencia, está excluida del mismo.
Sin embargo, para
la Sala es evidente que de la información que la misma actora aporta en la
acción de tutela objeto de revisión, se debe concluir que la patología que padece presenta un
desarrollo anterior a la entrada en vigencia del contrato de servicios médicos
que suscribió con COLMEDICA Medicina Prepagada. En la historia clínica que se anexa a la
acción de tutela se observa claramente que su condición varicosa se remonta al año 2001
mientras que el contrato de medicina prepagada entró a regir en agosto de 2006.
Si bien es cierto
que la regla jurisprudencial  sobre la materia admite que deben existir
limitaciones a las cláusulas
genéricas donde se define la preexistencia, es claro que en el caso que ocupa a esta Sala no existe ninguna
circunstancia que permita
decidir que exista
una conducta abusiva por parte de la entidad accionada.
Por otro lado, se
debe advertir que el tratamiento requerido se encuentra dentro del Plan
Obligatorio de Salud (Resolución 5261 de 1994, artículo 60, numerales 5.1.3.1 y
5.1.3.2), por lo que la actora puede
acudir a la E.P.S. a la cual está
afiliada para recibir
el tratamiento indicado por su médico, requerimiento que  como bien aceptó en el trámite de la
acción de tutela no ha hecho.
En consecuencia la Sala
considera que la presente acción resulta improcedente toda vez que la conducta
de la entidad accionada se encuentra dentro de las facultades de ésta para
excluir los servicios médicos que brinda, más aún cuando la E.P.S. a la cual se
encuentra afiliada la accionante debe asumir los costos del mismo una vez la
actora solicité ante ella la intervención requerida.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: CONFIRMAR por las razones expuestas en la presente sentencia,
la providencia proferida por el Juzgado 17 Penal Municipal con Funciones de
Control de Garantías de de Cali, el cual había negado por improcedente la
acción de tutela instaurada en contra de COLMEDICA Medicina Prepagada, por la
señora Maria del Socorro Gil de Barrios.
Segundo: Por Secretaría General, LÍBRENSE las
comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]  Presentó la tutela el 1
de octubre de 2007.  Fls, 1-10, Cuaderno 2.
[2] Fl, 16,
Cuaderno 2.
[3] Fl. 17,
Cuaderno 2.
[4] Fl. 18,
Cuaderno 2.
[5] Fls 5 a 9, Cuaderno 2.
.
[6] Fls,
7-8, Cuaderno 2.
[7] Fl, 25,
Cuaderno 2.
[8] Ver Sentencia T-476 de
1998, MP: Fabio Morón Díaz.
[9] Ibidem.
[10] Sentencia
T-530/93. MP: José Gregorio Hernández Galindo
[11]
Sentencia C-274/96. MP: Jorge Arango Mejía.
[12] Frente
al particular la Corte ha dicho que “los
contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las
partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo los postulados de la
buena fe. En este sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo dispuesto
en las cláusulas y no puede ser obligado por el otro a hacer lo que en ellas no
está expresamente dispuesto,” Sentencia T-875/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla.
Ver igualmente Sentencia T-724 de 2005, MP: Jaime Córdoba Triviño.
[13] Ver Sentencias
T-533/96. MP: José Gregorio Hernández Galindo; T-875/06. MP: Nilson Pinilla
Pinilla
[14] Ver Sentencias
T-533/96. MP: José Gregorio Hernández Galindo; T-196 de 2007,  MP: Marco
Gerardo Monroy Cabra..
[15] Ver Sentencias
T-875/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla ; Sentencia  T- 196 de 2007, MP: Marco Gerardo
Monroy  Cabra;
[16] Ver sentencias: T-549/03. MP: Álvaro Tafur Gálvis; SU-1554/00. MP: Cristina Pardo
Schlesinger; SU-039/98. MP: Hernando Herrera Vergara; T-533/96. MP: José
Gregorio Hernández Galindo.