C-542-98
Sentencia C-542/98
Sentencia
C-542/98
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Alcance
La Seguridad
Social constituye "...un servicio público de carácter obligatorio,
sometido a la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que
establezca la ley, que correlativamente se estructura en la forma de un derecho
absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la
intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los
ciudadanos, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos
que pueden llegar a minar su capacidad económica y afectar su salud, con especial
énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la intención
de conservar una comunidad sana y productiva, gracias a la ampliación gradual
de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros
que señale el legislador"
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Facultad
legislativa para establecer régimen jurídico
El legislador
tiene la facultad para señalar el régimen jurídico del servicio público
obligatorio de la seguridad social y de la atención en salud, con sujeción a
los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Tales principios, según la jurisprudencia constitucional, se relacionan con el
cabal desempeño de las entidades públicas o privadas, responsables de la
prestación de dichos servicios, dentro del criterio de ampliación progresiva de
la cobertura de la seguridad social integral respecto de los destinatarios de
los servicios -universalidad-, y la realización de los valores de la justicia y
respeto a la dignidad humana -solidaridad-, presentando éste último un nexo
causal con los valores fundantes del Estado social de derecho colombiano,
necesarios para la constitución de un orden social, económico y político justo,
en claro cumplimiento de los fines esenciales del Estado, dentro de los cuales
tiene marcada importancia la solidaridad, el servicio a la comunidad, la
convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo, como se expresa a
continuación.
REGIMEN
CONTRIBUTIVO-Afiliación/REGIMEN
SUBSIDIADO-Afiliación
Al régimen contributivo
se afilian aquellas personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los
servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago, quienes realizan una cotización
obligatoria al Sistema y, al régimen subsidiado, las personas que no tienen
capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Las personas
vinculadas al sistema por incapacidad de pago, tienen derecho a los servicios
de atención en salud, mientras logran afiliarse al régimen subsididado.
PAGOS COMPARTIDOS
Y CUOTAS MODERADORAS EN SALUD-Constitucionales
por estratificación socioeconómica
Los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud, están sujetos a
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados
cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar
el uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás beneficiarios,
los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación
del Plan Obligatorio de Salud. De lo anterior se deduce que, el legislador al
fijar el régimen legal del servicio público de seguridad social en materia de
salud, en la Ley 100 de 1993 encontró procedente establecer con el cobro de las
cuotas moderadoras un mecanismo destinado a: " racionalizar el uso de
servicios del sistema", como una forma de inducir a los usuarios a
recurrir al servicio únicamente en los casos realmente necesarios, a fin de
lograr la eficiencia en la prestación del servicio.
CUOTAS
MODERADORAS EN SALUD-Condición
El cobro de las
cuotas moderadoras tendrá que sujetarse a la condición de que con éste nunca se
impida a las personas el acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si
el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de
requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o
controvierte la validez de su exigencia, "el Sistema y sus funcionarios no
le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios,
quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los
cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes".
UNIDAD NORMATIVA
Deberá hacerse
unidad normativa entre el inciso 3o. del artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y
el parágrafo 1o. del artículo 182 de la misma normatividad, en el sentido de
declarar exequibles dichas disposiciones, siempre que se entienda que parte de
los recursos de las Entidades Promotoras de Salud son para la atención del
servicio de salud.
Referencia: Expediente D-2038.
Norma acusada:
Artículo 187 de la
Ley 100 de 1.993 “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y
se dictan otras disposiciones”.
Actor: Oscar
Hernando Lara Melo.
Magistrado Ponente:
Dr. HERNANDO HERRERA
VERGARA.
Santafé de Bogotá
D.C., primero (1) de octubre de mil novecientos noventa y ocho (1998).
I.     ANTECEDENTES.
El ciudadano Oscar
Hernando Lara Melo, en ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad,
demandó el artículo 187 de la Ley 100 de 1.993 “por la cual se crea el
sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.
Al proveer sobre su
admisión, mediante auto del 29 de abril de 1.998, el Magistrado Ponente ordenó
fijar en lista el negocio en la secretaría general, con el fin de asegurar la
intervención ciudadana, enviar copia de la demanda al señor Procurador General
de la Nación, para que rindiera el concepto de rigor, y realizar las
comunicaciones exigidas constitucional y legalmente.
Cumplidos los
trámites y reunidos los requisitos previstos en la Constitución Política y el
Decreto 2067 de 1.991 para los procesos de constitucionalidad, esta Corporación
procede a resolver sobre la demanda de la referencia.
II.    TEXTO
DE LA DISPOSICION ACUSADA.
A continuación, se
transcribe el texto de la disposición acusada en su totalidad, conforme a su
publicación en el Diario Oficial No. 41.148, del 23 de diciembre de 1.993:
"LEY 100 DE 1993
(diciembre 23)
por la cual se crea el sistema de seguridad
social integral y se dictan otras disposiciones.
El Congreso de la República de Colombia,
DECRETA
(...)
CAPITULO II
De las instituciones prestadoras de
servicios de salud.
(...)
Artículo 187. De
los pagos Moderadores. Los
afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios,
los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación
del Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población
más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo
con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el
Sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recaudos por
estos conceptos serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a
la subcuenta de Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.
PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de recaudo,
definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a los que
serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno Nacional, previa
aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
III.  FUNDAMENTOS
DE LA DEMANDA.
A juicio del actor,
la preceptiva legal acusada, vulnera la Constitución Política en los artículos
2, 11, 13, 48 y 49.
Para sustentar la
demanda, manifiesta que la Seguridad Social constituye un derecho irrenunciable
e integral (C.P., arts. 46 y 48) que está instituido para preservar los
derechos a la salud, y por ende, a la vida de los ciudadanos (C.P., arts. 11y
49), teniendo en cuenta la protección especial que existe respecto de las
personas de la tercera edad, los inimputables y los niños (C.P., art. 44), como
acreedores del mismo, sin limitación alguna, pero que dificulta su ejercicio
con el cobro de las cuotas moderadoras, ordenado en la disposición acusada, a
pesar de sustentarse en la racionalización del servicio de salud, poniendo con
ello en riesgo la vida de los enfermos que no puedan pagar esa suma extra, y
contradiciendo el fin esencial del Estado de garantizar la efectividad de los
principios, derechos y deberes consagrados constitucionalmente (C.P., art.
2o.).
Así mismo, advierte
la vulneración que se produce al derecho a la igualdad (C.P., art. 13), por
cuanto establece un trato discriminatorio entre los diferentes afiliados y
beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, pues no a todos ellos se les cobra
la cuota moderadora para poder recibir la asistencia médica, científica y
técnica; es más, aclara que el cobro a algunos en forma escalafonada de acuerdo
con sus ingresos, se asemeja más bien al sistema de medicina prepagada.
Por otro lado, llama
la atención de la Corte en el sentido de que el sistema de las cuotas
moderadoras desconoce la realidad socioeconómica colombiana afiliada al Sistema
General de Seguridad Social que “en un promedio del 80% gana escasos dos
salarios mínimos”, y que implica “un sacrificio para sus escasos
ingresos”, adicional a los requisitos y exigencias económicas exigidos para
la afiliación y cotización mensual de los afiliados y beneficiarios, totalmente
inequitativo, ya que además en su recaudo se incluye el pago de la jubilación
según la Ley 100 de 1.993, como una carga más.
Por último, concluye
que, la Seguridad Social no se instituyó para crear clases privilegiadas, ni
ahondar en las desigualdades, sino para amparar al conglomerado contra los
mismos riesgos, lo que significa que todos deben recibir por igual el sistema,
sin que existan servicios dedicados exclusivamente a unos grupos sociales, o
afiliados con trato desigual, como ocurre en el presente caso con la aplicación
de las cuotas moderadoras.
IV.    INTERVENCION
DE AUTORIDADES PUBLICAS.
Según informe de la
Secretaría General de la Corte Constitucional, del 18 de mayo del presente año,
oportunamente intervinieron en el proceso los Ministerios de Trabajo y
Seguridad Social y de Salud para defender la constitucionalidad de la
disposición enjuiciada. Extemporáneamente lo hicieron el Presidente de la
Asociación Colombiana de Medicina Integral, quien solicito declarar la exequibilidad
de la norma acusada, y los Miembros del Comité Planeación Operativa EPS,
Seccional Distrito Capital, quienes se pronunciaron sobre la inconveniencia del
cobro y recaudo de las cuotas moderadoras, según comunicación del 12 de junio
de 1.998, emanada de la misma dependencia de la Corporación.
1.      Ministerio
de Trabajo y Seguridad Social.
Respecto al cargo
formulado por el demandante, acerca de la vulneración de los artículos 2, 11,
48 y 49 de la Carta, la apoderada del Ministerio de Trabajo y Seguridad Social,
manifiesta que no se observa inconformidad alguna de dichas disposiciones con
el ordenamiento constitucional, ya que en ellas se estipula con claridad que
los pagos moderadores no podrán convertirse en barreras de acceso para los más
pobres ni ser utilizados para discriminar a la población, la definición tendrá
que referirse a la estratificación socioeconómica y a la antigüedad de
afiliación al sistema, según reglamentación que adopte el gobierno nacional,
previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como se hizo
en cumplimiento del numeral 7 del artículo 172 de la Ley 100 de 1.993, mediante
el Acuerdo No. 030, en donde se definió sobre el régimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras, respetando el principio de equidad que debe imperar dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Finalmente,
desvirtúa la posible vulneración del derecho a la igualdad (C.P., art. 13)
denunciado en la demanda, apoyándose en pronunciamientos emanados de esta Corte
Constitucional, relacionados con el concepto del derecho, su alcance, factor de
diferenciación, entre otros aspectos.
2.     Ministerio
de Salud.
El Ministerio de
Salud señala que la disposición acusada no es inconstitucional, por cuanto el
legislador está plenamente habilitado para regular la prestación del servicio
público de seguridad social, fijando un régimen jurídico que establezca la
cobertura progresiva y la forma y condiciones para acceder a algunos servicios,
con el señalamiento de procedimientos que racionalicen el uso de los servicios
y contribuyan a su financiación (C.P., art. 48 y 365), dentro de los cuales
cabe la determinación de sus fuentes, como es el caso de los pagos moderadores,
lo que unido a su carácter de “derecho de prestación”, que exige para su
desarrollo, realización, definición de políticas y organismos prestadores del
servicio y destinación de las partidas necesarias, sujeción a la ley, dentro de
las reales capacidades económicas del Estado y de los particulares.
Es más, agrega, la
finalidad de la norma acusada es la racionalización del uso del servicio, en
donde los pagos moderadores no pueden convertirse en barreras de acceso para
los más pobres, por lo que deben ser definidos según la estratificación
socioeconómica y la antigüedad de afiliación al sistema. En su concepto, el
cobro de esos pagos se convierte en una alternativa de financiación del sistema
por quienes tienen capacidad de pago, realizando el principio de solidaridad, y
una manera de ampliar la cobertura del servicio progresivamente.
V.    CONCEPTO
DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACION.
Mediante Concepto
No. 1.566, del 16 de junio de 1.998, el señor Procurador General de la Nación
solicita a esta Corporación declarar la constitucionalidad del artículo 187 de
la Ley 100 de 1.993, por las siguientes razones :
De un lado, sostiene
que garantizar la efectividad de los derechos, en especial los sociales
económicos y culturales, configura un fin esencial del Estado Social y,
comoquiera que dentro de estos se encuentra el de la seguridad social, el
Estado tiene el deber de destinar los recursos necesarios para su
reconocimiento, dentro de las posibilidades financieras existentes, ampliando
gradualmente su cobertura, como un Estado de bienestar y no de beneficencia. De
tal forma que, agrega, en la seguridad social se debe ser conscientes de las
limitaciones asistenciales que imponen los condicionamientos económicos, sin
perjuicio de la implementación de políticas equilibradas de redistribución de la
renta nacional para satisfacer progresivamente sus necesidades, en desarrollo
del principio de solidaridad social.
De otro lado,
precisa que el artículo 48 superior otorga a la seguridad social el doble
carácter de derecho irrenunciable y de servicio público obligatorio, lo que
determina que su materialización, como derecho fundamental, se realice a través
de la organización de un servicio público y de una infraestructura conformada
por instituciones, normas, procedimientos y recursos financieros, que fueron
definidos en la Ley 100 de 1.993, con el propósito de ampliar la cobertura de
la seguridad social integral, hasta lograr dar cubrimiento a toda la población,
bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad, unidad y
participación.
Para lograr esa
eficiencia y universalidad en la prestación del servicio, añade, se necesita de
una sólida estructura financiera protegida constitucionalmente, en tanto no
podrá destinarse a otros fines y debe mantener su poder adquisitivo, con
fuentes de financiamiento provenientes de aportes del presupuesto nacional, las
cotizaciones obligatorias de los afiliados, las cuotas moderadoras y los
copagos definidos en el Decreto 1938 de 1.994, pues es claro que el Estado
colombiano no puede asumir la totalidad de los costos del sistema de seguridad
social.
Para el Jefe del
Ministerio Público, entonces, la norma enjuiciada asegura la eficiencia y
universalidad de la seguridad social, racionaliza el uso de los servicios del
Sistema de Seguridad Social en Salud, dota al sistema de recursos económicos
que garantizan su viabilidad financiera y permite ampliar la cobertura en los
sectores más desfavorecidos de la población, ya que, de ningún modo, establece
el cobro obligatorio de los copagos y de las cuotas moderadoras para acceder al
Sistema, en la medida en que los pagos moderadores no pueden convertirse en
barreras de acceso para los más pobres; de ahí que, su cobro se define según la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación al Sistema, y de
conformidad con la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, como lo hizo en el
mencionado Decreto 1938 de 1.994, en el Capítulo Tercero.
VI.  CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1.     Competencia.
De conformidad con
lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4o. de la Carta Política, la Corte
Constitucional es competente para conocer y decidir, definitivamente, sobre la
demanda de inconstitucionalidad de la referencia, por tratarse de una norma que
forma parte de una ley.
2.     La
materia en estudio.
En el asunto sub
examine el demandante manifiesta su inconformidad en relación con el cobro
de las cuotas moderadoras a los afiliados y beneficiarios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, ordenada en la norma cuestionada, esto es el
artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, por considerar que desconoce los fines
mismos de los principios de la solidaridad y protección especial de ciertas
personas, para acceder a la atención en salud, dentro de un Estado social de
derecho como el colombiano.
Para resolver sobre
el presente asunto, deberá tenerse en cuenta la facultad del legislador para
fijar el régimen legal del Sistema de Seguridad Social en Salud, según los
alcances de los principios de solidaridad y protección estatal a los grupos
menos favorecidos económicamente, en lo que a la organización y funcionamiento
de la prestación del servicio público de salud se refiere.
3.     El
Sistema de Seguridad Social en salud, los principios constitucionales que lo
fundamentan y la facultad legislativa para establecer su régimen jurídico.
A través de
distintos pronunciamientos proferidos en procesos de constitucionalidad y de
tutela, la Corte ha destacado como uno de los fines esenciales del Estado social
de derecho colombiano, el deber de promover la prosperidad general y garantizar
la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados
constitucionalmente, dentro de los cuales gozan de un especial reconocimiento
el respeto a la dignidad humana, la garantía de una vida en condiciones dignas,
así como la prestación de una Seguridad Social integral, que proteja a las
personas ante las distintas contingencias que puedan menguar su estado de salud
y su capacidad económica, con afectación de sus medios de subsistencia o los de
su núcleo familiar.
La prestación de
esos servicios requiere, entonces, de precisas acciones estatales, de
conformidad con las políticas de contenido social y económico, diseñadas para
el efecto, de una organización institucional y funcional eficiente, bajo un
régimen jurídico especial, con intervención del Estado para su dirección y
regulación, mediante la participación estatal y privada, tanto para la
prestación de las distintas actividades que esa finalidad suponga, como en su
financiación, y con la garantía de acceso progresivo a la totalidad de la
población, situaciones que el Constituyente de 1.991 consagró a través de la
redefinición del concepto de Seguridad Social y de atención en salud,
consignado en la nueva Ley Fundamental desde una perspectiva amplia e integral
del mismo y a la manera de un Estado gestor y promotor del desarrollo y del
bienestar social.
Según lo señala el
nuevo ordenamiento constitucional a partir de 1991, la Seguridad Social
constituye “...un servicio público de carácter obligatorio, sometido a la
dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley
(C.P., art. 48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho
absolutamente irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la
intervención de los particulares, y del cual son titulares todos los
ciudadanos, permitiéndoles obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos
que pueden llegar a minar su capacidad económica y afectar su salud, con
especial énfasis en aquellos sectores de la población más desprotegidos, en la
intención de conservar una comunidad sana y productiva, gracias a la ampliación
gradual de la cobertura que en forma progresiva debe producirse, según los
parámetros que señale el legislador.”.[1]
En lo referente a la
atención en salud, se dispone que “ constituye un objetivo fundamental como derecho
de reconocimiento superior, dirigida a facilitar el acceso de las personas a
los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma, que para su
prestación, igualmente, adopta la forma de un servicio público a cargo del
Estado, en forma directa o a través de entidades privadas, debiendo
organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo, conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado del deber de cada individuo de
procurarse el cuidado integral necesario de su salud y la de su comunidad
(C.P., art. 49).”[2].
Ahora bien, los
derechos a la seguridad social y salud son de orden prestacional y
programático, encontrándose en manos del legislador la responsabilidad de
otorgarles un desarrollo progresivo. Lo anterior supone que “... se
convierten en programas de acción estatal que comportan prestaciones de orden
económico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de los
habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo en
cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las
autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente
señalada “ y para cuya efectividad precisan "el desarrollo legal, el
arbitrio de los recursos y la provisión de la pertinente estructura que los
actualice"[3].”.[4]
En materia del
servicio de salud, la Corte ha dicho que el término prestacional del derecho se
concreta en beneficios y prerrogativas en favor de las personas, exigibles
mediante acciones concretas, como se manifiesta a continuación:
“Así mismo, otros
elementos integrantes de este derecho le imprimen un carácter asistencial,
consagrandolo como uno de los fines del Estado social de derecho, donde éste
adquiere la categoría de un "Estado de prestaciones y de redistribución
con fines de asistencia social obligatoria", lo cual repercute en
beneficios y prerrogativas en favor del ciudadano frente al Estado, por cuanto
su reconocimiento impone acciones concretas a fin de prestar el servicio
público correspondiente, para asegurar de esa manera el goce y disfrute de los
servicios de asistencia médica, hospitalaria, farmaceútica y de laboratorio[5].
Una interpretación
formalista de la Carta Política no tiene en cuenta la función de los derechos
fundamentales como límites a las actuaciones u omisiones del Estado. El derecho
a la salud (CP art. 49), cuando su vulneración o amenaza compromete otros
derechos fundamentales como la vida, la integridad o el trabajo, o está
relacionado íntimamente con la protección de estos, goza de carácter
fundamental y es susceptible de ser protegido por vía de la acción de tutela.
Cuando no lo es, por el contrario, no puede ser amparado a través de éste
mecanismo.”. (Sentencia T-116 de 1.993, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara).
De conformidad con
los artículos 48 y 49 de la Carta Política, la seguridad social y el servicio
de salud son servicios públicos inherentes a la finalidad social del estado,
cuya prestación eficiente debe asegurarla el mismo Estado para todos los
habitantes del territorio nacional (C.P., art. 365). La Carta Fundamental
defiere a la ley el señalamiento de su régimen jurídico, a fin de fijar los
presupuestos básicos dentro de los cuales deberán desarrollarse las actividades
atinentes a su prestación, como lo sostuvo esta Corporación, en la providencia
que se transcribe a continuación:
“ La competencia
para la "regulación" de las actividades que constituyen servicios
públicos se concede por la Constitución a la ley, a la cual se confía la misión
de formular las normas básicas relativas a: la naturaleza, extensión y
cobertura del servicio, su carácter de esencial o no, los sujetos encargados de
su prestación, las condiciones para asegurar la regularidad, permanencia,
constancia, calidad y eficiencia en su prestación, las relaciones con los
usuarios, en lo que atañe a sus deberes, derechos, al régimen de su protección
y sus formas de participación en la gestión y fiscalización de las empresas que
presten el servicio, el régimen tarifario, y la manera como el Estado ejerce el
control, la inspección y la vigilancia para asegurar su prestación eficiente
(arts. 1, 2, 56, 150-23, 365, 367, 368, 369 y 370 C.P.).”. (Sentencia C-263 de
1.996, M.P. Dr. Antonio Barrera Carbonell).
Así pues, el
legislador tiene la facultad para señalar el régimen jurídico del servicio
público obligatorio de la seguridad social y de la atención en salud, con
sujeción a los principios constitucionales de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Tales principios, según la jurisprudencia constitucional, se
relacionan con el cabal desempeño de las entidades públicas o privadas, responsables
de la prestación de dichos servicios, dentro del criterio de ampliación
progresiva de la cobertura de la seguridad social integral respecto de los
destinatarios de los servicios -universalidad-, y la realización de los valores
de la justicia y respeto a la dignidad humana -solidaridad-, presentando éste
último un nexo causal con los valores fundantes del Estado social de derecho
colombiano, necesarios para la constitución de un orden social, económico y
político justo, en claro cumplimiento de los fines esenciales del Estado,
dentro de los cuales tiene marcada importancia la solidaridad, el servicio a la
comunidad, la convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo, como se
expresa a continuación: [6].
“3. El artículo
primero constitucional "funda" el Estado colombiano en la
solidaridad. Ello es un desarrollo de los conceptos de justicia y democracia
participativa, consagrados ambos en el Preámbulo y en el artículo segundo de la
Carta.
En primer lugar, la
expresión de un "orden justo" aparece tanto en el Preámbulo como en
los fines esenciales del Estado.
El nexo
justicia-solidaridad es evidente, pues en un régimen de carencia de recursos
suficientes, como Colombia, una parte de la sociedad civil está llamada a
participar en la solución de las necesidades de los más pobres.
También es
manifiesta la relación dignidad-solidaridad. Ellas son, respectivamente, un
valor y un principio de los cuales se predica su total  compatibilidad.
Es gracias a la
solidaridad que se puede arribar a la dignidad, si se parte del supuesto de la
realidad colombiana, enmarcada en un ámbito de desequilibrios sociales y
territoriales.
Las solución de las
necesidades básicas insatisfechas de importantes sectores de la sociedad
colombiana es un compromiso de todos, esto es, del Estado, la sociedad y los
particulares.
Así lo establece el
artículo 2o. de la Carta cuando afirma en su inciso segundo:
"Las
autoridades de la República están instituidas para asegurar el cumplimiento de
los deberes sociales del Estado y de los particulares".
Incluso la
solidaridad es un deber constitucional, como se advierte en el artículo 95 de
la Constitución, que dice:
"...Son deberes
de la persona y del ciudadano:
2. Obrar conforme al
principio de solidaridad social..."
Luego la solidaridad
es un deber constitucional de todos, que aspira a lograr la materialización de
los valores  fundantes de la justicia y la dignidad.
Y en segundo lugar,
el carácter participativo del Estado implica que la sociedad civil intervenga
no sólo, como antes, en la simple definición periódica de los gobernantes
mediante el voto, sino que ahora es preciso además que la comunidad participe
en los procesos de decisión, ejecución y control de la gestión pública
tendiente a satisfacer las necesidades sociales.”.
Por consiguiente,
las relaciones de desigualdad social y económica existentes exigen la adopción
de mecanismos legales para alcanzar el desarrollo efectivo e integral de la
seguridad social con respecto a todos los ciudadanos, en condiciones más justas
y dignas, a partir del compromiso y deber estatal y de la comunidad de dar
vigencia plena efectiva a los mencionados principios universales de la
eficiencia, universalidad y la solidaridad.
4.      Constitucionalidad
de la disposición acusada.
Cabe precisar ante
todo que, las razones aducidas por el demandante para sustentar el cargo contra
el artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, resaltan la dificultad que se produce
para el ejercicio de los derechos de acceso al servicio de salud y de
protección a la vida, de los afiliados y beneficiarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, que no puedan sufragar la cuota moderadora que allí
se exige en forma adicional al pago de la afiliación y de la cuota mensual, a
pesar de que su cobro se fundamente en la racionalización del servicio de
salud.
De esta forma, en su
opinión se convierte en una barrera de acceso al servicio para los más pobres,
y contradice la protección especial de las personas de la tercera edad, los
inimputables y los niños; así como, el fin esencial del Estado de garantizar la
efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados
constitucionalmente, el derecho a la igualdad de los que son obligados a sufragarla,
el principio de equidad, ya que no todos reciben por igual los servicios
derivados del sistema, desconociendo la realidad socioeconómica del 80% de la
población colombiana que, por sus ingresos salariales menores a dos salarios
mínimos, no están en condiciones de cubrirlas.
Así las cosas, en
primer lugar, cabe resaltar que el Congreso de la República, en ejercicio de la
facultad consagrada en el artículo 365 de la Carta Política, creó el Sistema de
Seguridad Social Integral, mediante la expedición de la Ley 100 de 1.993 “por
la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones”, con el objeto de “...garantizar los derechos
irrenunciables de la persona y la comunidad para obtener la calidad de vida
acorde con la dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que
la afecten”. Dicho Sistema comprende “...las obligaciones del Estado y
la sociedad, las instituciones y los recursos destinados a garantizar la
cobertura de las prestaciones de carácter económico, de salud y servicios
complementarios, materia de esta ley, u otras que se incorporen normativamente
en el futuro”, y se configura por “el conjunto armónico de entidades
públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los regímenes
generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y
los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley.”.
(arts. 1o. y 8o.), con el deber de ampliación de su cobertura, hasta lograr un
cubrimiento total de la población para que acceda al mismo (art. 6o.).
Según lo establece
el artículo 49 constitucional, el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud, deben estar garantizados por el estado,
lo cual se hace a través del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
cuya regulación se definen los fundamentos que lo rigen, lo relativo a su
dirección, organización y funcionamiento, así como, las normas administrativas,
financieras y de control que se le aplican y las obligaciones que se derivan de
ésta, con la finalidad de “... regular el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los
niveles de atención.”. (art. 152).
Además de constituir
un derecho, la afiliación a este Sistema se convierte en una obligación para
todos los habitantes, la cual se concreta mediante el pago de la cotización
reglamentaria o a través del subsidio financiado con recursos fiscales, de
solidaridad y los ingresos propios de los entes territoriales (Ley 100/93, art.
156-b), por medio del régimen contributivo o subsidiado o como participantes
vinculados, en forma temporal (art. 157).
Al régimen
contributivo se afilian aquellas personas vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago, quienes realizan una
cotización obligatoria al Sistema y, al régimen subsidiado, las personas que no
tienen capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
Igualmente, el artículo 157 de la citada ley, establece que las personas
vinculadas al sistema por incapacidad de pago, tienen derecho a los servicios
de atención en salud, mientras logran afiliarse al régimen subsididado.
De conformidad con
el precepto acusado, esto es el artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, los
afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.
El régimen legal de
los pagos compartidos y cuotas moderadoras fue definido en el Acuerdo No. 030
de 1.995, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
organismo director del Sistema General de Seguridad Social[7], determinando como
cuotas moderadoras, las que “tienen por objeto regular la utilización del
servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”
y como copagos “los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”.
Las primeras, son aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios,
mientras que, los segundos, lo serán única y exclusivamente a los
beneficiarios, en ambos casos con base en el ingreso base de cotización del
afiliado cotizante (arts. 1o., 2o., 3o. y4o.).
De lo anterior se
deduce que, el legislador al fijar el régimen legal del servicio público de
seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1.993 encontró
procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un mecanismo
destinado, como lo señala el mismo artículo 187, a: “ racionalizar el uso de
servicios del sistema”, como una forma de inducir a los usuarios a recurrir
al servicio únicamente en los casos realmente necesarios, a fin de lograr la
eficiencia en la prestación del servicio.
Similar contenido
normativo fue analizado por esta Corporación en la Sentencia C-089 de 1.998[8], al estudiar la
constitucionalidad del artículo 36 de la Ley 352 de 1.997 que reestructuró el
Sistema de Salud y dictó otras disposiciones para las Fuerzas Militares y la
Policía Nacional, en donde se avaló el señalamiento de los pagos compartidos y
las cuotas moderadoras, para los beneficiarios de dichos organismos, con el
mismo fin de racionalizar el uso de los servicios de salud, bajo unos
condicionamientos especiales, cuyos criterios se reiteran en esta oportunidad.
En efecto, en dicha providencia la Corte expresó:
“ La norma es
exequible en cuanto busca racionalizar el servicio, es decir, lograr que los usuarios
sólo acudan a él cuando realmente lo necesiten y se abstengan así de
congestionar inoficiosamente los centros de atención y el tiempo del personal
médico y asistencial. Como su nombre lo indica, estos pagos y cuotas no
implican que el Estado traslade a los usuarios las cargas económicas de los
servicios que se prestan, sino que representan un mecanismo pedagógico sobre
la utilización de los mismos, y un grado razonable de contribución propia a la
financiación de la actividad que cumple el ente, lo que encuentra sustento en
el principio constitucional de solidaridad.”. (Subraya la Sala).
La exequibilidad de
la norma se produjo en relación con los pagos compartidos y cuotas moderadoras
de los beneficiarios, en atención a la finalidad de la racionalización de los
servicios de salud de los mismos, dada la situación especial en que se
encuentran los militares en servicio activo, en cuanto a la confrontación
bélica, con riesgos para sus afiliados, lo que convierte en natural que estén
cobijados por una situación diferente a la de los beneficiarios.
En cambio, para los
afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
cuya actividad no supone la confrontación del riesgo, el propósito del cobro de
las cuotas moderadoras es el mismo al consagrado para los beneficiarios del
sistema en las Fuerzas Militares y en la Policía Nacional.
Cabe resaltar,
entonces, que para el cobro de las cuotas moderadoras a que alude la norma
acusada, se tiene como propósito esencial el educativo frente a la utilización
racional de los servicios que ofrece el sistema de salud y la contribución
razonable hacia la financiación del mismo.
Tales objetivos,
como ya se destacó, no desconocen la vigencia del principio de solidaridad; de
manera que, la norma constitucional que consagra el derecho a la salud (C.P.,
art. 49) debe interpretarse de acuerdo con sus alcances dirigidos hacia la
realización de los valores de la justicia y respeto a la dignidad humana. En el
caso sub examine, ello se concreta en la obligación del Estado de
garantizar a todos los habitantes del país su acceso para la promoción,
protección y recuperación de la salud mediante una progresiva ampliación de la
cobertura de sus programas de acción estatal, según la regulación legal
establecida, teniendo en cuenta la disponibilidad de recursos y la organización
de la estructura que el Estado puede disponer para ofrecerlos.
Como se ha
advertido, el fin social del Estado, además de asegurar la prestación del
servicio de salud, supone una redistribución de los recursos, económicos,
administrativos, humanos, institucionales, etc. con que cuenta el sistema de
seguridad social en salud, para que todos puedan tener acceso al mismo y
obtener la atención en los distintos niveles referidos; esto, en un Estado con
limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su financiación no
puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares
participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en
la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realcen su
dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las
personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de la
sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita la
realización material de un orden justo, basado en el respeto a la dignidad
humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos.
Así pues, debe
repararse en el hecho de que el cobro de la cuota moderadora con destino al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, exigida al afiliado cotizante del
régimen contributivo y a sus beneficiarios, con base en el ingreso base de
cotización del primero, hace suponer una pertenencia de los mismos a un estrato
socioeconómico con capacidad de pago, a partir de sus reales ingresos
económicos. De manera que, a diferencia de lo planteado por el actor, el deber
de cancelar las cuotas moderadoras por quienes están obligados a ello, según la
estratificación socioeconómica de afiliación que tengan en el Sistema, y como
mecanismo promotor de su buen uso, no impide el ejercicio del derecho a la
salud ni la protección a la vida; por el contrario, los garantiza y no los hace
objeto de una discriminación carente de fundamentos razonables u objetivos,
como tampoco se convierte en una barrera de acceso para los más pobres a los
servicios de la atención en salud, que contradiga el principio de solidaridad.
No obstante, de la
misma manera como esta Corporación lo hizo en la Sentencia C-089 de 1.998, ya
aludida, la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que
sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el
acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio
-afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de
los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su
exigencia, “ el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes.”.
Por otra parte, la
expresión “ y la antigüedad de afiliación en el Sistema” contenida en el
inciso 2o. del artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, será declarada inexequible,
por cuanto ella no guarda relación alguna con el costo y la racionalidad del
uso del servicio del sistema de salud.
En efecto, de
conformidad con el inciso 2o. del artículo 48 de la Constitución Política, se
garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad
social, de tal manera que a éstos corresponde la participación en el costo de
la misma para garantizar la ampliación gradual de la cobertura, dentro de los
principios constitucionales de eficiencia, universalidad y solidaridad; de ahí
que, los pagos correspondientes deben tener en cuenta la estratificación para
que la igualdad sea efectiva y proteger a los que se encuentren en debilidad
manifiesta, lo que es ajeno al concepto de antigüedad.
En cuanto se refiere
al inciso 3o. del artículo 187 demandado, cabe advertir que los recursos que
allí se tratan, tienen el carácter de parafiscales y siempre deben ser
destinados al servicio, por cuanto son contribuciones ordenadas por la ley, no
en forma voluntaria, sino con la finalidad de financiar el Plan Obligatorio de
Salud (POS), para atender los costos que demande el servicio, sin que puedan
entrar a participar íntegramente a Fondos Comunes.
Por ello, en
tratándose de recursos parafiscales, el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud del
Fondo de Solidaridad y Garantía, a fin de que las Entidades Promotoras de Salud
puedan atender los costos que se ocasionen con la prestación del servicio.
Ahora bien, el
parágrafo 1o. del artículo 182 de la Ley 100 de 1.993 establece que “Las
Entidades Promotoras de Salud manejarán los recursos de la seguridad social
originados en las cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas
independientes del resto de rentas y bienes de la entidad”, por tratarse de
recursos parafiscales.
Así las cosas,
deberá hacerse unidad normativa entre el inciso 3o. del artículo 187 de la Ley
100 de 1.993 y el parágrafo 1o. del artículo 182 de la misma normatividad, en
el sentido de declarar exequibles dichas disposiciones, siempre que se entienda
que parte de los recursos de las Entidades Promotoras de Salud son para la
atención del servicio de salud.
En consecuencia, las
consideraciones en estos términos expuestas llevan a la Sala a estimar
infundada la acusación formulada por el demandante contra el artículo 187 de la
Ley 100 de 1.993, razón por la cual lo declarará ajustado en su integralidad al
ordenamiento constitucional vigente, en la parte resolutiva de esta
providencia, con el condicionamiento antes señalado, salvo en la expresión “
y la antigüedad de afiliación en el Sistema” contenida en el inciso 2o. de
ese artículo 187, considerada inexequible.
Igualmente, por
unidad normativa con el inciso 3o. del artículo 187 de la Ley 100 de 1.993,
será declarado exequible el parágrafo 1o. del artículo 182 del mismo texto
legal.
VII.   DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional de la República de Colombia,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
R E S U E L V E :
Primero.- Declarar
EXEQUIBLE el artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, bajo el entendido de
que si el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para
cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el
Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada
de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de
medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo
a las normas vigentes, salvo la expresión  “ y la antigüedad de afiliación en
el Sistema” contenida en el inciso 2o. de ese mismo artículo 187, la cual
se declara INEXEQUIBLE.
Segundo.- Los
recursos provenientes de los pagos moderadores a que se refiere el inciso 3o.
del artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, declarado exequible en el numeral
anterior, se entiende que son recursos parafiscales, en los términos de esta
sentencia.
En consecuencia por
unidad normativa declárase EXEQUIBLE el parágrafo 1o. del
artículo 182 de la Ley 100 de 1.993.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
archívese el expediente.
VLADIMIRO NARANJO MESA
Presidente
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO HERRERA VERGARA
Magistrado
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA  SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sentencia SU 039 de 1.998, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.
[2] Ibidem.
[3] Sentencia T-271 de 1995, M.P.Dr.
Alejandro Martínez Caballero
[4] Sentencia SU-039 de 1.998, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.
[5] Sentencia No. T-571 del 26 de octubre de 1.991. Corte
Constitucional.
[6] Sentencia C-575 de 1.992, M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[7] Creado en el artículo 171 de la Ley 100 de 1.993 “por la cual se
crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras disposiciones”.
[8] M.P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo.