T-102-00
Sentencia T-102/00
Sentencia T-102/00
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Tratamiento
de persona de escasos recursos sin cumplir periodo mínimo de cotización/EMPRESA
PROMOTORA DE SALUD-Tratamiento de persona de escasos recursos sin cumplir
periodo mínimo de cotización
DERECHO A LA
SALUD-No se pueden oponer
periodos mínimos de cotización ante situaciones de urgencia
DERECHO A LA
SALUD-Falta de recursos
presupuestales no exime a EPS de cumplimiento de obligaciones
INSTITUTO DE
SEGUROS SOCIALES-Responsabilidad
en servicio por falta de pago a instituciones que le colaboran
DERECHO A LA
SALUD-Tratamiento de
quimioterapia
Referencia: expediente T-248330
Acción de tutela incoada por Arinson
Antonio Sánchez Moreno contra Coomeva, E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. José Gregorio
Hernández Galindo
Santa Fe de Bogotá, D.C., tres (3) de
febrero de dos mil (2000).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
que pone fin al proceso de revisión del
fallo adoptado por el Juzgado Décimo de Familia de Medellín, al resolver sobre
la acción de tutela instaurada por Arinson Antonio Sánchez Moreno contra
Coomeva, E.P.S.
I. ANTECEDENTES
Afirma el actor que se encuentra vinculado
al Sistema de Seguridad Social en Salud, en el régimen contributivo, por
intermedio de "Coomeva E.P.S. S. A.", en calidad de cotizante
dependiente de la empresa "Forjar Caja Cooperativa".
Manifestó que padece de un tumor mandibular
maligno, para el cual requiere, según criterio médico, un tratamiento de
poliquimioterapia; que la entidad demandada se niega a adelantar el
procedimiento indicado, alegando que el accionante no ha cotizado un mínimo de
cien semanas; y que no cuenta con los recursos suficientes para cubrir la parte
del tratamiento que correría por su cuenta.
Aportó como pruebas la copia de las
autoliquidaciones de aportes y una sobre la descripción operatoria realizada
por la "Clínica las Vegas", en la cual se determina el diagnóstico
pre-operatorio, consistente en un osteosarcoma vs. fibrosarcoma.
La entidad demandada, por su parte, señaló
que el tratamiento de poliquimioterapia requerido por el paciente no ha sido
negado, pero que su realización está sujeta a períodos mínimos de cotización al
sistema, en este caso cien semanas, por ser una enfermedad catastrófica o
ruinosa de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud.
II. DECISION JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
Mediante providencia del Juzgado Décimo de
Familia de Medellín de fecha 17 de agosto de 1999, se negó el amparo
solicitado, tras considerar que la entidad demandada ha ajustado su proceder a
las leyes y decretos que la regulan, y que no se ha violado derecho fundamental
alguno.
Señaló la providencia:
"Se puede
obtener entonces certeza legal requerida, de que respecto a la prestación de
los servicios de salud, al aquí accionante, no ha habido violación de derecho
alguno; antes por el contrario, ha sido atendido acorde con las disposiciones
legales que rigen la materia; que esté inconforme ARINSON ANTONIO SANCHEZ
MORENO con la atención "incompleta" o el cubrimiento en un 50%
únicamente, por parte de COOMEVA, no lo legitima para obtener por medio de la
tutela el reconocimiento porcentaje superior en el cubrimiento de los gastos de
acuerdo a sus pretensiones; sino que la entidad accionada ha agotado el trámite
de ley, frente al insuceso en la salud del tutelante, tal y como aparecen
estipulados en las disposiciones legales aquí analizadas.
De lo anterior es
fácil deducir, le asiste razón a la entidad accionada, al afirmar, no es
llamada a prosperar la presente tutela, por cuanto han prestado todos los
servicios de salud al tutelante, de conformidad con la Ley 100 de 1993 y sus
decretos reglamentarios".
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Cuando la atención que requiere el paciente
es de carácter urgente, no es aceptable que la E.P.S. se excuse en el no
cumplimiento de períodos mínimos de cotización para negar la atención médica
requerida
En el presente caso "Coomeva
E.P.S." ha condicionado el tratamiento de quimioterapia, bajo el argumento
de que el accionante aún no ha cumplido el período mínimo de cotización de cien
semanas que exige la ley, y le ha sugerido que, con el fin de obtener el
tratamiento, pague el porcentaje que le corresponde, en proporción al período
que no alcanza a cotizar.
La Sala debe determinar si la actitud de la
EPS demandada se ajusta o no a los postulados y preceptos constitucionales.
Es pertinente recordar que la
Corte, como puede verse en la Sentencia C-112 del 25 de marzo de 1998 (M.P.:
Dr. Carlos Gaviria Díaz), por medio de la cual declaró la exequibilidad del
artículo 164 de la Ley 100 de 1993, no ha admitido, frente a la prevalencia de
los derechos a la vida, a la integridad personal y a la salud de las personas,
que en casos de urgencias o de extrema gravedad los períodos mínimos de
cotización se constituyan en obstáculos insalvables para que las E.P.S. nieguen
la atención en salud.
Expresó la Sala Plena:
"Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo,
y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser atendido por la
entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una
suma determinada por los servicios prestados, que según la norma antes
transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le falten para
completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo artículo. No se
olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por tanto, se
presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos de
urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga a todas
las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los servicios
médicos correspondientes a todas las personas independientemente de su
capacidad de pago. El costo de estos servicios está a cargo del Fondo de
Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a la que esté
afiliado el usuario, respectivamente.
“Entonces, bien
puede afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos
mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la
vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento
de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.
“(...)
Además, el
porcentaje de los costos que debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto
en el artículo 49 de la Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la
capacidad socio económica del empleado, para evitar precisamente cobros
irrazonables y desmesurados.
“(...)
En síntesis, la
exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada,
no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en
los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos
de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y
quirúrgica por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya
que éste recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por
la ley. En los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de
cotización, pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de
salud, públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a
quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.
“(...)
No vulnera
entonces el precepto demandado norma constitucional alguna, pues los períodos
mínimos de cotización no excluyen la atención de las enfermedades de alto
costo; simplemente difieren su atención al momento en que el afiliado cumpla
con un número determinado de semanas de cotización que no puede exceder de 100,
o pague ciertos emolumentos de acuerdo con su capacidad económica, en los casos
en que el número de semanas de cotización sea inferior al fijado. En
consecuencia, si el usuario desea ser atendido antes de cumplirse esos plazos,
debe, de pagar un valor por esos servicios de acuerdo con su capacidad
económica y según las tarifas fijadas por la ley. En los casos de urgencias no
se pueden oponer períodos mínimos de cotización, pues su exigencia podría
vulnerar los derechos a la salud y a la vida de los usuarios".
El peticionario tiene un diagnóstico de
enfermedad grave y catastrófica según los términos de la Ley 100 de 1993, y
necesita tratamiento clínico de quimioterapia.
El cáncer, en cualquiera de sus modalidades
y en circunstancias como las que afronta el paciente en este caso, es de
gravedad y urgencia, requiere atención inmediata, motivo por el cual
"Coomeva" no puede supeditar su práctica al pago de cien semanas de
cotización. Y ello, a la vez, debe ubicarse con exactitud dentro del criterio
de que, siendo válidos los períodos mínimos de cotización, no se sacrifican en
razón de su exigibilidad los derechos básicos, por lo que se hace indispensable
contemplar el sistema jurídico relativo al tema en su conjunto.
En efecto, como lo expuso recientemente la
Sentencia T-875 del 5 de noviembre de 1999, es cierto que para las enfermedades
de alto costo o catastróficas las disposiciones legales han establecido el
indicado sistema de períodos mínimos, y que cuando éstos no se han cumplido, el
usuario debe pagar el valor que le corresponda en proporción al tiempo que le
ha faltado para completar el tiempo exigible, pero también resulta cierto, estudiado
el problema desde el punto de vista constitucional, que en eventos  en los que
se halla en inminente peligro la vida del peticionario , no es posible
condicionar el tratamiento a la asunción de los costos en porcentajes.
"Coomeva EPS" debe prestar la
atención que necesite el paciente y luego, si se demuestra que el usuario tiene
capacidad de pago, dato que en el presente proceso no se advierte con claridad,
puede repetir contra éste para que asuma los  costos  en  la  proporción  que
la ley ha determinado; y si, por el contrario, la situación  económica  del
afiliado o beneficiario es precaria, "Coomeva E. P. S." podrá acudir
ante el Fondo de Solidaridad y Garantías, con el fin de recuperar la erogación
efectuada en la parte que hacía falta para completar el mínimo de cotización.
La Corte reiterará los criterios
consignados, entre otras, en la Sentencia T-691 del 19 de noviembre de 1998
(M.P.: Dr. Antonio Barrera Carbonell):
"El
decreto 806 de 1998, reglamentario de la ley 100 de 1993, acogiendo los
mandatos de su artículo 164, determinó que los tratamientos correspondientes a
las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV, como el
cáncer, corren por cuenta de la E.P.S. respectiva, siempre y cuando el usuario
haya completado, como mínimo, cien semanas de cotización al sistema, de las
cuales veintiséis deberán haberse hecho en el último año.
Sin embargo, en
reiterada jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin
contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a
la salud, en conexión con los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo determinado
de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento sometido a un
mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la
vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2.- ese tratamiento no
pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de cotización; 3.-
el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra
autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan
distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito por un
médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
Las anteriores
condiciones se encuentran satisfechas a cabalidad en el presente asunto, en
vista de que, sin duda alguna, la falta de tratamiento del cáncer conduce a
quien lo padece a la muerte. En segundo lugar, el demandante no cuenta con un
ingreso económico suficiente para asumir el costo del tratamiento por su cuenta
-que aproximadamente asciende a los 10’000.000 de pesos-, ni puede obtenerlo
por un plan complementario. Finalmente, el tratamiento fue prescrito por un
médico que trabaja para Saludcoop E.P.S. y no puede ser sustituido por otro que
no esté sometido al cumplimiento de un período mínimo de cotizaciones al
sistema.”
Poner en ejecución, sin evaluación de las
condiciones del caso concreto, el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, sería
inconstitucional, dadas las circunstancias del accionante, por lo cual, con
base en el artículo 4 de la Constitución Política, es menester inaplicarlo en
este proceso, y así se hará.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR el fallo proferido
por el Juzgado Diez de Familia de Medellín, y, en su lugar, CONCEDER la
tutela solicitada.
ORDENASE a "Coomeva, Seccional Medellín" que lleve a
cabo el tratamiento de poliquimioterapia que requiere el paciente Arinson
Antonio Sánchez Moreno y le prodigue los tratamientos indispensables, a juicio
de los médicos de la institución, sin condicionar en modo alguno la prestación
de tales servicios al pago de dinero.
Segundo. INAPLICAR por
inconstitucional, para el caso concreto, el artículo 61 del Decreto 806 de
1998.
Tercero. "Coomeva" podrá
repetir lo que desembolse por concepto de este Fallo, en contra de la Subcuenta
de Enfermedades Catastróficas o Ruinosas del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cuarto. Por Secretaria, LÍBRESE
la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO                                             FABIO
MORON DIAZ
Magistrado
Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General