T-407-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-407/06
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-En ningún caso los copagos
pueden convertirse en barreras de acceso al servicio
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Excepción al cumplimiento de copagos o
cuotas moderadores
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Prueba sobre imposibilidad de asumir el costo de los copagos y
cuotas moderadoras
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Continuidad
del tratamiento para trastorno afectivo bipolar ordenado por el médico tratante
sin exigir previamente los copagos
Referencia: expediente  T-1277672
Acción de tutela instaurada por Tirso Bastidas Ortiz, Personero
Municipal de Ibagué, en representación de Henry Hernández Hernández, contra
A.R.S. COMFENALCO.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO RENTERIA
Bogotá, D.C., veinticinco ( 25 ) de mayo de
dos mil seis (2006)
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ALFREDO
BELTRÁN SIERRA, MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del trámite de revisión del fallo
dictado por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Ibagué en el asunto de la
referencia.
I.
ANTECEDENTES
1.Hechos
La acción de
tutela referenciada fue instaurada el 5 de diciembre de 2005 fundamentada en los
siguientes hechos:
1.
El señor Henry Hernández Hernández padece de una
enfermedad mental desde hace más de 10 años (trastorno afectivo bipolar).
2.
El señor Hernández estuvo afiliado al Sistema
General de Seguridad Social en Salud Régimen Subsidiado en la entidad A.R.S.
Comfenalco desde el 1ro de Abril de 2003 y hasta el 28 de junio de 2005.
3.
Por falta de recursos suyos y de su madre
Teresita Hernández de Hernández, con quien vive, se ha visto obligado a
suspender el tratamiento médico requerido para el control de su enfermedad.
4.
Por razón de su enfermedad, el señor Hernández
ha sido internado en múltiples oportunidades en la unidad mental del Hospital
Federico Lleras. Por la urgencia que amerita la enfermedad del demandante, su
señora madre se ha visto obligada a comprometerse a pagos, los cuales por su
incapacidad económica, no han sido posibles.
5.
La entidad prestadora del servicio de salud
(Hospital Federico Lleras) les exige el copago de nivel 1 de la enfermedad
mencionada para continuar con la prestación del servicio.
6.
Frente a la exigencia expresada en el numeral
anterior, la A.R.S. demandada no sufraga dichos costos, aduciendo que en la
actualidad el señor Hernández no se encuentra en su sistema, debido a que
perdió su calidad de afiliado por pertenecer simultáneamente a los regímenes
subsidiado y contributivo.
2. Solicitud de tutela
La parte actora en esta acción considera
que la negativa de la A.R.S. Comfenalco a hacer los copagos nivel 1 que le son
exigidos para que al señor Hernández se le continúe prestando el servicio de
salud que requiere, es violatorio de los derechos constitucionales a la vida
digna y salud. Por esto, la parte demandante solicita se ordene a la A.R.S
demandada tomar las medidas necesarias para garantizar los derechos
fundamentales del señor Henry Hernández Hernández, otorgándole la posibilidad
de acceder a una atención médica integral. Estas medidas son: 1. Que la A.R.S.
declare al demandante y a su madre en nivel de pobreza 00 para así, ser
exonerados de los copagos; 2. Que, en razón de lo anterior, la A.R.S. asuma los
copagos a los cuales se obligó la madre del demandante por la extrema urgencia
del momento y 3. Que en adelante la A.R.S. demandada haga efectivo el servicio
de salud requerido por el accionante.
3. Intervención de la parte demandada
Comfenalco A.R.S.
Comfenalco A.R.S. solicita se nieguen las
pretensiones de la demanda por las siguiente razones: en primer lugar, aduce
que en los registros de afiliaciones de la entidad se observó que el señor Henry
Hernández estuvo afiliado entre el 1 de abril de 2003 y el 28 de junio de 2005,
fecha en que fue retirado del sistema conforme a la novedad reportada por la
Secretaria de Salud Municipal de Ibagué. Según la demandada, en el sistema de
la entidad no existe registro de semanas cotizadas, como quiera que el
demandante no efectuaba cotizaciones debido a que se encontraba afiliado al
régimen subsidiado y las mismas son propias del régimen contributivo.
En segundo lugar, sostiene la A.R.S.
accionada, no cabe responsabilidad de la misma, pues se le suministró
oportunamente la atención contenida en el POS durante el término de afiliación
del accionante. Así, si el municipio fue quien lo afilió posteriormente a la
terminación de la afiliación en la entidad, será aquel el obligado al pago.
Por último, la A.R.S. Comfenalco propone
como alternativa de acceso al tratamiento que requiere el actor, -conforme a la
ley 100 de 1993, los Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social y la
Constitución Política-, para que así se materialice la idea de que el Estado,
por intermedio de sus entes territoriales, es el encargado de garantizar la
salud y vida de sus asociados, se acuda a la Secretaria de Salud Municipal y/o
Departamental para que brinden la atención en salud al señor Hernández.
Secretaria de Salud Departamental del
Tolima.
Por medio de auto de fecha 3 de abril de
2006, esta Sala decidió vincular al trámite de tutela a la Secretaria de Salud
Departamental del Tolima, por considerarla parte interesada dentro del mismo.
Cumplido el término para pronunciarse al
respecto, no hubo contestación por parte de esta entidad.
Secretaria de Salud del Municipio de
Ibagué.
Por medio de auto de fecha 3 de abril de
2006, esta Sala decidió vincular al trámite de tutela a la Secretaria de Salud
Municipal de Ibagué, por considerarla parte interesada dentro del mismo.
Dentro del término señalado, la
Secretaria de Salud Municipal solicitó se exonerara a esta entidad de toda
responsabilidad en el caso concreto. Para dar sustento a su solicitud, la
entidad adujo en primer lugar, que según la normatividad aplicable a los
regímenes en salud, Decreto 806 de 1998, ninguna persona puede estar afiliada
simultáneamente en los regímenes contributivo y subsidiado (Art. 48 ídem); así
mismo, que cuando se crucen información las distintas Entidades Administradoras
de Servicios en Salud, y se encuentre que una persona está afiliada a mas de
una entidad, deberán cancelar una o mas afiliaciones, encontrándose prevalente
la del régimen contributivo para que sea en éste en el que se mantenga a la
persona (arts. 49 y 50 ídem). Con lo anterior, la Secretaría de Salud de Ibagué
fundamenta jurídicamente su decisión de retirar del régimen subsidiado ARS
Comfenalco al señor Hernández Hernández, pues la entidad encontró que éste se
encontraba afiliado tanto al régimen subsidiado como al contributivo.
En segundo lugar, sostiene la entidad que
el artículo 30 del Acuerdo 244 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud (CNSSS) dispone respecto del traslado del régimen subsidiado al
contributivo que “Cuando el afiliado informe a la entidad territorial que ha
ingresado al Régimen Contributivo temporalmente, con posterioridad a la
afiliación al Régimen Subsidiado, la entidad territorial suspenderá esta
afiliación por un término no mayor a tres meses, igualmente estos usuarios se
activaran nuevamente, una vez el afiliado informe su desvinculación al Régimen
Contributivo”. En virtud de lo anterior, señala la Secretaria de Salud
Municipal,  lo único que ella hizo al desvincular al demandante del régimen
subsidiado, mediante la Resolución 020 de 2005, fue cumplir la normatividad
aplicable, pero nunca desconocer los derechos fundamentales del actor, pues
éste aún hacía parte del régimen contributivo (Cafesalud EPS).
En tercer lugar, respecto de la
afiliación a una A.R.S., aduce la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué que
los criterios de fijación de prioridades en la afiliación, son los establecidos
en el Acuerdo 244 de 2003 del CNSSS y por el Ministerio de la Protección
Social, entidades del orden nacional que asignan los recursos para la
ampliación de la cobertura en el régimen subsidiado en salud y establecen los
periodos de contratación con las A.R.S. Por lo tanto, la Secretaria del orden
municipal solamente realiza el proceso administrativo de audiencia pública para
realizar la afiliación.
En cuarto lugar, expone la entidad
demandada, que “como el (sic) tutelantes no tienen actualmente
Seguridad Social en Salud, deben ser atendidos con el SISBEN, según el nivel de
complejidad para el primer nivel de atención en el Hospital San Francisco y la
Unidad de Salud de Ibagué –USI- centros del nivel municipal y para el II, III y
IV nivel en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué, como hasta el momento
se ha hecho como lo prueba el mismo tutelante <…> por lo que se deduce
que su atención corresponde a (sic) II, III y IV de complejidad y que
debe continuar dicha prestación asistencial para el tutelante con los
recursos del Sistema General de Participaciones (RSGP) o Rentas Cedidas (RC)
del Departamento – Secretaria de Salud Departamental del Tolima, para población
pobre no cubierta por Subsidios a la Demanda, asumiendo el FOSYGA el excedente
que sobrepase su nivel de complejidad…”
Por último, respecto de los copagos y la
solicitud referente a estos hecha por los solicitantes, aduce la entidad que no
son las Secretarias de Salud las competentes para decidir si se exonera de
copagos, cuotas moderadoras o de recuperación, pues lo son las entidades
prestadoras de servicios de salud, ya que son éstas las que realizan el
análisis socioeconómico de cada usuario y, por ende, tienen la potestad para
eximirlos.
4. Pruebas relevantes aportadas al
proceso
1.
Petición de fecha 10 de noviembre de 2005,
presentada ante la Personería Municipal de Ibagué con el fin de ordenarle a
quien corresponda tomar las medidas tendientes a resolver la situación del
accionante en esta causa, respecto de la atención médica que se le debe
prestar.(exp. T-1277672 cuad. 2 fols 5 y 6).
2.
Historia Clínica  del accionante nro. 114308 de
fecha 29 de marzo de 2005, emitida por personal del Hospital Federico Lleras
Acosta -Ibagué-.(exp. T-1277672 cuad. 2 fols 7 y ss).
3.
Certificación del Coordinador del Grupo de Salud
Mental, Dr. Fernando Guzmán Martínez, en el cual se expresa que el señor
Hernández recibe tratamiento desde 1987, que ha requerido de múltiples
hospitalizaciones y controles por consulta externa, que se le ha diagnosticado
Trastorno Afectivo Bipolar y que su último control fue el 23 de junio de 2005. (exp.
T-1277672 cuad. 2 fol 10).
4.
Copias de registro individual de prestación de
servicios en hospitalización del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué. (exp.
T-1277672 cuad. 2 fols 11 y ss).
5.
Copia del Carné de afiliación del señor Herny
Hernández Hernández a la A.R.S Comfenalco No 0008051. (exp. T-1277672 cuad. 2
fol 14).
6.
Solicitud de cancelación de pagaré nro. 5558
08/04/05 a favor del Hospital Federico Lleras Acosta, enviado a la señora
Teresita Hernández de Hernández. En dicha solicitud se pide se haga efectivo el
pago correspondiente a doscientos siete mil cincuenta y nueve pesos ($207.059).
(exp. T-1277672 cuad. 2 fol 16).
7.
Copias de formulas médicas en donde constan los
medicamentos necesitados por el demandante. (exp. T-1277672 cuad. 2 fols 17 y
ss).
8.
Certificación emitida por el señor Álvaro
Escobar Ríos, ingeniero de sistemas de A.R.S. Comfenalco, en la cual se expresa
que el señor Henry Hernández figura desvinculado de esa Administradora de
Régimen Subsidiado desde el 28 de junio de 2005. (exp. T-1277672 cuad. Fol. 31)
9.
Escrito enviado por Alfredo Lozano López,
Director de Aseguramiento de la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué, en
donde se informa a la A.R.S. Comfenalco que algunos usuarios, entre los que
aparece el señor Henry Hernandez, han sido retirados de ese Régimen Subsidiado
debido a la doble afiliación en los sistemas de Regímenes Contributivo y
Subsidiado. (exp. T-1277672 cuad. 2 fols 32 y 33).
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
El conocimiento de la tutela correspondió
al Juzgado Quinto Penal Municipal de Ibagué, que por sentencia única de
instancia de 16 de diciembre de 2005 decidió negar la solicitud de amparo hecha
por el demandante. El a quo consideró que la entidad demandada no era la
obligada por ley para hacer los copagos que debía hacer la parte actora como
consecuencia de los servicios médicos prestados al señor Hernández. En efecto,
aduce el juez de conocimiento, según el artículo 3, inciso 3 de la Ley 972 de
2005 “el paciente no asegurado sin capacidad de pago será atendido por la
respectiva entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de
acuerdo con la reglamentación que para el efecto se expida”. Recuerda el
juzgado de conocimiento que el señor Hernández Hernández, tal y como consta en
la contestación de la demanda, fue desvinculado de la base de datos de la A.R.S
Comfenalco por la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué, por lo que le es
aplicable la normatividad citada.
Respecto a lo
anterior, el Juez único de instancia, aduce además, “ que el acuerdo 72 (sic)
en el artículo 4 regula la complementación de los servicios de POS a cargo de
los recursos del subsidio a la oferta, administrados por el Estado, más
exactamente por la Dirección Departamental de Salud, que tiene contratada una
red de servicios para garantizar las actividades no contempladas en los
Acuerdos del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, CRUET (sic) de
la Dirección de Seguridad Social, por lo tanto el ofendido HENRY HERNÁNDEZ
HERNÁNDEZ, debió haber efectuado las gestiones pertinentes ante la SECRETARIA
DE SALUD MUNICIPAL DEL TOLIMA (sic), quien debe ser la Entidad que
ordene y se haga cargo del procedimiento requerido por el paciente”. Lo
anteriormente descrito, según lo afirma el juez de conocimiento, fue
institucionalizado en el num. 43.2.1 de la Ley 715 de 2001. El texto afirma: “ARTÍCULO
43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD. Sin perjuicio de las
competencias establecidas en otras disposiciones legales, corresponde a los
departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema
General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción,
atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para tal efecto, se
le asignan las siguientes funciones: (...). 2.1. Gestionar la prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas”.
Así la cosas, el a quo otorga
razón a la entidad demandada, pues los hechos evidencian que desde el mismo
momento en que el señor Hernández fue retirado de la base de datos de la A.R.S.
Comfenalco, de acuerdo con la certificación hecha por la Secretaria de Salud
Municipal, a aquella no se le puede predicar responsabilidad alguna, debiéndose
así, recurrir a la Secretaria de Salud Municipal de Ibagué y Departamental del
Tolima para que se le haga la prestación del servicio requerido, en virtud de
la normatividad citada.
Revisión por la Corte Constitucional.
Remitido el expediente a esta Corporación,
mediante auto del nueve (9) de febrero de dos mil seis (2006), la Sala de
Selección dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1- Esta Corte es competente para conocer
del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes, así como por la
escogencia del caso por la Sala de Selección.
Legitimación por activa
2-La presente acción fue ejercida por el Personero de Ibagué, en
representación de señor Henry Hernández Hernández.
En virtud de los artículos 10 y 49 del decreto 2591 de 1991, las
Personerías Municipales se encuentran legitimadas para interponer acciones de
tutela[1], al encontrarse
investidas de las funciones constitucionales y legales de guarda y promoción de
los derechos fundamentales.
Así mismo,
la jurisprudencia de esta Corporación ha encontrado legitimadas para interponer
acciones de tutela a las Personerías Municipales. Al respecto, ha dicho:
“Los personeros municipales, en virtud de las funciones
constitucionales y legales de guarda y promoción de los derechos fundamentales,
así como en desarrollo de las resoluciones de la Defensoría del Pueblo, están
legitimados para presentar acciones de tutela. En esa medida si se percatan de
la amenaza o violación de derechos fundamentales de una persona, pueden
interponer la acción en nombre del individuo que se lo solicite o que se
encuentre en situación de desamparo o indefensión”.[2]
Tomando esto
en consideración, la Sala encuentra que la Personería Municipal de Ibagué está
legitimada para promover la presente acción de tutela.
Problemas jurídicos y esquema de
resolución.
3-Según lo anteriormente descrito, esta
Corte deberá responder al siguiente problema jurídico: ¿Hay vulneración de los
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de una persona enferma
mental, si la A.R.S a la cual estuvo afiliado se niega a hacer el copago
exigido para seguir siendo atendido, si se sabe que el demandante fue
desvinculado de aquella por la Secretaría de Salud Municipal por estar
simultáneamente inscrito en los regímenes subsidiado y contributivo? De igual
forma, este Tribunal deberá determinar quién es el obligado, en caso de
prosperar la solicitud del demandante, a hacer los copagos que éste en
principio debe hacer.
Para dar solución a los problemas
planteados, esta Sala se dispondrá a analizar la jurisprudencia existente y
aplicable al caso. Particularmente se observara lo relativo a la exigencia del
cubrimiento de pagos moderadores cuando la incapacidad para cubrir éstos es
evidente y lo que tiene que ver con la prueba de la incapacidad económica para
asumir los copagos y cuotas moderadoras. Acto seguido, se hará aplicación de lo
anterior al caso concreto.
La exigencia del cubrimiento de
copagos y cuotas moderadoras cuando la incapacidad del usuario para cubrirlos
es evidente, no puede ser una barrera para la prestación del servicio.
Reiteración de jurisprudencia
4-La Constitución Política de Colombia en
su artículo 48 establece que “la seguridad social es un servicio público de
carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control
del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los términos que establezca la ley”. Igualmente, el
artículo 49 de la codificación ídem establece que “la atención en salud es
un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la misma”.
Así, en virtud del texto constitucional señalado, recae en cabeza del Estado la
función de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud
a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, así como la de establecer las políticas para la prestación de
servicios de salud por entidades privadas, y ejercer la vigilancia y control
sobre las mismas. De igual forma, el constituyente asignó a la ley la labor de
señalar las condiciones en las cuales la atención básica para todos los
habitantes será gratuita y obligatoria.
Para regular
este ámbito en el orden legal y cumplir las funciones descritas en el acápite
anterior, el legislador expidió la Ley 100 de 1993, creando el llamado sistema
de seguridad social integral[3], que propende por ampliar
la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, aquellos sin la
capacidad económica suficiente para acceder al sistema, con fundamento en el
principio de la solidaridad.[4]
5-De otro lado,
en razón del principio constitucional de la eficiencia se busca la mejor
utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y
financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho la seguridad
social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.[5]
Con fundamento en este principio, el legislador estableció las llamadas cuotas
moderadoras y copagos con el fin de racionalizar el uso de los servicios de
salud, consagrados expresamente en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y
desarrollados principalmente en los decretos 2357 de 1995 y 050 de 2003 y en el
Acuerdo 030 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Así, de
conformidad con el artículo187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados
cotizantes, tales pagos se aplicarán con el exclusivo objeto de racionalizar el
uso de los servicios del sistema; en cambio, para los demás beneficiarios, los
pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del
Plan Obligatorio de Salud.[6] De esto se tiene que la
intención de legislador al permitir el cobro de cuotas moderadoras y copagos
era racionalizar el uso de servicios del sistema; Sin embargo, para garantizar
el acceso de la población más vulnerable a los servicios de salud, los decretos
2357 de 1995 y 050 de 2003 establecieron que el monto
de los mismos debe ajustarse a la situación socioeconómica de los usuarios,
para lo cual se fijaron las siguientes reglas: (i) la población clasificada en
el nivel 1 del SISBEN debe cancelar el 5% de los servicios que recibe, sin
exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente; (ii) la
población clasificada en el nivel 2 debe cancelar el 10% del valor de los
servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales
vigentes; y (iii) la población clasificada en el nivel 3 debe pagar hasta un
máximo del 30% del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a tres
salarios mínimos legales mensuales vigentes. En los tres casos los límites
previstos son para un mismo evento de atención. (Decreto 2357 de 1995).
Si se observa la jurisprudencia constitucional al respecto,
se tiene que en sentencia C-542 de 1998, al estudiar la
exequibilidad del artículo 187de la Ley 100 de 1993, consideró acorde con los
principios y preceptos rectores de nuestra Carta Política el cobro
anteriormente referido. En efecto, la Corporación manifestó en aquella
oportunidad:
"De lo
anterior se deduce que, el legislador al fijar el régimen legal del servicio
público de seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1.993
encontró procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un
mecanismo destinado, como lo señala el mismo artículo 187, a: “racionalizar el
uso de servicios del sistema”, como una forma de inducir a los usuarios a
recurrir al servicio únicamente en los casos realmente necesarios, a fin de
lograr la eficiencia en la prestación del servicio."[7]
6-Empero lo
anterior, el legislador y la reiterada jurisprudencia de esta Corte han
establecido que el cobro de las cuotas moderadoras y de copagos no puede
constituirse en una barrera de acceso a los servicios de salud de la población más
pobre. En efecto, cuando los afiliados no tienen la suficiente capacidad
económica para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las
semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a los
tratamientos de alto costo y requieren los servicios de salud con tal urgencia
que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales
mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada
anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica
necesaria, este Tribunal ha entendido que los derechos fundamentales de las
personas deben primar sobre cualquier otro tipo de derechos[8],
por lo que, ante el conflicto anteriormente descrito es claro que en estas
situaciones debe inaplicarse la legislación y ordenar la prestación de los
servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la
Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir el
desconocimiento de los derechos fundamentales de los individuos y, cuando so
pretexto del cumplimiento de aquella se atenta contra ellos, no solamente es
posible inaplicarla, sino que es un deber hacerlo[9].
7-Siguiendo ese orden de ideas, esta Corte ha consagrado en su
jurisprudencia unos requisitos para que proceda la inaplicación de la
normatividad referente a los copagos y cuotas moderadoras, toda vez que iría en
contravía de la eficacia de la ley que aquella procediera de manera automática
en todo momento. Tales condiciones han sido definidas de la siguiente manera:
“(i) la falta del servicio médico o del medicamento vulnera
o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere;
(ii) ese servicio médico o medicamento no puede ser sustituido por otro que se
encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el interesado no puede directamente
costear el servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a éstos a través
de otro plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por
acceder a éstos le cobre, con autorización legal, la EPS. y (iv) el servicio
médico o el medicamento ha sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o ARS
de quien se está solicitando el tratamiento” [10].
Al tenor de lo descrito con anterioridad
se tiene que el juez constitucional, cuando en el caso concreto se cumplan los
requisitos expuestos en el acápite precedente, deberá dejar de aplicar las
disposiciones que regulan lo relativo a pagos de cuotas moderadoras y copagos,
aplicando entonces lo que la jurisprudencia y la doctrina han llamado excepción
de inconstitucionalidad, dándoles prevalencia a los derechos fundamentales y
permitiendo al interesado acceso a los servicios médicos que requiere.
Prueba de la incapacidad económica
para asumir los copagos y cuotas moderadoras. Reiteración de jurisprudencia.
8-Expuesto lo anterior, esta Corte
procederá entonces a analizar lo dicho jurisprudencialmente respecto de la
prueba de la incapacidad económica para que el costo de las cuotas moderadoras
y los copagos no sean exigidos.
La jurisprudencia
constitucional ha acogido el principio general establecido en la legislación
procesal civil colombiana referido a que incumbe al actor probar el supuesto de
hecho que permite la consecuencia jurídica de la norma aplicable al caso,
excepto los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, las
cuales no requieren prueba. En este sentido, la Corte Constitucional ha
entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación
indefinida que no requiere ser probada y que, por tanto, invierte la carga de
la prueba en el demandado, quien deberá, entonces, probar en contrario.
Por otro lado, en materia
de incapacidad económica la Corte Constitucional ha establecido que: (i) no
existe una tarifa legal para su prueba, pues, para la Corporación, ésta puede
verificarse a través de cualquier medio probatorio, incluyendo la presunción
judicial de la incapacidad, y (ii) Se aplica la presunción de buena fe
establecida en el artículo 83 de nuestra Carta Política. Así, esta Entidad ha
dicho:
“(i) Sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la
regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el
supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”[11].
9-Igualmente, en lo que
tiene que ver particularmente con los afiliados al SISBEN, la Corte
Constitucional ha establecido una presunción de incapacidad económica teniendo
en cuenta que ellos hacen parte de los sectores más pobres de la población. En
este sentido, este Tribunal afirmó:
"Cuando una persona ha demostrado que se encuentra clasificado
en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar pruebas adicionales de que es
incapaz de asumir el valor de las cuotas moderadoras correspondiente a un
tratamiento de alto costo, como es el caso de quien padece un tumor maligno. En
estos eventos corresponde a la contraparte desvirtuar dicha situación."[12]
Lo anterior
resulta acorde con la finalidad misma del Sistema de Selección de Beneficiarios
para Programas Sociales SISBEN, el cual se constituye como una herramienta
diseñada por el Departamento Nacional de Planeación para seleccionar a los
beneficiarios de los programas sociales dirigidos a los sectores más pobres y
vulnerables de la población colombiana, cuyo objetivo es focalizar el gasto
social. Dicha selección se logra a partir de la recolección de datos mediante
el mecanismo de encuesta que, una vez analizados, arrojan un puntaje que
permite ubicar a las familias o individuos entrevistados en alguno de los seis
niveles de pobreza preestablecidos. Se trata de un instrumento que, como esta
Corporación ha señalado, es de gran relevancia constitucional, pues contribuye
a la efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales de los
colombianos, y se erige como una herramienta esencial a disposición de las
autoridades públicas obligadas a hacer efectivo el mandato de especial
protección a los grupos discriminados o marginados.
Caso concreto
10-En virtud de los
antecedentes vistos y de los enunciados normativos anteriormente revisados,
esta Sala se dispondrá a hacer su aplicación al caso concreto para determinar
si debe prosperar la presente acción de tutela.
Así, se puede
ver que en el transcurso del proceso se demostró que el
señor Henry Hernández Hernández, mientras recibía los servicios médicos
requeridos para su enfermedad mental, se encontraba afiliado al régimen
subsidiado del SGSSS a través de Comfenalco ARS, y clasificado en el Nivel 1
del SISBEN. De igual manera, que el peticionario es un persona que padece de
Trastorno afectivo bipolar[13], razón por
la cual debe realizarse de manera frecuente el tratamiento correspondiente con
el fin evitar recaídas y poder así mantener su salud y disfrutar de una vida
digna.
Estos procedimientos no han vuelto a ser realizados hasta
la fecha, toda vez que el señor Hernández y su señora madre, Teresita Hernández
de Hernández, afirman no tener la capacidad económica para asumir lo
correspondiente a los copagos exigidos, los cuales ascienden a la suma de
doscientos siete mil cincuenta y nueve pesos ($207.059).
La afirmación de incapacidad económica hecha por la parte
demandante no fue desvirtuada por la entidad accionada, ni por las otras
entidades vinculadas posteriormente al proceso, de manera que por tratarse de
una persona afiliada al sistema de salud y clasificada en el nivel 1 de pobreza
del SISBEN, opera la presunción de falta de capacidad de pago expuesta con
anterioridad y debe tenerse por cierta[14].
En razón de lo anterior, aplicando lo dicho por esta
Corporación respecto de La no exigibilidad de copagos y cuotas moderadoras
cuando la incapacidad del usuario para cubrir éstos es evidente, se puede decir
que los servicios en salud que venia recibiendo el señor Henry Hernández deben
seguir siendo prestados aún cuando ni él ni su señora madre hayan realizado el
pago correspondiente. En efecto, como ya se enunció, el cobro de las cuotas
moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a los
servicios de salud de la población más pobre. Así, cuando los usuarios no
tienen la suficiente capacidad económica para cubrir lo correspondiente a las
cuotas moderadoras o copagos para acceder a los tratamientos de alto costo y
los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos
constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de
cumplir la legislación aplicable al caso[15],
las entidades administradoras de los servicios de salud y las entidades
territoriales les niegan la atención médica necesaria, esta Corporación ha
entendido que los derechos fundamentales de las personas deben primar sobre
cualquier otro tipo de derechos[16]. Por ende, ante el conflicto anteriormente descrito es claro que
debe inaplicarse para el caso concreto la legislación y ordenar la prestación
de los servicios negados, pues ni siquiera la ley puede permitir el
desconocimiento de los derechos fundamentales de los individuos y, cuando so
pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible
inaplicarla, sino que es un deber hacerlo[17].
11-Descrito lo anterior,
será menester para esta Corte reconocer, en virtud de los hechos que
fundamentaron esta demanda, quién es el responsable de seguir prestando el
servicio en salud al accionante, corriendo con los gastos que estos servicios
implican y quién es el encargado de garantizar en el futuro el cumplimiento de
esta obligación, mediante la vinculación efectiva del señor Hernández al
régimen de salud correspondiente.
Los artículos
43.2.1 y 43.2.2 de la Ley 715 de 2001 señalan que es competencia de los
departamentos gestionar y financiar la prestación de servicios de salud de
manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre que resida en su
jurisdicción, en lo no cubierto por los subsidios a la demanda, mediante
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas[18].
De esta forma, se corrobora lo argumentado por Comfenalco A.R.S en la
contestación de la demanda respecto del responsable de garantizar la salud y
vida de las personas, cuando éstas no se encuentran afiliadas a ningún régimen.
Así mismo, el inciso tercero del artículo 49 ibídem establece:
"A cada departamento le corresponderá el 59% de los montos
resultantes de efectuar los cálculos anteriormente descritos de los municipios
y corregimientos departamentales de su jurisdicción, los cuales deberán
destinarse para garantizar la atención en salud de los servicios diferentes
a los de primer nivel de complejidad, con los mismos criterios que la
Nación aplica en la distribución para este componente. El 41% restante se
deberá destinar a financiar la atención en el primer nivel de complejidad de
cada uno de los municipios y corregimientos de los respectivos
departamentos." (subrayado fuera del texto).
Según la Resolución 5261 de 1994, por medio del cual se establece el
Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de
Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, se tiene, además, que
“corresponde al II nivel de complejidad el procedimiento psiquiátrico”.
Descrito lo
anterior, es claro que la entidad obligada a seguir prestando los servicios en
salud al accionante, corriendo, incluso, con los gastos que estos servicios
implican, es el Departamento del Tolima a través de la Secretaria de Salud;
esto, pues es claro que el accionante no cuenta con los recursos suficientes
para cubrir lo relativo a copagos y, toda vez, que los servicios médicos
requeridos por el Señor Henry Hernández Hernández no pueden catalogarse como de
primer nivel de complejidad por lo ya reseñado.
12-Respecto de
cuál es la entidad encargada de garantizar en el futuro el cumplimiento de esta
obligación, mediante la afiliación del señor Hernández al régimen subsidiado de
salud, en cuanto su situación socioeconómica lo amerite, se tiene, en virtud de
los artículos 44, 44.2 y subsiguientes de la ley 715 de 2001, que lo será el
municipio de Ibagué, pues las normas citadas señalan:
“ARTÍCULO 44.
COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS. Corresponde a los municipios dirigir y coordinar
el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el ámbito
de su jurisdicción, para lo cual cumplirán las siguientes funciones, sin
perjuicio de las asignadas en otras disposiciones:
(…)
44.2. De
aseguramiento de la población al Sistema General de Seguridad Social en Salud
44.2.1.
Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población
pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin.
44.2.2.
Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar
a los beneficiarios del Régimen Subsidiado, atendiendo las disposiciones que
regulan la materia.
44.2.3.
Celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la
población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o
por medio de interventorías.
44.2.4.
Promover en su jurisdicción la afiliación al Régimen Contributivo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud de las personas con capacidad de pago y
evitar la evasión y elusión de aportes”.
13-Por las
razones expuestas, se procederá a revocar la sentencia de instancia y en su
lugar se tutelarán los derechos fundamentales a la vida digna, salud y a la
seguridad social y ordenará que al señor Hernández Hernández se le presten los
servicios médicos requeridos sin poner como barrera para ello, el
incumplimiento en los copagos por el tratamiento ya recibido. Así mismo,
garantizará en el futuro el efectivo servicio médico que el señor Hernández
requiere, ordenando al Municipio de Ibagué que haga todo lo pertinente para la
afiliación del accionante al régimen subsidiado de salud.
Respecto de la
suma adeudada por concepto de copagos, si bien no podrá ser alegada como motivo
para no satisfacer las necesidades en salud del señor Hernández, esta Sala pone
de manifiesto la posibilidad que tiene el acreedor de hacer valer su derecho
ante las instancias judiciales ordinarias.
En mérito de lo expuesto,
la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO:
REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Quinto
Penal Municipal de Ibagué, el 16 de diciembre de 2005 y, en su lugar, CONCEDER
la tutela a los derechos fundamentales a la salud, vida digna y seguridad
social del señor Henry Hernández Hernández.
SEGUNDO: ORDENAR al Departamento del
Tolima, a través de la Secretaria de Salud, adopte las medidas necesarias en el
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
la presente sentencia, si no lo ha hecho aún, para la prestación a Henry
Hernández Hernández de todos los tratamientos médicos requeridos, conforme a lo
prescrito por el médico tratante, sin que pueda exigírsele el pago de cuotas
moderadoras y/o copagos. Así mismo, se le previene para que no desconozca en el
futuro el mandato constitucional según el cual las cuotas moderadoras y los
copagos no pueden constituir un obstáculo para acceder al servicio de salud, en
especial cuando se trata de los derechos de una persona sujeto de especial
protección constitucional.
TERCERA:
ORDENAR al municipio de Ibagué que lleve a cabo
todo lo concerniente para garantizar la prestación efectiva de los servicios
médicos requeridos por el señor Henry Hernández Hernández, mediante la
afiliación de éste al régimen subsidiado de salud, en cuanto su situación
socioeconómica lo amerite.
CUARTA :
LÍBRESE la comunicación de que trata el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase
e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Los artículos citados del Decreto 2591 establecen: "Artículo
10. Legitimidad e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo
momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus
derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.
Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar
derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de
promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud.
También podrán ejercerla el
Defensor del Pueblo y los personeros municipales."
"Artículo 49. Delegación en
personeros. En cada municipio, el personero en su calidad de defensor en la
respectiva entidad territorial podrá por delegación expresa del Defensor del
Pueblo, interponer acciones de tutela o representarlo en las que éste
interponga directamente."
[2] Sentencia T-790 de 2003. Al respecto ver también: sentencias
T-331 de 1997, T-731 de 1998 y T-024 de 2000.
[3] El artículo 8 de la Ley 100 de 1993 establece: "El
Sistema de Seguridad Social Integral es el conjunto armónico de entidades
públicas y privadas, normas y procedimientos y está conformado por los
regímenes generales establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y
los servicios sociales complementarios que se definen en la presente ley."
[4] El artículo 2 de la Ley 100 de 1993 establece como
principio del régimen de seguridad social el de la solidaridad en los
siguientes términos: "SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda
entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y
las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber
del Estado garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante
su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del
erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos de
población más vulnerables."
[5] Cfr. artículo 2 de la Ley 100 de 1993.
[6] Cfr artículo 187 de la Ley 100 de 1993. "Los
afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.
En
ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para
los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte
de la población más pobre tales pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud."
[7] Corte Constitucional. Sentencia C-542 de 1998. Ver
también, sentencia T-517 de 2005
[8] Ver entre otras sentencias C-265 de 1994 y T-639 de 1997.
[9] Sentencias T-517 de 2005 y T-328 de 1998 entre otras
[10] Al respecto ver sentencias T-517 de 2005, T-111 de 2005, T-1246 de
2004, T-1213 de 2004, T-908 de 2004, T-740 de 2004, T-617 de 2004, T-058 de
2004, T- 411 de 2003, T-178 de 2002 y T-1204 de 2000 entre otras.
[11] Sentencia T-683 de 2003. Ver también sentencias T-306 de 2005, T-829
de 2004 y T-113 de 2003,
[12] Sentencia T- 908 de 2004. Ver también: Sentencias T-517 de 2005 y T-287 de 2005
[13] Ver expediente T-1277672, cuad. 2 fols 10 y
15.
[14] Sentencias T- 908 de 2004, T-517 de 2005 y T-287
de 2005
[15] Artículo 187 de la Ley 100 de 1993
[16] ver entre otras sentencias C-265 de 1994 y T-639 de 1997.
[17] Sentencias T-517 de 2005 y T-328 de 1998 entre otras
[18] Estos artículos disponen: "43.2.1. Gestionar
la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con
calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que
resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de
salud públicas o privadas." II "43.2.2. Financiar con los
recursos propios, si lo considera pertinente, con los recursos asignados por
concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de
servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda y los servicios de salud mental."