C-106-97
Sentencia C-106/97
Sentencia
C-106/97
DERECHO AL
TRABAJO-Protección
El trabajo como
base del bienestar social y fuente principal del desarrollo constituye un
derecho fundamental que involucra a todos los individuos y sectores sociales,
dada la trascendencia y repercusiones que tienen las relaciones laborales en la
sociedad moderna. Como elemento esencial de la estructura del Estado, goza de
la protección especial de éste. El principio según el cual, el trabajo es un
derecho y una obligación social, permite el establecimiento de condiciones que
garantizan el desarrollo de las aptitudes y actividades del hombre. El derecho
al trabajo, ha adquirido en el presente una concepción distinta, que se traduce
en la obligación del mismo de proporcionar los elementos que permitan a toda
persona la realización de un trabajo en condiciones dignas y justas.
MEDICO-Función/MEDICO-Honorarios
profesionales
La función del
profesional médico es la de servir al ser humano, cuidar de su salud y
propender por la prevención de las enfermedades, así como buscar el
perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de
vida de la colectividad. Empero, ello no se opone a que éste, en ejercicio de
su actividad lícita pueda obtener beneficios personales derivados del ejercicio
de su actividad, como son los de percibir honorarios profesionales, con ocasión
de la prestación del servicio en forma directa o mediante remuneración por su
trabajo subordinado y dependiente a una entidad pública o privada o cuando se
trate igualmente de una labor independiente por encontrarse dicho profesional
adscrito a una empresa promotora de salud que presta el servicio de seguridad
social.
MEDICO-Relación laboral y honorarios
El médico bien
puede percibir honorarios en forma directa cuando el paciente contrata sus
servicios profesionales, o mediante la remuneración a que tiene derecho como
consecuencia de una relación laboral dependiente de una entidad pública o
privada; o por su vinculación independiente como médico adscrito a estas mismas
entidades.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Servicio
público obligatorio
Para hacer viable
las condiciones de vida digna, la Carta Fundamental estableció el derecho
irrenunciable a la seguridad social para todos los habitantes como un servicio
público de carácter obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y
control del Estado, constituyéndose en un instrumento eficaz para el
cumplimiento de la finalidad social del mismo, a objeto de proteger a la
población, contra las contingencias que menoscaban la salud y la capacidad
económica. La seguridad social dejó de ser un sistema abstracto para
convertirse en un derecho concreto, con una concepción amplia, precedida de los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Cobertura/DERECHO
A LA SALUD-Servicio público estatal
Para hacer viable
el incremento de la cobertura de la seguridad social, el constituyente de 1991
estableció que el Estado, con la participación de los particulares, podía
ampliar progresivamente la prestación de los servicios "en la forma que
determine la ley", con la posibilidad de que el legislador pudiese hacerla
efectiva a través de entidades públicas o privadas. Así mismo y con respecto a
la atención de la salud, como servicio público a cargo del Estado, el artículo
49 constitucional determinó que al Estado le corresponde "establecer las
políticas para la prestación de los servicios de salud, por entidades privadas
y ejercer su vigilancia y control".
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Función/ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Oferta servicios de salud
Las entidades Promotoras
de Salud son las entidades responsables de la afiliación, el registro y la
carnetización de los afiliados, así como del recaudo de sus cotizaciones por
delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía, de la administración de
recursos y de la contratación de los servicios para que se brinde el Plan
Obligatorio de Salud a sus afiliados. Así entonces, la oferta de los servicios
de salud corresponde a estas entidades.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Función general y
esencial/ ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Prestación de servicios/PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Prestación a afiliados/INSTITUCION PROMOTORA DE
SALUD
En cuanto a la
función general, a las E.P.S. corresponde la afiliación de los usuarios y la
administración de la prestación de los servicios por las I.P.S. Para estos
efectos, podrán prestar servicios directos a sus  afiliados por medio de sus
propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones
prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica
profesional, debidamente constituídos, pudiendo adoptar modalidades de
contratación y ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones
prestadoras de salud. Su función esencial consiste en organizar y garantizar
directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los
afiliados y girar dentro de los términos legales, la diferencia entre los
ingresos por cotizaciones de sus afiliados y el valor de las correspondientes
unidades de pago por capacitación al Fondo de Solidaridad y Garantía.
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Responsabilidad
Además de
recaudar las cotizaciones y organizar la prestación de los servicios, las
E.P.S. están en la obligación de suministrar dentro de los límites legales, a
cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga subsidio
correspondiente, el plan Obligatorio de Salud en los términos que señale el
Gobierno.
REGIMEN DE
SEGURIDAD SOCIAL-Transformación
ejercicio de actividad médica
Con el nuevo
régimen de seguridad social, el ejercicio de la actividad médica ha sufrido una
importante transformación: antes de esta ley, la relación médico-paciente era
casi eminentemente de carácter privado, salvo contadas excepciones, como era el
caso de la relación contractual entre el médico y el ISS o la Caja de Previsión
Social, en que el paciente no contrataba directamente con el médico sino  que
se encontraba afiliado a estas entidades de previsión, encargadas de prestar el
servicio de salud;  a raíz de la ampliación de la cobertura de la seguridad
social y de la atención de la salud, por parte del Estado y de entidades
privadas, ordenada en la Constitución Política de 1991, y desarrollada en la
citada ley se configuró el Sistema de Seguridad Social en Salud en el país.
TRABAJO MEDICO-Prestación directa o por modalidades legales/SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Modalidades de prestación de servicios/INSTITUCION
PRESTADORA DE SALUD-Médicos adscritos/TRABAJO MEDICO-No explotación
comercial o política
Dentro del
sistema de Seguridad Social en Salud, el afiliado recibe la atención
profesional por parte del médico adscrito a una Institución Prestadora de
Salud, y muy excepcionalmente genera el servicio médico particular en aquellos
casos en que el paciente acude directamente y por su cuenta ante un profesional
de la medicina, para recibir la prestación de sus servicios con el consiguiente
reconocimiento y pago de honorarios profesionales derivados de aquella. El
trabajo médico  concebido como una expresión científica, y el desarrollo de una
actividad, sólo produce beneficios al profesional que lo presta y al paciente
que lo recibe, sin que puedan terceras personas explotarlo comercial o
políticamente. Lo que ocurre es que ello en nada se opone a que dichos
servicios puedan ser prestados en forma directa o a través de las modalidades
autorizadas por la ley para el efecto.
DERECHOS DEL
MEDICO-Contraprestación
digna y justa/MEDICO-Protección frente a explotación comercial o
política/ ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Contratación directa con médicos
Frente a un
régimen como el contemplado en la Ley 100 de 1993, se hace imperioso garantizar
no sólo el derecho del médico a recibir una contraprestación digna y justa como
resultado de la actividad profesional, sino la protección de este frente a
terceras personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente. Con la
creación de las EPS e IPS, dichas instituciones contratan directamente con los
médicos, con el objeto de garantizar la prestación de los servicios de salud a
sus afiliados, con la consiguiente retribución de aquellos emolumentos
provenientes de su actividad profesional.
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestación
por entidades públicas
Mediante el
sistema para los efectos de la atención y protección de los afiliados a una
EPS, éstos no  contratan la prestación de los servicios de salud con el galeno
en forma particular, sino con la misma institución, quien es la obligada a
cubrir las asignaciones u honorarios por concepto de la labor realizada, sin
que exista por consiguiente una vinculación directa entre el médico y el
paciente para los efectos de la remuneración de aquél, lo cual no constituye
por sí solo, una explotación comercial o política, en atención al nuevo modelo
del servicio público de  seguridad social consagrado en la Carta Fundamental
vigente, que permite que éste sea prestado por entidades públicas o privadas,
"de conformidad con la ley".
TRABAJO-Protección por el Estado/TRABAJO-Retribución
justa y digna
El trabajo como
derecho y obligación social, debe gozar en todas sus modalidades de una
especial protección del Estado y que además, la persona tiene derecho al mismo
en condiciones dignas y justas, lo que constituye uno de los principios
fundamentales de nuestro Estado social de derecho, fundado en el respecto de la
dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la
integran. El Estado debe adoptar los mecanismos que permitan asegurar a la
persona la existencia de una retribución justa y digna a la altura de la
idoneidad, competencia y responsabilidad requerida para el ejercicio cabal dela
profesión médica.
PROFESIONAL
MEDICO-Remuneración en
condiciones dignas y justas
No puede
pretenderse que a raíz de la expedición de la ley 100 de 1993 y la creación del
nuevo Sistema de seguridad Social en Salud, para el caso particular de los
profesionales de la medicina, puedan fijarse tarifas por conceptos de servicios
profesionales que no estén a la altura de las condiciones dignas y justas y de
la delicada labor médica, desarrollada en el ejercicio de la profesión liberal.
Así, el nuevo modelo de seguridad social no puede ser óbice para disminuir o
compensar de manera irrisoria los emolumentos derivados de la prestación del
servicio de la medicina que corresponde cubrir a las entidades prestadoras de
salud en desarrollo del servicio público de seguridad social prestado por
entidades públicas o privadas. La disposición acusada debe entenderse en el
sentido de que el profesional médico tiene derecho, a ser remunerado de tal
forma que se le reconozca su derecho fundamental a un trabajo en condiciones
dignas y justas, y a que su trabajo no sea en ninguna forma explotado por
aquellas entidades a quienes se les permite la intermediación de la prestación
del servicio de salud y de seguridad social.
Referencia:
Expediente D-1414
Acción pública de
inconstitucionalidad contra el numeral 7o (parcial) del artículo 1o de la Ley 23 de 1981 "por la cual se dictan normas
en materia de ética médica".
Actor: Germán
Humberto Rincón Perfetti
Magistrado Ponente:
Dr. HERNANDO HERRERA
VERGARA
Santa Fé de Bogotá,
marzo seis (6) de mil novecientos noventa y siete (1997).
En ejercicio de la
acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano GERMAN HUMBERTO RINCÓN
PERFETTI presentó demanda ante la Corte Constitucional contra el numeral 7o (parcial) del artículo 1o de la Ley 23 de 1981, “por la
cual se dictan normas sobre ética médica”.
I.   TEXTO
DE LA NORMA ACUSADA.
Se transcribe a
continuación el texto del precepto parcialmente demandado, conforme a su
publicación en el Diario Oficial No. 35.711 del 27 de febrero de 1981. Se
subraya el aparte acusado.
“Artículo 1o La siguiente declaración de
principios constituye el fundamento esencial para el desarrollo de las normas
sobre Etica Médica:
(...)
7o El médico tiene derecho a recibir
remuneración por su trabajo, la cual constituye su medio normal de
subsistencia. Es entendido que el trabajo o servicio del médico sólo lo
beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras personas que pretendan
explotarlo comercial o políticamente”.
II.
ANTECEDENTES.
Considera el actor
que la norma cuya constitucionalidad cuestiona es violatoria del artículo 48 de
la Carta Política, por las siguientes razones:
Afirma que el
precepto citado consagra el derecho a la seguridad social, y señala que el
constituyente primario estableció que el Estado con la participación de los
particulares amplió la cobertura de la seguridad social.
En relación con la
norma parcialmente acusada, manifiesta que el Código de Etica Médica rige desde
antes de entrar en vigencia la Constitución Política de 1991, y el sistema de
la seguridad social fue desarrollado a partir de la expedición de la Ley 100 de
1993, en virtud de la cual se crearon las Entidades Promotoras de Salud
(E.P.S.) y las Instituciones Prestadoras de Salud (I.P.S.).
Agrega que el
Instituto de Seguros Sociales es la institución estatal encargada de la
prestación del servicio de la seguridad social, la que en la actualidad es una
E.P.S., encargada de cumplir con el mandato contenido en el artículo 48 de la
Constitución vigente.
En su concepto,
quien va a recibir los pagos que hacen los pacientes no son los médicos, sino
terceras personas denominadas E.P.S., con lo cual el médico pierde la relación
contractual económica directa con el cliente.
Advierte que
habiendo el constituyente de 1991 autorizado la prestación de tales servicios
por particulares, no se puede decir entonces que la actividad médica solo
beneficiará al profesional.
Con fundamento en
las premisas anteriores, sostiene que la intermediación de la E.P.S. le genera
a estas sociedades ingresos de naturaleza cien por ciento mercantil o comercial
o con ánimo de lucro, ya que esa es la razón de ser de las sociedades privadas;
por lo tanto, “decir que el trabajo o servicio médico solo beneficia al
profesional de la salud que lo preste, dejó de ser cierto con la nueva Carta
Política”.
Por lo anterior,
considera que los postulados contenidos en el Código de Etica Médica no pueden
continuar vigentes habiendo cambiado el orden constitucional en materia de
seguridad social, y agrega que actualmente a quien más beneficia la actividad
médica es precisamente a los particulares a través de las sociedades
denominadas E.P.S.
III.    INTERVENCIONES.
Dentro del término
de fijación en lista, el Tribunal Nacional de Etica Médica a
través de apoderado, presentó escrito solicitando se declare la exequibilidad
de la norma acusada por estar acorde con el texto constitucional presuntamente
vulnerado, con fundamento en los siguientes argumentos:
Señala en primer
término, que es necesario hacer una interpretación del contenido del numeral 7o del artículo 1o de la Ley 23 de 1981, que debe
ser dividido en dos apartes que hacen referencia a temáticas completamente
diferentes.
En la primera de
ellas, se precisa que el médico tiene derecho a recibir una remuneración por su
trabajo del cual derivará su subsistencia normal; precepto que para el
interviniente es supérfluo dentro de un estatuto de esta naturaleza, porque
tratándose de una profesión liberal, es apenas obvio que el trabajo profesional
le proporcione una retribución de carácter económica.
La segunda parte no
hace relación a la retribución económica que el médico recibe por su trabajo,
sino al trabajo médico propiamente dicho, entendido este como una técnica o
como una expresión de carácter científico, y es por ello que alude tanto al
médico como al paciente, pues si solo hiciera alusión a la parte económica de
la prestación del servicio médico, únicamente podría referirse al profesional
que lo presta.
De esta manera,
sostiene el interviniente que con esta limitación se está haciendo un expreso
reconocimiento a la propiedad intelectual, en razón a que el profesional médico
en el ejercicio de su actividad puede crear técnicas, instrumentos, sustancias,
objetos o elementos de la más diversa naturaleza que por ser fruto de su
ingenio, puede “patentar y sacar provecho económico de los mismos como
consecuencia de la propiedad intelectual”.
A su juicio, es dentro
de esta perspectiva que debe entenderse la previsión normativa, en el sentido
de que el trabajo médico como ciencia o técnica solo produce beneficio al
profesional que lo presta y al paciente que lo recibe, y es por ello que se
prohíbe que terceras personas puedan explotarlo comercial o políticamente.
Refiriéndose al
argumento planteado por el demandante, estima que éste interpreta indebidamente
el precepto acusado, al considerarlo en su integridad referido a los honorarios
médicos, cuando alude es al trabajo médico desde la perspectiva científica.
Así, señala que al
ser interpretada correctamente la disposición impugnada, surge con claridad que
"pese a tratarse de una norma pre-constitucional, esta no riñe con la
actual Carta Política, en cuanto haya dispuesto en su artículo 48 que la
prestación del servicio de seguridad social puede ser proporcionado por
entidades públicas o privadas pero siempre "bajo la dirección,
coordinación y control del Estado". Es así, entonces, como el médico
sigue teniendo derecho a una retribución económica de su trabajo, bien sea de
manera directa cuando este contrata con el paciente o bien por vía
institucional cuando se vincula con entidades públicas o privadas para la
prestación de sus servicios profesionales.
Finaliza su
intervención manifestando que en la Constitución, sólo el médico y el paciente
siguen siendo los beneficiarios del trabajo científico que el médico presta y
que las invenciones técnicas o científicas surgidas de su ingenio no pueden ser
explotadas comercial ni políticamente por terceros.
Por lo anterior,
considera que el precepto acusado no vulnera el artículo 48 superior, sino que
por el contrario se ajusta al mismo, así como a lo dispuesto en los artículos
25 -que consagra el derecho y el deber al trabajo-, el 53 -que asegura el
derecho del trabajador a una remuneración mínima vital y móvil por su labor
profesional- y el 61 -que protege la propiedad intelectual-.
En forma
extemporánea presentó escrito justificando la constitucionalidad de la norma acusada,
el representante del Ministerio de Salud.
IV.    CONCEPTO
DEL MINISTERIO PUBLICO.
El Procurador
General de la Nación (E) mediante oficio No. 1109 del 15 de octubre de 1996,
envió el concepto de rigor solicitando a esta Corporación declarar la
exequibilidad de la norma acusada, por las siguientes razones:
Comienza su
intervención señalando que el numeral 7o del artículo 1o de
la Ley 23 de 1981 forma parte de los principios rectores del Código de Etica
Médica. Así, en su primera parte enuncia un derecho propio del ejercicio de
todas las profesiones liberales, como es el de recibir una remuneración por
concepto del trabajo que realice el médico y que constituye su medio normal de
subsistencia, lo cual en su criterio es apenas razonable teniendo en cuenta que
la medicina es una profesión liberal por cuya prestación se percibe
generalmente una retribución económica que a términos del artículo 22 del mismo
Código, debe fijarse de conformidad con la jerarquía científica del galeno y en
relación con la importancia y circunstancias de cada uno de los actos que le
corresponda cumplir, según la situación económica y social del paciente.
Agrega que la
segunda parte de la norma en comento, establece que el trabajo o servicio
del médico sólo lo beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras
personas que pretendan explotarlo comercial o políticamente. Tal preceptiva
en su concepto, pretende consagrar una protección especial al trabajo del
médico, no solamente en su aspecto económico, sino también en el campo
científico y técnico, el cual es consustancial a esta actividad. Por ello, se
hace necesaria una protección especial por parte del Estado que garantice el
ejercicio pleno de los derechos de quienes la ejercen.
Bajo ésta óptica,
afirma el concepto fiscal, el legislador hace un reconocimiento expreso de
estos derechos cuando en la referida disposición se prohíbe la explotación
mercantil o política del servicio del médico por personas ajenas a la relación
médico-paciente. Este es el alcance teleológico de la norma sub-examine
perseguido por el legislador y no el que interpreta el demandante, por lo que
en su criterio el precepto acusado más que contravenir la preceptiva superior
hace eco de varias de sus disposiciones, como aquella del artículo 25 que
protege el derecho al trabajo, o la del artículo 53 referido al derecho de
recibir una remuneración mínima vital y móvil, proporcional a la calidad y
cantidad de trabajo y la del artículo 61, en el cual se reconoce la propiedad
intelectual como un derecho que merece la protección especial del Estado.
Así pues, para el
señor Procurador siendo el numeral 7o. del artículo 1o. del Código de Etica
Médica un postulado esencial en el desarrollo de la profesión médica, no es
posible pretender su desconocimiento ya que ello acarrearía la vulneración de
los derechos protegidos por la ley y la Carta Fundamental.
Manifiesta
igualmente, que no se puede hablar de una actual inaplicabilidad del precepto
por el hecho de haberse redefinido el sistema de seguridad social; por el
contrario, la preceptiva en cuestión sigue intacta y cobra ahora mayor vigencia
porque las nuevas condiciones del sistema de seguridad social buscan ante todo
ampliar la cobertura del servicio a través de una vinculación ya sea de carácter
laboral o por contrato de prestación de servicios profesionales de un gran
número de médicos al Plan Obligatorio de Salud, POS, a través de las Entidades
Promotoras de Salud, EPS, lo cual implica un incremento potencial de casos en
los que se pueden presentar problemas de “explotación comercial"
por parte de estas entidades en su condición de empleadores, “aunque como
actividad económica tienen como límite constitucional el bien común, con
responsabilidades sociales, con función social sin que puedan abusar de su
posición dominante en el mercado nacional, ni lesionar los principios de la
seguridad social y de la atención de la salud”.
Al respecto,
manifiesta la vista fiscal, que la misma Ley 100 de 1993 por la cual se creó el
Sistema de Seguridad Social Integral, identificó esta problemática y adoptó
unos mecanismos encaminados a proteger e incentivar a los trabajadores
profesionales de la salud, con el fin de estimular su eficiente desempeño y
promover la creación de empresas conformadas por ellos mismos para que ofrezcan
sus servicios especializados. Igualmente, señala que se mantiene la posibilidad
de los médicos para trabajar en sus consultorios particulares, así como para
prestar servicios especializados de salud en los eventos que excedan el POS, tales
como las cirugías estéticas, las patologías y los tratamientos de atención y
rehabilitación que no están incluídos en el mismo.
Por otra parte,
aclara que en relación con el contenido de la demanda, no existe ninguna
disposición legal, constitucional o de otra índole que impida a los médicos
vincularse a entidades o instituciones públicas o particulares y menos que sean
ellas quienes reciban directamente el pago del servicio prestado por el médico,
sino por el contrario el mismo Código de Etica Médica en su artículo 43 dispone
que "el médico que labore por cuenta de una entidad pública o privada
no podrá percibir honorarios de los pacientes que atienda en esas instituciones".
Con fundamento en
las consideraciones anteriores, estima que la preceptiva demandada se aviene en
un todo a la normatividad constitucional, así como a las disposiciones vigentes
en materia de seguridad social. Agrega que frente a unas y otras, la citada
disposición se consolida como un principio rector del ejercicio de la actividad
médica que se hace indispensable para su pleno desenvolvimiento.
En este sentido,
concluye que “muy a pesar del concepto del actor, la talanquera a la
explotación contenida en el precepto cuestionado, al desaparecer como lo
pretende, socavaría la misión del médico y colocaría en notoria indefensión
económica y científica a sus pacientes institucionales, lo que la norma de
ética superior dubitada está evitando con visible apoyo constitucional”.
V.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia.
En virtud de lo
dispuesto en el artículo 241, numeral 4o de la Carta Fundamental, la Corte Constitucional es
competente para decidir definitivamente en relación con la demanda que en
ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad formuló el ciudadano
German Rincón Perfetti contra el numeral 7o del artículo 1o de
la Ley 23 de 1981.
Fundamentos.
Sostiene el
demandante que el precepto parcialmente acusado vulnera el artículo 48 de la
Carta Política, por cuanto en virtud del nuevo ordenamiento superior y del
Sistema de Seguridad Social Integral que consagra la Ley 100 de 1993, quien va
a recibir los pagos que hacen los pacientes, por concepto de la prestación de
servicios, no son los médicos sino las denominadas Empresas Promotoras de Salud
(EPS), con lo cual según él, el profesional de la medicina pierde la relación
contractual económica directa con el paciente. Por lo tanto, en su concepto
“decir que el trabajo o servicio médico sólo beneficia al profesional de la
salud que lo preste, dejó de ser cierto con la nueva Constitución”.
El trabajo y el
ejercicio de la actividad médica como profesión
El trabajo como base
del bienestar social y fuente principal del desarrollo constituye un derecho
fundamental que involucra a todos los individuos y sectores sociales, dada la
trascendencia y repercusiones que tienen las relaciones laborales en la
sociedad moderna.
Por ello el derecho
del trabajo, como elemento esencial de la estructura del Estado, goza de la
protección especial de éste, de conformidad con lo señalado en el artículo 25
de la Constitución Política de 1991. El principio según el cual, el trabajo es
un derecho y una obligación social, permite el establecimiento de condiciones
que garantizan el desarrollo de las aptitudes y actividades del hombre.
De la misma manera,
el derecho al trabajo que en el pasado implicaba la obligación del Estado de
respetar la vida humana y dejar al hombre en libertad para realizar por si
mismo su destino, ha adquirido en el presente una concepción distinta, que se
traduce en la obligación del mismo de proporcionar los elementos que permitan a
toda persona la realización de un trabajo en condiciones dignas y justas.
Ahora bien, desde la
declaración de Helsinki de 1964 se señaló que la función social y natural del
médico es velar por la salud del ser humano, de manera que sus conocimientos
deben estar dedicados al cumplimiento de dicha obligación social.
Del mismo modo, la
Declaración de Tokio de octubre de 1975, resaltó que es privilegio y deber del
médico “practicar su profesión al servicio de la humanidad, velar por la salud
mental y corporal, y restituirla sin perjuicios personales; aliviar el
sufrimiento de sus pacientes y mantener el máximo respeto por la vida humana
aún bajo amenaza, sin jamás hacer uso de sus conocimientos médicos de manera
contraria a las leyes de la humanidad”.
Desde luego la
función del profesional médico es la de servir al ser humano, cuidar de su
salud y propender por la prevención de las enfermedades, así como buscar el
perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de los patrones de
vida de la colectividad.
Empero, ello no se
opone a que éste, en ejercicio de su actividad lícita pueda obtener beneficios
personales derivados del ejercicio de su actividad, como lo son, los de
percibir honorarios profesionales, con ocasión de la prestación del servicio en
forma directa o mediante remuneración por su trabajo subordinado y dependiente
a una entidad pública o privada o cuando se trate igualmente de una labor
independiente por encontrarse dicho profesional adscrito a una empresa
promotora de salud que presta el servicio de seguridad social.
Lo anterior está en
consonancia con el precepto constitucional mencionado, contenido en el artículo
25, según el cual “el trabajo en todas sus modalidades”, goza de la especial
protección del Estado, es decir, que el médico bien puede percibir honorarios
en forma directa cuando el paciente contrata sus servicios profesionales, o
mediante la remuneración a que tiene derecho como consecuencia de una relación
laboral dependiente de una entidad pública o privada; o por su vinculación
independiente como médico adscrito a estas mismas entidades.
El numeral 7o del artículo 1o de la Ley 23 de 1981 señala que
el médico tiene derecho a recibir remuneración por su trabajo, la cual
constituye su medio normal de subsistencia.
Ahora bien, a raíz
de la reforma constitucional de 1991, se modificó el concepto y el contenido de
la seguridad social en la forma consagrada en el artículo 48 superior. Es así
como para hacer viable las condiciones de vida digna, la Carta Fundamental
estableció en el precepto mencionado el derecho irrenunciable a la seguridad
social para todos los habitantes como un servicio público de carácter
obligatorio, prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado,
constituyéndose en un instrumento eficaz para el cumplimiento de la finalidad
social del mismo, a objeto de proteger a la población, contra las contingencias
que menoscaban la salud y la capacidad económica.
En estas
condiciones, la seguridad social dejó de ser en virtud de la norma
constitucional en referencia, un sistema abstracto para convertirse en un
derecho concreto, con una concepción amplia, precedida de los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad.
Del mismo modo y
para hacer viable el incremento de la cobertura de la seguridad social, con
sujeción a los principios enunciados, el constituyente de 1991 estableció que
el Estado, con la participación de los particulares, podía ampliar
progresivamente la prestación de los servicios “en la forma que determine la
ley”, con la posibilidad de que el legislador pudiese hacerla efectiva a través
de entidades públicas o privadas.
Así mismo y con
respecto a la atención de la salud, como servicio público a cargo del Estado y
con base en los mismos principios, el artículo 49 constitucional determinó que
al Estado le corresponde “establecer las políticas para la prestación de los
servicios de salud, por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control“.
Los preceptos
anteriores fueron desarrollados por la Ley 100 de 1993, a través de la cual se
reguló lo relacionado con el Sistema General de Seguridad Social en Salud. En
cuanto hace a la prestación del mencionado servicio, el artículo 156 íbidem
establece las características del mismo, dentro de las cuales caben destacar
las siguientes:
“(...) i. Las IPS
son entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas
para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, dentro de las EPS o fuera de ellas (...).
k) Las EPS podrán
prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias IPS, o contratar
con Instituciones Prestadoras y profesionales independientes o con grupos de
práctica profesional, debidamente constituídos”.
Por su parte, el
artículo 179 de la ley 100 dispuso que para garantizar el Plan de Salud
Obligatorio a sus afiliados, las EPS prestarán directamente o contratarán los
servicios de salud con las Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para
racionalizar la demanda por servicios, las EPS podrán adoptar modalidades de
contratación y pago, tales como “capitación, protocolos o presupuestos globales
fijos”, de tal manera que incentiven las actividades de promoción y prevención
y el control de costos.
Cabe señalar, que
las entidades Promotoras de Salud E.P.S., definidas en el  artículo 177 de la
Ley 100 de 1993 son las entidades responsables de la afiliación, el registro y
la carnetización de los afiliados, así como del recaudo de sus cotizaciones por
delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía, de la administración de
recursos y de la contratación de los servicios para que se brinde el Plan
Obligatorio de Salud -P.O.S. - a sus afiliados. Así entonces, la oferta de los
servicios de salud corresponde a estas entidades.
En cuanto a la
función general, a las E.P.S. corresponde la afiliación de los usuarios y la
administración de la prestación de los servicios por las I.P.S. Para estos
efectos, podrán prestar servicios directos a sus  afiliados por medio de sus
propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con instituciones
prestadoras y profesionales independientes o con grupos de práctica
profesional, debidamente constituídos, pudiendo adoptar modalidades de
contratación y ofrecer a sus afiliados varias alternativas de instituciones
prestadoras de salud.
Por otra parte, su
función esencial consiste en organizar y garantizar directa o indirectamente la
prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados y girar dentro de los
términos legales, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus
afiliados y el valor de las correspondientes unidades de pago por capacitación
al Fondo de Solidaridad y Garantía.
Con respecto a su
responsabilidad, además de recaudar las cotizaciones y organizar la prestación
de los servicios, las E.P.S. están en la obligación de suministrar dentro de
los límites legales, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la
cotización o tenga subsidio correspondiente, el plan Obligatorio de Salud en
los términos que señale el Gobierno.
Dentro de sus
funciones están : ser delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía
para la captación de aportes de los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud ; promover la afiliación de grupos de población no
cubiertos actualmente por la seguridad social, y organizar la forma y los
mecanismos a través de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a
los servicios de salud en todo el territorio nacional. Tiene además, la
obligación de aceptar a toda persona que solicite la afiliación y cumpla con
los requisitos de ley.
De acuerdo con la
jurisprudencia de la Corporación sobre la materia (sentencia No. T-236 de
1996), las obligaciones para las entidades promotoras de salud fijan el alcance
mínimo del derecho a la seguridad  social para los afiliados  y vinculados al
Sistema General de seguridad Social en Salud ; pero a partir del mismo,
esas entidades pueden contratar con sus afiliados otras prestaciones
complementarias o ampliar el contenido de las contempladas por la Ley.
Así pues, con el
nuevo régimen de seguridad social que se formalizó con la expedición de la Ley
100 de 1993, el ejercicio de la actividad médica ha sufrido una importante
transformación: antes de esta ley, la relación médico-paciente era casi
eminentemente de carácter privado, salvo contadas excepciones, como era el caso
de la relación contractual entre el médico y el ISS o la Caja de Previsión
Social, en que el paciente no contrataba directamente con el médico sino  que
se encontraba afiliado a estas entidades de previsión, encargadas de prestar el
servicio de salud;  a raíz de la ampliación de la cobertura de la seguridad
social y de la atención de la salud, por parte del Estado y de entidades
privadas, ordenada en la Constitución Política de 1991, y desarrollada en la
citada ley se configuró el Sistema de Seguridad Social en Salud en el país.
Así pues, dentro de
este sistema, el afiliado recibe la atención profesional por parte del médico
adscrito a una Institución Prestadora de Salud (IPS), y muy excepcionalmente
genera el servicio médico particular en aquellos casos en que el paciente acude
directamente y por su cuenta ante un profesional de la medicina, para recibir
la prestación de sus servicios con el consiguiente reconocimiento y pago de
honorarios profesionales derivados de aquella.
La relación
contractual que surge entre el paciente y el médico, implica el cumplimiento de
obligaciones recíprocas, en virtud de las cuales el profesional se compromete a
prestar los servicios médicos de salud y recíprocamente quien lo recibe, a
pagar los honorarios profesionales por el trabajo desarrollado.
Como ya se ha
señalado, dicho trabajo en todas sus modalidades tiene la especial protección
del Estado, conforme lo establece el artículo 25 constitucional, lo cual
permite que la prestación de los servicios médicos pueda ser ejercida
directamente o a través de entidades públicas o privadas, de conformidad con la
ley.
Así pues, dentro de
esta perspectiva, es como se entiende que el trabajo médico  concebido como una
expresión científica, y el desarrollo de una actividad, sólo produce beneficios
al profesional que lo presta y al paciente que lo recibe, sin que puedan
terceras personas explotarlo comercial o políticamente,  tal como lo señala la
norma acusada. Lo que ocurre es que ello en nada se opone a que dichos
servicios puedan ser prestados en forma directa o a través de las modalidades
autorizadas por la ley para el efecto.
Examen del cargo.
El numeral sétimo
del artículo 1o de la Ley 23
de 1981 consagra una protección especial al derecho fundamental al trabajo del
médico, tanto en su aspecto económico como en el campo científico y técnico,
que ampara la propiedad intelectual y garantiza el ejercicio pleno de los
derechos de quienes ejercen la profesión de la medicina.
En este sentido, la
Constitución Política garantiza de una parte, el trabajo como un derecho que
goza de la especial protección del Estado -artículo 25-, y de la otra, el
derecho de todo trabajador a una remuneración mínima vital y móvil -artículo
53-, así como la protección estatal a la propiedad intelectual -artículo 61-.
Derechos éstos plenamente reconocidos en la norma sub-examine, donde como se
anotó, se garantiza al médico su derecho a una remuneración económica por su
servicio que le asegure su subsistencia, así como la protección frente a
posibles explotaciones comerciales o políticas por parte de terceros en el
ejercicio de su actividad profesional.
Constituye principio
esencial para el desarrollo de las normas sobre ética médica, el que se
establece en el numeral 7 del artículo 1o de la Ley 23 de 1981, en virtud del cual, los médicos
tienen derecho como en el ejercicio de todas las profesiones liberales, a
recibir una remuneración por su trabajo, que se constituye en su medio normal
de subsistencia. Dicha remuneración, de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 22 del Código de Etica Médica, debe fijarse según la jerarquía
científica del médico, las circunstancias del acto que debe cumplir y la
situación económica y social del paciente.
Tal como lo
establece la norma acusada, el trabajo o servicio del médico sólo beneficiará a
quien presta el servicio de salud y a quien lo recibe, pero nunca a terceras
personas ajenas a la relación médico-paciente que pretendan explotar comercial
o políticamente el mismo.
No es cierto que al
haberse adoptado el Sistema General de Seguridad Social de Salud, el precepto
acusado, contenido en el Código de Etica Médica haya perdido vigencia. Por el
contrario, frente a un régimen como el contemplado en la Ley 100 de 1993, se
hace imperioso garantizar no sólo el derecho del médico a recibir una
contraprestación digna y justa como resultado de la actividad profesional, sino
la protección de este frente a terceras personas que pretendan explotarlo
comercial o políticamente.
Como ya se señaló
con la creación de las EPS e IPS, dichas instituciones contratan directamente
con los médicos, con el objeto de garantizar la prestación de los servicios de
salud a sus afiliados, con la consiguiente retribución de aquellos emolumentos
provenientes de su actividad profesional.
Por ello, resulta
evidente que mediante el sistema mencionado, para los efectos de la atención y
protección de los afiliados a una EPS, éstos no  contratan la prestación de los
servicios de salud con el galeno en forma particular, sino con la misma
institución, quien es la obligada a cubrir las asignaciones u honorarios por
concepto de la labor realizada, sin que exista por consiguiente una vinculación
directa entre el médico y el paciente para los efectos de la remuneración de
aquél, lo cual no constituye por sí solo, una explotación comercial o política,
en atención al nuevo modelo del servicio público de  seguridad social
consagrado en la Carta Fundamental vigente, que permite que éste sea prestado
por entidades públicas o privadas, “de conformidad con la ley”.
Cabe recordar que el
trabajo como derecho y obligación social, debe gozar en todas sus modalidades
de una especial protección del Estado y que además, la persona tiene derecho al
mismo en condiciones dignas y justas, lo que constituye uno de los principios
fundamentales de nuestro Estado social de derecho, fundado en el respecto de la
dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la integran
(artículos 1 y 25 CP.).
Dentro de este
contexto es preciso señalar como para que se pueda cristalizar el derecho al
trabajo en  las condiciones acotadas, el Estado debe adoptar los mecanismos que
permitan asegurar a la persona la existencia de una retribución justa y digna a
la altura de la idoneidad, competencia y responsabilidad requerida para el
ejercicio cabal dela profesión médica.
En estas
circunstancias, no puede pretenderse que a raíz de la expedición de la ley 100
de 1993 y la creación del nuevo Sistema de seguridad Social en Salud, para el
caso particular de los profesionales de la medicina, puedan fijarse tarifas por
conceptos de servicios profesionales que no estén a la altura de las
condiciones dignas y justas y de la delicada labor médica, desarrollada en el
ejercicio de la profesión liberal.
Así pues, el nuevo
modelo de seguridad social no puede ser óbice para disminuir o compensar de
manera irrisoria los emolumentos derivados de la prestación del servicio de la
medicina que corresponde cubrir a las entidades prestadoras de salud en
desarrollo del servicio público de seguridad social prestado por entidades
públicas o privadas.
Por ello, la
disposición acusada debe entenderse en el sentido de que el profesional médico
tiene derecho, con base en los preceptos constitucionales -artículos 1,25,53-,
a ser remunerado de tal forma que se le reconozca su derecho fundamental a un
trabajo en condiciones dignas y justas, y a que su trabajo no sea en ninguna
forma explotado por aquellas entidades a quienes se les permite la
intermediación de la prestación del servicio de salud y de seguridad social, en
los términos consagrados en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política.
Tal como lo indicó
acertadamente el concepto fiscal, siendo el numeral 7 del artículo 1o del Código de Etica Médica un
postulado esencial en el desarrollo de la profesión médica, no es posible
pretender su desconocimiento, pues ello acarrearía la vulneración de los
derechos protegidos por la Constitución y la ley.
Por consiguiente, el
nuevo esquema de Seguridad Social consagrado por el artículo 48 constitucional
y desarrollado por la Ley 100 de 1993, en virtud de la cual se crearon las
Entidades Promotoras de Salud, las Instituciones Prestadoras de Salud y el Plan
Obligatorio de Salud, fijando las nuevas condiciones del Sistema de Seguridad
Social, persigue, como se ha expresado, la ampliación de la cobertura del
servicio de salud a través de la subordinación laboral o mediante contrato de
prestación de servicios profesionales de destacados especialistas de la
medicina que han contribuído a la eficiencia, universalidad y solidaridad de la
seguridad social en el país.
Por lo tanto, es
indudable que el precepto sub-examine se constituye en un principio rector del
ejercicio de la actividad médica, indispensable para garantizar la misión del médico
dentro del seno de la sociedad, la relación de éste con su paciente, así como
la protección frente a actos de terceros ajenos a la relación médico-paciente,
que conlleven la explotación comercial o política de dicho servicio.
Presupuestos éstos que se encuentran en concordancia con los postulados del
Estado social de derecho, la dignidad humana, la defensa y protección de los
derechos, así como la prevalencia del bien común.
En razón a lo
anterior, se declarará la exequibilidad de la expresión acusada del numeral 7
del artículo 1o de la Ley 23
de 1982, por cuanto ella no vulnera ningún precepto constitucional.
VI.   DECISION
En mérito de lo
expuesto la Sala Plena de la Corte Constitucional, oído el concepto del Señor
Procurador General de la Nación (E) y cumplidos los trámites previstos por el
Decreto 2067 de 1991, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución,
R E S U E L V E :
Declarar EXEQUIBLE
la expresión “es entendido que el trabajo o servicio del médico sólo lo
beneficiará a él y a quien lo reciba. Nunca a terceras personas que pretendan
explotarlo comercial o políticamente”, contenida en el artículo 1o numeral 7 de la Ley 23 de 1982,
por las razones indicadas en la parte motiva de esta providencia.
Comuníquese,
cópiese, notifíquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
archívese el expediente.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Presidente
JORGE ARANGO MEJIA
Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
HERNANDO HERRERA
VERGARA
Magistrado
ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General