T-472-03
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-472/03
SISBEN-Deber de atender participantes vinculados al sistema
de salud
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Persona vinculada
SISBEN-Participantes vinculados
SISBEN-Práctica de laparoscopia de persona vinculada
SISBEN-Regulación ineficiente para detectar a personas
pobres
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-702036
Acción de tutela instaurada por María
Nohelia Correa Gómez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERIA
Bogotá, D.C., nueve (9) de junio de dos mil tres
(2003).
La Sala
Primera de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los
artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo proferido por
el Juzgado Décimo Civil Municipal de Medellín, en el trámite de la acción de
tutela iniciada por María Nohelia Correa Gómez contra la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia.
I. ANTECEDENTES.
La señora
María Nohelia Correa Gómez, interpuso el 30 de octubre de 2002 acción de tutela
contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, por considerar vulnerados
sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social, en razón a que
la demandada se niega a practicarle una laparoscopia quirúrgica que requiere
con urgencia para solucionar los problemas de salud que padece.
Fundamentó su solicitud de amparo en los siguientes
hechos:
Se encuentra vinculada al SISBEN en el Nivel II.
Debido a sus constantes problemas de salud, acudió al Hospital La María de
Medellín, donde su médico tratante le ordenó la realización de una laparoscopia
quirúrgica con carácter urgente, pero el Servicio Seccional de Salud de
Antioquia le negó ese servicio. Solicita en consecuencia se ordene al demandado
que practique de manera inmediata el procedimiento ordenado por su médico
tratante.
II. INTERVENCIÓN DEL DEMANDADO.
El Secretario Seccional de Salud de Antioquia, en
oficio dirigido al juez de instancia, informó que la señora Correa Gómez no
figura como afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el
régimen contributivo o subsidiado, ni tampoco en los niveles 1, 2, o 3 de
pobreza. Por lo anterior, en razón de que la señora Correa Gómez no acreditó su
condición de vinculada, esa entidad no está obligada legalmente a autorizar ni
a pagar la atención en salud que requiere.
III. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
El Juzgado Décimo Civil Municipal de Medellín en
sentencia de noviembre 15 de 2002, negó el amparo solicitado por la demandante;
consideró que en concordancia con la Ley 715 de 2001, la obligación del
Departamento a través de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia es
garantizar y financiar las atenciones de segundo y tercer niveles a la
población vinculada en los niveles 1, 2, y 3 de pobreza, condición que no
acreditó la señora María Nohelia Correa Gómez.
IV. PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE.
A folio 3, solicitud de procedimientos quirúrgicos del
Hospital La María en la que se solicita la práctica de una laparoscopia
quirúrgica.
A folio 4, copia de la cédula de ciudadanía de la
señora Correa Gómez.
A folio 5, constancia de la Secretaría de Planeación
de Medellín en la que indica que la señora María Nohelia Correa se encuentra
clasificada en el Nivel II de pobreza con 44 puntos.
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo
materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591
de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Deber de atención a las personas que ostentan la
calidad de vinculadas al Sistema General de Salud.
Se trata de determinar en este caso, si a una persona
que anexa certificación de Sisben con resultado de pertenecer al nivel 2 de
pobreza, puede negársele la realización de un examen médico con el argumento de
que no se encuentra en la base de datos del Sisben y por ende no tiene siquiera
la calidad de vinculada al Sistema de Salud.
En la sentencia T-274 de 2002, la Corte tuvo ocasión
de explicar el funcionamiento del Sistema SISBEN y, en especial, la
normatividad existente para la atención en salud que merecen las personas que
no pertenecen a ningún sistema, pero que ostentan la calidad de vinculados.
Sostuvo la Sala Quinta de Revisión de la Corte en  esa oportunidad:
“Al régimen subsidiado, establecido por la
ley 100 de 1993, pertenecen las personas integrantes de los estratos 1 y 2, es
decir, la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y
urbana, con especial énfasis: las madres durante el embarazo, parto, postparto
y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños
menores de un año, los enfermos de Hansen, las personas mayores de sesenta y
cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas,
los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales independientes,
los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, maestros de obra
de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás
personas sin capacidad de pago.
“Según la sentencia SU-819 de 1999[1] de
esta Corporación, la administración del régimen subsidiado corresponde a las
direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales
suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades
Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos
contratos se financiarán con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los
recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. La
SU-819 de 1999 hace la siguiente caracterización:
‘b) El régimen subsidiado por su parte, es un conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que
trata la ley 100 de 1993’.
“En el aspecto operativo, la sentencia T-214 de 2000
enseña:
'La Constitución Política asignó a las entidades
territoriales, en especial a los departamentos, municipios y distritos, la ejecución
de la política social (arts. 298, 311, 356 y 357 de la Constitución Política);
en lo que hace a la política de carácter asistencial, su ejecución fue
atribuida a los departamentos y municipios por la Ley 60 de 1993 por la cual se
"garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de población más
pobres y vulnerables, - cuyo artículo 30 obliga a estas entidades a adoptar un
proceso de focalización Para esto, el Conpes Social, define cada tres años los
criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y
para la aplicación del gasto social por parte de las entidades territoriales.’
“Es importante agregar que para estar en el
SISBEN el usuario se somete a un trámite fijado por el artículo 213 de la ley
100 de 1993 que dice:
‘Beneficiarios del régimen. Será beneficiario del régimen subsidiado
toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la
presente ley.
‘El gobierno nacional, previa recomendación
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá los criterios
generales que deben ser aplicables por las entidades territoriales para definir
los beneficiarios del Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo
caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable a la
Unidad de pago por capitación, se establecerá según la capacidad económica de
las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la
familia, y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda.
‘Las personas que cumplan con los criterios
establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles
beneficiarios del régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de
Salud correspondiente, la cual calificará su condición de beneficiario del
subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.
‘La forma y condiciones como opera el
régimen subsidiado aparece en el Acuerdo 77 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. Allí se señala el procedimiento “para identificar a los
potenciales beneficiarios de los subsidios y el mecanismo de selección de los
beneficiarios; el procedimiento de afiliación a las Administradoras del Régimen
Subsidiado; y la contratación y ejecución de los recursos” (artículo 1°).
‘Los mecanismos de identificación de los
potenciales beneficiarios obedecen a un sistema de selección que se hace en los
municipios, bajo la responsabilidad de las alcaldías, previa solicitud del
ciudadano. Se procede a una encuesta, se hace la clasificación y el informe
deberá ser remitido a las Direcciones Seccionales de Salud. A su vez las
Direcciones Locales, las Personerías Municipales, las Veedurías comunitarias,
las Mesas de solidaridad y los Consejos territoriales de seguridad social en
salud verificarán no solamente que las personas identificadas son efectivamente
las más pobres y vulnerables del municipio, sino que “Así mismo revisarán que
se encuentren incluidas las personas que tendrían derechos a los
subsidios”(artículo 7°). Posteriormente se hace una selección de beneficiarios
para lo cual las Alcaldías elaborarán la lista de potenciales afiliados al
régimen subsidiado, priorizándose de conformidad con el puntaje. Dice en uno de
sus apartes el artículo 9° del mencionado Acuerdo que “Igualmente es obligación
de las entidades territoriales identificar a los limitados físicos, síquicos y
sensoriales, mediante certificación expedida por la autoridad o institución que
determine el alcalde”. Viene finalmente el período de afiliación a una A.R.S.’
“También existen los participantes
vinculados, respecto de quienes la Corte Constitucional en reciente sentencia
C-130 de 2002, M.P. Dr. Jaime Araújo Rentería, se refirió así:
‘Respecto de los denominados participantes
vinculados que, dicho
sea de paso son temporales y solamente se pueden vincular al sistema
subsidiado, los define el artículo 157 ib, así: “son aquellas personas que por
motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios
del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud
que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado”.Las personas vinculadas tienen acceso a los servicios de salud
que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado, entre las cuales se encuentran las Instituciones Prestadoras de
Salud IPS, mientras logran su afiliación al régimen subsidiado, como ya se ha
anotado.
‘…’
‘Esta clase de participantes al Sistema de
Seguridad Social en Salud son transitorios, pero, no por ello constituyen un
tercer régimen, como claramente se desprende del artículo 157 de la ley100 de
1993 que se refiere ya no a los regímenes de Seguridad Social en Salud, sino a
los “sujetos protegidos” denominándolos “participantes en el Sistema de
Seguridad Social en Salud”, para señalar que, a partir de la vigencia de la
citada ley, todo colombiano participará del servicio público esencial de salud
que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud, de tal manera, que
unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado
y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados. Esto es,
que accederán a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban
afiliarse a alguno de los dos (2) regímenes establecidos’.”
Así pues, en
casos como el presente, cuando la persona aparece ubicada dentro de la
población del país que ostenta la calidad de vinculada, la Corte ha manifestado
a través de su jurisprudencia lo siguiente:
1.
La sentencia T-1151
de 2001, señaló “la Secretaría de Salud  de Medellín, sí es la responsable
en la prestación del servicio de salud de la población sisbenizada, y es a ella
a quien le corresponde, en este caso, prestar el servicio de salud solicitado
por el accionante, por ser un vinculado al Sistema General de Salud”.
2.
La sentencia T-1304
de 2001, precisó: “Por tanto, no sólo se hace necesario que una vez
vinculada una persona al régimen subsidiado o contributivo sea atendida por la
ARS o EPS mediante el suministro oportuno de medicamentos[2]
y exámenes de diagnostico[3],
sino que, como presupuesto mínimo, el portador de VIH tenga claridad acerca de
su ubicación dentro del sistema general de seguridad social en salud. Es decir
que tenga certeza de que podrá ser atendido por  el régimen subsidiado,
contributivo o en calidad de vinculado y partiendo de ese presupuesto pueda
exigirle a entidades claramente determinadas dentro de cada uno de los
subsistemas su atención”.
3.
La sentencia T-1210
de 2001 en el mismo sentido sostuvo: “Así pues, con miras a proteger el
derecho  a la salud en conexidad con la vida del accionante, se advierte que si
éste no pertenece a ningún sistema de salud, tiene la categoría de participante
vinculado al sistema y por lo tanto, es la Secretaría de Salud de Bello la
entidad llamada a permitir la práctica de la prueba diagnóstica de la carga
viral, a través de la contratación con las instituciones prestadoras del
servicio de salud, bien sean públicas o privadas, sin perjuicio de su derecho
de reclamar ante el Fosyga los gastos asumidos en el suministro de la prueba
referida. (Artículo 157, literal b, de la Ley 100 de 1993)”.[4]
3. Caso concreto.
En el presente caso, se trata igualmente de una
persona que padece de una anomalía en la salud, que según dictamen médico
necesita la práctica de una intervención quirúrgica denominada laparoscopia y
de quien es predicable la condición de vinculada al sistema de salud, en tanto
se le realizó una encuesta Sisben y se clasificó en el nivel 2 de pobreza. Así
pues, la entidad accionada debe prestarle los servicios médicos que requiera,
mientras logra afiliarse al Régimen Subsidiado, garantizándole la atención en
todas aquellas entidades que tengan convenio con el Departamento de Antioquia
para atención a vinculados, o a cualquier  institución de salud pública que
tenga contrato con el Estado para ese efecto, con cargo a los recursos del
subsidio a la oferta (artículo 49 del Acuerdo 77 de 1997 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud).
Lo anterior tiene fundamento en lo señalado por la Ley
715 de 2001 (Artículos 43 numeral 43.2.2 y 49 inciso 4), la cual establece que
la competencia de las Direcciones Departamentales de Salud es la de garantizar
y financiar las atenciones de segundo y tercer niveles de complejidad para la
población vinculada en los niveles 1, 2 y 3 de pobreza, condición que como ya
se dijo cumple la demandante según encuesta realizada por el SISBEN.
La competencia para financiar el tratamiento
solicitado por la señora Correa Gómez recae en la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia, como quiera que se trata de  un procedimiento de segundo nivel de
complejidad. En efecto, es un procedimiento incluido en el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud ( Resolución 5261 del 5 de agosto de 1994)
bajo el Código 18911 (artículo 73 numeral 9- Aparato Genital femenino). La
laparoscopia quirúrgica pertenece al grupo 05 de procedimientos y por tanto se
clasifica como de nivel II de complejidad, siguiendo las pautas establecidas en
el citado Manual de Procedimientos o Resolución 5261 (artículo 21).
Finalmente, no deja la Corte de señalar que es este
un  caso más en  el que se detecta una disfuncionalidad del sistema Sisben, por
cuanto a pesar de que la accionante anexa la ficha del Sistema de
Identificación de Beneficiarios SISBEN, que la clasifica en el nivel 2 de
pobreza (Fl. 5), la entidad accionada insiste en que no aparece tal información
en la base de datos. Ya la jurisprudencia de esta Corporación ha puesto de
presente las inconsistencias del SISBEN, señalando cómo este mecanismo no
resulta óptimo para detectar y encuestar a las personas pobres que se hallen en
circunstancias de debilidad manifiesta[5].
Por lo anterior, se ordenará además de la atención en
salud a la accionante, que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, tal
como se señaló en la sentencia T-1115 de 2002, unifique, rectifique y realice
una nueva encuesta  Sisben con las autoridades correspondientes, para
determinar con certeza el nivel de pobreza de la accionante.
VI. DECISIÓN.
Con base en
las consideraciones expuestas, la Sala Primera  de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la decisión proferida el 15 de noviembre de 2002, por
el Juzgado Décimo Civil Municipal de Medellín y, en consecuencia, CONCEDER
la tutela de los derechos a la salud y la vida de la accionante, MARIA NOHELIA
CORREA GOMEZ.
Segundo. ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que en
el término de diez (10) días contados a partir de la notificación de este
fallo, practique la intervención quirúrgica denominada LAPAROSCOPIA que
requiere la accionante, ya sea directamente o a través de alguna entidad con la
que tenga suscrito contrato para tal efecto si ya no se ha hecho.
Tercero. ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que  a
través de las autoridades correspondientes unifique, rectifique o realice una
nueva encuesta Sisben para determinar con certeza el nivel de pobreza de la
accionante
Cuarto. Por Secretaría General de esta Corporación, líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, publíquese, en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Magistrado Ponente
Alvaro Tafur Galvis
[2] Ver sentencia
T-271/95 M.P. Alejandro Martínez Caballero reiterada por la T-518/97 M.P.
Hernando Herrera Vergara y T-080/01 M.P. Fabio Morón Díaz y SU-487/97, M.P.
Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[3] Ver sentencia
T-849/01, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra ( En este caso se analizó la
importancia de la realización del examen de carga viral para la óptima
determinación del tratamiento a seguir en los portadores de VIH)
[4] En
el mismo sentido la sentencia T-970 de 2001, M: P. Jaime Araújo Rentería.
[5] Sentencia T-177 de 1999
y T-1115 de 2002.