T-909-00
Sentencia T-909/00
Sentencia
T-909/00
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Excepción
a cobertura no puede plantearse de manera general
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Cubrimiento de
cirugía que no tiene fines estéticos
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Cubrimiento
de cirugía que no tiene fines estéticos
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-302765
Acción de tutela
instaurada por José Antonio Martínez Arango contra Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTÍNEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá,
D.C., a los diecisiete (17) días del mes de julio de dos mil (2000).
La Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido
la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Quince Penal del Circuito
de Medellín y el Tribunal Superior de Medellín, Sala de Decisión Penal, dentro
de la acción de tutela instaurada por José Antonio Martínez Arango, en
representación de su hija Manuela Martínez Osorio contra Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A.
I. ANTECEDENTES
El señor José
Antonio Martínez Arango, presentó acción de tutela contra  Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A., por considerar violados los derechos fundamentales a
la salud, a la integridad física, y a la seguridad social de su hija Manuela
Martínez Osorio, las razones que fundamentan su solicitud de protección
constitucional, son las siguientes.
El accionante es
asociado de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., desde el 1o de octubre de
1980, con todo su núcleo familiar. En diciembre de 1983 nació su hija Manuela
Martínez Osorio y la  afilió inmediatamente, además ha pagado durante más de
diecinueve (19) años todos los aportes fijados unilateralmente por la empresa
demandada.
Consultado el doctor
Carlos Mario Latorre Muñoz, le diagnosticó a la menor una anomalía dentofacial,
que de no corregirse quirúrgicamente, le ocasionaría problemas en la
conformación de los maxilares y el funcionamiento del órgano bucal.
El demandante  se
dirigió a la entidad demandada, para solicitarle autorice la cirugía, el pago
de honorarios profesionales y los gastos de hospitalización, pero en dos
oportunidades le han sido negadas sus peticiones, argumentando la Empresa, que
estos son padecimientos de origen genético, que se manifiestan durante el
periodo de crecimiento y desarrollo, por lo cual se constituyen como
preexistencias, las que están excluidas de todo cubrimiento en los programas de
Medicina Prepagada.
II. DECISIONES
JUDICIALES QUE SE REVISAN.
Correspondió el
conocimiento del presente caso en primera instancia, al Juzgado Quinto Penal
del Circuito, que mediante providencia de enero 28 de 2000, decidió conceder la
tutela, por considerar que, la cirugía no es solo de carácter cosmético, sino
que también es correctiva, toda vez que lo que se pretende con esta cirugía es
corregir un desorden funcional, que afecta por ende su calidad de vida.
El a quo
hace énfasis en que al contar con dieciséis años de edad, la situación de la
niña se enmarca dentro de los parámetros del artículo 44 de la carta, pues sus
derechos son de carácter preferente.
Impugnada la
decisión por parte de la empresa demandada, conoció del proceso el Tribunal
Superior de Medellín, Sala de Decisión Penal, quien en sentencia de febrero 17
de 2000 revocó el fallo recurrido al considerar que, la dolencia que padece la
Manuela Martínez Osorio no constituye de ninguna manera una amenaza grave para
su vida, y además que el contrato suscrito entre la Empresa demandada y el
padre de la menor es claro en lo referente a las exclusiones, especialmente las
cirugías estéticas y las enfermedades congénitas.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.     Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con
los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional y del Decreto 2591 de 1991 y
demás disposiciones pertinentes y por la escogencia del caso hecho por la Sala
de Selección.
2.     Consideraciones Jurídicas y caso concreto.
Se trata en este
caso de reiterar la jurisprudencia de esta Corporación en relación con los
servicios que deben prestar las compañías de medicina prepagada, de acuerdo con
los contratos celebrados para el efecto y, específicamente, en cuanto atañe a
la manera de estipular en ellos las exclusiones por concepto de preexistencias
y enfermedades congénitas.
El demandante, en
representación de su hija Manuela Martínez Osorio, pretende que mediante la
acción de tutela se protejan los derechos fundamentales a la vida digna, a la
salud y a la seguridad social vulnerados por Salud Coomeva Medicina Prepagada
S.A. al negarse a efectuarle la cirugía  que requiere aduciendo que esta se
encuentra excluida por tratarse de una preexistencia.
Dentro del expediente
se encuentran las siguientes pruebas:
a) Oficio suscrito
por el Auditor Médico y el Director de la Unidad Médica de Coomeva medicina
Prepagada S.A., con fecha 24 de noviembre de 1999, (fl 14) donde manifiestan lo
siguiente en relación con la situación de salud de la menor:
"(...) El
crecimiento anormal mandibular con maloclusión y el exceso vertical de maxilar
superior, son padecimientos de origen genético, que se manifiestan durante el
periodo de crecimiento y desarrollo, por lo cual se constituye como
preexistencia y está excluido de todo cubrimiento en los programas de medicina
prepagada".
b) Oficio de 17 de
diciembre de 1999 suscrito por el Auditor Médico, el Auditor de salud oral y el
Director de la unidad Médica de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en el que
se ratifica la negativa a practicarle la cirugía a  Manuela Martínez Osorio.
c) Certificaciones y
declaraciones de los doctores Carlos Mario Latorre Muñoz, cirujano
maxilofacial,  (fls 18 y 60) y del doctor Diego Rey Mora, odontólogo ortodoncista,
(fls 19 y 58) en relación con la anomalía que presenta y el tratamiento que
requiere la niña Manuela Martínez Osorio.
En decisiones
anteriores[1],
esta Corporación ha reiterado los criterios establecidos por la jurisprudencia
constitucional sobre la relación entre las compañías de medicina prepagada y
los usuarios, ha indicado lo siguiente:
“Sin lugar a
dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio
público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos
particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son
aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos,
especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a
ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier
contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los
contratantes que por él se obligan.
"Así, deben
ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados
por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto.
Pero en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario.
"Entonces,
en relación con este tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en
determinar que se entienden excluidos del objeto contractual, única y
exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y
taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de la convención o en
sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes como preexistencias.
"Las
condiciones de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos
por el objeto contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en
forma genérica, es decir, sin atender a las condiciones particulares del
usuario dispuesto a contratar con la compañía de medicina prepagada, entre
otras razones porque con dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a
algo imposible, pues cuenta con el personal y los equipos necesarios para
establecer con exactitud, antes de celebrar la convención, las dolencias
físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura
deben derivarse de un examen médico previo a la celebración del contrato, el
cual debe ser practicado al usuario por la compañía de medicina prepagada que,
en todo caso, puede ser objetado por él con exámenes sustentados, practicados
por profesionales de la medicina extraños a la compañía, en caso de duda o
desacuerdo.
"De esta
forma, la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la
ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues
ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención
y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan.
Más si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los
usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas
quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen
la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad
es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la
ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende,
explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de
las exclusiones.
"En
conclusión, las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a
la cobertura de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la
atención de todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias
y, por tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud
cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la
Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [2].
4. El caso
concreto.
Se trata de una usuaria de dieciseis (16)
años de edad, a quien la compañía de medicina prepagada Salud Coomeva S.A. le
negó una cirugía maxilar, con el argumento de que está excluida del plan de
medicina prepagada por tratarse de una enfermedad congénita y que implica
tratamiento odontológico, de acuerdo con la cláusula sexta del contrato.
Para la Sala es claro que en ese contrato
se contempló la exclusión de enfermedades congénitas de manera general, es
decir, sin consideración particular hacia Manuela Martínez Osorio, en cuyo
contrato no se especificaron  malformaciones o anomalías congénitas
(preexistencias) que no se cubrirían, por tanto la cirugía requerida no se
encuentra excluida.
Conforme a las certificaciones y
declaraciones dadas por el cirujano maxilofacial y el odontólogo que la tratan,
se tiene que es difícil determinar las causas del problema, ya que no se sabe si
es congénito o adquirido, además la cirugía a realizar sólo requiere de un día
de hospitalización y si bien es cierto no es urgente, sí es necesario hacerla
puesto que mejoraría la función de los maxilares y la estética facial. Además,
se afirma que el tratamiento odontológico se ha hecho por tres años y ha sido
pagado por la familia de la paciente y que si se niega la práctica de la
cirugía se perdería lo que se le ha hecho.
Ahora bien, cabe
preguntarse si por el hecho de tratarse de una cirugía o rehabilitación de
carácter "cosmética" que  también está excluida del contrato de
medicina prepagada, es admisible la negativa de la accionada de suministrarle a
Manuela Martínez Osorio.
Es conveniente
mencionar que en un asunto similar al que ahora ocupa la atención de esta Sala,
tuvo oportunidad de expresar la Corporación en sentencia T-102 de 1998,
Magistrado Ponente: Dr. Antonio Barrera Carbonell, lo siguiente:
"Una
cirugía como la que demanda la actora de Coomeva E.P.S., en principio, puede
ser considerada como una “cirugía estética”, y por lo tanto excluida del P.O.S.
Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta connotación, porque de los
antecedentes que obran dentro del proceso se deduce claramente que la referida
cirugía no la reclama la demandante con fines meramente estéticos, sino con el
propósito de poner fin o mejorar a las graves dolencias que la afectan, tal
como lo  certifican los médicos tratantes".
Unidos los elementos anteriores, o sea,
cobertura de la operación requerida por falta de exclusión adecuada del
contrato de medicina prepagada y la negativa de la atención por parte de Salud
Coomeva, que afecta la salud de Manuela Martínez Osorio, es clara la
procedencia de esta acción, teniendo en cuenta que
esta Corporación ha manifestado en otras ocasiones, que la tutela puede
prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer
desaparecer en su totalidad el derecho a la vida, sino ante eventos que puedan
ser de menor gravedad pero que perturben el núcleo esencial del mismo y tengan
la posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en
las  personas, en cada caso específico.[3]
En consecuencia, con
fundamento en las pruebas que obran dentro del proceso, y atendiendo los
problemas que viene sufriendo la menor como consecuencia del problema
dentofacial que viene sufriendo, estima la Sala que la cirugía que requiere
tiene como finalidad esencial, garantizar el derecho a  la salud y a la
integridad física.
Por consiguiente, a
juicio de la Corte, resulta evidente que por tratarse de los derechos
fundamentales del niño a su salud, a la seguridad social y a la dignidad
humana, se dan los presupuestos necesarios para conceder la tutela formulada.
IV.    DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Sexta de Revisión de Tutela de la Corte Constitucional,
obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la
sentencia de 17 de febrero de 2000 proferida por la Sala Penal del Tribunal
Superior de Medellín y en su lugar conceder la tutela de los derechos
constitucionales fundamentales de la menor Manuela Martínez Osorio a la salud,
a la dignidad humana, a la integridad física vulnerados por Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A.
Segundo. Ordenar a
Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A., que en un término no superior a los
quince (15) días siguientes a la notificación de esta providencia, programe la
práctica de la cirugía que requiere la menor Manuela Martínez Osorio.
Tercero. Líbrense
por Secretaría, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto 2591
de 1991.
Notifíquese,
cópiese, publíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Magistrado Ponente
FABIO MORÓN DÍAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Sentencias T-689 de 1999, Magistrado Ponente: Carlos Gaviria Díaz, T-533 de
1996, Magistrado Ponente: José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las
sentencias SU-039 de 1998, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara, T-104
y T-105 de 1998, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero.
[2]
Sentencias T-290 de 1998, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz, T-512 de 1998,
Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa y T-096 de 1999, Magistrado Ponente:
Alfredo Beltrán Sierra.
[3] Cfr. Sala Séptima
de Revisión. Sentencia T-395 del 3 de agosto de 1998.