T-860-03
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-860/03
DERECHO A LA SALUD-Fundamental
En punto del derecho a la salud que
prima facie  no tiene el carácter de fundamental, adquiere tal estatus en
aquellas eventualidades en las que su falta de protección configura un riesgo
para las garantías esenciales. Cuando no es posible establecer dicha
vinculación, el carácter fundamental del derecho a la salud queda desvirtuado,
y  la naturaleza prestacional o asistencial del mismo impide que sea protegido
- vía acción de tutela -. Para determinar si, en un caso particular, el derecho
a la salud se encuentra en relación de conexidad con un derecho fundamental,
debe acudirse tanto a la Constitución como a la jurisprudencia nacionales,
además de consultar lo que prescriben sobre el particular los tratados que
reconocen derechos humanos ratificados por Colombia.
DERECHO A LA SALUD-Suministro de prótesis
Es el argumento funcional el que da cuenta de la
necesidad de incluir estos aparatos en el P.O.S. Es decir, el aparato en sí
mismo no tiene relevancia como factor condicionante del mejoramiento de la
salud y de la calidad de vida del paciente, es fundamentalmente la función de
reemplazo del miembro cercenado, lo que hace a aquél objeto una  prestación
obligatoria en el sistema de salud colombiano. La negativa de la entidad
prestadora de salud a autorizar el cubrimiento del cargo económico de dicho
procedimiento, vulnera el derecho fundamental a recibir la atención en salud
definida en el Plan Básico de Salud y en el Plan Obligatorio de Salud de manera
autónoma –sin necesidad de probar la vulneración del derecho a la vida digna -.
los aparatos cuyo propósito es la recuperación de la función anatómica de una
extremidad cercenada, no pueden estar excluidos del plan obligatorio de salud.
En consecuencia, tampoco puede estarlo el aditamento (socket) que permite que
ese aparato sea funcional a las necesidades de recuperación y adaptación
individualizada del paciente.
Referencia: expediente T-748860
Acción de tutela instaurada por Juan José Arango
Duque contra Salud Total E.P.S.
Magistrado ponente:
Dr. EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT.
Bogotá D. C., veinticinco (25) de septiembre de dos
mil tres (2003).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Eduardo Montealegre Lynett, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales,  específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos
33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del  fallo dictado por
el Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales, en el  asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
Juan José Duque Arango interpuso acción de tutela
contra Salud Total E.P.S., con el objeto de que se ampararan sus derechos a la
salud, en conexión con la vida y el derecho a la seguridad social.
1. Hechos
1.- En agosto de 2001 el señor Arango Duque sufrió un
accidente de  tránsito, lo que le ocasionó la amputación de su miembro inferior
derecho. Los gastos de hospitalización y los medicamentos fueron cubiertos en
parte por el SOAT y en parte por Salud Total E.P.S., y la prótesis de la pierna
fue costeada por sus compañeros de trabajo.
2.- En enero de 2003, el actor empezó a sentir algunas
molestias en el empleo cotidiano de la prótesis. Según relata el demandante, la
sentía laxa, lo que le ocasionó dolores de columna y problemas para caminar.
3.- En una cita médica posterior, a la
que acudió el actor en razón de la fractura de su muñeca, el médico tratante
observó que el señor Arango Duque cojeaba al caminar debido a que una pierna
era más larga que la otra. Lo envió entonces al laboratorio donde le habían
implantado la prótesis del miembro inferior derecho, para que ajustaran la
falla.
4.- El técnico del Laboratorio ortopédico constató la
diferente longitud de los dos miembros inferiores y la resequedad del muñón en
el cual se encajaba la prótesis. Procedió, en consecuencia, a recortar dicha
órtesis con el fin de recuperar temporalmente su función. El médico que examinó
al actor en el laboratorio, dio la orden al técnico para que realizara la
cotización de todo el procedimiento y remitió al demandante a donde el médico
ortopedista de Salud Total E.P.S., para que le prescribiera el cambio del socket,
alineación y  mano de obra.
5.- La cotización hecha en el laboratorio ortopédico
fue llevada a Salud Total E.P.S. por el actor. El empleado de la demandada,
encargado de suministrar información al respecto, le comunicó que el
procedimiento requerido por el señor Arango Duque no estaba incluido en el POS.
Solicitud de tutela
El demandante considera que la negativa de Salud Total
E.P.S., en el sentido de no asumir los gastos de cambio, alineación y mano de
obra del socket de la prótesis de su pierna derecha, vulnera sus derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida y el derecho a la seguridad
social.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
Primera instancia.
El conocimiento de la petición de tutela correspondió
al Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales. El juez constitucional de
instancia desplegó una importante actividad probatoria en el expediente,
consistente en “1. recibir la ratificación y ampliación de la tutela por
parte del accionante.  2. oficiar al Gerente o Representante Legal de la
E.P.S.  Salud Total de Manizales para que(...)se sirva dar contestación a la
(...)demanda de tutela y envíe las siguientes pruebas: de ser cierto lo
manifestado por el demandante en su escrito de tutela, informará cuál o cuáles
han sido los motivos para negarle el recambio de socket  alineación y mano de
obra de la prótesis que fue ordenada (...) 3. con el objeto de establecer la
capacidad económica del accionante, se solicitará la información
correspondiente a las entidades en cargadas de llevar registro sobre bienes
muebles, inmuebles y a la dirección de impuestos nacionales”, 3. formular
algunas preguntas respecto del procedimiento adelantado al señor Arango Duque a
su médico tratante,  4. solicitar la cotización realizada por el médico del
laboratorio ortopédico que elaboró e implantó la prótesis al actor y 5. pedir a
Medicina Legal una ilustración respecto del cuadro clínico que presentaba la
enfermedad del demandante.
De las pruebas recibidas por el juzgado, con ocasión
de la solicitud hecha a los entes y sujetos mencionados, vale la pena resaltar:
- El médico tratante informó que venía viendo al actor
desde mayo de 2001, fecha en la cual sufrió una fractura en el hueso radio.
Además de dicha lesión, el facultativo aseguró que también trató las molestias
sufridas por el paciente en el muñón derecho de su extremidad inferior y la
consecuente limitación funcional que generaba la incomodidad de la prótesis que
venía utilizando. Así mismo relató que “En el momento se observa el  muñón
del paciente atrófico lo que hace que no se adapte adecuadamente al socket de
la prótesis, ocasionando posibles lesiones en la piel del muñón. Lo anterior es
motivo para readecuar la prótesis al muñón del paciente y evitar laceraciones
en la piel. Vale la pena aclarar que ésta prótesis no es imprescindible para la
salud y la vida del paciente, es un aditamento ortésico que mejora su calidad
de vida ” (fl. 24).
-  El día 2 de mayo de 2003, el Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses emitió un “dictamen para establecer estado de salud
por acción de tutela”. En tal informe explicó que la prótesis que se había
implantado al actor, empezó a incomodarlo “debido a atrofia del muñón que
impidió su adecuada adaptación al SOCKET de la prótesis, lo cual genera un
riesgo de lesiones en la piel que con el tiempo pueden complicarse, afectando
la salud y calidad de vida. En el momento de ser valorado por ortopedia no se
evidenciaron estas lesiones; sin embargo dada la situación de no ajuste
adecuado del muñón al socket existe el riesgo de presentación de las mismas.
Debe señalarse que la falta de recambio del socket no pone en riesgo la vida
del paciente; existe un riesgo para la salud debido a que (...) pueden
generarse lesiones cutáneas; pero debe anotarse que este riesgo no es inmediato
o urgente; es decir, que el recambio de este aditamento no se precisa de manera
urgente. En conclusión el paciente requiere el recambio de socket para evitar
detrimento en su calidad de vida y con el tiempo riesgo para su salud;
precisando que ello no se amerita de manera urgente”(fls. 47-48).
- Mediante oficio recibido el día 25 de abril de 2003,
Salud total E.P.S. contestó la demanda de tutela instaurada en su contra por el
ciudadano Arango Duque  y las  preguntas adicionales formuladas por el Juzgado.
A juicio de la Representante Judicial de la entidad, el estudio realizado por
la E.P.S. para determinar si era viable autorizar el cambio de socket,
alineación y mano de obra solicitados por el actor, arrojó como resultado la no
inclusión en el P.O.S. de dicho tratamiento. Advirtió también que el marco
legal vinculante para la autorización de cobertura económica de enfermedades y
suministros que requieran los afiliados al Sistema General de Seguridad Social
en Salud es “el Manual de Medicamentos y Terapéutica (Acuerdo 83 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud), el Manual de Actividades,
Procedimientos e Intervenciones del Plan Obligatorio de Salud “MAPIPOS”, el
Decreto 1938 de 1994 y el decreto de 1998”. (fl. 29). En ese sentido, y
luego de revisado tal panorama normativo, la E.P.S. Salud Total determinó que
se encontraba fuera de su órbita de cubrimiento la intervención requerida por
el ciudadano Arango Duque.
Dado que, a su juicio, no correspondía a la demandada
asumir el cargo económico del recambio de socket, alineación y mano de obra
para la prótesis del demandante, era el Estado Colombiano –en cabeza del
Ministerio de Protección Social- quien debía proceder, por intermedio de una
I.P.S. pública, a prestar los servicios necesarios para la recuperación de la
salud de ciudadanos sin recursos económicos, como es el caso del señor Arango
Duque. Solicitó, en consecuencia, se denegaran las pretensiones del actor, se
vinculara a la Secretaría de salud al proceso para que se pronunciara respecto
de su obligación de cubrimiento económico del procedimiento requerido por el
demandante y al Estado colombiano – Ministerio de Protección Social “con el
objeto de que haga parte del presente proceso, formando así un litisconsorcio
necesario”(fl. 35). Pidió también subsidiariamente que, en caso de que la
E.P.S. Salud Total resultara condenada en este proceso de tutela, el fallo la
facultara en forma expresa para repetir contra el FOSYGA el pago del monto de
los servicios prestados al ciudadano Arango Duque.
Mediante Sentencia del día 6 de mayo de 2003, el
Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales  resolvió “NO PRIVILEGIAR los
derechos a la salud y a la seguridad social en conexidad con el derecho
fundamental a la vida, invocados por el Señor Juan José Arango Duque” (fl.
59). Fundamentó su decisión en la ausencia de afectación del derecho a la salud
del actor, inferida tanto de la ampliación de la demanda de tutela hecha por
él, como de los conceptos emitidos por su médico tratante y por el médico del
Instituto de Medicina Legal. Además, el dolor que manifestaba sentir el actor
en la columna no estaba relacionado - a juicio de los médicos consultados- con
el socket de su pierna y no le impedía desarrollar su actividad laboral
cotidiana.
Concluyó el despacho anotando que “si al señor Juan
José Arango Duque, en un futuro se le presentan laceraciones o lesiones en el
muñón de la pierna, o mediante diagnóstico médico se precisen consecuencias
reales para la salud, el trabajo o impedimento para desplegar todas las
facultades que posee y desarrollar las actividades propias del ser humano,
entonces sí podrá, de ser necesario solicitar el amparo de sus derechos”
(fl. 59)
III. PRUEBAS QUE OBRAN EN EL EXPEDIENTE
1. Certificado de inscripciones
catastrales a nombre del actor, expedida por el Departamento Nacional de
Estadística DANE, Instituto Geográfico Agustín Codazzi, seccional Caldas. (fl.
23).
2. Concepto rendido por el médico ortopedista tratante
del actor (fls. 24, 25).
3. Certificado de los inmuebles pertenecientes al
Señor Arango Duque, expedido por la Coordinadora Comercial de la central de
información (CIFIN) (fls. 27, 28).
4. Contestación por parte de la E.P.S. demandada, del
cuestionario enviado por el juzgado de conocimiento (fls. 29-35).
5. Declaración rendida ante el juzgado de conocimiento
por el actor (fls. 36-39).
6.Informes de anestesia proferidos por el hospital de
Caldas (fls. 40-43).
7. Dictamen para establecer estado de salud por acción
de tutela, rendido por un médico del Instituto de Medicina Legal y Ciencias
Forenses –dirección seccional Caldas-. (fls. 46-48).
Revisión por la Corte
Remitida a esta Corporación, mediante auto del veinte
(28) de mayo de 2003, la Sala de Selección Número Seis dispuso su revisión por
la Corte Constitucional.
IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1. Esta Corte es competente para revisar
los presentes fallos de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos
86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Problemas jurídicos objeto de estudio
2. El actor estima que Salud Total E.P.S vulnera su
derecho a la salud en conexidad con su derecho a la vida, al igual que el derecho
a la seguridad social, con la negativa a asumir el costo del recambio de
socket, mantenimiento y mano de obra de la prótesis que le fue implantada en la
pierna derecha. Tanto el médico tratante del actor, como un perito en medicina
legal, ante la información solicitada por el Juzgado Sexto Penal Municipal de
Manizales, conceptuaron que si bien el procedimiento no tendría como resultado
evitar la muerte del paciente, la no realización del mismo conllevaría el
deterioro de la calidad de vida del señor Arango Duque y, más a mediano plazo,
las molestias que genera el socket, podrían degenerar en lesiones severas de la
piel del muñón.
Salud Total E.P.S. contestó la demanda oponiéndose a
las pretensiones del actor. Según la entidad, el procedimiento requerido por el
demandante se encuentra excluido de P.O.S. Por tal razón, los gastos que éste
conlleve deberán ser sufragados por el señor Arango Duque. Dado que, a juicio
de la citada E.P.S., de las pruebas que obran en el proceso, se sigue que el
demandante no cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar el
tratamiento, le corresponde al Estado asumirlo. Subsidiariamente, la
representante legal de Salud Total E.P.S solicitó que si, en todo caso, el
Juzgado consideraba que debía correr con el costo del recambio de socket,
alineación y mano de obra, entonces se le permitiera a la entidad repetir
contra el FOSYGA. El Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales decidió no
tutelar los derechos invocados por el señor Arango Duque, debido a que el daño
a la salud del actor no era actual e inminente.
3. Los problemas jurídicos que la Corte estudiará son
los siguientes: (i) ¿Es procedente la acción de tutela para proteger el derecho
a la salud, a pesar de que el derecho a la vida no se encuentre en grave peligro
si la intervención requerida  no se lleva a cabo? Para contestar a esta
pregunta –procedibilidad de la acción de tutela- es necesario revisar si se
está ante uno de los casos en los cuales la jurisprudencia constitucional ha
constatado que la intervención, medicamento o elemento se encuentran por fuera
del P.O.S. o, por el contrario, la exclusión como certeza deviene en duda
constitucional  (ii) Si se llega a la conclusión de que en tales eventualidades
es procedente la tutela, será necesario determinar si vulnera la E.P.S el
derecho a la salud - en conexidad con el derecho a la vida digna -, cuando se
niega a autorizar un procedimiento que se erige en condición necesaria para
recuperar una función anatómica perdida, aun cuando la no realización del procedimiento
no es potenciador directo de la muerte del demandante (iii) En tercer lugar se
indagará sobre si, para el caso concreto, está incluido el socket de la
prótesis en el P.O.S., o al ser un mero aditamento y no estar expresamente
contemplado en el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones está
excluido del mismo.
Para responder a estos interrogantes (i) se estudiará
la procedencia de la acción de tutela respecto de la petición de amparo
específica del derecho a la salud -; (ii) se revisará cuál ha sido la posición
de la Corte en relación con el tema específico de prótesis y exclusiones del
P.O.S. En este punto se determinará si una interpretación restrictiva del
P.O.S. resulta constitucionalmente admisible frente a aparatos cuya finalidad
es el reemplazo y recuperación funcional; (iii) en última instancia se
analizará si, en el caso concreto, se configuró una violación de los derechos
fundamentales del actor, de tal envergadura, que amerite la intervención del
juez constitucional.
El carácter fundamental del derecho a la salud
La acción de tutela fue diseñada como un mecanismo
constitucional de carácter residual que procede ante la inexistencia o
ineficacia de otros mecanismos judiciales que permitan contrarrestar la
inminente vulneración de los derechos fundamentales de los ciudadanos. Se
tiene, entonces, que para que un derecho sea amparable a través de la acción de
tutela es necesario que (i) su carácter definitorio fundamental se vea
severamente amenazado, dadas las circunstancias del caso concreto; (ii) se
establezca una conexión necesaria entre la vulneración de un derecho meramente
asistencial y el compromiso de la efectividad de otros  derechos fundamentales.
En punto del derecho a la salud que  prima facie  no
tiene el carácter de fundamental, adquiere tal estatus en aquellas
eventualidades en las que su falta de protección configura un riesgo para las
garantías esenciales (ii). Cuando no es posible establecer dicha vinculación,
el carácter fundamental del derecho a la salud queda desvirtuado, y  la
naturaleza prestacional o asistencial del mismo impide que sea protegido - vía
acción de tutela -. Para determinar si, en un caso particular, el derecho a la
salud se encuentra en relación de conexidad con un derecho fundamental, debe
acudirse tanto a la Constitución como a la jurisprudencia nacionales, además de
consultar lo que prescriben sobre el particular los tratados que reconocen
derechos humanos ratificados por Colombia, ya que, por mandato del artículo 93
superior, prevalecen en el orden interno: “el artículo 93 de la C. P. le da
fuerza vinculante a los tratados y convenciones internacionales, (...) además
establece que para la interpretación de los derechos y deberes consagrados en
la Carta la interpretación debe hacerse de conformidad con los tratados
internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia.”[1]
El Pacto Internacional de derechos Económicos,
Sociales y Culturales se ocupa en su artículo 12 del derecho al disfrute del
nivel más alto posible de salud. La Interpretación autorizada del mismo,
encargada al Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones
Unidas, está consagrada en la Observación General número 14: “el Comité de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales de Naciones Unidas, (...) es el intérprete autorizado del Pacto
sobre la materia, y (sus) criterios son entonces relevantes para determinar el
contenido y alcance de los derechos sociales (CP art. 93)”. En dicho
documento, el Comité reconoce que, si bien el derecho a la salud comprende a su
vez la garantía de los mínimos de otros derechos condicionantes (vivienda,
alimentación, vestido, educación, e.t.c.) y el aseguramiento de las
obligaciones básicas[2]
y el núcleo esencial del derecho a la salud, el carácter prestacional de tales
deberes está sometido al desarrollo progresivo[3]
que puedan darle los Estados, sobre todo si se trata de aquellos cuyos recursos
son limitados.
Que la garantía del derecho a la salud de la población
deba ser interpretada desde la perspectiva de la progresividad, no significa
que los Estados puedan ampararse en la falta de recursos para desatender
integralmente su obligación. Por el contrario, la Observación General en
mención contempla el deber primordial de los Estados de adoptar un sistema
nacional de salud  y seguridad social, con la correspondiente asignación de
recursos suficientes para el mantenimiento del mismo. Es en el marco de la
definición de las prestaciones que deberán ofrecerse a la población, que el
Estado reduce el margen de indeterminación que pueda predicarse del derecho a
la salud  y lo traduce en obligaciones ciertas de quienes están encargados de
brindar dicho servicio (ya sean entes privados, públicos o mixtos).
En suma, dado el carácter prestacional y asistencial
del derecho a la salud, la Observación General 14, tomando en consideración la
limitación de recursos que afecta a muchos países, recalca el carácter
progresivo de la garantía integral del mismo. En todo caso, las Naciones tienen
el deber de diseñar e implementar políticas públicas en salud que, mediante un
sistema nacional, ofrezca certeza respecto de las prestaciones que
obligatoriamente tienen que brindar los entes responsables de las mismas. “El
derecho a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido
prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No
obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten
en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida
comprende básicamente la prohibición absoluta dirigida al Estado y a los
particulares de disponer de la vida humana y, por consiguiente, supone para
éstos el deber positivo de asegurar que el respeto a la vida física sea el
presupuesto constitutivo esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo
la forma de derecho fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya
aplicación no se supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto,
ser amparado a través de la acción de tutela.” [4]
En el caso colombiano, el sistema nacional de salud,
que según el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, debe diseñarse para garantizar el nivel más alto posible
de salud física y mental, identifica y define los procedimientos, medicamentos
e intervenciones a los cuales tienen derecho los beneficiarios del mismo. En
esta instancia las prestaciones indeterminadas del derecho a la salud se
traducen en obligaciones ciertas que los ciudadanos pueden reclamar  a través
de las instancias judiciales o administrativas que en cada estado se hayan
diseñado para tal efecto.
En conclusión, el sistema de salud que se ha
implementado contempla las prestaciones que son de obligatorio cumplimiento
para los entes encargados de las mismas y reconoce a los ciudadanos el derecho
a perseguir su satisfacción, bien sea por vía administrativa o judicial. El
Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S) y el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (P.O.S) –adoptados en la ley 100 de 1993 y sus
normas complementarias- especifican el contenido del derecho a la salud de la
población colombiana y, por eso mismo, dan cuenta de la traducción de meras
prestaciones asistenciales voluntarias en clave de derechos subjetivos. Es, en
consecuencia, a los beneficios consagrados en estos planes – según se trate del
régimen contributivo o del subsidiado- que los ciudadanos tienen un derecho
fundamental determinado y exigible.
Así lo ha entendido esta Corporación: “Según lo ha
expresado la jurisprudencia constitucional, estos derechos son prestacionales
propiamente dichos, para su efectividad requieren normas presupuestales,
procedimientos y organización, que hagan viable el servicio público de salud y
que sirvan, además, para mantener el equilibrio del sistema. La implementación
de este servicio requiere, entre otros aspectos, de la creación de estructuras destinadas
a atenderlos y de la asignación de recursos con miras a que cada vez un mayor
número de personas acceda a sus beneficios. Por ello, en principio los derechos
de contenido social, económico o cultural, no involucran la posibilidad de
exigir del Estado una pretensión subjetiva. Empero, la jurisprudencia de la
Corte ha sido reiterativa en manifestar que “la condición meramente
programática de los derechos económicos, sociales y culturales tiende a
transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en que se creen los
elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la obligación de
ejecutar una prestación determinada, consolidándose entonces (el deber
asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto específico”.[5]
Los contenidos propios del Plan Obligatorio de Salud
–bien sea del régimen contributivo o del subsidiado -, devienen en prestaciones
vinculantes para los entes encargados de su cumplimiento y en derechos
subjetivos, de carácter fundamental autónomo, para  los ciudadanos. Si, dado
este presupuesto, es negado el acceso a alguno de los beneficios que se erigen
en contenido determinado del derecho a la salud, se estaría en presencia de la
violación de un derecho fundamental,  cuya protección puede ser invocada
de manera autónoma y directa. Tratándose del análisis de procedibilidad de la
acción de tutela, no sería necesario probar la conexidad con otro derecho de
carácter fundamental –como la vida o el mínimo vital- para dar paso al estudio
de fondo de la presunta vulneración. Sí  es, en cambio, imperativo considerar
si, en el caso concreto, existe otro medio de defensa judicial efectivo para
amparar las garantías básicas puestas en peligro. Dado que esta consideración
no puede hacerse en abstracto,  se debe dar cuenta, según las circunstancias,
de la efectividad de dicho medio de defensa judicial.
Pasará la Corte a estudiar  si, dado el carácter
fundamental del derecho a la salud respecto de las prestaciones contempladas en
el P.O.S., en el caso de la referencia se vulnera o no un derecho fundamental
con la negativa de la E.P.S a asumir el costo del recambio y mano de obra del
socket de una prótesis.
La interpretación del contenido el P.O.S: exclusiones
constitucionalmente admisibles
En el apartado anterior se llegó a la conclusión de
que en determinadas circunstancias se vulnera un derecho fundamental con la
negativa de las entidades encargadas de prestar el servicio de salud a asumir
el costo  de las intervenciones, procedimientos, tratamientos y medicamentos
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Un problema adicional debe
enfrentarse respecto del contenido de dichos planes: la indeterminación de las
prestaciones a las que están obligadas las mencionadas entidades. Es decir, si
bien existe certeza respecto de las fuentes mismas del derecho a la salud, ello
no salva a las normas jurídicamente vinculantes de la indeterminación general
que caracteriza al lenguaje del derecho. Podría pensarse que solamente a los
conocedores de las ciencias de la salud les compete salvar esta suerte de
lagunas lingüísticas, dado que son ellos precisamente quienes poseen el saber
técnico especializado. Esta hipótesis se desvirtúa ante la existencia de una
vulneración potencial de derechos fundamentales, cuya guarda –dadas ciertas
circunstancias- está encargada al juez constitucional, y debido a la
consagración de carácter normativo jurídico, que, por tanto, requiere de una
interpretación jurídica constitucionalmente admisible.
En el presente caso se enfrenta  un problema de estas
características: se encuentra o no excluido el recambio de socket, alineación y
mano de obra del P.O.S.? para responder a esta pregunta (i) se estudiará cuál
ha sido la posición de la Corte respecto de la vulneración o no de derechos fundamentales
con la negativa a suministrar prótesis, (ii) se indagará si en la legislación
sobre la materia está contemplado específicamente aquel procedimiento, y (iii)
se definirá si el socket –al ser un aditamento- puede considerarse como
conceptual y empíricamente inescindible de la prótesis.
El problema de las prótesis en la jurisprudencia
constitucional
La cuestión del suministro de prótesis ha sido
estudiada en diversas oportunidades por esta Corporación. En tales
pronunciamientos,  la Corte ha señalado  la importancia de (i) considerar de
manera más integral la posible vulneración del derecho fundamental a la vida en
conexidad con la dignidad humana y (ii) ponderar en este contexto las
implicaciones que tiene el derecho a la salud respecto de sujetos afectados con
discapacidad –objeto de especial tutela constitucional-. A continuación se
reseñarán algunas de ellas:
- En la sentencia T-941 de 2000, la Corte estudió la
acción de tutela ejercida contra una I.P.S., por negarse a suministrar las
prótesis ortopédicas requeridas por el actor, para recuperar la función motriz
perdida tras la amputación de sus extremidades inferiores. En dicha
oportunidad, esta Corporación consideró que el amparo procede no solamente
cuando la vida del demandante se encuentre en grave peligro, sino también
cuando con la falta de suministro del tratamiento, la calidad de vida del
ciudadano se verá seriamente lesionada.  Se planteó, así mismo, el problema
hermenéutico respecto de la inclusión o no de las prótesis en el P.O.S. Concluyó
el alto Tribunal que las prótesis de extremidades inferiores estaban incluidas
en el plan, por cuanto su finalidad es complementar la capacidad física del
paciente.
Además, señaló que este entendimiento es el que se
compadece mejor con lo prescrito por el artículo 12 de la Resolución No. 5261
de 1994 -Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”-, que
consagra las prótesis que deben ser suministradas, su naturaleza y finalidad, y
con el artículo 18 de la misma Resolución, donde se indican las exclusiones y
explica claramente que están fuera del P.O.S., debido a que no contribuyen al
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. “la Resolución 5261 de 1994,
en el artículo 18 aclara la razón de ser de las exclusiones, y expresamente
consagra que serán en general aquellas  que no  tengan por objeto  contribuir
con el diagnóstico, tratamiento o rehabilitación de la enfermedad y aquellas
que sean consideradas cosméticas, estéticas o suntuarios.  Así mismo, el
artículo 12 de la misma resolución, señala en el parágrafo correspondiente,
que "Se suministran prótesis, órtesis y otros: marcapasos, prótesis
valvulares y articulares y material de osteosíntesis, siendo excluidas todas
las demás."”
- En la sentencia T-428 de 2003, el actor demandó a la
E.P.S a la cual se encontraba afiliado, por cuanto consideró que la negativa de
la misma a dar la autorización para realizar el cambio de socket de miembro
inferior izquierdo, vulneraba sus derecho a la salud –en conexidad con el
derecho a la vida digna- y el derecho al trabajo. Tal aditamento –el socket- es
el que permitía encajar la prótesis del miembro inferior con el muñón de su
pierna y  el deterioro de tal función menguaba su salud hasta el punto de
impedirle el desarrollo normal de su actividad laboral –dada la cantidad de
tiempo que tenía que permanecer de pie en la misma -. La Corte consideró en
esta oportunidad, que la negativa a suministrar el aditamento de la prótesis
vulneraba de manera directa el derecho a la salud, en conexidad con el derecho
a la vida digna del actor y concedió, por tanto, el amparo solicitado,
reiterando en gran parte lo señalado en la sentencia T-941 de 2000.
De las sentencias anteriormente reseñadas cabe
concluir que cuando se trata de prótesis o aditamentos encaminados a recuperar
una función anatómica fundamental, las E.P.S. no pueden negarse a autorizar los
procedimientos cuya finalidad es garantizar en este aspecto la calidad de vida
del afiliado. Si bien se ha llegado a la conclusión de que este tipo particular
de prótesis deben ser suministradas por las entidades prestadoras de salud a
sus usuarios, aún resta definir si el aditamento requerido por el actor en el
proceso de la referencia, está excluido o no del P.O.S.
Exclusión o inclusión del socket de una prótesis en el
P.O.S.
A juicio de los demandados en la presente acción de
tutela, el cambio de socket, alineación y mano de obra para las prótesis, se
encuentra excluido del P.O.S., por mandato expreso del artículo 18 de la
Resolución 5261 de 1994, que clasifica todas las intervenciones y
procedimientos de acuerdo con el grado de complicación que se requiera. El
artículo en mención prescribe: “De las exclusiones y limitaciones del plan
obligatorio de salud. En concordancia con lo expuesto en los artículos
anteriores y para poder dar cumplimiento a los principios de universalidad,
equidad y eficiencia enunciados en la ley 100 de 1993, el plan obligatorio de
salud tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán todas aquellas
actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral  que
no tengan por objeto contribuir al diagnóstico y rehabilitación de la
enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, incluyendo los que se describen a continuación (…)
(i) (Están excluidas las) actividades, intervenciones y procedimientos
no expresamente consideradas en el presente Manual ”.
Del enunciado normativo transcrito puede inferirse
válidamente : (i) que es admisible excluir del plan obligatorio de salud
actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención integral, (ii)
que todo lo que no esté expresamente incluido en el P.O.S., se entiende
excluido, (iii) que para que tales exclusiones y limitaciones sean válidas, no
deben tener por objeto contribuir al diagnóstico y recuperación de la enfermedad
o deben estar en la categoría de “cosméticas, estéticas o suntuarias”. Si se
acompasan los anteriores criterios con el artículo 12 del Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales - derecho al disfrute del nivel
más alto posible de salud física y mental -, puede derivarse la siguiente
conclusión: las inclusiones del P.O.S., deben ser interpretadas con base en un
criterio finalista, es decir,  los tratamientos e intervenciones que estén
contemplados en el mismo, deben contribuir de manera efectiva al tratamiento y
recuperación de la enfermedad.
Dada la interpretación propuesta respecto
de las inclusiones y exclusiones del P.O.S., es momento de considerar si el
socket, alineación y mano de obra de una prótesis que tiene por fin complementar
la capacidad física del paciente, se encuentra excluido de dicho Plan
Obligatorio. El artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 dice: “UTILIZACIÓN
DE PRÓTESIS, ORTESIS, APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN
BIOLÓGICA: Se definen como elementos de este tipo, aquellos cuya
finalidad sea la de mejorar o complementar la capacidad fisiológica  o física
del paciente. Cuando el paciente requiera de su utilización y se encuentren
expresamente autorizados en el plan de beneficios, se darán en calidad de
préstamo con el compromiso de devolverlos en buen estado salvo el deterioro
normal; en caso contrario deberá restituirlos en dinero por su valor
comercial.
PARAGRAFO: Se suministran
prótesis, ortesis y otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y
material de osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos
ortopédicos se suministrarán: muletas y estructuras de soporte para caminar,
siendo excluidos los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias
con gradiente de presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén
expresamente autorizados.”
De la lectura del artículo en comento, resulta claro
que las E.P.S. están en la obligación de suministrar –en calidad de préstamo y
con el compromiso de devolverlos en buen estado- aquellos aparatos, órtesis y
prótesis cuya función sea mejorar la capacidad física del paciente. Indica
entonces, que se suministrarán prótesis y órtesis. Retomando las conclusiones
que arrojó el estudio del artículo 18 de la mencionada Resolución y a la luz de
lo prescrito por el artículo 12, puede afirmarse que las prótesis, órtesis y
aparatos que tengan como función mejorar o complementar la capacidad física
del paciente están expresamente incluidas en el P.O.S., criterio que se
refuerza al constatar que estos “aparatos” tienen el cargo de apoyar de
manera efectiva a la rehabilitación de la enfermedad, o de la
discapacidad. Es entonces el argumento funcional el que da cuenta de la
necesidad de incluir estos aparatos en el P.O.S. Es decir, el aparato en sí
mismo no tiene relevancia como factor condicionante del mejoramiento de la
salud y de la calidad de vida del paciente, es fundamentalmente la función de
reemplazo del miembro cercenado, lo que hace a aquél objeto una  prestación
obligatoria en el sistema de salud colombiano. La negativa de la entidad
prestadora de salud a autorizar el cubrimiento del cargo económico de dicho
procedimiento, vulnera el derecho fundamental a recibir la atención en salud
definida en el Plan Básico de Salud y en el Plan Obligatorio de Salud de manera
autónoma –sin necesidad de probar la vulneración del derecho a la vida digna -.
Ahora bien, ¿qué sucede si se acepta que la prótesis o
la órtesis se encuentra cubierta bajo el régimen de beneficios del P.O.S., pero
no lo está, en cambio, el aditamento que permite que el aparato –que está
orientado funcionalmente al reemplazo de un miembro- encaje con el muñón (o
parte del miembro no amputada) al cual será adaptado?, ¿cumple la prótesis su
objetivo de recuperación funcional si, debido a la no adaptación del socket al
muñón de la extremidad mutilada, el paciente ve disminuida la recuperación
buscada y, a mediano plazo, pueden formarse lesiones en su piel? Es posible
concluir, entonces, que los aparatos cuyo propósito es la recuperación de la
función anatómica de una extremidad cercenada, no pueden estar excluidos del
plan obligatorio de salud. En consecuencia, tampoco puede estarlo el aditamento
(socket) que permite que ese aparato sea funcional a las necesidades de
recuperación y adaptación individualizada del paciente.
En suma, la tesis según la cual al no estar
expresamente contemplado el recambio de socket, alineación y mano de obra en el
P.O.S, se entiende excluido del mismo, no solamente es constitucionalmente
inadmisible, sino que violenta las condiciones definitorias mismas de los
aparatos cuya destinación es la complementación de la capacidad física perdida
por el paciente. Los objetos ortésicos contemplados en el P.O.S., no tienen
ningún valor intrínseco, están incluidos para que cumplan con el objetivo de
reemplazo de un miembro vital que contribuya a mantener y mejorar la calidad de
vida de la persona amputada. Por, tanto, el aditamento que hace funcional la
prótesis (socket), junto con la adaptación del mismo a las necesidades del
paciente (alineación y mano de obra) es una prestación incluida en los
beneficios del plan obligatorio de salud.
Caso concreto
El señor Juan José Arango Duque sufrió la amputación
de su pierna derecha, razón por la cual le fue adoptada una prótesis. En el año
2003 empezó a sentir molestias en el muñón de su miembro inferior, razón por la
cual acudió a su médico tratante quien le ordenó el recambio de socket de la
órtesis, alineación y mano de obra. La E.P.S Salud Total, a la cual se
encontraba afiliado el actor se negó a asumir el costo de dicho procedimiento,
alegando que el mismo se encontraba por fuera del P.O.S. En consecuencia, y
dada la carencia de recursos económicos del actor, era al Estado a quien
correspondía sufragar la readaptación del aditamento ortésico. El juez de
primera instancia denegó el amparo solicitado, por cuanto la salud y la vida
del actor no se encontraban amenazadas por la negativa de la E.P.S.
Para la Corte es claro que no asiste razón a la
demandada al afirmar que el aditamento que permite adaptar a las necesidades
particulares de una persona una prótesis, se encuentra fuera del plan de
beneficios del P.O.S. Basta sólo recordar las características definitorias y la
finalidad misma que la normatividad ha prescrito respecto de las prótesis, para
corroborar que el objetivo de recuperación de la situación motora no se satura
sin la hermenéutica funcional del término “prótesis” –aditamento encargado de
empatar en cada caso el muñón del miembro cercenado  y el aparato ortésico-.
Cuando el cubrimiento de una prestación incluida en el P.O.S. es negada por la
E.P.S., se está vulnerando el derecho a la salud, que, como más arriba fue
expuesto, adquiere carácter fundamental respecto de las prestaciones que deben
ser obligatoriamente brindadas por los entes que prestan este servicio.
En conclusión, la negativa de la E.P.S. Salud Total a
sumir el costo del recambio de socket, alineación y mano de obra de la prótesis
del señor Arango Duque, vulneró su derecho fundamental a recibir las
prestaciones definidas en el Plan Obligatorio de Salud. En consecuencia, y en
virtud de lo anteriormente descrito, se ordenará a la E.P.S. brindarle al actor
la asistencia necesaria para que le sean realizado el procedimiento médico
prescrito de recambio de socket, alineación y mano de obra.
V. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. - REVOCAR la sentencia dictada por el Juzgado
Sexto Penal Municipal de Manizales, el día  6 de mayo de 2003, en la que negó la
tutela de los derechos fundamentales del ciudadano Juan José Arango Duque y en
su lugar CONCEDER la tutela de su derecho fundamental a la salud.
SEGUNDO: ORDENAR a Salud Total S.A. E.P.S., que realice
el recambio de socket, alineación y mano de obra, en los términos del artículo
12 de la Resolución 5261 de 1994, de conformidad con las necesidades del actor.
La realización del procedimiento no podrá realizarse más allá de un término
razonable y, en ningún caso, en un plazo superior a dos meses. Se deberá informar
a los jueces de instancia y a los demandantes, la fecha cierta de realización
de la intervención.
TERCERO :  Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de
la Corte Constitucional.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO (e)
Secretario General (e)
[1]
Sentencia T-694 de 1996
[2]
Ver párrafo 14 de la obligación General 14
[3]
“II. Obligaciones de los estados partes, Obligaciones legales de carácter
general; 30. Si bien el Pacto establece la aplicación progresiva y reconoce los
obstáculos que representan los limitados recursos disponibles, también impone a
los Estados Partes diversas obligaciones de efecto inmediato. Los Estados
Partes tienen obligaciones inmediatas por lo que respecta al derecho a la salud,
como la garantía de que ese derecho será ejercido sin discriminación alguna
(párrafo 2 del artículo 2) y la obligación de adoptar medidas (párrafo 1 del
artículo 2) en aras de la plena realización del artículo 12. Esas medidas
deberán ser deliberadas y concretas e ir dirigidas a la plena realización del
derecho a la salud.; 31. La realización progresiva del derecho a la salud a lo
largo de un determinado período no debe interpretarse en el sentido de que
priva de todo contenido significativo las obligaciones de los Estados Partes.
Antes al contrario, la realización progresiva significa que los Estados Partes
tienen la obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y
eficazmente posible hacia la plena realización del artículo 12”.  Observación
General 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. El derecho
al disfrute del más alto nivel posible de salud. Para el Comité, el derecho
a la salud  es por sí mismo fundamental, sin necesidad de que tal carácter le
sea predicado vía conexidad. Esos mínimos requeridos conformarían el núcleo
esencial del derecho, objeto de tutela constitucional. El criterio de la
disponibilidad presupuestal y la progresividad serían relevantes respecto de
aquellos servicios de salud que no son básicos, pero no esgrimibles como
argumento para negar la satisfacción de los mínimos directamente justiciables
[4]
Sentencia SU 111 de 1997.
[5]
Sentencia SU 819 de 1999