T-471-00
Sentencia T-471/00
Sentencia T-471/00
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
Sin lugar a dudas
y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público,
nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de
carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas
pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella
que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los
postulados de la buena fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente
celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes que por él
se obligan.  Así, deben ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y
no pueden ser obligados por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está
expresamente dispuesto.
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones/EMPRESA
DE MEDICINA PREPAGADA-Práctica de cirugía excluida que no tiene fines
estéticos
En parte alguna
los contratantes excluyeron clara, expresa e individualmente para sus
condiciones especiales, la operación reclamada por la actora y menos aún la
consideraron como preexistencia, a partir del riguroso examen médico previo a
la celebración del contrato que en estos casos se exige. Se insiste en que
según la jurisprudencia de esta Corporación, es obligación insustituible para
la compañía de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo,  riguroso
y previo a la  vinculación de cada usuario, con el fin de definir la cobertura
del contrato. Así, las exclusiones solamente proceden en estos contratos
cuando se han determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no
de cualquier manera, y sobre todo, en forma individual. Por consiguiente, la
cirugía  solicitada está cubierta por el contrato de medicina prepagada.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-269529
Acción de tutela
incoada por Veronica María Ramírez Rodríguez contra "Coomeva E.P.S.”.
Magistrado ponente:
Dr. ALVARO TAFUR
GALVIS
Santa Fe de Bogotá, D.C., a los dos (2)
días del mes de mayo de dos mil (2000).
La Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y  241, numeral 9, de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
dictado en el asunto de la referencia por el Juzgado Sexto Laboral del Circuito
de Medellín.
I.
ANTECEDENTES.
1.
Hechos.
VERONICA MARÍA RAMÍREZ RODRÍGUEZ instauró
acción de tutela contra "Coomeva E.P.S. por estimar violados sus derechos
a la salud y a la seguridad social.
Afirmó la demandante que, de acuerdo con
varios diagnósticos médicos, presenta hipertrofia del tejido mamario y una gran
asimetría que le repercute en la columna vertebral causándole dolores y
encorvamiento. Aseveró que, según concepto de los médicos, la solución a sus
problemas de salud es la "mamoplastia reductora", pero la entidad
demandada se ha negado a efectuar ese procedimiento, porque en virtud del
contrato suscrito con la E.P.S. mencionada, fue excluida la práctica de esa
intervención.
1.     Decisión judicial objeto de revisión.
El Juzgado Sexto Laboral del Circuito de
Medellín, negó la tutela por considerar que las controversias derivadas de un
contrato, encuentran solución en los medios judiciales ordinarios. La
providencia no fue impugnada.
I.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.
Se trata de reiterar la jurisprudencia de
esta Corporación en relación con los servicios que deben prestar las compañías
de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto
y, específicamente, en cuanto atañe a la manera de estipular las exclusiones
por concepto de operaciones a realizar.
1.      La relación entre la compañía de medicina
prepagada y los usuarios.
Los criterios establecidos por la
jurisprudencia constitucional sobre la materia, son los siguientes:
“Sin lugar a
dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio
público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos
particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son
aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos,
especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a
ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe[1].
Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.
“Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero
en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias[2].
“Las condiciones
de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto
contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica,
es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a
contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con
dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues
cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud,
antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no
asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen
médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al
usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser
objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la
medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
“De esta forma,
la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la
ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues
ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva
convención y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la
vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina
prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión,
pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales
servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo,
si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se
adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los
usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de claridad,
expresión y taxatividad de las exclusiones.
“En conclusión,
las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura
de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas
las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por
tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de
la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [3].
1.      El caso concreto.
Al presente caso son exactamente aplicables
las consideraciones del fallo transcrito, pues se presentan los dos elementos
que han permitido a la Corte conceder la acción de tutela  en casos similares.
Primero, Salud Coomeva, pactó de manera
genérica y no en relación con la situación de la demandante, la exclusión de un
listado de enfermedades, dentro del cual se encuentra la solicitada por la
demandante, y segundo, la falta de atención por parte de la compañía de
medicina prepagada, afecta la salud en conexidad con la vida de la persona en
favor de quien se inició la acción de tutela. Veamos por qué.
Efectivamente, a folios 19 y 20 del expediente
obra una copia simple del contrato “tipo” que utiliza Salud Coomeva, Medicina
Prepagada, S.A. para establecer la relación jurídica con sus usuarios, por
medio del cual se comprometió a la prestación de los servicios de asistencia
médica, ambulatoria, quirúrgica y hospitalaria y de fomento a la salud de las
personas que suscribieron el contrato, a saber Luis Guillermo Vélez Toro, su
señora Veronica María Ramírez Rodríguez y sus hijos Nicolás y Valentina Vélez
Ramírez. El contrato no incluye ningún anexo que de manera concreta, para el
caso específico de la señora Verónica o de los otros firmantes, excluya ciertas
enfermedades para sus especiales condiciones.
Dice así en los inicios de la cláusula
correspondiente:
“Cláusula Sexta: Exclusiones para todos
los programas:
Mamoplastia, rinoplastia, cirugía estética,
implante coclear, enfermedades congénitas, hereditarias, pre-existentes al
ingreso del usuario,  diagnósticos y tratamiento de alergias, tratamientos
nutricionales, odontológicos, psiquiátricos, del alcoholismo, de la
farmacodependencia y sus consecuencias lesiones producidas por  el intento de
suicidio, sus consecuencias y secuelas, tratamiento  psicológico, pruebas
psicológicas y psicoanálisis, las correcciones quirúrgicas de los defectos de
la refracción ocular, estudio y / o tratamiento para la esterilidad o
infertilidad, estudios genéticos, diálisis, chequeo tipo ejecutivo, servicios
exclusivos de enfermería  etc...”
En parte alguna los contratantes excluyeron
clara, expresa e individualmente para sus condiciones especiales, la operación
reclamada por la actora y menos aún la consideraron como preexistencia, a
partir del riguroso examen médico previo a la celebración del contrato que en
estos casos se exige. Se insiste en que según la jurisprudencia de esta
Corporación, es obligación insustituible para la compañía de medicina
prepagada, hacer un examen de ingreso completo,  riguroso y previo a la
vinculación de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato.
Así, las exclusiones solamente proceden en estos contratos  cuando se han
determinado como consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier
manera, y sobre todo, en forma individual, tal como quedó expresado en los
planteamientos que se reiteran[4].
Por consiguiente, la cirugía  solicitada
está cubierta por el contrato de medicina prepagada.
En segundo lugar, Salud Coomeva, Medicina
Prepagada, se ha negado a practicar la cirugía que ha sido ordenada por varios
médicos, cuyos dictámenes, a folio 26 del expediente dicen así:
Diagnóstico del doctor Felipe Mesa
Betancourt: “Paciente de 30 años, evaluada por
ortepédica, con hipertrofia mamaria bilateral con  dorsalgia muy sintomática.
Se requiere realizar reducción mamaria.”
Y el Doctor Rafael Alberto Galindo se
refirió así: “Hipertrofia mamaria bilateral, citosis y dorsalgia asociadas.
Considero requiere cirugía de reducción mamaria funcional.”
Unidos los elementos anteriores, o sea,
cobertura de la operación requerida por falta de exclusión adecuada del
contrato de medicina prepagada y la negativa de la atención por parte de Salud
Coomeva, que afecta la salud de la actora, es clara la procedencia de esta
acción,  teniendo en cuenta que esta Corporación ha
manifestado en otras ocasiones, que la tutela puede prosperar no solo ante
circunstancias graves que tengan la idoneidad de hacer desaparecer en su
totalidad el derecho a la vida, sino ante eventos que puedan ser de menor
gravedad pero que perturben el núcleo esencial del mismo y tengan la
posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la calidad de la misma en las
personas, en cada caso específico.[5]
Cabe recordar que la Corte, en dos casos
similares al que ahora se analiza, en los que también se encontraba plenamente
demostrado que la cirugía no tenía un carácter estético sino que estaba
destinada a poner fin a dolores o afecciones dorsales, decidió conceder el
amparo constitucional.
Al respecto, se reiteran los criterios
fijados por la Sala Segunda de Revisión en Sentencia T-102 del 24 de marzo de
1998, M.P.: Dr. Antonio Barrera Carbonell:
"Una cirugía
como la que demanda la actora (...), en principio, puede ser considerada como
una “cirugía estética”... Sin embargo, en el caso concreto no tiene esta
connotación, porque de los antecedentes que obran dentro del proceso se deduce
claramente que la referida cirugía no la reclama la demandante con fines
meramente estéticos, sino con el propósito de poner fin o mejorar a las graves
dolencias que la afectan, tal como lo  certifican los médicos tratantes.
(...)
La demandante
tiene una enfermedad que le produce dolor, y la cirugía que aconsejan los
profesionales de la salud consultados, es el medio indicado para asegurar que
pueda disfrutar de una vida digna, ajena a una forma de trato inhumano, cruel y
degradante".
Y los expuestos en sentencia reciente T-119
de 2000, M. P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo, que destacaron :
En el caso sub
examine la Sala encuentra que, según abundante material probatorio, la
demandante necesita una mamoplastia reductora como remedio a lesiones y dolores
de espalda, y como prevención de daños que pueden resultar irreparables en la
configuración física de la persona -particularmente en la columna vertebral-,
que, como los mismos médicos lo advierten, no han podido ser curados no podrían
ser eficientemente evitados con la fisioterapia a la que durante ocho años se
ha sometido la paciente.
I.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR el fallo del Juzgado Sexto Laboral del
Circuito de Medellín, por medio del cual se negó la protección solicitada. En
su lugar, se concede la tutela de los derechos a una vida digna, a la
integridad personal, a la salud y a la seguridad social de la actora. En consecuencia,
se ORDENA a Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. Regional- Medellín,
que, en el término de las siguientes cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de este Fallo, si así lo estima el médico tratante, o
en la oportunidad que, bajo su responsabilidad profesional él indique,
practique la cirugía que requiere VERONICA MARÍA RAMÍREZ RODRÍGUEZ.
Segundo. Por Secretaría, líbrese la comunicación de que trata
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado ponente
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Código Civil, artículo 1602.
[2] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión,
Sentencia T-533 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las
Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y
T-105 del mismo año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez
Caballero, y SU 039 de 1998.M. P. Hernando Herrera Vergara.
[3] Corte Constitucional, Sala Octava de Revisión,
sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[4] Ibídem.
[5] Cfr. Sala Séptima de
Revisión. Sentencia T-395 del 3 de agosto de 1998).