T-598-08
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-598/08
COMITE
TECNICO CIENTIFICO DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Su concepto no tiene ninguna validez frente a la
orden de un médico tratante
SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Recobro
al Fosyga del valor de tratamientos, medicamentos, exámenes de diagnóstico o
cualquier procedimiento no contemplado en el POS, solo del 50% tanto en el
régimen subsidiado como contributivo
Toda vez que
el juez de tutela condene a una EPS o EPS-S a suministrar tratamientos, medicamentos,
exámenes de diagnóstico o cualquier procedimiento médico no contemplado en el
Plan Obligatorio de Salud ya sea en el régimen subsidiado o contributivo, solo
podrá ordenarse el recobro del 50% al FOSYGA, pues el faltante deberá asumirlo
la entidad promotora de salud.
INAPLICACION
DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede
ACCION
DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Procedencia para ordenar suministro de medicamentos
excluidos del POS
ACCION
DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Procedencia para ordenar medicamento
Referencia: expediente T-1´846.196
Accionante: Lino Rafael De Ávila Vásquez
Accionado: Cruz Blanca EPS
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá, D.C., diecinueve (19) de junio de
dos mil ocho (2008)
La Sala Sexta de Revisión de tutelas  de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto,
Nilson Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
En la revisión de la providencia proferida por el Juzgado Treinta y
Dos Civil Municipal de Bogotá D.C. el trece (13) de febrero de 2008, en el
proceso de Lino Rafael de Ávila Vásquez contra Cruz Blanca EPS.
I. ANTECEDENTES
A. SOLICITUD
El Señor Lino
Rafael de Ávila Vásquez interpuso acción de tutela contra la EPS Cruz Blanca,
con el objeto de solicitar el amparo de los derechos fundamentales a la salud  y
seguridad social en salud en conexidad con la vida, con fundamento en los
siguientes,
B. HECHOS
1.
El actor está afiliado a la EPS Cruz Blanca
como cotizante desde el 20 de junio de 1996.
2.
Aduce que como usuario del servicio de salud
de la EPS Cruz Blanca se le diagnosticó GASTRITIS CRONICA CON DOLOR DE TORAX, y
para su tratamiento el médico tratante le formuló NEXIUM-ESOMEPRAZOL 20 Mgs,
TAB.
3.
Afirma que la EPS Cruz Blanca le negó el
suministro del medicamento por no estar cubierto por el Plan Obligatorio de
Salud y carecer de riesgo inminente  para su vida el no consumirlo.
4.
Señala que no tiene ingresos suficientes
para poder asumir el costo del medicamento al deber tomar  una dosis cada 12
horas de manera permanente.
5.
Expresa que su ingreso mensual es de un
salario mínimo, con el cual asume los gastos de la vivienda, servicios públicos
y transporte. Así mismo  la manutención de sus hijas y su compañera permanente.
Lo cual le impide tener una partida extra para costear la medicina que necesita
para tratar la enfermedad que padece.
C. Pretensión del accionante
Con fundamento en los anteriores hechos, el señor Lino Rafael de
Ávila Vásquez, solicita la protección del derecho fundamental a la salud y
seguridad social en salud en conexidad con la vida, y en consecuencia se ordene
a Cruz Blanca  EPS el suministro del  medicamento NEXIUM-ESOMEPRAZOL 20 Mgs,
TAB para la recuperación de la salud y disfrute de una vida en condiciones
dignas.
D.
Actuaciones procesales
Mediante auto
del treinta y uno (31) de enero de 2008, el Juzgado Treinta y Dos Civil
Municipal de Bogotá D.C. admitió la demanda interpuesta y dio traslado a la
entidad demandada, para que en el término de cuarenta y ocho (48) horas
ejerciera su derecho de defensa y contradicción.
E. Traslado y contestación de la demanda.
El Director Administrativo de Cruz Blanca EPS (Regional
Cundinamarca) señala que el señor Lino Rafael De Ávila Vásquez  está afiliado
al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo a través de
Cruz Blanca EPS en calidad de cotizante dependiente desde el 20 de junio de
1996.
Expresa que, contrario a las afirmaciones hechas por el accionante, si
se suministraron todos los servicios médicos requeridos para el tratamiento de
la enfermedad gástrica que padece.
Indica que respecto al medicamento NEXIUM (ESOMEPRAZOL) (como sal de
magnesio tihidrato) x 20 Mg,  tiene un costo que se aproxima a los ochenta mil
pesos y de conformidad al artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 y el
Acuerdo 228 de 2006 no se incluye dentro del Plan Obligatorio de Salud.
Argumenta la demandada que el caso se sometió ante el Comité Técnico
Científico de la entidad, quien determinó no autorizar el medicamento por no
haber un riesgo inminente para la salud y la vida del paciente.
Por lo anterior, la EPS demanda solicita negar la acción de tutela
al considerarla improcedente, por no reunir las exigencias previstas por la
Corte Constitucional para la inaplicación de las normas que rigen el POS.
II.
PRUEBAS
A. Pruebas
que se encuentran en el expediente:
1.
Copia  de la cédula de ciudadanía del señor Lino
Rafael De Ávila Vásquez.
2.
Copia del carné de afiliación a la EPS Cruz
Blanca del señor Lino Rafael De Ávila Vásquez.
3.
Copia del diagnóstico clínico hecho por el
médico tratante  Héctor Berardo Lizarazu Lozano, con fecha del 15 de enero de
2008,  en la cual se destacan los siguientes aspectos:
“Motivo consulta: Vengo a
mi control médico y por mi droga, tengo mucho dolor en el pecho.
“Enfermedad actual: Cuadro
de dolor abdominal y asiste a control médico gastritis crónica refiere dolor en
torax de carácter opresivo, reviere disnea y dolor opresivo con ejercicio de 1
mes de evolución, refiere cuadro de cordocondramas en cuello numero 8.
“Diagnósticos
“Nombre
“Hiperglicerina
pura
Rinitis alérgica,
no específica
Gastritis
crónica, no específica
Otros
dolores en el pecho
“Medicamentos
“Esomeprazol
cap x20 mg (tab)      Tomar 1 tableta (s) cada 12 horas”
4.
Copia del formato de negación del
medicamento NEXIUM -ESOMEPRASOL 20 MGS 20 mg ( Tab) por parte de la EPS Cruz
Blanca por no estar contemplado dentro del POS y no suministrarlo constituye un
riesgo inminente para la vida y la salud del paciente.
5.
Copia del desprendible de nómina el mes de
diciembre de 2007 del señor Lino Rafael De Ávila Vásquez, en el cual se observa
que labora en un empresa de seguridad como vigilante con una asignación mensual
de un salario mínimo más auxilio de trasporte y alimentación. Como deducibles
figura salud, pensión y caja de compensación, para un total neto de quinientos
cuarenta y ocho mil seiscientos cincuenta y dos pesos
($548.652).
B. Pruebas practicadas por
el Juez Treinta y Dos Civil Municipal de Bogotá D.C.
A continuación se hará un
breve recuento de las pruebas que practicó el juez de instancia:
1.
Oficio de la Secretaría de Hacienda de
Bogotá del 5 de febrero de 2008, por medio del cual se informa que de acuerdo
con la consulta al Sistema reinformación Tributaria de la Dirección Distrital
de Impuestos, no se encontraron declaraciones por concepto de Impuestos
Distritales del señor Lino Rafael De Ávila Vásquez.
2.
Escrito del Ministerio de la Protección
Social del 6 de febrero de 2008, mediante el cual señala que la medicina NEXIUM
ESOMEPRAZOL, se encuentra excluido del POS, ya que no se incluye en la lista de
medicamentos que contienen los Acuerdo 228 de 2002, 282 de 2004 y 336 de 2006.
6.
Respuesta dada por  la Dirección de Impuestos
y Aduanas Nacionales el 13 de febrero de 2008 al requerimiento hecho, respecto
a saber si el señor Lino Rafael De Ávila Vásquez tiene algún registro
tributario. Al cual se respondió que sí figura inscrito en el Registro Único
Tributario RUT.
7.
Oficio de la Superintendencia de Salud del
11 de febrero de 2008 en el cual señala: “ Una vez revisada la
reglamentación de los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud,
se encontró que el medicamento denominado NEXIUM-ESOMEPRASOL 20 Mg Tab no se
encuentra incluido dentro de las  coberturas del Plan Obligatorio de Salud. Por
ello cuando un medicamento prescrito por el médico tratante no se encuentra
cubierto en el Pos, es deber del galeno solicitar su autorización al Comité
Técnico Científico de la Entidad Promotora de Salud.”
8.
Escrito suscrito por la Asobancaria el 5 de
febrero de 2008 en el cual indica que una vez hecha la consulta a la base de
datos de la Cifin arrojó la siguiente información financiera del señor Lino
Rafael De Ávila Vásquez:
“Cuenta de ahorros No.
106450 con Banco de Bogotá, la cual según la información remitida por la dicha
entidad con fecha de corte 2 de noviembre de 2007, se encuentra normal.”
“Cuenta de ahorros No.
34551600 con Bancolombia, la cual, según la información remitida por dicha
entidad con fecha de corte 31 de julio de 2006, se encuentra saldada.”
“Sector Real –Cartera por
Servicios: Obligación No. 19646 a favor de EPM Bogotá S.A., la cual según la
información remitida por dicha entidad con fecha de corte 31 de diciembre de
2007, se encuentra vigente y reflejando una mora de 60 días, identificada en el
reporte con el número 2 equivalente a la suma de $82.000”
III.
DECISIÓN JUDICIAL.
1. Fallo único de  instancia.
El Juzgado Treinta y Dos Civil Municipal de Bogotá D.C., mediante
providencia del trece (13) de febrero de 2008, negó el amparo de los derechos
fundamentales a la salud y seguridad social en salud, por no encontrar en el
material  probatorio prueba alguna que demuestre poner en riesgo el
derecho fundamental a la vida del actor, el no suministrar el medicamento
NEXIUM ESOMEPRAZOL. Asegura que de acuerdo al informe del Comité Técnico
Científico de la entidad, se estimó que no otorgar dicho medicamento no
representa un riesgo inminente para la salud  y la vida del señor Lino Rafael
De Ávila Vásquez.
IV. CONSIDERACIONES
1.
Competencia
La Sala Sexta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en
desarrollo de las facultades conferidas por los artículos 86 y 241, numeral 9°
de la Constitución Política, y los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991,
es competente para revisar la única sentencia proferida por  el Juzgado
Treinta y Dos Civil Municipal de Bogotá el trece (13) de febrero de 2008.
2. Problema Jurídico
La Sala se ocupará de analizar si la EPS Cruz
Blanca vulneró los derechos fundamentales a la salud y seguridad social en
salud en conexidad con la vida del señor Lino Rafael De Ávila Vásquez, por no
suministrar el medicamento formulado por el médico tratante para la atención de
la gastritis crónica que padece.
Para resolver la controversia, la Sala abordará: i) inaplicación
del concepto del Comité Técnico Científico, ii) presupuestos que señala
la jurisprudencia de la Corte Constitucional para la autorización de
medicamentos o tratamientos no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.
3. Comité Técnico Científico. Reiteración de
Jurisprudencia
La Corte en varias ocasiones ha estudiado el
acuerdo 72 de 1994 en el cual se regula el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
(POSS) y el acuerdo 228 de 2002 de la CNSSS por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del
Plan Obligatorio de Salud, donde se consagra la posibilidad de autorizar un
medicamento NO POS, supeditado a la aprobación del comité técnico científico.
Esta Corporación ha sido enfática en inaplicar la exigencia de las EPS
de someter ante un comité técnico científico el suministro de un medicamento NO
POS, cuando ha sido el  médico tratante el que ha formulado un tratamiento o un
medicamento NO POS  por considerar ser el más apropiado para restablecer la
salud del paciente, dejando sin sentido someter esa formulación ante un comité
donde la mayoría de sus integrantes no son médicos sino, por el contrario,
funcionarios de carácter administrativo y pertenecientes a la misma entidad de
salud, haciendo que la decisión que se tome  carezca de objetividad.
Esta
Corporación en la Sentencia T-1063 de 2005[1], respecto del
tema agregó lo siguiente:
“Entre estas reclamaciones se encuentra la prescripción de
medicamentos esenciales no previstos en el listado de medicamentos aprobado por
el CNSSS y que hacen parte de la cobertura del POS (parágrafo ibídem).
Se trata entonces de un órgano administrativo de las EPS y no de
carácter técnico, encargado de “(...) asegurar que los actuaciones de la
entidad y sus procedimientos, se adecuen a las formas preestablecidas, así como
también garantizar el goce efectivo de un adecuado servicio de salud”.[2]
Así, cuando
un médico tratante de una EPS formula a uno de sus pacientes un medicamento no
previsto en el POS, de conformidad con el artículo 8° del Acuerdo 228 de 2002
del CNSSS “Por medio del cual se actualiza el Manual de Medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”, la EPS podrá autorizarlo
previa aprobación por su comité técnico-científico.
Con fundamento en la naturaleza administrativa de estos comités, y
dada su composición - puesto que no todos sus miembros son médicos - y relación
de dependencia respecto de las EPS, esta Corporación ha precisado que (i)
que su concepto no es indispensable para que el medicamento requerido
por un usuario le sea otorgado, y que, en consecuencia, (ii) no pueden
considerarse como una instancia más entre los usuarios y las EPS.[3]
De lo anterior se infiere que los jueces de tutela no pueden
exigir a los tutelantes que reclaman la provisión de un medicamento excluido
del POS, haber acudido previamente a los comités técnico científicos de las
EPS, como requisito para la procedencia del amparo constitucional.
Sobra aclarar que estos comités sólo emiten conceptos en relación
con la provisión de medicamentos no incluidos en el POS, y no sobre otros
servicios también excluidos.” (subrayas y
negrillas fuera de texto)
Por lo tanto, cuando el Juez de Tutela niegue la protección respecto
de los derechos fundamentales reclamados basándose en que el accionante no agotó el trámite administrativo (consultar al
comité técnico científico) para obtener la autorización de la entrega de
medicamentos excluidos del POS, tal razón no será atendida por la Corte para
negar la tutela.[4]
Al respecto en la Sentencia T- 768 de 2007[5]
la Sala Séptima de Revisión  tuteló el derecho fundamental a la salud en
conexidad con la vida y ordenó la práctica de un examen de diagnóstico, puesto
que la entidad demandada se había abstenido de autorizarlo por no haberse agotado
el procedimiento ante el Comité Técnico Científico. En dicha ocasión se indicó
que la solicitud debe omitirse, al estar de por medio una orden de un  médico
tratante, quien es una persona especialista y conoce las condiciones de salud
del paciente, circunstancia que da toda validez e idoneidad al concepto emitido
frente a lo que pueda considerar dicho comité.
Ahora bien, el artículo 14 literal j) de la Ley 1122 de 2007 se
refirió a los procedimientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud,
tanto en el  régimen contributivo como subsidiado, frente a  las enfermedades
de alto costo y dispuso imponer a las EPS la obligación de asumir el 50% del
costo del tratamiento en el evento de no someter o dilatar la solicitud de
dichos procedimientos ante el Comité Técnico Científico y que posteriormente se
preste el  servicio de salud por la orden  de un  juez de tutela.
No obstante en la Sentencia C-463 de 2008[6]
la Corte Constitucional  declaró que aquella disposición normativa si es exequible
pero de manera condicional, al señalar que la sanción impuesta por negligencia a
las  EPS de asumir el costo del 50% del servicio médico cuando un juez de
tutela ordene el tratamiento no POS en enfermedades de alto costo o ruinosas,
se extiende a todas las enfermedades sin hacer ninguna distinción y reiteró su
posición respecto a la invalidez del concepto del Comité Técnico Científico
respecto del diagnóstico de un médico tratante.
En ese contexto la citada sentencia señaló:
“En los casos de tratamiento de enfermedades de alto costo con
medicamentos no incluidos en el plan de beneficios, la Corporación reiteró que
: (i) los Comités Técnicos Científicos son instancias meramente administrativas
cuyos procedimientos no pueden oponerse a los afiliados al momento de hacer
efectivo el derecho a la salud de los usuarios a través de la prestación de
servicios médicos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud; (ii) son los
médicos tratantes los competentes para solicitar el suministro de servicios
médicos que se encuentren por fuera del Plan Obligatorio de Salud;
(iii)   cuando exista una divergencia entre el criterio del Comité
Técnico Científico y el médico tratante, prima el de éste, que es el criterio
del especialista en salud. En este sentido, ni las Entidades Promotoras de
Salud ni los jueces de tutela pueden negar a los usuarios el suministro de
medicamentos argumentando que no se ha agotado todo el procedimiento por no
haber presentado solicitud de autorización al Comité Científico. Por ello, la
obligación que se impone a las EPS como sanción por haber vulnerado el derecho
a la atención oportuna y eficiente de los servicios médicos no puede limitarse
a los usuarios que requieran los medicamentos para enfermedades de alto costo
ni a los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo, pues no se
encuentra justificación para ese trato distinto a usuarios que están en la
misma situación frente al goce efectivo de su derecho a la salud. En
consecuencia, la Corte procedió a integrar la unidad normativa de las
expresiones acusadas con el resto de la primera parte del literal j) del
artículo 14 de  la Ley 1122 de 2007 y a condicionar su exequibilidad, de
manera que se entienda que el reembolso a que son obligadas las EPS objeto de
un fallo de tutela, también se aplica respecto de todos los medicamentos y
servicios médicos ordenados por el médico tratante no incluidos en el plan de
beneficios de cualquiera de los regímenes legales de seguridad social en salud
vigentes."
En esas condiciones toda vez que el  juez de tutela condene a una
EPS o EPS-S a suministrar tratamientos, medicamentos, exámenes de diagnóstico o
cualquier procedimiento médico no contemplado en el Plan Obligatorio de Salud
ya sea en el régimen subsidiado o contributivo, solo podrá ordenarse el recobro
del 50% al FOSYGA, pues el faltante deberá asumirlo la entidad promotora de
salud.
5. Presupuestos de la jurisprudencia de la Corte Constitucional para
la autorización de medicamentos o tratamientos no contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud.
Este tribunal constitucional ha sido enfático  en explicar y definir
que cuando de la aplicación de una norma jurídica del sistema general de la
seguridad social en salud se incurra en la  amenaza o vulneración de derechos
fundamentales de los afiliados o beneficiarios, se deberá inaplicar las normas
y dar aplicación directa a los mandatos de orden constitucional. (art. 4
Constitución Política).
Por tanto, la
Corte Constitucional en busca de lograr una efectiva aplicación de los derechos
fundamentales, ha dicho que cuando una persona o su familia no cuentan con los
recursos propios para atender la enfermedad padecida, es el sistema general
de  seguridad social el responsable de asumir los costos del tratamiento.
Así las  cosas, la jurisprudencia constitucional estableció
cuatro requisitos que deben cumplirse con el fin de proteger el derecho fundamental
a la salud de los menores y se pueda dar paso a la inaplicación de las  normas
que regulan el Plan Obligatorio de Salud, que son los siguientes:
i)
“que la falta de medicamentos o
tratamientos excluidos amenaza los derechos fundamentales a la vida, la
dignidad o la integridad física;
ii)
que el medicamento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado el
paciente que demanda el servicio;
iii)
que el medicamento no puede ser
sustituido por otro de los contemplados en el plan obligatorio de salud o que
pudiendo serlo, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el
excluido del plan;
iv)
que  el paciente no puede sufragar
el costo de lo requerido”[7] [14].
En cada caso el
Juez de tutela deberá verificar que se cumplan estos presupuestos, y una vez
comprobados se podrá ordenar a la E.P.S. o A.R.S. correspondiente, el
suministro de los tratamientos y medicamentos, para que se lleve a cabo el
tratamiento y  que se realice el procedimiento médico solicitado.
5. Caso
Concreto
En el caso objeto de revisión, el señor Lino Rafael De Ávila Vásquez
sufre de  gastritis crónica, razón por la cual el médico tratante le formuló el
medicamento NEXIUM ESOMEPRAZOL 20 Mg tabletas en dosis de una pastilla  cada 12
horas. En consecuencia por ser una droga no POS, la EPS Cruz Blanca se negó a
suministrarla y decidió someter el requerimiento ante el Comité Técnico Científico
de dicha entidad, que ratificó la negación del servicio bajo la siguiente
afirmación “El comité considera que no hay riesgo inminente para la salud y
vida del paciente dependiente del uso del medicamento, razón por la cual no
autoriza”. En ese contexto adujo la entidad demandada que actuó conforme a
las normas que rigen la seguridad social en salud por seguir el procedimiento
en casos No-POSS y elevar la solicitud ante el Comité Técnico Científico, que
decidió no autorizar el suministro del medicamento, por tanto solicitó la
improcedencia de la acción de tutela.
Ahora bien  como
se analizó, esta corporación ha dicho que el concepto del Comité Técnico Científico
no tiene ninguna validez frente a la orden de un médico tratante, ya que la composición
de dicho órgano es netamente administrativa, situación que demerita la
objetividad de la decisión, pues no se puede desconocer que el médico tratante
es un especialista, el cual conoce a fondo el estado clínico del paciente y
sabe que tratamiento es el más indicado para la recuperación de su salud.
En este sentido, justificar la negación de un servicio de salud bajo
el amparo de una decisión de una institución que no conoce a profundidad la
situación médica del paciente, resulta contrario a lo expuesto por la Corte
Constitucional para la obtención de un tratamiento NO POS. Por lo anterior la
Sala no tendrá en cuenta el argumento expuesto por el Comité Técnico Científico
de la EPS Cruz Blanca para la negación del medicamento.
Resuelta la
anterior controversia, la Sala  entrará  a verificar el cumplimiento de los
requisitos definidos por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para que
proceda la acción de tutela para el suministro de medicamentos NO POS.
En ese orden, el primer requisito necesario para el reconocimiento
de servicios médicos NO POS es: “que la falta del medicamento o tratamiento
excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida en condiciones dignas o a la
integridad personal del interesado”.  Sobre el punto la Sala encuentra que
dicho requisito si se cumple, contrario a lo expuesto por el juez de instancia,
pues de conformidad a la historia clínica el señor Lino Rafael De Ávila Vásquez
sufre de gastritis crónica, la cual le ocasiona dolor en el tórax, y por ello el
médico tratante le formuló NEXIUM ESOMEPRAZOL 20 Mg tabletas. Así las cosas el
no suministro de dicha droga evidencia la afectación del derecho fundamental a
la vida en condiciones dignas, al tener el actor que soportar continuos dolores
y sin poder disfrutar de una condición normal de salud.
El segundo requisito es “que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o
en el POS-S o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel
de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de
efectividad sea el necesario para proteger la vida del paciente”.  En este
sentido la EPS demandada guardó silencio, lo que significa que no hay otro
medicamento que pueda sustituir el ordenado por el médico tratante.
En cuanto el
tercer requisito “que el medicamento haya sido prescrito por un médico
adscrito a la EPS o a la EPS-S a la cual se halle afiliado el demandante.”
De las pruebas  existentes dentro del proceso, se evidencia en la historia
clínica que el medicamento lo ordenó el médico tratante Héctor Berardo Lizarazo
Lozano adscrito a la IPS Ameritas Centro Médico y Odontológico,  la cual hace
parte de la red prestadora del servicio de salud de la EPS Cruz Blanca, pues de
dicha documentación se indica “convenio  afiliado cotizante”. (Folio 3)
En cuarto lugar  “que el paciente realmente no pueda sufragar el
costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por
ningún otro sistema o plan de salud”. De acuerdo a los hechos expuestos y
la constancia de ingresos mensuales del señor Lino Rafael De Ávila Vásquez, se
observa que sus ingresos no son suficientes para poder sufragar el costo de la
droga, pues si tomamos lo expuesto por la demandada, su precio oscila en
ochenta mil pesos y cada caja trae en un promedio de 14 pastillas[8]
y la dosis es de una tableta  cada 12 horas tal y como lo señala el medico
tratante, eso daría un promedio de 4 cajas mensuales. Lo cual resulta evidente
para la Sala, que el salario mínimo del actor no le permitiría poder acceder a
la medicina para la atención de su enfermedad.
Así mismo respecto a la capacidad económica, la Corte ha dicho que cuando el accionante afirma no contar con  los
medios económicos para costear el tratamiento, es una
negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la
prueba en el demandado, que deberá probar en contrario. En sentencia T-518 de
2006[9] se consideró que las reglas probatorias en
materia de incapacidad económica son las siguientes:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas,
es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al
actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica
que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por
parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo
en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe
tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se
puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos,
formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de
renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de
prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes
inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en
cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la
corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud,
haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta
con recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las
intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso
de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”
En estas
condiciones y de acuerdo a la situación fáctica del caso, esta Sala encuentra que
la EPS Cruz Blanca vulneró los derechos fundamentales a la salud en conexidad
con la vida del señor Lino Rafael De Ávila Vásquez , al no suministrar el
medicamento NEXIUM -ESOMEPRASOL- 20 Mg Tabletas, razón por la cual procederá a
revocar la sentencia de instancia que se revisa, y en su lugar se tutelará el
referido derecho.
Por lo tanto, se ordenará a la EPS demandada que en el término de 48
horas siguientes a la notificación de este fallo,  le otorgue al señor Lino
Rafael De Ávila Vásquez el medicamento NEXIUM -ESOMEPRASOL- 20 Mg y los procedimientos
médicos necesarios para la gastritis crónica que padece.
En ese sentido para garantizar el equilibrio financiero del sistema
de seguridad social, EPS Cruz Blanca, de conformidad a lo expuesto en la
Sentencia C- 463 de 2008 solo podrá recobrar ante la subcuenta correspondiente
del FOSYGA,  el 50% de las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no
sean de su cargo.
V.
DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Sexta de revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia del
Juzgado Treinta y Dos Civil  Municipal de Bogotá D.C., el trece (13) de febrero
de 2008, por las razones expuestas en la presente providencia.
SEGUNDO: En su lugar CONCEDER la tutela al derecho fundamental a la
salud y seguridad social en salud en conexidad con la vida del señor Lino
Rafael De Ávila Vásquez.
TERCERO: ORDENAR a la EPS demandada que en el término de 48 horas siguientes a la
notificación de este fallo,  le otorgue al señor Lino Rafael De Ávila Vásquez
el medicamento NEXIUM -ESOMEPRASOL- 20 Mg y los procedimientos médicos
necesarios para la gastritis crónica que padece siempre y cuando se los formule
un médico tratante adscrito a una IPS que pertenezca a la red prestadora del
servicio de salud de la EPS.
CUARTO: La EPS Cruz Blanca de
conformidad a lo expuesto en la Sentencia C- 463 de 2008 tiene el derecho a
recobrar ante la subcuenta correspondiente del FOSYGA el 50% de las sumas de
dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.
QUINTO: LÍBRESE por Secretaría la comunicación
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
Ausente
en comisión
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. .
[2] Cfr. Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[3] Ver sobre esta
cuestión las sentencias T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda, y T-053 de
2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, entre otras.
[4] Sentencia T-071 de 2006  M.P Marco Gerardo Monroy Cabra.
[5] M.P. Humberto Antonio Sierra Porto
[6] M.P. Jaime Araujo Rentería
[7] Sobre el tema se puede consultar las siguientes Sentencias:
T-1066 de 2006, T-464 de 2006, T-434 de 2006, T-774 de 2005, T-732 de 2005,
T-736 de 2004, T-065 de 2004.
[8] http://www.medex.com.co/php/vista/productos.php?codPatologia=26-
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[9] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra. En esta sentencia, la Sala Sexta
de Revisión estudió el caso de un afiliado al régimen contributivo, el cual
afirmó no tener la capacidad económica para asumir el costo del tratamiento
integral que requería su hijo para tratar la enfermedad de autismo que padecía.