T-762-04
Sentencia T-1188/01
Sentencia T-762/04
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Escogencia
del tratamiento médico
La anterior línea jurisprudencial está
orientada a definir que no es al juez constitucional a quien corresponde
escoger el tratamiento médico que debe ser practicado al paciente. Sin embargo,
la Corte también ha tenido ocasión de estudiar el caso en donde dada la
incertidumbre acerca de cuál de los posibles procedimientos médicos resulta más
adecuado ante las circunstancias del paciente, aunque no le corresponde al juez
escoger el tratamiento sí debe en cambio cerciorase de que las entidades hayan
cumplido las garantías constitucionales mínimas, de tal forma que las personas
afectadas tengan conocimiento suficiente sobre las particularidades especiales,
los riesgos y la eficacia de cada uno de los procedimientos que podrían
llevarse a cabo. De esta manera, en casos de incertidumbre sobre la mejor
opción médica, el juez constitucional está llamado a dispensar una especial
protección a la autonomía del paciente, verificando que efectivamente se haya
dado un espacio para la formación de un consentimiento calificadamente
informado.
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL PACIENTE-Debe
ir precedido de una información adecuada
Es incontrovertible entonces que el consentimiento debe ir precedido
de una información adecuada, esto es, suficiente en cantidad y calidad, pues no
podría hablarse de un consentimiento libre y consciente desde el momento en que
quien lo otorga no sabe en qué ni por qué. Lo importante es hacer del
consentimiento informado un instrumento para la realización de un principio
esencialísimo: que la persona sea dueña efectiva de su destino, como corresponde
a su dignidad, y que esta información sea auténtica, completa y humana, como
corresponde a algo tan trascendental como son las decisiones en las que puede
estar afectada la vida, la integridad corporal o la salud física o psíquica.
Deduce la Sala que la información relativa al momento en que se terminaría el
tratamiento fue deficiente e incompleta, de suerte que la madre del menor creyó
que existía un solo criterio para ello, con base en lo cual dio su
consentimiento y se negó aceptar posteriormente la terminación de aquel por
razones que desconocía. Considera la Corte que los médicos no pueden continuar
aplicando el supuesto de que los pacientes no entienden los diagnósticos y que
por ello es inútil proporcionarles la información general que un criterio
racional exige. Debido a la mejora del nivel cultural de la población, a la
creciente facilidad de acceso a la información y a la diversidad de los medios
de comunicación, la posibilidad de acceder a informaciones relativas a la
medicina es más amplia y puede ser aprovechada por un mayor número de personas.
Luego, en un lenguaje sencillo y comprensible el médico debe dar a los
pacientes o a sus allegados la información oportuna, general, clara y
suficiente sobre su estado de salud, los servicios que reciben o pueden recibir
y la posible evolución del mismo.
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Presentación
de un diagnóstico incompleto puede vulnerar derechos
Es unánime en la doctrina y jurisprudencia actual la consideración
de que la información al paciente o a sus allegados constituye una de las
obligaciones de los profesionales de la medicina y es requisito previo al
otorgamiento del consentimiento de aquellos, puesto que dichas obligaciones no
se limitan a la aplicación de las técnicas adecuadas en el estado actual de la
ciencia medica (núcleo esencial de su deber prestacional). Por ende, la
conducta de la entidad y de su personal médico en este caso se revela como una
trasgresión a la dignidad y la salud del menor, en cuanto la insuficiencia de
la información sobre su tratamiento, proporcionada por aquellos, le produjo
demoras injustificadas en la definición de su situación y preocupaciones y
cargas adicionales a las ocasionadas por su afección.
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Suspensión
de tratamiento con hormona de crecimiento
Se concluye
que la decisión de terminar el tratamiento con la hormona de crecimiento al
menor, adoptada por Red Salud Promoción y Prevención – IPS S. A., es
justificada, ya que aquel ha alcanzado una estatura de 1.68 metros a la edad de
15 años y 3 meses, superando la de sus padres (madre con 1.45 metros y padre
con 1.65 metros) y además se ha producido el cierre de las epífisis. Así mismo,
las razones aducidas por la médica tratante adscrita a la entidad demandada, en
el sentido de que el menor no ha completado la edad ósea de 16 años pero tiene
otros parámetros clínicos para dar por terminado el tratamiento y debe evitarse
la exposición a efectos secundarios por exceso de la hormona , como son
acromegalia, intolerancia a los carbohidratos y mayor predisposición al
desarrollo de tumores, no fueron rebatidas con las pruebas recaudadas en el
expediente. En consecuencia, la Sala confirmará la sentencia de segunda
instancia y advertirá a la entidad demandada que en el futuro debe garantizar
un consentimiento informado de sus pacientes o allegados, mediante el
suministro de una información oportuna, general, clara y suficiente sobre el
estado de salud y los tratamientos o procedimientos aplicables.
Referencia:
expediente T-808829
Acción de
tutela instaurada por Hayleen del Carmen Albornoz Ferreira, Defensora del
Pueblo - Regional Bogotá contra Red Salud Promoción y Prevención – IPS S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO RENTERÍA
Bogotá, D.C., once (11) de agosto de dos mil cuatro (2004).
La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrado
por los Magistrados JAIME ARAUJO RENTERIA, ALFREDO BELTRAN SIERRA Y MANUEL JOSE
CEPEDA ESPINOSA en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente,
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de las decisiones judiciales tomadas
por el Juzgado Sesenta y Uno Penal Municipal de Bogotá y el Juzgado Cuarenta y
Uno Penal del Circuito de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela
instaurada por Hayleen del Carmen Albornoz Ferreira, Defensora del Pueblo
Regional Bogotá, contra Red Salud Promoción y Prevención IPS S.A.
I.  ANTECEDENTES.
1. Hechos
El 15 de julio
de 2003, la Doctora Hayleen del Carmen Albornoz Ferreira, Defensora del Pueblo,
Regional Bogotá, actuando en nombre y representación del menor Juan Diego
Riveros Zalamea, presentó acción de tutela contra Red Salud Promoción y
Prevención IPS S.A., por considerar que ha existido vulneración de los derechos
a la salud, vida en condiciones dignas y a la integridad personal de aquel por
la negativa de la entidad de suministrar el medicamento ordenado por su médico
tratante.
Los hechos de la demanda aparecen relatados de la siguiente manera:
-
El menor Juan Diego Riveros Zalamea de 16 años,
afiliado a Red Salud I.P.S., como Beneficiario del Sistema General de Salud,
fue diagnosticado a la  edad de 5 años con Panhipopituitarismo o Déficit de la
Hormona de Crecimiento y Síndrome de Silla Turca Vacía, razón por la cual su
médica tratante, la Doctora Teresita Cortés Segura, le ordenó para su
tratamiento la Ampolla GENOTROPIN, la cual debe ser aplicada diariamente.
-
En escrito de fecha 7 de mayo de 2001 dirigido a
la señora María Francy Zalamea Godoy, madre del menor, suscrito por el Director
Científico y la Gerente de Red Salud I.P.S., consta que la médico tratante
afirmó que: “…una vez alcanzada la edad ósea de 16 años, o estén cerradas
sus Epífisis, debe suspenderse el tratamiento por cuanto no se logrará
implementar su tamaño.”
-
No obstante existir tal valoración, manifiesta
la accionante que en la cita de control del mes de junio de 2003, la médico
tratante decidió terminar el tratamiento con las hormonas de crecimiento
aduciendo las siguientes razones : “…mire lo grande que está, con esa
estatura, su hijo ya puede trabajar en el campo o en la ciudad, agregando en
tono burlón, ya no se va a traumatizar por ser un enano, además su hijo se está
comiendo un presupuesto de más de doce millones al año, y eso no es justo, los
demás niños también tienen derecho a gozar de tratamientos…”
-
Afirma que la madre del menor, presentó petición
para obtener el suministro de la droga, razón por la que la I.P.S. le asignó
cita de valoración con el Doctor Conde quien le expidió la fórmula de la
Hormona de Crecimiento por un mes, la cual no fue suministrada por la I.P.S.
sin mediar explicación.
-
La madre del menor consulta a la Doctora STELLA
ACOSTA, médica endocrinóloga, quien había descubierto la enfermedad del menor,
y ésta afirma: “… no se puede interrumpir el tratamiento, que se debe
garantizar hasta el cierre de las cabezas EPIFISIARIAS, el niño corre el riesgo
de no completar su estructura ósea y su desarrollo, pudiendo ser inmediatas una
osteoporosis, una osteomelitis.”
-
Manifiesta que la madre del menor no posee
recursos económicos para adquirir la droga, razón por la cual solicita la
protección de los derechos fundamentales invocados, ordenando a la I.P.S. el
suministro del medicamento ordenado por su médico tratante, de manera
permanente y hasta que las circunstancias lo ameriten, autorizando a la I.P.S.
repetir contra el FOSYGA los gastos no cubiertos.
2. Medida Provisional.
El 16 de julio de 2003, el Juzgado Sesenta y Uno Penal Municipal de
Bogotá mediante auto admisorio de la acción de tutela, de conformidad con lo
establecido en el artículo 7° del decreto 2591 de 1991, concedió como medida
provisional solicitar a la entidad demandada que autorizara el suministro del
medicamento y atención médica necesarios, mientras se verifica el trámite de la
acción de tutela.
3. Respuesta de
la entidad accionada.
Mediante escrito del 17 de julio de 2003, dirigido al Juzgado de
primera instancia, la representante legal de la entidad demandada da respuesta
a la acción de tutela y al cuestionario formulado por el Juzgado para lo cual
afirma que la prescripción de los medicamentos es responsabilidad exclusiva del
médico tratante de los pacientes de acuerdo con sus conocimientos médicos
experiencia, evaluaciones clínicas. Agrega que el medicamento fue suspendido
por su médico tratante de acuerdo con la historia clínica por: “…1)la
presencia en el paciente de caracteres sexuales secundarios que permiten
concluir que sus hormonas sexuales están normales; 2) se ha logrado una
estatura 1.68 metros a la edad de 15 años y tres meses, superando la de sus
padres (madre con 1.45 y padre con 1.65; 3) estabilidad social y sicológica
aceptables; 4) prevención de efectos secundarios esperables por la prolongada
administración tales como la aparición de tumores, aumento de la resistencia a
la insulina, entre otros”.
Añadió que la Hormona de Crecimiento contribuye a la formación de
tejidos especialmente el óseo, labor que también realizan los hormonas sexuales
y que en el caso del menor se ve la normalidad de las mismas, toda vez que a
partir del 16 de enero de 2002 fecha en que aparecieron los primeros caracteres
sexuales el menor ha crecido 9 cms. Menciona igualmente que según literatura
médica entre los efectos adversos encontrados por el suministro del medicamento
está el Hipotiroidismo y la hipertensión endocraneal benigna y que en relación
con la enfermedad de la osteomielitis mencionada por la accionante, afirma que
no existe relación médica lógica asociada con la supresión del medicamento; así
mismo afirma que el desarrollo de las hormonas sexuales no depende del
suministro de la hormona de crecimiento. Anota igualmente que el tratamiento
del enanismo hipofisiario es más “cosmético” y no pone en peligro la
vida, salud o integridad física de la persona, “basta sólo con mirar la madre
del menor.” (1.45 cms.)
Señala además, que debido a las constantes amenazas de la madre por
la suspensión del medicamento, la entidad demandada solicitó un nuevo concepto
por otro profesional, el Doctor Conde “…quien estuvo de acuerdo con la
decisión, solicitó pruebas de laboratorio que le permitieran confirmar su
decisión, lo cual que (sic) fue airadamente rechazado por la familia, ante lo
cual y para evitar sus amenazas (debimos concederle unos días de descanso ante
la descompensación de su tensión arterial secundario al impase con la familia)
prescribió el medicamento en una mayor concentración (24U) que autorizamos en
forma inmediata. Solicitamos a nuestro proveedor su suministro, lo cual tardó
cinco (5) días, pues debe hacerse un especial pedido al laboratorio ante el
bajo consumo. Cuando tal medicamento se iba a retirar de la farmacia, la madre
del paciente notó la mayor concentración del producto (permitía mayor duración
del tratamiento) y se negó a retirarlo rapando la fórmula a nuestro funcionario
de la farmacia. Por ello no hemos podido continuar el manejo.
“Nos encontramos ahora ante la dificultad que ninguno de nuestro
médicos endocrinólogos desea continuar los controles del paciente, pues temen
por su propia seguridad, ante lo cual tomaremos otras medidas en su
oportunidad. Hemos citado a una reunión con todos ellos para el viernes 18 de
julio de 2003 a las 7:30 P.M., en donde analizaremos la historia clínica del
paciente y la forma de asegurar su manejo posterior.”
Concluye que su actuación ha estado ceñida a los principios médicos
que rigen el tratamiento de la enfermedad, que su servicio ha sido eficiente y
no ha existido violación de derecho fundamental alguno del menor; por el
contrario, sí ha existido violación de los derechos de los médicos de la
entidad, con las constantes agresiones de la familia del menor.
II. PRUEBAS QUE OBRAN EN EL EXPEDIENTE.
1.
Pruebas allegadas por la accionante.
-
A folio 13, Fotocopia de la Tarjeta de identidad
del menor Juan Diego Riveros  Zalamea.
-
A folio 14 Carnet de Red Salud I.P.S. S.A. en el
que aparece como beneficiario el menor Juan Diego Riveros.
- A folio 16 resumen de la Historia Clínica del menor Juan Diego
Riveros, suscrita por la médica endocrinóloga Stella Acosta Prada, de fecha 21
de julio de 1993, en la que consta que el diagnóstico de silla turca vacía y la
necesidad de administrar desde esa edad la hormona de crecimiento.
- A folios 18 a 23, resúmenes de la historia clínica del menor,
suscritos por la doctora Teresita Cortes Segura, médica endocrinóloga, desde el
16 de enero de 2002 hasta el 17 de junio de 2003 fecha en la que se consigna: “…peso
53kg talla 168 cm TA 100/70 cuello normal c/p normal abd normal Vello axilar ++
Vello Pubiano T IV IDX Déficit  de hormona de
crecimiento TSH termina el Tto con hormona de crecimiento ya tiene una estatura final aceptable
sicológica y socialmente por lo cual se suspende el Tratamiento de hormona de
crecimiento definitivamente…”
- A folio 26, Carpograma de fecha junio 21 de 2003, a nombre del
paciente Juan Diego Riveros Zalamea, sucrito por el radiólogo Dr. Ernesto Amaya
Rey en cuyo resultado se lee:
“…Edad ósea entre 14 años y 14 años y 6 meses. Zonas
de crecimiento todavía permeables tanto a nivel de falanges distales  como la
base del primer metacarpiano. EDAD OSEA POR  DEBAJO DE 14 AÑOS 6 MESES ZONAS DE
CRECIMIENTOS AMPLIAS…”.
- A folio 28, comunicación de fecha 7 de mayo de 2001 dirigida a la
madre del menor, suscrita por el director científico y la gerente de Red Salud
I.P.S. en la que se le informa entre otros asuntos sobre el concepto de la
doctora Teresita Cortes consignado en nota adicional en el que afirma : “…una
vez alcanzada la edad ósea de 16 años, o estén cerradas sus Epífisis, debe
suspenderse el tratamiento por cuanto no se logrará incrementar su tamaño”.
Así mismo asegura la Doctora Cortes que “la vida del joven Riveros no
depende de este tratamiento…”
- A folios 29 a 33, petición y queja radicada el 25 de junio de 2003,
presentada por la madre del menor ante la Previsora, mediante el cual solicita
el suministro del medicamento.
- A folio 34, comunicación de fecha 2 de julio de 2003 mediante la cual
Red Salud I.P.S. en respuesta al derecho de petición del 25 de junio de 2003,
informa a la madre del menor que le ha sido asignada cita de valoración con el
Doctor Conde Endocrinólogo de esa entidad para el día 4 de julio de 2003: “…a
fin de que sea evaluada su solicitud del suministro del medicamento GENOTROPIN
para el menor JUAN DIEGO RIVEROS ZALAMEA…”
- A folio 35, fórmula No. R0216227 de fecha 8 de julio de 2003,
suscrita por el doctor Luis Conde en la que prescribe al menor Juan Diego
Riveros la Hormona de Crecimiento de 24 Unidades.
- A folios 42 a 47, queja formulada el 18 de abril de 2001 ante la
Previsora S.A. por la madre del menor contra Red Salud I.P.S., por la permanente dilación
y cambios de procedimientos para la entrega del medicamento.
- A folios 48 a 51, petición y queja presentada el 10 de julio de 2003
ante la Previsora por la madre del menor contra la Entidad Red Salud, en la que
relata lo sucedido en la cita de valoración otorgada por la I.P.S. con el
Doctor Conde afirmando que ante la pregunta que le hiciera en el sentido de
quién se responsabilizaría de la expedición de la fórmula del medicamento para
el trimestre junio, julio y agosto, el Doctor Conde : “…entró en cólera,
me dijo que hablaría en forma inmediata  con el Dr. Rojas, que el no tenía por
qué solucionar los problemas de la Dra. Teresa Cortes, que era profesional, que
la Dra. Cortés muy bien sabía el resultado de los carpogramas, que entonces por
qué lo ponían a él en tales problemas. El Dr. Conde en mi presencia rompió
todas las órdenes de los exámenes médicos que había ordenado, extendió la
formula del GENOTROPIN para un mes, y me dijo que me retirara, que el hablaba
con el Dr. Rojas…”.
2. Pruebas practicadas
por el Juzgado de primera instancia.
- A folios 57 y 58, declaración rendida por la madre del menor en la
que manifiesta que el estado de salud del menor presentas altibajos porque
presenta frecuentes dolores de cabeza, decaimiento y angustia que no le
permiten dormir bien, síntomas que han venido siendo controlados con el
suministro de la ampolleta de Genotropin. Refiere que ha venido siendo atendido
en Red Salud I.P.S., por la doctora Teresa de Jesús Cortés Segura y que a raíz
de la suspensión de la droga debió recurrir al laboratorio que lo importa con
el compromiso de devolverlo. Agrega que mensualmente el tratamiento tiene un
costo de $ 2.700.000.oo y ella tiene ingresos mensuales por $ 2.000.000.oo por
pertenecer al magisterio, recursos económicos que son insuficientes para
costear su valor.
- A folios 59 a 61, declaración rendida por el menor Juan Diego Riveros
en la que expone que la médico tratante de la IPS le suspendió el medicamento
porque consideró que ya tenía la estatura y edad para trabajar y por el hecho
de que había otros niños que necesitaban la droga. Agrega que su médico
particular, la doctora Stella Acosta, considera que no se puede suspender
porque presenta problemas de osteoporosis que afectaría su etapa de crecimiento
al no quedar cerradas sus cabezas epifisiarias. Considera que le han
atropellado sus derechos, que no lo han dejado crecer libremente y que ha
tenido que estar en tratamiento con psiquiatría porque sus compañeros de
colegio le dicen que es enano y la IPS se preocupa por no gastar la plata para
el suministro de la droga.
- A folios 79 a 92,  concepto de medicina legal de fecha 17 de julio de
2003, en donde se informa que la suspensión de la hormona de crecimiento se
dará cuando se haya alcanzado una talla aceptable social y genéticamente.
Tallas mínimas aceptables socialmente podrían ser 150cm. para mujeres y 162 cm.
para hombres.
- A folio 104,  comunicación de fecha 21 de julio de 2003, en la que la
madre del menor informa al Juzgado que la IPS en acatamiento de la orden
impartida por ese despacho le hizo entrega del medicamento para su menor hijo.
- A folio 108, fotocopia del correo electrónico, enviado por la médica
endocrinóloga Stella Acosta a la madre del menor con fecha 20 de julio de 2003
en el que se consigna que habiendo déficit de la hormona de crecimiento existe
consenso  mundial en el sentido de que se debe suministrar tratamiento hasta el
cierre epifisiario y agrega que: “Fuera de la talla, hay otras
consideraciones a tener en cuenta: el pico de masa ósea que de no ser alcanzado
genera riesgo de osteoporosis, desarrollo y mantenimiento de masa muscular,
relación entre masa grasa y masa magra, cambios en lipoproteínas, relación con
bienestar físico y mental, riesgo cardiovascular. No hay duda que la talla
final no es el único criterio para suspender la hormona sino el cierre
epifisiario que es lo que determina la edad real u hormonal más aún po que en
estos pacientes hay una pubertad tardía, como fue el caso de Juan Diego.”
- A folio 109, dictamen de medicina legal, de fecha 22 de julio de
2003, en el que aclara que la suspensión del medicamento: “…no generaría
complicaciones ni pone en riesgo de vida. Es probable que su crecimiento
óseo se detuviera o se hiciera más lento, la decisión de suspender o continuar
el tratamiento con dicha hormona debe ser determinado por el o los
especialistas tratantes”.
- A folio 110, oficio DC-0897 –03 del 18 de junio de 2003, suscrito por
la gerente general de Red Salud I.P.S., en el que le informa al juzgado de instancia
que el medicamento no es fundamental para la vida ni el desarrollo del joven
Juan Diego y que por el contrario continuarlo puede traerle efectos secundarios
de gravedad variable. Así mismo informa que en acatamiento a lo ordenado por el
Juzgado, se autorizó la entrega inmediata del medicamento para lo cual expresa
que: “…contrariando los conceptos médicos y exonerándonos de las
consecuencias que pudiese traer su uso.”
- A folio 125, concepto emitido con fecha julio 24 de 2003 por el
médico endocrinólogo William Rojas, sobre manejo de hormona de crecimiento del
menor Juan Diego Riveros en el que hace las siguientes precisiones: “1. El
paciente tiene déficit de G.H. confirmado desde 1993. 2. El tratamiento con
G.H. debe continuarse como mínimo hasta el cierre epifisiario o al
terminar pico de masa ósea (25 años).3. La talla no es el único criterio para
dar este tipo de suplencia hormonal. 4. Su déficit otro tipo de alteraciones
metabólicas además del compromiso de la estatura.”(la subraya es del texto
original)
- A folios 129 a 131, fotocopia del concepto médico emitido por la
doctora Camila Céspedes Salazar, Endocrinóloga pediátrica del Hospital San
Ignacio, de fecha julio 25 de 2003, en el que manifiesta: “El criterio
actual internacionalmente aceptado para definir la terminación del mismo, es el
de alcanzar la talla final que correspondería a una velocidad de crecimiento
inferior a 2cms por año, situación que se correlaciona generalmente con el
cierre de los cartílagos de crecimiento”.
Luego de suspendido el tratamiento, manifestó, se debe realizar una
revaloración de la secreción de hormona de crecimiento 6 a 12 meses después a
través de un test dinámico para definir la eventual necesidad de la misma en la
edad adulta. Agrega además, “ que a pesar que  la valoración se efectuó sin
haber visto placas de tomografía o carpogramas: “se entiende que la
hormona de crecimiento no sólo tiene funciones desde el punto de vista
auxiológico sino implicaciones metabólicas que se correlacionan con el
bienestar a corto, mediano y largo plazo de los pacientes y que a la luz de los
consensos internacionales no se han alcanzado aún los criterios para definir
fin de tratamiento en un déficit de hormona de crecimiento.”
3. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional.
Para mejor proveer en el asunto de la referencia, la Sala  ofició a
través de la Secretaría General de esta Corporación a la Doctora Teresita
Cortés Segura, Especialista en Endocrinología, quien trabaja como médico
adscrita a RED SALUD I.P.S. S.A., para que informara a este Despacho acerca del
siguiente asunto:
“El niño JUAN DIEGO RIVEROS ZALAMEA de 15 años de edad fue
diagnosticado con síndrome de silla turca vacía y déficit de hormona de
crecimiento. Desde los 5 años se le viene suministrando hormona de crecimiento
Genotropín 5U/ día, a una dosis de 0,1 UI kg/ día.
- En comunicación suscrita por el Director Científico y la Gerente
de la E.P.S. I.P.S. mencionada, se consignó el concepto emitido por la Doctora
Teresita Cortés el 7 de mayo de 2001 en el cual afirma que la suspensión del
tratamiento que se le sigue al menor Juan Diego Riveros, se produciría una vez
que hubiese alcanzado la edad ósea de 16 años o estuvieren  cerradas sus
epífisis.
- El 17 de junio de 2003, la Doctora Cortés recomienda terminar
definitivamente el tratamiento con hormona de crecimiento tras considerar que
el menor ya tiene una estatura final aceptable sicológica y socialmente.
El 21 de junio de 2003 se conocen los resultados del carpograma
realizado por el médico Ernesto Amaya Rey en el que consta que la edad ósea del
menor está por debajo de 14 años y 6 meses.
La Corte pregunta:
1.
¿Es determinante el cierre de la epífisis
para dar por terminado un tratamiento con hormona de crecimiento?
2.
El menor Juan Diego Riveros Zalamea ya
llegó a la edad ósea de 16 años? La decisión  de dar por terminado el
tratamiento con hormona de crecimiento consultó el resultado del carpograma
realizado por el doctor Ernesto Amaya? O existe otro carpograma con resultados
diferentes?
3.
Explique a la Corte, cuál es la razón por
la cual  en su decisión de terminar el tratamiento con hormona de crecimiento
se introduce un criterio nuevo, “estatura aceptable sicológica y socialmente”,
que no fue tenido en cuenta en su valoración del año 2001 cuando le indicó a la
familia del menor que el tratamiento con hormona de crecimiento terminaría
cuando el niño llegara a la edad ósea de 16 años o estuvieren  cerradas las
epífisis?
4.
¿Cuáles fueron las razones objetivas,
científicas y médicas para dar por terminado el tratamiento que con hormona de
crecimiento se seguía al menor Juan Diego Riveros?
Igualmente se ofició al Doctor Luis Conde Montes de Oca,
Especialista en Medicina Interna y Endocrinología, quien labora como médico
adscrito a RED SALUD I.P.S. S.A., para que  informara a este Despacho acerca
del siguiente asunto:
“No obstante que existía el diagnóstico final de la Doctora Teresita
Cortés, (terminar definitivamente el tratamiento con hormona de crecimiento
tras considerar que el menor ya tiene una estatura final aceptable sicológica y
socialmente) el 8 de julio de 2003 usted valora nuevamente si el menor Juan
Diego Riveros debía continuar con el tratamiento realizado por la doctora
Cortés y ordena la práctica de exámenes de TSH, GH, SMC y GLIC.
5.
¿Qué se pretendía demostrar con tales
pruebas? Y ¿ cuáles fueron los resultados y la incidencia de tales exámenes en
la continuidad o no del tratamiento con hormona de crecimiento que se seguía al
menor Juan Diego Riveros?
6.
¿Cuál es la explicación médica para haber
prescrito la hormona de crecimiento  el mismo día de la valoración a pesar de
que su diagnóstico apuntaba a que el tratamiento con hormona de crecimiento
debía suspenderse por los efectos negativos que su consumo ocasionaba en la
etapa de la pubertad y porque se trataba de una hormona que interactuaba con
otras que generaban graves problemas en la salud del menor?
7.
¿Cuál es la razón además para haberla
prescrito en 24U, es decir en una mayor concentración que la acostumbrada?
8.
¿Además de los efectos negativos de la
hormona tenidos en cuenta para considerar la suspensión del tratamiento, tuvo
usted en cuenta otros factores  como la talla, la edad ósea o el cierre de las
epífisis?
9.
¿Que hormonas interactúan con la hormona
del crecimiento y cuáles son los efectos negativos en la salud del menor?
“El 21 de junio de 2003 se conoce el resultado del carpograma
realizado por el médico Ernesto Amaya Rey en el que consta que la edad ósea
está por debajo de 14 años y 6 meses, el cual es tenido en cuenta por usted en
la valoración llevada a cabo el 8 de julio de 2003, según consta en la historia
clínica.
6. ¿Tuvo usted en cuenta el resultado del carpograma para emitir su
concepto respecto de la suspensión del tratamiento?
De igual manera se solicitó, a través de la Secretaría General de
esta Corporación, a RED SALUD I.P.S. S.A. que informara acerca del siguiente
asunto:
-“ Una vez consignado el concepto de la doctora Cortés relacionado
con el momento de suspensión del tratamiento, afirma la entidad que con el fin
de establecer un protocolo que permita trazar las políticas al respecto se ha
solicitado concepto a la Sociedad Colombiana de Endocrinología y a los médicos
de la misma especialidad adscritos a la red.
1. ¿Cuál fue el resultado de los conceptos solicitados a la Sociedad
de Endocrinología y a los médicos de la misma especialidad adscritos a la red
de prestadores de servicios? ¿En caso de haberlos recibido, se cambió el
protocolo o éste fue ajustado?
“La Gerente General de RED SALUD entidad demandada afirma que
después de las explicaciones que el Doctor Conde señaló respecto a la
suspensión del tratamiento, para evitar las amenazas y las reacciones de la
madre del menor, prescribió el medicamento en una mayor concentración (24U), y
ello se autorizó en forma inmediata.
2. ¿Cuál es el criterio utilizado para autorizar medicamentos y en
especial los de alto costo? Se tiene en cuenta el concepto médico científico o
acostumbran autorizarlos cuando obren amenazas o cualquier otro tipo de
presión?
3. Si las determinaciones tanto de la Doctora Cortés como del médico
Conde estaban dirigidas a que el tratamiento debía suspenderse porque de
continuarlo se afectaba la salud del menor, cuáles fueron las razones objetivas
y médicas para ordenar nuevamente la hormona en una dosis superior a la
habitual?
“También se afirma en el expediente que se citó a una reunión para
el día 18 de julio de 2003 con todos los médicos endocrinólogos para analizar
la historia clínica del paciente y la forma de asegurar su manejo posterior.
4. ¿Cuál fue el resultado de la reunión con los médicos
endocrinólogos y  el manejo que se recomendó seguir después de esta fecha? Cuál
ha sido la evolución del paciente después de la suspensión de la hormona?
5. ¿Actualmente el suministro de la hormona conserva la misma dosis,
se ha variado o se ha suspendido?
6 . ¿Ha tenido el menor efectos colaterales cuando se le ha
suministrado la droga de crecimiento con posterioridad a la orden de
suspensión?
7. ¿Indique el nombre del médico que se encuentra atendiendo
actualmente al menor y cuál ha sido el tratamiento recomendado?. Enviar copia
de las últimas historias clínicas.
- También consultó la Corte la opinión del Doctor GABRIEL SHOKERY
SALIER AWADALLA, Especialista en Endocrinología Pediátrica, para que una
vez enterado de los pormenores del caso en estudio, informara a esta Corte
respecto de los siguientes puntos:
“Como especialista en endocrinología infantil, y conociendo los
antecedentes de este caso, cuáles son en su opinión los criterios relevantes
para suspender un tratamiento con droga de crecimiento:
10.    ¿Es determinante el resultado del carpograma para suspender el
suministro de  la hormona de crecimiento?
11.    ¿Es preciso que el paciente llegue a una edad ósea determinada? Es
concluyente el cierre de las epífisis para suspender el tratamiento con la
hormona mencionada?
12.    ¿La existencia de otras hormonas interactuando en la época de la
pubertad definen la terminación del tratamiento con hormona de crecimiento?
13.    Qué opinión le merece el resultado del carpograma realizado por el
médico  Ernesto Amaya Rey en el que consta que la edad ósea del menor está por
debajo de 14 años y 6 meses.
14.    ¿Es acertada clínicamente la decisión de  suspender el suministro de
la hormona de crecimiento  cuando en criterio del médico el menor (15 años)
tiene una estatura final aceptable sicológica y socialmente (1.68cm). Es la
talla un criterio aceptado y adecuado para suspender el tratamiento? ¿Puede
ordenarse la suspensión del tratamiento teniendo en cuenta únicamente la talla?
¿Qué papel juega en tal determinación los parámetros genéticos y la estatura de
los padres?
¿Qué hormonas interactúan con la hormona del crecimiento y cuáles
son los efectos negativos?
Dentro del término legal se recibieron las respectivas respuestas
que a continuación se discriminan así:
1. La  Doctora Teresita Cortés Segura respondió el cuestionario
enviado por la Corte de la siguiente manera:
-
El cierre de las epífisis es “UNO de los
parámetros determinante NO es el único”.
-
Para determinar la suspensión del tratamiento
evalué el carpograma junto con el examen físico del paciente. El menor Riveros
Zalamea no ha completado la edad ósea de 16 años pero tiene otros parámetros
clínicos para dar por terminado el tratamiento.
-
Expuso que el criterio de la “estatura
aceptable sicológica y socialmente” es una forma de valoración que
siempre ha existido y de hecho es el objetivo principal para el tratamiento con
hormona de crecimiento y es el de alcanzar una estatura aceptable
sicológicamente y socialmente. Estando en Bogotá, la estatura promedio para
hombres normales es de 1.68 cm. En el año 2001 hice una proyección de
tiempo-carpograma que es el tiempo durante el cual generalmente se cumple con
este objetivo, este paciente alcanzó la estatura blanco (o sea alcanzó el
objetivo) antes de cerrar las epífisis.
-
Añadió que el paciente es una persona sana que
ha alcanzado una estatura promedio adecuada para desempeñarse laboral y
socialmente bien. La hormona de crecimiento no es indispensable para el cierre
de las epífisis pues se debe tener en cuenta que el paciente tiene hormona
testosterona que es la que causa el cierre de las mismas.
2.  A su vez el doctor Luis Conde Montes de Oca, dio respuesta en
los siguientes términos:
“Yo no prescribí una dosis  de 24 unidades. Esa es la presentación
del producto que viene en frascos de 24 unidades. … Le debo aclarar  a todos
que como no dominan la endocrinología este  paciente tenía una talla ese día de
167 centímetros incluso mayor que la mía, y que durante la pubertad   son
varias las hormonas que aceleran el crecimiento no sólo la hormona de
crecimiento por lo que se solicitaron esos laboratorios”.
-3.
La entidad accionada respondió señalando :
“En relación con el paciente JUAN DIEGO
RIVEROS ZALAMEA, me permito informarle:
2.  Ante la primera solicitud de suministro del
medicamento, en el mes de mayo del 2.001 nos dirigimos a la Sociedad Colombiana
de Endocrinología solicitando los protocolos allí registrados sobre el manejo
del panhipopituitarismo, la baja talla y el síndrome de silla turca vacía, sin
obtener respuesta alguna. Sin embargo, el tratamiento del joven paciente se
continuó suministrando sin interrupción hasta el mes de mayo de 2003 inclusive.
3.  Ante la acción de tutela instaurada por la
señora HAYLLEN DEL     CARMEN ALBORNOZ FERREIRA, suministramos una dosis
adicional el 18 de julio de 2.003, por orden del juzgado y no obstante nuestras
advertencias de posibles efectos secundarios, y ante sus amenazas de sanciones
por desacato.
4.  El 18 de julio de 2.003 citamos a una reunión
urgente a nuestros médicos endocrinólogos para evaluar el caso, contando con la
asistencia de los Doctores JORGE ALEJANDRO CASTILLO BARCIAS y TERESITA DE JESUS
CORTES SEGURA quienes coincidieron en la necesidad de terminar el tratamiento por la inutilidad de su continuidad y la
posibilidad de ocasionar efectos secundarios.
5.  Llama la atención la anotación del médico
tratante, Dr. LUIS CONDE MONTES DE OCA, en su evolución del 8 de julio de
2.003: “La mamá del paciente solo acepta insistentemente que se le formule la
droga porque ella la ha adquirido por fuera de la EPS y debe devolverla no
acepta nuestras explicaciones para hacer estos estudios (…) ”.
6.  En nuestro sistema de información solo aparecen
asignadas citas al joven RIVEROS ZALAMEA para los días 8 de julio de 2.003, con
el Dr. LUIS CONDE MONTES DE OCA, medico endocrinólogo, y el 14 de julio de
2.003 con el Dr. GUSTAVO ADOLFO VARGAS, médico general.
4.
El Doctor  SHOKERY AWADALLA especialista en endocrinología pediátrica sostuvo
lo siguiente : a) El resultado del carpograma sí es  importante pero no es el
único dato para decidir suspender el tratamiento. b) Cuando se percibe
un cierre de la epífisis, debería considerarse la suspensión del tratamiento,
en tanto que luego de que se produce el cierre epifisiario  no se nota mejoría
apreciable en el crecimiento.  c) Del resultado del carpograma que existía a la
fecha de instaurar la acción de tutela, en el sentido de que el menor con edad
de 16 años tenía una edad ósea entre 14 y 14.5 años, indica que “queda algún
tiempo, aunque no mucho para crecer”. d) La decisión de suspender un
tratamiento con hormona de crecimiento depende de muchos factores entre ellos
la respuesta al tratamiento con la edad ósea anotada, es decir, la velocidad
del crecimiento con el tratamiento. e) La talla actual del niño no es el
único criterio para suspender o continuar el tratamiento con la hormona de
crecimiento; es preciso tener en cuenta  también la edad ósea y  la velocidad
del crecimiento con el tratamiento; los parámetros genéticos y la estatura de
los padres no suelen tomarse  en cuenta para tomar la decisión de suspender. f)
Finalmente sostuvo que  varias hormonas interactúan con la hormona de
crecimiento, especialmente la tiroidea y las sexuales, pero no tienen efectivo
negativo sino positivo sobre la velocidad del crecimiento.
III.    DECISIONES
OBJETO DE REVISIÓN.
1.      Sentencia
de Primera Instancia.
El
Juzgado Sesenta y uno Penal Municipal de Bogotá, mediante sentencia de 29 de
julio de 2003, decidió negar la tutela de los derechos invocados, con las
siguientes consideraciones :
“A diferencia de otros casos a JUAN DIEGO no se le negó el
suministro del medicamento para su tratamiento, por el contrario a lo largo de
estos diez años se le ha suplido su necesidad funcional con la droga genotropín
que se ha suministrado cada tres meses, es de advertir que todo ser humano
responde de una manera particular a un tratamiento determinado y tal como
conceptuó la doctora CAMILA CÉSPEDES SALAZAR endocrinóloga pediátrica del
Hospital San Ignacio, ni siquiera en consensos internacionales se ha logrado
establecer un criterio, adicionalmente  se cuenta con el dictamen de un cuerpo
interdisciplinario del Instituto de Medicina Legal capacitado que realizó una
valoración juiciosa en la que tuvo en cuenta todos los exámenes practicados por
la IPS a JUAN DIEGO, adicionalmente tuvieron acceso al menor a quien después de
haber examinado no advierten peligro alguno  en su salud  y por el contrario
registran total normalidad en su desarrollo, indicando con certeza que la
suspensión del fármaco no genera complicaciones ni pone en peligro la vida y
dejan al buen juicio médico de los especialistas tratantes la determinación de
suspender el tratamiento”.
Señaló igualmente el a-quo que la tutela impetrada por la doctora
HAYLEEN DEL CARMEN ALBORNOZ debe desestimarse además porque no existe una orden
del médico tratante que se considere suficiente para ordenar la continuidad del
tratamiento con la hormona de crecimiento que se viene siguiendo al menor JUAN
DIEGO RIVEROS  ZALAMEA.
Culmina el fallo exhortando a la entidad accionada para que “en
uso de la misión que tienen al velar por el bienestar de sus usuarios y
pacientes, realicen una revalorización de la secreción de la hormona para
detectar una eventual reanudación en su suministro o la puesta en marcha de
otro tratamiento requiera JUAN DIEGO con ocasión del síndrome de silla turca
vacía”.
7.  Impugnación
La sentencia fue impugnada por los siguientes motivos: 1. La
jurisprudencia constitucional ampara los derechos de los menores; 2. El
tratamiento indicado para el menor Riveros Zalamea fue inicialmente prescrito
con  la droga  GENOTROPIN la cual según criterio médico se administraría hasta
que llegara a la edad ósea de 16 años o se presentara el cierre de las
epífisis. Ninguna de tales circunstancias ha sucedido  y por ello  no procedía
suspender el tratamiento.
3. Sentencia de Segunda instancia.
La sentencia de segunda instancia, proferida por  el Juzgado
Cuarenta y uno Penal del Circuito  de Bogotá, confirmó la decisión del a-quo
tras considerar que “De acuerdo con la historia clínica aportada a los autos,
se tiene que el joven JUAN DIEGO RIVEROS, cuenta actualmente con una estatura
de 1.68 metros. En la misma historia clínica se reseña que su progenitora mide
1.45 metros y su padre 1.65 metros. Independientemente de la discusión surgida
en torno a la estatura que por razones hereditarias pueda alcanzar el menor,
frente a lo cual la registrada por aquél resulta compatible con la de sus
padres, es de resaltar que 1.68 metros constituye una talla normal dentro del
contexto de la población colombiana, de manera que es inaceptable predicar que
por razón de esa estatura JUAN DIEGO RIVEROS, padece o puede padecer de burlas
o menosprecio alguno  de parte de quienes lo rodean, para afirmar bajo tal
supuesto que esta enfrentado a vivir en condiciones indignas por esa razón.”
IV.    CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE.
1. Competencia.
Esta Sala es competente para conocer de los fallos materia de
revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y
demás disposiciones pertinentes.
2. Reiteración de jurisprudencia. La suspensión de la droga de
crecimiento ocasiona violación a la calidad de vida de los menores que la
requieren.
En el presente caso debe la Sala determinar si la E.P.S. demandada
vulneró los derechos fundamentales del menor Juan Diego Riveros ( actualmente
de  16 años) al suspender el tratamiento con  hormona de crecimiento que se le
seguía desde los 5 años de edad. Las sentencias de instancia negaron la tutela
luego de señalar que no se está afectando ningún derecho fundamental del menor,
quien ya llegó a una estatura aceptable en relación con la población colombiana
y no ha sufrido ningún trastorno con la suspensión del tratamiento.
Una ilustración del tema sirve para ubicar el problema que debe
resolverse en este caso: concretamente se discute la oportunidad para la
suspensión de la droga genotropin que se suministraba a un menor que fue
diagnosticado desde pequeño con déficit parcial de la hormona de crecimiento.
Relata la demanda de tutela que desde los 5 años de edad, el menor Juan Diego
Riveros debido al diagnóstico referido, padece déficit parcial de la hormona de
crecimiento, y se mantuvo en tratamiento con la medicación indicada hasta cuando
la médico tratante ordenó suspenderlo por considerar que había llegado a una
estatura aceptable sicológica y socialmente.
En efecto, de los datos del expediente y de la consulta efectuada
por este Despacho, se tiene que el déficit de la hormona de crecimiento
consiste  en la disminución de la producción de dicha hormona a nivel de la
glándula hipofisiaria, lo cual determina que el ritmo de crecimiento sea menor
que lo normal. El tratamiento con la hormona de crecimiento normaliza el ritmo
de crecimiento y ayuda a lograr una talla dentro de los rangos normales. No
existe ningún tratamiento diferente a la hormona de crecimiento para tratar el
déficit de la misma y al  no tratar al menor  con ella el ritmo de crecimiento
es bajo y la talla final no queda dentro de los rangos normales.
Los temas que suscita este caso son entonces los siguientes: ( i )
la escogencia del tratamiento cuando existen múltiples alternativas médicas;
(ii)  el consentimiento informado de los pacientes  y el tipo de información
que debe darse por parte de los médicos ; ( iii) la suspensión de la droga de
crecimiento y la diversidad de conceptos en torno del tema .
3. La escogencia del tratamiento médico y
la presentación de un diagnóstico incompleto pueden vulnerar los derechos del
paciente. Consentimiento informado.
La jurisprudencia de esta Corporación ha hecho ver cómo no es
facultad del juez constitucional indicar el tratamiento médico que debe serle
practicado a un paciente ni determinar el momento en que debe suspenderse, y ha
insistido en que los jueces deben ordenar únicamente la práctica de los
procedimientos y la entrega de los medicamentos prescritos por los “médicos
tratantes”, dado que son sólo ellos quienes, por tener los conocimientos de
los que carece el juez, pueden determinar si un determinado tratamiento resulta
adecuado o no en el caso particular.[1]
Empero, si bien la escogencia del procedimiento médico adecuado o del momento
en que debe darse fin a un tratamiento compete a los facultativos de la entidad
de seguridad social a la que esté afiliado el paciente, esta decisión no es en
absoluto incontrolable y origina una responsabilidad médica que puede hacerse
efectiva. En ese sentido la Corte ha dicho:
“La valoración del tratamiento a desarrollar no es incontrolable.
Hay mecanismos ante el Tribunal de ética médico y aún ante la propia justicia
para determinar la responsabilidad penal y civil en que se puede incurrir.
Significa lo anterior que el personal médico y paramédico de la respectiva EPS
son los encargados de la valoración del tratamiento y de la rehabilitación, y
por consiguiente son responsables de sus determinaciones, tanto de aquellas
órdenes que deben hacerse como de la suspensión del servicio. Los funcionarios
administrativos de la respectiva EPS no pueden esquivar las determinaciones que
se ordenen por los profesionales de la Institución.
“La actuación del Juez constitucional no está dirigida a sustituir
los criterios y conocimientos del médico sino a impedir la violación de los
derechos fundamentales del paciente (T-059/99), luego el juez no puede valorar
un tratamiento.” [2]
Ahora bien, la anterior línea
jurisprudencial está orientada a definir que no es al juez constitucional  a
quien corresponde escoger el tratamiento médico que debe ser practicado al
paciente. Sin embargo, la Corte también ha tenido ocasión de estudiar el caso
en donde  dada  la incertidumbre acerca de cuál de los posibles procedimientos
médicos resulta más adecuado ante las circunstancias del paciente, aunque no le
corresponde al juez escoger el tratamiento sí  debe en cambio cerciorase de que
las entidades hayan cumplido las garantías constitucionales mínimas, de tal
forma que las personas afectadas tengan conocimiento suficiente sobre las particularidades
especiales, los riesgos y la eficacia de cada uno de los procedimientos que
podrían llevarse a cabo.[3]
De esta manera, en  casos de incertidumbre sobre la mejor opción médica, el
juez constitucional está llamado a dispensar una especial protección a la
autonomía del paciente, verificando que efectivamente se haya dado un espacio
para la formación de un consentimiento calificadamente informado. Así por
ejemplo, en la Sentencia T-597 de 2001[4],
en donde se discutía la efectividad de varios procedimientos médicos
alternativos, la Corte dijo lo siguiente:
“Con todo, como ya se dijo, la indicación y la certeza sobre la
eficacia de los procedimientos médicos está determinada por consideraciones
técnicas que no les compete establecer a los jueces.  En estos casos, cuando se
presentan dos procedimientos médicos alternativos, la función del juez
constitucional se contrae a verificar que las entidades cumplan con las
garantías constitucionales mínimas, de tal forma que las personas afectadas
tengan conocimiento suficiente sobre la indicación y la eficacia de dichos
procedimientos.  Dentro de tales garantías la jurisprudencia le ha otorgado un
papel primordial al consentimiento informado y cualificado del paciente que
acepta que se le practique un determinado procedimiento médico.”
Ciertamente, como lo predica la mentada jurisprudencia, en la
escogencia de un determinado tratamiento o en la determinación del momento en
que éste debe suspenderse es preciso tener en cuenta el tema del consentimiento
informado. La primacía constitucional de los derechos a la dignidad humana y
autonomía personal,  obligan a considerar a cada persona como sujeto libre y
capaz de incidir en las decisiones que tienen que ver con su salud, haciendo
que todo procedimiento médico esté sujeto a la autorización del paciente y
otorgando condición prevalente  al principio de autonomía personal.
En la ética hipocrática del siglo IV a C. predominaba lo que se dio
en llamar el paternalismo y que dominó los primeros  veinticinco (25) siglos de
existencia de la medicina. El paternalismo era para los griegos un signo de
distinción profesional, una obligación moral estricta. Así, el buen médico era
el médico paternalista y por ello en el breve tratado hipocrático titulado “Sobre
la decencia” podía leerse lo siguiente:
“De manera que, en  el médico debe hacerse patente una cierta
vivacidad, pues una actitud grave le hace inaccesible tanto a los sanos como a
los enfermos. Y debe estar muy pendiente de sí mismo sin exhibir demasiado su
persona ni dar a los profanos más explicaciones que las estrictamente
necesarias, pues eso suele ser forzosamente una incitación a enjuiciar un
tratamiento. Ninguna de estas cosas debe hacer de manera llamativa ni
ostentosa.  Y se afirmaba también “ haz todo esto con calma y orden,
ocultando al enfermo durante tu actuación , la mayoría de las cosas. Dale las
órdenes oportunas con amabilidad y dulzura y distrae su atención;  repréndele a
veces estricta y severamente, pero otras, anímale con solicitud y amabilidad,
sin mostrarle nada de lo que le va pasar ni de su estado actual…”[5]
El sustrato filosófico de esta forma de manejar y entender las
relaciones médico- paciente entró en crisis durante los siglos XV al XVIII.
Había tomado auge la idea de que las personas son sujetos morales autónomos con
capacidad para decidir en todo aquello que les afectara de forma decisiva,
surgiendo la noción de los derechos individuales y colectivos, civiles y
políticos y ya en el siglo XIX económicos y sociales. En la ilustración aflora
de este modo el principio de autonomía y Kant su gran artífice al afirmar que
la ley moral no puede provenir de fuera del sujeto, sino que es el propio
hombre, actuando racionalmente el que tiene que dársela a sí mismo. Así pues,
el principio del respeto de la persona (principio kantiano) pertenece a una
concepción moral, en la que se dice que la dignidad del ser humano reside en su
autonomía moral, y por tanto, en su libertad (principio de autonomía).
Es un hecho incontrovertible que el tema del  consentimiento
informado es ajeno a la tradición médica, que lo ha desconocido a lo largo de
su historia, si bien en la actualidad constituye un presupuesto esencial de la
relación médico-paciente, lo que redundará en una significativa mejora de la
calidad asistencial. Sobre este particular señalan algunos autores
contemporáneos que “el consentimiento informado ha llegado a la medicina
desde el derecho y debe ser considerado como una de las máximas aportaciones
que el derecho ha realizado a la medicina por lo menos en los últimos siglos”.
Lejos queda entonces aquella medicina paternalista, basada
esencialmente en el principio de beneficencia, donde el médico decidía
aisladamente la actitud terapéutica adecuada a cada paciente (“todo para el
enfermo, pero sin el enfermo”). Había entonces la errónea tendencia a
pensar que un ser en estado de sufrimiento o bajo la molestia de alguna
anomalía en la salud, no era capaz de tomar una decisión libre y clara, por
cuanto la enfermedad no solo afectaba a su cuerpo, sino también a su alma.
Antaño, la relación médico-paciente era de tipo vertical, de forma que el
médico desempeñaba el papel de autor y el enfermo, el de desvalido (la palabra
enfermo proviene del término infirmus, es decir, sin firmeza, pero no
solo física, sino también moral; de ahí que  tradicionalmente se haya
prescindido de su parecer y consentimiento).
Este sustancial cambio, en el que se pasa de un modelo de moral de
código único a un modelo pluralista, que respeta los diferentes códigos morales
de las personas, ha sido motivado por muy diversos factores: por una parte, la
pérdida de esa atmósfera de confianza que, en épocas pretéritas, presidía
indefectiblemente las relaciones médico-paciente, y por otra parte, la
complejidad creciente y correlativa especialización del ejercicio de la medicina,
determinante, en último término, de una sensible deshumanización de su
ejercicio.[6]
La anterior doctrina también ha sido planteada por esta Corporación,
desde la sentencia T-477 de 1995 cuando sostuvo:
“Dada la distancia científica que generalmente existe entre el
médico y el enfermo, lo mínimo que se le puede exigir a aquél es que
anticipadamente informe el paciente sobre los riesgos que corre con la
operación o tratamiento o las secuelas que quedarían, con la debida prudencia,
sin minimizar los resultados pero sin alarmar al enfermo en tal forma que
desalentaría el tratamiento; es un equilibrio entre la discreción y la
información que solo debe apuntar a la respuesta inteligente de quien busca
mejorar la salud, superar una enfermedad o mitigar el dolor.
“Antonio V, Gambaro pone de relieve en relación con el
consentimiento  que tanto el ordenamiento francés como el  ordenamiento
americano reconocen la exigencia de que los actos  médicos sólo se lleven a
cabo en relación con el cuerpo del paciente después de que haya sido informado
de las finalidades e ilustrado sobre las ventajas y riesgos de la terapia y, en
fin exista el consentimiento expreso. Incluso la terminología con que esta
exigencia viene expresada es análoga, se habla de ´informed consent´ en U.S.A.
y de ´consentement eclairé´ en Francia. También las excepciones a la regla  del
consentimiento del paciente son tan obvias que resultan similares. Aparece así
mismo homólogo el punto de partida de la problemática del consenso cuya base se
encuentra, tanto en Francia como en Estados Unidos, con la antigua idea
jurídica y civil de que todo individuo es titular de un derecho exclusivo sobre
el propio cuerpo, por lo que  cualquier manipulación del mismo sin
consentimiento del titular  del derecho constituye una de las más típicas y
primordiales formas de lo ilícito” [7]
“Esto se ha llamado el CONSENTIMIENTO INFORMADO; no es otra cosa
que la tensión constante hacia el porvenir que le permite al hombre escoger
entre diversas opciones. Es la existencia como libertad: tomar en sus manos su
propio devenir existencial.”
Similares consideraciones ha expuesto en las sentencias SU-337 de
1999, T-850  de 2002 y T-1025 de 2002. Recientemente, la sentencia T-1021 de
2003  precisó que en un Estado constitucional respetuoso de los derechos
fundamentales, y en especial de la dignidad del individuo, no resulta de recibo
aceptar la imposición de determinada visión de bondad (la del profesional de la
salud) a quien será el afectado por el inicio o la culminación de un
tratamiento. La moderna arquitectura de los derechos, ha dicho la Corte, impide
“la aplicación general de un concepto paternalista que reniegue de la
posibilidad que tiene el sujeto de controlar su propio destino”. El
consentimiento informado es, por consiguiente, no sólo un derecho fundamental
del paciente, sino también una exigencia ética y legal para el médico.
Junto a la idea del consentimiento informado suele tratarse el tema
de la información que los pacientes han de recibir de sus médicos. Esta
relación  no es extraña, pues es claro que parte de la configuración del
consentimiento como garante de la autonomía es la necesidad de información. La
información es un requisito para la adecuada concesión del consentimiento en la
medida en que ésta requiere recibir y comprender la información. En la
actualidad, el derecho del paciente a la autodeterminación y el respeto a su
libertad son factores preponderantes en la relación médico-paciente, en tal
forma que el derecho a la información se constituye en una manifestación
concreta del derecho de la protección a la salud y por ende a  la vida.[8]
Desde esta nueva perspectiva, la información es necesaria para que
el paciente se haga cargo de su situación, pueda adaptarse a ella, sepa cuándo un
tratamiento puede darse por terminado y cuáles son los riesgos y beneficios de
tal determinación. El derecho a la  información suficiente corresponde, obvio
es decirlo, no solo a la persona enferma sino también a la persona sana, y ello
como corolario lógico de su derecho a la protección de la salud, lo que le
permitirá adoptar medidas de carácter preventivo o actitudes de vida que
redunden en un mejor estado de salud.
El médico debe pues informar al paciente sobre todas aquellas
circunstancias que puedan incidir de forma razonable en la decisión a adoptar
por él mismo, por lo que deberá ponerlo al tanto sobre la forma (medios) y el
fin del tratamiento médico, señalándole el diagnóstico de su proceso, su
pronóstico y las alternativas terapéuticas que existan, con sus riesgos y
beneficios. El objetivo es crear una relación en la que el paciente sepa que
la información que se le da es veraz y completa y que puede esperar que se
respeten los acuerdos con los médicos.
Es
incontrovertible entonces que el consentimiento debe ir precedido de una
información adecuada, esto es, suficiente en cantidad y calidad, pues no podría
hablarse de un consentimiento libre y consciente desde el momento en que quien
lo otorga no sabe en qué ni por qué. Lo importante es hacer del consentimiento
informado un instrumento para la realización de un principio esencialísimo: que
la persona sea dueña efectiva de su destino, como corresponde a su dignidad, y
que esta información sea auténtica, completa y humana,  como corresponde a algo
tan trascendental como son las decisiones en las que puede estar afectada la
vida, la integridad corporal o la salud física o psíquica.[9]
4. Oportunidad de la terminación del tratamiento con hormona de
crecimiento.
Según se ha podido establecer en la investigación llevada a cabo
para este caso, múltiples son las razones por las cuales se puede dar por
terminado un tratamiento con hormona de crecimiento. Una muestra de ello la
proporcionan los disímiles conceptos médicos recogidos en este expediente. En
efecto, dentro del expediente, pueden sintetizarse las diferentes posturas en
torno del momento de dar por terminado un tratamiento con hormona de
crecimiento así :
MEDICINA
LEGAL
RED SALUD
STELLA
ACOSTA
TERESITA
CORTES
WILLIAM
ROJAS
UNIVERSIDAD
JAVERIANA
Alcanzar talla
aceptable social y genéticamente 1.62 hombres. Folios 90, 91 y 92 y 109)
Presencia De
caracteres sexuales secundarios (Folio 93,94,95 y 96)
Cierre
epifisiario que determina edad real (Folio 108)
Edad ósea de
16 años
(Folio 28)
Cierre
epifisiario
(Folio 125)
Alcanzar Talla
final que correspondería a una velocidad de crecimiento inferior a 2 cms por
año situación que se correlaciona con el cierre de los cartílagos de
crecimiento. (folios 129, 130 y 131)
Tratamiento
que se muestra inefectivo
Estatura social y sicológica aceptable
Talla final que no es el único criterio
Cierre de epífisis
Terminar pico
de masa ósea 25 años
Después de la
suspensión del tratamiento se debe realizar revaloración de la
secreción de la hormona de crecimiento por test dinámico para definir la
eventual necesidad en la edad adulta.
La edad ósea
indica que ya se ha alcanzado el 99% de la talla  definitiva.
El déficit de
la hormona genera alteraciones metabólicas y el compromiso de la estatura.
A la luz de
los consensos internacionales no se han alcanzado  aún los criterios para
definir fin del tratamiento cuando hay déficit de hormona del crecimiento.
Estudios
sugieren que la HG se debe suministrar hasta la edad ósea de 17 años o se
complete el 99% del crecimiento
La suspensión
de la Hormona no genera complicaciones. Es probable que su crecimiento óseo
se detuviera o se hiciera más lento.
5. Análisis del caso concreto
Un resumen de lo acontecido para lo que interesa en este punto del
análisis es el siguiente:
El menor Juan Diego Riveros Zalamea, en cuyo nombre se instaura la
acción de tutela, padece de un déficit parcial de hormona de crecimiento. Desde
los 5 años de edad se le suministra ésta y la médica tratante consideró en el
año 2001 que el  tratamiento se mantendría hasta cuando el niño llegara a una
edad ósea de 16 años o estuvieren cerradas las epífisis. En el año 2003, la
misma médica suspende el tratamiento tras considerar que el menor ya tenía “una
estatura final aceptable sicológica y socialmente”. La Defensora Regional
del Pueblo pide la tutela, por considerar que las condiciones del primer
diagnóstico no están cumplidas, es decir, aquel no tiene la edad ósea de 16
años ni están cerradas las epísifis y por ende es preciso que se continúe el
tratamiento hormonal,  so pena de violar los derechos a la  salud y  la vida en
condiciones dignas del paciente.
Al respecto se considera:
5.1. Que la
precaria información proporcionada a la madre del menor sobre la época de
finalización del tratamiento con hormona de crecimiento generó un
consentimiento parcial de aquella en relación con ese punto, por lo cual la
decisión sobre dicha terminación adoptada por Red Salud Promoción y Prevención
– IPS S.A. fue entendida por aquella como una vulneración de los derechos
fundamentales del menor.
5.2. Ciertamente, como se vio, no existe unanimidad en los criterios
médicos  para dar por terminado un tratamiento con hormona de crecimiento. Sin
embargo, los médicos adscritos a la E.P.S. demandada no presentaron el caso  a
la madre del menor desde un principio tomando en cuenta las alternativas
posibles de dicho tratamiento, las cuales todos los especialistas involucrados
en el tratamiento conocían ab initio y luego sustentaron cuando desde
esta instancia de revisión se les consultó sobre lo que parecía ser un cambio
de diagnóstico, pero que a la postre resultó ser sólo una parte final del
diagnóstico precario e incompleto que se había proporcionado a la madre del
menor.
La Corte llama
la atención en este caso que se advierte paradigmático para señalar que el
respeto a la dignidad y a la autonomía de una persona que padece una anomalía
en la salud y que además es un menor de edad cuyos derechos son prevalentes,
excluye la información parcial en torno del desarrollo de un tratamiento y de
su posible momento de terminación. A juicio de esta Sala la información  que la
entidad demandada a través de su equipo de endocrinológos proporcionó a la
madre del menor debió comprender las posibles alternativas con base en las
cuales debía tomarse en el futuro la decisión sobre la terminación del
tratamiento.
5.3. A la vista de lo sucedido, deduce la Sala que la información
relativa al momento en que se terminaría el tratamiento fue deficiente e
incompleta, de suerte que la madre del menor creyó que existía un solo criterio
para ello,  con base en lo cual dio su consentimiento y se negó aceptar
posteriormente la terminación de aquel por razones que  desconocía.
5.4. Considera la Corte  que  los médicos no pueden continuar
aplicando el supuesto de que los pacientes no entienden los diagnósticos y que
por ello es inútil proporcionarles la información general que un criterio
racional exige. Debido a la mejora del nivel cultural de la población, a la
creciente facilidad de acceso a la información y a la diversidad de los medios
de comunicación, la posibilidad de acceder a informaciones relativas a la
medicina es más amplia y puede ser aprovechada por un mayor número de personas.
Luego, en un lenguaje sencillo y comprensible el médico debe dar a los
pacientes o a sus allegados la información oportuna, general, clara y
suficiente sobre su  estado de salud, los servicios que reciben o pueden
recibir y la posible evolución del mismo.
Como se dejó expuesto, es unánime en la doctrina y jurisprudencia
actual la consideración de que la información al paciente o a sus allegados
constituye una de las obligaciones de los profesionales de la medicina y es
requisito previo al otorgamiento del consentimiento de aquellos, puesto que dichas
obligaciones no se limitan a la aplicación de las técnicas adecuadas en el
estado actual de la ciencia medica (núcleo esencial de su deber prestacional).[10]
Por ende, la conducta de la entidad y de su personal médico en este
caso se revela como  una trasgresión a la dignidad y la salud del menor, en
cuanto la insuficiencia de la información sobre su tratamiento, proporcionada
por aquellos, le produjo demoras injustificadas en la definición de su
situación y preocupaciones y cargas adicionales a las ocasionadas por su
afección.
5.5. Ahora bien, las sentencias de instancia no abordaron el tema
desde esta perspectiva y no podían hacerlo porque el material probatorio con el
cual evaluaron el caso no incluía la información que recaudaría después la
Corte. Por ello concentraron sus argumentos en precisar si era legítimo o no
desde el punto de vista de los derechos fundamentales del menor que la entidad
demandada hubiera suspendido el tratamiento con la hormona de crecimiento.
Ello explica que los jueces de instancia se inclinaran por prohijar
los criterios médicos según los cuales el menor tenía una talla sicológica y
socialmente aceptable y que la continuación del suministro de la hormona de
crecimiento podría provocarle problemas en su ulterior desarrollo debido a su
interacción con las hormonas sexuales. Las sentencias negaron así el amparo
de  los derechos invocados por la solicitante.
La Corte está de acuerdo con los fallos revisados, por las razones
que pasan a exponerse:
5.5.1. En primer lugar, al presentarse la acción de tutela el menor
Juan Diego Riveros Zalamea había logrado una estatura de 1.68 metros, a la edad
de 15 años y 3 meses, superando la de sus padres, y revelaba una edad ósea
entre 14 y 14.5 años.  Así, no podía darse aplicación a la jurisprudencia
anterior expuesta en casos similares,  por cuanto en dichas condiciones  no se
advertían violaciones  a la calidad de vida y la  salud de aquel.
En efecto, en los casos en que se ve afectado un menor de edad por
la negativa en el suministro de la hormona de crecimiento, la Corte
Constitucional se ha pronunciado en repetidas oportunidades[11], señalando que con
dicha negativa[12]
si bien no se encuentra en peligro inminente el derecho fundamental a la vida
de aquel, sí se afecta su calidad de vida, porque la ausencia del tratamiento
imposibilita que su desarrollo físico pueda acercarse a los parámetros
normales.
Así  razonó la Corte :
“... Si bien
es cierto que al no suministrársele la droga formulada por el médico tratante
no se pone en peligro la vida de la menor, también es cierto que se afectaría
su autoestima y su dignidad, considerando que se encuentra en edad escolar y se
sentiría en una situación de inferioridad frente a los otros niños de su edad
al detenerse su crecimiento. “Tampoco existe una razón para que la Secretaría
de Salud se abstenga de suministrar el medicamento a la menor, toda vez que
éste fue formulado por el médico tratante de su enfermedad, además de que esa
droga garantizaría un desarrollo físico y psicológico normal, contribuyendo al
desarrollo adecuado de su personalidad en condiciones de igualdad con otros
niños de su edad; lo contrario atenta contra su derecho a la salud y contra el
derecho que tiene a desarrollarse físicamente igual a cualquier persona, en
contravención del artículo 44 constitucional, situación que autoriza al juez de
tutela para proteger los derechos de la menor...” [13]
Esta misma Sala en sentencia T-970 de 2001, M.P. Jaime Araújo
Rentería también señaló:
“las condiciones  de autoestima y dignidad del niño no
pueden ser relegadas a un segundo plano, concluyendo que la búsqueda de beneficios
para que el  niño pueda mejorar el nivel de vida, es un tema de importancia  o
que carece de trascendencia desde la perspectiva de los derechos fundamentales.
Recuérdese que desde las primeras proclamaciones derivadas de las revoluciones
francesas, el derecho a la felicidad como una expectativa tanto persona como
social. De tal manera que, aunque el perjuicio no tenga el carácter de actual e
inminente, sí puede traducirse en irremediable porque después de una
determinada edad, no es posible aumentar la estatura y remediar de manera ideal
el atraso en el desarrollo físico.”
Igualmente esta Sala en la sentencia T-1188 de 2001, concedió el
amparo solicitado y ordenó el suministro de la hormona de crecimiento al
considerar que si bien no se encontraba en peligro inminente el derecho a la
vida de la menor que reclamaba la droga, sí se afectaba su calidad de vida, en
tanto en ausencia del tratamiento se hacía imposible su desarrollo físico y se
distanciaba de los parámetros normales de la estatura.
Advierte la Corte, sin embargo, que en los casos mencionados los
menores afectados presentaban circunstancias especiales que determinaron el
otorgamiento del amparo, pues su talla respecto de su edad era
considerablemente  baja. Así, en el caso decidido en la sentencia T-442 de 2000
la Corte ordenó que se practicara el tratamiento con hormona de crecimiento a
una menor de once años que tenía la estatura de una de 5; en la sentencia T-970
de 2001 se abordó el caso de un menor que a la edad de 8 años tenía la estatura
de uno de 5; similar situación se decidió en la sentencia T-1108 de 2001 en la
cual se ordenó el suministro de la hormona de crecimiento a una niña cuya
estatura era 5% inferior al mínimo normal.
5.5.2. En segundo lugar, en el presente caso, con prescindencia de
los planteamientos anteriores sobre el incumplimiento de la obligación de
proporcionar una información oportuna, general, clara y suficiente a la madre
del menor para el otorgamiento de su consentimiento, por parte de los
profesionales de la medicina adscritos a la entidad demandada, la Corte acoge
las consideraciones de los jueces de instancia en el sentido de que la
terminación del tratamiento con la hormona de crecimiento era justificada, por
las razones a ellos expresadas por dichos profesionales.
5.5.3. Aunado
a lo anterior, a la fecha de este fallo se conoce que inclusive el  cierre
epifisiario ya se produjo y ello descarta toda posibilidad  de crecimiento
ulterior del menor. Así se lee en el último carpograma aportado por la madre de
aquel a esta Corporación:
“Mineralización ósea normal con márgenes óseos bien definidos
sin evidencia de anomalías congénitas. Zonas de crecimiento fusionadas a nivel
de las falanges dístales y la base de los primeros metacarpianos. La edad ósea
está entre 15 años y 15 años 6 meses. EDAD OSEA POR ENCIMA DE 15 AÑOS.
ZONAS DE CRECIMIENTO FUSIONADAS A NIVEL DE FALANGES DISTALES.” ( folio 221
del expediente ).
5.6. Con base
en lo expuesto se concluye que la decisión de terminar el tratamiento con la hormona
de crecimiento al menor Juan Diego Riveros Zalamea, adoptada por Red Salud
Promoción y Prevención – IPS S. A., es justificada, ya que aquel ha alcanzado
una estatura de 1.68 metros a la edad de 15 años y 3 meses, superando la de sus
padres (madre con 1.45 metros y padre con 1.65 metros) (Fl. 94) y además se ha
producido el cierre de las epífisis. Así mismo, las razones aducidas por la
médica tratante adscrita a la entidad demandada, Doctora Teresita Cortés
Segura, en el sentido de que el menor no ha completado la edad ósea de 16 años
pero tiene otros parámetros clínicos para dar por terminado el tratamiento  y
debe evitarse la exposición a efectos secundarios por exceso de la hormona ,
como son acromegalia, intolerancia a los carbohidratos  y mayor predisposición
al desarrollo de tumores (Fls. 202-203), no fueron rebatidas con las pruebas
recaudadas en el expediente.
En consecuencia, la Sala confirmará la sentencia de segunda
instancia y advertirá a la entidad demandada que en el futuro debe garantizar
un consentimiento informado de sus pacientes o allegados, mediante el
suministro de una información oportuna, general, clara y suficiente sobre el
estado de salud y los tratamientos o procedimientos aplicables.
Finalmente, teniendo en cuenta que en virtud de auto dictado el 16
de febrero  de 2004 la Sala de Revisión dispuso suspender los términos del
proceso mientras se allegaban y se examinaban unas pruebas, en esta providencia
se ordenará su reanudación.
V. DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
REANUDAR         los términos del proceso
suspendidos mediante auto dictado el 16 de febrero de 2004.
Segundo. CONFIRMAR la sentencia proferida por el  Juzgado Cuarenta y
Uno Penal del Circuito  de Bogotá, que confirmó la denegación de la tutela, en
la acción instaurada por Hayleen del Carmen Albornoz Ferreira, Defensora del
Pueblo - Regional Bogotá, contra Red Salud Promoción y Prevención – IPS S.A.
Tercero. ADVERTIR a  Red Salud Promoción
y Prevención – IPS que
en el futuro debe garantizar un consentimiento informado de sus
pacientes o allegados, mediante el suministro de una información oportuna,
general, clara y suficiente sobre el estado de salud y los tratamientos o
procedimientos aplicables.
Cuarto. Por Secretaría, líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional
y cúmplase.
JAIME ARAUJO
RENTERIA
Magistrado
Ponente
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario
General (e)
[1]
Cf. Sentencia T-1325 de 2001. Esta posición se ha sentado especialmente en
torno del problema de determinar si un medicamento o procedimiento contemplado
en el POS es idóneo para sustituir a uno no contemplado en el mismo.
[2] Sentencia T-179 de 2000, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[3]
T- 412 de 2004 M. P. Marco Gerardo Monroy  Cabra
[4] M.P. Rodrigo Escobar Gil
[5]
Principi di etica biomedica. Tom L. Beaucham-  James F.
Childress. Edizione Italiana Casa editrice le lettere. 1999.
[6]
“El consentimiento informado del usuario de los servicios sanitarios” Julio
Cesar Galán Cortés. Editorial Colex 1997.
[7]
Derecho a la Salud y Constitución Española: Problemática del consentimiento y
derecho de rechazo al tratamiento en el ordenamiento jurídico sanitario.
ANTONIO PEDREIRA ANDRADE. Conferencia.
[8]
“La intervención jurídica en la actividad médica.”  Cuaderno número 5 Bartolomé
de las Casas” Universidad Carlos III  de Madrid.
[9]
Ruiz  Vadillo E. La responsabilidad y el deber de información
ante los Tribunales. Instituto de Fomento Sanitario, Madrid, 1996.
[10]
T- 1021 de 2003.
[11]
Ver entre otras, las sentencias T-286 de 1998 y T-236 de 1998, Magistrado
Ponente: Fabio Morón Díaz.
[12]
Sentencias T-442 de 2000 M.P. Antonio Barrera Carbonell, T-414 de 2001 M.P.
Clara Inés Vargas Hernández y T-421 de 2001 M.P. Alvaro Tafur Galvis.
[13]
Sentencia T-442 de 2000 Magistrado Ponente: Antonio Barrera Carbonell.