T-548-02
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-548/02
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Exclusiones y
limitaciones
ACCION DE TUTELA-Improcedencia para realización de examen
genético en el que se cuenta con capacidad de pago/DERECHO A LA SALUD Y A LA
VIDA-Inexistencia de vulneración
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-577070
Acción de tutela
instaurada por María Nancy Gómez contra COMPENSAR E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO
RENTERÍA
Bogotá, D.C.,
dieciocho (18) de julio de dos mil dos (2002).
La Sala Primera de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión del fallo proferido por el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de
Bogotá, en el trámite de la acción de tutela iniciada por María Nancy Gómez
contra COMPENSAR E.P.S.
I.
ANTECEDENTES
La señora
María Nancy Gómez, actuando en representación de su hija menor de edad Catalina
Escobar Gómez, interpuso acción de tutela contra COMPENSAR E.P.S. por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, en
razón de que la demandada se niega a autorizar la práctica de un examen que
requiere la menor.
Son razones de
la demanda las siguientes:
Se encuentra
afiliada a COMPENSAR E.P.S., siendo beneficiaria su hija CATALINA ESCOBAR
GOMEZ. Su hija presentó algunos quebrantos de salud, y fue remitida a su
pediatra de cabecera, quien determinó que debía ser atendida por un genetista.
Fue así como la atendió el Genetista GIOVANNY JUBIZ PACHECO, quien ordenó la
práctica de un examen denominado “cariotipo en sangre”.
El 21 de diciembre
de 2001 solicitó a la E.P.S demandada la práctica del examen ordenado por el
genetista, pero le informaron que COMPENSAR E.P.S. no cubría dicho
procedimiento, por estar excluido del Plan Obligatorio de Salud. Solicita en
consecuencia se ordene a COMPENSAR E.P.S. que practique a su menor hija
catalina Escobar Gómez el examen de cariotipo en sangre ordenado por el médico
genetista.
COMPENSAR
E.P.S. en oficio de fecha 26 de febrero de 2002, dirigido al Juzgado
Veintisiete Civil Municipal de Bogotá solicitó desestimar las pretensiones de
la demandante, afirmando que esa entidad no autorizó el cubrimiento del examen
denominado cariotipo en sangre, por cuanto éste no se encuentra incluido en el
Plan Obligatorio de Salud. No obstante lo anterior, le informó a la señora
Gómez que esa entidad realizó convenios con algunas instituciones que ofrecen
este tipo de servicios a tarifas preferenciales. Para lo anterior, COMPENSAR
E.P.S emitió una autorización del examen solicitado, con un valor total a pagar
por parte del usuario de $ 122.000 pesos.
Agregó que: “La
señora accionante dice que con la negativa del examen la vida de su menor hija
esta corriendo peligro pretendiendo endilgar toda la responsabilidad a la EPS,
con lo cual olvida que ella se encuentra en la obligación de asumir todo
aquello que exceda el POS, pero más que esto olvida, sus obligaciones como
madre de la menor, ha dejado pasar casi dos meses desde que el médico tratante
ordena el examen y ahora pretende basada en los derechos fundamentales de la
menor hacer que la EPS y en últimas el Estado -FOSYGA- por reembolso asuma el
costo de un EXAMEN, que no tiene un alto costo y que salvo que demuestre
suficientemente su incapacidad económica -cuestión hasta ahora no acreditada en
el presente trámite-, ella esta en la obligación de asumir.”.
II.
DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE
REVISIÓN.
Conoció del
presente caso el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Bogotá, quien mediante
providencia del 4 de marzo de 2002 negó la protección solicitada por la
demandante, fundándose en que no es la entidad demandada la encargada de
limitar los servicios de salud a sus afiliados, quien al respecto solo cumplió
con la Resolución 5261 de 1994, reglamentaria de las exclusiones y limitaciones
del Plan Obligatorio de Salud.  Agregó que por otra parte no está acreditado el
que la madre de la menor esté en precaria situación económica que le impida
costear el examen ordenado a su menor hija.
III.
PRUEBAS RELEVANTES
ALLEGADAS AL EXPEDIENTE.
-
A folio 1, copia del
formulario de afiliación a COMPENSAR E.P.S.
-
A folio 2, copia de La
cédula de ciudadanía de la demandante y de la tarjeta de identidad de su menor
hija.
-
A folio 3, copia del
registro civil de nacimiento de Catalina Escobar Gómez.
-
A folio 4, copia de los
carnés de afiliación a COMPENSAR E.P.S. de la demandante y su hija.
-
A folio 5, factura de
venta de la entidad demandada que indica el pago de la señora Gómez por
concepto de consulta genética.
-
A folio 7, orden para
la práctica del examen solicitado y autorización de servicios por concepto
examen de cariotipo en sangre por valor de              $ 122.102 pesos.
-
A folios 8 al 13, copia
de los formularios de autoliquidación de aportes y listado en el que entre
otras personas aparece que la demandante devenga un salario básico de
$1.097.000.
I.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso en la
Sala de Selección No. 4 del 25 de abril de 2002.
2. El asunto bajo revisión: Tratamientos y
exámenes excluidos del P.O.S. Actuación legitima de la entidad cuando no se
afecta el derecho a la salud de una menor.
La
E.P.S. COMPENSAR negó la práctica  de la prueba “cariotipo en sangre”, que
había sido solicitada por el médico tratante de la menor CATALINA ESCOBAR
GOMEZ, argumentando  que tal examen no figura expresamente dentro de las
coberturas establecidas por el manual de actividades, intervenciones y
procedimientos del Plan Obligatorio de Salud (POS). La demandante señala que
esa decisión vulnera  el derecho a la salud y a la vida de su hija menor.
Para
resolver el presente caso, la Corte comenzará por recordar brevemente su
jurisprudencia
sobre la procedencia de la tutela para obtener tratamientos y exámenes que no
se encuentran incluidos en el P.O.S., para luego analizar el caso concreto.
En
reiterada jurisprudencia esta Corte ha señalado que en el caso de los niños, el
derecho a la salud y a la seguridad social es fundamental, pudiendo acudir de
manera directa mediante el mecanismo de la tutela.
En ese
orden de ideas, y siguiendo los lineamientos jurisprudenciales, esta
Corporación también tiene bien establecido que la existencia de exclusiones y
limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) es también compatible con la
Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio
financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos
para las prestaciones sanitarias no son infinitos.[1]
No
obstante, en determinados casos, la aplicación rígida y absoluta de las
exclusiones y limitaciones previstas por el P.O.S. puede vulnerar derechos
fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que
excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea
suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad  de las personas.[2]
Sin
embargo, no en todos los casos procede la inaplicabilidad de las disposiciones
legales o reglamentarias sobre la materia, pues no siempre ellas significan
vulneración de derechos constitucionales fundamentales. En efecto, se requiere
que la falta del medicamentos o tratamientos excluidos por la reglamentación
legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a
la vida o a la integridad personal del interesado,[3] pues no se
puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los
medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales
derechos.
Por
ende, y siguiendo mutatis mutandi los criterios establecidos por esta
Corte en los casos de períodos de carencia, se recuerda que la aplicación sin
contemplaciones de las limitaciones y exclusiones previstas en las regulaciones
que definen el P.O.S. vulneran el derecho constitucional a la vida y a la
integridad física, de quien necesita el tratamiento no incluido en el P.O.S.,
cuando:  (i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la vida
y a la integridad física de quien lo requiere; (ii) ese tratamiento no puede
ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el
interesado no puede directamente costear el tratamiento ni las sumas que la
E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no puede acceder al
tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha
sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando
el tratamiento.
En tales
eventos la E.P.S. se encuentra obligada a prestar el servicio, pero, como es
obvio, y para preservar su equilibrio financiero, tiene derecho a repetir
contra el Estado, específicamente contra el Fondo de Solidaridad y Garantía,
FOSYGA, tal y como esta Corporación lo ha señalado en sentencias precedentes.
Con
estos criterios, entra la Corte a estudiar el caso de la peticionaria.
3. El
caso concreto.
En el
presente caso la Corte considera que la tutela no puede prosperar por las
siguientes razones:
De un
lado, el examen “ cariotipo de sangre,” que en otras ocasiones también ha sido
negado por vía de tutela, (T-1037 de 2000) no compromete ni la salud ni la vida
de la menor. La menor CATALINA ESCOBAR GÓMEZ, no goza de la protección especial
dispuesta en el artículo 13 de la Constitución para personas que, por su
condición económica, física o mental, se encuentran en circunstancias de
debilidad manifiesta”, ya que no existe en el expediente informe médico que dé
cuenta de alguna patología que aqueje a la menor ni de enfermedades graves que
puedan estar afectándole su salud y su vida.[4]
De otro
lado, la actora solicita un examen que conforme a la información suministrada a
la Corte por la E.P.S. COMPENSAR tiene un costo de $ 122.000 pesos.
Ahora
bien, de acuerdo con el acervo probatorio la peticionaria es una persona que
recibe unos ingresos base de cotización de $ 1.098.000.00 mensuales (fl.9),
razonablemente suficientes para cubrir el costo económico de ese examen, que
por lo demás, sólo se debe practicar una vez. No se registra además dentro del
cubrimiento de su afiliación al régimen contributivo ningún otro beneficiario
distinto a su hija que pudiera incrementarle las erogaciones. Por ende, se
trata de un examen que para la actora no resulta difícil de sufragar.
Para la
Corte no se cumple entonces el requisito, según el cual, la actora no cuenta
con los recursos económicos necesarios para cubrir el examen o el tratamiento
que se encuentra por fuera del P.O.S., por lo cual la tutela no es procedente.
La sentencia de instancia será entonces confirmada.
A pesar
de no ser su caso, puesto que está demostrada su solvencia económica para
costear la prueba médica referida, se le recuerda  a la demandante que de
conformidad con las disposiciones vigentes para los afiliados al sistema
contributivo que no puedan asumir económicamente el costo de los medicamentos
excluidos del P.O.S., existe la posibilidad de acudir a las instituciones
públicas o privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales estarán en la
obligación de atenderla de conformidad con su capacidad de oferta (art. 28 del
Decreto 806 de 1998).
II. DECISIÓN.
En
mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión  de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
Primero.
CONFIRMAR la
sentencia del Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Bogotá, del 4 de marzo de
2002, por la cual se negó la tutela solicitada por MARIA NANCY GÓMEZ.
Segundo. Por Secretaría líbrense las
comunicaciones previstas en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE
MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ver, entre otras,
las sentencias SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999.
[2] Corte
Constitucional. Sentencias T-114/97; T-640/97 y T-784/98.
[3] Corte
Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz.
[4] La misma
argumentación se utilizó en la sentencia  T-1279 de 2001 M. P. Manuel José
Cepeda Espinosa, al negar la tutela a una menor que solicitaba a una EPS la
práctica de un test de alergias.