T-714-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-714/04
DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía y cobro de cuota de
recuperación
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
CAPACIDAD ECONOMICA EN CASOS DE SALUD-Reglas probatorias empleadas por la Corte
PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD EN SALUD Y
PRINCIPIO DE CARGAS SOPORTABLES E INCAPACIDAD ECONOMICA
La Corte ha establecido en reiteradas oportunidades
que si el costo de la prestación de salud afecta los recursos económicos que
permiten cubrir el mínimo vital del afiliado, la obligación que a él le compete
resulta desproporcionada e incompatible con el principio de cargas soportables
y los objetivos de accesibilidad del derecho a la salud. De esta manera, la
aplicación de la regla de incapacidad económica ha permitido la concesión del
amparo en casos donde es notorio que la carga impuesta al usuario se demuestra
desproporcionada. En aplicación de los principios superiores sobre la
supremacía de la Constitución Política y la primacía de los derechos
inalienables de la persona consagrados en los artículos 4 y 5 de la Carta del
91, esta Sala de Revisión resolverá inaplicar las normas que regulan las cuotas
moderadoras o copagos y concederá la protección del derecho a la salud y a la
vida digna del demandante.
Referencia: expediente T-875358
Acción de tutela instaurada por Luis Antonio Hoyos Parra contra la
Secretaría de Salud Municipal de Ibagué.
Magistrado Ponente (e):
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES.
Bogotá D. C., treinta (30) de julio de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Rodrigo Uprimny Yepes, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales,  específicamente las previstas en los artículos 86
y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes
del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Primero de Ejecución de
Penas y Medidas de Seguridad de Ibagué en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
Luis Antonio Hoyos Parra interpuso acción de tutela
contra la Secretaría de Salud Municipal de Ibagué con el objeto de que fueran
amparados sus derechos a la salud, a la vida y a la dignidad humana.
Hechos.
Los hechos
referidos por el actor en su escrito de tutela, se resumen así:
1.- El
peticionario se encuentra clasificado en el segundo nivel del SISBEN.
2.- El 2 de
diciembre de 2003, Luis Alberto Parra, cirujano general del Hospital Federico
Lleras Acosta, autorizó la realización de la cirugía que el tutelante requiere
con carácter urgente, por cuanto hace cinco años padece una Eventración
Abdominal.
3.- El costo
de la cirugía es de cinco millones de pesos ($ 5’000.000), aproximadamente,
incluyendo la hospitalización y el tratamiento. De conformidad con su
clasificación en el SISBEN, debe cubrir el 10% del total referido, así como el
valor de una malla de polipropileno, cuyo valor asciende a doscientos cuarenta
mil pesos ($ 240.000), con los cuales el actor no cuenta por encontrarse sin
trabajo desde hace siete meses.
4.- Su
capacidad laboral se encuentra disminuida, razón por la cual se le ha
dificultado aún más encontrar un trabajo.
Solicitud
de tutela.
5.- El actor
solicita que se ordene a la Secretaría de Salud Municipal de Ibagué iniciar los
trámites correspondientes con el Hospital Federico Lleras Acosta, a fin de que
autorice la intervención quirúrgica que requiere, incluyendo la malla de
polipropileno. De igual manera, solicita ordenar a la entidad demandada cubrir
la totalidad de los costos del procedimiento quirúrgico, la hospitalización y
el tratamiento post operatorio, toda vez que él no cuenta con los recursos
necesarios para cubrir el 10% que se le exige.
Pruebas
relevantes que obran en el expediente.
-
Certificación expedida por el Departamento de Planeación de la Alcaldía
Municipal de Ibagué en donde consta que el ciudadano Luis Antonio Hoyos Parra
se encuentra clasificado en el segundo nivel del SISBEN.
- Ficha de
identificación y actualización de datos del actor en el Hospital Federico
Lleras Acosta E.S.E. de la ciudad de Ibagué.
- Orden de
admisión del actor en dicho Hospital con diagnóstico de Eventración.
- Fórmula
suscrita por el médico Luis Alberto Parra, cirujano del Hospital Federico Lleras
Acosta, en donde ordena al tutelante una malla de polipropileno de 30 x 30
centímetros.
- Cotización
de la malla formulada, elaborada por la empresa Mediclínicos, en la que se
indica que el precio de la misma es de doscientos cuarenta mil pesos ($ 240.000).
- Diligencia
de ampliación de la acción de tutela rendida por el señor Hoyos Parra.
Intervención
de la entidad demandada.
Secretaría
de Salud Municipal de Ibagué.
6.- En escrito
presentado el 19 de diciembre de 2003, el Secretario de Salud Municipal de
Ibagué solicitó al juez de conocimiento no acceder a las pretensiones del
actor. Argumentó para ello que dicha entidad no ha vulnerado los derechos
invocados.
7.- De otra
parte, informó que el demandante pertenece al Sistema General de Seguridad
Social en Salud en forma temporal como vinculado, sin afiliación al régimen
contributivo ni subsidiado de salud.
8.- A juicio
del Secretario, los pedimentos del señor Hoyos Parra han debido ser dirigidos
contra la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima, por dos razones: (i)
De un lado, el Hospital Federico Lleras Acosta -el cual ha brindado la atención
en salud que el mismo requiere- es una institución de carácter departamental y
no municipal y, (ii) por otra parte, la patología que padece el actor
(Eventración Abdominal) requiere ser tratada mediante intervención quirúrgica y
la utilización de una malla de propileno, esto es, se trata de un manejo
especializado que corresponde a “una atención de segundo y tercer nivel de COMPLEJIDAD”. El secretario de salud municipal
señala que, de conformidad con la Ley 10 de 1990, reglamentada por los Decretos
1760 y 1762 de 1990, son los departamentos los entes competentes para llevar a
cabo el manejo de las patologías y requerimientos de segundo y tercer nivel de
atención, como la que padece el tutelante.
Secretaría
de Salud Departamental del Tolima.
9.- El juez de
conocimiento vinculó al proceso a la Secretaría de Salud Departamental,
mediante auto de 29 de diciembre de 2003.
La Secretaria
de Salud del Tolima, en escrito de 2 de enero de 2004, solicitó al Juzgado de
conocimiento declarar improcedente la acción de tutela. Como fundamento de su
solicitud, adujo que esta entidad no ha vulnerado los derechos del ciudadano
Hoyos Parra, pues ésta ha celebrado convenios para la prestación de los
servicios a la población asignada, es decir que la ejecución de las actividades
corresponde al Hospital que presta el servicio de salud al tutelante.
La funcionaria
mencionada además señaló que, de conformidad con el numeral 2° del artículo 18
del Decreto 2357 de 1995, el actor en su calidad de vinculado al sistema
identificado por medio del SISBEN, debe pagar el 10% del valor de los servicios
que le sean suministrados, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes por concepto de cuota de recuperación y, al respecto
indicó: “Por lo anterior y teniendo en cuenta que se anexó un soporte de
Sisben de Nivel 2 y posteriormente no se ha reportado un cambio en su situación
socioeconómica, se considera que el paciente debe asumir el porcentaje que le
corresponde a su nivel (...)”.
Más adelante
precisó que no es viable, en el caso objeto de controversia, un eventual
recobro al Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA-, toda vez que el mismo no
dispone de una subcuenta para cubrir este tipo de eventos.
Finalmente,
sugirió al tutelante solicitar a la Alcaldía de Ibagué que aplique de nuevo la
encuesta del SISBEN “y determine de forma objetiva cuál es su estrato y así
determine la contribución que debe hacer en el Hospital”.
Decisión
judicial objeto de revisión.
10.- El
conocimiento de la tutela correspondió en única instancia al Juzgado Primero de
Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Ibagué, que por sentencia del 8 de
enero de 2004 decidió negar el amparo solicitado. Consideró el Juzgado que nada
de lo afirmado por el actor aparece probado en el expediente y, por ello, no se
puede colegir vulneración alguna de sus derechos fundamentales por parte de la
Secretaría de Salud Municipal de Ibagué como tampoco de la Secretaría de Salud
Departamental del Tolima.
Revisión
por la Corte Constitucional.
11.- Remitido el expediente a esta
Corporación, mediante auto del 23 de abril de 2004, la Sala de Selección Número
Cuatro dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia.
1.- Esta Corte es competente para revisar
los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos
86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación
del caso y problemas jurídicos objeto de estudio.
2.- El demandante considera que la exigencia del pago de la cuota de
recuperación equivalente al 10% del total del costo de la intervención
quirúrgica que requiere con carácter urgente, así como el cubrimiento total del
valor de una malla de polipropileno necesaria para el tratamiento médico de la
enfermedad que padece (Eventración Abdominal), vulnera sus derechos a la salud,
a la vida y a la dignidad humana, por cuanto no cuenta con los recursos
necesarios para efectuar dicho pago.
3.- De otra
parte, las Secretarías de Salud del municipio y del departamento estiman que no
han vulnerado los derechos invocados por el ciudadano Hoyos Parra. La primera,
por cuanto no es competente para tramitar el asunto objeto de controversia,
pues se trata de una patología que requiere atención superior al primer nivel
de complejidad, y la segunda, en tanto aduce que el actor, como persona
clasificada en el segundo nivel del SISBEN, debe pagar el 10% de los servicios
que requiere, toda vez que su situación socioeconómica no ha variado.
4.- El juez de
conocimiento denegó el amparo solicitado. Señaló para ello que  los hechos
referidos por el tutelante no fueron acreditados durante el trámite de la
acción y, en consecuencia, que no se puede colegir vulneración de sus derechos
fundamentales.
5.-
Corresponde a esta Sala de Revisión determinar si la exigencia del pago de una
suma de dinero equivalente al 10% del total del costo de la intervención
quirúrgica que requiere el ciudadano Hoyos Parra como cuota de recuperación,
además del cubrimiento con recursos propios de la malla de polipropileno por
valor de doscientos cuarenta mil pesos ($ 240.000) necesaria para el
tratamiento de la eventración abdominal que padece, constituye una conducta
vulneratoria de derechos fundamentales del accionante, quien afirma no tener
medio alguno para conseguir tal suma de dinero.
Para
resolver el problema jurídico propuesto, la Sala hará referencia previamente:
(i) al Sistema de Seguridad Social en salud, al régimen subsidiado y al régimen
de las personas vinculadas al Sistema. (ii) Se estudiarán, de igual manera, las
reglas sobre incapacidad económica y, finalmente, (iii) se revisarán los
principios de proporcionalidad y de cargas soportables, en relación con la
incapacidad económica aducida por el demandante.
Los derechos a la salud y a la seguridad social. Sistema de seguridad social en salud, régimen subsidiado y personas
vinculadas al sistema.
6.- Los derechos a la salud y a la seguridad social aparecen
consagrados en la Carta Política en el Capítulo II del Título II, bajo la
denominación de “derechos económicos, sociales y culturales”.
El artículo 48 de la Constitución señala que la seguridad social es
un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Prescribe
además que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
seguridad social, el cual podrá ser prestado por entidades públicas o privadas,
de conformidad con la ley.
Por su parte, el artículo 49 dispone que la atención de la salud es
un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Señala también este artículo que corresponde al Estado organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer
las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y
ejercer su vigilancia y control. Asigna a la ley la labor de señalar los
términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será
gratuita y obligatoria.
7.- En desarrollo de estas disposiciones, el
legislador creó el sistema de seguridad social integral, mediante la Ley 100 de
1993[1], uno de cuyos objetivos
es el de garantizar la ampliación de la cobertura hasta lograr que toda la
población acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del
principio constitucional de solidaridad[2],
permitan que sectores sin la capacidad económica suficiente, accedan al sistema
y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral[3].
8.- Para la
consecución del objetivo antes mencionado, el legislador conformó el sistema
general de seguridad social en salud, uno de cuyos componentes es el régimen
subsidiado de salud (Ley 100 de 1993, arts. 211 y ss).
Este régimen
es un conjunto de normas que rigen la vinculación de las personas al sistema
general de seguridad social en salud, cuando ésta se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Se aplica a quienes no están en capacidad de
cotizar al sistema, es decir que será subsidiada en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia dentro de este grupo,
personas como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de
lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños
menores de un año, los menores en situación irregular, las personas mayores de
65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
trabajadores independientes, maestros de obra de construcción y desempleados,
entre otros[4].
La administración del régimen subsidiado corresponde a las
direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales
suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades
promotoras de salud E.P.S. que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos
contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y
los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las
E.P.S. que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán,
directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud
obligatorio[5].
En concordancia con lo anterior, el artículo 43 de la Ley 715 de
2002, al fijar el régimen de competencias en materia de salud entre las
entidades territoriales, dispone que corresponde a los departamentos, entre
otras funciones, las de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su jurisdicción;
gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna,
eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a
la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras
de servicios de salud públicas o privadas; financiar con los recursos propios,
si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de
participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a
la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda; y, organizar,
dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud públicas en el departamento.
Por su parte, el artículo 44 de la Ley 715 señala que corresponde a
los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual
cumplirán, entre otras, las funciones de identificar a la población pobre y
vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen
Subsidiado; celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado
de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control
directamente o por medio de interventorías, y financiar y cofinanciar la
afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar
eficientemente los recursos destinados a tal fin.
La Ley 100 de 1993 prescribe igualmente que todo colombiano
participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de
Seguridad Social en salud y que unos lo harán en su condición de afiliados al
régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como
participantes vinculados[6].
En relación con estos últimos, en el mismo artículo el legislador
dispuso que los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos
de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que presten las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
9.- El legislador incorporó, así mismo, el principio de los pagos
moderadores, según el cual los afiliados y beneficiarios del sistema general de
seguridad social en salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras
y deducibles. Estos pagos, en el caso de los afiliados, se aplicarán con el
exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, en el
caso de los demás beneficiarios, se aplicarán para racionalizar el uso de
servicios y complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud[7].
De otra parte, los pagos moderadores de la
población vinculada se regulan por el Decreto 2351de 1995, el que estipula, en
el artículo 18, lo siguiente:
“ARTÍCULO
18. CUOTAS DE RECUPERACION. Son los dineros que debe pagar el usuario
directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los
siguientes casos:
1) Para
la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
2) La
población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente
por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes.
3) Para
la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30
% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos
legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
4) Para
la personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por
servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el
numeral 2 del presente artículo.
5) La
población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El
máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de
conformidad con las tarifas SOAT vigentes”.
No obstante la
regla general descrita, el legislador previó que en ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Con
tal fin, dispuso que para evitar la generación de restricciones para el acceso
de la población más pobre, los pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de
afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno
Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[8]. Esto es, el legislador
estimó que, en situaciones especiales, la imposibilidad de asumir los pagos
moderadores no puede traducirse en la no prestación del servicio de seguridad
social en salud.
10.- De
conformidad con lo expuesto, procederá la Sala a evaluar lo atinente a la
incapacidad de pago del actor, a fin de determinar si, de acuerdo con las
pruebas que obran en el expediente, es posible establecer que el señor Hoyos
Parra no cuenta con los recursos económicos que le permitan cubrir los gastos
exigidos para la práctica de la intervención quirúrgica que requiere, así como
la malla de polipropileno, ordenadas por el médico cirujano del Hospital
Federico Lleras Acosta, teniendo en cuenta su calidad de vinculado al SISBEN
nivel II.
Reglas
probatorias empleadas por la Corte para establecer la incapacidad económica del
usuario de los servicios de la seguridad social en salud. Principios de
proporcionalidad y de cargas soportables.
11.- La
doctrina constitucional ha establecido una serie de reglas probatorias en torno
a la incapacidad económica de quienes requieren servicios que se encuentran
excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Estas reglas
son aplicables al caso bajo estudio, aún más por tratarse de un ciudadano
clasificado en el segundo nivel del SISBEN, frente a quien existe una
presunción de condiciones de precariedad socioeconómica precisamente por el
tipo de vinculación al que fue cogido en el Régimen Subsidiado.
Estas reglas
probatorias fueron sintetizadas en la sentencia T-683 de 2003, M. P. Eduardo
Montealegre Lynett, de la siguiente manera:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el
supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
Con base en
esta doctrina constitucional sobre las pruebas de la incapacidad económica, se
colige que, por no haber sido desvirtuadas por la parte demandada, las
afirmaciones hechas por el señor Hoyos Parra en su escrito de tutela y en la
diligencia de ampliación de la misma en relación con la precaria situación
económica por la que atraviesan él y su familia, son afirmaciones que están
cobijadas por una presunción de veracidad, al amparo del principio de la buena
fe (art. 83 C.P.).
Así, para
entrar a resolver el caso objeto de revisión, se tendrán por ciertos los hechos
relatados por el actor en su escrito de tutela, cuando afirma no contar con los
recursos económicos para efectuar el pago que se le está exigiendo,
correspondiente al 10% de la cirugía que, según él mismo, tiene un valor
aproximado de cinco millones de pesos ($ 5’000.000) y el valor total de una
malla de polipropileno que asciende a los doscientos cuarenta mil pesos ($
240.000). Tal situación se desprende del hecho de que el señor Hoyos Parra,
debido a la grave enfermedad que padece, ha visto drásticamente disminuida su
capacidad laboral y en la actualidad él y su familia –conformada por su
compañera permanente y dos hijos de 21 y 2 años de edad- dependen
económicamente del primero de ellos, quien trabaja como administrador de un
almacén y devenga un salario mínimo mensual. Su compañera aporta también
mínimamente con la venta de arepas a los gastos del hogar.
12.- La Corte
ha establecido en reiteradas oportunidades que si el costo de la prestación de
salud afecta los recursos económicos que permiten cubrir el mínimo vital del
afiliado, la obligación que a él le compete resulta desproporcionada e
incompatible con el principio de cargas soportables y los objetivos de
accesibilidad del derecho a la salud. De esta manera, la aplicación de la regla
de incapacidad económica[9]
ha permitido la concesión del amparo en casos donde es notorio que la carga
impuesta al usuario se demuestra desproporcionada. En efecto, en la sentencia
T-1007 de 2003 se consideró que el medicamento requerido (Flutamida, con el fin
de tratar el cáncer de próstata), cuyo valor era de $ 90.000 pesos mensuales,
privaba al accionante de los recursos que necesitaba para garantizar su mínimo
vital, toda vez que su único ingreso económico era una pensión de jubilación
equivalente al salario mínimo. En dicho fallo, se precisó que una consideración
nominal sobre la posibilidad de asumir el costo de una prestación de salud
podía conducir a consecuencias inadmisibles constitucionalmente.
Así mismo, en
la sentencia T-341 de 2004, la Corte estimó que había incapacidad económica
frente a un medicamento (Hytrin 5 mg. Para el tratamiento de los síntomas
urinarios secundarios de una hiperplasia benigna de próstata), cuyo costo era
de $ 90.000 mensuales, teniendo en cuenta que el ingreso mensual del
demandante, en razón de su mesada pensional, era de $ 396.002, apenas superior
al salario mínimo legal.
De igual
manera, la Corte, en sentencia T-442 de 2004, concedió el amparo constitucional
a una accionante que se encontraba clasificada en el nivel 2 del SISBEN en
calidad de participante vinculada al sistema de seguridad social en salud y
padecía cáncer de seno. La Corte consideró que era desproporcionado exigirle
como requisito previo para la práctica de la cirugía, la consignación de $
300.000, suma equivalente al 10 % del total de la intervención quirúrgica, como
cuota de recuperación correspondiente al nivel en que ella se encontraba
clasificada. Ello, por cuanto la peticionaria no tenía manera alguna de
conseguir el dinero por las precarias condiciones económicas en las que se
hallaban ella y su familia, sumado al hecho de estar desempleada y ser madre
cabeza de familia. Por consiguiente, en aquella oportunidad, la Sala de
Revisión ordenó a la Secretaría de Salud Departamental autorizar la cirugía y
cubrir el 100 % del valor de la misma.
13.- En el caso que ocupa a esta Corporación, el a quo denegó
el amparo de los derechos fundamentales invocados por el peticionario en la
tutela, pues consideró que este último no probó en modo alguno sus afirmaciones
relativas a la incapacidad de pago de la suma correspondiente al 10% de la
cirugía, como cuota de recuperación, y de la malla ordenada por el cirujano del
Hospital Federico Lleras Acosta E.S.E. de la ciudad de Ibagué.
De conformidad con lo expresado a lo largo de esta providencia, al
no hallarse desvirtuadas las afirmaciones del ciudadano Hoyos Parra, el juez
debió tener por ciertos los hechos relatados de acuerdo con la presunción de
buena fe. Con todo, si consideraba que no obraban las pruebas suficientes, era
su obligación, como juez de tutela, desarrollar la gestión probatoria en orden
a garantizar la realización de los derechos invocados, pues por regla general,
los jueces de tutela deben impulsar la gestión probatoria necesaria para
proferir el fallo más acorde con la salvaguarda de los derechos fundamentales
que en este caso, sin lugar a dudas, se ven comprometidos.
14.- Se reitera, además, la jurisprudencia que ha señalado que los
copagos y las cuotas moderadoras no pueden convertirse en requisitos
insalvables para la prestación del servicio de salud a un usuario que no cuenta
con los recursos económicos para asumir dicho pago. En particular, en la
sentencia T-1132-01 se indicó que “cuando las personas no tienen el dinero
suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las
semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a
ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que de lo contrario
se verían afectados derechos como la vida y la salud, la Corte ha dado
prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideración
legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no existe norma
legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima
de la legalidad, está la vida como fundamento de todo el sistema”.
Con posterioridad, en las sentencias T-411 y T-1021 de 2003 la Corte
expresó que no estaba en discusión que el sistema de seguridad social en salud
debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable, lo cual estaba
previsto por el legislador a través de los copagos y las cuotas moderadoras que
están a cargo de los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Pero,
agregó la Corte, tampoco debe asumirse que tales mecanismos tienen carácter
absoluto e inflexible. Por ello, sobre el particular expresó que, a pesar de la
consagración de los copagos y cuotas moderadoras, “existen situaciones excepcionales
en las que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema
de seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para
no vulnerar tales derechos.  De allí que la misma ley, por ejemplo, haya
considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan
convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación del servicio de
seguridad social en salud a los más pobres”[10].
15.- Así, en el presente caso, el peticionario carece, de manera
objetiva, de los recursos suficientes para costear el pago que le permita
acceder al servicio de salud requerido con urgencia para conservar su
integridad física y su vida. Tampoco tiene la posibilidad de procurarse la atención
por otros medios, tales como la medicina prepagada, los planes complementarios
o los beneficios que surjan con ocasión de una relación laboral, precisamente
por su debilidad económica.
Por lo anterior, en aplicación de los principios superiores sobre la
supremacía de la Constitución Política y la primacía de los derechos
inalienables de la persona consagrados en los artículos 4 y 5 de la Carta del
91, esta Sala de Revisión resolverá inaplicar las normas que regulan las cuotas
moderadoras o copagos y concederá la protección del derecho a la salud y a la
vida digna del ciudadano Luis Antonio Hoyos Parra.
16.- Ahora bien, aunque la Corte ha dicho que la acción de tutela es
improcedente para ordenar la afiliación del accionante a una A.R.S., por estar “sometida
a procedimientos administrativos que la Corte no puede ignorar ni pasar por
alto [y porque] la accionante, estando ya dentro del sistema Sisben y como
participante vinculado, puede exigir, aún sin la asignación de una A.R.S., la
prestación de los servicios de salud a las entidades públicas que están en
condiciones de subsidiar los servicios de salud que necesite”[11], la Sala requerirá a
la Secretaría de Salud Departamental del Tolima para que en el término de 48
horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, coordine con el
municipio de Ibagué a fin de que, en el ámbito de sus respectivas competencias,
inicien las diligencias pertinentes para la reclasificación del peticionario,
así como la asignación de una A.R.S., de acuerdo con los cupos disponibles.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.-  REVOCAR la sentencia proferida en el proceso de la
referencia por el Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad
de Ibagué y en su lugar tutelar
los derechos a la salud y la vida al señor Luis Antonio Hoyos Parra.
SEGUNDO.-
INAPLICAR, en este proceso, la regulación contenida
en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre cuotas de recuperación.
TERCERO.-
ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental del
Tolima que en el termino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de esta sentencia, certifique al Hospital Federico LLeras Acosta
E.S.E. de Ibagué la asunción del 100% de los servicios de salud que requiere el
actor con ocasión de la Eventración Abdominal que le fuera diagnosticada,
incluida la malla de polipropileno ordenada por el médico cirujano del
Hospital.
CUARTO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental del Tolima
que en el termino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de esta sentencia, en coordinación con el municipio de Ibagué y en
el ámbito de sus respectivas competencias, inicien las diligencias pertinentes
para la reclasificación del peticionario y la asignación de una A.R.S., de
acuerdo con los cupos disponibles.
QUINTO.-
LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese
en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO UPRIMNY YEPES
Magistrado Ponente (e)
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1]
Según lo dispone el artículo 8º de la Ley 100 de 1993, el sistema de seguridad
social integral es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas,
normas y procedimientos y está conformado por los regímenes generales
establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios
sociales complementarios que se definen en esta ley.
[2]
Para la Ley 100 de 1993, el principio de solidaridad consiste en la práctica de
la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos,
las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más
débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad
social mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos
provenientes del erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre
a los grupos de población más vulnerables (art. 2º).
[3] Cfr.
Artículo 6º numeral 3 de la Ley 100 de 1993.
[4] Cfr.
Artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[5] Cfr.
Artículo 215 de la Ley 100 de 1993.
[6]
Ver artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[7] Ver artículo 187 de la Ley 100 de 1993.  Para la
Corte Constitucional “Cabe resaltar, entonces, que para el cobro de las cuotas
moderadoras a que alude la norma acusada, se tiene como propósito esencial el
educativo frente a la utilización racional de los servicios que ofrece el
sistema de salud y la contribución razonable hacia la financiación del mismo.
Tales objetivos, como ya se destacó, no desconocen la vigencia del principio de
solidaridad; de manera que, la norma constitucional que consagra el derecho a
la salud (C.P., art. 49) debe interpretarse de acuerdo con sus alcances
dirigidos hacia la realización de los valores de la justicia y respeto a la
dignidad humana. En el caso sub examine, ello se concreta en la
obligación del Estado de garantizar a todos los habitantes del país su acceso
para la promoción, protección y recuperación de la salud mediante una
progresiva ampliación de la cobertura de sus programas de acción estatal, según
la regulación legal establecida, teniendo en cuenta la disponibilidad de
recursos y la organización de la estructura que el Estado puede disponer para
ofrecerlos”. Sentencia C-542-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.
[8]
Ver, artículo 187 de la Ley 100/83.
[9] En
la sentencia T-660 de 2004, se señaló que “el criterio de incapacidad económica
constituye una proyección de un criterio de accesibilidad económica equitativa:
que quienes cuenten con más recursos apoyen a quienes, por carencia de
recursos, no pueden acceder a los servicios básicos de salud”.
[10]  Corte
Constitucional. Sentencias T-411 y T-1021 de 2003. Acerca de la excepción al
cobro de cuotas moderadoras o copagos en los casos de enfermedades
catastróficas o de alto costo, ver también la sentencia T-1056-01.
[11]  Corte
Constitucional. Sentencia T-274-02, M.P. Rodrigo Escobar Gil. En el mismo
sentido, la sentencia T-1208-01 del mismo Despacho.