T-209-99
Sentencia T-209/99
Sentencia
T-209/99
DERECHO A LA
SALUD-Alcance
Este Tribunal ha
hecho alusión al derecho a la salud, considerando que a pesar de ser, en
principio, un derecho prestacional, por conexidad con el derecho a la vida, se
cataloga como un derecho fundamental, de carácter prestacional y fundado sobre
el respeto a la vida y a la dignidad humanas. La salud es un concepto que
guarda íntima relación con el bienestar del ser humano y que dentro del marco
del Estado social, al convertirse en derecho, se constituye en un postulado
fundamental del bienestar ciudadano al que se propende en el nuevo orden social
justo, a fin de garantizar un mínimo de dignidad a las personas.
DERECHO A LA
SALUD DE LOS ENFERMOS MENTALES-Alcance
En el
caso de quienes padecen trastorno mental, la noción general de la salud
implica, además de la prosecución de los aludidos objetivos generales de
bienestar y estabilidad orgánica y funcional, "la autodeterminación y la
posibilidad de gozar de una existencia adecuada... que no les pueden ser
negadas, y ellas son las que resulten más [convenientes] y ajustadas a su disminuída
condición física y mental." Debe recordarse entonces, que "la salud constitucionalmente protegida no
hace referencia únicamente a la [integridad] física sino que comprende,
necesariamente, todos aquellos componentes propios del bienestar psicológico, mental
y psicosomático de la persona." Se trata sin duda, de una garantía que
está enraizada en el fundamento mismo del Estado Social de Derecho y que se
concreta de diversas formas en los casos de quienes padecen dolencias
particularmente gravosas.
DISMINUIDOS
FISICOS Y PSIQUICOS-Estamentos
deben suministrar el mejor servicio médico/DISMINUIDOS FISICOS Y PSIQUICOS-Suministro
de cuidados adecuados para una existencia digna y tranquila
Es posible exigir
a todos los estamentos comprometidos en la prestación de los servicios de
salud, que dentro de sus propios límites
operativos, económicos y logísticos, proporcionen el mejor servicio médico
científicamente admisible y humanamente soportable. "Las entidades
encargadas de prestar servicios de salud, deben propender por un grado de
garantía de máxima utilización de los medios científicos razonablemente
disponibles." De ahí que no resulte acertado pensar o sugerir, que nada
puede o debe hacerse por pacientes que presentan afecciones permanentes o
degenerativas, pues a ellos asisten los mismos derechos que a cualquier otro
enfermo, y las obligaciones que pueden predicarse del Estado o de la familia
permanecen intactas: prodigar al disminuido físico o mental, los cuidados
adecuados para asegurar una existencia digna y tranquila.
SALUD-Protección por el Estado y los particulares/ENFERMO-Asistencia
por el Estado y los particulares
La salud es un
bien jurídico que debe ser protegido por el Estado y por la sociedad, -ya sea
la familia u otras comunidades-, que tienen la obligación de asistir al
enfermo, garantizándole su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno
de sus derechos. No solamente el Estado es responsable de proteger la vida y la
salud de los asociados; estas garantías, como todos los derechos fundamentales,
deben también ser resguardadas por los particulares, y se convierten por ello
en su responsabilidad constitucional. Puede decirse que "la protección a
la persona humana se concreta frente a los actos u  omisiones tanto del estado
como de los particulares".
PRINCIPIO DE
SOLIDARIDAD SOCIAL PARA CON LOS ENFERMOS MENTALES-Alcance
En la
base de la estructura de nuestro ordenamiento jurídico, el Constituyente de
1991 fundó el principio de solidaridad social como una forma de cumplir con los
fines estatales y asegurar el reconocimiento de los derechos de todos los
miembros de la comunidad. Se trata de un principio que, sin duda, recuerda la
vocación humana de vivir en sociedad y resalta la necesidad de la cooperación
mutua para alcanzar el bienestar y la tranquilidad -ciertamente, también la
salud-. En casos de personas que se encuentran en estado de debilidad
manifiesta, habida cuenta de los problemas sociales, económicos o de salud que
las afectan -v.g. enfermos mentales-, estos valores fundados en la mutua
colaboración entre los miembros de la colectividad, gozan de una dimensión bien
concreta, pues se trata de un postulado fundacional de la estructura del Estado
Social de Derecho. Los entes oficiales y los particulares "tiene[n] una
obligación irrenunciable de favorecer especialmente a las personas que por su
condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de
debilidad manifiesta, tal y como lo consagra el artículo 13 de la Constitución,
y propender por su integración social, mas aún cuando [como se ha dicho], el
reconocimiento de la dignidad humana se refuerza y se integra al garantizar las
condiciones mínimas de subsistencia de las personas".
ENFERMO MENTAL-Asistencia de la familia y armonización de intereses
Cierto es que en
principio, la atención y protección de los enfermos son responsabilidades que
emanan del principio de autoconservación y se atribuyen en primer término al
propio afectado. Si esto no acontece, se esperaría que por su naturaleza estos
deberes surgieran de manera espontánea en el seno del núcleo familiar,
respaldados siempre en los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no
ser así, y con el propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico
y social, es posible recurrir al poder estatal. Pero, no puede pensarse que se
procura establecer una obligación absoluta y desconsiderada. La asistencia que
se predica de la familia respecto de sus miembros enfermos, debe ser
establecida de cara a la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo
en cuenta los recursos económicos y logísticos de que se disponga. De este
modo, ya sea que se trate de un paciente hospitalizado o de alguien que puede
permanecer en su hogar, han de buscarse los medios adecuados para que, junto
con la terapia médica convencional, los familiares puedan contribuir al proceso
de alivio. Será entonces necesaria la coordinación de esfuerzos para que los
particulares cuenten con la asesoría e información necesarias que permitan
contribuir eficazmente a la mejora o estabilidad del enfermo. La familia goza
de ciertos derechos por los cuales también ha de velarse. Se trata aquí de una
armonización de intereses.
INSTITUCION PSIQUIATRICA-Suspensión de internación de paciente
INSTITUCION PSIQUIATRICA-Reinternación hospitalaria de paciente por
recaídas
ENFERMO MENTAL-Compromiso familiar a través de apoyo y colaboración
La comprensión y
el cariño, son fundamentales en el proceso de recuperación de un paciente, la
aceptación y el apoyo resultan esenciales para permitir que los enfermos se
reintegren a un ambiente digno y acogedor. Bien es cierto, que en el caso de
trastornos mentales nos enfrentamos a actos y comportamientos que nos resultan
extraños y que difícilmente podemos explicar; empero, no es el temor y el alejamiento
la manera de encarar estos hechos, no son la indiferencia y el rechazo, las
formas de responder a las necesidades de quienes por el afecto y por la sangre
nos resultan más cercanos. Cualquier programa de hospitalización parcial o de
tratamiento ambulatorio requiere del compromiso familiar brindando apoyo y
colaboración para la asistencia a consultas y terapias, el mantenimiento de una
adecuada presentación personal, la supervisión en el desplazamiento y el
cumplimiento de normas, la toma de medicación, el estímulo afectivo y emocional
para la recuperación del paciente, reuniones familiares de acuerdo con lo
programado con el equipo terapéutico y demás actividades que contribuyan
eficazmente a la estabilidad y bienestar de los enfermos dentro del comprensible
estado de sus dolencias.
ENFERMO MENTAL-Asistencia por el Estado debe ser permanente y efectiva
ASISTENCIA SOCIAL A LOS ENFERMOS MENTALES-Hospitalización o remisión al
hogar
Referencia: Expedientes acumulados T-152.647 y T-154.236
Acciones de tutela
contra el Instituto de los Seguros Sociales, por presuntas violaciones de los
derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la integridad
física, a la igualdad y a la vida en condiciones dignas y justas.
Temas:
Derecho a la salud
Protección especial
para quienes se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta
Deberes del Estado y
la familia
Actores: Elsa Mery
Tacurí Hernández y Olga Polanco de Iriarte
Magistrado Ponente:
Dr. CARLOS GAVIRIA
DIAZ
Santafé de Bogotá,
D.C., trece (13) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999).
La Sala Cuarta de
Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, compuesta por los Magistrados
José Gregorio Hernández Galindo, Martha Victoria Sáchica de Moncaleano y Carlos
Gaviria Díaz, este último en calidad de ponente,
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION,
Procede a revisar
los fallos de instancia proferidos en el trámite de los expedientes radicados
bajo los números T-152.647 y T-154.236, acumulados mediante auto del trece (13)
de enero de mil novecientos noventa y nueve (1999), proferido por esta sala de
revisión.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos.
1.1 Expediente
T-152.647
Desde el 13 de
febrero de 1989, el señor Jorge Sandro Hernández Tacurí ha sido internado en 16
oportunidades en el Hospital Psiquiátrico San Rafael de la ciudad de San Juan
de Pasto, con un promedio de 3 ingresos por año, debido a que el paciente sufre
de Esquizofrenia Paranoide, Síndrome Mental Orgánico Convulsivo-epilepsia, y
Sicosis Grado III, según los diversos dictámenes médicos que obran el
expediente -folios 8 a10 cuaderno 2-.
A juicio de los
médicos especialistas del Hospital San Rafael, Jorge Sandro no debe continuar
en esa Institución, pues el tratamiento le puede ser administrado de manera
ambulatoria; según el último dictamen médico forense -folio 48, cuaderno 2-,
los niveles de agresividad han disminuído, las crisis epilépticas están
controladas y no presenta alteración mental sicótica activa. Así, la Junta
Médica dispuso el traslado del paciente a su hogar, en donde, junto con la
orientación de una trabajadora social de la institución, se le debe brindar la
atención médica necesaria.
Por ello, de acuerdo
con lo que se afirma en la demanda, en una reunión celebrada el 24 de julio de
1997 en la Defensoría del Pueblo, con la asistencia del Director Científico, 2
trabajadoras sociales, el médico hospitalario -todos de la entidad demandada-,
el Abogado de la Defensoría y la madre del enfermo, se firmó un compromiso
-folio 36, cuaderno 2-, según el cual, el paciente debía regresar a su hogar a
partir del 24 del octubre del precitado año.
Esa decisión, según
expresa la demandante Elsa Mery Tacurí Hernández, madre de Jorge Sandro,
amenaza los derechos fundamentales a la salud, a la integridad física, a la
vida en condiciones dignas y a la paz, no sólo de su hijo enfermo, sino de ella
y de sus otros tres hijos menores de edad, a nombre de quienes también solicita
amparo.
La peticionaria
afirma  que Jorge Sandro, cuando regresa a casa, no toma el medicamento con la
regularidad prescrita por los especialistas, y esto hace que sus crisis sean
cada vez más frecuentes y, por lo tanto, se vuelva agresivo no sólo con sus
familiares, sino con él mismo; además, señala que por ser cabeza de familia y
estar encargada de la manutención de su hogar, no cuenta con el tiempo
necesario para atender a un enfermo.
Finalmente, dice la
actora que Jorge Sandro es su beneficiario en el Plan Obligatorio de Salud y,
por tal motivo, el Instituto de Seguros Sociales tiene la obligación de asumir
la atención integral del paciente, en la que debe entenderse incluída la
hospitalización.  Por ello, la pretensión de la demanda consiste en que el
Hospital San Rafael “se abstenga de entregar o darle salida a Jorge Sandro
Hernández Tacurí”.
1.2 Expediente
T-154.236
En el resumen de la
historia clínica de Sergio Iriarte Polanco, elaborada por la División de Salud
Mental de la Beneficencia de Cundinamarca, se afirma que se trata de un
paciente que sufre de Esquizofrenia Paranoide desde los 7 años de edad; por
esta razón, ha sido internado varias veces en diferentes instituciones
psiquiátricas, entre ellas la Clínica San Juan de Dios de Chía, a la que ingresó
en marzo de 1993, hasta el 1 de octubre de 1997. En esa fecha, la Junta Médica
Quirúrgica del Instituto de los Seguros Sociales decidió dar de alta al
paciente, pues “requiere cuidados intermedios pero no necesariamente bajo la
modalidad de hospitalización psiquiátrica...”. -folio 60 cuaderno 2-.
A juicio de la
demandante, Olga Polanco de Iriarte, madre del paciente, esa decisión atenta
contra los derechos fundamentales a la salud, a la integridad física y a la
vida en condiciones dignas de su hijo enfermo y de los demás miembros de la
familia. A propósito, afirma  que si bien Sergio padece de una enfermedad
incurable, en la clínica se le ha suministrado el tratamiento adecuado y, por
ello, ha presentado “niveles de recuperación, en el sentido de que por ejemplo
hemos visto que se disminuye al mínimo o desaparece su agresividad... por el
contrario, su salud se deteriora gravemente y en forma acelerada, fuera del
ambiente de la clínica...” -folio 20 cuaderno 2-.
Cuando está en la
casa, afirma la madre, se vuelve agresivo no sólo con los miembros de la
familia, sino con él mismo, pues en varias oportunidades ha tratado de
suicidarse, y por ello considera desacertada la decisión de la clínica y pide
que se ordene al ISS “ABSTENERSE de autorizar, propiciar o consentir en
cualquier forma la salida de mi hijo incapaz permanente total, de la Clínica
San Juan de Dios de Chía, institución prestataria de salud de Sergio y en donde
ha logrado estabilizarse en mayor grado.”.  -folio 30, cuaderno 2-.
2.  Fallos de instancia
2.1.  Expediente
152.647
- Primera
instancia
El 29 de octubre de
1998, la Sala Civil-Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de San
Juan de Pasto, resolvió denegar el amparo solicitado.
A juicio de esa
Corporación, los derechos cuyo restablecimiento se demanda no se verían
amenazados por el regreso de Jorge Sandro a su hogar, pues según el dictamen
de Psiquiatría Forense de Valoración Mental del 22 de octubre de 1997, “en
el momento las crisis epilépticas se encuentran controladas, no se observan
signos de alteración mental psicótica..., (Jorge Sandro) puede continuar
tratamiento ambulatorio y vivir con su familia y en comunidad¨, sin que
cause perturbación, trauma o alteración en las personas con quienes tendría que
convivir, en la medida en que tenga un ambiente receptivo por ellos.”.
-folio 74 cuaderno 2-.
Añadió el Tribunal
que es cierto que el regreso del paciente les traerá a la madre y hermanos “alguna
incomodidad y carga para todos, sin embargo ello es legítimo y debe ser
admitido y aceptado como un deber de solidaridad que inclusive incumbe a toda
la comunidad -y por supuesto al Estado-, pero más directamente a la familia;
deber que es tanto más obligante con respecto de las personas discapacitadas
física o psíquicamente, como es el caso presente, todo en procura de que su
existencia se desarrolle dentro de un marco de dignidad y de búsqueda de
superación.”. -folio 74 cuaderno 2-.
Con base en las
anteriores consideraciones, el Tribunal ordenó “una asistencia social
permanente por parte  del Instituto Colombiano de los Seguros Sociales, tanto
para el enfermo como para la familia, la que debe estar asistida en su
circunstancia y labor de ayuda y control a su pariente disminuído”.
Fallo
de segunda instancia
Decidió la
impugnación la Corte Suprema de Justicia -Sala de Casación Civil y Agraria-, el
28 de noviembre de 1997, y resolvió confirmar el fallo recurrido.
La Corte acogió en
su totalidad los argumentos expuestos por el Tribunal Superior de San Juan de
Pasto, para denegar la protección solicitada.
2.2.    Expediente
T-154.236
Decisión de
primera instancia
Fue adoptada por la
Jueza Octava de Familia  de Santafé de Bogotá, el  veinticuatro (24) de
noviembre de mil novecientos noventa y siete (1997).
A juicio de ese
Despacho, la protección que se demanda no puede ser concedida pues, de las
pruebas analizadas, se pudo constatar que el Instituto le ha proporcionado a
Sergio Iriarte el tratamiento necesario para mejorar su salud y su calidad de
vida y, en esa medida, ha cumplido con el deber de proteger a quien se
encuentra en circunstancia de debilidad manifiesta; además, los médicos se han
comprometido a seguir atendiendo al paciente, pero en consulta externa. Así
que, concluye la Jueza, los parientes del señor Iriarte tienen el “deber de
trasladar al paciente  a la consulta psiquiátrica periódica; y en esto le
asiste toda la razón al I.S.S., en el sentido de que la familia debe colaborar
no solamente en el traslado del paciente, sino que es importante que se le
brinde amor, comprensión y cariño en el hogar, para que esta persona esté bien,
se sienta protegida, amada y segura.”. - folio 153 cuaderno 2-
Decisión de segunda
instancia
Fue proferida por el
Tribunal Superior de Santafé de Bogotá -Sala de Familia-, el doce (12) de
diciembre de mil novecientos noventa y siete (1997), y a través de ella la
Corporación resolvió confirmar lo resuelto en la primera instancia.
El Tribunal
compartió en su integridad las consideraciones de primera instancia y agregó
que, de conformidad con la historia clínica del señor Iriarte, no hay prueba de
la agresividad contra él o contra alguno de sus familiares;  por el contrario, “los
informes de análisis y terapia ocupacional, dan cuenta de un paciente tranquilo
y de fácil manejo, razón por la cual se desecha, en primer término, la presunta
amenaza al derecho a la vida del citado y de la peticionaria.” -folio 29
cuaderno-.
Agregó el Tribunal,
que es función de los médicos especializados en la materia, dictaminar el tipo
de tratamiento que requiere un paciente y que no le corresponde al juez
intervenir en el concepto que se emita, razón por la cual tiene que aceptarse
que Sergio Iriarte no requiere de una internación permanente, sino de un
tratamiento ambulatorio.
II.
CONSIDERACIONES
DE LA CORTE
1.  Competencia
La Corte
Constitucional es competente para revisar las sentencias de instancia
referidas, según los artículos 86 y 241 de la Carta Política; corresponde a la
Sala Cuarta de revisión proferir el fallo respectivo, de acuerdo con el
reglamento interno, los autos de la Sala de Selección Número Dos del 4 y 16 de
febrero de 1998. Y, la decisión será adoptada a través de una misma sentencia,
en razón de que la Sala Cuarta de Revisión de Tutelas resolvió, según consta en
el auto del 13 de enero del año en curso, acumular los expedientes T-152.647 y
T-154.236.
2.  Problema
Jurídico
En el presente caso
corresponde a la Corte Constitucional determinar cómo deben actuar el Estado y
la familia, para asegurar la garantía y protección del derecho a la salud que
asiste a los enfermos mentales -artículos 13 y 49 de la C.P.-
Para tal efecto, en
el presente fallo se procederá a hacer una breve alusión al significado del
derecho a la salud dentro de nuestro ordenamiento jurídico, puntualizando su
campo de aplicación en casos de trastorno mental, para concluir con las
responsabilidades y deberes de diferentes instituciones -vg. el Estado y la
familia-, en el proceso de rehabilitación de dichos pacientes.
3.  Derecho a la
salud
En múltiples
ocasiones este Tribunal ha hecho alusión al derecho a la salud, considerando
que a pesar de ser, en principio, un derecho prestacional, por conexidad con el
derecho a la vida, se cataloga como un derecho fundamental[1], de carácter
prestacional[2]
y fundado sobre el respeto a la vida y a la dignidad humanas[3].
La salud es un
concepto que guarda íntima relación con el bienestar del ser humano y que
dentro del marco del Estado social, al convertirse en derecho, se constituye en
un postulado fundamental del bienestar ciudadano al que se propende en el nuevo
orden social justo, a fin de garantizar un mínimo de dignidad a las personas.
Sobre la materia ha precisado la Corte:
“El
derecho a la salud comprende la facultad que tiene todo ser humano de mantener
la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la
operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en
la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción
de conservación y otra de restablecimiento...’.[4]
Ha
señalado además, esta Corporación que "la salud es un estado variable,
susceptible de afectaciones múltiples, que inciden en mayor o menor medida en
la vida del individuo", de suerte que el Estado y la sociedad deben
proteger un mínimo vital, “por fuera del cual el deterioro orgánico impide
una vida normal”. Así, la salud supone “un estado completo de bienestar
físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”.[5]
En este
orden de ideas, “la vida
humana, en los términos de la garantía constitucional de su preservación [que
incluye indefectiblemente la conservación de la salud], no consiste solamente
en la supervivencia biológica sino que, tratándose justamente de la que
corresponde al ser humano, requiere desenvolverse dentro de unas condiciones
mínimas de dignidad. La persona conforma un todo integral y completo, que
incorpora tanto los aspectos puramente materiales, físicos y biológicos como
los de orden espiritual, mental y síquico. Su vida y su salud, para
corresponder verdaderamente a la dignidad humana, exige la confluencia de todos
esos factores como esenciales, en cuanto contribuyen a configurar el conjunto
del individuo.”[6]
3.1.
Derecho a la salud de los enfermos mentales
En el
caso de quienes padecen trastorno mental, esta noción general de la salud
implica, además de la prosecución de los aludidos objetivos generales de
bienestar y estabilidad orgánica y funcional, “la autodeterminación y la
posibilidad de gozar de una existencia adecuada... que no les pueden ser
negadas, y ellas son las que resulten más [convenientes] y ajustadas a su
disminuída condición física y mental.”[7]
Debe
recordarse entonces, que “la
salud constitucionalmente protegida no hace referencia únicamente a la
[integridad] física sino que comprende, necesariamente, todos aquellos
componentes propios del bienestar psicológico, mental y psicosomático de la
persona.”[8]
Se trata sin duda,
de una garantía que está enraizada en el fundamento mismo del Estado Social de
Derecho y que se concreta de diversas formas en los casos de quienes padecen
dolencias particularmente gravosas. “Es claro que el Estado tiene una
obligación irrenunciable de favorecer especialmente a las personas que por su
condición  económica, física o mental, se encuentren en circunstancias  de
debilidad manifiesta, tal y como lo consagra el artículo 13 de la Constitución,
y propender por su integración social, mas aún cuando el reconocimiento de la
dignidad humana se refuerza y se integra al garantizar las condiciones mínimas
de subsistencia de las personas”[9].
4.  De
la asistencia en caso de enfermedad.
Ciertas
ideas esbozadas en los anteriores apartados deben ser reiteradas con énfasis:
4.1.    La
idea de recuperación.
No se
puede perder de vista que, dentro de las finalidades del tratamiento médico,
dispensado conjuntamente por profesionales y personas allegadas al paciente,
puede perseguirse, o bien la mejoría total en los casos en que ésta sea
posible, o bien el control de las afecciones del enfermo con el propósito de
disminuir una disfunción que se ha catalogado como crónica y que se estima
incurable –no desaparecerá-. Se trata entonces, de un principio que adquiere
indiscutible relevancia en los casos de las enfermedades mentales.
Sobre la materia, ha
dicho este Tribunal que “no es indispensable, para tener derecho a la
atención médica, que el paciente se encuentre en la fase crítica de una
enfermedad sicológica o mental. Aceptarlo así equivaldría a excluir, en todos
los campos de la medicina, los cuidados preventivos y la profilaxis. Habría que
esperar la presencia del padecimiento en su estado más avanzado y tal vez
incurable e irreversible para que tuviera lugar la prestación del servicio. En
el caso de las enfermedades mentales, si se acogiera dicho criterio, tendría
que supeditarse todo tratamiento a la presencia cierta e inminente de la
esquizofrenia, la demencia o la locura furiosa. Por supuesto, las entidades
públicas o privadas encargadas de prestar los servicios de salud no pueden
excluir de su cobertura los padecimientos relacionados con el equilibrio y la
sanidad mental y sicológica de sus afiliados o beneficiarios, en ninguna de las
fases o etapas de evolución de una determinada patología.”[10].
Así, es posible
exigir a todos los estamentos comprometidos en la prestación de los servicios
de salud, que dentro de sus propios límites operativos,
económicos y logísticos, proporcionen el mejor servicio médico científicamente
admisible y humanamente soportable. “Las entidades encargadas de prestar
servicios de salud, deben propender por un grado de garantía de máxima
utilización de los medios científicos razonablemente disponibles.”[11]
De ahí que no resulte acertado pensar o sugerir, que nada puede o debe hacerse
por pacientes que presentan afecciones permanentes o degenerativas, pues a
ellos asisten los mismos derechos que a cualquier otro enfermo, y las
obligaciones que pueden predicarse del Estado o de la familia permanecen
intactas: prodigar al disminuido físico o mental, los cuidados adecuados para
asegurar una existencia digna y tranquila.
4.2.    A propósito del derecho a la dignidad.
La Sala debe
entonces, recalcar[12]
la necesidad de reconocer y brindar a los pacientes condiciones mínimas de
existencia digna, en las que pueda sobrellevar humanamente la, de por sí,
difícil situación que enfrenta. Al respecto, y para establecer una clara
conexión entre el derecho a la salud y la dignidad, la Corte ha afirmado:
“La constitucionalización del derecho a la salud no
supone la institucionalización del derecho a la mera subsistencia, sino el
derecho de todas las personas, y el deber del Estado, de propiciar los medios
razonables para el logro de una vida digna, lo cual incluye la lucha por unas
mínimas condiciones sociales y económicas, en las cuales puede insertarse el
derecho al máximo grado de curación posible...”[13].
Y se añade:
“El derecho a la integridad física [y a la salud de
la que ésta depende], es una prolongación del derecho a la vida, que además es
una manifestación directa del principio de la dignidad humana, impone tanto el
respeto por el derecho a la no violencia física y moral, como el derecho al
máximo trato razonable y la mínima disminución del cuerpo y el espíritu. El
Estado, [entre otros], debe proteger al individuo y, cuando se trata de
preservar razonablemente y en condiciones óptimas posibles la salud, integridad
y vida de las personas, el Estado debe poner todos los medios económicos
posibles para obtener la mejoría de los administrados.”[14].
Esto
apunta a que “simultáneamente
con los grandes avances de la medicina surjan hoy movimientos encaminados a
lograr una creciente humanización de los servicios de salud y una protección
eficaz de los derechos de los pacientes”[15],
que se traduzca en atención de mayor calidad, respeto a su intimidad, creencias
y costumbres, el derecho de escoger el médico libremente y la posibilidad de
gozar de condiciones suficientes que permitan al enfermo enfrentar con decoro
sus dolencias[16].
4.3. La
responsabilidad compartida del Estado y los particulares.
Ahora bien: para que
todas las garantías mencionadas sean efectivas, es necesario que en su
desarrollo, es decir, en la concreción del servicio de salud, participen
entidades públicas y privadas de diversa naturaleza –médicas, asistenciales,
sociales, entre otras-. Tanto el Estado como la familia están llamados a
contribuir, en la medida de sus posibilidades, al control y prevención de la
enfermedad y a permitir que sea posible la recuperación o mejoría del enfermo.
La enfermedad -al
respecto ya se ha hecho referencia-, no es un fenómeno cuyo tratamiento se
agota en la aplicación de ciertos procedimientos científicos, en condiciones
determinadas; salud y enfermedad, son estados del cuerpo y del espíritu que
difícilmente pueden asirse en un concepto. Sin embargo, sí es posible trazar
ciertas líneas generales a partir de los derechos que están comprometidos.
La
vida de los seres humanos, por ejemplo, no se limita a la subsistencia
biológica; compromete además, esferas de acción y decisión que involucran
facultades mentales y hacen necesaria la participación de otras personas. Así,
el desarrollo de nuestra personalidad, el ejercicio de nuestros deseos -expresados
jurídicamente a través de la consagración de múltiples derechos-, o la
conservación del equilibrio físico y psicológico -tantas veces amenazado por
distintas patologías-, dependen de la interrelación con el otro. La sociedad y
el Estado no cumplen pues, un papel pasivo en el desarrollo del proyecto vital
de cada ciudadano; de una u otra forma, deben intervenir para asegurar
condiciones que creen el bienestar y contribuyan a la realización de cada
individuo.
Esta es una
proposición que en el campo de la salud adquiere dimensiones concretas. La
salud es un bien jurídico que debe ser protegido por el Estado y por la
sociedad, -ya sea la familia u otras comunidades-, que tienen la obligación de
asistir al enfermo, garantizándole su desarrollo armónico e integral y el
ejercicio pleno de sus derechos[17].
No se puede olvidar
que “la salud es como una prolongación del derecho a la vida... participa de
la dimensión en la que se desenvuelve la dignidad humana, y por tanto, todas
las fuerzas del país se encuentran comprometidas en la protección de la persona
contra las contingencias que vulneran la salud”[18]. En este orden de
ideas, no solamente el Estado es responsable de proteger la vida y la salud de
los asociados; estas garantías, como todos los derechos fundamentales, deben
también ser resguardadas por los particulares, y se convierten por ello en su
responsabilidad constitucional. Puede decirse entonces, que “la protección a
la persona humana se concreta frente a los actos u  omisiones tanto del estado
como de los particulares”[19].
Y no podría ser de
otra forma, puesto que en la base de la estructura de nuestro ordenamiento
jurídico, el Constituyente de 1991 fundó el principio de solidaridad social como
una forma de cumplir con los fines estatales y asegurar el reconocimiento de
los derechos de todos los miembros de la comunidad. Se trata de un principio
que, sin duda, recuerda la vocación humana de vivir en sociedad y resalta la
necesidad de la cooperación mutua para alcanzar el bienestar y la tranquilidad
-ciertamente, también la salud-.
“[El
principio de solidaridad] tiene el sentido de un deber, impuesto a
toda persona por el sólo hecho de su pertenencia al conglomerado social,
consistente en la vinculación del propio esfuerzo y actividad en beneficio o
apoyo de otros asociados o en interés colectivo”[20].
Y se
puede decir algo más: en casos de personas que se encuentran en estado de
debilidad manifiesta, habida cuenta de los problemas sociales, económicos o de
salud que las afectan -v.g. enfermos mentales-, estos valores fundados
en la mutua colaboración entre los miembros de la colectividad, gozan de una
dimensión bien concreta, pues se trata de un postulado fundacional de la
estructura del Estado Social de Derecho.
Se
afirma así, que los entes oficiales y los particulares “tiene[n] una
obligación irrenunciable de favorecer especialmente a las personas que por su
condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancias de
debilidad manifiesta, tal y como lo consagra el artículo 13 de la Constitución,
y propender por su integración social, mas aún cuando [como se ha dicho], el
reconocimiento de la dignidad humana se refuerza y se integra al
garantizar las condiciones mínimas de subsistencia de las personas”[21].
4.4.    De
la familia.
No es
posible decir entonces, que la familia no está involucrada en el proceso de
tratamiento de la enfermedad que sufre uno de sus integrantes; poderosas
razones que como hemos visto, se sustentan en la definición del derecho a la
salud, en el respeto de la dignidad humana y en el ejercicio del principio de
solidaridad, impiden que se eluda la responsabilidad de este organismo social
frente a la atención y protección de los enfermos.
En
cuanto a la atención de la salud, la Corte ha señalado que se trata de un deber
que se predica en primer lugar del aquejado (art. 49 C.P., inc. final). “Subsidiariamente le corresponderá atenderlo a la familia,
pero solo cuando hay una palpable indefensión para el enfermo, y, con
fundamento en el artículo 5º de la C. P., a falta de ésta, será el Estado y la
sociedad quienes acudirán en defensa del impedido”.[22]
Cierto es que en
principio, la atención y protección de los enfermos son responsabilidades que
emanan del principio de autoconservación y se atribuyen en primer término al
propio afectado. Si esto no acontece, se esperaría que por su naturaleza estos
deberes surgieran de manera espontánea en el seno del núcleo familiar,
respaldados siempre en los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no
ser así, y con el propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico
y social, es posible recurrir al poder estatal. La Corte ha dicho que "la
defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir
-dentro del marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad
humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para
garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud"[23].
Pero, no puede
pensarse que se procura establecer una obligación absoluta y desconsiderada. La
asistencia que se predica de la familia respecto de sus miembros enfermos, debe
ser establecida de cara a la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y
teniendo en cuenta los recursos económicos y logísticos de que se disponga. De
este modo, ya sea que se trate de un paciente hospitalizado o de alguien que
puede permanecer en su hogar, han de buscarse los medios adecuados para que,
junto con la terapia médica convencional, los familiares puedan contribuir al
proceso de alivio. Será entonces necesaria la coordinación de esfuerzos para
que los particulares cuenten con la asesoría e información necesarias que
permitan contribuir eficazmente a la mejora o estabilidad del enfermo. La
familia goza de ciertos derechos por los cuales también ha de velarse. Se trata
aquí de una armonización de intereses a los que este Tribunal ya ha hecho
referencia:
“En los casos de
peligro o afectación de la salud de una persona, [en particular la] mental y
psicológica, no solamente están comprometidos los derechos fundamentales que a
ella corresponden sino los de sus allegados más próximos, los de la familia
como unidad y núcleo esencial de la sociedad que merece especial protección, y
los de la colectividad”[24].
Es pues, deber del juez constitucional armonizar los intereses en juego y
respetar la condición de cada cual.
5.  De
los casos concretos.
Jorge Sandro
Hernández Tacurí y Sergio Iriarte Polanco, de acuerdo con dictámenes médicos
que reposan en los expedientes -folio 10 cuaderno 2, y folio 4 cuaderno 2,
respectivamente-, sufren de esquizofrenia paranoide crónica que amerita
tratamiento médico permanente. Sin embargo, en su momento, los especialistas de
las instituciones psiquiátricas donde fueron atendidos, concordaban en afirmar
que debía suspenderse la internación de los pacientes, pues las crisis habían
disminuído y el estado general de su enfermedad se había estabilizado. A juicio
de los mismos psiquiatras, no resultaba conveniente mantener hospitalizados
indefinidamente a Jorge Sandro y a Sergio, pues se encontraban en una etapa del
tratamiento que hacía aconsejable su traslado a un ambiente que, como el hogar,
es más adecuado para sus necesidades actuales -folio 3 cuaderno 3, y folio 148
cuaderno 2-.
El mismo acervo
probatorio indica que se trata de pacientes que no revisten peligro para las
personas que los rodean, y que han presentado un comportamiento pacífico.
En efecto, en el
caso de Jorge Sandro, su madre ha afirmado: "la asistencia médica que nos
han dado -por parte del I.S.S. desde que se dió de alta al paciente-, pareciera
que le ha ayudado a él a mejorar su comportamiento y también nos ha ayudado a
nosotros a aceptarlo" -testimonio rendido ante la Sala Civil Familia del
Tribunal Superior de Pasto, cuaderno 3-. En relación con la situación de
Sergio, el representante científico de la E.P.S tratante -I.S.S.-, señaló que
"la responsabilidad de los enfermos incurables no puede ser entregada al
Seguro Social, no es delegable, pues la familia puede contribuir en forma
definitiva al cuidado de este paciente en su hogar, acogiéndolo con
comprensión y entendiendo que es una persona enferma, suministrándole los
medicamentos formulados, llevándole a las consultas médicas asignadas,
propiciándole un ambiente de convivencia sana." Enfatiza la Sala -Cfr.
folio 147 cuaderno 2-.
Así, principios
fundamentales de ética médica, y las mismas evidencias que se encuentran a
disposición de la Corte, permiten afirmar que es posible, incluso necesario,
que pacientes cuyo cuadro clínico haga aconsejable dicha decisión, sean
remitidos a sus casas para continuar allí con el tratamiento. En el presente
caso, se puede comprobar que la decisión tomada por los centros de salud
concordaba con los hechos observados y con razonables expectativas de
rehabilitación.
Pero estas
recomendaciones, científicamente fundadas, y que en su momento constituyeron el
procedimiento adecuado a seguir, no excluían entonces, ni excluyen ahora, la
posibilidad de recaídas -como en todo cuadro crónico-. Que éstas ocurran, no
quiere decir que sea imposible intentar nuevas alternativas de tratamiento, en
las que, como tantas veces se ha dicho, la familia cumple un papel
preponderante. En este mismo sentido, que se inicie la exploración de nuevas
posibilidades terapéuticas, en las que se busca involucrar a las personas
cercanas al paciente, no implica que las entidades encargadas de la prestación
del servicio de salud, desatiendan sus obligaciones o descuiden el control de
sus pacientes.
En el expediente
puede constatarse que luégo de la remisión de los pacientes a sus hogares
-desde mediados de diciembre de 1997-, se presentaron crisis que obligaron su
reinternación hospitalaria -el 14 de enero de 1999 en el caso de Jorge Sandro y
el 18 de febrero de 1998 en el caso de Sergio-. Con el tratamiento adecuado y
un cuidadoso seguimiento de su evolución, se puede afirmar, hoy en día, que en
el caso de Jorge Sandro “las condiciones actuales del paciente permiten
continuar un tratamiento ambulatorio especializado (psiquiatría, neurología)
-cuaderno 2, folio 109-, y que respecto a Sergio, “el paciente nuevamente se
está compensando, hay mejor integración yoica, acepta órdenes, tiene buen ciclo
del sueño y adecuado control de impulsos.... [lo que hace conveniente] la
iniciación de un programa de hospitalización parcial” –cuaderno, folio 183-[25].
Llama la atención de
la Sala, que en ambos casos, uno de los factores que influyeron en su proceso
de recaída, guarda directa relación con el comportamiento desplegado por la
familia en el intento de rehabilitación. En los documentos a los que se acaba
de hacer referencia se aprecia, por ejemplo, que “el paciente –Jorge Sandro-,
se encuentra en un notorio estado de abandono y descuido terapéutico por parte
de la familia”; y que Sergio, al momento de su reingreso a la Clínica San Juan
de Dios “está descuidado en su presentación personal”.
No se escapa de la
atención de la Corte que las circunstancias que son objeto de su consideración,
se desarrollan alrededor de una enfermedad grave -la esquizofrenia-, que afecta
no sólo a quien la padece sino, eventualmente, a las personas que se encuentran
al lado del enfermo. Sin embargo, en situaciones concretas como las que se
estudian, y habida cuenta de los pronunciamientos médicos que recomiendan el
traslado de Jorge Sandro y de Sergio, es necesario resaltar la función que
cumple el principio de solidaridad en las relaciones sociales, y concretamente
en el funcionamiento familiar. La comprensión y el cariño, son fundamentales en
el proceso de recuperación de un paciente, la aceptación y el apoyo resultan
esenciales para permitir que los enfermos se reintegren a un ambiente digno y
acogedor. Bien es cierto, que en el caso de trastornos mentales nos enfrentamos
a actos y comportamientos que nos resultan extraños y que difícilmente podemos
explicar; empero, no es el temor y el alejamiento la manera de encarar estos
hechos, no son la indiferencia y el rechazo, las formas de responder a las
necesidades de quienes por el afecto y por la sangre nos resultan más cercanos.
Atendidas las
circunstancias, cualquier programa de hospitalización parcial o de tratamiento
ambulatorio requiere del compromiso familiar brindando apoyo y colaboración
para la asistencia a consultas y terapias, el mantenimiento de una adecuada
presentación personal, la supervisión en el desplazamiento y el cumplimiento de
normas, la toma de medicación, el estímulo afectivo y emocional para la
recuperación del paciente, reuniones familiares de acuerdo con lo programado
con el equipo terapéutico y demás actividades que contribuyan eficazmente a la
estabilidad y bienestar de los enfermos dentro del comprensible estado de sus
dolencias[26].
Ahora bien: lo
anterior no quiere decir que se dejen desprotegidos los derechos de la familia,
o que el Estado haya sido relevado de sus obligaciones con respecto a personas
que necesitan de su ayuda. Como se ha visto, la remisión de los citados
pacientes a sus hogares constituye, de acuerdo con los análisis hechos, el
siguiente paso recomendable dentro de su tratamiento; pero también significa
que el I.S.S., a través de las entidades que designe, -y tal como ellas lo han
manifestado-, deberá continuar prestando la atención debida que demande el
enfermo, en el control de su mal y en su proceso de reinserción al núcleo
familiar; y la que pueda solicitar la familia, para afrontar y comprender
debidamente el retorno de una persona a su cotidianidad, evitando traumatismos
y fomentando un ambiente de sana y cariñosa convivencia.
Esta tarea de
control que le compete al Estado, debe cumplirse en todo momento,
independientemente de las modalidades que pueda adoptar la prestación de un
servicio determinado, y debe ser efectiva, es decir, no puede quedarse en el
plano de la simple intención o de la actitud pasiva, pues sería tanto como
pedir la protección de un derecho –en este caso la salud-, pero no hacer nada
para garantizarlo. En este orden de ideas, resulta necesario insistir en la
necesidad de cumplir con los deberes propios que el cuadro médico concreto
demanda, que se traducen en la prestación de servicios profesionales dentro y
fuera de las instalaciones clínicas y que consisten en “atención psiquiátrica,
psicológica, medicina general, terapia ocupacional en los horarios descritos,
alimentación, administración de medicamentos, terapias individuales y grupales,
etc,...”.[27]
“La asistencia
social [en todas sus modalidades]. es un principio de justicia distributiva; en
tal sentido el Estado y la sociedad dan asistencia a sus miembros según las
necesidades lo exijan”[28];
en el caso sub examine, merece que se le preste a los pacientes
afectados, toda la atención y el cuidado que necesitan, ya sea que estén
hospitalizados, ya sea que, de acuerdo con las valoraciones hechas, se
considere aconsejable remitirlos a sus hogares; se trata de decisiones en las
que como se ha dicho, se compromete además de un criterio científico, la
colaboración y solidaridad de las familias.
Por último, y a
manera de síntesis: la existencia de una patología mental crónica, no puede
encontrar como respuesta el desinterés y desafecto de las personas cercanas al
paciente; tampoco puede solucionarse -y así lo aconseja la medicina moderna-, a
través del innecesario e indefinido confinamiento del enfermo en las
instalaciones de un centro médico. Los temores y reticencias frente a situaciones
que sobrepasan los límites de nuestro entendimiento y de nuestra experiencia
vital -de los cuales los males mentales son un típico ejemplo-, no pueden
evadirse argumentando desconcierto o incomodidad. La propia naturaleza humana,
el cariño, y los lazos nacidos de la convivencia familiar, que se expresan de
múltiples y concretas maneras en el ordenamiento jurídico -v.g.
solidaridad, vida digna, salud-, exigen que nos sobrepongamos a nuestras
perplejidades y participemos activamente propiciando el bienestar de otros.
En mérito de lo
expuesto la Sala Cuarta de Revisión de Tutelas,
RESUELVE:
Primero.
CONFIRMAR los fallos proferidos por la Sala de Casación Civil -Agraria de
la Corte Suprema de Justicia del 28 de noviembre de 1997 y por la Sala de
Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá del 12
de diciembre de 1997, a través de los cuales se deniega el amparo solicitado
por Elsa Mery Tacurí Hernández y Olga Polanco de Iriarte.
Segundo. ORDENAR al
Instituto de Seguros Sociales prestar la asistencia médica y de orientación que
precisen tanto los enfermos, como sus familias durante el tiempo necesario para
permitir la adecuada readaptación.
Tercero. PREVENIR
al Instituto de Seguros Sociales para que continúe brindando la atención
ambulatoria que necesitan los pacientes y, en caso de ser indispensable,
permitan el reingreso de los enfermos a los centros hospitalarios o
psiquiátricos que puedan suministrarles un adecuado tratamiento.
Cuarto. ORDENAR a
los jueces de primera instancia que dispongan de los mecanismos necesarios –v.g.
pedir al I.S.S. informes periódicos sobre la evolución de los pacientes,
ordenar visitas a los mismos-, que hagan efectiva la garantía de los derechos
que en este fallo se protegen y aseguren el bienestar de los enfermos.
Quinto. COMUNICAR
esta providencia a la Sala Civil - Familia  del Tribunal Superior del
Distrito Judicial de San Juan de Pasto y al Juzgado Octavo de Familia de
Santafé de Bogotá para los fines previstos en el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Comuníquese,
notifíquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Magistrado Ponente
JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Magistrada (E)
PABLO ENRIQUE LEAL RUÍZ
Secretario (E)
[1] Ver entre otras, las sentencias SU-039
de 1998, T-208 de 1998, T-260 de 1998, T-757 de 1998.
[2] Cfr. las sentencias  SU-111 de 1997,
T-236 de 1998, T-395 de 1998, T-560 de 1998.
[3] Cfr. las sentencias T-102 de 1998, T-304
de 1998, T-489 de 1998, T-694 de 1998.
[4] Sentencia T-494 de 1993
[5] Sentencia T-597 de 1993
[6] Sentencia T-248 de 1998
[7] Sentencia T-401 de 1992
[8] Sentencia T-248 de 1998
[9] Sentencia T-762 de 1998.
[10] Sentencia T-248 de 1998.
[11] Sentencia T-645 de 1996.
[12] Recuérdese lo que en su momento se dijo
al hacer referencia genérica al derecho a la salud y que se expresó en la nota
número 2.
[13] Sentencia T-645 de 1998.
[14] Sentencia T-645 de 1996.
[15] Sentencia T-548 de 1992.
[16] Cfr. Ibid.
[17] Sentencia T-148 de 1993.
[18] Ibid.
[19] Sentencia
T-232 de 1996.
[20] Sentencia T-550 de 1994.
[21] Sentencia T-762 de 1998.
[22] Sentencia T-371
[23] Sentencia T-505 de 1992.
[24] Sentencia T-248 de 1998.
[25] Estas citas corresponden a los
documentos allegados  por el Director General del Hospital San Rafael de Pasto,
y por el médico tratante de Sergio Iriarte, el 1 de marzo de 1999.
[26] En esta materia la Sala se apoya en los
distintos conceptos médicos presentados, y en las concretas previsiones
diagnósticas  hechas por los especialistas -Cfr. expediente T-154236, cuaderno
2 folio 183.
[27] Así aparece en el concepto médico
rendido por el Dr. Rodolfo Parra Rincón. Clínica San Juan de Dios de Chía
–Cuaderno 2,folio 184 del expediente 154.236-.
[28] Sentencia T-290 de 1994.