T-114-01
Sentencia T-114/01
Sentencia T-114/01
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Intervención
quirúrgica por EPS sin cumplir periodo mínimo de cotización
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Cirugía para
implantación válvula de hakim
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Repetición contra
el FOSYGA
Referencia: expediente T-377262
Acción de tutela
instaurada por Jorge Armando Muñoz contra CAFESALUD, E.P.S.
Magistrada Ponente
(E):
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Bogotá D.C., enero treinta y uno (31) de dos mil uno
(2001)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados Martha Victoria Sáchica Méndez, Carlos Gaviria
Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en ejercicio de sus facultades
constitucionales y legales, en particular, las previstas en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política, 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991, ha
pronunciado la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de los fallos proferidos por el
Juzgado Quinto Civil Municipal de Bucaramanga y Quinto Civil del Circuito de
Bucaramanga, dentro de la acción de tutela instaurada por Jorge Armando Muñoz
Sánchez, contra CAFESALUD, E.P.S.
I. ANTECEDENTES
1.  Hechos
El señor Jorge Armando Muñoz Sánchez, el día 24 de marzo de
2000 instauró ante el Juzgado Quinto Civil Municipal de Bucaramanga, acción de
tutela para la protección de los derechos fundamentales de su señora madre,
Herminia Sánchez de Muñoz, contra la negativa de CAFESALUD, E.P.S. de autorizar
a su costa, la cirugía que le fuera ordenada por el médico neurocirujano que la
evaluó.
Afirmó el demandante, que se encuentra afiliado a la
empresa demandada, así como su señora madre de 78 años en calidad de beneficiaria
desde el 1º de febrero de 1999 y está al día en el pago de las correspondientes
cuotas de cotización.
Según lo manifestó en su demanda, valorados por el médico
tratante los síntomas presentados por  la señora Sánchez de Muñoz
(adormecimiento de brazos y piernas, mareo y  pérdida de equilibrio, dolor de
cintura y cadera, alteraciones en la marcha), así como de los exámenes
practicados, se le diagnosticó hidrocefalia de presión normal y se
ordenó la práctica de una cirugía para la colocación de una Válvula de Hakim
programable, como única alternativa para aliviar los síntomas que se han
manifestado y así mejorar sus condiciones de vida, toda vez que según el
diagnóstico médico, de no realizarse en plazo breve dicha cirugía, se corre el
riesgo de que se presenten otros efectos de mayor gravedad, que pondrían en
peligro la vida de la paciente.
Sin embargo, según lo informó el actor, CAFESALUD, E.P.S.
sólo asumiría el costo de la cirugía en un treinta y siete por ciento (37%),
correspondiente a las semanas que ha cotizado hasta la fecha de presentación de
la acción, de modo quedaría a su cargo el sesenta y tres por ciento (63%) del
valor restante, lo cual no está a su alcance, pues los ingresos que deriva de
las ventas de una cafetería, de los cuales se sostiene su familia, no son
suficientes para cubrir dicho valor.
El demandante considera que con la negativa de la demandada
de hacerse cargo en su totalidad del costo de la intervención que requiere la
señora Muñoz de Sánchez, se está desconociendo su derecho a la salud (art. 49
C.P.), a la vida en condiciones dignas (art. 11 C.P.) y los derechos de las
personas de la tercera edad (art. 46 C.P.).
Con fundamento en lo expuesto, el actor solicitó al juez de
tutela proteger los derechos de su señora madre, ordenando en forma inmediata a
CAFESALUD, E.P.S., que cubra el costo total de los gastos médicos, quirúrgicos,
farmacéuticos y hospitalarios que requiera por razón de la enfermedad que
padece.
El presente expediente fue seleccionado para revisión, por
insistencia del Director Nacional de Recursos y Acciones Judiciales de la
Defensoría del Pueblo, la cual fue aceptada en auto proferido el 1º de
diciembre de 2000, por la Sala de Selección Número Doce de esta Corporación y
repartido a la Sala Tercera de Revisión.
2.  Pruebas
2.1. El actor acompañó a su demanda, fotocopia de los
carnés de afiliación a CAFESALUD, de los tres últimos recibos de pago, cédulas
de ciudadanía y los certificados médicos y exámenes practicados a la señora
Herminia Sánchez de Muñoz.
2.2. Obra en el expediente, diligencia de ampliación de la
tutela practicada por la Juez Quinta Civil Municipal de Bucaramanga, con el fin
de allegar elementos de juicio relacionados con la situación económica del
demandante, señor Jorge Armando Muñoz Sánchez. En dicha diligencia, se da
cuenta de las condiciones en que funciona la cafetería de la que deriva su
sustento el demandante: ubicación, valor mensual  promedio de las ventas,
gastos, etc; del atraso en casi dos años en el pago de la cuota del crédito
hipotecario que pesa sobre el apartamento que habita con su familia que según
afirma, es el único bien que posee, así como de las demás deudas y gastos que
tiene a su cargo el demandante.
2.3. De otra parte, obra también en el expediente, la
respuesta enviada por el Gerente de la Oficina de CAFESALUD E.P.S., en
Bucaramanga, a la orden dada por la Juez de tutela, en la cual,  además de
reiterar la posición de la empresa en cuanto a que, de acuerdo con la Ley 100
de 1993 y el Decreto 809 de 1998, por tratarse de una enfermedad calificada de
alto costo, sólo está obligada a cubrir el porcentaje de la cirugía ordenada a
la señora Sánchez de Muñoz correspondiente a las semanas de cotización pagadas
hasta la fecha, acompaña copia de los trámites adelantados por esa compañía,
para remitir a la paciente al Hospital Universitario Ramón González Valencia de
esa ciudad, con el fin de que sea esta I.P.S. la que asuma la práctica del
procedimiento que debe seguirse a la señora Sánchez de Muñoz, que será cubierto
- en esa fecha, 24 de marzo de 2000 - en un treinta y ocho (38) por ciento por
CAFESALUD E.P.S..  En los mismos documentos se advierte que, de estar probada
la falta de capacidad de pago del afiliado para cubrir el costo restante, será
la I.P.S. la que deberá cobrar la cuota de recuperación al FOSYGA, conforme con
las normas legales.
3.  Sentencias
objeto de revisión
3.1.
Primera instancia
La Juez Quinta Civil Municipal de Bucaramanga en fallo
proferido el 10 de abril de 2000, negó la tutela solicitada por el señor Jorge
Armando Muñoz Sánchez con el fin de que se protegieran los derechos
constitucionales de la señora Herminia Sánchez de Muñoz. Señaló que en casos
como el del actor, en virtud de la Ley 100 de 1993 y el Decreto 809 de 1998, el
tratamiento de una enfermedad calificada de alto costo, debe ser cubierto por
el afiliado en la parte de semanas que le falte cotizar para cumplir con el
mínimo de cien (100) semanas exigido por la ley. Sostuvo que de no contar aquél
con los recursos para asumir dicho copago y estar en grave riesgo la vida del
afiliado o de sus beneficiarios, y como lo ha indicado la jurisprudencia de la
Corte Constitucional (Sentencia SU-819/99), la Ley 508 de 1999 (art. 37) ha
previsto que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, debe reglamentar
las condiciones y requisitos que garanticen en tales eventos, la prestación del
servicio. Concluyó la juez, que habida cuenta de que no se ha expedido dicha
reglamentación, corresponde a la I.P.S. oficial, en este caso, el Hospital
Universitario Ramón González, asumir la atención integral  de la madre del
actor.
Consideró por lo tanto, que le asiste razón a CAFESALUD
E.P.S., en cuanto sostiene que es a ese Hospital al que le corresponde atender
el tratamiento de la señora Sánchez de Muñoz y realizar los trámites para
cobrar los costos de recuperación, de manera que dicha entidad no ha vulnerado
sus derechos fundamentales, toda vez que se ha limitado a dar cumplimiento a la
normatividad vigente sobre la materia.
3.2.    Impugnación
El demandante interpuso recurso de impugnación contra el
fallo anterior, por considerar que de conformidad con las sentencias de la
Corte Constitucional SU-489/97, SU-819/99, T-328/98, T-691/98, los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otra clase de derecho y en
este sentido, la carencia del número mínimo de semanas de cotización exigido
por la ley para tener derecho al cubrimiento total de enfermedades de alto
costo, no impide que para casos en los que el afiliado no cuente con recursos
para asumir dicho costo, y estén de por medio derechos como el de la vida, sea
la E.P.S. la obligada a prestar el servicio integral y tramitar después  ante
el FOSYGA, el pago del excedente.
Reiteró que la situación de su madre, señora Herminia
Sánchez de Muñoz  y la falta de recursos para poder sufragar el porcentaje - en
ese fecha - del sesenta y dos por ciento (62%) del tratamiento ordenado,
requiere de una protección inmediata por parte de CAFESALUD E.P.S. y no, de una
I.P.S. del Estado, ya que no se trata de un afiliado al régimen subsidiado de
salud, sino de una obligación a cargo de una entidad que pertenece al régimen
contributivo.
3.3.    Segunda
instancia
El Juzgado Quinto Civil del Circuito de Bucaramanga
confirmó la decisión adoptada en primera instancia, por cuanto consideró que la
demandada no ha desamparado a la paciente, sino que por el contrario ha actuado
de conformidad con las normas que regulan la materia. Sin embargo, adicionó el
fallo del a quo, en el sentido de instar a CAFESALUD E.P.S., a
encargarse en el menor tiempo posible, del inicio de los trámites ante el
Hospital Universitario Ramón González Valencia, con el fin de obtener la
práctica de la cirugía que requiere la señora Sánchez de Muñoz.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.     Problema
jurídico
Ante la negativa de la empresa accionada de asumir el
cubrimiento total del tratamiento que demanda la enfermedad de la señora
Herminia Muñoz de Sánchez, corresponde a la Corte establecer, si la exigencia
legal de las semanas mínimas de cotización por parte de los afiliados al
sistema de salud para tener acceso al tratamiento de enfermedades de alto costo
es exigible para casos como el presente, en los que se afirma estar amenazada
la vida de una persona afiliada como beneficiaria del Plan Obligatorio de Salud
y, si lo anterior, se traduce en una violación a los derechos a la vida y la
salud de la persona que solicita la atención médica.
2.
Reiteración de jurisprudencia en materia de atención
inmediata por las E.P.S. de enfermedades de alto costo. Inaplicación en un caso
concreto del requisito de semanas mínimas de cotización
El artículo 164 de
la Ley 100 de 1993, estableció la posibilidad de que el acceso a la prestación
de algunos servicios de salud que generen altos costos a cargo de las entidades
promotoras de salud, se sujete a períodos mínimos de cotización. La norma
dispone que el número mínimo de aportes “en ningún caso podrá exceder 100
semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán
haber sido pagadas en el último año”. Así mismo, dispuso que “para períodos
menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte
del usuario, que se establecerá de acuerdo a su capacidad socioeconómica”.
Por su parte, el
Decreto 806 de 1998 (art. 61), reglamentario de la Ley 100, determina que
cuando el afiliado requiera ser atendido antes de cumplir el plazo mínimo de
cotización, deberá pagar el porcentaje correspondiente a las semanas que le
falten para completar los períodos mínimos de cotización exigidos.
La Corte
Constitucional (Sentencia C-112/1998 M.P. Carlos Gaviria Díaz), declaró la
exequibilidad del inciso segundo del artículo 164 de la Ley 100 de 1993, que
autoriza el establecimiento de períodos mínimos de cotización para el acceso a
la prestación de algunos servicios de salud de alto costo. No obstante, en el
mismo fallo, esta Corporación precisó que en el evento en el que la atención de
enfermedades denominadas como catastróficas o ruinosas por su alto costo,
requiera ser prestada de manera inmediata, por estar en riesgo la vida del
afiliado o de sus beneficiarios, en virtud del artículo 168 de la Ley 100 de
1993, todas las entidades de salud de carácter público o privado están obligadas
a prestar los servicios médicos a todas las personas independientemente de su
capacidad de pago, sin exigir en estos casos períodos mínimos de cotización.
Sobre el particular, en la citada sentencia, se afirmó:
“ (…) violaría
los derechos a la salud y a la vida de las personas que, padeciendo de una
enfermedad que requiere tratamiento de ‘alto costo’, necesiten de atención
médica y hospitalaria en forma inmediata. Los períodos de espera en esas
situaciones constituyen un riesgo para la salud y ponen en peligro la vida de
los usuarios”.
Por consiguiente, la
Sala reitera la jurisprudencia de esta Corporación[1], según la cual la
aplicación estricta del Decreto 806 de 1998, acerca del requisito de cumplir un
número mínimo de semanas cotizadas para tener derecho a los servicios médicos
para tratar  las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas, puede en
ciertos eventos, vulnerar los derechos a la vida, a la salud y a la integridad
física de quien los requiere. Al respecto, se ha precisado:
“Esta Corporación se
ha ocupado de innumerables casos en los cuales se ha aplicado la reglamentación
del Plan Obligatorio de Salud, sin tener en cuenta el perjuicio que con ello se
causa a quienes requieren de los procedimientos excluidos, a tal punto, que de
ellos dependen sus derechos constitucionales fundamentales a la vida y a la
integridad personal, como regla general. En tales eventos, la Corte ha
inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento
requerido, para ordenar que sea suministrado y evitar, de ese modo, que una
reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías
constitucionales.  Sin embargo, es necesario señalar en qué casos procede la
inaplicabilidad de las disposiciones legales o reglamentarias sobre la materia,
pues no siempre ellas significan vulneración de derechos constitucionales
fundamentales. La falta del medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa, debe amenazar los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
interesado, pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir
el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos, sino solamente se obtiene un nivel mejor u óptimo de
salud.”[2]
Ahora bien, la
jurisprudencia constitucional también ha señalado, que la inaplicación de  la
exigencia legal sobre los períodos mínimos de cotización sólo es procedente
bajo ciertas condiciones[3]:
a) La falta del medicamento o tratamiento excluido por la normatividad, debe
amenazar los derechos constitucionales a la vida o a la integridad personal del
interesado[4]
b) Debe tratarse de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido
por los que están cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo
reemplazarse no se obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del
plan, necesario para proteger el mínimo vital del paciente[5]; c) Que el afiliado no
cuente con recursos económicos para sufragar el costo del medicamento o
tratamiento requerido y no tenga acceso a otro servicio complementario de salud[6] - medicina prepagada,
por ejemplo -; y d) Que el tratamiento haya sido ordenado por un médico
adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el
demandante[7].
De igual manera, la
jurisprudencia constitucional ha indicado, que de cumplirse tales condiciones,
la empresa de salud debe suministrar al afiliado el medicamento o tratamiento
que requiera[8],
quedando a cargo de aquélla el trámite del cobro del costo de recuperación al
Fondo de Solidaridad y Garantía, en el porcentaje que corresponda[9]
En este orden de
ideas, es necesario que en cada caso, el juez constitucional evalúe las
circunstancias particulares de la persona que demanda de la empresa a la cual
está afiliado, la prestación de un servicio médico  para el cual se requiere un
número mínimo de semanas de cotización, con el fin de determinar si está de por
medio la amenaza a derechos fundamentales, como los de la vida e integridad
física y se cumplen las demás condiciones que justifican la inaplicación de ese
requisito, a fin de evitar que la no prestación de dichos servicios implique
para el afiliado un perjuicio iusfundamental.
3. Análisis del
caso concreto
Como lo manifiesta el actor y según se
deduce del mismo expediente, la señora Herminia Sánchez de Muñoz de 78 años de
edad,  padece de una enfermedad de acumulación de líquido en el cerebro (hidrocefalia
de presión menor), que le produce entre otros síntomas, adormecimiento de
brazos y piernas, mareo y  pérdida de equilibrio, dolores musculares y
alteraciones en la marcha que se agravan por su edad.
El médico especialista de CAFESALUD, E.P.S. que la atiende
en calidad de beneficiaria de su hijo, señor Jorge Armando Muñoz Sánchez,
ordenó practicarle una cirugía para la implantación de una Válvula de Hakim
programable, como única alternativa para aliviar los efectos de su
enfermedad y así mejorar sus condiciones de vida. Según el diagnóstico médico,
de no realizarse en plazo breve dicha cirugía, se corre el riesgo de que se
presenten otros efectos de mayor gravedad, que pondrían en peligro la vida de
la paciente.
La empresa CAFESALUD, E.P.S., informó al
señor Muñoz, que en atención a que no ha cumplido el número mínimo de cien
(100) de cotización semanas que establece el artículo 61 del Decreto 806 de
1998, para tener derecho al cubrimiento total de su valor, por tratarse de una
enfermedad clasificada como de tipo catastrófico (Resolución 5261 de 1994, art.
117), debía asumir el pago del porcentaje correspondiente al número de semanas
que le faltaba cumplir (38%), de modo que la empresa cubriría el excedente
(67%) del valor del procedimiento quirúrgico.
Así mismo, la
entidad de salud le comunicó al demandante, que de no contar con la capacidad
económica para asumir dicho valor, procedería a realizar la remisión de la
paciente a una I.P.S. del Estado, para que a través de la Secretaría de Salud
se cubriera el excedente que corresponde al afiliado, con cargo al Fondo de
Solidaridad y Garantía.
Según se desprende
del expediente, los ingresos del señor Jorge Armando Muñoz Sánchez no le
permiten sufragar los costos que demanda el procedimiento quirúrgico que requiere
su señora madre, pues deriva su sustento y el de su familia, de las ventas de
una cafetería que administra en arriendo y cuyos gastos apenas pueden ser
cubiertos con lo que produce.
Los anteriores
motivos, condujeron al demandante a instaurar la acción de tutela para obtener
la protección inmediata de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en
condiciones dignas de la señora Sánchez de Muñoz.
La Corte encuentra,
que se cumplen en este caso, las condiciones señaladas por la jurisprudencia
constitucional para que proceda el amparo, para lo cual habrá de inaplicarse en
el caso concreto, el artículo 61 del Decreto 809 de 1998, a fin de que se
proceda de inmediato por parte de CAFESALUD E.P.S., a practicar a la madre del
actor, la cirugía ordenada por el médico tratante, asumiendo el costo total del
tratamiento de la enfermedad que la aqueja.
Adicionalmente, debe
observarse, que la situación que se plantea en el caso de la señora Herminia
Sánchez de Muñoz reviste mayor gravedad, por tratarse de una persona de
avanzada edad, cuyos derechos gozan de especial protección constitucional.
Cabe señalar, que de conformidad con reiterada
jurisprudencia de esta Corporación la empresa CAFESALUD, E.P.S. tendrá la
acción de repetición contra el Estado con cargo a la subcuenta de enfermedades
catastróficas o ruinosas del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, para recuperar los sobrecostos en que
incurra cumpliendo esta orden.
Por último, la Sala debe llamar la atención, acerca de uno
de los fundamentos esgrimidos por el juez de primera instancia para negar la
tutela en este caso, pues la Ley 508 de 1999 a la que hace referencia, por
medio de la cual se adoptó el Plan de Desarrollo y de Inversiones Públicas, fue
declarada inexequible mediante la sentencia C-557 del 16 de mayo de 2000.
III.
DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.-  REVOCAR la sentencia del 10 de abril de
2000 proferida por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Bucaramanga y en su
lugar, CONCEDER la tutela para la protección de los derechos fundamentales a la
salud, la vida y de las personas de la tercera edad de la señora Herminia
Sánchez de Muñoz.
Segundo.- INAPLICAR en el caso concreto, el artículo
61 del Decreto 809 de 1998 y ORDENAR a la empresa CAFESALUD, E.P.S., que dentro
de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente
sentencia, proceda a autorizar la práctica de la cirugía prescrita por el
médico tratante a la señora Herminia Sánchez de Muñoz, beneficiaria del señor
Jorge Armando Muñoz Sánchez.
Tercero.- PREVENIR a la empresa CAFESALUD, E.P.S.
para que se apreste a cumplir lo ordenado en esta  providencia, so pena de que
en caso de incumplimiento, se apliquen las sanciones legales correspondientes.
Cuarto.- LIBRESE por la Secretaría, la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
comuníquese, notifíquese, publíquese, insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
MARTHA
VICTORIA  SÁCHICA MÉNDEZ
Magistrada (e)
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
IVAN ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1]
Ver entre otras, las sentencias T-691 de 1998, T-628 de 1998, T-385 de 1998,
T-497 de 1997 y T-236 de 1996.
[2]
Sentencia T-042/99, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[3]
Sentencia T-328/98, M.P. Fabio Morón Díaz.
[4]
Sentencia T-060/99, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz
[5]
Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[6]
Sentencia SU-819, M.P. Alvaro Tafur Galvis.
[7]
Sentencia SU-480/97, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[8]
Sentencia T-105/98, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[9]
Sentencia T-975/99, M.P. Alvaro Tafur Galvis.