C-398-10
Sentencia C-398/10
Sentencia C-398/10
OBJECIONES PRESIDENCIALES A PROYECTO DE LEY SOBRE
MEDIDAS ESPECIALES DE PROTECCION PARA PERSONAS QUE PADECEN EPILEPSIA, SE DICTAN
PRINCIPIOS Y LINEAMIENTOS PARA SU ATENCION INTEGRAL-Infundadas
OBJECIONES PRESIDENCIALES-Término para la formulación
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD DE OBJECION
PRESIDENCIAL-Insistencia de las
Cámaras como presupuesto de procedibilidad
OBJECIONES PRESIDENCIALES DE INCONSTITUCIONALIDAD-Límite temporal de las cámaras para insistencia
OBJECIONES PRESIDENCIALES-Trámite en el Congreso de la República
En
el presente caso, el Congreso de la República se pronunció sobre las objeciones
presidenciales dentro del término máximo de dos legislaturas, cumpliendo con
las exigencias constitucionales para la discusión y aprobación del informe de
objeciones presidenciales, verificándose la publicación del informe de sustanciación
en cada una de las cámaras, los anuncios previos de de votación, y la votación
y aprobación por las mayorías requeridas para el efecto.
SENTENCIA DE OBJECION PRESIDENCIAL-Efectos de cosa juzgada relativa
CONFIGURACION LEGISLATIVA DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Alcance de la
competencia
Para
la Corte, de acuerdo con las normas constitucionales que regulan el SGSSS,
corresponde al legislador, de manera autónoma, la definición del contenido del
mismo, lo que implica la posibilidad de fijar distintas modalidad de
organización prestacional e institucional del sistema de salud, sometido
solamente a las pautas fijadas directamente en la Constitución y a los
criterios de razonabilidad, proporcionalidad y no discriminación, razón por la
que el Congreso puede introducir modificaciones al sistema de salud, al igual
que en lo que toca al arreglo institucional, facultad de regulación que
conlleva la posibilidad de modificar, eliminar o replantear las competencias de
cada una de las instituciones. Así, de acuerdo con la jurisprudencia de la
Corte, el Congreso de la República, a la luz de circunstancias especiales puede
introducir modificaciones que incidan sobre el SGSSS, aún de determinado modelo
institucional, si así lo estima conveniente,  sin que para ello sea preciso
adelantar una reforma integral del mismo. De tal manera que para construir un
cargo de inconstitucionalidad por este concepto, no basta con señalar que el
legislador ha abordado de manera aislada la regulación de un aspecto de la
salud de modo que afecta la estructura el funcionamiento o el contenido del
SGSSS, sino que es necesario mostrar, de manera específica, las razones por las
cuales esa regulación contradice normas imperativas, o resulta contraria a los
principios de razonabilidad, proporcionalidad o igualdad.
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN EL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites/SEGURIDAD
SOCIAL-Doble connotación/JUICIO DE CONSTITUCIONALIDAD EN CONFIGURACION
DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Carácter flexible
La Corte reconoce que el Congreso goza, por expreso
mandato constitucional, de una amplia libertad de configuración legislativa en
materia de definición del contenido y diseño institucional del SGSSS, pero,
como sucede con todo ejercicio del poder político en el Estado Social y
Democrático de Derecho, esa atribución no es omnímoda, sino que está sometida a
límites.  En consecuencia, una regulación legislativa sobre la materia violará
los postulados de la Carta cuando (i) desconozca los límites materiales o
sustanciales antes anotados; (ii) incurra en una práctica discriminatoria que
no esté amparada por un criterio de razón suficiente.  Estos límites, en virtud
de su generalidad, implican que el juicio de constitucionalidad que adelante la
Corte debe tener carácter flexible, en aras de conservar el amplio margen al
que se hizo referencia, pues la aplicación de un análisis estricto sobre el
tópico, llevaría a considerar que existe un solo modelo de definición del
SGSSS, conclusión que contradice lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la
Constitución, que defirieron esa función, de manera prevalente, al legislador.
PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA-Significado y alcance/CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD
POR VULNERACION DEL PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA-Metodología/PRINCIPIO
DE UNIDAD DE MATERIA EN OBJECIONES PRESIDENCIALES-Argumentación insuficiente
para demostrar su vulneración
El
principio de unidad de materia implica que en toda ley debe existir
correspondencia entre el título y el contenido de la misma, así como conexidad
interna entre las distintas normas que la integran, circunstancia que le fija
al Congreso dos condiciones para el ejercicio de la función legislativa en la
medida que está obligado a definir con  precisión, desde el mismo título del
proyecto, cuáles habrán de ser las materias en que se ocupe al expedir esa ley,
y simultáneamente ha de observar una estricta relación interna, desde el punto
de vista sustancial, entre las normas que harán parte de la ley, para que todas
ellas estén referidas a igual materia, que deberá corresponder al título de
aquélla.  El Congreso vulnera el principio constitucional sobre unidad de
materia cuando incluye cánones específicos que, o bien no encajan dentro del
título que delimita la materia objeto de legislación, o bien no guardan
relación interna con el contenido global del articulado. En la presente
oportunidad, aunque el gobierno presenta una objeción por violación del
principio de unidad de materia, los argumentos del gobierno no se orientan a
mostrar una falta de unidad interna en el proyecto de ley, o ausencia de
relación de conexidad entre los distintos asuntos contenidos en el mismo, pues
lo que en realidad presenta son consideraciones orientadas a mostrar que el
proyecto objetado introduce una fractura en aquello que, como el SGSSS, en su
criterio, de acuerdo con la Constitución, debe regularse de manera sistemática.
PROYECTO DE LEY QUE REGULA LA ATENCION DE PERSONAS QUE
PADECEN DE EPILEPSIA-No afecta unidad
sistemática del servicio de salud/PROYECTO DE LEY QUE REGULA LA ATENCION DE
PERSONAS QUE PADECEN DE EPILEPSIA-No pretende sustituir el SGSSS/PROYECTO
DE LEY QUE REGULA LA ATENCION DE PERSONAS QUE PADECEN DE EPILEPSIA-No
desconoce ámbito competencial de la Superintendencia de salud
Para
la Corte nada conduce a concluir que el legislador haya pretendido, para la
atención de los pacientes con epilepsia, sustituir, total o parcialmente al
SGSSS, en la medida en que se trata de una mera habilitación al Gobierno para
crear una cuenta especial, disponer que con cargo a la misma se cubra la
atención integral de los pacientes con epilepsia, así como el equipamiento
moderno requerido para ese efecto, que impliquen sustraer esas actividades del
marco general del SGSSS, pues ese no puede ser el alcance de la disposición,
que no contempla, ni el modo como el Ministerio asumiría esas responsabilidades,
ni la manera como las mismas se articularían con el SGSSS; como tampoco resulta
de recibo la consideración conforme a la cual el proyecto atribuye a la
Superintendencia de Salud funciones que desconocen su ámbito competencial, pues
su alusión debe entenderse en el marco general de las funciones que le
corresponde cumplir.
INHIBICION DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN OBJECION
PRESIDENCIAL-Ausencia de argumentos
mínimos para que la Corte asuma el análisis de constitucionalidad/INHIBICION
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL EN OBJECION PRESIDENCIAL-Procedencia por
incumplimiento de exigencias de procedibilidad
Si
bien el artículo 166 de la Constitución no fija requisitos que, desde la
perspectiva de su contenido, deben llenar las objeciones formuladas por el
Ejecutivo, ello no implica que, como presupuesto para un pronunciamiento de
fondo por parte de la Corte Constitucional, las mismas no tengan que cumplir
con estándares mínimos de argumentación que permitan sustentar una oposición
objetiva y verificable entre la iniciativa legislativa y la Constitución, en la
medida en que, de acuerdo con la Constitución, la competencia para formular las
objeciones corresponde al Gobierno, y si éste no presenta argumentos mínimos
que soporten la acusación de inconstitucionalidad, no podría la Corte, asumir
el estudio con razones que adicionen las propuestas por el Ejecutivo. De este
modo, cuando el gobierno objete por inconstitucionalidad un proyecto de ley,
pero no presente el sustento necesario para que se entienda planteado  un
problema de constitucionalidad, la Corte debe proferir una decisión
inhibitoria.
DERECHO A LA SALUD-Condición de fundamentalidad
RESERVA DE LEY ESTATUTARIA-Línea jurisprudencial/RESERVA DE LEY ESTATUTARIA EN
REGULACION DEL NUCLEO ESENCIAL DE UN DERECHO FUNDAMENTAL-Constituye una
garantía constitucional/RESERVA DE LEY ESTATUTARIA-Materias sometidas a
reserva de ley estatutaria/RESERVA DE LEY ESTATUTARIA-Criterios para
determinar los asuntos que requieren de su trámite
El
artículo 152 de la Carta Política establece la reserva de ley estatutaria para
determinadas materias, relacionadas con (i) los derechos y deberes
fundamentales de las personas y los procedimientos y recursos para su
protección; (ii) administración de justicia; (iii) organización y régimen de
los partidos y movimientos políticos, estatuto de la oposición y funciones
electorales; (iv) instituciones y mecanismos de participación ciudadana; (v)
estados de excepción; y (vi) la igualdad electoral entre los candidatos a la
Presidencia de la República. Para el caso de los derechos fundamentales, resulta
exigible en los eventos en que se esté ante  i) normas que desarrollan y
complementan los derechos ii) que regulan solamente los elementos estructurales
esenciales, iii) que regulan de forma directa su ejercicio y también el
desarrollo de su ámbito a partir del núcleo esencial definido en la
Constitución, iv) que refieran a los contenidos más cercanos al núcleo
esencial, v) que regulan aspectos inherentes al ejercicio y principalmente lo
que signifique consagrar límites, restricciones, excepciones y prohibiciones
que afecten el núcleo esencial, vi) cuando el legislador asuma de manera
integral, estructural y completa la regulación del derecho, vii) que aludan a
la estructura general y principios reguladores pero no al desarrollo integral y
detallado, regulando así la estructura fundamental y los principios básicos, y
viii) que refieran a leyes que traten situaciones principales e importantes de
los derechos.
PROYECTO DE LEY QUE REGULA LA ATENCION DE PERSONAS QUE
PADECEN DE EPILEPSIA-No sujeto a
trámite de ley estatutaria/OBJECION PRESIDENCIAL POR VULNERACION DE RESERVA
DE LEY ESTATUTARIA-Infundada
No
comparte la Corte la apreciación del Gobierno conforme a la cual la pretensión
de asegurar una aproximación integral al problema de las personas que padecen
epilepsia, implique una regulación completa del núcleo esencial del derecho a
la salud, entendido como derecho fundamental, que haga imperativa la vía de la
legislación estatutaria. Se trata, más bien, de un conjunto de disposiciones
que, en el ámbito de la atención integral de las personas con epilepsia,
introduce algunos ajustes al SGSSS, enuncia de manera especial los derechos de
la personas con epilepsia, y fija las pautas para que, en todos los órdenes, se
adopten las políticas y se tomen las medidas necesarias para el logro de esos
objetivos, asuntos que, en esa dimensión, son propios de la ley ordinaria. En
consecuencia, en este caso no se reúnen los presupuestos para considerar que el
proyecto de ley objeto de censura esté sometido a la reserva de ley
estatutaria, puesto que    resulta evidente que, al margen de la discusión
suscitada en la jurisprudencia constitucional sobre la condición de
fundamentalidad del derecho a la salud, para el caso del proyecto de ley objeto
de estudio, su carácter parcial y específico en cuanto al ámbito de protección
de este derecho, es un elemento de juicio suficiente para inscribirlo dentro
del margen de configuración normativa del legislador ordinario.
ANALISIS DEL IMPACTO FISCAL EN TRAMITE LEGISLATIVO-Finalidades/ESTUDIO DE IMPACTO FISCAL EN PROYECTO
DE LEY QUE DECRETA GASTO PUBLICO-Reglas sobre exigibilidad
OBJECION PRESIDENCIAL A PROYECTO DE LEY POR INCUMPLIMIENTO
DE REQUISITO DE IMPACTO FISCAL-No
satisface requerimientos del cargo
Para
la Corte, en relación con la objeción planteada por el gobierno por
desconocimiento de lo dispuesto en el artículo 7° de la Ley 819 de 2003, la
misma no satisface los requerimientos de un cargo por tal concepto en la medida
en que no especifica cuáles son las disposiciones que comportan un gasto
público adicional no financiado, ni qué disposiciones implican una
contradicción con el marco fiscal de mediano plazo, siendo posible concluir que
no se establece con claridad que el proyecto contemple la ejecución de gasto
público adicional sin la identificación de los recursos necesarios para
sufragarlo o que impliquen un  gasto sobre las finanzas públicas. Si el
gobierno considera que el trámite del proyecto debió sujetarse a esas
previsiones, debe precisar cuáles de sus normas comportan gasto público
adicional y cuales tienen implicaciones que van en contravía con el marco
fiscal de mediano plazo. Como ello no ocurre así, la Corte se inhibirá de
pronunciarse sobre este cargo en relación con el proyecto de ley en su conjunto.
CORTE CONSTITUCIONAL-Llamado de atención al Congreso respecto de la
eventual regulación aislada del Sistema General de Seguridad Social en Salud
La Corte estima necesario hacer un llamado al
legislador para que omita regular de manera aislada aspectos que hacen parte
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no solo por las
consideraciones de conveniencia esbozadas por el gobierno, sino porque tal
aproximación a la regulación de los servicios de salud puede conllevar
problemas de constitucionalidad que pueden, eventualmente, plantear una
afectación de los mandatos de eficiencia y universalidad que rigen para la
regulación del sistema de salud de acuerdo con el artículo 49 de la
Constitución.
Referencia: expediente OP-130
Asunto:
Objeciones Presidenciales por inconstitucionalidad al
Proyecto de Ley Número 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la cual se
establecen medidas especiales de protección para las personas que padecen
epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención integral”.
Magistrado Ponente:
Dr. GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., veintiséis (26) de mayo de dos mil diez
(2010)
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio
de sus atribuciones constitucionales y legales, en especial las previstas en el
numeral 8º del artículo 241 de la Constitución Política, y cumplidos los
trámites y requisitos contemplados en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
I.       ANTECEDENTES
Mediante oficio radicado el 28 de enero del año en
curso, y de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 32 del Decreto 2067 de
1991, el Presidente del Senado de la República remitió a la Corte
Constitucional el Proyecto de Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la
cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención
integral”, objetado por el Presidente de la República por razones de
inconstitucionalidad.
1.      Trámite legislativo de las objeciones
presidenciales al Proyecto de Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara
1.1.   Por medio de oficio de 03 de julio de 2009, el
Secretario General del Senado de la República envió al Presidente de la
República el proyecto de ley de la referencia, con sus respectivos anexos y
antecedentes legislativos, para la correspondiente sanción presidencial.
1.2.   La Presidencia de la República recibió el
mencionado expediente legislativo el día 10 de julio de 2009 y resolvió
devolverlo a la Presidencia del Senado de la República el 27 de julio del mismo
año[1], sin
la correspondiente sanción ejecutiva por cuenta de las objeciones que por
motivos de inconstitucionalidad se efectuaron.
1.3.   En el informe de la comisión accidental que se
designó para sustanciar las objeciones presidenciales al proyecto de ley,
suscrito por el Senador Manuel Virgüez Piraquive y por la Representante Gloria
Stella Díaz, se solicitó insistir en la aprobación del proyecto objetado[2].
1.4.   El informe fue considerado y aprobado en la
Plenaria del Senado de la República el 14 de diciembre de 2009[3] y en la Plenaria de la
Cámara de Representantes el 15 de diciembre del mismo año[4], como consta en las
correspondientes actas de las sesiones plenarias de las Corporaciones
Legislativas.
1.5.   El Presidente del Senado de la República, por
medio de oficio fechado el 18 de enero de 2010 y radicado en la Corte
Constitucional el 28 de enero de 2010, remitió el proyecto a esta Corporación
para que decida sobre la exequibilidad de las objeciones rechazadas por el
Congreso.
2.      Texto del Proyecto de Ley objetado
Se transcribe, a continuación,
el texto del Proyecto de Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la cual
se establecen medidas especiales de protección para las personas que padecen
epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención integral”, objeto
de reproche por parte del Presidente de la República, por motivos de
inconstitucionalidad:
“PROYECTO DE LEY NUMERO
341 DE
2008 CÁMARA, 028 DE 2007 SENADO
por la
cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan los principios y
lineamientos
para su atención integral.
El
Congreso de Colombia
DECRETA:
CAPITULO I
Objeto,
principios, prohibición e infraestructura y reglamentación
Artículo
1°. Objeto. La presente ley tiene por objeto garantizar la protección y
atención integral de las personas que padecen epilepsia.
Parágrafo
1°. Para el cumplimiento de lo dispuesto en esta ley, el Ministerio de la
Protección Social, la Comisión de Regulación en Salud (CRES) y la
Superintendencia Nacional de Salud, establecerán los recursos técnicos,
científicos y humanos necesarios para brindar un manejo multidisciplinario,
continuo y permanente a las personas que sufren esta enfermedad.
Parágrafo
2°. Las Entidades Promotoras de Salud de ambos regímenes, las entidades
territoriales responsables en la atención a la Población pobre no asegurada,
los regímenes de excepción, las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
Públicas y Privadas deben garantizar el acceso, la oportunidad y la calidad en
la atención integral a la población que padece de epilepsia en los términos que
se define en el Plan Obligatorio de Salud.
Artículo
2°. Definiciones. Para la aplicación de la presente ley, se tendrán en cuenta
las siguientes definiciones:
Epilepsia: Enfermedad crónica de causas diversas,
caracterizada por crisis recurrentes, debidas a una descarga eléctrica excesiva
de las neuronas considerada como un trastorno neurológico, asociada
eventualmente con diversas manifestaciones clínicas y paraclínicas.
Atención
Integral: Conjunto
de servicios de promoción, prevención y asistenciales (diagnóstico,
tratamiento, intervenciones quirúrgicas, rehabilitación y readaptación),
incluidos los medicamentos requeridos, que se prestan a una persona o a un
grupo de ellas que padecen epilepsia, en su entorno bio-psico-social, para
garantizar la protección de la salud individual y colectiva.
Proceso
de Atención Integral:
Toda actividad destinada a diagnosticar y atender en forma oportuna, eficaz,
continua y permanente, a todos los pacientes con epilepsia, a fin de brindar un
tratamiento multi e interdisciplinario, que incluya ayudas diagnósticas
invasivas, el servicio médico general, especializado y subespecializado,
farmacológico y/ o quirúrgico, el acceso a grupos de apoyo con personal idóneo
entrenado en el manejo de problemas del desempeño psiconeurológico; para la
adaptación y rehabilitación del paciente.
Como
parte fundamental del proceso del manejo integral, se brindará al cuidador o
grupo familiar acceso a procesos de capacitación, educación, asesoría y
acompañamiento para que pueda asistir al paciente en calidad de primer
respondiente.
Sistema
armonizado institucional: Es un conjunto de entidades públicas del nivel nacional,
departamental, municipal y distrital, organismos e instituciones públicas y
privadas, equipos de profesionales competentes que integrarán sus actividades y
recursos con el fin de garantizar la accesibilidad a la atención integral
continua y de calidad, utilizando mecanismos y sistemas de coordinación.
Prevención: Integración de acciones dirigidas a la
detección temprana de la epilepsia, su control para impedir que se produzcan
daños físicos, mentales y sensoriales, disminuir la aparición de complicaciones
o secuelas que agraven la situación de la salud o el pronóstico del paciente
que padece esta patología.
Así
mismo incluye la asistencia y apoyo técnico, científico y psicológico al
cuidador y grupo familiar como primer respondiente en la atención inicial del
paciente con epilepsia, para contribuir de manera eficaz y profesional a su
calidad de vida.
Rehabilitación: Es un proceso de duración limitada, con
un objetivo definido, dirigido a garantizar que una persona con epilepsia
alcance el nivel físico, mental, social y funcional óptimo de acuerdo a su
condición.
Accesibilidad: Ausencia de barreras. Generación y
continuidad de condiciones de máxima calidad y favorabilidad para que los
pacientes con epilepsia reciban los servicios necesarios en el manejo integral
de su patología, la capacitación y apoyo al cuidador para su adecuada atención
que le permitan incorporarse a su entorno familiar, social y laboral con
calidad.
Limitación
en la actividad: Dificultad
que una persona con epilepsia puede tener en el desempeño o realización de una
actividad o empleo.
Artículo
3°. Prohibición. Se prohíbe a toda persona natural o jurídica, que realice o
propicie cualquier acto discriminatorio, en cualquiera de sus formas, que con
ocasión a su enfermedad, se presente contra la persona que padezca de
epilepsia.
Artículo
4°. Principios. Se tendrán como principios rectores de la protección integral
de las personas que padecen epilepsia:
Universalidad: El Estado garantizará a todas las
personas que padecen epilepsia, el acceso y continuidad en igualdad de
condiciones a la atención integral en el marco de las definiciones adoptadas
por la presente ley.
Solidaridad: En cumplimiento al principio de
solidaridad, la sociedad en general, las organizaciones, instituciones, la
familia y demás entes especializados nacionales e internacionales, participarán
en acciones conjuntas para prevenir, promover, educar y proteger a todas las
personas que padecen epilepsia.
Dignidad: El Gobierno Nacional propiciará ambientes
favorables a todas las personas que padezcan epilepsia y a sus familias
garantizando un desarrollo armónico permitiéndole su incorporación a la
sociedad mediante políticas públicas, estrategias y acciones que logren el respeto
y aplicación de los derechos humanos.
Igualdad: El Gobierno Nacional, promoverá las
condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en
favor de todas las personas que padezcan epilepsia, para que estas gocen de los
mismos derechos, libertades y oportunidades sin ninguna discriminación.
Integración: Las autoridades de salud, las
organizaciones que hacen parte del Sistema de Seguridad Social en Salud y la
sociedad civil, propenderán que en todas las instancias tanto públicas como
privadas en las que se relacione el paciente con epilepsia, reciba trato
preferente y con calidad en el marco de los principios rectores de la atención
integral, basado en el respeto a los Derechos Humanos.
CAPITULO
II
Criterios
para una política pública de atención integral
Artículo
5°. Directrices de política. En la formulación, adopción, ejecución,
cumplimiento, evaluación y seguimiento de una Política Pública de atención
integral a las personas que padecen epilepsia se tendrán en cuenta los siguientes
criterios que en el presente capítulo se disponen, los cuales están bajo la
responsabilidad del Ministerio de la Protección Social.
Artículo
6°. Programas integrales de protección a las personas que padecen epilepsia. El
Ministerio de la Protección Social exigirá a todos los entes e instituciones de
salud del país, la implementación de programas integrales de protección a las
personas con epilepsia, en los cuales se incluirá un capítulo especial dirigido
a la investigación, detección, tratamiento, rehabilitación, registro y
seguimiento a la atención médica integral que se debe brindar a las personas
que padecen epilepsia, para tal fin el Ministerio de la Protección Social reglamentará
la materia.
Parágrafo.
Las instituciones educativas, centros de investigación, Comités de Salud
Ocupacional y demás instituciones que tengan que ver con la salud, adoptarán las
disposiciones establecidas en la presente ley y sus normas reglamentarias a fin
de otorgar a quienes padecen epilepsia y a sus familias acciones acordes para
su integración en la sociedad.
Artículo
7°. Concientización para el trabajo conjunto. Para el logro de los objetivos de
esta ley, en particular en cumplimiento del principio de solidaridad, las
autoridades de salud, implementarán programas de divulgación, concientización y
participación ciudadana destinadas a la promoción, educación y prevención a
grupos específicos de ciudadanos, tendientes a crear conciencia sobre la
enfermedad y alertar sobre la necesidad de proporcionar un tratamiento integral
así como garantizar los derechos fundamentales de las personas con epilepsia.
Parágrafo.
Las Entidades Territoriales dentro de la autonomía que les otorga la
Constitución y la ley, podrán establecer disposiciones y políticas especiales,
tendientes a integrar, proteger, atender y rehabilitar a esta población
vulnerable.
Artículo
8°. Cooperación internacional. El Gobierno Nacional podrá establecer
estrategias de cooperación internacional, para facilitar el logro de los fines
de la presente ley, así como, para implementar mecanismos que permitan el
desarrollo de proyectos estratégicos con otros Estados para promover el
tratamiento integral para las personas que padecen epilepsia, para tal fin, se
podrá contar con el apoyo y asistencia técnica de la Liga Internacional contra la
Epilepsia (ILAE), la Liga Colombiana contra la Epilepsia, la Fundación para
Rehabilitación de las Personas con Epilepsia (FIRE), la Academia Nacional de
Medicina, las Asociaciones de Neurología, Neurocirugía y Neuropediatría.
Artículo
9°. Financiación. El Gobierno Nacional podrá crear una cuenta con distintas
fuentes o aportes: privados, públicos o de recursos de la cooperación
internacional para la prevención, investigación, atención médica integral
oportuna y permanente, asegurando la disponibilidad de equipamiento moderno, la
capacitación del recurso humano involucrado en la atención integral del
paciente con epilepsia.
Las personas que no se
encuentran afiliadas a uno de los regímenes en el momento del diagnóstico su
atención integral quedará a cargo de la Nación, en forma inmediata y efectiva,
a través de Ministerio de la Protección Social, entre tanto se define la
afiliación del paciente. En caso de incumplimiento o dilación de la prestación
del servicio sin justa causa se aplicarán las sanciones pertinentes por parte
de las Entidades de Vigilancia y Control.
Artículo
10. La Comisión de Regulación en Salud (CRES) deberá incluir en los planes de
beneficios del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado la cobertura de la
epilepsia, mediante la adopción de guías y protocolos que prevean los
procedimientos, medicamentos y demás servicios de salud, que se requieran para
el tratamiento de esta patología.
Artículo
11. El literal a) del artículo 33 de la Ley 1122 de 2007 quedará así: Plan
Nacional de Salud Pública. El Gobierno Nacional definirá el Plan Nacional de
Salud Pública para cada cuatrienio, el cual quedará expresado en el respectivo
Plan Nacional de Desarrollo. Su objetivo será la atención y prevención de los
principales factores de riesgo para la salud y la promoción de condiciones y
estilos de vida saludables, fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de
los diferentes niveles territoriales para actuar. Este plan debe incluir:
a)
El perfil epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo
y determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades
que definan las prioridades en salud pública. Para el efecto se tendrán en
cuenta las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Protección
Social y cualquier entidad pública o privada, en materia de vacunación, salud
sexual y reproductiva, salud mental con énfasis en violencia intrafamiliar,
drogadicción, suicidio y la prevalencia de la epilepsia en Colombia.
Parágrafo.
El Ministerio de la Protección Social podrá coordinar con el apoyo y asistencia
técnica de la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), la Liga Colombiana
contra la Epilepsia, la Fundación para Rehabilitación de las Personas con
Epilepsia (FIRE), la Academia Nacional de Medicina, las Asociaciones de
Neurología, Neurocirugía y Neuropediatría, estudios de prevalencia de la
epilepsia en Colombia, para poder tener claros motivos para la inversión, la
investigación y la prevención de la Epilepsia.
Artículo
12. El Gobierno Nacional por intermedio del Ministerio de la Protección Social llevará
a cabo las acciones necesarias para darle cumplimiento al objeto de la presente
ley, especialmente las que tienen que ver con:
1.
Generar la investigación, docencia, información, prevención, educación,
promoción, diagnóstico, tratamiento integral, sistemas de vigilancia
epidemiológica y salud pública.
2.
Dictar las normas que desde el ámbito de su competencia permitan el mejor
cumplimiento del objeto de la presente ley.
3.
Llevar adelante campañas educativas destinadas a la comunidad en general y a
grupos específicos en especial a la familia del paciente.
4.
Gestionar la ayuda científica y técnica a las autoridades de salud de las
entidades territoriales a fin de elaborar sus programas regionales.
5.
Promover la concertación de acuerdos internacionales, para la formulación y
desarrollo de programas comunes relacionados con los fines de esta ley.
6.
Realizar convenios de mutua colaboración en la materia, entre el poder central
y las entidades territoriales.
7.
Asegurar a los pacientes carentes de recursos económicos, con y sin cobertura
médico asistencial, beneficiarios o no del Sisbén 1, 2 y 3; la asistencia
médica integral y oportuna, en los términos de la presente ley, así como
también, el tratamiento integral de forma gratuita de la medicación requerida y
la intervención quirúrgica a las personas que no puedan asumirla por su
condición económica.
8.
Realizar todas las demás acciones procedentes de lo dispuesto en la presente
ley y su reglamentación.
CAPITULO
III
Derechos
y deberes de las personas con epilepsia
Artículo
13. Las personas con epilepsia, sin distinción alguna, tendrán derecho a la
vida, a la igualdad, al trabajo, a la dignidad Humana y a la Salud.
Artículo
14. La epilepsia no será considerada impedimento para la postulación, el
ingreso y desempeño laboral, deportivo o escolar en condiciones dignas y
justas.
Parágrafo
1°. El Programa de Salud Ocupacional debe incluir actividades dirigidas a los
trabajadores en general y específicamente a las personas con epilepsia, para
garantizar la salud, la higiene y la seguridad durante las actividades que
estos desempeñen.
Artículo
15. Las personas con epilepsia, sus familiares y las comunidades tienen derecho
a estar suficientemente informados acerca de los diferentes aspectos de su
padecimiento, a recibir información completa y actualizada, por todos los
medios apropiados, de los derechos con los que cuentan.
Artículo
16. Las personas con epilepsia estarán protegidas de toda forma de explotación
y regulación discriminatoria, abusiva o de naturaleza denigrante.
Artículo
17. Las organizaciones legalmente constituidas de personas con epilepsia podrán
ser consultadas sobre los asuntos relacionados con sus derechos y obligaciones;
así como, sobre los desarrollos normativos que se pretenden realizar.
Artículo
18. El Gobierno Nacional velará porque las personas con epilepsia se integren y
puedan participar en las actividades culturales, deportivas y recreativas, en
condiciones de igualdad.
Artículo
19. El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de la Protección Social,
asegurará la adecuada formación y capacitación de todo el personal que
participa en la planificación y el suministro de servicios y programas a las
personas con epilepsia.
Artículo
20. La persona con epilepsia que se rehúse a aceptar el tratamiento ordenado
por el médico, no podrá realizar actividades peligrosas que entrañen un riesgo
para la sociedad.
Artículo
21. Las Entidades Promotoras de Salud de los regímenes contributivo y
subsidiado, las ARP y las AFP no podrán negar, en ningún caso, la afiliación a
salud, riesgos profesionales y pensión a las personas que padezcan epilepsia.
Las
instituciones prestadoras del servicio de salud (IPS), desde el segundo nivel,
deberán tener los medios para el diagnóstico de la epilepsia, tales como
equipos de EEG, laboratorio para Niveles Séricos, Equipos de imágenes y
personal capacitado para su diagnóstico y tratamiento. Los Centros de Epilepsia
habilitados o acreditados oficialmente, serán instituciones obligatoriamente
consultantes para los casos de difícil manejo o intratables médicamente. Los
puestos de salud deberán obligatoriamente remitir estos pacientes a los
hospitales y centros de epilepsia, después de prestar la primera atención.
Artículo
22. Aquellos jóvenes que tengan epilepsia y dependan económicamente de
sus padres tendrán derecho a ser beneficiarios del Sistema de Salud hasta tanto
cambie esta condición.
Artículo
23. El Ministerio de la Protección Social en coordinación con el
Ministerio de Educación diseñará un programa especial para capacitar a los
médicos generales y al personal docente en la detección temprana de los
síntomas que pueden dar lugar a una enfermedad neurológica entre ellas la
epilepsia.
CAPITULO
IV
Vigilancia
y control
Artículo
24. En caso de violación de las prohibiciones definidas en la presente ley, las
autoridades competentes impondrán las sanciones administrativas, penales o
disciplinarias a que haya lugar, sin perjuicio de la responsabilidad que sea
imputable por daños originados a la salud física y psicológica de la persona
que padece epilepsia y de sus familiares.
Artículo
25. La autoridad de salud de la respectiva jurisdicción, deberá cumplir las
funciones propias de prevención, inspección, vigilancia y control para el
debido cumplimiento del objeto de la presente ley.
Artículo
26. Vigilancia Epidemiológica. El Gobierno Nacional establecerá políticas que
garanticen el registro y reporte de los casos de epilepsia a toda entidad,
institución o similares que hagan el diagnóstico para establecer estadísticas
de control y seguimiento.
Artículo
27. La presente ley rige a partir de la fecha de su promulgación y deroga las
disposiciones que le sean contrarias.”
El Presidente del Honorable Senado de la República
Hernán Francisco Andrade Serrano
El Secretario General del Honorable Senado de la
República
Emilio Ramón Otero Dajud
El Presidente de la Honorable Cámara de Representantes
Germán Varón Cotrino
El Secretario General de la Honorable Cámara de
Representantes
Jesús Alfonso Rodríguez Camargo
II.      OBJECIONES
FORMULADAS POR EL GOBIERNO
Mediante comunicación de 27 de julio de 2009, el
Gobierno devolvió al Congreso de la República, sin la correspondiente sanción
ejecutiva, el Proyecto de Ley de la referencia, con objeciones por
inconveniencia  y por inconstitucionalidad.
1.  Consideración preliminar
Una revisión inicial del escrito de objeciones permite
establecer que los cuestionamientos de constitucionalidad que el gobierno
presenta frente al Proyecto de Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la
cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención
integral”, se estructuran, en buena medida, a partir de los lineamientos y
las órdenes impartidas por la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de
2008, para hacer frente a las fallas de regulación del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. En ese contexto, las objeciones giran en torno a la
consideración de que la ley objetada introduce una modificación aislada de la
estructura normativa de la atención en salud, que ha sido concebida como un
sistema, a partir de lo dispuesto en la Ley 100 de 1993 y de sus
modificaciones, en especial las contenidas en la Ley 1122 de 2007.
Con fines de claridad expositiva y coherencia
argumentativa, se procederá a subdividir en acápites cada una de las objeciones
y argumentos formulados, tal y como a continuación se propone:
1.1.   Objeción fundada en la vulneración del
principio de unidad de materia
El proyecto de ley objetado adolece, a juicio del
Gobierno Nacional, de falta de unidad de materia[5], en cuanto introduce una
serie de normas que, al rompe, resquebrajan la concepción y estructura del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, particularmente, en cuanto tiene
que ver con (i) la definición de patologías y de las fases de prevención
y atención integral de la enfermedad, (ii) la asignación de competencias
a organismos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y (iii)
la imposición a las EPSs e instituciones prestadoras de servicios de salud,
IPSs, de cargas y de responsabilidades no previstas en el régimen ordinario y
que no hacen parte del cálculo de la UPC en ambos regímenes.
De otro lado, para el gobierno, el proyecto añade
elementos que distan de ser propios de la dinámica del Sistema de Salud, como
por ejemplo, la garantía y atención de la recreación, la cultura, el deporte y
otras esferas concernientes a la vida de las personas que padecen epilepsia,
además de incorporar facultades del resorte exclusivo de sectores
administrativos, que exceden la concepción vigente del aseguramiento
obligatorio y la prestación de los servicios de salud incluidos en los diversos
planes de beneficios[6].
Así las cosas, el Gobierno estima que el hecho de que
el mencionado proyecto de ley integre diversos núcleos temáticos en beneficio
de la atención integral de las personas diagnosticadas con epilepsia, comporta,
en la práctica, un impacto negativo sobre la estructura y el funcionamiento del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Después de unas consideraciones teóricas sobre el
principio de unidad de materia a la luz de la jurisprudencia constitucional, el
Gobierno señala que la falta de unidad normativa del proyecto se advierte en el
hecho de que  combina núcleos temáticos que, si bien orbitan alrededor de la
atención integral de las personas diagnosticadas con epilepsia, tienen
implicaciones y tratamientos institucionales diversos, entre ellos, por
ejemplo, el educativo,  pero que en el proyecto solamente atañen e impactan la
estructura y funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Todo ello, en criterio del gobierno,  rivaliza con la concepción sistémica que
ha orientado al Legislador a partir de la Ley 100 de 1993 y sus reformas e “(…)
introduce un ‘descuadernamiento’ en el ámbito de competencias asignadas a cada
una de las organizaciones reguladoras o participantes del Sistema y pone en
peligro el equilibrio UPC-POS.”
1.2.   Los principios del Sistema de Seguridad Social
en Salud:                 su equilibrio y sostenibilidad.
En el escrito de objeciones, el Gobierno advierte que
no es su  intención poner en entredicho el amplio margen de configuración del
legislador en relación con el servicio de salud, pero cuestiona  la manera
desarticulada como, en su concepto, se ha legislado sobre una materia tan
sensible y que afecta el derecho fundamental a la salud,  introduciendo
modificaciones aisladas a “(…) las competencias otorgadas a los órganos
especializados y técnicos concebidos de manera sistémica por el mismo
Legislador, al tiempo que introduce desequilibrios entre los contenidos del POS
y el valor de la UPC, además de las cargas y costos que ordena asumir a las IPS
(…)”. Para el gobierno, “(…) la introducción de normas de manera
fragmentada y sin consultar los cálculos actuariales y los demás estudios que
se requieren para ajustar el valor de la UPC y los presupuestos nacional y
territoriales termina por desquiciar el concepto mismo de sistema y la
estructura institucional o las reglas de juego del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (…)”.
Así mismo, se señala que la inclusión y priorización
de patologías en los planes de beneficios mediante una ley de naturaleza
ordinaria, caso por caso, “(…) así como otros mecanismos de recolección de
datos con registros especiales y fragmentados por cada patología (…)”  resulta
diametralmente opuesta al mandato proferido en la Ley 1122 de 2007 y al interés
propio del Gobierno en construir un Sistema Integral de Información en Salud,
ya que se “sustituyen las técnicas y metodologías utilizadas por los
organismos técnicos y especializados concebidos por el mismo legislador, con
las funciones de definir las prestaciones que deben autorizarse e incluirse en
el POS y de efectuar su costeo mediante el cálculo actuarial respectivo”.
Para el Gobierno el proyecto de ley “(…)
desarmoniza las reglas que regulan el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, tal y como fue concebido por el mismo Legislador como un conjunto de
articulado de principios rectores, reglas y prácticas, que componen una
estructura institucional coherente y con organizaciones y unidades funcionales
especializadas, tanto públicas como privadas.”
Del mismo modo, se trae a colación la Sentencia T-760
de 2008, a efectos de indicar que el proyecto de ley objetado hace caso omiso
de lo allí expuesto, en la medida en que desconoce la definición de prioridades
en salud a través de la participación ciudadana y los contenidos de los planes
de beneficios cuya competencia fue atribuida a la Comisión de Regulación en
Salud.
Bajo esa óptica, “(…) no es dable acudir al
mecanismo de la regulación fragmentada y parcial del derecho a la salud y de su
ejercicio sin impactar la estructura y funcionamiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Es en ese sentido, que la jurisprudencia
constitucional demanda la aplicación del principio de integralidad para que el
sistema no se desajuste y pierda su consistencia y mecanismos internos de
coordinación.” Antes bien, “una fuente de desequilibrio es la regulación
parcial y fragmentada del derecho a la salud, del tratamiento de pacientes con
determinadas características o patologías, así como la destinación de recursos
para financiar determinadas patologías sin consultar criterios técnicos para la
definición de las prioridades en salud (incluyendo la consulta directa a los
usuarios afectados con estas definiciones)”.
En los términos referidos, conviene agregar que el
proyecto de ley censurado interfiere, no ya solamente en la adopción de medidas
sistémicas orientadas a corregir las fallas de regulación del Sistema indicadas
en la mencionada        Sentencia T-760 de 2008, sino también, en la
materialización del derecho fundamental a la salud y las demás prerrogativas
conexas. De suerte que el legislador se encuentra compelido a adoptar todas
aquellas medidas regulatorias de una forma integral y conforme a una visión
universal que cobije a la totalidad de la población. Dicho de otra manera: la
estructuración de la política pública en salud, no puede configurarse a partir
de proyectos de ley referidos sólo a determinadas patologías, pues, en todo
caso, se estarían trastocando los contenidos de los planes de beneficios que, ex-ante,
exigen el debido análisis de su pertinencia e integración en un Sistema con las
demás patologías, además de la respectiva evaluación del esquema de
financiación.
Por eso, pretender abordar aisladamente la problemática
de la epilepsia, tal como se ha intentado en otros ámbitos de la salud, como el
alcoholismo fetal, prótesis oculares, vasectomía, etc., constituye un claro
ejemplo de una práctica generalizada que se ha adoptado por parte del
legislador, lo cual trae consigo una evidente dispersión normativa en la
materia. Y es que si bien se puede coincidir con aquél en lo que se refiere a
la consabida necesidad de que toda patología sea tratada adecuada y
oportunamente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no puede
perderse de vista, sin embargo, que la definición de los contenidos del POS,
por vía legislativa, desarticula por entero el esquema del Sistema de Salud[7].
Sobre esa base, para el Gobierno, no resultaría
adecuado, “(…) parcelar la atención a ciertas enfermedades y generar
tratamientos preferenciales para unas patologías frente a otras, o de unos
sectores frente a otros que, si bien podría justificarse”, daría lugar a una
situación a partir de la cual, todo enfermo o grupo etáreo exigiera la efectiva
atención en salud de manera preferencial, lo que, a todas luces, supondría una
discriminación a favor de un específico grupo de personas, frente a otras cuya
enfermedad puede ser percibida como de igual o mayor entidad, en términos
jurídicos, médicos y financieros para el Sistema.
El gobiernó señala, finalmente en este acápite, que el
fenómeno que se ha venido describiendo en lo largo de las objeciones
presidenciales “(…) podría calificarse como una ‘fisura’ en la estructura y
funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud.” Y que esa
fisura, no implica una mera desarticulación en la concepción misma de sistema
sino que tiene implicaciones concretas, entre las cuales se citan la de “…
generar confusión en la definición de competencias, al incluir el parágrafo 1°
del artículo 1° del proyecto de ley a la Superintendencia Nacional de Salud,
organización instituida para ejercer exclusivamente la inspección, vigilancia y
control del Sistema, dentro de las entidades responsables de disponer de
‘recursos técnicos, científicos y humanos necesarios para brindar un manejo
multidisciplinario, continuo y permanente a las personas que sufren esta
enfermedad’” o la que tiene que ver con “(…) la construcción de la
denominada doctrina médica en la medida que se incluyen en el artículo 2° del
proyecto de ley la definición de una patología, en este caso la epilepsia, que
están sujetas a un esquema científico y de diálogo profesional en la
construcción de definiciones, las cuales son también cambiantes de acuerdo con
los descubrimientos científicos en el campo de la medicina. Otras definiciones
como los principios descritos en el artículo 4° del proyecto de ley no sólo
reproducen los principios que orientan al Sistema General de Seguridad Social
en Salud.”
1.3.
Objeción relativa al
desconocimiento de las competencias atribuidas a la Comisión de Regulación de
Salud -CRES-
Pone de presente el Gobierno que la Ley 1122 de 2007
creó la Comisión de Regulación en Salud, unidad administrativa especial con
plena competencia para, entre otras cosas, definir y modificar, atendiendo a
criterios técnicos,  los Planes Obligatorios de Salud -POS- que las Entidades
Promotoras de Salud garantizarán a los afiliados, según las normas de los
regímenes contributivo y subsidiado.
Para el Gobierno, el proyecto de Ley desconoce, tanto
la mencionada atribución legal, como la adopción de los respectivos criterios
técnicos para efectos de determinar los servicios de salud y su financiación,
pues adopta una particular regulación sectorial y fragmentada que desconoce la
finalidad de la política pública vigente en materia de salud, cual es, el logro
de una cobertura universal en la prestación del servicio.
1.4.   Objeción basada en la participación
de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud en las
decisiones que los afectan
Pone
de presente el Gobierno que en la Sentencia T-760 de 2008 se dispuso que, para
implementar una verdadera política pública en salud, debía contarse con los
usuarios del sistema, para con ello materializar lo preceptuado en la Carta
Política, particularmente, en aquello relacionado con la participación de todos
en las decisiones que los afectan (Art. 2 C.P.).
Para
el gobierno, lo anterior implica que el Estado, a partir de los específicos
mandatos constitucionales que fomentan la participación de los ciudadanos en
las decisiones que los afectan (Art. 2º y 3º C.P.),  está obligado a garantizar
instancias de participación en la fijación de prioridades, la adopción de
decisiones, la planificación, la aplicación y la evaluación de las estrategias
destinadas a mejorar la salud. Ese esquema de participación, señala el escrito
de objeciones, es replicado en la Ley Orgánica de Presupuesto y en las reformas
legales introducidas al SGSSS por parte de la Ley 1122 de 1007.
Conforme con esa orientación, en tanto no exista el
elemento democrático en el proceso de planeación de la atención en salud, sería
inadmisible aceptar que, por otros medios, puedan definirse las prioridades en
salud pública, los contenidos de los distintos planes de beneficios y los
componentes técnicos que, a la postre, son algunos de los aspectos que soportan
el propio Sistema.
En contravía con lo anterior, el proyecto de ley
censurado introduce varias disposiciones para atender a la población que padece
de epilepsia, configurando de esa forma un trato discriminatorio respecto de
otras patologías y de las personas que las padecen.
En criterio del Gobierno, “[e]l elemento
democrático en el proceso de planeación, la estatura legal del Plan Nacional de
Salud Pública y el contenido de dicho plan excluyen la posibilidad de que por
otro medio se definan las prioridades de atención de riesgos en salud, sin que
se consulten periódicamente los componentes técnicos y la estructura propia del
proceso de planeación para incluir la atención de riesgos en salud, como la
epilepsia, de manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios de
integralidad y sustentabilidad financiera del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.”
De acuerdo con el escrito de objeciones, existe un
marcado contraste entre “(…) la consulta democrática a la que alude la Corte
Constitucional y la consulta a ‘las organizaciones legalmente constituidas de
[sic] personas con epilepsia’ de que trata el artículo 17 del proyecto de ley
frente a la regulación que se establezca, así como la consulta obligatoria a
los ‘centros de epilepsia’ de que trata el artículo 21 del mismo proyecto en
relación con el tratamiento de la enfermedad que configuran un trato
discriminatorio respecto a las decisiones que se adopten frente a otras
patologías y frente a las personas que las padecen. Esta última disposición
rivaliza especialmente con los protocolos y guías médicas para el tratamiento
de una patología dada e introduce un elemento extraño como es la ‘obligatoriedad’
de un concepto proveniente de los ‘centros de epilepsia’ a los que se refiere
el proyecto de ley en relación con el manejo de un paciente cuya
responsabilidad corresponde según las normas vigentes y la jurisprudencia al
médico tratante.”
1.5.   Objeción relacionada con la violación de la
reserva de ley estatutaria: regulación del ejercicio de los derechos
fundamentales a la salud y a la igualdad
Expresa el Gobierno que, tal y como se ha definido en
reciente jurisprudencia constitucional, la salud, no obstante definirse, en
principio, como un derecho de naturaleza prestacional, se constituye en una
prerrogativa de connotación fundamental y autónoma, a causa de la “transmutación”
que ha sufrido. Esto último, como quiera que se han definido los contenidos precisos
del derecho, siendo por lo tanto exigibles a favor de quienes pertenecen a cada
uno de los subsistemas -contributivo o subsidiado-.
A partir de la anterior premisa, concluye el Gobierno
que, en tanto considerado como fundamental, el derecho a la salud y los
aspectos relacionados con su efectivo ejercicio, deben ser regulados mediante
ley estatutaria, pues, como se ha señalado por la jurisprudencia
constitucional, “(…) la regulación de aspectos inherentes al ejercicio mismo
de los derechos y primordialmente la que signifique consagración de límites,
restricciones, excepciones y prohibiciones, en cuya virtud se afecte el núcleo
esencial de los mismos, únicamente procede, en términos constitucionales,
mediante el trámite de ese tipo de ley.”
De este modo, el proyecto de ley objetado presenta un
vicio material relacionado con el trámite ordinario que se le dio a un conjunto
de normas que regulan el ejercicio fundamental a la salud y a la igualdad,
cuando debió surtirse el trámite de una ley estatutaria. De manera particular,
el Gobierno se refiere a: “(i) el artículo 3° del proyecto de ley que
prohíbe el trato discriminatorio de las personas diagnosticadas con epilepsia o
que la padezcan; y (ii) la definición del ámbito de protección del derecho
fundamental a la salud incorporando la capacitación del personal médico y
asistencial, la recreación, la cultura y el deporte, entre otros aspectos, es
decir, regulando el núcleo esencial del derecho y fijando el ámbito de su
ejercicio que aparentemente es demasiado amplio y protector pero que, por este
motivo, debe ser objeto de un debate y trámite de ley estatutaria con el
propósito de legitimar estos límites.”
1.6.   Objeción
fundada en la incompatibilidad del proyecto de ley con los objetivos y el
contenido del Plan Nacional de Salud Pública
Según aduce el Ejecutivo, el proyecto de ley de la
referencia supone el vaciamiento de las competencias fijadas por la Ley 1122 de
2007 al Plan Nacional de Salud Pública, como instrumento de política pública a
cargo del Ministerio de la Protección Social destinado a “unificar los
lineamientos en materia de salud pública” y la “definición de acciones
específicas a cargo de los entes territoriales y de las entidades promotoras de
salud”. Ello, sobre la base de la modificación que de los objetivos y el
contenido del Plan Nacional de Salud Pública se produce con la incorporación,
en particular, del artículo11 del proyecto censurado.
1.7.   Objeción relativa al impacto fiscal del
proyecto de ley. Inobservancia de la Ley 819 de 2003 y del principio de
equilibrio UPC-POS
A lo precedentemente expuesto, se agrega por el
Gobierno que el proyecto de ley pretermitió el requisito previsto en el artículo
7º de la Ley 819 de 2003            -Orgánica de Presupuesto-, el cual obliga
que se haga explícito el impacto fiscal de cualquier proyecto de ley que ordene
gasto o que otorgue beneficios tributarios, impacto que, por demás, tendrá que ser
compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo. Para cumplir con este
propósito, señala la citada disposición que deberá incluirse en la exposición
de motivos y en las ponencias de trámite respectivas, los costos fiscales de la
iniciativa y la fuente de ingreso adicional generada para el financiamiento de
dicho costo.
Para el Gobierno, del proyecto objetado emergen varias
expresiones que involucran el uso de nuevas tecnologías y de prestaciones
excluidas del POS, cuestión que lleva a plantearse que debieron ser abordados aspectos
relacionados con la falta de capacidad de pago de los usuarios, la existencia
de otras alternativas terapéuticas de mayor costo, efectividad, etc. Omisión
que resta racionalidad y eficiencia a la iniciativa legislativa, al paso que
incorpora un impacto fiscal, sin que se establezcan las fuentes para su
financiamiento.
Sobre la iniciativa legislativa, sostiene, además, que
“no presenta consistencia con lo previsto en el Marco Fiscal de Mediano
Plazo, por un lado, por cuanto no está debidamente financiado con los recursos
disponibles, desconociendo con ello lo previsto en el artículo 151, sino que,
además, genera un desequilibrio en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud habida cuenta que el mismo no cuenta con fuente de financiación que
permita atender los beneficios que permita atender los beneficios que aquí se
otorgan, por otro”.
En este sentido, el artículo 9° del proyecto de ley
materia de estas objeciones presidenciales contempla la apropiación de recursos
no sólo para garantizar el aseguramiento de las personas diagnosticadas con
epilepsia, que a primera vista puede resultar loable, sino también para la
investigación científica, la introducción de tecnología de punta (que
contrasta con la tecnología media prevista en la Ley 100 de 1993) y la
capacitación del recurso humano. Por otra parte, el proyecto de ley
introduce un esquema especial de financiación de la población diagnosticada con
epilepsia que no se encuentre afiliada al Régimen Contributivo o al Subsidiado,
que en la terminología de la Ley 100 denominamos “vinculados”. En este caso, el
proyecto de ley, en oposición a lo dispuesto por la Ley 715 de 2001, asigna
competencias a la Nación para asumir la responsabilidad de su atención sin
indicar la fuente, en contravía de las competencias y recursos a las entidades
territoriales que prevé la Ley 715.
Para el Gobierno, no sobra recordar que, de
conformidad con la Ley 715 de 2001, a los Municipios, Distritos y
Departamentos, les ha sido asignada la gestión y financiación de la prestación
de servicios de salud de la población pobre no cubierta con subsidios a la
demanda así como la de la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda, para lo cual, en tanto se alcanza la cobertura universal, se debe
tener en cuenta que si bien cuentan con recursos del Sistema General de
Participaciones y del Fosyga en lo pertinente, en cualquier caso, sus recursos
son limitados y por ende no estarían en condiciones de brindar una atención
integral sin sujeción a la racionalidad y disponibilidad de recursos, con lo
cual se afectan también las finanzas territoriales.
En resumen, señala el Gobierno, la ampliación del Plan
Obligatorio de Salud, de ambos regímenes, “(…) que es lo que en últimas se
genera con este proyecto de ley, sin consideración a criterios de existencia de
recursos que lo financien, ni de costo efectividad, atención de los riesgos más
relevantes de la población, calidad media y tecnología disponible en el país,
entre otros, afecta el equilibrio del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, equilibrio que es precario en el caso del Régimen Contributivo, pues los
recursos que recauda la Subcuenta de Compensación apenas cubren el gasto anual
corriente representado por la UPC que debe reconocer por cada afiliado, según
grupo etario, y el gasto que representan los recobros por concepto de tutelas y
Comités Técnicos Científicos, que comprometen de manera importante la
disponibilidad de los recursos del Fosyga.”
1.8.   Argumentos adicionales que permiten reafirmar
la inconstitucionalidad e inconveniencia del proyecto de ley
A las objeciones formuladas contra el proyecto de ley
No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la
cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención
integral”, por motivos de
inconstitucionalidad, subyace la idea del Gobierno Nacional relacionada con la
inconveniencia del mismo. Por tal motivo, procede a esgrimir brevemente las
que, en su sentir, se perfilan como razones que permiten reforzar la
inconstitucionalidad del proyecto objetado.
-
La imposición de cargas y
obligaciones a las instituciones prestadoras de servicios de salud -IPS-
públicas y privadas, en cuanto a la implementación de servicios y adquisición
de equipos médicos para el diagnóstico y detección de la epilepsia se refiere.
-
El mandato de capacitación en el
diagnóstico o detección de la epilepsia, lo cual contraviene lo dispuesto en
las normas de formación y acreditación del talento humano (Ley 1164 de 2007).
-
Desestimulación de la iniciativa
privada y de la participación de los particulares frente al aseguramiento y la
prestación de servicios en salud.
-
La recolección por separado de la
información en salud, en contraposición al plan de implementación del Sistema
Integrado de Información de la Protección Social previsto en la Ley 1122 de
2007.
III.    INSISTENCIA DEL CONGRESO DE LA REPÚBLICA
La Comisión Accidental conjunta del Senado de la
República y la Cámara de Representantes, integrada para rendir informe respecto
de las objeciones presidenciales, propuso que se insistiera en la aprobación
del Proyecto de Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la cual se
establecen medidas especiales de protección para las personas que padecen
epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención integral”,
tal como se hizo en su último debate ordinario, sustentándose en las siguientes
consideraciones:
1.1. En primer lugar, las objeciones presentadas por
el Gobierno Nacional son idénticas, en su esencia, a las formuladas para el
Proyecto de Ley No. 312/08 Senado, 090/07 Cámara, acumulado con el Proyecto de
Ley No. 142 de 2007 Cámara, relacionado con la denominada Ley “Sandra
Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención integral del
cáncer en Colombia”. Las mencionadas objeciones fueron examinadas y, en
general, declaradas infundadas, por la Corte Constitucional a través de la
Sentencia C-662 de 2009.
1.2. En segundo término, el legislador considera que
el proyecto de ley de la referencia no desconoce el principio de unidad de
materia, pues no observa que en el articulado del mismo se hayan adoptado
medidas distintas a aquellas relacionadas con la protección especial y la
atención integral de las personas que padecen epilepsia.
1.3. En cuanto hace a los demás aspectos objetados, el
legislador se remite a lo expuesto en la Sentencia C-662 de 2009 y la
resolución que de tales cargos hizo la Corte Constitucional en su momento.
En relación con la objeción relativa a la infracción
de lo dispuesto en el artículo 7º de la Ley 819 de 2003, se agrega que,
además de las consideraciones generales que la Corte hizo en la referida
sentencia, las medidas contenidas en el proyecto de ley no conllevan impacto
fiscal adicional, puesto que el mismo se orienta a racionalizar el uso de los
recursos ya  existentes en el SGSSS, con el objeto de lograr una atención
satisfactoria para las personas que padecen epilepsia y, en tal sentido, las
disposiciones contenidas en la Ley 819 de 2003 no resultan aplicables al
proyecto de ley objetado.
IV.    INTERVENCIÓN CIUDADANA
Con el fin de hacer efectivo el derecho ciudadano de
impugnación y defensa, consagrado en el numeral 1º del artículo 242 de la
Constitución Política, el Magistrado Sustanciador, mediante Auto de 11 de
Febrero de 2010, ordenó fijar en lista el proyecto de ley objetado, durante el
término de tres días, y poner a disposición de los ciudadanos una copia del
expediente para que pudiera ser consultado.
Dentro del término de fijación en lista intervino el
señor Jaime Fandiño Franky, obrando en su calidad de ciudadano y de fundador de
la Liga Colombiana contra la Epilepsia, solicitando a la Corte Constitucional
que declarara la exequibilidad del proyecto de ley de la referencia. Con tal
propósito anexa a su solicitud diversos documentos que apoyan su postura y que
abordan la temática de la epilepsia como enfermedad que requiere de una
atención prioritaria en salud y de una protección legal reforzada, entre los
que se encuentran:
-
Asociación Colombiana de
Neurocirugía.
-
Asociación Colombiana de
Sociedades Científicas.
-
Comité Latinoamericano del IBE
-International Bureau For Epilepsy-
-
International League Against
Epilepsy
Refiere el interviniente, que los escritos coinciden
en señalar como conveniente la sanción del proyecto de ley que establece
medidas especiales de protección en favor de las personas que padecen
epilepsia, entre otras razones, por considerarse que con ello se evita la
discriminación de este grupo poblacional y se materializa su integración social
y el acceso, en términos de equidad, a los servicios de salud.
V.      CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN
El Procurador General de la Nación, en ejercicio de
las competencias previstas en el artículo 278-5 de la Constitución y en el
artículo 32 del Decreto 2067 de 1991, intervino en el presente proceso con el
fin de solicitar a la Corte que declare infundadas las objeciones presidenciales
propuestas. Para ello, reiteró en buena medida las razones argüidas en el
concepto presentado a propósito de las objeciones presidenciales formuladas
contra los proyectos de Ley No. 094/07 Senado, 336/08 Cámara, “Por el
derecho a la vida de los niños con cáncer en Colombia”, No. 312/08 Senado -
90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones
para la atención integral del cáncer en Colombia” y No. 050/07 Senado,
329/08 Cámara, “Por medio de la cual se promueve la ligadura de conductos
deferentes o vasectomía y la ligadura de trompas de Falopio como formas para
fomentar la paternidad y la maternidad responsables y se establecen estímulos
para los ciudadanos”.
Lo anterior, habida cuenta que el común denominador de
los citados proyectos de ley ha sido i) la prestación oportuna, eficaz y
eficiente de la atención en salud, en forma integral para atender específicas
dolencias; ii) la implementación de tecnología avanzada que contribuya a
detectar en forma temprana la enfermedad en concreto y, así mismo, prestar una
atención oportuna e integral; iii) articular las distintas instituciones
estatales y privadas para la actuación conjunta en el tratamiento de la
enfermedad; y iv) no escatimar en esfuerzos institucionales para hacer
efectivo el derecho a la vida y a la salud, en determinadas enfermedades
consideradas catastróficas y de alto costo, según la libertad configurativa
para, bajo su criterio de selección, establecer una priorización en la
atención.
Así mismo, la Vista Fiscal, atendiendo al hecho de que
la Sentencia C-662 de 2009 resolvió sobre las objeciones propuestas a uno de
los proyectos de ley arriba citados, en donde se pronunció sobre el alcance de la
Sentencia T-760 de 2008 y la definición de competencias en la legislación de
salud por parte del Congreso y los órganos técnicos como la Comisión de
Regulación en Salud y la gestión de la salud conforme al Plan Nacional de Salud
Pública, además de la participación de los usuarios y la violación de los
principios de reserva estatutaria e integralidad, considera que se ha
configurado la cosa juzgada constitucional, por lo que solicitará a esta
Corporación estarse a lo resuelto en dicha sentencia de constitucionalidad.
Ahora bien, respecto del cargo formulado por
quebrantamiento del principio de unidad de materia, encuentra el señor
Procurador que el proyecto de ley, contrario a lo que manifiesta el Gobierno
Nacional, no le asigna nuevas funciones a la Superintendencia Nacional de
Salud, distintas de las ya atribuidas por la Ley 1122 de 2007, debido a que el
amplio marco funcional radicado en cabeza de la Superintendencia, “no
rivaliza con la asignación que le otorga el legislador para que, en ejercicio
de sus funciones, haga cumplir lo dispuesto en una Ley que regula el
tratamiento de una enfermedad concreta, lo cual se corresponde con el marco más
estricto de su actividad”.
Con todo, de una lectura integral del proyecto de ley
se desprende que el legislador tuvo como propósito lograr una atención integral
a una enfermedad en específico, a partir de distintas perspectivas como la
prevención, la rehabilitación y la accesibilidad. Ello supone, ya no un
rompimiento en la articulación del Sistema de Salud, sino un intento por
cohesionar la atención en salud de la enfermedad de la epilepsia.
Por lo anotado en precedencia, el Ministerio Público
solicita a la Corte Constitucional que declare, respecto de las objeciones
presidenciales contra el proyecto de ley de la referencia, en cuanto al cargo
formulado por la violación del principio de unidad de materia, que son
infundadas; y, en lo concerniente a los demás cargos, estarse a lo resuelto en la
Sentencia C-662 de 2009.
VI.    ACTUACIONES ADELANTADAS POR LA CORTE
CONSTITUCIONAL
Una vez el Magistrado Sustanciador asumió el
conocimiento del proceso de la referencia, decretó, por auto del 11 de febrero de
2010, la práctica de las pruebas necesarias para verificar el trámite
completo de las objeciones presidenciales en el Congreso de la República. En la
citada oportunidad se dispuso:
“PRIMERO.- ASUMIR el conocimiento de las objeciones
presidenciales por inconstitucionalidad al Proyecto de Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por
la cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención
integral”, radicadas bajo el número OP-130.
SEGUNDO.- OFICIAR por la Secretaría de esta Corporación
a los secretarios generales del Senado de la República y de la Cámara de
Representantes, para que, dentro del término de dos días, remitan a este
Tribunal, con destino a este proceso, las actas aprobadas de las sesiones
plenarias de las respectivas Corporaciones, en las que consten el anuncio
previo y la aprobación de las objeciones presidenciales de la referencia.”
El Secretario General de la Cámara de Representantes
remitió lo concerniente al trámite ordinario surtido por el proyecto de ley de
la referencia en esa Corporación. Adicionalmente, informó que el acta de la
sesión plenaria de esa Célula legislativa del 14 de diciembre de 2009, en la
que efectuó el anuncio previo para votación del informe de objeciones de la
referencia, se encontraba en elaboración y, por tal motivo, no se había
publicado en aquel momento. De igual forma, con respecto al acta de la sesión
plenaria, del 15 de diciembre de 2009, en la que se produjo la votación del
citado informe, contestó que la misma estaba en proceso de elaboración y por
tal razón no se había procedido a su publicación.
A su vez, el Secretario General del Senado allegó la
documentación sobre el trámite legislativo surtido en relación con el proyecto
de ley objetado. Manifestó que el acta de la sesión plenaria de esa Corporación
del 09 de diciembre de 2009, en la que efectuó el anuncio previo para votación
del informe de objeciones de la referencia, se encontraba en elaboración y, por
tal motivo, no se había publicado en aquel momento. En el mismo sentido, frente
al acta de la sesión plenaria, del 14 de diciembre de 2009, en la que se
produjo la votación del citado informe, advirtió que aquella estaba en proceso
de elaboración, por lo que aún no había sido publicada.
Visto lo anterior y habida cuenta del carácter
imprescindible de este material probatorio para resolver acerca de la
constitucionalidad del asunto bajo estudio, la Sala Plena, a través de Auto No.
041 de 24 de febrero de 2010, se abstuvo de decidir hasta tanto no fueran
allegados los documentos mencionados y el magistrado sustanciador verificara
que las pruebas fueran aportadas debidamente. La parte resolutiva del mencionado
Auto es del siguiente tenor:
“(…)
PRIMERO.- ABSTENERSE DE DECIDIR sobre las objeciones
presidenciales presentadas al Proyecto de Ley N° 028/07 Senado, 341/08 Cámara,
“Por la cual se establecen medidas especiales de protección para las personas
que padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención
integral”, identificadas con el número de radicación OP-130, mientras no se
cumplan los presupuestos constitucionales y legales requeridos para hacerlo.
SEGUNDO.- ORDENAR que el presente Auto se ponga en
conocimiento de los Presidentes del Senado de la República y de la Cámara de
Representantes, con el fin de que sean enviadas la Corte Constitucional, una
vez se aprueben, las actas de las sesiones plenarias en las que se anunció y se
votó el informe de objeciones presidenciales, necesarias para poder determinar,
si su aprobación cumplió con el procedimiento establecido.
TERCERO.- APREMIAR a los secretarios generales del
Senado de la República y de la Cámara de Representantes para que remitan a esta
Corte, de manera inmediata, una vez se aprueben, las actas de las sesiones
plenarias de las respectivas Cámaras Legislativas, en las que se anunció y se
votó el informe de objeciones presidenciales de la referencia.
CUARTO.- Una vez el Magistrado Sustanciador verifique que las anteriores pruebas
han sido adecuadamente aportadas se continuará el trámite de las objeciones
presidenciales al Proyecto de Ley N° 096/06 Senado, 153/07
Cámara, “Por medio de la cual se modifica parcialmente la Ley 683 de 2001”.
No obstante lo anterior, cabe destacar que previa la
notificación del citado auto, tanto el Senado de la República como la Cámara de
Representantes allegaron a esta Corporación las Gacetas correspondientes, por
lo que el Magistrado Sustanciador, mediante auto del 10 de mayo de 2010, ordenó
continuar con el trámite de revisión de constitucionalidad de las objeciones
presidenciales.
VII.   CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE
1.      Competencia
La Corte Constitucional es competente para decidir
definitivamente sobre la constitucionalidad de las normas objetadas por el
Gobierno Nacional, de acuerdo con lo dispuesto en el inciso 4º del artículo 167
y en el numeral 8º del artículo 241 de la Carta Política.
2.      El trámite de las objeciones al proyecto de ley
En reiterada jurisprudencia la Corte ha precisado que la
insistencia de las cámaras, producida en los términos de la Constitución, es un
presupuesto de la competencia de la Corte para decidir definitivamente sobre la
constitucionalidad del proyecto objetado.[8]  Por
consiguiente, el estudio de la constitucionalidad de un proyecto de ley
objetado por el Presidente de la República no sólo versa sobre los asuntos
materiales concernientes a los reproches que el Gobierno Nacional presenta,
sino que también comprende el análisis del procedimiento impartido a las
objeciones a la luz de las disposiciones constitucionales y legales que se
ocupan de él[9].
2.1.   Oportunidad
de las objeciones
El proyecto de ley objetado en la presente oportunidad
contiene más de 20 y menos de 50 artículos, razón por la cual, conforme a lo
dispuesto en el artículo 166 de la Constitución Política, el Presidente de la
República disponía de un término de diez días para devolverlo con objeciones,
el cual, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional,[10]
se contabiliza en días hábiles y completos, a partir del día siguiente a aquel
en que el proyecto fue recibido para la correspondiente sanción presidencial.
La
Presidencia de la República recibió el mencionado expediente legislativo el día
10 de julio de 2009 y lo devolvió a la Presidencia del Senado de la República
el 27 de julio del mismo año[11], razón por la cual la Sala encuentra que las
objeciones de la referencia fueron presentadas dentro del termino previsto para
el efecto por el artículo 166 Superior.
2.2.   Trámite
de discusión y aprobación de las objeciones
El
texto de las objeciones fue recibido en el Senado de la República el 27 de
julio de 2009.
Las
mesas directivas de Senado y Cámara designaron una comisión accidental conjunta
encargada de realizar el estudio y emitir el respectivo concepto acerca de las
objeciones presidenciales. La Comisión estuvo conformada por el Senador Manuel
Virgüez Piraquive y por la Representante Gloria Stella Díaz.
2.2.1.
Trámite en el Senado de la República
La
publicación del informe de sustanciación de las objeciones presidenciales al
proyecto de ley de la referencia, en el Senado de la República, se efectúo en la
Gaceta del Congreso No. 1265 de 2009.
Conforme
con las pruebas decretadas y practicadas en este proceso, el anuncio de
votación del informe de las objeciones presidenciales se realizó en la sesión
plenaria del Senado de la República, del día 10 de diciembre de 2009, tal y como
consta en el Acta número 25, de la misma fecha, publicada en la Gaceta del
Congreso número 25 de 2010:
“Por instrucciones de la Presidencia y de conformidad
con el Acto Legislativo 01 de 2003, por Secretaría se anuncian los proyectos
que se discutirán y aprobarán en la próxima sesión:
(…)
Proyectos de ley con informe de objeciones:
(…)
·
Proyecto de Ley número 028 de
2007 Senado, 341 de 2008 Cámara, por la cual se establecen medidas especiales
de protección para las personas que padecen epilepsia, se dictan principios y
lineamientos para su atención integral.
(…)
Siendo las 6:35 p.m., la Presidencia levanta la sesión
y convoca para el lunes 14 de diciembre de 2009, a las 3:00 p.m.”
El
informe de objeciones presentado fue votado y aprobado en la sesión plenaria
del Senado de la República del 14 de diciembre de 2009, tal y como consta en el
acta número 26 de la misma fecha, publicada en la Gaceta del Congreso número 26
de 2010.
2.2.2.
Trámite en la Cámara de Representantes
La
publicación del informe de objeciones presidenciales al proyecto de ley de la
referencia, en la Cámara de Representantes, se realizó en la Gaceta del
Congreso No. 1278 de 2009.
El
anuncio de votación del informe de las objeciones presidenciales en la Cámara
de Representantes se hizo en la sesión plenaria del 14 de diciembre de 2009,
según consta en el Acta N° 226, de la misma fecha, publicada en la Gaceta del
Congreso No. 89 de 2009. En dicha acta se lee lo siguiente:
“Se anuncian los proyectos para el día martes 15 de
diciembre o para la siguiente sesión Plenaria en la cual se debatan proyectos
de ley o actos legislativos.
(…)
Informe de Objeciones
·
Proyecto de Ley 341 del 2008
Cámara, 028 de 2007 Senado, por la cual se establecen medidas especiales de
protección para las personas que padecen epilepsia, se dictan principios y
lineamientos para su atención integral.
(…)
Se levanta la sesión y se convoca para mañana a las
11:00 a.m., Congreso en Pleno, y a la 1:00 p.m. para continuar con el estudio
de las iniciativas”
El
informe de objeciones presentado, fue votado y aprobado en la siguiente sesión
plenaria de la Cámara de Representantes, del 15 de diciembre de 2009, tal y
como consta en el Acta No. 227 de la misma fecha, publicada en la Gaceta número
46 de 2010. El informe fue aprobado por las mayorías requeridas para el efecto.
2.3.   El límite temporal
para la insistencia de las Cámaras, según lo dispuesto en el artículo 162 de la
Constitución
De
acuerdo con reiterada jurisprudencia de esta Corporación, el término del que
disponen las Cámaras para insistir en la aprobación de un proyecto de ley
objetado por el Gobierno no puede exceder el término que expresamente la
Constitución ha fijado para la formación de la ley[12] y, por eso, el Congreso de la República debe estimar
o desestimar las objeciones dentro de dos legislaturas, la primera de las
cuales será aquella “que esté cursando en el momento en que se devuelve el
respectivo proyecto”[13].
En
el presente caso, las objeciones fueron presentadas el 27 de julio de 2009, es
decir, con efecto en la legislatura que transcurre entre el 20 de julio de 2009
y el 20 de julio de 2010. Después del trámite de rigor, el Congreso de la
República aprobó los informes de las comisiones designadas para sustanciar las
objeciones, en la plenaria de la Cámara de Representantes el 15 de diciembre de
2009 y en la plenaria del Senado de la República el 14 de diciembre del mismo
año. Se constata, entonces, que el trámite de las objeciones se completó dentro
del primer periodo de la legislatura anotada y, por consiguiente, resulta
conforme con lo dispuesto en el artículo 162 de la Constitución Política.
2.4.   De
esta manera, se encuentra establecido que el Congreso de la República se
pronunció sobre las objeciones presidenciales dentro del término máximo de dos
legislaturas y, adicionalmente, cumplió con las exigencias constitucionales
para la discusión y aprobación del informe de objeciones presidenciales.  Por
lo tanto, superado el análisis por su aspecto formal, pasa la Corte a analizar
la materia de fondo.
3. Examen material de las objeciones
3.1. El contenido del proyecto de ley objetado
El Proyecto de Ley 028/07 Senado – 341/08 Cámara, “por
la cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan los principios y lineamientos para su atención
integral”, tiene como objetivo general, como se señala en su artículo 1º, “(…) garantizar la protección y atención integral de las
personas que padecen epilepsia”, para
lo cual se dispone que  “(…) el Ministerio de la Protección Social, la
Comisión de Regulación en Salud (CRES) y la Superintendencia Nacional de Salud,
establecerán los recursos técnicos, científicos y humanos necesarios para
brindar un manejo multidisciplinario, continuo y permanente a las personas que
sufren esta enfermedad” y que “[l]as Entidades Promotoras de Salud de
ambos regímenes, las entidades territoriales responsables en la atención a la
Población pobre no asegurada, los regímenes de excepción, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud Públicas y Privadas deben garantizar el
acceso, la oportunidad y la calidad en la atención integral a la población que
padece de epilepsia en los términos que se define en el Plan Obligatorio de
Salud.”
En ese contexto, el proyecto contiene un conjunto de
definiciones que habrá de tenerse en cuenta para la aplicación de la ley (Art.
2º) y fija una serie de criterios para la formulación, adopción, ejecución,
cumplimiento, evaluación y seguimiento de una política pública de atención
integral a las personas que padecen epilepsia (Art. 5º).
Entre los instrumentos que el proyecto contempla para
el cumplimiento de sus objetivos se encuentran, la responsabilidad del
Ministerio de la Protección Social de exigir a todos los entes e instituciones
de salud del país, la implementación de programas integrales de protección a
las personas con epilepsia (Art. 6); la puesta en marcha de programas de
divulgación, concientización y participación ciudadana en relación con la
enfermedad y con los derechos de las personas con epilepsia (Art. 7); la previsión
de estrategias de cooperación internacional para  promover el tratamiento
integral de personas con epilepsia (Art. 8); aspectos relacionados con la
financiación de las actividades previstas en el proyecto y una atribución
especial de responsabilidades al Ministerio de Protección Social en relación
con las personas que no se encuentran afiliadas al SGSSS (Art. 9); el deber de la
CRES de incluir en los planes de beneficios de los sistemas contributivo y
subsidiado los tratamientos que se requieran para el tratamiento de la
epilepsia (Art. 10); la modificación de las disposiciones sobre el Plan
Nacional de Salud Pública, para incluir previsiones especiales sobre estudios
de prevalencia de la epilepsia en Colombia (Art. 11); la atribución de nuevas
responsabilidades al Ministerio de la Protección Social para la promoción de
actividades específicas en aspectos educativos, de capacitación , de asistencia
científica, de cooperación internacional y de atención integral a la población
vulnerable (Art. 12); un capítulo destinado a precisar los derechos y los
deberes de las personas con epilepsia (Arts. 13 a 23) y un capítulo sobre
vigilancia y control, que contiene la previsión de sanciones por el incumplimiento
de lo dispuesto en el proyecto y la obligación del gobierno de establecer políticas
especificas de vigilancia epidemiológica.
3.2.
Consideración general de
las objeciones y fijación de su alcance
3.2.1.
El gobierno divide las objeciones en siete grandes acápites: 1. Violación del
principio de unidad de materia; 2. Afectación del equilibrio y de la
sostenibilidad del Sistema de Seguridad Social en Salud; 3. Desajustes
institucionales en la definición del Plan Obligatorio de Salud; 4.
Desconocimiento del derecho de los usuarios a participar en las decisiones que
los afectan en relación con el Sistema General de Seguridad Social en Salud; 5.
Necesidad de que el proyecto se hubiese tramitado como ley estatutaria; 6.
Desconocimiento de los objetivos y del contenido del Plan Nacional de Salud, y,
7. Impacto fiscal del proyecto, inobservancia de la ley orgánica 819 de 2003 y
del principio de equilibrio UPC-POS.
Considera
la Corte que el estudio general de los anteriores conjuntos de objeciones es
susceptible de adelantarse en dos dimensiones distintas: Por un lado, las
objeciones que se orientan a cuestionar de manera general la ley, sin referirse
a aspectos específicos de la misma y, por otro, las objeciones en las cuales,
así sea de modo marginal, el gobierno cuestiona aspectos puntuales del proyecto
de ley.
En
relación con el primer tipo de objeciones, la Corte, de manera preliminar
advierte que las mismas presentan el problema de basarse en consideraciones
globales, que no permiten plantear un verdadero problema de
constitucionalidad.  Esas objeciones pueden condensarse en la consideración conforme
a la cual la regulación aislada y fragmentada del servicio de salud, con una
ley por cada enfermedad, desarticula el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, genera ineficiencias en la operación del mismo, da lugar a problemas de
cobertura y compromete su sostenibilidad financiera.
En
relación con ese primer conjunto de objeciones, genéricamente consideradas, en
cuanto que contiene planteamientos, en lo sustancial, idénticos a los que se
presentaron frente al Proyecto de Ley N° 312/08 Senado – 90/07 Cámara, “Ley
Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la atención
integral del cáncer en Colombia.”, la Corte reiterará los criterios fijados
en la Sentencia  C-662 de 2009.
No
obstante lo anterior, a partir de esa consideración general de las objeciones
es posible concluir que, aunque en muchos casos, el marco teórico dentro del
cual el gobierno formula la objeción es equivocado, como se puso en evidencia
en la Sentencia C-662 de 2009 y como se puntualizará más adelante, algunos de
los argumentos presentados pueden articular un cuestionamiento de
constitucionalidad distinto.
Así,
con base en las consideraciones presentadas de manera dispersa por el gobierno
en su escrito de objeciones, pueden identificarse cuestiones de
constitucionalidad  que versan sobre  (1) la ruptura de la unidad sistémica que
debe tener el servicio de salud;  (2) la afectación del principio de igualdad que
surge de una regulación fragmentada que, sin justificación válida, establece
tratamientos de excepción para las personas que padecen epilepsia, en relación
con las que se ven aquejadas por otras patologías;  (3) la existencia de un
déficit en la prestación del servicio de salud que es violatorio de ese derecho
y que da lugar a que resulten contrarias a la Constitución las medidas que
obstruyan o dificulten la superación de esa situación, y, (4) las previsiones
que afectan la sostenibilidad financiera del sistema de seguridad social en
salud.
3.2.2.
Como se ha dicho, en la Sentencia C-662 de 2009, la Corte se pronuncio sobre
las objeciones presidenciales al Proyecto de Ley N° 312/08 Senado – 90/07
Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones para la
atención integral del cáncer en Colombia.”, que, en general, tienen gran
similitud con las que debe abordar la Corte en esta oportunidad. En esa
sentencia se sentaron unas pautas para el ejercicio del control por la Corte en
supuestos como los allí considerados:
3.2.2.1.   Por un lado, la Corte llama la atención
sobre el hecho de que, si bien el artículo 166 de la Constitución no fija
requisitos que, desde la perspectiva de su contenido, deben llenar las
objeciones formuladas por el Ejecutivo, ello no implica que, como
presupuesto para un pronunciamiento de fondo por parte de la Corte
Constitucional, las mismas no tengan que “… cumplir con estándares mínimos
de argumentación que permitan sustentar una oposición objetiva y verificable
entre la iniciativa legislativa y la Constitución …”.  Para la Corporación,
en la medida en que, de acuerdo con la Constitución, la competencia para
formular las objeciones corresponde al Gobierno, si éste no presenta argumentos
mínimos que soporten la acusación de inconstitucionalidad, no podría la Corte,
sin  desconocer el arreglo de competencias que para las objeciones
presidenciales prevé la Carta Política, asumir el estudio con razones que
adicionen las propuestas por el Ejecutivo. De este modo, cuando el gobierno
objete por inconstitucionalidad un proyecto de ley, pero no presente el
sustento necesario para que se entienda planteado  un problema de
constitucionalidad, la Corte debe proferir una decisión inhibitoria.
3.2.2.2.   Por otro lado, en la Sentencia C-662 de
2009 la Corte, como punto de partida para el análisis de las objeciones, se
refirió al amplio margen de configuración legislativa que se desprende de las
disposiciones constitucionales, en relación con el sistema general de seguridad
social en salud.
Destacó la Corte
que, como lo ha sostenido la jurisprudencia[14], lo previsto en el
artículo  48 de la Constitución Política supone que la seguridad social tiene
la doble connotación de ser un derecho irrenunciable y a la vez un servicio
público prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, sujeto a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, “en los términos
que establezca la ley”. En concordancia con ello, el artículo 49 de la
Carta consagra el derecho a la atención en salud y la obligación del Estado de
ordenar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios bajo los mismos
principios rectores, “en los términos y condiciones señalados en la ley”.
Destacó así, la
Corte, que  “(…) existe una previsión constitucional concreta, que somete a
la decisión del legislador, instancia por excelencia de la representación
democrática, la determinación del diseño del SGSSS.  No obstante, como sucede
con todo ejercicio del poder político en el Estado Social y Democrático de
Derecho, esa atribución del Congreso no es omnímoda, sino que está sometida a
límites.”
En la referida sentencia, la Corte Constitucional fijó
como regla jurisprudencial que serviría de pauta para el análisis de buena
parte de las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional, la consideración
conforme a la cual “(…) el Congreso goza, por expreso mandato
constitucional, de amplia libertad de configuración legislativa en materia de
definición del contenido y diseño institucional del SGSSS.  En consecuencia,
una regulación legislativa sobre la materia violará los postulados de la Carta
cuando (i) desconozca los límites materiales o sustanciales antes anotados;
(ii) incurra en una práctica discriminatoria que no esté amparada por un
criterio de razón suficiente.  Estos límites, en virtud de su generalidad,
implican que el juicio de constitucionalidad que adelante la Corte debe tener
carácter flexible, en aras de conservar el amplio margen al que se hizo
referencia.  Lo contrario, esto es, aplicar un análisis estricto sobre el
tópico, llevaría a considerar que existe un solo modelo de definición del
SGSSS, conclusión que contradice lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la
Constitución, que defirieron esa función, de manera prevalente, al legislador.”
3.2.2.3.       Finalmente,
advierte la Corte que el examen de constitucionalidad en esta oportunidad, de
conformidad con lo previsto en el artículo 167 C.P., se circunscribe
exclusivamente a las objeciones planteadas por el Gobierno Nacional y
analizadas en esta providencia, de manera que los efectos de esta decisión son
de cosa juzgada relativa.
3.3.3.          Consideración
especial de las objeciones
3.3.1. Unidad
de materia
Aunque
el gobierno presenta una objeción por violación del principio de unidad de
materia y, para sustentarlo, se remite a la jurisprudencia de esta Corporación
que ha definido los perfiles de esa institución, lo cierto es que las consideraciones
que presenta en este acápite en relación con el proyecto de ley no se orientan
a mostrar una infracción de ese principio, sino, más bien, a cuestionar el
hecho de que se haya legislado en materia de salud de manera aislada, sin tener
en cuenta una concepción sistémica del manejo de los servicios de salud de
Colombia.
En
efecto, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el principio de unidad
de materia implica que en toda ley debe existir correspondencia entre el título
y el contenido de la misma, así como conexidad interna entre las distintas normas
que la integran. De este modo, ha dicho la Corte[15],
la Constitución fija en su artículo 158 dos condiciones al Congreso para el
ejercicio de la función legislativa, “pues éste se halla obligado a definir
con  precisión, como lo exige la Carta, desde el mismo título del proyecto,
cuáles habrán de ser las materias en que se ocupe al expedir esa ley, y
simultáneamente ha de observar una estricta relación interna, desde el punto de
vista sustancial, entre las normas que harán parte de la ley, para que todas
ellas estén referidas a igual materia, la cual, desde luego, deberá
corresponder al título de aquélla”.[16]
De esta manera, el Congreso vulnera el principio constitucional sobre unidad de
materia “cuando incluye cánones específicos que, o bien [no] encajan dentro
del título que delimita la materia objeto de legislación, o bien no guardan
relación interna con el contenido global del articulado”.[17]
Así,
ha dicho la Corte, “(…) para ejercer el control de constitucionalidad por
vulneración del principio de unidad de materia debe determinarse cuál o cuáles
son los núcleos temáticos de una ley para inferir si una norma específica tiene
vinculación objetiva y razonable con ellos o si por el contrario gravita al
interior de la ley, sin vínculos ni ejes de referencia que la articulen de
manera armónica y coherente con los ejes materiales desarrollados por el
legislador”.[18]
En
la presente oportunidad se tiene que los argumentos del gobierno no se orientan
a mostrar una falta de unidad interna en el proyecto de ley, o ausencia de relación
de conexidad entre los distintos asuntos contenidos en el mismo, puesto que lo
que se censura es que, por una parte, el mismo contenga una serie de normas que
rompen con la concepción y estructura del Sistema General de Seguridad Social
en Salud, SGSSS, en relación con aspectos propios de este Sistema tales como la
definición de patologías y de las fases en la prevención y atención integral de
la enfermedad; la asignación de competencias a organismos del SGSSS como el
Ministerio de la Protección Social, a la Comisión de Regulación en Salud la CRES,
o la Superintendencia Nacional de Salud y la imposición de cargas y
responsabilidades no previstas y que no hacen parte del cálculo de la UPC en los
regímenes contributivo y subsidiado, a las EPS y a las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud - IPS. De otra parte, se censura que el
proyecto incorpore aspectos ajenos al SGSSS tales como la garantía y atención
de la recreación, la cultura, el deporte y otras esferas de la vida de las
personas diagnosticadas con epilepsia. Además, se cuestiona que el proyecto combina
elementos que, si bien están relacionados con la dinámica y la operación del
SGSSS, como la formación y la práctica médica y el desarrollo científico y
tecnológico, lo cierto es que son competencia de sectores administrativos
diversos que trascienden la concepción vigente de aseguramiento obligatorio y
la prestación de los servicios de salud incluidos en los planes de beneficios.
Como
se puede apreciar, el Gobierno no señala que las normas que hacen parte del
proyecto carezcan de relación de conexidad con el título de la ley, que es “Por
la cual se establecen medidas especiales de protección para las personas que
padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos para su atención
integral”, o que algunas de ellas resulten ajenas a la temática general
allí contenida, que son los criterios a partir de los cuales cabría hacer un
examen de unidad de materia.
De
este modo, para la Corte, no obstante que el gobierno manifiesta plantear un
cargo por violación del principio de unidad de materia, en realidad presenta
consideraciones orientadas a mostrar que el proyecto objetado introduce una fractura
en aquello que, como el SGSSS, en su criterio, de acuerdo con la Constitución,
debe regularse de manera sistemática.
Adicionalmente,
debe señalar la Corte que, contrariamente a la aproximación que plantea el
Gobierno en su escrito de objeciones, el proyecto objetado no tiene como único
eje temático la atención en salud a las personas que padecen epilepsia, sino
que, en una concepción más amplia, se orienta a promover la atención integral
de estas personas, lo cual permite que, sin desconocer el principio de unidad
de materia, se incorporen al mismo asuntos que se desenvuelven por fuera del
SGSSS, entre los cuales podrían mencionarse la promoción de la inclusión social
de las personas con epilepsia o la reafirmación general de sus derechos.  El
cuestionamiento del gobierno se dirigiría a establecer una falta de
concordancia entre algunos contenidos del proyecto y los cometidos propios del
SGSSS, desconociendo que el ámbito del proyecto de ley no se restringe al
propio de dicho sistema, y sin presentar un argumento orientado a establecer la
falta de coherencia interna entre los distintos contenidos temáticos de la
iniciativa legislativa.
Por
las anteriores razones, la Corte se inhibirá de emitir un pronunciamiento de
fondo en relación con la pretendida violación del principio de unidad de
materia, pero abordará el asunto planteado desde la perspectiva en la que el
gobierno sí presenta consideraciones de constitucionalidad y que tienen que ver
con la afectación sistémica del servicio de seguridad social en salud.
En
la Sentencia C-662 de 2009, de manera general, sobre este aspecto se señaló que
de los artículos 48 y 49 del Ordenamiento Superior se sigue que la Constitución
le confiere al Congreso la potestad para definir el contenido del SGSSS, lo que
implica que el órgano de representación democrática tiene la posibilidad de
fijar distintas modalidades de organización prestacional e institucional del
sistema de salud, sometido solamente a las pautas fijadas directamente en la
Constitución y a criterios de razonabilidad, proporcionalidad y no
discriminación.
Puso de presente la Corte que, en relación con la
objeción que tiene que ver con la regulación aislada de asuntos que afectan el
Sistema General de Seguridad Social en Salud,  “(…) el Ejecutivo parte de un
presupuesto sustancial, de acuerdo con el cual del hecho que la sentencia
T-760/08 hubiera reconocido como válidos, desde la perspectiva constitucional,
los arreglos institucionales y de competencias previstos en la Ley 100/93 y la
Ley 1122/07, surge una limitación para el legislador respecto a la
reglamentación de fórmulas distintas de definición del contenido del SGSSS”,
lo cual conduciría a que el proyecto de ley objetado, en  cuanto se aparte de
esa legislación inicial, sea violatorio de la Constitución.
Para la Corte, sin embargo, esa objeción desconoce
que, de acuerdo con las normas constitucionales que regulan el SGSSS,
corresponde al legislador, de manera autónoma, la definición del contenido del
mismo y que, por consiguiente, el Congreso, por consideraciones de conveniencia
política y social, que son propias de la labor parlamentaria, puede introducir
modificaciones al sistema de salud. Dijo la Corte que “[e]n ese sentido,
carece de sustento la afirmación según la cual las normas legales anteriores
configuran un límite para dicho ejercicio de la configuración legislativa.”  Agregó
la Corte que esta libertad de configuración legislativa, “(…) no se
encuentra limitada por el reconocimiento de la validez constitucional que esta
Corporación haga de un determinado modelo de organización del SGSSS.”
A partir de los criterios citados, la Corte concluyó
que “(i) el reconocimiento en una decisión judicial de determinado diseño
institucional del SGSSS, no resulta incompatible con la posibilidad que el
legislador establezca nuevas modalidades de regulación, competencia que está
sometida únicamente a los límites formales y sustanciales anteriormente
descritos; (ii) del principio de integralidad, que tiene fundamento en normas
dictadas por el Congreso en ejercicio de la citada competencia de producción
legislativa,  no se deriva un deber constitucional de restringir las fórmulas
legislativas sobre el contenido al SGSSS a solo aquellas que estipulen reglas
para la generalidad de la población sujeto de la atención en salud; y (iii) la
objeción planteada establece un falso problema de constitucionalidad que, en cambio,
apunta al ejercicio adecuado de las competencias de apropiación y ejecución
presupuestal, e implementación de políticas públicas, todas ellas a cargo del
Gobierno Nacional.”
De
este modo, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte, el Congreso del
República, a la luz de circunstancias especiales -como en el caso de la
Sentencia C-662 de 2009, fue la consideración sobre la necesidad adoptar las
medidas conducentes a asegurar la atención integral a los pacientes con cáncer-
puede introducir modificaciones que incidan sobre el SGSSS, sin que para ello
sea preciso adelantar una reforma integral del mismo. Así, para construir un
cargo de inconstitucionalidad por este concepto, no basta con señalar que el
legislador ha abordado de manera aislada la regulación de un aspecto de la
salud de modo que afecta la estructura el funcionamiento o el contenido del
SGSSS, sino que es necesario mostrar, de manera específica, las razones por las
cuales esa regulación contradice normas imperativas, o resulta contraria a los
principios de razonabilidad, proporcionalidad o igualdad. En ausencia de esas
razones la Corte debe proferir una decisión inhibitoria.
En
esta oportunidad se reitera ese pronunciamiento y, por consiguiente, no
prospera el cargo general de afectación de la unidad sistemática del servicio
de salud debido a la decisión del legislador de expedir una regulación
orientada específicamente a promover la atención integral de los pacientes que
padecen epilepsia, en la medida en que dicha objeción general se limita a
cuestionar per se, el hecho de que el legislador haya regulado de manera
especial la atención de las personas que padecen de epilepsia, pero sin que, en
ese nivel, se presenten razones que permitan, en los términos que ha fijado la
jurisprudencia, articular un cargo de inconstitucionalidad.
No
obstante lo anterior, observa la Sala que, en sus contenidos concretos, este
proyecto presenta peculiaridades en relación con aquel que fue objeto de
consideración por la Corte en la Sentencia C-662 de 2009, y que, a la luz de
los criterios allí fijados y que se acaban de reseñar, es posible que, en
relación con dichos contenidos, se realice una aproximación distinta, a partir
de observaciones puntuales presentes en el escrito de objeciones.
Si
bien, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, la amplia potestad de
configuración del legislador en materia de salud, permite que se expidan leyes
especiales en el ámbito de la atención de la salud, ello no priva de sentido la
consideración conforme a la cual el servicio de salud debe regularse como un sistema
de manera que pueda garantizarse la universalidad de la cobertura y la
eficiencia en su prestación (C.P. Art. 49).
Para
la Corte, en este contexto, resultarían contrarias a esos principios, las normas
aisladas que no se limiten a establecer disposiciones especiales a la luz de circunstancias
también especiales, sino que, además, introduzcan de manera descontextualizada,
previsiones que afecten la unidad del sistema, sin una justificación suficiente.
Tal regulación no solamente sería contraria a la eficiencia, sino que
comprometería el mandato de universalidad, en la medida en que servicios
ineficientes son más costosos, lo cual, a su vez, repercute sobre la capacidad
del sistema para ampliar progresivamente su cobertura hasta alcanzar la
universalidad.
Esa
afectación injustificada no sólo comprometería los mandatos de universalidad y
eficiencia que, de acuerdo con la Constitución, rigen para la regulación de la
prestación de los servicios de salud, sino que podría resultar también
violatoria del principio de igualdad, cuando, sin justificación, se estableciesen
regímenes de excepción que aplican a personas que padecen determinadas patologías
o condiciones médicas y no a otras que podrían alentar una pretensión similar.
Para
el Gobierno lo anterior ocurre con el primer inciso del artículo 9º del
proyecto, en cuanto que faculta al gobierno nacional para crear una cuenta,
cuya naturaleza y alcances no se precisan, pero que tendría dos tipos de objetivos:
Por un lado, desarrollar actividades de prevención, investigación y
capacitación del recurso humano involucrado en la atención integral del
paciente con epilepsia, actividades que, en estricto sentido, no necesariamente
están a cargo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, y que se inscriben
en un propósito general, hecho explícito por los promotores de la iniciativa,
de sensibilizar, a la comunidad en general, y a los prestadores del servicio de
salud en especial, sobre las particularidades que presenta la epilepsia, así
como avanzar en la comprensión y en el impulso de estrategias para el enfoque
el problema. Por otro lado, se pretende asegurar la atención médica integral y
oportuna de los pacientes con epilepsia, así como la disponibilidad de
equipamiento moderno para ese efecto, aspecto que sí está en el ámbito del SGSS
y que de inmediato plantea los interrogantes acerca del  alcance de la norma: ¿Sustituye
esa previsión al SGSS, de manera que la atención integral de los pacientes con
epilepsia se haría con cargo a esa cuenta y no con cargo al sistema de
seguridad social en salud?  o ¿tiene un alcance parcial, de modo que sólo lo
que no cubra el sistema se financia con cargo a esa cuenta? o, finalmente,
¿alude a un conjunto de actividades que, en el ámbito de sus competencias, debe
adelantar el Ministerio para promover que los objetivos a los que alude la
norma se cumplan dentro del SGSSS?
Para
la Corte es claro que, en una interpretación integral del proyecto, nada
conduce a concluir que el legislador haya pretendido, para la atención de los
pacientes con epilepsia, sustituir, total o parcialmente al SGSSS. En la medida
en que se trata de una mera habilitación al Gobierno para crear una cuenta
especial, disponer que con cargo a la misma se cubrirá la atención integral de
los pacientes con epilepsia, así como el equipamiento moderno requerido para
ese efecto, implicaría sustraer esas actividades del marco general del SGSSS,
para incorporarlas a uno que cuya financiación es solo eventual y en relación
con el cual no se identifican recursos para hacer frente a la responsabilidad
de la Nación. Ciertamente ese no puede ser el alcance de la disposición, que no
contempla, ni el modo como el Ministerio asumiría esas responsabilidades, ni la
manera como las mismas se articularían con el SGSSS.
En
los anteriores términos, para la Corte la norma en cuestión sólo puede
interpretarse con el alcance de consistir en una habilitación para que el
gobierno, de la manera que defina el reglamento, establezca una cuenta que se
nutrirá con aportes privados, públicos o de la cooperación internacional, para
la prevención y la investigación de la epilepsia, así como para la capacitación
del recurso humano involucrado en la atención integral del paciente con esa
patología. Además, el Ministerio, dentro del ámbito de sus competencias podría
financiar, con cargo a esa cuenta, actividades orientadas a promover que dentro
del Sistema de Seguridad Social en Salud se cumpla la atención integral de los
pacientes con epilepsia, así como la adquisición de equipos especializados para
el efecto. Como dicha cuenta operaría por fuera del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, es claro que los aportes privados previstos en la
norma tienen carácter eminentemente voluntario.
Por
las mismas consideraciones, para la Corte, la previsión del inciso segundo del
artículo 9º del proyecto, por virtud de la cual la atención de las personas que
no se encuentren afiliadas a uno de los regímenes en el momento del diagnóstico
quedará a cargo de la Nación, en forma inmediata y efectiva, a través del Ministerio
de la Protección Social, entre tanto se define la afiliación del paciente, no
puede interpretarse en el sentido de que la misma sustrae a las personas que
padezcan de epilepsia del régimen general conforme al cual quienes no se
encuentren afiliados al sistema general de salud en el régimen contributivo, ni
en el subsidiado, tendrán el carácter de vinculados y su atención estará a
cargo de las entidades territoriales.[19]  En una lectura integral
del proyecto de ley, es preciso concluir que la atención de los pacientes con
epilepsia se mantiene, en todos sus aspectos, dentro del SGSSS, sin perjuicio
de la responsabilidad especial que la ley le atribuye al Ministerio de la
Protección Social para que, dentro del ámbito de sus competencias, adopte las
medidas que sean necesarias para asegurar que quienes en el momento del
diagnóstico no se encuentren afiliados al SGSSS, reciban la atención integral y
oportuna a través de las entidades territoriales.
Con
las anteriores precisiones interpretativas, no aprecia la Corte que las
observaciones del Gobierno planteen un verdadero problema de
inconstitucionalidad y las objeciones, en este punto, se declararan infundadas.
Tampoco
es de recibo la consideración conforme a la cual el proyecto atribuye a la
Superintendencia de Salud funciones que desconocen su ámbito competencial, no
sólo porque de ello no se deriva, per se, un problema de
inconstitucionalidad, sino porque, además, es claro que la alusión a la
superintendencia, debe entenderse realizado en el marco general de las
funciones que le corresponde cumplir.
3.3.2. Afectación del equilibrio y
de la sostenibilidad del Sistema de Seguridad Social en Salud
Para
el Gobierno, “(…) si bien una ley posterior puede modificar una ley anterior
ordinaria, lo cierto es que la introducción de normas de manera fragmentada y
sin consultar los cálculos actuariales y los demás estudios que se requieren
para ajustar el valor de la UPC y los presupuestos nacional y territoriales
termina por desquiciar el concepto mismo de sistema y la estructura
institucional o las reglas de juego del Sistema General de Seguridad Social en
Salud”. En su criterio, el proyecto objetado “(…) introduce
desequilibrios entre los contenidos del POS y el valor de la UPC, además de las
cargas y costos que ordena asumir a las IPS”.
Para
la Corte esta objeción presenta problemas de adecuación del cargo, por cuanto
el Gobierno, salvo un caso puntual que se presenta en otro acápite de las
objeciones y al que la Corte se referirá más adelante, no especifica, ni la
manera, ni las disposiciones concretas del proyecto que afectarían esa
sostenibilidad. Tampoco explica la razón por la cual del proyecto se desprende
una afectación de la relación POS-UPC de cara a la disposición del artículo 10º
del mismo, en la cual se hace una remisión expresa a la CRES para que actualice
el POS en relación con la epilepsia, para lo cual deberá tener en cuenta los
criterios y los principios que rigen el SGSSS.
Se
encuentra así la Corte ante un cargo global, que no solamente no especifica las
razones de inconstitucionalidad, sino que no parece consistente con
disposiciones del mismo proyecto objetado que remiten, para la modificación del
POS, a una entidad cuyas competencias se inscriben dentro del SGSSS. Por estas
razones la Corte se inhibirá en relación con esta objeción.
3.3.3.
Desajustes institucionales en la definición del Plan Obligatorio de Salud
Tal
como se hizo en la Sentencia C-662 de 2009, en este acápite la Corte abordará
conjuntamente las objeciones que tienen que ver con el desconocimiento del
sistema institucional que rige en el SGSSS y con la afectación de los objetivos
del Plan Nacional de Salud Pública.
3.3.3.1.       Aunque son presentadas de manera
dispersa por el gobierno, en este acápite pueden agruparse las consideraciones
que giran en torno a la idea de que el proyecto modifica las competencias
otorgadas a los órganos especializados y técnicos concebidos de manera
sistémica por el mismo legislador.
3.3.3.2.       De manera más específica, para el
gobierno, sin desconocer la potestad de configuración legislativa, es preciso
tener en cuenta que materias tales como los contenidos del POS o el valor de la
UPC para financiar los servicios de salud revisten gran complejidad técnica y han
sido delegados por el mismo legislador en la Comisión de Regulación en Salud,
dotándola de los instrumentos e insumos técnicos para adoptar dichas decisiones
siguiendo criterios de razonabilidad, complejidad y especialidad de la materia.
De esta manera, cuando se regula parcialmente una
patología, se genera una ruptura lógica en esa racionalidad, precisamente
porque la regulación, como en este caso, no se desarrollaría teniendo en cuenta
un panorama amplio que realice las reflexiones necesarias y nexos entre los
servicios y su financiación.
3.3.3.3.   El Gobierno hace un razonamiento similar,
en el sentido de que la Sentencia T-760 de 2008 había reconocido la importancia
del Plan Nacional de Salud Pública, previsto por el artículo 33 de la Ley 1122
de 2007, como un instrumento valioso en la búsqueda de un sistema de salud
coordinado y eficiente.  Por ende, el carácter parcial y fragmentado del
proyecto de ley resultaría contrario a las finalidades del mencionado plan.
3.3.3.4.  En relación con estas objeciones cabe
señalar, en primer lugar, que la referencia general al desajuste del marco
institucional previsto en la ley para el SGSSS, constituye un cargo global que,
en principio, no es apto para provocar un pronunciamiento de fondo de la Corte.
No obstante lo anterior, en la medida en que esta observación pueda ser
reconducida a una situación específica, puede ser objeto de consideración por la
Corte y así ocurre con la atribución al Ministerio de Protección Social de
responsabilidades y competencias que desarticulan el diseño institucional
previsto en la ley para la prestación del servicio de salud, o la referencia,
en el mismo sentido, a la Superintendencia de Salud, y que fueron objeto de
pronunciamiento en otro apartado de esta providencia.
Por otra parte, llama la atención de la Corte el hecho
de que el gobierno haya objetado el proyecto de ley por desconocer las
competencias de la CRES, sin especificar de qué disposiciones del mismo deriva
esa conclusión y sin aludir a la previsión del artículo 10 del proyecto, en la que,
de manera expresa, se dispone “[l]a Comisión de Regulación en Salud (CRES)
deberá incluir en los planes de beneficios del Régimen Contributivo y del
Régimen Subsidiado la cobertura de la epilepsia, mediante la adopción de guías
y protocolos que prevean los procedimientos, medicamentos y demás servicios de
salud, que se requieran para el tratamiento de esta patología.” Esta
discordancia entre el sentido de la objeción y el contenido del proyecto,
independientemente de cual pueda ser el alcance de la aludida previsión del
artículo 10 del mismo, se traduce en una falta de certeza de la objeción, que
impide que sobre este aspecto la Corte emita un pronunciamiento de fondo.
Finalmente, tal como se puntualizó por  la Corte en la
Sentencia C-662 de 2009, estas objeciones incurren en defectos que
imposibilitan que la Sala adopte una decisión de fondo sobre el particular. En
esa Sentencia, la Corte puntualizó que  “(…) la Constitución confiere la
potestad al Legislativo para fijar, dentro un amplio margen de configuración
normativa, el arreglo institucional que considere apropiado para el SGSSS.  Las
reglas ordinarias de derogatoria y reforma de los preceptos legales determinan
que esa facultad de regulación conlleva la posibilidad de modificar, eliminar o
replantear las competencias de cada una de esas instituciones.  Por lo tanto, el
Congreso se encuentra plenamente facultado para separarse, si así lo estima
conveniente, de determinado modelo institucional que él mismo ha diseñado, con
el fin de atender las necesidades de determinado grupo social, a quien
considera merecedor de una tratamiento diferenciado.  Este ejercicio, como
también se ha señalado en varias ocasiones, está circunscrito solo a los
límites formales y materiales de índole constitucional antes explicados.”
Salvo en los aspectos puntuales a los que se ha hecho
alusión, el gobierno no precisa cuales son los desajustes institucionales que
el proyecto introduce al SGSSS, ni explica en qué medida y por qué razones los
mismos resultan irrazonables o desproporcionados, o desbordan marcos normativos
de orden superior. Como se dijo por la Corte, “[e]l mero planteamiento
general de una diferencia entre el marco institucional del SGSSS y algunas
previsiones, no especificadas del proyecto, conduciría, no a un problema de
confrontación del mismo con la Constitución, sino con otras normas de rango
legal (…)”, circunstancia que desconoce que “(…) el control judicial que
realiza la Corte se circunscribe a comparar la norma legal acusada con las normas
que integran la Carta Política y aquellas que conforman el bloque de
constitucionalidad.  Este control no se predica de otras disposiciones de
carácter eminentemente legal ordinario, pues las mismas no conforman un parámetro
normativo apto para imponer límites o prohibiciones a la competencia del
legislador.  Este criterio se mantiene, incluso cuando tales arreglos
institucionales de origen legal han sido encontrados válidos por decisiones de
esta jurisdicción, pues también estas reconocen la facultad primigenia del
legislativo sobre la materia.  Tales censuras, como se demuestra en el caso
planteado, terminan relacionadas con razones de conveniencia política o
económica, aspectos que prima facie escapan de la competencia de la Corte.”
Precisó la Corte que “[l]as previsiones de la Ley
1122/07, que fijan tanto la existencia y funcionamiento de la Comisión de Regulación
en Salud – CRES, como los objetivos del Plan Nacional de Salud Pública, no
configuran un límite para el ejercicio de la competencia del legislador en lo
que respecta a la definición de las instituciones que conforman el sistema de
salud.  Antes bien, el cumplimiento de las funciones de esas instituciones, de
estirpe legal, deberá coordinarse con las previsiones posteriores del
legislador que, como en este caso, convienen la atención especializada para
determinados grupos de pacientes.  Ello en tanto corresponde al Congreso, en
los términos expuestos, la definición de las instituciones e instancias que
conforman el SGSSS, potestad que está limitada por las restricciones formales y
sustanciales antes reseñadas, al igual que la prohibición de discriminación
injustificada entre los usuarios.  Estas restricciones, como se ha señalado
insistentemente en esta providencia, no involucran decisiones legislativas
anteriores, pues las mismas no conforman el parámetro de constitucionalidad de
las leyes ordinarias.”
Por otra parte, en relación con la objeción que tienen
que ver con los contenidos del Plan Nacional de Salud Pública,
independientemente de que el gobierno hace una consideración global sobre la
materia, sin detenerse a examinar de manera específica los problemas de
constitucionalidad que plantearían ciertas modificaciones de los mismos, cabe
remitirse a las consideraciones realizadas por la Corte en la Sentencia C-662
de 2009, conforme a las cuales “(…) no puede perderse de vista que, conforme
lo dispone el artículo 33 de la Ley 1122/07, la definición de los contenidos
del Plan Nacional de Salud Pública corresponde al Gobierno Nacional.[20]
Por ende, no resulta acertado considerar, como lo defiende la objeción
presidencial, que la amplia facultad del legislador para determinar los
contenidos y el funcionamiento del SGSSS deba supeditarse a las acciones del
Ejecutivo, pues esto significaría desconocer los expresos mandatos
constitucionales previstos en los artículos 48 y 49 de la Carta (…)”.
Para la Corte, lo anterior quiere decir que los argumentos
presentados por el Gobierno Nacional conducirían a un control de legalidad del
proyecto de ley, “(…) circunstancia ajena a la competencia de la Corte,
prevista en el artículo 167 Superior, norma que faculta a este Tribunal para
decidir sobre objeciones por inconstitucionalidad. Esta circunstancia impide
que la Corte se pronuncie sobre asuntos diversos.” Por consiguiente, tal
como ocurrió en la Sentencia C-662 de 2009, “(…)  la Sala se inhibirá de
adoptar una decisión de fondo acerca de la censura fundada en la
incompatibilidad del proyecto con las competencias de la CRES en materia de
regulación del contenido del SGSSS y con las previsiones del Plan Nacional de
Salud Pública.”
3.3.4.
Desconocimiento del derecho de los usuarios a participar en las
decisiones que los afectan en relación con el Sistema General de Seguridad
Social en Salud
El Gobierno Nacional plantea esta objeción en los
mismos términos en los que la presentó frente al proyecto de ley 312/08 Senado
– 90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se establecen las acciones
para la atención integral del cáncer en Colombia”, asunto que fue abordado
por la Corte en la Sentencia C-662 de 2009, a cuyas consideraciones generales
es preciso remitirse en esta oportunidad.
Para
el Gobierno, no obstante que en la Sentencia T-760 de 2008 se dispuso que en
desarrollo del mandato de participación previsto en el artículo 2 de la
Constitución, para implementar una verdadera política pública en salud, debía
contarse con los usuarios del sistema, en el proyecto objetado se establecen
mecanismos para definir las prioridades de atención de riesgos en salud, que
desconocen las instancias de participación previstas en la ley y que no consultan
periódicamente los componentes técnicos y la estructura propia del proceso de
planeación para incluir la atención de riesgos en salud, como la epilepsia, de
manera aislada, fragmentada y sin consultar criterios de integralidad y sustentabilidad
financiera del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tal como puntualizó la Corte en la Sentencia C-662 de
2009, “(…) es evidente que la censura propuesta no reúne las condiciones
mínimas necesarias para configurar una objeción de inconstitucionalidad.  En
efecto, la argumentación planteada por el Ejecutivo omite indicar qué
enunciados normativos del proyecto de ley impiden el goce efectivo del derecho
de participación de los usuarios del SGSSS y la forma en que logran ese
presunto objetivo. En contrario, reitera el argumento sobre la fragmentación
del régimen institucional de atención en salud de los pacientes adultos que
padecen de cáncer, asunto que ya fue dilucidado en apartados anteriores de este
fallo.”
Por
otra parte, en este acápite, el Gobierno se refiere puntualmente al artículo 17
y a un aparte del artículo 21 del proyecto, que son del siguiente tenor:
Artículo 17. Las organizaciones legalmente
constituidas de personas con epilepsia podrán ser consultadas sobre los asuntos
relacionados con sus derechos y obligaciones; así como, sobre los desarrollos
normativos que se pretenden realizar.
Artículo 21.
(…)
Los Centros de Epilepsia habilitados o acreditados oficialmente,
serán instituciones obligatoriamente consultantes para los casos de difícil
manejo o intratables médicamente.
(…)
Para
el gobierno “… se atisba el contraste entre la consulta democrática a la que
alude la Corte Constitucional y la consulta a ‘las organizaciones legalmente
constituidas de [sic] personas con epilepsia’ de que trata el artículo 17 del
proyecto de ley frente a la regulación que se establezca, así como la consulta
obligatoria a los ‘centros de epilepsia’ de que trata el artículo 21 del mismo
proyecto en relación con el tratamiento de la enfermedad que configuran un
trato discriminatorio respecto a las decisiones que se adopten frente a otras
patologías y frente a las personas que las padecen. Esta última disposición
rivaliza especialmente con los protocolos y guías médicas para el tratamiento
de una patología dada e introduce un elemento extraño como es la ‘obligatoriedad’
de un concepto proveniente de los ‘centros de epilepsia’ a los que se refiere
el proyecto de ley en relación con el manejo de un paciente cuya
responsabilidad corresponde según las normas vigentes y la jurisprudencia al
médico tratante.”
El
gobierno no precisa de qué manera, una disposición que faculta a las autoridades
competentes para consultar a las organizaciones de personas que padecen de epilepsia
sobre los asuntos relacionados con sus derechos y obligaciones, así como sobre
los desarrollos normativos que se pretendan realizar, debe tenerse como
contraria al principio de participación de los usuarios del SGSSS en las
decisiones que los afectan.
Tampoco
se advierte la razón -ni la misma se explica por el gobierno- por la cual la
referida consulta, así como la que, de acuerdo con la ley, debe hacerse  a los
centros de epilepsia habilitados o acreditados oficialmente, en relación con los
casos de difícil manejo o intratables médicamente, configuran un trato
discriminatorio respecto a las decisiones que se adopten frente a otras
patologías y frente a las personas que las padecen. Esta consideración no sólo
es ajena al tema de la participación sobre el que versa este aparte de las
objeciones del gobierno, sino que plantea un asunto de igualdad sin sujetarse a
los requerimientos mínimos para la configuración de un cargo de
inconstitucionalidad en ese campo.
En
efecto, el gobierno se limita señalar que es discriminatorio que en el caso de
la epilepsia se disponga una consulta obligatoria, en determinadas
circunstancias, con centros especializados acreditados oficialmente, pero no
precisa la razón por la cual, en relación con otras patologías, por una
necesidad del principio de igualdad, debería establecerse una regulación
similar.
Finalmente
el gobierno sugiere que una consulta obligatoria con los centros de epilepsia
puede resultar contraria a la autonomía del médico tratante en el manejo del
paciente, pero no estructura un cargo de inconstitucionalidad sobre el
particular.
Por
las anteriores consideraciones, la Corte se inhibirá en relación con esta
objeción.
3.3.5.
Necesidad de que el proyecto se hubiese tramitado como ley estatutaria
A juicio del Gobierno, el proyecto de ley es contrario
al artículo 152 de la Constitución, puesto que debió tramitarse como una ley
estatutaria y no conforme a las reglas de las leyes ordinarias, como
efectivamente ocurrió.  El Gobierno parte de la premisa según la cual, de
acuerdo con la jurisprudencia constitucional,  el derecho a la salud es un
derecho fundamental y autónomo, en la medida que se trata no sólo de un derecho
de contenido prestacional sino también, de manera principal, de un derecho subjetivo,
universal e inalienable.
Puntualiza el gobierno que esta irregularidad se
observa especialmente en: (i) el artículo 3° del proyecto de ley que prohíbe el
trato discriminatorio de las personas diagnosticadas con epilepsia o que la
padezcan; y (ii) la definición del ámbito de protección del derecho fundamental
a la salud incorporando la capacitación del personal médico y asistencial, la
recreación, la cultura y el deporte, entre otros aspectos, es decir, regulando
el núcleo esencial del derecho y fijando el ámbito de su ejercicio que
aparentemente es demasiado amplio y protector pero que, por este motivo, debe
ser objeto de un debate y trámite de ley estatutaria con el propósito de
legitimar estos límites.
La Corte Constitucional, en la tantas veces aludida
Sentencia C-662 de 2009, encontró infundadas las objeciones que, en términos
muy similares, habían sido planteadas por el gobierno frente al proyecto de ley
312/08 Senado – 90/07 Cámara, “Ley Sandra Ceballos, por la cual se
establecen las acciones para la atención integral del cáncer en Colombia”,
por considerar que no estaban presentes en esa regulación las condiciones que,
conforme a la jurisprudencia constitucional, activan la reserva especial de ley
estatutaria. En esta oportunidad la Corte reiterará ese precedente, con base en
las consideraciones que se exponen a continuación.
3.3.5.1.       El artículo 152 de la Carta Política
establece la reserva de ley estatutaria para determinadas materias,
relacionadas con (i) los derechos y deberes fundamentales de las
personas y los procedimientos y recursos para su protección; (ii) administración
de justicia; (iii) organización y régimen de los partidos y movimientos
políticos, estatuto de la oposición y funciones electorales; (iv) instituciones
y mecanismos de participación ciudadana; (v) estados de excepción; y (vi)
la igualdad electoral entre los candidatos a la Presidencia de la
República.
3.3.5.2.       La necesidad de establecer un parámetro
que definiera el límite del legislador estatutario, llevó a que decisiones
anteriores de la Corte, que han sido reiteradas de manera estable hasta la
actualidad, hayan establecido las características materiales de los asuntos
sometidos a la reserva de ley estatutaria.
3.3.5.3.       Una
síntesis comprensiva de esa doctrina se encuentra en la sentencia C-981 de 2005[21],
en la que se estableció que la reserva de ley estatutaria resultaba exigible,
para el caso de los derechos fundamentales, en los eventos en que se esté ante
“i) normas que desarrollan y complementan los derechos ii) que regulan
solamente los elementos estructurales esenciales, iii) que regulan de forma
directa su ejercicio y también el desarrollo de su ámbito a partir del núcleo
esencial definido en la Constitución, iv) que refieran a los contenidos más
cercanos al núcleo esencial, v) que regulan aspectos inherentes al ejercicio y
principalmente lo que signifique consagrar límites, restricciones, excepciones
y prohibiciones que afecten el núcleo esencial, vi) cuando el legislador asuma
de manera integral, estructural y completa la regulación del derecho, vii) que
aludan a la estructura general y principios reguladores pero no al desarrollo
integral y detallado, regulando así la estructura fundamental y los principios
básicos, y viii) que refieran a leyes que traten situaciones principales e importantes
de los derechos.”  Estas reglas, a su vez, sintetizan varias sentencias
sobre el mismo particular, las cuales han contemplado unívocamente que la
reserva de ley estatutaria se predica de normas que regulan de forma íntegra,
estructural y completa los derechos o deberes fundamentales, o se refieran a
ámbitos propios de su núcleo esencial.[22]
3.3.5.4.       No
comparte la Corte la apreciación del Gobierno conforme a la cual la pretensión
de asegurar una aproximación integral al problema de las personas que padecen
epilepsia, implique una regulación completa del núcleo esencial del derecho a
la salud, entendido como derecho fundamental, que haga imperativa la vía de la
legislación estatutaria. Se trata, más bien, de un conjunto de disposiciones
que, en el ámbito de la atención integral de las personas con epilepsia,
introduce algunos ajustes al SGSSS, enuncia de manera especial los derechos de
la personas con epilepsia, y fija las pautas para que, en todos los órdenes, se
adopten las políticas y se tomen las medidas necesarias para el logro de esos
objetivos, asuntos que, en esa dimensión, son propios de la ley ordinaria. Tal
como se señaló en la Sentencia C-662 de 2009, en este caso no se reúnen los
presupuestos para considerar que el proyecto de ley objeto de censura esté
sometido a la reserva de ley estatutaria, puesto que    resulta evidente que,
al margen de la discusión suscitada en la jurisprudencia constitucional sobre
la condición de fundamentalidad del derecho a la salud, para el caso del
proyecto de ley objeto de estudio, su carácter parcial y específico en cuanto
al ámbito de protección de este derecho, es un elemento de juicio suficiente
para inscribirlo dentro del margen de configuración normativa del legislador
ordinario.
3.3.5.5.       Adicionalmente,
cabe señalar que en su dimensión prestacional, el derecho a la salud requiere
de configuración legal, aspecto que se inscribe en la órbita del legislador
ordinario, sin que quepa señalar que, en razón de los avances en torno a la
fundamentalidad del derecho a la salud, se haya producido un vaciamiento de sus
competencias, en beneficio del legislador estatutario, de manera que, hacia el
futuro, toda alteración del SGSSS debiese hacerse por esa modalidad legislativa
excepcional.
3.3.5.6.       Por
otra parte, la reiteración de las previsiones constitucionales que prohíben la
discriminación, aplicables en la ley, de manera específica, a las personas que
padecen epilepsia, tampoco se encuadra dentro de los criterios fijados por la
jurisprudencia para determinar la presencia de una reserva de ley estatutaria,
porque la norma se limita a enunciar el derecho, pero no avanza, en relación
con el mismo, en los desarrollos a los que alude la jurisprudencia como
determinantes de la reserva, en la medida en que no puede decirse que se esté
ante una norma que desarrolle y complemente el derecho a la igualdad de
las persona que padecen epilepsia, ni que avance en la regulación de sus
elementos estructurales esenciales, o que regule de forma directa su ejercicio,
ni, ciertamente, significa consagrar límites, restricciones, excepciones y
prohibiciones que afecten el núcleo esencial. Y tampoco se trata de una norma
en la que el legislador asuma de manera integral, estructural y completa la
regulación del derecho a la igualdad de las personas que padecen epilepsia.
3.3.5.7.       Por
las anteriores consideraciones la Corte declarará infundadas las objeciones
relativas con la necesidad de que el proyecto hubiese sido tramitado como ley
estatutaria.
3.3.6.          Impacto fiscal del
proyecto, inobservancia de la ley orgánica 819 de 2003
3.3.6.1.       Para
el Gobierno Nacional, el proyecto de ley que se objeta es contrario al artículo
7° de la Ley Orgánica 819 de 2003 y, en consecuencia, contraría también el
artículo 151 de la Constitución Política, el cual consagra la superior
jerarquía de las normas orgánicas. En efecto, el artículo 7° de la Ley 819 de
2003 señala que, en todo momento, el impacto fiscal de cualquier proyecto de
ley que ordene gasto o que otorgue beneficios tributarios, deberá hacerse
explícito y deberá ser compatible con el Marco Fiscal de Mediano Plazo efecto
para el cual deberán incluirse expresamente en la exposición de motivos y en
las ponencias de trámite respectivas los costos fiscales de la iniciativa y la
fuente de ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo.
Expresa
el Gobierno que el proyecto objetado, no obstante que compromete recursos
públicos y del SGSSS, no se encuentra financiado con los recursos disponibles y
tampoco cumplió con el trámite ni con los requisitos previstos por la Ley
Orgánica 819 de 2003, desconociendo así lo previsto en el artículo 151 de la
Constitución Política.
Para
el Gobierno, “[c]omo corolario de lo expuesto, este proyecto de ley no presenta
consistencia con lo previsto en el Marco Fiscal de Mediano Plazo, por un lado,
por cuanto no está debidamente financiado con los recursos disponibles, tal y
como se advirtió en Comunicación UJ-1012/08 del 16 de junio de 2008, suscrita
por el señor Ministro de Hacienda y Crédito Público y enviada a la entonces
Presidenta del Senado de la República, honorable Senadora Nancy Patricia
Gutiérrez, de conformidad con el inciso 3° del artículo 7° de la Ley 819 de
2003, desconociendo con ello lo previsto por el artículo 151, sino que además
genera un desequilibrio en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
habida cuenta de que el mismo no cuenta con fuente de financiación que permita
atender los beneficios que aquí se otorgan y no se sustenta en cálculos
actuariales que mantengan el equilibrio UPC-POS.”
3.3.6.2.       Tal
como se expresa por el propio Gobierno, la legislación orgánica exige (i) que,
en los proyectos de ley que ordenen gasto u otorguen beneficios tributarios, el
impacto fiscal se presente de manera explícita y que sea  compatible con el
Marco Fiscal de Mediano Plazo; (ii) que para cumplir con ese fin, tanto en la
exposición de motivos del proyecto, como en las ponencias de trámite respectivas,
deberán incluirse expresamente los costos fiscales de la iniciativa y la fuente
de ingreso adicional generada para el financiamiento de dicho costo; y (iii)
que el Ministro de Hacienda y Crédito Público, en cualquier tiempo durante el
trámite legislativo, tiene el deber de conceptuar sobre la consistencia de los
informes efectuados, concepto que no puede ir en contravía con el Marco Fiscal de
mediano plazo.
Como
también se observa por el Gobierno, para que proceda el análisis de
constitucionalidad de un proyecto de ley por infracción de lo preceptuado en
el  artículo 7° de la Ley Orgánica 819 de 2003, es preciso establecer que, (a)
se trate de un proyecto de ley que ordene gasto o que otorgue beneficios
tributarios y, (b) que el impacto del proyecto sobre las finanzas públicas
resulta incompatible con el marco fiscal de mediano plazo. En ausencia de  esos
prerrequisitos, no cabe pretender que en el trámite del proyecto el Congreso
debía haberse sometido a los requerimientos del artículo 7° de la Ley 819 de
2003.
3.3.6.3.       En
el informe de sustanciación de las objeciones en el Congreso de la República,
en relación con este punto, además de remitir a las consideraciones que sobre
una objeción similar hizo la Corte Constitucional en la Sentencia C-662 de
2009, se expresa que las medidas contenidas en el proyecto de ley no conllevan
impacto fiscal adicional, puesto que el mismo se orienta a conseguir que, con
una racionalización de los recursos asignados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), se pueda lograr una atención satisfactoria para
las personas que padecen epilepsia. En tal sentido, para los congresistas, las
disposiciones de la Ley 819 de 2003 a las que aluden las objeciones
presidenciales no resultan aplicables al proyecto de ley objetado.
3.3.6.4.       Sobre este particular, tal como se puso
de presente en la Sentencia C-662 de 2009, la Corte ha dilucidado las
implicaciones de la previsión orgánica contenida en el artículo 7º de la Ley
819 de 2003, en cuanto a la constitucionalidad del trámite legislativo.  Sobre
el particular, en la sentencia C-315 de 2008 se establecieron los siguientes
criterios:
“3.9.2.1. Las
obligaciones previstas en el artículo 7º de la Ley 819/03 constituyen un
parámetro de racionalidad legislativa, que está encaminado a cumplir propósitos
constitucionalmente valiosos, entre ellos el orden de las finanzas públicas, la
estabilidad macroeconómica y la aplicación efectiva de las leyes.  Esto último
en tanto un estudio previo de la compatibilidad entre el contenido del proyecto
de ley y las proyecciones de la política económica, disminuye el margen de
incertidumbre respecto de la ejecución material de las previsiones
legislativas.
3.9.2.2. El mandato de adecuación entre la
justificación de los proyectos de ley y la planeación de la política económica,
empero, no puede comprenderse como un requisito de trámite para la aprobación
de las iniciativas legislativas, cuyo cumplimiento recaiga exclusivamente en el
Congreso.  Ello en tanto (i) el Congreso carece de las instancias de
evaluación técnica para determinar el impacto fiscal de cada proyecto, la
determinación de las fuentes adicionales de financiación y la compatibilidad
con el marco fiscal de mediano plazo; y (ii) aceptar una interpretación
de esta naturaleza constituiría una carga irrazonable para el Legislador y
otorgaría un poder correlativo de veto al Ejecutivo, a través del Ministerio de
Hacienda, respecto de la competencia del Congreso para hacer las leyes.  Un
poder de este carácter, que involucra una barrera en la función constitucional
de producción normativa, se muestra incompatible con el balance entre los
poderes públicos y el principio democrático.
3.9.2.3. Si se considera dicho mandato como un
mecanismo de racionalidad legislativa, su cumplimiento corresponde inicialmente
al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, una vez el Congreso ha valorado,
mediante las herramientas que tiene a su alcance, la compatibilidad entre los
gastos que genera la iniciativa legislativa y las proyecciones de la política
económica trazada por el Gobierno.  Así, si el Ejecutivo considera que las
cámaras han efectuado un análisis de impacto fiscal erróneo, corresponde al citado
Ministerio el deber de concurrir al procedimiento legislativo, en aras de
ilustrar al Congreso sobre las consecuencias económicas del proyecto.
3.9.2.4. El artículo 7º de la Ley 819/03 no puede
interpretarse de modo tal que la falta de concurrencia del Ministerio de
Hacienda y Crédito Público dentro del proceso legislativo, afecte la validez
constitucional del trámite respectivo.”
3.3.6.5.       En
este contexto, para la Corte, la primera observación que cabe hacer frente a la
objeción planteada por el gobierno en este acápite, es que, en su dimensión
general, la misma no satisface los requerimientos de un cargo por
desconocimiento de lo dispuesto en el artículo 7° de la Ley 819 de 2003, en la
medida en que, salvo en los aspectos puntuales a los que la Corte aludirá más
adelante, no especifica cuáles son las disposiciones que comportan un gasto
público adicional no financiado, ni qué disposiciones implican una
contradicción con el marco fiscal de mediano plazo.
Si
el gobierno considera que el trámite del proyecto debió sujetarse a esas
previsiones, debe precisar cuáles de sus normas comportan gasto público
adicional y cuales tienen implicaciones que van en contravía con el marco
fiscal de mediano plazo.
Como
ello no ocurre así, la Corte se inhibirá de pronunciarse sobre este cargo en
relación con el proyecto de ley en su conjunto, sin perjuicio de las
consideraciones que hará a continuación en relación con los aspectos
específicos planteados por el gobierno.
3.3.6.6.       En
el marco del planteamiento general sobre la manera como la regulación
fragmentaria de asuntos atinentes a los sistemas de salud afecta las finanzas
públicas y la sostenibilidad del SGSSS, el gobierno enuncia los siguientes
aspectos de la ley como destinatarios específicos del cargo:
.-       El Ministerio de la Protección Social exigirá a todos
los entes e instituciones de salud del país, la implementación de programas
integrales de protección a las personas con epilepsia” [artículo 6° del proyecto de ley];
.-       El
Gobierno Nacional podrá crear una cuenta con distintas fuentes o aportes:
privados, públicos o de recursos de la cooperación internacional para la
prevención, investigación, atención médica integral oportuna y permanente,
asegurando la disponibilidad de equipamiento moderno, la capacitación del
recurso humano involucrado en la atención integral del paciente con epilepsia.
.-       Las
personas que no se encuentran afiliadas a uno de los regímenes en el momento
del diagnóstico [sic] su atención integral quedarán [sic] a cargo de la Nación,
en forma inmediata y efectiva, a través del Ministerio de la Protección Social” [artículo 9° del proyecto de ley];
.-       La Comisión de Regulación en Salud (CRES) deberá
incluir en los planes de beneficios del Régimen Contributivo y del Régimen
Subsidiado la cobertura de la epilepsia”
[artículo 10 del proyecto de ley];
.-       El
Gobierno Nacional, a través del Ministerio de la Protección Social, asegurará
la adecuada formación y capacitación de todo el personal que participa en la
planificación y el suministro de servicios y programas a las personas con
epilepsia” [artículo 19 del proyecto de ley];
.-       Las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud
(IPS), desde el segundo nivel, deberán tener los medios para el diagnóstico de
la epilepsia, tales como equipos EEG, laboratorio para Niveles Séricos, Equipos
de Imágenes y personal capacitado para su diagnóstico y tratamiento” [artículo 21 del proyecto de ley].
.-       El Ministerio de la Protección Social en coordinación
con el Ministerio de Educación diseñará un programa especial para capacitar a
los médicos generales y al personal docente en la detección temprana de los
síntomas que pueden dar lugar a una enfermedad neurológica entre ellas la
epilepsia”.  [artículo 23 del proyecto de
ley].
Para
el gobierno, el contenido de las anteriores proposiciones normativas permite
señalar que la iniciativa legislativa involucra tecnología de punta para el
tratamiento de la enfermedad, contempla también condiciones de formación del
recurso humano, de oferta y calidad en la atención en salud normativas
distintas a las que en la actualidad puede financiar no sólo el Sistema General
de Seguridad Social en Salud sino que el país tampoco se encuentra en
condiciones de asumir y que son incompatibles con la estructura y
funcionamiento del mismo, en el cual participan y colaboran particulares.
3.3.6.7.       A
continuación la Corte se refiere a las anteriores consideraciones puntuales:
3.3.6.7.1.
“El Ministerio de la Protección Social exigirá a todos los entes e
instituciones de salud del país, la implementación de programas integrales de
protección a las personas con epilepsia” [artículo 6° del proyecto de ley];
Esta
disposición es consonante con el reconocimiento de la epilepsia como un
problema de salud pública y debe leerse en armonía con las normas conforme a
las cuales la garantía del acceso, la oportunidad y la calidad de la atención
integral a la población que padece epilepsia se hará en los términos que se
definen en el Plan Obligatorio de Salud (Parágrafo 2º del artículo 1º del
Proyecto de Ley) y corresponde a la CRES incorporar el tratamiento de la
epilepsia en los POS (Artículo 10 del Proyecto de Ley). No se trata de un
mandato que per se, a partir de la ley, genere un impacto fiscal o
costos que amenacen la estabilidad del sistema de seguridad social en salud,
pues como se ha dicho, la incorporación en el POS deberá hacerse por la CRES en
el marco de sus funciones y con atención a los parámetros legales para el
ejercicio de las mismas, lo cual implica consideraciones sobre sostenibilidad,
costo-beneficio, etc. Debe tenerse en cuenta que, a diferencia de lo que se
proponía en alguna de las etapas del trámite del proyecto, el legislador no
optó por incorporar directamente en los POS los tratamientos y medicamentos
para la epilepsia, sino que los estableció como responsabilidad de la CRES, la
cual deberá ejercerla en el marco de las normas que regulan su función.
3.3.6.7.2.
El Gobierno Nacional podrá crear una cuenta con distintas fuentes o aportes:
privados, públicos o de recursos de la cooperación internacional para la
prevención, investigación, atención médica integral oportuna y permanente,
asegurando la disponibilidad de equipamiento moderno, la capacitación del
recurso humano involucrado en la atención integral del paciente con epilepsia.
.-       Las
personas que no se encuentran afiliadas a uno de los regímenes en el momento
del diagnóstico [sic] su atención integral quedarán [sic] a cargo de la Nación,
en forma inmediata y efectiva, a través del Ministerio de la Protección Social” [artículo 9° del proyecto de ley];
Los
aspectos a los que aluden estos apartes de la objeción del gobierno ya fueron
objeto de consideración en otro acápite de esta providencia, en el que se encontró
que, conforme a una interpretación integral del proyecto, no puede concluirse
que de ellos se desprenda la atribución de una competencia especial al
Ministerio de la Protección Social para la atención de los pacientes con
epilepsia, de la cual se pueda derivar la existencia de gasto público
adicional.
Por
otra parte la Corte considera que  la habilitación al gobierno para crear una
cuenta con distintas fuentes o aportes: privados, públicos o de recursos de la
cooperación internacional para la prevención, la investigación y la capacitación
del recurso humano involucrado en la atención integral del paciente con
epilepsia, en tanto que  se limita a establecer una facultad, no comporta, per
se, el decreto de gasto adicional, el cual sólo se generaría en consonancia
con la cuantía de los recursos de los que se nutra la cuenta.
3.3.6.7.3.
“La Comisión de Regulación en Salud (CRES) deberá incluir en los planes de
beneficios del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado la cobertura de la
epilepsia” [artículo 10 del proyecto de ley];
Es
claro que al radicar la responsabilidad en cabeza de la CRES, la ley no
desconoce el sistema de articulación de competencias, ni los criterios
generales que rigen la elaboración del POS o, la inclusión o exclusión de
tratamientos y medicamentos en el mismo, criterios entre los cuales se cuenta
la sostenibilidad. De esta manera no puede decirse que, como consecuencia
directa de la ley, se afecte por este concepto, la sostenibilidad del SGSSS o
la estructura financiera de las entidades públicas encargadas de la prestación
del servicio de salud.
3.3.6.7.4.
“El Gobierno Nacional, a través del Ministerio de la Protección Social,
asegurará la adecuada formación y capacitación de todo el personal que
participa en la planificación y el suministro de servicios y programas a las
personas con epilepsia” [artículo 19 del proyecto de ley];
“El
Ministerio de la Protección Social en coordinación con el Ministerio de
Educación diseñará un programa especial para capacitar a los médicos generales
y al personal docente en la detección temprana de los síntomas que pueden dar
lugar a una enfermedad neurológica entre ellas la epilepsia”. [artículo 23
del proyecto de ley].
El
proyecto debe interpretarse de manera sistemática con las normas que establecen
la estructura, los objetivos y las funciones del Ministerio de la Protección
Social.
Si
bien podría interpretarse que la ley le atribuye al Ministerio una
responsabilidad directa en la capacitación del personal, como lo hace el
gobierno, también cabe inscribir la función en el marco competencial propio del
Ministerio, que comprende la formulación de políticas y labores de
coordinación, promoción, regulación, vigilancia y control.
De
este modo, el proyecto establece, a cargo del Ministerio, la responsabilidad de
coordinar con el Ministerio de Educación el diseño de un programa  especial para
capacitar a los médicos generales y al personal docente en la detección
temprana de los síntomas que pueden dar lugar a una enfermedad neurológica,
entre ellas la epilepsia, programa cuya ejecución tendría que hacerse en los
distintos niveles del sistema educativo y de seguridad social en salud y de
acuerdo con los mecanismos de financiación que se contemplen para el efecto.
Del
mismo modo le correspondería al Ministerio adoptar las medidas regulatorias y
de control orientadas a asegurar que todo
el personal que participa en la planificación y el suministro de servicios y
programas a las personas con epilepsia, cuente con la formación y la
capacitación adecuadas, sin que de ello se desprenda, como parece considerarlo
el gobierno, que la formación y capacitación de dicho personal sea, por virtud
de lo dispuesto en el proyecto, una responsabilidad directa del Ministerio de la
Protección Social.
Esas
responsabilidades pueden cumplirse, en principio, dentro del desarrollo
ordinario de las competencias del Ministerio, sin que, por mandato legal, se
comprometan recursos para los cuales no se haya previsto la fuente o de manera
que pueda resultar incompatible con el marco fiscal de mediano plazo.
Por
otra parte, debe tenerse en cuenta que, para el cumplimiento de los fines
previstos en la ley, se faculta al Ministerio para abrir una cuenta especial
que se nutrirá  con  recursos privados, públicos y de cooperación internacional
y con cargo a la cual habrán de desarrollarse las actividades que comporten
gastos excepcionales.
3.3.6.7.5.
“Las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud (IPS), desde el segundo
nivel, deberán tener los medios para el diagnóstico de la epilepsia, tales como
equipos EEG, laboratorio para Niveles Séricos, Equipos de Imágenes y personal
capacitado para su diagnóstico y tratamiento” [artículo 21 del proyecto de
ley].
La
norma contiene una previsión general, que está en consonancia con el
reconocimiento de la epilepsia como un problema de salud pública, y conforme a
la cual las Instituciones Prestadoras del Servicio de Salud, desde el segundo
nivel, deberán tener los medios para el diagnóstico de la epilepsia. A partir
de allí se hace una relación meramente enunciativa de tales medios, aspecto
que, por consiguiente será competencia de las autoridades de regulación, las
cuales deberán concretar el punto de acuerdo con consideraciones técnicas de
carácter epidemiológico, de incidencia, financieros y de sostenibilidad.
3.3.6.8.       A
partir de las anteriores consideraciones, es posible concluir que en el escrito
de objeciones, ni de manera general, en relación con el proyecto de ley en su
conjunto, ni especial, frente a las disposiciones concretas de las cuales se
predica la infracción, se establece con claridad que el proyecto contemple la
ejecución de gasto público adicional sin la identificación de los recursos
necesarios para sufragarlo o que implique un impacto sobre las finanzas
públicas que esté en contravía con el marco fiscal de mediano plazo. Por esta
razón la Corte se inhibirá de emitir un pronunciamiento de fondo en relación
con este cargo.
3.3.7. Conforme
a las razones explicadas en los fundamentos jurídicos precedentes, la Corte
encuentra que ninguna de las objeciones presidenciales formuladas contra el
proyecto de ley llevan a cuestionar de manera integral su constitucionalidad.
Por otra parte, los cuestionamientos puntuales que realiza el gobierno imponen,
en ciertos casos, una tarea interpretativa con base en la cual se descartan los
alcances que el gobierno le atribuye a la ley y que podrían plantear problemas
de inconstitucionalidad. Por lo tanto, la Corte declarará exequible la
iniciativa legislativa objeto de control, pero, conforme a lo indicado al
principio de esta providencia, restringirá los efectos de esta decisión a las
materias estudiadas en la presente sentencia.
No
obstante lo anterior, la Corte estima del caso necesario hacer un llamado al
legislador para que omita regular de manera aislada aspectos que hacen parte
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, no solo por las
consideraciones de conveniencia esbozadas por el gobierno, sino porque tal
aproximación a la regulación de los servicios de salud puede conllevar
problemas de constitucionalidad, que si bien en este caso, con las precisiones
interpretativas que se han dejado reseñadas, no se materializaron, si pueden,
eventualmente, plantear una afectación de los mandatos de eficiencia y
universalidad que rigen para la regulación del sistema de salud de acuerdo con
el artículo 49 de la Constitución.
VIII. DECISIÓN
En
mérito a las consideraciones expuestas, la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
Declarar INFUNDADAS las
objeciones presidenciales formuladas al Proyecto de Ley No. 028/07 Senado,
341/08 Cámara, “Por la cual se establecen medidas especiales de protección
para las personas que padecen epilepsia, se dictan principios y lineamientos
para su atención integral”.
Segundo.-
En consecuencia de lo anterior y
exclusivamente respecto de las objeciones formuladas por el Gobierno Nacional
analizadas en esta providencia, declarar EXEQUIBLE el  Proyecto de
Ley No. 028/07 Senado, 341/08 Cámara, “Por la cual se establecen medidas
especiales de protección para las personas que padecen epilepsia, se dictan
principios y lineamientos para su atención integral”.
Tercero.-
INHIBIRSE de adoptar una decisión de
fondo respecto de las objeciones presidenciales fundadas en (i) la
incompatibilidad del proyecto con el principio de unidad de materia, las
competencias de la CRES en materia de regulación del contenido del SGSSS y con
las previsiones del Plan Nacional de Salud; (ii) la vulneración del
derecho a la participación de los usuarios y (iii) el impacto fiscal del
proyecto y la inobservancia de lo dispuesto en la Ley Orgánica 819 de 2003, en
razón de la inexistencia de razones suficientes para efectuar un juicio de
constitucionalidad sobre la materia.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese al Presidente de la República y a la Presidencia del
Congreso, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese
el expediente.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Presidente
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
JUAN CARLOS HENAO PEREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVAN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
Ausente en comisión
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
Salvamento de voto
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Según oficio suscrito por los Ministros de Protección Social y de
Hacienda y Crédito Público que se acompaña de copia del texto de las objeciones
con la constancia de recibido en esa fecha.
[2] El informe de objeciones presidenciales fue publicado en la
Gaceta No. 1.265 de 10 de diciembre de 2009 (Senado de la República) y en la
Gaceta No. 1.278 de 11 de diciembre de 2009 (Cámara de Representantes).
[3]
La aprobación del citado proyecto consta en el Acta de Plenaria No. 26 de
diciembre 14 de 2009,  previo su anuncio en Sesión Plenaria de 10 de diciembre
de 2009, Acta No. 25.
[4]
De acuerdo con la certificación del Secretario General de la Cámara de
Representantes, consta en Acta de Plenaria No. 227 de 15 de
diciembre de 2009, previo su anuncio en Sesión Plenaria de 14 de diciembre de
2009, Acta No. 226.
[5] Respecto de la vulneración del principio de unidad de materia, sostiene
que la Corte Constitucional, en diversos pronunciamientos, ha señalado que
constituye un vicio material que desconoce la racionalización y la
tecnificación del proceso normativo, además de la relación de conexidad causal,
teleológica, temática o sistemática de aquellos apartes, segmentos o
proposiciones de una ley respecto de la materia dominante de la misma. Sobre el
particular, consultar, entre otras, las Sentencias C-025 de 1993, C-586 de
2001, C-995 de 2001 y C-214 de 2007.
[6] Para ilustrar la acusación, en el escrito de objeciones se trae a
colación la Ley 1164 de 2007 “Por la cual se dictan disposiciones en materia
del Talento Humano en Salud”, que regula en su integridad los diferentes
aspectos de formación, capacitación y acreditación del talento humano en salud.
[7] A este respecto, destaca que fue el mismo
legislador quien, a la par que creó el Sistema General de Seguridad Social en
Salud -SGSSS-, consolidó la institucionalidad por medio de la cual se adecuan
los planes de beneficios a las necesidades de la población, en todos sus
niveles y grupos poblacionales, dentro de la especial protección que incorpora
el ordenamiento constitucional. Facultad que, hoy en día, se radica en cabeza
de la Comisión de Regulación en Salud -CRES-, según las voces de la Ley 1122 de
2007.
[8]    Ver, entre otras, la Sentencia C-452 de
2006
[9]    Ver entre otras Sentencias, C-1249 de 2001,  C-070
de 2004, C-819 de 2004 y C-531 de 2005.
[10] Cfr. Corte Constitucional. Sentencias C-510/96, C-063/02 y
C-068/04.
[11] Según oficio suscrito por los Ministros de Protección Social y de
Hacienda y Crédito Público que se acompaña de copia del texto de las objeciones
con la constancia de recibido en esa fecha.
[12] Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-885 de 2004.
M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[13]  Cfr. Corte Constitucional, Sentencia C-433 de
2004. M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[14] Cfr. Corte
Constitucional, sentencia C-1065/08 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández).  En
esta decisión, la Corte decidió acerca de la constitucionalidad de la normas de
la Ley 100/93 que establece el requisito de la dedicación académica exclusiva
para que los menores de 25 años tengan la condición de beneficiarios del SGSSS.
[15]   Cfr. Sentencia C-245 de 2004
[16]   Corte Constitucional. Sentencia C-390 de 1996.
[17]   Ibíd.
[18]    Sentencia C-245 de 2004
[19]    Leyes 100 de 1993 y 715 de 2001
[20] La norma citada establece lo siguiente:
Artículo
33. Plan Nacional de Salud Pública. El Gobierno
Nacional definirá el Plan Nacional de Salud Pública para cada cuatrienio, el
cual quedará expresado en el respectivo Plan Nacional de Desarrollo. Su
objetivo será la atención y prevención de los principales factores de riesgo
para la salud y la promoción de condiciones y estilos de vida saludables,
fortaleciendo la capacidad de la comunidad y la de los diferentes niveles
territoriales para actuar. Este plan debe incluir:
a) El perfil
epidemiológico, identificación de los factores protectores de riesgo y
determinantes, la incidencia y prevalencia de las principales enfermedades que
definan las prioridades en salud pública. Para el efecto se tendrán en cuenta
las investigaciones adelantadas por el Ministerio de la Protección Social y
cualquier entidad pública o privada. En materia de vacunación, salud sexual y
reproductiva, salud mental con énfasis en violencia intrafamiliar, drogadicción
y suicidio;
b) Las
actividades que busquen promover el cambio de estilos de vida saludable y la
integración de estos en los distintos niveles educativos;
c) Las
acciones que, de acuerdo con sus competencias, debe realizar el nivel nacional,
los niveles territoriales y las aseguradoras;
d) El plan
financiero y presupuestal de salud pública, definido en cada uno de los actores
responsables del Sistema General de Seguridad Social en Salud, incluyendo las
entidades territoriales, y las EPS;
e) Las
coberturas mínimas obligatorias en servicios e intervenciones de salud, las
metas en morbilidad y mortalidad evitables, que deben ser alcanzadas y
reportadas con nivel de tolerancia cero, que serán fijadas para cada año y para
cada período de cuatros años;
f) Las metas
y responsabilidades en la vigilancia de salud pública y las acciones de
inspección, vigilancia y control de los factores de riesgo para la salud
humana;
g) Las
prioridades de salud pública que deben ser cubiertas en el Plan Obligatorio de
Salud y las metas que deben ser alcanzadas por las EPS, tendientes a promover
la salud y controlar o minimizar los riesgos de enfermar o morir;
h) Las
actividades colectivas que estén a cargo de la Nación y de las entidades
territoriales con recursos destinados para ello, deberán complementar las
acciones previstas en el Plan Obligatorio de Salud. El Plan de salud pública de
intervenciones colectivas, reemplazará el Plan de Atención Básica;
i) Los modelos
de atención, tales como, salud familiar y comunitaria, atención primaria y
atención domiciliaria;
j) El plan
nacional de inmunizaciones que estructure e integre el esquema de protección
específica para la población colombiana en particular los biológicos a ser
incluidos y que se revisarán cada cuatro años con la asesoría del Instituto
Nacional de Salud y el Comité Nacional de Prácticas de Inmunización;
k) El plan
deberá incluir acciones orientadas a la promoción de la salud mental, y el
tratamiento de los trastornos de mayor prevalencia, la prevención de la
violencia, el maltrato, la drogadicción y el suicidio;
l) El Plan
incluirá acciones dirigidas a la promoción de la salud sexual y reproductiva,
así como medidas orientadas a responder a comportamiento de los indicadores de
mortalidad materna.
[21]   M.P. Clara Inés Vargas Hernández
[22] Cfr. Corte Constitucional, sentencias C-251/98,
C-013/93, C-313/94, C-620/01 y C-646/01, entre otras.  Por ejemplo, la
sentencia C-646/01 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), ofrece reglas similares
en cuanto a las normas que regulan derechos fundamentales, sometidas a la
reserva de ley estatutaria.  En este fallo, la Corte indicó que De acuerdo
con esa jurisprudencia y con los precedentes constitucionales anteriores a ésta
, puede concluirse que tal situación ocurre cuando (i) el asunto trata de un
derecho fundamental y no de un derecho constitucional de otra naturaleza, (ii)
cuando por medio de la norma está regulándose y complementándose un derecho
fundamental, (iii) cuando dicha regulación toca los elementos conceptuales y
estructurales mínimos de los derechos fundamentales, y (iv) cuando la
normatividad tiene una pretensión de regular integralmente el derecho
fundamental. || En este orden de ideas, puede observarse entonces que la
existencia de las leyes estatutarias tiene una función doble, identificada
especialmente por medio de los criterios (ii) y (iii). Por un lado, la de
permitir que el legislador integre, perfeccione, regule y complemente normas
sobre derechos fundamentales, que apunten a su adecuado goce y disfrute. Y por
otro, la de establecer una garantía constitucional a favor de los ciudadanos
frente a los eventuales límites que, exclusivamente en virtud del principio de
proporcionalidad, pueda establecer el legislador. || 7. Por la especial
importancia que tienen las leyes estatutarias dentro del ordenamiento, es
necesario que el análisis sobre un cargo que reproche el desconocimiento de la
reserva de ley estatutaria, cuide también por lo menos tres aspectos
fundamentales. Primero, evite que en la determinación del alcance material de
la ley estatutaria, sea vaciada la competencia del legislador ordinario.
Segundo, impida que en busca del mantenimiento de la anterior competencia constitucional
ordinaria del legislativo, sea eliminado el contenido material y el ámbito
propio de las leyes estatutarias. Y tercero, prevenga que una interpretación
sobre el contenido de las leyes estatutarias les otorgue una competencia tal en
materia de regulación de derechos fundamentales, que les permita afectar sus
contenidos conceptuales básicos, sin un adecuado juicio de proporcionalidad
previo. || Con base en los anteriores supuestos, para poder determinar si la
norma acusada debió haberse tramitado por medio de una ley estatutaria, no
basta con determinar si el objeto de esa disposición tiene alguna relación con
un derecho fundamental. Será necesario además, constatar si el contenido
normativo expresado por la ley desde el punto de vista material, regula
elementos que se encuentran próximos y alrededor del contenido esencial de un
derecho fundamental, y en caso de realizar restricciones, limites o
condicionamientos sobre éstos, deberá verificarse si éstas tienen un carácter
proporcional y constitucionalmente razonable.”