T-618-05
mente acudo al despacho de su digno cargo para interponer
Sentencia T-618/05
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Hipótesis fácticas
que la determinan
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por entrega de medicamentos
DERECHO A LA SALUD-No autorización de cirugía refractiva con
láser para tratar la hipermetropía
Referencia: expediente T-1064091
Acción de
tutela instaurada por Olga Inés Tángarife Gutiérrez contra el Seguro Social-
Seccional Quindío-.
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS
Bogotá D. C., dieciséis (16) de junio de
dos mil cinco (2005).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Jaime Araujo Rentería y Álvaro Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión del fallo adoptado por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de
Armenia dentro de la acción de tutela instaurada por Olga Inés Tángarife
Gutiérrez contra el Seguro Social -Seccional Quindío-.
I   ANTECEDENTES
La actora precisa que para tratar la hipermetropía que
padece, un médico adscrito al Seguro Social, Seccional Quindío, le realizó una
cirugía el 30 de octubre de 2001, pero como el problema en sus ojos continuaba,
se vio en la necesidad de acudir a consulta donde un médico particular, el cual
le recomendó una nueva cirugía.
De igual manera sostiene, que requiere que se le
realicen los exámenes de paquimetría y topografía de ojos, pero la entidad
accionada se ha negado a autorizar los servicios médicos solicitados,
vulnerándole así sus derechos a la salud y a la vida.
1. Hechos
1. Informa la actora que el 30 de Octubre del 2001, un
médico adscrito al Seguro Social, le realizó una cirugía refractiva con láser
para tratar la hipermetropía que padece, pero ésta no corrigió totalmente el
problema de visión.
2. En el último control efectuado el 10 de mayo de
2004, se le ordenaron los exámenes de paquimetría y topografía de ojos, sin que
los mismos le fueran autorizados por la entidad accionada.
3. Dado que el ISS no ha facilitado el tratamiento
integral requerido, asistió a consulta particular con el Doctor Daniel Roberto
Peña, quien le expresó que su problema estaba avanzando y le recomendó
realizarse la cirugía con láser.
4. En el mismo sentido, indica, que el Doctor Jaime
Alexander Bretón quien le practicó el procedimiento quirúrgico anterior, en una
de las consultas, le dijo que le debían realizar un retoque, el cual nunca se
realizó.
5. Por tal motivo, solicita se ordenen los exámenes de
paquimetría. topografía y la cirugía refractiva autorizando el recobro contra
FOSYGA el costo del servicio de salud que se requiere.
2. Pruebas
-Copia de las valoraciones oftalmológicas realizadas
en la Óptica Santa Clara por el optómetra Daniel Roberto Peña.
-Copia de la prescripción de los exámenes de Paquimetría
y Topografía efectuada por el Doctor Jaime Alexander Bretón oftalmólogo y
cirujano adscrito al Centro Oftalmológico del Quindío.
-Fotocopia cédula de ciudadanía de la actora.
-Fotocopia carné de afiliación al ISS.
-Declaración rendida por la actora ante el Juzgado
Segundo Civil del Circuito de Armenia.
3. Intervención de la entidad accionada
El Representante Legal del Seguro Social Seccional
Quindío, dio respuesta a la tutela en escrito del 17 de enero de 2005, donde
señala:
El examen de paquimetría requerido por la accionante,
le fue autorizado el día 17 de diciembre de  2004, siendo reclamada la
respectiva orden por parte de la accionante.
En lo que hace relación al examen de topografía y
cirugía con láser solicitados por la actora, precisa que estos no se encuentran
incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud (Resolución 5261 de 1994), por
consiguiente el ISS no puede  autorizarlos.
Señala que si la paciente insiste en la práctica de la
cirugía con láser, debe asumir los costos por concepto de dicho procedimiento,
por cuanto de conformidad con el articulo 27 del Decreto 806 de 1998 por estar
la actora afiliada al sistema de Seguridad Social en Salud dentro del régimen
contributivo asume el compromiso de financiar con sus propios recursos los
servicios no incluidos dentro del POS.
Advierte que, entre la EPS y la cotizante existe un
contrato para la prestación de los servicios en salud, donde las partes se
obligan expresamente a lo pactado (art. 1600 del Código Civil). Dentro del
contrato de prestación de servicios en salud, la EPS se obliga para con el
afiliado y sus beneficiarios a la realización de actividades y procedimientos
en salud ajustados al Plan Obligatorio en Salud POS (Resolución 5261 de 1994),
estableciendo las limitaciones y exclusiones definidas expresamente por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Además precisa, que dicho procedimiento no tiene fines
curativos y que la paciente puede perfectamente utilizar gafas o lentes para
tratar la hipermetropía que padece.
Adicionalmente solicita, que el Juez de instancia
efectúe un estudio sobre la capacidad económica de la actora, pues señala que
la misma es afiliada al régimen contributivo y aparece registrada con un
ingreso mensual de $ 903.137.00.
Por lo expuesto, concluye que el ISS no está obligado
a prestar a la tutelante los servicios solicitados pues éstos no están
incluidos dentro del POS.
Posteriormente,[1]
el Representante Legal de los Seguros Sociales Seccional Quindío, presenta
memorial donde reitera que la corrección de cirugía refractiva con láser
pretendida por la actora no ha sido ordenada por un médico vinculado a la E.P.S
del Seguro Social. Así lo reconoce la propia tutelante, cuando señala que fue valorada
por el médico particular Daniel Roberto Peña.
Asevera, que estando la actora en calidad de
afiliada cotizante del ISS es su obligación acudir a los médicos que hacen
parte de la red prestadora de servicios, para que en forma correlativa nazca
pera la E.P.S. la obligación de prestar el servicio en salud.
En lo que hace referencia a la
certificación expedida por el Dr. Jaime Alexander Bretón, quien en decir de la
actora le practicó la cirugía el 30 de octubre de 2001, indica que en la
actualidad no presta los servicios médicos en el ISS, razón por la cual los
aspectos relacionados con la cirugía motivo de la acción, sólo pueden ser
respondidos por dicho especialista, previa valoración de la paciente.
Advierte además, que en la historia clínica de la
paciente que reposa en el CAA Hernando Vélez Uribe, no aparece el informe de la
cirugía refractiva con láser practicada por el Dr. Bretón. Igualmente, precisa
que se indagó con el Administrador del Centro Oftalmológico del Quindío,
ubicado en la calle 23  No.14-25 de Armenia donde el Dr. Bretón tiene su
consultorio, sin que haya sido posible lograr comunicarse con el para obtener
el reporte correspondiente.
Señala que la actora padece en sus ojos de
hipermetropía, patología que no es considerada de urgencia médica, ni
quirúrgica, pues ésta puede ser corregida con gafas, sin que represente riesgo
para la vida del paciente.
4.    Decisión judicial que se revisa.
El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia en
decisión adoptada el 20 de enero del 2005 niega el amparo impetrado, pues
señala que si bien al momento de la presentación de la tutela (14 de diciembre
de 2004), no se le habían practicado a la accionante los exámenes de
paquimetría y topografía corneal, dentro del trámite de la misma, el primer
examen le fue autorizado el 17 de diciembre de 2004, como lo afirma la propia
accionante en la declaración juramentada rendida ante ese despacho el 14 de
enero del año en curso. De igual manera advierte que el segundo examen ya se le
realizó, aunque éste último le fue cobrado por estar fuera del POS.
Teniendo en cuenta que la pretensión solicitada en
relación a los exámenes médicos ha sido satisfecha, considera que existe
carencia actual del objeto.
En lo que hace relación a la práctica del retoque de
la cirugía refractiva que solicita la accionante, de los anexos allegados a la
demanda y lo expuesto por la parte accionada, no se evidencia prueba alguna que
exista o haya existido la orden por médico adscrito a la entidad accionada
relativa a la práctica de la cirugía solicitada y en tal medida el amparo debe
ser negado.
II.      CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.       Competencia.
La Corte Constitucional, a través de esta Sala, es
competente para revisar la anterior providencia proferida dentro del proceso de
tutela de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los
artículos 86 y 241, numeral 9o. de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1.991.
2. Problema
jurídico.
Corresponde a la Sala determinar si la entidad
accionada, vulneró los derechos fundamentales a la salud y a la vida de la
actora, por no autorizarle los exámenes de paquimetría y topografía de córnea,
así como el  retoque de cirugía refractiva con láser.
Para resolver el asunto sometido a consideración, la
Sala estima procedente referirse previamente a la jurisprudencia adoptada por
esta Corte, en decisiones judiciales anteriores, que versan sobre temas
relacionados con el asunto sub-exámine.
3. Reiteración
de jurisprudencia. El derecho a la salud y la conexidad con el derecho a la
vida en condiciones dignas dentro de un Estado Social de Derecho.
El derecho a la vida humana está establecido desde el
preámbulo mismo de la Constitución Política, como un valor superior que debe
asegurar la organización política, pues tanto las autoridades públicas como los
particulares deben propender por garantizar y proteger la vida humana y mucho
más, si prestan el servicio de seguridad social.
Igualmente en los artículos 11 y 13 Superiores, se
establece el derecho a la vida como inviolable y se consagra como deber del
Estado el de protegerlo, en especial, el de aquellas personas que por su
condiciones económicas, físicas o mentales, se encuentren en circunstancias de debilidad
manifiesta, y en el mismo sentido, ordena sancionar los abusos y maltratos que
contra ellos se cometan.
En armonía con lo expresado el artículo 48 de la
Carta, proclama que la seguridad social debe sujetarse a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que establece la ley, y
el artículo 365 ibídem, señala que los servicios públicos son inherentes a la
finalidad social del Estado y que como tal, tiene el deber de asegurar su
prestación de manera eficiente a todos los habitantes del territorio nacional.
Esta Corporación en diferentes providencias[2] ha destacado la
importancia del derecho a la vida, como el más trascendente y fundamental de
todos los derechos y ha indicado que éste debe interpretarse en un sentido
integral de “existencia digna” conforme con lo dispuesto en el artículo
1º Superior, que establece que la República se funda “en el respeto de la
dignidad humana.”
4.  La exclusión de ciertos tratamientos,
medicamentos y suministros de elementos médicos dentro de la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud.
Como lo ha señalado de manera reiterada esta
Corporación,[3]
no se puede desconocer que para que el Sistema General de Seguridad Social en
Salud sea viable, se previó un régimen de exclusiones dado que los recursos del
sistema son escasos y que el hecho de asumir todas las necesidades que la
población requiera en salud resultan altamente onerosas, tanto para las
entidades públicas como las privadas que los prestan.
Lo anterior implica, que los recursos con que cuenta
el sistema de salud, deben destinarse de conformidad con reiterada
jurisprudencia de esta Corporación[4]
prioritariamente a lo más urgente e indispensable, para hacer posible el
cumplimiento de los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad e
integridad que lo rigen, excluyéndose así los tratamientos, que de no ser
autorizados, no afectan los derechos fundamentales de quien los solicita, pues
si se  prescinde de éstos no se derivan consecuencias negativas para la salud
del afiliado o beneficiario.
En tal sentido, resulta claro y
completamente lógico que existan exclusiones dentro del Plan Obligatorio de
Salud, o que la prestación de ciertos servicios esté sometida al cobro de pagos
conjuntos, de cuotas moderadoras o del cumplimiento de un mínimo de semanas de
cotización, siempre y cuando tengan como base criterios de razonabilidad y
proporcionalidad que no impidan por sí mismas el acceso efectivo de las
personas al servicio de atención en salud.[5]
No obstante debe tenerse presente, que
según lo señalado por esta Corporación[6]
en diferentes fallos, cuando aparezca que con la aplicación del Plan
Obligatorio de Salud, se causa un perjuicio a quienes requieren de los
procedimientos excluídos, a tal punto que de ellos dependen sus derechos
constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la dignidad
de las personas, en tales circunstancias, se debe inaplicar la reglamentación
que excluye el tratamiento o medicamento requerido, ordenando su suministro
para evitar de ese modo, que una reglamentación legal o administrativa impida
el goce efectivo de las garantías constitucionales, pues en casos de enfermedad manifiesta y ante la
urgencia de tratamientos comprobados, no existe norma legal que ampare la
negativa de prestar un servicio, pues por encima de la legalidad y
normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema.
De igual manera, esta Corporación en diferentes
providencias,[7] ha precisado que existe una amenaza grave y directa
de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad física de quien necesita un tratamiento, o un medicamento o una
prueba de  diagnóstico que se encuentra fuera del P.O.S., cuando:
i) El derecho a la
salud se encuentre en conexidad con el derecho fundamental a la vida digna e
integridad personal, como quiera que aquél no es un derecho fundamental sino de
carácter prestacional. La vida del afiliado debe estar en peligro en virtud de
una enfermedad grave, o en su defecto, que la atención negada se integre de
manera inescindible con la atención prestada.
ii) Se trate de un
procedimiento, tratamiento o medicamento que no pueda ser substituído por otro
previsto en el POS, o que existiendo éste no tenga la misma efectividad que el
excluído y sea necesario proteger el mínimo vital del paciente.
iii) La orden del
tratamiento, procedimiento o suministro del medicamento provenga de un médico
adscrito a la Empresa Promotora de Salud –EPS- a la que se encuentre afiliado
el accionante.
iv) El enfermo acredite
que no puede sufragar el costo del procedimiento, tratamiento o medicamento y,
además, no tenga acceso a otro sistema o plan de salud para conseguirlo, v. gr.
contrato de medicina prepagada o planes de salud ofrecidos por determinadas
empresas a sus empleados.
En consecuencia, cuando un
usuario del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que cumple los
anteriores requisitos, demanda una actividad, un procedimiento, una
intervención o un medicamento excluído del Plan Obligatorio de Salud, la E.P.S.
debe prestarle los servicios requeridos y puede exigir al  Estado el reintegro
de los gastos en que incurre.
5.  Análisis
del caso.
En el presente caso, la actora instaura acción de
tutela contra el Seguro Social, Seccional Quindío, pues estima que dicha
entidad le está vulnerando los derechos a la vida y a la salud, al no autorizarle
los exámenes de paquimetría y topografía de córnea, así como el retoque de
cirugía refractiva con láser que requiere para tratar la hipermetropía que
padece.
La entidad accionada se opuso a las pretensiones de la
accionante, pues señala que el examen de paquimetría requerido por la señora
Tangarife Gutiérrez, le fue autorizado el día 17 de diciembre de  2004.
En cuanto al examen de topografía y a la cirugía
refractiva, señala que éstos no se encuentran incluídos dentro del Plan
Obligatorio de Salud.
Así mismo sostiene que la cirugía con láser que
reclama la actora no fue ordenada por un médico adscrito a la entidad
accionada, que ella no es necesaria, pues para tratar la hipermetropía que
padece, existe la posibilidad de usar “gafas o lentes.”
Adicionalmente solicita que se analice la
capacidad socioeconómica de la actora pues ésta aparece registrada en su base
de datos con un ingreso mensual de novecientos tres mil ciento treinta y siete
pesos ($ 903.137.00.).
El  A quo negó el amparo impetrado, pues
considera que los exámenes de Paquimetría y Topografía Corneal de ambos ojos
ordenados, ya le fueron realizados y en tal medida existe carencia actual de
objeto.
En relación con la cirugía refractiva con láser
solicitada, estima, que por no haber sido ordenada por el médico tratante
adscrito a la entidad accionada, el amparo no procede.
Una vez analizado el asunto sometido a consideración y
evaluado el material probatorio que obra dentro del expediente, la Sala estima,
que la decisión adoptada por el juzgado que conoció en única instancia debe
confirmarse, pues como se explicará a continuación, la actora no cumple con los
requisitos que la jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que por
medio de la acción de tutela se puedan ordenar los servicios de salud
solicitados, que no están contenidos en el  P.O.S.:
1. En efecto, para el caso se observa que los exámenes
de Paquimetría y Topografía Corneal de ambos ojos ordenados por el Doctor Jaime
A. Bretón especializado en oftalmología y cirugía de ojos y quien actualmente
no labora para el ISS, sino que tiene consultorio particular en el Centro
Oftalmológico del Quindío, ya le fueron practicados a la actora.
2. En relación
con el retoque de cirugía refractiva con láser que reclama la actora y para lo
cual anexa una fórmula expedida por un optómetra vinculado a la Óptica Santa
Clara, la Sala estima, que tal autorización no es pertinente, en tanto corresponde
al médico tratante vinculado a la EPS donde esté afiliada, emitir la orden de
servicio respectiva.
3. De igual
manera, se observa, que según lo afirmado por la entidad accionada y no
desvirtuado dentro del proceso, la actora bien puede recurrir al uso de gafas o
lentes, para tratar el problema de hipermetropía que padece.
4. Con fundamento en lo expresado, no
se concederá el amparo solicitado y en tal medida se confirmará el fallo dictado por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Armenia, el 20
de enero de 2005.
Tal decisión no implica sin embargo,
que esta Corporación considere que deba cesar la atención en salud a favor de
la señora Tángarife Gutiérrez, pues no puede olvidarse que en la vigencia de un Estado Social de
Derecho que optó por consagrar el derecho a la vida como un valor superior e
inviolable, las entidades que prestan servicios de salud no pueden
sustraerse al cumplimiento de sus obligaciones, impidiendo o retardando la
prestación efectiva de los servicios a su cargo, pues la atención de los
derechos a la salud y la vida no dan espera y no es justo someter a sus
afiliados a dilaciones que no tienen cabida a la luz de los principios
constitucionales.
En consecuencia, se advertirá al Seguro Social,
Seccional Quindío, que debe continuar suministrando a la actora, la atención en
salud que ésta requiera, de acuerdo con lo indicado por los médicos tratantes
adscritos a esa entidad (v.gr. consultas médicas, exámenes, procedimientos
quirúrgicos, hospitalización, suministro de medicamentos, etc), como quiera que
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, las entidades promotoras
son las llamadas a brindar a los afiliados dichas prestaciones.
III  DECISIÓN.
En mérito de
lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR por las razones expuestas en la parte motiva de
esta providencia, el fallo proferido por el Juzgado Segundo Civil del Circuito
de Armenia, el 20 de enero de 2005 dentro de la acción de tutela instaurada por
Olga Inés Tángarife Gutiérrez contra el Seguro Social -Seccional Quindío-.
Segundo.- ADVERTIR al Seguro Social -Seccional Quindío-, que en
cumplimiento de sus obligaciones debe continuar suministrando la atención en
salud que la actora requiera, de acuerdo con lo indicado por los médicos
tratantes adscritos a esa entidad (v.gr. consultas médicas, exámenes,
procedimientos quirúrgicos, hospitalización, suministro de medicamentos, etc).
Tercero.- Por Secretaría, librar la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
EN COMISION
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR:
Que el H. Magistrado doctor
JAIME ARAUJO RENTERIA, no firma la presente sentencia por encontrarse en
comisión de servicios en el exterior debidamente autorizada por la Sala Plena
de esta Corporación.
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
SECRETARIA GENERAL
[1] Escrito
del 17 de enero de 2005.
[2] Ver entre otras,
las Sentencias T-706 y T-274 de 2004 M.P Jaime Araujo Rentería.
[3] Ver
Sentencias T-084 de 2005 y T-480 de 2004  M.P
Alvaro Tafur Galvis.
[4] Ver
entre otras las Sentencias  T- 377de 2005 y T-037 de 2004 M.P Alvaro Tafur
Galvis.
[5] Sentencia
276 de 2003 M.P Jaime  Córdoba Triviño.
[6]
Ver  Sentencias SU-480/97 M.P Alejandro Martínez Caballero y T-691/98 Antonio
Barrera Carbonell.
[7] Ver entre otras las
sentencias T-377 de 2005 M.P Alvaro Tafur
Galvis, T- 038 de 2005 M.P Manuel José Cepeda.
Espinosa, T-365 de 2005 M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-095/04 M.P Jaime Araújo Rentería.