T-697-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-697/07
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Determinación de
grupos para acceder a la prestación de los servicios de salud
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Participantes
vinculados
ENTIDADES TERRITORIALES-Responsabilidad en la atención de los
participantes vinculados
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Pago de cuotas
moderadoras
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Cuotas moderadoras o
copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas
que no tienen recursos económicos
DERECHO A LA SALUD-Reglas jurisprudenciales para determinar
los casos en que se exime al afiliado del pago de copagos o cuotas moderadoras
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Exoneración de copagos o cuotas de
recuperación para el tratamiento del cáncer de seno que padece la accionante
Referencia: expediente T-1615248
Peticionario: Maria Elvira Ramírez Cuéllar.
Demandados: Secretaría Distrital de Salud
de Bogotá y Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá D.C., seis (6) de septiembre de dos mil siete
(2007).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco
Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo de
tutela proferido por el Juzgado Treinta y Ocho Civil Municipal de Bogotá,
correspondiente al trámite de la acción de amparo constitucional impetrada por
Maria Elvira Ramírez Cuéllar contra la Secretaría Distrital de Salud Bogotá y
la Secretaría Distrital de Planeación de la misma ciudad.
I.       ANTECEDENTES
1.      La solicitud.
La señora María Elvira Ramírez Cuéllar,
interpuso acción de tutela por estimar que las Secretarías Distritales de Salud
y de Planeación de Bogotá, han vulnerado sus derechos fundamentales a la vida y
la salud.
2.   Hechos relevantes.
-      Manifiesta la tutelante que desde el
primero de abril de 2001 se encuentra afiliada a la Administradora del Régimen
Subsidiado Colsubsidio y clasificada en el nivel 2 del SISBEN.
-      Hace aproximadamente dos años, la actora
fue diagnosticada con cáncer de mama, razón por la cual le ordenaron
quimioterapias cada 21 días y el medicamento “monoquimioterapia con
tamosifeneo”.
-      Señala la demandante que en el mes de abril
acudió a la Clínica San Diego de la ciudad de Bogotá, con el fin de reclamar
los medicamentos que requiere para el tratamiento del cáncer que padece; sin
embargo, la atención demandada fue negada por cuanto, según se le informó, ella
había sido retirada del sistema.
La pérdida de la calidad de beneficiaria
del régimen subsidiado de salud se produjo por cuanto la actora no pudo ser
encuestada bajo la nueva metodología del sistema de identificación de
beneficiarios, establecido en la Ley 715 de 2001.
-      Al advertir la situación descrita, la
accionante presentó derecho de petición ante las Secretarías Distritales de
Salud y de Planeación de Bogotá, con el fin de que se le practicara la encuesta
con la nueva metodología y, de esta manera, se le permitiera acceder a la
atención médica que su padecimiento requiere. A la fecha de presentación de la
acción de tutela, éstos no habían sido resueltos.
3.      Fundamentos de la acción y pretensiones
Considera la tutelante que el hecho de no tener en
cuenta su situación socioeconómica y la gravedad de su enfermedad, por parte de
las Secretarías de Salud y de Planeación Distrital de Bogotá, viola sus
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna pues, debido a su
enfermedad, no puede seguir trabajando y no cuenta con los recursos necesarios
para cubrir el copago que genera el tratamiento formulado, razón por la que
solicita que la reclasifiquen en el nivel 1 del SISBEN.
De la misma forma, afirma que la no práctica
de la encuesta con la nueva metodología obedeció a que sufre de amnesia debido
al cáncer que padece, por lo que no tenía presente la fecha límite para la
actualización de datos del SISBEN.
Como pretensiones de la demanda, la
accionante solicita al juez de tutela que se conceda el amparo de los derechos
fundamentales invocados y que se ordene a Planeación Distrital que de manera
inmediata, realice la actualización de los datos para que sea incluida en el
SISBEN.
Igualmente solicita, que se ordene a la
Secretaría de Salud Distrital para que autorice el cubrimiento de la droga
MONOQUIMIOTERAPIA CON TAMOXIFNEO en la dosis prescrita, 20 mg al día, para
contrarrestar la enfermedad, así como los demás procedimientos y exámenes
requeridos, sin necesidad de cancelar el copago respectivo, hasta su
recuperación, advirtiéndole que puede repetir contra el FOSYGA. Por último, que
se advierta a las directivas de las entidades que no incurran nuevamente en
hechos similares que atenten los derechos fundamentales de la accionante, so
pena de merecer las sanciones para el caso previstas por el Decreto 2591 de
1991.
4.      Admisión y Oposición a la demanda
de tutela.
La demanda correspondió por reparto al Juzgado Treinta
y Ocho Civil Municipal de Bogotá, despacho que admitió la tutela a través de
Auto del 13 de abril de 2007 y ordenó notificar a los accionados, indicándoles
el término perentorio para dar contestación a la misma.  Igualmente, decidió
vincular a la A.R.S. COLSUBSIDIO, para que se pronunciara sobre la demanda dentro
del mismo término impuesto a los tutelados.
4.1. Respuesta de la Secretaría Distrital de
Planeación.
La Secretaría Distrital de Planeación,
mediante escrito recibido el 19 de abril del año en curso, manifestó que a
través del Decreto 583 del 30 de agosto de 1999, derogado por el Decreto 083 de
marzo 7 de 2007, se le designó como Administrador del SISBEN. En este orden de
ideas, afirma que el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales
Beneficiarios para Programas Sociales -SISBEN- no es un prestador directo o
indirecto de servicios sociales, sino un instrumento que permite focalizar los
recursos destinados para la inversión social en el Estado Colombiano.
De otro lado, aduce que al consultar la
base de datos del archivo de encuestados, la señora María Elvira Ramírez
Cuéllar aparecía encuestada el 29 de abril de 2000, con un puntaje de 52.32 y
clasificada en el nivel 3 del SISBEN; posteriormente, al ampliarse los rangos a
través del Acuerdo 05 de 1999, se reclasificó a la accionante en el nivel 2.
Señala que, en cumplimiento de lo dispuesto
en la Ley 715 de 2001, los beneficiarios del régimen subsidiado de salud fueron
encuestados bajo una nueva metodología, con el fin de aumentar el número de
encuestados y de actualizar la información del sistema. Sin embargo, dentro del
listado de personas que fueron encuestadas con esta nueva metodología no
aparece la accionante, lo que, a su juicio, obedece a que la señora Ramírez no
se encontraba en su domicilio o en la ciudad, para la fecha en que la firma
contratada para realizar la actualización estuvo en el sector de su
residencia.
No obstante lo anterior, sostiene que en
respuesta al derecho de petición presentado por la actora, el día 18 de abril
del presente año le fue practicada la encuesta SISBEN, la cual arrojó como
resultado su clasificación en el nivel 2. En este sentido, considera que es
evidente que la Secretaría Distrital de Planeación no ha vulnerado los derechos
fundamentales de la accionante.
Finalmente y en relación con las prestaciones
médicas solicitadas, estima que esas pretensiones deben ser satisfechas por la
Secretaría Distrital de Salud        -como la entidad encargada de administrar
el régimen subsidiado- y la A.R.S. Colsubsidio -en su calidad de prestadora de
los servicios.
4.2. Respuesta de la A.R.S. COLSUBSIDIO.
Por su parte, la A.R.S. Colsubsidio dio
respuesta mediante escrito recibido el 19 de abril del cursante año, en el que
manifiesta que a la accionante se le canceló su afiliación al régimen
subsidiado de salud en el Distrito Capital por parte de la Secretaría Distrital
de Salud, por presentar encuesta SISBEN con antigua metodología, razón por la
cual la usuaria fue retirada de la base de datos de la A.R.S. desde el 1 de
febrero de 2007. En consecuencia, aduce que Colsubsidio se encuentra
imposibilitada para prestarle los servicios de salud, ya que desde la fecha
antes indicada, la calidad y condición de la tutelante frente al Sistema de
Seguridad Social es la de participante vinculada, correspondiéndole entonces su
atención a las I.P.S. públicas y privadas que formen parte de la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá, entidad que cubre la atención de estas personas
con los recursos del subsidio a la oferta que la ley ha destinado para estos
casos.
Señala que mientras estuvo como
beneficiaria del régimen subsidiado, la tutelante recibió todos los servicios
incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado -POSS- y
que, como en estos momentos no se encuentra afiliada a Colsubsidio EPSS, debe
dirigirse a la Secretaría Distrital de Salud para el cubrimiento de sus
servicios. Así las cosas, considera que Colsubsidio EPSS no está vulnerando
derecho alguno, por lo que solicita ser desvinculada de la acción de tutela y
que se ordene a la Secretaría de Salud Distrital que cubra los servicios
requeridos por la accionante en calidad de vinculada al Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
4.3. Por su parte, la Secretaría Distrital de Salud de
Bogotá no dio ninguna respuesta al requerimiento judicial.
5.      Pruebas que obran en el expediente.
En el expediente de tutela reposa el
siguiente material probatorio:
5.1. Documentos allegados por la
demandante:
·
Copia de la cédula de
ciudadanía de la accionante. (Folio. 1).
·
Copia del carné de
afiliación a la A.R.S COLSUBSIDIO, de la señora María Elvira Ramírez Cuéllar
del año 2001. (Folio. 1).
·
Copia de órdenes
médicas del Centro de Investigaciones Oncológicas CIOSAD S.A. (Folio 2).
·
Copia de la Evolución
de la enfermedad de fecha 5 de febrero de 2007 (Folio 3).
·
Copia de certificación
expedida por la ARS COLSUBSIDIO, en la cual se indica que la accionante fue
retirada de la base de datos de la entidad desde el 1 de febrero de 2007.
(Folio 6).
·
Copia de derecho de
petición elevado ante la Secretaría de Salud Distrital el 9 de abril de 2007.
(Folio 7).
Documentos allegados en Sede de Revisión
por la accionante:
·
Escrito en el que se
manifiesta que la accionante viene siendo tratada por el Instituto Nacional de
Cancerología, y se solicita que se le exima de cancelar el copago
correspondiente al nivel 2 del SISBEN.
·
Copia de orden médica
de servicios para procedimientos ambulatorios.
·
Copia de orden médica
de servicios de prescripción de medicamentos requeridos por la tutelante.
·
Copia del formulario de
justificación médica y solicitud de medicamentos no P.O.S., de fecha 24 de mayo
de 2007 suscrita por el especialista tratante, Doctor Luis Gabriel González.
·
Factura de venta No.
01857808 de fecha 25 de mayo de 2007, por valor de $867.400.oo, a cargo de la
tutelante Maria Elvira Ramírez Cuéllar.
·
Formulario contentivo
de la ficha de evaluación financiera de la paciente María Elvira Ramírez
Cuéllar.
·
Copia del fallo de
tutela de fecha 24 de abril de 2007, proferido por el Juzgado 38 Civil
Municipal de Bogotá.
5.2. Documentos allegados por la Secretaría
Distrital de Planeación.
·
Copia de la Ficha de
Clasificación Socioeconómica No. 1514, correspondiente a la encuesta SISBEN
realizada el 18 de abril del presente año a la señora María Elvira Ramírez
Cuéllar, donde consta su clasificación en el nivel 2. (Folio 33).
5.3. Documentos allegados por la A.R.S.
COLSUBSIDIO
·
Impresión de
información de afiliaciones a COLSUBSIDIO EPSS, donde consta el retiro de la
accionante. (Folios 39 al 42).
·
Copia de la Resolución
263 de Diciembre 11 de 2006, mediante la cual se decreta la pérdida de calidad
de afiliado al Régimen Subsidiado en Salud por no reunir los requisitos
establecidos en los Acuerdos 290, 299 y 318 de 2005. (Folios 43 al 45).
II.      DECISION JUDICIAL QUE SE REVISA
1.     Sentencia de Primera Instancia.
Mediante Sentencia del 24 de abril de 2007, el Juzgado
38 Civil Municipal de Bogotá negó el amparo de los derechos invocados, por
considerar que la petición que había dado origen a la acción se encontraba
satisfecha, debido a que la Secretaría de Planeación Distrital ya le realizó la
encuesta SISBEN a la accionante.
Esta providencia no fue objeto de impugnación por las
partes.
III.  CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE.
1.     Competencia
A través de esta Sala de Revisión, la Corte
Constitucional es competente para revisar la Sentencia proferida dentro del
proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y
241 numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos
31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.      Problema Jurídico.
De conformidad con lo expuesto en el acápite de
antecedentes de la presente providencia, se le atribuye a la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá la vulneración del derecho a la salud en conexidad
con el derecho fundamental a la vida de la accionante, como consecuencia de la
decisión de decretar la pérdida de su calidad de afiliada al Régimen Subsidiado
de Seguridad Social en Salud.
Adicionalmente, la demandante estima que el hecho de
que la oficina de la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá no haya
atendido su solicitud para realizarle una nueva encuesta SISBEN, en aras de
acceder al Régimen Subsidiado de Salud y de obtener una reclasificación en un
nivel más bajo de la encuesta SISBEN, comporta también una vulneración de los
referidos derechos, toda vez que ello implica que deba cancelar una cuota de
recuperación por el tratamiento recibido.
De esta manera, de acuerdo a la situación
fáctica que dio lugar a la presente acción de tutela y a lo decidido por el
juez de primera instancia, le corresponde a esta Sala de Revisión establecer si
las entidades demandadas vulneraron los derechos fundamentales invocados por la
accionante, María Elvira Ramírez Cuéllar, y si a la fecha, persiste tal
violación.
Para el efecto, esta Sala se referirá a: i)
el derecho a la salud de las personas vinculadas al Sistema General de Salud; ii)
la responsabilidad de las entidades territoriales en la atención de las
personas que ostentan la calidad de vinculadas al SGSSS y a la asignación de
competencias y iii) al pago de cuotas de recuperación y a la
inaplicación excepcional de las normas que contemplan el mencionado pago.
Con fundamento en lo anterior, la Sala procederá,
finalmente, a darle solución al caso concreto.
3.      El derecho a la
salud de las personas que ostentan la calidad de vinculadas al Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
La Constitución Política, en su artículo 49
dispone que la atención en salud y el saneamiento ambiental son servicios
públicos a cargo del Estado, quien deberá organizar, dirigir y reglamentar la
prestación del mismo, permitiendo que todas las personas puedan acceder a tales
servicios sin restricciones. Igualmente, señala que será la ley la encargada de
dictar los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes
será gratuita y obligatoria[1].
En desarrollo del precitado artículo, la
Ley 100 de 1993 prevé el Sistema General de Seguridad Social en Salud en favor
de la población del territorio nacional, concentrándola en tres grupos para
acceder a la prestación de los servicios de salud, discriminados de la
siguiente manera:
- Un primer grupo, conformado por personas
con capacidad de pago que acceden al sistema como afiliados al Régimen
Contributivo. Este grupo de personas y sus beneficiarios estarán afiliados a
Empresas Promotoras de Salud públicas, privadas o mixtas. La financiación de
los servicios prestados a este grupo poblacional provendrá de los aportes de
los afiliados (12% de su salario: 8% aporta el empleador y 4% el trabajador) y
la unidad de pago por capitación (UPC) que reconoce el Sistema General de
Seguridad Social en Salud a la E.P.S. por cada afiliado.
- Un segundo grupo, compuesto por personas
sin capacidad de pago, clasificadas según la encuesta del SISBEN en los niveles
I, II y III de pobreza y grupos especiales como los indígenas, los niños
abandonados del ICBF, los desplazados y los desmovilizados, que acceden al
sistema como beneficiarios del Régimen Subsidiado. Los responsables de afiliar
a este grupo de personas son las Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS),
Cajas de Compensación Familiar y Entidades Adaptadas.  Este régimen se financia
con recursos públicos nacionales, departamentales, municipales y distritales y
los provenientes de la subcuenta de solidaridad y garantía a la que llega la
doceava parte del aporte de cada uno de los afiliados al régimen contributivo.
- Por último, un conjunto de personas
pobres que acceden al SGSSS como vinculados, los cuales son definidos como “aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado”[2]. En virtud de lo anterior, esta calidad de vinculado
es de naturaleza temporal, hasta que se garantice la afiliación a toda la
población pobre y vulnerable al Régimen Subsidiado. En consecuencia, esta
población tendrá acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto,
de conformidad con la capacidad de oferta de éstas instituciones y de acuerdo
con las normas sobre cuotas de recuperación vigentes, según lo consagrado en el
Decreto 806 de 1998, en su Capítulo III, artículo 33[3].
4.      Responsabilidad de las entidades
territoriales en la atención de las personas que ostentan la calidad de
vinculadas al SGSSS.  Asignación de competencias.
El proceso de afiliación al régimen
subsidiado se encuentra regulado por el Acuerdo 244 de 2003, proceso que se
inicia con la identificación de la población más pobre y vulnerable del
país a través de la encuesta del Sistema de Información de Beneficiarios de
Programas Sociales -SISBEN- o de los listados censales.  La elaboración de esta
encuesta está bajo la responsabilidad de los Alcaldes de los respectivos
municipios, quienes deben elaborarla con base en instrumentos de identificación
de potenciales beneficiarios, clasificados en los niveles I, II y III, por
orden de prioridad según se trate de recién nacidos, población del área rural,
indígenas o población del área urbana, o teniendo en cuenta que se trate de
mujeres embarazadas, menores de 5 años, discapacitados, mujeres cabeza de
familia, personas de la tercera edad, desplazados, madres comunitarias y
desmovilizados.
Seguidamente, para la afiliación las
entidades territoriales a través de las direcciones departamentales,
municipales o distritales de salud, convocarán a los potenciales beneficiarios
-según el orden de prioridad y de cupos- para que escojan libremente la
administradora del régimen subsidiado, que ha sido debidamente seleccionada por
el ente territorial mediante concurso. Durante esta etapa no es admisible
excluir a la población de menores ingresos del servicio de salud, puesto que
una omisión en tal sentido sería contraria a la garantía del derecho
irrenunciable a la seguridad social, contenida en el artículo 48 del Texto
Superior. Por ende, es deber del Estado implementar medidas legales y
administrativas adecuadas para lograr la cobertura de las dos categorías, es
decir, de las personas afiliadas y de los participantes vinculados.
Siguiendo con este análisis, y para
determinar las competencias en materia de prestación de servicios de salud a la
población vinculada, el artículo 43-2 de la Ley 715 de 2001 establece que
corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y
el sistema general de seguridad social en salud en el territorio de su
jurisdicción y le asigna entre otras, las funciones de gestionar la prestación
de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, mediante
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. También
debe financiar con recursos propios o asignados por participaciones, la prestación
de servicios de salud de esta población, así como también le corresponde
organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de instituciones prestadoras
de servicios de salud públicas en el departamento.
A su vez, el artículo 44-2 de la mencionada
norma determina dentro de las competencias de los municipios, en lo que hace
referencia al aseguramiento de la población al sistema general de seguridad
social en salud, la de identificar a la población pobre y vulnerable en su
jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del régimen subsidiado, así como
celebrar contratos para el aseguramiento de estas personas.
Ahora bien, en materia de distribución de
recursos para prestación del servicio de salud a la población pobre en lo no
cubierto con subsidios a la demanda, el artículo 49 dispone que a cada
departamento le corresponde el 59% de los montos estipulados, los cuales
deberán destinarse para garantizar la atención en salud de los servicios
diferentes a los de primer nivel de complejidad, con los mismos criterios que
la Nación aplica en la distribución para este componente. El 41% restante se
deberá destinar a financiar la atención en el primer nivel de complejidad de
cada uno de los municipios y corregimientos de los respectivos departamentos.
Así las cosas, la asignación de
competencias de las entidades territoriales está acorde con las distintas
instancias del proceso de cobertura en salud de la población pobre del país a
las que se hizo referencia anteriormente. En tal sentido, los municipios están
encargados de identificar a los habitantes menos favorecidos de su
jurisdicción, a fin de inscribirlos en el SISBEN y, con base en los contratos
que suscriba para ello, obtener su afiliación a una administradora del régimen
subsidiado; por su parte, a los departamentos les corresponde la atención en
salud “en lo no cubierto por los subsidios a la demanda”, esto es, el
suministro del servicio público de salud a los participantes vinculados que aún
no han sido afiliados a una EPSS.
Por todo lo anterior, resulta evidente que
el modelo legal dirigido a garantizar el derecho a la seguridad social en salud
a la población de menores ingresos permite el suministro de la atención, en
condiciones de accesibilidad suficiente, a los participantes vinculados[4].
3.2.   Pago de cuotas de recuperación por
parte de los vinculados al SGSSS. Inaplicación excepcional de las normas que
contemplan el respectivo pago.
Como se ha dicho anteriormente, la
principal orientación de la atención integral en materia de salud es que todos
los ciudadanos tengan la posibilidad de acceder efectivamente a ella.
Sin perjuicio de ello, la población perteneciente al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, -afiliados y beneficiarios del
régimen contributivo o subsidiado-, de acuerdo con lo señalado en el artículo
187 de la Ley 100 de 1993, deben cancelar pagos moderadores que comprenden i)
los pagos compartidos, ii) las cuotas moderadoras, iii) y los deducibles o
copagos.
En efecto el artículo 187 de la Ley 100 de
1993 prevé:
“ARTICULO 187. De los Pagos Moderadores. Los afiliados y beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se
aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la
generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre,
tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema según
la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recaudos por estos conceptos serán
recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de
Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.
PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos
de recaudo, definición del nivel socioeconómico o de los usuarios y los
servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el
Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud.”
Ahora bien, el artículo 18 del Decreto 2357
de 1995 “Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del Régimen
Subsidiado de Seguridad Social en Salud”, definió las cuotas de
recuperación como “los dineros que debe pagar el usuario directamente a las
instituciones prestadoras de servicios de salud”, determinándose el
porcentaje del valor de los servicios que debe ser pagado por la población no
afiliada, de la siguiente manera:
“2. La población no afiliada al régimen
subsidiado identificada en el nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados
censales pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en
el nivel dos del Sisben pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder
el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
“3. Para la población identificada
en el nivel 3 de Sisben pagará hasta un máximo del 30% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales
vigentes por la atención de un mismo evento. (..)”.
Por su parte el Acuerdo 30 de 1996 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), subrogado por el Acuerdo 260 de
2004[5], precisó que las cuotas moderadoras se
aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los
copagos se aplican únicamente a los “afiliados beneficiarios”.
Así mismo, en el artículo 7º de la disposición en
comento, se señala que deberá aplicarse copagos a todos los servicios
contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de i) los
servicios de promoción y prevención; ii) los programas de control en
atención materno infantil; iii) los programas de control en atención de
las enfermedades transmisibles; iv) las enfermedades catastróficas o de
alto costo; v) la atención inicial de urgencias, y vi) los
servicios enunciados en el artículo 6 de del decreto.
No obstante lo anterior, la exigencia de
tales cuotas, como fue previsto por el legislador y ha sido reiterado por esta
Corporación, no puede convertirse en una barrera de acceso de la población más
pobre y vulnerable a la prestación de servicios de salud, razón por la cual la
normatividad vigente dispone que el monto de las mismas debe ajustarse a la
situación socioeconómica de los usuarios. Ha manifestado la Corte, en sentencia
T-768 de 2006, con ponencia del doctor Manuel José Cepeda Espinosa, lo
siguiente:
“La Ley 100 de 1993, en su artículo 187
regula los pagos moderadores, al sostener que “Los afiliados y beneficiarios
del sistema general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. (…).  En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. (…).
El acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por
el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras, reitera
la directriz trazada por el artículo 187 de la ley 100 de 1993, en el sentido
que éstas, no pueden convertirse en barrera para el acceso a los servicios, ni
ser utilizados para discriminar la población en razón del riesgo de enfermar o
morir, derivado de las condiciones biológicas, sociales, económicas y
culturales[6]”.
De igual forma, esta Corte sostuvo:
"El conflicto se presenta cuando
aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras,
copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la
legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con
tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales
fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la
legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan
la atención médica necesaria.
No cabe duda de que los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[7]y cuando el conflicto anteriormente
descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara en la decisión
de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenando la
prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el
artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir
el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando
so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible
inaplicarla, sino que es un deber hacerlo.”[8]
En este orden de ideas, con el fin de
determinar los casos en los cuales es necesario eximir al afiliado del pago de
las cuotas moderadoras o de los copagos y en aras de proteger el derecho
constitucional a la salud de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en
Salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas jurisprudenciales sobre el tema:
(i)
Cuando la persona que
necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para
asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste,
asumiendo el 100% del valor[9].
(ii)
Cuando una persona
requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero
tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea
prestado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y
formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin
que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la
prestación del servicio[10].
De
otro lado, tratándose de enfermedades ruinosas o catastróficas[11], la jurisprudencia constitucional ha establecido
que, en razón de la gravedad de dichos padecimientos y siempre que se cumplan
los requisitos descritos con anterioridad, es factible eximir del cobro de
cuotas de recuperación a los afiliados y vinculados al sistema[12].
En ese sentido, si bien es cierto que esta
exigencia reglamentaria de exigir cuotas de recuperación o copagos no es
contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan
los derechos fundamentales a la vida y a la salud de los afectados, habida
cuenta de que la protección y conservación del derecho a la vida escapa a
cualquier discusión de carácter legal o contractual.
Ahora bien, respecto de las personas
vinculadas al sistema, esta Corte ha considerado que en situaciones
excepcionales, cuando esta población carezca por completo de capacidad pago
para cancelar las cuotas de recuperación, la referida norma debe ser
inaplicada, con el objeto de eximir al usuario del pago de cualquier suma de
dinero que obstaculice su acceso efectivo a la prestación de los servicios de
salud[13].
En este caso, como se trata de personas
pertenecientes a los sectores más pobres y vulnerables del país, se presume su
falta de capacidad de pago, razón por la cual la carga de la prueba se invierte
y una vez el tutelante manifieste su incapacidad económica, le corresponde a
los accionados desacreditar tal afirmación[14].
Igualmente, es deber del juez constitucional
verificar que el pago de las cuotas de recuperación además de obstaculizar el
acceso al servicio de salud, como se había dicho anteriormente, no conlleve una
carga desproporcionada en cabeza de los actores, de manera que conduzca a la
vulneración de su derecho fundamental al mínimo vital.  Esto debido a que el
pago de tales cuotas puede implicar una disminución significativa de los
recursos con los que cuentan los tutelantes para la garantía de su subsistencia
en condiciones dignas, caso en el cual el amparo será procedente.
4.      Caso concreto
La acción de tutela fue interpuesta por la
señora María Elvira Ramírez Cuéllar, con la finalidad de que el juzgado de
instancia tutele sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, los cuales
considera violentados por las entidades accionadas -estas son la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá y el Departamento Administrativo de Planeación
Distrital de la misma ciudad- en razón a que para el momento en que se
interpuso la demanda se le había retirado del sistema y no había sido resuelta
su petición para que le realizaran nuevamente la encuesta y la ingresaran al
SISBEN, lo que le permitiría ser atendida y recibir el tratamiento médico para
la enfermedad que padece.
En el presente caso, debe la Sala precisar,
en primer lugar, que frente a la pretensión encausada a ordenar a la Secretaría
de Planeación Distrital que realice la encuesta a la accionante y la incluyan
en el SISBEN, se configura un hecho superado, toda vez que a la tutelante se le
realizó la encuesta el día 18 de abril de 2007, clasificándola en el nivel 2 de
pobreza, lo que permite que sea una potencial beneficiaria del régimen
subsidiado de salud. En efecto, del material probatorio que obra en el
expediente, se desprende que la señora María Elvira Ramírez fue incluida en el
sistema de identificación y clasificación de potenciales beneficiarios para
programas sociales -SISBEN-.
Ahora bien, tal como se
anotó anteriormente, el resultado de la encuesta realizada clasificó a la
tutelante en el nivel 2 de pobreza, correspondiéndole entonces cancelar un
copago del 10% del tratamiento que reciba, de acuerdo a lo dispuesto en el
artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, reiterando que, tal como se desprende del
acervo probatorio obrante en el expediente, la accionante no se encuentra
afiliada a ninguna E.P.S.S., situación que la hace beneficiaria del Sistema
General de Seguridad Social en Salud pero en calidad de vinculada.
Sin embargo, la actora manifiesta que no
cuenta con los recursos económicos para asumir los costos de un tratamiento
suministrado por un médico particular, ya que debido a su enfermedad no pudo
seguir trabajando y está dedicada al cuidado de su menor hija; igualmente,
expresa que no cuenta con apoyo familiar ni tiene ingresos estables que le
permitan cubrir el valor de las cuotas de recuperación correspondientes a su
nivel de clasificación del SISBEN.
Así las cosas y atendiendo el memorial
recibido en sede de revisión, en el cual se manifiesta por parte de la actora
que si bien está siendo atendida por el Instituto Nacional de Cancerología, su
situación económica, como quedó plasmado líneas arriba, es precaria y no cuenta
con los recursos necesarios para cubrir el porcentaje que le corresponde como
vinculada en el nivel 2, equivalente a la suma de $867.400.oo, es deber de la
Sala analizar este hecho y establecer si con fundamento en la prevalencia de
los derechos fundamentales invocados, es factible ordenar a la Secretaría de
Salud Distrital que la exima del respectivo copago.
Como ya se había expuesto, el hecho de
pertenecer al régimen subsidiado y carecer de la asignación de una E.P.S.S. no
impide a la persona vinculada hacer valer sus derechos fundamentales, ya que en
estos eventos, de acuerdo con la ley y la jurisprudencia, la responsabilidad de
velar porque se garantice el ejercicio pleno de tales derechos, le corresponde
a las Secretarías de Salud Departamental, Distrital o Municipal según sea el
caso.
Como en este caso la continuidad en la
prestación del servicio de salud, correspondiente al tratamiento para el cáncer
de mama con progresión pulmonar, se está viendo afectado por la especial
situación económica de la accionante, quien manifiesta ser madre soltera de una
menor de tres años de edad, en aplicación del principio de buena fe deben darse
por ciertas sus afirmaciones de carecer de ingresos estables para cubrir los
costos del mismo, sumado al hecho de que éstas no fueron controvertidas por la
contraparte.
Por consiguiente, dando aplicación al
criterio jurisprudencial imperante, en el que se considera que cuando la
persona vinculada carezca de capacidad de pago para cancelar las cuotas de
recuperación y además, como en el presente caso, padezca de una enfermedad
catastrófica, debe inaplicarse la reglamentación y eximirse al usuario del pago
de cualquier suma de dinero que obstaculice su acceso efectivo a la prestación
de los servicios de salud requerido, esta Sala revocará la decisión del A quo
concediendo la tutela en virtud de la situación fáctica planteada, ya que la
misma encuadra dentro de los presupuestos básicos consagrados por la
jurisprudencia de esta Corporación para ordenar la exoneración del pago de las
cuotas de recuperación.
En consecuencia, se ordenará a la
Secretaría de Salud Distrital de Bogotá que de manera inmediata a la notificación del presente
fallo, preste los servicios de salud que requiere la señora María Elvira
Ramírez Cuéllar para enfrentar la enfermedad catastrófica que padece, a través
de la institución prestadora de servicios de salud que corresponda, sin que le
sean exigidos copagos por la atención médica que le sea brindada como parte del tratamiento para el cáncer
de mama que sufre la actora, todo lo cual resulta necesario para garantizar los
derechos a la vida digna y a la salud de la accionante.
IV.    DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Corte
Constitucional de la República de Colombia, en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la decisión proferida por el Juzgado 38 Civil
Municipal de Bogotá, el día 24 de abril de 2007 y en consecuencia CONCEDER
la tutela de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la señora
MARIA ELVIRA RAMIREZ CUÉLLAR, por las razones expuestas en la parte motiva de
esta providencia.
Segundo. ORDENAR a la Secretaría de Salud Distrital de
Bogotá que dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del presente fallo,
preste los servicios de salud que requiere la señora María Elvira Ramírez
Cuéllar para enfrentar la enfermedad catastrófica que padece, a través de la
institución prestadora de servicios de salud que corresponda, sin que le sean
exigidos copagos por la atención médica que le sea brindada como parte del tratamiento para el cáncer
de mama que la aqueja.
Tercero. LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]             “Art.
49 C.N.: La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios
públicos a cargo del Estado.  Se garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.  También, establecer las políticas para la prestación de servicios
de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo,
establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los
particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones
señalados en la ley.
Los servicios de salud se
organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad.
La ley señalará los términos en
los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y
obligatoria.
Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad.”
[2]             Art.
157 de la Ley 100 de 1993, literal B.
[3]             El
Decreto 806/98, en su artículo 33 determina los beneficios de las personas
vinculadas al sistema, así: “Mientras se garantiza la afiliación a toda la
población pobre y vulnerable al régimen subsidiado, las personas vinculadas al
sistema general de seguridad social en salud, tendrán acceso a los servicios de
salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado para el efecto, de conformidad con la capacidad de oferta de
estas instituciones y de acuerdo con las normas sobre cuotas de recuperación
vigentes.”
[4]             Ver entre otras las Sentencias T-472 de 2003, M.P. Jaime
Araujo Rentería, T-593 de 2003, M.P. Alvaro Tafur Galvis y T-884 de 2003, M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[5]             Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y
cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[6]             Citado en el pie de página No.
8 de la providencia referida y reiterado en la sentencia T-036 de 2006. M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[7]             Sentencias
C-265 de 1994, Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero y T-639 de
1997, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz
[8]             Sentencia
T-328 de 1998, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz.
[9]             Ver, entre otras, la
sentencia T-743 de 2004, Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[10]           Ver sentencia T-330 de
2006, Magistrado Ponente : Jaime Córdoba Triviño
[11]       El artículo 16 de la Resolución 5261 de 1994 “Por la cual se
establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan
Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud” define
las enfermedades catastróficas en los siguientes términos:
“Artículo 16. ENFERMEDADES rUinosas o CATASTRÓFICAS: Para efectos del
presente decreto (sic) se definen como enfermedades ruinosas o catastróficas,
aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo,
baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.
“Artículo 17. TRATAMIENTO PARA ENFERMEDADES RUINOSAS O
CATASTRÓFICAS: para efectos del presente Manual se definen como aquellos
tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o catastróficas
que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la modificación del
pronóstico y representan un alto costo.
Se incluyen los siguientes:
a. Tratamiento con radioterapia
y quimioterapia para el cáncer.
b. Diálisis para insuficiencia
renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de cornea.
c. Tratamiento para el SIDA y
sus complicaciones.
d. Tratamiento quirúrgico para
enfermedades del corazón y del sistema nervioso central.
e. Tratamiento quirúrgico para
enfermedades de origen genético o congénitas.
f. Tratamiento medico quirúrgico
para el trauma mayor.
g. Terapia en unidad de
cuidados intensivos.
h. Reemplazos articulares.
Parágrafo: Los tratamientos descritos serán cubiertos
por algún mecanismo de aseguramiento y estarán sujetos a períodos mínimos de
cotización exceptuando la atención inicial y estabilización del paciente
urgente, y su manejo deberá ceñirse a las Guías de Atención Integral definidas
para ello.”
[12]    En sentencia T-548 de 2005, M.P. Jaime Araujo
Rentería, la Corte constató la
vulneración del derecho a la igualdad de una persona, a quien en calidad de
participante vinculada al sistema de seguridad social en salud, se le exigía el
pago de una cuota de recuperación para el tratamiento de la enfermedad de alto
costo que padecía, de la cual están exonerados los afiliados al sistema
(SGSSS), estableciendo la posibilidad de exonerar del pago de cuotas de
recuperación a  las personas participantes vinculadas que padezcan este tipo de
enfermedades como manifestación del principio de igualdad entre los
participantes vinculados y quienes se encuentran afiliados al sistema de
seguridad social en salud.
[13]           Ver al
respecto las sentencias T-411 de 2003, T-442 de 2004, T-714 de 2004, T-829 de
2004, T-1213 de 2004, T-111 de 2005, T-287 de 2005 y T-151 de 2006, entre
otras.
[14]           Ver al
respecto la sentencia T-683 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.