T-274-09
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-274/09
DERECHO A LA SALUD-Desarrollo
jurisprudencial sobre la configuración de la salud como derecho fundamental
autónomo
COMITE DE DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES DE LAS NACIONES
UNIDAS-Protección a la salud constituye una labor
de permanente actualización y perfeccionamiento por parte del Estado
La tarea de
asegurar protección a la salud constituye una labor de permanente actualización
y perfeccionamiento, razón por la cual los Estados no pueden justificar el
alcance de un determinado grado de satisfacción del derecho para cesar los
esfuerzos que permitan un mejor cumplimiento. Tal es el sentido según el cual
debe comprenderse “El derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud”.
Aunado a lo anterior, dicha estructura del derecho se ajusta al mandato de
progresividad señalado en el artículo 2° de la Convención, el cual prescribe a
las organizaciones estatales el deber de adoptar las medidas que sean
necesarias “hasta el máximo de los recursos de que disponga, para lograr
progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en particular la
adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los derechos aquí
reconocidos”.
DERECHO A LA SALUD-Comprende el derecho
al disfrute del más alto nivel posible de salud
COMITE DE DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES DE LAS NACIONES
UNIDAS-Derecho a la salud debe hacerse extensivo a
otros factores determinantes básicos como el derecho a la alimentación,
vivienda, trabajo, educación, dignidad humana, vida, entre otros
La salud no
ha de ser comprendida de manera exclusiva como la facultad de goce de un
determinado conjunto de condiciones biológicas que permita la existencia
humana, pues esta garantía “abarca una amplia gama de factores socioeconómicos
que promueven las condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar
una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores determinantes
básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el
acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones
de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano”. De ahí resulta que el
derecho a la salud ha de ser considerado dentro de un complejo contexto en el
cual se observan los vínculos que guarda esta garantía con otros derechos
fundamentales -como el derecho a la alimentación, la vivienda, el trabajo, la
educación, la dignidad humana, la vida, entre otros-.
DERECHO A LA SALUD-Deber del Estado de
hacer uso de todos los medios apropiados para su efectividad
La
organización estatal está llamada a “adoptar medidas, tanto por separado como
mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente
económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para
lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en
particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los
derechos aquí reconocidos”. En ese sentido, la responsabilidad del Estado que
resulta exigible a partir de la adopción del Pacto no se agota en la expedición
de instrumentos legislativos que desarrollen el alcance del derecho a la salud
pues el deber principal en cabeza de la organización consiste en hacer uso de
“todos los medios apropiados” para hacer efectiva esta garantía, lo cual supone
la participación de las demás ramas del poder público en dicha empresa mediante
la adopción de políticas públicas y decisiones judiciales.
DERECHO A LA SALUD-Participación del
juez de tutela para su efectividad
En lo que
tiene que ver con la participación del juez de tutela en este cometido, cabe
resaltar que le corresponde (i) verificar in concreto que otros derechos
fundamentales, como el derecho a la vida digna y al libre desarrollo de la
personalidad, no resulten vulnerados cuando las prestaciones médicas
solicitadas no sean concedidas por no haber sido incluidas por las autoridades
competentes en los planes de salud. (ii) De igual manera, el juez
constitucional debe garantizar la efectiva protección de los sujetos de
especial protección, quienes, como en el caso de los niños, gozan de un derecho
fundamental autónomo a la salud, que proviene de la consagración expresa en el
texto constitucional. (iii) Finalmente, se encuentra llamado a corregir
aquellas situaciones en las cuales la actuación de las entidades encargadas “no
de cuenta de su contenido esencial para satisfacer la carga mínima que implica
garantizar tanto la dignidad de las personas como sus necesidades básicas en
salud”.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Contenido
En abundante jurisprudencia esta Corporación se ha ocupado del
análisis del derecho al diagnóstico como supuesto indispensable para la
adecuada prestación del servicio de salud. Así, en sentencia T-1181 de 2003 la
Corte señaló el contenido preciso del derecho al diagnóstico. En dicha
oportunidad esta Corporación indicó que tal garantía confiere al paciente la
prerrogativa de exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de
los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la
naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un
panorama de plena certeza sobre la patología y determine “las prescripciones
más adecuadas” que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en
aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de
la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado.
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho
al diagnóstico
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Objetivos
COMITE DE DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES DE LAS NACIONES
UNIDAS-El derecho al diagnóstico se encuentra
contenido dentro de los niveles esenciales
ACCION DE TUTELA-Obligación de la EPS de
realizar los exámenes de diagnóstico prescrito por el médico tratante
ACCION DE TUTELA-Obligación de la EPS de
prestar la atención médica necesaria a la paciente así como los exámenes de
diagnóstico y el tratamiento
Referencia: expediente T-2.126.629
Acción de tutela instaurada por Luis Erney Carmona Restrepo contra la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Empresa Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado Comfenalco
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D.C.
trece (13) de abril de dos mil nueve (2009)
La Sala Octava
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Juan
Carlos Henao Pérez, Jorge Iván Palacio Palacio y Humberto Antonio Sierra Porto,
quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991,
ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos
por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí y la Sala Penal del
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, en la acción de tutela instaurada por Luis Erney Carmona Restrepo contra la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Empresa Promotora de Salud del
Régimen Subsidiado Comfenalco.
I. ANTECEDENTES
El Ciudadano Luis Erney Carmona Restrepo
interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
y la Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado Comfenalco con el
objetivo de obtener amparo judicial de sus derechos fundamentales a la salud, a
la dignidad humana y a la igualdad, los cuales habrían sido infringidos, de
acuerdo con la exposición realizada en el escrito de demanda, como consecuencia
de la ocurrencia de los hechos que a continuación resume la Sala de Revisión:
1.- El accionante se encuentra afiliado al régimen
subsidiado del Sistema de Seguridad Social en el nivel II del SISBEN y le fue
asignada como Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado la entidad
Comfenalco.
2.- El día 5 de abril de 2008 al demandante le fue
diagnosticada una “Disminución indeterminada de la agudeza visual en ambos
ojos”[1], razón por la cual el
médico tratante ordenó “evaluación y manejo por oftalmología”[2].
3.- Al solicitar la iniciación del aludido proceso de
valoración médica, el demandante recibió respuesta negativa por parte de la
entidad demandada, oportunidad en la cual le informaron que dicha solicitud
debía ser realizada mediante la interposición de una acción de tutela. Sobre el
particular, en el escrito de demanda el Ciudadano manifestó lo siguiente: “Realicé
las gestiones necesarias para acceder al servicio requerido pero lo niegan, me dicen
que tiene que ser por tutela”[3].
Con fundamento en los hechos narrados, el accionante
solicitó al juez de amparo conceder protección a sus derechos fundamentales
supuestamente infringidos mediante la emisión de una orden judicial en virtud
de la cual las entidades demandadas sean llamadas a prestar de manera inmediata
la atención médica requerida.
II. Intervención de las entidades demandadas
2.1.- Por medio de escrito presentado el día 11 de
septiembre de 2008, la señora Ana María Ospina Vélez, obrando en calidad de
apoderada especial de la Caja de compensación Familiar Comfenalco, solicitó al
juez de primera instancia integrar el contradictorio mediante la vinculación de
la Dirección Seccional de salud de Antioquia y, en lo atinente a su eventual
responsabilidad por la vulneración de los derechos fundamentales del
accionante, solicitó declarar la improcedencia de la reclamación. De manera
subsidiaria, demandó de la autoridad judicial autorización para recobrar los
montos correspondientes a los servicios y prestaciones no incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.
Como único fundamento de la oposición indicada, la
representante señaló que de acuerdo con las disposiciones contenidas en el
Acuerdo 306 de 2005 del CNSS la atención de esta dolencia no se encuentra
incluida en el POS-S, con lo cual la entidad demandada no estaría llamada a
prestar dichos servicios pues tal deber le correspondería, a su juicio, a la
Dirección Seccional de salud de Antioquia.
2.2.- Mediante oficio recibido el día 12 de septiembre
de 2008, el señor Carlos Mario Rivera Escobar, Secretario de la Dirección Seccional
de salud de Antioquia, instó al juez de amparo a exonerar a la Dirección del
eventual llamamiento de responsabilidad en el proceso de tutela promovido por
el demandante. Al respecto, luego de trascribir apartes de la Ley 1122 de 2007
y de la sentencia C-463 de 2008 proferida por esta Corporación, manifestó que
la prestación del servicio médico sólo resulta exigible a la Empresa Promotora
del Régimen Subsidiado y que, por tal razón, la Dirección no se encontraría llamada
a garantizar la prestación del servicio médico requerido.
III. Decisiones judiciales objeto de revisión
3.1.- Mediante sentencia proferida el día 17 de septiembre de 2008,
el Juzgado Primero Penal del Circuito de Itagüí amparó los derechos
fundamentales a la vida, a la salud y a la dignidad humana del señor Carmona
Restrepo. Como fundamento de la decisión, el a quo indicó que la
dilación a la cual ha sido sometido el accionante al demandar los servicios de
salud constituye una grave violación de sus derechos fundamentales pues éstos deben
ser prestados de acuerdo con los principios de continuidad, oportunidad e
integralidad que presiden el derecho a la salud, según lo ha señalado ampliamente
esta Corporación. Por consiguiente, ordenó a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia disponer lo necesario para que se le practicara al accionante la
correspondiente valoración por oftalmología.
3.2.- En oficio remitido el día 23 de septiembre de 2008 el
apoderado de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia presentó recurso de
impugnación en contra de la decisión adoptada en primera instancia, para lo
cual reiteró los mismos argumentos que habían sido expuestos en el escrito de
contestación de demanda.
3.3.- Por medio de providencia suscrita el día 23 de octubre de
2008, la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín revocó
la decisión proferida por el a quo en atención a que, en su criterio, la
dolencia padecida por el accionante no compromete gravemente su estado de
salud. En consecuencia, indicó que en aplicación del principio de
subsidiariedad consagrado en el artículo 86 del texto constitucional el
demandante debe agotar el procedimiento establecido en el parágrafo 2° del
artículo 41 de la Ley 1122 de 2007 en el cual la Superintendencia Nacional de
Salud hace ejercicio de funciones jurisdiccionales, lo cual descarta la
procedencia de la reclamación intentada.
IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.- Competencia
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional para
revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de tutela de la
referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral
9°, de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2.- Problema jurídico
Con el
objetivo de resolver la controversia que ha sido planteada a la Sala de
Revisión, es necesario dar respuesta al siguiente problema jurídico: ¿resulta
atendible la solicitud de amparo del derecho fundamental a la salud de un
Ciudadano que se encuentra afiliado al régimen subsidiado del nivel II del
SISBEN, mediante la cual se pretende obtener la práctica de un examen prescrito
por un médico adscrito a la EPS-S que ha sido negado debido a que se encuentra
excluido del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado? Para efectos de
dar solución a este interrogante, la Sala encuentra oportuno adelantar una
reiteración jurisprudencial acerca de la protección ofrecida a la salud como
derecho fundamental y, en segundo término, sobre el derecho al diagnóstico como
elemento de la anterior garantía iusfundamental. Con fundamento en las
consideraciones indicadas, procederá la Sala a revisar las providencias
judiciales emitidas en el proceso de la referencia.
Protección constitucional ofrecida a la salud en tanto servicio
público y derecho fundamental
En copiosa
jurisprudencia[4] esta Corporación se ha
ocupado de establecer el alcance de la protección ofrecida a la salud por el
texto constitucional y los cuerpos normativos que conforman el bloque de
constitucionalidad como bien jurídico en nuestro ordenamiento. Sobre el
particular, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 49 superior, se observa
que, en desarrollo de su primera configuración, la salud ha de ser considerada
un servicio público. Textualmente la disposición en comento establece lo
siguiente: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios
públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”. En
consecuencia, tal como fue puesto de presente por esta Corporación en sentencia
T-1041 de 2006, de acuerdo con esta orientación se concluye que corresponde a
la organización estatal asegurar la efectiva prestación
del servicio de salud, tarea que debe ajustarse a los postulados de
universalidad, solidaridad y eficiencia que la Constitución Nacional ha
consagrado como principios rectores de tal actividad.
A la anterior
aproximación es preciso añadir la configuración de la salud como derecho
fundamental autónomo, asunto que ha sido objeto de abundante desarrollo por
parte de la jurisprudencia constitucional[5].
En este punto
es necesario tener en cuenta lo dispuesto en el artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) sobre el
alcance del derecho a la salud. De manera textual, el aludido instrumento
internacional prescribe lo siguiente: “Los Estados Partes en el presente
Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental / Entre las medidas que deberán
adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad
de este derecho, figurarán las necesarias para: a) La reducción de la
mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio
ambiente; c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas,
endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La
creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios
médicos en caso de enfermedad”[6] (Negrilla fuera de
texto).
Así las cosas,
de acuerdo con el Pacto, la salud no es sólo un servicio público, sino que
recoge principalmente un derecho fundamental de carácter subjetivo que da pie a
la exigencia de obligaciones in concreto por parte de sus titulares. De
manera puntual, en opinión del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (CDESC) –órgano de expertos encargado de vigilar el cumplimiento del
tratado por parte de los Estados signatarios- “La salud es un derecho
humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos
humanos”[7](énfasis fuera de texto).
En este punto
resulta oportuno destacar la señalada importancia de este tratado como
referente normativo para establecer el alcance del derecho fundamental a la
salud: según ha sido dispuesto en el inciso 2° del artículo 93 superior “Los
derechos y deberes consagrados en esta Carta, se interpretarán de conformidad
con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por
Colombia”; por consiguiente, al momento de examinar el alcance de los
derechos fundamentales consagrados en la Constitución Nacional, el operador
jurídico se encuentra llamado a tener en cuenta lo dispuesto en los
instrumentos internacionales pertinentes que haya suscrito el Estado Colombiano.
Tal ejercicio
interpretativo, en virtud del cual dicho operador se halla compelido a tener en
cuenta y dar aplicación a la normatividad internacional, trae consigo
significativas consecuencias que se ajustan al propósito de brindar al ser
humano la más amplia protección posible en cuanto a sus libertades
fundamentales. Dicha aseveración encuentra sustento en que los tratados de
derechos humanos suelen contener una regulación mucho más específica y puntual
que aquella que pueda ser realizada dentro de los textos constitucionales, los
cuales, por su naturaleza, deben regular un considerable cúmulo de asuntos que
se oponen a una descripción regulativa pormenorizada. De ahí resulta que los
Convenios internacionales firmados por los Estados promuevan un espacio de
mayor regulación y detalle que ha de concluir en una reglamentación más
garantista a favor del ser humano pues el nivel de especificidad y experticio
que reflejan excede las consagraciones constitucionales de tipo puramente
nominal y enunciativo en materia de derechos fundamentales[8].
Advertido este
asunto, procede la Sala a examinar algunos apartes que resultan pertinentes
para la solución de la controversia que ha sido planteada en el caso concreto,
los cuales se encuentran contenidos en la observación general número 14 del Comité
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales sobre “El derecho al disfrute
del más alto nivel posible de salud”. Vale resaltar, de manera anticipada,
que dicha observación –en su calidad de recomendación- adquiere un sólido valor
para la jurisprudencia constitucional en la medida en que los pronunciamientos
realizados por el Comité a propósito del significado de las cláusulas vertidas
en el PIDESC son emitidos en su calidad de intérprete auténtico de la
Convención, la cual, como fue indicado en precedencia, hace parte del texto
constitucional gracias a la articulación ordenada por el bloque de
constitucionalidad; circunstancia que indica su notable valor interpretativo
para la Corte Constitucional.
En primer
lugar, vale resaltar que de acuerdo con los términos empleados por el Pacto, la
tarea de asegurar protección a la salud constituye una labor de permanente
actualización y perfeccionamiento, razón por la cual los Estados no pueden
justificar el alcance de un determinado grado de satisfacción del derecho para
cesar los esfuerzos que permitan un mejor cumplimiento. Tal es el sentido según
el cual debe comprenderse “El derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud”. Aunado a lo anterior, dicha estructura del derecho se ajusta al
mandato de progresividad señalado en el artículo 2° de la Convención, el cual
prescribe a las organizaciones estatales el deber de adoptar las medidas que
sean necesarias “hasta el máximo de los recursos de que disponga, para
lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en
particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los
derechos aquí reconocidos”.
En este
entendido, la salud no ha de ser comprendida de manera exclusiva como la
facultad de goce de un determinado conjunto de condiciones biológicas que
permita la existencia humana[9], pues esta garantía “abarca
una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las condiciones
merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y hace ese
derecho extensivo a los factores determinantes básicos de la salud, como la
alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a
condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un
medio ambiente sano”[10]. De ahí resulta que el
derecho a la salud ha de ser considerado dentro de un complejo contexto en el
cual se observan los vínculos que guarda esta garantía con otros derechos
fundamentales -como el derecho a la alimentación, la vivienda, el trabajo, la
educación, la dignidad humana, la vida, entre otros-.
En esta
instancia emerge la pregunta acerca de cuál es el tipo de salud que, de acuerdo
con lo estipulado en el PIDESC y en el texto constitucional, debe asegurar el
Estado Colombiano y los organismos que hacen parte del Sistema general de
seguridad social. Dicho interrogante adquiere señalada importancia en la medida
en que de su respuesta depende el tipo de compromisos que resultan oponibles a éstos,
la oportunidad en la cual deben ser realizados, y el tipo de concentración de
la actividad a favor de determinados grupos que merecen especial protección en
aplicación del artículo 13 superior.
Así las cosas,
como se sigue de la lectura del contenido del artículo 12 del Pacto y de la
correspondiente observación general, el derecho a la salud desborda el exiguo
parámetro que sugiere la adopción del criterio del “derecho a estar sano”[11],
con lo cual la vocación de la medicina y del Sistema de seguridad social no
puede ser orientada bajo un parámetro exclusivamente curativo, pues la
restricción del derecho a la salud a dicho modelo anula por completo el
principio de la dignidad humana, toda vez que somete al individuo al
padecimiento de enfermedades y dolencias, las cuales –bajo este modelo- sólo
pueden ser atendidas una vez se han manifestado de manera efectiva y han
ocasionado el deterioro del estado de salud, con la consecuente limitación de
las posibilidades vitales de los Ciudadanos.
Ahora bien, en
cuanto a la exigibilidad judicial del derecho fundamental a la salud, es
preciso anotar que desde sus pronunciamientos más tempranos la Corte
Constitucional ha señalado que prima facie esta garantía no podría ser
objeto de reclamación por vía de tutela[12]. Esta
conclusión se apoya principalmente en dos consideraciones que, en principio,
surgen de la esencia misma del derecho. En primer lugar, el Tribunal se ha
valido de la clasificación ampliamente difundida por la doctrina y la
jurisprudencia, según la cual el proceso histórico que permitió la
consolidación de los derechos humanos enseña una categorización de éstos de
acuerdo con las pretensiones exigibles. Con base en esta tipificación, la cual
facilita el reconocimiento de tres grupos –generaciones- de derechos, la Corte
ha sostenido que el  carácter prestacional del derecho a la salud, propio de
los derechos de segunda generación, obstaculiza su consolidación como derecho
fundamental.
Al respecto,
esta Corporación ha señalado la imprecisión de esta categorización de los
derechos fundamentales en la medida en que sólo explica de manera rigurosa
tales derechos como producto histórico, esto es, da cuenta del surgimiento y
posterior evolución de tales garantías sin ahondar de manera suficiente en la
manera en que éstos deben ser satisfechos, puesto que en ningún caso el
cumplimiento de un derecho fundamental depende de la observación exclusiva de
un deber, bien de abstención o de prestación.
En tal
sentido, en sentencia T-557 de 2006 esta Sala de revisión precisó que “Debe
afirmarse que esta distinción no deja de ser artificial en muchos sentidos, y
desconoce pronunciamientos en el seno de la comunidad internacional en el
sentido que todos los derechos humanos, tanto civiles y políticos como económicos
sociales y culturales, son indivisibles e interdependientes[13]”.
Ahora bien, en
cuanto a la segunda consideración anunciada, en virtud de la cual el derecho a
la salud no podría ser objeto de reclamación ante instancias jurisdiccionales,
se encuentra el asunto de la indeterminación normativa de su contenido. Sobre
el particular esta Corporación ha indicado que la labor de establecer las
prestaciones que, en suma, configurarían su objeto de protección no corresponde
al juez constitucional, en la medida en que supone un acuerdo estructural sobre
el conjunto de obligaciones exigibles por los titulares del derecho, el cual, a
su vez, impone una ordenación de las necesidades a satisfacer teniendo en
cuenta un amplio abanico de condiciones, como el costo de las prestaciones, la
prevalencia de éstas, la urgencia de ofrecer especial protección a ciertos
grupos vulnerables, entre otras.
Según ha sido
puesto de presente por esta Corporación[14], el
reconocimiento de la salud como derecho de naturaleza fundamental no conlleva
de manera inmediata a que cualquier controversia relacionada con su posibilidad
de goce haya de ser decidido por el juez de tutela. Al respecto, en sentencia
T-860 de 2007 la Corte indicó lo siguiente:
[U]no de los aspectos en los que la jurisprudencia
constitucional ha avanzado, es en el de señalar que reconocer la
fundamentalidad de un derecho no implica, necesariamente, que todos los
aspectos cobijados por éste son tutelables. Primero, porque los derechos
constitucionales no son absolutos, es decir, puede ser limitados de conformidad
con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad que ha fijado la
jurisprudencia constitucional. Segundo, porque la posibilidad de exigir el
cumplimiento de las obligaciones derivadas de un derecho fundamental y la
procedencia de hacerlo por medio de la acción de tutela, son cuestiones
diferentes y separables.
Pese a la
razonable restricción que acaba de ser indicada, es menester hacer hincapié en
que, de acuerdo con lo dispuesto en el PIDESC a propósito de las obligaciones
exigibles al Estado Colombiano en el caso de los derechos sociales –categoría
dentro de la cual se encuentra incluido el derecho a la salud-, la organización
estatal está llamada a “adoptar medidas, tanto por
separado como mediante la asistencia y la cooperación internacionales,
especialmente económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que
disponga, para lograr progresivamente, por todos los medios apropiados,
inclusive en particular la adopción de medidas legislativas, la plena
efectividad de los derechos aquí reconocidos”. En ese sentido, la
responsabilidad del Estado que resulta exigible a partir de la adopción del
Pacto no se agota en la expedición de instrumentos legislativos que desarrollen
el alcance del derecho a la salud pues el deber principal en cabeza de la
organización consiste en hacer uso de “todos los medios apropiados” para
hacer efectiva esta garantía, lo cual supone la participación de las demás
ramas del poder público en dicha empresa mediante la adopción de políticas
públicas y decisiones judiciales.
Sobre este
punto específico, en sentencia T-580 de 2007 esta Corporación indicó que el
diseño de acciones judiciales avanza en el esfuerzo asumido por el Estado
Colombiano al suscribir el PIDESC, pues, como fue señalado en la observación
general número 7 del Comité encargado de la vigilancia del cumplimiento de este
Tratado, “Para determinar cuál es la mejor forma de dar eficacia jurídica a
los derechos reconocidos en el Pacto es importante tener en cuenta la necesidad
de asegurar la justiciabilidad”[15].
En lo que
tiene que ver con la participación del juez de tutela en este cometido, cabe
resaltar que le corresponde (i) verificar in concreto que otros derechos
fundamentales, como el derecho a la vida digna y al libre desarrollo de la
personalidad, no resulten vulnerados cuando las prestaciones médicas
solicitadas no sean concedidas por no haber sido incluidas por las autoridades
competentes en los planes de salud[16]. (ii) De igual manera,
el juez constitucional debe garantizar la efectiva protección de los sujetos de
especial protección, quienes, como en el caso de los niños, gozan de un derecho
fundamental autónomo a la salud, que proviene de la consagración expresa en el
texto constitucional. (iii) Finalmente, se encuentra llamado a corregir
aquellas situaciones en las cuales la actuación de las entidades encargadas “no
de cuenta de su contenido esencial para satisfacer la carga mínima que implica
garantizar tanto la dignidad de las personas como sus necesidades básicas en
salud”[17].
Concluida esta
consideración, procede la Sala a realizar una reiteración jurisprudencial a
propósito del derecho al diagnóstico como elemento específico del derecho
fundamental a la salud.
Derecho al diagnóstico
En abundante jurisprudencia[18] esta
Corporación se ha ocupado del análisis del derecho al diagnóstico como supuesto
indispensable para la adecuada prestación del servicio de salud.
Así, en sentencia T-1181 de 2003 la Corte señaló el contenido
preciso del derecho al diagnóstico. En dicha oportunidad esta Corporación
indicó que tal garantía confiere al paciente la prerrogativa de exigir de las
entidades prestadoras de salud la realización de los procedimientos que
resulten precisos con el objetivo de establecer la naturaleza de su dolencia
para que, de esa manera, el médico cuente con un panorama de plena certeza
sobre la patología y determine “las prescripciones más adecuadas” que
permitan conseguir la recuperación de la salud, o en aquellos eventos en que
dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de la dolencia, asegurar la
estabilidad del estado de salud del afectado.
En igual sentido, en sentencia T-232 de 2004 la Corporación sostuvo
que el alcance del derecho a la seguridad social no se agota en la posibilidad
de obtener la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica
requerida, sino que incluye, como presupuesto esencial, el derecho a un diagnóstico
efectivo[19].
Dicho diagnóstico está orientado a precisar, de manera suficiente, la situación
actual del paciente, lo cual permite a los facultativos la posibilidad de
prestar un adecuado servicio de salud. Dichos exámenes, precisó la Corte, deben
ser practicados con “la prontitud necesaria y de manera completa”[20].
En cuanto a la oportunidad en que debe ser realizado el examen
diagnóstico, es preciso resaltar que la urgencia de su práctica no se da en
forma exclusiva en aquellos eventos en los cuales la vida del paciente se
encuentra en riesgo inminente, pues la demora injustificada en la atención de
las enfermedades ordinarias, ocasionada por la falta de diagnóstico, supone un
ilegítimo irrespeto al derecho a la dignidad humana, toda vez que dicha
actuación dilatoria obliga al paciente a soportar las inclemencias de su
dolencia, siendo éstas evitables con la puntual iniciación del tratamiento
médico[21].
Sobre el asunto objeto de análisis, en sentencia T-860 de 2008 esta
Corporación indicó lo siguiente a propósito de la oposición a la práctica de
exámenes que permitan el establecimiento del origen de una determinada dolencia
y su posterior atención:
[E]n ocasiones el médico tratante requiere una
determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la situación de
un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda persona el
acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también tiene
derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para
establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que
le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una
de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al
acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para
enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al
examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud[22](énfasis
fuera de texto).
Ahora bien, el derecho al diagnóstico guarda, a su vez, íntima
relación con el derecho fundamental a la información vital. La persona, como
titular del derecho fundamental a la salud en los términos expuestos en la
observación general número 14, tiene derecho a controlar su salud y su cuerpo. En
tal sentido, para decidir libremente el tratamiento médico que desea recibir
dentro del abanico de prestaciones a las cuales se encuentra obligada la
entidad prestadora del servicio, es necesario que cuente con la mayor certeza
acerca de la fuente patológica de su enfermedad y de todas las consecuencias
que se puedan seguir de su continuación. Igualmente, la persona debe conocer
las repercusiones que en su salud y en su vida ordinaria pueda tener el
tratamiento ofrecido por el médico tratante. Sólo en estos términos se asegura
de manera suficiente y respetuosa el derecho a la dignidad humana y el derecho
a la autodeterminación en salud.
En conclusión, el derecho al examen de diagnóstico, que se encuentra
inmerso en el derecho a la salud y, a su vez, conserva una inescindible
relación con el derecho fundamental a la información vital, está orientado a
garantizar la consecución de los siguientes objetivos: (i) Establecer con
precisión la patología que padece el paciente; lo cual, revela a profundidad su
importancia, en la medida en que se erige como verdadero presupuesto de una
adecuada prestación del servicio de salud, (ii) Determinar con el máximo grado
de certeza permitido por la ciencia y la tecnología el tratamiento médico que
asegure de forma más eficiente el derecho al “más alto nivel posible de
salud”. (iii) Iniciar dicho tratamiento con la prontitud requerida por la
enfermedad sufrida por el paciente, pues, como fue señalado en líneas
anteriores, no sólo el derecho a la salud comprende la prerrogativa de recibir
atención preventiva, lo cual supone desechar la idea de los fines meramente
curativos de la medicina, sino que la dilación del diagnóstico y, por ende, del
tratamiento lesiona gravemente el derecho a la dignidad humana.
Así las cosas, el derecho al diagnóstico se encuentra contenido
dentro de los “niveles esenciales”[23] que de manera
forzosa ha de garantizar la organización estatal en el caso del derecho a la
salud. Su importancia adquiere una particular dimensión dado que su eventual
vulneración obstaculiza en la práctica el acceso a los servicios y prestaciones
establecidas para los regímenes contributivo y subsidiado.
En esta dirección, su desconocimiento impide establecer con grado de
certeza, no sólo la patología padecida por los titulares del derecho
fundamental a la salud, sino adicionalmente cuáles son las prestaciones que
deben ser ofrecidas por el Sistema de Seguridad Social y, de contera, cuál es la
responsabilidad que resulta exigible a las Empresas Promotoras de Salud del
Régimen Contributivo y Subsidiado, a las entidades territoriales, al Fondo de
Solidaridad y Garantía, y demás autoridades que participan en el andamiaje del
aludido sistema.
Con fundamento en las consideraciones hasta ahora
desarrolladas, procede esta Sala de Revisión a resolver la pretensión de amparo
interpuesta por el accionante.
Caso
concreto
El ciudadano Luis Erney Carmona Restrepo interpuso acción de tutela contra
la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Empresa Promotora de Salud
del Régimen Subsididado Comfenalco, entidad a la cual se encuentra afiliado de
acuerdo con su calificación en el nivel II del SISBEN, en atención a que esta
última negó la “evaluación y manejo por oftalmología”[24]
que había sido prescrita por un médico tratante adscrito al correspondiente cuerpo
de profesionales de la salud con el objetivo de iniciar el tratamiento de la “Disminución
indeterminada de la agudeza visual en ambos ojos”[25]
que padece el accionante.
Como fundamento de dicha oposición la Empresa Promotora demandada
manifestó al accionante que el tratamiento de dicha dolencia no se encuentra
consignado dentro del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, razón
por la cual su reclamación debía ser dirigida ante la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia.
Según fue indicado en el acápite de precedentes de esta providencia,
el juez de primera instancia concedió amparo a los derechos fundamentales del
accionante supuestamente infringidos por las entidades demandadas. Por su
parte, el ad quem resolvió revocar la anterior decisión y, en
consecuencia, negó la protección requerida en atención a que, a su juicio, la
disminución de agudeza visual que padece el accionante “no se traduce en un
daño irreparable de la visión” razón por la cual no se constituiría un
perjuicio irremediable. Por consiguiente, en opinión de esta autoridad, en el
caso concreto el demandante se encontraría llamado a dirigir esta solicitud
ante la Superintendencia Nacional de Salud dada la existencia de un mecanismo
alternativo de protección de sus derechos fundamentales.
Sobre el particular, la Corte encuentra que la conclusión a la cual
arribó la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín desconoce
el derecho fundamental a la salud del accionante en su contenido específico del
“derecho al diagnóstico”, en atención a que la actuación desplegada por la
Empresa Promotora de Salud demandada impide al ciudadano obtener conocimiento
de la dolencia que padece, la cual dicho sea de paso ya ha empezado a hacer
mella en su estado de salud por cuanto ha generado una disminución de su
capacidad visual; el tratamiento médico al cual debe someterse y, finalmente,
el grado de responsabilidad de las entidades que participan en el Sistema de
seguridad social para asegurar la prestación de dicho servicio. En tal sentido,
observa la Sala de Revisión que esta determinación, adoptada bajo el argumento
de la exclusión del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, resulta
inaceptable dado que parte de una errada concepción del derecho a la salud en
virtud de la cual éste sólo habrá de ser objeto de amparo cuando quiera que la
vida del paciente se encuentre gravemente comprometida. Tal consideración no
sólo se opone al derecho fundamental a la salud, entendido como “El derecho
al disfrute del más alto nivel posible de salud” según fue explicado en
precedencia, sino adicionalmente, a la dignidad humana por cuanto somete al
accionante a la necesidad de soportar toda suerte de dilaciones siempre que la
conservación de su vida no se encuentre en riesgo inminente.
En tal sentido, la Sala de Revisión estima necesario indicar que, en
sentido contrario al criterio expuesto por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, las
autoridades judiciales no cuentan con el experticio y los conocimientos
técnicos necesarios para ponderar la urgencia de la práctica de un examen
médico pues este tipo de valoraciones sólo pueden ser realizadas por
profesionales de la salud que conozcan de primera mano la situación del
paciente. Por tal razón, para la Sala de Revisión adquiere particular
relevancia el que la práctica del examen haya sido prescrita por el médico
tratante adscrito a la entidad demandada, pues de acuerdo con las
circunstancias del caso, sólo él se encuentra en condiciones de determinar el
procedimiento a seguir para efectos de atender la dolencia padecida por el
ciudadano.
Por consiguiente, la Sala de Revisión no puede prohijar en forma
alguna la posición acogida por el ad quem, en virtud de la cual la
disminución de la visión del demandante “no se traduce en un daño
irreparable de la visión” puesto que tal conclusión sólo puede ser
realizada por un médico experto en la materia con pleno conocimiento de la
situación específica en la cual se encuentra el paciente. En esta oportunidad
resulta imperioso resaltar que la única forma de controvertir una opinión
médica se da mediante la emisión de un criterio alternativo proveniente de un
galeno igualmente capacitado; mas el juez de tutela no puede arrogarse estas
facultades para el ejercicio de funciones que le resultan por completo ajenas
en su calidad de autoridad judicial.
Ahora bien, en cuanto a la existencia de un mecanismo judicial alternativo,
la Sala de Revisión encuentra oportuno reiterar el precedente establecido en la
sentencia C-119 de 2008 mediante la cual la Corte declaró la exequibilidad del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007. En dicha oportunidad, la Sala
Plena de esta Corporación indicó que la creación de la competencia atribuida a la
Superintendencia Nacional de Salud en virtud de la cual esta autoridad habrá de
decidir con carácter definitivo y con las facultades propias de un juez asuntos
referentes a la “cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones
del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades
promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace
la salud del usuario” de ninguna manera desplaza la competencia residual
ofrecida al juez de tutela para conceder amparo a los derechos fundamentales
infringidos de acuerdo con el artículo 86 superior.
En esta ocasión el perjuicio irremediable consiste en que la omisión
atribuible a la Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado ha impedido
el establecimiento de la causa de la pérdida de la visión del accionante, con
lo cual no sólo se encuentra impedido para exigir a dicha autoridad o a la
correspondiente entidad territorial la prestación de los servicios y
prestaciones requeridos; sino que adicionalmente la situación de incertidumbre de
cara a la fuente del padecimiento pone en grave riesgo la conservación de su
visión dado que sólo la práctica del examen permite conocer las medidas que han
de adoptarse y cuál es el grado de urgencia que ostenta la situación actual del
ciudadano.
De tal suerte, de no conceder amparo al derecho fundamental a la
salud del accionante la dolencia de origen indeterminado continuaría haciendo
mella sin que pudiese establecerse si sus efectos son de carácter irreversible
o si eventualmente es necesario iniciar de manera inmediata el tratamiento
médico para obtener la recuperación de su salud visual.
En consecuencia, la Sala procederá a revocar la decisión adoptada
por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín y,
por consiguiente, confirmará la providencia emitida por el Juzgado Primero
Penal del Circuito de Itagüí, mediante la cual se concedió amparo a los
derechos fundamentales a la salud, la vida y la dignidad humana del señor Luis
Erney Carmona Restrepo, por las razones anotadas en esta providencia.
V. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la sentencia
proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Medellín en la acción de tutela instaurada por Luis
Erney Carmona Restrepo contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la
Empresa Promotora de Salud del Régimen Subsidiado Comfenalco. En su lugar, CONFIRMAR
la sentencia proferida por el Juzgado Primero Penal
del Circuito de Itagüí por las razones anotadas en esta providencia.
Segundo.- Por Secretaría líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado Ponente
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Folio 5, Cuaderno 2.
[2]
Folio 5, Cuaderno 2.
[3] Folio 5,
Cuaderno 2.
[4]
Sentencias T-1202 de 2004, T-099 de 2006, T-060 de 2006, T-1238 de 2005, T-1162
de 2004, T-354 de 2005, T-1110 de 2004, T-1107 de 2004, T-666 de 2004, T-307 de
2006, T-836 de 2005, T-101 de 2006, entre otras
[5] Sentencias C-463 de 200,
T-016 de 2007, T-1041 de 2006, T-573 de 2008, entre otras.
[6] En el mismo sentido, el artículo 10 del Protocolo
adicional a la Convención Americana sobre derechos humanos en materia de
derechos económicos, sociales y culturales, establece lo siguiente:
1. Toda persona tiene
derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar
físico, mental y social.
2. Con el fin de
hacer efectivo el derecho a la salud los Estados partes se comprometen a
reconocer la salud como un bien público y particularmente a adoptar las
siguientes medidas para garantizar este derecho:
a. la atención
primaria de la salud, entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial
puesta al alcance de todos los individuos y familiares de la comunidad;
b. la extensión de los
beneficios de los servicios de salud a todos los individuos sujetos
a la jurisdicción del Estado;
c. la total
inmunización contra las principales enfermedades infecciosas;
d. la prevención y el
tratamiento de las enfermedades endémicas, profesionales y de
otra índole;
e. la educación de la
población sobre la prevención y tratamiento de los problemas de
salud, y
f. la satisfacción de
las necesidades de salud de los grupos de más alto riesgo y que
por sus condiciones de pobreza sean más vulnerables.
[7]
Observación general número 14 sobre “El derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales)” Párrafo 1.
[8] Así las cosas, los diferentes tratados
internacionales de derechos humanos firmados por el Estado Colombiano deben ser
tenidos en cuenta al establecer el alcance de los derechos fundamentales
consagrados en la Constitución Nacional. Esta consideración ha sido empleada
por esta Corporación, adicionalmente, como fundamento normativo para la
ampliación del bloque de constitucionalidad. Sobre el particular, cabe resaltar
que de acuerdo con la versión original de dicha figura -diseñada a partir de la
sentencia C-225 de 1995- en materia de derechos humanos, el bloque de
constitucionalidad sólo estaría conformado por las reglas de Derecho
Internacional Humanitario (artículo 215 superior) y los tratados internacionales
sobre derechos humanos no susceptibles de limitación durante estados de
excepción (inciso 1° del artículo 93 constitucional). Empero, tal como fue
señalado en sentencia T-1319 de 2001, el inciso 2° del artículo 93 ordena la
incorporación al bloque de constitucionalidad de aquellos tratados de derechos
humanos que, sin consagrar garantías no susceptibles de limitación durante los
Estados de excepción, se ocupan de la regulación de derechos que se encuentran
consagrados, a su vez, en el texto constitucional.
Dicha
conclusión resuelve la cuestión a propósito de la lectura que debe ofrecerse al
artículo 93.2 superior, pues en principio esta disposición parece
sugerir que el contenido jurídico de los artículos constitucionales sobre la
materia se encuentra subordinado a lo que al respecto sea acordado en
los tratados internacionales; conclusión que en forma alguna puede hacerse
compatible con el principio de supremacía constitucional señalado en el
artículo 4° de la carta. En este contexto, la inclusión de estos tratados
internacionales en el bloque de constitucionalidad resuelve la antinomia
aparente que se traba entre estas dos disposiciones superiores, dado que por
esta vía se asegura la prevalencia del texto constitucional como norma primera
del ordenamiento jurídico y, a su vez, se garantiza poder jurídico vinculante a
dichos instrumentos, tal como lo pretende el artículo 93.2 en comento.
[9]
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, observación general
número 14, “El derecho a la salud no debe entenderse como un derecho a estar
sano. El derecho a la salud entraña libertades y derechos. Entre las libertades
figura el derecho a controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la
libertad sexual y genésica, y el derecho a no padecer injerencias, como el
derecho a no ser sometido a torturas ni a tratamientos y experimentos médicos
no consensuales. En cambio, entre los derechos figura el relativo a un sistema
de protección de la salud que brinde a las personas oportunidades iguales para
disfrutar del más alto nivel posible de salud”.
[10]
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, observación general
número 14, párrafo 4.
[11]
Vid supra.
[12]
Sentencia T-557 de 2006
[13]
[Cita del aparte transcrito] Cfr. Inter. Alia. Comité de Derechos
Económicos sociales y culturales, Observación General 2, Medidas
internacionales de asistencia técnica, 1990. Párrafo 6; Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 3, La índole de las
obligaciones de los Estados Partes, 1990, Párrafo 8.
[14]
Sentencias T-860 de 2008 y T-016 de 2007.
[15] En la misma observación el Comité manifestó lo siguiente: “En lo
relativo a los derechos civiles y políticos, generalmente se da por supuesto
que es fundamental la existencia de recursos judiciales frente a las
violaciones de esos derechos. Lamentablemente, en lo relativo a los derechos
económicos, sociales y culturales, con demasiada frecuencia se parte del
supuesto contrario. Esta discrepancia no está justificada ni por la naturaleza
de los derechos ni por las disposiciones pertinentes del Pacto”.
[16]
La Corte ha dado forma a este argumento de protección bajo el nombre de conexidad.
Al respecto, Sentencias T-138 de 2003, T-755 de 1999, T-048 de 2005, T-005 de
2005, T-008 de 2005, T-464 de 2005, T-395 de 2005, T-177 de 1999, T-1068 de
2000, entre otras.
[17]
Sentencia T-557 de 2006.
[18] Sentencias T-083 de
2008, T-940 de 2006, T-346 de 2006, T-232 de 2004, T-775 de 2007, T-280 de
2008, T-076 de 2008, T-366 de 1999 y T-367 de 1999.
[19]
En el mismo sentido, sentencia T-364 de 2003
[20] En idéntico sentido, en sentencia T-862 de
1999 la Corporación hizo hincapié en la estrecha relación existente entre el
derecho al diagnóstico con los derechos fundamentales a la dignidad, a la salud
y a la vida, toda vez que de la realización de dichos exámenes suele depender
el éxito de los tratamientos médicos, por lo que la eventual omisión en su
práctica puede traer como consecuencia resultados lamentables.
[21]
Sentencias T-178 de 2003 y T-1188 de 2001.
[22] En muchos casos la jurisprudencia ha
garantizado el acceso a un examen diagnóstico. Entre otras, ver las sentencias
T-862 de 1999, T-960 de 2001, T-273 de 2002, T-232 de 2004, T-871 de 2004,
T-762 de 2005, T-887 de 2006, T-940 de 2006.
[23] Observación
general número 3° del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
[24]
Folio 5, Cuaderno 2.
[25]
Folio 5, Cuaderno 2.