T-233-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-233/08
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Legitimación
por activa
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por
conexidad con la vida
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Pago de cuotas moderadoras
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Casos
excepcionales en que se inaplica el pago de cuotas moderadoras
DERECHO A LA SALUD-Normatividad y
jurisprudencia constitucional sobre copagos y cuotas moderadoras
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de
acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Carga de la prueba es de EPS o ARS demandada
DERECHO A LA SALUD-Casos en que se debe
prescindir de los copagos y cuotas moderadoras
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Vulneración
del derecho a la seguridad social integral y al mínimo vital al limitar la
prestación del servicio a la cancelación de un copago
Referencia: expediente T-1741758
Acción de tutela de Francis Andrea Rojas Murcia en representación de
su padre Miguel Ángel Rojas Guerrero contra COLMÉDICA EPS.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá D.C.,
seis (6) de marzo de dos mil ocho (2008).
La Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Jaime Araújo Rentería y Manuel José Cepeda Espinosa, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Quinto
Penal con Función de Control de Garantías de la ciudad de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela iniciada por Francis Andrea Rojas Murcia como agente oficioso de su padre Miguel
Ángel Rojas Guerrero contra Colmédica EPS.
I.
ANTECEDENTES.
La señora Francis Rojas actuando en representación de su padre interpuso
acción de tutela contra Colmédica EPS por considerar que dicha entidad vulnera los
derechos fundamentales a la vida, a la seguridad social y a la dignidad humana.
Para fundamentar su solicitud de amparo, puso de presente los  siguientes
hechos:
1. Hechos.
1.
Expone que su padre se encuentra afiliado a la
EPS Colmédica desde hace (12) años, en calidad de beneficiario y que cuenta con
76 años de edad.
2.
Sostiene que en la actualidad vive desde hace
más de cinco (5) años con ella y depende económicamente de la misma. Renglón
seguido informa que: “me encuentro desempleada a la fecha, ya que por
motivos de su delicado estado de salud, me vi en la necesidad de abandonar el
empleo; además soy madre cabeza de familia con cuatro (4) hijos, con edades
entre los 11 y los 2 años, ellos también dependen económicamente de mí”.
3.
Expresa que a su padre se le programó cirugía para
un reemplazo valvular aórtico, en el Hospital San Ignacio, luego de más de dos
meses de exámenes y todas las revisiones de rigor. Enfatiza en que dicho
procedimiento fue aprobado por la entidad accionada.
4.
Indica que durante el procedimiento fue
indispensable e imperativo, para salvarle la vida, remplazar la aorta
ascendente pues se encontró una dilatación aneurismática con un diámetro de
cerca de 6 cm, por lo cual se reemplazó, con un tubo valvulado.
5.
Agrega que al momento de la salida del Hospital,
la EPS accionada, le exigió la cancelación de $6.720.000 pesos. Al respecto,
informa que su padre y ella no cuentan con ese dinero y es contrario al Estado
social de derecho obligar a un anciano a que produzca económicamente.
Ante esta situación afirma que la entidad le exigió que de no tener
el dinero debía firmar unos pagares y llegar a un acuerdo de pago.
6.
Considera que el Hospital San Ignacio no debe
obligar a su padre y a ella a firmar los pagares y mucho menos a tener su padre
en contra de la voluntad de los dos.
Cita el acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud el cual según la actora reglamentó los servicios sujetos al cobro de
copagos y expone que en el caso de la intervención de su padre por ser una
enfermedad catastrófica o de alto costo, está exenta de copagos.
Por lo anterior,
solicitó como medida provisional que se ordenara de inmediato a la EPS
Colmédica, que: “se haga cargo de los gastos desde el momento de la
hospitalización de mí padre, así mismo que autorice la salida de mi padre del
Hospital San Ignacio, sin que haya necesidad de firmar pagares ni acuerdos de
pago, ni que se le retenga allí en contra de su voluntad”.
2. Contestación de la entidad demandada.
El representante legal de la EPS Colmédica,
mediante escrito de septiembre 6  de 2007, se opuso a las pretensiones de la
accionante, exponiendo que el padre de la accionante en calidad de beneficiario
de la misma tiene derecho a recibir, como efectivamente lo ha recibido, por
parte de la EPS Colmédica todos los servicios contemplados en el POS; plan que
según la normatividad Constitucional y legal vigentes cuenta con limitaciones
y exclusiones de servicios (exámenes, medicamentos, etc.,); así copagos y
cuotas moderadoras.  Negrilla y subrayado de la entidad.
Expone que según información del área
médica de la entidad, se trata de un paciente de 76 años, con diagnostico de: “INSUFICIENCIA
AORTICA  a quien le ordenan REMPLAZO VALVULAR AORTICO CON PROTESIS MECANICA
INJERTO SINTETICO VALVULADO Y PARCHE DE FELPA POLIESTER”.
Agrega que el reemplazo valvular aórtico con prótesis mecánica es un
procedimiento incluido dentro de las coberturas del POS, motivo por el cual
COLMEDICA EPS expidió autorización. En cuanto al tema del injerto sintético
valvulado y el parche de felpa de poliéster manifestó que son complementos
terapéuticos que no se encuentran incluidos en el POS, por lo que expidió
negación.
Posteriormente, señaló que el Decreto 806 de 1998, en el artículo 10
establece que: “Con el objeto de cumplir con los
principios de universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la
Constitución Política, el Plan Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y
limitaciones, que en general serán todas aquellas actividades, procedimientos,
intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente
defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,…”.
De otra parte, señaló que el CNSSS expidió el Acuerdo Número 260 de
2004 estableciendo que: “Las cuotas moderadoras tienen por objeto regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los
afiliados la inscripción en los programas de atención integral desarrollados
por las EPS”. Y que los “copagos son los aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema”.
Igualmente informa que dicho acuerdo dispone que los copagos se
aplicaran de manera exclusiva a los beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicaran única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios y que es deber
de los afiliados cotizantes y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes.
En el mismo sentido afirma que las EPS deben aplicar sin
discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas
moderadoras, ya que se tratan de aportes parafiscales, que están establecidos
para beneficio de los usuarios del mismo, por tanto y en virtud de la Ley deben
ser asumidos por la accionante.
Concluye manifestando que la conducta asumida por la entidad se encuentra
ajusta a la normatividad legal vigente  y por ello, solicita que se declare la
improcedencia de la presente acción de tutela. En el evento que el juez
constitucional considere que la EPS debe autorizar las coberturas adicionales
al POS, pide que se ordene el recobro al Fosyga.
2. Intervención del Ministerio de la Protección Social.
La jefa de la oficina asesora jurídica y apoyo legislativo del
Ministerio referido, manifestó que el “injerto sintético valvulado y parche
de felpa”, se encuentra incluido en el manual del POS, en la medida que sea
utilizado para la practica de un procedimiento incluido en el mismo manual, (Resolución
5261 de 1994 “mapipos”), siendo que en el presente caso la  normatividad contempla
en la norma el elemento requerido y manifestando que aunque no lo fuere, así,
debe interpretarse el listado del POS, para tener acceso al suministro de
cualquier insumo o elemento que se requiera en los términos del médico
tratante.
Posteriormente procedió a hablar la finalidad del Sistema de
Seguridad Social en Salud y la materialización del mismo a través de la
Resolución 5261 de 1994, concluyendo que en el presente caso la EPS accionada
debe garantizar dicha atención. ,
Por todo lo antedicho, solicita la exoneración del Ministerio de la
Protección Social – Fosyga toda vez que corresponde a la EPS accionada
garantizar la prestación del servicio.
3. Intervención de la Superintendencia Nacional de Salud.
El jefe de la oficina asesora jurídica de la entidad, manifestó que
el injerto sintético valvulado y el parche de felpa son insumos y no son
procedimientos.
En esta medida concluye que de forma general informa que: “todos
los insumos y dispositivos que se requieran para la realización de las
actividades, intervenciones y procedimientos están incluidos en las coberturas
de atención y debe ser asumido por la EPS”.
II. DECISIÓN JUDICIAL
OBJETO DE REVISIÓN.
1. Sentencia
única de instancia.
El 17 de septiembre
de 2007, el Juzgado Quinto Penal Municipal con función de control de garantías
de la ciudad de Bogotá, declaró improcedente la acción de tutela manifestando
que: “la acción de tutela no es la vía para dirimir conflictos donde están
en juego obligaciones dinerarias más aun cuando no existe en la actualidad quebrantamiento
de ninguno de los derechos fundamentales que se alegan como vulnerados”.
Adiciona que
como quiera que la EPS Colmédica exige al usuario el pago de unos insumos que
se encuentran dentro del POS, es a ésta a quien corresponde asumir el costo de
los mismos en un 100% sin derecho de recobro al Fosyga, pues, se reitera, los
mismos hacen parte del POS. Agregando que la accionante o su padre cuentan con
los mecanismos ordinarios a su alcance, los cuales pueden acudir para hacer
valer sus derechos en el evento que hubiesen cancelado los multicitados
insumos.
El fallo no fue
impugnado.
III.
Pruebas.
Del material
probatorio que obra en el expediente, la Sala destaca lo siguiente:
1.
Fotocopias de las cedulas de ciudadanía de la
accionante y su padre (folios 5 y  6).
2.
Fotocopias del resumen de la historia clínica
del señor Miguel Ángel Rojas (folios 7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17).
3.
Fotocopia del estado de cuenta del señor Rojas
menbretado del Hospital Universitario San Ignacio (Folio 18).
4.
Fotocopia del formato de negación de servicios
menbretado de la EPS Colmédica. (Folio 19).
5.
Resumen de atención expedido por el médico que
practicó la cirugía del accionante y respuesta al cuestionario remitido por el
juzgado único de instancia. (Folios 20 y 57 y 58 respectivamente).
6.
Informe del Jefe de la división de gestión y asistencia
al cliente de la DIAN (Folio 49).
7.
Informe de la asociación Bancaria de Entidades
Financieras de Colombia (Folio 50, 51, 52 y 53).
8.
Informe rendido por Datacredito (Folios59 y 60).
9.
Informe rendido por la Cámara de Comercio de
Bogotá (Folio 67).
10.
Informes de las oficinas de Registro de
instrumentos públicos de Bogotá zona centro, zona sur y zona norte (folios 71,
73 y 74 respectivamente).
11.
Informe de la Unidad de Servicios Especializados
de Transito y Transporte (folio 72).
IV.   CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Sala es
competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.  Presentación del caso y
planteamiento del problema jurídico.
En el presente asunto el señor Miguel
Ángel Rojas, padece de la enfermedad denominada: “insuficiencia
valvular aórtica con dilatación aneurismática de la aorta ascendente”, por
tal razón la EPS accionada le practicó el procedimiento  “Reemplazo de
válvula aórtica con reconstrucción de la aorta ascendente”  incluyendo los
insumos “injerto sintético valvulado y parche de felpa”.
La operación fue
un éxito, pero al momento del retiro del Hospital, la EPS Colmédica a titulo de
copagos le exigió la suma de $6.720.000 pesos e informó a la accionante que en
el caso de no efectuarse el pago debía firmar pagares y llegar a un acuerdo de
pago para poder llevar a su padre a su casa.
La entidad en
cuanto al tema del injerto sintético valvulado y el parche de felpa de
poliéster manifestó que son complementos terapéuticos que no se encuentran
incluidos en el POS, por lo que expidió negación.
En el mismo sentido afirma que las EPS deben aplicar sin
discriminación alguna a todos los usuarios tanto los copagos como las cuotas
moderadoras, ya que se tratan de aportes parafiscales, que están establecidos
para beneficio de los mismos usuarios, por tanto y en virtud de la Ley deben
ser asumidos por la accionante o su padre.
El Juzgado Quinto (5) Penal Municipal con
función de control de garantías de la ciudad de Bogotá, declaró, improcedente
la solicitud de amparo exponiendo que la acción de tutela no es la vía para
dirimir conflictos de carácter económico más aun cuando no existe violación de
los derechos fundamentales alegados y que además en el caso del procedimiento
alegado si se encuentra dentro del POS, razón por la cual no puede ordenarse
recobro al Fosyga
Presentado el caso, la Sala deberá
resolver el siguiente problema jurídico:
¿Vulnera la EPS Colmédica, los derechos
fundamentales del señor Miguel Ángel Rojas, a la vida, a la seguridad social y
a la dignidad humana, por la negativa de
asumir los gastos y cobrar los copagos de los insumos llamados “injerto sintético valvulado y parche de felpa” necesarios
para practicar el procedimiento POS “Reemplazo de válvula aórtica con
reconstrucción de la aorta ascendente”?
Con el fin de resolver el anterior
problema jurídico la Sala analizará, si en el caso bajo revisión está dada la
legitimación en la causa para promover la presente acción de tutela, cuando el titular del derecho no está en condiciones de promover su
propia defensa.
Posteriormente, la
Sala estudiará la jurisprudencia de esta Corporación relacionada con: (i) el derecho a la salud como derecho fundamental;                          (ii)
la protección constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y
cuotas moderadoras; (iii) de la prueba de la incapacidad económica para asumir
el costo de los copagos o cuotas moderadoras; y por ultimo (iv) la solución del
caso concreto.
3. Legitimación
en la causa para promover la presente acción de tutela.
Interpretando el alcance de los artículos
86 de la Constitución Política y 10 del Decreto 2591 de 1991, la jurisprudencia
de esta Corporación ha sostenido que son titulares de la acción de tutela las
personas cuyos derechos fundamentales han sido vulnerados o amenazados, por lo
que son éstas quienes se encuentran habilitadas para solicitar el amparo
constitucional en forma directa o por intermedio de sus representantes o
apoderados[1]. También, en los casos en que los titulares de los derechos
violados no están en condiciones de promover su propia defensa, la ley autoriza
la agencia oficiosa de derechos ajenos, debiendo el agente manifestar dicha
circunstancia ante la autoridad judicial que tiene a su cargo el conocimiento
de la acción.
Al respecto el
Decreto 2591 de 1991, dispone:
“ARTICULO 10. LEGITIMIDAD E INTERES. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar,
por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los
poderes se presumirán auténticos.
“También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los
mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal
circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud. Subrayado por fuera del texto original.
“También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros
municipales”. [2]
Bajo este entendido, se tiene que, tanto
el ordenamiento jurídico como la jurisprudencia constitucional, coinciden en
señalar que el titular de la acción de tutela es la persona cuyos derechos han
sido vulnerados o amenazados por la acción u omisión de una autoridad pública o
de un particular en los casos definidos por la ley, pudiendo promover el amparo
de sus derechos (i) en forma directa, (ii) por medio de un representante legal
(caso de los menores de edad, los incapaces absolutos y los interdictos), (iii)
a través de un apoderado judicial o (iv) por intermedio de un agente
oficioso[3].
En el caso objeto de revisión la señora Francis
Andrea Rojas manifestó interponer la presente acción de tutela en
representación de su progenitor el señor Miguel Ángel Rojas  de 76 años de edad,
quien al momento de la interposición de la presente acción estaba recién
operado del procedimiento denominado “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción
de la aorta ascendente” por razón de la enfermedad que se denomina “insuficiencia
valvular aórtica con dilatación aneurismática de la aorta ascendente”.[4]
Ante la imposibilidad física producto de la cirugía
practicada al señor Rojas, la hija del accionante manifestó que obraba como
agente oficioso del mismo, para solicitar el amparo de tutela.
Por los
anteriores motivos, esta situación se ajusta a las prescripciones del artículo
10 del decreto 2591 de 1991, sobre la posibilidad de agenciar derechos ajenos y
la Sala procede a estudiar el tema de fondo.
4. El derecho a la salud como derecho
fundamental. Reiteración de jurisprudencia.
Inicialmente la
jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los
derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos
de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de
tutela, debían tener conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es
decir, los de primer orden.
En la Sentencia
T-016 de 2007, la Sala Séptima de Revisión de esta Corporación, desarrolló el
criterio jurisprudencial sostenido por esta Corte, sobre el carácter
fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de derechos
políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, así como que dicha
fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se hacen
efectivos en la realidad.
Al respecto se
señaló:
“De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala
en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni
puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos en la
práctica.  Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de manera
directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar
democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la
Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos
vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir
la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones
estatales de orden negativo o de abstención).
“Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y
democrático de derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades
ni disponen de los medios –económicos y educativos- indispensables que les
permitan elegir con libertad aquello que tienen razones para valorar.  De
ahí el matiz activo del papel del Estado en la consecución de un mayor grado de
libertad, en especial, a favor de aquellas personas ubicadas en situación de
desventaja social, económica y educativa.  Por ello, también la necesidad de compensar
los profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida
mediante una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo
o de acción)”. Subrayado fuera del texto
original.
Acertadamente,
la jurisprudencia de la Corte, para establecer la fundamentalidad del derecho a
la salud, se ha apoyado de instrumentos internacionales de distinto orden,[5]
por ejemplo por lo estipulado en la Observación N° 14 del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, que establece:
“La salud es un derecho humano fundamental e indispensable para
el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente.
La efectividad del derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos
procedimientos complementarios, como la formulación de políticas en materia de
salud, la aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización
Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”.
” Subrayado por
fuera del texto original.
En el mismo
sentido,  la Constitución de 1991, contempla estos criterios cuando
en el artículo 49, estipula: “La atención de la
salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud”.
“Corresponde
al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud
a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para
la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control”.  Subrayado por fuera del
texto original.
(…)
Por esta razón,
la naturaleza fundamental de los derechos cuyo contenido es marcadamente
prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante el
abandono de las instancias políticas y administrativas competentes en
implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la practica; el
juez de tutela pueda hacer efectiva su protección por vía de tutela cuando se
encuentren amenazados o vulnerados.
De igual manera
y enfatizando la protección constitucional del derecho a la salud como derecho
fundamental, la Sentencia T-200 de 2007, menciona las dimensiones de amparo de
este derecho, para lo cual estableció:
“…En abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la
protección ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico
que goza de especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones
que componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da
en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la
Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y
reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser
realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49
superior, orientan dicho servicio[6]. En el
mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016
de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del
servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la
consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo
establece el artículo 2° del texto constitucional.
“(ii) La segunda dimensión en la cual es protegido este bien
jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la
jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es
de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela[7].
No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los
pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se
ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a
su estructuración como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida
por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el
Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas
las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos…”. Negrillas fuera del texto original.
Se trata
entonces de una  línea jurisprudencial reiterada por esta Corte[8],
la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que
envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones
de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de
estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del
Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de
las cuales sus asociados  pueden acceder a un estado de salud íntegro y
armónico.
Es por ello que
esta Corporación ha precisado que la salud puede ser considerada como un
derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como mera existencia, sino
que ha resaltado que la salud es esencial para el mantenimiento de la vida en
condiciones dignas y que (el acceso a tratamientos contra el dolor o el
suministro de todo lo necesario, para aquellas personas que padecen de
enfermedades catastróficas que si bien, algunas son incurables, debe
propenderse por todo lo necesario para un padecimiento en condiciones dignas). [9]
En conclusión, la
Corte ha señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la
acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho
constitucional fundamental a la salud. Por tanto, todas las entidades que
prestan la atención en salud, deben procurar no solo de manera formal sino
también material la mejor prestación del servicio, con la finalidad del goce
efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la salud comporta el goce de
distintos derechos, en especial el de la vida y el de la dignidad; derechos que
deben ser garantizados por el Estado Colombiano de conformidad con los mandatos
internacionales, constitucionales y jurisprudenciales.
5. Protección
constitucional y normativa frente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras.
Reiteración de Jurisprudencia.
En virtud del
principio constitucional de la eficiencia se busca la mejor utilización social
y económica de los recursos administrativos y financieros disponibles para que
los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma
adecuada, oportuna y suficiente. Con fundamento en este principio, el
legislador estableció las llamadas cuotas moderadoras y copagos con el fin de
racionalizar el uso de los servicios de salud, consagrados expresamente en el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollados principalmente en los
Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
De conformidad
con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se
aplicarán con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de los servicios del
sistema; y para los beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán para
complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.
El Acuerdo No. 260
de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[10],
precisó el objeto de las cuotas moderadoras, de los copagos y la forma de
aplicación de los mismos: al respecto estableció:
“Artículo 1º.
Cuotas moderadoras. Las cuotas
moderadoras tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los
programas de atención integral desarrollados por las EPS”.
“Artículo 2º.
Copagos. Los
copagos son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema”.
“Artículo 3º.
Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a
los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios”.
El mencionado
Acuerdo 260 desarrolló también los principios que rigen la aplicación de los
anteriores conceptos[11] (Art.5), así como los
servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del
cobro de copagos, que por el caso que en esta ocasión ocupa la atención de la
Sala se trascriben:
“Artículo 7º. Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán
aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de
salud, con excepción de:
1. Servicios de promoción y prevención.
2. Programas de control en atención materno infantil.
3. Programas de control en atención de las
enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5. La atención inicial de urgencias.
6. Los servicios enunciados en el artículo precedente”.
Subrayado fuera del texto original.
Como se aprecia,
los criterios para la exclusión de la cancelación de copagos,   obedecen al
tipo de enfermedad que padezca el beneficiario del sistema, ya sea catastrófica
o ruinosa, por la forma de atención ya sea por motivo de una urgencia o a raíz
de un programa de control en atención de enfermedades transmisibles o en
servicios de promoción y prevención.
En cada caso concreto, deberán verificarse estos criterios, por
ejemplo la Resolución 5261 de 1994, conocida como “mapipos” en los artículos 17  y 117 de la misma
estableció los eventos en que una enfermedad o tratamiento se considera
ruinoso, así:
“ARTICULO 17. TRATAMIENTO
PARA ENFERMEDADES RUINOSAS O CATASTROFICAS. Para efectos del presente manual se definen como
aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o
catastróficas que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la
modificación del pronóstico y representan un alto costo.
Se incluyen los siguientes:
a. Tratamiento con radioterapia y
quimioterapia para el cáncer.
b. Diálisis para insuficiencia renal
crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de cornea.
c. Tratamiento para el SIDA y sus
complicaciones.
d. Tratamiento quirúrgico para enfermedades
del corazón y del sistema  nervioso central.
e. Tratamiento quirúrgico para enfermedades
de origen genético o congénitas.
f. Tratamiento medico quirúrgico para el
trauma mayor.
g. Terapia en unidad de cuidados
intensivos.
h. Reemplazos articulares.
(…)
El anterior
artículo debe interpretarse en conjunto con el 117 de la referida Resolución
5261/94,  que contempla:
“ARTICULO 117. PATOLOGIAS
DE TIPO CATASTROFICO. Son
patologías catastróficas aquellas que representan una alta complejidad técnica
en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos:
- TRANSPLANTE RENAL
- DIALISIS
- NEUROCIRUGIA. SISTEMA
NERVIOSO
- CIRUGIA CARDIACA
- REEMPLAZOS ARTICULARES
- MANEJO DEL GRAN QUEMADO.
- MANEJO DEL TRAUMA MAYOR.
- MANEJO DE PACIENTES
INFECTADOS POR VIH
- QUIMIOTERAPIA Y
RADIOTERAPIA PARA EL CANCER.
- MANEJO DE PACIENTES EN
UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS”.[12]
Los anteriores
criterios, están irradiados en todos los Acuerdos que expide el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, los cuales están obligados a cumplir las EPS que
conforman el Sistema de Seguridad Social en Salud, aplicando la normatividad a los
casos en que deban exceptuarse la exigencia de copagos por tratarse de una
enfermedad catastrófica o de alto costo.
Es por eso que la
legislación y la reiterada jurisprudencia de esta Corporación han establecido
que el cobro de las cuotas moderadoras y de copagos no puede constituirse en
una barrera de acceso a la prestación del derecho fundamental a la salud.
En este sentido,
el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 consagró que “Los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos
a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles...” también aclara que
"en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de
acceso para los más pobres”. Así mismo, la Corte Constitucional al
declarar la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, en Sentencia
C-542 de 1998, condicionó su constitucionalidad en el entendido que si el
usuario del servicio -afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de
requerirlo no dispone de los recursos económicos para cancelarlas o
controvierte la validez de su exigencia, “el Sistema y sus funcionarios no le
pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos,
hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera.
Así, en
Sentencia T-714/04 la Corte, a partir de la interpretación de las Sentencias
T-411 y T-1021 de 2003 expresó que la discusión no radica en que: “(…) el sistema
de seguridad social en salud debe dotarse de una racionalidad económica que lo
haga viable, lo cual estaba previsto por el legislador a través de los copagos
y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados a los regímenes
contributivo y subsidiado. Pero, agregó la Corte, tampoco debe asumirse que
tales mecanismos tienen carácter absoluto e inflexible”.
“existen situaciones excepcionales en las
que el compromiso de los derechos fundamentales del afiliado al sistema de
seguridad social en salud impone prescindir de tales copagos y cuotas para no
vulnerar tales derechos.  De allí que la misma ley, por ejemplo, haya
considerado que en ninguna circunstancia los pagos moderadores puedan
convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación del servicio de
seguridad social en salud a los más pobres”[13].
Por ello, en la
reciente Sentencia T-581/07, la Sala Séptima de Revisión de esta Corporación,
ante la ostensible configuración de lo establecido por el artículo 7 de la
Resolución 5261 de 1994, referente a la exclusión de copagos, encontró viable
la acción de tutela por este criterio, en la medida que el accionante era sujeto
del beneficio legal, en ese caso concreto la Sala, expresó:
“En relación con los Copagos resulta claramente procedente la acción
de tutela. Por tal motivo, debe esta Sala entrar a determinar si según la
normatividad vigente y la jurisprudencia constitucional procede o no la
cancelación del copago para el tratamiento de una enfermedad considerada
ruinosa o catastrófica”.
(…)
“En consonancia con el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004 del CNSSS numeral 4, y el artículo 17 de la Resolución 5261 de 1994
que enuncia las enfermedades valoradas como catastróficas o de alto costo
(Mapipos) y que por tanto su tratamiento se encuentra aliviado del copago:a)
tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer (…). El joven
Jorge Armando Ríos por razones legales no esta sujetos al cobro de copagos, el
cáncer “Linforma no hodgkin” que padece lo hace sujeto directo del beneficio
legal, situación que quedó plenamente demostrada en el proceso”.
En consecuencia, la cancelación de copagos son exigencias
reglamentarias tendientes a una mejor racionalización de los recursos del
Sistema de Seguridad Social en Salud; no obstante debe omitirse su aplicación
cuando se presenten las excepciones contempladas en el articulo 7 del Acuerdo 260
de 2004, referente a: 1.)  servicios de promoción y prevención, 2.) programas
de control en atención materno infantil, 3.) Programas de control en atención
de enfermedades transmisibles, 4.) enfermedades catastróficas o de alto
costo, 5.) atención inicial de urgencias y 6.) Los servicios
enunciados en el artículo sexto del mismo Acuerdo.
Es decir, en el
evento de cumplirse alguno de los anteriores sucesos, las EPS no pueden
condicionar de ninguna manera la prestación del servicio a través de la
exigencia de copagos por alguno de estos eventos. Es decir, a manera de ejemplo
no pueden limitar la práctica de una cirugía o entrega de un medicamento por la
falta de la cancelación del copago, ni  mucho menos una vez realizado el
procedimiento impedir el retiro del afiliado del lugar que atendió la
contingencia,  determinándolo  para que firme acuerdos de pago o medios de
garantía de la obligación, para realizar de manera posterior la cancelación de
una deuda indebida.
Lo anterior
encuentra asidero en la medida que una de las finalidades del Sistema de
Seguridad Social en Salud, es precisamente cubrir este tipo de contingencias,
sin que se afecten los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital de
sus afiliados. En este tipo de eventos, la acción de tutela es procedente en la
medida que la persona afectada no está en la obligación de hacerlo porque la
misma normatividad así lo contempla o porque estando en la obligación de
hacerlo con el pago se afecta su derecho fundamental al mínimo vital.
6. Prueba de la incapacidad económica para asumir el costo de copagos y
cuotas moderadoras. Reiteración de Jurisprudencia.
Con el fin de
establecer la imposibilidad económica para asumir el costo de los servicios
médicos a partir de las prestaciones que se encuentran excluidas del Plan
Obligatorio de Salud, esta Sala de Revisión ha establecido los siguientes
parámetros:
“…la jurisprudencia de esta Corporación ha precisado que se aplican
los medios probatorios regulados en el Estatuto Procesal Civil, siempre que
sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional. Metodología
probatoria que opera igualmente cuando se trate de demostrar la incapacidad
económica para asumir el copago o la cuota de recuperación respectiva por la
prestación de los servicios médicos a los afiliados al régimen de salud. Reglas
que fueron sintetizadas de la siguiente forma:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el
supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”[14].
En este orden de
ideas, la prueba de la incapacidad económica de los accionantes es un tema
recurrente en el trámite de las solicitudes de amparo constitucional referidas
a la violación del derecho a la vida, la integridad personal y la salud por la
no prestación de los servicios médicos, el acceso a procedimientos y medicamentos,
porque no se encuentran en el listado del POS, porque los tutelantes no cumplen
con los periodos mínimos de cotización y no tienen los medios económicos para
cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes; o también porque no
tiene la capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas
de recuperación.
Sin embargo,
debido a que en muchos de los casos resulta difícil determinar la capacidad
económica para efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de
esta Corte ha enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante,
al punto de ser vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y
con mayor razón, cuando debe propenderse por la racionalidad económica del
Sistema de Seguridad Social en Salud, de tal manera que, sea viable, además de
respetuoso del principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los
recursos que están destinados a grupos de la población que se encuentran en
condiciones de vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y
posibilidad económica de financiar los gastos excluidos del POS, o cuotas
moderadoras, los copagos o cuotas de recuperación por la prestación de los
servicios médicos.
En este sentido,
la Corte ha entendido que el no contar con la capacidad económica es una
negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la
prueba en el demandado, que deberá probar en contrario[15].
Consecuentemente,
cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y requiera de un
tratamiento o procedimiento médico que le proteja sus derechos fundamentales a
la salud y a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer
obstáculos de carácter económico, para la no realización de dichos
procedimientos[16].
En desarrollo de
lo anteriormente expuesto, mediante Sentencia T-940 de 2005, la Corte protegió
los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de una
ciudadana y ordenó a la demandada autorizar y efectuar el pago de la cuota
recuperadora de los procedimientos quirúrgicos requeridos por la actora. En esa
oportunidad la Corte señaló lo siguiente:
“En esa medida, tal y como lo estableció la Sala anteriormente, el
pago de las cuotas no pueden ser un obstáculo para la no prestación de los
servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las
condiciones de pobreza de una persona no puede generar como consecuencia la no
prestación de un servicio médico, de presentarse esa situación, se estaría
creando un obstáculo que fracturaría los principios fundamentales en los que se
funda la Constitución Nacional.
Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de
pobreza, como es el presente caso, y requiera de un tratamiento o procedimiento
médico que le proteja su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se
podrá interponer obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad
económica por condiciones extremas para la no realización de dichos
procedimientos.”
En otra
oportunidad la Corte Constitucional mediante Sentencia T-837 de 2006, ordenó
inaplicar la regulación contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995
sobre las cuotas de recuperación ordenando a la Secretaría de Salud de
Manizales cubrir el cien por ciento del costo de los copagos que le
correspondería pagar al accionante.
En otro caso
similar, esta Corporación ordenó a una EPS autorizar y asumir la totalidad del
costo de una intervención quirúrgica que se debía realizar a una menor.
Señalando lo siguiente:
“En esa medida, tal y como lo estableció la Sala
anteriormente, los copagos no pueden ser utilizados como excusa para
obstaculizar la prestación de los servicios de salud de la población más
vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no pueden
generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico.
“En consecuencia, al constatar la vulneración de
los derechos fundamentales de la menor Nicolle Dayana Ríos Beltrán, esta Sala
de Revisión resolverá aplicar directamente la Constitución Política y concederá
la protección del derecho fundamental a la salud de Nicolle Dayana Ríos
Beltrán. Así las cosas, se dispondrá que Caprecom ARS, en el término de
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, si
aún no lo ha hecho, autorice y asuma el 100% del valor de la intervención
quirúrgica denominada “herniorrafia inguinal” que requiere la niña Nicolle
Dayana Ríos Beltrán para el manejo de la hernia en la ingle derecha que le fue
diagnosticada.[17]”
Con todo, la
reglamentación que exige la cancelación de copagos destinados a la
racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, no
puede aplicarse cuando la normatividad expresamente los excluya de la cancelación
o cuando estando el afiliado en la obligación de asumirlo,  con ello se
desconozcan los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social
integral o al mínimo vital de una persona que no cuenta con los medios
económicos para sufragar los gastos productos de la atención que requiera su
salud.
7. Análisis
del caso concreto.
7.1. Procede
esta Sala a determinar si la EPS Colmédica, ha vulnerado los derechos
fundamentales alegados por la señora Francis
Andrea Rojas Murcia como agente oficiosa de su progenitor el señor Miguel Ángel
Rojas.
Conforme al material probatorio que obra
en el expediente, el señor Miguel Ángel Rojas, padece de la enfermedad denominada: “insuficiencia valvular aórtica con dilatación
aneurismática de la aorta ascendente”, por tal razón se le practicó el
procedimiento: “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción de la aorta
ascendente”  incluyendo los insumos “injerto sintético valvulado y
parche de felpa”.[18]
Una vez
finalizada la operación la cual no tuvo ninguna complicación, la EPS Colmédica
a titulo de copago le exigió a la señora Rojas y a su padre la suma de
$6.720.000 pesos, manifestando que en el evento de no efectuarse la cancelación
debía firmar un  pagare y llegar a un acuerdo de pago para poder llevar a su
padre a casa.
La entidad accionada
expone a su favor que el procedimiento del injerto sintético valvulado y el
parche de felpa de poliéster, son complementos terapéuticos que no se
encuentran incluidos en el POS, por lo que expidió negación. En cuanto al tema
de los copagos, afirmó que se tratan de aportes parafiscales, que están
establecidos para beneficio de los usuarios del mismo, por ello en virtud de la
Ley deben ser asumidos por la accionante o su beneficiario.
El Juzgado único de instancia que conoció
del proceso, declaró improcedente la solicitud de amparo exponiendo que la
acción de tutela no es la vía para dirimir conflictos de carácter económico más
aun cuando no existe violación de los derechos fundamentales alegados y que
además en el presente caso el procedimiento practicado si se encuentra dentro
del POS.
7.2. Como primera medida, es importante señalar que en el presenta caso la
Sala encuentra probado que el procedimiento requerido por el señor Miguel Ángel
Rojas, fue practicado y que conforme a la intervención del Ministerio de la
Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud, y los señalado por
el juez único de instancia, los insumos referentes a el “injerto sintético valvulado y parche de felpa”, se
encuentran dentro del POS al igual que el procedimiento  “insuficiencia
valvular aórtica con dilatación aneurismática de la aorta ascendente”.
De lo anterior
se desprende que los derechos alegados a la salud y a la vida, del señor Rojas
en principio no están siendo vulnerados; por ello y teniendo en cuenta la jurisprudencia reseñada en la parte considerativa de de esta
providencia, la Sala encuentra que la EPS accionada vulnera el derecho a la
seguridad social integral de la accionante y al mínimo vital, en la medida que
limita la prestación del servicio a la cancelación de
un copago, que ni el accionante ni su hija pueden asumir.
Según lo
relacionado en el numeral 5 de esta sentencia, y lo consagrado en el artículo
83 de la Constitución Política, se debe presumir la buena fe de la actora a
nombre de su padre, respecto a la carencia de recursos económicos para cubrir
los gastos que conlleva la enfermedad que padece. Así lo manifestó en el
escrito de solicitud de tutela cuando dijo: ““me
encuentro desempleada a la fecha, ya que por motivos de su delicado estado de
salud, me vi en la necesidad de abandonar el empleo; además soy madre cabeza de
familia con cuatro (4) hijos, con edades entre los 11 y los 2 años, ellos
también dependen económicamente de mí”.[19]
En este orden de
ideas, le correspondía a la entidad accionada, de acuerdo con la jurisprudencia
de ésta corporación, controvertir y probar lo contrario a lo afirmado por la
accionante. Observado por la Sala, que la EPS Colmédica se limitó a exponer que
el procedimiento no era POS y que los copagos son aportes fiscales, sin
controvertir nada en el caso de la afectación del mínimo vital de la
accionante, esta Sala de Revisión toma por ciertas las afirmaciones de la
accionante y encuentra potencialmente vulnerado el mínimo vital de la
accionante y su padre, si se les obliga a cancelar los $6.720.000 que constó el
procedimiento quirúrgico multicitado. [20]
En este
contexto, la exigencia de cuotas de copagos a la accionante y a su padre en
calidad de beneficiario de la misma para la realización del tratamiento a el  prescrito,
para contrarrestar la enfermedad cardiaca conocida como: “insuficiencia valvular aórtica con dilatación aneurismática de la
aorta ascendente”,se convierte en una carga
desproporcionada, toda vez que su no pago desencadenaría una grave afectación
de su salud y de su vida, puesto que no se le continuaría el tratamiento
iniciado.
En el caso
objeto de revisión, el derecho fundamental a la salud  y a la seguridad social
del actor, deben primar sobre la obligación del cubrimiento de las cuotas
moderadoras o copagos  para lo cual deberá protegerse los derechos
constitucionales del señor Miguel Ángel Rojas  ordenando la prestación de los
servicios de manera integral, como quiera que los derechos fundamentales están
por encima de  las reglamentaciones.
7.3. Por otra parte, en el
presente caso se advierte una circunstancia advertida en la parte considerativa
de esta Sentencia, en la medida que el diagnostico y procedimiento efectuado al
señor Rojas se enmarca dentro de lo que la normatividad reconoce como
enfermedad catastrofica o de alto costo, lo cual tien como consecuencia que la
persona afectada no debe asumir la asunción del copago. En el presente caso se
cumple, en la medida que la enfermedad del señor Rojas, compromete su corazón,
como lo expresa su médico tratante: “(…) la progresión de la enfermedad
mencionada entraña en riesgo de falla cardiaca o de ruptura de la aorta con lo
cual el riesgo de mortalidad es alto…”.
Normativamente el señor Rojas cumple los requisitos en la medida que
conforme al articulo 7 del Acuerdo 260 de 2004, están excluidos de aplicarse
copagos “las enfermedades catastróficas o de alto costo”,
igualmente el literal d del articulo 17 de la Resolución 5261 de 1994
que define como tratamiento utilizado en el manejo de
enfermedades ruinosas o catastróficas, el “Tratamiento  quirúrgico
para enfermedades del corazón y del sistema  nervioso central”.[21]
Conforme a lo anterior y sin mayores
consideraciones ante la claridad de la norma la cual no deja espacio a
discusión, la negativa de Colmédica EPS de asumir el costo del procedimiento: “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción de la aorta
ascendente” incluyendo los insumos “injerto
sintético valvulado y parche de felpa”, no
encuentra asidero, en la medida que como quedó probado la  enfermedad del señor
Rojas es catastrófica o de alto costo,  lo cual se constituye en un cobro
indebido por parte de la entidad accionada, limitando de esta manera los
derecho fundamentales a la seguridad social  y a la salud del accionante.
De la misma manera la entidad accionada
desconoció los principios del Acuerdo 260 de 2004,  que
hacen referencia a la equidad y  a la información al usuario, ya que
obstaculizó la prestación del servicio y realiza un cobro de lo no debido.
7.4. Ahora bien,
teniendo en cuenta el diagnostico del señor Rojas y la edad del mismo[22],
ante las complicaciones que se pueden presentar en el manejo de su enfermedad, y
la necesidad de nuevos controles para el tratamiento de su enfermedad, se hace necesario que se le garantice una
atención integral en salud (entiéndase
consultas médicas, exámenes, procedimientos quirúrgicos, suministro de
medicamentos, hospitalización, etc.), que le brinde una adecuada recuperación, conforme a las
prescripciones que los médicos adscritos a la entidad accionada efectúen para
tal fin.
No sobra recordar que la jurisprudencia constitucional ha
desarrollado el principio de integralidad en virtud del cual, en casos
que presentan similitud factica con el presente, se ha establecido que el juez
de tutela debe ordenar que se garantice el acceso al resto de servicios médicos
que sean necesarios para concluir el tratamiento de la enfermedad concreta[23].
Específicamente
ha indicado esta Corporación:
“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos en la ley.”[24]
El principio encuentra asidero en la
medida que (i) garantiza la continuidad en la prestación del servicio y (ii)
evita a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada
nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con
ocasión de la misma patología.
Conforme a lo expuesto, es evidente que
en el presente caso, se cumplen plenamente los requisitos exigidos por la
jurisprudencia de esta Corporación para proteger los derechos fundamentales del
señor Miguel Ángel Rojas.
Por tanto,
considerando el tiempo transcurrido entre la realización de la cirugía y la
fecha de revisión del presente caso, así como el diagnostico efectuado; se
ordenará a la entidad accionada el cubrimiento del 100% del costo de los
servicios médicos ordenados por el medico tratante para atender la enfermedad
catastrófica o ruinosa que padece el señor Miguel Ángel Rojas, garantizando la
cumplida prestación de los servicios, hospitalarios, intervenciones
quirúrgicas, procedimientos y medicamentos que requiere para conjurar el problema
cardiaco que padece.
En consecuencia, se procederá a revocar el fallo proferido el 17 de septiembre de 2007 por el Juzgado Quinto Penal Municipal con
función de control de garantías de la ciudad de Bogotá, en su lugar se
ampararan los Derechos Fundamentales del señor Miguel Ángel Rojas.
V. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR el  fallo proferido el 17 de septiembre de 2007, por el Juzgado (5) Quinto Penal Municipal con función de control de
garantías de la ciudad de Bogotá, que declaró improcedente el amparo solicitado por la señora Francis Andrea Rojas Murcia como agente oficiosa de su padre el
señor Miguel Ángel Rojas.
SEGUNDO.- CONCEDER la tutela de los derechos
fundamentales del señor Miguel Ángel Rojas, por las razones y en los términos
de esta Sentencia.
TERCERO.- ORDENAR a la EPS Colmédica que dentro del término de las cuarenta y ocho
(48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, autorice el
cubrimiento del 100% del costo de los servicios médicos que fueron ordenados
por el médico tratante del señor Miguel Ángel Rojas, para el procedimiento: “Reemplazo de válvula aórtica con reconstrucción de la aorta
ascendente”  incluidos los insumos “injerto
sintético valvulado y parche de felpa”. De la misma manera deberá garantizar la cumplida prestación de los servicios, hospitalarios,
intervenciones quirúrgicas, procedimientos y medicamentos que requiere el
paciente para enfrentar la enfermedad cardiaca catastrófica de alto costo que
padece llamada: “insuficiencia valvular aórtica con
dilatación aneurismática de la aorta ascendente”.
CUARTO.- ORDENAR a la EPS Colmédica prestar
los servicios integrales al señor Miguel Ángel Rojas, tal como lo ha venido
haciendo, sin poner como condición la cancelación de los copagos, los que
deberá asumir la entidad en un 100% de acuerdo a los procedimientos,
medicamentos, terapias y demás prescripciones de los médicos tratantes,
relacionada con la enfermedad que padece.
QUINTO.- LÍBRESE
por Secretaría General la comunicación prevista en
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
Ponente
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1]
Así, en Sentencia T-899 de 2001, esta Corporación sostuvo que: “....La
exigencia de la legitimidad activa en la acción de tutela, no corresponde a un
simple capricho del legislador, sino que obedece al verdadero significado que la
Constitución de 1991 le ha dado al reconocimiento de la dignidad humana, en el
sentido de que, no obstante las buenas intenciones de terceros, quien decide si
pone en marcha los mecanismos para la defensa de sus propios intereses, es sólo
la persona capaz para hacerlo”.
[2]
Fuente:  www.secretariasenado.gov.co
[3]
Acerca del tema de la agencia oficiosa en tutela pueden consultarse las
Sentencias: T- 875/99, T-299/01, T-899/01, SU-01023/01, T-294/01, T-531/02 T-641/03,
T-645/04, T-681/04, T-435/06, T-629/06, T-172/07, entre muchas otras.
[4] Concepto del médico que
practicó la cirugía. Folio 57.
[5]
Entre otros: la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención
Internacional sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación
Racial, de 1965; en el apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo
12 de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación
contra la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la Convención sobre los
Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos regionales de derechos humanos,
como la Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (art. 11), la Carta
Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (art. 16), y el
Protocolo adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, de 1988 (art. 10), también
reconocen el derecho a la salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado
por la Comisión de Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa
de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.
[6]
Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[7]
Sentencia T-557 de 2006.
[8]
Ver Sentencias: T-227/03, T-859/03, T- 694/05, T-307/06, T-1041/06, T-1042/06,
T-016/07, T-085/07, T-200/07,  T-253/07, T-523/07, T-524-07, T-525/07,
T-648/07, T-670/07, T-763/07, entre otras.
[9]
Sobre el tema particular, consultar las Sentencias: T-1384 de
2000, T-365A-06, entre muchas otras.
[10] Por el cual se define el régimen
de pagos compartidos y cuotas moderadoras
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Diario oficial no.
45.474 de febrero 27 de 2004.
[11] Dichos principios son: la
equidad.,  información al usuario,  aplicación general y  no simultaneidad.
“1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en
ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios,
ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su riesgo de
enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas
y culturales”.
“2. Información al usuario. Las Entidades Promotoras
de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto
y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que
estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán
publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de
amplia circulación”.
“3. Aplicación general. Las Entidades Promotoras de
Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los
copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo
dispuesto en el presente acuerdo”.
“4. No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse
simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras”.
[12] La Resolución 5261 de 1994, encontró fundamento en el
Acuerdo 008 del  mismo año, expedido por el (CN SSS), en el articulo 20 se
contempló: “Aprobar como tratamientos de alto costo los siguientes, los
cuales quedarán clasificados como catastróficos o ruinosos dentro del Plan
Obligatorio de Salud, y para lo cual deberá establecerse un mecanismo de
aseguramiento por parte de la EPS.
a)            Tratamiento
con quimioterapia o radioterapia para cáncer
b)            transplantes
de órganos  y tratamiento con  diálisis para  la insuficiencia renal crónica.
c)            Tratamiento
para el SIDA y sus complicaciones.
d)            Tratamiento
médico quirurgico para el paciente con trauma mayor.
e)            Tratamiento
para el paciente internado en una unidad de cuidados  intensivos.
f)             Tratamiento
quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema                nervioso
central.
g)            Tratamiento
quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénito.
h)            Reemplazos
articulares”.
[13]
Sentencias T-411 y T-1021 de 2003.
[14] Sentencia T-225 de 2007.
[15] Sentencia T-001 de 2006.
[16] Sentencia T-151 de 2006.
[17] Sentencia T-540 de 2006.
[18] Folios 57 y 58.
[19] Folio 1.
[20] Consultado el expediente y analizadas las pruebas
practicadas por el Juzgado único de instancia; correspondientes a los informes
rendidos por la DIAN (folio
49), la Asociación Bancaria de Entidades Financieras de Colombia (folios 50,
51, 52 y 53), por Datacredito (folios 59 y 60), por la Cámara de Comercio de
Bogotá (folio 67), por  las oficinas de Registro de instrumentos públicos de
Bogotá zona centro, zona sur y zona norte (folios 71, 73 y 74 respectivamente)
y por la Unidad de Servicios Especializados de Transito y Transporte (folio
72), la Sala no encuentra de las pruebas antedichas, la posibilidad de pago de
un servicio como del que se trata el presente caso.
[21] En el mismo sentido el articulo 117 de la citada
Resolución, establece que: “son patologías catastróficas aquellas que
representan una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja
ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento. Se consideran dentro de
este nivel, los siguientes procedimientos:
- TRANSPLANTE RENAL
- DIALISIS
- NEUROCIRUGIA. SISTEMA NERVIOSO
- CIRUGIA CARDIACA
(…)
[22] (76) años,  la edad se
tiene en cuenta para las eventuales complicaciones que son naturales a esta
etapa de la vida y más aun si se derivan de una enfermedad catastrófica como ya
quedó probado.
[23]
El principio de integralidad,  ha sido desarrollado por  la Corte
Constitucional en las sentencias: T-179/00,
T-133/01, C-674/01,
T-111/03, T-319/03,
T-136/04, C-760/04, T-719/05,
T-965/05, T-062/06,
T-282/06, T-518/06,
T-492-07, T-597-07 entre otras.
[24]
Corte  Constitucional, Sentencia T-136/04. El caso fue seleccionado por la
Corte, con el fin de precisar en su sentencia que de acuerdo a las reglas
jurisprudenciales desarrolladas en fallos anteriores, es deber del juez de
tutela garantizar la integralidad en materia de salud, específicamente,
tratándose de la prestación del servicio. Por tal motivo revocó parcialmente la
orden del juez de segunda instancia, ordenando que se garantizara el acceso del
resto de servicios médicos que debían entenderse incluidos en el tratamiento
médico, ordenado por el médico tratante.