T-464-12
Sentencia T-464/12
Sentencia T-464/12
DERECHO DE
PETICION ANTE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Debe responder oportunamente y de
fondo
HECHO SUPERADO-Concepto
Cuando
durante el trámite de la acción de tutela o de su revisión en esta Corte
sobreviene la ocurrencia de los hechos que demuestren que la vulneración de los
derechos fundamentales, en principio a través de la instauración de la acción
de tutela, ha dejado de ocurrir.
JUEZ
DE TUTELA-Facultad
de fallar extra y ultra petita
Para la Sala es
claro que, dada la naturaleza de la presente acción, la labor del juez no debe
circunscribirse únicamente a las pretensiones que cualquier persona exponga en
la respectiva demanda, sino que su labor debe estar encaminada a garantizar la
vigencia y la efectividad de los preceptos constitucionales relativos al amparo
inmediato y necesario de los derechos fundamentales. En otras palabras, en
materia de tutela no sólo resulta procedente sino que en algunas ocasiones se
torna indispensable que los fallos sean extra o ultra petita. Argumentar lo
contrario significaría que si, por ejemplo, el juez advierte una evidente
violación, o amenaza de violación de un derecho fundamental como el derecho a
la vida, no podría ordenar su protección, toda vez que el peticionario no lo
adujo expresamente en la debida oportunidad procesal. Ello equivaldría a que la
administración de justicia tendría que desconocer el mandato contenido en el
artículo 2o superior y el espíritu mismo de la Constitución Política, pues -se
reitera- la vigencia de los derechos constitucionales fundamentales es el
cimiento mismo del Estado social de derecho.
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD DE LOS NIÑOS-Servicio de transporte como medio
especial para hacer efectivo el acceso a los servicios médicos en un lugar
distinto a la residencia del paciente
La identificación
de los eventos en los cuales es viable autorizar el servicio de transporte o
suministrar ayuda económica depende del análisis fáctico en cada caso concreto,
donde el juez debe evaluar la pertinencia, necesidad y urgencia de la medida,
así como las condiciones económicas del actor y su núcleo familiar. Así
entonces, cuando deban prestarse servicios médicos en lugares diferentes al de
la sede del paciente, si éste ni su familia disponen de los recursos
suficientes para tal fin y se comprometen sus derechos fundamentales, procede
la acción de tutela para ordenar a la EPS que pague los costos pertinentes, y
posteriormente, recobre a la entidad estatal correspondiente, por los valores
que esté obligada a sufragar.
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD-El no contar con la capacidad económica
es una negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga
de la prueba en el demandado, el cual deberá probar lo contrario/INCAPACIDAD
ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Carga de la prueba es de EPS demandada
Sin perjuicio de
las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la
cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la
consecuencia jurídica que persigue: ante la afirmación de ausencia de recursos
económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de
la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo
contrario.
DERECHO A LA
SALUD DEL NIÑO-Orden a EPS para
autorizar los gastos de transporte para menor y su acompañante a otra
ciudad
Referencia: Expediente
T-3394627
Acción de tutela
interpuesta por la señora Sandra Milena Parra Henao en contra de CAFESALUD
E.P.S.S..
Magistrado
Ponente:
JORGE IVÁN
PALACIO PALACIO
Bogotá,
D.C., veintiuno (21) de junio de dos mil doce (2012)
La Sala Quinta
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson
Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la
siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado
Promiscuo Municipal de Argelia (Valle del Cauca), en la acción de tutela
instaurada por la señora Sandra Milena Parra Henao en contra CAFESALUD E.P.S.
S..
I. ANTECEDENTES
1.
Hechos.
1.1.
La señora Sandra
Milena Parra Henao
promovió acción de tutela contra CAFESALUD E.P.S.S. por considerar vulnerado su
derecho de petición.
1.2.
Argumentó que el 13 de diciembre de 2011 presentó ante CAFESALUD E.P.S.S. sede
Argelia (Valle) petición, solicitando la asignación de viáticos para su hijo y
ella (paciente y un acompañante) con el fin de desplazarse de una región a
otra.
1.3.
Lo anterior, en razón a que su hijo de 4 años Andrés Estiven sufre de leucemia linfoblástica aguda riesgo alto de precursores B
tipo común, lo que conllevó a que le ordenaran controles sucesivos
mensuales en Cali. Agregó que ni su esposo ni ella cuentan con los medios
económicos suficientes para desplazarse cada mes a dicha ciudad.
1.4.
Finalmente, señaló que a la fecha de impetrar la acción de tutela, no ha
recibido respuesta alguna por parte de la entidad, a pesar de que han pasado
más de 15 días y el próximo control debe realizarse el 17 de enero de 2012. Por
lo anterior, solicitó que se ordenara al representante legal de la entidad
accionada “dar respuesta en el término perentorio e improrrogable de 48
horas o en el que su despacho defina para tal fin”[1].
2.
Contestación de la demanda.
2.1.
CAFESALUD E.P.S.S. solicitó declarar improcedente dicha acción debido a que la
petición de la accionante tenía carácter patrimonial, y porque al menor se le
vienen brindando los servicios médicos requeridos para el cuidado de su salud.
Añadió que dicho insumo no hace parte del Plan Obligatorio de Salud conforme a
lo establecido en el Acuerdo 29 de 2011, aclarando que el transporte es
cubierto cuando se trata de movilizaciones interinstitucionales, esto es, de
una institución de salud a otra y no como se está pidiendo, de la ciudad de
residencia del afectado a la ciudad de Cali.
Agregó
que en el área de auditoría médica le informaron a la actora que: “Cafesalud
EPSS ha generado negaciones en cuanto a lo contenido en el POSS, es así como se
ha autorizado todo el manejo requerido por el usuario atendiendo lo ordenado
por el médico tratante de forma oportuna, con respecto al derecho de petición
se le indicó de forma verbal el procedimiento a seguir con el diligenciamiento
de los formatos CTC los cuales ya fueron radicados por el usuario en la oficina
de Cafesalud EPSS y se encuentran en el momento en trámite. De igual manera se
hace entrega de la respuesta del derecho de petición…”.
Por
lo anterior, afirma que en el presente caso no existe vulneración al derecho de
petición, toda vez que ya se dio la respectiva respuesta.
II.
DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
1.
Única instancia.
El
Juzgado Promiscuo Municipal de Argelia (Valle del Cauca) mediante sentencia del
25 de enero de 2012, decidió negar la acción de tutela argumentando hecho
superado, debido a que desapareció el soporte fáctico de la pretensión cuando
la entidad accionada dio respuesta de fondo a la solicitante y se le comunicó
que: “En atención a su solicitud nos permitimos informarles que el
procedimiento solicitado se encuentra por fuera del POS para el régimen
subsidiado, teniendo en cuenta que se trata de una patología de alto costo y
con el fin de dar continuidad al tratamiento solicitamos diligenciar por parte
de su médico tratante los formatos adjuntos para el respectivo trámite de
estudio de aprobación por parte del Comité Técnico Científico de la EPS”.
Con
base en esto, el a quo indicó que este mecanismo resultaba improcedente,
por cuanto ya había perdido eficacia e inmediatez, y por ende, su justificación
constitucional. Agregó que caso distinto sería que “una vez hechos los
trámites y de no logarse el objetivo perseguido con el derecho de petición y si
considera que el derecho a la salud de su hijo se le sigue vulnerando por no
poder ella sufragar los gastos de transporte y que por ende solicita dada su
situación económica, pues recuérdese que la atención que le brindan hace parte
del régimen subsidiado, puede volver a tutelar en ese sentido y para entonces
el despacho resolverá sobre el particular”[2].
III.
PRUEBAS
De
las pruebas que obran en el expediente se destacan:
-
Copia
del derecho de petición (cuaderno original, folio 1 a 2).
-
Copia
de la orden para control (cuaderno original, folio 3).
-
Copia
de la cédula de ciudadanía de la accionante (cuaderno original, folio 4).
IV.
CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1.
Competencia.
Esta
Sala es competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad
con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema jurídico.
De los hechos expuestos se deduce que la señora Parra Henao presentó
una petición dirigida a CAFESALUD E.P.S.S., con el fin de que se le prestara el
servicio de transporte para su hijo y un acompañante, dado que el procedimiento
prescrito por el médico tratante requería el desplazamiento del menor de la
población de Argelia (Valle del Cauca) a la ciudad de Cali.
El juez de instancia negó el amparo solicitado, por considerar que
la accionante ya había obtenido respuesta a la petición, razón por la cual no
existía objeto de pronunciamiento, concluyendo así que se encontraba en
presencia de un hecho superado.
Con
base en los hechos descritos corresponde a la Sala establecer si la respuesta
que le dio la entidad accionada a la petición de la demandante constituye un
hecho superado.
Igualmente,
si existe la posibilidad de que el juez constitucional ordene la protección de
derechos fundamentales eventualmente vulnerados, que no fueron invocados por la
interesada en la presente solicitud de amparo.
Para
abordar la problemática expuesta, esta Sala empezará por reiterar su
jurisprudencia constitucional respecto (i) al derecho de petición, (ii) el hecho superado, (iii) las decisiones extra y
ultra petita,
(iv) la prestación del servicio de transporte en el sistema de salud, y (v) por último, se
resolverá el caso concreto.
3.
Derecho de petición.
La
Constitución Política en su artículo 23 señala que “toda persona tiene
derecho a presentar peticiones respetuosas a las autoridades por motivos de
interés general o particular y a obtener pronta resolución. El legislador podrá
reglamentar su ejercicio ante organizaciones privadas para garantizar los
derechos fundamentales”.
La
jurisprudencia de esta corporación ha sido reiterativa en señalar el alcance de
este derecho, indicando que la respuesta a este tipo de solicitudes debe
contener los siguientes lineamientos: (i) pronta y oportuna, (ii) resolver de
fondo, de manera clara, precisa y congruente con la situación planteada por el
interesado, (iii) y ser puesta en conocimiento del peticionario. Al no
cumplirse con estos presupuestos, se estaría vulnerando el mismo[3]. Al
respecto, la sentencia T-377 de 2000, expuso:
“a) El derecho de
petición es fundamental y determinante para la efectividad de los mecanismos de
la democracia participativa. Además, porque mediante él se garantizan otros
derechos constitucionales, como los derechos a la información, a la
participación política y a la libertad de expresión.
b) El núcleo esencial
del derecho de petición reside en la resolución pronta y oportuna de la
cuestión, pues de nada serviría la posibilidad de dirigirse a la autoridad si
ésta no resuelve o se reserva para sí el sentido de lo decidido.
c) La respuesta debe
cumplir con estos requisitos: 1. oportunidad 2. Debe resolverse de fondo,
clara, precisa y de manera congruente con lo solicitado 3. Ser puesta en
conocimiento del peticionario. Si no se cumple con estos requisitos se incurre
en una vulneración del derecho constitucional fundamental de petición.
d) Por lo anterior, la respuesta no implica aceptación de lo
solicitado ni tampoco se concreta siempre en una respuesta escrita.
e) Este derecho, por regla general, se aplica a entidades
estatales, esto es, a quienes ejercen autoridad. Pero, la Constitución lo
extendió a las organizaciones privadas cuando la ley así lo determine.
(...)
g) En relación con la oportunidad de la respuesta, esto es, con el
término que tiene la administración para resolver las peticiones formuladas,
por regla general, se acude al artículo 6º del Código Contencioso
Administrativo que señala 15 días para resolver. De no ser posible, antes de
que se cumpla con el término allí dispuesto y ante la imposibilidad de dar una
respuesta en dicho lapso, la autoridad o el particular deberá explicar los
motivos y señalar el término en el cual se realizará la contestación. Para este
efecto, el criterio de razonabilidad del término será determinante, puesto que
deberá tenerse en cuenta el grado de dificultad o la complejidad de la
solicitud. Cabe anotar que la Corte Constitucional ha confirmado las decisiones
de los jueces de instancia que ordenan responder dentro del término de 15 días,
en caso de no hacerlo, la respuesta será ordenada por el juez, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes.
h) La figura del silencio administrativo no libera a la
administración de la obligación de resolver oportunamente la petición, pues su
objeto es distinto. El silencio administrativo es la prueba incontrovertible de
que se ha violado el derecho de petición.
i) El derecho de petición también es aplicable en la vía
gubernativa, por ser ésta una expresión más del derecho consagrado en el
artículo 23 de la Carta. Sentencias T-294 de 1997 y T-457 de 1994.”
De otro lado, esta
corporación en sentencia T-1006 de 2001 estableció que (i) la ausencia de
competencia de la entidad ante quien se formula la petición no la exonera del
deber de contestar y, (ii) la entidad pública debe notificar su respuesta al
peticionario, ante la presentación de la misma[4].
Por lo tanto, para
satisfacer el derecho de petición, es importante que el interesado obtenga una
respuesta pronta, de fondo, clara y precisa, dentro de un tiempo razonable que
le permita, igualmente, ejercer los medios ordinarios de defensa judicial
cuando no está de acuerdo con lo resuelto[5].
4. Hecho Superado.
Conforme con el artículo 86 de la Constitución Política el objeto
del amparo es la protección real y efectiva de los derechos fundamentales que puedan
llegar a ser violados o vulnerados por la acción u omisión de una autoridad
pública o de un particular en los eventos estipulados por la ley[6].
Lo anterior, permite que el juez de tutela proteja los derechos
fundamentales que encuentre amenazados y ordene las actuaciones que resulten
necesarias para la salvaguarda de los mismos. Caso contrario sucede cuando la
situación que vulneraba las garantías constitucionales ha cesado o ha sido
enmendada y ya no existe motivo alguno que justifique un pronunciamiento de
fondo. Al respecto este tribunal expuso:
“La acción de tutela tiene por objeto la protección efectiva y
cierta del derecho constitucional fundamental presuntamente violado o
amenazado, lo cual explica la necesidad del pronunciamiento del juez en sentido
positivo o negativo. Ello constituye a la vez el motivo por el cual la persona
que se considera afectada se dirige ante la autoridad judicial, de modo que si
la situación de hecho de la cual esa persona se queja ya ha sido superada en
términos tales que la aspiración primordial en qué consiste el derecho alegado
está siendo satisfecha, ha desaparecido la vulneración o amenaza y, en
consecuencia, la posible orden que impartiere el juez caería en el vacío.”[7].
El objeto jurídico de la acción de tutela es proteger los derechos
fundamentales que hayan sido puestos en riesgo, por lo que cuando la causa que
dio origen a dicha contingencia desaparece, debe entenderse que el hecho ha
sido superado, dando como resultado una carencia actual de objeto para
pronunciarse de fondo[8].
Esta corporación ha entendido por hecho superado, lo siguiente: “… cuando
durante el trámite de la acción de tutela o de su revisión en esta Corte,
sobreviene la ocurrencia de hechos que demuestren que la vulneración de los
derechos fundamentales, en principio informada a través de la instauración de
la acción de tutela, ha dejado de ocurrir”[9].
Al respecto la Corte Constitucional ha fijado algunos parámetros
que se deben tener en cuenta en cada caso concreto con el fin de precisar si
efectivamente se está en presencia de un hecho superado, tales son:
“1. Que con
anterioridad a la interposición de la acción exista un hecho o se carezca de
una determinada prestación que viole o amenace violar un derecho fundamental
del accionante o de aquél en cuyo favor se actúa.
2. Que durante
el trámite de la acción de tutela el hecho que dio origen a la acción que
generó la vulneración o amenaza haya cesado.
3. Si lo que se
pretende por medio de la acción de tutela es el suministro de una prestación y,
dentro del trámite de dicha acción se satisface ésta, también se puede
considerar que existe un hecho superado.”[10]
También resulta importante
precisar el momento en que el demandado adoptó los correctivos que pusieron fin
a la vulneración del derecho invocado, esto es, si fue con anterioridad a la
interposición del amparo o durante el trámite de la tutela.
5. Decisiones extra o
ultra petita.
La Corte Constitucional ha
estipulado que al ser la tutela un mecanismo de protección de los derechos
fundamentales “… reviste al juez que conoce
de ella de una serie de facultades que, en ejercicio de la jurisdicción
ordinaria, no posee. La principal de ellas, consiste en fallar más allá de lo
solicitado por quien hace uso de este mecanismo, fallos
ultra o extra petita. Prerrogativa que
permite al juez de tutela pronunciarse sobre aspectos que, sin ser expuestos como
fundamento del amparo solicitado, deben ser objeto de pronunciamiento, por
estar vulnerando o impidiendo la efectividad de derechos de rango
constitucional fundamental”[11].
Entonces, existe la
posibilidad de que el juez de tutela pueda ordenar la protección judicial de
uno o más derechos fundamentales que se encuentren presuntamente conculcados,
así el accionante no lo hubiese pedido expresamente en la acción de tutela. Al
respecto, en sentencia T-310 de 1995, sostuvo:
“Para
la Sala es claro que, dada la naturaleza de la presente acción, la labor del
juez no debe circunscribirse únicamente a las pretensiones que cualquier
persona exponga en la respectiva demanda, sino que su labor debe estar
encaminada a garantizar la vigencia y la efectividad de los preceptos
constitucionales relativos al amparo inmediato y necesario de los derechos
fundamentales. En otras palabras, en materia de tutela no sólo resulta
procedente sino que en algunas ocasiones se torna indispensable que los fallos
sean extra o ultra petita. Argumentar lo contrario significaría que si, por
ejemplo, el juez advierte una evidente violación, o amenaza de violación de un
derecho fundamental como el derecho a la vida, no podría ordenar su protección,
toda vez que el peticionario no lo adujo expresamente en la debida oportunidad
procesal. Ello equivaldría a que la administración de justicia tendría que
desconocer el mandato contenido en el artículo 2o superior y el espíritu mismo
de la Constitución Política, pues -se reitera- la vigencia de los derechos
constitucionales fundamentales es el cimiento mismo del Estado social de
derecho”.
(…)
En
otro pronunciamiento esta Corporación señaló:
‘Recuérdese
que en materia de tutela, el juez puede al estudiar el caso concreto, conceder
el amparo solicitado, incluso por derechos no alegados, pues la misma
naturaleza de esta acción, así lo permite. Es decir, el juez de tutela puede
fallar extra y ultra petita’.”.
En conclusión, en materia de
tutela, el juez al analizar el caso concreto puede fallar extra o ultra
petita, si de los hechos que dieron origen al amparo se deriva la
vulneración de un derecho fundamental diferente al alegado.[12]
6. Prestación del
servicio de transporte en el sistema de salud.
Vale la pena
advertir que conforme con el artículo 33[13] del Acuerdo 008 de 2009[14]
el servicio de transporte hace parte del Plan Obligatorio de Salud (para los
dos regímenes: subsidiado y contributivo), por ende las EPSS están en la
obligación de prestar dicho servicio[15].
Por otra parte,
en el evento de que una entidad prestadora del servicio de salud niegue un medicamento,
procedimiento o tratamiento que no se encuentra dentro del POS y esta denegación
afecte algún derecho fundamental, el juez de tutela es competente para
establecer si la negativa obedece a los parámetros establecidos en la
jurisprudencia para inaplicar las normas en las que se basa la exclusión del
sistema[16].
Al respecto, la sentencia T-760 de 2008, estableció que la esfera de la
protección “no está delimitado por el plan obligatorio de salud. Puede existir
un servicio de salud no incluido en el plan, que se requiere con necesidad y
comprometa en forma grave la vida y dignidad de las persona o sui integridad
personal”.
Por ello, esta
Corporación ha manifestado que si bien el servicio de transporte no es una
prestación médica, la jurisprudencia constitucional lo ha considerado como un
medio para acceder al servicio de salud[17]. Garantizarlo se torna
obligatorio cuando su no prestación produce resultados graves respecto a la
protección efectiva y real del acceso al servicio.
En relación a la
obligación de otorgar el transporte por parte de la entidad prestadora de
salud, este tribunal expuso:
“1.3. La garantía constitucional
de acceso a los servicios de salud, implica que, además de brindarse los
tratamientos médicos para proteger la salud de la persona, se deben eliminar
las barreras que impiden la materialización efectiva del servicio. Esta Corte
ha identificado que el transporte es un medio para acceder al servicio de
salud, y aunque no es una prestación médica como tal, en ocasiones se
constituye en una limitante para lograr su materialización, especialmente cuando
las personas carecen de los recursos económicos para sufragarlo. Por ello, ha
considerado que ‘toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y
obstáculos que [le] impidan… acceder a los servicios de salud que requiere con
necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de
residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad
de prestarlo, y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado’”.
El transporte es un servicio que,
de conformidad con el Acuerdo 08 de 2009 emitido por la Comisión de Regulación
en Salud[18],
se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud del régimen
contributivo y del régimen subsidiado, en los siguientes casos: (i) para el
traslado en ambulancia entre instituciones prestadoras de servicios de salud de
pacientes remitidos por otra institución, que no cuenta con el servicio
requerido; (ii) cuando el paciente sea remitido en ambulancia para recibir
atención domiciliaria bajo la responsabilidad del prestador de salud, y según
el criterio del médico tratante; y (iii) cuando se requiere el transporte de un
paciente ambulatorio, en un medio diferente a la ambulancia, para que acceda a
un servicio que no esté disponible en el municipio de su residencia[19].
La inclusión del transporte en el
Plan Obligatorio de Salud no es absoluta, ya que no basta con que en el
municipio donde reside el paciente no exista la prestación médica que requiere,
para que los planes de salud cubran el traslado con la finalidad de acceder al
servicio. Por ende, solamente los pacientes “ambulatorios” que se encuentren
bajo los supuestos que señala la norma, pueden recibir efectivamente el
servicio médico ordenado.
En los demás casos, cuando la
carencia de recursos para sufragar el desplazamiento impide que una persona se
traslade a una IPS para recibir un servicio médico, esta carencia se constituye
en una barrera para acceder al goce efectivo de su derecho a la salud; y en
consecuencia, corresponderá al Juez Constitucional aplicar la regla
jurisprudencial para la procedencia del amparo para financiar el traslado, en
los casos donde se acredite que “(i) ni el paciente ni sus familiares cercanos
tienen los recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado y
(ii) de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad
física o el estado de salud del usuario[20]”.
Sumado a lo
anterior, esta Corte ha reconocido que:
“(…)… la
identificación de los eventos en los cuales es viable autorizar el servicio de
transporte o suministrar ayuda económica depende del análisis fáctico en cada
caso concreto, donde el juez debe evaluar la pertinencia, necesidad y urgencia
de la medida, así como las condiciones económicas del actor y su núcleo
familiar. Así entonces, cuando deban prestarse servicios médicos en lugares
diferentes al de la sede del paciente, si éste ni su familia disponen de los
recursos suficientes para tal fin y se comprometen sus derechos fundamentales,
procede la acción de tutela para ordenar a la EPS que pague los costos
pertinentes y, posteriormente, recobre a la entidad estatal correspondiente,
por los valores que no esté obligada a sufragar”[21].
Por otra parte, la
Corte en sentencia T-073 de 2012 realizó una síntesis de los lineamientos
normativos[22]
y jurisprudenciales que se han elaborado en torno al reclamo del servicio de
transporte a través de tutela, siendo estas tres directrices las siguientes:
El primer evento
se presenta cuando se encuentra incluido en el POS, por ello debe ser asumido
por la EPS, así:
(a) La remisión de un paciente en
ambulancia por una IPS a otra, cuando la primera no tenga el servicio
requerido.
(b) La necesidad de trasladar el
paciente en ambulancia para que le presten atención domiciliaria bajo la
responsabilidad de la EPS y conforme con el criterio del médico tratante.
(c)  Cuando un paciente ambulatorio requiere
acceder a un servicio que no se encuentre disponible en el municipio del lugar
de residencia y por eso requiere ser transportado a través de un medio
diferente a la ambulancia[23].
El segundo caso se presenta cuando se
busca que la EPS ya sea del régimen contributivo o subsidiado, se encargue de
los costos que demanda el traslado de un usuario para acceder al servicio
médico; en ese caso el juez constitucional deberá comprobar, que “(i) ni el
paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes
para pagar el valor del traslado y que (ii) de no efectuarse la remisión se
pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.[24]”[25].
Lo
expuesto se funda en el derecho que todos los individuos tienen de no encontrar
barreras que obstaculicen el acceso a los servicios de salud que se requieren
con urgencia, cuando ellos impliquen desplazamiento a un sitio diferente al de
su residencia, por carecer su hábitat de instituciones en capacidad de
prestarlos, y siempre y cuando, el afiliado no pueda asumir los costos del
referido traslado[26].
En
relación con la falta de capacidad económica por parte del paciente y sus
familiares para pagar el valor del traslado[27] la sentencia T-022 de
2011, enseñó:
“(i) sin
perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al
sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad (vi) hay
presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo
en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población.”.
Lo
anterior, significa que al momento de acudir a la acción de tutela para
reclamar el servicio de transporte, en principio le corresponde al accionante y
sus familiares poner en conocimiento su condición económica. Sin embargo, “si el solicitante del amparo aduce en la
demanda no contar con la capacidad económica para sufragar el costo de la
prueba de laboratorio, de las medicinas o del procedimiento excluido del POS, le
corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so
pena de que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha
incapacidad”[28].
Tal
situación obedece a que las entidades prestadoras del servicio de salud maneja
toda la información respecto de la situación socioeconómica de sus afiliados,
por ello cuenta con la capacidad para controvertir o ratificar las
aseveraciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad
económica[29].
Igualmente,
la jurisprudencia de la Corte ha señalado, que ante la carencia de otros medios
de prueba[30],
el hecho de que la persona se encuentre afiliada al régimen subsidiado del
sistema de seguridad social en salud, lo incorpora al grupo poblacional
vulnerable, circunstancia que permite inferir su incapacidad económica, siempre
y cuando ésta no haya sido desvirtuada por la entidad accionada[31].
Finalmente,
el tercer asunto es verificar si el paciente puede o no desplazarse por sus
propios medios en razón a su estado de salud, en estos casos este Tribunal no
sólo ha protegido la posibilidad de brindar el medio de transporte sino también
que el traslado se haga con un acompañante cuando se requiera, toda vez que: “(i)
el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento,
(ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo
familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”[32].
Respecto
al tema de gasto de transporte esta corporación en sentencia T-085 de 2011, en
la que la madre de un joven enfermo de cáncer solicitó a la E.P.S.S. que le brindara “el servicio de transporte, alimentación y
estadía para él y un acompañante desde su residencia en la vereda La Estrella,
Herveo (Tolima) hacia la ciudad de Bogotá donde fue remitido para el
tratamiento de su enfermedad”, expuso:
“Para esta Sala, no son de recibo las excusas presentadas por la
entidad accionada para negar los servicios que requería su afiliado, quien
consideró que le correspondía al usuario el costo del desplazamiento para la
práctica de los procedimientos y tratamientos autorizados por ésta y que en
caso de que el afiliado no contara con los recursos económicos para su
traslado, debía acudir a la Secretaría de Salud del Departamento del Tolima,
para que cubriera los servicios no incluidos en el POS-S. En este sentido
adujo, que las EPS-S deben solicitar a las entidades territoriales la atención
de sus afiliados dentro de su red de prestatarios y en el caso de que se trate
de servicios NO POS-S les corresponde trabajar armónicamente con la entidad
territorial competente para la prestación de dichos servicios de salud. Sin
embargo, subrayó que la responsabilidad en la prestación oportuna del servicio
NO POS-S siempre se encuentra a cargo de la entidad territorial competente. Al
respecto, cabe decir que la EPS-S Comfenalco falló de manera grave en la
prestación del servicio solicitado, pues era su obligación autorizar el
servicio de transporte  que necesitaba el hijo de la actora, quien padecía de
una grave enfermedad; y de manera negligente e inhumana, sumado a la
inobservancia de la ley negó dicho servicio, cuando desde el pasado 1 de enero
de 2010 éste ya se encuentra incluido dentro del POS para los dos regímenes
(contributivo y subsidiado. (…) La Superintendencia Nacional de Salud y la
Secretaría de Salud del Departamento del Tolima intervinieron en el proceso de
tutela para recordarle a la EPS-S Comfenalco que era su obligación asumir el
traslado del paciente por ser un servicio incluido dentro del POS-S. Pero, se
pregunta la Sala si su deber no traspasaba dicha esfera, y si una vez
conocieron los hechos que motivaron la presentación de la acción de tutela, su
actuación no debió ser más enérgica para que la EPS-S cumpliera con su
obligación legal de suministrar los servicios requeridos. En el caso de la
Secretaría de Salud del Departamento del Tolima, debió proceder de inmediato a
brindar los servicios NO POS-S que requería el hijo de la actora; situación
ante la cual no deja de observarse negligencia y descuido en el cumplimiento de
las obligaciones legales y, sobre todo, del deber de proteger los derechos
fundamentales de los ciudadanos.”.
En este orden de ideas, le
corresponde al juez constitucional estudiar los supuestos fácticos y la
condición particular de quien lo solicita para determinar si el requerimiento
del servicio de transporte para el paciente y un acompañante es necesario,
urgente y pertinente[33]. Igualmente, analizar si el hecho de
negar dichas pretensiones se constituye en obstáculo para acceder al servicio
de salud de manera adecuada y eficiente, teniendo en cuenta la incapacidad
económica de la actora y su núcleo familiar para asumirlo por sus propios
medios[34].
7. Caso concreto.
7.1. De los hechos expuestos se tiene, que la señora Parra Henao presentó
una petición dirigida a CAFESALUD E.P.S.S., con el fin de que se le prestara el
servicio de transporte para su hijo y un acompañante, dado que el procedimiento
prescrito por el médico tratante, implicaba su desplazamiento de la población
de Argelia (Valle del Cauca) a la ciudad de Cali.
7.2. El juez de instancia negó el amparo solicitado, por
considerar que la entidad ya había respondido de fondo a la accionante la
petición incoada, razón por la cual no existía objeto de pronunciamiento,
concluyendo así que se encontraba en presencia de un hecho superado.
-Hecho superado por carencia actual de objeto.
7.3. Conforme con las pruebas que obran dentro del expediente, se
tiene que la actora interpuso la acción de tutela el 13 de diciembre de 2011,
con el objeto de obtener respuesta a la petición, elevada a CAFESALUD E.P.S.S.
Con todo, obra en el expediente comunicación suscrita por la auditoria
médica de esa entidad de fecha 19 enero de 2012, mediante la cual se le informa
a la señora Huertas Henao que “el procedimiento solicitado se encuentra por
fuera del POSS para el régimen subsidiado, teniendo en cuenta que se trata de
una patología de alto costo y con el fin de dar continuidad al tratamiento
solicitamos diligenciar por parte de su médico tratante los formatos adjuntos
para el respectivo trámite de estudio de aprobación por parte del Comité
Técnico Científico de la EPS”.
Con base en esto, el a quo le recibe declaración a la
afectada, quien informa que ya se halla realizando los respectivos trámites.[35]
7.4. Como se dijo, para satisfacer el derecho de petición no es
suficiente la sola respuesta de la entidad, además, es necesario que la misma
sea resuelta de fondo. En el presente asunto no aparece evidente la vulneración
del derecho de la accionante, toda vez que obtuvo respuesta íntegra, que se le
puso en conocimiento.
De lo que se concluye la improcedencia del amparo solicitado por
haber desaparecido el objeto jurídico de su pretensión, configura un hecho
superado. En consecuencia, se confirmará el fallo proferido por el Juzgado
Promiscuo Municipal de Argelia (Valle del Cauca) el 25 de enero de 2012.
-Facultad del juez
constitucional para ordenar el servicio de transporte y un acompañante cuando
sea necesario para la recuperación de la salud del paciente, así el accionante
no lo hubiese pedido expresamente en el amparo de tutela.
7.5. Es importante recordar
que la petente interpuso la acción de tutela contra la entidad accionada con el
propósito de que le diera respuesta a una petición, en la que solicitaba que se
le otorgaran viáticos para que el paciente como el acompañante se desplazaran
de Argelia a Cali para asistir a los respectivos controles médicos.
Tal solicitud se fundamentó,
en el hecho de que a su hijo Andrés Estiven Pedraza Parra de 4 años de edad, le
diagnosticaron leucemia linfoblástica aguda riesgo alto de precursores B
tipo común, y según el dictamen médico requería un proceso de quimioterapia
oral y consulta externa de oncología pediátrica que tenía una duración de 18
meses, lo que implicaba una cita mensual para control del estado clínico del
menor y el desplazamiento a Cali, careciendo su núcleo familiar de los recursos
necesarios para costear el de él y el de su acompañante[36].
7.5.1. El
servicio de transporte.
Para entrar a analizar este
punto, es importante insistir, que todas las personas tienen derecho a recibir
los servicios de salud integral necesarios para recuperar su bienestar, hecho
que puede implicar el servicio de transporte siempre y cuando cumpla con los
siguientes lineamientos[37]:
-
Que ni el paciente ni su núcleo familiar cuenten con los medios
económicos para costear el referido servicio y,
-
Que en el evento de no poder acceder al medicamento, procedimiento
o tratamiento, se atente contra “la vida, la integridad física o el estado
de salud del usuario”[38].
A continuación se estudiarán
dichos parámetros:
(i) Aparece en el expediente
que ni el menor ni su familia cuentan con los recursos necesarios para asumir
el traslado de Argelia a Cali para recibir los controles clínicos y tratamientos
médicos prescritos para su enfermedad. Lo anterior se infiere de las siguientes
situaciones: (a) la accionante se encuentra afiliada al régimen subsidiado, así
lo afirmó en el texto de la acción de tutela y fue reconocido por la entidad en
su respuesta a la petición y, (b) porque la entidad demandada al contestar el
derecho de petición y al sentar su posición sobre el amparo incoado en la
tutela, no desvirtuó la afirmación de la demandante de carecer de medios
económicos para sufragar dichos gastos.
(ii) De la negativa de la
entidad de proporcionarle dicho servicio con base en que no se encuentra
incluido en el POSS, ni existe orden médica que la autorice y que el municipio
donde reside la accionante (Argelia) no existe cubrimiento[39],
se tiene:
Respecto a las dos primeras
razones esgrimidas por la entidad, cabe advertir a ésta, que si bien es cierto
que el medio de transporte para el desplazamiento de los afiliados no es una
prestación médica, la Corte en desarrollo de su jurisprudencia lo ha
garantizado cuando la negativa de su suministro genera  consecuencias graves
que impiden o dificultan el acceso al servicio de salud. En el presente asunto
resulta agravado en tanto el menor padece una enfermedad de las llamadas
catastróficas[40] y no cuenta con medios económicos
suficientes para sufragarlo.
En lo que atañe a la última
razón, la Sala ha sido reiterativa en señalar que no es válida la argumentación
de que no hay cubrimiento en cierto lugar, debido a que “la territorialidad
del aseguramiento no
constituye excusa constitucionalmente admitida para impedir el acceso de una
persona a los servicios de salud que requiere”.[41]
Por lo que “[l]a afiliación a una EPS
diferente a las que operan en el lugar actual de residencia no puede constituir
un obstáculo para el acceso a los servicios de salud, ya que una postura de
este tipo, además de constituir una afrenta a los principios de universalidad
(garantizado a partir de enero de 2010[42]) y
continuidad, profundiza la desigualdad entre los regímenes de aseguramiento,
anteponiendo trámites administrativos al logro efectivo del derecho fundamental
que en definitiva no son admisibles”.[43]
Por lo anterior, y teniendo en cuenta la
gravedad de la enfermedad padecida por el menor, aparece evidente que ordenarle
a la accionante realizar trámites administrativos para alcanzar el servicio de
salud, constituyó y constituye barrera que impide continuar el urgente
tratamiento que el paciente requiere para su mejoría. Por tal motivo, dicha
entidad debió ordenar el servicio de transporte con el fin que el menor no viera
afectado su acceso al servicio de salud.
7.5.2. Remisión del paciente
con un acompañante.
En el evento, que el
paciente no pueda desplazarse por sus propios medios en virtud de su estado de
salud u otras circunstancias y necesite de un acompañante, la jurisprudencia
constitucional ha otorgado tal beneficio, cuando la persona:
-
Dependa
de un tercero para su traslado,
-
Requiera
atención permanente para asegurar su integridad física y el ejercicio apropiado
de sus labores diarias y,
-
Ni
él ni su familia cuenten con los medios necesarios para cubrir el
desplazamiento del tercero.[44]
Así las cosas, se examinarán
dichos requerimientos:
(i) Del primer punto y de los hechos expuestos en el derecho de
petición, se colige, que se trata de un niño de cuatro años, que por su sola
edad es incapaz de trasladarse sin compañía de una ciudad a otra; que sufre leucemia
linfoide aguda riesgo alto; que el traslado obedece a la necesidad
de someterse a tratamientos especiales para controlarle la enfermedad, que una
vez practicados lo dejan en estado de debilidad física severa, que hace
indispensable la atención de un tercero.
(ii) Aunado a lo anterior, y si bien la accionante al elevar la
petición no indicó la naturaleza del padecimiento de su hijo, no escapa a la
Corte que la leucemia requiere atención permanente, ni que la quimioterapia
implica afectación tanto del estado físico como del anímico.
(iii) Respecto del último numeral, como ya se dijo ni el niño ni
sus progenitores cuentan con medios económicos suficientes para asumir su
desplazamiento a Cali para recibir el tratamiento médico requerido.
7.6. Por último, cabe recordar que tratándose de un menor de edad,
la Corte Constitucional conforme con los artículos 44[45]
y 13[46] de la Carta Política, en reiteradas
ocasiones ha señalado que los niños y las niñas son sujetos de especial
protección, por lo que sus derechos, entre ellos la salud, tienen un carácter
preferencial en el evento de que se presenten conflictos con otros intereses[47].
Igualmente, este tribunal ha
considerado que “el derecho a la salud de los
niños y las niñas tiene la naturaleza de fundamental. Por ello, la acción de
tutela procede directamente para protegerlo sin tener que demostrar su
conexidad con otra garantía[48], incluso en los casos en los que los
servicios requeridos no estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
Igualmente, ha sostenido que cuando se vislumbre su vulneración o amenaza, el
juez constitucional debe exigir su protección inmediata y prioritaria[49].”[50].
7.7. Teniendo en cuenta lo anterior y con base en la facultad del
juez de tutela para fallar más allá de las pretensiones iniciales de la
peticionaria, y con el objeto de garantizar el acceso y la prestación del
servicio de salud del menor de edad que es un sujeto de especial protección, la
Sala ordenará a CAFESALUD E.P.S.S. que asuma los gastos de transporte del niño
Andrés Estiven Pedraza Parra y un acompañante durante el tiempo que requiera el
tratamiento médico.
V. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR la sentencia proferida el
25 de enero de 2012 por el
Juzgado Promiscuo Municipal de Argelia mediante la cual declaró el hecho
superado en cuanto al derecho de petición, por las razones expuestas en la parte
motiva de esta providencia.
Segundo.- CONCEDER la protección del
derecho fundamental de acceso y prestación integral del servicio de salud y
vida digna del menor Andrés Pedraza Parra Estiven.
Tercero.- ORDENAR a CAFESALUD E.P.S.S., que en el término
de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo
sufrague los gastos que demande el servicio de transporte del menor Andrés
Estiven Pedraza Parra y un acompañante, entre la población de Argelia (Valle
del Cauca) y la ciudad de Cali y viceversa, a fin de que asista a los controles
y tratamientos mensuales que requiere su enfermedad, conforme a lo ordenado o
prescrito por su médico tratante.
Cuarto.- LIBRENSE por la Secretaría General de esta
Corporación las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991 para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Cuaderno 1,
folio 6 del expediente.
[2] Cuaderno 1,
folio 32.
[3] Sentencia T-661
de 2010.
[4] Sentencia T-661
de 2010.
[5] Ídem.
[6] Sentencia T-481
de 2010.
[7] Sentencia T-
535 de 1992
[8] Sentencia T-481 de 2010.
[9] Sentencias T-307 de 1999, T-488
de 2005, T-630 de 2005, entre muchas otras.
[10] Sentencia T-045 de 2008.
[11] Sentencia T-886
de 2000.
[12] Sentencia T-553
de 2008.
[13] “El Plan
Obligatorio de Salud de ambos regímenes incluye el transporte en ambulancia
para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro
del territorio nacional de los pacientes remitidos, según las condiciones de
cada régimen y teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de
la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de atención  en
un servicio no disponible en la institución remisora. El servicio de traslado
de pacientes, cubrirá el medio de transporte adecuado y disponible en el medio geográfico
donde se encuentre, con base en el estado de salud del paciente, el concepto
del médico tratante y el destino de la remisión y de conformidad con las normas
del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad de la Atención en Salud…”
[14] “Por
el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud
de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”
[15] Sentencia T-085
de 2011.
[16] Sentencia T-636
de 2010.
[17] Sentencia T-760
de 2008.
[18] Es importante
señalar
que este acuerdo fue derogado por el Acuerdo 028 de 2011 y este a su vez fue
modificado por el Acuerdo 029 de 2011.
[19] Cfr.
Acuerdo 8 de 2009 de la CRES (Comisión de Regulación en Salud) artículo 34. [Es
de aclarar que este fue derogado por el acuerdo 028 de 2011 y este último a su
vez fue sustituido por el acuerdo 029 de 2011].
[20] Esta regla jurisprudencia fue
establecida en la Sentencia T-900 de 2000. La Corte Constitucional la ha utilizado en casos similares, por ejemplo en las sentencias T-1079
de 2001, T-1158 de 2001, T- 962 de 2005, T-493 de 2006, y recientemente en las
siguientes sentencias: T-057 de 2009, T-346 de 2009 y T-550 de 2009.
[21] Sentencia
T-550 de 2009.
[22] Ley 100 de
1993, Acuerdo 008 de 2009 derogado por el Acuerdo 028 de 2011 y, este a su vez
modificado por el Acuerdo 029 de 2011.
[23] La sentencia
T-073 de 2012 expone que “la clase de transporte a utilizar deberá ser
acorde al estado de salud del paciente y al concepto del médico tratante”.
[24] Esta regla jurisprudencia fue
establecida en la Sentencia T-900 de 2000. La Corte Constitucional la ha utilizado en casos similares, por ejemplo en las sentencias T-1079
de 2001, T-1158 de 2001, T- 962 de 2005, T-493 de 2006, T-057 de 2009, T-346 de
2009 y T-550 de 2009.
[25] Sentencia T-073
de 2012.
[26] Ídem.
[27] Ídem.
[28] Sentencias
T-073 de 2012, T-906 de 2002, T-233 de 2011 y T-113 de 2002, entre otras.
[29] Ídem.
[30] Por ejemplo
situación de empleo, extractos bancarios, etc.
[31] Sentencia T-073
de 2012.
[32] Sentencias
T-636 de 2010, T-459 de 2007 y T-962 de 2005, entre otras.
[33] Sentencias
T-073 de 2012 y T-085 de 2011.
[34] Sentencia T-073
de 2012.
[35] Cuaderno de
instancia, folio 27.
[36] Ídem, folio 1.
[37] Sentencia T-636
de 2010
[38] Sentencias
T-636 de 2010, T-550 y T-057 de 2009, entre otras.
[39] Cuaderno de
instancia, folio 15.
[40] Sentencia T-085
de 2011.
[41] Sentencia T-073
de 2012.
[42] Ley 1122 de 2007 y orden número 29 de la sentencia
T-760 de 2008.
[43] Sentencia T-073
de 2012.
[44] Sentencias
T-636 de 2010, T-459 de 2007 y T-962 de 2005, entre otras.
[45] “Son derechos fundamentales de
los niños: la vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la
alimentación equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser
separados de ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación
y la libre expresión de su opinión. Serán protegidos contra toda forma de
abandono, violencia física o moral, secuestro, venta, abuso sexual, explotación
laboral o económica y trabajos riesgosos. Gozarán también de los demás derechos
consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales
ratificados por Colombia.
La familia, la sociedad y el Estado
tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su
desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos.
Cualquier persona puede exigir de la
autoridad competente su cumplimiento y la sanción de los infractores. Los
derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de
los demás”.
[46] “El Estado
promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptara
medidas en favor de grupos discriminados o marginados.
El Estado protegerá especialmente a
aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se
encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos o
maltratos que contra ellas se cometan”.
[47] Sentencias
T-705 de 2011, T-391 de 2009 y C-041 de 1994.
[48] Sentencias T-170 y 663 de 2010.
[49] Sentencias T-964 de 2007 y T-170 de 2010.
[50] Sentencia T-705
de 2011.