T-274-20
Sentencia T-274/20
Referencia:
Expediente T-7.687.494
Acción
de tutela instaurada por el señor Antonio José Caicedo Quiceno, como agente
oficioso de su hijo Roberto Carlo Caicedo Zambrano, en contra de la EPS
Servicio Occidental de Salud[1].
Magistrado
ponente:
JOSÉ FERNANDO
REYES CUARTAS
Bogotá
D.C., treinta y uno (31) de julio de dos mil veinte (2020).
La
Sala Octava de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, integrada por
los Magistrados Carlos Bernal Pulido, Alberto Rojas Ríos y José Fernando Reyes
Cuartas, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro
del proceso de revisión de los fallos emitidos el 20 de agosto y el
25 de septiembre de 2019, por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de
Cali
y el
Juzgado Cuarto Civil del Circuito de la misma ciudad, en primera y segunda
instancia, respectivamente.
I. ANTECEDENTES
El señor Antonio José Caicedo Quiceno
instauró acción de tutela contra la EPS S.O.S., en calidad de agente oficioso
de su hijo Roberto Carlo Caicedo Zambrano, solicitando la protección de los
derechos fundamentales de petición, igualdad, salud y vida en condiciones
dignas. Para sustentar la solicitud de amparo narró los siguientes hechos:
1.
Expresó
que su hijo, Roberto Carlo Caicedo Zambrano, está afiliado a la EPS S.O.S. en
el régimen contributivo desde octubre de 2017 y que en agosto de 2018 el médico
tratante lo diagnosticó con cáncer en la parte alta del lado izquierdo del
tórax.
2.
Informó
que el 16 de octubre de 2018 Roberto Carlo Caicedo solicitó ante su EPS la
afiliación al plan complementario de salud denominado “Programa Bienestar”,
petición que fue aceptada. En consecuencia, suscribieron el contrato n.° 62115
con vigencia de un año y un mes, cuyos extremos fueron del 1.° de noviembre de
2018 al 31 de diciembre de 2019.
3.
Manifestó
que en diciembre de 2018, a través del plan contratado, su hijo inició el
tratamiento de quimioterapia prescrito por el médico tratante, el cual se
realizaba en la IPS Clínica Imbanaco. Sin embargo, fue suspendido a partir de
la quinta sesión, bajo el argumento de que el plan complementario de salud fue
cancelado desde el 28 de febrero de 2019.
4.
Adujo
que el 18 de marzo de 2019 Roberto Carlo Caicedo solicitó la reactivación del
plan complementario de salud, por lo que fue citado por la EPS para una
valoración médica. Con posterioridad a este examen, el agenciado recibió una
comunicación en la cual le informaron la cancelación del plan desde el 28 de
febrero de ese año, con base en los numerales 2.1 y 2.2 de la cláusula décimo
tercera del acuerdo[2].
5.
Indicó
que el 26 de junio de 2019 su hijo radicó una petición solicitando, por segunda
vez, la reanudación del contrato y, en consecuencia, la continuación del
tratamiento de quimioterapia. Así mismo, cuestionó a la entidad por haber
emitido las facturas de marzo y abril de 2019, a pesar de haber cancelado unilateralmente
el plan de salud desde febrero de ese año. No obstante, no obtuvo respuesta al
requerimiento.
6.
Sostuvo
que la omisión de la EPS S.O.S. también afectó los derechos a la salud y vida
en condiciones dignas del agenciado, por cuanto la cancelación del plan
complementario implicó la interrupción de su tratamiento.
7.
Con
base en lo anterior, solicitó ordenar a la EPS S.O.S. brindar una respuesta de
fondo al derecho de petición radicado el 26 de junio de 2019.
Trámite procesal
8.
Por
auto del 9 de agosto de 2019[3],
el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Cali avocó el conocimiento de la acción,
corrió traslado a la accionada y vinculó al Centro Médico Imbanaco, a la ADRES[4] y la
Superintendencia Nacional de Salud,  para que se pronunciaran frente a los
hechos y pretensiones.
Respuestas de la entidad accionada y
vinculados
9.
El
Centro Médico Imbanaco de Cali S.A.[5],
mediante apoderada judicial, solicitó su desvinculación al no haber vulnerado los
derechos fundamentales invocados. Agregó que no existe convenio con la EPS
S.O.S. y que las aseguradoras de salud son las responsables de la atención
médica que requieran sus afiliados a través de su red prestadora de servicios.
10.
La
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
-ADRES-[6], a
través del asesor jurídico, sostuvo que carece de legitimación en la causa por
pasiva, en tanto la vulneración de derechos alegada por el actor se dirige
contra la EPS S.O.S., por consiguiente, solicitó su desvinculación procesal.
11.
La
Superintendencia Nacional de Salud[7],
indicó que no cuenta con legitimidad por pasiva al no tener relación con la
vulneración de derechos expuesta por el accionante. Así mismo, manifestó que
las empresas promotoras de salud son las responsables de velar y cubrir la
atención médica requerida por sus afiliados. Por último, hizo referencia al
interés privado o comercial que envuelve a los contratos de planes
complementarios de salud y la normativa por la que están regidos.
12.
La
EPS S.O.S. guardó silencio a pesar de haber sido notificada
correctamente[8].
Sentencias objeto de revisión
Primera instancia[9]
13.
En
sentencia del 20 de agosto de 2019, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Cali
concedió el amparo de los derechos a la salud y vida en condiciones dignas. En
consecuencia, ordenó a la EPS S.O.S. continuar con el tratamiento de
quimioterapia. En esa oportunidad, aplicó la presunción de veracidad ante el
silencio de la accionada y señaló que si bien se solicitó la protección del
derecho de petición, resultaron afectadas las garantías fundamentales ya
mencionadas, en consideración a la enfermedad catastrófica que padece el
agenciado.
A partir de lo anterior, adujo que la
intervención del juez constitucional era necesaria, aun así se tratara de una
relación de carácter privado (contrato de medicina complementaria), al estar en
riesgo la salud de una persona por no recibir el tratamiento prescrito por el
médico tratante.
Impugnación[10]
14.  A través de
apoderada judicial, la EPS S.O.S. impugnó la anterior decisión, argumentando
que las órdenes adoptadas por el a quo no fueron proporcionales a la
omisión de la entidad. Explicó que la finalidad de la acción de tutela era
obtener una respuesta al derecho de petición, sin embargo, se ordenó la
activación del plan complementario de salud y garantizar la atención exclusivamente
en la IPS Centro Médico Imbanaco.
Aseveró que no era posible cumplir la
orden relacionada con la activación del plan, pues al celebrar el contrato el
usuario omitió información relevante sobre su estado de salud, situación que
activó una de las cláusulas del acuerdo referida a la terminación del mismo,
además de dar lugar a la nulidad relativa del negocio jurídico conforme el
artículo 1058 del Código de Comercio[11].
15.
Expresó
que al responder el derecho de petición, la entidad informó al usuario sobre la
terminación del contrato con base en los numerales 2.1 y 2.2 de la cláusula
décimo tercera del pacto, y la devolución de los pagos de marzo y abril de 2019[12]. Así
mismo, indicó que por cuestiones administrativas no fue posible remitir de
forma oportuna esa comunicación al juzgado.
16.
Refirió
que el tipo de negocio jurídico celebrado corresponde a los denominados Planes
Adicionales de Salud -PAS-, cuya adquisición es opcional y voluntaria, y su
financiación no se efectúa a través de las cotizaciones obligatorias del
sistema de seguridad social, sino con recursos propios del afiliado. De ahí que
estos servicios médicos se rijan por las normas del derecho privado, sin que le
sean aplicables las del Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-,
por ejemplo, los principios de solidaridad y universalidad.
17.  De otra parte,
se opuso a que el juez de primera instancia hubiere ordenado que la atención
requerida por el usuario fuera atendida exclusivamente en la IPS Clínica Centro
Médico Imbanaco, a pesar de que esta manifestó que no existía convenio con la
EPS S.O.S., desconociéndose así el derecho a la libre escogencia que le asiste
a la entidad y la posibilidad de acudir a su red de prestadores del servicio.
Escrito del agente oficioso
18.
El
accionante radicó un escrito ante el juez de segunda instancia señalando que su
hijo fue diagnosticado con cáncer a finales de noviembre de 2018, de forma
posterior a la suscripción del plan complementario de salud. Afirmó que el 29
de agosto de 2019 la accionada le remitió al agenciado, vía correo electrónico,
las facturas del plan complementario de salud correspondientes a los meses de
mayo, junio, julio y agosto, las cuales fueron canceladas al día siguiente. De
otro lado, agregó que su hijo recibió una llamada telefónica por parte del
Centro Médico Imbanaco, manifestándole que podía continuar con su tratamiento
en esa institución.
Segunda instancia[13]
19.
En
sentencia del 25 de septiembre de 2019, el Juzgado Doce Civil del Circuito de
Cali revocó el fallo y, en su lugar, negó el amparo. Con base en lo informado
por el accionante el 3 de septiembre de 2019, adujo que no existía vulneración
de derechos fundamentales, en tanto al agenciado le fue activado el plan
complementario de salud. Por otro lado, aseveró que a pesar de no haberse
recibido una respuesta escrita, el derecho de petición fue atendido, pues su
propósito fue satisfecho al haberse dispuesto la reactivación del plan de salud,
de ahí que se estuviera ante una carencia actual de objeto.
Pruebas que obran en el expediente
20.
Las
pruebas que obran en el expediente son las siguientes:
(i)
Copias
de los documentos de identidad de los señores Antonio José Caicedo Quiceno y
Roberto Carlo Caicedo Zambrano, agente oficioso y agenciado, respectivamente[14].
(ii)
Informe
de patología elaborado el 12 de diciembre de 2018 por el centro médico SDMRamelli
Citología y Patología, donde Roberto Carlo Caicedo Zambrano figura como
paciente con el siguiente diagnóstico: “[l]esión de tejido endomedular de
humero izquierdo. Biopsia. Inmunohistoquímica. || Compatible con linfoma de
células de inmunifenotipo B no específico. || Cd 20 y CD 45 positivo”[15].
(iii)
Comunicación
de la EPS S.O.S. denominada “SAL 016693 27/03/2018”, dirigida al
agenciado, en la cual se le informó la cancelación del acuerdo de voluntades
con fundamento en la cláusula décimo tercera del contrato. Así mismo, el
reintegro de los pagos efectuados en marzo y abril de 2019[16].
(iv)
Copia
de la petición radicada el 26 de junio de 2019 por Roberto Carlo Caicedo
Zambrano ante la EPS S.O.S., mediante la cual solicitó la reactivación del plan
complementario bienestar; la expedición de las facturas de pago
correspondientes a los meses de mayo y junio; y continuar con el tratamiento
médico[17].
De lo anterior, remitió copia a la Superintendencia de Salud[18],
Personería Municipal de Cali[19]
y la Defensoría del Pueblo[20].
(v)    Consulta
médica realizada en la “Clínica amiga” a Roberto Carlo Caicedo Zambrano,
en la cual se consignó el siguiente diagnóstico [04/07/2019] “[l]infoma no
Hodgkin. No especificado. (…)”[21].
(vi)  Fórmula
médica del 30 de julio de 2019, mediante la cual se prescribió consulta por “primera
vez” por la especialidad de radio-oncología a favor de Roberto Carlo
Caicedo Zambrano[22],
y constancia de autorización[23].
(vii)
Facturas
de pago del plan bienestar proferidas por la EPS S.O.S.,
correspondientes a los meses de mayo, junio, julio, y agosto de 2019, y constancia
de cancelación[24].
Actuaciones en sede de revisión
21.   La
Sala de Selección número once de la Corte Constitucional en auto del
26 de noviembre de 2019[25],
escogió el presente asunto y fue repartido a este despacho.
22.  En proveído del 29
de enero de 2020[26],
el magistrado sustanciador decretó pruebas tendientes a complementar las
razones de juicio necesarias para el estudio del caso objeto de revisión, solicitando
lo siguiente:
23.  Al agente
oficioso informar las razones por las cuales su hijo Roberto Carlo Caicedo
Zambrano no instauró la acción de tutela en nombre propio.
24.  Al agenciado
manifestar si aceptaba las gestiones realizadas por el agente oficioso. Así
mismo, expresar si con posterioridad al fallo de tutela de segunda instancia el
tratamiento de quimioterapias continuó conforme las indicaciones médicas, y si
el plan complementario de salud fue renovado. Por último, remitir copia del
contrato suscrito con la accionada y, en caso de ser posible y mediante el
criterio de un profesional de la salud, explicar en términos generales el
informe de patología aportado junto al escrito de tutela.
25.  A la EPS S.O.S.
le solicitó expresar si de forma previa a la suscripción del plan
complementario de salud le fue realizada una valoración médica a Roberto Carlo
Caicedo con el fin de determinar su estado de salud. De igual forma, comunicar
si el acuerdo se renovó en el 2020 y su estado actual. Indicar si atendió la
petición que el atrás nombrado promovió el 26 de junio de 2019.
Por otra parte,
explicar cuál fue el fundamento para aplicar la cláusula de terminación del
plan complementario de salud y remitir copia íntegra del mismo, incluyendo las
prexistencias acordadas. Señalar cuáles IPS al interior de su red prestadora de
servicios están habilitadas para realizar procedimientos de quimioterapias y,
finalmente, mediante un profesional en salud, expresar en términos generales el
cuadro médico que refleja el informe de patología allegado por el accionante.
26.   A través de
correo electrónico, el 6 de febrero de 2020, la EPS S.O.S. contestó que
no se realizó ninguna valoración médica a Roberto Carlo Caicedo de forma previa
a la suscripción del contrato de medicina complementaria, pues para decidir el
ingreso se tuvo en cuenta la declaración del usuario.
Mencionó que dio
aplicación a la cláusula de terminación del acuerdo ante la omisión del
contratante de informar, en la declaración sobre el estado de salud, que desde
agosto de 2018 fue diagnosticado con “cáncer de pulmón”[27]. No
obstante, señaló que en cumplimiento del fallo de tutela, el plan bienestar se
encuentra activo, por lo cual el usuario tiene derecho a los servicios que de
él se deriven. Respecto a la petición del 26 de junio de 2019, informó que fue
resuelta el 4 de febrero de 2020 y remitida mediante correo electrónico[28].
Agregó que tiene
convenio con el Centro Médico Imbanaco para la atención de usuarios suscritos
al plan complementario de salud. Además, precisó que esa institución está
habilitada para realizar tratamientos oncológicos. Finalmente, en relación con los
hallazgos médicos contenidos en el informe de patología del 12 de diciembre de
2018, manifestó lo siguiente:
“La
patología anexada reporta linfoma de células B.
Linfoma
es un término amplio que describe un cáncer que comienza en las células del
sistema linfático. Los linfomas se originan del tejido linfoide donde la
mayoría de las células corresponden a linfocitos B y T. Los dos tipos
principales son: linfoma de Hodgkin y linfoma no Hodgkin. Los linfomas de
células B constituyen la mayoría de los linfomas no Hodgkin. Estos linfomas no
Hodgkin son un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por la
proliferación monoclonal maligna de células linfoides en localizaciones
linforreticulares, como ganglios linfáticos, médula ósea, bazo, hígado y
aparato digestivo”[29].
Además, la
entidad allegó los siguientes documentos: i) formulario de afiliación
PAC - Planes de Atención Complementaria en Salud; ii) declaración sobre
el estado de salud al momento de la afiliación al plan, suscrita por Roberto
Carlo Caicedo Zambrano; y iii) copia del contrato para la prestación del
servicio de salud-plan de atención complementario bienestar.
27.   Mediante correo
electrónico del 19 de febrero de 2020, el accionante informó que acudió al
mecanismo de tutela como agente oficioso de su hijo, en tanto este no podía
hacerlo por sí mismo debido a su estado de salud[30].
28.  Ese mismo día, a
través de comunicación electrónica, el agenciado contestó que aceptaba
todas las gestiones realizadas en la agencia oficiosa. Afirmó que la accionada
no le realizó ninguna evaluación médica previa a la suscripción del contrato
del plan complementario de salud. Manifestó que desde el 2017 se encuentra afiliado
a esa aseguradora en salud, de ahí que la institución tuviera acceso a su
historia médica[31].
Por otro lado, remitió copia de la constancia de consulta médica realizada el 4
de abril de 2019, en la cual fue diagnosticado con “linfoma no hodgkin, no especificado”[32].
Aseveró que el
24 de octubre de 2019, empleados de la EPS S.O.S. le informaron sobre la
renovación del plan bienestar, por lo cual a la fecha se encuentra activo. Expresó
que 45 días después de la interrupción en el tratamiento médico, le fue
realizada la quinta sesión de quimioterapia. Adujo que con posterioridad al
fallo de tutela de segunda instancia no le han programado sesiones de
quimioterapia. Por último, indicó que el 4 de febrero de 2020 recibió respuesta
a la petición del 26 de junio de 2019.
29.  El 27 de febrero
de 2020, la Secretaría General de Corte remitió al despacho sustanciador la
documentación enviada por el agenciado mediante empresa postal. Entre la
información allegada se encuentra el escrito enviado el 19 de febrero de 2020
por correo electrónico, aunado a los siguientes documentos anexos: i) respuestas
a los cuestionamientos planteados en sede de revisión;           ii)
respuesta ofrecida por la EPS S.O.S a la petición del 26 de junio de 2019;    iii)
constancia de consulta médica realizada el 4 de abril de 2019; y iv)
copia del contrato de salud complementaria suscrito con la accionada[33].
II. CONSIDERACIONES
1.  La Sala es competente para analizar los fallos materia
de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de
la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Planteamiento del caso y problema jurídico
2.  La EPS S.O.S. de
forma unilateral dio por terminado el contrato de plan complementario de salud
suscrito con el señor Roberto Carlo Caicedo Zambrano, bajo el argumento de que
este omitió información sobre su estado médico. La determinación de la
aseguradora en salud implicó la interrupción del tratamiento de sesiones de
quimioterapia que le fuera prescrito al usuario. Ante esa situación, radicó una
petición solicitando la reactivación del plan y, al no obtener respuesta,
acudió a la acción de tutela.
En primera instancia se concedió la
protección de los derechos a la salud y vida en condiciones dignas del
agenciado, ordenándole a la accionada garantizar el tratamiento médico. En
razón de esto, la EPS S.O.S reactivó el plan complementario de salud. Sin embargo,
el juez de segunda instancia revocó el fallo y, en su lugar, negó el amparo, al
considerar que al haberse reactivado el plan, el derecho de petición fue atendido
de forma tácita, derivando en una carencia actual de objeto.
3.  Con base en lo anterior, le corresponde a la Sala Octava
de Revisión establecer:                        i) ¿la acción de tutela
es procedente para resolver una controversia al interior de un contrato de
medicina complementaria? En caso de superarse lo anterior, deberá analizar las
siguientes cuestiones: ii) ¿la EPS vulnera el derecho de petición de un
usuario, al dejar transcurrir seis meses para proferir una respuesta?; y iii)
¿una empresa promotora de salud vulnera el derecho a la salud de un usuario de
un plan complementario de salud, al terminar de forma unilateral el contrato
(interrumpiendo el desarrollo de un tratamiento médico), bajo el argumento de
que el contratante omitió información acerca de su estado médico al momento de
la suscripción del acuerdo?
4.  Con
el fin de desarrollar estos interrogantes planteados, la Corte abordará el
estudio de los siguientes temas: i) procedencia excepcional de la acción
de tutela para resolver controversias en planes adicionales de salud; ii)
derecho de petición; iii) naturaleza jurídica de los planes complementarios
de salud; iv) derecho fundamental a la salud; y v) caso concreto.
Procedencia
excepcional de la acción de tutela para resolver controversias contractuales en
planes adicionales de salud
5.  El artículo 86
de la Constitución establece
que toda persona podrá acudir a la acción de tutela para reclamar ante los
jueces la protección inmediata de sus derechos fundamentales, cuando resulten
vulnerados o amenazados por cualquier autoridad pública o los particulares en
los casos de ley. Así mismo, advierte que tal mecanismo solo procederá cuando
no se disponga otro medio judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable.
6.  Conforme a la
naturaleza subsidiaria que caracteriza a este instrumento, para que proceda es
necesario que el interesado haya agotado los medios de defensa judiciales que
tenía a su alcance, a menos que estos no sean idóneos o eficaces[34], pues en este
caso la protección será definitiva. De igual manera, podrá invocarse como
mecanismo transitorio para prevenir la ocurrencia de un perjuicio irremediable,
situación en la cual la protección tendrá lugar hasta que el juez natural
adopte la decisión que corresponda.
7.  Así las cosas,
respecto de la procedibilidad de la acción de tutela para debatir controversias
derivadas de contratos sobre planes adicionales de salud (PAS), esta
Corporación ha referido que, en principio, todo litigio en esta materia deberá
ser resuelto conforme a las normas civiles y comerciales. No obstante, ha
señalado que la tutela procede excepcionalmente en atención a las siguientes
circunstancias:
“(i) Se trata de
personas jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio
público de salud;
(ii) los
usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales de salud se
encuentran en estado de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas
empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que inciden
en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y
asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que
deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento
de la ejecución del contrato’[35] y,
adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas
de salud, los contratos son considerados de adhesión, lo que significa que las
cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el
usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la
relación negocial; y,
(iii) la vía
ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que
involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la
dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un
perjuicio irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la
impostergable prestación del servicio de salud”[36].
8.  Además de la subsidiariedad, el examen de procedibilidad
de la acción de tutela está integrado por los requisitos formales de la
legitimidad (por activa y por pasiva) y la inmediatez.
9.
Respecto
de la legitimación por activa, se exige que quien promueva el mecanismo de
tutela sea el titular de los derechos conculcados o un tercero que actúe en su
representación, debidamente acreditado para tal fin; en cambio, la legitimación
por pasiva hace alusión a la autoridad o el particular contra quien va dirigido
el amparo, en tanto se estima como responsable de la vulneración o amenaza de
las prerrogativas constitucionales.
10.  A tono con lo anterior, el Decreto 2591 de 1991 reguló la procedencia
de la acción de tutela contra particulares, Al efecto, el artículo 42 consagra los
eventos que habilitan la interposición del mecanismo de amparo[37].
En atención al asunto sobre el que gira este acápite, baste con indicar que el
numeral 4.º del artículo en comento establece que la acción de tutela procederá
contra una organización privada, siempre y cuando el solicitante tenga una
relación de subordinación o indefensión respecto de ella.
Conforme a la sentencia T-507 de 2017, tratándose de instituciones que
ofertan servicios adicionales en salud, el usuario se encuentra en un estado de
indefensión “toda
vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los
instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos,
quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos”, además, los
contratos de estos servicios (entre ellos, los planes complementarios de salud)
son considerados de adhesión, es decir, las cláusulas son redactadas por las
empresas, por lo cual no hay lugar a discusión por el usuario contratante, lo
cual lo convierte en la parte débil de la relación jurídica.
11.  En cuanto a la inmediatez, la
jurisprudencia ha establecido que la interposición del recurso de amparo debe
hacerse dentro de un plazo oportuno y justo[38],
contado a partir del momento en que ocurre la situación transgresora o
amenazante de los derechos fundamentales, pues instaurar la acción después de
un tiempo considerable desnaturalizaría su esencia y finalidad, además generaría
inseguridad jurídica.
12.  En conclusión, pese
a que los contratos sobre planes complementarios de salud están regulados por
normas del derecho privado y existen mecanismos judiciales para reclamar el
cumplimiento o la resolución de los acuerdos, la acción de tutela procede de
manera excepcional cuando estos dispositivos no resultan idóneos o efectivos en
la protección de derechos fundamentales, o no resultan oportunos para prevenir
un perjuicio irremediable, máxime si se tiene en cuenta que puede verse
comprometido el estado de salud del usuario ante la interrupción de tratamientos
médicos.
El derecho de
petición
13.  Está consagrado
en el artículo 23 de la Constitución en los siguientes términos “[t]oda persona
tiene derecho a presentar peticiones respetuosas a las autoridades por motivos
de interés general o particular y a obtener pronta resolución. || El legislador
podrá reglamentar su ejercicio ante organizaciones privadas (…)”.
14.  En sentencia C-951
de 2014, la Corte adujo que el derecho de petición constituye una garantía
instrumental que permite ejercer otros derechos, por ejemplo, el acceso a la
información, la participación política y la libertad de expresión. En estos
términos, es evidente su importancia al interior de un Estado democrático, al
favorecer el control ciudadano en las decisiones y actuaciones de la
administración y de particulares en los casos establecidos en la ley.
15.  De otra parte, la
jurisprudencia constitucional ha indicado que los elementos esenciales del
derecho de petición son los siguientes: i) pronta resolución;          ii)
respuesta de fondo; y iii) notificación. Estos aspectos fueron
abordados en sentenciaT-044 de 2019, así:
-
Prontitud:
la respuesta debe efectuarse en el menor tiempo posible sin exceder los
términos legales.
-
Respuesta
de fondo: la contestación de debe ser clara, es decir,
inteligible y de fácil comprensión ciudadana; precisa, de
modo que atienda lo solicitado y excluya información impertinente, evitando
pronunciamientos evasivos o elusivos; congruente, que se
encuentre conforme a lo solicitado de modo que atienda la cuestión en su
totalidad.
-
Notificación:
no basta con solo emitir la respuesta, en la medida que debe ser puesta en
conocimiento del interesado.
16.  Debe resaltarse
que la respuesta es inescindible al derecho de petición, no necesariamente
tiene que ser favorable a lo solicitado, pues este elemento se satisface con la
emisión de un pronunciamiento de fondo, conforme las características
recién mencionadas.
17.  Por otro lado,
al tratarse de un derecho fundamental, el legislador reguló su ejercicio a
través de la Ley Estatutaria 1755 de 2015[39].
Esta ley señala que, por regla general, toda petición debe resolverse dentro de
los quince (15) días siguientes a su recepción. Sin embargo, estableció un
término especial tratándose de peticiones sobre: i) documentos e
información (10 días); y ii) consultas a las autoridades en relación con
las materias a su cargo (30 días).
18.  Además, el
legislador previó que en los casos en los que no sea posible atender el término
legal, la autoridad debe informar tal situación al interesado, expresando los
motivos de la tardanza y señalando el plazo razonable en que se dará respuesta,
el cual no podrá exceder el doble del inicialmente previsto.
19.  En relación
con el ejercicio del derecho de petición ante instituciones privadas, el artículo
32 de la ley en cita, establece que podrá ejercerse ante organizaciones
privadas con o sin personería jurídica. Además, dispuso que puede promoverse
ante personas naturales cuando el solicitante se encuentre en situación de
indefensión o subordinación.
20.  En conclusión,
el derecho de petición presenta rango de garantía fundamental en el
ordenamiento jurídico. El legislador estableció que, por regla general, las
peticiones deben ser respondidas dentro del término de 15 días, y admitió su
procedencia ante organizaciones de carácter privado y ante personas naturales.
En este último caso, siempre y cuando el solicitante se encuentre en situación
de indefensión o subordinación.
Naturaleza jurídica de los planes complementarios de
salud
21.  Conforme al artículo
49 Constitucional, la atención en salud es un servicio público a cargo del
Estado. Para desarrollar este mandato la Ley 100 de 1993 estableció un
principio de universalidad según el cual todos los colombianos deben estar
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS, ya sea a
través del régimen contributivo (al cual pertenecen las personas con capacidad
adquisitiva) o al subsidiado (destinado a quienes no pueden pagar su propia
cobertura en salud).
22.  Las personas de
uno u otro régimen tienen el mismo derecho a acceder al Plan de Beneficios en
Salud -PBS-, entendido como el conjunto de servicios y tecnologías en salud que
se garantiza a todo afiliado al SGSSS y cuya prestación debe ser atendida por
las Entidades Promotoras de Salud -EPS-. No obstante, la ley en cita también
habilitó la existencia de planes adicionales de salud-PAS-también llamados
planes voluntarios[40].
23.  En ese sentido,
el Decreto 780 de 2016[41]
establece que dentro del SGSSS pueden presentarse beneficios adicionales al
conjunto de garantías mínimas a las que tienen derecho los afiliados en tanto
servicio público esencial, cuya satisfacción no corresponde al Estado bajo los
principios de solidaridad y universalidad, pues su financiación está a cargo de
los particulares que los usufructúen, a partir de sus propios recursos[42]. Lo
anterior, sin perjuicio de las funciones de vigilancia y control en cabeza del
Estado.
El Decreto en
cita define a los planes voluntarios de salud como el “conjunto de beneficios
adicional y voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la
cotización obligatoria”[43].
Lo anterior permite establecer que solo podrán acceder a este tipo de servicios
quienes se encuentren en el régimen contributivo pues, se repite, a este
sistema pertenecen quienes se encuentren en capacidad de pagar por su propia atención
en salud. De otra parte, los planes adicionales de salud presentan las siguientes
modalidades: i) planes de atención complementaria; ii) planes de
medicina prepagada; y iii) pólizas de salud[44].
24.  Como ya se
indicó, en la medida que al Estado no le corresponde la satisfacción de la
atención complementaria en salud que ofrecen este tipo de planes, la relación
que presenta el usuario y la EPS o empresa que ofrece el producto, es de tipo
contractual, de ahí que sean aplicables las normas de los Códigos Civil y de
Comercio y, por consiguiente, el principio según el cual “el contrato es ley
para las partes”.
Valga advertir
que esto no es óbice para el cumplimiento de la Constitución, los principios
superiores y los derechos fundamentales. Al respecto, en sentencia T-591 de
2009, la Corte señaló que “no es constitucionalmente válido sostener que el
contenido del derecho de la salud sólo es predicable para el caso del sistema
general de seguridad social y ajeno a los planes adicionales, con fundamento en
la aplicación exclusiva de la legislación civil y comercial”[45].
25.  En este sentido,
la jurisprudencia constitucional con el propósito de salvaguardar el derecho a
la salud de los usuarios de planes adicionales de salud, ha establecido que los
contratos que en ese ámbito se suscriban deben atender los siguientes
criterios:
“1.
Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden
ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan
de beneficios;
2.
Antes
de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar
exámenes médicos lo suficientemente rigurosos, cuyo propósito es detectar
preexistencias, determinar las exclusiones expresas en el contrato y permitir
que el usuario manifieste su intención de continuar con el negocio jurídico,
conociendo tales exclusiones;
3.
El acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena fe,
como en la confianza mutua entre contratantes;
4.
Las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i) dar
cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el
usuario; ii) emplear la debida diligencia en la prestación de la atención
médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de
salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii) actuar dentro
del marco normativo que regula la materia;
5.
Durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no puede
modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento;
6.
La empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad
en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato;
7.
Se entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos
del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y
taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en
sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle
justificado constitucionalmente;
8.
Los contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que
exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de
determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son
oponibles al usuario;
9.
Al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición
dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución.
Especialmente si dichas imposiciones, u omisiones, no se encuentran soportadas
en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos
fundamentales; y
10.
En
caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil en el contrato,
sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe, lo
que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos jurídicos que se
hayan adelantado”[46].
26.  Así las cosas, las
empresas que ofrecen planes adicionales de salud deben atender rigurosamente,
entre otros, los siguientes parámetros: i) efectuar un examen médico
previo a la suscripción del acuerdo con el fin de determinar las prexistencias;
ii) ambas partes deben actuar conforme el principio de buena fe; iii)
la relación contractual debe desarrollarse según las cláusulas acordadas; y iv)
las preexistencias deben estar consagradas de forma expresa y precisa.
27.  En suma, si bien
al Estado le compete garantizar el servicio público de salud, el ordenamiento jurídico
también admite la posibilidad de que algunos usuarios adquieran de forma
voluntaria y asumiendo el costo respectivo, planes complementarios, los cuales,
a pesar de su naturaleza privada, deben acatar las reglas y principios
constitucionales que propenden por la salvaguarda del derecho fundamental a la
salud.
Derecho
fundamental a la salud
28.  El artículo 49 de
la Constitución establece que la atención en salud es un servicio público a cargo
del Estado a quien le corresponde organizar, dirigir y reglamentar su prestación,
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Esto, sin
perjuicio que la atención en salud también sea prestada por entidades privadas,
bajo la vigilancia y control estatal.
29.  La
jurisprudencia de la Corte reconoció a la salud como un derecho fundamental y,
por ello, autónomo en su protección. Así, por ejemplo, en sentencia T-859 de
2003[47],
esta Corporación sostuvo que era fundamental, en el sentido de acceder a la
atención básica y obligatoria establecida en las normas que estructuran el
SGSSS. En el fallo T-760 de 2008, adujo que la prerrogativa en comento protege
múltiples ámbitos de la vida, desde diferentes perspectivas. Así mismo, señaló que
se trata de un derecho complejo dada “la diversidad de obligaciones que de
él se derivan y por la magnitud y variedad de acciones y omisiones que su
cumplimiento demanda del Estado y de la sociedad en general”.
30.  Con base en los
pronunciamientos de este Tribunal, el legislador profirió la Ley 1751 de 2015,
mediante la cual reconoció a la salud como un derecho fundamental, autónomo e irrenunciable
en lo individual y en lo colectivo. Adicionalmente, indicó que su protección
engloba las facetas de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación, según lo requiera el estado médico de la persona.
31.  De otro lado, el
artículo 6.° de la ley recién citada, consagra que la “continuidad” es
uno de los elementos esenciales del derecho a la salud. Según esta característica:
“[l]as personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera
continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá
ser interrumpido por razones administrativas o económicas”.
32.  El anterior mandato
legal es el fundamento de lo que la jurisprudencia constitucional ha definido
como el principio de continuidad en la prestación del servicio de salud, el
cual pretende evitar que el paciente, se vea sometido de forma injustificada a
interrupciones en los tratamientos, procedimientos o suministros médicos, poniendo
en peligro su vida. Al respecto, en sentencia       T-697 de 2014, esta
Corporación señaló:
“[L]a continuidad en
la prestación de los servicios de salud comprende el derecho de los ciudadanos
a no ser víctimas de interrupciones o suspensiones en la prestación de los
tratamientos, procedimientos médicos, suministro de medicamentos y aparatos
ortopédicos que se requieran, según las prescripciones médicas y las
condiciones físicas o psíquicas del usuario, sin justificación válida. Por lo
que es claro que el principio de continuidad en la prestación del servicio de
salud, exige entonces que tanto las entidades públicas como las privadas que
tienen la obligación de satisfacer su atención, no pueden dejar de asegurar la
prestación permanente y constante de sus servicios, cuando con dicha actuación
pongan en peligro los derechos a la vida y a la salud de los usuarios”[48].
33.  A manera de colofón,
el derecho a la salud presenta dos facetas, como derecho fundamental y como un servicio
esencial a cargo del Estado, donde cobra especial relevancia el principio de
continuidad, el cual demanda que las aseguradoras en salud no pueden suspender
de forma arbitraria los tratamientos, procedimientos o
suministros médicos, previamente iniciados y prescritos al paciente.
Caso concreto
Análisis
de los requisitos de procedencia de la acción de tutela
(i)      Legitimación
por activa y por pasiva
34.
La
Sala encuentra satisfecho el requisito de legitimación por activa. Al efecto,
la acción de tutela fue interpuesta por el señor Antonio José Caicedo Quiceno
como agente oficioso de su hijo Roberto Carlo Caicedo Zambrano. En sede de
revisión, el accionante manifestó que acudió a la jurisdicción constitucional
en representación de su hijo, pues este no podía hacerlo por sí mismo en razón a
su estado de salud[49].
Por otro lado, en el escrito allegado a la Corte, el agenciado afirmó reiterar
las gestiones realizadas por su padre[50].
En
relación con la legitimidad por pasiva, el mecanismo de amparo fue dirigido
contra la EPS S.O.S., entidad que, aparentemente, vulneró los derechos
fundamentales del agenciado al dar por terminado unilateralmente el contrato
del plan complementario de salud y, en consecuencia, haber interrumpido la
continuación de tratamiento médico.
Así
mismo, recuérdese que la acción de tutela se originó en el desarrollo de un
contrato de servicio adicional de salud (plan complementario de atención
médica), suscrito por Roberto Carlo Caicedo con la EPS S.O.S., relación en la
que aquel se encuentra en una situación de indefensión respecto de la
aseguradora en salud, debido: i) al control que las empresas ejercen
sobre los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios
médicos; y        ii) constituir la parte débil en el contrato de adhesión.
(ii)   Inmediatez
35.
A
juicio de la Sala, este presupuesto también se encuentra superado, toda vez que
entre la última actuación adelantada por el agenciado en torno a la
reactivación del plan complementario de salud (petición instaurada el 26 de
junio de 2019) y la interposición de la acción de amparo (8 de agosto de 2019)
transcurrieron dos meses, aproximadamente.
(iii)      Subsidiariedad
36.
Aunque
el ordenamiento jurídico consagra una vía ordinaria para resolver las
controversias que surjan al interior de un contrato de naturaleza privada, por
ejemplo, la acción de cumplimiento o resolutiva dispuesta en el artículo 1546
del Código Civil[51],
este camino, de cara a la situación del agenciado no resulta eficaz, al estar
comprometido su estado de salud al haberse interrumpido el tratamiento
oncológico previamente iniciado, aunado al tiempo que podría tardar la
resolución del litigio. Por otra parte, el hecho de que Roberto Carlo Caicedo
haya sido diagnosticado con una enfermedad cancerígena, lo hace sujeto de
especial protección constitucional en razón del estado de debilidad manifiesta
en la que se encuentra.
En
consecuencia, la acción de tutela desplaza el conocimiento de la vía ordinaria
al no resultar eficaz para la protección de derechos, erigiéndose así en el mecanismo
principal para resolver la controversia surgida en el contrato de salud
complementaria y, de ese modo, adoptar la decisión que corresponda respecto de
la continuación en la prestación del servicio médico.
37.
Por
consiguiente, se satisface el requisito de subsidiariedad y, en general, el examen
de procedibilidad. En esa medida, la Sala pasará al estudio de fondo. Por
tanto, la sala pasará al análisis de fondo que el caso amerita.
Análisis de fondo de la vulneración de las garantías
fundamentales del señor Roberto Carlo Caicedo Zambrano
38.
De
manera preliminar, la Sala considera oportuno precisar que si bien la acción de
tutela objeto de estudio tuvo origen en una eventual vulneración al derecho de
petición, tal circunstancia no puede tomarse como un límite al análisis del
juez de tutela, quien tiene a cargo la protección de los derechos fundamentales
y velar por la supremacía de la Carta. Así mismo, debe considerarse que esta
supuesta transgresión puede, a su vez, estar relacionada con otras infracciones
al catálogo de derechos, haciendo necesaria la intervención del juez
constitucional.
La EPS S.O.S transgredió el derecho fundamental de
petición del agenciado
39.
De
acuerdo a lo probado durante el trámite constitucional, el 26 de junio de 2019,
Roberto Carlo Caicedo Zambrano radicó una petición ante la EPS S.O.S., solicitando
la reactivación del contrato de plan complementario y, en consecuencia,
continuar con la prestación de los servicios médicos requeridos en el
tratamiento médico que le fue prescrito.
40.
En
sede de impugnación, la accionada allegó copia de un oficio dirigido al
peticionario, con asunto “[f]ormalización anulación de Contrato PAC
Bienestar (…)”, sin embargo¸ esta comunicación no respondió la
petición formulada el 26 de junio de 2019 sino una previa que el agenciado radicó
el 18 de marzo de ese mismo año. Al evidenciar esta situación, en sede de
revisión, se solicitó a la accionada informar si había resuelto la petición que
originó la presente acción de tutela y, en caso afirmativo, remitir los
sustentos pertinentes.
En
el escrito que la accionada remitió a la Corte, señaló que el 4 de febrero de
2020 había respondido la petición del agenciado, la cual le fue remitida vía
correo electrónico. Al respecto, el agenciado indicó tener conocimiento de la
misma, pero reprochó que no se había dado en el término legal.
Así
las cosas, la Sala encuentra que le asiste razón al peticionario al considerar
vulnerado su derecho de petición, pues si bien la accionada ofreció una
respuesta, esta fue tardía, lo cual constituyó una transgresión al elemento de
oportunidad en la respuesta, conforme lo expuesto en precedencia (ver supra
15). Al efecto, el artículo 14 la Ley 1755 de 2015 estable que las
peticiones generales -aquellas que no solicitan documentos, información, o
elevan una consulta-, deben ser atendidas “dentro de los quince (15)
días siguientes a su recepción”.
41.
De
otra parte, según lo indicado por la accionada, la respuesta fue remitida vía
correo electrónico. No obstante, al consultar la forma de notificación expuesta
en la petición, no se advierte que el interesado haya mencionado ninguna cuenta
virtual para ser notificado, en tanto solo indicó una dirección en la ciudad de
Cali. Por consiguiente, en principio, la entidad debió remitir la contestación
al lugar indicado por el peticionario, y en caso de no lograr notificar la
respuesta, buscar otros medios idóneos para ello. Sin embargo, la afirmación
del peticionario de tener conocimiento de la respuesta a su solicitud, permite
concluir que, pese a que esta no fue enviada a la dirección señalada, su comunicación
fue efectiva.
Bajo
ese entendido, la Sala declarará que la EPS S.O.S. vulneró el derecho de
petición del agenciado, pero no emitirá ninguna orden tendiente a la
reivindicación de esa prerrogativa al no ser necesaria.
La EPS S.O.S
conculcó el derecho a la salud del señor Roberto Carlo Caicedo
42.
Conforme
lo acreditado en el expediente, el 16 de octubre de 2018 el aquí agenciado
solicitó ante la EPS S.O.S., la afiliación a un plan complementario de salud.
Para ello, diligenció el formulario respectivo y realizó una declaración sobre
su estado de salud.
43.
Posteriormente,
el 1.º de noviembre de 2018, un representante de la accionada y el señor
Roberto Carlo Caicedo firmaron el contrato n.º 62115, consistente en el “plan
de atención complementario de bienestar”, cuya vigencia inició desde la
fecha de suscripción hasta el 31 de diciembre de 2019. Con fundamento en lo
anterior, mediante la cobertura de este acuerdo, el usuario comenzó el
tratamiento de quimioterapia que le fuera prescrito. No obstante, en el mes de
marzo de 2019 recibió una comunicación por parte de la EPS S.O.S., en la cual
le informaron sobre la cancelación unilateral del contrato con base en una de
las cláusulas contractuales.
44.
Al
efecto, la accionada citó los numerales 2.1 y 2.2 de la cláusula décimo tercera
del contrato, cuyo tenor literal es el siguiente:
“Además de las causales señaladas en la ley y de las
estipuladas en otros apartes de este documento, el presente contrato o la
relación contractual con algún o algunos usuarios, según el caso, podrá darse
por terminado en los siguientes eventos; (…) 2. Por decisión unilateral de SERVICIO
OCCIDENTAL DE SALUD S.A., respecto del contrato en general o de alguno o
algunos de los usuarios, en los eventos siguientes, los cuales constituyen incumplimiento
de las obligaciones previstas en el presente contrato:
2.1. Por cualquier declaración falsa o inexacta por
parte de EL USUARIO o EL CONTRATANTE, respecto de la edad o documento de
identificación en el formulario de ‘Solicitud de Afiliación”, sea que se deba o
no a una actitud dolosa.
2.2.
En general, por cualquier omisión, reticencia, inexactitud o falsedad de EL
CONTRATANTE y/o EL USUARIO, sea dolosa o no, en el formulario de “solicitud de
Afiliación”[52].
En sede de revisión, el despacho del
magistrado sustanciador le solicitó a la accionada indicar las razones que
dieron pie a la aplicación de la cláusula transcrita, a lo cual respondió que
su determinación se fundamentó en el hecho de que el agenciado hubiera omitido
informar en el formato de declaración de estado de salud, que en agosto de 2018
fue diagnosticado con cáncer.
Por otro lado, también se le preguntó si
había realizado una valoración médica al señor Roberto Carlo con el fin de
determinar las enfermedades o diagnósticos preexistentes a la fecha de la
suscripción del contrato, a lo cual respondió que la institución no habría
procedido de tal manera, pues se valió de lo informado por el interesado en la
declaración atrás nombrada.
Sin embargo, la Sala advierte que el
anterior comportamiento de la accionada no solo desconoció las reglas
jurisprudenciales establecidas para los contratos de planes complementarios de
salud, pues soslayó el propio clausulado del acuerdo. Al efecto, el tenor
literal de las cláusulas segunda y séptima es el siguiente:
“CLÁUSULA SEGUNDA: Objeto del contrato. SERVICIO
OCCIDENTAL DE SALUD S.A., [de ahora en adelante S.O.S.] se obliga para con EL
CONTRATANTE a prestarle a los usuarios que se hayan inscrito como tales y sean
aceptados previo examen de ingreso, los servicios de salud cuando así lo
requieran dentro de los términos, condiciones y con las exclusiones aquí
previstas, dentro del territorio colombiano”[53].
“CLÁUSULA SÉPTIMA: REQUISITOS DE LA AFILIACIÓN. 1. Diligenciamiento
del formulario de solicitud de Afiliación: El potencial usuario debe
diligenciar el correspondiente formulario el cual será sometido a aprobación
por S.O.S.
2. Declaración del Estado de Salud: El
potencial usuario debe al momento de presentar la solicitud de afiliación,
diligenciar personalmente y firmar, bajo su responsabilidad y la de EL
CONTRATANTE, la declaración del estado de salud, en el formulario diseñado para
tal efecto por S.O.S.; (…) el potencial usuario se obliga a permitir a S.O.S.,
el acceso a la información contenida en su historia clínica y a suministrarla
cuando esta lo solicite y autoriza a los médicos, instituciones que posean
datos sobre su salud para suministrar tal información a S.O.S. (…)
3. Examen Médico: El usuario en el momento de
presentar la solicitud de la afiliación autorizó a S.O.S., realizar el examen
médico de ingreso como requisito de inscripción para todos los potenciales
usuarios. // S.O.S, realizará al potencial usuario, el examen médico de ingreso
y tendrá la facultad de aceptar o negar la afiliación al mismo. (…)”[54] (negrilla
propia y resalto añadido por la Sala).
45.
En
consecuencia, se advierte que la accionada omitió realizar la valoración
médica, a pesar de comprometerse a ello en las cláusulas contractuales y
constituir un medio de conocimiento para aprobar o negar la afiliación. Por
otro lado, conforme el numeral 2.º de la cláusula (declaración del estado de
salud), la EPS estaba facultada para solicitar al usuario su historia médica o
solicitarla ante otras instituciones y, pese a ello, tampoco ejerció esta
potestad. Al respecto, recuérdese que el agenciado, en sede de revisión,
expresó que desde el año 2017 se encontraba afiliado a la ESP S.O.S., por lo
cual dicha institución tenía acceso a su información médica.
El hecho de no efectuar el examen médico
acordado y, posteriormente, haber cancelado el contrato con base en una omisión
en la declaración sobre el estado médico, desconoció que las empresas
promotoras de salud “goza[n] de personal científico a su servicio y de
elementos técnicos orientados justamente a establecer con mayor certidumbre la
situación clínica de quienes se acogen a su protección”[55].
46.
De
otra parte, la Sala avizora que también desconoció el artículo 2.2.4.1.2. del
Decreto 780 de 2016, el cual establece que en el contenido mínimo que deben tener
los planes complementarios de salud, se encuentra la “descripción detallada
de los riesgos amparados y las limitaciones”.
Al efecto, la cláusula cuarta del
contrato[56]
(“Exclusiones”), remite al numeral 9 de la cláusula trigésima, cuyo
texto es el siguiente:
CLÁUSULA
TRIGÉSIMA: ANEXOS. Forman parte integral del presente contrato los siguientes
documentos: (…) 9. Exclusiones del plan[57].
(…) NOTA: El anexo obligatorio citado en la Circular Única que refiere la
relación de preexistencias, no se relaciona, pues S.O.S., maneja
discrecionalidad en la aceptación de usuarios de acuerdo al examen médico de
ingreso (…)”[58].
47.
Las
anteriores razones son suficientes para evidenciar que la accionada desconoció
el clausulado que ella mismo definió, vulnerando, de paso, el derecho a la
salud del agenciado, pues la cancelación unilateral del contrato implicó la
interrupción del tratamiento de quimioterapias que este había iniciado.
48.
Sobre
esto, recuérdese que, según la narrado en el escrito de tutela, en el año 2018 Roberto
Carlo Caicedo fue diagnosticado con cáncer en el costado izquierdo del Tórax,
por lo cual, inició un tratamiento médico consistente en sesiones de quimioterapia,
las cuales fueron realizadas en la Clínica Imbanaco, como servicio derivado del
contrato de salud suscrito con la EPS S.O.S., no obstante, al momento de
efectuar la quinta sesión, el centro médico atrás mencionado se opuso a ello,
argumentando que el contrato complementario de salud fue cancelado desde el 28
de febrero de 2019.
Esta situación conllevó a que el 18 de
marzo de 2018, el usuario instaurara una petición, solicitando la reactivación
del contrato, la cual fue negada. Posteriormente, el 26 de junio de 2018, el
agenciado reiteró su solicitud y, al no obtener respuesta, acudió a la acción
de tutela. El mecanismo de amparo fue fallado, concediendo la protección
invocada y, en consecuencia, se ordenó a la EPS S.O.S. garantizar la
continuación del tratamiento médico.
49.
El
anterior recuento permite establecer que el lapso comprendido entre el 1.º de
marzo de 2018 (fecha siguiente a la cancelación del contrato) y el 20 de agosto
de 2019, representó una interrupción injustificada al tratamiento oncológico necesario
para el restablecimiento de la salud. De esta manera, la accionada desconoció
lo normado en el artículo 6.º de la Ley 1751 de 2015, el cual consagra el
principio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Al respecto,
la disposición en cita señala que “[l]as personas tienen derecho a recibir
los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un servicio
ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones administrativas o
económicas”.
50.
Por
último, valga recordar que aunque entre el agenciado y la EPS S.O.S. exista una
relación de carácter privado, esta circunstancia no habilita a la parte
dominante a desconocer la normativa constitucional y legal, propia del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, tendiente a la protección del derecho a
la salud.
51.
Sin
perjuicio de lo anterior, es necesario precisar que la justificación de la
accionada de haber finalizado el contrato de forma unilateral ante la supuesta omisión
en la que pudiera haber incurrido el usuario, no resulta válida, pues esta
situación es la que se pretende evitar mediante la valoración médica previa a
la suscripción de los contratos sobre planes adicionales de salud -PAS-, que el
ordenamiento jurídico les impone efectuar a las empresas que ofrezcan estos productos,
valoración que fue omitida.
52.
Adicionalmente,
los documentos que obran en el expediente no permiten establecer con certeza la
fecha en la cual el agenciado fue diagnosticado con cáncer, información que
estaba al alcance de la accionada, sin que lo alegara en el momento oportuno.
De igual forma, recuérdese que, tratándose de planes adicionales de salud, esta
Corporación ha indicado que “[e]n caso de duda, ésta debe
resolverse a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en
situaciones concretas pueda demostrarse su mala fe”[59].
53.
Además,
a juicio de la Sala, el contrato (de adhesión) dispuesto por la EPS S.O.S. para
prestar servicios complementarios de salud, contiene una cláusula abusiva, al concederse
a sí misma la facultad de dar por terminado el acuerdo de forma unilateral, es
decir, sin que el usuario contratante pueda ejercer su derecho de defensa y
contradicción, lo cual resulta especialmente problemático en consideración a los
tratamientos médicos que pueden estar en curso y, en consecuencia, verse
interrumpidos por la determinación la aseguradora en salud, tal cual como
ocurrió en esta oportunidad. En ese sentido, al tratarse de un negocio de
derecho privado, sería procedente la intervención de la autoridad judicial
competente para resolver la acción resolutiva dispuesta en el artículo 1546 del
Código Civil.
54.
Estos
razonamientos llevan a que la Sala concluya que la EPS S.O.S. vulneró el derecho
a la salud del agenciado. Al respecto, se advierte que la accionada reactivó el
plan complementario de salud en razón del fallo de tutela de primera instancia,
por consiguiente, no era procedente que en segunda instancia se revocara la
decisión y, en su lugar, se negara el amparo invocado, con base en un supuesto
hecho superado que no existió pues, reitérese, la reactivación del plan se dio
a partir de un pronunciamiento judicial.
55.
Si
bien en sede de revisión el agenciado informó que con posterioridad a la
sentencia de segunda instancia no le fueron programadas más sesiones de
quimioterapia, en el expediente no obra ninguna orden médica que acredite la
necesidad de las mismas y la negativa de la accionada a realizarlas.
56.
En
esta ocasión la Sala no emitirá ninguna orden tendiente al restablecimiento del
derecho que fue vulnerado en su momento, teniendo en cuenta que desde el 29 de
agosto de 2019 y a la fecha, el plan complementario de salud que motivó la
presentación de la acción de tutela de la referencia se encuentra activo, por
lo cual el usuario tiene derecho a todos los servicios que del mismo se
deriven.
No obstante, exhortará a la EPS S.O.S.
para que en los próximos contratos adicionales de salud que suscriba, atienda
lo normado en el Decreto 780 de 2016 y la jurisprudencia constitucional. Así
mismo, remitirá copia de esta decisión a la Superintendencia Nacional de Salud
para que, conforme a sus competencias, adelante las indagaciones pertinentes
para determinar si en el presente caso la EPS S.O.S. incurrió en una omisión de
sus obligaciones legales.
57.
En
consecuencia, la Sala revocará el fallo de segunda instancia y, confirmará el
fallo de primera instancia en cuanto concedió el amparo constitucional del
derecho a la salud de Roberto Carlo Caicedo Zambrano.
III. SÍNTESIS DE LA DECISIÓN
La EPS Servicio Occidental de Salud de
forma unilateral dio por terminado el contrato de plan complementario de salud
suscrito con el señor Roberto Carlo Caicedo Zambrano, bajo el argumento de que
este había omitido información sobre su estado médico previo al contrato.
De las pruebas aportadas al proceso la
Sala Octava concluyó que la EPS accionada desconoció el propio acuerdo de
voluntades y la jurisprudencia constitucional al no realizar, de forma previa a
la suscripción del acuerdo, un examen médico al usuario del plan de salud con
el fin de determinar las preexistencias, además de no señalarlas de forma
taxativa. Así mismo, la Corte estableció que no era imputable al agenciado
haber omitido información sobre su diagnóstico, pues no fue posible determinar
con certeza cuando tuvo conocimiento del mismo, situación que no fue
controvertida.
La Corte encontró que las
empresas que
ofertan planes adicionales de salud -PAS-, deben realizar exámenes médicos a
sus futuros usuarios a fin de establecer, antes de la suscripción del contrato,
las patologías que serán consideradas como preexistencias y que, por lo tanto,
serán excluidas del mismo; de tal forma que el interesado pueda decidir si, a
pese a las exclusiones, es su voluntad suscribir el acuerdo.
Por
lo anterior, la Sala decidió revocar el fallo de segunda instancia y, en su
lugar, concederá el amparo de los derechos de petición y a la salud de Roberto
Carlo Caicedo Zambrano. De otra parte, en la medida que el plan complementario
fue reactivado en razón del fallo de primera instancia, no se emitirá ninguna
orden en ese sentido. Sin embargo, remitirá copia de este fallo a la Superintendencia
Nacional de Salud para que, conforme a sus competencias, indague si en
el presente caso la EPS S.O.S. incurrió en una omisión de sus obligaciones
legales.
VI. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la
sentencia proferida el 25 de septiembre de 2019 por el Juzgado Cuarto
Civil del Circuito de Cali, en segunda instancia, que negó el amparo y, en su
lugar, CONCEDER la tutela de los derechos fundamentales de petición y a
la salud del señor Roberto Carlo Caicedo Zambrano, en el mecanismo de amparo
promovido contra la EPS Servicio Occidental de Salud -EPS S.O.S.-, conforme
lo expuesto en la parte motiva de esta decisión.
Segundo: EXHORTAR
a la EPS
S.O.S. para que en los próximos contratos adicionales de salud que suscriba
atienda lo normado en el Decreto 780 de 2016, la jurisprudencia constitucional
y lo dispuesto en esta providencia.
Tercero: REMITIR copia
de esta sentencia a la Superintendencia Nacional de Salud para que, conforme a
sus competencias, adelante las indagaciones pertinentes para determinar si en
el presente caso la EPS S.O.S. incurrió en una omisión de sus obligaciones
legales.
LÍBRENSE por Secretaría
General las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto Estatutario
2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese y cúmplase.
JOSÉ FERNANDO
REYES CUARTAS
Magistrado
ALBERTO ROJAS
RÍOS
Magistrado
Con
aclaración de voto
CARLOS BERNAL
PULIDO
Magistrado
Con
salvamento de voto
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
SALVAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO
CARLOS
BERNAL PULIDO
A
LA SENTENCIA T-274-20
Expediente:
T-
7.687.494
Accionante:
Antonio José Caicedo Quiceno, como agente oficioso de su hijo Roberto Carlo
Caicedo Zambrano
Accionada:
EPS Servicio Occidental de Salud
Magistrado
Ponente: José Fernando Reyes Cuartas
Con mi acostumbrado respeto por las
decisiones de la Sala Octava de Revisión de la Corte, suscribo este salvamento
de voto en relación con la sentencia de la referencia, que resolvió revocar la
decisión que negaba el amparo de los derechos fundamentales invocados, e
impartir otras órdenes.
No comparto la decisión mayoritaria de
amparar el derecho a la salud, pues considero que la controversia que trajo a
colación el accionante es una disputa de orden contractual que carece de
relevancia constitucional, sobre todo, si se tiene en cuenta que el derecho a
la salud del señor Roberto Caicedo ha estado en todo momento amparado por el
Plan Básico en Salud –PBS–.
Además, aun si en gracia de discusión se
admitiera la relevancia constitucional de la pretensión, la acción de tutela
sería improcedente por no satisfacer el requisito de subsidiariedad. El actor
habría debido encausar sus pretensiones por los mecanismos de protección existentes
ante la Superintendencia Nacional de Salud y ante la jurisdicción ordinaria[60].
La Sentencia de la que me aparto omitió analizar la idoneidad y eficacia de
tales mecanismos. Si bien el accionante tenía la calidad de sujeto de especial
protección constitucional, las pruebas recaudadas en el expediente no llevaban
a concluir que los mecanismos ordinarios de defensa a su disposición fueran
ineficaces para lograr la continuidad de su tratamiento en condiciones de
oportunidad y calidad.
Asimismo, no se demostró la violación o
amenaza del derecho a la salud del accionante. El tratamiento de quimioterapia ordenado
por el médico tratante está cubierto por el PBS. Ante la
suspensión del plan complementario, la prestación del servicio podía ser
garantizada por el SGSSS. No existe prueba, ni manifestación alguna del
accionante, o de su agente oficioso, que permita concluir que el tratamiento de
quimioterapia fuera negado o autorizado de forma tardía por la EPS ante la
suspensión del plan complementario.
Por las anteriores razones la Sala ha
debido declarar la improcedencia de la acción de tutela sub examine.
Fecha ut supra,
CARLOS BERNAL PULIDO
Magistrado
[1] De ahora en adelante,
“EPS S.O.S.”.
[2] Conforme la respuesta
de la accionada en primera instancia, mediante la comunicación “SAL 016693
27/03/2018”, se informó al agenciado la finalización del plan
complementario de salud con fundamento en los numerales 2.1 y 2.2. de la
cláusula décimo tercera del contrato, cuyo tenor literal es el siguiente: “2.1. Por cualquier declaración falsa
o inexacta por parte del Usuario (sic) o CONTRATANTE, respecto de la edad o
documento de identificación en el formulario de ‘Solicitud de Afiliación’, sea
que se deba o no a una actitud dolosa”; y “2.2. En general, por cualquier omisión,
reticencia inexactitud o falsedad del CONTRANTE y/o Usuario, sea dolosa o no,
en el formulario de ‘Solicitud de Afiliación’”. Ver cuaderno 1, folio 48.
[3] Cuaderno 1, folio 26.
[4] ADRES, Administradora
de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social.
[5] Cuaderno 1, folios 29
a 36.
[6] Cuaderno 1, folios 37
a 39 vuelto.
[7] La entidad allegó de
forma extemporánea la contestación. Cuaderno 1, folios 58 a 62.
[8] Cuaderno 1, folio 28.
[9] Cuaderno 1, folios 40 a 43.
[10] Cuaderno 1, folios 46 a 50.
[11] “Declaración
del estado del riesgo y sanciones por inexactitud o reticencia. El
tomador está obligado a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que
determinan el estado del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por
el asegurador. La reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias
que, conocidos por el asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato,
o inducido a estipular condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa
del seguro. // (…)”.
[12] No obstante, la respuesta de la
accionada, se advierte que la comunicación referida se relaciona con la
petición que el actor radicó el 18 de marzo de 2019 y no la correspondiente a
la solicitud del 26 de junio de 2019.
[13] Cuaderno 2, folios 17
a 21 vuelto.
[14] Cuaderno 1, folios 4
y 5. Conforme a la fecha de nacimiento, el agenciado a la fecha cuenta con 48
años de edad.
[15] Ídem, folio 22.
[16] Cuaderno 1, folio 48.
Esta comunicación hace parte del escrito de impugnación de la EPS S.O.S.
[17] Cuaderno 1, folios 6
a 14.
[18] Ídem, folio 15.
[19] Ídem, folio 16.
[20] Ídem, folio 17.
[21] Idem, folio 17.  En la consulta
médica, el profesional de la salud consignó lo siguiente; “Paciente de 46 años
quien acude a valoración (sic) por antecedente de linfoma. El paciente consulto
(sic) en abril del 2018 por dolor de rodilla con manejo sintomático, tras
estudios en octubre del 2018 fue valorado por ortopedia oncológica (sic) por
lesion (sic) en fémur, reralizaron (sic) biopsia de (sic) en noviembre de 2018,
reporte de SMD Ramelli (…) compatible con infiltración linfomatosa || Realizan
estudio de inmunohisdtouimica SMD Ramelli en diciembre del 2018 (…): estudio de
inmunohistoquimica compatible con linfoma de células B no especifico (…)”.
[22] Ídem, folio 18.
[23] Ídem, folio 19.
[24] Cuaderno 2, folios 12
a 16.
[25] Cuaderno de la Corte,
folios 4 a 20.
[26] Cuaderno de la Corte,
folio 25 y ss.
[27] A pesar que el accionante
manifestó que su hijo fue diagnosticado con cáncer en el costado izquierdo del
tórax, la accionada hizo referencia a cáncer de pulmón. Ver, cuaderno de la
Corte, folio 44.
[28] Cuaderno de la Corte,
folios 44 vuelto y 45. La
accionada plasmó una captura de pantalla del contenido de la respuesta ofrecida
a la petición de Roberto Carlo Caicedo, esencialmente, informó que el plan
complementario de salud se encontraba activo.
[29] Cuaderno de la Corte, folio 44
vuelto.
[30] Cuaderno de la Corte,
folio 63.
[31] Cuaderno de la Corte, folio 62
vuelto.
[32] Cuaderno de la Corte,
folio 68.
[33] Cuaderno de la Corte, folio 64 y
ss.
[34] En sentencia T-313 de
2017, la Corte adujo que una acción judicial es idónea “cuando es
materialmente apta para producir el efecto protector de los derechos
fundamentales” y
efectiva “cuando
está diseñada para brindar una protección oportuna a los derechos amenazados o
vulnerados”.
De otro lado, autores nacionales han identificado la idoneidad como “la
capacidad o aptitud del medio para dar una respuesta a la pregunta
constitucional”, situación en la que se valora, por ejemplo, la aceptación
de las posturas adoptadas por la Corte a través de su jurisprudencia o la
formalidad exigida en el mecanismo judicial. Frente a la eficacia aducen
que “los criterios claves para la evaluación son la oportunidad e
integralidad de la respuesta”, en este punto deben ser valoradas las
categorías de “sujeto de especial protección”, “tercera edad”, “expectativa
promedio de vida”, entre otras. (Luis Manuel Castro Novoa y Cesar Humberto
Carvajal Santoyo, en “Acciones Constitucionales. Módulo I, acción de tutela”,
2017).
[35] Cfr. T-307 de junio 20 de
1997 y T-867 de octubre 18 de 2007.
[36] Ver sentencias T-158 de 2010,
T-412A de 2014, T-876 de 2014 y T-507 de 2017, entre otras.
[37] “PROCEDENCIA. La acción de tutela procederá contra
acciones u omisiones de particulares en los siguientes casos: // 1. Cuando
aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la
prestación del servicio público de educación. // 2. Cuando aquél contra quien
se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación del servicio
público de salud. // 3. Cuando aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud
esté encargado de la prestación de servicios públicos. // 4. Cuando la
solicitud fuere dirigida contra una organización privada, contra quien la
controla efectivamente o fuere el beneficiario real de la situación que motivó
la acción, siempre y cuando el solicitante tenga una relación de subordinación
o indefensión con tal organización. // 5. Cuando aquél contra quien se hubiere
hecho la solicitud viole o amenace violar el artículo 17 de la
Constitución. // 6. Cuando la entidad privada sea aquella contra quien se
hubiere hecho la solicitud en ejercicio del hábeas data, de conformidad con lo
establecido en el artículo 15 de la
Constitución. // 7. Cuando se solicite rectificación de informaciones inexactas
o erróneas. En este caso se deberá anexar la transcripción de la información o
la copia de la publicación y de la rectificación solicitada que no fue
publicada en condiciones que aseguren la eficacia de la misma. // 8. Cuando el
particular actúe o deba actuar en ejercicio de funciones públicas, en cuyo caso
se aplicará el mismo régimen que a las autoridades públicas. // 9. Cuando la
solicitud sea para tutelar [los derechos de] quien se encuentre en situación de
subordinación o indefensión respecto del particular contra el cual se interpuso
la acción. Se presume la indefensión del menor que solicite la tutela”.
[38] Sentencias T-834 de
2005 y T-887 de 2009.
[39] Ley 1755 de 2015 “Por
medio de la cual se regula el Derecho Fundamental de Petición y se sustituye un
título del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso
Administrativo”.
[40] Ley 100 de 1993, artículo 169.
[41] Decreto 780 de 2016 “Por medio del cual se
expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”.
[42] Decreto 780 de 2016, artículo
2.2.4.1.
[43] Decreto 780 de 2016, artículo
2.2.4.2.
[44] Decreto 780 de 2016, artículo
2.2.4.3.
[45] Reiterada en la sentencia T-507
de 2017.
[46] Estos criterios fueron
recopilados en la sentencia T-507 de 2017, la cual a su vez los reiteró de las
sentencias T-346 de 2014 y T-140 de 2009.
[47] Citada en la
sentencia T-760 de 2008.
[48] Sentencia T-697 de
2014, citada en la sentencia T-041 de 2019.
[49] Cuaderno de la Corte, folio 58.
[50] Cuaderno de la Corte, folio
63***.
[51] “CONDICIÓN RESOLUTORIA TÁCITA. En los contratos
bilaterales va envuelta la condición resolutoria en caso de no cumplirse por
uno de los contratantes lo pactado. || Pero en tal caso podrá el otro
contratante pedir a su arbitrio, o la resolución o el cumplimiento del contrato
con indemnización de perjuicios”.
[52] Cuaderno de la Corte, folio 40
vuelto.
[53] Cuaderno de la Corte, folio 37.
[54] Idem, folio 39 vuelto.
[55] Sentencia T-128 de 2000, citada
en la sentencia T-507 de 2017.
[56] Cuaderno de la Corte, folio 39.
[57] Este numeral no contiene ningún
listado de los servicios, tecnologías o prexistencias, que son objeto de
exclusión.
[58] Cuaderno de la Corte, folio 45
vuelto.
[59] Sentencia T-507 de 2017.
[60]El Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, modificada por
el Artículo 6 de la Ley 1949 de 2019, incluye dentro de
las competencias jurisdiccionales de la Superintendencia Financiera, los
conflictos relacionados con prestadoras por tratamientos incluidos en el PBS.
Por otro lado, la Superintendencia Financiera tiene competencia para tramitar
quejas e imponer sanciones contra EPS por asuntos relacionados con planes
complementarios de conformidad con lo dispuesto en el Decreto 780 de 2016.