T-018-06
Sentencia
T-018/06
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de
alto costo
DERECHO A LA
SALUD Y A LA VIDA-Requisitos para ordenar servicios
médicos o medicamentos no incluidos en el POS
DERECHO A LA SALUD-Realización de
cirugía de colecistectomía por EPS y repetición contra el Fosyga
Reiteración
de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-1250809
Acción de tutela instaurada por Martha Beatriz Medina Serpa contra
COOMEVA E.P.S
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D. C.,
veinticinco (25) de  enero de dos mil seis (2006).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico
que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros
pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de
la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto
por la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con
sus atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será
motivada brevemente.[1]
1. Martha Beatriz Medina Serpa
presentó acción de tutela en contra de COOMEVA E.P.S, por considerar que esa
entidad ha desconocido sus derechos a la salud en conexidad con la vida, al
haberse negado a practicarle una colecistectomia ordenada por su médico
tratante, para tratar una colelitiasis con reiterados episodios de colecistitis
aguda, bajo el argumento de que no cumple con el período mínimo de cotización.
2. El 27 de
septiembre de 2005 el Juzgado Décimo Civil Municipal de Cartagena, en primera
instancia, negó la acción de tutela argumentando que por tratarse de un
procedimiento no contemplado en el POS, la E.P.S. no tiene ninguna obligación
de asumir su costo. Agregó el a-quo que la accionante no manifestó
incapacidad económica para asumir el costo de la cirugía ni tampoco aporto
pruebas de dicha situación.
3. Como lo ha
señalado la jurisprudencia constitucional, se desconoce el derecho a la salud,
en conexidad con los derechos a la vida y a la integridad, de una persona que
requiere un servicio de salud, incluido en el POS, sometido a un periodo mínimo
de cotización, que el afiliado no cumple, cuando  (i) la falta del
servicio de salud vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad
personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido
por otro que no esté sometido a periodo mínimo de cotización, o que pudiendo
ser sustituido, con el sustituto no se obtiene el mismo nivel de efectividad,
siempre y cuando tal nivel sea necesario para proteger la vida y la integridad
personal del paciente; (iii) el interesado no puede directamente costear
el valor proporcional a las semanas de cotización faltantes, ni las sumas de
dinero que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se
encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por
otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio de salud ha sido
ordenado por un médico adscrito a la EPS del paciente.[2]
Cuando el juez
de tutela, de acuerdo con los anteriores criterios, constata que la EPS
encargada de garantizar la prestación del servicio de salud al paciente, ha
vulnerado su derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la
integridad personal, ordenará a dicha entidad la prestación del servicio de
salud, sin perjuicio que con posterioridad al suministro del servicio, repita
contra el Fosyga, por el valor que le correspondía pagar al paciente, y del que
se hizo cargo la EPS.[3]
4. En el
presente caso efectivamente, (i) la falta de la colecistectomia afecta la
integridad física de la solicitante ya que le produce fuertes dolores
abdominales por lo que debe ser incapacitada con mucha frecuencia (ii) no puede
ser sustituido por otro que no esté sometido a período de cotización, ya que
los tratamientos con medicamentos que se le han prescrito, y que no están
sometidos a esta condición, han resultado insuficientes para manejar el dolor;
y; (iv) fue ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio. Por último, contrario a lo señalado por
el juez de primera instancia, (iii) la accionante carece de recursos para
cubrir el porcentaje del costo de la cirugía que le corresponde, ya que, como
consta en las múltiples incapacidades aportadas al expediente y en la historia
clínica, se constata que recibe un salario de $455.000 y es madre cabeza de
familia.
5. Habiendo
verificado que en este caso el derecho fundamental a la salud de la accionante,
en conexidad con su derecho fundamental a la integridad física fue desconocido
por COOMEVA EPS, esta Sala de Revisión procederá a ordenarle a esta EPS que, en
el evento que para la fecha de esta sentencia aún no le haya sido realizada a
la accionante la intervención quirúrgica colecistectomia, formulada hace
más de siete meses por su médico tratante, esta EPS deberá en el término de las
48 horas siguientes a la notificación de esta sentencia, previa la revisión de
la señora Martha Beatriz Medina Serpa por parte de su médico tratante y con el
concepto favorable del mismo, basado en su estado de salud actual, programar la
cirugía que requiera. Esta cirugía deberá realizarse a más tardar dentro de los
quince días calendario siguientes a la notificación de la sentencia, salvo que
por razones de salud de la accionante, su médico tratante considere pertinente
posponer por más días la práctica de la misma.
En el evento de
que para la fecha en la que se realice la cirugía, la accionante no haya
cumplido con las semanas de cotización requeridas, COOMEVA EPS estará facultada
para repetir contra el Fosyga, por el porcentaje equivalente a las semanas de
cotización que le hicieren falta a la accionante para acceder a los servicios
médicos que requiera para el tratamiento de su enfermedad.
El Fosyga
dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha
máxima dentro de la cual lo hará, que no podrá exceder de seis (6) meses una
vez presentada la solicitud de pago.
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de
la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Décimo Civil
Municipal de Cartagena que negó el derecho a la salud, en conexidad con la
integridad física, de Martha Beatriz Medina Serpa.
Segundo.- Tutelar el derecho a la salud de Martha Beatriz Medina
Serpa, en consecuencia ordenar a COOMEVA E.P.S. que en el término de 48
horas, contadas a partir de la notificación del presente fallo, programe la
cirugía ordenada por el médico tratante, con las condiciones expuestas en la
parte motiva. Se advierte que el desconocimiento de lo aquí ordenado constituye
un grave desacato.
Tercero.- Reconocer a COOMEVA E.P.S. el derecho a cobrar al Estado,
a través del Fosyga, todos los gastos en los que incurra y que
legalmente no le corresponda asumir; el FOSYGA dispondrá de quince (15) días
para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha
que no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el
pago por la EPS.
Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el
Juzgado Décimo Civil Municipal de Cartagena notificará esta sentencia dentro
del término de cinco días después de haber recibido la comunicación, de
conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo
35), la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se
limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.
Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias
T-549 de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes
Muñoz), T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004  (MP
Jaime Araujo Rentería) y T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).
[2] Estos criterios han sido reiterados por la jurisprudencia
constitucional tanto para los casos en los le ha sido formulado al paciente un
servicio de salud excluido del POS, como para cuando el servicio, a pesar de
estar incluido en este listado, está sometido a un periodo mínimo de
cotización, que el paciente aún no cumple y no tiene la capacidad económica para
pagar el porcentaje del costo del servicio correspondiente a las semanas de
cotización faltantes y/o el servicio está condicionado al pago de cuotas de
recuperación o copagos, frente a los cuales la persona carece de los medios
económicos suficientes para hacerse cargo de éstos.
Respecto de los servicios excluidos
del POS, los citados criterios fueron establecidos en tales términos, en la
sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Martí­nez Caballero), en el contexto del
régimen contributivo de salud. En este caso la Corte
ordenó a la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del
servicio de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio
requerido (examen de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la
jurispru­dencia constitucional, el juez de tutela puede ordenar “(…) la prestación de los servicios de salud, a los cuales las
personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría
nugatoria la garantía a derechos consti­tu­cionales fundamentales como la vida
y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona
humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial,
no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la
carencia de recursos para satisfa­cerlos.”  Esta
decisión, defendida por la jurisprudencia constitucional desde su inicio [ver
al respecto, entre otras, las sentencias T-484 de 1992 (MP Fabio Morón Díaz),
T-505 de 1992 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz) y T-548 de 1992 (MP Ciro Angarita
Barón], sigue los precedentes establecidos por la Corte Constitucional en
materia de acceso a los servicios médicos en el Sistema de Seguridad Social en
Salud [ver al respecto, entre otras, las sentencias T-224 de 1997 (MP Carlos
Gaviria Díaz), SU-480 de 1997 (MP Alejandro Martínez Caballero), T-236 de 1998
(MP Fabio Morón Díaz), T-631, T-628 y T-691 de 1998 (MP Antonio Barrera
Carbonell) y SU-819 de 1999 (MP Álvaro Tafur Galvis)].
Respecto de los
criterios establecidos para determinar cuándo procede, por vía de la acción de
tutela, ordenar la prestación de un servicio médico sometido a un periodo
mínimo de cotización, que el paciente no cumple y que no tiene la capacidad
económica suficiente para pagar el porcentaje del costo del servicio,
correspondiente al número de semanas de cotización que le hacen falta, ver
entre otras las siguientes sentencias: T-142 de 2004
(MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-797 de 2003 (MP: Rodrigo Escobar Gil), T-133 de
2003 (MP: Jaime Araujo Rentería), T-1153 de 2003 (MP: Alfredo Beltrán Sierra),
T-340 de 2003 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett), T-699 de 2002 (MP: Alfredo
Beltrán Sierra), T-501 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett), T-297 de 2001
(MP: Clara Inés Vargas Hernández), T-1130 de 2000 (MP: Álvaro Tafur Galvis),
T-236 de 2000 (MP: José Gregorio Hernández Galindo) y T-876 de 1999 (MP: José
Gregorio Hernández Galindo).
[3] Al respecto, ver entre otras las siguientes sentencias: T-797 de
2003 (MP: Rodrigo Escobar Gil), T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra),
T-523 de 2001 (MP: Manuel José Cepeda), T-236 de 2000 (MP: José Gregorio
Hernández Galindo) y T-528 de 1999 (MP: Fabio Morón Díaz).