T-973-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-973/06
ACCION DE TUTELA-Procedencia por existir nuevos hechos
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Protección
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Carácter fundamental
NIÑO-Sujeto de especial protección constitucional
DERECHO A LA SALUD DE        L MENOR-Fundamental autónomo
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Instrumentos internacionales de protección
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Pagos compartidos y cuotas moderadoras/DERECHO
A LA SALUD-Incapacidad económica para pago de cuota moderadora no es óbice
para recibir tratamiento médico
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exoneración de pagos compartidos, cuotas
moderadoras y copagos
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Exoneración pago cuota moderadora
Esta posibilidad de exonerar del pago de cuotas
adicionales es aún más relevante en situaciones donde se encuentra comprometida
la atención en salud de niñas y niños. Lo anterior, dada la protección
reforzada que los mismos reciben en virtud de la Constitución y el deber tanto
de las autoridades como de los particulares de salvaguardar sus derechos a la
vida y a la integridad física.
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Pago cuotas moderadoras tiene por finalidad
racionalizar uso de servicio publico de salud
CAPACIDAD ECONOMICA DE PERSONA ENFERMA-No existe tarifa legal para demostrar
ausencia de recursos económicos
DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Exigencia de prestaciones económicas como
condición para acceder a servicios sanitarios
Referencia: expediente T-1402990
Acción de tutela instaurada por Fiyol
Benavides en calidad de agente oficioso de su hijo Christian Camilo Benavides
Londoño contra COMFENALCO Valle del Cauca.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., veinticuatro
(24) de noviembre de dos mil seis (2006).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33
y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de los fallos de
instancia dictados por el Juzgado Quince (15) Civil Municipal de Cali el siete
(7) de abril de 2006 y el Juzgado Catorce (14) Civil del Circuito de Cali el
doce (12) de junio de 2006.
I. ANTECEDENTES
El señor Fiyol Benavides, por intermedio de apoderado,
presentó acción de tutela con el fin de solicitar la protección de los derechos
fundamentales a la vida y la salud de su hijo Christian Camilo Benavides
Londoño, presuntamente vulnerados por Comfenalco Valle, como consecuencia del cobro
de copagos que dicha Entidad le exige para prestar la atención sanitaria que el
niño requiere con el objetivo de enfrentar los padecimientos de salud
originados por ingerir ácido muriático.
Hechos y Pretensiones.
1.- Manifiesta el peticionario que su hijo Christian
Camilo Benavides Londoño, quien cuenta con 8 años sufrió quemaduras de vías
digestivas, por ingestión accidental de ácido muriático en enero de 2004. En
consecuencia, requiere tratamiento médico especializado, el cual comprende
exámenes periódicos de diagnóstico, suministro de medicamentos y controles
médicos.
2.- Informa que el niño es beneficiario de los
servicios de salud a cargo de Comfenalco Valle. En virtud de lo anterior, la
Entidad suministra la atención médica que el niño necesita para su recuperación
y efectúa el cobro de copagos correspondientes a la familia del menor.
3.- Afirma que desde el 2004 ha sufragado copagos del
10% del costo de la atención en salud brindada a su hijo. No obstante, en la
actualidad carece de recursos económicos suficientes para sufragar los gastos
de salud del niño, debido a la periodicidad y multiplicidad de servicios
sanitarios que el mismo requiere.
4.- En este contexto, según acta de declaración
juramentada realizada ante el Notario 18 del Círculo de Cali, el demandante
indicó que sus ingresos mensuales son de $950.000 pesos y el valor de los
copagos que paga durante el mes por la atención médica a su hijo es de $370.000
pesos. En el acta aportada en el trámite de acción de tutela se lee[1]:
“Copago salud (complemento nutricional
PEDIASURE)                         $180.000
“Copago salud (Insumos cirugía y Balón
Dilatador)                               $120.000
“Copago salud (Dilatación de Esófago con
Balón Dilatador)                   $30.000
“Gastos de Salud (Cuotas moderadoras, citas
médicas, medicamentos)   $40.000
5.- Por otra parte, informó que en fallo de acción de
tutela de 29 de marzo de 2004, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Santiago
de Cali amparó el derecho constitucional de su hijo a la salud y ordenó a
Comfenalco Valle del Cauca suministrar a su hijo el medicamento “Pediasure o
Nuteyjunior” y brindar el tratamiento médico integral que el mismo
requiriera para su recuperación.
En el fallo de acción de tutela aludida, se lee “
se ordena a la entidad demandada Comfenalco EPS para que dentro del término de
las 48 horas, contadas a partir de la notificación del presente fallo, si no lo
hubiere hecho, se sirva entregar el suplemento vitamínico Pediasuge o
Nuteyjunior en la cantidad que sea necesaria hasta su recuperación, realizarle
el tratamiento, cirugía y demás procedimientos al menor CHRISTIAN BENAVIDES
LONDOÑO; ciertamente deberá la entidad accionada en lo sucesivo prestar la
atención debida al accionante tendiente a mejorar su calidad de vida.”[2]
6.- Agrega el peticionario que promovió ante el
Juzgado de conocimiento de dicha acción de tutela incidente de desacato con el
fin de que se diera cumplimiento a lo ordenado en la jurisdicción
constitucional sobre la atención médica que debía ser brindada al menor. En su
solicitud, el actor alegó presunto incumplimiento de la orden de tutela, como
consecuencia del cobro de copagos por parte de la Entidad demandada para
brindar la atención médica requerida por su hijo. Empero, dicho incidente fue
denegado y la autoridad judicial estableció que el padre del menor debía
cancelar los copagos exigidos por la EPS[3].
7.- En virtud de lo anterior, solicita el amparo de los
derechos fundamentales de su hijo a la vida, igualdad, dignidad humana y
seguridad social. Especialmente, que se ordene a la entidad demandada “dentro
de un plazo perentorio el cumplimiento del tratamiento preoperatorio,
operatorio, implante de las válvulas necesarias, tratamiento postoperatorio y
sus medicamentos sin requerimientos económicos ya que el Fosyga asume el 100%
de los mismos”.
Intervención de Caja de Compensación Familiar
Comfenalco del Valle del Cauca, Comfenalco Valle
8.- Durante el trámite de acción de tutela, la señora
Luz Marina Ruiz Álvarez, apoderada judicial de Comfenalco Valle dio
contestación a la acción de tutela mediante escrito de 7 de abril de 2006, en
el cual expresó algunos motivos por los que consideró que la protección constitucional
requerida por el accionante debía ser denegada.
9.- Por una parte, la interviniente adujo que el menor
Christian Camilo Benavides ha recibido los servicios de salud ordenados por su
médico tratante, de manera mensual y permanente. Dentro de tales tratamientos
enunció: “pediasure latas, bolsas de nutrición enteral kangaroo,
dilataciones esfogágicas con balón guiado bajo anestesia, medicamentos no pos
en general”.
10.- Así mismo, indicó que las cuotas moderadoras y
copagos exigidos al actor, Fiyol Benavides, se encuentran establecidas
legalmente para el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS-. En
consecuencia, de acuerdo con la capacidad económica del cotizante, quien recibe
ingresos por $967.000 pesos mensuales “no es posible eximirlo del pago de
las mismas[4].
11.- Finalmente, recordó el artículo 160 de la Ley 100
de 1993 y los artículos 1°, 2° y 3° del Acuerdo 260 de 2004 emitido por el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, virtud de las cuales las
Entidades Promotoras de Salud están en la obligación de exigir, tanto a los
cotizantes como a sus beneficiarios, cuotas moderadoras y copagos.
Pruebas que obran en el expediente
- Acta de Declaración bajo Juramento para fines
extraprocesales presentada por el señor Fiyol Benavides ante la Notaría
Dieciocho del Círculo de Cali. En dicho documento se indican los ingresos y
egresos mensuales del accionante (cuad. principal, fl. 10).
- Certificación expedida por el Director Regional de
Dinámica EPS, en la cual se señala que el señor Fiyol Benavides trabaja como
auxiliar administrativo II, con contrato a término fijo y devenga mensualmente
$967.136 pesos (fl. 11, cuad. principal).
- Copia del registro de nacimiento del niño Christian
Camilo Benavides Londoño, donde consta que el menor es hijo legítimo del
accionante y cuenta con 8 años de edad (fl. 12, cuad. principal).
SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN
Fallo de primera instancia
12.- El Juzgado Quince (15) Civil Municipal de Cali,
que obró como juez de conocimiento de la acción de tutela en el caso de la
referencia, negó el amparo solicitado. En sus consideraciones, afirmó que la
protección de los derechos de Christian Camilo Benavides Londoño fue objeto de
estudio en fallo de tutela anterior decidido en el 2004 por el Juzgado Tercero
Civil Municipal y por ende, existe cosa juzgada frente al asunto planteado por
el demandante.
13.- En este orden, expresó que corresponde al juez de
conocimiento de la acción de tutela adoptar las medidas adecuadas para el cabal
cumplimiento de su decisión. En consecuencia, “si el juez que profirió una
sentencia de tutela, orienta la realización de los actos procesales que son
necesarios para el cumplimiento de la misma y regula posteriormente el alcance
de la misma por vía del incidente de desacato, mal puede otro juez de igual
categoría, expedir otra sentencia a través de la cual enerve la eficacia
jurídica de la primera”[5].
Fallo de segunda instancia
14. El Juzgado Catorce (14) Civil del Circuito de Cali
estudió en segunda instancia la acción de tutela y confirmó la decisión del
Juzgado de conocimiento. En su fallo, explicó que el asunto objeto de
controversia fue analizado en fallo de tutela proferido durante el 2004, donde
fue ordenada la protección constitucional del niño Christian Camilo Benavides
Londoño a cargo de Comfenalco Valle del Cauca.
De este modo, la Juzgadora estimó que existe otro
mecanismo de defensa judicial para resolver la situación expuesta por el
peticionario. Particularmente, acudir ante el juez de conocimiento de la acción
de tutela resuelta a su favor en el 2004, el cumplimiento de la orden emitida
en aquélla oportunidad con el fin de que dicha autoridad verifique la situación
y de ser necesario adopte las medidas tendientes a que la EPS cumpla la orden
establecida en su pronunciamiento.
15.- Así mismo, destacó la imposibilidad de proteger
mediante acción de tutela los derechos del actor, toda vez que los mismos son
de rango prestacional.
16.- De esta manera, explicó que “si el señor Fiyol
Benavides considera tener derecho y argumentos legales para la reclamación de
los derechos prestaciones (sic) por el presunto incumplimiento del fallo de
tutela inicialmente impetrado, deberá insistir ante el Juez Constitucional que
profirió la sentencia que amparó en su momento los derechos fundamentales a la
salud y a la vida al menor, para que allí debatan sus pretensiones (…)”[6].
17.- Finalmente, consideró que el amparo
constitucional invocado por el actor es improcedente porque no cumple el
presupuesto de inmediatez desarrollado en el ámbito de la jurisprudencia
constitucional. Lo anterior, pues la acción constitucional fue presentada fuera
del plazo razonable que permitiría la protección inmediata y expedita del
derecho constitucional presuntamente vulnerado.
Revisión por la Corte Constitucional
18.- Remitido el expediente a esta Corporación,
mediante auto del 25 de agosto de 2006, la Sala de Selección dispuso su
revisión por la Corte Constitucional.
19.- En el trámite de revisión surtido en la Corte
Constitucional, el Magistrado Sustanciador, mediante auto de veinticinco (25)
de septiembre de 2006 ordenó por Secretaría General solicitar a Comfenalco
Valle informar y adjuntar los soportes correspondientes en relación con la
atención en salud brindada al niño Christian Camilo Benavides Londoño y
específicamente:
“(i) la clase de enfermedad que sufre el
niño en cuyo nombre se instauró la presente tutela; (ii)  el tratamiento
de salud que ha sido suministrado por la Entidad y la periodicidad del mismo;
(iii) el tratamiento que requiere el menor para garantizar la recuperación de
su salud y (iv) el costo de los copagos que debe sufragar la familia por la
atención médica del niño”.
Mediante oficio de once (11) de octubre de 2006, la
Secretaría General de esta Corporación informó al despacho del Magistrado
Sustanciador que durante el término correspondiente no fue recibida comunicación
alguna.
20.- En Auto de veinte (20) de octubre de 2006, el
despacho del Magistrado sustanciador ordenó por Secretaría General requerir a
Comfenalco Valle, para que en el término correspondiente realizara las
gestiones pertinentes para dar cumplimiento a lo solicitado por la Corte
Constitucional. En el término otorgado, Comfenalco Valle del Cauca remitió esta
Corporación respuesta en la cual indicó i) datos clínicos del menor Christian
Camilo Benavides e igualmente, remitió un listado de servicios médicos
suministrados al niño desde febrero de 2004 y el valor de los mismos (ver cuad.
2, fls. 18, 19 y 20).
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta Corte es competente para revisar los
presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y
241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación del caso y problema jurídico a resolver
2.- De manera previa, la Sala se referirá a la
procedencia de la presente acción de tutela. En este contexto, analizará si el
asunto bajo revisión, corresponde al debate constitucional de acción de tutela
anterior presentada por el accionante y por tanto, lo procedente era agotar
ante el juez de conocimiento de aquélla tutela una solicitud de cumplimiento de
su fallo.
3.- Luego de determinar lo anterior, la Corte
Constitucional se pronunciará sobre si la exigencia de copagos y cuotas
moderadoras a un niño de 8 años, quien padece secuelas por ingerir
accidentalmente ácido muriático, como condición previa para suministrar
atención sanitaria de carácter periódico que el mismo necesita para recuperar
su estado de salud, vulnera sus derechos fundamentales a la salud, a la
seguridad social, a la dignidad humana consagrados en la Constitución
Política.
4.- Con el fin de resolver el problema planteado, la
Corte (i) reiterará la jurisprudencia constitucional sobre la protección del
derecho a la salud de la niñas y los niños, (ii) estudiará el régimen legal y
la jurisprudencia constitucional sobre el cobro de copagos y cuotas moderadoras
en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y (iv) resolverá el caso
concreto.
Procedencia de la acción de tutela objeto de revisión
por ser un asunto jurídico nuevo que no fue objeto de debate en anterior
trámite de tutela.
5.- En el expediente bajo revisión, la Sala observa
que en 2004, el accionante presentó acción de tutela contra la EPS Comfenalco
Valle para solicitar la protección del derecho a la salud de su hijo Christian
Camilo Benavides Londoño, presuntamente vulnerado, por cuanto la demandada negó
la entrega de un suplemento vitamínico que requería el menor por estar excluido
del Plan Obligatorio de Salud -POS-. En dicha oportunidad, el Juzgado Tercero
Civil Municipal de Cali concedió en fallo único de instancia la protección del
derecho constitucional invocado y ordenó a la EPS demandada suministrar el
medicamento excluido y “realizar el tratamiento, cirugía y demás
procedimientos al menor Christian Benavidez”[7] e
igualmente “prestar la atención debida al acionante tendiente a mejorar su
calidad de vida”[8].
6.- Ahora bien, la tutela presentada por el señor
Fiyol Benavides el 29 de marzo de 2006 se encuentra dirigida a obtener
protección de los derechos de su hijo, quien padece las secuelas dejadas por la
ingestión accidental de ácido muriático. Así mismo, en esta oportunidad fue
demandada la EPS Comfenalco, entidad de la cual es beneficiario el niño. En
esta oportunidad, la pretensión es que el niño sea exonerado del cobro de
copagos y cuotas moderadoras por los servicios de salud que le sean
suministrados.
7.- En consecuencia, no obstante existir identidad
entre las partes y los derechos invocados por el accionante, para esta Sala es
claro que la solicitud de la acción de tutela objeto de revisión difiere de la
solicitud presentada en 2004. Lo anterior, por cuanto la solicitud actual
obedece a un aspecto diferente de la proteción del derecho a la salud del
menor, específicamente la exigencia de prestaciones económicas como condición
para acceder a servicios sanitarios.
8. Por otra parte, el asunto objeto de examen excedía
el ámbito de competencia del Juzgado Tercero Civil Municipal de Cali, de
conocimiento de la primera acción de tutela, para adoptar medidas necesarias
con el fin de que su órden fuera acatada, pues la misma se refería a la
prestación de servicios de salud no incluidos en el POS, aspecto diferente a la
excepción del cobro de copagos y cuotas moderadoras por la atención brindada.
9.- Por consiguiente, el problema jurídico sobre el
cual esta Corporación se pronunciará es originado en una situación fáctica
diferente y que podría ser vulneratoria de los derechos fundamentales del menor
Christian Camilo Benavides.
Reiteración de jurisprudencia constitucional sobre la
protección del derecho a la salud de niñas y niños
10.- La Constitución Política de Colombia reconoce el
principio de dignidad humana y la protección de los derechos inherentes a la
persona como fundamentos del orden interno colombiano. La vigencia de estas
cláusulas permite que los derechos constitucionales sean objeto de protección
mediante políticas, programas y acciones que garanticen su ejercicio libre y el
acceso a prestaciones derivadas de los mismos.
11.- De esta forma, el artículo 44 del Texto
Constitucional protege constitucionalmente los derechos de niñas y niños[9]
y les confiere carácter fundamental. Igualmente, otros preceptos de la
Constitución complementan la protección a la niñez. Dentro de estas normas se
encuentra el artículo 50 que fija una especial protección para los niños
menores de un año y el artículo 67 sobre el derecho a la educación de menores
entre 5 y 15 años de edad.
Con fundamento en los postulados constitucionales
favorables a los niños, la jurisprudencia constitucional ha establecido que
éstos son sujetos de especial protección constitucional. Por ello, sus derechos
e intereses son de orden superior y prevaleciente y la vigencia de los mismos
debe ser promovida en el ámbito de las actuaciones públicas o privadas[10].
12.- En este contexto, en virtud de las cláusulas
constitucionales de protección de los derechos de los menores, la Corte
Constitucional ha afirmado que el derecho a la salud de niños y niñas es de
carácter autónomo y debe ser garantizado de manera inmediata y prioritaria[11].
En concordancia con el mismo, las necesidades de niñas y niños deben ser
cubiertas de eficazmente[12].
13.- En este ámbito, no obstante la autonomía del
Estado para diseñar políticas públicas orientadas a organizar la prestación del
servicio público de salud, no es posible oponer obstáculos de tipo legal ni
económico para garantizar tratamientos médicos a menores de edad[13].
Igualmente, la asistencia en salud que requieren niños y niñas debe ser
prestada de manera preferente y expedita dada la situación de indefensión en
que se encuentran[14].
14.- Por otra parte, el alcance del derecho constitucional
a la salud de niños y niñas ha sido interpretado por la Corte Constitucional,
de conformidad con los instrumentos internacionales de derechos humanos de los
cuales es parte el Estado colombiano. Dentro de éstos importa señalar el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos aprobado mediante la Ley 74 de
1968, la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, aprobada
mediante Ley 12 de 1991,[15] cuyo artículo 11
prescribe que la niñez tiene “derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la
rehabilitación de la salud” [16] y la Observación General
No. 14, del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las
Naciones Unidas[17], donde fueron definidos los
elementos que comprenden el derecho a la salud, a saber: -disponibilidad,
accesibilidad, aceptabilidad y calidad-.
De este modo, en sentencia T-799 de 2006 la Corte
destacó que “la fundamentalidad del derecho a la salud de la niñez implica
que los servicios de salud que deben brindarse son tanto aquéllos incluidos en
los planes obligatorios de salud del régimen contributivo y del régimen
subsidiado y en planes adicionales como aquéllas prestaciones contempladas en
diferentes instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos
de conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos constitucionales
(…)[18]”.
15.- Así pues, la protección constitucional reforzada
del derecho a la salud cuando se trata de niñas y niños conlleva suministrar de
manera adecuada las prestaciones derivadas del Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS-, con el fin de cubrir las necesidades de aquéllos.
Régimen legal y jurisprudencia constitucional sobre
cobro de copagos y cuotas moderadoras en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud
16.- El Sistema General de Seguridad
Social en Salud –SGSSS- es la principal herramienta de política pública
dirigida a dar cumplimiento a las prestaciones originadas en el derecho
constitucional a la salud y se encuentra desarrollada en la Ley 100 de 1993[19]
y su normatividad complementaria. En virtud del mismo, fueron diseñados los
regímenes -contributivo y subsidiado- los cuales pretenden garantizar el acceso
universal a la salud.
Las personas que acceden a dichos
sistemas lo hacen en calidad de afiliados o beneficiarios. Del mismo modo, la
ley reconoce que existe un grupo de población que recibe los servicios de
salud, a cargo del Sistema –SGSSS-, quienes reciben el título de “participantes
vinculados”, no poseen capacidad de pago para afiliarse al régimen contributivo
y las personas que lo integran no han sido afiliadas a una Administradora del
Régimen Subsidiado -A.R.S-
17.- Así mismo, la normatividad prevé cuotas
económicas adicionales a las cotizaciones que deben ser cubiertas por las
personas usuarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- para
acceder a los servicios de salud. Dentro de dicha legislación, el artículo 187
de la Ley 100 de 1993 establece los pagos que deben efectuar los afiliados y
beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado de salud dentro de los
cuales se encuentran pagos moderadores que comprenden a su vez i) pagos
compartidos –copagos-, ii) cuotas moderadoras y iii) deducibles[20].
Estos pagos, en el caso de los
beneficiarios, se aplicarán para racionalizar el uso de servicios y
complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud[21].
Adicionalmente, el precepto citado señala
que en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de
acceso para los más pobres y que, tales pagos serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica.
Igualmente, el Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud (CNSSS), subrogado por el Acuerdo 260 de 2004[22],
precisó que las cuotas moderadoras se aplican a los afiliados cotizantes y a
sus beneficiarios, en tanto que los copagos se aplican únicamente a los “afiliados
beneficiarios”. Así mismo, el artículo 7 numeral 4º consagra la excepción
del cobro de copagos en relación con los servicios prestados por enfermedades
catastróficas o de alto costo.
En virtud de dicha normatividad es posible
enunciar algunos criterios sobre los pagos que deben sufragar las personas
afiliadas y beneficiarias al régimen contributivo: (i) los afiliados y
beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a
pagos moderadores; (ii) deben pagar copagos los beneficiarios del régimen
contributivo; (iii) no están sujetos a copagos por parte de los afiliados, los
servicios relacionados con enfermedades catastróficas o ruinosas.
18. Por otra parte, la Corte Constitucional ha
interpretado en situaciones concretas el alcance de los preceptos sobre pagos
moderadores que deben realizar los usuarios como condición para recibir la
atención sanitaria requerida. En este contexto, en sentencia C-130 de 2002,
esta Corporación estableció que “no siempre la capacidad de pago es
condición para acceder al derecho a la salud porque hay circunstancias en las
cuales la salud debe protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha
hecho la Corte en muchos casos en que a través de la acción de tutela se
concede el amparo del derecho fundamental a la salud a quienes no tienen
capacidad de pago y que requieren la atención en salud”.
Posteriormente, en sentencia T – 935 de 2002, la Corte
precisó que si bien es cierto que las exigencias de tipo económico y
administrativo para la prestación del servicio de salud tienen un fundamento
constitucional, en la medida en que garantizan su eficiente prestación, “éstas
llegan hasta donde el derecho fundamental a la vida de los pacientes no se vea
seriamente comprometido”[23].
19.- Posteriormente, en fallo T-946 de 2005, la Corte
reiteró que “las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden
convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados
para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir,
derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales”.
20.- Del mismo modo, en providencia T-499 de 2006,
esta Corporación afirmó que una Entidad encargada de brindar servicios de salud
no puede negar la prestación de los mismos, a un usuario que no cuente con
capacidad para asumir el pago de las cuotas moderadoras que le son exigidas. Lo
anterior, por cuanto dicha exigencia significaría desconocer principios del
Estado Social y Democrático de derecho y vulnerar derechos fundamentales. En
dicho fallo sostuvo:
“ Por lo tanto, cuando una persona pobre,
requiere atención médica para garantizar su derecho a la vida en condiciones de
dignidad o a la salud en conexidad con el anterior derecho no se podrá negar la
prestación de la atención médica reclamada, anteponiendo para ello argumentos
de carácter económico, debido a su imposibilidad económica”
“(…)
“En consecuencia, no obstante existir
montos establecidos para los copagos que deberán ser asumidos directamente por
las personas vinculadas, dichos valores pueden resultar en ciertos casos, en
sumas desproporcionada y muy elevadas frente a los reducidos ingresos de la
persona que requiere los servicios en salud. En tales hipótesis la Corte ha
inaplicado las disposiciones que regulan tales copagos.”
21.- Así las cosas, el cobro de pagos moderadores a
los usuarios del servicio de salud es compatible con la finalidad de brindar
cobertura en seguridad social y permite garantizar la sostenibilidad del
Sistema y racionalizar el uso de los servicios de salud.
Sin embargo, en casos concretos, el juez
constitucional puede ordenar que las normas sobre pago de cuotas adicionales
sean inaplicadas con el fin de garantizar el acceso a los servicios de salud a
aquellas personas que carecen de medios suficientes para sufragar dicho pago
adicional -el costo de la prestación de salud afecta los recursos económicos
que permiten cubrir el mínimo vital del afiliado- y no puede obtener el
procedimiento por otros medios[24].
Esta posibilidad de exonerar del pago de cuotas
adicionales es aún más relevante en situaciones donde se encuentra comprometida
la atención en salud de niñas y niños. Lo anterior, dada la protección
reforzada que los mismos reciben en virtud de la Constitución y el deber tanto
de las autoridades como de los particulares de salvaguardar sus derechos a la
vida y a la integridad física.
Análisis del caso concreto
22.- El señor Fiyol Benavides presentó acción de
tutela en calidad de agente oficioso de su hijo Christian Camilo Benavides,
contra Comfenalco Valle, por considerar que el cobro de copagos por el
tratamiento de salud que necesita el niño para atender las secuelas dejadas por
la ingestión accidental de ácido muriático, vulneran sus derechos
fundamentales.
23.- De acuerdo con las circunstancias presentadas en
la acción de amparo constitucional, en el expediente bajo revisión se encuentra
demostrado que el niño Chiristian Camilo Benavides Londoño, de 8 años de edad,
sufrió, a la edad de 6 años, quemaduras en su aparto digestivo por haber
ingerido ácido muriático de manera accidental. Como consecuencia de tal
situación, el niño “presenta múltiples complicaciones relacionadas con las
quemaduras de mucosas digestiva y respiratoria, requiriendo internación
prolongada en fundación clínica Valle de Lili”[25].
Así mismo, esta Sala observa que el servicio de salud
del menor está a cargo de la EPS Comfenalco Valle del Cauca, donde el menor es
beneficiario. Dicha EPS remitió, durante el trámite de revisión de la acción de
tutela, datos clínicos suministrados por su área de auditoría médica sobre el
estado de salud del niño. Según tal informe, el resumen de egreso del período
de hospitalización en la Clínica Valle de Lili establece[26]:
“Dx: ingestión accidental de ácido
muriático + quemaduras severas en esófago, estómago y porción inicial del
duodeno.
“Egreso: ingestión accidental de ácido
muriático quemaduras severas vía oral esófago, estómago y porción inicial del
duodeno + estenosis”.
24.- En relación con el historial del tratamiento de
salud suministrado al niño Christian Camilo, la EPS señaló:
“las secuelas posteriores al manejo de la
urgencia, se relacionan con estenosis (estrechez) de las vías digestivas,
secundarias a la quemadura, requiriendo para el efecto manejo especializado con
cirujano pediatra, gastroenterólogos, expertos en nutrición parental y enteral
(sonda de nutrición enteral), dilataciones de las vías digestivas,
gastroscopias seriadas. Además consultas, insumos, medicamentos pos y no pos,
tecnología y profesionales cubiertos por la EPS, a través de la IPS fundación
Clínica Valle del Lili”[27].
Y frente a la atención médica que el menor necesita a
futuro sostuvo:
“el tratamiento que prosigue debe ser
seguimiento por pediatra general y citas periódicas con gastroenterólogo
pediatra, con el fin de vigilar permanentemente el riesgo clínico, por las
secuelas de sus quemaduras en el tracto digestivo”.
25.- En virtud de la anterior, esta Sala observa que
Christian Camilo Benavides padece afectaciones graves en su salud causadas por
la ingestión de una sustancia que alteró sus condiciones de normalidad física y
funcional, según fue informado por la Entidad Prestadora de Salud –EPS-.
Por ende, con el fin de proteger su derecho
constitucional a la salud, Comfenalco EPS debe suministrarle los servicios que
necesita para recuperarse completamente. Dicha atención de salud es prioritaria
y debe ser oportuna y eficaz para atender los requerimientos del menor, según
fue establecido en los numerales 12 y 13 de las consideraciones de este fallo.
26.- Esta Sala observa que según la EPS demandada,
ésta ha suministrado al menor servicios de asistencia sanitaria. En efecto el
cuadro de información enviado por Comfenalco, donde indica “servicios
concita generados paciente HC 931848 Nro. Afiliación 94523974-40”, menciona
servicio de gastroscopia (EGDC) en niños (diagnóstica) y control por nutrición.
27.- Así mismo, para recibir el servicio médico
respectivo, el padre del menor ha sufragado el valor de las cuotas moderadoras
dispuestas legalmente. En efecto, el accionante y padre del niño afirmó en
declaración juramentada realizada ante la Notaría 18 del Círculo de Cali[28]
que durante el mes paga por la atención médica requerida por su hijo las
siguientes sumas:
“Copago salud (complemento nutricional
PEDIASURE)                         $180.000
“Copago salud (Insumos cirugía y Balón
Dilatador)                               $120.000
“Copago salud (Dilatación de Esófago con
Balón Dilatador)                   $30.000
“Gastos de salud (Cuotas moderadoras, citas
médicas, medicamentos)   $40.000
28.- Igualmente, afirma que dada la periodicidad y
pluralidad de tratamientos que el niño requiere, el valor de los copagos excede
su capacidad económica, pues es padre de familia y los recursos para el
sostenimiento de su familia provienen del salario que devenga de su trabajo
como auxiliar administrativo de una Entidad Promotora de Salud[29].
29.- En este caso, el actor, en principio, es
responsable de proveer los medios necesarios para la subsistencia y protección
de su hijo menor de edad –art. 44 constitucional- y por eso, ha  asumido la
carga económica generada por el tratamiento médico que requiere el niño y ha
cumplido con el pago y específicamente las cuotas moderadoras y copagos. Así
mismo, la EPS, ha suministrado los tratamientos médicos y como consecuencia de
acción de tutela anterior, ha incluido en el tratamiento servicios no incluidos
en el POS.
En ambas situaciones, la conducta adoptada tanto por
el padre, como por la EPS Comfenalco es apropiada y constituye un cumplimiento
de los deberes del Estado y la Familia, para garantizar los derechos del menor.
Por tanto, la Entidad demandada y la familia del niño deberán continuar
cumpliendo sus obligaciones para con Christian Camilo.
30.- Ahora bien, según fue afirmado por esta Sala en
el numeral 21 de las consideraciones precedentes, el cobro de pagos moderadores
y específicamente copagos a los beneficiarios tiene por finalidad racionalizar
el uso de servicio público de salud. Empero, tales prestaciones adicionales no
pueden ser un obstáculo o barrera de acceso a los servicios de salud de las
personas. Por ende, en situaciones excepcionales es posible que los usuarios
del servicios sean exonerados del cumplimiento de este requisito económico.
Así mismo, importa recordar que la Corte ha sostenido
que no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos,
pues la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados
de ingresos, formularios de afiliación al Sistema, extractos bancarios,
declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios, o cualquier
otro medio de prueba[30].
En este caso, la afirmación del accionante acerca de
los elevados de los copagos que debe cancelar ante la EPS fue confirmado por la
EPS, que en su escrito de contstación de demanda indicó: “ (…) Al menor
Christian Camilo se le ha despachado todo lo ordenado por su médico tratante en
forma mensual y permanente como son: pediasure latas, bolsas de nutrición
enteral kangaroo, dilataciones esofagicas con balón guiado bajo anestesia,
medicamentos no pos en general. El usuario consume mas de $3.000.000 refiriendo
que la sola dilatación esofágica con balón bajo anestesia tiene un costo de
$2.500.000”[31].
31.- A la luz de lo anterior, en el caso bajo examen
la Sala encuentra que si bien en principio, corresponde al peticionario
cancelar los copagos exigidos por la EPS Comfenalco, dichos pagos no pueden
constituirse en obstáculo para la prestación de servicios de salud al niño
Christian Camilo Benavides. En efecto, aunque el señor Fiyol Benavides se
encuentra vinculado al régimen contributivo y devenga un salario mensual, los
costos de los copagos que debe realizar representan una porción significativa
de sus ingresos, en especial dada la periodicidad y cuantía de los mismos.
Así entonces, el peticionario carece de los
recursos suficientes para costear el pago que le permita a su hijo acceder al
servicio de salud requerido con recuperar su salud. Además, en el trámite del
proceso no fue demostrado que el señor Benavides pueda procurar a su familia
atención en salud mediante planes adicionales como medicina prepagada o pólizas
de seguros o los beneficios que surjan con ocasión de una relación laboral.
32.- En este contexto, la obligación económica
adicional del demandante es incompatible con el principio de accesibilidad en
materia de salud. Por ello, con el objeto de salvaguardar los derechos del niño
Christian Camilo y mantener sus adecuadas condiciones biológicas o psíquicas,
las cuales pueden verse afectadas por la ausencia de atención médica, ante la
incapacidad del padre para cubrir los copagos, la Entidad demandada debe
prescindir de tales copagos.
33.- Por lo anterior, con fundamento en la
primacía de los derechos inalienables de la persona esta Sala de Revisión
resolverá inaplicar las normas que regulan los copagos y concederá la
protección del derecho a la salud del niño Christian Camilo Benavides. En
consecuencia, dispondrá que la EPS Comfenalco Valle del Cauca, continúe con la
prestación de servicios de salud al menor derivados de la ingestión de ácido
muriático y efectúe el recobro de las sumas asumidas en exceso ante el FOSYGA.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR las sentencias proferidas por el Juzgado Quince (15)
Civil Municipal de Cali y Catorce (14) Civil del Circuito de Cali, por las
cuales se negó la tutela promovida por Fiyol Benavides como agente oficioso de
su hijo Christian Camilo Benavides Londoño, para la protección de sus derechos
constitucionales y en su lugar CONCEDER el amparo constitucional del
derecho a la salud del menor.
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS Comfenalco Valle del Cauca que continúe
prestando servicios médicos requeridos por el niño Christian Camilo Benavides
Londoño y exonerarlo de la cancelación de copagos.
TERCERO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ver folio 58,
cuaderno principal
[2] Folio 7, ibídem
[3] Folios 14 y 32,
ibídem
[4] Ibídem
[5] Ver folio 24, cuad.
principal
[6] Cfr. folio
47, ibídem
[7] Ver folio 7,
cuaderno principal
[8] Ibídem
[9] “ARTICULO
44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la
salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y
nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor,
la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión.
Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral,
secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos
riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la
Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por
Colombia.
“La
familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y proteger al
niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de
sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad competente su
cumplimiento y la sanción de los infractores.
“
Los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”.
[10] Cfr. Sentencia T-292 de
2004
[11] Ver sentencia T-799 de
2006. En
la misma fue definido que el derecho a la salud es “la facultad que tiene todo ser
humano de mantener la normalidad orgánica funcional tanto física como mental”. Así mismo, se refirió
a la atención prioritaria de la cual son beneficiarios los menores.
[12] Sentencia T-695 de 2004.
[13] Cfr. sentencia T-754 de 2005
[14] Consultar sentencia
T-405 de 2006
[15] Otros convenios
internacionales son: Convención Americana sobre Derechos Humanos, Ley 16 de
1972 (artículo 19), Declaración de los Derechos del Niño (Principio 2);
Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Ley 319 de 1996 (Artículo 16).
[16] Artículo 24 de la
Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.
[17] Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Documento E/C.12/2000/4
de Agosto 11 de 2000.
[18] (Cita del aparte transcrito) El artículo 93 señala “Los
tratados y convenios internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen
los derechos humanos y que prohíben su limitación en los estados de excepción,
prevalecen en el orden interno.
“Los
derechos y deberes consagrados en esta Carta, se interpretarán de conformidad
con los tratados internacionales sobre derechos humanos ratificados por
Colombia.
“(…)”.
[19] “Por la cual se crea el sistema de seguridad
social integral y se dictan otras disposiciones”
[20] “ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES.
Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.
“En ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población
más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo
con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el
Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud”.
[21]  Ver, sentencia C-542 de 1998 y T-442 de 2004.
[22] Por el cual se define el régimen de pagos compartidos
y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[23] En el mismo sentido
pueden verse sentencias T-130 de 2002 y T-032 de 2005.
[24] Sobre la
posibilidad de exonerar del pago de copagos a usuarios del régimen contributivo
y subsidiado pueden verse las sentencias T-567 de 2006, T- 296 de 2006, T-310 de
2006, T-329 de 2006, T-151 de 2006, T-036 de 2006, T-805 de 2005, T-523 de
2004, T-392 de 2004, T-180 de 2004, T-007 de 2004.
[25] Ver folio 18, segundo
cuaderno.
[26] Folio xx, ibídem
[27] Ver folio 19
[28] Ver folio 58,
cuaderno principal
[29] Cfr. Folio 11, cuaderno
principal
[30] Cfr. sentencia T-683 de 2003,
T-407 de 2006
[31] Folio 33, cuaderno
principal.