T-880-09
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-880/09
LEGITIMACION
POR ACTIVA
LEGITIMACION
EN LA CAUSA POR PASIVA
DERECHO
A LA SEGURIDAD SOCIAL-Doble
connotación jurídica
DERECHO
A LA SALUD-Doble
connotación
DERECHOS
ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Condición programática tiende a transmutarse hacia un derecho
subjetivo/DERECHO A LA SALUD-Fundamental por transmutación en derecho
subjetivo o por conexidad
DERECHO
A LA SALUD-Fundamental
autónomo
DERECHO
A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos
para ordenar servicios médicos o medicamentos excluidos del POS
COMITE
TECNICO CIENTIFICO Y MEDICO TRATANTE-Prestaciones en salud ordenadas por el médico tratante adquieren
fundamentabilidad respecto del paciente, por ser determinadas con criterio
científico objetivo para proteger el derecho a la salud
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SALUD-Reglamentación
y organización en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD-Principios
de integralidad, continuidad y confianza legitima
PRINCIPIO
DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance y contenido
PRINCIPIO
DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Alcance
PRINCIPIO
DE CONFIANZA LEGITIMA EN MATERIA DE SALUD-Concepto y aplicación
ACCION
DE TUTELA-Autorización
del examen de endoscopia digestiva superior con dilatación neumática
Referencia: expediente T-2.332.332.
Demandante: Beatriz Elena Quintero
Demandado: Comfenalco E.P.S-S y Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Magistrado Ponente:
Dr. GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., treinta (30) de noviembre de
dos mil nueve (2009).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Ignacio
Pretelt Chaljub y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado lo siguiente:
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido por el
Juzgado Doce Laboral del Circuito de Medellín, Antioquia, en el trámite de la
acción de amparo constitucional impetrada por la señora Beatriz Elena Quintero
contra Comfenalco E.P.S.-S y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
I. ANTECEDENTES
1.   La solicitud.
El 19 de marzo de 2009, la señora Beatriz Elena
Quintero, promovió acción de tutela con el propósito de obtener el amparo de
sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, que,
según afirma, vienen siendo vulnerados por COMFENALCO E.P.S.-S y la DIRECCIÓN
SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA, al habérsele negado el tratamiento médico
integral que requiere, como parte del proceso postoperatorio, derivados de la
práctica de una cirugía de bypass gástrico por laparoscopia a la que fue
sometida.
2. Reseña Fáctica.
2.1. La señora Beatriz Elena Quintero, quien
actualmente cuenta con 50 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema
General de Seguridad Social en Salud del Régimen Subsidiado, a través de
Comfenalco E.P.S.-S, y registrada en la base de datos del Sisbén del Municipio
de Medellín, Antioquia, en el nivel 2.
2.2. Afirma la accionante, que debido al aumento
progresivo de peso que padece desde hace varios años, consultó con su médico
tratante, quien luego de efectuar un riguroso estudio del caso, le diagnosticó obesidad
mórbida y la remitió a valoración y manejo por grupo de cirugía
bariátrica.
2.3. Por tanto, la accionante le solicitó a COMFENALCO
E.P.S-S y la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA, la autorización de dicho
servicio, el cual le fue negado por encontrarse excluido del Plan Obligatorio
de Salud. En consecuencia, presentó una primera acción de tutela en contra de
dichas entidades, cuyo conocimiento le correspondió al Juez Tercero Civil del
Circuito de Medellín, quien para proteger su derecho a la salud, concedió el
amparo invocado y ordenó la valoración médica.
2.4. En cumplimiento de la orden judicial, la señora
Beatriz Elena Quintero, fue evaluada por el Doctor Juan Carlos Góngora Arango,
especialista en cirugía bariátrica, y adscrito a la red de prestación de
servicios de salud del Departamento de Antioquia. En dicha oportunidad, se
confirmó el diagnóstico de obesidad mórbida de la paciente y se ordenó
la práctica de una cirugía de Bypass gástrico por laparoscopia.
2.5. Posteriormente, el 9 de octubre de 2008, la
actora acudió a consulta con la nutricionista dietista, la cual le prescribió
los medicamentos Nutren Diabetes y Modulo de Proteína, como parte
del tratamiento pre-quirúrgico bypass gástrico. Como quiera que los
mismos le fueron negados, la accionante promovió una segunda acción de tutela,
que se tramitó en el Juzgado Sexto Laboral del Circuito de Medellín, despacho
que profirió fallo a su favor, ordenando la entrega de los correspondientes
medicamentos, pero no concedió el tratamiento integral igualmente solicitado.
2.6. En el mes de noviembre 2008, a la señora Beatriz
Elena Quintero se le practicó la cirugía bariátrica en la modalidad de Bypass
gástrico por laparoscopia en la IPS Intergastro S.A de la ciudad de Medellín.
2.7. El 29 de enero de 2009, la accionante acudió a
cita de control con el especialista tratante, quien de acuerdo con su patología,
consideró necesario, para el tratamiento postquirúrgico, la práctica de
una endoscopia digestiva superior con dilatación neumática y el
suministro de los medicamentos denominados: Ácido fólico 120 Tb, Sulfato
Ferroso 120 Tb, Multivitaminas 120 Tb, Vitamina B12 y Omeprazol
120 Tb.
2.8. Por tanto, la señora Beatriz Elena Quintero le
solicitó a COMFENALCO E.P.S-S y a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia,
la autorización de los servicios médicos antes referidos, los cuales le fueron
negados, en la medida en que los mismos se encuentran excluidos del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado.
2.9. Según la información suministrada por el Doctor
Juan Carlos Góngora Arango, en sede de revisión, “El 12 de mayo de 2009, la
paciente asistió a revisión y no llevo ningún examen y no estaba tomando los
medicamentos, nuevamente se prescribieron los mismos exámenes y medicamentos de
la cita anterior. La paciente no ha regresado a consulta”. (Sic)
2.10. Ante la negación del tratamiento postquirúrgico,
la accionante impetró una tercera acción de tutela, la cual es objeto de estudio
en la presente sentencia. Lo anterior, con el ánimo de obtener la protección de
sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social, para
lo cual solicitó que se ordenara a las entidades accionadas autorizar el
suministro de los medicamentos y la práctica del procedimiento médico
prescritos, así como el tratamiento integral que su grave enfermedad amerita, y
por último, que se le exima de copagos, como quiera que es una persona de
escasos recursos económicos.
3. Fundamentos
de la acción y pretensiones.
Considera la accionante que con la
decisión adoptada por COMFENALCO E.P.S-S y la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, en el sentido de no autorizar la entrega de los medicamentos y la
práctica del procedimiento médico ordenados por el médico tratante, bajo el
argumento de encontrarse excluidos del Plan Obligatorio de Salud, se vulneran
sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social.
Lo anterior, por cuanto, actualmente, presenta serios
quebrantos de salud que se derivan de la práctica de la cirugía de bypass gástrico
a la que fue sometida en el mes de noviembre de 2008, y que es indispensable,
dada la complejidad del procedimiento, y ante la importancia del
restablecimiento de su salud, requiere continuar con el tratamiento
postquirúrgico recomendado por el especialista.
Manifiesta, que se vio en la necesidad de acudir por
tercera vez a la acción de tutela, en razón a que ha sido el único mecanismo
mediante el cual se han hecho efectivos sus derechos fundamentales, ante la
constante negativa de las entidades accionadas de proporcionarle los servicios
médicos que ha requerido desde que se le diagnosticó la enfermedad hasta la
práctica de la cirugía bariátrica, y ahora, en lo relacionado con el
tratamiento postquirúrgico.
Adicionalmente, sostiene que en la actualidad no
cuenta con un empleo que le permita obtener los recursos económicos suficientes
para sufragar el costo de los servicios que requiere, ya que su único medio de
sustento se deriva de la actividad informal de venta de dulces. Por esta razón,
solicita que se tutelen sus derechos fundamentales y se le exonere de copagos,
máxime cuando se encuentra suficientemente acreditado que pertenece a la
población más pobre y vulnerable del País, dada su inclusión en el Registro del
Sistema de Selección de Beneficiarios
para Programas Sociales –Sisbén-.
4. Oposición a la demanda de tutela.
Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Dentro del término otorgado para el efecto, la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, a través del Secretario de Salud,
dio respuesta a la acción de tutela, mediante escrito del 26 de marzo de 2009, en
el que solicitó desestimar las pretensiones de la demanda.
Indica, que la señora Beatriz Elena Quintero se
encuentra afiliada al Régimen Subsidiado de Salud, a través de COMFENALCO
E.P.S-S y registrada en el nivel II de la base de datos del Sisbén de la ciudad
de Medellín.
Sostiene, que en el asunto que se debate, no es la
entidad que representa la competente para garantizar la prestación de los
servicios de salud que requiere la accionante, como quiera que dicha obligación
está a cargo de la Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado a la cual
se encuentra afiliada, es decir, COMFENALCO E.P.S-S.
Señala que, de acuerdo con el artículo 14 de la Ley
1122 de 2007, las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las
responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento de los
usuarios. De esta manera, están obligadas a garantizar, con su propia red de
servicios o mediante contratos celebrados con otras instituciones, la
prestación de los servicios de salud y el suministro de los medicamentos
incluidos o no en el Plan Obligatorio de Salud, contributivo o Subsidiado, a
las personas afiliadas en dichos regímenes.
Igualmente, hace alusión a aquellos casos de enfermedades
de alto costo en las que se solicitan medicamentos que se encuentran excluidos
del POS, para señalar que, por disposición legal, las E.P.S son las encargadas
de llevar a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos;
de ahí que, cuando se omite este requisito y en su lugar se obligan mediante
acción de tutela a proporcionar los servicios solicitados, los costos que de
estos se deriven deben ser cubiertos por las E.P.S. y el Fosyga en partes
iguales.
Por último, en relación con la atención integral que
demandan las personas que pertenecen al Régimen Subsidiado, asevera que la
misma se encuentra a cargo de las E.P.S-S., ya que “la DIRECCIÓN SECCIONAL
DE SALUD DE ANTIOQUIA no puede asumir con su presupuesto en aras de cumplir un
fallo universal sobre la atención integral, el costo que ya se ha pagado a las
E.P.S-S, toda vez que estaríamos efectuando un doble pago con detrimento
patrimonial del Estado para beneficiar a una entidad que está incumpliendo las
obligaciones a su cargo”.
Comfenalco E.P.S-S.
La representante legal de COMFENALCO E.P.S-S, dentro
del término legal, solicitó al juez constitucional denegar el amparo solicitado
por la accionante.
En primer lugar, afirma que, en efecto, la señora
Beatriz Elena Quintero se encuentra afiliada a dicha institución y como tal,
tiene derecho a que se le presten los servicios de salud incluidos en el
Acuerdo 306 de 2005, por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud
del Régimen Subsidiado.
No obstante lo anterior, manifiesta, que los servicios
de salud que requiere la accionante, más específicamente, “ácido fólico,
sulfato ferroso, multivitaminas y vitamina B12”, no tienen cobertura en el
Acuerdo antes mencionado, por tratarse de un diagnóstico de “obesidad
mórbida”, cuyo manejo está dado por el segundo nivel de complejidad. En
suma, puntualiza que, como quiera que se trata de una exclusión del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado, es la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE
ANTIOQUIA quien debe garantizar el suministro de los mismos.
Por otro lado, señala que “la legislación vigente y
que rige los destinos de las EPS-S ordena a estas garantizar un plan de
beneficios limitado y compartido con las entidades territoriales, distribuyendo
los recursos, para que sean administrados de manera independiente y de acuerdo
a sus competencias (Ley de transferencias 715 de 2001)”.
En síntesis, considera que, de acuerdo con la Ley de
Transferencias, es la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA quien debe
autorizar los servicios de salud, bien sean ambulatorios u hospitalarios, a la
población más pobre y vulnerable que se encuentre incluida en los listados del
Régimen Subsidiado, y que excedan el respectivo plan de beneficios. Afirma, que
el trámite de la solicitud lo debe adelantar la Institución Prestadora de Salud
que así lo considere necesario.
5. Pruebas que obran en el expediente.
·
Copia del formato de solicitud de
orden de servicios de fecha 9 de octubre de 2008, en el cual se requiere la
autorización de los medicamentos nutren diabetes y módulo de proteína.
(Folio 3)
·
Copia del formato de solicitud de
orden de servicios de fecha 29 de enero de 2009, en el que se solicita la
autorización para la práctica del examen “Endoscopia EDS + dilatación
neumática” y el suministro de los medicamentos Ácido fólico, sulfato
ferroso, entre otros. (Folio4)
·
Copia de las prescripciones médicas
suscritas por el médico tratante (Folios 5 a 7)
·
Copia del formato de información
al usuario sobre el servicio solicitado por acción de tutela, suscrito por la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, en el cual manifiesta la
imposibilidad de generar el cumplimiento de la orden judicial. (Folio 8)
·
Copia de la Cédula de Ciudadanía
de la señora Beatriz Elena Quintero. (Folio 9)
·
Copia del fallo de tutela
proferido por el Juez Sexto Laboral del Circuito de Medellín, el 30 de octubre
de 2008, en el cual se ordena autorizar la entrega de los medicamentos nutren
diabetes y módulo de proteína a la señora Beatriz Quintero. (Folios
13 a 16)
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE
REVISAN.
1. Decisión de única instancia.
El Juez Doce Laboral del Circuito de Medellín,
mediante providencia proferida el trece (13) de abril de dos mil nueve (2009),
resolvió negar el amparo de los derechos invocados por la actora, al considerar
que le asiste razón a las entidades demandadas para no acceder a la prestación
de los servicios de salud solicitados, habida cuenta de que los mismos se
encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Bajo esta premisa, adujo el fallador que no se
acreditó que su falta de suministro ponga en peligro la vida de la accionante,
ni que su entrega tenga el carácter de urgente e impostergable.
Finalmente, expresó que en el asunto objeto de
decisión, no es posible hacer un pronunciamiento de fondo, toda vez que se
configuró el principio de Cosa Juzgada, en razón a que en dos ocasiones, ya los
Jueces de Tutela se habían pronunciado acerca del tratamiento integral
solicitado por la actora, el cual fue negado en dichas instancias.
La anterior decisión no fue recurrida por ninguna de
las partes.
III. PRUEBAS SOLICITADAS EN SEDE DE REVISIÓN
3.1. Con el propósito de clarificar los
supuestos de hecho que motivan la presente acción de tutela, mediante Auto del
17 de septiembre de 2009, el Magistrado Sustanciador resolvió oficiar al
Representante Legal de COMFENALCO E.P.S-S, para que remitiera, con destino al
proceso de la referencia, copia íntegra de la historia clínica de la señora
Beatriz Elena Quintero.
3.2. En la misma providencia, se solicitó
al Doctor Juan Carlos Góngora Arango, médico tratante de la accionante,
informar si a la señora Beatriz Elena Quintero se le practicó la cirugía de
Bypass Gástrico por laparoscopia, y, en caso afirmativo, precisar lo siguiente:
(i) Qué medicamentos,
procedimientos, y en general, qué servicios de salud le fueron prescritos a la
señora Beatriz Elena Quintero con posterioridad a la realización de la cirugía
de Bypass gástrico, y (ii) Qué tan importante es para la señora Beatriz Elena
Quintero el poder acceder a la prestación de los mismos, y en qué medida la
falta de su autorización y suministro puede afectar la vida y la salud de la paciente”.
3.3.
Mediante comunicación del 01 de octubre de 2009, la Secretaría General de la
Corte Constitucional informó al Despacho, que se obtuvo respuesta por parte de
la apoderada especial de la Caja de Compensación Familiar –Comfenalco E.P.S-,
quien a través de escrito del 23 de septiembre de 2009, señaló, que “en el
sistema de la EPS-S COMFENALCO Antioquia, así como en su archivo clínico, no
reposa copia de la historia clínica de la señora Beatriz Elena Quintero, quien
accedió a los servicios de salud a través de la red contratada por la D.S.S.A,
entidad ésta última frente a la que le recomendamos de manera respetuosa dirigir
igual requerimiento al que se responde”. En relación con la solicitud
efectuada al Doctor Juan Carlos Góngora Arango, se informó que no se recibió
respuesta alguna.
3.4.
En consecuencia, ante la necesidad de obtener la copia de la historia clínica
de la señora Beatriz Elena Quintero, así como el concepto de su médico tratante,
solicitados a través de proveído del diecisiete (17) de septiembre de 2009, el
Magistrado Sustanciador profirió Auto del 13 de octubre de 2009, en el que requirió
al Doctor Juan Carlos Góngora para que, de forma inmediata, diera cumplimiento a
la providencia antes referida, advirtiéndole acerca de las consecuencias
legales de su omisión. De igual forma, se ofició a la DIRECCIÓN SECCIONAL DE
SALUD DE ANTIOQUIA para que en el término de dos (02) días, contados a partir
de la notificación del Auto, remitiera, con destino al proceso de tutela, copia
de la historia clínica de la accionante.
3.5.
En respuesta al anterior requerimiento, mediante comunicación del 27 de octubre
del mismo año, la Secretaría General de la Corte informó al Despacho que se
recibió respuesta por parte del Doctor Juan Carlos Góngora Arango, quien a
través de oficio del 15 de octubre de 2009, informó lo siguiente:
“La señora
BEATRIZ ELENA QUINTERO con CC 43.015.430 fue intervenida en Noviembre de 2.008
de un Bypass Gástrico Laparoscópico.
El 29 de
Enero de 2.009 se le prescribieron exámenes de laboratorio hemograma, vitamina
B12, prealbúmina, endoscopia digestiva superior con dilatación neumática. Se le
recetaron ácido fólico, sulfato ferroso, multivitaminas y vitamina B12. Se
solicito cita de revisión en 4 meses.
El 12 de
Mayo de 2009 la paciente asistió a revisión y no llevo ningún examen y no
estaba tomando los medicamentos, nuevamente se prescribieron los mismos
exámenes y medicamentos de cita anterior. La paciente no ha regresado a
consulta.
La paciente
requiere de todo lo ordenado. En caso de no tomar los medicamentos puede
caer en estado de anemia, neuropatías, avitaminosis y desnutrición. Lo anterior
afectara su estado de salud y calidad de vida, podría llegar a las peores
consecuencias. (Negrilla fuera de texto)
3.6. En relación con la solicitud efectuada a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, mediante escrito allegado a esta
Corporación el 29 de octubre de 2009, a través del Secretario Seccional de
Salud y Protección Social de Antioquia, informó que no es posible hacer entrega
efectiva de la historia clínica de la señora Beatriz Elena Quintero, en razón a
que por mandato legal la única persona que tiene acceso a dicha documentación
es la paciente.
IV. CONSIDERACIONES.
1.
Competencia.
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de
1991.
2. Procedibilidad de la Acción de
Tutela.
2.1. Legitimación activa.
El artículo 86 de la Constitución Política, establece
que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir
cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos
fundamentales. En el caso bajo estudio, la accionante es una persona mayor de
edad que actúa en defensa de sus derechos e intereses, razón por la cual se
encuentra legitimada para presentar la acción.
2.2. Legitimación pasiva.
La Dirección Seccional de Salud de Antioquia, en su
condición de autoridad pública y COMFENALCO E.P.S-S, como entidad privada
encargada de la prestación del servicio público de salud, están legitimadas
como parte pasiva en el presente asunto, con fundamento en los dispuesto en los
artículos 5 y 42 del Decreto 2591 de 1991, debido a que se le atribuye la
violación de los derechos fundamentales en discusión.
3. Problema Jurídico.
De acuerdo con los hechos que han dado origen a la
presente acción de tutela, le corresponde a la Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, determinar si la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE
ANTIOQUIA y COMFENALCO E.P.S-S vulneraron los derechos fundamentales a la vida,
a la salud y a la seguridad social de la señora Beatriz Elena Quintero, al
negarse a autorizar la práctica de una endoscopia digestiva superior más
dilatación neumática y el suministro de los medicamentos denominados “ácido
fólico, sulfato ferroso, multivitaminas y vitamina B12”, así como el
tratamiento integral que requiere, a propósito de la práctica de una cirugía de
Bypass gástrico por laparoscopia a la que fue sometida.
Para efectos de resolver la controversia planteada, la
Sala desarrollará los temas relacionados con (i) el alcance del derecho
fundamental a la salud y su protección a través del ejercicio de la acción de
tutela; (ii) el régimen subsidiado dentro del Sistema de Seguridad Social en
Salud; y (iii) los principios de integralidad, continuidad y confianza legítima
en el marco del derecho a la salud.
4.
Alcance del derecho fundamental a
la salud y su protección a través del ejercicio de la acción de tutela.
4.1. Naturaleza Jurídica.
De acuerdo con el artículo 48 de la Constitución
Política, la seguridad social goza de una doble connotación jurídica. Por una
parte, es considerada un servicio público de carácter obligatorio, que debe ser
prestado bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en acatamiento
de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Y, por otra, se
erige como un derecho irrenunciable, que debe ser garantizado a todas las
personas sin distinción alguna y que comporta diversos aspectos, dentro de los
que se encuentra el acceso a los servicios de salud.
A su vez, el artículo 49 Superior, establece que la
Salud hace parte de la Seguridad Social y como tal, se constituye en un
servicio público y en un derecho en cabeza de todas las personas.
Bajo esta perspectiva, el derecho a la salud comprende
una faceta prestacional o asistencial, lo cual significa que, para su efectivo
cumplimiento requiere de un amplio desarrollo legal y de la implementación de
políticas encaminadas a la obtención de los recursos necesarios para su
materialización.
En tal sentido, dada la naturaleza programática y el
desarrollo progresivo del derecho a la salud, en un principio, la Corte no lo
consideraba, per se, un derecho fundamental, susceptible de protección a
través del ejercicio de la acción de tutela, como quiera que, dada su
indeterminación, no se podía garantizar su protección de forma inmediata.
Fue así como, desde los más primigenios
pronunciamientos de la Corte Constitucional, se moderó dicha postura, con el
propósito de brindar una efectiva protección de los derechos fundamentales que
pueden resultar afectados como consecuencia del desconocimiento del derecho a
la salud. De este modo, se adoptó la tesis de conexidad, conforme con la
cual, la garantía del derecho a la salud, por más que tuviera un carácter
prestacional, es exigible a través de la acción de tutela, cuando la obligación
correlativa que de él se deriva, compromete derechos reconocidos por la
Constitución como fundamentales, tales como, la vida, la dignidad humana y la
integridad personal, entre otros.
No obstante, en reciente jurisprudencia de esta
Corporación, y más específicamente en la Sentencia T-016 del 22 de enero de
2007, se consideró “artificioso” tener que recurrir al criterio de
conexidad para poder amparar el derecho constitucional a la salud. Dicha
posición fue reiterada en la Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008. Al
respecto, la referida providencia señaló que:
“Hoy se muestra artificioso predicar la
exigencia de conexidad respecto de derechos fundamentales los cuales tienen
todos – unos más que otros - una connotación prestacional innegable. Ese
requerimiento debe entenderse en otros términos, es decir, en tanto enlace
estrecho entre un conjunto de circunstancias que se presentan en el caso
concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en cuanto vía para
hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del derecho fundamental
a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones excluidas de las
categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse al amparo por vía
de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre demostrarse que la
falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud (i) significa a un
mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad humana de la
persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona de un sujeto
de especial protección constitucional y/o (iii) implica
poner a la persona afectada en una condición de indefensión por su falta de
capacidad de pago para hacer valer ese derecho”.[1]
Ahora bien, en la medida en que a este derecho de
naturaleza programática y progresiva se le va dotando de contenido, a través de
los mecanismos confiados al legislador y a los órganos del Sistema General de
Seguridad Social para definir las prestaciones debidas a los ciudadanos, se
configura lo que la jurisprudencia constitucional ha denominado la “transmutación”
del derecho a la salud en una garantía subjetiva como consecuencia del
desarrollo legislativo o administrativo de las cláusulas constitucionales”[2].
En este sentido, se crean las condiciones para que las personas exijan del
Estado el cumplimiento de tales garantías. Sobre el particular, la Corte indicó
lo siguiente:
“Empero, la jurisprudencia de la Corte ha sido reiterativa en
manifestar que la condición meramente programática de los derechos económicos,
sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la
medida en que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del
Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose
entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto
específico”.[3]
Así las cosas, para la jurisprudencia constitucional
se ha superado el nivel de indeterminación de este derecho, toda vez que, a
través de la provisión de los contenidos del Plan Básico de Salud y de los
Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado, cuya
regulación se halla inmersa en la Ley 100 de 1993 y las correspondientes
disposiciones que la complementan, se ha delimitado el conjunto de prestaciones
y obligaciones concretas a cargo de las entidades que conforman el Sistema.
En este orden de ideas, es importante resaltar, que el
acceso a cualquier servicio de salud cuya prestación se requiera y que se
encuentre previsto en los Planes Obligatorios de Salud, es derecho fundamental
autónomo. De tal suerte que su negación, comporta la vulneración del derecho
fundamental a la salud, y, en consecuencia, es posible acudir al juez de
tutela, en procura de obtener su protección. En este aspecto, la jurisprudencia
ha sido enfática en señalar que “la calidad de fundamental de un derecho no
depende de la vía procesal mediante la cual éste se hace efectivo”.[4]
De la misma manera, conviene precisar que
la Corte Constitucional también ha reconocido que existen personas a quienes la
Constitución misma les otorga un grado de protección altamente reforzada, bien
sea en razón a su edad, como sucede en el caso de los niños y niñas,[5]y
los adultos mayores, o dadas sus especiales circunstancias de indefensión y
vulnerabilidad, como se evidencia en las mujeres en estado de embarazo, los
reclusos, los disminuidos físicos o psíquicos, las personas con enfermedades
catastróficas y la población desplazada. En estos casos, el derecho a la salud también
se erige como fundamental autónomo.
4.2. Procedencia.
Como ya lo mencionamos, toda persona tiene derecho a
que le brinden los servicios de salud que requiera, según lo ordenado
por el médico tratante, esto es, aquellos servicios necesarios e indispensables
para conservar o recuperar la salud. A su vez, la Corte Constitucional, ha sido
enfática en señalar que, los mismos, deben ser garantizados de manera
permanente, ininterrumpida y sin lugar a fraccionamientos, en aplicación de los
principios de integralidad, continuidad y confianza legítima que gobiernan el
derecho a la salud.
En
efecto, en la Sentencia T-760 de 2008[6] se reiteró dicha postura
y, adicionalmente, se dijo que “En la actualidad el acceso a los servicios
depende, en primer lugar, de si el servicio requerido está incluido en uno de
los planes obligatorios de servicios de salud a los cuales la persona tiene
derecho. Así pues, dada la regulación actual, los servicios que se requieran
pueden ser de dos tipos: aquellos que están incluidos dentro del plan
obligatorio de salud (POS) y aquellos que no”[7]
Desde esta perspectiva, las Entidades Promotoras de
Salud, tanto del Régimen Contributivo como del Régimen Subsidiado, están
obligadas, en principio, a garantizar a sus pacientes o afiliados la prestación
de los servicios médicos que se encuentran descritos en los correspondientes
Planes Obligatorios de Salud. De ahí que, cuando su proceder no está encaminado
a hacer efectivo lo que en éstos se dispone, se presenta una diáfana
vulneración del derecho fundamental a la salud.
No obstante, el Plan Obligatorio de Salud no sólo fue
diseñado para delimitar el conjunto de prestaciones a las cuales tienen derecho
los usuarios del Sistema, sino que también, contempla un catálogo de
exclusiones y limitaciones. En efecto, el artículo 10 del Decreto 806 de 1998, “por
el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y
la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad
Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio
nacional”, define las exclusiones como: “todas aquellas actividades,
procedimientos, intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que
expresamente defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no
tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o
procedimientos”.[8]
Lo anterior, es comprensible y constitucionalmente admisible,
en la medida en que los recursos del Sistema son limitados y por tanto, no es posible
asegurar la cobertura total e inmediata de todas las contingencias que puedan
afectar la salud de los ciudadanos. Ello, como consecuencia del carácter
programático y progresivo del derecho a la salud.
Por tanto, la jurisprudencia ha señalado que el primer
llamado a proveerse lo necesario para suplir sus necesidades básicas[9]
es la persona, individualmente considerada, y que, sólo en aquellos eventos en
los cuales no cuente con los recursos económicos suficientes para ello, le
corresponde al Estado garantizar la prestación de los servicios que requiera y
que no se encuentren contemplados en el respectivo Plan Obligatorio de Salud.
El anterior criterio, ha sido esbozado por la
jurisprudencia de la Corte Constitucional, así:
“El régimen de limitaciones y exclusiones en la
cobertura del Plan Obligatorio de Salud es constitucionalmente admisible toda
vez que tiene como propósito salvaguardar el equilibrio financiero del Sistema
de Seguridad Social en Salud, habida cuenta que éste parte de recursos escasos
para la provisión de los servicios que contempla. Armonizando esta
consideración con el deber subsidiario del Estado en la provisión de lo
pertinente para la satisfacción de las necesidades de los individuos, se hace
manifiesta la conclusión de que los individuos son los primeros convocados a
proveerse aquellos servicios médicos que se encuentran excluidos de la
cobertura del POS y que, sólo en aquellos casos en que carezcan de recursos
económicos suficientes para tal fin, procede la intervención del Estado para
garantizar la efectiva concreción del derecho a la salud, proporcionando los
servicios no cubiertos por el POS, con cargo a recursos públicos”.[10]
Entonces, en tratándose de servicios que se encuentran
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, pero que no son brindados por las
E.P.S a sus afiliados, la Corte ha fijado las condiciones para que proceda la
acción de tutela en estos casos, de la siguiente manera:
“una persona inscrita en el régimen de
salud contributivo o subsi­diado tiene derecho a reclamar mediante acción de
tutela la prestación de un servicio de salud cuando éste (i) está contemplado
por el Plan Obligatorio de Salud (POS o POS-S),[11] (ii) fue
ordenado por su médico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio
de salud correspondiente,[12]
(iii) es necesario para conservar su salud, su vida, su dignidad, su
integridad,[13]
o algún otro derecho fundamental y (iv) fue solicitado previa­mente a la
entidad encargada de prestarle el servicio de salud, la cual o se ha negado o
se ha demorado injustificadamente en cumplir su deber.[14] La Corte
Constitu­cional ha concedido el amparo de tutela en casos similares, una vez
verificadas las condiciones aquí señaladas”.[15]
Empero, en el ámbito del ejercicio de la acción de
tutela, también es común encontrar casos de personas que acuden a este
mecanismo de amparo constitucional cuando las E.P.S. se abstienen de
proporcionarles los servicios de salud que requieren, porque los mismos
se encuentran excluidos del respectivo Plan de Beneficios[16].
Cuando tal circunstancia se presenta, esta Corte ha fijado de manera profusa
las reglas para inaplicar, en casos particulares donde la vulneración de los
derechos fundamentales es palmaria[17], las normas que regulan
las limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, en los siguientes términos:
(i) Si la falta del servicio médico
vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo
requiere.
(ii) si se trata de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido
por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo
sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente.
(iii) si el interesado no puede
directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede
acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie. Al respecto, es importante resaltar, que los
beneficiarios del Régimen Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud,
son personas que no cuentan con los recursos económicos necesarios para
efectuar aportes al Sistema, por lo que, en razón a esta especial
circunstancia, la jurisprudencia constitucional estableció una presunción de
veracidad de incapacidad económica en estos casos.
En efecto, esta Corporación en la Sentencia T-908 del
17 de septiembre de 2004[18], señaló que:
“Cuando una
persona ha demostrado que se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no
tiene que presentar pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de
las cuotas moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es
el caso de quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la
contraparte desvirtuar dicha situación”.
(iv) si el servicio médico ha sido
ordenado por un galeno adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio a quien está solicitándolo.[19]
Si bien es cierto, que por regla general
se requiere que el servicio de salud sea ordenado por el médico tratante
adscrito a la Entidad Promotora de Salud encargada de garantizar su prestación,
también lo es que, excepcionalmente, es posible que por vía de tutela se ordene
el suministro de un medicamento o tratamiento no incluido en el Plan
Obligatorio de Salud, aún cuando el mismo haya sido formulado por un médico
particular, ante la ausencia de valoración médica por los profesionales
correspondientes.[20]
En este sentido, es posible aplicar la
anterior excepción, cuando la E.P.S. tiene conocimiento de dicha opinión médica,
y no la controvierte a través del Comité Técnico Científico o mediante la
valoración de las condiciones de salud del paciente, por parte de un galeno que
si esté adscrito a la respectiva entidad.
Bajo esta premisa, la Corte ha considerado
que “el concepto médico externo vincula a la E.P.S, obligándola a confirmarlo,
descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico,
adoptadas en el contexto del caso concreto”[21]. Cuando no se cumple
dicho cometido, se adopta como principal criterio de valoración el concepto
emitido por el profesional no adscrito.
Del mismo modo, la Corte ha indicado que la
orden emitida por un médico particular obliga a la E.P.S., si anteriormente ésta
ha convalidado o aceptado sus conceptos como médico tratante.[22]
Por otro lado, es importante precisar que,
para la autorización de los servicios que no se hallan incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud existe un trámite al interior del Sistema de Seguridad
Social en Salud consistente en la solicitud que de los mismos debe realizar el
médico tratante ante el Comité Técnico Científico. En este sentido, la
jurisprudencia constitucional ha sostenido que “una EPS viola el derecho a
la salud de una persona, cuando se le niega el acceso al servicio con base en
el argumento de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité”.[23]
Para la Corte no es admisible que al
paciente se le exijan cargas administrativas propias de la Entidad Promotora de
Salud para el acceso a los servicios de salud que requiere con necesidad.
Ahora bien, una vez autorizados los
medicamentos o procedimientos por parte del Comité Técnico Científico, la
Entidad Promotora de Salud tiene la obligación de suministrarlos al paciente
con la posibilidad de efectuar el recobro total del costo de los mismos ante el
FOSYGA.
Sin embargo, existe la posibilidad de que
agotado dicho trámite, el Comité Técnico Científico decida no autorizar el
servicio solicitado, o que la E.P.S. omita la obligación que le asiste de
realizar, de manera oportuna, el estudio de la solicitud ante dicho Comité.
Cuando se presenta cualquiera de estas dos situaciones y en su lugar, la
Entidad Promotora de Salud se obliga, mediante acción de tutela, a suministrar
los servicios médicos requeridos por una persona, sólo tiene la posibilidad de
exigir el reembolso de la mitad del costo que de estos se derive.
Lo anterior, en concordancia con lo
expuesto en la Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008, en donde la Corte, al
realizar el estudio de constitucionalidad del literal j del artículo 14
de la Ley 1122 de 2007, declaró la exequibilidad condicionada de la norma
demandada, en el entendido de que sólo se reembolsará la mitad de los costos no
cubiertos “siempre que una EPS sea obligada mediante acción de tutela a
suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones de salud
prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de beneficios de
cualquiera de los regímenes legalmente vigentes”.[24]
5.
El Régimen Subsidiado dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud.
Como
quiera que en el asunto objeto de revisión, el problema jurídico gira en torno
a los contenidos y exclusiones del Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado, la Sala hará una breve síntesis acerca de la reglamentación y organización
de dicho régimen dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
En
cumplimiento de lo dispuesto en los artículos 48 y 49 de la Constitución
Política, y con el propósito de regular, reglamentar y dar contenido al derecho
a la salud, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993, “por la
cual se crea el Sistema de Seguridad Social Integral y se dictan otras disposiciones”.
A través de dicho sistema, se dispuso de un conjunto de instituciones, normas y
procedimientos para el acceso de todas las personas a la prestación de los servicios
de salud, que les permitan obtener una calidad de vida acorde con la dignidad
humana, mediante un esquema de aseguramiento.
De
esta manera, se crearon dos regímenes de seguridad social en salud. El Régimen
Contributivo y el Régimen Subsidiado, cada uno con su respectivo Plan
Obligatorio de Salud, cuya regulación se halla inmersa en la Ley 100 de 1993, y
más específicamente, en la Resolución 5261 de 1994[25],
el Decreto 806 de 1998, el Acuerdo 228 de 2002[26] y el Acuerdo 306 de 2005[27].
En
este punto, es importante resaltar que, recientemente, la Comisión de Regulación
en Salud expidió el Acuerdo 003 de 2009, “por el cual se aclaran y se
actualizan integralmente los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado”, en cumplimento de las órdenes impartidas por la
Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008, que al respecto dispuso, en
el numeral décimo séptimo de la parte resolutiva, la aclaración y actualización
integral de los Planes Obligatorios de Salud.
Si
bien es cierto, el mencionado acuerdo rige a partir del 1° de enero de 2010, y
en tal sentido no es posible aplicar sus disposiciones al presente asunto,
también lo es que, como marco de referencia, se constituye en un instrumento de
vital importancia para garantizar la atención adecuada en la prestación de los
servicios de salud de los afiliados a los regímenes del SGSSS.
Ahora
bien, de acuerdo con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, el aseguramiento o
la cobertura integral de las contingencias que afectan la salud de las
personas, se logra a través de su participación en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, bien sea en calidad de afiliados al Régimen
Contributivo o al Régimen Subsidiado de Salud. En el primer caso, para quienes
cuentan con capacidad económica para efectuar el pago de cotizaciones o
beneficiarse de las mismas, y en el segundo, para aquellas personas que viven
en condiciones de pobreza y por tanto, requieren para su aseguramiento del
aporte estatal. Así mismo, hacen parte del sistema los denominados
participantes “vinculados”, que se refiere a “aquellas personas que por
motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”, [28]
sin que ello signifique la existencia de un tercer régimen o un régimen
adicional.
Particularmente y por interesar a esta causa, el
Régimen Subsidiado de Salud se encuentra definido en el Artículo 211 ejusdem,
como “un conjunto de normas que rigen
la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que
trata la presente ley”. Ello, en
razón a la incapacidad económica de las personas más pobres y vulnerables de la
población para cubrir el monto total de la cotización al Sistema.
De conformidad con dicho marco normativo,
el Régimen Subsidiado es administrado por las direcciones locales, distritales
o departamentales de salud, quienes suscriben contratos de administración del
subsidio con las Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado, cuya
función es afiliar y garantizar la prestación del servicio a sus beneficiarios.
Estos contratos se financian con los recursos del Fondo de Solidaridad y
Garantía –Fosyga– y los recursos del subsector oficial de salud que se destinen
para el efecto.
A su vez, la afiliación a dicho régimen se efectúa,
previa identificación de los potenciales beneficiarios a través de la encuesta
Sisbén –Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales– o por el
listado censal que realizan los municipios a petición de los ciudadanos, de la
cual se obtiene un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de
subsidios.
Así, las personas que se encuentran clasificadas en
los niveles 1 ó 2 del Sisbén, tienen derecho a afiliarse, junto con su núcleo
familiar, al Régimen Subsidiado mediante subsidio total o pleno[29].
Para tal efecto, deben elegir una Empresa Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado (EPS-S) de las que se encuentran inscritas y autorizadas para operar
en su municipio, entidad que en adelante administrará y prestará los servicios
contenidos en el Plan Obligatorio de Salud de respectivo Régimen a sus
afiliados. También lo harán, mediante subsidio parcial, aquellas personas que
se encuentran registradas en el nivel 3 del Sisbén, toda vez que se encuentran
en un periodo transitorio con miras a ingresar al Régimen Contributivo.
6. Principios de integralidad, continuidad y confianza
legítima en el marco del derecho fundamental a la salud. Reiteración de la
jurisprudencia.
El Sistema de Seguridad Social en Salud se rige bajo
unos principios expresamente consagrados en la Constitución Política y en la
ley, que constituyen la directriz para una óptima prestación del servicio de
salud. Tales principios son: integralidad, continuidad y confianza legítima.
De esta manera, el principio de integralidad, fue
consagrado por el legislador en el literal d) del artículo 2° de la Ley 100 de
1993, que al respecto señala: “INTEGRALIDAD.
Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad
económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este
efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para
atender sus contingencias amparadas por esta Ley”.
Al mismo tiempo, en el numeral 3° del artículo 153 de
la citada norma, se estableció la “integralidad” como “Regla” del servicio público
de salud, en el entendido de que “El Sistema General de Seguridad Social en
Salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de
educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de
conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de
Salud”. Lo anterior, en consonancia con lo expuesto en el artículo 156 de
la ley en mención, que en relación con el POS, señala que “Todos los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan
Integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica
y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud”.
De la interpretación de las anteriores normas, puede
concluirse que el principio de integralidad en la prestación del servicio
público de salud, consiste en todo medicamento, tratamiento, procedimiento,
intervención, insumo, examen diagnóstico y, en general, todo servicio necesario
para enfrentar las contingencias que afectan la salud de las personas, para lo
cual, su prestación debe ser garantizada en conjunto, es decir, sin lugar a
fraccionamientos, de acuerdo con las prescripciones del médico tratante.
Así mismo, la jurisprudencia constitucional ha
desarrollado de manera pletórica dicho principio, en la medida en que lo ha
definido como “la obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el
servicio de salud en Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos,
intervenciones, procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos
que un médico tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de
un(a) afiliado(a); con límite únicamente en el contenido de las normas legales
que regulan la prestación del servicio de seguridad social en salud y su
respectiva interpretación constitucional”.[30]
De acuerdo con lo anterior, a modo de conclusión,
podemos señalar que el principio de integralidad propugna por la garantía
efectiva del derecho a la salud, como quiera que no concibe la rehabilitación,
si los servicios de salud necesarios para la superación de un determinado
padecimiento, conforme con las indicaciones exactas del médico tratante, se
proporcionan de manera incompleta o fraccionada. Cuando ello es así, se
configura una clara vulneración de este derecho fundamental.
Por otra parte, dentro de los principios que rigen el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, se encuentra también el principio
de continuidad en la atención médica, el cual, hace referencia a la
prestación eficiente del servicio de salud que ya se haya iniciado a un
paciente, sin que el mismo sea interrumpido o suspendido de manera inopinada e
injustificada por razones administrativas o presupuestales[31].
Ello, con el fin de que se concretice la satisfacción del más alto nivel de
salud posible, acorde con la dignidad humana.
Bajo este punto de vista, la Corte ha considerado que “La
garantía de continuidad en la prestación del servicio es parte, por
consiguiente, de los elementos definitorios del derecho constitucional
fundamental a la salud que no puede ser desconocido sin que con esta actitud se
incurra en una grave vulneración del derecho a la salud y de otros derechos que
se conectan directamente con él, como son el derecho a la vida en condiciones
de dignidad y de calidad y a la integridad física y psíquica. Por consiguiente,
no es admisible constitucionalmente abstenerse de prestar el servicio o
interrumpir el tratamiento de salud que se requiera bien sea por razones
presupuestales o administrativas, so pena de desconocer el principio de
confianza legítima y de incurrir en la vulneración del derechos
constitucionales fundamentales”.[32]
Finalmente, respecto al principio de confianza
legítima, es importante puntualizar que éste tiene su origen en el derecho
administrativo como eje de las relaciones entre el Estado y los particulares, y
guarda una estrecha vinculación con los principios de buena fe y seguridad
jurídica. En este sentido, “se aplica
como mecanismo para conciliar el conflicto entre los intereses público y
privado, cuando la administración ha creado expectativas favorables para el
administrado y lo sorprende al eliminar súbitamente esas condiciones. Por lo
tanto, la confianza que el administrado deposita en la estabilidad de la
actuación de la administración, es digna de protección y debe respetarse”.[33]
Bajo esta premisa, como quiera que por expreso mandato
de los artículos 48 y 49 de la Constitución Política la atención en salud es un
servicio público a cargo del Estado, y éste a su vez puede delegar en entidades
privadas su prestación, es posible deducir que el principio de confianza
legítima, como rector de la administración, es igualmente aplicable a las
entidades prestadoras del servicio de salud, tanto del Régimen Contributivo,
como del Subsidiado.
Así,
el Principio de Confianza Legítima en materia de salud “es entendido como aquella garantía conforme con la cual,
los usuarios esperan que los servicios de salud que se les han comenzado a
prestar no sean suspendidos de manera abrupta o repentina, sin justificación
admisible desde el punto de vista jurídico”.[34]
Por lo anterior, cuando una entidad promotora de salud
proporciona un servicio médico a un paciente, verbigracia, la práctica de una
cirugía de Bypass gástrico laparoscópico, y se ordena como parte del
tratamiento postquirúrgio el suministro de medicamentos y la práctica de
exámenes diagnósticos para establecer las reales condiciones de salud del
paciente, pero estos son negados por la E.P.S. sin una justificación razonable,
es palmaria la transgresión de este principio constitucional, toda vez que, no
se respetó la garantía que tiene toda persona de que no se le suspenderá su
tratamiento una vez éste se ha iniciado.
En este orden de ideas, teniendo en cuenta las
consideraciones precedentes, la Sala procede a realizar el estudio del caso
concreto.
7. Análisis del caso
concreto.
Con fundamento en los hechos que motivaron la presente
acción de tutela y las pruebas que obran dentro del expediente, la Sala de
Revisión encuentra acreditados los siguientes hechos:
·
Que la señora Beatriz Elena
Quintero, de 50 años de edad, se encuentra afiliada al Régimen Subsidiado de
Seguridad Social en Salud, a través de Comfenalco E.P.S-S y registrada en el
Nivel II de la base de datos del Sisbén de la ciudad de Medellín.
·
Que en el mes de noviembre de
2008, a la señora Beatriz Elena Quintero se le practicó la cirugía bariátrica
en la modalidad de Bypass Gástrico Laparoscópico.
·
Que como parte del tratamiento
Posquirúrgico, el especialista tratante, adscrito a la red pública de salud de
Antioquia, consideró necesario la práctica del examen denominado endoscopia
digestiva superior con dilatación neumática (Esofagogastroduodenoscopia) y
el suministro de los medicamentos Ácido Fólico, Sulfato Ferroso, Omeprazol,
Multivitaminas y Vitamina B12.
·
En consecuencia, la señora Beatriz
Elena Quintero solicitó a las entidades accionadas la autorización de los
servicios médicos prescritos, los cuales le fueron negados por no encontrarse
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
·
Que por lo anterior, la señora
Beatriz Elena Quintero acudió al mecanismo de tutela, con el propósito de
obtener el amparo de sus derechos fundamentales y el reconocimiento del
tratamiento integral que su patología amerita. Pretensiones que fueron
desestimadas por los jueces de tutela.
·
Que la señora Beatriz Elena
Quintero instauró dos acciones de tutela con anterioridad a la presentación de
la que hoy es objeto de estudio, para reclamar prestaciones diferentes, que le
fueron negadas por Comfenalco E.P.S, y que se derivan de la misma patología.
·
Que de acuerdo con el informe
allegado por el Dr. Juan Carlos Góngora Arango en sede de revisión, los
servicios de salud que le fueron prescritos a la señora Beatriz Elena Arango
son indispensables para el restablecimiento de su salud, a tal grado que, de no
ser suministrados por las entidades encargadas de su prestación, se puede
comprometer seriamente la vida de la accionante.
A partir de la argumentación fáctica expuesta, surge
el problema jurídico que debe abordar la Sala, que como ya se mencionó, se
concreta en determinar si COMFENALCO E.P.S-S vulneró los derechos fundamentales
a la vida, a la salud y a la seguridad social de la señora Beatriz Elena
Quintero, como consecuencia de no haberle autorizado la práctica de una “endoscopia
digestiva superior con dilatación neumática” y el suministro de los
medicamentos Ácido Fólico, Sulfato Ferroso, Omeprazol, Multivitaminas y
Vitamina B12, ordenados por el galeno tratante, y que son indispensables
para continuar con el tratamiento médico posterior a la realización de una
cirugía bariátrica. Lo anterior, por considerar que los mismos se encuentran
excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado.
Para tal efecto, es importante establecer, en primer
lugar, si los servicios de salud que requiere la accionante para el tratamiento
de su patología se encuentran o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
del Régimen Subsidiado, para luego analizar, según el caso, la procedencia del
amparo invocado, a partir de la verificación del cumplimiento de las reglas fijadas
por la Corte Constitucional para la inaplicación de las normas sobre
exclusiones del POS.
Así las cosas, se tiene que el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado se encuentra regulado en el Acuerdo 306 de 2005, expedido
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. En dicho documento, se
dispuso de un conjunto de actividades, procedimientos, intervenciones, insumos
y medicamentos, cuya prestación debe ser garantizada a los afiliados a dicho
régimen, para la promoción, prevención y recuperación de la salud. Ello, de
conformidad con las normas que lo modifican, adicionan o complementan.
Del mismo modo, el Sistema de Seguridad Social en
Salud estableció el manual de medicamentos y terapéutica del Plan Obligatorio
de Salud, a través del Acuerdo 228 de 2002, expedido por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud que, en su artículo 2, dispuso lo siguiente:
“ARTÍCULO 2o. Los medicamentos señalados en
este Acuerdo salvo aquellos de que trata el literal a) del artículo 5º [35]
del presente Acuerdo, son un conjunto básico dentro del Plan Obligatorio de
Salud y deben ser suministrados por las entidades obligadas a compensar y las
Entidades Administradoras del Régimen Subsidiado[36],
con cargo a la UPC y UPC-S, bajo los criterios de calidad y oportunidad que se
establezca por el Ministerio de Salud”.
Ahora bien, efectuado el estudio del contenido de los
referidos acuerdos, la Sala advierte que los medicamentos denominados Ácido
Fólico, Sulfato Ferroso y Omeprazol se encuentran expresamente incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado; mientras que el
procedimiento de endoscopia digestiva superior con dilatación neumática, las
Multivitaminas y la Vitamina B12 no hacen parte de dicha cobertura.
En efecto, el Acuerdo 228 de 2002 precisa lo
siguiente:
“ARTÍCULO 1o. Defínase para el Sistema General
de Seguridad Social en Salud (SGSSS), la lista de medicamentos esenciales que
se enuncia a continuación:
(…)
ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA
A02B  Omeprazol
(…)
ANTIANÉMICOS
B03B Fólico Ácido
B03A  Hierro
(ferroso) sulfato anhidro”
En este sentido, y de acuerdo con las consideraciones
precedentes, el amparo constitucional impetrado es procedente, toda vez que (i)
se trata de servicios que se encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud correspondiente; (ii) fueron ordenados por el médico tratante, adscrito a
COMFENALCO E.P.S-S; (iii) son necesarios e indispensables para la conservación
de la vida y la salud de la señora Beatriz Elena Quintero y (iv) fueron
solicitados previamente a la entidad encargada de su prestación, la cual se
negó a suministrarlos.
Por tanto, en la parte resolutiva de esta providencia
se ordenará a COMFENALCO E.P.S-S que proceda a realizar los trámites conducentes
para la autorización de los referidos medicamentos.
Aclarado este aspecto, conviene establecer qué sucede
en relación con los servicios que demanda la señora Beatriz Elena Quintero pero
que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
particularmente, la endoscopia digestiva superior con dilatación neumática,
la vitamina B12 y las multivitaminas. Para ello, la Sala
verificará el cumplimiento de las reglas jurisprudenciales establecidas por la
Corte para inaplicar las limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, como se
expone a continuación:
1. Que
la falta del medicamento o el procedimiento excluido, amenace los derechos
fundamentales de la vida, la dignidad o la integridad personal del interesado. Sobre el
particular, la Sala encuentra que la falta del procedimiento y de los
medicamentos prescritos a la señora Beatriz Elena Quintero compromete
seriamente sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, como quiera que éstos
son indispensables para su total recuperación, luego de que le fue
diagnosticada obesidad mórbida y en consecuencia, fue sometida a la práctica de
una cirugía bariátrica, tratamiento de alta complejidad que amerita servicios y
cuidados especiales.
Lo anterior, aunado al hecho de que el médico
tratante, mediante escrito allegado a esta corporación, afirmó que “La paciente requiere de todo lo ordenado. En caso de
no tomar los medicamentos puede caer en estado de anemia, neuropatías,
avitaminosis y desnutrición. Lo anterior afectará su estado de salud y calidad
de vida, y podría llegar a las peores consecuencias”.
2. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no
pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado. Respecto a este supuesto, la Sala considera que el médico
tratante de la señora Beatriz Elena Quintero fue contundente al señalar los medicamentos
y procedimientos que requiere la accionante para tratar su patología, sin que
hubiese manifestado al respecto, la pertenencia de otro servicio en el POS-S
que pueda sustituirlos con la misma efectividad. Así mismo, encuentra que COMFENALCO
E.P.S-S, durante el trámite de tutela, no demostró la existencia de un servicio
alterno que pudiese sustituir los ya ordenados por el médico tratante.
3. Que el paciente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema. Al respecto, es importante resaltar que la actora
manifestó en su escrito de tutela, lo siguiente: “soy persona de escasos
recursos económicos y no cuento con los medios económicos suficientes para
costear dicho tratamiento, además me encuentro desempleada”, y que tal
afirmación en ningún momento fue desvirtuada por las entidades accionadas, por
lo que, en aplicación del Principio de la buena fe, se presume cierta.
Aun cuando en el proceso no existen elementos de
juicio que puedan confirmar tal supuesto, la incapacidad económica de la actora
se corrobora con su afiliación al Régimen Subsidiado y su clasificación en el
Nivel II del Sisbén, que como es sabido, se trata de un sistema que sólo
beneficia a la población más pobre y vulnerable del país.
En este aspecto, conviene puntualizar que la Corte
Constitucional ha establecido una presunción de veracidad de incapacidad
económica en casos de personas que, como la accionante, se encuentran afiliadas
al Régimen Subsidiado e inscritas en los diferentes niveles de la base de datos
del Sisbén.
4. Que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el
paciente. La Sala encuentra que
este requisito se cumple, en la medida en que el procedimiento de endoscopia
digestiva superior con dilatación neumática y los medicamentos que solicita
la actora, fueron prescritos por quien figura como médico adscrito a la red
pública de salud de Antioquia en el expediente de tutela; máxime cuando las
entidades accionadas en los escritos de contestación de la acción y las
respuestas suministradas a esta Corporación en sede de revisión, no han
manifestado lo contrario.
Finalmente, es pertinente aclarar que esta Sala no
comparte el argumento expuesto por el juez de tutela para negar el amparo
solicitado, en el sentido de señalar que no es posible pronunciarse en relación
con el tratamiento integral, en razón a que operó el fenómeno de la cosa
juzgada, como a continuación se trascribe:
“aunado a lo anterior y más importante
aún es que la paciente en mención ya ha hecho uso con ésta en TRES (3)
oportunidades del mecanismo de acción de tutela para lograr los mismos fines,
pues tanto en el Juzgado Tercero Civil del Circuito como en el Juzgado Sexto
Laboral del Circuito se pronunciaron frente al tratamiento integral que ha sido
negado en dos ocasiones y a la exoneración de copagos, todas respecto de los
mismos hechos que la originan (cirugía Bariátrica) por lo cual nos encontramos
frente a una Cosa Juzgada, por tanto no puede este Despacho pronunciarse
nuevamente frente al mismo, debiéndose abstener de hacer manifestación alguna
al respecto”. (Sic)
Si bien es cierto, la señora Beatriz Elena Quintero instauró
dos acciones de tutela con anterioridad a la presentación de la que hoy ocupa
la atención de la Sala, también lo es que, ello obedeció a hechos totalmente diferentes
que sólo tienen en común la necesidad de obtener el tratamiento médico
necesario para afrontar su enfermedad.
En efecto, la Corte encuentra que la mayoría de
servicios que ha requerido la accionante los ha obtenido únicamente a través de
fallos de tutela, en los que, no obstante se ha amparado su derecho a la salud,
no se le ha reconocido el tratamiento integral que su enfermedad amerita. Así, en
un primero momento requirió la valoración del especialista en cirugía
bariátrica y en un segundo momento, el suministro de dos medicamentos proteicos
como preparación para la práctica de una cirugía de Bypass gástrico por
laparoscopia. Realizada dicha cirugía, ahora solicita la realización de un
examen diagnóstico y el suministro de otros medicamentos para su tratamiento
posquirúrgico, situaciones diversas que ameritan pronunciamientos diferentes, como
quiera que las circunstancias de hecho han cambiado.
9. Decisión que debe adoptar la Corte en el presente
asunto.
En la medida en que se ha demostrado el cumplimiento
de los requisitos jurisprudenciales para autorizar, por vía de tutela, la
prestación de servicios de salud tanto incluidos, como excluidos del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, esta Sala de Revisión concederá el
amparo de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad
social invocados por la señora Beatriz Elena Quintero. En consecuencia, se
ordenará a COMFENALCO E.P.S-S que inicie las acciones tendientes a autorizar la práctica del examen denominado endoscopia digestiva
superior con dilatación neumática, y el suministro de los medicamentos ácido
fólico, sulfato ferroso, multivitaminas, vitamina B12 y omeprazol, así como la
atención médica integral que requiera para el tratamiento de la obesidad mórbida
que padece.
Como quiera que el examen diagnóstico y algunos de los
medicamentos solicitados por la accionante se encuentran excluidos del POS-S-,
la entidad demandada, COMFENALCO E.P.S-S, está autorizada para repetir contra
el FOSYGA únicamente por el valor de los servicios prestados no incluidos en el
respectivo Plan Obligatorio de Salud y que no esté legal ni reglamentariamente
obligado a asumir.
Así mismo, se encuentra acreditado que Comfenalco
E.P.S-S omitió el deber que le asiste de tramitar, ante el Comité Técnico
Científico, la solicitud de los servicios requeridos por la actora, debiendo
ésta recurrir a la acción de tutela.
En este punto, es importante precisar que en virtud de
la regla de recobro parcial fijada en el literal j del artículo 14 de la
Ley 1122 de 2007, la cual fue objeto de una declaratoria de exequibilidad
condicionada por la Corte en la Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008[37],
siempre que una Entidad Promotora de Salud, de cualquiera de los regímenes
legalmente vigentes, sea obligada mediante acción de tutela a suministrar
cualquier servicio de salud prescrito por el médico tratante, no incluido en el
respectivo Plan Obligatorio de Salud, surge la obligación para el FOSYGA de rembolsar
sólo el 50 % del costo que de éstos se derive.
Así las cosas, teniendo en cuenta que Comfenalco
E.P.S-S se obligó, por vía de tutela, a suministrar los servicios de salud
solicitados por la accionante no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la
Sala advertirá que dicha entidad tiene la posibilidad de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, FOSYGA, únicamente por el 50% del valor de los
mismos.
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.
REVOCAR la sentencia proferida por el
Juzgado Doce Laboral del Circuito de Medellín y, en su lugar, CONCEDER el
amparo constitucional de los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la
seguridad social de la señora Beatriz Elena Quintero, por las consideraciones
expuestas en esta providencia.
Segundo. ORDENAR
a COMFENALCO E.P.S-S, seccional Medellín, que en el término de 48 horas
contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice a la
señora Beatriz Elena Quintero la práctica del examen denominado endoscopia
digestiva superior con dilatación neumática, y el suministro de los
medicamentos ácido fólico, sulfato ferroso, multivitaminas, vitamina B12 y
omeprazol, en la forma y cantidad prescrita por el médico tratante.
Tercero. La entidad demandada COMFENALCO E.P.S-S, tiene la
posibilidad de repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, FOSYGA, por el valor de los servicios
prestados no incluidos en el POS-S, y que legalmente no le corresponda asumir, de
conformidad con lo dispuesto en el literal J del artículo 14 de la Ley 1122 de
2007.
Cuarto. Por Secretaría General, líbrese la comunicación
prevista en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado Ponente
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[2] Sentencia T-662 del 10 de agosto de 2006, M.P. Rodrigo
Escobar Gil.
[3] En relación con este tema pueden consultarse las
sentencias T-108 del 17 de marzo de 1993, T-207 del 12 de mayo de 1995, T-042
del 05 de febrero de 1996 y SU-819 del 20 de octubre de 1999.
[4] Sentencia T-760 del 31 de julio 2008, M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.
[5] Constitución Política, Artículo 44.
[6] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[7] Ver
Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[8] Decreto 806 de 1998, artículo 10.
[9] Ver Sentencia T-662 del 10 de agosto de 2006.
M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[10] Ver Sentencia T-662 del
10 de agosto de 2006. M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[11] “Por ejemplo, en la sentencia T-757 de 1998
(MP Alejandro Martínez Caballero), fundándose en conceptos médicos que
indicaban que el servicio de salud solicitado (una cirugía) no era necesario para
conservar la vida ni la integridad de la accionante, la Corte consideró que la
decisión de la entidad accionada de no autorizar la prestación del servicio se
ajustó a derecho, “(…) toda vez que a la actora no se le practicó la cirugía
(…) porque no se encuentra prevista dentro del manual de actividades,
intervenciones y procedimientos del plan obligatorio de salud en el sistema
general de seguridad social en salud (…)”.
[12] El médico tratante correspondiente es la
fuente de carácter técnico a la que el juez de tutela debe remitirse para poder
establecer qué servicios médicos requiere una persona. Esta posición ha sido
fijada, entre otros, en los fallos T-271 de 1995 (M.P. Alejandro Martínez Caballero), SU-480 de 1997 (M.P.
Alejandro Mar­tí­nez Caballero), SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis), T-076 de 1999 (MP Alejandro Martínez
Caballero), y T-344 de 2002 (MP
Manuel José Cepeda Espinosa).
[13] Desde los inicios de la jurisprudencia
constitucional en la sentencia T-484 de 1992 (MP Fabio Morón Díaz), la Corte ha
considerado que el derecho a la salud es tutelable cuando valores y derechos
constitucionales fundamentales como la vida están en juego; posición
jurisprudencial amplia y continuamente reiterada.
[14] En los casos en los que una persona presente
una acción de tutela contra una entidad encargada de promover el servicio de
salud, ha reiterado la Corte, debe tenerse en cuenta que “(…) es un
requisito de procedibilidad el requerir previamente a la EPS o ARS, la atención
médica o el suministro de medicamentos o procedimientos (…)” que se
necesitan. (Sentencia T-736 de 2004; MP Clara Inés Vargas Hernández).
[15] Ver
Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[16] A partir del la Sentencia T-760 del 31 de
julio de 2008, se denominan “servicios que se requieren con necesidad” a
aquellos que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
[17] Estos casos particulares o especiales se determinan a
partir del sujeto que demanda
la prestación del servicio de salud, la enfermedad que padece y el tipo de
servicio que requiere.
[18] M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[19] Ver,
entre otras, las Sentencias T-883 de 2003, T-788 de 2007 y T-760 de 2008.
[20] Ver Sentencia
T-083 del 1 de febrero de 2008, M.P. Mauricio González Cuervo.
[21] Ver Sentencia
T-500 del 29 de junio de 2007, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[22] Ver Sentencia T-662 del 10 de agosto de 2006, M.P.
Rodrigo Escobar Gil.
[23] Ver Sentencia
T-976 del 23 de septiembre de 2005, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[24] Ver
Sentencia C-463 del 14 de mayo de 2008, M.P. Jaime Araújo Rentaría.
[25] “Por la cual se establece el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
[26] “Por medio del cual se
actualiza el Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud y se dictan
otras disposiciones”.
[27] “Por medio del cual se
define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado”.
[28] Ley 100 de 1993, Artículo 157, literal B.
[29] El artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 “Por la cual se hacen algunas
modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones” dispuso lo siguiente:
“A partir de la vigencia de la presente ley
el Sistema tendrá las siguientes reglas adicionales para su operación:
a)
Se beneficiarán
con subsidio total o pleno en el Régimen Subsidiado, las personas pobres y
vulnerables clasificadas en los niveles I y II del Sisbén o del instrumento que
lo remplace, siempre y cuando no estén en el régimen contributivo o deban estar
en él o en otros regímenes especiales y de excepción.
[30] Ver Sentencia
T-583 del 30 de julio de 2007, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[31] Ver Sentencia T-164 del 17 de marzo de 2009,
M.P Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[32] Ver Sentencia T-970 del 15 de noviembre de 2007,
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[33] Ver
Sentencia T-084 del 1 de febrero de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[34] Ver Sentencia T-164 del 17 de marzo de 2009,
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[35] Literal a) del
artículo 5 del Acuerdo 228 de 2008. a) Los medicamentos para Programas
Especiales correspondientes a las patologías comprendidas en el Plan de
Atención Básica, PAB, y los biológicos contemplados en el Programa Ampliado de
Inmunizaciones, PAI, según lo establecido en la Resolución 4288 de 1996 y demás
normas que la adicionen o modifiquen, son de provisión gratuita para toda la
población y no serán financiados con cargo a la UPC y UPC-S;
[36] A partir
de la vigencia de la Ley 1122 de 2007, se denominan Entidades Promotoras de
Salud del Régimen Subsidiado (E.P.S-S).
[37] M.P. Jaime Araujo Rentaría.