T-563-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-563/13
(Bogotá D.C., agosto
24)
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia
La Constitución Política y la jurisprudencia
constitucional han reconocido a la salud como un derecho fundamental autónomo.
De acuerdo con los tratados internacionales ratificados por Colombia, se han
radicado en cabeza del Estado la obligación de garantizar la atención médica que
las personas requieran, establecido los elementos esenciales del contenido del
derecho a la salud, como son: la disponibilidad, la accesibilidad, la
aceptabilidad, la calidad y la prohibición de discriminación de los bienes y
servicios de salud. Tal como lo ha establecido la jurisprudencia constitucional
e internacional, el derecho a la salud implica el disfrute del más alto nivel
de salud física y mental posible, razón por lo cual, no solo implica la
prevención de la enfermedad, sino también el tratamiento, la recuperación y la
rehabilitación de la misma.
DERECHO A LA SALUD-Mecanismos
esenciales e interrelacionados de disponibilidad, calidad, aceptabilidad y
accesibilidad según Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION
DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia
Ha establecido la jurisprudencia constitucional ciertas
reglas para la inaplicación de las disposiciones del POS, como son: i) que el
tratamiento o procedimiento sea prescrito por el médico tratante adscrito a la
EPS, ii) que no exista medicamento, procedimiento o tratamiento análogo
incluido en el POS, que pueda suplir el requerido, iii) que el paciente no
tenga capacidad económica para sufragar los costos del tratamiento, medicamento
o procedimiento prescrito, iv) la ausencia de dichos medicamentos pone en
riesgo la vida digna e integridad del paciente.
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA
DE SALUD-Reglas jurisprudenciales sobre la prueba
DERECHO A LA SALUD ORAL-Vulneración
por EPS al negar procedimiento odontológico por estar excluidos del POS
DERECHO A LA SALUD ORAL-Orden
a EPS autorice tratamiento odontológico ordenado por médico tratante
Se amparan los derechos fundamentales a la vida digna y
la salud cuando un paciente requiere con necesidad un tratamiento odontológico
que permite restablecer una función orgánica, no tiene fines estéticos y se
cumplen con los demás requisitos jurisprudenciales para inaplicar las
disposiciones del Plan Obligatorio de Salud.
Referencia: expedientes
T-3.856.122 y T-3.859.921 acumulados.
Fallos de tutela objeto de
revisión:
Exp. T-3.856.122:
Sentencia proferida por el Juzgado Noveno Civil Municipal de Armenia del cuatro
(4) de marzo de 2013, que negó el amparo de los derechos fundamentales
invocados.
Exp. T-3.859.921: Sentencia
proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Cali del veintiséis
(26) de octubre de 2012 que revocó la sentencia emitida por el Juzgado Veintisiete
Civil Municipal de Cali del once (11) de septiembre de 2012 que amparo los
derechos fundamentales invocados.
Accionantes: Gladys Teresa Rojas y Néstor Raúl
Lindo Triana.
Accionados: Saludcoop y Sanitas E.P.S.
Magistrados de la Sala Segunda de Revisión:
Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo.
Magistrado ponente: MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO.
I.
ANTECEDENTES.
1.     Demanda
de tutela[1].
1.1. Elementos y pretensión.
1.1.1. Derechos fundamentales invocados: salud, vida
digna y petición.
1.1.2. Conducta que causa la vulneración: la negativa
de las EPS accionadas de suministrar una prótesis removible de boca para mejorar
las condiciones de salud.
1.1.3. Pretensión: se ordene a las EPS a suministrar e
instalar una prótesis parcial removible de boca.
1.2. Fundamentos de la pretensión.
1.2.1.
Expediente T-3.856.122.
1.2.1.1.
Gladys Teresa Rojas, de 61 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema
General de Seguridad Social en Salud en el régimen contributivo a través de  Saludcoop
EPS en calidad de cotizante y padece de un deterioro del oído medio, razón por
la cual ha acudido varias veces a diferentes especialidades médicas para
determinar el origen del diagnóstico.
1.2.1.2.
Según los médicos tratantes, adscritos a Saludcoop EPS, el deterioro se debe a
la mala oclusión, pues “al examen presenta dolor a la palpitación en ATM y
músculos masetero y temporal derechos. En cavidad oral se observa desdentada
parcial postero-inferior bilateral sin rehabilitar. Se ausculta ruido tipo
clikin en ATM derecha”[2].
1.2.1.3.
En virtud de lo anterior, en diciembre de 2012, el médico otorrinolaringólogo
le prescribió la instalación de una prótesis parcial removible inferior y fue
programada para el mes de enero de 2013[3].
1.2.1.4.
El 15 de enero de 2013, el Comité Técnico Científico de Saludcoop EPS negó el
procedimiento prescrito y la instalación de la prótesis, por estar excluido del
POS y por considerarlo un insumo cosmético o estético con fines de
embellecimiento y que por lo mismo, descartando el riesgo en la vida o salud de
la señora Rojas[4].
1.2.2.
Expediente T-3.859.921.
1.2.2.1.
El señor Néstor Raúl Lindo Triana, de 60 años, se encuentra afiliado al Sistema
General de Seguridad Social en Salud en Sanitas EPS, en el régimen
contributivo, en calidad de cotizante independiente. El actor ha requerido
reiteradamente del servicio odontológico por presentarse una pérdida de piezas
dentales como resultado de un accidente que sufrió por lo cual se alteró su
función “masticatoria” (sic) y tiene un diagnostico de “destrucción y
ausencias dentales importantes”[5].
1.2.2.2.
El 25 de julio de 2012, el médico tratante le prescribió una rehabilitación
protésica para recuperar la salud masticatoria. Afirmó que por medio de una
petición, solicitó a la entidad accionada el tratamiento de rehabilitación prescrito,
el 28 de agosto de 2012. Sin embargo, la EPS denegó el servicio por no estar
incluido en el POS y ser de carácter cosmético.
1.2.2.3.
Sostuvo que el tratamiento que requiere cuesta aproximadamente seis millones de
pesos y él no cuenta con los recursos económicos para sufragarlo, además que su
salud se ha visto desgastada por tener comprometida una función orgánica
esencial.
2. Respuesta de las entidades
accionadas.
2.1. Expediente T-3.856.122[6].
2.1.1.
La gerente regional de Saludcoop EPS, extemporáneamente, solicitó que se negará
el amparo de los derechos fundamentales invocados, pues la entidad realizó los
trámites necesarios a través del Comité Técnico Científico, para determinar la
necesidad de los insumos prescritos y resolvió desfavorablemente la solicitud
realizada por la señora Rojas. Igualmente, requirió al juez de tutela que
recolectará los elementos probatorios necesarios para determinar la capacidad
económica de la accionante, pues sólo de esa manera se podría inaplicar la
exclusión del POS prevista en el artículo 10 del Decreto 806 de 1998.
2.2. Expediente T-3.859.921.
2.2.1.
El administrador de Sanitas EPS[7]
solicitó denegar el amparo de los derechos fundamentales a la salud, la vida y
petición, pues la EPS actuó de acuerdo con la normatividad establecida para el
suministro de servicios médicos. Lo anterior, en la medida en que las prótesis
prescritas, esto es núcleos y coronas de metal en porcelana, están excluidas
del Plan Obligatorio de Salud, de acuerdo con el numeral 10 del artículo 49 del
Acuerdo 29 de 2011. Además, informó que dicho tratamiento fue sometido al
estudio por parte del Comité Técnico Científico, quien el 6 de agosto de 2012
negó el servicio al tratarse de un procedimiento estético.
2.2.2.
La directora jurídica del Ministerio de Salud y Protección Social[8] sostuvo que
los tratamientos odontológicos se encuentran excluidos del POS, de conformidad
con el artículo 49 del Acuerdo 29 de 2011. Empero afirmó que aun cuando las EPS
en “principio sólo están obligadas a suministrar los servicios, medicamentos
y procedimientos del listado oficinal del POS debe precisarse que  estas deben
velar por la protección del derecho a la vida y a la salud de sus afiliados y
utilizar los mecanismos legales y administrativos establecidos para el
funcionamiento del Sistema General de seguridad Social en Salud”. Por
ultimo solicitó al juez de tutela abstenerse de hacer el recobro ante el Fosyga
en razón de los principios de legalidad del gasto público y de la buena fe en
la ejecución de los recursos del Fondo, además por que las EPS cuentan con los
mecanismos administrativos para el recobro, de acuerdo con el Decreto-ley 1281
de 2002.
3. Decisiones judiciales objeto de revisión.
3.1. Expediente T-3.856.122.
3.1.1. Sentencia del Juzgado Noveno Civil Municipal de
Armenia, del 4 de marzo de 2013[9].
Negó el amparo de los derechos fundamentales a la vida y la
salud. Estimó que no existe amenaza o vulneración a derecho constitucional alguno
con la actuación de Saludcoop EPS, pues la negativa en la práctica del servicio
médico requerido se sustentó en las siguientes razones: (i) el procedimiento de
prótesis removible inferior fue sometido al estudio del Comité Técnico
Científico y negado bajo el argumento que se trata de una actividad estética, (ii)
el procedimiento prescrito se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud
y, (iii) no se cumplen los presupuestos jurisprudenciales establecidos para
suministrar un servicio médico excluido del POS, toda vez que  la señora Rojas
no afirmó la ausencia de recursos económicos para asumir el costo del
procedimiento por su cuenta y al estar afiliada al régimen contributivo, en
calidad de cotizante independiente, se concluye que no carece de recursos para
poder costear el tratamiento prescritos por sí misma.
La providencia judicial no fue objeto de impugnación por
ninguna de las partes.
3.2. Expediente T-3.859.921.
3.2.1. Sentencia del Juzgado Veintisiete Civil Municipal
de Cali, del 11 de septiembre de 2012[10].
Tuteló los derechos fundamentales a la salud y la vida digna
y ordenó autorizar el tratamiento odontológico prescrito y brindar los
servicios de salud requerido por el paciente de manera integral y oportuna.
Además de autorizar el recobro al Fosyga. Consideró que de acuerdo a la
historia clínica aportada por el accionante, lleva varios años padeciendo por
la pérdida de dentadura, lo cual ha afectado su salud al punto tal en que no
puede comer. Por lo tanto, no se trata de un problema estético pues es una
enfermedad que puede traerle consecuencias gravísimas a la salud. En virtud de
lo cual, resulta incomprensible que la EPS, consciente del estado de salud del
paciente niegue el tratamiento por considerarlo estético, pues dicha atención
es requerida con necesidad, al ser de alto costo y no poder ser asumidos
personalmente, es decir, en el caso concreto se configuraron los requisitos
establecidos por la jurisprudencia constitucional para suministrar
procedimientos médicos excluidos del POS.
3.2.2. Impugnación.
3.2.2.1. El administrador de Sanitas EPS[11] impugnó la decisión del a
quo y solicitó revocar el fallo de tutela. Reiteró que el diagnostico del
señor Lindo es de destrucción y ausencias dentales, por lo cual requiere dos
núcleos y once coronas de metal porcelana,  prótesis que se encuentra excluida
expresamente del POS. Sostuvo que en el caso concreto no se cumplen los
requisitos establecidos por la jurisprudencia constitucional para ordenar la
autorización de servicios médicos no POS, pues la ausencia de servicios
odontológicos no genera la afectación de derecho fundamental alguno y obedece a
un criterio estético. Por último controvirtió la orden de tratamiento integral
y expuso que es excepcional el suministro de procedimientos excluidos del Pos y
“no es razonable que se profiera un fallo que de manera abstracta e
indiscriminada autorice todo tipo de tratamientos No POS a futuro, sin tener en
cuenta ningún tipo de requisitos”.
3.2.2.2. La directora jurídica del Ministerio de Salud y
Protección Social[12],
también impugnó la decisión del juez de primera instancia, reiterando los
argumentos expuestos en la contestación a la acción de tutela de referencia y
solicitando que se revoque el numeral tercero del fallo de tutela, que trata
sobre la facultad otorgada a la EPS accionada de repetir contra el Fosyga.
3.2.3. Sentencia del Juzgado Tercero Civil del Circuito
de Cali, del 26 de octubre de 2012[13].
Revocó la decisión del juez de primera instancia. Consideró
que la negativa de la entidad accionada de autorizar la rehabilitación oral con
prótesis fija, no es una situación que ponga en peligro la vida del señor Lindo
Triana o vulnere sus derechos fundamentales. Afirmó que de acuerdo a la
contestación de la EPS, existen diversas alternativas de tratamiento aparte de
la rehabilitación protésica cuya finalidad es recuperar las piezas dentales
pérdidas que permitan una función masticatoria ideal y estética del paciente.
Concluyó que en el caso concreto no se cumplen los requisitos establecidos por
la jurisprudencia constitucional para inaplicar las exclusiones del Plan Obligatorio
de Salud, pues la ausencia de prótesis no amenaza ni vulnera sus derechos
fundamentales a la vida o la salud, pues no quedo probado, a parte de las
afirmaciones del accionante, que existiera afectación alguna.
II.
CONSIDERACIONES.
1. Competencia.
La Corte Constitucional es competente para revisar la
decisión judicial mencionada, con base en la Constitución Política -artículos
86 y 241 numeral 9- y lo desarrollado en el Decreto 2591 de 1991 -artículos 31 a 36[14].
2. Procedencia de la demanda
de tutela.
2.1. Alegación de afectación
de un derecho fundamental. Se alega la vulneración de los derechos
fundamentales de petición, salud y vida digna (arts. 11, 23 y 49 C.P).
2.2. Legitimación activa.
Los señores Gladys Teresa Rojas y Néstor Raúl Lindo Triana, son los titulares
de los derechos fundamentales que alegan ser vulnerados por las EPS accionadas
y quienes interpusieron personalmente la acción de tutela.
2.3.
Legitimación pasiva. Saludcoop y Sanitas E.P.S., son entidades particulares
prestadoras del servicio público de salud a la cual se encuentran afiliados los
accionantes[15];
como tal, son demandables en proceso de tutela (CP, art. 86; D. 2591/91, art.
42).
2.4. Inmediatez. En la
demanda de tutela interpuesta por la señora Gladys Teresa Rojas (Expediente
T-3.856.122), la demanda de tutela fue interpuesta un mes y cuatro días[16] después de
que el Comité Técnico Científico negó el suministro de la prótesis removible de
boca.[17]
Por su parte, el señor Néstor Raúl Lindo Triana interpuso la acción de tutela[18] un mes después
de que la EPS accionada le negará la autorización de las prótesis[19]. Por lo
tanto, se trata de término razonable para el ejercicio de la acción[20].
2.5. Subsidiariedad. Aun cuando esta Sala en
ocasiones anteriores y ante casos semejantes ha analizado el requisito de
subsidiaridad a la luz del mecanismo jurisdiccional ante la Superintendencia
Nacional de Salud, que a través de la Ley 1438 de 2011 agilizó el procedimiento
y se ampliaron las competencias jurisdiccionales de esta entidad. En el caso
concreto, se concluirá que no existe otro mecanismo judicial eficaz e idóneo
para la protección de los derechos fundamentales a la salud y vida digna de la
señora Gladys Teresa Rojas y el señor Néstor Lindo Triana, razón por la cual
procede las demandas de tutela de la referencia.
2.5.1. Lo anterior, en vista que a la fecha no se ha reglamentado el
proceso sumario y preferente que establece el artículo 126 de la Ley 1438 de
2011, por lo que no se puede verificar la idoneidad del mecanismo
jurisdiccional.
2.5.2. Así las cosas, en desarrollo del artículo 2 de la
Constitución Política, el Estado debe garantizar la efectividad de los
principios, derechos y deberes consagrados en la Carta.
En el caso concreto, al tratarse de los derechos fundamentales a la salud y vida y con la finalidad de
realizar la efectividad de los derechos en mención, la acción de tutela
es el instrumento jurídico eficaz e idóneo para la protección de los derechos reclamados.
3. Problema Jurídico.
De conformidad con los antecedentes planteados, corresponde
a la Sala determinar si: ¿Saludcoop EPS y Sanitas EPS vulneran los derechos
fundamentales a la salud y la vida digna de unas personas cercanas a la tercera
edad y diagnosticados con pérdida de dientes, con la negativa de suministrar
una prótesis removible de boca para mejorar sus condiciones de salud?
4. Vulneración de los derechos a la salud y vida digna.
4.1. El acceso a servicios médicos que se
requieran con necesidad. Presupuestos jurisprudenciales para acceder a
tratamientos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de
jurisprudencia.
4.1.1. La Constitución Política y la jurisprudencia
constitucional han reconocido a la salud como un derecho fundamental autónomo.
De acuerdo con los tratados internacionales ratificados por Colombia, se han
radicado en cabeza del Estado la obligación de garantizar la atención médica que
las personas requieran, establecido los elementos esenciales del contenido del
derecho a la salud[21],
como son: la disponibilidad, la accesibilidad, la aceptabilidad, la calidad y
la prohibición de discriminación de los bienes y servicios de salud.
Tal como lo ha establecido la
jurisprudencia constitucional e internacional, el derecho a la salud implica el
disfrute del más alto nivel de salud física y mental posible, razón por lo
cual, no solo implica la prevención de la enfermedad, sino también el
tratamiento, la recuperación y la rehabilitación de la misma.
4.1.2.  Asimismo, la Ley 100 de 1993 establece que la prestación
del servicio de salud debe realizarse conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. El carácter de universalidad, señala que el
derecho a la salud es accesible a todas las personas sin ningún tipo de
distinción y el carácter de eficacia implica que el la prestación del servicio
de salud debe hacerse de acuerdo a un manejo adecuado de recursos.
Por lo tanto, las personas vinculadas al Sistema General de
Salud independientemente del régimen al que pertenezcan, tienen el derecho a
que las EPS les garantice un servicio de salud adecuado, es decir, que
satisfaga las necesidades de los usuarios en las diferentes fases, desde la
promoción y prevención de enfermedades, hasta el tratamiento y rehabilitación
de la enfermedad, con la posterior recuperación. Por lo tanto, debe incluir
todo el cuidado, suministro de medicamentos, cirugías, exámenes de diagnóstico,
tratamientos de rehabilitación, insumos y todo aquello que el médico tratante
considere necesario para restablecer la salud del paciente o para aminorar sus
dolencias y pueda llevar una vida en condiciones de dignidad.[22]
4.1.3.  En este orden de ideas, se vulnera el derecho a la
salud cuando (i) se niega el suministro de un medicamento, tratamiento o
procedimiento, prescrito por el médico tratante que se encuentra incluido en el
Plan Obligatorio de Salud. Se viola el contenido mínimo del derecho cuando (ii)
no se suministra oportunamente un servicio médico, (iii) se niega sin
justificación del ente competente –Comité Técnico Científico- la entrega de un
servicio excluido del POS que el paciente requiera con necesidad para
satisfacer su vida en condiciones de dignidad; o (iv) cuando se demora su
entrega poniendo barreras de orden administrativo o burocrático al paciente.
4.1.4. Por otro lado, ha establecido la jurisprudencia
constitucional que las prestaciones en salud que han sido ordenadas por un
médico tratante, entre las cuales se encuentra el diagnóstico, los tratamientos
y exámenes, adquieren un carácter fundamental respecto del paciente, al estar
basadas y determinadas a partir del criterio científico y objetivo del
profesional, para resguardar el derecho a la salud, pues es el profesional de
la medicina el competente para indicar el tratamiento necesario para proteger o
recuperar la salud del paciente.
4.1.5. Presupuestos jurisprudenciales para acceder a
tratamientos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de
jurisprudencia.
4.1.5.1. Ha establecido la jurisprudencia constitucional
ciertas reglas para la inaplicación de las disposiciones del POS, como son: i)
que el tratamiento o procedimiento sea prescrito por el médico tratante
adscrito a la EPS, ii) que no exista medicamento, procedimiento o tratamiento
análogo incluido en el POS, que pueda suplir el requerido, iii) que el paciente
no tenga capacidad económica para sufragar los costos del tratamiento,
medicamento o procedimiento prescrito, iv) la ausencia de dichos medicamentos
pone en riesgo la vida digna e integridad del paciente[23].
4.1.5.2. Por otro lado, cuando
el médico tratante prescribe un medicamento excluido del POS, se debe seguir el
procedimiento establecido en la Resolución No. 0548 de 2010[24] para efectos de que el
CTC evalúe a la luz de las especificidades del caso en cuestión, si rechaza o
acepta la solicitud de suministrar este tipo de servicios. Y el Comité debe
evaluar cada caso en concreto para que con base en un criterio objetivo y
científico evalúe la necesidad de un medicamento que requiera un paciente para
el restablecimiento de su salud.
4.1.5.3. En este sentido, el juez constitucional puede
aplicar directamente la Constitución Política y ordenar el suministro de una
prestación médica excluida expresamente del POS, cuando se verifica:
“a. Que la falta del servicio
amenace o vulnere el derecho a la salud, a la vida digna o a la integridad
personal;
b. Que el servicio no pueda ser
sustituido por otro que sí esté incluido o que pudiendo estarlo, el sustituto
no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan;
c. Que el accionante o su
familia no cuenten con capacidad económica para sufragarlo;
d. Que el servicio haya sido
ordenado por el médico tratante, quien deberá presentar la solicitud ante el
Comité Técnico Científico”[25].
En síntesis, de acuerdo con el principio de accesibilidad e
integralidad del servicio de salud, es imperioso evaluar en el caso concreto la
necesidad de los tratamientos prescritos, la ausencia de recursos económicos
del paciente y su familia, además de las implicaciones que tendría en su
condición de salud, la omisión de suministrar el servicio solicitado. Por lo
tanto, es necesario evaluar si la medida es esencial para conservar la salud y
vida del paciente, siendo obligación del Estado o las EPS suministrar los
gastos necesarios para el mismo, cuando se verifique el cumplimiento de los
requisitos anteriormente mencionados.
4.1.6. Derecho a la salud oral.
4.1.6.1. El Acuerdo 029 de 2011 establece como exclusiones
del Plan Obligatorio de Salud, “tratamientos de periodoncia, ortodoncia,
implantología, dispositivos protésicos en cavidad oral y blanqueamiento dental
en la atención odontológica, diferentes a los descritos en el presente Acuerdo”[26].
Con respecto a tratamientos, cirugías, correcciones y
rehabilitación de la salud oral esta Corporación ha sostenido que en ciertos
eventos, aun cuando se encuentran excluidos del POS, pueden ser amparados
mediante la acción de tutela, cuando se encuentren encaminados a recuperar el
estado de salud oral del paciente y le permitan restablecer la vida digna y la
integridad física, es decir, siempre y cuando cumplan con los presupuestos
establecidos para inaplicar las disposiciones del Plan Obligatorio de Salud.
4.1.6.2. La jurisprudencia
constitucional en ocasiones ha relacionado los procedimientos médicos estéticos
con el concepto de “vida digna”, para amparar en fallos de tutela
aquellos que buscan “aminorar un sufrimiento o facilitar un mejor
modo de vida”, aun cuando legalmente estos tratamientos o procedimientos
médicos se encuentren excluidos del POS, según las circunstancias de cada caso
y necesidades de cada paciente[27].
De este modo, las entidades promotoras de salud deben analizar, en cada caso,
si el tratamiento médico prescrito puede ser funcional así tenga una mejoría de
carácter estético, pues éstas tienen la capacidad técnica y científica para
evaluar qué tipo de tratamiento se requiere para restablecer la salud y evitar
dolor o traumas y así mejorar la calidad de vida y la integridad física del
paciente[28].
4.1.6.3. En este sentido, la
sentencia T-1276 de 2001 conoció la acción de tutela interpuesta por un señor,
que había sufrido un accidente de tránsito por lo cual perdió 11 dientes del
maxilar inferior. Consideró esta Corporación:
En relación
con el asunto sub exámine observa la Sala, que si bien la vida misma del
demandante no está en juego, su salud e integridad personal eventualmente
pueden resultar afectadas, por la ausencia de las piezas dentales de su maxilar
inferior sin que pueda predicarse un carácter simplemente estético de tal
reclamación, pues se evidencia que la carencia de los mismos, compromete
aspectos funcionales de su aparato masticatorio y que además el suministro de
la prótesis maxilar fue recomendado por especialistas adscritos a la entidad
accionada.[29]
Igualmente, la sentencia T-543
de 2003, en el que la Corte estudió un caso de una persona diagnosticada con
periodontitis crónica y pérdida ósea a quien la EPS se negaba a suministrar el
servicio requerido porque la
remisión a periodoncia esta excluida del POS.  En esta ocasión señaló esta
Corporación:
“La sentencia de instancia negó
la tutela por considerar que no se afectaba la vida y la salud de la
accionante, argumento que esta Corporación no comparte. La periodontitis es una
enfermedad que afecta la estructura ósea, dificulta la masticación, compromete
la estabilidad de los dientes, y causa dolor en las mandíbulas, por lo que si
bien la vida misma no esta en juego, la salud y la  integridad personal de
quien lo padece sí se ven afectadas ante el compromiso de aspectos funcionales
de su aparato masticatorio y de la posibilidad de infección en otros órganos de
la persona”.[30]
Si bien en estos dos casos se negó el amparo de los derechos
fundamentales invocados, la razón de la decisión se basó en la ausencia de
material probatorio para verificar la incapacidad económica de los accionantes
para sufragar el costo de los tratamientos prescritos, esto es, prótesis de
boca. No obstante, reconocieron la importancia funcional de los dientes y con
ello de los tratamientos odontológicos, pues en ciertos casos, la ausencia de
los mismos pone en riesgo derechos de rango constitucional, como la vida digna,
la integridad persona y la salud.
4.1.6.4. Posteriormente, en sentencia T-1059 de 2006 la Sala
Novena de Revisión decidió tutelar los derechos fundamentales de una señora que
padecía un tipo de cáncer que le generaba el aflojamiento de los dientes y a
quien le habían prescrito la práctica de un tratamiento odontológico
especializado de periodoncia. Se consideró en dicha oportunidad que la
prestación de un servicio médico para tratar una patología base como el cáncer
debe igualmente incorporar integralmente aquellos tratamientos requeridos por
el paciente para recuperar y conservar la integridad de los pacientes, en
cumplimiento del principio de integralidad que rige el sistema general de
seguridad social.
4.1.6.5. Por su parte, en la sentencia T-402 de 2009 la Sala
Sexta revisó un caso de una señora de 46 años de edad con diagnostico de “Eritema
Gingival Encias Endematozadas”, razón por la cual el médico tratante había
prescrito un tratamiento de rehabilitación oral excluido del POS, lo que motivó
a la EPS a negar la prestación del servicio. En esta oportunidad, la Sala
decidió tutelar el derecho a la salud de la paciente, recalcando que aun cuando
los tratamientos o procedimientos de reestablecimiento de la salud oral son No
POS, cuando se logra verificar que en el caso concreto la falta del suministro
de un tratamiento odontológico compromete la integridad personal, la salud o la
vida en condiciones dignas de un paciente y responden a la necesidad de
solucionar problemas funcionales procede la acción de tutela para ordenar el
suministro del servicio[31].
4.1.6.6. En la sentencia T-046 de 2012, se analizó el caso
de una señora diagnosticada de periodontitis crónica moderada, requiera una
rehabilitación oral completa y la EPS accionada había negado el suministro del
tratamiento en cuestión. Consideró la Corte en esta oportunidad, tutelar los
derechos fundamentales a la salud y la vida digna de la accionante y ordenó el
tratamiento de rehabilitación integral prescrito por el médico tratante.
Estimó la Sala que la atención médica debe ser prestada de
manera integral y cuando sea requerido de manera necesaria, además decidió que
se vulnera el derecho a la salud y la vida digna, cuando se niega un tratamiento
que permite alimentarse de manera normal y restablecer una función orgánica del
cuerpo que permite tener una mejor calidad de vida, al tiempo que permite
recuperar la autoestima del paciente.
4.1.7. Por lo tanto, la jurisprudencia constitucional ha
protegido el derecho a la salud y la vida digna cuando las entidades promotoras
de salud niegan los servicios, medicamentos o procedimientos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud, pero que se requieren con
necesidad, para restablecer una función orgánica del cuerpo.
4.1.8. Por último, es necesario recordar la jurisprudencia
constitucional respecto a la carga de la prueba, ha reiterado esta Corporación
que cuando una persona interpone una acción de tutela y argumenta la ausencia
de recursos económicos para sufragar los gastos que implica un tratamiento o
procedimiento médico, “le
corresponde a la parte demandada controvertir y probar lo contrario, so pena de
que con la mera afirmación del actor se tenga por acreditada dicha
incapacidad.  Lo cual es así por cuanto en esta hipótesis el dicho del
extremo demandante constituye una negación indefinida que es imposible de
probar por quien la aduce, corriendo entonces la carga de la prueba en cabeza
del extremo demandado cuando quiera desvirtuar tal afirmación”[32].
5. Caso concreto.
5.1. La
señora Gladys Teresa Rojas, en su calidad de cotizante afiliada a Saludcoop
EPS, ha padecido durante varios años de molestias a raíz de la mala oculusión
por ser desdentada parcial postero-inferior. Así las cosas, el médico
otorrinolaringólogo le prescribió la instalación de una prótesis parcial
removible inferior, en diciembre de 2013 y fue programada para el mes de enero
de 2013[33].
Sin embargo, la cirugía no fue realizada, pues el Comité Técnico Científico
negó la autorización del procedimiento prescrito por estar excluido del POS y
considerarlo un insumo estético.
5.2. Por su parte, al señor Néstor Raúl Lindo, afiliado como
cotizante independiente a través de Sanitas EPS, le fue prescrito un
tratamiento odontológico por presentar la pérdida de piezas dentales como
resultado de un accidente que sufrió, alterándose su función “masticatoria”,
razón por la cual en julio de 2012 le fue prescrita la rehabilitación oral
con prótesis parcial. Empero la EPS denegó el servicio por no estar incluido en
el POS y ser de carácter cosmético.  El señor Néstor Raúl afirmó no tener
recursos económicos para sufragar el costo del tratamiento prescrito.
5.3. En los dos casos, las entidades promotoras de salud
sostienen que se trata de tratamientos excluidos del POS por tener un carácter
estético y no funcional. Por su parte, los jueces de instancia decidieron negar
el amparo de los derechos fundamentales invocados pues el tratamiento de
rehabilitación oral con prótesis parcial no pone en riesgo la vida digna y
salud de los accionantes y porque no se cumplen los requisitos establecidos por
la jurisprudencia constitucional para inaplicar las exclusiones del Plan
Obligatorio de Salud, pues la ausencia de prótesis no amenaza ni vulnera sus
derechos fundamentales a la vida o la salud.
5.4. De acuerdo con los hechos expuestos y las pruebas que
obran en el expediente, la señora Rojas tiene padecimientos en su oído medio
debido a la ausencia de ciertas piezas dentales[34], por lo tanto un médico
cirujano oral y máxilofacial, prescribió en diciembre de 2012 una prótesis
parcial inferior.
5.4.1. Así las cosas, en el caso de la señora Gladys Rojas,
se tiene: (i) la falta del servicio amenace o vulnere el derecho a la salud,
según el médico tratante, en contestación a un cuestionario enviado por el juez
de primera instancia advierte: “el procedimiento solicitado de prótesis
parcial removible inferior (…) [es] un procedimiento de rehabilitación dental y
que éste no es cosmético o estético, si no funcional encaminado a restablecer
la función masticatoria y oclusal. Si el procedimiento no se realiza la calidad
de vida va sufriendo paulatinamente un deterioro;”[35] (ii)
si bien en el Acuerdo 029 de 2011, en el artículo 37[36] establece que está
incluido en el POS las prótesis dentales totales, según la prescripción del
médico tratante, la señora Rojas requiere con necesidad una prótesis parcial
removible inferior[37],
que no tiene según lo indica el CTC un sustituto en el POS; (iii) la accionante
aun cuando no afirma tener capacidad para sufragar el servicio, según el
principio de buena fe –art. 83 CP- y la entidad accionada solicitó que se
pruebe dicha incapacidad, de conformidad con la jurisprudencia constitucional
descrita anteriormente, la falta de capacidad económica debe ser desvirtuada
por la parte demandada porque: a) se trata de una negación indefinida, b) la
EPS tiene información sobre el ingreso base de cotización de la paciente y su
grupo familiar con lo cual podría por lo menos soportar la afirmación de la
capacidad económica de la señora Rojas; y (iv) el servicio médico fue prescrito
por un médico tratante y solicitado ante el Comité Técnico Científico quien
decidió negarlo.
5.4.2. Por lo tanto, el caso de la señora Gladys Rojas
cumple con los presupuestos jurisprudenciales para inaplicar las exclusiones
del POS, pues requiere con necesidad una prótesis parcial para poder reestablecer
una función orgánica –la masticatoria- y para recuperarse de las demás dolencias
que le causa de ser desdentada parcial postero-inferior.
5.5. Con respecto al señor Néstor Raúl Lindo Triana de la
copia de la historia clínica del paciente, se puede vislumbrar que desde
noviembre de 2011 asiste a citas de control odontológico y se la han realizado
varios procedimientos. Así, en julio de 2012 el médico tratante “realiza
formato de CTC justificando la necesidad prioritaria de recuperar la función masticatoria
con rehabilitación protésica completa (prótesis fija)”. En este orden de
ideas, el señor Lindo Triana requiere con necesidad un tratamiento médico para
restablecer una función orgánica y éste se encuentra incluido en el Plan Obligatorio
de Salud, según lo establece el artículo 37 del Acuerdo 029 de 2011, esto es, “el
Plan Obligatorio de Salud cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales
descritas en los anexos 02 y 03 del presente Acuerdo para los afiliados de los
regímenes Contributivo y Subsidiado. El odontólogo tratante debe determinar la
indicación clínica de la prótesis. (…)”  En virtud de lo anterior, no le
asiste razón a la EPS en negar el servicio médico prescrito por el médico
tratante al señor Lindo Triana, pues además de requerirlo con necesidad, se
encuentra incluido en el POS.
5.6. En virtud de lo anterior, la
Sala revocará la sentencia proferida por el Juzgado Noveno Civil Municipal de
Armenia que negó el amparo de los derechos fundamentales invocados por la
señora Gladys Rojas contra Saludcoop EPS (Exp. T-3.856.122), y en su lugar
concederá el amparo a los derechos fundamentales a la salud y la vida digna.
Razón por la cual, se ordenará a la EPS accionada que autorice y practique el
procedimiento prescrito, esto es, el de “prótesis parcial removible
inferior”, según las condiciones del médico tratante.
5.7. Asimismo, se revocará la sentencia
proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de Cali que revocó la
sentencia emitida por el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Cali que amparo
los derechos fundamentales invocados, dentro de la acción de tutela instaurada
por el señor Néstor Raúl Lindo Triana contra Sanitas EPS (Exp. T-3.859.921). Y
en su lugar, se concederá el amparo del derecho fundamental a la vida digna y
la salud, ordenando a Sanitas EPS que autorice y realice el procedimiento de “rehabilitación
protésica completa (prótesis fija)”, en los términos establecidos por el
médico tratante.
6. Razón de la decisión.
6.1. Síntesis del caso.
6.1.1. Se amparan los derechos a la vida digna y la salud de
la señora Gladys Rojas porque requiere con necesidad de una prótesis parcial
para reestablecer una función orgánica –masticatoria-, que fue prescrita por el
médico tratante adscrito a la EPS, no existe tratamiento análogo incluido en el
POS y no cuenta con la capacidad económica para sufragarlo. Lo anterior, en
tanto se cumplen con los presupuestos jurisprudenciales para inaplicar las
disposiciones del Plan Obligatorio de Salud.
6.1.2. Por otro lado, se amparan los derechos a la vida
digna y salud del señor Néstor Raúl Lindo porque requiere de una prótesis
completa para reestablecer la función masticatoria cuando la prótesis se
encuentra incluido en el POS.
6.2. Regla de derecho.
Se amparan los derechos fundamentales a la vida digna y la
salud cuando un paciente requiere con necesidad un tratamiento odontológico que
permite reestablecer una función orgánica, no tiene fines estéticos y se
cumplen con los demás requisitos jurisprudenciales para inaplicar las
disposiciones del Plan Obligatorio de Salud.
III.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR la
sentencia proferida por el Juzgado Noveno Civil Municipal de Armenia del cuatro
(4) de marzo de 2013, que negó el amparo de los derechos fundamentales
invocados por la señora Gladys Rojas contra Saludcoop EPS (Exp. T-3.856.122).
REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de
Cali del veintiséis (26) de octubre de 2012 que revocó la sentencia emitida por
el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Cali del once (11) de septiembre de
2012 que amparó los derechos fundamentales invocados en la acción de tutela
interpuesta por el señor Néstor Raúl Lindo Triana contra Sanitas EPS (Exp.
T-3.859.921). Y, en
consecuencia, CONCEDER el amparo
de los derechos fundamentales vida digna y salud de la señora Gladys Rojas
(Exp. T-3.856.122) y del señor Néstor Raúl Lindo (Exp. T-3.859.921).
SEGUNDO.- En consecuencia, ORDENAR  a
Saludcoop EPS, que dentro del término de las cuarenta
y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente providencia,
autorice y practique el procedimiento de “prótesis parcial removible
inferior”, según las condiciones del médico tratante de la señora Gladys
Rojas.
TERCERO.- ORDENAR  a
Sanitas EPS, que dentro del término de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la notificación de la presente providencia,
autorice y realice el procedimiento de “rehabilitación protésica completa
(prótesis fija)” al señor Néstor Raúl Lindo Triana, en los términos
establecidos por el médico tratante.
CUARTO.- Por Secretaría,
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
MAURICIO GONZÁLEZ
CUERVO
Magistrado
LUIS GUILLERMO
GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Exp. T-3.856.122: Acción de tutela presentada
el diecinueve (19) de febrero de 2013.  (Folios 1 a 9) Exp. T-3.859.921: Acción de tutela presentada el treinta (30) de agosto de 2012.
(Folios 1 al 14)
[2] Folio 1.
[3] Folio 2 y 3.
[4] Folio 5.
[5] Folio 1.
[6] Folios 16 a 27.
[7] Folios 20 a 22.
[8] Folios 27 al 30.
[9] Folios 33 al 41.
[10] Folios 31 al 44.
[11] Folios 53 a 58.
[12] Folios 66 a 67.
[13] Folios 86 a 92.
[14] En Auto del veinticuatro (24) de abril de 2013 la Sala de Selección de tutela Número Cuatro de la Corte Constitucional, se dispuso la revisión de la providencia en cuestión y se procedió a su
reparto.
[15] De conformidad con lo afirmado por la señora
Gladys Teresa Rojas (Expediente T-3.856.122) en el escrito de tutela (Folios
1 a 9) y la respuesta suministrada por la Saludcoop EPS (Folios 16 a 27). De la misma manera, según el señor Néstor Lindo Triana
sostiene que esta afiliado a Sanitas EPS (Expediente T-3.859.921) y así mismo
lo reconoce la EPS accionada en el escrito de contestación (Folios 20 a 22).
[16] La acción de tutela fue presentada el 19 de febrero de 2013.
(Folios 1 a 9 Expediente T-3.856.122).
[17] Comité realizado el 15 de enero de 2013. (Folio 5 expediente
T-3.856.122).
[18] Presentada el 30 de agosto de 2012 (Folios 1 al 15 Expediente
T-3.859.921).
[19] La EPS negó la autorización de las prótesis removible de boca el
28 de julio de 2012. (Folio 1 Expediente T-3.859.921)
[20] De conformidad con la Sentencia SU-961 de 1999: “la razonabilidad de este plazo está
determinada por la finalidad misma de la tutela, que debe ser ponderada en cada
caso concreto.  De acuerdo con los hechos, entonces, el juez está
encargado de establecer si la tutela se interpuso dentro de un tiempo
prudencial y adecuado, de tal modo que no se vulneren derechos de terceros. Si
bien el término para interponer la acción de tutela no es susceptible de
establecerse de antemano de manera afirmativa, el juez está en la obligación de
verificar cuándo ésta no se ha interpuesto de manera razonable, impidiendo que
se convierta en factor de inseguridad, que de alguna forma afecte los derechos
fundamentales de terceros, o que desnaturalice la acción. En jurisprudencia
reiterada, la Corte ha determinado que la acción de tutela se caracteriza por
su ‘inmediatez’. (...) Si el elemento de la inmediatez es consustancial a la
protección que la acción brinda a los derechos de los ciudadanos, ello implica
que debe ejercerse de conformidad con tal naturaleza.  Esta condiciona su
ejercicio a través de un deber correlativo: la interposición oportuna y justa
de la acción”.
[21] El Comité de Derechos Económicos Sociales y Culturales en la Observación General No. 14 relativo al disfrute del más alto nivel de salud, interpretó el
artículo 12 del Pacto Internacional de DESC, el cual establece como
característica del derecho a la salud como un “derecho humano fundamental”
(Párr. 1).
[22] Sentencias T-179 de 2000, T-988 de 2003, T- 568 de 2007, T-604 de 2008
T-136 de 2004, T-518 de 2006, T-657 de 2008, T-760 de 2008, entre otras.
[23] Sentencia T-523 de 2011.
[24] “Por la cual se reglamentan los Comités Técnico-Científicos, se
establece el procedimiento de radicación, reconocimiento y pago de recobros
ante el Fondo de Solidaridad y Garantía –Fosyga– y se dictan otras
disposiciones aplicables durante el período de transición de que trata el
artículo 19 del Decreto Legislativo 128 de 2010.”
[25] Sentencia T-970 de 2010.
[26] Articulo 49 numeral 10 del Acuerdo 029 de 2011.
[27] Sentencias T-576 de 2003, T-392 de 2009.
[28] Sentencia T-392 de 2009.
[29] Sentencia T-1276 de 2001.
[30] Sentencia T-543 de 2003.
[31] Dicha sentencia fue reiterada en la T-198 de 2011.
[32] Sentencia T-113 de 2002, reiterada en las sentencias T-906
de 2002, T-1153 de 2003, T-1167 de 2004  y T-965 de 2007, entre otras.
[33] Folio 2 y 3.
[34] Tal como consta en la solicitud y justificación de insumos y
procedimientos No POS. (Folio 1 Exp. T-3.856.122).
[35] Folio 15 del Exp. T-3.856.122.
[36] El artículo 37 del Acuerdo 029 de 2011 establece: “El Plan
Obligatorio de Salud cubre las prótesis dentales mucosoportadas totales
descritas en los anexos 02 y 03 del presente Acuerdo para los afiliados de los
regímenes Contributivo y Subsidiado. El odontólogo tratante debe determinar la
indicación clínica de la prótesis. PARÁGRAFO. Para obtener la cobertura
descrita en el presente artículo, los afiliados cotizantes al Régimen
Contributivo deben tener un ingreso base de cotización inferior o igual a dos
(2) salarios mínimos legales mensuales vigentes. Esta cobertura se extiende a
los beneficiarios debidamente registrados de estos cotizantes”.(Negrillas fuera
del texto).
[37] Folio 2 del Exp. T-3.856.122.