T-885-01
Sentencia T-819/01
Sentencia
T-885/01
DERECHO A LA
SALUD DE MENOR DE EDAD-
Suministro de tratamiento médico por quemaduras sin cumplir mínimo de
cotización
DERECHO A LA
SALUD- Prueba de la incapacidad económica para
asumir tratamiento
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-450992
Acción
de tutela instaurada por Uriel Rodríguez Arenas en representación de su hijo
Fabian Andrés Rodríguez Nope contra CAFESALUD E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
MONTEALEGRE LYNETT
Bogotá, D.C., nueve
(9) de agosto de dos mil uno (2001).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241, numeral 9, del la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión de los fallos proferidos por los Juzgados Décimo Civil Municipal y
Octavo Civil del Circuito de Bogotá en el trámite de la acción de tutela
instaurada por el señor Uriel Rodríguez Arenas en representación de su hijo
Fabian Andrés Rodríguez Nope contra CAFESALUD E.P.S..
I.
ANTECEDENTES.
El señor Uriel
Rodríguez Arenas, en representación de su hijo, Fabian Andrés Rodríguez Nope,
instauró acción de tutela contra CAFESALUD E.P.S., alegando al respecto
vulneración del derecho fundamental a la vida consagrado en el articulo 11 de
la Constitución Política.
Manifiesta que el
pasado 4 de febrero, su hijo Fabian Rodríguez, se accidentó al estar manejando
una bomba de combustible, que estalló ocasionándole quemaduras en el 35% del
cuerpo incluyendo la cara.
Aduce, que lo
traslado inmediatamente a la Clínica de Occidente al servicio de urgencias,
siendo hospitalizado debido a la gravedad de sus quemaduras en la unidad de
cuidados intensivos.
Señala que el valor
de los gastos asciende aproximadamente a la suma de veinticinco millones de
pesos ($25.000.000), de la cual CAFESALUD E.P.S. asume el 10% del valor total,
bajo el argumento de que para enfermedades catastróficas requiere un mínimo de
100 semanas de cotización.
Agrega que ante la
imposibilidad económica de asumir los altos costos del tratamiento de su hijo,
y la necesidad de proteger el derecho a la vida, solicita se amparen los
derechos vulnerados.
La doctora Ivonne
Cortés Suárez, actuando en su calidad de asesora del Departamento Jurídico de
Cafesalud E..P.S., en escrito dirigido al Juzgado Décimo Civil Municipal de
Bogotá, el 13 de febrero de 2001, manifestó que el señor Uriel Rodríguez se
encuentra afiliado al sistema de seguridad social como cotizante, teniendo como
beneficiarios a su cónyuge y a su hijo Fabian Andrés Rodríguez Nope.
Señala que el
accionante se encuentra con afiliación vigente desde el 23 de noviembre de 2000
y en consecuencia no registra antigüedad en el sistema, y además en lo que
respecta a los pagos se encuentra en mora de 7 días del mes de noviembre.
Indica además que
frente al problema presentado por el menor, es un procedimiento considerado
como catastrófico según lo expuesto en la resolución No. 5261 de 1994, el cual
se encuentra sujeto a periodos mínimos de cotización (resolución No. 806 de
1998) motivo por el cual Cafesalud E.P.S. procedió a emitir orden de servicios
No. 2839893 de 7 de febrero de 2001 para tratamiento médico en un 10% del 5 al
7 de febrero, el día 4 no se cubrió por encontrarse en mora con el sistema.
Por su parte, la
Clínica de Occidente mediante oficio de 21 de febrero del año en curso, informa
que el menor ingresó a dicha institución el 4 de febrero con un diagnóstico de
quemaduras en áreas múltiples, siendo su egreso el 19 de febrero. En relación
con los gastos informa que el valor de los mismos ascendió a la suma de
$10.510.148, los cuales fueron sufragados en un 90% por los familiares del
paciente y el otro 10% restante por Cafesalud E.P.S..
II. DECISIONES
JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN.
El Juzgado Décimo
Civil Municipal de Bogotá, en providencia de 21 de febrero de 2001, negó el
amparo solicitado al considerar que el problema que se presenta escapa al
ámbito de la tutela al ser eminentemente contractual (económico) para lo cual
debe acudirse a las acciones establecidas en la ley con el fin de dirimir el
conflicto presentado entre el usuario y la E.P.S.. Además, al menor se le han
proporcionado el tratamiento y medicamentos requeridos, motivo por el cual no
hay vulneración de derechos fundamentales constitucionales.
Impugnada la
decisión, el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogotá en sentencia de 26 de
marzo de 2001, confirmó el fallo del a quo bajo los mismos argumentos.
III. CONSIDERACIONES
JURÍDICAS Y CASO CONCRETO.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con
lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y
por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2.
Legitimidad para instaurar acción de tutela a nombre de otra persona que se
encuentra incapacitada para ejercer su propia defensa.
En el caso bajo
estudio la tutela es incoada por el señor Uriel Rodríguez Arenas en
representación de su hijo Fabian Andrés Rodríguez Nope, quien se encuentra en
delicado estado de salud y por ende no puede ejercer su propia defensa.
Estima la Corte que
en el presente caso, se encuentra demostrada la imposibilidad del afectado para
ejercer por si mismo la acción de tutela, motivo por el cual dicha actuación se
encuentra ajustada a lo señalado en el articulo 10 del Decreto 2591 de 1991,
sobre la posibilidad de agenciar derechos ajenos.
3. Viabilidad
de la acción de tutela para proteger el derecho a la salud en conexidad con el
derecho fundamental a la vida, en caso de no contar con el mínimo de semanas
requeridas.
El Sistema de
seguridad social en salud tiene dos regímenes diferentes mediante los cuales se
puede acceder al servicio que determinan las posibilidades y requisitos de
afiliación y su financiamiento, a saber: El régimen contributivo, al que
pertenecen las personas que tengan una vinculación laboral con el sector
público o privado, los pensionados, los trabajadores independientes con
capacidad de pago, y sus familias; y el régimen subsidiado, al cual se afilia
la población más pobre del país.
El primero
de los regímenes en salud mencionados, por delegación del Estado puede ser
prestado por entes particulares que se han denominado Entidades Promotoras de
Salud “EPS”, delegación que de acuerdo a lo dispuesto en el artículo 179 de la
ley 100 de 1993, es para prestar el plan obligatorio de salud (POS), el que se
concreta a la atención integral de los afiliados.
Mediante Resolución
No. 5261 de 1994 el Ministerio de Salud incluyó dentro de las enfermedades
ruinosas o catastróficas la “Terapia en unidad de cuidados intensivos”[1], condicionando su
otorgamiento, a períodos mínimos de cotización. Aspecto éste último que se
encuentra regulado en el artículos 60 y 61 del Decreto 806 de 1998, que fija en
cien (100) semanas de cotización el término mínimo requerido para acceder al
tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas de
nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud, de las cuales por lo menos 26 deben
haber sido pagadas en el último año.
Sin embargo esta Corporación en diferentes
pronunciamientos ha establecido, que en casos de suma urgencia no se puede
exigir los periodos mínimos de cotización en aras de proteger el derecho
fundamental a la vida.
Al respecto, cabe citar la sentencia C-112 de
1998[2], en la
que a propósito del estudio de exequibilidad realizado al artículo 164 de la
Ley de 1993, expresó:
“Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo,
y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser atendido por la
entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una
suma determinada por los servicios prestados, que según la norma antes
transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le falten para
completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo artículo. No se
olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por tanto, se
presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos de
urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga a
todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los
servicios médicos correspondientes a todas las personas
independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a
cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a
la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
“Entonces, bien puede afirmarse que ante situaciones de urgencia no
es posible oponer períodos mínimos de cotización pues su exigencia violaría los
derechos a la salud y a la vida de las personas que, padeciendo de una
enfermedad que requiere tratamiento de "alto costo", necesiten de
atención médica y hospitalaria en forma inmediata. Los períodos de espera en
esas situaciones constituyen un riesgo para la salud y ponen en peligro la vida
de los usuarios.
“El cobro de un
porcentaje en dinero por la atención de enfermedades de alto costo, cuando no
se hayan cumplido los períodos mínimos de cotización, tampoco viola la
Constitución, pues ésta no prescribe que los servicios de salud deban ser
gratuitos, salvo en lo que atañe a la atención básica, según se lee en el
inciso cuarto del artículo 49 que textualmente reza: “La ley señalará los términos
en los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y
obligatoria". Los servicios que comprende la atención básica, según el
artículo 3o. del decreto 1938 de 1994 son “todas aquellas acciones de
información y educación para la salud, algunas acciones de prevención primaria
y diagnóstico precoz sobre las personas en patologías y riesgos con altas
externalidades, o sobre las comunidades en el caso de enfermedades endémicas o
epidémicas.
“Además, el
porcentaje de los costos que debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto
en el artículo 49 de la Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la
capacidad socio económico del empleado, para evitar precisamente cobros
irrazonables y desmesurados”.
Asimismo, la sentencia T-328 de 1998[3],
señaló:
“No obstante, los
derechos puramente económicos de las Empresas Promotoras de Salud, derivados,
se repite, de la relación contractual celebrada con el Estado, que supone, a su
vez, una relación no contractual con los afiliados y beneficiarios del sistema[4], entran en conflicto
con los derechos personalísimos de éstos, generalmente la vida, la integridad
personal y la salud vinculada a los dos primeros[5],
los cuales finalmente resultan sacrificados porque las Empresas Promotoras de
Salud cumplen estrictamente con los términos de la legislación que regula la
prestación de los servicios del Plan Obligatorio de Salud y tienen el poder de
decisión, en principio, sobre a quiénes y a quiénes no prestan los servicios.
El conflicto se
presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las
cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas de
cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de alto
costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados los
derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el
argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas
Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria.
No cabe duda de que
los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de
derechos[6]
y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política,
pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.”
De igual forma, la sentencia T-370 de 1998[7],
indicó:
“Sin embargo, en
casos de urgencia o gravedad comprobadas, no existe norma legal que
ampare la negativa de prestar un servicio como el que reclamaba el actor. Pues,
por encima de la legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de
todo el sistema. Por tanto, en estos casos, los afiliados que no cumplan
con los períodos mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de
una enfermedad considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos
necesarios para sufragar el porcentaje que les correspondería, tienen el derecho
y las entidades el deber  de atenderlos. Los costos de estos
tratamientos, en primera instancia, serán asumidos por la Entidad Promotora de
Salud a la que esté afiliado el usuario, que tendrá la acción de repetición
contra del Estado, para recuperar aquellos valores que legalmente no estaba
obligada a sufragar, tal como expresamente lo afirmó la sentencia SU-480 de
1997.”
4. Caso Concreto.
En el caso bajo estudio se observa que el
menor Fabian Andrés Rodríguez Nope, se encuentra afiliado a la entidad
demandada en calidad de beneficiario de su señor padre, que pese a que se le ha
prestado toda la atención medica que ha requerido a raíz del accidente que
sufrió, Cafesalud E.P.S. está asumiendo únicamente el 10% del valor de los
gastos ocasionados, en razón de que el actor no cuenta con el mínimo de semanas
exigidas por la legislación vigente para atender enfermedades ruinosas o
catastróficas, situación ésta que ha dado origen a la presente acción de
tutela, al no contar con los recursos económicos para sufragar estos gastos.
Esta
Corporación, en múltiples pronunciamientos[8],
ha inaplicado las normas que exigen a las personas asumir el valor
correspondiente al porcentaje que les falta para cumplir el mínimo de semanas
requeridas para la realización de un determinado procedimiento, condicionando
esta excepción al cumplimiento de determinados requisitos como son:
1. Que la
falta del tratamiento sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera
o amenaza los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la
integridad personal del afectado.
2. Que se
trate de un tratamiento que no pueda ser sustituido por otro de los
contemplados en el POS, o que pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad del excluido del plan.
3. Que el
interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentre  autorizada
legalmente a cobrar y  no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto
que lo beneficie.
4.
Finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico
adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el
demandante.
En el caso sub lite, en consideración a que
los requisitos 1, 2 y 4 están plenamente demostrados, es claro que la atención
requerida por el menor era urgente, en razón de las quemaduras producidas en el
35% de su cuerpo, siendo  internado en la unidad de cuidados intensivos de la
Clínica de Occidente.
Tenemos entonces
que si bien la normatividad vigente permite supeditar la atención a un mínimo
de periodos de cotización, no debió haber condicionado, ni ordenado la atención
del menor, en la Clínica de Occidente, bajo el entendido de que el cubrimiento
únicamente sería del 10% del valor de cuenta causada, en virtud de que a folio
9, del expediente se encuentra copia del formulario de afiliación del padre del
menor en su calidad de cotizante, del cual se desprende que el ingreso base es
el salario mínimo, lo que permite concluir sin lugar a dudas, que no posee la
capacidad de pago para hacerse cargo de los gastos ocasionados, configurándose
el cumplimiento del tercer requisito exigido.
En situaciones como
la que afronta el accionante y su hijo, es necesario verificar que la persona
afectada carece de recursos que le permitan seguir el tratamiento médico
ordenado. La ausencia de recursos no está circunscrita al ámbito estrictamente
económico, sino que también vincula la necesidad de demostrar que la persona
afectada carece de protección a través de pólizas de seguros, contratos de
medicina prepagada u otro sistema similar. Así, en la sentencia No. SU-819 de
1999[9], la Sala Plena de la
Corporación expresó:
“i) El usuario debe
acreditar su falta de capacidad de pago total o parcial para financiar el
procedimiento o medicamento. Para este efecto, por falta de capacidad de pago
se debe entender no sólo la ausencia de recursos personales, sino la de
mecanismos alternativos de protección, como las pólizas de seguro o los
contratos de medicina prepagada, cuando el usuario posea tales beneficios y
esté en capacidad legal de exigir las correspondientes prestaciones
asistenciales y económicas derivadas de la incapacidad.
De otra parte, la
preservación de los derechos fundamentales de las personas, dentro del marco
del Estado social de derecho, impone tanto al juez de tutela, cuando se acuda a
este mecanismo para obtener la defensa del derecho a la salud y por conexidad a
la vida, como a las autoridades gubernamentales, representadas por el
Ministerio de Salud a través del Fondo de Solidaridad y Garantía, el deber de
solicitar a las autoridades o al afiliado la remisión de la información
tributaria, crediticia y laboral que permita confirmar el estado de necesidad y
la imposibilidad de pago. Es que no puede olvidarse que en estos supuestos, se
están utilizando los recursos de la sociedad, limitados y normalmente escasos,
con riesgo al equilibrio del sistema mismo de seguridad social en salud.
Finalmente, no
sobra reiterar que conforme a la Constitución Política, la protección del
derecho a la vida incumbe no sólo al Estado, o a la organización que éste
establezca, según el sistema acogido, sino también a la sociedad y a los
propios titulares del derecho fundamental”.
Por tanto, en
consideración al estado de salud del menor, la demandada tiene la obligación de
otorgarle el tratamiento requerido para su recuperación, pese a no cumplirse el
requisito de las cien (100) semanas de cotización. Sin embargo, conforme al
artículo 62 del Decreto 806 de 1998 esa obligación corresponde al Estado,
motivo por el cual Cafesalud E.P.S. tiene derecho a repetir contra éste,
específicamente contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Ministerio de
Salud (Fosyga), por el porcentaje en semanas de cotización que le faltan a
Fabian Andrés Rodríguez Nope para acceder al servicio mencionado, porque de no
ser así, se patrocinaría un desequilibrio sobre la estructura del Sistema
Nacional de Seguridad Social en Salud.
V. DECISIÓN:
En mérito de lo
expuesto, la Sala  Séptima de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandado de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Octavo
Civil del Circuito de Bogotá, en cuanto negó la tutela de los derechos
fundamentales a la vida y a la salud de Fabian Andrés Rodríguez Nope.
Segundo. ORDENAR a Cafesalud E.P.S., que en forma
inmediata asuma los tratamientos requeridos por Fabian Andrés Rodríguez Nope, a
juicio del médico tratante, sin condicionar en modo alguno la prestación de los
servicios al pago de suma alguna de dinero.
Tercero.
Cafesalud E.P.S., podrá
repetir por el valor que desembolse por concepto de este fallo, en contra de la
Subcuenta de Enfermedades Catastróficas o Ruinosas del Fondo de solidaridad y
Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cuarto. Líbrense
por Secretaria, las comunicaciones de que trata el articulo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Notifíquese,
cópiese, publíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado Ponente
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SACHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Artículo 17, literal f.
[2] M. P. Carlos Gaviria Díaz,
[3] M. P. Fabio Morón Díaz
[4] Idem.
[5] Idem.
[6] Corte Constitucional, Sala Séptima de
Revisión, sentencia C-265 de 1994, M.P. Alejandro Martínez Caballero y Sala
octava de Revisión, sentencia T-639 de 1997, M.P. Fabio Morón Díaz.
[7] M. P. Alfredo Beltrán Sierra
[8] Sobre este tema se pueden consultar
entre otras las sentencias T-691 de 1998, M.P.  Dr. Antonio Barrera Carbonell,
T-469 de 1999, M.P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo, T-693 de 2001, Dr.
Jaime Araújo Rentería, T-523 de 2001, M.P. Dr. Manuel José Cepeda Espinosa.
[9] M.P. Alvaro Tafur Galvis