T-290-98
Sentencia T-290/98
Sentencia T-290/98
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
Sin lugar a dudas y no obstante que su
objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de
salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual,
lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan. Así, deben
ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados
por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
En cuanto se refiere a las exclusiones o no
cubrimiento de las denominadas preexistencias, en principio, el contrato de
medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios
integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para
la salud del usuario. Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia
constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del
objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario
que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas
de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes
como preexistencias. Las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos
padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento
para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a las
condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía de
medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le
está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Excepción
a cobertura no puede plantearse de manera general
Las compañías de medicina prepagada no
pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general,
excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o
para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación
de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles preexistencias
no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual solamente puede
hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la
celebración del contrato.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Necesidad
de especificar  malformaciones o anomalías congénitas
Referencia:
Expediente T- 157364.
Demandante: Ingrid
Alexandra Mutter Amaya
Magistrado Ponente:
Dr. FABIO MORON
DIAZ.
Santafé de Bogotá D.C., cuatro (4) de junio
de mil novecientos noventa y ocho (1998).
I. ANTECEDENTES.
La demandante contrató con Salud Colmena
S.A. los servicios de medicina prepagada, según documento 03001888006 plan
Magenta y manifiesta que en un examen de rutina practicado en el Hospital San
Ingnacio de esta ciudad, ordenado por la empresa citada, se le diagnosticó la
falta de un riñón, el izquierdo, y una estrechez de la unión ureteral vesical,
ambas dolencias, de acuerdo con los médicos, de carácter congénito.
Agrega que se le recomendó la práctica de
una cirugía consistente en la reimplantación ureteral derecha, para superar
dicha estrechez, y que, por tal razón, se dirigió a la empresa de medicina
prepagada para que le fuera autorizada la intervención, la cual fue negada con
el argumento de que las preexistencias, de acuerdo con la cláusula 4.1 del contrato,
no están cubiertas por el plan.
Considera dicha negativa como violatoria de
su derecho constitucional fundamental a la vida, en vista de que su estado de
salud es grave y Salud Colmena Medicina Prepagada S.A. le está negando un
tratamiento que no fue excluido expresamente del contrato.
II. LOS FALLOS EN REVISION.
Conoció de este asunto en primera instancia
la Sala Laboral del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá D.C., quien
consideró que la demandante no suscribió el referido contrato, sino que es
beneficiaria del mismo porque, en realidad, quien lo suscribió fue su padre,
pero que, de todas maneras, en el documento donde se consignó la convención no
se excluyó expresamente la cobertura para la estrechez de la unión ureteral
vesical, lo cual indica que Salud Colmena Medicina Prepagada S.A. debe asumir
los costos que la cirugía recomendada a la demandante implique, señalándola, en
consecuencia, como agente activo de la vulneración del derecho fundamental
invocado por negarse a cumplir cuanto le corresponde. Por consiguiente, tuteló
el derecho a la vida de la demandante y ordenó a Salud Colmena Medicina
Prepagada S.A. que “en el término máximo de cuarenta y ocho (48) horas,
contadas a partir de la notificación de este fallo, proceda a autorizar los
tratamientos, cirugías y demás procedimientos a los que hubiere lugar de
conformidad con lo dispuesto por el médico tratante de la accionante y adelante
los trámites que sean necesarios para que la intervención quirúrgica se realice
en el menor tiempo posible con cargo al contrato de medicina prepagada suscrito
entre las partes”.
Impugnada la sentencia por Salud Colmena
Medicina Prepagada S.A., esgrimiendo fundamentalmente como razones de
inconformidad que la dolencia de la demandante, al ser una preexistencia por
corresponder a una enfermedad congénita, sí estaba excluida expresamente del
contrato de medicina prepagada, de acuerdo con la cláusula 4.1., y que el
presente conflicto tiene otros mecanismos judiciales para su solución, llegó a
la Sala de Casación laboral de la Corte Suprema de Justicia, organismo que, en
sentencia del
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
Primera. La Competencia.
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional es competente para pronunciarse en el asunto de la referencia,
de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Carta Política, y
los artículos 33 a 36 del decreto 2591 de 1991, habiendo sido seleccionado por
la Sala correspondiente y repartido al Magistrado Sustanciador, de conformidad
con el reglamento de esta Corporación.
Segunda. La
Materia.
Reiterar la jurisprudencia de esta
Corporación en relación con los servicios que deben prestar las compañías de
medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y,
específicamente, en cuanto atañe a la manera de estipular las exenciones por
concepto de preexistencias y exclusiones.
1.- La relación entre la compañía de
medicina prepagada y los usuarios.
Sin lugar a dudas y no obstante que su
objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de
salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual,
lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe[1]. Luego, como en
cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley
para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos cumplir con todo lo
dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a
hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere
a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla
anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en principio, el contrato
de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de servicios
integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una cobertura total para
la salud del usuario. Entonces, en relación con este tema, la jurisprudencia
constitucional ha sido clara en determinar que se entienden excluidos del objeto
contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos del usuario que
previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en las cláusulas de
la convención o en sus anexos, cuando sean considerados por los contratantes
como preexistencias[2].
Las condiciones de expresión y taxatividad
de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un
impedimento para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a
las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía
de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le
está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la compañía que se dispone a
prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las
reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta
grave a la ley aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los
postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en
cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los usuarios son
débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden,
en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen la facultad y el
personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita,
o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la ejecución del
contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí
mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.
En conclusión, las compañías de medicina
prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de
manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades
congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para
ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles enfermedades
congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación con cada
usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un
riguroso examen previo a la celebración del contrato.
2.- El caso concreto.
Se trata de una usuaria de 25 años de edad,
a quien la compañía de medicina prepagada Salud Colmena S.A. le negó una
reimplantación ureteral derecha, con el argumento de que ella está dirigida a
corregir una malformación congénita y, por tanto, excluida del plan de medicina
prepagada por ser una preexistencia, de acuerdo con la cláusula 4.1 del
contrato.
No obstante, observa la Sala que en ese
contrato se dispuso la exclusión de las preexistencias, que comprenden “malformaciones
y anomalías congénitas”, de manera general, es decir, sin consideración
particular hacia Ingrid Alexandra Mutter Amaya, en cuyo contrato no se
especificó cuáles de sus malformaciones o anomalías congénitas
(preexistencias) quedaban por fuera de la cobertura y, por las razones arriba
expuestas, el implante requerido por la peticionaria no se encuentra excluido.
Ahora bien, la integridad personal de la
peticionaria se encuentra efectivamente menoscabada en el presente caso, pues
si los médicos tratantes le han recomendado un reimplante ureteral derecho,
fuerza concluir que el conducto señalado no está presente en el riñón
correspondiente. Y mientras más se prolongue este padecimiento, pudiendo
superarlo, como lo ha manifestado esta Corporación en repetidas ocasiones, más
se viola el derecho constitucional fundamental a la vida de la interesada, pues
él no significa el simple hecho de poderse mantener viva, de cualquier manera,
sino que, por el contrario, esa existencia debe ser digna y de la cual,
actualmente, se encuentra muy lejos porque está sometida a dolores, molestias e
incomodidades que bien podrían ser dejados atrás con el reimplante que le fue
ordenado.
Se equivoca rotundamente la compañía de
medicina prepagada al pensar que por no estar en peligro de muerte la
peticionaria, esta tutela es improcedente, en vista de que con lo anterior se
encuentra suficientemente demostrada la vulneración de sus derechos
constitucionales fundamentales a la integridad personal y a la vida, pues, como
quedó sentado, éste no significa cualquier existencia, sino una existencia
digna. Además, condicionar la intervención del juez de tutela a que la muerte
sea inminente, no solamente sería negar el objetivo médico que, ante todo, es
evitarla, sino someter injustamente a una persona a una situación desde todo
punto de vista indeseable.
De otro lado, debe señalar la Sala que la
demandante cuenta con otros mecanismos de defensa judicial de sus derechos,
toda vez que, se repite, la relación que tiene con la compañía de medicina
prepagada es de carácter contractual, pero esos mecanismos judiciales de
defensa a que se refirieron Salud Colmena S.A. y el ad quem, llevados
por la misma equivocación, son completamente ineficaces para proteger los
derechos aquí invocados y, aunque la tutela no haya sido iniciada como
mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable, este juez de tutela
en sede de revisión lo considera evidente, señalando que, por tan simple razón,
no hay lugar a rechazarla como se hizo en segunda instancia.
Finalmente, en el expediente no existe
prueba de que el reimplante le haya sido practicado a Ingrid Alexandra, no
obstante el perentorio plazo dado para ello por el a quo, y aunque la
Sala presume que dicha intervención quirúrgica se cumplió, confirmará su
decisión y advertirá que la orden por el Tribunal emitida solamente deberá
cumplirse en caso de que Salud Colmena así no lo haya hecho.
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución Nacional,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia
pronunciada dentro del presente asunto por la Sala de Casación Laboral de la
Corte Suprema de Justicia, el 22 de enero de 1998.
Segundo. CONFIRMAR en su integridad
la sentencia expedida en primera instancia por la Sala Laboral del Tribunal
Superior de Santafé de Bogotá D.C., el 26 de noviembre de 1997 y por medio
de la cual se tuteló el derecho contitucional fundamental invocado por la
demandante, Ingrid Alexandra Mutter Amaya.
Tercero. ADVERTIR que la orden
dictada por el a quo solamente deberá cumplirse, en caso de que Salud
Colmena S.A. no lo haya hecho y en el mismo término indicado por el Tribunal,
pero contado a partir de la notificación de la presente providencia.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
CARMENZA ISAZA DE GOMEZ
Magistrada (E)
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Código Civil, artículo 1602.
[2] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de
1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039
de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo
año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.