T-946-05
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-946/05
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Pagos compartidos y cuotas moderadoras/DERECHO
A LA SALUD-Incapacidad económica para pago de cuota moderadora no es óbice
para recibir tratamiento médico
Referencia: expediente T-1134885
Acción de tutela instaurada por Heliodora Jenny
González Navas contra la Saludcoop E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C., nueve ( 9 ) de septiembre de
dos mil cinco (2005).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, conformada por los magistrados ALFREDO BELTRÁN SIERRA,
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, procede a
dictar la siguiente
SENTENCIA
que pone fin al trámite de revisión del
fallo de mayo seis (06) de  dos mil cinco (2005) proferido por el Juzgado
Diecinueve (19) Civil Municipal de Santiago de Cali, dentro de la acción de
tutela instaurada por la señora Heliodora Jenny González Navas contra Saludcoop
E.P.S.
I. ANTECEDENTES.
1.
Los Hechos.
La Señora Heliodora Jenny González Navas,
actuando en nombre propio, instauró acción de tutela contra Saludcoop E.P.S.,
solicitando al juez constitucional, en sucinto memorial y de manera implícita,
el amparo de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida
digna, con base en los siguientes hechos:
Manifiesta la demandante que con motivo
de una insuficiencia venosa grado I II y III que padece, debe practicársele, de
manera urgente, una intervención quirúrgica que requiere. No obstante,
Saludcoop E.P.S, empresa a la cual se encuentra afiliada en calidad de
beneficiaria, le exige el pago de $107.000 a título de “copago” para dicha
intervención.
Afirma la accionante no poseer los
recursos necesarios para sufragar el costo de la cuota referida, toda vez que,
a raíz de su estado de salud, se encuentra imposibilitada para trabajar.
2.
Las Pretensiones.
Así las cosas, la demandante solicita al
juez constitucional que ordene a Saludcoop E.P.S. la práctica de la cirugía que
requiere para el tratamiento de la insuficiencia venosa que padece.
3.
Intervención de Salucoop E.P.S.
A través de la Abogada Regional de
Occidente, Saludcoop E.P.S. realizó un pronunciamiento en relación con los
hechos que suscitaron la acción, solicitando al juez constitucional denegar el
amparo solicitado.
En ese sentido, manifestó que de
conformidad con lo dispuesto por la ley 362 de 1997, que reformó el artículo
segundo del Código de Procedimiento Laboral, es la jurisdicción laboral quien
está llamada a prestar su concurso para resolver los conflictos que se
presenten entre las entidades de seguridad social y sus afiliados. Así mismo,
trae a colación la normatividad establecida por los decretos 1222 de 1994, 1259
de 1994 y 452 de 2000, afirmando que “los conflictos relacionados con
preexistencias, exclusiones y períodos mínimos de cotización, corresponde
resolverlos a la Superintendencia Nacional de Salud.”
Así las cosas, según argumenta, la
demandante cuenta con otro medio de defensa judicial para ventilar la presente
controversia.
Concluye la demandada que, en virtud de
las  normas legales que rigen el Sistema de Seguridad Social en Salud, la
accionante se encuentra en la obligación de cancelar las cuotas moderadoras
para la cirugía que requiere. Finalmente, manifiesta que en el presente caso no
se evidencia la vulneración de derecho fundamental alguno, toda vez que
Saludcoop E.P.S. no ha negado la prestación del servicio de salud.
4.
Pruebas relevantes que obran en el
expediente
1.
Folio 1, fotocopia del formato “historia clínica
general” de la accionante.
2.
Folio 2, fotocopia de la autorización de
servicios No. 26446391 de Saludcoop E.P.S.
3.
Folio 3, fotocopia del carné de afiliación que
acredita la calidad de beneficiaria de la solicitante.
II. DECISIÓN OBJETO DE REVISIÓN
Mediante sentencia de mayo seis (06) de dos
mil cinco (2005), el Juez Diecinueve (19) Civil Municipal de Santiago de Cali,
después de realizar un recuento de los hechos que suscitaron la presente
controversia, consideró improcedente conceder el amparo solicitado,
argumentando que la patología que padece la demandante, y el tratamiento que
requiere, no hacen parte de aquellos servicios que se encuentran exonerados del
pago de cuotas moderadoras, en virtud de lo dispuesto por el acuerdo No. 30 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
En ese sentido, concluyó:
“La petente, está afiliada bajo el régimen
contributivo (95 semanas cotizadas) el cual no está exento del pago y no padece
ninguna de las patologías exceptuadas; por tanto, se ajusta a la normatividad
vigente la exigencia económica que hace el ente accionado, sin que pueda
predicarse que por esa exigencia se está conculcando derecho fundamental
alguno.”
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia.
Esta Sala de Revisión es competente para
revisar el fallo de tutela referido, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241 – 9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36
del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes.
2.
Planteamiento del
problema.
Se trata
de resolver en el presente caso si la exigencia por parte de la entidad
demandada del pago de una suma de dinero a título de “copago”, para la
intervención quirúrgica que requiere la señora Heliodora Jenny González Navas
con ocasión del tratamiento de una insuficiencia venosa
grado I, II y III que padece,  constituye una conducta vulneratoria de los
derechos fundamentales de la demandante, quien se encuentra afiliada al régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud en calidad de beneficiaria, y afirma no tener medio alguno
para conseguir tal suma de dinero.
Para
resolver el problema jurídico propuesto, la Sala reiterará previamente la
jurisprudencia de esta Corporación en relación con el
cobro de cuotas moderadoras y pagos compartidos, y la eventual amenaza que,
bajo circunstancias precisas, implica la exigencia de tales cuotas.
Posteriormente se abordará el estudio concreto del asunto en revisión.
3.
Exigencia de cuotas moderadoras y pagos
compartidos. Protección prevalente de los derechos fundamentales. Reiteración
de jurisprudencia.
3.1.El artículo 49 de la Constitución
Política,[1]
determina la obligación estatal de prestar el servicio público de  atención en
salud y de saneamiento ambiental, de conformidad con los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. Es en cumplimiento de este mandato en
donde se inscribe el desarrollo del régimen legal vigente que regula el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, el cual está orientado a garantizar el
acceso de todas las personas a la salud, en las diferentes modalidades de
prestación, previendo que los grupos marginados de la sociedad tengan la
posibilidad de acceder a la atención en  salud como derecho, y a los servicios
médicos requeridos, como parte de la justicia social que inspira al Estado
Social de Derecho.
3.2.Con la finalidad de asegurar la observancia de los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad a los que debe ajustarse
la prestación del servicio público de seguridad social en los términos del
artículo 48 superior, la normatividad legal que ha desarrollado el Sistema
General de Seguridad Social en Salud ha establecido una serie de mecanismos
tendientes a encontrar un balance entre los recursos que ingresan al sistema y
las prestaciones médico – asistenciales que suministran las instituciones que
hacen parte del mismo, garantizando, de ésta manera, el equilibrio y la
viabilidad financiera y económica de aquel.
Es dentro de estos parámetros donde se enmarcan
instrumentos tales como las cuotas moderadoras, los pagos compartidos
(copagos), las cuotas de recuperación, los periodos mínimos de cotización y la
fijación de planes obligatorios de salud y manuales de procedimientos e
intervenciones, tanto para el régimen subsidiado como para el contributivo.
En este sentido, el artículo 187 de la ley 100 de 1993
estableció:  “Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el
exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso
de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para
complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. En ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población
más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo
con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el
Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud. (...)”
Es de anotar que dicho artículo, mediante sentencia C
– 542 de 1998,[2]
fue declarado exequible en el entendido de que si el usuario del servicio no
dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas moderadoras o
controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le
pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos,
hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera.
3.3.Como se dijo, entre los instrumentos con que
cuenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud para garantizar su
viabilidad y equilibrio financiero se encuentran las cuotas moderadoras y los
denominados “copagos.” Aquellas constituyen un mecanismo que tiene por objeto
regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, de esta
manera se busca la racionalización del servicio  frenando el consumo
innecesario. Por su parte el pago compartido o
“copago” es un instrumento mediante el cual el sistema paga una parte del valor
del servicio requerido y el usuario asume la otra, y tiene como
finalidad que éste contribuya al financiamiento del
sistema.
Dentro del régimen contributivo del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, están sujetos al cobro de cuotas
moderadoras tanto los afiliados cotizantes como los beneficiarios; los copagos
únicamente “gravan” el servicio requerido por el usuario que ostenta la
condición de beneficiario.[3]
3.4.Con todo, en aplicación del principio
de equidad, el acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud reitera la directriz trazada por el artículo 187 de la ley 100 de 1993,
en el sentido en que las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden
convertirse en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados
para discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir,
derivado de sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales.
Al respecto, en constante jurisprudencia,
esta Corporación ha reiterado que, en situaciones extremas, la imposibilidad de
cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la negación de la prestación
del servicio de seguridad social en salud. Así, por ejemplo, en sentencia T –
328 de 1998[4]
esta Corte sostuvo:
"El conflicto se presenta cuando
aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras,
copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la
legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con
tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales
fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la
legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan
la atención médica necesaria.
No cabe duda de que los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[5] y
cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política,
pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo"[6].
En este orden de ideas, es forzoso concluir que aunque
las disposiciones que prevén el cobro de cuotas moderadoras y pagos compartidos
son necesarias para la sustentación del sistema y están avaladas por esta
Corporación, existe una tensión subyacente entre el equilibrio financiero del
sistema y el ejercicio de los derechos fundamentales, cuando el usuario no está
en capacidad de sufragar el costo de tales cuotas para acceder al servicio
médico que requiere. Sin embargo, este dilema deberá, en todo caso, zanjarse a
favor de la protección de los Derechos fundamentales.
4. El caso concreto.
4.1.Dentro de la controversia que se
estudia ahora en sede de revisión, la demandante, Heliodora Yenny González
Navas, considera vulnerados
sus derechos fundamentales, toda vez que Saludcoop E.P.S., entidad a la que se
encuentra afiliada en calidad de beneficiaria, le exige el pago de $107.000 a
título de “copago” para la cirugía que requiere a causa de una insuficiencia venosa
que padece, y no cuenta con los recursos económicos para cancelar dicha suma,
ya que la enfermedad que padece, según asevera, la imposibilita para trabajar.
La entidad accionada, SaludCoop E.P.S.,
considera que (i) en virtud de la normatividad vigente que regula el régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, la demandante se
encuentra obligada a soportar el “copago” exigido, y pone de presente
igualmente (ii) la existencia de otros medios de defensa.
El juez de conocimiento de la acción, en
sucinta providencia, denegó el amparo solicitado, teniendo en cuenta que en
virtud del acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, la patología que padece la demandante no es de aquellas que se
encuentran exceptuadas del cobro de “copagos”, por tanto, concluyó, la
accionante se encuentra en la obligación de asumir el pago para el tratamiento
que requiere.
4.2. En el presente asunto se encuentra
acreditado (i) que la demandante sufre de insuficiencia venosa (folio No. 2),
razón por la cual requiere de intervención médica; y  (ii) que se encuentra
afiliada a la E.P.S Saludcoop en calidad de beneficiaria de su compañero
permanente (folio No. 3 y No 4).
4.3.Pues bien, el artículo 7º del acuerdo
No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que subrogó
el acuerdo No. 30 de 1996, señala los tratamientos médicos que se encuentran
exonerados del cobro de copagos. En ese sentido, se encuentran exentos de dicho
cobro los (i) servicios de promoción y prevención, (ii) los programas de
control en atención materno infantil, (iii) los programas de control en
atención de las enfermedades transmisibles, (iv) el tratamiento de enfermedades
catastróficas o de alto costo y (v) la atención inicial de urgencias, entre
otros.
Le asiste entonces razón al juez de
instancia al afirmar que el tratamiento que requiere la demandante no es de
aquellos exonerados del cobro de “copagos”. No obstante, ninguna razón de orden
legal puede supeditar el ejercicio y goce de los derechos fundamentales.
“(...) cuando las personas no tienen el
dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han
completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para
acceder a ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que de lo
contrario se verían afectos derechos como la vida y la salud en conexidad, la
Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra
consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no
existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud,
porque por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de todo el
sistema.”[7].
4.4.La demandante
afirma que carece de los recursos económicos necesarios para asumir el costo
del copago, situación que no fue desvirtuada, con referencia al cotizante
respectivo, ni por la entidad demandada, ni por el juez de conocimiento en el
ejercicio de su facultad
oficiosa de recaudar pruebas. Así, por tratarse de una negación indefinida
exenta de prueba de conformidad con el artículo 177 del Código de Procedimiento
Civil, esta Sala de Revisión asumirá, en efecto, que la demandante carece de
los recursos necesarios para
cancelar el copago que se le exige.
"(…) la prueba de la incapacidad no es
taxativa y puede darse bajo la modalidad de declaración indefinida, pues de lo
contrario tal prueba podría convertirse en muchos casos, en una resurrección de
la prueba diabólica, negándole así el acceso a los interesados.”[8]
Debe entenderse, en eventos como éste, que
la capacidad económica que debe probar la entidad demandada en aras de desvirtuar
la negación indefinida, se refiere a aquella de la persona de quien se es
beneficiario,[9]
es decir, del afiliado cotizante, como quiera que la información económica de
la que disponen las entidades promotoras de salud refleja la capacidad de éste,
y no la del afiliado beneficiario, teniendo en cuenta que esta calidad
presupone, como su nombre lo sugiere, incapacidad de pago.
4.5.Pues bien, siendo claro que, en algunos
casos, la exigencia del “copago” para la prestación del servicio médico puede
desconocer el ejercicio de los derechos fundamentales, se deberá determinar si
la gravedad que reviste el hecho perturbador es de suficiente entidad para
considerar vulnerado o amenazado el derecho fundamental y, en consecuencia,
avalar el concurso del juez constitucional con el objeto de conjurar el daño.
Para tal fin, se tomará como criterio
relevante la afirmación de la accionante según la cual la enfermedad que padece
la imposibilita para desempeñar algún trabajo, situación que no fue desvirtuada
por la E.P.S. demandada y que, sin duda alguna, compromete los elementos
esenciales para que una persona pueda llevar una vida en dignas condiciones.
Además, no es el juez constitucional quien esta llamado a dictaminar en un
proceso de tutela la gravedad clínica que reviste determinada patología.
4.6.Por consiguiente, es forzoso concluir
que la incapacidad económica de la demandante, y del cotizante respectivo, es
causal para la exoneración del copago, toda vez que la exigencia de éste, para
la realización de la operación que requiere la demandante con el fin de tratar
la insuficiencia venosa que padece, vulnera los derechos fundamentales a la
salud en conexidad con la vida digna. Es, pues, en casos como éste cuando la
Corte Constitucional ha señalado reiteradamente la conexidad entre el derecho a
la salud y el derecho fundamental a la vida digna de las personas, cuando aquel
deviene un elemento sine qua non para el desarrollo digno de la vida
humana.
“(…) el derecho constitucional fundamental
señalado en el artículo 11 de la Carta Política, no consiste en la conservación
simple de las funciones corporales que le permitan a la persona mantenerse con
vida, cualquiera sea la situación en que se encuentre, sino que implica,
además, que el titular alcance un estado lo más lejano posible al sufrimiento y
que, en consecuencia, pueda desempeñarse en sociedad como un individuo normal
con una óptima calidad de vida, único sentido en el que puede interpretarse el
artículo 11 superior, a la luz del principio de dignidad humana contenido en el
artículo 1 de la Constitución. Por consiguiente, toda situación que haga de la
existencia del individuo un sufrimiento es contraria al derecho constitucional
fundamental a la vida -entendiéndolo como el derecho a existir con dignidad
(...)”[10]
En
consecuencia, al constatar la vulneración de los derechos fundamentales de la
señora Heliodora Jenny González Navas, esta Sala de Revisión resolverá
inaplicar las normas legales y administrativas que regulan los copagos y
concederá la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho
fundamental a la vida digna de la demandante. Así las cosas, se dispondrá que
Salucoop E.P.S., en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir
de la notificación de esta sentencia, autorice y asuma la totalidad del valor
de la intervención quirúrgica que requiere la demandante para el tratamiento de
la insuficiencia venosa que padece, pudiendo repetir contra el FOSYGA.
Se
revocará entonces el fallo de mayo seis (06) de dos mil cinco (2005), proferido
por el Juzgado Diecinueve (19) Civil Municipal de Santiago de Cali, por medio
del cual se denegó el amparo constitucional solicitado.
IV.  DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia de mayo seis (06) de dos mil
cinco (2005), proferida por el Juzgado Diecinueve (19) Civil Municipal de
Santiago de Cali, por medio de la cual se denegó el amparo constitucional,
dentro de la acción de tutela instaurada por la señora Heliodora Jenny González
Navas contra Saludcoop E.P.S.
En su lugar, CONCEDER el amparo a los derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna.
Segundo. ORDENAR a Saludcoop E.P.S. que, en el término de cuarenta y
ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta sentencia,
autorice y asuma la totalidad del valor de la intervención quirúrgica que
requiere la demandante para el tratamiento de la insuficiencia venosa que
padece. Saludcoop E.P.S. podrá repetir contra el FOSYGA por los gastos en que
incurra en cumplimiento del presente fallo.
Tercero. Por Secretaria General, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE
MONCALEANO
Secretaria General
[1] Constitución Política. Artículo 49. La
atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo
del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado
organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las
entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo
en los términos y condiciones señalados en la ley.
[2]
M.P. Hernando Herrera Vergara. Es del caso señalar que la expresión “ y la
antigüedad de afiliación en el Sistema”, que figuraba en el inciso 2 del
artículo 187 de la ley 100 de 1993, fue declarada inexequible en esta
sentencia.
[3] Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud. Artículo 3º. Aplicación
de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables
a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios. Parágrafo. De
conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es
deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes.
[4]
M.P. Eduardo Montealegre Lynett
[5]
C-265 de 1994 (M.P. Alejandro Martínez Caballero) y T-639 de 1997 (M.P. Fabio
Morón Díaz).
[6]
M.P. Fabio Morón Díaz.
[7]
Sentencia T – 1132 de 2001. M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[8]
Sentencia T – 819 de 2003. M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[9] Ley 100 de 1993. ARTÍCULO 163. LA COBERTURA FAMILIAR.
El Plan de Salud Obligatorio de Salud tendrá cobertura familiar. Para estos
efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la
compañera permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos
menores de 18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo
familiar y que dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años
con incapacidad permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean
estudiantes con dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A
falta de cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la
cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados
que dependan económicamente de éste.
[10]
Sentencia T-489 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa