T-399-04
Sentencia T –
Sentencia T-399/04
DERECHO A LA SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de medicamento excluido del POS
DERECHO A LA
SALUD DE MENOR DE EDAD-Suministro de hormonas de crecimiento
ACCION DE
TUTELA-Improcedencia reembolso de dineros por
asunción de costos médicos
Referencia: expediente T-835967
Acción de Tutela instaurada por Ángela
María López Estrada, contra el Servicio Occidental de Salud –SOS-.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INES VARGAS
HERNANDEZ
Bogotá. D.C., veintinueve (29) de  abril de dos mil
cuatro (2004).
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
en ejerció de sus competencias constitucionales y legales, profiere la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo dictado en el
asunto de la referencia por el Juzgado Décimo Civil Municipal, de la Ciudad de
Manizales.
I. ANTECEDENTES
La señora Ángela
María López Estrada, obrando en representación de su hija Juanita María
Castañeda, instaura acción de tutela para solicitar la protección de los
derechos a la salud, y a la seguridad social, los cuales considera vulnerados
por la omisión de la entidad Servicio Occidental de Salud -SOS-, al no expedir
la correspondiente autorización para el tratamiento de pubertad precoz
diagnosticado a dicha menor.
Funda su pretensión en los siguientes hechos:
·   A su hija Juanita María Castañeda, de 6
años de edad, la pediatra de la EPS SOS le diagnosticó el síndrome de pubertad
precoz, por lo cual la remitió al especialista en endocrinología pediátrica
para que dispusiera sobre  el tratamiento a seguir.
·   Debido a que en la ciudad de Manizales la
EPS sólo cuenta un profesional en esa especialidad, la cita le fue otorgada 60
días después de su solicitud, por lo que con el fin de agilizar el tratamiento
de la menor, la accionante canceló de manera particular una cita con la
endocrinóloga Dra. Maribel Montoya Arroyave, quien ordenó la realización del
test de estimulación de GnRH para medir los niveles básales de LH – FSH,
aplicando 100 mcg de GnRH intravenosa a los 30, 60 y 90 minutos.
·   Diligenciado por el referido profesional el
respectivo formulario de justificación medica para solicitud de medicamentos no
POS ante la EPS SOS, esta entidad denegó la solicitud interpuesta por la
accionante aduciendo que los exámenes y el medicamento habían sido prescritos
por un especialista que no se encontraba registrada en la red de la entidad.
·   Dada la urgencia de los exámenes, la
accionante por su propia cuenta canceló el valor de $116.000 pesos, al
laboratorio de Investigación Hormonal de Bogotá, y $ 418.000 pesos a la Clínica
La Presentación, por conceptos de compra de la hormona GnRH y la realización
del referido test.
·   Practicado el análisis, se concluyó que a
la menor se le debe suministrar mensualmente el medicamento denominado LUPRON
DEPOT 3,75 mg. para permitirle un desarrollo sicomotor adecuado.
Con base en los hechos y consideraciones expuestas, la
accionante solicita al juez constitucional que ordene a la entidad accionada
suministrar el medicamento formulado por el médico tratante, se  autorice las
órdenes de control médico con la especialista y se le brinden los elementos
indispensables para la conservación de la salud y vida de la menor. Así mismo,
solicita el reintegro de los gastos en los que ha incurrido con ocasión del
tratamiento de su hija.
II. LA DECISIÓN  JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
El Juzgado Décimo Civil Municipal, de la ciudad de
Manizales, decidió negar por improcedente la acción de tutela, interpuesta por
la señora Ángela María López Estrada, aduciendo que de las pruebas aportadas al
proceso se colige que sí bien es cierto la E.P.S. autorizó la practica de
algunos exámenes a la menor, también lo es que el medicamento Lupron Depot y el
Test de estimulación con GnRH fue prescrito por un médico especialista en
endocrinología, no adscrito a la EPS SOS, por lo cual no puede acceder al
amparo solicitado, ya que la entidad accionada no está obligada legalmente a
autorizar, practicar exámenes ni suministrar medicamentos prescritos por
médicos no vinculados a la E.P.S.
En relación con la pretensión de reintegro de la suma
de dinero cancelada por concepto de medicamentos y exámenes médicos practicados
a la menor, sostiene el juez de instancia que la acción de tutela no es el
mecanismo idóneo para materializar su pretensión económica, pues se produciría
una ruptura del justo equilibrio por el cual propende la misma Ley de Seguridad
Social.
Anota que no obstante lo anterior, la progenitora de
la menor no agotó el respectivo procedimiento ante la respectiva EPS, según lo
establecido en el artículo 14 de la Resolución 5261 de 1994, de modo que en el
evento de que su reclamación no sea atendida, podrá acudir ante las respectivas
instancias judiciales para perseguir tal pretensión económica.
Es de anotar que la accionante mediante escrito
dirigido ante el Juez Décimo Civil Municipal, desistió del recurso de apelación
contra la aludida sentencia.
III. PRUEBAS
Se tienen como pruebas para adoptar la presente
decisión, las decretadas por el juez de instancia y los documentos aportados
por la accionante.
Además, la respuesta del Director del
Servicio Occidental de Salud SOS, con sede en Manizalez, a quien la Sala de
Revisión de solicitó que informara  si la menor había sido oportunamente
valorada por el médico especialista  y si se le habían suministrado el
medicamento que requiere para el tratamiento de su enfermedad.
IV. CONSIDERACIONES
1.  Competencia
La Corte es competente para conocer de asunto materia
de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de
la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y
demás disposiciones pertinentes. Este examen se hace por virtud de la selección
que de dicho acto practicó la Sala correspondiente y del reparto que se
verificó en la forma señalada por el reglamento de esta Corporación.
2. Problema jurídico
Corresponde a la Sala revisar el fallo proferido por
el Juzgado Décimo Civil Municipal de Manizalez, con ocasión del ejercicio de la
acción de tutela instaurada por Agela María López Estrada, para proteger los
derechos fundamentales a la
salud, la seguridad social, vida e integridad física de su hija Juanita María
Castañeda López, supuestamente vulnerados por la E.P.S. SOS,  al negarse a
autorizar, practicar y suministrar los procedimientos clínicos y medicamentos
ordenados a dicha menor para el tratamiento de la enfermedad denominada
“pubertad precoz”.
3. Sustracción de materia y necesidad de un
pronunciamiento de fondo
Mediante auto del 19 de marzo del año en
curso, la Sala de Revisión ordenó oficiar al Director del Servicio Occidental
de Salud SOS, con sede en Manizalez, a fin de que informara si la menor había
sido oportunamente valorada por el médico especialista  y si se le habían
suministrado el medicvamento que requiere para el tratamiento de su enfermedad.
En comunicación recibida el 1° de abril de este año,
la citada entidad informa que “ a la niña JUANITA MARIA CASTAÑEDA LOPEZ se
le ha autorizado la valoración por el médico especialista en endocrinología
según las remisiones solicitadas, se ha entregado el medicamento ACETATO DE
LEUPROLIDE (LUPRON DEPOT), según OPS 232371, 233353”. Es decir, que en el
caso bajo revisión se configuraría una sustracción de materia que impediría
analizar el fondo del asunto.
Al respecto, esta Corporación ha sostenido en
reiteradas oportunidades que superadas las causas que originaban la amenaza o
violación de los derechos fundamentales, y que dieron lugar al ejercicio de la
acción de tutela, no tendría objeto que la Sala revisara el fallo de instancia
para efectos de establecer si es  procedente revocarlo o modificarlo. Ha dicho
la Corte:
“La decisión del juez de tutela carece de
objeto cuando, en el momento de proferirla, encuentra que la situación expuesta
en la demanda, que había dado lugar a que el supuesto afectado intentara la
acción, se han modificado sustancialmente, de tal manera que ha desaparecido
toda posibilidad de amenaza o de daño a los derechos fundamentales. Siendo la
defensa de éstos la justificación y el propósito de esta forma expedita de
administrar justicia constitucional en el caso concreto, ningún sentido tiene
que el fallador imparta órdenes de inmediato cumplimiento en relación con unas
circunstancias que pudieron configurarse en el pasado pero que, al momento de
cumplirse la sentencia, no existen o, cuando menos, presentan características
totalmente diferentes a las iniciales”.[1]
No obstante lo anterior, la Corte también
ha señalado[2], que cuando en
sede de revisión de tutela se constata que los argumentos de los jueces de
instancia no se ajustan a la jurisprudencia constitucional, y existe un hecho
superado, lo procedente es analizar de fondo el asunto planteado, a fin
de revocar la decisión revisada  y declarar la carencia actual de objeto.
Esta situación se configura en el caso bajo revisión,
pues aún cuando con posterioridad al fallo de instancia la EPS SOS valoró a la
menor y dispuso el suministro del medicamento prescrito por el médico tratante,
queda sin embargo aún en pie la decisión del juez de instancia que se negó a
conceder el amparo solicitado, determinación que, según se anotó, debe ser
revisada por la Corte por desconocer abiertamente la jurisprudencia
constitucional en esta materia.
4. Renuencia por parte de las EPS de entregar
medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud a menores de edad. El caso
de la hormona para el crecimiento. Reiteración de jurisprudencia
En forma constante, la jurisprudencia[3]
de la Corte Constitucional ha señalado que la negativa de la entidades de salud
de suministrar tratamientos, elementos y medicamentos excluidos del P.O.S. a
menores de edad, vulnera el artículo 44 de la Constitución Política que
consagra como derechos fundamentales de los niños, y con carácter preferente,
los derechos a  la salud y a la seguridad social.
Sin embargo, la Corte también ha precisado[4]
que para que en estos eventos el juez constitucional que concede el amparo
pueda inaplicar las reglas que facultan a las E.P.S. a no suministrar un
medicamento excluido del P.O.S., deben darse los siguientes supuestos a saber:
·   Que la falta del medicamento o el
procedimiento excluido por la norma legal o reglamentaria, amenace los derechos
fundamentales de la vida o la integridad personal del interesado.
·   Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.
·   Que el paciente realmente no pueda sufragar
el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él
por ningún otro modo o sistema.
·   Que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se halle afiliado el
demandante.[5]
En relación con el caso específico de
medicamentos para el crecimiento, la jurisprudencia ha establecido la obligación
de las entidades de salud de suministrar hormonas a menores de edad, bajo
ciertas consideraciones que para el caso que se revisa deberán tenerse en
cuenta.
En Sentencia T-442 de 2000 la Corte indicó
que una estatura claramente por debajo de lo normal puede incidir en el
desarrollo físico del menor, y también, puede llegar a afectar la autoestima y
la dignidad de una niña o un niño, por lo que cuando se niega, sin razón para
ello, el medicamento que un menor de edad requiere para poder alcanzar una estatura
normal “se atenta contra su derecho a la salud y contra el derecho que tiene
a desarrollarse físicamente igual a cualquier persona, en contravención del
artículo 44 constitucional, situación que autoriza al juez de tutela para
proteger sus derechos”.[6]
Igualmente, en Sentencias T-970 y T-1188 de
2001 se concedió el amparo solicitado y se ordenó el suministro de la hormona
de crecimiento solicitada, por considerar que si bien es cierto que no se
encuentra en peligro inminente el derecho fundamental a la vida del infante, sí
se afecta su calidad de vida, porque la ausencia del tratamiento hormonal hace
imposible que su desarrollo físico pueda acercarse a los parámetros normales[7].
Es de advertir que en los casos
relacionados, los menores afectados presentaban circunstancias especiales que
determinaron el otorgamiento del amparo tutelar, pues su talla con respecto a
su edad era considerablemente baja.
En efecto, mediante sentencia T-442 de 2000
(M.P. Antonio Barrera Carbonell) la Corte ordenó practicar un tratamiento con
base en una hormona de crecimiento a una menor que a los 11 años de edad tenía
la estatura de una niña de 5; en Sentencia  T-970 de 2001 (M.P. Jaime Araujo
Rentería) se dio una orden similar en el caso de un menor que a la edad de 8
años tenía la estatura de un niño de 5; y en sentencia T-1108 de 2001 (M.P.
Jaime Araujo Rentería) se hizo lo propio en el caso de una menor cuya estatura
era 5% inferior al mínimo normal.
En esta oportunidad, deberán reiterarse las
consideraciones expuestas en las citadas sentencias, pues aún cuando el
problema que presenta la menor Juanita María Castañeda no es la baja estatura,
sino la pubertad precoz, se trata de una patología que igualmente tiene
incidencia notoria en su salud y en su autoestima, como quiera que en criterio
del especialista puede alterarle definitivamente sus características sexuales
comprometiendo también su estatura.
En efecto, el especialista justificó el
riesgo inminente para la salud de la paciente al expresar que se presenta “pubertad
precoz con edad ósea avanzada que no detenerse afectaría ostensiblemente el
desarrollo sicomotor de la niña, además comprometiendo notoriamente su
estatura”[8].
5. Solución al caso concreto
Según las pruebas obrantes en el proceso, se tiene que
para la época de interponer la acción de tutela efectivamente la señora Ángela
María López Estrada, se encontraba afiliada en calidad de cotizante de los
servicios de salud en la EPS Servicio Occidental de Salud SOS, teniendo como
beneficiaria a su hija Juanita María Castañeda López, de seis años de edad,
quien padece de pubertad precoz.
También se encuentra demostrado que la entidad
Servicio Occidental de Salud SOS, justificó su negativa a realizar los
procedimientos médicos requeridos por la infante, en que los mismos no habían
sido prescritos por un médico perteneciente a dicha institución. Al efecto se
apoyó en lo dispuesto en la Resolución No.5261 de 1994, el Decreto 1938 de
1994, y el Acuerdo 228 de 2002, que señalan los procedimientos y medicamentos
que están enlistados por el POS, y aquellos que no son de obligatoria cobertura
por las entidades prestadoras de salud.
Tal como se precisó anteriormente, para la
jurisprudencia constitucional procede la inaplicación de la reglamentación que
excluye medicamentos y procedimientos del POS cuando de manera concurrente se
cumplen estas condiciones: i) que se amenacen realmente los derechos constitucionales
del afiliado, ii) que el medicamento o procedimiento excluido no pueda ser
sustituido por otro con la  misma efectividad, iii) que el paciente no pueda
sufragar el costo del tratamiento o medicamento, y iv) que este haya sido
prescrito por un médico adscrito.
Con base en lo anterior, se tiene entonces que la
decisión del juez de instancia estaría ajustada a derecho, toda vez que en el
caso materia de litigio la negativa de la EPS SOS a autorizar, practicar y
suministrar procedimientos clínicos y medicamentos, estaría plenamente
justificada ya que su formulación no provino de médico adscrito a la red de la
entidad, por lo cual no se habría configurado por parte de ella violación a los
derechos fundamentales de la menor.
Sin embargo, esta Sala considera que debe revocarse la
decisión bajo revisión, pues la entidad accionada autorizó de todas formas la
valoración de la menor por un médico especialista en endocrinología vinculado a
su red,  y además le viene suministrando el medicamento acetato de leuprolide
(lupron depot) prescrito por el médico tratante, desvirtuando de esta manera
las premisas fácticas y normativas que  sirvieron de soporte a la sentencia que
negó la acción de tutela.
El amparo resulta procedente, pues al confrontar los
hechos de la demanda con cada uno de los requisitos exigidos por la
jurisprudencia y las pruebas aportadas, la Sala concluye que en el presente
asunto los mencionados presupuestos se encuentran satisfechos, por los
siguientes motivos:
a. La exclusión del medicamento recomendado a la menor
amenaza y pone en peligro sus derechos fundamentales a una vida en condiciones
de igualdad y dignidad, a su integridad física y su salud, de acuerdo a la
jurisprudencia de esta Corporación;
b. No existe un medicamento incluido en el POS que pueda
reemplazar la droga recomendada y le ofrezca los mismos efectos terapéuticos,
lo que se deduce i) del formato de justificación médica para solicitud de
medicamentos no POS allegado al expediente, ii) la negativa de la EPS SOS de
proporcionarlos, y iii) del hecho de que el Comité Técnico Científico de la
institución no ofreció otra alternativa para el tratamiento de la menor;
c. No se demostró que la madre de la menor puede
sufragar los gastos del medicamento;
d. El medicamento ha sido prescrito por un médico de la
EPS SOS
Como consecuencia de lo anterior,  la Sala dispondrá
amparar los derechos de la menor afectada Juanita María Castañeda López, con
base al principio del interés superior del niño, y el carácter prevalente de
sus derechos fundamentales.
Finalmente, la Sala no encuentra razón alguna para
acceder a la petición de la accionante con respecto al reintegro de los gastos
en los que ha incurrido con ocasión del tratamiento de su hija, puesto que la
acción de tutela no es el mecanismo idóneo para solicitar su reconocimiento
económico, ya que  para acceder a estos requerimientos la accionante cuenta
otros medios judiciales ante la jurisdicción ordinaria.
V. DECISIÓN
En merito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. LEVANTAR la suspensión del término decretada para decidir el
presente asunto.
Segundo. REVOCAR la sentencia del 24 de septiembre de 2003, proferida
por el Juzgado Décimo Civil de Manizales, mediante la cual se denegó el amparo
solicitado por Ángela María López Estrada a favor de su hija Juanita María
Castañeda López.
Tercero. Declarar la carencia actual de objeto, por existir un hecho ya
superado.
Cuarto. Por Secretaría General, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General ( e)
[1]
Sentencia T-01 de 1996
[2] Sentencias T-271 de 2001, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa,
T-818/02 M.P. Clara Inés Vargas Hernández y T140/04 M.P. Clara Inés Vargas
Hernández, entre otras.
[3] Sentencias T-1019 de 2002 M.P. Alfredo Beltrán Sierra y T-972 de
2001 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[4] Sentencias T-1204 de 2000, T406 de 2001 y T-237 de 2002 entre
muchas otras
[5] Sentencia T-300/01 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[6] M.P. Antonio Barrera Carbonell
[7]
T-970 de 2001, M. P. Jaime Araújo Rentería.
[8]
Folio 5 del expediente