T-951-06
II
Sentencia T-951/06
DERECHO A LA SALUD-Práctica cirugía de reconstrucción de oído
interno
ACCION DE TUTELA CONTRA ADMINISTRADORA DEL
REGIMEN SUBSIDIADO-Requisitos
para el suministro tratamientos médicos excluidos del POS
MEDICO TRATANTE-Debe ordenar el suministro del medicamento
por fuera del POS
ACCION DE TUTELA CONTRA ADMINISTRADORA DEL
REGIMEN SUBSIDIADO-Improcedencia
cuando tratamiento ha sido formulado por médico particular
Referencia: expediente T-1393807
Acción de tutela instaurada por el señor
Héctor Fabián Franco Mejía, contra Comfenalco EPS regional Medellín.
Procedencia: Juzgado Séptimo Penal
Municipal de Medellín.
Magistrado Ponente:
Dr. NILSON PINILLA PINILLA.
Bogotá D.C., dieciséis (16) de
noviembre de dos mil seis (2006).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Manuel
José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo adoptado por el
Juzgado Séptimo Penal Municipal de Medellín, dentro del trámite de la acción de
tutela instaurada por el señor Héctor Fabián Franco Mejía, contra Comfenalco
EPS, regional Medellín, en el asunto que originó la tutela de la referencia.
El expediente llegó a la Corte Constitucional, por
remisión que hiciera la Secretaría del mencionado despacho judicial, en virtud
de lo ordenado por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. La Sala N° 8 de la
Corte, el día 18 de agosto del año en curso eligió, para efectos de su
revisión, el expediente de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
El señor Héctor Fabián Franco Mejía, presentó acción
de tutela el día 9 de junio de dos mil seis (2006), ante el Juzgado Penal
Municipal (reparto), por los hechos que a continuación son resumidos:
A.
Hechos y relato
del demandante.
El señor Héctor Fabián Franco Mejía, quien es afiliado
en el Régimen Contributivo a través de Comfenalco EPS, regional Medellín,
debido a una malformación física carece de la oreja derecha y, por ello, el
oído interno de ese lado no se ha desarrollado completamente.
Según dice el accionante, le realizaron unos exámenes
de audiometría para determinar que el oído interno derecho funciona
perfectamente, es decir, aunque no tiene oreja, la parte interna del oído está
en optimas condiciones y por ello ha acudido a algunos médicos especialistas
particulares e incluso al cirujano plástico, quien le realizó la primera
reconstrucción del órgano, y ahora debe continuar con las intervenciones, para
luego tratar el conducto de salida con el mundo exterior.
Afirma que el médico otorrinolaringólogo Wilson
Bustamante en noviembre de 2005, lo remitió al cirujano plástico para ser
evaluado y continuar con la reconstrucción de la oreja, pero la EPS demandada
le informa que dicho especialista no esta adscrito a su red de servicios y que
el procedimiento solicitado es estético, negando por lo tanto la autorización.
Indica que carece de recursos económicos
para solventar otro procedimiento quirúrgico, después de haberse realizado la
primera cirugía que fue cubierta totalmente por él y ahora no le es posible
continuar cubriendo de forma particular el valor de la reconstrucción de la
oreja que requiere.
B. Pretensiones.
Con base en lo expuesto, Héctor Fabián Franco Mejía
solicita el amparo a sus derechos fundamentales, mediante la expedición de una
orden a la entidad demandada para que autorice el procedimiento “cirugía de
reconstrucción y de oído interno” ordenada por el médico tratante, para así
obtener el desarrollo del oído y la capacidad auditiva.
C. Respuesta de la entidad demandada al juez de tutela.
Mediante escrito de fecha 15 de
junio de 2006, el representante legal de Comfenalco EPS, regional Medellín se
opuso a la procedencia de la acción, argumentando que el médico que ordenó el
procedimiento quirúrgico es particular, no adscrito a esa EPS.
Indica que luego de analizar la
historia clínica del actor, encuentra que efectivamente fue atendido por el
médico adscrito a la EPS Dr. Wilson Bustamante (otorrinolaringólogo) el 30 de
noviembre de 2005, profesional que lo remitió a cirugía plástica, pero no se
evidencia en la historia, que esté lo remitiera a “cirugía de
reconstrucción”. Cuando el actor consultó este médico, ya había sido
intervenido quirúrgicamente el 18 de octubre de 2005 por un médico particular
(Dr. Edgar Vargas, del Hospital San Vicente de Paul de Medellín), cirugía que
se practicó por su propia cuenta y en ningún momento la tramitó a través de la
EPS.
Ahora el actor, en junio 1° de
2006, acude nuevamente al Dr. Edgar Vargas médico del Hospital San Vicente de
Paul que le practicó le primera cirugía, ya que es quien lo está remitiendo
ahora cuando en la historia clínica manifiesta: “27 años, antecedente de
MICROTIA cirugía hace 7 meses, ahora en proceso de reconstrucción de la oreja
derecha, no es un procedimiento estético” (f. 27).
Concluye que es claro que la
remisión a “cirugía de reconstrucción”, tiene origen en un médico
particular, que no está adscrito a la red prestadora de servicios a la que se
encuentra afiliado el señor Héctor Fabián Franco y, conforme a los requisitos
establecidos por la Corte Constitucional para inaplicar la normatividad
relacionada con la seguridad social, éstos no se cumplen y por lo tanto no
puede prosperar la acción de tutela.
D. Sentencia de instancia.
Mediante sentencia del 20 de junio de 2006, el Juzgado
Séptimo Penal Municipal de Medellín denegó el amparo solicitado, por las
siguientes razones:
El accionante no cumple con todos los requisitos que
la jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que por medio de la
acción de tutela se ordene un medicamento o tratamiento no contenido en el POS,
porque dentro de las pruebas aportadas al proceso, se puede observar que no
existe la orden del profesional para los procedimientos que el actor requiere;
de otro lado, el mismo accionante admite que la remisión del cirujano plástico
para que se proceda a la cirugía de reconstrucción de su órgano auditivo
derecho y posteriores tratamientos, fue dispuesta por un médico particular.
Para que exista una obligación legal de autorizar un
procedimiento determinado, tiene que darse una “orden médica”, debiendo la
misma ser expedida por un profesional adscrito a la EPS responsable, además que
cumpla con el pago de sus cotizaciones para con el Sistema de Seguridad Social
en Salud.
No se discute que el señor Franco Mejía sea cotizante
de Comfenalco EPS, ni que cumpla con las cotizaciones respectivas, sino que no existe
una “orden médica” concreta, expedida por un especialista de la EPS, que
contemple la necesidad de la práctica de los procedimientos que reclama a
través de este medio de amparo.
Finaliza afirmando que dentro del expediente se
encontró una orden expedida por el especialista que está tratando al demandante
por cuenta de la empresa demandada, además lo remite para evaluación por
otorrinolaringología y posteriormente para continuar manejo por cirugía
plástica, pero no aparece que ordene la reconstrucción que pretende el actor.
En esa medida, no es posible imponer a Comfenalco EPS, una obligación que no ha
sido prescrita por un médico adscrito a esa entidad, debiendo por lo tanto el
actor acudir a un profesional anexo a la red prestadora de servicios donde se
encuentra afiliado, para que éste determine si es posible ordenar lo que
requiere el actor frente a la alteración que padece.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
La Corte Constitucional es competente para decidir, en
Sala de Revisión, sobre el asunto de la referencia, de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 241, numeral 9°, de la Constitución y 33 y 34 del
Decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo que se debate.
El actor considera vulnerados sus
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, debido a la actitud
de la entidad demandada, al negar la autorización y realización de la “cirugía
de reconstrucción y de oído interno” ordenada bajo prescripción médica, para
lograr una mejora en su calidad de vida.
Tercera.
Procedencia de la acción de tutela.
Esta corporación
ha reiterado que para que prospere la acción contra alguna EPS o ARS, el
servicio médico que se solicita debe ser prescrito por el médico tratante del
peticionario y no es válida, para efectos de obligar a una de estas entidades,
la orden expedida por un médico particular, no vinculado a la misma. Si el
paciente decide acudir a un especialista, diferente a los que están adscritos a
la EPS o ARS a la que se encuentra afiliado, debe asumir por cuenta propia los
gastos derivados del tratamiento que le sea determinado.
En
este sentido se ha reiterado lo siguiente:
“... es menester verificar si están dados
los presupuestos establecidos por la jurisprudencia atrás reseñada, estos son,
que:
i) la falta del medicamento,
tratamiento o prueba de diagnóstico vulnere o amenace los derechos a la vida o
a la integridad física de quien lo requiere;
ii) ese tratamiento,
medicamento o prueba de diagnóstico no pueda ser sustituido por otro que se
encuentre incluido en el P.O.S.;
iii) el tratamiento,
medicamento o prueba de diagnóstico haya sido prescrito por un médico adscrito
a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento;
iv) el interesado no pueda
costear directamente el tratamiento, el medicamento o la prueba de diagnóstico,
ni pueda acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni
pueda pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal,
la E.P.S.”. Sentencia
T-488 de 2006 (29 de junio), M. P. Jaime Araujo Rentería.
Es necesario señalar que por médico tratante se
entiende el profesional de la salud, adscrito a la respectiva EPS o ARS, que
examine como médico general o como especialista al paciente. Así, para que
prospere el amparo constitucional, es necesario que sea ese médico tratante el
que prescriba el medicamento o procedimiento que se solicita y que se niega,
por estar excluido del POS. Por tanto, no se puede obligar a ninguna de estas
entidades a asumir un tratamiento que ha sido prescrito por un médico
particular no adscrito a la misma.
Cuarta. Análisis del
caso concreto.
En el asunto
bajo estudio, se observa que lo pretendido es que Comfenalco EPS autorice la
realización de la “cirugía de reconstrucción”, para poder dar paso
a la “cirugía del conducto interno derecho”, que ha sido formulada por quien no le está
adscrito (Dr. Edgar Vargas del Hospital San Vicente de Paul de Medellín), por
lo cual no se cumple la condición consistente en que el médico que prescribe
el tratamiento debe estar adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el
enfermo.
Por lo tanto,
la negativa de la EPS a autorizar y practicar el procedimiento solicitado,
estaría plenamente justificada, ya que su formulación no provino de un médico
adscrito a la red de la entidad, entonces no se ha configurado por parte de
ella alguna violación a los derechos fundamentales del actor.
La Sala
concluye que no resulta factible en este caso acceder al amparo solicitado, no
precisamente porque el procedimiento prescrito se encuentre excluido del POS,
ni porque el derecho invocado no tenga el carácter de fundamental, sino porque
la cirugía de reconstrucción que solicita el actor, no fue prescrita por un
médico adscrito a la entidad accionada, requisito indispensable, porque la
relación paciente – EPS, implica que el tratamiento asistencial lo determinen
los profesionales que mantienen una relación contractual con la entidad
correspondiente, siendo el médico tratante, adscrito a la EPS, quien puede
disponer el procedimiento.
Finalmente ha de advertirse por esta
Sala, que la negación de la protección solicitada mediante esta acción, no
impide que si en el futuro se ordena por el médico tratante adscrito a la
respectiva EPS una cirugía similar o equivalente a la que se solicita ahora por
el actor, se resuelva lo pertinente a la brevedad posible, conforme a la
Constitución.
Por consiguiente, esta Sala
confirmará la sentencia de instancia, dictada por el Juzgado Séptimo Penal
Municipal el 20 de junio de 2006, negando la tutela a los derechos
fundamentales invocados por el actor.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala
Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. CONFIRMAR la sentencia proferida el 20 de junio de 2006 por el
Juzgado Séptimo Penal Municipal de Medellín, que denegó el amparo solicitado,
en la acción de tutela instaurada por el señor Héctor Fabián Franco Mejía,
contra Comfenalco EPS, regional Medellín.
Segundo: Por Secretaria General, LÍBRENSE las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General