T-674-04
SENTENCIA No
Sentencia
T-674/04
DERECHO A LA SALUD DE
PERSONA DE LA TERCERA EDAD
ADMINISTRADORA DEL
REGIMEN SUBSIDIADO Atención
de tratamiento médico excluido del POS-S
ADMINISTRADORA DEL
REGIMEN SUBSIDIADO-Orden
de autorizar intervención quirúrgica de STENT
Referencia: expedientes T-892192
Peticionario: Francisca
Hoyos Ruíz
Magistrado Ponente:
Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Bogotá, D. C., quince
(15) de julio de dos mil cuatro (2004).
La
Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados, Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime
Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
ha proferido la siguiente :
SENTENCIA
El
expediente llegó a la Corte Constitucional, por remisión que se hizo en virtud
de lo ordenado por el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de
Selección número cinco ordenó la selección del mencionado expediente por auto
de 19 de mayo de 2004.
I.
Antecedentes
1.  La ciudadana Francisca Hoyos
Ruíz,  interpuso acción de tutela contra la A.R.S. Comparta, por considerar que
esa entidad está vulnerando los derechos fundamentales de su cónyuge Alfonso
Enrique Estrada González, quien es beneficiario del régimen subsidiado Sisben,
afiliado a la A.R.S. Comparta.
Manifiesta la señora Hoyos Ruíz
que su cónyuge padece una enfermedad cardiaca, razón por la cual el médico
tratante le ordenó la práctica de una angioplastia carotica con implantación de
Stent Infracarotidea. No obstante, al presentar la documentación ante la A.R.S.
demandada con el objeto de obtener la autorización respectiva, se le informó
que dicha cirugía no podía ser cubierta por esa entidad por encontrarse por
fuera del POS-S, razón por la cual debía acudir a Dasalud. En Dasalud le
comunicaron que no existía presupuesto, circunstancia que motivó la
presentación de la acción de tutela, por cuanto ellos no cuentan con recursos
económicos para sufragar esa intervención. En consecuencia, solicita se ordene
a la A.R.S. Comparta suministrar la orden que requiere su cónyuge para la
práctica de la intervención quirúrgica ordenada por el médico tratante.
2.  En la declaración jurada
rendida por la demandante a instancias del juez constitucional,  a la pregunta
de por qué razón el señor Alfonso Enrique Estrada González no presentó en forma
personal la acción de tutela “[s]iendo mayor de edad”, la actora contestó que
debido a la enfermedad del corazón que padece su cónyuge, quien actualmente
tiene 71 años de edad, “[n]o puede agitarse ni trasladarse de un lugar a otro
porque le da fatiga, lo que le puede ocasionar la muerte”.
Respuesta
de la A.R.S. Comparta
Aduce la entidad accionada a
través de la Gerente Departamental, que su negativa a la práctica de la
intervención quirúrgica que requiere el señor Alfonso Enrique Estrada González,
se funda en que la responsabilidad financiera de las ARS en la prestación de
los servicios de salud a los afiliados, se limita a lo que se encuentra
contenido en el POS-S, por ello los costos de los servicios que no se
encuentren allí contemplados deben ser asumidos de manera subsidiaria por el
Estado a través de la Red Pública de Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud o de IPS privadas con las que el Estado tenga contrato. Añade que de no
ser así, la garantía de atención a los beneficiarios afiliados a las ARS se
pondría en grave riesgo pues el diseño del contenido del POS-S “[e]stá de
conformidad con el valor reconocido a la ARS en el año de vigencia del
contrato”.
Agrega la accionada que su
responsabilidad en los servicios que no están incluidos en el Plan Obligatorio
de Salud Subsididado, es mantener los protocolos de referencia y
contrarreferencia para esos servicios e informar a los afiliados las IPS
públicas dónde pueden ser atendidos, obligación que fue cumplida en el asunto
que se examina, pues al usuario se le informó y elaboró una orden para los servicios
no POS-S, a fin de que se acercara a la oficina competente en el Departamento.
II.
Decisión judicial que se revisa
El Juzgado Segundo Penal
Municipal de Montería, negó la tutela que se examina, aduciendo que en primer
lugar se impone señalar que existen algunos procedimientos médicos que no son
cubiertos por las empresas de salud subsidiadas, pero que son atendidos por las
entidades públicas prestadoras de salud o por las privadas con las que el
Estado ha suscrito los contratos respectivos, con los cuales se busca que las
personas de escasos recursos económicos no queden sin la atención médica
requerida, como lo disponen la Constitución y la ley.
Luego de citar el Acuerdo 72 de
1997, del Ministerio de Salud, se pregunta el juez constitucional sobre quién
debe asumir el costo de la cirugía que requiere el cónyuge de la demandante y,
para dar respuesta a ese cuestionamiento cita apartes de la sentencia T-248 de
1997, de lo cual concluye que las normas legales señalan que en casos como el que
se examina, cuando el interesado se encuentre afiliado al régimen subsidiado
puede acudir a las instituciones públicas o privadas con las cuales el Estado
tenga contrato de prestación de servicios.
Añade que según la doctrina
constitucional, principios elementales de igualdad imponen a las ARS el deber
de informar al afiliado que solicita la prestación de un servicio no incluido
en el POS del régimen subsidiado, acerca de las posibilidades de atención que
le brinda el artículo 31 del Decreto 806 de 1998. Adicionalmente, según el
fallador de instancia las ARS deben sugerir al afiliado que se dirija a las
autoridades municipales o distritales de salud con el objeto de que dichas
entidades informen cuáles instituciones públicas o privadas que hayan suscrito
contrato con el Estado, se encuentran en capacidad de brindar el servicio de
salud que se requiere.
Por último, aduce que la entidad
accionada de conformidad con las normas legales que rigen la materia, no está
obligada a realizar directamente la cirugía requerida y, teniendo en cuenta que
según lo establecido por el numeral 1° del artículo 1° del Decreto 1382 de
2000, los juzgados municipales no son competentes para conocer las tutelas
contra organismos de orden departamental como lo es Dasalud, no puede vincular
por cualquier medio a dicha entidad.
III.  Consideraciones de la Corte Constitucional
1.  La competencia
Es competente esta
Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la
acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9
de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del
Decreto 2591 de 1991.
2.   Problema jurídico
2.1.  Corresponde en esta
oportunidad a la Sala de Revisión, establecer si  resultan vulnerados los
derechos fundamentales de un afiliado al régimen subsidiado de seguridad social
en salud, que requiere de la práctica de una angioplastia carotidia con
implantación de stent, ante la negativa de la Administradora del Régimen
Subsidiado A.R.S. Comparta, a la que se encuentra afiliado, bajo el argumento
de que esa clase de procedimientos se encuentran fuera del Plan Obligatorio de
Salud Subsidiado.
2.2.  Antes de entrar al examen
de fondo del asunto jurídico-constitucional mencionado, se impone a la Corte
analizar si la demandante estaba legitimada para presentar la acción de tutela
en nombre de su cónyuge, es decir, si en este caso se puede admitir la agencia
oficiosa según los requisitos que para el efecto ha establecido la doctrina
constitucional.
3.  Legitimidad de la parte
activa. Procedencia de la acción de tutela
3.1.  Como se sabe el artículo 10
del Decreto 2591 de 1991, al referirse a la legitimidad e interés para
interponer la acción de tutela, dispone que puede ser impetrada directamente
por quien se considere afectado en uno de sus derechos fundamentales, o bien
puede actuar a través de apoderado. Con todo, la norma en cuestión también
consagra la posibilidad de agenciar derechos ajenos “[c]uando el titular de los
mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”.
Ahora bien, la jurisprudencia
consolidada de esta Corporación ha señalado que dada la informalidad de la
acción de tutela, la regla general es que sea interpuesta directamente por el
afectado y, sólo en casos excepcionales la presentación de dicha acción puede
ser admitida a través de agente oficioso, cuando se cumplan ciertos requisitos
mínimos, como son: i) que el agente afirme actuar como tal; y, ii) que se demuestre
siquiera sumariamente que el agenciado no puede promover directamente la
defensa de sus intereses “[b]ien sea por circunstancias físicas, como la
enfermedad, o por razones síquicas que pudieren haber afectado su estado
mental, o en presencia de un estado de indefensión que le impida acudir a la
justicia”[1].
No obstante, la Corte también ha manifestado que cuando se trata de la agencia
oficiosa, el juez constitucional se encuentra en la obligación de examinar las
características propias y los derechos fundamentales involucrados en cada caso,
como quiera que al juez de tutela le corresponde “[l]levar a cabo una
defensa cabal, adecuada y oportuna de los valores, principios y derechos
constitucionales, la cual no sería posible si la agencia oficiosa, en materia
de tutela se rigiera por reglas inflexibles que no respondieran a las
particularidades de cada situación concreta”[2].
En ese mismo sentido la Sala
Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, expresó que “[l]a exigencia
de estos requisitos no puede interpretarse formalmente, es decir, su
cumplimiento no está supeditado a la existencia dentro de la petición de
tutela, de frases sacramentales o declaraciones expresas que den cuenta de la
agencia oficiosa, pues bien puede ocurrir –como en el  caso que es objeto de
estudio en esta oportunidad por parte de la Corte- que las circunstancias que
impiden que una persona actúe a nombre propio, justificando la agencia oficiosa
de otro, sean hechos que se desprenden naturalmente de la narración hecha por
el petente, cuya veracidad y alcance deben ser valorados por el juez, pudiendo,
incluso, desplegar sus atribuciones en materia probatoria para establecer la
certeza de las afirmaciones hechas. Este es un asunto sobre el que ya se ha
pronunciado la Corte Constitucional,  en los siguientes términos:
‘A juicio de la Corte,
corresponde al juez de tutela, ponderando las circunstancias del caso, definir
si, en efecto, la persona cuyos derechos fundamentales se trata podría haber
presentado por sí misma la demanda, evento en el cual carecería de sustento
jurídico la agencia oficiosa y se configuraría la ilegitimidad en la causa por
el aspecto activo.
La norma legal es suficientemente
comprehensiva y guarda relación con hechos de cualquier naturaleza o con
situaciones que imposibilitan la comparecencia directa del interesado. No puede
elaborarse de antemano una lista de circunstancias justificantes de la forma en
que se ha llegado a los estrados. Empero, en el marco normativo encajan todas
las eventualidades que limitan a quien se considera afectado para acudir ante
el juez, siendo claro que debe tratarse de circunstancias que lleven razonada y
fundamente al agente oficioso a obrar sin poder expreso, como debería ocurrir
normalmente.
Desde luego, una enfermedad que
incapacita al individuo, en razón de su gravedad, haciendo que en la práctica
le sea imposible actuar por su propia cuenta, vale como motivo para admitir al
agente oficioso”[3].
3.2.  En el caso sub examine,
si bien la demandante en el escrito de tutela no manifiesta actuar como agente
oficiosa de su cónyuge, en la declaración jurada por ella rendida a instancias
del juez de tutela, expresó que su cónyuge Alfonso Estrada tiene 71 años de
edad y se encuentra muy enfermo del corazón, razón que le impide desplazarse de
un lugar a otro, pues ello le traería serias complicaciones a su salud e
incluso su vida. La afirmación de la demandante se corrobora con las pruebas
que obran en el expediente, en las cuales se ordena la  angioplastia carotidia
con implantación de stent por parte del “staff” médico de la A.R.S. Comparta,
así como con el informe del Centro de Imágenes Diagnósticas en el cual se
informa detalladamente la gravedad de la enfermedad que padece el señor
Estrada.
Dado el grave estado de salud en
que se encuentra el cónyuge de la demandante, a juicio de la Sala de Revisión
la agencia oficiosa en el presente caso resulta procedente y, por ello, entra
la Corte al estudio del caso concreto a fin de determinar la posible vulneración
de los derechos fundamentales del señor Estrada por parte de la A.R.S.
Comparta.
4.  El caso concreto
4.1.  El señor Alfonso Enrique
Estrada González se encuentra afiliado a la A.R.S. Comparta, como beneficiario
del régimen subsidiado de salud Sisben, entidad en la que ha sido tratado
debido a sus problemas de salud, razón por la cual los médicos adscritos a
dicha entidad ordenaron la práctica de una angioplastia carotidia con
implantación de stent infracarotideo. Al presentar la documentación requerida para
la autorización de la cirugía aludida, la entidad accionada informó que dicho
procedimiento se encontraba excluido del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
(POS-S9, razón por la cual la realización de la misma era responsabilidad de la
IPS, como en efecto se le informó al Secretario de Salud de Córdoba[4] mediante oficio de
junio 3 de 2003.
En ese momento la entidad
accionada cumplió con la obligación de informar al paciente la posibilidad de
acudir a otra institución pública o privada que tenga contrato con el Estado, a
fin de obtener el servicio médico requerido, teniendo en cuenta que la cirugía
ordenada se encontraba por fuera el POS-S. En ese sentido y en ese momento, la
A.R.S. cumplió con sus obligaciones sin que pudiera aducirse una vulneración de
los derechos fundamentales del señor Alfonso Enrique Estrada González pues,
como lo señaló esta Corporación en varias oportunidades, las A.R.S. se
encuentran en la obligación de informar al usuario del servicio las entidades a
las cuales puede acudir cuando se requieran procedimientos o medicamentos
excluidos del POS. Al respecto resulta ilustrativo traer a colación, lo que en
su oportunidad expresó la Corte:
“¿Qué sucede,
entonces, cuando el afiliado a una ARS presenta una patología o necesita de un
medicamento no cubierto por el POS subsidiado? Habida cuenta de que el sistema
de seguridad social en salud creado a partir de la expedición de la Ley 100 de
1993 aspira a "crear condiciones de acceso en
todos los niveles de atención, que permitan garantizar a todas las personas sus
derechos a la salud, a la vida y a la seguridad social, bajo el imperio del
Estado social de derecho y con fundamento en los principios de la dignidad
humana, de la solidaridad y de la prevalencia del interés general"[5],
el Estado ha tenido que implementar las condiciones para hacer efectivo el
acceso de todos a la atención básica en salud, estableciendo diferentes niveles
de atención que de manera progresiva van ampliando su cobertura.  El régimen
subsidiado de salud -prestado por las ARS- es el primer eslabón en la cadena de
servicios, y a él se le encomienda la atención de las enfermedades y patologías
básicas de sus usuarios[6].
En
principio, dado el alcance de la cobertura del sistema y en consideración a los
recursos con los que cuenta cada ARS, su campo de acción es limitado y no
alcanza a prestar todos los servicios de salud demandados por sus usuarios.
Pero de la constatación de este hecho que va de la mano de la apreciación de la
real capacidad para brindar los servicios que los ciudadanos requieren, no se
sigue que los afiliados al sistema de salud subsidiado queden desprotegidos, ni
que las ARS puedan limitarse a rechazar lo pedido por el afiliado cuando está
de por medio un tratamiento o medicamento excluido del POS-S.
3.2. En casos como el
que ocupa la atención de la Corte, la jurisprudencia constitucional (en este
caso se acude a la ya referida sentencia T-549 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz[7]) ha
estimado que, principios elementales de igualdad sustancial y de tratamiento
especial a las personas en situación de debilidad manifiesta (C.P., artículo
13)[8],
imponen a la ARS el deber de informar, al afiliado que solicita la prestación
de un servicio no incluido en el POS del régimen subsidiado, acerca de las
posibilidades de acudir a otras instituciones públicas y las privadas que
tengan contrato con el Estado, en procura de los servicios requeridos.
Adicionalmente, la Sala considera que la entidad, además de la información
antes señalada, debe sugerir al afiliado que se dirija a las autoridades
municipales o distritales de salud con el fin de que éstas le informen qué
instituciones públicas o privadas que hayan suscrito contrato con el Estado se
encuentran en capacidad de dispensarle el servicio de salud que requiere[9]”[10].
4.2.  No obstante lo anterior, al
momento de admitirse la acción de tutela (febrero 11 de 2004), y de ser
contestada por parte de la A.R.S. Comparta (febrero 13), el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud ya había expedido el Acuerdo No. 254 de 22 de
diciembre de 2003[11],
publicado en el Diario 4517 de 31 de diciembre del mismo año, mediante el cual
se realizaron los ajustes correspondientes a la Unidad de Pago por Capitación,
para incluir en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo, la
prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto por cuanto
generaba mayor proporción de recobros al Fosyga, Acuerdo al que no hace ninguna
alusión la entidad demandada, pues en su escrito de respuesta solamente se
refiere a los Acuerdos Nos. 023, 049, 072, 100 y 110 expedidos por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, en los cuales no se encuentra incluido
el Stent y la angioplastia requerida por el señor Alfonso Enrique Estrada
González.
Teniendo en cuenta que el
fundamento de la negativa para la práctica de la intervención quirúrgica
requerida por el señor Estrada González fue su no inclusión en el POS-S, a
juicio de la Sala de Revisión la A.R.S. Comparta ha debido tener en cuenta el
Acuerdo 254 de 2003 citado, a fin de autorizar su realización o, en su defecto,
explicar las razones por las cuales aun estando de por medio el citado Acuerdo
no procedía la autorización de la cirugía tantas veces mencionada. Pero no lo
hizo y, por ello, la Corte Constitucional ateniéndose a lo dispuesto en dicho
acto administrativo, según el cual el stent se encuentra incluido en el Plan
Obligatorio de Salud de los regímenes contributivo y subsidiado, ordenará a la
entidad demandada autorizar la intervención quirúrgica requerida por Alfonso
Enrique Estrada, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir
de la notificación de esta sentencia, así como la prestación de los servicios
médicos que requiera para el tratamiento de su enfermedad.
IV.  DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo
y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:  REVOCAR la sentencia
proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Montería, el 23 de febrero
de 2004.
Segundo:  CONCEDER la acción de tutela
impetrada por la señora Francisca Hoyos Ruíz en su calidad de agente oficiosa
de su cónyuge Alfonso Enrique Estrada González.
Tercero:  ORDENAR al representante legal
de la A.R.S. Comparta de la ciudad de Montería, o quien hagas sus veces, autorizar
la intervención quirúrgica requerida por el señor Alfonso Enrique Estrada
González, así como el tratamiento médico que necesite para su enfermedad,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia.
Líbrense por
Secretaría, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991.
Notifíquese, cópiese,
publíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSE CEPEDA
ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
IVÁN HUMBERTO
ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] Cfr. T-508/98, T-1012/00 M.P. Alfredo Beltrán Sierra
[2] Sent. T-555/96 M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz
[3] Sent. T-452/01 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. Así mismo se
puede confrontar la sentencia T-350/00 M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[4] Los certificados médicos, así como los
oficios remitidos por la A.R.S. Comparta a la Secretaría de Salud de Córdoba,
obran a folios 6 a 12 del expediente.
[5] Corte Constitucional Sentencia SU-819 de 1999 M.P.
Alvaro Tafur Galvis.  La controversia planteada en esta oportunidad versaba
sobre la presunta vulneración al derecho a la salud, y por conexidad al derecho
fundamental a la vida, del menor Alejandro Moreno Parra, al no autorizarse por
la EPS accionada ni por el Ministerio de Salud, la asunción de los costos ni la
remisión al exterior del paciente, para que se le realice el transplante de
médula ósea que requiere. Este caso sirvió para unificar la jurisprudencia
sobre varios aspectos del sistema de seguridad social en materia de salud,
reiterando los principios esenciales en los que se sustenta, que es menester
repetir en esta oportunidad.
[6] Los asuntos relacionados con la definición de las patologías y
medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, están
desarrollados en las resoluciones 072, 074, 083, 106, y 110 -numeración
consecutiva sin año- del  Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
[7] Esta sentencia reitera a su vez los conceptos expresados en las
sentencias T-752 de 1998 M.P. Alfredo Beltrán Sierra y 231 de 1999 M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz.
[8] Esta es el argumento al que reiteradamente ha acudido la Corte
para brindar la protección demandada por ciudadanos situados en situaciones
análogas al peticionario.  Sobre el particular, bien pueden consultarse las
sentencias T-752 de 1998 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra); T-261 de 1999 (M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz); T-549 de 1999 (M.P. Carlos Gaviria Díaz);  T-911 de
1999 (M.P. Carlos Gaviria Díaz); T-517 de 2000 (Alvaro Tafur Galvis); T-908 y
T-910 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[9] Esta posibilidad de involucrar expresamente a las autoridades
municipales y departamentales con el objeto de asegurar la adecuada prestación
del servicio de salud en el régimen subsidiado ya ha sido contemplada por la
Corte, particularmente por la Sala Tercera de Revisión de Tutelas de la Corte
Constitucional (Cfr. Sentencia T-911 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz).
[10] Sent. T-452/01 ya citada.
[11] “Por el cual se fija el valor de la
Unidad de Pago por Capitación del Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes
Contributivo y Subsidiado para el año 2.004 y se dictan otras disposiciones”.