T-524-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-524/07
DOCTRINA
CONSTITUCIONAL SOBRE DERECHOS-Su fundamentalidad no
depende de la manera cómo estos se hacen efectivos en la práctica
DERECHO A
LA SALUD-Doble connotación
DERECHO A
LA SALUD-Fundamental por conexidad
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadora o
copagos
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD- Cuotas moderadora o
copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio para personas
que no tiene recursos económicos
INCAPACIDAD
ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Prueba sobre
imposibilidad de asumir el costo de los copagos y cuotas moderadoras
DERECHO A
LA SALUD-Atención integral de persona con cáncer de
colon sin exigirle copagos o cuotas moderadoras y repetición contra el Fosyga
Referencia: expediente
T-1572378
Acción de tutela
de Ana Elis Saravia López contra la EPS SALUDCOOP.
Magistrada
Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D.C., doce (12) de
julio de dos mil siete (2007).
La Sala Novena de Revisión de
la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados CLARA INÉS VARGAS
HERNÁNDEZ, JAIME ARAÚJO RENTERÍA y MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales, en especial las que le confiere el
Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente,
SENTENCIA
En el proceso de revisión del
fallo proferido por el Juzgado Penal Municipal de Ocaña (Norte de Santander) el
día 28 de diciembre de 2006, dentro de la acción de tutela instaurada por la
señora Ana Elis Saravia López contra SALUDCOOP EPS.
I.  ANTECEDENTES
Mediante escrito presentado
el día 19 de diciembre de 2006, la señora Ana Elis Saravia López interpuso
acción de tutela por considerar que SALUDCOOP EPS le está vulnerando sus
derechos a la vida, salud, seguridad social, igualdad, dignidad e integridad
personal. Para fundamentar su demanda señala los siguientes
1.  Hechos
-
Manifiesta
la accionante que es beneficiaria del régimen contributivo de SALUDCOOP EPS
desde hace aproximadamente 5 años.
-
Le
fue diagnosticado cáncer de colon y por tal razón fue intervenida quirúrgicamente;
pero desde entonces, debe estar en tratamiento continuo con el fin de evitar
que la enfermedad persista.
-
Asevera
la actora, que se debe realizar cada seis meses un control médico en la ciudad
de Bucaramanga con un galeno especialista y además continuamente se le ordenan
exámenes de sangre y otros.
-
Agregó
que “…para la
realización de los mismos debo cancelar el 50%, situación que impide que me los
pueda realizar, ya que mi enfermedad es de alto costo y los copagos siempre son
elevados, sumado a ello, soy una persona de bajos recursos económicos por lo
tanto no tengo ingresos para cubrirlos; situación que cada día empeora pues
cada vez se me complica el traslado para el control …”[1].
-
Según
la accionante gracias a la voluntad de las personas que le han colaborado ha
podido trasladarse hasta Bucaramanga para sus controles, pero como su
tratamiento es de por vida, ya no tiene como seguir cumpliendo con sus citas de
control y no tiene dinero para los copagos respectivos, “poniendo con ellos en riesgo mi
salud y por ende la vida”[2].
-
Señala
la señora Saravia López las normas de la Constitución presuntamente vulneradas
relacionando varias jurisprudencias de esta Corporación, el artículo 49 de la
C.P., la Declaración Universal de los Derechos Humanos, la declaración
Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
-
Finalmente
solicita tutelar sus derechos a la vida, seguridad social, igualdad, dignidad e
integridad personal y “ordenar
a la empresa Saludcoop E.P.S. de manera inmediata los tratamientos,
medicamentos, exámenes, intervenciones quirúrgica y en general la atención
integral que requiera para establecer mi salud”[3]
2.     Respuesta del ente
demandado
El 20 Diciembre de 2006 el
juez de tutela envía oficio 01123 a la Directora de SALUDCOOP EPS en Ocaña,
doctora LINA JOBITA CHACON, en el que notifica que tal Despacho admitió la
acción de tutela de la referencia y le solicita que en el término de tres días
manifiesten o informen sobre lo relacionado por la accionante. A pesar de lo
anterior, en el término de ley, la empresa accionada no allegó manifestación
alguna  sobre la acción de amparo.
Posteriormente y luego de
fallada la tutela, LINA JOVITA CHACON, en su condición  de Directora Seccional
de Juriscoop EPS en Ocaña – regional Santander, envía memorial al Juzgado de
primera instancia en el que relaciona la situación de beneficiaria directa de
la accionante desde el 14 de abril del año 2000; aclarando que a la usuaria se
le ha autorizado el tratamiento para el diagnóstico de cáncer de colón, el cual
ha sido plenamente entregado por la EPS ya que los servicios que requiere la
accionante se encuentran contemplados en el POS; “…no obstante la accionante debe pagar al
momento de recibir algunos servicios, un mínimo valor correspondiente al Copago
y Cuota Moderadora tal como lo establece la Resolución 5261 de 1.994…”[4]. Agrega la representante de la
accionada, que SALUDCOOP ESP solo está cumpliendo con lo normatividad vigente y
que en ningún momento se ha vulnerado derecho fundamental alguno a la
accionante, por lo cual solicita que se declare improcedente la acción de
tutela.
Asevera de igual forma la
accionada, que las atenciones que recibe la actora tienen un costo que supera
los $2’500.000 mensuales, por lo cual debe hacer un copago mínimo del
procedimiento, sin que el mismo supere un cuarto del salario mínimo y menciona
que es claro que la señora Saravia López está utilizando la acción de tutela
para eludir obligaciones y responsabilidades, pretendiendo esquivar un valor
muy pequeño con el que se cofinancia el Sistema de Seguridad Social.
Finalmente y luego de
relacionar la normatividad referente a la cancelación de copagos y cuotas
moderadoras, solicita que sea negada la acción  por no existir derecho
fundamental  violado, requiriendo que la accionante  cancele el valor  que le
corresponde  como beneficiaria del sistema; y en caso de ser concedido el
amparo se disponga expresamente en la parte resolutiva de la sentencia “…INAPLICAR el
artículo segundo de la Resolución 2949 del 2003 del Ministerio de Protección
Social y ORDENAR  al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)-
Ministerio de la Protección Social, Subcuenta de compensación del régimen
contributivo pagar el 100% a SALUDCOOP EPS los costos generados en los
servicios prestados a la accionante…[5]”
3.  Pruebas que obran en el
expediente
1-    Junto
con la acción de tutela, fotocopia de la cédula de ciudadanía y carne de
SALUDCOOP de la accionante (Folio 1 a 6).
2-
Fotocopia de la historia clínica de la accionante ANA ELIS SARAVIA LÓPEZ en
donde consta que la misma padece de CANCER DE COLON IZQUIERDO. (Folios 7 a 19
vto).
3-    Respuesta
de SALUDCCOP EPS de Diciembre 29 de 2006, a la petición presentada por la
accionante ANA ELIS SARAVIA LOPEZ, en donde informan que  no se está vulnerado
ningún derecho fundamental a la accionante y solicitan se niegue y declare
improcedente la acción de tutela (folios 29 al 33).
II. DECISIONES JUDICIALES QUE
SE REVISAN
Conoció de este proceso en
primera instancia, el Juzgado Penal Municipal de Ocaña, quien decidió negar los
derechos invocados por la accionante argumentando que la misma pertenece al
régimen contributivo como cotizante de la EPS SALUCOOP y por tanto se presume su
capacidad de pago; como lo que ella pretende es que no se le cobren los
copagos, se relaciona la Sentencia de tutela 080 de 1998 de esta Corporación,
según la cual cuando existan peticiones de orden contractual o económicas, el
amparo escapa al juez de tutela, es decir, sería improcedente; advirtiendo, que
a la accionante, se le están brindando todas las atenciones que su patología
requiere y por tanto tiene que cancelar los copagos. Finaliza su decisión
argumentando: “como a
la accionante no se le está violando derecho fundamental alguno y no existe
perjuicio irremediable alguno, el Juzgado no entrará a tutelar los derechos
presuntamente violados por la señora ANA ELIS SARABIA LÓPEZ, ya que lo que
pretende es que no se le cobre el copago y ella esta en el régimen contributivo
(se presume su capacidad de pago)…”[6].
La accionante impugna la
decisión del a quo, y el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Ocaña, mediante
providencia de Febrero 09 de 2007, confirma la sentencia de primera instancia
por las mismas razones anotadas, agregando que si la actora considera que no
cuenta con los recursos necesarios para cubrirlos, debió dirigirse a la entidad
accionada y esperar a que la misma después de evaluar su petición decidiera lo
pertinente, sin haber acudido directamente al juez constitucional, pues no
había agotado el trámite legal y ordinario.[7]
III.    CONSIDERACIONES
1.      Competencia.
Esta Sala de la Corte
Constitucional es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de
la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en concordancia con los artículos
31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema jurídico.
De acuerdo con la situación
fáctica planteada corresponde a la Sala establecer si la EPS SALUDCOOP EPS al
exigir la cancelación de copagos a la accionante para la realización del
tratamiento prescrito y exámenes  para el control del cáncer de colón que la
misma padece, desconoce los derechos constitucionales a la vida, a la
integridad física y a la salud de la señora ANA ELIS SARAVIA LÓPEZ, quien
asevera que carece de los recursos económicos para sufragar los copagos
exigidos para tal efecto. Ello, a pesar  de que hasta el momento la entidad
demandada le ha venido prestando a la actora la atención médica en forma
oportuna.
Para efectos de resolver el
anterior problema jurídico la Sala considerará en primer lugar, la protección
constitucional del derecho a la salud y su conexión con el derecho fundamental
a la vida, en particular de las personas que padecen de cáncer. Seguidamente la
Sala se referirá a los copagos como exigencias reglamentarias no contrarias a
la Constitución Política, que no deben ser aplicadas cuando con ellas se
desconozcan los derechos fundamentales de los afiliados a las entidades de
salud; analizando además si la ausencia de recursos económicos de una persona
para cancelar las cuotas recuperadoras o pagos moderadores puede legitimar la
negativa de una EPS a suministrar el tratamiento integral para la recuperación
de la enfermedad del afiliado y finalmente se referirá a la forma de demostrar
la incapacidad económica.
Abordados estos asuntos,
entrará a determinar si la actora Ana Elis Saravia López tiene o no derecho al
amparo solicitado.
3.      El Derecho a la salud
como derecho fundamental y su protección por vía de tutela.
Inicialmente  la
jurisprudencia de la Corte Constitucional se caracterizó por diferenciar los
derechos susceptibles de protección mediante la acción de tutela y los derechos
de contenido meramente prestacional, los cuales para ser amparados por vía de
tutela, debían exponer conexidad con los derechos inicialmente nombrados, es
decir, los de primer orden.
En reciente jurisprudencia[8], mediante
ponencia del Magistrado Humberto Sierra Porto, esta Corporación señaló el
carácter fundamental de todos los derechos sin distinguir si se trata de
derechos políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, así como que
dicha fundamentalidad tampoco debe derivar de la manera como estos derechos se
hagan efectivos en la práctica.  En este sentido se señaló:
“De acuerdo con la línea de
pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la
fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender- de la manera
como estos derechos se hacen efectivos en la práctica.  Los derechos todos son
fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que las y los
Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de bienes
especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados en
normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más
allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación
arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención).
Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de
derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de
los medios –económicos y educativos- indispensables que les permitan elegir con
libertad aquello que tienen razones para valorar.  De ahí el matiz activo del
papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial,
a favor de aquella personas ubicadas en situación de desventaja social,
económica y educativa.  Por ello, también la necesidad de compensar los
profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante
una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de
acción).
En este sentido, señaló la
sentencia en comento, que la fundamentalidad de los derechos cuyo contenido es
marcadamente prestacional, caso del derecho a la salud, conlleva que ante la
renuencia de las instancias políticas y administrativas competentes en
implementar medidas orientadas a realizar estos derechos en la práctica, los
jueces puedan hacer efectivo su ejercicio por vía de tutela cuando se encuentre
amenazado o vulnerado.
De igual manera y para
enfatizar aun más, en la protección constitucional del derecho a la salud, la
sentencia T-200 de 2007[9] menciona la gran dimensión
para el amparo de tal bien jurídico, al respecto se mencionó:
“…En abundante jurisprudencia esta
Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional
a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo
enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el
bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de
acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya
organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación
de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de
satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según
dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio[10]. En el mismo sentido, como fue
precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de
las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de
salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los
altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo establece el
artículo 2° del texto constitucional.
(ii) La segunda dimensión en la cual
es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el
particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a
la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por
vía de tutela[11]. No obstante, en una decantada línea
que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha
considerado que una vez se ha superado la indeterminación de su contenido –que
es el obstáculo principal a su estructuración como derecho fundamental- por
medio de la regulación ofrecida por el Congreso de la República y por las
autoridades que participan en el Sistema de Seguridad Social; las prestaciones
a las cuales se encuentran obligadas las instituciones del Sistema adquieren el
carácter de derechos subjetivos…”
Estamos entonces ante una
línea jurisprudencial, que después de concienzudos estudios ha logrado
establecer que el derecho a la salud se considera fundamental, ya que el mismo
integra el conjunto necesario para poder llevar y disfrutar plenamente de una
vida íntegra y armónica.
Agregó igualmente la reciente
jurisprudencia[12] sobre la
protección del derecho fundamental a la salud:
“…5.- La protección que le otorga el
ordenamiento constitucional al derecho a la salud se complementa y fortalece
por lo dispuesto en el ámbito internacional. Son varios los instrumentos
internacionales que reconocen el derecho de las personas a la salud[13]. El artículo 25 de la Declaración
Universal de Derechos Humanos afirma en su párrafo 1º que
‘toda persona tiene derecho a un
nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los
servicios sociales necesarios’.
El artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene una de las
disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la salud. En su
párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen
“el derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental’, mientras que en
el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas ‘medidas
que deberán adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad
de este derecho.”
La Observación General 14 del Comité
de Naciones Unidas sobre Derechos Económicos, Sociales y Culturales con
fundamento en la cual el Comité fijó el sentido y los alcances de los derechos
y obligaciones derivados del Pacto, recordó que:
“la salud es un derecho humano
fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos.
Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud
que le permita vivir dignamente.” (Subrayas fuera de texto)[14].”
La Observación 14 del Comité
enfatizó, de otro lado, la necesidad de realizar una interpretación amplia del
concepto de salud contenida en el párrafo 1º, artículo 12 del Pacto sobre
Derechos Sociales, Económicos y Culturales. Recomendó el Comité prestar
atención al precepto contenido en el párrafo segundo del mismo artículo pues
sólo de ese modo era posible reconocer que:
“la salud abarca una amplia gama de
factores socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las
personas pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los
factores determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la
nutrición, la vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones
sanitarias adecuadas, condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente
sano...”
La salud es, pues,
considerada como un derecho esencial que envuelve, como sucede también con
todos los demás derechos fundamentales,  prestaciones de orden económico
orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de estos derechos en la
práctica, y la defensa del mismo para proteger el derecho a la vida en
condiciones respetuosas.
La Corte ha interpretado que
el derecho a la vida, identificado en el ordenamiento jurídico como un bien
inherente a la persona humana[15], es inalienable y
se constituye en el presupuesto ontológico necesario sin el cual, no es posible
el ejercicio de los demás derechos[16]; y así, es
abundante la jurisprudencia constitucional en la que de manera perseverante se
destaca su importancia para señalarlo como el más trascendente y fundamental de
todos los derechos, cuya protección tiene lugar cuando quiera que de alguna
forma se afecte su goce. En este sentido ha dicho la Corporación:
“[...]en materia constitucional la
protección del derecho a la vida incluye en su núcleo conceptual la protección
contra todo acto que amenace dicho derecho, no importa la magnitud o el grado
de probabilidad de la amenaza, con tal de que ella sea cierta. Una amenaza
contra la vida puede tener niveles de gravedad diversos, puede ir desde la
realización de actos que determinen un peligro adicional mínimo para alguien,
hasta la realización de actos de los cuales se derive la inminencia de un
atentado. Con independencia de la responsabilidad penal que se deduzca de cada
una de estas situaciones, la Constitución protege a las personas contra todos
aquellos actos que pongan en peligro de manera objetiva la vida de las
personas. El hecho de que el peligro sea menor no permite concluir una falta de
protección. El Estatuto Fundamental protege el derecho a la vida y dicha
protección tiene lugar cuando quiera que se afecte el goce del derecho, no
importa el grado de afectación”[17].
Igualmente se ha entendido
por esta Corporación, que la noción de vida no es una acepción limitada a la
posibilidad de existir o no, sino que se halla fundada en el principio de
dignidad humana y por tanto, el derecho a la vida debe interpretarse en un
sentido integral de “existencia digna” conforme con lo dispuesto en el artículo
1º Superior, que establece que la República se funda “en el respeto de la
dignidad humana”, correspondiéndole al Estado la obligación de respetar y
proteger la vida humana, no solo desde una simple consideración de carácter
formal, sino a través de todos aquellos medios sociales y económicos que le
permitan a la persona vivir conforme a su propia dignidad. Así, ha sostenido la
Corporación en sentencia T-499 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, que:
“El derecho a la vida no significa
la simple posibilidad de existir sin tener en cuenta las condiciones en que
ello se haga, sino que, por el contrario, supone la garantía de una existencia
digna, que implica para el individuo la mayor posibilidad de despliegue de sus
facultades corporales y espirituales, de manera que cualquier circunstancia que
impida el desarrollo normal de la persona, siendo evitable de alguna manera,
compromete el derecho que establece el artículo 11 de la Constitución Política” .
En consecuencia, la Corte ha
señalado que todas las personas sin excepción pueden acudir a la acción de
tutela para lograr la efectiva protección de su derecho constitucional
fundamental a la salud cuando quiera que este derecho se encuentre amenazado de
vulneración o haya sido conculcado.
4.      Protección
constitucional frente al pago de copagos y cuotas de recuperación cuando con
tal exigencia se desconozcan derechos fundamentales.
En virtud del principio
constitucional de la eficiencia se busca la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos y financieros disponibles para que
los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma
adecuada, oportuna y suficiente. Con fundamento en este principio, el
legislador estableció las llamadas cuotas moderadoras y copagos con el fin de
racionalizar el uso de los servicios de salud, consagrados expresamente en el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y desarrollados principalmente en los
Decretos 2357 de 1995, 050 de 2003 y en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
De conformidad con el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se
aplicarán con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de los servicios del
sistema; en cambio, para los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud.
El Acuerdo No.260 de 2004 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, precisó el objeto de las cuotas
moderadoras (Art. 1) y los copagos (Art.2); las primeras se aplican a los
afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los últimos se aplican
únicamente a los afiliados beneficiarios (Art. 3). Estableció también los
principios que rigen la aplicación de estos conceptos (Art.5), así como los
servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del
cobro de copagos, mencionando expresamente, en lo que a este último aspecto se
refiere, los servicios relacionados con enfermedades catastróficas o de alto
costo  (Art.7). Como puede concluirse, el legislador consideró procedente el
cobro de las cuotas moderadoras y copagos como  mecanismo destinado a:
“racionalizar el uso de servicios del sistema”(artículo 187 de la Ley 100 de
1993).
El legislador y la reiterada
jurisprudencia de la Corporación han establecido que el cobro de las cuotas
moderadoras y de copagos no puede constituirse en una barrera de acceso a los
servicios de salud de la población más pobre.
En este sentido, el artículo
187 de la Ley 100 de 1993 consagró que “Los afiliados y beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles...” también aclara que "en ningún caso los pagos moderadores
podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres”. Así mismo, la
Corte Constitucional al declarar la exequibilidad del artículo 187 de la Ley
100 de 1993, en sentencia C-542 de 1998, condicionó su constitucionalidad en el
entendido que si el usuario del servicio -afiliado cotizante o sus
beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos económicos
para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, “el Sistema y sus funcionarios no
le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos,
hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin
perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.”
De otro lado, la
jurisprudencia de esta Corporación ha determinado los requisitos necesarios
para que proceda la protección constitucional referente al pago de copagos y
cuotas de recuperación, toda vez que ésta no procede de manera automática.
Conforme se indicó en la
Sentencia T-745 de 2004, la Corte aclaró “que la inaplicación de la normatividad
referente al pago de copagos, cuotas moderadoras, cuotas de recuperación o al
pago del porcentaje equivalente a las semanas de cotización faltantes "no
procede automáticamente y en todos los casos, sino que para ello es necesario
que se cumplan ciertas condiciones.., tales condiciones fueron definidas de la
siguiente manera:
“(i) la falta del servicio médico o
del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad
física de quien lo requiere; (ii) ese servicio médico o medicamento no puede
ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el P.O.S.; (iii) el
interesado no puede directamente costear el servicio médico o el medicamento,
ni puede acceder a éstos a través de otro plan de salud que lo beneficie, ni
puede pagar las sumas que por acceder a éstos le cobre, con autorización legal,
la EPS. y (iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito por un
médico adscrito a la EPS o ARS de quien se está solicitando el tratamiento.[18]”
En consecuencia, la
cancelación de los copagos son exigencias reglamentarias tendientes a una mejor
racionalización de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud; no
obstante debe omitirse su aplicación cuando con ellas se desconozca el derecho
fundamental a la salud; sin embargo, debe establecerse la incapacidad económica
de quien afirma no tenerla para asumir los copagos por la prestación de los
servicios médicos, tal como se verá enseguida.
5.  Prueba de la incapacidad
económica para asumir el costo de los copagos o cuotas de recuperación.
Con el fin de establecer la
imposibilidad económica para asumir el costo de los servicios médicos que se
encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los
siguientes parámetros:
“…la jurisprudencia de esta
Corporación ha precisado que se aplican los medios probatorios regulados en el
Estatuto Procesal Civil, siempre que sean compatibles con la naturaleza del
amparo constitucional. Metodología probatoria que opera igualmente cuando se
trate de demostrar la incapacidad económica para asumir el copago o la cuota de
recuperación respectiva por la prestación de los servicios médicos a los
afiliados al régimen de salud. Reglas que fueron sintetizadas de la siguiente
forma:
“(i) sin perjuicio de las demás
reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual,
incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la
consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas,
certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos
bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o
cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer
activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de
establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de
las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema
de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad
cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar
el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del
POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la
ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su
buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de
la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”[19].
En este orden de ideas, la
prueba de la incapacidad económica de los accionantes es un tema recurrente en
el trámite de las solicitudes de amparo constitucional referidas a la violación
del derecho a la vida, la integridad personal y la salud por la no prestación
de los servicios médicos, el acceso a medicamentos, porque no se encuentra en
el listado del POS, porque los tutelantes no cumplen con los periodos mínimos
de cotización y no tienen los medios económicos para cubrir el valor
proporcional de las semanas faltantes; o también porque no tiene la capacidad
para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de recuperación.
Sin embargo, debido a que en
muchos de los casos resulta muy complejo determinar la capacidad económica para
efectuar el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta Corte ha
enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante, al punto de ser
vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y con mayor razón,
cuando debe propenderse por la racionalidad económica del Sistema de Seguridad
Social en Salud, de tal manera que, sea viable, además de respetuoso del
principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los recursos que están
destinados a grupos de la población que se encuentran en condiciones de
vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y posibilidad
económica de financiar los gastos excluidos del POS, o cuotas moderadoras, los
copagos o cuotas de recuperación por la prestación de los servicios médicos.
En este sentido, la Corte ha
entendido que el no contar con la capacidad económica es una negación
indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la prueba en
el demandado, que deberá probar en contrario[20].
Consecuentemente, cuando una persona se encuentra en condiciones de pobreza, y
requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a
la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de
carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la no realización
de dichos procedimientos[21].
En desarrollo de lo
anteriormente expuesto, mediante Sentencia T-940 de 2005 MP Clara Inés Vargas
Hernández, la Corte protegió los derechos fundamentales a la salud y a la vida
en condiciones dignas de una ciudadana y ordenó a la demandada autorizar y
efectuar el pago de la cuota recuperadora de los procedimientos quirúrgicos
requeridos por la actora. En esa oportunidad señaló lo siguiente:
“En esa medida, tal y como lo
estableció la Sala anteriormente, el pago de las cuotas no pueden ser un
obstáculo para la no prestación de los servicios de salud de la población más
vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una persona no puede
generar como consecuencia la no prestación de un servicio médico, de
presentarse esa situación, se estaría creando un obstáculo que fracturaría los
principios fundamentales en los que se funda la Constitución Nacional.
Por lo tanto, cuando una persona se
encuentra en condiciones de pobreza, como es el presente caso, y requiera de un
tratamiento o procedimiento médico que le proteja su derecho a la vida en
condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos de carácter
económico, debido a su imposibilidad económica por condiciones extremas para la
no realización de dichos procedimientos.”
En otra oportunidad la Corte
Constitucional mediante Sentencia T-837 de 2006 MP Humberto Antonio Sierra
Porto, ordenó inaplicar la regulación contenida en el artículo 18 del Decreto
2357 de 1995 sobre las cuotas de recuperación ordenando a la Secretaría de
Salud de Manizales cubrir el cien por ciento del costo de los copagos que le
correspondería pagar al accionante.
En otro caso similar, esta
Corporación ordenó a la entidad prestadora del servicio de salud accionada
autorizar y asumir la totalidad del costo de una intervención quirúrgica que se
debía realizar a una menor. Señalando lo siguiente:
“En esa medida, tal y
como lo estableció la Sala anteriormente, los copagos no pueden ser utilizados
como excusa para obstaculizar la prestación de los servicios de salud de la
población más vulnerable de la sociedad. Las condiciones de pobreza de una
persona no pueden generar como consecuencia la no prestación de un servicio
médico.
En consecuencia, al
constatar la vulneración de los derechos fundamentales de la menor Nicolle
Dayana Ríos Beltrán, esta Sala de Revisión resolverá aplicar directamente la
Constitución Política y concederá la protección del derecho fundamental a la
salud de Nicolle Dayana Ríos Beltrán. Así las cosas, se dispondrá que Caprecom
ARS, en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación
de esta sentencia, si aún no lo ha hecho, autorice y asuma el 100% del valor de
la intervención quirúrgica denominada “herniorrafia inguinal” que requiere la
niña Nicolle Dayana Ríos Beltrán para el manejo de la hernia en la ingle
derecha que le fue diagnosticada.[22]”
En consecuencia, la
reglamentación que exige el pago de  copagos destinados a la racionalización de
los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud, no puede aplicarse
cuando con ellos se desconozca el derecho fundamental a la salud de una persona
que no cuenta con los medios económicos para sufragar los mismos.
6.    Caso Concreto
En el caso objeto de revisión
la señora Ana Elis Saravia López, considera que la EPS SALUDCCOP a la cual se
encuentra afiliada, le está vulnerando sus derechos fundamentales a la vida y a
la salud por negarse a exonerarla de la cancelación de los copagos y como
consecuencia de tal situación, condicionar la atención integral para el
tratamiento de la enfermedad que la aqueja –CANCER DE COLON - al pago de los
mismos.
SALUDCOOP EPS justifica su
negación en el hecho de que la pretensión de la accionante tiene un contenido
económico, razón por la cual debió haber utilizado otros mecanismos judiciales
y no la acción de tutela.  Adicionalmente, considera que el valor
correspondiente al copago no es una cifra desproporcionada o desmesurada, ya
que, el cual tiene que cancelar la accionante no supera un cuarto de salario
mínimo legal mensual por evento.  Por otra parte, señala que no se ha violado
ningún derecho fundamental de la actora ya que se le han brindado todos los
tratamientos, medicamentos y prestaciones que le ofrece la cobertura del POS y
por tanto la señora Saravia López está en la obligación de cancelar el valor
que le corresponde  por sus copagos como beneficiaria del sistema.
Por su parte los Juzgados
Penal Municipal y Segundo Penal del Circuito de Ocaña, niegan el amparo a la
accionante considerando que a la misma no se le está violando derecho
fundamental alguno, ya que al pertenecer al régimen contributivo se presume su
capacidad de pago y por tanto no podrá ser exonerada de la cancelación de los
copagos.
De los hechos esbozados y las
pruebas obrantes en el expediente, se extrae que la señora Ana Elis Saravia
López, residente en la ciudad de Ocaña, padece cáncer de colon, por tanto,
requiere un tratamiento en la ciudad de Bucaramanga con médico especialista, el
cual se debe practicar de forma permanente por término indefinido, de acuerdo a
lo expuesto en la acción de amparo.
Según lo relacionado en el
acápite anterior de esta sentencia, y lo consagrado en el artículo 83 de la
Constitución Política, se debe presumir la buena fe de la actora, respecto a la
carencia de recursos económicos para cubrir los gastos que conlleva la
enfermedad que padece, no solo para la cancelación de los copagos, sino para su
movilización a la ciudad de Bucaramanga.  En este orden de ideas, le
corresponde a la entidad accionada, de acuerdo con la jurisprudencia de ésta
corporación, controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera
afirmación del actor se tenga por acreditada dicha incapacidad.
Por su parte, la entidad
accionada solo pretendió demostrar que el valor exigido por concepto de copago,
era asequible para la tutelante, atendiendo a que el mismo no supera la cuarta
parte de un salario mínimo legal mensual por evento; sin embargo considera la
Sala que dicha presunción no resulta adecuada a la realidad económica de la
accionante en mención, teniendo en cuenta que de acuerdo al material probatorio
obrante en la foliatura, la misma asevera ser una persona de bajos recursos
económicos, pudiendo solo trasladarse a la ciudad de Bucaramanga a los
controles de su dolencia, gracias a la caridad de algunas personas que le
colaboran.  Tal afirmación, no fue desvirtuada ni controvertida por la entidad
accionada, quien solo se limitó a manifestar que es obligación de aquella
cancelar los copagos, obligación que se desprende de su calidad de beneficiaria
del sistema; con esto en mente, infiere la Corte que opera la presunción de
falta de capacidad de pago y debe tenerse por cierta.
Aunado a lo anterior cabe
resaltar que, la señora Ana Elis Saravia López, padece una enfermedad
catastrófica que actualmente requiere de terapias, exámenes, medicamentos, que
por simple lógica demandan gastos adicionales; en este sentido ha considerado
la Corte, en casos similares al expuesto, que se debe prestar el servicio
integral de salud, sin consideraciones de carácter económico y reglamentario,
más aún si quien requiere la prestación de estos es una persona que sufre una
enfermedad ruinosa como el cáncer.
En este contexto, la
exigencia de cuotas de copagos a la accionante para la realización del
tratamiento a ella prescrito para contrarrestar el cáncer de colon, se
convierte en una carga desproporcionada, toda vez que su no pago desencadenaría
una grave afectación de su salud y de su vida, puesto que no se le continuaría
el tratamiento iniciado. Tales circunstancias no fueron tenidas en cuenta por
los jueces de instancia, que se limitaron a afirmar que nunca se le había
negado la atención en salud y que previa negativa de la demandada a la
prestación del servicio debía iniciar la acción de tutela.
Ahora bien, atendiendo a que
la protección y conservación del derecho a la salud, en ocasiones precisas
escapa a cualquier discusión de carácter legal o contractual, por ejemplo,
cuando se trata de proteger aquella para salvaguardar el derecho a la vida,
estima la Sala que se deben proteger los derechos constitucionales de la
accionante dejando de lado cualquier traba que ocasione alguna afectación de
los mismos.
Dentro de este contexto, cabe
aclarar que aunque los copagos son exigencias contempladas en la reglamentación
que rige las entidades prestadoras de salud para una mejor racionalización de
sus recursos, en los casos en que el afiliado no pueda cubrirlos, debe en
primer lugar darse aplicación a la Constitución Política cuando con su pago se
desconocen los derechos fundamentales de los afiliados.
En el caso objeto de
revisión, el derecho fundamental a la salud de la actora, debe primar sobre la
obligación del cubrimiento de las cuotas moderadoras o copagos  para lo cual
deberá protegerse los derechos constitucionales de la señora Saravia López
ordenando la prestación de los servicios de manera integral, como quiera que
los derechos fundamentales están por encima de  las reglamentaciones.
En consecuencia, al constatar
la vulneración de los derechos fundamentales de la señora Ana Elis Saravia
López, esta Sala de Revisión resolverá inaplicar las normas legales y administrativas
que regulan los copagos y concederá la protección del derecho a la salud de la
accionante. Así las cosas, se dispondrá que SaludCoop E.P.S., en el término de
cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta
sentencia, autorice y asuma la atención integral de la enfermedad que padece
aquella sin condiciones de carácter económico o reglamentario, habida cuenta
que la protección y conservación del derecho a la salud de la actora escapa a
cualquier discusión de carácter económico y reglamentario, pudiendo repetir
contra el FOSYGA, para reponer el valor que haya cubierto la entidad y debía
pagar el paciente.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia, en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR los fallos
proferidos por los Juzgados Penal Municipal de Ocaña y Juzgado Segundo Penal
del Circuito de la misma ciudad y en su lugar TUTELAR el derecho fundamental a
la salud de la ciudadana Ana Elis Saravia López, por las razones expuestas en
la parte motiva de esta providencia.
SEGUNDO.- ORDENAR a SALUDCOOP EPS prestar
los servicios integrales a la accionante Ana Elis Saravia López, tal como lo ha
venido haciendo, sin poner como condición el pago de los copagos, los que
deberá asumir SALUDCOOP en un 100% de acuerdo a los procedimientos,
medicamentos, terapias y demás prescripciones de los médicos tratantes.
TERCERO. DECLARAR que si SALUDCOOP
EPS lo considera necesario, puede reclamar ante el Fondo de Solidaridad y
Garantía-FOSYGA-aquellos valores que no está obligada a soportar.
CUARTO. LÍBRENSE las comunicaciones
de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada Ponente
JAIME ARAÚJO RENTERIA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE
MONCALEANO
Secretaria General
[1] Folio 1 del cuaderno principal
[2] Folio 1 de la actuación.
[3] Ver folio 4 de la actuación.
[4] Folio 29 del cuaderno principal.
[5] Folio 33 de la actuación.
[6] Folio 25 del cuaderno principal.
[7] Folios 40 a 42  del la actuación.
[8] Sentencia T-016 de 2007.
[9] M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[10] Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[11] Sentencia T-557 de 2006
[12] Sentencia T-016 de 2007; MP Humberto Sierra Porto.
[13] El derecho a la salud se reconoce en el inciso iv) del apartado
e) del artículo 5 de la Convención Internacional sobre la Eliminación de todas
las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el partado f) del párrafo 1
del artículo 11 y el artículo 12 de la Convención sobre la eliminación de todas
las formas de discriminación contra la mujer, de 1979; así como en el artículo
24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos
regionales de derechos humanos, como la Carta Social Europea de 1961 en su
forma revisada (art. 11), la Carta Africana de Derechos Humanos y de los
Pueblos, de 1981 (art. 16), y el Protocolo adicional a la Convención Americana
sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, de 1988 (art. 10), también reconocen el derecho a la salud.
Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la Comisión de
Derechos Humanos, así como también en la Declaración y Programa de Acción de
Viena de 1993 y en otros instrumentos internacionales.”
[14] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones
Unidas, Observación General 14, (artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000),
U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000).
[15] El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, adoptado
por la Ley  74 de 1968, en su artículo 6º prescribe: “ 1. El derecho a la vida
es inherente a la persona humana. Este derecho estará protegido por la ley.
Nadie podrá ser privado de la vida arbitrariamente”;  y en este sentido son
concordantes el artículo 11 de  la constitución política y normas
internacionales igualmente acogidas en nuestro ordenamiento  como: Declaración
universal de derechos humanos, artículo 3º, derecho a la vida; Convención
americana sobre derechos humanos, Ley 16 de 1972, artículo 4º, derecho a la
vida; Convención para la prevención y la sanción del crimen de genocidio, Ley
28 de 1959.
[16] Sentencia T-732 de 1998 M.P., Fabio Morón Díaz
[17] En la sentencia T-525 de 1992. M.P. Ciro Angarita Barón
[18] Sentencia T-745 de 2004.
[19] Sentencia T-225 de 2007. MP. Clara Inés Vargas Hernández.
[20] Sentencia T-001 de 2006. MP Rodrigo Escobar Gil.
[21] Sentencia T-151 de 2006. MP Rodrigo Escobar Gil.
[22] Sentencia T-540 de 2006 MP Clara Inés Vargas Hernández.