T-515-07
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia
T-515/07
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por
conexidad/DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Protección
aun cuando no exista peligro de muerte
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Alcance/REGIMEN
SUBSIDIADO DE SALUD-Personas sin capacidad de pago
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Función de
las EPS/REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Entidades a las que puede acudir el
beneficiario sin capacidad de pago que requiera servicios adicionales a los
incluidos en el POS/ REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Usuarios de ARS tienen
prioridad para ser atendidos
La función
básica de las EPS del Régimen Subsidiado es organizar y garantizar, directa e
indirectamente, la prestación del POS-S definido en el Acuerdo 306 de 2005 del
CNSSS, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados. De la
misma forma, las EPS del Régimen Subsidiado deben cumplir con las funciones del
aseguramiento en salud, definida en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.
Cuando el beneficiario del régimen subsidiado requiera servicios adicionales a
los incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado y no tenga
capacidad de pago para asumir su costo, podrá acudir a las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales
estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de
oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de
recuperación con sujeción a las normas vigentes. En aquellas situaciones, los
usuarios de las ARS tendrán prioridad para ser atendidos en forma obligatoria
en las instituciones públicas o en las privadas con las cuales el Estado tenga
contrato de prestación de servicios para el efecto, con cargo a los recursos
del subsidio a la oferta.
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-EPS o ARS
deben velar por la atención integral del usuario afiliado al Sistema de
Seguridad Social en Salud
Las A.R.S. o
E.P.S. del Régimen Subsidiado, tienen el deber de organizar y garantizar
directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
POS-S, pues por regla general, los servicios excluidos de aquél no le son
exigibles, y por ende no son responsables de su realización ni financiación, correspondiéndole,
dependiendo del nivel de atención, a los municipios directamente o a los
Departamentos o Distritos Especiales por medio de las entidades públicas o
privadas que contraten, prestar los servicios que requieran los afiliados al
régimen subsidiado excluidos del POS-S, que no estén en capacidad de asumir.
Mientras permanezca el usuario afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud
la empresa promotora o la administradora debe velar por su atención integral,
aunque determinadas acciones y procedimientos no les correspondan adelantarlos
directamente. De ese modo el juez de tutela no puede absolver a las E.P.S y a
las A.R.S. de toda responsabilidad respecto de la atención de los usuarios del
Sistema de Seguridad Social en Salud arguyendo que el procedimiento requerido
no se encuentra incluido en los Planes Obligatorios que rigen la prestación del
servicio, porque aunque la actividad no esté incluida en el Plan, el doliente
sigue siendo su afiliado, y por ende, su recuperación se encuentra bajo su
cuidado y responsabilidad.
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Obligaciones
frente a servicios no incluidos en POS
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Reglas jurisprudenciales
ACCION DE TUTELA-Carencia actual de
objeto
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por
entrega de medicamentos
DERECHO A LA SALUD-ARS debió adelantar
acciones de coordinación con las entidades obligadas a prestar el servicio
médico y no asumir una conducta pasiva
En el
presente caso, la ARS Coosalud ha debido adelantar las acciones de coordinación
con las entidades obligadas a prestar el respectivo servicio y no limitarse a
asumir un papel pasivo con la entrega de un formato de negación de servicios
sin ninguna orientación, por cuanto es su responsabilidad velar por la atención
integral de la salud de la accionante aunque los servicios requeridos no le
corresponda adelantarlos directamente por encontrarse excluidos del POS-S, toda
vez que la usuaria sigue siendo su afiliada y por ende es su deber la
recuperación de su salud. Así las cosas, dadas las características particulares
que rodean este caso, toda vez que se trata de una enfermedad que por sus
características hace verdaderamente indigna la existencia de la actora, estima
la Corte que para garantizar oportuna y eficientemente la protección del
derecho fundamental a la salud de la accionante, la resolución de instancia ha
debido estar dirigida ha ordenar a la ARS Coosalud asumir de manera activa su
papel de coordinador frente al ente territorial, dado que la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia vinculada oficiosamente a este trámite, aceptó
desde el primer momento su responsabilidad y obligación de suministrarle los
medicamentos y servicios ordenados por su médico tratante para el tratamiento
de la enfermedad que padece, por encontrarse excluidos del POS- subsidiado. La
Sala advertirá a la ARS demandada para que en adelante se abstenga de incurrir
en la conducta que dio origen a esta tutela y adelante las acciones de
coordinación que sean necesarias para que se le preste a la demandante la
atención integral requerida por el problema de salud planteado en esta tutela.
Referencia: expediente T-1571605
Acción de tutela de Gladis Margarita Sánchez de Torres, contra la
ARS Coosalud – Sucursal Antioquia, con vinculación oficiosa de la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO RENTERIA
Bogotá, D. C.,
diez (10) de julio de dos mil siete (2007)
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
Dentro del trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado
Promiscuo del Circuito de Dabeiba – Antioquia, dentro de la acción de tutela de
la referencia.
I.
ANTECEDENTES
1.  Hechos
1.1.  Manifiesta
la accionante quien pertenece al régimen subsidiado, nivel 2 del Sisben, que el
día 20 de febrero de 2006 en el Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro
del municipio de Dabeiba - Antioquia, fue diagnosticada presuntivamente con “xerostomía
condicionada por medicamentos y síndrome de sjogren”.
1.2. Afirma que
inició controles para su enfermedad desde el 18 de abril de 2006 en el Hospital
Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, por el servicio de Reumatología
en donde le recetaron los medicamentos: “Cloroquina, Nifedipina, Salagen,
Viscotears”, cuyo valor para esa época era de $447.200.oo, que se ha venido
incrementando ya que las dosis que debe tomar en los medicamentos también
aumentan.
1.3. Sostiene
que el 24 de abril de 2006, fue atendida de nuevo en el Hospital Nuestra Señora
del Perpetuo Socorro del Municipio de Dabeiba, en donde le dieron 3 remisiones
para “evaluación y manejo, laboratorio y medicamentos”.
1.4. Agrega que
el 31 de agosto de 2006, en el Hospital Universitario San Vicente de Paúl de
Medellín, fue atendida nuevamente por la reumatóloga y le recetan los mismos
medicamentos, pero en dosis más altas. El 14 de diciembre de 2006, el médico
tratante del Hospital de Dabeiba, le expide fórmula médica con los medicamentos
Salagen y Viscotears, los cuales debe tomar de por vida.
1.5. Indica que
la ARS Coosalud expidió un certificado en el que consta que no cubre el valor
de los medicamentos ordenados, por cuanto no se encuentran incluidos dentro del
POS-S.
2. Las pretensiones
El accionante solicita la protección de los derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida y el derecho a la integridad
personal y se ordene a la ARS Coosalud, se le suministren los medicamentos
ordenados por su médico tratante, puesto que en caso de no continuar tomándolos
su salud empeora y se deteriora y se pone en riesgo su vida. Agrega que “…No
cuento con ingresos económicos para asumir por mi cuenta el costo de los
medicamentos recetados, los cuales debo tomar de por vida, ya que laboro como
ama de casa, no tengo ingresos permanentes y mi familia también carece de
recursos para asumir los gastos.”
3. Respuesta de la ARS Coosalud
El Gerente de la Sucursal Antioquia de la
ARS Coosalud, dio respuesta a la acción de tutela mediante escritos de fechas
17[1] y 22[2] de enero de 2007, en
los que solicitó previamente vincular por pasiva a la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia por ser competente de asumir las atenciones en salud que se
encuentren excluidas del POS-S.
Precisa que de conformidad con el concepto
del médico tratante de la ARS, la patología autoinmune de Síndrome de
Sjogren diagnosticada a la paciente, requiere ser manejada por especialista
en reumatología.
Sostiene que no obstante que los
medicamentos solicitados por la accionante se encuentran excluidos del POS-S,
la ARS la orientó sobre la manera de acceder ante la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia para reclamar tales servicios, pero al parecer la actora no
ha agotado el debido proceso mediante derecho de petición en dicha institución
o ésta se ha negado a suministrarlos.
Agrega que la patología diagnosticada a la
peticionaria fue excluida del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado
establecido en el Acuerdo 306 de 2005, así como su manejo médico o
farmacológico por la especialidad de reumatología y todos los exámenes y
tratamientos relacionados. En consecuencia, de conformidad con lo dispuesto en
el Capítulo II, artículo 43, numerales 43.2 y 43.2.2 de la Ley 715 de 2001 y el
artículo 20 de la Ley 1122 del 9 enero de 2007, es responsabilidad de la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia atender con los recursos de subsidio
a la oferta la prestación de los servicios no cubiertos con subsidios a la
demanda.
Por último indica que la ARS le ha prestado
y le seguirá prestando a la paciente la atención necesaria de carácter urgente
y de nivel de complejidad I, II, III y IV, de acuerdo con las normas ya
señaladas.
4. La respuesta de la Dirección Seccional
de Salud de Antioquia
Con el fin de integrar debidamente el
contradictorio, el Juzgado Promiscuo del Circuito de Dabeiba, vinculó
oficiosamente a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia. El Representante
legal de la entidad vinculada, mediante escrito radicado ante el Juzgado de
conocimiento el día 17 de enero de 2007, dio respuesta a la acción de tutela,
en los siguientes términos:
“Se debe
tener en cuenta que hay servicios, procedimiento y atenciones que no están
incluidos en el POS-S por lo tanto no los asume la ARS y corresponde su atención
a la DSSA , en el caso que nos ocupa el servicio solicitado es de nuestra
competencia (EVALUACION POR REUMATOLOGIA), por lo tanto estaremos atentos a su
pronunciamiento Judicial correspondiente.
En cuanto a
la INTEGRALIDAD DEL SERVICIO, las atenciones y procedimiento en salud son
COMPARTIDOS, a la ARS le corresponde brindar las atenciones contenidas en el
POS-S (Acuerdo 306 de 2005), a la DSSA por disposición legal le corresponde
brindar la atención a la población vinculada al sistema y a la beneficiario del
régimen subsidiado las atenciones y procedimientos en salud de segundo y tercer
nivel de complejidad, es decir , las atenciones especializadas de nivel
superior, no contenidas en el POS-S.”
Por lo anterior, solicita que en el fallo
se autorice el recobro al FOSYGA de los servicios que no se encuentren
incluidos en el POS-S.
5. Sentencia objeto de revisión
El Juzgado Promiscuo del Circuito de
Dabeiba, mediante sentencia del 29 de enero de 2007, negó la tutela de los
derechos fundamentales, al considerar que la accionante no ha ejercido hasta el
momento trámite alguno ante la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para
la reclamación de sus pretensiones y por tanto no consta que dicha entidad haya
negado los medicamentos que requiere con urgencia o incumplido sus
obligaciones, sino que por el contrario, se ha allanado a su cumplimiento. No
obstante haber declarado la improcedencia de la acción, le sugiere a la DSSA
que en aras de una buena prestación del servicio, continúe con los trámites para
atender a la accionante de manera urgente y prioritaria una vez ésta se dirija
a sus oficinas, sin olvidar que es una persona pobre y de escasos recursos
económicos que merece especial atención y por tanto las reglamentaciones en
materia de seguridad social no pueden ser la causa para que el prestador del
servicio médico se abstenga de brindarle la atención debida.
6.  Las
pruebas relevantes
6.1. Fotocopia
de la cédula de ciudadanía y del carné de afiliación a la ARS.(fl. 5)
6.2. Fotocopia
del formato de “Remisión de pacientes – Solicitud orden de servicios”,
suscrita por el odontólogo del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de
Dabeiba, de fecha 20 de febrero de 2006, mediante el cual solicita cita por
Estomatología para evaluación y manejo para el síndrome de Sjögren que le fue
diagnosticada.(fl.6)
6.3. Fotocopia
del formato “Recetario medicamentos generales”, del Hospital
Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, de fecha 3 de marzo de 2006,
suscrito por el médico Maxilofacial, con los siguientes medicamentos: Saliva
Artificial - 1 Fco – Aplicar 3 veces al día (…); Protector Labial UV – 1
Barra (chapsstick) – Aplicar 3 veces al día;  Lagrimas artificiales – Fco –
Aplicar 3 veces al día .(fl.7)
6.4. Fotocopia
del formato “Remisión de pacientes solicitud orden de servicio”, de
fecha 18 de abril de 2006, firmada por la reumatóloga del Hospital
Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, en el que consta que la paciente
inició manejo de la enfermedad de Crest y S. Sjögren, para la que
requiere controles permanentes. Solicita cita por reumatología y medicamentos.
(fl. 8)
6.5. Fotocopia
del formato “Recetario medicamentos generales”, del Hospital
Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, de fecha 18 de abril de 2006,
mediante el cual la médica reumatóloga le prescribe los siguientes
medicamentos: “Cloroquina – Tab x 250 mg – 1 al día - #90, Nifedipina – tab
x 30mg – 1 al día- # 90; Salagen – Tab x 5 mg – 2 al día - # 180; Viscotears –
gotas oft – 4 veces al día - # 1”.(fl.9)
6.6. Fotocopia
del formato “Cita médica”, de fecha 18 de abril de 2006, mediante el
cual la reumatóloga ordena cita en 4 meses.(fl.10)
6.7. Fotocopia
del formato “Remisión de pacientes – Solicitud orden de servicios” del
Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 24 de abril
de 2006, mediante el cual el médico general solicita examen paraclínico de
laboratorio ANAS solicitado por reumatólogo.(fl. 12)
6.8. Fotocopia
del formato “Remisión de pacientes – Solicitud orden de servicios” del
Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 24 de abril
de 2006, mediante el cual el médico general solicita los medicamentos: Salagen,
5mg 2 al día #60 cada mes.(fl.13)
6.9. Fotocopia
del formato “Recetario medicamentos generales”, del Hospital
Universitario San Vicente de Paúl de Medellín, de fecha 31 de agosto de 2006,
mediante el cual la médica reumatóloga le prescribe los siguientes
medicamentos: Salagen x 5mg – 3 al día - #270; Cloroquina x 150 mg – 1 al
día - # 90; Nifedipina x 30 mg – 1 al día - #90; Refrestears gotas oft – 4
veces al día # 3; Refresh. liqui gel oft en la noche - #3.(fl.14)
6.10. Fotocopia
del formato “Solicitud de Exámenes” de laboratorio, ordenado por la
Reumatóloga del Hospital Universitario San Vicente de Paúl, de fecha 31 de
agosto de 2006. (fl. 15).
6.11. Fotocopia
del formato “Remisión de pacientes solicitud orden de servicios”, del
Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, de fecha 14 de
diciembre de 2006, mediante el cual el médico general solicita medicamentos y
exámenes paraclínicos de seguimiento ANAS. (fl. 17)
6.12. Fotocopia
del formato “Recetario”, del Hospital Nuestra Señora del Perpetuo
Socorro de Debeiba, de fecha 14 de diciembre de 2006, mediante el cual la
médica general le prescribe los siguientes medicamentos: Salagen Tab 5 mg #
60 – 2 tab/ día; Viscotears gotas oft – 1 – 4 veces al día .(fl.18)
6.13. Fotocopia
Formato “Remisión a Entidades Territoriales”, de fecha 14 de diciembre
de 2006, en razón a que el servicio solicitado es: “PATOLOGIA NO POS-S
PROCEDIMIENTOS NO POS-S, PROCEDIMIENTOS RESPONSABILIDAD DEL ENTE TERRITORIAL,
POR TANTO DEBE SER FACTURADO A LA D.S.S. DE ANTIOQUIA, PARA SER CANCELADO CON
RECURSOS DEL SUBSIDIO A LA OFERTA.” (fl.19)
7.  Pruebas
decretadas por la Corte Constitucional
Con el propósito
de contar con mayores elementos de juicio al momento de proferir el fallo y con
el fin de verificar los supuestos de hecho que originaron la acción de tutela
interpuesta por la actora, así como la situación actual del caso, mediante auto
de mayo 14 de 2007, el Magistrado Ponente, procedió a ordenar que por
Secretaría General de esta corporación se oficiara de la siguiente forma:
7.1. Al Director
Seccional de Salud de Antioquia y al Gerente de la ARS Cooperativa de Salud y
Desarrollo Integral “COOSALUD” - Sucursal Antioquia, para que suministren a
esta Corporación:
-
Información sobre procedimientos, tratamientos,
medicamentos, exámenes y demás servicios médicos ordenados por el médico tratante
de la accionante, que le han sido autorizados y entregados. Señale las fechas
de entrega o autorización, la cantidad, la especialidad y aquellos que se
encuentran pendientes.
-
Información sobre la duración del tratamiento
ordenado por el médico tratante para la enfermedad que padece la accionante y
si los servicios médicos a su cargo, la duración total del tratamiento y la
atención integral del mismo.
-
Información sobre el “nivel de complejidad” al
que corresponde cada uno de los servicios médicos ordenados y/o suministrados a
la accionante, de conformidad con lo dispuesto en la ley 715 de 2001 y la
Resolución No.5261 de 1994, espedida por el Ministerio de Salud.
-
Información sobre los servicios ordenados por el
médico tratante, autorizados, entregados o suministrados que se encuentran
incluidos dentro del POS-S y cuáles no se encuentran incluidos dentro de dicho
Plan. En caso de no haberse autorizado, indique la razón y el fundamento legal
para su negativa y señale la entidad o instancia que lo debe realizar.
-
Información sobre las acciones de coordinación
con otras instancias adelantadas por la entidad a su cargo para garantizar la
atención integral de los servicios médicos requeridos por la accionante y la
duración de tales acciones.
El 4 de junio de
2007, vencido el término probatorio, se recibió en el despacho del Magistrado
Ponente, la respuesta al requerimiento de la Corte por parte de la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia.
En su escrito el
Director Seccional de Salud de Antioquia sostiene que en cumplimiento del
fallo judicial, la Dirección a su cargo ha proferido las siguientes órdenes
a nombre de la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres:
“…EVALUACIÓN
POR DERMATOLOGÍA PARA EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL, EL DIA
29/01/2007, SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, PARA EL HOSPITAL LA MARIA EL DÍA
17/05/2007.
Posteriormente
la señora GLADIS MARGARITA solicita nuevamente, evaluación por REUMATOLOGÍA,
PARA TRATAR SU ENFERMEDAD (SINDROME DE SJORGREN), LA CUAL NUEVAMENTE SE DA PARA
EL HOSPITAL UNIVERSITARIO SAN VICENTE DE PAUL, Institución que está tratando a
la accionante.
El mismo día
se autoriza SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS (6) SEGÚN PRESCRIPCIÓN MÉDICA DE LA
FORMULA DEL 11/04/2007. DESPACHO PARA 12 SEMANAS, es decir PARA TRES (3) MESES.
LOS
MEDICAMENTOS ENTREGADOS A LA ACCIONANTE, según reporte de la Farmacia del
Hospital La María, IPS, contratada por la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia para la entrega de los medicamentos y la prestación de otros
servicios, SON:
MEDICAMENTOS
CANTIDADES  SUMINISTRO
-CLORQUINA
250MG. ARALEN TABLETAS                                30     MENSUAL
-NIFEDIPINA
RETARD 30 MG                                                     30     MENSUAL
-CLOR.DE
POTASIO+CLOR DE MAGNESIO+CLOR DE CALCIO                 2     MENSUAL
CARBOCIMETIL
CELULOSA SODICA 0.5 SOL. OFTALMICA                2    MENSUAL
-PILOCARPINA
HIDROCLORURO 5 MG TABLETAS                           90     MENSUAL
-CICLOSPORINA
GOTAS 0.05%
1      MENSUAL
NOTA: ESTOS
DESPACHOS SE HACEN MENSUALMENTE POR CONTROL Y POLITICAS INTERNAS DE LA FARMACIA
DEL HOSPITAL LA MARÍA, ASÍ LA SEÑORA REQUIERA LOS MEDICAMENTOS EN FORMA
INDEFINIDA.
LA DURACIÓN
DEL TRATAMIENTO LA DESCONOCEMOS TODA VEZ QUE EL MISMO QUEDA A CRITERIO DEL
PROFESIONAL MEDICO TRATANTE.
DICHAS
ORDENES FUERON RECLAMADAS DIRECTAMENTE POR LA ACCIONANTE, SRA GLADIS MARGARITA
SANCHEZ TORRES.
NO TENEMOS
REGISTRO DE QUE HAYA SOLICITADO NUEVOS SERVICIOS.”
Por último,
reitera que para garantizar la integralidad del servicio, las atenciones son
compartidas y por tanto le corresponde a la ARS las contenidas en el POS-S y a
la DSSA las de segundo y tercer nivel que no se encuentren en el POS-S, las
cuales deberá solicitar en el Hospital la María de Medellín. Con el escrito de
respuesta el Director Seccional de Salud de Antioquia allegó fotocopia de los
siguientes documentos:
- Facturas
474706, 477492 y 481345, de fecha 24 de mayo de 2007, mediante las cuales el
Hospital La María de Medellín, despachó medicamentos a la accionante. (fls. 33,
34 y 35 del cuaderno 2)
-Formatos “Cumplimiento
Orden Judicial - Servicios Médicos autorizados DSSS”, No. 002583 de fecha
17 de abril de 2007 y No. 003561 de fecha 10 de abril de 2007, mediante los
cuales se autorizó dos citas a la accionante por reumatología en el Hospital
Universitario San Vicente de Paúl, de las cuales una ya se cumplió y la otra se
realizará el 7 de julio de 2007 y No.002584 de 17 de abril, mediante el cual se
autorizó al Hospital La María, el suministro de 6 medicamentos, según fórmula
del 11 de abril de 2007, para ser despachados mensualmente por 12 semanas.
(fls. 36, 37 y 38 del cuaderno 2)
Por su parte,
vencido el término probatorio, mediante escrito recibido en el despacho del
Magistrado Ponente el día 5 de junio de 2007, la Asesora Jurídica de la ARS
Coosalud, Sucursal Antioquia dio respuesta al requerimiento de la Corte. Afirmó
la representante que dado que dentro de la acción de tutela que interpuso la
señora Gladis Sánchez, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia se allanó
al cumplimiento por tratarse de una patología y procedimiento excluido del
POS-S, la entidad no autorizó ningún procedimiento a la accionante.
Adicionalmente informó, que después de interponer la acción, la actora en
ningún  momento ha reclamado atenciones en salud, lo que demuestra que ya fue
atendida por el Ente Territorial.
7.2. En el mismo
auto, el Magistrado Ponente también ordenó que por la Secretaría General de la
Corte se oficiara a la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres, para que
informe a esta Corporación aspectos relacionados con la duración del tratamiento
médico ordenado por su médico tratante para la enfermedad que padece y si a la
fecha le han suministrado, autorizado o entregado los medicamentos o servicios
médicos ordenados; señalando la entidad que lo ha efectuado, la proporción en
que se ha hecho, las fechas en que ello ha ocurrido, si tales suministros o
autorizaciones comprenden la totalidad del tratamiento, y si éste se ha
ordenado en forma integral.
Mediante escrito radicado el 23 de mayo de 2007en la Secretaria
General de la Corte Constitucional, la señora Claudia Patricia Torres, en
calidad de hija de la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres, dio respuesta
al requerimiento de la Corte en los términos que a continuación se transcribe:
“La señora GLADYS MARGARITA SANCHEZ DE TORRES hace 2 años venía
padeciendo varias enfermedades, el cual mantenía utilizando mucho los servicios
de la E.S.E. Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro, donde no le hallaban
la patología que tenía, a los 6 meses empezó a caérsele los dientes sin ningún
motivo, se trae de inmediato al odontólogo donde le interrogan un diagnóstico
sin ser verídico, le mandan una carta de remisión el DIA 20/02/2006 para un
reumatólogo. Donde de inmediato se va ala (sic) ARS COOSALUD donde se encuentra
afiliada al nivel 2 para pedir la cita, donde la respuesta fue que no estaba
contemplada en el POS y que había que esperar, como su estado de salud
desmejoraba cada DIA mas decidimos llevarla particular al HOSPITAL SAN VICENTE
DE PAUL. Medellín donde le diagnosticaron Síndrome de Sjogren vs Cres. la
REUMATOLOGA MONICA PATRICIA VELASQUEZ. Donde le mando un tratamiento mensual de
por vida y asistiendo cada 3 meses a cita con reumatólogo, los medicamentos
pueden ir aumentándole la cantidad a otros. Se pudo sostener el tratamiento por
un inopero luego empezaron a aumentarlos y no nos daban los recursos y
decidimos colocarle una tutela a COOSALUD Y A LA DIRECCION SECCIONAL DE SALUD
DE ANTIOQUIA. Donde a los 15 días nos mandaron la notificación que debía ir mi
madre al HOSPITAL LA MARIA. Sección de tutelas para que le dieran la
autorización para ser atendida en el HOSPITAL SAN VICENTE DE PAUL. Donde ya
asistió a la cita y le mandaron la siguiente para julio. Los medicamentos se
los entregaron sin ninguna dificultad esperamos la segunda entrega no olviden
que son indispensables para poder vivir. Tienen un valor mensual de 78.000 mil
pesos es más fácil pagar esto que 780.000 mil pesos. Fuera de esto le mandaron
exámenes de rutina y cita con oftalmólogo la cual no se ha sacado por esperar a
ir una semana antes de la cita a realizarlos. le mando todos los anexos
especificados; formula, remisiones, laboratorio etc. los medicamentos los
suministra el HOSPITAL LA MARIA”.
Con el escrito la accionante allega los siguientes documentos:
- Copia del formato “Recetario Medicamentos Generales”, de
fecha 11 de abril de 2007, suscrito por el médico reumatólogo del Hospital San
Vicente de Paúl, mediante el cual le receta a la accionante los siguientes
medicamentos: “1)Nifedipino/ x 30mg/1 x día/ 90; 2) Salagen/ x 5mg/ Tomar 1
c/8h 6am 2pm 10 pm/ 270; 3) Cloroquina/ x 250 mg/ 1 x día 90; 4) Salivar
(saliva artificial)/ Spray/ hacer 3-4 v/día/ 6 / 2 x mes; 5) Ciclosporina/
gotas 0.05%/ Una (1) gota cada 12 horas/ 3 / Frascos; 6) Refresh-Tears/ gotas/
1 gota 4-6 u/vía/ 6/ 2 x mes.”  (Folio 22 del cuaderno 2)
- Copia de la orden para exámenes de laboratorio, de fecha 11 de
abril de 2007, suscrita por el dermatólogo del Hospital San Vicente de Paúl.
(folio 23 del cuaderno 2)
- Copia del Formato “Remisión de Pacientes Solicitud Orden de
Servicio”, de fecha 11 de abril de 2007, mediante el cual el médico
reumatólogo del Hospital San Vicente de Paúl, ordena para la accionante
medicamentos, cita por reumatología, exámenes de laboratorio e interconsulta
por oftalmología. (folio 25 del cuaderno 2)
- Copia del formato “Cumplimiento Orden Judicial – Servicios
Médicos Autorizados DSSA”, mediante el cual se le autoriza, “EVALUACION
POR REUMATOLOGIA JULIO/ 07”, para ser realizado en el Hospital Universitario
San Vicente de Paúl de Medellín. Al final del documento se consigna la
siguiente nota: “Se informa al usuario que si por cualquier motivo la IPS
asignada no le brinda el servicio, solicitar por escrito dicha negación y
remitirse al Hospital la María (Oficina de Tutelas ) para cambio de IPS”.
(Folio 26 del cuaderno 2)
- Copia del formato “Solicitud de Interconsulta”, de fecha 26
de diciembre de 2006, mediante el cual la reumatóloga del Hospital San Vicente
de Paúl, remite a la accionante al servicio de oftalmología. (Folio 27 del
cuaderno 2)
II.
FUNDAMENTOS  Y CONSIDERACIONES
1.  La competencia
De conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36
del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional es competente para revisar
las decisiones judiciales mencionadas en precedencia.
2.  El
problema jurídico
Corresponde a la
Corte Constitucional decidir, en esta oportunidad, si se han vulnerado los
derechos fundamentales de la accionante, a la salud, a la vida y a la
integridad personal con la negativa de la ARS Coosalud de suministrarle los
medicamentos ordenados por su médico tratante para el tratamiento de la
enfermedad que padece, con el argumento de no encontrarse incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado – POS –S y por tanto ser de
responsabilidad de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Con el fin de
esclarecer el asunto planteado, la Corte reiterará la jurisprudencia
constitucional acerca de: (i) el derecho a la vida y la protección integral del
derecho a la salud; (ii) el régimen subsidiado, la responsabilidad de las ARS
frente al suministro de servicios excluidos del POS –S y sus diferentes alternativas
de protección; (iii) reglas para la inaplicación de las normas que regulan el
POS- S y por último (iv) estudiará el caso concreto.
3. El derecho
a la vida digna y la protección integral del derecho a la salud.
3.1. El derecho
a la vida humana está establecido desde el propio preámbulo de la Constitución
Política como un valor supremo que debe asegurar la organización política, pues
tanto las autoridades públicas como los particulares deben propender por
garantizar y proteger la vida humana y, mucho más, si prestan el servicio de
seguridad social.
Esta Corporación
en diferentes providencias[3],
ha destacado la importancia del derecho a la vida, como el más trascendente y
fundamental de todos los derechos y ha indicado que éste debe interpretarse en
un sentido integral de “existencia digna” conforme con lo dispuesto en
el artículo 1º Superior, que establece que la República se funda “en el
respeto de la dignidad humana”.
En reiteradas
oportunidades la Corte ha señalado que, de conformidad con los artículos 48 y
49 de la Constitución Política, la salud tiene una doble connotación -derecho y
servicio público[4]-.
En tal sentido, ha precisado que todas las personas deben acceder a este último,
y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su
prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad[5].
De igual manera,
esta Corporación ha señalado que dado el carácter asistencial o prestacional,
el derecho a la salud no es considerado en sí mismo un derecho fundamental. Por
ello, la doctrina constitucional ha considerado que existen derechos que no
siendo –como el de la salud -  fundamentales en sí mismos, pueden adquirir tal
rango a través del fenómeno de la conexidad. Dicho fenómeno se da en virtud de
la íntima relación de dichos derechos con otros que sí tienen carácter
fundamental, de manera que si no fueran protegidos en forma inmediata los
primeros, se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos. Es el caso
del derecho a la salud, que adquiere categoría de derecho fundamental cuando su
vulneración amenaza con poner en peligro el derecho a la vida u otros derechos
fundamentales de la persona[6].
No obstante lo
anterior, la Corte ha considerado que el derecho contenido en el artículo 49 de
la Carta puede ser calificado como derecho fundamental autónomo  -esto es, sin
tener que recurrir al concepto de conexidad- cuando “al adoptarse
internamente un sistema de salud en el cual se identifican los factores de
riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en general, los
factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute
del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se
supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional
del derecho se traduzca en un derecho subjetivo”[7].
Ello se traduce en que  la salud es un derecho fundamental autónomo en relación
con las prestaciones definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio
de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
3.2. Igualmente,
la jurisprudencia de esta Corporación[8]
ha sido reiterativa al afirmar que el ser humano necesita mantener ciertos
niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de modo que cuando la
presencia de ciertas anomalías -aún cuando no tengan el carácter de enfermedad-
afectan esos niveles, se pone en peligro la dignidad personal. Resulta válido
pensar que el paciente tiene derecho a abrigar esperanzas de recuperación, a
procurar alivio a sus dolencias y buscar la posibilidad de una vida que  pueda
llevarse con dignidad[9].
La
jurisprudencia constitucional sobre este aspecto ha determinado que el concepto
de vida no se limita a la idea restrictiva de peligro de muerte, que daría
lugar al amparo únicamente en el evento de encontrarse el individuo a punto de
fenecer o de perder una función orgánica de manera definitiva, sino que se
consolida como un concepto más amplio que la simple y limitada posibilidad de
existir o no, extendiéndose al objetivo de garantizar también una existencia en
condiciones dignas. Lo que se pretende, entonces, es respetar la situación “existencial
de la vida humana en condiciones de plena dignidad”[10], ya que “al hombre
no se le debe una vida cualquiera, sino una vida saludable”[11], en la medida en que
ello sea posible[12].
En este sentido,
la vida en condiciones dignas hace alusión a que el individuo considerado en su
persona misma pueda desarrollarse como ser autónomo y libre, con la suficiente
idoneidad para desempeñar cualquier función productiva dentro de la sociedad,
pero el padecimiento de alguna enfermedad no conlleva necesariamente la muerte
sino que puede menoscabar sus aptitudes limitando la existencia misma del ser
humano.  No debe esperarse a que la vida esté en inminente peligro para
garantizar el servicio o acceder al amparo, sino procurar que la persona pueda
actuar normalmente en su entorno social.
La Corte ha
determinado que es inescindible el vínculo que existe entre los derechos a la
dignidad, a la salud, y a la vida, como cuando se aplaza indefinida e
injustificadamente la atención a un padecimiento en la salud de una persona. Al
respecto señaló la Corte que: “El aplazamiento injustificado de una solución
definitiva a un problema de salud, que supone la extensión de una afección o un
malestar, vulnera el principio del respeto a la dignidad humana y el derecho
fundamental a la vida, el cual no puede entenderse como una existencia sin
dignidad. En esta medida, la demora injustificada en el diagnóstico y, por
consiguiente, en la iniciación de un posible tratamiento que logre el
restablecimiento de la salud perdida o su consecución, atenta contra los
derechos a la salud en conexidad con la vida[13]”.
3.3. El numeral tercero del artículo 153 de la Ley 100 de 1993,
consagra la protección integral en salud cuando dispone que: “El
sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud
integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la
salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.
A su vez, el
literal c) del artículo 156 ibídem señala que “Todos los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de
protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y
medicamentos esenciales, que será denominado el plan obligatorio de salud.”
En consecuencia,
la Corte ha señalado que la tutela puede prosperar no sólo cuando se trate de
circunstancias que traigan como consecuencia la muerte misma o el menoscabo en
alguna función orgánica vital, sino también ante situaciones menos graves que
puedan llegar a comprometer la calidad de vida de la  persona o
cuando se les impide desarrollar dignamente todas las facultades inherentes al
ser humano[14].
Con fundamento
en lo anterior, el afectado puede acudir al mecanismo de amparo constitucional
en aras de obtener la protección de los derechos que considera conculcados,
cuando una entidad encargada de prestar el servicio de salud decide negar la
práctica de un tratamiento o el suministro de algún medicamento, arguyendo
exclusivas razones de tipo contractual o legal, que resultan desproporcionadas
e irrazonables frente a la efectividad de los derechos fundamentales de las
personas.
4. El régimen
subsidiado en salud y la responsabilidad de las ARS frente al suministro de
medicamentos, exámenes de diagnóstico o tratamientos excluidos del POS –S.
Alternativas para la protección de los derechos fundamentales.
4.1. Con
fundamento en el artículo 49 de la Constitución, se desarrolló un régimen legal
encaminado a garantizar el acceso de todas las personas a la salud y sus diferentes
modalidades de prestación, con lo cual se asegura que los grupos más marginados
de la sociedad, incluidas las personas en condición de indigencia que no están
en capacidad de cumplir con los requisitos exigidos por la ley, tengan la
posibilidad de acceder a la salud como derecho, y a los servicios médicos por
ellos requeridos, como parte de la justicia social que orienta al Estado social
de derecho.
El artículo 157
de la Ley 100 de 1993 estipula la participación de todos los colombianos en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, bien sea a través de la afiliación
en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o para
las personas pobres del país, a través del régimen subsidiado, o bajo la
categoría de los participantes vinculados definidos como: “aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención en salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado”. Esta clase de participantes en donde se
ubican las personas económicamente menos favorecidas y aún no incorporadas al
sistema de seguridad social en salud, es transitoria y no por ello constituye
un tercer régimen[15].
Al Régimen
Subsidiado establecido en la Ley 100 de 1993, pertenecen las personas de los
sectores más pobres y vulnerables de la población (estratos 1 y 2), entre las
cuales se da una mayor protección en relación a su condición socioeconómica a
las madres durante el embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres
comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los
menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de
sesenta y cinco (65) años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades
indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores y profesionales
independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas independientes,
maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas,
desempleados y demás personas sin capacidad de pago.
El propósito del
régimen subsidiado es financiar la atención en salud a las personas que no
tienen capacidad de cotizar. La vinculación al sistema se hace a través del
pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales
o de la solidaridad de que trata la Ley 100 de 1993. Además, la forma y las
condiciones de operación de este régimen serán determinadas por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud[16].
El acuerdo 244 de 2003, expedido por el CNSSS para integrar en un
solo cuerpo normativo las disposiciones que determinan la forma y operación del
régimen subsidiado, en armonía con las competencias y el modelo de asignación
de recursos a las entidades territoriales de la Ley 715 de 2001, regula y
establece la forma de realizar la identificación, selección y afiliación de las
personas al Régimen Subsidiado.
Es
responsabilidad de las Direcciones Departamentales, Municipales o Distritales
de Salud, adelantar con las personas seleccionadas el procedimiento de
afiliación a las empresas administradoras del régimen subsidiado – ARS, que
serán las encargadas de prestar la atención médica a los usuarios  con
criterios de eficiencia.
La ley 1122 de 2007,
“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”, cuyo objeto es
realizar ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como
prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios de los usuarios,
determinó que las entidades que administran el régimen subsidiado (ARS), en
adelante se denominarán Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado
(EPS).
La función
básica de las EPS del Régimen Subsidiado es organizar y garantizar, directa e
indirectamente, la prestación del POS-S definido en el Acuerdo 306 de 2005 del
CNSSS, con el fin de obtener el mejor estado de salud de sus afiliados. De la
misma forma, las EPS del Régimen Subsidiado deben cumplir con las funciones del
aseguramiento en salud, definida en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 de la
siguiente forma:
“Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la
administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la
articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de
la calidad en la prestación de los servicios de salud y la representación del
afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía
del usuario”.
Cuando el
beneficiario del régimen subsidiado requiera servicios adicionales a los
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado y no tenga
capacidad de pago para asumir su costo, podrá acudir a las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado las cuales
estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de
oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota de
recuperación  con sujeción a las normas  vigentes[17].
En aquellas
situaciones, los usuarios de las ARS tendrán prioridad para ser atendidos en
forma obligatoria en las instituciones públicas o en las privadas con las
cuales el Estado tenga contrato de prestación de servicios para el efecto, con
cargo a los recursos del subsidio a la oferta[18].
En este sentido,
la Ley 715 de 2001[19]
consagra que los Departamentos y Distritos Especiales deben garantizar la
atención en salud de los servicios diferentes a los de primer nivel de
complejidad puesto que la atención del primer nivel la asumen los municipios.
En efecto, los Municipios, a través de las ARS o en
forma directa cuando está excluido del POS-S, deben garantizar la atención,
tratamientos y rehabilitaciones en salud del primer nivel. Los niveles II, III
y IV están a cargo de los departamentos y distritos especiales, quienes
celebran contratos con las ARS para la atención del POS-S y con las entidades
públicas y privadas que atenderán, en consideración con el subsidio de oferta,
los tratamientos y dolencias excluidas del plan obligatorio de salud subsidiado[20].
Las entidades
territoriales contratarán con Empresas Sociales del Estado debidamente
habilitadas, la atención de la población pobre no asegurada y lo no cubierto
por subsidios a la demanda. Cuando la oferta de servicios no exista o sea
insuficiente en el municipio o en su área de influencia, la entidad territorial
podrá contratar con otras Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
debidamente habilitadas. En todo caso, se garantiza a todos los colombianos la
atención inicial de urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las
entidades territoriales responsables de la atención a la población pobre no
cubierta por los subsidios a la demanda, no podrán negar la prestación de
servicios a sus afiliados, aún sin que medie contrato[21].
En suma, las
A.R.S. o E.P.S. del Régimen Subsidiado, tienen el deber de organizar y
garantizar directa o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado POS-S, pues por regla general, los servicios excluidos de aquél no
le son exigibles, y por ende no son responsables de su realización ni
financiación, correspondiéndole, dependiendo del nivel de atención, a los
municipios directamente o a los Departamentos o Distritos Especiales por medio
de las entidades públicas o privadas que contraten, prestar los servicios que
requieran los afiliados al régimen subsidiado excluidos del POS-S, que no estén
en capacidad de asumir.
Mientras
permanezca el usuario afiliado al Sistema de Seguridad Social en Salud la
empresa promotora o la administradora debe velar por su atención integral,
aunque determinadas acciones y procedimientos no les correspondan adelantarlos
directamente.
De ese modo el
juez de tutela no puede absolver a las E.P.S y a las A.R.S. de toda
responsabilidad respecto de la atención de los usuarios del Sistema de
Seguridad Social en Salud arguyendo que el procedimiento requerido no se
encuentra incluido en los Planes Obligatorios que rigen la prestación del
servicio, porque aunque la actividad no esté incluida en el Plan, el doliente
sigue siendo su afiliado, y por ende, su recuperación se encuentra bajo su
cuidado y responsabilidad.
4.2. Es
jurisprudencia de esta Corporación[22],
que frente a los eventos en los cuales las A.R.S. no están obligadas a realizar
intervenciones quirúrgicas, prestar determinados servicios médicos o
suministrar medicamentos, por no estar incluidos en el Plan Obligatorio de
salud subsidiado POS-S, la protección  de los derechos fundamentales puede llevarse
a cabo de dos maneras, oportunas y diligentes, para no desconocer los derechos
de los peticionarios.
Una primera
medida está orientada a que la A.R.S. realice la intervención o suministre
los medicamentos, evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita
contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad
Social en Salud FOSYGA o contra las Direcciones Seccionales de Salud por las
sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo. Una
segunda medida es la orden a la A.R.S. de que coordine con la entidad
pública o con la privada con la que el Estado tenga contrato, para que se
preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta
dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud:
con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con los del subsector
oficial de salud que se destinen para el efecto[23].
Lo que pretende
la jurisprudencia de la Corte es que se pueda garantizar la efectividad del
servicio de salud especialmente a todas aquellas personas que no tienen
capacidad para cotizar como son las del régimen subsidiado y, que por su misma
condición de debilidad manifiesta, se encuentran en desventaja con respecto a
aquellos que pertenecen al régimen contributivo, quienes sí tienen más
posibilidad de costear con sus propios recursos los procedimientos, aditamentos
y medicamentos que se encuentran excluidos del P.O.S.
En todo caso,
corresponderá al juez de tutela analizar los hechos y circunstancias de cada
asunto en particular, teniendo en cuenta el grado de vulneración del derecho
fundamental involucrado, la naturaleza de las obligaciones asumidas por las
A.R.S. y la finalidad de régimen de limitaciones y exclusiones del POS-S.
5. Reglas
para la inaplicación de las normas que regulan el POS- S
El Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud a través del Plan Obligatorio de Salud ha
establecido cuáles son los servicios de salud que deben prestar las
Administradoras del Régimen Subsidiado (A.R.S.) a los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud por el Régimen Subsidiado.
Así, en tanto
existen unos servicios a prestar, existen igualmente unas exclusiones y
limitaciones en la prestación de servicios médicos, las cuales por lo general
corresponden a las actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y
guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados
como cosméticos, estéticos o suntuarios, o que sean el resultado de
complicaciones de estos tratamientos o procedimientos.
Sin embargo,
vista la supremacía de la Constitución respecto de las demás fuentes formales
del derecho, se ha procedido excepcionalmente a la inaplicación de la
reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido por el
particular, para ordenar que el mismo sea suministrado y evitar de ese modo que
una reglamentación de orden legal o administrativa impida el goce efectivo de
garantías constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad de las personas.
En tales
eventos, es preciso verificar que el medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa, efectivamente amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
interesado[24],
pues de todos modos no se puede obligar a las Administradoras del Régimen
Subsidiado a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos excluidos,
cuando sin ellos no peligran tales derechos[25].
Desde esta
perspectiva, la jurisprudencia constitucional[26]
ha considerado que se violan los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física de quien necesita el tratamiento no incluido en el POS,
cuando i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la
vida y a la integridad física de quien lo requiere; ii) ese tratamiento
no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; iii) el
tratamiento ha sido prescrito por un médico adscrito a la A.R.S. de quien se
está solicitando el tratamiento; y iv) el interesado no puede costear
directamente el tratamiento ni las sumas de dinero que la A.R.S. se encuentra
legalmente autorizadas a cobrar y no puede acceder al tratamiento por otro plan
distinto que lo beneficie [27].
6. Improcedencia de la acción de tutela por la carencia actual de
objeto.
La Corte Constitucional ha determinado, que la acción de tutela se
torna improcedente en aquellos eventos en que una vez interpuesta, las
circunstancias de hecho que generaban la supuesta amenaza o violación de
derechos fundamentales del accionante cesan, desaparecen o se superan, con lo
cual no existe un objeto jurídico sobre el cual proveer y por tanto, la orden
que profiera el juez, cuyo objetivo constitucional era la protección efectiva y
cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, carecerá de sentido,
eficacia, inmediatez y justificación. Al respecto se ha manifestado así la
Corporación:
“En efecto, la acción de tutela tiene por objeto la protección
efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, lo cual
explica la necesidad de un mandato proferido por el juez en sentido positivo o
negativo. Ello constituye a la vez el motivo por el cual la persona que se
considera afectada acude ante la autoridad judicial, de modo que si la
situación de hecho de lo cual esa persona se queja ya ha sido superada en
términos tales que la aspiración primordial en que consiste el derecho alegado
está siendo satisfecha, ha desaparecido la vulneración o amenaza y, en
consecuencia, la posible orden que impartiera el juez caería en el vacío. Lo
cual implica la desaparición del supuesto básico del cual parte el artículo 86
de la Constitución y hace improcedente la acción de tutela...”[28].
Ahora bien, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional la
declaratoria de carencia de objeto de la acción de tutela, requiere además de
que su ocurrencia haya sido verificada por el juez dentro del proceso
respectivo, que se establezca el momento procesal en que tal superación tiene
ocurrencia, en tanto que de ésto dependerá que, no obstante se haya producido
tal cesación, se exija a los jueces constitucionales de instancia
pronunciamiento de fondo que deberá estar conforme al ordenamiento jurídico y
el sentido dado por el intérprete constitucional frente a la situación en
consideración. Por ello, tanto el juez de segunda instancia en el trámite de la
tutela como la Corte Constitucional en el trámite de revisión, no obstante
encontrar que el hecho haya sido superado, si al verificar el trámite
precedente se establece que con base en el acervo probatorio existente a ese
momento y los fundamentos jurídicos y jurisprudenciales aplicables al caso,  el
juez ha debido conceder o negar el amparo solicitado y no lo hizo, debe
procederse a revocar la providencia materia de revisión, aunque se declare la
carencia actual de objeto, porque no es jurídicamente viable confirmar un fallo
contrario al ordenamiento superior.
Sobre el
particular esta Corporación en Sentencia T-722 de 2003,
M.P. Álvaro Tafur Galvis, precisó:
“…resulta pertinente, desde el punto de vista procesal, establecer
una diferencia importante en cuanto a la declaración procedente en el proceso
de revisión ante esta Corte cuando el supuesto de hecho que motiva el proceso
de tutela se supera o cesa i.) antes de iniciado el proceso ante los jueces de
instancia -como sucede en el presente caso- o en el transcurso del mismo y ii.)
estando en curso el trámite de revisión ante esta Corporación.
i) Así, pues, cuando el fundamento fáctico del amparo se supera
antes de iniciado el proceso ante los jueces de tutela de instancia o en el
transcurso de este y así lo declaran en las respectivas providencias, la
Sala de Revisión no puede exigir de ellos proceder distinto y, en consecuencia,
habrá de confirmar el fallo revisado quedando a salvo la posibilidad de que en
ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir con los fines
primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un examen y una
declaración adicional relacionada con la materia, tal como se hará en el caso
sub-examine.
ii) Por su parte, cuando la sustracción de materia tiene lugar justo
cuando la Sala de Revisión se dispone a tomar una decisión; si se advirtiere
que en el trámite ante los jueces de instancia ha debido concederse el amparo
de los derechos fundamentales invocados y así no se hubiere dispuesto, la
decisión de la Sala respectiva de esta Corporación, de conformidad con la
jurisprudencia reciente, consistirá en revocar los fallos objeto de examen y
conceder la tutela, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna.
“Por lo tanto, el fallo de segunda
instancia acorde a las pruebas y situaciones obrantes en el expediente para esa
oportunidad ha debido proteger los derechos del actor que efectivamente estaban
siendo vulnerados, razón por la cual se procederá a revocar el fallo de segunda
instancia. No se impartirá orden alguna para restablecer los derechos del
actor, sólo por cuanto de las pruebas solicitadas por esta Corporación se
infiere que la vulneración de los derechos del actor ha cesado al superarse el
hecho que dio origen a la presente acción de tutela. De impartirse alguna
orden, esta no tendría efecto..” [29].
De acuerdo con lo anterior, es pertinente concluir que cuando se
está en presencia de un hecho superado y ha habido pronunciamiento del juez
constitucional, no es suficiente el solo advenimiento de la sustracción de
materia para avalar la decisión, sino que se debe confrontar la juridicidad de
la decisión frente al ordenamiento y su interpretación constitucional y por
ello, en todo caso, queda a salvo para la Corte Constitucional, la posibilidad
de que en ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir con los
fines primordiales de la unidad interpretativa que le asiste, al realizar el
examen de lo actuado si lo estima necesario, profiera declaraciones adicionales
relacionadas con la materia y así, se confirmen, modifiquen o revoquen las
decisiones en estudio, sin importar que no se imparta orden concreta alguna.
7. El caso concreto
7.1. En el
presente caso, la accionante quien pertenece al régimen subsidiado de salud,
clasificada en el nivel 2 del Sisben y afiliada a la ARS COOSALUD, Sucursal
Antioquia, instauró la presente acción de tutela al considerar que dicha
entidad vulneró sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la
integridad personal, al negarle el suministro de los medicamentos ordenados por
su médico tratante para el tratamiento de los Síndromes de Sjögren y Crest que
le fueran diagnosticados.
La entidad
accionada argumenta su negativa en razón a que la enfermedad que padece la
accionante, así como el manejo por la especialidad de reumatología, exámenes
relacionados y su tratamiento médico y farmacológico se encuentran excluidos
del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado y por tanto su atención le
corresponde a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Durante el
trámite de la acción de tutela, el juez de instancia vinculó a la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, entidad que al responder el requerimiento
judicial, aunque reconoce que el servicio de evaluación por reumatología
solicitado por la accionante es de su competencia, no se refiere a los
medicamentos pero advierte que estará atento al pronunciamiento judicial para
su cumplimiento. Indicó en el mismo escrito, que el tratamiento integral en
salud es compartido entre las entidades y por tanto a la ARS le corresponde
brindar las atenciones contenidas en el POS y a la DSSA, la atención que
requieran las personas afiliadas al régimen subsidiado del nivel II y III de
complejidad, es decir las especializadas de nivel superior no contenidas en el
POS-S.
El Juez de
conocimiento negó el amparo constitucional al considerar que ninguna de las
entidades vinculadas han vulnerado los derechos fundamentales de la actora, por
cuanto al estar excluidos del POS-S los medicamentos solicitados, su
autorización no le compete a la ARS Coopsalud sino a la DSSA, entidad que
aunque se allanó al cumplimiento no ha adelantado ningún trámite, toda vez que
la accionante no ha efectuado la reclamación del mismo.
7.2. De
conformidad con las pruebas allegadas al expediente, se tiene establecido lo
siguiente:
- Si bien la
accionante en su demanda únicamente pretende que se le entreguen los
medicamentos contenidos en las diferentes fórmulas expedidas por los médicos
que han venido tratando su enfermedad[30],
de los cuales destaca su alto costo, el incremento permanente de las dosis y el
hecho de tener que consumirlos de por vida, esta Sala advierte, que adicionalmente
requiere de otros servicios médicos que no mencionó, de los cuales, algunos han
sido prestados a la accionante tanto por la ARS Coopsalud como por la DSSA y
otros se encuentran pendientes de ser practicados como parte del control y
seguimiento del manejo de la enfermedad que padece.
- La atención
médica ha sido suministrada por el Hospital Nuestra Señora del Perpetuo Socorro
del Municipio de Dabeiba, en el servicio de odontología (fls.6 y 7) y medicina
general (fls.11 y 17) y por el Hospital San Vicente de Paúl de Medellín, en el
servicio de reumatología (fl.8 y 10 del cuaderno 1 y 25 del cuaderno 2), en el
cual además se le ha ordenado interconsulta por Oftalmología (fl. 27 del
cuaderno 2), exámenes de laboratorio (fls. 15 del cuaderno 1 y 23 del cuaderno
2) y dermatología (fl.30 del cuaderno 2).
- Ahora bien,
dado que la entrega de los medicamentos sobre los cuales gira la pretensión
principal de la actora[31],
se llevó a cabo el 24 de mayo de 2007[32]
y las autorizaciones para las citas con el reumatólogo se efectuaron los días
10 y 17 de abril de 2007[33],
es decir, con posterioridad al fallo de instancia, el cual fue proferido por el
Juzgado Promiscuo del Circuito de Dabeiba el 29 de enero de 2007, es evidente
para esta Sala que en el presente caso los hechos que dieron origen a la acción
han sido superados dentro del término que la Sala de revisión disponía para
tomar una decisión. No obstante, siguiendo los lineamientos jurisprudenciales
expuestos, la Corte considera pertinente efectuar las siguientes precisiones,
sobre el sentido en que, a partir de la realidad procesal, ha debido emitirse
el fallo de instancia que se revisa de acuerdo con el ordenamiento jurídico y
el alcance e interpretación que esta Corporación ha dado a los asuntos en los
que ha resuelto situaciones como las planteadas.
7.3. En primer
lugar, al efectuar un análisis de cada una de las reglas trazadas por esta
Corporación para la autorización de los servicios no contemplados en el POS-S,
se tiene lo siguiente:
- Los
medicamentos, exámenes de laboratorio y, el seguimiento y evaluación por
especialista ordenados por los médicos tratantes, buscan reducir o frenar la
evolución de la enfermedad y son necesarios para preservar su calidad de vida y
la consecuente protección de sus derechos fundamentales, pues su no suministro
o autorización, acrecienta los síntomas que producen una disminución drástica
de su salud, haciendo en consecuencia su vida indigna.
En efecto, la
enfermedad que padece la actora fue diagnosticada por el médico tratante del
Hospital de Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de Dabeiba, el día 20 de
febrero de 2006, en los siguientes términos[34]:
“Paciente de
47 años, quien desde hace (…) 4 años presenta boca seca, pérdida del sentido
del gusto y olfato, en las mañanas hay saliva viscosa y pegajosa, ojos
ocasionalmente con ardor e irritados, desde hace (…) 3 días región parótida (…)
abultada y petrificada dolorosa al abrir la boca y al masticar con nodulopatía
submandibular(…) dolorosa dice la paciente que esto ya le (…) pasado en varias
oportunidades. Intraoral: mucosas brillantes atróficas. Múltiples procesos
cariosos. No se aprecia salida de saliva por conductos parótideos(…) excresión
mínima con estimulación oral del limón (partiendo un limón). A.P.Pat. HTA
controlada – artritis.
1. Xerostomía
condicionada por medicamentos antiHTA
2. Síndrome
de Sjögren”.(fl.6)
Si bien
estas enfermedades no presenta un riesgo grave e inminente a la vida de quien
la padece, su no tratamiento a tiempo puede traer graves consecuencias que
deterioren drásticamente las condiciones de vida digna a que tiene derecho todo
ser humano.
En Sentencia T-
1081 de 2004, M.P. Jaime Córdoba Triviño, en la que la Corte se pronunció sobre
un asunto de similares características, se afirmó lo siguiente en relación con
los síntomas de la enfermedad:
“A nivel ocular su no tratamiento, puede generar úlceras, fusión y
perforación de la córnea, infecciones y aún la pérdida de la visión; y a nivel
de la boca, la reducción de saliva puede afectar los labios y la lengua,
haciendo que éstos se vuelvan secos, agrietados e inflamados y puede estar
asociada con agrandamiento de las glándulas salivares, debido a la inflamación
o a cálculos. La candidiasis oral, la caries, la dentadura con pobre
funcionamiento, la pérdida de peso debido a disfagia, la alteración del sueño y
la depresión, debidas al malestar oral o a la dificultad en la deglución,
ocasionadas por la enfermedad crónica, son todas complicaciones de la boca seca
no tratada.”
Respecto de los
síntomas del Síndrome de Crest se ha señalado lo siguiente:
“Palidez de las manos y pies azulados o enrojecidos en respuesta al
calor y al frío; dolor, rigidez e inflamación de los dedos y articulaciones;
engrosamiento de la piel, y manos y antebrazos brillantes; piel dura; piel
facial tensa y con aspecto de máscara; ulceraciones en las puntas de los dedos
de las manos o de los pies; reflujo esofágico o acidez; dificultad para tragar;
distensión después de las comidas; pérdida de peso; diarrea; estreñimiento;
dificultad respiratoria; dolor de muñeca; sibilancia; piel anormalmente clara u
oscura; dolor articular; pérdida del cabello; ardor, prurito y secreción en los
ojos.”[35]
- De otra parte,
de conformidad con las fórmulas médicas y los formularios de solicitud o
remisión a otros servicios que obran en el expediente, se encuentra probado que
los medicamentos, exámenes de laboratorio y tratamiento por especialista que
requiere la accionante, fueron ordenados por los médicos tratantes adscritos a
la ARS accionada y a los Hospitales Públicos que atienden el servicio de salud
en el Departamento de Antioquia.
- No se
encuentra probado en el expediente que los medicamentos y demás servicios
médicos solicitados por la accionante puedan ser sustituidos por otros que se
encuentre incluidos en el POS-S y que cuenten con la misma efectividad.
- Por último,
respecto de la situación económica de la accionante se tiene que si bien afirma
en el escrito de la demanda ser ama de casa y no contar con ingresos para
cubrir el valor de los servicios médico que requiere para el tratamiento de su
enfermedad, lo cual no fue controvertido por las entidades accionadas,  es del
caso señalar que conforme a la reiterada Jurisprudencia de esta Corporación, en
los eventos en que el paciente pertenezca al régimen subsidiado nivel 2, se
presume su incapacidad para sufragar el costo del servicio solicitado.[36]
En este orden de
ideas, una vez verificado el cumplimiento de los requisitos jurisprudenciales
para inaplicar las normas que regulan el POS-S, la Sala concluye que para el
momento en que se profirió el fallo de instancia, la negativa de la ARS
Coosalud para suministrar los medicamentos y demás servicios ordenados por los
médicos para el tratamiento de la enfermedad que padece la accionante, con el
argumento de encontrarse excluidos del POS-S, es violatoria de sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna.
7.4. En relación con el análisis de  las circunstancias fácticas
para determinar la entidad responsable de atender los servicios no contemplados
en el POS-S, de conformidad con las alternativas planteadas en el numeral 4.2.
de la presente Sentencia, se tiene que si bien para el momento del fallo la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia no había suministrado los medicamentos
ordenados por los médicos tratantes, el ente territorial venía prestando el
servicio de médico especialista a la accionante y además se allanó ante el juez
de instancia al cumplimiento de lo que legalmente le corresponde por tratase de
patologías y de servicios no contemplados en el POS-S.
Por lo anterior,
en el presente caso, la ARS Coosalud ha debido adelantar las acciones de
coordinación con las entidades obligadas a prestar el respectivo servicio y no
limitarse a asumir un papel pasivo con la entrega de un formato de negación de
servicios sin ninguna orientación, por cuanto es su responsabilidad velar por
la atención integral de la salud de la accionante aunque los servicios requeridos
no le corresponda adelantarlos directamente por encontrarse excluidos del
POS-S, toda vez que la usuaria sigue siendo su afiliada y por ende es su deber
la recuperación de su salud.
Así las cosas,
dadas las características particulares que rodean este caso, toda vez que se
trata de una enfermedad que por sus características hace verdaderamente indigna
la existencia de la actora, estima la Corte que para garantizar oportuna y
eficientemente la protección del derecho fundamental a la salud de la
accionante, la resolución de instancia ha debido estar dirigida ha ordenar a la
ARS Coosalud asumir de manera activa su papel de coordinador frente al ente
territorial, dado que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia vinculada
oficiosamente a este trámite, aceptó desde el primer momento su responsabilidad
y obligación de suministrarle los medicamentos y servicios ordenados por su
médico tratante para el tratamiento de la enfermedad que padece, por
encontrarse excluidos del POS- subsidiado.
Por lo
anteriormente expuesto, para la Sala habrá de revocarse por las razones ya
expuesta el fallo proferido el 29 de enero de 2007 por el Juzgado Promiscuo del
Circuito de Dabeiba, declarando a la vez la carencia actual de objeto por existir
un hecho superado.
Así mismo, la
Sala advertirá a la ARS demandada para que en adelante se abstenga de incurrir
en la conducta que dio origen a esta tutela y adelante las acciones de
coordinación que sean necesarias para que se le preste a la demandante la
atención integral requerida por el problema de salud planteado en esta tutela.
III.
DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.  REVOCAR la decisión adoptada el 29 de enero de 2007, por
el Juzgado Promiscuo del Circuito de Dabeiba, mediante la cual denegó el amparo
solicitado por la señora Gladis Margarita Sánchez de Torres, dentro del trámite
de la acción instaurada contra la ARS COOSALUD, Sucursal Antioquia, con
vinculación de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
Segundo.
DECLARAR la carencia actual de objeto por existir
hecho superado, por las razones expuestas en el presente fallo.
Tercero. PREVENIR a la ARS COOSALUD, Sucursal Antioquia para que, en adelante se
abstenga de incurrir en la conducta que dio origen a esta tutela y adelante las
acciones de coordinación que sean necesarias para que se le preste a la
demandante la atención integral requerida por el problema de salud planteado en
esta tutela, hasta tanto se encuentre restablecida en su totalidad.
Cuarto. DÉSE cumplimiento a lo dispuesto
en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
COMISION
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]
Ver folio 27 del cuaderno 1 del expediente.
[2]
Ver folio 32 del cuaderno 1 del expediente.
[3] Ver, entre otras, las sentencias T-377 y T-084
de 2005 y T-1227, T-926, T-062, T-232, T-359 de 2004, M.P Álvaro Tafur Galvis y
T-190, T-274, T-706 de 2004 y T-1053 de 2006, M.P. Jaime
Araujo Rentería.
[4]
En relación con el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que éste es
un derecho asistencial, porque requiere para su efectividad de normas
presupuestales, procedimentales y de organización que hagan viable la eficacia
del servicio público. Ver sentencia T-544 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre
Lynett y T-304 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, entre otras.
[5]
Al respecto, consultar sentencias C-577 de 1995, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz y
C-1204 de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[6] Sentencias T-887 de 2006, M.P. Jaime Araujo Rentería y T-101 de
2006, M.P. Humberto Antonio Sierra Porto, entre otras. Esta doctrina viene
siendo sostenida por la Corte Constitucional desde la sentencia T-491 de 1992,
M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[7] Sentencia T-859 de 2003, M.P.Eduardo Montealegre Lynett.
[8] Ver, sentencia T- 949
de 2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, entre otras.
[9]
Ver, sentencia T- 224 de 1997, M.P. Carlos Gaviria
Díaz, reiterada posteriormente en la sentencia T-722 de 2001, M.P. Rodrigo
Escobar Gil.
[10]
Ver, sentencia T-271 de 1995, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[11]
Sentencia T-494 de1993,  M.P.  Vladimiro Naranjo Mesa.
[12] Sentencia T-395 de 1998,  M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[13]
Sentencia T-862 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[14] Sentencia T-926 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[15] Ver Sentencia C-130 de 2002 M.P. Jaime Araujo
Rentería.
[16]
De conformidad con lo establecido en el artículo 3° de la Ley 1122 de 2007, el
Consejo Nacional de Seguridad Social mantendrá vigentes sus funciones, hasta
tanto entre en funcionamiento la Comisión de Regulación en Salud CRES, la cual
se crea por disposición de esta Ley como una unidad administrativa especial,
adscrita al Ministerio de la Protección Social. El CNSSS tendrá un carácter de
asesor y consultor del Ministerio de la Protección Social y de la CRES.
[17] Artículo 31 Decreto 806 de 1998 y Acuerdo 306 de 2005
CNSSS.
[18] Artículo Acuerdo 306 de 2005 y Resolución 3384 de
2000.
[19] Artículo  49.
[20] Artículo 42 Acuerdo 244 de 2003 CNSSS.
[21]
Artículo 20 de la Ley 1122 de 2007.
[22] Ver sentencias T-410 de 2002, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra, T-632 de 2002, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-911 de 2002,
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, y T-213 de 2003, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[23] Un común denominador de las dos alternativas de
solución parte de reconocer la vulneración de un derecho fundamental del
peticionario, generalmente del derecho a la salud o a la seguridad social en
conexidad con los derechos fundamentales a la vida o a la integridad de la
persona, lo cual, como se indicó, constituye una condición de procedencia de la
acción de tutela.
[24]
Ver, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[25]
Ver, sentencia T-757 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[26] Ver, sentencia T-1204 de 2000, M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[27] Ver, entre otras, las sentencias T-1276 de 2001, M.P. Álvaro Tafur Galvis, T-141de 2005,
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y
T-510 de 2005, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[28] Sentencia T-519 de 1992, M.P. José Gregorio Hernández
Galindo, reiterada entre otras en las sentencias  T-100 de 1995, M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa, T-201 de 2004,
M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-325
de 2004, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[29] Sentencia T-347 de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería.
En el mismo sentido se pronunció la Sala Novena de Revisión, con ponencia de la
doctora Clara Inés Vargas Hernández, entre otras, en las sentencias T-512 de
2002 y recientemente en las  T-029, T-048, T-093, T-095 y T-746, todas de 2005.
[30]
Ver fls. 7, 9, 14 y 18 del cuaderno 1 y fl.22 del cuaderno 2.
[31]
Respecto de los exámenes de laboratorio y la interconsulta con el oftalmólogo
la propia accionante afirma en su escrito obrante a folio 21 del cuaderno 2, lo
siguiente: “…no se han sacado por esperar ir una semana antes de la cita a
realizarlos”.
[32]
Ver folios 33, 34 y 35 del cuaderno 2
[33]
Ver folios 36 y 37 del cuaderno 2.
[34] Según
información científica tomada de la
página de internet de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y los
Institutos Nacionales de la Salud. www.nlm.nih.gov/medlineplus, el Síndrome de Sjörgen es un trastorno
inflamatorio sistémico caracterizado por resequedad en la boca, disminución del
lagrimeo y otras membranas, mucosas secas y a menudo asociado con trastornos
reumáticos autoinmunes. Por su parte, el síndrome de Crest, llamado también
esclerodermia, es una enfermedad del
tejido conectivo difuso caracterizada por cambios en la piel, vasos sanguíneos,
músculos esqueléticos y órganos internos.
[35] Información científica tomada de la página de
internet de la Biblioteca Nacional de Medicina de EE.UU. y Los Institutos
Nacionales de la Salud. www.nlm.nih.gov/medlineplus.
[36]
Ver entre otras las Sentencias T-1043 de 2001, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
y T-280 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.