T-645-96
Sentencia T-645/96
Sentencia T-645/96
ACTO ADMINISTRATIVO-Existencia
La existencia de un acto administrativo está ligada al momento en que la
administración, o excepcionalmente el particular investido de la facultad,
manifiesta unilateralmente su voluntad, a través del órgano que goza de
competencia y aptitud para ello y, que además se encuentra rodeado de garantías
formales que producen efectos jurídicos directos que permiten ejecutar con
certeza y seguridad jurídica el objetivo propuesto con el acto. Es preciso
distinguir los actos administrativos con actos de pura ejecución o meros actos
de la administración, los primeros son declaraciones de voluntad con verdadera
relevancia jurídica y los segundos, operaciones materiales que la
administración efectúa en el desenvolvimiento de su actividad.
PRINCIPIO DE DIGNIDAD HUMANA-Naturaleza
La consagración constitucional del principio de la dignidad humana como
fundante en nuestro ordenamiento, exige un trato especial para el individuo, de
tal forma que la persona se constituye en un fin para el Estado que vincula y
legitima a todos los poderes públicos, en especial al juez, que en su función
hermenéutica debe convertir este principio en un parámetro interpretativo de
todas las normas del ordenamiento jurídico. Este principio impone una carga de
acción positiva frente a los derechos, más aún en relación con la vida, como
desarrollo esencial de los valores, derechos y libertades individuales.
DERECHO A LA INTEGRIDAD PERSONAL-Alcance/DERECHO A LA SALUD-Contenido
prestacional
En razón a que el derecho a la integridad física es una prolongación del
derecho a la vida, que además es una manifestación directa del principio de la
dignidad humana, impone tanto el respeto por el derecho a la no violencia
física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima
disminución del cuerpo y el espíritu. El Estado debe proteger al individuo y,
cuando se trata de preservar razonablemente y en condiciones óptimas posibles
la salud, integridad y vida de personas, el Estado debe colocar todos los
medios económicos posibles para obtener la mejoría de los administrados. Es
allí donde se encuentra el indiscutible contenido prestacional del derecho a la
salud, cuya destinataria es la administración.
DERECHO A LA SALUD-No implica obligación de resultado/ENTIDAD DE SALUD-Prestación
del mejor servicio médico disponible
La constitucionalización del derecho a la salud no supone la
institucionalización del derecho a la mera subsistencia, sino el derecho de
todas las personas, y el deber del Estado, de propiciar los medios razonables
para el logro de una vida digna, lo cual incluye la lucha por unas mínimas
condiciones sociales y económicas, en las cuales puede insertarse el derecho al
máximo grado de curación posible, previamente analizada y comunicada al
paciente. Sin embargo, lo que es razonablemente exigible es la valoración
médica más no el resultado deseado, pues el diagnóstico proporcionado entre el
fin buscado y el riesgo que sufre la persona, siempre encuentra su límite de
acción en lo médicamente posible. Por lo tanto se exige que las entidades
prestadoras de servicios de salud presten, dentro de sus propios límites
operativos, económicos y logísticos, el mejor servicio médico científicamente
admisible y humanamente soportable. Las entidades encargadas de prestar
servicios de salud, deben propender por un grado de garantía de máxima
utilización de los medios científicos razonablemente disponibles.
DERECHO A LA SALUD-Razonabilidad en la prestación
La consagración constitucional del derecho a la salud como un derecho
social, económico y cultural, evidencia la dimensión prestacional de este
derecho. La cobertura, las condiciones y la eficiencia de la prestación del
servicio de salud, necesariamente dependen del desarrollo económico y social
del país, por lo mismo la ejecución del derecho a la salud se encuentra sujeto
a la disponibilidad de recursos económicos y científicos que razonablemente se
encuentren disponibles.  Así pues, fuera del ámbito del suministro del mínimo
vital del derecho fundamental, la esencia de un derecho prestacional limita su
acción en la razonable capacidad de los poderes públicos y ocasionalmente de
los particulares.
DERECHO A LA SALUD-Valoración médica necesaria en el exterior/ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Valoración médica necesaria en el exterior/ACCION DE
UTELA TRANSITORIA-Valoración médica necesaria en el exterior
Si la valoración médica en el exterior se torna en una solución
necesaria como protección real del derecho a la salud y a la integridad física
de la demandante, debe concederse la acción de tutela como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable.  Empero, la valoración
médica en el exterior deberá ser documental, esto es, se ordenará a la Caja
Nacional de Previsión que disponga de todos los medios logísticos necesarios
para que inicie contactos con especialistas foráneos, a quienes con base en los
documentos que reposan en la historia clínica de la actora, se les solicitará
emitir un concepto que sirva de apoyo para los médicos tratantes de la entidad
demandada.
Referencia:
Expediente T-104.831
Peticionaria:
Luz Edith Ardila Garzón.
Procedencia:
Tribunal Superior de Santa Fe de Bogotá - Sala Civil
Temas:
Derechos
a la salud y a la integridad personal interpretados desde la Dignidad Humana.
La
Salud como derecho fundamental y derecho prestacional
Las
entidades prestadoras de servicios médicos deben colocar los medios razonables
para la curación y prevención de las dolencias.
Magistrado
Ponente:
Dr.
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Santa
Fe de Bogotá, D.C., veintiseis (26) de noviembre de mil novecientos noventa y
seis (1996).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores
Fabio Morón Díaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Martínez Caballero, quien
la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCIÓN
Ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
En la acción de
tutela instaurada por Luz Edith Ardila Garzón contra la Caja Nacional de
Previsión Social, en razón a que, según la solicitante, le fueron violados los
derechos fundamentales: a la vida, a la
salud y a la seguridad social.
I. ANTECEDENTES
1.      Los hechos.
De
acuerdo con una acta de accidente de trabajo, aprobada por la Caja Nacional de
Previsión Social, se encuentra plenamente probado que el 30 de agosto de 1991,
la actora sufrió un accidente laboral en las veredas de Cumbal, pues ella se
encontraba dictando charlas educativas en relación con la nutrición de los
niños de Nariño.  Narra la actora que en el momento que se desplazaba a caballo
por un puente de madera, el animal se asustó y la lanzó al río por el que
atravesaba, produciendo algunas fracturas en la clavícula, el codo izquierdo y
algunas lesiones costales, las cuales tan solo pudieron tratarse después de dos
días de largo camino a Ipiales (Nariño).
Como
consecuencia del accidente, se presentó un síndrome de opérculo toráxico
post-traumático, con comprensión de arteria subclavia y plejo branquial, lesión
que se caracteriza por dolor intenso, pérdida de pulso arterial, modificación
de la coloración del brazo izquierdo y la axila y, la pérdida de cierta
funcionalidad en el brazo izquierdo en forma progresiva, a tal punto que al
momento de presentación de la acción de tutela la actora no podía realizar
actividades que exigen el esfuerzo de carga de un kilo de peso.  En tales
circunstancias, manifiesta la actora que no puede desempeñar a cabalidad su
trabajo como nutricionista dietista en el Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar.
El
trauma que sufrió la demandante ha sido atendido por la Caja Nacional de
Previsión Social, quién efectuó 3 cirugías, la primera el 12 de agosto de 1993,
en donde se realizó una osteosíntesis de clavícula izquierda, la segunda el 6
de diciembre de ese mismo año, que retiró el material de osteosíntesis y, la
última el 27 de junio de 1994 que exploró el plejo branquial con osteosíntesis
de clavícula e injerto óseo.  Además la entidad demandada, a través de su
contratista, autorizó 417 sesiones de fisioterapia y la continuidad de las
valoraciones y juntas médicas que estudian el caso de la señora Luz Edith
Ardila Garzón, sin embargo la persistencia del dolor y la disminución de la
movilidad se acentúa día a día.
En
vista de que los tratamientos e intervenciones quirúrgicas no produjeron un
optimo resultado, los galenos tratantes, hasta ese entonces médicos de la
Sociedad médica Castillo & Asociados, conceptuaron:
"Se revisa H.C y se valora la paciente, y se decide que la paciente
ha recibido todas las opciones de tratamiento posible en el país, los cuales la
paciente ha asumido por sus propios médicos, pero teniendo en cuenta la
dificultad en el diagnóstico y que en el país no hay personas especializadas en
patologías del plejo branquial, consideramos que la paciente deberá tener un
concepto de especialista foráneo"
Sin
embargo, la nueva entidad contratista que debe prestar los servicios médicos a
la accionante, la empresa Assistir S.A. realizó dos valoraciones, el 13 y 15 de
marzo de 1996, en donde conceptuó que la paciente debe someterse a una nueva
cirugía que consiste en la resección de la clavícula izquierda y si la
operación no produce los mejores resultados, posteriormente se extraería la
primera costilla izquierda, lo que produciría un cambio en la fisonomía y en la
funcionalidad de su brazo izquierdo, pues la peticionaria quedaría imposibilitada
para realizar funciones que impliquen cierto peso y tampoco podría realizar
ciertos movimientos con el miembro superior izquierdo.
Las
valoraciones sicológicas de la paciente recomiendan aplazar la intervención
quirúrgica, dada la ansiedad que se presenta en la actora por el cambio de
fisonomía de su cuerpo, el cual se niega a aceptar.
Por
lo anterior, la accionante elevó petición a la entidad demandada para que a
través del nuevo contratista sea valorada en el exterior (recuérdese que la
Caja Nacional de Previsión cambió su carácter, en la actualidad es EPS).  Sin
embargo el 19 de marzo de 1996, el Comité Técnico Consultivo de la Subdirección
General de Salud de la Caja Nacional de Previsión Social concluyó que
"teniendo en cuenta que el Plan Obligatorio de Salud (POS) no contempla
tratamiento ni valoraciones en el exterior, es imposible acceder a dicha
solicitud".  Esta decisión se comunicó a la actora mediante oficio
SDGS0854 de marzo 28 de 1996, suscrito por el Subdirector General de Salud de
la Caja Nacional de Previsión Social.
Por
todo lo anterior, la peticionaria solicita "se me garantice que sea
tratada y valorada por UN ESPECIALISTA EN PLEJO BRAQUIAL que lo exige la
complejidad y la dificultad en el diagnóstico de mi patología.  Que se trate
integralmente mi salud y que no atenten más contra mi integridad física y
síquica, que se determine con claridad y exactitud la patología que me invalida
la sesión en referencia obligada a labor o función habitual que cumplo como NUTRICIONISTA
DIETISTA.  Que dejen de tratarme como conejilla de indias y que se me brinde un
tratamiento el 100% certero y adecuado."
II. DECISIONES
JUDICIALES QUE SE REVISAN
1.      Primera instancia
El
Juzgado 9 Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá, en sentencia de junio 5 de
1996, concedió como mecanismo transitorio, el amparo del derecho a la
integridad personal de la peticionaria, para lo cual ordenó que la entidad
demandada "proceda a iniciar los trámites pertinentes establecidos para
que la paciente accionante, reciba la atención respectiva por parte de los
galenos especializados en el exterior".  El juzgado fundamentó su decisión
con base en los siguientes argumentos:
La
acción de tutela se encuentra dirigida contra un pronunciamiento emitido por la
Caja Nacional de Previsión, que a juicio del a quo, es un acto
administrativo susceptible de ser demandado ante la jurisdicción de lo
contencioso administrativo.  Sin embargo, el urgente amparo de derechos como la
vida e integridad personal, hacen viable la presente acción de tutela como
mecanismo transitorio.
De
otra parte, el juzgado señala que no existe vulneración del derecho a la salud,
pues la patología de la accionante "no entraña riesgo para su
automovimiento y autosubsistencia."  Así mismo, no considera pertinente el
estudio en torno a la posible transgresión del derecho a la integridad
psíquica, toda vez que "no se encuentra norma de rango constitucional que
la consagre ni desarrollo jurisprudencial que la reconozca".
Ahora
bien, en relación con la vida e integridad física de la accionante, el juez de
instancia considera que la intervención quirúrgica que Assistir S.A. propone
realizar, y que, según se desprende del expediente resulta inminente, no se
"edifica sobre bases sólidas, al no haber contado con la valoración de un
especialista en plejo braquial como responsablemente lo sugirió Castillo y
Asociados".  Por consiguiente, "se podría estar sacrificando la
integridad física sin que se logre la recuperación del movimiento del brazo",
situación que amerita la protección inmediata de los derechos fundamentales que
se amenazan.
2.      Impugnación
El
doctor Carlos Fernando Robayo Pachón, Director de la Seccional Cundinamarca de
la Caja Nacional de Previsión, impugnó el fallo de primera instancia, en consideración
con los siguientes argumentos:
De
acuerdo con dispuesto en la Ley 100 de 1993, la entidad demandada viene
operando como Entidad Promotora de Salud a partir del 1º de marzo de 1996, por
consiguiente sujeta a la reglamentación del Decreto 1938 de 1994,  de la
Resolución 5261 de 1994,  y del Decreto 1295 de 1994, este último que en su
artículo 6º, dispone:
"La prestación del servicio de salud se hará en las condiciones
medias de calidad que determine el Gobierno Nacional y utilizando para este
propósito la tecnología disponible en el país"
En
tales circunstancias, el impugnante opina que, el Plan Obligatorio de Salud
está diseñado para cumplir los servicios de salud con base en los recursos y
tecnología disponible en el país, lo que se ha cumplido a cabalidad por parte
de la entidad demandada, pues la accionante ha recibido atención médica que el
caso requiere, sin que se haya agotado todos los recursos médicos necesarios
para seguir el tratamiento de la paciente.
3.      Segunda instancia
La
Sala Civil del Tribunal Superior de Santa Fe de Bogotá, el 11 de julio de 1996,
decidió revocar la providencia materia de apelación, en consecuencia negó las
pretensiones de la demanda.
En
su concepto, no existe una real amenaza en los derechos fundamentales de la
peticionaria, por cuanto ella ha recibido cuantos tratamientos médicos e
intervenciones quirúrgicas se han considerado necesarias.  Así mismo, de
acuerdo con la valoración de los ortopedistas y del especialista en cirugía
cardiovascular de la clínica Assistir, existe una posibilidad de curación que
es la resección de la clavícula y liberación del paquete vásculo-nervioso, con
la alternativa de sustracción de una costilla en el futuro.  En este orden de
ideas, para el ad quem, el tratamiento ofrecido por la entidad demandada
en ningún momento viola ni amenaza transgredir derechos fundamentales.
Adicionalmente,
aclaró que si bien es cierto en el país no existe un médico especializado en
plejo braquial, la dolencia que aqueja a la actora puede ser atendida por un
grupo interdisciplinario, tal y como lo explicó el Director de la Fundación
Instituto Neurológico de Colombia, pues la ausencia de un galeno especialista
no impide que se pueda hacer un acertado diagnóstico y un adecuado tratamiento.
De
otra parte, el Tribunal manifestó que la cotización anterior a la constitución
de la E.P.S. y la ausencia de prestación de derechos de salud por entrar en
vigencia las normas que se aplican a las Entidades Promotoras de Salud, no
desconoce los derechos adquiridos de la actora, pues la misma empresa expresó
que los derechos de la empleada se conservan sin modificación.  En todo caso,
puntualizó, "este sería un aspecto ajeno a la acción de tutela, la cual no
está instituida para proteger derechos de estricto rango legal, mientras no se
pongan en juego los derechos fundamentales de las personas."
4. Intervención del Defensor del Pueblo
Inicialmente
el presente proceso fue excluido de revisión por la correspondiente Sala de
Selección de la Corte Constitucional, por lo cual el Defensor del Pueblo, José
Fernando Castro Caycedo, con base en la facultad prevista en el artículo 33 del
Decreto 2591 de 1991, insistió en la revisión de los fallos, petición que fue
aceptada.
El
Defensor parte de la base que la presente acción no cuestiona la idoneidad de
los galenos tratantes, sino que se fundamenta en la preocupación de la actora
por las consecuencias de la operación que médicos no especializados en su
dolencia proponen, toda vez que la opción que se plantea trae consigo la
deformidad física irreversible y la disminución de sus condiciones físicas para
realizar la labor para la cual se preparó.
Por
lo anterior, el defensor del Pueblo propone que la Corte Constitucional se
pronuncie sobre si asiste o no el derecho de la actora a ser valorada por un
especialista foráneo, pese al cambio de la naturaleza jurídica de la Caja
Nacional de Previsión Social, como quiera que en principio el servicio
solicitado no forma parte del plan obligatorio de salud ni se está en presencia
de un riesgo de muerte.
III. CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1.      Competencia.
Es
competente esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional para proferir
sentencia de revisión dentro de la acción de tutela de la referencia, con
fundamento en los artículos 86 inciso 2º y 241 numeral 9º de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de
1991; además, su examen se hace por virtud de la selección que de dicha acción
practicó la Sala correspondiente, y del reparto que se verificó en la forma
señalada por el Reglamento de esta Corporación.
2.     La materia objeto de la actuación
El
juez de primera instancia concede la acción, pero como mecanismo transitorio,
por considerar que si bien existe amenaza de vulneración del derecho
fundamental a la integridad personal, la tutela está dirigida contra un acto
administrativo susceptible de ser demandado ante la jurisdicción de lo contencioso
administrativo.  Mientras que el juez de segunda instancia considera que la
entidad demandada ha realizado todos los medios que tiene a su alcance y, que
la operación propuesta es el resultado de un diagnóstico serio y responsable
que es libre de ser aceptado o no por la demandante, por consiguiente, según su
criterio no hay vulneración de derechos fundamentales.
Por
lo anterior, esta Sala de revisión considera que la presente acción de tutela
presenta un caso de tensión entre los derechos a la salud, a la vida y el deber
de asistencia médica integral de las Empresas Promotoras de Salud con el
correspondiente límite prestacional que lleva implícito la prestación de este
servicio.  Es decir se analizará, si nos encontramos frente a un derecho fundamental
y hasta qué punto las entidades que prestan servicios médico-asistenciales se
obligan frente al diagnóstico médico y si la responsabilidad en materia de
salud del Estado, se limita por la razonabilidad de los medios operativos a
disposición de la entidad.
3. ¿Existe acto administrativo que puede demandarse ante la jurisdicción
administrativa?
Como
primera medida esta Sala estudiará si el escrito que niega la valoración médica
en el exterior de la enfermedad de la peticionaria, suscrito por la
Subdirección General de Salud de CAJANAL, constituye un acto administrativo.
El oficio objeto de estudio es el siguiente:
"Santafé de Bogotá, 28 de marzo de 1996
SDGS 0854
Señora
LUZ EDITH ARDILA GARZÓN
Profesional Universitario
Carrera 50, 27-01
Santafé de Bogotá
Atento saludo, señora Luz Edith:
En respuesta a la comunicación calendada el 28 de febrero de 1996, en la
cual solicita una valoración en el exterior, atentamente comunico a usted que
el Comité Técnico Consultivo de esta Subdirección en la sesión No. 004 del 19
de marzo de 1996 estudió su petición y concluyó:
"Respecto a la solicitud de la señora LUZ EDITH ARDILA GARZÓN,
identificada con la C.C.51.798.011 quien solicita se le practique valoración
especializada en el exterior, el Comité concluye que teniendo en cuenta que el
Plan Obligatorio de Salud (POS) no contempla tratamiento ni valoraciones en el
exterior, es imposible acceder a dicha solicitud"
Hasta otra oportunidad,
SIGIFREDO FONSECA GONZÁLEZ
Subdirector General de Salud (firma y Sello)"
Pues
bien, la existencia de un acto administrativo está ligada al momento en que la
administración, o excepcionalmente el particular investido de la facultad, manifiesta
unilateralmente su voluntad, a través del órgano que goza de competencia y
aptitud para ello y, que además se encuentra rodeado de garantías formales que
producen efectos jurídicos directos que permiten ejecutar con certeza y
seguridad jurídica el objetivo propuesto con el acto.  Por lo anterior, es
preciso distinguir los actos administrativos con actos de pura ejecución o
meros actos de la administración, los primeros son declaraciones de voluntad
con verdadera relevancia jurídica y los segundos, operaciones materiales que la
administración efectúa en el desenvolvimiento de su actividad.
Ahora
veamos, a primera vista el escrito objeto de estudio es una comunicación de
una decisión que emite el Comité Técnico Consultivo de la Subdirección General
de Salud, que es uno de los órganos de asesoría y coordinación de la entidad
demandada, y por ende con funciones consultivas, de orientación en asuntos
técnicos y en la formulación de políticas de la Caja Nacional de Previsión.
Sin embargo, si se analiza con detenimiento el escrito que origina la presente
acción de tutela, este es un verdadero acto administrativo, pues es una
manifestación de voluntad de la administración en torno a una situación
planteada, la cual produce efectos jurídicos.  Es una manifestación de
voluntad, porque pese a que se limita a transcribir un concepto, lo asume como
propio y define un derecho.  De la administración, la Subdirección General de
Salud es una autoridad administrativa que de acuerdo con el artículo 12 del
Decreto 1261 de 1993, se encuentra facultada para expedir esa declaración.  Y,
tiene la virtud de producir efectos jurídicos claros, que son la negación de la
prestación de un servicio médico asistencial que a través de la presente acción
se solicitan.
En
este orden de ideas, esta Sala comparte la tesis planteada en primera
instancia, pues la jurisdicción de lo contencioso administrativo es el órgano
competente para definir la legalidad y constitucionalidad de un acto
administrativo.  En consecuencia, el estudio que se realizará a continuación
pretenderá establecer si existe violación de derechos fundamentales capaces de
producir un perjuicio irremediable que autorice la intervención del juez de
tutela como garante de los derechos fundamentales que la Constitución propugna.
4.      Derechos a la salud y a la Integridad Personal
La
jurisprudencia de esta Corporación[1] distingue la salud
como derecho prestacional y como derecho fundamental, frontera aunque
aparentemente imprecisa resulta relevante y materializable en la apreciación
del caso particular.  Por consiguiente, en el presente asunto, la principal
pauta para la determinación de si se discuten, con exclusividad, derechos
fundamentales o derechos prestacionales, partirá del análisis de si la omisión
en la valoración médica especializada que permite la prestación del
servicio médico adecuado, está dentro del núcleo esencial del derecho a la vida
y a la salud como derechos fundamentales, pese a que la situación no conlleva
un riesgo de muerte sino la alteración permanente en la figura de la paciente.
Ahora
bien, la Corte Constitucional[2] ha sido reiterativa en señalar
que la salud en principio no es un derecho fundamental, salvo el derecho de los
niños, y en casos concretos debidamente analizados por el juez de tutela,
cuando este derecho se encuentre vinculado clara y directamente con la
protección de un derecho indudablemente fundamental.  Es por ello que en la
mayoría de los casos el derecho a la salud se torna fundamental cuando se ubica
en conexidad con el derecho a la vida o el derecho a la integridad personal,
este último considerado como un derecho fundamental autónomo y con su propia
especificidad, que se deduce del artículo 12 constitucional, y por tanto
susceptible de ser protegido a través de la acción de tutela[3].  Sobre el particular
esta Corporación expresó:
"El derecho
a la vida comporta como extensión el derecho a la integridad física y moral,
así como el derecho a la salud. No se puede establecer una clara línea
divisoria entre los tres derechos, porque  tienen una conexión íntima, esencial
y, por ende, necesaria. El derecho a la salud y el derecho a la integridad
física y moral, se fundamentan en el derecho a la vida,  el cual tiene su
desarrollo inmediato en aquellos.  Sería absurdo reconocer el derecho a la
vida, y al mismo tiempo, desvincularlo de los derechos consecuenciales a la
integridad física y a la salud. Desde luego es factible establecer  entre los
tres derechos una diferencia de razón con fundamento en el objeto jurídico
protegido de manera inmediata; así, el derecho a la vida protege de manera
próxima el acto de vivir. La integridad física y moral, la plenitud y totalidad
de la armonía corporal y espiritual del hombre,  y el derecho a la salud, el
normal funcionamiento orgánico del cuerpo,  así como el adecuado ejercicio de
las facultades intelectuales"[4].
Ahora
bien, en el caso que nos ocupa, existe una tensión, por una parte entre los
derechos fundamentales a la salud y a la integridad personal que se traduce en
la virtualidad de la incapacidad permanente a la que estaría sometida la
peticionaria con la intervención quirúrgica sin una valoración especializada,
la cual se propone como única forma de posible recuperación de la dolencia, y
por otra parte en la capacidad económica del Estado -ahora de las entidades del
sistema de salud en Colombia- para afrontar los costos que genera una
evaluación médica en el exterior.  Es por ello que esta Sala de Revisión
analizará la situación planteada.
La
consagración constitucional del principio de la dignidad humana como fundante
en nuestro ordenamiento (art. 1º), exige un trato especial para el individuo,
de tal forma que la persona se constituye en un fin para el Estado que vincula
y legitima a todos los poderes públicos, en especial al juez, que en su función
hermenéutica debe convertir este principio en un parámetro interpretativo de
todas las normas del ordenamiento jurídico.  Por consiguiente, este principio
impone una carga de acción positiva frente a los derechos, más aún en relación
con la vida, como desarrollo esencial de los valores, derechos y libertades
individuales.
En
este orden de ideas, en razón a que el derecho a la integridad física es una
prolongación del derecho a la vida, que además es una manifestación directa del
principio de la dignidad humana, impone tanto el respeto por el derecho a la no
violencia física y moral, como el derecho al máximo trato razonable y la mínima
disminución del cuerpo y el espíritu.  Así pues, el Estado debe proteger al
individuo y, cuando se trata de preservar razonablemente y en condiciones
óptimas posibles la salud, integridad y vida de personas, el Estado debe
colocar todos los medios económicos posibles para obtener la mejoría de los
administrados.  Por consiguiente, es allí donde se encuentra el indiscutible
contenido prestacional del derecho a la salud, cuya destinataria es la
administración.
5.      El derecho a la salud no implica una obligación de resultado
La
constitucionalización del derecho a la salud no supone la institucionalización
del derecho a la mera subsistencia, sino el derecho de todas las personas, y el
deber del Estado, de propiciar los medios razonables para el logro de una vida
digna, lo cual incluye la lucha por unas mínimas condiciones sociales y
económicas, en las cuales puede insertarse el derecho al máximo grado de
curación posible, previamente analizada y comunicada al paciente. Sin embargo,
lo que es razonablemente exigible es la valoración médica más no el resultado
deseado, pues el diagnóstico proporcionado entre el fin buscado y el riesgo que
sufre la persona, siempre encuentra su límite de acción en lo médicamente
posible.
Por
lo anterior, resulta indiscutible que la Constitución otorga un trato diligente
del derecho a la salud, por lo tanto se exige que las entidades prestadoras de
servicios de salud presten, dentro de sus propios límites operativos,
económicos y logísticos, el mejor servicio médico científicamente admisible y
humanamente soportable, con mayor razón en el caso planteado, si la única
opción médica que se plantea evidencia una indiscutible alteración de la
integridad personal y un detrimento en las condiciones de vida de la paciente,
como fue oportunamente informada por los galenos tratantes.
No
obstante, la Sala aclara que en el presente asunto no se discute la viabilidad
médica del tratamiento propuesto por los galenos de la entidad demandada, ni se
realiza un juicio axiológico en relación con cual de los conceptos médicos es
el mejor o el peor, lo que se discute desde la perspectiva constitucional es la
negación al estudio de otras alternativas posibles que propenden por la
mayor calidad de vida de la paciente[5].
Ahora,
aunque el concepto de calidad de vida en términos generales es una noción
valorativa que dependerá de criterios subjetivos de quienes ponderen una
situación frente a otra, de la cual es inevitable sustraer las condiciones de
tiempo, lugar y cultura dominante de lo que se entiende por calidad de vida,
hay franjas que son directamente relacionadas con aspectos jurídicamente
relevantes en el derecho que determinan la intervención de los poderes públicos
para promocionar la situación individual afectada.  Pues bien, el deterioro en
marco existencial de un paciente necesariamente presenta relación directa con
la calidad de vida y de salud medianamente sopesada.  Por consiguiente, las
entidades encargadas de prestar servicios de salud, deben propender por un
grado de garantía de máxima utilización de los medios científicos
razonablemente disponibles.
Así
pues, pese a que a través de
una tutela no es posible ordenar la realización  de un tratamiento médico
específico y que sólo corresponde señalarlo al médico tratante.  Lo que sí
puede hacerse mediante la acción de tutela es dar la orden de que se le preste
el servicio asistencial hospitalario y médico de acuerdo con las condiciones
posibles, es por ello que, una entidad que
presta servicios médicos no debe olvidar que en la Constitución de 1991, la
consagración superior del valor de la dignidad humana y de los derechos
fundamentales de la vida e integridad personal y en conexidad con ellos, el derecho
a la salud, exigen la máxima diligencia en el diagnóstico médico, y que por lo
tanto se debe utilizar las condiciones operativas y científicas razonablemente
disponibles en el país.  Más aún, cuando resulta una realidad incontrovertible
que la medicina es una de las ciencias que mayor avance ha logrado en el siglo
que corre, pues la aplicación de la investigación en todas las áreas ha sido
innegable, lo que ha mejorado el nivel y calidad de vida del ser humano.  Por
consiguiente, la utilización de medios apropiados en beneficio de los
pacientes, tales como el intercambio de conocimientos técnicos, la utilización
del internet, son instrumentos que no se deben desechar cuando la función
social de la medicina se trata de "propender por la prevención de las
enfermedades, el perfeccionamiento de la especie humana y el mejoramiento de
los patrones de vida de la colectividad", de acuerdo con lo señalado por
el artículo 1º de la Ley 23 de 1981.
6.      Derechos adquiridos ante las Entidades Promotoras de Salud
De
otra parte, y en razón a que el representante de la entidad demandada opina que
la atención médica de sus afiliados en el exterior no se permite en el nuevo
sistema de seguridad social, y que por consiguiente, la negativa de la
prestación de este servicio en el caso particular, se encuentra amparada por la
ley; esta Sala de Revisión considera importante hacer algunas precisiones:
En
primer lugar, las disposiciones del nuevo sistema de salud en Colombia, no son
aplicables en sentido estricto al caso concreto, pues el accidente laboral de
la actora ocurrió varios años antes de la vigencia de la Ley 100 de 1993,
tiempo desde el cual la actora viene siendo tratada.  Por lo tanto, resulta
plenamente aplicable lo que establece el artículo 289 de esa ley:  "la
presente disposición rige a partir de la fecha de su publicación, salvaguarda
los derechos adquiridos y deroga todas las disposiciones que le sean
contrarias...."
Por
consiguiente, debe aplicarse la norma que se encontraba vigente, esto es, el
Decreto 3135/68, que en su artículo 14 dispone:
"Prestaciones a cargo de las entidades de previsión:
La entidad de previsión social a la cual se halle afiliado el empleado o
trabajador, efectuará el reconocimiento y pago de las siguientes prestaciones:
1. A los empleados públicos y trabajadores oficiales.
a. asistencia médica, obstétrica, farmacéutica, quirúrgica y
hospitalaria"
La
anterior disposición se complementa con la Ley 10 de 1990 que en su artículo 4º
dispone que "el sistema de salud (que está a cargo del Estado) comprende
los procesos de fomento, prevención, tratamiento y rehabilitación;
que en él intervienen diversos factores, tales como los de orden biológico,
ambiental, de comportamiento y de atención, propiamente dicha, y que de él
forman parte tanto el conjunto de entidades públicas y privadas del sector
salud..."
De
otra parte, aún en el caso de que se aplicara el nuevo régimen de salud, la
norma en que se fundamenta la impugnación, no prohibe los servicios médicos en
el exterior, tan solo determina mínimos exigibles por el Estado, esto es, lo
mínimo que deben ofrecer las Entidades Promotoras de Salud son "condiciones
medias de calidad, con la utilización de la tecnología disponible en el país",
máxime si el propio artículo 1º de la Ley 100 de 1993 dispone que "el
sistema de seguridad social tiene por objeto garantizar los derechos
irrenunciables de la persona para obtener una calidad de vida acorde con la
dignidad humana."
En
tales circunstancias, el argumento que expone el demandado no constituye una
talanquera para la prestación de un servicio médico o una valoración médica en
el exterior de la dolencia que aqueja a la actora.
7.      Razonabilidad en la prestación del servicio de salud
Ahora
bien,  pese a que de acuerdo con el análisis que antecede, en este caso
concreto la salud se torna en un derecho fundamental, la pretensión de la
actora se dirige a elevar un nivel de calidad de vida que implica una
prestación determinada a cargo de la entidad promotora de salud demandada, de
tal manera que no se puede desconocer que aquí el elemento prestacional del
derecho a la salud, es también nuclear.  En otras palabras, para esta Sala
resulta claro que la pretensión de la presente tutela se ubica en el terreno de
los derechos fundamentales prestacionales[6], toda vez que aunque
se discute un derecho fundamental, el juez de tutela no puede ser ajeno a la
propia capacidad del Estado y de los particulares encargados de la prestación
del servicio de salud.
Así
pues, la consagración constitucional del derecho a la salud como un derecho
social, económico y cultural, evidencia la dimensión prestacional de este
derecho.  Por lo cual, la cobertura, las condiciones y la eficiencia de la
prestación del servicio de salud, necesariamente dependen del desarrollo económico
y social del país, por lo mismo la ejecución del derecho a la salud se
encuentra sujeto a la disponibilidad de recursos económicos y científicos que
razonablemente se encuentren disponibles.  Así pues, fuera del ámbito del
suministro del mínimo vital del derecho fundamental, la esencia de un derecho
prestacional limita su acción en la razonable capacidad de los poderes públicos
y ocasionalmente de los particulares.
En
estas circunstancias, el intérprete no puede desconocer la limitación monetaria
y logística a la que están sometidas las entidades prestadoras de servicios
médicos.  Por consiguiente, en el presente asunto, la interpretación del
derecho fundamental a la salud debe estar orientada por criterios de
razonabilidad que se ubican en la misma consagración constitucional de la
dimensión prestacional del derecho.  Esto significa que el  juez de tutela no
puede proferir decisiones que desbordan la capacidad operativa del Estado, pues
su decisión sería inocua, por lo tanto, contraria a la función judicial y al
principio de eficacia de la función pública.  Por consiguiente, el juez debe
buscar el sentido razonable de la decisión, que consiste en "sujetarse a
un criterio de prudencia y moderación"[7], de tal forma que en
el momento de sopesar y ponderar los derechos, valores y principios en
conflicto, busque un equilibrio capaz de proferir una decisión jurídica
razonable.
8.      Decisión a tomar
Por
lo expuesto, vemos que la tensión entre la salud como derecho fundamental  y
como derecho prestacional que se limita por la capacidad operativa del Estado,
exige una ponderación de los bienes afectados para el logro de una decisión
razonable.   Es por ello que si valoración médica en el exterior se torna en
una solución necesaria como protección real del derecho a la salud y a la
integridad física de la señora Luz Edith Ardila Garzón, debe concederse la
acción de tutela como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio
irremediable.  Empero, la valoración médica en el exterior deberá ser
documental, esto es, se ordenará a la Caja Nacional de Previsión que disponga
de todos los medios logísticos necesarios para que inicie contactos con
especialistas foráneos en plejo branquial, a quienes con base en los documentos
que reposan en la historia clínica de la actora, se les solicitará emitir un
concepto que sirva de apoyo para los médicos tratantes de la entidad
demandada.
Como
consecuencia de lo anterior, esta Sala de Revisión encargará al juez de primera
instancia la vigilancia periódica de la actuación de la entidad demandada,
quien deberá actuar conforme a los lineamientos señalados en esta sentencia.
VI. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR
la sentencia del julio 11 de 1996 proferida por la Sala Civil del Tribunal
Superior de Santa Fe de Bogotá, en consecuencia CONFIRMAR los numerales
primero, segundo, cuarto y quinto del fallo del 5 de junio de 1996 del Juzgado
9 Civil del Circuito de esta ciudad, REVOCAR el numeral tercero de esta
providencia.
Segundo.- ORDENAR
a la Caja Nacional de Previsión Social que facilite la valoración médica
documental en el exterior de la patología que aqueja a la actora, para lo cual
en el término de 15 días contados a partir de la comunicación, iniciará el
proceso para lograr dicha valoración.  Lo anterior, será informado al juez de
primera instancia por medio de informes periódicos en donde se constate el
cumplimiento de esta sentencia.
Tercero.-
Para los efectos del artículo 36 del Derecho 2591 de 1991, el juzgado de origen
hará las notificaciones y tomará las medidas adecuadas.
Cuarto.- Envíese
copia de la presente sentencia a la Defensoría del Pueblo y a la Caja Nacional
de Previsión Social.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO
MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] En relación con el
tema pueden verse las sentencias T-484 de 1992. M.P. Fabio Morón Díaz, T-409 de
1995. M.P. Antonio Barrera Carbonell.
[2]Al respecto pueden consultarse las
sentencias T-130 de 1993, T-116 de 1993, T-366 de 1993, T-13 de 1995, T-005 de
1995, T-271 de 1995, T-312 de 1996, T-314 de 1996, entre otras.
[3]Pueden verse, entre otras, las sentencias
T-308 de 1993. M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, T-025
de 1994. M.P. Jorge Arango Mejía y T-503 de 1994. M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
[4]Sentencia T-123 de 1994. M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa.
[5]En relación con la mejor calidad de vida
como elemento importante dentro del derecho constitucional a la salud, puede
verse la sentencia T-433 de 1994 M.P. Fabio Morón Díaz.
[6]En relación con este tema puede
consultarse Cossio Díaz, José Ramón. Estado Social y Derechos de Prestación.
Centro de Estudios Constitucionales. Madrid. 1989. Págs. 181 y ss.
[7]Sentencia T-574 de 1995. M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa.