T-459-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-459/07
LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA Y
AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA
Es viable
incoar una acción mediante el uso de la figura de la agencia oficiosa siempre y
cuando el titular de los derechos agenciados se encuentre imposibilitado para
defenderlos, por razones físicas, mentales, entre otras. En tales
circunstancias, el juez de tutela tiene el deber de identificar las razones y
los motivos que conducen al actor a impetrar la acción a nombre de otro.
Entonces si el agenciado sufre una enfermedad que limita el ejercicio de sus
capacidades físicas y mentales, es evidente que se encuentra impedido para solicitar
directamente el amparo de sus derechos.
AGENCIA OFICIOSA EN LA ACCION DE TUTELA-Deben reunirse dos criterios
Para que puedan agenciarse derechos ajenos,
deben reunirse dos criterios esencialmente: el primero de ellos referente a la
imposibilidad del afectado de defender sus propios derechos y, el segundo,
relacionado con que en la acción de tutela se manifieste clara y expresamente
las razones por las que se solicita el amparo.
DERECHO A LA SALUD Y REGIMEN SUBSIDIADO EN
EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
SISBEN-Falta de capacidad de pago de los afiliados y de su
núcleo familiar no puede ser un límite para acceder a los servicios de salud
DERECHO A LA SALUD-Incapacidad económica del enfermo para
asumir copagos y cuotas de recuperación
En ciertas circunstancias, y atendiendo a las
particularidades de la situación económica del afiliado al régimen subsidiado,
el juez de tutela debe proteger los derechos fundamentales para evitar con ello
la vulneración de los mismos y por ende tiene la facultad de exonerar del pago
a quien carece de capacidad económica.
SISBEN-Costos de transporte cuando la atención médica se
presta en un municipio diferente/JUEZ DE TUTELA-Analizando
circunstancias del caso concreto debe ordenar que se cubran los gastos de
transporte
Es deber del juez de tutela analizar las
circunstancias del caso concreto, pues de cumplirse los requisitos definidos
por la jurisprudencia deberá ordenar que se cubran los gastos de transporte al
usuario que carezca de recursos económicos y requiera del traslado para la
recuperación de su salud.
SECRETARIAS DEPARTAMENTALES Y MUNICIPALES
DE SALUD-Competencias
dentro del Régimen Subsidiado de Salud
DERECHO A LA SALUD-Práctica de exámenes médicos y tratamiento
integral para recuperar salud física y mental
En el caso sub examine se concluye que el Hospital
Universitario dilató la atención médica del agenciado, poniendo en riesgo su
vida, puesto que el diagnóstico y la realización de exámenes para identificar
el estado de su salud, tardaron varios meses, impidiendo y obstaculizando la
efectiva prestación de los servicios. En tal sentido, y debido a las graves
condiciones de salud que presenta el agenciado esta Sala considera pertinente
ordenar al Hospital Universitario de Santander E.S.E., que le brinde al señor
tratamiento integral, lo que significa, que dicha institución de salud
debe prestarle al paciente todos los servicios, procedimientos y medicamentos,
entre otros, que este pueda necesitar, estén ellos o no contenidos dentro del
POS-S, siempre que sean prescritos por el médico tratante adscrito a la
entidad, y una vez se evalúe el estado de salud del mismo y se identifiquen sus
necesidades médicas y hospitalarias.
Referencia: expediente T-1541976
Peticionario: Gumersindo Rangel Espinel en
representación de su hijo Eduin Rangel Manrique.
Accionado: Secretaría de Salud
Departamental y Hospital Universitario de Santander E.S.E.
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA.
Bogotá D.C.,  siete (7) de junio de dos mil
siete (2007)
La Sala Quinta  de Revisión de Tutelas de
la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra
Porto, Nilson Pinilla Pinilla y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
en la revisión de los fallos proferidos por el Juzgado
Promiscuo de Familia de Málaga-Santander, en primera instancia, y el Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Santander, Sala Civil-Familia, en segunda
instancia, el 3 de noviembre de 2006 y el 7 de diciembre de 2006 ,
respectivamente, dentro de la acción de tutela instaurada por Gumersindo Rangel
Espinel, en representación de su hijo Eduin Rangel Manrique, [1]contra la Secretaría de
Salud Departamental y el Hospital Universitario de Santander E.S.E.
I.
ANTECEDENTES
A.  Solicitud
El 24 de octubre de 2006, el señor
Gumersindo Rangel Espinel interpuso acción de tutela, en representación de su
hijo Eduin Rangel Manrique, quien tiene 29 años de edad, ante el Juzgado
Promiscuo de Familia de Málaga-Santander y solicitó que se le protegieran, a su
hijo, los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida. En
consecuencia que “se ordene a la Secretaría de Salud Departamental, al
Hospital Universitario de Santander, y/o a quien corresponda en el término de
48 horas se autorice la realización de todos los procedimientos médicos y
quirúrgicos estipulados el médico tratante.
Se ordene se realice la ecografía completa
o exámenes pormenorizados, ordenados por el cirujano Doctor CARLOS MARIO
PALACIO, los cuales no han sido realizados satisfactoriamente.
Ordenar al médico que realizó la colostomía
hacer una valoración del estado actual, de mi hijo, y determinar si fuera
posible clínicamente el cierre inmediato de su intestino porque esto lo afecta
a tal extremo que esta perdiendo sus facultades mentales ” (Sic) por lo que se hace necesario se ordene “tratamiento
siquiátrico completo”, con fundamento en los siguientes:
B. Hechos
1.
Manifiesta el señor
Gumersindo Rangel Espinel que su hijo, Eduin Rangel Manrique, padece problemas
en su sistema digestivo.
2.
En razón a que dichos
padecimientos se complicaron en diciembre del año 2005 le realizaron una
cirugía de “colon gangrenado” y una colostomía. Por ello quedó ostomizado.
3.
Argumenta que con
posterioridad al procedimiento quirúrgico acudió varias veces al Hospital
Universitario de Santander E.S.E., ubicado en la ciudad de Bucaramanga, sin que
su hijo hubiera recibido atención, pues  se le informó que no era una prioridad
su caso y que no habían citas médicas disponibles.
4.
Agrega que después de
varias semanas sin recibir atención hospitalaria, el día 3 de octubre de 2006
le realizaron una ecografía y que los resultados de la misma le fueron
entregados el 9 de octubre del mismo año. En esa oportunidad, el médico
tratante les informó que no se podía realizar el tratamiento quirúrgico debido
a que la ecografía estaba incompleta, pero que era imposible realizarle
nuevamente el examen debido a las condiciones de salud del paciente.
5.
Aduce que en razón a la
falta de atención médica, la salud de su hijo desmejoró notablemente y que su
recto se cerró, lo que limita el ejercicio de sus funciones biológicas.
6.
Señala que debido al
grave estado de salud que padece Eduin Rangel Manrique ha sufrido trastornos
mentales, “diagnosticados por el  Hospital Siquiátrico San Camilo de
Bucaramanga, como esquizofrenia indiferenciada”.
7.
Expone que su situación
económica, la de su familia y la de su hijo, es difícil lo que les impide
costear los tratamientos médicos que requiere Eduin Rangel Manrique. Que es
padre cabeza de familia y el único que recibe ingresos, pues su hijo se
encuentra limitado para trabajar por la enfermedad que lo aqueja.
Debido a la insuficiencia de información en
la acción de tutela impetrada, el Juzgado Promiscuo de Familia de
Málaga-Santander realizó, el 3 de noviembre de 2006, diligencia de ampliación
de la acción de tutela a la que comparecieron: el señor Gumersindo Rangel
Espinel, de 66 años de edad, padre de Eduin Rangel Manrique y la señora Olga
Rangel Manrique, hermana de este último.
El agente oficioso manifestó, en dicha diligencia, que
su hijo asistió a la cita médica del 28 de septiembre de 2006 en el Hospital
Universitario de Santander, en compañía de la señora Olga Rangel Manrique. Por
otra parte sostuvo que carece de recursos económicos pues sus bajos ingresos
los devenga del trabajo en una zorra.
La señora Olga Rangel Manrique expresó, en la
diligencia de ampliación de tutela, que acudió el 28 de septiembre de 2006 al
Hospital Universitario de Santander para que le cerraran a su hermano la
colostomía, que uno de los médicos les informó que no le podían realizar tal
procedimiento porque le hacían falta unos exámenes médicos, entre los que se
encontraba una radiografía.
Que una vez inició los trámites para que atendieran a
su hermano y le programaran la cita para el 3 de Octubre de 2006, el señor
Eduin Rangel Manrique, debido a los problemas mentales que presenta, agredió a
uno de los celadores de la institución hospitalaria razón por la que fue
remitido al Hospital Psiquiátrico de San Camilo, en el que estuvo hasta el día
9 de octubre del mismo año.
La declarante argumentó que después de que le
realizaran los exámenes médicos a su hermano, el 9 de octubre de 2006, lo
acompañó al Hospital Universitario de Santander y que, pese a que fue atendido
el médico tratante le informó que no era posible cerrar la Colostomía porque
hacían falta radiografías que no le fueron tomadas pues no se encontraba el
médico de Rayos X.
Señaló que por la falta de dinero para regresar al
Municipio de Málaga, donde reside, tuvo que pedir ayuda a la policía para
trasladarse.
Por último, expresa que los exámenes que faltan no se
le han practicado, porque, como se mencionó, no tienen recursos económicos para
el transporte de Málaga a Bucaramanga y que solamente lo atienden en el
Hospital Universitario de Santander por el grave estado de salud que presenta
el señor Rangel Manrique.
C. Contestaciones de la demanda.
1.
Secretaría de
Desarrollo Social y Económico (Secretaría de Salud) del Municipio de Málaga.
El Juzgado Promiscuo de Familia de
Málaga-Santander admitió la demanda interpuesta y vinculó al proceso a la
Secretaría de Salud Municipal, por lo que a continuación se resume la respuesta
presentada por tal entidad.
La Secretaría de Desarrollo Social y
Económico del Municipio de Málaga respondió a la acción de tutela en los
siguientes términos:
Sostuvo que “No encuentra fundamento
jurídico para que el Municipio de Málaga sea vinculado dentro de la presente
acción, cuando la misma va dirigida en contra de la Secretaría de Salud
Departamental y el Hospital Universitario de Santander ESE”
Que, tuvo conocimiento de los
padecimientos del señor Eduin Rangel Manrique y de la enfermedad mental que lo
aqueja, por lo que la inspección de policía realizó una visita al lugar donde
éste reside encontrando que presenta síntomas de trastorno mental, razón por la
cual lo condujo de forma inmediata, al Hospital Regional García Rovira, del
cual lo remitieron al Hospital Psiquiátrico de San Camilo.
Afirma la Secretaría que en octubre del
año 2006, y en respuesta a la solicitud por parte de los familiares del señor
Rangel Manrique, se procedió a incluirlo como afiliado del régimen subsidiado
por reunir los requisitos necesarios, lo que demuestra la diligencia del
Municipio de Málaga y de la Secretaría al atender las necesidades del hijo del
actor.
Finalmente, argumenta que no ha vulnerado
los derechos del señor Eduin Rangel Manrique y que ha gestionado los trámites
pertinentes para la protección de su vida y su salud.
2.
Secretaría de
Salud del Departamento de Santander.
La Secretaría de Salud del Departamento de
Santander aduce que, de acuerdo con el concepto emitido por la Médica Auditora
de la misma entidad, el señor Eduin Rangel Manrique se encuentra inscrito en el
SISBEN de Málaga, “que presenta actualmente cuadro de PRESENCIA DE
COLOSTOMÍA POR ANTECEDENTE DE GANGRENA y su médico tratante le ha solicitado
CONTROLES DE CIERRE servicios que deben ser cubiertos por subsidio de la oferta
por parte de la SECRETARÍA DE SALUD DE SANTANDER.
Que va autorizado por nuestra parte para la
E.S.E HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER.
Que el usuario debe cumplir con su deber
como usuario que es la cancelación del COPAGO contemplado en el Decreto 2357 de
1995 en este caso del 10% del valor de procedimiento (…)”. (Sic).
Añade la Secretaría que al usuario se le ha
prestado la atención requerida, por lo que no es posible que el actor afirme
que se vulneraron los derechos fundamentales de su hijo. En tal sentido,
manifiesta que el motivo de la acción de tutela es la “carencia de medios
económicos para cubrir los costos  por concepto de pago de la cuota de
recuperación”. (Negrillas fuera de texto).
En último lugar enuncia el representante de
la Secretaría de Salud que el Hospital Universitario de Santander le seguirá
prestando la atención médica con cargo a los recursos del subsidio de la
oferta, por lo que solicita se declare improcedente la acción incoada por no
existir violación alguna de los derechos del señor Eduin Rangel Manrique.
3.
Hospital
Universitario de Santander. E.S.E.
El Representante Legal del Hospital
Universitario de Santander, en la respuesta a la acción de tutela, aduce que el
señor Eduin Rangel Manrique se encuentra, según la base de datos, “clasificado
en el nivel I de SISBEN y ARS COMPARTA”.
Agrega que revisada la historia clínica se
concluye que el afiliado ha sido atendido por la institución desde el mes de
diciembre de 2005, “con múltiples manejos quirúrgicos, el último de ellos
realizado por la especialidad de cirugía plástica con injertos en la región
perineal, actualmente se encuentra en estudio para realizar un posible cierre
de colostomía, razón por la cual el paciente fue valorado el 9 de octubre de
2006, en la cual el médico tratante solicita se le realice examen de Colon Por
enema y cita de control  el 13 de octubre de 2006, a la cual el paciente no
asistió
Con fundamento en lo anterior,
respetuosamente solicito a usted señor juez, se informe al usuario que debe
sacar nueva cita, si ya tiene los resultados del examen solicitado”.
El Gerente del Hospital informa que en
virtud del Decreto 2357 de 1995, artículo 18, el usuario debe cancelar el 5%
del total del valor de los servicios prestados, por encontrarse clasificado en
el Nivel I del SISBEN.
Finalmente, aduce que en lo ateniente a la
enfermedad mental del hijo del actor, el Hospital no presta servicios para
tratar patologías mentales por lo que es la entidad aseguradora la que debe
remitir el paciente a la institución que atienda tales padecimientos.
II.
PRUEBAS
A continuación se relacionan las pruebas que reposan
en el expediente:
A. Pruebas aportadas.
1.
Copia del carné del
SISBEN No. 0000029701104 de Eduin Rangel Manrique, Nivel 1. (Folio 2).
2.
Copia de la remisión
expedida por el Hospital Regional de García Rovira E.S.E. del 9 de octubre de
2006, en la que se reconoce la situación física del paciente. (Folio 7).
3.
Copia de la evolución y
orden médica del señor Eduin Rangel Manrique, expedida por el  Hospital
Universitario de Santander E.S.E. (Folio 59).
4.
Copia de la Hoja de admisión
No. 93807 expedida por el Hospital Universitario de Santander E.S.E., del 23 de
diciembre de 2005, en la que se resalta trastorno mental no especificado y se
describe que el paciente ingresa en camilla en malas condiciones físicas, con “ulceración
húmeda, contaminada, con material fecal en área perineal”. (Folio 61).
III.
DECISIONES
JUDICIALES.
A.
Primera
Instancia. Sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo de Familia de
Málaga-Santander.
El Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander,
mediante providencia del 3 de noviembre de 2006, concedió el amparo y ordenó al
Hospital Universitario de Santander E.S.E. que “en el término de 48 horas
realizara los procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los exámenes,
valoraciones  y en fin todo el tratamiento ordenado por el médico tratante a
Eduin Rangel Manrique, estén o no estén incluidos dentro del POS-S, caso en el
cual se autoriza el recobro a la Secretaría de Salud Municipal y/o
Departamental según el grado de complejidad del tratamiento”. (Sic).
Así mismo, el juez de primera instancia
ordenó a la Secretaría de Salud Departamental de Santander, para que “en el
mismo término de 48 horas y en convenio con la IPS asignada al accionante se
realice el tratamiento psiquiátrico completo y exonere del pago de las cuotas
moderadoras en la práctica del tratamiento ordenado y requerido por Eduin
Rangel Manrique”.
El juez advirtió al Hospital Universitario de
Santander E.S.E. y la Secretaría de Salud Departamental, que debía informar al
Despacho las gestiones realizadas con miras a restablecer la salud del señor
Eduin Rangel Manrique.
Consideró que en el caso sub examine
el hijo del accionante necesita con urgencia de tratamientos médicos para el
restablecimiento de su salud; y aseveró que tanto el señor Eduin Rangel
Manrique como su familia carecen de recursos económicos, por lo que el paciente
debe ser exonerado de las cuotas de recuperación para el tratamiento médico que
requiere, razón por la que deben protegerse los derechos del beneficiario del
SISBEN.
B.
Impugnación.
La Secretaría de Desarrollo Social y
Económico del Municipio de Málaga, impugnó el fallo proferido por el Juzgado
Promiscuo de Familia y argumentó que de los hechos de la acción no se
identifica alguno en el que se pruebe la vulneración de los derechos del señor
Eduin Rangel Manrique por parte del Municipio.
Añadió que la responsabilidad en el
cubrimiento de los costos del tratamiento médico del agenciado le corresponde
cubrirlos a la Secretaría de Salud Departamental con cargo al subsidio a la
oferta, de acuerdo con los servicios que él requiera y que no sean cubiertos
por el POS-S.
En definitiva solicitó que se revoque el
fallo de primera instancia y se declare que la Secretaría de Desarrollo Social
y Económico no ha vulnerado derecho fundamental alguno.
C.
Segunda
Instancia. Sentencia proferida por el Tribunal Superior de Bucaramanga – Sala
Civil Familia.
El juez de segunda instancia resolvió
confirmar la sentencia impugnada salvo los ordinales 2° y 3° que se revocaron.
Tales numerales disponían:
“SEGUNDO: ORDENAR AL HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE SANTANDER, realice en el término de 48 horas, los
procedimientos médicos y quirúrgicos, así como los exámenes, valoraciones y en
fin todo el tratamiento ordenado por el médico tratante de EDUIN RANGEL
MANRIQUE, estén o no estén dentro del POS-S; caso en el cual se autoriza el
recobro a la Secretaria de Salud Municipal y/o Departamental según el grado de
complejidad del tratamiento.
TERCERO: ORDENAR A LA SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE
SANTANDER, para que en el en el mismo término de 48 horas y en convenio con
la IPS asignada al accionante se realice el tratamiento psiquiátrico completo y
exonere del pago de las cuotas moderadoras en la práctica del tratamiento ordenado
y requerido por EDUIN RANGEL MANRIQUE”.
En su lugar, el ad quem decidió: “ORDENAR
a la Secretaría de Salud Departamental, ( Ley 715 de 2001, art. 44 y 45),
que con cargo a cualquiera de los convenios vigentes con el HOSPITAL
UNIVERSITARIO DE SANTANDER para la atención de vinculados, financiados con
recursos del subsidio de la oferta (artículo 49 del Acuerdo 77 de 1997 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud), proceda a realizar los
procedimientos y/o exámenes diagnósticos que requiera EDUIN RANGEL MANRIQUE
para el restablecimiento de su salud”.
IV.
CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
A. Competencia
La Sala Quinta de Revisión de Tutelas de la
Corte Constitucional, en desarrollo de las facultades conferidas por los artículos
86 y 241, numeral 9° de la Constitución Política, y los artículos 33 al 36 del
Decreto 2591 de 1991, es competente para revisar las sentencias proferidas por
el Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander y el Tribunal Superior de
Bucaramanga – Sala Civil Familia.
B. Fundamentos jurídicos
1.
Problema
Jurídico que plantea la acción.
De los hechos
expuestos  en la solicitud de tutela y de las pruebas obrantes en el
expediente, se concluye que el señor Gumersindo Rangel Espinel actúa como agente
oficioso de su hijo Eduin Rangel Manrique, por que este último se encuentra en
graves condiciones de salud y padece problemas mentales que le impiden impetrar
la acción de tutela personalmente. Se evidencia, además, que el agenciado,
carece de recursos económicos, motivo por el que está afiliado al régimen
subsidiado de salud, a través del SISBEN Nivel I.
En el mismo
sentido, se deduce de los documentos que reposan en el expediente, que a la
fecha de presentación de la acción de tutela el señor Eduin Rangel Manrique
requería de un cierre de colostomía por encontrarse ostomizado y de un
tratamiento psiquiátrico por sufrir de problemas mentales.
Se advierte así,
que compete a esta Sala de Revisión analizar y determinar: (i) la
legitimación en la causa por activa, al actuar el señor Gumersindo Rangel
Espinel, como agente oficioso de su hijo Eduin Rangel Manrique, quien es mayor
de edad; (ii) si existe vulneración de los derechos fundamentales a la
salud y a la vida de señor Eduin Rangel Manrique; (iv) la capacidad
económica del agenciado para pagar los copagos y las cuotas de recuperación,
como requisitos para que se le brinde la atención que requiere y el cubrimiento
de los gastos de transporte del Municipio de Málaga a la ciudad de Bucaramanga,
(v) la competencia de las Secretarías Departamentales y Municipales de
Salud dentro del régimen subsidiado.
2.
Legitimación en
la causa por activa y agencia oficiosa en la acción de tutela.
La Constitución
Política en el artículo 86 dispone que “toda persona tendrá acción de tutela
para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un
procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su
nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales
fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la
acción o la omisión de cualquier autoridad pública”. (Negrilla fuera de
texto).
Así, quien se
encuentre afectado en sus derechos fundamentales puede acudir al mecanismo
excepcional de tutela directamente, por quien ha sufrido la vulneración de sus
derechos, o por un tercero quien a nombre de otro interpone el amparo para
salvaguardar un derecho presuntamente vulnerado.
El artículo 10
del Decreto 2591 de 1991 establece que “La acción de tutela podrá ser
ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada
en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de
representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se pueden
agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones
de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud. También podrá ejercerla el Defensor del
Pueblo y los personeros municipales”. (Se subraya).
De tal forma, es
viable incoar una acción mediante el uso de la figura de la agencia oficiosa
siempre y cuando el titular de los derechos agenciados se encuentre
imposibilitado para defenderlos, por razones físicas, mentales, entre otras. Al
respecto, en la sentencia Sentencia SU-707 de 1996,[2] la Sala Plena de esta
Corporación sostuvo:
“Para la procedencia de la agencia oficiosa
es indispensable no sólo que el agente oficioso afirme actuar como tal, sino
que además demuestre que el titular del derecho amenazado o vulnerado se
encuentra en imposibilidad de promover su propia defensa, bien sea por
circunstancias físicas, como la enfermedad, o por razones síquicas que pudieren
haber afectado su estado mental, o en presencia de un estado de indefensión que
le impida acudir a la justicia”.
En tales
circunstancias, el juez de tutela tiene el deber de identificar las razones y
los motivos que conducen al actor a impetrar la acción a nombre de otro.
Entonces si el agenciado sufre una enfermedad que limita el ejercicio de sus
capacidades físicas y mentales, es evidente que se encuentra impedido para solicitar
directamente el amparo de sus derechos.
En el mismo
sentido y en cuanto a la agencia oficiosa de los derechos de hijos mayores de
edad, esta Corte sostuvo en la sentencia T 294 de 2000[3] que:
"(…) los padres en relación con sus
hijos mayores de edad, al no tener la representación de éstos, sólo podrán
interponer acción de tutela para la protección de los derechos fundamentales de
aquéllos, cuando el hijo se encuentre en la imposibilidad de interponer ésta
directamente. En estos casos,  el padre actuará como un agente oficioso y no
como su representante.
(…) En esta materia, el juez ha de ser
absolutamente estricto, pues ampliar la posibilidad de representación de los
padres a los hijos mayores de edad, puede convertirse en la negación de su
personalidad, de su libre albedrío, etc.
(…) Es claro,  entonces, que los únicos
eventos en que el padre de un mayor de edad puede ejercer la defensa directa de
los derechos fundamentales de éste, es cuando el hijo,  mayor de edad, se
encuentre en imposibilidad ejercer directamente su defensa, hecho que tendrá
que ponerse en conocimiento del juez al momento de instaurarse la acción de
tutela, o en el trámite de la misma”.
En consecuencia, para que puedan agenciarse
derechos ajenos, deben reunirse dos criterios esencialmente: el primero de
ellos referente a la imposibilidad del afectado de defender sus propios
derechos y, el segundo, relacionado con que en la acción de tutela se
manifieste clara y expresamente las razones por las que se solicita el amparo.
3.
Derecho a la
Salud y Régimen Subsidiado en el Sistema General de Seguridad Social.
El derecho a la
salud se encuentra contenido en los artículos 48 y 49 de la Constitución
Política que establecen como servicios públicos a cargo del Estado la seguridad
social y la atención en salud. En desarrollo de tales postulados
Constitucionales, la Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, y dos regímenes para la prestación de los servicios que
requiere la población colombiana.
La creación de
los regímenes contributivo y subsidiado[4]
de salud permiten tanto a las personas con alta y baja capacidad económica,
acceder a prestaciones para el mantenimiento y la rehabilitación de sus
condiciones tanto físicas como mentales, en desarrollo de los principios de
universalidad[5],
eficiencia y solidaridad.
Tales postulados
constitucionales tienen como prioridad ampliar la cobertura en salud de la
población y permitir que los sectores más pobres estén afiliados al sistema y
gocen de los beneficios y los servicios del mismo.
De tal forma, el
decreto 574 de 2003 al definir el régimen subsidiado de salud establece:
“Artículo 2. Régimen Subsidiado. De
conformidad con lo establecido en la Ley 100, el régimen subsidiado es el
conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y de su núcleo
familiar al sistema general de seguridad social en salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago total o parcial de una Unidad de Pago por
Capitación Subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad”.
Bajo
tal normativa y, conforme al artículo 29 de la ley 100 de 1993, “Será
afiliada al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, a través del pago de una Unidad de Pago por Capitación- UPC-S, la
población pobre y vulnerable que sea identificada como tal, de acuerdo con el
sistema definido para tal efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud”.
Así, las personas
beneficiarias del régimen en mención, que carecen de recursos económicos,
tienen derecho a la eficiente y óptima prestación de los servicios, por lo que
el Estado tiene la obligación de atender sus requerimientos para lograr la
completa rehabilitación de la salud física y mental de los usuarios.
En dicho contexto, tanto las entidades
privadas como las públicas, están obligadas a prestar los servicios en forma
integral, razón por la que el ordenamiento jurídico[6], establece directrices
sobre el principio de integralidad determinando que la atención que se presta a
los afiliados del sistema debe encaminarse a recuperar plena y óptimamente sus
condiciones físicas y mentales, postulado que se hace extensivo a los
beneficiarios del régimen subsidiado.
En cuanto al tema de la integralidad esta
Corporación, ha reiterado que:
“La prestación del servicio de seguridad social en
salud debe estar caracterizada por la integralidad. Una manifestación de la
misma se da en el deber de prestar tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad, por ejemplo, a través de la terapia física. (…)
El tratamiento médico que se le brinde a los usuarios
del servicio de salud no puede limitarse a la atención de urgencias, o al
diagnóstico de un médico tratante sin que este se complemente con el suministro
de los medicamentos que integran el tratamiento y la realización de terapias de
rehabilitación requeridas para una plena u óptima recuperación” [7].
Por lo anterior,
los servicios que prestan las instituciones de salud deben siempre dirigirse a
rehabilitar a los pacientes, permitiendo que sus condiciones de salud se
recuperen óptima y eficientemente.
4.     Falta de capacidad de pago de los afiliados
al SISBEN y de su núcleo familiar, no puede ser un límite para acceder a los
servicios de salud.
a.
Copagos y Cuotas
de Recuperación en el Régimen Subsidiado. .
El Sistema
General de Seguridad Social en Salud, para lograr el equilibrio financiero
diseñó los copagos como un instrumento para que los afiliados al sistema asuman
parte de los costos de los servicios de salud.
La Ley 100 de
1993 estableció pagos moderadores, con el objeto de financiar el sistema y
dispuso:
“ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES.  Los afiliados y beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se
aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la
generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre.
Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno
Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.  (Se Subraya).
La normativa
expuesta deja claridad sobre la obligación que tienen los afiliados al régimen
subsidiado de realizar pagos de los servicios que reciben  como instrumento
complementario de la financiación del Sistema.
En desarrollo del
marco legal del sistema, el Decreto 806 de 1998 estableció en su  artículo 12,
en cuanto a los copagos y las cuotas moderadoras como componentes de
financiación del sistema, que: “Las condiciones para la prestación del Plan
Obligatorio de Salud ofrecidas por una Entidad Promotora de Salud o Adaptada
deberán enmarcarse dentro de los criterios establecidos por el Consejo Nacional
de Seguridad Social en lo referente a copagos y cuotas moderadoras”.
El Decreto 2357
de 1995, que reglamenta aspectos del régimen subsidiado del Sistema de
Seguridad Social en Salud,  establece:
“Artículo 18. Cuotas de Recuperación. Son
los dineros que debe pagar el usuario directamente alas Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos:
(…)
2) La población no afiliada al régimen subsidiado
identificada en el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales
pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un
salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y
en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin
exceder el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes;
(…)
4) Para las personas afiliadas al régimen subsidiado y
que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de
acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo” (Se subraya).
La norma citada
indica que el Sistema de salud fijó como factor determinante para el pago de
los costos de los servicios, en el régimen de subsidiado, la incapacidad
económica de los afiliados, a los que les es obligatorio solamente pagar cuotas
de recuperación por los servicios que no están incluidos dentro del POS-S .
No obstante, pese
a que el sistema acude a la capacidad de pago para definir los costos que debe
asumir el beneficiario del sistema, existen casos en los que algunas personas,
en razón de sus precarias condiciones económicas no pueden solventar los gastos
que requieren para cubrir sus necesidades médicas, lo que hace que las cuotas
de recuperación se conviertan en un impedimento y límite para la
materialización de los postulados constitucionales y las disposiciones de la
Ley 100 de 1993, que prohíbe que los pagos impidan el acceso de los mas pobres
a los servicios[8].
Bajo la premisa
expuesta, esta Corte en reiterada jurisprudencia ha expuesto que:
“(…) de conformidad con el artículo 187 del
la Ley 100 de 1993[9], las cuotas de recuperación no pueden
constituir un impedimento para que la población más pobre pueda acceder al
sistema de salud, de tal forma que cuando no se cuente con la capacidad
económica para sufragar el pago del porcentaje del servicio médico que le
corresponda cancelar, la exigencia de ese pago puede constituir una vulneración
de derechos fundamentales, por lo cual la persona puede ser eximida del pago de
la cuota de recuperación(…)”[10].
Lo anterior significa que en ciertas
circunstancias, y atendiendo a las particularidades de la situación económica
del afiliado al régimen subsidiado, el juez de tutela debe proteger los
derechos fundamentales para evitar con ello la vulneración de los mismos y por
ende tiene la facultad de exonerar del pago a quien carece de capacidad
económica.
Respecto al tema, la Sentencia T-940 de
2005[11] adujo que: “(…) la incapacidad
financiera de una persona para cancelar las cuotas de recuperación no es razón
suficiente para que no reciba un tratamiento o procedimiento médico, de
presentarse esta extralimitación de la exigencia se vulnerarían los más altos
postulados del Estado Social de Derecho.(…)”.
b.
Costos de
Transporte cuando la atención en salud se presta en un Municipio diferente al
que reside el afiliado al SISBEN.
En sentido
similar, la prestación de los servicios de salud en una ciudad diferente a la
del lugar donde reside el afiliado al régimen subsidiado, no puede convertirse
en obstáculo para el acceso a los servicios de salud. Por tanto, la
jurisprudencia constitucional ha reiterado que en casos excepcionales el
sistema general de seguridad social en salud, debe prestar a los afiliados el
trasporte de un Municipio a otro, siempre y cuando; a) tal traslado sea
indispensable para preservar la vida y restablecer la salud del paciente; b)
por no existir en una entidad territorial los medios e instrumentos para
prestar la atención pertinente a los usuarios del sistema y, c) no
cuente con los requisitos para costearlo.
Así, en la
sentencia T-962 de 2005[12]
se definió:
“(…) La Corte ha indicado que en aras de
garantizar el derecho fundamental a la salud de los usuarios y, en particular,
su componente de accesibilidad[13],
el juez de tutela puede ordenar a las EPS o ARS, con cargo a los recursos del
FOSYGA o del subsidio a la oferta, según sea el caso, el suministro de
pasajes y gastos de manutención y alojamiento en otra localidad, siempre que en
el caso concreto advierta las siguientes circunstancias: (i) que se
encuentre demostrado que ni el paciente ni su familia cuentan con ingresos
suficientes para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser
suministrado el servicio, (ii) que se encuentre acreditado que la
prestación de éste es indispensable para garantizar el derecho a la salud o a
la integridad del paciente, y (iii) que pese a haber desplegado todos
los esfuerzos exigibles, no existan posibilidades reales y razonables de que la
EPS o ARS pueda ofrecer el servicio en el lugar de residencia del usuario.[14]”. (Se
subraya).
Por tanto, es deber del juez de tutela
analizar las circunstancias del caso concreto, pues de cumplirse los requisitos
definidos por la jurisprudencia deberá ordenar que se cubran los gastos de
transporte al usuario que carezca de recursos económicos y requiera del
traslado para la recuperación de su salud.
5.
Competencias de
las Secretarías Departamentales y Municipales de Salud dentro del régimen
subsidiado.
La legislación colombiana establece competencias para
los entes territoriales, como entidades encargadas de dirigir el Régimen
Subsidiado en Salud a nivel Municipal y Departamental.
En tal contexto, la Ley 715 de 2001
establece respecto a las competencias de los Departamentos:
“ARTÍCULO 43. COMPETENCIAS DE LOS DEPARTAMENTOS EN SALUD.
Sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales,
corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y
el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su
jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para
tal efecto, se le asignan las siguientes funciones:
43.1. De dirección del sector salud en el
ámbito departamental.
(…)
43.2. De prestación de servicios de salud
(…)
43.2. De prestación de servicios de salud
43.2.1. Gestionar la prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas.
43.2.2. Financiar con los recursos propios,
si lo considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de
participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a
la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios
de salud mental.
43.3. De Salud Pública (…)”.
En cuanto a las competencias de los Municipios la
misma Ley dispone:
“ARTÍCULO 44. COMPETENCIAS DE LOS MUNICIPIOS. Corresponde
a los Municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual
cumplirán las siguientes funciones, sin perjuicio de las asignadas en otras
disposiciones:
44.1. De dirección del sector en el
ámbito municipal:
(…)
44.2. De aseguramiento de la población
al Sistema General de Seguridad Social en Salud
44.2.1. Financiar y cofinanciar la
afiliación al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar
eficientemente los recursos destinados a tal fin.
44.2.2. Identificar a la población pobre y
vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen
Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia.
44.2.3. Celebrar contratos para el
aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y
realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías.
(…)
44.3. De Salud Pública (…)”.
De acuerdo con las citadas normas los entes
territoriales, tienen obligaciones respecto al régimen subsidiado. Los
Municipios tienen la competencia de identificar la población pobre que habite
en su jurisdicción y seleccionar así a los beneficiarios, para afiliarlos a una
entidad administradora del Regimen (ARS). Los Departamentos por su parte son competentes
para Financiar con los recursos propios, la prestación de servicios de salud
a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios
de salud mental, lo que amplía su marco de cobertura.
Sin embargo, para identificar claramente
las competencias respecto a la prestación de los servicios de salud de las
entidades territoriales, el artículo 49 de la ley 715 de 2001, las define
dependiendo de la complejidad de la atención a prestar, como se expuso en la
Sentencia T-940 de 2005:
“De acuerdo
con las competencias definidas por el legislador, la prestación de los
servicios de salud que sean diferentes a los del primer nivel, son
responsabilidad del respectivo Departamento. Al respecto la Ley 715 de 2001 en
su artículo 49 parágrafo 3º consagró:
“A cada departamento
le corresponderá el 59% de los montos resultantes de efectuar los cálculos
anteriormente descritos de los Municipios y corregimientos departamentales de
su jurisdicción, los cuales deberán destinarse para garantizar la atención
en salud de los servicios diferentes a los de primer nivel de complejidad,
con los mismos criterios que la Nación aplica en la distribución para este
componente. El 41% restante se deberá destinar a financiar la atención en el
primer nivel de complejidad de cada uno de los Municipios y corregimientos de
los respectivos departamentos. (Negrillas fuera de texto).
Conforme a lo anterior, en materia de
distribución de recursos para prestación del servicio de salud a la población
pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, el artículo 49 dispone que
a cada departamento le corresponde el 59% de los montos estipulados, los cuales
deberán destinarse para garantizar la atención en salud de los servicios
diferentes a los de primer nivel de complejidad, con los mismos criterios que
la Nación aplica en la distribución para este componente. El 41% restante se
deberá destinar a financiar la atención en el primer nivel de complejidad de
cada uno de los Municipios y corregimientos de los respectivos departamentos.
De acuerdo con el
precitado artículo, es de competencia de los Municipios cubrir las necesidades
médicas correspondientes al primer nivel de complejidad, correspondiendo a los
departamentos cubrir los servicios de los demás niveles de complejidad. (…)”. (Se Subraya).
Para
determinar los niveles de complejidad y los servicios y enfermedades cubiertos
por cada uno de ellos la Resolución 5261 de 1994, en el artículo 20,
estableció:
“RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE
COMPLEJIDAD. Para efectos de definir la responsabilidad del personal de
salud en los diferentes niveles de complejidad se establece:
NIVEL I : Médico general y/o personal
auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no
especializados.
NIVEL II : Médico general y/o profesional
paramédico con interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos
especializados.
NIVEL III y IV: Médico especialista con la
participación del médico general y/o profesional paramédico”.
Igualmente,
en la misma Resolución se define:
“ARTICULO 21.  Para efectos de clasificación de los
procedimientos quirúrgicos, se establece la siguiente discriminación como parte
del presente Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, así:
NIVEL I : GRUPOS 01, 02, 03.
NIVEL II : GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08.
NIVEL III: GRUPOS 09 Y SIGUIENTES.
NIVEL IV : Se establece de
acuerdo al procedimiento practicado en las patologías CATASTROFICAS descritas
anteriormente.”
De
la legislación mencionada y la jurisprudencia citada se pueden identificar que
los Departamentos son responsables de los tratamientos de II, III y IV Nivel de
complejidad, siendo competencia de los Municipios la atención de los servicios
médicos de I Nivel[15].
C. CASO CONCRETO.
De los
elementos probatorios allegados al proceso se concluye que el señor Eduin
Rangel Manrique padece de graves problemas en su sistema digestivo y sufre
desequilibrios mentales, razones por las que su padre, el señor Gumersindo
Rangel Espinel, interpone acción de tutela como su agente oficioso, para que se
le protejan sus derechos fundamentales a la salud y a la vida. Igualmente, se
colige del proceso que el agenciado se encuentra afiliado al régimen subsidiado
de salud, y clasificado en el nivel I del SISBEN.
Esta Sala
estudiará cada uno de los problemas jurídicos que se presenten en la acción de
tutela, haciendo referencia a los siguientes tópicos, en tal orden: (i) la
procedencia de la agencia oficiosa en el caso concreto; (ii) la presunta
vulneración de los derechos fundamentales del agenciado; (iii) la
capacidad económica del señor Eduin Rangel Manrique para cubrir los gastos de
las cuotas de recuperación y de transporte, desde el Municipio de Málaga a la
ciudad de Bucaramanga y, (iv) las competencias de las Secretarías Departamentales
y Municipales de Salud dentro del régimen subsidiado, en el caso concreto.
Ø Agencia
Oficiosa.
Una vez
examinadas las pruebas aportadas, se hace evidente que el padre del señor
Rangel Manrique, cumplen con los requisitos definidos por la jurisprudencia,
para interponer la acción como agente oficioso, de acuerdo con el artículo 86
de la Constitución Política y el 10 del Decreto 2591 de 1991.
Se deduce
de los documentos que reposan en el expediente que circunstancias físicas y
mentales le impiden al agenciado “promover su propia defensa”, por
encontrarse ostomizado y en graves condiciones de salud. Igualmente, respecto
al requisito referido a que el agente oficioso debe afirmar actuar como tal, es
claro que el señor Rangel Espinel, en el escrito de acción de tutela expresó su
condición y las circunstancias que lo condujeron a presentar el amparo en
nombre de otro, elementos que lo hacen procedente, dado que el titular de los
derechos esta incapacitado para impulsar la defensa de los mismos, de lo que se
concluye que existe en el caso legitimación en la causa por activa.
Ø Derecho
a la Salud del señor Eduin Rangel Manrique.
Del amparo
impetrado, se evidencia que el señor Rangel Manrique ha requerido de atención
médica permanente, como consta en el expediente, pues debido a la gangrena en
su colón y diversas enfermedades derivadas de esta, se le realizó una
colostomía que le ocasiona otros problemas físicos y fuertes dolores que le
impiden desarrollar su vida dignamente.
En
consecuencia, el padre del agenciado solicita que en forma prioritaria, de ser
posible médicamente, se le realice un cierre de la colostomía y se le de el
tratamiento físico y mental que éste requiere para la recuperación de su salud.
Sin embargo, y pese a las diferentes reclamaciones que el agente oficioso afirma
haber hecho en el año 2006, tanto a la Secretaría de Salud Departamental y como
al Hospital Universitario de Santander E.S.E., el procedimiento quirúrgico no
le había sido realizado, razón por la que los jueces de instancia, una vez
impetrada la acción, decidieron tutelar los derechos del agenciado y ordenar la
realización de los procedimientos y exámenes diagnósticos que requiere.
Es preciso
aclarar que esta Sala comparte los argumentos de los jueces de instancia,
respecto a la necesidad de proteger en forma oportuna los derechos
fundamentales a la salud y a la vida del señor Eduin Rangel Manrique, en
concordancia con las disposiciones constitucionales y legales del Estado Social
de Derecho, de prestar atención en salud a la población menos favorecida del
país, sin demoras injustificadas.
En el caso
sub examine se concluye que el Hospital Universitario de Santander
E.S.E. dilató la atención médica del agenciado, poniendo en riesgo su vida,
puesto que el diagnóstico y la realización de exámenes para identificar el
estado de su salud, tardaron varios meses, impidiendo y obstaculizando la
efectiva prestación de los servicios.
En tal sentido, y debido a las graves
condiciones de salud que presenta el agenciado esta Sala considera pertinente
ordenar al Hospital Universitario de Santander E.S.E., que le brinde al señor
Eduin Rangel Manrique tratamiento integral , lo que significa,
que dicha institución de salud debe prestarle al paciente todos los servicios,
procedimientos y medicamentos, entre otros, que este pueda necesitar, estén
ellos o no contenidos dentro del POS-S,  siempre que sean prescritos por el
médico tratante adscrito a la entidad, y una vez se evalúe el estado de salud
del mismo y se identifiquen sus necesidades médicas y hospitalarias.
En adelante, y de acuerdo con la parte
resolutiva de esta providencia, es obligación del Hospital atender en el menor
tiempo posible al enfermo, y prestarle los servicios hasta que recupere sus
condiciones físicas. Así mismo, es obligación de la entidad hospitalaria
atender al señor Rangel Manrique brindándole cuidado, suministro de
medicamentos, prácticas de rehabilitación, intervenciones quirúrgicas, exámenes
para el diagnóstico y la evaluación continua de su estado de salud, así como
todo otro servicio que el médico tratante determine como necesario para la
total recuperación de la salud del paciente.
En cuanto a los problemas psicológicos
que aquejan al agenciado, esta Sala considera razonable exigir a la Secretaría
de Salud del Departamento de Santander, que de acuerdo con los convenios que
tenga con entidades o instituciones  prestadoras de los servicios de Salud de
la Red Pública del Departamento, remita al señor Rangel Manrique a alguna en la
que le puedan atender sus afecciones mentales, en cumplimiento del artículo
43.2.2 de la Ley 715 de 2001 y en desarrollo de la orden de tratamiento
integral que se debe brindar al paciente.
En concordancia con lo expuesto, esta
Sala no comparte la decisión del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Santander, Sala Civil-Familia, que revocó parcialmente la sentencia proferida
por el Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga-Santander, en cuanto a la
atención psicológica y mental que requiere el agenciado ya que, compete al juez
de tutela proteger los derechos fundamentales de las personas y propender la
recuperación integral de los enfermos.
Por esta razón, se confirmará al respecto
la decisión del fallo proferido por el Juzgado Promiscuo de Familia de
Málaga-Santander, el 3 de noviembre de 2006, que disponía “ORDENAR A LA
SECRETARIA DE SALUD DEPARTAMENTAL DE SANTANDER, para que en el en el mismo
término de 48 horas y en convenio con la IPS asignada al accionante se realice
el tratamiento psiquiátrico completo al(…) EDUIN RANGEL MANRIQUE”.
En
relación al tratamiento integral, esta Sala ordenará que se le presten al
agenciado todos los servicios médicos para el restablecimiento de su salud
mental.
Ø Capacidad
económica del señor Eduin Rangel Manrique y de su núcleo familiar.
Para esta
Sala es claro que el señor Eduin Rangel Manrique está afiliado al régimen
subsidiado en el sistema general de seguridad social en salud, ya que carece de
recursos económicos, pues se demostró que está registrado en el SISBEN, Nivel
I.
Vale
precisar así que, de acuerdo con las afirmaciones hechas en la acción de
tutela  y en la diligencia de ampliación por parte de la señora Olga Rangel
Manrique, tanto el núcleo familiar del agenciado como él mismo, carecen de
recursos económicos suficientes para cubrir los gastos médicos que éste necesita,
así como los costos de transporte para trasladarse del Municipio de Málaga a la
ciudad de Bucaramanga en la que se encuentra ubicado el Hospital Universitario
que por la complejidad de las dolencias del agenciado lo debe atender.
La falta de capacidad económica del
agenciado y de su familia se prueba con la inscripción en el SISBEN, Nivel I, y
con las afirmaciones hechas por el padre y la hermana del señor Rangel
Manrique, según las cuales sus ingresos sólo les alcanzan para subsistir. Esta
Sala en relación a esta materia aplicará el principio de presunción de
veracidad, en tanto que las entidades accionadas no controvirtieron las
enunciaciones.
Respecto a los copagos y las cuotas de
recuperación que debe asumir el señor Rangel Manrique, para el restablecimiento
de su salud, en reiteración de la jurisprudencia constitucional, y con el
objeto de que dichos mecanismos de financiación del sistema no se conviertan en
un límite para el acceso a los servicios de salud del paciente, se decidirá,
atendiendo a las precarias condiciones económicas del mismo, exonerar al señor
Rangel Manrique del pago de dichas cuotas, que equivalen en su caso al pago del
5% de los servicios que se le suministren, ya que está clasificado en el Nivel
I del SISBEN, lo que significa que pertenece a la población que se encuentra en
la extrema pobreza del país.
En el mismo sentido, se decidirá además
ordenar a la Secretaría de Salud Departamental asumir los costos de traslado en
los que incurra el señor Eduin Rangel Manrique del Municipio de Málaga a la
Ciudad de Bucaramanga, o a otro lugar diferente en el que reside, como
consecuencia de las órdenes médicas que se emitan por los médicos adscritos a
las instituciones médicas a las que el Departamento de Santander les ordené
prestarle atención.
Lo anterior por que se cumplen con los
requisitos sentados en la jurisprudencia constitucional y se encuentra
demostrado que “ni el paciente ni su familia cuentan con recursos económicos
suficientes  para sufragar el costo del traslado a la localidad donde debe ser
suministrado el servicio”. Además, es claro que, en el presente caso la
prestación de los servicios es indispensable para “garantizar la salud y la
integridad del paciente”, puesto que el agenciado requiere con urgencia de
tratamientos y atención médica permanente, que de no prestársele puede afectar
su vida en condiciones dignas[16].
En cuanto al último de los requisitos
sobre cubrimiento de transporte por parte del subsidio a la oferta, es evidente
que en el caso sub examine los servicios médicos que deben brindársele
al señor Rangel Manrique no se le pueden prestar en el Municipio de Málaga,
pues no existe una institución hospitalaria que brinde tales servicios, motivo
por el cual debe ser trasladado para que se le preste la atención en la ciudad
de Bucaramanga.
Finalmente, y debido a los problemas
mentales que padece el señor Eduin Rangel Manrique, está Sala ordenará a la
Secretaria Departamental de Santander, que cubra también los costos de
transporte de un acompañante, con el fin de que el paciente cuente con la
asistencia de una persona que pueda gestionar y tramitar los procedimientos a
los que deba ser sometido el agenciado, puesto que se cumplen en el caso los
elementos definidos por esta Corporación.
Así, en la jurisprudencia de esta Corte,
se ha reiterado que:
“(...) la
autorización del pago del transporte del acompañante resulta procedente cuando (i)
el paciente es totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii)
requiere atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo
familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado(...)”.[17]
Se evidencia que, en el caso, el paciente
es dependiente de un tercero, como quiera que por sus condiciones mentales
requiere de atención permanente, y ni él ni su núcleo familiar cuentan con los
recursos económicos suficientes para la financiación del traslado. Cabe aclarar
que la Secretaría debe prestar al señor Rangel Manrique el transporte idóneo
para su traslado a un lugar diferente al del Municipio de
Málaga-Santander, en el que reside. En efecto, y de ser necesario deber ser
transportado en ambulancia.
Ø Competencias de las Secretarías Departamentales y
Municipales de Salud dentro del régimen subsidiado.
El sistema
jurídico colombiano ha definido las competencias de las entidades territoriales
en el régimen subsidiado de salud. Al respecto la Ley 715 de 2001 establece que
corresponde a los Municipios, y en efecto a las Secretarías de Salud de tal
orden, garantizar la atención en salud de los servicios que se presten en el
nivel I de complejidad. Por el contrario, las Secretarías de Salud de los
Departamentos están obligadas a cubrir la atención de los servicios que se
presten en los niveles de complejidad II, III y IV, así como los servicios de
salud mental.
En el caso
concreto, y de acuerdo con lo dispuesto en el numeral 7, del artículo 62 de la
Resolución 5261 de 1994, las intervenciones quirúrgicas abdominales, tienen la
siguiente nomenclatura y clasificación:
“7. INTESTINO
INCISIONES EN INTESTINO
07701
Enterotomía; incluye
extracción de cuerpo extraño                    09
07702        Drenaje absceso de divertículo
08
EXTERIORIZACION DE INTESTINO
07710
Colostomía o ileostomía                                                     09
Incluye: Cecostomía, colostomía-transversostomía,
Sigmoidostomía
07711 Ileostomía continente                                                         10
07712 Duodenostomía
09”
(Se subraya).
Las definiciones preliminares permiten
establecer que el tratamiento quirúrgico que requiere el señor Eduin Rangel
Manrique, se encuentra clasificado en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, en el
grupo 9, lo que significa que el paciente debe ser atendido por el III Nivel de
complejidad de acuerdo con lo presentado en la parte motiva de esta sentencia.
De lo anterior se deduce que le asiste
razón a la Secretaría de Desarrollo Social y Económico (Secretaría de Salud)
del Municipio de Málaga, al argumentar que “No
encuentra fundamento jurídico para que el Municipio de Málaga sea vinculado
dentro de la presente acción, cuando la misma va dirigida en contra de la
Secretaría de Salud Departamental y el Hospital Universitario de Santander
ESE”.
Así, la solicitud que hizo la Secretaria
debió ser reconocida por el juez de primera instancia teniendo en cuenta las
condiciones de salud del señor Rangel Manrique y las órdenes médicas que se
expidieron para su tratamiento, que dan cuenta de un alto nivel de complejidad.
En conclusión, en lo ateniente al
procedimiento quirúrgico de cierre de colostomía que requiere el señor Eduin
Rangel Manrique y de los procedimientos y servicios médicos que en general
demanda compete al Departamento prestar esta clase de servicios, por lo que
debe hacerlo a través del Hospital Universitario de Santander E.S.E.
Tal institución tiene la obligación
valorar médicamente al señor Eduin Rangel Manrique, estudiando las condiciones
de su salud e identificando si es procedente realizarle el cierre de la
Colostomía. En efecto, le corresponde realizarle todos los exámenes y
diagnósticos necesarios para determinar la pertinencia del procedimientos
quirúrgico, siendo, como se expuso, obligación de la Secretaría de Salud del
Departamento de Santander cubrir los gastos que se puedan generar de tales
servicios.
V.
DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- CONFIRMAR parcialmente la sentencia proferida el 7 de diciembre de
2006 por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santander, Sala
Civil-Familia, solamente en  cuanto tuteló los derechos a la salud y a la vida
del señor Eduin Rangel Manrique. En su lugar:
SEGUNDO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental, que
suministre tratamiento integral mental y físico al señor Eduin Rangel Manrique,
hasta tanto éste recupere óptimamente sus condiciones de vida digna.
TERCERO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud
Departamental, que a través del HOSPITAL UNIVERSITARIO DE SANTANDER E.S.E.
y una vez le sea notificada la presente sentencia, realicen las gestiones
necesarias para efectuar al señor Eduin Rangel Manrique todos los exámenes,
procedimientos, tratamientos y servicios médicos que éste requiera, e
igualmente suministre a tiempo los medicamentos que se le prescriban, siempre
que todos ellos sean prescritos por un médico adscrito al Hospital, se
encuentren o no estos incluidos en el POS-S.
CUARTO. ORDENAR al HOSPITAL UNIVERSITARIO de SANTANDER
E.S.E. que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación de esta providencia, si no se le ha realizado el cierre de la
colostomía al señor Eduin Rangel Manrique se proceda a realizar el
procedimiento quirúrgico, siempre y cuando: (i) sea evaluado su estado
de salud y cumpla éste con las condiciones físicas para que se le realice tal
procedimiento y, (ii) el cierre de la colostomía se haya prescrito por
un médico adscrito a la entidad.
QUINTO. ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental, que
en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de
esta providencia, defina la(s) Institución(es) prestadora(s) de los Servicios
de Salud, que deba(n) atender al señor Eduin Rangel Manrique en cuanto a sus padecimientos
mentales y sicológicos, y remita al paciente a dicha(s) institución(es) con el
fin de que sea valorado médicamente y se le preste tratamiento integral.
SEXTO.- INAPLICAR, en este proceso, la regulación
contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre cuotas de
recuperación y copagos.
SÉPTIMO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental de
Santander, que exonere de los copagos y las cuotas recuperación al señor Eduin
Rangel Manrique, en cuanto a los servicios, procedimientos, tratamientos y
medicamentos que requiera para la recuperación de su salud y que se encuentren
excluidos del POS-S, siempre y cuando sean estos ordenados por médicos
adscritos a las instituciones de la red pública del Departamento de Santander.
OCTAVO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental de
Santander, que asuma los costos de transporte en los que incurra el señor Eduin
Rangel Manrique, y un acompañante, desde el Municipio de Málaga a la ciudad de
Bucaramanga, o al lugar al que requiera ser trasladado en razón de las citas
médicas o remisiones que le sean programas por instituciones que lo atiendan en
desarrollo de convenios con el Departamento de Santander. La Secretaría de
Salud, debe suministrarle al agenciado los medios idóneos para su traslado
a un lugar diferente al del Municipio de Málaga, en el cual reside,  en razón
de necesidades médicas y hospitalarias.
NOVENO.- ORDENAR al Juzgado Promiscuo de Familia de Málaga,
que vigile las gestiones realizadas por la Secretaría de Salud del Departamento
de Santander, para que se le brinde tratamiento integral al señor
EDUIN RANGEL MANRIQUE hasta tanto recupere óptimamente su salud física y
mental.
DÉCIMO.- LÍBRESE por Secretaría la comunicación de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaría General
[1]
El señor Eduin Rangel Manrique a la fecha tiene 29 años de edad. Nació el 30 de
Junio de 1978.
[2]
Magistrado Ponente: Dr. Hernando Herrera Vergara.
[3]
Magistrado Ponente: Dr. Alfredo Beltrán Sierra
.
[4]
Decreto 2357 de 1995.
[5]
Artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[6]
Los artículos 153, numeral 3, artículo 162, el preámbulo de la ley 100 de 1993
y el artículo 4° numeral 4 del decreto 1938 de 1994
[7] Ver entre otras sentencias:  T- 122 de 2001. M.P.: Dr. Carlos Gaviria Díaz y T-133 de 2001.
M.P.: Dr. Carlos Gaviria Díaz.
[8]
Ver Sentencia T-517 de 2005. M.P.: Marco Gerardo Monroy
Cabra.
[9]
Dice la disposición mencionada: “(...) En ningún caso los pagos moderadores
podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la
generación de restricciones al acceso por parte se la población más pobre.
Tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación
[10] Sentencia T-1081/06.  Magistrado Ponente:  Dr. Rodrigo
Escobar Gil.
[11]
Magistrada Ponente: Dra. Clara Ines Vargas Hernandez.
[12]
M.P.: Dr. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[13]
Sobre el componente de accesibilidad del derecho a la salud, la Corte manifestó
en la sentencia T-350 de 2003, lo siguiente: “Ese derecho, según lo señalado
por la jurisprudencia de la Corte, incluye la accesibilidad al servicio,
entendida como el ejercicio de las ‘acciones que permiten a las personas acudir
a los recursos o servicios ofrecidos.  Eso, en materia de seguridad social,
implica la posibilidad de llegar y de utilizar tales servicios o recursos.
Significa, por consiguiente, que debe existir un enlace entre la accesibilidad
y la atención en salud y a la seguridad social’.  Por lo tanto, la accesibilidad
y el acceso al servicio público de salud son un todo inescindible, siendo
posible el amparo constitucional del derecho en aquellos casos donde se
acredite al imposibilidad objetiva del suministro de los medios suficientes y
adecuados para hacer uso de la atención asistencial”.
[14]
Ver al respecto las sentencias T-467 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett,
T-900 de 2002, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, T-197 de 2003, M.P. Jaime Córdoba
Triviño, T-350 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-739 de 2004, M.P. Jaime
Córdoba Triviño, T-004 de 2005, M.P. Jaime Córdoba Triviño y T-408 de 2005,
M.P. Jaime Córdoba Triviño, entre otras.
[15] Ver
Sentencia T-223 de 2005. M.P.: Dra. Clara Inés Vargas Hernández.
[16]
Ver Sentencia T-962 de 2005. M.P.: Marco Gerardo Monroy Cabra.
[17]
Ver Sentencia T-364 de 2005. M.P. Clara Inés Vargas Hernández.