T-710-04
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia
T-710/04
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD Y CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de tratamiento de diálisis
DERECHO A LA SALUD-Tratamiento de diálisis sin cumplir periodo
mínimo de cotización
Referencia: expediente T-872636
Acción de tutela instaurada por María Elena
Vargas contra Salud COOMEVA Medicina Prepagada S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., treinta (30) de julio de dos
mil cuatro (2004).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo
Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de los fallos adoptados por los Juzgados
Trece Civil Municipal de Cali y Décimo Civil del Circuito de Cali dentro de la
acción de tutela instaurada por María Elena Vargas contra Salud COOMEVA
Medicina Prepagada S.A.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos
La señora María Elena Vargas interpone la
acción de tutela en calidad de agente oficioso de su hijo Juan Carlos Galán
Vargas, quien no puede actuar personalmente debido a que se encuentra internado
en una clínica de la ciudad de Cali.
La señora María Elena informa que su hijo
Juan Carlos está afiliado a Salud COOMEVA Medicina Prepagada desde 1986, que
padece de Diabetes Mellitus desde los 14 años de edad y que su salud ha ido
decayendo con el paso del tiempo.
Que precisamente uno de los órganos
comprometidos son sus riñones, razón por la cual el médico especialista
adscrito a COOMEVA, doctor Edgar Sanclemente, ordenó con carácter urgente la
práctica de una diálisis.
No obstante, COOMEVA se negó a asumir dicho
tratamiento, sin importarle que su hijo, como afiliado, esté en peligro de
muerte.
Ante esta negativa, trasladó a su hijo al
Seguro Social, entidad a la cual está afiliado, y por el servicio de urgencias
de esa EPS le practicaron una sesión del tratamiento requerido. Pero el Seguro
Social no asume todo el tratamiento porque su hijo no cuenta con el número
mínimo de semanas cotizadas exigido.
Afirma que es una mujer sola y que su mala
situación económica no le permite asumir los costos de la diálisis, la cual es
esencial para preservar la vida de Juan Carlos.
Por ello, interpone la acción de tutela
para invocar la protección del derecho a la vida de su hijo y para que se
ordene a COOMEVA Medicina Prepagada que autorice el procedimiento ordenado por
el médico tratante. Adicionalmente solicitó que, con carácter provisional, se
ordenara a COOMEVA la autorización de la diálisis al paciente debido a que su
estado de salud es bastante crítico.
2. Respuesta de la entidad accionada
El Gerente Regional Salud de COOMEVA se
opone a la procedencia del amparo constitucional buscado por la peticionaria.
Considera que su entidad no está obligada a asumir la diálisis por cuanto en el
contrato de medicina prepagada, conocido y aceptado por la contratante, se
incluyó expresa y taxativamente la exclusión de este tratamiento.
En su escrito resalta que el contrato de
servicios de medicina prepagada reúne como características, el ser bilateral,
oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los
términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de
adhesión por lo que las cláusulas están preestablecidas por una de las partes y
sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo
absoluto.
Agrega que si el paciente, además de contar
con el plan obligatorio, de manera voluntaria quiso contratar un plan adicional
con una entidad privada, es apenas lógico, coherente y equitativo que el
desarrollo de dicha relación contractual se haga bajo los parámetros
previamente establecidos entre las partes.
3. Sentencias objeto de
revisión
3.1. El Juzgado Trece Civil Municipal de
Cali tuteló los derechos a la salud y la vida del señor Juan Carlos Galán
Vargas.
Para ese Despacho Judicial, la actitud
asumida por COOMEVA no se compadece y no se ajusta a un orden social donde cada
día se propende por la defensa de la salud y la vida del ser humano, y cuando
es claro que la salud es un servicio público esencial que, en este caso, el
accionante, para tener una mayor atención, ha decidido comprometerse con un
pago por fuera del POS, en el que ha cumplido con el pago oportuno del
correspondiente Plan.
Agrega que se trata de un paciente que
padece una enfermedad catastrófica, de alto costo, y que el accionante no
cuenta con los recursos económicos para sufragar tales gastos, siendo ésta la
causa principal para que le sean puestas trabas en el servicio de salud que
posee. Por ello fue su voluntad afiliarse a este servicio adicional que le
permitiera correr con los riesgos e imprevistos que se le presentaren en la
atención de su salud.
Para el a quo, resultaría insólito
aplicar más cargas al Estado, provenientes de un contrato bilateral celebrado
por una parte que de antemano debe contar con los fondos suficientes para
cubrir las posibles enfermedades que se llegaren a presentar en sus afiliados.
Por lo anterior, ordenó a COOMEVA que en el
término de 48 horas autorizara, sin más demoras, la diálisis y que prestara los
demás servicios médicos y de hospitalización, al igual que medicamentos,
exámenes y tratamientos requeridos por razón de la enfermedad del señor Galán
Vargas.
3.2. COOMEVA impugnó la sentencia antes
referida. Insistió en que el procedimiento de Diálisis ordenado por el médico
Sanclemente se encuentra excluido de manera previa, expresa y taxativa del
contrato de prestación de servicios, lo cual concuerda con lo establecido por
el artículo 2 del Decreto 1222 de 1994 y por el artículo 17 del Decreto 806 de
1998.
3.3. El Juzgado Décimo Civil del Circuito
de Cali revocó la sentencia impugnada y negó la tutela interpuesta por la
peticionaria, en representación de su hijo Juan Carlos Galán Vargas.
Para el ad quem, el contrato de
medicina prepagada nace al mundo jurídico como un acuerdo de voluntades en el
que debe primar el principio de la buena fe y el respeto de las cláusulas
contractuales, de tal manera que lo que quede pactado en el contrato de manera
expresa y clara, debe ser cumplido y respetado tanto por la entidad de medicina
prepagada como por el usuario.
Observa que en el contrato firmado por la
peticionaria el tratamiento de diálisis está excluido de manera expresa desde
el comienzo de la relación contractual. Por ello concluye que, en la medida en
que el señor Galán Vargas no ha cumplido el número de semanas de cotización
para acceder al servicio a través de la EPS, es al Estado al que corresponde
subsidiar dicho tratamiento.
II.  CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS
1. Cuestión previa:
procedencia de la acción de tutela contra particulares
El artículo 86 de la Constitución Política asigna a la
ley la determinación de los casos en los que la acción de tutela procede contra
particulares encargados de la prestación de un servicio público. Esta condición
es desarrollada por el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, declarado
exequible en los términos fijados en la sentencia C-134 de 1994.
En la medida en que los hechos que motivaron la
presentación de la solicitud de amparo surgen, en este caso, de la relación
contractual existente entre la peticionaria y una empresa privada de medicina
prepagada, cuyo objeto es considerado como un servicio público, se cumple
entonces esta condición de procedibilidad de la acción de tutela contra
particulares.
2. Competencia
De conformidad con lo previsto en los artículos 86 y
241 de la Constitución Política y 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de 1991 y en
cumplimiento del Auto de la Sala de Selección No. 4 de esta Corporación, del 23
de abril de 2004, la Corte Constitucional es competente para revisar los fallos
de tutela proferidos por los jueces de instancia en el proceso de la referencia
3. Problema jurídico
Desde 1986 Juan Carlos Galán Vargas está
afiliado a COOMEVA Medicina Prepagada, pero la entidad le niega la autorización
de la diálisis ordenada por el médico tratante, fundándose en que ese
tratamiento fue previa, expresa y taxativamente excluido del contrato de
prestación de servicios de medicina prepagada que celebró la empresa con la
madre del paciente.
Ante tal determinación de COOMEVA, la
peticionaria llevó a su hijo a la EPS Seguro Social para que fuera tratado en
su condición de afiliado. En el Seguro Social el señor Galán Vargas está siendo
atendido por urgencias. No obstante, la accionante manifiesta que la
continuidad de la prestación del servicio está en riesgo puesto que su hijo no
reúne el mínimo de semanas cotizadas que le permita tener acceso pleno al
servicio a través de la EPS.
Ante estas circunstancias, en el presente
caso surgen los siguientes interrogantes, que deberán ser resueltos por esta
sala de Revisión: i) Con el fin de preservar derechos fundamentales de
los afiliados, las empresas de medicina prepagada están obligadas a autorizar y
asumir procedimientos, tratamientos o intervenciones expresamente excluidos del
contrato de prestación de servicios? ii) En caso afirmativo, ¿constituye
la tutela el medio de defensa para amparar los derechos vulnerados y ordenar a
la entidad accionada que asuma los procedimientos o intervenciones ordenados
por el médico tratante?
4. Solución al problema jurídico: Los derechos a la
seguridad social y a la salud. El plan obligatorio de salud y el contrato de
medicina prepagada
4.1. Los derechos a la seguridad social y a la salud
hacen parte de los derechos de segunda generación y están contemplados en el
Capítulo II del Título II de la Constitución Política, sobre “los derechos
económicos, sociales y culturales”.
El artículo 48 de la Carta Política señala que la
seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del Estado, con sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la ley. Prescribe además que se garantiza a todos los habitantes el
derecho irrenunciable a la seguridad social, el cual podrá ser prestado por
entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.
Por su parte, el artículo 49 Superior dispone que la
atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado y que se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud. Señala también este artículo que
corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, así como establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control. Agrega que la ley señalará los términos en los cuales la
atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
En desarrollo de estas disposiciones, el Legislador creó el sistema de
seguridad social integral, como un conjunto armónico de entidades públicas y
privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes generales establecidos
para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales
complementarios que se definen en la ley (L. 100/93, art. 8º).
De ellos, el sistema general de seguridad social en salud tiene como
objetivo crear las condiciones de acceso de todas las personas al servicio en
los diferentes niveles de atención, las que participarán en condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado o, en forma temporal, como
participantes vinculados (L. 100/93, arts. 152 y 157). Así mismo, la ley alude
al régimen de beneficios, conformado por el plan obligatorio de salud POS, el
plan obligatorio de salud del régimen subsidiado POS-S, el plan de atención
básica, los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito y la atención
inicial de urgencias.
De otro lado, la legislación consagra los Planes Adicionales de Salud
(PAS), entendidos como aquel conjunto de beneficios opcionales y voluntarios,
financiados con recursos diferentes a los de la cotización obligatoria; el
acceso a estos planes es de la exclusiva responsabilidad de los particulares
como un servicio privado de interés público, cuya prestación no corresponde al
Estado[1].
Tales beneficios se pueden obtener a través de estas tres modalidades: i) Planes de
atención complementaria en salud; ii) Planes de medicina prepagada y iii) Pólizas de
salud. Estos tres programas pueden ser ofrecidos por i) EPS autorizadas para prestar los planes
complementarios; ii) entidades adaptadas; iii) entidades constituidas exclusivamente
como empresas de medicina prepagada o iv) aseguradoras a través de pólizas de salud[2]. En todos los
escenarios, el régimen jurídico bajo el cual operan es privado y, por lo tanto,
su financiamiento se hace mediante el pago voluntario del servicio adicional de
salud con recursos propios del usuario para acceder a servicios de mayor
calidad y cobertura superior a la brindada por el POS en el régimen
contributivo.
En diferentes ocasiones la Corte se ha pronunciado acerca de las
distinciones entre los PAS y el POS. Así por ejemplo, en la sentencia T-1132/03[3] expresó:
El fin que persigue la existencia normativa
de estos dos tipos de planes de salud es proporcionar una mayor cobertura en la
prestación del servicio. Así los Planes Adicionales de Salud ofrecen un mayor
cubrimiento que el proporcionado por el Plan Obligatorio de Salud, que resulta
limitado frente al tratamiento de algunas enfermedades y el suministro de
algunos procedimientos y medicamentos.
La diferencia sustancial entre estas dos clases de
planes estriba en que el Plan Obligatorio de Salud que es prestado en el régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, es de carácter
obligatorio y se financia con aportes y cotizaciones obrero - patronales,
mientras que los Planes Adicionales de Salud no tienen el carácter de
obligatorios, se financian en su totalidad con recursos distintos a las
cotizaciones y, como su nombre lo indica, son de carácter adicional o accesorio
al Plan Obligatorio de Salud P.O.S. por obedecer a la libre voluntad del
afiliado.
Así, la Corte ha establecido que “se
trata de dos relaciones jurídicas distintas, una derivada de las normas
imperativas propias de la seguridad social y otra proveniente de la libre
voluntad del afiliado, quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios
que recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y
por encima del valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para
contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del
básico”[4].
4.2. Así, entonces, los programas de medicina prepagada hacen parte de
los Planes Adicionales de Salud –PAS- y tienen por objeto brindar a los
usuarios del servicio de salud una atención complementaria a la ofrecida de
manera general por las Empresas Promotoras de Salud, bajo el esquema del Plan
Obligatorio de Salud POS[5].
Según lo expresó esta Corporación, la medicina prepagada constituye una
modalidad adicional y alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a
través de la suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario
y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la
cancelación de una suma periódica o precio y, la segunda, en contraprestación,
a la atención médica incluida en un plan de salud
preestablecido y consignado en el contrato.
Respecto de la naturaleza jurídica de los
contratos de medicina prepagada la Corte ha señalado que ellos se rigen por
normas de derecho privado, que se desarrollan bajo los presupuestos de la
libertad económica y la iniciativa privada[6].
Para esta Corporación, “Sin lugar a dudas y no obstante que su objeto lo
constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de salud,
este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual, lo
cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe. Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan. Así, deben
ellos cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados
por el otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto.
(...)”[7].
De conformidad con lo anterior, el contrato
de medicina prepagada, en su ejecución y cumplimiento, se rige entonces por el
principio de la buena fe y presenta como características el ser bilateral,
oneroso, aleatorio, principal, consensual, de adhesión y de ejecución sucesiva[8]. Al surgir como un
contrato de adhesión, “las partes contratantes se obligan mutuamente a través
de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo
de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y
adherencia o su rechazo absoluto”[9].
El contrato de medicina prepagada fija los derechos y las obligaciones
de las partes y su objeto puede comprender servicios relacionados con promoción
de la salud y prevención de la enfermedad, consulta externa, general y
especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización,
urgencias, cirugía, exámenes diagnósticos y odontología, entre otros[10]. De ahí la importancia
de señalar con precisión el alcance del contrato, en especial en la fijación
del régimen de exclusiones y la determinación expresa y clara de las
preexistencias que no formarán parte del servicio.
4.3. En relación con el régimen de
preexistencias y exclusiones, la jurisprudencia constitucional tiene
establecido lo siguiente. De una parte, las preexistencias que queden excluidas
del contrato de medicina prepagada deberán corresponder al resultado del examen
de ingreso practicado por la entidad a cada usuario. En este aspecto, en la
citada sentencia T-549-03 se señaló que “en contraste con la prohibición del
artículo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud
EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del
iter contractual y para la definición del alcance de las obligaciones de la
entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de
ingreso al usuario que tiene por objeto la definición de patologías
preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atención por
dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994)
[por cuanto] el diagnóstico de preexistencias durante la ejecución del contrato
incorpora una modificación unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad
prestadora del servicio de salud y, tratándose de patologías que pueden ser
diagnosticadas mediante el examen de ingreso, es decir, a partir de la
celebración misma del vínculo, no es posible aceptar que la las normas y las
cláusulas que lo rigen se interpreten para excusar la omisión inicial de
empresa de medicina prepagada”[11].
De la otra parte, frente al régimen de
exclusiones, la Corte ha expresado que el contrato debe contener una
estipulación expresa de las enfermedades, medicamentos, procedimientos y
tratamientos médicos que quedan excluidos de la prestación del servicio de
salud ofrecido por las entidades de medicina prepagada. Al respecto se tiene
que “Atendiendo la naturaleza estrictamente privada de los contratos de
medicina prepagada, la Corte Constitucional ha sido consistente en reiterar que
las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en sus
cláusulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y medicamentos
que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a suministrar.
De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse con rigor a
las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los acuerdos
que lo complementen o modifiquen, es diáfano que cualquier enfermedad o
procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la cobertura
del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de medicina
prepagada”[12].
4.4. Finalmente, en la ejecución del contrato de medicina prepagada no
están en juego únicamente  intereses de tipo convencional y económico, dado que
en él están comprometidos derechos constitucionales como la salud, la
integridad personal, el libre desarrollo de la personalidad y en especial la
vida humana, lo que fundamenta la procedencia de la acción de tutela[13].
4.5. En el presente caso, el señor Juan
Carlos Galán Vargas tiene 31 años de edad y desde los 14 años padece de
Diabetes Mellitus. En el último año su salud ha sufrido un deterioro progresivo
de su función renal, al punto de llegar a ser mínima en la actualidad. Así lo
certifica el médico tratante, quien en escrito dirigido a COOMEVA le manifestó
que:
El señor Juan Carlos Galán, con cédula
número 94.404.714, se encuentra afiliado a esa entidad desde Febrero de 1986.
Presenta Diabetes Mellitus insulino dependiente y desde hace un año viene
presentando deterioro progresivo de su función renal a pesar del control de su
glicemia e hipertensión arterial.
Actualmente su función renal es mínima con
una creatinina sérica de 8.99 mg/dl y depuración de creatinina de 7.9
ml/minuto.
Requiere terapia de reemplazo renal
(diálisis) urgente.[14]
Pero, ¿Está COOMEVA contractualmente
obligada a autorizar y asumir la diálisis ordenada por el médico tratante al
señor Juan Carlos Galán?
En el expediente se encuentra una copia del
Contrato de Prestación de Servicios de Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
Plan Familiar, en el cual sobresalen dos aspectos de interés para la decisión
que haya de adoptarse. i) En la Cláusula Segunda, sobre definiciones
básicas, expresa que las Exclusiones “Son aquellas patologías, procedimientos y
exámenes diagnósticos específicos que no serán cubiertos por Salud Coomeva M.P.
S.A. y que están contempladas de manera expresa en la cláusula sexta del
presente contrato”. ii) En la Cláusula Sexta se incluye la diálisis
dentro de las exclusiones para todos los programas. El contrato está firmado
por las partes, esto es, por la División Salud de COOMEVA y por la señora María
Elena Vargas, madre del paciente.
Por lo anterior, dada la naturaleza
jurídica del contrato de medicina prepagada, la peticionaria no podrá obtener
del juez constitucional la orden para que se preste un servicio cuya cobertura
ha sido excluido, de manera previa y expresa al celebrar el contrato de
medicina prepagada. Como se indicó, la entidad está obligada a la atención
médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.
Además, tal como lo ha asumido esta
Corporación, cuando una persona es cotizante o beneficiario de los dos tipos de
planes, “es libre de escoger entre el POS o el PAS contratados, acudiendo a las
empresas respectivas que prestan uno y otro plan, sin que cada una de ellas
pueda escudar su responsabilidad en la otra, salvo que el procedimiento,
tratamiento o medicamento requerido por el usuario se encuentre expresamente
excluido de las coberturas específicas de cada uno de ellos”[15]. (Subrayado fuera de
texto)  Por ende, asiste la razón al juez de segunda instancia al deducir la
improcedencia de la acción de tutela interpuesta contra la empresa accionada.
4.6. No obstante lo anterior, ello no
significa que el hijo de la peticionaria quede sin posibilidad alguna de ser
beneficiario del sistema General de Seguridad Social en Salud. Si bien en la
actualidad él está siendo atendido por el Seguro Social EPS y dado que esa
entidad no fue vinculada en el proceso, la Sala se limitará a recordar la
jurisprudencia de esta Corporación en relación con la exigencia de las semanas
mínimas de cotización y que se halla descrita, entre otros, en el siguiente
aparte de la sentencia T-992/03 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa:
3.4.1. La Corte Constitucional ha puesto de
presente en reiteradas oportunidades que, de acuerdo con el artículo 164 de la
Ley 100 de 1993, la atención de las enfermedades catastróficas o de alto costo,
requieren de un período de cotización de 100 semanas[16]. De igual manera, el
artículo 26 del Decreto 1938 de 1994 dispone que las enfermedades catalogadas
en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos en el grupo ocho
(8) o superiores, exigen de un período mínimo de cotización de 52 semanas[17]. En caso de que no se
cumpla con el período mínimo, según el caso, el usuario deberá pagar un
porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en
semanas de cotización que le falten para completar dichos períodos (parágrafo
2° del artículo 26 del Decreto 1938 de 1994).
Ahora bien, "en reiterada
jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin
contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a
la salud, en conexión con los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo
determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento
sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los
derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2.- ese
tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de
cotización; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se
encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento
por otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el
tratamiento[18]"[19] (negrillas fuera de
texto). Cuando concurren estas cuatro condiciones, la Corte ha ordenado a la
E.P.S. cubrir la totalidad atención médica requerida y la ha autorizado para
repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud, FOSYGA por la parte
equivalente a las semanas no cotizadas[20].
Esta Sala de Revisión confirmará entonces
la sentencia dictada en el proceso de la referencia por el juzgado de segunda
instancia.
III.
DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-  CONFIRMAR la sentencia proferida en el proceso de la
referencia por el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Cali.
Segundo.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] Cfr.
Artículo 18 del Decreto 806 de 1998.
[2] Cfr.
Artículos 17 y 19 del Decreto 806 de 1998.
[3] M.P. Jaime Araujo
Rentería.
[4] Sentencia T-533/96
M.P. José Gregorio Hernández
[5] Las entidades de medicina prepagada se
definen como un “sistema organizado y establecido por entidades autorizadas
conforme a las normas jurídicas para la gestión de la atención básica y de la
prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente
estos servicios, incluidos en un plan preestablecido, mediante el cobro de un
precio regular previamente acordado”. Art. 1º del Decreto 1570/93,
modificado por el art. 1º del Decreto 1486/94.
[6] Al respecto la
Corte señaló en sentencia SU-039/98: “De lo anterior, puede deducirse que
las actividades que se adelantan con ese propósito están fundamentadas en dos
presupuestos básicos : 1.) el ejercicio del derecho a la libertad
económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción
limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural
de la nación, sin condicionamientos para su realización en materia de
expedición de permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud (C.P., arts. 49,
150-21, 333 y 334)”.
[7] Sentencia T-290/96
M.P. Fabio Morón Díaz
[8]  Cfr. Corte
Constitucional. Sentencia T-549-03, M.P. Alvaro Tafur Gálvis. Sobre los mismos
elementos, ver las sentencias SU-039/98 M.P. Hernando Herrera Vergara y
T-065/04 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[9] Corte Constitucional.
Sentencia T-065/04 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[10]  Cfr. Corte
Constitucional. Sentencia SU-039-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.
[11] En el mismo sentido
pueden consultarse las sentencias T-533/96; SU-039/98 y SU-1554/00.
[12] Corte
Constitucional. Sentencia T-065/04 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[13] Al respecto ver las
sentencias T-307-97, M.P. José Gregorio Hernández Galindo y T-549-03, M.P.
Alvaro Tafur Gálvis. En ésta última se dijo: “Descrito así el vínculo y no
obstante la previsiones tendientes a la conservación del equilibrio entre las
partes, en la ejecución del contrato las entidades de medicina prepagada tienen
una posición dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesión de los derechos
fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una
situación de indefensión frente a aquellas, por lo que es clara la procedencia
excepcional del amparo para remediar tales irregularidades”.
[14] Folio 18 del
expediente.
[15] Corte
Constitucional. Sentencia T-1132/03 M.P. Jaime Araujo Rentería. .
[16] Cfr. entre otras,
las sentencias T-092 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra) y T-362 de 2003
(M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[17] Cfr. entre otras,
la Sentencia SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).
[18] Corte
Constitucional, Sala Plena, sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz; SU-480 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y C-112 de 1998, M.P.
Carlos Gaviria Díaz. Sala Primera de Revisión, sentencias T-370, T-385 y T-419
de 1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Sala Octava de Revisión, sentencias T-236
y T-328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[19] Sentencia T-092 de
1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra).
[20] Cfr. Sentencia
SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro Martínez Caballero).