T-589-08
{PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA}
Sentencia T-589/08
DERECHO A LA SALUD-Carácter prestacional/DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Carácter prestacional
DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES-Prestacionales y transmutación hacia un
derecho subjetivo
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Obligación de autorizar el implante de
lente intraocular por hacer parte del Plan Obligatorio de Salud
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Guía de atención integral
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Práctica de cirugía de cataratas y
suministro de lente intraocular
Referencia: expedientes T-1816710, T-1825453,
T-1825455,  T-1825508, y T-1826721
Acciones de tutela presentadas por  María Carlina
Álvarez de Henao en contra de Saludcoop EPS; Ligia Elvira Flórez Muñoz en
contra de Saludcoop EPS; Narciso Manuel López Polo en contra de Saludcoop EPS;
Rafael Emilio Hernández Rodríguez en contra de Coomeva EPS; y Hernando Nicholls
Jiménez en contra de Coomeva EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C., diecinueve (19) de junio de
dos mil ocho (2008).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo
Escobar Gil y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el trámite de revisión de los fallos proferidos en
los asuntos de la referencia, dentro de las acciones de tutela promovidas
separadamente por María Carlina Álvarez de Henao, Ligia Elvira Flórez Muñoz, Narciso
Manuel López Polo, Rafael Emilio Hernández Rodríguez, y Hernando Nicholls
Jiménez.
De manera preliminar debe anotarse que la
presente Sala de Selección de Tutelas número dos (2) de esta Corporación, a
través de auto de veintiocho (28) de febrero de dos mil ocho (2008), decidió
acumular los citados procesos, a fin de que fueran resueltos en una sola
sentencia, en razón a la analogía de los problemas jurídicos en ellos
contenidos, y en aplicación del principio de economía procesal.
I.
ANTECEDENTES
A. De los
hechos y las demandas de tutela.
1. Expediente
T-1816710
2.1
1.1 La señora María Carlina Álvarez de Henao
pertenece al régimen contributivo de seguridad social en salud, en calidad de
afiliada a la EPS Saludcoop S.A. (en adelante, Saludcoop EPS).
1.2 El
diagnóstico presentado por la peticionaria es de catarata en el ojo derecho,
y el tratamiento prescrito es de cirugía de catarata e implante de lente
intraocular.
1.3 Saludcoop
EPS no autorizó los servicios requeridos, argumentando que no forman parte del POS.
1.4 La
peticionaria elevó acción de tutela en contra de Saludcoop EPS, por desconocer
sus derechos a la seguridad social y la salud en conexidad con la vida digna.
Ésta fue admitida por el Juzgado Veinticuatro (24) Penal Municipal con Función
de Control de Garantías de Medellín el diecinueve (19) de septiembre de dos mil
siete (2007).
2. Expediente
T-1825453
2.2
Ligia Elvira Flórez Muñoz se encuentra afiliada
al régimen contributivo de seguridad social en salud a través de la Empresa
Promotora de Servicios en Salud, Saludcoop S.A.
2.3 La accionante fue diagnosticada con catarata senil en el ojo
derecho y,  como tratamiento para tal enfermedad, su médico tratante ordenó
“extracción capsular de catarata por facoemulsificación más implante LIO (lente
intraocular)”; tanto el diagnóstico, como el tratamiento señalados fueron
posteriormente extendidos al ojo izquierdo.
2.4 Saludcoop EPS autorizó el procedimiento quirúrgico, mas no el
implante del lente intraocular, por considerar que no hace parte del Plan
Obligatorio de Salud.
2.5 La peticionaria interpuso acción de tutela con el fin de obtener
los servicios ordenados por el médico tratante, por considerar que la negativa
de Saludcoop EPS vulnera su derecho a la salud, en conexidad con la vida digna.
2.6La demanda fue admitida el veintitrés (23) de octubre de dos mil
siete (2007) por el Juzgado Noveno (9º) Civil Municipal de Cali, Valle.
3. Expediente
T-1825455
3.1 Narciso
López Polo, afiliado a Saludcoop EPS, padece de “cataratas y glaucomas”,
por lo que su médico tratante le ordenó la adaptación de un lente intraocular;
3.2. El
peticionario solicitó el servicio en dos ocasiones (primero, de forma verbal y,
posteriormente, mediante derecho de petición). En las dos oportunidades,
Saludcoop EPS negó la prestación referida, por considerar que no hace parte del
POS.
3.3  El
peticionario interpuso acción de tutela, por considerar vulnerados sus derechos
a la Salud y a una vida digna. La acción fue admitida por el Juzgado Octavo
(8º) Penal de Barranquilla el dieciséis (16) de octubre de dos mil siete
(2007).
4. Expediente
T-1825508
4.1 Rafael
Emilio Hernández Rodríguez es afiliado a la Empresa Promotora de Salud Coomeva
S.A (en adelante, Coomeva EPS), en el régimen contributivo de seguridad social
en salud.
4.2 Sufre de
cataratas en sus dos ojos, por lo que le prescribieron “intervención
quirúrgica … (y) adaptación de lente intraocular”.
4.3 La EPS
negó el servicio, señalando que el lente intraocular no está contenido en el
POS.
4.4. El
accionante interpuso acción de tutela en contra de la EPS mencionada, con el
fin de obtener protección constitucional a sus derechos a la salud y la
seguridad social en conexidad con la vida. La acción fue admitida por el Juzgado
Séptimo (7º) Penal Municipal de San Juan de Pasto el siete (7) de noviembre de
dos mil siete (2007).
5. Expediente
T-1826721
5.1 Hernando
Nicholls Jiménez, es afiliado a Coomeva EPS, en calidad de cotizante.
5.2 Desde
hace tres años comenzó a perder la visión, por lo que acudió a Coomeva EPS con
el fin de obtener un tratamiento para su afección. Tras varias consultas y
exámenes, le ordenaron un tratamiento quirúrgico de “extracción de catarata
en ambos ojos”, por el procedimiento de “facoemulsificación”, y la
implantación de “lente(s) intraocular(es)”;
5.3. El
accionante añade que es una persona de noventa y cuatro (94) años de edad y que
no tiene trabajo, por lo que afronta una difícil situación económica.
5.4 El señor
Nicholls Jiménez interpuso acción de tutela con el fin de buscar protección a
sus derechos a la salud y la vida digna, la cual fue admitida por el Juzgado
Quinto (5º) Penal Municipal de Conocimiento de Santiago de Cali el treinta (30)
de octubre de dos mil siete (2007).
B.
Intervención de las partes demandadas.
1. Expediente
T-1816710.
1.1 Intervención
de Saludcoop EPS.
Saludcoop EPS
informó al Juez Veinticuatro (24) Penal Municipal de Medellín que el
procedimiento de facoemulsificación (intervención quirúrgica) sí está
autorizado por la EPS, pues se trata de una prestación incluida en el POS. El
suministro del lente intraocular fue negado, empero, porque no hace parte de
los beneficios del POS, con base en lo dispuesto por el artículo 12 de la
Resolución 5261 de 1994 sobre prótesis, ortesis y similares.
La EPS
esgrimió, además, los siguientes argumentos para sostener la improcedencia del
amparo invocado por María Carlina Álvarez de Henao:
Debido a que
el lente intraocular no hace parte del POS, corresponde al usuario o a su grupo
familiar sufragarlo, con base en el principio de solidaridad; (ii) el juez de
tutela debe verificar si, en el caso concreto se cumplen los requisitos para
inaplicar las reglas de exclusión del POS; (iii) el derecho a la salud sólo es
susceptible de ser amparado por vía de tutela cuando se encuentra en peligro la
vida, u otro derecho fundamental de la persona, lo que no sucede en relación
con la accionante; (iv) en caso de ser condenada, la empresa demanda que se
ordene al Fosyga el reembolso de los gastos en que incurra por el cumplimiento
del fallo, en un plazo de 48 horas; (v) finalmente, solicita que no se dé una
orden de tipo “integral”, sino únicamente en relación con el servicio
que motivó la presentación de esta acción.
2. Expediente
T-1825453
2.1.
Intervención de Saludcoop EPS.
Mediante
escrito dirigido al Juez de Primera Instancia, Saludcoop EPS solicitó negar la
acción de tutela interpuesta por Ligia Elvira Flórez Muñoz, con base en los
siguientes argumentos:
2.1.1 El
lente intraocular no puede ser autorizado por la EPS, debido a que no forma
parte de los beneficios del POS. Su exclusión se desprende del artículo 12 de
la Resolución 5261 de 1994, pues tal disposición señala, de forma taxativa,
cuáles prótesis hacen parte del plan de salud referido, y con base en el
artículo 18 de la citada resolución, las demás deben entenderse excluidas, por
lo que el usuario, o su núcleo familiar, deben sufragar el costo de la prótesis
solicitada. Agregó la accionada que una interpretación según la cual “incluido
el procedimiento de implantación, debe entenderse incluido también el
dispositivo médico es errónea”.
2.1.2 Por
otra parte, la entidad demandada señaló que la evaluación sobre la necesidad de
inaplicar los requisitos del POS en el presente caso, corresponde al juez
constitucional, a través del ejercicio de su facultad de instrucción.
2.1.3 Adicionalmente,
indica que la protección al derecho a la salud sólo es procedente mediante la
acción de tutela cuando se encuentre en peligro la vida del accionante, u otro
derecho fundamental, y asevera que la negativa de Saludcoop EPS de autorizar el
lente intraocular “no es un hecho del que depende la preservación del
derecho a la salud o la seguridad social en coonexidad con la vida de la
paciente”, por lo que el amparo debe ser denegado.
Finalmente,
la entidad accionada solicitó que, en caso de conceder el amparo, el juez de
tutela emita una orden de recobro al Fosyga, y que se consigne expresamente en
el fallo, cuál es el servicio concreto no POS que debe ser autorizado, evitando
fallos integrales.
3.     Expediente T-1825455
Intervención de Saludcoop EPS.
La entidad
demandada intervino en el trámite de la primera instancia, mediante escrito
dirigido al Juzgado Octavo (8º) Penal Municipal de Barranquilla solicitando
denegar el amparo requerido por Narciso Manuel López Polo; en tal sentido,
expuso las siguientes consideraciones:
3.1.1 El
servicio solicitado por el accionante no se encuentra incluido en el POS; el
juez debe verificar si se cumplen los requisitos para inaplicar las reglas de
exclusión del POS y otorgar, en consecuencia, el amparo solicitado;
3.1.2 En
segundo lugar, solicita que, en caso de conceder la protección constitucional
al actor, el juez ordene el suministro anticipado (en 48 horas contadas a
partir de la notificación del fallo) de los recursos necesarios para el
cumplimiento del fallo al Fosyga; por último, requiere que las órdenes se
refieran únicamente al servicio solicitado por el actor mediante la acción de
tutela.
4. Expediente
T-1825508
4.1 Intervención de la empresa promotora de salud Coomeva S.A.
Coomeva EPS
solicitó al Juez de Primera instancia denegar el amparo invocado por el señor
Rafael Emilio Hernández Rodríguez señalando que el servicio requerido por el
accionante está excluido del POS. De forma subsidiaria requirió que, en caso de
concederse la tutela, se le autorice el derecho a solicitar el reembolso de los
gastos en que incurra por prestaciones no incluidas en el POS, ante el  Fondo
de Solidaridad y Garantía.
5. Expediente
T-1826721
5.1
Intervención de la empresa promotora de salud Coomeva S.A.
La entidad
accionada intervino ante el Juez Quinto (5º) Penal Municipal de Cali, mediante
escrito de primero (1º) de noviembre de 2007, indicando que (i) es posible
autorizar el procedimiento de extracción de catarata por facoemulsificación
al señor Hernándo Nicholls Jiménez pues éste hace parte del POS, pero que,
por otra parte, (ii) no resulta viable suministrar el lente intraocular, pues
el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994, referente a prótesis, ortesis y
aditamentos, no lo contempla.
En caso de
que el juez decida conceder el amparo, solicita que se le autorice a reclamar
el reembolso del lente intraocular al Fondo de Solidaridad y Garantía.
C. De los
fallos de instancia
1. Expediente
T-1816710
1.1 Del
fallo de primera instancia.
1.1.1 El
Juzgado Veinticuatro (24) Penal Municipal de Medellín, mediante sentencia de
dos (2) de octubre de dos mil siete (2007), decidió conceder el amparo
solicitado por la accionante.
1.1.2 En tal
sentido, consideró que la afección de la paciente pone en peligro su salud y su
vida, en condiciones acordes con la dignidad humana, lo que hace procedente el
amparo, así como la atención integral para el tratamiento del problema
oftálmico que padece. Sobre el tratamiento integral, aclara que éste se
circunscribe a lo necesario para sobreponerse de la afección por la que se interpuso
la acción de tutela, con el fin de no imponer cargas extraordinarias a la
entidad demandada. El Juez ordenó el suministro del lente intraocular y los
procedimientos necesarios para el tratamiento del problema oftalmológico de la
accionante.
1.1.3
Finalmente, autorizó a Saludcoop EPS solicitar el reembolso de los gastos en
que incurre en el cumplimiento del fallo y que no hagan parte del Plan
Obligatorio de Salud.
1.2
Impugnación y fallo de segunda instancia.
La
impugnación se circunscribió a solicitar la revocatoria de la orden de
tratamiento integral, y el establecimiento de un plazo de cuarenta y ocho (48)
horas para que se verifique el reembolso de los gastos en que incurra en el
cumplimiento del fallo, por parte del Fosyga.
Lo primero, porque
“(con la orden de tratamiento integral) se incurre en una indeterminación
que impide la verificación de tales requisitos (se refiere a los requisitos
para la prestación del servicio de salud)  y de paso priva a la entidad de
la posibilidad de ejercer su derecho de contradicción. Además, se deja latente
la posibilidad de que en el futuro se terminen destinando los recursos del
sistema para el cubrimiento de servicios que no llevan implícita la
preservación del derecho a la vida, que precisamente es el objetivo del
amparo”. En cuanto a la petición de reembolso “oportuno” la entidad
accionada explicó que su solicitud obedece a la tardanza del Fosyga en el pago
de dineros a las EPS ocasiona problemas financieros al sistema y dificulta el
cumplimiento de las funciones de las entidades encargadas de la prestación del
servicio.
El Juzgado
Cuarto Penal del Circuito de Medellín confirmó el fallo de primera instancia en
su integridad, en providencia del diecisiete de octubre de dos mil siete (2007).
Sobre la discusión relacionada con el tratamiento integral, el juez de segunda
instancia indicó que en el caso bajo estudio resulta necesario para terminar el
“padecimiento oftalmológico” de la peticionaria, sin que ésta tenga que acudir
a la acción de tutela por cada servicio que necesite y se encuentre fuera del
POS.
2.     Expediente T-1825453
2.1 Del
fallo de primera instancia:
El Juzgado
Noveno (9º) Civil Municipal de Cali, Valle, concedió el amparo requerido por
Ligia Elvira Flórez Muñoz, considerando que la enfermedad padecida por la
accionante ha sido denominada en repetidas ocasiones como catastrófica, de
forma que su atención es prioritaria para la protección de sus derechos
fundamentales. El Juez ordenó a la entidad realizar de inmediato los
tratamientos que requiere la peticionaria, y autorizar a Saludcoop EPS para
iniciar los trámites de reembolso ante el Fosyga.
2.2
Impugnación y fallo de segunda instancia:
2.2.1
Saludcoop EPS impugnó el fallo de primera instancia, repitiendo los argumentos
esgrimidos en la contestación de la demanda. Sus peticiones en la impugnación
fueron:
Revocar el
fallo de primera instancia, puesto que la acción es improcedente y, en su
lugar, ordenar al usuario y a su núcleo familiar acreditar su incapacidad
económica. En caso de ser condenada, la entidad solicita ordenar al Fosyga el
reembolso de los gastos derivados del fallo, en un plazo no superior a las
cuarenta y ocho horas (48) siguientes a la notificación del fallo; por último,
requiere que el fallo sea explícito en cuanto a que hace referencia únicamente
al servicio solicitado por el actor.
2.2.2 El
Juzgado Octavo (8º) Civil del Circuito de Cali, Valle, en fallo de cuatro (4)
de diciembre de dos mil siete (2007), confirmó la decisión de primera instancia,
por razones afines a las contenidas en el fallo de primera instancia.
3.     Expediente T-1825455
3.1 Del fallo
de primera instancia.
El Juzgado
Octavo (8º) Penal Municipal de Barranquilla, en fallo de veintinueve (29) de
octubre de dos mil siete (2007), amparó el derecho a la salud en conexidad con
la integridad personal y la vida digna del accionante. Como fundamento de su
decisión, expresó que en el caso bajo estudio, se cumplen todos los requisitos
exigidos por la jurisprudencia constitucional para inaplicar las reglas de
exclusión del POS. Adicionalmente, el juez de instancia decidió, autorizar a
Saludcoop EPS para repetir contra el Estado, a través del Fondo de Solidaridad
y Garantías, por los costos que genere el cumplimiento de las órdenes
proferidas.
El fallo no
fue impugnado
4.     Expediente T-1825508
4.1 Del fallo
de primera instancia.
El Juzgado
Séptimo (7º) Penal Municipal de San Juan de Pasto, en sentencia de veintidós (22)
de noviembre de dos mil siete (2007) concedió el amparo, soportando su decisión
en las siguientes razones:
El derecho a
la salud de  los adultos mayores es un derecho fundamental autónomo y debe
entenderse a partir de una perspectiva integral. En el caso concreto, se
cumplen los requisitos establecidos por la jurisprudencia de la Corte
Constitucional para otorgar prestaciones excluidas del POS.
A partir de
lo expuesto, el juez de primera instancia ordenó la atención integral al actor,
en relación con la patología de cataratas que padece. Finalmente, autorizó a la
EPS para solicitar al Fondo de Solidaridad y Garantía el reembolso de los
gastos adicionales en los que incurra por el cumplimiento del fallo, y que se
encuentren excluidos del POS.
5.     Expediente T-1826721
5.1. Del
fallo de primera instancia.
El Juzgado
Quinto (5º) Penal Municipal de Conocimiento de Cali, Valle, en pronunciamiento
de seis (6) de noviembre de dos mil siete (2007) concedió la protección
solicitada por el accionante. Su fallo tiene fundamento en las siguientes
consideraciones:
El
tratamiento requerido por el actor es necesario para proteger su calidad de
vida y su dignidad; en el caso analizado se cumplen los requisitos señalados
por la jurisprudencia de la Corte Constitucional para inaplicar la
reglamentación del Plan Obligatorio de Salud. Por lo tanto, ordenó autorizar la
prestación requerida por el accionante (incluido el lente intraocular) y
autorizó a Coomeva EPS para gestionar ante el Fosyga el reembolso de todo
aquello que se requiera para llevar a cabo el procedimiento y que no esté
contenido en el POS.
El fallo no
fue impugnado.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo
materia de revisión, de conformidad con lo determinado en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento
del auto de veintiocho (28) de febrero de dos mil ocho (2008), expedido por la
Sala de Selección Número dos (2) de esta Corporación, que seleccionó este asunto para revisión.
2. Problema jurídico.
Síntesis de los antecedentes: los
presupuestos fácticos de los expedientes acumulados hacen referencia a la
situación de personas que han sufrido o sufren de enfermedades relacionadas con
la visión, principalmente catarata o glaucoma, y a quienes les fue ordenado el
procedimiento de extracción de catarata e implante de lente intraocular;
(ii) las entidades accionadas han negado la prestación argumentando  que se
trata de un servicio excluido del POS, con base en lo dispuesto por los
artículos 12 y 18 de la Resolución 5261 de 1994 (exclusión de prótesis no
contempladas expresamente. Frente a la posibilidad de una respuesta
desfavorable, las entidades solicitan que se ordene al Fosyga el reembolso en
un término perentorio y que no se impartan órdenes de tratamiento inegral.
(iii) Los fallos de instancia han concedido el amparo con base en las subreglas
establecidas por la jurisprudencia constitucional para el estudio de casos de
prestaciones no incluidas en el POS. A partir de tal análisis, los fallos de
instancia protegieron los derechos fundamentales de los peticionarios y
autorizaron a las EPS a solicitar el reembolso al Fosyga por los gastos derivados
del cumplimiento de las órdenes de protección. En lo concerniente al
tratamiento integral, las decisiones no son concordantes, pues algunos lo
encontraron procedente, en tanto que otros no se pronunciaron al respecto.
Con base en los antecedentes señalados, corresponde
a la Sala determinar si (i) la decisión de las EPS demandadas de negar el lente
intraocular por hallarse excluido del POS vulnera los derechos fundamentales a
la salud y a la dignidad humana de los peticionarios; (ii) si resulta procedente
el recobro ante el Fosyga; y, (iii) si las órdenes de tratamiento integral, o
su omisión, se ajusta a la jurisprudencia de esta corporación sobre el
principio de integralidad en salud.
Para solucionar los problemas indicados, la
Sala reiterará de forma sucinta su jurisprudencia en relación con: (i) el
derecho fundamental a recibir las prestaciones contenidas en el Plan
Obligatorio de Salud; (ii) la pertenencia al POS de la prestación lente
intraocular; y (iii), el principio de integralidad en salud, y las órdenes
impartidas por el juez de tutela.
De acuerdo a lo establecido en el artículo
35 del Decreto 2591 de 1991[1] y en consideración a que
el problema jurídico mencionado ya ha sido objeto de estudio en fallos
anteriores por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la
Corte Constitucional decide reiterar las reglas jurisprudenciales definidas
para la resolución de este tipo de casos. Por tal motivo, de acuerdo con sus
atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada
brevemente.
3. El derecho a recibir atención en salud
frente a contenidos del POS es un derecho de naturaleza fundamental.
Reiteración de jurisprudencia.
3.1 Sobre la naturaleza del derecho a la
salud, la Corte ha indicado que éste, en principio, no tiene el carácter de
derecho fundamental[2] pues, a pesar de estar
encaminado a la realización de la dignidad humana, su contenido es de carácter
esencialmente asistencial o prestacional, por lo que su efectividad debe alcanzarse
de forma progresiva. En tal sentido, la Carta establece que el servicio de
salud se prestará “bajo la dirección, coordinación y control de estado”.
Sin embargo, también ha precisado la Corte
que el Estado tiene la obligación de garantizar unos contenidos mínimos en
salud[3], y que el principio de
progresividad[4], no implica que la
protección del derecho pueda ser diferida indefinidamente, pues el Estado está
obligado a adoptar medidas para avanzar en la protección del derecho, así como
a no adoptar medidas regresivas que deriven en la desprotección de las
necesidades        que ya se encuentran contempladas por los planes de salud[5].
A pesar de lo expuesto, esta Corporación ha
determinado que, en el momento en que el Estado define el contenido de planes
básicos de atención para la población, se supera la indeterminación inicial del
derecho a la salud considerado en abstracto, de forma que éste adquiere la
naturaleza de derecho subjetivo[6], así que las personas
pueden demandar su protección de forma inmediata, sin ningún tipo de requisito
adicional, así como exigir judicialmente su garantía a través de la acción de
tutela[7].
4. De la obligación de las Empresas
Promotoras de Salud a autorizar el implante de lente intraocular (tanto el
procedimiento como el implemento o dispositivo), por hacer parte del plan
obligatorio de salud. Reiteración de jurisprudencia
4.1 En lo que toca a la intervención quirúrgica para
extracción de catarata, y el implante de lente intraocular, la jurisprudencia
de esta Corporación[8] ha indicado que se trata
de una prestación incluida en el plan obligatorio de salud. La inclusión
del procedimiento, se desprende de las consideraciones que a continuación se
exponen:
4.1.1. En principio, siguiendo la argumentación de las
empresas promotoras de salud, el lente intraocular no haría parte del POS,
debido a que (i) el artículo 12 de la Resolución 5261 de 1994 (Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS), que establece cuáles son
las prótesis que hacen parte del POS no menciona el lente intraocular, y (ii)
de acuerdo con el artículo 18 ibídem, todos los servicios que no hayan sido
expresamente considerados en el Manual, se encuentran excluidos del mismo.
La Corte ha demostrado que esta línea de argumentación
no es aceptable, al menos por dos razones:
4.2.2 En la Resolución 5261 de 1994, en el capítulo
dedicado a las intervenciones quirúrgicas de oftalmología, se hace referencia
explícita al lente intraocular[9], como sigue:
En consecuencia, el lente intraocular es una
prestación expresamente incluida en el POS (cabe señalar que en los códigos
02628 y 02905, no se hace referencia a la implantación del lente, sino a
la cirugía más el lente). De acuerdo con el criterio de especialidad en la
solución de conflictos normativos y, a partir del principio pro homine, o
de la  interpretación que más favorezca la protección de los derechos humanos,
la  Corte ha señalado que las inclusiones particulares prevalecen sobre las
exclusiones generales.
4.2.3 Aún si se aceptara la interpretación según la
cual las disposiciones transcritas de la Resolución 5261 de 1994 hacen
referencia únicamente al procedimiento y no al dispositivo médico, en virtud de
la subregla jurisprudencial según la cual “cuando un
procedimiento, actividad o intervención se encuentra incluida en el POS, se
entienden incluidos los insumos necesarios para practicarla”, el lente
también se encuentra incluido en el POS[10].
Por las razones expuestas, la obligación de autorizar
y cubrir los gastos derivados de la cirugía de extracción de catarata e
implantación  de lente intraocular incluido el dispositivo médico, corresponde
a las entidades promotoras de salud, sin que deba concurrir el Estado a su
financiamiento a través del Fondo de Solidaridad y Garantía.
5. De la relación entre el principio de integralidad y
las órdenes de protección en los fallos de tutela. Reiteración de
jurisprudencia.
5.1 El principio de integralidad o integridad en
relación con el derecho a la salud, puede analizarse desde dos perspectivas
complementarias: por una parte, hace referencia a la concepción constitucional
del derecho a la salud, como el disfrute del nivel más alto posible de salud,
entendida no solo como la ausencia de enfermedad, sino como la posibilidad de
gozar de un bienestar integral, concepto que se relaciona con la posibilidad de
llevar una vida digna. Esta concepción del derecho a la salud, resulta de vital
importancia para determinar la afectación por conexidad de la dignidad
humana y del derecho constitucional a la salud.
Desde una segunda perspectiva, el principio de
integralidad hace referencia a la forma en que debe garantizarse la prestación
del servicio de salud. Sobre este aspecto -que es el que más interesa para la
solución del tercer problema jurídico planteado por la Sala-, esta Corporación
ha indicado, a partir de las sentencias T-179 de 2000[11]
y T-133 de 2001[12], que la atención en
salud debe ser integral a partir de diversas disposiciones de la Ley 100 de
1993, y del principio de continuidad en la prestación del servicio. De esta
forma delimitó la Corte el contenido de la atención integral:
“… la atención y el tratamiento a que tienen derecho al afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el plena
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado
dentro de los límites establecidos en la ley”[13]
Las entidades promotoras de salud, sin embargo, alegan
la procedencia de la atención integral, con base en los siguientes razonamientos:
el tratamiento integral (i) supone un juicio científico sobre asuntos futuros
que (ii) no puede ser realizado por un operador judicial que carece de
conocimientos médicos; y, (iii) puede llevar a la emisión de órdenes
indeterminadas, imposibles de cumplir, o a autorizar procedimientos de alto
costo sin que se verifiquen las reglas legales o jurisprudenciales para la prestación
del servicio, y que ponen en riesgo el equilibrio económico del sistema.
Como se puede ver, podría existir una contradicción
entre el principio de integralidad, y la necesidad de solucionar de forma
efectiva los problemas que afectan el derecho a la salud, debido a que el juez
de tutela debe delimitar con precisión sus órdenes, y, a la vez, evitar que las
personas se vean en la necesidad de acudir a la acción de tutela cada vez que
requieran una prestación en salud, especialmente cuando la necesidad surge de
un tratamiento complejo. La Corte, ha aclarado, sin embargo, la forma en que
debe buscarse la protección integral, sin incurrir en indeterminaciones que
dificulten el cumplimiento de las órdenes de tutela[14].
La esencia de las órdenes de tutela radica en que su
cumplimiento es obligatorio para las autoridades concernidas, y que éstas deben
encaminarse a proteger de la manera más idónea posible los derechos
fundamentales vulnerados o amenazados. En tal sentido, para que las órdenes
logren sus trascendentales objetivos y para que las autoridades puedan
cumplirlas plenamente, es preciso que éstas sean claras y determinadas o, por
lo menos, determinables.
Pero, por otra parte, si bien es cierto que las
órdenes indeterminadas presentan problemas para la efectividad de la protección
de los derechos, ello no implica que el juez de tutela tenga vedada la
posibilidad de otorgar prestaciones futuras, especialmente, aunque no
exclusivamente, cuando estudia casos relativos a personas que afrontan
enfermedades crónicas. Por cierto, el sentido de las sentencias T-179 de 2000[15]
y, especialmente de la T-133 de 2001[16] ya referenciadas, es el
de evitar que una persona deba recurrir a la acción de tutela cada vez que
necesite un servicio, intervención, medicamento, drogas, etc. cuando éstos
hacen parte de un tratamiento complejo para una enfermedad específica.
Por lo tanto, en un fallo reciente[17],
la Corte estableció que el criterio que debe guiar las órdenes de los fallos de
tutela es el de la prestación solicitada, en relación con una condición
física plenamente determinada. Por condición física, se hace referencia a
la enfermedad, dolencia, afección, manifestación del ciclo vital que provocó la
necesidad de la atención médica y la consecuente interposición de la acción de
tutela.
Este criterio evita por una parte, la imposición de
cargas desproporcionadas a las entidades prestadoras del servicio de salud, a
la vez que protege la solidez económica del sistema de seguridad social. Por
otra parte, garantiza que el ciudadano reciba la atención adecuada para superar
situaciones de salud que afectan su dignidad humana, y asegura que las personas
no se vean obligadas a acudir a la acción de tutela por cada una de las
necesidades médicas que se deriven de una condición médica específica y
científicamente determinada, lo que sin duda no se compadece con los principios
de calidad y continuidad propios de la prestación del servicio de
salud.
Sobre el particular concluyó la Corte en el
fallo citado: “el criterio en el que convergen dichas prestaciones no
determinables a priori, sea la descripción clara de una(s) determinada(s)
patología(s) o condición de salud. De este modo, el reconocimiento de la
prestación integral del servicio de salud debe ir acompañado de la indicación
de la(s) patología(s) que, precisamente, requiere(n) el conjunto de
prestaciones (los tratamientos, medicamentos, intervenciones, procedimientos,
exámenes, entre otros) por parte de las autoridades en salud
No
obstante lo anterior, esto no quiere decir que en casos en los que desde el punto de vista médico resulte difícil brindar un
diagnóstico concreto del estado de salud de un(a) paciente, no se pueda
reconocer la prestación integral del servicio de salud. En estos casos es
igualmente posible exigir, que la orden del juez de
tutela sea determinable, por ejemplo en sentido de reconocer el conjunto de
prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o que se
logre dicha determinación por cualquier otro criterio razonable”[18].
6. Casos concretos
Análisis común de los casos: en virtud de
la estrecha analogía fáctica entre los casos acumulados en este proceso, y de la
cercanía entre los fundamentos y órdenes de los fallos de instancia, la Sala
efectuará algunas observaciones comunes, separando en la parte resolutiva del
fallo, las decisiones concretas para cada caso.
6.1
En relación con los
fallos de instancia, es preciso recalcar que el fundamento de la protección
constitucional en los casos estudiados no es la vulneración a la vida digna, a
partir del criterio de conexidad, sino la inclusión de la prestación en
el POS. Este punto es importante por dos razones: en primer lugar, porque si
bien los jueces de instancia decidieron amparar el derecho a la salud de los
peticionarios, condicionaron la protección a un examen sobre la conexidad entre
la afección visual y los derechos fundamentales a la vida, la integridad física
o la dignidad. Reitera la Sala que, cuando se trata de prestaciones incluidas
en el POS, el derecho a la salud es fundamental autónomo y su protección por
vía de tutela es procedente sin necesidad de efectuar análisis.
Por otra parte, la inclusión de la
prestación en el POS, implica la improcedencia de autorizar el reembolso, o
derecho de repetición ante el Fosyga a las entidades demandadas.  En tal
sentido, es preciso efectuar algunas precisiones elementales sobre el problema
que nos ocupa, pues  los jueces de instancia repetidamente resuelven los casos relativos
a la implantación del lente intraocular, con base en las subreglas que
orientan el análisis de la tutela en casos “no POS”.
Debe recalcarse que los jueces de instancia
mostraron una actitud garantista frente a la amenaza a los derechos
fundamentales de los peticionarios, lo que los llevó a brindar una efectiva
protección a los mismos. Sin embargo, ninguno de los funcionarios judiciales
consultó la jurisprudencia de esta Corporación, lo que los llevó a omitir un
deber tan importante como la protección de los peticionarios, para lograr la
efectividad del derecho a la salud. Es necesario recordar que los recursos del
Fosyga no son ilimitados y que éstos se destinan, en principio, a la protección
de la población más vulnerable, aquella que se encuentra afiliada en el Régimen
Subsidiado.
Cabe suponer que los jueces de instancia
decidieron otorgar el amparo mostrando una preocupación especialmente fuerte
por la salud de los peticionarios y que, en virtud del principio de buena fe,
le dieron credibilidad a las intervenciones de las EPS. Sin embargo, no puede
olvidarse que tales entidades son parte en el proceso, y tienen intereses
económicos en el fallo. Por lo tanto, el juez debe permitir que presenten sus
argumentos, pero sobre éstos debe ejercer un control y una evaluación adecuados
para garantizar la protección al derecho a la salud, y la correcta distribución
de los recursos estatales.
6.2. De la responsabilidad de las empresas promotoras
de servicios en salud: en relación con las empresas promotoras de salud
demandadas en los procesos de la referencia, corresponde a la Superintendencia
de Salud determinar si les cabe algún tipo de responsabilidad por el
desconocimiento de su obligación de autorizar y cubrir económicamente las
prestaciones del POS, a pesar de que la Corte ha establecido la inclusión del
lente intraocular en diversas sentencias. En tal sentido, la Corte remitirá
copias de los expedientes acumulados en el presente proceso a la entidad de
vigilancia, para lo de su competencia.
6.3
Sobre el alcance de la
protección:
En los casos objeto de estudio, y de acuerdo con los
fundamentos de esta sentencia, los peticionarios demandaron prestaciones
específicas (intervención quirúrgica e implantación de lente intraocular). En
concordancia con lo expuesto, la orden más apropiada para la protección de sus
derechos es la de que se autorice la intervención quirúrgica con el implante de
lente intraocular incluido el dispositivo, y todo aquello que sea necesario
para la preparación y recuperación de la intervención quirúrgica.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: En relación con el Expediente 1816710, CONFIRMAR
PARCIALMENTE el fallo proferido el dos (2) de octubre de dos mil siete
(2007) por el Juzgado Veinticuatro (24) Penal Municipal de Medellín en primera
instancia, en cuanto resolvió tutelar los derechos de la señora María Carlina
Álvarez de Henao, y el fallo del diecisiete (17) de octubre de dos mil siete
(2007) del Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Medellín en segunda instancia
que confirmó la decisión del a-quo, y REVOCAR la orden de repetición
contra el Fosyga contenida en el fallo de primera instancia.
Segundo: En relación con el Expediente 1825453, CONFIRMAR
PARCIALMENTE el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Noveno
(9º) Civil Municipal de Santiago de Cali, el siete (7) de octubre de dos mil
siete (2007), en cuanto resolvió tutelar los derechos de la señora Ligia Elvira
Flórez Muñoz, y el fallo de segunda instancia, proferido el cuatro (4) de
diciembre de dos mil siete (2007) por el Juzgado Octavo (8º) Civil del Circuito
de Santiago de Cali, en cuanto confirmó la sentencia de primera instancia, y REVOCAR
la orden de repetición contra el Fosyga, contenida en el fallo de primera
instancia.
Tercero: En relación con el Expediente 1825455, CONFIRMAR
PARCIALMENTE el fallo proferido el dieciséis (16) de octubre de dos mil
siete (2007) por el Juzgado Octavo (8º) Penal Municipal de Barranquilla que
resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud del señor Narciso Manuel López
Polo, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga contenida en el
fallo señalado.
Cuarto: En relación con el Expediente 1825508, CONFIRMAR
PARCIALMENTE el fallo proferido el veintidós (22) de noviembre de dos mil
siete (2007) por el Juzgado Séptimo (7º) Penal Municipal de San Juan de Pasto
que resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud del señor Rafael Emilio
Hernández Rodríguez, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga
contenida en el fallo señalado.
Quinto: En relación con el Expediente 1826721, CONFIRMAR
PARCIALMENTE el fallo proferido el seis (6) de noviembre de dos mil siete
(2007) por el Juzgado Quinto (5º) Penal Municipal de Conocimiento de Santiago
de Cali que  resolvió tutelar el derecho fundamental a la salud del señor Hernando
Nicholls Jiménez, y REVOCAR la orden de repetición contra el Fosyga
contenida en el fallo señalado.
Sexto: Remitir copias del presente fallo a la Superintendencia de
Salud para que ésta determine, en el ámbito de sus competencias, la eventual
responsabilidad de las entidades demandadas por la negativa de otorgar
prestaciones incluidas en el POS.
Séptimo: Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1] El artículo 35
del decreto 2591 de 1991, estipula: "Las decisiones de revisión que
revoquen o modifiquen el fallo, unifiquen la jurisprudencia constitucional o
aclaren el alcance general de las normas constitucionales deberán ser
motivadas. Las demás podrán ser brevemente justificadas”.
[2] Sentencias
SU-111 de 1997 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), SU-480 de 1997 (M.P. Alejandro
Martínez Caballero), SU-819 de 1999 (M.P. Álvaro Tafur Galvis) T-897 de 2002 (M.P.
Álvaro Tafur Galvis), T-096/05 (M.P. Jaime
Córdoba Triviño), entre otras.
[3] Sentencia
C-671 de 2002 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) y T-859 de 2003 (M.P. Eduardo
Montealegre Lynett).
[4] Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, artículo 12.
[5] Sentencias
T-859 y T-860 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett).
[6] Ibídem.  Ver
también, Sentencia SU-819 de 1999 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo), en la
cual señaló la Corte: “la condición meramente programática de los derechos
económicos, sociales y culturales tiende a transmutarse hacia un derecho
subjetivo, en la medida en que se creen los elementos que le permitan a la
persona exigir del Estado la obligación de ejecutar una prestación determinada,
consolidándose entonces (el deber asistencial), en una realidad concreta en
favor de un sujeto específico”.
[7] Cfr.
Sentencia T-859 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett).
[8] Ver sentencias
T-326 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-261 de 2007 (M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra), T-388 de 2007 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa),  entre
otros.
[9] En el artículo 57 de
la Resolución 5261 de 1994 se encuentran las siguientes referencias relativas a
intervenciones quirúrgicas para la visión y la implantación del lente
intraocular:
Reparaciones y operaciones plásticas en la córnea
02628 Queratoplastia penetrante más cirugía combinada
de catarata, antiglaucomatosa o lente intraocular.
Operaciones en cristalino
02905 Extracción catarata más lente intraocular;
02906 Inclusión secundaria de lente intraocular.
[10] Esta
subregla se desprende de la definición del derecho a la salud como el derecho a
disfrutar del nivel más alto posible de salud, entonces es claro que su
contenido se guía por un criterio finalista y, a fortiori, la interpretación de
las disposiciones que regulan su efectividad deben orientarse por el mismo
criterio.
[11] De esta forma describió la Corte el
principio de integralidad en la sentencia T-179 de 2000 (M.P. Carlos Gaviria
Díaz. “La seguridad social en salud en Colombia tiene como principio el de
la "integridad" como se desprende del siguiente análisis normativo:
El plan obligatorio de salud es para todos
los habitantes del territorio nacional para la protección integral de las
familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías (artículo 162 ley 100 de 1993). Además, hay guía de
atención integral, definida por el artículo 4° numeral 4 del decreto 1938 de
1994: “Es el conjunto de actividades y procedimientos mas indicados en el
abordaje de la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico,
el tratamiento y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los
pasos mínimos a seguir y el orden secuencial de éstos, el nivel de complejidad
y el personal de salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las
condiciones de elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género,
edad, condiciones de salud, expectativas laborales y de vida, como también de
los resultados en términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor
utilización de los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema
de seguridad social y por los afiliados al mismo”. Por otro aspecto, el sistema
esta diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la
calidad de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios
que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la
redundancia, el de la integralidad, definido así: “Es la cobertura de todas las
contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en general las
condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada quien
contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por la ley”(artículo 2° de la ley 100 de 1993). Es más:
el numeral 3° del artículo 153 ibídem habla de protección integral: “El sistema
general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la
población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. A su vez, el literal c-
del artículo 156 ibídem expresa que “Todos los afiliados al sistema general de
seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud,
con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será
denominada el plan obligatorio de salud” (resaltado fuera de texto). Hay pues,
en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención expresa a
la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la protección
integral, a la guía de atención integral y al plan integral. Atención integral,
que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las normas lo indican.” Sentencia T-179 de 2000 M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[12]
M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[13] Sentencias
T-133 de 2001 y T-136 de 2004 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[14] Cfr.
Sentencia T-583 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
[15] M.P.
Alejandro Marínez Caballero.
[16] M.P.
Carlos Gaviria Díaz.
[17] Sentencia
T-583 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).
[18]
Ver, Sentencia T-583 de 2007 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto).