T-616-07
SENTENCIA
Sentencia T-616/07
ACCION DE TUTELA-Procedencia en caso de accidente de
tránsito
La acción de tutela resulta procedente para
reclamar la atención integral que deben recibir las víctimas de un accidente de
tránsito.
SEGURO
OBLIGATORIO-Atención
médica integral a las víctimas de accidentes de tránsito/ACCIDENTE DE
TRANSITO-Obligación para entidades que prestan atención inicial de
urgencias
Las víctimas de un accidente de tránsito
tienen derecho a recibir atención integral. Los costos derivados de esta
atención están cubiertos por la póliza SOAT, de acuerdo a unos montos
preestablecidos en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero. Esta norma
prevé unos topes máximos de cubrimiento, iniciando con los recursos de la
póliza SOAT, agotados estos recursos entra a financiar la subcuenta de seguro
de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA, y finalmente si
estos recursos no son suficientes, para los accidentes de tránsito se tiene
previsto que será el conductor del vehículo el que cubra estos costos, siempre
y cuando exista una sentencia judicial ejecutoriada que haya declarado su
responsabilidad. En esa medida, no es de recibo los argumentos expuestos por el
Hospital San Juan de Dios cuando afirma que su actuación está supeditada a la
autorización de la entidad aseguradora, o que ésta entidad es la que debe
asegurar el tratamiento del paciente pues estos procedimientos no son
aplicables cuando se trata de accidentes de tránsito. Como se ha señalado
anteriormente, las IPS y demás entidades que brindan asistencia médica deben
prestar directamente los servicios requeridos, ya que éstos son cubiertos por
la póliza de accidentes de tránsito. Una vez prestado el servicio médico
requerido, el artículo 40 del decreto 1283 de 1996 prevé la posibilidad de que
la entidad repita contra la entidad aseguradora o el FOSYGA según el caso. Se
desprende que la entidad no brindó el acompañamiento y asistencia necesaria una
vez el accionante fue remitido al Hospital San Vicente de Paúl. Esta actuación
de la entidad vulneró su derecho fundamental a la salud. Por lo tanto, se
ordenará al Hospital San Juan de Dios que realice una evaluación médica al
señor para que determine con exactitud cual es el tratamiento médico adecuado y
necesario para su brazo lesionado. Si de este dictamen se deprende que el
tratamiento médico o la atención requerida puede ser prestada por la
institución, esta procederá a brindar la atención ordenada y su cobró podrá
realizarse a la entidad aseguradora del SOAT o a la subcuenta indicada del
FOSYGA, según el orden y monto de la financiación. En caso contrario, esto es,
cuando la evaluación realizada por el especialista requerido ordene un
procedimiento o atención médica que no sea posible llevar a cabo en el Hospital
San Juan de Dios, la entidad podrá remitir al paciente a otra institución en
donde pueda ser atendido. Previamente, el Hospital deberá cerciorarse que la
institución a donde se remite el paciente cuente con la capacidad y los
recursos necesarios para atender la complejidad requerida. En todo caso, el
Hospital deberá brindar el apoyo y acompañamiento al señor en el proceso de
remisión hasta que sea trasladado a la institución a la que fue remitido y reciba
atención efectiva, so pena de incurrir en sanción por incumplimiento de las
obligaciones de atención integral como lo ordena el decreto 2878 de 1991.
Reiteración de jurisprudencia
Referencia:
expediente T-1598996
Acción de tutela
presentada por Jesús Antonio Gómez Gómez contra el Hospital San Vicente de
Paúl.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Bogotá, D.C., catorce (14) de agosto de dos
mil siete (2007).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo
Escobar Gil y Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
en el trámite de
revisión del fallo proferido por el juzgado Segundo Promiscuo Municipal de El
Carmen de Viboral que resolvió la acción de tutela interpuesta por Jesús
Antonio Gómez Gómez contra el Hospital San Vicente de Paúl.
I. ANTECEDENTES
1.     La acción de tutela
Jesús Antonio Gómez Gómez interpuso acción
de tutela contra el Hospital San Vicente de Paúl por considerar que dicha
entidad está vulnerando su derecho fundamental a la salud. La acción
interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos:
1.
El 17 de diciembre de
2006, el señor Jesús Antonio Gómez Gómez sufrió un accidente de tránsito
quedando “(…) lesionado con varias heridas, entre ellas quedé padeciendo de
mi brazo izquierdo.”, cuando se trasladaba en un bus de servicio público de
la empresa Chachafruto.
2.
El señor Gómez recibió
atención inicial de urgencias en el Hospital San Juan de Dios en la ciudad de
Rionegro, Antioquia.
3.
El cirujano plástico
del Hospital San Juan de Dios lo remitió al Hospital San Vicente de Paúl
ubicado en la ciudad de Medellín, el 31 de enero de 2007, para que fuera
atendido por servicio especializado de microcirugía en su brazo lesionado, dado
que dicho procedimiento no era prestado por el Hospital San Juan de Dios.
4.
El 13 de febrero de
2007 el señor Gómez interpone acción de tutela contra el Hospital San Vicente
de Paúl. En su criterio, esta institución está vulnerando sus derechos
fundamentales pues fue remitido para atención de microcirugía sin que hasta la
fecha haya recibido la atención requerida. Solicita en su escrito de tutela que
se autorice de manera inmediata la práctica de la microcirugía y se advierta a
la entidad accionada para que no siga vulnerando los derechos fundamentales.
2. Respuesta de la entidad accionada
5. El 20 de febrero de 2007 el Juez Segundo
Promiscuo Municipal del Carmen de Viboral admitió la acción de tutela
interpuesta y corrió traslado a la entidad accionada para que se pronunciara
sobre la acción de tutela.
El Hospital San Vicente de Paúl manifiesta
que desconoce todos los hechos narrados en la acción de tutela. En primer lugar
indicó que el señor Jesús Antonio Gómez Gómez no es paciente de la institución
y no aparece con historia clínica en el Hospital. Además, indicó que no ha
recibido orden alguna del responsable económico de la cuenta del señor Gómez, a
fin de realizarle por lo menos la evaluación de su estado de salud. Por otra
parte el Hospital señaló que no realiza procedimientos de microcirugía, “pues
carece de especialistas en la materia, ya que se trata de una subespecialidad
de cirugía plástica”
6. Teniendo en cuenta la respuesta de la
entidad accionada, el juez de instancia, por medio del auto con fecha del 26 de
febrero de 2006 ordenó vincular a la entidad con quien se suscribió la póliza
de seguro obligatorio de accidentes de tránsito (en adelante SOAT) encargada de
cubrir los gastos de atención del accionante.
El 27 de febrero de 2007 la Representante
Legal de la Previsora S.A. Compañía de Seguros informó que para el momento del
accidente, 17 de diciembre de 2006, la póliza SOAT del vehículo involucrado en
el accidente no se encontraba vigente con la empresa, dado que ésta había
expirado el 15 de abril 2006.
7. De acuerdo con la respuesta de la
compañía de seguros, el juzgado segundo promiscuo del municipio de El Carmen de
Viboral vinculó a la entidad Central de Seguros para que se pronunciara sobre
la acción de tutela interpuesta.
El Secretario General de QBE Central de
Seguros S.A. dio respuesta a la acción de tutela interpuesta solicitando la
declaración de su improcedencia. Sobre los hechos de la acción, la entidad manifestó
que el accionante ha sido atendido de manera continua por el Hospital San Juan
de Dios, y que esta atención ha sido sufragada por la entidad. Además, indicó
que no tiene conocimiento sobre la remisión hecha por el Hospital San Juan de
Dios para la práctica de microcirugía de brazo en el Hospital San Vicente de
Paúl.
Como objeciones de fondo al problema
planteado en la acción de tutela, la entidad indicó que su actuación se ha
ajustado a la normatividad aplicable al Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito, y ha cumplido a cabalidad con todas sus obligaciones, sufragando
todos los gastos de atención médica causados.
Adicionalmente, la entidad manifestó que la
acción de tutela para el caso concreto no es procedente contra particulares,
dado que no se ajusta a las causales taxativamente definidas en el decreto que
reglamentó la acción de tutela. Por lo tanto, la acción es improcedente por
este aspecto procedimental.
Finalmente, la entidad indicó que la
controversia planteada tiene origen en un contrato de seguro obligatorio de
accidentes de tránsito, razón por la cual el juez de tutela es incompetente, y
además cuenta con otro mecanismo de defensa judicial.
3. Decisión judicial objeto de revisión.
Primera y única instancia
8. Por medio del auto de fecha febrero 20
de 2007 el  juez segundo promiscuo municipal de El Carmen de Viboral solicitó
la práctica de las siguientes pruebas:
1.
Declaración juramentada
del señor Gómez sobre los hechos de la acción de tutela interpuesta.
2.
Informe del Hospital
San Juan de Dios sobre la atención al señor Gómez y el trámite de la remisión
al Hospital San Vicente de Paúl.
3.
Informe del Doctor
Gonzalo de Jesús Cuartas Cuartas, representante legal del Hospital San Vicente
de Paúl sobre la remisión del Señor Gómez.
A través del oficio del 21 de febrero de
2007 se recibió el testimonio del accionante. Allí infirmó que el cirujano
plástico del Hospital San Juan de Dios de Rionegro lo remitió al Hospital San
Vicente de Paúl a microcirugía y además agregó que no llevó personalmente la
remisión al Hospital San Vicente de Paúl. También indicó que se hace cargo de
su núcleo familiar, que no posee bienes de fortuna y solicita que sea atendido
por el SOAT o por el Hospital de San Vicente de Paúl.
El 22 de febrero de 2007 el Hospital San
Juan de Dios dio respuesta al cuestionario planteado por el juez de instancia,
en donde informó que el señor Gómez viene recibiendo atención médica por parte
de la entidad desde el 17 de diciembre de 2006. Después presentó los
diagnósticos médicos y la atención recibida. Adicionalmente, informó sobre el
estado actual del paciente y la microcirugía, sobre esta última indicó: “ofrecería
al paciente una oportunidad de algún grado de recuperación parcial, y como tal
tiene un carácter prioritario”
9. El 6 de marzo de 2007 el juez de
instancia concluyó que no hay lugar a la tutela de los derechos invocados por
el accionante. El juez llega a esta conclusión al constatar que dentro del
trámite de la acción de tutela no se logró establecer cuál es la entidad
responsable de la vulneración de los derechos fundamentales alegados por el
accionante, en este sentido el juez de instancia afirmó: “(…) ya que a todos
los involucrados en este proceso se les ha escuchado sus versiones respecto del
asunto en cuestión, y ninguno se hace responsable del asunto y así lo
demuestran cumpliendo con sus obligaciones legales.”
4. Actuaciones adelantadas ante la Corte
Constitucional
10. Teniendo en cuenta los supuestos
fácticos del asunto que se revisa, la Corte constató que era necesario integrar
el contradictorio con la entidad que prestó la atención inicial de urgencia al
señor Gómez. Por lo tanto, se ordenó comunicarle al Hospital San Juan de Dios
de Rionegro sobre la existencia del presente proceso de tutela para que se
pronuncie sobre los problemas suscitados, las pretensiones del actor y su
estado actual.
Adicionalmente, se le solicitó al Hospital
que absolviera el siguiente cuestionario, en donde se precisaran los hechos de
la remisión del paciente y la atención médica que hasta el momento ha brindado
la entidad.
4.1 Pruebas recibidas.
11. Por medio del escrito con fecha del 31
de julio de 2007, el Hospital San Juan de Dios envió a esta Corporación el
siguiente informe sobre la información solicitada.
Sobre el cuestionario planteado a la
entidad, ésta informó que el accionante ha sido atendido de acuerdo con las
directrices de la empresa aseguradora del usuario brindándole el acompañamiento
indispensable para su recuperación.
Indicó también que la entidad encargada del
seguimiento y la responsable por velar por la recuperación total de la salud
del paciente, según la ley 100 es la empresa aseguradora del usuario. Agregó
que el Hospital, “no remitió al señor Gómez al Hospital San Vicente de Paúl;
la evaluación por el cirujano plástico, se dio por el servicio de consulta
ambulatoria y la remisión se dirige directamente a la aseguradora del señor
Gómez, trámite que según la historia clínica se adelantó en su oportunidad.
Es la empresa aseguradora del usuario, la
encargada de encontrar la I.P.S. encargada de atenderlo, es decir, es la
aseguradora del usuario, la encargada de celebrar el debido contrato con la
institución que tenga a su cargo éste servicio, en este caso, el de
microcirugía”
Por otra parte señaló que la urgencia
presentada por el señor Gómez se originó en un accidente de tránsito, por lo
tanto la entidad concluyó que: “la atención será a cargo a la póliza del
SOAT de los vehículos involucrados en el accidente de tránsito, o con cargo a
la empresa aseguradora del paciente, según sea el caso de atención”
Finalmente el Hospital informó que el señor
Gómez desde su ingreso al Hospital ha sido atendido en las especialidades de
fisiatría y ortopedia. Con el fin de alcanzar su recuperación y según consta en
la historia clínica del paciente, éste fue intervenido quirúrgicamente el 31 de
mayo de 2007 y se le han brindado los controles posteriores para su
recuperación.
Solicita que el accionante sea evaluado por
Medicina Legal para, “información científica especializada, en lo que tiene
que ver con el tratamiento requerido por el paciente, para la recuperación de
su salud, (…)”
II.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS
Competencia
La Corte Constitucional, a través de esta
Sala, es competente para revisar la sentencia proferida dentro del proceso de
tutela de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los
artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con
los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991.
Problema Jurídico
1. Para el asunto que se revisa la Corte
deberá en primer lugar establecer si la acción de tutela es procedente.
Posteriormente, la Corte pasará a establecer si se vulneró el derecho
fundamental a la salud del accionante. Para esto, debe considerase que el actor
sufrió un accidente de tránsito, recibió atención inicial de urgencias y luego
es remitido a otra entidad, sin que hasta el momento haya sido atendido por la
entidad a la que fue remitido.
Procedencia de la acción de tutela en caso
de accidente de tránsito. Reiteración de jurisprudencia.
2. En reiterada jurisprudencia de la Corte
Constitucional[1],
con base en la Observación General No. 14 del Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales - intérprete autorizado del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales -, ha indicado que el amparo del
derecho a la salud puede darse bajo tres hipótesis:
i. Cuando se trata de la satisfacción de
los mínimos de atención y goce efectivo definidos por los pactos y tratados
internacionales sobre la materia.
ii. Cuando el Estado dentro de su
ordenamiento interno ha definido planes de atención obligatoria que concretan
el contenido deóntico del derecho y en esa medida superan la indeterminación
que impide la definición de un derecho subjetivo.
iii. Cuando la atención médica requerida se
encuentra por fuera de los planes de atención obligatorios pero en el caso
concreto se logra establecer que la falta de la atención médica conduce
necesariamente a la vulneración de otros derechos fundamentales, como en el
caso de la vida o el mínimo vital.
Por lo tanto, para el caso que nos ocupa,
la acción de tutela resulta procedente para reclamar la atención integral que
deben recibir las víctimas de un accidente de tránsito. A continuación se pasa
a presentar las reglas sobre este tipo especial de atención.
La atención médica integral a las víctimas
de accidente de tránsito a cargo del Seguro Obligatorio de Accidentes de
Tránsito. Reiteración
de jurisprudencia.
3. La ley 100 de 1993 creó el Sistema
General de Seguridad Social en Salud con el objeto de establecer una nueva
forma de organización del sector de la salud. Este sistema previó un seguro
obligatorio para todos los vehículos que transiten por el territorio nacional
con el fin de amparar las emergencias ocurridas en accidentes de tránsito. Esta
póliza de aseguramiento cubre a todos los sujetos que eventualmente resulten
involucrados en un accidente de tránsito y comprende los gastos de atención
médica, quirúrgica, farmacéutica, hospitalaria, incapacidad permanente, gastos
funerarios y los gastos de transporte de las víctimas a las entidades
prestadoras de servicios de salud, en síntesis, se prevé la atención integral
de la víctimas.
En múltiples pronunciamientos anteriores,
esta Corporación se ha pronunciado acerca del funcionamiento y características
de esta póliza. Al respecto, la Corte en la sentencia T-959/05 realizó la
siguiente síntesis de las reglas jurisprudenciales:
“Ahora bien, las
características y el orden de cubrimiento de lesiones por accidentes de
tránsito[2]
pueden sintetizarse de la siguiente manera:
(i) Cuando ocurre
un accidente de tránsito, todos los establecimientos hospitalarios o clínicos y
las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores oficial y
privado del sector salud están obligados a prestar la atención médica en forma
integral a los accidentados[3],
desde la atención inicial de urgencias hasta su rehabilitación final, lo cual
comprende atención de urgencias, hospitalización, suministro de material
médico, quirúrgico, osteosíntesis, órtesis y prótesis, suministro de
medicamentos, tratamiento y procedimientos quirúrgicos, servicios de
diagnóstico y rehabilitación[4];
(ii) las aseguradoras, como administradoras del capital con el cual se cubre
los tratamientos médicos, no son las encargadas de prestar el tratamiento
médico directamente; (iii) la institución que haya recibido al paciente,
considerando el grado de complejidad de la atención que requiera el accidentado,
es responsable de la integridad de la atención médico – quirúrgica; (iv)
suministrada la atención médica por una clínica u hospital, éstos están
facultados para cobrar directamente a la empresa aseguradora que expidió el
SOAT, los costos de los servicios prestados, hasta por el monto fijado por las
disposiciones pertinentes, es decir, 500 salarios mínimos diarios legales
vigentes al momento del accidente;[5]
(v) agotada la cuantía para los servicios de atención cubierta por el SOAT y
tratándose de víctimas politraumatizadas o que requieran servicios de
rehabilitación, la institución que ha brindado el servicio puede reclamar ante
el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, subcuenta de riesgos catastróficos y
accidentes de tránsito, hasta un máximo equivalente 300 salarios mínimos
diarios legales vigentes al momento del accidente[6]; (vi)
superado el monto de 800 salarios mínimos diarios legales vigentes indicados,
la responsabilidad del pago de los servicios recae sobre la Empresa Promotora
de Salud, la empresa de medicina prepagada o la Administradora de Riesgos
Profesionales, en los casos en los que el accidente haya sido calificado como
accidente de trabajo, a la que se encuentre afiliada la víctima[7], o,
eventualmente, al conductor o propietario del vehículo, una vez haya sido
declarada su responsabilidad por vía judicial[8].”[9]
Con base en estas reglas jurisprudenciales,
se procederá al análisis del caso concreto.
Estudio del caso concreto.
4. En el presente caso, el señor Jesús
Antonio Gómez Gómez sufrió un accidente de tránsito el día 17 de diciembre de
2006 cuando se transportaba en un bus de servicio público. Recibió atención
inicial de urgencias en el Hospital San Juan de Dios en la ciudad de Rionegro,
Antioquia. El diagnóstico que realizó esta entidad sobre el paciente es el
siguiente: “(…) Sus diagnósticos son: lesión de plejo braquial a nivel
cervical C6, C7, C8 y T1; fractura de columna lumbar a nivel de L4.” El
cirujano plástico de la institución evaluó al paciente ordenando su remisión a
servicio especializado de microcirugía el 30 de enero de 2007 al Hospital San
Vicente de Paúl en la ciudad de Medellín (Fl. 10).
Según la declaración rendida ante el juez
de instancia, el accionante informó al despacho que no llevó personalmente la
remisión ordenada en el Hospital San Juan de Dios, teniendo en cuenta la
siguiente respuesta que da el accionante: “(…) Manifiéstele al despacho si
usted sabe si el Hospital San Vicente de Paúl recibió tal remisión [servicio
especializado de microcirugía] CONTESTO: Del Hospital de Rionegro llamaron
allá, y dijeron que no había especialistas.” Además, al parecer el Hospital
San Vicente de Paúl no recibió la remisión como oportunamente lo indicó en la
contestación de la acción de tutela.
Un mes después de realizada la remisión, el
señor Gómez interpone acción de tutela contra el Hospital San Vicente de Paúl.
El accionante solicita que se protejan sus derechos fundamentales y se autorice
de forma inmediata la microcirugía de brazo y los demás tratamientos médicos
requeridos pues considera que está en riesgo de perder su brazo.
El juez de instancia avoca conocimiento de
la acción de tutela y ordena correr traslado a la parte accionada para que se
pronuncie sobre la acción de amparo. Además, requiere al Hospital San Juan de
Dios para que informe sobre el estado de salud del accionante y el
procedimiento de remisión.
El Hospital San Vicente de Paúl contesta la
acción de tutela indicando que desconoce los hechos narrados por el accionante.
Señaló que no ha recibido remisión del paciente por lo tanto carece de historia
clínica en esa institución y que el procedimiento de microcirugía no es practicado
por carecer de un especialista en la materia. A su turno, el Hospital San Juan
de Dios rindió el informe solicitado por el juez de instancia, en donde se hizo
el siguiente dictamen sobre la microcirugía ordenada: “La microcirugía
ofrecería al paciente la oportunidad de algún grado de recuperación parcial, y
como tal tiene un carácter prioritario”
Ante estas piezas procesales, el juez de
instancia vincula a la entidad aseguradora que cubre los gastos del paciente
para que se pronuncie sobre la acción de tutela. En primer lugar vinculó a La
Previsora S.A. Esta entidad indicó que al momento del accidente de tránsito la
póliza SOAT se encontraba vencida. Dado lo anterior, se vinculó a la entidad
aseguradora, QBE Central Seguros. Esta entidad indicó que hasta el momento ha
sufragado las cuentas de cobro remitidas por el Hospital San Juan de Dios sin
que hasta el momento haya recibido una factura de cobro por parte de una
institución diferente. Razón por la cual desconoce si al señor paciente se le
remitió a microcirugía del brazo izquierdo.
El juzgado segundo promiscuo municipal del
Carmen de Viboral decidió negar el amparo solicitado. Para sustentar su
decisión el juez constitucional consideró: “Durante el transcurso del
trámite de la acción de tutela, no se ha podido establecer a quien corresponde
la obligación de responder por los derechos que invoca violados el petente
Jesús Antonio Gómez Gómez, ya que a todos los involucrados en este proceso se
les ha escuchado sus versiones respecto del asunto en cuestión, y ninguno se
hace responsable del asunto y así lo demuestran cumpliendo con sus obligaciones
legales.”
En sede de revisión, el magistrado
sustanciador advirtió la falta de legitimación por pasiva de las entidades
vinculadas al presente proceso, según lo dispuesto por la Circular N° 14 de
1995 de la Superintendencia de Salud. En consecuencia, ordenó vincular a la
entidad que prestó los servicios de atención inicial de urgencias, el Hospital
San Juan de Dios, y además le solicitó que absolviera un cuestionario sobre la
atención del accionante y su remisión al Hospital San Vicente de Paúl.
El Hospital San Juan de Dios, informó sobre
la atención médica brindada al señor Gómez lo siguiente: “(…) El señor
Gómez, ha tenido (…) un seguimiento minucioso y preciso, para el tratamiento
requerido para la recuperación integral de su salud, según los servicios que
presta la E.S.E.” En este sentido, la entidad informó que el accionante fue
intervenido quirúrgicamente el día 31 de mayo de 2007, “(…) y se le han
practicado los controles requeridos para su recuperación”
Sin embargo, la entidad considera que i) la
remisión debe dirigirse a la empresa aseguradora por cuanto “(…) es la
empresa aseguradora del usuario la encargada del seguimiento y la responsable
por velar por la recuperación total de la salud del paciente, tal y como está
contemplado en el espíritu de la ley 100 y de la Constitución; ii) El
Hospital San Juan de Dios es una IPS (Institución prestadora de servicios) que
celebra contratos con las aseguradoras EPS para prestar servicios de salud, por
lo tanto, la entidad encargada del aseguramiento no es el Hospital, ya que sólo
se limita a ejecutar las órdenes de la entidad aseguradora.
Por lo tanto, la entidad considera que: “(…)
será la empresa aseguradora del paciente, la encargada de celebrar el contrato
con la empresa que preste el servicio de la especialidad que requiera el
paciente para la recuperación, pues la empresa aseguradora, la encargada de
establecer los medios que le permitan a su asegurado (Jesús Antonio Gómez
Gómez) la recuperación de su salud.”
5. Teniendo en cuenta los hechos del asunto
que se plantea la Corte deberá pronunciarse sobre dos puntos específicos: i)
las obligaciones para las entidades que prestan la atención inicial de
urgencias en accidentes tránsito, y el deber de información de las
Instituciones Prestadoras de Salud (en adelante IPS); ii) la atención integral
en casos de accidente de tránsito y la forma en como opera el pago de los
costos de la atención por parte de la póliza SOAT.
6. La Circular N° 14 de 1995 de la
Superintendencia de Salud impartió una serie de instrucciones para garantizar
el acceso a la atención inicial de urgencias y la atención de urgencias, y
además una guía para informar a las entidades del sector de la salud sobre la
forma en como se garantiza y se financia este tipo de atención.
Este documento dispuso que, en caso de
urgencias generadas en un accidente de tránsito, la atención inicial de
urgencias debe ser suministrada por todas las entidades públicas y privadas que
presten servicios de salud, independientemente de la capacidad económica, o el
régimen de afiliación de la persona que requiere la atención[10]. En todo caso, la
Circular indicó que la atención a las víctimas de accidente de tránsito debe
ser integral y una vez prestado el servicio obligatorio de atención inicial de
urgencias la entidad podrá remitir el paciente a otra institución. Sin embargo,
estableció que la remisión del paciente a otra entidad únicamente podrá
realizarse cuando la entidad que presta el servicio inicialmente no cuente con
la capacidad o los recursos para atender la complejidad del caso.
Adicionalmente, la Circular de la
Superintendencia de Salud dispuso que la responsabilidad que tiene la entidad
que haya prestado la atención inicial de urgencias finaliza en el momento en
que el paciente sea dado de alta, siempre y cuando no sea objeto de remisión.
Cuando el paciente es remitido a otra institución, la Circular indicó que la
responsabilidad de la entidad que presta la atención inicial se extiende hasta
el momento en que el mismo ingrese a la entidad receptora y agregó que esta
responsabilidad: “está enmarcada por los servicios que preste, el  nivel de
atención y grado de complejidad de cada entidad, al tenor de los principios
éticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del
personal de salud.”
En este mismo sentido, la jurisprudencia de
la Corte Constitucional ha señalado: “La institución médica sólo podrá
remitir al accidentado a otro centro de atención si no cuenta con la capacidad
o los recursos para atender la complejidad del caso. Sin embargo, siempre debe
indicarle en cuál centro asistencial le puede ser suministrado el servicio y su
responsabilidad sobre el paciente no termina sino hasta el momento en que éste
ingresa a la entidad receptora y se garantiza la atención.”[11]
7. Por otra parte, de acuerdo con el
artículo 185 de la ley 100 de 1993, las Instituciones Prestadoras de Salud
están en la obligación de proveer al paciente de toda la información necesaria
con el fin de garantizar la continuidad en la prestación de los servicios de
salud. Sobre esta obligación la Corte Constitucional ha indicado lo siguiente:
“Así, el
adelantamiento de los trámites administrativos pertinentes para recibir
atención médica, no es una responsabilidad exclusiva de los pacientes. Las
entidades encargadas de prestar dicha atención, deben orientar y coordinar
eficazmente la gestión de tales trámites, pues son aquellas quienes conocen el
funcionamiento del sistema de seguridad social en salud y  tienen la obligación
de garantizar la continuidad en la prestación del servicio. No es de recibo que
la falta de observancia de las formalidades por parte de los pacientes, en los
eventos en que no hayan sido comunicadas de forma oportuna o clara, constituya
una justificación aceptable para dilatar o negar la atención médica requerida.”[12]
8. En el asunto objeto de estudio, el señor
Gómez recibió atención inicial de urgencias en el Hospital San Juan de Dios. En
dicha institución fue evaluado por el cirujano plástico que ordenó la práctica
de una microcirugía para atender la lesión sufrida por el accionante en el
brazo izquierdo. Dado que el Hospital San Juan de Dios no cuenta con esta
especialidad, esta entidad expide una orden de remisión al Hospital San Vicente
de Paúl, firmada por el Cirujano plástico, William Echeverry. Por lo tanto, no
le asiste la razón al Hospital San Juan de Dios cuando al contestar la acción
de tutela indica que: “(…) la E.S.E. Hospital San Juan de Dios del municipio
de Rionegro, no remitió al señor Jesús Antonio Gómez Gómez, al Hospital San
Vicente de Paúl; la evaluación por el cirujano plástico, se dio por el servicio
de consulta ambulatoria y la remisión se dirige directamente a la aseguradora
del señor Gómez, trámite que según la historia clínica se adelantó en su
oportunidad”
Dentro de las pruebas que obran en el
expediente se logró constatar que: i) el Cirujano plástico del Hospital San
Juan de Dios remite a nombre de la entidad al accionante para ser atendido en
microcirugía en el Hospital San Vicente de Paúl; ii) la entidad aseguradora,
QBE Central Seguros desconoce la  remisión del paciente y no ha recibido
facturas de cobro de entidades diferentes al Hospital San Juan de Dios.
Dado que el paciente fue efectivamente
remitido al Hospital San Vicente de Paúl, la entidad remisora tenía a cargo: i)
la responsabilidad de garantizar el ingreso del paciente y su atención efectiva
a la entidad a donde fue remitido. Adicionalmente, ii) debía informar al
paciente de forma precisa sobre los trámites necesarios que se debían cumplir
para que la remisión fuera llevada a cabo, obligación que al parecer no fue
respetada, dado que el paciente nunca llevó la remisión al Hospital San Vicente
de Paúl, y esta entidad nunca conoció de la mencionada remisión.
9. Por otra parte es necesario aclarar que
la forma de aseguramiento y la atención médica en casos de accidente de
tránsito es distinta al aseguramiento de los regímenes contributivo y
subsidiado previstos por la ley 100 de 1993.
De conformidad con el decreto 1032 de 1991
el cual reguló integralmente el seguro obligatorio de daños corporales causados
a las personas en accidentes de tránsito, dispuso que todas las entidades del
sistema de salud tienen la obligación de atender a las víctimas de accidentes
de tránsito. En este sentido el artículo 4 dispuso lo siguiente:
“ARTÍCULO 4o. ATENCION
OBLIGATORIA DE LAS VICTIMAS. Los establecimientos hospitalarios o clínicos y las entidades de
seguridad y previsión social de los subsectores oficial y privado del sector
salud están obligados a prestar la atención médica, quirúrgica, la farmacéutica
u hospitalaria por daños corporales causados a las personas en accidentes de
tránsito.”
Según el decreto 1283 de 1996 que
reglamentó el funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, en su artículo 32 se definieron los
beneficios de las víctimas de un accidente de tránsito. Sobre los servicios
médicos quirúrgicos comprendidos se dispuso la atención de urgencias, la
hospitalización, el suministro de materia médico quirúrgico, osteosíntesis,
órtesis y prótesis, suministro de medicamentos, tratamiento y procedimientos
quirúrgicos, servicios de diagnóstico y rehabilitación.
En resumidas cuentas, las víctimas de un
accidente de tránsito tienen derecho a recibir atención integral. Los costos
derivados de esta atención están cubiertos por la póliza SOAT, de acuerdo a
unos montos preestablecidos en el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero.
Esta norma prevé unos topes máximos de cubrimiento, iniciando con los recursos
de la póliza SOAT, agotados estos recursos entra a financiar la subcuenta de
seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito del FOSYGA, y
finalmente si estos recursos no son suficientes, para los accidentes de
tránsito se tiene previsto que será el conductor del vehículo el que cubra
estos costos, siempre y cuando exista una sentencia judicial ejecutoriada que
haya declarado su responsabilidad.
En esa medida, no es de recibo los
argumentos expuestos por el Hospital San Juan de Dios cuando afirma que su
actuación está supeditada a la autorización de la entidad aseguradora, o que
ésta entidad es la que debe asegurar el tratamiento del paciente pues estos
procedimientos no son aplicables cuando se trata de accidentes de tránsito.
Como se ha señalado anteriormente, las IPS y demás entidades que brindan
asistencia médica deben prestar directamente los servicios requeridos, ya que
éstos son cubiertos por la póliza de accidentes de tránsito. Una vez prestado
el servicio médico requerido, el artículo 40 del decreto 1283 de 1996 prevé la
posibilidad de que la entidad repita contra la entidad aseguradora o el FOSYGA
según el caso.
10. Como en ocasiones anteriores[13], en desarrollo de los
principios de celeridad y eficacia con base en los cuales debe ser desarrollado
el trámite de toda acción de tutela, (Art. 86 de la Constitución Política y
Art. 3 del Decreto 2591 de 1991), esta Corporación ha establecido contacto
telefónico con el accionante a  fin de constatar la atención recibida en el
Hospital San Juan de Dios. El accionante informó a este despacho que para
atender su dolencia del brazo izquierdo ha venido recibiendo un tratamiento de
fisioterapias, el cual fue interrumpido debido a la intervención quirúrgica
practicada.
11. De lo expuesto se desprende que la
entidad no brindó el acompañamiento y asistencia necesaria una vez el
accionante fue remitido al Hospital San Vicente de Paúl. Esta actuación de la
entidad vulneró su derecho fundamental a la salud. Por lo tanto, se ordenará al
Hospital San Juan de Dios que realice una evaluación médica al señor Gómez para
que determine con exactitud cual es el tratamiento médico adecuado y necesario
para su brazo lesionado. Si de este dictamen se deprende que el tratamiento
médico o la atención requerida puede ser prestada por la institución, esta
procederá a brindar la atención ordenada y su cobro podrá realizarse a la
entidad aseguradora del SOAT o a la subcuenta indicada del FOSYGA, según el
orden y monto de la financiación.
En caso contrario, esto es, cuando la
evaluación realizada por el especialista requerido ordene un procedimiento o
atención médica que no sea posible llevar a cabo en el Hospital San Juan de
Dios, la entidad podrá remitir al paciente a otra institución en donde pueda
ser atendido. Previamente, el Hospital deberá cerciorarse que la institución a
donde se remite el paciente cuente con la capacidad y los recursos necesarios
para atender la complejidad requerida. En todo caso, el Hospital deberá brindar
el apoyo y acompañamiento al señor Gómez en el proceso de remisión hasta que
sea trasladado a la institución a la que fue remitido y reciba atención
efectiva, so pena de incurrir en sanción por incumplimiento de las obligaciones
de atención integral como lo ordena el decreto 2878 de 1991.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero. REVOCAR por las razones expresadas en esta
providencia, la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal
de El Carmen de Viboral. En su lugar, CONCEDER la tutela a los derechos
fundamentales a la salud, la integridad física y la seguridad social del señor
Jesús Antonio Gómez Gómez.
Segundo: ORDENAR al Hospital San Juan de Dios de la Ciudad
de Santiago de Arma de Rionegro -Antioquia-, que en el término de dos (2) días
a partir de la notificación de la presente sentencia, realice una evaluación
médica del señor Gómez para que determine con exactitud cual es el tratamiento
médico adecuado y necesario para su brazo lesionado.
Tercero: En virtud de lo dispuesto en el numeral anterior,
ORDENAR, al Hospital San Juan de Dios de Rionegro que si del dictamen que
realice sobre la atención requerida en la extremidad del paciente, se desprende
que el tratamiento médico o la atención requerida puede ser prestada por la
institución, ésta procederá inmediatamente a brindar la atención que sea
dispuesta hasta por 500 salarios mínimos legales diarios vigentes, a cargo de
la entidad aseguradora del SOAT QBE Central Seguros, de acuerdo con los montos
hasta el momento utilizados.
En el evento en que dicha cuantía no sea
suficiente para garantizar adecuadamente el derecho a la salud del accionante,
el Hospital San Juan de Dios deberá continuar prestando sus servicios hasta por
una cuantía de 300 salarios mínimos legales diarios vigentes, los cuales podrá
reclamar ante el FOSYGA- Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes de
Tránsito.
Cuarto: ORDENAR al Hospital San Juan de Dios de Rionegro que una vez
realizada la evaluación del paciente por parte del especialista requerido, y éste
ordene un procedimiento o atención médica que no sea posible llevar a cabo en
el Hospital San Juan de Dios, la entidad podrá remitir al paciente a otra
institución en donde pueda ser atendido. Previamente, el Hospital deberá
cerciorarse de que la institución a donde se remite el paciente cuente con la
capacidad y los recursos necesarios para atender la complejidad requerida. En
todo caso, el Hospital deberá brindar el apoyo y acompañamiento al señor Gómez
en el proceso de remisión hasta que sea trasladado a la institución a la que
fue remitido y reciba atención efectiva, so pena de incurrir en sanción por
incumplimiento de las obligaciones de atención integral como lo ordena el
decreto 2878 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase
e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] T-351/07, T-006/07, T-1223/05, T-959/05 entre otras.
[2] La Ley 33 de 1986 y los Decretos reglamentarios Nos. 1032 de 1991,
2878 de 1991, 663 de 1993 y 1813 de 1994, le dieron vida jurídica al Seguro
Obligatorio de Accidentes de Tránsito, dotándolo del carácter de seguro de
accidentes personales. Así, el Decreto 1032 de 1991, que luego fue incorporado
al Estatuto Orgánico del Sistema Financiero a partir del artículo 192, reguló
aspectos tales como la atención obligatoria a las víctimas por parte de
hospitales y clínicas, las coberturas, las cuantías y la función social del seguro;
mientras el Decreto 2878 de 1991 abordó, entre otros asuntos, las sanciones que
pueden imponerse a las instituciones médicas, centros de salud, etc. que
incumplan con su deber de suministrar atención a las víctimas de los accidentes
de tránsito.
Por su parte, el Decreto 1283 de
1996 reglamentó el funcionamiento del FOSYGA, y adoptó normas relacionadas con
la subcuenta de seguro de riesgos catastróficos y accidentes de tránsito, cuyo
objetivo es cubrir el costo de los excedentes que resulten de la atención de
las víctimas de accidentes de tránsito.
[3] La Superintendencia Nacional de Salud, en la CIRCULAR EXTERNA No.
014 de 1995, mediante la cual se imparten “instrucciones que permitan
garantizar el acceso a la atención inicial de urgencias y a la atención de
urgencias, así como orientar al sector salud sobre la forma de garantizar la
financiación de este tipo de atención”, señaló que la atención de víctimas
de accidentes de tránsito, “deberá ser integral para el caso de las víctimas
de accidente de tránsito, y la remisión a que se refieren los puntos anteriores
sólo podrá hacerse si la entidad no cuenta con la capacidad o los recursos para
la complejidad del caso”
[4] Estatuto del sistema financiero. Artículo 195.
ATENCION DE LAS VICTIMAS 1. Obligatoriedad. Los establecimientos hospitalarios
o clínicos y las entidades de seguridad y previsión social de los subsectores
oficial y privado del sector salud están obligados a prestar la atención
médica, quirúrgica, farmacéutica u hospitalaria por daños corporales causados a
las personas en accidentes de tránsito.
[5] Estatuto del sistema financiero Artículo 193. “ASPECTOS
ESPECIFICOS RELATIVOS A LA POLIZA. 1. Coberturas y cuantías. La póliza incluirá
las siguientes coberturas: a) Gastos médicos, quirúrgicos, farmacéuticos y
hospitalarios por lesiones con una indemnización máxima de quinientas (500)
veces el salario mínimo legal diario vigente al momento del accidente.”
En el caso de las
víctimas de accidentes de tránsito que involucren vehículos no identificados o
no asegurados, la cobertura completa está a cargo de la subcuenta Riesgos
Catastróficos y Accidentes de Tránsito del FOSYGA.
[6] Ver al respecto el literal A del artículo 34 del Decreto 1283 de
1996 "Por el cual se reglamenta el funcionamiento del fondo de solidaridad
y garantía del sistema general de seguridad social en salud".
[7] Ver ibídem.
[8] Ver al respecto la sentencia T-111 de 2003, M.P. Marco Gerardo
Monroy Cabra.
[9] T-959/05
[10] Al respecto ver, Artículo 2 Ley 10 de 1990, Artículo 2 Decreto 412
de 1992 y Artículo 168 Ley 100 de 1993. Además, la Circular previó: “No se
requiere  convenio o autorización previa de la Entidad Promotora de Salud
respectiva o de cualquier otra entidad responsable o remisión de profesional
médico, o pago de cuotas moderadoras. (Artículo 168 Ley 100 de 1993, Artículo
10 Resolución 5261 de 1994 Minsalud). Esta atención, no podrá estar
condicionada por garantía alguna de pago posterior, ni afiliación previa al
Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
[11] T-641/06. En este mismo sentido ver: T-959/05, T-1223/05, T-351/07
entre otras.
[12] T-1223/05
[13] Al respecto ver T-104 de 2006 (MP. Jaime Córdoba Triviño), T-643 de
2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño), T-745 de 2005 (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa),  T-1112 de 2004 (MP. Jaime Araujo Rentería),  T-341 de 2003 (MP.
Jaime Araujo Rentería), T-817 de 2003 (MP. Jaime Araujo Rentería), T-476 de
2002 (MP. Manuel José Cepeda), T-1054 de 2002 (MP. Clara
Inés Vargas Hernández), T-603 de 2001 (MP. Clara Inés Vargas Hernández),
T-667 de 2001 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-620 de 1999 (MP. Alejandro
Martínez Caballero) y T-124 de 1999 (MP. Fabio Morón Díaz)