T-566-06
Sentencia T-566/06
Sentencia T-566/06
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Titular de derechos no se
encuentra en condiciones de promover su propia defensa
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Persona
internada en hospital/LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Hijo
en representación de padre enfermo
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad
DERECHO A LA SALUD-Carácter prestacional
DERECHO A LA VIDA-Contenido esencial
DERECHO A LA VIDA-No se restringe a simple existencia
biológica/DERECHO A LA VIDA-Implica subsistencia en condiciones dignas
DERECHO A LA DIGNIDAD HUMANA-Alcance/DERECHO A LA VIDA DIGNA-Contenido
PLAN OBLIGATORIO EN SALUD-Contenido
COMITE TECNICO CIENTIFICO-Funciones
COMITE TECNICO CIENTIFICO-Criterios para autorización de medicamentos
o realización de determinado tratamiento
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Interpretación constitucional de
exclusiones y limitaciones
PREVALENCIA DE LA CONSTITUCION POLITICA-Inaplicabilidad normas de inferior
jerarquía/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Alcance debe ser definido por
profesionales de la salud y en su defecto a través de métodos jurídicos de
interpretación.
La Corte reconoce que el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del POS contiene limitaciones y exclusiones
ajustadas, prima facie, a la Carta Política. No obstante, en algunos casos,
tales limitaciones y exclusiones se tornan contrarias a los principios
Superiores, razón por la cual la Corte ha avalado la posibilidad de inaplicar
la Resolución 5261 de 1994 y, en general, los reglamentos y regulaciones que
incorporen exclusiones en materia de servicios de salud, para salvaguardar los
derechos fundamentales de las personas que por virtud de la aplicación
inflexible de tales reglamentos pueden verse vulnerados. Ahora bien, en todo
caso, la Corte considera que para dar aplicación a las limitaciones y exclusiones
inherentes a los servicios del POS, es necesario que las Empresas Prestadoras
de Salud, a través de los profesionales médicos, sustenten las razones que los
llevan a colegir que un procedimiento, tratamiento o medicamento determinado se
encuentra por fuera de la cobertura del POS, sustento que debe basarse en su
saber médico y en la normatividad vigente en materia de servicios de salud, de
tal suerte, que la carga de la prueba respecto de la no cobertura del POS de
cierto servicio médico queda radicado en cabeza de los profesionales de la
salud, toda vez que esta exigencia no puede hacerse a los particulares, dado el
carácter técnico de este tipo de regulaciones.
DERECHO A LA VIDA DIGNA-Prestación y continuidad de los servicios médicos
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Criterio de necesidad
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Ausencia de
respaldo probatorio/ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia
cuando no existe orden de prescripción de medicamento
DERECHO A LA SALUD-Requisitos para el suministro de
medicamentos no incluidos en el POS
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Práctica gamagrafía
Referencia: expediente T-1320072
Accionante: Juan Bautista Navarro Mojica
como agente oficioso de su padre Pedro Juan Navarro Martínez
Demandado: Coomeva E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá D.C., diecinueve (19) de julio de dos mil seis
(2006)
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y
Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo proferido por el
Juzgado Cuarenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá, dentro de la acción de
tutela instaurada por Juan Bautista Navarro Mojica como agente oficioso de su
padre Pedro Juan Navarro Martínez contra Coomeva E.P.S.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
El 23 de febrero de 2006, el ciudadano Juan Bautista
Navarro Mojica interpuso, en nombre de su padre, acción de tutela contra
Coomeva E.P.S., bajo la consideración de que esta última se encontraba
vulnerando sus derechos a la salud y a la vida.
Sostiene el accionante que su padre es una persona de
88 años de edad que sufre de diabetes, problemas renales y problemas de
circulación. A causa de sus afecciones fue hospitalizado por urgencias en la
Fundación Cardio-Infantil el día 15 de febrero, permaneciendo internado en
dicha institución para la fecha de presentación de la acción de tutela.
De acuerdo a la historia clínica, el paciente ha sido
atendido por infectología y se le ha identificado una salmonella con sospecha
de espondilolistesis. Hasta el momento no se ha encontrado la fuente de la
infección por salmonella, razón por la cual se decide solicitar la práctica de
una “gamagrafía con leucocitos marcados”, examen de diagnóstico indispensable
para la identificación del origen de la infección, dada su alta sensibilidad y
especificidad.
El accionante refiere que, no obstante la orden médica
proferida, la EPS negó el procedimiento por encontrarse excluido del POS. De
igual forma, la EPS Coomeva se niega a suministrar el medicamento TRENTAL por
la misma circunstancia.
2. Fundamentos de la acción y pretensiones.
El accionante sostiene que la negación de la EPS
Coomeva en la prestación del tratamiento quirúrgico y en el suministro del
medicamento requerido, atenta gravemente contra los derechos a la salud y a la
vida de su padre, toda vez que la realización del procedimiento solicitado es
fundamental para determinar la fuente de la infección que padece y así
proseguir con el tratamiento médico idóneo para recobrar su salud.
Con base en esta consideración, el accionante solicita
a la Corte que ordene a la EPS Coomeva la realización del procedimiento de
gamagrafía con leucocitos marcados y el suministro del medicamento TRENTAL.
3. Oposición a la demanda de tutela.
Coomeva EPS, mediante escrito presentado el primero de
marzo de 2006, dio contestación a la demanda de tutela instaurada en su contra,
solicitando al juez que declarara la improcedencia de la acción de tutela.
Señala la accionada que el señor Pedro Juan Navarro
Martínez se encuentra afiliado a la EPS en calidad de cotizante desde el 3 de
agosto de 2003, con un registro de 583 semanas de antigüedad, con un ingreso
base de cotización de un millón novecientos veinte mil pesos ($1’920.000).
Respecto al tratamiento requerido por el accionante,
precisa Coomeva EPS que éste se encuentra excluido del POS. No obstante, para
arribar a dicha conclusión se basa en concepto emitido por un auditor médico
que hace referencia no al examen de gamagrafía de leucocitos marcados sino a la
colocación de dos stends génesis desmontados, por lo cual la razón de exclusión
se hace con base en la restricción que el Manual del POS hace del suministro de
prótesis.
A partir de la conclusión a la que llega el accionado,
sostiene que para que proceda la cobertura por parte del sistema, se tendrían
que reunir los requisitos expuestos por la Corte Constitucional para tal fin.
No obstante, destaca la demandada que éstos no se encuentran probados y que no
se presenta vulneración a ningún derecho fundamental porque la entidad ha
prestado los servicios de salud de acuerdo con sus obligaciones legales.
Finalmente, solicita al juez, que en caso de encontrar
procedente el amparo constitucional, declare en el fallo el derecho de Coomeva
de recobrar los valores que tenga que cubrir por fuera de sus obligaciones
legales ante el FOSYGA.
4. Pruebas que obran en el expediente
El accionante aporta los siguientes documentos:
a)
Epicrisis del paciente
Pedro Juan Navarro Martínez proferida por médico del Hospital Universitario
Fundación Santa Fe de Bogotá.
b)
Resumen de historia
clínica del paciente Pedro Juan Navarro Martínez proferida por médico de la
Fundación Cardio-Infantil, en el que se destaca la necesidad de realizar la
gamagrafía con leucocitos marcados para confirmar la sospecha clínica de
espondilolistesis.
c)
Formato de negación de
servicios de salud diligenciado por Coomeva EPS.
II. DECISIÓN ÚNICA DE INSTANCIA
El Juzgado Cuarenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá,
mediante providencia del dos (2) de marzo de 2006, negó el amparo deprecado por
el accionante, por considerar que éste obró como agente oficioso de su padre
sin acreditar en debida forma tal calidad y, por tal motivo, la acción de
tutela resulta improcedente.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 33, 34 y 35 del Decreto 2591 de
1991.
2. Problema Jurídico.
Corresponde a esta Corporación determinar si el hecho
de la negación por parte de Coomeva E.P.S. en el suministro del medicamento
TRENTAL y en la práctica del examen de gamagrafía de leucocitos marcados
constituye vulneración a los derechos a la vida y la salud del accionante.
3.  Legitimación en la causa para promover la presente
acción de tutela
El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 “por el cual
se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la
Constitución Política”, es el llamado a regular el tema de la legitimidad e
interés en la causa. Sobre el particular, dispone la norma que el titular de la
acción de tutela es la persona vulnerada o amenazada en sus derechos
fundamentales, quien podrá actuar por sí misma o a través de representante.
Adicionalmente, el citado precepto admite la posibilidad de agenciar derechos
ajenos, cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su
propia defensa.
En el presente caso, la acción de tutela es promovida
por uno de los hijos de la persona afectada en sus derechos, quien dice actuar
en calidad de agente oficioso, dado que aquél, para la fecha de interposición
de la acción de tutela -23 de febrero de 2006- se encontraba internado en la
Fundación Cardio-Infantil, a causa de una grave afección de salud que suscitó
los exámenes médicos que arrojaron la posibilidad de que el paciente sufra de
Espondilolistesis, por lo que se requiere con urgencia el examen de diagnóstico
de gamagrafía con leucocitos marcados para proseguir con el tratamiento idóneo.
Este hecho aparece narrado por el accionante en el
escrito de tutela y no fue controvertido por la entidad accionada, por lo que
la Corte asume como cierto que el señor Pedro Juan Navarro Martínez se
encontraba internado en la Fundación Cardio-Infantil para la época de
interposición de la acción de tutela.
En ese orden de ideas, teniendo en cuenta que el
titular de los derechos no estaba en condiciones de reclamar la protección por
su propia cuenta, no hay duda que el señor Juan Bautista Navarro Mojica se
encontraba legitimado por activa para promover el amparo constitucional a
nombre de su señor padre, encontrando la Sala plenamente ajustada su actuación
a las previsiones consignadas en el artículo 10 del decreto 2591 de 1991.
4. El derecho a la salud como derecho fundamental y su
protección por vía de la Acción de Tutela. Reiteración de Jurisprudencia.
Esta Corporación se ha referido en reiteradas
oportunidades a la naturaleza del derecho a la salud y a la seguridad social,
declarando que éstos no pueden considerarse por sí mismos como derechos
fundamentales susceptibles de ser protegidos a través de la acción de tutela,
sino únicamente cuando, consideradas las circunstancias concretas del caso en
cuestión, tengan conexidad con otro u otros derechos fundamentales como la
vida.
En ese sentido, la sentencia C-177 de 1998 señaló:
“La prestación de los servicios de salud
como componente de la seguridad social, por su naturaleza prestacional, es un
derecho y un servicio público de amplia configuración legal, pues corresponde a
la ley definir los sistemas de acceso al sistema de salud, así como el alcance
de las prestaciones obligatorias en este campo (C.P. 48 y 49). La salud no es
entonces, en principio, un derecho fundamental, salvo en el caso de los niños,
no obstante lo cual puede adquirir ese carácter en situaciones concretas
debidamente analizadas por el juez constitucional, cuando este derecho se
encuentre vinculado clara y directamente con la protección de un derecho
indudablemente fundamental. Así, el derecho a la salud se torna fundamental
cuando se ubica en conexidad con el derecho a la vida o el derecho a la
integridad personal”[1].
Esta Corporación ha precisado que el
derecho a la seguridad social no goza de naturaleza fundamental per se,
no obstante lo cual, existen circunstancias especiales en consideración de las
que dicho derecho se erige como fundamental y, en consecuencia es susceptible
de protección mediante el ejercicio de la acción de tutela. Esto ocurre, por
vía de ilustración, en los eventos en que por la trascendencia de sus alcances,
su protección se torna fundamental para salvaguardar derechos que le son
conexos y que son considerados esenciales e inherentes a la persona humana,
tales como la vida, la dignidad humana y la salud[2].
Establecido el carácter prestacional del derecho a la
salud y a la seguridad social y la dimensión que éstos adquieren cuando su
protección es necesaria para garantizar la efectividad de otros derechos
fundamentales, es importante delimitar el contenido esencial que tiene en
nuestro ordenamiento el derecho a la vida, de acuerdo a la interpretación que
ha hecho la Corte Constitucional de la Carta Política.
En ese sentido, esta Corporación ha precisado que el
derecho a la vida comprende, no sólo preservar la vida como tal, sino también
la subsistencia en condiciones dignas, con el objeto de garantizar el
desarrollo pleno y adecuado de la persona humana, lo que es un imperativo
inherente a la dignidad humana. Al respecto la Corte Constitucional ha
señalado:
"Es que el concepto de dignidad humana
no constituye hoy, en el sistema colombiano, un recurso literario u oratorio,
ni un adorno para la exposición jurídica, sino un principio constitucional,
elevado al nivel de fundamento del Estado y base del ordenamiento y de la
actividad de las autoridades públicas.
En virtud de la dignidad humana se
justifica la consagración de los derechos humanos como elemento esencial de la
Constitución Política (art. 1 C.P.) y como factor de consenso entre los
Estados, a través de las cláusulas de los tratados públicos sobre la materia
(art. 93 C.P.).
La dignidad de la persona se funda en el
hecho incontrovertible de que el ser humano es, en cuanto tal, único en
relación con los otros seres vivos, dotado de la racionalidad como elemento
propio, diferencial y específico, por lo cual excluye que se lo convierta en
medio para lograr finalidades estatales o privadas, pues, como lo ha repetido
la jurisprudencia, la persona es "un fin en sí misma". Pero, además,
tal concepto, acogido por la Constitución, descarta toda actitud despectiva
frente a sus necesidades corporales y espirituales, todas las cuales merecen
atención en el Estado Social de Derecho, que reconoce en el ser humano la razón
de su existencia y la base y justificación del sistema jurídico.
Ese concepto se traduce en la idea,
prohijada por la Corte, de que no se garantiza bien ningún derecho de los que
la Constitución califica de fundamentales -intrínsecos a la persona- si a un
individuo de la especie se lo condena a sobrevivir en condiciones inferiores a
las que la naturaleza le señale en cuanto ser humano"[3].
Así mismo en Sentencia T-175 de 2002, la Corte afirmó
que es indispensable manejar un noción de vida y salud más amplia, que
corresponde a la que la jurisprudencia ha relacionado con el concepto de
dignidad humana, razón por la que la vida “supone un derecho constitucional
fundamental no entendido como una mera existencia, sino como una existencia
digna con las condiciones suficientes para desarrollar, en la medida de lo
posible, todas las facultades de que puede gozar la persona humana; así mismo,
un derecho a la integridad personal en todo el sentido de la expresión que,
como prolongación del anterior y manifestación directa del principio de la
dignidad humana, impone tanto el respeto por la no violencia física y moral,
como el derecho al máximo trato razonable y la mínima afectación posible del
cuerpo y del espíritu”[4].
Es entonces en esta dimensión en la que debe
entenderse el derecho a la vida consagrado en nuestra Carta Política como derecho
fundamental.
5. Contenido del Plan Obligatorio de Salud;
exclusiones y delimitaciones
El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, a
partir de los presupuestos señalados en la Ley 100 de 1993, se ha ocupado de
regular, tanto los servicios de salud que deben prestar las E.P.S. en el Plan
Obligatorio -POS- a las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en
Salud dentro del Régimen Contributivo, como también las limitaciones y
exclusiones a tales servicios.
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 7o. del
Decreto 806 de 1998, el Plan Obligatorio de Salud se define como:
“... el conjunto básico de servicios de atención en
salud a que tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen
contributivo que cumpla con las obligaciones establecidas para el efecto y que
está obligada a garantizar a sus afiliados las entidades promotoras de salud,
EPS, y entidades adaptadas, ESA, debidamente autorizadas, por la
Superintendencia Nacional de Salud o por el Gobierno Nacional respectivamente,
para funcionar en el sistema general de seguridad social en salud”.
...
A través de este plan integral de servicios y con
sujeción a lo establecido en el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, se debe
responder a todos los problemas de salud conforme al manual de intervenciones,
actividades y procedimientos y el listado de medicamentos (...)”.
Por su parte, en el artículo 10 ibídem, se establecen
las exclusiones del citado plan, en los siguientes términos:
"Con el objeto de cumplir con los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución
Política, el plan obligatorio de salud tendrá exclusiones y limitaciones, que
en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean
considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de
complicaciones de estos tratamientos o procedimientos".
Frente a ese régimen de exclusiones y limitaciones, la
ley ha establecido que en las Empresas Prestadoras de Salud debe existir un
Comité Técnico Científico que, entre otras funciones, estudie en cada caso
concreto y a solicitud del médico tratante o del paciente, la posibilidad de
suministrar el medicamento o llevar a cabo el tratamiento aunque estos se
encuentren por fuera del Plan Obligatorio de Salud (POS).
Sobre el particular, la Resolución 2948 de 2003
expedida por el Ministerio de la Protección Social señala en su artículo 4:
“Artículo 4º. Funciones. El Comité Técnico Científico
tendrá las siguientes funciones:
2. Analizar para su autorización las solicitudes
presentadas por los médicos tratantes para el suministro a los afiliados de
medicamentos por fuera del listado medicamentos del Plan Obligatorio de Salud
(POS) adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo modifiquen
adicionen o sustituyan".
Dentro de la misma Resolución, la ley señala cuál es
el procedimiento que deben seguir los Comités Técnicos Científicos y cuáles los
requisitos que deben verificar se den en cada una de las solicitudes para
efectos de autorizar el suministro de un determinado medicamento o la
realización de un tratamiento específico. Estos son:
"Artículo 6º. Criterios para la
autorización. El Comité Técnico Científico, deberá tener en cuenta para la
autorización de los medicamentos no incluidos en el Manual de Medicamentos del
Plan Obligatorio de Salud los siguientes criterios:
(a) La prescripción de medicamentos no
incluidos en el Manual de Medicamentos del Plan obligatorio de Salud, sólo
podrá realizarse por el personal autorizado de la EPS del Régimen Contributivo
o Subsidiado y demás Entidades Obligadas a Compensar, EOC. No se tendrán como
válidas transcripciones de prescripciones de profesionales que no pertenezcan a
la red de servicios de cada una de ellas;
(b) Sólo podrán prescribirse medicamentos
que se encuentren debidamente autorizados para su comercialización y expendio
en el país. De igual forma la prescripción del medicamento deberá coincidir con
las indicaciones terapéuticas que hayan sido aprobadas por el Invima en el
registro sanitario otorgado al producto;
(c) La prescripción de estos medicamentos
será consecuencia de haber utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas
del Manual de Medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta
clínica y/o paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus
indicaciones, o de observar reacciones adversas o intolerancia por el paciente,
o porque existan indicaciones expresas. De lo anterior se deberá dejar
constancia en la historia clínica;
(d) Debe existir un riesgo inminente para
la vida y salud del paciente, lo cual debe ser demostrable y constar en la
historia clínica respectiva.
Parágrafo. En ningún caso el Comité Técnico
Científico podrá aprobar tratamientos experimentales ni aquellos medicamentos
que se prescriban para la atención de los tratamientos que se encuentren
expresamente excluidos del Plan de Beneficios conforme con el artículo 18 de la
Resolución 5261 de 1994 y demás normas que la adicionen deroguen o
modifiquen."
Estos criterios legales son los únicos que deberá
tener el cuenta el Comité Técnico Científico al momento de analizar una
solicitud, razón por la que, al momento de decidir sobre la aprobación o
rechazo del suministro de un medicamento o de la practica de un tratamiento no incluido
en el POS, el Comité deberá señalar claramente los motivos por los cuales
acepta o rechaza la solicitud; motivación que en el caso de rechazo adquiere
una importancia superior, dada la importancia del bien involucrado.
Es claro que este mecanismo creado por la ley como una
forma para que los pacientes y médicos tratantes puedan solicitar la aprobación
por parte de la EPS del suministro de un medicamento o de la práctica de un
tratamiento no incluido en el POS, se refiere a un examen de carácter técnico
realizado por un grupo de especialistas en el tema y no a una verificación de
los criterios que la jurisprudencia ha señalado como necesarios para la
inaplicación de las exclusiones y limitaciones establecidas por el POS. En ese
sentido, el examen y por tanto la decisión del Comité, solo podrá estar fundada
en razones de tipo técnico que se ciñan estrictamente a los criterios
establecidos en el artículo 6 de la Resolución anteriormente citada.
6. Interpretación constitucional al régimen de
exclusiones y limitaciones del POS.
A pesar de que la ley ha establecido las mencionadas
exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, la Corte
Constitucional en virtud de la supremacía de la Constitución y con el fin de
proteger los derechos fundamentales a la vida y a la integridad personal, ha
inaplicado por vía de acción de tutela en ciertos casos las disposiciones que
limitan y excluyen medicamentos y tratamientos por resultar, en estas
situaciones particulares, necesarios para preservar la vida o la salud del
paciente. Al respecto ha dicho la Corte:
“... la Corte Constitucional, en virtud de
la supremacía de la Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho,
ha inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido,
para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, ‘que una
reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías
constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad de
las personas’[5].”[6]
Es fundamental señalar que la inaplicación de las
normas legales no procede automáticamente y en todos los casos sino que
únicamente se justifica en la medida en que esté de por medio la protección a
la vida o la integridad personal como derechos fundamentales, razón por la que
es necesario verificar en cada caso concreto si esto es procedente.
Con ese fin, la Corte Constitucional ha señalado que
esa protección puede ser efectiva en casos en los cuales se presentan las
siguientes condiciones:
“a. Que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal
del interesado[7],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos;
b. Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;
c. Que el paciente realmente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus
trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).
d. Y, finalmente, que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora
de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.[8]”.
Con esta interpretación, la Corte Constitucional ha
pretendido garantizar la protección de los derechos fundamentales a la vida y a
la integridad física que pueden estar siendo conculcados con la aplicación
rígida de la ley.
Sin embargo, es necesario señalar que dicha protección
va más allá de la autorización primaria de medicamentos o tratamientos
excluidos del POS y cobija también la continuidad en el prestación de un
servicio que resulta vital para garantizar y preservar la vida y las
condiciones de vida dignas del paciente, todo esto en aplicación del Principio
de Continuidad del servicio, el cual se materializa dentro de los límites del
criterio de necesidad. Así lo ha señalado la Corte:
“2.2. Ahora bien, desde la sentencia T-406
de 1993 se reconoció que este principio puede ser objeto de limitaciones
razonables. La Sala fijó en aquella ocasión la necesidad como el criterio que
permite establecer cuándo es inadmisible que se detenga el servicio público.
Por necesarios, en el ámbito de la salud,
deben tenerse aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos
implicarían la grave y directa afectación de su derecho a la vida, a la
dignidad o a la integridad física. En este sentido, no sólo aquellos casos en
donde la suspensión del servicio ocasione la muerte o la disminución de la
salud o la afectación de la integridad física deben considerarse que se está
frente a una prestación asistencial de carácter necesario. La jurisprudencia ha
fijado casos en los que desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de
una vida digna ha dado lugar a que se ordene continuar con el servicio.[9]
Se ha dicho al respecto,
“(…) hay un gran obstáculo al ejercicio
pleno del derecho a la vida, cuando su titular tiene que soportar dolores o
incomodidades que hacen indigna su existencia, y hay evidente vulneración del
mismo derecho, no sólo amenaza, cuando superar ese dolor o esa incomodidad es
posible y nada se hace por conseguirlo, so pretexto de un interés económico o
de la aplicación de una norma de carácter legal que jamás puede obstaculizar la
realización de una garantía constitucional”[10].” [11]
En relación con este último aspecto, es necesario
precisar que la negativa de la E.P.S. a prestar un servicio de salud, basado en
el argumento de encontrarse éste por fuera del POS, exige de la entidad una
carga mínima de diligencia, en el sentido de tener que acreditar, por intermedio
del personal médico idóneo,  siquiera sumariamente que el procedimiento,
tratamiento o medicamento solicitado no está comprendido dentro de la cobertura
de los servicios autorizados.
Sobre esta particular, la Corte ha señalado que la
complejidad en la naturaleza de los servicios que se encuentran dentro del Plan
Obligatorio de Salud y la ausencia de definiciones oficiales en el mismo,
conlleva a que su alcance deba ser definido técnicamente, es decir, por
profesionales de la salud, y en su defecto, a través de los métodos jurídicos
de interpretación. En este sentido, dijo esta Corporación en la Sentencia T-859
de 2003, lo siguiente:
“21. La ausencia de definiciones oficiales
en materia del P.O.S., implica que la definición precisa de los contenidos del
Manual corresponde a los profesionales de la salud. Más aún, implica que
cualquier decisión al respecto debe estar sustentada en el saber médico y, por
lo mismo, cualquier negativa de prestación de servicios bajo el pretexto de
estar excluido del P.O.S. debe estar sustentado por un profesional de la
salud. Por otra parte, en caso de que no exista consenso médico
sobre el significado de los contenidos, deberá acudirse a métodos jurídicos de
interpretación”.
De esta forma, la Corte reconoce que el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS contiene limitaciones y
exclusiones ajustadas, prima facie, a la Carta Política. No obstante, en
algunos casos, tales limitaciones y exclusiones se tornan contrarias a los
principios Superiores, razón por la cual la Corte ha avalado la posibilidad de
inaplicar la Resolución 5261 de 1994 y, en general, los reglamentos y
regulaciones que incorporen exclusiones en materia de servicios de salud, para
salvaguardar los derechos fundamentales de las personas que por virtud de la
aplicación inflexible de tales reglamentos pueden verse vulnerados.
Ahora bien, en todo caso, la Corte considera que para
dar aplicación a las limitaciones y exclusiones inherentes a los servicios del
POS, es necesario que las Empresas Prestadoras de Salud, a través de los
profesionales médicos, sustenten las razones que los llevan a colegir que un
procedimiento, tratamiento o medicamento determinado se encuentra por fuera de
la cobertura del POS, sustento que debe basarse en su saber médico y en la
normatividad vigente en materia de servicios de salud, de tal suerte, que la
carga de la prueba respecto de la no cobertura del POS de cierto servicio
médico queda radicado en cabeza de los profesionales de la salud, toda vez que
esta exigencia no puede hacerse a los particulares, dado el carácter técnico de
este tipo de regulaciones.
7. Caso Concreto
El demandante acude a la acción de tutela para
procurar el amparo de los derechos a la vida y a la salud, al considerar que
están siendo vulnerados por Coomeva E.P.S., toda vez que esta última negó la
autorización del examen de gamagrafía de leucocitos marcados y el suministro
del medicamento Trental, arguyendo que tanto el examen diagnóstico como el
medicamento se encontraban por fuera de la cobertura del Plan Obligatorio de
Salud.
De acuerdo con la Jurisprudencia de esta Corporación,
citada en acápites precedentes, la procedencia del amparo del derecho a la
salud en conexidad con la vida, en los casos de medicamentos o tratamientos no
cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud, está sujeta al cumplimiento de unos
precisos requisitos, dentro de los que se encuentra, además de la incapacidad
económica del paciente, la necesaria prescripción del tratamiento o medicamento
por parte del médico tratante, adscrito a la entidad demandada.
Así, para el caso concreto del medicamento Trental, se
tiene que la acción no está llamada a prosperar por cuanto el accionante no
aportó al expediente ninguna prueba de la prescripción médica del mismo. De
esta manera, frente a la ausencia de respaldo probatorio a la afirmación del
demandante, en el sentido de necesitar el citado medicamento, mal podría esta
Corporación ordenar el suministro del mismo, sin existir orden de prescripción
del medicamento. Por tanto, al no converger la totalidad de los requisitos
exigidos por esta Corte para proferir la orden a la E.P.S. en el sentido de
suministrar el medicamento, se resolverá no tutelar el derecho a la salud en
conexidad a la vida en lo que guarda relación con el medicamento Trental.
De otra parte, en lo relativo al examen de diagnóstico
denominado gamagrafía de leucocitos marcados, está acreditado en el proceso que
tal examen fue ordenado por el médico tratante adscrito a la E.P.S. Coomeva.
Respecto a la respuesta dada por la entidad demandada, la Corte encuentra que
la misma se sustenta en el hecho de que el examen prescrito se encuentra
excluido del POS. A tal conclusión arriba la demandada tras citar el artículo
12 de la Resolución 5261 de 1994 “Por la cual se establece el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en
el Sistema de Seguridad Social en Salud”, que es del siguiente tenor:
“Artículo 12. Utilización de prótesis,
órtesis, aparatos y aditamentos ortopédicos o para alguna función biológica. Se
definen como elementos de este tipo, aquellos cuya finalidad sea la de mejorar
o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente. Cuando el
paciente requiera de su utilización y se encuentren expresamente autorizados en
el plan de beneficios se darán en calidad de préstamo con el compromiso de
devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal, en caso contrario deberá
restituirlos en dinero por su valor comercial.
Parágrafo. Se suministran prótesis, órtesis y otros:
marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de osteosíntesis,
siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se suministrarán: muletas
y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos los zapatos
ortopédicos, plantillas, sillas de rueda, medias con gradiente de presión o de
descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente autorizados.”
Pues bien, analizada la respuesta de Coomeva E.P.S. y
el respaldo normativo en el que se basa, la Corte encuentra que la respuesta a
la acción de tutela no guarda relación con los hechos presentados en la
demanda, habida cuenta que lo que requiere el accionante es la práctica del
examen de gamagrafía de leucocitos marcados y no el implante de una prótesis u
órtesis.
En este orden de ideas, dado que la demandada se
pronunció respecto de un supuesto fáctico que no es el objeto de la presente
acción de tutela, mal podría concluirse que el tratamiento solicitado por el
actor se encuentra excluido de la cobertura del POS. Como ya se dijo, el
razonamiento expuesto por Coomeva E.P.S., desarrollado a partir de las normas
que regulan exclusiones en materia de prótesis y órtesis, no guarda ninguna
relación de causalidad con el examen diagnóstico prescrito al actor, cual es el
de gamagrafía de leucocitos marcados.
Ahora bien, dada la ausencia de controversia directa
de las pretensiones del accionante y por virtud de la falta de fundamento jurídico
para afirmar que el examen de gamagrafía de leucocitos marcados se encuentra
por fuera de la cobertura del POS, la Corte concluye que dicho procedimiento
debe ser prestado por Coomeva E.P.S., con cargo a los recursos del Plan
Obligatorio de Salud que a dicha entidad le han sido asignados, máxime si se
considera lo siguiente: i) Que de conformidad con lo dispuesto por el artículo
18 de la Resolución 5261 de 1994 las limitaciones y exclusiones son todas
aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención
integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, ii) e igualmente que, siguiendo el contenido
del artículo 77 de la citada Resolución, dentro de la cobertura del Plan Obligatorio
de Salud se encuentran autorizados diferentes tipos de gamagrafías, en
particular las correspondientes al sistema hematopoyético y linfático.
Consecuentemente con la conclusión a la que se ha
arribado, la Corte no abordará los requisitos jurisprudenciales señalados en
las consideraciones generales de esta Sentencia para el otorgamiento de
medicamentos o tratamientos que se encuentran por fuera de la cobertura del
POS, por cuanto éstos son aplicables exclusivamente en tales eventos y, dado
que en el caso particular no se ha demostrado que el examen no está cubierto
por el Plan Obligatorio de Salud, procede el amparo sin requerirse el
agotamiento de los mismos.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR parcialmente la Sentencia proferida por el Juzgado
Cuarenta y Nueve Civil Municipal de Bogotá.
SEGUNDO: TUTELAR los derechos a la salud y a la vida del accionante en
relación con el examen de gamagrafía de leucocitos marcados y, en consecuencia,
ORDENAR a Coomeva E.P.S. que en el término de cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta providencia, practique dicho examen a
cargo de sus propios recursos.
TERCERO: NO TUTELAR los derechos a la salud y a la vida del accionante en
relación con el suministro del medicamento Trental.
CUARTO: Líbrense las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto
2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
AUSENTE CON PERMISO
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sentencia C-177 de 1998,
M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[2] Sentencia T-796 de 1998,
M.P. Hernando Herrera Vergara.
[3] Sentencia T-556 de 1998.
M.P. José Gregorio Hernández.
[4] Véase Sentencia T-645 de
1996, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[5]
Sentencias T-114 de 1997, T-640 de 1997 y T-784 de 1998
[6] Sentencia T-341 de 2004
M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[7]
Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[8] Sentencia T-406 de 2001.
[9]
En la sentencia T-829/99 (M.P. Carlos Gaviria Díaz) se consideró que era
necesario continuar con un tratamiento para extraer las cordales, pues el dolor
que sufría la demandante le había  impedido desempeñarse en la actividad de la
cual derivaba ingresos, los oficios domésticos.
[10]
Sentencia T-829/99 (M.P. Carlos Gaviria Díaz).
[11]
Sentencia T-170 de 2002. Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.