T-089-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-089/05
JUEZ DE
TUTELA-Competencia excepcional para conocer de
interpretación, contenido o cumplimiento de contrato
Es importante señalar que los jueces de
tutela no son los jueces naturales de los contratos. Sin embargo, esta
distribución de competencias al interior de la rama judicial no obsta para que,
tratándose de la afectación de derechos fundamentales, el juez de tutela,
atendiendo a los hechos particulares de un caso, pueda entrar a analizar el
contenido, la interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y
adopte medidas tendientes a la protección de los derechos fundamentales
vulnerados, de manera permanente o de manera transitoria, dependiendo de la
claridad de los hechos alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso
judicial específico en la jurisdicción correspondiente.
PLANES
ADICIONALES DE SALUD-Se rigen por las cláusulas del
contrato/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias
La Corte Constitucional se ha referido a
la naturaleza de los planes adicionales de salud (PAS), dentro de los que se
incluyen los contratos de medicina prepagada, y ha sostenido que a diferencia
de lo que ocurre en el régimen contributivo de salud, frente a la prestación de
los servicios médicos incluidos en el POS, en los planes adicionales de salud,
la prestación de los servicios contratados se rige exclusivamente por las
cláusulas del contrato celebrado entre el usuario y la entidad. Como
consecuencia de esto, la Corte ha señalado que las empresas de medicina
prepagada no vulneran los derechos fundamentales de sus usuarios cuando se
niegan a suministrarles un servicio médico que requieren pero que se encuentra
expresamente excluido del contrato celebrado.
PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro de medicamento
excluido/COMITE TECNICO CIENTIFICO DE ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Criterios
que se deben tener en cuenta para autorizar medicamentos no incluidos en el POS
Referencia: expediente T-991234
Acción de tutela
instaurada por Mónica Ramírez Escobar, en representación de su madre Inés
Escobar de Ramírez, contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
Magistrado
Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ
CEPEDA ESPINOSA.
Bogotá, D.C.,
tres (3) de febrero de dos mil cinco (2005)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa,
Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso
de revisión del fallo proferido, en primera instancia, por el Juzgado Treinta y
Ocho Penal Municipal de Medellín y en segunda instancia por el Juzgado
Dieciocho Penal del Circuito de Medellín dentro de la acción de tutela iniciada
por Mónica Ramírez Escobar, en representación de su madre Inés Escobar de
Ramírez, contra Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
El expediente de la referencia fue escogido
para revisión por medio del auto del 15 de octubre de 2004 proferido por la
Sala de Selección Número Diez.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos, demanda y sentencias de
primera y de segunda instancia.
1. Desde hace dos años, la señora Inés
Escobar, de 64 años de edad, sufre de artrosis en su rodilla izquierda,
enfermedad que le produce fuertes dolores, que se han venido incrementando
progresivamente y que la limitan para movilizarse.
2. La señora Inés se encuentra afiliada al
ISS EPS[1],
y adicionalmente es beneficiaria de un contrato de medicina prepagada suscrito
por su yerno con Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A.
3. Su médico tratante, adscrito a Salud
Coomeva Medicina Prepagada S.A., ordenó el 8 de julio de 2004 el reemplazo
total de su rodilla izquierda mediante la implantación de una prótesis[2]. Esta cirugía debe
realizarse con prontitud, dado que por la edad de la señora Inés y el grado de
afectación de su rodilla, el transcurso de tiempo incrementa el dolor y las
restricciones de  movilidad y aumenta los riesgos de la cirugía.
4. Según la entidad accionada, el contrato
de medicina prepagada suscrito entre las partes incluye los gastos
hospitalarios, quirúrgicos y los honorarios médicos de la mencionada cirugía[3], pero excluye
expresamente el suministro de cualquier tipo de prótesis[4] (cláusula 6, inciso 12
del contrato).
4.1. Sin embargo, de la lectura que hace la
accionante del inciso 12 de la cláusula 6 del contrato de medicina prepagada
suscrito entre las partes, interpreta que la exclusión del suministro de
prótesis sólo es aplicable a los planes “tradicional, clásico y plata” y no al
plan oro, al cual se encuentra afiliada su madre.
5. La prótesis de rodilla que requiere la
señora Inés oscila entre cuatro millones y medio de pesos y seis millones de
pesos[5],
suma que ni la señora Inés[6]
ni su familia[7]
está en capacidad de pagar.
6. La accionante considera que Salud
Coomeva Medicina Prepagada S.A. vulnera los derechos fundamentales de su madre
a la igualdad (Art.13 de la CP), a la seguridad social (Art. 48 de la CP y Ley
100 de 1993) y a la salud (Art. 49 de la CP y Ley 100 de 1993) al no
suministrarle la prótesis de rodilla que requiere con prontitud para preservar
su integridad física, y que fue ordenada por su médico tratante, adscrito a
esta compañía de medicina prepagada, a pesar de que, según su concepto, la
mencionada prótesis sí se encuentra incluida en el contrato de medicina
prepagada que celebraron con Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. (plan
oro),que es el plan adicional de salud más costoso y completo que ofrece la
entidad y al que ha estado afiliada su madre por más de 14 años.
7. El Juez Treinta y Ocho Penal Municipal
de Medellín conoció el caso en primera instancia y en sentencia de julio 29 de
2004, resolvió negar la acción por considerar que el contrato de medicina
prepagada suscrito entre las partes excluye expresamente el suministro de
prótesis, y por tal razón, Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. no ha
vulnerado derecho fundamental alguno de la señora Inés al no brindarle un
servicio al que no se obligó mediante en el contrato de medicina prepagada que
celebró con la accionante.
7.1. En la contestación de la demanda,
Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. además de haber presentado en su defensa
el mismo argumento que acogió el juez de primera instancia en la sentencia, se
refirió a la relación entre el POS y los PAS (planes adicionales de salud,
dentro de los que se encuentran los contratos de medicina prepagada), y señaló
que la señora Inés puede acudir a su EPS para solicitar el suministro de la
prótesis que requiere y que se encuentra excluida del contrato de medicina
prepagada[8].
7.2. Señala el juez de instancia en la
parte resolutiva de la sentencia, que en todo caso, la demandante dispone de
acciones en la jurisdicción ordinaria para controvertir, si así lo desea, el
contenido del contrato de medicina prepagada suscrito con Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A.
8. La sentencia de primera instancia fue
apelada por la accionante, por considerar errada la interpretación del contrato
dada por la compañía de medicina prepagada, y que fue acogida por el juez de
instancia.
9. El Juez Dieciocho Penal del Circuito de
Medellín decretó pruebas[9]
para esclarecer el punto en discusión, referente a las exclusiones del plan oro
de medicina prepagada, contratado por la accionante con Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A.
De acuerdo con las pruebas decretadas, el Juez
Dieciocho Penal del Circuito de Medellín, en sentencia proferida el 30 de
agosto de 2004, confirmó el fallo de primera instancia.
II.
Consideraciones y Fundamentos
1. Competencia
Es competente esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86,
inciso tercero, y 241, numeral noveno de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico a resolver
De acuerdo con los hechos narrados por las
partes y con las pruebas aportadas en este proceso, se puede concluir que el
presente caso versa sobre (i) la competencia de los jueces de tutela para
interpretar un contrato de medicina prepagada, (ii) el límite de las
obligaciones de las compañías de medicina prepagada frente a los servicios
médicos excluidos expresamente del contrato, pero requeridos por un afiliado y
(iii) las opciones que tiene un usuario dentro del sistema de salud, para
acceder a los servicios de salud que requiera, que se encuentran incluidos en
el POS y que están excluidos del contrato de medicina prepagada que suscribió.
El problema jurídico que se debe resolver
es el siguiente:
¿Viola Salud Coomeva Medicina Prepagada
S.A. el derecho a la integridad física, en conexidad con el derecho a la salud,
de una persona de la tercera edad, al negarse a suministrarle un servicio
médico (prótesis de rodilla), incluido en el POS, pero excluido
expresamente del contrato de medicina prepagada celebrado, que requiere con
prontitud y que fue ordenado por su médico tratante adscrito a la compañía de
medicina prepagada correspondiente?
Para resolver este problema jurídico se
estudiará la cláusula del citado contrato referente a las exclusiones del
mismo, las pruebas aportadas al respecto en el  proceso y se aludirá a los
límites de la competencia de los jueces de tutela para estudiar cláusulas
contractuales o revisar el cumplimiento de las mismas, si con éstas se vulneran
derechos fundamentales.
De igual manera, se reiterará la
jurisprudencia constitucional referente a la no vulneración de derechos
fundamentales por parte de las compañías de medicina prepagada, o de otras
entidades prestadoras de planes adicionales de salud (PAS), cuando no
suministran a un afiliado, servicios de salud que requiere pero que se
encuentran expresamente excluidos del contrato celebrado.
Finalmente, se hará referencia a las
opciones que tiene la madre de la accionante, como beneficiaria del régimen
contributivo de salud, para acceder a los servicios médicos que requiere con
prontitud, que fueron ordenados por su médico tratante, afiliado a la compañía
de medicina prepagada con la que contrató un PAS, y que se encuentran incluidos
en el POS.
2.1. Consideraciones previas respecto a
los límites de la competencia de los jueces de tutela para resolver
controversias sobre la interpretación de las cláusulas de un contrato de
medicina prepagada. Análisis del caso objeto de revisión.
Es importante señalar que los jueces de
tutela no son los jueces naturales de los contratos. Sin embargo, esta
distribución de competencias al interior de la rama judicial no obsta para que,
tratándose de la afectación de derechos fundamentales, el juez de tutela, atendiendo
a los hechos particulares de un caso, pueda entrar a analizar el contenido, la
interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y adopte medidas
tendientes a la protección de los derechos fundamentales vulnerados, de manera
permanente o de manera transitoria, dependiendo de la claridad de los hechos
alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso judicial específico en
la jurisdicción correspondiente[10].
En el caso objeto de revisión, en el que
estaba en discusión la prestación, por parte de una compañía de medicina
prepagada, de un servicio de salud necesario para garantizar el derecho a la
integridad física, en conexidad con el derecho a la salud, de una persona de la
tercera edad, era indispensable que el juez de tutela entrara analizar si, de
acuerdo con el texto del contrato suscrito entre las partes, era razonable la
interpretación dada por la compañía de medicina prepagada, en el sentido de que
el servicio solicitado estaba expresamente excluido del contrato celebrado.
Para tal efecto, el juez de primera
instancia tuvo como prueba el modelo de contrato de medicina prepagada suscrito
entre las partes y los argumentos presentados por la entidad demandada.
Además de las pruebas antes señaladas, el
juez de segunda instancia tuvo en cuenta los argumentos presentados por la
accionante en la apelación de la sentencia de primera instancia, la declaración
rendida por el director médico de la entidad demandada en la ciudad de Medellín
y el concepto que, por solicitud del juez de segunda instancia, rindió al
respecto la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de aprobar
los contratos de medicina prepagada previamente a su ofrecimiento en el mercado
(Art. 15, num. 4 del Dec. 1570 de 1993).
La cláusula 6 del citado contrato se
refiere a las exclusiones de todos los programas de medicina prepagada
ofrecidos por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. El mencionado inciso 12
dispone lo siguiente:
“Elementos
protésicos y ortésicos. Material de osteosíntesis y demás elementos de uso
ortopédico (Sólo se excluye en los programas Tradicional, Clásico y Plata)”[11] .
Para la accionante, la aclaración contenida
en el texto entre paréntesis es aplicable a las dos frases contenidas en el
citado inciso 12 y no solamente a la última, como lo sostiene la compañía
demanda. Por tal razón, tal como lo señala la accionante en la apelación, el
texto entre paréntesis está indicando que las exclusiones de los elementos
protésicos, ortésicos, el material de osteosíntesis y demás elementos de uso
ortopédico sólo es aplicable a los programas Tradicional, Clásico y Plata, y no
al programa Oro, y como consecuencia de esto, los servicios médicos señalados
se deben entender incluidos en el programa Oro, al cual se encuentran afiliadas
ella, su madre, sus hijos y su esposo.
La cláusula 4 del convenio se refiere a
“los servicios y cubrimientos” del mismo, y describe una a una las coberturas
para los diferentes servicios, existiendo diferencias en los valores máximos de
cobertura y los copagos, dependiendo del tipo de programa contratado
(Tradicional, Clásico, Plata y Oro). Tales diferencias se encuentran
estipuladas en los anexos 1 y 2 del contrato.
Al detenerse en la mencionada cláusula 4 se
observa en primer lugar, que no existe mención alguna al suministro de
elementos protésicos ni ortésicos. En segundo lugar, se evidencia que en el
numeral 7.15 se hace mención al suministro de material de osteosíntesis en los
siguientes términos: “Material de osteosíntesis: Salud Coomeva M.P. S.A.,
cubrirá el suministro de material de osteosíntesis únicamente para los usuarios
del programa Oro que lo requieran, previo análisis y autorización de Auditoría
Médica, hasta el valor estipulado en el Anexo 1. Los valores que excedan los
montos estipulados en anexo de cobertura 1 deberán ser cancelados directamente
por el Usuario”[12].
Teniendo en cuenta el texto completo del
formato de contrato de medicina prepagada suscrito entre las partes, y
atendiendo a las pruebas que obran en el expediente, esta Sala de Revisión
acoge la conclusión de los jueces de instancia, en el entendido que a primera
vista, es razonable la interpretación dada por Salud Coomeva Medicina Prepagada
al inciso 12 de la cláusula 6 del contrato suscrito, en el sentido que ninguno
de los planes de medicina prepagada ofrecidos por Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A. incluyen el suministro de prótesis.
En todo caso, tal como lo advirtió el juez
de primera instancia a la accionante, esta Sala de Revisión le reitera que
tiene a su disposición las acciones judiciales en la jurisdicción ordinaria
para controvertir la interpretación dada por la compañía de medicina prepagada
al inciso 12 de la cláusula 6 en concordancia con la cláusula 4 del contrato de
medicina prepagada -programa oro- suscrito por el esposo con Salud Coomeva
Medicina Prepagada S.A.
2.2. Las compañías de medicina prepagada
sólo están obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios médicos
incluidos en el contrato que hayan celebrado con éstos.
En reiterada jurisprudencia, la Corte
Constitucional se ha referido a la naturaleza de los planes adicionales de
salud (PAS), dentro de los que se incluyen los contratos de medicina prepagada,
y ha sostenido que a diferencia de lo que ocurre en el régimen contributivo de
salud, frente a la prestación de los servicios médicos incluidos en el POS, en
los planes adicionales de salud, la prestación de los servicios contratados se
rige exclusivamente por las cláusulas del contrato celebrado entre el usuario y
la entidad[13].
Como consecuencia de esto, la Corte ha
señalado que las empresas de medicina prepagada no vulneran los derechos
fundamentales de sus usuarios cuando se niegan a suministrarles un servicio
médico que requieren pero que se encuentra expresamente excluido del contrato
celebrado.
Así lo sostuvo la Corte Constitucional en
la sentencia T-1132 de 2003 (MP: Jaime Araujo Rentería)[14]:
"De ésta
manera, a juicio de la Corte, es claro que en virtud de los principios de la
buena fe y la seguridad jurídica las partes deben sujetarse estrictamente a las
cláusulas que con claridad han sido estipuladas por las partes en el contrato
de medicina prepagada suscrito y concretamente a las exclusiones de cobertura
de algunos procedimientos que se encuentren expresamente pactadas en
aquel, por tratarse de ley para las partes". (Subrayado dentro del texto
original)[15].
De igual
manera, se ha referido, en los siguientes términos, a la imposibilidad de los
jueces de tutela de ordenar a las compañías de medicina prepagada el suministro
de servicios médicos que han excluido expresamente de los contratos celebrados
con los usuarios:
“Por lo anterior,
dada la naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada, la peticionaria
no podrá obtener del juez constitucional la orden para que se preste un
servicio cuya cobertura ha sido excluido, de manera previa y expresa al
celebrar el contrato de medicina prepagada. Como se indicó, la entidad está
obligada a la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido y
consignado en el contrato”[16].
Por tal razón, se concluye en el caso
objeto de revisión que Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. no vulneró el
derecho fundamental a la integridad física, en conexidad con el derecho a la
salud, de la señora Inés Escobar de Ramírez, dado que, teniendo en cuenta las
consideraciones contenidas en el numeral 2.1 de esta sentencia, el suministro
de prótesis de rodilla no se encuentra incluido dentro de las obligaciones
pactadas por Salud Coomeva Medicina Prepagada S.A. en el contrato de medicina
prepagada que suscribió con el yerno de la señora Inés.
2.3. Los usuarios de contratos de
medicina prepagada pueden acudir a la EPS a la que se encuentren afiliados en
el régimen contributivo de salud, para que, de acuerdo con las reglas aplicables,
esta entidad les garantice el acceso a los servicios médicos que requieran y
que no se encuentren incluidos en el contrato de medicina prepagada.
Los planes adicionales de salud (PAS)
fueron consagrados en la legislación y  en la reglamentación del sistema de
salud, tal como su nombre lo indica, como planes adicionales al plan
obligatorio de salud (POS), mediante los cuales el usuario obtiene mejores
condiciones hoteleras y tecnología más avanzada en la prestación de los
servicios de salud y, según se establezca en el contrato, recibirán cubrimiento
de algunos servicios médicos no incluidos en el POS (Ley 100 de 1993, Art. 169
y Decreto 806 de 1998, Arts. 17-23).
Quien suscribe un PAS (dentro de los que se
incluyen los contratos de medicina prepagada) de manera alguna está renunciando
al POS ni a que la EPS a la que se encuentra afiliado le preste los servicios
médicos incluidos en éste.
Esto se puede comprobar al revisar que en
la legislación y en la reglamentación del sistema de seguridad social en salud,
se estableció de un lado, que quien suscribe un plan adicional de salud debe
estar también afiliado al régimen contributivo de salud (Art. 20 del Dec. 806
de 1998), y que es obligación de la entidad prestadora del PAS comprobar este
requisito, so pena de hacerse cargo de la atención integral en salud que
demande el afiliado.[17]
De otro lado, se estableció que el usuario
puede escoger libremente si acude a la EPS o al ente prestador del PAS para
solicitar un servicio determinado que se encuentre incluido dentro de las
obligaciones de éstas, sin que la entidad que elija para tal efecto, pueda
obligarlo a acudir previamente a la otra institución (Art. 18, inc. 3 del Dec.
806  de 1998).[18]
Cuando el usuario escoge acudir a la
entidad prestadora del plan adicional de salud, y su médico tratante le ordena
un servicio médico excluido del contrato del PAS, el usuario podrá acudir a la
EPS a la que se encuentre afiliado, para que esta entidad estudie su caso,
determine si se cumplen con los requisitos legales y/o con las subreglas constitucionales
establecidas para el suministro del servicio médico requerido, teniendo en
cuenta las características específicas del mismo (v.gr. servicio incluido o
excluido del POS, aceptado de manera generalizada o de carácter experimental,
terapéutico o estético, sometido o no a un periodo mínimo de cotización, la no
prestación del mismo amenaza o no de manera grave el derecho a la vida o a la
integridad física o mental de la persona, entre otras características que debe
tener en cuenta la EPS en su análisis).
En el caso de los servicios médicos
incluidos en el POS, excluidos expresamente del contrato de medicina prepagada,
requeridos con prontitud por el usuario y ordenados por su médico tratante,
adscrito a la entidad prestadora del PAS, en un reciente fallo la Corte
Constitucional estableció lo siguiente[19]:
"El
requisito de que el servicio médico solicitado haya sido ordenado por el médico
tratante ha de reiterarse en este fallo. No obstante, este requisito no puede
ser trasladado automáticamente e integralmente a casos como el presente sino
que debe ser definido y apreciado atendiendo a las especificidades de la
relación entre el POS y los PAS, así como a que el derecho a la salud es
fundamental para los menores de edad (Art. 44 de la Constitución).
Teniendo en cuenta las especificidades propias del caso
objeto de revisión, esta Sala de Revisión considera que la fórmula expedida por
el médico tratante, adscrito a la entidad prestadora de planes adicionales de
salud, con la cual el accionante celebró un contrato, en la que se ordene a un
paciente servicios médicos excluidos del plan adicional de salud, pero
incluidos en el POS, es suficiente cuando se reúnan las siguientes condiciones:
i) la adscripción del médico tratante a la entidad
prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni esté en
duda;
ii) la entidad prestadora del plan adicional de salud no
controvirtió la necesidad y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por
el médico tratante; y
iii) la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no
siguió un procedimiento científico[20]
para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico
tratante. Este procedimiento científico ha de hacerse sin el ánimo de dilatar
la autorización de los servicios y debe tener el peso suficiente para
desvirtuar lo ordenado por el médico tratante, como se dijo en la sentencia
T-344 de 2002.
Estos tres
requisitos admiten de un lado, la posibilidad de la EPS a oponerse a
suministrar un tratamiento que no considera necesario y/o pertinente para las
condiciones específicas de un paciente, independientemente que se encuentre
incluido en el POS. Sin embargo, dicha oposición no puede basarse en que la
orden no provino de un médico tratante adscrito a ella si se reúnen las
condiciones antes enunciadas, sino en razones científicas.
De otro lado,
estos requisitos protegen el derecho a la vida y a la integridad física, en
conexidad con el derecho a la salud del paciente, porque obligan a que se le
suministre con prontitud el tratamiento incluido en el POS, ordenado por su
médico tratante, adscrito a la entidad prestadora del plan adicional de salud,
a menos que existan razones científicas para no hacerlo.
La carga de la
prueba respecto de las razones científicas que controvierten el concepto del
médico tratante, recae sobre la EPS, dado que esta entidad, a diferencia del
paciente, posee los medios técnicos y el acceso al conocimiento médico
necesario para obtener este tipo de argumentos científicos"[21].
Al aplicar estos requisitos frente al caso
objeto de este proceso se tiene que el ISS EPS, entidad a la que se encuentra
afiliada la señora Inés, no fue vinculada al proceso, y en el expediente no
está probado que la accionante haya acudido, en representación de su madre, al
ISS EPS a solicitar el suministro de la prótesis de rodilla que requiere, que
está incluida en el POS y que fue ordenada por su médico tratante, adscrito a
Salud Coomeva Medicina Prepagada.
Por tal razón, el ISS EPS no ha conocido
del caso y no ha tenido la opción de controvertir la afiliación del médico
tratante a Salud Coomeva Medicina ni de desvirtuar, a través de un
procedimiento científico, la pertinencia y/o la necesidad de la cirugía de
reemplazo de rodilla ordenada a la señora Inés Escobar.
En todo caso, es importante señalar que de
las pruebas recaudadas en este proceso de tutela, se pudo comprobar que la
señora Inés sí se cumple con el requisito referente a que la compañía de
medicina prepagada no haya controvertido la necesidad
y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante. En el
caso objeto de estudio, Salud Coomeva Medicina Prepagada autorizó la
realización de la cirugía de reemplazo de rodilla a la señora Inés Escobar[22].
En el evento de
que al conocer del caso, el ISS EPS desvirtúe mediante el procedimiento
científico señalado en la T-038 de 2005, la orden dada por el médico tratante
de la señora Inés, esta entidad deberá suministrarle el tratamiento que los
especialistas, consultados en virtud del procedimiento científico antes
señalado, le ordenen, teniendo en cuenta las reglas definidas para el
suministro de servicios médicos incluidos en el POS y las que se han
establecido para la prestación de los servicios excluidos de este listado.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- CONFIRMAR el fallo proferido en primera instancia, por el Juzgado Treinta y
Ocho Penal Municipal de Medellín, el 29 de julio de 2004 en el proceso T-991234
y NEGAR la tutela interpuesta contra Salud Coomeva Medicina Prepagada
S.A.
Segundo.– ADVERTIR
a la señora Mónica Ramírez Escobar, quien actúa en representación de su madre,
la señora Inés Escobar Ramírez, que en el evento de que a la fecha de
proferirse este fallo, no le haya sido realizada la cirugía de reemplazo de
rodilla izquierda, la señora Inés Escobar podrá acudir al Instituto de Seguros
Sociales (ISS) EPS, entidad a la que se encuentra afiliada en calidad de
beneficiaria del régimen contributivo de salud, y solicitarle a esta EPS el
suministro de la prótesis de rodilla que le fue ordenada por su médico
tratante, adscrito a Salud Coomeva Medicina Prepagada, que se encuentra
incluida en el POS, que requiere con prontitud para preservar su derecho a la
integridad física, en conexidad con su derecho a la salud.
Tercero.– ADVERTIR a la señora Mónica Ramírez Escobar, quien actúa  en representación
de su madre, la señora Inés Escobar Ramírez, que dispone de acciones judiciales
en la jurisdicción ordinaria para controvertir la interpretación dada Salud
Coomeva Medicina Prepagada S.A. al inciso 12 de la cláusula 6, en concordancia
con la cláusula 4 del contrato de medicina prepagada -programa oro- suscrito
por el esposo de la accionante con esta compañía de medicina prepagada.
Cuarto.- ORDENAR al Juez Treinta y Ocho Penal Municipal de Medellín, que en aras de
garantizar la efectividad de la acción de tutela, notifique este fallo a las
partes dentro de los tres días siguientes a su recepción.
Quinto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, además de remitir copia de la sentencia
al Ministerio de la Protección Social.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Folio 4 del expediente.
[2] Folio 8 del expediente.
[3] Mediante la orden No 56.390, de junio 15 de 2004, Salud Coomeva
Medicina Prepagada autorizó la realización de la cirugía que requiere la señora
Inés Escobar, y garantizó el cubrimiento total de los gastos hospitalarios y
quirúrgicos y los honorarios médicos, pero excluyó expresamente el suministro
de la prótesis de rodilla (folio 6 del expediente).
[4] Cláusula 6: “Exclusiones para todos
los programas”, inciso 12: “Elementos protésicos y ortésicos.  Material
de osteosíntesis y demás elementos de uso ortopédico (Sólo se excluye en los
programas Tradicional, Clásico y Plata)”.
[5] Según la autorización número 135709 de mayo 25 de 2004 de
Humanavivir S.A. EPS, el material de osteosíntesis tiene un costo de
$16´935.750 de pesos (folio 59 del expediente). Frente al costo de las unidades
de sangre y de plasma, el accionante señala en la ampliación de la demanda, que
éstas tienen un costo aproximado de $2’000.000 de pesos (folio 56 del
expediente). Respecto al hueso esponjoso, en el  expediente no aparece
información alguna sobre su costo.
[6] Según lo señala la accionante en la demanda, la señora Inés se ha
dedicado toda su vida a ser ama de casa, y ha dependido económicamente de otras
personas (cuando su marido trabajaba, él la sostenía, y ahora son su hija y su
yerno quienes la mantienen). (Folio 1 de la demanda).
[7] Según afirma la accionante en la demanda, el esposo de la señora
Inés devenga dos salarios mínimos como pensión (folio 1 del expediente). En el
expediente no reposa prueba de la capacidad económica de su hija y de su yerno.
Tan sólo se tiene la manifestación de la accionante en la demanda respecto a la
incapacidad para cubrir el costo de la prótesis de su madre (“ya que no se
cuentan con los recursos económicos para salir de éste impase” folio 2 del
expediente), el estado de la cuenta de su esposo con Coomeva, en la que aparece
que se encuentra al día y que paga una cuota mensual de $400.000 pesos por
varios servicios que le presta esta entidad, incluido el pago de un crédito
(folio 5 del expediente).
[8] En la contestación de la demanda, Salud Coomeva Medicina
Prepagada S.A. afirma lo siguiente: “(…) ya que se debe estar cotizando a
este para tener un Plan Adicional de Salud, en este orden de ideas el
accionante puede recurrir al POS cuando las cláusulas aceptadas y firmadas por
él, en los PAS, no le satisfaga necesidades en Salud”. (folio 12 del
expediente).
[9] El juez de segunda instancia llamó a declarar
al proceso al director médico de Salud Coomeva Medicina Prepagada en la
regional de Medellín (folios 40-45 del expediente) y solicitó el concepto de la
Superintendencia Nacional de Salud respecto a las exclusiones del plan oro de
medicina prepagada ofrecido por Salud Coomeva y que previamente a ser vendido
en el mercado, fue aprobado por esta Superintendencia, tal como lo señala el
numeral 4 del artículo 15 del Decreto 1570 de 1993(folios 46-78 del
expediente). Las dos pruebas coinciden en señalar que las prótesis están
excluidas de todos los planes de medicina prepagada ofrecidos por la entidad
demandada, inclusive en el plan oro y que en este sentido, el inciso 12
de la cláusula 6 del contrato lo que establece es que sólo en el plan oro será
incluido el material de osteosíntesis y demás elementos de uso ortopédico, no
que serán incluidos los elementos protésicos, ortésicos, el material de
osteosíntesis y demás elementos de uso ortopédico.
[10] En oportunidades anteriores (T-710 de 2004, MP: Jaime Córdoba
Treviño; T-646 de 2004, MP: Álvaro Tafur Galvis y T-265 de 2004 MP: Álvaro
Tafur Galvis)  la Corte Constitucional ha estudiado casos similares al de la
señora Inés Escobar, relativos a la negativa de las compañías de medicina
prepagada en prestar un servicio médico determinado, por encontrarse excluido
del contrato suscrito con el afiliado. En tales casos, la Corte ha revisado si
efectivamente la cláusula pactada excluía el servicio médico requerido.
[11] Folio 35 del expediente.
[12] Folio 34 del expediente.
[13] Ver entre otras las siguientes sentencias: T-710 de 2004 (MP:
Jaime Córdoba Triviño), T-646 de 2004 (MP: Álvaro Tafur Galvis), T-181 de 2004
(MP: Rodrigo Escobar Gil), T-1132 de 2003 (MP: Jaime Araujo Rentaría), SU-039
de 1998 (MP: Hernando Herrera Vergara) y T-290 de 1996 (MP: Fabio Morón
Díaz).
[14] Sentencia T-1132 de 2003 MP: Jaime Araujo Rentería. En esta
sentencia se estudió el caso de una persona que había suscrito un contrato de
medicina prepagada, requería de una cirugía en la columna y el material de
osteosíntesis que se empelaba en la misma estaba expresamente excluido del
convenio celebrado.
[15]Este mismo aparte es citado en las sentencias T-646 de 2004 (MP:
Alvaro Tafur Galvis) y T-265 de 2004 (MP: Alvaro Tafur Galvis), en las que se
analiza los límites de las obligaciones de las compañías de medicina prepagada
frente a sus usuarios, en la prestación de servicios médicos excluidos
expresamente en el contrato. En el mismo sentido ver las sentencias T-710 de
2004 (MP: Jaime Córdoba Triviño) y T-290 de 1996 (MP: Fabio Morón Díaz).
[16] Sentencia T-710 de 2004 (MP: Jaime Córdoba Triviño). En esta
sentencia la Corte Constitucional estudió el caso de un paciente que requería
de un tratamiento de diálisis que se encontraba expresamente excluido del
contrato de medicina prepagada que había suscrito con la entidad demandada.
[17] Sentencia T-236 de 2003 (MP: Jaime
Córdoba Triviño). En esta sentencia la Corte Constitucional revisó el caso de
una compañía de medicina prepagada que no corroboró que el accionante estuviera
afiliado al régimen contributivo de salud previamente a suscribir el contrato
relativo al PAS, y al vencimiento de la vigencia del mismo, se negó a renovarlo,
por el incumplimiento de tal requisito, y suspendió el tratamiento de
quimioterapia que estaba recibiendo el accionante. La Corte se refirió al
requisito de estar afiliado al régimen contributivo de salud como "(…)
una exigencia razonable enmarcada en la necesidad de prever un marco integral
de protección en salud para el suscriptor de un plan adicional (…)" y
concedió la tutela y ordenó a la compañía de medicina prepagada continuar con
el tratamiento suspendido y “responder
por la atención integral en salud” requerida por el actor, tal como está consagrado en el
artículo 20 del Decreto 806 de 1998.
[18] En la sentencia C-089 de 1998 (MP: José Gregorio Hernández
Galindo) se estudió, entre otros aspectos contemplados en la Ley 352 de 1997,
la constitucionalidad de los planes complementarios de salud en el sistema de
seguridad social de las Fuerzas Militares. La norma que consagra tales planes
fue declarada exequible, siempre y cuando “no implique una sustitución del
Plan Obligatorio por el Complementario, ni  el traslado de la responsabilidad
propia de aquél a éste”.  En las sentencias C-112 de 1998 (MP: Carlos
Gaviria Díaz) y C-599 de 1998 (MP: Eduardo Cifuentes Muñoz) se declaró
constitucional el artículo 169 de la Ley 100 de 1993, referente a la existencia
y financiación de los planes complementarios de salud, reiterando el condicionamiento
establecido en la sentencia C-089 de 1998 para los planes complementarios de
salud en el sistema de seguridad social de las Fuerzas Militares.
[19] Sentencia T-038 de 2005 MP: Manuel José
Cepeda Espinosa. Este caso se refería a una menor de edad que requería con
prontitud la realización de una cirugía para la corrección de la escoliosis que
padecía (la escoliosis es una desviación de la columna vertebral). Esta cirugía
había sido ordenada por su médico tratante, adscrito a la compañía de medicina
prepagada con la que su padre había celebrado un contrato de tal tipo, había
sido aprobada por la mencionada compañía, sin embargo no se había autorizado el
suministro de ciertos materiales (sangre, plasma, hueso esponjoso y material
de osteosíntesis), incluidos en el POS, requeridos en la cirugía, ordenados
por el médico tratante, por encontrarse excluidos expresamente del contrato de
medicina prepagada celebrado entre las partes. El padre de la menor acudió a la
EPS a la que se encontraba afiliada y le solicitó el suministro de los
mencionados materiales, sin embargo, la EPS le exigía el pago de un copago que
el accionante controvirtió mediante la acción de tutela. En este caso la Corte
Constitucional ordenó a la EPS a la que encontraba afiliada la menor, que en el
evento que para la fecha del fallo no se le hubiere practicado la cirugía, esta
entidad debía suministrarle los citados materiales (sangre, plasma, hueso
esponjoso y material de osteosíntesis),  requeridos para la realización de
la cirugía, que se encuentran incluidos en el POS, al haberse constatado que: i) la adscripción del médico tratante a la entidad
prestadora del plan adicional de salud no fue cuestionada ni esté en duda, ii)
la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirtió la necesidad
y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante y iii)
la EPS a la que se encuentra afiliada la menor no siguió un procedimiento
científico para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por
el médico tratante.
[20]Ante la ausencia de reglamentación que
defina los requisitos que se deben cumplir, para que de manera científica se
pueda desvirtuar la orden dada por el médico tratante, la Corte Constitucional,
en la sentencia T-344 de 2002 (MP: Manuel
José Cepeda Espinosa), estableció los requisitos que debe cumplir el Comité
Técnico Científico, para que su opinión frente al tratamiento que debe seguir
un paciente, prevalezca sobre la de su médico tratante. Los requisitos definidos en esta
sentencia, con los que debe cumplir el concepto del Comité Técnico Científico
fueron los siguientes: estar basado en "(1) la opinión científica de
expertos en la respectiva especialidad y (2) la historia clínica del paciente,
esto es, los efectos que concretamente tendría el tratamiento solicitado en el
accionante”.
[21] Sentencia T-038 de 2005 MP: Manuel José Cepeda Espinosa.
[22] Folio 6 del expediente.