T-152-06
Sentencia T-
Sentencia T-152/06
ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia
ACCION DE TUTELA CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS-Procedencia
Al referirse a las compañías de medicina prepagada -la
demandada no lo es- esta Corte ha destacado que, si bien en principio las
diferencias que con ellas surjan deben tramitarse ante los jueces ordinarios
dado su carácter contractual, cuando están de por medio, por su propia
actividad, derechos fundamentales, como la vida o la integridad personal, cabe
la acción de tutela para hacerlos respetar, pues entonces el tipo de contrato
-por su objeto- no puede mirarse bajo la misma óptica de cualquiera otra
convención. Lo mismo puede afirmarse de compañías de seguros, que es el caso de
la entidad demandada en este proceso, en las cuales es menester que se analice
el objeto de la protección que ofrecen en caso de siniestro. Si de él resulta
que la prestación correspondiente es puramente económica, no tendría cabida la
tutela, en cuanto se dirimiría el conflicto ante la jurisdicción ordinaria.
Pero si el objeto de la gestión específicamente considerado tiene efecto en la
salud y en la vida de una persona por razón de la materia de la cobertura,
puede ser viable una acción de tutela para el fin constitucional de amparar
tales derechos fundamentales. Bajo estos supuestos es claro que el actor se
encuentra en situación de indefensión frente a la entidad demandada y, en
consecuencia, por este aspecto la tutela es procedente.
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-Incumplimiento de la entidad con la que se
contrató
CONTRATO DE SEGUROS-No existe relación de
subordinación entre asegurado y compañía aseguradora
No podría afirmarse que el  asegurado se encuentra en
relación de subordinación frente a la compañía aseguradora, en tanto no
existe relación jurídica de dependencia, como si existe tratándose de un
vínculo laboral o educativo. El asunto objeto de controversia alude a un
contrato de Seguros en el que, en principio, se presume que existe equilibrio
entre los suscribientes.
INDEFENSION-Concepto
INDEFENSION-Actos de compañía aseguradora
INDEFENSION-Del asegurado frente a empresa aseguradora
INDEFENSION-Posición dominante de compañía aseguradora
para autorizar practica de cirugía
DERECHOS FUNDAMENTALES POR CONEXIDAD-Concepto/DERECHO
A LA SALUD-Fundamental por conexidad
En relación con el derecho a la salud, la Corte ha
señalado que prima facie, no es un derecho fundamental, habida consideración
del carácter asistencial o prestacional que lo caracteriza. Sin embargo, la
jurisprudencia de esta Corporación ha contemplado diversos escenarios donde,
bien sea por conexidad, bien sea autónomamente, la salud adquiere el rango de
derecho fundamental, y por lo tanto,  es factible su protección a través del
ejercicio de la acción de tutela. Debe señalarse que en un primer plano el
derecho a la salud ha sido considerado un derecho fundamental por conexidad con
otros derechos fundamentales. La doctrina constitucional considera que los
derechos fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados
como tales en la Constitución Política, les es reconocida esta condición en
virtud de la íntima relación con otros derechos fundamentales, de manera que si
los primeros no fueran protegidos en forma inmediata se ocasionaría la
vulneración o amenaza de los  segundos.  En el caso del derecho a la salud, que
no siendo derecho fundamental, adquiere esta categoría cuando la desatención
del enfermo amenaza con poner en peligro derechos como la vida, la integridad
humana o la integridad física
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Fundamental autónomo
DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo cuando EPS niega
servicio incluido en el POS
CONTRATO DE SEGUROS-Definición acogida por la Corte
Constitucional
CONTRATO DE SEGUROS-Características
Se observa que por su naturaleza se trata de un
contrato sometido a las reglas del derecho privado. Es consensual porque se
perfecciona por el mero consentimiento de las partes y produce sus efectos
desde que se ha realizado la convención; es bilateral puesto que origina
derechos y obligaciones entre asegurador y asegurado; es oneroso, en cuanto,
compromete al primero a pagar el siniestro y al segundo a reconocer el valor de
la prima y es aleatorio porque se refiere a la indemnización de una pérdida o
de un daño producido por un acontecimiento o un hecho incierto, pues no se sabe
si se va a producir y en el caso contrario – como ocurre con la muerte- no se
sabe cuándo ello ha de acontecer. Las características consignadas en el
artículo 1036 del C. de Co. no son las únicas que identifican el contrato de
seguros. Teniendo en cuenta las normas especiales que lo regulan, surgen otras
que resultan relevantes como son: es un contrato en razón a la persona; es un
contrato de adhesión y en el predomina el principio de la buena fe.
CONTRATO DE SEGURO EN SALUD Y PRINCIPIO DE
LA BUENA FE-Alcance
CONTRATO DE SEGUROS-Es un contrato de adhesión
PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO DE SEGUROS-Se
predica tanto de tomador como de asegurador
CONTRATO DE SEGUROS EN SALUD-Tienen como objeto la protección en salud
de los beneficiarios
JUEZ CONSTITUCIONAL-Interpretación de cláusulas en contrato de
seguros
Teniendo en cuenta que los contratos de seguros
médicos pueden influir sobre los derechos fundamentales, sin desconocer su
diferente naturaleza jurídica, la jurisprudencia constitucional ha considerado
que por su origen y características están sujetos, mutatis mutandi, a las
mismas pautas interpretativas de los contratos de medicina prepagada. Ello
teniendo en cuenta que los dos, desde diferentes perspectivas, tienen como
objeto la protección del derecho a la salud de los beneficiarios; e igualmente,
que los dos son contratos de adhesión en los cuales la parte asegurada en el
contrato de seguros o el tomador en el contrato de medicina prepagada, se
adhieren a unas cláusulas previamente elaboradas y establecidas por la entidad
aseguradora. Sobre esta base, como los Contratos de Seguros y los de Medicina
Prepagada se proyectan sobre los derechos fundamentales  y pueden conducir a su
afectación, frente a las controversias  contractuales que puedan surgir, el
juez constitucional habrá de adelantar la interpretación de las cláusulas  del
contrato dentro de la amplitud que a favor del usuario es posible predicar en
razón de tratarse de un contrato de adhesión.
MEDICINA PREPAGADA-Actividad económica y servicio público a
cargo de particulares
MEDICINA PREPAGADA-Sin importar denominación constituye forma
de actividad aseguradora de riesgos médicos
COMPAÑIA ASEGURADORA-No aplicación de preexistencias/CONTRATO
DE SEGURO MEDICO-Aplicación de preexistencias y exclusión
Teniendo en cuenta el principio de la buena fe y su
carácter restrictivo en los contratos de adhesión, la Corte Constitucional ha
precisado que en los contratos de Medicina Prepagada y de Seguros Médicos, al
momento de realizar la afiliación o de suscribir el contrato, debe señalarse de
manera taxativa y expresa las exclusiones médicas –entiéndase enfermedades o
afecciones- respecto de las cuales no se dará cubrimiento alguno. Si esto no
ocurre, no es posible que la compañía de medicina prepagada o la aseguradora
puedan relevarse de la obligación de autorizar y cubrir los tratamientos o
servicios médicos que el beneficiario o asegurador requieran, invocando o
valiéndose de cláusulas ambiguas o generales, como por ejemplo aquellas que
dicen excluir todas las enfermedades congénitas  o todas las preexistencias.
Por tratarse de un contrato de adhesión e imperar en ellos la buena fe
reforzada, las cláusulas ambiguas y generales deben interpretarse a favor del
beneficiario o asegurado   y no en su contra. En efecto, en los contratos de
adhesión, como es el caso de los contratos de medicina prepagada y de seguros
en salud, no es posible interpretar los términos del contrato en perjuicio de
los intereses del beneficiario o asegurado, a partir de dictámenes médicos
posteriores donde se afirme que una enfermedad o dolencia detectada durante la
ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o desarrollando
desde antes de su celebración. Aunque las compañías de medicina prepagada se
comprometen a prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos
de la salud, operan con base en principios similares a los que inspiran el
contrato de seguro, en tanto en este último caso la cobertura del contrato, si
bien no refiere propiamente a la prestación de servicios médicos, si conlleva
el cubrimiento económico de los mismos.  Como en ambos casos se trata de
garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los
beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos aquellos
padecimientos anteriores al contrato, siempre y cuando estos aparezcan
contenidos en sus cláusulas a manera de preexistencias o exclusión de servicio.
No es, en consecuencia, constitucionalmente admisible la inclusión de una
preexistencia o la negación de un servicio médico que no haya sido enunciado
como tal en el contrato, ya que se presume la buena fe de las partes al momento
de obligarse
CONTRATO DE SEGURO MEDICO-Exclusión de preexistencias previa,
expresa y taxativamente
CONTRATO DE SEGURO MEDICO-Realización de completos y exhaustivos
exámenes de ingreso
Para los efectos de establecer la cobertura del
contrato de seguros médicos, la jurisprudencia ha sostenido que cuando una
persona ingrese al sistema de medicina prepagada o contrate un seguro en salud,
la entidad aseguradora  o de Medicina Prepagada están en el deber de exigirle
al futuro afiliado la realización de completos y exhaustivos exámenes de
ingreso.  Los exámenes deben ser lo suficientemente rigurosos como para poder
establecer con exactitud su condición física y por lo tanto las preexistencias
o exclusiones respecto de las cuales no se dará cubrimiento alguno.   Si no se
practica el examen de ingreso, ni la Compañía de Medicina Prepagada ni la
Compañía de Seguros Médicos pueden abstenerse de prestar o cubrir un servicio,
alegando una preexistencia o una exclusión de servicio que no fue consecuencia
del examen físico de ingreso y que no aparece expresamente contenido en el acto
o contrato.
CONTRATO DE SEGURO MEDICO-Carga de preexistencias está en cabeza de
entidad aseguradora
CONTRATO DE ADHESION-Exclusiones en la póliza deben ser claras
y expresas
DERECHO A LA SALUD-Practica de cirugía de varicocele izquierdo
Referencia: expediente T-1236669
Accionante:  Andrés Múnera Vélez
Demandado: Compañía Suramericana  de Seguros de Vida S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C., veintisiete  (27) de febrero de dos mil
seis (2006).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados
Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Humberto Antonio Sierra
Porto, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido por los
Juzgados Segundo civil Municipal y Cuarto Civil del Circuito de Medellín dentro
de la acción de tutela promovida por Andrés Múnera Vélez contra la Compañía
Suramericana de Seguros de Vida S.A.
I.   ANTECEDENTES
1. Hechos
Refiere el demandante que el 29 de noviembre de 2004
la Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A., emitió a su favor una póliza
de seguro familiar de salud “Salud Familiar Suramericana” con las coberturas y
exclusiones que figuran  en la misma y con vigencia de un año.
Afirma que el 14 de junio de 2005 el Doctor Rafael
Castellanos –Urólogo- solicitó a la demandada orden para cirugía de “Varicocele
Izquierdo”, procedimiento cubierto por la póliza tomada.
Indica que el 17 de junio de 2005 la entidad
aseguradora, mediante comunicación le informó que el procedimiento no sería
autorizado, por ser una “Enfermedad o padecimiento preexistente al ingreso
del ASEGURADO  a la Póliza”
Finalmente precisa que se le ha endilgado mala fe en
la declaración de salud al momento de otorgársele el seguro y manifiesta bajo
juramento que no tenía conocimiento en dicho momento sobre que padecía de dicha
enfermedad.
2. Fundamentos de la acción y pretensiones
El demandante estima que la Compañía
Suramericana de Seguros de Vida le vulnera su derecho a la Salud consagrado en
el artículo 49 de la Constitución Política al no autorizar la cirugía
solicitada. En consecuencia solicita, se ordene a la demandada que proceda a
autorizar el procedimiento denominado “Cirugía de Varicocele Izquierdo”
conforme a las coberturas anunciadas  y descritas en la póliza  expedida.
3. Trámite de instancia.
Habiéndose presentado inicialmente la acción ante el
Juez Civil del Circuito de Medellín (Reparto), éste se declaró incompetente con
base en lo dispuesto en el artículo 1 del Decreto 1382 de 2000, por lo cual se
remitió la misma al Juez Civil Municipal de Medellín (Reparto) con el fin de
que este avocara conocimiento.  Una vez repartida la acción, su conocimiento
correspondió al Juez Segundo Civil Municipal, quien luego de admitirla ordenó
enterar de la misma al demandado con el fin de que indicara las razones por las
cuales no había autorizado la cirugía de Varicocele Izquierdo.
4. Oposición a la demanda de tutela
La Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A.
actuando por intermedio de su Representante Legal y por conducto de apoderado
judicial, en escrito recibido por el juez de instancia el 4 de agosto de 2005,
dio contestación a la acción
interpuesta.   En dicha contestación acepta que el demandante se encuentra
vinculada a la compañía  como tomador y asegurado con la Póliza No. 815765 con
vigencia a partir de las 6 p.m. del día 29 de noviembre de 2004 hasta las 6
p.m. del día 29 de noviembre
de 2005.  Afirma que el procedimiento solicitado no se encuentra dentro de la
cobertura de la póliza contratada, puesto que el asegurado al momento de la
declaración de asegurabilidad  no declaró el padecimiento de la enfermedad, constituyéndose en consecuencia dicha
enfermedad en una preexistencia.  Manifiesta que no ha vulnerado ningún derecho
fundamental del demandante, por cuanto la no autorización se dio en ejecución
de una relación contractual si se tiene en cuenta que la enfermedad padecida cuenta con un año de
evolución, lo que conlleva a determinar que la padecía al momento de la
declaración de asegurabilidad y al no haberse manifestado esta, se constituye
en una preexistencia  no amparada por la póliza.
5. Pruebas que obran en el  expediente
-A folio 6, fotocopia simple de la cédula de
ciudadanía del demandante Andrés Múnera Vélez.
- A folio 7, fotocopia simple del diagnóstico
efectuado respecto de la enfermedad que padece el demandante.
- A folio 8, fotocopia simple de la comunicación fechada el 17 de junio de
2005 en Medellín suscrita por Suramericana de Seguros de Vida S.A. y dirigida
al demandante señor Andrés Múnera Vélez, en la cual se le indica que el
procedimiento solicitado no será autorizado  por cuanto, la patología que lo motiva es previa a la
contratación del seguro, careciendo tal solicitud de cobertura por ser
preexistente.
- A folio 9, copia informal del estudio ecográfico
efectuado al accionante por “Cedimed” Centro de Diagnóstico Médico y que tiene
como conclusión que el
demandante padece de “Varicocele izquierdo”.
- A folios 10 a 21, copia informal de la “Póliza de
Seguro Familiar de Salud Salud Familiar Suramericana” No 815765 y de las
cláusulas  de la misma.
- A folios 30 a 47, copia informal aportada por la
parte demandada, de la “Póliza de Seguro Familiar de Salud Salud Familiar
Suramericana” N°  815765 y de las cláusulas  de la misma, así como de la
solicitud para póliza de seguros de personas debidamente diligenciada por el demandante, de la
declaración de asegurabilidad y resumen de la Historia Clínica.
II. DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA.
1. Primera Instancia.
El Juzgado Segundo Civil Municipal de Medellín, en
providencia de agosto nueve de dos mil cinco concedió la acción interpuesta, al
considerar que no se puede aplicar la figura de la preexistencia al demandante
por cuanto al momento de celebrarse el contrato de seguro, no se le practicó
ningún tipo de examen médico a este con el fin de determinar en forma clara y
precisa las enfermedades padecidas por el actor. Precisa que, teniendo como
base los términos contractuales del contrato de seguro no puede ordenarse a la
demandada que autorice la intervención quirúrgica puesto que, a lo que ha
comprometido es a indemnizar al asegurado de conformidad con el tope del
contrato y que el demandante debe procurar bajo la responsabilidad profesional
de quien ha ordenado el procedimiento su práctica, con la seguridad de que en
forma posterior le será reembolsado su valor sin que la entidad demandada pueda
alegar preexistencia alguna ni excusarse a cumplir los términos de la cobertura
que anunció.
2. Segunda Instancia.
El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Medellín
revoca la decisión anterior, al considerar que lo pretendido por el actor no
puede ser debatido en sede de tutela, por cuanto la diferencia presentada lo es
como consecuencia de la ejecución del contrato de seguro regida por el Código
de Comercio y por ende otra será la vía adecuada para obtener decisión
favorable al respecto, como lo es la jurisdicción ordinaria.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
Esta Sala de la Corte Constitucional es competente
para revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de tutela de la
referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
2. Problema Jurídico.
De acuerdo con los hechos que han dado
lugar a la controversia objeto de la presente acción de tutela, le corresponde
a esta Sala de Revisión establecer si los derechos del accionante a la salud en
conexidad con la vida y la dignidad humana han sido conculcados por la Compañía
Suramericana de Seguros de Vida S.A., con ocasión de la negativa a autorizar la
cirugía de Varicocele Izquierdo que padece.
2.1 La acción de tutela contra particulares
En razón a que la tutela se interpuso contra una
entidad de carácter particular, la Compañía Suramericana de Seguros de Vida
S.A., es menester definir previamente si se cumplen las condiciones de
procedencia de la tutela frente a particulares.
La acción de tutela procede contra particulares cuando
se cumple al menos uno de los presupuestos consagrados en el artículo 86 de la
Constitución Política y desarrollados en la Ley, artículo 42 del Decreto 2591
de 1991.
De acuerdo con tales disposiciones, la acción de
tutela procede contra particulares en los siguientes casos: (a) cuando éstos
presten un servicio público, (b) cuando con su conducta afecten grave y
directamente el interés colectivo - frente a personas determinables -, y (c)
cuando quien solicita la protección se encuentre en estado de subordinación o
indefensión frente a ellos.
En el caso que nos ocupa, la acción de tutela se
dirige contra la empresa "Compañía Suramericana de Seguros de Vida
S.A.", entidad de naturaleza privada que no tiene a su cargo la prestación
de un servicio público específico, ni puede decirse, con base en las pruebas
aportadas, que haya asumido una conducta que afecte a la colectividad en la
forma prevista por las disposiciones en referencia. Ello sin desconocer que,
conforme lo ha señalado la jurisprudencia “No obstante que los contratos de
seguros médicos y hospitalarios  se inscriben dentro del sistema general de
seguridad social en salud, en la modalidad de planes adicionales, el objeto de
un contrato de seguro como el que es materia de consideración en este caso,
aunque puede tener repercusiones en el ámbito de la salud, no comporta
actividades de prestación en ese campo”[1].
No podría afirmarse que el demandante se encuentre en
relación de subordinación frente a la compañía aseguradora, en tanto no
existe relación jurídica de dependencia, como si existe tratándose de un
vínculo laboral o educativo. El asunto objeto de controversia alude a un
contrato de Seguros en el que, en principio, se presume que existe equilibrio
entre los suscribientes.
Analizada la indefensión, entendida como la
imposibilidad de una persona en reaccionar o responder de manera efectiva a la
violación de sus derechos fundamentales, se encuentra que el demandante no
cuenta con recursos efectivos para oponerse a la actitud de la aseguradora
respecto a la negativa de dar visto bueno para la cirugía requerida, lo cual
vulnera el estado de salud del petente.
Ahora bien, al referirse a las compañías de medicina
prepagada -la demandada no lo es- esta Corte ha destacado que, si bien en
principio las diferencias que con ellas surjan deben tramitarse ante los jueces
ordinarios dado su carácter contractual, cuando están de por medio, por su
propia actividad, derechos fundamentales, como la vida o la integridad
personal, cabe la acción de tutela para hacerlos respetar, pues entonces el
tipo de contrato -por su objeto- no puede mirarse bajo la misma óptica de
cualquiera otra convención.
Lo mismo puede afirmarse de compañías de seguros, que
es el caso de la entidad demandada en este proceso, en las cuales es menester
que se analice el objeto de la protección que ofrecen en caso de siniestro. Si
de él resulta que la prestación correspondiente es puramente económica, no
tendría cabida la tutela, en cuanto se dirimiría el conflicto ante la
jurisdicción ordinaria. Pero si el objeto de la gestión específicamente
considerado tiene efecto en la salud y en la vida de una persona por razón de
la materia de la cobertura, puede ser viable una acción de tutela para el fin
constitucional de amparar tales derechos fundamentales.
Bajo estos supuestos es claro que el actor se
encuentra en situación de indefensión frente a la entidad demandada y, en
consecuencia, por este aspecto la tutela es procedente.
2.2. El derecho fundamental a la salud.
En relación con el derecho a la salud, la Corte ha
señalado que prima facie, no es un derecho fundamental, habida
consideración del carácter asistencial o prestacional que lo caracteriza. Sin
embargo, la jurisprudencia de esta Corporación ha contemplado diversos
escenarios donde, bien sea por conexidad, bien sea autónomamente, la salud
adquiere el rango de derecho fundamental, y por lo tanto,  es factible su
protección a través del ejercicio de la acción de tutela.
Debe señalarse que en un primer plano el derecho a la
salud ha sido considerado un derecho fundamental por conexidad con otros
derechos fundamentales. La doctrina constitucional considera que los derechos
fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados  como tales
en la Constitución Política, les es reconocida esta condición en virtud de la
íntima relación con otros derechos fundamentales, de manera que si los primeros
no fueran protegidos en forma inmediata se ocasionaría la vulneración o amenaza
de los  segundos.  En el caso del derecho a la salud, que no siendo derecho
fundamental, adquiere esta categoría cuando la desatención del enfermo amenaza
con poner en peligro derechos como la vida, la integridad humana o la
integridad física[2].
El derecho a la salud ha sido catalogado como derecho
fundamental autónomo frente a menores de edad.  La Constitución Política
establece cláusulas de especial protección constitucional. Frente a ellos, la
protección del derecho a la salud es reforzada debido al grado de
vulnerabilidad e indefensión que, en ocasiones, deben afrontar[3].
Finalmente, la Corte ha considerado el derecho a la
salud como un derecho fundamental autónomo cuando una EPS se niega a la
prestación de un servicio incluido en el POS y con dicha actuación se vulnera
el derecho a la salud.
2.3. Del Contrato de Seguro en materia de salud.
De acuerdo a la jurisprudencia de ésta Corporación[4] se ha dicho que el
contrato de seguro es aquel negocio jurídico “...por virtud del cual una persona –el
asegurador- se obliga a cambio de una prestación pecuniaria cierta que se
denomina ´´prima´´, dentro de los límites  pactados y ante la ocurrencia de un
acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar
al ´´asegurado´´ los daños sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o
una renta, según se trate de seguros respecto  de intereses sobre cosas, sobre
derechos o sobre el patrimonio mismo,  supuestos en que se les llama de
´´daños´´ o de “indemnización  efectiva”, o bien de seguros sobre las personas
cuya función, como se sabe, es la previsión, la capitalización y el ahorro
(...)”.[5]
Por su parte, el artículo 1036  del Código de
Comercio, se refiere al Contrato de Seguros señalando que: “El seguro es un
contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva..”
[6]
Se observa que por su naturaleza se trata de un
contrato sometido a las reglas del derecho privado. Es consensual porque
se perfecciona por el mero consentimiento de las partes y produce sus efectos
desde que se ha realizado la convención; es bilateral puesto que origina
derechos y obligaciones entre asegurador y asegurado; es oneroso, en
cuanto, compromete al primero a pagar el siniestro y al segundo a reconocer el
valor de la prima y es aleatorio porque se refiere a la indemnización de
una pérdida o de un daño producido por un acontecimiento o un hecho incierto,
pues no se sabe si se va a producir y en el caso contrario – como ocurre con la
muerte- no se sabe cuándo ello ha de acontecer.
Las características consignadas en el
artículo 1036 del C. de Co. no son las únicas que identifican el contrato de
seguros. Teniendo en cuenta las normas especiales que lo regulan, surgen otras
que resultan relevantes como son: es un contrato en razón a la persona; es un
contrato de adhesión y en el predomina el principio de la buena fe.
Aunque la buena fe debe estar presente en todos los
negocios jurídicos, ésta adquiere un especial significado en materia de
seguros. Esta Corporación, citando una jurisprudencia de la Corte Suprema de
Justicia, en Sentencia T-171 de 2003, expresó que: “... [d]el
contrato de seguro se predica, como atributo que le pertenece, la “uberrimae
bona fidei”, no simplemente para significar que debe celebrarse de buena fe,
desde luego que tal exigencia la reclaman específicos mandatos constitucionales
(artículo 83 de la C.P.) y legales ( artículo 863 del Código de Comercio, 1603
del Código Civil, entre otros), respecto de cualquier negocio jurídico, y en
general, como regla de comportamiento a seguir en toda relación intersubjetiva
con relevancia jurídica; sino para enfatizar que la misma - la buena fe –
adquiere, dentro de la estructura de dicho contrato, una especial importancia,
al paso que las repercusiones de la misma, examinadas siempre de manera
rigurosa, se ofrecen en una muy variada gama de aplicaciones.[7]”
En el mismo fallo la Corte Constitucional
precisó que, aún cuando en principio la jurisprudencia de la Corte Suprema de
Justicia enfatiza la buena fe en las cargas que debe asumir el asegurado, en
realidad dicho principio se predica de las dos partes, es decir, tanto del
tomador como del asegurador, teniendo en cuenta que se trata de un contrato de
adhesión.
En suma, si en los contratos en general se exige la
buena fe, en el contrato de seguro la exigencia es máxima: tanto en el
solicitante como en el asegurador debe campear la pulcritud moral e
intelectual.
Ahora bien, teniendo en cuenta que los contratos de
seguros médicos pueden influir sobre los derechos fundamentales, sin desconocer
su diferente naturaleza jurídica, la jurisprudencia constitucional ha
considerado que por su origen y características “están sujetos, mutatis
mutandi, a las mismas pautas interpretativas de los contratos de medicina
prepagada.”[8]
Ello teniendo en cuenta que los dos, desde diferentes perspectivas, tienen como
objeto la protección del derecho a la salud de los beneficiarios; e igualmente,
que los dos son contratos de adhesión en los cuales la parte asegurada en el
contrato de seguros o el tomador en el contrato de medicina prepagada, se
adhieren a unas cláusulas previamente elaboradas y establecidas por la entidad
aseguradora.
Sobre esta base, como los Contratos de Seguros y los
de Medicina Prepagada se proyectan sobre los derechos fundamentales  y pueden
conducir a su afectación, frente a las controversias  contractuales que puedan
surgir, el juez constitucional habrá de adelantar la interpretación de las
cláusulas  del contrato dentro de la amplitud que a favor del usuario es
posible predicar en razón de tratarse de un contrato de adhesión.
Haciendo una aproximación entre los
contratos de Seguro en Salud y los contratos de Medicina Prepagada, esta
Corporación en Sentencia SU-039 de 1998, citada en Sentencia T-171 de 2003,
expresó: “...el contrato de
servicios de medicina prepagada reúne las características de ser bilateral,
oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los
términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de
adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través
de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el
organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su
aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina,
en los contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del contrato”[9] a la
otra.
De manera que, son pocos los asuntos que
quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, los cuales, en
lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico
en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente
pactadas en estos contratos, aún cuando derivadas de la ejecución de los
mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud
de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la
realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto
contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del
principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de
los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de
adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación”.
Sobre el mismo tema, dijo la Corte
Constitucional en sentencia C-176 de 1996 MP. Alejandro Martínez Caballero: “Es
más, en ese orden de ideas la Corte considera que la medicina prepagada, sin
importar su denominación técnica, constituye una forma de actividad aseguradora
de riesgos médicos...”
Ahora bien, teniendo en cuenta el principio de la
buena fe y su carácter restrictivo en los contratos de adhesión, la Corte
Constitucional ha precisado que en los contratos de Medicina Prepagada y de
Seguros Médicos, al momento de realizar la afiliación o de suscribir el
contrato, debe señalarse de manera taxativa y expresa las exclusiones médicas
–entiéndase enfermedades o afecciones- respecto de las cuales no se dará
cubrimiento alguno. Si esto no ocurre, no es posible que la compañía de
medicina prepagada o la aseguradora puedan relevarse de la obligación de
autorizar y cubrir los tratamientos o servicios médicos que el beneficiario o
asegurador requieran, invocando o valiéndose de cláusulas ambiguas o generales,
como por ejemplo aquellas que dicen excluir todas las enfermedades congénitas
o todas las preexistencias.  Por tratarse de un contrato de adhesión e imperar
en ellos la buena fe  reforzada, las cláusulas ambiguas y generales deben interpretarse
a favor del beneficiario o asegurado   y no en su contra[10].
En efecto, en los contratos de adhesión, como es el
caso de los contratos de medicina prepagada y de seguros en salud, no es
posible interpretar los términos del contrato en perjuicio de los intereses del
beneficiario o asegurado, a partir de dictámenes médicos posteriores donde se
afirme que una enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del
convenio se había venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su
celebración. Aunque las compañías de medicina prepagada se comprometen a
prestar un conjunto de servicios que cobijan diferentes aspectos de la salud,
operan con base en principios similares a los que inspiran el contrato de
seguro, en tanto en este último caso la cobertura del contrato, si bien no
refiere propiamente a la prestación de servicios médicos, si conlleva el
cubrimiento económico de los mismos.  Como en ambos casos se trata de
garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que afecten a los
beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están excluidos aquellos
padecimientos anteriores al contrato, siempre y cuando estos aparezcan
contenidos en sus cláusulas a manera de preexistencias o exclusión de servicio.
No es, en consecuencia, constitucionalmente admisible la inclusión de una
preexistencia o la negación de un servicio médico que no haya sido enunciado
como tal en el contrato, ya que se presume la buena fe de las partes al momento
de obligarse[11].
A este respecto,
la Corte Constitucional ha precisado[12]:
“El contrato de medicina prepagada (1) se rige bajo
los principios de libertad y buena fe contractual (art. 83 C.N.), en todos los
estadios del proceso de contratación. Al suscribirse el contrato de afiliación
al servicio (2) se deben especificar de manera expresa, taxativa y particular
las enfermedades o afecciones –preexistencias- que, de acuerdo a la relación
contractual, se van a excluir de la cobertura del seguro y de la obligación de
prestación de determinados servicios, debido a que son preexistentes a la
entrada en vigencia del negocio jurídico. Para garantizar lo anterior, (3) se
necesita de exámenes lo suficientemente rigurosos como para establecer con
exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dará cubrimiento
médico alguno.  A partir de todo esto, el individuo que suscribe el contrato,
cuya intención es acceder a una serie de servicios, y la entidad que ofrece el
plan de medicina, que tiene un interés económico, (4) deben actuar bajo el
supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio de la relación
jurídica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el proceso de
ejecución contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad jurídica
respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de la
prestaciones acordadas”.
Por eso, para los efectos de establecer la cobertura
del contrato en uno y en otro caso, la jurisprudencia ha sostenido que cuando
una persona ingrese al sistema de medicina prepagada o contrate un seguro en
salud, la entidad aseguradora  o de Medicina Prepagada están en el deber de
exigirle al futuro afiliado la realización de completos y exhaustivos exámenes
de ingreso.  Los exámenes deben ser lo suficientemente rigurosos como para
poder establecer con exactitud su condición física y por lo tanto las
preexistencias o exclusiones respecto de las cuales no se dará cubrimiento
alguno.   Si no se practica el examen de ingreso, ni la Compañía de Medicina
Prepagada ni la Compañía de Seguros Médicos pueden abstenerse de prestar o
cubrir un servicio, alegando una preexistencia o una exclusión de servicio que
no fue consecuencia del examen físico de ingreso y que no aparece expresamente
contenido en el acto o contrato.
3. Caso Concreto.
La controversia planteada en el presente
caso surge por la negativa de la Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A.
para emitir orden de autorización con el fin de practicar la cirugía de
“Varicocele Izquierdo” a favor del actor, aduciendo que se trata de una
enfermedad preexistente, pues la evolución de la patología es anterior a la
contratación del seguro.
De los hechos de la demanda se desprende
que el actor suscribió un contrato de seguros médicos con la entidad demandada,
en el cual no se dejó constancia de preexistencia alguna, en particular,
relacionada con la  enfermedad que padece el demandado: “Varicocele
Izquierdo”.
El demandante manifiesta que cuando efectuó
la declaración sobre el estado de salud al momento de tomar el seguro no tuvo
conocimiento ni sabía que padeciera de “Varicocele Izquierdo”.
Con respecto a lo anterior, ha de indicarse
inicialmente que la aseguradora  tiene la carga de estipular en el texto de la
Póliza, en forma clara y expresa, las condiciones generales en donde se
incluyan todos los elementos de la esencia del contrato y los que se consideren
convenientes para determinar el riesgo asegurable, de forma tal que si se
excluye alguna cobertura ésta deberá ser determinable para que en forma
posterior la entidad aseguradora no pueda alegar en su favor las ambigüedades o
vacíos del texto elaborado por ella.
En esos términos observados los documentos
allegados con la demanda, se establece que la cirugía de “Varicocele Izquierdo”
ordenada al actor no ha sido excluida expresamente de la cobertura del contrato
de seguro[13].
Es más, no obra prueba de que al accionante, al momento de tomar el contrato de
seguro, se le hubiere practicado examen de ingreso con el fin de establecer
enfermedad alguna que en ese momento padeciera. En consecuencia, ha de
concluirse que, en el contrato de seguro suscrito entre Andrés Múnera Vélez  y
la Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A., no se determinó preexistencia
alguna. Tal aseveración cobra fuerza si tenemos en cuenta las afirmaciones
efectuadas por el demandante, respecto que al momento de contratar el seguro no
sabía ni era fácilmente detectable la enfermedad que padece, afirmaciones que,
con base en el principio constitucional de la buena fe que debe restar presente
en todas las actuaciones de los particulares, son y han de tenerse como ciertas[14].
Como quiera que no se le practicó examen de
ingreso al actor, no puede atribuírsele a éste responsabilidad en el sentido de
conocer la existencia previa de la enfermedad al momento de la suscripción del
contrato, pues como el mismo lo afirma, para ese entonces no le había sido
detectada la enfermedad ni él conocía de su existencia; esto último, teniendo
en cuenta que la misma no tiene porqué ser perceptible sin que exista el
diagnóstico médico, lo cual sólo ocurrió con posterioridad a la suscripción del
contrato.
En este sentido hay que concluir dos cosas:
(i) la carga de las preexistencias está en cabeza de la entidad aseguradora o
de medicina prepagada y no del asegurado, constituyéndose en un imperativo
jurídico que consten en el contrato y, (ii) que ante tal deficiencia hay que
presumir la buena fe del actor, en el sentido de que al momento de tomar el
seguro, no sabía ni conocía de la existencia de la enfermedad de “Varicocele
Izquierdo”.
En este mismo sentido, al resolver un caso
similar también promovido contra la entidad hoy demandada, esta Sala de
Revisión en sentencia T-171 de 2003 expresó:
“Por otra parte, tampoco resulta de recibo, en una
interpretación de buena fe del contrato, que la compañía accionada se niegue
autorizar la cirugía que requiere la accionante, por cuanto si bien es cierto
que la aseguradora no tiene la condición de una entidad prestadora del servicio
de salud, ni puede disponer que se  practique por su cuenta y bajo su
responsabilidad el tratamiento requerido, no es menos cierto que la asegurada
no estaría en condiciones de acceder al tratamiento que requiere si no tiene la
certeza de que va a obtener el reembolso correspondiente, en los términos del
contrato, por parte de la aseguradora. Lo que es más, conforme al contrato, en
ciertos supuestos, corresponde a la aseguradora autorizar los tratamientos a
realizarse o las condiciones en que ellos habrán de llevarse a cabo, como
condición para que proceda el reembolso en los términos del contrato”.
Así, la acción interpuesta deberá ser
concedida y por consiguiente la decisión de segunda instancia será revocada y
en el evento en que el señor Andrés Múnera Vélez decida efectuarse la cirugía
bajo su cuenta y la responsabilidad del médico tratante, la entidad aseguradora
deberá rembolsar el valor de lo que corresponda hasta el monto del contrato,
sin que pueda oponerse exclusión respecto de dicho procedimiento.
Por los anteriores planteamientos, la
decisión de segunda instancia será revocada, para en su lugar confirmar la
sentencia de primera instancia.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-  REVOCAR la sentencia dictada por el juzgado
Cuarto Civil del Circuito de Medellín el 5 de Octubre de 2005 y en su lugar CONFIRMAR
la proferida por el Juzgado Segundo Civil Municipal de Medellín el 9 de
agosto de 2005, en la demanda de acción de tutela interpuesta por Andrés Múnera
Vélez contra la Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A.
Segundo.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Ver Sentencia T-171 de 2003.
[2] Sentencia T-491 de 1992.
[3]
Ver entre otras las sentencias T-1081 de 2001, T-850 de 2002, T 859 de 2003 y
T-666 de 2004.
[4]
Sentencia C-940-03
[5]
Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, Sentencia No. 002 del 24 de
enero de 1.994, M.P. Dr. Carlos Esteban Jaramillo Schloss.
[6]
A su turno, la doctrina colombiana ha diseñado la siguiente noción para ese
tipo de contrato “Es un contrato solemne,
bilateral, oneroso y aleatorio (art. 1036), en que intervienen como partes el
asegurador, persona jurídica que asume los riesgos (art. 1037, ord. 1º) y el
tomador que, obrando por cuenta propia o por cuenta de tercero, traslada los
riesgos (arts. 1037, ord. 2º y 1039), cuyos elementos esenciales son (art.
1045) el interés asegurable (arts. 1083 y 1137), el riesgo asegurable (art.
1054), la prima, cuyo pago impone a cargo del tomador (art. 1066) y la
obligación condicional del asegurador que se transforma en real con el
siniestro (art. 1072) y cuya solución debe aquel efectuar dentro del plazo
legal (art.1080). (...)”Ossa G., J. Efrén. Teoría General del Seguro
- El Contrato. Editorial Temis, Bogotá-Colombia 1.991, pág. 2.
[7]
C.S.J. Sentencia 231/00 [5473] M.P. Jorge Antonio Castillo Rugeles
[8]
Sentencia T-171/03
[9] Concepto mencionado
por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los
contratos”, Editoriales Temis y Jurídica de Chile, pág. 40.
[10]
Sentencia SU-1554 de 2000.
[11]
Sentencia T-059 de 1997.
[12]
Sentencia SU-1554 de 2000.
[13]
Ver folios 31, 31 vto y 32 de la demanda de tutela.
[14]
Ver folios 43 y 44 de la demanda.