T-068-02
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-068/02
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Exclusiones y
limitaciones
INAPLICACIÓN DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra
el FOSYGA
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Capacidad
económica del usuario respecto de servicios no cubiertos
DERECHO A LA
SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Examen
de carga viral de persona con capacidad de pago
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-508604
Acción de Tutela
instaurada por Yacid Estrada Santiago, contra la E.P.S. COLMENA SALUD
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Bogotá D. C., siete
(7) de febrero de dos mil dos (2002).
La Sala Cuarta de
Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado 33 Penal Municipal de Bogotá, al resolver sobre la
acción de tutela, interpuesta por Yacid Estrada Santiago, contra la E.P.S.
COLMENA SALUD.
I.       ANTECEDENTES
1. Hechos y fundamentos de la solicitud de amparo
El accionante fundamenta su amparo en el
artículo 86 de la Constitución Política, los Decretos 2591 de 1991 y el 302 de
1992, e igualmente sobre el Pacto Internacional de Derechos y la Convención de
Derechos Humanos, y solicita que mediante la presente acción de tutela se le
protejan sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad
social.
Para sustentar el
amparo constitucional, formula los siguientes hechos:
- Padece una
enfermedad catastrófica denominada Virus de  Inmunodeficiencia Humana (VIH),
que le exige de manera urgente y periódica el procedimiento de la CARGA VIRAL.
- Se encuentra vinculado al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, régimen contributivo E.P.S. COLMENA
SALUD, y como tal solicitó la práctica de la Carga Viral ante la E.P.S. en
mención, entidad que le ha negado el procedimiento requerido, basado en el
hecho que no se encuentra contemplado dentro del P.O.S., limitación con la cual
le vulneran sus derechos fundamentales a la vida y a la salud.
Los anteriores
hechos fueron adicionados mediante dos ampliaciones de declaraciones rendidas
en el Juzgado Treinta y Tres Penal Municipal de Bogotá D.C. según se advierte
en los folios 16 y 25 del expediente, donde consta lo siguiente:
- Con fecha 15 de
agosto del 2001, afirma el demandante tener 25 años de edad, de profesión
médico. A la pregunta dirigida por el Juzgado  respecto a la queja contra SALUD
COLMENA E.P.S., aduce que la irregularidad se basa en la negativa asumida por
esa entidad para cubrir el costo de las Cargas Virales, las cuales ha tenido
que cancelar de su bolsillo sin habérsele reconocido ni retribuido el valor
pagado,  que  asciende a $480.000.00 cada dos (2) meses.
- Igualmente el 21
de agosto de 2001, nuevamente rinde ante el mismo Juzgado, una ampliación de
declaración en donde afirma que la frecuencia con la cual debe someterse a la
prueba de Carga Viral, es de cada seis (6) meses,   las que anteriormente debía
realizarse cada dos. Sobre sus actuales INGRESOS MENSUALES, indica que
ascienden “Aproximadamente a $1.400.000.00 pesos”.
2. Pretensiones
Solicita el actor,
se le ordene al Director General de la E.P.S. de Salud COLMENA, o a quien
corresponda, que se le practique en el término de 48 horas el examen de Carga
Viral y con la debida periodicidad sin exceder del término establecido por la
Liga Colombiana de Lucha contra el Sida. De igual manera, que se reembolse a la
E.P.S. de Salud COLMENA el valor de los gastos que se causen en cumplimiento de
la presente tutela, teniendo en cuenta lo señalado en la sentencia de
unificación constitucional SU-480 de 1997.
3. Respuesta de
la E.P.S. SALUD COLMENA
Mediante escrito
dirigido al Juzgado Treinta y Tres Penal Municipal de Bogotá[1], el
abogado de COLMENA SALUD E.P.S., al hacer referencia al tratamiento, evolución
y medicamentos requeridos por el accionante, manifestó que los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social tendrán derecho por parte de la E.P.S.
afiliada a la prestación de servicios del P.O.S. según el artículo 162 de la
Ley 100 de 1993, siempre y cuando se tenga en cuenta que el Plan Obligatorio de
Salud, cuenta por su naturaleza con “exclusiones y limitaciones”, incluyendo la
provisión de los medicamentos esenciales en su presentación genérica.
También destacó la
intervención de la entidad accionada que:
“ teniendo en
cuenta que el suministro de algunos exámenes (CARGA VIRAL) no se encuentran
incluidos dentro de las coberturas del P.O.S., COLMENA SALUD E.P.S. se permite
informar que a la luz de las disposiciones que regulan nuestro actuar, se negó
la autorización para este tipo de suministros, teniendo en cuenta que las
normas constitucionales y legales antes transcritas establecen que estarán
excluidas de las coberturas del P.O.S. todos aquellos medicamentos,
actividades, intervenciones y procedimientos NO EXPRESAMENTE consideradas en el
presente manual, máxime si tenemos en cuenta que el parágrafo del artículo 28
del Decreto 806 de 1998 y la Sentencia SU 816/99, claramente establecen que
“Cuando el afiliado al régimen contributivo requiera DE SERVICIOS ADICIONALES A
LOS INCLUIDOS EN EL POS DEBERÁ FINANCIARLOS DIRECTAMENTE. Cuando no tenga
capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales, PODRÁ
ACUDIR A LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS Y AQUELLAS PRIVADAS QUE TENGAN CONTRATO CON
EL ESTADO, QUIENES ESTARÁN EN LA OBLIGACIÓN DE ATENDERLO DE CONFORMIDAD CON SU
CAPACIDAD DE OFERTA y cobraran por su servicio una cuota de recuperación con
sujeción a las normas vigentes”.
Con base en esas
consideraciones, se opone a la autorización para la prueba demandada por el
tutelante, teniendo en cuenta que “el suministro de algunos exámenes (Carga
Viral) no se encuentran incluidos dentro de la cobertura del P.O.S.”,
proceder que se ampara en la normatividad legal vigente y la jurisprudencia constitucional.
Afirma que como
afiliado dentro del régimen contributivo de Salud Colmena E.P.S., al accionante
se le han brindado los servicios amparados por el P.O.S., a través de la IPS
del Hospital Universitario de San Ignacio con quien esta E.P.S. tiene contrato,
y aunque le fue negado el procedimiento de la Carga Viral, por las razones ya
mencionadas, el doctor Yacid Estrada tampoco ha querido cancelar lo
correspondiente al copago y las cuotas moderadoras consideradas como rentas
parafiscales.[2]
Sobre lo anterior,
estima importante destacar lo enunciado por la Corte Constitucional en la
sentencia SU-819 de 1999 en donde se dijo “Ahora bien, en el caso en que el
usuario no logre acreditar la falta de capacidad económica, deberá, de
conformidad con la ley, asumir una parte del costo del tratamiento,
medicamento, según su capacidad socioeconómica”.
Para terminar
afirma, que la posición negativa asumida por la entidad no corresponde a un
capricho, ni menos a la intención de vulnerar algún derecho fundamental del
peticionario, como erróneamente lo ha querido hacer ver el abogado de la parte
actora, sino que obedece al hecho de no encontrarse el referido examen dentro del
Manual de Actividades, Intervenciones, Procedimientos y Coberturas del Plan
Obligatorio de Salud P.O.S.
II.      DECISIÓN
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
Mediante providencia
de primera instancia el Juzgado Treinta y Tres Penal Municipal de Bogotá, con
sentencia del 24 de agosto de 2001, resolvió declarar improcedente la
tutela promovida por Yacid Estrada Santiago, al observar que le asiste razón en
los planteamientos expuestos por la entidad demandada Colmena Salud E.P.S., los
cuales están ajustados en Derecho por cuanto la prestación del Plan Obligatorio
de Salud, prevé unas condiciones sobre “exclusiones y limitaciones”
estipuladas en el contrato que firmó el suscrito afiliado, lo que indica es ley
para las partes. Así mismo, no se vislumbra desmedro de algún derecho
fundamental del actor, la negativa de la empresa al no autorizar la práctica de
la Carga Viral, no pone en peligro la vida del demandante y como bien se sabe
éste examen de acuerdo a lo señalado por la Corte Constitucional en la
sentencia T-398 de 1999, se refiere al “control de la cantidad de VIH que el
paciente lleva en la sangre, que sirve para medir la eficacia del tratamiento
escogido para combatir la enfermedad; es decir que de él no dependen, en manera
alguna, ni el señalamiento de tal tratamiento ni la existencia del paciente”.
Agrega que el actor no aportó prueba
legal donde demostrara su incapacidad de pago, por el contrario, se evidencia,
de acuerdo a la declaración rendida bajo juramento, que el accionante devenga
un promedio mensual de $1.4000.000.00, con lo que prueba capacidad económica
para asumir el tratamiento. Por lo demás, tampoco se observa vulneración alguna
por omisión en tratamiento o medicamentos que le impida al accionante llevar
una vida digna.
La sentencia no fue impugnada.
III.    PRUEBAS
Constan en el
expediente las siguientes pruebas:
1-  Fotocopia de
la Cédula de ciudadanía. Folio 4.
2-  Fotocopia
del carné de COLMENA SALUD E.P.S. con Nº de Contrato CC-00079688676-9 Folio 5.
3-  Fotocopia
órdenes de atención al paciente expedidas por el Hospital Universitario San
Ignacio. Folios 6 al 8.
4-  Fotocopia
historia médica de Evolución del Paciente expedida por el Hospital
Universitario San Ignacio. Folios 9 al 12.
5-  Ampliación
de declaraciones rendidas por el accionante dentro de la Acción de Tutela.
Folios 16 y 35.
IV.    CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
De conformidad con
lo establecido en los artículos 86 inciso 2° y 241-9 de la Constitución
Política y los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, es competente esta
Sala de Revisión de la Corte Constitucional para revisar la decisión judicial
mencionada y proferir la sentencia correspondiente.
2.      Lo
que se debate
El accionante quien se encuentra
vinculado dentro del régimen contributivo de Colmena Salud E.P.S., padece la
“ENFERMEDAD CATASTRÓFICA”, denominada VIH, razón por la cual le ha sido
ordenada la práctica de la Carga Viral, tratamiento que ha venido financiando
con recursos propios, ante la negativa de la entidad accionada de proporcionárselos
permanentemente. Se discute si la E.P.S. accionada está obligada o no a
autorizar la práctica de la mencionada prueba diagnóstica.
3.      El derecho a la salud en conexidad con la vida. El
caso de los enfermos de SIDA merece atención especial.
El
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a través del P.O.S. establece los
servicios de salud que deben prestar las empresas promotoras de salud a las
personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el
Régimen Contributivo[3]. Sin embargo, el Plan
Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que
en general serán todas “aquellas actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean
considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de
complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”.
No
obstante lo anterior, la Corte Constitucional, en virtud de la supremacía de la
Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho, ha inaplicado la
reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar
que sea suministrado y evitar, de este modo, “que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales...”. Así,
antes de inaplicar la legislación que regula las exclusiones y limitaciones del
Plan Obligatorio de Salud, se debe verificar si se presentan las condiciones
que han sido determinadas por la jurisprudencia constitucional[4]:
Que la falta del
medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o
a la integridad personal del interesado[5],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos.
Que se trate de un
medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el
sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente.
Que el paciente
realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y
que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado
a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados,
etc.).
Que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora
de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.
Ante
estas circunstancias, la E.P.S. se encuentra obligada a prestar el servicio, y
con el fin de preservar el equilibrio financiero, tiene derecho a repetir
contra el Estado, específicamente contra el FOSYGA, tal y como lo ha señalado
esta Corporación en sentencias precedentes. (SU-480 de 1997, T-1120 de 2000, y
T-1018 y T-935 de 2001 entre otras).
4.      Caso
que se revisa
El
procedimiento que requiere el accionante denominado carga viral no se encuentra
expresamente incluido dentro de la cobertura del Plan Obligatorio de Salud
(P.O.S.) motivo por el cual COLMENA SALUD E.P.S., ha negado la expedición de
las autorizaciones respectivas.
Por los
hechos que se derivan del presente expediente esta Sala considera que la
pretensión del accionante, que se concreta en lograr que la entidad accionada
le cubra el valor del examen de carga viral, no esta llamada a prosperar, más
sí en lo concerniente a que debe seguir la E.P.S. COLMENA, con el cubrimiento
total de la enfermedad catastrófica que padece el accionante. Las razones de
esta determinación son las siguientes:
De
acuerdo con lo expuesto en la sentencia de unificación SU-819 de 1999, para que
el Estado asuma y subsidie el costo de un tratamiento a través de las entidades
prestadoras de los servidos de salud, o bien autorice el servicio con cargo al
Fosyga, es necesario acreditar, entre otras razones que ya se mencionaron, que
el usuario carece de recursos o no tiene capacidad de pago para sufragar los
costos del tratamiento o de la prueba médica requerida para recuperar o
preservar su salud.
Dado el
carácter excepcional de la acción de tutela, no toda omisión de un particular
encargado de la prestación de un servicio público a la salud, lleva consigo la
procedencia de la acción de tutela. Corresponde entonces al juez de tutela
examinar el caso concreto, para determinar si se dan las circunstancias que
ameritan acceder a lo pedido.
De las
pruebas aportadas al expediente es dable inferir que el actor posee capacidad
económica para asumir el costo de la carga viral, hecho que se deduce además de
que así lo viene haciendo desde algún tiempo, y que se presume que lo puede
seguir haciendo en la actualidad, pues no aduce en su escrito de demanda, hecho
nuevo que hubiese variado su situación económica.
En
efecto, los costos de la carga viral ascienden a $ 480.000, cada seis
(6) meses, periodicidad con la que el médico tratante recomendó la
realización de la prueba, y el sueldo del demandante es aproximadamente de un millón
cuatrocientos mil pesos mensuales, que son razonablemente suficientes
para cubrir el mencionado valor.
Además
de lo anterior, no existe en todo el escrito de demanda una sola consideración
alegada por el demandante, relativa a su imposibilidad económica para cubrir el
monto de la prueba indicada. Antes por el contrario, hay  constancia de que se
trata de una persona soltera, de profesión médico, con 25 años de edad y sin
obligaciones a cargo; así lo dejó expuesto en las dos declaraciones que se
recepcionaron ante el Juzgado Treinta y Tres Penal Municipal de Bogotá, en
donde el accionante se ratificó en el monto de lo devengado.
En
consecuencia, se repite no se llenan los supuestos que la jurisprudencia tiene
previsto para conceder  los servicios que exceden el P.O.S. y no huelga decir
que el juez de primera instancia en este proceso[6], empleó todas sus potestades
para verificar los hechos del caso, con miras a establecer la capacidad
económica del accionante.[7]
Por todo lo
expuesto, al no haberse acreditado incapacidad económica[8] del
peticionario la Sala reiterará su jurisprudencia en el sentido indicado, puesto
que no se comprobó insuficiencia económica para asumir los costos que demanda
la prueba de la carga viral. Por ello, se ordenará a la entidad demandada que
continúe prestando los servicios a que tiene derecho el demandante por padecer
una enfermedad catastrófica y ser beneficiario- afiliado al Sistema de Salud,
correspondiéndole a él la obligación de cancelar lo correspondiente a los
copagos o cuotas de recuperación, previstas  para su caso.
Lo anterior en
consonancia con lo dispuesto en la ley y en la  jurisprudencia unificada de
esta Corporación que ha señalado la carga compartida en casos como el que nos ocupa,
cuando  ha dispuesto que lo que no este cubierto en principio por el P.O.S.,
bien por no reunirse el número mínimo de semanas de cotización o por tratarse
de una actividad, procedimiento o medicamento que se encuentre excluido del
P.O.S., debe asumirlo el usuario o afiliado. Sin embargo, si la persona
acredita, no poder asumir el pago de aquellas prestaciones que no estén
cubiertas por el P.O.S. a título de copago por falta de recursos, debe ser
atendido él o sus beneficiarios por las instituciones públicas prestadoras de
servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga
contrato, las cuales tendrán derecho a cobrar una cuota de recuperación, de
acuerdo a las normas vigentes.[9]
DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia proferida en el presente
expediente por el Juzgado Treinta y Tres Penal Municipal de Bogotá.
Segundo. ORDENAR a la E.P.S. COLMENA SALUD, que continúe
prestando integralmente  los servicios médico asistenciales que requiere el
señor YACID ESTRADA SANTIAGO, y que tienen que ver con el padecimiento de una
enfermedad catastrófica y ruinosa.
Tercero. Como consecuencia de lo anterior, el señor YACID
ESTRADA SANTIAGO, deberá cancelar lo que le corresponde como copago o cuota
moderadora en orden a cubrir los servicios que exceden del P.O.S.
Líbrense por
Secretaría General, las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL            MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistr                                                      Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ver
Folios 17 al 27 del Expediente.
[2] Folio
5 del escrito de intervención de la entidad accionada. Folio 21 del expediente.
[3] En
relación con este tema, puede consultarse la sentencia T-1120 de 2000, M. P.:
Alejandro Martínez Caballero.
[4] Ver
entre otras, sentencias SU-111 y SU-480 de 1997, T-236, T-283 y T-560 de 1998 y
T-409 de 2000.
[5]
Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz.
[6]
...resulta necesario recordar el papel del juez de tutela en materia
probatoria, que se traduce en un deber específico, para emplear sus potestades
legales en la comprobación de los hechos del caso; todo con el propósito de
establecer si existe o no la violación que se alega de un derecho fundamental. (T-523
de 2001, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.)
[7] “...
la preservación de los derechos fundamentales  de las personas, dentro del
marco del Estado Social de derecho, impone tanto al juez de tutela, cuando se
acuda a este mecanismo para obtener la defensa del derecho a la salud y por
conexidad a la vida, como a las autoridades gubernamentales, representadas por
el Ministerio de Salud a través del Fondo de Solidaridad y Garantía , el deber
de solicitar a las autoridades o al afiliado la remisión de la información
tributaria, crediticia y laboral que permita confirmar el estado de necesidad y
la imposibilidad  de pago”. (SU-819 de 199, M. P. Alvaro Tafur Galvis).
[8] En
el mismo sentido la sentencia T-1615 de 2000, M.P. Fabio Morón Díaz, T-1662 de
2000, M. P. Alfredo Beltrán  Sierra, y T-421 de 2001, M.P. Alvaro Tafur Galvis.
[9]
Sentencia  SU 819 de 1999. M. P. Alvaro Tafur Galvis.