T-220-08
(Proyecto de circulación restringida)
Sentencia T-220/08
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Beneficiarios
SISBEN-Definición/SISBEN-Fundamento
normativo como principal instrumento de focalización de gasto social y de
identificación de los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado
ENTIDADES TERRITORIALES EN
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deber de dar
prioridad en estricto orden a ciertos grupos
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Afiliación al Régimen Subsidiado
SISBEN-Sistema de
identificación de potenciales beneficiarios
SERVICIO DE SALUD-Deficiencias
en las encuestas del SISBEN para la selección de la población pobre y
vulnerable
REGIMEN SUBSIDIADO-Especial
selección de personas discapacitadas en niveles del SISBEN
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Por
incorrecta clasificación en el Sisbén el peticionario no goza de atención
médica
DERECHOS FUNDAMENTALES DEL
DISCAPACITADO-Vulneración por incorrecta clasificación del peticionario
en el SISBEN sin tener en cuenta su difícil situación económica y su  estado de
salud mental y físico
Referencia: expediente T-1769949
Acción de tutela instaurada por Yaneth Elena García
Martínez, personera municipal de Envigado – Antioquia, a favor de Fernando
Aguirre Pérez, contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Secretaria de Planeación de Envigado -
Antioquia.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, DC.,
cuatro (4) de marzo de dos mil ocho (2008).
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en
el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del trámite de revisión del fallo
dictado por el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado – Antioquia, que
resolvió la acción de tutela interpuesta por Yaneth Elena García Martínez,
personera municipal de Envigado – Antioquia, a favor de Fernando Aguirre Pérez,
contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Secretaria de Planeación de Envigado -
Antioquia.
I. ANTECEDENTES
El 20 de septiembre de 2007, Yaneth Elena García Martínez, personera municipal de Envigado –
Antioquia, interpuso acción de tutela a favor de Fernando Aguirre Pérez, ante el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado, contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Secretaria de Planeación de Envigado - Antioquia, por considerar vulnerados los derechos fundamentales del Sr. Aguirre
Pérez a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social.
Fundamentó su acción en los siguientes:
1. Hechos:
1.1 La personera municipal de Envigado - Antioquia
indica que el Sr. Fernando Aguirre Pérez tiene 41 años
de edad. Señala que dada su discapacidad física y mental y sus frecuentes
episodios de epilepsia, el Sr. Aguirre Pérez depende económicamente de sus
padres, quienes a su vez derivan su sustento de “[L]a caridad de algunos
familiares o de lo poco que trabajan de su propia iniciativa, lo que no es
fijo.”
1.2 Sostiene que
desde el día 3 de marzo de 2004, hasta el día 22 de agosto de 2007, el Sr.
Aguirre Pérez y sus padres estuvieron afiliados a la EPS del Régimen Subsidiado
de Salud Comfama, en razón de su clasificación en el nivel dos (2) del Sistema
de Identificación y Selección de Potenciales Beneficiarios de Programas
Sociales – SISBEN del municipio de Envigado.
1.3 Afirma que
como consecuencia de una nueva encuesta realizada por la Secretaría de
Planeación de Envigado el día 14 de septiembre de 2004, a partir del día 22 de
agosto de 2007, mediante la ficha No. 0000155801103, de conformidad con el
puntaje obtenido, el Sr. Aguirre Pérez y sus padres en la actualidad se
encuentran clasificados en el nivel cuatro (4) del SISBEN.
1.4 Manifiesta
que como resultado de la nueva clasificación en el SISBEN, el Sr. Aguirre Pérez
y sus padres fueron desafiliados de la EPS del Régimen Subsidiado Comfama.
1.5 Por último, la
Sra. García Martínez aduce. “Dado el cambio de nivel de la familia por la
reencuesta (sic) del SISBEN pasaron de un nivel 2 del SISBÉN, donde le
suministraban medicamentos con copago, tenía citas médicas, derecho a
tratamiento, exámenes y toda la atención médica; ahora están en un nivel 4
donde no tienen derecho a atención médica ni demás.”
2. Solicitud de tutela
Con fundamento
en las consideraciones y hechos descritos anteriormente,  Yaneth Elena García
Martínez, personera municipal de Envigado – Antioquia, quien actúa a favor de
Fernando Aguirre Pérez, solicitó al juez de tutela que ordenara a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la prestación de la atención médica que
el Sr. Aguirre Pérez necesita para la recuperación de su estado de salud, “[T]eniendo
en consideración especial su estado de discapacidad”. Así mismo, solicitó al
juez de instancia que ordenara a la  Secretaría de Planeación de Envigado, la
reclasificación del Sr. Aguirre Pérez en el nivel uno (1) del SISBEN, “[P]ara
que pueda tener toda la atención médica que requiere, tanto a nivel
farmacológico, hospitalario y demás, (…).”
3. Trámite de instancia
3.1 La acción de tutela fue tramitada ante el Juzgado Primero Civil
Municipal de Envigado – Antioquia, el cual mediante auto del día 21 de septiembre
de 2007 ordenó su notificación a las entidades accionadas.
Respuesta de la Secretaría de
Planeación de Envigado – Antioquia
3.2 En escrito
dirigido al juez de tutela el día 27 de septiembre de 2007, la
Secretaría de Planeación de Envigado – Antioquia solicitó denegar la
tutela interpuesta.
3.3 Para
fundamentar su solicitud, la Entidad accionada sostuvo que en cumplimiento del
artículo 30 de la Ley 60 de 1993[1], la Secretaría de
Planeación de Envigado no tiene la función de asignar el nivel del SISBEN que
corresponde a cada usuario. En este sentido, explicó: “[N]o le
corresponde a nuestra dependencia asignar el nivel de clasificación
socioeconómica de los grupos familiares, nuestro deber es aplicar la encuesta
que para el efecto nos exige el Departamento de Planeación Nacional (sic) y
llevar esta información a un software que es el que asigna el puntaje y el
nivel del  SISBEN.”
3.4 Al respecto,
la Entidad señaló que la nueva metodología de la encuesta diseñada por el Departamento
Nacional de Planeación para la clasificación en el SISBEN, aplicada por el
municipio de Envigado entre los meses de septiembre y diciembre de 2004, dejó
sin efectos los resultados de las encuestas anteriores. En este orden, la
Secretaría de Planeación de Envigado manifestó que la variación entre los
puntajes arrojados por la aplicación de las encuestas anteriores y la nueva
metodología empleada para el efecto, “[S]e origina en el hecho de que el
instrumento entregado por el DNP para realizar la nueva encuesta, incorpora un
conjunto diferente de preguntas, dando una ponderación diferente de las
variables con las cuales se asigna el nuevo puntaje y nivel SISBEN.”
3.5 En
consecuencia, la Entidad concluyó que la petición de tutela presentada por la
personera del municipio de Envigado a favor del Sr. Aguirre Pérez resulta
improcedente, pues para acceder a las pretensiones allí expresadas, la
Secretaría de Planeación de Envigado tendría que manipular la base de
datos en la cual reposa la información que sustenta el puntaje, y por tanto, el
nivel del SISBEN asignado al grupo familiar del Sr. Aguirre Pérez.
Así, por último,
la Entidad afirmó: “[S]olicitamos señora juez desestime las pretensiones de la
accionante, pues no se cuenta con los mecanismos legales que permitan modificar
el puntaje entregado por el software sisben W2, suministrado por el
Departamento Nacional de Planeación, para asignarle el nivel 1, requerido por el
señor Fernando Aguirre Pérez.”
3.6 Por su
parte, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia guardó silencio sobre los
hechos y consideraciones que fundamentan la presente acción de tutela.
4. Pruebas
relevantes que obran en el expediente.
4.1 Folio 8,
cuaderno 2, copia del carné de afiliación del Sr. Fernando Aguirre Pérez a la
EPS del Régimen Subsidiado de Salud Comfama, desde el día 3 de marzo de 2004
con vigencia indefinida. En él, se indica que el usuario se encuentra
clasificado en nivel dos (2) del SISBEN y que su IPS es Centros de Salud del
Municipio de Envigado.
4.2 Folio 8,
copia de la factura del servicio público domiciliario de acueducto, saneamiento
básico y energía, expedido por las Empresas Públicas de Medellín ESP en el mes
de agosto de 2007, correspondiente al inmueble ubicado en la calle 46 E Sur
Carrera 39 – 6 del municipio de Envigado – Antioquia, clasificado en el estrato
4. En este documento no aparece el nombre del propietario del inmueble.
4.3 Folio 9,
cuaderno 2, copia del certificado de registro del Sr. Fernando Aguirre Pérez en
el nivel cuatro (4) del SISBEN del municipio de Envigado – Antioquia, expedido el
día 22 de agosto de 2007 y con vencimiento del día 22 de agosto de 2009.
4.4 Folio 10,
cuaderno 2, copia de la fórmula médica expedida el día 24 agosto de 2007 por el
Centro de Salud Mental de Envigado, para el paciente Fernando Aguirre Pérez.
4.5 Folio 11, cuaderno
2, copia del formato “Evolución” expedido por la Dirección Local de
Salud, del paciente Fernando Aguirre Pérez.
4.6 Folios 12 al
20 y 23 al 30, cuaderno 2, copia del formato “Evolución” expedido por el
Centro de Salud Mental de Envigado, del paciente Fernando Aguirre Pérez. En el
folio 12, se señala: “Paciente con retardo mental, sicótico tipo esquizofrenia
en tratamiento actualmente”
4.7 Folios 21 -
22, cuaderno 2, copia del formato “Contraremisión de pacientes psiquiátricos”
expedido por el Centro de Salud Mental de Envigado, del paciente Fernando
Aguirre Pérez.
5. Pruebas practicadas
por la Corte Constitucional
5.1 Por
encontrar necesario practicar algunas pruebas con el fin de contar con mayores
elementos de juicio al momento de proferir el fallo, aplicando los principios
de prevalencia del derecho sustancial, celeridad y economía procesal, en
consideración de la pretensión formulada durante el trámite de la acción
relativa a la prestación de los servicios médicos que el Sr. Aguirre Pérez
requiere para la recuperación de su estado de salud, mediante auto del día 28
de enero de 2008, el magistrado sustanciador solicitó a la IPS Centros de Salud
del Municipio de Envigado y a la Dirección Local de Salud del mismo municipio,
información relacionada con su estado de salud actual; los servicios médicos
que le han prestado; los servicios médicos que requiere para el mejoramiento de
su estado de salud; y si han negado la prestación de dichos servicios.
5.2 En escrito
dirigido al magistrado sustanciador el día 7 de febrero de 2008, la Dirección
Local de Salud del municipio de Envigado solicitó denegar el amparo invocado.
Esto por cuanto, a su juicio, de acuerdo con las normas que regulan la materia,
entre sus funciones no se encuentra la prestación de servicios de salud. Al respecto,
la Entidad precisó: “La Secretaría de Salud de Envigado no presta servicios de
salud desde noviembre de 2006, ya que por competencias de la Ley 715 [de 2001],
no podemos ser prestadores y controladores. La Ley 1122 de enero 9 de 2007
prohíbe la prestación de servicios por los entes territoriales;”
Sin embargo, con
relación al estado de salud del Sr. Aguirre Pérez, la Dirección Local de Salud
de Envigado afirmó: “Revisada copia de la historia clínica del Centro de Salud
Mental, se encuentran los diagnósticos de 1. Retardo Mental, 2. Epilepsia,
3.Psicosis.”
En este orden, la
Entidad manifestó que hasta el día 25 de abril de 2006, el Sr. Aguirre Pérez
estuvo afiliado a la EPS del Régimen Subsidiado Comfama, razón por la cual
“[H]asta esa fecha tenía acceso a los servicios de salud del POS-Subsidiado sin
restricción alguna y recibía además consulta especializada para la patología
mental por parte del programa municipal del Centro de Salud Mental.” Empero, de
acuerdo con lo sostenido por esta Entidad, dada la aplicación de una nueva
encuesta del SISBEN, el Sr. Aguirre fue reclasificado del nivel dos (2) al
nivel cuatro (4) del Sistema de Información, y en consecuencia, “[S]e le
suspenden los beneficios del Estado, entre ellos, los servicios de salud, ya
que estos son para la población pobre y vulnerable, y en este caso en
particular, las condiciones aparentemente mejoraron según el aplicativo del
SISBEN aprobado por Planeación Nacional y el CONPES.” Así, a juicio de esta
Entidad, “Si al Sr. Fernando Aguirre Pérez le han negado servicios de salud
entre abril de 2006 y la presente fecha es por su nueva reclasificación en el
SISBEN, ya que sólo podemos garantizar el aseguramiento y los beneficios de
salud a los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN y él obtuvo en su reclasificación,
nivel 4.”
Adicionalmente, la
Dirección Local de Salud de Envigado señaló que aunque desconoce con exactitud
los servicios médicos que el Sr. Aguirre Pérez requiere para el mejoramiento de
su estado de salud, de acuerdo con la historia clínica del paciente, éste debe
recibir atención médica psiquiátrica.
Por último, esta
Entidad informó que el grupo familiar del Sr. Aguirre solicitó la aplicación de
una nueva encuesta del SISBEN con fundamento en el cambio de domicilio. Al
respecto, la Dirección Local de Salud de Envigado indicó que en consideración
de la nueva encuesta, el grupo familiar del Sr. Aguirre obtuvo un puntaje de
34,42 que permite su ubicación en el nivel tres (3) del Sistema.
5.3 Por su parte,
la IPS Centros de Salud del Municipio de Envigado guardó silencio sobre los
hechos que fundamentan la presente solicitud de tutela.
II. LA SENTENCIA QUE SE REVISA
En sentencia única de instancia del día 2
de octubre de 2007, el Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado – Antioquia
declaró la improcedencia de la tutela interpuesta.
Para sustentar
su decisión, el juez de tutela indicó que la presente acción de tutela no
cumple el requisito de subsidiariedad previsto en el artículo 6 del Decreto
2561 de 1991, toda vez que a su juicio, “[P]ara la protección de los derechos
fundamentales del peticionario, existe otro medio de defensa judicial, como lo
es la respectiva vía administrativa. En consecuencia, siendo la vía
administrativa la competente para decidir si se le otorga y expide carné de
afiliado subsidiado nivel 1 al señor Jorge (sic) Aguirre Pérez.”
Adicionalmente,
el juez de instancia estimó que de acuerdo con las pruebas que obran en el
expediente de tutela, debido a que en el presente caso “[N]o se encuentra
acreditado el perjuicio irremediable”, no es procedente conceder la
acción interpuesta como mecanismo transitorio de protección de los derechos
fundamentales invocados.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE.
1. Competencia
De conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991 y con la selección y el reparto efectuados el 6 de diciembre de 2007, esta
Sala es competente para revisar la decisión judicial mencionada.
2. Problema Jurídico
2.1 De acuerdo
con los antecedentes expuestos, en el presente caso corresponde a la Corte
Constitucional examinar el siguiente problema jurídico: ¿La decisión de la Secretaría
de Planeación del municipio de Envigado – Antioquia, consistente en la clasificación
del Sr. Fernando Aguirre Pérez en el nivel cuatro (4) del SISBEN a pesar de su precaria situación económica y su estado de salud mental y físico, vulnera sus derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida
digna, igualdad y seguridad social?
Para dar
solución al problema jurídico planteado, en primer lugar, esta Sala de Revisión
se referirá a las normas que regulan lo relativo a la asignación de los niveles
de clasificación previstos por el Sistema de Identificación y Selección de
Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales – SISBEN, y su relación con la
efectividad de los derechos fundamentales a la igualdad y seguridad social de
la población más pobre. En segundo lugar, reiterará el criterio jurisprudencial
que la Corte Constitucional ha definido respecto de la prosperidad de la acción
de tutela para ordenar la clasificación en el nivel uno (1) del SISBEN de una
persona que padece una discapacidad física o mental.
Finalmente, y
con base en lo anterior, esta Sala determinará si es menester amparar los
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna, igualdad y
seguridad social del Sr. Fernando Aguirre Pérez, presuntamente vulnerados por
las entidades accionadas.
3. Sistema de
Identificación y Selección de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales –
SISBEN. Prestación de los servicios de salud a la población más pobre y vulnerable.
3.1 En virtud de la Constitución
Política, particularmente los artículos 13, 48 y 49, el Estado debe promover
las medidas necesarias para garantizar la efectividad del derecho a la igualdad
de quienes, dada su condición económica, física o mental, se encuentran en
circunstancia de debilidad manifiesta, marginalidad y exclusión. En este
sentido, las normas constitucionales expresamente indican que de conformidad
con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, el Estado tiene
la obligación de garantizar, organizar, dirigir y reglamentar la prestación y
acceso a los servicios públicos de salud y seguridad social de la población más
pobre y vulnerable[2].
3.2 En armonía con las disposiciones
constitucionales indicadas, el artículo 153 de la Ley 100 de 1993 “Por la cual
se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones”, señala que el Sistema General de Seguridad Social en Salud debe
proveer gradualmente los servicios de salud a todos los habitantes del país,
independientemente de su capacidad de pago. Al respecto, la norma en comento
establece: “Para evitar la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el
sistema ofrecerá financiamiento especial para aquella población más pobre y
vulnerable así como mecanismos para evitar la selección adversa.”
Por su parte, el artículo 154 de la citada
Ley, prevé la intervención del Estado en la prestación del servicio público de
salud, a fin de garantizar la observancia de los principios consagrados en la
Constitución y asegurar su carácter obligatorio, así como su naturaleza de
derecho social para toda la población.
3.3 En este mismo orden, con el objeto de
asegurar el ingreso de toda la población al sistema en condiciones equitativas,
los artículos 156 y 157 de la Ley 100 de 1993, disponen la participación de la
población más pobre y vulnerable en el Sistema de Seguridad Social en Salud, a
través de su afiliación en el Régimen Subsidiado el cual, de acuerdo con estas
normas se financiará, entre otros rubros, con los aportes fiscales de la Nación,
los entes territoriales, el Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos de
los afiliados en la medida de su capacidad[3].
Así, el artículo 157 indicado, dispone que
para determinar quienes serán los afiliados al Régimen Subsidiado, tendrán prioridad,
“[L]as madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las
madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un
año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas
mayores de 65 años, los discapacitados (…) y demás personas sin
capacidad de pago.”[4] (Negrilla fuera del texto
original).
3.4 Ahora bien, en atención de lo anteriormente expuesto, el
fundamento normativo del SISBEN como principal instrumento de focalización del
gasto social, y en consecuencia, de identificación de los potenciales
beneficiarios del Régimen Subsidiado, se encuentra en el artículo 94 de la ley
715 de 2001 “Por la cual se dictan normas orgánicas en materia de recursos y
competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la
Constitución Política y se dictan otras disposiciones para organizar la
prestación de los servicios de educación y salud, entre otros.”[5]
Al respecto, la norma en cuestión no sólo define los  elementos generales para
garantizar que el gasto social se asigne a los grupos de población más pobre y
vulnerable, también señala que cada tres años, mediante el Conpes Social, se
fijarán los criterios para la determinación, identificación y selección de
beneficiarios, así como los criterios para la aplicación del gasto social por
parte de las entidades territoriales.
3.5 En virtud de lo indicado,  como consecuencia de los resultados
de la evaluación del funcionamiento del SISBEN propuesta en el documento Conpes
040 de 1997, el Departamento Nacional de Planeación expidió el documento Conpes
Social 055 de 2001[6], el cual aprobó la
reforma al sistema de focalización individual del gasto social. En efecto, el Conpes Social 055 de 2001 precisó:
“La Constitución política le confiere al Estado la
responsabilidad de lograr una mayor justicia social, basada en principios de
solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad. Dadas las restricciones de
recursos presupuestales y las necesidades de inversión, es necesario focalizar
el gasto público. Esto es, dirigirlo a la satisfacción de las necesidades de la
población más pobre y vulnerable. El instrumento que se ha utilizado para
identificar a las personas que se encuentran en esa condición es el SISBEN.
El instrumento consta de un cuestionario que se aplica a los individuos para
obtener información de empleo, ingresos, características de la vivienda,
características demográficas, educación y servicios públicos, entre las
variables más importantes. Así mismo, cuenta con un software que ordena a la
población por pobreza de manera continua, asignándole a cada individuo un
puntaje entre 0 y 100. Posteriormente, se divide la población así ordenada en 6
niveles, dentro de los cuales los más pobres son los que se ubican en los dos
primeros niveles.
En la actualidad, el primer nivel (SISBEN I)
corresponde a los individuos que obtienen un puntaje inferior a 18 en el sector
rural o 36 en zonas urbanas, mientras que las personas que se ubican en el
nivel dos (SISBEN II) son las que obtuvieron puntajes entre 18 y 30 y 36 y 47
en áreas rurales y urbanas, respectivamente. Estos puntajes “de corte” pueden
cambiar a través del tiempo, dependiendo de la evolución de las condiciones de
pobreza en el país. La clasificación que produce el SISBEN no coincide con los
llamados “estratos”, que se utilizan para determinar las tarifas de los
servicios públicos domiciliarios.” (Negrilla fuera
del texto original).
3.6 En este orden, con relación a la
política de focalización del gasto público social, especialmente respecto de la
asignación de subsidios de salud en los niveles uno (1) y dos (2) del SISBEN,
se colige que el documento Conpes Social 055 de 2001
recomendó:
“La estrategia de focalización de los
servicios sociales y del gasto social debe mantenerse por cuanto ha demostrado
ser un camino eficaz para avanzar hacia la universalización de los servicios
sociales básicos, en tanto da prioridad a la población más pobre y vulnerable
que no tiene acceso, dentro de un marco de sanidad fiscal.
Debe mantenerse el instrumento de focalización individual
implantado en la última década, mediante la aplicación del SISBEN, pues ha
demostrado un significativo impacto redistributivo.” (Negrilla del texto original).
3.7 Con fundamento en lo anterior y
en ejercicio de las facultades
conferidas por los artículos 172 y 212 de la Ley 100 de 1993, el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 244 de
2003 “Por medio del cual se
definen la forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
En efecto, este Acuerdo determina
aspectos tales como la forma y condiciones de operación del Régimen Subsidiado,
el procedimiento para identificar a los potenciales beneficiarios de los
subsidios y el mecanismo para su selección, así como el procedimiento de
afiliación a las EPS del Régimen Subsidiado.
Por su parte, el artículo 3 del Acuerdo
referido señala:
“La identificación de los potenciales beneficiarios
del Régimen Subsidiado, por regla general, se hará en todos los municipios del
país mediante la aplicación de la encuesta Sisbén o el instrumento que haga sus
veces. Igualmente, y de acuerdo con lo establecido en el presente acuerdo para
poblaciones especiales, se utilizarán los listados censales o los mecanismos de
identificación estipulados por la normatividad vigente.”[7]
De conformidad
con lo establecido en los artículos siguientes de este Acuerdo, es
responsabilidad de las alcaldías o gobernaciones en el
caso de los corregimientos departamentales[8], la
elaboración de las listas de potenciales afiliados al Régimen Subsidiado, clasificados
en los niveles uno (1) y dos (2) de la encuesta SISBEN, en orden ascendente de
menor a mayor puntaje y de la más antigua a la más reciente, con su núcleo
familiar cuando haya lugar a ello.
En atención de
la norma referida, para efectos de la afiliación al Régimen Subsidiado, los
entes territoriales deben dar prioridad, en estricto orden, a los recién
nacidos, la población rural, la población indígena y la población urbana. En
todo caso, en cada uno de estos grupos, se priorizarán los potenciales
afiliados en el siguiente orden: mujeres en estado de embarazo o período de
lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y postnatal; niños
menores de cinco años; población discapacitada; mujeres cabeza de
familia; personas de la tercera edad; población en condición de desplazamiento
forzado; núcleos familiares de las madres comunitarias; y desmovilizados.
3.8 Ahora bien, es preciso señalar que existen importantes
diferencias con relación al acceso a los servicios de salud en cada uno de los
niveles previstos por el SISBEN. Por ejemplo, de la lectura del artículo 14 de la
Ley 1122 de 2007 “Por la cual
se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones” se concluye que de manera prioritaria,
los niveles uno (1) y dos (2) de clasificación del SISBEN, tienen derecho a la
asignación de EPS del Régimen Subsidiado. Así, el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, precisa:
“A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las
siguientes reglas adicionales para su operación:
a) Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen
Subsidiado, las personas pobres y vulnerables clasificadas en los niveles I y II
del Sisbén o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando no estén en el
régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes especiales y de
excepción.”
(…)
b) La ampliación de cobertura con subsidios parciales a nivel
municipal se hará una vez se haya logrado una cobertura del 90% al régimen
subsidiado de los niveles I y II del Sisbén y aplicará únicamente para personas
clasificadas en el nivel III del Sisbén. Tendrán prioridad quienes hayan
perdido su afiliación al régimen contributivo, de acuerdo con la reglamentación
que establezca el Ministerio de la Protección Social;
(…)
d) El Gobierno Nacional reglamentará los mecanismos e incentivos
para promover que la población del nivel III del Sisbén pueda, mediante los
aportes complementarios al subsidio parcial, afiliarse al régimen contributivo
o recibir los beneficios plenos del régimen subsidiado. (…).”
Por su parte, frente a la exigencia de pagos compartidos a los
afiliados del Régimen Subsidiado, también existen diferencias según el nivel de
clasificación en el SISBEN. En efecto, el Acuerdo 260 de 2004 “Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas
moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”, expedido
por el Consejo Nacional de Seguridad Social, en su
artículo 11 dispuso: “Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el
valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos
según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén (…)”. Para esto, la norma
en comento indica: (i) la atención médica de la población indigente y de las
comunidades indígenas, será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos; (ii)
para la población clasificada en el nivel 1 del SISBEN, “No habrá copagos ni cuotas moderadoras”[9]; y, (iii) para la población clasificada en
el nivel 2 del SISBEN, el copago máximo es del 10%, sin que el cobro por un
mismo evento pueda exceder de la mitad de un salario mínimo legal mensual
vigente; sin embargo, el valor máximo por año calendario será de un salario
mínimo legal mensual vigente.
3.9 Por consiguiente, en virtud de las
normas constitucionales, legales y reglamentarias expuestas, se puede concluir
que el Estado tiene la
obligación de garantizar la prestación y acceso a los servicios públicos de
salud y seguridad social de la población más pobre y vulnerable. En este
sentido, para su participación en el Sistema de Seguridad Social en Salud, se
prevé su afiliación en el Régimen Subsidiado de Salud. Así, la identificación
de los potenciales beneficiarios del subsidio es responsabilidad de los entes
territoriales, los cuales para el efecto, deben aplicar la encuesta que contempla
el Sistema de Identificación y
Selección de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales – SISBEN. En
consecuencia, de acuerdo con la información obtenida, los entes territoriales elaboran
una lista de los potenciales afiliados del Régimen Subsidiado, la cual debe
estar conformada por la población perteneciente a los niveles uno (1) y dos (2)
del Sistema de Selección. En todo caso, la población incluida en esta lista,
tendrá prioridad en la asignación de una EPS del Régimen Subsidiado de salud,
así como en el acceso a beneficios con relación al pago de los servicios
médicos que requieran.
4. Prosperidad
de la acción de tutela para ordenar la clasificación en el nivel uno (1) del
SISBEN de las personas que padecen una discapacidad física o mental.
Reiteración de Jurisprudencia
4.1 Con fundamento en lo anterior, en
primer lugar, la jurisprudencia constitucional ha precisado que dada su
regulación legal y reglamentaria, el SISBEN no es un ente jurídico ni una
entidad prestadora de servicios de salud del Régimen Subsidiado que tenga capacidad
jurídica para adquirir o generar obligaciones en su nombre. Así, la Corte ha
aclarado que en el evento en que una acción de tutela sea instaurada contra el
SISBEN, “[E]l juez de tutela deberá entenderla dirigida en contra de la
administración municipal o distrital, como responsable del proceso de
focalización del gasto social.”[10]
4.2 En este
orden de ideas, en reiteradas ocasiones[11], esta
Corporación ha sostenido que el SISBEN, como  instrumento de focalización del
gasto social, a la luz de los hechos de múltiples casos concretos, resulta
ineficiente, da lugar a violaciones sistemáticas del derecho fundamental a la
igualdad, e incluso, puede ser incompatible con los principios y garantías
constitucionales como la seguridad social y la solidaridad. En efecto,
en la sentencia T-177 de 1999[12], la Corte explicó que la
metodología empleada por el SISBEN, esto es, la aplicación de una encuesta que
mide la capacidad económica de las personas, es ineficiente para detectar a la
población más vulnerable. Esto por cuanto, entre otras razones, una metodología
de este tipo no indaga sobre las enfermedades que aquejan a los encuestados, el
nivel de riesgo que tienen de contraer otras patologías, la necesidad de un
tratamiento médico y la imposibilidad de costearlo, y si padecen una enfermedad
física o mental que los ubica en una circunstancia de debilidad manifiesta. De
la misma manera, de acuerdo con este criterio jurisprudencial, la metodología
en comento “[H]ace nugatorio el derecho de defensa de quienes resultan
discriminados o pertenecen a uno de los grupos que lo vienen siendo, pues para
cambiar su calificación, sólo les permite solicitar una nueva aplicación de los
mismos formularios, que no puede arrojar resultados distintos a los originales
hasta que el daño sea irremediable.”  (Negrilla fuera del texto original).
Adicionalmente,
como consecuencia de las deficiencias anotadas, la citada sentencia señaló: “[E]l
funcionario departamental o municipal encargado de decidir a quiénes se
otorgará la calidad de beneficiarios del régimen subsidiado de seguridad social
en salud, no puede -aunque quiera hacerlo-, promover ´las condiciones para que la
igualdad sea real y efectiva´, ni adoptar ´medidas a favor de grupos
discriminados o marginados´.”[13]
4.3 En este sentido, en varias oportunidades, esta Corporación ha
tutelado los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida digna,
integridad personal, seguridad social e igualdad de quienes, por su situación
de pobreza y delicado estado de salud, y en razón de su inadecuada
clasificación en los niveles del SISBEN, no han recibido la atención médica
debida. En consecuencia, en algunas ocasiones, la Corte ha ordenado que la
entidad correspondiente en el orden municipal realice las gestiones pertinentes
para la aplicación individual de una nueva encuesta del SISBEN, y con base en las
circunstancias particulares del actor, determine si debe continuar clasificado
en el nivel asignado, o si por el contrario le corresponde un nivel de clasificación
de mayor protección. En estos casos, adicionalmente, esta Corporación ha
ordenado a la entidad municipal competente que garantice la prestación de los
servicios médicos requeridos por el paciente, y que determine de forma
diligente y oportuna si corresponde la afiliación del accionante al Régimen
Subsidiado de Salud, respetando el orden de prelación legal y reglamentario
vigente y los cupos existentes.[14]
4.4 Sin embargo,
en otras ocasiones, la Corte ha ordenado que la entidad correspondiente en el
orden municipal adelante las gestiones necesarias para la clasificación del
actor en el nivel uno (1) del SISBEN, advirtiendo en todo caso que mientras se
decide su afiliación a una EPS del Régimen Subsidiado, la entidad debe
asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la atención médica
requerida. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, esta orden ha sido
dada, particularmente, en los casos de personas que reúnen las siguientes
condiciones: (i) padecen una discapacidad física o mental; (ii) requieren
atención médica inmediata o la prestación permanente de servicios de salud; (iii)
no cuentan con los recursos económicos suficientes para sufragar por su cuenta
la atención médica que necesitan; (iv) se encuentran clasificadas en el nivel tres
(3) o cuatro (4) del SISBEN a pesar de las limitaciones anotadas; y (v) en
razón de su incorrecta clasificación en el SISBEN y de su precaria situación
económica, no han gozado de la atención médica debida.
En efecto, en la
sentencia T-061 de 2006[15], la Corte analizó el
caso de un hombre de 34 años de edad, discapacitado
mental, quien requería el suministro permanente de varios medicamentos para el
mejoramiento de su estado de salud. Para esto, el actor debía efectuar un
copago según su clasificación en el nivel tres (3) del SISBEN, aunque se
encontraba probado que de acuerdo a los ingresos económicos de su grupo
familiar –conformado por dos personas de la tercera edad y su hermano-, no
podía cumplir tal exigencia. En esta oportunidad, la Corporación afirmó:
“la jurisprudencia constitucional ha sostenido que la acción de
tutela procede en caso de disponer sobre acciones afirmativas, las cuales-
además de dar cumplimiento a las obligaciones constitucionales de prevención,
rehabilitación e integración social de las personas con limitaciones– deben
estar sujetas a mecanismos sencillos, rápidos y acordes con la situación de la
población discapacitada.[16]
De manera que las entidades administrativas accionadas, en cuanto no
consideran la situación del actor para definir su clasificación en el SISBEN
quebrantaron los derechos fundamentales del señor Benito Heladio Restrepo Peña
y tendrán que restablecerlos.”
En consecuencia,
en este caso, teniendo en cuenta que los derechos fundamentales del actor
fueron vulnerados porque debido a su incorrecta clasificación en el SISBEN no
gozó de la atención médica requerida, la Corte decidió:
“[L]as sentencias de instancia habrán de revocarse, en el sentido de
conceder al señor Benito Heladio Restrepo Peña la protección a los derechos de
la salud, la vida la igualdad y la seguridad social, ordenando al Municipio de
Copacabana que realice las acciones administrativas tendientes a clasificar al
afectado en el nivel 1 de SISBEN expidiendo el carné con la anotación
correspondiente, con el fin de que le sean prestados todos los tratamientos,
medicamentos y demás servicios que éste requiera con cargo al Sistema de
Seguridad Social en Salud.”
En el mismo
sentido, en la sentencia T-1070 de 2006[17], la Corte
estudió el caso de un hombre desempleado, invidente
total por glaucoma congénito progresivo y con secuelas de poliomielitis en la
pierna izquierda, quien interpuso acción de tutela contra el Departamento
Administrativo de Planeación Municipal de Medellín, por considerar que su
clasificación en el nivel cuatro (4) del SISBEN violaba sus derechos
fundamentales a la salud y vida digna, pues no contaba con los recursos
económicos suficientes para  sufragar el costo de los copagos ni de los
tratamientos médicos que requería para la recuperación de su estado de salud.[18]
Al respecto, en
la citada sentencia, la Corte reiteró:
“La jurisprudencia constitucional, teniendo en cuenta  (i) que “el
mandato de la Carta Política, tendiente a hacer realidad la igualdad de las
personas afectadas con minusvalías, se logra entre otros aspectos, mediante su
especial selección en los niveles 1 y 2 del SISBEN[19]”;[20]
y  (ii) que “(…) la jurisprudencia constitucional ha sostenido que la acción de
tutela procede en caso de disponer sobre acciones afirmativas, las cuales
—además de dar cumplimiento a las obligaciones constitucionales de prevención,
rehabilitación e integración social de las personas con limitaciones— deben
estar sujetas a mecanismos sencillos, rápidos y acordes con la situación de la
población discapacitada[21]”;[22]
ha decidido que una entidad encargada de garantizar el acceso a la prestación
del servicio de salud en el régimen subsidiado del Sistema de Salud, viola los
derechos fundamentales a la vida, la salud, la igualdad y la seguridad social
de una persona con discapacidad que carece de recursos económicos,[23]
cuando “no considera la situación del actor [—la discapacidad—] para definir su
clasificación en el SISBEN” y “debido a su incorrecta clasificación en el
SISBEN no goza de la atención médica debida.”[24]
Con fundamento en lo anterior, en esta
oportunidad, esta Corporación decidió:
“la Sala concluye que el Departamento
Administrativo de Planeación  municipal, SISBEN; Alcaldía de Medellín, viola
los derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la igualdad y la seguridad
social de José Rubiel Giraldo Salazar. En consecuencia, se ordenará a la
entidad accionada, que realice las acciones administrativas tendientes a
clasificar al afectado en el nivel 1 de SISBEN expidiendo el carné con la
anotación correspondiente, con el fin de que le sean prestados todos los
tratamientos, medicamentos y demás servicios que éste requiera con cargo al
Sistema de Seguridad Social en Salud.[25]”
4.5 En suma, la
metodología empleada por el SISBEN para la identificación de los beneficiarios
del Régimen Subsidiado, puede resultar ineficiente para hacer efectivo el
derecho a la igualdad de quienes, debido a su discapacidad física o mental, se
encuentran en una situación de debilidad manifiesta. Por ello, en estos casos, previa
la verificación del cumplimiento de las condiciones definidas por la
jurisprudencia constitucional para el efecto, el juez de tutela ordenará que la
entidad correspondiente en el orden municipal adelante las gestiones necesarias
para la clasificación del actor en el nivel uno (1) del SISBEN, advirtiendo en
todo caso que mientras se decide su afiliación a una EPS del Régimen Subsidiado,
la entidad debe asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la
atención médica requerida.
5. Estudio del caso concreto.
5.1 Con base en
los hechos y fundamentos jurídicos expuestos anteriormente, esta Sala de
Revisión determinará si la decisión del la Secretaría de Planeación del
municipio de Envigado – Antioquia, consistente en la clasificación del Sr.
Fernando Aguirre Pérez en el nivel cuatro (4) del SISBEN a pesar de su precaria situación económica y su delicado estado de salud mental
y físico, vulnera sus derechos fundamentales a la salud
en conexidad con la vida digna, igualdad y seguridad social.
5.2 Para resolver el presente caso, en las consideraciones generales
de esta Sentencia, la Sala concluyó que el Estado tiene la obligación de
garantizar la prestación y acceso a los servicios públicos de salud y seguridad
social de la población más pobre y vulnerable. Al respecto, señaló que de
acuerdo con las normas que regulan la materia, el Sistema de Identificación y
Selección de Potenciales Beneficiarios de Programas Sociales – SISBEN constituye
el principal instrumento de focalización del gasto
social, y en consecuencia, de identificación de los potenciales beneficiarios
del Régimen Subsidiado. No obstante, en este sentido precisó que en atención a
múltiples casos concretos, la Corte ha considerado que la
metodología empleada por el SISBEN para la identificación de los beneficiarios
del Régimen Subsidiado puede resultar ineficiente, pues da lugar a violaciones
sistemáticas del derecho fundamental a la igualdad y a la salud en conexidad
con el derecho a la vida digna.
Así mismo, sostuvo que en virtud de la jurisprudencia
constitucional, en el evento en que el juez de tutela determine que a la luz de
los hechos que fundamentan la solicitud de amparo, la
metodología empleada por el SISBEN para la identificación de los beneficiarios
del Régimen Subsidiado deriva en la vulneración de los derechos fundamentales
del actor, deberá conceder la protección constitucional invocada. En este
orden, la Sala precisó que particularmente en el caso de personas que padecen una
discapacidad física o mental, previo el cumplimiento de las condiciones
definidas por la Corte Constitucional para el efecto, el juez de tutela
ordenará que la entidad correspondiente en el orden municipal adelante las
gestiones necesarias para la clasificación del actor en el nivel uno (1) del
SISBEN y garantice la prestación de la atención médica requerida.
5.3 En
concordancia con el criterio jurisprudencial expuesto, como pasará a
demostrarse, la Secretaría de Planeación del municipio de Envigado – Antioquia vulneró
los derechos fundamentales del Sr. Aguirre Pérez a la salud en conexidad con la
vida digna, igualdad y seguridad social.
5.3.1 De los hechos y pruebas que
fundamentan la presente acción de tutela, esta Sala concluye que el Sr. Aguirre Pérez, quien tiene 41 años de edad, padece una discapacidad
física y mental que lo ubica en una situación de debilidad manifiesta e
indefensión[26]. En efecto, de acuerdo
con lo indicado por la Dirección Local de Salud de
Envigado en su escrito dirigido a esta Corporación el
día 7 de febrero de 2008, el Sr. Aguirre Pérez padece de retardo mental, epilepsia
y psicosis. En consecuencia, en consideración de los fundamentos normativos de
esta Sentencia, la permanente discapacidad física y mental del Sr. Aguirre
Pérez, implica la obligación del Estado de adoptar medidas positivas orientadas
a garantizar su protección especial y el pleno ejercicio de su derecho a la
igualdad.
5.3.2 En este sentido, de conformidad con
las pruebas que obran en el expediente de tutela[27]
y en virtud de lo sostenido por la Dirección Local de
Salud de Envigado durante el presente trámite, para
esta Sala se encuentra probado que el Sr. Aguirre Pérez requiere la prestación
de atención médica psiquiátrica y el suministro de medicamentos para el
mejoramiento de su estado de salud.
5.3.3 Así mismo, para efectos de este
fallo, dado que la Sra. García Martinez, personera municipal de Envigado,
manifestó en su escrito de la acción de tutela presentado a favor del Sr.
Aguirre Pérez, que éste depende económicamente de sus padres, quienes a su vez
derivan su sustento de “[L]a caridad de algunos familiares o de lo poco que
trabajan de su propia iniciativa, lo que no es fijo.”, esta Sala encuentra
probado que el Sr. Aguirre no cuenta con los recursos
económicos suficientes para sufragar por su cuenta la atención médica que
necesita. Considerar lo contrario, implicaría aceptar
que el actor y su núcleo familiar sacrifiquen su mínimo vital para sufragar el
costo de los servicios médicos requeridos, lo cual no tiene sustento en lo
dispuesto para el efecto por la Constitución Política y por la jurisprudencia
constitucional.
En este punto es pertinente resaltar que
durante el trámite de la presente acción, en su escrito de contestación de la
solicitud de amparo, la Secretaría de Planeación de Envigado no refutó tal
afirmación. Es decir, para efectos del presente fallo,
y en aplicación de la presunción de veracidad dispuesta en el artículo 20 del
Decreto reglamentario de la acción de tutela 2591 de 1991, se encuentra probado
que el Sr. Aguirre carece de los medios económicos necesarios para pagar la
atención médica que requiere. Al respecto, como se
indicó en la parte motiva de esta sentencia, esta Sala reitera que la metodología empleada por el SISBEN para la identificación de los
beneficiarios del Régimen Subsidiado, puede ser ineficiente para determinar con
certeza la situación socioeconómica de un grupo familiar, así como sus
necesidades médicas.
5.3.4 Ahora
bien, de acuerdo con las pruebas que obran en el expediente de tutela, desde el día 3 de marzo de 2004 hasta el día 22 de agosto de 2007,
el Sr. Aguirre Pérez y sus padres estuvieron afiliados a la EPS del Régimen
Subsidiado de Salud Comfama, en razón de su clasificación en el nivel dos (2)
del SISBEN[28]. Sin embargo, como consecuencia
de una nueva encuesta realizada por la Secretaría de Planeación de Envigado el
día 14 de septiembre de 2004, a partir del día 22 de agosto de 2007, mediante
la ficha No. 0000155801103, dado su puntaje de 61.33, el Sr. Aguirre Pérez y
sus padres en la actualidad se encuentran clasificados en el nivel cuatro (4)
del SISBEN.[29] Sobre el particular, en
su escrito remitido a esta Corporación el día 7 de febrero de 2008, la
Dirección Local de Salud de Envigado informó que el grupo familiar del Sr.
Aguirre solicitó la aplicación de una nueva encuesta del SISBEN con fundamento
en el cambio de domicilio. En consideración de la nueva encuesta, el grupo
familiar del Sr. Aguirre obtuvo un puntaje de 34,42 que en criterio de esa Entidad,
permite su ubicación en el nivel tres (3) del Sistema.
5.3.5 Como consecuencia de lo expuesto,
para esta Sala la clasificación del Sr. Aguirre Pérez en el nivel tres (3) o
cuatro (4) del SISBEN, vulnera su derecho fundamental a la salud en conexidad
con la vida digna, igualdad y seguridad social, pues como se señaló, se trata
de una persona discapacitada que requiere atención médica permanente y que no
ha tenido acceso a ésta en razón de su difícil situación económica y de su incorrecta
clasificación en el SISBEN. Al respecto, de acuerdo con lo afirmado en el
escrito de la acción de tutela, “Dado el cambio de
nivel de la familia [del Sr. Aguirre Pérez] por la reencuesta (sic) del SISBEN
pasaron de un nivel 2 del SISBÉN, donde le suministraban medicamentos con
copago, tenía citas médicas, derecho a tratamiento, exámenes y toda la atención
médica; ahora están en un nivel 4 donde no tienen derecho a atención médica ni
demás.”
En efecto, la Dirección Local de Salud de
Envigado afirmó que en virtud de su afiliación a la EPS del Régimen Subsidiado
Comfama, el Sr. Aguirre Pérez “[T]enía acceso a los servicios de salud del
POS-Subsidiado sin restricción alguna y recibía además consulta especializada
para la patología mental por parte del programa municipal del Centro de Salud
Mental.” Empero, de acuerdo con lo sostenido por esta Entidad, dada la
clasificación del Sr. Aguirre en el nivel cuatro (4) del Sistema de
Información, “[S]e le suspenden los beneficios del Estado, entre ellos, los
servicios de salud, ya que estos son para la población pobre y vulnerable, y en
este caso en particular, las condiciones aparentemente mejoraron según el
aplicativo del SISBEN aprobado por Planeación Nacional y el CONPES.”
Al respecto, es claro que en criterio de la
Secretaría de Planeación de Envigado, la variación entre los puntajes arrojados
por la aplicación de la primera encuesta del SISBEN al Sr. Aguirre y su núcleo
familiar, y la nueva metodología empleada para el efecto, “[S]e origina en el
hecho de que el instrumento entregado por el DNP para realizar la nueva
encuesta, incorpora un conjunto diferente de preguntas, dando una ponderación
diferente de las variables con las cuales se asigna el nuevo puntaje y nivel
SISBEN.” Es decir, a juicio de esta Sala, la clasificación del Sr. Aguirre
Pérez en el nivel tres (3) o cuatro (4) del SISBEN, no tuvo debidamente en
cuenta su estado de incapacidad permanente, los servicios médicos que requiere
y su precaria situación económica.
5.4 En síntesis,
en consideración de que se encuentra probado que la Secretaría de Planeación de
Envigado - Antioquia vulneró los derechos fundamentales a la salud en conexidad
con la vida digna, igualdad y seguridad social del Sr. Fernando
Aguirre Pérez, al decidir su clasificación en el SISBEN sin tener en cuenta para el efecto, su difícil
situación económica y su estado de salud mental y físico, esta Corporación revocará la decisión adoptada el día 2 de octubre de 2007 por el Juzgado Primero
Civil Municipal de Envigado, mediante la cual se negó el amparo de los derechos
fundamentales invocados.
5.5 En
consecuencia, la Corte ordenará a la Secretaría de Planeación de Envigado -
Antioquia que dentro de las 48 horas siguientes a la
notificación de esta Sentencia, adelante las gestiones necesarias para la
clasificación del Sr. Fernando Aguirre Pérez en el nivel uno (1) del SISBEN y
expida a su nombre el carné correspondiente. Esto por cuanto, de acuerdo con
las consideraciones generales de esta sentencia[30],
la clasificación del actor en el nivel uno (1) del SISBEN -a diferencia de lo
que ocurriría si fuese clasificado en otro nivel-, le permitirá tener acceso a
los servicios de salud que requiere, sin que para ello deba efectuar pagos
compartidos o cuotas moderadoras. Así mismo, dicha clasificación le permitirá
tener prioridad para la asignación de una EPS del Régimen Subsidiado.
En concordancia
con lo anterior, adicionalmente, esta Corporación ordenará a esta Entidad que
en el mismo término determine de forma diligente, si
corresponde la afiliación del accionante al Régimen Subsidiado de Salud,
respetando el orden de prelación legal y reglamentario vigente y los cupos
existentes. En todo caso, mientras se decide su afiliación a una EPS del
Régimen Subsidiado, esta entidad deberá asegurarse de que no exista ruptura en
la prestación de la atención médica requerida por el Sr. Aguirre Pérez.
Así las cosas, con
fundamento en lo anterior, en consideración de las competencias definidas en la
ley para el efecto[31], en el presente caso es claro que el Sr. Aguirre
Pérez tendrá la calidad de participante vinculado al Sistema de Seguridad
Social en Salud hasta tanto la Secretaría de Planeación
de Envigado – Antioquia le asigne una EPS del Régimen subsidiado[32]. Por ello, y debido a que
éste reside en el municipio de Envigado y que padece una enfermedad cuya
complejidad de atención debe ser garantizada por el departamento de Antioquia[33],
en virtud de lo dispuesto en el artículo 23 del Decreto 2591 de 1991, esta
Corte ordenará a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que garantice la
prestación de los servicios médicos que el actor necesita en relación con su
discapacidad física y mental, hasta cuando le sea asignada una EPS del Régimen
Subsidiado.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR la decisión adoptada el día dos (2) de octubre de 2007 por el
Juzgado Primero Civil Municipal de Envigado - Antioquia dentro del trámite de
la acción de tutela instaurada por Yaneth Elena García Martínez,
personera municipal de Envigado – Antioquia, a favor de Fernando Aguirre Pérez,
contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Secretaria de
Planeación de Envigado – Antioquia, mediante la cual se negó el amparo de los
derechos fundamentales invocados.
Segundo.- CONCEDER la tutela de los
derechos fundamentales de Fernando Aguirre Pérez a la
salud en conexidad con la vida digna e igualdad.
Tercero.-
ORDENAR a la Secretaria de Planeación de Envigado – Antioquia  que dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta Sentencia, adelante
las gestiones necesarias para la clasificación de Fernando Aguirre Pérez en el
nivel uno (1) del SISBEN y expida a su nombre el carné correspondiente.
En el mismo
término, la Secretaría de Planeación
de Envigado – Antioquia  deberá determinar de forma diligente, si corresponde
la afiliación de Fernando Aguirre Pérez al Régimen Subsidiado de Salud,
respetando el orden de prelación legal y reglamentario vigente y los cupos
existentes.
En todo caso,
mientras se decide su afiliación a una EPS del Régimen Subsidiado, la Secretaria de Planeación de Envigado –
Antioquia  deberá asegurarse de que no exista ruptura en la prestación de la
atención médica requerida por Fernando Aguirre Pérez.
Cuarto.- ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia que garantice la prestación de los servicios médicos que Fernando Aguirre Pérez necesita
en relación con su discapacidad física y mental, hasta cuando le sea asignada
una EPS del Régimen Subsidiado.
Quinto.- DÉSE
cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
Ponente
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Ley 60 de 1993 “Por la cual se dictan
normas orgánicas sobre  la distribución de competencias de conformidad con
los artículos 151 y 288 de la Constitución Política y se distribuyen recursos
según los artículos 356 y 357 de la Constitución Política y se dictan otras
disposiciones", artículo 30: “DEFINICIÓN DE FOCALIZACIÓN DE LOS SERVICIOS SOCIALES. Defínese focalización de subsidios al
proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de
población más pobres y vulnerables.
Para esto, el CONPES social, definirá cada tres años los
criterios para la determinación, identificación y selección de beneficiarios y
para la aplicación del gasto social por parte de las entidades territoriales.”
[2] Sobre las obligaciones internacionales del Estado colombiano con
relación a la protección de los derechos a la salud y a la seguridad social, se
puede consultar el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y culturales, incorporado al ordenamiento jurídico colombiano mediante
la ley 74 de 1968.
[3] La regulación general del Régimen Subsidiado de Salud se
encuentra en  capítulo II del Título III de la Ley 100 de 1993, modificada por la
Ley 1122 de 2007. En el mismo sentido, se puede consultar el Decreto 1804 de
1999.
[4] Al respecto, también se pude consultar el artículo 29 del Decreto 806
de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al
Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del
servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés
general, en todo el territorio nacional”, según el cual, “Será afiliada
al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a
través del pago de una Unidad de Pago por Capitación- UPC-S, la población pobre
y vulnerable que sea identificada como tal, de acuerdo con el sistema definido
para tal efecto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Teniendo
en cuenta que la afiliación es gradual dependiendo del volumen de recursos, el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definirá la población
prioritaria.”
Así mismo, el artículo 2 del Acuerdo 077 de 1997 “Por medio del cual se define la forma y condiciones
de operación del régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en
Salud”, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, indica:
“Son beneficiarios del régimen subsidiado, toda la población pobre y
vulnerable, que no tiene capacidad de pago para cotizar al régimen contributivo
y en consecuencia recibe subsidio total o parcial para completar el valor de la
Unidad de Pago por Capitación Subsidiada, de conformidad con los criterios de
identificación, el orden de prioridades y el procedimiento previsto en el
presente Acuerdo.”
[5] Con anterioridad a la expedición de la
Ley 715 de 2001, el fundamento normativo del SISBEN se encontraba en el
artículo 30 de la Ley 60 de 1993 y los documentos Conpes Social 022 de 1994 y
040 de 1997.
[6] Departamento Nacional de Planeación. Documento Conpes Social 055
de 2001. Disponible en:
http://www.minproteccionsocial.gov.co/pars/cajaherram/documentos/Biblioteca/CompendioNormativo/conpes_55.pdf
[7] Al respecto, se puede consultar el artículo 213 de la
Ley 100 de 1993, según el cual: Será beneficiaria del Régimen Subsidiado
toda la población pobre y vulnerable, en los términos del artículo 157 de la
presente Ley.
El Gobierno Nacional, previa recomendación del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, definirá los criterios generales que
deben ser aplicados por las entidades territoriales para definir los
beneficiarios del Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo
caso, el carácter del subsidio, que podrá ser una proporción variable de la
Unidad de Pago por Capitación, se establecerá según la capacidad económica de
las personas, medida en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la
familia y la situación sanitaria y geográfica de su vivienda.
Las personas que cumplan con los criterios
establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles
beneficiados del régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de Salud
correspondiente, la cual calificara su condición de beneficiario del subsidio,
de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.
PARAGRAFO. El Gobierno Nacional, bajo los lineamientos
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, establecerá un régimen de
focalización de los subsidios entre la población más pobre y vulnerable del
país, en el cual se establezcan los criterios de cofinanciación del subsidio
por parte de las entidades territoriales.
El
Gobierno Nacional reglamentará la proporción del subsidio de que trata el
inciso anterior para aquellos casos particulares en los cuales los artistas y
deportistas merezcan un reconocimiento especial.”
[8] En el mismo sentido, de conformidad con el artículo 44 de la Ley
715 de 2001“Por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución
Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los
servicios de educación y salud, entre otros”, los municipios tienen la responsabilidad de dirigir y
coordinar la prestación de los servicios de salud en el ámbito de su
jurisdicción, para lo cual, deben
identificar a la población pobre de su territorio a fin de seleccionar los
potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado, y financiar o
cofinanciar su afiliación a dicho Régimen.
[9] El literal g del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, dispuso:  “A
partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes
reglas adicionales para su operación: (…) g) No habrá copagos ni cuotas
moderadoras para los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en
el nivel I del Sisbén o el instrumento que lo remplace;” En este sentido,
el texto original del artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social, señalaba que para la población clasificada en el nivel 1
del SISBÉN, así como la población incluida en listado censal, el copago máximo
sería del 5%, sin que el cobro por un mismo evento pueda exceder de una cuarta
parte del salario mínimo legal mensual vigente; en todo caso, el valor máximo
por año calendario sería de medio salario mínimo legal mensual vigente.
[10] Sentencia T-840 de 2004, M.P. Álvaro Tafúr Galvis.
[11] Ver, entre otras, las sentencias : T-240 de 2007, T- 258 de 2002,
T-219 de 2002, T-1330 de 2001, T-1210 de 2001, T-1063 de 2001, T-1083 de 2000,
T-185 de 2000 y  T-307 de 1999.
[12] M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[13] En esta oportunidad, la Corte decidió: “Tercero: PREVENIR al
Secretario Municipal de Salud Pública de Cali para que no vuelva a negar la
calidad de beneficiarios del sistema subsidiado de seguridad social, a quienes,
siendo pobres, constitucionalmente tienen derecho a una protección especial en
materia de salud, so pena de las sanciones previstas en el Decreto 2591 de 1991
para el desacato. Cuarto. ORDENAR al CONPES que proceda a revisar,
dentro de los tres (3) meses siguientes a la notificación de este fallo, el
sistema de selección de los beneficiarios del régimen subsidiado de la
seguridad social en salud (Ley 100/93 arts. 211-217), a fin de garantizar que
su aplicación no dé como resultado, la violación sistemática de los derechos
fundamentales de los titulares de ese derecho que, enfermos, no pueden pagar
por el diagnóstico y tratamiento de la clase de enfermedad epidémica que sufrió
Y.”
[14] Sentencias T-903 de 2007, T-949 de 2006, T-747 de 2005, T-754 de 2005,
T-643 de 2005, T-829 de 2004, T-714 de 2004, y T-274 de 2002.
[15] M.P. Álvaro Tafúr Galvis.
[16] Ver en este sentido las sentencias T-1936 de 2000 MP Álvaro Tafúr
Galvis, y T- 400de 2004 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[17] M.P. Manuel José Cepeda.
[18] De acuerdo con esta sentencia, “En declaración ante el Juez de
instancia el señor José Rubiel Giraldo Salazar motivó verbalmente su acción de
tutela así:  “Porque fui reclasificado por el SISBEN en el nivel 4 cuando antes
era dos; sin embargo, luego de habernos encuestado nos llegó nivel 4; todo lo
anterior por (sic) soy invidente desempleado, vivo con una hermana en su casa,
ella es la que ve por mi me da techo y la comida, la casa no es mía
eventualmente vendo dulcecitos, no tengo nada. Yo creo que me clasificaron así
nivel 4 por que vivo en Belén San Carlos, pero repito yo vivo de arrimado, yo
no tengo nada y soy desempleado. No siendo más se cierra y firma por lo que en
ella intervinieron.”
[19] La Ley 100 de 1993 regula todo lo relacionado con el sistema de
seguridad social en salud, y respecto al régimen subsidiado en su artículo. 211
lo define como “un conjunto de normas que rigen la vinculación de los
individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o
parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente
Ley.” Respecto al objeto enuncia “(..) tendrá como propósito financiar
la atención en salud a las personas pobres y vulnerables (..)”  ||  Para la
ejecución de los anteriores lineamientos fue creado el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud quien definió los parámetros generales para la
selección de beneficiarios y creó el SISBEN -Sistema de Selección de
Beneficiarios -, para que a través de un procedimiento específico y objetivo se
clasificara la población en diferentes niveles de pobreza, los cuales están
definidos por el cubrimiento que requiere cada uno de los beneficiarios según
su capacidad.
[20] Corte Constitucional, sentencia T-061 de 2006 (MP Álvaro Tafúr
Galvis). Al respecto la Corte consideró: “En desarrollo
de lo expuesto, la Ley 100 de 1993 en su artículo 152 numeral 2º relaciona
entre los beneficiarios obligados del régimen subsidiado de salud - dirigido a
la población más pobre y vulnerable- a las personas discapacitadas[20]
y los artículos 19 y 5º de la Ley 391 de 1997 disponen que i) ‘se
deben incluir en el POS los servicios de tratamiento y rehabilitación de las
personas con limitación’ y determinan que ii) ‘[l]as
personas con limitación deberán aparecer calificadas como tales en el carné de
afiliado al Sistema de Seguridad en Salud (..) Dicho carné especificará el
carácter de persona con limitación y el grado de limitación moderada, severa o
profunda de la persona. Servirá para identificarse como titular de los derechos
establecidos en la presente Ley.’  ||  Por último, el Acuerdo Nº 77 de 1997
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en su artículo 9º a la vez
que dispone, ‘[l]as alcaldías elaborarán la lista de potenciales afiliados
al régimen subsidiado (..) la lista deberá estar conformada por la
población perteneciente a los niveles 1 y 2 del SISBEN y la identificada
conforme a lo establecido en el artículo 5º del presente Acuerdo teniendo en
cuenta el siguiente orden:1º Población Área rural, 2º Población indígena, 3º
Población Urbana’, destaca también el Acuerdo que ‘[e]n cada uno
de los grupos señalados en los numerales anteriores se priorizarán
los potenciales afiliados así: (..) 2.[La] Población con
limitaciones físicas, psíquicas y sensoriales.(..)’ -destaca
fuera del texto-’.”
[21] Ver en este sentido las sentencias T-1936 de 2000 MP Álvaro Tafúr
Galvis, y T-400de 2004 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[22] Corte Constitucional, sentencia T-061 de 2006 (MP Álvaro Tafúr
Galvis).
[23] En la sentencia T-061 de 2006 (MP Álvaro Tafúr Galvis) la Corte
consideró que en el caso concreto, “(…) el hermano del afectado devenga
mensualmente $550.000 pesos que le permiten asumir los gastos generados en su
grupo familiar conformado por sus padres mayores —madre de 69 años y padre de
78— quienes no poseen ninguna fuente de ingreso y por [el accionante], quien en
razón de su incapacidad no puede trabajar, de donde se colige que el Sistema de
Seguridad Social en Salud debe hacerse cargo de la atención integral que
requiere el afectado.”
[24] Corte Constitucional, sentencia T-061 de 2006 (MP Álvaro Tafúr
Galvis). Dijo al respecto la Corte: “Los derechos fundamentales del
[accionante] fueron vulnerados porque debido a su incorrecta clasificación en
el SISBEN no goza de la atención médica debida, ya que no se le están
suministrando los medicamentos y tratamientos que requiere.  ||  Por todo lo
anterior, las sentencias de instancia habrán de revocarse, en el sentido de
conceder al señor Benito Heladio Restrepo Peña la protección a los derechos de
la salud, la vida la igualdad y la seguridad social (…)”. Para la Corte: “(…) las entidades administrativas accionadas, en cuanto no consideran la
situación del actor para definir su clasificación en el SISBEN quebrantaron los
derechos fundamentales del [accionante] y tendrán que restablecerlos.”  En el
caso concreto, el beneficiario de la acción de tutela, de 34 años de edad, padecía de marcado retraso mental y se
encontraba clasificado en el nivel 3 del SISBEN, teniendo que cancelar un
copago para obtener los medicamentos y la atención médica que requiere,
circunstancia que no le permite acceder a los mismos y en consecuencia le
impide ‘mantener o aumentar su capacidad funcional’.”
[25] Corte Constitucional, sentencia T-061 de 2006 (MP Álvaro Tafúr
Galvis). En este caso la Corte resolvió ordenar a la entidad accionada (la
Alcaldía de Copacapana) que realizara las acciones necesarias para clasificar
al accionante en el nivel 1 del SISBEN, le expidiera un carné en el que conste
su condición de discapacitado y realizara todo lo necesario para que el antes
nombrado recibiera la atención integral que su estado de salud demanda.
[26] Cfr. Folios
12 al 20 y 23 al 30, cuaderno 2.
[27] Cfr. Folio
10, cuaderno 2.
[28] Cfr. Folio
8, cuaderno 2. Sin embargo, de acuerdo con lo sostenido por la Dirección Local
de Salud de Envigado, el SR. Aguirre Pérez estuvo afiliado a la EPS del Régimen
Subsidiado Comfama hasta el día 25 de abril de 2006.
[29] Cfr. Folio
9, cuaderno 2.
[30] Fundamento jurídico 3.8 de esta
sentencia.
[31] Ley 715 de 2001 “Por la cual se dictan
normas orgánicas en materia de recursos y competencias de conformidad con los
artículos 151, 288, 356 y 357 de la Constitución
Política y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los
servicios de educación y salud, entre otros”.  Su artículo 43, dispone que les
corresponde a los departamentos gestionar la prestación de los servicios de
salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población vinculada al
Sistema, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud públicas o privadas. También les corresponde la financiación
-con recursos propios o asignados por concepto de participaciones-, de la
prestación de servicios de salud de esta población, así como la organización,
dirección, coordinación y administración de la red de instituciones prestadoras
de servicios de salud públicas en el departamento. Por su parte, el
artículo 44 de la ley en comento, indica que los municipios tienen la
responsabilidad de dirigir y coordinar la prestación de los servicios de salud
en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual, deben identificar a la población
pobre de su territorio a fin de seleccionar los potenciales beneficiarios del
Régimen Subsidiado, y financiar o cofinanciar su afiliación a dicho Régimen.
Por último, con relación a la responsabilidad en la atención en salud de las
personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, el
artículo 45 de la ley dispone que los distritos tienen las mismas competencias
que los municipios y departamentos, excepto aquellas que correspondan a la
función de intermediación entre los municipios y la Nación.
[32] En concordancia con el artículo 157 de la ley 100 de 1993,
los participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud, “[S]on
aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado.”
[33] Ley 715 de 2001.