T-017-08
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia
T-017/08
DERECHO A LA SALUD-Cirugía plástica de reconstrucción de seno es de carácter funcional
y reconstructiva/DERECHO A LA SALUD-Cirugía plástica de reconstrucción de seno con carácter funcional y
reconstructiva se encuentra incluida en el POS
Referencia: expediente T-1688517
Acción de tutela promovida por Paola Andrea
Valenzuela Rojas contra SUSALUD EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. Jaime Córdoba Triviño
Bogotá, D.C.,
veintidós (22) de enero de dos mil ocho (2008).
La Sala Tercera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Jaime
Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Mauricio González Cuervo, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal Municipal de Santiago de Cali, que resolvió la acción de
tutela promovida por Paola Andrea Valenzuela Rojas.
I. ANTECEDENTES
Hechos y acción de tutela interpuesta.
La señora Paola
Andrea Valenzuela Rojas interpuso acción de tutela, contra SUSALUD EPS, por
considerar que le están vulnerando su derecho a la salud. La acción interpuesta
se fundamenta en los siguientes hechos:
1. La señora
Valenzuela Rojas manifiesta que requiere una cirugía para la reconstrucción de
sus senos, los cuales fueron afectados por secuelas de
quemaduras de tercer grado.
2. La accionante
señala que SUSALUD EPS se ha negado a practicarle la cirugía porque la
considera una intervención estética.
3. En virtud de
lo expuesto, la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas considera que la entidad
accionada le está vulnerando su derecho a la salud al negarle la intervención
quirúrgica que requiere.
4. La señora
Paola Andrea Valenzuela Rojas aportó como pruebas: i) copia de su cédula de
ciudadanía; ii) copia de su carné de afiliación a SUSALUD EPS; iii) copia de la
orden médica emitida por la doctora María Victoria Fernández Naranjo, el 28 de
marzo de 2007, en la que se señala “(…) Paciente que sufrió quemaduras G III
y como secuela presenta Anisomastia Bilateral, por lo que debe realizarse
reconstrucción de senos con colgajos y prótesis mamarios. Además presenta
cicatrices deformantes en tórax anterior.”; y iv) copia del formato de
negación de servicios de salud y/o medicamentos emitido por SUSALUD EPS, en el
que se explica que la cirugía de reconstrucción de seno con colgajo no puede
autorizarse por tratarse de un procedimiento estético que se encuentra excluido
del Plan Obligatorio de Salud.
Respuesta de
la entidad accionada
5. El 25 de mayo
de 2007, el apoderado de SUSALUD EPS, informó que la señora Paola Andrea
Valenzuela Rojas ha recibido los servicios de asistencia médica de conformidad
con el Plan Obligatorio de Salud. Al respecto, precisó que a la accionante se
le ordenó una cirugía reparadora de seno que incluye reconstrucción de aureola
y la implantación de prótesis mamaria pero que los aditamentos o insumos
quirúrgicos no pueden ser autorizados por la entidad accionada por cuanto se
trata de beneficios que no están contemplados en las prestaciones del Plan
Obligatorio de Salud.
El representante
de la EPS informó que la accionante se encuentra cotizando a la EPS desde abril
de 2003 y que en la actualidad su Ingreso Base de Cotización es de $ 434.000.
Finalmente, el
apoderado concluyó que SUSALUD EPS no ha puesto en peligro ni ha vulnerado los
derechos fundamentales de la accionante pues está cumpliendo con las obligaciones legales y contractuales derivadas de la prestación del
servicio de salud. Por consiguiente, solicitó que se niegue la acción de tutela
y en el evento que se conceda el amparo, se le autorice a la entidad repetir
contra el FOSYGA por los montos correspondientes a los
tratamientos otorgados que no se encuentren dentro del POS.
Decisión de
primera instancia
6. Mediante
sentencia de 31 de mayo de 2007, el Juzgado Quinto Penal Municipal de Santiago
de Cali, decidió denegar el amparo invocado por la accionante. A juicio de la
juez de instancia la accionante no demostró que la falta de la cirugía
solicitada amenace o ponga en grave riesgo su derecho a la vida. Además,
concluyó que la actora no había aportado pruebas sobre su situación económica
que permitieran establecer su incapacidad para sufragar los costos de la
intervención quirúrgica.
Actuación en sede de revisión
7. Con el propósito de contar con mayores elementos de juicio al
momento de adoptar la decisión correspondiente, esta Corporación ordenó, el 30
de octubre de 2007, oficiar a SUSALUD EPS, con el objeto que informara cuál era
el costo aproximado de la cirugía de reconstrucción de seno ordenada a la
señora Paola Andrea Valenzuela Rojas.
Adicionalmente, se ofició a la doctora María
Victoria Fernández Naranjo, para que informara sobre los siguientes aspectos:
“2.1 En qué consiste el diagnóstico de anisomastia bilateral y
cuáles son los efectos en el caso de la paciente Paola Andrea Valenzuela Rojas,
identificada con la cédula de ciudadanía 31.577.389 de Cali.
2.2 Concretamente, qué efectos sobre la vida digna, la vida
biológica, la capacidad funcional, la integridad personal o el normal desempeño
de Paola Andrea Valenzuela Rojas tiene la falta de la intervención quirúrgica
denominada reconstrucción de senos?.
2.3 Cuáles son los fines funcionales de la cirugía de reconstrucción
de senos ordenada a Paola Andrea Valenzuela Rojas?.”
8. Mediante
comunicación de 7 de noviembre de 2007, SUSALUD EPS informó que la cirugía
reparadora de seno que incluye reconstrucción de aureola y la implantación de
prótesis mamaria, tiene un costo de $12.385.000.
9. En razón a que dentro del término para dar respuesta al auto de
fecha 30 de octubre de 2007, no se recibió comunicación por parte de la médica
tratante, se requirió, el 3 de diciembre de 2007, a la doctora María Victoria
Fernández Naranjo, para que, con base en la historia clínica de la señora Paola
Andrea Valenzuela Rojas, informara sobre los aspectos solicitados.
10. El 14 de
diciembre de 2007, a través de SUSALUD EPS, la doctora María Victoria Fernández Naranjo, informó lo siguiente:
“Paciente: PAOLA ANDREA VALENZUELA ROJAS
Dx: Secuelas Pos Quemaduras
Cicatrices deformantes en todo el Tórax anterior con deformidad de
ambas Mamas, pérdida de Areolas y Pezones Bilaterales y Anisomastia.
Así como cicatrices axilares y en ambos miembros superiores.
La cirugía necesaria es reconstructiva y funcional, la paciente solo
tiene en la Mama derecha un remanente de Seno y en la izquierda no existe.
Además Cicatrices Retractiles muy molestas lo que además afecta su relación de
pareja y su auto estima.
Será necesario realizar Reconstrucción de ambos Senos con colgajos y
colocar prótesis mamarias además exéresis de cicatrices deprimas y deformantes
con colgajos Facio cutáneos compuestos de vecindad”.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y
241 de la Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el
fallo de tutela seleccionado.
Problema jurídico
2. Corresponde
a esta Sala determinar si la negativa de SUSALUD EPS de practicar la cirugía de
reconstrucción de seno a la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas vulnera su
derecho a la salud, teniendo en cuenta que se trata de una intervención quirúrgica,
en principio, estética.
La cirugía
plástica reconstructiva funcional de seno se encuentra incluida en el Plan
Obligatorio de Salud.
3. El Acuerdo
289 de 2005 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud del
Ministerio de la Protección Social, incluyó el costo de la cirugía
reconstructiva funcional de seno dentro del Plan Obligatorio de Salud, en los
siguientes términos:
“Artículo 1º. En los Planes Obligatorios
de Salud del Régimen Contributivo  y del Régimen Subsidiado están incluidos los
procedimientos de Cirugía Plástica, Maxilofacial y de otras especialidades descritas
en la Resolución 5261 de 1994, que se relacionan a continuación, siempre que
tengan fines reconstructivos funcionales en los términos expuestos en el
presente Acuerdo.
Cirugías Reparadoras de Seno”[1].
4. En consecuencia, corresponde al juez constitucional
establecer si la cirugía plástica prescrita al paciente tiene fines
reconstructivos funcionales, y de descartar la naturaleza simplemente estética,
ordenar que la intervención quirúrgica se realice como parte de los beneficios
del Plan Obligatorio de Salud.
Estudio del caso concreto.
5. En el caso
de la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas, su médica tratante, la doctora
María Victoria Fernández Naranjo, certificó que la
accionante padecía anisomastia bilateral, y por consiguiente, la cirugía
plástica de reconstrucción de seno que le ordenó, el 28 de marzo de 2007, era
de carácter funcional y reconstructiva. En esa medida, la
Corte concluye que SUSALUD EPS debe realizar la cirugía ordenada a la señora
Valenzuela Rojas comoquiera que esta hace parte del Plan Obligatorio de Salud
en los términos del Acuerdo 289 de 2005.
6. En este
contexto, la Corte debe precisar que corresponde a las Entidades Prestadoras de
Salud establecer la naturaleza de las cirugías ordenadas por los médicos
tratantes. Esto significa que dichas entidades tienen la capacidad científica y
técnica para determinar, a través de los conceptos médicos y las historias
clínicas de sus usuarios, si las cirugías plásticas son de carácter meramente
estético o si por el contrario cumplen fines reconstructivos funcionales.
En efecto, la
negativa o la dilación injustificada en la autorización de un procedimiento
quirúrgico, sin que la EPS verifique si la cirugía plástica es de carácter
reconstructivo funcional o simplemente estético, vulnera el derecho a la salud
de los beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud. Así, la falta de
autorización del procedimiento quirúrgico por parte de SUSALUD EPS, que como en
el caso de la señora Valenzuela Rojas, es de carácter reconstructivo funcional,
ha vulnerado su derecho a la salud.
7. En virtud
de lo expuesto, la Corte revocará el fallo proferido
por el juez de instancia, y en su lugar, tutelará su derecho a la salud de la
señora Paola Andrea Valenzuela Rojas.
III. DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Tercera de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Quinto
Penal Municipal de Santiago de Cali, que resolvió la acción de tutela promovida
por la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas en contra de SUSALUD EPS, y en
consecuencia, tutelar su derecho fundamental a la salud.
Segundo:
ORDENAR al representante legal de SUSALUD EPS, que en el término de
cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la notificación de la presente
sentencia, autorice la práctica
de la cirugía plástica de reconstrucción de seno que requiere la señora Paola Andrea Valenzuela Rojas, así como todos aquellos tratamientos, servicios médicos y
medicamentos que llegare a necesitar como consecuencia de la anisomastia
bilateral que padece.
Tercero: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Acuerdo 289 de 2005. En la parte
considerativa del acuerdo se establece lo siguiente: “Que de conformidad con
la práctica médica, por cirugías plásticas con fines reconstructivos
funcionales se entienden aquellas que buscan aproximarse a la reparación de la
capacidad de funcionar con miras a corregir en lo posible las alteraciones
anatómicas que causan el mal funcionamiento de un órgano o sistema, lo cual se
debe prestar en los términos del Manual de Actividades, Procedimientos e
Intervenciones contenido en la Resolución 5261 de 1994”.