T-223-05
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-223/05
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Hermana en
representación de hermana
DERECHO A LA SALUD-Participante
vinculada del SGSSS/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Afiliación no
puede ordenarse por tutela
La acción de tutela es improcedente, por regla
general, para ordenar la afiliación de un individuo a una ARS, ya que la misma
está sujeta a trámites administrativos que no se pueden omitir. Sin embargo, el
juez constitucional debe velar que los participantes vinculados al sistema
reciban, aún sin la asignación de una administradora, la prestación de los
servicios en salud en todas las entidades públicas que tengan contrato con el
Estado.
COMPETENCIA DE DEPARTAMENTOS Y MUNICIPIOS EN SERVICIO DE SALUD A
PARTICIPANTES VINCULADOS
Corresponde a
los departamentos garantizar la atención en salud de los servicios de segundo y
tercer nivel de complejidad, y a los municipios asegurar la atención de primer
nivel de la población vinculada al Sistema General de Seguridad Social en
Salud. De igual forma, la entidad territorial responsable de la atención médica
según el nivel de complejidad debe asumir, cuando a ello hubiere lugar, los
costos del traslado por razones de acceso geográfico o funcional.
PRINCIPIO DE ACCESIBILIDAD AL SERVICIO DE SALUD
Además del
deber que tiene el Estado de garantizar un servicio de salud que responda a los
principios de calidad y eficiencia, ha de facilitar su acceso de manera que
todos los habitantes puedan recibir, a través de sus instituciones, la atención
que requieren en los diferentes lugares del territorio nacional. No obstante,
cuando no es posible ofrecer el servicio en un determinado lugar, por ejemplo
ante la carencia de infraestructura o la inexistencia del personal
especializado, el usuario debe trasladarse a otra localidad para recibir la
atención requerida. La Corte ha explicado que la obligación de acudir a un
tratamiento corresponde de forma principal al paciente y en virtud del
principio de solidaridad a su familia, quienes deben asumir el costo  natural
que ello supone, salvo en eventos en los cuales la ley prevé que es la entidad
prestadora del servicio la encargada de suministrar el transporte a los
usuarios o cuando ni el paciente ni su familia disponen de los recursos
suficientes para tal fin, puesto que se comprometerían en alto grado sus
derechos fundamentales.
TRASLADO DE USUARIOS DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Tratamiento médico en otra ciudad/TRASLADO
DE PERSONA ENFERMA-Casos en que EPS O ARS están obligadas a cubrir costos
del transporte
La
identificación de los eventos en los cuales es viable autorizar el servicio de
transporte o suministrar ayuda económica depende del análisis fáctico en cada
caso concreto, donde el juez debe evaluar la pertinencia, necesidad y urgencia
de la medida así como las condiciones económicas de los sujetos involucrados.
Para que el disfrute de los derechos a la salud y la seguridad social cuando
están en conexidad con la vida sea real y efectivo, se necesita no sólo que se
autorice la práctica del procedimiento o tratamiento médico, sino que el mismo
sea accesible en una institución de idóneas calidades. De esta forma, cuando
esa aptitud técnica no se puede asegurar en un lugar próximo a la residencia
del usuario, la carencia de recursos económicos para costear el traslado no puede
convertirse en obstáculo para asegurar el ejercicio de los derechos
fundamentales. En otras palabras, si la atención médica sólo se ofrece en un
lugar diferente a la residencia del paciente y se comprueba que la persona
carece de medios económicos para acceder al mismo, las entidades prestadoras de
los servicios de salud  deben procurar los medios económicos para asegurar la
realización del tratamiento ordenado.
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Persona
vinculada y con enfermedad catastrófica a la que se excluye de pago de cuota de
recuperación
Siguiendo los
parámetros de la sentencia T-411 de 2003, la Corte debe hacer extensiva a la
población vinculada la excepción al copago prevista para los tratamientos
catastróficos o de alto costo en los afiliados al régimen contributivo
(artículo 7 del Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud). De esta manera,  la señora Nubia no tendrá que asumir, al menos por
ahora, las cuotas de recuperación por los servicios prestados.
Referencia:
expediente T-997752
Acción de tutela instaurada por Fanny Caballero Lozano en agencia de
Nubia Caballero Lozano contra la Secretaría de Salud Departamental de Santander
y la Secretaría de Salud Municipal de Barrancabermeja.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D.C.,
diez (10) de marzo de dos mil cinco (2005).
La Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Jaime Araújo Rentería y Alfredo Beltrán Sierra, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Primero
Promiscuo de Familia de Barrancabermeja, dentro de la acción de tutela
instaurada por Fanny Caballero Lozano, en agencia de su hermana Nubia Caballero
Lozano, contra la Secretaría de Salud Departamental de Santander y la
Secretaría de Salud Municipal de Barrancabermeja.
I. ANTECEDENTES
La señora Fanny
Caballero Lozano interpuso acción de tutela contra la  Secretaría de Salud
Departamental de Santander y la Secretaría de Salud Municipal de
Barrancabermeja, por considerar vulnerados los derechos a la vida, a la
seguridad social y a la salud de su hermana Nubia Caballero Lozano. De la
solicitud presentada y la declaración rendida ante el Juzgado Primero Promiscuo
de Familia de Barrancabermeja la Corte destaca los siguientes
1.Hechos.
a.
A la señora Nubia Caballero Lozano le fue
diagnosticada diabetes e insuficiencia renal, y luego sufrió una trombosis que
le paralizó la parte derecha del cuerpo, motivo por el cual no puede hablar.
b.
Para el tratamiento de la insuficiencia renal se
le prescribió  la práctica del procedimiento denominado diálisis (tres veces a
la semana), que ha venido siendo realizado en el Hospital Departamental Ramón
González Valencia de Bucaramanga.
c.
La señora Nubia no está afiliada a ninguna ARS
ya que, según afirma la peticionaria, al llevar los papeles a la “Secretaría
de Salud” les informaron que no estaban adjudicando cupos hasta nueva
orden.
d.
La atención médica prestada en el Hospital
Ramón González Valencia no se ha negado. Sin embargo, se le informó que si no
cancela entre el 5% y el 10% del valor del tratamiento, (que corresponde al
puntaje sobre el nivel del Sisben), no le continuarán realizando el tratamiento.
e.
La accionante considera que como la señora Nubia
Caballero tiene su residencia en la ciudad de Barrancabermeja es allí, y no en
Bucaramanga, donde debe ofrecérsele el tratamiento de diálisis que requiere,
pues además carece de los recursos económicos para costear su continuo
traslado.
Por
todo lo anterior solicita que se ordene la práctica de las diálisis en la
ciudad de Barrancabermeja, la asignación de una ARS en la misma ciudad y la
exoneración del deber de hacer los respectivos copagos.
2. Respuesta de los entes demandados.
2.1.- La señora Norma Cecilia Cabrera Pérez, actuando como abogada
de la Secretaría Local de Salud de Barrancabermeja, solicita que se deniegue el
amparo. Considera que la entidad no ha vulnerado los derechos fundamentales de
la señora Nubia Caballero porque al revisar el registro de la correspondencia
no se encontró solicitud de afiliación a una ARS. Además, sostiene, ordenar la
filiación por vía de tutela supondría el “quebrantamiento del régimen legal
que regula el régimen subsidiado en salud y las normas del SISBEN”.
Expresa que la afiliación a una ARS está sujeta a disponibilidad
administrativa y presupuestal; que para el mes de septiembre de 2004 el
Ministerio de la Protección Social tenía previsto una ampliación
de cobertura con un subsidio parcial, y otra en el mes de octubre con un
subsidio completo; y advierte que a la señora Nubia se ofrecerá atención
prioritaria si reúne los requisitos legales y allega a la entidad “fotocopia
del carné del Sisben, fotocopia del documento de identidad, y la calidad de que
se encuentra en algunos de los grupos priorizables.”
Por otra parte, explica que de acuerdo con la Ley 715 de 2001, la
atención médica debe garantizarla el Departamento de Santander ya que las
patologías diagnosticadas son de alta complejidad y requieren una atención de
tercer nivel. Así, plantea que la accionante puede acudir a las instituciones
de salud públicas o a las empresas sociales del Estado con que las que los
organismos territoriales tengan suscritos contratos y recibir allí la atención
que requiera.
Y finalmente, reclama la falta de legitimidad de la accionante al no
cumplir los presupuestos señalados en el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991,
pues, a su parecer, la señora Fanny no aportó ninguna prueba “del mandato
proferido ni la imposibilidad de la misma para asumir su propia defensa.”
2.2.- A pesar de
que la Secretaría de Salud del Departamento de Santander fue notificada del
inicio de la acción de tutela (folios 16, 17 y 18 del expediente), se abstuvo
de intervenir activamente durante el trámite de la misma.
3.  Pruebas
Del material
probatorio allegado al expediente la Sala destaca los siguientes documentos:
-    Fotocopia simple de la cédula de ciudadanía de la señora Nubia
Caballero Lozano, en la cual consta que nació el 4 de agosto de 1961 y cuenta
en la actualidad con 43 años de edad (folio 6 cuaderno original).
-    Fotocopia del carné expedido por el Sistema de Selección de
Beneficiarios de Barrancabermeja, perteneciente a la señora Nubia Caballero
Lozano, en el cual consta que fue calificada con un puntaje de U-37 (nivel 1),
con fecha de expedición el 24 de junio de 2004 y de vencimiento el 31 de
diciembre del mismo año. (folios 6 cuaderno original).
-     Fotocopia simple de la cédula de ciudadanía de la señora Fanny
Caballero Lozano (folio 7 cuaderno original).
-     Original de planilla No.384, de evolución y órdenes médicas
entregadas por el Hospital Universitario Ramón González Valencia a la
accionante, de fecha  22 de julio de 2004 (folio 8 cuaderno original).
-     Original del escrito dirigido al Juzgado Primero Promiscuo de
Familia de Barrancabermeja por la señora Fanny Caballero, en el que expresa las
razones por las cuales su hermana no está en condiciones de promover su propia
defensa. Al respecto manifiesta que su hermanan sufrió una trombosis que le
afectó la parte derecha del cuerpo perdiendo su movilidad, que padece varias
enfermedades y que actualmente se le práctica el procedimiento de diálisis en
la ciudad de Bucaramanga, razones que la imposibilitan para acudir directamente
en procura de sus derechos (folio 13 cuaderno original).
-
Fotocopia del dictamen médico legal expedido por
el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses -Dirección Regional
Nororiente- Seccional Santander Unidad Local Bucaramanga, de fecha 11 de agosto
de 2004, cuyo objetivo fue determinar el estado de salud de la señora Nubia
Caballero Lozano y establecer si padece alguna enfermedad “DE LAS LLAMADAS
RUINOSAS”. En el dictamen consta que la señora Nubia fue examinada en el
Hospital Departamental Ramón González Valencia el 10 de agosto de 2004, en
compañía de su hermana, quien puso de presente la existencia de una trombosis.
También consta que al revisar la historia clínica figura el siguiente
diagnostico: “IRS EN HEMODIÁLISIS, NEFROPATIA DIABÉTICA, DIABETES MELLITUS
TIPO II, SECUELAS DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR, INFECCIÓN URINARIA, TRASTORNO
DEPRESIVO, HTA, ANEURISMADESEPTUM INTERAURICULAR. VALUVULOPATICA CARDIACA
MÚLTIPLE”.
El
dictamen concluye que la señora Nubia Caballero se encuentra en regulares
condiciones de salud, con “diagnósticos anotados los cuales se pueden
considerar como de alto costo” (folio 25 y 31 del cuaderno original).
-     Fotocopia de certificación expedida el 6 de agosto de 2004 por
la Oficina Asesora de Planeación Municipal de la Alcaldía Municipal de
Barrancabermeja, en la cual se certifica que la señora Nubia Caballero Lozano
no se encuentra en la base de datos del Sisben del municipio de Barrancabermeja
(folio 30 del cuaderno original).
-     Fotocopia de planilla de evolución y órdenes medicas de la
E.S.E Hospital Ramón González Valencia de Bucaramanga (folio 33 del cuaderno
original).
II. DECISION
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
2.1  Sentencia
Objeto de Revisión
Del presente
asunto conoció el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de Barrancabermeja,
quien en providencia del 20 de agosto de 2004 denegó el amparo solicitado al
considerar que la accionante ha recibido la atención médica necesaria en el
Hospital Departamental Ramón González Valencia de Bucaramanga.
Sostiene que la
Secretaría de Salud Departamental tampoco ha violado los derechos invocados,
por cuanto ni  la accionante ni sus familiares acudieron a aquella ha formular
requerimiento alguno tendiente a obtener la atención médica en las condiciones
ahora reclamadas.
Y en lo
relacionado con la solicitud de vinculación a una ARS, el juzgado considera que
no hay cupos disponibles y que “aún cuando la paciente padece grave
enfermedad, ella fue catalogada como de alto costo, más no de ruinosa o
catastrófica, que en este caso si obligaría al despacho a actuar recomendando a
la Secretaría de Salud Local se le tuviera en cuenta para la asignación de la
ARS suplicada.”
No obstante, recomendó a la señora Nubia
allegar a la Secretaría Local de Salud fotocopia del carné, del documento de
identidad y probar que se encuentra en alguno de los grupos priorizables para
ser afiliada a una ARS en la ampliación de cobertura prevista para el mes de
septiembre y octubre de 2004.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.
Competencia.
Esta
Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad
con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en
los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.  Problema jurídico.
La Corte debe determinar si la práctica
del tratamiento de hemodiálisis que se ha brindado a la peticionaria en la
ciudad de Bucaramanga debe llevarse a cabo en la ciudad donde reside
(Barrancabermeja), o si alguna de las entidades demandadas debe asumir los
gastos derivados de su permanente traslado. De otra parte, teniendo en cuenta
que la demandante fue encuestada e identificada dentro de la población
vulnerable del país (SISBEN – Nivel 1), pero aún no se le ha asignado una
A.R.S., la Sala debe establecer si es procedente ordenar su afiliación.
Para resolver los anteriores problemas
jurídicos la Corte (i) comenzará por recordar la jurisprudencia sobre el acceso
al servicio de salud y el cubrimiento de costos de traslado cuando el paciente
recibe atención médica en una ciudad diferente a la de su residencia; (ii)
abordará el asunto alusivo a la asignación de una ARS a través de la acción de
tutela; (iii) analizará la normatividad relativa al pago de cuotas de
recuperación en participantes vinculados al sistema; y finalmente, (iv) con
esos elementos de juicio entrará al estudio concreto del caso sometido a
revisión.
No obstante, como asunto procesal previo
es necesario definir la controversia sobre la legitimidad de la señora Fanny
Caballero Lozano para interponer la acción de tutela en agencia de su hermana
Nubia Caballero Lozano.
3. Cumplimiento de los requisitos para
actuar como agente oficioso
El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991
dispone que la acción de tutela puede ser ejercida por cualquier persona que
considere violados o amenazados sus derechos fundamentales, quien podrá actuar directamente
o a través de representante. Pero la norma contempla, además, la figura de la
agencia oficiosa al establecer:
“También se
pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover  su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud.”
De acuerdo con
la amplia jurisprudencia desarrollada por esta Corporación, la figura de la
agencia oficiosa tiene lugar (i) cuando la persona invoque de manera expresa su
utilización[1]
o ello se desprenda claramente del relato formulado[2], y (ii) cuando
efectivamente se acredite la imposibilidad de acudir personalmente en procura
de los derechos.[3]
Pues bien, sin
que sean necesarias mayores consideraciones la Sala encuentra que la agencia oficiosa
era plenamente legítima en el caso objeto de revisión, por cuanto (i) la señora
Fanny Caballero Lozano manifestó actuar en representación de su hermana Nubia
Caballero Lozano (folio 1) y, (ii) efectivamente está acreditado que ésta
última padece graves enfermedades como diabetes, insuficiencia renal y
trombosis, que le imposibilitaban ejercer  directamente la acción de tutela
(folio 13 y 25).
4. Los derechos a la salud y a la
seguridad social. Personas vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
El artículo 48 de la Constitución
consagra el derecho a la seguridad social y lo define como un servicio público
obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del
Estado en el marco de los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Por su parte, el artículo 49 del mismo estatuto reconoce el
derecho de toda persona de acceder a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la salud como un servicio público a cargo del Estado.
Armonizando las normas referidas, el sistema de seguridad social en salud es un
servicio público obligatorio cuyo objetivo primordial consiste en garantizar el
acceso de todos los colombianos al cuidado y atención de su salud.
Con miras a incluir a la totalidad de la
población en el sistema de seguridad social en salud, el artículo 157 de la Ley
100 de 1993 establece dos tipos de destinatarios: (i) los afiliados,
bien sea en el régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o
bien a través del régimen subsidiado si carecen de recursos, y (ii) los participantes
vinculados, es decir, “aquellas personas que por motivos de incapacidad
de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán
derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”. Los
participantes vinculados deben recibir temporalmente los servicios de atención
en salud que prestan las instituciones públicas y las privadas que tengan
contrato con el Estado.[4]
Para ser afiliado al régimen subsidiado
se requiere no sólo estar identificado como beneficiario del subsidio, sino
además haber sido seleccionado e inscrito en una entidad administradora de
dicho régimen (ARS). Así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de
afiliado en el momento en que la respectiva entidad territorial suscribe el
contrato con la ARS para atender al beneficiario.
Visto lo anterior, la Corte observa que
la señora Nubia Caballero Lozano tiene la condición de participante vinculada
del Sistema de Seguridad Social en Salud, pues si bien es cierto que fue
encuestada y clasificada en el Nivel 1 del SISBEN, también lo es que aún no ha
sido afiliada a una Administradora del Régimen Subsidiado.
5.-
Improcedencia para ordenar la afiliación a una Administradora del Régimen
Subsidiado (ARS) por vía de tutela, pero obligatoriedad de garantizar la
prestación del servicio.
Las entidades
administradoras del régimen subsidiado (ARS) son aquellas encargadas de
administrar los recursos del régimen subsidiado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud y cumplen un papel análogo al que desempeñan las EPS
en el régimen contributivo. El artículo 5° del Decreto 2357 señala que podrán
administrar los recursos del régimen subsidiado las empresas solidarias de
salud, las empresas sociales del Estado, las cajas de compensación familiar y
las entidades promotoras de salud (EPS) de naturaleza pública, privada o mixta.
Como lo explicó la Corte en la Sentencia T-1054 de 2002, MP. Clara
Inés Vargas Hernández, “la asignación de una A.R.S. está sometida a
procedimientos administrativos que la Corte no puede ignorar ni pasar
por alto, pero sí esta obligada, como guardiana de los derechos
fundamentales a poner de presente que el accionante, estando ya dentro del
sistema Sisben y como beneficiario del Régimen Subsidiado, puede exigir la
asignación de una A.R.S. y la prestación de los servicios de salud a las entidades
públicas que están en condiciones de subsidiar los servicios de salud que
necesite, máxime cuando se trata de una enfermedad catastrófica.”.[5]
Siguiendo la misma línea, en la reciente Sentencia T-829 de 2004, MP
Rodrigo Uprimny Yepes, la Corte reiteró su posición y aclaró, una vez más, que
en todo caso cuando ya se está dentro del sistema Sisben y se tiene la calidad
de participante vinculado es posible exigir, aún sin la asignación de la
administradora, la prestación de los servicios de salud en las entidades
públicas.[6]
Conforme a lo dicho la acción de tutela es
improcedente, por regla general, para ordenar la afiliación de un individuo a
una ARS, ya que la misma está sujeta a trámites administrativos que no se
pueden omitir. Sin embargo, el juez constitucional debe velar que los
participantes vinculados al sistema reciban, aún sin la asignación de una
administradora, la prestación de los servicios en salud en todas las entidades
públicas que tengan contrato con el Estado.
6.
Competencia de los departamentos y municipios para brindar el servicio de salud
a los participantes vinculados.
En
concordancia con lo anterior, el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, al fijar el
régimen de competencias en materia de salud para las entidades territoriales
asignó a los departamentos, entre otras las siguientes funciones:
dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad
Social en Salud en el territorio de su jurisdicción; gestionar la prestación de
los servicios de salud de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas (43.2.1); financiar con los recursos propios, si lo consideran
pertinente, con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás
recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en
lo no cubierto con subsidios a la demanda (43.2.2.); organizar, dirigir,
coordinar y administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud públicas en el departamento (43.2.4).
Por
su parte, el artículo 44 de la Ley 715 atribuye a los municipios la
tarea de dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad
Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán, entre
otras, las siguientes funciones: financiar y cofinanciar la afiliación al
Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable (44.2.1.); identificar a
la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los
beneficiarios del Régimen Subsidiado (44.2.2.); celebrar contratos para el aseguramiento
en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable (44.2.3).
El artículo 49
de la citada ley consagra que los recursos destinados a la prestación del
servicio de salud que son asignados al departamento (59%) deben ser utilizados
para garantizar la atención de los servicios diferentes a los de primer nivel
de complejidad y el (41%) restante es destinado a financiar la atención en el
primer nivel de complejidad de cada uno de los municipios y corregimientos de
los respectivos departamentos. Y su parágrafo 4° dispone que  “si por
condiciones de acceso geográfico o funcional la población pobre por atender
urbana y rural de los departamentos, distritos y municipios que hayan asumido
la prestación del servicio de salud en forma directa, es remitida o demanda
servicios de salud de otros departamentos o distritos; la entidad territorial
responsable de la población remitida, deberá reconocer los costos de la
prestación de servicios de salud a la red donde se presten tales servicios.”
Con base a lo
anterior, corresponde a los departamentos garantizar la atención en salud de
los servicios de segundo y tercer nivel de complejidad, y a los municipios
asegurar la atención de primer nivel de la población vinculada al Sistema
General de Seguridad Social en Salud. De igual forma, la entidad territorial
responsable de la atención médica según el nivel de complejidad debe asumir,
cuando a ello hubiere lugar, los costos del traslado por razones de acceso
geográfico o funcional.
7. Las
entidades prestadoras de los servicios de salud, en determinadas
circunstancias, tienen la obligación de suministrar los medios para que las
personas puedan desplazarse a los sitios o ciudades en los que se presta el
servicio médico que no son ofrecidos en el lugar de residencia.
Además del deber que tiene el Estado de
garantizar un servicio de salud que responda a los principios de calidad y
eficiencia, ha de facilitar su acceso de manera que todos los habitantes puedan
recibir, a través de sus instituciones, la atención que requieren en los
diferentes lugares del territorio nacional. El principio de accesibilidad a la
prestación del servicio fue explicado en la Sentencia T-739 de 2004, MP. Jaime
Córdoba Triviño, como derivado del Pacto de Derechos Civiles Económicos y
Culturales según la interpretación que su Comité ha hecho del mismo. Dijo
entonces la Corte:
“La accesibilidad comprende, en criterio del Comité,
(i) la prohibición que se ejerza discriminación alguna en el acceso a los
servicios de salud, lo que contrae, a su vez, la determinación de medidas
afirmativas a favor de los sectores sociales más vulnerables y marginados, (ii)
la necesidad que los establecimientos, bienes y servicios de salud, junto con
la infraestructura de saneamiento básico estén uniformemente distribuidos en el
territorio del Estado Parte, (iii) la obligación que las tarifas de acceso al
servicio de salud estén fundadas en el principio de equidad, sin que la falta
de recursos económicos se convierta en una barrera para el goce del derecho, y
(iii) La posibilidad que los usuarios del servicio de salud ejerciten “el
derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca de las
cuestiones relacionadas con la salud”.”
No obstante, cuando no es posible ofrecer
el servicio en un determinado lugar, por ejemplo ante la carencia de
infraestructura o la inexistencia del personal especializado, el usuario debe
trasladarse a otra localidad para recibir la atención requerida. La Corte ha
explicado que la obligación de acudir a un tratamiento corresponde de forma
principal al paciente y en virtud del principio de solidaridad a su familia,
quienes deben asumir el costo  natural que ello supone, salvo en eventos en los
cuales la ley prevé que es la entidad prestadora del servicio la encargada de
suministrar el transporte a los usuarios[7]
o cuando ni el paciente ni su familia disponen de los recursos suficientes para
tal fin, puesto que se comprometerían en alto grado sus derechos fundamentales.[8] A manera ilustrativa
pueden traerse a colación algunos ejemplos.
- En la sentencia T-337 de 2000, MP.
Alfredo Beltrán Sierra, se analizó una demanda de tutela en la que una persona
solicitaba a su ARS que se hiciera cargo de las intervenciones que requería y
suministrara los medicamentos y el transporte desde Barrancabermeja hasta
Bucaramanga. Aunque la Corte ordenó la entrega de los medicamentos, determinó
que el pago de los gastos de traslado no procedía puesto que el estado de salud
de la persona no le impedía desplazarse por sus propios medios.
- De igual forma, en la sentencia T-1158 de 2001, MP. Marco Gerardo
Monroy Cabra, la Corte resolvió un caso en el cual el Seguro Social no brindaba
a un menor discapacitado el servicio de transporte para que pudiera cumplir con
sus citas de fisioterapia. El amparo fue concedido teniendo en cuenta la
incapacidad física del menor y la carencia de recursos por parte de su familia.
La Sala concluyó:
“La accesibilidad materializa ese derecho. Consiste en todas
aquellas acciones que permiten a las personas acudir a los recursos o servicios
ofrecidos. Eso, en materia de seguridad social, implica la posibilidad de
llegar y de utilizar tales servicios y recursos. Significa por consiguiente,
que debe existir un enlace entre la accesibilidad y la atención a la salud y a
la seguridad social”
(...)
“No existe
accesibilidad si se programan, como en el caso materia del presente fallo,
sesiones de fisioterapia, pero no se facilita la llegada e ingreso al sitio
donde se va a efectuar tal tratamiento. Ordenar una fisioterapia, pero al mismo
tiempo obstaculizar su práctica, afecta la seguridad social integral, que
incluye, como es lógico, la accesibilidad a la atención”
- Posteriormente, en la Sentencia T-467 de
2002, MP. Eduardo Montealegre Lynett, la Corte sostuvo que no podía obligar al
Instituto de Seguros Sociales a ofrecer el servicio de transporte de la ciudad
de Barrancabermeja a la de Bucaramanga para atender un tratamiento de Soriasis
requerido por una usuaria porque, “primero, no existe normatividad alguna
que le exija tal cosa, y segundo, porque en este caso en concreto la medida no
es irrazonable y desproporcionada ni afecta ostensiblemente el derecho a la
salud de la actora y su posibilidad de acceder a los servicios de esa
institución”. Interesa destacar los siguientes fundamentos:
“En efecto, si bien la atención al derecho a la salud tiene una
correlación con el principio de accesibilidad, no se sigue necesariamente que
en todos los casos exista la obligación de brindar un servicio o tratamiento
exclusivo a un sujeto particular (T-271/96). Como puede observarse, las anteriores
situaciones en las cuales se determina si una empresa prestadora de
servicios de salud debe brindar el servicio de transporte a sus pacientes
tienen como base ciertos supuestos, como por ejemplo (i) el incumplimiento
de la regulación sobre transporte de pacientes, que obliga a una EPS o a una
ARS a prestar el servicio bajo ciertas circunstancias (ii) que el paciente
no pueda desplazarse por sus propios medios, ni su familia cuente con los
recursos suficientes para ayudarle a acudir a los servicios de la entidad
prestadora de servicios de salud a la cual está afiliado (iii) que tal
situación pone en riesgo su vida o su integridad (iv) y que pese a haber
desplegado todos los esfuerzos exigibles, no existen posibilidades reales y
razonables con los cuales poder ofrecer ese servicio.” (Subrayado fuera de texto).
- En la Sentencia T-745 de 2004, MP Manuel
José Cepeda Espinosa, se interpuso acción de tutela contra la Secretaría de
Salud Departamental del Tolima, al considerar que con la negativa de la entidad
para exonerar el pago  de las cuotas de recuperación para acceder al
tratamiento de quimioterapia de un menor, que era prestado en la ciudad de
Bogotá, se amenazaban sus derechos fundamentales. La Corte concedió el amparo y
ordenó a la Secretaría de Salud Departamental del Tolima suministrar al menor
los tratamientos médicos, sin exigir el pago de cuotas de recuperación, en una
IPS de la ciudad de Ibagué que tuviera los recursos técnicos y humanos
adecuados para prestar el servicio. Pero, de igual forma, señaló que en caso de
que en la ciudad de Ibagué no hubiera una institución que brindara los
tratamientos médicos requeridos, la Secretaría de Salud del Tolima debía
ofrecer lo medios económicos o realizar acuerdos con entidades públicas o
privadas de la ciudad de Bogotá para costear el traslado y manutención de ella
y del menor a la ciudad de Bogotá. Tal determinación se adoptó luego de
comprobar la incapacidad económica de la accionante, porque el tratamiento era
urgente y necesario para salvaguardar la vida y salud de un menor.
Como
salta a la vista, la identificación de los eventos en los cuales es viable
autorizar el servicio de transporte o suministrar ayuda económica depende del
análisis fáctico en cada caso concreto, donde el juez debe evaluar la
pertinencia, necesidad y urgencia de la medida así como las condiciones
económicas de los sujetos involucrados.
Por lo dicho,
para que el disfrute de los derechos a la salud y la seguridad social cuando
están en conexidad con la vida sea real y efectivo, se necesita no sólo que se
autorice la práctica del procedimiento o tratamiento médico, sino que el mismo
sea accesible en una institución de idóneas calidades. De esta forma, cuando
esa aptitud técnica no se puede asegurar en un lugar próximo a la residencia
del usuario, la carencia de recursos económicos para costear el traslado no
puede convertirse en obstáculo para asegurar el ejercicio de los derechos
fundamentales. En otras palabras, si la atención médica sólo se ofrece en un
lugar diferente a la residencia del paciente y se comprueba que la persona
carece de medios económicos para acceder al mismo, las entidades prestadoras de
los servicios de salud  deben procurar los medios económicos para asegurar la
realización del tratamiento ordenado.
8. No pago
de cuotas de recuperación por parte de la población vinculada cuando padezcan
enfermedades catastróficas.
Según el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, los afiliados y beneficiarios del Sistema
General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos y cuotas
moderadoras. Y de acuerdo con el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, a la
población vinculada también corresponde cancelar cuotas de recuperación por la
prestación de servicios de salud. Su monto se establece atendiendo el nivel del
SISBEN en el que haya sido clasificado el usuario. Dice la norma:
“ARTÍCULO
18. CUOTAS DE RECUPERACION. Son los dineros que debe pagar el usuario
directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los
siguientes casos:
(...)
2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1
del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente
por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes. (...)”.
Sin
embargo, el mismo artículo 187 de la Ley 100 de 1993 es claro en señalar que “en
ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para
los más pobres”; agrega luego que “para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, , tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.”.
Como lo dejó en
claro la Corte en la Sentencia T-411 de 2003, a pesar de la legitimidad
abstracta de las cuotas moderadoras y los copagos como elementos de
estabilización y racionalización del servicio, teniendo en cuenta que los
participantes vinculados al Sistema de Seguridad Social no gozan de solvencia
económica “abundan razones para que éstas sean exoneradas de los pagos
moderadores en los eventos de enfermedades catastróficas pues carece de sentido
que a los afiliados mediante el régimen contributivo, los que se hallan en
capacidad de pagar sus cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga
lo mismo con las personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad.” Por
lo tanto, cuando a una persona vinculada al Sistema General de Seguridad Social
en Salud le es diagnosticada una enfermedad catastrófica o de alto costo,
tendrá derecho a que se le aplique la excepción contemplada para los ya
afiliados al sistema en el artículo 7° del Acuerdo 30 de 1996 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
9. Caso concreto.
De acuerdo
con los hechos y la jurisprudencia reseñada, procede esta Sala a determinar si
la Secretaría de Salud de Santander o la Secretaría de Salud de Barrancabermeja
han afectado los derechos fundamentales de la señora Nubia Caballero Lozano, al
autorizar la práctica de la diálisis en la ciudad de Bucaramanga pese a que la
misma reside en Barrancabermeja y, según afirma, no cuenta con recursos
económicos suficientes para costear su traslado y estadía, o al no haber
asignado una ARS aduciendo carencia de cupos.
Al
respecto lo primero que advierte la Sala es que la peticionaria ha venido
recibiendo atención médica especializada en el Hospital Departamental Ramón
González Valencia de Bucaramanga (hoy en liquidación), aún cuando ello ocurre
en un lugar diferente al de su residencia habitual –Barrancabermeja-. Sin
embargo, el hecho de autorizar un procedimiento médico, en este caso la
diálisis, no es suficiente para proteger la vida de la señora Nubia, quien
padece enfermedades catalogadas como catastróficas o de alto costo, sino que se
requiere que su práctica se lleve a cabo en un lugar próximo a su residencia o
cuando menos donde no se entorpezca su realización. Lo anterior en virtud del
principio de accesibilidad que contempla la “necesidad que los
establecimientos, bienes y servicios de salud, junto con la infraestructura de
saneamiento básico estén uniformemente distribuidos en el territorio del Estado
(...)”[9].
Así
pues, además de velar por que el servicio de salud sea prestado cerca del lugar
de residencia de la usuaria, se requiere que el mismo cumpla los parámetros de
calidad, es decir, que haya la infraestructura y el personal médico
especializado y capacitado para tratar las enfermedades de la accionante, las
cuales, según el dictamen de medicina legal son “IRS EN HEMODIÁLISIS,
NEFROPATIA DIABÉTICA, DIABETES MELLITUS TIPO II, SECUELAS DE ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR, INFECCIÓN URINARIA, TRASTORNO DEPRESIVO, HTA, ANEURISMADESEPTUM
INTERAURICULAR. VALUVULOPATICA CARDIACA MÚLTIPLE”.
Cabe
preguntarse entonces ¿por qué, si la señora Nubia tiene su residencia en
Barrancabermeja y padece diabetes, insuficiencia renal y trombosis que le
impide movilizarse, se autorizó dicho procedimiento en la ciudad de
Bucaramanga?
Para
la Corte tales interrogantes se resuelven a la luz de lo dispuesto en los
artículos 43 y 49 de la Ley 715 de 2001, según los cuales corresponde a los
departamentos garantizar y financiar las atenciones médicas de segundo y tercer
nivel de complejidad a la población vinculada en los niveles 1, 2 y 3 de
pobreza, condiciones que precisamente reúne la demandante, quien se sitúa en el
nivel 1 del SISBEN[10]
y demanda atención especializada de tercer nivel por sufrir de enfermedades
consideras como catastróficas o de alto costo.
Así
pues, la decisión de practicar la diálisis en la ciudad de Bucaramanga tiene al
menos dos explicaciones: de un lado, la necesidad de propender por la
calidad
del servicio, es decir con la infraestructura técnica, científica y el personal
médico especializado que en este caso ofrece el Hospital Ramón González
Valencia de Bucaramanga; y por otro lado, porque conforme al artículo 49 de la
Ley 715 de 2001 es la Secretaría de Salud Departamental de Santander la entidad
que debe garantizar y prestar la atención en salud para los tratamientos de tercer
nivel de complejidad, como efectivamente lo ha venido haciendo hasta ahora.
Ahora
bien, según fue explicado, la jurisprudencia de esta Corporación señala que hay
situaciones especiales en las que el Estado, a través de las entidades que
prestan la atención en salud, tienen la obligación de suministrar los medios
para que sus usuarios puedan desplazarse a los sitios o ciudades para acceder a
los servicios médicos que no son ofrecidos en su lugar de residencia. De lo
contrario se amenazan los derechos a la salud y a la seguridad social en
conexidad con la vida ante la urgencia de su tratamiento y la imposibilidad
material de acceder al mismo.
Conforme
a dichos parámetros el presente caso satisface el supuesto fáctico relacionado
con la imposibilidad para desplazarse de forma autónoma, pues según las pruebas
que obran en el expediente las patologías que sufre la señora Nubia Caballero
han conllevado la pérdida del movimiento de la parte derecha de su cuerpo e
incluso han perturbado su capacidad de habla. Y en lo referente a la capacidad
económica opera la presunción de que la accionante carece de medios suficientes
para asumir los costos del traslado, pues no sólo pertenece a la población
vinculada sino que fue calificada con un puntaje de U-37 (Nivel I), según
consta en fotocopia del carné expedido por el Sistema de Selección de
Beneficiarios de Barrancabermeja (SISBEN).
En
este orden de ideas, en aras de garantizar la protección de los derechos a la
seguridad social y a la salud en conexidad con la vida, mientras se asigna una
ARS a la peticionaria, que sería la encargada de asumir los costos del traslado
de Barrancabermeja a Bucaramanga o celebrar los acuerdos a que hubiere lugar,
la Corte ordenará a la Secretaría de Salud Departamental de Santander brindar
los medios económicos suficientes para costear el traslado a la ciudad de
Bucaramanga o realizar acuerdos con entidades públicas o privadas para tal fin.
Ahora
bien, como la señora Nubia Caballero Lozano hace parte de la población
vinculada debería pagar cuotas de recuperación según el Decreto 2357 de 1995.
Empero, siguiendo los parámetros de la sentencia T-411 de 2003, la Corte debe
hacer extensiva a la población vinculada la excepción al copago prevista para
los tratamientos catastróficos o de alto costo en los afiliados al régimen
contributivo (artículo 7 del Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud). De esta manera,  la señora Nubia no tendrá que
asumir, al menos por ahora, las cuotas de recuperación por los servicios prestados.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida
en el proceso de la referencia por el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de
Barrancabermeja y en su lugar CONCEDER la tutela por los derechos
fundamentales invocados por la señora Fanny Caballero Lozano en representación
de su hermana  Nubia Caballero Lozano.
SEGUNDO.-
ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental de Santander proveer a la
Señora Nubia Caballero Lozano los medios económicos suficientes para costear su
traslado a la ciudad de Bucaramanga o celebrar los acuerdos con entidades
públicas o privadas a que hubiere lugar, mientras se le asigna una ARS conforme
al parágrafo 4º del artículo 49 de la Ley 715 de 2001.
TERCERO.- INAPLICAR, en este proceso, la regulación contenida en el artículo 18 del
Decreto 2357 de 1995 sobre cuotas de recuperación.
CUARTO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Municipal de Barrancabermeja que, en el
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
este fallo, inicie las diligencias pertinentes para la asignación de una A.R.S.
a la Señora Nubia Caballero Lozano, de acuerdo a los cupos disponibles para
ello y teniendo en cuenta que padece enfermedades catalogadas de ruinosas y
catastróficas cuya atención no puede ser suspendida.
QUINTO.-
ADVERTIR a la Secretaría de Salud Departamental de
Santander que deberá seguir garantizando la prestación de los servicios médicos
a la señora Nubia Caballero Lozano, mientras logra afiliarse al Régimen
Subsidiado, garantizando la atención en todas aquellas entidades que tengan
convenio con el departamento de Santander para atención a participantes
vinculados o a cualquier institución de salud pública que tenga contrato con el
Estado.
SEXTO.-
LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada Ponente
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO
BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Cfr., entre otras, las sentencias T-693 de 2004, T-061 de 2004, T-863
de 2003, T-1135 de 2001.
[2] En la Sentencia T-452 de 2001, MP. Manuel José Cepeda, la Corte sostuvo
que “el juez de tutela, en ejercicio de sus funciones como garante y
guardián de los derechos fundamentales y la Constitución, puede declarar
procedente la agencia oficiosa en aquellos eventos en los que partiendo de los
hechos y circunstancias que definen cada caso, constata que (1.) el actor en el
proceso de amparo actúa a nombre de otra persona y (2.) de la exposición de los
hechos resulta evidente que el agenciado se encuentra imposibilitado para
interponer la acción por su propia cuenta.” En el mismo sentido ver  la
sentencia T-078 de 2004, MP. Clara Inés Vargas Hernández.
[3] Ídem.
[4] Artículos 32 y 33 del Decreto 806 de 1998.
[5] La Corte estudió el caso de
un menor, registrado en la base de datos del SISBEN, que padecía insuficiencia
renal crónica y requería tres diálisis por semana, circunstancia que le
representaba un gran costo que su familia no podía asumir debido a su precaria
situación económica. Aunque se trató de un hecho superado porque finalmente fue
asignada una ARS, la Corte abordó el estudio referido. Ver también la Sentencia
T-274 de 2002, MP. Rodrigo Escobar Gil.
[6] La Corte estudió el caso de una señora
que estaba inscrita en el Sisben pero no contaba con ARS; le había sido
diagnosticada una lesión tumoral y ordenado una angio-resonancia cerebral, pero
para su práctica se exigía el pago del 10% del valor total del examen, recursos
con los cuales no contaba. En aquella oportunidad la Sala inaplicó la
regulación contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 (sobre cuotas
de recuperación), y ordenó a la Secretaría de Salud del Valle iniciar las
diligencias necesarias para la reclasificación de la peticionaria y la
asignación de una ARS de acuerdo con los cupos disponibles.
[7] Según el parágrafo del artículo 2 de la Resolución 5261 de 1994,
expedida por el Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Protección Social), “Cuando
en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio
requerido, éste podrá ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el.
Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de
responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente
certificada o en los pacientes internados que requieran atención
complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una UPC
diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de
la EPS.”.
[8] Sobre el mismo tema Cfr., Sentencias T-467 de
2002, MP Eduardo Montealegre Lynett, T-900 de 2002 y T-1071 de 2002, MP.
Alfredo Beltrán Sierra, T-755 de 2003, MP. Rodrigo Escobar Gil y T-739 de 2004,
MP. Jaime Córdoba Triviño, entre otras.
[9] Sentencia T-739 de 2004, M.P Jaime Córdoba Triviño.
[10] En la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud
se indican los tratamientos y procedimientos utilizados para el manejo de
enfermedades catastróficas así: “(...) Artículo 17. Tratamiento para
enfermedades ruinosas o catastróficas. Para efectos del presente Manual
se definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades
ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en
la modificación del pronóstico y representan un alto costo. Se incluyen los
siguientes: (...) b) Diálisis para insuficiencia renal crónica (...)”;
“Artículo 117. Patologías de tipo catastrófico. Son patologías
CATASTROFICAS aquellas que representan una alta complejidad técnica en su
manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.
Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos: -Transporte
renal -Diálisis  (...)”.