C-900-11
1
Sentencia C-900/11
Referencia: expediente D-8523
Demanda de inconstitucionalidad contra el numeral 6
(parcial) del artículo 46 de la Ley 1098 de 2006 “Por la cual se expide el
Código de la Infancia y la Adolescencia”
Magistrado Ponente:
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Bogotá
D. C., treinta (30) de noviembre de dos mil once (2011)
La Sala Plena de la Corte Constitucional, conformada por los magistrados Juan Carlos Henao
Pérez –quien la preside-, María Victoria Calle Correa, Mauricio González
Cuervo, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson
Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Humberto
Antonio Sierra Porto y Luis Ernesto Vargas Silva, en ejercicio de sus
atribuciones constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites
establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la presente sentencia con fundamento en los siguientes,
1.
ANTECEDENTES
2.
En
ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Jesús
Rafael Camargo Polo demandó la constitucionalidad de la expresión “garantizar
la actuación inmediata del personal médico y administrativo”, contenida en
el numeral 6 del artículo 46 de la Ley 1098 de 2006 “Por la cual se expide el
Código de la Infancia y la Adolescencia”
Mediante
auto del doce (12) de mayo de 2011, el Despacho del Magistrado Sustanciador inadmitió
la demanda presentada, por cuanto no cumplía con los requisitos que exige el
Decreto 2060 de 1991 y la jurisprudencia de la Corporación.
Los
defectos advertidos fueron corregidos, razón por la cual mediante Auto del
veintitrés (23) de junio de 2011 se procedió a admitir la demanda y se ordenó dar
traslado al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, al Centro de Estudios
de Derecho, Justicia y Sociedad; De Justicia, a la Comisión Colombiana de
Juristas, al Centro de Derechos Humanos y Litigio Internacional, CEDHUL, a la
Escuela de Derecho y Ciencia Política de la Universidad Industrial de
Santander, al Semillero de Jóvenes Investigadores en Jurisprudencia y Activismo
Constitucional adscrito a la Universidad de Santander UDES, a la Fundación
Menonita Colombiana para el Desarrollo MENCOLDES, a la Iglesia Adventista de
Colombia,  al Centro de Investigación y Educación Popular, CINEP, a la Acción
Colectiva de Objetoras y Objetores de Conciencia, ACOOC, a la Academia
Colombiana de Jurisprudencia, a la Universidad Pontificia Bolivariana, a la
Universidad Javeriana, a la Universidad del Sinú, a la Universidad del Rosario,
a la Universidad Sergio Arboleda y a la Universidad Externado de Colombia, para
que, si lo estimaban conveniente, participaran en el debate jurídico.
Finalmente
ordenó, en el término de fijación en lista, correr traslado del expediente al
Procurador General de la Nación para que rindiera el concepto de rigor.
1.1
NORMAS DEMANDADAS
A continuación se transcribe el texto de la
disposición demandada, dentro del cual se resaltan y subrayan los apartes en
contra de los cuales se dirige la acusación específicamente:
“ARTÍCULO 46. OBLIGACIONES ESPECIALES DEL
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Son obligaciones especiales del sistema
de seguridad social en salud para asegurar el derecho a la salud de los niños,
las niñas y los adolescentes, entre otras, las siguientes:
(…)
“6. Garantizar la actuación
inmediata del personal médico y administrativo cuando un niño, niña o
adolescente se encuentre hospitalizado o requiera tratamiento o intervención
quirúrgica y exista peligro inminente para su vida; carezca de representante
legal o este se encuentre en situación que le impida dar su consentimiento de
manera oportuna o no autorice por razones personales, culturales, de credo o
sea negligente; en atención al interés superior del niño, niña o adolescente o
a la prevalencia de sus derechos.”
1.2.
LA DEMANDA
En criterio del ciudadano Jesús Rafael Camargo Polo la
expresión
“Garantizar la actuación inmediata del personal
médico y administrativo”, contenida en el
numeral 6 del artículo 46 de la Ley 1098 de 2006 es contraria a los artículos 16, 18 y 29 de la Constitución
Política, por las siguientes razones:
2.2.1
En primer lugar aduce que la norma, al permitir
que el personal médico y administrativo realice procedimientos médicos en los
niños, niñas o adolescentes, sin su autorización ni la de su representante
legal, desconoce el derecho al libre desarrollo de la personalidad, la
libertad de conciencia y el debido proceso por cuanto so pretexto de su interés
superior, se desplaza la autonomía del paciente. En este sentido, señala que la
Corte Constitucional ha defendido la prevalencia de su consentimiento informado.
2.2.2
Respecto a la vulneración del
derecho al libre desarrollo de la personalidad consagrado en el artículo 16 de la
Constitución Política, el accionante señala que en el texto demandado el
legislador omitió establecer una salvaguarda que por lo menos atenuara de
manera previa la intervención del Estado, a través del sistema de seguridad
social en salud. En este sentido, sostuvo que si el niño, niña o adolescente está
en condiciones de formarse un juicio propio, debe salvaguardarse su derecho a expresar
su opinión en atención a su edad y madurez, de conformidad con lo dispuesto en
el artículos 12 de la Convención de los Derechos del Niño.
2.2.3
De otro parte refiere que todo
paciente tiene derecho a determinar a cuales procedimientos médicos se somete,
si se encuentra en la posibilidad jurídica y física de hacerlo, de acuerdo con
su modelo de vida construido en razón a sus convicciones espirituales. Ello por
cuanto “nadie puede disponer sobre el otro (…) si los individuos son libres
y agentes morales autónomos, es obvio que es a ello a quienes corresponde
definir cómo entienden el cuidado de su salud”. Para el actor, impedir que
un enfermo decida sobre su cuerpo transgrede además la dignidad humana cuya
manifestación más importante es la “intangibilidad de los bienes no
patrimoniales, integridad física e integridad moral (vivir sin humillaciones”).
Agrega que en materia de derechos a la salud de los niños, la
jurisprudencia constitucional ha señalado que debe sopesarse la urgencia e
importancia del tratamiento para los intereses del menor de edad, los riesgos y
la intensidad del impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura
del niño y la edad del paciente. En este sentido “la urgencia, el carácter
benéfico, poco invasivo y no riesgoso del procedimiento, la poca edad del niño
y el hecho de que no se afecte su libre desarrollo de la personalidad juegan a
favor del consentimiento sustituto, mientras que su contrarios aconsejan
consultar la voluntad del menor de edad, así sea necesario esperar a que crezca
un poco para alcanzar la autonomía suficiente para decidir”
2.2.4
De igual forma, considera el
accionante que las expresiones demandadas
violan el artículo 18 de la Carta Magna que protege la libertad de conciencia y
que señala que nadie está obligado a actuar en contra de ella. En su opinión “bien
pudo el legislador evitar su afectación estableciendo un mecanismo de defensa
que le hubiese permitido al representante legal del niño, niña o adolescente
defender su reticencia a la intervención del sistema de seguridad social en
salud del Estado en la salud de su representado por razones de credo, mecanismo
que incluso pudiera ir acompañado de un procedimiento que previo escuchar a las
partes involucradas, decidiría si la reticencia a la intervención por parte del
representante legal es pertinente o inverosímil.”
Agrega que la intervención irrestricta del Estado
muestra una vulneración al derecho que tiene el representante legal de un niño,
niña y adolescente a educarlo de conformidad con sus creencias y de actuar de
acuerdo con las mismas.
2.2.5
Estima el actor que se
contraría a su vez el artículo 29 Superior, por cuanto el texto demandado no
contempla el derecho del representante legal del niño, niña o adolescente a ser oído de forma previa a la intervención
médica para expresar sus razones de conciencia. Resalta que nada dijo el
legislador al respecto, omisión que por tratarse de una actuación
administrativa, en la que están de por medio menores de edad y que cualquier
decisión habrá de afectarlos, debe garantizarse el debido proceso incluido el
derecho a disentir.
2.2.6
Sostiene además que tal y como
se encuentra redactada la norma no existe certeza de cuando se está en
presencia de una situación que “represente un peligro inminente para la vida
del niño, niña o adolescente”, y por tanto, debe garantizárseles a sus
representantes legales participar en toda toma de decisión que afecte su
integridad, además, dicho consentimiento debe ser libre e informado, es decir,
debe contar con todos los elementos de juicio que sean relevante para que el
enfermo pueda comprender los riegos y beneficios de la intervención
terapéutica.
2.2.7
Finalmente, y luego de
transcribir la exposición de motivos que dio origen al actual Código de
Infancia y Adolescencia, señala que no existe justificación alguna en la
limitación de la opinión del niño, consagrada en el aparte acusado. Por el
contrario, aduce que éste fue expedido en un espíritu de respeto a las
garantías fundamentales de los infantes, entre las que se encuentran su derecho
al libre desarrollo de la personalidad y de conciencia.
2.3
INTERVENCIONES
2.3.1
Academia Colombiana de
Jurisprudencia
Dentro del término concedido, el presidente de la Academia
Colombiana de Jurisprudencia, encomendó al doctor Germán Valdés Sánchez para
que en nombre y representación de la misma, rindiera concepto. El interviniente
solicita la declaratoria de exequibilidad aduciendo las siguientes razones:
2.3.1.1
Refiere que la previsión
plasmada en el aparte normativo demandado, no puede leerse de manera aislada,
sino que debe interpretarse en el entendido que la actuación inmediata del
personal médico y administrativo se produce cuando exista peligro inminente
para la vida del niño, niña y adolescente. Ello persigue un fin de gran
importancia dentro del ordenamiento jurídico y es la protección de la vida del
infante o adolescente que se encuentra en unas condiciones de urgencia, razón
por la cual debe intervenirse de manera oportuna.
Agrega que el derecho a la vida tiene un papel
preponderante en nuestro ordenamiento constitucional hasta el punto que es el
primer derecho enunciado en la Carta, en consecuencia, se encuentran
justificadas las medidas que busquen resguardarlo más aún cuando se trata de
niños cuyos garantías fundamentales prevalecen sobre las de los demás.
2.3.1.2
Expuso que sin desconocer que
muchos niños, niñas y adolescentes han logrado un alto grado de madurez que les
permitiría valorar adecuadamente las connotaciones de un determinado
procedimiento médico o jurídico, lo cierto es que ello no es suficiente para
supeditar el criterio del personal médico y administrativo de una entidad de
salud a la determinación de aquellos. Ante todo hay que tener en cuenta que por
previsión de la ley, se entiende que el menor de 18 años se encuentra en estado
de incapacidad jurídica y ello impone su representación para la adopción de
medidas o decisiones como las que se encuentran en el supuesto de la
disposición objeto de la demanda de inconstitucionalidad.
2.3.1.3 Respecto al derecho al libre desarrollo de la
personalidad, dice que, no puede entenderse “en tal grado que involucre la
limitación de la intervención de terceros en procura de la defensa de la vida.
La sociedad y con mayor razón los entes organizados por ella o por el Estado,
tienen dentro de sus deberes el de propender dentro del marco de sus
posibilidades por el derecho a la vida de la globalidad de los ciudadanos”.
Lo mismo podría pregonarse en relación con la libertad de conciencia pues “so
pretexto de ella no puede llegarse al patrocinio de actitudes indolentes que
permitan los atentados, individuales o masivos, contra la propia vida, entre
otras razones, porque ello acarrea repercusiones en el contexto de los valores
morales y de la estructura de pensamiento cívico de una comunidad.”
2.3.1.4
En lo relacionado con el
debido proceso, tampoco encuentra vulneración alguna, básicamente porque el
deber consignado en la disposición acusada de inconstitucional, se encuentra
diseñado dentro de unas condiciones de urgencia o de emergencia que imponen una
reacción inmediata, contexto en el cual la creación de un procedimiento o de un
trámite previo a la toma de la decisión que corresponda, conspira contra el
sentido de la previsión normativa que es el de utilizar adecuadamente los
medios idóneos para evitar el riesgo contra la vida del infante o del adolescente.
Esta finalidad es concordante con el sentido de las disposiciones
constitucionales anteriormente nombradas, de acuerdo con las cuales ante todo
debe propenderse por la defensa del derecho a la vida, particularmente
tratándose de los niñas, niñas y adolescentes.
2.3.2
Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar
Heidy Yobanna Moreno Moreno, actuando en calidad de
Jefe de la Oficina Asesora Jurídica (e) del Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar, intervino en el proceso dentro
del término de ley y solicitó a la Corporación se declarara la exequibilidad de
la norma acusada, salvo la expresión “y administrativo”, que en sus opinión
debe declararse inexequible, conforme a lo siguiente:
2.3.2.1
De forma previa considera la
demandante que los cargos no se encuentran dirigidos a atacar la
constitucionalidad de la expresión acusada pues los argumentos que se señalan muestran
las consecuencias que podrían generarse con la indebida aplicación del numeral
que permitiría el desconocimiento de la libertad de cultos y el consentimiento
de los representantes legales del niño, niña o adolescente. Agrega además, que
la expresión acusada no tiene sentido autónomo y debe ser leída junto con todo
el contenido normativo del numeral 6 del artículo 46.
No obstante, y de conformidad con lo dispuesto por la
Corte Constitucional en reiteradas sentencias, sobre la posibilidad de aplicar
el principio pro accione[1]
en las demandas de
constitucionalidad, es pertinente que la Corte integre la unidad normativa con
el fin de evitar una sentencia inhibitoria, por cuanto el aparte demandado no
tiene un contenido deóntico claro o unívoco.
2.3.2.2
En relación con la supuesta
vulneración del derecho al libre desarrollo de la personalidad aduce que, de
acuerdo con la jurisprudencia de la Corte Constitucional, los niños tienen
derecho a ser escuchados  en los procedimientos médicos que los afecten, en
consideración a su edad y madurez psicológica. En consecuencia, en
consideración al caso concreto podrían ser aptos para autorizar dichos
procedimientos, o por el contrario, se requerirá la autorización del
representante legal. Así, por ejemplo, ha dicho la Corte que cuando las
decisiones tengan efectos permanentes e irreversibles para los niños, en la
medida de lo posible, se busca postergar la decisión hasta que el infante
alcance un desarrollo físico y mental que le permita disponer sobre su cuerpo.
2.3.2.3
En este sentido, el
interviniente aduce que el actor realiza una interpretación errada de la norma.
En efecto, la disposición no permite una autorización general para el personal
médico de autorizar y practicar procedimientos en el cuerpo del niño en
contravía a lo dispuesto por sus padres o representantes legales, sino una
facultad excepcional que debe cumplir con requisitos estrictos para que
proceda, y en todo caso, de acuerdo con lo manifestado por la Corte
Constitucional, que debe aplicarse en última instancia y que de manera
preferente se atenderá la voluntad del niño apto para otorgar el
consentimiento.
No obstante, considera que la expresión “administrativo”
debe ser retirada del ordenamiento, por cuanto sólo un medico podría determinar
cuándo se está en presencia de una situación urgente.
2.3.2.4
Respecto al cargo segundo,
donde manifiesta el actor que el aparte demandado viola el artículo 18 de la
Constitución Política, que consagra el derecho a la libertad de conciencia, aduce
que en el caso de los niños, niñas y adolescentes, la Corte Constitucional ha
manifestado que dicha garantía no cobija a los padres o representantes legales
que con base en sus creencias particulares rehúsan procedimientos médicos.
2.3.2.5
Frente a la supuesta
vulneración del debido proceso, aduce que el establecimiento de un
procedimiento previo implicaría un riesgo para la vida del niño, por cuanto lo
que busca la norma es la toma de una decisión de forma inmediata para
salvaguardar la vida del paciente.
2.3.3
Universidad del Rosario
Juan Enrique Medina Pabón, actuando en calidad de
profesor de la Facultad de Jurisprudencia de la Universidad del Rosario, intervino
en el proceso y solicitó a la Corporación se declarara exequible el numeral 6°
del artículo 46 de la ley 1098 de 2006, en razón de:
2.3.3.1 En primer lugar, destaca como las influencias
culturales que los padres ejercen sobre sus hijos, en especial las tradiciones
religiosas, políticas, sociales, familiares, son sin la menor duda esenciales
en la formación del sujeto y hacen parte de la crianza. Lo anterior por cuanto
satisfacen sus necesidades inmateriales, establecen la mayor parte de los
vínculos que permiten que se identifiquen como miembro de un grupo social
determinado, “van dirigiendo de esa manera casi imperceptible su
comportamiento por una ruta adecuada en lo moral y en lo social, proporcionan
la información necesaria para el futuro desempeño y hasta le bridan la
confianza en el eventual apoyo o consuelo”.
2.3.3.2 Respecto al conflicto de la ciencia con la religión,
destaca que, como otra cantidad de condicionamientos culturales, se integran a
la personalidad del sujeto y son parte trascendental de su desarrollo y por eso
“nadie sensato descalificaría su importancia de aceptar el derecho de los
padres a profesar la religión que le convenza y trasmitirla a sus allegados;
pero no puede permitirse que los prejuicios de la ciencia y la religión
determinen la dimensión y el sentido de las soluciones jurídicas a esos
enfrentamientos.”
2.3.3.3 Menciona que en materia de niños, niñas y adolescentes
no hay una posición conciliadora, porque el mandato constitucional, el sistema
jurídico internacional –bloque de constitucionalidad- y la concepción actual
del interés superior lo impide. Es así entonces, “si la ciencia ha
encontrado un tratamiento o una intervención quirúrgica que puede conducir a la
salud del menor y la religión simplemente lo objeta, no hay para que pensarlo
dos veces: se cumple lo que indique la medicina, siempre, por supuesto, que ese
tratamiento o práctica no puedan sustituirse razonablemente por otros
igualmente avalados y probados por la ciencia.”
2.3.3.4 Finalmente precisa que la norma exige que “la
decisión de adoptar un tratamiento que el representante legal del menor no
acepte por razones religiosas, sea necesaria, urgente y respaldada científicamente,
que ciertamente es lo máximo que se puede exigir para una decisión que
contrarié el querer del representante legal, porque no puede llegar a aceptar
que el representante legal, así sea de buena fe y con el mejor deseo atente
contra la vida o salud del menor.”
2.4
CONCEPTO DEL MINISTERIO
PÚBLICO
El Procurador General de la Nación, Alejandro Ordóñez
Maldonado, estando dentro del término legalmente previsto, emitió el concepto
de su competencia, en el cual solicitó a la Corte se declarara inhibida para
pronunciarse sobre la constitucionalidad de la expresión contenida en el
numeral 6° del artículo 46 de la ley 1098 de 2006, por no despertar si quiera
una duda mínima sobre la constitucionalidad de la expresión demandada, con base
en las siguientes consideraciones:
2.4.1
El Ministerio Público
encuentra que no se cumplen las condiciones y requisitos sustanciales mínimos
establecidos en la ley y decantados por la jurisprudencia de la Corte, para que
sea posible hacer un pronunciamiento de fondo sobre la constitucionalidad de la
norma demandada.
2.4.2
En efecto, en el caso sub
examine el actor demanda una expresión del el numeral 6° del artículo 46 del
Código de la Infancia y la Adolescencia, pero su argumentación se refiere a
expresiones posteriores del mismo numeral, las cuales no demanda. Así, en
realidad la censura no se predica de “garantizar la actuación inmediata del
personal médico y administrativo”, sino de considerar como relevante para esta
actuación el credo, las convicciones y creencias que manifieste el
representante legal del menor de edad, y la actuación inmediata del personal
médico y administrativo en las demás circunstancias previstas en el numeral,
como la existencia de un representante legal, su imposibilidad de otorgar su
consentimiento, sus razones personales o culturales, o su negligencia, es
irrelevante para el actor. Por ello, para ser al menos coherente, “la expresión
demandada debió ser “de credo” y no la que en efecto se demandó.”
2.4.3
Por razón a lo anterior,
aunque se arguye que la expresión demandada vulnera los derechos fundamentales
al libre desarrollo de la personalidad, la libertad de conciencia y el debido
proceso del representante legal del niño, niña o el adolescente, lo cierto es
que ésta no menciona ni hace referencia a tal representante, sino que busca
garantizar, como no puede ser de otra manera, que los menores de edad cuya vida
se encuentra en peligro inminente reciban la atención inmediata del personal
médico y administrativo.
2.4.4
En consecuencia, las razones
que aduce el actor respecto de la expresión demandada no permiten hacer
siquiera un contraste entre la norma legal y norma constitucional pues ni
siquiera se corresponden en términos lógicos. Además, estas razones tampoco son
claras, ciertas, especificas, pertinentes y suficientes pues, aún en el caso
que se hubiera demandado la expresión que corresponde a la argumentación de los
cargos, el actor no demuestra por qué las libertades y derechos del
representante legal del menor de edad deban prevalecer sobre el derecho de éste
último a la vida.
2.
CONSIDERACIONES
2.1.
COMPETENCIA
Conforme al artículo 241 ordinal 4º de la
Constitución, la Corte es competente para conocer de la constitucionalidad del
numeral 6 del artículo 46 de la Ley 1098 de 2006 ya que se trata de una demanda
de inconstitucionalidad en contra de textos normativo que hacen parte de una
ley.
2.2.1    CUESTIÓN PREVIA: EXAMEN DE LA APTITUD DE LA DEMANDA
El Procurador General de la Nación solicita a la
Corporación se inhiba en el
presente caso, en relación con los cargos presentados contra la expresión “garantizar
la actuación inmediata del personal médico y administrativo”, en razón a
que la misma no tiene contenido propio, y por el contrario, sus cargos se
dirigen a todo el contenido del numeral acusado.
2.2.1.1 El
artículo 2° del Decreto 2067 de 1991 señala los elementos indispensables que
debe contener la demanda en los procesos de inconstitucionalidad[2]. Concretamente, el
ciudadano que ejerce la acción pública de inconstitucionalidad contra una norma
determinada debe referir con precisión el objeto demandado, el concepto
de la violación y la razón por la cual la Corte es competente para
conocer del asunto.
Es decir, para que realmente exista en la
demanda, una imputación o un cargo de inconstitucionalidad, es indispensable
que los cargos permitan efectuar a la Corte Constitucional una verdadera
confrontación entre la norma acusada, los argumentos expuestos por el
demandante y la disposición constitucional supuestamente vulnerada.
2.2.1.2 En
este orden de ideas, la Corte Constitucional ha señalado, en numerosas
ocasiones, que no cualquier tipo de argumentación sirve de sustento al análisis
que debe realizar el juez de constitucionalidad; es necesario que los
razonamientos del actor contengan unos parámetros mínimos que permitan a la
Corporación hacer un pronunciamiento de fondo respecto del asunto planteado.
En este contexto, en Sentencia C-1052 de 2001[3], esta
Corporación señaló que las razones presentadas por los accionantes deben ser claras
ciertas, específicas, pertinentes y
suficientes[4], pues de no ser así, la decisión que adopte la Corte
necesariamente debe ser inhibitoria[5].
En otras palabras, la falta de formulación de
una demanda en debida forma, es decir, sin cumplir estos requisitos de calidad
argumentativa, impide que esta Corporación pueda confrontar la disposición
acusada con el Texto Superior, ya que la Corte carece de facultad oficiosa de
revisión del ordenamiento jurídico, salvo en los casos expresamente mencionados
en la Carta.
Esto implica que la acusación debe ser
suficientemente comprensible (clara) y recaer verdaderamente sobre el contenido
de la disposición acusada (cierta). Además, el actor debe mostrar cómo la
disposición vulnera la Carta (especificidad), con argumentos que sean de
naturaleza constitucional y no legales, puramente doctrinarios ni referidos a
situaciones puramente individuales (pertinencia). Finalmente, la acusación debe
no sólo estar formulada en forma completa sino que debe ser capaz de suscitar
una mínima duda sobre la constitucionalidad de la norma impugnada.
2.2.1.3 Por otro lado, en ciertas oportunidades las demandas recaen sobre apartes de una disposición
legal que carece de un sentido regulador propio y autónomo; es decir, el demandante impugna un contenido normativo que no es
por sí mismo inteligible y separable. En estos supuestos, el retiro del ordenamiento
jurídico de tal aparte demandado produciría como efecto que la completa norma
acusada perdiera sentido. Es decir, se está en presencia del fenómeno jurídico
que la Corte ha denominado proposición jurídica incompleta.
No obstante, bajo el principio pro actione y el
de prevalencia del derecho sustancial sobre las formas, la Corte Constitucional
ha ampliado el margen de control inicialmente propuesto por el demandante para
así evitar la emisión de fallos ineficaces o insustanciales, así como para
garantizar la protección del principio de supremacía constitucional. De este
modo, ha establecido las condiciones o circunstancias en las cuales resulta
admisible, por razones de unidad normativa, incorporar al proceso de
constitucionalidad normas o expresiones que no fueron inicialmente demandadas.
[6] Sobre el
particular ha señalado la Corporación en Sentencia C-154 de 2002[7]:
“En primer lugar, procede la integración de la unidad
normativa cuando un ciudadano demanda una disposición que, individualmente, no
tiene un contenido deóntico claro o unívoco, de manera que, para entenderla y
aplicarla, resulta absolutamente imprescindible integrar su contenido normativo
con el de otra disposición que no fue acusada. En estos casos es necesario
completar la proposición jurídica demandada para evitar proferir un fallo
inhibitorio”[8].
“En segundo término, se justifica la configuración de
la unidad normativa en aquellos casos en los cuales la disposición cuestionada
se encuentra reproducida en otras normas del ordenamiento que no fueron
demandadas. Esta hipótesis pretende evitar que un fallo de inexequibilidad
resulte inocuo”.
“Por último, la integración normativa procede cuando
pese a no verificarse ninguna de las hipótesis anteriores, la norma demandada
se encuentra intrínsecamente relacionada con otra disposición que, a primera
vista, presenta serias dudas de constitucionalidad. En consecuencia, para que
proceda la integración normativa por esta última causal, se requiere la
verificación de dos requisitos distintos y concurrentes: (1) que la norma
demandada tenga una estrecha relación con las disposiciones no cuestionadas que
formarían la unidad normativa; (2) que las disposiciones no acusadas aparezcan,
a primera vista, aparentemente inconstitucionales.  A este respecto, la
Corporación ha señalado que “es legítimo que la Corte entre a estudiar la
regulación global de la cual forma parte la norma demandada, si tal regulación
aparece prima facie de una dudosa constitucionalidad”[9].
2.2.1.4 En
relación con la integración ha señalado la Corporación que no siempre que se
demandan fragmentos normativos, se enfrenta el juez constitucional ante una
proposición jurídica incompleta. Por ello se precisaba en la sentencia C-544 de
2007[10],
que cuando se acusan segmentos de una disposición, es indispensable tener en
cuenta dos aspectos:
“De un lado, que lo acusado presente un contenido
comprensible como regla de derecho, susceptible de ser cotejado con los
postulados y mandatos constitucionales[11],
pues “las expresiones aisladas carentes de sentido propio que no producen
efectos jurídicos solas o en conexidad con la disposición completa de la cual
hacen parte, no son constitucionales ni inconstitucionales”[12]. De otro
lado, que los apartes normativos que no son demandados y, por ende, no son
objeto de pronunciamiento de la Corte, mantengan la capacidad para producir
efectos jurídicos y conserven un sentido útil para la interpretación y
aplicación normativa. Por ello, la Corte dijo que en aquellos casos en los que
‘la disposición se encuentra en relación inescindible de conexidad con los
apartes demandados, de suerte que en caso de que la Corte decidiera declarar inexequibles
los apartes acusados, perdería todo sentido la permanencia en el orden
jurídico’[13],
también procede la integración de la unidad normativa. De esta forma, se
preserva la seguridad jurídica y el principio de obligatoriedad normativa según
el cual toda regla de derecho es imperativa y de obligatorio cumplimiento para
sus destinatarios y, mientras se encuentre en el ordenamiento jurídico, debe
producir los efectos jurídicos que consagra”.
2.2.1.5 El Procurador solicita la inhibición al considerar que
los cargos se encuentran dirigidos contra la totalidad del numeral 6 del artículo
46 de la Ley 1098 de 2006, pero que, pese a ello, sólo fue demandada la
expresión “Garantizar la actuación inmediata del
personal médico y administrativo”.
No obstante, en aplicación
del principio pro actione, la Sala integrará la proposición jurídica. En efecto, tal y como lo señalan los intervinientes:
(i) la expresión  “garantizar la actuación
inmediata del personal médico y administrativo”, en forma aislada, no tiene
por sí misma una sentido propio, sino que se encuentra en relación inescindible
de conexidad con los apartes demandados. Así, lo que señala la norma es que es
una obligación de los servicios de seguridad social la de garantizar en forma
inmediata los servicios de salud de las niñas, niños y adolescentes, incluso
sin autorización de su representante legal, cuando exista un peligro inminente
para su vida, (ii) cualquier pronunciamiento sobre la expresión tendría una
incidencia directa y dejaría sin sentido todo el numeral y (iii) los cargos
presentados por el ciudadano están, en realidad, encaminados a atacar todo el
contenido del numeral 6.
2.2.1.6 En consecuencia, las consideraciones sobre los cargos
de la demanda se harán teniendo en cuenta dicha integración, y por ende,
constituye una proposición jurídica completa la totalidad del numeral 6 del
artículo 46. Además, la Sala observa que del texto de la demanda puede
deducirse el problema jurídico planteado por el actor. Éste dirige su acusación
contra posibilidad de la actuación médica inmediata en los casos en que se
encuentra de por medio la vida de los niños, niñas y adolescentes, aún
prescindiendo de la autorización de sus representantes, lo que, en su concepto,
transgrede los artículos 16, 18 y 29 de la Carta Política.
2.2.2    PROBLEMA JURÍDICO
El aparte normativo demandando forma parte
de las obligaciones especiales que se le atribuyen al sistema de seguridad
social dentro de la finalidad de asegurarles a los niños, niñas y a los
adolescentes el derecho a la salud y por tal vía, el derecho a la vida. En este
sentido, ordena que el personal médico y administrativo preste atención
inmediata a los infantes, incluso prescindiendo de la autorización de su
representante legal, cuando exista riesgo inminente para su vida.
El actor considera que tal disposición
desconoce la libertad de los representantes legales de los pacientes menores de
edad, de decidir cuales tratamientos aceptan le sean realizados, de acuerdo con
sus percepciones personales, culturales o de credo. De otro parte, aduce que se
vulnera el artículo 29 de la Constitución por cuanto la norma no contempla la
existencia de un procedimiento previo para obtener la aquiescencia para la
práctica de procedimientos médicos de aquellos que ejercen la patria potestad
del infante.
Corresponde entonces a la Sala estudiar si se desconocen los artículos 16, 18 y 29 de la
Constitución Política al consagrarse como una de las obligaciones especiales
del sistema de seguridad social en salud, la de garantizar la actuación
inmediata del personal médico cuando un niño, niña o adolescente se encuentre
hospitalizado o requiera tratamiento o intervención quirúrgica y exista peligro
inminente para su vida,
La Academia Colombiana de Jurisprudencia solicita la
declaratoria de exequibilidad señalando que la norma persigue un fin de gran
importancia dentro del ordenamiento jurídico que es la protección de la vida
del infante o adolescente que se encuentra en unas condiciones de urgencia.
Agrega que el derecho a la vida es preponderante y por tanto, se encuentran
justificadas las medidas que busquen resguardarlo. En igual sentido se
pronuncia la Universidad del Rosario.
El Instituto Colombiano de Bienestar Familiar considera que la Corporación debe declarar la
exequibilidad de la norma acusada, salvo la expresión “y administrativo”.
En su criterio, el actor hace una lectura equivocada de la disposición, por
cuanto no consagra una autorización general para prescindir de la autorización
de los padres o representantes legales de los niños, niñas y adolescentes, sino
una facultad excepcional que permite que en situaciones de emergencia se pueda
actuar de manera inmediata. No obstante, señala que la expresión “administrativa”,
es inconstitucional por cuanto sólo un medico podría determinar cuándo se está
en presencia de una situación urgente. De igual manera, agrega que la
jurisprudencia constitucional ha restringido la posibilidad de que los padres
aduzcan sus creencias religiosas para negarse a que sus hijos reciban
tratamiento médico.
El Ministerio Público solicita que la Corte
Constitucional se declare inhibida por cuanto las razones aducidas por el actor
no corresponden con el aparte demandado sino con otras expresiones contenidas
en el numeral 6 del artículo 46 de la Ley, y que no fueron atacadas por el
actor.
2.2.3
CONSIDERACIÓN
DEL INTERÉS SUPERIOR DEL NIÑO EN LAS DECISIONES QUE LOS AFECTEN
2.2.3.1 Respecto a la calidad de sujetos de especial
protección constitucional que ostentan los niños, las niñas y los adolescentes,
ésta tiene su sustento en los postulados de la Constitución y también en
instrumentos internacionales de derechos humanos que reconocen el principio del
interés superior del menor de dieciocho años y que integran el
denominado bloque de constitucionalidad.
Ahora, su calidad de sujetos de especial
protección deviene del artículo 44 Superior, el cual establece, entre otros
aspectos, que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de
asistir y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral
y el ejercicio pleno de sus derechos.
También, preceptúa que los derechos de los niños
prevalecen sobre los demás.  A su vez, la Declaración Universal de los
Derechos del Niño (1959), principio II, señala que el niño gozará de una
protección especial y que a través de las leyes y otros medios se
dispondrá lo necesario para que pueda desarrollarse física, mental, moral,
espiritual y socialmente, así como en condiciones de libertad y dignidad; y
también contempla que al promulgar leyes con este fin, la consideración
fundamental a la que se atenderá será el interés superior del niño.
Además de este instrumento, existen otros tratados y
convenios internacionales que consagran el principio del interés superior de
los menores de dieciocho años, entre los que se encuentran: el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos de 1966 (artículo 24), la
Convención Americana sobre los Derechos Humanos de 1969 (artículo 19) y la
Convención sobre los derechos del niño de 1989[14].
El principio del interés superior del menor de
dieciocho años, consagrado en distintos convenios de derechos humanos, se
encuentra establecido expresamente en el artículo 8° del Código de la
Infancia y la Adolescencia, así “(…) Se entiende por interés superior
del niño, niña y adolescente, el imperativo que obliga a todas las personas a
garantizar la satisfacción integral y simultánea de todos sus Derechos Humanos,
que son universales, prevalentes e interdependientes”. Por otra parte, el artículo
25 de este mismo Código, siguiendo el precepto superior de la prevalencia
de los derechos de los menores de 18 años sobre los demás, estableció: “(…)
En todo acto, decisión o medida administrativa, judicial o de cualquier
naturaleza que deba adoptarse en relación con los niños, las niñas y los
adolescentes, prevalecerán los derechos de estos, en especial si existe
conflicto entre sus derechos fundamentales con los de cualquier otra persona
(…)”.
En definitiva, la calidad de sujetos de especial
protección constitucional de los niños, las niñas y adolescentes, deviene
del (i) artículo 44 Superior que establece que sus derechos prevalecen
sobre los derechos de los demás, y del (ii) marco internacional, que consagra
el principio del interés superior de los menores de dieciocho años.
2.2.3.2 Acerca de los criterios jurídicos que deben observarse
para aplicar en concreto el principio del interés superior de los niños, las
niñas y adolescentes, en las sentencias T-510 de 2003[15]
y T-572 de 2009[16],
la Corte fijó reglas constitucionales, legales y jurisprudenciales aplicables
para determinar el interés superior de cada niño, dependiendo de sus circunstancias
particulares, en los siguientes términos:
2.2.3.2.1 Garantía del desarrollo integral del niño. Se debe, como regla general, asegurar el
desarrollo armónico, integral, normal y sano de los niños, desde los puntos de
vista físico, psicológico, afectivo, intelectual y ético, así como la plena
evolución de su personalidad. Corresponde a la familia, la sociedad y el
Estado, brindar la protección y la asistencia necesarias para materializar el
derecho de los niños a desarrollarse integralmente, teniendo en cuenta las
condiciones, aptitudes y limitaciones propias de cada niño. El artículo 7 del
Código de la Infancia y la Adolescencia entiende por protección integral “el
reconocimiento como sujetos de derechos, la garantía  y cumplimiento de los
mismos, la prevención de su amenaza o vulneración y la seguridad de su
restablecimiento inmediato en desarrollo del principio del interés superior.” El mandato constitucional en cuestión, que debe
materializarse teniendo en cuenta las condiciones, aptitudes y limitaciones
propias de cada niño, se encuentra reflejado en los artículos 6-2 y 27-1 de la
Convención sobre los Derechos del Niño[17]
y en el Principio 2 de la Declaración sobre los Derechos del Niño.
2.2.3.2.2 Garantía de las condiciones para el
pleno ejercicio de los derechos fundamentales del niño. Los derechos de los
niños deben interpretarse de conformidad con las disposiciones de los tratados
e instrumentos de derecho internacional público que vinculan a Colombia. El
artículo 6 del Código de la Infancia y la Adolescencia  contiene un mandato
contundente en este sentido: “Las normas contenidas en la Constitución
Política y en los tratados y convenios  internacionales de Derechos Humanos
ratificados por Colombia, en especial la Convención sobre los Derechos del
Niño, harán parte integral de este Código, y servirán de guía  para su
interpretación y aplicación. En todo caso, se aplicará siempre la norma más
favorable al interés superior del niño, niña o adolescente.”
2.2.3.2.3 Protección del niño frente a riesgos
prohibidos. Se debe resguardar a los niños de todo tipo de abusos y
arbitrariedades, y protegerlos frente a condiciones extremas que amenacen su
desarrollo armónico, tales como el alcoholismo, la drogadicción, la
prostitución, la violencia física o moral, la explotación económica o laboral,
y en general, el irrespeto por la dignidad humana en todas sus formas. No en
vano el artículo 44 de la Carta señala que los niños “serán protegidos
contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro, venta,
abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos.”
En todo caso, se debe precisar que esta
enunciación no agota todas las distintas situaciones que pueden constituir
amenazas para el bienestar de cada niño en particular, las cuales deberán
determinarse atendiendo a las circunstancias del caso concreto.
2.2.3.2.4 Equilibrio entre los derechos de los
niños y los derechos de sus padres, sobre la base de que prevalecen los
derechos del niño. Es
necesario preservar un equilibrio entre los derechos del niño y los de los
padres, pero cuando quiera que dicho equilibrio se altere, y se presente un
conflicto que no pueda resolverse mediante la armonización en el caso concreto,
la solución deberá ser la que mejor satisfaga el interés superior del niño. En
este contexto, los derechos e intereses de los padres solo podrán ser
antepuestos a los del niño cuando ello satisfaga su interés prevalente. La
forma en que se deben armonizar los derechos y resolver los conflictos entre
los intereses de los padres y los intereses del niño, no se puede establecer en
abstracto, sino en función de las circunstancias de cada caso particular y sin
que pueda, en ningún caso, poner  en riesgo la vida, salud, estabilidad o
desarrollo integral del niño, ni generar riesgos prohibidos para su desarrollo,
so pena de que el Estado intervenga para resguardar los intereses
prevalecientes del niño en riesgo.
En estos términos, en la
Sentencia T-510 de 2003[18]
la Corporación sostuvo:
“El
sentido mismo del verbo ‘prevalecer’[19]
implica, necesariamente, el establecimiento de una relación entre dos o más
intereses contrapuestos en casos concretos, entre los cuales uno (el del menor)
tiene prioridad en caso de no encontrarse una forma de armonización”. Por lo tanto, en situaciones que se haya de
determinar cuál es la opción más favorable para un menor en particular, se deben
necesariamente tener en cuenta los derechos e intereses de las personas
vinculadas con tal menor, en especial los de sus padres, biológicos o de
crianza; “sólo así se logra satisfacer plenamente el mandato de prioridad de
los intereses de los niños, ya que éstos son titulares del derecho fundamental
a formar parte de una familia, por lo cual su situación no debe ser estudiada
en forma aislada, sino en el contexto real de sus relaciones con padres,
acudientes y demás familiares e interesados. Esta es la regla que establece el
artículo 3-2 de la Convención sobre Derechos del Niño, según el cual ‘los
Estados se comprometen a asegurar al niño la protección y el cuidado que sean
necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus
padres, tutores u otras personas responsables de él ante la ley’”[20]
2.2.3.2.5 Provisión de un ambiente familiar apto
para el desarrollo del niño.
El desarrollo integral y armónico de los niños (art. 44 CP), exige una familia
en la que los padres o acudientes cumplan con los deberes derivados de su
posición, y le permitan desenvolverse adecuadamente en un ambiente de cariño,
comprensión y protección. Al respecto el art. 22 del Código de la Infancia y la
Adolescencia prevé que “los niños, las niñas y los adolescentes tienen
derecho a tener y crecer en el seno de una familia, a ser acogidos y a no ser
expulsados de ella.”
2.2.3.2.6 Necesidad de razones poderosas que
justifiquen la intervención del Estado en las relaciones paterno/materno -
filiales. El solo hecho de que el niño pueda estar en mejores condiciones
económicas no justifica de por sí una intervención del Estado en la relación
con sus padres; deben existir motivos adicionales poderosos, que hagan temer
por su bienestar y desarrollo, y justifiquen las medidas de protección que
tengan como efecto separarle de su familia biológica. “Lo contrario
equivaldría a efectuar una discriminación irrazonable entre niños ricos y niños
pobres, en cuanto a la garantía de su derecho a tener  una familia y a no ser
separados de ella - un trato frontalmente violatorio de los artículos 13 y 44
de la Carta.” Así mismo, lo dispone el artículo 22 del Código de la
Infancia y la Adolescencia”[21]
En definitiva, (i) el principio del
interés superior de los niños, las niñas y adolescentes se realiza en el
estudio de cada caso en particular y tiene por fin asegurar su desarrollo
integral; (ii) este principio, además, persigue la realización efectiva
de los derechos fundamentales de los menores de 18 años y también resguardarlos
de los riesgos prohibidos que amenacen su desarrollo armónico. Estos riesgos no
se agotan en los que enuncia la ley sino que también deben analizarse en el estudio
de cada caso particular y (iii) debe propenderse por encontrar un
equilibrio entre los derechos de los padres o sus representantes legales y los
de los niños, las niñas y adolescentes. Sin embargo, cuando dicha armonización
no sea posible, deberán prevalecer las garantías superiores de los menores de
18 años. En otras palabras, siempre que prevalezcan los derechos de los padres,
es porque se ha entendido que ésta es la mejor manera de darle aplicación al
principio del interés superior de los niños, las niñas y adolescentes.
2.2.4
EL DERECHO FUNDAMENTAL DE
LOS NIÑOS, LAS NIÑAS Y ADOLESCENTES A SER ESCUCHADOS
2.2.4.1
El principio del interés
superior de los menores de 18 años se encuentra íntimamente relacionado
con su derecho a participar en las decisiones que los afecten. En estos
términos, el artículo 12 de la Convención sobre los derechos del Niño
define la garantía de ser escuchados en los siguientes términos:
2.2.4.2
“1. Los Estados Partes
garantizarán al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el
derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afectan al
niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la
edad y madurez del niño.
2. Con tal fin, se dará
en particular al niño oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento
judicial o administrativo que afecte al niño, ya sea directamente o por medio
de un representante o de un órgano apropiado, en consonancia con las normas de
procedimiento de la ley nacional”.
2.2.4.2
El Comité de los Derechos del Niño “El Comité”, a través de la Observación
General número 12 acerca del derecho de los niños, las niñas y adolescentes a
ser escuchados, realizó el siguiente análisis: (i) esta garantía los
reconoce como plenos sujetos de derechos, independientemente de que
carezcan de la autonomía de los adultos; (ii) este derecho debe ser
tenido en cuenta para la interpretación del resto de sus garantías. (iii)
Respecto al precepto de que los niños, niñas y adolescentes deben ser
escuchados en función de su edad y madurez, el Comité precisó:
1- Ante todo el
ejercicio del derecho a emitir su opinión es una opción no una obligación de
los menores de 18 años. 2- los Estados partes deben partir del supuesto de que
el niño, niña o adolescente tiene capacidad para formarse su propio juicio
respecto de los asuntos que afectan su vida y reconocerles el derecho a
expresarse. Es decir, no les corresponde demostrar previamente que tienen esa
capacidad. Es el Estado quien deberá, en concreto, evaluar su capacidad para
formarse una opinión autónoma. 3- No existe un límite de edad para que los
menores de 18 años manifiesten su libre opinión en todos los asuntos que los
afectan, aún más, el Comité desaconseja que los Estados fijen una edad para
restringir su derecho a ser escuchados.[22]
4- La disposición que se analiza no evidencia que la edad en sí misma
determine la trascendencia de la opinión que emiten los menores de 18 años,
pues en muchos casos su nivel de comprensión de todo cuanto lo rodea no está
ligado a su edad biológica. Se ha demostrado en estudios que la información, la
experiencia, el entorno, las expectativas sociales y culturales y el nivel de
apoyo contribuyen al desarrollo de la capacidad del niño para formarse una
opinión. Por ese motivo, las opiniones del niño tienen que evaluarse mediante
un examen caso por caso. 5- Respecto a la madurez, va ligada con el
nivel de comprensión de un asunto y la evaluación de sus consecuencias, podría
definirse como “la capacidad de un niño para expresar sus opiniones sobre las
cuestiones de forma razonable e independiente (…) cuanto mayores sean los
efectos del resultado en la vida del niño, más importante será la correcta
evaluación de la madurez de ese niño”. (iv) La opinión del niño, la niña
o adolescente debe escucharse en todos los asuntos que los afecten cuando son
capaces de expresar sus propias opiniones frente al mismo.
2.2.4.3 Por otra parte, en concordancia con el numeral 2 del
artículo 12 de la Convención, el Código de la Infancia y la Adolescencia
de nuestro país en su artículo 26, reconoce el derecho al debido proceso
en los siguientes términos: “En toda actuación administrativa, judicial o de
cualquier otra naturaleza en que estén involucrados los niños, las niñas y los
adolescentes, tendrán derecho a ser escuchados y sus opiniones deberán ser
tenidas en cuenta”. (Subraya fuera de texto)
2.2.5
EL CONSENTIMIENTO EN LOS
PROCEDIMIENTOS MÉDICOS EN EL CASO DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES
2.2.5.1
El consentimiento sustituto
y sus límites
2.2.5.1.1 Reiterada jurisprudencia de esta Corporación ha
señalado que en virtud del principio de autonomía individual, todo paciente
debe prestar su consentimiento para adelantar cualquier procedimiento médico,
hospitalario o quirúrgico que requiera el tratamiento de un estado patológico.
De igual manera, los
artículos 1 y 15 de la Ley 23 de 1981, Código de Ética Médica, señalan que “(...)
el médico debe considerar y estudiar al paciente, como persona que es,
en relación con su entorno, con el fin de diagnosticar la enfermedad y sus
características individuales y ambientales, y adoptar las medidas curativas y
de rehabilitación correspondientes (...). De modo que: “(...) Pedirá
su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos
que considere indispensables y que puedan afectarlo física o psíquicamente,
salvo en los casos en que ello no fuere posible, y le explicará al paciente o a
sus responsables de tales consecuencias anticipadamente”[23].
2.2.5.1.2 Es de tal importancia la existencia de tal
consentimiento que en el ordenamiento internacional se ha establecido como un
derecho fundamental autónomo. En efecto, en el artículo 5 del Convenio del
Consejo de Europa para la Protección de los Derechos del Hombre y la
Biomedicina del 4 de abril de 1997 se consagra:
“Artículo 5. Consentimiento. Regla General. Una
intervención en el ámbito de la sanidad sólo podrá efectuarse después de que la
persona afectada haya dado su libre e inequívoco consentimiento. // Dicha
persona deberá recibir previamente una información adecuada acerca de la finalidad
y la naturaleza de la intervención, así como sobre sus riesgos y consecuencias.
// En cualquier momento la persona afectada podrá retirar libremente su
consentimiento”.
2.2.5.1.3 De igual manera, la jurisprudencia ha establecido que
dicho consentimiento se caracteriza por ser libre, informado, autónomo,
constante y, cualificado[24].
Sobre la naturaleza de cada una de estas características, señaló la Corte en
Sentencia T-560A de 2007[25]:
El citado acuerdo es libre e informado, cuando el
paciente tiene todos los elementos de juicio necesarios para poder aceptar o
rehusar una acción médica, siempre que tenga certeza sobre los riesgos previsibles,
los efectos adversos y de las posibles terapias alternativas, sin ningún tipo
de prejuicio o coacción que límite la suficiencia de la información e impida la
expresión autónoma de una decisión médica. Se entiende que el consentimiento es
cualificado cuando es necesario instaurar procedimientos que permitan constatar
la autenticidad de la manifestación de voluntad, como ocurre, a manera de
ejemplo, con los tratamientos invasivos de asignación de sexo, en cuyo caso la
jurisprudencia constitucional exige que el consentimiento debe constar como
mínimo por escrito[26].
Por último, se considera que el acuerdo de voluntades es persistente, para
significar que la información médica debe suministrarse durante todo el
tratamiento clínico y postoperatorio.
Desde esta perspectiva, es innegable que el
consentimiento informado debe responder a la libre voluntad de quien busca
mejorar su estado de salud, sujeto exclusivamente a un juicio de ponderación
acerca de las implicaciones, beneficios y riesgos del proceder médico, de tal
manera que permita mantener con firmeza la decisión que requiera el cuidado y
atención de un estado patológico, y por lo mismo, rechace cualquier determinación
que responda a una situación irreflexiva o precipitada.
2.2.5.1.4 En el caso de los niños, niñas y adolescentes, la
Corte ha señalado que, por regla general, son sus padres o sus representantes
legales los que deben prestar la autorización para la realización de cualquier
procedimiento o tratamiento médico, lo que se ha denominado como “consentimiento
sustituto. No obstante ha dicho la Corporación que ello no se traduce en un
poder absoluto, sino que, por el contrario, debe tenerse en consideración la
opinión de los menores de 18 años, y bajo ciertas circunstancias, sólo será
válido el consentimiento emanado de los infantes.
Sobre el particular, en primer lugar se ha dicho que
el consentimiento sustituto es una manifestación de la patria potestad,
a través de la cual se pretende mejorar las condiciones de salud de los hijos[27], por cuanto
se supone que en el futuro, al llegar a la edad adulta, el hijo reconocerá la
bondad de la intervención paternal. Esta figura se identifica en la doctrina
con el nombre de consentimiento orientado hacia el futuro[28].
En este orden de ideas, se ha dicho que tal facultad
garantiza la efectiva protección de los derechos a la vida, a la salud y a la
integridad física de quienes no están en capacidad de decidir de manera
autónoma sobre su propio cuerpo y se encuentra consagrada en el artículo 14 de la
Ley 23 de 1981 que dispone “El médico no intervendrá quirúrgicamente a
menores de edad, a personas en estado de inconsciencia o mentalmente incapaces,
sin la previa autorización de sus padres, tutores o allegados, a menos que la
urgencia del caso exija una intervención inmediata”.
2.2.5.1.5. En segundo lugar, se ha entendido que la capacidad
civil de los niños no es aplicable en forma automática al consentimiento en los
tratamientos médicos. Por el contrario, el concepto de autonomía, supone el
reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado y de la sociedad, lo
que impone tratar al individuo como un sujeto moral, que tiene derecho a
decidir libre y con total independencia el futuro de su proyecto de vida[29]; mientras
que, por el contrario, el concepto de capacidad de ejercicio se centra
exclusivamente en la habilitación legal para actuar en el mundo de los
negocios.
En este sentido, debe tenerse en consideración la opinión
del niño, en razón de su edad y madurez psicológica, pero además esta Corporación
ha señalado que las prácticas médicas consideradas altamente invasivas, de
difícil realización, riesgosas o vinculadas estrechamente con la definición de
la propia personalidad del individuo, imponen necesariamente el consentimiento
del paciente para su ejecución.
Dicha situación ocurre, por ejemplo, con las
operaciones de asignación de sexo[30]
o los procedimientos quirúrgicos de esterilización[31]. En relación con esta
materia, la Corte en sentencia SU-337 de 1999[32],
al estudiar si resultaba posible que los padres de un menor de 18 años
consintieran la realización de una cirugía de determinación del sexo por sufrir
hermafroditismo, señaló:
"(...) hay
tratamientos ordinarios, esto es de poco impacto para la autonomía del niño,
realizados en infantes de poca edad y de evidentes beneficios médicos para su
salud. En estos eventos, es claro que los padres pueden decidir por el hijo.
Así, ninguna objeción constitucional se podría hacer al padre que fuerza a un
niño de pocos años a ser vacunado contra una grave enfermedad. En efecto, a
pesar de la incomodidad relativa que le puede ocasionar al infante la vacuna,
los beneficios de la misma para sus propios intereses son evidentes. Por ello
es razonable concluir que no se vulnera la autonomía del niño, a pesar de que
éste se oponga de momento a la vacuna, por cuanto es lícito suponer que en el
futuro, al llegar a la edad adulta, el hijo reconocerá la corrección de la intervención
paternal. Se respeta entonces la autonomía con base en lo que algunos autores
denominan un 'consentimiento orientado hacia el futuro', esto es, la decisión
se funda en aquello que los hijos verán con beneplácito al ser plenamente
autónomos, no sobre aquello que ven en la actualidad con beneplácito. En
cambio, en la hipótesis contraria, no sería admisible constitucionalmente que
un padre forzara a su hijo, que está a punto de cumplir la mayoría de edad, a
someterse a una intervención médica que afecta profundamente su autonomía, y
que no es urgente o necesaria en términos de salud, como una operación de
cirugía plástica por meras razones estéticas. En este caso el padre está
usurpando la autonomía de su hijo y modelando su vida, pues le está imponiendo,
de manera agobiante y permanente, unos criterios estéticos que el menor no
comparte. La decisión paterna deja entonces de tener sentido para proteger los
intereses del menor y se convierte en la imposición coactiva a los individuos
de un modelo estético contrario al que éste profesa, lo cual obviamente
contradice la autonomía, la dignidad y el libre desarrollo de la persona,
fundamentos esenciales de nuestro ordenamiento jurídico (CP arts 1º, 5 y 16)”.
Esta ha sido la posición acogida por la Corte en
varias providencias, entre las que se encuentran la Sentencia T-1025 de 2002[33], T-492 de
2006[34],
T-560A de 2007[35],
entre otras.
2.2.5.1.6 Finalmente, la jurisprudencia ha concluido que dada la
complejidad de las situaciones, es difícil el establecimiento de reglas
generales.
No obstante, se ha precisado[36] que ello implica una labor de
ponderación de los principios en conflicto,
esto es, entre el principio de la autonomía, según el cual el paciente debe
directamente consentir el tratamiento para que éste sea constitucionalmente
legítimo, y el principio de beneficiencia, según el cual el Estado y los padres
deben proteger los intereses del menor. Con todo, la Corte ha precisado que debe
tomarse en consideración (i) la urgencia e importancia misma del tratamiento
para los intereses del menor de 18 años, (ii) los riesgos y la intensidad del
impacto del tratamiento sobre la autonomía actual y futura del niño y (iii) la
edad del paciente.
2.2.5.2
El deber de prestación del servicio de salud ante la
negativa del paciente a recibir el medicamento o tratamiento prescrito cuando
se trata de niños, niñas y adolescentes
2.2.5.2.1. La jurisprudencia constitucional ha sostenido que la garantía del
derecho a la vida y a la salud implica que los pacientes obtengan información
oportuna, clara, detallada, completa e integral sobre los procedimientos y
alternativas en relación con la atención de la enfermedad que se padece. Lo
anterior con el fin de que el sujeto afectado, en ejercicio de la clausula general
de libertad, esté en condiciones de optar, de forma autónoma, por el
tratamiento que juzgue conveniente o por la no práctica de terapia alguna.
Sobre el particular dijo la Sentencia
T-052 de 2010[37]:
“Siendo titular de su propia vida, la decisión respecto de los medios o
recursos disponibles para la recuperación de la salud es desarrollo de la
autonomía personal del paciente, la cual se encuentra íntimamente relacionada
con los principios de dignidad y autodeterminación de las personas, superándose
así la visión paternalista de la salud -que rigió por mucho tiempo- según la
cual el médico adoptaba libremente las determinaciones clínicas a favor de su
paciente sin su pleno consentimiento.[38]
2.2.5.2.2 En este sentido, ha considerado la Corte que el
consentimiento informado implica que el médico tiene la obligación de ilustrar,
con base en su conocimiento técnico, el procedimiento o tratamiento que
constituya la mejor alternativa para curar, paliar o mitigar el dolor que
produce la enfermedad del paciente. Así, “le compete al profesional de la
salud explicar de modo claro, completo detallado y preciso las ventajas,
implicaciones y riesgos que le puede traer su práctica, con el fin de que el
paciente se haga cargo de su propia situación”.
Por su parte, el enfermo tiene
el derecho a elegir si se somete o no al procedimiento, de conformidad con sus
concepciones personales y sus creencias, “sin que se le pueda imponer una
vía terapéutica en contra de su voluntad, aunque según el criterio médico esa
resulte ser más idónea o la curativa de la enfermedad”.[39]
2.2.5.2.3 En razón de ello, la Corte ha admitido la negativa de
pacientes mayores de edad de negarse a recibir ciertos procedimientos aduciendo
creencias personales o religiosas.
En la Sentencia T-659 de 2002[40], la Corte estudio el caso de una señora que profesaba la
religión de los “Testigos de Jehová”, por lo que expresó, por escrito, su
negativa a recibir transfusiones de sangre, no obstante su delicado estado de
salud. El amparo fue solicitado por su esposo con el fin de lograr se realizara
la transfusión, aún en contra de la voluntad de su esposa. La Corporación negó el amparo por considerar que debía
primar la decisión adoptada por la paciente conforme a su credo religioso, sin
que fuera lícito obligarla a asumir otro comportamiento y señaló que la señora “era
titular de los derechos fundamentales a la libertad de conciencia, al libre
desarrollo de la personalidad y a la libertad de cultos y, según la fe que
profesaba, debía rehusarse a que se le practicaran transfusiones de sangre, de
modo que, siendo plenamente capaz, no era dable que a través de una orden
impartida por el juez constitucional de tutela se contrariara su voluntad,
manifestada por demás en forma consciente y reiterada y habiendo optado por la
opción de que se le aplicara un tratamiento médico alternativo que a su juicio
no contrariaba su fe.” En igual sentido, se encuentran las Sentencias T-471
de 2005[41]
y T-052 de 2010[42]
en donde se ha sostenido que “[l]a decisión de no aceptar la transfusión de
sangre constituye un acto razonado y legítimo del accionante, en tanto que fue
voluntario, realizado en ejercicio de la autonomía, en acatamiento de su
creencia religiosa y en el pleno ejercicio de sus derechos fundamentales a la
libertad de conciencia, libre desarrollo de la personalidad y libertad de
cultos.”
2.2.5.2.4 No obstante, la Corte ha señalado que la protección prevalente de los derechos de los
niños, niñas y adolescentes es una razón válida para restringir el derecho del
paciente o de su representante legal a objetar la realización de un
procedimiento médico. En razón de ello ha señalado que ciertas determinaciones de los padres o los tutores no son
constitucionalmente legítimas, por ejemplo, por cuanto ponen en peligro la vida
de los menores de 18 años.  Sobre el particular ha privilegiado los
derechos de los niños frente a las creencias religiosas.
En la Sentencia T-411 de 1994[43] el médico tratante de
una menor de edad interpuso acción de tutela en contra de los padres, con el
fin de que se le amparara el derecho a la vida, consagrado en los artículos 11
y 44 de la Constitución Política. La madre había llevado a su consultorio a la
niña, a quien le diagnosticó bronconeumonía, desnutrición y deshidratación,
razón por la cual advirtió que debía ser hospitalizada inmediatamente.  No
obstante, no obtuvo su autorización por cuanto su culto religioso se lo
impedía. La Corte consideró que no podía excluirse de la protección del Estado
y de la sociedad a los niños, niñas o adolescentes, so pretexto de respetar las
creencias religiosas de sus padres. Dijo entonces la Corte:
“No puede así excluirse de la protección del Estado y
de la sociedad a un menor so pretexto de respetar las creencias religiosas de
sus padres por más acendradas que éstas se manifiesten. Jurídicamente es
inconcebible que se trate a una persona -en el caso sub examine una
menor- como un objeto de los padres, pues su estatuto ontológico hace que se le
deba reconocer, en todo momento, el derecho a la personalidad jurídica (Art. 14 C.P.), la cual comporta la titularidad de los derechos fundamentales, y principalmente de los
derechos a la vida, a la integridad física, a la salud y al libre desarrollo de
la personalidad.
(…)
Las creencias religiosas de la persona no pueden
conducir al absurdo de pensar que, con fundamento en ellas, se pueda disponer
de la vida de otra persona,  o de someter a grave riesgo su salud, y su
integridad física, máxime, como ya se dijo, cuando se trata de un menor de
edad, cuya indefensión hace que el Estado le otorgue una especial protección,
de conformidad con el artículo 13 superior.[44]”
Una situación similar fue
abordada por esta Corporación en la sentencia T-474 de 1996[45].
Allí era el adolescente, a quien le faltaban pocos meses para llegar a la
mayoría de edad, el que se negaba a recibir un tratamiento de quimioterapia. La
Corte autorizó que el padre prestara el consentimiento, ya que la situación era
extrema, debido a la urgencia y necesidad de ese tratamiento, y en el entendido
de que el menor no se oponía a la ayuda médica como tal, sino exclusivamente a
la transfusión que podrían efectuarle
Sostuvo que “El tratamiento era entonces necesario no sólo para amparar la
vida y salud sino también para proteger la estabilidad emocional del menor, que
ha entendido que de él en gran medida depende que cuente con la posibilidad de
un futuro”[46].
Por consiguiente, en este caso, la Corte consideró que, debido a esas
circunstancias, primaba el deber estatal y parental de proteger la vida del
menor.
En la Sentencia T-823 de 2002[47] la Corporación precisó
que cuando el paciente es menor de edad y requiere con suma urgencia la
realización de un procedimiento médico puede prescindirse del consentimiento.
Sobre el particular dijo:
“cualquier tipo de tratamiento, sea de carácter
ordinario o invasivo, exige el consentimiento idóneo del paciente (bien sea
manifestado de manera expresa o de forma tácita), so pena de incurrir en una
actuación ilegal o ilícita susceptible de comprometer la responsabilidad
médica. Sin embargo, existen situaciones excepcionales que legitiman a dichos
profesionales para actuar sin consentimiento alguno, en acatamiento básicamente
del principio de beneficiencia. A saber: (i) En casos de urgencia, (ii) cuando
el estado del paciente no es normal o se encuentre en condición de inconsciencia
y carezca de parientes o allegados que lo suplan y; (iii) cuando el paciente es
menor de edad .”
En igual sentido, en la Sentencia T-471 de 2005[48], la
jurisprudencia reiteró que sólo en los casos de las personas mayores de edad la
decisión de no aceptar la transfusión de sangre constituía un acto razonado y
legítimo del accionante.[49]
En dicha oportunidad se sostuvo:
“Reitera esta Sala de Revisión el criterio expuesto
por la Corte Constitucional en la Sentencia T-474 de 1996, según el cual, en el
Estado Social de Derecho, que reivindica al hombre como individuo libre y
autónomo, incurso en continuo proceso evolutivo, epicentro de la organización
política, fin y no medio de las acciones del Estado, el consentimiento del
paciente se erige como manifestación expresa del principio constitucional que
reconoce en él un ser razonable, dotado de entendimiento que posibilita la
realización de su libertad, pues es su "razón" la única que puede
válidamente determinar, previa información sobre las características y posibles
consecuencias de un determinado tratamiento médico, si lo acepta o no,
decisión que será legítima y constitucional siempre que provenga de un
individuo plenamente capaz y que con ella éste no incumpla con la
obligación que tiene de brindarse a sí mismo el cuidado integral que su persona
requiera, o con el deber de no infringir con sus decisiones daño a terceros o a
la colectividad. (Subrayado fuera del texto)
Esta misma posición se ha
reiterado en la Sentencia T-052 de 2010[50], en donde nuevamente se afirma
que el rechazo a procedimientos médicos en razón de las creencias religiosas,
es válido siempre y cuando provenga de individuos plenamente capaces: “Según la línea jurisprudencial expuesta, cuando se
trata de procedimientos médicos que deban rehusar las personas en virtud de sus
creencias religiosas, la Corte ampara el derecho fundamental a la libertad de
cultos, siempre que exista el consentimiento informado del paciente, otorgado
por sujeto plenamente capaz, de manera voluntaria, libre y razonada y en virtud
de la autonomía personal de que es titular, verificando en todo caso, que no
incumpla con la obligación que tiene de preservar en todo momento su vida,
integridad personal y su salud y además que, con ello no cause daño a los
demás.”
2.2.5.2.5. Se concluye entonces que, según la línea jurisprudencial expuesta, la Corte
ampara el derecho fundamental a la libertad de cultos y de conciencia cuando
los pacientes rehúsan la práctica de procedimientos médicos en virtud de sus
creencias, siempre que exista el su consentimiento informado, otorgado por
sujeto plenamente capaz, de manera voluntaria, libre y razonada y en virtud de
la autonomía personal de que es titular. Por el contrario, en el caso de los
niños, niñas y adolescentes la protección del derecho a la vida y a la
integridad personal de los infantes es un deber prioritario y por tanto,
resultan, en principio, admisibles aquellas medidas que garantizan la primacía
de sus derechos, incluso en contra la determinación de los padres.
3.
CASO CONCRETO
3.1    Debe entonces analizarse si se desconocen los
artículos 16, 18 y 29 de la Constitución Política al consagrarse como una de
las obligaciones especiales del sistema de seguridad social en salud, la de
garantizar la actuación inmediata del personal médico cuando un niño, niña o
adolescente se encuentre hospitalizado o requiera tratamiento o intervención
quirúrgica y exista peligro inminente para su vida. Ello cuando no sea posible
obtener la autorización del representante legal, ya sea por imposibilidad
fáctica de obtenerlo o cuanto éste no autorice por razones personales,
culturales, de credo o sea negligente. Lo anterior, siempre en atención al
interés superior de los menores de 18 años y la prevalencia de sus derechos.
3.2    Tal y como se explicó, esta Corporación ha sostenido reiteradamente que en virtud del
principio de autonomía individual, resulta necesaria la autorización del
paciente para adelantar procedimientos médicos, hospitalarios o quirúrgicos que
se requieran para el tratamiento de un estado patológico. Este regla además, es
un mandato consagrado en los artículos 1 y 15 del Código de Ética Médica
Dicho consentimiento busca garantizar  la dignidad del
enfermo, quien debe ponderar y decidir acerca de las implicaciones, beneficios
y riesgos del proceder médico, y como lo ha señalado la jurisprudencia
constitucional éste debe contar con las características de ser libre,
informado, autónomo, constante y, en algunas ocasiones, cualificado[51].
3.3    En el caso de los niños, niñas y adolescentes, en
principio, corresponde a quienes ejercen la patria potestad prestar su
consentimiento para la práctica de las distintas intervenciones quirúrgicas o
tratamientos terapéuticos indispensables para la recuperación o rehabilitación
de un estado patológico, a través del denominado consentimiento sustituto.
No obstante, esta facultad no es absoluta, y por el contrario: (i) debe
garantizarse que la opinión del niño sea consultada, de acuerdo a su edad y
madurez y (ii) bajo ciertas circunstancias resulta indispensable el
consentimiento informado del menor de 18 años, en aras de salvaguardar el
derecho al libre desarrollo de la personalidad, la proyección de la identidad y
autonomía personal y, en últimas, la vida digna, especialmente en aquellos
procedimientos altamente invasivos y definitivos.
En este orden de ideas, se ha dicho que en
esta clase de procedimientos, el paciente, sin importar su edad, tiene derecho
a decidir que es lo que más le conviene, sin que el Estado, ni la sociedad,
puedan imponerle un específico procedimiento médico sobre otro, siempre que
tenga el raciocinio necesario para entender su situación y decidir conforme a
ese entendimiento.[52]
Es decir, las reglas sobre capacidad consagradas en la
legislación civil no son trasladables para determinar la plausibilidad del
consentimiento en los casos de los niños, niñas y adolescente, en relación con
las intervenciones médicas. Lo anterior por cuanto no sólo la Constitución,
como el ordenamiento interno e internacional les  reconoce el derecho a ser
escuchados en todos los asuntos que los afecten, sino que además el concepto de
autonomía, supone el reconocimiento de la dignidad humana por parte del Estado
y de la sociedad.
En conclusión, tal y como lo ha desarrollado la
doctrina constitucional, si bien algunas decisiones acerca de la salud de los
niños, niñas y adolescentes pueden ser adoptadas por sus padres, como
consecuencia de su falta de capacidad de ejercicio y del desarrollo de la
patria potestad, ello no es trasladable cuando las mismas tienen un alto
impacto en la definición de la personalidad del individuo.
3.4    La norma acusada excepciona esa necesidad de
consentimiento informado del paciente o de su representante legal en los casos
en que se encuentre en peligro inminente la vida de un niño, niña o adolescente.
Encuentra la Sala que dicha restricción se encuentra plenamente justificada,
por varias razones.
3.4.1 En primer lugar, una lectura sistemática e integral de la disposición
permite concluir que ésta no establece, como lo entiende el demandante, una
autorización general para el personal médico de practicar procedimientos
médicos sin el consentimiento de los representantes legales, sino que señala
que en los casos de urgencia manifiesta que ponga en peligro la vida de los
infantes, el sistema de salud debe actuar de forma inmediata, incluso cuando no
sea posible obtener dicha aquiescencia.
En estos términos, debe la Sala advertir que la
expresión “peligro inminente para su vida”, denota la intención del
legislador de establecer dicha facultad en situaciones absolutamente
indispensables, urgentes e inminentes que requieren la decisión e intervención
inmediata del personal médico. En este sentido, la norma regula situaciones de
urgencia con grave riesgo vital. En palabras de la American Medical
Association “aquella situación que requiere atención médica inmediata”.
3.4.2 En segundo lugar, lo consagrado en el numeral 6 del artículo 46 del Código
de Infancia y Adolescencia es una consecuencia necesaria de lo dispuesto en el
artículo 44 Superior que señala que “La familia, la sociedad y el Estado
tienen la obligación de asistir y proteger al niño para garantizar su
desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus derechos”. Además,
“los derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”.
De otro lado, el artículo 6 de la
Convención sobre los Derechos del Niño dispone que “1. Los Estados Partes
reconocen que todo niño tiene el derecho intrínseco a la vida. 2. Los Estados
Partes garantizarán en la máxima medida posible la
supervivencia y el desarrollo del niño.”
En este sentido, el legislador debe
tomar medidas encaminadas a proteger la vida e integridad de los niños, incluso
y bajo circunstancias excepcionales, sobre el querer de sus representes
legales. Ello no sólo se desprende del numeral 6 del artículo 46, sino de otras
disposiciones de la Ley 1098 de 2006.
En efecto, el nuevo Código de Infancia y
Adolescencia privilegia el interés superior del niño, señala que deberá
aplicarse las normas más favorables y ordena al Estado, la sociedad y la
familia propender, en forma corresponsable,  por la protección de sus derechos.
En estos términos, el sistema de seguridad social en salud tiene una obligación
principal, no subsidiaria en la protección de la vida e integridad de los
infantes. Sobre el particular dispone:
“ARTÍCULO 6o. REGLAS DE INTERPRETACIÓN Y
APLICACIÓN. Las normas contenidas en la Constitución Política y en los tratados
o convenios internacionales de Derechos Humanos ratificados por Colombia, en
especial la Convención sobre los Derechos del Niño, harán parte integral de
este Código, y servirán de guía para su interpretación y aplicación. En
todo caso, se aplicará siempre la norma más favorable al interés superior del
niño, niña o adolescente.
La enunciación de los derechos y garantías
contenidos en dichas normas, no debe entenderse como negación de otras que,
siendo inherentes al niño, niña o adolescente, no figuren expresamente en
ellas.
ARTÍCULO 7o. PROTECCIÓN INTEGRAL. Se
entiende por protección integral de los niños, niñas y adolescentes el
reconocimiento como sujetos de derechos, la garantía y cumplimiento de los
mismos, la prevención de su amenaza o vulneración y la seguridad de su
restablecimiento inmediato en desarrollo del principio del interés superior.
(…)
ARTÍCULO 9o. PREVALENCIA DE LOS DERECHOS.
En todo acto, decisión o medida administrativa, judicial o de cualquier
naturaleza que deba adoptarse en relación con los niños, las niñas y los
adolescentes, prevalecerán los derechos de estos, en especial si existe conflicto
entre sus derechos fundamentales con los de cualquier otra persona.
En caso de conflicto entre dos o más
disposiciones legales, administrativas o disciplinarias, se aplicará la norma
más favorable al interés superior del niño, niña o adolescente.
ARTÍCULO 10. CORRESPONSABILIDAD. Para los
efectos de este código, se entiende por corresponsabilidad, la concurrencia de
actores y acciones conducentes a garantizar el ejercicio de los derechos de los
niños, las niñas y los adolescentes. La familia, la sociedad y el Estado
son corresponsables en su atención, cuidado y protección.”
3.4.3 En tercer lugar, y al contrario de lo sostenido por el actor, la
disposición atacada recoge los principales criterios esbozados por la Corte
Constitucional, frente a los cuales se ha considerado como válida el prescindir
de autorización en caso de los menores de 18 años. Esto es, que exista (i)
inminencia del peligro para la vida del niño, (ii) carencia o ausencia del
representante legal o su imposibilidad para otorgar el consentimiento, (iii)
negativa del padre a autorizar derivada de razones personales, de credo o de
cultura y (iv) la consideración del interés superior del niño y la prevalencia
de sus derechos.
3.5    Por otro lado, y en relación con la supuesta
vulneración del derecho a la libertad de conciencia consagrado en el artículo
18, señala el accionante que la intervención inmediata del personal médico
desconoce la facultad el representante legal de oponerse, por razones de credo,
a la realización de ciertos procedimientos médicos.
Cabe señalar que tal y como se desarrolló en la parte
motiva de esta providencia, el derecho a actuar conforme a la conciencia, como
todo derecho fundamental está sujeto a límites. Sobre el ejercicio de esta
libertad en el plano médico, la Corte Constitucional ha señalado que en el caso
de mayores de edad, las personas tienen derecho a rehusar procedimientos
médicos que atenten contra sus creencias, siempre y cuando con la decisión no
se vulneren los derechos a la vida e integridad personal de terceras personas.
Sobre el particular ha señalado expresamente que en dichos casos “la Corte
ampara el derecho fundamental a la libertad de cultos, siempre que exista el
consentimiento informado del paciente, otorgado por sujeto plenamente
capaz” [53]
De la misma manera, en el caso de los niñas, niños y
adolescentes, la Corte Constitucional ha manifestado que la garantía de
libertad de conciencia no cobija  a los padres o representantes legales que con
base en sus creencias particulares rehúsan procedimientos médicos que son
esenciales para garantizar su derecho a la vida o salud, por cuanto dichos
derechos son indisponibles por parte de terceros, incluso de los padres.
3.6    En relación con la supuesta vulneración del debido
proceso consagrado en el artículo 29, lo expuesto en precedencia permite
señalar que la norma regula situaciones de urgencia que requieren tomar una
decisión inmediata del personal administrativo y médico, razón por la cual
sería un contrasentido imponer un procedimiento para obtener el consentimiento,
por cuanto podría poner en riegos la atención inmediata del menor de 18 años.
3.7.   Finalmente, esta Sala considera que no procede la
declaratoria de inexequibilidad de la expresión “y administrativo”
propuesta por el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, por las siguientes
razones.
En primer lugar, de una
lectura de la norma se deduce que lo que se busca es la atención inmediata por
parte del sistema de sistema de seguridad social en salud en situaciones de
urgencia. La disposición consagra que debe garantizarse “la actuación inmediata del personal médico y administrativo cuando un niño, niña o adolescente se encuentre
hospitalizado o requiera tratamiento o intervención quirúrgica y exista peligro
inminente para su vida”. En estos
términos, al contrario de lo sostenido por el Instituto Colombiano de Bienestar
Familiar, la disposición no está en poniendo en cabeza del personal
administrativo la decisión científica sobre el procedimiento a seguir, sino que
está ordenando la reacción inmediata del sistema cuando está de por medio la vida
del menor de 18 años.
En segundo lugar,
la declaratoria de inexequibilidad de la expresión “y administrativo”,
podría acarrear problemas en la prestación del servicio. En efecto, si no se
vincula al personal administrativo podrían presentarse trabas en los trámites
que se requieren para la autorización de un servicio médico. Piénsese que,
incluso, si no se vincula a tal obligación a dicho personal se dificultaría la
realización inmediata del concepto médico. No obstante, esta Sala considera
necesario resaltar que la decisión
científica se encuentra en cabeza exclusiva del personal médico, quien es el
único que podría determinar tanto si se está en presencia de una situación de
urgencia con riesgo vital, como el tratamiento a seguir.
En tercer término, debe recordarse que el sistema de
seguridad social en salud no se limita a los profesionales de la salud sino
que, en virtud del artículo 155 de la Ley 100 de 1993 éste se encuentra
conformado por un conjunto de reglas,
instituciones[54]
y procedimientos. En este orden de ideas,
una de las obligaciones del Estado que se
deriva de la faceta de accesibilidad del derecho a la salud, es la de crear un
sistema que garantice la prestación de los servicios de salud con criterios de
calidad, oportunidad, continuidad y suficiencia.
Así, teniendo en cuenta que el goce efectivo del derecho
es el objetivo primario del sistema y, por tanto, también el parámetro para la
evaluación de su desempeño, la Corte ha indicado que quienes están obligados a
la prestación del servicio de salud o participan en el sistema de alguna manera
no pueden oponer razones económicas, administrativas, funcionales y/o
contractuales para no suministrar los tratamientos y medicamentos de forma
oportuna, completa, continua y con calidad; en términos generales, para
realizar el derecho a la salud en el ámbito de sus competencias. Como ha
resaltado la Corte, la creación de barreras burocráticas que impiden el acceso
o la oportuna y adecuada prestación de los servicios vulnera el derecho a la
salud de las personas.
La Corte también ha resaltado que los trámites, las
dificultades administrativas dirigidas a promover la eficiencia[55] y las medidas de control
no pueden anteponerse a la prestación del servicio de forma oportuna. Así por
ejemplo, la Corte ha resaltado que la demora en la entrega de medicamentos o en
la prestación de un servicio que se requiere, obliga a los usuarios a asumir
una carga desproporcionada que afecta su bienestar”[56] y, por tanto, constituye
una vulneración del derecho a la salud.
Por todo lo anterior, resulta necesaria la vinculación
de todo el sistema en la prestación oportuna del servicio médico a los niños,
niñas y adolescentes, especialmente cuando se encuentra un riesgo inminente
para su vida.
4.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional, administrando justicia,
en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Declarar EXEQUIBLE el numeral 6º del
artículo 46 de la Ley 1098 de 2006, por los cargos estudiados en la presente
providencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese el expediente.
JUAN CARLOS HENAO PEREZ
Presidente
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrado
Ausente en comisión
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
Magistrado
Impedimento aceptado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVAN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT
CHALJUB
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
Con salvamento de voto
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Sentencia C-170 del 2 de marzo de 2004, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[2] Dice la citada norma: “Artículo 2º. Las
demandas en las acciones públicas de inconstitucionalidad se presentarán por
escrito, en duplicado, y contendrán: 1. El señalamiento de las normas acusadas
como inconstitucionales, su transcripción literal por cualquier medio o un
ejemplar de la publicación oficial de las mismas; 2. El señalamiento de las
normas constitucionales que se consideren infringidas; 3. Los razones por las
cuales dichos textos se estiman violados; 4. Cuando fuera el caso, el
señalamiento del trámite impuesto por la Constitución para la expedición del acto demandado y la forma en que fue quebrantado; y 5. La
razón por la cual la Corte es competente para conocer de la demanda".
[3] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[4] La claridad de la demanda es un requisito
indispensable para establecer la conducencia del concepto de la violación, pues
aunque “el carácter popular de la acción de inconstitucionalidad, [por regla
general], releva al ciudadano que la ejerce de hacer una exposición erudita y
técnica sobre las razones de oposición entre la norma que acusa y el Estatuto Fundamental”,
no lo excusa del deber de seguir un hilo conductor en la argumentación que
permita al lector comprender el contenido de su demanda y las justificaciones
en las que se basa.
(….)
Las razones que respaldan los cargos de
inconstitucionalidad sean ciertas significa que la demanda recaiga sobre una
proposición jurídica real y existente “y no simplemente [sobre una] deducida
por el actor, o implícita” e incluso sobre otras normas vigentes que, en todo
caso, no son el objeto concreto de la demanda. Así, el ejercicio de la acción pública de
inconstitucionalidad supone la confrontación del texto constitucional con una
norma legal que tiene un contenido verificable a partir de la interpretación de
su propio texto; “esa técnica de control difiere, entonces, de aquella [otra]
encaminada a establecer proposiciones inexistentes, que no han sido
suministradas por el legislador, para pretender deducir la inconstitucionalidad
de las mismas cuando del texto normativo no se desprenden”.
Las razones son específicas si definen con
claridad la manera como la disposición acusada desconoce o vulnera la Carta Política a través “de la formulación de por lo menos un cargo constitucional
concreto contra la norma demandada”. El juicio de constitucionalidad se
fundamenta en la necesidad de establecer si realmente existe una oposición
objetiva y verificable entre el contenido de la ley y el texto de la Constitución Política, resultando inadmisible que se deba resolver sobre su inexequibilidad a
partir de argumentos “vagos, indeterminados, indirectos, abstractos y
globales” que no se relacionan concreta y directamente con las disposiciones
que se acusan.  Sin duda, esta omisión de concretar la acusación impide
que se desarrolle la discusión propia del juicio de constitucionalidad.
La pertinencia también es un elemento esencial
de las razones que se exponen en la demanda de inconstitucionalidad.  Esto
quiere decir que el reproche formulado por el peticionario debe ser de
naturaleza constitucional, es decir, fundado en la apreciación del contenido de
una norma Superior que se expone y se enfrenta al precepto demandado. En este
orden de ideas, son inaceptables los argumentos que se formulan a partir de
consideraciones puramente legales y doctrinarias, o aquellos otros que se
limitan a expresar puntos de vista subjetivos en los que “el demandante en
realidad no está acusando el contenido de la norma sino que está utilizando la
acción pública para resolver un problema particular, como podría ser la
indebida aplicación de la disposición en un caso específico”; tampoco
prosperarán las acusaciones que fundan el reparo contra la norma demandada en
un análisis de conveniencia, calificándola “de inocua, innecesaria, o
reiterativa” a partir de una valoración parcial de sus efectos.
La suficiencia que se predica de las razones
de la demanda de inconstitucionalidad guarda relación, en primer lugar, con la
exposición de todos los elementos de juicio (argumentativos y probatorios)
necesarios para iniciar el estudio de constitucionalidad respecto del precepto
objeto de reproche. Por otra parte, la suficiencia del razonamiento apela
directamente al alcance persuasivo de la demanda, esto es, a la presentación de
argumentos que, aunque no logren prime facie convencer al magistrado de que la
norma es contraria a la Constitución, si despiertan una duda mínima sobre la
constitucionalidad de la norma impugnada, de tal manera que inicia realmente un
proceso dirigido a desvirtuar la presunción de constitucionalidad que ampara a
toda norma legal y hace necesario un pronunciamiento por parte de la Corte Constitucional.” (Subrayado fuera del texto)
[5] Sentencia C-641 de 2002. M.P. Rodrigo Escobar Gil. Tomado de las
Sentencias C-1052 y 1193 de 2001. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, entre otras
[6] Entre muchas otras,
pueden consultarse las sentencias C-064, C-335, C-1155, C-1299 de 2005; C-109
de 2006, C-871 de 2003, C-204 de 2001.
[7] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra
[8] Sobre casos en los
cuales la Corte ha integrado una proposición jurídica completa y se ha
pronunciado sobre apartes normativos no acusados que conformaban una unidad
lógico-jurídica inescindible con otros apartes sí demandados, pueden
consultarse, entre otras, las sentencias C-560 de 1997, C-565 de 1998, C-1647
de 2000, C-1106 de 2000 y C-154 de 2002.
[9] Esta última hipótesis proveniente de la
sentencia C-320 de 1997.
[10] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra
[11] Sentencias C-154 de 2002 y C-1155 de 2005,
entre otras.
[12] Sentencia C-233 de 2003 y C-064 de 2005.
[13] Sentencia C-109 de 2006
[14] Corte Constitucional, sentencia C-853 del 25 de noviembre de 2009. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
“[15]
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa”
“[16]
M.P. Humberto Antonio Sierra Porto”
“[17]
Artículo 6: “(…) 2. Los Estados Partes garantizarán en la máxima medida
posible la supervivencia y el desarrollo del niño”.
Artículo 27:
´1. Los Estados Partes reconocen el derecho de todo niño a un nivel de vida
adecuado para su desarrollo físico, mental, espiritual, moral y social. 2. A los padres u otras personas responsables por el niño les incumbe la responsabilidad primordial
de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios económicos, las
condiciones de vida que sean necesarias para el desarrollo del niño (…).´”
[18] M.P. Manuel José Cepeda
“[19]
De conformidad con el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, ´prevalecer´ significa, en su primera acepción,
´sobresalir una persona o cosa; tener alguna superioridad o ventaja entre
otras´”
“[20]
Sentencia T-510 de 2003 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa)”
[21] Corte Constitucional, sentencia T-502 del 30 de junio de 2011. M.P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub.
[22] En primer lugar (…) a  raíz del día de debate general sobre
la realización de los derechos del niño en la primera infancia celebrado en
2004, el Comité subrayó que (…) Hay estudios que demuestran que el niño es
capaz de formarse opiniones desde muy temprana edad, incluso cuando todavía no
puede expresarlas verbalmente. Por consiguiente, la plena aplicación del
artículo 12 exige el reconocimiento y respeto de las formas no verbales de
comunicación, como el juego, la expresión corporal y facial y el dibujo y la
pintura, mediante las cuales los niños muy pequeños demuestran capacidad de
comprender, elegir y tener preferencias. En segundo lugar, el niño no debe
tener necesariamente un conocimiento exhaustivo de todos los aspectos del
asunto que lo afecta, sino una comprensión suficiente para ser capaz de
formarse adecuadamente un juicio propio sobre el asunto. En tercer lugar, los
Estados Partes también tienen la obligación de garantizar la observancia de
este derecho para los niños que experimenten dificultades para hacer oír su
opinión. Por ejemplo, los niños con discapacidades (…) minorías (…) indígenas
(…) migrantes y otros (…) en la Observación General número 12 de 2009 del Comité de los derechos del niño.
[23] Subrayado por fuera del texto original.
[24] Véase, entre otras, las sentencias T-477 de 1995, SU-337 de 1999,
T-551 de 1999, T-1390 de 2000, T-850 de 2002, T-1025 de 2002, T-248 de 2003,
T-492 de 2006 y T-1019 de 2006.
[25] M.P. Rodrigo Escobar Gil
[26] Sentencia T-477 de 1995. M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[27] Ver Sentencia T-474 de 1996,  T-337 de 1999 y T-1025 de 2002,
entre otros.
[28] SU-337 de 1999. M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[29] Véase, al respecto, la sentencia T-850 de 2002 M.P. Rodrigo Escobar Gil
[30] Véase, entre otras, las sentencias SU-337 de 1999 M.P. Alejandro Martínez Caballero y T-1025 de 2002 M.P. Rodrigo Escobar Gil
[31] Véase, entre otras, las sentencias T-850 de 2002 M.P. Rodrigo Escobar Gil, T-248 de 2003 M.P. Eduardo Montealegre Lynett, T-492 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-1019 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[32] M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[33] M.P. Rodrigo Escobar Gil
[34] M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra
[35] M.P. Rodrigo Escobar Gil
[36] Ver en particular las sentencias T-477 de
1995, T-474 de 1996 y SU-642 de 1998.
[37] M.P. Mauricio González
[38] Sentencia T-401 de 2004 reiterada entre otras
en las sentencias T-823 de 2002 y T-216 de 2008
[39] T-216 de 2008
[40] M.P. Clara Inés Vargas Hernández
[41] M.P. Clara Inés Vargas Hernández
[42] M.P. Mauricio González Cuervo
[43] M.P Vladimiro Naranjo Mesa
[44] Ibídem, Consideración de la Corte 4.2.1 y 4.2.2. En el mismo sentido, en jurisprudencia comparada, ver la decisión de la Corte Suprema de Nueva York (Matter of Sampson, 29 NY2d 900; Matter of Vasko, 238 App Div
128).
[45] M.P. Fabio Morón Díaz
[46] Sentencia T-474 de 1996. MP Fabio Morón Díaz.
Consideración de la Corte 4.3.4
[47] M.P. Rodrigo Escobar Gil
[48] M.P Clara Inés Vargas Hernández
[49] Por tanto concluyó que no constituía excusa válida la esgrimida
por la EPS, para negar la entrega de los medicamentos requeridos.
[50] M.P. Mauricio González Cuervo
[51] Véase, entre otras, las sentencias T-477 de 1995, SU-337 de 1999,
T-551 de 1999, T-1390 de 2000, T-850 de 2002, T-1025 de 2002, T-248 de 2003,
T-492 de 2006 y T-1019 de 2006.
[52] Cfr. Ver- T-560 A de 2007
[53] T-T-052 de 2010 M.P. Mauricio González Cuervo
[54] Ver artículo 155 de la Ley 100.
[55] Vale la pena recordar, como se hizo en la sentencia C-252 de 2010, que
“[e]l principio de eficiencia en el sistema de seguridad social en salud
es más amplio al involucrar un servicio público esencial que a su vez
constituye un derecho fundamental, por lo que trasciende los criterios
meramente económicos. Además, recuérdese que la Corte ha llamado la atención sobre la expresión rentabilidad financiera, como
proyección apenas parcial del principio de eficiencia, que debe ser
interpretada en armonía con los demás principios superiores que rigen la
prestación del servicio de salud, a saber los de solidaridad y universalidad.” Cfr.
consideración 6.2.9.
[56] Cfr. sentencia T-760 de 2008, M.P. Manuel José cepeda Espinosa, consideración 6.1.4.1.1.