T-929-01
Sentencia T-819/01
Sentencia
T-929/01
DERECHO A LA
SALUD-Suministro de
tratamiento de alto costo sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona
de escasos recursos
Es evidente el carácter urgente con que el
esposo de la peticionaria requiere el tratamiento prescrito por los médicos
tratantes, según se deduce del diagnóstico médico, motivo por el  cual
Cafesalud no podía supeditar su práctica al pago de cien semanas de cotización.
Mucho menos, ante la certeza de la entidad de que el paciente no tiene
posibilidades económicas para sufragar los gastos que demanda llevar a cabo la
prescripción médica;  por ello  hallándose este caso en las hipótesis
contempladas en la jurisprudencia en cuanto a no oponer los mínimos de
cotización para enfermedades catastróficas,  se ordenará a Cafesalud disponer
lo necesario para atender la precaria salud  sin perjuicio de que pueda repetir
contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-457785
Acción de tutela
instaurada por Luz Marina Méndez contra CAFESALUD EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR
GALVIS
Bogotá, D.C., a los
treinta (30) días del mes de agosto de dos mil uno (2001).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en
particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Ibagué, en el trámite de
la acción de tutela iniciada por la señora Luz Marina Méndez contra CAFESALUD
E.P.S.
ANTECEDENTES.
La señora Luz Marina Méndez actuando en
representación de su esposo el señor Álvaro Méndez Perdomo interpuso acción de
tutela contra CAFESALUD E.P.S., por considerar vulnerados sus derechos
fundamentales a la salud y a la seguridad social, en razón a que la E.P.S.
demandada se niega a cancelar la totalidad de los servicios prestados al señor
Méndez Perdomo, por no cumplir con los requisitos  mínimos  de semanas de
cotización exigido por la Ley.
Para fundamentar su solicitud de amparo,
puso de presente los siguientes hechos:
Se encuentra afiliada a la entidad
demandada, donde también está vinculado su esposo como su beneficiario. Afirma
que para la fecha de interposición de la acción de tutela (marzo 2 de 2001) su
esposo llevaba 12 días internado en la Clínica Minerva de Ibagué, y CAFESALUD
E.P.S. se niega a pagar la totalidad de la cuenta, que para la misma fecha
ascendía a $ 3’251.575, dinero que le es imposible de cancelar pues no cuenta
con los recursos económicos para ello. Agregó, en declaración rendida ante el
Juzgado Sexto Penal del Circuito de Ibagué, que su esposo iba ser intervenido
quirúrgicamente, pero en razón a la no cancelación del dinero adeudado fue
cancelado el procedimiento. Solicita en consecuencia se ordene a CAFESALUD
E.P.S que cancele la totalidad de la cuenta a la Clínica Minerva para que el
tratamiento prosiga.
Por su parte la entidad accionada, en
oficio dirigido al Juzgado Sexto Penal del Circuito de Ibagué señaló que su
actuación ha estado ceñida a la normatividad vigente acerca de períodos mínimos
de cotización, indicó que en el presente caso el señor Méndez Perdomo sólo
cuenta con 32 semanas de cotización, y el tratamiento que recibió en la unidad
de cuidados intensivos requiere de un mínimo de 100 semanas de cotización,
agregó, que debido a lo anterior esa entidad dirigió una comunicación a la
Secretaría de Salud, presentando al paciente para efectos del cubrimiento total
de la atención en la unidad de cuidados intensivos.
II. DECISION
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
Conoció del presente caso el Juzgado
Sexto Penal del Circuito de Ibagué, que en providencia de 16 de marzo de 2001,
negó el amparo solicitado al considerar que no existe por parte de la
demandante la debida legitimidad para actuar en tanto que su esposo bien podría
haberse hecho presente en la presentación de la misma.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.
Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer del  fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y
por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Legitimación
para incoar acción de tutela a nombre de persona incapacitada para ejercer su
propia defensa.
En el caso que se analiza quien instaura
la acción tutela es la esposa de una persona que se encuentra en delicado
estado de salud, y aquélla pretende que se protejan los derechos de su esposo.
En tal virtud la  Corte considera que en
el presente evento está demostrada la imposibilidad del afectado para asumir su
propia defensa, motivo por el cual se ajusta a las prescripciones del artículo
10 del Decreto 2591 de 1991, sobre la posibilidad de agenciar derechos ajenos.
No sobra enfatizar que según el material
probatorio que se muestra en el expediente, el señor Álvaro Méndez Perdomo se
halla hospitalizado con un diagnóstico de enfermedad catastrófica que le impide
ejercer su propia defensa. La Sala considera una vez más que, como lo ha
sostenido la Corte,[1]
en estos casos es preciso rescatar el imperativo de la  prevalencia del derecho
sustancial consagrado en el artículo 228 de la Carta Política.
3.
Imposibilidad de oponer períodos mínimos de cotización en los casos de
enfermedades catastróficas.
La Corte, mediante
Sentencia C-112 del 25 de marzo de 1998,M.P. Dr.Carlos Gaviria Díaz, no aceptó
que los períodos mínimos de cotización pudieran oponerse por parte de las
E.P.S. para negar una atención en salud que se requiriera con carácter urgente.
Expresó la Sala Plena:
“Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo,
y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser atendido por la
entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una
suma determinada por los servicios prestados, que según la norma antes
transcrita es ‘el porcentaje en semanas de cotización que le falten para
completar los períodos mínimos contemplados’ en ese mismo artículo. No se
olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por tanto, se
presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos de
urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga a
todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los
servicios médicos correspondientes a todas las personas
independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a
cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a
la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
“Entonces, bien
puede afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos
mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la
vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento
de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.
“ (...).
“Además, el
porcentaje de los costos que debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto
en el artículo 49 de la Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la
capacidad socio económica del empleado, para evitar precisamente cobros
irrazonables y desmesurados.
“ (...).
“En síntesis, la
exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada,
no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en
los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos
de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y
quirúrgica por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya
que éste recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por
la ley. En los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de
cotización, pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de
salud, públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a
quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.
“ (...).
“No vulnera
entonces el precepto demandado norma constitucional alguna, pues los períodos
mínimos de cotización no excluyen la atención de las enfermedades de alto
costo; simplemente difieren su atención al momento en que el afiliado cumpla
con un número determinado de semanas de cotización que no puede exceder de 100,
o pague ciertos emolumentos de acuerdo con su capacidad económica, en los casos
en que el número de semanas de cotización sea inferior al fijado. En
consecuencia, si el usuario desea ser atendido antes de cumplirse esos plazos,
debe, de pagar un valor por esos servicios de acuerdo con su capacidad
económica y según las tarifas fijadas por la ley. En los casos de urgencias no
se pueden oponer períodos mínimos de cotización, pues su exigencia podría
vulnerar los derechos a la salud y a la vida de los usuarios.”
Ahora bien, para las enfermedades de alto
costo o catastróficas las disposiciones legales han establecido períodos
mínimos, y cuando éstos no se han cumplido, el usuario debe pagar el valor que
le corresponda en proporción al tiempo que le ha faltado para completar el
período indicado. Sin embargo, mirado el problema desde el punto de vista constitucional,
en eventos de enfermedades catastróficas en los que se halla en peligro la vida
del peticionario como en esta ocasión ocurre-, no es posible condicionar el
tratamiento a la asunción de los costos en porcentajes. Cafesalud, dada la
urgencia del tratamiento, debe prestar la atención que necesite el paciente y
luego, si se demuestra que el usuario tiene capacidad de pago, puede repetir
contra éste para que asuma los costos en la proporción que la ley ha
determinado; y si, por el contrario, la situación económica del afiliado o
beneficiario es precaria, Cafesalud E.P.S. podrá acudir ante el Fondo de
Solidaridad y Garantías con el fin de recuperar la erogación efectuada.
La Corte reiterará los criterios
consignados en las sentencias T-691 del 19 de noviembre de 1998 (M.P.: Dr.
Antonio Barrera Carbonell), y T-469 del 6 de julio de 1999 (M.P.: Dr. José
Gregorio Hernández Galindo), T-582-  y T- 1130 de 2000 (M. P. Dr. Álvaro Tafur
Galvis) en el sentido de inaplicar el artículo 61 del decreto 806 de 1998. Dijo
así el primero de los fallos citados:
“El decreto 806 de
1998, reglamentario de la ley 100 de 1993, acogiendo los mandatos de su
artículo 164, determinó que los tratamientos correspondientes a las
enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV, como el
cáncer, corren por cuenta de la E.P.S. respectiva, siempre y cuando el usuario
haya completado, como mínimo, cien semanas de cotización al sistema, de las
cuales veintiséis deberán haberse hecho en el último año.
“Sin embargo, en
reiterada jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin
contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a
la salud, en conexión con los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo
determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento
sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los
derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2.- ese
tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de
cotización; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se
encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por
otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito
por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
“Las anteriores condiciones se encuentran satisfechas a cabalidad en
el presente asunto, en vista de que, sin duda alguna, la falta de tratamiento
del cáncer conduce a quien lo padece a la muerte. En segundo lugar, el
demandante no cuenta con un ingreso económico suficiente para asumir el costo
del tratamiento por su cuenta -que aproximadamente asciende a los 10’000.000 de
pesos-, ni puede obtenerlo por un plan complementario. Finalmente, el
tratamiento fue prescrito por un médico que trabaja para Saludcoop E.P.S. y no
puede ser sustituido por otro que no esté sometido al cumplimiento de un período
mínimo de cotizaciones al sistema.”
El material probatorio que obra en el
expediente muestra que la situación que presenta el accionante  es la siguiente
:
Al momento de
interponer la acción de tutela, el señor Álvaro Méndez Perdomo, se encontraba
hospitalizado en la clínica Minerva de la ciudad de Ibagué, y según la
descripción de la hoja clínica que hace la Directora médica de Cafesalud S.A.
estuvo internado en la Unidad de Cuidados Intensivos, en donde se tratan, según
las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, patologías    de tipo
catastróficas.( Resolución 5261 de 1994).
La hoja clínica del paciente, según la información que
se allegó a este proceso,  dice así:
“Cirugía. Paciente
con bronquitis crónica. EPOC- enfermedad pulmonar obstructiva crónica, que
causó estallido espontáneo del pulmón derecho.(Neumotora).
Se coloca tubo a
tórax para evacuar aire. Si el orificio pulmonar no cierra totalmente, queda la
opción de la cirugía para cerrarlo.” (Folio 10 del expediente).
También el acervo probatorio que ofrece el
expediente es suficiente para constatar el bajo nivel económico del accionante
y su familia. En primer lugar, la misma empresa de salud accionada reconoce que
“el usuario no tiene capacidad de pago para el cubrimiento total”(folio 16 del
expediente) y en segundo lugar, de su oficio de zapatero  y de las labores de
servicio doméstico realizadas por su esposa, es dable inferir que no alcanzan
a cubrir un tratamiento  médico de alto costo.
En el presente
asunto es evidente el carácter urgente con que el esposo de la peticionaria
requiere el tratamiento prescrito por los médicos tratantes, según se deduce
del diagnóstico médico, motivo por el  cual  Cafesalud no podía supeditar su
práctica al pago de cien semanas de cotización. Mucho menos, ante la certeza de
la entidad de que el paciente no tiene posibilidades económicas para sufragar
los gastos que demanda llevar a cabo la prescripción médica;  por ello
hallándose este caso en las hipótesis contempladas en la jurisprudencia en
cuanto a no oponer los mínimos de cotización para enfermedades  catastróficas,
se ordenará a Cafesalud disponer lo necesario para atender la precaria salud de
señor Álvaro Méndez Perdomo, sin perjuicio de que pueda repetir contra el Fondo
de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Con base en lo
anterior, la Sala revocará la decisión de instancia, concediendo el amparo
solicitado.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR el fallo proferido el 16 de marzo de 2001
por el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Ibagué, en cuanto negó la tutela de
los derechos a la vida y a la salud de ÁLVARO MÉNDEZ PERDOMO.
Segundo.
INAPLICAR por
inconstitucional  para el caso concreto el artículo 61 del decreto 806 de 1998.
Tercero. ORDENAR a Cafesalud, E.P.S. Regional Tolima, que
en forma inmediata lleve a cabo el tratamiento médico que requiere el
señor ÁLVARO MÉNDEZ PERDOMO y le prodigue los tratamientos indispensables, a
juicio de los médicos de la institución, sin condicionar en modo alguno la
prestación de tales servicios al pago de dinero.
Tercero. CAFESALUD, E.P.S. Regional Tolima podrá
repetir lo que desembolse por concepto de este Fallo, en contra de la Subcuenta
de Enfermedades Catastróficas o Ruinosas del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud- Fosya.
Cuarto. Por Secretaría, líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
SU-707 de 1996. M. P. Dr. Hernando Herrera Vergara.