T-028-07
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-028/07
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Reglas a seguir en casos de múltiple
afiliación
ACCION DE TUTELA-Procedencia para reclamar procedimientos
incluidos en el POS
Para que proceda la acción de
tutela para reclamar medicamentos o tratamientos médicos incluidos dentro de
los planes obligatorios de salud, no es necesario acreditar que su no práctica
o suministro afecta el derecho a la vida del actor. Sin embargo, esto no
significa que éste no deba demostrar que el medicamento o procedimiento que demanda
le fue ordenado por su médico tratante de la respectiva EPS o ARP, y que su
práctica o suministro fue negado por la misma.
DERECHO A LA SALUD-Libre escogencia de EPS
ACCION DE TUTELA-Improcedencia práctica de cirugía
oftalmológica por no existir prueba que ésta fuera ordenada por su médico
tratante adscrito a la EPS
Expediente: T-1405286
Peticionario: José Ignacio Méndez Martínez
Accionados: Coomeva EPS y Seguro Social EPS
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá, D.C.,
veinticinco (25) de enero de dos mil siete (2007)
La Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto
Antonio Sierra Porto y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de las sentencias
proferidas el 11 de mayo de 2006, por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de
Barranquilla, y el 6 de julio de 2006, por la Sala Civil-Familia del Tribunal
Superior de Barranquilla.
I. ANTECEDENTES
El 21 de abril de 2006, José Ignacio Méndez
Martínez instauró acción de tutela contra Coomeva EPS y el Seguro Social EPS,
por estimar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud, con
fundamento en los siguientes:
1.
Hechos de la
demanda
El accionante relata que después de haber
estado afiliado tres años al Seguro Social EPS, en marzo de 2005, resolvió
trasladarse a Coomeva EPS, entidad que desde entonces le venía prestando
servicios de salud de manera regular.
Señala que recientemente se le ordenó la
práctica de una cirugía en su ojo izquierdo, pero que Coomeva EPS no autorizó
su práctica, argumentando que continuaba afiliado al Seguro Social EPS.
Aduce que padece diabetes mellitus tipo
II, razón por la cual requiere continuidad en su tratamiento médico.
Con fundamento en los anteriores hechos, el
demandante solicita que se  resuelva el problema de su presunta doble
afiliación, y que se ordene a Coomeva EPS autorizar la práctica de la cirugía
que requiere, así como continuar suministrándole el tratamiento para la
diabetes que padece.
2. Contestación de la demanda
Mediante memorial del 9 de mayo de 2006, el
apoderado judicial de Coomeva EPS se opuso a las pretensiones de la demanda,
bajo el argumento de que dado que el demandante presentaba un problema de doble
afiliación y que, de conformidad con la ley, se había definido que el Seguro
Social EPS sería la entidad a la que continuaría afiliado, la entidad que
representaba no tenía ninguna responsabilidad en la supuesta vulneración de sus
derechos fundamentales.
Por su parte, el Seguro Social EPS, de
manera extemporánea, informó que el 1° de febrero 2005, había autorizado el
traslado del actor a Coomeva EPS, de manera que no era cierto que le estuviera
vulnerando derecho fundamental alguno.
3. Decisiones de instancia
3.1 Primera instancia
En sentencia del 11 de mayo de 2006, el
Juzgado Octavo Civil del Circuito de Barranquilla concedió la tutela al derecho
a la salud de José Ignacio Méndez Martínez frente a Coomeva EPS, y la negó
respecto del Seguro Social EPS, por las siguientes razones:
En primer lugar, por considerar que Coomeva
EPS era la entidad que debe garantizar los servicios médicos que el tutelante
requiere, toda vez que, de un lado, a pesar de la supuesta multiafiliación que
alega, permitió que éste cotizara de buena fe por cerca de un año y sólo
advirtió la situación cuando el mismo necesitó una cirugía oftalmológica, y de
otro, obra dentro del expediente una certificación emitida por el Seguro Social
EPS en la que se informó que el demandante había sido desafiliado de dicha
entidad desde enero de 2005.
En segundo lugar, por estimar que aun
cuando los anteriores argumentos no fueran de recibo, en todo caso correspondía
a Coomeva EPS autorizar la práctica de la cirugía que el accionante necesita,
ya que según la comunicación enviada por ella misma a este último, la
desafiliación se haría efectiva el 31 de junio de 2006, es decir, dos meses
después de que se profiriera el fallo.
En este orden de ideas, concedió la tutela
al derecho a la salud del accionante y ordenó a Coomeva EPS que, dentro de las
48 horas siguientes a la notificación de la decisión, le brindara los servicios
médico-asistenciales que requiriera, incluida la práctica de la cirugía
oftalmológica ordenada por su médico tratante.
3.2 Segunda instancia
La sentencia de primera instancia fue
impugnada por Coomeva EPS y, en segunda instancia, la Sala Civil-Familia del
Tribunal Superior de Barranquilla revocó la decisión y negó la tutela al
derecho a la salud de José Ignacio Méndez Martínez, por encontrar que dentro de
las pruebas que obraban en el expediente no se encontraba la orden del médico
tratante del mismo para la práctica de la cirugía oftalmológica aludida.
4. Pruebas relevantes
4.1 Aportadas por las partes
a.
Copia del “Formulario
único de afiliación e inscripción régimen contributivo trabajadores
dependientes – independientes – pensionados – mixtos” No. 7222752, mediante el
cual el tutelante se afilió a Coomeva EPS el 10 de marzo de 2005.
b.
Copia de la
certificación expedida el 25 de febrero de 2005, por el Coordinador de Ventas
“Centro Verde Prado” del Seguro Social EPS, Seccional Atlántico, por medio del
cual informó que el demandante se encuentra retirado de la EPS referida desde
el ciclo 2005/1.
c.
Copia de la “Relación
de novedades Sistema de Autoliquidación de Aportes Mensual” de José Ignacio
Méndez en el Seguro Social EPS. En este documento consta que el accionante
estuvo afiliado a la EPS demandada desde 1997 hasta 1999 y desde febrero de
2002 hasta febrero de 2005.
d.
Copia de la carta
enviada por el Asistente Regional de Operaciones de Coomeva EPS (Barranquilla),
a José Ignacio Méndez Martínez, el 5 de abril de 2005, con el fin de informarle
que su solicitud de traslado de EPS había sido aceptada a partir del primero de
marzo del mismo año.
e.
Copia de la carta
enviada por el Asistente Regional de Operaciones de Coomeva EPS (Barranquilla),
a José Ignacio Méndez Martínez, el 27 de marzo de 2006, con el fin de
informarle que presentaba una doble afiliación con el Seguro Social EPS, y que
de común acuerdo las dos EPS habían resuelto que continuaría afiliado a esta
última.
f.
Copia de los recibos de
las consignaciones efectuadas en los meses de abril y mayo de 2006 por el
tutelante, a nombre de Coomeva EPS, por concepto de cotizaciones al sistema de
salud.
g.
Copia de la orden de
exámenes de fecha 1° de septiembre de 2005, emitida por la Fundación
Oftalmológica del Caribe, a nombre del tutelante.
h.
Copia de la fórmula
emitida el 6 de febrero de 2006, por el Dr. Carlos A. Triana, optómetra de
Coomeva EPS, mediante la cual ordena al peticionario el uso de gafas y control
en un año.
i.
Copia de la tarjeta de
citas de José Ignacio Méndez Martínez en Coomeva EPS, en la que consta que
pertenece al programa “Diabéticos II”.
4.2 Pruebas decretadas por la Corte
Constitucional
Mediante auto del 23 de noviembre de 2006,
esta Corporación dispuso lo siguiente:
“PRIMERO: Ordenar al Dr. Carlos A. Triana C., médico tratante
del tutelante en Coomeva EPS (Regional Atlántico), o a quien haga sus veces,
que dentro del término de tres (3) días hábiles contados desde la notificación
del presente auto, realice las siguientes actividades:
a.
Informe a la
Corporación, si, tal como afirma el demandante, emitió una orden de cirugía
oftalmológica en su nombre.
b. De ser ello así, suministre copia de la
misma a la Corporación.
SEGUNDO: Ordenar a José Ignacio Méndez Martínez (Calle 45
No. 33-90 Casa 20, Conjunto Residencial Murillo Plaza, Barranquilla-Atlántico)
que, dentro del término de tres (3) días hábiles contados desde la notificación
del presente auto, realice las siguientes actuaciones:
a.
Informe a la
Corporación si la cirugía oftalmológica a la que se refiere en su demanda ya le
fue practicada.
b. Informe
qué actuaciones han surtido las EPS demandada en relación con su problema de
doble afiliación al régimen contributivo de salud.”
Vencido el término concedido por la Sala
para que estas pruebas fueran enviadas, esta Corporación no recibió ninguna
comunicación al respecto.
II. CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Esta Sala de Revisión es competente para
revisar las sentencias proferidas el 11 de mayo de 2006, por el Juzgado Octavo
Civil del Circuito de Barranquilla, y el 6 de julio del mismo año, por la Sala
Civil-Familia del Tribunal Superior de Barranquilla, de conformidad con los
artículos 86 y 241 de la Constitución Política y el Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del
caso y problema jurídico
El peticionario alega que después de haber estado afiliado tres años
al Seguro Social EPS, en marzo de 2005, resolvió trasladarse a Coomeva EPS,
entidad que desde entonces le venía prestando servicios de salud de manera
regular. Agrega que recientemente se le ordenó la práctica de una cirugía en el
ojo izquierdo, pero que la EPS aludida no autorizó su práctica, argumentando
que continuaba afiliado al Seguro Social EPS. También sostiene que padece diabetes
mellitus tipo II, razón por la cual requiere continuidad en su tratamiento
médico.
Con fundamento en estos hechos, interpuso
acción de tutela contra Coomeva EPS y el Seguro Social EPS, con el fin de que
se resolviera su supuesto problema de su presunta doble afiliación y se
ordenara a la primera autorizar la práctica de la cirugía que requiere, así
como continuar suministrándole el tratamiento para la diabetes que padece.
El amparo fue concedido en
primera instancia y se ordenó a Coomeva EPS suministrar los tratamientos que el
demandante solicitaba, por cuanto el a quo estimó que (i) esta EPS había
permitido que el actor
cotizara de buena fe por cerca de un año y sólo había advertido la presunta
multiafiliación cuando el mismo había necesitado una cirugía oftalmológica;
(ii) que dentro del expediente obraba una certificación emitida por el Seguro
Social EPS en la que se informa que el demandante había sido desafiliado de
dicha entidad desde enero de 2005, y (iii) que según la comunicación enviada
por la misma EPS al actor, la desafiliación se haría efectiva el 31 de junio de
2006, es decir, dos mese después de que se profiriera el fallo, de manera que
debía continuar prestando los servicio médicos hasta entonces.
En segunda instancia, el fallo de primera instancia fue revocado
y, en su lugar, se negó la tutela al derecho a la salud de José Ignacio Méndez
Martínez, debido a que el ad quem encontró que dentro de las pruebas que
obraban en el expediente no se encontraba la orden del médico tratante para la
práctica de la cirugía oftalmológica aludida.
En este orden de ideas,
corresponde a la Sala determinar si el derecho fundamental a la salud del
tutelante fue vulnerado por las EPS demandadas al negarse a suministrarle los
servicio médicos que requiere, en particular a practicarle la cirugía
oftalmológica que sostiene le fue ordenada, bajo el argumento de que presenta
una doble afiliación.
Para resolver esta cuestión, la
Sala abordará, en primer lugar, las reglas que deben ser seguidas por las EPS
para resolver problemas de múltiple afiliación, y en segundo lugar, los
requisitos que se deben reunir en cada caso para que procesa la acción de
tutela para reclamar la práctica de procedimientos médicos incluidos dentro del
Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo.
3.
Reglas
que deben ser seguidas por las Empresas Promotoras de Salud (EPS) para resolver
casos de múltiple afiliación
Según el artículo 48 del Decreto 806 de 1998, una persona no puede estar afiliada más
de una vez al Sistema de Seguridad Social en Salud, toda vez que ello generaría
distorsiones en la sostenibilidad económica del mismo.[1]
Sin
embargo, cuando ello ocurre, según el artículo 49 ibídem, sólo puede
mantenerse una afiliación, ésta es la que resulte de la aplicación de los
criterios fijados en el artículo 50 ibídem:
“REGLAS PARA LA CANCELACIÓN DE LA
AFILIACIÓN MÚLTIPLE. Para efecto de cancelar la afiliación múltiple, las
Entidades Promotoras de Salud y las adaptadas aplicarán las siguientes reglas:
-
Cuando el afiliado
cambie de Entidad Promotora de Salud antes de los términos previstos en el
presente Decreto, será válida la última afiliación efectuada dentro de los
términos legales. Las demás afiliaciones no serán válidas.
-
Cuando la doble
afiliación obedezca a un error no imputable al afiliado, quien solicitó su
traslado, dentro de los términos legales, se tendrá como válida la afiliación a
la Entidad Promotora de Salud a la cual se trasladó.
-
Cuando una persona
se encuentre inscrita simultáneamente en el régimen contributivo y en el
régimen subsidiado, se cancelará la inscripción al régimen subsidiado.”
Como fue precisado en la
sentencia T-1313 de 2001[2], en ningún
caso la múltiple afiliación de una persona al sistema de salud permite a las
EPS cancelar su vinculación de manera unilateral y sin que previamente se
defina la EPS a la que el afectado continuará afiliado. En efecto, no existe en la reglamentación del sistema
una norma que disponga tal consecuencia.
Además, como se expresó en la misma
providencia, cuando las EPS procedan a dar aplicación a los criterios antes
indicados, deben garantizar el derecho al debido proceso de sus afiliados y
permitirles, en consecuencia, ejercer su derecho de  defensa.
En resumen, en los casos de
múltiple afiliación de una persona al régimen contributivo de salud, las EPS
implicadas deben dar aplicación a los criterios previstos en el artículo 50 del
Decreto 806 de 1998 a efecto de determinar cuál de ellas deberá continuar
garantizando la atención en salud del afiliado. Sin dar aplicación a estos
criterios y sin haber definido la EPS que continuará prestando los servicios,
las EPS no pueden dar por terminada de manera unilateral la afiliación. Por
último, es necesario que dentro del trámite tendiente a resolver al problema de
la múltiple afiliación se garantice el derecho al debido proceso de los
afectados y se les permita ejercer su derecho de defensa.
4.
Procedencia
de la acción de tutela para reclamar la práctica de procedimientos incluidos
dentro de los Planes Obligatorios de Salud
Como ha sido señalado por esta
Corporación, cuando una persona afiliada a cualquiera de los regímenes de salud
previstos por la Ley 100 de 1993 reclama mediante el ejercicio de la acción de
tutela la protección de su derecho a la salud y, en consecuencia, que se ordene
a la respectiva EPS o ARP la práctica de procedimientos o tratamientos médicos,
o el suministro de medicamentos incluidos dentro del respectivo Plan Obligatorio
de Salud, no existe discusión sobre el carácter fundamental de su derecho ni es
necesario que acredite que se encuentra en riesgo su vida.
Ciertamente, como ha sido
precisado en sentencias como la T-859 de 2003[3],
uno de los eventos en los que es indiscutible la naturaleza fundamental del
derecho a la salud es respecto de los mínimos prestacionales previstos dentro
de los planes obligatorios de cada uno de los regímenes de salud –contributivo
y subsidiado-, razón por la cual cuando tales mínimos son reclamados mediante
la acción de tutela, no es necesario que el actor demuestre que existe
conexidad entre la vulneración de su derecho a la salud con otro derecho
respecto del cual no exista debate sobre su carácter fundamental, como el
derecho a la vida.
No obstante lo anterior, para
que proceda la acción de tutela en tales hipótesis, es en todo caso necesario
que el tutelante demuestre que el procedimiento o medicamento cuya práctica o
suministro reclama ha sido formulado por su médico tratante inscrito a la
respectiva EPS o ARP, y que esta última ha negado su práctica o suministro.
En suma, para que proceda la
acción de tutela para reclamar medicamentos o tratamientos médicos incluidos
dentro de los planes obligatorios de salud, no es necesario acreditar que su no
práctica o suministro afecta el derecho a la vida del actor. Sin embargo, esto
no significa que éste no deba demostrar que el medicamento o procedimiento que
demanda le fue ordenado por su médico tratante de la respectiva EPS o ARP, y
que su práctica o suministro fue negado por la misma.
5.
Caso
concreto
En la presente oportunidad, la
Sala revocará el fallo de segunda instancia, y en su lugar, concederá la tutela
al derecho a la salud del actor sólo en su faceta de libre escogencia de EPS,
por las razones que a continuación se exponen:
En primer lugar, en relación con
la presunta múltiple afiliación del actor al régimen contributivo de salud, la
Sala encuentra que lo siguiente:
Según las pruebas que obran
dentro del expediente, el señor José Ignacio Méndez Martínez estuvo afiliado al
Seguro Social EPS desde febrero de 2002. A comienzos del año 2005, solicitó su
traslado a Coomeva EPS, debido a que –asegura- su anterior EPS le venía
prestando un mal servicio. El traslado fue aceptado por el Seguro Social EPS el
1° de febrero del mismo año, de conformidad con la información suministrada por
esta entidad, y según el formulario de afiliación aportado por el actor y una
comunicación que le fue enviada por Coomeva EPS en abril de 2005, el mismo se
hizo efectivo desde el mes de marzo siguiente.
Desde entonces, Coomeva EPS prestó
los servicios de salud que el tutelante requirió, hasta marzo de 2006, cuando
le informó que presentaba una doble vinculación con el Seguro Social EPS y que,
de común acuerdo con esta entidad, se había establecido que ésta continuaría a
cargo de su afiliación. No obstante lo anterior, el peticionario continuó
cotizando a Coomeva EPS durante los meses de marzo y abril de 2006.
Al respecto, es preciso indicar
que, de conformidad con el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, el sistema de
salud en nuestro país se rige por el principio de libre escogencia. De acuerdo
con éste, como dispone el
artículo en comento, los usuarios del sistema tienen derecho a elegir
libremente la entidad promotora de salud a la que desean afiliarse, cuando ello
sea posible según las condiciones de oferta de servicios.
Este
principio también implica que los afiliados al sistema tienen derecho a
permanecer en la EPS de su elección o requerir su traslado a una distinta una
vez se den las condiciones legales para el efecto.[4]
Tales condiciones están definidas en el artículo 16 del Decreto 47 de 2000,
cuyo texto es el siguiente:
“ARTICULO 16. DERECHO DE TRASLADO EN EL
REGIMEN CONTRIBUTIVO.
Para efecto de las disposiciones de derecho de traslado del usuario, a partir
del 1o. de marzo del año 2000, el término para su ejercicio exigirá una
permanencia mínima de 18 meses en la misma Entidad Promotora para los nuevos
usuarios, o aquellos que tengan derecho de traslado a partir de la fecha
mencionada, con los respectivos pagos continuos, sin perjuicio de los derechos
de traslado excepcional por falla en el servicio o incumplimiento de normas de
solvencia. A partir del año 2002 el plazo previsto en este artículo será de 24
meses.”
Conforme a la disposición antes
analizada y toda vez que el tutelante se encontraba afiliado al Seguro Social
EPS desde febrero de 2002, éste estaba facultado para solicitar su traslado a
Coomeva EPS desde febrero de 2004, tal como lo hizo.
En este orden de ideas y dado
que, de un lado, el Seguro Social EPS y Coomeva EPS aceptaron el traslado del
peticionario en febrero y abril de 2005, respectivamente, y de otro, esta
última EPS le prestó servicios de salud de manera regular desde entonces, no
encuentra la Sala razón para que se alegue la existencia de una múltiple
afiliación.
Por el contrario, la Sala
observa que el traslado del actor a Coomeva EPS se llevó a cabo de manera
regular y es por ello que por más de un año no tuvo inconveniente para acceder
a los servicios de salud prestados por la misma.
Ahora bien, en caso de que
efectivamente se hubiera presentado un caso de doble afiliación, de todas
maneras no advierte la Sala razón para que de común acuerdo las entidades
demandadas hubieran establecido que el Seguro Social EPS continuaría a cargo de
la afiliación del demandante. Lo anterior por cuanto, en primer término, el
artículo 50 del Decreto 806 de 1998 no establece dentro de los criterios que
deben seguir las EPS para resolver casos de múltiple afiliación este
procedimiento, y en segundo término, porque según esta misma norma, debía
prevalecer la última afiliación realizada en debida forma, es decir, en el caso
concreto, la efectuada por traslado ante Coomeva EPS. Además, advierte la Sala
que esta decisión nunca fue consultada con el demandante.
Por tanto, la Sala concederá la
tutela al derecho a la salud de José Ignacio Méndez Martínez en su faceta de
libre elección de EPS y, en consecuencia, ordenará a Coomeva EPS que continué a
cargo de su afiliación al sistema y garantizándole los servicios de salud que
necesite.
En lo que respecta a la práctica de la
cirugía oftalmológica que el actor reclama, la Sala observa que, tal como
afirmó el ad quem, dentro del expediente no obra copia de la orden
dictada por el médico tratante del actor para el efecto, ni ninguna otra prueba
que permita llegar a esta conclusión. En adición, a pesar de que esta
Corporación solicitó al tutelante suministrar copia de la misma en sede de
revisión, éste no remitió copia del documento referido.
Por esta razón, la Sala no concederá la
tutela solicitada por el actor en este sentido, de conformidad con las consideraciones
expuestas en apartes previos de este fallo.
En resumen, la Sala concederá la tutela al
derecho a la salud del peticionario en lo relativo a su derecho de libre
escogencia de EPS, pero la negará en lo que se refiere a la cirugía
oftalmológica cuya práctica reclama, por no existir prueba en el expediente que
indique que ésta fue ordenada por su médico tratante de la EPS.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO: Levantar la suspensión de términos decretada en auto
del 23 de noviembre de 2006, con el fin de resolver el presente asunto.
SEGUNDO: Revocar la sentencia proferida en segunda instancia
por la Sala Civil-Familia del Tribunal Superior de Barranquilla. En su lugar, conceder
la tutela al derecho a la salud de José Ignacio Méndez Martínez en su
faceta de libre elección de Empresa Promotora de Salud, por las razones antes
expuestas.
TERCERO: En consecuencia, ordenar a Coomeva EPS que,
dentro del término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la
notificación de la presente sentencia, renueve la afiliación de José Ignacio
Méndez Martínez y continúe garantizándole la prestación de los servicios de
salud que necesite.
CUARTO: Para los efectos de lo dispuesto por el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991, el juzgado de origen hará las notificaciones y tomará
las medidas conducentes para el cumplimiento de esta sentencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Ver al respecto las sentencias T-1313 de 2001, M.P. Jaime Córdoba Triviño, y
C-800 de 2003, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[2]
M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[3]
M.P. Eduardo Montealegre Lynettt. Ver también la sentencia T-219 de 2005, M.P.
Marco Gerardo Monroy Cabra.
[4]
Ver al respecto la sentencia T-011 de 2004, M.P. Rodrigo Escobar Gil.