T-372-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
SENTENCIA T-372/2008
(Abril 18 de 2008.)
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA
EDAD-Fundamental autónomo en razón a las circunstancias de debilidad
manifiesta en que se encuentra
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA
EDAD-EPS debe brindar servicio que no se encuentra previsto en POS-S
ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Vulneración
del derecho a la salud cuando se niega a suministrar tratamientos, medicamentos
o procedimientos incluidos en el POS o POS-S
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de
acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Práctica de cirugía de catarata e implante de lente intraocular, la
eridectomía y la trabeculectomía
Referencia: expediente T-1.782.276
Accionante: Claudia Carrillo Rueda como agente oficioso de Flor de
María Rueda Roa
Accionado: Solsalud EPS-S y Secretaría de Salud Departamental de
Santander.
Fallo de tutela objeto de revisión: sentencia del Juzgado Trece Administrativo
de Bucaramanga, del veintinueve (29) de agosto de 2007
Magistrados de la Sala  Quinta de Revisión:
Mauricio González Cuervo,
Marco Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla
Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo
ANTECEDENTES
1. Pretensión
La accionante, obrando como agente oficioso de su
abuela, Flor María Rueda Roa, instauró acción de tutela[1]
para obtener la protección de su derecho fundamental a la salud en conexidad
con la vida digna, por cuanto las entidades demandadas no autorizaron la
cirugía ni el lente intraocular, para tratar la catarata y el glaucoma que
padece en su ojo izquierdo, enfermedad esta que ha sido diagnosticada por su
médico tratante.
Como consecuencia de lo anterior, la accionante
pretende que las entidades demandadas: (i) autoricen y realicen  la extracción
de la catarata e implanten el lente, la iridectomía y la trabeculectomia;  (ii)
presten una atención integral a la señora Rueda para que se le practiquen los
exámenes especializados, los tratamiento, se le entreguen los medicamentos y en
general todo lo ordenado por el médico tratante; y además, (iii) se le exonere
de los copagos y las cuotas compartidas.
2. Respuesta de las entidades accionadas
2.1 La EPS-S  Solsalud en su escrito de contestación,
manifestó, después de corroborar que la señora Rueda Roa es beneficiaria del
régimen subsidiado y está adscrita a esta EPS-S, que el procedimiento
quirúrgico y la implantación del lente intraocular solicitado por el médico tratante
de la paciente, no se encontraban dentro del POS-S, por lo tanto Solsalud no
tenía la obligación legal de autorizar y realizar éstos.
Respecto a la solicitud del tratamiento integral hecho
por la accionante en la demanda de amparo, esta entidad advirtió que dicha
solicitud no era viable, “toda vez que el juez de tutela no debe impartir
órdenes hacia el futuro respecto de hechos o situaciones inciertas y no
acaecidas, así como tampoco está demostrada la vulneración por acción u omisión
por servicios que aún no han sido ordenados y  por lo tanto, aún no han sido
solicitados o radicados ante Solsalud ni la IPS, máxime que como ya se dijo
existe el SOAT y el FOSYGA quienes deben asumir lo requerido”
2.2. La Secretaría de Educación de Santander al responder
la presente acción de tutela, sostuvo que en efecto esta entidad, de forma
subsidiada, asume los servicios de salud que no se encuentran dentro del POS-S
y que son catalogados como procedimientos de mediana y alta complejidad.
No obstante lo anterior, señala que existe un
procedimiento que deben cumplir los pacientes para que la Secretaria autorice
los servicios que estos requieren. Dicho procedimiento no ha sido agotado por
la accionante ni por la señora Rueda Roa, por lo tanto esta entidad no ha
vulnerado derecho fundamental alguno a la paciente.
3.  Hechos relevantes y medios de prueba.
3.1. La señora Flor María Rueda Roa es una persona de
74 años de edad, beneficiaria del régimen subsidiado, en el nivel II, y
adscrita a la EPS Solsalud[2].
3.2. En el expediente existe copia del diagnostico
dado a la señora Rueda Roa por su médico tratante, en el que se lee que padece
de glaucoma y catarata en el ojo izquierdo.
3.3. La accionante también aporta copia de la
solicitud de autorización de la extracción de catarata más lente intraocular,
la iridectomía y  la trabeculectomia (esclerectomia subescleral)[3].
3.4. Dentro del expediente se encuentra copia del escrito
por medio del cual le niegan los servicios de salud solicitados a la señora
Rueda Roa.[4]
3.5. La señora Rueda Roa se encuentra en una precaria
situación económica,  no tiene recursos para costear los tratamientos, exámenes
y procedimientos ordenados por el médico tratante[5].
4. Decisión objeto de revisión
4.1. Fallo de Primera Instancia (Juzgado Trece
Administrativo de Bucamanga).
El juez negó el amparo al considerar que el
procedimiento que estaba solicitando la accionante no se encuentra dentro del
POS-S, por lo que la entidad que tiene a su cargo la prestación de este
servicio de salud es la Secretaria de Salud Departamental de Santander y no la
EPS-S accionada. Sin embargo, la Secretaria de Salud no ha vulnerado ningún
derecho a la señora Rueda Roa, en tanto que ella no ha efectuado el
procedimiento respectivo para que la Secretaria le preste la atención en salud
que requiere.
CONSIDERACIONES
La Sala es competente para la revisión del caso, con
fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 a 36
del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto del catorce (14) de
diciembre de 2007, proferido por la Sala de Selección de Tutelas Número Doce de
la Corte Constitucional.
5. Problema jurídico
De los antecedentes y pruebas obrantes en el
expediente, la Sala de Revisión pasará a estudiar: (i) si la EPS-S Solsalud al
no autorizar ni practicar la extracción de catarata más lente intraocular, la
iridectomía y  la trabeculectomia (esclerectomia subescleral), al considerar
que estos procedimientos no hace parte del POS-S, vulnera el derecho a la salud
de la Señora Rueda Roa, cuando dicho procedimiento si se encuentra cubierto
dentro del POS-S; y (ii) si el cobro de copagos a la señora Rueda Roa limita el
acceso a los tratamientos, exámenes y procedimientos médicos que ella requiere.
Con el fin de
abordar este problema jurídico, la Sala reiterará el precedente constitucional
sobre: (i) el carácter fundamental del derecho a la
salud cuando se trata de personas de la tercera edad; (ii) vulneración al
derecho fundamental autónomo de salud por negar algún servicio de los incluidos
expresamente en el POS o POSS; y (iii) pago de cuotas
de recuperación por parte de los vinculados y beneficiarios del SGSSS.
5.1 Carácter fundamental del derecho a
la salud cuando se trata de personas de la tercera edad
La Corte en reiterada jurisprudencia ha sostenido, que
tratándose de sujetos de especial protección constitucional[6],
el derecho a la salud adquiere la categoría de derecho fundamental autónomo. A
partir de lo anterior, esta Corporación ha concluido que es obligación del
Estado encaminar medidas afirmativas en aras de proteger de manera especial “a
aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se
encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos y
maltratos que contra ellas se cometan.[7]”
Entre tanto, en concordancia con el derecho
internacional, ha sido unánime la doctrina de este Tribunal en el sentido de
establecer que para el caso de las personas de la tercera edad y por tratarse
de sujetos de especial protección constitucional, el derecho a la salud
adquiere la calidad de derecho fundamental autónomo, en razón a las
circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran, al tenor de lo
dispuesto en el artículo 13 superior.
Con fundamento en lo anterior, el Estado, por
intermedio de las entidades prestadoras de salud -E.P.S.- y las entidades
prestadoras de salud del régimen subsidiado –E.P.S-S-, está obligado a prestar
la atención médica integral que requieran de conformidad con el tratamiento
ordenado por el médico tratante, atendiendo la
protección reforzada de que gozan las personas de la tercera edad, con sujeción
a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad, pilares
establecidos desde el ordenamiento constitucional.
5.2  La negación de procedimientos que
están expresamente señalados en el Plan Obligatorio de Salud -POS- o en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado –POS-S- vulnera el derecho a
fundamental a la  salud.
En relación con los procedimientos, tratamientos y
medicamentos que se encuentran incluidos en el POS o POS-S, esta Corporación ha
considerado que frente a la negación de dichos servicios por las EPS o EPS-S se
vulnera el derecho fundamental a la salud que, en estos casos, adquiere
igualmente la condición de derecho fundamental autónomo, pues se trata de
derechos subjetivos que están previstos en el ordenamiento positivo, que se
deben prestar en condiciones de calidad, oportunidad y eficiencia.
En este sentido, la Corte Constitucional ha sido enfática en afirmar
que tratándose de la negación o demora de un servicio, medicamento o
procedimiento incluido en el Plan Obligatorio de Salud, puede acudirse a la
acción de tutela para lograr la efectiva protección del  derecho fundamental a
la salud[8]. En efecto, como ha sido precisado en
sentencias como la T-859 de 2003[9], uno de los eventos en los que es indiscutible
la naturaleza fundamental del derecho a la salud es respecto de los mínimos
prestacionales previstos dentro de los planes obligatorios de cada uno de los
regímenes de salud –contributivo y subsidiado-, razón por la cual cuando tales
mínimos son reclamados mediante la acción de tutela, no es necesario que el
actor demuestre que existe conexidad entre la vulneración de su derecho a la
salud con otro derecho respecto del cual no exista debate sobre su carácter
fundamental, como el derecho a la vida.
No obstante lo anterior, para que proceda la acción de tutela en
tales hipótesis, es en todo caso necesario que el tutelante demuestre que el
procedimiento o medicamento cuya práctica o suministro reclama ha sido
formulado por su médico tratante inscrito a la respectiva EPS o EPS-S, y que
esta última ha negado su práctica o suministro.
En suma, al definirse los contenidos precisos del
derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo a favor de quienes
pertenecen a cada uno de los regímenes, contributivo y subsidiado. Por lo tanto,
cuando las entidades prestadoras de los servicios de salud se niegan a
suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos incluidos en el POS o
POS-S, vulneran el derecho a la salud, el cual como se ha reiterado adquiere la
condición de derecho fundamental autónomo y éste puede ser protegido por la
acción de tutela[10].
5.3. Pago de cuotas de recuperación por parte de los
vinculados y beneficiarios del SGSSS. Inaplicación excepcional de las normas
que contemplan el respectivo pago.
La población perteneciente al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, -afiliados y beneficiarios del régimen contributivo
o subsidiado-, de acuerdo con lo señalado en el artículo 187 de la Ley 100 de
1993, debe cancelar pagos moderadores que comprenden i) los pagos compartidos,
ii) las cuotas moderadoras, iii) y los deducibles o copagos.
Ahora bien, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 “Por
medio del cual se reglamentan algunos aspectos del Régimen Subsidiado de
Seguridad Social en Salud”, definió las cuotas de recuperación como “los
dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras
de servicios de salud”, determinándose el porcentaje del valor de los
servicios que debe ser pagado por la población no afiliada[11].
Por su parte el Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS), subrogado por el Acuerdo 260 de 2004[12],
precisó que las cuotas moderadoras se aplican a los afiliados cotizantes y a
sus beneficiarios, en tanto que los copagos se aplican únicamente a los “afiliados
beneficiarios”. Así mismo, en el artículo 7º del acuerdo citado se señala
que procede el copago en los servicios contenidos en el plan obligatorio de
salud, con excepción de i) los servicios de promoción y prevención;
ii) los programas de control en atención materno infantil; iii) los
programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; iv)
las enfermedades catastróficas o de alto costo; v) la atención inicial
de urgencias, y vi) los servicios enunciados en el artículo 6° del
decreto.
No obstante, la exigencia de tales cuotas no puede
convertirse en una barrera de acceso de la población más pobre y vulnerable a
la prestación de servicios de salud, tal como lo prevé el legislador y ha sido
reiterado por esta Corporación, razón por la cual la normatividad vigente
dispone que el monto de las mismas debe ajustarse a la situación socioeconómica
de los usuarios[13].
En consecuencia, la Corte Constitucional ha
desarrollado dos criterios jurisprudenciales sobre el tema: i) si la persona
que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica
para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del
paciente a éste, asumiendo el 100% del valor[14]; ii) cuando
una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para
asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de
que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar
oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías
adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para
acceder a la prestación del servicio[15].
6. Análisis del caso
6.1. Se encuentra probado que la señora Flor María
Rueda Roa fue diagnosticada con catarata y glaucoma en su ojo izquierdo, razón por la cual, para el
mejoramiento de su estado de salud requiere de la continuidad en la prestación de los servicios
médicos y, en particular de la cirugía y el lente intraocular, la iridectomía y
la trabeculectomía (escleroctomía subescleral), prescrito por el médico
especialista. Para esta Sala el derecho a la salud tiene el carácter de
fundamental, en el presente caso, pues como se anotó en la parte considerativa
de esta sentencia, se trata de una persona de la tercera edad, la señora Rueda
tiene 74 años, y el tratamiento que le ha sido negado se encuentra dentro del
POS-S.
En efecto en el Acuerdo 000306 suscrito el 16 de
agosto de 2005, publicado por el Diario oficial No. 46.096 en noviembre 18 de
2005, por medio del cual se define el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado, en el artículo 2º, que establece los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado POS-S, en el literal b) y numeral
2°, que se refiere a la cobertura de servicios de segundo y tercer nivel de
complejidad, se lee:
“(…)
2. Cobertura
de servicios de segundo y tercer nivel de complejidad. El POS-S cubre:
(…)
2.5.
Atención de los casos con diagnóstico de cataratas de cualquier etiología en
cualquier grupo de edad, ambulatoria, con hospitalización, quirúrgica, no
quirúrgica, diagnóstica y terapéutica para dicha patología e incluye:
• Suministro del Lente Intraocular y su
implantación.
• Atención de las complicaciones inherentes a las
cataratas y a su tratamiento.”
Es así que como lo dispone el anterior acuerdo el
tratamiento de la enfermedad que padece la señor Rueda Roa, catarata y glaucoma
en su ojo izquierdo, está cubierto por el Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Subsidiado de forma integral. Es decir que el procedimiento quirúrgico de la
extracción de catarata e implante del lente intraocular, la iridectomía y la
trabeculectomía (esclerectomía subescleral), ordenados por el médico
especialista de la señora Rueda,  se encuentran dentro del POS-S, así como
todos los exámenes, terapias, medicamentos y demás tratamientos que sean
necesarios para tratar la enfermedad que el sujeto pasivo de la vulneración, en
el presente caso, padece.
6.2. Se encuentra acreditado el cumplimiento de las
condiciones exigidas para proteger el derecho a la salud y la exoneración de
los copagos de la señora Rueda Roa, así:
- La señora Flor María Rueda Roa es la beneficiaria al
Sistema de Seguridad Social en Salud del Régimen Subsidiado, se encuentra
clasificada en el nivel 2 del SISBÉN y está adscrita a la EPS-S Solsalud, lo
que permite presumir que no cuenta con recursos económicos para cubrir el valor
del procedimiento formulado por el médico tratante, presunción no desvirtuada
ni controvertida por las entidades accionadas.
- En cuanto a la exigencia de que el procedimiento
hayan sido prescrito  por un médico adscrito, encuentra la Sala que las
entidades demandadas no adujeron nada respecto de esta situación, por lo que no
podría entonces exigírsele a la demandante que demostrara la calidad del médico
especialista cuando se trata de un asunto que no fue discutido por éstas, ni
alegado como razón para negar el procedimiento, por lo que el requisito exigido
por la jurisprudencia constitucional se encuentra cumplido.[16]
6.3. Dado que la señora Flor María Rueda Roa carece de capacidad de
pago para cancelar las cuotas de recuperación y además, como en el presente
caso, padece una enfermedad que todo su tratamiento está incluido dentro del
POS-S, debe inaplicarse la reglamentación y eximirla del pago de cualquier suma
de dinero que obstaculice su acceso efectivo a la prestación de los servicios
de salud requeridos, y en consecuencia, exonerarla del pago de cuotas de
recuperación a la accionante.
6.4. Ahora bien, una vez se ha verificado que el
tratamiento integral de la enfermedad que padece la señora Rueda está cubierto,
en su totalidad, por el POS-S, la Sala encuentra que la entidad encargada de
prestar y garantizar la atención del servicio de salud de la accionante es la
EPS-S Solsalud.
De lo anterior y en tanto que la Corte en varios
fallos ha reiterado que es obligación de las Entidades Promotoras de Salud
–EPS- y las Entidades garantizar el derecho a la Salud a los participantes que
pertenecen al régimen contributivo y los beneficiarios del régimen subsidiado,
respectivamente, y tienen el deber de asistirlos de manera permanente, aunque
no estén obligadas a prestar el servicio requerido, esta Sala considera que la
entidad accionada Solsalud está incumpliendo sus deberes legales y
constitucionales.
Por otro lado, el juez de instancia  y la Secretaria
de Salud Departamental de Santander también incumplieron el deber legal de
verificar que dicho procedimiento si se encontraba entre los que cubre el POSS,
negado la protección del derecho fundamental a la salud de la señora Rueda.
En armonía de lo
expuesto, la sentencia de instancia habrá de revocarse, para, en su lugar
disponer que la EPS-S accionada, en las 48 horas siguientes a la notificación
de esta decisión, autorice a la señora Flor María Rueda Roa el procedimiento quirúrgico de la extracción de catarata e implante del
lente intraocular, la iridectomía y  la trabeculectomía (esclerectomía
subescleral), así como todos los exámenes, terapias, medicamentos y demás
tratamientos que sean necesarios para tratar la enfermedad que el sujeto pasivo
de la vulneración en el presente caso padece.
En mérito de lo anterior, la Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR
la sentencia proferida el veintinueve (29) de
agosto de 2007 por el Juzgado Trece Administrativo de Bucaramanga y, en
su lugar, CONCEDER a la señora Flor María Rueda Roa sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna.
SEGUNDO: En consecuencia, ORDENAR a la EPS-S Solsalud que
autorice, en las 48 horas siguientes a la notificación de esta decisión, a la
señora Flor María Rueda Roa el procedimiento quirúrgico
de la extracción de catarata e implante del lente intraocular, la iridectomía
y  la trabeculectomía (esclerectomia subescleral), así como todos los exámenes,
terapias, medicamentos y demás tratamientos que sean necesarios para tratar la
enfermedad que el sujeto pasivo de la vulneración en el presente caso padece.
TERCERO.- PREVENIR a Solsalud  EPS-S para que en el futuro aplique todas las normas
vigentes que regulan los Planes Obligatorios de Salud y se abstenga de negar el
suministro de los servicios de salud expresamente allí contenidos.
CUARTO.- DISPONER que se remita copia de esta
providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que adelante la
investigación y adopte los correctivos que considere, respecto de la negativa
de la EPS –S accionada de autorizar el procedimiento prescrito por el médico
tratante, previsto en el Plan Obligatorio de Salud de Régimen Subsidiado.
Ofíciese por Secretaría General y remítase copia de esta providencia.
QUINTO.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ
CUERVO
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] El día 15 de agosto
de 2007 fue presentada la demanda de acción de tutela. (Ver folios del 1 al 6
del cuaderno #1)
[2] La accionante
adjuntó copia de los siguientes documentos de su abuela: el carnet del Sisben,
la cédula de ciudadanía y el carnet de la EPS-S Solsalud. (Ver folio 7 del
cuaderno #1).
[3] Ver folios 9 y 10
del cuaderno #1.
[4] Ver folio 11 del
cuaderno #1
[5] Manifestación hecha
por la accionante en  el escrito de acción de tutela que no fue controvertido
por ninguna de las entidades demandas (ver folio 1 del cuaderno#1).
[6] La jurisprudencia
constitucional les ha dado esta categoría a los niños, a las madres y padres
cabeza de familia, a la población desplazada, a los discapacitados, a las
personas de la tercera edad, a la mujer embarazada, etc.
[7] Artículo 13 de la
Constitución Política.
[8] Sentencia T-085 de
2007.
[9] M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
Ver también la sentencia T-219 de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[10] Sentencia T-1185 de
2005.
[11]  Decreto 2357 de 1995, artículo 18:“2. La
población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del
Sisben o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente
por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del Sisben pagarán un 10%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes. 3.
Para la población identificada en el nivel 3 de Sisben pagará hasta un máximo
del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios
mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. (..)”.
[12] Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas
moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[13] Ver sentencia T-768 de 2006, con ponencia del doctor Manuel José Cepeda
Espinosa:“La Ley 100 de 1993, en su artículo 187 regula los pagos
moderadores, al sostener que “Los afiliados y beneficiarios del sistema general
de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles. (…).  En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. (…). El acuerdo 260 de
2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por el cual se define
el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras, reitera la directriz
trazada por el artículo 187 de la ley 100 de 1993, en el sentido que éstas, no
pueden convertirse en barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados
para discriminar la población en razón del riesgo de enfermar o morir, derivado
de las condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales”.
[14] Ver, entre otras, la
sentencia T-743 de 2004, Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[15] Ver sentencia T-330 de
2006, Magistrado Ponente : Jaime Córdoba Triviño
[16] En el mismo sentido, T-710 de 2006 M. P.
Rodrigo Escobar Gil.