T-246-10
Sentencia T-246/10
Sentencia
T-246/10
DERECHO A LA SALUD-Acceso a servicios de salud debe ser oportuno, eficiente y con calidad
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Pago de estos costos no puede constituir una barrera
para el acceso a la salud
Es necesario entonces examinar el caso
concreto para determinar si  resulta evidente que el pago debido es un
obstáculo para el acceso a la salud en tanto que el valor excede en forma
notoria los ingresos del individuo y constituye una amenaza al mínimo vital, de
suerte que sea necesario aplicar las reglas señaladas anteriormente.
DERECHO A LA SALUD-EPS debe asumir costos de desplazamiento y estadía a los lugares en los
que se presta el servicio médico cuando le paciente no cuenta con los recursos
necesarios
Cuando
la ausencia de capacidad de pago implica un obstáculo para sufragar los costos
del desplazamiento y la estadía en los lugares en los que se presta el servicio
médico requerido que quedan en un sitio diferente al de residencia, la Corte ha
exigido a las entidades promotoras de salud eliminar estas barreras y les ha
ordenado asumir el transporte de la persona que se traslada.
CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER
FUNCIONAL-Caso en que se niega la
realización de una dermolipectomía en etapas requerida por una persona a
la cual se le practico un bypass gástrico porque no fue ordenada por el médico
tratante
DERECHO A LA SALUD Y CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA
POST BYPASS GASTRICO-Reiteración de
jurisprudencia/CIRUGIA PLASTICA RECONSTRUCTIVA CON CARACTER FUNCIONAL-Falta
de autorización constituye una limitación razonable del derecho a la salud
HECHO SUPERADO EN TUTELA-Configuración de carencia actual de objeto
DERECHO A LA SALUD-EPS deberá sufragar los gastos de transporte y estadía del paciente en
Bogotá con el fin de atender lo relativo al tratamiento y valoración
post-operativa
ACCION DE TUTELA-Hecho superado en el presente caso por cuanto se autorizó el
suministro de pañales desechables a persona de la tercera edad que padece
alzheimer y paraplejia
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por cuanto la EPS autorizó y entregó el medicamento
requerido por el accionante para controlar su hipertensión arterial
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Orden a EPS de autorizar todos los procedimientos,
exámenes diagnósticos y medicamentos requeridos para el tratamiento integral
del actor que padece cáncer de piel
DERECHO AL DIAGNOSTICO-EPS deberá realizar exámenes pertinentes para
determinar si la actora requiere una dermolipectomía en etapas para corregir el
exceso de piel generado luego de practicarse un by pass gástrico
Referencia:
expedientes T-2.413.071, T-2.413.857, T-2.415.579, T-2.419.077 y T-2.428.665.
Acciones
de tutela de José Abdonías Velásquez contra Salud Total EPS; José Guillermo
Giraldo Ramírez contra Nueva EPS; Miguel Antonio Rodríguez Castellanos contra
Nueva EPS; Luz Dary Ruano Pardo contra EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S;
y Rubén Darío Barahona Londoño contra EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S.
Magistrado
Ponente:
Dr. LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá,
DC., ocho (8) de abril de dos mil diez (2010).
La
Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis
Ernesto Vargas Silva en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Mediante
la cual se pone fin al trámite de revisión de los siguientes fallos de tutela
dictados dentro de los procesos de la referencia:
Expediente
Fallos de tutela
T-2.413.071
Primera Instancia: Sentencia
del Juzgado Tercero Civil Municipal de Ibagué, del 24 de agosto de 2009.
T-2.413.857
Primera Instancia: Sentencia
del Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas, del 22 de julio de 2009.
T-2.415.579
Primera Instancia:  Sentencia
del Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Cali, del 23 de junio de
2009.
T-2.419.077
Primera Instancia:
Sentencia del Juzgado Veinticinco Civil Municipal de Cali, del 24 de julio de
2009.
Segunda Instancia: Sentencia
del Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali, del 1 de septiembre de 2009.
T-2.428.665
Primera Instancia: Sentencia
del Juzgado Primero Penal Municipal de Calarcá (Quindío), del 16 de julio de
2009.
I.
ANTECEDENTES
Acumulación de procesos.
Mediante
auto del 22 de octubre de 2009, la Sala de Selección Número Diez escogió para su
revisión y acumuló entre si los expedientes T-2.413.071, T-2.413.857,
T-2.415.579, T-2.419.077 y T-2.428.665, para que fuesen fallados en una sola
sentencia, tras considerar que presentan unidad de materia. De la misma manera,
dispuso su reparto a este despacho.
Expediente
T. 2.413.071
De los hechos y la demanda de tutela.
1. José
Abdonías Velásquez, quien tiene 70 años, presentó acción de tutela contra Salud
Total EPS, por considerar que esta entidad vulneró sus derechos fundamentales a
la salud y a la vida, con base en los siguientes hechos y consideraciones:
1.1.
El accionante relata que le fue
diagnosticado un carcinoma basocelular en el rostro.
1.2.
Afirma el accionante que la EPS
accionada determinó que esta patología debe ser tratada en CANCERCOOP,
institución ubicada en la ciudad de Bogotá y que, teniendo en cuenta que él
reside en Ibagué, la EPS le suministraba el valor correspondiente al transporte
para acudir a las citas ordenadas.
1.3.
El 21 de julio de 2009 solicitó a
la entidad accionada el pago de los viáticos para él y un acompañante, con el
fin de acudir a un procedimiento quirúrgico que se realizaría en Bogotá el 23
de julio del mismo año.
1.4.
Mediante oficio del 23 de julio
de 2009, la EPS negó el pago de de los viáticos argumentando que el parágrafo
segundo de la Resolución 5262 de 1994 indica que los gastos de desplazamiento
generados en las remisiones médicas son de responsabilidad del paciente.
1.5.
El accionante acudió a la
intervención quirúrgica con un acompañante, cubriendo los gastos con sus
ahorros y con el dinero obtenido de “la caridad pública”.
1.6.
No obstante, manifiesta que no
cuenta con los medios económicos necesarios para acudir a las próximas citas,
puesto que su único ingreso consiste en el pago ocasional de sus servicios como
músico nocturno, del cual también depende su esposa.
1.7.
Por esta razón, solicita el
accionante que se ordene a la EPS asumir el pago del valor del transporte que
requiere él y un acompañante para atender los controles médicos a los que deba
acudir en Bogotá; y que se le exonere de la cancelación de los copagos de los
servicios médicos.
1.8.
La demanda de tutela fue admitida
el 18 de agosto de 2009 por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Ibagué.
Intervención de
la parte demandada.
2.
Claudia Alexandra Hernández
Lerzundy, en su calidad de representante judicial de Salud Total EPS sucursal
Ibagué,  solicitó que se declare que la entidad no ha vulnerado ningún derecho
fundamental. Primero, porque la remisión a la ciudad de Bogotá del accionante
se hizo de manera ambulatoria y no urgente, caso en el cual él mismo debe
cubrir el costo del traslado según la Resolución 5261 de 1994. Segundo, porque
el afiliado tuvo que cancelar en el último semestre por concepto de copagos una
suma que es muy inferior al valor de los procedimientos que se le realizaron
($33.100). Tercero, porque el accionante es cotizante dentro del régimen
contributivo de salud y como tal, tiene la capacidad de pago suficiente para
asumir los costos de los traslados a Bogotá.
Del fallo
de tutela.
3.
El Juzgado Tercero Civil Municipal,
en sentencia del 24 de agosto de 2009, decidió negar el amparo de tutela en lo
que tiene que ver con la solicitud del pago de viáticos para asistir a citas
médicas, por considerar que se trata de un asunto meramente económico. Sin
embargo, ordenó exonerar al accionante del pago de cuotas moderadoras y/o
copagos al estimar que el afiliado no tiene capacidad económica para sufragar
los costos de los procedimientos médicos. Para ello tuvo en cuenta que el actor
afirmó no contar con recursos económicos y depender de una hija para su
manutención y alojamiento.
Pruebas
relevantes que reposan en el expediente.
4.
Diligencia de ampliación de la
demanda, recibida por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Ibagué (Tolima), el
19 de agosto de 2009. A continuación se trascribe un aparte de la misma:
“(…) Preguntado sobre los generales de ley expuso: “Mi
nombre es como quedó escrito [JOSÉ ABDONÍAS VELÁSQUEZ], tengo 70 años de edad,
soy natural de Coello y vecino de Ibagué, resido en la carrera 5 sur Barrio
Libertad, estado civil soltero, estudié hasta 2 de primaria. PREGUNTADO: Dígale
al juzgado si usted actualmente se encuentra laborando, o es pensionado, o si
cuenta con algún tipo de recurso o ingreso económico. CONTESTO: No cuento con
recursos económicos, no soy pensionado, los hijos me ayudan en cuanto a la
manutención  y alojamiento, soy beneficiario al sistema de salud por cuenta mi
hija ESPERANZA VELASQUEZ pero no cuento con ingresos (…)”
5.
Copia de la historia clínica.
6.
Copia de las órdenes médicas de
remisión a la ciudad de Bogotá.
Pruebas decretadas por la Sala de Revisión.
7.     Mediante
auto del 21 de enero de 2010 se ofició a Salud Total EPS para que proporcionara
la siguiente información relativa al accionante: (i) el número de
beneficiarios; (ii) el ingreso base de cotización; (iii) la razón por la cual
debe acudir a citas médicas en CANCERCOOP, institución ubicada en la ciudad de
Bogotá.; y (iv) si, a la fecha de notificación del auto, la entidad ha pagado
el valor del transporte y estadía para acudir a las citas médicas en
CANCERCOOP.
Igualmente, solicitó a Eduardo
Fierro, médico tratante del accionante, que informara cada cuánto tiempo debe
acudir a Bogotá para recibir el tratamiento médico que se adelanta actualmente,
y si el traslado debe realizarse en compañía de otra persona.
8.     En
comunicación del 5 de febrero de 2010, Salud Total informó a esta Corporación
que el señor José Abdonías Velásquez (i) se encuentra afiliado a la EPS en
calidad de beneficiario, como padre de Esperanza Rojas Velásquez. (ii) Que el
ingreso base de cotización de la hija es de $650.000. (iii) Que al señor
Velásquez se le diagnosticó carcinoma baso celular y en la ciudad de Ibagué no
se dispone del nivel de complejidad para atender este patología. Por tanto fue
necesario remitirlo a Bogotá. Finalmente, (iv) que la EPS pagó una sola vez, el
3 de junio de 2009, el valor del transporte a la ciudad de Bogotá para acudir a
la cita médica pero que no volvió a hacerlo por considerar que la hija del
paciente cuenta con capacidad de pago para cubrir los gastos que este traslado
implica.
9.     El doctor
Eduardo Fierro, especialista en dermatología oncológica, informó a la Corte, en
comunicación recibida el 8 de febrero de 2010: (i) que el paciente es atendido
en CANCERCOOP Bogotá, desde el 11 de junio de 2009 y que requirió tratamiento
quirúrgico el 25 de julio de 2009. A partir de esta fecha, el paciente debe
asistir a controles médicos cada 4 meses durante un año, luego cada 6 meses
durante el siguiente año, y posteriormente una vez cada anualidad.
Adicionalmente, indicó que el paciente no requiere atención ni compañía para su
desplazamiento a Bogotá.
Expediente T-2.413.857
De los hechos y la demanda.
1. José
Guillermo Giraldo Ramírez presentó acción de tutela contra Nueva EPS, por
considerar que esta entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida digna
y a la salud, con base en los siguientes hechos y consideraciones:
1.1   Relata que ha
sido atendido por el personal médico de Nueva EPS en la ciudad de Dosquebradas
(Risaralda) y que en marzo de 2009 fue remitido a la Liga contra el Cáncer de
Bogotá para el tratamiento del cáncer de piel.
1.2   Manifiesta que
el médico tratante de la Liga contra el Cáncer de Bogotá solicitó a la EPS la
realización de una junta médica para determinar la ciudad en la que debía
realizarse una resección de tumor maligno en brazo con colgajo de avance en
brazo derecho.
1.3   Sostiene que la
EPS negó la autorización de la junta médica argumentando que ya tenía asignado
un especialista en otra clínica. Sin embargo, hasta la fecha de la presentación
de la tutela no había recibido información sobre la fecha de una nueva cita con
el especialista.
1.4   Teniendo en
cuenta lo anterior, solicita que se ordene la autorización inmediata de la
junta médica requerida o la asignación de una cita con el médico especialista.
Además, solicita que autoricen todos los exámenes, procedimientos, prótesis y
medicamentos necesarios para el tratamiento integral del cáncer de piel.
Intervención de la parte demandada.
10.
Belman
Cárdenas Krafft, en su calidad de Coordinadora Jurídica de la Regional Sur
Occidente de Nueva EPS afirmó que la Junta Médica Dermatológica requerida por
el paciente se encuentra incluida dentro del POS. Sin embargo, señala que el
accionante no ha solicitado formalmente la autorización del procedimiento, lo
cual se lleva a cabo radicando en la IPS Dosquebradas la orden original
expedida por el médico tratante. La coordinadora sostuvo que hasta la fecha de
envío de la respuesta a la demanda la entidad no tenía órdenes pendientes para
autorización. Añadió que se comunicaron con el accionante el 13 de julio de
2009 para asesorarlo en el trámite que debe realizar.
Del fallo de tutela.
11.
La
acción de tutela fue instaurada ante el Juzgado Primero Civil Municipal de
Dosquebradas. Sin embargo, este la remitió al Juzgado Civil del Circuito de la
misma municipalidad, atendiendo a lo ordenado en el numeral 1, inciso 2 del
artículo 1 del Decreto 1382 de 2000, en materia de reparto de tutelas. Este
Juzgado admitió la demanda y, en sentencia del 22 de julio de 2009, decidió
negar el amparo solicitado argumentando que la EPS no vulneró ningún derecho
fundamental del accionante, puesto que a éste le correspondía requerir a la
entidad para la prestación de un servicio médico y no lo hizo oportunamente.
Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión.
12.
Mediante
auto de 9 de noviembre de 2009, el Magistrado Sustanciador dispuso oficiar a
Nueva EPS para que informara si a la fecha de notificación del auto ya se había
llevado a cabo la Junta Dermatológica para determinar el tratamiento requerido
por José Guillermo Giraldo Ramírez. En respuesta a la solicitud, la entidad
accionada informó que el 24 de julio de 2009 se reunió la Junta Dermatológica
ordenada por el médico tratante, y en ella se autorizó la realización de una
cirugía de tejidos blandos previa la realización de exámenes de laboratorio.
Indicó además que el 15 de septiembre de 2009 se le informó al accionante todo
lo relacionado con la realización del procedimiento quirúrgico autorizado.
13.
Mediante
comunicación telefónica entablada el 21 de enero de 2010 el accionante informó
a la Corporación que conoció los resultados de la junta médica dermatológica
requerida y el lugar en el que ella sería realizada.
Expediente
T-2.415.579
De los hechos y la demanda.
1.
María del Pilar Rodríguez en
calidad de agente oficiosa de su padre, Miguel Antonio Rodríguez Castellanos,
presentó acción de tutela contra Nueva EPS, por considerar que esta entidad
vulneró sus derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, con base en
los siguientes hechos y consideraciones:
1.1  Sostiene que a su padre de 76 años se le diagnosticó
en el 2006 Síndrome de Alzheimer y paraplejia, y que actualmente
requiere para su tratamiento pañales desechables de uso diario.
1.2  Indica que pese a los requerimientos verbales
continuos ante la EPS, esta se ha negado a autorizar la entrega de dicho
suministro.
1.3  Atendiendo a lo anterior, solicita que se ordene la
entrega de los pañales desechables.
Intervención de la parte demandada.
2.
Belman Lucila Cárdenas Krafft, en
su calidad de representante judicial de Nueva EPS, solicitó que se negara el
amparo debido a que los pañales no han sido ordenados por los médicos tratantes
del accionante, lo cual es necesario como quiera que estos no se encuentran
incluidos en el POS.
Del fallo de tutela.
3.
El Juzgado Noveno Administrativo
del Circuito de Cali admitió la demanda y procedió a practicar una diligencia
de ampliación de la demanda y a solicitar un dictamen pericial del Instituto de
Medicina Legal y Ciencias Forenses. Sin embargo, en sentencia del 23 de junio
de 2009 concluyó que no existe prescripción médica para el suministro de
pañales y, por lo tanto, negó la tutela impetrada.
Pruebas relevantes que obran en el expediente.
4.
Diligencia de ampliación de tutela
practicada por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de Cali en la que
María del Pilar Rodríguez Gutiérrez afirma que su señor padre recibe una
pensión de vejez cuyo monto asciende a un salario mínimo mensual. De acuerdo
con este documento, el costo del sostenimiento de su padre es asumido por los
otros dos hijos que trabajan vendiendo minutos de celular.
Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión.
5.
Mediante auto de 9 de noviembre de
2009, el Magistrado Sustanciador ofició a Nueva EPS para que informara a la
Corte si se suministraron los pañales desechables solicitados por la agente
oficiosa del señor Miguel Antonio Rodríguez Castellanos.
6.
En comunicación recibida el 1 de
diciembre de 2009, la entidad accionada respondió señalando que a partir del 18
de noviembre de 2009 se encontraba en trámite ante el Comité Técnico Científico
la autorización de los pañales requeridos por el accionante, luego de que el 27
de octubre de 2009 el médico especialista en urología los formulara.
7.
Posteriormente, en comunicación
recibida el 5 de febrero de 2010, la entidad accionada informó que el 26 de
enero de 2010 autorizó la entrega de pañales desechables al señor Miguel
Antonio Rodríguez Castellanos, en la forma ordenada por el médico tratante.
Expediente T- 2.419.077
De los hechos y la demanda.
1.
Luz Dary Ruano Pardo presentó
acción de tutela contra EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S, por considerar
que esta entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida digna y a la
salud, con base en los siguientes hechos y consideraciones:
1.1  Relata que hace 24 meses le fue realizado un bypass
gástrico y como consecuencia del mismo ha bajado 72 libras de peso.
1.2  Sostiene que Nicolás Ferrer, cirujano plástico, le
ordenó una cirugía de reconstrucción en tres etapas:
“1ª ETAPA: DERMOLIPECTOMÍA ESPALDA, DERMOLIPECTOMÍA
ABDOMEN Y LÍNEA MEDIA.
2ª ETAPA: DERMOLIPECTOMÍA MUSLOS, MÁS RECONSTRUCCIÓN
MAMAS CON COLGAJO.
3ª ETAPA: DERMOLIPECTOMÍA BRAZOS, AXILAS MÁS
DERMOLIPECTOMÍA ESPALDA”.
1.3  Señala que el 16 de junio de 2009 la entidad accionada
negó la autorización de dicho procedimiento argumentando que se trata de una
cirugía estética que se encuentra excluida del POS.
1.4  Para la accionante esta negativa vulnera sus derechos
fundamentales puesto que el procedimiento ordenado no tiene fines únicamente
estéticos o de vanidad, sino que se trata de una cirugía plástica que busca
corregir las secuelas de un procedimiento adelantado anteriormente.
1.5  Con base en lo anterior, solicitó al juez que ordene
la práctica de las cirugías de reconstrucción ordenadas por el médico cirujano,
y la autorización de todas las medicinas y terapias tendientes a su “recuperación
integral”.
Intervención de la parte demandada.
2.
Jesús Javier Duque Borrero, en
representación de la EPS Servicio Occidental de Salud S.A SOS, solicitó que se
niegue el amparo solicitado. Manifestó que la cirugía de bypass gástrico le fue
practicada luego de la interposición de una acción de tutela que lo ordenaba.
Sin embargo, la cirugía de reconstrucción fue ordenada por un médico particular
ajeno al tratamiento que se le llevaba en la EPS. En este orden de ideas, y
teniendo en cuenta que el procedimiento es de carácter meramente estético, el
Comité Técnico Científico negó la autorización de la operación. Añadió que el
ingreso base de cotización de la accionante es de un millón ochocientos
veinticuatro mil pesos ($1.824.000.oo).
Del fallo de tutela en primera instancia.
3.
El Juzgado Veinticinco Civil
Municipal de Cali, en providencia del 24 de julio de 2009, decidió no tutelar
los derechos invocados por la accionante. Indicó que no se reúnen los
requisitos exigidos en la jurisprudencia de la Corte Constitucional para la
autorización de medicamentos no POS. En primer lugar, consideró que del
diagnóstico realizado por el médico particular no se desprende que la vida de
la paciente se encuentre en riesgo. En segundo lugar, manifestó carecer de
elementos de juicio para concluir que el tratamiento no puede ser sustituido
por otro contemplado en el POS, y que la accionante cuenta con los recursos
económicos que le permitan sufragar el costo del procedimiento (tercer
requisito). Finalmente, señaló que el cuarto requisito no se cumple puesto que
la cirugía no fue ordenada por un médico adscrito a la EPS.
Impugnación y fallo de segunda instancia.
4.
La accionante solicitó revocar el
fallo de primera instancia y, en su lugar, conceder las pretensiones elevadas
inicialmente. Para ello insistió que la cirugía no es de carácter estético
puesto que tiene fines de reparación que van más allá del puro embellecimiento.
No llevarla a cabo implica, según su juicio, un gran desmedro en su autoestima
y una limitación en el desarrollo normal de sus tareas cotidianas. En cuanto a
la calidad del especialista, sostuvo que se trata de un cirujano plástico que
presta sus servicios en la Fundación Valle del Lili y que, a su vez, esta
entidad presta sus servicios a la E.P.S Servicio Occidental de Salud S.A S.O.S.
5.
En providencia del primero de
septiembre de 2009 el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali confirmó la
sentencia de primera instancia puesto que consideró que no se reúnen los
requisitos precisados por la Corte Constitucional para ordenar la autorización
de procedimientos que están excluidos del POS.
Pruebas relevantes que obran en el expediente.
6.
Resumen de la historia clínica de
la accionante.
7.
Presupuesto aproximado del
procedimiento quirúrgico ordenado por el Doctor Nicolás Ferrer, expedido por la
Fundación Valle del Lili el 5 de junio de 2009. De acuerdo con este, el valor
estimado de la intervención es de doce millones ciento ochenta y nueve mil
ochocientos pesos ($12.189.800) que incluyen “6 horas de sala de cirugía, 6
horas de instrumentación, 2 horas de recuperación, honorarios médicos, 1 día de
habitación individual, insumos aproximados y cita preanestésica”.
8.
Acta del Comité Técnico Científico
por medio del cual la EPS Servicio Occidental de Salud SOS descartó la
realización del procedimiento.
Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión.
9.
Mediante autos del 9 de noviembre
de 2009 y 21 de enero de 2010, el Magistrado Sustanciador dispuso:
(i)
Oficiar a la Fundación Valle del
Lili para que certificara si el médico Nicolás Ferrer trata a la accionante de
manera particular o como médico adscrito o con convenio con la EPS Servicio
Occidental de Salud S.O.S.
(ii)
Solicitar a la Facultad de
Medicina de la Universidad Nacional de Colombia para que informe a esta
corporación en qué casos debe ordenarse a una persona que ha tenido pérdida de
peso como consecuencia de un bypass gástrico, una reconstrucción en etapas, y
que efectos concretos sobre la salud, la integridad personal y la vida digna de
la persona puede traer la no realización de dicho procedimiento.
10.
La Fundación Valle del Lili
informó a la Corporación, a través de comunicación recibida el 13 de noviembre
de 2009, que el médico Nicolás Ferrer labora para su institución pero que no
atiende a la accionante como médico tratante autorizado por la EPS Servicio
Occidental de Salud. Posteriormente, el 9 de febrero de 2010 informó a la
Corporación que el Doctor Ferrer dejó de laborar como médico de la institución.
11.
El doctor Héctor René Hazbón
Nieto, cirujano laparoscopista avanzado y bariátrico, profesor de la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional respondió a la solicitud hecha por la
Corporación. Señaló que la reconstrucción por etapas es ordenada en pacientes a
quienes se ha realizado un procedimiento bariátrico y que sufren por la humedad
existente entre los pliegues de la piel sobrante debido a la pérdida de peso, o
en quienes se presenta algún fenómeno de postcarga que incrementa el trabajo
vascular. Indicó también que es recomendable para subsanar las consecuencias
emocionales, psicológicas y de vida en relación que siguen a la realización de
una cirugía de ese tipo. Determinó que de no realizarse el procedimiento, puede
producirse la aparición de otros factores patológicos en la piel del paciente
que no tenía antes del procedimiento. No obstante, es el cirujano plástico
quien en cada caso debe tomar la decisión sobre cuál es el procedimiento
pertinente para cada paciente y en qué etapas debe realizarse.
12.
El doctor Luis Alberto Ángel
Arango, médico
internista,
nutriólogo,
gastroenterólogo y docente de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia indicó que la reconstrucción por etapas postbariátrica se
ordena siempre que el paciente tenga un exceso de piel debido a la pérdida de
peso, cuando ellos estén produciendo trastornos funcionales, patológicos, e
insatisfacción severa con la apariencia y la imagen corporal. La falta de
realización de este procedimiento trae, en primer lugar, unas consecuencias
estéticas desagradables. Sin embargo, también puede ocasionar distensiones
músculo-ligamentosas secundarias al peso, infecciones y eczemas en los
pliegues; limitaciones para la marcha, para la adquisición de posturas de
reposos, dificultad para el mantenimiento de la higiene de la piel y para el
desempeño de la actividad sexual. De este modo, son varios los efectos
positivos que tiene dicha cirugía en el desempeño físico, emocional y social de
los individuos, pero añade que la magnitud de los mismos está relacionada
principalmente con la percepción del candidato a la cirugía y de la gravedad de
la alteración física en cuestión.
Expediente T-2.428.665
De los hechos y la demanda.
1.
Rubén Darío Barahona Londoño presentó
acción de tutela contra EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S por considerar
que esta entidad vulneró sus derechos fundamentales a la vida digna y a la
salud, con base en los siguientes hechos y consideraciones:
1.1  Narra el accionante de 52 años que sufre de hipertensión
arterial y que en razón de ello el médico tratante ordenó el medicamento Diltiazem
de 60 mg.
1.2  Manifiesta que la farmacia de EPS negó la entrega
inmediata del medicamento argumentando que este se encuentra excluido del POS.
1.3  En consecuencia, solicita que se ordene la
autorización y entrega del medicamento formulado.
Intervención de la parte demandada.
2.
Juan Diego Restrepo Calderón, apoderado
judicial de la EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S, indicó que el paciente
no ha solicitado ante la institución el estudio de aprobación del medicamento
ante el Comité Técnico Científico, y que este procedimiento se requiere puesto
que se trata de un medicamento excluido del POS. Por esta razón, solicitó que
fuera declarada improcedente la acción de tutela.
Del fallo de tutela.
3.
El Juzgado Primero Penal Municipal
de Calarcá (Quindío) indicó, en sentencia del 16 de julio de 2009, que el
accionante manifestó no haber acudido ante la EPS para ponerle en conocimiento
de la negación del medicamento en la farmacia de la entidad. Teniendo en cuenta
que este procedimiento era necesario para que dicho medicamento excluido del
POS fuera autorizado por el Comité Técnico Científico de la entidad, concluyó
que el accionante no agotó los procedimientos administrativos mínimos y
necesarios para obtener la autorización de su fórmula médica y que, por ello no
puede afirmarse que la entidad vulneró algún derecho fundamental. Por esta
razón, decidió no tutelar los derechos invocados por el accionante.
Pruebas ordenadas por la Sala de Revisión.
4.
Mediante auto de 21 de enero de
2010, se ordenó establecer comunicación telefónica con el accionante con el
objeto de determinar si la EPS accionada autorizó el medicamento Diltiazem  de
60 mg, ordenado por el médico tratante. El accionante manifestó que este
medicamento le fue entregado a conformidad.
II. FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN.
Competencia.
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para proferir sentencia dentro de las acciones de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
Problema jurídico.
En el presente asunto corresponde a la Sala establecer
si las Entidades Promotoras de Salud accionadas vulneraron los derechos a la vida
digna, a la salud y a la integridad personal de los accionantes al negar la
autorización de los diferentes medicamentos, suministros, insumos, servicios
médicos y procedimientos quirúrgicos requeridos por estos. Con este fin, deberá
examinar para cada caso (i) si persiste el objeto de la demanda o si, por el
contrario, se trata de un hecho superado y, (ii) si la respuesta de las EPS se
ajusta a las obligaciones que en materia de autorización de tratamientos,
medicamentos o suministros excluidos del Plan Obligatorio de Salud del régimen
contributivo (En adelante, POS) ha establecido la Corte Constitucional.
Dado
que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, esta Sala de
Revisión reiterará lo dis­pues­to por la jurisprudencia sobre la materia. Por
tal razón, este fallo será motivado brevemente.[1]
1.
Acceso a servicios de salud
con calidad, oportunidad y eficiencia. Reglas específicas en materia de pago de
cuotas moderadoras; transporte y estadía; y cirugías estéticas.
En la sentencia T-760 de 2008 esta Corporación
recogió y sistematizó las principales reglas desarrolladas por la copiosa jurisprudencia
constitucional sobre el derecho a la salud. Particularmente, señaló que las
personas tienen derecho a acceder a los servicios de salud que se requieran.
Esto trae consigo varias consecuencias. Primero, que las entidades
correspondientes deben garantizar el acceso a todos los servicios de salud
contemplados dentro de los planes obligatorios de salud.
Segundo, que las entidades de salud tienen la
obligación de proveer los servicios de salud que no están incluidos en los
planes obligatorios de salud, cuando:
“(i) la falta
del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad
personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por
otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no
puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a
cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie;
y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[2]
En este sentido, ha dicho la Corte que una entidad
viola el derecho a la salud si se constata que ha negado la autorización de un
servicio no incluido en el plan obligatorio, cuando “se requiera [que reúna
las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]”[3].
Tercero, que la prestación del servicio de salud debe
ser eficiente, oportuno y con calidad. Primordialmente, este componente del
derecho se desconoce cuando la negación para la autorización de un servicio
incluido o no en el POS es justificada por parte de la EPS, debido a la falta
de realización de trámites administrativos que, desde una perspectiva
constitucional, carecen de razonabilidad puesto que son excesivos, demorados y
engorrosos. Si bien puede exigirse llevar a cabo algunas formalidades
administrativas, estas no pueden llegar al punto de obstaculizar y amenazar el
goce de la vida y la integridad personal de quien requiere el servicio.
Cuarto, que la prestación del servicio de salud debe
ser integral y continua. Para la Corte, la integralidad
consiste en que la entidad responsable debe autorizar todos los servicios de
salud que el médico tratante determina que un paciente requiere, sin que le sea
posible fraccionarlos, separarlos, o elegir alternativamente cuáles de ello
aprueba en razón del interés económico que representan. La sentencia T-760/08
recordó la jurisprudencia de la Corte que señala.
“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho
los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de
enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones
dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes
para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el
médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la
salud del paciente[4] o para mitigar las
dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal
dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas
de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”[5]
Este deber jurídico se deriva asimismo de la
obligación que tiene la empresa de salud de no interrumpir súbitamente la
prestación del servicio de salud una vez este ha sido iniciado, hasta tanto no
se asegure de que el tratamiento ha finalizado y/o se ha alcanzado la superación
de la enfermedad objeto de dicho tratamiento. Esto que, a juicio de la Corte,
constituye la obligación de continuidad que caracteriza el derecho a la
salud, ha sido protegido por la corporación incluso cuando ha ocurrido la
terminación de la relación jurídico-formal que se establece entre el afiliado y
la empresa correspondiente.
Los parámetros mencionados constituyen los parámetros
básicos que deben ser respetados y garantizados por todas las entidades
públicas y privadas que prestan el servicio de salud, en todos los eventos en
que sean precisos. No obstante, de manera adicional, la Corte ha fijado otras
reglas relativas a la prestación de algunos servicios médicos que tienen un
carácter particular, y que es pertinente señalar teniendo en cuenta los casos
sometidos al examen de esta Sala de Revisión.
1.1
Exoneración de copagos y
cuotas moderadoras.
En la sentencia
T-760 de 2008 se recordó que los servicios de salud pueden estar sujetos a
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles que, de acuerdo con la Ley
100 de 1993, deben aplicarse con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de
servicios del sistema y que, por ello, constituyen un deber de los afiliados
del Sistema. Sin embargo, ha encontrado que el pago de estos costos no pueden
constituir una barrera para el acceso a la salud ya que, entre otras cosas, así
lo estableció el artículo 187 de la Ley 100.
En el mismo sentido, la
sentencia T-165 de 2009 indicó que:
“todas las personas afiliadas al Sistema
General de Salud, bien sea a través del régimen contributivo o del régimen
subsidiado, tienen el deber de contribuir en la medida de sus posibilidades con
el sostenimiento del Sistema, deber que, aunque no es contrario a la Carta
Política porque se ajusta al principio fundante de solidaridad, tampoco puede
exigirse a rajatabla a quienes no están en condiciones de realizar tales
aportes y menos a manera de condicionamiento para la prestación del servicio”
Y recordó a
la sentencia T-296 de 2006, en la cual se establecieron las siguientes reglas
para los casos en los cuales debe eximirse al afiliado el pago de las cuotas
con el fin de garantizar el acceso a los servicios de salud:
“ [1] Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico
carece de la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora,
la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá
asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor[6].
[2] Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad
económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la
prestación, exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y
formas de pago de la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda
convertirse de forma alguna[7]en obstáculo para
acceder a la prestación del servicio”[8]
Es necesario entonces examinar el caso
concreto para determinar si  resulta evidente que el pago debido es un
obstáculo para el acceso a la salud en tanto que el valor excede en forma
notoria los ingresos del individuo y constituye una amenaza al mínimo vital, de
suerte que sea necesario aplicar las reglas señaladas anteriormente.
1.2
Pago de transporte y
estadía.
La jurisprudencia constitucional ha sostenido en
múltiples ocasiones que la falta de capacidad económica no puede convertirse en
un obstáculo insalvable para obtener un servicio de salud, pues toda persona
tiene derecho a que el Estado le garantice la prestación de este servicio
público sin ningún tipo de discriminación. Cuando la ausencia de capacidad de
pago implica un obstáculo para sufragar los costos del desplazamiento y la
estadía en los lugares en los que se presta el servicio médico requerido que
quedan en un sitio diferente al de residencia, la Corte ha exigido a las
entidades promotoras de salud eliminar estas barreras y les ha ordenado asumir
el transporte de la persona que se traslada. Ello debe ocurrir en los eventos
en los que:
“(i)
ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos
suficientes para pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la
remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud
del usuario”
Adicionalmente,
ha definido que procede el amparo constitucional para garantizar el pago del
traslado de un acompañante en aquellos casos en los que:
“(i)
el paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento,
(ii) requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo
familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”.
Así
las cosas, cuando se verifican los requisitos mencionados, el juez
constitucional debe ordenar el pago total del valor de transporte y estadía
para acceder a servicios médicos que no revistan el carácter de urgencias
médicas[9].
1.3   Las cirugías
plásticas reconstructivas posteriores al bypass gástrico.
El
derecho a la salud encuentra uno de sus límites razonables y justificados en
los procedimientos médicos de carácter estético excluidos del Plan Obligatorio
de Salud en los regímenes subsidiado y contributivo. En la sentencia T-760 de
2008 se señaló que “usualmente la Corte ha considerado que los tratamientos
estéticos deben ser costeados por el interesado, así ello represente una carga
económica elevada”.[10] En el caso de la
obesidad, la Corte ha negado las cirugías plásticas tendientes a corregirla
excepto en los casos en los cuales, según el médico tratante, esta condición no
puede revertirse fácilmente mediante otros procedimientos (dieta, ejercicios,
etc.), poniendo en peligro la vida y la integridad de la persona[11].
En
algunas ocasiones la realización de un bypass gástrico trae como consecuencia
un exceso de piel que puede requerir una nueva intervención quirúrgica
reconstructiva. Este tratamiento también se encuentra excluido del Plan
Obligatorio de Salud por cuanto tiene fines de embellecimiento. Por esta razón,
en principio, su falta de autorización constituye una limitación razonable del
derecho a la salud. No obstante, la Corte ha considerado que este procedimiento
aparentemente estético “cumple con fines reconstructivos funcionales”[12],
en aquellos casos en los que su no realización compromete el regular
funcionamiento de un órgano del cuerpo, convirtiéndose en una amenaza actual o
inminente de la salud física y mental del paciente. Esto ocurre, por ejemplo,
cuando en los pliegues de la piel excedente se han generado quemaduras,
eczemas, o infecciones, o cuando el impacto emocional de este estado es de tal
magnitud que la persona ha tenido que acudir a servicios de psiquiatría o
psicología[13].
Cuando
la Corte ha logrado establecer  dentro del proceso que la cirugía de
reconstrucción corporal posterior al bypass gástrico cumple con fines
funcionales y su no realización amenaza con vulnerar el derecho a la salud, ha
aplicado el principio de continuidad ordenando a la entidad prestadora
garantizarle al paciente todos los procedimientos quirúrgicos e insumos médicos
necesarios para obtener la recuperación satisfactoria de la obesidad mórbida
incluida la mencionada reconstrucción[14].
Por
supuesto, es la entidad promotora de salud quien debe determinar en qué eventos
el procedimiento estético de reconstrucción tiene propósitos funcionales, pues
es ella la que tiene a su disposición la infraestructura y el equipo médico y
científico necesario. De este modo, la entidad prestadora del servicio de salud
debe confirmar este carácter bien porque ha sido el médico tratante adscrito
quien lo ha ordenado, o bien porque la noticia médica ha sido obtenida mediante
el concepto de un médico externo, obligando a la entidad a descartarla con base
en información científica y la historia clínica particular de la persona.
2.
Hecho superado.
Cuando en el trámite de la acción de tutela cesa la
vulneración de los derechos fundamentales de la persona que la instauró sin la
intervención del juez constitucional, la Corte Constitucional ha entendido que
se configura un hecho superado. Esto genera la carencia de objeto de
pronunciamiento del juez puesto que se generan unas nuevas condiciones en las
cuales un fallo judicial sería ineficaz, como quiera que no existe una orden
que impartir ni un perjuicio que evitar[15].
Tal como se indicó en la sentencia SU-540/07:
“si lo
pretendido con la acción de tutela era una orden de actuar o dejar de hacerlo
y, previamente al pronunciamiento del juez de tutela, sucede lo requerido, es
claro que se está frente a un hecho superado, porque desaparece la vulneración
o amenaza de vulneración de los derechos constitucionales fundamentales o, lo
que es lo mismo, porque se satisface lo pedido en la tutela, siempre y cuando,
se repite, suceda antes de proferirse el fallo, con lo cual ‘la posible orden
que impartiera el juez caería en el vacío’[16]”
Con todo, es preciso establecer que la constatación
del hecho superado no implica que en todos los casos la Corte deba confirmar
los fallos de instancia atendiendo a que no puede emitir una orden por carencia
actual de objeto. Esta Corporación ha señalado que no podría confirmar una
decisión contraria a la Carta Política puesto que ello implicaría renunciar a
su función pedagógica y unificadora de la revisión de los fallos de instancia.
Por tanto, en ocasiones de evidente contradicción de la providencia que se
revisa con el orden constitucional, “es
necesario que sea revocado el fallo de instancia y conceder la tutela, sin
importar que no se proceda a impartir orden alguna”[17].
3.
Los casos en concreto.
Expediente
T-2.413.071
El
accionante es una persona de 70 años de edad, reside en la ciudad de Ibagué, no
tiene pensión de vejez, y está vinculado al régimen contributivo de salud como
beneficiario de la hija cuyo ingreso base de cotización es  $650.000. Se
desempeña como músico nocturno y de este trabajo recibe una remuneración
ocasional con la que contribuye al sostenimiento de él y de su esposa. En abril
de 2009 se le diagnosticó carcinoma basocelular en el rostro y, debido
al tratamiento oncológico requerido, fue remitido a Cancercoop, institución
ubicada en Bogotá D.C.
La
EPS negó la autorización del pago del transporte y la estadía para él y un
acompañante a la ciudad de Bogotá. Aunque el accionante afirma que en una
ocasión recurrió a la “caridad pública” y consiguió acudir a la cita
programada, asegura no tener recursos para asistir a las demás citas médicas de
control, ni para cancelar el valor de los copagos exigidos por la EPS. En razón
de esto, solicita en la acción de tutela el cubrimiento total del valor de los
viáticos y estadía para él y un acompañante, y la exoneración de los copagos.
El juez de instancia ordenó a la EPS dejar de exigir los copagos y las cuotas
moderadoras, pero negó la solicitud respecto del pago de los viáticos por
considerarlo un asunto meramente económico.
Para
esta Sala, la decisión del juez de primera instancia es contradictoria puesto
que, a pesar de que las dos solicitudes tienen un contenido prestacional,
concede la exoneración de los copagos pero niega injustificadamente el estudio
sobre el pago de los viáticos y el valor de la estadía. Dado que las dos
solicitudes se derivan de la afirmación según la cual el accionante no está en
la capacidad económica de asumir los gastos relacionados con su enfermedad,
correspondía al juez de tutela establecer, en ambos casos, si se configura
alguno de los eventos en los cuales la EPS debe sufragar los costos surgidos
del tratamiento o si, debiéndolo hacer el accionante, las limitaciones
enunciadas le impiden asumir los costos monetarios que le corresponden, y ello
se convierte en un obstáculo para recibir un tratamiento que garantice sus
derechos fundamentales a la vida digna y a la salud.
Respecto
del transporte y estadía para acceder a los servicios médicos ubicados en
Bogotá, observa la Sala que se reúnen a cabalidad los requisitos necesarios
para concluir que la empresa accionada debe asumir el pago de estos rubros. En
efecto, de acuerdo con lo informado por el médico tratante, el accionante debe
acudir a controles médicos periódicos en Bogotá “cada 4 meses durante 1 año
posterior a la cirugía [es decir, desde el 25 de julio de 2009], luego
cada 6 meses durante 1 año y posteriormente de forma anual”[18].
Bajo este entendido, la Sala encuentra que (i) el paciente no tiene unos
ingresos estables que le permitan contar con un monto de dinero fijo para
sufragar periódicamente el trayecto desde y hacia otra ciudad, máxime cuando
ello implique pernoctar en la ciudad en razón de la hora de la atención médica,
horarios del transporte terrestre, etc. Por su parte, la única familiar cercana
que cuenta con recursos económicos recibe menos de dos salarios mínimos
mensuales con los que debe contribuir a la manutención y la de otros dos
miembros más de la familia. Adicionalmente (ii) aparece claro para la Sala que
de no efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida y la integridad física
del accionante, pues se trata de controles médicos que garantizan el éxito
postoperatorio y la recuperación efectiva de una enfermedad de origen
canceroso.
No
ocurre lo mismo con la exoneración de los copagos que debe cancelar el
accionante como beneficiario para acceder a los servicios de salud. Tal como lo
demostró Salud Total EPS en su respuesta a la demanda, el valor pagado por el
usuario en cada servicio oscila entre cero y dos mil pesos ($0 y $2000), de
modo que al sumar el valor de los copagos cubiertos por el usuario durante el
primer semestre de 2009 la suma no sobrepasa los treinta y tres mil cien pesos
($33.100). A juicio de esta Sala, ese constituye un monto de dinero que
razonablemente puede ser sufragado por el accionante con la ayuda de su hija y
de sus familiares sin que ello implique una afectación a su mínimo vital. Por
lo tanto, no puede considerarse que la cancelación de los copagos constituya un
obstáculo inadmisible para el acceso a los servicios de salud.
Teniendo
en cuenta lo anterior, esta Sala revocará la decisión del juez de primera
instancia y, en su lugar, ordenará a la EPS accionada asumir los costos de
transporte del accionante para atender cualquier servicio médico en Bogotá
relativo al tratamiento del carcinoma basocelular o los diagnósticos derivados
de esta enfermedad, de acuerdo con los principios de integralidad y
continuidad. La EPS deberá sufragar también los gastos de estadía en Bogotá
cuando debido a la hora en que se programó la cita médica, la complejidad del
tratamiento, u otras consideraciones de carácter médico, el accionante no pueda
retornar el mismo día a su lugar de residencia.
En
cuanto al pago del transporte de un acompañante, la Sala no extenderá la orden
para que la EPS cubra este gasto, dado que el médico tratante informó a esta
Corporación, por solicitud de oficio, que en la actualidad el accionante no
depende de un tercero para su desplazamiento, ni requiere atención permanente
durante el traslado o la estadía en Bogotá como quiera que las citas planeadas
tienen fines principalmente de valoración post-operatiria. No obstante, en caso
de que el médico tratante estime que el accionante necesita compañía para
asistir a los controles o a otros tipos del tratamiento, la EPS debe cubrir el
valor del traslado del acompañante. Tampoco se concederá la exoneración de los
copagos que debe cancelar el accionante como requisito previo para el acceso a
los servicios médicos.
Expediente
T-2.413.857
El
accionante, residente del municipio de Dosquebradas (Risaralda) y a quien se le
diagnosticó en marzo de 2009 cáncer de piel instauró acción de tutela
por cuanto, a la fecha de su presentación, no se había llevado a cabo la junta
médica ordenada por el médico tratante con el fin de determinar el tratamiento
de esta enfermedad y la ciudad en que debe realizarse. La entidad accionada
respondió al respecto que el accionante no había solicitado formalmente la
autorización del procedimiento, lo cual se llevaba a cabo radicando en la IPS
correspondiente la orden original expedida por el médico tratante. El juez de
primera instancia desestimó la solicitud del accionante acogiendo, en su lugar,
los argumentos de la EPS.
En
cumplimiento de los principios de celeridad y eficacia de la acción de tutela, la
Sala solicitó información con el fin de determinar la existencia de la
violación de los derechos invocados. Al respecto, Nueva EPS informó que el 24
de julio de 2009 se reunió la Junta Dermatológica ordenada por el médico
tratante, y que en ella se autorizó la realización de una cirugía de tejidos
blandos para el tratamiento del cáncer. Además de ello, el accionante informó a
la Corporación que conocía de los resultados de la junta médica y tenía ya una
cita para determinar la fecha y las condiciones del procedimiento quirúrgico
autorizado. Así las cosas, frente a esta solicitud del accionante se configuró
un hecho superado y, solo en razón de ello, procederá la Sala a
confirmar en este punto el fallo de instancia.
No
obstante, advierte la Sala que el tutelante no solicitó solamente la
autorización de la Junta Médica sino que también pidió al juez de tutela que se
autorizaran todos servicios médicos requeridos para el tratamiento integral del
cáncer de piel que padece y que no se encuentren incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud. Esta solicitud no fue tenida en cuenta por el juez de
primera instancia. Sin embargo, considerando que la enfermedad es de carácter
catastrófico; que, pese a que ya fue superado, no era constitucionalmente
admisible obligar al accionante a adelantar trámites administrativos tendientes
a la autorización de servicios médicos incluidos en el POS; y que atenta contra
la continuidad del derecho a la salud obligarlo a acudir a la acción de tutela
cada vez que requiera de la autorización de un servicio para el tratamiento de
una enfermedad determinada en esta acción, la Sala ordenará a la EPS que
autorice todos los procedimientos, exámenes diagnósticos, medicamentos,
suministros y elementos requeridos para el tratamiento integral del cáncer de
piel y complicaciones médicas derivadas de esta, incluidos y no incluidos en el
POS.
Expediente
T-2.419.077
En este caso la
EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S le practicó a la accionante una cirugía
de bypass gástrico y autorizó todos los servicios médicos postoperatorios
ordenados por el médico tratante hasta la fecha de la presentación de esta
tutela. Luego de ello, la accionante acudió a un médico no adscrito a la EPS
quien ordenó la realización de una dermolipectomía en etapas para
corregir el exceso de piel generado como consecuencia de la pérdida masiva de
peso. El costo de este procedimiento fue estimado por la Fundación Valle del
Lili en doce millones ciento ochenta y nueve ochocientos pesos ($12.189.800).
Sin embargo,
no fue autorizado por la EPS quien consideró que la operación tiene un carácter
meramente estético y que la accionante tiene la posibilidad de cubrir su costo
de manera particular, dado que su ingreso base de cotización es de un millón
ochocientos veinticuatro mil pesos ($1.824.000). Los jueces de primera y
segunda instancia negaron el amparo solicitado, señalando que la accionante no
cumple los requisitos requeridos para la autorización de servicios médicos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, entre ellos, que el servicio haya
sido prescrito por un médico adscrito a la EPS y que del diagnóstico realizado
por el médico que lo prescribe se desprenda que la vida de la tutelante se
encuentre amenazada.
Conforme a
las consideraciones expuestas anteriormente, para determinar si la decisión de la
EPS vulnera los derechos a la salud, a la vida digna, y a la integridad física
de la accionante, debe la Sala entrar a verificar si es razonable concluir que
la reconstrucción por dermolipectomía constituye, en el caso concreto,
una cirugía de carácter meramente estético o si tiene algún fin adicional. Solo
a partir de la definición de este criterio es posible entrar a determinar la
pertinencia de la revisión de los requisitos establecidos por la Corte para
determinar los casos en los cuales la EPS debe autorizar servicios médicos no
incluidos en el POS.
Sobre el
carácter del procedimiento, se advierte que el Comité Técnico Científico negó
la realización de la dermolipectomía bajo el siguiente argumento:
“Se niega
procedimientos (sic) por ser considerados estéticos y como consecuencia de
cirugía no incluida en el plan obligatorio de salud, por lo que se encuentran
excluidos del manual de actividades, intervenciones y procedimientos definidos
por el consejo nacional de seguridad social en salud y, además, hacen parte de
las exclusiones de los planes de beneficios para ser autorizados por el comité”[19].
Esta decisión
riñe con los postulados de la Corte en cuanto el Comité Técnico Científico
llegó a la conclusión de que el procedimiento ordenado por un médico no
adscrito a la red de profesionales de la entidad tiene fines exclusivamente
estéticos, sin acudir previamente para ello a exámenes diagnósticos o
revisiones médicas por parte del personal especializado de la entidad. El
método empleado para llegar a esta conclusión es violatorio del derecho a
acceder a los servicios médicos requeridos para conservar la salud.
Sin embargo, teniendo en cuenta, primero, que la
accionante manifiesta que el exceso de piel le afecta, y que un médico no
adscrito señaló un posible  procedimiento que permitiría eliminar dicha
afección y, segundo, que la EPS consideró que dicha patología era de carácter
estético sin ofrecer argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración,
se ordenará a la EPS que evalúe la situación de la paciente adecuadamente, (i)
asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de
patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente
llegare a considerar necesarios.
Si a partir de dicha evaluación el médico especialista
considera que el procedimiento es exclusivamente estético deberá fundamentarlo
adecuadamente, refiriéndose de manera explícita a las molestias que la
tutelante manifiesta padecer. Si por el contrario, encuentra que la patología tiene
propósitos funcionales, la EPS deberá atenderla integralmente de acuerdo con lo
ordenado por el médico especialista tratante, recobrando al FOSYGA aquello que
no le corresponda legalmente asumir.
En cualquiera de los dos casos, en aplicación de
principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud, la entidad
accionada debe garantizar todos los insumos médicos y procedimientos
quirúrgicos necesarios para que la accionante  obtenga una recuperación
satisfactoria a su problema de obesidad, lo cual no se agota con la sola
práctica de la cirugía del bypass gástrico.
Expedientes
T-2.415.579 y T-2.428.665
La
Sala debía entrar a examinar si se vulneró el derecho a la salud de los
accionantes a quienes su entidad promotora de salud negó la entrega, en uno de
los casos, de pañales desechables y, en otro de ellos, el medicamento Diltiazem.
En ambas situaciones, las entidades accionadas argumentaron que los
solicitantes no habían cumplido con los requisitos mínimos requeridos para la
autorización de servicios médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
pues, de un lado, no existía una orden médica en la que se prescribieran los
pañales y, de otro, no se había solicitado la aprobación del medicamento ante
el Comité Técnico Científico.
En
desarrollo de los principios de celeridad y eficacia de la acción de tutela, la
Sala solicitó información con el fin de determinar la existencia de la
violación de los derechos invocados. Frente al suministro de pañales
desechables, Nueva EPS informó el 1° de diciembre de 2009 que la solicitud se
encontraba en trámite ante el Comité Técnico Científico y, posteriormente, que
el 26 de enero de 2010 fue autorizada la entrega de los pañales en la forma
ordenada por el médico urólogo tratante. Por su parte, el accionante comunicó a
la Corte que el medicamento Diltiazem ya había sido autorizado por la
EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S, y que le estaba siendo entregado
oportunamente.
Estas
circunstancias puestas de presente dentro del trámite de la acción hacen que el
presente pronunciamiento carezca de objeto, por cuanto los hechos alegados como
generadores de la vulneración de derechos han sido superados. En consecuencia,
se confirmarán, únicamente por este motivo, los fallos proferidos en los
expedientes T-2.415.579 y T-2.428.665.
III. DECISIÓN
Con
fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.  Levantar
los términos suspendidos mediante auto del 21 de enero de 2010 por la Sala
Novena de Revisión.
Segundo. REVOCAR la decisión adoptada
por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Ibagué el 24 de agosto de 2009 en
relación con la tutela instaurada por José Abdonías Velásquez y, en su lugar, CONCEDER
el amparo de los derechos a la vida digna, a la salud y a la integridad
física del accionante.
Tercero.
En
consecuencia, ORDENAR a Salud Total E.P.S que, en el término de cuarenta
y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo proceda a realizar
las diligencias necesarias para garantizar el traslado de José Abdonías
Velásquez a la ciudad de Bogotá, a fin de que sea valorado en CANCERCOOP, de
acuerdo con lo ordenado por el médico tratante. Así mismo, la EPS deberá sufragar
los gastos de estadía en Bogotá cuando debido a la hora en que se programó la
cita médica, la complejidad del tratamiento, u otras consideraciones de
carácter médico, el accionante no pueda retornar el mismo día a su lugar de
residencia.
Cuarto.
NEGAR la
solicitud del señor José Abdonías Velásquez en el sentido de ordenar el pago
del transporte de un acompañante para el traslado a la ciudad de Bogotá y la
exoneración de los copagos. No obstante, en el momento en el que el médico
tratante considere que la compañía durante el traslado es necesaria para
garantizar el acceso al derecho a la salud, Salud Total E.P.S debe sufragar los
gastos de transporte y estadía de un acompañante.
Quinto.
RECONOCER que
Salud Total EPS, de conformidad a lo expuesto en la Sentencia C- 463 de 2008,
tiene el derecho a recobrar ante la subcuenta correspondiente del FOSYGA el 50%
de las sumas de dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.
Sexto.
DECLARAR la carencia
actual de objeto por existir hecho superado, en relación con la autorización de
la Junta Médica Dermatológica requerida por José Guillermo Giraldo Ramírez y,
únicamente respecto de este punto, CONFIRMAR parcialmente el fallo
adoptado por el Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas el 22 de julio de
2009.
Séptimo.
CONCEDER
el
amparo de los derechos a la vida, y a la integridad y continuidad del derecho a
la salud de José Guillermo Giraldo Ramírez y, en consecuencia, ORDENAR a
Nueva EPS que autorice todos los procedimientos, exámenes diagnósticos,
medicamentos, suministros y elementos requeridos por José Guillermo Giraldo
Ramírez para el tratamiento integral del cáncer de piel y complicaciones médicas
derivadas de este, no incluidos en el POS, que llegare a necesitar y que fueren
formulados por su médico tratante.
Octavo.
RECONOCER
que Nueva EPS tiene derecho a repetir contra el Estado, a través del FOSYGA,
para recuperar todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le
corresponda asumir, de acuerdo con la parte motiva de esta providencia. El
FOSYGA dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la
fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses
una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Noveno.
DECLARAR la
carencia actual de objeto por existir hecho superado en relación con la
solicitud de tutela instaurada por María del Pilar Rodríguez, como agente
oficiosa de Miguel Antonio Rodríguez Castellanos y, solo  por este motivo, CONFIRMAR
el fallo proferido por el Juzgado Noveno Administrativo del Circuito de
Cali del 23 de junio de 2009.
Décimo.
REVOCAR
la
providencia adoptada por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali, el 1° de
septiembre de 2009, que confirmó el fallo del 24 de julio de 2009 del Juzgado
Veinticinco Civil Municipal de Cali y, en su lugar, CONCEDER el amparo
de los derechos a la vida, la integridad física y la salud de Luz Dary Ruano
Pardo en los términos descritos en esta providencia.
Décimo
primero. En
consecuencia, ORDENAR a la EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S que, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a parir de la notificación de
la presente sentencia, evalúe adecuadamente la orden médica que prescribe la
realización de una dermolipectomía en etapas para la señora Luz Dary
Ruano Pardo, (i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado en
este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste
eventualmente llegare a considerar necesarios. En caso de que se requiera este
tratamiento este deberá ser suministrado por la EPS de acuerdo con lo que
indique el médico tratante y atendiendo el principio de integralidad, evento en
el cual se aplicará el siguiente numeral.
Décimo
segundo. RECONOCER
que la EPS Servicio Occidental de Salud S.O.S tiene derecho a repetir contra el
Estado, a través del FOSYGA, para recuperar todos los gastos en los que incurra
y que legalmente no le corresponda asumir en ejecución del numeral décimo
primero de la parte resolutiva de parte motiva de esta providencia. El FOSYGA
dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha
máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis (6) meses una vez
presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Décimo
tercero. DECLARAR la
carencia actual de objeto por existir hecho superado en relación con la
solicitud de tutela instaurada por Rubén Darío Barahona Londoño  y, solo por
este motivo, CONFIRMAR el fallo proferido por el Juzgado Primero Penal
Municipal de Calarcá (Quindío) el 16 de julio de 2009.
Décimo
cuarto. Por Secretaría General LÍBRENSE las
comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado Ponente
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1] Con base en lo
dispuesto en el artículo 35 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional
ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la
jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en
varias ocasiones, entre otras, en las sentencias T-333/09, T-332/09, T-808/08,
T-784 de2008, T-1032
de 2007, T-689 de 2006, T-465A de 2006, T-810 de 2005, T-959
de 2004, T-392 de 2004, T-054 de 2002 y T-549 de 1995.
[2] T-760/08
[3] Ibídem.
[4] En
este sentido se ha pronunciado la Corporación, entre otras, en la sentencia
T-136 de 2004 M.P Manuel José Cepeda Espinosa.
[5]Sentencia
T-1059 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Ver también: Sentencia T-062
de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández). Otras sentencias: T-730 de 2007 (MP
Marco Gerardo Monroy Cabra), T-536 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto),
T-421 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla)
[6] En la
sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) esta Corporación
resolvió tutelar los derechos a la vida y a la salud del accionante y en
consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de Santander que
adopte las medidas necesarias para que en el término de cuarenta y ocho (48)
horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia, garantice al
accionante el acceso a los servicios de salud que requiriera para el
tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente
que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios.
[7] Al
respecto ver Sentencias T-381 de 2007 M.P. Jaime Araujo Rentaría; T-330 de 2006
M.P. Jaime Córdoba Triviño; T-310 de 2006 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[8]
Corte Constitucional, Sentencia T-296 de 2006 M.P. Jaime Córdoba Triviño
[9] En estos casos,
sin importar la capacidad económica del paciente, la EPS está obligada a cubrir
el costo del traslado tal como lo ordena, entre otras, la Resolución 52691 de
1994.
[10] En
sentencia T-117 de 2005 (MP Jaime Córdoba Triviño), la Corte negó los
medicamentos Seserum Gel y Umbrella Gel solicitados por una mujer que padecía
de melasma en su cara, enfermedad que le producía manchas blancas y
envejecimiento en su piel. La Corte consideró que la accionante cuenta con los
recursos necesarios para procurarse el suministro de dichos productos, en
consideración a que los mismos no tienen un alto costo, que en principio,
afecte su mínimo vital. En efecto, conforme a lo demostrado la accionante
cuenta con una asignación mensual que una vez realizados los descuentos
asciende a $510.468 mientras los productos no superan la suma de $50.000. De
otra parte, en el presente caso tampoco están acreditados los presupuestos que
permitan verificar la existencia de un perjuicio irremediable en cabeza de la
accionante por la no entrega de dichos productos, ni se ha desvirtuado la
naturaleza cosmética de los mismos, lo cual, en principio, no evidencia una
afectación al derecho a la vida de la accionante.
[11] Ver, entre
otras, las sentencias T-1108/08, T-867/07, T-406/08, T-934/08, T-163/09,
T-934/08,T-1057/08, T-318A/09, T-369/09, T-1057/08,T-1108/08, T-1201/08,
T-414/08, T-978/08.
[12]
T-392/09
[13]
T-179/08, T-934/08 y T-392/09.
[14]
Ibídem.
[15] Ver
entre otras, las sentencias SU-540/07, T-082/06, T-630/05, T-608/02,
T-552/02, T-630/05,
T-581/07, T-246/07 y T-058/07.
[16] T-519
de 1992, M.P., José Gregorio Hernández Galindo.
[17] T-1132/08
[18] Folio 125
Cuaderno pruebas.
[19] Folio27 Cuaderno
principal Exp. T-2.419.077