T-875-99
Sentencia T-875/99
AGENCIA OFICIOSA
EN TUTELA-Hijo en
representación de persona enferma
DERECHO A LA
SALUD-No se pueden oponer
periodos mínimos de cotización ante situaciones de urgencia
ENFERMEDADES DE
ALTO COSTO-Periodo mínimo
de cotización no es extensible a casos de urgencia
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Suministro de tratamiento de alto costo sin cumplir
periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos
SUBCUENTA DEL
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Repetición de EPS
por sobrecostos
Referencia:
Expediente T-225491
Acción de tutela incoada por
Isaias Narvaez Dorado contra el Seguro Social -Seccional Cauca-.
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Santa Fe de Bogotá, D.C., cinco (5) de
noviembre de mil novecientos noventa y nueve (1999).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
dictado en el asunto de la referencia por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de
Popayán.
I. ANTECEDENTES
Isaías Cruz, a nombre de su padre, Isaías
Narvaez Dorado, instauró acción de tutela contra el Seguro Social -Seccional
Cauca-.
Afirmó el demandante que su progenitor, de
78 años de edad, padece una insuficiencia renal crónica terminal y que necesita
un tratamiento de diálisis.
El actor manifestó que su padre se afilió
al Seguro Social desde el 30 de octubre de 1998, y que ahora dicha institución
se niega a adelantar el mencionado tratamiento porque no ha cotizado un mínimo
de cien semanas. Aseveró que su familia es de escasos recursos económicos y que
debido al alto costo de la diálisis, no está en condiciones de sufragar los
gastos.
Las pruebas aportadas al proceso son las
siguientes:
-Certificado médico en el que consta que el
paciente "presenta insuficiencia crónica terminal. Necesita terapia de
reemplazo renal (diálisis) como tratamiento de vida o muerte. Este tratamiento
es de alto costo y por tiempo indefinido hasta que dura la vida del
paciente" (folio 1 del expediente).
-El Juzgado de instancia elevó una consulta
al Ministerio de Salud para determinar si era posible que un paciente afiliado
a una E.P.S. que no hubiese cumplido con el requisito de las cien semanas de
cotización para tener derecho a la atención de enfermedades catastróficas,
podía completar lo correspondiente a las cien semanas a través de un solo pago,
a fin de obtener de su E.P.S. la atención de una enfermedad catastrófica.
También solicitó información acerca de las alternativas que ofrece el sistema.
Mediante oficio del 27 de abril del año en
curso, el Director General de Seguridad Social del Ministerio de Salud contestó
que no era posible hacer el pago de la forma planteada por el Juzgado,
"por cuanto los períodos mínimos de cotización se contabilizan en la
medida en que el usuario permanece dentro del sistema, realizando oportuna e
íntegramente sus aportes".
Aclaró el Ministerio que cuando el afiliado
está sometido a períodos mínimos de cotización, y desea ser atendido antes del
citado plazo, debe pagar el porcentaje del valor total del tratamiento
correspondiente a las semanas de cotización que le falten, de conformidad con
lo establecido en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998. Y si el afiliado
acredita debidamente que no tiene capacidad de pago para cancelar el porcentaje
a su cargo, puede solicitar la atención a través de las instituciones
prestadoras de servicios de salud públicas o de las privadas contratadas por el
Estado. Explicó el Ministerio que estas instituciones cobran al afiliado una
cuota de recuperación.
En relación con la responsabilidad de las
entidades promotoras de salud para con sus afiliados, expresó dicho organismo
que el afiliado debe ser remitido por el médico tratante de la entidad
territorial (Secretaría de Salud), y después enviado a la I.P.S. pública o
privada contratada por ella, la cual se encargará de recibir al paciente y de
acreditar la capacidad de pago de la persona, definiendo la cuota de
recuperación por cobrar, de acuerdo con las normas vigentes, sin que se
entienda que la Secretaría de Salud deba prestar el servicio directamente.
Agregó que a las E.P.S. les corresponde en
estos casos suministrar la atención que no está sometida a períodos mínimos de
cotización. Recalcó el Ministerio que dentro de la estructura del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, las entidades territoriales "se
consideran como organismos de dirección, vigilancia y control del sistema, y aunque
no actúan como prestadoras  de servicios de salud, son las responsables de
organizar y conocer la red pública y la red privada contratada por ellos mismos
en calidad de Estado".
-Por su parte, el Seguro Social -Seccional
Cauca- informó al Juzgado que aquel ente,"...en  relación con las
necesidades del Sr. ISAÍAS NARVAEZ DORADO, ha sido diligente, brindando todos
los elementos necesarios que se encuentran dentro de las posibilidades reales y
actuales de la institución, para la protección de este derecho fundamental, tal
como lo demuestran los respectivos diagnósticos médicos realizados al paciente,
los exámenes clínicos practicados, las remisiones médicas efectuadas para el
tratamiento de su enfermedad y las valoraciones médicas pertinentes; a fin de
garantizar la salud del accionante".
Además señaló que el tratamiento de
diálisis peritoneal requerido por el paciente no ha sido negado, y dejó en
claro que su realización está sujeta a períodos mínimos de cotización al sistema
-en este caso, cien semanas, por ser una enfermedad catastrófica o ruinosa de
nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud, de las cuales por lo menos 26 semanas
deben haber sido pagadas en el último año-.
Por ello -sostuvo- si el afiliado desea ser
atendido antes de los plazos definidos en la ley, debe asumir el valor del
tratamiento en el porcentaje que corresponde a las semanas de cotización  que
le falten para completar los períodos mínimos y, en caso de que el usuario no
tenga la capacidad económica para cubrir los costos, podrá acudir a las
instituciones públicas o a las privadas que tengan contrato con el Estado, las
cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de
oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las
normas vigentes en cuanto al funcionamiento del régimen subsidiado en salud.
Señaló que, de acuerdo con el ordenamiento
jurídico, no era procedente cubrir los aportes futuros para completar los
períodos mínimos de cotización.
Agregó el ente demandado:
"De exigir un
comportamiento contrario a las posibilidades del I.S.S., la entidad tendría que
asumir el servicio solicitado por el señor ISAIAS NARVAEZ DORADO sin ningún
respaldo que garantice la recuperación del pago realizado por este concepto, lo
que realmente es grave para la vigencia y financiación del sistema de seguridad
social en salud y que dejaría sólo en el plano formal la función y
aplicabilidad de las normas referentes a períodos mínimos de cotización que
consagra la Ley 100 y sus decretos reglamentarios, circunstancia que lleva a
solicitar al Instituto de Seguros Sociales un pronunciamiento del juez de
tutela para que se tome en cuenta igualmente el derecho a la seguridad social
de los demás afiliados al régimen contributivo que maneja la institución, por
lo que el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), fondo que hace parte
integral del régimen subsidiado en salud debe respaldar la devolución de estos
dineros al Instituto, de conformidad con las normas de seguridad social..."
-Mediante oficio del 29 de abril de 1999,
el Seguro Social informó al Juzgado de conocimiento que no aparece ningún
registro médico a nombre de Isaías Narváez Dorado.
En vista de la contradicción entre lo
relatado en el escrito de demanda, la respuesta del Seguro y el certificado
expedido por esta institución, el juez solicitó al Hospital Universitario San
José de Popayán, la remisión de la tarjeta de admisión del peticionario, la
cual fue aportada al proceso.
II. DECISION JUDICIAL QUE SE REVISA
Mediante providencia del 5 de mayo de 1999,
el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Popayán tuteló parcialmente los derechos a
la vida y a la salud de Isaías Narváez Dorado. En consecuencia, ordenó al
Gerente Seccional Administrativo de Pensiones que, dentro de las 48 horas
siguientes a la notificación del fallo, ordenara realizar las gestiones
pertinentes para prestar a aquél el tratamiento denominado DIALISIS PERITONEAL,
"en el porcentaje que le corresponda de acuerdo al número de semanas
cotizadas por el mencionado afiliado".
Para el cubrimiento del resto del
porcentaje del citado tratamiento, se ordenó al Seguro, Seccional Cauca, que
dentro del mismo término, gestionara lo pertinente para remitir de forma
inmediata a Isaías Narváez Dorado a la Secretaría de Salud Departamental, y que
esta oficina lo enviara, a su vez, a una IPS pública o privada contratada por
el Estado, con el objeto de efectuar al peticionario el resto del tratamiento.
Todo con carácter urgente y verificando la capacidad de pago del paciente y la
cuota de recuperación por cobrarle de acuerdo con las normas vigentes. "En
la orden de remisión -añadió el Fallo- se deberá expresar con claridad el
porcentaje del tratamiento que le corresponde al ISS".
El juez aceptó la viabilidad de la proposición
de la acción de tutela a través de un tercero, dado el grave estado de salud
del afectado. Reiteró el criterio según el cual la salud adquiere un carácter
fundamental por conexidad con el derecho a la vida.
La Sentencia hizo una disertación acerca la
finalidad de los tratamientos médicos en enfermedades catastróficas, la noción
y los principios rectores del sistema de seguridad social en salud y la
importancia de los períodos mínimos de cotización.
En relación con el caso concreto, el
Juzgado estimó lo siguiente:
"Pese a la
difícil situación que alega el demandante, la entidad demandada tiene razón al
negarse a prestar el tratamiento en un 100%, de acuerdo a lo previsto en el
artículo 61 del Decreto 86 de 1998. El Juzgado lamenta esta situación, pero
observa con extrañeza la forma tardía en que se afilió al sistema el Sr.
Narváez, cuando ya sobrepasa los 75 años de vida, pudiéndolo haber hecho antes,
no solo como cotizante directo sino como beneficiario de su hijo
extramatrimonial, que lleva cotizando al sistema 4 años. El Seguro no tiene la
culpa de esta actitud negligente del demandante, y no puede obligársele por
tanto a prestar un servicio so pretexto de la avanzada edad del paciente y su
precaria situación económica.
No obstante, como
dice el Director General de Seguridad Social del Ministerio de Salud, le
compete a la entidad garantizar al paciente el tratamiento en el porcentaje de
semanas que lleva cotizando, y prestar los servicios de salud que no requieran
períodos mínimos de cotización (...).
Ahora bien, ante la
gravedad del paciente, en la que está en juego su vida, la responsabilidad del
ISS no se limitaba únicamente a informarle al afectado el porcentaje del
tratamiento que puede garantizarle, sino además a indagar su situación económica,
y una vez hecho lo anterior, proceder de inmediato a remitirlo  a la Secretaría
de Salud Municipal o Departamental, a fin de que ésta derive al paciente a la
IPS pública o a la privada contratada por el Estado, para que se encargue de
recibir al paciente, acreditar su capacidad de pago, y definir la cuota de
recuperación a cobrar de acuerdo a las normas vigentes.
No hacerlo pone en
grave riesgo la vida del paciente, que siendo una persona del campo y de mayor
de edad, difícilmente conoce estas alternativas, mucho menos en su estado de
enfermedad".
La providencia no fue objeto de
impugnanción.
El Seguro Social anexó al expediente un
oficio en el que informa al usuario que, en cumplimiento de lo dispuesto por el
Fallo en referencia, debe acercarse a la oficina de la Gerencia Seccional con
el fin de "reclamar la orden de apoyo para el procedimiento Diálisis
Peritoneal, que nuestra entidad cubrirá en un 32% del total del costo".
Para mejor proveer, esta Sala, mediante
auto del 5 de octubre de 1999, solicitó información acerca de la capacidad
económica del peticionario y de su padre, y se pidió a aquél que dijera cuál
institución de salud está atendiendo a Isaías Narváez Dorado, quién ha asumido
los costos del tratamiento y en qué proporción. Según consta en informe de la
Secretaría de esta Corporación,  no se recibió prueba alguna.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE Y
FUNDAMENTOS DE LA DECISION
1. Legitimación para incoar acción de
tutela a nombre de persona incapacitada para ejercer su propia defensa
En el caso que se analiza quien instaura la
acción es el hijo de una persona que se encuentra en delicado estado de salud,
y aquél pretende que se protejan los derechos de su padre.
Encuentra la Corte que en el presente
evento está demostrada la imposibilidad del afectado para asumir su propia
defensa, motivo por el cual se ajusta a las prescripciones del artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991, sobre la posibilidad de agenciar derechos ajenos.
2. Cuando la
atención que requiere el paciente es de carácter urgente, no es aceptable que
la E.P.S. se excuse en el no cumplimiento de períodos mínimos de cotización
para negar la atención médica requerida
En el presente caso
el Seguro Social ha condicionado el tratamiento de diálisis al paciente con el
argumento de que aún no ha cumplido el período mínimo de cotización de cien
semanas que exige la ley, y dicho instituto ha sugerido al peticionario que con
el fin de obtener el tratamiento pague el porcentaje que le corresponde, en
proporción al período que no alcanzó a cotizar.
La Sala debe
determinar si la actitud del ente demandado se ajusta o no a los postulados y
preceptos constitucionales.
En primer lugar es
pertinente recordar que la Corte, mediante Sentencia C-112 del 25 de marzo de
1998, no aceptó que los períodos mínimos de cotización pudieran oponerse por
parte de las E.P.S. para negar una atención en salud que se requiriera con
carácter urgente. Expresó la Sala Plena:
"Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto
costo, y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser
atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición
de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la
norma antes transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo
artículo. No se olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por
tanto, se presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan
casos de urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168,
obliga a todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar
los servicios médicos correspondientes a todas las personas
independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a
cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a
la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
Entonces, bien puede
afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos
mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la
vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento
de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.
(...)
Además, el porcentaje
de los costos que debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto en el
artículo 49 de la Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la
capacidad socio económica del empleado, para evitar precisamente cobros
irrazonables y desmesurados.
(...)
En síntesis, la
exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada,
no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en
los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos
de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y
quirúrgica por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya
que éste recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por
la ley. En los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de
cotización, pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de
salud, públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a
quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.
(...)
No vulnera entonces
el precepto demandado norma constitucional alguna, pues los períodos mínimos de
cotización no excluyen la atención de las enfermedades de alto costo;
simplemente difieren su atención al momento en que el afiliado cumpla con un número
determinado de semanas de cotización que no puede exceder de 100, o pague
ciertos emolumentos de acuerdo con su capacidad económica, en los casos en que
el número de semanas de cotización sea inferior al fijado. En consecuencia, si
el usuario desea ser atendido antes de cumplirse esos plazos, debe, de pagar un
valor por esos servicios de acuerdo con su capacidad económica y según las
tarifas fijadas por la ley. En los casos de urgencias no se pueden oponer
períodos mínimos de cotización, pues su exigencia podría vulnerar los derechos
a la salud y a la vida de los usuarios".
En el presente
asunto es evidente el carácter urgente con que el padre del peticionario
requiere el tratamiento de diálisis, según se deduce del diagnóstico médico,
motivo por el cual el Seguro Social no podía supeditar su práctica al pago de
cien semanas de cotización.
Es cierto que para
las enfermedades de alto costo o catastróficas las disposiciones legales han
establecido períodos mínimos, y que cuando éstos no se han cumplido, el usuario
debe pagar el valor que le corresponda en proporción al tiempo que le ha
faltado para completar el período mínimo, pero también resulta cierto,
estudiado el problema desde el punto de vista constitucional, que en eventos de
extrema urgencia en los que se halla en inminente peligro la vida del
peticionario -como en esta ocasión ocurre-, no es posible condicionar el
tratamiento a la asunción de los costos en porcentajes. El Seguro, dada la
urgencia del tratamiento, debe prestar la atención que necesite el paciente y
luego, si se demuestra que el usuario tiene capacidad de pago, puede repetir
contra éste para que asuma los costos en la proporción que la ley ha
determinado; y si, por el contrario, la situación económica del afiliado o
beneficiario es precaria, el Seguro Social podrá acudir ante el Fondo de
Solidaridad y Garantías con el fin de recuperar la erogación efectuada.
La Corte reiterará
los criterios consignados en las sentencias T-691 del 19 de noviembre de 1998
(M.P.: Dr. Antonio Barrera Carbonell), y T-469 del 6 de julio de 1999 (M.P.:
Dr. José Gregorio Hernández Galindo), en el sentido de inaplicar el artículo 61
del Decreto 806 de 1998. Dijo la Corporación en la primera de las providencias
citadas:
"El decreto 806
de 1998, reglamentario de la ley 100 de 1993, acogiendo los mandatos de su
artículo 164, determinó que los tratamientos correspondientes a las
enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas del nivel IV, como el
cáncer, corren por cuenta de la E.P.S. respectiva, siempre y cuando el usuario
haya completado, como mínimo, cien semanas de cotización al sistema, de las
cuales veintiséis deberán haberse hecho en el último año.
Sin embargo, en
reiterada jurisprudencia esta Corporación ha sostenido que la aplicación sin
contemplaciones de las normas mencionadas, vulnera el derecho constitucional a
la salud, en conexión con los derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física, de quien necesita el tratamiento sometido a un mínimo
determinado de cotizaciones al sistema cuando: 1.- la falta del tratamiento
sometido a un mínimo de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los
derechos a la vida y a la integridad física de quien lo requiere; 2.- ese
tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de
cotización; 3.- el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se
encuentra autorizada legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por
otro plan distinto que lo beneficie y 4.- el tratamiento haya sido prescrito por
un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
Las anteriores
condiciones se encuentran satisfechas a cabalidad en el presente asunto, en
vista de que, sin duda alguna, la falta de tratamiento del cáncer conduce a
quien lo padece a la muerte. En segundo lugar, el demandante no cuenta con un
ingreso económico suficiente para asumir el costo del tratamiento por su cuenta
-que aproximadamente asciende a los 10’000.000 de pesos-, ni puede obtenerlo
por un plan complementario. Finalmente, el tratamiento fue prescrito por un
médico que trabaja para Saludcoop E.P.S. y no puede ser sustituido por otro que
no esté sometido al cumplimiento de un período mínimo de cotizaciones al
sistema".
En el caso sub
examine no se allegó la prueba requerida por esta Sala referente a la
situación económica del afiliado y del beneficiario, pero es importante
resaltar que el Seguro Social reconoció mediante oficio remitido a la Dirección
Departamental de Salud del Cauca que el paciente no tiene capacidad de pago.
Ahora bien, está plenamente probado que éste requiere con urgencia el
tratamiento de diálisis peritoneal, por lo cual es procedente ordenar al ente
demandado que disponga lo necesario con el fin de llevar a cabo el aludido
tratamiento. Lo anterior sin perjuicio de que el Seguro pueda repetir contra el
Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
Con base en lo
anterior, la Sala reformará la decisión del juez de instancia.
DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
CONFIRMAR el fallo
proferido por la el Juzgado Trece Laboral del Circuito de Santa Fe de Bogotá,
en cuanto concedió la tutela de los derechos a la vida y a la salud de Isaías
Narváez Dorado.
Segundo.-
INAPLICAR por
inconstitucional, para el caso concreto, el artículo 61 del Decreto 806 de
1998.
MODIFICASE el fallo revisado en el sentido de ORDENAR
al Seguro Social, Seccional Cauca, que en forma inmediata lleve a cabo
el tratamiento de diálisis que requiere el paciente y le prodigue los
tratamientos indispensables, a juicio de los médicos de la institución, sin
condicionar en modo alguno la prestación de tales servicios al pago de dinero.
Tercero.- El Seguro Social podrá repetir lo que
desembolse por concepto de este Fallo, en contra de la Subcuenta de
Enfermedades Catastróficas o Ruinosas del Fondo de Solidaridad y Garantía del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cuarto.- DAR cumplimiento a lo previsto en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ
CABALLERO                           ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General