T-619-07
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-619/07
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Fundamental autónomo
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras y copagos
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Copagos se aplican exclusivamente a
afiliados beneficiarios
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Casos excepcionales en que se inaplica el
pago de cuotas moderadoras
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Copagos deben obedecer a capacidad
socioeconómica del cotizante
Referencia: expediente T-1600493
Accionante: Nelcy Ramírez Rodríguez,
actuando en representación de su menor hijo Diego Fernando Álvarez Ramírez.
Demandados: COMFENALCO E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C., catorce (14) de agosto de dos mil siete
(2007).
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco
Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente,
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo de
tutela proferido por el Juzgado Décimo Penal Municipal de Medellín con función
de control de garantías, en relación con la acción de amparo constitucional
instaurada por Nelcy Ramírez Rodríguez en representación de su menor hijo Diego
Fernando Álvarez Ramírez, contra Comfenalco E.P.S.
I.       ANTECEDENTES.
1.      Aclaración preliminar.
La señora Nelcy Ramírez Rodríguez dirigió
la presente acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia y la empresa prestadora de servicios de salud del régimen subsidiado
Comfenalco.
La demanda fue conocida inicialmente por el
Juzgado Primero Administrativo del Circuito de Medellín, autoridad judicial que
ordenó notificar a las entidades accionadas para que ejercieran su derecho a la
defensa. Así, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la Caja de
Compensación Familiar - Comfenalco, dieron respuesta al requerimiento judicial
y le informaron al juez de tutela que el menor Diego Fernando Álvarez Ramírez
se encuentra afiliado al sistema general de seguridad social en salud en el
régimen contributivo y no en el subsidiado. En efecto, tal y como consta en el
carné que la accionante anexó a la demanda de tutela, el menor está afiliado en
calidad de beneficiario a Comfenalco E.P.S.
Por tal razón, el referido juzgado ordenó
la desvinculación de la Dirección Seccional de Salud del presente asunto,
decidió continuar el trámite en contra de la E.P.S. Comfenalco y
adicionalmente, bajo la consideración de que en este nuevo escenario era
incompetente para conocer de esta acción, ordenó remitir el expediente a la
oficina de apoyo judicial para que fuera repartido entre los juzgados
municipales.
Hecha la anterior precisión, procede la
Sala a referir los antecedentes de la presente acción de tutela.
2.      La solicitud.
La señora Nelcy Ramírez Rodriguez
presentó acción de tutela el día quince (15) de febrero de dos mil siete
(2007), por considerar que la entidad accionada ha vulnerado los derechos
fundamentales de su menor hijo a la salud, a la seguridad social, a la vida, a
la integridad física, a la dignidad humana y al mínimo vital.
3.      Hechos relevantes.
3.1. El menor Diego Fernando Álvarez Ramírez, de 10 años
de edad, se encuentra afiliado a Comfenalco E.P.S. en calidad de beneficiario
de su padre.
3.2. El niño fue sometido a una operación de implante
coclear en el año 2005. Como quiera que el menor requería de un tratamiento
post operatorio que la E.P.S. se negaba a suministrar, la señora Nelcy Ramírez
Rodríguez, madre del niño, acudió al mecanismo de amparo constitucional.
Dicha acción fue conocida por el Juzgado
Veintinueve Penal Municipal de Medellín, autoridad judicial que mediante
sentencia de treinta (30) de enero de dos mil seis (2006) concedió el amparo
solicitado y, en consecuencia, le ordenó a Comfenalco E.P.S. que le prestara al
menor todos los servicios que requiriera como parte del tratamiento integral
post operatorio.
3.3. La entidad accionada autorizó los procedimientos
correspondientes; sin embargo, efectuó el cobro de un copago por valor de
diecisiete mil ochocientos veintisiete pesos ($17.827) mensuales por las
terapias de entrenamiento auditivo y cuatro mil ochenta y dos pesos ($4.082)
trimestrales por los controles, lo que equivale a un valor promedio mensual de
diecinueve mil ciento ochenta y ocho pesos ($19.188).
4.      Fundamentos de la acción.
La accionante manifiesta que no cuenta con
los recursos económicos para cancelar los copagos que se le exigen, toda vez
que el único ingreso con el que cuenta su núcleo familiar, compuesto por sus
tres hijos y un sobrino que se encuentra a su cuidado, es el salario mínimo que
devenga su esposo, quien labora en oficios varios. Según relata, dicha
situación se ve agravada por el hecho de que el día treinta (30) de diciembre
del año dos mil seis (2006), perdió su vivienda y enseres como consecuencia de
un incendio ocurrido en el barrio Altos de la Virgen, comuna 13 de la ciudad de
Medellín.
5.      Pretensiones de la
demandante.
La demandante solicita al juez de
tutela que sean amparados los derechos fundamentales de su hijo, de tal manera
que se ordene a la entidad accionada que se le exonere del cobro de todas las “cuotas
moderadoras, de recuperación, copagos” y, adicionalmente, que se le presten
a su menor hijo todos los “procedimientos POS y no POS, los tratamientos de
post implante que requiera, el tratamiento integral hasta la recuperación de su
salud, actualmente entrenamiento auditivo mas control trimestral, mas baterías
recargables, mas cable largo y todo tratamiento que derive de ello incluyendo
medicamentos, cirugías, procedimientos médicos, hospitalización y demás, permitiendo
que la entidad repita contra el FOSYGA.”[1]
6.      Oposición a la demanda de tutela.
En respuesta al requerimiento
judicial, la Caja de Compensación Familiar, Comfenalco Antioquia, mediante
memorial de seis (06) de marzo de dos mil siete (2007), señala que la acción de
tutela es improcedente para obtener el reconocimiento de prestaciones
económicas que, en este caso, equivaldría a la exoneración del copago que por
ley debe cancelar la accionante.
En este sentido, manifiesta que de
acuerdo con el artículo 95 de la Constitución Política, todas las personas
tienen el deber de contribuir al financiamiento de los gastos e inversiones del
Estado. Así, sostiene que, tal y como lo establecen los artículos 48 del
Decreto 050 de 2003 y 7 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, los copagos, salvo ciertas excepciones establecidas
en la ley, se aplican a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio
de salud, como un mecanismo a través del cual los usuarios ayudan a la
financiación del sistema.
Adicionalmente, sostiene que el
ingreso base de cotización del padre del menor es de quinientos mil pesos
($500.000) y que los copagos ascienden a la suma promedio de diecinueve mil
ciento ochenta y ocho pesos ($19.188) mensuales, valor que no comporta una
vulneración del derecho al mínimo vital de la accionante o de su núcleo
familiar.
En este escenario, afirma que no se
dan las condiciones necesarias para la procedencia de la acción de tutela, teniendo
en cuenta, además, que al menor se le han prestado todos los servicios que ha
requerido como parte de su tratamiento post operatorio.
II.
DECISIONES JUDICIALES
QUE SE REVISAN.
1.      Decisión única de
instancia.
El Juzgado Décimo Penal Municipal
de Medellín con función de control de garantías, mediante sentencia de marzo
ocho (08) de dos mil siete (2007), resolvió declarar improcedente la presente
acción, bajo la consideración de que no se ha vulnerado derecho fundamental
alguno del menor, por cuanto éste ha recibido el tratamiento que requiere para
lograr su recuperación.
Respecto del cobro del copago
correspondiente, el a quo sostiene que la patología que afecta al menor
no está clasificada como catastrófica, ruinosa o de alto costo, razón por la
cual no se encuentra exenta de copagos, de acuerdo con lo establecido por el
artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004.
Así las cosas, teniendo en cuenta
que la finalidad que tiene el cobro de copagos es ayudar a solventar el sistema
de seguridad social en salud y el hecho de que este cobro en el presente caso
es de sólo diecinueve mil ciento ochenta y ocho pesos ($19.188) promedio
mensual, el juez concluye que no se está frente a la vulneración del derecho al
mínimo vital de la actora o de su núcleo familiar.
Ninguna de las partes impugnó esta
decisión.
2.     Material probatorio relevante en
este caso.
Dentro del expediente contentivo de la
presente acción de tutela, se encuentran como pruebas relevantes las
siguientes:
a.
Certificación expedida
por el Subsecretario del SIMPAD, Secretaría del Medio
Ambiente de la Alcaldía de Medellín, en la que consta que en el incendio
ocurrido el 30 de diciembre de 2006 en el barrio Altos de la Virgen, comuna 13
del Municipio de Medellín, resultó afectado el señor Arley Álvarez Garcés y su
grupo familiar compuesto por “Esteban Álvarez Ramírez (16 años), Diego
Fernando Álvarez Ramírez (9 años), Jhonier Díaz Ramírez (8 años), Nelsy Ramírez
Rodríguez (31 años)”[2].
b.
Fotocopia de la
orden de remisión del menor Diego Fernando Álvarez Ramírez para la realización
de entrenamiento auditivo y control trimestral, en la que se señala que del
costo total del procedimiento el paciente debe cubrir el once punto cinco por
ciento (11.5 %).
c.
Copia del carné de
afiliación de Diego Fernando Álvarez Ramírez a la E.P.S COMFENALCO.
III.    FUNDAMENTOS JURÍDICOS.
1.     Competencia.
A través de esta Sala, la Corte
Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida en el proceso
de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241
numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a
36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema Jurídico.
De conformidad con lo expuesto en el
acápite de antecedentes, se le atribuye a la entidad accionada la vulneración
de los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, a la vida, a
la integridad física, a la dignidad humana y al mínimo vital del menor Diego
Fernando Álvarez Ramírez, como consecuencia del cobro de los copagos por el
tratamiento de entrenamiento auditivo y las consultas trimestrales que
COMFENALCO E.P.S. le ha venido prestando.
Con el fin de establecer si la actuación de
la entidad accionada efectivamente ha vulnerado los derechos fundamentales del
menor, esta Sala reiterará la doctrina constitucional existente en torno al
derecho a la salud como derecho fundamental y al cobro de cuotas moderadoras y
copagos para la prestación de los servicios de salud, para luego, finalmente,
dar solución al caso concreto.
3.      El derecho a la
salud como derecho fundamental y su protección mediante la acción de tutela.
Reiteración de jurisprudencia.
El derecho a la salud se encuentra consagrado en el artículo 49 del
Texto Superior, correspondiente al capítulo 2 del título II de la Constitución,
referente a “LOS DERECHOS SOCIALES, ECONOMICOS Y CULTURALES”. Allí, el
constituyente estableció que la atención en salud, además de ser un derecho
constitucional, es también un servicio público a cargo del Estado, por lo que
éste se encuentra comprometido a asegurar su efectiva prestación en términos de
promoción, protección y recuperación, conforme lo ordenan los principios
superiores de universalidad, eficiencia y solidaridad.
Con fundamento en las normas señaladas y en atención a
su carácter prestacional, la jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha
sido enfática en señalar que el derecho a la salud no tiene prima facie
el carácter de derecho fundamental susceptible de ser protegido a través de la
acción de tutela, salvo en aquellos eventos en que éste se encuentra en
relación de conexidad con otro u otros derechos que si ostentan esa naturaleza
jurídica, tales como la vida o a la integridad personal. En este sentido, la
Corte ha señalado:
“(...) si bien el derecho a la salud no es
en sí mismo un derecho fundamental[3], sí puede llegar a ser efectivamente
protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud y el derecho
a la vida haga necesario garantizar éste último, a través de la recuperación
del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su dignidad.[4] De ahí que el derecho a la salud sea un
derecho protegido constitucionalmente[5], en los eventos en que por conexidad, su
perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros
derechos fundamentales de las personas[6]. Por consiguiente, la atención idónea y
oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos,
etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que
la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de
derecho fundamental.”[7] (Se resalta)
Sin embargo, cuando se trata de menores de
edad, la jurisprudencia reiterada de esta Corporación, con fundamento en el
artículo 44 constitucional[8],
ha establecido que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental de
manera autónoma. En este sentido, la Corte ha sostenido:
“El derecho a la salud en el caso de los niños,
en cuanto derivado necesario del derecho a la vida y para garantizar su
dignidad, es un derecho fundamental prevalente y por tanto incondicional y de
protección inmediata cuando se amenaza o vulnera su núcleo esencial. En
consecuencia, el Estado tiene en desarrollo de la función protectora que le es
esencial dentro del límite de su capacidad, el deber irrenunciable e
incondicional de amparar la salud de los niños.” [9]
Y en el mismo sentido, esta Corporación
señaló:
“No hay ninguna duda que la seguridad
social y la salud de los niños son derechos constitucionales de carácter
fundamental, tal y como lo prevé el artículo 44 de la Constitución Política y,
en cuanto interesa a la viabilidad de la acción de tutela para protegerlos,
ésta procede directamente y no, como sucede en otros casos, exclusivamente
cuando su amenaza o vulneración afectan derechos fundamentales como la vida y
la integridad personal.
Es indudable que en el evento
bajo estudio están en juego los derechos de un niño, y la Constitución consagra
un régimen de protección especial para los menores, en el que se proclama la
prevalencia de sus derechos sobre los derechos de los demás. Además, en
aplicación de ese régimen especial, la Corte Constitucional ha reiterado que en
tratándose de los niños, la vida, la integridad física, la salud y la seguridad
social tienen el carácter de derechos fundamentales por expresa disposición del
artículo 44 de la Carta Política.”[10]
Así las cosas, frente a situaciones que representen
peligro para un menor, el juez constitucional está en la obligación de actuar
bajo el postulado de la primacía de sus derechos y en el entendido de que, en
estos eventos, el derecho a la salud se constituye en fundamental de manera
autónoma, de tal manera que deberá garantizársele la asistencia médica que
requiera de forma efectiva e inmediata.
Finalmente, debe señalarse que la especial protección
constitucional de que gozan los menores de edad, implica que la primera llamada
a asumir los cuidados de los niños -lo que evidentemente incluye sus
necesidades en materia de salud-, es la familia; de manera conjunta y
concurrente, se encuentra entonces la responsabilidad de las entidades que
conforman el sistema de seguridad social en salud y de las autoridades
administrativas y judiciales, quienes, en cumplimiento de sus deberes
constitucionales y legales, deben promover y garantizar la efectiva e inmediata
prestación de los servicios médicos que los menores requieran.
4.       La exigencia de pagos compartidos, cuotas
moderadoras o copagos.
En virtud del principio constitucional de
la eficiencia, a través del cual se busca la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros con los que
cuenta el Sistema General de Seguridad Social en Salud[11], el legislador
estableció las llamadas “cuotas moderadoras y copagos”.
De acuerdo con el artículo 187 de la Ley
100 de 1993, los pagos moderadores se sujetan a las siguientes directrices:
“ARTÍCULO 187. DE LOS PAGOS MODERADORES.
Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación
de restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos
para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Los recaudos por estos conceptos serán
recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de
Promoción de la Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía.
PARÁGRAFO. Las normas sobre procedimientos
de recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios
a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno
Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”
De esta manera, de acuerdo con la norma en
cita, en el caso de aquellas personas que se encuentran afiliadas al régimen
contributivo de seguridad social en calidad de beneficiarios, estos cobros
tienen por objeto racionalizar el uso de los servicios del sistema y,
adicionalmente, complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud. El
pago de estas sumas de dinero, de acuerdo con el artículo 160 de la misma Ley,
constituye un deber de todos los afiliados y beneficiarios del sistema[12].
Adicionalmente, a través del Acuerdo 260 de
2004, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud definió el régimen de
pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
Los copagos, de acuerdo con dicha
normatividad, son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor
del servicio demandado y son aplicables única y exclusivamente a los afiliados
beneficiarios; para la determinación de su monto, debe tenerse en cuenta el
ingreso base de cotización del afiliado y éstos deberán aplicarse a todos los
servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, salvo las específicas
exclusiones que se establecen en el artículo 7 del referido Acuerdo, las cuales
se relacionan con (i) los servicios de promoción y prevención; (ii) los
programas de control en atención materno infantil; (iii) los programas de
control en atención de las enfermedades transmisibles; (iv) las enfermedades
catastróficas o de alto costo; (v) la atención inicial de urgencias y (vi) los
servicios enunciados en el artículo 6 de dicha normatividad.
Ahora bien, con fundamento en lo
establecido en las normas atrás señaladas, la jurisprudencia constitucional ha
sido enfática en sostener que el cobro de estas sumas no puede constituir un
obstáculo para que las personas accedan a los servicios de salud, cuando quiera
que se encuentre debidamente acreditado que el afiliado cotizante o el beneficiario
no tiene los recursos económicos suficientes para asumir el costo de las cuotas
moderadoras o de los copagos correspondientes.
En efecto, al efectuar el juicio de
constitucionalidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, la Corte
Constitucional sostuvo que la referida norma resultaba conforme con los
mandatos de la Carta Política, bajo el entendido de que “si el usuario del
servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas
moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus
funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los
servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos
que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas
vigentes.”[13]
En este sentido,
esta Corporación ha señalado que, atendiendo a las circunstancias del caso
concreto, la imposibilidad de cumplir con la cancelación de estos dineros no
puede conducir a la negación de la prestación de los servicios de salud. Así,
la Corte sostuvo:
"El conflicto se presenta cuando
aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras,
copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la
legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con
tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales
fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la
legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan
la atención médica necesaria.
No cabe duda de que los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[14] y
cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política,
pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.”[15]
En este orden de ideas, con el fin de determinar los
casos en los cuales es necesario eximir al afiliado del pago de las cuotas
moderadoras o de los copagos y en aras de proteger el derecho constitucional a
la salud de los usuarios del sistema de seguridad social en salud, esta Corte
ha desarrollado dos reglas jurisprudenciales sobre el tema:
(i)
Cuando la persona que
necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para
asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste,
asumiendo el 100% del valor[16].
(ii)
Cuando una persona
requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero
tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea
prestado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y
formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin
que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la
prestación del servicio[17].
Así las cosas, es evidente que se
encuentran por fuera de estas hipótesis las personas que tienen la capacidad
económica para asumir el valor de la cuota moderadora o del copago
correspondiente y, además, están en capacidad de realizar efectivamente el pago
antes de recibir el servicio requerido, como quiera que, en estos eventos, el
cobro no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico solicitado y,
en este escenario, no habría vulneración de los derechos fundamentales del
usuario.
En conclusión, si bien el cobro de cuotas moderadoras y copagos es
necesario para la sustentación del sistema y responde al principio de eficacia
del sistema de seguridad social en salud, es evidente que éste no puede
convertirse en una barrera para que las personas que no cuentan con los
recursos económicos para cubrirlos puedan acceder a los servicios médicos que
requieran, de tal manera que, en estos casos, la protección de los derechos
fundamentales del afectado exigiría la inaplicación de las normas que establecen
el cobro de estas sumas de dinero.
Con base en los criterios expuestos, entra
la Sala a pronunciarse sobre el amparo solicitado en el caso concreto.
5.         El caso concreto
Tal y como se estableció en el acápite de
antecedentes de la presente providencia, el menor Diego Fernando Álvarez
Ramírez se encuentra afiliado al régimen contributivo del sistema de seguridad
social en salud, en calidad de beneficiario de su padre. En el mes de mayo del
año 2005 fue sometido a una operación de implante coclear, intervención que
demandaba que con posterioridad se le brindara al menor un tratamiento post
operatorio que la E.P.S. se negaba a suministrar; por esta razón, la señora
Nelcy Ramírez Rodríguez, madre del niño, interpuso una acción de tutela que fue
fallada favorablemente en el mes de enero del año dos mil seis (2006).
Sin embargo, a pesar de que la entidad
accionada autorizó los procedimientos correspondientes, procedió a efectuar el
cobro de un copago por valor de diecisiete mil ochocientos veintisiete pesos
($17.827) mensuales por las terapias de entrenamiento auditivo y cuatro mil
ochenta y dos pesos ($4.082) trimestrales por los controles, lo que equivale a
un valor promedio mensual de diecinueve mil ciento ochenta y ocho pesos
($19.188), suma que la accionante alega no estar en capacidad de cubrir.
Así la cosas, resulta necesario establecer si, con
fundamento en la jurisprudencia constitucional sobre el tema, en este caso hay
lugar a inaplicar por la vía de acción de tutela, las normas atinentes al cobro
del copago correspondiente.
En ese sentido, lo primero que debe señalarse es que,
en el presente asunto, se encuentra debidamente acreditado que la entidad
accionada ha prestado los servicios post operatorios que requiere el menor, en
cumplimiento del fallo de tutela atrás reseñado; en efecto, según las
afirmaciones de la accionante y la manifestación que en este sentido hizo la
propia entidad, el niño ha acudido a sus terapias de entrenamiento auditivo y a
las controles trimestrales sin que la entidad haya exigido como condición
previa el cubrimiento de los copagos correspondientes.
De esta manera, es claro que no se han visto
comprometidos los derechos fundamentales del menor a la salud, a la seguridad
social, a la integridad personal y a la dignidad humana, ya que el niño ha
recibido el tratamiento que requiere su patología y ha obtenido del sistema la
prestación de los servicios demandados.
Ahora bien, en segundo término, es evidente que en el
presente caso la exoneración del cobro de estas sumas de dinero se encuentra
ligada necesariamente a la verificación de la capacidad económica de la
accionante para sufragar el costo de los copagos por los servicios que se le
están prestando a su hijo, ya que, eventualmente, este cobro podría constituir
un obstáculo para que el menor acceda al tratamiento de su enfermedad.
En ese orden de ideas, se observa
que en el trámite de la presente acción de tutela se estableció que el afiliado
cotizante, esto es, el padre del menor Diego Fernando Álvarez Ramírez, tiene un
ingreso base de cotización de quinientos mil pesos ($500.000); por su parte,
también se encuentra acreditado que el costo de los copagos correspondientes
ascienden a la suma mensual de diecinueve mil pesos, aproximadamente.
Así las cosas, en criterio de esta
Sala, los ingresos del grupo familiar no se verían afectados de manera
desproporcionada si con ellos los padres del niño deben solventar directamente
el costo de los copagos solicitados, dinero que corresponde aproximadamente al
tres punto ochenta y tres por ciento (3.83%) de los ingresos mensuales que
reciben.
No se desconoce que, de acuerdo con la información
suministrada por la accionante en relación con su capacidad económica, cubrir
el costo mensual de las terapias auditivas y de las consultas trimestrales que
requiere su menor hijo implica una disminución del dinero disponible con el que
cuenta la actora y su núcleo familiar, pero, en todo caso, ese gasto no
compromete la posibilidad de que ellos subsistan dignamente. En efecto, debe
recordarse que, tal y como se señaló con anterioridad, la primera llamada a cubrir
las necesidades de los menores es su propia familia, quien tiene el deber de “(…)asistir
y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el
ejercicio pleno de sus derechos” (art. 44 del Texto Superior)
Pero, adicionalmente, es necesario
resaltar el hecho de que el cobro de los copagos busca racionalizar el uso del
servicio y ayudar al financiamiento del sistema de seguridad social en salud,
lo que permite que se hagan efectivos los principios de eficacia, solidaridad y
universalidad del sistema.
En este sentido, como quiera que la
falta de capacidad económica de una persona o de su núcleo familiar -según el
caso-, para cubrir el costo de los copagos correspondientes, implica que el
Estado entre a suplir dicha obligación, debe considerarse que los recursos del
FOSYGA están destinados de manera exclusiva a financiar las necesidades en
materia de salud de las personas que no tienen medios económicos para cubrirlas
directamente, cuando se ve comprometida su vida e integridad personal, por lo
que incluir dentro de los beneficiarios de estos recursos a quien no cumpla con
los estrictos requisitos establecidos, implica necesariamente la exclusión de
aquellos que no cuentan con recursos para sufragar esos gastos médicos y, por
tanto, requieren con urgencia de la ayuda estatal.
Así pues, en el presente caso no se cumplen plenamente
los requisitos exigidos por la jurisprudencia de esta Corporación para
inaplicar las normas atinentes al cobro del copago, por cuanto no existe una
desproporción razonable entre el ingreso mensual del núcleo familiar del menor
y el valor de las terapias y las consultas que el niño requiere, por lo que no
se está frente a la existencia de una carga excesiva que permita concluir que
la actora se encuentra en una circunstancia de incapacidad económica para
asumirla. Sin embargo, nada obsta para que en el futuro, siempre que se
modifique la situación económica de la accionante, ésta pueda solicitar por la
vía del amparo tutelar y ante la imposibilidad real de sufragar el costo de los
procedimientos que requiere su menor hijo, la exoneración del cobro del copago
que corresponda.
IV.    DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR la sentencia de tutela proferida el ocho
(8) de marzo de dos mil siete (2007) por el Juzgado Décimo Penal Municipal de
Medellín con función de control de garantías, en relación con la acción de
amparo constitucional instaurada por Nelcy Ramírez Rodriguez en representación
de su menor hijo Diego Fernando Álvarez Ramírez contra Comfenalco E.P.S.
Segundo. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cópiese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]              Folio 4 del cuaderno No. 1.
[2]              Folio 6 del cuaderno No. 1.
[3]              Sobre el tema pueden
consultarse las sentencias T-395 de 1998 y T-076 de 1999, Magistrado Ponente:
Alejandro Martínez Caballero.
[4]              Ver sentencia T-494 de 1993, Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa.
[5]              Al respecto se pueden
consultar las sentencias SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz; SU-039
de 1998, M.P. Hernando Herrera Vergara; T-236 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz;
T-489 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa y T-171 de 1999, M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[6]              Ver sentencias T-271 de 1995,
Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero y T-494
de 1993, Magistrado Ponente: Vladimiro Naranjo Mesa.
[7]              Sentencia T-1036 de 2000,
Magistrado Ponente: Alejandro Martínez Caballero.
[8]              “ARTICULO
44. Son derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la
salud y la seguridad social, la alimentación equilibrada, su nombre y
nacionalidad, tener una familia y no ser separados de ella, el cuidado y amor,
la educación y la cultura, la recreación y la libre expresión de su opinión.
Serán protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral,
secuestro, venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos
riesgosos. Gozarán también de los demás derechos consagrados en la
Constitución, en las leyes y en los tratados internacionales ratificados por
Colombia.// La familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir
y proteger al niño para garantizar su desarrollo armónico e integral y el
ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier persona puede exigir de la autoridad
competente su cumplimiento y la sanción de los infractores. // Los derechos de
los niños prevalecen sobre los derechos de los demás.”
[9]              Sentencia SU-819 de 1999,
Magistrado Ponente: Álvaro Tafur Galvis.
[10]             Sentencia T-610 de 2000, Magistrado Ponente: Carlos
Gaviria Díaz.
[11]             Artículo 2 de la Ley 100 de
1993.
[12]             “ARTÍCULO 160. DEBERES DE
LOS AFILIADOS Y BENEFICIARIOS. Son deberes de los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud los siguientes:
1. Procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comunidad.
2. Afiliarse con su familia al Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
3. Facilitar el pago, y pagar cuando le corresponda,
las cotizaciones y pagos obligatorios a que haya lugar.
4. Suministrar información veraz, clara y completa
sobre su estado de salud y los ingresos base de cotización.
5. Vigilar el cumplimiento de las obligaciones
contraídas por los empleadores a las que se refiere la presente Ley.
6. Cumplir las normas, reglamentos e instrucciones de
las instituciones y profesionales que le prestan atención en salud.
7. Cuidar y hacer uso racional de los recursos, las
instalaciones, la dotación, así como de los servicios y prestaciones sociales y
laborales.
8. Tratar con dignidad el personal humano que lo
atiende y respetar la intimidad de los demás pacientes.”
[13]             Sentencia C-542 de 1998, Magistrado Ponente: Hernando
Herrera Vergara.
[14]             Sentencias C-265 de 1994, Magistrado Ponente: Alejandro
Martínez Caballero y T-639 de 1997, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz.
[15]             Sentencia
T-328 de 1998, Magistrado Ponente: Fabio Morón Díaz.
[16]             Ver, entre otras, la sentencia T-743 de 2004,
Magistrado Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[17]             Ver
sentencia T-330 de 2006, Magistrado Ponente : Jaime Córdoba Triviño.