T-742-05
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-742/05
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Práctica de examen de diagnóstico por EPS
DERECHO A LA SALUD-Procedimiento para cambiar a un paciente
los exámenes, medicamentos o tratamientos ordenados originalmente por el médico
tratante/ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD-Vulneración al derecho a la
salud por no seguir la regla jurisprudencial para el cambio de exámenes,
medicamento o tratamientos del paciente
DERECHO A LA SALUD-Obligación del Estado de incorporar en el
POS exámenes o tratamientos que corresponden a adelantos tecnológicos o
científicos
El Estado es el responsable de organizar,
dirigir, vigilar, controlar y reglamentar la prestación de los servicios de
salud de los habitantes de Colombia (art. 49 de la Carta), con las limitaciones
fiscales que la Constitución reconoce, al señalar en el artículo 48 que el
Estado ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social. Esto
implica que el Estado, a través de las instituciones encargadas de atender
integralmente los requerimientos de salud de las personas, debe actualizar en
forma permanente los manuales de medicamentos, tratamientos y exámenes
incluidos o excluidos del POS porque, de lo contrario, dependiendo de la
situación, se puede estar ante el desconocimiento de los derechos fundamentales
de quienes requieren tales servicios. Esto significa que los avances
científicos que impliquen menos traumas para el paciente en su realización, si
está generalizada su práctica, deben ser tenidos en cuenta para ser
incorporados en el POS, facilitando que todas las personas tengan acceso a
tales avances, cuando las condiciones de salud así lo precisen. Los órganos
encargados de la prestación del servicio de salud no pueden quedarse
indiferentes ante los nuevos descubrimientos que precisamente por ser nuevos,
no están contemplados en manuales dictados hace más de 11 años, como ocurre con
el Decreto 5261 de 1994 “Por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones
y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema de Seguridad
Social en Salud”, manual en que se basa la negativa de la EPS Humanavivir para
no autorizar el examen objeto de esta tutela.
Referencia: expediente T-1079481
Acción de tutela instaurada por Claudia
Patricia Chávez Chávez contra la EPS Humanavivir.
Magistrado Ponente :
Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA.
Bogotá, D. C., catorce (14) de julio de dos
mil cinco (2005).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Duitama, el 14 de
febrero de 2005, en la acción de tutela presentada por Claudia Patricia Chávez
Chávez contra la EPS Humanavivir.
El expediente llegó a la Corte
Constitucional, por remisión que hizo el Juzgado, en virtud de lo ordenado por
el artículo 31 del decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección de Tutelas Número
Cuatro de la Corte, en auto de fecha 7 de abril de 2005 eligió, para efectos de
su revisión, el expediente de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
La actora presentó acción de tutela contra
la EPS Humanavivir porque considera que se le han vulnerado sus derechos
fundamentales a la vida y demás conexos con éste, por los siguientes hechos.
1. Hechos.
Del escrito de demanda y ampliaciones de la
misma, los hechos son los siguientes :
La demandante está vinculada en el régimen
contributivo a la EPS Humanavivir desde enero de 2001. En el mes de febrero de
2004 fue  intervenida quirúrgicamente de una malformación arteriovenosa de la
fosa posterior del cerebro, habiéndosele insertado una válvula para drenaje,
que va desde la cabeza hasta la vejiga.  Ahora, para retirar dicha válvula es
necesario que le realicen un examen denominado angioresonancia. Sin embargo, la
Entidad no autorizó este examen por no estar contemplado en el POS. En  cambio
le autorizó una resonancia. El médico tratante señaló que la resonancia no es
suficiente para lo que desea determinar.
Afirma que este examen es muy costoso para
su presupuesto, ya que devenga el salario mínimo y el examen vale
aproximadamente $400.000, más los gastos de desplazamiento a Bogotá, por ser la
ciudad donde debe realizarse. Explicó que debe colaborar en su casa en las
necesidades de sus hermanos menores.
Obra la certificación de la empresa
Bavaria, en donde consta que es operaria de esa empresa desde el 4 de
septiembre de 2002 y que su salario mensual es de $627.976. (fl. 35)
Solicita que el juez de tutela le ordene a
la EPS autorizar la realización del examen requerido.
Adjuntó algunos documentos encaminados a
probar esta solicitud de tutela, como fotocopia de la historia clínica y las
órdenes del especialista.
2. Trámite procesal.
El Juzgado Primero Penal Municipal de
Duitama, en auto de fecha 3 de noviembre de 2004, admitió esta acción. Ordenó
notificarla a la entidad demandada, ampliar los hechos por la actora y solicitó
información al médico tratante.
3. Pruebas recaudadas por el juez de
primera instancia.
3.1 Declaración de la representante legal
de la EPS Humanavivir.
La representante legal de la EPS se opuso a
esta acción de tutela pues, la  angioresonancia magnética no está contemplada
en el manual de procedimientos del POS. Explicó que Humanavivir contrata su red
de IPS, entre otras, con la Clínica Boyacá, por consiguiente, supone que el
médico neurólogo que atiende a la actora lo hace en razón de que fue remitida
por la IPS.
Manifiesta que si un usuario no tiene
dinero para un examen no incluido en el POS puede acudir a la entidad pública
de salud.
3.2 En escrito, la representante de la EPS
amplió la declaración surtida ante el juez de tutela. Manifestó que la
angioresonancia magnética nuclear es tecnología de punta, es decir, nueva
tecnología. Antes de su aparición y actualmente, los pacientes se evalúan con
otras técnicas de angiografía y es posible sustituirla por una angiografía de 4
vasos, examen que sí está en el POS. Suministró algunas explicaciones
científicas sobre cada uno de los exámenes y agregó :
“Normalmente las arterias no se ven en una
radiografía, por lo que se inyecta material de contraste en una o más arterias
para hacerlas visibles. Para la angiografía cerebral, se inyecta el material de
contraste en las arterias carótidas y/o vertebrales que se localizan en el
cuello. En esto consiste el examen que permite el POS : panangiografía.
La angiografía de 4 vasos es un examen
homólogo que es una cobertura del POS, código 21422 Arteriografía selectiva de
ambas carótidas y vertebral (Panangiografía). Y es susceptible de sustituir el
examen solicitado angioresonancia magnética nuclear que no tiene cubrimiento
POS. ” (fls. 38 y 39)
Señaló, también que no está probada la incapacidad
económica de la actora, lo que hace improcedente esta acción de tutela.
3.3 El médico especialista que le ordenó el
examen a la actora, suministró a pedido del juez de tutela, información
concerniente a la naturaleza del examen ordenado, en los siguientes términos :
“- La importancia de la angioresonancia es
diagnóstica, pues la paciente fue intervenida quirúrgicamente de una
malformación arteriovenosa de la fosa posterior y requiere dicho estudio para
ver si hay o no malformación.
- El no efectuar dicho estudio tendría como
consecuencia el que no sabríamos si persiste o no dicha malformación.
- Sí, hay un estudio que puede reemplazar a
la angioresonancia, y es una panarteriografía cerebral de 4 vasos, lo que pasa
es que este estudio (PANARTERIOGRAFIA) es invasivo, requiere hospitalización y
la inyección de medio de contraste al cual un porcentaje de la población
resulta alérgico con consecuencias a veces fatales.
- Como lo expresaba anteriormente, la no
práctica del estudio me deja a mi como médico tratante en no saber si la
paciente está o no curada de su malformación, por tanto en el caso de persistir
la malformación sí habría peligro de vida o de su integridad, pues así como
sangró una vez lo puede repetir con consecuencias a veces fatales.
- No estoy adscrito a E.P.S. Humanavivir,
trabajo con la mencionada E.P.S. a través de Clínica Boyacá y Clínica El
Laguito.” (fl. 44)
4. Sentencia de primera instancia.
En sentencia de fecha 16 de noviembre de
2004, el Juzgado Primero Penal Municipal de Duitama concedió la tutela pedida.
Ordenó a Humanavivir, Seccional Duitama, autorizar la práctica de la
angioresonancia a la actora  todas las veces que el médico tratante lo
considere necesario. Señaló que Humanavivir podrá repetir contra el Fosyga.
El despacho judicial consideró que si bien
es cierto que la actora percibe un salario como operaria de Bavaria equivalente
a $627.976 mensuales, con este salario debe ayudar a sus hermanos menores, lo
que significa que si el examen ordenado tiene un valor de $400.000, que debe
practicarse en la ciudad de Bogotá, adicional a los gastos de transporte que
ello implica, se afectaría el mínimo vital de la actora y de su familia.
5. Impugnación.
Esta decisión fue impugnada por la EPS
Humanavivir, porque explicó que como los servicios ordenados a la actora no se
encuentran dentro de las coberturas del POS, no existe red contratada para
ello. Sin embargo, señaló que autorizó el examen ordenado en la tutela.
6. Sentencia de segunda instancia.
En sentencia de fecha 14 de febrero de
2005, el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Duitama revocó la providencia
del a quo. Consideró que si bien se cumplen los requisitos en lo
concerniente a la afectación del derecho a la vida o a la integridad física,
que el examen ordenado no puede ser sustituido por otro que no esté excluido
del POS y que el médico tratante debe tenerse como adscrito a la EPS, no está
demostrado que la actora no pueda sufragar el examen en mención, pues se trata de
una persona soltera, que vive con sus padres y recibe un salario mensual
superior a seiscientos mil pesos y el examen tiene un costo de cuatrocientos
mil pesos.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia.
La Corte es
competente para conocer de esta demanda, en virtud de lo dispuesto en los
artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y en los artículos
33 a 35 del decreto 2591 de 1991.
2. Lo que se debate.
2.1 Para la actora la negativa de la EPS
Humanavivir de no autorizarle el examen diagnóstico ordenado por el médico
tratante, denominado angioresonancia, vulnera su derecho fundamental a la vida
y otros derechos conexos. La demandante fue intervenida quirúrgicamente de una
malformación arteriovenosa de la fosa posterior del cerebro. Explicó que dadas
sus condiciones económicas no puede asumir el valor del examen ordenado, que
asciende aproximadamente a $400.000,oo, más los gastos que implica el traslado
a Bogotá, que es donde se hace el mismo.
2.2 La EPS demandada señaló que este examen
está fuera del POS, pues corresponde a la nueva tecnología. El examen homólogo
con cobertura POS es la angiografía de 4 vasos.
2.3 El médico tratante suministró
información sobre el examen requerido, a instancias del a quo. En el
concepto del especialista explicó las razones por las cuales es menos invasivo
y riesgoso el examen por él ordenado que el propuesto por la EPS.
2.4 El a quo concedió la acción de
tutela y ordenó que se autorizara la práctica del examen ordenado por el
especialista, no sólo en esta oportunidad sino siempre que se necesite. El ad
quem revocó esta decisión, pues consideró que si bien se cumplían varios de
los requisitos para la procedencia de esta clase de acciones de tutela, no
estaba probada la incapacidad económica de la actora para pagar el examen que
le fue ordenado.
2.5 Planteadas así las cosas habrá de
examinarse si la negativa de la EPS desconoció el derecho fundamental de la
actora a la vida, en conexidad con otros derechos, como la salud y la
integridad física.
3. El procedimiento que deben seguir las
EPS cuando no autorizan la realización de un examen de diagnóstico ordenado por
el médico tratante por no estar en el POS o proponen sustituirlo por otro
sustancialmente distinto, pero que sí está en el POS.
3.1 Para el análisis respectivo hay que
referirse brevemente a los siguientes puntos : la Corte ha señalado que el
derecho fundamental a la salud incorpora el derecho al diagnóstico, en razón de
que la salud puede verse seriamente afectada cuando la entidad encargada de la
prestación del servicio se niega a autorizar exámenes de diagnóstico. Esta
situación ha sido ampliamente examinada por esta Corporación en sentencias
tales como T-366 de 1999, T-367 de 1999, entre otras.
3.2 Pero ¿qué pasa cuando la EPS le informa
al paciente que el examen de diagnóstico ordenado por el médico tratante no
está cubierto por el POS y que, por consiguiente debe ser cubierto por el
interesado, o que existe otro examen que sí está en el POS y que es equivalente
o permite su homologación?
Para resolver lo planteado, hay que
ubicarse dentro de la perspectiva de un paciente que recibe atención en su
salud por parte del médico adscrito a la entidad prestadora de salud a la que
pertenece y que se le ordena un determinado examen de diagnóstico, lo que
contribuirá a solucionar sus dolencias. Esta persona tiene la convicción de que
la EPS dentro de la responsabilidad de suministrar el servicio de salud
integral, facilitará su realización sin más obstáculos.
Es decir, la regla general es que la EPS
otorgue las autorizaciones correspondientes.
Por ello, si tales autorizaciones no se
otorgan por estar excluidas del POS, se está ante una situación excepcional y
como tal debe ser asumida por la  EPS. Nace, entonces, para la entidad la
obligación de suministrarle al paciente la información completa y oportuna de
las razones de la negativa, indicarle la disposición en que se ampara la
exclusión, con el fin de que el interesado pueda verificar la legalidad de la
no autorización y el procedimiento que debe seguir en tal caso. Si la EPS le
ofrece la homologación del examen, es decir, que se puede cambiar la
autorización por uno equivalente que sí está cubierto por el POS, la EPS debe
seguir un procedimiento semejante al que en estos casos ha indicado la
jurisprudencia de la Corte, en los eventos de cambio de medicamento.
En efecto, en la sentencia T-1083 de 2003,
la Corte analizó el desarrollo jurisprudencial en lo concerniente al cambio de
medicamentos formulados a un paciente. Allí explicó que dicho cambio debe ser
producto de un proceso que garantice los derechos a la vida, a la integridad y
a la salud del paciente. Explicó esta sentencia :
4.5.1. La decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida
del plan obligatorio de salud, por considerarla necesaria para salvaguardar los
derechos de un paciente, prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité
Técnico Científico, basado en  (i) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y  (ii) en un
conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión,
considere lo contrario.
4.5.2. Una EPS o una ARS pueden reemplazar
un medicamento comercial a un paciente con su versión genérica siempre y cuando se conserven los criterios
de (i) calidad, (ii) seguridad,  (iii) eficacia y (iv) comodidad
para el paciente. (Acuerdo 228 de 2002 del CNSSS, art. 4°)
4.5.3. En virtud de la protección a los
derechos del paciente, los cambios de medicamentos o tratamiento que se desee hacer en un caso
específico, deben fundarse en (i)
la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y  (ii) la
historia clínica del paciente, esto es, los efectos que concretamente tendría
el tratamiento o el medicamento en el paciente.” (sentencia T-1083 de 2003, MP,
doctor Manuel José Cepeda Espinosa)
3.3 Por consiguiente, si las EPS obran en
forma distinta, sin seguir los parámetros señalados pueden desconocer el
derecho a la salud del interesado y poner en riesgo su vida e integridad.
Con base en las premisas anteriores, debe
examinarse el caso concreto, en el que se discute la autorización del examen
ordenado por el médico tratante, por no estar contemplado en el POS y el
ofrecido por la EPS, que sí lo está.
4. El caso concreto.
No existe discusión en lo concerniente a
que la actora ha recibido atención médica respecto de la enfermedad que padece,
por parte de la EPS Humanavivir, entidad a la que está afiliada en el régimen
contributivo. Ni tampoco existe discusión sobre la necesidad de la evaluación
que requiere  por la intervención quirúrgica de la que fue objeto. La discusión
radica en si el procedimiento seguido por la EPS para no autorizar la
realización del examen de diagnóstico ordenado por el médico tratante a la
paciente le vulneró o no sus derechos fundamentales.
Para tal efecto, se examinará lo sucedido
en este caso.
4.1 De acuerdo con los documentos que obran
en el expediente, se recuerda que la actora ha sido atendida por la EPS
Humanavivir de una malformación en el cerebro. En febrero de 2004 se le realizó
una intervención quirúrgica de recesión de tumor y se le instaló una válvula
para drenaje. En el formato de la historia clínica de fecha 22 de abril de
2004, el médico tratante se refiere al examen de angioresonancia (fl. 10). En
la misma historia clínica, de fecha 10 de abril de 2004, se lee “Se solicitó
angioresonancia y le hicieron resonancia???” (fl. 10).
Ante la no realización del examen ordenado,
el médico tratante expidió otra orden de fecha 22 de abril de 2004, en la que
requiere que se le efectúe a la demandante, sin lugar a dudas la
“angioresonancia nuclear magnética cerebral” (fl. 20)
Según se desprende de las declaraciones de
la paciente, en armonía con lo  que obra en la historia clínica y en las
respuestas de la representante de la EPS, la actora acudió a la EPS con el fin
de que le autorizaran el examen pedido por el médico tratante. Le informaron
verbalmente que le daban el examen de resonancia pero no el de angioresonancia.
Señaló la demandante que fue a Bogotá pero le hicieron el examen de resonancia
pues, le dijeron que el ordenado por el médico no lo cubre el POS (fl. 29). Por
su parte, la  representante de la EPS, en la declaración ante el juez de
primera instancia, manifestó que en los casos en que se solicita un examen que
está fuera del POS “cuando lo solicita las niñas del servicio al cliente de una
vez le dice que no se puede realizar” (fl. 37). En el escrito de contestación
de esta tutela, la representante legal de la EPS pone de presente que el examen
ordenado a la actora se puede homologar por otro que sí está cubierto por el
POS. (fl. 38 y 39).
De estas declaraciones, para la Corte está
probado que a la actora el médico tratante le ordenó una angioresonancia; que
las personas encargadas del servicio al cliente de la EPS le informaron a la
interesada simplemente que no se autoriza por no estar en el POS; que la
representante legal de la EPS en la declaración surtida ante el juez y en el
escrito de contestación de esta tutela, señaló que el examen pedido por el
especialista corresponde a última tecnología que no está en el POS, pero que se
puede homologar por otro que sí lo está, como es la angiografía de 4 vasos; y,
ésta es una de las técnicas que aún autoriza la EPS, no obstante la aparición
de la angioresonancia nuclear magnética.
4.2 De la anterior síntesis de lo sucedido,
la Sala de Revisión considera que la EPS no siguió ninguno de los pasos o
procedimientos que surgen cuando a uno de sus afiliados se le niega la
autorización de un examen de diagnóstico ordenado por el médico tratante, como
se explicó en el punto anterior, que básicamente consiste en explicarle las
razones por las cuales se toma la decisión, con apoyo en qué norma y cuál es el
camino que debe seguir el afectado, porque, es entendido que el hecho de que un
examen no esté cubierto por el POS no significa que el paciente no lo necesite
para la recuperación de su salud. Estos pasos, como se dijo, constituyen los
derechos mínimos del paciente, derechos que no pueden desconocerse sin poner en
riesgo la continuidad del tratamiento, y, por ende, la salud del interesado.
Es decir, por este sólo aspecto se presentó
la vulneración de los derechos a la actora, al no habérsele dado la información
correspondiente.
Aunado a lo anterior, obra en el expediente
que con ocasión de la acción de tutela, existe la propuesta de un procedimiento
equivalente, la angiografía de 4 vasos, que sí está en el POS, en el en el
código 21422 “Arteriografía selectiva de ambas carótidas y vertebral
(Panangiorgrafía)”.
Sin embargo, el cambio del examen ordenado
por el especialista por uno contemplado en el POS, tampoco cumple los
requisitos expuestos por la Corte, por la sencilla razón de que esta propuesta
no tiene en cuenta la opinión del médico tratante, opinión que como lo ha dicho
la Corte prevalece y debe ser respetada.
En efecto, requerido el médico tratante por
el juez de tutela sobre la alternativa ofrecida por la EPS en reemplazo del
examen ordenado por él, el especialista suministró la información respectiva.
Esta opinión del profesional es pertinente porque despeja las dudas sobre la
necesidad de la angioresonancia y no de otro examen, en el caso de la actora.
Recuérdese lo que al respecto explicó el especialista :
“- La importancia de la angioresonancia es
diagnóstica, pues la paciente fue intervenida quirúrgicamente de una
malformación arteriovenosa de la fosa posterior y requiere dicho estudio para
ver si hay o no malformación.
- El no efectuar dicho estudio tendría como
consecuencia el que no sabríamos si persiste o no dicha malformación.
- Sí, hay un estudio que puede reemplazar a
la angioresonancia, y es una panarteriografía cerebral de 4 vasos, lo que pasa
es que este estudio (PANARTERIOGRAFIA) es invasivo, requiere hospitalización y
la inyección de medio de contraste al cual un porcentaje de la población
resulta alérgico con consecuencias a veces fatales.
- Como lo expresaba anteriormente, la no
práctica del estudio me deja a mi como médico tratante en no saber si la
paciente está o no curada de su malformación, por tanto en el caso de persistir
la malformación sí habría peligro de vida o de su integridad, pues así como
sangró una vez lo puede repetir con consecuencias a veces fatales.” (fl. 44)
4.3 En conclusión : la información
suministrada por la EPS a la paciente, a través de “las niñas de servicio al
cliente de una vez le dice que no se puede realizar”, como lo explicó la
representante legal de la empresa, no cumple con los requisitos mínimos de
debida información. Sólo se le autorizó la resonancia, que el médico tratante
no considera suficiente para lo necesita evaluar. Ante esta simple negativa, la
actora puso la acción de tutela. Con ocasión de esta tutela, al momento de
contestar esta demanda, la representante de la EPS planteó la autorización de
un examen (angiografía de 4 vasos) que puede homologar el ordenado por el
especialista que, como está suficientemente explicado, no es el adecuado e
inclusive pude poner en riesgo la vida de la actora. Además, la EPS propuso
autorizar un examen distinto o equivalente sin contar previamente con la
opinión del médico tratante ni siquiera con un concepto científico de otro
especialista. Entonces, hubo un evidente desconocimiento de los derechos
fundamentales a la salud, a la integridad física y a la vida de la actora.
Sobre el punto de si la actora tiene
recursos económicos para costearse el examen objeto de esta tutela y, por
consiguiente, no sería procedente la misma, la Sala considera que, al contrario
de lo estimado por el ad quem, el valor del examen, junto con el
desplazamiento a la ciudad de Bogotá, corresponde casi al total del sueldo
mensual que recibe. Aunado al hecho de que no se sabe si sólo lo requiera en
una oportunidad, o debido a la enfermedad que padece, precise que se haga más
veces.
4.4 Por consiguiente, se reúnen las
exigencias de la Corte en cuanto a la procedencia de esta clase de tutelas,
pues el examen fue ordenado por el médico tratante vinculado a la EPS; su no
realización pone en peligro no sólo la salud sino la integridad y la vida de la
demandante; y, el costo del examen tiene incidencia significativa en relación
con el salario que recibe.
En consecuencia, se revocará la sentencia
que se revisa y se concederá la tutela pedida.
La EPS podrá repetir contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(Fosyga), para que esta entidad le reconozca el valor del examen ordenado. Este
Fondo deberá dar trámite a la solicitud respectiva y procederá a realizar el
reintegro a que hubiere lugar en un plazo prudencial, que la Corte estima de 6
meses como suficiente (v gr sentencias T-1173 de 2003, T-085 de 2004, T-142
de 2004; T-801 de 2004 ).
4.5 Sólo queda por resolver un punto que a
lo largo de esta tutela ofrece gran inquietud : la incorporación de nueva tecnología
a los manuales del POS y si la negativa a considerarlos viola derechos
fundamentales, tema que se plantea a través del siguiente interrogante :
5. ¿Hay vulneración de los derechos
fundamentales relacionados con la salud, cuando en el manual de procedimientos
del Plan Obligatorio de Salud –POS- no se incorporan exámenes o tratamientos
que corresponden a adelantos tecnológicos o científicos, sino que se mantienen
los mismos que existen desde que se profirió el manual en 1994?
Una respuesta general y absoluta no se
puede dar a esta pregunta pues, el juez de tutela debe examinar cada caso
concreto.
Sin embargo, esta Sala de Revisión
considera pertinente dejar sentado su criterio en este punto : el Estado es el
responsable de organizar, dirigir, vigilar, controlar y reglamentar la
prestación de los servicios de salud de los habitantes de Colombia (art. 49 de
la Carta), con las limitaciones fiscales que la Constitución reconoce, al
señalar en el artículo 48 que el Estado ampliará progresivamente la cobertura
de la seguridad social. Esto implica que el Estado, a través de las
instituciones encargadas de atender integralmente los requerimientos de salud
de las personas, debe actualizar en forma permanente los manuales de medicamentos,
tratamientos y exámenes incluidos o excluidos del POS porque, de lo contrario,
dependiendo de la situación, se puede estar ante el desconocimiento de los
derechos fundamentales de quienes requieren tales servicios.
Esto significa que los avances científicos
que impliquen menos traumas para el paciente en su realización, si está
generalizada su práctica, deben ser tenidos en cuenta para ser incorporados en
el POS, facilitando que todas las personas tengan acceso a tales avances,
cuando las condiciones de salud así lo precisen.
En otras palabras, los órganos encargados
de la prestación del servicio de salud no pueden quedarse indiferentes ante los
nuevos descubrimientos que precisamente por ser nuevos, no están contemplados
en manuales dictados hace más de 11 años, como ocurre con el Decreto 5261 de
1994 “Por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema de Seguridad Social
en Salud”, manual en que se basa la negativa de la EPS Humanavivir para no
autorizar el examen objeto de esta tutela.
Para la Corte, si no hay oportuna
actualización en esta materia, las EPS, con el argumento de que lo requerido
por el paciente no está en el manual, pueden legalmente negar autorizaciones
como la que originó esta acción de tutela. Sin embargo, de subsistir esta
situación, en el mediano o en el largo plazo, las EPS podrán abstenerse de
atender numerosos procedimientos y exámenes médicos que incorporen nueva
tecnología, pues, obviamente, en el manual del POS en mención no aparecerán,
por la sencilla razón de que no existían cuando el manual se dictó.
Es lo que sucede en el caso sub exámine.
La EPS explicó que el examen denominado
angioresonancia magnética nuclear es nueva tecnología –técnología de punta,
según la EPS- pero que los pacientes afiliados a la Entidad se siguen evaluando
con otras técnicas, y que esas otras técnicas son las que están cubiertas por
el POS, como es la angiografía de 4 vasos. Esta angiografía se ubica bajo el
código 21422, del Decreto 5261 de 1994 dentro de los exámenes especiales, así :
“Arteriografía selectiva de ambas carótidas y vertebral (Panangiorgrafía)”
No obstante, como se advirtió, sobre este
examen, el médico tratante presentó serios reparos que deben ser considerados :
es invasivo, requiere hospitalización y la inyección del medio de contraste, en
un porcentaje de la población produce alergias, con posibles consecuencias
mortales.
Por lo anterior, la Corte estima que es la
oportunidad para que el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud examine
la posibilidad de revisar las nuevas tecnologías para esta clase de exámenes de
diagnóstico, con el fin de determinar si pueden ser incorporados y así lo
dispongan. Esto contribuirá a despejar la sensación que subsiste en esta acción
de tutela, en el sentido de que amparados en un manual de 1994, sólo los
pacientes que dispongan de medios económicos suficientes, pueden acceder a los
nuevos avances científicos, porque, de lo contrario, no tendrán alternativa
diferente a aceptar que se les realicen métodos que por ser invasivos pueden
poner en riesgo su salud e inclusive comprometer la vida.
Por estos motivos, se remitirá copia de
esta sentencia al Ministerio de Seguridad Social, a la Superintendencia de
Salud y al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, con el fin de que se
analicen las nuevas tecnologías y si es del caso, se den las instrucciones
precisas a las EPS sobre su incorporación.
III.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE :
Primero : Revocar la sentencia proferida por el Juzgado Segundo
Penal del Circuito de Duitama, Boyacá, de fecha 14 de febrero de 2005, en la
acción de tutela presentada por Claudia Patricia Chávez Chávez contra la EPS
Humanavivir. En consecuencia, se concede la tutela pedida para la protección
del derecho fundamental a la vida, integridad física y salud de la demandante.
Segundo : Para el cumplimiento de esta sentencia, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la misma,
Humanavivir, si aún no lo ha hecho, autorizará el examen ordenado por el médico
tratante de la actora, denominado angioresonancia. Así mismo, a la actora se le
autorizarán los exámenes y tratamientos que el médico tratante considere
necesarios para la recuperación de la salud.
A la Empresa Promotora de Salud demandada,
le asiste el derecho de repetir por lo que pague en cumplimiento de este fallo
de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Fosyga), para lo cual este organismo deberá dar
trámite a la solicitud respectiva y procederá a realizar el reintegro a que
hubiere lugar en un plazo prudencial, que la Corte estima de 6 meses como
suficiente.
Tercero :  Para los efectos expuestos, enviar copia de esta
sentencia al Ministerio de Seguridad Social, a la Superintendencia de Salud y
al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de al Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General