T-242-07
REF
Sentencia T-242/07
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Reglas a seguir en casos de múltiple
afiliación
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Si hay afiliación múltiple no está
autorizada para cancelar contrato automática y unilateralmente
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliación se hace al sistema no a una
entidad promotora de salud
Referencia: expediente T-1489633
Acción de tutela instaurada por Humberto
Cabrera Zamora contra SALUDCOOP E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá, D.C., veintinueve (29) de marzo de
dos mil siete (2007).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución
Política y en el Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de tutela
instaurado por Humberto Cabrera Zamora contra SALUDCOOP E.P.S.
I. ANTECEDENTES
Humberto Cabrera Zamora instauró acción de tutela contra
SALUDCOOP E.P.S., pues considera que la entidad accionada vulneró su derecho a
la salud y debido proceso pues la accionada injustamente, de manera
intempestiva y arbitraria, le inactivó la afiliación, dejándolo junto con su
familia, sin el derecho a la salud. Que lleva más de cinco años cotizando a la
E.P.S.; que se encuentra al día en el cumplimiento de los pagos respectivos y
que al solicitar un servicio médico preventivo, les informaron que se
encontraban por fuera del sistema.
Señala el accionante que es usuario de SALUDCOOP
E.P.S. desde el año 2000, condición que adquirió mediante el lleno de la
información requerida y la firma del formulario que la afiliación exige.
Asegura que durante todo este tiempo no ha efectuado otro tipo de acción que
diera como resultado el surgimiento de una doble afiliación con entidad
diferente a Saludcoop.
Cuenta que el día 10 de julio del presente año, a
través de la línea telefónica que SALUDCOOP dispone para la solicitud de citas,
su señora le comunica que Saludcoop le informa la determinación irrevocable de
no brindarles el servicio se salud, saltándose de esa manera el debido proceso
de averiguación y confirmación alguna entre las partes implicadas. Informaron
además telefónicamente, que en 48 horas les indicarían el motivo por el cual se
había suspendido el servicio. El accionante se pregunta si es posible que las
E.P.S. cometan atropellos de esa magnitud sin ningún fundamento, causando
serios detrimentos en un núcleo familiar.
Con sorpresa se dirigió a las oficinas de la entidad
accionada y después de dos horas de espera le mostraron dos formatos que se
anexan, y que igualmente no le aclararon la situación.
El accionante indica que es imposible que
SALUDCOOP pueda presentar como prueba fehaciente algún formato o formulario
debidamente firmado por él para demostrar una posible afiliación, porque desde
el año 2000 sólo recibe los servicios de SALUDCOOP y no ha hecho afiliación
paralela.
Como pretensiones a su amparo solicita: 1. Que se
ordene a SALUDCOOP el restablecimiento inmediato de los servicios de protección
y atención en SALUD a que tiene justo y legal derecho, junto con su núcleo
familiar. 2. Se reconozca y certifique, en forma clara e inequívoca, la
antigüedad que ha mantenido con SALUDCOOP para que no genere duda alguna que
ponga en riesgo la prestación del servicio.
Adjunta a la demanda, en fotocopias simples, las
siguientes pruebas documentales que se destacan en los folios 1 a 40:
1. Dos formatos recibidos de SALUDCOOP donde indica
que está retirado por multiafiliación.
2. Carnés inicialmente expedidos donde consta la fecha
de afiliación, Mayo 23 de 2000.
3. Como afiliado independiente anexa cada una de las
planillas de pago que a través de las entidades bancarias pertinentes efectuó a
SALUDCOOP por el respectivo período durante la anualidad del 2005 y 2006.
4. Carta oficial de Saludcoop de fecha 16 de febrero
de 2006 dirigida al accionante y debidamente firmada por el Dr. Eugenio Mejía
Serna, Vicepresidente Comercial y de Operaciones de la Dirección Nacional de
Saludcoop E.P.S., donde hace mención a la Actualización de Ingreso Base de
Cotización para Propietario de Empresa o Personas Independientes para el año
2006.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
La decisión adoptada por el Juez Sexto Civil Municipal
de Neiva, negó el amparo solicitado tras sostener que la presente reclamación
es eminentemente prestacional y de su eficacia no depende ninguno de los
derechos fundamentales invocados, “por lo cual cualquier discrepancia que
pueda tener el actor con la decisión tomada por la EPS demandada, puede ser
propuesta y decidida mediante la interposición de los recursos respectivos,
ante la misma entidad o ante la Superintendencia Nacional de Salud, o, si a
bien lo tiene, por vía judicial; o en su defecto iniciar el proceso de
desvinculación del ISS, entidad en donde actualmente aparece como
multiafiliado, decisión que se comunicará  a Saludcoop para que reactive su
afiliación y proceda a la prestación de los servicios de salud que requiera,
junto con el grupo familiar que aparezcan como beneficiarios”.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Sala de Revisión es competente para
revisar la sentencia proferida el 31 de agosto de 2006, por el Juzgado Sexto
Civil Municipal  de Neiva- Huila, de conformidad con los artículos 86 y 241 de
la Constitución Política y el Decreto 2591 de 1991.
2. Presentación del caso y problema
jurídico
Se trata en el presente caso de un afiliado
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, junto con su grupo familiar,
que se encuentra al día en sus pagos por concepto de salud y en la actualidad
fue retirado intempestivamente del sistema por parte de la E.P.S. accionada,
quien le prestaba los servicios sin advertirle previamente la posibilidad del
retiro. Actualmente no está afiliado y se le niega la prestación de los
servicios en salud, aduciendo “multiafiliación”.
Para resolver esta cuestión, la Sala
abordará las reglas que deben ser seguidas por las E.P.S. para resolver
problemas de múltiple afiliación y constatar si en el presente caso fueron
cumplidas por el ente accionado.
3. Reglas que deben ser seguidas por las
Empresas Promotoras de Salud (EPS) para resolver casos de múltiple afiliación
Según el
artículo 48 del Decreto 806 de 1998, una persona no puede estar afiliada más de
una vez al Sistema de Seguridad Social en Salud, toda vez que ello generaría
distorsiones en la sostenibilidad económica del mismo.[1]
Sin
embargo, cuando ello ocurre, según el artículo 49 ibídem, sólo puede
mantenerse una afiliación, ésta es la que resulte de la aplicación de los
criterios fijados en el artículo 50 ibídem:
“REGLAS PARA LA CANCELACIÓN DE LA
AFILIACIÓN MÚLTIPLE. Para efecto de cancelar la afiliación múltiple, las
Entidades Promotoras de Salud y las adaptadas aplicarán las siguientes reglas:
-
Cuando el afiliado
cambie de Entidad Promotora de Salud antes de los términos previstos en el
presente Decreto, será válida la última afiliación efectuada dentro de los
términos legales. Las demás afiliaciones no serán válidas.
-
Cuando la doble
afiliación obedezca a un error no imputable al afiliado, quien solicitó su
traslado, dentro de los términos legales, se tendrá como válida la afiliación a
la Entidad Promotora de Salud a la cual se trasladó.
-
Cuando una persona
se encuentre inscrita simultáneamente en el régimen contributivo y en el
régimen subsidiado, se cancelará la inscripción al régimen subsidiado.”
Como fue precisado en la sentencia T-1313
de 2001, en ningún caso la múltiple afiliación de una persona al sistema de
salud permite a las EPS cancelar su vinculación de manera unilateral y sin que
previamente se defina la EPS a la que el afectado continuará afiliado. En
efecto, no existe en la reglamentación del sistema una norma que disponga tal
consecuencia.
Además, como se expresó en la misma
providencia, cuando las EPS procedan a dar aplicación a los criterios antes
indicados, deben garantizar el derecho al debido proceso de sus afiliados y
permitirles, en consecuencia, ejercer su derecho de defensa.
En resumen, en los casos de múltiple
afiliación de una persona al régimen contributivo de salud, las EPS implicadas
deben dar aplicación a los criterios previstos en el artículo 50 del Decreto
806 de 1998 a efecto de determinar cuál de ellas deberá continuar garantizando
la atención en salud del afiliado. Sin dar aplicación a estos criterios y sin
haber definido la EPS que continuará prestando los servicios, las EPS no pueden
dar por terminada de manera unilateral la afiliación. Por último, es necesario
que dentro del trámite tendiente a resolver al problema de la múltiple
afiliación se garantice el derecho al debido proceso de los afectados y se les
permita ejercer su derecho de defensa.
4. Caso concreto
En los soportes probatorios respectivos
allegados al expediente, el estado del accionante en SALUDCOOP corresponde al
de “Retirados por negociación multiafiliado”. Al momento de solicitar una cita
médica, fueron enterados de que estaban desamparados en materia de salud. Ello
implica, que no tienen autorizada ninguna clase de servicios, no obstante estar
cancelando puntualmente el valor de los aportes de su cotización, los cuales
han sido recibidos por la EPS, tal como aparece demostrado con los documentos
de pago aportados a la demanda. Al accionante y a su grupo familiar, nunca se
les puso de presente la posible existencia de una doble afiliación, ni se les
notificó que serían retirados del sistema. La entidad accionada no respondió
los requerimientos del juez de tutela para intervenir en este proceso y por
ello se dan por ciertas las afirmaciones del accionante en los términos de su
libelo.
Al respecto esta Sala considera que en el
caso de la referencia se plantea un problema que ya ha sido resuelto por la
jurisprudencia constitucional. En efecto, tanto en la sentencia T-1313 de 2001,
reiterada entre otras en la T-502 de 2004 y recientemente en la T-028 de 2007,
la Corte sostuvo:
(i) “… el
procedimiento a seguir por parte de las Empresas Promotoras de Seguridad Social
en Salud cuando apliquen las normas sobre afiliación múltiple debe garantizar
el derecho al debido proceso y el derecho a la defensa consagrados en el
artículo 29 de la Constitución Política”.
(ii) Entre
otras consideraciones, la Corte señaló que “(…) la afiliación no es a una
empresa promotora determinada sino al Sistema General de Salud y Seguridad
Social y por ello, el propósito de la legislación es garantizar la efectiva
prestación del servicio en tanto que las controversias por quién tiene la
responsabilidad de cubrir los gastos, no constituyen causales de justificación
para omitir la prestación del servicio.” (acento fuera del texto original).
(iii) Una
E.P.S. no puede negarse a prestarle el servicio a quien no tiene la calidad de
afiliado, cuando la persona llegó a esta situación “(…) por una decisión
automática y unilateral tomada por [la EPS]. Este tipo de proceder desconoce
derechos fundamentales (…) y además es el resultado de abusar de una posición
de preeminencia al clausurar el vínculo con el afiliado (…)”.
(iv) Luego
de constatar que la reglamentación no establece un determinado procedimiento
para desafiliar a quien se encuentre afiliado a múltiples Empresas Promotoras
de Salud, la sentencia T-1313 de 2001 señaló que las EPS no están autorizadas
para cancelar el contrato automática y unilateralmente.
(v) El
procedimiento a seguir, se dijo, “(…) debe garantizar como mínimo los derechos
fundamentales reconocidos por la Constitución Política. En tal sentido, la
entidad debe comunicar al afiliado la situación de múltiples afiliaciones y
darle la oportunidad de explicar las razones por las que aparece en diferentes
Empresas Promotoras de Salud. (…)” En la sentencia T-1313 de 2001 se tuvo en
cuenta, además, que era una persona de la tercera edad que había sido desafiliada,
la cual, por mandato constitucional (art. 46), es especialmente protegida por
el régimen de seguridad social.[2]
En el presente caso se dan los mismos
supuestos fácticos que en el caso resuelto por la sentencia T-1313 de 2001. En
efecto, el accionante Humberto Cabrera Zamora es una persona a la que (i)
nunca se le notificó el inició de un proceso (ii) que llevó a que
se le cancelara su afiliación al Sistema de Seguridad en Salud (a Saludcoop en
este caso) (iii) unilateralmente, sin darle la oportunidad de
defensa. Por ende, la Sala decide reiterar la jurisprudencia constitucional, en
consecuencia, se revocará el fallo de instancia que negó el amparo solicitado y
se concederá la tutela al derecho al debido proceso del accionante, dejando sin
efecto jurídico alguno la decisión de cancelar la afiliación del señor HUMBERTO
CABRERA ZAMORA a Saludcoop EPS..
Lo anterior no significa que las EPS no
puedan cancelar la afiliación cuando se compruebe la existencia de afiliaciones
múltiples. En una sentencia de constitucionalidad la Corte subrayó la
importancia de evitar las multiafiliaciones dado el impacto que ello tiene en
la sostenibilidad del sistema en su conjunto y en el mediano plazo.[3]
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Sexto Civil
Municipal de Neiva, dentro del proceso de la referencia.
Segundo. TUTELAR el derecho al debido proceso de Humberto Cabrera
Zamora por lo que se declara sin ningún efecto la decisión unilateral de
SALUDCOOP EPS de cancelar su afiliación al Sistema de Seguridad Social. De
igual forma se declara sin ningún efecto la actuación administrativa de
esa entidad que llevó a tomar la decisión de desafiliarlo. Por lo tanto, ORDENAR
que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, se rehaga la actuación
administrativa, garantizando el debido proceso.
Tercero. Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado Ponente
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Ver al respecto las sentencias T-1313 de 2001 y C-800
de 2003.
[2] En este caso la Corte resolvió: “conceder la
acción de tutela al señor Juan de Dios Amadeo Roldán Vélez para proteger el
derecho a la vida e integridad física y en consecuencia, ordenar a la Entidad
Promotora de Salud COOMEVA S.A. que en el término de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación del presente fallo, preste y cubra
completamente el servicio de salud requerido por el infarto al miocardio y
gestione la correspondiente afiliación del señor Roldán Vélez al Instituto de
Seguro Social y con éste, concerté lo relativo a la compensación de los
servicios.” Esta sentencia fue proferida por la Sala Tercera de Revisión de la
Corte Constitucional. La Sala es presidida por el Magistrado Manuel José Cepeda
Espinosa, quien no participó de la decisión en esta ocasión (T-1313 de 2001)
por encontrarse impedido.
[3] En la sentencia C-800 de 2003 la Corte consideró que
en el sistema de salud no deben existir múltiples afiliaciones de la misma
persona, por las distorsiones económicas que ello genera. A su juicio, “(…)
[s]e trata de situaciones irregulares que deben ser corregidas pues afectan la
sostenibilidad del Sistema. Teniendo en cuenta que las proyecciones de
viabilidad y desarrollo del Sistema de Salud se hacen sobre la base de que por
cada afiliado y por cada beneficiario se compensa a una EPS en el monto de una
UPC (Unidad de Pago por Capitación), tales distorsiones afectan de manera
negativa la eficiencia del sistema. La multiafiliación, entre otras cosas,
implica que se destinen recursos a algunas EPS para cubrir la atención de salud
a personas a las que en realidad no les prestan el servicio, en lugar de
destinar tales aportes a gastos prioritarios y urgentes que deben atenderse.
Por esta razón, es preciso que las EPS, los Ministerios de Hacienda y de
Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud, tomen las medidas
necesarias para implementar a la mayor brevedad los mecanismos que permitan
corregir estos casos de desinformación.” La Corte decidió, entre otras cosas,
que “[u]na norma que se limita a garantizar el acceso continuo al servicio de
salud de las personas cuyo empleador no ha cumplido con su obligación de pagar
los aportes en salud, no desconoce el principio de eficiencia en materia de
seguridad social.”. En este caso se resolvió declarar exequible el
artículo 43 de la Ley 789 de 2002 por lo cargos analizados en esta sentencia,
en el entendido de que, en ningún caso se podrá interrumpir el servicio
de salud específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la
integridad de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el
servicio, salvo la expresión “hasta por un período de seis (6) meses
verificada la mora”, que se declaró inexequible.”