T-970-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-970/07
DERECHO A LA SALUD-Protección por tutela
DERECHO A LA SALUD-Comprende la continuidad en la prestación
del servicio y conexidad con otros principios
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION
DEL SERVICIO DE SALUD-Implica
asegurar la universalidad del servicio
La garantía de continuidad en la prestación del
servicio de salud implica aquí asegurar la universalidad del servicio lo que se
contrapone a una oferta parcializada o incompleta del servicio y riñe asimismo
con una prestación de salud solo en aquellos eventos en que las personas se
encuentren en peligro de muerte.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION
DEL SERVICIO DE SALUD-Criterios
jurisprudenciales aplicables
DERECHO A LA SALUD-Cirugía de la accionante fue formulada
estando vigente la afiliación a la EPS por lo tanto, la prestación ya estaba
reconocida
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION
DEL SERVICIO DE SALUD-La
EPS no podía excusarse en que la peticionaria ya estaba retirada del Sistema de
Seguridad Social para no realizar la cirugía
Dado que en el caso bajo examen en la presente ocasión
la cirugía fue formulada por la médica tratante estando vigente la afiliación a
la EPS Comfenalco y que la cirugía prescrita no constituye una novedad o un
procedimiento no previsto con antelación, estima la Sala que al abstenerse la
EPS de autorizar la cirugía esgrimiendo como excusa que la peticionaria se
encontraba retirada del Sistema General de Seguridad Social en Salud, implicó
desconocer una prestación que ya se había reconocido y supuso, por
consiguiente, vulnerar la garantía de continuidad en la prestación del servicio
de salud en tanto uno de los elementos que componen el derecho constitucional
fundamental a la salud.
Referencia: expediente T-1668112
Acción de tutela instaurada por Cecilia
Pico Díaz contra Comfenalco.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá
D.C., quince (15) de noviembre de dos mil siete (2007).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Mauricio González
Cuervo y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33
y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado por
el Juzgado Quince Civil Municipal de Bucaramanga en el trámite de la acción de
tutela instaurada por Cecilia Pico Díaz contra Comfenalco.
I. ANTECEDENTES
La ciudadana Cecilia Pico Díaz interpuso acción de
tutela en contra de Comfenalco a fin de que se amparen sus derechos constitucionales
fundamentales a la salud y a la vida así como los principios constitucionales
de solidaridad y de dignidad humana.
Hechos
1.- La actora manifiesta que desde hace varios años se
encuentra afiliada a Comfenalco EPS en calidad de cotizante adscrita a la sede
de Bucaramanga (Expediente, a folio 1).
2.- Expresa la peticionaria que trabaja en calidad de
impulsadora de diferentes productos, razón por la cual siempre la vinculan bajo
la modalidad de contrato a término definido. Dice, en relación con lo anterior,
que en noviembre de 2005 empezó a cotizar nuevamente hasta marzo de 2006, fecha
en la cual no se le reanudó el contrato por lo que permaneció desvinculada
durante tres meses y sólo hasta el día 15 de junio de 2006 comenzó a cotizar
nuevamente hasta el día 30 de diciembre de 2006 (Expediente, a folio 1).
3.-Relata que desde el día 28 de diciembre de 2005
empezó a ser tratada por la doctora Adriana González a causa de un LEIOMIOMA
DEL ÚTERO. Cuenta que se le detectó un mioma subseroso de 3.5 centímetros y un
quiste de 4.1 centímetros, lo cual le genera abundantes sangrados y profundos
dolores que le impiden caminar. Explica que a la fecha el mioma presenta un
aumento de tamaño llegando a los seis centímetros (Expediente, a folio 1).
4.- Aduce que dada la gravedad de la enfermedad
avanzada que padece, su vida se encuentra en peligro. Menciona que el día 18 de
diciembre de 2006 la doctora Adriana González ordenó que se practicara de
manera inmediata CIRUGÍA DE MIOMA SUBSEROSO, RESECCIÓN DE QUISTE OVARIO DERECHO
Y LIGADURA DE TROMPAS (Expediente, a folio 1).
5.- Expone que el día 2 de enero de 2007 asistió a
CONSULTA PREANESTÉSICA, la cual arrojó resultados positivos así que se programó
la cirugía para el día 11 de enero de 2007 a las 3 pm, pero minutos antes de
entrar a la sala de cirugía se le informó que el procedimiento quirúrgico no se
podía practicar por cuanto se le dijo que había sido retirada del sistema de
salud desde el día 9 de enero de 2007, razón por la cual se canceló la
intervención (Expediente, a folio 1).
6.- Alega que en su calidad de madre cabeza de familia
de dos hijos – el primero de 14 años de edad y la segunda de 18 años –
estudiantes de colegio y de universidad, respectivamente, debe responder por
sus sostenimiento y aclara que dada su enfermedad avanzada no puede trabajar y
la empresa no la ha contratado de nuevo pues se ve impedida para caminar. Por
tal motivo, agrega la peticionaria, la EPS le había garantizado que cuando no
se le reanudara el contrato podría acceder al servicio de salud por un mes más
después del último aporte a la seguridad social. No obstante lo anterior,
afirma que la EPS no le realizó la cirugía y canceló la orden que hacía días
estaba prevista desconociendo el carácter urgente del procedimiento quirúrgico
y el peligro que sufre su vida al no practicarlo (Expediente, a folio 1).
Solicitud de tutela
5- La actora solicita que se tutelen los derechos
invocados y, en consecuencia, se ordene a la entidad demandada practicar (i)
cirugía de extracción de mioma subseroso; (ii) cirugía para extracción de
quiste de ovario derecho; (iii) cirugía para ligadura de trompas; (iv) los
demás elementos humanos y materiales, tal como se relaciona en las solicitudes
de autorización de la doctora Adriana Gonzáles Quitian, médica tratante,
prescritas de fecha 18 de diciembre de 2006. (v) todos los tratamientos pre y
post quirúrgicos que requiera hasta su total recuperación.
Pruebas relevantes que obran en el expediente
6.- En el expediente obran las siguientes pruebas:
- Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía de la
peticionaria (expediente a folio 5).
- Carné de afiliación a la EPS Comfenalco con fecha de
inicio 01/06/2000 y fecha de vencimiento 01/08/2003 (expediente a folio 5).
- Copia del hoja de consulta preanestesica (expediente
a folio 6).
- Copia de historial clínico de la actora efectuado
por la médica tratante adscrita a Comfenalco desde diciembre 28 de 2005 hasta
septiembre 15 de 2006 (expediente a folios 7-10).
- Copia de la ecografía pélvica practicada el día 23
de diciembre de 2005 en donde se concluye que la peticionaria tiene un mioma
uterino y un quiste dependiente del ovario derecho (Expediente a folio 11).
- Copia de la orden en donde la médica adscrita a
Comfenalco Adriana González prescribe efectuar examen preanestésico y realizar
las cirugías para extraer el mioma, el quiste así como llevar a cabo el
procedimiento de pomeroy (expediente a folio 12).
- Copia del documento en el cual la actora expresa su
consentimiento informado para que se le practiquen los procedimientos
prescritos por la médica tratante (expediente a folio 13).
Respuesta de la entidad demandada
7.- Mediante escrito fechado el día primero de febrero
de 2007 y dirigido al Secretario del Juzgado Quince Civil Municipal de
Bucaramanga, el Director Administrativo de la Caja de Compensación Familiar
Comfenalco, Santander, procedió a dar respuesta a la solicitud de tutela de la
forma como se trascribe a renglón seguido.
“1. La señora CECILIA PICO DÍAZ (…) fue
vinculada a la EPS COMFENALCO, por primera vez el día 01 de julio del año 2000
hasta el 28 de febrero de 2001; por segunda vez se afilió el día 01 de abril de
2001 al 30 de julio de 2001; por tercera vez el 31 de julio de 2001 al 7 de
octubre del mismo año; posteriormente ingresó el día 03 de enero de 2002 al 28
de enero del mismo año; reingresó nuevamente el día 11 de marzo de 2002 al 28
de febrero de 2003; por sexta vez ingresó el 03 de marzo de 2003 al 01 de mayo
de 2004; por séptima vez se afilió el día 02 de febrero de 2004 al 19 de julio
de 2005; nuevamente se vinculó el día 11 de noviembre de 2005 hasta el 19 de
marzo de 2006 y finalmente reingresó el día 16 de junio de 2006 y fue
retirada por novedad reportada por la Cooperativa de Trabajo Asociado
TrabajoCoop limitada, el 30 de diciembre del año 2006 (énfasis y
subrayas agregadas por la entidad demandada).
2. A la señora CECILIA PICO DÍAZ, se le ha
garantizado y suministrado a cargo de la EPS COMFENALCO, todos los servicios
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Es de anotar que la
normatividad legal vigente, establece que por la Entidad Promotora de Salud
tiene derecho a todas las prestaciones asistenciales que garantiza el Régimen
Contributivo a sus afiliados, incluidas en el Plan Obligatorio de Salud (POS)
del Régimen Contributivo.”
A continuación, el Director Administrativo de la
entidad demandada realizó un listado de todas las consultas suministradas a la
peticionaria así como de las autorizaciones emitidas, luego de lo cual expresó
que la actora era una paciente que en la actualidad presentaba mioma subseroso
y un quiste en el ovario derecho, “siendo adelantado manejo médico, por la
especialista en ginecoobstetricia Dra. Adriana González Quitian.” Admitió, por
demás, que la médica tratante le había prescrito a la actora miomectomía
(resección de mioma); cistectomía (resección de quiste de ovario derecho) y
salpingoclasia o pomeroy.
Agregó, que la peticionaria había radicado documentos
para efectos de que se le practicaran los procedimientos prescritos el día 18
de septiembre de 2006 a lo cual se había dado el trámite respectivo. Manifestó,
que la orden emitida por la médica tratante no comprendía nada que indicara el
carácter prioritario de los procedimientos, lo que a juicio del Director “debe
contener toda petición de procedimiento quirúrgico que de acuerdo al criterio
médico requiere una fecha estimada para su realización por la urgencia y los
efectos que pueda producir en el paciente.”
Acentuó que dado el carácter electivo de la cirugía
prescrita “dicha solicitud fue sometida al procedimiento ordinario de
aprobación por parte [del] Comité Técnico Científico, dentro de un estricto
orden y de conformidad a los términos que establece la Organización Mundial de la
Salud (tres meses).” Recordó que la programación quirúrgica en COMFENALCO se
efectuaba una vez al mes y que en ella se clasificaban las cirugías teniendo en
cuenta el carácter prioritario de las mismas. Aclaró que la cirugía prescrita a
la peticionaria había sido catalogada como no prioritaria en vista de que la
médica tratante no había manifestado que era urgente.
Dijo, más adelante, que los procedimientos fueron
autorizados el 23 de noviembre de 2006 y la fecha fue informada a la
peticionaria “mediante comunicación telefónica el 24 del mismo mes y año para
que se acercara a la oficina de autorizaciones a tramitar las respectivas
ordenes. A finales de noviembre la paciente se acercó a nuestras oficinas a
realizar el respectivo trámite donde de le elaboraron las órdenes con fecha de
diciembre 1 de 2006, informándole a la señora que podía venir a reclamarlas en
esa fecha.”
Manifestó el Director Administrativo de la Caja de
Compensación Familiar Comfenalco, Santander, que no obstante lo anterior, la
actora afirmó no querer operarse durante el mes de diciembre de 2006 y, añadió
el director, que solo hasta finales del mes de diciembre regresó a solicitar
las órdenes de cirugía. Aseguró, en ese orden de ideas, que los procedimientos
quirúrgicos prescritos no le fueron practicados a la demandante por su propia
voluntad.
Argumentó, más adelante, que la peticionaria asistió a
consulta con la especialista en ginecología el día 4 de enero de 2007 y que la
cirugía se programó para el 11 de enero del mismo año. Dijo que, no obstante lo
anterior, al confirmar que la actora “había sido retirada del sistema General
de Seguridad Social en Salud, por orden de la cooperativa a la cual se encontraba
vinculada, desde el 30 de Diciembre de 2006 (…) se debieron cancelar los
procedimientos.”
A juicio del Director Administrativo de la entidad
demandada, no es cierto que se le haya negado a la peticionaria la prestación
de los servicios que requiere. En su opinión, lo que sucede es que cuando se
constató que la actora había sido retirada del sistema, se vieron obligados a
aplicar la normatividad vigente, debiéndose cancelar la cirugía pues no existía
sustento jurídico para la realización de la misma.”
De conformidad con los argumentos expuestos, el
Director Administrativo solicitó desestimar las pretensiones de la acción de
tutela contra la EPS Comfenalco.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
Primera y única instancia
8.- El día 8 de febrero de 2007, el Juzgado Quince
Civil Municipal de Bucaramanga resolvió denegar la tutela. Sustentó su decisión
en los motivos que se resumen a continuación.
Consideró el Juzgado que las pretensiones de la actora
eran improcedentes por cuanto la ciudadana Pico Díaz solicitó a la entidad
demandada la autorización de una cirugía “no obstante encontrarse retirada del
sistema de seguridad social en salud desde el 30 de diciembre de 2006 y no
habiendo estado afiliada al sistema como mínimo los doce (12) meses anteriores
al retiro.”
Trajo a colación el Despacho que de conformidad con lo
dispuesto por el artículo 75 del Decreto 806 de 1998 “una vez suspendido el
pago de la cotización como consecuencia de la finalización de la relación
laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador independiente,
el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del plan
obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más contados a partir de la
fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema
como mínimo los doce meses anteriores.”
Con fundamento en lo anterior, estimó que la
demandante no tenía derecho al período de protección laboral establecido en el
artículo mencionado por cuanto “durante los últimos doce meses anteriores a la
fecha de su retiro no estuvo afiliada al sistema de seguridad social en salud.”
Rememoró que la peticionaria estuvo afiliada con antelación al 30 de diciembre
de 2006, fecha en la cual la Cooperativa de Trabajo Asociado Trabajocoop
Limitada la retiró. En total, añadió, la actora estuvo afiliada únicamente
siete meses ininterrumpidos, esto es, desde el 11 de noviembre de 2005 hasta el
19 de marzo de 2006 y del 16 de junio de 2006 al 30 de diciembre de 2006, es
decir, “no estuvo afiliada los doce meses seguidos que exige el citado
Decreto.”
Por los motivos expuestos consideró el Juzgado que no
era factible ordenar a la EPS que autorizara la cirugía prescrita por la médica
tratante. Insistió en que
“La normatividad a la cual hace alusión el
Ministerio de Protección Social (Decretos 1703 y 2400 de 2002, y Decreto 1406
de 1999) determina es los eventos en los cuales se produce la desafiliación y
la consecuente pérdida de antigüedad al sistema de seguridad social en salud,
por omisión en el pago o reporte oportuno de un período de cotización, mientras
que el Decreto 806 de 1998 regula es sobre el periodo de protección laboral una
vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de
la relación laboral, que es lo que ocurrió en el evento de la señora CECILIA
PICO DIAZ, quien fue retirada del sistema porque la Cooperativa de Trabajo
Asociado Trabajocoop limitada reportó la novedad de retiro a la EPS COMFENALCO,
y no porque haya habido mora en el pago de las respectivas cotizaciones.”
En vista de lo anterior, el Juzgado concluyó que ni la
EPS Comfenalco, ni el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad
Social en Salud habían vulnerado ningún derecho constitucional fundamental de
la peticionaria.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta Corte es competente para revisar el presente
fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la
Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones
pertinentes.
Presentación del caso y problema jurídico objeto de
estudio
2.-La actora solicita la protección de sus derechos
constitucionales fundamentales a la salud y a la vida así como los principios
constitucionales de solidaridad y de dignidad humana que considera han sido
desconocidos por Comfenalco EPS al negarse a practicarle los procedimientos
prescritos por la médica tratante encaminados a contrarrestar un mioma
subseroso de 3.5 centímetros y un quiste de 4.1 centímetros que le genera
abundantes sangrados y profundos dolores así como le impide desempeñarse
normalmente en la vida laboral.
La entidad demandada considera que no ha vulnerado
ningún derecho constitucional fundamental de la peticionaria por cuanto se le
han garantizado y suministrado todos los servicios incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud. Estima que una vez acordada la fecha para efectuar los
procedimientos prescritos por la médica tratante, fue la misma peticionaria
quien resolvió posponer la práctica de los mismos, razón por la cual, cuando
más adelante se le iba a efectuar la intervención, ya ella se encontraba
desafiliada del Sistema General de Seguridad Social en Salud,  motivo
suficiente para no realizar los procedimientos prescritos.
El Juez a quo denegó el
amparo solicitado. Consideró que al encontrarse la peticionaria desafiliada del
sistema y no cumplir con los requisitos previstos en el artículo 75 del Decreto
806 de 1998 según el cual  “una
vez suspendido el pago de la cotización como consecuencia de la finalización de
la relación laboral o de la pérdida de la capacidad de pago del trabajador
independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los beneficios del
plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días más contados a partir de
la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado al sistema
como mínimo los doce meses anteriores”, no era factible exigir a la EPS que
autorizara la cirugía ordenada por la médica tratante.
3.- De acuerdo con la situación fáctica planteada, en
esta oportunidad la Sala de Revisión debe establecer si una Entidad Promotora de Salud vulnera los derechos fundamentales de
sus afiliados al negar la autorización y práctica de un procedimiento
quirúrgico que ya había sido ordenado previamente con el pretexto de haber sido
reprogramada la fecha de ejecución de la cirugía por la beneficiaria y solicitarse
su práctica cuando ya la paciente se encontraba desafiliada del sistema.
4.- Para resolver el problema jurídico planteado la
Sala procederá a (i) reiterar la jurisprudencia constitucional respecto del
derecho fundamental a la salud y su protección por vía de la acción de tutela;
(ii) recordar que según la jurisprudencia constitucional el derecho a la salud
comprende la garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud de
conformidad con los principios de eficacia, eficiencia, universalidad,
integralidad y confianza legítima. Hechas las anteriores consideraciones, la
Sala procederá a ocuparse del caso objeto de revisión.
Protección del derecho constitucional fundamental a la
salud por acción de tutela
5.- Según el artículo 49 de la Constitución Nacional,
la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional fundamental y
servicio público[1]-. En tal sentido, todas
las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le
corresponde organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de
conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[2].
En este orden de ideas, el artículo 49 de la
Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los habitantes [y]
(...) establecer las políticas de prestación de servicio de salud por entidades
privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta facultad que la
Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones estatales y a los
particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud
está conectada con la realización misma del Estado Social de Derecho y con los
propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución:
“Son fines esenciales del Estado: servir a
la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de
los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la
participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida
económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la
independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la
convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.
Las autoridades de la República están instituidas
para proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra,
bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el
cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.”
6.- En relación con la protección del derecho
constitucional fundamental a la salud mediante acción de tutela, ha expresado la
Corporación que la salud no es un derecho fundamental cuya protección se pueda
brindar prima facie por vía de tutela. La implementación práctica
de este derecho implica no desconocer su faceta prestacional, asunto éste, que
obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión suficiente para que
la eficacia de este derecho tenga un alcance integral, frente a la necesidad de
sostenimiento que tiene también la puesta en vigencia de otros derechos. Y esto
dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano.
7.- De otra parte, al igual que numerosos enunciados
normativos de derechos constitucionales, el derecho a la salud tiene la
estructura normativa de principio - mandato de optimización - y, en esa medida,
tiene una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe ser
precisada por el intérprete, por ejemplo, mediante la determinación de las
prestaciones que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su
prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de salud
en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable mediante
tutela.
Justo en esa misma línea argumentativa, la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía
de tutela del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i)
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente
médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes
obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de
manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad
económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud
no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.
8.- A su turno, la urgencia de la protección del
derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se trate de un
sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria,
tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o
por otro, que se trate de una situación en la que se puedan presentar
argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que permitan
concluir que la falta de garantía del derecho a la salud implica un desmedro o
amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento
manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho
constitucional fundamental a la salud dentro de un Estado Social y
Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el
juez de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación.
9.- Respecto del primer criterio, la Corte ha señalado
que, “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se identifican
los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos, procedimientos y, en
general, los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y
el disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico
determinado, se supera la instancia de indeterminación que impide que el
propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho subjetivo.”[3]
De ahí, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes
obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido
evidente cuya garantía resulta indiscutible.
10.- En relación con la garantía de prestaciones
incluidas en los planes, cabe señalar que recientemente el legislador (Ley
1122/07 art. 41) confirió a la Superintendencia Nacional de Salud facultades
jurisdiccionales para adelantar procedimientos, con las facultades propias de
un juez, que resuelvan mediante fallo en derecho, algunas controversias entre
las entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus
usuarios. La competencia en tal materia fue circunscrita a controversias relativas
a: (i) negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la salud
contenidas en los planes obligatorios, cuando dicha negativa amenace la salud
del(a) usuario(a); (ii) reconocimiento de gastos económicos por concepto de
atención de urgencias autorizadas por las EPS, en instituciones (IPS) con las
que éstas no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho reconocimiento por
incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada;
(iii) problemas de multiafiliación; y (iv) conflictos relacionados con la
posibilidad de elegir libremente EPS y/o trasladarse dentro del Sistema General
de Seguridad en Salud.[4]
Por lo anterior, respecto de la protección del derecho
fundamental a la salud mediante acción de tutela, se puede concluir que en los
casos de amenaza o vulneración del mismo a causa de la falta de reconocimiento
de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, se debe agotar en
principio el mecanismo establecido por el legislador en el artículo 41 de la
Ley 1122 de 2007. Esto, previa consideración de la eficacia que dicho
procedimiento puede prodigar en el caso concreto. Pues, tal como sucede con los
demás derechos fundamentales cuya protección procede por mecanismos jurídicos
distintos a la acción de tutela, se debe analizar en cada caso particular si el
mecanismo en cuestión resulta eficaz e idóneo, o si por el contrario su
utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable que
autorizara la interposición de una tutela por la urgencia de la protección. El
mismo análisis vale para el caso de los tres supuestos restantes del artículo
41 de la ley 1122 de 2007, en los que resulta procedente el nuevo mecanismo
diseñado por el legislador.
11.- Respecto del segundo criterio cabe señalar que la
incapacidad económica para acceder a servicios excluidos de los planes
obligatorios, al conjugarse con sucesos concretos como las condiciones
particulares - en relación con su especial consagración en la Constitución- de
quien alega la posibilidad de acceder a ellos, o como los eventos que rodean la
situación en que se solicita su garantía, pueden derivar en el desconocimiento
del carácter indivisible e interdependiente[5] de los
llamados derechos civiles y políticos, y los derechos económicos sociales y
culturales. El concepto mismo de salud, enmarcado dentro de los derechos
económicos sociales y culturales, se define a través de elementos relacionados
con el favorecimiento y realización de aspectos como la vida, la dignidad y el
desarrollo, los cuales a su vez se han enmarcado dentro de los derechos civiles
y políticos. En este sentido, la Corte ha reconocido que si en un caso concreto
se determina que la falta de garantía del derecho a la salud trae como
consecuencia hacer nugatorio su mismo alcance conceptual, entonces su
protección debe brindarse por el juez constitucional.
12.- No resulta pues razón suficiente, cuando se
presentan las situaciones descritas, que los ciudadanos no puedan reclamar y
acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho
de no tener como asumir su costo. De un lado, la Corte Constitucional ha
definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina
se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de
igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)”[6]. De otro, el inciso final del artículo 13
de la Constitución de 1991, establece una clara obligación en cabeza del Estado
de proteger especialmente a personas en condiciones desfavorables, incluso de
índole económica. Y, la protección que el juez de tutela brinda en estos casos,
no es más que el cumplimiento de dicha obligación.
El derecho a la salud comprende la garantía de continuidad en la
prestación del servicio público de salud de conformidad con los principios de
eficacia, eficiencia, universalidad, integralidad y confianza legítima.
13.- Respecto de la garantía de continuidad en la
prestación del servicio de salud, la cual se entiende incluida dentro del
derecho constitucional fundamental a la salud, ha sido desarrollada por la
jurisprudencia constitucional a partir de los principios de eficacia,
eficiencia, universalidad, integralidad y confianza legítima. La Corte
Constitucional ha reseñado que tal garantía tiene por objeto asegurar  una
ininterrumpida, constante y permanente prestación de los servicios de salud con
el fin de ofrecer a las personas la posibilidad de vivir una vida digna y de
calidad, libre, en la medida de lo factible, de los padecimientos o
sufrimientos que sobrevienen con las enfermedades.
Han sido reiteradas las ocasiones en las cuales esta
Corte se ha pronunciado sobre la necesidad de que el servicio público de salud
se preste de manera eficaz[7]. La Corte ha entendido
que la prestación eficaz del servicio de salud está estrechamente conectada con
la continuidad en su oferta que supone, a la vez, la prestación sin
interrupciones, permanente y constante del servicio[8].
El alcance que la Corte ha fijado al principio de continuidad del servicio
público de salud es bastante amplio, en especial, cuando está de por medio la
protección de derechos fundamentales, como la vida, la integridad y la
dignidad. El principio de continuidad en la prestación del servicio público de
salud también está relacionado con el principio de eficiencia. Esta
Corte ha afirmado de manera reiterada que:
"el principio de
eficiencia no solamente tiene que ver con la eficacia y la adecuada atención,
sino con la continuidad en la prestación del servicio (SU.562/99). Esto es
particularmente importante tratándose de la salud. Se debe destacar que  la
eficiencia debe ser una característica de la gestión. La gestión implica una
relación entre el sistema de seguridad social y sus beneficiarios. La gestión
exige una atención personalizada en torno a los derechos y necesidades de los
usuarios y una sensibilidad social frente al entramado normativo para que el
beneficiario no quede aprisionado en un laberinto burocrático[9]."
Lo anterior contribuye a alumbrar el sentido y alcance
del derecho a la salud en cuanto subraya la necesidad de que el mismo comprenda
no sólo la garantía de que será prestado de modo ininterrumpido y constante
sino que habrá de ofrecerse de manera tal, que no ponga a las beneficiarias y a
los beneficiarios del servicio ante trámites burocráticos innecesarios o
superfluos encaminados a obstruir el acceso a la salud, sean estos trámites de
orden normativo o administrativo. El objetivo consiste, pues, suplir las
necesidades de las personas titulares del derecho constitucional fundamental a
la salud por manera que no se pierda la sensibilidad con la situación en la que
se ven colocadas las personas y se les proporcione  la atención adecuada, sea
ella de orden preventivo, curativo o paliativo.
14.- En cumplimiento de la garantía de continuidad en
la prestación del servicio de salud las Entidades que participan en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- deben cerciorarse de que sus
afiliadas y afiliados reciban los servicios necesarios para su recuperación.
Sobre este particular, resulta necesario recordar lo expresado por esta Corte
en sentencia T-799 de 2006 cuando manifestó que “el derecho a la salud es la
facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional
tanto física como mental. Con el fin de preservar la salud y garantizar
el estado de bienestar, las personas deben estar en condiciones de intentar el
restablecimiento de su salud.”
En este orden, mediante diferentes providencias, la
Corte Constitucional ha amparado el derecho fundamental cuando ha sido
vulnerado como consecuencia del desconocimiento del principio de continuidad en
la prestación de la atención en salud.
En sentencia T-170 de 2002 la Corte dispuso que en el
ámbito de la salud, es necesario tener en cuenta aquellos tratamientos o
medicamentos que de ser suspendidos implicarían la grave y directa afectación
de su derecho a la vida, a la dignidad humana o a la integridad física. La
garantía de continuidad en la prestación del servicio de salud implica aquí
asegurar la universalidad del servicio lo que se contrapone a una oferta
parcializada o incompleta del servicio y riñe asimismo con una prestación de
salud solo en aquellos eventos en que las personas se encuentren en peligro de
muerte. En este sentido, ha señalado la Corte Constitucional que “no sólo
aquellos casos en donde la suspensión del servicio ocasione la muerte o la
disminución de la salud o la afectación de la integridad física debe
considerarse que se está frente a una prestación asistencial de carácter necesario.
La jurisprudencia ha fijado casos en los que desmejorar inmediata y gravemente
las condiciones de una vida digna ha dado lugar a que se ordene continuar con
el servicio.”
Entonces, los criterios adoptados por esta Corporación
para garantizar la continuidad en la prestación del servicio de salud son:
“… (i) las prestaciones en salud, como servicio público esencial,
deben ofrecerse de manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las
entidades que tiene a su cargo la prestación de
este servicio deben abstenerse de realizar actuaciones y de omitir las
obligaciones que supongan la interrupción injustificada de los tratamientos,
(iii) los conflictos contractuales o administrativos que se susciten con otras
entidades o al interior de la empresa, no constituyen justa causa para impedir
el acceso de sus afiliados a la continuidad y finalización óptima de los
procedimientos ya iniciados.”[10]
15.- En precedencia se indicó que la garantía de
continuidad en la prestación del servicio de salud se relaciona muy
estrechamente con el principio de eficacia, de eficiencia, con el de
universalidad y se vincula de manera especial con el principio de integralidad.
De cara a garantizar la vigencia del principio de integralidad, no resulta
factible limitar la atención en salud a algunos servicios o solamente a
aquéllos solicitados por medio de acción de tutela, sino que es indispensable
brindar toda prestación necesaria para el restablecimiento y recuperación de la
salud. Por estos motivos, debe garantizarse la prestación de todo cuidado,
suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante considere necesario para el restablecer
la salud de las personas.
Ahora bien, la continuidad en la prestación del
servicio público de salud se ha protegido no solo en razón de su conexión con
los principios de eficacia, de eficiencia, de universalidad y de integralidad
sino también por su estrecha vinculación con el principio de confianza
legítima establecido en el artículo 83 de la Constitución Nacional de
acuerdo con el cual "Las actuaciones de los particulares y de las
autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de buena fe, la cual se
presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten ante estas."
Esta buena fe constituye el fundamento sobre el cual se construye la confianza
legítima, esto es, la garantía que tiene la persona de que no se le suspenderá
su tratamiento una vez iniciado.
De lo expuesto se deriva, que el cumplimiento efectivo
y eficiente  del derecho constitucional fundamental a la salud conlleva el
deber de continuidad en la práctica de tratamientos para la recuperación de la
salud y se desprende del mismo modo la necesidad de prestar un servicio
oportuno y de calidad que sea simultáneamente  universal e integral. La
garantía de continuidad en la prestación del servicio es parte, por
consiguiente, de los elementos definitorios del derecho constitucional
fundamental a la salud que no puede ser desconocido sin que con esta actitud se
incurra en una grave vulneración del derecho a la salud y de otros derechos que
se conectan directamente con él, como son el derecho a la vida en condiciones
de dignidad y de calidad y a la integridad física y psíquica.  Por
consiguiente, no es admisible constitucionalmente abstenerse de prestar el
servicio o interrumpir el tratamiento de salud que se requiera bien sea por
razones presupuestales o administrativas, so pena de desconocer el principio de
confianza legítima y de incurrir en la vulneración del derechos
constitucionales fundamentales.
16.- Con fundamento en los elementos de juicio
presentados en esta providencia, la Sala Séptima de Revisión pasará a examinar
el caso concreto.
Caso concreto
En el asunto sub judice a la actora le fue detectado
un mioma subseroso de 3.5 centímetros y un quiste de 4.1 centímetros a causa de
un Leiomioma del Útero lo cual le genera abundantes sangrados y profundos
dolores que le impiden caminar. A partir de las pruebas allegadas al
expediente, se constató que la actora ha sido vinculada a y desafiliada de la
EPS Comfenalco en varias oportunidades, dependiendo de los contratos de trabajo
a término fijo suscritos en calidad de impulsadora de distintos productos. En
este orden de ideas, fue afiliada a Comfenalco por primera vez el día 1 de
julio del año 2000 hasta el 28 de febrero de 2001; por segunda vez se afilió el
día 1 de abril de 2001 al 30 de julio de 2001; por tercera vez el 31 de julio
de 2001 al 7 de octubre del mismo año; posteriormente ingresó el día 3 de enero
de 2002 al 28 de enero del mismo año; reingresó nuevamente el día 11 de marzo
de 2002 al 28 de febrero de 2003; por sexta vez ingresó el 3 de marzo de 2003
al 1 de mayo de 2004; por séptima vez se afilió el día 2 de febrero de 2004 al
19 de julio de 2005; de nuevo se vinculó el día 11 de noviembre de 2005 hasta
el 19 de marzo de 2006 y por último reingresó el día 16 de junio de 2006. El
día 30 de diciembre fue retirada por la Cooperativa de Trabajo TrabajoCoop.
Bajo la calidad de beneficiaria de la EPS Comfenalco,
la médica tratante le ordenó a la ciudadana Cecilia Pico Díaz la práctica de
varios procedimientos: cirugía de mioma subseroso, resección de quiste de
ovario derecho y ligadura de trompas. En cumplimiento de esta prescripción, la
EPS demandada programó la fecha de la cirugía en diciembre de 2006, pero la
peticionaria manifestó no querer operarse para esa fecha. Cuando en enero de
2007 se llevaron a cabo los trámites a fin de realizarle a la actora los
procedimientos ordenados por la médica tratante y ella se encontraba ya lista
para ingresar a la sala de cirugía, la EPS se negó a autorizar el procedimiento
quirúrgico con el argumento según el cual en ese momento la peticionaria se
encontraba desafiliada del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
El problema que se plantea en el caso sub lite
puede sintetizarse de la siguiente manera: ¿implica la reprogramación de un
procedimiento quirúrgico por parte de la beneficiaria del mismo, que la EPS
obligada a prestarlo puede abstenerse de realizarlo alegando que para la fecha
en que se reprogramó tal procedimiento ya la persona respecto de quien debía
efectuarse la cirugía se encontraba desafiliada del sistema, sin que esta
situación no suponga, de modo simultáneo, un serio y grave desconocimiento del
derecho constitucional fundamental a la salud de la beneficiaria?
Para efectos de encontrarle respuesta a esta
inquietud, no puede perderse de vista que aquí no se trata de una novedad que
haya surgido con posterioridad al momento en que la Cooperativa de trabajo
retiró del Sistema de Seguridad Social en Salud a la ciudadana Cecilia Pico
Díaz, sino que estamos frente a un procedimiento prescrito por la médica
tratante en vigencia de la afiliación de la actora a la EPS Comfenalco. Así las
cosas, el cambio de fecha para efectuar la cirugía no puede equipararse a un
nuevo procedimiento pues, de hacerse tal equivalencia, se estaría desconociendo
uno de los elementos integrantes del derecho constitucional fundamental a la
salud, cual es, la garantía de continuidad en la prestación del servicio.
Tal como se expuso en líneas precedentes, a partir de
los principios de eficacia, eficiencia, universalidad, integralidad y confianza
legítima, la jurisprudencia constitucional ha establecido que el derecho a la
salud abarca, entre otras, la garantía de continuidad en la prestación del
servicio, esto es, implica que las Entidades Promotoras de Salud aseguren que
el servicio se ofrecerá de modo oportuno, adecuado e ininterrumpido por manera
que, en la medida de lo factible, las beneficiarias y los beneficiarios del
mismo puedan llevar una vida libre de los padecimientos físicos y psíquicos que
se asocian con las enfermedades. Este debe ser un propósito real de la acción
estatal y de los particulares que presten el servicio de salud, orientada a
brindar a las personas condiciones apropiadas para llevar una vida digna y de
calidad. De este modo, se hace imprescindible que las entidades prestadoras del
servicio público de salud - privadas o públicas - se convenzan del papel que
les está dado cumplir en la realización del Estado social de derecho y ofrezcan
no sólo un servicio porque así lo disponen las normas y mientras no aparezca
una excusa para dejar de prestarlo, sino que en realidad se propongan prestar
un servicio de calidad, transparente y efectivo.
No ofrecen un servicio de calidad, ni transparente, ni
efectivo y rompen con la garantía de continuidad en la prestación del servicio
de salud las entidades prestadoras que se escudan en obstáculos de orden
normativo o administrativo para no autorizar procedimientos que han sido
prescritos en vigencia de la afiliación o que interrumpen de manera
intempestiva e injustificada los tratamientos ordenados. La calidad y
transparencia en la prestación del servicio dependerá, en gran medida, de la
capacidad que tengan las entidades prestadoras del servicio público de salud de
seguir con diligencia y cuidado la historia clínica de sus afiliados a fin de
garantizar una atención oportuna y adecuada que, de no ofrecerse a tiempo o de
interrumpirse a destiempo, podría generar costos adicionales y romper de manera
abrupta con el equilibrio presupuestal ocasionando mayores costos y enormes
perjuicios para la vida y la dignidad de las personas. En este sentido se
pronunció la Corte en sentencia T-150 de 2000:
" cuando la vida y la salud de las
personas se encuentren grave y directamente comprometidas a causa de
operaciones no realizadas, tratamientos inacabados, diagnósticos dilatados,
drogas no suministradas, etc., bajo pretextos puramente económicos contemplados
en normas legales o reglamentarias que están supeditadas a la Constitución,
cabe inaplicarlas en el caso concreto en cuanto obstaculicen la protección
solicitada. En su lugar el juez debe amparar los derechos a la salud y a la
vida teniendo en cuenta la prevalencia de los preceptos superiores, que los
hacen inviolables."
Dado que en el caso bajo examen en la presente ocasión
la cirugía fue formulada por la médica tratante estando vigente la afiliación a
la EPS Comfenalco y que la cirugía prescrita no constituye una novedad o un
procedimiento no previsto con antelación, estima la Sala que al abstenerse la
EPS de autorizar la cirugía esgrimiendo como excusa que la peticionaria se
encontraba retirada del Sistema General de Seguridad Social en Salud, implicó
desconocer una prestación que ya se había reconocido y supuso, por
consiguiente, vulnerar la garantía de continuidad en la prestación del servicio
de salud en tanto uno de los elementos que componen el derecho constitucional
fundamental a la salud.
Por los motivos expuestos, la Sala revocará la
sentencia emitida por el Juzgado Quince Civil Municipal de Bucaramanga y, en su
lugar, concederá la protección invocada. Además, ordenará a la EPS Comfenalco
que en el término de cuarenta y ocho horas contadas a partir de la notificación
de la presente providencia autorice la práctica del procedimiento ordenado por
la médica tratante a la ciudadana Cecilia Pico Díaz.
IV. DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida el día 8 de febrero de 2007 por
el Juzgado Quince Civil Municipal de Bucaramanga y, en consecuencia, CONCEDER
el amparo invocado.
SEGUNDO: ORDENAR a la EPS Comfenalco que en el término de cuarenta y
ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente providencia
tome las medidas necesarias para autorizar cirugía de (i) extracción de mioma
subseroso; (ii) extracción de quiste de ovario derecho; (iii) ligadura de
trompas; (iv) los demás elementos humanos y materiales, tal como se relaciona
en las solicitudes de autorización de la doctora Adriana Gonzáles Quitian,
médica tratante, prescritas de fecha 18 de diciembre de 2006. (v) todos los
tratamientos pre y post quirúrgicos relacionados con el LEIOMIOMA DEL ÚTERO que
padece la ciudadana Cecilia Pico Díaz.
TERCERO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
AUSENTE CON EXCUSA
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] En relación con
el derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho
asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuéstales,
procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia del servicio
público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras.
[2] Al
respecto, consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[3]
Corte Constitucional. Sentencia T-859 de 2003.
[4] Ley 1122 de 2007: “Artículo 41. Función
jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de
garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de
la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y
fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un
juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos,
actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa
por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen,
ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; b) Reconocimiento económico de
los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de
urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la
respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una
atención específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa
injustificada o negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para
cubrir las obligaciones para con sus usuarios; c) Conflictos que se susciten en
materia de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud; d) Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre
los usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de
salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Parágrafo
1°. La Superintendencia Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar estos
asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por virtud
de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de carácter
ejecutivo o acciones de carácter penal.
Parágrafo
2°. El procedimiento que utilizará la Superintendencia Nacional de Salud en el
trámite de los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el
artículo 148 de la Ley 446 de 1998.”
[5]
Comité de Derechos Económicos sociales y culturales, Observación General 2, Medidas
internacionales de asistencia técnica, 1990. Párrafo 6; Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, Observación General 3, La índole de las
obligaciones de los Estados Partes, 1990, Párrafo 8.
[6] Corte
Constitucional. Sentencia SU-337 de 1999.
[7] Ver fallo T-185 de 2006. En el
mismo, la Corte señaló que “el principio de continuidad en los servicios de
salud comprende el derecho de los ciudadanos a no ser víctimas de
interrupciones abruptas y sin justificaciones válidas de los tratamientos,
procedimientos médicos, suministro de medicamentos y aparatos ortopédicos que
requiera según las prescripciones médicas y las condiciones físicas o psíquicas
del usuario”. Consultar, más recientemente, Corte Constitucional. Sentencia
T-535 de 2007.
[8] En este sentido se pronuncia la sentencia de la Corte
Constitucional T-618 de 2000.
[9] Corte
Constitucional Sentencia SU  592 de 1999.
[10] Sentencia T-1198 de 2003.