T-027-15
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-027/15
ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE
MEDICAMENTOS QUE NO TIENEN REGISTRO INVIMA-Reglas jurisprudenciales sobre procedencia
La Corte Constitucional ha sentado una regla
jurisprudencial en relación con la posibilidad de que, por la vía de la acción
de tutela, sea exigible la entrega de medicamentos que no cuentan con registro
sanitario del INVIMA, de acuerdo con la cual, “será procedente el amparo
tutelar cuando quiera que se trate de medicamentos que están acreditados en la
comunidad científica respecto de su idoneidad para el tratamiento de
determinada patología, y siempre que se cumplan los requisitos previstos en la
jurisprudencia constitucional para efectos de ordenar el suministro de
elementos que no se encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.
Quedan excluidos entonces los
medicamentos experimentales, frente a los cuales no existe suficiente evidencia
científica sobre su calidad, seguridad, eficacia y comodidad”
DERECHO A LA SALUD Y SUMINISTRO DE
MEDICAMENTO QUE NO TIENE APROBACION DEL INVIMA-Deben ser suministrados cuando una persona los
requiera con base en la mejor evidencia científica disponible
ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE
MEDICAMENTOS QUE NO TIENEN REGISTRO INVIMA-Procedencia siempre y cuando no se trate de
medicamento en fase experimental
MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL POS Y QUE NO
TIENEN REGISTRO SANITARIO DEL INVIMA-Jurisprudencia constitucional
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL DERECHO A LA
SALUD-No puede entenderse
de manera abstracta, sino que debe ir acompañada de indicaciones precisas del
médico tratante
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Pacientes están facultados para exigir que
se realicen exámenes e indagaciones que sean necesarias para conocer sobre su
estado de salud
El
derecho al diagnóstico implica la determinación con precisión y suficiencia de
cuál es el estado de salud del paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo
que constituye un presupuesto necesario para poder brindarle la atención
integral (médica, quirúrgica, hospitalaria y terapéutica) que responda de la
mejor manera a la dolencia que lo aqueja. Así lo ha indicado esta Corporación:
“El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es esencial para determinar
los servicios en salud, por cuanto es la persona capacitada para definir con
base en criterios científicos y, previo análisis al paciente, la enfermedad que
padece y el procedimiento a seguir.  Así, la realización del diagnóstico es un
derecho, al ser un requisito necesario para garantizar la prestación de los
servicios que se requieren para recuperar la salud”. Los exámenes que deben ser
practicados a los pacientes para determinar su estado de salud, según lo ha precisado
esta Corporación, deben tener lugar con “la prontitud necesaria y de manera
completa”, toda vez que la demora injustificada en el diagnóstico lleva a que
el paciente o bien tenga que ver empeorada su condición, o bien tenga que
soportar los dolores, malestares y síntomas de su padecimiento por un mayor
tiempo.  En ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha
indicado que el derecho al diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus médicos
adscritos se rehúsan o demoran la determinación del diagnóstico y la
prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad. En estos casos,
esta Corporación ha concluido que al paciente le asiste el derecho a que le
determinen lo necesario para conjurar la situación y por ende la EPS debe en
cabeza de su personal médico, especializado de ser el caso, emitir respecto del
paciente un diagnóstico y la respectiva prescripción que le permita iniciar un
tratamiento médico dirigido a la recuperación de su salud o al alivio de su
dolencia.”
Referencia: Expedientes acumulados T-4.384.123,
T-4.387.551, T-4.391.945, T-4.401.716 y T-4.510.422
Acciones de tutela instauradas por Oswaldo Alfonso González
Hernández (T-4.384.123); Yesid Cuadros Antequera en representación de su menor
hija Danna Melisa Cuadro Meza (T-4.387.551); Oscar Antonio León Díaz,
(T-4.391.945); Leonor Cavanzo de Rondón (T-4.401.716) y Sindy Marily Riascos
Rivera (T-4.510.422).
Magistrado Ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá D.C., veintitrés (23) de enero de
dos mil quince (2015).
La Sala Tercera de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la
preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente,
SENTENCIA
En el proceso de revisión de los fallos de
tutela dictados dentro de los procesos de la referencia, los cuales fueron
seleccionados para revisión por medio de los Autos de 11 y de 25 de junio de
2014, proferidos por la Sala de Selección Número Seis, y por la Sala de
Selección Número Nueve el 22 de septiembre de 2014.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico
que plantean las presentes acciones de tutela ya ha sido objeto de pronunciamiento
por parte de esta Corporación, la Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional reiterará lo dispuesto por la jurisprudencia para este tipo de
casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones constitucionales y
legales, la presente sentencia será brevemente motivada.[1]
I.       ANTECEDENTES
1.
Expediente T-4.384.123
El 25 de septiembre de 2013, el señor
Oswaldo Alfonso González Hernández formuló acción de tutela contra la Nueva EPS
por la presunta vulneración
de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social, a
la igualdad y a la dignidad humana.
1.1.
Como fundamento
fáctico de la acción, se tiene que el accionante, quien cuenta con 31 años de edad y está afiliado al Régimen
Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Nueva EPS,
fue diagnosticado con lupus eritematoso sistémico.
Como parte de su tratamiento, el médico
tratante, especialista en nefrología, prescribió el medicamento Cellcept Micofenolato
Mofetil. Sin embargo, el Comité Técnico Científico de la entidad negó su
entrega bajo la consideración de que ese medicamento no cuenta con el registro INVIMA
para el tratamiento de la enfermedad que padece el actor.
1.2.
En el escrito de tutela, el accionante afirma que requiere con
urgencia la entrega del medicamento solicitado, ya que éste resulta necesario
para evitar la afectación de los órganos blandos de su cuerpo (pulmón, corazón
y riñones), del avance de la enfermedad. De hecho, según aduce, el no estar
recibiendo el tratamiento prescrito por su médico tratante lo llevó a sufrir
una recaída que obligó a su hospitalización, con cuadro de neumonía, en la
Clínica Cardiovascular de Santa Marta. Por
esa razón, solicita que se le ordene a la Nueva EPS que “autorice y
suministre el medicamento denominado MICOFENOLATO MOFETIL CELLCEPT, en
la dosis formulada por mi médico tratante de manera oportuna y diligente”,
que se prevenga a la entidad para que garantice el tratamiento integral que
requiere su padecimiento y que se adopten las medidas provisionales que sean
del caso, a fin de garantizar la entrega de los insumos solicitados.
1.3.
La entidad accionada dio respuesta
a la acción de tutela de manera extemporánea.
1.4.
El proceso de tutela
correspondió en primera instancia al Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de
Ciénaga, Magdalena, autoridad que, a través del auto de 26 de septiembre de
2013, decidió negar la medida provisional solicitada por “constituir el
objeto principal de las pretensiones de la acción de tutela”.
Mediante sentencia de nueve de octubre de
2013, el a quo negó el amparo solicitado, por considerar que el hecho de
que el medicamento no cuente con registro del INVIMA para el tratamiento de la
enfermedad que padece el actor, impide que sea posible ordenar su entrega, y,
adicionalmente, por cuanto no existe evidencia de que el uso de la droga
solicitada no genere efectos adversos que terminen por agravar el estado de
salud del accionante. Sin embargo, el despacho previno a la EPS para que preste
al demandante un servicio médico integral, de manera que se incluya todo lo que
requiera para el tratamiento de su enfermedad.
1.5.
La Nueva EPS impugnó
el fallo de primera instancia. Sin embargo, luego de verificar que este recurso
había sido presentado de manera extemporánea[2],
el Juzgado Primero Penal del Circuito con funciones de conocimiento de Ciénaga,
Magdalena, mediante auto de 26 de noviembre de 2013, lo declaró desierto.
2.
Expediente T-4.387.551
El 13 de enero de 2014, el señor Yesid
Cuadros Antequera, en representación de su menor hija Danna Melisa Cuadro Meza,
formuló acción de tutela contra la Nueva EPS por la presunta vulneración de sus derechos
fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la dignidad
humana.
2.1.
La menor Danna Melisa
Cuadro Meza, de 15 años de edad y quien se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria
al Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Nueva
EPS, fue diagnosticada hace tres años con trastorno afectivo bipolar.
Luego de haber intentado distintas
alternativas médicas para el tratamiento de la enfermedad, su médico
especialista en psiquiatría le ordenó el medicamento Topiramato en tabletas por
25 miligramos. No obstante, la entidad negó su entrega bajo el argumento de que
éste no cuenta con autorización del INVIMA para el tratamiento de los pacientes
que sufren de trastorno bipolar.
2.2.
En el escrito de tutela, el actor sostiene que su hija requiere con
urgencia el medicamento solicitado y que no le es dable a la entidad desconocer
el concepto proferido en ese sentido por el médico tratante. Indica, además,
que a pesar de sus difíciles condiciones económicas se ha visto obligado a
adquirir el Topiramato de manera particular, el cual ha permitido que su hija
presente una mejoría ostensible y notable en su estado de salud. Por esa razón, solicita que se le ordene a la Nueva EPS
la entrega inmediata del “TOPIRAMATO TAB 25 MG”.
2.3.
En respuesta a la acción de
tutela, la entidad accionada reiteró la razón esgrimida para negar la entrega
del medicamento.
2.4.
En primera instancia,
el Juzgado Décimo Tercero Oral Administrativo del Circuito de Cartagena,
mediante sentencia de 27 de enero de 2014, decidió negar el amparo solicitado,
por considerar razonables los argumentos que justificaron la negativa en la
entrega del medicamento, los cuales encontró respaldados en distintas
publicaciones médicas en las que se indica que el Topiramato no está
recomendado para el tratamiento de los pacientes con trastorno bipolar.
2.5.
Esta decisión no fue
objeto de impugnación.
3.
Expediente
T-4.391.945
El 12 de febrero de 2014, el señor Oscar
Antonio León Díaz formuló acción de tutela contra Salud Total EPS por la presunta vulneración de sus
derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas.
3.1.
El señor León Díaz, de
30 años de edad y quien se encuentra afiliado al Régimen Contributivo del
Sistema de Seguridad Social en Salud, a Salud Total EPS[3], fue diagnosticado con espondiloartropatía
inflamatoria.
Para el tratamiento de esta enfermedad, su
médico tratante, especialista en reumatología, le ordenó 6 ampollas de Adalimumab
por 40 miligramos. Sin embargo, la solicitud fue negada por el Comité Técnico
Científico bajo el argumento de que éste no cuenta con registro INVIMA para el
tratamiento de la patología que sufre el actor.
3.2.
En el escrito de tutela, el accionante solicita que se le ordene a Salud Total EPS que haga entrega del medicamento
Adalimumab, en los términos
prescritos por su médico tratante, que autorice el tratamiento integral que
requiere para superar su enfermedad y que lo exonere de los copagos que se
causen, teniendo en cuenta que tiene unos ingresos muy limitados.
3.3.
En respuesta a la acción de
tutela, la entidad accionada sostuvo que el medicamento Adalimumab, solución
inyectable por 40 miligramos, no cuenta con registro INVIMA para el tratamiento
de la enfermedad que padece el actor. Además, indicó que la solicitud de
tratamiento integral resulta improcedente, puesto que ello implicaría la
protección de derechos futuros e inciertos, y que la exoneración de copagos es
una pretensión de contenido netamente económico que resulta ajena al escenario
de la acción de tutela.
3.4.
Este proceso fue
conocido en primera instancia por el Juzgado Primero Civil Municipal de Mínima
Cuantía de Ibagué, Tolima, autoridad que, mediante sentencia de 26 de febrero de
2014, decidió negar el amparo solicitado por considerar que no existe
vulneración alguna de los derechos del actor, en tanto las razones aducidas por
Salud Total EPS para negar el medicamento solicitado resultan razonables.
3.5.
Esta decisión no fue
objeto de impugnación.
4.
Expediente T-4.401.716
El 30 de abril de 2014, la señora Leonor
Cavanzo de Rondón formuló acción de tutela contra la Nueva EPS por la presunta vulneración de sus
derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad social.
4.1.
La señora Cavanzo de
Rondón, quien tiene 59 años de
edad y está afiliada en calidad de beneficiaria al Régimen Contributivo del
Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Nueva EPS, sufre de “neoplasia
mieloproliferativa crónica tipo trombocitemia VS mielofibrosis primaria”.
El 13 de marzo de 2014, su médico tratante,
hematólogo, ordenó la realización de un “estudio de mutación JACK-2 (V617F)”.
Sin embargo, la entidad accionada negó la prestación del servicio bajo la
consideración de que su uso no se encuentra autorizado por las normas vigentes.
4.2.
En el escrito de tutela, la
accionante sostiene que el examen solicitado es necesario para poder continuar
con el tratamiento de su enfermedad. Además, que su situación económica es
precaria, ya que no trabaja ni tampoco cuenta con ingresos que le permitan solventar
el costo del examen. Por esa razón, solicita que se le ordene a la Nueva EPS la
realización del estudio de mutación JACK-2 (V617F), así como el tratamiento
integral que demande su enfermedad.
4.3.
La entidad accionada no dio
respuesta a la acción de tutela.
4.4.
Este proceso
correspondió en primera instancia al Juzgado Cuarto Civil del Circuito de
Bogotá, autoridad que dispuso vincular a este trámite al Ministerio de
Protección Social y al INVIMA; estas dos entidades dieron respuesta al
requerimiento judicial de manera extemporánea.
Mediante sentencia de 14 de mayo de 2014,
el a quo decidió negar el amparo solicitado, por considerar que el hecho
de que el procedimiento no cuente con registro del INVIMA, impide que sea
posible ordenar su práctica.
4.5.
Esta decisión no fue
objeto de impugnación.
5.
Expediente T-4.510.422
El 4 de abril de 2014, la señora Sindy
Marily Riascos Rivera formuló acción de tutela contra Salud Total EPS por la presunta vulneración de sus
derechos fundamentales a la vida y a la salud.
5.1.
La accionante, de 31 años de edad y quien está afiliada al
Régimen Contributivo del Sistema de Seguridad Social en Salud, a la empresa Salud
Total EPS, sufre de lupus eritematoso sistémico.
Para el tratamiento de esta enfermedad, su
médico tratante, especialista en medicina interna y reumatología, le ha
prescrito en distintas oportunidades el medicamento Micofenolato Mofetil por
500 miligramos. Sin embargo, el Comité Técnico Científico de la entidad ha
negado la entrega del medicamento bajo la consideración de que no cuenta con el
registro INVIMA para el tratamiento de la enfermedad que padece la accionante.
5.2.
En el escrito de tutela, la accionante afirma que requiere con
urgencia la entrega del medicamento solicitado, ya que éste resulta necesario
para evitar la afectación de sus riñones. Por
esa razón, solicita que se le ordene a la entidad accionada la entrega
inmediata del mismo y la adopción de una medida provisional que garantice el
suministro del insumo solicitado.
5.3.
En la contestación a la acción de
tutela, la entidad accionada reiteró que no es posible entregar el medicamento
porque no cuenta con registro del INVIMA para el tratamiento de la enfermedad
que aqueja a la actora. Además, sostuvo que la accionante cuenta con otro medio
de defensa, este es, el procedimiento que puede adelantar ante la
Superintendencia Nacional de Salud[4],
y que la solicitud de tratamiento integral implica la autorización de prestaciones
futuras e inciertas, lo cual resulta improcedente.
5.4.
El proceso fue
conocido en primera instancia por el Juzgado Segundo Penal Municipal con
función de control de garantías de Santiago de Cali, autoridad que citó a la
actora para que rindiera una declaración el día 7 de abril de 2014, diligencia
a la que ella asistió.
Mediante providencia de esa misma fecha,
el a quo decidió negar la medida provisional solicitada, por considerar
que no existe un perjuicio irremediable que la haga necesaria, y citar al
médico tratante a fin de aclarar algunas dudas relacionadas con el medicamento
prescrito, audiencia en la que el profesional insistió en la necesidad
imperiosa de que la accionante reciba ese medicamento ante el grave avance de
la enfermedad que padece.
Finalmente, la autoridad judicial, mediante
sentencia de 25 de abril de 2014 decidió negar el amparo solicitado, por
considerar razonable la razón alegada por la EPS demandada para negar la
entrega del medicamento solicitado.
5.5.
Esta decisión no fue
objeto de impugnación.
III.    CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS
1.
Problema jurídico
De acuerdo con los hechos descritos en el
acápite de antecedentes, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si las
empresas prestadoras de servicios de salud accionadas vulneraron los derechos
fundamentales de los actores, al negarse a autorizar la entrega y el suministro de
los medicamentos y procedimientos médicos solicitados, bajo la consideración de
que éstos no cuentan con registro del INVIMA para el tratamiento de las
enfermedades que aquejan a los actores. Además de este debate, común a todos los
expedientes que aquí se analizan, en algunos de los casos se plantean
discusiones adicionales relacionadas con la posibilidad de ordenar tratamientos
integrales por la vía de la acción de tutela y el acceso a insumos necesarios
para garantizar el derecho al diagnóstico.
Como atrás se indicó, la problemática
expuesta ya ha sido objeto de desarrollo jurisprudencial por parte de esta
Corporación, como consecuencia de la revisión de acciones de tutela que
incluyen supuestos fácticos análogos. De ahí que, en esta ocasión, la Sala
reiterará brevemente las sub-reglas previstas en estos casos en relación
con: (i) la solicitud de medicamentos que no cuentan con registro INVIMA; (ii)
el derecho al tratamiento integral en materia de seguridad social en salud; y
(iii) el derecho al diagnóstico, para, finalmente, analizar los casos
concretos.
2.
Reglas
jurisprudenciales que se reiteran
2.1. La acción de tutela es procedente para
ordenar la entrega de medicamentos que, si bien no cuentan con registro INVIMA
para su uso respecto de determinada enfermedad, están acreditados en la
comunidad científica como idóneos para el tratamiento de esa específica patología,
siempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia
constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos que no se
encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.
2.1.1. Esta Corporación ha indicado en
reiterados pronunciamientos que la acreditación de un medicamento como
alternativa terapéutica válida para el tratamiento de determinada enfermedad
puede ocurrir por dos vías: una, a través del pronunciamiento que sobre el particular
efectúa la autoridad sanitaria correspondiente, el INVIMA, la cual constituye
la regla general; la otra, es el consenso que exista en la comunidad científica
sobre ese mismo particular. En este sentido, esta Corporación ha señalado:
“Para que un tratamiento médico pueda considerarse
como una alternativa terapéutica aceptable, es necesario que se someta a un
proceso de acreditación. Esta acreditación proviene por lo general de dos
fuentes distintas. Por una parte, existe una forma de validación informal, que
lleva a cabo la comunidad científica y por otra, una validación formal,
expedida por entidades especializadas en acreditación, que pueden ser
internacionales, gubernamentales o privadas. Dentro de estos procesos de
acreditación científica se estudian tanto las explicaciones analíticas de los
procedimientos, como los resultados empíricos, es decir, se evalúa la forma de
medición estadística de la efectividad de los resultados del respectivo
tratamiento.”[5]
De ese modo, la expedición del registro por
parte del INVIMA constituye la acreditación formal del medicamento
correspondiente; la informal, estaría dada por la aceptación de la comunidad
científica del hecho de que determinado medicamento sirve para tratar una
patología en particular. En ausencia de dicha acreditación, se estará entonces
en presencia de un medicamento de los denominados no comprobados o en
fase experimental, que son “aquellos
que todavía no tienen la aceptación de la comunidad científica ni de las
entidades encargadas de acreditarlos como alternativas terapéuticas. Ello
significa que su efectividad no ha sido determinada con un nivel de certeza
aceptable médicamente”[6].
A partir de esta distinción, la Corte
Constitucional ha sentado una regla jurisprudencial en relación con la
posibilidad de que, por la vía de la acción de tutela, sea exigible la entrega
de medicamentos que no cuentan con registro sanitario del INVIMA, de acuerdo
con la cual, “será procedente el amparo tutelar cuando quiera que se trate
de medicamentos que están acreditados en la comunidad científica respecto de su
idoneidad para el tratamiento de determinada patología[7], y
siempre que se cumplan los requisitos previstos en la jurisprudencia
constitucional para efectos de ordenar el suministro de elementos que no se
encuentran contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Quedan excluidos
entonces los
medicamentos experimentales, frente a los cuales no existe suficiente evidencia
científica sobre su calidad, seguridad, eficacia y comodidad”[8].
Sobre este particular, ha indicado esta
Corporación:
“3.4.1. Que un medicamento se encuentre o
no en fase experimental es una cuestión técnica y científica, no jurídica o
administrativa.  La decisión de si una persona requiere o no un medicamento, se
funda, como se dijo, en las consideraciones de carácter médico especializado,
pero aplicado al caso concreto, a la individualidad biológica de una
determinada persona. No puede considerarse que una persona no ‘requiere’ un
medicamento, a pesar de las consideraciones científicas del médico tratante,
fundadas en la efectividad constatada y reconocida por la comunidad médica, por
ejemplo, por el hecho de que el proceso de aprobación y autorización para
comercializar el medicamento en el país no se han cumplido una serie de
trámites administrativos.
3.4.2. Así, por ejemplo, la Corte
Constitucional consideró en la sentencia T-975 de 1999 que una entidad
encargada de garantizar a una persona el acceso a los medicamentos que
requiera, violó su derecho a la salud cuando le negó el acceso a una droga que,
con base en la mejor evidencia científica disponible, había sido ordenada por
su médico tratante, por el hecho de que el medicamento no había sido aprobado
aún por el Instituto Nacional de Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, INVIMA.[9]
Esta posición fue reiterada en la sentencia T-173 de 2003, pero en razón a que
en el caso no se probó la existencia de evidencia científica suficiente para
considerar que la persona sí requería el medicamento aún no aprobado para su
comercialización nacional, se ordenó que se asegurara su suministro en caso de
no existir un medicamento alternativo sí contemplado en el POS, que permitiera
‘paliar la enfermedad
de la accionante’.[10]
Esta jurisprudencia ha sido reiterada en varias ocasiones.[11] […].”[12]
La Corte Constitucional ha establecido que, para
efectos de verificar si un medicamento cuenta o no con evidencia científica
respecto de su idoneidad, resulta de cardinal importancia considerar, en primer
lugar, el criterio del médico tratante, quien es, finalmente, el que cuenta con
los conocimientos científicos
para establecer si, en determinado caso, el medicamento de que se trata resulta
adecuado para el manejo de la enfermedad.
No obstante, según lo ha precisado esta Corporación,
esto no significa que el criterio del médico tratante sea irrefutable o
absoluto, sino que “[c]uando
un médico tratante considera que cuenta con información técnica y científica
para usar un medicamento, como se indicó, su opinión sólo podrá ser
controvertida con base en información del mismo carácter. Sólo con base en
información científica aplicada al caso concreto de la persona de que se trate,
podría una entidad del Sistema de Salud obstaculizar el acceso al medicamento
que le ordenó su médico tratante”[13].
2.1.2. Ahora bien, una vez establecido que
determinado medicamento o procedimiento no tiene el carácter de experimental,
toda vez que, a pesar de que no cuenta con registro INVIMA, tiene el suficiente
respaldo de la comunidad científica para considerarlo idóneo y adecuado para el tratamiento de
determinada enfermedad, debe verificarse
entonces el cumplimiento de los requisitos generales exigidos para que, por la
vía de la acción de tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o
insumo que no está incluido en el POS.
Estos requisitos, como lo ha establecido la
Corte Constitucional en múltiples providencias, son los siguientes:
“(i) [que] la falta del servicio médico
vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo
requiere;
(ii) [que] el servicio no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii) [que]el interesado no puede
directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede
acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie;
(iv) [que] el servicio médico ha sido
ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio a quien está solicitándolo.”[14]
De cumplirse con los requisitos antes
mencionados, la entidad prestadora de servicios de salud deberá proporcionar el
servicio, procedimiento o medicamento que requiere el paciente, con
independencia de que el financiamiento del mismo no recaiga directamente sobre
ella y de que, por tal razón, esté habilitada para recobrar ante el Fosyga lo
que corresponda. Y, para estos efectos, la acción de tutela resulta procedente
como mecanismo de protección inmediata de los derechos fundamentales de los
afectados.
2.2. Cuando se solicita la concesión de una atención
integral, el médico tratante debe haber determinado cuáles son específicamente
las prestaciones que se requieren. En caso de que ello no haya ocurrido, al
momento de ordenar la protección del derecho el juez constitucional deberá hacerlas
determinables, a partir de criterios razonables tales como la limitación a una
patología en particular.
De acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el
Sistema de Seguridad Social en Salud está regido, entre otros, por el principio
de integralidad. Este principio consiste en la necesidad de garantizar que
todos los afiliados al sistema puedan acceder de manera efectiva a las
prestaciones que requieran para el tratamiento de sus enfermedades.[15]
Esta Corporación ha señalado que el principio de
integralidad implica que el servicio prestado debe comprender todos los
componentes que el médico tratante establezca como necesarios para el pleno
restablecimiento de la salud, o para la mitigación de las dolencias que le
impiden al paciente mejorar sus condiciones de vida. En ese sentido, la
Corte ha indicado que “(…) en virtud del principio de integralidad en
materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos por la ley”.[16]
Sin embargo, la
Corte Constitucional también ha establecido que cuando se solicita la
concesión de una atención integral, el médico tratante debe haber
determinado cuáles son específicamente las prestaciones que se requieren. En
caso de que ello no haya ocurrido, al momento de ordenar la protección del
derecho el juez constitucional deberá hacerlas determinables, a partir de
criterios razonables tales como la limitación a una patología en particular.
Así, en la sentencia T-365 de 2009 esta Corporación indicó que “en los supuestos en los que el conjunto de
prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud no estén
necesariamente establecidos a priori, de manera concreta por el médico tratante,
la protección de este derecho conlleva para juez constitucional la necesidad de
hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo,
(i) mediante la descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o
condición de salud diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el
reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el
diagnóstico en cuestión; o (iii)  por cualquier otro criterio razonable. De tal
suerte, que el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud
debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del
juez o jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas
ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas”[17].
2.3.
El derecho al
diagnóstico implica que los pacientes están facultados para exigir que se
realicen los exámenes y las indagaciones que sean necesarias para arribar a la
conclusión sobre su estado de salud.
En distintas oportunidades, esta Corporación se ha ocupado
del análisis del contenido y alcance del derecho al diagnóstico, prerrogativa
que hace parte del derecho a la salud y que ha sido definida como la garantía
que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la realización de los
procedimientos que resulten precisos con el objetivo de establecer la
naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico cuente con un
panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las prescripciones
más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la salud, o en
aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la gravedad de
la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del afectado”[18].
El derecho al diagnóstico implica la
determinación con precisión y suficiencia de cuál es el estado de salud del
paciente y de cuáles sus condiciones médicas, lo que constituye un presupuesto
necesario para poder brindarle la atención integral (médica, quirúrgica,
hospitalaria y terapéutica) que responda de la mejor manera a la dolencia que
lo aqueja[19].
Así lo ha indicado esta Corporación: “El
concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es esencial para determinar los
servicios en salud, por cuanto es la persona capacitada para definir con base
en criterios científicos y, previo análisis al paciente, la enfermedad que
padece y el procedimiento a seguir.  Así, la realización del diagnóstico es un
derecho, al ser un requisito necesario para garantizar la prestación de los
servicios que se requieren para recuperar la salud”[20].
Los exámenes que deben ser practicados a los pacientes
para determinar su estado de salud, según lo ha precisado esta Corporación,
deben tener lugar con “la prontitud necesaria y de manera completa”[21],
toda vez que la demora injustificada en el diagnóstico lleva a que el paciente
o bien tenga que ver empeorada su condición, o bien tenga que soportar los
dolores, malestares y síntomas de su padecimiento por un mayor tiempo.
En ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha
indicado que el derecho al diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus
médicos adscritos se rehúsan o demoran la determinación del diagnóstico y la
prescripción de un tratamiento para superar una enfermedad. En estos casos,
esta Corporación ha concluido que al paciente le asiste el derecho a que le
determinen lo necesario para conjurar la situación y por ende la EPS debe en cabeza de su personal médico,
especializado de ser el caso, emitir respecto del paciente un diagnóstico y la
respectiva prescripción que le permita iniciar un tratamiento médico dirigido a
la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia[22].”[23]
Bajo tal premisa, la Corte Constitucional ha
considerado inadmisible que se niegue un examen diagnóstico bajo la única
consideración de que éste no está incluido en el Plan Obligatorio de Salud.
Así, en la Sentencia T-110 de 2004[24],
esta Corporación sostuvo que el derecho al diagnóstico debe garantizarse
siempre que, entre otras circunstancias, de no efectuarse tal examen (i) se
pone en peligro la salud y la vida del paciente; (ii) se impide prevenir el agravamiento
de una enfermedad o su tratamiento efectivo o el manejo a largo plazo de la
misma; (iii) se desconoce la estrecha relación que existe entre el resultado
del examen y el tratamiento integral de la enfermedad; o (iv) se imposibilita
que el paciente pueda ser tratado médicamente en forma tal que se le facilite “desarrollar
al máximo sus actividades diarias y desempeñarse normalmente en sociedad”.
En esos casos, la entidad promotora de salud está
obligada a prestar el servicio que se requiera, con independencia de que, con
el propósito de preservar el equilibrio financiero, ella tenga la posibilidad
de recobrar contra el Fosyga por los gastos en los que legalmente no deba
incurrir.
En estos eventos, será procedente entonces la acción
de tutela a fin de exigir el cumplimiento de los deberes de diagnóstico por
parte de las empresas prestadoras de servicios de salud.
Con
fundamento en estas consideraciones, pasa la
Sala a efectuar entonces el análisis de los casos concretos.
3.      Casos
concretos.
3.1.
Expedientes T-4.384.123
y T-4.510.422
3.1.1. En tanto en los casos a que se
refieren los expedientes T-4.384.123 y T-4.510.422, se trata de personas que sufren
de la misma enfermedad, lupus eritematoso sistémico, y a quienes les fue
prescrito por sus médicos tratantes un mismo medicamento, Micofenolato de Mofetil,
la Corte efectuará el análisis de estos asuntos de manera conjunta.
En el caso de los expedientes T-4.384.123 y
T-4.510.422, los accionantes, el señor Oswaldo Alfonso González Hernández y la
señora Sindy Marily Riascos Rivera, respectivamente, fueron diagnosticados con lupus eritematoso sistémico, enfermedad autoinmune
en la que “el sistema inmunológico se ‘confunde’ y no diferencia entre las
partículas extrañas (antígenos) y las propias células o tejidos, y produce
anticuerpos en contra de ‘sí mismo’. […] puede afectar a muchos órganos: piel,
articulaciones, riñones, corazón, pulmones […]”[25].
Como parte de su tratamiento, los médicos
tratantes les prescribieron el medicamento Micofenolato de Mofetil. Sin
embargo, las empresas
prestadoras de servicios de salud a las que se encuentran afiliados como cotizantes,
negaron su entrega bajo la
consideración de que ese medicamento no cuenta con el registro INVIMA para el
tratamiento de la enfermedad que ellos padecen.
Con fundamento en estos hechos, los
accionantes acudieron a la acción de tutela con el fin de solicitar la entrega
del medicamento que les fue ordenado. En el caso del señor Oswaldo Alfonso González Hernández
(T-4.384.123), el actor pide, además, que se le ordene a la Nueva EPS que le
provea el tratamiento integral que requiere para su padecimiento.
Los jueces que conocieron de estas
acciones en primera instancia consideraron que no existió vulneración de los
derechos fundamentales de los accionantes, en tanto se trata de un insumo que
no ha sido avalado por la autoridad sanitaria para ser utilizado en pacientes
diagnosticados con lupus eritematoso sistémico.
3.1.2. Vistas las circunstancias fácticas
de estos casos, la Sala encuentra, en
primer lugar que, de acuerdo con lo previsto en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de
2011, vigente para la época en la que se efectuó la prescripción médica y la
solicitud ante la EPS en el caso del señor González Fernández (T-4.384.123), el medicamento Cellcept Micofenolato Mofetilo de 500 miligramos se
encontraba incluido en su presentación genérica dentro del listado de insumos
del POS, solo para aquellos
casos en los que el paciente hubiere sido sometido a trasplante de hígado,
corazón o riñón. Así lo preveía la norma en cuestión:
Código
(ATC)
DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC
PRINCIPIO ACTIVO
CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
ACLARACIÓN
L04AA06
ÁCIDO MICOFENÓLICO
MICOFENOLATO
500mg
TABLETAS CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO
MODIFIQUEN LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA
CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE
HÍGADO, CORAZÓN Y RIÑÓN.
En el mismo sentido, en el documento Anexo
No. 1 de la Resolución 5521 de 2013, norma actualmente vigente y que había sido
expedida para el momento en que el médico tratante de la señora Riascos Rivera (T-4.510.422)
le prescribió el Micofenolato, éste fue incluido dentro del Plan Obligatorio de
Salud en similares términos:
Código
(ATC)
DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC
PRINCIPIO ACTIVO
CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
ACLARACIÓN
L04AA0602
ÁCIDO MICOFENÓLICO
MICOFENOLATO
Incluye todas las
concentraciones
TABLETA CON O SIN RECUBRIMIENTO QUE NO
MODIFIQUE LA LIBERACIÓN DEL FÁRMACO, CÁPSULA.
CUBIERTO EN EL TRASPLANTE DE
HÍGADO, CORAZÓN Y RIÑÓN.
El medicamento Cellcept por 500 miligramos,
que constituye la presentación comercial del Micofenolato Mofetilo, cuenta con
registro sanitario No. INVIMA2008 M-010433-R1, vigente hasta el 15 de mayo de
2018. La indicación prevista en dicho registro está descrita de la siguiente
manera: “PARA LA PROFILAXIS DEL RECHAZO DE ORGANOS Y PARA EL TRATAMIENTO DEL
RECHAZO DE ORGANOS RESISTENTE EN PACIENTES SOMETIDOS AL TRASPLANTE RENAL,
DURANTE LA FASE AGUDA, DEBE UTILIZARSE CONCOMITANTEMENTE CON CICLOSPORINAS Y
CORTICOSTEROIDES. PROFILAXIS DEL RECHAZO AGUDO EN PACIENTES SOMETIDOS AL
TRASPLANTE CARDIACO Y AUMENTO DE LA SUPERVIVENCIA DEL INJERTO Y DEL PACIENTE.
PREVENCION DEL RECHAZO AGUDO DEL INJERTO EN PACIENTES SOMETIDOS A ALOTRASPLANTE
HEPATICO”[26].
De ahí que, como se observa, es cierto que
dentro de los usos terapéuticos autorizados por la autoridad sanitaria no se
encuentra el de servir de tratamiento del lupus eritematoso sistémico,
padecimiento que aqueja a los accionantes de estos procesos.
Sin embargo, como se indicó en el acápite
de consideraciones de esta providencia, la regla prevista en la jurisprudencia
constitucional indica que, a pesar de esa circunstancia, es posible que exista
la obligación de suministrar el medicamento, siempre que sea posible comprobar,
en primer lugar, que no se trata de un medicamento experimental, sino que
cuenta con la suficiente evidencia científica sobre su efectividad e idoneidad.
Para estos efectos, es necesario considerar el concepto del médico tratante,
los avances que la ciencia médica haya logrado sobre la materia y, en general,
cualquier otro elemento que permita verificar si se trata o no de un
medicamento experimental
Pues bien, la Sala encuentra que, en estos
casos, los datos que constan en la historia clínica de los actores dan cuenta
de que se trata de pacientes que requieren con necesidad de la entrega del
medicamento solicitado.
Así, en el caso del señor Oswaldo Alfonso
González Hernández (T-4.384.123),
consta en la historia clínica que se trata de un “paciente con LES activo
con compromiso multiorganico dentro de los cuales se incluye nefritis lupica,
en el momento predomina el compromiso PULMONAR, ARTICULAR, aunque hubo mejoría
de los síntomas, posterior a ajuste de la dosis de prednisolona”[27].
Adicionalmente, se indica que el actor ya había recibido algunas dosis de Micofenolato,
el cual tuvo que ser suspendido por un proceso infeccioso no asociado, pero que,
una vez resuelto, resulta necesario darle continuidad al tratamiento a fin de “moderar
la respuesta inmunológica que se encuentra activa en riñón, pulmón y
articulaciones”[28].
Por su parte, en el caso de la señora Sindy Marily Riascos Rivera
(T-4.510.422), su médico tratante fue contundente en afirmar que el Micofenolato
es “completamente necesario” para preservar su salud, ya que “ayuda a
controlar el compromiso renal y el compromiso hematológico que ha sufrido la
paciente, lo cual no se puede controlar por si solo con los otros medicamentos”[29]; de hecho, el
especialista indicó que la negativa en su entrega ha contribuido a que ella
presente “un importante deterioro de la salud a finales del año pasado que
por poco termina en la muerte de la paciente”[30]. En este caso, además,
la prescripción del médico tratante cuenta con el aval del Comité de Terapia
Biológica de la IPS Especializada, compuesta por 5 reumatólogos, quienes
coincidieron en la necesidad de que la accionante reciba el medicamento
señalado.
Estos conceptos, como se indicó en el
aparte de consideraciones generales de esta providencia, resultan ser un
criterio de decisión fundamental en aras de determinar la idoneidad del
medicamento prescrito, teniendo en cuenta que éstos profesionales son quienes
ostentan tanto el conocimiento científico general sobre las alternativas
terapéuticas de tratamiento de la enfermedad que padecen los actores, como los elementos
particulares y específicos del problema médico que los aqueja.
A esto se suma el hecho de que, como tuvo
oportunidad de analizarlo la Corte Constitucional en una sentencia reciente, existe
abundante literatura médica que da cuenta de la utilización de ese medicamento
para el tratamiento de las denominadas enfermedades autoinmunes sistémicas (EAS), dentro de las que se encuentra el
lupus eritematoso sistémico[31].
Específicamente en relación con esta enfermedad,
existen documentos como la Guía Clínica AUGE, expedida por el Ministerio de
Salud del Gobierno de Chile[32],
la Guía Clínica de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas de la Sociedad Española
de Medicina Interna (SEMI)[33],
y estudios como el publicado en la página de Reumatología Clínica, denominado “Micofenolato
de Mofetilo en nefritis lúpica refractaria a ciclofosfamida intravenosa”[34],
en los que se indica que el Micofenolato de Mofetil puede ser útil como terapia
del lupus calificado como grave, especialmente cuando existe compromiso renal o
hematológico.
Sobre este asunto, el doctor Carlos Enrique
Toro Gutierrez, especialista en reumatología y médico tratante de la señora
Sindy Marily Riascos Rivera (T-4.510.422)
indicó: “el medicamento MICOFENOLATO MOFETIL, es ampliamente utilizado a
nivel mundial para el tratamiento del LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO, y Colombia
no es la excepción […] la efectividad del medicamento se ha demostrado en
numerosos estudios que avalan su efectividad en el tratamiento de la patología
en mención, por ejemplo a COCHRANE SUMMARIES, publicado en diciembre 12 de
2012, titulado tratamiento para la gente con lupus, así como en las guías
americanas de tratamiento de lupus, publicado en ARTHRITIS CARE & RESEARCH
de junio de 2012. Por citar solo dos ejemplos”[35].
Las referencias anteriores muestran que la
comunidad científica no es ajena al uso del Micofenolato Mofetil para el
tratamiento de enfermedades como la que aqueja a los accionantes, sino que, por
el contrario, se ha venido reconociendo su efectividad e idoneidad para tales
efectos. Precisamente por esta circunstancia, en sede de revisión esta
Corporación ha conocido de casos en los
que, para el tratamiento del lupus eritematoso sistémico, distintos
profesionales médicos han indicado la utilización del medicamento Micofenolato Mofetil,
tal y como se analizó en las sentencias T-289 de 2013[36],
T-607 de 2013[37]
y T-061 de 2014[38].
Así las cosas, para esta Sala el hecho de
que los médicos tratantes hayan considerado adecuado atender el padecimiento de
los accionantes con el medicamento señalado, la circunstancia de que existe
literatura científica relacionada con el uso de ese compuesto para el
tratamiento del lupus eritematoso sistémico y la verificación de que, en la
actualidad, los profesionales en salud acuden a éste como alternativa
terapéutica válida[39],
llevan a concluir que, para los casos concretos, el medicamento Micofenolato Mofetil
no tiene carácter experimental, sino que cuenta con suficiente respaldo
científico para considerar que resulta idóneo y adecuado para tratar el
padecimiento de los accionantes.
Además, verificada la información que obra
en el expediente, la Sala encuentra que las entidades accionadas negaron su
entrega bajo la única consideración de que este medicamento no cuenta con el
registro INVIMA, sin que se hubiere efectuado ningún análisis de tipo médico o
científico sobre la pertinencia del uso del medicamento para el caso específico
de los accionantes, lo cual, a la luz de la jurisprudencia constitucional a la
que se hizo referencia en el acápite de consideraciones de esta providencia,
resulta inaceptable.
Establecido entonces que las razones aducidas por las
entidades accionadas para negar el medicamento solicitado no resultan
admisibles a la luz de la jurisprudencia constitucional, debe verificarse el
cumplimiento de los requisitos generales exigidos para que, por la vía de la
acción de tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o insumo que
no está incluido en el POS.
3.1.3. De
esta manera, y para el caso del señor Oswaldo Alfonso González Hernández
(T-4.384.123) se tiene lo siguiente:
(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los
derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
En lo que tiene que ver con este asunto y
vistas las circunstancias fácticas del presente caso, la
Sala encuentra que el medicamento solicitado, Cellcept Micofenolato de
Mofetil, constituye un insumo necesario para preservar la vida del accionante.
En efecto, como atrás se indicó, consta en
la historia clínica que se trata de un paciente con lupus eritematoso sistémico
activo, con compromiso pulmonar y articular, por lo que ha tenido que ser hospitalizado
de urgencias. Además, debido a los distintos medicamentos que está recibiendo,
presenta epigastralgia severa y anemia severa sintomática.
En este escenario, es evidente que el no
suministro del medicamento solicitado pone en riesgo tanto la vida del
accionante, como la posibilidad de que pueda desarrollarla en condiciones de
dignidad, razón por la cual este requisito se encuentra cumplido.
(ii) que el servicio
no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan
obligatorio;
De acuerdo con la información que obra en
la historia clínica del accionante, las posibilidades terapéuticas que se
contemplan en el Plan Obligatorio de Salud para el manejo del padecimiento que
aqueja al actor, fueron agotadas sin observar mejorías en la condición del
paciente y con reacciones adversas[40].
Sobre la posibilidad de que el Micofenolato
de Mofetil sea sustituido por otro medicamento que sí se encuentre en el POS la
entidad accionada, Nueva EPS, no efectuó consideración alguna, sino que se
limitó a señalar en el Formato de Negación de servicios que la alternativa del
usuario para acceder al medicamento requerido es “comunicarse con el médico
tratante, quien indicará la conducta a seguir”[41].
De ahí que, en este caso, no puede
considerarse que existe un sustituto en el POS.
(iii) que el
interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a
ellos por otro plan distinto que lo beneficie;
En relación con la situación económica del
paciente, la información que obra en el expediente da cuenta de que el señor
Oswaldo Alfonso González Hernández se encuentra afiliado al sistema de
seguridad social en salud en el régimen contributivo, con un ingreso base de
cotización de $589.500.
La entidad accionada no hizo ninguna
manifestación relacionada con que el actor cuente con la capacidad económica
para asumir el costo del medicamento solicitado. Este tema, no fue
controvertido por la entidad, quien se limitó a reafirmarse en la negativa en
la entrega de los insumos requeridos por las razones que atrás fueron anotadas.
Un sondeo de mercado efectuado por la Sala
lleva a concluir que el tratamiento con Cellcept, en la cantidad requerida para
el caso del accionante, tendría un costo de un millón trescientos veinticinco
mil pesos ($1.325.000), teniendo en cuenta que requiere 240 pastillas, valor
que resulta ser muy alto para ser costeado con los ingresos que percibe el
actor.
De esta manera, la Sala encuentra
acreditado también el cumplimiento de este requisito.
(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a
quien está solicitándolo.
Finalmente, en cuanto a la necesidad de que
exista una prescripción médica que haya ordenado el medicamento solicitado, en el expediente obran tanto la orden
proferida por el médico tratante, adscrito a la entidad accionada, como el
Formato de Negación del mismo expedido por el Comité Técnico Científico[42]. En ese sentido,
también se cumple con el requisito en cuestión.
Por lo anterior, dado que están cumplidos todos los requisitos exigidos
para la entrega del medicamento solicitado, esta Sala ordenará a la Nueva EPS que
autorice y entregue al señor Oswaldo Alfonso González Hernández el medicamento
Cellcept Micofenolato Mofetil de 500 miligramos, tal y como fue prescrito por
el médico tratante.
Sin embargo, en cuanto a la pretensión
relacionada con que se ordene la atención integral
para los padecimientos que sufre el actor, debe indicarse que, como se señaló
en el acápite de consideraciones generales de esta providencia, cuando se
solicita la concesión de una atención integral, es necesario establecer
si las prestaciones que se requieren se encuentran determinadas por el concepto
del médico tratante.
Aplicada esta regla de decisión al caso que aquí se
analiza, la Sala encuentra que en el expediente no existe información que de
cuenta de procedimientos, terapias, cirugías, tratamientos, exámenes o
medicamentos que le hayan sido prescritos y que la empresa accionada haya
negado –distintos a los que atrás se indicaron–. Tampoco existe información que
permita establecer en qué consiste específicamente el tratamiento o el
procedimiento que el señor Oswaldo Alfonso González Hernández reclama. La única
información que obra en el expediente es la relacionada con la enfermedad que
padece el accionante, la cual, no obstante, no permite establecer a priori
cuál sería el contenido de la reclamada atención integral.
Esa indeterminación, impide que la Sala evalúe si hay
lugar o no a autorizar la entrega o el suministro de algún elemento en
particular, por lo que no es posible acceder a esta pretensión.
3.1.4. Ahora
bien, para el caso de la señora Sindy Marily Riascos Rivera (T-4.510.422), la
Sala encuentra:
(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los
derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
También en este caso, es claro que el
medicamento solicitado, Cellcept
Micofenolato Mofetil, constituye un insumo necesario para preservar la vida de
la actora.
En efecto, consta en la historia clínica
que la paciente ha presentado un “severo compromiso multisistemico,
especialmente severo por síndrome pulmón riñón”[43]. Adicionalmente, su
médico tratante indicó que la falta de estos insumos constituye un riesgo
inminente para la vida y la salud del paciente y que éste medicamento
permitiría controlar el compromiso renal y hematológico que ha sufrido su
cuerpo.
De ahí que, como atrás se señaló, el
especialista sostuvo de manera contundente que el Micofenolato Mofetil es “completamente
necesario”[44]
para preservar la salud de la actora.
En consecuencia, es claro que la entrega
del medicamento solicitado se requiere para garantizar la vida de la
accionante.
(ii) que el servicio
no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan
obligatorio;
En relación con este asunto, según explicó
su médico tratante “la prescripción de este medicamento [se refiere al Micofenolato
Mofetil] obedece a la falla y/o intolerancia del tratamiento inicial […]”[45], teniendo en cuenta
que éste “tiene un mecanismo de acción diferente a los mencionados
previamente [se refiere a la prednisolona, el calcitriol y la cloroquina]
y ha demostrado ser útil en el tratamiento del lupus, especialmente en
situaciones amenazantes para la vida”[46].
Para el especialista, el uso de Micofenolato
se prefiere sobre el de otras sustancias previstas en el POS, como la
ciclofosfamida, “con el objetivo de reducir el riesgo de infección”[47], y teniendo en cuenta “la
actividad inmunológica del LES, su compromiso hematológico y la reciente
reactivación de la enfermedad”[48].
Por su parte, Salud Total EPS no se refirió
a este tema en particular, salvo por la circunstancia de que en el Formato de Negación
del medicamento solicitado consignó como alternativa prevista en el POS la
ciclosporina en cápsulas de 100 miligramos. Sin embargo, ni en ese documento ni
en ninguna de las intervenciones que efectuó en el trámite de la presente
acción, la empresa accionada explicó por qué ese medicamento resulta ser, desde
el punto de vista científico y teniendo en cuenta las condiciones particulares
de la accionante, un sustituto válido para la orden dada por el médico tratante.
Por el contrario, lo que consta en el
expediente es que el Comité de Reumatología de la IPS Especializada consideró
que el uso de la ciclosporina en el caso de la señora Riascos Rivera solo
resultaba pertinente “mientras se autoriza el inicio de la terapia” con Micofenolato
de Mofetil y no como sustituto de la misma. Lo anterior resulta consecuente con
la insistencia del médico tratante en sostener que la actora requiere de ese
medicamento en particular, por su acción distinta a la de otros que pueden
estar incluidos en el POS.
De esta manera, el requisito en cuestión
también se encuentra cumplido.
(iii) que el
interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a
ellos por otro plan distinto que lo beneficie;
En relación con la situación económica de
la paciente, la información que obra en el expediente da cuenta de que la
señora Riascos Rivera se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en
salud en el régimen contributivo, en calidad de trabajadora independiente.
La entidad accionada no hizo ninguna
manifestación relacionada con que la actora cuente con la capacidad económica
para asumir el costo del medicamento solicitado, ni tampoco brindó información
respecto de cuál es el ingreso base de cotización de la accionante. Este tema,
no fue controvertido por la entidad, quien se limitó a reafirmarse en la
negativa en la entrega del insumo requerido por las razones que atrás fueron
anotadas.
De esta manera, en tanto este asunto no fue
controvertido por la accionada, la Sala encuentra acreditado también el
cumplimiento de este requisito.
(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a
quien está solicitándolo.
Por último, en cuanto a la necesidad de que
exista una prescripción médica que haya ordenado el medicamento solicitado, en el expediente obran tanto la orden
proferida por el médico tratante, adscrito a la entidad accionada, como el
Formato de Negación del mismo expedido por el Comité Técnico Científico[49]. En ese sentido,
también se cumple con el requisito en cuestión.
Así las cosas, dado que están cumplidos todos los requisitos exigidos
para la entrega del medicamento solicitado, esta Sala ordenará a Salud Total EPS
que autorice y entregue a la señora Sindy Marily Riascos Rivera el medicamento Micofenolato
Mofetil de 500 miligramos, tal y como fue prescrito por el médico tratante.
3.2.
Expediente
T-4.387.551
3.2.1. La menor Danna Melisa Cuadro Meza,
de 15 años de edad, fue diagnosticada hace 3 años con trastorno afectivo
bipolar, el cual se define como un “trastorno orgánico debido a un deficiente funcionamiento de las
estructuras cerebrales encargadas de regular el estado de ánimo, de manera que
el individuo presenta importantes fluctuaciones, en sus emociones y
sentimientos, así como en su nivel de actividad. Estas fluctuaciones se
traducen en cambios hacia dos polos opuestos en el estado anímico de la
persona: i) La Manía, también conocida como Hipertimia, caracterizada por
exceso de actividad, disminución de la necesidad de dormir, sensación de
euforia que no responde a un estímulo concreto, gastos excesivos, locuacidad,
proyección de planes irrealizables, aumento de la sociabilidad, alucinaciones o
ideas delirantes, entre otros síntomas: ii) La Depresión, En la que predomina la
falta de ilusión, sentimientos de abatimiento, tristeza y desesperanza,
disminución de la autoestima, alteraciones del sueño, sensación de fracaso e
incluso deseos de morir”[50].
Para tratar este padecimiento, su médica
tratante, especialista en psiquiatría, le prescribió el medicamento Topiramato
tabletas de 25 miligramos. Sin embargo, la Nueva EPS, empresa a la que la menor
se encuentra afiliada en calidad de beneficiaria de su padre, negó la entrega
del mismo alegando que no cuenta con el registro INVIMA para el tratamiento de
la enfermedad que padece la menor.
Con fundamento en estos hechos, su padre,
el señor Yesid Cuadros Antequera, interpuso acción de tutela con el fin de que
se le ordene a la accionada la entrega del medicamento.
El Juzgado Décimo Tercero Oral
Administrativo del Circuito de Cartagena, quien conoció de este proceso en
primera instancia, negó el amparo solicitado por considerar que, en efecto, la
autoridad sanitaria no ha autorizado el uso de este medicamento para el
tratamiento de la patología que padece la menor y que, adicionalmente, de
acuerdo con información obtenida por el despacho en distintas páginas de
internet, tampoco se recomienda su uso en pacientes que sufren de trastorno
afectivo bipolar, aunado a los efectos secundarios que éste genera.
3.2.2. Pues bien, en relación con este
asunto la Sala encuentra que, de acuerdo
con lo previsto en el Anexo 1 del Acuerdo 029 de 2011, vigente para la época en
la que se efectuó la prescripción médica a la menor, el medicamento Topiramato no se encontraba incluido dentro del listado de insumos
del POS. No obstante, en el documento
Anexo No. 1 de la Resolución 5521 de 2013, norma que ya había sido expedida
para el momento en que el Comité Técnico Científico de la entidad accionada
analizó la solicitud de autorización del mismo, éste fue incluido dentro del
Plan Obligatorio de Salud, así:
No
Código (ATC)
DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC
PRINCIPIO ACTIVO
CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
ACLARACIÓN
620
N03AX1101
TOPIRAMATO
TOPIRAMATO
Incluye todas las concentraciones
INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS
CUBIERTO PARA USO EN EPILEPSIA
REFRACTARIA A OTROS ANTIEPILÉPTICOS
El medicamento Topiramato por 25 miligramos
cuenta con registro sanitario No. INVIMA 2012M-0013437, vigente hasta el 28 de agosto
de 2017. La indicación prevista en dicho registro está descrita de la siguiente
manera: “CRISIS PARCIALES EN
NIÑOS, SÍNDROME LENNOX GASTAUT EN ADULTOS Y NIÑOS, CRISIS CONVULSIVAS TÓNICO
CLÓNICO GENERALIZADAS EN ADULTOS Y EN NIÑOS. MIGRAÑA”[51]. En ese sentido, no se encuentra dentro de sus
indicaciones la de servir al tratamiento de los pacientes con trastorno
afectivo bipolar.
En este escenario, es necesario verificar
si se trata de un medicamento experimental, o si, por el contrario, cuenta con
la suficiente evidencia científica sobre su efectividad e idoneidad.
En primer lugar, la Sala encuentra que la
especialista que viene tratando a la menor Danna Melisa Cuadro Meza consignó en
la historia clínica de la niña que el Topiramato resulta necesario en aras de “disminuir
impulsividad y estabilizar estado de ánimo”[52], frente al
riesgo de autoagresión que existe en este caso[53].
Más allá de esa anotación, no se encuentran otras manifestaciones de la
profesional sobre las razones que justifican el uso de ese medicamento en el
caso de la niña.
De otro lado, la literatura científica
consultada por la Sala no resulta concluyente en relación con la utilidad y la efectividad
del Topiramato para el tratamiento de personas con trastorno afectivo bipolar.
En efecto, en el estudio “Topiramato
para el tratamiento de los episodios afectivos agudos del trastorno bipolar”,
se concluye que “No hay
suficientes pruebas sobre la que se podrían basar las recomendaciones con
respecto al uso del topiramato en cualquier fase de la enfermedad bipolar,
tanto como monoterapia o tratamiento adyuvante”[54].
Por su parte, en el libro “Trastorno afectivo
bipolar II”, se indican posibles efectos adversos causados por el uso de
este medicamento. Así, allí se señala que “[a]lgunos anticonvulsivantes
(carbamazepina, ácido valproico y lamotrigina) poseen efectos estabilizadores
del ánimo en epilépticos y en bipolares pero otros antiepilépticos
(fenobarbital, primidona, vigabatrina, topiramato y tiagabina) pueden inducir
cuadros depresivos. […]”, y que éste “no pose[e] en la actualidad
estudios controlados que avale[n] su prescripción como monoterapias en el
tratamiento agudo de la depresión en pacientes bipolares tipo II (FOUNTOLAKIS y
VIETA 2008)”. Finalmente, se indica que del topiramato “[s]ólo se cuenta
con un estudio donde se evalúa su utilidad como terapia de potenciación en
pacientes con trastorno bipolar tipo II. VIETA et al. (2003) […] Estos
resultados, aunque preliminares, sugieren la utilidad clínica del topiramato en
pacientes bipolares tipo II resistentes o químicamente sensibles a las terapias
psicofarmacológicas convencionales”[55].
Adicionalmente, en el estudio “Farmacoterapia
del Trastorno Afectivo Bipolar: Nuevos Descubrimientos Fisiopatológicos,
Evidencia Clínica y Búsqueda de Nuevos Estabilizadores del Ánimo”,
adelantado por profesionales de la Universidad Nacional de Colombia[56], se encuentra que el
Topiramato no figura dentro de las recomendaciones de las Guías Clínicas NICE (National Institute of Clinical Excelence), SIGN
(Scottish Intercolegiates Guidelines Network), APA (American Psychiatric
Association) y ECT (Terapia Electro-Convulsiva), y solo figura en la CANMAT
(Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) como recomendación de tercer
orden en la terapia de mantenimiento de este tipo de trastornos.
En el estudio denominado “Nuevos antiepilépticos, ¿nuevas alternativas
terapéuticas?”[57], publicado en la Revista Colombiana de Psiquiatría, luego de analizar
diversos estudios realizados sobre el Topiramato y su eficacia para el
tratamiento del trastorno afectivo bipolar, se concluye que “el
topiramato es un nuevo antiepiléptico, cuya eficacia en el tratamiento del
trastorno bipolar y otras patologías psiquiátricas está aún por dilucidar.
Aunque presenta un efecto secundario de utilidad práctica en la clínica diaria
como es la pérdida de peso, al igual que con la oxcarbacepina, necesita ensayos
clínicos más precisos y generalizados para conocer sus verdaderas indicaciones
terapéuticas y su probable potencial psicofarmacológico”.
Como se observa, sin desconocer que ya se han
adelantado estudios sobre la idoneidad de ese medicamento para el tratamiento
del trastorno afectivo bipolar, lo cierto es que, al parecer, tales estudios
son hoy por hoy poco concluyentes.
De esta manera, teniendo en cuenta que la
Sala no cuenta con información suficiente sobre la idoneidad del medicamento
prescrito para el tratamiento de la enfermedad que aqueja a la menor -más allá
de la prescripción que realizó la médica tratante-, y que los estudios médicos no
permiten tampoco dilucidar este asunto, no es posible determinar con cierto
grado de certeza que el Topiramato no tenga el carácter de experimental, de
manera que no es posible autorizar su entrega por la vía de la acción de tutela.
Por lo demás, la Sala encuentra que junto
con el uso del Topiramato la médica tratante prescribió a la menor el
medicamento Risperidona, el cual, para ese momento, no se encontraba previsto
en el Plan Obligatorio de Salud. Si bien en el expediente no existe información
sobre si éste fue o no finalmente autorizado por la entidad accionada, lo
cierto es que a raíz de la actualización del POS que tuvo lugar mediante la
Resolución  5521 de 2013, la
Risperidona fue incluida dentro de los medicamentos que hacen parte del POS,
precisamente para “uso en trastorno afectivo bipolar en terapia combinada
con estabilizadores del ánimo”, lo cual indicaría que aún existe una
alternativa terapéutica en el plan obligatorio de salud que debe ser agotada.
No obstante lo anterior, debe indicarse que
la actuación de la Nueva EPS resulta, por lo menos, reprochable, ya que se
limitó a negar la entrega del medicamento solicitado sin haber ofrecido otra
alternativa médica para lograr la recuperación de la salud de la menor, o haber
planteado un debate científico serio alrededor de la posibilidad de ordenar la
entrega del Topiramato para atender el estado de salud de la niña.
Esta actuación, comportó una vulneración de los
derechos de la menor, quien se vio expuesta a una situación de desprotección,
poniendo en riesgo su vida y su salud.
Por esa razón, si bien la protección de los derechos de
la afectada no puede pasar por la vía de ordenar la entrega del Topiramato, por
las razones atrás anotadas, la Sala ordenará que, en el término de cuarenta y
ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta providencia, la
Nueva EPS autorice y programe una
valoración médica completa a la menor Danna Melisa Cuadros Mesa, a fin de
determinar cuál es su estado de salud actual y cuáles las alternativas médicas
con las que cuenta para la atención de su padecimiento, valoración en la que
deberá participar su médico tratante.
Si como resultado de esa valoración se concluye que la
paciente requiere de algún medicamento o insumo, incluso si se llega a
determinar que es precisamente el Topiramato lo que necesita y esta conclusión
logra ser sustentada medicamente, la empresa accionada estará en la obligación
de proveer todo lo necesario para asegurar que ella cuente con lo que se le ha
prescrito, de acuerdo a las reglas previstas en el sistema de seguridad social
para el efecto.
3.3.
Expediente
T-4.391.945
3.3.1. El señor Oscar Antonio León Díaz, de
30 años de edad y quien se encuentra afiliado al Régimen Contributivo del
Sistema de Seguridad Social en Salud, a Salud Total EPS[58], fue diagnosticado con
espondiloartropatía inflamatoria. La espondiloartropatía o espondiloartritis “es
el nombre de un grupo de enfermedades reumáticas inflamatorias que causan
artritis. La más común de estas enfermedades es la espondilitis anquilosante,
que afecta principalmente a la columna. Otras enfermedades son:
espondiloartritis axial, que afecta principalmente a la columna y a las
articulaciones de la pelvis; espondiloartritis periférica, que afecta
principalmente los brazos y las piernas; artritis reactiva (antes denominada
síndrome de Reiter); artritis psoriásica; y artritis enteropática/ espondilitis
asociada con enfermedades inflamatorias del intestino (colitis ulcerosa y
enfermedad de Crohn)”[59].
Para el tratamiento de esta condición, su
médico tratante, especialista en reumatología, le ordenó 6 ampollas de Adalimumab
por 40 miligramos. Sin embargo, la solicitud fue negada por el Comité Técnico
Científico de la entidad accionada bajo el argumento de que éste no cuenta con
registro INVIMA para el tratamiento de la patología que sufre el actor.
Por tal razón, el señor León Díaz interpuso
acción de tutela con el fin de que se le ordene a la accionada la entrega del
medicamento, la autorización del tratamiento integral que requiere para
superar su enfermedad y la exoneración en el cobro de los copagos que se
llegaran a causar, teniendo en cuenta que, según afirma, sus ingresos son muy limitados.
El Juzgado Primero Civil Municipal de
Mínima Cuantía de Ibagué, quien conoció de este proceso en primera instancia,
negó el amparo solicitado por considerar que en tanto la autoridad sanitaria no
ha autorizado el uso de este medicamento para el tratamiento de la patología
que padece el actor, no es posible ordenar su entrega por la vía de la acción
de tutela.
3.3.2. De acuerdo con lo previsto en el documento Anexo No. 1 de la Resolución 5521 de 2013,
norma que ya había sido expedida para el momento en que el Comité Técnico
Científico de la entidad accionada analizó la solicitud del actor, el Adalimumab
se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, así:
No
Código (ATC)
DESCRIPCIÓN CÓDIGO ATC
PRINCIPIO ACTIVO
CONCENTRACIÓN
FORMA FARMACÉUTICA
ACLARACIÓN
17
L04AB0401
ADALIMUMAB
ADALIMUMAB
Incluye todas las concentraciones
INCLUYE TODAS LAS FORMAS FARMACÉUTICAS
CUBIERTO PARA USO EN ARTRITIS REUMATOIDE
REFRACTARIA A TRATAMIENTO CON FÁRMACOS ANTI-REUMÁTICOS MODIFICADORES DE LA
ENFERMEDAD (FARME) NO BIOLÓGICOS.
Así las cosas, su inclusión en el POS solo
está prevista para atender a pacientes que sufren de artritis reumatoide
refractaria a tratamiento con fármacos anti-reumáticos modificadores de la
enfermedad.
Por su parte, el Humira TM, nombre del
producto cuyo principio activo es el Adalimumab, cuenta con registro sanitario No. 2014M-0002933-R1,
vigente hasta el 9 de diciembre de 2019. La indicación prevista en dicho
registro está descrita de la siguiente manera: “INDICADO PARA REDUCIR LOS
SIGNOS Y SÍNTOMAS E INHIBIR LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL EN PACIENTES
ADULTOS CON ARTRITIS REUMATOIDEA MODERADA A SEVERAMENTE ACTIVA, QUE NO HAN
RESPONDIDO SATISFACTORIAMENTE A UNO O MÁS AGENTES ANTIRREUMÁTICOS MODIFICADORES
DE ENFERMEDAD (ARME). PUEDE EMPLEARSE SÓLO O EN COMBINACIÓN CON METROTEXATO Y
OTROS AGENTES ARME. ARTRITIS TEMPRANA Y ARTRITIS PSORIÁTICA. ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE. TRATAMIENTO DE LA PSORIASIS EN PLACA CRÓNICA MODERADA A
SEVERA. INHIBICIÓN DE LA PROGRESIÓN DEL DAÑO ESTRUCTURAL Y MEJORA EN LA FUNCIÓN
FÍSICA EN PACIENTES CON ARTRITIS PSORIÁTICA, ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL
POLIARTICULAR EN NIÑOS Y ADOLESCENTES DE 4 A 17 AÑOS DE EDAD. EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE CROHN QUE NO HAN RESPONDIDO A LA TERAPIA CONVENCIONAL O HAN
PERDIDO RESPUESTA O SON INTOLERANTES AL INFLIXIMAB. HUMIRA HA DEMOSTRADO
CURACIÓN DE LA MUCOSA Y CIERRE DE FÍSTULA EN FORMA COMPLETA EN PACIENTES CON
ENFERMEDAD DE CROHN MODERADA A SEVERA ILEOCOLÓNICA. HUMIRA INDUCE Y MANTIENE LA
RESPUESTA CLÍNICA A LARGO PLAZO Y LA REMISIÓN DE PACIENTES CON ENFERMEDAD DE
CROHN MODERADA A SEVERA. HUMIRA REDUCE EL RIESGO DE RE-HOSPITALIZACIÓN Y
CIRUGÍA RELACIONADA CON LA ENFERMEDAD DE CROHN. HUMIRA ESTÁ INDICADO PARA EL
TRATAMIENTO DE COLITIS ULCERATIVA ACTIVA, DE MODERADA A SEVERA, EN PACIENTES
ADULTOS QUE HAN TENIDO UNA RESPUESTA INADECUADA A LA TERAPIA CONVENCIONAL
INCLUYENDO CORTICOSTEROIDES Y 6-MERCAPTOPURINA (6-MP) O AZATIOPRINA (AZA), O
QUIENES SON INTOLERANTES A ESAS TERAPIAS O TIENEN CONTRAINDICACIONES MÉDICAS
PARA DICHAS TERAPIAS. PEDIATRÍA: HUMIRA® ESTÁ INDICADO PARA REDUCIR LOS SIGNOS
Y SÍNTOMAS E INDUCIR Y MANTENER LA REMISIÓN CLÍNICA EN PACIENTES PEDIÁTRICOS DE
6 AÑOS DE EDAD Y MAYORES, CON ENFERMEDAD DE CROHN ACTIVA DE MODERADA A SEVERA
QUE HAN TENIDO UNA RESPUESTA INADECUADA A LA TERAPIA CONVENCIONAL. HUMIRA® NO HA
SIDO ESTUDIADO EN NIÑOS DE MENOS DE 6 AÑOS DE EDAD CON ENFERMEDAD DE CROHN”[60] (negrilla fuera
de texto).
Como se observa, si bien dentro de los usos
terapéuticos autorizados por la autoridad sanitaria no se encuentra la
espondiloartropatía, sí está prevista la espondilitis anquilosante, que, como
atrás se indicó, es uno de los padecimientos –el más común-, del grupo de las
espondiloartropatías.
Esta circunstancia, genera dudas sobre el hecho de
que, en realidad, se esté frente a un evento en el que el medicamento no cuenta
con el registro del INVIMA para ser usado en el tratamiento de la enfermedad
que padece el afectado. En particular, porque en los apartes de la historia
clínica que fueron aportados al expediente, no se encuentra ninguna referencia
a cuál es el tipo de espondiloartropatía diagnosticada al accionante.
No obstante lo anterior, dado que se trata de un
asunto que involucra un debate médico y farmacéutico que no es propio de este
escenario, y teniendo en cuenta que el Comité Técnico Científico de Salud Total
EPS alegó precisamente esa razón para negar la entrega del mismo, la Sala
abordará el estudio del tema bajo las reglas jurisprudenciales que atrás han
sido reiteradas.
Así las cosas, de acuerdo con los datos que constan en la historia clínica del actor,
el señor León Díaz padece de una enfermedad que le genera “marcada
limitación física en su abc”[61].
Su médico tratante consideró necesario empezar terapia con el medicamento
Adalimumab, con el fin de “mejorar calidad de vida”, “disminuir
morbilidad asociada” e inhibir el “factor de necrosis tumoral
responsable en gran parte de la actividad inflamatoria en la AR”[62].
Este concepto resulta ser un criterio de
decisión fundamental en aras de determinar la idoneidad del medicamento
prescrito, teniendo en cuenta que, como se ha indicado, es este profesional
quien cuenta con el conocimiento científico sobre las alternativas terapéuticas
de tratamiento de la enfermedad que padece el actor.
Pero, además, el concepto del especialista
encuentra apoyo en distintas publicaciones de la comunidad científica, en la
que se reconoce la idoneidad del Adalimumab para el tratamiento de las denominadas
espondiloartropatías.
Así, en el estudio publicado en la revista
Reumatología Clínica, órgano oficial de difusión científica de la Sociedad
Española de Reumatología y del Colegio Mexicano de Reumatología, denominado “Adalimumab
en espondiloartropatías”, se indica que análisis preclínicos han demostrado
que “el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-*) puede ser una citocina clave
en la inmunoterapia de las espondiloartropatías”[63]. En ese mismo estudio,
publicado en el año 2005, se daba cuenta de los avances de ese medicamento para
el tratamiento específico de la espondilitis anquilosante, el cual, a la
postre, vino a ser avalado por la Food and Drug Administration (FDA) -que es la
agencia del gobierno de los Estados Unidos responsable de la regulación de
alimentos, medicamentos, cosméticos, aparatos médicos, productos biológicos y
derivados sanguíneos-, y, en Colombia, por el INVIMA.
En el mismo sentido, la Sociedad Española de
Reumatología ha indicado que este medicamento resulta útil en el tratamiento de
los síntomas de las espondiloartropatías, con lo cual se le brinda al paciente una respuesta
terapéutica eficaz. En efecto, sobre ese particular ha señalado: “[e]n los
últimos años ha surgido una nueva generación de fármacos denominados
genéricamente biológicos, su nombre deriva de que esta terapia está basada en
la utilización de proteínas inmunológicas obtenidas por bioingeniería
producidas por líneas celulares de mamíferos. Aunque actualmente existen
diversos fármacos biológicos, estando otros en desarrollo, en la actualidad
están aprobados para su utilización en España tres fármacos que bloquean el
TNFα: infliximab, etanercept y adalimumab. Estos fármacos han
supuesto un avance sustancial en el tratamiento de estas enfermedades, si bien
no son fármacos que sean capaces de curar la enfermedad y no en todos los
pacientes existe una respuesta terapéutica eficaz, en una mayoría de pacientes
se consigue el control de los signos y síntomas de la enfermedad. Estos
fármacos han sido fundamentales para el tratamiento de las espondiloartritis y,
quizá de manera singular, la espondilitis anquilosante, donde los únicos
fármacos que tenían un cierto grado de eficacia eran los AINE. Si bien los
fármacos que bloquean el TNFα son altamente eficaces para el control de la
enfermedad, no han podido demostrar que sean capaces de detener el daño
estructural que produce la inflamación (progresión), por lo tanto, todavía
habrá que esperar a una futura generación que sea capaz de realizar esta
acción”[64] (negrita
fuera de texto).
Y, adicionalmente, como hecho relevante, se tiene que en el año 2012 el Humira TM, principio
activo del Adalimumab, fue aprobado por la Comisión Europea para el tratamiento
específico de la espondiloartritis axial no radiográfica, otro de los tipos de
espondiloartropatía.
De esta manera, en la comunidad científica
existe un consenso alrededor del uso del Adalimumab como tratamiento para
enfermedades como la que aqueja al actor.
Esa realidad, ha dado lugar a que esta
Corporación haya conocido de casos en los que, para el tratamiento de estos
padecimientos, los médicos especialistas han prescrito ese mismo medicamento.
Así, en la Sentencia T-214 de 2008[65], la Sala Octava de
Revisión se pronunció frente al caso de una persona diagnosticada con
espondiloartropatía severa –la misma enfermedad que padece el actor- y a quien
su médico tratante le había ordenado el Adalimumab Humira ampollas por 40
miligramos. La EPS accionada negó su entrega, no porque el medicamento no
contara con el registro sanitario para el tratamiento del padecimiento de la
actora, sino bajo la consideración principal de que éste no se encuentra
previsto en el Plan Obligatorio de Salud.
La Sala consideró que el no suministro del
Adalimumab ponía en grave riesgo la posibilidad de que la actora desarrollara
una vida en condiciones de dignidad, ya que esa enfermedad le causaba dolores
intensos y, de no recibir tratamiento, podría llevarla a depender de una silla
de ruedas para sus desplazamientos. Así las cosas, y luego de verificar el
cumplimiento de los requisitos previstos en la jurisprudencia constitucional para
la entrega de medicamentos no POS, se ordenó a la entidad accionada el
suministro del Adalimumab a la paciente.
En el mismo sentido, en la Sentencia T-413
de 2012[66],
la Sala Primera de Revisión analizó el caso de una persona diagnosticada con
espondilitis anquilosante, para cuyo tratamiento había sido prescrito el
medicamento Adalimumab, negado también por la empresa prestadora de servicios
de salud, por no estar incluido en el POS.
También en este caso la Sala encontró probado
que la falta de entrega del medicamento podía comprometer los derechos
fundamentales del afectado, por lo que se ordenó a la EPS accionada la entrega
del mismo en las dosis formuladas por el médico tratante.
Los elementos atrás indicados, esto es, el
hecho de que el médico tratante haya considerado adecuado atender el
padecimiento del accionante con el medicamento señalado, la circunstancia de
que existe consenso en la comunidad científica sobre el uso del mismo para el
tratamiento de las espondiloartropatías, y la verificación de que los
profesionales en salud acuden de manera recurrente al Adalimumab como
alternativa terapéutica válida, llevan a concluir que, para el caso concreto, ese
medicamento no tiene carácter experimental, sino que cuenta con suficiente
respaldo científico para considerar que es idóneo y adecuado para tratar el
padecimiento que aqueja al actor.
En este caso, además, la entidad accionada
negó su entrega bajo la única consideración de que este medicamento no cuenta
con el registro INVIMA, sin haberse efectuado ningún análisis de tipo médico o
científico sobre la pertinencia del uso del medicamento en el caso del señor
León Díaz, lo cual, de acuerdo con la jurisprudencia que aquí se reitera,
resulta inadmisible.
3.3.3. Establecido lo anterior, pasa la Sala a
verificar el cumplimiento de los requisitos generales exigidos para que, por la
vía de la acción de tutela, sea posible ordenar la entrega de un medicamento o
insumo que no está incluido en el POS.
(i) que la falta del servicio médico vulnere o amenace los
derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
Como atrás se indicó, es claro que el
medicamento solicitado resulta necesario en aras de garantizar la posibilidad
de que el actor cuente con unas condiciones de vida dignas.
En
efecto, la falta de suministro del medicamento Adalimumab puede amenazar el
derecho fundamental a la salud del señor Oscar Antonio León Díaz, pues, tal
como obra en el expediente, el peticionario requiere de este insumo para
mejorar su calidad de vida y disminuir la morbilidad asociada a su enfermedad,
así como para inhibir el factor que genera la actividad inflamatoria, todo lo
cual redunda no solo en la mejoría de su estado de salud actual sino en la
posibilidad de que pueda controlarse el avance de la enfermedad.
(ii) que el servicio
no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan
obligatorio;
En el Formato de Negación de medicamentos,
Salud Total EPS consignó como alternativa prevista en el POS el Ibuprofeno de
400 miligramos, sin ofrecer ninguna información, siquiera mínima, que explicara,
desde el punto de vista científico y teniendo en cuenta las condiciones
particulares del accionante, por qué ese medicamento resulta ser un sustituto
válido para la orden dada por el médico tratante.
La mera aseveración de la entidad accionada
sobre este asunto es insuficiente para desvirtuar el criterio del médico
tratante, razón por la cual la Sala concluye que este requisito también se
encuentra cumplido.
(iii) que el
interesado no pueda directamente costear el valor de los insumos o acceder a
ellos por otro plan distinto que lo beneficie;
En relación con la situación económica del
paciente, se tiene que el señor Oscar Antonio León Díaz se encuentra afiliado
al sistema de seguridad social en salud en el régimen contributivo. Además, el
actor sostuvo que es “una persona de escasos recursos económicos”, de
manera que lo que devenga “es mínimo para todo lo que t[iene] que
costear mensualmente”[67].
La entidad accionada no hizo ninguna
manifestación relacionada con que el actor cuente con la capacidad económica
para asumir el costo del medicamento solicitado, ni tampoco sobre cuál es el
ingreso base de cotización del afectado. Este tema, no fue controvertido por la
entidad, quien se limitó a reafirmarse en la negativa en la entrega del insumo
requerido por las razones que atrás fueron anotadas.
Sin embargo, un sondeo de mercado efectuado
por la Sala lleva a concluir que el Humira TM, presentación comercial del
Adalimumab, tiene un costo de un millón ciento setenta y cinco mil cuatrocientos
pesos ($1’175.400) por ampolla. Teniendo en cuenta que al actor le fueron
prescritas seis ampollas, el tratamiento tendría un valor total aproximado de siete
millones cincuenta y dos mil cuatrocientos pesos ($7’052.400).
Teniendo en cuenta que el actor aduce tener
unos ingresos “mínimos”, que la EPS no controvirtió la capacidad
económica del accionante y que el tratamiento tiene un costo considerable, la
Sala encuentra acreditado también el cumplimiento de este requisito.
(iv) que el servicio médico haya sido ordenado por un médico
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a
quien está solicitándolo.
En cuanto a la necesidad de que exista una
prescripción médica que haya ordenado el medicamento solicitado, en el expediente obran tanto la orden
proferida por el médico tratante, adscrito a la entidad accionada, como el
Formato de Negación del mismo expedido por el Comité Técnico Científico[68]. En ese sentido,
también se cumple con el requisito en cuestión.
Por lo anterior, dado que están cumplidos todos los requisitos exigidos
para la entrega del medicamento solicitado, esta Sala ordenará a Salud Total EPS
que autorice y entregue al señor Oscar Antonio León Díaz el medicamento Adalimumab
en ampollas de 40 miligramos, tal y como fue prescrito por el médico tratante.
3.3.4. Ahora bien, en cuanto a la
pretensión relacionada con que se ordene la atención integral para los padecimientos que sufre el actor, en
el expediente no existe información sobre procedimientos, terapias, cirugías,
tratamientos, exámenes o medicamentos que le hayan sido prescritos y que la
empresa accionada haya negado –distinto al Adalimumab–. Y tampoco existe
información que permita establecer en qué consiste específicamente el
tratamiento, más allá de la circunstancia propia del diagnóstico.
En consecuencia, al tratarse de una pretensión de
contenido indeterminado, no es posible acceder a esta pretensión.
3.3.5. Finalmente,
y en relación con la solicitud de exoneración de pago de cuotas moderadoras y/o
copagos, la Sala encuentra que no existe en el expediente información sobre si
se han ordenado otros procedimientos o medicamentos respecto de los cuales el
pago de los conceptos señalados se constituya en una verdadera barrera para
lograr el acceso a los servicios de salud que requiere.
Esta circunstancia, impide que la Corte pueda evaluar
si hay lugar o no a disponer el no cobro de estos valores al actor, de manera
que no hay lugar a acceder al amparo en relación con este asunto.
No obstante lo anterior, en caso de que se presente
alguna situación concreta que exija que el accionante cancele un valor que
pueda llegar a afectar de manera desproporcionada sus ingresos y exceda las
cargas que le corresponde asumir, el actor podrá acudir nuevamente a este
mecanismo de protección constitucional a efectos de solicitar la protección de
los derechos que estime conculcados.
3.4.
Expediente
T-4.401.716
3.4.1. La señora Leonor Cavanzo de Rondón,
de 59 años de edad, fue diagnosticada con “neoplasia mieloproliferativa
crónica tipo trombocitemia Vs mielofibrosis primaria”. Las neoplasias mieloproliferativas crónicas (NMC) “implican
desregulación en la célula madre hematopoyética multipotente (CD34) y comparten
una o más de las siguientes características: * Sobreproducción de uno o varios
elementos sanguíneos con predominio de un clon transformado. * Médula
hipercelular o fibrosis medular. * Anomalías citogenéticas. * Diatesis
trombótica o hemorrágica. * Hematopoyesis extramedular (hígado o bazo). * Transformación
a leucemia aguda. * Superposición de características clínicas”[69].
Las neoplasias pueden ser de varias clases; en particular, pueden ser tipo “leucemia mieloide crónica, la policitemia vera (p.
vera), la mielofibrosis primaria, la trombocitemia esencial, la leucemia
neutrofílica crónica y la leucemia eosinofílica crónica”[70].
A efectos de precisar el diagnóstico de la
paciente, su médico tratante, especialista en hematología, ordenó la práctica
de un “estudio de mutación JACK-2”, el cual fue negado por la entidad
accionada bajo el argumento de que no está debidamente autorizado por las normas vigentes.
Con fundamento en estos hechos, la señora
Cavanzo de Rondón interpuso acción de tutela solicitando tanto la práctica del
examen señalado, como el tratamiento integral que requiere su enfermedad.
El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de
Bogotá, quien conoció de este proceso en primera instancia, negó el amparo
solicitado por considerar que el hecho de que el procedimiento no cuente con
registro del INVIMA, impide que sea posible ordenar su práctica.
3.4.2. Vistas las circunstancias del
presente asunto, y teniendo en cuenta que la Nueva EPS no dio respuesta a la
presente acción de tutela, la Sala encuentra necesario determinar, para empezar,
en qué se fundó la negativa de la entidad a realizar el procedimiento.
Según se desprende del pantallazo del trámite
de la solicitud que la actora formuló a la accionada, la razón por la cual se
negó el procedimiento prescrito por el médico tratante fue que “no se encuentra debidamente autorizada (sic)
para su uso y ejecución o realización por las respectivas normas vigente (sic)
en el país como las expedidas por el INVIMA y las referentes a la habilitación
de servicios en el Sistema de Garantía de la Calidad de los servicios de salud
Res 3099 de 2009 Art 6 Lit B- Otros motivos: RESOLUCIÓN 5521 DE 2013
DISPOSICIONES GENERALES NUMERAL 2 Y RESOLUCIÓN 5395 ARTÍCULO 9 NUMERAL 3,
RESOLUCIÓN 3099 DE 2008”[71].
Para el juez que conoció de esta acción en
primera instancia, esto significa que la negativa de la entidad estuvo fundada
en la falta de registro sanitario del procedimiento solicitado, razón que
encontró válida y que lo llevó a negar el amparo tutelar pedido por la
accionante.
Sin embargo, debe precisarse que, según se
establece en el artículo 2 del Decreto 677 de 1995, el registro sanitario es un
“documento público expedido por el INVIMA o la autoridad delegada, previo el
procedimiento tendiente a verificar el cumplimiento de los requisitos tecnicolegales
establecidos en el presente Decreto, el cual faculta a una persona natural o
jurídica para producir, comercializar, importar, exportar, envasar, procesar
y/o expender los medicamentos cosméticos, preparaciones farmacéuticas a base
de recursos naturales, productos de aseo, higiene y limpieza y otros productos
de uso doméstico” (negrilla fuera de texto). Se trata, entonces,
del acto administrativo mediante el cual la autoridad sanitaria hace constar
que determinado producto ha superado las evaluaciones necesarias para que sea
posible, en suma, producirlo y comercializarlo en el territorio nacional.
Evidentemente, este documento no está
llamado a certificar procedimientos, como es el caso del estudio de mutación
que le fue ordenado a la accionante. De hecho, así lo afirmó el propio INVIMA
en su intervención en el presente proceso, en la que sostuvo que “no existe
ningún producto que cuente con Registro Sanitario vigente y cuya denominación
sea ‘Estudio de Mutación JAK-2(V617F)’ (Sic); dado que dicho Estudio
corresponde a un procedimiento diagnóstico”[72].
En ese sentido, es claro que el juez de
instancia erró al considerar que el hecho de que el estudio en cuestión no
contara con registro del INVIMA, como no podía tenerlo, justificaba la negativa
en la autorización por parte de la EPS accionada.
Ahora bien, las otras normas a las que
alude la entidad en el formato de negación del servicio establecen lo siguiente:
-
El artículo 6 literal
b) de la Resolución 3099 de 2009, que en realidad fue expedida en el año 2008, dispone
que los Comités Técnico Científicos deberán tener en cuenta que “b) Solo
podrán prescribirse medicamentos, servicios médicos y prestaciones de salud que
se encuentren debidamente autorizados para su uso y ejecución o realización por
las respectivas normas vigentes en el país como las expedidas por el INVIMA y
las referentes a la habilitación de servicios en el Sistema de Garantía de la
Calidad de los servicios de salud”.
-
El numeral 2 de las
Disposiciones Generales de Resolución 5521 de 2013, es una norma que no existe
formalmente con esta numeración. No obstante, el artículo 2 de la resolución en
cuestión establece: “ARTÍCULO
2o. ESTRUCTURA Y NATURALEZA DEL POS. El
Plan Obligatorio de Salud es el conjunto de tecnologías en salud descritas en
el presente acto administrativo, que determina a qué tiene derecho, en caso de
necesitarlo, todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS). Se constituye en un instrumento para que las Entidades Promotoras de
Salud (EPS) garanticen el acceso a las tecnologías en salud en las condiciones
previstas en este acto administrativo. El POS se articula con otros Planes de
Beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), así como
con los programas, planes y acciones de otros sectores, que deben garantizar
los demás aspectos que inciden en la salud y el bienestar.”
-
Finalmente, el numeral
3 del artículo 9 de la Resolución 5395 de 2013[73]
establece que para la aprobación de
tecnologías no incluidas en el POS, el Comité Técnico-Científico deberá tener
en cuenta, como criterio, que “[l]a tecnología en salud NO POS no deberá
corresponder a aquellas cuyo propósito sea cosmético o suntuario, que se
encuentre en fase de experimentación o que tenga que ser prestada en el
exterior”.
De todas las normas a las que acudió la EPS
para fundamentar su negativa, la única que pareciera tener relación directa con
este asunto es el numeral 3 del artículo 9 de la Resolución 5395 de 2013, en el
cual se indica que no podrán autorizarse procedimientos con propósito cosmético
o suntuario, que se encuentre en fase de experimentación o que tenga que ser
prestado en el exterior.
Sin embargo, es claro que el estudio de
mutación JAK-2 ordenado a la accionante no tiene un fin estético o cosmético,
sino que, como lo estableció su médico tratante, resulta “indispensable como
parte del diagnóstico” para la “graduación de clonalidad”.
Tampoco se trata de un procedimiento
experimental, ya que incluso la Organización Mundial de la Salud ha recomendado
el estudio de esta mutación como criterio de diagnóstico para determinar el
tipo de neoplasia mieloproliferativa que sufren los pacientes y, de contera, el
tratamiento a seguir[74].
Lo que se encuentra en la literatura médica sobre este asunto, es que, en
realidad, se trata de un examen que resulta muy útil para la determinación del
manejo de este tipo de padecimientos. Así consta, por ejemplo, en el estudio “Características
clínicas y paraclínicas de las neoplasias mieloproliferativas crónicas
cromosoma Filadelfia negativas”, publicado por la Asociación Colombiana de
Medicina Interna, en el que se consignó que “[l]a presencia de la mutación
JAK2 V617F es una herramienta en el proceso diagnóstico y es criterio mayor de
policitemia Vera, trombocitemia esencial y mielofibrosis, […] es validado
mundialmente la realización del estudio de esta mutación con una reacción en
cadena de la polimerasa (PCR en tiempo real), cualitativa en neutrófilos
aislados”[75].
Finalmente, la Sala encuentra que en
Colombia sí se realiza este tipo de procedimiento, tal y como pudo comprobarse
al efectuar un análisis de mercado en distintos laboratorios ubicados en las
ciudades de Bogotá y Medellín[76].
Así las cosas, el examen solicitado no se
encuentra dentro de ninguna de las exclusiones previstas en el artículo 9 de la
Resolución 5395 de 2013. Lo que resulta claro es que este procedimiento se
relaciona directamente con el derecho al diagnóstico al que se hizo referencia
en el acápite de consideraciones generales de esta providencia, el cual implica
que los pacientes tienen derecho a acceder a los mecanismos que sean necesarios
en aras de determinar con claridad cuál es su padecimiento y, en consecuencia,
cuál el tratamiento médico que permitirá la recuperación de su salud o al
alivio de su dolencia.
En este caso, el procedimiento solicitado
hace parte del derecho al diagnóstico de la señora Cavanzo de Rondón, quien
requiere con urgencia de la práctica del mismo, según lo indicó su médico
tratante, a fin de determinar el grado de clonalidad de la neoplasia
mieloproliferativa crónica que la aqueja y, de esta manera, evitar los riesgos
de trombosis, sangrado o transformación de la enfermedad en leucemia aguda a
los que, de acuerdo con el profesional, se encuentra expuesta. Y siendo ello
así, es claro que las razones aducidas por la entidad para negar la realización
del estudio de mutación resultan inadmisibles.
De esta manera, aunque el procedimiento
solicitado no se encuentre previsto en el Plan Obligatorio de Salud, la regla jurisprudencial a la que se hizo referencia
en el acápite de consideraciones generales de esta providencia indica que en
este caso hay lugar a ordenar su práctica, ya que la no realización del examen
de mutación pone en peligro la salud y la vida de la paciente, impide prevenir
el agravamiento de la enfermedad frente a los riesgos que fueron determinados
por su médico tratante y dificulta la adopción de las decisiones que son del
caso para darle tratamiento efectivo a su padecimiento.
En consecuencia, se ordenará a la Nueva EPS que autorice la realización
del estudio de mutación JAK-2 a la señora Leonor Cavanzo de Rondón en los
términos prescritos por su médico tratante. La demandada estará facultada para
recobrar ante el Fosyga los costos en los que deba incurrir por la provisión
del servicio que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.
En todo caso, la Sala considera necesario llamar
la atención de la entidad accionada en cuanto a la manera como debe presentar
las respuestas a las solicitudes de medicamentos, procedimientos y exámenes
diagnósticos que les formulen sus usuarios. En particular, porque ellas deben permitir
determinar con claridad cuáles son las razones por las que se ha negado el
acceso a determinado servicio o medicamento, de manera que los afectados puedan
ejercer debidamente la defensa de sus derechos.
3.4.3. Por último y en relación con la solicitud de
tratamiento integral que plantea la señora Cavanzo de Rondón, en el expediente
no existe información que permita concluir que la empresa accionada haya negado
la práctica de algún procedimiento o la entrega de determinado medicamento
–distinto al examen de mutación–, ni tampoco existe información que permita
establecer en qué consistiría específicamente el tratamiento integral que la
actora demanda.
Así las cosas, por tratarse de una pretensión con
contenido indeterminado, y teniendo en cuenta que ni siquiera se tiene noticia
aún de cuál es el padecimiento específico que aqueja a la accionante, no es
posible acceder a esta solicitud.
IV.        DECISION
En mérito de lo expuesto, la
Sala Tercera de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia proferida el nueve de octubre de 2013
por el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Ciénaga – Magdalena, en cuanto
previno a la Nueva EPS para que preste el servicio médico integral solicitado
en la acción de tutela formulada por Oswaldo Alfonso González Hernández contra la Nueva EPS, en lo referente a la
entrega del medicamento Cellcept
Micofenolato de Mofetil (Expediente
T-4.384.123).
Segundo.- CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a la vida, a
la salud, a la seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana del señor
Oswaldo Alfonso González Hernández. En
consecuencia, ORDENAR
a la Nueva EPS que, en el
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
esta sentencia, autorice y haga entrega al accionante del medicamento Cellcept Micofenolato de Mofetil de 500 miligramos, en
las dosis y cantidades formuladas por su médico tratante.
Tercero.- REVOCAR la sentencia proferida el 27 de enero de 2014 por el Juzgado Décimo Tercero Oral
Administrativo del Circuito de Cartagena, que denegó la acción de tutela formulada
por Yesid Cuadros Antequera,
en representación de su menor hija Danna Melisa Cuadro Meza, contra la Nueva
EPS En su lugar, CONCEDER el amparo solicitado (Expediente
T-4.387.551).
Cuarto.- ORDENAR a la Nueva EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas
contadas a partir de la notificación de esta providencia, autorice y programe una valoración médica completa a la menor Danna Melisa
Cuadros Mesa, a fin de determinar cuál es su estado de salud actual y cuáles
las alternativas médicas con las que cuenta para la atención de su
padecimiento, valoración en la que deberá participar su médico tratante.
Si como resultado de la misma se concluye que la
paciente requiere de algún medicamento o insumo, incluso si se llega a
determinar que es el Topiramato lo que ella necesita y esta conclusión logra
ser sustentada medicamente, la Nueva EPS deberá proveer todo lo necesario para
asegurar que la menor Danna Melisa Cuadros Mesa cuente con lo que le haya sido
prescrito.
Quinto.- REVOCAR la sentencia proferida el 26 de febrero de 2014 por el Juzgado Primero
Civil Municipal de Mínima Cuantía de Ibagué, que denegó la acción de tutela
formulada por Oscar Antonio León Díaz contra Salud Total EPS, para, en su
lugar, CONCEDER el amparo solicitado, en lo referente al medicamento
Adalimumab (Expediente T-4.391.945).
Sexto.- ORDENAR a Salud Total EPS que, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación
de esta sentencia, autorice y haga entrega al accionante del medicamento
Adalimumab ampollas por 40 miligramos, en
las dosis y cantidades formuladas por su médico tratante.
Séptimo.- REVOCAR la sentencia proferida el 14 de mayo de 2014 por el Juzgado Cuarto Civil del Circuito de
Bogotá, que denegó la acción de tutela formulada por Leonor Cavanzo de Rondón
contra la Nueva EPS, para, en su lugar, CONCEDER el amparo solicitado,
en lo referente al examen de mutación JAK-2 (Expediente T-4.401.716).
Octavo.- ORDENAR a la Nueva EPS que, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación
de esta sentencia, autorice la práctica del examen de mutación JAK-2 prescrito
por el médico tratante a la señora Leonor Cavanzo de Rondón. La empresa accionada está facultada para recobrar ante
el Fosyga por aquellos costos
en los que deba incurrir por procedimientos que se encuentren excluidos del
Plan Obligatorio de Salud.
Noveno.- REVOCAR la sentencia proferida el 25 de abril de 2014 por el Juzgado Segundo Penal Municipal con
función de control de garantías de Santiago de Cali, que denegó la acción de tutela formulada por la señora
Sindy Marily Riascos Rivera
contra Salud Total EPS, para, en
su lugar, CONCEDER el amparo solicitado (Expediente T-4.510.422).
Décimo.- ORDENAR a Salud Total EPS que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas
contadas a partir de la notificación de esta sentencia, autorice y haga entrega
a la accionante del medicamento Micofenolato
de Mofetil de 500 miligramos, en las dosis y cantidades formuladas por su
médico tratante.
Décimo Primero.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
ANDRÉS MUTIS VANEGAS
Secretario General (E)
[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35),
la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se
limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.
Así lo ha hecho esta Corporación, entre otras, en las Sentencias T-549 de 1995,
Magistrado Ponente Jorge Arango Mejía, T-396 de 1999, Magistrado Ponente
Eduardo Cifuentes Muñoz, y T-959 de 2004, Magistrado Ponente Manuel José Cepeda
Espinosa.
[2] De acuerdo con la certificación de entrega del correo certificado
472, la entidad accionada fue notificada del fallo el 16 de octubre de 2013,
por lo que el término de ejecutoria corrió durante los días 17,18 y 21 de
octubre de ese mismo año; sin embargo, el escrito de impugnación fue presentado
el 22 de octubre de 2013.
[3] En la respuesta a la presente acción de tutela, Salud Total EPS
sostuvo que la afiliación del accionante al sistema es en calidad de beneficiario.
Sin embargo, en el Sistema Integral de Información de la Protección Social
figura que él es cotizante principal.
[4] En este documento, se hacen algunas consideraciones relacionadas
con un asunto que no guarda congruencia con los hechos de que da cuenta esta
acción de tutela.
[5] Sentencia T-597 de 2001, Magistrado Ponente: Rodrigo Escobar Gil.
[6] Ibidem.
[7] Así se indicó, entre otras, en la Sentencia T-418 de 2011, Magistrada
Ponente: María Victoria Calle Correa.
[8] Sentencia T-302 de 2014, Magistrado Ponente: Luis Guillermo
Guerrero Pérez.
[9] En la sentencia T-975 de 1999 (MP Alvaro Tafur Galvis) se decidió
condenar a la entidad responsable [Instituto de Seguros Sociales] de garantizar
el acceso al medicamento que se requería [Dimetilsulfóxido
Solución (Rimso)], a pesar de que éste no estaba
aprobado para su comercialización y expendio en el país por el INVIMA, pero sí
contaba con el respaldo científico suficiente acerca de su eficiencia y
seguridad.
[10] Corte Constitucional, sentencia T-173 de 2003 (MP Alvaro Tafur
Galvis); en este caso se resolvió tutelar el derecho de la accionante, por lo
que ordenó a la entidad responsable [la UT. PROSALUD
Tolima] que programara y se
asegurara a la accionada una cita médica con un médico especialista- Urólogo--
para que previa valoración, y con la opinión de una Junta médica de
especialistas en la materia, se le formule un medicamento de los que se
encuentren en el POS o de aquellos que presenten Registro Sanitario en el INVIMA,
para el tratamiento efectivo de la “cistitis crónica intersticial”,
siempre y cuando se demostrara por los especialistas, que los efectos del
medicamento prescrito originalmente por el médico tratante y los del
posiblemente sustituto contemplado en el listado oficial sean los mismos. De lo
contrario, se debería suministrar el ordenado originalmente por el médico
tratante, pese a no estar en el POS y no estar autorizado para ser
comercializado en el país.
[11] Al respecto ver, por ejemplo, las sentencias T-884 de 2004 (MP
Humberto Antonio Sierra Porto), T-1328 de 2005 (MP Humberto Antonio Sierra
Porto) y T-706 de 2010 (MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo).
[12] Sentencia T-418 de 2011, Magistrada Ponente: María Victoria Calle
Correa.
[13] A este tema se hizo referencia en la Sentencia T-1214 de 2008,
Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto.
[14] Sentencia T-760 de 2008, Magistrado
Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[15] Sentencia T-365 de 2009, Magistrado Ponente: Mauricio González
Cuervo.
[16] Sentencia T-136 de 2004, Magistrado
Ponente: Manuel José Cepeda Espinosa.
[17] Sentencia T-365 de 2009, Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.
[18] Sentencia T-1181 de 2003, Magistrado
Ponente: Jaime Araujo Rentería.
[19] Sentencia T-274 de 2009, Magistrado
Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto.
[20] Sentencia T-1092 de 2012, Magistrado
Ponente: Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[21] Sentencia T-232 de 2004, Magistrado
Ponente: Álvaro Tafur Galvis.
[22] T-050-09 reiterada en T-452-10, T- 841-11.
[23] Sentencia T-1092 de 2012, Magistrado
Ponente: Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[24] Magistrado Ponente: Alfredo Beltrán Sierra.
[25] Tomado del informe de la Sociedad Española de Reumatología, en http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Folletos/04.pdf.
[26]Esta información está consignada en la página del INVIMA, http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
[27] Folio 9 del cuaderno No. 1.
[28] Íbidem.
[29] Folio 47 del cuaderno No. 1.
[30] Íbidem.
[31] Sentencia T-302 de 2014, Magistrado Ponente: Luis Guillermo
Guerrero Pérez. En esta sentencia se citan documentos como un estudio del año
2006 de la División de Reumatología del Departamento de Medicina Interna del
Hospital Universitario de Patras, Grecia, publicado en la página de Internet
del Centro Nacional de Información Biotecnológica de los Estados Unidos (NCBI
por sus siglas en ingles), y el artículo “Aspectos Clínicos Novedosos en la
Esclerodermia”, publicado en el año 2008 en la página de Internet de la
sociedad de Reumatología Clínica, órgano oficial de difusión científica de la
Sociedad Española de Reumatología (SER) y del Colegio Mexicano de Reumatología
(CMR).
[32] http://web.minsal.cl/portal/url/item/db8329e1efed9a22e040010165015626.pdf
[33]
http://fesemidocs.org/fesemi/documentos/public/publicaciones/guias/guia_rituximab_2009.pdf
[34] http://www.reumatologiaclinica.org/es/Micofenolato-Mofetilo-nefritis-lupica-refractaria/articulo/13093854/
[35] Folios 48 y 49 del cuaderno No. 1.
[36] Magistrado Ponente: Luis Ernesto Vargas Silva.
[37] Magistrado Ponente: Alberto Rojas Rios.
[38] Magistrado Ponente: Nilson Pinilla Pinilla.
[39] Sobre este particular, la Corte Constitucional ha dicho que “un
medicamento no puede ser considerado experimental cuando, pese a
ser novedoso, se emplee frecuentemente por los médicos, y sus efectos
secundarios se conozcan, sean previsibles y controlables en los pacientes.”
[40] Tal fue el caso del medicamento ciclofosfamida, el cual sí bien se
encuentra en el POS, de acuerdo con la historia clínica del actor le ha
generado “inadecuada tolerancia además de reacción alérgica”[40].
[41] Folio 12 del cuaderno No. 1.
[42] Folios 10 y 12 del cuaderno No. 1.
[43] Folio 7 del cuaderno No. 1.
[44] Folio 47 del cuaderno No. 1.
[45] Folio 49 del cuaderno No. 1.
[46] Íbidem.
[47] Folio 7 del cuaderno No. 1.
[48] Folio 8 del cuaderno No. 1.
[49] Folios 8 a 10 del cuaderno No. 1.
[50] Información de la Asociación Bipolar de Madrid, en
http://asociacionbipolar-demadrid.com/Web/Que-es-el-Trastorno-Bipolar.html.
[51] Esta información está consignada en la página del INVIMA, http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
[52] Folio 9 del cuaderno No. 1.
[53] Folio 9 del cuaderno No. 1.
[54] Autores Kamini Vasudev, Karine Macritchie, John Geddes,
Stuart Watson and Allan Young, publicado el 21 de enero de 2009. En
http://www.cochrane.org/es/CD003384/topiramato-para-el-tratamiento-de-los-episodios-afectivos-agudos-del-trastorno-bipolar.
[55] Autores Jorge E. Téllez-Vargas, Sergio Strejilevich, Álvaro Camacho y
Asociación Colombiana de Psiquiatría Biológica. JAVEGRAF, 2010.
[56] Autores Johan Andrés Castañeda Sanabria, Juan Camilo
Marín Loaiza y María Cristina González Guevara, en
http://www.farmacia.unal.edu.co/unciencias/data-file/farmacia/tesis/FARMACOTERAPIA%2010.pdf.
[57] Autores Juan Carlos Navarro Barrios, Raquel Morales Andueza
y Anselmo Cañábate Prados, en
http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0034-74502002000300005&script=sci_arttext.
[58] En la respuesta a la presente acción de tutela, Salud Total EPS
sostuvo que la afiliación del accionante al sistema es en calidad de beneficiario.
Sin embargo, en el Sistema Integral de Información de la Protección Social
figura que él es cotizante principal.
[59] Información tomada de la página de internet del Colegio Americano de Reumatología
(American College of Rheumatology - ACR), Escrito por John D. Reveille.
http://www.rheumatology.org/Practice/Clinical/Patients/Diseases_And_Conditions/Espondiloartritis_(espondiloartropat%C3%ADa)/
[60]Esta información está consignada en la página del INVIMA,
http://web.sivicos.gov.co:8080/consultas/consultas/consreg_encabcum.jsp
[61] Folio 9 del cuaderno No. 1.
[62] Folio 12 del cuaderno No. 1.
[63]
http://reumatologiaclinica.org/es/adalimumab-espondiloartropatias/articulo/13077611/
[64]Sociedad Española de Reumatología, en http://www.ser.es/ArchivosDESCARGABLES/Dosieres_prensa/Espondiloartropatias.pdf
[65] Magistrado Ponente: Humberto Antonio Sierra Porto.
[66] Magistrada Ponente: María Victoria Calle Correa.
[67] Folio 8 del cuaderno No. 1.
[68] Folios 11, 15 y 16 del cuaderno No. 1.
[69] Información del Instituto Nacional del Cáncer de los Estados Unidos
(National Cancer Institute, NCI). En
http://www.cancer.gov/espanol/pdq/tratamiento/mieloproliferativas/HealthProfessional/page4.
[70] Íbidem.
[71]  Folio 6 del cuaderno No. 1.
[72]  Folio 39 del cuaderno No. 1.
[73] Se asume que ese es el año de expedición aunque la Nueva EPS no lo
haya indicado específicamente en el Formato de Negación del servicio.
[74] Instituto de Hematología e Inmunología, La Habana, Cuba, “Introducción
del estudio molecular de la mutación JAK2V617F en neoplasias
mieloproliferativas clásicas BCR-ABL negativas”. En
http://www.revhematologia.sld.cu/index.php/hih/article/view/86/92.
[75] Revista Acta Médica Colombiana, volumen 37, número 2, Bogotá,
Abril-Junio de 2012. En http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v37n2/v37n2a04
[76] Basta efectuar una búsqueda del examen en internet para encontrar
por los menos 3 laboratorios que realizan esta prueba, entre ellos, la
Fundación Santa Fe de Bogotá.