T-048-11
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-048/11
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Nieta en representación de su abuela
Al
respecto, cabe reiterar que la jurisprudencia constitucional ha considerado que
la agencia oficiosa requiere que el agente afirme actuar como tal, y que
demuestre que el titular del derecho vulnerado se encuentra en imposibilidad de
promover su defensa, bien sea (i) por circunstancias físicas, (ii) por razones
síquicas que pudieren haber afectado su estado mental, o (iii) debido a un
estado de indefensión que le impida acudir a la justicia. En el presente caso,
la señora Mónica Liliana afirmó actuar como agente oficioso de su abuela, quien
no podía adelantar la presente acción debido a sus problemas de salud. La
anterior afirmación está soportada en su  historia clínica, en la cual se puede
confirmar que la señora María Leticia tiene un quiste en el segmento seis del
lóbulo derecho del hígado y que por su delicado estado de salud, requiere
atención hospitalaria prioritaria. Por lo tanto, la Sala concluye que el estado
de salud de la agenciada es prueba suficiente para demostrar que ella se
encontraba imposibilitada para ejercer su propia defensa, y en consecuencia, el
juez de segunda instancia debió reconocer a la peticionaria la condición de
agente oficioso de su abuela
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA AFILIADA AL REGIMEN
SUBSIDIADO DE SALUD-Examen médico que
no se encuentra incluido en el POS-S
RECOBRO ANTE EL FOSYGA-No surge de la jurisprudencia sino de la Ley y la
reglamentación/
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y REGLA DE
RECOBRO PARCIAL FIJADA EN LEY 1122/07-No
se puede pagar a EPS más del 50% del monto que ésta tenga derecho a repetir,
por haber tramitado inadecuadamente solicitud del usuario
Tal como señaló el juez de primera instancia, el
fundamento del recobro de una entidad ante el FOSYGA no surge de la
jurisprudencia constitucional, sino de la ley y la reglamentación legal. No
obstante, como forma de protección y para garantizar el goce efectivo del
derecho a la salud de los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud,
el  legislador introdujo en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007 la regla de
recobro parcial, según la cual, el FOSYGA no puede pagar a una EPS que tramitó
inadecuadamente la solicitud de un usuario para acceder a un servicio de salud,
más del 50% del monto a que la misma tenga derecho a repetir por haber
incurrido en costos que no le correspondía asumir. Así, teniendo en cuenta la
legislación vigente al momento en que ocurrieron los hechos materia de la
presente tutela, y con el objeto de alcanzar el fin originalmente propuesto por
el legislador, la Sala aplicará dicha regla al caso concreto
Referencia:
Expediente T-2798919
Acción de tutela de Mónica Liliana Lopera González,
actuando como agente oficioso de su abuela, la señora María Leticia Blandón de
González, contra ECOOPSOS EPS-S y la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia.
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá,
D.C., cuatro (4) de febrero de dos mil once (2011).
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Juan Carlos
Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión del fallo proferido en primera instancia, por el Juzgado
Veintiocho Penal del Circuito de Medellín, el veinticinco (25) de mayo de dos
mil diez (2010), y del fallo proferido en segunda instancia, por la Sala de
Decisión Penal del Tribunal Superior de Medellín, el siete (07) de julio de dos
mil diez (2010), dentro del proceso de tutela de Mónica Liliana Lopera
González  actuando como agente oficioso de la señora María Leticia Blandón de
González, contra ECOOPSOS EPS-S y la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia.
El
proceso en referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección
Número Nueve, mediante Auto proferido el veintidós (22) de septiembre de dos
mil diez (2010)
Teniendo
en cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la
jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón y de acuerdo con sus
atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada
brevemente.[1]
I.
ANTECEDENTES
La
señora Mónica Liliana Lopera González presentó acción de tutela contra ECOOPSOS
EPS-S y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, actuando como agente
oficioso de su abuela, la señora María Leticia Blandón de González, quien por
razones de salud no puede ejercer por si misma la presente acción.
La
señora María Leticia Blandón de González, de 63 años de edad y afiliada al
Régimen Subsidiado de Salud -SISBEN Nivel 2-, fue diagnosticada por su médico
tratante de la ESE Hospital La Merced con quiste hepático[2]. En consulta
realizada el 8 de enero de 2010, el médico le ordenó realizarse un TAC
abdominal contrastado y cita por cirugía general con resultados, con
servicio prioritario.[3]
La EPS-S ECOOPSOS negó el servicio requerido por la señora María Leticia, el 6
de mayo de 2010, porque éste no se encuentra incluido en el POS-S[4]; además,
adujo que la afiliada debía acercarse a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia para que esta entidad le autorice el procedimiento[5]. Por su parte, la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia señaló que, con fundamento en la Ley
1122 de 2007 -artículo 14, literal j-, es competencia de la EPS-S ECOOPSOS
prestar el servicio solicitado, y que la EPS-S podrá repetir contra el Fosyga
en los costos en que la misma incurra y que no estaba obligada a sufragar[6]. La
peticionaria solicita que se protejan los derechos fundamentales de su abuela a
la salud y a la seguridad social, y que se ordene a la EPS-S accionada y a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia autorizar el procedimiento
requerido.
En
sentencia del veinticinco (25) de mayo de dos mil diez (2010) el Juzgado
Veintiocho Penal del Circuito de Medellín tuteló los derechos fundamentales de
la señora María Leticia Blandón de González, y ordenó a la entidad accionada
autorizar el tratamiento de TAC abdominal contrastado y la evaluación y
manejo por cirugía general con resultados. Además, reiteró que la entidad
podría repetir contra el Fosyga en los costos que no debía cubrir, según las
reglas para el recobro señaladas en la sentencia T-760 de 2008. En segunda
instancia el Tribunal Superior de Medellín, en sentencia del siete (07) de
julio de dos mil diez (2010), revoco el fallo impugnado, tras considerar que la
peticionaria, la señora Mónica Liliana Lopera González, quien actúa como agente
oficioso de la señora María Leticia Blandón de González, no probó si quiera de
forma sumaria porque su abuela se encontraba imposibilitada para ejercer su propia
defensa, y por lo tanto, se configuró falta de legitimación por activa en la
presentación de la acción.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Como cuestión preliminar, esta Sala debe abordar las razones del juez de
segunda instancia para negar el amparo solicitado. El juez consideró que la
señora Mónica Liliana Lopera, quien actúa como agente oficioso de su abuela, no
probó siquiera de forma sumaria las razones por las cuales aquélla no podía
ejercer la acción directamente. Al respecto, cabe reiterar que la
jurisprudencia constitucional ha considerado que la agencia oficiosa requiere
que el agente afirme actuar como tal, y que demuestre que el titular del
derecho vulnerado se encuentra en imposibilidad de promover su defensa, bien
sea (i) por circunstancias físicas, (ii) por razones síquicas que pudieren
haber afectado su estado mental, o (iii) debido a un estado de indefensión que
le impida acudir a la justicia.[7]
En el presente caso, la señora Mónica Liliana afirmó actuar como agente
oficioso de su abuela, quien no podía adelantar la presente acción debido a sus
problemas de salud.[8]
La anterior afirmación está soportada en su  historia clínica, en la cual se
puede confirmar que la señora María Leticia tiene un quiste en el segmento
seis del lóbulo derecho del hígado[9]
y que por su delicado estado de salud, requiere atención hospitalaria
prioritaria. Por lo tanto, la Sala concluye que el estado de salud de la
agenciada es prueba suficiente para demostrar que ella se encontraba
imposibilitada para ejercer su propia defensa, y en conse­cuencia, el juez de
segunda instancia debió reconocer a la peticionaria la condición de agente
oficioso de su abuela.
2.
Ahora bien, frente a la negativa de la entidad accionada para autorizar el
servicio TAC abdominal contratado y cita por cirugía general con resultados,
-por no estar incluido en el POS-S- esta sala reitera que en la sentencia T-760
de 2008[10]
esta Corporación señaló que “una entidad de salud viola el derecho (a la
salud) si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan
obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera con necesidad”.[11]
Al respecto, en el caso concreto (i) la señora María Leticia tiene un quiste
en el segmento seis del lóbulo derecho del hígado, por lo cual requiere un
TAC abdominal y evaluación general para establecer si requiere intervención
quirúrgica; (ii) ni la EPS ni el médico tratante indicaron la existencia de un
tratamiento alternativo al servicio solicitado, que si se encuentre dentro del
POS-S; (iii) la accionante pertenece al Régimen Subsidiado de Salud[12] lo que
permite presumir a la Sala su falta de capacidad económica para sufragar de
forma particular el servicio solicitado y (iv) el servicio requerido fue
ordenado por un médico adscrito a la ESE Hospital La Merced, que presta sus
servicios a las personas vinculadas al Régimen Subsidiado y afiliadas a la
EPS-S ECOOPSOS.[13]
Por lo anterior, se puede concluir que la accionante cumple con los requisitos
establecidos en la jurisprudencia constitucional para acceder al servicio
requerido, que no se encuentra incluido en el POS-S.
3. Por lo tanto, teniendo en cuenta que la ECOOPSOS
EPS-S vulneró el derecho fundamental a la salud de la señora María Leticia
Blandón de González, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional
revocará el fallo de segunda instancia proferido por la Sala de Decisión Penal
del Tribunal Superior de Medellín, y en su lugar, confirmará el fallo de
primera instancia del Juzgado Veintiocho Penal del Circuito de Medellín que
ordenó a la EPS-S accionada autorizar el servicio de TAC abdominal
contratado y cita por cirugía general con resultados. Ahora bien, tal como
señaló el juez de primera instancia, el fundamento del recobro de una entidad
ante el FOSYGA no surge de la jurisprudencia constitucional, sino de la ley y la
reglamentación legal. No obstante, como forma de protección y para garantizar
el goce efectivo del derecho a la salud de los afiliados al Sistema de
Seguridad Social en Salud, el  legislador introdujo en el artículo 14 de la Ley
1122 de 2007[14]
la regla de recobro parcial, según la cual, el FOSYGA no puede pagar a una EPS
que tramitó inadecuadamente la solicitud de un usuario para acceder a un servicio
de salud, más del 50% del monto a que la misma tenga derecho a repetir por
haber incurrido en costos que no le correspondía asumir. Así, teniendo en
cuenta la legislación vigente al momento en que ocurrieron los hechos materia
de la presente tutela, y con el objeto de alcanzar el fin originalmente propuesto
por el legislador, la Sala aplicará dicha regla al caso concreto.
Finalmente,
si bien la peticionaria también ejerció la presente acción contra la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, cabe reiterar, como quedó en las
consideraciones precedentes, que son las Entidad Promotoras de Salud, en este
caso ECOOPSOS EPS-S, las encargadas de autorizar un servicio de salud no
incluido en el POS o en el POS-S,[15]
por lo tanto, en el caso concreto, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
no está llamada a responder sobre el servicio solicitado.
III.
DECISIÓN
En
merito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR la sentencia proferida en
segunda instancia por la Sala de Decisión Penal del Tribunal Superior de
Medellín, el siete (07) de julio de dos mil diez (2010), dentro del proceso de
tutela de Mónica Liliana Lopera González como agente oficioso de la señora
María Leticia Blandón de González, contra ECOOPSOS EPS-S y la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, y en su lugar CONFIRMAR el fallo
proferido por el Juzgado Veintiocho Penal del Circuito de Medellín, el
veinticinco (25) de mayo de dos mil diez (2010), que amparó los derechos
fundamentales de la peticionaria.
Segundo.-
ORDENAR a ECOOPSOS EPS-S que en el
término de cuarenta (48) horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, autorice a la señora María Leticia Blandón de González el servicio
TAC abdominal contrastado y cita por cirugía general con resultados
ordenado por el médico tratante.
Tercero.-
AUTORIZAR a ECOOPSOS EPS-S para
repetir contra el FOSYGA los costos en los que incurra y que en virtud de la
regulación no le corresponde asumir. No obstante, el FOSYGA no podrá pagar más
del 50% del monto que ésta tenga derecho a repetir, de acuerdo a la
reglamentación legal, a la que se ha hecho referencia en la parte considerativa
de esta providencia.
Cuarto.
Por Secretaría General, LÍBRENSE
las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
Cúmplase.
MARIA VICTORIA
CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZALEZ
CUERVO
Magistrado
JUAN CARLOS HENAO PEREZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Con base en lo dispuesto por en
el artículo 35 del Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la
jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en
varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549 de 1995,
T-396 de 1999, T 054 de 2002, T-392 de 2004, T-959 de 2004, T-689 de 2006,
T-1032 de 2007, T-366 de 2008 y T-108 de 2009.
[2] Quiste en el segmento seis del
lóbulo derecho del hígado,
folio 8 del cuaderno principal; en adelante cuando se haga referencia a un
folio se entenderá que hace parte del cuaderno principal.
[3] Remisión médica del Doctor César
Candanoza (Cirugía General, folio 8).
[4] Folio 11.
[5] Respuesta a la acción de tutela
de la EPS ECOOPSOS, folios 23 a 27.
[6] Respuesta a la acción de tutela
de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, folios 13 a 16.
[7] Sentencias T-843 de 2005 (M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa).
[8] Folio 2.
[9] Folios 8 y 10.
[10] M.P. Manuel José cepeda
Espinosa.
[11] De esta forma la Corte simplificó la regla que hasta dicha sentencia (T-760 de 2008) se venía aplicando cuando una persona requería
un servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, tanto del Régimen
Contributivo (POS) como del Régimen Subsidiado (POSS). La regla señalaba que “se
desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico
no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando (i) la falta del servicio médico
vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo
requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre
incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente
costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación
del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al
servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha
sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio a quien está solicitándolo.”. Entonces, para la lectura de la regla
establecida en la sentencia T-760 de 2008 se debe entender que un servicio “se
requiere” cuando se cumplen las condiciones (i), (ii) y (iv) de la regla
enunciada, y “con necesidad” cuando se cumple la condición (iii).
[12] Sistema General de Seguridad
Social en Salud - Régimen Subsidiado. Carnet de afiliación, ECOOPSOS No.
1820105813 (folio 7).
[13] Folio 24.
[14] Este artículo fue derogado por
el artículo 145 de la Ley 1438 de 2011 “por medio de la cual se reforma el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
Sin embargo, como los hechos constitutivos de vulneración de los derecho
fundamentales de los accionantes, y las sentencias de primera y segunda
instancia, se dictaron cuando la norma estaba vigente, se aplicará la regla de
recobro como se estableció, antes de su derogatoria.
[15] Garantizar la prestación de los
servicios de salud  incluidos o no en el POS-S es una función de las EPS del
Régimen Subsidiado, de acuerdo a lo establecido en el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.