T-428-15
SENTENCIA
T-428/15
(Julio
8)
ACCION DE
TUTELA PARA DIRIMIR CONFLICTOS DE NATURALEZA CONTRACTUAL FRENTE A POLIZAS DE
SEGUROS EN SALUD-Improcedencia por existir otro
medio de defensa judicial
Atendiendo a la naturaleza contractual y
económica del conflicto, la Sala decidió declarar improcedente la acción por
falta de subsidiariedad. Se declara improcedente la acción de tutela al
constatar que existen medios ordinarios idóneos y eficaces, proceso civil
ordinario, para tramitar las pretensiones de la accionante y que, de las
pruebas anexadas al expediente, no se evidencia el posible acaecimiento de un
perjuicio irremediable. La acción de tutela no es procedente para dirimir
conflictos de naturaleza contractual derivados de las pólizas de seguros,
cuando versen sobre la aplicación de las cláusulas y no se evidencie la
posibilidad del acaecimiento de un perjuicio irremediable que pueda derivar en
la vulneración de los derechos a la vida, salud e integridad personal
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA Y POLIZA DE SEGUROS-Diferencias
Referencia: Expediente T-4.824.806
Fallos de
tutela objeto de revisión: Sentencia
del Juzgado cuarenta y dos (42) Civil del Circuito, del nueve (09) de febrero
de dos mil quince (2015) que confirmó la sentencia del Juzgado treinta y
nueve (39) Civil Municipal de Bogotá, del veintitrés (23) de septiembre de
dos mil catorce (2014).
Accionantes: Ana Milena Valdés Zapata, en nombre
propio y de sus hijas Juliana, Ana María y Valentina Valencia.
Accionado: Seguros de Vida Suramericana.
Magistrados
de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Luis Guillermo Guerrero Pérez y Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo.
Magistrado
Sustanciador: MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO.
I.
ANTECEDENTES.
1.     Demanda
de tutela[1].
1.1. Elementos y pretensión.
1.1.1. Derechos fundamentales invocados. Salud, seguridad
social y mínimo vital.
1.1.2. Conducta que causa la vulneración. La
terminación unilateral del seguro de salud suscrito entre las partes, por parte
de Seguros de Vida Suramericana alegando el ocultamiento de información
relevante para la determinación del riesgo asegurable.
1.1.3. Pretensión. Ordenar a Seguros de Vida
Suramericana que reactive el seguro suscrito entre las partes y que, por
consiguiente, cubra los gastos de hospitalización de su hija Valentina.
1.2. Fundamentos de la pretensión.
1.2.1. La accionante es madre cabeza de familia y trabaja como comerciante.
1.2.2. El 24 de mayo de 2014 suscribió una
póliza de cobertura en salud con Seguros de Vida Suramericana en favor suyo y
de sus tres hijas.
1.2.3. Refiere la actora que dos de sus
hijas, Valentina y Ana María, han presentado quebrantos de salud; al respecto
resalta que al momento de la presentación de la acción de tutela, Valentina se
encontraba internada en el Hospital San José en la ciudad de Bogotá por
intoxicación con plomo.
1.2.4. Manifiesta que aunque, en ocasiones
anteriores Suramericana había asumido los costos de las hospitalizaciones de
sus dos hijas, entre el 02 de julio y el 23 de julio de 2014, fechas en las que
estuvo hospitalizada Valentina por contaminación con plomo, le fue informado
que “la compañía SURA ya no cubriría más los gastos de Valentina”, razón
por la cual le fue indicado que debía  cancelar la suma de $5.000.000 para
continuar el tratamiento.
1.2.5. El 25 de julio la accionante recibió
la comunicación formal de la aseguradora, en la que le informaban la
terminación del contrato. La razón esbozada por Seguros de Vida Suramericana
para tomar dicha decisión, consistía en que la actora no informó al momento de
la suscripción de la póliza que “Valentina estuvo hospitalizada en la clínica
León XIII desde el día 05 de mayo, hasta el 23 de mayo de 2014”, es decir,
un día antes de la celebración del contrato, y la omisión de referir los
antecedentes de asma de su hija Ana María. Circunstancias que expresamente
fueron preguntadas en el contrato para determinar el riesgo asegurable y que la
accionante omitió señalar.
1.2.6. Al respecto, manifiesta la
accionante que no le fueron realizadas preguntas en este sentido al momento de
la suscripción de la póliza. También refiere que no le fue practicado, ni a
ella ni a sus hijas, ningún examen por parte de la aseguradora, para efectos de
la celebración del contrato.
1.2.7. La actora afirma que ha tenido que
asumir onerosos gastos para garantizar la atención de su hija y que desde el 12
de agosto debió remitirse a la ciudad de Bogotá a asumir de forma particular
los gastos de la hospitalización de Valentina.
1.2.8. En consecuencia solicitó ordenar a
la entidad continuar con el desarrollo del contrato de medicina prepagada,
atendiendo especialmente a la condición de su hija Valentina quien se encuentra
internada actualmente por intoxicación con plomo, sin que se identifique el
origen; patología que ha sido tratada bajo la cobertura de la póliza y que no
supone una preexistencia.
2. Respuesta de la entidad accionada.
2.1. Respuesta de la Secretaría
Distrital de Salud[2].
En primer lugar refiere la entidad que la
accionante se encuentra identificada en el FOSYGA BDUA como cotizante activa al
Régimen Contributivo, de la EPS Coomeva. En consecuencia, no tiene posibilidad
de ser beneficiaria de los subsidios en salud financiados con los recursos del
régimen subsidiado.
En segundo lugar, manifiesta que los planes
voluntarios de atención complementarios al POS son de naturaleza privada y se
rigen por las directivas que establezca la Superintendencia Nacional de Salud.
Sin embargo, refiere que Suramericana debe aportar las pruebas referentes a las
supuestas preexistencias alegadas para dar por terminado el contrato y, así
mismo recuerda que dicha entidad no puede desconocer los pronunciamientos de la
Corte Constitucional en virtud de los cuales si “al ingreso del asegurado al
plan voluntario del seguro médico no se dejaron explícitas las preexistencias
halladas en ese momento, o si no se encuentran claramente precisadas por falta
de exámenes o que si a pesar de estos no se pudieron establecer con claridad
las enfermedades o dolencias de los asegurados” no podrán ser invocadas
posteriormente por parte de la empresa que administra el plan de beneficios
otorgado por la póliza.
Finalmente solicita la desvinculación de la
entidad por falta de competencia.
2.2. Respuesta de Suramericana[3].
La entidad enfatiza en su calidad de
empresa privada, según la cual no hace parte del Sistema de Seguridad Social en
Salud. En consecuencia, considera que no es procedente solicitar la aplicación
del régimen de las EPS o de las entidades prestadoras del servicio de Medicina
Prepagada a través de la acción de tutela. Sobre el particular, resalta que el
contrato suscrito con la actora consiste en un seguro de salud, regido por la
Ley 1438 de 2011 que, en consecuencia, todo conflicto que se derive de dicha
relación, debe ser discutido ante la jurisdicción ordinaria.
Al respecto, recuerda que el contrato
celebrado por la accionante se rige por los principios de autonomía de la
voluntad privada, la buena fe y la asunción de riesgos sometidos a las
condiciones determinadas por las partes. Respecto de este último punto, resalta
que los riesgos asegurables son aquellos que se presentan durante la vigencia
del contrato y que no se derivan de hechos anteriores omitidos o negados por el
asegurado al momento de la suscripción del documento. Así mismo, refiere que, a
diferencia de los contratos de medicina prepagada, las pólizas de seguro no
deben contar con la aprobación previa de los clausulados generales por parte de
la Superintendencia de Salud.
En esta medida aclara que, contrario a lo
afirmado por la accionante, las partes no suscribieron un contrato de medicina
prepagada, sino una póliza de seguros, regida por el Código de Comercio.
Respecto de la indagación acerca de las
condiciones de salud de la actora y sus hijas, la entidad refiere que la
accionante firmó un documento denominado “Declaración de Asegurabilidad” en
el que declaró que ni ella ni sus hijas padecían de ciertas condiciones médicas
o se encontraban en tratamientos en curso, información que luego fue
desvirtuada por la aseguradora. Esta circunstancia dio lugar a la terminación
unilateral del contrato por incumplimiento de las obligaciones de la otra
parte. Lo anterior, de acuerdo a lo estipulado en el inciso 2 del artículo 41
de la Ley 1438 de 2011.
Finalmente refiere que no hay lugar a la
procedencia de la acción por la existencia de un perjuicio irremediable, toda
vez que Valentina, la hija de la accionante que se encuentra en tratamiento,
está siendo atendida a través de su EPS, Coomeva, en la Clínica San José, en la
ciudad de Bogotá.
3. Fallos de tutela objeto de revisión.
3.1.  Primera instancia: Sentencia del
Juzgado treinta y nueve (39) Civil Municipal de Bogotá, del veintitrés (23) de
septiembre de dos mil catorce (2014). [4]
El juez de primera instancia negó la acción
de tutela considerando que, si bien la jurisprudencia ha sido clara en señalar
que en los contratos de seguro médico es necesario que, al momento de la
suscripción del documento se señalen de forma taxativa y expresa las
exclusiones y, en consecuencia, no es de recibo que, en ejecución del contrato,
la aseguradora incluya una preexistencia o niegue un servicio médico que no
haya sido excluido en el contrato; en el caso concreto le asiste razón a la
entidad accionante, en cuanto efectivamente la actora omitió informar sobre las
condiciones de salud de su hija Valentina, quien se encontraba en tratamiento
por una intoxicación por plomo producida días antes de la firma del contrato.
Omisión que también se extendió a la historia clínica de su hija Ana María
quien sufría de asma.
Por esta razón, consideró que la decisión
de la aseguradora de dar por terminado el contrato de forma unilateral, se
ajustó a las condiciones pactadas en el contrato y aceptadas por la actora.
3.2 Impugnación[5].
Manifiesta la accionante que en virtud del
artículo 365 de la Constitución Política, los servicios públicos son inherentes
a la finalidad social del Estado y, por tanto, es deber del mismo garantizar su
prestación eficiente. En consecuencia, teniendo en cuenta que el artículo 49
establece que la salud es un servicio público, considera la actora que
corresponde al Estado solucionar este tipo de conflictos.
De la misma forma, refiere que los planes
de medicina prepagada son planes adicionales de atención en salud en los que,
para la afiliación, las entidades prestadoras del servicio deben practicar
exámenes para determinar las enfermedades que la persona padece o ha padecido.
En consecuencia, considera que la entidad accionada incurrió en una omisión y
no puede alegar preexistencias que no fueron determinadas al momento de la
suscripción del contrato por la falta de realización del examen.
3.3. Segunda Instancia: Sentencia del
Juzgado cuarenta y dos (42) Civil del Circuito, del nueve (09) de febrero de
dos mil quince (2015)[6].
El juez confirmó el fallo de tutela
proferido en sede de primera instancia, al constatar que, contrario a lo
afirmado por la accionante, lo suscrito entre las partes fue un contrato de
seguro y no un contrato de medicina prepagada. En consecuencia, en el caso
concreto, Seguros de Vida Suramericana no asumió el deber de prestar servicios
de salud, sino se obligó a devolver los gastos en los que hubiere incurrido la
asegurada.
Respecto de la terminación del contrato,
recordó la sentencia T-196 de 2007, en la que la Corte Constitucional,
adoptando una jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia, afirmó que las
aseguradoras podían declarar la nulidad relativa del contrato cuando el
asegurado incurre en reticencia en la declaración sobre el estado de salud,
siempre y cuando la entidad no se allane al conocimiento. Teniendo en cuenta
este pronunciamiento, encontró en el caso concreto que la accionante
efectivamente omitió informar las condiciones de salud de sus hijas y que, por
el contrario, la aseguradora fue clara al manifestar que enfermedades como el
asma, condiciones como pérdidas anatómicas funcionales y deformidades
corporales, estaban excluidas de la póliza.
4. Actuaciones
realizadas en sede de revisión.
Mediante comunicación recibida el veintidós
(22) de junio de dos mil quince (2015) el señor Álvaro Andrés Motta, en calidad
de apoderado de Seguros de Vida Suramericana S.A., envió un escrito al despacho
del Magistrado Ponente solicitando negar la acción de tutela atendiendo a la
naturaleza del contrato celebrado entre las partes.
Al respecto, manifestó el apoderado que el
mecanismo de aseguramiento reglamentario del sistema de salud parte de la
afiliación a las Entidades Promotoras de Salud, como lo establece la Ley 100 de
1993 y, como lo ha reconocido la Corte Constitucional en sentencias como las T-760
de 2008 y T-859 de 2003. En consecuencia, que los servicios prestados por las
aseguradoras se enmarcan en el artículo 37 de la Ley 1438 de 2011 que
desarrolla los planes voluntarios de salud.
Sobre los contratos de seguro en materia de
salud, refiere el señor Motta que se rigen por las disposiciones comerciales y
que la “jurisprudencia no puede crear reglas a través de sentencias que
desnaturalicen el contrato comercial de seguros en casos concretos”. Resalta
que no es dable oponerle a estas entidades los deberes que le asisten a las
Entidades Prestadoras de Salud, toda vez que hacer lo contrario, desconocería
la naturaleza de las empresas aseguradoras y derivaría en una circunstancia
atentatoria contra la seguridad jurídica.
Seguidamente enfatiza en la estructura de
los principios de la autonomía de la voluntad privada y de los principios de
obligatoriedad como pilares del contrato de seguro, lo anterior, para estudiar
la omisión presentada por la accionante en el caso concreto en el que, al
momento de la suscripción del contrato, no fueron informadas de forma oportuna
a la Aseguradora, las condiciones médicas de la suscriptora y las
beneficiarias.
Finalmente analiza las diferencias
existentes entre el contrato de seguro y el contrato de medicina prepagada,
expone las reglas que jurisprudencialmente ha aplicado este Tribunal respecto a
los contratos de seguro y analiza el caso bajo dichos parámetros, para concluir
que no existe la afectación a un derecho fundamental.
II.
FUNDAMENTOS
1. Competencia.
La Corte Constitucional es competente para
revisar la decisión judicial mencionada, con base en la Constitución Política
-artículos 86 y 241 numeral 9- y las disposiciones del Decreto 2591 de 1991
-artículos 31 a 36[7].
2. Procedencia de la demanda de
tutela.
2.1. Alegación de afectación de un
derecho fundamental. Se alega la vulneración a
los derechos fundamentales a la seguridad social, la salud y el mínimo vital (artículos
48, 49 y 53 C.P.).
2.2. Legitimación activa. El artículo 86[8]
de la Carta Política establece que toda persona que considere que sus derechos
fundamentales han sido vulnerados o se encuentren amenazados, podrá interponer
acción de tutela en nombre propio o a través de un representante que actúe en
su nombre.
De la misma forma, el Decreto 2591 de 1991,
dispone que es “posible agenciar derechos ajenos cuando el titular de los
mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa”. Caso que se
presenta, por ejemplo, respecto de los menores de edad quienes no tienen los
medios para solicitar la protección de sus derechos fundamentales directamente.
En el caso particular la actora presenta acción
de tutela en nombre propio y como agente oficiosa de sus hijas, solicitando que
se ordene a Seguros de Vida Suramericana reactivar la póliza de seguros
suscrita entre las partes. Sustenta su pretensión en la amenaza a los derechos
fundamentales de su hija Valentina, quien al momento de la presentación de
tutela se encontraba hospitalizada sin que la póliza de seguro asumiera el
valor de los procedimientos realizados por el centro de salud en el que se
encontraba internada.
En consecuencia la acción es procedente,
toda vez que la actora puede solicitar la protección de sus derechos
fundamentales a través de este medio y, así mismo, puede abogar por la
protección de los derechos fundamentales de sus menores hijas, como
consecuencia de su condición de madre y representante legal de las mismas.
2.3. Legitimación pasiva. El artículo 5º del Decreto 2591 de 1991[9], establece que
la acción de tutela procede contra toda acción u omisión de las autoridades
públicas que vulnere o, pueda vulnerar, los derechos fundamentales y contra las
acciones u omisiones de particulares.
Para que este último supuesto tenga lugar
es necesario que se cumpla alguno de los supuestos previstos en el artículo 42
del Decreto 2591 de 1991, según los cuales, procede la acción de tutela contra
particulares cuando (i) aquel contra quien se hubiere hecho la solicitud
esté encargado de la prestación de un servicio público (de acuerdo a la
sentencia C-134 de 1994, se habla de cualquier servicio público); (ii) Cuando
exista una relación de subordinación o indefensión del accionante respecto al
particular con el particular; (iii) cuando aquel contra quien se hubiere hecho
la solicitud viole o amenace violar el artículo 17 de la Constitución; (iii)
cuando se solicite ante el particular la solicitud en ejercicio del habeas
data, o cuando se solicite rectificación de informaciones inexactas o erróneas
y (iv) cuando el particular actúe o deba actuar en ejercicio de funciones
públicas.
En el caso de las entidades financieras y
las aseguradoras, esta Corporación ya se ha pronunciado anteriormente en el
siguiente sentido,
“(…) la Corte ha sostenido en
reiteradas decisiones que la acción de tutela es procedente frente a
particulares que ejercen actividades bancarias. Esto por al menos por dos
razones. En primer lugar, porque las labores que ejercen se enmarcan dentro del
concepto de servicio público y, en segundo lugar, porque entre aquellas y las
personas existe una verdadera situación de indefensión o subordinación. Este
Tribunal Constitucional ha entendido que por la naturaleza y magnitud de las
actividades de las entidades financieras, no es posible que el ciudadano
carezca de mecanismos eficaces para la defensa de sus derechos. En este
contexto el amparo constitucional funciona, además, como una forma de control
de las actividades
financieras.”[10]
Adicionalmente, ha reconocido la Corte
que en estos casos existe una relación asimétrica entre las partes, toda vez
que los bancos y las aseguradoras tienen atribuciones que les otorgan ciertas
ventajas sobre los particulares que suscriben sus servicios. Esta situación se
evidencia por ejemplo en la naturaleza de los contratos que usualmente ofrecen
estas entidades, la gran mayoría son contratos de adhesión que no permiten la
participación o discusión de los usuarios y que son realizados por la entidad
bancaria o aseguradora, de acuerdo a sus intereses.
Teniendo en cuenta que en el caso
concreto se presentó la tutela en contra de la actuación unilateral de Seguros
de Vida Suramericana, entidad con la que la accionante suscribió una póliza de
seguro y, evidenciando que dicha decisión versó sobre el clausulado del contrato
de adhesión celebrado entre las partes; es claro que la presente acción de
tutela es procedente, respecto de la legitimación pasiva, toda vez que existe
una clara relación asimétrica, gobernada por un contrato de adhesión.
2.4. Inmediatez. Respecto del
requisito de inmediatez, creado por la jurisprudencia constitucional para
asegurar la efectividad y la pertinencia de la interposición de la acción de
tutela, se encuentra que la actora presentó la acción mientras su hija se
encontraba internada en el Hospital San José en la ciudad de Bogotá y la
entidad accionada se negaba a asumir los pagos derivados de dicha
circunstancia. En consecuencia, la acción constitucional fue presentada en
vigencia de la supuesta vulneración a los derechos de la actora y,
especialmente, de su hija Valentina, por tanto, es procedente respecto del
requisito de inmediatez.
2.5. Subsidiariedad. En virtud del
artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela sólo tiene cabida
en aquellos casos en que no existe otro medio de defensa judicial, salvo que
sea utilizado como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable
o cuando sea evidente que dichos medios no son idóneos para la defensa de los
derechos fundamentales que se pretenden garantizar.
Respecto a las controversias derivadas de la ejecución de un
contrato y aplicación de sus cláusulas, este Tribunal ha sido enfático en que
es la jurisdicción ordinaria, el escenario idóneo para desarrollar el debate[11].
Lo anterior, por cuando el juez constitucional no cuenta con las herramientas
necesarias para garantizar un debate con la totalidad de los medios probatorios
necesarios para determinar las responsabilidades derivadas de una relación
contractual y porque escapa de su órbita de conocimiento el desarrollo de estos
debates.
Ahora bien, hay contratos que por la naturaleza de las prestaciones
a las que se obligan las partes, pueden tener relevancia constitucional en la
medida en que tienen la virtualidad de afectar derechos fundamentales. Este es
el caso de las pólizas de seguro o los contratos de medicina prepagada donde se
puede ver afectado el derecho fundamental a la salud de quien suscribe el
contrato por la entidad que ofrece el servicio, en razón de una posible
situación de desigualdad entre los contratantes, o con motivo del
incumplimiento de las obligaciones de la entidad que ofrece el servicio.
Por esta razón el juez de tutela debe analizar cada caso concreto
para efectos de definir si los mecanismos ordinarios, que en materia
contractual siempre resultan el conducto regular para dirimir los conflictos
derivados del contrato, son efectivos o si, por el contrario, atendiendo a la
situación del accionante, resultan una carga desproporcionada por existir un
peligro latente de afectación al derecho fundamental a la salud.
En consecuencia, para efectos de definir si esta Sala debe estudiar
de fondo el presente caso, es necesario determinar el tipo de contrato que
suscribieron las partes para, así mismo, solucionar las inconsistencias
presentadas en los distintos documentos que conforman el expediente[12]
y para definir si en este caso se dan los supuestos para que el juez
constitucional estudie el conflicto planteado de fondo o si es necesario que la
accionante acuda a la jurisdicción ordinaria.
2.5.1. Diferencias entre el contrato de medicina prepagada y la
póliza de seguros.
La Sala evidencia que en los diferentes documentos presentados por
las partes existe una inconsistencia respecto de la naturaleza del contrato
celebrado. Mientras Seguros de Vida Suramericana enfatiza en que entre la
entidad y la accionante existía una relación contractual derivada de la
celebración de un contrato de seguro, la accionante en algunas oportunidades
reconoce la existencia de una póliza de seguro y en otras resalta que entre las
partes existía un contrato de medicina prepagada. En consecuencia, es necesario
diferenciar ambas figuras y dilucidar qué tipo de relación existía entre la
actora y la entidad accionada.
Los contratos de medicina prepagada y las pólizas de salud son Planes
Adicionales de Salud (PAS), que, de acuerdo al Decreto 806 de 1998, consisten en
un conjunto de beneficios
opcionales contratados de manera voluntaria, que garantizan la atención de
actividades, procedimientos o intervenciones en salud adicionales al POS. Estos
servicios son prestados
por particulares que, si bien se encargan de garantizar el servicio público de
salud, no se financian con los recursos del Sistema y rigen sus relaciones
contractuales por el derecho privado.
Los contratos de medicina prepagada, de
acuerdo al Decreto 1570 de 1993, son “el sistema organizado y establecido
por entidades autorizadas conforme al presente Decreto, para la gestión de la
atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender directa
o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.” Estos
contratos hacen parte del Sistema de Seguridad Social en Salud y benefician a
quienes se encuentran en el régimen contributivo ofreciendo una mayor cobertura
y/o calidad, respecto del Plan Obligatorio de Salud.
Estos contratos se rigen por las normas del
Código Civil y del Código de Comercio y, como lo señala el Decreto 1468 de
1994, parten del supuesto de que la compañía prestadora del servicio
cubrirá, a partir de su celebración o de la fecha que acuerden las partes, los
riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que sean
señaladas por él como beneficiarias[13];
sin embargo, dado que se trata de una actividad donde, además de captar
recursos del público, se está prestando un servicio público y se ven
involucrados derechos fundamentales como la vida, la integridad física y la
salud, la intervención y vigilancia del Estado es imperativa.
El contrato de seguro, o la póliza de
seguro, se rige por el capítulo V del Código de Comercio, según el cual “el
seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución
sucesiva”. En consecuencia, las disposiciones que determinan la validez y,
en general, todos los asuntos atinentes a este contrato, están determinados por
la legislación comercial y encuentran su fundamento en el principio de
autonomía de la voluntad privada.
Los contratos de seguro, a diferencia de
los contratos de medicina prepagada, no suponen la prestación de los servicios
de salud, sino que, de acuerdo a las normas previstas en el Código de Comercio,
parten del aseguramiento de un riesgo que, en caso de concretarse, dan lugar al
reembolso de la suma de dinero correspondiente.
2.5.2. Caso Concreto.
Examinados los documentos aportados al
expediente y, especialmente, el contrato suscrito entre la partes[14],
evidencia la Sala que en este caso la controversia versa sobre una póliza de
seguros; en esa medida, no hay lugar a dar aplicación a las normas que rigen
los contratos de medicina prepagada. Lo anterior, sin perjuicio de la línea
jurisprudencial que ha sostenido este Tribunal respecto de los deberes que le
asisten a las aseguradoras y las entidades prestadoras del servicio de medicina
prepagada respecto de la definición de preexistencias[15].
En consecuencia es necesario dilucidar el
objeto del conflicto planteado para determinar si existe una situación que
justifique la omisión de la actora de acudir a la jurisdicción ordinaria.
Manifiesta la accionante que Seguros de
Vida Suramericana está vulnerando su derecho a la salud y el derecho a la salud
de sus hijas, especialmente de su hija Valentina, al dar por terminado el
contrato, alegando las cláusula establecida en la sección XIV del mismo; disposición
que establece lo siguiente:
Sección XIV. EL TOMADOR está obligado a declarar sinceramente los
hechos o circunstancias que determinan el estado del riesgo, según el
cuestionario que le sea propuesto por SURAMERICANA. La reticencia o la
inexactitud sobre hechos o circunstancias que, reconocidos por SURAMERICANA, le
hubieran retraído de celebrar el contrato o inducido a estipular condiciones
más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro.
Si la declaración no se hace con sujeción a un cuestionario determinado,
la Reticencia o la Inexactitud  producen igual efecto si el Tomador ha encubierto
hechos o circunstancias que implique agravación objetiva del estado del riesgo.
Si la Inexactitud o Reticencia provienen de error inculpale del Tomador, el
contrato no será nulo, pero SURAMERICANA sólo estará obligada, en caso de
siniestro, a pagar un porcentaje de la prestación asegurada, equivalente al que
la prima del contrato represente con respecto a la prima adecuada al verdadero
estado del riesgo. (Sic).
Para la Sala es claro que el asunto versa
sobre un tema meramente contractual que deberá ser definido a través de un
debate probatorio adecuado en el que se puedan determinar las circunstancias en
los que la accionante presuntamente omitió manifestar la situación de salud de
su hija Valentina, quien al momento de la suscripción del contrato se
encontraba pendiente de recibir el diagnóstico sobre las causas de una supuesta
intoxicación por plomo, y de su otra hija Ana María, quien presentaba
antecedentes asmáticos. Es el juez ordinario quien debe analizar las pruebas
aportadas por las partes al presente expediente y, de esta forma definir si
efectivamente se materializó una de las causales de nulidad del contrato y si
la accionante incumplió una de las obligaciones que le asistían como tomadora,
situación que según la cláusula X da lugar a la terminación unilateral del
contrato.
Adicionalmente, se evidencia que en el caso
concreto el medio judicial ordinario, además de ser idóneo para dirimir el
conflicto, es efectivo, toda vez que no se presentan circunstancias que
evidencien el posible acaecimiento de un perjuicio irremediable. Dada la
naturaleza del contrato de póliza, en la que, a diferencia de un contrato de
medicina prepagada, la prestación del servicio de salud no está condicionada a
la solución del conflicto, como bien es reconocido por la actora quien al
momento de la presentación de la acción se había trasladado a la ciudad de
Bogotá para hospitalizar a su hija en el Hospital San José, no se está poniendo
en peligro el acceso al servicio y, por ende, el derecho a la salud de la
menor.
Tampoco existen pruebas de que la actora se
encuentre en imposibilidad de asumir los costos derivados del tratamiento e,
incluso, no hay claridad acerca del valor del mismo. En consecuencia, al
tratarse de un asunto meramente económico, toda vez que versa sobre el
reembolso de los gastos médicos asumidos por la accionante en razón de la
materialización del riesgo, es el juez ordinario quien debe analizar el
contrato suscrito, la actuación de las partes y los argumentos esbozados por
cada una de ellas para determinar la validez del contrato y, en consecuencia,
los deberes que le asisten a cada una.
Por esta razón esta Sala revocará los
fallos de instancia para, en su lugar, declarar improcedente la presente acción
de tutela.
III.
CONCLUSIÓN
1.
Síntesis del caso. La
accionante suscribió una póliza de seguro con Seguros de Vida Suramericana, que
tenía como objeto reembolsar los gastos en los que incurriera por concepto de
servicios en salud. Sin embargo, el contrato fue terminado de forma unilateral
por Seguros de Vida Suramericana, al constatar que la actora omitió entregar
información relevante para determinar el riesgo asegurable, especialmente en lo
referente a dos de sus menores hijas, quienes figuraban como beneficiarias del
contrato.
La accionante solicitó a través de la
acción de tutela que se ordenara a la entidad accionada el pago de los valores
correspondientes a los servicios médicos prestados a su hija Valentina, quien
al momento de la presentación de la acción se encontraba hospitalizada. Sin
embargo, el conflicto versa sobre la aplicación  de las cláusulas
contractuales, situación que debe ser dirimida por la jurisdicción ordinaria,
mecanismo que es efectivo en el presente caso, toda vez que la actora no
demostró el acaecimiento de un perjuicio irremediable ni la existencia de una
situación que pusiera en peligro sus derechos fundamentales o los de sus hijas
y que justificara la procedencia de la acción de tutela.
Por esta razón, atendiendo a la naturaleza
contractual y económica del conflicto, la Sala decidió declarar improcedente la
acción por falta de subsidiariedad.
2. Decisión. Se declara improcedente la
acción de tutela al constatar que existen medios ordinarios idóneos y eficaces,
proceso civil ordinario, para tramitar las pretensiones de la accionante y que,
de las pruebas anexadas al expediente, no se evidencia el posible acaecimiento
de un perjuicio irremediable.
3.
Razón de la decisión. La acción de tutela no es procedente para dirimir conflictos de
naturaleza contractual derivados de las pólizas de seguros, cuando versen sobre
la aplicación de las cláusulas y no se evidencie la posibilidad del acaecimiento
de un perjuicio irremediable que pueda derivar en la vulneración de los
derechos a la vida, salud e integridad personal.
IV.
DECISIÓN
La Corte
Constitucional de la República de Colombia, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR
la sentencia del Juzgado cuarenta y dos (42) Civil del Circuito, del nueve (09) de
febrero de dos mil quince (2015) que confirmó la sentencia del Juzgado treinta
y nueve (39) Civil Municipal de Bogotá, del veintitrés (23) de septiembre de
dos mil catorce (2014), en la que se negó el amparo. En su lugar, DECLARAR
IMPROCEDENTE la presente acción de tutela.
SEGUNDO.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
MAURICIO GONZÁLEZ
CUERVO
Magistrado
LUIS GUILLERMO
GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Acción de tutela presentada el once (11) de agosto de 2014.
(Folios 22-33, cuaderno 3).
[2] Folios 54-57, cuaderno 3.
[3] Folios 59-74, cuaderno 3.
[4] Folio 126, cuaderno 3.
[5] Folio 140, cuaderno 3.
[6] Folio 4, cuaderno 2.
[7] En Auto del veintisiete (27) de marzo de dos mil quince (2015) la
Sala de Selección Número  Tres de la Corte Constitucional, dispuso la revisión
de la providencia en cuestión y procedió a su reparto.
[8] Constitución Política, Artículo 86 “toda persona tendrá acción de
tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un
procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre,
la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando
quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de
cualquier autoridad pública”.
[9] De
conformidad con el Artículo 5º del Decreto 2591 de 1991, “La acción de tutela procede contra toda acción u
omisión de las autoridades públicas, que haya violado, viole o amenace violar
cualquiera de los derechos de que trata el artículo 2o. de esta ley”. CP, art 86º; D 2591/91, art 1º.
[10] Sentencia T-222 de 2014.
[11] Sentencias T-594 de 1992, T-511 de 1993, T-328 de
1994, T-340 de 1994, T-4903 de 1994, T-524 de 1994, T-219 de 1995, T-605 de
1995, T-643 de 1998, T-1318 de 2005, T-549-11, entre otras.
[12] Mientras
Seguros de Vida Suramericana enfatiza en que entre la entidad y la accionante
existía una relación contractual derivada de la celebración de un contrato de
seguro, la accionante en algunas oportunidades reconoce la existencia de una
póliza de seguro y en otras resalta que entre las partes existía un contrato de
medicina prepagada.
[13]  Sentencia T-533 de 1996.
[14] Folios 77-92, cuaderno 3.
[15] Al respecto se recuerda que en sentencias
como la T-533 de 1996 la Corte Constitucional ha manifestado lo siguiente,
respecto de las pólizas de seguro: “para la Corte es evidente que la
oposición de preexistencias no contempladas previamente o la elusión de la
responsabilidad de la compañía en este tipo de contratos, aunque no se
traduzcan en la obligatoriedad de que ésta preste servicios clínicos, médicos o
quirúrgicos, puede llevar a efectos similares a los que se ocasionan en
contratos de medicina prepagada cuando no cubren lo que se han comprometido a
cubrir, con el consiguiente perjuicio para la salud de los contratantes, y aun
con riesgo para derechos fundamentales en conexión con ella.”