T-533-96
Sentencia T-533/96
Sentencia
T-533/96
VIGILANCIA
ADMINISTRATIVA-No desplaza
la tutela
La vigilancia
administrativa, aunque debe comprender, entre otros factores, la defensa de los
derechos de las personas, no sustituye a los jueces en el ejercicio de la
función constitucional a ella confiada, de proteger de manera cierta e
inmediata los derechos fundamentales conculcados o en peligro.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
excepcional de tutela/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL INEFICAZ-Intervención
quirúrgica
Si bien la
peticionaria tiene celebrado un contrato de medicina prepagada y aunque la
diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la ejecución de
aquél, es lo cierto que la compañía, frente a una situación específica, que
exigía la urgente prestación de sus servicios médico quirúrgicos con base en la
buena fe, asumió una actitud absolutamente negativa, sin fundamento en las
cláusulas contractuales, y más aún, por fuera de ellas, que repercutió en
amenaza para la salud y la vida de la paciente, en términos tales que, si ésta
hubiere optado por el ejercicio de una acción contractual ordinaria y no por la
tutela, tendría que haber esperado varios años para la definición judicial del
punto, pese a los graves riesgos que corría. Aunque se ratifica la regla
general sobre improcedencia de la tutela para resolver sobre discrepancias de
índole puramente contractual, se admite en el presente caso.
PREEXISTENCIAS
MEDICAS-Alcance/EMPRESA
DE MEDICINA PREPAGADA-No autorización intervención quirúrgica
Desde el momento
mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa
constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las
enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los
beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran
amparados. Se deben consignar de manera expresa y taxativa las preexistencias,
de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en dicha enunciación
deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con cargo al
correspondiente acuerdo contractual. La compañía desconoce el principio de la
buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y pone en peligro la
salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar -a su cargo- la
prestación de servicios, la práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos
y terapias referentes a enfermedades no incluídas en la enunciación de la
referencia -que es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte
integral e inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.
Referencia:
Expediente T-101271
Acción de tutela
instaurada por María Praenza Ruiz López contra "COLSANITAS".
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Sentencia aprobada
en Santa Fe de Bogotá, D.C., a los quince (15) días del mes de octubre de mil
novecientos noventa y seis (1996).
Se revisan los
fallos proferidos por el Juzgado Octavo de Familia y por la Sala de Familia del
Tribunal Superior del Distrito  Judicial de Santa Fe de Bogotá, al resolver
sobre la acción de tutela en referencia.
I. INFORMACION
PRELIMINAR
MARIA PRAENZA RUIZ
LOPEZ se afilió a la compañía de medicina prepagada denominada
"COLSANITAS" desde el mes de diciembre de 1993.
Según la accionante,
en el momento en que suscribió el contrato no le fue practicado ningún examen
encaminado a establecer si tenía alguna preexistencia.
El 6 de febrero de
1996 asistió a consulta con un médico gineco-obstetra adscrito a
"COLSANITAS", quien le encontró una miomatosis uterina gigante,
cuyo tiempo probable de evolución -según el facultativo- había sido de cinco
(5) años.
Unos días más tarde,
el 13 del mismo mes, RUIZ LOPEZ dirigió una comunicación al Comité Médico de la
sociedad demandada, solicitando la autorización para la práctica de la
operación que el profesional le había indicado era de carácter urgente.
El 16 de febrero la
usuaria recibió una comunicación suscrita por la Coordinadora de Servicios
Médicos de "COLSANITAS", en la cual se le manifestaba que, en cuanto
la patología detectada se había iniciado con anterioridad a la fecha de
suscripción del contrato, la compañía no podría cubrir la intervención
quirúrgica denominada "miomectomía múltiple".
Habiendo solicitado
que se reconsiderara la decisión, la peticionaria obtuvo una respuesta
telefónica negativa.
El 20 de marzo formuló
queja ante la Superintendencia Nacional de Salud, organismo que le respondió el
2 de abril que le daba traslado a la Dirección General para el control del
sistema de calidad con el fin de que adelantara la respectiva actuación
administrativa, sin que, hasta la fecha de presentar la demanda de tutela (19
de abril de 1996) se hubiese obtenido resultado alguno.
Acudió entonces a la
acción de tutela, invocando sus derechos a la salud y a la seguridad social,
tanto respecto de ella como de su familia.
II. DECISIONES
JUDICIALES MATERIA DE EXAMEN
En primera instancia
resolvió el Juzgado Octavo de Familia de Santa Fe de Bogotá, el cual, mediante
fallo del 2 de mayo de 1996, concedió la tutela y ordenó a
"COLSANITAS" que, en el término de 48 horas, procediera a autorizar
los tratamientos, cirugías y demás procedimientos a los que hubiera lugar con
ocasión de la miomatosis uterina padecida por la accionante.
El Juzgado pudo
concluir, de las pruebas recaudadas, que en el caso no era posible determinar
médicamente con exactitud el tiempo de evolución de la enfermedad que afectaba
a la señora RUIZ LOPEZ y que, si ello era así, no se entendía cómo la entidad
de medicina prepagada podía asegurar que se trataba de una preexistencia y
negar con ese argumento la protección a la cual estaba obligada.
Impugnada la
sentencia, fue revocada por la Sala de Familia del Tribunal Superior de
Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá, según fallo del 6 de junio de 1996.
De acuerdo con la
sentencia de segundo grado, la negativa de "COLSANITAS" a cubrir el
tratamiento quirúrgico exigido encontraba pleno asidero en el convenio suscrito
por los contratantes, por lo cual "no se ve cómo puedan estar vulnerados los
derechos de la accionante, los que, precisamente, derivan del referido
contrato".
Por otra parte
-sostuvo el Tribunal-, la Superintendencia Nacional de Salud, ente a cuyo cargo
está la aprobación, vigilancia y control de los contratos del sector salud, ha
tomado cartas en el asunto y, por tanto, a ese organismo le corresponde definir
si la enfermedad sufrida por la actora era o no una preexistencia.
III.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
La Corte
Constitucional goza de competencia para revisar los enunciados fallos, de
conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución Política.
Esta Sala fue
escogida, por sorteo, para dictar el fallo de revisión, con sujeción a las
reglas del Decreto 2591 de 1991.
2. La vigilancia
administrativa no desplaza la acción de tutela
Estimó el Tribunal
de Santa Fe de Bogotá que, habiendo iniciado ya la Superintendencia Nacional de
Salud una actuación administrativa con base en queja de la solicitante, no
podía el juez de tutela resolver cuestión alguna de las planteadas en la
demanda por cuanto así quebrantaría la separación de funciones entre las ramas
del Poder Público.
La Corte
Constitucional considera, por el contrario, que, al tenor de lo dispuesto por
el artículo 86 de la Constitución, los únicos medios de defensa que pueden
desplazar a la acción de tutela, cuando se controvierte la violación o amenaza
de los derechos fundamentales, son los de carácter judicial, siempre que sean
aptos para asegurar la efectiva protección de aquéllos y no se tenga el caso de
un perjuicio irremediable.
Más todavía, la ley
contempla de manera expresa la posibilidad de instaurar la acción de tutela de
manera simultánea con los recursos por la vía gubernativa y aun con las
acciones pertinentes ante la Jurisdicción de lo Contencioso Administrativo
(artículos 8 y 9 Decreto 2591 de 1991).
Las
superintendencias y las demás dependencias de la Rama Ejecutiva, encargadas de
la vigilancia y control o de la intervención en las actividades de personas y entidades
privadas para asegurar que se sujeten a la normatividad vigente, desarrollan,
por la vía de la desconcentración, atribuciones y responsabilidades del
Presidente de la República. Así lo establecen, en el caso de servicios
públicos, como el de la salud, los artículos 189 -numeral 22-, 365 y 369 de la
Constitución, entre otros.
No puede olvidarse
que el artículo 26 Ibidem obliga a las autoridades competentes a
inspeccionar y vigilar el ejercicio de las profesiones, como la medicina, ni
tampoco perderse de vista que, de acuerdo con el artículo 49 de la Carta,
corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud.
Por su parte el
artículo 48 constitucional establece que la seguridad social es un servicio
público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación
y control del Estado.
Pero la vigilancia
administrativa, aunque debe comprender, entre otros factores, la defensa de los
derechos de las personas, no sustituye a los jueces en el ejercicio de la
función constitucional a ella confiada mediante el artículo 86 de la
Constitución, de proteger de manera cierta e inmediata los derechos
fundamentales conculcados o en peligro.
3. Procedencia de
la tutela contra compañías de medicina prepagada
Cabe establecer,
ante todo, si es posible intentar la acción de tutela contra las compañías de
medicina prepagada que tienen el carácter de personas jurídicas particulares,
como acontece en este caso.
Según lo ha dicho en
varias ocasiones esta Corte, la acción de tutela se consagró primordialmente
con el objeto de introducir el equilibrio entre los particulares y las
autoridades públicas, dotando a los primeros de un instrumento eficiente para
la defensa de sus derechos fundamentales ante los eventuales abusos de las
segundas.
Contra los
particulares, entonces, la viabilidad de la acción de tutela resulta
excepcional.
La Corte ratifica al
respecto lo siguiente:
"...en esta
clase de procesos también hay, como en otros, un sujeto activo y un sujeto
pasivo de la acción. El primero, aquel cuyo derecho fundamental sufre
vulneración o amenaza. El segundo, la autoridad pública o el particular contra
quien tal acción se ejerce por suponerse que es el causante actual o potencial
del agravio.
La procedencia de la
tutela debe examinarse desde los dos puntos de vista, luego del hecho de
haberse establecido que cabe la acción desde la perspectiva de quien la intenta
no se puede derivar que también proceda contra la persona o entidad respecto de
quien ha sido instaurada.
(...)
En el aspecto
subjetivo, el artículo 86 de la Constitución ha consagrado la tutela, en
principio, como mecanismo de defensa contra actos u omisiones de las
autoridades públicas y, excepcionalmente, la ha previsto en contra de
particulares. Esto último es admisible, según el inciso final del precepto, en
los casos establecidos por la ley cuando se trate de particulares encargados de
la prestación de un servicio público, o cuya conducta afecte grave y
directamente el interés colectivo, o respecto de quienes el solicitante se
halle en estado de subordinación o indefensión. (Cfr. Corte Constitucional.
Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-550 del 30 de noviembre de 1993).
Cuando los servicios
públicos son prestados por particulares, ha sido enfática la Corte en
manifestar:
"La prestación
del servicio público se califica materialmente en relación con la
responsabilidad confiada al particular. Según el artículo 365 de la
Constitución, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del
Estado, están sometidos al régimen jurídico que fije la ley y podrán ser
prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas,
o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen
dentro del marco jurídico trazado por la Constitución y por la ley y, aunque
conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo serían las entidades
del Estado, en lo que concierne a la prestación del servicio. De allí su
equiparación, en términos de derechos fundamentales, a la autoridad
pública". (Cfr. Corte Constitucional. Sentencia citada).
De conformidad con
lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución, será la ley la que
establezca los casos en los que la acción de tutela proceda contra particulares
en cualquiera de las hipótesis mencionadas.
El artículo 42 del
Decreto 2591 de 1991, en ejercicio de esa atribución, señaló, entre tales
casos, el siguiente:
"2. Cuando
aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud (de tutela) esté encargado de
la prestación del servicio público de salud para proteger los derechos a la
vida, a la intimidad, a la igualdad y a la autonomía".
Dado el objeto de
las sociedades de medicina prepagada, no cabe duda de que contra ellas, aunque
sean de carácter puramente privado, es posible buscar el amparo judicial en
cuestión.
4. El otro medio
de defensa judicial. Posibilidad excepcional de acudir a la acción de tutela en
esta clase de contratos.
La relación entre
los usuarios y las compañías de medicina prepagada se establece por razón del
contrato, individual o colectivo, celebrado con miras a la prestación de
servicios de salud tanto para el contratante como para su familia o los
beneficiarios que vincule.
Esta naturaleza del
vínculo jurídico existente llevaría a pensar inicialmente que no es posible
intentar la acción de tutela con el fin de resolver en torno a diferencias
entre las partes sobre la interpretación y la ejecución del contrato, pues la
Constitución la cataloga como improcedente cuando existe otro medio judicial
para la defensa de los derechos afectados y la ley consagra acciones ordinarias
precisamente previstas con el objeto de dilucidar las controversias de orden
contractual.
La Corte
Constitucional ha sido constante en su doctrina al respecto:
"...la tutela
no es una figura que entorpece o duplica al sistema judicial consagrado en la
Constitución y la ley, sino que está integrada a las diferentes jurisdicciones.
Las controversias
generadas por un contrato civil o comercial, entre ellas su cumplimiento, son
de competencia exclusiva de la jurisdicción civil o comercial. Si existen
dentro de esos hechos motivos que induzcan a pensar en la posible comisión de
un hecho punible, sería entonces la jurisdicción penal la encargada de conocer el
asunto en lo que le concierne". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Séptima
de Revisión. Sentencia t-340 DEL 21 de julio de 1994. M.P.: Dr. Alejandro
Martínez Caballero).
(...)
"Como ha venido
reiterándolo esta Corte, es menester ubicar la acción de tutela dentro del
contexto y alcance que le corresponde, a fin de evitar la desfiguración de su
naturaleza y la distorsión de sus fines.
El Constituyente de
1991 concibió este instrumento como una forma de brindar eficiente protección
judicial a los derechos fundamentales frente a amenazas o violaciones concretas
provenientes de acción u omisión no susceptibles de ser contrarrestadas con
eficacia mediante el uso de otro procedimiento que se pueda intentar ante los
jueces.
La acción de tutela,
pues, no subsume ni sustituye el sistema jurídico que venía imperando al entrar
en vigencia la Constitución. No puede admitirse, por tanto, que se haga uso de
ella para dirimir conflictos con particulares o con el Estado respecto de los
cuales ya existen, precisamente con ese objeto, acciones y procesos definidos
por la ley.
Así las cosas, las
diferencias surgidas entre las partes por causa o con ocasión de un contrato no
constituyen materia que pueda someterse al estudio y decisión del juez por la
vía de la tutela ya que, por definición, ella está excluida en tales casos toda
vez que quien se considere perjudicado o amenazado en sus derechos goza de otro
medio judicial para su defensa: el aplicable al contrato respectivo según su
naturaleza y de conformidad con las reglas de competencia estatuidas en la
ley". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Tercera de Revisión. Sentencia
T-594 del 9 de diciembre de 1992).
Pero también ha
señalado esta Corte sobre la necesidad de que el medio judicial alternativo sea
idóneo para la efectiva, concreta e inmediata defensa del derecho
constitucional fundamental objeto de violación o amenaza:
"...únicamente
son aceptables como medios de defensa judicial, para los fines de excluír la
acción de tutela, aquellos que resulten aptos para hacer efectivo el derecho,
es decir, que no tienen tal carácter los mecanismos que carezcan de conducencia
y eficacia jurídica para la real garantía del derecho conculcado.
(...)
Considera esta
Corporación que, cuando el inciso 3o. del artículo 86 de la Carta Política se
refiere a que "el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial
"...como presupuesto indispensable para entablar la acción de tutela, debe
entenderse que ese medio tiene que ser suficiente para que a través de él se
restablezca el derecho fundamental violado o se proteja de su amenaza, es
decir, tiene que existir una relación directa entre el medio de defensa
judicial y la efectividad del derecho. Dicho de otra manera, el medio debe ser
idóneo para lograr el cometido concreto, cierto, real, a que aspira la
Constitución cuando consagra ese derecho. De no ser así, mal puede hablarse de
medio de defensa y, en consecuencia, aún lográndose por otras vías judiciales
efectos de carácter puramente formal, sin concreción objetiva, cabe la acción
de tutela para alcanzar que el derecho deje de ser simplemente una
utopía". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Tercera de Revisión. Sentencia
T-03 del 11 de mayo de 1992).
La Corte ratifica
estos criterios, con base en lo dispuesto en los artículos 228 de la Constitución,
que consagra la prevalencia del Derecho Sustancial en todas las actuaciones
judiciales, y 6º del Decreto 2591 de 1991, a cuyo tenor "la existencia de
dichos medios (los alternativos de defensa judicial) será apreciada en
concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las circunstancias en que se
encuentra el solicitante".
Obrando así
precisamente, la Sala estima que, en el presente caso, si bien la peticionaria
tiene celebrado un contrato de medicina prepagada con "COLSANITAS" y
aunque la diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la
ejecución de aquél, es lo cierto que la compañía, frente a una situación
específica, que exigía la urgente prestación de sus servicios médico
quirúrgicos con base en la buena fe, asumió una actitud absolutamente negativa,
sin fundamento en las cláusulas contractuales, y más aún, por fuera de ellas,
que repercutió en amenaza para la salud y la vida de la paciente, en términos
tales que, si ésta hubiere optado por el ejercicio de una acción contractual ordinaria
y no por la tutela, tendría que haber esperado varios años para la definición
judicial del punto, pese a los graves riesgos que corría.
Es fácil verificar
cómo, en razón de la manera en que "COLSANITAS" entendió el concepto
de "preexistencia" y por la imposibilidad práctica y jurídica de la
petente para oponerse o controvertir de manera inmediata y efectiva esa
interpretación, quedó indefensa ante la decisión unilateral de la compañía, que
ponía en peligro sus derechos fundamentales.
Así las cosas,
aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela para
resolver sobre discrepancias de índole puramente contractual, se admite en el
presente caso, habida cuenta del carácter de servicio público de la empresa
demandada y tomando en consideración los derechos fundamentales en juego, por
cuanto -de otro lado- la eficacia del medio judicial que podría haber utilizado
la actora (acción contractual ordinaria) resultaría inútil y tardía frente a la
situación concreta afrontada por aquélla en torno a la particular afección que
padece.
5. Las
preexistencias médicas
Los contratos de
medicina prepagada parten del supuesto de que la compañía prestadora del
servicio cubrirá, a partir de su celebración o de la fecha que acuerden las
partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que
sean señaladas por él como beneficiarias.
Mientras el obligado
en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno
derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de
salud ofrecidos.
Desde luego, el
cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho más allá del
simple y literal ajuste a las cláusulas contractuales, ya que está de por medio
la salud y muchas veces la vida de los usuarios.
Por supuesto,
quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes
de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que
cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias, tratamientos,
intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre otros), operan con
arreglo a principios similares a los que inspiran el contrato de seguro, pues,
como se trata de garantizar el cubrimiento de los percances y dolencias que
afecten a los beneficiarios a partir de la celebración del contrato, están
excluídos aquellos padecimientos anteriores al mismo.
Se conoce, entonces,
como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía aquejando
al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se
incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya
sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados.
Para llegar a esa
definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos
diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren
o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.
A juicio de la
Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las
relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios
cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la
práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no incluídas en la enunciación de la referencia -que, se repite, es
taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e inescindible
de la relación jurídica establecida entre las partes.
Es evidente que lo
expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la
compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y
pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber
sido enunciada como preexistencia, está excluída.
Tal comportamiento
resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo
servicio público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento
contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las
circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan
totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado.
Por otra parte, como
el régimen consagrado en la normatividad sobre seguridad social contempla las
posibilidades de que al Plan Obligatorio de Salud, a cargo de las denominadas
Entidades o Empresas Promotoras de Salud (EPS), se adicionen planes complementarios,
ofrecidos por las mismas empresas, cuya financiación estará en su totalidad a
cargo del afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias y
bajo la modalidad de la medicina prepagada (artículo 169 Ley 100 de 1993), se
hace menester que la Corte precise lo siguiente:
Se trata de dos
relaciones jurídicas distintas, una derivada de las normas imperativas propias
de la seguridad social y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado,
quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que recibe de la EPS,
resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y por encima del valor de
las cuotas a las que legalmente está obligado, para contratar la medicina
prepagada a manera de plan de salud complementario del básico.
Basta repasar, sobre
el tema, lo estatuído por el artículo 3º, literal d) del Decreto 1938 de 1994,
"Por el cual se reglamenta el plan de beneficios en el Sistema Nacional de
Seguridad en Salud":
"Artículo 3º. De los tipos de planes. Los
servicios y reconocimientos del plan de beneficios están organizados en seis
subconjuntos o planes de atención en salud que son los siguientes:
(...)
d) Planes de
Atención complementaria en Salud P.A.C.S. Son conjuntos de srvicios de salud
contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atención en el
evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluídas
en el Plan Obligatorio de Salud o que garantizan condiciones diferentes o
adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la
prestación de un servicio incluído en el P.O.S. y descrito en el Manual de
actividades¸ Intervenciones y Procedimientos, que podrán ser ofrecidos por la
E.P.S., o por las entidades que sin convertirse en E.P.S. deseen hacerlo,
siempre y cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad
vigente para las empresas de medicina prepagada".
Si la persona no
estaba obligada a contratar la medicina prepagada y, por ende, tampoco a
aumentar el nivel de sus aportes o cuotas, mal podría entenderse que la
compañía que desempeñe a la vez las funciones de EPS y de plan complementario
de salud como entidad de medicina prepagada, esté facultada para trasladar la
responsabilidad que le corresponde por virtud del vínculo contractual
últimamente enunciado a la relación existente con el usuario con motivo del
Plan Obligatorio de Salud.
Bien es sabido que,
según el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, "en el Sistema General de
Seguridad en Salud, las empresas promotoras de salud no podrán aplicar preexistencias
a sus afiliados".
Esa norma, que se
concibió para favorecer a los usuarios, no puede ser aplicada por las empresas
que simultáneamente actúan como EPS y como compañías de medicina prepagada en
el sentido de liberarse de las obligaciones inherentes a la segunda condición
enunciada, remitiendo al paciente al sistema general de seguridad en salud,
puesto que, si ello ocurre, se desvirtúa la filosofía del plan complementario,
que busca mejorar la atención con base en mayores aportes del afiliado, y, por
lo mismo, se torna en ilegítima y abusiva la actitud de la entidad, ya que
percibe injustificadamente cuantiosos ingresos en virtud del complemento, pero
se limita a cubrir lo obligatorio, lesionando los derechos del afectado.
6. Análisis del
caso concreto.
María Praenza Ruiz
se encuentra afiliada a la "Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS
S.A." desde el mes de diciembre de 1993, inicialmente mediante un contrato
familiar de servicios de medicina prepagada y posteriormente, a partir del mes
de julio de 1995, a través de un contrato colectivo con los mismos fines, sin
que hubiese existido solución de continuidad. (fl. 65, Exp. 101271).
Ni en el contrato ni
en sus anexos figura preexistencia alguna y menos todavía se hace alusión a
enfermedad denominada "miomatosis uterina gigante", que pudiera
padecer la beneficiaria del servicio.
El 6 de febrero del
año en curso, el médico ginecólogo obstetra Jorge Orjuela, certificó:
"Paciente con
miomatosis uterina gigante (el utero ocupa toda la pelvis). La paciente no
tenía idea de la existencia de esta enfermedad (subraya la Corte); hay
dismenorrea de 5 años de evolución, este tiempo es el tiempo probable
(se subraya) de evolución de la enfermedad.
(La paciente no
tiene hijos)".(Fl. 10).
Por su parte, el
médico ginecólogo obstetra Luis Fernando Rentería, en certificación del 18 de
marzo de 1.995 había manifestado:
"Certifico que
examiné a la señora María Praenza Ruiz de Ramírez, encontrándole una tumoración
uniforme en el útero que sugiere una evolución RAPIDA, probablemente de 6
meses, siendo esta una condición PELIGROSA ya que por el acelerado crecimiento
puede tratarse de un proceso MALIGNO que requiere cirugía URGENTE".(FL.2)
La empresa
COLSANITAS S.A., mediante comunicación del 16 de febrero de 1996, manifestó que
no se cubriría la intervención quirúrgica denominada "miomectomía
múltiple", debido a que la patología detectada se había iniciado con
anterioridad a la fecha en la cual la señora Ruiz se había vinculado como
usuaria, concepto que fue ratificado en escrito del 26 de abril de 1996, en el
cual COLSANITAS S.A. afirmó:
"En
consecuencia, tratándose de una preexistencia frente a la cobertura del
contrato de medicina prepagada Colsanitas y encontrándose simultáneamente
afiliada a la E.P.S. Sanitas S.A., puede acceder a la cirugía requerida a
través de red de prestadores de servicios contratada por la E.P.S. Sanitas
S.A."
En declaración
rendida por el doctor Jorge Orjuela ante el juzgado donde se tramitó la primera
instancia, el citado profesional afirmó:
"...exactamente
es imposible determinar el tiempo de evolución (subraya la Corte); sin
embargo, la paciente presenta dismenorrea severa de cuatro a cinco años de
evolución (dolor menstrual) y éste es uno de los síntomas de la miomatosis
uterina. No siempre que se presenta dolor menstrual hay miomatosis o
viceversa (subraya la Corte); además, lo que se llama la historia natural
de esta enfermedad es de evolución lenta o de crecimiento lento, y para que un
útero llegue al tamaño que tiene la señora (sic), deben transcurrir
necesariamente varios años (...); la única forma que la miomatosis crece
rápidamente es cuando hay malignidad asociada...".
De lo cual resulta
que, en el sentir de la Corte, la compañía dedujo, por inferencia unilateral y
arbitraria, que la "miomatosis" padecida por la accionante había
principiado a desarrollarse antes del contrato, no obstante que el médico de
COLSANITAS atribuía a tal enfermedad un período de evolución apenas probable,
no seguro ni establecido científicamente.
Por otro lado,
entendió COLSANITAS que, en cuanto la usuaria venía padeciendo
"dismenorrea" desde cuando celebró el contrato, ya sabía que podía
llegar a enfermarse de "miomatosis", cuando el médico dictaminó, por
el contrario, que de lo uno no se desprendía necesariamente lo otro.
Y sobre tan endebles
bases acerca de la supuesta "preexistencia", COLSANITAS remitió a la
paciente a los servicios de la EPS, sin responder, como debía, por el servicio
complementario de medicina prepagada.
Mediante auto del
dos de octubre de 1996 el suscrito Magistrado Sustanciador de este proceso
ordenó oficiar a la Superintendencia Nacional de Salud, entidad encargada de
resolver administrativamente las diferencias que se presentan en materia de
preexistencias, a fin de que informara cuál había sido el concepto del
"Comité de preexistencias" en el presente caso.
Con oficio del 4 de
octubre del año en curso el Superintendente Nacional de Salud informó que el
"Comité de Preexistencias" no se ha reunido para la definición
administrativa en cuestión. Agrega que el Comité no ha logrado integrarse por
cuanto la usuaria no ha designado un médico especialista para que la represente
en el mismo.
Del material
probatorio obrante en el expediente se desprende que a María Praenza Ruiz no se
le efectuó ningún examen previo a la afiliación que hubiera permitido detectar
la anomalía que posteriormente se le encontró. Tampoco aparece probada la fecha
en la cual se presentó su afección, pues según la declaración del médico
tratante no es posible determinar con exactitud la fecha probable de aparición
del mioma uterino.
En consecuencia, la
Sala considera que la "Compañía de medicina prepagada COLSANITAS
S.A." está en la obligación de asumir los costos que demande la
intervención quirúrgica ordenada.
El Tribunal de
segunda instancia descalificó, sin ningún análisis, una prueba fundamental -la
declaración del médico tratante- y optó por negar la tutela, pese a que de
dicho concepto profesional se deducía claramente que la peticionaria había
actuado de buena fe al celebrar el contrato y desconocía la enfermedad que,
para COLSANITAS, constituía una afección preexistente.
Se revocará el fallo
en mención.
IV. DECISION
Por las razones
expuestas, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
REVOCASE la sentencia proferida por el Tribunal Superior del Distrito
Judicial, Sala de Familia de Santa Fe de Bogotá el día seis de junio de 1996,
al resolver en segunda instancia sobre la acción de tutela interpuesta por la
señora MARIA PRAENZA RUIZ LOPEZ contra la "Compañía de medicina prepagada
SANITAS S.A." y, en consecuencia, conceder la protección solicitada.
Segundo.-
ORDENASE a la empresa demandada que, en el término máximo de cuarenta y
ocho (48) horas, contado a partir de la notificación de este fallo, autorice,
si ya no lo hubiese hecho, la cirugía programada a la señora María Praenza Ruiz
y adelante los trámites que sean necesarios para que la intervención quirúrgica
se realice en el menor tiempo posible con cargo al contrato de medicina
prepagada suscrito entre las partes.
Tercero.- Por
Secretaría líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
HERNANDO HERRERA
VERGARA            ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado                      Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General