T-590-99
Sentencia T-590/99
Sentencia T-590/99
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo
DERECHO A LA VIDA-Práctica de cirugía del corazón por EPS
sin cumplir periodo mínimo de cotización en persona de escasos recursos
SUBCUENTA DEL
FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Reclamo por
sobrecostos de tratamiento excluido del POS
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
Expediente T-209500
Acción de tutela
instaurada por Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsión.
Magistrado ponente:
Dr. CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Santafé de Bogotá, D.C., diecisiete (17) de agosto de
mil novecientos noventa y nueve (1999).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos
Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso
de revisión del fallo adoptado por el Juzgado Doce Penal Municipal de Cali
dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Alfredo Pineda Torres contra
la Caja Nacional de Previsión.
I.
ANTECEDENTES
1.
Hechos
Señala el señor Alfredo Pineda Torres en su demanda,
que desde hace cuatro años él y su familia, cotizan a la Caja Nacional de
Previsión. Solicita que por vía de tutela se ordene la operación de corazón que
requiere su esposa, la cual le ha sido negada, primero por no cumplir con el
lleno de todos los requisitos, luego porque la Gobernación del Valle estaba en
mora con los pagos, y finalmente porque no había presupuesto para la operación.
La entidad demandada, a través de su asesora jurídica
agregó, que el señor Alfredo Pineda Torres, inicialmente presentó solicitud
para afiliar como sus beneficiarios a su esposa y a sus cuatro hijos. El
formulario de afiliación le fue devuelto, por no tener todos los datos
requeridos, y no fue subsanado en su momento por el interesado. Solo hasta
febrero 11 de 1999 volvió a presentar el formulario debidamente gestionado para
el trámite de afiliación de su señora y sus hijos. Lo anterior indica, que la
señora Teresa de Jesús Garzón Ortíz, sólo es beneficiaria de la E.P.S. Cajanal
desde el 11 de febrero de 1999 y no tiene las 52 semanas mínimas cotizadas que
exige la ley para tener derecho al 100 % de la cirugía que requiere.
2.
Sentencia objeto
de revisión.
Reconoce la sentencia de instancia que la operación
quirúrgica que requiere la señora Teresa de Jesús Garzón, es de suma
importancia para que se alargue su existencia, pero niega la tutela al
considerar que no ha cotizado el número de semanas necesarias que exige la ley
para lograr una cobertura total de su operación y en ello la entidad demandada
tiene razón.
I.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
La presente tutela fue presentada por
Alfredo Pineda Torres, actuando como agente oficioso de su esposa Teresa de
Jesús Garzón Ortíz. Aunque aparentemente no existía legitimación para actuar,
puesto que no se manifestaron las razones por las cuales la afectada no estaba
en condiciones de promover su propia defensa, existió ratificación de lo
actuado por el agente oficioso y se superó dicho requisito de legitimación
dentro del proceso. Así, el demandante, en representación de su esposa, quien
requiere de una operación de corazón , y no cuenta con los períodos mínimos de
cotización ni con recursos para sufragar el porcentaje que por ley le
corresponde, solicita al juez de tutela amparar los derechos a la vida y a la
salud, mediante una orden a la entidad acusada, para que se realice la
intervención quirúrgica.
La decisión  de instancia será
revocada porque es contraria a la jurisprudencia constitucional sentada por
esta Corporación sobre la materia, en el sentido de que, cuando se demuestran
las siguientes circunstancias dentro del proceso, procede la tutela de los
derechos ahora invocados: 1) que la falta del procedimiento señalado al
paciente, amenace o vulnere sus derechos fundamentales a la vida y a la
integridad física; 2) que el procedimiento no tenga sustituto no sometido a un
mínimo de semanas de cotización y que proceda en cualquier tiempo; 3) que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo de la parte del tratamiento que
según la reglamentación legal le corresponde y, finalmente, 4) que el medicamento
o tratamiento haya sido prescrito por “un médico adscrito a la empresa
promotora de salud a la cual se halle afiliado el demandante"[1].
La operación de corazón abierto
que requiere la demandante es necesaria para que recupere su salud, pues
actualmente tiene serias dificultades para vivir. Entonces, si esa normalidad
forma parte de su derecho a una vida en condiciones dignas, está demostrada la
presencia de la primera condición. El cumplimiento de la segunda y de la cuarta
condiciones jamás ha sido discutido dentro del proceso, pues según se advierte
en los datos que constan en el expediente, ningún otro tratamiento produce los
resultados de la cirugía de intercomunicación auricular y fue un cardiólogo de
la Fundación Valle de Lilí, institución hospitalaria con quien Cajanal tiene
contratados los servicios médicos, quien se la ordenó a la demandante.
La incapacidad económica del
actor para cubrir la parte de la cirugía que le corresponde según la ley,
también esta suficientemente demostrada, ya que el señor Alfredo Pineda es
mensajero de la Gobernación del Valle, su esposa es vendedera de postas de
pescado y tienen 4 niños para mantener, lo que indica que carecen de la
solvencia económica suficiente para atender la suma que significaría el pago de
la operación atendiendo a las semanas realmente cotizadas al sistema.
Como en innumerables ocasiones
lo ha dispuesto esta Corporación[2], debe inaplicarse la
disposición legal citada para dar prevalencia al derecho contenido en el
artículo 11 de la Constitución Política, de acuerdo con el artículo 4 del mismo
estatuto, pues si se cierra a la demandante la única forma de mejorar su salud,
puede conducírsele a un agravamiento de su estado  y a que su vida se torne
indigna, lo cual es contrario, además, al artículo 46 de la Constitución Política.
De manera que se ordenará a la E.P.S. demandada que autorice la cirugía
recomendada a la demandante, según la prescripción médica correspondiente y sin
exigirle porcentaje de  compensación alguno.
Cajanal. E.P.S. podrá repetir
en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad Social
en Salud, el valor de la cirugía que, según la reglamentación legal inaplicada,
correspondería al demandante.
II.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR por las razones
señaladas en la presente sentencia, el fallo proferido por el Juzgado Doce
Penal Municipal de Cali el 22 de febrero de 1999 e inaplicar el artículo 61 del
decreto 806 de 1998, según lo expuesto en esta providencia.
Segundo. TUTELAR los derechos
constitucionales a la salud, y a la seguridad social que le asisten a la señora
Teresa de Jesús Garzón Ortíz, en conexión con su derecho fundamental a la vida,
y ordenar a Cajanal E.P.S. que dentro de los diez (10) días calendario
siguientes a la notificación de esta sentencia, tome las medidas necesarias
para que  se le practique a la señora Garzón Ortíz la operación de corazón
autorizada por el doctor Luis Felipe Rivas Patiño.
Tercero. SEÑALAR que a la entidad
demandada le asiste el derecho de reclamar en contra de la subcuenta respectiva
del Fondo de Solidaridad y garantía del sistema de seguridad social en salud (FOSYGA)
lo que gaste en cumplimiento de la orden emitida en el numeral segundo.
Cuarto. LÍBRENSE por Secretaria
General, las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del decreto 2591 de
1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Magistrado ponente
JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO
Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
Salvamento de voto a la Sentencia T-590/99
SISTEMA PUBLICO
DE SALUD-Afiliado que no
cumple periodo mínimo de cotización sin capacidad de pago para enfermedad de
alto costo (Salvamento de voto)
Referencia:
Expediente T-209500
Acción de tutela
instaurada por Alfredo Pineda Torres contra la Caja Nacional de Previsión.
Magistrado Ponente:
Dr. CARLOS GAVIRIA
DÍAZ.
Con el acostumbrado respeto, me permito
presentar las razones por las cuales me aparto de la decisión de la
referencia.  La mayoría considera que se debe inaplicar el artículo 61 del
Decreto 806 de 1998, por cuanto en el caso concreto éste conduce a la violación
del derecho a la vida.  Tal como lo manifesté en el salvamento de voto relativo
a la sentencia T-535/99, considero que las razones que justificaban que la
Corte, con anterioridad a la expedición del Decreto 806 de 1998, no diera
aplicación a las normas sobre períodos mínimos de cotización resultan ahora
insostenibles.
En el mencionado salvamento de voto
sostuve:
" Esta situación ha cambiado
drásticamente, ya que el legislador ha modificado las condiciones para el
ejercicio y goce del derecho a la salud, pues el artículo 61 del Decreto 806/98
(que derogó expresamente el Decreto 1938 de 1994) dispone:
"Artículo
61. Períodos mínimos de cotización. Los períodos mínimos de cotización al
Sistema para tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto
costo son:
Grupo 1. Un máximo
de cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades
definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de
Salud. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el último año.
Grupo 2. Un máximo
de cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran
manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el
Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos-Mapipos, como del grupo
ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas deben haber sido pagadas en el
último año.
Parágrafo. Cuando el
afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización desee ser atendido antes de
los plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del
valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de cotización
que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el presente
artículo.
Cuando el afiliado
cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje establecido
anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser atendido él o
sus beneficiados, por las instituciones públicas prestadoras de servicios de
salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas
instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con las normas
vigentes."
De acuerdo a lo establecido en el último
inciso, si la persona carece de recursos suficientes para cubrir el porcentaje
que le fije la EPS y, así, ser atendida dentro del sistema de seguridad social
en salud, tiene derecho a acudir y obtener la prestación requerida del sistema
público de salud. En estos términos, resulta claro que el Legislador ha
previsto la manera para que, en ninguna circunstancia, la persona se vea
desprovista de atención médica. Por lo mismo, considero que no resulta conforme
a la jurisprudencia de la Corporación, y en particular a la Sentencia
SU-111/97, desaplicar la disposición, so pretexto de que ella viola el mínimo
vital de la persona."
En el presente proceso se observa que el
demandante podía acudir a otras instancias para solicitar la realización de la
operación solicitada.
Por otra parte, la mayoría asume que el
demandante carece de suficientes recursos para atender el costo de la operación
requerida por su esposa, apoyándose en un mero juicio de valor sobre la
actividad económica realizada por el demandante y su esposa. La incapacidad
económica tiene que acreditarse teniendo en cuenta el ingreso real y los costos
a cubrir.
Fecha ut supra,
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
[1] Corte Constitucional, Sala Octava de Revisión,
sentencia T-328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[2] Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisión,
sentencias T-114, 640 y 647 de 1997; T-628, 631 y 736 de 1998, M.P. Antonio
Barrera Carbonell, por aplicación de las sentencias de Sala Plena   SU-11 y
SU-480 de 1997, MM.PP. Eduardo Cifuentes Muñoz y Alejandro Martínez Caballero,
respectivamente. Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia C-112 de 1998,
M.P. Carlos Gaviria Díaz. Sala Primera de Revisión, sentencias T-370, 385 y 419
de 1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra. Sala Octava de Revisión, sentencias
T-236, 283, 286 y 328 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. Sala Novena de Revisión,
sentencia T-560 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.