T-626-09
Sentencia T -626/09
Sentencia T-626/09
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Protección preferente/DERECHO A LA SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Fundamental
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Integralidad
DERECHO A LA SALUD-Condiciones
para realización de tratamiento excluido del POS
DERECHO A LA SALUD-Incorpora
el derecho al diagnóstico
ACCION DE TUTELA-Orden
a EPS de garantizar los servicios de salud de menor de edad con síndrome de
down requeridos para su rehabilitación social integral
Referencia:
expediente T-2.269.970
Acción de tutela instaurada por María Dora Giraldo Hurtado en
representación de su hijo Luis Fernando Arroyave Giraldo contra Comfenalco
E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Bogotá, D.C., cuatro (4) de septiembre de dos mil nueve (2009)
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la
Magistrada MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA y los Magistrados LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA y JUAN
CARLOS HENAO PÉREZ, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del trámite de revisión de los fallos de tutela emitidos por
el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de Medellín y el Juzgado Quince Civil
del Circuito de la misma ciudad, en primera y segunda instancia,
respectivamente,
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
En representación de su hijo Luis Fernando Arroyave Giraldo, quien
padece síndrome de down, María Dolores Giraldo Hurtado presentó acción de
tutela contra la EPS Comfenalco por la presunta vulneración de sus derechos
fundamentales a la vida digna, la salud y la integridad física y del deber de
protección de los niños.
Señaló la gestora del amparo que la entidad accionada solamente le
suministró a su hijo terapia de lenguaje y fisioterapia de manera discontinua,
con lo cual le impidió contar con un tratamiento de rehabilitación integral.
Por esa razón, hace tres años, la actora lo inscribió a los programas “elite
lúdicos integrales” y “talleres socio ocupacionales” en la Fundación
Andecol, única institución especializada en la ciudad de Medellín que
presta este servicio de rehabilitación integral sin límite de edad.
Manifestó la accionante que la rehabilitación social integral para
personas que padecen síndrome de down, sólo puede ser brindada por una
institución especializada que impulse el desarrollo máximo de las capacidades
de los discapacitados cognitivos por medio de actividades de control,
seguimiento y fomento de la salud; de talleres socio ocupacionales; y a través
del deporte, la danza, la música, la estimulación temprana y demás actividades
que les permitan vivir con dignidad y compartir actividades con sus pares.
Anotó la demandante en tutela que dado que esos programas no son ofrecidos por la
EPS Comfenalco, las familias tienen que asumir la tarea de pagar instituciones
especializadas.
Adujo que, tras una evaluación a su hijo, la entidad Sus Médicos
S.A. En su empresa, que presta servicios en medicina laboral a la EPS
Comfenalco, recomendó “continuar la rehabilitación preferiblemente en la
misma institución en la que venía siendo tratado para lograr continuidad y
progreso”. Igual sugerencia realizó la pediatra de Luis Fernando Arroyave,
quien adicionalmente le ordenó al menor una evaluación oftalmológica y el
remplazo del jabón común por Alergibón, para el tratamiento de los
problemas dermatológicos.
Agregó que en la EPS Comfenalco le dijeron que la rehabilitación “no
la cubría el POS y que la EPS Coomeva (sic) no tenía vínculo con la
Fundación Andecol, ni con ninguna institución especial en rehabilitación
integral e integración social y que por ello no [se] lo podían otorgar… pese a
que ya hay una orden directa de su médico tratante y adscrito a la EPS
Comfenalco”.
Finalmente adujo que es madre cabeza de familia y que no tiene
recursos económicos para continuar asumiendo el tratamiento integral de su
menor hijo.
2. Solicitud de tutela
En virtud de lo expuesto, la accionante
solicitó “tutelar a favor de [su] hijo discapacitado Luis Fernando Arroyave
Giraldo, los derechos a la salud, integridad física, seguridad social, vida,
dignidad humana y sobre todo los derechos de los discapacitados psíquicos…;
ordenándole a la EPS COMFENALCO otorgar: 1…atención integral en salud para su
patología que incluya medicamentos POS y NO POS y una cita con Oftalmología y
Dermatología Urgente. 2. Exonerar de copagos y/o cuotas moderadoras por nuestra
difícil situación económica; 3. … [E]stablecer convenio con la Fundación
Andecol a fin de brindarle el TRATAMIENTO INTEGRAL DE REHABILITACIÓN E
INTEGRACIÓN SOCIAL, porque es la única institución en la ciudad de Medellín (que
es donde requiero el servicio), que le da continuidad del tratamiento de
rehabilitación integral…”.
3. Intervención de la accionada
3.1
Comfenalco EPS-Antioquia, mediante apoderado, solicitó declarar improcedente la
acción de tutela. Señaló que “obra registro de la totalidad de atenciones en
salud autorizadas y prestadas a favor de Luis Fernando, con cargo a la EPS, y
por personal completamente IDÓNEO y calificado para el particular”.Expresó
que “[t]iene razón la accionante al afirmar que la EPS no ha cubierto las
atenciones de educación, recreación e integración social que ha demandado su
joven hijo, y es que como EPS, no estamos llamados a asumir las mismas, es más,
no estamos llamados a desconocer los derechos fundamentales de la
colectividad…”.
Adujo que “las terapeutas que remiten
al paciente al manejo institucional, NO SE ENCUENTRAN ADSCRITAS A NUESTRA RED
DE PRESTADORES, y conforme lo indicado por la accionante, trabajan para la
institución para la cual solicitan por intermedio de tutela sea remitido el
paciente por parte de la EPS”. Agregó que “la institución ANDECOL, de
manera alguna desestima el tratamiento médico rituado hasta el momento al menor
por parte de la EPS…”.
3.2 En
virtud de requerimiento realizado por el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de
Medellín a la entidad accionada a fin de que informara “si esa EPS tienen
profesionales que atiendan el programa de Rehabilitación Integral en la que
incluye: lectoescritura, terapia de lenguaje, terapia física, deportes,
talleres de música y canto para los menores con diagnostico de Síndrome de
Down”, dicha entidad respondió que “tiene contratada dentro de su red de
servicios en salud la terapia de lenguaje y física para menores con
discapacidad como el síndrome de Down, las cuales son desarrolladas por
profesionales idóneos, con capacitación profesional certificada en centros
adecuados para tal fin” y que, además, “cuenta dentro de su red de
servicios con todas las especialidades de salud que requieran o lleguen a
requerir estos afiliados…como lo son Neurología, Oftalmología, Pediatría,
Endocrinología, Psicología, Cardiología, Neuropsicología, entre otras”.
Señaló que las actividades deportivas, los
talleres de música y canto y las actividades de lectoescritura son programas
dispuestos para los afiliados de la Caja de Compensación Familiar -CCF-, y que
si los padres de Luis Fernando pertenecen a la CCF el niño puede hacer uso de
estos servicios.
Finalmente, y trayendo a colación el
numeral 8° del artículo 2°, y los artículos 12 y 15 del Decreto 366 de 2009,
manifestó que “es la SECRETARÍA DE EDUCACIÓN MUNICIPAL, la que debe
garantizar el acceso no sólo de Luis Fernando sino de todos los pacientes del
Municipio con discapacidad o talentos excepcionales a la educación especial,
donde se incentive el deporte, los talleres de música y canto y la
lectoescritura, actividades que exceden el sistema de salud y se ubican en el
ámbito del desarrollo cultural, intelectual y social del paciente”.
4. Pruebas relevantes aportadas al
proceso
a. Fotocopia
del documento de identidad de Luis Fernando Arroyave Giraldo en el que consta
como fecha de nacimiento el 11 de junio de 1992 (fl. 1 cdno. Tutela).
b.
Certificado de Invalidez, emitido el 6 de julio de 2007 por la E.P.S. Comfenalco
respecto de Luis Fernando Arroyave, mediante el cual se establece que tiene un
62.60% de incapacidad laboral permanente (fl. 4 cdno. Tutela).
c. Fórmula
médica producida el 5 de diciembre de 2008 por la dependencia de Pediatría
Social de la Universidad de Antioquia, en la que se establece que Luis Fernando
Arroyave es “un joven en situación de discapacidad, con síndrome de down
quien requiere programa de rehabilitación integral e integración social” (fl.
6 cdno. Tutela).
d. Fórmula
médica de 2 de enero de 2009 emitida por la médica especialista en salud
ocupacional de Sus-Médicos S.A. En su empresa, en la que consta que Luis
Fernando Arroyave “tiene dx de sind. de down, requiere programa de
rehabilitación e integración a una institución de educación especializada,
Recomendación: continuar la rehabilitación preferiblemente en la misma
institución en la que venía siendo tratado para lograr continuidad y progreso”
(fl. 7 cdno. Tutela).
e.
Evaluación Psicológica de Luis Fernando Arroyave realizada por Andecol
en que se recomienda que “es fundamental continuar con el proceso de
rehabilitación en la institución Andecol, ya que es necesario mejorar el
comportamiento social, siendo este mucho más adaptativo y funcional…. Así mismo
es fundamental tener un lugar de esparcimiento y aprendizaje permanente, donde
pueda compartir con sus pares a nivel social y cultural y realizar variadas
actividades lúdicas y recreativas y de aprendizaje, para así lograr una
confianza en sí mismo, sentirse útil y feliz, lo que le brindará una mejor
calidad de vida” (fl. 9-10 cdno. Tutela).
f.
Certificado de estudiante emitido el 5 de noviembre de 2008 por Andecol,
en el que consta que “LUIS FERNANDO ARROYAVE edad 16 años, diagnóstico
Síndrome de Down se encuentra en el programa Elite en las actividades de
rehabilitación integral (educación especial, psicología, fisioterapia y
fonoaudiología), recreación, deporte y cultura, en el horario de 1 a 5 de la
tarde de lunes a viernes, con una intensidad de 80 horas mensual, hasta la
fecha” (fl. 11 cdno. Tutela).
g. Declaración
realizada por María Dora Giraldo Hurtado el 17 de febrero de 2009 ante el
Juzgado Veintisiete Civil Municipal, en la que manifiesta que “[y]o lo que
quiero es que la EPS Comfenalco me le brinde una atención integral a mi hijo
porque él es discapacitado, tiene Síndrome de Down, él tiene 16 años. Quiero
que por medio de la tutela Comfenalco le brinde a mi hijo la posibilidad de
continuar con ANDECOL que es una Institución de Rehabilitación Integral. Y que la
EPS le suministre continuamente un jabón especial llamado Alergibón y dos
cremas que se le debe aplicar a diario, una es Acid mantle, la otra es
Acnetick. Estos medicamentos no fueron recetados por el médico de la EPS…Quiero
aclarar, que a mi me decían que Comfenalco no cubría eso... el Acid mantle,
Alergibón y Acentick, se lo mandaron hace 6 o 7 años y en esa época se los
negaron…”.
Ante el cuestionamiento acerca de si
había “consultado con Comfenalco EPS si allí le brindan los servicios que
reclama vía tutela para su hijo”, contestó que “directamente no fui a
las oficinas de las directivas, yo consulté a un médico general un día que fui
a consulta con la hija mía y él me dijo que allí no se prestaba ese servicio,
que allá todo era salud”.
Señaló también que “esa empresa SUS
MÉDICOS no es de COMFENALCO, yo llevé una vez al niño allá pero la verdad que
eso no es de COMFENALCO, allá lo atendió una médica general” y que en
Comfenalco “siempre lo llevó al médico general, allá no lo atiende el
pediatra…”.
Asimismo señaló que es “madre cabeza
de familia, mis tres hijos son menores de edad, en este momento Luis Fernando
no está matriculado en el colegio, porque debo todavía dinero del año pasado y
hasta que no me ponga al día no me lo reciben. Que el niño extraña mucho la
institución…” (fl. 39-40 cdno. tutela).
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
El 20 de febrero de 2009, el Juzgado
Veintisiete Civil Municipal de Medellín resolvió negar por improcedente la
solicitud de amparo. Consideró que “el tratamiento de rehabilitación
solicitado para el menor no fue prescrito por médico adscrito a la red
prestataria de la EPS accionada, ni siquiera ha sido consultado con la
accionada, de acuerdo a lo declarado bajo la gravedad de juramento por la
señora María Dora Giraldo Hurtado, en donde expone que sobre el particular
siempre ha consultado con médicos particulares”. En la sentencia también se
señaló que debe “acudir la accionante a la EPS con el propósito de que se
evalúe al menor Luis Fernando Arroyave por parte de los especialistas
pertinentes y sean ellos los que determinen el procedimiento requerido.
Igualmente puede acudir a los servicios establecidos en el Decreto 366 del 9 de
febrero de 2009 del Ministerio de Educación Nacional, a través de la secretaría
de educación municipal, en tanto, al parecer el problema no es de salud sino
educativo”.
La accionante impugnó la decisión de
primera instancia con base en similares argumentos a su escrito incoativo del
amparo. Argumentó, además, que si bien el concepto en torno a la rehabilitación
integral de su hijo fue emitido por un médico no adscrito a la EPS accionada,
éste no fue descartado por la mencionada entidad, razón por la cual se entiende
que está negando el servicio solicitado.
El 3 de abril de 2009, el Juzgado Quince
Civil del Circuito de Medellín confirmó el fallo recurrido. Resolvió que no “es
de la competencia del juez constitucional, a través de vía de tutela ordenar
que una entidad establezca convenios con otra con miras a la prestación de servicios
bajo las condiciones aquí dadas, máxime que éstos no han sido negados por la
EPS, tal como lo afirma la actora y se infiere de la respuesta de la accionada”.
Consideró además que (i) la falta de tratamiento no amenaza los derechos a la
vida e integridad del interesado, que (ii) no se comprobó la ineficacia del
servicio que presta la EPS en rehabilitación para personas con la discapacidad
que padece el afectado, ni que el paciente no pueda sufragar el costo del
tratamiento y que (iii) tampoco se cumplió la exigencia de que el tratamiento
fuere prescrito por un médico adscrito a la EPS.
III.
REVISIÓN POR LA CORTE CONSTITUCIONAL
Remitido el
expediente a esta Corporación, la Sala de Selección Número Cinco, mediante auto
de veintiocho (28) de mayo de dos mil nueve (2009), dispuso su revisión por la
Corte Constitucional.
1.
Competencia
Esta Corte es
competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y con los artículos
31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes, así como
por la escogencia del caso que hizo la Sala de Selección.
2.
Consideraciones
El problema jurídico
1. En esta oportunidad, la Sala de
Revisión debe resolver el siguiente problema jurídico: ¿Vulnera Comfenalco
E.P.S los derechos fundamentales a la vida digna, la salud y la integridad
personal del niño Luis Fernando Arroyave Giraldo, quien padece síndrome de
down, al negarse a brindarle tratamiento integral para el manejo de su
enfermedad, debido a que i) no lo cubre el Plan Obligatorio de Salud-POS y,
además, ii) éste no fue prescrito por un médico adscrito a la mencionada EPS?
2. Al respecto, se ha de señalar que en diversos pronunciamientos esta Corporación ha resuelto el anterior
problema jurídico, por lo que la Sala Primera de Revisión decide reiterar lo
dispuesto por la jurisprudencia en este tipo de casos.
3. Así, en primer lugar esta Sala reitera
que el derecho a la salud es de rango fundamental[1],
más aún cuando se vulnera o amenaza este derecho a un niño discapacitado, es
decir, a una persona que presenta dos características que la hacen merecedora
de una especial protección constitucional (Artículo 13, 44 y 47 C.P.).
3.1. El derecho
a la salud ha sido definido por esta Corporación como la facultad de “mantener
la normalidad orgánica y funcional tanto física como en el plano de la
operatividad mental, y de restablecer[la] cuando se presente una
perturbación”[2]
(Resalta la Sala). De este modo, el derecho a la salud implica no sólo la
garantía de recuperación cuando se está ante el peligro de muerte o por el
padecimiento de una dolencia o enfermedad, sino que también implica la
ejecución de acciones tendientes al mantenimiento de la salud, esto es, la
promoción de acciones que permitan menguar las contingencias de las afecciones
en salud[3] (artículo 49 C.P.).
3.2. El Sistema General de Seguridad
Social Integral, define la integralidad como un principio[4] que pretende la
cobertura de las contingencias que afecten las condiciones de vida de la
población; y como una regla del servicio público que implica el brindar “atención
en salud (..) a la población en sus fases de educación, información y fomento
de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación,
en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto
en el artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud”[5] (Resalta la Sala) y “según la intensidad de uso y los niveles
de atención y complejidad que se definan”[6] (Resalta la Sala).
El suministro de
un tratamiento de rehabilitación integral implica no sólo la ejecución de
actividades tendientes a modificar, aminorar o desaparecer los efectos de una
enfermedad, sino que también contiene aquellas actividades que busquen
restaurar la función física, psicológica o social, a fin de que la persona
afectada logre desempeñar en forma normal su individualidad en el campo social,
laboral y familiar[7].
3.3 Esta
Corporación se ha pronunciado en múltiples ocasiones respecto del derecho de
los niños con discapacidad a obtener un tratamiento integral.
3.3.1 En la sentencia
de tutela T-920-00 la Corte decidió amparar el derecho a la salud de varios
niños afectados por parálisis cerebral y retardo mental a quienes la EPS a la
cual estaban afiliados les había suspendido el tratamiento de rehabilitación
integral. La Corte consideró que “es posible que existan dificultades para
clasificar el tratamiento, en su conjunto, dentro de un área específica de
trabajo o del conocimiento. Por eso, quizás podría aceptarse que distintas
partes del mismo pueden ubicarse en una zona limítrofe entre las labores de
salud y las de educación especial. Sin embargo, lo cierto es que los menores en
cuyo nombre se instauraron las acciones de tutela tienen derecho a recibir un
tratamiento de rehabilitación funcional (…), tratamiento que debe incluir los
procedimientos necesarios para mejorar las condiciones de vida de estos
pacientes, independientemente del carácter que se le atribuyan a esos
procedimientos y actividades”.
3.3.2 En la sentencia
T- 282-06 esta Corte estudió el caso de un niño de 5 años de edad, con
diagnóstico de autismo que requería un tratamiento especializado. La EPS negaba
el tratamiento por cuanto ese servicio tenía fines educativos y no médicos, y,
además, estaba excluido del POS.
En esta ocasión,
la Corte consideró que “el tratamiento de educación especial que debe
brindar la EPS a la cual pertenezca el niño beneficiario del Plan Obligatorio
de Salud, que se encuentre en circunstancias de debilidad manifiesta a causa de
una afección a la salud como lo es el autismo, debe comprender de una manera
integral, elementos del orden de la salud y de la educación según se requiera,
toda vez que dicha integralidad es importante para su adecuado desarrollo
armónico”.
3.3.3 En la
sentencia de tutela T-518-06, caso en el que se pretendía el amparo del derecho
a la salud de un niño que padecía de autismo, esta Corte ordenó el suministro
del tratamiento integral. En la providencia se señaló que “tratándose de
menores con discapacidad el Estado se encuentra obligado a ofrecer un
tratamiento integral encaminado a lograr la integración social del niño. En
este sentido, debe ofrecerse al menor todos los medios que se encuentren al
alcance con el fin de obtener su rehabilitación, teniendo en cuenta, además,
que este proceso puede tener ingredientes médicos y educativos, como podría
presentarse en el caso de los niños autistas”.
3.4 De este
modo, el niño y más el que es discapacitado tiene derecho a “recibir el
tratamiento, la educación y el cuidado especiales que requiere su caso
particular”[8]; y tiene  derecho a “disfrutar de una vida plena y decente en
condiciones que aseguren su dignidad [y] le permitan llegar a bastarse a sí
mismo y faciliten la participación activa en la comunidad” , esto es, “al
disfrute del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento
de las enfermedades y la rehabilitación de la salud”[9].
4. De esta
forma, siendo un deber del Estado el suministro del tratamiento integral para
la superación y rehabilitación de las contingencias derivadas de los achaques a
la salud, dicha obligación, que se satisface por medio de las Empresas Promotoras
de Salud[10], ha de ser cumplida con más vehemencia cuando se trata de un sujeto
especial de protección constitucional.
Esta  obligación de garantía del derecho del
menor discapacitado a la salud y a la seguridad social conlleva, en caso de ser
necesario, la inaplicación de las normas del Plan Obligatorio de Salud, que
impidan el cumplimiento de este objetivo, que es el mismo[11] que persigue el
sistema general de seguridad social en salud.
5. Ha señalado esta Corte que para la
justiciabilidad de las prestaciones excluidas del POS se debe constatar “(i)que
la exclusión del medicamento correspondiente o la falta de tratamiento, según
sea el caso, amenace los derechos constitucionales del afectado; (ii) que se
trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por otro que
tenga la misma efectividad y que se encuentre incluido en el POS; (iii) que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema; (iv) que
el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la
E.P.S. a la cual se halle afiliado el demandante”[12].
Una vez verificado los anteriores
supuestos, la E.P.S. tiene el deber de suministrar los tratamientos excluidos
del Plan Obligatorio de Salud y el derecho de repetir contra el Estado -garante
de los derechos del individuo- por la cuantía de éstos.
6. Con base en
las consideraciones anteriores, esta Sala concluye que la falta de tratamiento
integral, que incluye los servicios de educación, afecta el derecho a la salud
y a la seguridad social del niño, a quien se le debe por parte del Estado, la
sociedad y la familia la garantía de un desarrollo integral.
El niño Luis
Fernando Arroyave requiere de un tratamiento especial, ya que la enfermedad que
lo aqueja es de aquellas que desde el nacimiento le genera una incapacidad y,
por ende, ha de ser tratada a fin de que el niño logre una calidad de vida
digna como ser humano[13], más aún cuando se le debe
por el Estado un trato especial al ser un sujeto con doble protección especial.
La calidad de vida implica un desarrollo armónico de éste y su integración
social, más aún cuando cuenta el niño con una incapacidad del 62.60% en virtud
de la mencionada enfermedad.
7. Respecto del
requisito jurisprudencial relacionado con que el medicamento o procedimiento
excluido del POS sea prescrito por el médico tratante adscrito a la EPS a la
cual se encuentre afiliado el accionante, esta Sala considera que, si bien en
este caso no se satisface este requisito, la EPS tiene el deber constitucional
y legal de determinar el estado de salud actual del niño Luis Fernando Arroyave
Giraldo, a fin de descartar, modificar o aprobar los procedimientos
determinados por el médico ajeno a la EPS.
Así, esta Sala
reitera que la exigencia de requerir la orden de un médico adscrito a la EPS a
fin de inaplicar el POS ha de “ponderarse con la consideración de eventos
que representan deficiencias en la prestación del servicio, y que por tanto
vulnera el principio de calidad con la que debe darse dicha prestación”. De
lo que se deriva que “a los usuarios les asiste el derecho a que la empresa
de salud a la cual se encuentran afiliados, se pronuncie desde el punto de
vista médico, sobre el diagnóstico de su estado de salud emitido por un médico
ajeno a la empresa”[14] ya sea para avalarlo o
controvertirlo.
Lo anterior es
lo que se conoce como el derecho al diagnostico médico oportuno, el cual ha
sido considerado por esta Corporación[15] como una parte esencial
de los derechos fundamentales a la salud, vida digna e integridad personal. Su
fundamento se deriva del “i) deber que tienen las entidades responsables de
prestar servicios de salud de determinar el estado de salud de sus usuarios,
con base en el principio de calidad en la prestación del servicio de salud; y,
ii) garantizar el cumplimiento del requisito jurisprudencial relativo a que las
órdenes dadas en sede de tutela tengan un respaldo médico[16]”[17].
En otros
términos el concepto emitido por un médico tratante no adscrito a la EPS “puede
llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si
la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en
información científica, teniendo la historia clínica particular de la persona,
bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha
sido sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la
entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo
vincula a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con
base en consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso
concreto[18]”[19].
De este modo,
los conceptos emitidos por los médicos tratantes del niño Luis Fernando
Arroyave Giraldo (fl.6 y 7 cdno. Tutela) han de ser estudiados por la EPS
accionada, ya sea para confirmarlos, descartarlos o modificarlos. Para ello ha
de realizar una valoración del niño, para lo cual, como quedó precedentemente
anotado, debe guiarse por el principio de integralidad que rige la prestación
del servicio público de salud, que implica tratamiento y rehabilitación, a fin
de que logre desempeñar su individualidad en el campo social, laboral y
familiar.
8. En lo que
atañe al requisito de que “el paciente realmente no pueda sufragar el costo
del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún
otro modo o sistema”, se ha de señalar que la incapacidad económica fue
manifestada por la accionante[20], y es la razón que inspira
la presentación de esta acción constitucional. Ciertamente la acción fue
interpuesta por la demandante en tutela al no poseer recursos para costear el
tratamiento integral que venía pagando a su hijo en la fundación Andecol.
De allí que la
asunción de la accionante de esta carga económica conllevaría una afectación de
otros derechos fundamentales, como lo es el mínimo vital, no sólo de ella, sino
también de su núcleo familiar, por lo que no es una carga que la gestora del
amparo deba soportar.
9. Con
fundamento en lo expuesto, esta Sala de Revisión revocará la sentencia emitida
por el Juzgado Quince Civil del Circuito de Medellín, el 3 de abril de 2009,
mediante la cual se confirmó la sentencia proferida por el Juzgado Veintisiete
Civil Municipal de Medellín que negó la solicitud de amparo. En su lugar se
concederá la tutela del derecho a la salud y a la vida digna del niño Luis
Fernando Arroyave Giraldo.
Finalmente, y
como lo ha señalado esta Corte en casos similares[21],
se ordenará a la EPS accionada garantizar el acceso a los servicios de salud de
Luis Fernando Arroyave Giraldo requeridos para su rehabilitación social
integral. Para el efecto debe integrar un grupo interdisciplinario de profesionales
de la salud para que lo evalúe y determine el tratamiento de rehabilitación que
debe recibir con miras a lograr un máximo de mejoramiento en su calidad de vida
y para que determine la institución más idónea y especializada para el
tratamiento de síndrome de down, con el fin de lograr la educación, terapia e
integración social que el niño requiere.
En este sentido,
se ha de tener en cuenta que si la EPS Comfenalco no cuenta dentro de sus IPS
adscritas con una institución de idénticas calidades, especialidad e idoneidad
a la Fundación Andecol, el médico tratante deberá ordenar el tratamiento en
dicha institución. Empero, la EPS podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad
y garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga), para que
esa entidad le reconozca el valor del tratamiento ordenado.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Primera de Revisión, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero:
REVOCAR la sentencia emitida por el Juzgado Quince
Civil del Circuito de Medellín el 3 de abril de 2009 mediante la cual se
confirmó la sentencia proferida por el Juzgado Veintisiete Civil Municipal de
Medellín que negó la solicitud de amparo. En su lugar, se concede la tutela del
derecho a la salud y a la vida digna del niño Luis Fernando Arroyave Giraldo.
Segundo: ORDENAR a Comfenalco EPS que en un término de cuarenta y
ocho (48) horas contado a partir de la notificación de esta providencia,
garantice el acceso de Luis Fernando Arroyave Giraldo a los servicios de salud
requeridos para su rehabilitación social integral. Para el efecto debe
conformar un grupo interdisciplinario de profesionales de la salud para que lo
evalúe y determine el tratamiento de rehabilitación que debe recibir con miras
a lograr un máximo de mejoramiento en su calidad de vida, para que decida cuál
es la institución más idónea y especializada para el tratamiento de síndrome de
down, con el fin de lograr la educación, terapia e integración social, que el
niño requiere.
En este sentido,
se ha de tener en cuenta que si la EPS Comfenalco no cuenta dentro de sus IPS
adscritas con una institución de idénticas calidades, especialidad e idoneidad
a la Fundación Andecol, el médico tratante deberá ordenar el tratamiento en
dicha institución.
Empero, la EPS
podrá repetir contra el Fondo de Solidaridad y garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Fosyga), para que esa entidad le reconozca el valor
del tratamiento ordenado.
Tercero: DAR por secretaría cumplimiento
a lo dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
Ponente
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] T-412-08, T-572-08,
T-5461-08, entre muchas otras.
[2] Ver
entre otras sentencia de tutela T-597-03, T-1218-04, T-361-07.
[3] T-136-04,
T-926-09.
[4] Literal d. del artículo 2° de la Ley 100 de 1993:
ARTÍCULO
2o. PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad social se prestará
con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad y participación: (…)
d.
INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud,
la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la
población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y
recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley.
[5] Numeral
3° artículo 153 de la Ley 100 de 1993.
“ARTÍCULO 153.
FUNDAMENTOS DEL SERVICIO PÚBLICO. <Artículo condicionalmente EXEQUIBLE>
Además de los principios generales consagrados en la Constitución Política, son
reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema General de Seguridad
Social en Salud las siguientes: (…)
3. Protección integral.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud brindará atención en salud
integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de
la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia de conformidad con lo previsto en el artículo
162 respecto del Plan Obligatorio de Salud”.
[6] Artículo
162 de la Ley 100 de 1993.
[7]
Por su parte, el tratamiento ha sido definido, en el marco de la regulación del
sistema general de seguridad social en salud como “todas aquellas
actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a modificar, aminorar
o hacer desaparecer los efectos inmediatos o mediatos de la
enfermedad que alteran el normal funcionamiento laboral, familiar,
individual y social del individuo”(Subrayado fuera del texto); y la
rehabilitación como “aquellas actividades, procedimientos e intervenciones
tendientes a restaurar la función física, psicológica o social
resultante de una condición previa o crónica, modificando, aminorando o
desapareciendo las consecuencias de la enfermedad, que puedan reducir o alterar
la capacidad del paciente para desempeñarse adecuadamente en su ambiente
familiar, social y laboral” (Decreto 1938 de 1994
artículo 4° numeral 11y 12).
[8] Principio 5° de la
Declaración de los Derechos del Niño proclamada por la Asamblea General de las
Naciones Unidas -Resolución 1386 (XIV) de 20 de noviembre de 1959.
[9] Artículo 23 y 24 de la
Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por Colombia a través de la
Ley 12 de 1991.
[10]El numeral 6° del artículo 178 establece que:
“ARTÍCULO 178. FUNCIONES
DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD. Las Entidades Promotoras de Salud tendrán
las siguientes funciones: (…)
6. Establecer
procedimientos para controlar la atención integral, eficiente, oportuna y de
calidad en los servicios prestados por las Instituciones Promotoras de
Servicios de Salud”.
[11] Decreto 806 de 1998
ARTICULO
10. EXCLUSIONES Y LIMITACIONES. Con el objeto de cumplir con los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución
Política, el Plan Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que
en general serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean
considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de
complicaciones de estos tratamientos o procedimientos.
En
ningún caso se financiarán con cargo a los recursos del sistema, actividades,
procedimientos, medicamentos o intervenciones de carácter experimental o no
aceptados por la ciencia médica en el ámbito de organizaciones tales como las
sociedades científicas, colegios de médicos, Organización Mundial de la Salud y
la Organización Panamericana de la Salud.
[12]
Pueden consultarse entre otras las sentencias  T-108-99, T-300-01, T-170-02,
T-667-02, T-112-04.
[13] T-988-03
[14] T-1080-07,
citada entre otras en la sentencia de tutela T-881-08.
[15] Ver
sentencia de tutela T-1083-06, T-887-06, T-343-04, T-364-03, T-178-03,
T-775-02, T-849-01.
[16] En
igual sentido, se pueden consultar las sentencias T-398 y T-324-08.
[17] T-881-08.
[18] En la sentencia T-500 de 2007, por ejemplo, la Corte
consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante,
según el cual era necesario practicarle un examen diagnóstico (biopsia) para
determinar la causa del malestar que sufría (un brote crónico que padece en la
frente que le generaba “una
picazón desesperante”), obligaba a la
EPS, la cual había considerado la patología en cuestión como de ‘carácter
estético’ sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran
dicha consideración. La Corte ordenó evaluar la situación de la paciente
adecuadamente, “(i) asignando un médico que tenga conocimiento especializado
en este tipo de patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos
que éste eventualmente llegare a considerar necesarios”.
[19] T-760-08.
[20] En lo relacionado con la prueba de la incapacidad
económica de asumir el costo del medicamento excluido del POS, esta Corporación
ha determinado que “(i) es aplicable la regla general en materia probatoria,
según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener
la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de
tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria,
con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos
fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de los
recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad”
(Resaltado fuera del texto) (Sentencias
de tutela  T-906-02, T-683-03, T-535-07, T-527-08 entre muchas otras).
[21] T-518-06,
T-282-06, T-127-07.