T-118-99
Sentencia T-118/99
Sentencia T-118/99
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
En numerosos fallos proferidos por esta
Corporación se ha señalado que las empresas prestatarias de servicios médicos
complementarios, comúnmente denominadas empresas de medicina Prepagada, o
P.A.S., (Plan Adicional de Salud), deben al momento de realizar la vinculación
de algún particular al plan de salud ofrecido por ellas, señalar de manera,
expresa, taxativa y muy particularmente, las exclusiones médicas respecto de a
las cuales no se dará cubrimiento médico alguno. Para tales efectos, la empresa
prestadora del servicio médico, deberá exigirle al futuro afiliado, la
realización de completísimos y rigurosos exámenes de ingreso, que permitan
establecer con exactitud las denominadas preexistencia, respecto de las cuales
no se dará cubrimiento médico alguno.
COMPAÑÍA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
COMPAÑÍA DE
MEDICINA PREPAGADA-Cubrimiento
de enfermedad catalogada como preexistencia por no exclusión al momento del
contrato
DERECHO A LA VIDA-Práctica de intervención quirúrgica
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
Expediente T-194002
Peticionario: María
Patricia Hernández García
Procedencia: Juzgado
Octavo Civil del Circuito de Santafé de Bogotá D.C..
Magistrado Ponente:
Dr. ALFREDO BELTRÁN
SIERRA
Sentencia aprobada en Santafé de Bogotá
D.C., a los veinticinco (25) días del mes de febrero de mil novecientos noventa
y nueve (1999).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltrán Sierra, Eduardo
Cifuentes Muñoz y Carlos Gaviria Díaz, decide sobre el fallo de la Sala Penal
del Tribunal Superior de Armenia, dentro del proceso de tutela instaurado por
la señora María Patricia Hernández García contra el HUMANA S.A.
El expediente llegó a la Corte
Constitucional, por remisión que hiciera el Juzgado en virtud de lo ordenado
por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991.
I.  ANTECEDENTES
A. Hechos y pretensiones.
La demandante promovió acción de tutela
contra HUMANA S.A., por considerar violados sus derechos fundamentales a la
vida y a la atención a la salud, con fundamento en los siguientes hechos:
1. La demandante presenta un cuadro médico de cinco miomas uterinos, razón
por la cual acudió a HUMANA S.A., a fin de praticarse el correspondiente
tratamiento médico.
2. Para ello, fue atendido por el médico Eduardo Acosta Cajíao, quien
luego de examinarla, consideró pertinente que la demandante fuera objeto de una
intervención quirúrgica, denominada miomectomia, tratamiento apropiado para la
miomitosis uterina. Además, diagnosticó que la enfermedad se venía gestando desde
hacía más de tres (3) años y que hace más de seis (6) años le habían
diagnosticado un mioma.
3. Una vez analizada la historia clínica , HUMANA S.A., decidió no
realizar la intervención quirúrgica recomendada, argumentando para ello que
“las enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes en el momento de
la incorporación de un usuario al desarrollo del contrato, declaradas o no, así
como aquellas que sean secuela o recidiva de las mismas”, no proceden.
Ante tales hechos, la demandante consideró
violados los derechos fundamentales arriba señalados, para lo cual solicita la
protección de los mismos por ésta vía tutelar, solicitando a su vez, que se
ordene a HUMANA S.A., practicar la cirugía requerida, así como a realizar todas
aquellas actividades encaminadas a llevar a cabo el tratamiento para la
miomatosis uterina.
B. Fallo que se revisa.
Mediante sentencia del veintiséis (26) de
noviembre de 1998, el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogotá, resolvió
denegar la presente tutela. Brevemente consideró que de los documentos obrantes
en el expediente no se puede determinar por vía de tutela, en cabeza de quien
se dió el incumplimiento del contrato. Además, el problema se concreta a la
interpretación de una de las cláusulas de dicho contrato, la cual debe ser
analizada y resuelta mediante el agotamiento del procedimiento ordinario
establecido para ello. Además de existir otra vía judicial de defensa, la
tutela deberá ser denegada por no haberse establecido el inminente peligro de
muerte de la peticionaria.
II. CONSIDERACIONES DE LA SALA.
A. Competencia.
La Sala es competente para decidir, de
conformidad con lo dispuesto en los artículos 241, numeral 9°, de la
Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991.
B. El vinculo entre el afiliado y la
compañía de medicina Prepagada.
En numerosos fallos proferidos por esta
Corporación, en relación con casos similares al que es objeto de revisión, se
ha señalado que las empresas prestatarias de servicios médicos complementarios,
comúnmente denominadas empresas de medicina Prepagada, o P.A.S., (Plan
Adicional de Salud), deben al momento de realizar la vinculación de algún
particular al plan de salud ofrecido por ellas, señalar de manera, expresa,
taxativa y muy particularmente, las exclusiones médicas respecto de a las
cuales no se dará cubrimiento médico alguno. Para tales efectos, la empresa
prestadora del servicio médico, deberá exigirle al futuro afiliado, la
realización de completísimos y rigurosos exámenes de ingreso, que permitan
establecer con exactitud las denominadas preexistencia, respecto de las cuales
no se dará cubrimiento médico alguno. Al respecto la sentencia T-512 del 21 de
septiembre de 1998, Magistrado Ponente Vladimiro Naranjo Mesa:
“Sin lugar a dudas
y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público,
nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de
carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas
pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella
que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los
postulados de la buena fe[1].
Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.
“Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero en
cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias.[2]
“Las condiciones
de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto
contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica,
es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a
contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con
dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues
cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud,
antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no
asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen
médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al
usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser
objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la
medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
“De esta forma,
la compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la
ejecución del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues
ello se traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva
convención y, sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la
vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina
prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión,
pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales
servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo,
si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se
adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los
usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de claridad,
expresión y taxatividad de las exclusiones.
“En conclusión,
las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura
de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas
las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por
tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de
la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [3].
De acuerdo con lo anteriormente indicado,
los contratos de medicina Prepagada suscritos entre el usuario y quien prestará
los servicios médicos, obedece al común acuerdo a que han llegado las partes, y
respecto de quienes, el contrato como tal será ley que regule sus relaciones.
De esta manera, el contrato se rige por las reglas generales de los negocios
jurídicos y dentro de ellas deben estar presentes desde el principio la
confianza mutua y la buena fe. Al respecto la sentencia SU-039 de 1998,
Magistrado Ponente Hernando Herrera Vergara, señaló al respecto lo siguiente:
“Comoquiera que
la celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de
los negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir
efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los
principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena
fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el
cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la
Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares,
significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al
incorporarse el valor ético de la confianza mutua[4] en los
contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que
permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los
pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.
“(...).
“Lo anterior,
pues no es posible admitir que con posterioridad a la celebración del
respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que
deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretación
o cláusula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en
cuanto, como ya se expresó por la Corporación, rompe con el equilibrio
contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar
en la ejecución del contrato y amenaza los derechos antes mencionados,
reconocidos y protegidos en la Constitución Política de 1991, y aquellos otros
de rango fundamental que se determinen en el análisis que realice el juez de
tutela en cada caso concreto.
“(...).
“2.) Cabe destacar, igualmente, que en el curso
del contrato no es posible que la compañía de medicina prepagada modifique los
términos del mismo en forma unilateral, con base en dictámenes médicos
posteriores emanados de profesionales a su servicio, con el propósito de
deducir la presencia de una preexistencia durante la ejecución del contrato,
excepto que se haya configurado una actuación originada en la mala fe del
usuario.”
C. El caso en concreto.
Tal y como obra dentro del expediente de la
presente tutela, la demandante en el momento de afiliarse a la compañía de
medicina prepagada HUMANA S.A., no indicó el hecho de que varios años antes le
había sido diagnosticado un mioma y que le venían tratando a su vez de una
disminorrea severa y un quiste de ovario. Si bien dichos antecedentes médicos
no fueron informados por la demandante, la misma compañía de medicina prepagada
debe, tal y como se señaló en la sentencia arriba citada, realizar el
correspondiente examen de ingreso, con el único fin de poder determinar desde
el momento mismo de la afiliación, todas aquellas malformaciones y
preexistencia que para dicho contrato serán excluidas del cubrimiento médico
por ellos ofrecido. Por tanto, al carecerse de dicho examen, HUMANA S.A., no
puede en desarrollo del contrato, cambiar o modificar los términos del contrato
de forma unilateral, y así sustraerse a la obligación contraida por ella desde
un principio. Por lo tanto, deberá, en aras de proteger los derechos a la salud
y a la vida de la demandante, HUMANA S.A. deberá. autorizar y realizar la
correspondiente intervención quirúrgica, recomendada por uno de sus mismos
médicos, y, posteriormente, si así lo considera, proceder contra la demandante
a través de una acción por la vía judicial ordinaria.
De esta manera, la presente Sala de
Revisión, procederá a revocar la sentencia proferida por el juez de instancia y
en su lugar tutelará los derechos fundamentales de la señora María Patricia
Hernández García a la salud y a la vida. Para ello ordenará a HUMANA S.A., compañía
de Medicina Prepagada, para que en los siguientes quince (15) días a la
notificación de la presente sentencia, autorice y realice la intervención
quirúrgica denominada miomectomia, la cual se hará con cargo al contrato de
medicina prepagada.
III. DECISIÓN.
Con fundamento en lo expuesto, la Corte
Constitucional, en Sala de Revisión, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia
proferida por el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Bogotá, del 26 de
noviembre de 1998. En su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a la
salud y a la vida de la señora María Patricia Hernández García.
Segundo. ORDENAR
a HUMANA S.A., compañía de Medicina Prepagada realizar a la señora María Patricia
Hernández García la intervención quirúrgica denominada miomectomia, cirugía que
se deberá realizar dentro de los quince (15) días siguientes a la notificación
de la presente sentencia. con cargo al contrato de medicina prepagada.
Tercero. LÍBRENSE las comunicaciones
de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, cúmplase y publíquese
e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Magistrado
PABLO ENRIQUE LEAL RUÍZ
Secretario General (E)
[1] Código
Civil, artículo 1602.
[2] Corte
Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de 1996, M.P. José
Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala
Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo año, Sala Séptima
de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[3] Corte
Constitucional, Sala Octava de Revisión, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio
Morón Díaz.
[4] Ver la Sentencia T-059/97,M.P.
Dr. Alejandro Martínez Caballero.