T-308-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-308/06
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por
conexidad/DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo
DERECHO A LA SALUD-No es admisible que
la EPS autorice una cirugía incluída en el POS pero no autorice los suministros
quirúrgicos
El no
suministro de los insumos quirúrgicos por parte de la EPS demandada no tiene ningún
sentido, debido a que la EPS autoriza la práctica de un procedimiento
quirúrgico, incluido en el POS, tendiente a la reconstrucción de un tejido y a
la implantación de una prótesis y no los suministre. En razón a lo anterior,
cabe preguntarse: ¿es admisible a la luz de los principios constitucionales la
exclusión de los suministros quirúrgicos que permiten la práctica de un
procedimiento contemplado en el Plan Obligatorio de Salud? La respuesta es
negativa. En efecto, al hacer la interpretación de las inclusiones del POS con
base en un criterio finalista, se tiene que los tratamientos e intervenciones
que estén contemplados en el mismo, deben contribuir de manera efectiva al
tratamiento y recuperación de la enfermedad y en el caso concreto que en esta
oportunidad se estudia, dichos suministros quirúrgicos tienen la función de
restablecer la salud del paciente. En conclusión, la Sala Séptima de Revisión
considera que la tesis según la cual al no estar expresamente contemplado el
suministro de dichos elementos en el P.O.S, se entienden excluidos del mismo,
no solamente es constitucionalmente inadmisible, sino que violenta las
condiciones definitorias mismas de los aparatos cuya destinación es la
recuperación de la salud del paciente.
DERECHO A LA SALUD-Asunción de costos de
suministros quirúrgicos por EPS para práctica de cirugía contemplada en el POS
Referencia: expediente T-1248873
Acción de tutela instaurada por Santos Cárdenas Rojas contra COOMEVA EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D.C.,
diecinueve (19) de abril de dos mil seis (2006).
La Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional integrada por los Magistrados Clara Inés
Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la
preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de
1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo dictado en el asunto de la referencia por el
Juzgado Segundo Civil Municipal, el día 14 de octubre de 2005, dentro de la
acción de tutela interpuesta por Santos Cárdenas Rojas contra COOMEVA EPS.
I.
ANTECEDENTES.
El señor Santos
Cárdenas Rojas interpuso acción de tutela contra COOMEVA EPS, por considerar
que esta entidad vulneró sus derechos constitucionales fundamentales a la salud
y a la seguridad social.
Hechos
1. El señor Santos
Cárdenas Rojas señala que se encuentra afiliado a COOMEVA EPS en calidad de
cotizante dependiente, a través de la empresa FOPEP, desde el 20 de mayo de
2004, en estado activo, con ingreso base de cotización de $820.000 y que a la
fecha de presentación de la acción de tutela cuenta con 511 semanas de
cotización.
2. Manifiesta
el demandante que el día 24 de julio de 2005, ingresó por urgencia a la Clínica
Central de Especialistas de Neiva, entidad que presta sus servicios a la EPS
accionada, por un dolor abdominal.
3. Informa que
el médico tratante le ordenó la práctica de un examen denominado ecografía
abdominal simple y con contraste, cuyo diagnóstico fue “dilatación
aneurismática de la aorta abdominal”.
4. El día 27
de julio, el médico tratante le ordenó al señor Cárdenas Rojas una escanografía
abdominal simple con contraste, a través del cual le fue diagnosticado
“presencia de una aorta abdominal tortuosa con múltiples calcificaciones en sus
paredes”. Luego adquirió “Celulitis MII Ampollosa” en el miembro inferior
izquierdo, debido a la diabetes Mellitus II que padece.
5. Alega que
el día 29 de julio fue remitido al Hospital Universitario San Ignacio en la
ciudad de Bogotá para el tratamiento, inicialmente, de la celulitis del miembro
inferior izquierdo ampollosa, la cual fue controlada. Posteriormente le
programaron una cirugía para la resección del aneurisma abdominal en la aorta.
6. Señala que
ingresó por urgencia al Hospital Universitario San Ignacio el 7 de agosto de
2005, por dolor abdominal en mesogastrio y región lumbar y que el día 8 del
mismo mes, debido a la gravedad de la enfermedad fue operado.
7. Debido a la
urgencia de la cirugía y a la negativa de la EPS de suministrar los insumos
quirúrgicos denominados injerto recto precoagulado, medias antiembólicas y
hemoclip de titanio, asumió el valor total de $823.132. Además de lo anterior,
debió pagar los pasajes de regreso a la ciudad de Neiva.
8. Argumenta el
peticionario que es pensionado y el monto de su mesada es de $722.753. Afirma
tener a cargo a su esposa y que los gastos mensuales que debe asumir no le
permiten contar con el dinero suficiente para financiar directamente el costo
de los audífonos.
9. De acuerdo
a lo anterior, le solicitó a la EPS demandada, mediante derecho de petición presentado
el día 18 de agosto de 2005, el reembolso de los valores pagados que a su
criterio le correspondía asumir a dicha entidad.
10. COOMEVA
EPS dio respuesta a su solicitud, mediante oficio del 26 de agosto del mismo
año, indicando que “el injerto recto precoagulado, las medias antiembólicas
y el hemoclip de titanio son suministros que no se encuentran contemplados o
cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo (resolución
5261 de 1994), motivo por el cual es la misma normatividad la que le brinda las
opciones que tienen los usuarios para acceder a los servicios, el cual
encontrará en el Decreto 806 de 1998.
Dentro del
Plan Obligatorio de Salud se encuentra cubierto el traslado en ambulancia de un
nivel inferior a un nivel superior hospitalario siempre y cuando medie el
sistema de referencia o en aquellos casos donde se cuenta con el recurso
necesario en la Institución.
Cuando un
paciente se convierte en ambulatorio como el caso que nos ocupa, los gastos de
traslado deben ser asumidos por el usuario. Lo anterior mencionado se encuentra
reglamentado en la Resolución 5261 de 1994”.
11. Con
fundamento en lo expuesto, considera el demandante que existe una vulneración
de sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y al mínimo
vital, debido a que es una persona de escasos recursos económicos que fue
obligada a sufragar unos gastos médicos que le correspondía asumir a su EPS.
Respuesta
de la entidad demandada.
12. En la
intervención presentada por la entidad demandada ante el juez de primera
instancia, solicitó no acceder a las pretensiones del actor. Argumentó para
ello que efectivamente al realizarse la cirugía, operación con anastomosis
derivación o injerto, se solicitaron algunos suministros que no están contemplados
dentro del Plan de Beneficios de Salud del Régimen Contributivo, como fueron el
injerto recto precoagulado, las medias antiembólicas y un hemoclip de titanio,
los cuales fueron asumidos directamente por el usuario para llevarse a cabo el
procedimiento quirúrgico que asociado a la hospitalización en la ciudad de
Neiva en la Clínica Central de Especialistas, el traslado en ambulancia
medicalizada, el manejo médico de la celulitis del miembro inferior izquierdo,
la cirugía en mención, la estancia en la unidad de cuidados intensivos fueron
asumidos en su totalidad por COOMEVA EPS.
Señaló además,
que el Plan Obligatorio de Salud tiene restricciones, pues los recursos del
sistema no son ilimitados y debe garantizarse el principio de equidad, que
permite a todas las personas acceder a los mismos servicios, independiente de
su capacidad de pago. Como fundamento de lo expuesto, señala que el artículo 7,
inciso 2 del Decreto 806 de 1998, refiriéndose al Plan Obligatorio de Salud
dice que “sus contenidos son definidos por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud” y que el artículo 10 del mismo decreto determina:
“Exclusiones y limitaciones. Con el objeto de cumplir los principios
de universalidad, solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política,
el Plan Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones que en general
serán todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos
y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud...”
Pruebas
aportadas al proceso
13. Copia de
la historia clínica y de lo exámenes practicados al señor Santos Cárdenas
Rojas. (Cuad. 2, fl 5-29)
14. Copia del
memorando de pago a cargo del señor Cárdenas Rojas, por el suministro de
insumos no cubiertos por la EPS COOMEVA, por un valor de $791.111. (Cuad. 2, fl
30)
15. Copia del
recibo de pago por valor de $32.521, en el cual cancela medias antiembólicas y
hemoclip de titanio. (Cuad. 2, fl 31)
16. Copia del
comprobante de consignación a favor del Hospital Universitario San Ignacio por
la suma de $791.111. (Cuad. 2, fl 32)
17. Copia del
desprendible de pago de la pensión de jubilación del señor Santos Cárdenas
Rojas por un valor de $722.753. (Cuad. 2, fl 33)
18. Copia del
derecho de petición de fecha 18 de agosto de 2005, mediante el cual el
demandante le solicita a la EPS el reembolso de la suma de $883.132, por
concepto del pago de los suministros quirúrgicos para la practica de la cirugía
de aneurisma abdominal en la aorta. (Cuad. 2, fl 35-37)
19. Copia del
oficio de fecha 26 de agosto de 2005, suscrito por el auditor médico de COOMEVA
EPS, mediante el cual le informa al demandante que no es posible el reembolso
del dinero solicitado, toda vez que éste corresponde al pago de unos
suministros excluidos del POS. (Cuad. 2, fl 38)
II.
SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN.
20. El Juzgado
Segundo Civil Municipal, mediante sentencia del 14 de octubre de 2005, decidió
conceder el amparo solicitado por el señor Cárdenas Rojas. Consideró para ello
que a pesar de no existir una cierta, directa y objetiva vulneración a los
derechos fundamentales a la vida y a la salud del demandante, si se amenazaron
y se trasladó en el tiempo la vulneración, por no reembolsarle, COOMEVA EPS,
los dineros que se vio obligado a pagar para que le practicaran el
procedimiento quirúrgico.
Además, señaló
que la conducta asumida por la EPS, en el sentido de exigirle al paciente el
costo de los elementos quirúrgicos que se requerían para la cirugía, “generó
un perjuicio no sólo económico sino a sus derechos fundamentales a la vida y a
la salud, los cuales sólo pueden ser restablecidos de manera excepcional a
través de la acción de tutela, puesto que los elementos que se vio obligado a
adquirir fueron tan esenciales para su tratamiento que sin ellos muy
probablemente la intervención quirúrgica no se la habrían practicado en su
oportunidad”.
Expuso
también, que como está demostrado que el demandante no tiene capacidad
económica para sufragar el costo de los suministros que requería para la
práctica del procedimiento quirúrgico, teniendo en cuenta su calidad de
pensionado, que no tiene otro sistema o plan de salud (planes complementarios
prepagados) y que el tratamiento y demás elementos quirúrgicos fueron
prescritos por el médico adscrito a la empresa accionada a la cual está
afiliado el demandante, la solicitud de amparo procede de manera excepcional.
Teniendo en
cuenta lo anterior, concluyó que la EPS demandada está obligada a suministrar
no sólo los elementos aquí relacionados, sino todos aquellos que sean
prescritos o recomendados por los médicos tratantes al señor Cárdenas Rojas,
siempre y cuando sean para el tratamiento de la patología en mención, y en caso
de estar excluidos del POS, deberá cumplir con los requisitos señalados por al
jurisprudencia constitucional, con el derecho al recobro respectivo ante el
FOSYGA.
Por todo lo
anterior, el juez de instancia ordenó: “1. CONCEDER la tutela interpuesta
por SANTOS CARDENAS ROJAS en contra de COOMEVA EPS, por violación del derecho a
la salud en conexidad con el derecho fundamental a la vida en condiciones
dignas y la integridad personal.
2. ORDENAR
a la empresa COOMEVA EPS que en el termino de 48 horas reembolse los dineros y
gastos en que incurrió el afiliado SANTOS CARDENAS ROJAS en su tratamiento, los
cuales aparecen comprobados y soportados en los recibos adjuntos a esta tutela,
por valor de $791.111.01, que costó el INJERTO RECTO PRECOAGULADO REF 20X20 y
la suma de $32.521, que gastó en las MEDIAS ANTIEMBOLICAS Y HEMOCLIP DE
TITANIO.
3.
AUTORIZAR a COOMEVA EPS para que presente las cuentas respectivas ante el
FOSYGA -Ministerio de Salud-...”
Revisión
por la Corte
21. Remitido el fallo a esta
Corporación, mediante auto del quince (15) de diciembre de 2005, la Sala de
Selección correspondiente dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
Pruebas allegadas en sede de
revisión.
22. Por auto del 21 de marzo de 2006, el
Magistrado Sustanciador decretó la práctica de pruebas, toda vez que en el presente
caso antes de proferir una decisión era necesario vincular al Ministerio de la
Protección Social – Fondo de Solidaridad y Garantía, entidad que puede verse
afectada con lo que finalmente se decida en este proceso.
Igualmente se solicitó al Hospital San
Ignacio de Bogotá que informara a esta Corporación (i) el nombre del
procedimiento realizado y su respectivo código, (ii) que realizara una
descripción quirúrgica del procedimiento y, (iii) sí los elementos quirúrgicos
denominados injerto recto precoagulado, medias antiembólicas y hemoclip de
titanio, que se necesitaban para la realización de la cirugía practicada al
señor Santos Cárdenas Rojas eran necesarios e imprescindibles.
Mediante oficio
del 28 de marzo del presente año, el Director General de Gestión de la Demanda
del Ministerio de la Protección Social, informó que las disposiciones
reglamentarias que definen los planes de beneficios en el Sistema de Seguridad
Social en el artículo 7 del Acuerdo 008 del CNSSS y en los artículos 12, 13 y
18 de la Resolución 5261 de 1994, que son las normas que tratan el tema de
exclusiones, “no existe exclusión expresa del Plan Obligatorio de Salud de
insumos quirúrgicos denominados “INJERTO RECTO PRECOAGULADO, MEDIAS
ANTIEMBOLICAS  Y HEMOCLIP DE TITANIO”; por lo tanto en principio dichos
elementos están incluidos si son necesarios a criterio médico para la adecuada
ejecución de cualquiera de las actividades, procedimientos e intervenciones que
componen el Plan Obligatorio de Salud..”
Además, señala
que en el conjunto de normas que definen prestaciones o beneficios que componen
el Plan Obligatorio de Salud no existe un listado de dispositivos, insumos o
insumos biomédicos para definir la cobertura de los mismos, toda vez que las
prestaciones están definidas a partir de servicios, actividades, procedimientos
e intervenciones. En consecuencia, la cobertura abarca los recursos necesarios
para la ejecución de las mismas. Por lo tanto, para establecer si los insumos
mencionados  están excluidos del POS, es necesario conocer si el o los
procedimientos en el cual se usa, está o no incluido en la Resolución 5261 de
1994.
Finalmente,
manifiesta que en el literal f del artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994,
se establece expresamente que están excluidas del POS las “MEDIAS ELASTICAS DE
SOPORTE” que podrían ser las mismas medias antiembólicas y por lo tanto es
necesario que el médico que las formuló aclare si es procedente dicha
homologación.
En respuesta a
la solicitud realizada al Hospital San Ignacio de Bogotá, la Secretaria General
y Jurídica de dicha institución, mediante oficio del 24 de marzo del presente
año, envió el informe rendido por el Dr. Juan Rafael Correa, médico cirujano
cardiovascular que atendió al demandante, junto con la descripción del
procedimiento quirúrgico que se llevó a cabo en esa institución. En el informe
rendido por el médico tratante se señala que el procedimiento practicado al
señor Cárdenas Rojas, el día 8 de agosto de 2005, es resección con sustitución
de aorta abdominal y su código CUPS asignado por el Ministerio de Salud es
384400.
En cuanto a los
elementos quirúrgicos en mención, señala que estos fueron necesarios e
imprescindibles en la operación del paciente, ya que “el injerto es lo que
reemplaza a la aorta resecada y se describe en el punto 12 del informe
quirúrgico, los hemoclips son utilizados para ligar los vasos sangrantes o
practicar hemostasia, lo que se describe en el punto 14 y las medias
antiembólicas se utilizan en el post-operatorio para prevenir trombosis venosa
de las venas de las piernas”.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1. Esta Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela
de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución
Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones concordantes.
Presentación
del caso y planteamiento del problema jurídico.
2. El señor
Santos Cárdenas Rojas considera que con la negativa de COOMEVA EPS de
suministrar los elementos quirúrgicos denominados injerto recto precoagulado,
hemoclip de titanio y las medias antiembólicas, se vulneraron sus derechos
constitucionales fundamentales a la vida, a la seguridad social y al mínimo
vital. La entidad demandada, por su parte,
considera que no está obligada a costear tales suministros quirúrgicos por
cuanto se encuentran excluidos del P.O.S. Solicita la EPS que, en caso de
ordenar que los costos de los suministros quirúrgicos sean asumidos por ella,
se autorice repetir contra el FOSYGA.
El juez de instancia decidió conceder el amparo,
al considerar que con la negativa de la EPS de suministrar los elementos
quirúrgicos se vulneraron los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad
social y al mínimo vital del demandante. En consecuencia, ordenó a la entidad
demandada el reembolso de los dineros pagados por el actor y autorizó repetir
contra el FOSYGA.
3. Esta Sala de Revisión, teniendo en cuenta lo
anterior, deberá analizar varios problemas. En primer lugar, se determinará si
el injerto recto precoagulado, el hemoclip de titanio y
las medias antiembólicas se encuentran
incluidos o no dentro del P.O.S..
Si la respuesta al anterior interrogante resulta
negativa, la Sala deberá estudiar la procedencia de la acción de tutela para
solicitar el reembolso de los dineros pagados por el demandante para cubrir el
costo de los suministros quirúrgicos en mención.
A fin de resolver las cuestiones planteadas,
procederá esta Sala de Revisión a (i) reiterar la jurisprudencia constitucional
respecto del derecho a la salud como derecho fundamental autónomo, (ii) repasar
cuál ha sido la posición de la Corte en relación con el tema específico de las
exclusiones y limitaciones del P.O.S.. En este punto se determinará si una
interpretación restrictiva del P.O.S. resulta constitucionalmente admisible
frente a elementos quirúrgicos cuya finalidad es la recuperación funcional;
(iii) en última instancia se analizará si, en el caso concreto, se configuró
una violación de los derechos fundamentales del actor.
Criterios
bajo los cuales el derecho a la salud ha sido considerado como derecho
fundamental. Reiteración de jurisprudencia.
4. La acción de tutela es un mecanismo
constitucional de carácter residual que procede ante la inexistencia o
ineficacia de otros mecanismos judiciales que permitan contrarrestar la
inminente vulneración de los derechos fundamentales de los ciudadanos. En
consecuencia, para que un derecho sea susceptible de amparo a través de la
acción de tutela es necesario que (i) su carácter definitorio fundamental se
vea severamente amenazado, dadas las circunstancias del caso concreto; (ii) se
establezca una conexión necesaria entre la vulneración de un derecho meramente
asistencial y el compromiso de la efectividad de otros  derechos fundamentales[1].
En relación con
el derecho a la salud, la Corte ha señalado que éste derecho prima facie,
no es un derecho fundamental habida consideración del carácter asistencial o
prestacional del mismo. De igual manera, esta Corporación ha contemplado
diversos escenarios donde es factible la protección del derecho a la salud a
través de la acción de tutela.
El derecho a la salud como derecho fundamental por
su conexidad con otros derechos fundamentales.
4.1. La doctrina
constitucional considera que los derechos fundamentales por conexidad son
aquellos que no siendo denominados como tales en la Constitución Política, les
es comunicada esta calificación en virtud de la íntima relación con otros
derechos fundamentales, de manera que si no fueran protegidos en forma
inmediata los primeros se ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos.
Es el caso del derecho a la salud, que no siendo derecho fundamental, adquiere
esta categoría cuando la desatención del enfermo amenaza con poner en peligro
su derecho a la vida[2], es decir en aquellas
circunstancias en las que su falta de protección configura un riesgo para las
garantías esenciales.
Cuando no sea posible establecer dicha
vinculación, el carácter fundamental del derecho a la salud queda desvirtuado,
y la naturaleza prestacional o asistencial del mismo impide que sea protegido
-vía acción de tutela-. Para determinar si, en un caso particular, el derecho a
la salud se encuentra en relación de conexidad con un derecho fundamental, debe
acudirse tanto a la Constitución Política como a la jurisprudencia, además de
consultar lo que prescriben sobre el particular los tratados que reconocen
derechos humanos ratificados por Colombia, ya que, por mandato del artículo 93
superior, prevalecen en el orden interno: “el artículo 93 de la C. P. le da
fuerza vinculante a los tratados y convenciones internacionales, (...) además
establece que para la interpretación de los derechos y deberes consagrados en
la Carta la interpretación debe hacerse de conformidad con los tratados
internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia.”
El Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales se ocupa en su artículo 12 del derecho al disfrute del
nivel más alto posible de salud. La interpretación autorizada del mismo,
encargada al Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones
Unidas, está consagrada en la Observación General número 14: “el Comité de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales de Naciones Unidas, (...) es el intérprete autorizado del Pacto
sobre la materia, y (sus) criterios son entonces relevantes para determinar el
contenido y alcance de los derechos sociales (CP art. 93)”. En dicho
documento, el Comité reconoce que, si bien el derecho a la salud comprende a su
vez la garantía de los mínimos de otros derechos condicionantes (vivienda,
alimentación, vestido, educación, e.t.c.) y el aseguramiento de las
obligaciones básicas y el núcleo esencial del derecho a la salud, el carácter prestacional
de tales deberes está sometido al desarrollo progresivo que puedan darle los
Estados, sobre todo si se trata de aquellos cuyos recursos son limitados.
El derecho a la salud como derecho fundamental
frente a sujetos de especial protección.
4.2. La
Constitución Política establece cláusulas que identifican sujetos de especial
protección constitucional. Frente a ellos, la protección del derecho a la salud
es reforzada debido al grado de vulnerabilidad que, en ocasiones, deben
afrontar. Así por ejemplo, en el caso de la infancia, las personas con
discapacidad y los adultos mayores, la jurisprudencia constitucional ha
establecido que su derecho a la salud tiene el carácter de derecho fundamental
autónomo[3].
El derecho a la salud como derecho fundamental
autónomo en relación con su contenido esencial.
4.3. La Corte
ha considerado que existe un derecho fundamental a la salud como derecho
constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a lograr la dignidad
humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo[4].
En efecto la Corte ha considerado que, en sí mismo, (sin la regulación que
establezca prestaciones y obligados) el derecho a la salud no puede ser
considerado fundamental por que no es un derecho subjetivo[5].
Sin embargo, “ (a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual se
identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos,
procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para
lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un
momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que
impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho
subjetivo[6]”.
La Observación General en mención contempla el
deber primordial de los Estados de adoptar un sistema nacional de salud y
seguridad social, con la correspondiente asignación de recursos suficientes
para el mantenimiento del mismo. Es en el marco de la definición de las
prestaciones que deberán ofrecerse a la población, que el Estado reduce el
margen de indeterminación que pueda predicarse del derecho a la salud  y lo
traduce en obligaciones ciertas de quienes están encargados de brindar dicho
servicio.
Ahora bien, dado el carácter prestacional y
asistencial del derecho a la salud, la Observación General 14, tomando en
consideración la limitación de recursos que afecta a muchos países, recalca el
carácter progresivo de la garantía integral del mismo. En todo caso, las
Naciones tienen el deber de diseñar e implementar políticas públicas en salud
que, mediante un sistema nacional, ofrezca certeza respecto de las prestaciones
que obligatoriamente tienen que brindar los entes responsables de las mismas.
En el caso colombiano, el sistema nacional de
salud, que según el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, debe diseñarse para garantizar el nivel más alto posible
de salud física y mental, identifica y define los procedimientos, medicamentos
e intervenciones a los cuales tienen derecho los beneficiarios del mismo. En
esta instancia las prestaciones indeterminadas del derecho a la salud se
traducen en obligaciones ciertas que los ciudadanos pueden reclamar a través de
las instancias judiciales o administrativas que en cada Estado se hayan
diseñado para tal efecto[7].
Por
consiguiente, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho fundamental, de
manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud, definidas en el
Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de
Salud Subsidiado, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones
básicas definidas en la Observación General No 14, del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas.
Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud,
devienen en prestaciones vinculantes para las entidades encargadas de su
cumplimiento y en derechos subjetivos, de carácter fundamental autónomo, para
los ciudadanos. Si, dado este presupuesto, es negado el acceso a alguno de los
beneficios que se erigen en contenido determinado del derecho a la salud, se
estaría en presencia de la violación de un derecho fundamental, cuya protección
puede ser invocada de manera autónoma y directa. Tratándose del análisis de
procedibilidad de la acción de tutela, no sería necesario probar la conexidad
con otro derecho de carácter fundamental -como la vida o el mínimo vital- para
dar paso al estudio de fondo de la presunta vulneración. Sí es, en cambio,
imperativo considerar si, en el caso concreto, existe otro medio de defensa
judicial efectivo para amparar las garantías básicas puestas en peligro.
Exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de
Salud. Prohibición de interpretación restrictiva.
5. El Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, a través del POS, establece los
servicios de salud que deben prestar las Entidades Promotoras de Salud a las
personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el
Régimen Contributivo[8]. Sin embargo, el Plan
Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que
en general serán todas “aquellas actividades, procedimientos,
intervenciones, medicamentos y guías de atención integral que expresamente
defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por
objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, o sean el resultado de complicaciones de estos tratamientos o
procedimientos”[9].
Así mismo, el artículo
18 de la Resolución 5261 de 1994, prescribe: “De las exclusiones y
limitaciones del plan obligatorio de salud. En concordancia con lo expuesto en
los artículos anteriores y para poder dar cumplimiento a los principios de
universalidad, equidad y eficiencia enunciados en la ley 100 de 1993, el plan
obligatorio de salud tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán
todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención
integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico y rehabilitación de
la enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, incluyendo los que se describen a continuación…”
A pesar de lo
anterior, esta Corporación, en virtud de la supremacía de la Constitución sobre
las demás fuentes del derecho, ha inaplicado la reglamentación que excluye el
tratamiento, medicamento o diagnostico requerido, para ordenar que sea
suministrado y evitar de ese modo que una reglamentación legal o administrativa
impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los derechos
fundamentales a la vida, a la integridad y a la salud[10].
6. Como se señaló
anteriormente en determinadas circunstancias se vulnera el derecho fundamental
a la salud con la negativa de las entidades encargadas de prestar el servicio
de asumir el costo  de las intervenciones, procedimientos, tratamientos y
medicamentos contemplados en el Plan Obligatorio de Salud. Adicionalmente, se
presenta otro problema respecto del contenido de dichos planes: la
indeterminación de las prestaciones a las que están obligadas las mencionadas
entidades.
7. En el
presente caso se enfrenta  un problema de estas características: ¿se encuentran
o no excluidos del P.O.S. los suministros quirúrgicos denominados injerto recto
precoagulado, medias antiembólicas y hemoclip de titanio?. Para responder a
esta pregunta se indagará si en la legislación sobre la materia está
contemplado específicamente el procedimiento que le practicaron al demandante
“resección con sustitución de aorta abdominal”, y se definirá si los
suministros quirúrgicos son necesarios para la práctica de dicho procedimiento.
En estos casos,
en los que la exclusión depende de la constatación de la existencia de unas
condiciones, la E.P.S. tiene la obligación de adelantar dicha verificación
antes de negar la prestación del servicio médico o del medicamento. Luego, si
se presentan dudas acerca de si un servicio, elemento o medicamento están
excluidos o no del POS, la autoridad respectiva tiene la obligación de decidir
aplicando el principio pro homine, esto es, aplicando la interpretación
que resulte más favorable a la protección de los derechos de la persona.
De acuerdo con las pruebas aportadas al proceso y, de
conformidad con lo establecido en el manual de actividades, intervenciones y
procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, se infiere que el procedimiento
que le fue practicado al demandante se encuentra dentro de las prestaciones del
P.O.S.. Al respecto, el Ministerio de la Protección Social señaló en su
intervención:
“Así las cosas la EPS accionada se encuentra en la
obligación de prestar atención en salud al paciente de manera integral, aún
suministrando INJERTO RECTO PRECOAGULADO, MEDIAS ANTIEMBÓLICAS Y HEMOCLIP DE
TITANIO, para el procedimiento CIRUGÍA DE ANEURISMA ABDOMINAL EN LA AORTA,
incluida en el POS, bajo los códigos 5420, 5421 y 5440 del artículo 60 de la
Resolución 5261 de 1994, pues como ya se expresó la nominación de toda cirugía,
procedimiento o actividad es condición necesaria y suficiente para que la
atención en salud que requiera todo afiliado sea integral respecto a lo que se
requiera a fin de llevar a cabo y dar cumplimiento a los derechos que tienen
los afiliados en razón de un Plan Obligatorio de Salud POS”.
Ahora, como bien lo afirma el Ministerio de la
Protección Social en su intervención presentada ante esta Sala de Revisión, el
conjunto de normas que definen las prestaciones o beneficios que componen el
Plan Obligatorio de Salud no señala un listado de dispositivos o insumos para
definir la cobertura de los mismos, pues dichas prestaciones están descritas a
partir de servicios, actividades, procedimientos e intervenciones, en
consecuencia se debe entender que la cobertura abarca todos los recursos
necesarios para la ejecución de éstas. En conclusión, cuando un procedimiento
no está descrito o mencionado en las normas que regulan el Plan Obligatorio de
Salud se debe entender que ninguno de los recursos implicados en su ejecución
están cubiertos en dicho plan de beneficios.
En consecuencia, el no suministro de los insumos
quirúrgicos por parte de la EPS demandada no tiene ningún sentido, debido a que
la EPS autoriza la práctica de un procedimiento quirúrgico, incluido en el POS,
tendiente a la reconstrucción de un tejido y a la implantación de una prótesis
y no los suministre.
8. En razón a lo
anterior, cabe preguntarse: ¿es admisible a la luz de los principios
constitucionales la exclusión de los suministros quirúrgicos que permiten la
práctica de un procedimiento contemplado en el Plan Obligatorio de Salud? La
respuesta es negativa. En efecto, al hacer la interpretación de las inclusiones
del POS con base en un criterio finalista, se tiene que los tratamientos e
intervenciones que estén contemplados en el mismo, deben contribuir de manera
efectiva al tratamiento y recuperación de la enfermedad y en el caso concreto
que en esta oportunidad se estudia, dichos suministros quirúrgicos tienen la
función de restablecer la salud del paciente. Así lo manifestó el cirujano
cardiovascular Juan Rafael Correa, quien atendió al señor Cárdenas Rojas, al
señalar que los suministros quirúrgicos en mención fueron necesarios e
imprescindibles en la operación del paciente. El injerto recto es lo que
reemplaza a la aorta resecada, los hemoclips son utilizados para ligar vasos
sangrantes o practicar hemostasia y las medias antiembólicas se utilizan en el
post-operatorio para prevenir trombosis venosa de las venas de las piernas[11].
De lo dicho se
colige que la interpretación restrictiva del Plan Obligatorio de Salud por
parte de la EPS, en cuanto a la exclusión de los suministros quirúrgicos necesarios
para la práctica de un procedimiento, incluido en la Resolución 5261 de 1994,
no permite la recuperación del paciente y resulta inadmisible a la luz de los
preceptos constitucionales la interpretación restrictiva que se ha hecho
respecto del suministro de los elementos quirúrgicos en mención, como excluido
del Plan Obligatorio de Salud, pues sin el suministro de éstos, no se logra el
objetivo de recuperación de la enfermedad como finalidad última que orienta la
normatividad que regula las exclusiones y limitaciones del P.O.S..
En conclusión,
la Sala Séptima de Revisión considera que la tesis según la cual al no estar
expresamente contemplado el suministro de dichos elementos en el P.O.S, se
entienden excluidos del mismo, no solamente es constitucionalmente inadmisible,
sino que violenta las condiciones definitorias mismas de los aparatos cuya
destinación es la recuperación de la salud del paciente.
9. Es por todo
lo anterior que la negativa de la Entidad Promotora de Salud a autorizar el
cubrimiento del cargo económico de dichos suministros quirúrgicos, vulnera el
derecho fundamental a recibir la atención en salud definida en el Plan
Obligatorio de Salud de manera autónoma -sin necesidad de probar la vulneración
del derecho a la vida digna-.
De lo anterior
se desprende que en tanto la prestación incluida en el POS, el examen de la
capacidad económica de los actores deviene improcedente, así como el examen de
conexidad del derecho a la salud con otro derecho fundamental. Además de lo
anterior, tampoco puede la EPS demandada ejercer acción de recobro contra el
FOSYGA, pues la obligación de asumir la carga económica de los suministros
quirúrgicos recae sobre COOMEVA EPS.
10. En
conclusión, la negativa de COOMEVA EPS a sumir el costo de los suministros
quirúrgicos en mención para la práctica de una cirugía contemplada en el POS,
vulneró el derecho fundamental del actor a recibir las prestaciones definidas
en el Plan Obligatorio de Salud. En consecuencia, y en virtud de lo
anteriormente descrito, se confirmará la sentencia proferida por el Juzgado
Segundo Civil Municipal, en cuanto a la protección de los derechos
fundamentales del actor y se revocará el numeral 3 de la parte resolutiva de
dicha sentencia, en el cual se autoriza a COOMEVA EPS a repetir contra el
FOSYGA.
IV. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- CONFIRMAR el fallo
proferido por el Juzgado Segundo Civil Municipal, proferido el 14 de octubre de
2005, en el cual consideró conceder la solicitud de amparo, dentro de la acción
de tutela presentada por el Santos Cárdenas Rojas contra COOMEVA EPS.
SEGUNDO.- REVOCAR el numeral 3 de la parte resolutiva de la sentencia
proferida por el Juzgado Segundo Civil Municipal, el 14 de octubre de 2005.
TERCERO.- NOTIFICAR el presente fallo al
Ministerio de la Protección Social, para lo de su competencia.
CUARTO.- LÍBRESE por Secretaría la comunicación
de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Ver
sentencia T-859 y T-860 de 2003.
[2] Sentencia
T-491 de 1992.
[3] Ver
sentencias T-1081 de 2001, T-850 de 2002, T-859 de 2003 y T-666 de 2004.
[4] Sentencia T-697 de 2004.
[5] Ibidem.
[6] Sentencia T-859 de 2003.
[7] Ver sentencia T-1278 de
2005.
[8]
Sobre el tema ver la Sentencia T-1120 de 2000.
[9] Artículo 86 del
Decreto 806 de 1998.
[10] Ver sentencia T-1066 de
2004, entre otras.
[11] Ver cuaderno principal
folio 19.