T-515-03
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Sentencia T-515/03
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Funciones
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Función general y esencial
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Finalidad
Se encargan principalmente de la prestación de los
servicios de salud de los afiliados al sistema de seguridad social, bien sea
por contrato con entidades promotoras de salud o fuera de ellas, en su nivel de
atención correspondiente. Las I.P.S. prestan su servicio bajo las modalidades
de atención hospitalaria o ambulatoria. Esta última puede ser a su vez
intramural o extramural.
ADMINISTRADORA DE RIESGOS PROFESIONALES-Finalidad
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Prestación del servicio de salud por
accidente de trabajo o enfermedad profesional
ACCION DE TUTELA-Variación en la presentación de los hechos
En el expediente se muestra como el actor varió la
presentación de los hechos sucedidos y por ello considera esta Sala que no
sería justo para con la entidad demandada endilgarle una obligación que no
tiene, por cuanto ello implicaría dejar la responsabilidad que siempre debe
estar fundada en un presupuesto lógico-objetivo al arbitrio subjetivo del
accionante, lo cual constituye una desproporción que no puede avalar esta
Corporación.
MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL EFICAZ-Improcedencia de tutela
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-707158
Acción de tutela presentada por William
García Villa contra la E.P.S. Saludcoop.
Magistrado Ponente:
Dr.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Bogotá, D.C., diecinueve (19) de junio de dos mil tres
(2003).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en
particular las contenidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la
Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado por
el Juzgado 4 Penal  Municipal de Pereira, en el trámite de la acción de tutela
instaurada por William García Villa contra la EPS Saludcoop.
I.
ANTECEDENTES.
El señor William  García Villa ejerció acción de
tutela contra la E.P.S. Saludcoop, aduciendo violación de sus derechos a la
salud y a la vida, previa exposición de los siguientes hechos, cuya narración
exacta es la siguiente :
“Me encuentro afiliado a la EPS
Saludcoop  en calidad de beneficiario. Sufrí un accidente con una reja que se
me cayó sobre la mano, que me ocasionó heridas en varios de los dedos y una
lesión en el tendón, para lo cual requiero cirugía TENORRAFIA DE TENSORES. El
médico que me atendió en la sala de urgencias en la EPS me remitió para
atención de tercer nivel por ser accidente de trabajo, pero que resulta que
ahora no me operan pues según la EPS no me la cubren por ser accidente de
trabajo, y por mi calidad de beneficiario. Si acudo a su despacho es porque soy
una persona de escasos recursos y la verdad es que no tengo como asumir estos
costos de manera particular. Además la EPS debe costear la cirugía, el
accidente ocurrió en mi casa no es laboral.”
II.
INTERVENCIÓN DE
LA ENTIDAD DEMANDADA.
Consideró el representante legal de la entidad
demandada que existe para el peticionario otro medio de defensa al que puede
acudir, por cuanto de conformidad con lo establecido en la Ley 362 de 1997, la
jurisdicción laboral es la competente para resolver los conflictos entre
entidades de seguridad social y sus afiliados.
III.
SENTENCIA OBJETO
DE REVISIÓN.
Proferida por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de
Pereira, la sentencia objeto de revisión, en decisión de Enero 17 de 2003, negó
la tutela impetrada al determinar que la institución demandada no vulneró los
derechos fundamentales reclamados por el accionante. Consideró la sentencia que
en el presente asunto existe un conflicto laboral, que tiene su solución idónea
en el campo del juez ordinario laboral y por ello “no es la acción de tutela
la vía adecuada para obtener la orden de cirugía requerida por el accionante,
ya que debe acudir a los medios administrativos y judiciales que la ley le
otorga para ese fin, bien sea por intermedio de la justicia ordinaria o la
Superintendencia Nacional de Salud”.
IV.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
es competente para revisar la decisión judicial mencionada, de conformidad con
lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema planteado.
Se trata de establecer si la entidad
demandada es la responsable de prestar la atención en salud que reclama el
accionante, quien presenta a lo largo de su exposición dos versiones de lo sucedido:
que sufrió un accidente de trabajo y que lo ocurrido sucedió en su casa,
descartando  que fuese entonces un accidente laboral.
3. Funciones de las entidades promotoras de salud
(E.P.S.), las instituciones prestadoras de servicios de salud (I.PS.) y las
administradoras de riesgos profesionales (A.R.P.).
Para una mejor ilustración del asunto a resolver, es
conveniente recordar las funciones que cumplen la empresas promotoras de salud
(E.P.S), las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (I.P.S.) y las
administradoras de riesgos profesionales (A.R.P.). La clasificación proveniente
de la Ley 100 de 1993, es pertinente para examinar la responsabilidad que le es
endilgable a cada una de ellas y de este modo establecer la validez del reclamo
que se realiza.
La sentencia T-1129 de 2001 lo expuso de la siguiente
manera:
3.1. Entidades Promotoras de Salud.
De acuerdo con el artículo 178 de la ley 100 de 1993,
las funciones de la E.P.S. son:
“Ser delegataria del fondo de solidaridad y
garantía para la captación de los aportes de los afiliados al sistema general
de seguridad social en salud.
“Promover la afiliación de grupos de
población no cubiertos actualmente por la seguridad social.
“Organizar la forma y mecanismos a través
de los cuales los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de
salud en todo el territorio nacional. Las empresas promotoras de salud tienen
la obligación de aceptar a toda persona que solicite afiliación y cumpla con
los requisitos de ley.
“Definir procedimientos para garantizar el
libre acceso de los afiliados y sus familias, a las instituciones prestadoras
con las cuales haya establecido convenios o contratos en su área de influencia
o en cualquier lugar del territorio nacional, en caso de enfermedad del afiliado
y su familia.
“Remitir al fondo de solidaridad y
compensación la información relativa a la afiliación del trabajador y su
familia, a las novedades laborales, a los recaudos por cotizaciones y a los
desembolsos por el pago de la prestación de servicios.
“Establecer procedimientos para controlar
la atención integral, eficiente, oportuna y de calidad en los servicios
prestados por las instituciones prestadoras de servicios de salud.
“7. Las demás que determine el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.”
De lo anterior podemos
concluir que la E.P.S. tiene una función de puente entre la población y el
sistema de seguridad social, garantizando la afiliación y cobertura del
servicio en un primer momento y luego estableciendo los mecanismos necesarios
para la atención “integral, eficiente, oportuna y de calidad” con las I.P.S.
Así lo entendió la jurisprudencia constitucional :
“Por su parte, el artículo 179 de la ley
100 dispuso que para garantizar el Plan de Salud Obligatorio a sus afiliados,
las EPS prestarán directamente o contratarán los servicios de salud con las
Instituciones Prestadoras y los profesionales. Para racionalizar la demanda por
servicios, las EPS podrán adoptar modalidades de contratación y pago, tales
como “capitación, protocolos o presupuestos globales fijos”, de tal manera que
incentiven las actividades de promoción y prevención y el control de costos.
“Cabe señalar, que las entidades Promotoras
de Salud E.P.S., definidas en el artículo 177 de la Ley 100 de 1993 son las
entidades responsables de la afiliación, el registro y la carnetización de los
afiliados, así como del recaudo de sus cotizaciones por delegación del Fondo de
Solidaridad y Garantía, de la administración de recursos y de la contratación
de los servicios para que se brinde el Plan Obligatorio de Salud -P.O.S. - a
sus afiliados. Así entonces, la oferta de los servicios de salud corresponde a
estas entidades.
“En cuanto a la función general, a las
E.P.S. corresponde la afiliación de los usuarios y la administración de la
prestación de los servicios por las I.P.S. Para estos efectos, podrán prestar
servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias instituciones prestadoras
de salud, o contratar con instituciones prestadoras y profesionales
independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente constituidos,
pudiendo adoptar modalidades de contratación y ofrecer a sus afiliados varias
alternativas de instituciones prestadoras de salud.
“Por otra parte, su función esencial
consiste en organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación del
Plan Obligatorio de Salud a los afiliados y girar dentro de los términos
legales, la diferencia entre los ingresos por cotizaciones de sus afiliados y
el valor de las correspondientes unidades de pago por capacitación al Fondo de
Solidaridad y Garantía.
“Con respecto a su responsabilidad, además
de recaudar las cotizaciones y organizar la prestación de los servicios, las
E.P.S. están en la obligación de suministrar dentro de los límites legales, a
cualquier persona que desee afiliarse y pague la cotización o tenga subsidio
correspondiente, el plan Obligatorio de Salud en los términos que señale el
Gobierno.
“Dentro de sus funciones están: ser
delegatarias del Fondo de Solidaridad y Garantía para la captación de aportes
de los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud ;
promover la afiliación de grupos de población no cubiertos actualmente por la
seguridad social, y organizar la forma y los mecanismos a través de los cuales
los afiliados y sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el
territorio nacional. Tiene además, la obligación de aceptar a toda persona que
solicite la afiliación y cumpla con los requisitos de ley.
“De acuerdo con la jurisprudencia de la
Corporación sobre la materia (sentencia No. T-236 de 1996), las obligaciones
para las entidades promotoras de salud fijan el alcance mínimo del derecho a la
seguridad  social para los afiliados y vinculados al Sistema General de
seguridad Social en Salud; pero a partir del mismo, esas entidades pueden
contratar con sus afiliados otras prestaciones complementarias o ampliar el
contenido de las contempladas por la Ley.”[1]
3.2. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
(I.P.S.).
Se encargan principalmente de la prestación de los
servicios de salud de los afiliados al sistema de seguridad social, bien sea
por contrato con entidades promotoras de salud o fuera de ellas, en su nivel de
atención correspondiente.
Según el Decreto 2753 de 1997, las I.P.S. prestan su
servicio bajo las modalidades de atención hospitalaria o ambulatoria. Esta última
puede ser a su vez intramural o extramural. Así mismo, se encuentran
clasificadas de acuerdo a la complejidad de los servicios que prestan, según la
tecnología y el personal responsable de cada actividad.
Para ofrecer sus servicios las instituciones
prestadoras de servicios de salud se vinculan mediante contrato con las E.P.S.,
las A.R.S. o entidades que se asimilen de conformidad con lo establecido en el
artículo 1o. parágrafo 1o. del decreto 2174 de 1996. El servicio puede ser
prestado de manera autónoma o mediante la afiliación o contratación con otras
I.P.S., grupos de práctica profesional y profesionales independientes.
3.3. Administradoras de Riesgos Profesionales
(A.R.P.).
Estas entidades forman parte del sistema general de
riesgos profesionales, que se define como un conjunto de normas, instituciones
y procedimientos destinados a prevenir, proteger y atender los efectos que
puedan ocasionar el accidente de trabajo y la enfermedad profesional, respecto
de los trabajadores vinculados mediante contrato de trabajo o como servidores
públicos.
En este orden de ideas, el trabajador que sufra un
accidente de trabajo o una enfermedad profesional tendrá derecho, según sea el
caso, a prestaciones asistenciales que serán prestadas a través de la entidad promotora
de salud a la cual se encuentre afiliado en el sistema general de seguridad
social en salud, excepto los tratamientos de rehabilitación profesional y los
servicios de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las A.R.P.
El trabajador también tiene derecho al reconocimiento
y pago de las prestaciones económicas que se encuentren a cargo de las
entidades administradoras de riesgos profesionales, esto es, subsidio por
incapacidad temporal, indemnización por incapacidad permanente parcial, pensiones
de invalidez y sobrevivientes y auxilio funerario.
4. Precedente del caso en estudio.
En un caso similar al que aquí se estudia, la Corte
procedió de la siguiente manera:
“ ... conforme al decreto 1295 de 1994,
cap. I  art. 5º. relativo a las llamadas prestaciones asistenciales, el
legislador dispuso que los servicios de salud que demande el afiliado al
sistema de seguridad social, derivados de un accidente de trabajo o de una
enfermedad profesional, deberán ser prestados a través de la Entidad Promotora
de Salud EPS, en la cual se encuentre inscrito el afiliado. Por lo tanto, en el
evento sub examine, la acción de tutela, ha debido interponerse, luego de que
la actora hubiere agotado todas las diligencias pertinentes derivadas del
accidente de trabajo ante la EPS a la cual se encuentra inscrita, vale decir,
ante la EPS SUSALUD. En consecuencia, la Sala observa que el ISS, a través de
su entidad de prevención y asistencia en riesgos profesionales, no ha vulnerado
ningún derecho fundamental reclamado por la peticionaria, toda vez que la
cirugía que le fue prescrita así como el tratamiento posterior solicitado,
deben ser prestados directamente por la EPS a la cual está afiliada, para que
una vez culminados los tratamientos pertinentes, dichos servicios sean cobrados
a la cuenta de la ARP correspondiente, esto es, el Seguro Social, conforme a lo
ordenado por el artículo 5º del decreto 1295 de 1994.” (Sentencia T-1557 de 2000).
5. Caso concreto.
La anterior sería la jurisprudencia para aplicar en
este caso, si no fuera porque la falta de veracidad de la información allegada
al expediente y la contradicción de las circunstancias narradas por el
accionante frente a la real ocurrencia de los hechos, impiden a la Corte
conocer realmente lo sucedido para adoptar un fallo de fondo y predicar una
responsabilidad en cabeza de la entidad accionada.
En efecto, el acervo probatorio en este caso ofrece la
siguiente información: el peticionario sufre un accidente con ocasión de la
caída de una reja sobre su mano derecha, generándole heridas en los dedos y
lesión del tendón; acude por urgencias a la E.P.S. SALUDCOOP y manifiesta que
el accidente ocurrió como consecuencia del desempeño de su trabajo. Por ello,
la médica encargada de manejar la urgencia y abrir la planilla de evolución, lo
remite para manejo de tercer nivel porque la causa fue un accidente laboral
(folio 4 del expediente).
Posteriormente, cuando acude a la E.P.S.
a solicitar la orden para la cirugía de la mano, la entidad manifiesta su
negativa y le señala que no es posible prestar tal servicio, por cuanto  el
accidente fue de carácter laboral y de prestarse el servicio no existe una
A.R.P. (el accionante es beneficiario de su esposa y señala en su demanda que
se ocupa del comercio informal y no señaló que tuviera A.R.P.) a la cual se
puedan cobrar los costos pertinentes. Al interponer la tutela, el accionante
manifiesta que fue un accidente sufrido en su casa y omite la versión dada
originalmente a los funcionarios de la E.P.S. accionada.
Es evidente que nadie puede beneficiarse de su propia
negligencia. En el expediente se muestra como el actor varió la presentación de
los hechos sucedidos y por ello considera esta Sala que no sería justo para con
la entidad demandada endilgarle una obligación que no tiene, por cuanto ello
implicaría dejar la responsabilidad que siempre debe estar fundada en un
presupuesto lógico-objetivo al arbitrio subjetivo del accionante, lo cual
constituye una desproporción que no puede avalar esta Corporación.
Considera la Sala que este asunto exhibe una típica
discusión de orden laboral, que debe ser resuelta por la jurisdicción ordinaria
para determinar con exactitud lo ocurrido y proceder a las garantías
pertinentes. La discusión sobre si fue o no un accidente de trabajo no puede
resolverla el juez constitucional y al ser una competencia propia de la
justicia ordinaria, la Corte reitera que la
acción de tutela no es el mecanismo judicial idóneo para definir controversias
de derechos litigiosos de rango legal.[2]
V.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR la sentencia de enero 17 de 2003, proferida por el
Juzgado Cuarto Penal Municipal.
Segundo. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del
decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado Ponente
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Sentencia C-106 de 1997. M.P. Hernando Herrera
Vergara.
[2] Sentencia T-886 de 2000, entre otras.