T-887-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-887/13
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Madre en representación de hijo enfermo mental
REQUISITO DE SUBSIDIARIEDAD-Dirección de Sanidad Militar no hace parte del sistema
integral de seguridad social y no aplica a miembros de las fuerzas militares ni
de Policía
SUBSISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA
POLICIA NACIONAL-Protección a
personas en condición de vulnerabilidad o de debilidad manifiesta a causa de su
condición de edad, discapacidad física o mental
TRASTORNOS AFECTIVOS, MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO-Protección constitucional/DERECHO A LA SALUD MENTAL-Protección
constitucional e internacional
El
derecho a la promoción, protección y
recuperación de la salud, consagrado en el artículo 49 constitucional,
no solo entraña un aserto constitucional, sino que debe entenderse reforzado e
integrado por los instrumentos del bloque de constitucionalidad que desarrollan
el derecho internacional de los derechos humanos, entre ellos la Declaración
Universal de Derechos Humanos y el Pacto Internacional de Derechos Económicos
Sociales y Culturales. Esto último especialmente, introdujo una importante
categoría de protección del derecho a la salud, en la medida que impuso a los
Estados Partes la obligación de garantizarlo en el más alto nivel posible. La salud mental, la salud física y la salud social constituyen
la estructura amplia e integral sobre la que, instrumentos internacionales como
el reseñado, han construido la esfera de protección del derecho fundamental a
la salud.
ENFERMO MENTAL-Deber
del Estado y la sociedad de obrar conforme al principio de solidaridad y el
papel de la familia en la recuperación
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD CON ENFERMO MENTAL-Deber de la familia no es absoluto y juez debe
comprobar que a familiares se les imposibilita acompañar al paciente
En muchos de los casos que involucran
pacientes mentales la
hospitalización es una medida transitoria que se implementa en los periodos
críticos o agudos de la enfermedad, razón por la que las personas deben ser
tratadas, en la medida de lo posible, al interior de su entorno cotidiano, a
partir de una labor entre los especialistas y la comunidad de la que proviene
aquél y su núcleo familiar. Precisamente,
la Corte ha advertido que en casos de sujetos con afectaciones psíquicas, la
familia cumple un papel esencial en su tratamiento, por ser la célula de la
sociedad más apropiada para brindar el apoyo, protección y afecto que necesita
la persona en su rehabilitación o estabilización patológica. No obstante, esta
Sala no puede desconocer que en el marco de aquella obligación pueden
presentarse circunstancias de tipo personal, económico y social que
eventualmente impedirían que el afectado pueda ser cuidado por su familia. Lo
anterior muestra que la obligación de la familia en tal sentido no es absoluta
y que ha de ceder cuando se presenten circunstancias insalvables que impidan la
atención y participación de aquella en el tratamiento mental y afectivo de su
pariente. Sin embargo, no cualquier motivo justifica a la familia para
relevarse del cuidado de aquél y trasladarle dicha obligación, en virtud del
principio de solidaridad, a la entidad prestadora del servicio de salud, a las
entidades Estatales o a la sociedad. En ese orden, si el juez constitucional
encuentra que a la familia se le imposibilita acompañar al paciente, dicha
decisión debe estar fundada en criterios serios, insalvables y verificables de
dificultad, sea, por ejemplo, a través del médico tratante o del equipo
terapéutico que maneja al paciente; puesto que la intervención secundaria de
otros actores como el Estado y la sociedad para proteger a estos individuos es
residual en la medida que la familia no pueda cumplir con su deber de
solidaridad.
SUBSISTEMA DE SALUD DE LAS FUERZAS MILITARES Y DE LA
POLICIA NACIONAL-Tratamiento de
cuidado intermedio para enfermos mentales, de acuerdo con las necesidades del
paciente
Dadas las particularidades de cada
diagnóstico médico, la Sala advierte que los programas de cuidados intermedios
no obedecen a un patrón unívoco para todos los pacientes, y por el contrario,
pueden consistir en un servicio de internación parcial; de una combinación de
éste con otro tipo de prestaciones propiamente ambulatorias; solamente atención
domiciliaria u otro tipo de asistencia propia de una internación no definitiva,
de acuerdo con las necesidades del paciente y el criterio de su especialista
tratante en orden a favorecer su
tratamiento psicoterapéutico, psicofarmacológico y de rehabilitación.
ACCION DE TUTELA CONTRA DIRECCION GENERAL
DE SANIDAD DEL EJERCITO NACIONAL-Caso en que accionante solicita internación de su hijo enfermo
mental, por cuanto es persona de la tercera edad, imposibilitada para cuidarlo
por deterioro en su salud
DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS CON
DISCAPACIDAD MENTAL-Vulneración
por Dirección de Sanidad del Ejército al negar tratamiento integral que
comprende cuidado intermedio a paciente con esquizofrenia
DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS CON
DISCAPACIDAD MENTAL-Orden
a Sanidad del Ejército autorice, inicie y continúe tratamiento que comprende
programa de cuidado intermedio las 24 horas, según prescripción médica
Referencia: expediente
T-3.976.916
Acción de tutela instaurada por María Betty Peña de
Cárdenas en representación de su hijo Walter Andrés Cárdenas Peña contra el Ejército
Nacional- Dirección de Sanidad- y el Hospital Militar Central, y como entidad
vinculada la Clínica Inmaculada.
Magistrado Ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá,
D.C., tres (3) de diciembre de dos mil trece (2013).
La Sala Tercera de Revisión
de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo Guerrero Pérez,
quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión del fallo proferido, en única instancia, por el Juzgado Segundo
Civil del Circuito de Girardot -Cundinamarca-, el 28 de mayo de 2013, dentro de
la acción de tutela promovida por María Betty Peña de Cárdenas en
representación de su hijo Walter Andrés Cárdenas Peña contra el Ejército
Nacional- Dirección de Sanidad Militar de las Fuerzas Militares-, el Hospital
Militar Central,[1]
y como entidad  vinculada, la
Clínica Inmaculada.[2]
I. ANTECEDENTES
El 14 de mayo de 2013, la señora María Betty Peña de Cárdenas, en calidad de curadora
provisoria de su hijo Walter Andrés Cárdenas Peña,[3] presentó acción de tutela contra la
Dirección de Sanidad Militar de la
Fuerzas Militares y el Hospital Militar Central, por la presunta vulneración de sus derechos fundamentales a
la salud y a la seguridad social, al no acceder a internarlo definitivamente en
un centro psiquiátrico donde le presten la atención necesaria para tratar su
enfermedad.
1.1.
Hechos relevantes
a)
El señor Walter Andrés
Cárdenas Peña, de 48 años, se encuentra afiliado al Sistema de Salud de las
Fuerzas Militares y de la Policía Nacional y en tratamiento en el Hospital
Militar Central por el servicio de psiquiatría desde 1980, bajo un diagnóstico
de esquizofrenia paranoide.[4]
b)
De conformidad con su historia
clínica, el señor Cárdenas Peña ha sido hospitalizado sucesivamente entre 2011
y 2013 por la exacerbación y reagudización de los síntomas de su enfermedad,
tales como pensamiento ilógico con contenidos delirantes somáticos,
heteroagresividad verbal y física, episodios maniacos, ideas suicidas y
alucinaciones visuales.[5]
c)
Su madre, de 74 años, se ha
encargado de sus cuidados médicos y personales, pero debido a su edad y a que “(…)
[sufre] del corazón”, ya no puede controlar al avance vertiginoso de los
síntomas de la enfermedad de su hijo, toda vez que éste presenta “(…)
episodios de agitación, descompensación, ansiedad progresiva, alucinaciones,
[y] efectos suicidas(…)”, y en consecuencia, ella ya “(…) no [tiene]
tranquilidad, ni para dormir, [vive] con zozobra de que [le] haga daño(…) y
entre en un estado de locura incontrolable, cegué (sic) [su] vida” y luego
él se suicide.
d)
La peticionaria asegura que su
hijo debería recibir atención permanente, tal como ha ocurrido en sus múltiples
hospitalizaciones en la
Clínica Inmaculada. Sin embargo, frente a sus solicitudes en este sentido, el
médico tratante y el Hospital Militar Central le han informado que la
Dirección de Sanidad solo tiene convenio con la
Clínica Inmaculada en tratamiento ambulatorio y que si desea internarlo en
forma definitiva, debe cancelar una mensualidad de $2’000.000, valor que no
está en capacidad de cubrir debido a sus escasos ingresos económicos.
e)
La señora Peña de Cárdenas
indica que su otro hijo no vive con ella, razón por la que tampoco puede
hacerse cargo de Walter Andrés.
1.2. Solicitud
De acuerdo con los hechos
anteriores, la peticionaria solicita al juez constitucional ordenar a la
Dirección
de Sanidad Militar y al Hospital Militar Central que ubiquen a su hijo
en un centro psiquiátrico donde esté permanentemente vigilado y pueda recibir
sus medicamentos diarios hasta que logre sanarse.
1.3. Contestación
de las demandadas
1.3.1.
Hospital Militar Central
El 21 de mayo de 2013, mediante representante
judicial, el Hospital Militar Central señaló que la
Dirección de Sanidad Militar, a través de sus IPS afiliadas, le estaba
prestando al señor Cárdenas Peña todos los servicios médicos que demandaba el
cuidado de su enfermedad.
En relación con la pretensión de internarlo
definitivamente, señaló que el Dr. Mauricio Garzón Ruiz, Jefe de Psiquiatría
del mismo sanatorio, había conceptuado que no era necesario mantenerlo
hospitalizado más tiempo de lo requerido para lograr su estabilización, por
cuanto la esquizofrenia era una enfermedad mental de tratamiento ambulatorio.
Asimismo, aconsejó que “(…) el paciente [fuera] reubicado en un programa de
cuidado intermedio, previa valoración de Trabajo Social en términos de que su
tutora  y cuidadora [presentaba] una disminución cognitiva mínima que [había]
evolucionado a moderada con una condición  de demencia y una patología por
cardiología que la [incapacitaba] totalmente para el cuidado del paciente (…)”
1.3.2.
Clínica La Inmaculada
El
27 de mayo de 2013, la representante legal de la
Clínica afirmó haber prestado todos los servicios requeridos por el paciente,
razón por la que no había vulneración de su parte.
Señaló
que el señor Cárdenas Peña se encontraba hospitalizado desde el pasado 11 de
abril como consecuencia de otra reagudización de síntomas, por lo que la
Clínica estaba al tanto de su tratamiento y le estaba brindando toda la
atención necesaria en su proceso de estabilización. En relación con la
solicitud de la madre de mantenerlo internado, advirtió que los protocolos
internacionales para el manejo de la esquizofrenia no contemplan la
hospitalización indefinida como tratamiento y por el contrario, la
rehabilitación del paciente depende en gran medida de mantener los vínculos
sociales y afectivos, estimulando a la familia en la contribución de su
proceso.
En
ese sentido, advirtió que la patología del señor Cárdenas Peña requiere un
tratamiento permanente de controles ambulatorios, más no de internación
definitiva, por lo que existen programas de hospitalización parcial “en [los
cuales] el paciente asiste (…) entre 6 y 8 horas diarias, recibe los
tratamientos psicofarmacológicos, grupales, ocupacionales y de rehabilitación
que sean necesarios sin apartarlo completamente de su familia [ni] llevarlo a
una completa pérdida de libertad.”
Finalmente, sugirió dársele completa independencia
al equipo terapéutico de la Clínica para definir tiempos de estancia y terapias
con la familia (madre y hermano), y autonomía para disponer de todos los
tratamientos que hubiesen demostrado efectividad con la esquizofrenia sin
limitarse al Plan Obligatorio de Salud ni al vademecum de las Fuerzas
Militares.
1.4.
Decisiones objeto de Revisión
1.4.1.
Sentencia de primera instancia
Mediante
sentencia del 28 de mayo de 2013, el Juzgado Segundo Civil del Circuito de
Girardot negó el amparo a los derechos invocados, tras considerar que el único
con vocación de precisar el tratamiento que debía suministrársele a un paciente
era su médico, razón por la cual, mientras no hubiese prescripción el juez de
tutela no estaba llamado a dar órdenes en ese sentido. Bajo tal lógica, el juez
concluyó que las entidades demandadas habían cumplido estrictamente con el
manejo terapéutico ordenado al señor Cárdenas Peña por su médico tratante, y en
ese orden, no habían vulnerado derecho alguno.
En
la oportunidad procesal, ninguna de las partes impugnó el fallo.
2.
Actuaciones surtidas en sede de revisión
2.1.
Pruebas solicitadas
2.1.1. Mediante Auto del 22 de noviembre de 2013, con
el fin de conocer el estado de incapacidad de la señora Peña de Cárdenas para
cuidar a su hijo y el tipo de tratamiento que debía recibir éste último, el
despacho del Magistrado Sustanciador ofició al Hospital Militar Central y a la
Dirección de Sanidad para que remitiera la historia clínica de la
peticionaria, quien también es atendida por dicha entidad, y solicitó al médico
tratante del señor Cárdenas Peña un concepto sobre el tipo de tratamiento que
debía recibir y sus especificaciones, así como las restricciones de salud con que
contaba su madre para hacerse cargo de él.[6]
2.1.2.
Mediante memorial recibido por esta Corporación el 2 de diciembre de 2013, el
Hospital Militar Central envió un documento con el registro de las últimas 4
consultas médicas programadas a la señora Peña de Cárdenas en las
especialidades de cardiología, electrofisiología y medicina nuclear.
2.1.3.
Por su parte, en concepto del 29 de noviembre de 2013, el médico Gabriel
Hernández Kunzel vinculado al Hospital Militar y psiquiatra tratante del señor
Cárdenas Peña, señala que de acuerdo con su diagnóstico,[7] “(…) requiere
continuar en tratamiento por parte de psiquiatría en forma permanente con
rehabilitación integral por salud mental de tipo farmacológico,
psicoterapéutico y de reinserción social. La esquizofrenia es una enfermedad
crónica, con tendencia al deterioro, no curable, con periodos de remisión y
exacerbación de síntomas; por lo cual el paciente por ningún motivo o
circunstancia, por ningún periodo de tiempo puede suspender su tratamiento
psicofarmacológico y de rehabilitación integral sin poner en peligro su
integridad personal mental y física si hay reaparición de sintomatología. El
pronóstico del paciente está sujeto a que reciba en forma oportuna y adecuada
el tratamiento psicoterapéutico, psicofarmacológico y de rehabilitación.”
2.1.4.
Asimismo, señaló que mientras el señor Cárdenas Peña no experimente una crisis,
esto es, que no presente una condición aguda de sintomatología, no requiere ser
internado en una entidad especializada en psiquiatría. Sin embargo, de
presentarse, es menester un manejo por una institución de tercer nivel de
complejidad bajo un equipo multidisciplinario para garantizar la efectividad en
su tratamiento y por sobre todo “su seguridad”.[8]
2.1.5.
Agregó que si bien la recomendación médica del señor Cárdenas Peña, mientras exista
remisión de síntomas, es un tratamiento ambulatorio para lograr su reinserción
en la vida social y familiar, dicho manejo ha enfrentado serias dificultades,
puesto que su madre, cuidadora y tutora, presenta un déficit neurocongnitivo,
francas limitaciones físicas por artrosis en ambas rodillas y una condición
cardiaca delicada, lo que la incapacita totalmente para atender las necesidades
de su hijo.[9]
Adicionalmente, afirmó que el hermano del representado tampoco es apto para
asumir su cuidado, por cuanto existe un alto nivel de heteroagresividad y en
ese orden, el paciente es un peligro para la integridad de aquél.[10]
2.1.6.
Considerando dichas dificultades, el psiquiatra determinó que el paciente
requería “(…) compañía y cuidado de un adulto las veinticuatro horas en
forma permanente o de un programa de cuidado intermedio que lo [reemplazara] e
[hiciera] sus veces.” [11]
En ese sentido, advirtió que su ingreso a un programa de este tipo por el
número de horas especificado, permitiría dar continuidad a su proceso de
rehabilitación tal como si estuviera con sus familiares y como efecto
subsidiario ante la incapacidad de estos de brindarle un acompañamiento a su
enfermedad: “(…) Si su familia [madre y hermano] no se encuentran en
la capacidad de brindar este apoyo por el motivo que sea, el paciente debe
ingresar a un programa de cuidado intermedio que solvente y garantice el
cuidado y los recursos al paciente que el (sic) permita continuar con su
tratamiento psicoterapéutico, psicofarmacológico y de rehabilitación en forma
ambulatoria en reemplazo y con la misma calidad como si se encontrara con su
familia.” [12]
II. CONSIDERACIONES y fundamentos
1.
Competencia
Esta
Sala es competente para revisar la decisión proferida dentro del expediente de
la referencia, con fundamento en los artículos 86 y 241 numeral 9° de la
Constitución Política.
2.
Planteamiento del caso,
problema jurídico y esquema de resolución.
2.1. En el caso objeto de revisión, la señora María Betty Peña de Cárdenas en calidad de
curadora provisoria de su hijo Walter Andrés Cárdenas Peña, quien padece
esquizofrenia paranoide, presentó acción de tutela contra la
Dirección de Sanidad Militar y el Hospital Militar Central, alegando que las
entidades habían vulnerado los derechos fundamentales a la salud y a la
seguridad social de su hijo al no acceder a internarlo de manera permanente en
una clínica u hospital especializado para tratar este tipo de afecciones.
Según
observa la Sala, la solicitud de la accionante se fundamenta en que, debido a
su avanzada edad -74años- y a su estado de salud, ya no se encuentra en
capacidad para cuidar de su hijo y controlar los progresivos síntomas de su
enfermedad mental, los cuales se han manifestado a niveles de auto y hetero
agresividad, por lo que teme por la integridad de ambos.
Ante
sus solicitudes para que Walter sea internado permanentemente en un centro
psiquiátrico especializado, las entidades demandadas le han indicado que no es
necesario mantenerlo hospitalizado más tiempo del requerido para su
estabilización y que corresponde a la familia hacerse cargo del paciente una
vez se haya restablecido su salud. Asimismo, que el convenio con la
Clínica La Inmaculada, establecimiento que generalmente lo ha recibido durante
sus crisis, no incluye ningún programa de internación permanente. No obstante,
en su respuesta a esta acción, la
Clínica no se refirió a esta limitación y por el contrario, sugirió dar
libertad al equipo terapéutico del paciente para definir su tratamiento sin limitarse al Plan Obligatorio de Salud
ni al vademecum de las Fuerzas Militares.
Frente
a la necesidad de conocer con precisión el tipo de tratamiento requerido por el
señor Cárdenas Peña, esta Corporación solicitó un concepto a su médico
tratante, quien señaló que su hospitalización solo se justifica si sus síntomas
se agudizan, de manera que mientras exista remisión de aquellos, esto es, fase
de normalidad o mejoría, su tratamiento debe ser ambulatorio y en compañía de
su familia. Sin embargo, explicó que como ni su madre ni hermano están en
capacidad de brindar este cuidado, por afectaciones psicofísicas y riesgo a la
integridad, se recomendaba ingresar a Walter en un programa de cuidado
intermedio las 24 horas que pudiera dar continuidad a sus procesos de
rehabilitación, tal como si estuviera con sus familiares, puesto que requería
el acompañamiento y la asistencia de un adulto permanentemente.
2.2.
En consideración a lo anterior, corresponde a la
Sala de Revisión determinar si las entidades demandadas, como responsables de
la prestación de los servicios del Subsistema de Salud de las Fuerzas
Militares, vulneraron los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad
social de un paciente esquizofrénico afiliado, al desaprobar su incorporación
en un programa de atención intermedia especializada prescrito médicamente, aún
cuando la familia, por razones de riesgo psicofísico acreditadas por su especialista
tratante, no está en capacidad de brindarle un cuidado ambulatorio las 24
horas.
2.3.
Con el fin de resolver el anterior problema, la
Sala (i) hará una breve mención sobre la protección constitucional del derecho
a la salud en su esfera mental y la garantía terapéutica en este tipo de
pacientes, para luego (ii) referirse a las reglas jurisprudenciales aplicables
a aquellos casos en los que el médico tratante desaconseja, inicialmente, la
internación definitiva del paciente en un centro psiquiátrico, a la vez que su
familia no tiene las condiciones para hacerse cargo del enfermo. En relación
con esto último, se hará especial énfasis en (ii.i) el rol que cumple el núcleo
familiar según el deber de solidaridad, sin desconocer sus propias
limitaciones, así como (ii.ii) la estricta observancia a las recomendaciones
médicas de acuerdo a la situación psico-social del paciente. Finalmente, se
hará una referencia al tipo de tratamientos de cuidado intermedio para
pacientes mentales que contempla el Plan de Servicios
de Sanidad Militar y Policial, con el fin de analizar y resolver el caso
en concreto.
2.4. Previo al análisis de fondo, la
Sala estudiará dos asuntos relevantes de acuerdo a las especificidades del
caso: (i) la legitimación por activa y (ii) la procedencia de la acción con
respecto al requisito de subsidiariedad y el mecanismo judicial ante la Superintendencia Nacional de Salud.
3. Asuntos preliminares. Procedencia de la
acción de tutela.
3.1. Legitimación en la causa por activa
3.1.1. De acuerdo con el artículo 10 del Decreto 2591
de 1991, “la acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera
persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien
actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se
presumirán auténticos.”(subrayado
fuera de texto)
3.1.2. En este caso, la acción de tutela
fue interpuesta por la señora Peña de Cárdenas en representación de su hijo,
quien si bien es mayor de edad y en la actualidad cuenta con 48 años, padece
una condición mental que le incapacita para intervenir y obrar por sí mismo en
todos los actos judiciales y extrajudiciales que le conciernen, razón por la
que la madre fue designada como curadora provisoria el 18 de enero de 2011, por el Juzgado Primero Promiscuo de Familia de
Girardot (Cundinamarca).
3.1.3 Considerando que la
Ley 1306 de 2009[13] señala que el curador debe representar
al pupilo en los mencionados actos,[14] y que justamente ese es el rol que
está desempeñando la peticionaria, la Sala ha de concluir que en la presente
acción la señora Peña de Cárdenas se encuentra legitimada en la causa por
activa para representar los intereses de su hijo.
3.2. Verificación del requisito de
subsidiariedad
3.2.1. Los artículos 86 de la
Carta y 6 del Decreto 2591 de 1991 establecen el carácter subsidiario de la
acción de tutela, que tal como lo ha expresado la
Corte Constitucional en variada jurisprudencia, puede ser utilizada ante la
vulneración o amenaza de derechos fundamentales bajo las siguientes
condiciones: i) Que no exista otro medio judicial a través del cual se pueda resolver
el conflicto relacionado con la vulneración del derecho fundamental alegado,
ii) Que aun existiendo otras acciones, estas no resultan eficaces o idóneas
para la protección del derecho, o, iii) Que siendo estas acciones judiciales un
remedio integral, resulte necesaria la intervención transitoria del juez de
tutela para evitar la consumación de un perjuicio irremediable.
En
el mismo orden, la Corte ha objetado la valoración genérica del medio de
defensa ordinario, pues ha considerado que en abstracto cualquier mecanismo
judicial puede considerarse eficaz, dado que la garantía mínima de todo proceso
es el respeto y la protección de los derechos constitucionales de los
asociados. Por esta razón, la jurisprudencia ha establecido que la eficacia de la acción ordinaria solo puede
establecerse en atención a las características y exigencias propias del caso
concreto, de modo que se logre la finalidad de brindar
plena y además inmediata protección a los derechos específicos involucrados
en cada asunto.
3.2.2.
En materia de seguridad social en salud, las leyes 1122 de 2007[15] y 1438 de
2011[16]
confirieron a la Superintendencia Nacional de Salud potestades jurisdiccionales
para resolver, con las facultades propias de un juez, las controversias que se
generen entre los actores del Sistema General de Seguridad Social.
3.2.3. Aún cuando podría pensarse que la controversia
en este caso no resulta ajena a dicha competencia, la
Sala advierte que la Dirección de Sanidad Militar y el Hospital Militar,
quienes fungen como demandados, no hacen parte del Sistema Integral de
Seguridad Social creado por la Ley 100 de 1993, pues por exclusión expresa, éste
régimen no aplica para los miembros de las fuerzas militares ni de la
Policía Nacional.[17]
3.2.4. Por mandato del artículo 248 de la
Ley 100 de 1993,[18]
se facultó extraordinariamente al Presidente de la
República para que organizara el sistema de salud de estos servidores. En
efecto, mediante el Decreto Ley 1795 de 2000 se estructuró el Sistema de
Salud de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional y se reglamentó la prestación del servicio de sanidad
inherente a las operaciones militares y del servicio policial como parte de su
logística, así como también se determinó la prestación del servicio integral de
salud en las áreas de promoción, prevención, protección, recuperación y
rehabilitación del personal afiliado y sus beneficiarios.
Tal
como se observa, la creación
de este subsistema, autónomo y diferenciable del establecido por la
Ley 100 de 1993, representa una organización, cuyos conflictos son ajenos a la
competencia jurisdiccional de la
Superintendencia, motivo por el que dicho mecanismo no tiene la virtud para
resolver la controversia sobre los
derechos fundamentales presuntamente vulnerados por la
Dirección de Sanidad y el Hospital Militar. Sin embargo, la Sala debe aclarar
que esta conclusión no debe ser interpretada para desvirtuar la procedencia de
la acción de tutela cuando se trata de solucionar controversias entre actores
del Sistema General de
Seguridad Social; es decir que, no porque
la tutela sea procedente para analizar casos por fuera de la competencia de la
Superintendencia se hace improcedente para estudiar eventos relacionados con el Sistema General
de Salud. Esto, en atención a que existen diversas cláusulas de competencia en
manos del organismo de vigilancia y otras circunstancias que, en cada caso, deben
ser analizadas para adelantar un juicio de procedencia por subsidiariedad.
3.2.5. En ese sentido, se concluye que la acción de tutela
es procedente, puesto que, fuera del mecanismo ante la Superintendencia, no existe otro distinto para la defensa de los derechos de la peticionaria;
sin embargo, como se vio, aquel tampoco resulta eficaz ni idóneo para el
propósito perseguido.
4. Protección constitucional de las personas que
padecen trastornos afectivos, mentales y del comportamiento, alcance
del principio de solidaridad familiar en relación con el cuidado de estos
pacientes e importancia del concepto médico y psico-social para ordenar un
tratamiento concreto.
4.1.
La cláusula general de protección del artículo 13 constitucional,[19] se
encuentran desarrollada por el artículo 47 también Superior en términos de las
políticas de previsión, rehabilitación e integración social en favor de los
disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, a quienes, en conjunción con el artículo
49 ibídem, habrá de prestárseles la atención especializada que requieran a la
luz de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
4.2.
Con todo, el derecho a la promoción,
protección y recuperación de la salud, consagrado en el citado artículo
49, no solo entraña un aserto constitucional, sino que debe entenderse
reforzado e integrado por los instrumentos del bloque de constitucionalidad que
desarrollan el derecho internacional de los derechos humanos,[20] entre ellos la
Declaración Universal de Derechos Humanos[21]
y el Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales.[22]
Esto
último especialmente, introdujo una importante categoría de protección del
derecho a la salud, en la medida que impuso a los Estados Partes la obligación
de garantizarlo en el más alto nivel posible. Al respecto, el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación General 14,[23] puntualizó
que dicha garantía debe interpretarse desde un concepto de salud amplio e
integral, tal como está contenido en el preámbulo de la
Constitución de la
Organización Mundial de la Salud, como el “estado de completo bienestar
físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad o dolencia.”[24]
4.3.
En ese orden, la salud mental, la salud física y la
salud social constituyen la estructura amplia e integral sobre la que,
instrumentos internacionales como el reseñado, han construido la esfera de
protección del derecho fundamental a la salud. Aspecto sobre el que esta
Corporación ha tenido oportunidad de pronunciarse, y en armonía con lo
dispuesto por el bloque de constitucional, ha sostenido que “el concepto de
salud debe interpretarse en un sentido amplio e integral, englobando no solo el
aspecto funcional o físico de la persona sino también sus condiciones
psíquicas, emocionales y sociales.”[25]
4.4.
Particularmente, el derecho a la salud en su esfera mental también ha sido
reconocido y protegido por el legislador colombiano, mediante la expedición de
leyes como la 1306 de 2009, que además establece su propia complementación “(…)
con los Pactos, Convenios y Convenciones
Internacionales sobre Derechos Humanos relativos a las personas en situación de
discapacidad aprobados por Colombia, que integran el bloque de
constitucionalidad.”[26]
4.4.1. En relación con dicha protección, la
anterior ley señala que una persona con discapacidad mental, es decir, “aquella que padece
limitaciones psíquicas o de comportamiento, que no le permite comprender el
alcance de sus actos (…)” en ningún caso podrá ser privada de
su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico,
adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales
a su nivel de deficiencia.[27]
4.5. Justamente, sobre los tratamientos médicos que tienden a
garantizar el derecho a la salud mental, la jurisprudencia constitucional ha advertido
que son parte de las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud en
seguridad social y que por tal motivo “las reglas jurisprudenciales que la
Corte Constitucional ha elaborado respecto [del] derecho a la salud en general
son aplicables frente a peticiones de tutela de la salud mental, por ser parte
de un mismo derecho y de un mismo sistema de seguridad social”[28]
4.6. En diversas
oportunidades, esta Corporación se ha pronunciado sobre la posibilidad de
ordenar a las entidades e instituciones responsables del servicio de salud, mediante
esta vía constitucional, la internación u hospitalización permanente o
intermedia en centros especializados, e incluso la atención domiciliaria a
aquellas personas que padecen trastornos afectivos, mentales y del
comportamiento.
4.7. Con todo, así como se ha establecido
el derecho de los pacientes psiquiátricos a recibir tratamiento, la
jurisprudencia de esta Corte también ha señalado con especial énfasis, los
programas diferenciados que deben emplearse según las condiciones de su
patología y el derecho que les asiste a “(…)las personas afectadas por enfermedades mentales […] a no permanecer
internados de manera definitiva.”[29]
En ese orden, es necesario que exista
un concepto médico que determine la necesidad del tratamiento, pues si
el especialista tratante estima que no se requiere una terapia psiquiátrica al
interior de una institución, el paciente ha de ser integrado nuevamente a su contexto
social y familiar, recibiendo el servicio médico acorde con su diagnóstico, de
forma que se garantice su dignidad y sus derechos a la libertad y al libre
desarrollo de la personalidad.
Lo anterior, considerando que así
como en el evento que ahora se estudia, en muchos de los casos que involucran
pacientes mentales la hospitalización es
una medida transitoria que se implementa en los periodos críticos o agudos de la
enfermedad, razón por la que las personas deben ser tratadas, en la medida de
lo posible, al interior de su entorno cotidiano, a partir de una labor entre los
especialistas y la comunidad de la que proviene aquél y su núcleo familiar.[30]
4.8.
Precisamente, la Corte ha advertido que en casos de sujetos con afectaciones
psíquicas, la familia cumple un papel esencial en su tratamiento, por ser la
célula de la sociedad más apropiada para brindar el apoyo, protección y afecto
que necesita la persona en su rehabilitación o estabilización patológica. Este
protagonismo, a la luz del principio de solidaridad, entendido como “un
deber social, exigible a todas las personas que integran una sociedad, para
beneficiar y apoyar a otros individuos que se encuentren en una condición de
debilidad manifiesta”[31],
constituye una obligación principal en cabeza de los familiares no solo a
nivel moral sino constitucional.
4.8.1.
No obstante, esta Sala no puede desconocer que en el marco de aquella obligación
pueden presentarse circunstancias de tipo personal, económico y social que
eventualmente impedirían que el afectado pueda ser cuidado por su familia.[32] En efecto, eventos
en los cuales, por la exposición a la enfermedad del paciente, estén en riesgo los
derechos fundamentales de sus allegados más próximos, como su propia salud,
integridad o vida; o escenarios en los que las condiciones económicas de sus
familiares sean tan precarias que interfieran con el tratamiento[33] o incluso
que el arraigo familiar de esa persona no pueda ser hallado, son situaciones
que merecen una especial atención del equipo médico que trata al paciente al
momento de ordenar su orientación terapéutica.
4.8.2.
Lo anterior muestra que la obligación de la familia en tal sentido no es
absoluta y que ha de ceder cuando se presenten circunstancias insalvables que
impidan la atención y participación de aquella en el tratamiento mental y
afectivo de su pariente.[34]
Sin embargo, no cualquier motivo justifica a la familia para relevarse del
cuidado de aquél y trasladarle dicha obligación, en virtud del principio de
solidaridad, a la entidad prestadora del servicio de salud, a las entidades
Estatales o a la sociedad.
4.8.3.
En efecto, aquellas conductas de los familiares motivadas por la inconformidad
o desazón de cuidar a un enfermo y que pretendan desligarse de su asistencia o abandonarlo
por representar una “carga”, aún estando en capacidad de atenderle, atentan
gravemente contra los principios fundantes del Estado, como la dignidad humana
y la solidaridad,[35]
y especialmente, revelan una abierta desarmonía con la protección ius
fundamental prevalente que debe brindarse a todas aquellas personas en
condición de debilidad manifiesta desde el núcleo familiar, en un primer
momento.
4.9.
En ese orden, si el juez constitucional encuentra que a la familia se le
imposibilita acompañar al paciente, dicha decisión debe estar fundada en
criterios serios, insalvables y verificables de dificultad, sea, por ejemplo, a
través del médico tratante o del equipo terapéutico que maneja al paciente; puesto
que la intervención secundaria de otros actores como el Estado y la sociedad para
proteger a estos individuos es residual en la medida que la familia no pueda
cumplir con su deber de solidaridad.
Con
todo, sobre estas competencias subsidiarias, la
Sala debe llamar la atención en relación con una falla visible en su
distribución pues, aunque no se trate del caso que ahora se analiza, algunos
pacientes, cuyos médicos no solo no recomiendan tratamientos de internación
sino que los proscriben, no cuentan con opciones claras para acceder a la atención
elemental que requieren en ausencia de su familia, puesto que una cosa es el
cuidado médico, que ha de ser asumido por las EPS, y otra, la asistencia de un
cuidador primario que acompañe a aquellos pacientes cuyo núcleo familiar está
incapacitado para atenderlo.
4.10.
En concordancia con lo anterior, resulta necesario destacar, tal como se
anunció párrafos arriba, que la idoneidad y el tipo de tratamiento- incluyendo
la forma de participar de la familia- deben ser determinadas por el médico
tratante y en ese orden, mientras no exista concepto del especialista al
respecto, al juez de tutela no le está dado ordenarlo. Así como en otras
sentencias,[36]
esta Corporación ya se había pronunciado al respecto:
“La
actuación del juez constitucional no está dirigida a sustituir los criterios y
conocimientos del médico sino a impedir la violación de los derechos
fundamentales del paciente, luego el juez no puede valorar un tratamiento. Por
ello, la condición esencial para que el juez constitucional ordene que se
suministre un determinado procedimiento médico es que éste haya sido ordenado por
el médico tratante”[37]
4.11. La anterior cláusula de reserva médica, de
conformidad con la jurisprudencia de esta Corporación, aguarda su justificación
en cuatro criterios básicos, los cuales fueron descritos por la
Sentencia T-057 de 2012,[38]
así: “(i) un criterio de necesidad, según el cual, el único con los
conocimientos científicos capacitado para establecer cuando un tratamiento es
necesario, es el médico tratante, (ii) un criterio de responsabilidad que
responsabiliza a los médicos respecto de los tratamientos y medicamentos que
prescriben a sus pacientes, (iii) un criterio de especialidad que establece que
el conocimiento médico-científico es el que debe primar y no puede ser
sustituido por el criterio jurídico y (iv) un criterio de proporcionalidad
que, sin perjuicio de los demás criterios, impone el deber al juez
constitucional de proteger los derechos fundamentales de los pacientes.”
4.12. En
suma, de conformidad con la protección que el ordenamiento internacional y los
instrumentos de derecho interno otorgan al derecho a la salud en su esfera
mental y social, a las personas con afectaciones psíquicas, mentales o
afectivas debe garantizárseles un tratamiento adecuado a su diagnóstico y
proporcional a su nivel de deficiencia, procurando la mayor participación de la
familia en su proceso, cuando, en efecto, la misma se considere posible y
apropiada para la mejoría del paciente. En este sentido, debe recordarse que el
deber de solidaridad, que implica, de forma principal, el cuidado y atención
del enfermo en cabeza de sus allegados más próximos, podría trasladarse a otros
actores- entidades prestadoras del servicio de salud, sociedad o Estado- cuando
circunstancias de orden personal, económico o social impidan a la familia
hacerse cargo de uno de sus miembros, siempre que el relevo de esta obligación
esté justificada por motivos rigurosamente verificables e insalvables. Valga
reiterar que el simple desagrado o inconformidad de la familia para hacerse
cargo del enfermo no es suficiente justificación para apartarlo de su entorno
social y determinar apresuradamente su internación en una clínica o centro
especializado.
Ante las
especificidades de cada evento y los conflictos que puedan generarse, la labor
del juez constitucional debe orientarse a observar con especial rigor el
tratamiento que según el equipo terapéutico del paciente o el especialista
tratante del mismo le prescribieron, y la forma en que sus parientes han de
participar en el mismo. En algunos casos, se podrán encontrar conceptos
terapéuticos omnicomprensivos, donde el profesional consignará el tipo de
intervención de la familia en el tratamiento del paciente. Otros por el
contrario, no harán referencia a la situación familiar ni a su capacidad de
asistencia. En estos eventos, especialmente, el juez debe obtener elementos
de juicio médicos y psico-sociales autorizados que le permitan tomar una
decisión ajustada a los principios y derechos constitucionales.
5. Los tratamientos de cuidado intermedio para pacientes
mentales en el Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares
5.1. De acuerdo con el principio de
protección integral contemplado por el Decreto Ley 1795 de 2000,[39] por
medio del cual se estructura el Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de
la Policía Nacional, los organismos respectivos deben brindar una atención
completa en salud a los afiliados y beneficiarios del mismo Subsistema, tanto
en sus fases de educación, información y fomento, como en los aspectos de
prevención, protección, diagnóstico, recuperación, y rehabilitación.
Igualmente, la misma disposición advierte
que la atención integral será prestada en los términos y condiciones que se
establezcan en el Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, el cual fue
desarrollado por el Acuerdo 002 de 2001, adicionado por el numeral 3 del
artículo 10º del Acuerdo 010 del mismo año.
5.2. En dichos Acuerdos además de los
servicios de internación mental permanente, han sido previstos los servicios de
internación parcial para afiliados y beneficiarios del subsistema. Estos
servicios de internación parcial, son generalmente tratamientos de cuidados
intermedios que se llevan a cabo en un lugar diferente al domicilio del
paciente, es decir, en una institución especializada, que en todo caso no implica
un manejo intrahospitalario definitivo, y procura vincularlo a un programa de
rehabilitación integral enfocado en su reinserción familiar, social, académica
y ocupacional, bajo la mayor autonomía y calidad posible.[40]
5.3. Precisamente, el Plan de Servicios de
Sanidad Militar y Policial ha incluido dichos servicios de internación parcial,
y los ha considerado como prestaciones de permanencia diurna o nocturna, en dos
modalidades: (i) internación parcial en hospital e (ii) internación parcial en
institución no hospitalaria (granja protegida, taller protegido, centro
ocupacional o residencia protegida).
No obstante, aunque dichas prestaciones
son de gran importancia para los pacientes que requieren un cuidado intermedio,
también es cierto que un programa de características intermedias no solo está
limitado a los servicios de internación parcial.
5.4. En efecto, la Sala igualmente observa
que, en el marco del Plan de Servicios de Sanidad Militar y Policial, existen
otro tipo de servicios ambulatorios que igualmente pueden considerarse complementarios
y compatibles con los programas de cuidado intermedio para pacientes mentales,
que no implican su traslado a instituciones especializadas, y por el contrario,
buscan que aquél sea tratado y acompañado desde su residencia. En efecto, prestaciones
tales como la atención domiciliaria médica, general o especializada; [41]
y el servicio de enfermería y de trabajo social en el domicilio del paciente;[42] constituyen
ejemplos de ello.
5.5. En ese orden, dadas las
particularidades de cada diagnóstico médico, la Sala advierte que los programas
de cuidados intermedios no obedecen a un patrón unívoco para todos los
pacientes, y por el contrario, pueden consistir en un servicio de internación
parcial; de una combinación de éste con otro tipo de prestaciones propiamente
ambulatorias; solamente atención domiciliaria u otro tipo de asistencia propia
de una internación no definitiva, de acuerdo con las necesidades del paciente y
el criterio de su especialista tratante en orden a favorecer su tratamiento psicoterapéutico, psicofarmacológico y
de rehabilitación.
6. Análisis
del caso concreto
6.1. En el caso que ahora se revisa, la señora María Betty Peña de Cárdenas en
representación de su hijo Walter Andrés Cárdenas Peña, presentó acción de
tutela contra la Dirección de Sanidad y el Hospital Militar Central, con el
propósito de que se le brindara un tratamiento de internación permanente a su
hijo, debido a que los síntomas de la esquizofrenia paranoide que padece se
habían convertido en un real peligro para su integridad, puesto que ella es su
cuidadora primaria, e incluso para la de él.
De
las pruebas inicialmente presentadas con la demanda y las recaudadas por esta
Corte, se tiene que la peticionaria es quien se hace cargo de los cuidados que
Walter debe recibir en casa, es decir, de atender sus actividades básicas
cotidianas, de suministrarle su medicación en forma ininterrumpida y de darle
estructura y seguimiento a la indicaciones mínimas necesarias para consolidar
su mejoría. Sin embargo, estas actividades, que cualquier adulto en condiciones
normales estaría en capacidad de desarrollar, para la peticionaria se han
convertido en una actividad insostenible.
6.2.
Walter vive únicamente con su madre en un municipio cercano a Bogotá. En la
actualidad, ella tiene 74 años y a su vez padece ciertas enfermedades que han
limitado considerablemente sus capacidades psicofísicas. Esta circunstancia,
fue acreditada por el médico Gabriel Hernández Kunzel vinculado al Hospital
Militar: “Presenta un déficit neurocongnitivo leve a moderado que podría
avanzar a una demencia, sumado a una franca limitación física por artrosis en
ambas rodillas y a una condición cardiaca delicada.”
Esta
condición de la madre, ha sido catalogada como un impedimento que “(…) la
incapacita para atender las necesidades de su hijo”, hasta el punto que los
médicos han asegurado que “(…) ella como paciente, [requiere] aún mucho más
cuidado de lo que él necesita.” Igualmente, se ha explicado que la
pretensión de que asuma el cuidado de Walter no solamente es una medida
ineficiente, sino que además es una decisión riesgosa para su tratamiento. En
efecto, se observa el énfasis que hace el especialista tratante del señor
Cárdenas Peña sobre las causas de su hospitalismo crónico y los factores que
están generando consecuencias negativas en su tratamiento. Aclara que “En el
caso particular de Walter ha desarrollado un hospitalismo crónico con un fallo
constante en los procesos de reinserción familiar y social,” debido a la
ruptura en la continuidad de sus terapias psicológicas, farmacológicas y de rehabilitación,
pues una vez está devuelta a su hogar con su madre, por la imposibilidad de ésta
para asistirle adecuadamente, los logros de su estabilización intrahospitalaria
se desvanecen ante  la falta de condiciones para el cuidado ambulatorio.
Adicionalmente,
ante la posibilidad de que el cuidado de Walter sea asumido por su hermano, el
especialista tratante descarta rápidamente esta opción, por cuanto los riesgos
de agresión son muy altos y en esa medida, constituiría una amenaza constante
para él y para su familia. Por las anteriores dificultades, el médico señala
que lo más recomendable es que “(…) ingrese a un programa de cuidado
intermedio las veinticuatro horas que pueda dar continuidad a sus procesos de
rehabilitación  como lo haría si estuviera con sus familiares, los que por la
condición social (sic) la familia es incapaz de brindar”.
6.3.
Considerando que para la familia de Walter es imposible hacerse cargo de él,
que no se trata de motivos fútiles y por el contrario, es por razones altamente
verificables e insalvables que desde el punto de vista médico-social no puede atribuirse
dicha responsabilidad ni a la madre ni al hermano y por ello debe considerarse
otra opción de tratamiento, la Sala acogerá el concepto omnicomprensivo del psiquiatra
tratante, respetando los criterios de necesidad, especialidad, responsabilidad
y proporcionalidad que le amparan.
6.3.1.
En primer lugar, atendiendo a que la necesidad de este tratamiento fue
establecido por quien tiene los conocimientos científicos y está capacitado
para determinar, por la situación médica de Walter, la orientación terapéutica
a seguir; segundo, siendo derivado de lo anterior, el responsable respecto del
tratamiento es precisamente el especialista tratante; tercero, porque la especialidad
del conocimiento médico-científico es la que debe primar sobre un criterio meramente
jurídico; y finalmente, porque al observar el concepto del psiquiatra en este
caso, el juez está cumpliendo con su deber constitucional de proteger los
derechos fundamentales.
6.3.2.
Asimismo, aunque el tipo de tratamiento adecuado para el paciente implique el
cambio de vivienda para él y su familia, la
Sala estima que en aras de atender a la importancia del papel que cumplen sus
parientes en el proceso de estabilización, el tratamiento de Walter debe
llevarse a cabo en un lugar cercano al domicilio de su madre y hermano, con el
fin de mantener los vínculos afectivos y de apoyo.
6.4.
En ese orden, la Sala observa que con la desaprobación de las demandadas de
ofrecer un tratamiento adecuado a Walter, teniendo conocimiento previo de todo
el diagnóstico y la situación familiar del mismo tal como se verifica en su respuesta
a la acción de tutela y en los conceptos brindados en sede de Revisión, se
vulneraron sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social.
6.5.
Sobre la orden en particular, esta Sala advierte que la prescripción del
psiquiatra Gabriel Hernández Kunzel carece de algunas especificidades para el
desarrollo puntual del programa de cuidado intermedio ordenado al accionante,
puesto que solo hace referencia al número de horas que debe permanecer en él: “(…)se
recomienda que el paciente ingrese a un programa de cuidado intermedio las
veinticuatro horas (…)” dado que requiere la “(…) compañía y cuidado de
un adulto las veinticuatro horas en forma permanente”.
Esta
situación, no permite precisar las particularidades con las que ha de contar el
tratamiento del señor Cárdenas Pena, ni señala sus requerimientos de orden
institucional o domiciliario, asunto que, por la intensidad horaria, podría
llegar a confundirse con un programa de internación permanente.
Por
lo anterior, y considerando que el paciente (i) no es destinatario de un
tratamiento de internación definitiva, como bien lo señaló su médico y que en
ese sentido deben protegerse sus derechos a la libertad personal y al libre
desarrollo de la personalidad, y que (ii) los programas de cuidados intermedios
deben adecuarse al diagnóstico y a las necesidades del paciente; esta Corporación
amparará el derecho a la Salud del señor Cárdenas Peña y ordenará a la
Dirección de Sanidad Militar y al Hospital Militar Central, que procedan a
brindar el tratamiento que requiere el hijo de la peticionaria, consistente en
un programa de cuidado intermedio las 24 horas, el cual será determinado y
precisado por el psiquiatra tratante según las necesidades propias del
paciente, quien no es candidato a un tratamiento de internación definitiva.
Dicha
orden, en caso de requerirse apoyo institucional, podrá ser cumplida por la
demandada en el Hospital Militar Central o en una institución idónea y
especializada que la Dirección tenga prevista para ello, sea en el lugar de
residencia de la peticionaria o en la ciudad de Bogotá, y en todo caso, donde
se garantice dar continuidad a los procesos psicoterapéuticos,
psicofarmacológicos y de rehabilitación del paciente.
III. DECISIÓN
En mérito
de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por
mandato de la
Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la
sentencia de tutela proferida el 28 de mayo de 2013 por el Juzgado Segundo
Civil del Circuito de Girardot -Cundinamarca-, mediante la cual se negó el
amparo a los derechos fundamentales del señor Walter Cárdenas Peña, y en su
lugar CONCEDER el amparo del derecho fundamental a la salud y a la
seguridad social.
SEGUNDO.- ORDENAR, al Hospital Militar Central y a la
Dirección de Sanidad Militar de las Fuerzas Militares, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas,
contadas a partir de la notificación de la presente providencia, autorice,
inicie y continúe el tratamiento que requiere el señor Walter Andrés Cárdenas
Peña con motivo de la esquizofrenia paranoide que padece, consistente en que
ingrese a un programa de cuidado intermedio las 24 horas, el cual, dentro del
mismo término de este numeral, será determinado y precisado por el psiquiatra
tratante según las necesidades propias del paciente, quien no es candidato a un
tratamiento de internación definitiva.
Dicha
orden, en caso de requerirse apoyo institucional, podrá ser cumplida por la
demandada en el Hospital Militar Central o en una institución idónea y
especializada que la Dirección de Sanidad Militar tenga prevista para ello, sea
en el lugar de residencia de la peticionaria o en la ciudad de Bogotá, y en
todo caso, donde se garantice dar continuidad a los procesos psicoterapéuticos,
psicofarmacológicos y de rehabilitación del señor Cárdenas Peña.
TERCERO.- Por
secretaría, líbrese la comunicación prevista en el Artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] El expediente de la referencia fue seleccionado para
revisión por la Sala de Selección de Tutelas Número Siete, mediante auto del 30
de julio de 2013.
[2]
Esta última entidad fue vinculada al trámite de tutela mediante Auto del 16 de
mayo de 2013 por el Juez Segundo Civil del Circuito de Girardot -Cundinamarca-.
[3]
De conformidad con las pruebas allegadas, el 18 de enero de 2011, la señora María
Betty Peña de Cárdenas tomó posesión del cargo de curadora provisoria de su
hijo, a partir de la designación realizada por el Juzgado Primero Promiscuo de
Familia de Girardot (Cundinamarca) mediante providencia del 26 de octubre de
2010.
[4]
De acuerdo con el artículo 23 del
Decreto Ley 1795 de 2000, el señor Cárdenas Peña y su madre, se encuentran
afiliados al Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional
en calidad de “7. (…) beneficiarios de pensión por muerte del soldado profesional
activo o pensionado de las Fuerzas Militares”, puesto que su padre y esposo
fue pensionado, en razón de su vinculación con el Ejército Nacional.
[5]
Según obra en el expediente, el representado fue hospitalizado en la
Clínica Inmaculada Hermanas Hospitalarias entre el 20 de septiembre y el 8 de
noviembre de 2011; entre el 10 de mayo y el 4 de julio de 2012 y entre el 22 de
noviembre del mismo año y el 23 de enero de 2013.
[6]
“PRIMERO.- ORDENAR que, por Secretaría General, se libre oficio a la
Dirección de Sanidad Militar y al Hospital Militar Central, para que, en el término de 4 días hábiles, contado a
partir de la comunicación de esta providencia, aporten la historia clínica, de
los últimos dos años, de la señora María Betty Peña de Cárdenas,
identificada con la cédula de ciudadanía No. 20.605.977 de Girardot.// SEGUNDO.-
Ordenar que, por Secretaría
General, se libre oficio a la
Coordinación de Psiquiatría del Hospital Militar Central, para que, en el término de 4 días hábiles, el médico
Mauricio Garzón Ruiz o quien haga sus veces como especialista tratante del
paciente Walter Andrés Cárdenas Peña, explique claramente a este despacho: (i)
Qué tipo de tratamiento requiere el paciente, (ii) si se trata de un programa
de internación permanente o intermedia, (iii) en qué tipo de instituciones y
con qué características deben contar para brindar el mismo, (iv) si de acuerdo
con los riesgos de hetero-autoagresividad del representado es adecuado que el
mismo permanezca al cuidado de su madre ó que correctivos deben adoptarse y (v)
considerando lo expresado por el Dr. Garzón Ruiz en respuesta a la acción de
tutela, cómo la condición médica de la señora Betty Peña de Cárdenas y su edad,
reducen su capacidad para atender la patología de su hijo.”
[7]
“Paciente quien presenta según registros de historia clínica del Hospital
Militar desde los 17 años, presenta cuadro clínico consistente en alucinaciones
de tipo visual y predominantemente auditivo, con soliloquios, ideas delirantes
autoreferenciales de daño y persecución, aislamiento social, alogia, astenia,
adinamia, clinofilia, deambulación, conducta desorganizada y sin propósito,
heteroagresividad verbal y física, por lo cual requirió hospitalizaciones en
múltiples ocasiones, con deterioro cognoscitivo, académico y laboral y en su
desempeño afectivo y social.”  Valoración de capacidad psicofísica por el
médico Gabriel Hernández Kunzel del 29 de noviembre de 2013. Folio 52 del
cuaderno de Revisión.
[8]
“El paciente requiere tratamiento en forma intrahospitalaria en institución
especializada en psiquiatría y salud mental en el momento que presente
exacerbación aguda de su sintomatología, es decir que por su condición,
presente una desorganización grave de la conducta, reactivación de ideación
delirante paranoide autorreferencial de tipo daño y persecución, con franco
potencial de violencia auto y heterodirigida y con riesgo auto y heterolesivo.
En estas circunstancias el manejo requiere una institución especializada en
psiquiatría y salud mental de tercer nivel de complejidad con equipo
multidisciplinario conformado mínimo por psiquiatría, psicología, trabajo social,
enfermería, terapia ocupacional en instalaciones adecuadas para garantizar al
paciente la efectividad en su tratamiento y por sobre todo “su seguridad”.
Cuando el paciente no se encuentra en fase aguda se recomienda continuar su
tratamiento psicoterapeutico, psicofarmacológico y de rehabilitación en forma
ambulatoria en un segundo nivel de complejidad vinculado a un programa cuyos
objetivos sean su rehabilitación integral enfocado en su reinserción familiar,
social, académica y/o laboral centrado en un proyecto de vida dirigido a que el
paciente tenga la mayor autonomía y desempeño en todas sus esferas con la mejor
calidad de vida posible al igual que su familia.”
[9]
“En la actualidad la madre presenta una condición médica por ortopedia y
cardiología sumado a un déficit neurocognitivo moderado por lo cual requiere
ella misma un cuidado permanente por un familiar debido a una importante
disminución de su capacidad psicofísica, lo que le impide e incapacita para
atender como cuidadora y tutora a su hijo, de estar pendiente de su[s]
actividades básicas cotidianas, de que tome su medicación en forma
initerrumpida, de darle estructura y seguimiento de (sic) las indicaciones
mínimas necesarias para lograr mantener y consolidar la mejoría lograda para
Walter en forma intrahospitalaria [y] en forma ambulatoria.”
[10]
“//Al paciente y a su familia se le ha
recomendado una intervención ambulatoria en una primera fase en programa de
Clínica Día por un periodo mínimo de 45
a 90 días, con posterior seguimiento específicamente liderado por terapia
ocupacional para consolidar los objetivos de rehabilitación y controles por
consulta externa de psiquiatría. En el caso particular de Walter ha
desarrollado una hospitalismo crónico con un fallo constante en los procesos de
reinserción familiar y social, con múltiples exacerbaciones de su
sintomatología debido a que el paciente vive solo con su madre en Fusa. La
madre quien en este caso es su tutora y cuidadora, en la actualidad presenta un
déficit neurocongnitivo leve a moderado que podría avanzar a una demencia,
sumado a una franca limitación física por artrosis en ambas rodillas y a una
condición cardiaca delicada, condiciones que requieren un cuidado especial lo
que la incapacita para atender las necesidades de su hijo, rompiendo la
continuidad cada vez que se ha estabilizado su condición en forma
intrahospitalaria, de su tratamiento psicoterapeutico, psicofarmacológico y de
rehabilitación requiriendo ella como paciente, aún mucho más cuidado de lo que
él necesita. La segunda opción es la convivencia con el hermano que vive en
Bogotá quien estaría en capacidad de darle los cuidados requeridos. Sin
embargo, el paciente lo involucró profundamente en su delirio paranoide
autorreferencial de daño y persecución, lo que hace esto imposible, (…) el
paciente es un riesgo permanente para su hermano y para su familia por ese
motivo.”
[11] “Específicamente el paciente requiere manejo
intrahospitalario en institución especializada en su fase aguda. Cuando hay
remisión de síntomas el tratamiento debe continuarse en forma permanente y
puede realizarse en forma ambulatoria centrada en su rehabilitación integral en
varios grados de intensidad de acuerdo a la necesidad del paciente en programa
de Clínica Diurna, terapia ocupacional y consulta externa en psiquiatría y
salud mental. El paciente por su condición mental requiere la compañía y
cuidado de un adulto mayor las veinticuatro horas en forma permanente o de un
programa de cuidado intermedio que lo reemplace  y haga sus veces.”
[12]En el mismo sentido, se reiteró por el psiquiatra:
“Cuando el paciente se encuentre en su fase aguda deberá tener manejo por la
Unidad de Salud Mental del Hospital Militar Central para crisis aguda o de la
institución especializada en salud mental que se tenga contratada para este
efecto en el caso de que el Hospital no tenga la capacidad por si misma de
brindarlo. Una vez controlada la crisis aguda el paciente deberá seguir su
tratamiento siempre en forma ambulatoria (…) bajo el cuidado de su familia,
tutor o cuidador que garantice la continuidad del proceso terapéutico. Cuando
la familia no se encuentra en la capacidad de brindar este cuidado y soporte
por razones de tipo psicosocial, se recomienda que el paciente ingrese a un
programa de cuidado intermedio las veinticuatro horas que pueda dar continuidad
a sus procesos de rehabilitación  como lo haría si estuviera con sus
familiares, los que por la condición social la familia es incapaz de brindar
(sic)”.
[13]
“Por la cual se dictan normas para la protección de personas con
discapacidad mental y se establece el régimen de la representación legal de
incapaces emancipados”
[14] “ARTÍCULO 88.
Representación de la persona con discapacidad mental absoluta y el menor: El curador representará al pupilo en todos los
actos judiciales y extrajudiciales que le conciernan, con las excepciones de
ley.”
[15]
“Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
[16]
“Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones.”
[17]
“ARTICULO. 279.-Excepciones. El sistema integral de seguridad social contenido en
la presente ley no se aplica a los miembros de las fuerzas militares y de la
Policía Nacional, ni al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990, con
excepción de aquél que se vincule a partir de la vigencia de la presente ley,
ni a los miembros no remunerados de las corporaciones públicas.//”
[18] “ARTICULO. 248.-Facultades
extraordinarias. De conformidad con lo
previsto en el ordinal 10 del artículo 150 de la
Constitución Política, revístase al Presidente de la
República de precisas facultades extraordinarias por el término de seis (6)
meses, contados desde la fecha de publicación de la presente ley para: (…) 6.  Facúltase
al Gobierno Nacional para que en el término de seis meses, contados a partir de
la fecha de la presente ley, organice al sistema de salud de las fuerzas
militares y de policía y al personal regido por el Decreto Ley 1214 de 1990, en
lo atinente a:// a) Organización estructural;//
b)  Niveles de atención médica y grados de complejidad;// c)  Organización
funcional;// d)  Régimen que incluya normas científicas y
administrativas, y// e)  Régimen de prestación de servicios de
salud.// 7.  Precisar las funciones del Invima y proveer su
organización básica. Facúltase al Gobierno Nacional para efectuar los traslados
presupuestales necesarios que garanticen el adecuado funcionamiento de la
entidad.// 8.  Reorganizar y adecuar el Instituto Nacional de
Cancerología, los sanatorios de contratación y de Agua de Dios y la
Unidad Administrativa Especial Federico Lleras Acosta, que prestan servicios
de salud para su transformación en empresas sociales de salud. Para este efecto
facúltase al Gobierno Nacional para efectuar los traslados presupuestales
necesarios.”
[19] Que confía al Estado la protección especial de
aquellas personas que por sus condiciones económicas, físicas o mentales, se
encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta.
[20]
Las disposiciones de carácter internacional se integran en virtud de la figura
del bloque de constitucionalidad desarrollada por la jurisprudencia de esta
Corporación de conformidad con el artículo 93 de la
Carta, según el cual “los derechos y deberes consagrados en esta carta se
interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos
humanos ratificados en Colombia.”
[21]
En efecto, el parágrafo 1 del artículo 45 de la
Declaración Universal de Derechos Humanos señala que: “toda persona tiene
derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la
salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia
médica y los servicios sociales necesarios”.
[22]
En su artículo 12 se lee “1. Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen
el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud
física y mental.”
[23]
El Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR, por sus siglas
en inglés) se estableció en virtud de la resolución 1985/17, de 28 de mayo de
1985, del Consejo Económico y Social de las Naciones Unidas (ECOSOC) para
desempeñar las funciones de supervisión del Pacto
Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales (PIDESC) asignadas
a este Consejo en la parte IV del
PIDESC.
[24]
Al respecto señala el citado Comité: “Al elaborar el artículo 12 del
Pacto, la Tercera Comisión de la
Asamblea General de las Naciones Unidas no adoptó la definición de la salud
que figura en el preámbulo de la
Constitución de la OMS, que concibe la salud como "un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente como ausencia de afecciones o
enfermedades". Sin embargo, la referencia que en el párrafo 1 del artículo
12 del Pacto se hace al "más alto nivel posible de salud física y mental"
no se limita al derecho a la atención de la salud. Por el contrario, el
historial de la elaboración y la redacción expresa del párrafo 2 del artículo
12 reconoce que el derecho a la salud abarca una amplia gama de factores
socioeconómicos que promueven las condiciones merced a las cuales las personas
pueden llevar una vida sana, y hace ese derecho extensivo a los factores
determinantes básicos de la salud, como la alimentación y la nutrición, la
vivienda, el acceso a agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas,
condiciones de trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.” Página
web:
http://conf-dts1.unog.ch/1%20SPA/Tradutek/Derechos_hum_Base/CESCR/00_1_obs_grales_Cte%20Dchos%20Ec%20Soc%20Cult.html#GEN14
[25]
Consultar Sentencia T- 057 de 2012 (M.P. Humberto Sierra Porto).
[26]
La Sentencia T- 057 de 2012 (M.P.
Humberto Sierra Porto), relacionada los siguientes instrumentos: la Declaración de los Derechos del Deficiente Mental (AG.26/2856,
del 20 de diciembre de 1971), la
Declaración de los Derechos de los Impedidos de las Naciones Unidas
(Resolución número 3447 del 9 de diciembre de 1975); el Programa de Acción
Mundial para las Personas con Discapacidad, aprobado por la
Asamblea General de las Naciones Unidas (Resolución 37/52, del 3 de diciembre
de 1982); el Protocolo Adicional de la
Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales “Protocolo de San Salvador” (1988); los Principios para la
Protección de los Enfermos Mentales y para el Mejoramiento de la
Atención de la Salud Mental (AG46/119, del 17 de diciembre de 1991); la
Declaración de Caracas de la
Organización Panamericana de la Salud; la
Resolución sobre la Situación de las Personas con Discapacidad en el
Continente Americano (AG/RES. 1249 (XXIII‑O/93)); las Normas Uniformes
sobre Igualdad de Oportunidades para las Personas con Discapacidad (AG.48/96,
del 20 de diciembre de 1993); la Declaración de Managua, de diciembre de 1993,‑
la Declaración de Viena y Programa de Acción aprobados por la Conferencia
Mundial de las Naciones Unidas sobre Derechos Humanos (157/93); la Resolución
sobre la Situación de los Discapacitados en el Continente Americano (AG/RES.
1356 (XXV‑O95)); y el
Compromiso de Panamá con las Personas con Discapacidad en el Continente
Americano (Resolución AG/RES. 1369 (XXVI‑O/96).
[27]
Artículo 11 de la Ley 1306 de 2009.
[28]
Ver la sentencia T-306 de 2006 (M.P. Humberto Sierra Porto).
[29] Al respecto la
Sentencia T-1090 de 2004, al conocer el caso de un paciente con
‘esquizofrenia indiferenciada’ que fue dado de alta ― contra la voluntad
de sus familiares ― con orden de tratamiento psiquiátrico de tipo
ambulatorio, esta Corporación advirtió que los enfermos mentales
tienen derecho a no ser hospitalizados o internados de manera definitiva, bien
porque se trate de una medida de seguridad de internación psiquiátrica impuesta
a unos inimputables, o de cualquier paciente internado en un hospital; si el
concepto médico dispone que no es necesario un tratamiento intrahospitalario,
la persona tiene derecho a ser reintegrado a su entorno social normal,
recibiendo el servicio médico acorde con su dignidad y a sus derechos a la
libertad y al libre desarrollo de la personalidad.
[30]
Ver la sentencia T-398 de 2000.
[31]
Pueden consultarse las sentencias T-236 de 1996 y T-209 de 1999.
[32] En la
Sentencia T-057 de 2012 (M.P. Humberto Sierra Porto), la
Corte ejemplificó algunas de dichas situaciones, así: “De modo que,
puede verse como (i) el peligro de afectación de la integridad física y la vida
de terceros, (ii) la ausencia total de compromiso familiar con el
paciente, (iii) las condiciones infrahumanas de pobreza en las que vive
el/la peticionario/a, (iv) la disponibilidad de recursos económicos para cubrir
los costos del tratamiento, (v) la naturaleza de la enfermedad que enfrenta el paciente, y (vi) el
concepto del médico tratante, entre otros, son criterios que ha valorado el
juez constitucional para determinar cuál es el alcance que el principio de
solidaridad debe tener en cada caso en concreto.”
[33] En sentencia T-1237 de 2001, al determinar
las condiciones infrahumanas de pobreza en las que vivía la agenciada, el evidente abandono de su familia y la imposibilidad
de valerse por sus propios medios dada su incapacidad mental, la
Corte determinó, conforme a las valoraciones médicas de la paciente, que era
necesaria su reclusión permanente en una institución especializada para
patologías mentales.
[34]
En la Sentencia T-458 de 2009.
[35]
Constitución Política de Colombia. “Artículo 1º. Colombia es un Estado social de derecho, organizado en forma de
República unitaria, descentralizada, con autonomía de sus entidades
territoriales, democrática, participativa y pluralista, fundada en el respeto
de la dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que la
integran y en la prevalencia del interés general.”
[36]
Sentencias T-569 de 2005 y T-427 de 2005.
[37]
Sentencia T-234 de 2007 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[38]
En relación con los criterios descritos, esta providencia consulta otras como la
T-427 de 2005, T-179 de 2000, T-059 de 1999, y T-412 de 2004.
[39] “Artículo 6: (…)  f) PROTECCIÓN INTEGRAL. El SSMP brindará
atención en salud integral a sus afiliados y beneficiarios en sus fases
de educación, información y fomento de la salud, así como en los aspectos
de prevención, protección, diagnóstico, recuperación, rehabilitación, en los
términos y condiciones que se establezcan en el plan de Servicios de Sanidad
Militar y Policial, y atenderá todas las actividades que en materia de salud
operacional requieran las Fuerzas Militares y la Policía Nacional para el
cumplimiento de su misión.”
[40]
Ver concepto del psiquiatra tratante del representado en pie de páginas 7 a 10
de la providencia actual.
[41] “89.0.1  ENTREVISTA,
CONSULTA Y EVALUACION [VISITA] DOMICILIARIA O AL SITIO DE TRABAJO// Incluye: LA PROVISION INTEGRAL DE PROCEDIMIENTOS E
INTERVENCIONES (ENTREVISTA,CONSULTA,EDUCACION,                   ENTRENAMIENTO,SEGUIMIENTO
TERAPEUTICO, EVALUACION) AL USUARIO Y FAMILIA EN SU LUGAR DE RESIDENCIA    O
SITIIO DE TRABAJO, PARA RESTAURAR O MANTENER SU FUNCIONALIDAD FISICA, MENTAL O
SENSORIAL; COMPRENDE TAMBIEN LA VISITA EPIDEMIOLOGICA //    89.0.1.01 ATENCION
[VISITA] DOMICILIARIA, POR MEDICINA GENERAL ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR
MEDICINA ESPECIALIZADA//  89.0.1.03 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR
ODONTOLOGIA GENERAL”
[42] 89.0.1.05 ATENCION
[VISITA] DOMICILIARIA POR ENFERMERIA Incluye:  PROCEDIMIENTOS REALIZADOS POR ENFERMERA
PROFESIONAL O AUXILIAR DE ENFERMERIA BAJO SU ESTRICTA SUPERVISION ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR NUTRICION Y DIETETICA// 89.0.1.08
ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR PSICOLOGIA//                                   89.0.1.09 ATENCION
[VISITA] DOMICILIARIA POR TRABAJO SOCIAL // ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR
FONIATRIA Y FONOAUDIOLOGÍA // 89.0.1.11                ATENCION [VISITA]
DOMICILIARIA POR FISIOTERAPIA // 89.0.1.12ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR
TERAPIA RESPIRATORIA // 89.0.1.13         ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA POR
TERAPIA OCUPACIONAL //    89.0.1.14 ATENCION
[VISITA] DOMICILIARIA, POR PROMOTOR DE LA SALUD // 89.0.1.15ATENCION [VISITA]
DOMICILIARIA, POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO // 89.0.1.16 ATENCION [VISITA] DOMICILIARIA, POR OTRO PROFESIONAL DE LA
SALUD NCOC //”