T-457-14
Sentencia T-457/14
FINES FUNCIONALES DE LAS CIRUGIAS ESTETICAS/CONCEPTOS DE MEDICOS
TRATANTES Y DE COMITES TECNICO CIENTIFICOS
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Vulneración por EPS cuando niega un servicio incluido en el POS
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Caso en que se considera razonable la petición de la demandante
para que se le realicen los procedimientos de drenaje y presoterapia en una
sola cita
DERECHO A LA SALUD-Orden a la EPS para
programar valoración médica y se defina lo relacionado con la corrección de los
senos de la demandante
DERECHO A LA SALUD-Orden a la EPS para
que practique cirugía de lipectomía abdominal a la demandante de conformidad
con las prescripciones del médico tratante/DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA
DIGNA-Retiro de colgajos
Referencia: expediente T-4.232.180
Acción de tutela instaurada por Leonor
Rodríguez Gómez contra Compensar EPS.
Magistrado
Ponente:
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá, D.C., siete
(7) de julio de dos mil catorce (2014).
La Sala Novena
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados (a) Luis
Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Mauricio González Cuervo,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión de los fallos adoptados, en primera instancia, por el
Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, y en segunda instancia, por
Juzgado Treinta Civil del Circuito de Bogotá, que resolvieron las acciones de
tutela promovidas por Leonor Rodríguez Gómez contra Compensar EPS.
I. ANTECEDENTES
Hechos y acción de tutela interpuesta
La señora Leonor
Rodríguez Gómez interpuso acción de tutela por considerar que la entidad
accionada está vulnerando sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a
la integridad personal al negarse a autorizar los procedimientos médicos que
requiere. La acción interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos:
1. La accionante
refiere que en el mes de abril de 2010, le practicaron una mamoplastia de
reducción por autorización de su EPS, precisa que la cirugía fue realizada por
el médico Pedro Felipe Roa. Describe que en esa oportunidad se le inflamaron
los senos lo que repercutía en su columna por lo que fue necesario el
procedimiento quirúrgico. Agrega que para la época se desconocía el problema
linfático que padecía.
2. La
peticionaria advierte que luego de la cirugía sus senos quedaron deformes por
lo que el médico Pedro Felipe Roa se comprometió a practicar una nueva
operación. No obstante, cuando fue valorada para la realización de esa cirugía
el médico observó unas inflamaciones en sus brazos y piernas, por lo que la
remitió a un especialista cardiovascular.
3. La señora
Rodríguez refiere que finalmente, luego de ser evaluada por varios
especialistas, el médico Giovanni Montealegre, en el Hospital San José, le
diagnosticó Linfedema. Señala que el doctor Montealegre le practicó una
liposucción vasser, que fue realizada por su EPS luego de interponer una acción
de tutela que la ordenó.
4. La accionante
afirma “cuando se me práctico la primera cirugía, empecé a drenar el líquido
y después de dos meses, he bajado 15 kilos de peso, por lo que se me DESCOLGO
LA PIEL y por mi enfermedad pues es de por vida. NO PUEDO TENER PIEL COLGANDO
ya que inmediatamente se me mete el agua y sigue deformándoseme el cuerpo (…)
esta cirugía tiene un valor de  CUATRO MILLONES TREINTA Y CUATRO MIL PESOS
($4.034.000), los cuales con mi salario y situación económica, escasamente
subsisto, es por esto, por mi vida, por mi salud solicito de usted este amparo.”.
5. En concreto,
la señora Rodríguez solicita que se le autorice de forma simultánea la
realización de dos intervenciones quirúrgicas: i) corrección de la cirugía de
senos y ii) lipectomia abdominal circunferencial. La primera, para que sea
practicada por el médico Pedro Felipe Roa y la segunda por el doctor Giovani
Montealegre.
6. Por lo
anterior, la accionante invoca la protección de sus derechos fundamentales a la
salud, vida e integridad personal, pues la EPS accionada a negado la prestación
de los servicios médicos mencionados.
7. La accionante aportó como pruebas los
siguientes documentos:
7.1 Copia de su historia clínica.
7.2 Fotografías de su cuerpo que evidencian la deformidad de sus
senos.
7.3 Copia del derecho de petición radicado por la señora Rodríguez
en Compensar EPS, el 13 de septiembre de 2013, en el que solicita la
realización simultánea de la cirugía de corrección de senos y lipectomia
abdominal circunferencial.
7.4 Copia del formato de negación de servicios de salud por
lipectomia abdominal circunferencial, por tratarse de una cirugía con fines
estéticos y no existir un riesgo para la vida o salud de la paciente.
7.5 Copia del formato de solicitud y justificación médica para la
utilización de procedimientos no POS, diligenciado por el doctor Giovanni
Montealegre, para la realización del procedimiento lipectomia abdominal en la
paciente Leonor Rodríguez con diagnóstico de Lipodistrofia.
8. El Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, por auto
del veinte (20) de septiembre de dos mil trece (2013), avocó el conocimiento de
la acción de tutela instaurada contra Compensar EPS y dispuso la comunicación
de la misma a la accionada para que ejerciera su derecho de defensa, así como la
vinculación del FOSYGA y la sociedad de Cirugía de Bogotá – Hospital San José.
Sociedad de Cirugía de Bogotá - Hospital San José
9. El representante legal para asuntos judiciales de la Sociedad de
Cirugía de Bogotá – Hospital San José señaló que entre Compensar EPS y la
sociedad que representa se celebró un contrato de prestación de servicios
asistenciales en que las partes contrajeron obligaciones específicas sujetas a
los servicios habilitados por el Hospital ante la Secretaría Distrital de
Salud.
En particular, destaca que: “(…) en atención a dicho convenio
contractual, la SOCIEDAD DE CIRUGÍA DE BOGOTÁ – HOSPITAL SAN JOSÉ no tiene
restricciones legales para prestar los servicios de salud que la señora LEONOR
RODRIGUEZ GÓMEZ necesite siempre y cuando dichos servicios sean autorizados
previamente por COMPENSAR EPS.”
Por consiguiente, concluyó que la sociedad que representa se
encuentra en disposición de prestar los servicios médicos que requiera la
accionante siempre y cuando hagan parte de su oferta como IPS y se cumplan los
requisitos administrativos ante la EPS Compensar.
Compensar EPS
10. La apoderada de la Caja de Compensación Familiar, Compensar EPS,
informó que la señora Leonor Rodríguez Gómez se encuentra afiliada, en calidad
de pensionada, por la Empresa Administradora Colombiana de Pensiones,
COLPENSIONES. Asimismo, puntualizó que la accionante tiene un ingreso base de
cotización de $589.000 y se encuentra afiliada a esa EPS desde el 28 de enero
de 1997.
Agrega que el caso de la accionante fue revisado por la doctora
Jenny Maritza Rodríguez, quien conceptuó lo siguiente: “De conformidad con
la historia clínica, se establece que la paciente tiene actualmente 54 años y
que presenta antecedente de linfadema y lipedema, patologías caracterizadas por
una disfunción del drenaje linfático lo cual ocasiona acumulación de líquidos y
grasa de predominio en miembros inferiores y superiores. Razón por la cual
requirió tratamiento quirúrgico consistente en liposucción tipo vasser en
brazos y piernas, procedimiento que nos es de cobertura del POS y la cual fue
ordenada a través de fallo de tutela del Juzgado Cincuenta y Cinco Penal con
Función de control de Garantías.
Teniendo en cuenta el efecto esperado y evidencia de la respuesta al
tratamiento quirúrgico, la paciente ha presentado pérdida progresiva de peso
con la consecuente asociación a la lipodistrofia abdominal, condición definida
como la distribución redundante y anormal de grasa a nivel de la pared
abdominal, lo cual genera una imagen corporal inadecuada e insatisfactoria, sin
embargo el colgajo dermo graso; es decir la piel y la grasa redundante no
tiene ninguna consecuencia o efecto en la funcionalidad de la paciente y
tampoco afecta ningún órgano y/o sistema vital. Es de anotar que el
procedimiento quirúrgico para la corrección de la lipodistrofia abdominal,
denominado abdominoplastia, no es de cobertura del POS y que su objetivo
fundamental está relacionado con mejorar y embellecer la figura más no con
prevenir o tratar la patología de linfadema y lipedema (…) si bien es cierto
que la paciente se le realizó una mamoplastia de reducción a través de la EPS,
la remodelación actual que solicita la accionante no está relacionada con el
procedimiento previo sino con la pérdida progresiva de peso.
De conformidad con la historia clínica correspondiente a la atención
realizada a la paciente el 26 de agosto de 2013 por parte del Doctor Giovanni
Montealegre, profesional tratante de la señora, se establece que la paciente ha
presentado una evolución post operatoria favorable, con mejoría de la laxitud y
volumen de los miembros inferiores, con persistencia de irregularidades en
piel, las cuales pueden corregirse con el uso permanente de compresión
elástica y drenaje linfático, concluyéndose que las cirugías de abdominoplastía
y mamo plastia no están relacionadas directamente con el antecedente de
linfadema.”
De lo expuesto, la representante de la EPS Compensar concluyó que
los procedimientos solicitados por la accionante se encuentran por fuera del
POS y tienen fines estéticos y no funcionales. Además, enfatizó que la falta de
realización de los procedimientos no pone en riesgo la vida en condiciones
dignas ni la salud de Leonor Rodríguez Gómez, lo cual implica que no se
amenazan ni vulneran los derechos fundamentales de la accionante..
Ministerio de Salud y Protección Social
11. El director jurídico del Ministerio de Salud y Protección Social
informó que el procedimiento de lipectomia se encuentra excluido en el anexo 2
del Acuerdo 29 de 2011, que define, aclara y actualiza el Plan Obligatorio de
Salud.
Adicionalmente, solicitó lo siguiente: “(…) en caso de que la
tutela prospere, se ordene a la EPS garantizar la adecuada prestación de los
servicios de salud, brindando al afiliado los servicios POS o NO POS que este
requiera, absteniéndose  el juez de tutela de hacer
pronunciamiento alguno en cuento a la facultad de recobro ante el FOSYGA para
que de esta forma las EPS utilicen los mecanismos legales y administrativos
establecidos para tal fin, lo anterior teniendo en cuenta que podrían verse
afectados recursos públicos, y se violaría el principio de legalidad del gasto.”
(Subrayado y negrilla original)
Decisión
de primera instancia
12. El Juzgado Treinta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, en
sentencia proferida el dos (02) de octubre de dos mil trece (2013), decidió
denegar el amparo solicitado. En su concepto, si bien obra orden médica que
prescribe la práctica de la lipectomia abdominal a la señora Rodríguez Gómez,
lo cierto es que mediante concepto médico de la EPS se desvirtúo la necesidad
funcional de la cirugía. Por el contrario, se concluyó que la misma tiene fines
estéticos y no amenaza el derecho a la vida o la salud de la accionante. Por
consiguiente, el juez consideró que era adecuado acoger el concepto médico
presentado por la EPS accionada sin perjuicio de que la accionante pueda
desvirtuar el carácter estético del procedimiento quirúrgico.
En lo relacionado, con la cirugía de senos el juez de instancia
consideró que no era procedente ordenar el servicio médico pues no existía
prescripción médica del mismo.
Por último, ordenó desvincular de la acción de tutela al FOSYGA y al
Hospital San José comoquiera que no se observó que estén comprometidas en la
vulneración de los derechos fundamentales de la peticionaria.
Impugnación y decisión de segunda instancia.
13. La señora Rodríguez Gómez impugnó la decisión de primera
instancia, resaltó que lleva 17 años como cotizante de la EPS demandada y que
su cirugía de lipectomia no tiene un carácter estético sino funcional, pues ha
bajado 14 kilos desde la liposucción vasser que le practicaron y en la piel
sobrante se puede acumular líquido debido a la enfermedad linfática que padece.
En cuanto a la cirugía de senos, reafirmó que quiere la corrección de los
mismos pues su deformidad es producto de una cirugía previa practicada por esa
EPS. Por último, reiteró que debe tenerse en cuenta los conceptos médicos de
Pedro Roa y Giovanni Montealegre, quienes le practicaron la cirugía de senos y
la liposucción, respectivamente.
14. El Juzgado Treinta Civil del Circuito de Bogotá, en
sentencia proferida el doce (12) de noviembre de dos mil trece (2013), decidió
confirmar la sentencia de primera instancia. A su juicio, no se acreditó
amenaza ni vulneración de los derechos fundamentales invocados por lo que no es
procedente revocar la decisión de primer grado. Al respecto, enfatizó que es el
galeno tratante el único llamado a disponer sobre los servicios médicos
requeridos por el paciente.
Sede de Revisión
15. En sede de revisión la accionante aportó dos
escritos.  El primero, radicado el 3 de abril de 2014, en el que señala que fue
valorada por fisiatría y dada de alta pues se recomienda continuar el
tratamiento por cirugía plástica. El segundo, radicado el 11 de junio de 2014,
en el que solicita se le autoricen terapias de drenaje y presoterapia en
Advanced Medical Line, lugar que no tiene contrato con su EPS pero que de
acuerdo con la accionante le permite realizarse de manera conjunta el
tratamiento de drenaje y presoterapia.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Esta
Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la
Constitución Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar los fallos de
tutela seleccionados.
Problema jurídico
2. Corresponde a la Sala definir si se desconoce el derecho a la
salud y a la vida en condiciones dignas de la accionante cuando con base en un
concepto médico una EPS niega la autorización para la práctica de dos cirugías,
una de lipectomía abdominal y otra de mamoplastia, al considerar que ninguna
tiene un fin funcional sino estético, teniendo en cuenta que respecto de la
primera cirugía el médico tratante la prescribió como parte del tratamiento
para la enfermedad linfática que padece la accionante, y en cuanto a la segunda,
la accionante alega que se trata de una corrección de un procedimiento
anterior.
Para resolver el
problema planteado, la Sala reiterará su jurisprudencia sobre la prestación de
servicios médicos no incluidos en el POS cuando se trata de cirugías estéticas
con fines funcionales teniendo en cuenta el concepto médico de la EPS y el
médico tratante.
Como se trata de
un caso de reiteración, la sentencia será brevemente motivada, tal como lo ha
dispuesto la Corte Constitucional, en virtud de lo establecido en el artículo
35 del Decreto 2591 de 1991
Reiteración
de Jurisprudencia. Los fines funcionales de las cirugías estéticas. Los
conceptos de médicos tratantes y los Comités Técnico Científicos.
3. La Corte
Constitucional ha reconocido que si bien las cirugías estéticas están
justificadamente excluidas del POS, lo cierto es que es preciso verificar en
cada caso concreto, de acuerdo con el concepto del médico tratante, si la misma
es requerida con necesidad por razones funcionales, reconstructivos o
terapéuticos[1].
De comprobarse cualquiera de estos últimos eventos, la orden procedente es la
prestación del servicio médico requerido siempre que se comprueben los demás
requisitos para acceder a un procedimiento no POS, pues se comprometen los
derechos fundamentales del usuario a la vida en condiciones dignas, a la salud,
a la integridad física o mental, entre otros.
En particular la Sala Octava de
Revisión, mediante la reciente sentencia T-142 de 2014, reiteró: “(…) que si
bien las cirugías plásticas se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de
Salud, por ser consideradas con fines estrictamente estéticos, es decir,
aquellas que solamente buscan mejorar un aspecto físico con el cual la persona
no se encuentra conforme, no pueden las Entidades Promotoras de Salud negar la
prestación del servicio requerido, bajo este argumento, pues el reglamento por
el cual se rigen dichas entidades, establece que  las cirugías plásticas con
fines reconstructivos funcionales, que como ya se dijo son las que buscan
disimular y reconstruir los efectos destructivos de un accidente o trauma,
serán prestadas por las EPS. Por lo que, para negar estos tratamientos deberán
demostrar bajo conceptos médicos en el estudio de cada caso concreto, que los
procedimientos solicitados tienen fines de embellecimiento y no Funcionales
reconstructivos o de bienestar emocional, psíquico y social. En razón, al
principio de integralidad que rige al Sistema de Seguridad Social en Salud.”
4. Ahora bien, la jurisprudencia
constitucional ha evidenciado una problemática recurrente relacionada con las
prescripciones que hacen los médicos a sus pacientes de servicios médicos no
POS. En esa dirección la sentencia T-760 de 2008, ordenó:
“(…) a la
Comisión de Regulación en Salud que adopte las medidas necesarias para regular
el trámite interno que debe adelantar el médico tratante para que la respectiva
EPS autorice directamente tanto los servicios de salud no incluidos en el plan
obligatorio de salud (contributivo o subsidiado), diferente a un medicamento,
como los medicamentos para la atención de las actividades, procedimientos e
intervenciones explícitamente excluidas del Plan Obligatorio de Salud, cuando
estas sean ordenados por el médico tratante.
Hasta tanto éste trámite interno de las EPS
no sea regulado de manera definitiva, se ordena al Ministerio de la Protección
Social y a la Comisión de Regulación en Salud –y mientras este es creado al
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud– que adopten las medidas necesarias
para garantizar que se ordene a las entidades promotoras de salud, EPS,
extender las reglas vigentes para someter a consideración del Comité Técnico
Científico de la entidad la aprobación de un medicamento no incluido en el POS,
a las solicitudes de aprobación de los servicios de salud no incluidos en el
plan obligatorio de salud, distintos a medicamentos, tales como actividades,
procedimientos e intervenciones explícitamente excluidas del Plan Obligatorio
de Salud, cuando éstos sean ordenados por el médico tratante, teniendo en
cuenta los parámetros fijados por la Corte Constitucional. Esta orden deberá
ser cumplida dentro de los cinco (5) días siguientes a la notificación de la
presente sentencia. (…)”[2]
En especial,
sobre los Comités Técnico Científicos, la sentencia T-473 de 2012[3], precisó:
“En ese orden de ideas, la Corte en reiteradas ocasiones ha señalado que la opinión del médico
tratante debe prevalecer sobre la de cualquier otro miembro de la E.P.S.[4], debido
a que aquél es: (i) el especialista en la materia que  (ii) mejor conoce el
caso. Sin embargo, el Comité Técnico Científico está constitucionalmente
autorizado para negar un medicamento, tratamiento o
prueba de diagnóstico, prescrito por el médico tratante si cumple con
los siguientes requisitos mínimos[5]:
(1) consultar la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad
y,  (2) la historia clínica del paciente, esto es, los efectos que
concretamente tendría el tratamiento solicitado en el accionante.
Empero, la jurisprudencia constitucional[6] ha
indicado que, el Comité no puede en ningún caso fundamentar su decisión
exclusivamente en que el medicamento, tratamiento o
prueba de diagnóstico, no se encuentra incluido en el POS[7],
o en que no se han probado todas las alternativas que ofrece el POS[8],
o en que no se vulnera la vida del paciente de manera inminente[9],
o en que le falta información para decidir[10].
En efecto, si se presentara cualquiera de los
anteriores supuestos,  la Corte ha determinado que la acción de tutela procede de manera excepcional para la protección
de los derechos de carácter prestacional[11],
como la salud y la seguridad social, cuando de su amenaza o afectación se
deriva un peligro o vulneración de otros derechos que sí son de índole
fundamental, tales como los derechos a la vida, a la integridad personal y a la
dignidad.
Por ende, esta Corporación en reiteradas oportunidades ha
manifestado que en el evento que se observe un desconocimiento injustificado de
servicios excluidos del POS, se avalará la intervención del juez constitucional
para que garantice la protección del derecho a la salud, ordenando para tal
efecto la inap1icación de las normas legales o reglamentarias referentes a las
exclusiones del Plan Obligatorio de Salud y la aplicación directa de las normas
constitucionales[12].”
Estudio del
caso concreto.
5. La accionante
solicita el amparo de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en
condiciones dignas comoquiera que con base en un concepto médico su EPS le
niega la autorización para la práctica de dos cirugías, una de lipectomía
abdominal y otra de mamoplastia, al considerar que ninguna tiene un fin
funcional sino estético. La primera cirugía de acuerdo con la peticionaria su
médico tratante la prescribió como parte del tratamiento para la enfermedad
linfática que padece, y en cuanto a la segunda, alega que se trata de una
corrección de un procedimiento anterior.
En particular la EPS advirtió: “colgajo dermo graso; es decir la
piel y la grasa redundante no tiene ninguna consecuencia o efecto en la
funcionalidad de la paciente y tampoco afecta ningún órgano y/o sistema vital.
Es de anotar que el procedimiento quirúrgico para la corrección de la lipodistrofia
abdominal, denominado abdominoplastia, no es de cobertura del POS y que su
objetivo fundamental está relacionado con mejorar y embellecer la figura más no
con prevenir o tratar la patología de linfadema y lipedema (…) si bien es
cierto que la paciente se le realizó una mamoplastia de reducción a través de
la EPS, la remodelación actual que solicita la accionante no está relacionada
con el procedimiento previo sino con la pérdida progresiva de peso.”
Por su parte los jueces de instancia denegaron la acción de tutela
al concluir que si bien obra orden médica que prescribe la práctica de la
lipectomia abdominal a la señora Rodríguez Gómez, lo cierto es que mediante
concepto médico de la EPS se desvirtúo la necesidad funcional de la cirugía. En
lo relacionado, con la cirugía de senos los jueces consideraron que no era
procedente ordenar el servicio médico pues no existía prescripción médica del
mismo.
6. La Corte analizará de forma separada la solicitud de cada una de
las cirugías pedidas por la señora Leonor Rodríguez Gómez, en primer lugar,
analizará la de lipectomia abdominal, y en segundo lugar, la corrección de
cirugía de senos, sin desconocer que la accionante ha requerido que se realicen
de forma simultánea.
6.1 En lo
relacionado con la lipectomia abdominal, se confrontan dos conceptos médicos,
de una parte, el del médico tratante, Dr. Giovanni Montealegre que prescribió
el servicio médico y diligenció el correspondiente formato de solicitud ante el
Comité Técnico Científico, y de otra, el de la doctora Jenny Maritza Rodríguez,
quien conceptuó, en la respuesta a la acción de tutela, que el procedimiento
era estético y no guardaba relación con la enfermedad de la accionante.
Al respecto,
observa la Corte que en este caso no se trata de corroborar únicamente los
requisitos para acceder a un servicio médico no POS[13] sino de optar por uno
de los conceptos médicos obrantes. Entonces, en lo relacionado con el primer
requisito: i) que la falta de la cirugía de lipectomia abdominal amenace de
derechos fundamentales de la accionante los conceptos médicos son disímiles
mientras para el médico tratante, Dr. Giovanni Montealegre, es un procedimiento
requerido como parte del tratamiento a la señora Rodríguez Gómez para la
restablecimiento de su salud. El concepto del Comité Técnico Científico y de la
doctora Jenny Rodríguez insisten en la falta de amenaza de los derechos
fundamentales de la actora y en que se trata de un procedimiento estético.
Al respecto, la
Corte ha determinado que prima el concepto del médico tratante no solo porque
es quien se encuentra cualificado y mejor conoce las necesidades de su paciente
dentro de la EPS sino que su concepto no fue desvirtuado por un especialista en
cirugía plástica pese a que se consultó la historia clínica de la accionante[14].
En lo
relacionado con el segundo requisito el concepto de la EPS presenta como
alternativas terapéuticas el: “uso permanente de compresión elástica y
drenaje linfático”. De nuevo se atiende el concepto del médico tratante
pues la cirugía constituye en un medio definitivo para la rehabilitación de la
peticionaria.
Frente al tercer
requisito se encuentra acreditado que el doctor Giovanni Montealegre se
encuentra adscrito a la EPS. Al respecto, la Corte destaca que la accionante ha
sido atendida por un profesional especializado en el área de cirugía plástica y
reconstructiva que se encuentra adscrito a esa entidad.
El último de los
requisitos también se encuentra comprobado pues la cirugía tiene un costo de $4.034.000
y la accionante percibe una mesada pensional equivalente a un salario mínimo
mensual, pues a septiembre de 2013 el ingreso base de cotización fue de $589.000
y se señaló por parte de la accionada que la peticionaria pertenece al estrato
1 (Folio 43 y 70). En ese contexto, que la accionante no cuenta con recursos
económicos para sufragar los costos de la cirugía.
Por
consiguiente, la Sala ordenará a COMPENSAR EPS que en el término de 30 días
contados a partir de la notificación de la sentencia, practique cirugía de
lipectomía abdominal a la señora Leonor Rodríguez Gómez, de conformidad con las
prescripciones de su médico tratante.
6.2 En lo
relacionado con la corrección de la cirugía de senos, la Corte advierte que la
controversia se circunscribe a lo manifestado por la actora sobre el Dr. Pedro
Roa y la contestación de la EPS en la que pone presente el carácter estético de
la cirugía y la falta de amenaza de los derechos fundamentales de la actora.
Sea lo primero
advertir que, como lo reconoce COMPENSAR, la mamoplastia de reducción fue
practicada en el año 2010, con autorización de la EPS y como parte de un
tratamiento para aliviar dolores en la columna que padecía la accionante por el
tamaño de sus senos.
Bajo tales
circunstancias, la peticionaria afirmó que tras la cirugía sus senos quedaron
deformes por lo que el médico Pedro Felipe Roa, quien había practicado el
procedimiento quirúrgico, se comprometió a realizar una nueva operación. No
obstante, manifestó  que cuando fue valorada para la realización de esa cirugía
el médico observó unas inflamaciones en sus brazos y piernas, que
posteriormente, dieron lugar al diagnóstico de su enfermedad linfática.
Por el contrario
la EPS accionada sostiene que las alteraciones físicas en los senos obedecen
una reducción en el peso de la señora Rodríguez Gómez, en los siguientes
términos: “si bien es cierto que la paciente se le realizó una mamoplastia
de reducción a través de la EPS, la remodelación actual que solicita la
accionante no está relacionada con el procedimiento previo sino con la pérdida
progresiva de peso.”
En este contexto,
la Sala recuerda que la cirugía funcional de seno hace parte de los
procedimientos incluidos en el POS[15].
Adicionalmente, constata, por el material gráfico aportado por la accionante,
que la deformidad en sus senos es evidente.
De tal forma, que
la Sala no puede desconocer la historia clínica de la accionante y el hecho de
que carece de sustento la alegación de la accionada de que la deformidad en los
senos se debe a una pérdida de peso. Por el contrario, es razonable concluir
que la cirugía de senos pretende la corrección del procedimiento funcional de
reducción mamaria practicado en el año 2010 y que además no obra orden médica que
prescriba dicha corrección porque fue el mismo médico que operó a la señora
Rodríguez Gómez, quien ofreció hacer la corrección.
Por
consiguiente, la Sala ordenará a la EPS que programe
una valoración médica a la señora Leonor Rodríguez Gómez a cargo de un equipo multidisciplinario compuesto por los
especialistas adscritos a su red de servicios, que deberá contar con al
menos dos médicos especializados en cirugía plástica, y de ser posible con el
Dr. Pedro Roa, para que se defina el procedimiento a seguir con el fin de
atender todo lo relacionado con la corrección de sus senos, de acuerdo con los parámetros establecidos en la jurisprudencia de
la Corte Constitucional, respecto de las cirugías de seno con fines funcionales
y la historia clínica de la accionante. La EPS deberá
coordinar la realización de los servicios médicos ordenados por el equipo
multidisciplinario en un término máximo de 30 días y de ser pertinente la
realización simultánea de la cirugía de seno y la de lipectomía abdominal.
7. Finalmente,
en cuanto a la solicitud allegada en sede de revisión por la peticionaria, el
11 de junio de 2014, para que se le autoricen terapias de drenaje y
presoterapia en Advanced Medical Line, lugar que no tiene contrato con su EPS
pero que le permite realizarse de manera conjunta el tratamiento de drenaje y
presoterapia. La Sala evidencia que la EPS no ha tenido la oportunidad de
pronunciarse respecto a este requerimiento, pero estima razonable la petición
de que se realicen los dos procedimientos de drenaje y presoterapia en una sola
cita, por lo que ordenará a COMPENSAR que se estudie la autorización de este
servicio médico de acuerdo con la necesidad planteada por la accionante.
8. En suma,
corresponde a la Sala revocar las decisiones de instancia y conceder el amparo
a los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Leonor
Rodríguez Gómez, de acuerdo con la parte considerativa de la sentencia.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR la sentencia proferida por Juzgado
Treinta Civil del Circuito de Bogotá, el doce (12) de noviembre de dos mil
trece (2013), que decidió confirmar el fallo emitido por el Juzgado Treinta y
Cuatro Civil Municipal de Bogotá del dos (02) de octubre de dos mil trece
(2013), que había denegado la protección solicitada. En su lugar, CONCEDER el
amparo a los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones
dignas de la señora Leonor Rodríguez Gómez.
Segundo: ORDENAR a COMPENSAR EPS que en el término
de 30 días contados a partir de la notificación de la sentencia, practique
cirugía de lipectomía abdominal a la señora Leonor Rodríguez Gómez, de
conformidad con las prescripciones de su médico tratante.
Tercero:
ORDENAR a COMPENSAR EPS que en el término
de 10 días contados a partir de la notificación de la sentencia, programe una valoración médica a la señora Leonor
Rodríguez Gómez a cargo de un equipo
multidisciplinario compuesto por los especialistas adscritos a su red de
servicios, que deberá contar con al menos dos médicos especializados en
cirugía plástica, y de ser posible con el Dr. Pedro Roa, para que se defina el
procedimiento a seguir con el fin de atender todo lo relacionado con la
corrección de sus senos, de acuerdo con los parámetros
establecidos en la jurisprudencia de la Corte Constitucional y la historia
clínica de la accionante. La EPS deberá coordinar la
realización de los servicios médicos ordenados por el equipo multidisciplinario
en un término máximo de 30 días y de ser pertinente la realización simultánea
de la cirugía de seno y la de lipectomía abdominal.
Cuarto:
ORDENAR a Compensar EPS,
que en el término de 8 días contados a partir de la notificación de esta
sentencia, estudie la autorización de los  procedimientos de drenaje y
presoterapia en una sola cita de acuerdo con la necesidad planteada por la
accionante. De esta decisión se deberá informar a la señora Leonor Rodríguez
Gómez en un término de tres días.
Quinto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS ERNESTO
VARGAS SILVA
Magistrado
Ponente
María Victoria Calle Correa
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Ver entre otras, sentencias T-017 de
2008, M.P. Jaime Córdoba Triviño; T -711 de 2008. M.P. Jaime Araújo Rentería;
T-760 de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-392 de 2009, M.P T-246 de
2010, M.P. Luis Ernesto Vargas Silva; T-793 de 2010, M.P. Jorge Iván Palacio
Palacio; T-975 de 2010, M.P. Mauricio González Cuervo; T-575 de 2013, M.P.
Alberto Rojas Ríos;, T-759 de 2013, M.P. Nilson Pinilla Pinilla,; T-142 de
2014, M.P. Alberto Rojas Ríos.
[2] El seguimiento a esta orden puede consultarse entre otros en el
Auto 066 de 2012, MP. Jorge Ivan Palacio Palacio.
[3] M.P. Mauricio González Cuervo.
[4]  Ver
las sentencia T-666 de 1997; T-155/00, T-179/00  y T-378/00.
[5]
Corte Constitucional  Sentencia T-300 de 2005.
[6]  Corte Constitucional  Sentencia T-741 de 2008.
[7] En la sentencia T-414 de 2001 la
Corte, ordenó a una E.P.S. suministrar Hormona de
Creci­miento, medicamento
recetado por el médico tratante a una niña con Síndrome
de Turner, que había negado el Comité Técnico Científico porque no estaba
contemplado en el P.O.S. Ver también T-786 de 2001.
[8] En la sentencia T-284 de 2001 la
Corte, ordenó a una E.P.S. suministrar a una señora la droga recomen­dada por
el médico tratante, pese a que el Comité Técnico Científico señalaba que no era
necesario porque existían medicamentos sustitutos contemplados por el P.O.S.
que aún no se habían intentado. Ver también: T-344 de 2002.
[9]  Corte Constitucional  Sentencia T-566 de
2001.
[10] En la sentencia T-1188 de 2001 la
Corte, consideró que una E.P.S. viola los derechos de un afiliado, cuando
somete a interminables reuniones del Comité Técnico Científico de la entidad la
aprobación de un medica­mento del que depende la vida, dignidad o integridad
física de aquel, en especial debido a que se trataba de una menor.
[11] Corte Constitucional Sentencias T-499 de 1992, T-248 de 1998 y
SU-480 de 1998.
[12] Entre otras sentencias sobre el tema de los medicamentos,
cirugías, tratamientos no POS, se pueden consultar las siguientes: T-756 de
2005, T-748, T-1167 ambas del 2004 y T-202 de 2003. En éstas se analizaba, en
particular, el suministro del medicamento Alendronato.
[13] En innumerables fallos se ha decantado
que son cuatro los requisitos que se deben acreditar para acceder a un servicio
no POS: “i)  que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida a la vida en condiciones
dignas o a la integridad personal del interesado, pues no se puede obligar a la
EPS o a la EPS-S a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos
excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos: ii) que se trate de un
medicamento o tratamiento que no   pueda ser sustituido por uno de
los contemplados en el POS o en el POS-S o que, pudiendo sustituirse, el
sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger la
vida del paciente; iii)   que el
medicamento haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS o a la EPS-S
a la cual se halle afiliado el demandante; y iv)   que
el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de
salud.”
[14] La sentencia T-473 de 2012, puntualizó
sobre esa prevalencia: “En
ese orden de ideas, la
Corte en reiteradas ocasiones ha señalado que la opinión del médico tratante
debe prevalecer sobre la de cualquier otro miembro de la E.P.S.[14],
debido a que aquél es: (i) el especialista en la materia que  (ii) mejor
conoce el caso. Sin embargo, el Comité Técnico Científico está
constitucionalmente autorizado para negar un medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico, prescrito por
el médico tratante si cumple con los siguientes requisitos mínimos[14]:
(1) consultar la opinión científica de expertos en la respectiva especialidad
y,  (2) la historia clínica del paciente, esto es, los efectos que
concretamente tendría el tratamiento solicitado en el accionante.”
[15] En la sentencia T-570 de 2013, esta misma
Sala de Revisión se pronunció en extenso sobre la inclusión de este
procedimiento en el POS: “(…) las cirugías que modifican el tamaño de los
senos en la reglamentación del POS pueden perseguir una de los siguientes
finalidades (i) estética o cosmética, cuando el objetivo que persigue es
embellecer su cuerpo y por ello se encuentra excluida del plan de beneficios; o
(ii) funcional o reparadora, en los casos en que el médico tratante la
prescribe con el objetivo de curar una enfermedad. En este último caso, debe
entenderse que dicho procedimiento se encuentra incluido en el plan de
beneficios.”