T-381-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-381/07
DERECHOS A LA SALUD Y A LA VIDA-Inaplicación
de normas que contienen pretextos económicos para no suministrar tratamientos y
medicamentos/DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos para ordenar
servicios médicos o medicamentos excluidos del POS
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Beneficiarios
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Régimen
subsidiado y régimen contributivo
SISTEMA GENERAL DE SALUD-Pagos
compartidos y cuotas moderadoras
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas
moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio
para personas que no tienen recursos económicos
DERECHO A LA SALUD-Casos en que se debe
prescindir de los copagos y cuotas moderadoras
INAPLICACION DE NORMAS EN MATERIA DE PAGO DE CUOTAS MODERADORAS-Procedencia en casos urgentes de prestación de servicios médicos y
que la persona carezca de recursos económicos
DERECHO A LA SALUD-Reglas para
determinar casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas
moderadoras/DERECHO A LA SALUD-Prueba de la incapacidad económica
Referencia: expediente T-1517709
Acción de tutela instaurada por Yamile María Álvarez Rivera contra
CAFESALUD E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D.C.,
diecisiete (17) de mayo de dos siete (2007)
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados, JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO, MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del
trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Veintiséis Civil
Municipal, el diez de julio de dos mil seis (2006) y  por el Juzgado Diecisiete
Civil del Circuito de Medellín, el veinticuatro (24) de agosto de dos mil seis
(2006), en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
Los hechos
relatados por la parte demandante en la acción de tutela se resumen así:
1.  Su madre, Blanca Luz Rivera Ramírez, padece de EPOC SEVERO.
2.  Se encuentra afiliada a CAFÉSALUD E.P.S. en calidad de beneficiaria.
3.  En razón a su enfermedad requiere los medicamentos SPRIVA 18 mg,
INFLAMIDE y VACUNA DEL NEUMOCOCO.
4.  La EPS se niega a autorizar la entrega de los medicamentos ordenados
y a cubrir  el 100% del costo de los mismos, así como a brindarle el
tratamiento integral que requiere por estar excluidos del POS.
5.  No se encuentra en condiciones económicas de sufragar los exámenes y
tratamientos.
2. Solicitud de tutela.
Obrando como agente oficioso de su madre,
la accionante solicita se  ampare el derecho a la salud y vida digna, y se le
exonere de efectuar los copagos correspondientes a los exámenes y tratamientos.
Por consiguiente se ordene la entrega de los medicamentos prescritos y  el
tratamiento integral que se derive de la enfermedad, sin exigirle los copagos
correspondientes.
3. Intervención de las partes
demandadas.
El A quo ordenó, mediante auto del
veintisiete (27) de junio de dos mil seis integrar el litis consorcio necesario
con el FOSYGA.
3.1 Intervención del Ministerio de la
Protección Social
El jefe de la Oficina Asesora Jurídica y
de Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protección Social manifestó que
existe un esquema de vacunación (PAI) en el cual no está incluida la vacuna
para el Neumococo; “dado que su costo efectividad en términos de salud pública
es muy baja. Lo anterior quiere decir que estas vacunas tienen un alto costo
para muy bajo impacto en términos de morbilidad”. De esta  forma, la
aludida vacuna, tiene un costo de $80.000,00 pesos, que es alto para cualquier
sistema de salud en el mundo;  supera el costo total del esquema de vacunación
PAI y  de ser suministrada, debido a que existen recursos insuficientes, “iría
en detrimento de otros programas prioritarios como el SIDA”. Señala que la
inclusión de vacunas en los esquemas nacionales depende de recomendaciones
internacionales de la OMS.
Dentro de los parámetros que deben ser
tenidos en cuanta por el Comité Técnico Científico (CTC) para la autorización
de medicamentos excluidos del POS se encuentra el inminente riesgo para la vida
y la salud del paciente el cual debe ser demostrable y constar en la historia
clínica, según dispone el artículo 6º de la Resolución 3797 de 2004.
Con respecto al recobro ante el FOSYGA,
arguye que conforme a la Resolución 3797 de 2004 “una vez el Comité técnico
Científico (…), autorice el suministro del medicamento excluido del POS, la
E.P.S estará en la obligación de suministrarlo al igual que podrá repetir
contra el FOSYGA” . Como no se ha acudido al CTC solicita se exonere al
FOSYGA de las responsabilidades que se le endilgan en la acción.
3.2 Intervención de la EPS Cafesalud.
Por su parte la E.P.S. Cafesalud replicó
que la accionante no solicitó ante el CTC el concepto necesario para que se le
provean los medicamentos que se encuentran por fuera del POS. Señala que todos
los tratamientos incluidos en el POS han sido y serán suministrados a la madre
de la accionante, por lo que la acción debe ser declarada improcedente al no
vulnerarse derecho alguno. Por último argumenta que debe ser una entidad pública
o privada, con contrato de prestación de servicios con el Estado, la encargada
de suministrar los aludidos medicamentos.
4. Pruebas relevantes aportadas al
proceso.
1. Recetario de Medicamentos generales
elaborado el 8 de junio de 2006, donde se lee el nombre de dos medicamentos:
SPIRIVA e INFLAMIDE. (folio 7).
2. Historia
clínica donde consta que padece de EPOC severo (Folio 8)
3. Solicitud y justificación de
medicamentos no POS, donde se solicita el medicamento SPIRIVA (BROMURO DE
TIATROPINA) (Folio 13 y ss), realizada por el médico tratante el 22 de junio de
2006.
4. Recetario Medicamentos Generales,
donde se ordena la vacuna contra el Neumococo. (folio 18).
5. Declaración juramentada rendida el
veintinueve de junio de 2006 ante el Juzgado Veintiséis Civil Municipal, donde
se lee: “(…) gano menos del salario mínimo el (sic) cual invierto en  los
gastos  de la casa como son: Pagamos arriendo $290.000, servicios públicos
$210.000,  porque se subió el valor de la luz porque (sic) el oxígeno que
consume mi mamá se tiene que conectar a la luz por 24 horas (…)” y consta
que la familia está compuesta por 4 individuos. (folio 28)
II.
SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN
1 Sentencia de primera instancia
Correspondió conocer de la causa en
primera instancia al Juzgado Veintiséis Civil Municipal de Medellín que decidió
tutelar el derecho invocado.
Consideró el A quo que, de acuerdo al
acervo probatorio, la respuesta de los medicamentos incluidos en el POS ha sido
insuficiente; el médico tratante ordenó los medicamentos excluidos del POS para
mejorar las condiciones de salud y calidad de la vida de Blanca Luz Rivera
Ramírez. Así mismo, estableció que la  responsabilidad de acudir al CTC
corresponde al galeno tratante y no al paciente.
Decidió el A quo que no se extendería el
fallo al suministro de la Vacuna Neumococo ni a la exención de copagos o
cuotras moderadores, debido a que de conceder lo primero los “efectos
generalizados, (…) devendría en la afectación de otros programas prioritarios,
(…) ante la inexistencia de recursos suficientes del Estado para suplir las
necesidades de toda la población (...)” y lo segundo por cuanto “las
cuotas moderadoras y los copagos, son valores establecidos con el objetivo de
racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar su financiación
y cuya fijación se define de acuerdo con la estratificación socioeconómica de
los usuarios del servicio”.
1.1 Impugnación
Impugnó el fallo de primera instancia la
Oficina Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio de la Protección Social
en lo referente a la autorización a la EPS para recobrar ante el FOSYGA.
Argumentó que para proceder a la autorización de medicamentos excluidos del
POS, debe  presentarse el caso ante el CTC, quien determinará la viabilidad del
mismo, teniendo como parámetro básico la existencia de un riesgo inminente para
la vida o la integridad del paciente. Debe ser demostrable y constar en la
historia clínica respectiva. Como no fue presentado el caso ante el CTC no
debió autorizarse el recobro ante el FOSYGA, pues una vez el CTC “autorice
el suministro del medicamento excluido del POS, la E.P.S estará en obligación
de suministrarlo al igual que podrá repetir contra el FOSYGA”.
2. Sentencia de segunda instancia
Correspondió conocer de la impugnación el
Juzgado Diecisiete Civil del Circuito de Medellín. Mediante sentencia del
veinticuatro (24) de agosto resolvió confirmar la sentencia impugnada.
Encontró el Ad quem que los argumentos
del impugnante no eran de recibo, pues la E.P.S debió hacer erogaciones a raíz
de su obligación de dar cumplimiento a la decisión de primera instancia. Para
evitar un desequilibrio económico, es deber del Estado compensar dichos gastos.
De igual forma constató que en lo referente a la falta del concepto del CTC, la
accionante allegó prueba de haber presentado solicitud de los medicamentos ante
dicho comité.
III. CONSIDERACIONES
Remitido el expediente a esta
Corporación, la Sala de Selección, mediante auto del nueve  (9) de febrero de
dos mil siete (2007), dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
1. COMPETENCIA
Esta Corte es competente para conocer de
los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes, así como por la
escogencia del caso por la Sala de Selección.
2 Problemas jurídicos y esquema de
resolución.
Del análisis de
los hechos y pruebas allegadas al proceso se desprende que la acción de tutela
se inició para solicitar los medicamentos SPRIVA 18 mg e INFLAMIDE con el
objeto de tratar el EPOC severo que sufre la madre de la accionante, así como
el suministro de la VACUNA DEL NEUMOCOCO y  la exoneración de pagos
compartidos.
Los problemas
jurídicos que se desprenden de los hechos probados y narrados en el proceso son
los siguientes: (I) ¿Al negarse a suministrar medicamentos excluidos del POS,
en el caso en concreto, vulneró la EPS los derechos incoados? Y (II) ¿debe
exonerarse a una persona de su obligación de efectuar pagos compartidos cuando
alega no tener capacidad económica para hacerlo?
Para dar
respuesta a los planteamientos anteriores,  la Sala reiterará (i) los
presupuestos para proceder a la ordenación de medicamentos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud. Así mismo(ii) indicará los fundamentos normativos de la
cancelación de pagos compartidos por parte de los afiliados al Sistema General
de  Seguridad Social en Salud, (iii) reiterará el precedente jurisprudencial
según el cual, una exigencia en este sentido, no puede constituir un
impedimento para que los pacientes de escasos recursos puedan acceder a la
prestación de servicios médicos que necesitan y (iv) se pronunciará, con base
en la jurisprudencia de esta corporación, sobre la carga de la prueba cuando se
alega incapacidad económica.
(i) Presupuestos
para proceder a la ordenación de drogas o tratamientos excluidos del P.O.S.
(reiteración de jurisprudencia)
Esta Corporación
ha señalado en su jurisprudencia, que si bien el derecho a la salud no tiene el
carácter de derecho fundamental, salvo en el caso de los niños, puede
adquirirlo por conexidad con el derecho a la Vida o a la integridad personal,
si las circunstancias del caso conllevan que, de no ser  suministrado el
medicamento o realizado el tratamiento, aquellos se vean afectados. En efecto,
en la Sentencia T. 150 de 2000 se señaló:
“Cuando la vida y la salud de las personas se encuentren grave y
directamente comprometidas, a causa de operaciones no realizadas, tratamientos
inacabados, diagnósticos dilatados, drogas no suministradas, etc., bajo
pretextos puramente económicos, aun contemplados en normas legales o
reglamentarias, que están supeditadas a la Constitución, cabe inaplicarlas en
el caso concreto en cuanto obstaculicen la protección solicitada. En su lugar,
el juez debe amparar los derechos a la salud y a la vida teniendo en cuenta la
prevalencia de los preceptos superiores, que los hacen inviolables.”
Es por ello que
esta Corporación ha señalado la procedencia de la tutela para ordenar
medicamentos, aún cuando no se encuentran en el Plan Obligatorio de Salud, si
la carencia de ellos hace nugatoria la garantía de otros derechos con el
carácter de fundamentales, pues frente a estos no puede oponerse ningún
argumento que se sustente en ausencia de recursos para su satisfacción, falta
de reglamentación legal o decisión política.
En este orden de
ideas, si bien la Corte ha señalado que la existencia de exclusiones y
limitaciones al Plan Obligatorio de Salud es compatible con la Constitución,
pues es un mecanismo que asegura el equilibrio financiero del sistema de salud,
en determinados casos, la aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y
limitaciones puede llegar a vulnerar derechos fundamentales y deben ser
inaplicadas[1].
De esta forma
ante la necesidad de medicamentos o tratamientos, ha establecido la Corte
requisitos para inaplicar las disposiciones de limitaciones y exclusiones del
POS. En efecto, en la Sentencia T - 888 de 2006 la Corte, reiterando su
jurisprudencia, señaló que en los siguientes eventos es procedente inaplicar
dichas disposiciones normativas:
“a. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales
fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado[2],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos;
b. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que,
pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que
el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el
necesario para proteger el mínimo vital del paciente;
c. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún
otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas
empresas, planes complementarios prepagados, etc.).
d. Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante.[3]”.
En conclusión,
aún cuando las exclusiones y privaciones de medicamentos y tratamientos son
legítimas en el orden constitucional actual, no pueden ser aplicadas
rígidamente, pues si así fuera podría acarrear la vulneración o amenaza de
derechos como la vida y la integridad personal. Es por esto que (I) cuando la
vida o integridad se vean amenazadas por el no suministro del medicamento o
tratamiento, (II) éste no pueda ser substituido por otro contemplado en el POS,
(III) la persona carezca de recursos para sufragar los costos del mismo y (IV)
el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la
EPS que trata al paciente,  es deber del juez de tutela ordenar la inaplicación
de las disposiciones normativas que regulan la exclusión para que sea
suministrado el medicamento o efectuado el tratamiento.
(ii) Fundamentos normativos de la
exigencia de pagos compartidos a los afiliados al régimen subsidiado de
seguridad social en salud.
La Constitución Política de Colombia
dispone en el artículo 48  que: “La Seguridad Social es un servicio público
de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y
control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los términos que establezca la Ley.” Así mismo, señala que
“[s]e garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
Seguridad Social.”
Con el objetivo de “regular el servicio
público esencial de salud y crear condiciones de acceso en toda la población al
servicio en todos los niveles de atención”[4] se
expidió la  ley 100 de 1993.  En dicha norma, el legislador estableció la
creación de dos regímenes de afiliación al sistema de seguridad social en
salud: el régimen subsidiado y el régimen contributivo.
Respecto al régimen subsidiado en salud[5],
el artículo 157 de la citada ley indica que sus afiliados, a diferencia de los
afiliados al régimen contributivo, “son las personas sin capacidad de pago
para cubrir el monto total de la cotización” al sistema de seguridad social.
Al respecto, el mismo artículo precisa: “Serán subsidiadas en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del
país en las áreas rural y urbana.”Por el contrario, el citado artículo
establece como afiliados al sistema mediante el régimen contributivo a “(…)las personas vinculadas a través de contrato de trabajo,
los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago. (…)”.
De igual forma, la cobertura
del Plan Obligatorio de Salud es familiar, por este motivo, el artículo 163 de
la citada ley señala como beneficiarios del Sistema, entre otros, a los padres
del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste[6].
Es así como existen los afiliados al régimen subsidiado y los afiliados al
régimen contributivo y sus beneficiarios.
Ahora bien, en desarrollo de los principios
de solidaridad y eficiencia[7] contemplados en la ley
100 de 1993, y con el objeto de racionalizar el uso de los servicios de salud,
se determinó que los cotizantes, afiliados y beneficiarios del sistema de
seguridad social en salud estuvieran sujetos a la cancelación de pagos
compartidos y cuotas moderadoras. Los cuales nunca pueden convertirse en
límites infranqueables para que las personas accedan al sistema de salud. En
este orden de ideas, el artículo 187 de la ley 100 de 1993 señala:
“Los afiliados y
beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud estarán sujetos
a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados
cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar
el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los
pagos mencionados se aplicarán también para complementar la financiación del
Plan Obligatorio de Salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la
generación de restricciones al acceso por parte de la población más pobre,
tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica según la reglamentación que adopte el Gobierno
Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”
En desarrollo
de esta disposición, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS)
profirió el acuerdo 260 de 2004 “por el cual se define el régimen de pagos
compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social
en Salud”; y definió en el artículo  2º los copagos como “aportes en
dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tiene
como finalidad ayudar a financiar el sistema”.
De igual
forma, dicho acuerdo estableció que las cuotas moderadoras y los copagos serán
aplicados a los afiliados beneficiarios. Ahora bien, la base para el cálculo de
las cuotas moderadoras  y de los copagos, es el monto de ingreso base de
cotización del afiliado cotizante[8]. Este monto, siguiendo el
principio rector de la equidad  consagrado en el artículo 5º del
nombrado acuerdo, no puede implicar una barrera para el acceso de los servicios
de salud[9].
En
conclusión, en desarrollo de los  fundamentos normativos contenidos en la
Constitución y en los principios rectores de la ley 100 de 1993, como es el de
la solidaridad,  para ampliar el acceso a la salud de la población más pobre
del país  y ayudar al financiamiento de sistema, se determinó la existencia de
pagos compartidos y cuotas moderadoras. De esta forma los beneficiarios de
cotizantes afiliados deben cancelar pagos compartidos. Sin embargo, esos pagos
no pueden constituirse por ningún motivo en límites al acceso de las personas
al servicio de salud.
(iii) Alcances de la exigencia de pagos
compartidos a los afiliados del régimen de seguridad social en salud.
Reiteración de jurisprudencia.
La Corte ha
indicado que la exigencia de pagos compartidos a los afiliados del sistema de
seguridad social en salud no puede convertirse en un obstáculo para el acceso
al servicio de salud. Por ende, cuando las personas, en razón a su situación
económica, no puedan efectuar la cancelación exigida de pagos compartidos o
cuotas moderadoras para acceder a la prestación de los servicios médicos que
requieren, corresponde la inaplicación de las normas reglamentarias que prevén
tal exigencia, pues ante la afectación de derechos fundamentales como la salud
y la vida deben inaplicarse disposiciones de rango infra constitucional.  En
sentencia T – 328 de 1998[10] esta Corte sostuvo:
"El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el
dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han
completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para
acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que
sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales
mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada
anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica
necesaria.
No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas
priman sobre cualquier otro tipo de derechos[11] y cuando
el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática
y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la
legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo
así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni
siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo"[12].
Aún cuando los pagos compartidos y las cuotas moderadoras encuentran
su justificación en la realización de principios constitucionales, la
obligación en comento no puede hacerse exigible en los casos en que con ello,
se amenace o vulnere el derecho fundamental a la salud  o a la vida digna de
los pacientes de escasos recursos económicos. De esta forma, en la sentencia
T-296 de 2006 se precisó las condiciones bajo las cuales corresponde la
inaplicación de las normas que fundamentan la exigencia de los pagos compartidos
y cuotas moderadoras:
“En los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de
las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta
Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que necesita con urgencia
un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de la
cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio
de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del
valor.[13]  [2]
Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica
para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente
antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación,
exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de
la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna
en obstáculo para acceder a la prestación del servicio[14].
En conclusión, una condición esencial para que a través de la acción
de tutela proceda la exoneración de los pagos compartidos y cuotas moderadoras
es la imposibilidad económica del accionante para sufragar su valor. Las
disposiciones reglamentarias que ordenan la cancelación de pagos compartidos y
cuotas moderadoras a los afiliados del sistema de seguridad social en salud,
encuentran respaldo en principios constitucionales y en normas de rango legal.
Sin embargo, con el fin de garantizar la efectividad de los derechos
fundamentales a la salud, a la integridad y a la vida digna de los pacientes de
escasos recursos, en los casos en el que juez de tutela determine que una
obligación en tal sentido, constituye un obstáculo para el acceso a la
prestación de los servicios médicos requeridos, debe proceder a inaplicar las
normas reglamentarias que exigen los pagos compartidos y en consecuencia,
ordenar a la EPS, la continuación y el suministro de tales servicios asumiendo
la totalidad del valor del mismo.
(iv) Prueba
de la incapacidad económica para asumir el valor de los copagos y cuotas
moderadoras. (Reiteración de jurisprudencia).
La Corte ha
señalado que en materia probatoria aplican los principios generales consagrados
en la legislación civil; por lo que corresponde al actor demostrar  los
supuestos de hecho que, al ser subsumidos en la norma, tienen como consecuencia
jurídica su petición. Ahora bien, como excepción a esta regla se encuentran los
hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas, con lo que la
carga de la prueba se invierte y corresponde al demandado demostrar que la
negación indefinida no es cierta[15].
De igual
forma, se ha señalado que en materia de incapacidad económica (i) no existe
tarifa legal para su prueba, pues es posible verificarla mediante cualquier
medio probatorio, y (ii) se aplica la presunción de buena fe establecida en el
artículo 83 de la Constitución. En este orden de ideas esta corporación ha
dicho:
“(i) Sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable
la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar
el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”[16].
3. Del caso en concreto
De
conformidad a la jurisprudencia constitucional antes reiterada, entrará la Sala
a valorar si los elementos fácticos de la situación bajo estudio, pueden ser
subsumidos  a las subreglas anteriormente descritas y por tanto deben ser
confirmadas las sentencias de instancia.
3.1
Encuentra la Sala que la falta de los medicamentos solicitados amenazó la vida
y la integridad personal de la madre de la accionante, ya que en la descripción
del caso clínico (folio 15), el neumólogo tratante, señala que la paciente
Blanca de Rivera sufre de EPOC Severo. Debido a que la respuesta con los
medicamentos POS ha sido insuficiente indica que deberá ser tratada con los
medicamentos no POS en cuestión para “mejor control de síntomas [y] mejorar
[la] calidad de vida” de la paciente (Cuad.1, folio 16).
3.2
Al haberse prescrito inicialmente medicamentos incluidos en el POS para tratar
la enfermedad que  aqueja a la señora Blanca Rivera, madre de la accionante,
pero resultar la respuesta de estos “insuficiente” como consta en la
solicitud de los medicamentos no POS, se demuestra que con los sustitutos,
contemplados  en el POS,  no se obtuvo el nivel de efectividad requerido para
proteger los derechos invocados, por lo que este requisito se cumple a
cabalidad (Cuad. 1, folio 15).
3.3
La incapacidad económica de la accionante se  encuentra demostrada en la
declaración rendida bajo juramento el veintinueve de junio de 2006 ante el
Juzgado Veintiséis Civil Municipal. La accionante señala que devenga menos de
un salario mínimo y que los gastos del hogar son sufragados por ella y su
padre, quien es latonero. Así mismo,  la señora Blanca de Rivera es
beneficiaria de la accionante y depende económicamente de la hija  que “trabaj[a]
como secretaria en un talles de nombre Edgar Álvarez, [y] gana menos del
salario mínimo, el cual invierte en los gastos de la casa”. Concluye la
declaración señalando: “Ninguno de nosotros tenemos los recursos económicos
para comprarle la droga a ma (sic) mamá, porque prácticamente vivimos de lo que
yo me gano que es menos del salario mínimo y apenas nos alcanza para vivir”.
(Cuad. 1, folio 28 y ss)
3.4
Por último, se constata en el expediente que los medicamentos fueron prescritos
por el médico tratante adscrito a la E.P.S en la cual se halla afiliada la
accionante y acude para tratar la enfermedad que la aqueja. (Cuad. 1, folios 15
y 17). De esta forma, es concluyente para la Sala, que el no suministro, por
parte de la E.P.S, de los medicamentos ordenados por el galeno, vulnera el
derecho a la Salud  y a la Vida Digna de Blanca Luz Rivera Ramírez.
3.5
Ahora bien, el A quo en su sentencia, que fue confirmada mediante providencia
del Juzgado Diecisiete Civil del Circuito, resolvió tutelar los derechos a la
salud y vida de la señora Blanca Luz Rivera Restrepo y ordenó a CAFESALUD EPS
autorizar y suministrar los medicamentos SPIRIVA e INFLAMIDE, junto con el
tratamiento integral requerido para hacer frente a la enfermedad;  mas decidió
no hacer extensivo el fallo “al suministro de la VACUNA NEUMOCOCO  (…) por
cuanto, su concesión tendría efectos generalizados por aplicación del derecho
de igualdad, lo que devendría en la afectación de otros programas prioritarios
como el SIDA (…) ante la inexistencia de recursos suficientes del Estado para
suplir las necesidades de toda la población”. De igual forma, el juez de
instancia resolvió negar la exoneración de pagos compartidos,  debido a que “
las cuotas moderadoras y los copagos, son valores establecidos con el objetivo
de racionalizar el uso de los servicios del sistema y complementar su  financiación
cuya fijación se define de acuerdo con la estratificación socioeconómica de los
usuarios del servicio” (cuad. 1, folio 52).
3.6 Como
anteriormente quedó señalado con base en la normatividad vigente y en la
jurisprudencia de esta Corporación, la exigencia de copagos y cuotas
moderadoras no puede convertirse en un obstáculo para que la población acceda
al servicio de salud, pues tal obligación no debe conllevar  a la vulneración
de derechos fundamentales como la vida o la salud de pacientes con escasos
recursos económicos. En el caso en concreto, la accionante probó, mediante
declaración juramentada rendida el veintinueve (29) de junio de dos mil seis
(2006),  que no cuenta con la capacidad económica suficiente para sufragar los
costos de los medicamentos que con urgencia requiere su madre: “(…) mi mamá
no trabaja, es ama de casa y en este momento no hace nada debido a la
enfermedad, ella depende económicamente de mi que trabajo como secretaria (…),
me gano menos de un salario mínimo el cual invierto en los gastos de la casa
(…).”(Cuad. 1, folio 28)
Una condición
esencial para que proceda la exoneración de los pagos compartidos es la
imposibilidad de la accionante para sufragar su valor. La Sala encuentra
plenamente probada dicha condición, máxime cuando frente a dichas aseveraciones
opera el principio de la buena fe y la parte demandada, que frente a las
afirmaciones indefinidas tiene la carga probatoria de desvirtuarlas, guardó
silencio al respecto.
Al observar el
acaecimiento de la anterior circunstancia se hace procedente confirmar
parcialmente la sentencia proferida por el Juzgado Veintiséis Civil Municipal
de Medellín en el sentido de tutelar los derechos a la salud, integridad y vida
digna de Blanca Luz Rivera y ordenar a CAFESALUD EPS autorizar y entregar los
medicamentos SPIRIVA tab. 18 mg e INFLAMIDE AEROSOL en las cantidades ordenadas
por el médico tratante; mas revocar parcialmente dicha sentencia respecto a
negar la exención de los pagos compartidos y en su lugar ordenar la exoneración
de los copagos, pues ni la accionante ni su madre cuentan con los medios
económicos para efectuar las erogaciones que les implican los mismos.
3.7 Frente a la
vacuna del Neumococo es menester señalar que, a diferencia de los medicamentos
SPIRIVA e  INFLAMIDE recetados el 8 de junio de 2006 (cuad. 1, folio 7), fue
recetada el 22 de junio de 2006, misma fecha en que el médico tratante  Julio
Cesar Forero solicitó y justificó los medicamentos excluidos del POS para “mejor[ar
el] control de síntomas (…) [y] la calidad de vida” de su paciente (cuad.1,
folio 16). En dicha solicitud, el médico tratante no pidió la vacuna, que por
orden de éste debe ser suministrada una vez cada 5 años (cuad. 1, folio 18).
El ministerio de
la Protección Social señala que “ (…) la inclusión o no de vacunas en los
esquemas nacionales de vacunación depende de recomendaciones a nivel
internacional (OPS-OMS)(…)” (cuad. 1, folio 30).  “ (…) existe un
esquema de vacunación llamado PAI [,](…) existen algunas vacunas disponibles y
otras que no están incluidas (…) dado que su costo efectividad en términos de
salud pública es muy baja. Lo anterior quiere decir que estas vacunas tienen un
alto costo para muy bajo impacto en términos de morbimortalidad (…)(Cuad.
1, folio 29).
En este orden de
ideas encuentra la Sala la ausencia del primer requisito para inaplicar las
disposiciones que excluyen medicamentos del POS, pues el médico tratante no
solicitó la vacuna para mejorar la calidad de vida de la señora  Blanca Luz
Rivera Ramírez, como si lo hizo con los demás medicamentos, que recetó y
solicitó justificándolos para “mejor[ar el] control de síntomas (…) [y] la
calidad de vida” de su paciente (cuad.1, folio 16).
Por los motivos
expuestos en esta providencia, la Sala confirmará parcialmente el fallo de
segunda instancia, mas revocará lo referente a la negativa de exonerar de los
copagos a la madre de la accionante.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala primera de Revisión, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO:
CONFIRMAR PARCIALMENTE, por
las razones expuestas en esta providencia,  la sentencia proferida por
el Juzgado Diecisiete Civil del Circuito de Medellín el veinticuatro (24) de
agosto de dos mil seis (2006), que a su vez confirmó la sentencia proferida por
el Juzgado  Veintiséis Civil Municipal de  Medellín el diez (10) de Julio de
dos mil seis (2006), respecto al amparo concedido a la señora Blanca Luz Rivera
y la consecuente orden a CAFESALUD EPS de autorizar y suministrar los
medicamentos INLAMIDE y SPIRIVA, junto con los tratamientos y procedimientos
que requiera debido a su enfermedad conforme a lo ordenado por el médico
tratante.
SEGUNDO:
REVOCAR PARCIALMETE, por
las razones expuestas en esta providencia, la decisión proferida por el Juzgado
Diecisiete Civil del Circuito de Medellín el veinticuatro (24) de agosto de dos
mil seis (2006) de  no exonerar de los copagos causados por los medicamentos y
tratamientos a Blanca Luz Rivera. Y en su lugar ORDENAR a la EPS
CAFESALUD asumir el 100% de los costos correspondientes a los pagos compartidos
de los tratamientos y medicamentos que la señora Blanca Luz Rivera requiera por
causa de su enfermedad conforme a lo ordenado por el médico tratante.
TERCERO:
LÍBRESE por Secretaría la comunicación de que trata
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Corte Constitucional. Sentencias
T-114/97; T-640/97 y T-784/98.
[2]    Sentencia SU-111
de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[3]    Sentencia T-406 de 2001.
[4] Ley 100 de 1993, artículo 152: “La presente Ley
establece el Sistema General de Seguridad Social en Salud, desarrolla los
fundamentos que lo rigen, determina su dirección, organización y
funcionamiento, sus normas administrativas, financieras y de control y las
obligaciones que se derivan de su aplicación. Los objetivos del Sistema General
de Seguridad Social en Salud son regular el servicio público esencial de salud
y crear condiciones de acceso en toda la población al servicio en todos los
niveles de atención. (…).”
[5]Por su parte el artículo 211 de la ley 100 de 1993, definió el
régimen subsidiado de seguridad social en salud, en los siguientes términos: “El Régimen Subsidiado es un conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada,
total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la
presente Ley.”
[6]
El texto completo del artúcluo
163 de la ley 100 de 1993 es :ARTÍCULO
163. LA COBERTURA FAMILIAR. El Plan de Salud Obligatorio de Salud
tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del Sistema
el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya
unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquiera de los
cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de
éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que
tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación exclusiva y dependan
económicamente del afiliado. A falta de cónyuge, compañero o compañera
permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá extenderse a los
padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente de éste
PARÁGRAFO 1o. El Gobierno Nacional reglamentará la inclusión de
los hijos que, por su incapacidad permanente, hagan parte de la cobertura
familiar.
PARÁGRAFO 2o. Todo niño que
nazca después de la vigencia de la presente Ley quedará automáticamente como
beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a la Entidad
Promotora de Salud la Unidad de Pago por Capitación correspondiente, de
conformidad con lo previsto en el artículo 161 de la presente Ley
[7] El artículo 2 de la ley 100 de 1993 establece: “PRINCIPIOS. El servicio público esencial de seguridad social se
prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad,
solidaridad, integralidad, unidad y participación:
a.
EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a
que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente;
(…)
c.
SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber del Estado garantizar la
solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su participación,
control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del erario público en
el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos de población más
vulnerables. (…)”
[8] El
texto completo del artículo 4º del acuerdo 260 de 2004 es: Ingreso base para
la aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras y
los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del
afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se
considerará como base para el cálculo de las cuotas  moderadoras y copagos, el
menor ingreso declarado.
[9] Numeral 1º artículo
5º acuerdo 260 de 2004.
[10] M.P. Eduardo
Montealegre Lynett
[11] C-265 de 1994 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero) y T-639 de 1997 (M.P. Fabio Morón Díaz).
[12] M.P. Fabio Morón
Díaz.
[13] En la sentencia
T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) esta Corporación resolvió
tutelar los derechos a la vida y a la salud del accionante y en
consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de
Santander que adopte las medidas necesarias para que en el término de cuarenta
y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia,
garantice al accionante el acceso a los servicios de salud que requiriera para
el tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a la IPS
correspondiente que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios.
[14] Sentencia T – 908 de 2004..
[15] Al respecto consultar las sentencias  T-
407 de 2006 y  T- 151 de 2006 entre otras
[16]
Sentencia T-683 de 2003. Ver también sentencias T-306 de 2005, T-829 de 2004 y
T-113 de 2003,