T-963-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-963/14
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Características
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL
SERVICIO DE SALUD-Prestación
de los servicios de salud prepagada
Tratándose
de planes voluntarios de salud, esta Corporación ha conocido diversos casos en
los cuales se desconoce el principio de continuidad cuando la entidad
responsable interrumpe la cobertura en salud de un afiliado o sus
beneficiarios, alegando la preexistencia de una enfermedad que al momento de
tomarse el aseguramiento adicional en salud, no fue expresamente excluido del
mismo.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Adhesión
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de ingreso completo, riguroso
y previo a la vinculación del usuario
Las
entidades de medicina prepagada tiene el deber de someter a sus posibles
afiliados y sus beneficiarios a exámenes médicos para determinar su estado de
salud inicial, y con fundamento en el resultado establecer si existen
preexistencias que deban ser excluidas de la cobertura. Si el usuario no está
de acuerdo con lo que se señale en el dictamen, podrá objetarlo, para que la
entidad practique uno nuevo, o modifique o rectifique el anterior. En todo caso
el proceso se debe llevar a cabo permitiendo la participación del afiliado en
todo momento. De la misma forma, no pueden modificar las condiciones de la
cobertura con base en que la enfermedad que es diagnosticada al usuario es preexistente,
si aquella no quedó expresamente excluida, incluso si se trata de enfermedades
congénitas que por regla general no son amparadas por los planes adicionales de
salud.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE
SALUD-Caso en que empresa de medicina prepagada suspende contrato
alegando que no podía continuar cubriendo una enfermedad por preexistencia
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia por vulneración del derecho a la salud de menores
al suspenderles la prestación del servicio médico complementario, con base en
una preexistencia inexistente y la mora en el pago de una cuota que fue
cancelada
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE NIÑOS Y NIÑAS-Orden a empresa de medicina prepagada reactivar contrato de
medicina prepagada del cual son beneficiarias menores y reiniciar el servicio
de salud que requieren las menores en forma integral
Referencia:
expediente T-4553930
Acción
de tutela presentada por Ángela María  Pineda Rincón en representación de sus menores
hijas, contra Colmédica Medicina Prepagada
Magistrada
Ponente:
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá, D.C. diez
(10) de diciembre de dos mil catorce (2014)
La Sala Primera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados María
Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero
Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el Juzgado Setenta
y Uno Civil Municipal de Bogotá, el 17 de julio de 2014, y en segunda
instancia, por el Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá, el 25 de
agosto de 2014, en el proceso de tutela de Ángela María Pineda Rincón en
representación de sus menores hijas Juliana Andrea y María Alejandra Somoza
Pineda, contra Colmédica Medicina Prepagada.
El proceso de la
referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de Selección Número Diez,
mediante auto del veinte (20) de octubre de dos mil catorce (2014).
I. ANTECEDENTES
La señora Ángela
María Pineda Rincón presentó acción de tutela contra Colmédica Medicina Prepagada,
por la presunta vulneración del derecho fundamental a la salud de sus hijas,
Juliana Andrea y María Alejandra Somoza Pineda. Relató que la entidad suspendió
el servicio médico que se les venía prestando a las menores. A la primera de
ellas, para tratar un cuadro nefrótico que padece desde 2007, y a la segunda,
para continuar con tratamiento odontológico que inició en 2010. Colmédica informó
que el contrato de medicina prepagada fue suspendido debido a que se registró
mora en el pago de la cuota del primer trimestre de 2014.
Enseguida la Sala
de Revisión pasa a narrar los hechos de la acción de tutela, la respuesta de la
entidad demandada, y entidades vinculadas, y las decisiones que se revisan.
1. Hechos
1.1. La tutelante relató
que en 2005 su esposo, Carlos Alberto Somoza, firmó contrato de medicina prepagada
con Colmédica,[1]
del cual eran beneficiarias ella y sus dos hijas Juliana Andrea (de 10 años) y
María Alejandra Somoza Pineda (de 9 años).[2]
En 2013 el contrato se suscribió a nombre de la accionante, manteniéndose como
beneficiarias las dos menores.[3]
Además, explicó que a través del plan adicional de salud Juliana Andrea ha sido
atendida en la Fundación Cardioinfantil de Bogotá, para tratar un cuadro de
síndrome nefrótico que padece desde el año 2007[4].
Agregó la tutelante sobre este respecto que la menor requiere exámenes y
controles permanentes porque sus riñones están en riesgo constante de
deteriorarse.
1.2. Afirmó la
peticionaria que por razones ajenas a su voluntad se retrasó en el pago de la cuota
del primer trimestre de 2014; sin embargo, el 10 de abril del mimo año canceló lo
adeudado, y adelantó el pago del segundo trimestre.[5] No obstante, el
5 de mayo de 2014 acudió por urgencias a la Fundación Cardioinfantil, porque
Juliana Andrea sufrió una fractura en su pie derecho, y le informaron que no
podían atender a la niña dado que el contrato fue suspendido desde el 31 de
marzo de 2014.[6]
Aunado a lo anterior, el tratamiento odontológico que estaba recibiendo María Alejandra
desde 2010, también fue interrumpido.[7]
1.3. La accionante
continuó señalando que el 7 de mayo de 2014 la contactó una asesora de
Colmédica, quien le solicitó, para la reactivación del contrato, copia de la
historia clínica de Juliana Andrea y una carta elevando una petición formal. Que
el 16 de mayo la asesora le comunicó que su solicitud fue rechazada porque que
la empresa consideró que la enfermedad renal de su hija era una preexistencia.
1.4. El 21 de mayo
de la señora Pineda Rincón envió derecho de petición a Colmédica solicitando: “se
sirvan de reconsiderar el caso de la cancelación del contrato (…) a
nombre mío y del cual son beneficiarais mis hijas”. Como respuesta, la
empresa sostuvo: “(…) no es posible aceptar su solicitud de reactivar el
contrato de medicina prepagada antes mencionado, puesto que no se cumplen las
condiciones establecidas para el otorgamiento de este beneficio no contractual,
del cual COLMÉDICA se reserva el derecho de aceptación o rechazo.” Y
agregó: “es importante aclarar, que la cancelación del contrato se realizó
dando cumplimiento a lo definido a la cláusula vigésima quinta del contrato: MORA,
SUSPENSIÓN DE SERVICIOS Y CANCELACIÓN DEL CONTRATO (…)”.
1.5. La accionante
afirmó que en otras entidades de medicina prepagada a las cuales ha acudido para
asegurar a sus hijas, le han dicho que puede suscribir el contrato voluntario
de salud, pero que la enfermedad renal de Juliana Andrea quedaría consignada
como una preexistencia y no tendría cubrimiento médico en caso de necesitar un
servicio en relación con dicha patología. En consecuencia, la peticionaria
solicita al juez de tutela que ordene a Colmédica reactivar el contrato de
medicina prepagada del cual son beneficiarias sus menores hijas, y continúe brindándoles
atención médica integral.
2. Respuesta de Colmédica Medicina Prepagada
y Aliansalud EPS
El representante legal de las entidades solicitó que se
niegue las pretensiones elevadas por la señora Pineda. [8]
Explicó que la afiliación de las menores a Colmédica se suspendió porque la
accionante no pagó dentro del término establecido el periodo comprendido entre
1º de enero al 30 de marzo de 2014. Y afirmó que ambas empresas les han
suministrado a las niñas los servicios médicos indispensables para asegurarles
el mejor nivel de salud posible.
3. Respuesta de la Fundación Cardioinfantil
El juez de primera instancia vinculó al proceso de tutela a
la Fundación Cardioinfantil. En escrito del 7 de julio de 2014, el representante
legal de la entidad informó sobre la situación de salud de Juliana Andrea: “la
menor Juliana Somoza Pineda es una paciente de 9 años de edad conocida por el
servicio de nefropediatria de la Fundación Caridoinfantil – Instituto de
Cardiología por presentar síndrome nefrótico corticodependiente secundario a
nefropatía por cambio mínimos con antecedente de toma de ciclosporina y
deplazacort, suspendido desde hace 6 meses de acuerdo con el último control del
21 de mayo de 2014. En ese control se prescribe: examen de laboratorio de
proteinuria, orina 24H, depuración de creatinina, eco renal + vías urinarias y
hacer calcio, fosforo y paratohormona, niveles de 25 OH-vitamina D control en 2
meses”.[9]
4. Decisiones que se revisan
4.1. El Juzgado Setenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, en sentencia
del 17 de julio de 2014, declaró la improcedencia de la acción. Sostuvo que del
expediente no se desprende que las hijas de la accionante estén sin cobertura
en salud o que requieren algún servicio urgente que deba ser ordenado por vía
de tutela, y por lo tanto, la peticionaria debe acudir a la jurisdicción
ordinaria para solucionar el presunto conflicto derivado de la relación
contractual de medicina preparada que suscribió con Colmédica.
4.2. La accionante impugnó la decisión. Sostuvo que la
entidad demandada no puede alegar preexistencia de una enfermedad que no
padecía Juliana Andrea cuando fue incluida como beneficiaria en el plan de
salud, y por la cual ha sido tratada por la misma empresa desde que tenía 3 años.
Además, reiteró que la afiliación de la menor a una nueva entidad de medicina
preparada supone una afectación grave de su derecho a la salud, comoquiera que
el contrato que suscriba no va a cubrir los servicios médicos necesarios para
continuar con el tratamiento de su enfermedad renal.
4.3. En providencia de segunda instancia del 25 de agosto de
2014, el Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá confirmó la
sentencia recurrida.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Sala de
Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar el fallo de
tutela proferido dentro del trámite de referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2. Presentación
del caso y problema jurídico
2.1. La señora
Ángela María Pineda Rincón afirmó que Colmédica Medicina Prepagada desconoció
el derecho fundamental a la salud de sus menores hijas, Juliana Andrea y María
Alejandra Somoza Pineda, por suspender el contrato de medicina prepagada
vigente desde 2005, porque se retrasó en el pago de la cuota correspondiente al
primer trimestre del año 2014. Además, relató que una vez canceló lo adeudado solicitó
a
la entidad la reactivación del contrato, la asesora que tramitó su petición le
informó que la enfermedad renal que padece su hija Juliana Andrea es una
preexistencia, y por tal razón, las niñas no podían ser nuevamente aseguradas. La
tutelante reiteró que la entidad ha atendido el padecimiento de la niña desde
el año 2007, razón por la cual no puede afirmarse que el síndrome
nefrótico corticodependiente es una situación nueva, no conocida por la
empresa. Por su parte, los jueces de la causa declararon la improcedencia de la
acción aduciendo que no se vislumbra que la accionante haya acudido a esta vía
para evitar la ocurrencia de un perjuicio irremediable, y en ese orden de
ideas, la tutelante cuenta con la vía ordinaria para alegar la presunta vulneración
de los derechos de sus hijas por la suspensión de contrato de medicina
prepagada por parte de Colmédica.
2.2. Con base en
los hechos expuestos, la Sala de Revisión considera que el problema jurídico a
resolver en esta oportunidad es: ¿puede una entidad de medicina prepagada
(Colmédica Medicina Prepagada) negarse a reactivar un plan adicional de salud
del cual son beneficiarias dos niñas (Juliana Andrea y María Alejandra Somoza
Pineda) argumentando que una de ellas sufre de una enfermedad que no puede ser
amparada, no obstante, la entidad ha prestado el servicio de salud a la menor
para tratar dicho padecimiento durante 7 años?.
Para resolver este
interrogante, la Sala de Revisión reiterará la jurisprudencia sobre el derecho
a la continuidad en la prestación de los servicios que se derivan de los contratos
de medicina prepagada, y aquella que dicta que estas instituciones no pueden
descontinuar la prestación del servicio médico aduciendo la preexistencia de
una o varias enfermedades que al momento de suscribirse el plan adicional de
salud no fueron expresamente excluidas del mismo. Luego expresará porque en el
caso concreto la acción de tutela es procedente y porque no son de recibo las
razones esgrimidas por Colmédica para suspender el contrato de salud del cual
eran beneficiarias las menores Juliana Andrea y María Alejandra Somoza Pineda.
3. Juliana Andrea
y María Alejandra Somoza Pineda tienen derecho a que Colmédica Medicina
Prepagada reactive el servicio de salud a través del contrato de medicina
propagada el cual es titular su madre, sin alegar preexistencia o mora en el
pago de la cuota que ya fue cubierta
3.1. Los planes
adicionales de salud se rigen por el principio de autonomía de la voluntad, en
virtud del cual la parte interesada puede contratar la prestación del servicio
adicional de salud de acuerdo a sus requerimientos, limitaciones, y necesidades
específicas, y la contraprestación a su cargo también se rige por el acuerdo
común sobre la regularidad del pago y monto del mismo.
Dentro de los
planes adicionales de salud se encuentra el contrato de medicina prepagada[10]. Esta Corte
ha dicho que: “la medicina prepagada constituye una modalidad
complementaria y alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a
través de la suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario
y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la
cancelación de un monto periódico o precio y, el segundo, en contraprestación, a
la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en
el contrato.”[11]
Sin
embargo, también ha señalado que por ser la salud un servicio público, el
control sobre la actividad económica que enmarca la prestación adicional
médica, está sujeta a la organización, dirección, control y
vigilancia del Estado. Esto con la finalidad primordial de garantizar la
protección de las garantías constitucionales de los afiliados, entre otras,
regulando los posibles abusos de las entidades de medicina prepagada o
aseguradoras a través de la elaboración de contratos que ponen en desventaja a
los usuarios, o de la interpretación de cláusulas contractuales en perjuicio de
la prestación eficiente de la cobertura, o la modificación arbitraria y sin
participación del usuario de las condiciones inicialmente pactadas.[12]
De igual forma, todas
las instituciones que conforman el Sistema de Seguridad en Salud[13], se rigen por
los principios generales contenidos en la Ley 100 de 1993 “por
la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones”, desarrollados en la
jurisprudencia de esta Corte.
Uno de esos principios
es la continuidad. A propósito del tema, en el apartado
[4.4.6.4.] de la sentencia T-760 de 2008[14] la Corte sostuvo que
todos los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los
servicios que requieran, sean éstos procedimientos, medicamentos o
tratamientos, (i) en la cantidad ordenada por el médico tratante, (ii) con la
calidad necesaria para el restablecimiento del bienestar físico y mental, y,
(iii) sin que existan interrupciones injustificadas en el suministro. A su vez,
consideró
que una interrupción es injustificada, cuando las razones con base en las
cuales la entidad responsable toma tal decisión no son médicas.
Además, la
continuidad en la prestación de los servicios de salud también se protege en
virtud de la su estrecha relación entre el derecho de acceso efectivo al
Sistema de Salud, como servicio público, y el postulado de confianza legítima,
derivado de la buena fe (art. 83 de la C.P.). Los usuarios del Sistema de Salud
tienen derecho a que  su entorno no sufra modificaciones abruptas que no
desarrollen un fin legítimo amparado por la norma superior. En el ámbito de la
salud, tal certeza se materializa en la garantía de que a los usuarios no se le
interrumpirá su tratamiento, una vez éste haya iniciado, además, que reciban
atención médica por el tiempo necesario para recuperarse o estabilizarse, y que
si va a presentarse una interrupción, se otorgue un periodo mínimo de ajuste
que garantice la continuidad en el acceso al servicio por otro prestador, con
el mismo nivel de calidad y eficacia.
Con base en lo
hasta aquí dicho, las entidades que conforman el Sistema de Salud no pueden
suspender intempestivamente la prestación del servicio médico con base en
consideraciones ajenas a la salud del paciente, por ejemplo, alegando falta en
el pago de las cuotas mensuales que cubren la afiliación del usuario y sus
beneficiarios. Esta Corporación ha considerado que se atenta, incluso, contra la
vida del paciente, al suspender el tratamiento o servicios ordenados por el
médico tratante.
3.2. Tratándose de
planes voluntarios de salud, esta Corporación ha conocido diversos casos en los
cuales se desconoce el principio de continuidad cuando la entidad responsable
interrumpe la cobertura en salud de un afiliado o sus beneficiarios, alegando
la preexistencia de una enfermedad que al momento de tomarse el aseguramiento
adicional en salud, no fue expresamente excluido del mismo.
3.2.1. Las preexistencias
y exclusiones en los contratos de medicina prepagada están regulados por el
Decreto 1224 de 1994 “por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de
1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada”.
La norma señala en el artículo 1º: “se considera preexistencia, toda enfermedad,
malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación
del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante
la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas. La demostración de
la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones
físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se pueda clasificar una preexistencia.”
Y sobre las
exclusiones, dispone el artículo 2º: “las exclusiones deberán estar
expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar
las patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se
excluyan y el tiempo durante el cual no estén cubiertos, por parte de la entidad
de medicina prepagada. Las exclusiones no se consagran expresamente no podrán
oponerse al usuario. No se podrán acordar exclusiones sobre malformaciones,
afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de riesgo propios
de éstas”.
3.2.2. En la
sentencia SU-039 de 1998[15]
la Sala Plena de la Corporación se pronunció sobre la preexistencia en los
contratos de medicina prepagada. Lo hizo a propósito del caso de una mujer de
la tercera edad a quien la entidad de medicina prepagada a la cual se encontraba
afiliada desde 1994, le suspendió la cobertura adicional en salud cuando empezó
a sufrir de insuficiencia renal crónica y tuvo un derrame pleural. En el
contrato se suscribieron como preexistencias: várices en las extremidades
inferiores, cistorectocele y artritis. La entidad alegó que la
insuficiencia renal crónica y el derrame pleural se derivaron del tratamiento
que durante largo tiempo había recibido la tutelante por la mencionada artritis.
La
Sala inició sus consideraciones reconociendo que si bien los contratos de
medicina prepagada se rigen por la voluntad de las partes contratantes, en la
práctica, la forma en que están integrados al mercado de la prestación del
servicio adicional de salud es generalmente como contratos de adhesión. Son
contratos tipos que exigen el que interesado se adhiera o lo rechace, en ambos
casos, de forma absoluta. De allí que haya un marco limitado de acuerdo
concertado.
Para
la Corte, no obstante, las partes están llamadas a actuar de buena fe frente a
las obligaciones que se derivan del contrato suscrito. En concreto, dijo: “se
exige un comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad
jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción
de las prestaciones acordadas”, incorporando también el valor de la
confianza mutua y el principio de buena fe. Entonces, llamó la atención sobre
las llamadas preexistencia[16]
o exclusiones, para señalar que sucede de forma frecuente que incluso siendo
claro las enfermedades o afecciones quedan por fuera de la cobertura en salud,
las entidades de medicina prepagada, con el ánimo de interrumpir la prestación
del servicio médico, alegan que al momento de tomarse el plan adicional en
salud el afiliado no fue claro sobre su estado de salud.
En la sentencia
mencionada se sostuvo que, en razón de la seguridad jurídica, las partes que
celebran un contrato que contiene un plan adicional de salud: “deben gozar
de plena certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato
y, por tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se
obliga la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser
demandados y exigidos por los usuarios.” Y para alcanzar ese fin: “desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya
sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados”.
Así, las empresas
que ofrecen planes adicionales de salud deben practicar los exámenes médicos
para determinar la condición física real del futuro afiliado, asegurando el
derecho para el tomador de oponerse a los resultados a que se llegue en la
práctica del examen cuando existan razones para ello, y de pedir que se
practique uno nuevo, o se modifique el dictamen inicial, de acuerdo con el
concepto de los médicos que intervengan en la revisión cuidadosa de la historia
clínica. Una vez se establezca el estado de salud, en el contrato deberán
quedar consignadas de forma expresa y taxativa, y sin generalizar, las
exclusiones, y aquellas que no se encuentren enlistadas, quedaran amparadas por
el contrato. Un entendimiento contrario de esta facultad contractual puede
llevar a la entidad a amenazar o vulnerar la vida, la salud o integridad de sus
usuarios.
Y
como consideración final de la parte motiva de la sentencia SU-039 de 1998, la
Sala Plena concluyó: “las actuaciones destinadas a garantizar una prestación
eficiente del servicio de medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros
constitucionales que consagran la garantía de la prestación del servicio
público de salud y la protección de los derechos a la vida, salud, integridad
personal y dignidad humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el
ejercicio de la libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la
exoneración de la empresa de medicina prepagada de llevar a cabo algunas
actividades, mediante el señalamiento y determinación de preexistencias, debe
constar en forma expresa y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a
él incorporados y que precisamente por esa condición no resultan cubiertos por
las obligaciones contractuales; de manera que, las enfermedades y afecciones
que no sean determinadas oportunamente, deberán ser asumidos por la entidad de
medicina prepagada con cargo al contrato convenido.
Con
base en esta misma postura consideró que en el caso concreto que era objeto de
análisis por la Sala, la entidad accionada modificó de forma unilateral los
términos en que fue suscrito el contrato de medicina prepagada, y que si la
entidad consideraba que había una irregularidad por parte de la usuaria en cuanto
a las manifestaciones sobre su estado de salud inicial, debía acudir a la
justicia ordinaria, pero no suspender el servicio de salud, por ser ella una
persona que requería de éste, de manera urgente y continua.[17]
3.2.3.
Posteriormente la Sala Quinta de Revisión en la sentencia T-128 de 2000,[18] a propósito
de la suspensión de un contrato de medicina prepagada suscrito en 1988, porque
10 años después de celebrado, a la accionante le fue diagnosticada un malformación
presuntamente congénita que, según la entidad, por ser de dicha naturaleza, no
estaba ampara por el plan adicional de salud. Los médicos que trataron a la
usuaria informaron que el tipo de malformación que aquejaba a la accionante, no
es fácilmente detectable, y que en muchos casos pueden no manifestarse. Por su
parte la empresa accionada informó que no requirió a la tutelante para hacer el
examen médico, toda vez que: “por políticas internas de la Compañía,
únicamente se solicita la asistencia a dicho examen médico para aquellos
usuarios que al momento de la afiliación tengan una edad igual o superior a los
64 años, o cuando con base en la información suministrada en las respectivas
solicitudes de afiliación, el área médica de la Compañía así lo considere”.
La
Sala sostuvo que las empresas de medicina prepagada tienen a su cargo la
revisión previa del estado de salud de los posibles afiliados, porque son ellas
las que cuentan con los profesionales, las instalaciones y la tecnología médica
que les permite ampararse frente a posibles irregularidades de los usuarios en
la declaración sobre su estado de salud inicial. En ese escenario, no tiene
sentido trasladar al afiliado la carga sobre determinar cómo está su salud;
incluso, puede tratarse de un acto de mala fe no realizar un examen inicial
completo, para dejar abierta la posibilidad de alegar preexistencia en el
futuro y limitar la cobertura médica.
Precisó
además la Sala que por regla general las enfermedades congénitas no están
cubiertas por los planes de medicina prepagada, siendo razonable que así
suceda, por ser preexistentes. Pero si el carácter congénito de la enfermedad
no puede ser determinado por la empresa en el momento en que se suscribe el
contrato, mucho menos puede ser advertida por el usuario. Por tanto, se
entiende que el riesgo está amparado, y “el descubrimiento posterior no
puede ser aplicado retroactivamente en perjuicio de aquél –el afiliado-,
cuya buena fe se presume”.
Dijo
al respecto que el establecer la condición de salud de los posible afiliados y sus
beneficiarios, corresponde a la entidad de medicina prepagada dado que: “ejerce
una actividad que se presume conoce y que es, de suyo, riesgosa” y “goza
de personal científico a su servicio y de elementos técnicos orientados
justamente a establecer con mayor certidumbre la situación clínica de quienes
se acogen a su protección”. Lo anterior, aunado a que dichas entidades
sostiene múltiples relaciones contractuales y reciben por largo tiempo las
cuotas que pagan los usuarios, y en muchos casos no llegan a asumir
efectivamente “las consecuencias económicas de hipótesis calculadas y
realizadas”. Mientras que, por regla general, los afiliados ignoran “los
aspectos científicos, técnicos y económicos que inciden en la relación contractual;
carece del apoyo científico y logístico que sí tiene la empresa, y busca
protección para su salud, en una situación de indefensión ante ella.”
Y
de fondo, la Sala ordenó a la empresa de medicina prepagada autorizar los
procedimientos para el tratar la malformación arteriovenosa, requeridos por la
tutelante.
3.3.
Se concluye que las entidades de medicina prepagada tiene el deber de someter a
sus posibles afiliados y sus beneficiarios a exámenes médicos para determinar
su estado de salud inicial, y con fundamento en el resultado establecer si existen
preexistencias que deban ser excluidas de la cobertura. Si el usuario no está
de acuerdo con lo que se señale en el dictamen, podrá objetarlo, para que la
entidad practique uno nuevo, o modifique o rectifique el anterior. En todo caso
el proceso se debe llevar a cabo permitiendo la participación del afiliado en
todo momento. De la misma forma, no pueden modificar las condiciones de la
cobertura con base en que la enfermedad que es diagnosticada al usuario es
preexistente, si aquella no quedó expresamente excluida, incluso si se trata de
enfermedades congénitas que por regla general no son amparadas por los planes
adicionales de salud.
4.
Caso concreto
4.1.
Como cuestión preliminar esta Sala de Revisión debe referirse a los argumentos en
los que los jueces de la causa soportaron la improcedencia. Si bien, en
principio, se podría pensar que el asunto puesto a consideración encierra una
discusión meramente contractual, olvidaron analizar que se trata de una
controversia de cuya resolución depende la garantía efectiva de los derechos
fundamentales de dos menores de edad. En concreto, de su derecho fundamental a
la salud, que por disposición constitucional es prevalente sobre cualquier
discusión de índole económica que surja entre los particulares.
De
igual forma, el derecho a la salud está siendo desconocido, en este caso, por
vulneración del principio de continuidad; como se advirtió en la parte motiva
de la sentencia, las entidades que conforman el Sistema no pueden suspender
legítimamente los servicios médicos cuando la decisión se fundamenta en
consideraciones ajenas a la salud del usuario. En el caso de los niños y de las
niñas tal suspensión puede tener consecuencias irremediables para el desarrollo
armónico de la salud física y mental de menores en crecimiento, obstaculizando el
goce de otros derechos como la educación.
Aunque
no corresponde a esta Corte resolver conflictos contractuales que se presenten entre
los particulares y las empresas de medicina prepagada, sí está facultada, a la
luz de la Constitución, para decir si en un conflicto de esa naturaleza subyace
una decisión arbitraria de la entidad que desmejore las condiciones
inicialmente pactadas de atención en salud y afecte injustificadamente
garantías constitucionales.
Además,
la salud es un derecho fundamental, sea en virtud de un contrato de medicina
prepagada o de plan de salud obligatorio, y tratándose de su protección
efectiva, y de consolidar las líneas jurisprudenciales que han desarrollado su
contenido y sus facetas, la acción de tutela es el mecanismo judicial idóneo.
Así, con base en las anteriores precisiones, esta Sala considera que la acción
es procedente.
4.2.
Con base en la jurisprudencia reiterada, la Sala considera que Colmédica no
podía suspender el contrato de medicina prepagada suscrito por la señora Ángela
María Pineda Rincón en el cual estaban registradas como beneficiarias sus hijas
Juliana Andrea y María Alejandra Somoza Pineda, de 10 y 9 años,
respectivamente, y menos tiene facultad después de suspender el contrato, y
cuando la tutelante solicitó la reactivación, afirmar que no puede continuar
cubriendo una enfermedad por preexistencia, cuando la menor estaba siendo atendida
desde el momento en que se suscribió el contrato. A juicio de la Sala, existen
dos razones fundamentales por los cuales se puede concluir lo anterior.
(i)
El contrato de medicina prepagada del cual son beneficiarias las menores,  fue
suscrito en 2005, y la enfermedad que sufre Juliana Andrea, síndrome
nefrótico corticodependiente, le fue diagnosticada cuando tenía tres años
de edad, esto es, en el año 2007.[19]
Es decir que, con base en la historia médica elaborada por los especialistas se
puede establecer que tal enfermedad se presentó después de suscrito el plan
adicional de salud. Por lo tanto no estamos frente a una preexistencia.
Además
la entidad omitió el deber de efectuar un examen médico a la menor antes de
aceptarla en el plan, para determinar con exactitud las preexistencias y exclusiones
del contrato de salud.
No
puede considerarse como preexistencia un padecimiento que Colmédica amparó por
más de 7 años. Fueron los médicos adscritos a la Fundación Cardioinfantil,
entidad adscrita a la red de servicios de Colmédica, los que diagnosticaron la
enfermedad, síndrome nefrótico corticodependiente, y quienes trazaron su plan
de manejo.
(ii)
La mora que registró la accionante en el pago de la cuota del primer semestre
de 2014 fue saldada el 1 de abril de 20147[20].
Esta Corporación ha reiterado que una entidad de salud no puede alegar que
suspende un servicio de salud porque hay mora en una cuota o prima, cuando ha
recibido la suma de dinero del usuario para cubrir tal mora, aceptando con ello
que el pago se realice en forma extemporánea, lo que vincula a la entidad en el
cumplimiento de su deber correlativo de continuar con la prestación del
servicio médico.[21]
4.3.
En consecuencia, la Sala de Revisión considera que Colmédica vulneró el derecho
fundamental y prevalente a la salud de Juliana Andrea y María Alejandra Somoza
Pineda, al suspenderles la prestación del servicio médico complementario, con
base en una preexistencia inexistente y la mora en el pago de una cuota que
finalmente fue cancelada.
Por
tanto, se revocarán las decisiones de instancia de los Juzgados Setenta y Uno
Civil Municipal de Bogotá y Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá que
declararon la improcedencia de la acción y en su lugar ordenará a la entidad
que reactive el contrato para que las menores puedan seguir gozando de los
servicio que requieren para disfrutar el mejor nivel de salud posible. Además,
advertirá a la empresa accionada que se abstenga de: (i) ejercer acciones que
obstaculicen el goce efectivo de los derechos fundamentales de sus usuarios,
especialmente, de los de niños y niñas beneficiarios de sus planes adicionales
de salud; (ii) tomar decisiones que modifiquen o desmejoren la cobertura ofrecida
inicialmente a sus afiliados y beneficiarios; y, (iii) suspender los contratos
de salud aduciendo mora en las cuotas que debe cubrir el usuario, pese a que
recibe la suma adeudada.
Finalmente,
la Sala pondrá en conocimiento de la Superintendencia Nacional de Salud esta
sentencia para que con base en los hechos y consideraciones consignados,
examine las actuaciones en que incurrió Colmédica Medicina Prepagada, que
atentaron contra los derechos fundamentales de las menores, y adopte las
medidas tendientes a que la entidad cumpla adecuadamente sus deberes como
entidad integrante del Sistema Público de Salud.
5. Conclusiones
Las entidades que
ofrecen planes adicionales en salud no pueden suspender la cobertura médica de
un afiliado o sus beneficiarios, alegando preexistencia que no quedaron
expresamente excluidas al momento de suscribir el contrato. Esto es así,
incluso, si se trata de enfermedades congénitas que al momento de suscribir el
plan adicional de salud no han sido diagnosticadas, pues la exclusión de dichas
enfermedades no es general. Tampoco pueden suspender la prestación del servicio
alegando mora en la cuota o prima a cargo del afiliado, cuando han aceptado el
pago extemporáneo de lo debido.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.-
REVOCAR la
sentencia de segunda instancia proferida por el   Juzgado Treinta y Ocho Civil
del Circuito de Bogotá, el 25 de agosto de 2014, que confirmó el fallo
proferido por el Juzgado Setenta y Uno Civil Municipal de Bogotá, el 17 de
julio de 2014, en la cual se declaró la improcedencia de la acción de tutela
presentada por Ángela María Pineda Rincón, en representación de sus menores
hijas Juliana Andrea y María Alejandra Somoza Pineda, por argumentarse que se
trataba de un asunto contractual. En su lugar amparar el derecho fundamental a
la salud de las niñas.
Segundo.- ORDENAR
a Colmédica Medicina Prepagada que en el término de tres (3) días hábiles
contados a partir de la notificación de esta sentencia, reactive, si aún no lo
ha hecho, el contrato de medicina prepagada del cual es titular la señora
Ángela María Pineda Rincón y son beneficiarias sus dos hijas, Juliana Andrea y
María Alejandra Somoza Pineda, y en ese mismo plazo reinicie el servicio de
salud que requieren las menores en forma integral, para garantizar su mejor
bienestar físico.
Tercero.- ADVERTIR
a Colmédica Medicina Prepagada que se abstenga de: (i) ejercer
acciones que obstaculicen el goce efectivo de los derechos fundamentales de sus
usuarios, especialmente, de los de niños y niñas beneficiarios de sus planes
adicionales de salud; (ii) tomar decisiones que modifiquen o desmejoren la
cobertura ofrecida inicialmente a sus afiliados y beneficiarios; y, (iii)
suspender los contratos de salud aduciendo mora en las cuotas que debe cubrir
el usuario, pese a que se recibe la suma adeudada sin objeción.
Cuarto.-
Por
conducto de la Secretaría General de la Corporación REMITIR copiar de
esta providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para que en el marco
de sus competencias examine la irregularidad en que incurrió Colmédica Medicina
Prepagada al suspender el plan adicional de salud del cual son beneficiarias
las menores Juliana Andrea y María Alejandra Somoza Pineda, con base en los
hechos y consideraciones consignados en la parte motiva de la sentencia, y
adopte las medidas encaminadas a que la empresa se abstenga de incurrir en
actos similares con otros usuarios.
Quinto.- Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
LUIS
GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
Con
aclaración de voto
ANDRES
MUTIS VANEGAS
Secretario
General (E)
[1] El 15 de
marzo de 2005 el señor Carlos Alberto Somoza Pineda suscribió el contrato de medicina
prepagada No. 29023192 (folios 14 y 15 del cuaderno de tutela).
[2] De
conformidad con la fotocopia del registro civil de nacimiento, Juliana Andrea nació
el 3 de noviembre de 2004 y María Alejandra el 23 de octubre de 2005 (folios 28
y 29 del cuaderno principal. En adelante siempre que se cite un folio se
entenderá que hace parte del cuaderno principal, a no ser que se diga
expresamente otra cosa).
[3] El 15 de
marzo de 2013, la accionante suscribió el contrato No. 48465447 (folio 22).
[4] La
menor padece desde los 3 años de edad de síndrome nefrótico
corticodependiente (folios 5 a 9).
[5] A folio
15 del expediente se encuentra fotocopia de la factura de venta No. CM 3923353
del 1 de abril de 2014. La accionante pagó $1.618.764 para el periodo facturado
01/04/2014 a 30/06/2014, en el cual se incluyó el periodo anterior vencido.
[6] La
peticionaria sostuvo que su hija acude cada tres meses a control por nefrología
en la Fundación Cardioinfantil con la médica Luz Stella González. La última
cita estaba programada para el 21 de mayo de 2014, pero no pudo llevarse a cabo
por la cancelación del contrato (folio 9).
[7] Resumen
de la historia clínica de ortodoncia (folios 10 a 14).
[8] El juez de primera instancia vinculó a
Aliansalud EPS al proceso, entidad a la cual se encuentran afiliadas la
accionante y sus menores hijas; como el representante legal es el mismo de
Colmédica, se presentó una sola comunicación.
[9] Al
proceso de tutela también fue vinculado el Ministerio de Salud y Protección
Social, el cual, a través de su Director Jurídico, solicitó al juez de tutela:
“en caso de que la tutela prospere se ordene a la EPS garantizar la adecuada
prestación de los servicios de salud brindando al afiliado los servicios POS o
NO POS que este requiera, además como quiera que la finalidad de los copagos y
las cuotas moderadoras es financiar y regular la utilización del servicio de
salud, se solicita al juez de tutela abstenerse de hacer pronunciamiento alguno
en cuanto a la facultad de recobro ante el FOSYGA, para que de esta forma las
EPS utilicen mecanismos legales y administrativos establecidos para tal fin, lo
anterior teniendo en cuenta que podrían verse afectados recursos públicos , y
se violaría el principio de legalidad del gasto”.
[10] Ley
100 de 1993 “por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan
otras disposiciones”, artículo
169: “los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir
coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán
contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las
empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias o el subsidio a la cotización. La adquisición y permanencia de un
Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante
el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Tales Planes podrán ser: (…) 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención
prehospitalaria o servicios de ambulancia preparada, emitidos por entidades de
Medicina Prepagada.” A su turno, el artículo 18 del Decreto 806 de 1998 “por el cual se reglamenta la afiliación al
Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del
servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de
interés general, en todo el territorio nacional” dispone: “Definición de Planes Adicionales de Salud, PAS. Se entiende
por plan de atención adicional, aquel conjunto de beneficios opcional y
voluntario, financiado con recursos diferentes a los de la cotización
obligatoria. El acceso a estos planes será de la exclusiva responsabilidad de
los particulares, como un servicio privado de interés público, cuya prestación
no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de inspección
y vigilancia que le son propias. El usuario de un PAS podrá elegir libre y
espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en el momento de
utilización del servicio y las entidades no podrán condicionar su acceso a la
previa utilización del otro plan”. Y el
artículo 19 de la misma norma: “Tipos de PAS. Dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes PAS: 1. Planes de
atención complementaria en salud. 2. Planes de medicina prepagada, que se
regirán por las disposiciones especiales previstas en su régimen general. 3.
Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales previstas en
su régimen general (…)”.
[11] Corte
Constitucional, sentencia T-549 de 2003 (M.P. Álvaro Tafur Galvis).
[12] En la
sentencia C-176 de 1996[12] la Sala Plena de
la Corporación se pronunció sobre la intervención estatal en estos términos: “la
intervención estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento
constitucional múltiple: uno general, que es la intervención del Estado en la
economía (CP art. 334) y otros tres mucho más específicos: de un lado, ella es
la expresión de la inspección y vigilancia de una profesión de riesgo social;
de otro lado, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el
Estado mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad (CP
art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas prepagadas,
puesto que en ellas se manejan recursos captados del público, estamos en
presencia de una actividad de interés público sometida a la especial
intervención del Gobierno (CP arts. 150 ord 19 literal d), 189 ords 24 y 25, y
335)”.
[13] Ley 100 de 1993, artículo 177: “las Entidades Promotoras de Salud son las entidades
responsables de la afiliación, y el registro de los afiliados y del recaudo de
sus cotizaciones, por delegación del Fondo de Solidaridad y Garantía. Su
función básica será organizar
y garantizar, directa o indirectamente, la prestación del Plan de Salud
Obligatorio a los afiliados y girar, dentro de los términos previstos en la
presente Ley (…). Artículo 181: “la Superintendencia Nacional de Salud podrá autorizar
como Entidades Promotoras de Salud, siempre que para ello cumplan con los
requisitos previstos en el artículo 180,
a las siguientes entidades: d) Las entidades que ofrezcan programas de medicina
prepagada o de seguros de salud, cualquiera sea su naturaleza jurídica (…)”.
[14] Corte
Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[15] Corte
Constitucional, sentencia SU-039 de 1998 (M.P. Hernando Herrera Vergara).
[16] En la
sentencia, aplicó la Sala: “se conoce, entonces,
como preexistencia la enfermedad o afección que ya venía aquejando al paciente
en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se incluye como
objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada”.
[17] La
postura recogida en la sentencia de unificación ha sido reiterada por
diferentes Salas de Revisión. Ver las sentencias: T-290 de 1998 (M.P. Fabio
Morón Díaz), T-096 de 1999 (M.P. Alfredo Beltrán Sierra), T-689 de 1999 (M.P.
Carlos Gaviria Díaz), T-909 de 2000 (M.P. Alejandro Martínez Caballero),
SU-1554 de 2000 (M.P. Cristina Pardo Schlesinger), T-512 de 1998 (M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa), T-1697 de 2000 (M.P. Martha Victoria Sáchica Méndez), T-365
de 2002 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-065 de 2004 (M.P. Jaime Araujo
Rentería), T-181 de 2004 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-699 de 2004 (M.P.
Rodrigo Uprimny Yepes), T-152 de 2006 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-660 de 2006
(M.P. Álvaro Tafur Galvis), T-875 de 2006 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-650
de 2007 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), T-867 de 2007 (M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa), T-626 de 2008 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-765
de 2008 (M.P. Jaime Araújo Rentería), T-795 de 2008 (M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto), T-1081 de 2008 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla),
T-140 de 2009 (M.P. Mauricio González Cuervo), T-563 de 2009 (M.P. Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo), T-015 de 2011 (M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo) T-802
de 2013 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla), T-126 de 2014 (M.P. Luis Ernesto Vargas
Silva),
T-184
de 2014 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla),y,      T-325 de 2014 (M.P. María
Victoria Calle Correa)
[18] Corte
Constitucional, sentencia T-128 de 2000 (M.P. José Gregorio Hernández Galindo).
[19] Historia
clínica, folios 1 a 9.
[20] Folio
15.
[21] Ver por
ejemplo las sentencias T-724 de 2005 (MP. Jaime Córdoba Triviño),
T-196 de 2007 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-591 de 2009 (MP. Humberto Sierra
Porto), T-158 de 2010 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva), T-811 de 2011 (MP.
Mauricio González Cuervo), y, T-412 de 2014 (MP. Andrés Mutis Vanegas), entre
otras.