T-158-10
Sentencia T-158/10
Sentencia T-158/10
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Objeto
PLANES
ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Definición
PLANES
ADICIONALES DE SALUD-Se rigen por las cláusulas del contrato
ACCION DE
TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia excepcional
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Adhesión
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Aplicación de preexistencias y exclusión/CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y
taxativamente
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Necesidad de realizar examen de ingreso o admisión/EMPRESA
DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para modificar o alterar los términos
del contrato
PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Prestación de los servicios de salud
prepagada
PRINCIPIO
DE CONTINUIDAD POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que no se puede
suspender el tratamiento o el medicamento
ALLANAMIENTO
A LA MORA-Aplicación por analogía iuris a los contratos de medicina
prepagada
CONTRATO DE
SEGUROS-Definición acogida por la Corte Constitucional
CONTRATO DE
SEGUROS-Características
CONTRATO DE
SEGUROS-Elementos esenciales
ACCION DE
TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia por cuanto solo
están obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios médicos incluidos en
el contrato celebrado con éstos
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-En el transcurso no es posible su modificación
unilateral
ACCION DE
TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Reactivación del servicio de
salud garantizando la continuidad en la prestación de los servicios de salud
sin alegar preexistencias al momento del reingreso
Referencia:
expedientes T-2458210 y T-2460872.
Acciones de tutela instauradas por Jenny Gabriel de Soruco contra
Medicall Group de Colseguros y Carlos Bernal Daza contra Coomeva Medicina
Prepagada.
Magistrado
Ponente:
Dr. LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá D.C., cinco (05) de marzo
de dos mil diez (2010).
La Sala Novena de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los magistrados LUIS ERNESTO VARGAS SILVA,
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA y MAURICIO GÓNZALEZ CUERVO, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591
de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de
los fallos dictados por el Juzgado 3° Civil Municipal de Valledupar, el 28 de
mayo de 2009; y, por el Juzgado 6° Penal Municipal de Barranquilla, el 10 de
septiembre de la anterior anualidad, y el Juzgado 2° Penal del Circuito de esa
misma ciudad, el 14 de octubre de 2009, que resolvieron las acciones de tutela
formuladas por Jenny Gabriel de Soruco contra Medicall Group de Colseguros y
Carlos Daza Bernal contra Coomeva Medicina Prepagada, respectivamente.
La Sala Once de Selección de la Corte Constitucional,
mediante auto del 20 de noviembre de 2009, decidió acumular los expedientes T-2458210
y T-2460872 al considerar que presentan unidad de materia, para que sean
revisados y fallados en una sola sentencia, a lo cual se procederá así:
I. ANTECEDENTES:
1. Hechos y acciones de
tutela interpuestas:
1.1. Expediente T-2458210:
La accionante tiene 70 años de
edad[1]
y se encuentra afiliada al servicio de salud de la empresa Medicall Group de
Colseguros, siendo beneficiaria de la póliza MGRO 133 FLIA 2464 PLAN VOL 1,
desde el 1° de junio de 1981[2]. Indica que el pago
mensual del servicio de salud lo ha realizado en forma oportuna, por cuanto es
descontado de la nómina de su hija Hiroshima Soruco Gabriel, quien es empleada
del Banco BBVA.
En uso del derecho a la
asistencia médica, la accionante consultó un especialista en ortopedia y
traumatología adscrito a Colseguros, con el fin de obtener diagnóstico respecto
al intenso dolor que venía sintiendo en su rodilla derecha desde hace
aproximadamente 3 años. El galeno determinó que la paciente sufre de gonartrosis
y, que necesita un reemplazo total de rodilla anatómica derecha[3]
y un injerto óseo en la tibia derecha[4].
La accionante solicitó a la
entidad acusada el suministro de la prótesis, pero solo le fue autorizado el 23
de abril de 2009, un monto de $723.500,oo para su adquisición, por cuanto la
enfermedad era una preexistencia. Dicha prótesis tiene un costo total de
$5’714.867,oo, del cual no le fue cubierto por Medicall Group de Colseguros la
suma de $4’991.367,oo[5].
Así las cosas, la actora pide
protección a sus derechos constitucionales a la vida y a la salud; en
consecuencia, se ordene a la entidad acusada que le suministre la prótesis de
rodilla anatómica derecha que requiere para continuar normalmente con su
función locomotora.
1.2. Expediente T-2460872:
El señor Carlos Bernal Daza
suscribió el 1° de julio de 1995, contrato de medicina prepagada con Coomeva,
en el plan oro familia, siendo su esposa María Danelia Pérez Cuervo una de las
beneficiarias.
El accionante indica que debido a
problemas económicos “imposibles de superar en ese momento”[6],
se atrasó en los pagos de diciembre de 2008 y los primeros meses del año 2009,
razón por la cual Coomeva Medicina Prepagada le suspendió el contrato a finales
de febrero de 2009. Sin embargo, indica el actor que en el mes de mayo de ese
año canceló el total de la deuda[7], solicitó la reactivación
del contrato y pagó por adelantado el mes de junio de 2009[8].
Explica que el 1° de junio de
2009 recibió una comunicación de la entidad accionada, mediante la cual le
rechazaban la reactivación o reingreso de María Danelia Pérez Cuervo, aduciendo
que era una paciente con “preexistencias al ingreso” que limita de
manera significativa el cumplimiento de los compromisos por parte de Coomeva
Medicina Prepagada con los usuarios[9]. El accionante señala que
lo anterior no es cierto ya que la auditora médica dejó constancia el 12 de
enero de 2001, 5 años y medio después de la fecha de ingreso, que la
beneficiaria María Danelia Pérez Cuervo no tenía ninguna preexistencia ni
ninguna utilización[10].
Ante tal situación, el actor
elevó derecho de petición a la entidad demandada el 2 de junio de 2009,
aclarándoles que su esposa no tenía ninguna preexistencia cuando ingresó al
servicio de medicina prepagada en el año 1995. Que si bien en la actualidad es
una paciente controlada de un cáncer de mama, del cual fue operada, tratada e
irradiada en el año 2003 por Coomeva Medicina Prepagada, esa enfermedad no
puede considerarse como preexistente para la reactivación del contrato de
salud. Por su parte, la entidad accionada mediante documento DJR-2009-0386, le
contestó el derecho de petición informándole que la auditora al evaluar los
exámenes médicos de María Danelia, indicó que no cumplía con la calificación
permitida para autorizar el reingreso al plan de medicina prepagada.
El accionante solicita que se
tutelen los derechos fundamentales a la vida y a la salud de su esposa,
ordenando a Coomeva Medicina Prepagada que en forma inmediata reactive el
contrato especial de salud, para que se le continúe prestando el tratamiento en
procura de erradicar completamente el cáncer de mama.
2. Respuestas de las entidades
demandadas:
2.1. Expediente T-2458210:
La apoderada general de la
Aseguradora de Vida Colseguros S.A., en escrito fechado el 18 de mayo de 2009,
confirmó que la señora Jenny Gabriel de Soruco es beneficiaria de su hija, en
la póliza de hospitalización y cirugía Medicall Group suscrita por la entidad
BBVA como tomadora del seguro.
Explicó que las partes que
suscribieron dicho contrato son la entidad BBVA en calidad de empleador-tomador
de la póliza y la Aseguradora de Vida Colseguros S.A.; que los empleados se
vinculan a dicha póliza en calidad de asegurados- beneficiarios, quienes a su
vez afilian a sus familiares; y, que el tomador otorga la póliza en calidad de
auxilio patronal.
Indicó que las pólizas de salud
son convenciones privadas en las que las partes, previa celebración de un
contrato, acuerdan los límites como son los amparos o conceptos que se
reconocen como cobertura, la cuantía de los reconocimientos y los valores
asegurados. Entonces, al ser contratos de seguros se rigen por las normas del
estatuto comercial, del estatuto orgánico financiero y, en especial, por las
condiciones particulares convenidas entre las partes y contenidas en el
clausulado general de la póliza.
Frente al caso concreto, señaló
que la accionante solicitó autorización para realizarse el procedimiento
quirúrgico denominado reemplazo total de rodilla derecha + injerto óseo de
tibia derecha, pero que la compañía procedió a autorizar el procedimiento y el
suministro de la prótesis Nex Gen Flex marca Zimmer en No. 1, hasta el tope
contratado por la póliza, el cual es de $723.500,oo. Lo anterior, teniendo en
cuenta que la actora es beneficiaria del Plan II, el cual otorga una cobertura
para el suministro de prótesis, hasta el tope máximo de $723.500,oo[11].
Por ende, el excedente para completar el valor comercial de la prótesis[12],
debe ser reclamado por la actora ante la EPS Sanidad Militar a la cual se
encuentra afiliada o, en su defecto, costear directamente el valor restante.
Así, concluyó que los contratos
de seguros en materia de salud responden a la libre definición que respecta el
principio de autonomía de la voluntad contractual, pues son las partes quienes
definen su clausulado y los límites de las coberturas; por contera, la
accionante al haber aceptado la póliza, consintió en establecer ciertos limites
que ahora debe respetar. Si alguna discusión se genera al respecto, la tutela
no es el mecanismo idóneo para surtir el reclamo, sino que debe acudir a las acciones
contractuales para que la inconformidad sea dirimida ante la justicia
ordinaria.
2.2. Expediente T-2460872:
En escrito recibido el 7 de
septiembre de 2009, en la secretaria del juzgado de primera instancia
constitucional, la apoderada judicial de Coomeva Medicina Prepagada solicitó
declarar la improcedencia de la acción de tutela formulada por Carlos Bernal
Daza, por cuanto a María Danelia se le han prestado todas las coberturas en
salud de acuerdo con el contrato suscrito bajo el principio de la autonomía de
la voluntad, sumado a que al momento de la suspensión del mismo finiquitaron
todas las obligaciones mutuas de las partes, que fueron incumplidas en primer
lugar por el accionante.
Indicó que la esposa del actor
fue usuaria del contrato de medicina prepagada No. 08-10038-1-01, programa oro,
hasta el día 28 de febrero de 2009, fecha en la cual fue suspendido por
presentar mora en el pago de varios meses.
Explicó que cuando un usuario
lleva suspendido más de un mes y solicita el reintegro, es necesario efectuarle
una valoración médica que es calificada por el staff de auditores médicos de la
entidad, quienes establecen si los riesgos superan los niveles fijados por la
empresa para el ingreso a los servicios de salud. En el caso de María Danelia,
la auditora médica determinó que para la empresa no es obligatorio el reintegro
de la usuaria, toda vez que ésta sufre una enfermedad catalogada como
preexistencia que limita de manera significativa el compromiso de brindarle la
atención en salud y compromete seriamente el equilibrio financiero de la
entidad accionada.
Finalizó diciendo que la usuaria
no se encuentra desprotegida en materia de salud, ya que actualmente está
afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de Coomeva
EPS, entidad que debe cubrirle todos los servicios para tratar la patología
dentro de la red de prestadores que ofrece.
3. Decisiones objeto de
revisión:
3.1. Expediente T-2458210:
El Juzgado Tercero Civil
Municipal de Valledupar, en sentencia del 28 de mayo de 2009, negó la tutela a
los derechos constitucionales a la vida y a la salud que invocó la señora Jenny
Gabriel de Soruco.
El juez de única instancia
fundamentó su decisión en que la jurisprudencia constitucional ha sido reiterativa
y enfática en afirmar que, la relación entre una entidad de medicina prepagada
y el usuario es de carácter estrictamente contractual, por ende, cualquier
conflicto que se suscite al interior de esa relación debe solucionarse a través
de las normas civiles y comerciales, planteando la controversia ante la
justicia ordinaria y no ante la constitucional.
Estimó que en virtud de los
principios de la buena fe y la seguridad jurídica, las partes deben sujetarse
estrictamente a las cláusulas que con claridad fueron estipuladas en el
contrato de medicina prepagada, concretamente frente al tema de exclusiones de
cobertura de algunos procedimientos que se encuentran expresamente pactadas en
aquél, por tratarse de ley para las partes. Por consiguiente, ninguno de los
contratantes puede obligar al otro a que cumpla con obligaciones diferentes a
las que tuvieron por génesis el convenio contractual.
Con ese norte, el juez
constitucional indicó que en el presente asunto el anexo de coberturas de la
póliza de salud, establece que el suministro de prótesis y aparatos ortopédicos
se cubrirá hasta el tope máximo de $723.500,oo, suma que fue ofrecida por
Medicall Group de Colseguros sin vulnerar los derechos fundamentales de la
actora, por cuanto hasta dicho tope se obligó.
La accionante no impugnó el fallo
que le fue adverso.
3.2. Expediente T-2460872:
3.2.1. El Juzgado Sexto Penal
Municipal de Barranquilla, en sentencia del 10 de septiembre de 2009, declaró
improcedente la acción de tutela presentada por Carlos Bernal Daza en su
condición de agente oficioso de la señora María Danelia Pérez Cuervo, al
considerar que no ha existido vulneración a los derechos fundamentales que le
asisten a ésta, porque Coomeva Medicina Prepagada se ha limitado a darle
cumplimiento a las cláusulas pactadas en el contrato, y comoquiera que en esos
contratos las partes gozan de libertad contractual y de autonomía de la
voluntad para establecer la condiciones del mismo, aquellas deben sujetarse a
lo acordado. Cualquier controversia respecto al reingreso de un usuario debe
ventilarse ante la justicia ordinaria civil.
Agregó que en el presente caso la
terminación unilateral del contrato de medicina prepagada, tuvo su cimiente en
el incumplimiento que reportó el afiliado principal frente al pago de varias de
las mensualidades pactadas, por lo cual, para el reingreso de su esposa debió
agotar el examen médico y la calificación de los auditores, lo cual se hizo
pero con resultados negativos para María Danelia.
El que la enfermedad de la
agenciada se hubiese considerado como una preexistencia, no lleva al juez
constitucional a modificar el clausulado contractual para ordenar el reintegro
a la cobertura adicional en salud, por cuanto dichas cláusulas son ley para las
partes y se deben respetar. Así, concluyó que la agenciada cuenta con otro
medio de defensa para cuestionar su reintegro al plan de medicina prepagada que
venía disfrutando.
3.2.2. El agente oficioso impugnó
la decisión de primera instancia, arguyendo que el a-quo centró su
análisis en el sentido privatista del contrato de medicina prepagada y no en la
vulneración de los derechos fundamentales de la agenciada. No tuvo en cuenta
que las preexistencias que alega la entidad acusada “son una corosal mentira”[13],
ya que a la señora María Danelia Pérez Cuervo se le diagnosticó el cáncer de
mama varios años después de su afiliación inicial e incluso, en el transcurso
del contrato fue tratada por Coomeva Medicina Prepagada de la enfermedad que
hoy consideran como preexistencia.
Indicó que la abogada de la
entidad demandada señaló que a los usuarios que lleven entre un mes y tres
meses de retirados no se les realiza examen médico pero si deben ser revisados
por auditoría médica, protocolo que el actor considera se vulneró en el caso de
su esposa, por cuanto se le practicaron varios exámenes en procura de cimentar
la preexistencia y eludir la continuidad en la prestación del servicio de salud
contratado desde 1995.
El impugnante recalcó que la
suspensión del servicio se realizó el 28 de febrero de 2009, que el pago de la
deuda se efectuó el 12 de mayo de la misma anualidad y que la reactivación del
servicio fue recibida el 22 de mayo de 2009 por Coomeva Medicina Prepagada, por
lo cual no habían transcurrido los tres meses del retiro de la agenciada del
servicio de salud y, por ende, no podían exigírsele los exámenes médicos para
conceptuar sobre su continuidad en el contrato de medicina prepagada.
Basado en los anteriores argumentos,
el agente oficioso solicitó revocar el fallo de primera instancia
constitucional, para que, en su lugar, se concediera el amparo a los derechos
fundamentales de su esposa María Danelia Pérez Cuervo.
3.2.3. El Juzgado Segundo Penal
del Circuito de Barranquilla, en sentencia del 14 de octubre de 2009, confirmó
la decisión del juez a-quo, al considerar que el accionante y su
esposa al dejar de cancelar oportunamente el servicio de medicina prepagada que
si bien antes se les prestó, perdieron los beneficios del contrato porque se
trata de un nuevo ingreso y no de una mera reactivación, toda vez que el retiro
es mayor a tres meses, pues como lo afirmó el actor, dejó de pagar desde
diciembre de 2008 y solo lo volvió a hacer hasta mayo de 2009, es decir,
pasados casi 5 meses. Por consiguiente, concluyó que la persona debe evacuar el
examen médico con rigor y si se detectan preexistencias por parte del personal
médico, no es obligación de la entidad de medicina prepagada aceptar el
ingreso.
Finalmente, agregó que la
agenciada se encuentra afiliada a Coomeva EPS, por lo cual su patología puede
ser tratada por esa entidad que hace parte del régimen contributivo de salud.
II. CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS DE LA CORTE.
1. Competencia.
Esta Corte es competente para
revisar las decisiones judiciales antes descritas, de conformidad con lo
dispuesto en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, y 31 a 36
del Decreto 2591 de 1991, atendiendo a la selección, el reparto y la
acumulación, efectuados el 20 de noviembre de 2009.
2. Problemas Jurídicos.
De acuerdo con los hechos expuestos,
en esta oportunidad la Sala determina los problemas jurídicos a resolver en los
siguientes interrogantes:
¿Desconoce los derechos a la
salud y a la vida de la señora Jenny Gabriel de Soruco, la negativa por parte
de Medicall Group de Colseguros de suministrarle el valor total de la prótesis
de rodilla anatómica derecha que aquella requiere para continuar normalmente
con su función locomotora, aduciendo que la póliza de salud que la accionante
contrató solo cubre un tope máximo en dinero para el ítem de prótesis
ortopédicas? y, ¿Vulnera los derechos a la vida y a la salud de la agenciada
María Danelia Pérez Cuervo, el hecho que Coomeva Medicina Prepagada se niegue a
reactivarle el servicio de salud después de haber recibido los pagos atrasados,
arguyendo que aquella padece de una enfermedad preexistente que supera los
niveles de riesgo fijados por la empresa, la cual diagnosticó en vigencia del
Plan Adicional de Salud?
Con el propósito de resolver los
anteriores problemas jurídicos la Sala tendrá en cuenta los siguientes temas de
análisis: (i) Los planes adicionales de salud en el marco del sistema
general de seguridad social en salud; (ii) La procedencia excepcional de
la acción de tutela para que el juez constitucional analice el clausulado de
los contratos adicionales de salud cuando el debate comprometa derechos
fundamentales; (iii) El tratamiento jurisprudencial a los contratos de
medicina prepagada, la importancia del examen de ingreso y la identificación
previa de las denominadas preexistencias; (iv) El derecho a la
continuidad en la prestación de los servicios de salud prepagados y el
allanamiento a la mora por aplicación analógica iuris; (v) El
contrato de seguros en materia de hospitalización y cirugía como Plan Adicional
de Salud y sus exclusiones; y, posteriormente, estudiará, (vi) Los casos
en concreto.
3. Los Planes Adicionales de
Salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud:
3.1. En desarrollo de la amplia
facultad legislativa, el Congreso de la República expidió la Ley 100 de 1993,
por medio de la cual organizó el Sistema de Seguridad Social Integral como un
conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos,
que está conformado por los regímenes generales establecidos para Pensiones,
Salud, Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se
definen en la misma Ley.
Concretamente, el Sistema General
de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público
esencial de salud y crear condiciones de acceso de la población al servicio en
todos los niveles de atención[14], bajo la estricta
dirección, coordinación, vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene
la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo[15].
Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien
sea del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que
son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarias del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas contratadas
por el Estado[16].
3.2. Los
afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS), pueden contratar Planes
Adicionales de Salud (PAS)[17] que, según el artículo
18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios opcionales y
voluntarios contratados de manera voluntaria, que garantizan la atención en
eventos de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas
en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería o tecnología[18],
o cualquier otra característica no incluida en el manual de actividades,
intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de interés
público, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiados con
recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias, y que no
corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y
control que le son propias.
3.3. Los
Planes Adicionales de Salud pueden ser de tres tipos, a saber: (i)
Planes de atención complementaria en salud (PAC)[19],
que son aquellos beneficios que comprenden actividades, intervenciones y
procedimientos no incluidos en el POS o expresamente excluidos de éste, o
condiciones de atención diferentes, como por ejemplo, el ofrecer más comodidad
y una completa red prestadora de servicios[20]; (ii) Los planes
de medicina prepagada, que se estipulan a través de contratos privados que se
rigen por cláusulas determinadas y que se convierten en ley para las partes; y,
(iii) Las pólizas de salud, que se rigen por las normas contractuales
del seguro de salud respectivo y son expedidas por las compañías aseguradoras.
Estos planes,
en su conjunto, se caracterizan porque (i) quienes los suscriben deben
estar también afiliados al régimen contributivo en salud[21]
y, por ello, reciben cubrimientos de algunos servicios no incluidos en el POS; (ii)
la prestaciones de los servicios contratados se rigen exclusivamente por las cláusulas
del contrato suscrito entre el usuario y la entidad, razón por la cual la
relación surgida es eminentemente de derecho privado, aunque tenga ciertas
dimensiones públicas, por cuanto involucra la garantía de derechos
fundamentales del contratante[22]; (iii) el usuario
puede escoger libremente si acude a la EPS o al ente prestador del PAS para
solicitar un servicio determinado que se encuentre incluido dentro de las
obligaciones de éstas, sin que la entidad que elija para tal efecto, pueda
obligarlo a acudir previamente a la otra institución[23];
y, (iv) la concepción del contrato radica en que su celebración se hace
para la cobertura integral del servicio de salud, habida cuenta que solo se
entienden excluidos los padecimientos del usuario que previa, clara y
taxativamente[24] se hayan señalado
en las cláusulas del mismo o en sus anexos, sin que sea válido que con
posterioridad la entidad pueda ampliar, unilateralmente, el catálogo de
exclusiones[25]. No obstante, en materia
de pólizas de salud, el contrato limita su cobertura a los riesgos asegurados.
4.
Procedencia excepcional de la acción de tutela para que el juez constitucional
analice el clausulado de los contratos adicionales de salud, cuando el debate
comprometa derechos fundamentales:
4.1. Por
regla general las controversias que se presenten en virtud de la celebración y
ejecución de un contrato adicional de salud, entiéndase de planes
complementarios, de medicina prepagada y de pólizas de salud, deben ser
ventiladas ante la jurisdicción ordinaria por tratarse de contratos que se
rigen por normas de derecho privado[26]. Empero, puede ser que
aquellas trasciendan al plano de los derechos fundamentales, evento en el cual
deberán ser resueltas por la jurisdicción constitucional cuando resulten
vulnerados o amenazados derechos de raigambre fundamental[27],
por la acción u omisión de cualquier autoridad pública o de los particulares
que prestan el servicio público esencial de salud.
En esos
casos, la jurisprudencia de esta Corporación[28] ha sido enfática en
reiterar que procede la acción de tutela para que el juez constitucional
examine, de manera excepcional, el clausulado contractual por cuanto: (i)
Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del
servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan
los servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente
a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos
los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos,
quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos “hasta el punto que, en
la práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el
respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato”[29]
y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de
pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión[30],
lo que significa que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son
discutidas con el usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte
débil de la relación negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni
eficaz para la resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza
de derechos fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime
cuando se acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la
decisión resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de
salud.
Al respecto,
la sentencia T-089 de 2005, señaló como regla jurisprudencial que “(…) tratándose
de la afectación de derechos fundamentales, el juez de tutela, atendiendo a los
hechos particulares de un caso, puede entrar a analizar el contenido, la
interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y puede adoptar
medidas tendientes a la protección de los derechos fundamentales vulnerados, de
manera permanente o de manera transitoria, dependiendo de la claridad de los
hechos alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso judicial
específico en la jurisdicción correspondiente”.
4.2. En
síntesis, la generalidad enseña que la acción de tutela es improcedente para
resolver las controversias que se deriven de los contratos adicionales de
salud, por cuanto gozan de una naturaleza contractual que se rige por las
normas del derecho civil y comercial, para lo cual el ordenamiento jurídico
prevé acciones judiciales en procura de proteger los derechos de los
contratantes. Sin embargo, si se tiene que el objeto de esos contratos es la
prestación del servicio público de salud y que, en consecuencia, su ejecución
involucra la efectividad de derechos fundamentales del afiliado, la acción de
tutela se torna procedente como medio de defensa judicial cuando la empresa,
haciendo uso de su posición dominante mediante acciones u omisiones, viola o
amenaza tales derechos, y se establece que los mecanismos ordinarios de
protección son ineficaces o carecen de idoneidad.
5. Tratamiento
jurisprudencial a los contratos de medicina prepagada, la importancia del
examen de ingreso y la identificación previa de las denominadas preexistencias:
5.1. El
legislador en la Ley 10 de 1990, “por medio de la cual se reorganiza el
Sistema Nacional de Salud y se dictan otras disposiciones”, antes de la
Constitución de 1991 y de la Ley 100 de 1993, autorizó la prestación del
servicio de salud mediante la forma de medicina prepagada, dentro de un esquema
de contratación particular y voluntario, bajo la intervención del Estado a fin
de establecer su organización y funcionamiento[31].
En desarrollo
de esa función interventora, el Gobierno Nacional expidió los Decretos 1570 de
1993 -modificado por el Decreto 1486 de 1994- y 1222 de 1994[32],
mediante los cuales estableció los lineamientos que rigen la prestación del
servicio de medicina prepagada. Precisamente, el artículo 1° del Decreto 1486
de 1994, la definió como un sistema organizado y establecido por entidades
autorizadas, para la gestión -directa o indirecta- de la atención médica y la
prestación de los servicios de salud incluidos en un plan preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado.
De la
anterior definición, la Corte en sentencias SU-039 de 1998 y SU-1554 de 2000,
posteriormente reiteradas en varias sentencias de tutela, indicó que existen
dos presupuestos básicos sobre los cuales descansan las actividades ejercidas
por la empresas de medicina prepagada (naturaleza del servicio), a saber: (i)
El ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada
dentro del marco de la libertad de acción limitada, el cual se cumple con el
fin de obtener unas utilidades; y, (ii) por tratarse de la prestación
del servicio público de salud, la medicina prepagada está sujeta a un control
estatal riguroso, ya que constituye una forma de actividad aseguradora de
riesgos médicos y que, por ende, maneja recursos captados del público.
5.2. La
jurisprudencia constitucional también ha sido enfática en afirmar (i) que
el contrato de servicios que suscribe la entidad de medicina prepagada y una
persona interesada en obtener beneficios directos o el de terceros, o de ambos,
debe ser aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud[33];
(ii) que su celebración al desarrollarse en la forma de acuerdo de
voluntades que produce efectos jurídicos, se nutre del principio de la buena fe
desde su inicio y especialmente durante su ejecución[34],
toda vez que entre los contratantes debe reinar una confianza mutua[35];
y, (iii) que el contrato de servicio de medicina prepagada reúne las
características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y
de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo
jurídico como un contrato de adhesión, “según el cual las partes
contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no
son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las partes
en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las
cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto”[36].
Significa lo anterior que en los contratos de adhesión una de las partes
impone su ley a la otra, con lo cual una parte se convierte en el sujeto débil
de la relación negocial.
5.3. Adicionalmente,
la Corte ha señalado en múltiples sentencias[37], que previo a la
celebración del contrato de medicina prepagada, la empresa debe exigirle al
futuro afiliado la realización de completos y rigurosos exámenes de ingreso[38],
que permitan establecer con exactitud las denominadas preexistencias y
exclusiones respecto de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno,
entendiendo las primeras como “toda enfermedad, malformación o afección que
se pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación,
sin perjuicio que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre
bases científicas sólidas”[39], y las segundas
como las patologías, procedimientos o exámenes diagnósticos específicos, no
genéricos, que no son cubiertos por el plan[40].
Esta
Corporación ha reiterado que la realización rigurosa del examen médico al
afiliado tiene como fin (i) detectar los padecimientos de salud que
constituyan preexistencias; (ii) determinar su exclusión expresa de la
cobertura del contrato; y, (iii) permitir que el usuario decida si bajo
estas condiciones, es decir, la exclusión de las preexistencias del contrato,
persiste su intención de celebrar el convenio[41].
Quiero ello
decir que desde el inicio del contrato debe dejarse constancia previa, expresa
y taxativa, en el texto del convenio o en sus anexos, del padecimiento,
dolencia o afección del afiliado, en procura de enunciar qué preexistencias o
exclusiones no se encuentran amparadas. Las enfermedades y afecciones no
comprendidas en dicha enunciación, deben ser asumidas por la entidad de
medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual, por cuanto
debe garantizar la prestación de los servicios integrales de salud al afiliado.
De esta
forma, la compañía que se dispone a prestar los servicios de medicina prepagada
no puede varias las condiciones contractuales durante la ejecución del contrato
basándose en dictámenes médicos posteriores emanados de profesionales a su
servicio[42], toda vez que de
hacerlo, atentaría contra el equilibrio contractual y, peor aún, burlaría y
lesionaría altamente el principio de la buena fe, estandarte básico de este
tipo de acuerdos de voluntades[43]. Sumado a ello, al tenor
literal del parágrafo único del artículo 21 del Decreto 806 de 1998, las
entidades habilitadas para ofrecer Planes Adicionales de Salud (PAS) no pueden
incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato, enfermedades,
malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían antes de la fecha
de celebración del contrato inicial. Hacerlo, constituye un abuso de la
posición dominante[44].
Precisamente,
en sentencia T-660 de 2006, la otrora Sala Octava de Revisión de Tutelas
concluyó, a título de regla jurisprudencial, que “para que una
entidad de medicina prepagada pueda liberarse de la asistencia en salud que se
le reclama, en razón de que sea una preexistencia, ésta debió haberla
determinado medica y científicamente desde antes de suscribir el contrato
respectivo, debió haberla dado a conocer específicamente al tomador del
contrato y haber obtenido su aceptación sobre la misma, pues no puede
establecerla con suposiciones o verificaciones médicas posteriores, de carácter
retroactivo, y mucho menos imponerla unilateralmente, a fin de sustraerse de la
obligación que adquirió al suscribir el contrato, si no hizo especificación
alguna sobre ella”.
6. El
derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud prepagados
y el allanamiento a la mora por aplicación analógica iuris.
Reiteración de jurisprudencia:
6.1. La Corte
Constitucional en varias ocasiones[45] se ha pronunciado sobre
el derecho a la prestación continúa, permanente y sin interrupciones de los servicios
médicos y de recuperación de la salud. Sobre el tema, la jurisprudencia
constitucional ha sido reiterativa en afirmar que las entidades públicas y
privadas que prestan el servicio público de salud no pueden abstenerse
legítimamente de su obligación constitucional y legal de procurar la
conservación, recuperación y mejoramiento del estado de sus usuarios, así como
tampoco del suministro continúo y permanente de los tratamientos médicos ya
iniciados.
Esta
Corporación ha desarrollado dos criterios sobre los cuales descansa el derecho
a la continuidad en la prestación de los tratamientos médicos en curso, a
saber: (i) la necesidad del paciente de recibir tales servicios[46],
y (ii) los principios de la buena fe y la confianza legítima[47].
Igualmente, en sentencia T-765 de 2008, señaló que en desarrollo de esos
criterios, existen ciertos supuestos básicos bajo los cuales no
es admisible constitucionalmente que una entidad que presta servicios de salud
se abstenga de suministrarlos de manera continua, permanente y oportuna. Ellos
son: “(i) que los servicios médicos hayan sido ordenados por el
médico tratante adscrito a la entidad en cuestión; (ii) que exista un
tratamiento médico en curso, es decir, iniciado con anterioridad a la
suspensión del servicio; y (iii) que el mismo médico tratante haya indicado
la necesidad de continuar con la prestación de la atención médica requerida por
el paciente[48]” (Negrillas
fuera del texto).
Tratándose de
los contratos de medicina prepagada, las empresas que prestan este servicio se
encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminación de los
tratamientos médicos en curso, con el fin de acatar y respetar íntegramente el
derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud. Es por
ello que en la consideración 5.3 de la presente sentencia, se indicó que las
preexistencias médicas alegadas por la empresa, que no han sido expresa y
específicamente excluidas del contrato de medicina prepagada, no constituyen
una razón válida a la luz de la Constitución y la Ley para negar la prestación
de los servicios de salud requeridos, o la continuidad en los tratamientos
médicos en curso.
De modo pues
que, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a garantizar a
sus afiliados la culminación de los tratamientos médicos en curso y las
prestaciones contraídas en el contrato, con fundamento en la autonomía y buena
fe de los contratantes, por cuanto actuar en forma contraria implica un
menoscabo latente al derecho constitucional a la salud del afiliado.
6.2. Ahora
bien, como lo expresó esta Corporación en la sentencia T-196 de 2007, en los
contratos civiles de carácter bilateral el cumplimiento de las obligaciones
entre las partes debe ser sinalagmático y debe propender a la contraprestación
de cargas y beneficios para las mismas. Si tal equilibrio obligacional se
quebranta, es aplicable el artículo 1609 del Código Civil, el cual enseña que “en
los contratos bilaterales ninguno de los contratantes está en mora dejando de
cumplir lo pactado, mientras el otro no cumple por su parte, o no se allana a
cumplirlo en la forma y tiempo debido”. Dicho artículo corresponde a la
aplicación del principio romano de “exceptio non adimpleti contractus”[49].
La figura del
allanamiento al incumpliento del contrato ha venido teniendo cabida en la jurisprudencia
de la Corte Constitucional mediante el uso de la figura del “allanamiento a
la mora”, la cual ha sido desarrollada ampliamente en los temas atinentes a
la seguridad social (licencia de maternidad, aportes extemporáneos en pensiones
y pagos fuera del término de las cotizaciones en salud). Precisamente, tal
figura se presenta cuando “las entidades prestadoras de los servicios no han
requerido a los afiliados respecto al pago oportuno del traslado de los aportes
al sistema o al pago extemporáneo de los mismos, incurriendo en la suspensión
de los servicios o prestaciones a las que están obligados”[50].
Concretamente,
la naturaleza de los contratos de medicina prepagada entrañan un clausulado de
adhesión entre el usuario y la entidad prestadora del servicio de salud, como
ya se explicó en líneas precedentes, en el que el primero se obliga a la
cancelación de una suma periódica o precio y, la empresa, en contraprestación,
se compromete a la atención médica incluida en un plan de salud preestablecido
y consignado en el contrato correspondiente, bajo unas condiciones que
generalmente no son discutidas con anterioridad por las partes sino
preestablecidas por una de ellas, en los términos aprobados por la
Superintendencia Nacional de Salud.
Cuando el
incumplimiento en la suma periódica o pago del precio por parte de usuario
genera la suspensión del servicio de salud prepagado y la compañía recibe
extemporáneamente de manos del usuario el pago consolidado de la deuda sin
devolverlo o sin exponer objeción en el momento, se presenta la aplicación analógica
iuris de la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora[51].
Cuando tal situación sucede, no es dable que la compañía de medicina prepagada
continúe con la suspensión del servicio y mucho menos que alegue la pérdida de
antigüedad o el cambio de las condiciones contractuales en perjuicio del
usuario, pues al allanarse al incumplimiento no le es posible exigir la
observancia del contrato de forma tal que pueda beneficiarse de su negligencia
por no haberlo terminado anticipadamente mediante el uso de la excepción de
contrato no cumplido.
Así, el
allanamiento al incumplimiento del contrato de medicina prepagada significa que
la empresa acepta la continuidad del mismo, pese a existir irregularidades en
la observancia de las obligaciones por parte del afiliado y, en consecuencia,
su omisión al no darlo por terminado -el contrato- cuando las circunstancias
concretas lo ameritaban, no es una justificación aceptable que motive la vulneración
de derechos fundamentales y, concretamente, del derecho a la continuidad en la
prestación del servicio de salud.
Entonces, es
posible concluir que “en los contratos de medicina prepagada puede aplicarse
por analogía iuris la doctrina jurisprudencial del allanamiento a la mora, como
figura que se deriva del allanamiento del contrato, para salvaguardar los
derechos de los afiliados a este tipo de planes adicionales de salud, cuando
las empresas prestadoras de los servicios no requieran a los usuarios frente al
incumplimiento de sus obligaciones contractuales”[52].
7. El
contrato de seguros en materia de hospitalización y cirugía como Plan
Adicional de Salud y sus exclusiones:
7.1. La jurisprudencia
constitucional[53], citando una sentencia
de la Corte Suprema de Justicia[54], ha dicho que el
contrato de seguros es aquel negocio jurídico “en virtud del cual una
persona -el asegurador- se obliga a cambio de una prestación pecuniaria cierta
que se denomina “prima”, dentro de los límites pactados y ante la ocurrencia de
un acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a
indemnizar al “asegurado” los daños sufridos o, dado el caso, a satisfacer un
capital o una renta, según se trate de seguros respecto de intereses sobre
cosas, sobre derechos o sobre el patrimonio mismo, supuesto en que se les llama
de “daños” o de “indemnización efectiva”, o bien de seguros sobre las personas
cuya función, como se sabe, es la previsión, la capitalización y el ahorro (…)”.
El código de
comercio colombiano definió el contrato de seguros partiendo de la enunciación
de sus características más relevantes. Así, el artículo 1036 del estatuto
mercantil, modificado por el artículo 1° de la Ley 389 de 1997, indica que “el
seguro es un contrato consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución
sucesiva”. Precisamente, por su naturaleza el contrato de seguros está
sometido a las reglas del derecho privado. Así, es consensual porque se
perfecciona con el mero consentimiento de las partes[55]
y produce sus efectos desde que se ha realizado la convención; es bilateral
puesto que origina derechos y obligaciones entre asegurador y asegurado[56];
es oneroso, en cuanto, compromete al primero a pagar el siniestro y al
segundo a reconocer el valor de la prima[57]; es aleatorio
porque se refiere a la indemnización de una pérdida o daño producido por un
acontecimiento o hecho incierto, pues no se sabe si se va a producir y en el
caso contrario, v gr. la ocurrencia de la muerte, no se sabe cuándo ello
ha de acontecer; y, es de ejecución sucesiva porque las obligaciones se
cumplen paulatinamente durante la ejecución del contrato.
Decimos que
esas características son las más relevantes, pero no son las únicas que
identifican el contrato de seguros. Analizando las normas que lo regulan,
surgen otras que denotan igual importancia jurídica, cuales son: es un contrato
en razón de la persona, es un contrato de adhesión y en él predomina el
principio de la “uberrimae bona fidei”[58] o de la buena fe
reforzada.
También
debemos mencionar que el contrato de seguros tiene unos elementos esenciales
consagrados en el artículo 1046 del Código de Comercio, a saber: el interés
asegurable, el riesgo asegurable, la prima o precio del seguro y la obligación
condicional del asegurador. Si uno de esos elementos presenta un vicio o figura
como ausente en la relación negocial, el contrato de seguros no producirá
efecto alguno.
Para nuestro
estudio, interesa profundizar en el concepto del riesgo asegurable. Según
establece el artículo 1054 del estatuto mercantil, el riesgo es el suceso
incierto que no depende exclusivamente de la voluntad del tomador, del
asegurado o del beneficiario, y cuya realización da origen a la obligación del
asegurador. Los hechos ciertos, salvo la muerte, y los físicamente imposibles,
no constituyen riesgos y son, por tanto, extraños al contrato de seguros.
Por ello
decimos que, siendo el asegurador la persona jurídica que asume los riesgos
transferidos por el tomador[59], en virtud de ello, en
caso de ocurrir el riesgo asegurado, aquel deberá pagar la indemnización a la
cual se haya obligado según lo estipulado en el contrato.
7.2.
Recordemos que los seguros de salud que otorgan las entidades aseguradoras para
efectos de amparar al asegurado y a su familia por los gastos de
hospitalización y/o intervenciones quirúrgicas que puedan presentarse durante
la vigencia del seguro, son considerados como un tipo de Planes Adicionales de
Salud (consideración 3.3.) y les son aplicables las normas mercantiles
relacionadas con los principios comunes a los seguros terrestres y los
principios comunes a los seguros de personas. Sumado a ello, el artículo 1140
del Código de Comercio estipula que: “los amparos de gastos que tengan el
carácter de daño patrimonial, como gastos médicos, clínicos, quirúrgicos o
farmacéuticos, tendrán el carácter indemnizatorio y se regularán por las normas
del capitulo II [seguros de daños] cuando éstas no contraríen su
naturaleza”.
Concretamente, en
relación con los seguros de hospitalización y cirugía, debemos señalar que la
Superintendencia Financiera, mediante conceptos 1999028169-7 del 22 de octubre
de 1999[60] y 2009051897-002 del 11
de noviembre de 2009, estableció que “se dirigen a
proteger al asegurado mismo o a sus dependientes contra los riesgos que
amenazan su salud, mediante el resarcimiento
del perjuicio económico que de ellos se deriva, es decir, indemnizar los gastos
necesarios de hospitalización por accidente o enfermedad, bien sea por
tratamiento hospitalario o intervención quirúrgica, incluyendo los honorarios
del médico, anestesiólogo, enfermera, etc. A esta modalidad de seguros le son
aplicables las normas relativas a los seguros de daños, según lo dispuesto en
el artículo 1140 del Código de Comercio.”
También precisó que en esta clase de seguros, el siniestro se configura
en el momento en que el asegurado adquiere alguna enfermedad y el tratamiento
de la misma le genera un perjuicio patrimonial, caso en el cual el asegurado
deberá demostrar la ocurrencia del siniestro y la cuantía de la pérdida para
poder recibir la indemnización o la cobertura respectiva. Para efectos de
determinar las coberturas que se pueden ofrecer a través de los seguros de
salud, es necesario tener en cuenta que por su condición de ser un Plan
Adicional de Salud, brindan beneficios mayores a los que ofrece el Plan
Obligatorio de Salud.
7.3.
Ahora bien, teniendo en cuenta que los contratos de seguros médicos en
general pueden influir sobre los derechos fundamentales, sin desconocer su
diferente naturaleza jurídica, la jurisprudencia constitucional ha considerado
que por su origen y características “están sujetos, mutatis mutandi, a las
mismas pautas interpretativas de los contratos de medicina prepagada.”[61]
Ello por cuanto los dos, desde diferentes perspectivas, tienen como objeto la
protección del derecho a la salud de los beneficiarios; e igualmente, que los
dos son contratos de adhesión en los cuales la parte asegurada en el contrato
de seguros o el tomador en el contrato de medicina prepagada, se adhieren a
unas cláusulas previamente elaboradas y establecidas por la entidad
aseguradora.
Sobre esta base, como los
contratos de seguros y los de medicina prepagada se proyectan sobre los
derechos fundamentales y pueden conducir a su afectación, frente a las
controversias contractuales que puedan surgir, el juez constitucional habrá de
adelantar la interpretación de las cláusulas del contrato (consideración 4.)
dentro de la amplitud que a favor del usuario es posible predicar en razón de
tratarse de un contrato de adhesión. Recuérdese que a la luz del artículo 1624
del Código Civil, cuando las cláusulas sean ambiguas y hayan sido redactadas o
dictadas por una de las partes, su interpretación irá en contra de quien las
elaboró.
Ciertamente, en desarrollo del
principio de la buena fe y del carácter restrictivo de los contratos de
adhesión, la Corte Constitucional en sentencia T-152 de 2006, señaló que al
momento de suscribir los contratos de seguros médicos, “debe señalarse de
manera taxativa y expresa las exclusiones médicas –entiéndase enfermedades o
afecciones- respecto de las cuales no se dará cubrimiento alguno. Si esto no
ocurre, no es posible que (…) la aseguradora puedan relevarse de la obligación
de autorizar y cubrir los tratamientos o servicios médicos que el beneficiario
o asegurador requieran, invocando o valiéndose de cláusulas ambiguas o
generales, como por ejemplo aquellas que dicen excluir todas las enfermedades
congénitas  o todas las preexistencias.  Por tratarse de un contrato de
adhesión e imperar en ellos la buena fe  reforzada, las cláusulas ambiguas y
generales deben interpretarse a favor del beneficiario o asegurado y no en su
contra”.
Por eso, para efectos de
establecer la cobertura del contrato de seguros de salud, especialmente, de
hospitalización y cirugía, es necesario -como ya lo dijimos al ocuparnos del
estudio de los planes de medicina prepagada- que la entidad aseguradora exija
al futuro asegurado la realización de completos y exhaustivos exámenes de
ingreso, con el objeto de determinar qué enfermedades o dolencias son
preexistencias o exclusiones no cubiertas dentro del riesgo asegurable. Así, se
refuerza el criterio de libertad contractual y el principio de autonomía de la
voluntad negocial, ya que las mismas entidades aseguradoras pueden y deben
establecer con certeza y claridad, qué siniestros no cobijan dentro de la
póliza de salud. Si está plenamente establecida la exclusión o el límite en la
cláusula contractual, no se le puede obligar a la aseguradora que indemnice o
que cubra un riesgo no contenido en el acto negocial.
Pues bien, basada en las
anteriores consideraciones, la Sala Novena de Revisión de Tutelas analizará los
casos concretos y tomará las decisiones que correspondan, en procura de
salvaguardar los derechos constitucionales que encuentre amenazados o
vulnerados.
8. Los casos en concreto:
8.1. Expediente 2458210:
La
controversia planteada en el presente caso surge por la negativa de Medicall
Group de Colseguros, de emitir orden de autorización con el fin de suministrar
el valor total de la prótesis anatómica de rodilla derecha a favor de la
actora, aduciendo que en el anexo de la póliza de salud de la cual es
beneficiaria ésta, figura expresamente que en caso de suministro de prótesis
ortopédicas el tope de cobertura máxima es de $723.500,oo.
Del recuento
que se hizo de los antecedentes y de las pruebas documentales que obran en el
expediente de tutela, se desprende que la señora Jenny Gabriel de Soruco: (i)
es beneficiaria de la póliza de hospitalización y cirugía de Medicall Group No.
MGRO-133, suscrita entre BBVA Colombia como tomadora del seguro, y Colseguros
S.A. como aseguradora; (ii) acudió a la asistencia médica que le ofrece
la red de servicio de Medicall Group, siendo revisada por un médico
especialista en ortopedia y traumatología, quien le diagnosticó gonartrosis
y le ordenó el reemplazo total de rodilla anatómica derecha y un injerto óseo
de tibia derecha; y, (iii) solicitó a la entidad accionada que le
suministrará el cubrimiento total de la prótesis ortopédica que requiere, pero
Medicall Group de Colseguros mediante autorización de servicios No. MGRO
200996786-2-0 del 23 de abril de 2009, la cual identifica el reclamo por la
ocurrencia del siniestro No. MGRO 20090000575184, dispuso que con cargo a la
póliza de salud de la accionante, se cubriera el valor máximo de $723.500,oo por
concepto de prótesis ortopédica.
Pues bien, la
entidad accionada adosó al expediente la hoja de coberturas de la póliza de
hospitalización y cirugía MGRO 133 PLAN II VOL 1 (conocida como anexo 1),
vigente desde el 1° de enero de 2009 hasta el 31 de diciembre de la misma
anualidad, en cuya cláusula h) se indica textualmente:
“Otras
Coberturas (forman parte del Plan Básico):
H.
Prótesis y aparatos ortopédicos.
-Escala de
unidad o limite: Por persona año.
- Plan II
Volumen I: hasta $723.500,oo.
-
Deducible: $0,oo”.
Así mismo,
allegó una relación de la utilización de la póliza que hizo la accionante el
día 23 de abril de 2009, de la siguiente forma: Por honorarios de consulta
preanestésica $29.400,oo; por honorarios de ayudante 1 general $4’593.197,oo;
por internación en servicio de complejidad alta habitación unipersonal
$155.000,oo; por servicios clínicos quirúrgicos $2’000.000,oo; por
electrocardiograma de ritmo o de superficie $34.053,oo; por honorarios de
cirujano principal $3’059.327,oo; por honorarios de anestesiólogo
$1’224.292,oo; y, por autorización de prótesis $723.500,oo.
Visto lo
anterior, la Sala considera que la exclusión o el límite de la cobertura que
pactaron las partes en la póliza de hospitalización y cirugía MGRO 133, enseña
en forma previa, clara y taxativa que el tope máximo de cubrimiento del riesgo
asegurado por concepto de suministro de prótesis ortopédicas, es la suma de
$723.500,oo, lo que significa que al estar plenamente determinada la cuantía
del reconocimiento y el valor tope asegurado para la ocurrencia de esa clase de
siniestros, en el caso estudiado el reemplazo total de rodilla anatómica
derecha, el contrato de seguro de salud debe regirse por las condiciones
preestablecidas en el clausulado de la póliza, ya que se convierte en ley para
las partes.
Por
consiguiente, surge evidente que el juez de única instancia constitucional hizo
una interpretación adecuada de la cláusula contractual y de las pruebas
obrantes en el expediente de tutela, por cuanto atinó a que no existe menoscabo
alguno a los derechos fundamentales de la accionante.
Por vía de
tutela no puede obligarse a Colseguros a que asuma una indemnización económica
por un siniestro mayor al que se obligó desde la celebración contrato, pues
sería tanto como sorprenderlo y quebrantar el principio de la buena fe
reforzada que rige este tipo de Planes Adicionales de Salud. Ni siquiera se
puede pensar que estamos en presencia de una cláusula ambigua que beneficie a
la accionante, pues del texto de la misma se denota con exactitud el límite
patrimonial a la cobertura por el riesgo de suministro de prótesis ortopédicas.
Sumado a ello, la señora Jenny Gabriel de Soruco puede acudir a la EPS Sanidad
Militar, a la cual se encuentra afiliada, para que su caso sea valorado por un
médico especialista de esa red y le suministren la prótesis anatómica de
rodilla que está incluida dentro del Plan Obligatorio de Salud de esa entidad[62].
Al respecto,
existe un claro precedente jurisprudencial que se torna aplicable al caso bajo
estudio. En sentencia T-089 de 2005, esta Corporación se ocupó de la
revisión de una acción de tutela que formuló una paciente de 64 años de edad,
afiliada a la EPS del Seguro Social y beneficiaria de un contrato de medicina
prepagada suscrito por su yerno con Coomeva. El médico tratante de la actora le
ordenó el reemplazo total de rodilla izquierda mediante la implantación de una
prótesis anatómica; al solicitar la actora la autorización para el suministro
de tal prótesis, la compañía de medicina prepagada le informó que el contrato
suscrito entre las partes excluye expresamente el cubrimiento de cualquier tipo
de prótesis. La accionante expuso que la prótesis de rodilla que requería oscilaba
entre $4’500.000,oo y $6’000.000,oo, suma que no estaba en capacidad de asumir
ni ella ni su núcleo familiar.
Al analizar
ese caso, la Corte concluyó que las compañías de medicina prepagada solo están
obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios médicos incluidos en el
contrato que hayan celebrado con éstos, por lo que al estar expresamente
excluido el suministro de prótesis ortopédicas en el inciso 12 de la cláusula 6
del texto negocial, el juez de tutela no puede ordenar su cobertura. Indicó que
en esas circunstancias, los usuarios pueden acudir a la EPS a la que se
encuentran afiliados en el régimen contributivo de salud, para que, de acuerdo
con las reglas aplicables[63], esta entidad les
garantice el acceso a los servicios médicos que requieran y que no se encuentren
incluidos en el contrato de medicina prepagada. Así, confirmó el fallo
denegatorio de tutela.
En este orden
de ideas, esta Sala de Revisión no evidencia una vulneración a los derechos
fundamentales a la vida y a la salud de la accionante que amerite otorgar la
protección constitucional, toda vez que el contrato establece un tope dinerario
máximo para el suministro de prótesis ortopédicas. De modo pues que, se impone
confirmar la sentencia de tutela que le negó el amparo.
8.2. Expediente
T-2460872:
8.2.1. En
este segundo caso, el accionante, actuando como agente oficioso de su esposa
María Danelia Pérez Cuervo, solicita que se le protejan los derechos
constitucionales a la vida y a la salud de la agenciada, toda vez que Coomeva
Medicina Prepagada se niega a reactivarle los servicios de salud prepagados,
arguyendo que de acuerdo con el examen médico, la actora padece una enfermedad
de alto costo considerada como preexistencia, que supera los niveles de riesgo
fijados por la empresa.
Del
planteamiento del caso y de las pruebas documentales que obran en el
expediente, la Sala de Revisión observa que: (i) La señora María Danelia
es usuaria-beneficiaria de un contrato de prestación de servicios de salud
suscrito el 1° de junio de 1995 con Coomeva Medicina Prepagada, cuya
identificación es 08-11038-1-01, plan asociado, programa oro familia; (ii)
Al momento del ingreso, la entidad accionada realizó un riguroso examen médico
a la agenciada, en el cual concluyó que María Danelia Cuervo Pérez no tenía
ninguna preexistencia y ningún nivel de utilización; y, (iii) La
agenciada es una paciente con cáncer de mama controlado, enfermedad que le fue
diagnosticada en el año 2003 y que fue tratada por Coomeva Medicina Prepagada.
Dada su enfermedad, requiere un continuo seguimiento médico y exámenes
periódicos para revisar su condición de salud.
Ahora, si
bien el contratante principal del plan oro familia, señor Carlos Bernal Daza,
reconoce que entró en mora de pagar las mensualidades pactadas en el contrato
de medicina prepagada, desde diciembre de 2008 hasta mayo de 2009, con lo cual
incumplió una de sus principales obligaciones y motivó que el 28 de febrero de
2009 la empresa suspendiera el servicio de salud prepagado para todo su núcleo
familiar, incluyendo obviamente a la agenciada, no puede perderse de vista que
el 12 de mayo de 2009 el actor se puso al día con los pagos atrasados  y que,
incluso, el 22 de mayo de la misma anualidad realizó un prepago del mes de
junio de 2009, equivalente a $134.750,oo. Nótese que dichos pagos no fueron
rechazados u objetados por Coomeva Medicina Prepagada, situación con la cual se
allanó al incumplimiento negocial que reportaba el usuario.
Sumado a lo
anterior, de acuerdo con la cláusula décima[64] del contrato de
medicina prepagada que fue adosado al expediente de tutela, el numeral 1°
dispone que el retraso por parte del contratante en el pago de sus obligaciones
durante dos meses continuos dará lugar a la terminación unilateral y automática
del contrato por parte de la compañía, caso en el cual deberá notificar esa
decisión por escrito al contratante, remitiendo la comunicación por correo
certificado a la última dirección registrada por éste. En nuestro caso, no obra
prueba en el expediente que demuestre que la entidad accionada hubiese
notificado al accionante la terminación del contrato de medicina prepagada,
circunstancia que nos lleva a pensar que medió una mera suspensión del
contrato, como en efecto lo indica Coomeva Medicina Prepagada al dar respuesta
al escrito de tutela[65].
8.2.2.
Surtido los pagos atrasados, el señor Carlos Bernal Daza solicitó a la entidad
accionada la reactivación del servicio o el reingreso de su núcleo familiar al
plan de medicina prepagada contratado, pero solo hasta el 1° de junio de 2009,
casi 3 semanas después, la auditora médica de la regional Caribe de Coomeva
Medicina Prepagada, le informa que “después de un análisis detallado del
examen médico practicado a la señora MARÍA DANELIA PÉREZ CUERVO por nuestro
cuerpo médico, encontramos que sus riesgos superan los niveles establecidos por
Coomeva Medicina Prepagada para el ingreso a nuestros servicios de salud. (…)
en este caso, las preexistencias al ingreso nos limitarían de manera
significativa para poder cumplir con nuestros compromisos con los usuarios”.
Ante la
decisión de negar el reingreso a su esposa, el accionante elevó derecho de
petición el 2 de junio de 2009, es decir, al día siguiente de recibir la
comunicación por parte de Coomeva Medicina Prepagada, en el cual puso de
presente que al momento del reingreso no se puede alegar como preexistente una
enfermedad que incluso venía siendo tratada por la entidad accionada; por ello,
solicitó se reconsiderara el reingreso y la activación del servicio de salud
prepagado para su esposa. No obstante, Coomeva Medicina Prepagada nuevamente
negó el reingreso aduciendo una preexistencia médica.
Pues bien,
corresponde a la Sala de Revisión determinar si al momento de reactivar el
servicio de medicina prepagada que fue suspendido por mora en el pago de la
tarifa mensual estipulada, es valido exigir a los usuarios un nuevo examen
médico de “reingreso” y si es admisible modificar la enumeración de
preexistencias no cubiertas en el plan, que fueron acordadas desde la
celebración del plan adicional de salud.
Lo primero es
que, luego de hacer una lectura juiciosa del texto del contrato de medicina
prepagada que obra en el expediente, la Sala pudo constatar que no existe
ninguna cláusula que de forma clara, expresa y taxativa exija a los usuarios la
práctica de un nuevo examen médico al momento de reactivar el servicio de
salud, cuando la suspensión ha tenido su cimiente en la incumplimiento del
contratante en el pago de la mensualidad acordada. Es más, solo se hace
referencia a que la reactivación está condicionada a una calificación que hace
la auditora médica de la compañía[66], sin que dentro de tal
calificación se incluya un ítem específico atinente al examen médico de
“reingreso”.
De acuerdo
con el numeral 3° de la cláusula décima primera del contrato, todos los
aspirantes a usuarios de Coomeva Medicina Prepagada o los usuarios interesados
en trasladarse de un programa u otro, deberán someterse a examen médico de
ingreso, independientemente de la edad y del programa al cual deseen ingresar.
Quiero ello decir que, las únicas dos circunstancias en las cuales se exige al
usuario la práctica del examen de ingreso son (i) cuando por primera vez
ingresa al plan de medicina prepagada; y, (ii) cuando solicita traslado
o cambio de plan. Nótese que no aparece consagrado en el contrato, el cual es
ley para las partes, que el usuario deba practicarse un nuevo examen médico
cuando opere un reingreso. Exigirlo configura un abuso de la posición dominante
que detenta la compañía de medicina prepagada.
De otro lado,
se torna arbitrario que Coomeva Medicina Prepagada pretenda unilateralmente
incluir, al reactivar el servicio, como preexistencia no cubierta una
enfermedad de alto costo que diagnosticó a María Danelia durante la ejecución
del contrato de medicina prepagada y frente a la cual prestó en forma continua
sus servicios médicos y de rehabilitación hasta lograr actualmente el control
del cáncer de mama que aquejaba a la paciente. Tal proceder atenta contra el
principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud y desconoce
el contenido de la cláusula sexta del contrato suscrito, la cual dispone
como exclusiones “toda enfermedad preexistente al ingreso del usuario y (…)
la continuación de tratamientos no iniciados por Coomeva M.P. S.A.”. En el
caso bajo estudio, no se configura para la Corte ninguna de esas dos
exclusiones, por lo tanto, es deber de la entidad accionada reactivar los
servicios de salud a favor de la agenciada, ya que no hacerlo vulnera
gravemente los derechos a la vida y a la salud que le asistente a ésta.
Una
interpretación analógica y garantista del artículo 21 del Decreto 806 de 1998,
permite a la Corte concluir que Coomeva Medicina Prepagada, al momento de
renovar el contrato o de autorizar el reingreso de un usuario a quien le fue
suspendido el servicio por mora en el pago, no puede incluir como
preexistencias enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que
se padecían antes de la fecha de celebración del contrato inicial. Hacerlo,
constituye también un abuso de la posición dominante, según se dejó explicado
en la consideración 5.3 de esta sentencia.
Así las
cosas, Coomeva Medicina Prepagada al recibir los pagos atrasados de Carlos
Bernal Daza, se allanó al incumplimiento del contratante principal, y debió
proceder a reactivar, sin trabas ni dilaciones de ningún tipo, el servicio de
salud a las personas del grupo familiar que figuran como usuarias inscritas en
el plan oro familia de medicina prepagada, en procura de no violentar los
derechos a la salud y a la vida que les asisten. Por consiguiente, como
incumplió ese deber y con ello desconoció los derechos de la agenciada, se
impone revocar las sentencias de tutela que negaron el amparo y, en su lugar, la
Corte lo concederá ordenando a la entidad accionada que reactive el servicio de
salud prepagada a María Danelia Pérez Cuervo, garantizando la continuidad en la
prestación de los servicios sin alegar preexistencias al momento del reingreso.
III. DECISIÓN:
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por
mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- CONFIRMAR, pero
por las razones expuestas en este proveído, la sentencia dictada el 28
de mayo de 2009, por el Juzgado 3° Civil Municipal de Valledupar, mediante la
cual negó la tutela a los derechos constitucionales a la salud y a la vida invocados
por Jenny Gabriel Soruco.
SEGUNDO.- REVOCAR la
decisión adoptada el 14 de octubre de 2009, por el Juzgado 2° Penal del
Circuito de Barranquilla, que confirmó la sentencia proferida el 10 de
septiembre de la misma anualidad, por el Juzgado 6° Penal Municipal de
Barranquilla, dentro del trámite de la acción de tutela instaurada por Carlos
Bernal Daza, obrando como agente oficioso de María Danelia Pérez Cuervo, contra
Coomeva Medicina Prepagada. En su lugar, CONCEDER el amparo a los
derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad física de la
agenciada, según lo expuesto en la parte motiva de este proveído.
TERCERO.-
ORDENAR al representante legal de Coomeva Medicina Prepagada, que dentro de
las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia,
proceda a reactivar todos los servicios de salud prepagada que venía
disfrutando la señora María Danelia Pérez Cuervo, sin que le sea dable alegar
preexistencia alguna al momento del reingreso.
CUARTO.- ORDENAR,
al Juzgado 6° Penal Municipal de Barranquilla, que verifique y vele por el
cumplimiento cabal de la presente providencia, para lo cual hará los
requerimientos del caso si Coomeva Medicina Prepagada no da cumplimiento en el
plazo señalado.
QUINTO.- LÍBRENSE por
Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado Ponente
MARÍA VICTORA CALLE
CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] A folio 3 del expediente, se observa fotocopia de la cédula de
ciudadanía de la señora Jenny Gabriel de Soruco, la cual indica que nació el 20
de noviembre de 1939.
[2] Cfr. folios 3 y 7 ibídem.
[3] A folio 4 del expediente, obra la orden emitida el 16 de marzo de 2009
por el médico ortopedista y traumatólogo, en la cual indica que se debe
suministrar a la paciente una prótesis total de rodilla anatómica derecha.
[4] A folio 6 ibídem, aparece copia del resumen de historia clínica de
Jenny Gabriel de Soruco, en el cual se indica que el 16 de marzo de 2009 se le
ordenó como tratamiento médico y quirúrgico, el remplazo total de rodilla
derecha y el injerto óseo de tibia.
[5] Cfr. folio 7 del cuaderno 1.
[6] Cfr. folio 2 del cuaderno 1.
[7] A folio 43 ibídem, aparece copia del recibo de
caja No. 444933 expedido por Coomeva Medicina Prepagada, mediante el cual se
recibió el pago total de la cartera en mora que tenía el actor, por la suma de
$1’217.840,oo.
[8] A folio 6 del cuaderno 1, se observa copia del
recibo de caja No. 442203 expedido por Coomeva Medicina Prepagada, en el cual
consta que el señor Carlos Bernal Daza pagó por adelantado el mes de junio de
2009.
[9] A folio 11 ibídem, se observa una carta de fecha 1° de junio de 2009,
suscrita por la Auditora Médica Regional Caribe de Coomeva Medicina Prepagada,
en la cual se indica que el examen médico realizado a María Daniela Pérez
Cuervo refleja ciertos riesgos que superan los niveles establecidos por la
entidad para el ingreso a los servicios de salud. Tales riegos los denomina
preexistencias.
[10] Cfr. folio 5
ibídem.
[11] A folio 19 del expediente, se observa copia del anexo de coberturas de
la póliza MGRO-133 suscrita con BBVA Colombia, en cuyo literal h) figura una
cobertura máxima de $723.500,oo en prótesis y aparatos ortopédicos, para las
personas beneficiarias del Plan II de salud.
[12] En su escrito informa que el valor comercial de la prótesis anatómica
de rodilla derecha es de $5’714.867,oo.
[13] Cfr. folio 41 del cuaderno 1.
[14] Artículo 152 de la Ley 100 de 1993.
[15] Artículo 365 de la Constitución Política.
[16] Artículo 157 ibídem.
[17] El artículo 169 de la Ley 100 de 1993, los
estipula como Planes Voluntarios de Salud que incluyen coberturas asistenciales
o económicas relacionados con los servicios de salud, contratados
voluntariamente por los afiliados, quienes los financian con recursos propios
diferentes a las cotizaciones obligatorias dispuestas para el régimen
contributivo de salud.
[18] Sentencia T-348 de 2005.
[19] Artículos 23 y 24 del Decreto 806 de 1998.
[20] La Superintendencia Nacional de Salud, en el Manual de “Preguntas
sobre derechos y deberes del régimen contributivo del sistema de seguridad
social en salud” del año 2002, en el capítulo séptimo indica que en los
planes de atención complementaria en salud “[c]ualquier afiliado podrá contratar adicionalmente con
la EPS planes complementarios, para tener derecho a algunos servicios no
incluidos en el POS, o a la utilización de otras IPS de su elección, pagando
una suma adicional, de acuerdo con el plan que se escoja. Este comprende
actividades, intervenciones y procedimientos no indispensables ni necesarios
para el tratamiento de la enfermedad y el mantenimiento o la recuperación de la
salud o condiciones de atención inherentes a las actividades, intervenciones y
procedimientos incluidas dentro del POS”.
[21] Artículo 20 del Decreto 806 de 1998.
[22] Ver las sentencias T-710 de 2004, T-646 de
2004, T-089 de 2005, entre otras.
[23] Artículo 18, inciso 3° del Decreto 806 de
1998.
[24] Sentencia T-140 de 2009.
[25] Al respecto, la Corte Constitucional en
sentencia T-348 de 2005, precisó que en los contratos privados adicionales de
salud, los contratantes deben cumplir con todo lo dispuesto en las cláusulas y
no pueden ser obligados por otra parte a hacer lo que en ellas no está
dispuesto, lo que significa que las empresas sólo están obligadas a suministrar
medicamentos, tratamientos, utensilios, etc., previstos en los contratos
suscritos con los usuarios. Así, concluyó que las exclusiones deben estar
expresamente indicadas en los contratos, “pues de lo contrario, lo no excluido
se entiende debe ser atendido de manera integral por la entidad”.
[26] Sentencia T-765 de 2008.
[27] La sentencia T-1217 de 2005, indicó que la Constitución Política
Colombiana, recogiendo lo que en la doctrina alemana se conoce con el nombre de
“Drittwirkung der Grundrechte” (literalmente, efectos frente a terceros
de los derechos fundamentales), ha consagrado la posibilidad que la acción de
tutela pueda interponerse directamente frente a particulares que amenacen o
vulneren derechos de naturaleza iusfundamental. Concretamente, cita las
controversias en materia de medicina prepagada cuando se atenta contra la
preservación del contenido esencial del derecho a la salud.
[28] Ver sentencias T-348 de 2005, T-867 de 2007 y
T-140 de 2009.
[29] Sentencia T-307 de 1997, reiterada en la
sentencia T-867 de 2007.
[30] Frente a los contratos de medicina prepagada, así lo consideró la sentencia SU-039 de 1998, y respecto a la póliza de salud, su
naturaleza como contrato de seguros encierra unas cláusulas de adhesión. Del
estudio concreto de esta característica nos ocuparemos en esta providencia más
adelante.
[31] El literal k) del artículo 1° de la Ley 10 de 1990, establece que el
Estado intervendrá el servicio de salud pública, dictando normas “sobre la
organización y funcionamiento de los servicios de medicina prepagada,
cualquiera sea su modalidad, especialmente sobre su régimen tarifario y las
normas de calidad de los servicios, así como en relación con el otorgamiento
del mismo tipo de servicios por las instituciones de seguridad y previsión
social, cuya inspección vigilancia y control estarán a cargo de la
Superintendencia Nacional de Salud”. Este aparte fue declarado exequible
por la Corte Constitucional mediante sentencia C-176 de 1996.
[32] También se expidió el Decreto reglamentario
806 de 1998 y las disposiciones 154, 157, 159 de la Ley 100 de 1993, así como
el artículo 23 de la Ley 344 de 1996.
[33] Sentencia T-660 de 2006.
[34] Sentencia T-348 de 2005.
[35] Sentencia T-059 de 1997.
[36] Sentencia SU-039 de 1998. Respecto a los
contratos de adhesión en materia de medicina prepagada, se puede consultar
también la sentencia T-140 de 2009.
[37] Se pueden consultar las sentencias T-533 de
1996, T-512 de 1998, T-689 de 1999, SU-1554 de 2000, T-140 de 2009, T-563 de
2009 y T-591 de 2009.
[38] El artículo 21 del Decreto 806 de 1998,
establece frente al examen médico de ingreso que “[p]ara efectos de tomar un
PAS la entidad referente podrá practicar un examen de ingreso, previo
consentimiento del contratista, con el objeto establecer en forma media el
estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de prevención y
promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de excluir algunas
patologías existentes”.
[39] El artículo 1° del Decreto 1222 de 1994,
define qué se entiende por preexistencia en los contratos de medicina
prepagada.
[40] El artículo 2° del Decreto 1222 de 1994, indica que las exclusiones Las exclusiones deberán estar expresamente
previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las
patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se
excluyan y el tiempo durante el cual no estén cubiertos, por parte de la
entidad de medicina prepagada. Las exclusiones no se consagran expresamente no
podrán oponerse al usuario. No se podrán acordar exclusiones sobre
malformaciones, afecciones o enfermedades que se puedan derivar de factores de
riesgo propios de éstas”.
[41] Sentencias T-563 de 2009, T-140 de 2009, T-765
de 2008, T-196 de 2007, T-1217 de
2005, T-1012 de 2005, T-181 de 2004, T-365 de 2002, T-1252 de 2000, T-687 de
2000, T-128 de 2000, T-689 de 1999, T-118 de 1999, T-096 de 1999, T-603 de
1998, T-512 de 1998, T-290 de 1998, T-216 de 1997 y T-533 de 1996.
[42] Sentencias SU-1554 de 2000 y T-140 de 2009.
[43] En sentencia T-140 de 2009, la Corte concluyó que
celebrado el contrato y en curso, la compañía de medicina prepagada no puede
modificar, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas, ni puede
pretender, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de
profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o
dolencia detectada durante la ejecución del convenio se había venido gestando
desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber sido enunciada
como preexistencia en el acuerdo, está excluida. La compañía de medicina
prepagada no puede negarse al cumplimiento de una obligación inicialmente contraída,
cuando en su momento no se dijo nada  en el contrato, frente a su exclusión o
garantía.
[44] Sentencia T-591 de 2009.
[45] Sentencias T-335 de 2006, T-672 de 2006, T-837
de 2006 y T-765 de 2008, entre otras.
[46] Sentencia T-170 de 2002.
[47] Sentencias T-993 de 2002, T-573 de 2005 y
T-765 de 2008.
[48] Sobre este punto, se pueden consultar las sentencias T-567 de 2008,
T-344 de 2008, T-363 de 2007 y T-138 de 2003.
[49] Este principio ha sido entendido por la Corte
Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil (sentencia del 29 de noviembre de
1978), como la facultad que tiene la parte cumplida, en los contratos
bilaterales, de ejercer la acción de cumplimiento o la resolutoria en contra
del contratante incumplido.
[50] Sentencia T-196 de 2007.
[51] Dicha aplicación analógica se ha dado en
múltiples sentencias de tutela, en especial en la T-043 de 2005, T-413 de 2004
y T-196 de 2007.
[52] Esta conclusión fue planteada en la sentencia
T-196 de 2007.
[53] Sentencias C-940 de 2003 y T-152 de 2006.
[54] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación
Civil. Sentencia 002 del 24 de enero de 1994. M.P.: Carlos Esteban Jaramillo
Schloss.
[55] Artículo 1500 del Código Civil.
[56] De acuerdo con el artículo 1496 del Código
Civil, un contrato es bilateral cuando las partes contratantes se obligan
recíprocamente.
[57] El artículo 1497 del Código Civil, establece
que un contrato es oneroso cuando tiene por objeto la utilidad de ambos
contratantes, gravándose cada uno a beneficio del otro.
[58] Esta Corporación en sentencias T-171 de 2003 y T-152 de 2006, citando
una sentencia de la Corte Suprema de Justicia del año 2000, expresó que: “... [d]el contrato de
seguro se predica, como atributo que le pertenece, la “uberrimae bona fidei”,
no simplemente para significar que debe celebrarse de buena fe, desde luego que
tal exigencia la reclaman específicos mandatos constitucionales (artículo 83 de
la C.P.) y legales ( artículo 863 del Código de Comercio, 1603 del Código
Civil, entre otros), respecto de cualquier negocio jurídico, y en general, como
regla de comportamiento a seguir en toda relación intersubjetiva con relevancia
jurídica; sino para enfatizar que la misma - la buena fe – adquiere, dentro de
la estructura de dicho contrato, una especial importancia, al paso que las
repercusiones de la misma, examinadas siempre de manera rigurosa, se ofrecen en
una muy variada gama de aplicaciones.”
[59] Artículo 1037 del Código de Comercio.
[60] Nota de redacción: Este concepto fue emitido
por la anterior Superintendencia Bancaria, Delegatura para Seguros y
Capitalización.
[61]  Sentencias T-171 de 2003 y T-152 de 2006.
[62] El plan de servicios que ofrece Sanidad
Militar guarda los mínimos estándares ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud
del Régimen Contributivo y, por el contrario, ofrece un mayor catálogo de
coberturas. En sentencias T-314 de 2005 y T-371 de 2008, la Corte
Constitucional concluyó que el POS y el POS-S incluyen las prótesis anatómicas
de extremidades inferiores, con las cuales se busca mejorar o complementar la
capacidad física de los pacientes.
[63] La Corte Constitucional en sentencia T-038 de
2005, estableció que “la formula expedida por el médico tratante adscrito a
la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante
celebró un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios médicos
excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente
cuando se reúnan las siguientes condiciones:
(i)
la adscripción del médico tratante a la
entidad prestadora del plan adicional de salud no haya sido cuestionada ni esté
en duda:
(ii)
la entidad prestadora del plan adicional
de salud no controvirtió la necesidad y/o la pertinencia del servicio médico
ordenado por el médico tratante; y,
(iii)
la EPS a la que se encuentra afiliado el
accionante no sigue un procedimiento científico para desvirtuar la necesidad
y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico tratante”.
[64] Cláusula Décima: Causales de terminación del
contrato. “Coomeva M.P. S.A. deberá notificar a EL CONTRATANTE mediante
comunicación escrita indicando fecha y hora, remitida por correo certificado a
la última dirección registrada de éste, la decisión de terminar el contrato con
base en cualquiera de las siguientes causales o de excluir del mismo al Usuario
que hubiere incurrido en alguna de las situaciones aquí previstas:
1. Por
incumplimiento de EL CONTRATANTE de cualesquiera de las obligaciones pactadas a
su cargo. En este evento, Coomeva M.P. S.A. podrá exigir de forma inmediata el
pago de la totalidad de las cuotas adeudadas, excedentes e intereses causados
por los Usuarios inscritos.
Parágrafo
1: El retraso por parte de EL CONTRATANTE en el pago de sus obligaciones
durante dos (2) meses continuos dará lugar a la terminación automática del
contrato.
Parágrafo
2: Sin perjuicio de lo anterior, EL CONTRATANTE podrá dentro de los sesenta
(60) días siguientes a la fecha de terminación del contrato, solicitar la
rehabilitación del mismo, previo el pago de las cuotas, excedentes y demás conceptos
atrasados y el cumplimiento de los requisitos exigidos por la Auditoría Médica
de Coomeva M.P. S.A. con lo cual se le conservará la antigüedad para el cálculo
de los periodos de carencia que tenía al momento de la suspensión del
contrato”.
[65] A folio 16 del cuaderno 1, la apoderada
judicial de Coomeva Medicina Prepagada indica que la mora en el pago por parte
del contratante, “motiv[ó] la suspensión desde el día 28 de febrero de 2009”.
[66] Ver cláusula décima, numeral 1°, parágrafo 2°.