T-739-04
Sentencia T-121/02
Sentencia T-739/04
PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD
DERECHO A LA SALUD-Decisión de reubicar
a los pacientes de Unidad renal fue acertada
La decisión
de reubicar a los pacientes en la ciudad de Santa Marta resulta acorde con la
protección de los objetivos esenciales del derecho a la salud, puesto que ante
las graves deficiencias que presentaba la unidad renal la actuación más
acertada en términos de protección del derecho fundamental a la vida en
condiciones dignas de los pacientes de hemodiálisis era la reubicación a un
centro asistencial que contara con las condiciones óptimas para la prestación
del tratamiento renal. Empero, debe enfatizarse que el hecho que para el caso
bajo examen la Sala haya concluido que la medida adoptada por el Seguro Social
E.P.S. no era contraria a los elementos que conforman el contenido mínimo del
derecho a la salud, no es óbice para que esta entidad, en el evento en que encuentre
nuevamente condiciones favorables para que los usuarios que requieren el
tratamiento de hemodiálisis puedan ser atendidos en la ciudad de Riohacha,
proceda a realizar las actuaciones administrativas necesarias para ello,
precisamente en cumplimiento del principio de progresividad que la obliga a
implementar gradualmente mejores condiciones de cobertura del servicio de salud
para sus afiliados.
DERECHO A LA SALUD-Falta de recursos
para asumir costos de transporte no fue acreditada/ACCION DE TUTELA-Carga
de la prueba
En las
acciones de tutela acumuladas en el presente trámite, si bien resulta claro que
el tratamiento de hemodiálisis es necesario para la conservación de la vida y
la integridad física de los pacientes, la falta de recursos para asumir los
costos del transporte es un asunto que no fue debidamente acreditado, pues el
único respaldo probatorio de este hecho fue la simple afirmación por parte de
los demandantes, quienes no hicieron referencia alguna al monto de sus ingresos
y los de los pacientes, sus condiciones socio económicas, la composición de su
patrimonio u otro hecho indicador que permitiera sustentar debidamente la
presunta ausencia de recursos para asumir los costos propios del transporte a
la ciudad de Santa Marta. Sobre este particular, decisiones anteriores de la
Corte han señalado que las facultades que tiene el juez constitucional para
decretar y practicar pruebas durante el trámite de la acción de tutela no
invierten la carga de las mismas, que en todos los casos reposa en quien alega
la amenaza o vulneración del derecho fundamental.
PRINCIPIO DE ACCESIBILIDAD Y A LA CALIDAD DEL SERVICIO DE SALUD-Necesidad de ponderación
Al no
cumplirse con los requisitos probatorios mínimos que permitan estructurar la
vulneración del principio de accesibilidad propio del derecho a la salud, en su
dimensión que prohíbe la negación del suministro de servicios médicos
asistenciales por razones económicas, la Sala negará la pretensión de los
actores en este sentido. En conclusión, la Corte encuentra que la actuación
adelantada por el Seguro Social E.P.S. no vulneró los derechos fundamentales de
los accionantes puesto que (i) el traslado de los usuarios del tratamiento de
hemodiálisis a la ciudad de Santa Marta se fundó en motivos serios y compatibles
con el cumplimiento de las finalidades propias del derecho a la salud, en
especial la protección de la vida en condiciones dignas; (ii) esta decisión no
constituyó una afectación injustificada del principio de progresividad del
derecho a la salud ni afectó el contenido esencial de los postulados de
accesibilidad y calidad, sino que, antes bien, constituyeron un desarrollo de
los mismos para el caso concreto.
Referencia: expedientes acumulados T-876738, T-877600, T-877602 y
T-878859
Acciones de tutela interpuestas por Alda Genith
Campo Redondo, Gendris Yair Mieles Mindiola, Isabel Aurora Freyle Epieyu y
Yolanda Almendrales Atencio contra el Seguro Social E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,
seis (6) de agosto de dos mil cuatro (2004).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión de los fallos dictados por los Juzgados Primero y Segundo
Penal del Circuito de Riohacha (Guajira) y la Sala Penal del Tribunal Superior
de Riohacha, que resolvieron las acciones de tutela de la referencia,
promovidas contra el Seguro Social, Entidad Promotora de Salud.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos y
acción de tutela interpuesta
Los señores
Alda Genith Campo Redondo, en calidad de agente oficiosa de su señora madre
Sara Gertrudis Redondo de Campo (expediente T-876.738), Gendris Yair Mieles
Mindiola, quien actúa en su propio nombre (expediente T-877.600), Isabel Aurora
Freyle Epieyu, quien obra como agente oficiosa de su señora madre María Dominga
Epieyú Pieyu (expediente T-877.602), y Yolanda Almendrales Atencio, quien actúa
como agente oficiosa de su progenitora Noris Atencio (expediente T-878.859),
interpusieron sendas acciones de tutela contra el Seguro Social E.P.S. con el
objeto de obtener el amparo de los derechos constitucionales a la vida en
condiciones dignas, la salud y la seguridad social.
Aunque se
trata de acciones de tutela presentadas en forma separada, contienen
presupuestos fácticos comunes.  En efecto, las personas afectadas, todas ellas
afiliadas al régimen contributivo de seguridad social en salud prestado por el
Seguro Social y quienes ostentan la calidad de adultos mayores, con excepción
de Gendris Yair Mieles Mindiola quien tiene 26 años de edad, residen en la
ciudad de Riohacha (Guajira) y padecen de insuficiencia renal crónica terminal,
por lo que requieren de la práctica de hemodiálisis en una frecuencia de tres
sesiones semanales.
Los pacientes
iniciaron su tratamiento en las ciudades de Barranquilla y Santa Marta, puesto
que en Riohacha no existía unidad renal que permitiera realizar el
procedimiento citado.  Esta situación perduró hasta el año 2000, cuando se
fundó la Unidad Renal Fanny Ramírez de Mejía en la ciudad de Riohacha y el
Seguro Social procedió a suscribir contrato de prestación de servicios con
dicha entidad y a trasladar allí a sus usuarios.  Sin embargo, a finales de
2003 la entidad accionada decidió no renovar el contrato y, por tanto, trasladó
nuevamente hacia Santa Marta a sus pacientes con insuficiencia renal para que
continuaran su tratamiento.
En criterio de
los accionantes, esta situación vulneró los derechos constitucionales de los
pacientes, en la medida en que les exige movilizarse a otra ciudad varias veces
en la semana para obtener el procedimiento, sin que cuenten con los recursos
económicos suficientes para ello.  Además, para el caso de los afectados que
son adultos mayores, el traslado resulta gravoso, hasta el punto de afectar su
estabilidad emocional.  Por lo tanto, los actores solicitan el amparo de estos
derechos, a través de la orden de protección consistente en que el Seguro
Social autorice el suministro de la hemodiálisis en la Unidad Renal Fanny
Ramírez de Mejía de la ciudad de Riohacha.
2.
Respuesta de la entidad accionada
De manera idéntica
en cada uno de los expedientes, la gerente de la seccional Guajira del Seguro
Social E.P.S., reconoció los hechos expuestos por los accionantes y aclaró que
la decisión de no renovar el contrato obedeció a que la Unidad Renal Fanny
Ramírez de Mejía no cumplió “con los requisitos mínimos de estructura y
proceso que garantizara la seguridad de los pacientes, exigidos por el Manual
de Estándares de Habilitación Decreto 2309 de 2002, según visita realizada el
día 29 de septiembre de 2003”.
Con el objeto
de corroborar lo afirmado, la entidad demandada anexó copia del informe
presentado por el Gerente Nacional de Calidad a la Gerencia Nacional de
Contratación de Servicios de Salud del 14 de octubre de 2003, documento que da
cuenta de la auditoría realizada a la Unidad Renal Fanny Ramírez de Mejía.
Dicha investigación concluyó que esta institución presentaba múltiples fallas,
tanto en aspectos administrativos, de bioseguridad y de atención médica, que
hacían inferir que “no cumplía con los requisitos mínimos de estructura y
proceso que garanticen la seguridad de los pacientes atendidos en la misma.
Las tasas de complicaciones y hospitalizaciones corroboran los hallazgos”.  En
específico, las observaciones realizadas por la médica auditora fueron las
siguientes:
“1.
En cuanto a recurso humano excepto a la hoja de vida del nefrólogo, no se
encontraron las certificaciones de estudios del resto del personal de la
unidad.
2.En
cuanto a la infraestructura no hay planta de energía eléctrica, no hay buen
manejo de residuos líquidos ni sólidos.  Los tanques de almacenamiento de agua
no permiten fácil limpieza ni desinfección pues son de material rústico y de
difícil vaciamiento.
3. No
hay mantenimiento de equipos.
4. No
hay procedimientos técnicos para el almacenamiento y la distribución de
medicamentos.
5. En
cuanto a la gestión de insumos la institución no garantiza la disponibilidad
permanente de medicamentos, productos biológicos ni insumos indispensables como
catéteres, ya que los pedidos se realizan mensuales, y según los pacientes no
llegan a tiempo.
6. No
hay normas institucionales para controlar la no reutilización de insumos.
7. No
hay manual de bioseguridad, ni se aplican las normas de disposición de
residuos.
8. El
servicio de esterilización es inadecuado.  No hay comité de infecciones.
9. No
hay sala de recepción ni de procedimientos aparte.
10.
El cumplimiento del criterio de curso de diálisis peritoneal es parcial,
insuficiente para prevención de infecciones para estos pacientes.
11.
No hay procesos de seguimiento a pacientes que no cumplen las citas.
12.
El tiempo efectivo de diálisis es inferior a 3 horas 30 min.
La
unidad cumple con el 66% de los criterios del Instrumento de Organización de la
Unidad de Diálisis, lo cual se encuentra dentro del rango muy deficiente.
Con
relación a los indicadores el 33% de los pacientes ha estado hospitalizado en
los últimos 3 meses, lo cual se considera superior a lo esperado para este
periodo.  Las causas de hospitalización han sido HTA (27%)  e infección de
catéter peritoneal (4.5.)%).
La
tasa de complicaciones ha sido 4.5%.  Causa peritonitis.
En la
revisión de historias clínicas no se pudieron constatar los criterios de
ingreso por deficiencia en la información registrada en la historia clínica,
hojas de remisión con información insuficiente.
Al
100% de los pacientes en hemodiálisis no se les están realizando los exámenes
de Colesterol, Triglicéridos, HDL y a los diabéticos no se les hace Hemoglobina
Glicosilada.  Tampoco se ha establecido el Kt/V para los pacientes de
hemodiálisis.”
3.
Decisiones judiciales objeto de revisión
Habida cuenta
que algunos de los expedientes fueron decididos por los mismos jueces con
motivaciones similares, a continuación se expondrán los argumentos comunes de
dichas providencias.
3.1.
Sentencias de primera instancia proferidas por el Juzgado Primero Penal del
Circuito de Riohacha:  Expedientes T-876.738 y T-878.859
El Juzgado
Primero Penal del Circuito de Riohacha, en providencias del 3 de diciembre y el
27 de noviembre de 2003, respectivamente, consideró que la acción de tutela no
era un mecanismo idóneo para determinar en qué institución de salud debía
suministrarse un tratamiento médico, más aun cuando la entidad prestadora había
identificado serias irregularidades en la entidad elegida por los pacientes
afectados, lo que era motivo suficiente para terminar la vinculación de la
unidad renal Fanny Ramírez de Mejía con el Seguro Social.
Agregó que en
los casos no podía identificarse la vulneración de los derechos a la vida en
condiciones dignas y a la salud, puesto que la entidad accionada había
dispuesto los servicios asistenciales necesarios en la ciudad de Santa Marta,
por lo que, a juicio del funcionario judicial, el problema planteado se
restringía a la falta de recursos económicos para cubrir el transporte de los
pacientes, controversia que debía solucionarse en una instancia judicial
distinta.
Estas
providencias fueron impugnadas únicamente para el caso del expediente T-878.859.
3.2.
Sentencia de segunda instancia proferida por la Sala Penal del Tribunal
Superior de Riohacha.  Expediente T-878.859
La Sala Penal
del Tribunal Superior de Riohacha, en fallo del 22 de enero de 2004 que
resolvió la impugnación interpuesta por el accionante contra la sentencia de
primera instancia proferida en el expediente T-878.859,  confirmó la decisión
del Juzgado Primero Penal del Circuito.  Consideró el Tribunal que el juez de
tutela no estaba facultado para modificar las decisiones sobre contratación de
servicios de salud adoptadas por el Seguro Social.  En igual sentido, compartió
la razón de lo fallado por el juez del circuito, en el sentido de considerar
que el asunto se restringía a una controversia de índole económica que debía
resolverse a través de los mecanismos judiciales ordinarios.
3.3.
Sentencias proferidas por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Riohacha.
Expedientes T-877.600 y T-877.602
El Juzgado
Segundo Penal del Circuito de Riohacha, en sentencias del 1º de diciembre y el
27 de noviembre de 2004, respectivamente, negó el amparo de los derechos
invocados por los accionantes.  Sustentó esta decisión en que, en su criterio,
en ninguno de los casos estaba acreditada la vulneración de las garantías
constitucionales, pues el procedimiento de hemodiálisis era efectivamente
suministrado por parte de la entidad demandada en Santa Marta, ciudad cercana a
Riohacha, razón por la cual el traslado de los pacientes no resultaba una
medida irrazonable o desproporcionada.
Para el juez
de circuito, la posibilidad de ordenar a entidades estatales la celebración de
contratos con determinadas instituciones escapaba del alcance de la acción de
tutela, ya que, a su juicio, una determinación de estas características
convertiría al funcionario judicial en ordenador del gasto, situación ajena a
su labor.  Por último, para el ad quem debía tenerse en cuenta que la
seccional Guajira del Seguro Social E.P.S., accionada en cada uno de los
trámites, carecía de competencia para suscribir contratos con las distintas
instituciones prestadoras de salud, pues ello era una potestad propia del nivel
central de la entidad demandada.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Conforme a
los casos y decisiones judiciales antes expuestos, corresponde a la Corte
determinar si el Seguro Social E.P.S. vulneró los derechos constitucionales a
la vida en condiciones dignas y a la salud de los accionantes al terminar
unilateralmente el contrato suscrito con la Unidad Renal Fanny Ramírez de Mejía
y disponer el traslado de sus pacientes residentes en Riohacha a la ciudad de
Santa Marta, a fin que continuaran allí con su tratamiento de hemodiálisis.
Para ello
expondrá las reglas jurisprudenciales relativas al contenido y alcance de los
principios de accesibilidad y calidad del derecho a la salud y, con base en
ellas, resolverá el caso concreto.
Prestación del servicio público de
salud.  Necesidad de ponderación entre los principios a la accesibilidad y a la
calidad del servicio.  Protección de la vida en condiciones dignas como
objetivo principal del derecho a la salud
1. Las
disposiciones contenidas en los artículos 48 y 49 de la Constitución Política
permiten inferir que el derecho a la seguridad social en salud toma concreción
en la forma de un servicio público de carácter obligatorio a cargo del Estado,
sometido al cumplimiento de los principios de eficiencia, universalidad,
solidaridad y progresividad.  No obstante, estos principios no son los únicos
relacionados con el derecho a la salud, pues la jurisprudencia constitucional
ha incorporado también aquellos reconocidos por el derecho internacional de los
derechos humanos, en virtud de la cláusula de interpretación de los derechos y
deberes constitucionales dispuesta en el artículo 93 Superior.
Bajo esta
perspectiva, entre otras disposiciones, resultan vinculantes para el Estado
colombiano tanto las previsiones sobre progresividad del derecho a la salud
como sus dimensiones de disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad
dispuestas en la Observación General No. 14 “El derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud” del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, intérprete autorizado del Pacto[1]
sobre la materia.
2. Para el
Comité, el contenido del principio de progresividad[2], según el cual la
ampliación del servicio público de salud está ligada al nivel de desarrollo
económico de cada Estado, “no debe interpretarse en el sentido que priva de
todo contenido significativo las obligaciones de los Estados Partes.  Antes al
contrario, la realización progresiva significa que los Estados Partes tienen la
obligación concreta y constante de avanzar lo más expedita y eficazmente
posible hacia la plena realización del artículo 12”[3].
En este sentido, la aplicación del principio de progresividad implica que “existe
una fuerte presunción de que no son permisibles las medidas regresivas
adoptadas en relación con el derecho a la salud.  Si se adoptan cualesquiera
medidas deliberadamente regresivas, corresponde al Estado Parte demostrar que
se han aplicado tras el examen más exhaustivo de todas las alternativas
posibles y que esas medidas están debidamente justificadas por referencia a la
totalidad de los derechos enunciados en el Pacto en relación con la plena
utilización de los recursos máximos disponibles del Estado Parte”[4]
3. Como se
señaló, la misma Observación identifica una serie de dimensiones que
interrelacionadas conforman el contenido esencial del derecho a la salud.  Para
los efectos de la presente providencia, resulta de importancia analizar las
obligaciones que para el Estado se derivan de la aplicación de los postulados
de accesibilidad y de calidad del servicio de salud.
3.1. Según el
primero, cada Estado Parte deberá garantizar que los establecimientos, bienes y
servicios de salud alcancen una cobertura suficiente para que estén a
disposición de todos sus habitantes.  La accesibilidad comprende, en criterio
del Comité, (i) la prohibición que se ejerza discriminación alguna en el
acceso a los servicios de salud, lo que contrae, a su vez, la determinación de
medidas afirmativas a favor de los sectores sociales más vulnerables y
marginados, (ii) la necesidad que los establecimientos, bienes y
servicios de salud, junto con la infraestructura de saneamiento básico estén
uniformemente distribuidos en el territorio del Estado Parte, (iii) la
obligación que las tarifas de acceso al servicio de salud estén fundadas en el
principio de equidad, sin que la falta de recursos económicos se convierta en
una barrera para el goce del derecho, y (iii) La posibilidad que los
usuarios del servicio de salud ejerciten “el derecho de solicitar, recibir y
difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la
salud”.
3.2. De
acuerdo con el segundo postulado, se entenderá que el servicio público de salud
cumple con criterios de calidad en el ámbito científico y médico cuando se
cuente con “personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario
científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia y potable y condiciones
sanitarias adecuadas”.
4. Para la
Corte, asuntos como el sujeto a examen permiten advertir la posibilidad que
entre los postulados que conforman el contenido esencial del derecho a la salud
se presenten tensiones que conlleven una evaluación por parte del juez
constitucional, con el objeto de identificar si se ha vulnerado tal derecho.
Por ejemplo, existe una tensión entre la accesibilidad y la calidad cuando se
disponen servicios de salud más cercanos a una comunidad en específico, pero
con condiciones médico científicas inferiores a otros menos cercanos.  Ante
estos supuestos, se hace necesario plantear las herramientas necesarias para
resolver dicha tensión a través de un ejercicio de ponderación.
5. La
ponderación entre los postulados del derecho a la salud debe responder a
ciertas reglas, enfocadas a la protección del goce efectivo de este derecho.
En una primera etapa del análisis, debe definirse si la medida resultante no
constituye una política pública regresiva, no justificada con base en la
consecución de un fin constitucionalmente legítimo y que fue tomada sin
realizar un análisis suficiente de otras posibilidades distintas a la medida
contraria al cumplimiento del deber de progresividad.  En caso que este
análisis resulte fallido, la medida vulnerará el derecho a la salud y, por
ende, no será admisible.
6. En el
evento contrario, esto es, cuando se acredite que la política adoptada no es
regresiva e injustificada, será procedente el ejercicio de ponderación entre
los postulados antes anotados, labor que deberá satisfacer dos requisitos
básicos:  El primero, que la medida resultante no afecte el núcleo esencial de
cada postulado, constituyéndose como una política desproporcionada o irrazonable
que impide el goce cierto del derecho a la salud.  En el caso bajo estudio, no
será admisible una decisión que permita que el servicio público de salud sea
prestado en condiciones médico científicas que pongan en riesgo la vida de los
pacientes o que estén dispuestas de forma tal que los afectados queden
objetivamente aislados del acceso físico a las instituciones encargadas de las
prestaciones asistenciales.
El segundo
requisito es que la política implantada sea compatible con la protección
adecuada de los fines básicos del derecho a la salud, entre ellos, y en un
lugar central, la conservación de la vida en condiciones dignas.  En el
presente estudio, este requisito sería desconocido en caso que, bien por la
imposibilidad de acceder a los establecimientos de asistencia médica o debido a
la falta de calidad de los procedimientos médicos suministrados, no sea posible
obtener el tratamiento adecuado para recobrar el estado de salud o, incluso, se
afecte el bienestar físico o emocional del usuario del servicio.
7. Una
decisión que satisfaga estas condiciones resultará jurídicamente admisible y
podrá ser avalada por parte del juez constitucional, en la medida en que
salvaguarda el ejercicio efectivo del derecho a la salud, con base en el
cumplimiento de los contenidos mínimos propuestos tanto en el Texto Superior
como en las normas internacionales de derechos humanos que informan su
interpretación.  En este sentido, con base en esta metodología,  serán
resueltos los casos concretos que motivaron el presente trámite judicial.
Casos concretos
Los
accionantes, la mayoría de ellos adultos mayores y, por ello, con las
dificultades propias que para la locomoción contrae este estado vital,
consideran que el Seguro Social, al trasladarlos a la ciudad de Santa Marta
para continuar con su tratamiento de hemodiálisis, vulneró sus derechos
constitucionales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad
social, puesto que al impedírseles acceder a este procedimiento en su ciudad de
residencia, se les impone condiciones más gravosas que afectan las garantías
citadas, disminuyen su bienestar físico y emocional y los obligan a sufragar
gastos de movilización sin que cuenten con los recursos económicos  suficientes
para ello.
A su vez, el
Seguro Social acepta que suscribió contrato de servicios con la unidad renal
Fanny Ramírez de Mejía de Riohacha, convenio que no se prorrogó debido a los
graves inconvenientes médico científicos detectados en esta institución a
través de una visita de auditoría, la cual demostró que dicho centro de salud
no cumplía con los requisitos mínimos necesarios para garantizar la seguridad
de los pacientes.  Para el ente accionado, este hecho era una justificación
suficiente para reasignar a sus usuarios a Santa Marta, a fin que continuaran
con la práctica de las hemodiálisis.
De acuerdo
con la metodología expuesta en la motivación precedente de esta sentencia, la
Sala debe en primer lugar, determinar si la medida adoptada por el ente
accionado constituye una decisión regresiva e injustificada.
Prima
facie, el hecho de
disponer la atención de los demandantes en la ciudad de Santa Marta impone
condiciones menos favorables a las que existían mientras estuvo vigente el
contrato entre el Seguro Social y la unidad renal Fanny Ramírez, por lo cual,
se estaría ante una política pública contraria al principio de progresividad al
derecho a la salud.  Sin embargo, la Corte también advierte que el ente
accionado demostró que esta decisión tuvo sustento en motivos suficientemente
fundados y que estaban basados en la obligación de conservar las condiciones de
seguridad médico científicas para la atención de sus pacientes con afecciones
renales, las cuales están estrechamente relacionadas con la debida protección
del derecho fundamental a la vida en condiciones dignas de los accionantes.
Además, no existían otras posibilidades de atención menos gravosas que el
traslado de los pacientes a Santa Marta, puesto que la única unidad renal
ubicada en Riohacha era, precisamente, la que fue descalificada por la
auditoría, por lo que no había otra opción distinta a reubicar a los usuarios
al centro urbano más cercano. Así las cosas, la medida adoptada por el Seguro
Social no es contraria al principio de progresividad.
Por tanto,
comprobado el primer requisito, relativo a la inexistencia de una medida
regresiva e injustificada que afecte el derecho a la salud, es procedente
analizar si la decisión del ente accionado afecta el contenido mínimo esencial
del derecho a la salud, en sus elementos de accesibilidad y calidad.  Respecto
al primero, la Sala concluye que si bien el traslado de los afectados de
Riohacha a Santa Marta resulta más gravoso que recibir la atención médica en su
sitio de residencia, este circunstancia no es desproporcionada o irrazonable,
habida cuenta de la corta distancia entre las dos ciudades y la existencia de
la infraestructura vial necesaria para efectuar los traslados correspondientes,
por lo que las condiciones de accesibilidad no son restringidas de forma tal
que provoquen el aislamiento objetivo de los pacientes a los servicios médicos.
En lo que
respecta a la calidad del servicio de salud, la Corte advierte que la medida
adoptada por el Seguro Social en el presente caso, lo que pretende es
garantizar el cumplimiento de los estándares mínimos para la prestación del
servicio médico asistencial, necesarios para salvaguardar la vida y la salud de
los usuarios del servicio.  Por ende, si la evaluación efectuada por el ente
accionado demostró el incumplimiento sistemático de estos requisitos por parte
de la unidad renal Fanny Ramírez, el hecho de continuar con la ejecución de los
procedimientos de hemodiálisis en esta institución afectaría los derechos
fundamentales de los pacientes.  Así, la decisión tomada por el Seguro Social,
en el sentido de suspender la atención de sus pacientes en dicha unidad, no
sólo era una actuación administrativa admisible sino constitucionalmente
obligatoria.
Por último,
la decisión de reubicar a los pacientes en la ciudad de Santa Marta resulta
acorde con la protección de los objetivos esenciales del derecho a la salud,
puesto que ante las graves deficiencias que presentaba la unidad renal Fanny
Ramírez, la actuación más acertada en términos de protección del derecho
fundamental a la vida en condiciones dignas de los pacientes de hemodiálisis
era la reubicación a un centro asistencial que contara con las condiciones
óptimas para la prestación del tratamiento renal.
Empero, debe
enfatizarse que el hecho que para el caso bajo examen la Sala haya concluido
que la medida adoptada por el Seguro Social E.P.S. no era contraria a los
elementos que conforman el contenido mínimo del derecho a la salud, no es óbice
para que esta entidad, en el evento en que encuentre nuevamente condiciones
favorables para que los usuarios que requieren el tratamiento de hemodiálisis
puedan ser atendidos en la ciudad de Riohacha, proceda a realizar las
actuaciones administrativas necesarias para ello, precisamente en cumplimiento
del principio de progresividad que la obliga a implementar gradualmente mejores
condiciones de cobertura del servicio de salud para sus afiliados.
Resta
analizar un último asunto relacionado con la accesibilidad del derecho a  la
salud en su dimensión que prohíbe la negación del suministro de prestaciones
médico asistenciales por motivos de índole económica.  En efecto, los
accionantes son unívocos en afirmar que una de las razones por las que eran
afectados los derechos fundamentales de los pacientes consistía en la carencia
de los recursos suficientes para financiar el transporte desde Riohacha hasta
Santa Marta.
La relación
entre el transporte de los usuarios de los servicios médicos y la efectividad
del derecho a la salud es un problema jurídico ya analizado por la
jurisprudencia constitucional.  En efecto, en la sentencia T-197/03 la Sala
Cuarta de Revisión de esta Corporación estudió el caso de un joven
discapacitado, quien requería movilizarse a Cartagena junto con un familiar
acompañante, a fin de obtener tratamiento para la epilepsia que padecía.  En
este caso, la Corte reiteró el precedente jurisprudencial contenido en las
decisiones T-900 de 2002 y T-1071 de 2002, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, según
el cual, con excepción de los casos previstos en la ley en que es la entidad
prestadora de salud la encargada de suministrar el transporte de sus usuarios[5], debe ser el propio
paciente o en aplicación del principio de solidaridad consagrado en el artículo
95-2 de la Constitución Política, su familia, quien asuma estos gastos,[6] a menos que se
comprobara debidamente que (i) éste o aquélla no contaba con los
recursos necesarios y (ii) de no realizarse el procedimiento médico que
requería el transporte a un sitio distinto al lugar de residencia se pondría en
riesgo la vida o la integridad física del afectado.  Estas condiciones fueron
debidamente acreditadas en el caso, razón por la cual la Corte concedió el
amparo de los derechos fundamentales invocados.
En las acciones
de tutela acumuladas en el presente trámite, si bien resulta claro que el
tratamiento de hemodiálisis es necesario para la conservación de la vida y la
integridad física de los pacientes, la falta de recursos para asumir los costos
del transporte es un asunto que no fue debidamente acreditado, pues el único
respaldo probatorio de este hecho fue la simple afirmación por parte de los
demandantes, quienes no hicieron referencia alguna al monto de sus ingresos y
los de los pacientes, sus condiciones socio económicas, la composición de su
patrimonio u otro hecho indicador que permitiera sustentar debidamente la
presunta ausencia de recursos para asumir los costos propios del transporte a
la ciudad de Santa Marta.
Sobre este
particular, decisiones anteriores de la Corte han señalado que las facultades
que tiene el juez constitucional para decretar y practicar pruebas durante el
trámite de la acción de tutela no invierten la carga de las mismas, que en
todos los casos reposa en quien alega la amenaza o vulneración del derecho
fundamental.  Para esta Corporación “la acción de tutela cabe únicamente
cuando existe el hecho cierto, indiscutible y probado de una violación al
derecho fundamental alegado por quien la ejerce, o una amenaza contra el mismo,
fehaciente y concreta, cuya configuración también debe acreditarse.”  Por
lo tanto, “no puede el juez conceder la protección pedida basándose tan solo
en las afirmaciones del demandante. Por el contrario, si los hechos alegados no
se prueban de modo claro y convincente, su deber es negarla, por cuanto, así
planteadas las cosas, no tiene lugar ni justificación”.[7]  En vista de lo
anterior, al no cumplirse con los requisitos probatorios mínimos que permitan
estructurar la vulneración del principio de accesibilidad propio del derecho a
la salud, en su dimensión que prohíbe la negación del suministro de servicios
médicos asistenciales por razones económicas, la Sala negará la pretensión de
los actores en este sentido.
En conclusión,
la Corte encuentra que la actuación adelantada por el Seguro Social E.P.S. no
vulneró los derechos fundamentales de los accionantes puesto que (i) el
traslado de los usuarios del tratamiento de hemodiálisis a la ciudad de Santa
Marta se fundó en motivos serios y compatibles con el cumplimiento de las
finalidades propias del derecho a la salud, en especial la protección de la
vida en condiciones dignas;  (ii) esta decisión no constituyó una
afectación injustificada del principio de progresividad del derecho a la salud
ni afectó el contenido esencial de los postulados de accesibilidad y calidad,
sino que, antes bien, constituyeron un desarrollo de los mismos para el caso
concreto; y (iii) no existe prueba suficiente que los pacientes o sus familias
carezcan de los recursos necesarios para asumir los costos de transporte, razón
por la cual no está acreditada la vulneración del postulado de accesibilidad al
servicio de salud.
III. DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR, exclusivamente por las razones expuestas
en esta sentencia, las siguientes decisiones judiciales:
1.1. Sentencia
del Juzgado Primero Penal del Circuito de Riohacha, proferida el 3 de diciembre
de 2003  (Expediente T-876.738), que negó la tutela de los derechos invocados
por Alda Genith Campo Redondo a favor de su progenitora Sara Gertrudis Redondo
de Campo.
1.2. Sentencia
del Juzgado Segundo Penal del Circuito de Riohacha, proferida el 1º de octubre
de 2003 (Expediente T-877.600), que negó la tutela de los derechos invocados
por Gendris Yair Mieles Mindiola.
1.3. Sentencia
del Juzgado Segundo Penal del Circuito de Riohacha, proferida el 27 de
noviembre de 2003 (Expediente T-877.602), que negó la protección de los
derechos fundamentales invocados por Isabel Aurora Freyle Epieyú, a favor de su
señora madre María Dominga Epieyú Pieyu.
1.4. Sentencias
del Juzgado Primero Penal del Circuito de Riohacha, proferida el 27 de
noviembre de 2003 y de la Sala Penal del Tribunal Superior de Riohacha, emitida
el 22 de enero de 2004 (Expediente T-878.859), las cuales negaron en primera y
segunda instancia la protección de los derechos fundamentales invocados por
Yolanda Almendrales Atencio a favor de su progenitora Noris Atencio Bolaños.
Segundo: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase
JAIME CÓRDOBA
TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
Presidente
de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO
ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario
General (E)
[1] Incorporado al
ordenamiento interno colombiano por la Ley 74 de 1968.
[2] La jurisprudencia constitucional también ha advertido
los alcances del principio de progresividad frente a la realización de los
derechos prestacionales.  Sobre el particular, la Sentencia T-595/02, M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa, al analizar el contenido positivo del derecho a la
libertad de la locomoción de las personas discapacitadas que hacen uso de los
medios masivos de transporte urbano, señaló:  “El que una prestación amparada
por un derecho sea de carácter programático no quiere decir que no sea exigible
o que eternamente pueda incumplirse. La libertad de locomoción, en su faceta
prestacional, es un derecho constitucional que al igual que los demás debe ser
respetado desarrollado y garantizado, máxime si es para remover los obstáculos
que impiden el acceso a una persona discapacitada al sistema de transporte de
su ciudad con el fin de alcanzar la igualdad real y efectiva (artículo 13,
CP).  || Así entendida la progresividad adquiere su pleno alcance
constitucional. Tomar los derechos en serio exige, también, tomar la
progresividad en serio, como lo han precisado los organismos internacionales
competentes.[2]
En primer lugar, la progresividad se predica del goce efectivo del derecho y
por lo tanto, no justifica excluir grupos de la sociedad de la titularidad del
mismo. En la medida en que ciertos grupos sociales, por sus condiciones
físicas, culturales o socioeconómicas, sólo pueden gozar plenamente de una
prestación amparada por un derecho si el Estado adopta políticas que
comprometen recursos públicos y exigen medidas de orden administrativo, el
carácter progresivo de estas prestaciones impide que el Estado sea
completamente indiferente a las necesidades de tales grupos puesto que ello
equivaldría a perpetuar su situación de marginamiento, lo cual es incompatible
con los principios fundamentales en que se funda una democracia participativa.
En segundo lugar, la progresividad de ciertas prestaciones protegidas por un derecho
requiere que el Estado incorpore en sus políticas, programas y planes, recursos
y medidas encaminadas a avanzar de manera gradual en el logro de las metas que
el propio Estado se haya fijado con el fin de lograr que todos los habitantes
puedan gozar efectivamente de sus derechos. En tercer lugar, el Estado puede a
través de sus órganos competentes definir la magnitud de los compromisos que
adquiere con sus ciudadanos con miras a lograr dicho objetivo y, también, puede
determinar el ritmo con el cual avanzará en el cumplimiento de tales
compromisos. Sin embargo, estas decisiones públicamente adoptadas deben ser
serias, por lo cual han de estar sustentadas en un proceso decisorio racional
que estructure una política pública susceptible de ser implementada, de tal
manera que los compromisos democráticamente adquiridos no sean meras promesas
carentes de toda vocación de ser realizadas. Así, cuando tales compromisos han
sido plasmados en leyes y representan medidas indispensables para asegurar el
goce efectivo de derechos fundamentales, los interesados podrán exigir por vía
judicial el cumplimiento de las prestaciones correspondientes”
[3] De acuerdo con el
artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales: 1.  Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el
derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física
y mental. || 2. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados Partes en el
Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho, figurarán las
necesarias para:  a) La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad
infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en todos sus
aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La prevención y el
tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra
índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de condiciones que aseguren a
todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
[4] Cfr. Párrafos
31 y 32 de Observación General No. 14
[5] De acuerdo con el
parágrafo del artículo 2 de la Resolución 5261 de 1994, expedida por el
Ministerio de Salud (hoy Ministerio de Protección Social), “Cuando en el
municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido,
éste podrá ser remitido al municipio mas cercano que cuente con el. Los gastos
de desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del
paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los
pacientes internados que requieran atención complementaria. Se exceptúan de
esta norma las zonas donde se paga una UPC diferencial mayor, en donde todos los
gastos de transporte estarán a cargo de la EPS.”.  A su vez, el artículo 4º
del Acuerdo 259 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social excluyó
expresamente a la ciudad de Riohacha como una de las zonas donde se paga unidad
de pago por capitación diferencial mayor.
[6] Sobre el particular
señaló la sentencia T-900/02.
“3.5 No es del caso detenerse en el
carácter de la obligación inherente a las entidades prestadoras de salud de
suministrar al paciente los servicios necesarios, completos y, en los casos que
así se requiera, que garanticen la continuidad en la prestación. Ni en que la
prestación integral que se demanda busca, fundamentalmente, la recuperación de
la salud, incluido el tratamiento y el acceso al mismo o, cuando ya no sea
posible tal recuperación, que se le otorgue al paciente el tratamiento
encaminado a aminorar los sufrimientos o que le faciliten su mejor
desenvolvimiento en la vida cotidiana, pues, en los casos objeto de esta acción
no se observa que a los pacientes, las respectivas entidades prestadoras del
servicio, les estén vulnerando sus derechos fundamentales en cuanto al acceso a
la salud, en razón de que los afectados manifiestan que no se les ha negado
ningún servicio médico en lo que corresponde al resorte interno de la entidad,
pero, sobre los asuntos por fuera de este ámbito interno, como son los requerimientos
de desplazamiento a otra ciudad o dentro de la misma, en ambulancias por
ejemplo, las entidades señalan que no tienen obligación legal para
suministrarlos, salvo en las situaciones de urgencia certificada o como parte
del tratamiento que demande la internación.
3.6 Entonces,
hay que precisar que la negativa de las entidades de salud de reconocer los
gastos que implique el desplazamiento del lugar de residencia al sitio donde se
autorizó realizar el procedimiento quirúrgico o tratamiento médico del paciente,
no implica, per
se, la vulneración del
derecho fundamental a la salud, ni vulnera el derecho a la salud del afectado,
en razón que tales gastos pueden ser asumidos por la propia persona o por sus
familiares cercanos, en cumplimiento del deber de solidaridad social de que
trata la Constitución Política. Sólo si se está ante la falta comprobada de
recursos económicos por parte de la persona enferma o de sus parientes, y
existe certeza de que al no acceder al tratamiento médico ordenado se pone en peligro
la vida o la salud del paciente, sólo en esas circunstancias, recaerá, se
repite, en cabeza del Estado la obligación de poner a disposición del afectado
los medios que le permitan el acceso al tratamiento indicado.
Esta
responsabilidad se traslada al Estado, bien sea directamente o a través de las
empresas prestadoras de salud. Y, en tal virtud, es procedente que el afectado
demande la protección requerida al juez de tutela, según el caso puesto a su
consideración.”
[7] Cfr. Corte
Constitucional, sentencia T-298/93, M.P. José Gregorio Hernández Galindo,
reiterada en la providencia T-835/00, M.P. Alejandro Martínez Caballero.