C-260-08
Referencia: expediente D-6928
Sentencia C-260/08
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Normas sobre
administración, flujo y protección de los recursos/SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Procedimiento y términos para el pago de los
servicios a los prestadores de servicios de salud.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Fortalecimiento de
las instituciones prestadoras de servicios de salud
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Forma de pago
de los servicios prestados por las IPS a las EPS en la modalidad de contratos
por capitación
Las Entidades Promotoras de salud EPS de ambos
regímenes, pagarán los servicios a los prestadores de servicios de salud
habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Forma de pago de los
servicios prestados por las IPS a las EPS en modalidades de contrato diferentes
a los de por capitación, tales como por evento, global prospectivo o grupo
diagnóstico
INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Pago mínimo anticipado por servicios
prestados/INSTITUCION PRESTADORA DE SALUD-Pago del remanente por
servicios prestados con glosas
El Congreso adoptó el artículo demandado en el que se
ordene a las EPS pagar a las IPS un mínimo anticipado del 50% del valor de la
factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación, en los
contratos por pago por evento, global prospectivo o grupo diagnóstico, como una
medida cuya finalidad es mejorar el servicio a los usuarios garantizando el
flujo de recursos en el sistema hacia los hospitales y clínicas. También se
preserva el derecho de las Entidades Promotoras de Salud a objetar o glosar la
factura. En caso de que la factura no sea glosada ni objetada su remanente
deberá ser pagado dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la
factura. En caso de que se presenten objeciones o glosas a la factura se
seguirán las reglas generales previstas para estos casos. La posibilidad de
presentar glosas u objeciones no se limita al remanente de la factura después
del anticipo sino que incluye la totalidad del monto de la factura.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Organización y funcionamiento/SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Carácter mixto
LIBERTAD ECONOMICA-Alcance
LIBERTAD DE EMPRESA-Alcance
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Concurrencia de
agentes privados en la prestación de servicios públicos/SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Intervención del estado
Referencia: expediente D-6928
Demanda de inconstitucionalidad contra el
literal d, del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007.
Demandante: Francisco Javier Gil Gómez
Magistrado Ponente:
Dr. Manuel José
Cepeda Espinosa
Bogotá, D.C., once (11) de marzo de dos mil ocho (2008)
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en
cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y de los
trámites establecidos en el decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente,
SENTENCIA
I.
ANTECEDENTES
En ejercicio de la acción pública consagrada en el
artículo 241 de la Constitución, el ciudadano Francisco Javier Gil Gómez
demandó el literal d) del artículo 13 de la Ley 1122 de 2007, “Por la cual se
hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
y se dictan otras disposiciones.”
Cumplidos los trámites constitucionales y
legales propios de los procesos de constitucionalidad, la Corte Constitucional
procede a decidir acerca de la demanda en referencia.
II. NORMA
DEMANDADA
El texto de
la disposición demandada es el siguiente:
“LEY
1122 DE 2007
“(enero 9)
“Diario Oficial No. 46.506 de 9 de enero de
2007
“CONGRESO DE LA REPÚBLICA
Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones.”
“EL CONGRESO DE COLOMBIA
“DECRETA:
“ARTÍCULO 13. Flujo y protección de los
recursos. Los actores responsables de la administración, flujo y protección
de los recursos deberán acogerse a las siguientes normas:
(…)
d) Las Entidades Promotoras de Salud EPS de
ambos regímenes, pagarán los servicios a los Prestadores de Servicios de salud
habilitados, mes anticipado en un 100% si los contratos son por capitación. Si
fuesen por otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo o grupo
diagnóstico se hará como mínimo un pago anticipado del 50% del valor de la
factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación. En caso
de no presentarse objeción o glosa alguna, el saldo se pagará dentro de los
treinta días (30) siguientes a la presentación de la factura, siempre y cuando
haya recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen
subsidiado. De lo contrario, pagará dentro de los quince (15) días posteriores
a la recepción del pago. El Ministerio de la Protección Social reglamentará lo
referente a la contratación por capitación, a la forma y los tiempos de
presentación, recepción, remisión y revisión de facturas, glosas y respuesta a
glosas y pagos e intereses de mora, asegurando que aquellas facturas que
presenten glosas queden canceladas dentro de los 60 días posteriores a la
presentación de la factura.
(se subrayan los apartes demandados)
III. LA DEMANDA
Manifiesta el actor que la norma
demandada vulnera los principios constitucionales de la libertad económica, la
buena fe, la competencia del Congreso para expedir leyes de intervención
económica y el servicio público de salud, consagrados en los artículos 333, 83,
150 numeral 21 y 49 de la Constitución Política.
Expone que según el artículo 49 de la
Constitución Política, “(…) la dirección del Estado en relación con la salud
tiene una finalidad constitucional que no es otra que la sujeción en la
prestación del servicio mencionado a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad. En otras palabras, el Estado no puede ampararse en su
competencia para dirigir, organizar y reglamentar el servicio de salud para
establecer normas que desconocen la autonomía contractual de los prestadores
del servicio y cuando dichas normas no coinciden con ninguno de los objetivos
constitucionales de la ley (eficiencia, universalidad y solidaridad)”.
Agrega el actor que también se quebranta el principio de la buena fe, ya que “(…)
toda cláusula contractual que establezca un plazo mayor en virtud de la
autonomía de la voluntad sería una cláusula nula”.
Anota que la norma acusada desconoce el
numeral 21 del artículo 150 de la Constitución Política, que faculta al
Congreso para expedir leyes de intervención económica, en las que deberá
precisar sus fines y alcances y los límites a la libertad económica. El actor
aduce que la norma acusada “(…) adopta medidas sin que exista el fundamento
previo, es decir la fijación de los fines, alcances y límites a la libertad
económica”.
Finalmente, argumenta que con la norma
impugnada se desconoce el principio de la libertad económica, consagrado en el
artículo 333 de la Constitución Política, puesto que “(…) la intervención
del estado en esta materia no puede en consecuencia ir hasta el extremo de
desnaturalizar el esquema de la participación privada en la prestación del
servicio, llegando a regular las condiciones de pago de los servicios prestados
entre ellos dentro del sector salud, desconociendo la autonomía de la voluntad
de los particulares que prestan el servicio en virtud de la liberalización del
servicio”. Y mas adelante añade: “(…) el legislador al imponer la carga
de un plazo como el consagrado en la norma demandada, que en muchas ocasiones
puede ser de cuantía considerable, en un periodo tan corto como es el de cinco
(5) días, atenta de manera flagrante contra la libertad económica y la
autonomía de la voluntad, y en muchas ocasiones ya han pactado con las
diferentes IPS, plazos diferentes para la cancelación de facturas por concepto
de procedimientos que no sean cancelados por el sistema de capitación, sin
afectar la eficiencia, ni la universalidad en la prestación del servicio de
salud”.
IV. INTERVENCIONES
1. Ministerio de la protección social.
Mónica Andrea Ulloa Ruiz, actuando como
apoderada del Ministerio de la Protección Social, intervino en el proceso para
solicitar que las normas demandadas fueran declaradas exequibles.
Indica que con la norma impugnada “(…)
no se afecta el núcleo esencial de la libertad de empresa ni la autonomía de la
voluntad. La actividad de aseguramiento puede continuar siendo desarrollada y
se pueden seguir celebrando contratos. Lo que genera es una mayor
responsabilidad en el pago de sus obligaciones por parte de las EPS y,
obviamente, un efecto benéfico en el flujo de recursos”.
Afirma que la norma obedece a motivos
adecuados que justifican su adopción, ya que: i) rescata la relación de
oportunidad entre la prestación de un servicio y su cancelación; ii) impide que
las IPS y el personal que presta los servicios sufran desfases financieros y
problemas de liquidez; iii) genera unas mejores condiciones para la prestación
del servicio, pues se impide la limitación de acceso a los servicios de los
usuarios; iv) conduce a una mayor autonomía de la IPS y atenúa la posición
dominante en la relación contractual; v) se fortalece el profesionalismo médico
y su carácter científico; vi) reduce la apropiación de rentas y su distorsión
hacia otras actividades y propósitos.
Expone también que a pesar de que la
norma limita la actividad económica y la libre competencia, dicha medida es
razonable, pues “(…) si existe una posición de dominio contractual y si la
morosidad o lapso en el pago produce una serie de consecuencias adversas es
razonable que el legislador determine reglas que adecuen los mecanismos de pago
a las necesidades y flujo de las IPS”.
Frente a los cargos expuestos por el
actor, señala que no se vulnera el artículo 49 de la Constitución Política,
dado que el legislador debe disponer de fórmulas que eliminen los
desequilibrios que se presenten en los distintos regímenes y un sistema en el
que se admita la laxitud en el pago de deudas desequilibra la relación
contractual.
El Ministerio de la Protección Social
también controvierte el cargo relativo a la violación del principio de la buena
fe, ya que dicho principio no es óbice para que el legislador condicione o
determine situaciones y circunstancias en la relación contractual destinadas a
garantizar el pago de los servicios prestados.
En cuanto al cargo que señala que el
Congreso no fijó los fines, alcances y límites para la intervención económica
en la norma acusada, argumenta que: “(…) es factible que el Congreso de la
República determine unos fines y objetivos a los cuales debe ceñirse el
Gobierno Nacional en el momento en que adopta medidas en materia de salud (art.
153 de la Ley 100 de 1993). Ello no impide que el propio legislador concrete
una medida de intervención que considera pertinente o la fije con grados de
especificidad mayores sin que ello transgreda el artículo 334 de la
Constitución Política”.
Finalmente, en lo relativo a la violación
del principio de la libertad económica, la interviniente precisa que: “(…) la
norma constituye una amalgama de propósitos cuyo resultado es benéfico en
términos de la prestación de servicios de salud y, sin duda, de un mejoramiento
en la prestación de los mismos, entre otros efectos”.
2. Asociación colombiana de empresas de medicina
integral -ACEMI -
Juan Manuel Díaz-Granados Ortíz, actuando como
presidente ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina
Integral –ACEMI-, intervino dentro del proceso, para solicitarle a la Corte
Constitucional que declarara la inconstitucionalidad de la norma acusada.
El interviniente reitera los argumentos expuestos por
el actor en lo que tiene que ver con la violación al principio de la libertad
económica y la voluntad contractual de las partes, toda vez que se establece
una limitación que no cumple con los requisitos de razonabilidad y
proporcionalidad. Igualmente, insiste en que se desconoce el numeral 21 del
artículo 150 de la Constitución Política, ya que debido a que la norma acusada
interviene en la economía, se tenían que exponer los fines, alcances y límites
a la libertad económica, circunstancia que omitió el legislador.
Por otra parte, menciona que la norma impugnada
desconoce la jurisprudencia establecida por el Consejo de Estado, pues: “(…)
la disposición de plazos para el pago en la contratación entre Entidades
Promotoras de Salud –EPS- y Prestadoras de Servicios de Salud viola la
autonomía de la voluntad si no son establecidos de manera supletoria. Es decir,
la imposición de dichos plazos sólo es admisible para suplir el silencio de las
partes (sentencia de noviembre 23 de 2005, proferida por la Sección Tercera del
H. Consejo de Estado, Magistrado Ponente: Ramiro Saavedra Becerra)”.
El interviniente también manifiesta que la norma vulnera
el derecho a la igualdad y no es razonable. Lo primero, porque: “(…) frente
a la prerrogativa establecida a favor del prestador, contrasta la dificultad
que se genera para la EPS cuando se desea lograr las devoluciones de recursos
en casos de pago de lo no debido (…). En estos casos, para lograr la devolución
de los recursos parafiscales que componen la Unidad de Pago por Capitación
–UPC- con la cual se paga el gasto médico del Plan Obligatorio de Salud –POS-, la
EPS debe iniciar un proceso ordinario que declare la obligación del prestador
consistente en devolver los recursos recibidos sin justa causa”.
En cuanto a lo segundo, indica que debido al gran
número de cuentas que tramita una EPS mensualmente, no es posible revisar en
cinco días la totalidad de esas cuentas para establecer si el pago es
procedente. Precisa que: “(…) en la actualidad existen más de cincuenta (50)
situaciones que pueden generar las glosas, las cuales determinan la no
procedencia del pago. (…) Teniendo en cuenta que una EPS puede recibir más de
TREINTA Y CINCO MIL (35.000) facturas al mes, las cuales pueden incluir más de
TRECIENTAS MIL (300.000) atenciones en salud, cuyo valor puede fácilmente
sobrepasar CUARENTA MIL MILLONES DE PESOS ($40.000.000.000), es contrario al
principio de razonabilidad pretender que en cinco días se analice si la cuenta
presenta o no glosas, para en su caso, proceder al pago”.
V. CONCEPTO DEL PROCURADOR
GENERAL DE LA NACION
Mediante escrito del 22 de octubre de 2007, el
Procurador General de la Nación, Edgardo Maya Villazón, intervino en el proceso
de la referencia y solicitó a la Corte declarar la exequibilidad de la norma
demandada.
Para comenzar, el jefe del Ministerio Público se
refiere a la jurisprudencia de la Corte Constitucional, para indicar que la
intervención del Estado es intensa cuando se trata del servicio público de
salud, por lo que si se analiza la libertad económica en este contexto, “(…)
no resulta necesario que en el texto legal en que se contienen las expresiones
acusadas, se hicieran explicitas las razones de interés general que subyacen en
la regulación objeto de tacha constitucional contenida en el literal d, del
artículo 13 de la Ley 1122 de 2007 (…)”
Expone que: “El legislador obrando dentro del
ámbito de sus facultades, al expedir la formulación normativa acusada, ha
pretendido garantizar la prestación eficiente y oportuna del servicio a todos
los integrantes de la comunidad, sin perjuicio de la autonomía que conforme a
la ley debe tener cada una de las entidades – EPS que suministran el servicio
de salud a través de los prestadores de servicio de salud habilitados – pues
con ello se pretende evitar que la prestación del servicio sea únicamente el
estribo para enriquecimiento o el beneficio de un actor en desmedro de otros, e
inclusive de los propios usuarios como ha ocurrido, con el abuso de la posición
dominante”.
Finalmente, el Procurador General de la Nación aduce
que: “Con la medida acusada, que para el Ministerio Público resulta a todas
luces constitucional, se busca garantizar la prestación oportuna del servicio a
todos los integrantes de la comunidad, sin que esa intervención pueda
concebirse como un obstáculo a la libertad económica, no solo porque lo que se
trata es de la regulación de un servicio público, sino porque, además, no puede
perderse de vista el origen de los recursos, es decir su naturaleza
parafiscal”.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
De conformidad con lo dispuesto en el
artículo 241 numeral 5 de la Constitución Política, la Corte es competente para
conocer de la presente demanda.
2. El
problema jurídico
En el presente
proceso las preguntas que debe resolver la Corte son las siguientes:
¿Vulnera la
libertad económica (artículo 333 de la Constitución), la facultad del Congreso para
intervenir en la economía (artículo 150, numeral 21), y la facultad del Estado
de regular el sistema de salud (artículo 49) y la buena fe de los contratantes
(artículo 83 de la Constitución), la orden a las Entidades Promotoras de Salud,
EPS, de pagar a las Instituciones Prestadoras de Servicios, IPS, un mínimo
anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días
posteriores a su presentación, en los contratos de pago por evento, global
prospectivo o grupo diagnóstico, por (i) restringir desproporcionadamente la
autonomía de contratación de las EPS, (ii) no haberse previsto cuál es la
finalidad de esta intervención económica (iii) incumplir los principios del
sistema de salud (eficiencia, universalidad y solidaridad), (iv) e impedir
fijar plazos diferentes fundándose en la buena fe de los contratantes?
Para resolver los anteriores problemas jurídicos la
Corte: (i) estudiará el contexto normativo en el que el artículo demandado se
inscribe, (ii) analizará los demás elementos que conforman el plazo demandado,
y estudiará los cargos presentados por el accionante.
3. Fortalecimiento de las Instituciones Prestadoras de
Servicios en la Ley 1122 de 2007.
En la modificación a la Ley 100 de 1993 llevada a cabo
mediante la Ley 1122 de 2007 se definieron una serie de reformas, entre otros,
en aspectos relacionados con el equilibrio entre los actores del sistema, la
racionalización y el mejoramiento en la prestación de servicios de salud, y la
organización y funcionamiento de redes para la prestación de servicios de salud;
todas ellas con el objetivo común de mejorar la prestación de los servicios a los
usuarios del sistema (artículo 1).
Algunas de estas medidas se dirigieron específicamente
a fortalecer las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS, en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Así, se definieron intereses
obligatorios para la mora en el pago de los servicios que prestan las IPS a los
entes territoriales, las EPS y las ARS y, a la vez cuando las IPS se retrasan
en el pago de los servicios prestados por los profesionales (artículo 13, parágrafo
5 y 6); se limitó la contratación de las EPS con su propia red al 30% (artículo
15); se facultó al Ministerio de Protección Social para que defina un sistema
obligatorio de garantía de la calidad relacionado con el sistema tarifario
(artículo 25 (a)); se facultó a la Superintendencia Nacional de Salud para velar
porque la prestación de los servicios de salud se realice sin ningún tipo de
presiones o condicionamientos frente a las IPS y para vigilar que estas adopten
y apliquen un Código de conducta y de buen gobierno que oriente la prestación
de los servicios a su cargo (artículo 39 (e) y (h)).
Como parte de este grupo de normas el Congreso adoptó
el artículo demandado parcialmente, en el que se ordena a las EPS pagar a las
IPS un mínimo anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco
días posteriores a su presentación, en los contratos por pago por evento,
global prospectivo o grupo diagnóstico, también como una medida cuya finalidad
es mejorar el servicio a los usuarios garantizando el flujo de recursos en el
sistema hacía los hospitales y clínicas.
4. Elementos del literal d), del artículo 13 de la Ley
1122 de 2007.
El artículo demandado dispone, en lo pertinente: “Las
Entidades Promotoras de Salud EPS de ambos regímenes, pagarán los servicios a
los Prestadores de Servicios de salud habilitados, mes anticipado en un 100% si
los contratos son por capitación. Si fuesen por otra modalidad, como pago por
evento, global prospectivo o grupo diagnóstico se hará como mínimo un pago
anticipado del 50% del valor de la factura, dentro de los cinco días
posteriores a su presentación. En caso de no presentarse objeción o glosa
alguna, el saldo se pagará dentro de los treinta días (30) siguientes a la
presentación de la factura, siempre y cuando haya recibido los recursos del
ente territorial en el caso del régimen subsidiado. De lo contrario, pagará
dentro de los quince (15) días posteriores a la recepción del pago. (…)”
Ahora bien, la regla demandada, sólo resulta aplicable
a aquellos contratos diferentes a los contratos “por capitación”. A manera de
ejemplo se indican los contratos de pago por evento, global prospectivo o grupo
diagnóstico, pero incluye cualquier modalidad de pago que se pacte entre las
EPS y las IPS, diferente a los contratos por capitación.
El pago anticipado es mínimo del 50% del valor de la
factura y debe realizarse dentro de los cinco días siguientes a su
presentación, lo que indica que es requisito para el pago anticipado la
presentación de la factura y sólo desde ese momento empiezan a correr los cinco
días de plazo para el pago. También se preserva el derecho de las Entidades
Promotoras de Salud a objetar o glosar la factura. En caso de que la factura no
sea glosada ni objetada su remanente deberá ser pagado dentro de los treinta
días siguientes a la presentación de la factura. En caso de que se presenten
objeciones o glosas a la factura se seguirán las reglas generales previstas
para estos casos. La posibilidad de presentar glosas u objeciones no se limita
al remanente de la factura después del anticipo sino que incluye la totalidad
del monto de la factura.
El pago del saldo en la oportunidad señalada -30 días
si no hay objeción o glosa- está sujeto a otra condición: que la EPS haya “(…)
recibido los recursos del ente territorial en el caso del régimen subsidiado”.
Así también se busca garantizar el flujo de recursos dentro del sistema en
beneficio de los usuarios.
La demanda del accionante se dirige contra el plazo de
cinco días, el cual se inscribe, como se vio, en una hipótesis normativa
conformada por los siguientes elementos: (i) la existencia de un contrato entre
una EPS y una IPS para la prestación de servicios de salud, (ii) el contrato
obedece a una modalidad diferente al contrato por capitación, (iii) la IPS
presenta la factura del servicio prestado y, (iv) a partir de ese momento
empieza a correr el término de cinco días (v) para que la EPS haga un pago
anticipado del 50% del valor de la factura: (vi) la EPS puede presentar
objeciones o glosas a la factura (a) si no las presenta, el remanente debe ser
cancelado dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la
factura, siempre y cuando la EPS haya recibido los recursos del ente
territorial en el caso del régimen subsidiado; (b) si las presenta, se siguen
las reglas generales para este tipo de situaciones ya que la norma no
especifica ninguna regla diferente.
5. Análisis de los cargos presentados por el
accionante.
5.1. Alcances de la Libertad económica en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y finalidad de la norma.
En la sentencia C-616 de 2001 (MP Rodrigo Escobar Gil)[1],
la Corte estudió ampliamente el alcance de la libertad económica en el Sistema
General de Seguridad en Salud. Como punto de partida, en dicha providencia se
recordaron las funciones asignadas por la Constitución al Estado en la
prestación del servicio público de salud,[2] entre ellas, las
relacionadas con el modelo económico:
“La atención de la salud está definida en
nuestra Constitución Política como un servicio público a cargo del Estado, al
cual le corresponde: a) organizar, dirigir, regular, controlar y vigilar la
prestación de los servicios públicos de salud; b) disponer la manera como la
responsabilidad por la prestación de los servicios de salud se distribuye entre
el Estado, la comunidad y los particulares; c) establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas y d) ejercer la
vigilancia y el control sobre las entidades privadas prestadoras de los
servicios de salud (artículos 49 y 365 de la Constitución). (…)
Dentro del marco constitucional el
Legislador puede recurrir a distintos modelos o diseños para concretar estos
derechos prestacionales en un determinado sistema de seguridad social. La
Constitución no opta por un sistema de salud y seguridad social de carácter
estrictamente público, ni por un sistema puramente privado, cuando, en su
artículo 48, señala que la seguridad social puede ser prestada “por entidades
públicas o privadas, de conformidad con la ley”. (…)
No obstante, la potestad de configuración
del Congreso de la República en el sector de la salud tiene unos límites en la
misma Constitución Política, tanto de carácter formal (competencia,
procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están determinados por
los valores y principios en que se funda el Estado Social de Derecho (dignidad
de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo económico de la
Constitución (intervención del Estado y planificación económica, propiedad
privada y libertad de empresa e iniciativa privada).”
En el diseño de este modelo el legislador
previó, a través de la Ley 100 de 1993, la participación del sector privado en
la prestación de los servicios de salud dentro de unas condiciones específicas
definidas también en la ley:
“(… )la posibilidad que los particulares
concurran a la prestación del servicio de salud en condiciones de competencia
económica, no es incompatible con su carácter de interés público y su finalidad
eminentemente social, pese a que se trata de sujetos que actúan motivados por
intereses privados, que también gozan de la protección de la Constitución. Por
otro lado, precisamente por las razones que se acaban de esgrimir, resulta
claro que el ejercicio de la libertad económica y la libre competencia en
materia de salud, sólo puede darse dentro del ámbito que el legislador haya
previsto para el efecto, y dentro de las rigurosas condiciones de regulación,
vigilancia y control que se derivan de la responsabilidad constitucional que el
Estado tiene en este sector social.”
Ahora bien, dicha providencia reconoció, de
un lado, la libertad económica como el marco bajo el cual concurren los agentes
privados en la prestación de servicios públicos, como el de la salud, y, de otro
lado, la facultad estatal de regular esta participación, en los siguientes
términos:
“(…) la libertad económica permite también
canalizar recursos privados, por la vía del incentivo económico, hacia la
promoción de concretos intereses colectivos y la prestación de servicios
públicos. En esa posibilidad se aprecia una opción, acogida por el
constituyente, para hacer compatibles los intereses privados, que actúan como
motor de la actividad económica, con la satisfacción de las necesidades
colectivas.
Por ello el constituyente expresamente
dispuso la posibilidad de la libre concurrencia en los servicios públicos, los
cuales pueden prestarse por el Estado o por los particulares, cada uno en el
ámbito que le es propio, el cual, tratándose de estos últimos, no es otro que
el de la libertad de empresa y la libre competencia.
Sin embargo la Constitución ha previsto,
para la preservación de valores superiores, la posibilidad y la necesidad de
que el Estado ejerza labores de regulación, vigilancia y control, a través de
una serie de instrumentos de intervención con los cuales se controlan y limitan
los abusos y deficiencias del mercado. Dicha intervención es mucho más intensa
precisamente cuando se abre la posibilidad de que a la prestación de los
servicios públicos concurran los particulares.”
Adicionalmente, en dicha providencia se reconoció,
que la intervención estatal en la economía, podía variar de intensidad
dependiendo del tipo de actividad económica objeto de la intervención, y se
advirtió que dicha intensidad es alta cuando se trataba de los servicios de
salud. Se señaló:
“La intervención estatal en la economía
tiene distinta modulación según el sector económico sobre el cual recaiga, pues
mientras en determinadas actividades o servicios públicos considerados
estratégicos puede ser muy intensa al punto de eliminar la iniciativa privada
(Art. 365 Constitución Política), en otros sectores tiene un menor grado en
forma tal que se faculta a los particulares para desarrollar determinadas
actividades económicas con un permiso, autorización o licencia por parte del
Estado, e incluso, en algunos casos no se requiere ningún permiso o
autorización previa para el ejercicio de una determinada actividad, industria u
oficio, pues allí opera como regla general la libre iniciativa sin permisos
previos (Art. 333 Constitución Política).
Cuando se trata del servicio público de
salud la intervención del Estado es intensa y tiene como fundamento
constitucional no solo las normas que permiten la intervención general del
Estado en los procesos económicos comunes, con la correspondiente limitación de
la libertad económica (CP arts 150 ord. 21, 333 y 334), sino también otras
disposiciones constitucionales, en particular las relativas a la reglamentación
e inspección de las profesiones (CP art. 26) la intervención del Estado en los
servicios públicos en general (CP art. 365) y la atención de la salud en
particular (CP arts. 48, 49).
La intervención del Estado en el servicio
público de salud se funda en el modelo del Estado Social de Derecho, que impone
a las autoridades públicas el deber de asumir su prestación, ya sea
directamente o por medio de los particulares, y por tratarse de una actividad,
en la que se manejan dineros del Sistema General de Salud por entidades
privadas (EPS), el control estatal preserva la confianza pública, pues permite
que estas entidades cuenten con una estructura administrativa, técnica,
financiera y profesional que asegure la prestación regular, continua y
eficiente del servicio de salud a los afiliados.
Cuando nuestra Constitución Política
permite que particulares concurran con el Estado a prestar el servicio público
de salud, no se está reservando el ejercicio de esta actividad, sino que está
delegando en los particulares su prestación. Por ello, en este escenario debe
existir la libre competencia y el Estado debe velar porque no se presente
obstáculos o limitaciones a la concurrencia de los sujetos económicos por la
conquista del mercado; y sí estas existen deben ser iguales para todas las
personas naturales o jurídicas que tengan la capacidad de prestar el servicio.”
A partir de esta sentencia, y de otras en
las que se ha reiterado la misma jurisprudencia[3], puede
afirmarse que el legislador previó un sistema de aseguramiento de la salud, en
el que concurren el sector privado y el sector público, y en el cual: (i) el
Estado tiene una facultad amplia de regular la participación del sector privado
en el Sistema General de Seguridad Social en Saluda través de su facultad de
intervención en la economía[4], a la vez que (ii) los
particulares tienen la garantía de su libertad de empresa en la participación
en la prestación del servicio público de salud, aún cuando este no es un
derecho absoluto[5], y se inscribe dentro del
marco constitucional esencialmente orientado a garantizar el derecho a la salud
de todos.
Ahora bien, a partir del reconocimiento de
que el Estado tiene una facultad amplia de intervenir la actividad económica de
los particulares en el sistema de salud y que estos a su vez tienen un derecho
a la libertad de empresa que no es absoluto, la jurisprudencia de la Corte
Constitucional ha señalado cuáles son las condiciones bajo las cuales procede
la limitación de la libertad económica por parte del Estado. Ha dicho la Corte
que la intervención estatal: (i)
necesariamente debe llevarse a cabo por ministerio de la ley; (ii) no puede afectar el núcleo esencial de la
libertad de empresa; (iii)
debe obedecer a motivos suficientes que justifiquen la limitación de la
referida garantía; (iv)
debe obedecer al desarrollo de
principios constitucionales específicos del ámbito de la salud como la solidaridad, la universalidad y la
eficiencia; y (v)
debe respetar el principio de proporcionalidad que limita el margen de intervención estatal cuando
esta afecta derechos[6].
En relación con el caso concreto, el
accionante considera que la norma demandada contraviene la libertad económica
(artículo 333 de la Constitución) hasta un punto que desnaturaliza la
participación de agentes privados en el Sistema de Seguridad Social en Salud y
afecta su autonomía de contratación ya que impone estas reglas que prevalecen
sobre los pactos que de manera libre puedan haber adoptado las Entidades
Promotoras de Salud con las Instituciones Prestadoras de Servicios.
Para determinar si el cargo expuesto por el
accionante está llamado a prosperar, la Corte estudiará si la limitación de la
libertad económica contemplada en la norma demandada cumple con los requisitos
establecidos por la jurisprudencia constitucional antes descritos.
Para empezar, (i) el plazo de cinco
días para el pago anticipado del 50% de las facturas se encuentra previsto en la
Ley 1122 de 2007, artículo 13, literal d; (ii) este supone la
existencia de un contrato entre la EPS y la IPS suscrito de manera autónoma
entre las partes y en el cual pueden disponer de las condiciones que consideren
convenientes por ejemplo, para la definición de cláusulas que busquen asegurar
que el costo de los servicios facturados sea real y transparente y provean
mecanismos para verificar de manera práctica que ello sea así. El núcleo de la
libertad económica es preservado y los particulares pueden acordar cláusulas
para regular sus relaciones.
Ahora bien, tal y como se explicó antes, la
norma fue proferida en el marco de una reforma al sector salud (iii) dirigida
a mejorar la prestación de los servicios a los usuarios del sistema de salud
(artículo 1 de la Ley 1122 de 2007). Este no es sólo un motivo suficiente para
que el estado intervenga, sino que es un fin del Estado (artículo 2 de la
Constitución[7]) y una obligación en el
ámbito de la salud (artículo 49[8] y 365[9]
de la Constitución).
Por otra parte, esta norma (iv) en
la medida en que garantiza el flujo de recursos hacia las Instituciones
Prestadoras de Servicios, promueve el mejoramiento de la prestación de los
servicios de salud lo cual redunda en la protección de los usuarios y en la
posibilidad de brindar atención adecuada a las personas por lo cual desarrolla varios
principios específicos del ámbito de la salud, como la solidaridad y la
eficiencia, al permitir una mejor utilización de los recursos financieros disponibles
y el beneficio de los usuarios del sistema.[10]
De tal manera que la finalidad primordial
es asegurar el goce efectivo del derecho a la salud por parte de los usuarios
ya que el flujo de recursos hacia las IPS es necesario para que éstas puedan
atender adecuadamente a sus pacientes.
Finalmente, la medida (v) es
proporcional según los parámetros definidos por la Corte Constitucional ya que
se trata de una medida que efectivamente protege los derechos de los usuarios, al
garantizar un flujo continuo de recursos para los prestadores de servicios de
salud, sin afectar excesivamente la libertad económica de las Entidades
Promotoras de Salud[11], ya que estas pueden en
todo caso, (a) elegir las IPS con las que contratan, (b) escoger la modalidad
de contratación, (c) fijar cláusulas que busquen asegurar que el costo de los
servicios facturados sea real y (d) objetar y glosar las facturas que presenten
las IPS, entre otros. Además, (e) el pago del saldo está sujeto al flujo de
recursos desde las entidades territoriales hacia las EPS, en el régimen
subsidiado.
Por estas razones el primer cargo
analizado, relacionado con la vulneración de la libertad económica, no está
llamado a prosperar.
Tampoco está llamado a prosperar el cargo
relacionado con la trasgresión del artículo 150, numeral 21[12],
según el cual aún cuando se trataba de una norma de intervención económica, el
Congreso no fijó los fines de la misma. Como se indicó antes, el artículo 1 de la
Ley 1122 de 2007, claramente indicó el objeto de la reforma: “La presente ley tiene como objeto realizar
ajustes al Sistema General de Seguridad Social en Salud, teniendo como
prioridad el mejoramiento en la prestación de los servicios a los usuarios. Con
este fin se hacen reformas en los aspectos de dirección, universalización,
financiación, equilibrio entre los actores del sistema, racionalización, y
mejoramiento en la prestación de servicios de salud, fortalecimiento en los
programas de salud pública y de las funciones de inspección, vigilancia y
control y la organización y funcionamiento de redes para la prestación de
servicios de salud”.
La misma decisión se adoptará en relación
con la trasgresión del artículo 49 de la Constitución con base en las
consideraciones precedentes, ya que también se pudo constatar que efectivamente
la norma demandada contribuye con los objetivos constitucionales previstos para
la regulación del servicio público de salud por parte del Estado. En efecto, el
plazo demandado promueve la “eficiencia, universalidad y solidaridad” en
la prestación del servicio de salud.
Finalmente,
en cuanto al cargo relacionado con la trasgresión del principio de la buena fe
(artículo 83 de la Constitución[13]) – violado porque sería nula
toda cláusula contractual que establezca un plazo mayor
en virtud de la autonomía de la voluntad -, la Corte considera que tampoco está
llamado a prosperar. La medida no desconoce la disposición de las partes a
cumplir el contrato[14], sino que, como se vio,
limita la autonomía contractual para garantizar el flujo de recursos en las
Instituciones Prestadoras de Servicios para que éstas, a su vez, garanticen la
adecuada atención de los usuarios. Dicho plazo no avala la mala fe de alguna
IPS que pueda llegar a presentar facturas que no reflejen la realidad de los
servicios prestados o de los costos ejecutados puesto que nada impide que en
los contratos se pacten mecanismos para asegurar la transparencia y claridad de
las facturas así como procedimientos de verificación, incluso previa y
periódica, todo dentro del ejercicio de la autonomía de las partes.
VII. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Plena de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución,
RESUELVE:
Declarar EXEQUIBLE la expresión “dentro de los cinco días posteriores a su
presentación” contenida en el artículo 13, literal d de la Ley
1122 de 2007.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y archívese el expediente. Cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Presidente
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
CON ACLARACIÓN DE VOTO
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
IMPEDIMENTO ACEPTADO
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
En esa oportunidad la Corte estudió la constitucionalidad de
un grupo de artículos que permitían la participación directa de las EPS en la
prestación de servicios de salud a través de su propia red de IPS. La Corte
consideró que esta autorización era constitucional.
[2]
Acerca de los límites constitucionales en relación con el
modelo de aseguramiento de la salud ver también la Sentencia C-615 de 2002 (MP
Marco Gerardo Monroy Cabra), en la cual se señaló: “Ahora bien, a la
hora de definir lo anterior, es decir en el diseño del sistema de seguridad
social en salud, el legislador tiene una amplia libertad de configuración
legislativa y sólo se encuentra sometido a los límites que imponen ciertas
normas constitucionales. Dentro de estas normas limitativas de su capacidad de
acción en esta materia, en primer lugar se encuentran aquellas que consagran
derechos fundamentales. En este orden de ideas, por ejemplo, no sería
constitucional una reglamentación del servicio público de salud que fuera
discriminatoria y excluyente de algún sector de la población, o que tolerara
una amenaza seria del derecho a la vida o a la intimidad de las personas. De
otro lado, el legislador debe regular la prestación del servicio público de
salud respetando lo dispuesto por los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad a que se refiere el artículo 49 superior. Por ello, dentro de las
variadas formas de regulación que caben dentro del marco de su libertad de
configuración, debe garantizar que toda la población el acceso a los bienes y
servicios que satisfagan adecuadamente sus necesidades en materia de salud”
[3]
Ver, entre otras sentencias en las que se ha reiterado la
C-616 de 2002, la sentencia C-615 de 2002 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y C-898
de 2003 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra).
[4]
En la sentencia C-615 de 2002 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) se señaló al
respecto: “El instrumento por excelencia que permite
a las autoridades lograr la efectividad de la función social de la empresa, es
la actividad estatal de intervención en la economía. Esta intervención, según
lo prevé el canon 334 superior, se lleva a cabo por mandato de la ley “en
la explotación de los recursos naturales, en el uso del suelo, en la
producción, distribución, utilización y consumo de los bienes, y en los
servicios públicos y privados, para racionalizar la economía con el fin de
conseguir el mejoramiento de la calidad de vida de los habitantes, la
distribución equitativa de las oportunidades y los beneficios del desarrollo y
la preservación de un ambiente sano”. Así pues, el legislador puede intervenir
la actividad económica, a fin de lograr los mencionados fines constitucionales.
(…)por cuanto los servicios públicos son una actividad económica que compromete
la satisfacción de las necesidades básicas de la población, y por ello mismo la
eficacia de ciertos derechos fundamentales, la intervención del Estado en la
actividad de los particulares que asumen empresas dedicadas a este fin es
particularmente intensa, y su prestación se somete a especial regulación y
control. ”
[5]
En la misma providencia se señaló sobre este punto: “En diversos
pronunciamientos esta Corporación ha señalado que, sin que esta sea la única
alternativa legislativa que se acomode a la Constitución, también en materia de
prestación del servicio público de salud el legislador puede dar cabida a la
actividad de los particulares dentro de un esquema de competencia y libertad de
empresa, en el cual esta última libertad se definiría como el derecho de las
personas a organizar y operar empresas que tuvieran por objeto la prestación
del referido servicio. Soporta esta posición el artículo 365 de la Constitución
antes mencionado, que indica que los servicios públicos podrán ser prestados
por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por
particulares, y más específicamente el 49 ibidem, según el cual, “la Seguridad
Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley”.
(…)”
[6]
Estos criterios fueron establecidos en la sentencia C-616 de
2002 (MP Rodrigo Escobar Gil) y fueron reiterados en: Sentencia C-955 de 2007
(MP Marco Gerardo Monroy Cabra) en la cual la corte declaró la
constitucionalidad, entre otros, de la facultad de la Comisión de Regulación en
Salud de establecer un sistema tarifario relativo a los pagos que las
administradoras del Sistema de Seguridad Social en Salud deben hacer a las
instituciones que prestan servicios de salud, y relativo a los honorarios de
los profesionales de la salud. También se reiteró en otros ámbitos: en la
sentencia C-392 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en la cual la Corte
estudió la constitucionalidad de los requisitos para las nuevas empresas
referidos a los requisitos de las Empresas Unipersonales; en la sentencia C-277
de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en la que la Corte declaró
constitucional la renovación anual de la matrícula mercantil; en la sentencia
C-234 de 2006 (MP Clara Inés Vargas Hernández) en la que se declaró la
constitucionalidad de la administración en fiducia de los recursos del Fondo de
Solidaridad Pensional, por las sociedades fiduciarias de naturaleza pública, y
preferencialmente por las sociedades fiduciarias del sector social solidario, o
por las administradoras de fondos de pensiones y/o cesantía del sector social
solidario; entre otras.
[7]
Artículo 2 de la Constitución: “Son fines esenciales del Estado: servir a la
comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los
principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución (…) Las
autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las
personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias y demás
derechos y libertades (…)”
[8]
Artículo 49 de la Constitución: “La atención de la salud y
el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud. ║ Corresponde al Estado organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios
de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. (…)”
[9]
Artículo 365 de la Constitución: “Los servicios públicos son inherentes a la
finalidad social del Estado. Es deber del Estado asegurar su prestación
eficiente a todos los habitantes del territorio nacional (…)”
[10]
A partir de lo señalado en el artículo 49 de la Constitución, la Ley 100 de 1993 define los principios en el artículo 2: “a.
EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a
que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente; ║ b. UNIVERSALIDAD. Es la garantía de la protección para
todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida;
║ c. SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas,
las generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo
el principio del más fuerte hacia el más débil. ║ Es deber del Estado
garantizar la solidaridad en el régimen de Seguridad Social mediante su
participación, control y dirección del mismo. ║ Los recursos provenientes
del erario público en el Sistema de Seguridad se aplicarán siempre a los grupos
de población más vulnerables.”
[11]
En la Sentencia C-233 de 2002 (MP Álvaro Tafur Galvis), la Corte señaló: “Cabe
recordar que esta Corporación ha establecido una metodología para el análisis
judicial de la finalidad legítima de las sanciones adoptadas por el legislador,
ligada a los principios de proporcionalidad y razonabilidad exigidas a ellas.
Así la Corte ha dicho que la restricción a los derechos constitucionales que
ellas implican , debe ser adecuada para lograr el fin perseguido, además deberá
determinarse si es necesaria, en el sentido de que no exista un medio menos
oneroso en términos de sacrificio de otros principios constitucionales para
alcanzar el fin perseguido y, por último, si son "proporcionados stricto
sensu" , esto es, que no se sacrifiquen valores y principios que tengan un
mayor peso que el principio que se pretende garantiza”
[12]
Artículo 150 de la Constitución: “Corresponde al Congreso hacer las leyes.
Por medio de ellas ejerce las siguientes funciones: (…) 21. Expedir las leyes
de intervención económica, previstas en el artículo 334, las cuales deberán
precisar sus fines y alcances y los límites a la libertad económica.”
[13]
Artículo 83 de la Constitución: “Las actuaciones de los particulares y de
las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de la buena fe, la
cual se presumirá en todas las gestiones que aquéllos adelanten ante éstas”
[14]
En la Sentencia C-865 de 2004 (MP Rodrigo Escobar Gil) se definió la buena fe
contractual en los siguientes términos: “Según el principio de buena fe
contractual, las partes obligadas por un acto jurídico actúan bajo los
parámetros de la recta disposición de la razón dirigida al cumplimiento fiel de
las obligaciones derivadas del acto. Se trata de reconocer que al momento de
aceptar la realización de una determinada prestación, se procederá con
honestidad, lealtad y moralidad.”