T-563-09
Sentencias T-563/09
Sentencias T-563/09
Referencia:
expediente T-2.237.546.
Accionante: Jenny Maxiell González Franco en representación de su
hijo Mario Alejandro Zapata González.
Demandado: COOMEVA Medicina Prepagada.
Magistrado Ponente:
Dr. GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D. C., seis (6) de agosto de dos mil nueve (2009).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados, Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Mauricio
González Cuervo y Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente,
SENTENCIA
en el trámite de revisión de los fallos proferidos por
el Juzgado Tercero Penal para Adolescentes con Funciones de Control de
Garantías y el Juzgado Tercero Penal para Adolescentes con Funciones de
Conocimiento, ambos de Cali, dentro de la acción de tutela instaurada por la
señora Jenny Maxiell González Franco en representación de su hijo Mario
Alejandro Zapata González.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos.
La señora Jenny Maxiell González sustentó la acción de tutela, en síntesis, así:
1.1.
Manifiesta que el 12 de diciembre de 2008 contactó a una Asesora de COOMEVA
Medicina Prepagada con el fin de afiliar a su hijo Mario Alejandro Zapata
González al Plan Adicional de Salud que ofrece dicha entidad.
1.2. Sostiene
que dicha funcionaria le informó acerca de los documentos que debía anexar al
formulario de afiliación así como del pago de una suma de dinero que debía
efectuar por concepto de inscripción y de prestación de los servicios médicos
por anticipado.
1.3.
Señala que entre los documentos que le fueron exigidos figuraba una declaración
del estado de salud de su hijo Mario Alejandro donde constara su nacimiento
prematuro y el tratamiento en incubadora que había recibido durante dos mes.
1.4.
Dice la accionante que suministró todos los documentos requeridos y el recibo
de pago por la suma estipulada. Sin embargo, la asesora le informó que como
requisitos adicionales para afiliar a Mario Alejandro a la medicina prepagada,
el Departamento de Auditoría Técnica de Coomeva, exigía, en primer lugar, que
el menor fuera valorado por un médico adscrito a la entidad y, en segundo
término, que se anexara la historia clínica.
1.5. Aduce la petente que cumplió con los requisitos adicionales exigidos
por Coomeva Medicina Prepagada, para lo cual anexó la historia clínica de su
hijo Mario Alejandro y asistió con el menor a la cita programada con un médico
general adscrito a la entidad, quien no le realizó ningún examen médico específico.
Sin embargo, con fundamento en esa simple valoración, la entidad sostuvo
para negar la afiliación, que los riesgos encontrados en el menor superan los
niveles establecidos por la empresa para el ingreso a los servicios de salud.
2. Fundamentos de la acción y pretensiones.
La
accionante considera que la negativa de Coomeva de afiliar a su hijo  Mario
Alejandro Zapata González al servicio de Medicina Prepagada, vulnera sus
derechos a la salud y a la seguridad social, entre otros.
Advierte la señora González que la entidad accionada,
con fundamento en una simple valoración de un médico general, adoptó la
decisión de no afiliar a Mario Alejandro a la medicina prepagada, bajo el
argumento de que sus riesgos superan los niveles establecidos por la empresa,
sin especificar cual es la afección que padece el niño, y lo más grave aún,
contraviniendo el concepto del médico tratante -adscrito a la entidad-, según
el cual, su hijo está completamente sano y requiere controles médicos cada tres
meses.
Consecuentemente, le pide al juez de tutela conceder
el amparo definitivo de los derechos a la salud y a la seguridad social de su
hijo y en consecuencia, solicita se ordene a la entidad accionada que acepte la
afiliación y el ingreso de Mario Alejandro a la Medicina Prepagada.
3. Trámite procesal y oposición a la
demanda de tutela.
El Juzgado Tercero Penal para Adolescentes
con Funciones de Control de Garantías de Cali, mediante proveído del 2 de
febrero de 2009, admitió la acción de tutela y ordenó notificar a Coomeva
Medicina Prepagada, con el fin de que se pronunciara sobre los hechos que
dieron origen a la tutela interpuesta.
Así mismo, ordenó vincular a la EPS Coomeva
y a la Superintendencia Nacional de Salud.
3.1. Dentro de la oportunidad procesal correspondiente, el
representante legal de la entidad demandada, el nueve (9) de febrero de 2009,
contestó la demanda, aduciendo lo siguiente:
-Cuando la demandante visita el área
comercial de la entidad y manifiesta su intención de afiliar a su hijo Mario
Alejandro Zapata González al programa de medicina prepagada, que ofrece la
compañía se le da a conocer el contenido del mismo y las etapas del proceso de
afiliación que se debe surtir para poder firmar el contrato.
-La petente previamente a realizar el
proceso de afiliación sabía que Coomeva Medicina Prepagada al igual que las
demás aseguradoras privadas, marca preexistencias y se reserva el derecho de
admisión.
-A la accionante se le informó sobre los
motivos que dieron lugar a la negación de la afiliación, los cuales obedecen al
hecho de que el menor registra una patología congénita de alto riesgo.
“Nuestra Organización se ha caracterizado
por responder de manera integral a las necesidades de salud de nuestros
afiliados y en este caso, las preexistencias al ingreso nos limitarían de
manera significativa para poder cumplir con nuestros compromisos con los
usuarios”.
-La decisión de negar la afiliación al niño
Mario Alejandro Zapata González al programa de Coomeva Medicina Prepagada, no
pone en riesgo la vida del menor.
-Tampoco existe una relación contractual
vigente que obligue a la entidad a prestarle los servicios de salud al menor.
-Es el Plan Obligatorio de Salud el medio a
través del cual el Estado garantiza la protección en salud de los habitantes
del territorio colombiano.
-Los planes de Medicina Prepagada en los
términos de la legislación vigente, son Planes Adicionales de Salud que prestan
servicios de manera paralela a los incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
(POS) que son prestados por las Entidades Promotoras de Salud (EPS),
instituciones que por delegación del Estado tienen la obligación primaria de
garantizar a los usuarios el acceso al servicio de salud. Por lo tanto, la EPS
a la que se encuentra afiliada la accionante y su hijo, debe ser vinculada al
proceso de tutela con el fin de conformar un litisconsorcio necesario, de
conformidad con lo contemplado en el artículo 51 del Código de Procedimiento
Civil.
-Advierte que “la compañía requiere de
una seguridad jurídica que de conformidad con los principios
constitucionales y legales que regulan la actividad, permitan el desarrollo de
la misma dentro de un orden justo y bajo unos presupuestos jurídicos y
financieros que no lesionen sus intereses con la imposición de obligaciones a
las que no se encuentra obligada”. (Resaltado dentro del texto original)
-El escenario natural para que se surtan y
decidan las controversias suscitadas en los Contratos de Medicina Prepagada es
la jurisdicción ordinaria y no la acción de tutela.
3.2. Dentro de la oportunidad procesal prevista, Coomeva
EPS señaló que la accionante no figura en la base de datos, ni se ha recibido
solicitud a afiliación al Plan Obligatorio de Salud, para ella, ni tampoco para
su hijo.
3.3. Dentro del término señalado en el auto admisorio, la
Superintendencia Nacional de Salud señaló:
-De conformidad con el artículo 164 de la
Ley 100 de 1993 en el Plan Obligatorio de Salud, no existen preexistencias
mientras que en los Planes Adicionales y específicamente en los Planes de
Medicina Prepagada sí.
-Los Planes de Medicina Prepagada son un
tipo de Plan Adicional de Salud, diferentes al Plan Obligatorio de Salud.
-Los planes de Medicina Prepagada son de
exclusiva responsabilidad de los particulares, como servicio privado de interés
público, cuya prestación no corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las
facultades de inspección y vigilancia que le son propias.
-El contrato de medicina prepagada se
caracteriza por ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de
ejecución sucesiva en los términos del código civil y surge al mundo jurídico
como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan
mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y
previamente, sino preestablecidas por una de las partes en los términos
aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra
expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto.
-Las relaciones contractuales entre la
entidad de medicina prepagada y las personas que suscriben contratos de
medicina prepagada, se rigen por las cláusulas debidamente pactadas en dichos
contratos. La ley prescribe que los contratos legalmente celebrados son ley
para las partes y en ellas se obligan recíprocamente a lo que previamente
firmaron.
-En el Título II de la Circular Unica de la
Superintendencia Nacional de Salud, se indican las exigencias a las que deben
sujetarse los contratos que suscriben las Empresas de Medicina Prepagada.
-Las partes que desean intervenir en la
suscripción del contrato se encuentran en la libertad de decidir si las
condiciones del mismo les son favorables, o en su defecto, desistir de la
celebración del mismo, como en este caso lo hizo Coomeva Medicina Prepagada.
Esto en razón de la libertad que existe para adquirir este tipo de Planes Adicionales
de Salud.
-Cada contrato de Medicina Prepagada tiene
sus propios anexos que son las preexistencias y las exclusiones, en este caso
específico finalmente no se realizó el contrato y por ende no existieron
preexistencias.
-Toda la atención médica requerida por el
menor Mario Alejandro Zapata la debe garantizar Coomeva EPS, entidad que debe
asegurar la prestación del Plan Obligatorio de Salud a todos sus afiliados.
-El examen de ingreso para tomar un Plan
Adicional de Salud no es obligatorio sino optativo tal y como lo dispone el
artículo 21 del Decreto 806 de 1998.
4. Pruebas que obran en el expediente.
Dentro de las pruebas documentales que
obran en el expediente se encuentran:
- Certificado de semanas cotizadas de la
señora Jenny Maxiell González Franco, expedido por Coomeva EPS. (Folio 5).
- Copia del Registro Civil de Nacimiento
del menor Mario Alejandro Zapata González. (Folio 6)
- Copia del carné de afiliación del menor
Mario Alejandro Zapata González a la EPS Coomeva.  (Folio 7).
- Copia de la comunicación de negación de
acceso al servicio de medicina prepagada de Coomeva. (Folio 8)
- Copia del recibo de Caja de Coomeva
Medicina Prepagada (Folio 9).
- Copia del informe de una cita de control
del menor Mario Alejandro Zapata González con el médico Pediatra Dr. Juan
Carlos Agudelo Ordoñez  (Folio 10)
- Copia del informe de la última cita de
control del menor Mario Alejandro Zapata González con el médico Pediatra Dr.
Juan Carlos Agudelo Ordoñez  (Folio 16 segundo cuaderno)
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN
1. Sentencia de primera instancia.
El Juzgado Tercero Penal para Adolescentes con
Funciones de Control de Garantías de Cali, mediante providencia del 13 de febrero
de 2008, negó el amparo solicitado por considerar que:
-La entidad en calidad de empresa privada, se
encuentra facultada para reservarse el derecho de admisión a los planes de
Medicina Prepagada.
-Conforme a la normatividad civil y comercial, tanto
la accionante como la entidad accionada, tienen la facultad de decidir
voluntariamente si suscriben o no el contrato de prestación de servicios de
salud. Por esta razón no existe duda alguna en afirmar que la entidad accionada
no vulneró los derechos fundamentales del menor al no aceptar su afiliación.
-Lo anterior, lo corrobora, la Superintendencia
Nacional de salud, que en relación con el asunto sub examine sostuvo:
“En este sentido, resulta claro que las
partes que deseen intervenir en la suscripción del contrato se encuentran en la
libertad de decidir si las condiciones del mismo les son favorables o, en su
defecto, desistir de la celebración del mismo, como en este caso Coomeva
Medicina Prepagada”.
-Contrario a lo afirmado por la EPS Coomeva, en la
contestación de la demanda, se constató que tanto la accionante como su hijo,
sí se encuentran afiliados a dicha entidad. En esta medida, el menor Mario
Alejandro goza de la cobertura total e integral del servicio de salud.
-La accionante puede acudir a la Superintendencia
Nacional de Salud o a la jurisdicción ordinaria para solicitar que la entidad
accionada afilie a su hijo al Plan Adicional de Salud.
2.
Sentencia de segunda instancia.
El Juzgado Tercero Penal para Adolescentes con
Funciones de conocimiento de Cali, mediante providencia del 5 de marzo de 2009,
confirmó el fallo impugnado al concluir que de acuerdo con los elementos
probatorios allegados al expediente, la actitud desplegada por Coomeva Medicina
Prepagada no es contraria a los pilares normativos que rigen la contratación
privada.
A juicio del ad quem la controversia suscitada
por la señora Yenny Maxiell González escapa de la competencia de la
jurisdicción constitucional por tratarse del ejercicio de la libertad de
empresa y la autonomía de la voluntad y no encontrarse comprometidos los
derechos fundamentales del menor, pues cuenta con el plan obligatorio de salud
para lograr la atención médica que requiera y el cual incluye un conjunto de
acciones de prevención de la enfermedad y de recuperación de la salud que
comprende desde la medicina preventiva básica hasta diversos tratamientos
avanzados de alta complejidad.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia.
A través de esta Sala de Revisión, la Corte
Constitucional es competente para revisar las sentencias proferidas dentro del
proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86 y
241 numeral 9°  de la Constitución Política, en concordancia con los artículo 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico.
Esta
Sala debe determinar si, en el presente asunto, la negativa de Coomeva Medicina
Prepagada de afiliar al niño Mario Alejandro Zapata González a dicho plan
adicional de salud, con fundamento en que sus riesgos superan los niveles
establecidos por la entidad, vulnera los derechos a la salud y a la seguridad
social del citado menor. Lo anterior, teniendo en cuenta que, según concepto
del médico tratante aquél se encuentra sano.
3. Planes
Adicionales de Salud.
La Seguridad Social se encuentra consagrada en el
artículo 48 de la Constitución Política, con una doble connotación jurídica.
Una, como derecho de todas las personas. Otra, como un servicio público. De
acuerdo con el segundo aspecto, al Estado le corresponde la dirección,
coordinación y control de su prestación, con el fin de lograr la protección de
las personas. En cuanto derecho, la jurisprudencia constitucional ha señalado
que su naturaleza es prestacional, cuya garantía se materializa de manera
progresiva[1].
Como derecho prestacional, la seguridad social
requiere para su goce efectivo que se le de un contenido a través del
desarrollo legislativo y de la provisión de recursos y estructuras necesarios
para tal fin, de tal modo que se constituya en un derecho de naturaleza
subjetiva[2].
La Seguridad social consagrada constitucionalmente en
el artículo 48 Superior, ha sido desarrollada por el Legislador a través de la
Ley 100 de 1993. Por mandato de esta norma, se creó el Sistema de Seguridad
Social Integral en materia de Pensiones, Salud y de Riesgos Profesionales.
Particularmente, en materia de salud, estableció dos regímenes, a saber: el
contributivo y el subsidiado.
De conformidad con el artículo 202 de la mencionada
ley, el régimen contributivo es definido como el “conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema de Seguridad
Social en salud, cuando tal vinculación se hace a través de una cotización,
individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por
el afiliado  o en concurrencia entre este y su empleador”.
Por su parte, el régimen subsidiado según el artículo
211 de la misma normatividad, es “un conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada,
total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la
presente ley”.
Ahora bien, para lo que interesa a la presente causa,
los afiliados al régimen contributivo, además de tener derecho a los servicios
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, pueden acceder a Planes Adicionales
de Salud P.A.S., los cuales, según el artículo 18 del Decreto 806 de 1998, son
un conjunto de beneficios opcionales contratados de manera voluntaria, que
brindan una mayor atención frente a las actividades, procedimientos o
intervenciones de hotelería o tecnología propuestas por el plan obligatorio.
Los P.A.S. pueden ser de tres tipos: planes de atención complementaria en
salud, planes de medicina prepagada y pólizas de salud.
Lo planes de medicina prepagada, se encuentran
regulados por los artículos 169 de la Ley 100 de 1993, 18, 19 y 20 del Decreto
806 de 1998. Así mismo por el Decreto 1570 de 1993 -modificado por el Decreto
1486 de 1994-, y el Decreto 1222 de  1994. El  numeral 1 del artículo 1 del
Decreto 1570 de 1993 -modificado por el artículo 1 del Decreto 1486 de 1994-,
señala que la medicina prepagada es el sistema organizado y definido por las
entidades autorizadas por la ley, “Para la gestión de la atención médica, y
la prestación de los servicios de salud y/o atender directa o indirectamente
estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido mediante el cobro
de un precio regular previamente acordado”.[3]
Así, la medicina prepagada constituye una modalidad
complementaria y alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a
través de la suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario
y la entidad prestadora del servicio, en el que el primero se obliga al pago de
un monto periódico o precio y, el segundo, en contraprestación, a la atención
médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato[4].
Una vez suscrito el plan adicional, el usuario tiene
la posibilidad de elegir libre y espontáneamente si en el momento de requerir
atención médica utiliza éste o el P.O.S, sin que las EPS o las empresas
prestadoras de los P.A.S. puedan condicionar el acceso a los servicios de salud
a la previa utilización del otro.
4. La Naturaleza de los contratos de medicina
prepagada.
La naturaleza de la relación jurídica entre la entidad
de medicina prepagada y el usuario es de carácter contractual y, por lo tanto
le son aplicables las normas correspondientes de los códigos Civil y de
Comercio, especialmente, la relativa a la obligación de las partes del contrato
a ejecutarlo conforme a los postulados de la buena fe.
El contrato de medicina prepagada se
caracteriza por ser un contrato privado, bilateral, oneroso, aleatorio,
principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil
y surge como un contrato de adhesión, donde los extremos contractuales se obligan
mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y
previamente, sino preestablecidas por una de ellas en los términos aprobados
por la Superintendencia Nacional de Salud y respecto de las cuales la otra
manifiesta su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto.
La Corte Constitucional se pronunció sobre las
características del contrato de medicina prepagada, en la sentencia SU-039 de
1998[5], de la siguiente manera:
De otro lado, el contrato de servicios de medicina prepagada reúne
las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual
y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil y surge al mundo
jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las partes contratantes se
obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones que no son discutidas
libre y previamente, sino prestablecidas por una de las partes en los términos
aprobados por el organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra
expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado
la doctrina, en los contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del
contrato”[6] a la otra.
“De manera que, son pocos los asuntos que quedan sometidos a la
discusión totalmente libre de las partes, y que en lo posible no pueden exceder
el marco delimitado por el ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren
al igual que las situaciones no expresamente pactadas en estos contratos, pero
derivadas de la ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte
se adelante mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto
cumplimiento de lo negociado y en la realización de las prestaciones en la
forma esperada, según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de
una máxima expresión del principio de la buena fe para la interpretación del
vínculo contractual y de los anexos que lo conforman integralmente,
especialmente por ese carácter de adhesión, que como ya se dijo, se le reconoce
a esta clase de contratación.”
Con todo, la solución de las controversias
derivadas de la aplicación de los contratos de medicina prepagada corresponde a
la jurisdicción ordinaria, por cuanto se trata de conflictos privados que giran
en torno al alcance de los derechos y las obligaciones que surgen para las
partes con ocasión de las cláusulas pactadas. Sin embargo, cuando tales
disputas trascienden al ámbito de los derechos fundamentales aquellas pueden
ser resueltas de manera transitoria o definitiva por la jurisdicción constitucional.
5.
Obligación de las entidades de medicina prepagada de practicar los exámenes
médicos a los posibles beneficiarios del Plan Adicional de Salud.
Según el Decreto 806 de 1998, artículo 21, “[p]ara
efectos de tomar un PAS la entidad oferente podrá practicar un examen de
ingreso, previo consentimiento del contratista, con el objeto establecer en
forma media el estado de salud de un individuo, para encauzar las políticas de
prevención y promoción de la salud que tenga la institución respectiva y de
excluir algunas patologías existentes”[7].
Las empresas de medicina prepagada con antelación a
la firma del contrato pueden solicitar a quienes deseen contratar con ellas la
realización de un examen médico que permita establecer aquellas enfermedades
que tienen el carácter de preexistentes y por tanto resultan excluidas de la
cobertura del Plan de Atención Adicional de Salud.
Esta Corporación, teniendo en cuenta que las compañías
de medicina prepagada cuentan con el personal y los equipos necesarios ha
señalado categóricamente que estas entidades deben necesariamente realizar un
examen de ingreso al posible beneficiario con el fin de determinar “(i) si
aceptan o no a la persona en el plan y (ii) si como consecuencia del examen y
aceptación se puede determinar la preexistencia en forma concreta de
enfermedades o malformaciones congénitas, que impliquen su exclusión de
atención dentro del respectivo plan”[8].
6. Procedencia excepcional de la acción de tutela.
Como quedó expuesto, los planes de medicina prepagada comportan
una relación de naturaleza contractual regida en principio por el derecho
privado pero, no por ello, totalmente ajena a la regulación propia del derecho
público, dada su relación estrecha con los derechos fundamentales[9].
Bajo este contexto, la jurisprudencia constitucional
ha establecido que si bien es cierto las relaciones que se derivan de un
contrato de medicina prepagada hacen parte de la órbita del derecho privado, y
por lo tanto escaparían del resorte de los jueces constitucionales, el
mecanismo de amparo constitucional procede, excepcionalmente, contra las
empresas que prestan dichos servicios por las siguientes razones:
-De acuerdo con el artículo 86 del Texto Fundamental y
el artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, la acción de tutela procede contra
particulares encargados de la prestación del servicio de salud.
-Los usuarios o quienes pretenden afiliarse a los Planes
Adicionales de Salud se encuentran en estado de indefensión frente a las
empresas de medicina prepagada, en primer lugar, porque la relación jurídica
que se establece entre la empresa y el individuo se basa en un contrato de
adhesión y, en segundo término, por cuanto dichas entidades tienen bajo su
control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el acceso efectivo a
los servicios en salud, de tal forma que representan la parte fuerte de la
relación contractual, mientras que las personas constituyen la parte débil bien
porque desean mejorar los servicios de salud por el apremio que poseen frente a
la prestación del mismo.
-Si bien es cierto, para la resolución de
controversias contractuales existen mecanismos ante la jurisdicción ordinaria, éstos
no resultan lo suficientemente idóneos cuando se trata de la protección de
derechos fundamentales.
Específicamente, en el caso de los
contratos de medicina prepagada, esta Corporación ha reconocido que el
mecanismo de amparo constitucional puede llegar a ser procedente como mecanismo
idóneo para la protección de los derechos fundamentales, cuando éstos resulten
vulnerados o amenazados por el desbordamiento de la autonomía de la voluntad o
como resultado de la posición dominante contractual[10].
En el caso sub examine, esta Sala considera
procedente la intervención excepcional del juez constitucional porque la
controversia que se plantea trasciende del ámbito privado a la esfera del derecho
constitucional por la posible afectación de los derechos fundamentales de un
menor de edad -sujeto de especial protección- a quien una entidad prestadora de
servicios de medicina prepagada se niega a afiliarlo como usuario en calidad de
beneficiario de su madre.
7. Caso concreto.
La
actora considera que Coomeva Medicina Prepagada vulnera los derechos
fundamentales de su hijo al negarle la afiliación al Plan Adicional de Salud
que ofrece la entidad bajo el argumento de que los riesgos del niño superan los
niveles establecidos por la empresa para prestar este servicio de salud.
La
inconformidad de la accionante radica en que dicha decisión se adoptó con
fundamento en la simple valoración efectuada por un médico general, la cual
arrojó un resultado distinto al concepto del médico tratante quien consideró
que el menor está sano.
Por su parte, Coomeva Medicina Prepagada, considera
que la accionante previamente a iniciar el proceso de afiliación conocía que la
entidad, al igual que las demás aseguradoras privadas, marca preexistencias y
se reserva el derecho de admisión, como en este caso aconteció. Advierte que,
no puede exigírsele a la compañía, a través de la acción de tutela, prestarle
los servicios de salud al menor porque no existe una relación contractual
vigente.
Las sentencias de instancia negaron el amparo tras
considerar que no existe violación de los derechos fundamentales del menor,
toda vez que la entidad accionada en ejercicio de la autonomía de la voluntad
decidió no suscribir con la accionante el Contrato de Prestación de Servicios
de Salud. Además se argumenta que, la EPS Coomeva, es quien debe garantizar la
prestación de todos los servicios médicos que requiera el menor.
Antes de abordar el estudio del caso concreto, esta
Sala de Revisión advierte que la negativa unilateral a contratar por parte de
una empresa de medicina prepagada, no es reprochable por vía del amparo
constitucional, por cuanto obedece al desarrollo de la autonomía de la voluntad
privada inherente a este tipo de contratos, sin que en su ejercicio, puede
predicarse siempre la vulneración de los derechos fundamentales o la
consolidación de prácticas restrictivas de la competencia o abuso de la
posición dominante[11].
No obstante lo anterior, dadas las particularidades
fácticas del caso que se revisa, esta Sala arriba a la conclusión de que la
determinación de Coomeva Medicina Prepagada, consistente en negar la afiliación
del menor Mario Alejandro Zapata González al plan adicional de salud que ofrece
la entidad, tiene la categoría suficiente para que de ella pueda predicarse la
vulneración de los derechos constitucionales fundamentales alegados en el
presente caso por las siguientes razones:
-Coomeva Medicina Prepagada con fundamento en una simple
valoración efectuada por un médico general adscrito a la entidad -éste
hecho no fue desvirtuado en el proceso-, niega la afiliación del menor a favor
de quien se interpone la acción tutela bajo el argumento “que sus riesgos
superan los niveles establecidos por Coomeva Medicina Prepagada para el ingreso
a nuestros servicios de salud”.
-Valga la pena destacar, que no son de recibo para
esta Sala de Revisión las consideraciones abstractas formuladas por la entidad
demandada para negar la afiliación del menor al plan adicional de salud que
ofrece, la cual fue corroborada en el transcurso del proceso cuando señaló que
dicha negación obedeció al “hecho de que el Bebé registra una patología
congénita de alto riesgo”. Nótese que Coomeva Medicina Prepagada no
especifica a cual patología se refiere.
-En el caso específico del menor Mario Alejandro
Zapata existen serias dudas en relación con su verdadero estado de salud, toda
vez que mientras para la entidad accionanda, el niño registra una patología
congénita de alto riesgo para el médico tratante adscrito a la misma
institución aquél se encuentra sano y sus antecedentes de prematurez no
generaron ninguna secuela.
-Por lo anterior, para la Corte la entidad accionada
no actuó con la diligencia debida que imponía el estudio de la afiliación del
niño Mario Alejandro Zapata en forma detenida y que exigía la realización de
exámenes médicos específicos para determinar el verdadero estado de salud del
niño, máxime cuando cuenta con el personal y los equipos adecuados para
efectuar un completo diagnóstico.
-Efectivamente, el médico tratante, Dr. Juan Carlos
Agudelo Ordoñez Especialista en Pediatría-, en una de las citas  de control
efectuada al menor señaló:
“PACIENTE CON ANTECEDENTES ANOTADOS CON
TODAS LAS SITUACIONES RESUELTAS, SIN TERAPIAS ACTUALES, SIN TRATAMIENTO, ESTA
SANO, DSM NORMAL, TERMINO TERAPIAS, ORTOPEDIA DIO DE ALTA, VACUNACION
COMPLETA, SE CITA EN TRES MESES A CONTROL, SE DA PUERICULTURA, ESTA SANO”.
(Resaltado fuera del Texto Origina)
Dicho concepto fue ratificado, en el último control
efectuado al menor Mario Alejandro Zapata González, el día 4 de mayo de 2009.
En efecto, de acuerdo con el documento allegado en sede de revisión el médico
tratante del menor señaló:
“PACIENTE CON ANTECEDENTES ANOTADOS, CON
TODAS LAS SITUACIONES RESUELTAS ASOCIADAS A SU PREMATUREZ, NO TERAPIAS,
NO MEDICAMENTOS, PESO EN PERC 50-75, TALLA EN PERC 75, DSM ADECUADO, SE
DA DE ALTA DE UPREC SEGUIMIENTO PEDIATRIA UBA TEQUENDAMA CADA 3 MESES, NIÑO
SANO, SE INDICA SEGUIR DIETA SANA, VACUNACION, SE DESPARASITA CON ALBENDAZOL”.
(Resaltado fuera del Texto Origina)
-Lo anterior demuestra que el menor Mario Alejandro
Zapata González fue inadmitido en el Plan de Medicina Prepagada que ofrece la
entidad accionada, no obstante que, no fue objeto de un completo examen de
ingreso, con el fin de determinar su verdadero estado de salud, pues el médico
tratante Dr. Juan Carlos Agudelo Ordoñez -Especialista en Pediatría-, quien
tiene conocimiento específico del caso, contrario a lo afirmado por la entidad,
conceptuó que el menor está sano.
En efecto, la entidad no acreditó la experticia en el
área clínica relacionada con la patología del niño, ni tampoco expuso en el
trámite del proceso argumentos de índole médica suficientes y adecuados para
desvirtuar el concepto del mencionado facultativo, negándosele el acceso al
plan basada únicamente en sus antecedentes de prematurez, sin una justificación
objetiva y razonable, lo cual constituye una
situación de discriminación que quebranta, además, el derecho a la igualdad.
La Sala arriba a dicha conclusión, dada la
existencia de conceptos que son diametralmente opuestos en relación con el
estado de salud del menor proferidos por dos profesionales adscritos a la misma
entidad, sin que con ello se desconozca la libertad contractual de la entidad,
en relación con estos casos, la cual está orientada, por los principios de autonomía de la voluntad y
libertad de contratación.
Por todo lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión,
revocará el fallo de fecha 5 de marzo de 2009, proferido por el Juzgado Tercero
Penal para Adolescentes con Funciones de Conocimiento de Cali y en su lugar
concederá el amparo del derecho a la igualdad, a la salud y a la seguridad
social del menor Mario Alejandro Zapata González. En consecuencia ordenará a
Coomeva Medicina Prepagada que disponga lo necesario para que al menor se le
realicen los exámenes médicos necesarios en orden a establecer, finalmente su
verdadero estado de salud y con fundamento en ellos efectúe nuevamente el
estudio de la solicitud de afiliación.
IV. DECISION
En mérito de lo expuesto, la sala Cuarta de revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero Penal
para Adolescentes con Funciones de Conocimiento de Cali el día 5 de marzo de
2009 y, en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos a la igualdad, a
la salud y a la seguridad social del menor Mario Alejandro Zapata González, y
en consecuencia se ordena a Coomeva Medicina Prepagada que en el término de
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia, disponga
lo necesario para que al menor se le realicen los exámenes médicos necesarios
en orden a establecer, finalmente su verdadero estado de salud y con fundamento
en ellos efectúe nuevamente el estudio de la solicitud de afiliación.
SEGUNDO.- - LÍBRENSE por la Secretaría General de esta
Corporación, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de
1991.
Cópiese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional, y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Véase, Sentencia T-277 del 16 de abril de  2009. M.P. Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo.
[2] Véase, Sentencia T-997 del 10 de octubre de  2008. M.P. Rodrigo
Escobar Gil.
[3] Véase, Sentencia T-140 del 27 de febrero de 2009.  M.P. Mauricio
González Cuervo.
[4] Véase, Sentencia T-549 del 3 de julio de  2003. M.P. Alvaro Tafur
Galvis.
[5] M.P. Hernando Herrera Vergara.
[6] Concepto mencionado
por el Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los
contratos”, Editorial Temis- Editorial Jurídica de Chile, pág. 40.
[7] PARAGRAFO. Las entidades habilitadas para ofrecer PAS no podrán
incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato,
enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían
antes de la fecha de celebración del contrato inicial, de conformidad con el
Decreto 1222 de 1994.
[8] Véase, Sentencia T-1012 del 6 de octubre de 2005.  M.P. Alfredo
Beltrán Sierra.
[9] Véase, Sentencia T-186 del  3 de marzo de 2005. M.P. Alfredo
Beltrán Sierra.
[10] Véase Sentencia T-660 del 10 de agosto de 2006. M.P. Alvaro Tafur
Galvis.
[11] Véase, Sentencia T-486 del 22 de junio de  2007. M.P. Rodrigo
Escobar Gil.