T-169-07
RECORTES DE OTRAS SENTENCIAS CON PÁRRAFOS Q PUEDO USAR
Sentencia
T-169/07
DERECHO A LA SALUD-Incapacidad económica
para pago de cuota moderadora no es óbice para recibir tratamiento médico
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exoneración
de pagos compartidos, cuotas moderadoras y copagos
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Práctica de
cirugía por la EPS y repetición contra el Fosyga por el valor de los copagos
que debían pagar los padres
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-1505683
Acción de tutela instaurada por María Patricia Cardona Arango, en
representación de la menor Carolina Herrera Cardona, contra Saludcoop EPS.
Magistrado Ponente
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá D.C.,
nueve (9) días de de marzo de dos mil siete (2007).
Teniendo en cuenta que el problema jurídico
que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros
pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de
la Corte Constitucional decide reiterar lo dis­pues­to por la jurisprudencia
para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones
constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
1. La señora María Patricia Cardona
Arango, actuando en representación de su hija Carolina Herrera Cardona, de
cuatro años de edad,[2] presentó acción de tutela
el 27 de septiembre de 2006 en contra de Saludcoop EPS, porque considera que
esa entidad ha desconocido los derechos fundamentales de su hija a la salud y a
la vida digna, al haberle negado la prestación de unos servicios de salud
ordenados por su médico tratante (adenoamigdalectomía y miringocentesis con
colocación de válvula o diábolo),[3] incluidos en el POS, por
no pagar el copago correspondiente,[4] a pesar de que la
accionante afirma no tener los medios económicos suficientes para cubrir dicho
valor[5] y que las referidas
intervenciones quirúrgicas son necesarias para tratar una dolencia en los oídos
de la menor, que la aqueja desde hace dos años y frente a la cual, afirma la
accionante, los medicamentos que le han sido formulados no han arrojado ninguna
mejoría.[6]
2. El 4 de
octubre de 2006 el Juzgado Tercero Civil Municipal de Dosquebradas resolvió en
primera instancia negar la acción de tutela, argumentando que la EPS demandada
no ha vulnerado los derechos fundamentales de la menor, dado que el cobro del
referido copago está establecido en la normatividad vigente y que la EPS
demandada ha cumplido con sus obligaciones legales hacia la menor afiliada. En
todo caso, en el numeral segundo de la parte resolutiva le señaló a la
accionante que “(…) puede acudir ante el FOSYGA y Secretaría Departamental
de Salud, para que determinen qué otros costos puede asumir el Estado de
acuerdo a las condiciones especiales y particulares de la menor afectada en su
salud”.[7]
3. La accionante
impugnó la sentencia de primera instancia argumentando que “se le está dando
preponderancia al factor económico por encima de la salud de (su) hija
que se encuentra desmejorada, menoscabando su integridad y su vida por no
poseer los recursos necesarios para su cirugía”[8] y que
existe jurisprudencia de la Corte Constitucional en la que se ha protegido a
quienes requieren de un servicio médico determinado y carecen de los recursos
económicos suficientes para pagar el copago correspondiente.
4. El 14 de
noviembre de 2006 el Juzgado Civil del Circuito de Dosquebradas, actuando como
juez de segunda instancia, resolvió confirmar el fallo de primera instancia y
negar la acción de tutela, por las mismas razones expuestas por el aquo.
El juez de segunda
instancia, acogiendo lo sostenido por la EPS demandada en la contestación de la
demanda,[9] señaló adicionalmente que
es la jurisdicción laboral, y no los jueces de tutela, la jurisdicción
competente para resolver las controversias existentes entre los usuarios del
sistema de salud y las entidades que prestan tales servicios.
5. En reiteradas
oportunidades esta Corporación ha señalado que (i) cuando a una persona le ha
sido formulado un servicio médico o un medicamento por
un médico con el que tenga contrato la EPS (en el caso de los afiliados al
régimen contributivo) o la ARS (en el caso de los afiliados al régimen
subsidiado) o la entidad territorial (en el caso de las personas vinculadas al
sistema de salud); (ii) la falta del servicio médico o del medicamento
vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad física de quien lo
requiere y (iii) el interesado no tiene la capacidad económica
suficiente para pagar los copagos,[10] las cuotas moderadoras,[11]
las cuotas de recuperación[12] o el porcentaje
equivalente a las semanas de cotización faltantes,[13]
se deberá inaplicar la normatividad y la EPS (en el
caso de los afiliados al régimen contributivo), la ARS (en el caso de los afiliados al régimen subsidiado) o
la entidad territorial (en el caso de las personas
vinculadas al sistema de salud) deberá suministrarle oportunamente el
servicio médico y/o los medicamentos sin costo alguno, en aras de proteger su
derecho fundamental a la vida y a la integridad física, en conexidad con el
derecho a la salud. La prestación del servicio médico y/o el suministro de
medicamentos se ha de efectuar sin perjuicio del cobro al Fosyga[14]
o a la entidad territorial, según se trate respectivamente de un afiliado al
régimen contributivo o al régimen subsidiado, del valor que haya cubierto la
EPS o la ARS respectiva, y que le correspondía pagar al paciente. En el evento
que se trate de una persona vinculada al sistema de salud, la entidad
territorial donde resida será la encarga de asumir los referidos gastos.
6. En el caso objeto de revisión, se comprueba (i) que la menor está
siendo atendida por un médico adscrito a la EPS demandada y fue éste quien le
ordenó las referidas cirugías y (ii) que la ausencia de tales procedimientos
quirúrgicos afectan gravemente sus derechos fundamentales a la salud y a la
integridad física.
Respecto a la incapacidad económica de los padres de la menor para
pagar el copago que se les exige, ésta se comprueba al observar que su padre es
el único que devenga salario en la familia, que éste corresponde a un poco más
de un salario mínimo ($414.000) y que el valor del copago que se les exige ($117.000
pesos) resulta ser el treinta por ciento (30%) del salario neto que recibía
para cuando la accionante interpuso la acción de tutela que se revisa.
Adicionalmente, se debe señalar que en la demanda y en la
impugnación del fallo de primera instancia, la accionante afirma que ella y su
esposo carecen de la capacidad económica suficiente para pagar el copago que se
les exige como requisito para la realización de las cirugías que requiere la
menor y que la EPS demandada no aportó pruebas que controvirtieran esta
afirmación.[15]
7. Al haber
comprobado que en este caso se cumplen con los requisitos establecidos en la
jurisprudencia constitucional, y que el derecho fundamental a la salud de la
menor fue desconocido por Saludcoop EPS, esta Sala de Revisión procederá a
ordenarle a esta EPS que, en el evento que para la fecha de esta sentencia aún
no le hayan sido practicadas a la menor las cirugías adenoamigdalectomía y
miringocentesis con colocación de válvula o diábolo, formuladas hace más de
cinco meses por su médico tratante, esta EPS deberá en el término de las 48
horas siguientes a la notificación de esta sentencia, previa la revisión de la
menor por parte de su médico tratante y con el concepto favorable del mismo,
basado en su estado de salud actual, programar las cirugías que requiera la
menor para el tratamiento de la dolencia que la aqueja en sus oídos. Estas
cirugías deberán realizarse a más tardar dentro de los quince días calendario
siguientes a la notificación de la sentencia, salvo que por razones de salud de
la menor, su médico tratante considere pertinente posponer por más días la
práctica de la mismas.
Saludcoop EPS
estará facultada para repetir contra el Fosyga, por el valor del copago que
debían pagar los padres de Carolina y que en virtud de este fallo, quedaron
exentos de pagar.
El Fosyga dispondrá de
quince (15) días para reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de
la cual lo hará, la cual no podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada
la solicitud de pago.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de
la Constitución Política
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR los fallos proferidos por el Juzgado
Tercero Civil Municipal de Dosquebradas y el Juzgado Civil del Circuito de
Dosquebradas en los que negaron la tutela del derecho a la salud de la menor
Carolina Herrera Cardona.
Segundo.- TUTELAR el derecho a la salud de la menor Carolina Herrera Cardona.
En consecuencia ORDENAR a Saludcoop EPS que, si aún no le ha practicado
las cirugías adenoamigdalectomía y miringocentesis con colocación de válvula
o diábolo, formuladas hace más de cinco meses por su médico tratante, esta
EPS deberá en el término de las 48 horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, previa la revisión de la menor Carolina
Herrera Cardona por parte de su médico tratante y con el concepto
favorable del mismo, programar la cirugía que requiera la menor para el
tratamiento de la dolencia que la aqueja en sus oídos. Esta cirugía deberá
realizarse a más tardar dentro de los quince días calendario siguientes a la
notificación de la sentencia, salvo que por razones de salud de la menor, su
médico tratante considere pertinente posponer por más días la práctica de la
misma.
Tercero.- RECONOCER que Saludcoop EPS podrá repetir contra el
Estado, a través del Fosyga, por el valor del copago que debían pagar los
padres de la menor Carolina Herrera Cardona, por el tratamiento de la dolencia
que la aqueja en sus oídos, y que en virtud de este sentencia quedaron exentos
de pagar. El Fosyga dispondrá de quince (15) días para reconocer lo debido o
indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no podrá exceder de seis
(6) meses una vez presentada la solicitud para el pago por la EPS.
Cuarto.- Para garantizar la efectividad de la acción de tutela, el
Juzgado Tercero Civil Municipal de Dosquebradas notificará esta sentencia
dentro del término de tres días contado a partir de la comunicación de esta
sentencia, de confor­midad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Quinto.-
Líbrese por Secretaría General la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
Ponente
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo
35), la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se
limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.
Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las
sentencias T-549 de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo
Cifuentes Muñoz), T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de
2004  (MP Jaime Araujo Rentería) y T-959 de 2004 (MP Manuel José Cepeda
Espinosa).
[2] La accionante aporta copia del certificado de registro civil de
nacimiento de la menor en el que consta que nació el 25 de marzo de 2002. Folio
5 del expediente.
[3] Si bien la accionante no aportó copia de la fórmula médica, sí
anexó copia de la autorización de servicios No 4214793, expedida por la EPS
demandada, en la que constan los procedimientos que le fueron ordenados y
autorizados a la menor el día 23 de agosto de 2006. Folios 3 y 4 del
expediente.
[4] En la copia de autorización de servicios, aportada por la
accionante al proceso, consta que el copago que deben pagar por la realización
de las intervenciones quirúrgicas que le fueron ordenadas a la menor (adenoamigdalectomía
y miringocentesis con colocación de válvula o diábolo) asciende a la suma
de $117.000 pesos, suma que corresponde al 11.5% del valor de las mencionadas
cirugías (Folios 3 y 4 del expediente). Este valor se encuentra dentro de los
límites establecidos en el artículo 9 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
[5] Afirma la accionante en la demanda que su esposo es el único que
devenga salario en la familia, y que éste corresponde a un salario mínimo.
Aporta como prueba, copia del comprobante de pago de la nómina del mes de
agosto de 2006, en el que se puede verificar que el padre de la menor devengaba
$414.000 pesos y que con los descuentos de salud y pensiones, su salario neto
para el año 2006 era de $381.397 pesos. En el expediente no existe más
información sobre la situación socioeconómica de esta familia ni si además de
Carolina, esta pareja tiene más hijos que dependan económicamente de ellos.
[6] Al respecto, la accionante afirma lo siguiente en la demanda: “Desde
hace dos años aproximadamente mi hija Carolina Herrera Cardona, de cinco años
de edad se encuentra enferma de los oídos, desde entonces se ha llevado al
médico, formulándole este loratadina, amoxicilina y beclometasona, sin
encontrarse en ella respuesta favorable, pues lo que él siempre dice es que
aunque no le sirva no le puede formular nada diferente ya que el POS no se lo
permite. Llevándola a unos tratamientos prolongados sin ningún resultado
positivo” (folio 8 del expediente)
Señala adicionalmente la accionante
en la demanda que, previamente a interponer la acción de tutela que se revisa,
presentó una petición ante la EPS demandada, solicitando que, dada su situación
económica, se le eximiera del pago del referido copago y de esta manera se le
garantizara a su hija el acceso a la cirugía que requiere. A pesar de que no
había vencido el término con el que contaba la EPS demandada para dar respuesta
a la petición que le fue presentada, la accionante decidió interponer la acción
de tutela que se revisa, dado que la salud de su hija se había deteriorado.
Sobre estos hechos la accionante afirma lo siguiente en la demanda: “A pesar
que no ha transcurrido el tiempo necesario para dar respuesta por parte de la
entidad, como mi hija ha presentado desmejoría en su salud he tenido que volver
a consultar al médico y éste lo único que hace es recetar los mismos
medicamentos que nunca le han servido para nada”.  (folio 9 del
expediente).
[7] Folio 19 del expediente.
[8] Folio 22 del expediente.
[9] En la contestación de la demanda, Saludcoop EPS señaló que de
acuerdo con el artículo 2 de la Ley 362 de 1997, la jurisdicción laboral es
competente para resolver los conflictos entre las entidades de seguridad social
y sus afiliados. De igual manera, hizo mención a que la Superintendencia de
Salud tiene la función de  vigilar el cumplimiento de las disposiciones legales
y constitucionales por parte de las EPS (Art. 5, num. 1 del  Decreto 1259 de
1994) y que dentro de sus facultades se encuentra emitir órdenes para que se
suspendan de inmediato practicas ilegales o no autorizadas y adoptar medidas
correctivas (Art. 7, num 8 Decreto 1259 de 1994).
[10] Al respecto, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-973 de
2006 (MP: Humberto Antonio Sierra Porto), T-946 de 2005 (MP: Jaime Araújo
Rentería) y T-868 de 2004 (MP: Jaime Córdoba Triviño).
[11] T-988 de 2003 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra).
[12] Al respecto, ver entre otras las siguientes
sentencias: T-567 de 2006 (MP: Rodrigo Escobar Gil), T-965 de 2005 (MP: Alvaro
Tafur Galvis), T-754 de 2005 (MP: Jaime Araújo Rentería), T-745 de 2004 (MP:
Manuel José Cepeda Espinosa), T-442 de 2004 (MP: Jaime Córdoba Triviño) y T-819
de 2003 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra).
[13]Al respecto, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-805 de
2005 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra),  T-142 de 2004 (MP: Alfredo Beltrán
Sierra), T-797 de 2003 (MP: Rodrigo Escobar Gil), T-133 de 2003 (MP: Jaime
Araújo Rentería), T-340 de 2003 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett), T-501 de
2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett), T-297 de 2001 (MP: Clara Inés Vargas
Hernández), T-1663 de 2000 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-1130 de 2000 (MP:
Alvaro Tafur Galvis), T-236 de 2000 (MP: José Gregorio Hernández Galindo) y
T-901 de 1999 (MP: Alfredo Beltrán Sierra).
[14] Al respecto, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-797 de
2003 (MP: Rodrigo Escobar Gil), T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra),
T-523 de 2001 (MP: Manuel José Cepeda), T-236 de 2000 (MP: José Gregorio
Hernández Galindo) y T-528 de 1999 (MP: Fabio Morón Díaz).
[15] En la sentencia T-683 de 2003 (MP: Eduardo Montealegre Lynett) se
resumió la línea jurisprudencial referente a la prueba de la incapacidad
económica en el trámite de la acción de tutela (esta descripción, ha sido
reiterada entre otras, en la sentencia T-819 de 2003 MP: Marco Gerardo Monroy
Cabra). A continuación se hace mención a las principales subreglas referentes a
este tema:
1.
No existe una tarifa legal en materia probatoria, respecto a la prueba de la
incapacidad económica del accionante. Si bien en la SU-819 de 1999 (MP: Álvaro
Tafur Galvis) se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el accionante
debía aportar un balance certificado por contador o su declaración de renta o
un certificado de ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que
alegaba, en fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción
de tutela, no existe tarifa legal para que el accionante pruebe la incapacidad
económica a la que se refiere (T-683 de 2003 MP: Eduardo Montealegre Lynett y
T-906 de 2002 MP: Clara Inés Vargas Hernández).
2. La carga probatoria de la
incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando
en el proceso solamente obre como prueba al respecto, la afirmación que en este
sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliación
de los hechos (Al respecto, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-1019
de 2002 MP:  Alfredo Beltrán Sierra, T-906 de 2002 MP: Clara Inés Vargas
Hernández, T-279 de 2002 MP: Eduardo Montealegre Lynett y T-113 de 2002 MP:
Jaime Araujo Rentería). Esta Corporación ha establecido que, en la medida que
las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación
socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de
controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su
incapacidad económica.  Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las
afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente (T-260 de 2004 MP: Clara Inés Vargas Hernández, T-861 de 2002 MP: Clara Inés Vargas
Hernández y T-523 de 2001 MP: Manuel José Cepeda Espinosa, entre otras
sentencias).
3.
Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante las cuales se
pueda comprobar la incapacidad económica alegada por el accionante. Su
inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones de los
accionantes al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal razón,
la protección de los derechos fundamentales solicitada (T-699 de 2002 MP:
Alfredo Beltrán Sierra, T-447 de 2002 MP: Alfredo Beltrán Sierra, T-279 de 2002
MP: Eduardo Montealegre Lynett, T-1120 de 2001 MP: Jaime Córdoba Triviño y
T-1207 de 2001 MP: Rodrigo Escobar Gil).
4. Ante la ausencia de otros medios
probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad
social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante (T-867 de 2003 MP:
Manuel José Cepeda y T-861 de 2002 MP: Clara Inés Vargas Hernández), pertenecer
al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes
a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba
suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal
condición no haya sido controvertida por el demandado.