T-201-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-201/14
DERECHO A LA SALUD COMO CONCEPTO INTEGRAL-Incluye no sólo aspectos físicos sino también psíquicos, emocionales
y sociales
El concepto de salud ya no se
define como la antítesis de la enfermedad o como un estado, sino como una relación, hecho que denota un proceso
comunicativo entre el sujeto con su cuerpo - mente, con la sociedad y con el
ambiente. En ese sentido, la salud tampoco puede definirse como el conjunto de
competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar determinada
función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe entenderse
desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad
humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos.
DERECHO A LA SALUD-Bloque
de constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección
Uno de los
tratados firmados por Colombia fue el Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, que en su artículo 12, numeral 1°, señala
que los Estados Partes se obligan a reconocer el “derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”. Esta disposición
no tiene un carácter retórico, sino que constituye una verdadera garantía y un
compromiso para adoptar las medidas necesarias en la consecución de tal
derecho.
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y
de calidad
Este Tribunal
Constitucional ha expuesto que la atención de los usuarios del sistema de
seguridad social en salud debe ser integral, esto es, completa, pues de otra
manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que la inobservancia del
mismo invade la órbita de protección de otros derechos como la vida y la
dignidad, entre otros. La integralidad hace referencia al “cuidado,
suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le
impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser
proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”.
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS O NO CONTEMPLADOS EN LOS
PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD-Reglas y procedimiento
Este Tribunal Constitucional ha
expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico tratante ordene
servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad del paciente y
éstos no se encuentren incluidos en el POS “resulta procedente de manera
excepcional, la autorización y/o suministro del servicio médico por parte de la
EPS, siempre y cuando el paciente o sus familiares no puedan sufragar el costo
del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS asignar cita de medicina especializada en la que se
ordene la ejecución de procedimiento quirúrgico en ojo izquierdo
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS asignar cita de medicina especializada en la que se
ordene practicar los exámenes diagnósticos necesarios para determinar si la
accionante es una persona apta para ser sometida al procedimiento quirúrgico en
ojo derecho
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS-Orden a EPS programar un plan de seguimiento al estado de salud de
la accionante que incluya controles periódicos y valoración por especialista
para controlar la evolución de su enfermedad
Referencia: expediente T- 4.140.741
Acción de tutela instaurada por Yaddi Paola Duarte
Beltrán contra Compensar EPS.
Magistrado Ponente:
ALBERTO ROJAS RIOS
Bogotá, D.C., primero (1º.) de abril de dos mil catorce (2014)
La Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional integrada por los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva,
María Victoria Calle Correa y Alberto Rojas Ríos, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias Constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991,
ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo proferido en el asunto de
la referencia por el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá, el 23
de septiembre de 2013 en primera instancia, sentencia
que no fue impugnada.
I. ANTECEDENTES.
De
los hechos y la demanda
1.      La ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán de 32 años de edad,
actualmente afiliada al régimen contributivo en salud administrado por la
entidad Compensar EPS, en calidad de beneficiaria, padece de queratocono[1]
grado tres para su ojo izquierdo y grado dos para su ojo derecho, según el último
diagnóstico médico que le fue practicado en junio de 2013.
2.      Manifiesta que desde su infancia ha estado en tratamiento
para el control de su enfermedad y como consecuencia de ello le fue prescrito,
en un primer momento, el uso de gafas permanentes. Expone que, con
posterioridad, empezó a utilizar lentes de contacto gas permeables[2],
formulados de manera exclusiva para las personas que presentan esa afección. No
obstante, tuvo que suspender el uso de los mismos debido a que sus ojos no
toleraron su uso continuo, hecho por el cual retomó el uso permanente de
anteojos, los cuales no detenían el avance progresivo de su patología.
3.      Debido a esa situación solicitó una cita médica con un
especialista en oftalmología de su EPS, quien le practicó una topografía ocular
y determinó que su patología era avanzada y por tanto se hacía necesario
realizar una evaluación por parte de un médico especialista en córnea[3],
la cual fue realizada en el mes de junio de 2013.
A partir de su valoración por pentancam[4], se comprobó
el deterioro de su visión y en cita médica del 8 de agosto de 2013, se le
informó sobre las diferentes posibilidades de corrección óptica como el uso de
anteojos, la utilización de lentes de contacto y la realización del
procedimiento quirúrgico denominado implantación de anillos intraestromales[5]
en ambos ojos[6],
respecto del cual se le indicó que no tenía cobertura en el Plan Obligatorio de
Salud (en adelante POS). A su vez, por medio de orden
número 526559 expedida el mismo día, le fue comunicado
que tal procedimiento quirúrgico tenía un valor total de 3.200.000 de pesos por
cada ojo y se expidió una orden médica para revisar la disponibilidad.
4. La accionante manifiesta no tener suficientes recursos económicos
para pagar la totalidad del procedimiento, es decir, seis millones
cuatrocientos mil pesos (6.400.000 $). Por esa razón, solicitó al Comité
Técnico Científico (en adelante CTC) de Compensar EPS, que estudiara su caso
con el propósito que esa entidad autorizara la cirugía requerida por la
peticionaria.
La entidad accionada, en comunicación del 16 de agosto de 2013[7],
negó la realización del procedimiento, porque, en su concepto, la ciudadana
Duarte Beltrán no había agotado la totalidad de las posibilidades técnicas y
científicas para el tratamiento de su enfermedad, razón por la cual no podía
autorizar la prestación de un servicio excluido de la cobertura del POS.
5. La actora expone que su salud visual tiene un deterioro
progresivo que afecta su calidad de vida y su desarrollo laboral, debido a que
el uso frecuente del computador sumado a las dificultades generadas por su
enfermedad, le producen cansancio extremo y episodios de cefalea. Aunado a
ello, señala que, contrario a las afirmaciones efectuadas por el CTC de
Compensar, ella ha agotado la totalidad de alternativas médicas para superar su
problema clínico.
Por último, aduce que la prolongación en el tiempo de su enfermedad,
debido a la falta de atención a su patología por parte de Compensar EPS, afecta
otros derechos, como la vida en condiciones dignas, la integridad personal y el
bienestar, entre otros, cuyo disfrute se encuentra limitado por aspectos de
orden económico, los cuales se convierten en un barrera infranqueable para
personas que, al igual que ella, no tienen suficientes recursos económicos.
Trámite dado a la acción de tutela interpuesta
Admisión, vinculación y práctica de pruebas
6.      En Auto del 16 de septiembre de 2013, el Juzgado Cuarenta y
Cuatro Civil Municipal de Bogotá, admitió la acción de
tutela y notificó a la EPS accionada sobre la existencia de la misma, con el
propósito de que ésta se pronunciara sobre los hechos y pretensiones expuestos
en la misma y ejerciera su derecho a la defensa de considerarlo necesario. A su
vez, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social – Fondo de Solidaridad
y Garantía (en adelante FOSYGA) para que, si a bien lo tenía, interviniera en
el asunto objeto de debate.
También ordenó a la entidad accionada que informara: (i) “Qué
persona dentro de la entidad es la responsable de cumplir con una eventual
orden de tutela que beneficie a la actora”; (ii) “El funcionario
superior del responsable del cumplimiento”; y (iii) “En cabeza de quien
está asignada la calidad de representante legal, allegando en lo posible el
certificado existencia y representación legal respectivo”.[8]
Por último ofició a IMEVI LTDA (última entidad que efectuó el
diagnóstico del estado de salud de la actora) para que manifestara si, en su
concepto, “fueron descartadas o agotadas las posibilidades técnicas y
científicas para que se haya ordenado la cirugía de implante de anillos
intraestromales ordenada a la actora”.[9]
Intervención de las entidades accionadas
7.      Por medio de escrito del 19 de septiembre de 2013, Compensar
EPS ejerció su derecho defensa al interior del proceso de la referencia. Expuso
que, (i) la accionante se encontraba suspendida del Plan Complementario
Especial; (ii) que no tenía conocimiento de la existencia de orden médica que
prescriba la cirugía de implante de anillos intraestromales; y (iii) que el
último Ingreso Base de Cotización (en adelante IBC) reportado por la
peticionaria fue de 1.966.000 de pesos.[10]
A su vez, expuso que la acción de tutela era improcedente “porque
existen otros medicamentos (sic) para el manejo de la patología”, razón por
la cual se debía dar aplicación a lo dispuesto por esta Corte en Sentencia T-344
de 2002, esto es, “suministrar el medicamento POS en vez del medicamento NO
POS, siempre que ambos cumplieran la misma función para el tratamiento del
paciente”.[11]
Así las cosas, aseveró que lo procedente es que la accionante asista
nuevamente a valoración con su médico tratante, para determinar cuál
procedimiento autorizado en el POS es adecuado para el manejo de su patología.
Siguiendo esa línea argumentativa, precisó que existen alternativas al
procedimiento solicitado por la peticionaria (el cual se encuentra excluido de
la cobertura del POS) hecho que hace improcedente el amparo reclamado, toda vez
que no agotó la escala terapéutica dispuesta para tal patología. Con base en
esos argumentos, solicitó negar la protección constitucional exigida.
Aunado a ello, solicitó que ante la eventualidad de una decisión
judicial que acceda a las pretensiones de la ciudadana Yaddy Paola Duarte
Beltrán, en la acción de tutela objeto de estudio, se ordene que el FOSYGA
efectué el reembolso de la totalidad de costos que se deriven del cumplimiento
de tal fallo dentro de los treinta días siguientes a la presentación de la
cuenta de cobro por parte de la accionada.[12]
8.      De otra parte, el Ministerio de Salud y Protección Social
expuso que no era responsable de la presunta vulneración de derechos fundamentales
alegada por el accionante sino la EPS accionada. En ese sentido, adujo que, en
principio, las EPS sólo están obligadas a suministrar los servicios,
medicamentos y procedimientos del listado oficial del Plan Obligatorio de Salud.
No obstante, éstas deben garantizar la protección del derecho a la vida y a la
salud de cada uno de sus afiliados, utilizando los mecanismos legales y
administrativos establecidos para el funcionamiento del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
En ese sentido, señaló que la accionada debe prestar los servicios
de salud que requiera la ciudadana Duarte Beltrán, ya sea que estos se
encuentren en cubiertos en el POS o excluidos del mismo, absteniéndose de hacer
pronunciamiento alguno respecto a la facultad de recobro ante el FOSYGA, toda
vez que las EPS tienen mecanismos legales adecuados para tramitar tales
procesos.
9.      Por otro lado, el representante legal de IMEVI respondió al
requerimiento efectuado por parte del juez de instancia, el cual debido a su
importancia para determinar la situación fáctica planteada a esta Corporación,
nos permitimos trascribir in extenso:
“Una vez realizados los exámenes de optometría, oftalmología, topografía
y Pentacam, se puede concluir:
1. Su defecto básico de visión es queratocono en ambos ojos.
2. El queratocono es grado II en ojo derecho y grado III en ojo
izquierdo.
3. El defecto visual, de ametropía es: Ojo derecho: Astigmatismo
mixto mediano; Ojo izquierdo: Astigmatismo miopico alto.
Con fórmula de anteojo así:
Ojo derecho:        +0.75                   -2.50 x 70°
Ojo izquierdo:      -3.50           -6.50 x 120°
Con esos anteojos obtiene una muy buena visión así:
Ojo derecho: llega a 20/25 ó 0.80 de lejos, los (sic) cual quiere
decir el renglón anterior al máximo posible en la vida. Y para la visión
próxima obtiene 0.5 M, ósea 100% para lectura, escritura y computador.
Ojo izquierdo: Llega a 20/50 ó 0.40 de lejos, que es bastante buena.
Y para cerca obtiene 0.75 M, que es letra más pequeña anterior al 100%.”[13]
Con relación a la situación concreta del estado de salud visual de
la accionante, expuso que la actora podía trabajar y tener muy buen desempeño
visual con anteojos. Sumado a ello, afirma que en Compensar (IMEVI) no ha
tenido la oportunidad “de intentar adaptar lentes de contacto alguno, por si
ella quisiera intentar con algún tipo de lente especial”[14].
Respecto a la pertinencia y posibilidad de efectuar tal procedimiento
quirúrgico, expuso que “La paciente según los exámenes y si ella deseara,
puede ser operada para el ojo izquierdo únicamente. || Esta cirugía, en el caso
de que ella deseara, porque no es obligatoria, no le garantiza ni obtener más
visión, ni quedar sin uso de lentes de contacto o anteojos. Y es solo para el
ojo izquierdo. || Para el ojo derecho debe continuar usando anteojos. || El
estado de esta paciente No es grave; No es urgente y No necesita cirugía, es
solo si ella desea.”[15]
Decisión en Primera instancia
10.    Correspondió al Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de
Bogotá conocer del proceso de la referencia en primera instancia. Para
construir la razón de su decisión, expuso que, a partir de las pruebas que
obran en el expediente, existían alternativas incluidas en el POS para tratar
la patología de la actora, razón por la cual no podía ordenarse el
procedimiento quirúrgico denominado implante de anillos intraestromales. También,
consideró que no hay razones para inaplicar las normas que regulan el POS, pues
la situación en la que se encuentra la actora no constituye una amenaza o
vulneración de sus derechos fundamentales.
Con base en estas razones, el 27 de septiembre de 2013, negó el
amparo reclamado y al no presentarse impugnación sobre el mismo, remitió copia
del expediente a este Tribunal Constitucional para su eventual revisión.
Pruebas que obran en el expediente
11.    Para resolver el objeto de debate, la
Sala encuentra relevantes el siguiente material probatorio:
a. Pentacam del 18 de junio de 2013. (Cuaderno principal de la
demanda, folios 4 – 15)
b. Historia clínica de Yaddy Paola Duarte Beltrán, expedida por
IMEVI LTDA (KE-0058953) en la que se expone que la actora le fueron prescritos
lentes de contacto hace más de quince años, pero no se adaptó a ellos. A su
vez, se expone que se efectuó cambio de fórmula para anteojos cinco meses antes
(cuaderno principal de la demanda, folios 16 – 17; 36 - 46)
c. Acta del Comité Técnico Científico de servicios médicos
prestaciones de salud no POS número 775-22, por medio de la cual se niega la
autorización de la cirugía reclamada por la accionante (cuaderno principal de
la demanda, folio 19)
d. Resumen de historia clínica de Yaddy Paola Duarte Beltrán,
expedida por IMEVI LTDA (KE-0058953, 8 de agosto de 2013) en la cual se expone:
“Queratocono grado II OD y grado III OI, continuar con medicamentos
antialérgicos formulados en la consulta anterior. Explico las diferentes
posibilidades de corrección óptica como son: uso de anteojos, uso de lentes de
contacto, cirugía de anillos intraestromales ambos ojos (cirugía no cubierta
por el POS, completamente voluntaria y opcional) ella desea que su caso sea
estudiado por el Comité Técnico Científico de Compensar)” (cuaderno
principal de la demanda, folio 47)
e. Certificación expedida por Compensar EPS, en la cual se expone
que la accionante se encuentra suspendida del Plan Complementario Especial y
que su último Ingreso Base de Cotización registrado fue de 1.966.000 de pesos
(cuaderno principal de la demanda, folio 52)
f. Concepto proferido por IMEVI LTDA en el cual se afirma que la
peticionaria sólo puede ser operada de su ojo izquierdo y que la práctica del
procedimiento no le garantiza la recuperación de su visión, ni superar el uso
de anteojos o lentes de contacto (cuaderno principal de la demanda, folio 65)
II.      CONSIDERACIONES DE LA
CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
1.      Esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional es competente para revisar los fallos de tutela
proferidos dentro del trámite de la referencia, con fundamento en lo dispuesto
por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política,
en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
Planteamiento del caso y presentación del problema jurídico
2.      El asunto se sintetiza en que Compensar EPS se niega a
autorizar la realización de una cirugía de inserción de anillos intraestromales
a la accionante, debido a que tal procedimiento no se encuentra incluido en el
POS y que, en su concepto, la actora no ha agotado la escala terapéutica
contemplada dentro del plan obligatorio, es decir, que se niega a seguir usando
anteojos y no intenta la utilización de lentes de contacto.
Por su parte, la ciudadana Duarte Beltrán afirma que su patología (queratocono
grado II y III) menoscaba su visión de manera progresiva y que durante toda su
vida se ha sometido al uso de anteojos y lentes de contacto, estos últimos con
resultados adversos pues sus ojos rechazan los mismos, razón por la cual ha
agotado la totalidad de la escala terapéutica previa a la realización de la
cirugía que exige por medio de esta acción de tutela.
A su vez, la entidad IMEVI LTDA, que en un primer momento expuso a
la accionante la posibilidad de practicar el referido procedimiento quirúrgico
en ambos ojos, modificó su diagnóstico inicial cuando el juez de instancia le
solicitó que rindiera concepto médico sobre la situación de la actora, pues
afirmó que la operación sólo podía realizarse en el ojo izquierdo. Finalmente,
expuso que la accionante puede llevar una vida normal con el uso de anteojos,
entre otras cosas, porque su trabajo no le exige que utilice su visión para
divisar objetos a distancia.
Sobre la base de estas consideraciones, el juez de instancia que
conoció de la tutela del asunto de la referencia, negó el amparo. Para ello,
expuso que no evidenció una razón suficiente para autorizar un tratamiento no
POS, máxime si la actora no agotó la escala terapéutica dispuesta para tal
patología.
3.      Así las cosas, esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional encuentra que el problema a resolver reviste las
siguientes características: (i) es una cuestión de derecho sustancial porque se
debate si la exclusión de un procedimiento quirúrgico del POS constituye razón
suficiente para no practicar el mismo. A su vez, porque debe precisarse el
alcance del concepto escala terapéutica en la limitación de
procedimientos, medicamentos y tratamientos necesarios para la materialización
del derecho a la salud; y (ii) es un debate de relevancia constitucional debido
a la tensión entre principios de orden superior como la integralidad en la
prestación de servicios de salud y la sostenibilidad fiscal del esquema de
seguridad social.
4.      Hechas estas precisiones, la
Sala expondrá, en un primer momento, los desarrollos doctrinales sobre la
perspectiva integral del derecho a la salud y su incorporación a nuestro
ordenamiento jurídico por medio del bloque de constitucionalidad. Después,
reiterará la posición adoptada por esta Corte respecto del derecho fundamental
a la salud en su dimensión de integralidad y diagnóstico. Luego, efectuará una
breve exposición sobre el acceso a medicamentos, tratamientos o procedimientos
médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Finalmente, con base en las
reglas que se deriven del anterior estudio, resolverá el caso sujeto a examen.
Una perspectiva integral del derecho a la salud: Desarrollo
doctrinal.
5.      Muchos discursos se articulan a partir de la defensa del
derecho a la salud. Políticas públicas, teorías económicas, estudios
demográficos, acciones judiciales y más recientemente el activismo sobre
derechos humanos, entre otros, han convertido esa materia en un escenario de
debate en el cual confluyen un universo de diversas corrientes de pensamiento.
En consideración a ello, adoptar una posición al respecto presenta
una dificultad importante al momento de precisar qué entendemos por dicho
término o al momento de delimitar el alcance y contenido de ese derecho. Esta
situación se presenta, en parte, porque su significado está influenciado por el
contexto social, económico, cultural, político y ambiental en el cual se
pretenda indagar por ello[16].
A manera de ejemplo, es conocido que en la baja edad media el término “salus”
significaba la superación de dificultades, por tanto, la salud era simplemente
aquello que permitía el acto de seguir viviendo, que implicaba “una
actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y
diferenciación de su ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis[17],
característico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra
dificultades que opone el medio”[18].
Este tipo de definiciones de naturaleza mecanicista y con un fuerte
componente biológico, fueron objeto de fuertes críticas por parte de la
academia, razón por la cual los avances conceptuales se concentraron en la
incorporación de la dimensión mental y social del derecho a la salud.  Así, la
Organización Mundial de la Salud (en adelante OMS) definió a la salud como “un
estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades”[19]
A pesar de su contenido garantista, tal reconceptualización del
derecho a la salud generó nuevos problemas doctrinales, como por ejemplo, que
el término “completo”, excluía a las personas en condición de
discapacidad que se consideran sanas. De la misma manera, el término bienestar,
(condición sine que non[20],
para que un individuo se reconozca como sano) generó dificultades debido a su
carácter subjetivo, pues creaba tantas definiciones de salud como personas
existen.
Por tanto, como el concepto de bienestar varía por factores sociales[21],
la definición adoptada por la OMS estuvo más cerca de identificar que se
entiende por calidad de vida y no por salud.
6.      Esto adquirió mayor relevancia cuando se indagó sobre el
particular en otros escenarios sociales con una construcción de saberes integral.
Por ejemplo para los pueblos indígenas, la salud es la relación armónica y
holística con todos los elementos de la naturaleza, a la cual el ser humano
pertenece pero no la domina y por tanto su consecución se basa en el uso
respetuoso de los recursos naturales para el bienestar de toda la comunidad.
Así, el problema de la falta de salud no se resuelve con el tratamiento del
síntoma, sino a partir del restablecimiento del equilibrio del hombre con la
madre tierra.
Para los indígenas Kichwa del Ecuador, la salud es el logro de la
armonía a partir del equilibrio físico, mental y espiritual del individuo,
relacionado con la comunidad, la cultura, la naturaleza y la tierra (conocida
también como Allpamama), que permite el desarrollo humano en lo
biológico, en lo social y en lo espiritual[22].
Para los Aymara de Bolivia, puede relacionarse con el término Kakaña, que
significa bienestar, paz moral e integridad física[23][24].
Para las comunidades indígenas de Shipibo, Conibo y Asháninca del
Perú, se presenta como un estado de normalidad y equilibrio entre hombre/espíritu,
hombre/familia, hombre/grupo social, hombre/naturaleza. Perturbar el mismo
acarrea sufrimiento, tristeza y necesidad, aspectos relacionados con la
enfermedad. Por tanto, el equilibrio supone provisión de recursos, armonía con
la naturaleza, autorrespeto, consideración social, excelentes relaciones
familiares, confianza en los valores, las personas y en el grupo. Así las
cosas, la salud no se entiende como ausencia de enfermedad o bienestar, sino
como calidad de vida y una forma armónica de vivir[25].
7.      Debido a tal pluralidad de conceptos y a la insuficiencia
argumentativa de las definiciones preexistentes, nuevas teorías relacionaron la
salud con la facultad de actuar con inteligencia y voluntad, exponiendo que las
personas saludables, son aquellas que pueden reconocerse como sujetos de
derecho al interior de la sociedad y desempeñar con normalidad el rol que se le
ha asignado dentro de la misma. Tales premisas desligan la salud de su faceta
biológica, porque “aunque existan pequeñas molestias o malestares, no
alcanzan éstos a impedir el desarrollo de las actividades normales. Así, una
persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que tenga algunas
alteraciones físicas o psicológicas leves (como puede ser una ligera
inestabilidad de la articulación del tobillo o una leve ansiedad pasajera)
puede, en muchas ocasiones, desarrollar su vida normalmente.”[26]
A partir de ese tipo de desarrollos doctrinales el concepto de salud
ya no se define como la antítesis de la enfermedad o como un estado,
sino como una relación, hecho que denota un proceso comunicativo entre
el sujeto con su cuerpo - mente, con la sociedad y con el ambiente[27].
En ese sentido, la salud tampoco puede definirse como el conjunto de
competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar determinada
función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe entenderse
desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto de dignidad
humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos.
La protección constitucional del
derecho fundamental a la salud. Adopción por bloque de constitucionalidad.
8.      Este Tribunal en su función
de salvaguardar la supremacía de los principios, valores y normas que integran la
Constitución Política, ha expuesto de manera reiterada que la protección del
derecho a la salud reviste el carácter de derecho fundamental[28].
A pesar de las diversas manifestaciones de tal voluntad, la
Sala llama la atención sobre una de ellas en particular, según la cual la salud es “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la
normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad
mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la
estabilidad orgánica y funcional de su ser”[29]. Este entendimiento del derecho a la salud reivindica una
concepción susceptible de ser aplicable a las dimensiones física y psicológica
del ser humano y le otorga un carácter de medio para la materialización de
otros derechos[30][31].
Como una muestra de su compromiso
político para materializar el derecho a la salud, el Estado colombiano ha
ratificado una serie de instrumentos de derecho internacional público[32]
por medio de los cuales se propuso alcanzar unos niveles mínimos para su
ejercicio. Como el contenido de los mismos tiene como materia principal la
exigibilidad de derechos humanos, tales disposiciones tienen un carácter
vinculante para nuestro ordenamiento jurídico por mandato expreso de nuestra
Carta Política, concretamente lo dispuesto en el artículo 93, bajo el concepto
de bloque de constitucionalidad[33].
9.      Como nuestro objeto de
estudio, no es analizar cada una de las disposiciones que conforman dicho bloque,
es suficiente exponer que uno de los tratados firmados por Colombia fue el
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[34],
que en su artículo 12, numeral 1°, señala que los Estados Partes se obligan a
reconocer el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible
de salud física y mental”. Esta disposición no tiene un carácter retórico,
sino que constituye una verdadera garantía y un compromiso para adoptar las
medidas necesarias en la consecución de tal derecho.
Como se expuso en el acápite
anterior el derecho a la salud debe comprenderse desde una perspectiva
integral, razón por la cual su ejercicio depende, necesariamente, de un
conjunto de actividades que hacen posible el mismo. En términos concretos, la
salud tiene una relación de interdependencia con la esfera social, económica,
cultural, ambiental, la cual se materializa con la prestación de tratamientos,
procedimientos, medicamentos, atención preventiva, entre otros.
En atención a lo expuesto, el goce
del derecho a la salud no debe entenderse como un conjunto de prestaciones exigibles
de manera segmentada y parcializada, sino como una pluralidad de servicios,
tratamientos, procedimientos concurrentes de manera armónica e integral para
mejorar hasta el máximo posible las condiciones de salud de sus destinatarios,
como tendremos oportunidad de observar a continuación.
El principio de integralidad en
la prestación del servicio de salud. Reiteración  de jurisprudencia.
10.    La ejecución de la totalidad
de un tratamiento médico con ocasión a un determinado diagnóstico, por parte de
un profesional de la salud, no constituye una acción facultativa o de buena
voluntad, sino el cumplimiento de las obligaciones estipuladas por el
legislador junto con la materialización de la voluntad del constituyente, en
procura de un orden social y democrático justo.
11.    A partir de la revisión del
marco legal, la fuente de la dimensión de integralidad del derecho a la salud,
tiene sustento en el literal c, artículo 156 de la
Ley 100 de 1993. Esta disposición estipula que “todos los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de
protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica y
medicamentos esenciales (...)”. En otros términos, establece que el
goce efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del
Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el
acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena
observancia de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.[35]
12.    A su vez, tales
disposiciones legales han sido desarrolladas a partir de pronunciamientos
judiciales en general y del control concreto y abstracto efectuado por esta
Corte. Así, este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los
usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es,
completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que
la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos
como la vida y la dignidad, entre otros.
De esta manera, esta Corporación ha
expuesto que la integralidad hace referencia al “cuidado, suministro de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes
para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el
médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la
salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida
en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus
afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la
seguridad social en salud”.[36]
Ahora bien, como la integralidad
hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y procedimientos,
necesarios para la materialización del derecho a la salud, ello implica que el
paciente reciba toda la atención, sin que haya que acudir al ejercicio de acciones
legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo para tal efecto. Así lo
expuso esta Corte en Sentencia T-289 de 2013 en la cual expuso que era
obligación del juez de tutela “ordenar el suministro de los servicios
médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente,
ello con la finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio,
obtengan continuidad en la prestación del mismo. La
Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones de tutela
por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma patología”[37].
13.    En conclusión, la prestación
del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta
efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de
tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de
razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos
es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la
salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros, es función del
juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este caso la salud,
para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y de
cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u omisión de
las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con los fines
del Estado Social de Derecho.[38]
14.    De otra parte, en relación al derecho a
la salud en su dimensión de información (derecho al diagnóstico) la
jurisprudencia ha expuesto de manera reiterada que está constituido por “todas
aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la
presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y
consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”[39].
Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo
conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que
puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo
plazo, entre otras acciones.
Ahora bien, este derecho se materializa o se
hace efectivo a partir de las siguientes prestaciones:
“(i) la práctica de las pruebas, exámenes y
estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el paciente.
(ii) la calificación igualmente oportuna y
completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la
especialidad que requiera el caso, y
(iii) la prescripción, por el personal
médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere
pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del
paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles.”[40]
15.    La jurisprudencia ha
entendido que las mismas son indispensables para la recuperación definitiva de la persona, puesto que, la falta
de diagnóstico sobre una determinada enfermedad, genera una situación de
incertidumbre y puede conllevar consecuencias graves sobre la salud e incluso
la vida del paciente.  Ahora bien, a pesar que en algunas situaciones se tenga
certeza sobre el diagnóstico médico, es un hecho incontrovertible que muchas de
las prestaciones que se derivan del mismo terminan siendo limitadas o incluso
restringidas por no encontrarse incluidas dentro del POS. En razón a que esta
Corporación se ha pronunciado en reiteradas oportunidades sobre la obligación
de las EPS de prestar los servicios necesarios para garantizar el derecho a la
salud, expondremos, de manera sucinta, las conclusiones respecto al particular.
Acceso a
medicamentos, tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia.
16.    Esta
Corte ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, lo
que quiere decir, en principio, que la negativa de prestar un servicio de
salud, puede controvertirse mediante acción de tutela[41].
Sin embargo,
el hecho que el derecho a la salud tenga carácter fundamental, no significa que
se trate de una garantía absoluta. Al igual que todos los derechos, sus límites
están determinados por criterios de razonabilidad y proporcionalidad,
circunstancia que tiene como consecuencia que no todas las dimensiones del
mismo puedan ser exigibles por medio del mecanismo de acción de tutela.
La
explicación para ello es simple, como vivimos en una sociedad construida sobre
el principio de solidaridad, los recursos para cubrir las contingencias
derivadas de la enfermedad o las políticas para la prevención y tratamiento
oportuno de síntomas, no son infinitos. Debido a ello, algunos medicamentos,
tratamientos, procedimientos y servicios han sido excluidos del POS, por su
alto costo, con el propósito de ampliar la cobertura del servicio.
17.    No
obstante, este Tribunal Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los
cuales el médico tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida
digna e integridad del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el POS “resulta
procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio
médico por parte de la EPS, siempre y cuando el paciente o sus familiares no
puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.[42]
En relación
a ello, esta Corte ha expuesto que si el peticionario afirma no tener recursos
económicos suficientes para costear la prestación del servicio de salud
requerido, tal hecho debe presumirse cierto[43].
Sin embargo,
tal presunción es susceptible de ser desvirtuada por medio de la obligada a
prestar el servicio. Así, las EPS, pueden recopilar datos para probar la
suficiencia económica de quien solicita la prestación y presentar los mismos
ante el juez de tutela para que éste valore tales elementos a partir de
criterios de proporcionalidad, adecuación y sobretodo necesidad.
Con estas consideraciones presentes, abordaremos la procedibilidad
del amparo reclamado.
Estudio del caso concreto
18.    En el asunto que ocupa la atención de la
Sala, se debate si la accionante tiene derecho a una cirugía denominada implantación
de anillos intraestromales, que pretende corregir un defecto visual agudo
producido por la formación de un queratocono, la cual se encuentra excluida del
POS. Para resolver el litigio planteado, la
Sala organizará su exposición de la siguiente manera. En un primer momento
realizará un examen sobre la procedibilidad formal de esta acción de tutela,
esto es, estudiará el cumplimiento de los requisitos de titularidad, inmediatez
y subsidiariedad. Luego de ello, de encontrarse cumplidos los anteriores
condicionamientos, realizará un examen sobre: (i) el agotamiento de la escala
terapéutica, (ii) la necesidad de la intervención quirúrgica solicitada, (iii)
la certeza respecto del diagnóstico proferido por el médico tratante; y (iv) la
pertinencia de autorizar procedimiento excluidos de la cobertura del POS.
Procedibilidad formal
19.    Esta Sala de Revisión encuentra que la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán interpuso esta acción constitucional a
título propio siendo ella la directa afectada por la presunta vulneración de
sus derechos fundamentales. En ese orden ideas, se encuentra legitimada por
activa para tal efecto y con ello cumplido el requisito de titularidad.
20.    De otra parte, la solicitud de amparo se presentó al mes
siguiente de la ocurrencia de los hechos que la motivaron, esto es, a partir
del concepto negativo sobre la solicitud de intervención quirúrgica proferido
por el Comité Técnico Científico de Compensar EPS. Así las cosas, la
Sala encuentra que el período de tiempo transcurrido desde el momento en el
cual sucedió la presunta vulneración y la interposición del mecanismo
constitucional es razonable. Por tanto, encuentra satisfecho el requisito de
inmediatez.
21.    Finalmente, como la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán
agotó el procedimiento ante la entidad accionada (derecho de petición y luego
solicitud ante el Comité Técnico Científico), además de manifestar la posible
ocurrencia de un perjuicio irremediable, la
Sala concluye que el requisito de subsidiariedad se encuentra superado.
22.    Con base en la metodología propuesta con anterioridad, la
Sala analizará si los hechos que originaron esta acción de tutela requieren de
una intervención inmediata por parte del juez constitucional, para garantizar
la protección de los derechos fundamentales alegados por la actora.
Examen sobre el agotamiento de la escala terapéutica:
23.    De conformidad con la información certificada en la historia
médica de la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán y el
diagnóstico proferido por su médico tratante[44],
el cuadro clínico de la actora presenta las siguientes características:
“1. Su defecto básico de visión es keratocono en ambos ojos.
2. El keratocomo (sic) es de grado II
en ojo derecho y grado III en ojo izquierdo.
3. El defecto visual, de ametropía es:
Ojo Derecho: Astigmatismo Mixto Mediano
Ojo Izquierdo: Astigmatismo Miopico Alto”[45]
Para este tipo de patología existen varios tipos de tratamientos no
quirúrgicos incluidos en el POS, como la corrección visual por medio de
anteojos y el uso de lentes de contacto de gas permeables.
Es un hecho no objeto de controversia, por parte de Compensar EPS,
que la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán ha
utilizado anteojos desde su niñez. También lo es, que ha tenido que cambiar los
mismos de manera recurrente, debido al avance progresivo de su enfermedad.
24.    Esta situación no sólo ha sido expuesta por la accionante,
sino que se desprende del estudio efectuado por esta Sala a su historia médica.
La enfermedad denominada queratocono, no se supera por medio de la utilización
de anteojos, pues éstos corrigen la forma en que la imagen llega a la retina,
sin modificar la misma. Por tanto, a pesar del uso frecuente de gafas, la
enfermedad sigue evolucionando de manera progresiva y con ello aumenta la
pérdida de visión.
La situación descrita parece tener un avance dramático en el caso de
la accionante, pues en el lapso de tan sólo dos meses, la patología referida ha
sufrido una variación significativa, como puede observarse a partir del
siguiente material probatorio:
Martes 21 de mayo de 2013[46]
RX EN USO LEJOS
OJO
ESFERA
CILINDRO
EJE
ADICCIÓN
DERECHO
+2.25
-3.75
70°
IZQUIERDO
-3.00
-6.00
120°
Martes 2 de julio de 2013[47]
RX EN USO LEJOS
OJO
ESFERA
CILINDRO
EJE
ADICCIÓN
DERECHO
+2.20
-3.50
75°
IZQUIERDO
-3.00
-6.25
125°
Esto permite
concluir que la forma de la lente para sus anteojos ha variado de manera
constante, por los menos tres (3) veces en los últimos siete (7) meses. En este
orden de ideas, no se justifica que la actora tenga que someterse al cambio de
sus lentes con tal periodicidad, ni agotar de manera indefinida un tratamiento
que como puede observarse no detiene ni soluciona su problema de salud visual.
25.    Aunado a ello, es importante señalar que, en el control
practicado el 21 de mayo de 2013, se expuso que cinco meses atrás, se había
efectuado cambio de la fórmula de anteojos[48].
La situación expuesta, sumado a que, en el momento de interposición de esta
acción de tutela, la accionante afirmó que nuevamente tenía problemas para ver
con sus gafas, evidencian que el tratamiento por medio de la formulación de los
mismos, no ha sido eficaz.
De otra parte, la accionante señala que también utilizó lentes de
contacto (incluso de gas permeable) hace 15 años, pero no se adaptó a los
mismos pues su composición física le produjo una reacción alérgica, hecho que
se encuentra soportado en su historia médica[49].
26.    Así las cosas, la Sala, contrario al concepto proferido por
el Comité Técnico Científico de la entidad accionada, encuentra que la
ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán, se ha sometido a todos los tratamientos contemplados en el POS,
razón por la cual agotó la escala terapéutica dispuesta dentro de la cobertura.
Examen sobre la necesidad de la intervención quirúrgica solicitada
27.    De conformidad con el diagnóstico proferido el 8 de agosto de
2013 (ver antecedentes, supra 3) la accionante contaba con tres
alternativas para combatir su problema de salud “uso de anteojos, uso de
lentes de contacto, cirugía de anillos intraestromales ambos ojos (cirugía no cubierta
por el POS, completamente voluntaria y opcional)[50].
Llama la atención de esta Sala, que aún agotada la escala
terapéutica y ante la evidencia de la disminución crónica de la salud visual de
la actora, el médico tratante exponga que hay un procedimiento no contemplado
en el POS, opcional y voluntario, como si el tratamiento con anteojos o lentes
de contacto no cumpliera con las dos últimas de estas características.
28.    De la misma manera, para la
Sala resulta inaceptable que en concepto de la
EPS y de la IPS IMEVI, la accionante puede llegar un “muy buen desempeño
visual” o, a “una visión “bastante buena”, cuando con anteojos tiene
una visión de 20/50 (0.40 de lejos) para su ojo izquierdo y 20/25 (0.80 de
lejos) para su ojo derecho, además de argumentar que no hay afectación a su
vida porque “se desempeña laboralmente como analista de facturación: es
decir visión próxima”[51].
Al respecto, la Sala considera necesario precisar que, si bien el
trabajo dignifica y constituye una parte importante de nuestra vida, la salud
del ser humano no puede estar condicionada a que se pueda realizar el mismo. Por
ello, argumentos como los expuestos por las accionadas niegan la integralidad
del ser humano y su rol en múltiples dimensiones de la vida. A partir de ello,
también se desconocen los derechos fundamentales de Yaddy Paola Duarte Beltrán
y su desarrollo integral como mujer y ciudadana.
29.    Con todo, la orden número 526559 expedida el 8 de agosto del
2013, diagnostica el queratocono con una evolución de más de 10 años y dispone
analizar la disponibilidad de una intervención quirúrgica en ambos ojos, bajo
el procedimiento denominado implante de anillo intraestromal.[52] Así las
cosas, es un hecho cierto que la accionante fue reasignada a un especialista
para evaluar la pertinencia de la operación y ésta le fue negada con
posterioridad, con base en un argumento netamente económico: el procedimiento
no se encuentra cubierto por el POS.
Aunque la entidad accionada, por intermedio de su CTC, negó la
ejecución del procedimiento solicitado argumentando que la actora no había
agotado las opciones terapéuticas incluidas en el POS, esto es el uso de
anteojos y lentes de contacto[53],
no señaló las razones que fundamental tal argumento.  Como se expuso, la salud
visual de la accionante se deteriora con el paso del tiempo, debido a que los
tratamientos incluidos en POS han sido insuficientes e ineficaces para
garantizar de forma adecuada su derecho fundamental a la salud.
En ese orden ideas, la Sala encuentra adecuado que se exploren las
alternativas clínicas propuestas por el equipo médico de la actora, como la cirugía
solicitada, aun cuando se exponga que no existe certeza respecto a la
recuperación de la salud visual en un 100%. Al respecto, es importante precisar
que todos los procedimientos quirúrgicos tienen tal riesgo y su resultado puede
variar o no ser el esperado, pero no por ello hay que dejar de practicarlos,
máxime si los mismos tienen la pretensión de brindar una vida digna y
manifestar la voluntad política del Estado de disponer todos los medios
posibles para hacer efectivo el ideal del hombre libre[54].
Examen sobre la pertinencia de autorizar un procedimiento excluido
de la cobertura del POS
30.    Como se ha expuesto, la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán
agotó la totalidad de procedimientos establecidos en la escala terapéutica para
el manejo de su enfermedad, sin tener un resultado positivo en la superación de
tal patología. También, expuso que no contaba con recursos económicos
suficientes para costear la totalidad de la cirugía y al momento de
interposición de esta acción de tutela estaba suspendida del Plan
Complementario Especial.
De otra parte, ante la falta de recursos alegada por la actora, la
entidad accionada no presentó prueba alguna para desvirtuar tal supuesto,
tampoco se manifestó respecto del particular en el momento de contestar la
acción de tutela, ni en la solicitud de autorización de medicamento no
contemplado en el POS ante el Comité Técnico Científico.
Así las cosas, para esta Sala, la negación del procedimiento
quirúrgico solicitado por la actora tiene fundamento en razones estrictamente
económicas, concretamente, que el mismo se encuentra excluido del POS. Sin
embargo, la jurisprudencia ha aceptado que en ciertas circunstancias el derecho
a la salud admite un mayor ámbito de protección, aun cuando exceda lo
autorizado en los listados del  POS y POS-S, como en los eventos en que
aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el requerimiento del
servicio médico para la prevención, conservación o superación de circunstancias
que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud[55].
31.    En atención a ello, ordenará la realización del procedimiento
quirúrgico, aun cuando el mismo se encuentra excluido de la cobertura del POS,
pues la negación del mismo impide la materialización del derecho a la salud de
la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán, en condiciones dignas y afecta
múltiples ámbitos de su existencia, pues es un hecho incuestionable que la
EPS accionada no ha realizado un tratamiento que busque superar su problema de
salud, sino que ha dilatado la ejecución del mismo, optando por la
implementación de insumos insuficientes que solo retardan la pérdida de la
visión y no se compadecen de un ser humano que de manera paulatina, sistemática
y progresiva está sumiéndose en la oscuridad.
Examen sobre la certeza del diagnóstico proferido por el médico
tratante
32.    La Sala observa que, en un primer momento, la accionada
ordenó[56]
el procedimiento de implantación de anillos intraestromales en ambos ojos, pero
con posterioridad, concretamente, en la contestación de la demanda por parte
del médico tratante, se determinó que sólo podía ser operada en el ojo izquierdo.
Ante esta indeterminación respecto a la viabilidad de la operación
en ambos ojos, la Sala sólo encuentra probado que la actora puede ser
intervenida quirúrgicamente en su ojo izquierdo. Por tanto, no hay certeza
respecto al diagnóstico proferido por el médico tratante, respecto a la
posibilidad de operar su ojo derecho y mal haría esta Corporación en ordenar
que se practique tal procedimiento, pues no corresponde a la
Corte reemplazar las funciones propias del profesional de la salud, como es determinar
la pertinencia de tal intervención.
Así las cosas, la Sala proferirá una orden para garantizar a la
actora, la protección de su derecho al diagnóstico, en el cual la entidad
accionada deberá efectuar una valoración médica con el objetivo de determinar
si la peticionaria puede ser intervenida quirúrgicamente en su ojo derecho. En
todo caso, tal respuesta deberá ser soportada por medio de un estudio médico
científico, en el cual no se haga referencia al agotamiento de la escala
terapéutica, sino que se señale si la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán es
apta para ser intervenida quirúrgicamente. De esta manera, en el evento en que
cumpla con las condiciones médicas necesarias para el implante de anillos
intraestromales para su ojo derecho, deberá efectuarse tal procedimiento sin demoras
injustificadas.
La decisión que deberá adoptarse en el presente caso
33.    Así las cosas, esta Sala de revisión, encuentra satisfechos
los requisitos para ordenar la cirugía de implantación de anillos
intraestromales en el ojo izquierdo de la ciudadana Yaddy Paola Duarte Beltrán
y, aún, en su ojo derecho, si el diagnóstico ordenado indica que es apta para
ello. Por esta razón, revocará el fallo que negó el amparo reclamado, y
restablecerá los derechos fundamentales conculcados a la accionante de
conformidad a las consideraciones expuestas en esta sentencia.
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en precedencia, la
Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR, el fallo proferido por
el Juzgado Cuarenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá,
el 23 de septiembre de 2013 en primera instancia, en el
trámite de la acción de tutela interpuesta por la ciudadana Yaddy Paola Duarte
Beltrán contra la EPS Compensar y, en consecuencia, CONCEDER el amparo de sus derechos fundamentales a la salud y la vida en
condiciones dignas.
SEGUNDO: ORDENAR a la
EPS Compensar, que dentro del término improrrogable de cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación de esta providencia, asigne una cita de
medicina especializada a la ciudadana Yaddy Paola
Duarte Beltrán, la cual deberá efectuarse dentro del
término máximo de tres (3) días a partir del momento de su programación. En
ella deberá ordenar la ejecución del procedimiento quirúrgico denominado implantación
de anillos intraestromales en el ojo izquierdo, en un período de tiempo
inferior a un (1) mes, toda vez que no exista algún impedimento de carácter
netamente médico que lo impida.
TERCERO: ORDENAR a la
EPS Compensar, que dentro del término  improrrogable de cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación de esta providencia, asigne una cita de
medicina especializada a la ciudadana Yaddy Paola
Duarte Beltrán, la cual deberá efectuarse dentro del
término máximo de tres (3) días a partir del momento de su programación, en la
cual se ordene practicar los exámenes diagnósticos necesarios para determinar
si la accionante es una persona apta para ser sometida al procedimiento
quirúrgico denominado implantación de anillos intraestromales, en el ojo
derecho.
Si el diagnóstico determina la viabilidad de practicar el
procedimiento quirúrgico referido a la accionante, la
EPS Compensar, deberá programar tal intervención en un período de tiempo no
mayor a cuatro (4) meses, después de la fecha de notificación de esta
providencia.
En el evento que se concluya que la accionante no reúne las
condiciones médicas para la práctica del procedimiento requerido, en su ojo
derecho, la EPS Compensar deberá prestar de manera oportuna, eficaz y
eficiente, todos los servicios médicos que requiera para el tratamiento de su
enfermedad de conformidad con el principio de integralidad expuesto en esta
sentencia.
CUARTO: ORDENAR a la
EPS Compensar que programe un plan de seguimiento al estado de salud de la
accionante que incluya controles periódicos y valoración por especialista para
controlar la evolución de su enfermedad.
QUINTO: LÍBRENSE las comunicaciones de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
Con aclaración de voto
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
A LA SENTENCIA T-201/14
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y
de calidad (Salvamento de voto)
La orden dada a la EPS pudo establecerse en
forma más eficiente al prescribir, que antes de la intervención en el ojo
izquierdo, se remitiera a la paciente para que un especialista determinara la
viabilidad de la cirugía en el ojo derecho y, que de acuerdo con el resultado
de dicho examen, se practicara el procedimiento quirúrgico simultáneamente en
ambos ojos, si el médico así lo hubiera considerado pertinente.
Con
el acostumbrado respeto por las decisiones de la Corte, me permito aclarar mi
voto en esta oportunidad, pues, aunque estoy de acuerdo con la decisión de
amparar los derechos a la salud y vida digna de la señora Yaddi Paola Duarte
Beltrán. Sin embargo, considero que la orden dada a la EPS pudo establecerse en
forma más eficiente al prescribir, que antes de la intervención en el ojo
izquierdo, se remitiera a la paciente para que un especialista determinara la
viabilidad de la cirugía en el ojo derecho y, que de acuerdo con el resultado
de dicho examen, se practicara el procedimiento quirúrgico simultáneamente en
ambos ojos, si el médico así lo hubiera considerado pertinente.
En efecto, en el evento en que el especialista considere viable la
cirugía en el ojo derecho, de acuerdo con lo dispuesto en esta sentencia, la
actora tendrá que someterse a dos intervenciones quirúrgicas.
Finalmente, es preciso señalar que aunque las consecuencias de una
cirugía son distintas en cada caso, es fácil concluir que aun tratándose de la
más sencilla y menos invasiva de las intervenciones, los pacientes se enfrentan
a efectos médicos secundarios, incapacidades y trámites administrativos ante
las respectivas entidades prestadoras de salud. Por ello, haber concedido la
protección solicitada en los términos propuestos haría más eficiente la
prestación del servicio de salud y evitaría al paciente un doble procedimiento
quirúrgico.
Fecha ut supra.
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
[1] Esta patología es una condición no común, en la cual la
córnea está anormalmente adelgazada y se desplaza hacia delante, razón por la
cual literalmente significa una córnea en forma de cono. Esta defecto en la
forma del ojo puede causar una seria distorsión de la visión, la cual se caracteriza
por adelgazamiento, debilidad estructural de la córnea. Se clasifica de acuerdo
a su gravedad en leve, moderado y severo. Feder R, Kshettry P
(2005). "Non-inflammatory Ectatic Disorders, Chapter 78". In
Krachmer J. Cornea. Mosby.
ISBN 0-323-02315-0.
[2] Los lentes gas permeables son aquellos que combinan el plástico
duro con otras moléculas que facilitan el paso del oxígeno a través de la
córnea. Éstos tienden a detener la
Miopía y corregir el Astigmatismo por eliminación de la deformación entre un
8% y 20% al año.  FDA: (2008).
Premarket Notification for "new silicone hydrogel lens for daily
wear".
[3] Cuaderno principal de la demanda, folio 47.
En adelante, todos los folios a los cuales se haga referencia en el presente fallo
pertenecerán al cuaderno principal a menos que se indique lo contrario.
[4] Se trata de un examen que estudia a profundidad la córnea,
para el cual se utiliza una cámara rotacional que genera imágenes en tercera
dimensión. A partir de ello, puede efectuarse un análisis completo de la cámara
anterior del ojo, teniendo en cuenta una serie de fotogramas que constituyen
una imagen tridimensional. Su importancia es determinante para diagnosticar el
queratocono o cualquier enfermedad que ataque directamente a la córnea. Cfr. National Institutes of Health. Tomado de la
Web, en el 20 de febrero de 2014. http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001013.htm
[5] Los
anillos intraestromales son “dispositivos corneales seguros y estables en el
tiempo, que actualmente poseen un gran valor terapéutico como nuevo enfoque en
el tratamiento de diferentes patologías que afectan a la biomecánica de la
córnea: ectasias corneales primarias (como QC y DMP) y ectasias iatrogénicas o
secundarias a la cirugía refractiva corneal o a traumatismos. Los anillos intraestromales
son una medida ortopédica que puede evitar o retrasar la queratoplastia en
ectasias primarias o secundarias, y existen investigaciones clínicas para que
puedan llegar a ser una alternativa a la cirugía refractiva corneal en
pacientes a los que no es aconsejable modificarles la biomecánica mediante debilitamiento del tejido
corneal por riesgo de ectasia.” En:
López Miguel, Alberto; Nieto, Juan C; García Sánchez Noelia (2010): Gaceta óptica: Órgano Oficial del Colegio
Nacional de Ópticos-Optometristas de España, ISSN 0210-5284, Nº. 446, Págs. 28-33.
[6] Folio 47
[7] Acta 775-22 del 8 de agosto de 2013.
[8] Folio 28
[9] Folio 28
[10] Folio 52
[11] Folio 53
[12] Folio 57
[13] Folio 65
[14] Folio 66
[15] Ibíd.
[16] La antropología socio cultural ha
demostrado, por medio de numerosas investigaciones en diversos pueblos y
comunidades del planeta, que las percepciones de buena y mala salud, junto con
las amenazas correspondientes, se encuentran culturalmente construidas. Flores Guerrero, R. (2004). Salud, enfermedad y
muerte: lecturas desde la antropología sociocultural. Revista Mad. No. 10.
Departamento de antropología Universidad de Chile, 1-8.
[17] Homeostasis es el conjunto de
fenómenos de autorregulación que llevan al mantenimiento de la constancia
en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo (Cannon,
1926, pág. 91)
[18] Alarcón, E. (1988). Teoría de la vida orgánica (Apuntes
de Psicología). Pamplona: Pro Manuscrito. Pág. 22.
[19] OMS. (1948). Preámbulo. Official Records
of the World Health Organization, Nº 2, p. 100. Nueva York:
Organización Mundial de la Salud.
[20] Este término hace referencia a una causa que se considera
absolutamente necesaria para se produzca un determinado efecto.
[21] De conformidad con Mesa Cuadros, el estilo de vida de los
holandeses requiere recursos equivalentes a quince veces su territorio y la
manutención de un bebé en Estados Unidos es doscientas ochenta veces mayor que
los nacidos en Chad, Ruanda, Haití o Nepal. Mesa Cuadros, G. (2007). Derechos
ambientales en perspectiva de integralidad. Concepto y fundamentación de nuevas
demandas y resistencias actuales hacia el "Estado Ambiental de
derecho". Bogotá D.C., Colombia: Universidad Nacional de Colombia.
Pág. 242.
[22]
Ulcuango,
R. (1998). Manual de la Medicina de los Pueblos Kichwas del Ecuador. Quito.
[23] Fernández Juárez, R. (1999). Médicos y Yatiris. Salud e
interculturalidad en el Altiplano aymara. La
Paz: CIPCA/ESA/OPS/MINSA.
[24] Para el pueblo indígena U’wa en nuestro país, está basada en la
tradición y el aprendizaje de diversos mundos (conocimientos de origen), como
verdades que sustentan la concepción del origen del mundo y sus deberes para
agradar a Sira (Dios o Creador del mundo U’wa). Consideran que tienen salud
cuando viven con alegría, comen bien y no tienen problemas con sus semejantes.
Las prácticas de medicina tradicional se basan en una actividad conocida como
el soplo, técnicas de manejo de la energía, el uso de plantas especiales,
rezos, ayunos o dietas libres de sal y carne. Mora Torres, E., Páez
Molina, H., Quiñónez Daza, W., & López M, M. (2007). Mujer, salud y
tradición en los U’wa de Colombia y cuestiones de género en las comunidades
indígenas. Cubará: Universidad Pedagógica y Tecnológica de Colombia UPTC.
[25] Guevara Torres, G. (1999). Salud y Antropología.
Lima: Ministerio de Salud Ucayali-Pucallpa. OPS/OMS- Lima.
[26] Pardo, A. (1997). ¿Qué es la salud? Revista de
medicina de la Universidad de Navarra, 4-9. Pág. 3.
[27] Ruiz Rivera, Andrés Felipe (2014). Hacia
una teoría de la justicia del derecho a la salud: concepto y fundamento en
perspectiva de integralidad. Universidad Nacional de Colombia. Bogotá,
Colombia. Pág. 99.
[28] Ver sentencia T-859 de
2003. Para entonces, se acudió a los criterios dogmáticos establecidos en la
sentencia T-227 de 2003 para resolver que el derecho a la salud es fundamental.
Allí se señaló que son derechos fundamentales: “(i) aquellos derechos respecto de los cuales existe consenso
sobre su naturaleza fundamental y (ii) todo derecho constitucional que
funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un
derecho subjetivo”. La
tesis del derecho a la salud como fundamental, ha sido considerablemente
reiterada en las Sentencias T-760 de 2008, T-820 de 2008, T-999 de 2008,
T-184 de 2011, T-321 de 2012 y T-214 de 2013, entre otras.
[29] Sentencia T-355 de 2012.
[30] Sentencia T-355 de 2012 y T-214 de 2013, entre otras.
[31]  El derecho a la salud está estrechamente vinculado con el
ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos, que se enuncian
en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho a la
alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana,
a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas,
a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación,
reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los
componentes integrales del derecho a la salud.
[32] Como por ejemplo la
Observación General No. 14 para la aplicación del Pacto Internacional de los
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, “El derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud” (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales), (22º período de sesiones, 2000).
Numerosos
instrumentos de derecho internacional reconocen el derecho del ser humano a la
salud. En el párrafo 1 del artículo 25 de la
Declaración Universal de Derechos Humanos se afirma que "toda persona
tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios". El Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales contiene el artículo más
exhaustivo del derecho internacional de los derechos humanos sobre el derecho a
la salud. En virtud del párrafo 1 del artículo 12 del Pacto, los Estados Partes
reconocen "el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel
posible de salud física y mental", mientras que en el párrafo 2 del
artículo 12 se indican, a título de ejemplo, diversas "medidas que deberán
adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho".
Además, el derecho a la salud se reconoce, en particular, en el inciso iv) del
apartado e) del artículo 5 de la
Convención Internacional sobre la
Eliminación de todas las Formas de Discriminación Racial, de 1965; en el
apartado f) del párrafo 1 del artículo 11 y el artículo 12 de la
Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra
la mujer, de 1979; así como en el artículo 24 de la
Convención sobre los Derechos del Niño, de 1989. Varios instrumentos
regionales de derechos humanos, como la
Carta Social Europea de 1961 en su forma revisada (Art. 11), la
Carta Africana de Derechos Humanos y de los Pueblos, de 1981 (Art. 16), y el
Protocolo adicional a la
Convención Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, de 1988 (Art. 10), también reconocen el derecho a la
salud. Análogamente, el derecho a la salud ha sido proclamado por la
Comisión de Derechos Humanos, así como también en la
Declaración y Programa de Acción de Viena de 1993 y en otros instrumentos
internacionales.
[33] La Corte Constitucional ha entendido que los tratados y convenios
internacionales a los que hace referencia el artículo 93 superior, integran la
Carta Política en la medida en que sus disposiciones tienen la misma
jerarquía  normativa de las reglas contenidas en el texto constitucional.
Tales preceptos internacionales complementan la parte dogmática de la
Constitución, conformando el llamado bloque de constitucionalidad, que
está constituido por aquellas normas y principios que sin aparecer expresamente
en el articulado de la Constitución, han sido integrados a ella por diversas
vías, incluyendo el reenvío que la misma Carta realiza a través del artículo 93
superior. El bloque de constitucionalidad no solamente está integrado por las
normas protectoras de los derechos humanos, sino también en los casos de
conflicto interno o externo, por aquellas que componen el llamado Derecho Internacional
Humanitario (DIH), por lo que la figura  ha logrado conciliar en nuestro
sistema jurídico el principio de la supremacía de la
Constitución con el reconocimiento de la prelación en el orden interno de los
tratados internacionales referidos (Art. 93
C.P.), y para que opere la prevalencia de tales instrumentos internacionales
en el orden interno, es necesario que se den dos supuestos a la vez:  de
una parte, el reconocimiento de un derecho humano, y de la otra que sea de
aquellos cuya limitación se prohíba durante los estados de excepción. Sentencia
C-240 de 2009.
[34] Ratificado por Colombia mediante
Ley 74 de 1968.
[35] Cfr. Sentencia T-289 de 2013, en la cual se reitera lo expuesto en
Sentencia T-760 de 2008.
[36] Sentencia T-760 de 2008.
[37] Ver Sentencia T-970 de 2008, cuya posición es reiterada en la
Sentencia T-388 de 2012.
[38] Cfr. Sentencia T-418 de 2013.
[39] Sentencia T-050 de 2010.
[40] Cfr. Sentencias T-760 de 2008; T-050 de 2010, T-047 de 2010, T-717
de 2009; T-725 de 2007; T-020
de 2013, T-468 de 2013.
[41] Sentencia T-575 de 2013.
[42] Ibíd.
[43] En sentencia T 683 de 2003, se expuso que en la acción de tutela, no existe tarifa legal
para que el acciónate pruebe la incapacidad económica que alega. La
Corte Constitucional ha precisado que los medios probatorios señalados en la
sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante dispone de
completa libertad para utilizar otros medios probatorios que estén a su
alcance, para demostrar que no tiene los medios económicos suficientes para
pagar el valor que se le exige, para acceder a un servicio médico determinado.
En el mismo sentido, ver también la sentencia T-906 de 2002.
[44] Cuaderno principal de la demanda, folio 65.
[45] Ibíd.
[46] Cuaderno principal de la demanda, folio 36.
[47] Cuaderno principal de la demanda, folio 42.
[48] Ibíd.
[49] Ibíd.
[50] Cuaderno principal de la demanda. Folio 47.
[51] Cuaderno principal de la demanda. Folio 65.
[52] Ibíd.
[53] Cuaderno principal de la demanda. Folio 14.
[54] Esta expresión utilizada en la
OG No. 14, del PIDESC relativa al derecho a la salud, hace referencia al
hombre y la mujer libres de enfermedad y de las causas que la producen.
[55] Sentencia T-073 de 2013.
[56] Orden No. 526559, Cuaderno principal de la
demanda, Folio 47.