T-659-14
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia
T-659/14
LEGITIMACION EN LA CAUSA POR ACTIVA EN
TUTELA-Agencia oficiosa
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Subreglas
sobre los requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del
POS
La Corte definió y sistematizó subreglas precisas
que el Juez de tutela debe observar, cuando frente a medicamentos, elementos,
procedimientos, intervenciones y servicios indispensables en la preservación o
recuperación de la salud de los pacientes o su vida digna, deba aplicar
directamente la Constitución. En él, se concluyó que debe ordenarse la
provisión de los medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos
del POS a fin de proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando
concurran una serie de condiciones, a saber, (i) que la falta del servicio o
medicina solicitada ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del
paciente. Bien sea, porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii)
que el servicio o medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está
incluido dentro del POS bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad;
(iii) que el servicio o medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la
EPS en la que está inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del
paciente, le impida pagar por el servicio o medicina solicitado.
DERECHO A LA SALUD-Prevalece la prescripción médica y no la
decisión que tome el Comité Técnico Científico sobre el tratamiento o
medicamentos
Cuando los conceptos de médicos, adscritos o no, son
sometidos a escrutinio del Comité Técnico Científico (CTC), no se puede
desestimar la prescripción médica existente basándose en argumentos de carácter
procedimental, financiero o administrativo. Según esta Corte, el servicio no
POS sólo puede ser negado por el CTC cuando existan razones médicas sólidas
para no hacerlo. De no ser así, tiene prelación el criterio del médico
tratante, quien tiene contacto directo con el paciente. Por ende, cuando
existe discrepancia entre los conceptos del médico tratante y el CTC, debe
prevalecer, prima facie, el del primero, debido a que es él, quien además de
tener las calidades profesionales y científicas, conoce mejor la condición de
salud del paciente.
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA
PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales
DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL
Y A LA VIDA DIGNA-Orden
a EPS-S y a Secretaría de Salud Departamental suministrar suplementos
alimenticios, terapias físicas, fonoaudiológicas, respiratorias y ocupacionales
y valorar por nutricionista
DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL
Y A LA VIDA DIGNA-Orden
a EPS-S y a Secretaría de Salud Departamental cubrir costos de los servicios,
medicamentos, tratamientos y elementos que requiera el paciente para mejorar su
condición de salud
DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL
Y A LA VIDA DIGNA-Orden
a EPS-S y a Secretaría de Salud Departamental autorizar y cubrir los costos
totales del suministro de pañales desechables, por el tiempo que la condición
médica del accionante lo requiera
DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL
Y A LA VIDA DIGNA-Orden
a EPS-S y a Secretaría de Salud Departamental brindar la atención de enfermería
en casa por doce horas diarias, por el término que los médicos tratantes
consideren necesario
DERECHO A LA SALUD, A LA SEGURIDAD SOCIAL
Y A LA VIDA DIGNA-Orden
a EPS-S y a Secretaría de Salud Departamental prestar el servicio de transporte
en ambulancia del accionante cuando requiera ser trasladado a un centro médico
Referencia: expediente T-4333510
Acción de tutela instaurada por Sandra Lucía
Delgado Hincapié en representación de su hermano Fernando Delgado Hincapié, contra
CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima.
Procedencia: Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad
de Ibagué.
Asunto: Reiteración de jurisprudencia sobre autorización y suministro de servicios,
procedimientos y elementos no POS-S y transporte médico especializado.
Magistrada Ponente:
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO.
Bogotá, D. C., cuatro (4) de septiembre dos mil catorce (2014).
La Sala Sexta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por el Magistrado Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub y las Magistradas Martha Victoria Sáchica Méndez y Gloria Stella Ortiz
Delgado, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de la sentencia
dictada en única instancia por el Juzgado Primero de Ejecución de Penas y
Medidas de Seguridad de Ibagué el 27 de diciembre de 2013, dentro de la acción
de tutela promovida por Sandra Lucía Delgado Hincapié en representación de
Fernando Delgado Hincapié, contra CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y la Secretaría
de Salud Departamental del Tolima.
El asunto llegó a la Corte Constitucional
por remisión que efectuó el mencionado despacho judicial, según lo ordenado por
el artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. El 15 de mayo de 2014, la Sala Cuarta de
Selección de Tutelas de esta Corporación lo escogió para revisión.
I. ANTECEDENTES
El 12 de diciembre de 2013[1],
el señor Fernando Delgado Hincapié, por intermedio de Sandra Lucía Delgado
Hincapié, su hermana, promovió acción de tutela contra CAPRECOM EPS-S Territorial
Tolima y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima, al considerar vulnerados
sus derechos fundamentales a la salud, a la vida
digna y a la seguridad social.
A. Hechos y pretensiones
1. Sandra Lucía Delgado Hincapié, afirma que el 2 de julio del 2013, su
hermano sufrió un accidente de tránsito, que lo dejó discapacitado física y
sensorialmente, por lo que necesita del cuidado permanente de un tercero. En
efecto, el paciente sufrió un “trauma encéfalo-craneano severo”, por lo
que requiere “ventilación mecánica”, además se encuentra en “estado
hipercatabólico” [2].
Adicionalmente el señor Fernando Delgado perdió control de esfínteres. Por
ende, está postrado en su cama y dado su estado de incapacidad total, depende
100% de quien cuida de él.
2. Según señala la agente oficiosa, el peticionario
requiere alimentación mediante sonda gástrica, servicios de enfermería
domiciliaria, servicio de ambulancia para su traslado, terapias físicas y
respiratorias, y otros elementos como Ensure y pañales desechables, ante la pérdida
de control de esfínteres[3].
Sin embargo, estos requerimientos fueron negados por las entidades accionadas
por que no se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
3. Por lo anterior, el peticionario solicita
que se le ordene a las entidades accionadas conformar un grupo médico
interdisciplinario para que valore su estado de salud y determine la necesidad
de los procedimientos, servicios y elementos anteriormente señalados. Igualmente
que solicita la prestación del servicio de salud integral de forma permanente,
sin dilaciones y sin que implique costos para el accionante, independientemente
de que los servicios y elementos estén contenidos o no dentro del POS[4].
B. Actuaciones procesales en sede de
tutela.
Mediante auto del 13 de diciembre de
2013, el Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Ibagué, admitió la acción de tutela, y ordenó
dar traslado a las entidades accionadas para que ejercieran sus derechos de
defensa y contradicción. Igualmente, informó al Ministerio Público[5] de la
existencia del proceso.
C. Respuesta de las entidades accionadas
1.1. La Secretaria de Salud del Tolima manifestó[6],
fuera del término impuesto por el juez de tutela[7],
no tener responsabilidad en este asunto, toda vez que no violó los derechos
fundamentales del accionante, pues es CAPRECOM
EPS-S a quien le corresponde su atención integral, de
conformidad con lo previsto en el artículo 23 de la Ley 1122 de 2007[8].
1.2. El Director de CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima manifestó[9],
también en escrito extemporáneo[10],
que los servicios médicos requeridos por el accionante no se encuentran dentro
del POS. Según la normatividad vigente en la materia, no corresponde a CAPRECOM
prestar los servicios no POS-S, ya que los recursos del Sistema de Salud son
restrictivos y limitados. Por esa razón, manifestó que la empresa no puede excederse
en la ordenación del gasto, pero que según el mismo marco legal sí son de la incumbencia
de la Secretaría de Salud Departamental.
No obstante, en aras de proteger los
derechos del paciente y del Sistema y evitar mayores desequilibrios, se
comprometió a autorizar los servicios que estuvieran soportados en formulas médicas
o prescripciones emitidas por profesionales médicos. A mismo tiempo, se abstuvo
de ordenar transporte, alojamiento y manutención[11] del
paciente, dado que no existe orden médica para el efecto, por lo que según el
director regional de la entidad, “no es posible y tampoco legal”[12] ordenar
tales prestaciones en favor del accionante.
D. Decisión objeto de revisión. Sentencia de única instancia.
El Juzgado Primero de Ejecución de Penas
y Medidas de Seguridad de Ibagué en sentencia del 27 de diciembre de 2013 negó el amparo pedido, al estimar que la
parte demandante no solicitó ante CAPRECOM EPS-S la autorización de los
servicios, procedimientos y elementos de salud que aquí reclama, por lo que no cumplió
con el requisito de subsidiariedad[13]
de la acción de tutela.
E. Actuación procesal en sede de revisión
Mediante auto del 25 de junio de 2014[14], el
Magistrado sustanciador dispuso oficiar a las entidades demandadas a fin de establecer: a) si el
peticionario a nombre propio o mediante representante, solicitó ya sea
verbalmente o por escrito, procedimientos, servicios y/o elementos de salud
ante dichas entidades; y b) en caso afirmativo, que se indicaran cuáles
medicamentos, procedimientos, servicios o elementos habían sido solicitados, y
que se informara si se accedió o no a lo pedido por él. Independientemente del
sentido de la respuesta, se requirió además que se allegaran los documentos
necesarios que dieran cuenta de lo expuesto, o los que se consideraran
relevantes para esclarecer el asunto en referencia.
En el mismo auto, también se ofició a Sandra Lucia Delgado Hincapié, solicitándole: a) informar si se había
presentado alguna novedad en el caso en referencia; b) que se allegaran los
documentos que considerara relevantes para esclarecer los hechos; y c) que informara
el parentesco que afirmaba tener con el accionante y junto con los documentos necesarios para acreditar
su vínculo familiar con el accionante.
Las entidades accionadas presentaron los respectivos
informes, así:
1.1. El Director Territorial (E) de CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima presentó informe[15]
el 10 de julio de 2014 y pidió se declare “el cumplimento al fallo de tutela”
y, en consecuencia, se ordene el archivo definitivo de la presente acción, ya
que dicha entidad prestó, desde su perspectiva, los servicios requeridos por el
peticionario. En sustento de
lo anterior, informó que durante el presente año al peticionario le fue autorizada
la entrega del suplemento Ensure[16].
Igualmente informó, que en lo ateniente a
su atención integral, también fueron autorizadas terapias físicas,
fonoaudiológicas, ocupacionales, respiratorias, y psicológicas, consultas con
nutricionista, con médico neurólogo, con neurocirujano, con médico fisiatra y
una tomografía axial computada de cráneo simple[17]. Señala
además que algunas de las terapias fueron realizadas en el domicilio del
accionante.
1.2. Por su parte, la Secretaria de Salud
del Tolima presentó informe[18]
el 14 de julio de 2014 e indicó que el accionante solicitó ante esa entidad
valoración por neurología y traslado en ambulancia. Estos servicios le fueron
negados por no existir orden médica que los indicará[19]. Igualmente,
negó el suministro de elementos como Ensure y pañales[20], por estar
excluidos del POS[21].
1.3. Frente a las pruebas solicitadas a
la señora Sandra Lucia
Delgado Hincapié, la agente oficiosa
guardó silencio.
III. CONSIDERACIONES DE LA
CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Corresponde a la
Corte Constitucional analizar en Sala de Revisión, el fallo proferido dentro
de la acción de tutela en referencia, con fundamento en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política y 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
El asunto objeto de discusión y problema
jurídico.
2. El accionante sufrió un accidente de
tránsito que le produjo graves afectaciones físicas que implican su dependencia
total de quienes cuidan de él[22].
Por esto, su hermana solicitó una serie de servicios, tratamientos y elementos
médicos para mejorar su condición de salud y proteger su dignidad. No obstante,
lo solicitado fue negado por la EPS dado que se tratan de elementos que, en principio,
no están incluidos en el POS o que no fueron ordenados por el médico tratante.
De acuerdo a los antecedentes planteados,
la Sala de Revisión de Tutelas debe determinar si:
¿Se vulneran los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social, y a la vida en condiciones dignas de una persona, cuando una EPS se niega a autorizar y suministrar ciertos servicios,
procedimientos y elementos no POS –  algunos con orden médica y otros no – a
pesar de que son necesarios para mejorar la calidad de vida de una persona en
situación de debilidad manifiesta?
Para responder este
interrogante, se indagará sobre: (i) la procedencia de la acción de tutela
cuando es presentada por un agente oficioso; (ii) las
reglas para no aplicar las normas del POS para el suministro de medicamentos,
procedimientos y elementos excluidos del plan de beneficios, a un paciente en
estado de debilidad manifiesta; y (iii) el servicio de
transporte en el sistema de salud, a fin de evaluar las consideraciones y
hechos del caso concreto.
Procedencia de la acción de tutela cuando es
presentada por un agente oficioso.
3. De acuerdo con el artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991, es posible presentar una acción de tutela a nombre de un
tercero, cuando éste no tenga la capacidad para hacerlo por sí mismo[23]. Frente a esta figura,
la jurisprudencia de la Corte ha señalado que la agencia oficiosa se fundamenta
en el principio de solidaridad, y busca evitar que por la falta de interés
propio se vulneren o amenacen derechos fundamentales de otra persona. De esta
forma, se da cumplimiento al principio de la primacía del derecho sustancial
sobre el derecho procesal enmarcado en el artículo 228 de la Constitución[24].
A la par, la normatividad señala que la
calidad de agente oficioso debe ser ratificada o probada dentro del proceso,
dado que se ejercen derechos de terceros.
Reglas para no aplicar las normas del POS para el suministro de medicamentos, procedimientos y
elementos excluidos del plan de beneficios, a un paciente en estado de debilidad
manifiesta. Reiteración de jurisprudencia.
4.
En muchas oportunidades, esta Corporación ha resaltado que la reglamentación y
aplicación del POS no puede desconocer derechos fundamentales. Esto ocurre
cuando una EPS, luego de hacer una interpretación restrictiva de la
normatividad y bajo el argumento exegético de la no inclusión de medicamentos o
procedimientos en el POS, evade la práctica de servicios necesarios para
preservar la salud y vida en condiciones dignas de los pacientes.
5. Al
respecto, en el fallo T-760 de 2008[25],
la Corte definió y sistematizó subreglas precisas que el Juez de tutela
debe observar, cuando frente a medicamentos, elementos, procedimientos,
intervenciones y servicios indispensables en la preservación o recuperación de
la salud de los pacientes o su vida digna, deba aplicar directamente la
Constitución. En él, se concluyó que debe ordenarse la provisión de los
medicamentos, procedimientos y elementos que estén excluidos del POS a fin de
proteger los derechos fundamentales de los afectados, cuando concurran una
serie de condiciones, a saber, (i) que la falta del servicio o medicina solicitada
ponga en riesgo los derechos a la vida e integridad del paciente. Bien sea,
porque amenaza su supervivencia o afecta su dignidad; (ii) que el servicio o
medicina no pueda ser sustituido por otro que sí está incluido dentro del POS
bajo las mismas condiciones de calidad y efectividad; (iii) que el servicio o
medicina haya sido ordenado por un médico adscrito a la EPS en la que está
inscrito el paciente; y, (iv) que la capacidad económica del paciente, le impida
pagar por el servicio o medicina solicitado.
De
hecho, la mencionada sentencia puntualiza además, que otorgar en casos
excepcionales un medicamento o un servicio médico no incluido en el POS, no
implica la modificación del Plan Obligatorio de Salud, ni la inclusión del
medicamento o del servicio dentro del mismo. Los medicamentos y servicios no
incluidos dentro del POS, continuaran excluidos y su suministro sólo será
autorizado en casos excepcionales cuando el paciente cumpla con la concurrencia
de las condiciones anteriormente descritas. Esto, sin que obste para que
eventualmente el órgano regulador incluya ese medicamento o servicio dentro del
plan de beneficios.
6. La Corte
ha señalado, de hecho, en relación con la primera subregla atinente a la
amenaza a la vida y la integridad por la falta de prestación del servicio, que
el ser humano merece conservar
niveles apropiados de salud, no sólo para sobrevivir, sino para desempeñarse
adecuadamente. En cuanto al derecho a la vida, las afecciones que pongan en
peligro su dignidad deben ser superadas o paliadas, por lo que el
paciente tiene derecho a obtener, en lo posible, un alivio a sus dolencias, a
fin de lograr el “respeto de la dignidad”[26].
En consecuencia,
en varias oportunidades esta Corte ha reiterado que el derecho a la vida
implica también la salvaguarda de unas condiciones tolerables de existencia,
que permitan subsistir con dignidad. Por lo tanto, para su garantía no se
requiere necesariamente enfrentarse a una situación inminente de muerte[27], sino que su
protección exige además asegurar una calidad de vida en condiciones dignas y
justas.
7. En torno a
la segunda subregla enunciada, atinente a que los servicios no
tengan reemplazo en el POS, esta Corte ha sostenido que se debe demostrar la
calidad y efectividad de los medicamentos o elementos solicitados y excluidos
del Plan Obligatorio de Salud. Frente a esto, la jurisprudencia ha señalado[28]
que si el medicamento o servicio requerido por el accionante tiene un sustituto
en el plan de beneficios que ofrezca iguales, o mejores niveles de calidad y
efectividad, no procederá la inaplicación del POS[29].
8. Frente a
la tercera subregla, esto es que el servicio haya sido ordenado por un
galeno de la EPS para que un medicamento, elemento o procedimiento
excluido del plan de beneficios pueda otorgarse por vía de tutela, esta Corporación
ha sostenido que:
a.
Es el profesional médico de la EPS
quien tiene la idoneidad y las capacidades académicas y de experticia para
verificar la necesidad o no de los elementos, procedimientos o medicamentos
solicitados.
b.
Cuando dicho concepto médico no es
emitido por un galeno adscrito a la EPS, sino por uno externo, la EPS no puede quitarle
validez y negar el servicio basada en el argumento de la no adscripción del
médico a la entidad prestadora de salud. De esta forma, solo razones
científicas pueden desvirtuar una prescripción de igual categoría. Por ello,
los conceptos de los médicos no adscritos a las EPS también tienen validez, a
fin de propiciar la protección constitucional de las personas.
c.
Esta Corte, de forma excepcional,
ha permitido el suministro de elementos o medicamentos, aun cuando no existe
orden de un médico tratante, siempre y cuando se pueda inferir de algún
documento aportado al proceso –bien sea la historia clínica o algún concepto
médico– la plena necesidad de lo requerido por el accionante.
Por
ejemplo, en la sentencia T-202 de 2008[30],
se estudió el caso de una señora de 85 años que estaba en “postración total”,
padeciendo “Alzheimer… con apraxia para la marcha” y pérdida de control
de esfínteres. A ella se le había negado
el suministro de pañales desechables por no estar incluidos en el POS, ni haber
sido formulados por un médico adscrito, no obstante se ordenó a la
EPS proveer “los paquetes mensuales de pañales desechables que
requiere la paciente”.
Se
estimó que la negativa a entregar esos elementos comprometía su dignidad, pues
se sumaba al hecho de no poder controlar esfínteres, su avanzada edad, la
incapacidad para desplazarse, y que su piel se estaba “pelando”. En este caso,
la EPS no pudo acreditar que la paciente contara con los recursos para sufragar
los pañales, pues ni siquiera contaba con pensión de vejez. Adicionalmente la
Corte encontró sin fundamento la suposición del fallo de instancia de que los
hijos de la peticionaria pudiesen eventualmente cubrir los costos de los
pañales.
En la sentencia
T-899 de 2002[31],
también se tutelaron los derechos a la salud y a la vida digna de quien sufría
incontinencia urinaria como causa de una cirugía realizada por el Instituto de
Seguros Sociales (ISS), y se concedió el otorgamiento de pañales que no habían
sido formulados médicamente. En el fallo se ordenó la entrega de los referidos
elementos, dada la necesidad de esos implementos para preservar la dignidad
humana y la carencia de recursos de la peticionaria para pagarlos.
En
el mismo sentido ha sostenido la Corte que cuando los conceptos de médicos,
adscritos o no, son sometidos a escrutinio del Comité Técnico Científico (CTC),
no se puede desestimar la prescripción médica existente basándose en argumentos
de carácter procedimental, financiero o administrativo. Según esta Corte, en
sentencia T-654 de 2010[32],
el servicio no POS sólo puede ser negado por el CTC cuando existan razones
médicas sólidas para no hacerlo. De no ser así, tiene prelación el criterio del
médico tratante, quien tiene contacto directo con el paciente. Por ende, cuando existe discrepancia entre los
conceptos del médico tratante y el CTC, debe prevalecer, prima facie, el
del primero, debido a que es él, quien además de tener las calidades
profesionales y científicas, conoce mejor la condición de salud del paciente[33].
9. Finalmente,
en torno a la cuarta subregla, referente a la capacidad del paciente
para sufragar los servicios, esta Corte ha insistido que debido a los
principios de solidaridad y universalidad que rigen el Sistema de Seguridad
Social en Salud, el Estado, a través del Fondo de Solidaridad y Garantías, sólo
puede asumir aquellas cargas que por real incapacidad, no puedan asumir los
asociados.
En cuanto a
la capacidad económica para sufragar los gastos de medicamentos, tratamientos o
elementos, esta Corporación ha indicado en reiteradas oportunidades, que no es una cuestión de cantidad sino de
calidad, toda vez que depende de las condiciones socioeconómicas específicas en
las que el interesado se encuentre y de las obligaciones que sobre él pesen. Al
respecto, en la citada sentencia T-760 de 2008, se señaló que dado que el
concepto de mínimo vital es de carácter cualitativo, y no cuantitativo, se debe
proteger el derecho a la salud cuando el costo del servicio “afecte
desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona”.
De
este modo, la exigencia de acreditar falta de recursos para sufragar los bienes
y servicios médicos por parte del interesado, ha sido asociada a la primacía
del interés general, al igual que al principio de solidaridad, dado que los
particulares tienen el deber de aportar su esfuerzo para el beneficio del
interés colectivo y contribuir al equilibrio del sistema.
El servicio de transporte en el sistema de salud.
10. La
Resolución 5521 de 2013 expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social,
actualizó los Planes Obligatorios de Salud (POS), en materia de transporte,
tanto en el régimen subsidiado como en el contributivo. En dicha normativa se
dispuso, que el transporte en ambulancia se incluye en principio dentro del
POS, “para el traslado entre las instituciones prestadoras del servicio de
salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos (…)”[34].
11. En
cuanto a la procedencia de la acción de tutela para garantizar servicios de
transporte, sin embargo, la Corte ha dicho que es procedente cuando se cumplan
una serie de requisitos. A saber:
a.
Que la atención requerida se
efectué en lugar distinto al domicilio del paciente[35].
b.
Que el paciente sea totalmente
dependiente de un tercero para su movilización.
c.
Que se acredite que de no
efectuarse el traslado por ese medio especializado, se afectaran los derechos a
la salud, integridad o vida del paciente[36].
d.
Que el paciente requiera atención
permanente para garantizar su integridad física.
e.
Que el paciente ni su núcleo
familiar cuente con los recursos para pagar los costos del transporte médico
especializado[37].
Así las cosas, de cumplirse los
requisitos enumerados, el juez constitucional tiene el deber de ordenar el
traslado del paciente en ambulancia, o si es del caso, ordenar el pago del
mismo, para poder acceder a los servicios de salud que no sean urgencias
médicas. Igualmente, deberá ordenarse el pago de alojamiento en caso de ser
necesario[38].
12. Teniendo
en cuenta todo lo anterior, debe entonces examinarse, en cada caso específico,
si el paciente cumple las condiciones jurídicas y fácticas señaladas en cuanto
a la protección de los derechos a la salud y la vida en condiciones dignas.
Caso concreto
13. La situación objeto de estudio, tiene
que ver con una persona que sufrió un accidente de tránsito que le ocasionó
severas lesiones que lo hacen depender en un cien por ciento de las personas
que cuidan de él[39].
En consecuencia, el accionante requiere de cuidados especiales de alimentación,
aseo y transporte. Lo anterior, dado que perdió movilidad y control de
esfínteres. Por lo que solicita que se ordene a las entidades accionadas, la
conformación de un grupo médico interdisciplinario para evaluar la necesidad de
proveer: (i) hospitalización en casa; (ii) atención por enfermera 12 horas al
día; (iii) alimentación especial (Ensure); (iv) terapias respiratorias; (v)
terapias físicas; (vi) fórmula nutricional; (vii) transporte en ambulancia
cuando el accionante debe ser llevado a médicos fuera de su hogar; (viii)
valoración de un neurólogo; (ix) suministro de pañales desechables. A la vez,
pide que, de ser el caso, se le proporcionen los tratamientos médicos y
terapias integrales sin costo alguno, y sin dilaciones.
14.
En consecuencia, como primera medida, se debe establecer si procede o no la
acción de tutela en este caso con fundamento en lo mencionado al inicio de esta
providencia. Según el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 ya enunciado, es
posible interponer acciones de tutela en representación de quienes no puedan
hacerlo por sí mismo. Igualmente, la jurisprudencia de la Corte ha sostenido,
que en la medida en que se dirijan a proteger el derecho fundamental a la
salud, son procedentes las acciones de tutela presentadas por o en
representación de sujetos merecedores de especial protección constitucional,
como niños, niñas, personas de avanzada edad y en condición de discapacidad[40].
Al respecto, en las sentencias T-044 de
1996[41]
y T-202 de 2008[42]
la Corte sostuvo que de acuerdo con la Constitución y el Decreto 2591 un
tercero puede actuar como agente oficioso en sede tutela. Lo anterior, aun
cuando no se acredite un interés directo y se busque evitar que por la “falta
de legitimación para actuar, (…) se sigan perpetrando los actos violatorios de
los derechos fundamentales, prosiga la omisión que los afecta, o se perfeccione
la situación amenazante”[43]
a un persona que no puede hacerse oír. Con ello se da una prelación al derecho
sustancial sobre las formalidades procesales, y así se evita que se vulneren
los derechos de las personas.
15. En tal sentido, esta Sala verifica que
la persona por quien fue promovida la acción de tutela en esta sentencia, está
amparada bajo los supuestos de salvaguarda constitucional anteriormente
mencionada. En efecto, el señor Fernando Delgado Hincapié está postrado en una
cama, lo que hace que dependa en un 100% de quienes cuidan de él[44]. En consecuencia, el accionante no
está en condiciones para promover su propia defensa, por lo que requiere que un
tercero lo haga en su nombre, en este caso su hermana; hecho que no fue controvertido
ni desvirtuado por las entidades accionadas. Lo que conlleva a que la acción de
tutela sea procedente, teniendo en cuenta
el deber del Estado de otorgar protección
especial a quienes están en circunstancias de indefensión y debilidad.
16. En cuanto al fondo de la materia y observadas
las reglas y subreglas constitucionales antes mencionadas, la Sala
encuentra que el accionante cumple con los requisitos establecidos por la jurisprudencia
de esta Corporación, a fin de amparar sus derechos a la salud y a la vida en
condiciones dignas, ante la negativa de CAPRECOM EPS-S y la Secretaria de Salud
Departamental del Tolima de concederle las pretensiones requeridas. En este
sentido, se aprecia cómo la falta de la provisión de servicios, medicamentos y
elementos solicitados, ponen en riesgo la vida, salud y dignidad del señor
Fernando Delgado Hincapié. Lo anterior, ya que si no se provisionan los
servicios requeridos se afectarían los derechos a la vida digna e integridad
del accionante dado su estado de incapacidad y debilidad manifiesta. Además, la
negativa por parte de las entidades accionadas se presenta incluso cuando los
servicios fueron autorizados por el médico tratante. Igualmente, se aprecia que
el accionante está inscrito en el régimen subsidiado del Sistema General de
Seguridad Social en Salud[45],
por lo que se encuentra exento del pago de copagos y cuotas moderadoras. Esto,
evidencia que el accionante no cuenta con los recursos para sufragar todos los
servicios, medicamentos y elementos que requiere para su tratamiento. Sumado a
esto, el peticionario se encuentra en completo estado de dependencia de un tercero
por lo que no puede laborar ni conseguir los recursos por sí mismo.
De las pruebas recaudadas en sede de
revisión, se evidencia que CAPRECOM EPS-S, autorizó, con posterioridad al fallo
de única instancia, terapias físicas, respiratorias, de fonoaudiología y
terapias ocupacionales. Además, el accionante ha sido tratado por médicos
especialistas en neurología y neurocirugía, y le ha sido autorizado tratamiento
y acompañamiento psicológico y nutricional. También se resalta, que desde el
mes de septiembre de 2013, según CAPRECOM EPS-S, el accionante ha recibido
provisión de suplemento alimenticio especial (Ensure). De igual forma, se
evidencia del expediente[46],
que el accionante ha recibido atención por enfermera en casa al igual que
terapias físicas, respiratorias y fonoaudiológicas. No obstante, no hay pruebas
de que se haya continuado con la provisión de estos servicios y elementos desde
el mes de junio de 2014.
17. En efecto, si bien el accionante ya
ha recibido una parte de los servicios y elementos solicitados con
posterioridad a la decisión de única instancia en materia de tutela, esta
circunstancia no constituye un hecho superado, dado que no hay constancia de
que a la fecha haya continuidad de los servicios médicos prestados por parte de
las entidades accionadas, ya que se trata de necesidades y prestaciones
periódicas.
Además, se evidencia que los servicios,
medicamentos y elementos solicitados no tienen sustituto dentro del POS. En
este sentido, no existe otro elemento que pueda suplir la necesidad del suministro
de medicamentos, tratamientos y elementos solicitados con el mismo grado de
calidad y efectividad.
18. Así las cosas, como el derecho a la
salud debe entenderse como un servicio integral, debe orientarse no sólo a
garantizar la supervivencia de la persona, sino también a preservar de su
dignidad humana. Para ello, no solo deben proveerse los medicamentos,
procedimientos y elementos que se requieran en determinado momento, sino que se
debe garantizar la continuidad de su prestación.
Ya que CAPRECOM EPS-S, luego de la
sentencia de tutela de única instancia, ha autorizado una parte de los
servicios y elementos requeridos por el accionante, pero en sede de revisión no
hay constancia de que esto haya continuado luego del mes de junio de 2014, es
imperativo que las entidades responsables continúen con la prestación de los
servicios y elementos requeridos por el accionante.
En conclusión, y dado que se evidencia
(i) que la falta de la prestación de los servicios negados por las entidades
accionadas ponen en riesgo la vida digna y la integridad del paciente, (ii) que
los servicios requeridos no tienen un sustituto dentro del POS, (iii) que los
servicios requeridos han sido ordenados por un médico de la EPS, y (iv) que el
paciente no cuenta con los recursos para costear los servicios, la Corte
ordenará la continuidad de la prestación de los medicamentos, procedimientos y
elementos que requiera el paciente para mejorar su condición de salud y proteger
su dignidad.
19. En lo concerniente al suministro de
pañales, la sala encuentra que la provisión de estos elementos a una persona
que no puede controlar esfínteres, está encaminada a proteger el derecho del
paciente a vivir en condiciones dignas. Aun así, en el caso en estudio no
existe evidencia de que se le haya provisto de pañales desechables. Inclusive,
estos fueron negados por CAPRECOM EPS-S y por la Secretaria de Salud
Departamental del Tolima por considerar que no estaban dentro del POS. Además,
no se aprecian órdenes médicas que indiquen el uso de pañales desechables, aun cuando
el paciente no controla esfínteres, pues es evidente que los requiere.
Frente a lo anterior, como ya se había
dicho, según la jurisprudencia constitucional, no es necesaria una orden médica
para proveer un insumo o medicamento cuando la necesidad del mismo es evidente
y notoria.
Se señala igualmente, que estos elementos
no tienen un sustituto dentro del POS que pueda cumplir la misma función con
igual grado de calidad. A la par, se recalca que el accionante no cuenta con
los recursos económicos para pagar el suministro de estos pañales.
Así las cosas, se insiste que (i) la
falta de la provisión de pañales por parte de las entidades accionadas al
peticionario vulneran su dignidad, (ii) los pañales desechables no tienen un
sustituto dentro del POS que pueda cumplir la misma función, (iii) incluso
cuando el servicio no haya sido ordenado por un médico, su necesidad es
evidente dado que el paciente no controla esfínteres, y (iv) el paciente no
cuenta con los recursos para costear la provisión de esos elementos. Por estas
razones, la Sala procederá a ordenar el suministro de pañales desechables de
acuerdo a las necesidades propias del accionante.
20. En relación a la atención por parte
de enfermera en casa del accionante, se  observa que se cumplen con los
requisitos para que este servicio sea ordenado, a pesar de estar excluido del
POS por el artículo 29 de la Resolución 5521 de 2013. Así, se aprecia que (i)
las condiciones médicas del accionante implican el requerimiento de un
profesional para garantizar su integridad y trato digno, (ii) dado el estado de
incapacidad extrema del accionante, no existe otro servicio dentro del POS que
pueda sustituir el requerido con las mismas condiciones de calidad y
efectividad, (iii) la necesidad de la prestación del servicio es evidente dado
su estado de salud, como se aprecia en la historia clínica, y (iv) las
condiciones económicas del accionante le impiden pagar una enfermera que cuide
de él por 12 horas al día.
En este sentido, se ordenará la atención
por parte de enfermera o auxiliar de enfermería en casa por doce horas diarias,
por el término que los médicos tratantes consideren prudente y necesario.
Igualmente, se ordenará continuar con la realización de citas, controles y
terapias en su domicilio, cuando sea posible.
21. En cuanto al tema del transporte,
dadas las condiciones médicas y económicas del accionante, de acuerdo con el
artículo 124 de la Resolución 5521 de 2013, se deberá prestar el servicio de
transporte en ambulancia cuando éste requiera asistir a citas médicas fuera de
su domicilio. Lo anterior, en razón a que el peticionario recibe la mayoría de
su atención médica en su casa, la situación fáctica de este caso se encuentra
dentro de la segunda causal contenida en el mencionado artículo.
Así las cosas, se evidencia (i) que el
paciente requiere de tratamientos y exámenes que no pueden ser realizados en su
domicilio, (ii) que el paciente depende 100% de un tercero, (iii) que las
condiciones médicas del paciente muestran que su movilización sin los cuidados
necesarios conllevarían a una afectación a su salud e integridad, (iv) que el
estado de incapacidad del paciente, supone la atención permanente para
garantizar su integridad, y (v) que el paciente, ni su núcleo familiar cuentan
con los recursos para pagar los costos del transporte especializado.
En consecuencia, se tiene que el paciente
cumple con los requisitos normativos y jurisprudenciales para que la Corte
ordene el transporte en ambulancia cuando sea necesario su traslado a un centro
médico. No obstante, debe señalarse que, el transporte en vehículo medicalizado,
deberá prestarse mientras que las condiciones médicas del paciente así lo
requieran.
Finalmente, la Sala encontró que, ante la
necesidad de brindar la atención integral en salud garantizada al paciente en
esta sentencia, la conformación del grupo interdisciplinario que solicita como
complemento de su petición, ya no es pertinente.
Conclusión
La Sala Sexta de Revisión de Tutelas concluye
que la negación de los servicios, tratamientos, medicamentos y elementos por
parte de CAPRECOM EPS-S
Territorial Tolima y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima,
requeridos por el señor Fernando Delgado Hincapié –teniendo en cuenta sus
condiciones de salud y económicas, y como tal su estado de debilidad manifiesta–
constituyen una violación de sus derechos a la salud, a la vida en condiciones
dignas y a la seguridad social.
IV. DECISIÓN
Con
base en las consideraciones expuestas, la Sala Sexta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la sentencia del 27 de diciembre de 2013,
proferida por el Juzgado Primero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad
de Ibagué, que negó la tutela instaurada por Sandra Lucía Delgado Hincapié, en
representación de Fernando Delgado Hincapié, contra CAPRECOM
EPS-S Territorial Tolima y la Secretaría de Salud Departamental del Tolima. En
su lugar se dispone TUTELAR los derechos a salud, a la vida en
condiciones dignas y a la seguridad social de Fernando Delgado Hincapié.
Segundo.- ORDENAR a CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y
a la Secretaría de Salud Departamental del Tolima que, por intermedio de sus
representantes legales o quien haga sus veces, si aún no lo han efectuado, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, continúen con el suministro de suplementos alimenticios, la
prestación de terapias físicas, fonoaudiológicas, respiratorias y
ocupacionales, valoración por nutricionista, valoración y acompañamiento
psicológico, valoración por médico neurólogo y por médico neurocirujano a
Fernando Delgado Hincapié. Adicionalmente, cubrir los costos de la prestación
de los servicios, medicamentos, tratamientos y elementos que requiera el
paciente para mejorar su condición de salud, conforme a la valoración médica
correspondiente.
Tercero.- ORDENAR a CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y a
la Secretaría de Salud Departamental del Tolima que, por intermedio de sus
representantes legales o quien haga sus veces, si aún no lo han efectuado, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, autoricen y cubran los costos totales del suministro de pañales
desechables a Fernando Delgado Hincapié, por el tiempo que la condición médica
del accionante lo requiera.
Cuarto.- ORDENAR a CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y a
la Secretaría de Salud Departamental del Tolima que, por intermedio de sus
representantes legales o quien haga sus veces, si aún no lo han efectuado, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, brinden la
atención gratuita por parte de enfermera o auxiliar de enfermería en casa por
doce horas diarias, por el término que los médicos tratantes consideren
necesario. Igualmente, ORDENAR
en los mismos términos a CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y a la
Secretaría de Salud Departamental del Tolima, continúen con la realización de
las citas médicas y terapias en su hogar cuando sea posible.
Quinto.- ORDENAR a CAPRECOM EPS-S Territorial Tolima y
a la Secretaría de Salud Departamental del Tolima que, por intermedio de sus
representantes legales o quien haga sus veces, si aún no lo han efectuado, en
el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, la prestación del servicio de transporte en ambulancia del
accionante cuando requiera ser trasladado a un centro médico para continuar con
su tratamiento, durante el término que sus condiciones médicas así lo exijan.
Sexto.- Por Secretaría LÍBRESE la comunicación prevista en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Magistrada
ANDRÉS MUTIS VANEGAS
Secretario General
[1] Folio 1 cd. inicial.
[2] Historia clínica y certificado médico correspondientes al
accionante. Este último expedido por Servicio Médico Integral Domiciliario,
SEMID LTDA. Folios 5, 8 a 12 ib.
[3] Según lo indicado en la historia clínica,
al accionante le fue autorizado: visita médica domiciliaria, cuidados de
enfermería diarios, terapia respiratoria 1 vez al día, terapia física 2 veces
al día y control con neurocirugía, todos estos por 30 días; al igual que Ensure
200ML cada 8 horas y Fenitoína 100MG cada 8 horas por 30 días, entre muchos otros
medicamentos. Folios 5, 8 a 11 ib.
[4] Folio 3 ib.
[5] Folio 16 ib.
[6] Folios 13 a 15 ib.
[7] Con fecha de recibido del 23 de diciembre
de 2013.
[8] Artículo 23. Obligaciones de las Aseguradoras para garantizar la
Integralidad y continuidad en la Prestación de los Servicios. Las Empresas
Promotoras de Salud (EPS) del régimen contributivo y subsidiado deberán atender
con la celeridad y la frecuencia que requiera la complejidad de las patologías
de los usuarios del mismo. Así mismo las citas médicas deben ser fijadas con la
rapidez que requiere un tratamiento oportuno por parte de la EPS, en aplicación
de los principios de accesibilidad y calidad correspondiente.
El
Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la
expedición de la presente ley, los límites de afiliación a las entidades
promotoras de salud, previo estudio técnico que se realice de acuerdo a las
capacidades técnicas, científicas y administrativas de las mismas.
[9] Folios 33 a 40 ib.
[10] Con fecha de recibido del 27 de diciembre de 2013.
[11] Folio 37 ib.
[12] Ibíd.
[13] Folios 21 a 29 ib.
[14] Folio 12 cd. Corte.
[15] Folios 16 a 48 ib.
[16] Tal información se corroboró con lo
indicado en la impresión de la consulta de servicios autorizados a favor del
accionante por parte de la EPS-S, visible en los folios 19 a 33 ib. Sin
embargo, solo allegó la primera y la tercera de las autorizaciones referidas,
las cuales se hayan visibles en los folios 35 y 36 ib., respectivamente.
[17] En efecto, allegó cada una de las
respectivas autorizaciones relacionadas, las cuales se encuentran visibles en
los folios 37 a 47 ib.
[18] Folios 53 a 58 ib.
[19]Ibíd.
[20] Ibíd.
[21] Frente a ello, allegó impresión del
historial de solicitudes realizadas por el accionante, la cual se encuentra
visible en el folio 61 ib.
[22] Según consta en la historia clínica contenida en los folios 5 y 8-12
cd. Inicial.
[23] Artículo 10. Legitimidad e interés. La acción de tutela
podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o
amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a
través de representante. Los poderes se presumirán auténticos.
También
se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud.
También
podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.
[24] Sentencia T-202 de 2008. M.P Nilson
Pinilla Pinilla.
[25] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[26] Artículo 1º Constitución Política.
[27] Cfr. T- 829 de octubre 5 de 2006,
M. P. Manuel José Cepeda Espinosa; T-155 de marzo 2 de 2006,
M. P. Alfredo Beltrán Sierra; T-1219 de diciembre 12 de 2003,
M. P. Rodrigo Escobar Gil y T- 899 de octubre 24 de 2002,
M. P. Alfredo Beltrán Sierra.
[28] T-873 de 2007, M.P. Jaime Córdoba Triviño
[29] Ante este problema, la sentencia precisó que “lo
anterior plantea un problema de autonomía personal en la aceptación de los
medicamentos ordenados por el médico tratante… el paciente queda en libertad de
aceptar los medicamentos o tratamientos que le son prescritos por su médico
tratante, y debe respetársele la decisión que se tome al respecto. Sin embargo,
cuando el paciente ha decidido aceptar la orden de su médico tratante, la
EPS está en la obligación de entregar los medicamentos, si… hace parte del POS
y cuando están excluidos, su entrega depende de la previa verificación de los
demás requisitos definidos por esta Corporación”.
[30] M. P. Nilson Pinilla Pinilla
[31] M. P. Alfredo Beltrán Sierra
[32] M.P. Jorge Iván Palacio Palacio
[33] Cfr., entre otras, T-873 de noviembre 22 de 2011,
M. P. Mauricio González Cuervo: “El
dictamen del médico tratante respecto de un servicio de salud que requiera un
determinado paciente, debe prevalecer sobre el concepto del Comité Técnico
Científico y cualquier otro miembro de la
EPS, inclusive sobre la opinión otro (sic) profesional de la salud puesto que el médico
tratante es un profesional científicamente calificado y es quien mejor conoce
la condición de salud del paciente.”
[34] Artículo 124 de la Resolución 5521 de 2013 expedida por el
Ministerio de Salud y Protección Social
[35] T-780 de 2013 M.P. Nilson Pinilla Pinilla
[36] T-550 de 2009, M. P. Mauricio González Cuervo, T-745 de 2009,
M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo; T-365 de 2009,
M. P. Mauricio González Cuervo; T-437 de 2010,
M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub; T-587 de 2010,
M. P. Nilson Pinilla Pinilla
[37] T-246 de 2010, M. P. Luis Ernesto Vargas Silva, y T-481 de 2011
del mismo Magistrado
[38] Cfr. T-481 de junio 13 de 2011,
M. P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[39] Historia clínica y certificado médico correspondientes al
accionante. Este último expedido por Servicio Médico Integral Domiciliario,
SEMID LTDA. Folios 5, 8 a 12 cd. inicial.
[40] En fallo T-202 de 2008, M. P. Nilson Pinilla Pinilla, se reiteró
que la agencia oficiosa encuentra fundamento en el principio de solidaridad,
ante la imposibilidad de actuar de la persona a quien se representa.
Adicionalmente, se recalca que el objetivo de la agencia oficiosa es evitar que
la falta de legitimación por activa por carecer interés propio, se continúen
amenazando o vulnerando los derechos fundamentales de otro. Así, se pretende
asegurar la vigencia de los derechos fundamentales sobre los requisitos
procesales y demás formalidades; es decir, la primacía del derecho sustancial
sobre el derecho procesal, tal como se indica en el artículo 228
constitucional.
[41] M. P. José Gregorio Hernández Galindo
[42] M.P. Nilson Pinilla Pinilla
[43] T-044 de 1996
[44] Historia clínica y certificado médico correspondientes al
accionante. Este último expedido por Servicio Médico Integral Domiciliario,
SEMID LTDA. Folios 5, 8 a 12 cd. inicial.
[45] Folio 7 primer cuaderno y folio 59 del
segundo cuaderno.
[46] Folios 19 a 32 del segundo cuaderno.