T-573-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-573/08
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Alcance
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Requisitos
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA
EDAD-Fundamental autónomo
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que
procede
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Legitimidad del accionante
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Suministro lente intraocular mas
viscoelástico y medicamentos para cirugía de cataratas
Referencia: expediente T- 1827515
Acción de tutela instaurada por Olga Castro Cuartas obrando en
nombre propio y en representación de su señora madre María Emma de Castro en
contra de Salud Total EPS. ARS. S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., cuatro (4) de junio de dos mil ocho (2008).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araujo
Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º, de la Constitución Política y en los artículos
33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela de
única instancia dictado por el Juzgado Octavo (8) Civil Municipal de Manizales,
el día veintiséis (26) de noviembre de dos mil siete (2007), dentro de la
acción de tutela instaurada por la señora Olga Castro Cuartas en nombre propio
y en representación de su señora madre María Emma Cuartas de Castro contra Salud
Total EPS. ARS. SA.
I. ANTECEDENTES.
La señora Olga Cuartas Castro interpuso acción de tutela
en nombre propio y en representación de su señora madre María Emma Cuartas de
Castro en contra de Salud Total EPS ARS. SA, por considerar vulnerados los
derechos constitucionales a la vida en condiciones dignas, salud y seguridad
social de aquélla.
HECHOS.
La señora Olga Cuartas Castro sustentó su demanda de
acuerdo con los siguientes hechos:
1.- Manifiesto
que su señora madre, María Emma Cuartas de Castro, tiene ochenta y un (81) años
de edad y, es beneficiaria de la EPS Salud Total.
2.-
Expresó que desde el mes de agosto del año dos mil siete (2007) su progenitora
viene presentando problemas en los ojos, con pérdida total de visión en el ojo
derecho, motivo por el cual requiere de constantes controles.
3.- Enunció que, “en cita de control
el día 18 de septiembre de 2007, mi madre fue atendida por el Doctor Ricardo De
Lima, médico cirujano oftalmólogo del Instituto Oftalmológico del Tolima, quien
le ordenó LA CIRUGÍA EXTRACCIÓN EXTRACASULAR DE CRISTALINO + IMPLANTE DE LIO
CON ANESTESIA REGIONAL, LENTE + VISCOELASTICO, ACIDO HIALURONICO 1%, ACETIL
COLINA FCO.”[1]
4.- Señaló que acudió a las oficinas de
la EPS Salud Total, con la orden impartida por el médico tratante Doctor
Ricardo De Lima, con el fin de obtener la respectiva autorización. Sin embargo,
la EPS Salud Total negó los servicios y/o los medicamentos requeridos toda vez
que el LENTE IO + VISCOELÁSTICO no se encuentra incluido dentro del Plan
Obligatorio de Salud POS.
5.- Agregó que: “el suministro del LENTE
+ VISCOELÁSTICO para LA CIRUGÍA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO +
IMPLANTE DE LIO CON ANESTESIA REGIONAL, ordenado por le Doctor Ricardo De
Lima, médico cirujano oftalmólogo del Instituto Oftalmológico del Tolima, tiene
un alto costo, no me encuentro en condiciones de cubrir dichos gastos, mi
núcleo familiar conformado por mis padres y tres sobrinos especiales, dependen
de lo que recibo desempeñándome como modista y mi salario no supera la suma de
un salario mínimo legal mensual vigente, con lo que debo asumir los gastos de
manutención en el hogar.”[2]
6.- Por último declaró que: “me
encuentro en una situación difícil y es por ello que me veo en la obligación de
instaurar esta tutela en contra de la EPS SALUD TOTAL, a fin de que le sea
suministrado a mi madre (sic) al no suministrarle el LENTE +
VISCOELÁSTICO para la CIRUGÍA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO +
IMPLANTE DE LIO CON ANESTESIA REGIONAL, ordenado por el Doctor RICARDO DE
LIMA, médico cirujano oftalmólogo del Instituto Oftalmológico del Tolima, todo
ello, CON EL CUBRIMIENTO DEL CIEN POR CIENTO, INCLUYENDO EXÁMENES, CITAS
MÉDICAS CON ESPECIALIZTAS Y MÉDICO GENERAL, HOSPITALIZACIÓN, CIRUGÍAS,
PROCEDIMIENTOS PREQUIRÚRGICOS, POSTQUIRÚRGICOS Y DEMÁS TRATAMIENTOS, Y
MEDICAMENTOS QUEE STÉN DENTRO Y FUERA DEL POS CON RECOBRO AL FOSYGA, que
llegare a requerir como consecuencia de su actual enfermedad de CATARATA.”[3]
Solicitud de tutela.
7.- La
señora Olga Castro Cuartas considera vulnerados los derechos fundamentales a la
vida en condiciones dignas, salud y seguridad social de su señora madre María
Emma Cuartas de Castro por lo que solicita se ordene a Salud Total EPS
suministrarle el LENTE INTRAOCULAR, más INSUMO VISCOELÁSTICO, así como los
medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO + ACETIL COLINA para la realización de la
CIRUGÍA EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO + IMPLANTE DE LIO CON ANESTESIA
REGIONAL, ordenada por el médico tratante, Doctor Ricardo De Lima, y se le
garantice el tratamiento integral y los demás medicamentos que requiera para
manejar su enfermedad - CATARAS- a fin de lograr un adecuado tratamiento y por
ende un mínimo de calidad de vida.
Pruebas aportadas al proceso
8.- En el expediente constan las siguientes
pruebas:
- Copia de la cédula de ciudadanía de la señora María
Emma Cuartas de Castro.[4]
- Copia del carné de afiliación como
beneficiaria a Salud Total EPS de la señora María Emma Cuartas de Castro.[5]
- Copia de la cédula de ciudadanía de la
señora Olga Castro Cuartas.[6]
-Copia del carné de afiliación como
cotizante a Salud Total EPS de la señora Olga Castro Cuartas.[7]
- Copia de la orden clínica emitida por el
Doctor Ricardo De Lima, médico adscrito al Instituto Oftalmológico del Tolima,
en la que se lee:
“Se solicita EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE
CRISTALINO + IMPLANTE DE LIO, cuyo Dx es CATARATA, con anestesia
regional.
Lente + viscoelástico          $280.000.
Acido Hialuonico 1%         $20.000.
Acetil Colina Fco               $20.000.
Coop. Cx Beneficiaria        $
63.800.
Total                                 $383.000.”[8]
- Copia de la historia clínica
oftalmológica de la señora María Emma Cuartas de Castro, emitida por el
Instituto Oftalmológico del Tolima Ltda., el día cuatro (4) de junio de dos mil
siete (2007)[9].
- Copia de la historia clínica de la señora
María Emma Cuartas de Castro, expedida por Salud Total EPS[10].
- Copia de la negación de servicios de
salud y medicamentos, emitido por la Superintendencia Nacional de Salud en la
que no se le autoriza el servicio –LENTE IO + VISCOELASTICO- por no estar
incluido en el Plan Obligatorio de Salud POS[11].
Intervención
de Salud Total EPS. ARS S.A.
9.- Salud
Total  EPS. ARS. S.A. a través de su Gerente de la Sucursal de Manizales,
señora Patricia Moreno Londoño, solicitó la improcedencia de la tutela toda vez
que:
1.
La señora María Emma Cuartas de Castro se
encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social en Salud, a través de Salud
Total EPS. ARS S.A. desde el cinco (5) de octubre de dos mil uno (2001), en
calidad de BENEFICIARIA DE LA COTIZANTE INDEPENDIENTE Olga Castro Cuartas y, en
la actualidad cuenta con trescientas trece (313) semanas de cotización en el
Sistema de Seguridad Social en Salud.
2.
La señora María Emma Cuartas de Castro ha venido
siendo atendida por Salud Total EPS. ARS S.A. y, se le han practicado exámenes,
suministrado medicamentos y demás servicios necesarios para el tratamiento de
su padecimiento incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud POS.
3.
De la historia clínica se desprende que la
señora María Emma Cuartas de Castro es una paciente de ochenta y un (81) años,
valorada por el Instituto Oftalmológico del Tolima –Ricardo De Lima- , con
diagnóstico de una CATARATA BILATERAL DE PRODEMINIO DERECHO, con laboratorios
prequirúrgicos normales. Por ello, se solicitó la realización de la cirugía
denominada EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE
INTRAOCULAR con los insumos LENTE INTRAOCULAR + VISCOELÁSTICO + ÁCIDO
HIALURÓNICO + ACETIL COLINA.
4.
La usuaria solicitó los insumos denominados
LENTE INTRAOCULAR + VISCOELÁSTICO, los cuales no se encuentran expresamente
relacionados en la Resolución 5261 de 1994, es decir, no están  incluidos
dentro del Plan Obligatorio de Salud POS.
5.
En cuanto a los medicamentos denominados ÁCIDO
HIALURÓNICO Y ACETIL COLINA, se indicó al familiar de la usuaria tramitar
dichas solicitudes ante el Comité Técnico Científico, por encontrarse estos
medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud POS, y hasta el momento la
EPS Salud Total no ha recibido dichas solicitudes.
6.
La cirugía de EXTRACCIÓN EXTRACAPSULAR DE
CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR  sí puede ser autorizada por parte
de Salud Total EPS. ARS S.A. por considerarse indicado el procedimiento
mencionado y pertinente desde el punto de vista médico, y por estar incluido en
el Plan Obligatorio de Salud POS, contrario a lo que sucede con los insumos
denominados LENTE INTRAOCULAR + VISCOELÁSTICO como los medicamentos ÁCIDO
HILURÓNICO + ACETIL COLINA, los cuales no están autorizados por la Resolución
No 5261 de 1994.
7.
Siendo que los insumos y medicamentos
solicitados –LENTE INTRAOCULAR + VISCOELÁSTICO (insumos) ÁCIDO HILURÓNICO +
ACETIL COLINA (medicamentos) – no se encuentran incluidos dentro del Plan
Obligatorio de Salud POS, lo procedente es que, dando aplicación a lo establecido
por el artículo 28 del Decreto 806 de 1998, la Secretaría Departamental de
Caldas le indique al paciente la Institución a la que deberá ser enviado, a
efectos de que suministre los medicamentos ordenados.
Por
último, Salud Total EPS. ARS. S.A., a través de su Gerente de la Sucursal de
Manizales solicitó que “en caso de negarse la anterior petición, y se
imparta la orden a esta Entidad de asumir el costo económico de los INSUMOS
LENTE INTRAOCULAR así como el INSUMO VISCOELÁSTICO y los medicamentos ÁCIDO
HIALURÓNICO ACETIL COLINA, éstos se ordenen de manera puntual, y en ningún caso
se ordene tratamiento integral para hechos futuros e inciertos o sobre posibles
procedimientos, medicamentos y/o tratamientos que no se sabe si van a tener existencia
alguna vez, o si la usuaria podrá llegar a requerirlos”[12].
Y agregó: “en
el evento en que se desestimen las anteriores, solicito al Despacho disponer en
forma expresa la orden al Ministerio de protección Social –FOSYGA-, el pago de
las cuentas de  de cobro o facturas por el suministro de los implementos
denominados LENTE INTRAOCULAR ASÍ COMO EL INSUMO VISCOELÁSTICO Y LOS
MEDICAMENTOS ÁCIDO HIALURÓNICO + ACETIL COLINA, por los gastos de transporte
y/o viáticos en caso de que la usuaria deba desplazarse a otras ciudades, como
por el valor total de las incapacidades que pueden generarse en los servicios
NO POS que eventualmente sean ordenados en el fallo de tutela, por la totalidad
del valor de éstos en atención a la presente acción de tutela, dentro de los
diez (10) días siguientes a la presentación de las cuentas o facturas”[13]
Pruebas aportadas al proceso.
10.- La Entidad Promotora de Salud, Salud
Total EPS. ARS. S.A. aportó las siguientes pruebas:
- Copia del Certificado de Existencia y
Representación Legal de Salud Total S.A. Entidad Promotora de Salud, emitida
por la Cámara de Comercio de Manizales.[14]
- Copia de las Resoluciones 2051 del doce
(12) de noviembre de dos mil tres (2003) y 002 del seis (6) de enero de dos mil
cinco (2005), proferidas por la Superintendencia Nacional de Salud.[15]
Intervención de la Dirección Territorial de
Salud de Caldas.
11.- La Dirección Territorial de Salud de
Caldas, a través de su subdirectora de aseguramiento, señora Claudia Patricia
Jaramillo Ángel, solicitó ser desvinculada del litisconsorcio necesario, y de
cualquier responsabilidad en la presente acción, como quiera que:
- Al estar la señora María Emma Cuartas de
Castro vinculada al régimen contributivo, en calidad de beneficiaria, a Salud
Total EPS. ARS. S.A., toda la atención médica que requiera (exámenes de
laboratorio, suministro de medicamentos, procedimientos quirúrgicos, terapia y
rehabilitación, etc) debe ser asumida por ésta.
- El procedimiento “EXTRACCIÓN DE CATARATA”
está incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, por lo que debe asumirlo
Salud Total EPS. ARS. S.A.
- La EPS Salud Total no puede negarle el
tratamiento médico que requiere la afiliada, incluyendo los medicamentos a que
haya lugar, para llevar a cabo el restablecimiento de la salud de la
accionante, ya que estos son de obligatorio cumplimiento por estar dentro del
Plan Obligatorio de Salud POS.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN.
Única
Instancia. Juzgado Octavo (8) Civil Municipal de Manizales.
El Juzgado Octavo
(8) Civil Municipal de Manizales, mediante sentencia proferida el día
veintiséis (26) de noviembre de dos mil siete (2007), niega el amparo
solicitado por la señora Olga Castro Cuartas en representación de su señora
madre, María Cuartas de Castro, a sus derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas, salud y seguridad social, pues la peticionaria no acreditó
las condiciones en virtud de las cuales estaría legitimada para reclamar, el
amparo de los derechos que radican en cabeza de su madre, la señora María Emma
Cuartas de Castro.
En efecto,
para el juez de instancia el artículo 1° del Decreto 2591 de 1991 en
apariencia, legitima sin más requisitos el poder invocar el amparo de tutela en
nombre de otro. Sin embargo, lo cierto es que tal legitimación extraordinaria
debe sujetarse a los presupuestos que para la figura de la agencia oficiosa ha
establecido la Corte Constitucional, esto es, expresarse de manera clara y
precisa los motivos por los cuales el titular de los derechos supuestamente
vulnerados no puede actuar en forma directa y personal así como, enunciarse que
se actúa como agente oficioso del tercero cuyo beneficio se invoca; requisitos
con los que no cumplió la señora Olga Castro Cuartas al interponer la acción de
tutela.
Revisión por la Corte Constitucional.
Remitido el expediente a esta Corporación, la Sala de
Selección Número Dos (2), mediante Auto del veintiocho (28) de febrero de dos
mil ocho (2008) dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia.
1.- Esta Corte es competente para revisar
los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos
86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación
del caso y problemas jurídicos objeto de estudio.
2.- La señora Olga Castro Curtas interpuso acción de
tutela en nombre propio y en representación de su señora madre María Emma
Cuartas de Castro, al considerar que los  derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas, salud y seguridad de su madre han sido vulnerados por parte
de Salud Total EPS. ARS. S.A. al negarle el suministro de los insumos LENTE
INTRAOCULAR más VISCOELÁTO y los medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA
para la realización de la cirugía denominada EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON
IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR, con el  fin de curar la enfermedad de CATARATAS
que padece desde agosto de dos mil siete (2007) .
Por tal razón, solicita se ordene a Salud Total EPS. ARS.
S.A. el suministro de los insumos LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y los
medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA.
3.- Por su parte, Salud Total EPS. ARS. SA., por medio
de su Gerente de la Sucursal de Manizales, señora Patricia Moreno Londoño, sostuvo
que en el presente caso no procede la acción de tutela como quiera que, los
insumos LENTE INTRAOCULAR + VISCOELÁSTICO y los medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO
y ACETIL COLINA no se encuentran incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud;
razón suficiente para que, en aplicación del artículo 28 del Decreto 806 de
1998, la Secretaría Departamental de Caldas le indique al paciente la
Institución a la que deba ser enviado, con el fin de que se le suministre el
medicamento.
Adicionalmente, la accionada señaló que respecto de
los medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA, la peticionaria no acudió
al Comité Técnico Científico para obtener la autorización necesaria, haciendo
caso omiso de las recomendaciones que para tal efecto le había hecho Salud
Total EPS. ARS. S.A.
4.- Por otro lado,  la Dirección Territorial de Salud
de Caldas, a través de su Subdirectora de Aseguramiento, señora Claudia
Patricia Jaramillo Ángel, señaló que al estar la señora María Emma Cuartas de
Castro vinculada al régimen contributivo, en calidad de beneficiaria de la
señora Olga Castro Cuartas, a la Entidad Promotora de Salud accionada -Salud
Total EPS. ARS. S.A.-, es a ésta a quien le corresponde suministrar la atención
médica requerida (exámenes de laboratorio, suministro de medicamentos,
procedimientos quirúrgicos y rehabilitación, etc).
Por otro lado adujo que el procedimiento “EXTRACCIÓN
DE CATARATA” está incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud y al estarlo,
la directamente responsable de prestar el servicio es Salud Total EPS. ARS.
S.A.
5.- El Juzgado Octavo (8) Civil Municipal de
Manizales, mediante providencia proferida el día veintiséis (26) de noviembre
de dos mil siete (2007), negó el amparo solicitado por la señora Olga Castro
Cuartas por no acreditar las condiciones en virtud de las cuales estaría
legitimada para reclamar el amparo a los derechos fundamentales de su señora
madre María Emma Cuartas de Castro, esto es, no haber expresado en el escrito
de tutela el impedimento de ésta para actuar en defensa de sus propios derechos
y, no haber enunciado su actuar como agente oficioso.
6.- Con fundamento en lo expuesto, debe la Sala
revisar la sentencia emitida que niega la protección solicitada. En este orden
de ideas, deberá resolver los siguientes asuntos (i) ¿son requisitos
indispensables, para la operancia de la agencia oficiosa, el manifestar
expresamente por parte del accionante que actúa en calidad de agente oficioso y
que, el titular no está en condiciones de promover su defensa? (ii) ¿Salud
Total EPS. ARS. S.A. vulnera los derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas, salud y seguridad social de la señora María Emma Cuartas de
Castro al negarle el suministro de los insumos LENTE INTRAOCULAR más
VISCOELÁSTICO y los medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA para
realizar la cirugía denominada EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE
LENTE INTRAOCULAR y de esa manera curar la enfermedad de CATARATAS que viene
padeciendo desde agosto de dos mil siete (2007)?
Para resolver las cuestiones planteadas estima la Sala
importante reiterar su jurisprudencia sobre: (i) la agencia oficiosa en sede de
tutela; (ii) el derecho fundamental a la salud; (iii) el suministro de
medicamentos excluidos del Plan Obligatorio de Salud; (iv) analizar el caso
concreto.
La agencia oficiosa en sede de tutela -
Estado de salud de persona de tercera edad. Reiteración de jurisprudencia.
7.- De acuerdo con el artículo 86 de la
Constitución Política de 1991 toda persona tendrá acción de tutela para
reclamar ante los jueces, por sí misma o por quien actúe en su nombre,
la protección de sus derechos constitucionales fundamentales. Igualmente, en
desarrollo de este precepto el Decreto 2591 de 1991, artículo 10° dispuso que
la legitimidad o interés en el ejercicio de la acción de tutela radica en
cabeza del titular de los derechos fundamentales vulnerados o amenazados, lo
cual no impide que la misma, sea incoada a través del representante de la persona
a quien se le han amenazado o vulnerado sus derechos fundamentales.
En desarrollo de dichos preceptos, la
jurisprudencia de esta Corte ha dispuesto que la legitimación activa de la
acción de tutela, en principio, se refiere al titular de los derechos
constitucionales fundamentales presuntamente amenazados o vulnerados. Sin
embargo, “tanto las normas como la jurisprudencia, consideran válidas tres
vías procesales adicionales para la interposición de la acción de tutela: (i) a
través del representante legal del titular de los derechos fundamentales
presuntamente conculcados (menores  de edad, incapaces absolutos, interdictos y
personas jurídicas; (ii) por intermedio de apoderado judicial (abogado titulado
con poder o mandato expreso); y, (iii) por medio de agente oficioso”[16]
Entonces, por regla general, la acción de
tutela debe interponerse directamente por el titular del derecho fundamental
violado o amenazado ó, si se quiere, por intermedio de apoderado judicial. Sin
embargo, en situaciones excepcionales en las que por circunstancias físicas,
mentales o sicológicas el afectado no pueda ejercerla por sí mismo, se acepta
que la misma sea interpuesta por su representante legal (cual es el caso de los
menores de edad, incapaces absolutos, interdictos y personas jurídicas) o de
agente oficioso.
Ahora bien, en lo que tiene que ver con la
interposición de la acción de tutela a través de un agente oficioso, el mismo
artículo décimo del Decreto 2591 de 1991, dispone que: “también se pueden
agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones
de promover su propia defensa” y supedita la eficacia de la figura jurídica
a que en la solicitud de tutela se manifieste tal situación, esto es, se ponga
de presente que se actúa en calidad de agente oficioso.
En relación con ello, la jurisprudencia de
esta Corte ha señalado que la agencia oficiosa es consecuencia directa de la
imposibilidad del titular de los derechos fundamentales aparentemente
vulnerados o amenazados de ejercer su propia defensa; situación que, legitima a
un tercero indeterminado a actuar a su favor, sin mediación de poder alguno,
siempre y cuando manifieste en el escrito de tutela que actúa en calidad de tal
y, exprese los motivos y razones por los cuales el titular del derecho
conculcado no puede interponerla por si mismo[17]. Sobre este
particular sostuvo: “La jurisprudencia constitucional ha indicado que la
agencia oficiosa requiere que el agente afirme actuar como tal y que demuestre
que el titular del derecho amenazado o vulnerado se encuentra en imposibilidad
de promover su propia defensa, bien sea por circunstancias físicas, como la
enfermedad, o por razones síquicas que pudieren haber afectado su estado
mental, o debido a un estado de indefensión que le impida acudir a la
justicia.”[18]
Sin embrago, la Corte ha flexibilizado su
posición en torno a la necesidad de manifestar expresamente que se actúa como
agente oficial y de enunciar las razones por las cuales el titular del derecho
no puede ejercer la acción por sí mismo y, ha dispuesto que en aquellos casos
en los que por razones físicas, mentales y síquicas, éste no pueda actuar por
sí mismo y no se ponga de presente ese hecho así como, el de actuar como agente
oficioso, el juez de tutela tiene el deber de identificar las razones y los
motivos que conducen al actor a impetrar la acción en nombre de otro.
Así en sentencia T-1012 de 1999, la Corte
aclaró: “(…) son dos los requisitos exigidos para la prosperidad de la
agencia oficiosa: la manifestación de que se actúa como agente oficioso de otra
persona y, la imposibilidad de ésta de promover directamente la acción
constitucional. ¿Pero que sucede si en el escrito de tutela no se manifiesta en
forma expresa que se están agenciando derechos de personas que se encuentran
imposibilitadas para acudir a un proceso que afecta sus derechos, circunstancia
ésta que se encuentra debidamente acreditada en el caso sub examine, pero, del
contenido mismo de la demanda de tutela, se concluye que se actúa en nombre de
otro? Considera la Corte que al juez constitucional le compete dentro
del ámbito de sus funciones realizar una interpretación del escrito de tutela,
en aras de brindar una protección efectiva de los derechos fundamentales que se
estiman vulnerados. Precisamente, uno de los avances más relevantes de la
Constitución Política, consiste en hacer prevalecer la realidad sobre las
formas, con el fin  de evitar que los derechos fundamentales y las garantías
sociales, se conviertan en enunciados abstractos, como expresamente lo ordena
la Carta Política en su artículo 228.”
En este orden de ideas, le corresponde al
juez constitucional valorar las circunstancias del caso y determinar si es
procedente o no la acción de tutela cuando no es el titular del derecho quien
la ejerce sino un tercero determinado o indeterminado en su nombre, más aún
cuando se trata de personas enfermas de la tercera edad.[19]
En esos casos, la realidad debe primar sobre las formas[20]
y, el juez de tutela debe propender por garantizar los derechos de ese grupo
poblacional que se encuentra en una “debilidad manifiesta”, pues tal
como lo ha expresado esta Corte, la figura de la agencia oficiosa “es
suficientemente comprehensiva y guarda relación con hechos de cualquier
naturaleza o con situaciones que imposibilitan la comparecencia directa del
interesado”; razón por la que, “no puede elaborarse de antemano una
lista de circunstancias justificantes  de la forma en que se ha llegado a los
estrados. Empero, en el marco normativo encajan todas las eventualidades que
limitan a quien se considera afectado para acudir ante el juez, siendo claro
que debe tratarse de circunstancias que lleven razonada y fundadamente al
agente oficioso a obrar sin poder expreso, como debería ocurrir normalmente.”[21]
Derecho a la Salud de personas de la
tercera edad. Derecho Fundamental autónomo de carácter prestacional susceptible
de ser protegido a través de tutela. Reiteración de Jurisprudencia.
8.- Tradicionalmente esta Corporación
distinguió los derechos civiles y políticos en su doble connotación: derechos
fundamentales cuya protección procede a través del mecanismo de tutela por el
sólo hecho de ostentar la calidad de tales y, los derechos sociales, económicos
y culturales de contenido prestacional cuyo amparo no procedía, prima facie,
por medio de la acción de tutela, sino en la medida en que el peticionario
demostrara una conexidad entre la vulneración de ese derecho de contenido
prestacional y un derecho fundamental, o también llamado de primera generación.
Ahora bien, dentro de esa gama de derechos
prestacionales de contenido económico, social y cultural se encuentra el
derecho a la salud, el cual es definido por el artículo 49 Superior como un
derecho constitucional y un servicio público de carácter esencial[22].
Por ello, todas las personas pueden acceder al servicio de salud y, le
corresponde al Estado organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su
prestación de conformidad con los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad[23].
En ese orden de ideas, esta Corte había
señalado que el derecho a la salud no era un derecho per se fundamental
sino en la medida en que su desconocimiento conllevara la violación o amenaza
de un derecho de primer orden, habida cuenta de su carácter prestacional, es
decir, de requerir una acción legislativa o administrativa para lograr su
cumplimiento. Por lo tanto, le correspondía al titular del derecho a la salud
vulnerado entrar a demostrar que su desconocimiento conllevaba la amenaza o
violación de un derecho fundamental, el cual  la mayoría de las veces consistía
en el derecho a la vida.
Pues bien, toda esa concepción alrededor
del derecho a la salud, considerado como un derecho constitucional y un
servicio público de carácter esencial no susceptible de ser protegido, en
principio, por vía de tutela, cambió a raíz de la sentencia T-016 de 2007 con
la que se precisa la jurisprudencia de esta Corporación y se resalta el
carácter de fundamental y autónomo del derecho a la salud. En esa oportunidad
se señaló que:
“De acuerdo
con la línea de pensamiento expuesta y que acoge la Sala en la presente
sentencia, la fundamentalidad de los derechos no depende –ni puede depender- de
la manera como estos derechos se hacen efectivos en la práctica. Los derechos todos
son fundamentales pues se conectan de manera directa con los valores que
las y los Constituyentes quisieron elevar democráticamente a la categoría de
bienes especialmente protegidos por la Constitución. Estos valores consignados
en normas jurídicas con efectos vinculantes marcan las fronteras materiales más
allá de las cuales no puede ir la acción estatal sin incurrir en una actuación
arbitraria (obligaciones estatales de orden negativo o de abstención).
Significan de modo simultáneo, admitir que en el Estado social y democrático de
derecho no todas las personas gozan de las mismas oportunidades ni disponen de
los medios –económicos y educativos- indispensables que les permitan elegir con
libertad aquello que tienen razones para valorar. De ahí el matiz activo del
papel del Estado en la consecución de un mayor grado de libertad, en especial,
a favor de aquella personas ubicadas en situación de desventaja social,
económica y educativa. Por ello, también la necesidad de compensar los
profundos desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante
una acción estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de
acción).”
De esta
forma se concretó el alcance del derecho a la salud como un derecho autónomo,
cuya protección y amparo pude reclamarse en sede de tutela, sin que el
accionante tenga que demostrar su conexidad con el derecho a la vida. Sin
embrago, si bien es cierto que la jurisprudencia constitucional elevó a rango
de fundamental el derecho a la salud, también lo es que éste continúa siendo un
derecho de carácter prestacional, cuyo efectivo cumplimiento depende de
acciones legislativas y administrativas; correspondiéndole  al Estado la labor
de organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Ahora bien,
respecto del derecho a la salud de las personas de la tercera edad, la
jurisprudencia constitucional ha sido enfática y constante en sostener que ese
derecho, independientemente de su contenido económico, social y cultural y de
su carácter prestacional, adquiere el status de fundamental por estar referido
a personas que se encuentran en una debilidad manifiesta, situación que
hace que frente a ellos se predique un carácter reforzado[24].
Por lo
tanto, los derechos fundamentales de ese grupo poblacional “deben primar
sobre cualquiera de rango legal, máxime cuando se pone de manifiesto su
situación de debilidad”[25] , y
le corresponde al juez de tutela garantizar su protección y amparo, más aún
cuando la jurisprudencia de esta Corporación ha precisado el carácter de
fundamental del derecho a la salud de todos los ciudadanos.
Suministro
de medicamentos e insumos excluidos en Plan Obligatorio de Salud. Reglas sobre
la inaplicación de las normas que regulan la exclusión de prestaciones del Plan
Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia.
9.- Esta
Corte ha señalado en múltiples ocasiones que la exclusión de algunos
procedimientos, servicios y medicamentos de del Plan Obligatorio de Salud se
debe a que, en aplicación de los principios de universalidad y solidaridad, es
ineludible sacrificar ciertas necesidades de segundo orden para poder atender
un mayor volumen de aquellas del primer orden con los aportes que  llegan al
Sistema pues, de lo contrario, los aportes hechos al régimen contributivo y
extendidos al subsidiado, apenas alcanzarían para algunos de sus afiliados[26].
Sin embargo,
este Tribunal también ha señalado que ello no es una regla de aplicación
absoluta y que es labor del juez constitucional entrar a determinar en cada
caso concreto, cuándo la aplicación estricta de los reglamentos del Sistema de
Seguridad Social en Salud y las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud,
pueden conllevar al desconocimiento de la finalidad del Sistema y la violación
de un derecho fundamental. Se trata, en últimas, de resolver la tensión
existente entre la efectividad de los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad propios de la seguridad social (artículo 48 del la Constitución
Política), que justifican la delimitación de las responsabilidades de
naturaleza prestacional a cargo de las entidades promotoras de salud y la
debida protección de los derechos fundamentales de los usuarios del servicio.
En
aplicación de esa racionalización del Sistema, la jurisprudencia de esta Corte
ha determinado reglas de inaplicación de las normas del Plan Obligatorio que excluyen
determinados medicamentos, procedimientos y servicios. Así, ha señalado que
para poder determinar tal exclusión ha de verificarse por parte del juez:
1.
“Que
la ausencia del fármaco o procedimiento médico lleve a la amenaza o vulneración
de los derechos a la vida o la integridad física del paciente, bien sea porque
se pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del estado de salud
que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.
2.
“Que no exista dentro
del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento que supla al
excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del
afiliado o beneficiario.
3.
“Que el paciente
carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el costo del
fármaco o procedimiento y carezca de posibilidad alguna de lograr su suministro
a través de planes complementarios de salud, medicina prepagada o programas de
atención suministrados por algunos empleadores.
4.
“Que el medicamento o
tratamiento excluido del plan obligatorio haya sido ordenado por el médico
tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la
entidad prestadora de salud a la que se solicita el suministro.” [27]
Por consiguiente, si bien es cierto que las exclusiones realizadas
al  Plan Obligatorio de Salud están orientadas a garantizar la prestación del
servicio a un mayor número de pobladores en el territorio colombiano en
aplicación propia de los principios constitucionales de universalidad y
solidaridad, también lo es que el juez de tutela debe ponderar cada caso en
particular y teniendo en cuenta las circunstancias que  lo rodean fallar,
teniendo en cuenta la garantía de los derechos fundamentales de los ciudadanos,
más aún cuando el peticionario es una persona que se encuentra en un estado de debilidad
manifiesta en razón de su edad.
Del caso en concreto.
10.- De acuerdo con las consideraciones de
esta Corte, la protección al derecho a la salud de la señora María Emma Cuartas
de Castro puede acordarse a través del mecanismo de tutela. En este sentido
esta Sala es competente para conocer del caso, toda vez que se evidencia una,
presunta, violación a sus derechos fundamentales a la salud, vida digna y
seguridad social  por parte de Salud Total EPS. ARS S.A. al negarle el
suministro de los insumos LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y los
medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA para realizar la cirugía
denominada EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR y de
esa manera curar la enfermedad de CATARATAS  que viene padeciendo desde agosto
de dos mil siete (2007), como quiera que los mismos se encuentran excluidos del
Plan Obligatorio de Salud.
11.- Sea lo primero aclarar que de acuerdo
con la parte motiva de esta providencia, la Sala encuentra que en el presente
caso la agencia oficiosa adelantada por la señora Olga Castro Cuartas, en representación
de su señora madre María Emma Cuartas de Castro, se encuentra plenamente
acreditada, así la peticionaria no haya justificado en debida forma los
impedimentos que le asisten a su progenitora para interponer la acción de
tutela en nombre propio y como titular de los derechos fundamentales vulnerados.
Ello en razón de que, en aplicación de la doctrina jurisprudencial desarrollada
por esta Corte, es palmario que los derechos fundamentales de los ciudadanos y,
más aún, tratándose de una persona de la tercera edad -como es el caso de la
señora María Emma Cuartas de Castro- deben primar sobre las formas para que
haya un efectivo amparo de los mismos y de esa manera, evitar que se conviertan
en enunciados abstractos.
Así las cosas, para la Sala es evidente que
la señora Olga Castro Cuartas interpuso la acción tutela manifestando
expresamente que lo hacía en nombre propio y en representación de su señora
madre[28], María Emma Cuartas de
Castro. De igual manera, del escrito de tutela se infiere que las razones por
las cuales su madre no lo hizo personalmente, son su avanzada edad – ochenta y
un (81) años[29], situación que la hace
sujeto de especial protección habida cuenta de su debilidad manifiesta,  y
la enfermedad de CATARATAS que viene padeciendo desde agosto de dos mil siete
(2007) y que le ha causado una pérdida total de la visión de ojo derecho. Por
ello, es indiscutible que así no se hayan acreditado los motivos por los cuales
la señora María Emma Cuartas de Castro no podía interponer la acción de tutela
en nombre propio y, en su lugar lo haya hecho su hija, Olga Castro Cuartas, la
figura de la agencia oficiosa opera plenamente en el caso concreto.
12.- Ahora bien, de acuerdo con los
parámetros trazados por esta Corporación para determinar cuándo un medicamento
excluido del Plan Obligatorio de Salud debe ser suministrado por la Entidad
Promotora de Salud a la que está inscrita el afiliado, esta Corte encuentra
que:
1.
Efectivamente el no
suministro de los insumos LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y los
medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA para realizar la cirugía
denominada EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR puede
amenazar los derechos fundamentales a la vida digna y  salud de la María Emma
Cuartas de Castro como quiera que, tal como obra en el expediente la señora
María Emma ya perdió la vista del ojo derecho, a raíz de la enfermedad de
CATARATAS que viene padeciendo desde agosto del año dos mil siete (2007);
cuestión que, de no realizarse la intervención quirúrgica EXTRACAPSULAR DE
CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR podría acarrear la pérdida total
de la visión en los dos ojos de la señora María Emma Cuartas de Castro[30].
2.
Por otra parte, es
claro que dentro del Plan Obligatorio de Salud no existen otros insumos
sustitutivos del LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y de los medicamentos ÁCIDO
HIALURÓNICO y ACETIL COLINA, más aún, cuando son necesarios para realizar la
cirugía de EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR;
único  procedimiento quirúrgico con el cual se logra frenar el crecimiento de
la enfermedad de CATARATAS y, que se encuentra incluido dentro del Plan
Obligatorio de Salud POS. Por lo tanto, sin los insumos y medicamentos
requeridos por la accionante no se puede realizar la operación de las
CATARATAS, lo cual sería postrarla a la ceguera de por vida[31].
3.
Ahora bien, de acuerdo
con el escrito de tutela, la señora Olga Castro Cuartas, tiene a su cargo la
manutención de sus padres y tres sobrinos “especiales”, con lo que devenga de
su labor de modista, lo cual no supera la suma de un salario mínimo mensual
vigente[32], razones suficiente para
concluir que la peticionaria no cuenta con los recursos económicos suficientes para
sufragar el costo de los insumos  LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO, y los
medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA; insumos y medicamentos que
tienen un costo total de trescientos ochenta y tres mil pesos ($ 383.000).[33]
4.
Tal como obra en el
expediente el médico tratante de la señora María Emma Cuartas de Castro, Doctor
Ricardo De Lima, fue quien le ordenó la cirugía  EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO
CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR para frenar el avance de la enfermedad de
CATARATAS; médico tratante que hace parte del Instituto Oftalmológico del
Tolima pero que, Salud Total EPS. ARS S.A. convalidó al autorizar la orden
emitida por él, de intervención quirúrgica EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON
IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR. Por lo tanto siendo que, quien ordenó la
intervención quirúrgica fue el médico tratante de la señora María Emma Cuartas
de Castro y, que Salud Total EPS. ARS S.A. no desvirtuó, en el escrito de
contestación de la tutela, no estar el Doctor Ricardo De Lima adscrito a sus
dependencias, así como que haya autorizado la intervención quirúrgica ordenada
por él, son hechos suficientes para que  esta Sala encuentre que el cuarto
requisito establecido por esta Corporación en su jurisprudencia para inaplicar las
normas que regulan las exclusiones de prestaciones del Plan Obligatorio de
Salud POS, se encuentre cumplido.
De acuerdo con lo anterior, puede concluirse que en el
caso de la referencia Salud Total EPS. ARS S.A. desconoció los derechos
fundamentales de la señora María Emma Cuartas de Castro al negarle el
suministro de los insumos LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y los medicamentos
ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA para la realización de la intervención
quirúrgica EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR pues,
la peticionaria reunía todos los requisitos establecidos por esta Corte para el
suministro de un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, más
aún, cuando se pudo establecer que la señora María Emma Cuartas de Castro es
una persona de la tercera edad, que padece una enfermedad –CATARATAS- que ya le
ha causado la pérdida de la visión en el ojo derecho y, que de no operarse
indiscutiblemente conllevaría a la ceguera total. En consecuencia, se revocará
la sentencia proferida por el juez de instancia y se ordenará a Salud Total
EPS. ARS S.A. a suministrarle los insumos LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y
los medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y ACETIL COLINA para la realización de la
intervención quirúrgica EXTRACAPSULAR DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE
INTRAOCULAR a la señora María Emma Cuartas de Castro.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR el fallo de única instancia, proferido por
el Juzgado Octavo (8) Civil Municipal de Manizales el día veintiséis (26) de noviembre
de dos mil siete (2007) dentro de
la acción de tutela instaurada por la señora Olga Castro Cuartas en
representación de su madre, señora María Emma Cuartas de Castro contra Salud
Total EPS. ARS S.A. y en su lugar CONCEDER la tutela de los derechos a
la vida digna, salud y seguridad social de la señora MARÍA EMMA CUARTAS DE
CASTRO.
Segundo: ORDENAR a la Gerente de la Sucursal de Manizales de Salud Total EPS. ARS. S.A.,
señora Patricia Moreno Londoño que en el término de cuarenta y ocho horas (48)
horas, contado a partir de la notificación de la presente sentencia, autorice
el suministro de los insumos LENTE INTRAOCULAR más VISCOELÁSTICO y los medicamentos ÁCIDO HIALURÓNICO y
ACETIL COLINA para la realización de la intervención quirúrgica EXTRACAPSULAR
DE CRISTALINO CON IMPLANTE DE LENTE INTRAOCULAR a la ciudadana María Emma
Cuartas de Castro, ordenada por su médico tratante.
Tercero: ADVERTIR a Salud Total EPS. ARS S.A. que puede repetir lo que
pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y
beneficios del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, ante la
Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Fosyga).
Cuarto: LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta
de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAÚJO RENTERIA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Cuaderno
1, Folio 2.
[2] Cuaderno
1, Folio 3.
[3] Cuaderno
1, Folio 3.
[4] Cuaderno
1, Folio 8.
[5] Cuaderno
1, Folio 8.
[6] Cuaderno
1, Folio 8.
[7] Cuaderno 1, Folio 8.
[8] Cuaderno
1, Folio 9.
[9] Cuaderno
1, Folio 10.
[10] Cuaderno
1, Folio 11.
[11] Cuaderno
1, Folio 12.
[12] Cuaderno
1, Folio 33.
[13] Cuaderno
1, Folio 34.
[14] Cuaderno
1, Folios 35, 36, 37 y 38.
[15] Cuaderno
1, Folios 39 a 88.
[16] Corte Constitucional.
Sentencias T-301 de 2007, T- 947 de 2006, T-798 de 2006, T-552 de 2006, T-492
de 2006 y T- 531 de 2002.
[17] Corte Constitucional.
Sentencias T-542 de 2006 y T-301 de 2007.
[18] Corte Constitucional.
Sentencia T-843 de 2005.
[19] Corte Constitucional.
Sentencias T- 095 de 2005 y T- 843 de 2005.
[20] Corte Constitucional.
Sentencia T-299 de 2007.
[21] Corte Constitucional.
Sentencia T-315 de 2000.
[22] La Corte Constitucional,
respecto del derecho a la salud, a señalado que éste es un derecho asistencial,
toda vez que requiere para su efectividad de normas presupuestales,
procedimentales y de organización  que hagan viable la eficacia del servicio
público. Consúltese sentencias T-544 de 2002 y T-304 de 2005.
[23] Corte Constitucional.
Sentencia C-577 de 1995 y C-1024 de 2000.
[24] Corte Constitucional.
Sentencia T-1228 de 2005.
[25] Corte Constitucional.
Sentencia T-892 de 2005.
[26]
Cfr. Corte constitucional T-236 de 1998.
[27]
Cfr. Corte Constitucional, Sentencia SU-480 de 1997, Sentencia SU-819 de
1999 y Sentencia T-237 de 2003.
[28] Cuaderno
1, Folio 2.
[29] Cuaderno 1, Folio 2.
[30] Cuaderno 1, Folio 2.
[31] Cuaderno
1, Folios 10, 11 y 12.
[32] Cuaderno 1, Folio 3.
[33] Cuaderno
1, Folio 9.