T-873-13
Sentencia
T-873/13
ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Concepto
La temeridad es entendida como un fenómeno jurídico
que tiene lugar cuando “sin motivo expresamente justificado, la misma acción de
tutela es presentada por la misma persona o su representante ante varios jueces
o tribunales”. Su configuración se traduce en el rechazo y en la resolución
desfavorable de todas las solicitudes, sin perjuicio de las sanciones que
establece la ley.
TEMERIDAD-Supuestos para su
configuración/ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Supuestos que facultan a
interponer nuevamente una acción sin que sea considerada temeridad
Este alto tribunal ha señalado que pueden existir
eventos en los cuales, si bien concurren los tres elementos que configuran la
temeridad, esta no se constituye. Estas circunstancias son: cuando (i) el juez vislumbra la presencia de nuevos elementos
fácticos o jurídicos; (ii) o al resolver la primera acción no se pronunció con
respecto a la verdadera pretensión del accionante y se observe que la violación
de los derechos del accionante se mantiene. En estos casos, el juez deberá
decidir de fondo el problema planteado.
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD FRENTE A
SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Obligación
del Estado de garantizar la prestación del servicio de salud a personas en
situación de discapacidad
La atención en salud para las personas discapacitadas
física o mentalmente debe ser prioritaria, pues las condiciones de
vulnerabilidad que padecen lo ameritan. Es por ello que la atención en salud
debe brindarse en conjunto, pues no basta con que la atención sea oportuna, es
necesario que se suministren medicamentos, intervenciones o exámenes
tendientes  a garantizar los derechos fundamentales del afectado. Debe entenderse que la atención en salud para las
personas en situación de discapacidad debe estar garantizada por el Estado, ser
prioritaria y comprender atención integral en virtud al estado de debilidad que
presentan.
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en una barrera para el acceso a
los servicios de salud cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su
costo
Esta Corte, a través de su jurisprudencia, ha estimado
que existen casos excepcionales en los que, al resultar involucrados derechos
fundamentales, no debe exigirse el pago de tales emolumentos. Ello, bajo el
supuesto de que estos cobros no pueden, bajo ninguna circunstancia, constituir
una barrera de acceso al sistema, por lo que no es posible negarle a una
persona el servicio de salud que requiera por la falta de dichos pagos. Si bien
los copagos constituyen una ayuda para la viabilidad económica del sistema, se
ha aceptado, en atención a las características económicas, a la gravedad y al
costo de las enfermedades o de los tratamientos, la exoneración del pago de
dichas cuotas, siempre y cuando se demuestre que estos constituyen barreras
para acceder a la prestación del servicio.
EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales
La
Corte ha fijado dos reglas jurisprudenciales para determinar los casos en los
que es necesario eximir o acordar el pago de las cuotas moderadoras y de los
copagos en aras de obtener la protección de algún derecho que pueda resultar
vulnerado. Al respecto, dispuso que procederá esa exoneración cuando (i) la
persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad
económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada
de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del
paciente a este, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere
un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene
problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que este sea
suministrado, caso en el cual la entidad encargada de la prestación deberá
brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir
garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo
para acceder a la prestación del servicio.
ACCION DE TUTELA CONTRA EPS-Improcedencia para exoneración de cuotas moderadoras,
por cuanto no se cumple requisitos
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DIGNA DE
JOVEN DISCAPACITADO-Orden a EPS
autorice terapias ocupacionales señaladas por el médico tratante
Referencia: Expediente T-3.996.010
Demandantes: Elsa María Velandia Moya en
representación de Luis Miguel Páez Velandia
Demandado:
Nueva EPS
Magistrado Ponente:
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA  MARTELO
Bogotá D.C., dos (2) de diciembre
de dos mil trece (2013)
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
En
la revisión del fallo de tutela proferido el 27 de mayo de 2013 por el Juzgado Cuarenta
y Uno Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, en el trámite
de acción de tutela promovida por Elsa María Velandia Moya en representación de
Luis Miguel Páez Velandia contra la Nueva EPS.
El
presente expediente fue escogido para revisión por medio de auto del quince
(15) de agosto de 2013, proferido por la Sala de Selección número Ocho (8) y
repartido a la Sala Cuarta de Revisión.
I.
ANTECEDENTES
1. La solicitud
La
señora Elsa María Velandia Moya promovió acción de tutela con el fin de obtener
la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su
hijo Luis Miguel Páez Velandia, los cuales considera vulnerados por la Nueva
EPS al no cubrir el 100% del valor del medicamento Quetiapina Liberación
Prolongada de 400mg en la cantidad de 90 tabletas Seroquel XR y las terapias
ocupacionales y lúdicas recomendadas por el médico tratante.
La situación fáctica a partir de la cual se fundamenta
el mecanismo de amparo constitucional, es la que a continuación se expone:
2. Reseña fáctica
-
Luis Miguel Páez
Velandia tiene a la fecha 19 años de edad. Se encuentra vinculado al régimen
contributivo como beneficiario de su
padre Santos Miguel Páez Castro
a través de la Nueva EPS.
-
Padece, desde hace 18
años, de “trastorno mental y del comportamiento secundario a retardo mental
moderado” por lo cual ha sido tratado en la Clínica Nuestra Señora de la
Paz.
-
Sostiene la agenciante,
que el médico tratante, en las consultas del 3 de marzo, 2 y 17 de mayo de 2013,
le ordenó el medicamento Quetiapina de liberación prolongada x 400 mg, en la cantidad
de 90 unidades mensuales (Seroquel XR).
-
Manifiesta que es una
persona de escasos recursos, y que la manutención de su núcleo familiar,
compuesto por su esposo y su hijo, se deriva del salario mínimo que devenga
como pensionada. Es por ello que no cuenta con los recursos suficientes para
asumir los copagos propios del medicamento recetado.
3. Pretensión
La señora Elsa María Velandia Moya solicita
sean protegidos los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de su
hijo Luis Miguel Páez Velandia y, en consecuencia, se ordene a la Nueva EPS cubrir
el 100% del medicamento “Quetiapina de liberación prolongada x 400 mg”, en
la cantidad de 90 unidades mensuales (Seroquel XR), así como la autorización de
las terapias ocupacionales y lúdicas, que le han sido recomendadas por su médico
tratante.
4. Oposición a la acción de tutela
El 14 de mayo de dos mil trece (2013), el
Juzgado Cuarenta y Uno Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de
Bogotá D.C., admitió el recurso de amparo y corrió traslado a la entidad
accionada para que se pronunciara sobre los hechos y las pretensiones
formuladas por la accionante.
De igual forma, decretó, como medida
provisional, la entrega del medicamento Quetiapina de liberación prolongada x
400 mg por 90 unidades mensuales (Seroquel XR), así como la autorización de
terapias ocupacionales y lúdicas prescritas por el médico tratante, sin ordenar
recobro ante el Fosyga.
La Nueva EPS
El apoderado general de la entidad
accionada, en el escrito de contestación, manifestó que la entidad no ha
vulnerado los derechos fundamentales de Luis Miguel Páez Velandia con fundamento
en los siguientes argumentos:
Señaló que Luis Miguel Páez Velandia figura
como afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud en calidad de
beneficiario del señor Santos Miguel Páez Castro quien se encuentra
categorizado en el nivel A, con un pago de 2.300 pesos por concepto de unidad
de cuota moderadora.
Informa, que el joven se encuentra amparado
por un fallo de tutela pronunciado por el Juzgado Quinto Civil de Circuito de
Bogotá D.C. el 6 de julio de 2006, el cual, al resolver las pretensiones de Elsa
María Velandia Moya quien actuaba como representante de Luis Miguel, ordenó:
“1. Inaplicar el artículo 162 de la Ley 100
de 1993, las normas del Decreto 806 de 1998, así como las disposiciones de la
Resolución No. 3797 de 2004 del Ministerio de la Protección Social, que
reglamentó el Manual de Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de
Salud, por no incluir el suministro del medicamento denominado Quetiapina de
200mg.
2. Conceder la tutela al derecho
fundamental a la vida y los derechos de los niños, instaurada por la señora
Elsa María Velandia Moya en representación de su menor hijo Luis Miguel Páez
Velandia
3. Ordenar a la EPS Instituto de Seguros
Sociales que en el término de cuarenta y ocho horas contadas a partir de la
notificación de esta providencia continúe suministrando al menor Luis Miguel
Páez Velandia el medicamento ordenado.
(…)”
Sostiene que el medicamento nunca ha sido
negado pues hay una orden judicial que lo cobija, y que, en cuanto a las
terapias ocupacionales, en la historia clínica del menor se evidencia que el
médico tratante sugirió la realización de estas, mas no hay prescripción médica
que las ordene.
Sobre las cuotas moderadoras, informa que
el valor que debe pagar el accionante por consultas externas, consultas
paramédicas, consulta con especialistas, odontología, medicamentos recetados en
consulta, entre otros, es de $ 2.300 pesos, y que el máximo que puede pagar el
usuario al año es de 338.963 pesos, así pues no se está excediendo el valor de
lo estipulado para la categoría A a la que pertenece.
De otra parte, sostiene que el padre del
menor tiene ingresos mensuales de más de 600.000 pesos, lo que hace entender
que tiene los medios suficientes para costear el valor de los copagos.
Por lo expuesto, solicita se rechacen por
improcedentes las pretensiones de la accionante, toda vez que esta reclamación
ya fue objeto de un pronunciamiento en sede de tutela, el cual se basó en los
mismos hechos y pretensiones, situación que torna temeraria esta acción.
5. Pruebas que obran en el expediente
-
Fórmula médica emitida
por el médico tratante el 13 de marzo de 2013, en la que se ordena el
medicamento Quetiapina de liberación prolongada por 1200 mg diarios (folio 10).
-
Fórmula médica emitida
por el médico tratante el 17 de abril de 2013, en la que se ordena el
medicamento Quetiapina de liberación prolongada por 1200 mg diarios (folio 11).
-
Copia de la fórmula médica
emitida por el médico tratante el 5 de mayo de 2013, en la que se ordena el
medicamento Quetiapina de liberación prolongada por 1200 mg diarios (folio 12).
-
Copia del formato de
justificación de prescripción de medicamento no POS del 13 de marzo de 2013,
diligenciado por el médico tratante (folios 13 y 14).
-
Copia de la historia
clínica de Luis Miguel Páez Velandia emitida el 13 de marzo de 2013 por la
Clínica Nuestra Señora de la Paz (folios 15).
-
Copia de la historia
clínica de Luis Miguel Páez Velandia emitida el 17 de abril de 2013 por la
Clínica Nuestra Señora de la Paz (folios 16).
-
Copia de los escritos
de la señora Elsa María Velandia Moya del 10 y 11 de mayo en los que se indica
que, una vez informó, vía telefónica, al call center de la Nueva EPS que su
hijo no tenía el medicamento, le respondieron que no había autorización para la
entrega de éste (folio 17).
-
Copia del carné de
afiliación a la Nueva EPS y copia de las cédulas de ciudadanía de Luis Miguel
Páez Velandia y de Elsa María Velandia Moya (folio 18).
II. DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA
El Juzgado Cuarenta y Uno Penal del
Circuito con Funciones de Conocimiento de Bogotá, mediante fallo del 27 de mayo
de dos mil trece (2013), negó el amparo a los derechos fundamentales a la salud
y a la vida digna de Luis Miguel Páez Velandia, al considerar que la actuación
es temeraria por cuanto existe identidad de partes, identidad de causa
petendi e identidad de objeto, con una tutela anterior. Sin embargo,
considera que, presumiéndose la buena fe de la accionante, no hay lugar a imponerle
ninguna sanción, pues la entidad a la que se dirigía la primera acción, era el
Instituto de Seguros Sociales, y hoy el demandado es la Nueva EPS, por tanto,
puede que esta situación haya confundido a la accionante.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia
A través de esta Sala de Revisión, la Corte
Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida dentro del
expediente T-3.996.010 por el Juzgado Cuarenta y Uno Penal del Circuito con
Funciones de Conocimiento de Bogotá, con fundamento en lo dispuesto por los
artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
De manera preliminar, le corresponde a la Sala Cuarta
de Revisión, antes de entrar a dilucidar el caso concreto, determinar si se ha
configurado una actuación temeraria por parte de la accionante.
En caso de desvirtuarse la temeridad en cabeza de la
actora, la Sala Cuarta de Revisión entrará a dilucidar si existió, por parte de
la Nueva EPS, violación a los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna de Luis Miguel Páez Velandia al haberle negado la exoneración de copagos
para el medicamento “Quetiapina de liberación prolongada 400mg” y la
autorización de las terapias ocupacionales y lúdicas que requiere.
3. Inexistencia de la actuación temeraria
por parte del accionante. Reiteración de jurisprudencia
La temeridad es entendida como un fenómeno
jurídico que tiene lugar cuando “sin motivo expresamente justificado, la
misma acción de tutela es presentada por la misma persona o su representante
ante varios jueces o tribunales”. Su configuración se traduce en el rechazo
y en la resolución desfavorable de todas las solicitudes, sin perjuicio de las
sanciones que establece la ley.
Esta corporación se ha pronunciado,
reiteradamente, sobre las actuaciones temerarias en ejercicio de la acción de
tutela y al respecto ha señalado los supuestos que deben verificarse para su
tipificación.
Al efecto, tienen que concurrir tres
elementos: (i) una identidad en el objeto, es decir, que “las demandas
busquen la satisfacción de una misma pretensión tutelar o sobre todo el amparo
de un mismo derecho fundamental”[1];
(ii) una identidad de causa petendi, que hace referencia a “que
el ejercicio de las acciones se fundamente en unos mismos hechos que le sirvan
de causa”[2];
y, (iii) una identidad de partes, o sea que las acciones de tutela se hayan
dirigido contra el mismo demandado y, de igual manera, se hayan interpuesto por
el mismo demandante, ya sea en su condición de persona natural o persona
jurídica, de manera directa o por medio de apoderado.[3]
En caso de que el juez, en el análisis de
la existencia de la temeridad, observe la concurrencia de los tres elementos
señalados, tendrá la obligación de descartar, además, que dentro de la segunda
acción de tutela no concurra una razón válida que justifique su interposición
para que sea posible el rechazo de ésta, o la denegación de la solicitud que
ella contenga.
Lo anterior, por cuanto el estudio de la
existencia de la temeridad tiene que partir de la premisa de la buena fe de los
particulares en sus
actuaciones ante la administración de justicia, esto quiere decir que se debe
hacer un examen minucioso sobre la procedencia de esta institución jurídica,
para así evitar cualquier otra vulneración de derechos.[4]
Así pues, este alto tribunal ha señalado
que pueden existir eventos en los cuales, si bien concurren los tres elementos
que configuran la temeridad, esta no se constituye. Estas circunstancias son:
cuando (i) el juez vislumbra
la presencia de nuevos elementos fácticos o jurídicos; (ii) o al resolver la
primera acción no se pronunció con respecto a la verdadera pretensión del
accionante y se observe que la violación de los derechos del accionante se
mantiene. En estos casos, el juez deberá decidir de fondo el problema planteado.[5]
Realizadas las anteriores consideraciones
generales, esta Sala entrará a determinar, aplicando los criterios señalados,
si existe temeridad en el presente caso.
En el año 2006 la actora interpuso acción
de tutela reclamando al Instituto de Seguros Sociales la entrega del
medicamento Queatiapina de 200mg cubriendo el 100% de su costo, negado por no
hacer parte del Plan Obligatorio de Salud.
En la indicada oportunidad, el juez
constitucional concedió el amparo deprecado y ordenó al Instituto de Seguros
Sociales que en las 48 posteriores a la notificación del fallo, suministrara a
Luis Miguel Páez Velandia el medicamento Quetiapina de 200 mg, así como el
tratamiento integral que requiriera con relación a la evolución que presentara
su enfermedad, así como el cubrimiento de todos los servicios médicos
hospitalarios y farmacéuticos que fueran ordenados por el médico tratante.[6]
Cabe anotar que sobre la cobertura del 100%
de los medicamentos que solicitaba la accionante, el juez constitucional guardó
silencio. Sin embargo, ordenó “cubrir todos los servicios médicos…”[7]
sin pronunciarse sobre la pretensión de exoneración de los copagos
solicitada por la actora.
En la actualidad, al paciente se le ha recetado
el mismo medicamento pero en dosis más altas, pues de las prescripciones
aportadas al proceso, se desprende que las fórmulas ordenan Quetiapina de
liberación prolongada pero de 400mg, para una dosificación de 1200 mg diarios,
es decir, el doble de la dosis anterior.
En vista de esta situación, la accionante
acudió nuevamente a la acción de tutela, esta vez solicitando la nueva dosis
del medicamento y el cubrimiento del 100% de su costo.
Ahora bien, teniendo en cuenta lo
expresado, observa la Sala que, en el presente caso, no se cumplen los
presupuestos jurisprudenciales para declarar la temeridad por cuanto si bien en
las dos tutelas concurren los tres elementos ya señalados, lo cierto es que en
la sentencia dictada el 6 de julio de 2006 por el Juzgado Quinto Civil del Circuito de Bogotá, no se
efectuó un pronunciamiento sobre la exoneración de copagos o cuotas
moderadoras, fundamento principal de la actora para interponer una nueva acción,
y aun cuando el juez constitucional amparó los derechos fundamentales de Luis
Miguel Páez Velandia, no se pronunció específicamente sobre este punto.
Así pues, considera esta Sala, que se
encuentra justificada la interposición de una nueva acción de tutela, ya que
esta se deriva de la ocurrencia de un nuevo hecho, como es el aumento de la
dosis del medicamento que en anterior fallo le fue reconocido y, además, la
omisión del fallador para pronunciarse al respecto de la exoneración de copagos
y cuotas moderadoras, solicitud que hace nuevamente la accionante.
En conclusión, si bien una tutela no puede
interponerse más de una vez basándose en los mismos hechos, derechos, y
pretensiones, para el caso concreto, se observa una causa justa para acudir
nuevamente a la jurisdicción constitucional.
Así las cosas, descartada la temeridad de
la acción, está Sala entrará a
realizar un repaso jurisprudencial acerca de la (i) la protección  al derecho
fundamental a la salud de personas en situación de discapacidad y de (ii) los
requisitos para lograr la exoneración de copagos para, finalmente, dar solución
al caso concreto.
4. Derecho fundamental a la salud
tratándose de personas en situación de discapacidad. Reiteración de
jurisprudencia
La Corte Constitucional, a través de su
jurisprudencia, ha reiterado que, de acuerdo con la Carta Política, la salud es
un servicio público a cargo del Estado. No obstante, se ha reconocido que dicho
servicio es un derecho, el cual se considera fundamental en sí mismo y, por
ende, exigible por vía de la acción de tutela. Al efecto, esta corporación ha
mencionado que:
“Así las cosas, el derecho a la seguridad social en
salud, dada su inexorable relación con el principio de dignidad humana, tiene
el carácter de derecho fundamental, pudiendo ser objeto de protección judicial,
por vía de la acción de tutela, en relación con los contenidos del POS que han
sido definidos por las autoridades competentes y, excepcionalmente, cuando la
falta de dichos contenidos afecta la dignidad humana y la calidad de vida de
quien demanda el servicio de salud.”[8].
Por consiguiente, dicho mecanismo
constitucional procede en los casos en que se logre verificar que la falta del
reconocimiento del derecho a la salud (i) lesione la dignidad humana, (ii)
afecte a un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga al
paciente en una situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para
hacer valer su derecho. [9]
Igualmente, ha considerado esta corporación,
que la tutela es procedente en los casos en que “(a) se niegue, sin
justificación médico – científica, un servicio médico incluido dentro del Plan
Obligatorio de Salud o (b) cuando se niegue la autorización para un
procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del POS, pero
requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede adquirirlo por no
contar con los recursos económicos necesarios[10]”.[11](Subrayas
fuera del original)
Así las cosas, la Corte Constitucional ha
reconocido el carácter fundamental que tiene el derecho a la salud, máxime tratándose
de sujetos de especial protección, tales como, los niños, niñas y adolescentes,
las mujeres embarazadas, las personas pertenecientes a la tercera edad y las
personas en condición de discapacidad física o mental.
En desarrollo de los artículos 13 y 47
superiores y en relación con la protección de los derechos fundamentales de las
personas en situación de discapacidad, esta corporación ha reiterado:
“El Constituyente no fue ajeno a la situación de
marginalidad y discriminación a la que históricamente han sido expuestas las
personas disminuidas física, sensorial o psíquicamente. Es así como la
Carta Política consagra derechos fundamentales y derechos prestacionales en
favor de los discapacitados. La igualdad de oportunidades y el trato más favorable
(CP art. 13), son derechos fundamentales, de aplicación inmediata (CP art. 85),
reconocidos a los grupos discriminados o marginados y a las personas que por su
condición económica, física o mental se encuentran en circunstancias de
debilidad manifiesta. De otra parte, los discapacitados gozan de un derecho
constitucional, de carácter programático (CP art. 47), que se deduce de la
obligación  estatal de adoptar una política de previsión, rehabilitación e
integración social.”[12]
De igual forma, en la Sentencia
T-197 de 2003[13],
en cuanto al tema de la salud y la necesidad de su protección respecto de
aquellas personas que sufren discapacidades físicas o mentales, se indicó:
“(…) es frecuente que el discapacitado requiera
atención médica especializada a fin de mantener o mejorar las habilidades
físicas o mentales disminuidas y, en la mayoría de casos, buscar la
conservación de la vida en condiciones dignas.  De esto se desprende que,
en situaciones concretas, el suministro de una adecuada y pronta atención en
salud del discapacitado supedita la protección de sus derechos fundamentales a
la vida digna y la integridad física, por lo que el amparo constitucional a
través de la acción de tutela resulta procedente, más aún si se tienen en
cuenta los imperativos que desde la misma Carta Política se extraen sobre la
protección reforzada a la que son acreedores los limitados físicos y mentales.”(Subrayas fuera del original)
Así pues, la atención en salud para las
personas discapacitadas física o mentalmente debe ser prioritaria, pues las
condiciones de vulnerabilidad que padecen lo ameritan. Es por ello que la
atención en salud debe brindarse en conjunto, pues no basta con que la atención
sea oportuna, es necesario que se suministren medicamentos, intervenciones o
exámenes tendientes  a garantizar los derechos fundamentales del afectado.
En este sentido, el artículo 11 de la Ley
1306 de 2009[14]
dispone que:
“Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser
privado de su derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico,
adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales
a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima
independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y
participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los
lineamientos y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité
Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de
1997.
La organización encargada de prestar el servicio de
salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias para obtener
que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso a estos
servicios desde la temprana edad.
La recreación, el deporte, las actividades lúdicas y
en general cualquier actividad dirigida a estimular el potencial físico,
creativo, artístico e intelectual, son inherentes a las prestaciones de salud,
educación y rehabilitación.
En el cálculo de las prestaciones alimentarias,
congruas o necesarias, se incluirán los costos que demanden las actividades de
salud, educación y rehabilitación aquí previstas.”(Subrayas fuera del original).
En este orden de ideas, debe entenderse que
la atención en salud para las personas en situación de discapacidad debe estar
garantizada por el Estado, ser prioritaria y comprender atención integral en
virtud al estado de debilidad que presentan.
5. Reglas para la exoneración de copagos en el régimen contributivo.
Reiteración de jurisprudencia
El
artículo 187 de la Ley 100 de 1993[15]
estableció que los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud
deberán asumir pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles, con la
finalidad de racionalizar el uso del servicio.
A
su vez, el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud define el régimen de
pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y establece la diferencia
entre las cuotas moderadoras y los copagos, al señalar que las primeras, se
aplican a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, y tienen por objeto regular la utilización
del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS, mientras
que los segundos, que se aplican única y
exclusivamente a los afiliados beneficiarios, y son los aportes en dinero que corresponden a una
parte del valor del servicio demandado y que , además, tienen como finalidad
ayudar a financiar el sistema.
De
este modo, la Corte ha sostenido que el citado acuerdo busca racionalizar el
acceso al Sistema General de Seguridad Social en Salud y evitar desgastes
innecesarios en la prestación del servicio. De igual manera, con los copagos se
pretende que, al ordenar medicamentos o procedimientos, se logre una
contribución de conformidad con los porcentajes establecidos, para así proteger
la financiación solidaria del sistema.[16]
En
el mencionado acuerdo se regulan esos porcentajes que se deben cancelar por
concepto de cuotas moderadoras y copagos, tanto en el régimen contributivo como
en el subsidiado y se establecen los principios que deben respetarse para la aplicación de los
mismos. A saber:
“1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos
en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los
servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su
riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales,
económicas y culturales.
2. Información al usuario. Las Entidades
Promotoras de Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la
existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas
moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En todo
caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y copagos
anualmente en un diario de amplia circulación.
3. Aplicación general. Las Entidades
Promotoras de Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios
tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con
lo dispuesto en el presente acuerdo.
4. No simultaneidad. En ningún caso podrán
aplicarse simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.”
[17]
Así mismo, el artículo 4º del acuerdo, expone que las
cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en cuenta el ingreso base
de cotización del afiliado principal. Específicamente en relación con los
copagos, el acuerdo en su artículo 9º, establece que el valor por año
calendario permitido para el cobro de copagos, se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de acuerdo con los parámetros que,
para cada evento, se fijen en la misma disposición. [18]
Así pues, el objeto de la norma fue hacer viable
económicamente el Sistema de Seguridad Social en Salud, por lo que dispuso que
todas las personas afiliadas al mismo, en calidad de cotizantes o de
beneficiarios, ya sean del régimen contributivo o del régimen subsidiado, están
sujetas a los pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Aun cuando el
pago de estos es obligatorio para el uso de los servicios de salud, cabe la
posibilidad, en algunos eventos previstos en la ley, de que se de su exoneración,
como cuando se trata de enfermedades que debido a su complejidad deben ser
asumidas en su totalidad por el sistema.
No obstante lo anterior, esta Corte, a través de su
jurisprudencia, ha estimado que existen casos excepcionales en los que, al
resultar involucrados derechos fundamentales, no debe exigirse el pago de tales
emolumentos. Ello, bajo el supuesto de que estos cobros no pueden, bajo ninguna
circunstancia, constituir una barrera de acceso al sistema, por lo que no es
posible negarle a una persona el servicio de salud que requiera por la falta de
dichos pagos.
Así las cosas, la Corte ha venido sosteniendo que “(…)
una exigencia reglamentaria, si bien no es contraria a la Constitución, no
puede aplicarse cuando con ella se desconozcan los derechos fundamentales a la
vida y a la salud, por lo que la protección y conservación del derecho a la
vida escapa a cualquier discusión de carácter legal  contractual[19]”.
Adicionalmente, esta Corporación ha afirmado que:
“Cuando las personas no tienen el dinero
suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado
las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a
ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia porque de lo
contrario se verían afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la
Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra
consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías
comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio
de salud, porque por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de
todo el sistema.”[20]
(Subraya fuera del original)
De conformidad con lo anterior, se entiende que si
bien los copagos constituyen una ayuda para la viabilidad económica del
sistema, se ha aceptado, en atención a las características económicas, a la
gravedad y al costo de las enfermedades o de los tratamientos, la exoneración
del pago de dichas cuotas, siempre y cuando se demuestre que estos constituyen
barreras para acceder a la prestación del servicio.
Respecto
de la exoneración de copagos, y de acuerdo con la normatividad vigente, la
Corte ha fijado dos reglas jurisprudenciales[21]
para determinar los casos en los que es necesario eximir o acordar el pago de
las cuotas moderadoras y de los copagos en aras de obtener la protección de
algún derecho que pueda resultar vulnerado. Al respecto, dispuso que procederá
esa exoneración cuando (i) la persona que necesita con urgencia un
servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor de los
pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a este, asumiendo el
100% del valor[22]
y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la
capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que este sea suministrado, caso en el cual la entidad
encargada de la prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al
afectado, para lo cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de
pago pueda convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del
servicio.[23]
Por contera, se tiene que (i) el pago de los copagos
se constituye como la contribución de los afiliados por la utilización del
Sistema de Salud, (ii) esta situación que no es reprochable
constitucionalmente, no puede erigirse como barrera para acceder a la atención
en salud, por tanto (iii) esta corporación ha fijado unos parámetros, diferentes
a los establecidos por la ley, para exonerarse o acordar el pago de los copagos
o cuotas moderadoras cuando el beneficiario no tiene los recursos suficientes
para asumirlos por sus propios medios.
Caso concreto
La señora Elsa María Velandia Moya, en representación
de su hijo Luis Miguel Páez Velandia, instauró acción de tutela en contra de la
Nueva EPS para solicitar la exoneración de los copagos del medicamento Quetiapina
400mg liberación prolongada por 90 comprimidos mensuales, ordenada para la
enfermedad que padece a saber, “retardo mental moderado”.
Afirma la accionante que su hijo fue diagnosticado hace
18 años con “trastorno
mental y del comportamiento secundario a retardo mental moderado”, y desde el año 2006 ha venido tomando el medicamento
Quetiapina de liberación prolongada en diferentes dosis.
Sostiene que en las visitas al médico tratante del 13
marzo, 14 abril y 2 mayo de 2013, se le ordenó Quetiapina 400mg liberación
prolongada en dosis de 1200mg al día, para un total de 90 pastillas al mes. Por
tanto, ha solicitado a la EPS que cubra el 100% del costo del medicamento.
Sin embargo, la entidad accionada sostiene que el
joven se encuentra en calidad de beneficiario de su padre, quien devenga aproximadamente
669.000 pesos mensuales, y que, además, se encuentra amparado por un fallo de tutela
emitido en julio de 2006 que concedió la entrega del medicamento Quetiapina de
liberación prolongada de 200mg, situación por la cual, no han desconocido los
derechos fundamentales del paciente.
Como cuestión preliminar, esta Sala estudió la
procedibilidad de la presente acción, pues en el escrito de contestación la
parte accionada alega la existencia del fenómeno de la temeridad pues la señora
Elsa María Velandia Moya, en el año 2006, ya había instaurado una acción de
tutela, con identidad de partes, pretensión y objeto.
No obstante, una vez analizado el caso, se determinó
que, aunque confluyen en esta acción los tres elementos que generan que una
acción se torne improcedente por temeridad[24],
el fallador de esa oportunidad no se pronunció respecto del cubrimiento del
100% del costo de los medicamentos solicitados. Así pues, en vista de que en aquel
fallo no hubo decisión sobre el punto, la accionante acudió nuevamente al
mecanismo de amparo.
En la parte general de esta sentencia, se sostuvo que
el derecho a la salud de las personas discapacitadas debe brindarse
prioritariamente en virtud del estado de debilidad que padecen, es por ello que
las empresas prestadoras de salud deben dar especial protección a los pacientes
que por su condición requieren más atención, más fármacos ó más tratamientos.
Al joven Luis Miguel Páez Velandia, le fue ordenado,
desde el año 2006, el medicamento Quetiapina de liberación prolongada en
diferentes dosis, en principio, la acción de tutela instaurada en aquel año,
solicitaba la autorización del medicamento en una dosis más baja, a saber, 200 mg.
Según consta en el  expediente, el médico tratante en una nueva prescripción le
ordenó el mismo medicamento pero por 400mg, en posologías diarias de 1200 mg.
Es decir, Luis Miguel debe tomar 3 pastillas al día para completar la dosis.
Esta situación indica que Luis Miguel Páez Velandia
debe obtener al mes 3 cajas del medicamento, teniendo en cuenta que el producto
viene en presentación de 30 unidades y la orden prescribe 90 mensuales, es por ello,
que solicita ser exonerada de los cobros por copagos.
Aun cuando ese pago es obligatorio para el uso de los
servicios de salud, existen normas que permiten su exoneración[25], no obstante, para el
caso concreto, la enfermedad que padece el joven Páez Velandia, no se encuentra
enmarcada en la situaciones específicas de exoneración, sin embargo, su
progenitora, solicita que se cubra el 100% del costo de los medicamentos que le
son suministrados para atender el retardo mental moderado de Luis Miguel.
Sobre este particular, debe remitirse la Sala a lo
expuesto en la parte considerativa, esto es, la extensa jurisprudencia que ha desarrollado
esta corporación respecto de la solicitud de exoneración de los copagos. Allí
se expuso, que existen unos requisitos de obligatorio cumplimiento para lograr
bien sea, la exoneración o un acuerdo de pago para dicho cobros.
Esta Corte ha advertido, en virtud del principio de
equidad, que estas cuotas no pueden constituirse en un impedimento para acceder
a los servicios que se requieran, por tanto sostuvo que, (i) habrá exoneración
de copagos cuando se compruebe que quien necesita atención médica encuentra en
el pago, un obstáculo monetario que le impide acceder a los servicios o, por lo
contrario, (ii) cuando una persona requiere atención en salud, y tiene la
capacidad económica para asumirlo, pero no cuenta con el flujo inmediato para
saldar el valor requerido, la entidad está en la obligación de generar un
acuerdo de pago que permita que se lleven a cabo los servicios necesarios.
La situación en concreto, se encuentra en la primera
de esas exigencias, la señora Elsa María sostiene que no tiene la capacidad
económica para cubrir el gasto en el que incurre por el pago de las cuotas
derivadas de las órdenes médicas expedidas a su hijo. Atendiendo a lo citado en
la parte general, se advierte que la solicitud de exoneración debe partir de
hechos ciertos sobre la incapacidad de asumir los costos, ello se puede
presumir de los ingresos que obtiene el núcleo familiar.
En este caso, la señora Elsa María Velandia Moya
asegura ser pensionada y devengar un salario mínimo y, de la contestación de la
entidad accionada se desprende que el padre del menor, señor Santos Miguel Páez
Castro, es cotizante con un ingreso mensual que lo ubica en el rango salarial 1
de calificación de pago de las cuotas.
Bajo este entendido, no considera la Sala que el pago
de los 2.300 pesos de los copagos, constituya un obstáculo invencible que
impida el suministro de los medicamentos ordenados al paciente, menos aún,
cuando la Nueva EPS sostiene, que no se está excediendo el pago total anual
dictado para su rango salarial.
Así pues, procederá la Sala a negar la solicitud
correspondiente a la exoneración de copagos, y la cobertura del 100% de los
medicamentos ordenados, pero
advirtiendo a la entidad demandada, que en lo sucesivo, le preste todos los servicios
en salud que requiera sin oponerle ningún obstáculo o trámite adicional para
autorizarle los servicios que se necesiten para dignificar su vida.
Además del mencionado medicamento, la accionante
solicita se autoricen las terapias ocupacionales y lúdicas recomendadas por el
médico tratante el 13 de marzo del 2013[26].
Particularmente, debe reiterar esta Sala que la
atención en salud para las personas en condiciones de discapacidad debe abarcar
todos los servicios que sean necesarios, por tanto, no es de recibo que en la
contestación de la acción, la EPS informe que lo que hizo el médico tratante
fue recomendar mas no ordenar dichas terapias, pues se estaría desconociendo la
integralidad del servicio de salud, como también la completa atención que debe
brindársele a los sujetos de especial protección.
Así pues, considera la Sala, que la sugerencia dada
por el médico tratante se torna una verdadera orden en virtud de la situación
de discapacidad padecida por el joven Páez Velandia, por tanto, basándose en el
artículo19 del Acuerdo 28 de 2011, que señala “las entidades promotoras de
salud podrán incluir la utilización de medicinas y terapias alternativas y
complementarias, por parte de los prestadores que hagan parte de su red de
servicios, siempre y cuando estas se encuentren autorizadas y reglamentadas
debidamente para su ejercicio, de acuerdo con lo establecido en la normatividad
vigente sobre la materia” se ordenará su autorización.
Bajo las consideraciones ya realizadas,
procederá la Sala a revocar parcialmente lo resuelto el 27 de mayo de 2013 por el Juzgado Cuarenta y Uno
Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento, para así conceder el amparo a
los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de Luis Miguel Páez
Velandia. Al efecto ordenará a la entidad Nueva EPS, la autorización de las
terapias ocupacionales y lúdicas, recomendadas por el médico tratante en los
términos que él considere y negará la exoneración de las copagos por las
razones expuestas en la parte motiva de esta sentencia.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de
Revisión, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR parcialmente la sentencia proferida el 27 de mayo de
2013 por el Juzgado Cuarenta y Uno Penal del Circuito con Funciones de
Conocimiento de Bogotá, para en su lugar, TUTELAR los derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna de Luis Miguel Páez Velandia.
SEGUNDO.- ORDENAR a Nueva EPS, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a
la notificación del presente fallo, autorice a Luis Miguel Páez Velandia las
terapias ocupacionales y lúdicas sugeridas por el médico tratante adscrito a la
entidad el 13 de marzo de 2013, en los términos que este último considere.
TERCERO.- NEGAR la solicitud de exoneración de copagos del medicamento Quetiapina de
liberación prolongada 400mg por las razones expuestas en la parte motiva de
esta sentencia, pero advirtiendo
a la entidad demandada, que en lo sucesivo, le preste todos los servicios en
salud que requiera sin oponerle ningún obstáculo o tramite adicional para
autorizarle los servicios que se necesite para dignificar su vida.
CUARTO.- Por Secretaría LÍBRESE la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los
fines allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON ELÍAS PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Corte Constitucional, sentencia T-1103 del
28 de octubre de 2005. M.P. Jaime Araújo Rentería, Sentencia T-1122 del 1º de
diciembre de 2006, MP. Jaime Córdoba Triviño, entre otras.
[2] Ibídem.
[3] Corte Constitucional, sentencia T-1103 del
28 de octubre de 2005. M.P. Jaime Araújo Rentería, Sentencia T-1022 del 1º de
diciembre de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño, Sentencia T- 1233 del 10 de
diciembre de 2008, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[4] Corte Constitucional, sentencia T-1022 del
1º de diciembre de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[5] Corte Constitucional, sentencia T- 1233 del
10 de diciembre de 2008, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[6] Folio 35.
[7] Folio 35.
[8] Corte Constitucional, Sentencia T-233 del 21 de marzo de 2012, M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[9] Corte Constitucional, Sentencia T-1182 del 2 de diciembre de 2008,
M.P. Humberto Sierra Porto, Sentencia T-717 del 7 de octubre de 2009, M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[10] Corte Constitucional, Sentencia T-165 del 17 de marzo de 2009, M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[11] Corte Constitucional, Sentencia T-050 del 2 de febrero de  2010,
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[12] Corte Constitucional  Sentencia T-574 del 15 de julio de 2010 M.P.
Juan Carlos Henao Pérez.
[13]
M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[14] Por la cual se dictan normas para la protección de personas
con discapacidad mental y se establece el régimen de la representación legal de
incapaces emancipados.
[15] Artículo 187 de la Ley 100 de 1993. De los pagos moderadores. “Los
afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del plan obligatorio de salud. En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para
evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más
pobres, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo
con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el
Gobierno Nacional, previo concepto del consejo nacional de seguridad social en
salud. Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las entidades
promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social en salud
podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud del fondo
de solidaridad y garantía. Parágrafo. Las normas sobre procedimiento de
recaudo, definición del nivel socioeconómico de los usuarios y los servicios a
los que serán aplicables, entre otros, serán definidas por el Gobierno
Nacional, previa aprobación del consejo nacional de seguridad social en salud”.
[16] Corte Constitucional, Sentencia T-584 de 31 de julio de 2007 M.P.
Nilson Pinilla Pinilla.
[17] Acuerdo 260 de 2004 Artículo 5º.
[18]  Acuerdo 260 de 2004 Artículo 9º. “Monto de copagos por afiliado
beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se
determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado
cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la
siguiente manera: 1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a
dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas
pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del
28.7% del salario mínimo legal mensual vigente 2. Para afiliados cuyo ingreso
base de cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que
exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo
evento 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5)
salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por
la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente.”
Parágrafo.
Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo
evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año
calendario.
[19] Corte Constitucional, Sentencia T-743 del 6 de agosto de 2004
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[20]Corte Constitucional, Sentencia T-1132 del 25 de octubre de 2001 del M.P. Eduardo Montealegre
Lynett.
[21]Corte Constitucional, Sentencia T-697 de 6 de septiembre de 2007
M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[22]Corte Constitucional, Sentencia T-743 de 6 de agosto de 2004 M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[23]Corte Constitucional, Sentencia T-330 de 28 de abril de 2006 M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[24] Decreto 2591 de 1991- Artículo 38: Actuación
temeraria. Cuando sin motivo expresamente justificado la misma acción de tutela
sea presentada por la misma persona o su representante ante varios jueces o
tribunales, se rechazarán o decidirán desfavorablemente todas las solicitudes.
[25] Programas de promoción, educación y prevención según actividades
definidas en la Resolución 412 de 2000, del Ministerio de Salud. Servicios Alto
Costo
1)
Consultas paramédicas: nutrición, psicología, optometría.
2) De los
definidos en la Resolución 5521 de 2013.
3) Con
base en las coberturas definidas en la Resolución 5261 de agosto 5 de 2004,
Art. 99 del Ministerio de Salud y demás normas que la modifiquen.
4) Con
base en las coberturas definidas en la Resolución 5261 de agosto 5 de 2004,
Art. 100 del Ministerio de Salud y demás normas que la modifiquen.
5) Con
base en las coberturas definidas en la Resolución 5261 de agosto 5 de 2004 del
Ministerio de Salud, Art. 9 y Acuerdo 260 de 2006, Art. 6 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud.
6) Según lo establecido en el Artículo 45 del Acuerdo 029 de 2011 de la CRES y
en el Artículo 126 de Resolución 5521 de 2013.
[26] Folio 15.