T-248-16
Sentencia T-248/16
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo un
servicio público
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia sobre protección por
tutela
DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE
DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
REGIMEN ESPECIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD DE LOS
DOCENTES AFILIADOS AL FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO-Reglas establecidas por la Corte Constitucional para
inaplicar régimen de exclusiones del POS, son vinculantes
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y AL DIAGNOSTICO-Orden a EPS realizar un diagnóstico claro que pueda
ser objeto de tratamiento para la rehabilitación oral de la accionante
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Orden a EPS prescribir y autorizar los tratamientos,
procedimientos y medicamentos que requiera la accionante para recuperar su salud
oral, aun cuando no estén incluidos en el Plan de Beneficios del Magisterio
Referencia: expediente T-5.309.306
Accionante: Agueda Isidora Regino González
Demandado: EPS Medicina Integral S.A.
Magistrado Ponente:
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá
D.C., diecisiete (17) de  mayo de dos mil dieciséis (2016)
La
Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, conformada por los
Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Gloria Stella Ortiz Delgado y
Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo de tutela
proferido, el 26 de mayo de 2015, por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de
Montería, en el trámite iniciado por la señora Agueda Isidora Regino González
contra EPS Medicina Integral S.A.
El citado proceso de tutela fue seleccionado por la
Sala de Selección número Uno (1), mediante auto del 25 de enero de 2015,
correspondiendo su estudio y decisión a la Sala Cuarta de Revisión.
I. ANTECEDENTES
1. La solicitud
La señora Agueda Isidora Regino González, promovió
acción de tutela en procura de obtener la protección de sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna, los cuales considera vulnerados por
la EPS Medicina Integral S.A., al no haberle autorizado el examen “tomografía
volumétrica 3D bimaxilar”, prescrito por un médico no adscrito a la red de
servicios de dicha entidad.
2. Reseña fáctica
1.
La señora Agueda Isidora Regino
González se encuentra afiliada, en calidad de beneficiaria de su cónyuge, a la
EPS Medicina Integral S.A, a través del régimen especial del Magisterio.
2.
Aduce que no tiene dentadura y
que, por tal motivo, tiene problemas nutricionales como quiera que no puede masticar
los alimentos. Por esta razón, en principio, acudió a la su EPS para solicitar
un diagnostico acerca de su salud oral, sin embargo, le indicaron que la
entidad no prestaba tales servicios. Por esa razón, asistió a un centro
odontológico no adscrito a la red de servicios de la EPS Medicina Integral S.A.,
con el fin de ser valorada.
3.
El médico de ese centro le
ordenó la práctica de una “tomografía volumétrica 3D bimaxilar” para dar inicio al tratamiento de rehabilitación
oral.
4.
Posteriormente, acudió, junto con
la orden médica expedida por el médico tratante, a su EPS, con el fin de que le
fuera autorizado el procedimiento. Sin embargo, el 27 de marzo de 2015, la
entidad le indicó que los tratamientos de rehabilitación oral, de ortodoncia y
de prótesis dentales estaban excluidos del plan de atención de los servicios de
salud para los afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio.
5.
Sostiene que no tiene los
recursos para sufragar por sus propios medios el tratamiento de rehabilitaron
oral que requiere para amainar sus padecimientos alimenticios.
3. Pretensión
La actora solicita el amparo de sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna y, en consecuencia, se ordene a la
EPS Medicina Integral que autorice el examen “tomografía volumétrica 3D
bimaxilar” necesario para iniciar el
procedimiento de rehabilitación oral.
4. Pruebas que obran en el expediente
-
Copia de la respuesta a la
petición elevada por la señora Agueda Isidora Regino González a la EPS Medicina
Integral, del 27 de marzo de 2015, sin firma del funcionario que la expide (folios
5 y 6).
-
Copia de la orden del examen “tomografía
volumétrica 3D bimaxilar”, sin firma ni sello
del médico tratante, en la que remite al centro de Radiología Oral Integral (Folio
7).
5. Oposición a la acción de tutela
El 13 de mayo de 2015, el Juzgado Cuarto Civil
Municipal de Montería, admitió la acción tuitiva y corrió traslado a la entidad
accionada para que ejerciera su derecho de defensa. En el mismo proveído, requirió
al Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio y a la Fiduprevisora, para que
dieran sus argumentos respecto de los hechos y las pretensiones propuestas en
el escrito de tutela. No obstante, vencido el término del traslado, solo se
recibió respuesta del Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio.
5.1 Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio
El secretario de educación departamental de Córdoba,
actuando como representante de dicho fondo, sostuvo que esa entidad carece de
legitimación por pasiva, pues quien contrata los servicios de salud de los
afiliados al magisterio es Fiduprevisora y, actualmente, es la EPS Medicina
Integral S.A. quien presta dicha atención tanto a los docentes del sector
oficial, como a sus beneficiarios. Así las cosas, previa exposición de la
normativa aplicable al régimen de seguridad social en salud de los maestros del
sector público, solicitó absolver a ese fondo de las pretensiones de la
accionante.
II. Decisión judicial que se revisa
Mediante providencia del 26 de mayo de 2015, el
Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería negó las pretensiones de la accionante
al considerar que la solicitud carecía del material probatorio necesario para amparar
los derechos fundamentales invocados, por cuanto el expediente solo contiene la
orden médica de la “tomografía volumétrica 3D bilateral”, sin una fecha de expedición y la respuesta a la petición
elevada a la EPS accionada sin la firma de la funcionaria que la expidió. Por
tal motivo, consideró que no tenía los suficientes argumentos para amparar los
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Agueda Isidora
Regino González.
III. Actuación surtida en sede de revisión
Dentro del trámite de revisión, se evidenció que había
deficiencias probatorias que impedían tomar una decisión de fondo, por ese
motivo, el magistrado sustanciador, resolvió, a través de auto del 17 de marzo
de 2016, lo siguiente:
“PRIMERO.- Por Secretaría General, OFÍCIESE a
Medicina Integral S.A., en la ciudad de Montería; en la dirección Calle 44 N°
14-282, para que en el término de tres (3) días hábiles, contados a partir de
la notificación de este Auto, informe lo siguiente:
1.     Cuál es el estado de afiliación de la señora Agueda
Isidora Regino González.
2.     De estar debidamente inscrita a esa entidad, sírvase
informar, cuál es el ingreso base de cotización de su afiliación.”
El 11 de abril de 2016, la Secretaría General de esta
Corporación recibió la contestación de Medicina Integral S.A. en la que adujo:
“1. Revisada la base de datos de
afiliaciones de los usuarios, se arroja que la señora Agueda Isidora Regino
González figura reporte de afiliación en calidad de beneficiaria desde el 30 de
noviembre de 2012, a través de su cónyuge.
2. El reporte de afiliación de la señora
Agueda Isidora Regino González no reporta ingreso base de cotización, toda vez
que su vinculación al régimen especial del magisterio, figura en calidad de beneficiaria…”
IV. CONSIDERACIONES
1. Competencia
A través de esta Sala de Revisión, la Corte
Constitucional es competente para revisar la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Montería, dentro de la acción de tutela T-5.309.306,
con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
2. Procedibilidad de la acción de tutela
2.1. Legitimación activa
El artículo 86 de la Constitución Política establece
que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que puede acudir
cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus derechos
fundamentales.
En armonía con lo dispuesto por la norma superior, el
artículo 10º del Decreto 2591 de 1991[1],
establece lo siguiente:
“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar,
por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los
poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los
mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal
circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.
También podrá ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros
municipales.”
En desarrollo del citado artículo, esta Corte ha
concretado las posibilidades de su promoción, así: “(i)
del ejercicio directo, es decir quién interpone la acción de tutela es a quien
se le está vulnerando el derecho fundamental; (ii) por medio de representantes
legales, como en el caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los
interdictos y las personas jurídicas; (iii) por medio de apoderado judicial,
caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y
al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o, en su
defecto, el poder general respectivo; y (iv) por medio de agente oficioso”[2].
En esta oportunidad, la accionante hace uso de la
acción de amparo en ejercicio directo de sus derechos fundamentales, por tal
motivo, está legitimada para actuar.
2.2. Legitimación pasiva
La entidad EPS Medicina Integral S.A. es una entidad
que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por tanto, de conformidad
con el artículo 5º y el numeral 2° del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991[3],
está legitimada como parte pasiva en el proceso de tutela bajo estudio, en la
medida en que se le atribuye la vulneración de los derechos fundamentales en
cuestión.
3. Problema jurídico
Corresponde a la Sala Cuarta de Revisión determinar
si existió, por parte de EPS Medicina Integral S.A., vulneración de los
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Agueda Isidora
Regino González al no autorizarle el examen “tomografía volumétrica 3d
bilateral” que requiere para iniciar un
tratamiento de rehabilitación oral.
Con el fin de resolver el problema jurídico planteado
en la presente acción de tutela, la Sala realizará un análisis jurisprudencial
de los siguientes temas: (i) el derecho fundamental a la salud; (ii) el derecho
fundamental al diagnóstico y (iii) el régimen especial de seguridad social de
los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio y las reglas establecidas para inaplicar el régimen de exclusiones
del plan de beneficios médicos.
4.
El derecho fundamental a la salud. Reiteración de jurisprudencia
De acuerdo con la Carta Política, la salud es un
servicio público a cargo del Estado. No obstante, la Corte Constitucional, a
través de su jurisprudencia, reconoció que dicho servicio es un derecho, el
cual se considera fundamental en sí mismo y, por ende, exigible por vía de la
acción de tutela. Al efecto, esta Corporación señaló que:
“Así las
cosas, el derecho a la seguridad social en salud, dada su inexorable relación
con el principio de dignidad humana, tiene el carácter de derecho fundamental,
pudiendo ser objeto de protección judicial, por vía de la acción de tutela, en
relación con los contenidos del POS que han sido definidos por las autoridades
competentes y, excepcionalmente, cuando la falta de dichos contenidos afecta la
dignidad humana y la calidad de vida de quien demanda el servicio de salud.”[4].
Actualmente la Ley Estatutaria de Salud (Ley 1751 de
2015) claramente reconoce la fundamentalidad de tal derecho, en sus artículos
1º y 2º. En efecto, en relación con dicha ley se ha expresado que consagra:
“[E]l
derecho fundamental a la salud como autónomo e irrenunciable, tanto en lo
individual como en lo colectivo. En segundo lugar, manifiesta que comprende los
servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para la
preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. En tercer lugar,
radica en cabeza del Estado el deber de adoptar políticas que aseguren la
igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las actividades de promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación para todas las personas.
Finalmente, advierte que la prestación de este servicio público esencial
obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión,
organización, regulación, coordinación y control del Estado”[5].
Así pues, este mecanismo de amparo constitucional
procede en los casos en que se logre verificar que la falta del reconocimiento
del derecho a la salud (i) lesione la dignidad humana, (ii) afecte a un
sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) ponga al paciente en una
situación de indefensión por su falta de capacidad de pago para hacer valer su
derecho[6].
Igualmente, ha considerado esta Corporación, que la
tutela es procedente en los casos en que “(a) se niegue, sin justificación
médico – científica, un servicio médico incluido dentro del Plan Obligatorio de
Salud o (b) cuando se niegue la autorización para un procedimiento, medicamento
o tratamiento médico excluido del POS, pero requerido de forma urgente por el
paciente, quien no puede adquirirlo por no contar con los recursos económicos
necesarios”[7].
5. Derecho al diagnóstico.
Reiteración de jurisprudencia
En múltiples pronunciamientos,
esta Corporación ha determinado que el derecho fundamental a la salud no se
agota con la atención, los tratamientos o la entrega de los medicamentos, sino,
también, con el derecho a un diagnóstico efectivo[8].
Esta Corte ha definido el derecho al
diagnóstico como la garantía que tiene el paciente de “exigir de las entidades prestadoras de salud la
realización de los procedimientos que resulten precisos con el objetivo de
establecer la naturaleza de su dolencia para que, de esa manera, el médico
cuente con un panorama de plena certeza sobre la patología y determine ‘las
prescripciones más adecuadas’ que permitan conseguir la recuperación de la
salud, o en aquellos eventos en que dicho resultado no sea posible debido a la
gravedad de la dolencia, asegurar la estabilidad del estado de salud del
afectado” [9].
El derecho al diagnóstico involucra la determinación
con precisión y certeza de cuál es el estado de salud del paciente y de cuáles
son las condiciones médicas que lo aquejan. Ello con el fin de buscar los
mecanismos adecuados para detener los padecimientos y poder brindarle la
atención integral. Así lo ha expuesto esta Corporación:
“El concepto de un médico, esto es, el diagnóstico, es
esencial para determinar los servicios en salud, por cuanto es la persona
capacitada para definir con base en criterios científicos y, previo análisis al
paciente, la enfermedad que padece y el procedimiento a seguir.  Así, la
realización del diagnóstico es un derecho, al ser un requisito necesario para
garantizar la prestación de los servicios que se requieren para recuperar la
salud” [10].
La
Corte ha sostenido que el derecho al diagnóstico está integrado por tres
componentes, estos son: (i) la práctica de pruebas y estudios ordenados
relacionados con los síntomas que presenta el paciente, (ii) la revisión de los
exámenes de manera oportuna y (iii) la prescripción por el médico tratante de
los medicamentos o tratamientos tendientes a curar los síntomas del paciente,
disponiendo de la ciencia médica y los recursos disponibles[11].
En
ese sentido, la jurisprudencia constitucional ha indicado que el derecho al
diagnóstico “se vulnera cuando la EPS o sus médicos adscritos se rehúsan
o demoran la determinación del diagnóstico y la prescripción de un tratamiento
para superar una enfermedad. En estos casos, esta Corporación ha concluido
que al paciente le asiste el derecho a que le determinen lo necesario para
conjurar la situación y por ende la EPS debe en cabeza de su personal médico,
especializado de ser el caso, emitir respecto del paciente un diagnóstico y la
respectiva prescripción que le permita iniciar un tratamiento médico dirigido a
la recuperación de su salud o al alivio de su dolencia[12]”[13].
De lo expuesto se colige que, la entidad
prestadora de salud, independientemente del régimen al cual se encuentre
afiliado el paciente, debe brindar una atención integral y de calidad, además,
tiene la obligación de emitir un diagnóstico certero y, basado en ello,
suministrar los tratamientos y medicamentos que sean necesarios para atender
ese determinado estado de salud. Cuando
el derecho al diagnóstico esté en amenaza de ser vulnerado, es procedente la
acción de tutela, toda vez, que este está íntimamente ligado con el derecho
fundamental a la salud y a la vida digna.
6. El régimen especial de seguridad social de
los docentes afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio y las reglas establecidas para inaplicar el régimen de exclusiones
del plan de beneficios médicos. Reiteración de jurisprudencia
De conformidad con lo expuesto en el Artículo 279 de
la Ley 100 de 1993, el Sistema Integral de Seguridad Social, se compone,
además, de unos regímenes de carácter especial excluidos de la aplicación de
las normas generales del sistema. Dentro de este, se encuentra el régimen
especial del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio quienes se
rigen por sus propios estatutos.
Para ello, se expidió la Ley 91 de 1989 a través de
la cual se creó el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio -FOMAG-
como una cuenta especial de la Nación, con independencia patrimonial, la cual tiene
entre sus objetivos, garantizar la prestación de los servicios médico-asistenciales
requeridos por los docentes y sus beneficiaros, de conformidad con las
instrucciones que imparta el Consejo Directivo del Fondo[14].
De esta manera, los servicios de salud son prestados
por el FOMAG a través de  la Fiduprevisora S.A. quien, a su vez, contrata los
servicios de diferentes IPS en cada departamento del país, de conformidad con
los presupuestos establecidos por el régimen de la contratación estatal.
Para el desarrollo del régimen, se expidió el Acuerdo
04 de 2004, a través del cual se aprobó un nuevo modelo de prestación de
servicios de salud para el magisterio y se reguló, entre otros, la cobertura, la
estructura financiera y el plan de beneficios del régimen de salud del
magisterio. Respecto de este último, existe el pliego de condiciones LP- FNPSM-003-2011, destinado a quienes se
presentaran en el proceso de selección abreviada para la prestación de los
servicios de salud de los afiliados al fondo.
Del enunciado documento, se desprenden nueve
apéndices en los que se define, la red de servicios, el plan de salud del
magisterio, el sistema de gestión de calidad, el componente administrativo,
entre otros. Ahora, el Apéndice 3, contentivo del plan de atención en salud
para el magisterio, establece, en el capítulo 5.3, los procedimientos no
contemplados dentro del plan de atención del régimen de excepción.
Esta Corporación ha determinado que, aun cuando los
regímenes especiales tienen la facultad de establecer autónomamente los
servicios de los cuales son beneficiarios sus afiliados “no lo[s] hace ajeno[s]
a los principios y valores que en materia de salud establece la Constitución
Política”[15]. De acuerdo con ello, esta Corte ha garantizado el
derecho a la salud de los beneficiarios a los que, con argumento en las
exclusiones de los planes, se les niega la atención de ciertas enfermedades o condiciones
que requieren una intervención enunciada en ese capítulo. En este sentido, se
adoptó la línea jurisprudencial relativa a la inaplicación del régimen de
exclusión de Plan Obligatorio de Salud del régimen de Seguridad Social en Salud.
Así pues, este Tribunal ha desarrollado, en basta
jurisprudencia, el criterio según el cual, los procedimientos, tratamientos o medicamentos
expresamente excluidos de un plan de beneficios, deben ser suministrados a los
pacientes cuando la prestación de los mismos amenace derechos constitucionales
tales como la salud, la vida, la integridad personal y la dignidad humana.
En este orden de ideas, se identificaron unos
criterios que deben ser verificados con el objetivo de inaplicar el POS y
ordenar el suministro, estos son:
“
(i)    Que la falta del medicamento o el
procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida o la
integridad personal del interesado;
(ii)
Que se trate de un medicamento o tratamiento que
no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que
el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario
para proteger la vida de relación del paciente;
(iii)
Que el servicio médico haya sido ordenado por un
médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación de servicios
a quien está solicitándolo; y.
(iv)
Que el paciente realmente no pueda sufragar el
costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por
ningún otro modo o sistema, esto último es lo que alude a la noción de necesidad, por no tener el paciente los
recursos económicos para sufragar el valor que la entidad garantizadora de la
prestación está autorizada a cobrar”[16].
Al efecto, esta Corporación en Sentencia T-562 de
2014[17],
amparó los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de un menor de
edad que padeció de acoso escolar por el aspecto físico de sus orejas, en aquella
oportunidad, aunque el procedimiento requerido por el menor se encontraba
expresamente excluido del plan de beneficios del FOMAG, por ser de carácter
estético, esta Corporación indicó que:
“la protección al derecho a la salud no implica únicamente el cuidado de un estado de bienestar físico o funcional,
incluye también el bienestar psíquico, emocional y social de las personas.
Todos estos aspectos permiten configurar una vida de calidad e inciden
fuertemente en el desarrollo integral del ser humano. Dicho en otras palabras,
el derecho a la salud se verá vulnerado no sólo cuando se adopta una decisión
que afecta física o funcionalmente a la persona, sino cuando se proyecta de
manera negativa sobre los aspectos psíquicos, emocionales y sociales del
derecho fundamental a la salud.”
En este sentido, en los eventos en que se encuentren
cumplidos dichos supuestos, el procedimiento, medicamento o tratamiento debe
ser suministrado por la EPS encargada de prestar el servicio al usuario, con el
fin de garantizarle al afiliado los derechos a la salud y a la vida digna.
7. Caso concreto
La señora Agueda Isidora Regino González está
afiliada en calidad de beneficiaria de su cónyuge, a la EPS Medicina Integral
S.A., a través del Fondo Nacional del Prestaciones Sociales del Magisterio. Aduce
que, debido a la falta de dentadura, padece de múltiples problemas
alimenticios, pues se le imposibilita triturar los alimentos. Con fundamento en
ello, interpuso acción de tutela al considerar vulnerados sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas por parte de la
entidad prestadora de salud al no autorizarle el examen médico que requiere
para iniciar el tratamiento de rehabilitación oral, por considerar que dicho
servicio se encuentra taxativamente excluido del plan de atención en salud de dicho
régimen.
En ese sentido, esta Sala encuentra procedente el
mecanismo de amparo constitucional interpuesto por la actora el 13 de mayo de 2015, toda vez que la solicitud está
encaminada a que se amparen los
derechos fundamentales a la salud y a la vida digna, los cuales están siendo
presuntamente vulnerados por la EPS Medicina Integral S.A., quien, mediante
escrito del 27 de marzo de 2015, negó la autorización del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”, que requiere para comenzar un tratamiento
odontológico, con el fin de mejorar su condición de salud.
Ahora bien, se debe resaltar que la accionante, debido
a la falta de dentadura, presenta múltiples problemas alimenticios y, como
consecuencia de ello, padece diferentes afecciones. Por tal motivo, con el fin
de dar solución a su problema, asistió a la EPS a la que se encuentra afiliada
para que se le iniciara un procedimiento que amainara sus padecimientos, sin
embargo, esa entidad, le indicó que todos los tratamientos bucales se
encontraban expresamente excluidos del plan de beneficios médicos, razón por la
cual acudió a una clínica particular. Durante esa consulta, el médico tratante
le ordenó la práctica del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”,
procedimiento para el que solicitó, posteriormente, autorización en la EPS a la
que se encuentra afiliada.
El 27 de marzo de 2015, la entidad Medicina Intergral
S.A. le informó que la solicitud no podía ser aceptada pues todos los tratamientos
de rehabilitación oral, de ortodoncia o de prótesis dentales, se encontraban
expresamente excluidos del plan de atención del régimen especial, tal como lo
indica el Apéndice 3 del Pliego de Condiciones para la contratación de los
servicios de salud del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio.
Ahora, de la situación fáctica expuesta por la accionante,
se evidencia que, a raíz de la falta de dentadura ha tenido que afrontar
problemas de salud pues se le imposibilita realizar el proceso masticatorio, no
obstante, la EPS a la que se encuentra afiliada, le niega la realización del
examen médico odontológico que requiere, por encontrarse excluido de los
beneficios médicos, aun cuando, según aduce, ha visto comprometida su salud.
Acerca de la protección constitucional de ese derecho
fundamental, ha dicho esta Corte que, si bien, con fundamento en la sostenibilidad
del sistema, existen unos procedimientos, tratamientos y medicamentos que se
encuentran excluidos de los planes médicos, no puede ello ser un obstáculo para
amparar la aludida garantía constitucional.
En desarrollo de lo anterior, esta Corporación ha
establecido unos requisitos que deben ser observados para que proceda la
prestación de servicios que las EPS niegan con fundamento en las exclusiones
del POS.
En primer lugar, se debe resaltar que la accionante
acudió a la acción de tutela en procura de salvaguardar sus derechos
fundamentales pues, la ausencia de dentadura le ha generado problemas
alimenticios situación que, sin duda alguna, afecta su salud y, en
consecuencia, su vida digna.
Luego de lo anterior, se debe establecer que el
procedimiento, tratamiento o medicamento no pueda ser reemplazado con uno que
sí se encuentre en el plan de salud del afiliado. En este sentido, debe
resaltarse que en el Apéndice No.3, contentivo de los beneficios de los
afiliados al Fondo del Magisterio, se establece que “se consideran exclusiones aquellos procedimientos no
contemplados dentro del plan de atención de este régimen de excepción y que se
describen a continuación: …-Tratamientos de ortodoncia -Tratamientos de
Rehabilitación Oral…-Tratamientos con Prótesis Dentales”[18].
Así
pues, se evidencia que, todo lo relativo a la salud oral se encuentra excluido in
extenso y, comoquiera que el examen que requiere la accionante tiene como
fin, iniciar un tratamiento de esas características, no tiene reemplazo en sus
servicios de salud.
Ahora, respecto de que la orden del requerimiento no
POS haya sido emitida por un profesional de la salud adscrito a la red
prestadora del afiliado, se tiene que, en los hechos del escrito de tutela, la
accionante narra que la EPS a la que se encuentra afiliada no le prestó el
servicio dental que requería y, por tal motivo, se vio en la obligación de
acudir a un médico particular quien, con el fin de iniciar el tratamiento, le
ordenó la práctica del examen “tomografía volumétrica 3D bimaxilar”. No
obstante lo anterior, la negación de la entidad no se basó en que la orden la hubiera
emitido un médico ajeno a su red de prestación, sino a la exclusión de la que
se habló en el párrafo anterior. En este sentido, si bien en diferentes
oportunidades, esta Corporación ha ordenado la entrega del medicamento,
procedimiento o servicio requerido aun cuando la orden objeto de súplica no cumple
este requisito, en este caso particular, no existe un concepto claro respecto
de la necesidad del examen.
Por último, la accionante indicó en el escrito de
tutela que no cuenta con los recursos económicos para sufragar el costo de un
tratamiento de rehabilitación oral y que, por tal motivo, acudió a su EPS para
que le fuera autorizado el servicio médico. Con la finalidad de constatar la
afirmación de la accionante, el magistrado ponente, a través de auto del 17 de
marzo de 2016, solicitó a la EPS Medicina Integral S.A., se sirviera informar
cual era el ingreso base de cotización de la afiliación de la señora Agueda
Isidora Regino González, ante lo cual, el 11 de abril de 2016, la EPS indicó
que el sistema no reportaba el dato requerido, pues la afiliación de la
accionante, era en calidad de beneficiaria de su cónyuge.
Así pues, luego de realizado el análisis de los
requerimientos establecidos por esta Corporación para inaplicar las reglas de
exclusiones del POS, se evidencia que la situación de la accionante no satisface
completamente aquellos supuestos. No obstante, es evidente que su situación
particular afecta sus derechos fundamentales a la salud y a la vida digna pues,
la ausencia de las piezas dentales incide directamente en la ingesta de los
alimentos y, así las cosas, esta Sala considera que es necesario, que la EPS
demandada, le garantice a la accionante el derecho al diagnóstico y, en ese
sentido, la someta, en principio, a una valoración con el profesional de la
salud correspondiente para, posteriormente, adelantar el tratamiento oral que
necesite.
Como se expuso en la parte motiva, el concepto de un médico,
para el caso de la accionante, es esencial para determinar los servicios de
salud que requiere. Es por ello, que, la realización de una valoración por
parte de la EPS accionada, es una solicitud que no puede ser negada con base en
las exclusiones del plan de beneficios médicos, pues esta, es la garantía para proceder
a la prestación de los servicios necesarios para salvaguardar su salud.
En conclusión, considera la Sala que la EPS Medicina Integral S.A. vulneró
los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de Agueda Isidora
Regino González al no iniciarle, siquiera, una valoración odontológica por
estar expresamente excluidas del plan de beneficios de los afiliados al
magisterio, es por eso que, como deben ampararse los derechos fundamentales ya
mencionados y, el juez constitucional no posee los elementos técnicos que permitan
determinar (i) la pertinencia del examen por el cual se dio inicio a esta
acción constitucional, a saber, la “tomografía volumétrica 3D bimaxilar” ni, (ii) cual es el tratamiento que se debe seguir
para que la accionante recupere las piezas dentales de las que carece, ordenará
la realización de una evaluación con el médico correspondiente con el fin de
buscar un diagnóstico claro que pueda ser objeto de tratamiento para la
rehabilitación oral de la señora Agueda Isidora Regino González. Así pues, con
el objetivo de que la accionante recupere su salud oral, los tratamientos,
procedimientos y medicamentos que requiera deberán
ser prescritos y autorizados aun cuando no estén incluidos en el Plan de
Beneficios del Magisterio.
De acuerdo con los argumentos expuestos, la Sala
revocará lo dispuesto el 26 de mayo de 2015, por el Juzgado Cuarto Civil
Municipal de Montería, para, en su lugar, tutelar los derechos fundamentales a
la salud y a la vida digna de la señora Aguda Isidora Regino González.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Cuarta de Revisión, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida el 26 de mayo de 2015 por el Juzgado Cuarto Civil
Municipal de Montería y, en su lugar, TUTELAR los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Agueda
Isidora Regino González.
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS Medicina Integral S.A.
que, dentro de los cinco (5) días hábiles siguientes a la notificación de esta
sentencia, autorice la
realización de una evaluación con el médico correspondiente con el fin de
buscar un diagnóstico claro que pueda ser objeto de tratamiento para la
rehabilitación oral de la señora Agueda Isidora Regino González. Así pues, con
el objetivo de que la accionante recupere su salud oral, los tratamientos,
procedimientos y medicamentos que requiera deberán
ser prescritos y autorizados, aun cuando no estén incluidos en el Plan de
Beneficios del Magisterio, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes
a la determinación del médico tratante.
TERCERO.- Por Secretaría LÍBRESE la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los
fines allí contemplados.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTÍZ DELGADO
Magistrada
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]Decreto 2591 de 1991: “Por el cual se reglamenta la acción de
tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”.
[2] T-531 de 2002 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[3]Por el cual se reglamenta la
acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política.
[4]Corte Constitucional, Sentencia T-233 del 21 de marzo de 2012, M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[5] Corte Constitucional, Sentencia C-313 de 2014 M.P. Gabriel Mendoza
Martelo.
[6] Corte Constitucional, Sentencia T-1182 del 2 de diciembre de 2008,
M.P. Humberto Sierra Porto, Sentencia T-717 del 7 de octubre de 2009, M.P.
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[7] Corte Constitucional, Sentencias T-165 del 17 de marzo de 2009 y
T-050 del 2 de febrero de 2010 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[8] Corte Constitucional Sentencias T-366 de 1992, T-849 de 2001, T-775
de 2002, T-867 de 2003, T-364 de 2003, T-343 de 2004, T-178 de 2003, T-101 de
2006, T-346 de 2006, T-887 de 2006.
[9] Corte Constitucional, Sentencia T-1181 de 2003 M.P. Jaime Araujo
Rentería.
[10] Corte Constitucional, Sentencia T-1092 de 2012 M.P. Luis Guillermo
Guerrero Pérez.
[11] Corte Constitucional, Sentencia T-717 de 2009 M.P. Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo.
[12] T-050 de 09 reiterada en T-452 de 10, T- 841 de 11.
[13] Sentencia T-1092 de 2012.
[14] Artículo 5º Ley 91 de 1989.
[15] Corte Constitucional, Sentencia T-515a de 2006 M.P. Rodrigo Escobar
Gil.
[16] Corte Constitucional, Sentencia T-1034 del 14 de diciembre de 2010,
M.P. Jorge Iván Palacio Palacio, criterios que han sido reiterados en múltiple
jurisprudencia.
[17] M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
[18] PLIEGO DE CONDICIONES PARA LA CONTRATACIÓN DE LOS
SERVICIOS DE SALUD PROCESO DE SELECCIÓN No. LP-FNPSM 003-2011 Apéndice
No.3, Plan de Beneficios del Magisterio. Capítulo 5.3