T-128-00
Sentencia T-128/00
Sentencia
T-128/00
ACCION DE TUTELA
CONTRA PARTICULARES-Procedencia
excepcional/ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional sobre
controversias contractuales/CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
excepcional de tutela
La regla general en la jurisprudencia
consiste en que no pueden ser resueltas las controversias puramente
contractuales mediante tutela, pues para ello existen mecanismos aptos en los
procedimientos judiciales ordinarios. Pero también ha sostenido la Corte que la
especialísima función de los contratos de medicina prepagada puede llevar
extraordinariamente a solucionar conflictos por la vía del amparo, toda vez que
se trata de la salud de las personas y en algunos casos las acciones u
omisiones de las compañías privadas que tienen el aludido objeto pueden afectar
ese derecho y poner en peligro la integridad personal y aun la vida, derechos
fundamentales cuya protección debe brindarse de modo inmediato y efectivo, y
entonces es procedente la figura del artículo 86 de la Constitución.
DERECHO A LA
SALUD-Fundamental por
conexidad
Esta Corporación ha reiterado que el
derecho a la salud no reviste, en principio, el carácter de derecho fundamental
que deba ser objeto de protección a través de la acción de tutela. Unicamente
adquiere esta categoría por conexidad, cuando está inescindiblemente unido a
derechos que de suyo tengan ese rango, como ocurre con el derecho a la vida.
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Examen
de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación del usuario/CONTRATO
DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa y
taxativamente
PRINCIPIO DE LA
BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Aplicación
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Inexistencia
de examen de ingreso
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-No
puede pretenderse traslado de prestaciones al POS
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Enfermedades
congénitas
Aunque las enfermedades congénitas
normalmente no están cubiertas, y es razonable que se las excluya de cobertura,
el carácter congénito que no pudo ser determinado al contratar es un riesgo que
la entidad asume, por lo cual, si se detecta después -ignorado, como con mayor
razón lo es por el paciente-, el descubrimiento posterior no puede ser aplicado
retroactivamente en perjuicio de aquél, cuya buena fe se presume.
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Cubrimiento
de enfermedad congénita no determinada al contratar
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Inexistencia
de pleno equilibrio o igualdad entre las partes
DERECHO A LA
SALUD-Autorización de
procedimientos por medicina prepagada para enfermedad congénita
Referencia:
expediente T-252961
Acción de tutela
instaurada por Clemencia Garcia Duran contra COLSANITAS.
Magistrado Ponente:
Dr. JOSÉ GREGORIO
HERNÁNDEZ GALINDO
Sentencia aprobada
en Santa Fe de Bogotá, D.C., diecisiete (17) de febrero de dos mil (2000).
La Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión del Fallo dictado por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Santa Fe de Bogotá, Sala Civil de Decisión, al resolver sobre la acción de
tutela instaurada por Clemencia García Durán contra COLSANITAS.
I. ANTECEDENTES
Clemencia García Durán formuló acción de
tutela contra COLSANITAS con el fin de que se le protegiera su derecho a la
vida, que estima amenazado por parte de dicha entidad.
Señala que en 1988 ingresó al sistema de
medicina prepagada a través de la "Organización Sanitas Internacional,
COLSANITAS", sin que se le realizara examen de ingreso previo, basándose
únicamente en el cuestionario anexo al contrato.
En el mes de julio de 1998 consultó a un
neurólogo debido a fuertes dolores de cabeza, y a partir del dictamen
correspondiente, se ordenó la práctica de un TAC y de una resonancia cerebral.
Los exámenes arrojaron como resultado la
existencia de una malformación arterio-venosa occipito-parietal izquierda, de
18 mm de diámetro. En concepto del neurólogo, las malformaciones de este tipo,
de la misma familia del aneurisma, son silenciosas y en muchos casos no se
manifiestan.
Le fueron ordenadas un angiografía cerebral
y una embolización, procedimientos quirúrgicos que tienen por objeto llegar al
cerebro mediante la introducción de una sonda con una lente en el extremo a
través de la arteria femoral, para cauterizar la malformación mediante una
cirugía de cerebro abierto o para extraerla.
En agosto la peticionaria hizo entrega de
la solicitud de autorización a COLSANITAS, entidad que le respondió en octubre,
negando la autorización para dichos procedimientos quirúrgicos.
Adujo la compañía que se trataba de una
preexistencia congénita. Señala la accionante que cuando firmó el contrato en
1988 ignoraba la existencia de dicha malformación y mucho más que fuera de tipo
congénito.
Manifestó la peticionaria que no ha podido
llevar una vida normal, ya que corre el riesgo de una hemorragia cerebral, ni
tampoco volver a realizar sus actividades habituales, ni culminar su carrera
universitaria, ni hacer deporte.
II. SENTENCIA
OBJETO DE REVISIÓN
El Tribunal Superior del Distrito Judicial
de Santa Fe de Bogotá, Sala Civil de Decisión, mediante fallo del ocho (8) de
septiembre de 1999, negó la tutela reclamada.
Señaló el Tribunal en su fallo que la
medicina prepagada se somete a un tratamiento distinto al que se brinda a la
atención básica en salud, ya que se somete a un régimen contractual de rango
estrictamente privado, por lo que resulta inaplicable la jurisprudencia sobre
las EPS, que manejan fondos parafiscales. Y si se excluyen ciertos tratamientos
-anotó el Tribunal-, tal exclusión no implica la violación de un derecho
fundamental.
Según la Sentencia, la ejecución y el
cumplimiento del contrato de servicios de medicina prepagada se rige por el
principio de la buena fe.
Concluyó el Tribunal afirmando que ninguno
de los derechos invocados por la accionante le fue quebrantado ya que el
contrato que regula las obligaciones entre las partes excluía desde un
principio el tratamiento de la enfermedad que ella padece.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
1. Acción de tutela contra particulares. El
peculiar objeto de los contratos de medicina prepagada y la necesidad de
protección de los derechos fundamentales
Tanto el artículo 86 de la Constitución
como el 42 del Decreto 2591 de 1991 consagran de manera excepcional la acción
de tutela contra particulares en los casos taxativamente señalados en las
citadas disposiciones.
El artículo 42, numeral 2º, del mencionado
Decreto establece que la acción de tutela procede contra las acciones u
omisiones de particulares encargados de la prestación del servicio público de
salud.
Las entidades de medicina prepagada, por
definición, son entidades autorizadas para la gestión de la atención médica y
de la prestación de los servicios de salud, en forma directa o indirecta, lo
que las hace, sin lugar a dudas, sujetos pasivos de esta acción.
Cabe, pues, la tutela en el presente caso,
instaurada contra una sociedad de la señalada naturaleza.
Por otro aspecto, el del tipo de relación
jurídica, la regla general en la jurisprudencia consiste en que no pueden ser
resueltas las controversias puramente contractuales mediante tutela, pues para
ello existen mecanismos aptos en los procedimientos judiciales ordinarios. Pero
también ha sostenido la Corte que la especialísima función de los contratos de
medicina prepagada puede llevar extraordinariamente a solucionar conflictos por
la vía del amparo, toda vez que se trata de la salud de las personas y en
algunos casos las acciones u omisiones de las compañías privadas que tienen el
aludido objeto pueden afectar ese derecho y poner en peligro la integridad
personal y aun la vida, derechos fundamentales cuya protección debe brindarse
de modo inmediato y efectivo, y entonces es procedente la figura del artículo
86 de la Constitución.
2. El derecho a la salud, en principio, no
reviste el carácter de fundamental. Obligaciones de las entidades de medicina
prepagada
Esta Corporación ha reiterado que el
derecho a la salud consagrado en el artículo 49 del texto constitucional, no
reviste, en principio, el carácter de derecho fundamental que deba ser objeto
de protección a través de la acción de tutela. Unicamente adquiere esta
categoría por conexidad, cuando está inescindiblemente unido a derechos que de
suyo tengan ese rango, como ocurre con el derecho a la vida.
También se ha insistido en la obligación
que tienen las entidades prestadoras de los servicios de medicina prepagada de
asumir los costos de los tratamientos o procedimientos que requieran sus
afiliados, sin poder oponer las denominadas “preexistencias”, cuando no se ha
realizado un examen físico previo en el momento de suscribirse el contrato, lo
que aseguraría que se tuviese certeza acerca de las dolencias que no quedarán
cubiertas, para que de antemano ambas artes conozcan sus derechos, deberes y
los límites de la responsabilidad que una parte puede demandar de la otra.
Así se determinó en varios fallos de los
cuales se extracta el siguiente texto:
“Se conoce,
entonces, como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía
aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto,
no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya
sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados.
Para llegar a esa
definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos diferentes,
escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o
modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.
A juicio de la
Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las
relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios
cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la
práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no incluídas en la enunciación de la referencia -que, se repite,
es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e
inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.
Es evidente que
lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la
compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y
pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber
sido enunciada como preexistencia, está excluída.
Tal comportamiento
resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente a todo
servicio público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso instrumento
contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las
circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan
totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado”. (Cfr. Corte
Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-533 del 15 de octubre de
1996).
Y en fallo posterior, la Sala Plena de la
Corporación, en Sentencia SU-039 del 19 de febrero de 1998, reafirmó la
jurisprudencia existente sobre el particular:
“Así, las
actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de
medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que
consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la
protección de los derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad
humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la
libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneración de la
empresa de medicina prepagada de llevar a cabo algunas actividades, mediante el
señalamiento y determinación de preexistencias, debe constar en forma expresa y
taxativa en el texto del contrato o en los anexos a él incorporados y que
precisamente por esa condición no resultan cubiertos por las obligaciones
contractuales ; de manera que, las enfermedades y afecciones que no sean
determinadas oportunamente, deberán ser asumidos por la entidad de medicina
prepagada con cargo al contrato convenido.
Lo anterior,
pues no es posible admitir que con posterioridad a la celebración del
respectivo contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que
deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una
interpretación o cláusula en sentido diferente resulta abiertamente
inconstitucional, en cuanto, como ya se expresó por la Corporación, rompe con
el equilibrio contractual de las partes, vulnera el principio de la buena fe
que debe imperar en la ejecución del contrato y amenaza los derechos antes
mencionados, reconocidos y protegidos en la Constitución Política de 1991, y
aquellos otros de rango fundamental que se determinen en el análisis que
realice el juez de tutela en cada caso concreto.
(...)
En los términos
hasta el momento expuestos, la Corte Constitucional unifica la jurisprudencia
relativa a la materia examinada”.(Cfr. Corte Constitucional. Sentencia SU-039
de 1998. M.P.: Dr. Hernando Herrera Vergara).
Es clara entonces la jurisprudencia en el
sentido de que las entidades que tienen a su cargo los servicios de medicina
prepagada no pueden aplicar preexistencias y exclusiones que no fueron
previamente consignadas en el respectivo contrato o en sus anexos, pues hacerlo
vulneraría el principio de la buena fe que debe regir las relaciones
contractuales.
3. El caso concreto. La parte débil en los contratos
de medicina prepagada
En el folio 4 del expediente se encuentra
el resultado de la escanografía de cráneo practicada a Clemencia García Durán,
que arrojó la siguiente conclusión:
"Los hallazgos
son compatibles con malformación arteriovenosa occipito-parietal izquierda; sin
embargo se recomiendan estudios complementarios”.
En el folio 5 se encuentra informe de la
angio resonancia del sistema arterial intracerebral con la siguiente
conclusión:
“Malformación
arteriovenosa de 18mm de diámetro occipital parasagital izquierda alimentada
por la arteria cerebral posterior y con drenaje al sistema venoso superficial”.
Mediante carta del 6 de octubre de 1999, la
Coordinadora de Servicios Médicos de Colsanitas comunicó a la señora García la
decisión de la entidad, en los siguientes términos:
“Acusamos recibo de
su carta fechada el pasado 2 de septiembre de 1998, relacionada con su
solicitud de cubrimiento de los exámenes denominados Angiografía Cerebral y
Embolización de Malformacion A-V” ordenados por el Dr. Laureano Chilleutt
Salcedo.
Al respecto le
informo que el Comité Médico celebrado el pasado 2 de octubre de 1998, ha
revisado su solicitud y no es posible dar respuesta favorable pues la patología
que usted presenta, “Malformación Arterio-Venosa”, es de origen congénito, por
lo que está excluída de la cobertura del Contrato de Medicina Prepagada, Plan
Integral.
En comunicación del 30 de agosto de 1999,
dirigida al Tribunal Superior, la empresa COLSANITAS manifestó:
“La mencionada
señora se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud
por intermedio de la Entidad Promotora de Salud Sanitas, por lo cual nos
permitimos señalar que doña Clemencia García Durán puede solicitar el
cubrimiento de la “angiografía cerebral y embolización de malformación
arteriovenosa” ante la mencionada Entidad Promotora de Salud, toda vez que el
procedimiento en cuestión se encuentra dentro de la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud, ya que en el mismo no aplica la exclusión de procedimientos
para corrección de patologías congénitas”.
La Sala rechaza la posición asumida por
COLSANITAS, entidad que, con su procedimiento, está vulnerando el derecho a la
salud y a una vida digna de la peticionaria, al tiempo que lesiona el principio
de la buena fe con que fue celebrado el contrato, pues en ese momento la
interesada adelantó los trámites que exigió COLSANITAS y no ocultó ni cambió
información sobre su estado de salud; máxime cuando, en concepto de los propios
médicos, se trata de un problema que bien puede incluso no manifestarse nunca,
tal como se consignó en el informe de la propia COLSANITAS, en el cual se lee:
“La frecuencia de
las malformaciones arteriovenosas es desconocida pues muchas pueden ser
asintomáticas durante toda la vida del paciente. Otras se manifiestan únicamente por crisis convulsivas
generalizadas o focales..” (Subrayado fuera de texto).
Además, no se realizó examen de ingreso
como expresamente lo reconoció la empresa demandada cuando dijo:
"Aclaramos que
con ocasión de la afiliación de la señora Clemencia García Durán a la Compañía
de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. no se solicitó su asistencia a examen
médico de ingreso, toda vez que por políticas internas de la Compañía,
únicamente se solicita la asistencia a dicho examen médico para aquellos
usuarios que al momento de la afiliación tengan una edad igual o superior a los
64 años, o cuando con base en la información suministrada en las respectivas
solicitudes de afiliación, el área médica de la Compañía así lo considere".
De allí resulta que la entidad, al adoptar
esa actitud, hizo creer a la afiliada que el contrato cobijaba todas las
posibles eventualidades en materia de salud, en cuanto, si no estimó necesario
el examen que sus políticas convirtieron en excepcional, partió del supuesto
del buen estado general de aquélla.
Por otro lado, ya ha dicho esta Corte que
las empresas de medicina prepagada no pueden pretender la evasión de las
responsabilidades contractuales que asumen, las que les son excepcionalmente
exigibles mediante tutela cuando afectan derechos fundamentales, pretendiendo
que el afiliado traslade al Plan Obligatorio de Salud las prestaciones
correspondientes, pues si aquél paga mucho más de lo que debería cotizar en el
POS, tiene pleno derecho a las contraprestaciones que espera de la compañía.
Téngase en cuenta, además, que el contrato
de la accionante con COLSANITAS se ha extendido por más de diez años y que
durante todo ese tiempo ha pagado sus cuotas, de lo que resulta que al
presentarse el siniestro que el contrato prevé -la hipótesis del padecimiento
que requiere atención- es apenas justo que se le responda.
Ahora bien, aunque las enfermedades
congénitas -designadas como tales en términos genéricos en el contrato-
normalmente no están cubiertas, y es razonable que se las excluya de cobertura,
el carácter congénito que no pudo ser determinado al contratar es un riesgo que
la entidad asume, por lo cual, si se detecta después -ignorado, como con mayor
razón lo es por el paciente-, el descubrimiento posterior no puede ser aplicado
retroactivamente en perjuicio de aquél, cuya buena fe se presume.
En estos contratos, a juicio de la Corte,
no existe un pleno equilibrio o igualdad entre las partes, por cuanto una es
normalmente más débil que la otra. La entidad de medicina prepagada ejerce una
actividad que se presume conoce y que es, de suyo, riesgosa, pero también debe
considerarse que en el cúmulo de relaciones jurídicas que establece hay muchos
casos en los cuales recibe las cuotas o primas durante largos períodos de
tiempo sin tener que asumir efectivamente las consecuencias económicas de
hipótesis calculadas y realizadas: ese es su negocio. Además, goza de personal
científico a su servicio y de elementos técnicos orientados justamente a establecer
con mayor certidumbre la situación clínica de quienes se acogen a su
protección.
En cambio, el afiliado -salvo casos
excepcionales que no podemos presumir- ignora por lo general los aspectos
científicos, técnicos y económicos que inciden en la relación contractual;
carece del apoyo científico y logístico que sí tiene la empresa, y busca
protección para su salud, en una situación de indefensión ante ella.
En caso de duda, entonces, debe resolverse
a favor de esa parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones
concretas pueda demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de
invertir los razonamientos jurídicos expuestos.
Así las cosas, la Sala considera que la
empresa COLSANITAS, al no haber establecido en forma previa y explícita las
preexistencias y las correspondientes exclusiones, mal puede sustraerse en este
momento de su obligación de asumir los costos del procedimiento que requiere la
afiliada Clemencia García, por lo que se revocará el fallo del Tribunal
Superior.
DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo del
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santa Fe de Bogotá, Sala Civil de
Decisión, proferido el 8 de septiembre de 1999, al resolver sobre la acción de
tutela formulada por Clemencia García Durán contra la empresa COLSANITAS.
Segundo.- ORDENAR a COLSANITAS que,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del
presente fallo, autorice los procedimientos de “angiografía cerebral y
embolización de malformación arteriovenosa” que requiere la señora Clemencia
García Durán, para que se practiquen, previo concepto del médico tratante y
bajo la responsabilidad profesional de éste.
Tercero.- El incumplimiento de lo aquí
dispuesto será sancionado de conformidad con lo previsto en el artículo 52 del
Decreto 2591 de 1991.
Cuarto.- Por Secretaría LÍBRESE la
comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ
CABALLERO                                             FABIO MORON DIAZ
Magistrado
Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General