T-063-11
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Sentencia T-063/011
(Bogotá DC, 4 de
febrero)
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD Y CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO-Jurisprudencia constitucional
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD-Suministro de
medicamentos, tratamientos y procedimientos excluidos del POS/DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD-Medicamentos de marca y medicamentos genéricos
Referencia:
expediente T 2.790.338
Accionante:
Surid Antonio Barbosa Vargas.
Accionado: Corporación de Servicios Médicos Internacionales
THEM & Cia Ltda. “Cosmitet Ltda.”
Tema:
Derechos
fundamentales invocados: Debido
proceso y salud en conexidad con la vida digna.
Conducta que causa la vulneración: Suspender el suministro oportuno del medicamento Amantix 100 mgs.
(Amantadina Sulfato – Tabletas) y en su defecto hacer entrega de Amantadina
Genérica capsulas, que le genera efectos secundarios, desmejorando de manera
significativa la salud y la calidad de vida del accionante.
Pretensión: Ordenar a la Corporación de Servicios Médicos
Internacionales THEM  & Cía. Ltda. “Cosmitet Ltda.” se reanude el
suministro oportuno de Amantix (Sulfato de Amantadina – Tabletas) en
reemplazo de la Amantadina Genérica cápsulas.
Fallos
de tutela objeto revisión: Sentencia
de 1ª. instancia del Juzgado Segundo Civil Municipal de Armenia, del
primero (1º) de julio de dos mil diez (2010) que no concedió la tutela de los
derechos al debido proceso y a la salud en conexidad con la vida. Sentencia
de 2ª. instancia del Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia, del
cuatro (4) de agosto de dos mil diez (2010) que revoco el numeral primero del
fallo del A quo y declaró improdecente el amparo tutelar promovido.
Magistrados
de la Sala Segunda de Revisión: Mauricio
González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
Magistrado Ponente: MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO.
I.
ANTECEDENTES
1.
Demanda de tutela[1]
1.1.
Fundamentos de la pretensión:
1.1.1. El accionante es
un hombre de 65[2]
años de edad que se encuentra afiliado al Fondo Nacional de Prestaciones
Sociales del magisterio, en calidad de cotizante y la prestación de los
servicios médicos – asistenciales le es realizada por la Corporación de
Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cia Ltda. “Cosmitet Ltda.” [3].
1.1.2.  Los médicos especialistas
neurólogos[4]
de Comedi, Semaq y actualmente Cosmitet Ltda. le diagnosticaron enfermedad de
Parkinson[5]
y le han recetado Amantix – Amantadina Sulfato – tabletas[6] el cual debe consumir
diariamente de forma vital y lo cual le genera una mejor calidad de vida,[7]  el cual le
ha sido entregado a través de las farmacias de apoyo con orden de la entidad[8].
1.1.3. En el mes de
marzo de 2010, el Dr. Rafael López Mogollón le receta Sulfato de Amantadina,
Amantix[9]
y según manifestación del accionante, el citado profesional le expresa que los medicamentos
que le formula son los que necesita para tener una mejor calidad de vida[10].
1.1.4.  A partir del 24
de abril de 2010, le fue cambiado el medicamento por Amantadina (genérico)
capsulas[11],
que le genera mareos, visión borrosa, irritaciones en la garganta y respiración
acelerada[12].
2.
Respuesta de la Corporación de Servicios Médicos
Internacionales THEM & Cia Ltda. “Cosmitet Ltda.[13]
El señor José Alain Jurado Hernández,
en su calidad de Auditor Médico de la Corporación de Servicios Médicos
Internacionales THEM & CIA Ltda. “Cosmitet Ltda.”, solicita no acceder a
las peticiones de la tutela instaurada por el señor Surid Antonio Vargas
Barbosa, por considerar que ya existe pronunciamiento judicial de tutela sobre
los mismos hechos y con las mismas pretensiones, las cuales resultaron
desfavorables al actor y porque no se ha realizado ninguna omisión de negación
de servicios o violación de derechos fundamentales.
Sustenta dicha petición en los
siguientes motivos:
2.1.1.  Que ya fue
proferido fallo de tutela por el Juzgado Sexto Civil Municipal  de control de
garantías de la ciudad de Armenia, como resultado de la acción de tutela que
por los mismos hechos  y circunstancias impetró el mismo actor, radicada bajo
el numero 63001-40-88-006-2010-00012-00 y con sentencia notificada mediante oficio
146 del 29 de marzo de 2010[14].
2.1.2.   El señor
Surid Antonio Vargas Barbosa se encuentra afiliado al Fondo de Prestaciones
Sociales del Magisterio, en calidad de titular cotizante e inscrito para la
prestación de servicios médico – asistenciales en el Departamento del Quindío,
a través de la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cia
Ltda. “Cosmitet Ltda.
2.1.3.  El señor
Surid Antonio Vargas Barbosa, ha sido tratado por la especialidad de neurología
clínica, por un diagnóstico de la enfermedad de Parkinson y tratado por el médico
tratante con AMANTADINA.
2.1.4.  Manifiesta
que el Decreto 2200 de 2005, determina que los medicamentos deben prescribirse
en nombre genérico, en el entendido de que desde el punto de vista comercial
existen diversas presentaciones que se basan en el mismo principio químico y
que un medicamento avalado por el invima cumple la totalidad de las normas
farmacoterapeuticas que lo hacen seguro para su uso.
2.1.5.  La
provisión de medicamentos bajo nombres comerciales y marcas determinadas
requieren argumentos de carácter científico, por lo que cuando el médico
tratante encuentra que existen razones de índole médica para hacer un cambio en
la prescripción, ello se debe basar en efectos médicos adjudicables al
producto.
2.1.6.  En el caso
particular del señor Surid Antonio Vargas Barbosa la AMANTADINA es el producto
que se debe entregar según el criterio que maneja la dispensación farmacéutica,
la cual no fue aceptada por el accionante, quien manifestó que debía
entregársele la marca comercial AMANTIX, pues era esa la que siempre le había
recetado su médico tratante por cuanto las demás presentaciones no le hacen el
mismo efecto y argumentando la existencia de concepto médico del Dr. Pablo
López.
2.1.7.   Verificada
la información en la historia Clínica del paciente, se constató que en el año
2009, el Dr. López no menciona el producto Amantix y que en 2007 se encontró la
formulación de Amantix sin ningún soporte que excluya la utilidad de otras
presentaciones del medicamento.
2.1.8.  Se consultó
al médico tratante la utilidad de otras presentaciones del medicamento,
obteniendo su aprobación, pero ante la negativa del paciente de recibir el medicamento,
se le ofreció asistir a una nueva valoración con otro neurólogo, para los días
12 o 19 de marzo de 2010, con el fin de verificar la utilidad exclusiva de la presentación
solicitada por el paciente, a la cual se negó[15].
2.1.9.   Que no se
ha encontrado de acuerdo a criterios médicos que la única presentación que le
sirve al paciente sea la que este solicita y que a su vez éste se ha negado a
aceptar valoraciones que conduzcan a ello, por lo que consideran que no existe
argumento de carácter científico que soporte el suministro de la presentación
comercial del medicamento.
3.
Decisión de tutela objeto
de revisión
3.1.
Primera instancia[16]:
Sentencia del Juzgado Segundo Civil Municipal de Armenia, del primero (1)
de julio de dos mil diez (2010)
No concedió la tutela
instaurada por considerar:
“[P]or contera, infiere el
juzgado, que no han sido conculcados los derechos fundamentales al debido
proceso y a la salud en conexidad con la vida invocados por el señor Surid
Antonio Vargas Barbosa, toda vez que el medicamento solicitado se encuentra
excluido del POS y una vez analizado el caso concreto, encuentra el juzgado que
no se reúnen los requisitos jurisprudenciales que han sido reiterados por la
Honorable Corte Constitucional para que el juez de tutela ordene la entrega a
la entidad COSMITET LTDA. de un medicamento no POS:”
(…)”[17]
3.2.
Segunda instancia[18]:
Sentencia del Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia, del cuatro (4)
de agosto de dos mil diez (2010)
Revocó el numeral primero del
fallo de primera instancia y en su lugar dispuso declarar improcedente el
trámite tutelar por los siguientes motivos:
“[E]n el presente caso la
controversia suscitada por el accionante puede ser desatada en la jurisdicción
ordinaria en sus especialidad laboral y de seguridad social, al tenor de los
dispuesto en el numeral 4 del articulo 2 del Código procesal del Trabajo y de la
Seguridad Social, norma que fuera modificada por el articulo 2 de la Ley 712,
pues ella hace referencia a la controversia entre afiliado y el sistema de
seguridad social en salud.
Así las cosas, hay que determinar
la improcedencia de la acción de tutela pues el procedimiento que debe llevarse
a cabo es idóneo y eficaz para la solución del conflicto, sin que en este caso
pueda analizarse la acción como mecanismo transitorio o atendiendo la calidad
de sujeto de especial protección del Estado del accionante, en virtud de
tratarse de una persona de la tercera edad, pues no puede el juez
constitucional ir en contra del criterio del médico especialista tratante.” [19]
II.
CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Esta
Sala es competente para revisar la providencia de tutela antes reseñada, con
base en la Constitución Política, artículos 86 y 241 numeral 9; en el Decreto
2591 de 1991, artículos 33 a 36; y en el auto del veintidós (22) de septiembre
de 2010 de la Sala de Selección de Tutela Número Nueve (9) de la Corte
Constitucional.
2.
Cosa Juzgada y temeridad en la acción de tutela
Manifiesta el representante de
la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cía. Ltda.
“Cosmitet Ltda. que sobre el asunto ya fue proferido fallo de tutela por el
Juzgado Sexto Civil Municipal con funciones de control de garantías, como
resultado de la acción de tutela que por los mismos hechos  y circunstancias
impetró el mismo actor, sentencia radicada bajo el número
63001-40-88-006-2010-00012-00 y notificada mediante oficio 146 del 29 de marzo
de 2010[20].
Teniendo en cuenta que el señor SURID ANTONIO BARBOSA
VARGAS, interpuso en los años 2009 y 2010, acciones de tutela contra la
Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cía. Ltda.
“Cosmitet Ltda., esta Corporación procederá a verificar si existe o no
temeridad en el ejercicio de la acción.
De acuerdo con lo dispuesto en el artículo 38 del
Decreto 2591 de 1991 cuando una persona o su representante presente una misma
acción de tutela ante varios jueces o tribunales, sin que exista un motivo
expresamente justificado, se rechazarán o resolverán desfavorablemente las
solicitudes.
En efecto, se considera temerario el ejercicio de la
acción cuando el peticionario acude en más de una oportunidad ante el aparato
judicial del Estado con el fin de exponer un mismo caso y con iguales
pretensiones, y, además, cuando la tutela se interpone sin motivo expresamente
justificado. En esos eventos la actuación es considerada como temeraria y su
consecuencia es el rechazo o la decisión desfavorable[21].
Lo anterior, con fundamento en los artículos  83 y 95
de la Carta Política, que establecen que las actuaciones de los particulares y
de las autoridades públicas deben ceñirse a los postulados de la buena fe y
que, dentro de los deberes de las personas, está el de respetar los derechos
ajenos y no abusar de los propios. En este orden de ideas, no le es dable a los
peticionarios abusar del ejercicio de la acción, pues -tal como ha señalado la
Corte- “el abuso desmedido e irracional del recurso judicial, para efectos
de obtener múltiples pronunciamientos a partir de un mismo caso, ocasiona un
perjuicio para toda la sociedad civil, porque de un 100% de la capacidad total
de la administración de justicia, un incremento en cualquier porcentaje,
derivado de la repetición de casos idénticos necesariamente implica una pérdida
directamente proporcional en la capacidad judicial del Estado para atender los
requerimientos del resto de la sociedad civil [22].
No obstante lo anterior, como lo ha manifestado esta
Corporación en jurisprudencia reiterada, es posible que, luego de presentada
una acción de tutela en donde se exponen unos hechos y derechos concretos, con
posterioridad pueda presentarse otra por el mismo solicitante y con base en
similares hechos y derechos, pero con la connotación de que han surgido
elementos nuevos o adicionales que varían sustancialmente la situación inicial.
En esos casos sí es procedente la acción y no podría ser catalogada como
temeraria.[23]
Con el fin de determinar la posible presencia o no de
temeridad, el juez constitucional deberá hacer un análisis detallado de los
hechos, las partes, las pretensiones de los procesos con el fin de establecer
la identidad o no de los mismos o la existencia de nuevos elementos fácticos
que permitan concluir si habrá de catalogarse como temeraria. Para declarar la
temeridad de la acción, deberá realizarse un estudio minucioso, con el fin de
llegar a la conclusión de que la actuación procesal de la respectiva parte
carece en absoluto de justificación, con el fin de propiciar situaciones
injustas.
Aplicación
al caso concreto
Primera
acción de tutela:
No.
630014 00300620090051400
Juzgado
de conocimiento: Juzgado Sexto Civil
Municipal.
Derechos
presuntamente vulnerados: Debido
proceso, salud en conexidad con la vida.
Hechos:
-Que
el accionante ha sido diagnosticado con Parkinson desde hace 15 años;
-Que
en los últimos 3 años le ha avanzado, por lo que desde noviembre de 2007 le han
sido recetado unos medicamentos que debe tomar en forma continua y de por vida;
-
Que mensualmente acude al médico general que le receta los medicamentos;
-
Que hasta el mes de mayo de 2009, la farmacia de Cosmitet le suministró los
medicamentos, algunos incompletos, pero los pendientes los entregaban en corto
plazo;
-
Que el 17 de mayo de 2009, los medicamentos formulados le fueron entregados,
con excepción del AMANTIX, que le fue entregado hasta el 17 de junio de 2009 en
una farmacia de apoyo, por orden del Coordinador médico de Cosmitet;
-
El 20 de agosto de 2009, la farmacia de Cosmitet le informó que el medicamento
AMANTIX no volvería a llegar;
-
El accionante solicitó al coordinador médico nuevamente la entrega a través de
farmacia de apoyo, a lo que éste manifestó que dicha solicitud  no era
aprobada.
Pretensiones:
Se ordene a Cosmitet Ltda. proceda a
entregar las 120 grageas de AMANTIX  que no fueron entregadas en la cita médica
de agosto de 2009.
Se
ordene a Cosmitet se autoricen los medicamentos prescritos en forma oportuna y
permanente.
Respuesta accionado: En
respuesta de la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM & CIA
Ltda. “Cosmitet Ltda., el Dr. Ricardo Arturo García Fonseca, Coordinador
Médico, manifestó: “[4]. Con relación a la provisión de AMANTIX, éste se le
ha entregado en forma rutinaria, excepto en los recientes meses en los cuales
hubo un atraso originado en una dificultad transitoria en su provisión, motivo
por el cual le fue autorizado por una vía alterna también de excepción. 5. En
la fecha se le ha autorizado la entrega del medicamento, anexo fotocopia de la
autorización, el cual seguirá siendo dispensado continuamente.”[24]
Decisión:
No conceder por carencia de objeto,
la tutela de los derechos a la salud y la seguridad social y a la dignidad
humana y la vida, interpuesta por el señor SURID ANTONIO BARBOSA VARGAS contra
COSMITET Ltda., en razón del compromiso efectuado por la accionada en la
respuesta a las pretensiones,  de seguir suministrando en forma oportuna, el
medicamento autorizado.
Segunda
acción de tutela
No.
Radicado: 6300140880062010 0001200
Juzgado
del conocimiento: Juzgado Sexto penal
Municipal
Derechos
presuntamente vulnerados: Debido
proceso, salud en conexidad con la vida.
Hechos:
-
Que los médicos neurólogos le han diagnosticado con enfermedad de Parkinson;
-
Que le han tratado su enfermedad con AMANTIX – Amantadina sulfato, y que este venía
siendo entregado por Cosmitet hasta el 16 de febrero de 2010;
-
Que en el 1 de marzo le fue nuevamente recetada dicha medicación y que Cosmitet
le ha negado el suministro.
Pretensiones: Se ordene a la Corporación de Servicios Médicos
Internacionales THEM  & CIA Ltda. “Cosmitet Ltda.” se ponga al día con las
dosis que ha negado con la no entrega por negligencia de las 200 tabletas de
AMANTIX  100 mg. – Amantadina sulfato, de la fórmula medica No. 579228 del 16
de febrero de 2010, quedando pendiente 80 más 120 tabletas, de la formula No.
234764 del 12 de marzo de 2010 las cuales no aparecen en la fórmula del médico
general porque el Director simplemente ordenó que no se formulara, siendo en
total 200 tabletas de AMANTIX 100 mg.- Amantadina sulfato, que debe la entidad
COSMITET Ltda.
Se
ordene a la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & CIA
Ltda. “Cosmitet Ltda. se le entreguen los medicamentos formulados por su médico
tratante  de manera oportuna, para evitar el deterioro de su estado de salud y
no se le condicionen a la realización de valoraciones en la ciudad de Cali –
Valle, por cuanto por la edad y la enfermedad requiere de reposo y
tranquilidad.
Respuesta Accionado:
- La Corporación de
Servicios Médicos Internacionales THEM & CIA Ltda. “Cosmitet Ltda.”,
manifestó que el médico tratante ha iniciado el tratamiento con AMANTADINA
genérico el cual se encuentra dentro del POS y que no hay evidencia científica
de que el único medicamento que le sirve al paciente es la presentación
solicitada por el mismo.
- Que como consecuencia de la
negativa del paciente de recibir el medicamento genérico, lo cito a valoración
por otro neurólogo para los días 12 y 19 de marzo de 2010.
Decisión: No tutelar el derecho a la salud en conexidad con la
vida, por considerar que el medicamento suministrado por la EPS se encuentra
dentro del POS y surte los mismos efectos que el medicamento Amantix.
Manifiesta
el accionante[25]
que contra dicha providencia no le fue posible interponer recurso, por
encontrarse hospitalizado.
Tercera
acción de tutela
No.
Radicado: 63001400300220103440
Juzgado
del conocimiento: Juzgado Segundo
Civil Municipal
Derechos
presuntamente vulnerados: Debido
proceso, salud en conexidad con la vida.
Hechos:
- Los médicos especialistas
neurólogos[26]
de Comedi, Semaq y actualmente Cosmitet Ltda. le diagnosticaron enfermedad de
Parkinson[27]
y le han recetado Amantix – Amantadina Sulfato – tabletas.[28]
- Los Neurólogos mencionados
le han formulado diversos medicamentos para tomar de manera simultánea con el
Amantix 100 mg. (Amantadina – Sulfato), el cual debe consumir diariamente de
forma vital y lo cual le genera una mejor calidad de vida.[29]
- Dicho medicamento le ha sido
entregado a través de las farmacias de apoyo con orden de la entidad.[30]
- Cosmitet representada por el
Dr. Ricardo Arturo García Fonseca, Coordinador Médico,  en respuesta al Juzgado
Sexto Civil Municipal, en el proceso de tutela  con radicación 2009-00514, de
fecha septiembre 3 de 2009, manifestó: “[4]. Con relación a la provisión de
AMANTIX, éste se le ha entregado en forma rutinaria, excepto en los recientes
meses en los cuales hubo un atraso originado en una dificultad transitoria en
su provisión, motivo por el cual le fue autorizado por una vía alterna también
de excepción. 5. En la fecha se le ha autorizado la entrega del medicamento,
anexo fotocopia de la autorización, el cual seguirá siendo dispensado
continuamente.”[31]
- En el mes de marzo de 2010,
el Dr. Rafael López Mogollón le receta Sulfato de Amantadina, Amantix[32] y según
manifestación del accionante, el citado profesional le manifiesta que los
medicamentos que le formula son los que necesita para tener una mejor calidad
de vida. [33]
- A partir del 24 de abril de
2010, le fue cambiado el medicamento por Amantadina (genérico) capsulas[34], que le
genera mareos, visión borrosa, irritaciones en la garganta y respiración
acelerada.[35]
Pretensiones: Ordenar a
la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cia Ltda.
“Cosmitet Ltda.” se reanude el suministro oportuno de Amantix (Sulfato de
Amantadina – Tabletas) en reemplazo de la Amantadina Genérica cápsulas.
Respuesta Accionado:
- Que ya fue proferido fallo
de tutela por el Juzgado Sexto Civil Municipal con funciones de control de
garantías, como resultado de la acción de tutela que por los mismos hechos  y
circunstancias impetró el mismo actor, sentencia radicada bajo el número
63001-40-88-006-2010-00012-00 y notificada mediante oficio 146 del 29 de marzo
de 2010.[36]
- El señor Surid Antonio
Vargas Barbosa se encuentra afiliado al Fondo de Prestaciones Sociales del
Magisterio, en calidad de titular cotizante e inscrito para la prestación de
servicios médico – asistenciales en el Departamento del Quindío, a través de la
Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cía. Ltda.
“Cosmitet Ltda.
- El señor Surid Antonio
Vargas Barbosa, ha sido tratado por la especialidad de neurología clínica, por
un diagnóstico de la enfermedad de Parkinson y tratado por el médico tratante
con AMANTADINA.
- Manifiesta que el Decreto
2200 de 2005, determina que los medicamentos deben prescribirse en nombre
genérico, en el entendido de que desde el punto de vista comercial existen
diversas presentaciones que se basan en el mismo principio químico y que un
medicamento avalado por el Invima cumple la totalidad de las normas fármaco-terapéuticas
que lo hacen seguro para su uso.
- La provisión de medicamentos
bajo nombres comerciales y marcas determinadas requieren argumentos de carácter
científico, por lo que cuando el médico tratante encuentra que existen razones
de índole médica para hacer un cambio en la prescripción, ello se debe basar en
efectos médicos adjudicables al producto.
- En el caso particular del
señor Surid Antonio Vargas Barbosa la AMANTADINA es el producto que se debe
entregar según el criterio que maneja la dispensación farmacéutica, la cual no
fue aceptada por el accionante, quien manifestó que debía entregársele la marca
comercial AMANTIX, pues era esa la que siempre le había recetado su médico
tratante por cuanto las demás presentaciones no le hacen el mismo efecto y
argumentando la existencia de concepto médico del Dr. Pablo López.
- Verificada la información en
la historia Clínica del paciente, se constató que en el año 2009, el Dr. López
no menciona el producto Amantix y que en 2007 se encontró la formulación de
Amantix sin ningún soporte que excluya la utilidad de otras presentaciones del
medicamento.
- Se consultó al médico
tratante la utilidad de otras presentaciones del medicamento, obteniendo su
aprobación, pero ante la negativa del paciente de recibir el medicamento, se le
ofreció asistir a una nueva valoración con otro neurólogo, para los días 12 o
19 de marzo de 2010, con el fin de verificar la utilidad exclusiva de la
presentación solicitada por el paciente, a la cual se negó. [37]
- Que no se ha encontrado de
acuerdo a criterios médicos que la única presentación que le sirve al paciente
sea la que este solicita y que a su vez éste se ha negado a aceptar
valoraciones que conduzcan a ello, por lo que consideran que no existe
argumento de carácter científico que soporte el suministro de la presentación
comercial del medicamento.
De
estudio de las tres tutelas presentadas por el señor SURID ANTONIO BARBOSA
VARGAS, podemos encontrar:
La
existencia de identidad de partes, por ser el accionado Corporación de
Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cia Ltda. “Cosmitet Ltda y el
accionante el señor Surid Antonio Barbosa Vargas.
Frente
a los hechos, en la primera tutela se trata del suministro completo de los
medicamentos formulados en el mes de agosto de 2009; en la segunda tutela,
solicita el suministro de la totalidad de los medicamentos prescritos en
formulas las 579228 del 16 de febrero de 2010 y 234764 del 12 de marzo de 2010
y en la tutela objeto de esta revisión, solicita se reanude la prescripción y
el suministro del medicamento Amantix, por habérsele cambiado para Amantadina
genérico.
En
lo que se refiere a las pretensiones, encontramos que en las dos primeras la
solicitud apunta de manera esencial a que la entidad accionada le suministre en
forma completa y oportuna la totalidad de los medicamentos prescritos por el
médico tratante, en tanto la pretensión en la tercera acción de tutela objeto
de revisión en el presente proceso, es que se reanude el suministro del
medicamento Amantix, en su versión de marca, al habérsele cambiado en el mes de
abril de 2010, a AMANTADINA genérica.
En
consecuencia, para la Sala si bien la controversia de las tres acciones de
tutela gira en torno al suministro del medicamento Amantix, el demandante no
incurrió en temeridad en el uso del mecanismo de protección de los derechos
fundamentales, ya que como se pudo observar, no hay identidad en los hechos ni
en las pretensiones de las tutelas presentadas, por lo que no se evidencia la
actuación de mala fe o la intención de burlar la justicia para que se dé un
actuar temerario.
Problema
jurídico
Corresponde a esta Sala
responder el siguiente interrogante ¿Se vulneraron los derechos al debido
proceso, a la salud, a la vida digna por parte de la Entidad Promotora de Salud
Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM  & CIA Ltda.
“Cosmitet Ltda.” al suspender el suministro oportuno del medicamento Amantix
100 mgs (Amantadina Sulfato – Tabletas) y en su defecto hacer entrega de
Amantadina Genérica cápsulas, que le genera efectos secundarios, desmejorando
de manera significativa la salud y la calidad de vida del accionante?
Para resolver los problemas jurídicos existentes en el
caso a revisión, la Sala Segunda de Revisión de esta Corporación reiterará las
reglas jurisprudenciales fijadas en torno a (i) El derecho fundamental a la
salud y la continuidad en la prestación del servicio, (ii) Determinar si en
este caso concreto se cumplen las condiciones establecidas por la
jurisprudencia constitucional en lo relacionado con los criterios que deben ser
tenidos en cuenta por las EPS, para la realización de modificaciones en la
prescripción de medicamentos de marca, por medicamentos genéricos; iii) para
finalmente aplicarlas al caso concreto.
Dado
que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, esta Sala de
Revisión reiterará lo dis­pues­to por la jurisprudencia sobre la materia.
1.1.1. Jurisprudencia
Constitucional sobre el derecho fundamental a la salud y la continuidad en la
prestación del servicio.
El artículo 48 de la Constitución Política, establece
el derecho a la seguridad social, entendido por una parte como un servicio
público de carácter obligatorio, que debe ser prestado bajo la dirección,
coordinación y control del el Estado, en sujeción a los principios de
eficiencia, solidaridad y universalidad, en los términos que establezca la Ley
y por otra, como un derecho irrenunciable que debe ser garantizado a la
totalidad de los habitantes, sin distinción alguna, entre los cuales está el
derecho al acceso a los servicios de salud.
La Constitución Política, en su artículo 49, establece
la salud, como parte del derecho a la seguridad social y que se constituye por
un lado, como un servicio público de carácter esencial y por otro, como un
derecho en cabeza de todas las personas, de carácter prestacional y
asistencial, para cuya realización práctica se requiere de desarrollo legal y
normativo.
Inicialmente para la Corte, el derecho a la atención
de salud no fue considerado un derecho fundamental autónomo, que pudiese ser
protegido a través de la acción de tutela; y tan solo podía serlo en la medida
que “se concretara en una garantía subjetiva”[38] , es
decir que se evidenciara la negativa de la atención definida en los Planes básicos
de salud, de los sistemas contributivo o subsidiado o por la vía de la conexidad,
en la que era viable su protección, en tanto su vulneración implicara poner
en peligro un derecho fundamental como la vida, la dignidad humana o la
integridad personal. [39]
Lo anterior, en virtud de que en el ordenamiento
jurídico colombiano se hacía la distinción entre derechos civiles y políticos,
entendidos como derechos fundamentales, por una parte, y derechos sociales,
económicos y culturales de contenido prestacional, por otra, para cuya
realización era necesaria una acción legislativa o administrativa. Frente a los
primeros, la protección a través del mecanismo de tutela operaba de manera
directa, mientras que frente a los segundos, era necesario que el peticionario
entrara a demostrar que la vulneración de ese derecho conllevaba a su vez, el
desconocimiento de un derecho fundamental[40].
Así las cosas, esta Corporación en su jurisprudencia y
más específicamente en la Sentencia T-016 del 22 de enero de 2007, consideró
“artificioso” tener que recurrir al criterio de conexidad para poder
amparar el derecho constitucional a la salud, para lo cual expuso:
“Hoy se
muestra artificioso predicar la exigencia de conexidad respecto de derechos
fundamentales los cuales tienen todos – unos más que otros - una connotación
prestacional innegable. Ese requerimiento debe entenderse en otros términos, es
decir, en tanto enlace estrecho entre un conjunto de circunstancias que se
presentan en el caso concreto y la necesidad de acudir a la acción de tutela en
cuanto vía para hacer efectivo el derecho fundamental. Así, a propósito del
derecho fundamental a la salud puede decirse que respecto de las prestaciones
excluidas de las categorías legales y reglamentarias únicamente podrá acudirse
al amparo por vía de acción de tutela en aquellos eventos en los cuales logre
demostrarse que la falta de reconocimiento del derecho fundamental a la salud
(i) significa a un mismo tiempo lesionar de manera seria y directa la dignidad
humana de la persona afectada con la vulneración del derecho; (ii) se pregona
de un sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) implica poner a la
persona afectada en una condición de indefensión por su falta de capacidad de
pago para hacer valer ese derecho”.[41]
En este mismo sentido, la Corte en la sentencia T –
760 de 2008, señaló:
“Así pues, la jurisprudencia
constitucional ha dejado de decir que tutela  el derecho a la salud “en
conexidad con el derecho a la vida y a la integridad personal” para pasar a
proteger el derecho “fundamental autónomo a la salud. Para la jurisprudencia
constitucional “(...) no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de
los planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías
amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la
salud.”[42]
Se dio una ampliación del campo de
protección del derecho a la salud y sin despojarlo de su carácter de servicio
público esencial y derecho prestacional, se le dio la connotación de derecho
fundamental. Por lo expuesto, la Corte señaló que cuando quiera que las
instancias políticas o administrativas competentes sean omisivas o renuentes en
implementar las medidas necesarias para orientar la realización de estos
derechos en la práctica, el juez a través de la vía de tutela puede disponer su
efectividad, dada su fundamentalidad, más aún cuando las autoridades desconocen
la relación existente entre la posibilidad de llevar una vida digna y la falta
de protección de los derechos fundamentales[43].
Ahora bien, la Ley 100 de 1993, en su artículo 153,
numeral 9º. en aplicación de los artículos 48 y 49 de la constitución, antes
anotados, contempló como uno de los principios rectores del Sistema General de
Seguridad Social en Salud la calidad y estableció que “El Sistema
establecerá mecanismos de control a los servicios para garantizar a los
usuarios la calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada,
integral, continua, y de acuerdo con estándares aceptados en
procedimientos y prácticas profesional. De acuerdo con la reglamentación que
expida el Gobierno, las instituciones prestadoras deberán estar acreditadas
ante las entidades de vigilancia.”
2.
Suministro de medicamentos, tratamientos y procedimientos
excluidos del manual de Medicamentos del POS. - Medicamentos de marca y medicamentos
genéricos.-  Reiteración de Jurisprudencia.
En reiteradas oportunidades esta
Corporación ha señalado cuáles son los requisitos que deben estar presentes
para ordenar el suministro de medicamentos o procedimientos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud, en aras de proteger el derecho a la salud.
Según la jurisprudencia
constitucional, las entidades promotoras de salud (E.P.S.) tienen la obligación
de suministrar a sus afiliados medicamentos no contemplados en el Manual de Medicamentos
del Plan Obligatorio de Salud cuando: a) la falta de medicamentos
excluidos amenaza los derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la
integridad física; b) el medicamento no puede ser sustituido por otro de los
contemplados en el plan obligatorio de salud o que pudiendo serlo, el sustituto
no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; c) el paciente
no puede sufragar el costo de lo requerido d) que el medicamento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado el
paciente que demanda el servicio[44].
Adicionalmente, como lo ha establecido en reiterada
jurisprudencia esta Corporación, la determinación de si el procedimiento o medicamento
se encuentra dentro del Plan de Beneficios, ha planteado siempre la inquietud
frente a la prescripción por el médico tratante de medicamentos de marca no
incluidos dentro del POS, en tanto que el mismo medicamento bajo su
denominación genérica si se encuentra dentro del mismo.
Sobre el particular, es pertinente reiterar que de
acuerdo con la regulación vigente del sistema general de seguridad social en
salud, como regla general debe utilizarse la denominación genérica en la
prescripción de los medicamentos por parte del médico tratante, no obstante la
entidad aseguradora está en capacidad de entregarlos en cualquier presentación,
siempre y cuando se conserven los criterios de calidad, seguridad, eficacia y
comodidad para el paciente. Lo anterior, de conformidad con lo establecido en
el Acuerdo 228 de 2002, artículos 3º. y 4º. que determinan:
“ARTICULO 3º.- Para efectos del presente Acuerdo se
adoptan las siguientes definiciones:
DENOMINACION COMUN
INTERNACIONAL PARA LAS SUSTANCIAS
FARMACEUTICAS, DCI. Nombre
recomendado por la OMS para cada medicamento. La finalidad de la Denominación Común
Internacional es conseguir una buena identificación de cada fármaco en el ámbito
internacional.
FORMA FARMACEUTICA. Sinónimo
de forma de dosificación. Forma física que
caracteriza al producto farmacéutico
terminado, a saber, tabletas, cápsulas, jarabes, supositorios, soluciones inyectables, sistema
transdérmico, etc.
MEDICAMENTO ESENCIAL. Se
entiende por medicamento esencial aquel que
reúne características de ser el más costo
efectivo en el tratamiento de una enfermedad, en razón de su eficacia y seguridad
farmacológica, por dar una respuesta más favorable a los problemas de mayor
relevancia en el perfil de morbimortalidad de una comunidad y porque su costo se
ajusta a las condiciones de la economía del país.
MEDICAMENTO ESENCIAL
ALTERNATIVO. Se entiende por medicamento esencial alternativo aquel cuyo uso estará sujeto a
condiciones de hipersensibilidad del paciente, de resistencia a un medicamento
esencial o cuando por razones sanitarias, de riesgo o conveniencia para
la salud pública el Ministerio de Salud así lo defina.
MEDICAMENTO GENERICO. Se
entiende por medicamento genérico aquel que
utiliza la denominación común
internacional para su prescripción y expendio.
PRINCIPIO ACTIVO. Compuesto o
mezcla de compuestos que tiene una acción
farmacológica.
ARTICULO 4º.- La utilización
de las Denominaciones Comunes Internacionales (nombres genéricos) en la
prescripción de medicamentos será de carácter obligatorio. Los medicamentos a
dispensar deben corresponder al principio activo, forma farmacéutica y
concentración prescritos, independientemente de su forma de
comercialización (genérico o de marca), siempre y cuando se conserven los criterios de
calidad, seguridad, eficacia y comodidad para
el paciente.”
Excepcionalmente esta Corporación ha
contemplado, la procedencia de la acción de tutela en cuanto al suministro de medicamentos
bajo su denominación comercial y no bajo su denominación genérica[45] ocupándose
de manera especial de lo relacionado con los criterios que deben tener en
cuenta los médicos tratantes cuando, excepcionalmente, ordenan un medicamento
en su denominación de marca y los criterios que debe tener en cuenta el CTC
para autorizar o negar su suministro.
En este sentido,  frente a la determinación de la
necesidad del medicamento comercial respecto del genérico, así como el
reemplazo en el suministro del medicamento de marca por uno genérico, la
jurisprudencia ha fijado las siguientes subreglas:
“(i) la determinación de la
calidad, la seguridad, la eficacia y comodidad para el paciente en relación con
un medicamento corresponde al médico tratante (y eventualmente al comité
técnico científico), con base en su experticio y el conocimiento clínico del
paciente.
(ii) prevalece la decisión del
médico tratante de ordenar un medicamento comercial con base en los criterios
señalados (experticio y el conocimiento clínico del paciente), salvo que el
Comité Técnico Científico, basado en dictámenes médicos de especialistas en el
campo en cuestión, y en un conocimiento completo y suficiente del caso
específico bajo discusión, considere que el medicamento genérico tiene la misma
eficacia.
(iii) una EPS, en el régimen
contributivo o subsidiado, puede reemplazar un medicamento comercial a un
paciente con su versión genérica siempre y cuando se conserven los criterios de
(i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para el paciente.
La decisión debe fundarse siempre en (i) la opinión científica de expertos en
la respectiva especialidad y (ii) la historia clínica del paciente, esto es,
los efectos que concretamente tendría el tratamiento o el medicamento en el
paciente”.[46]
Así
pues, se hace evidente que es el criterio médico el que tiene la virtualidad de
conducir a la autorización de un medicamento de denominación de marca pues,
incluso el concepto del Comité Técnico Científico estaría sujeto a la
valoración previa y concienzuda de especialistas en el campo pertinente,
siempre bajo los criterios trazados en el Acuerdo 228 de 2002, a saber: la calidad, la seguridad, la eficiencia y la comodidad del paciente respecto del
medicamento prescrito y sus efectos. Esta Corporación en la sentencia T-1175 de
2008, con base en tales previsiones hizo una apreciación probatoria centrada en
el concepto del médico tratante que terminó en la desaprobación del medicamento
de marca solicitado pues se evidenció que en ese evento: “(i) (…) no
exist[ía] ningún fundamento científico- médico, para ordenar por vía de tutela
y de manera excepcional a la EPS que entreg[ara] el medicamento en su
presentación comercial; (ii) la prescripción y valoración del médico no dej[ó]
ninguna duda: no exist[ían] pruebas científicas de que la LAMIDUVINA en su
presentación genérica, act[uara] de diferente manera a la LAMIDUVINA en la
oferta comercial; (iii) por otra parte, la accionante ha[bía] tolerado los
medicamentos que se le ha[bían] recomendado en presentación genérica incluyendo
la LAMIDUVINA.”
Igualmente la Sentencia T-388 de 2003, dijo: “(…) sea del caso precisar que la A.R.S. accionada,
fundamenta su negativa de otorgar el medicamento comercial en las regulaciones
que sobre medicamentos ha hecho el Acuerdo 228 de 2002.http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2005/T-393-05.htm
- _ftn3  De una lectura atenta del artículo cuarto del
acuerdo mencionado se entiende ciertamente que en toda prescripción de
medicamentos deberá utilizarse la denominación genérica; sin embargo, la A.R.S.
está facultada para otorgar el medicamento en cualquier presentación (genérica
o comercial) siempre que se cumplan los cuatro criterios fijados por el propio
Acuerdo 228 del CNSSS: (i) calidad,  (ii) seguridad, (iii)
eficacia y (iv) comodidad para el paciente. Criterios éstos que
obviamente son de competencia del médico tratante (o dado el caso del
Comité Técnico Científico de la ARS) quien de acuerdo a su experticio y al
conocimiento clínico del paciente, puede determinar la eficacia del medicamento
para el control de la patología que trate, y la calidad, seguridad y comodidad
de un medicamento en la vida del enfermo.” (Subrayas fuera de texto)
En sí, el dictamen del médico tratante resulta ser el
medio probatorio con la aptitud preferente cuando surge un interrogante sobre
la calidad, seguridad, eficiencia y comodidad de un medicamento, criterios
determinantes para la autorización de un fármaco en su denominación comercial
frente a uno de denominación genérica. Todo lo anterior, como se anotó, está
igualmente supeditado a que se den los requisitos para la autorización de una
prestación excluida del respectivo plan de beneficios, cuando sea el caso.
2.1.1. Aplicación
al caso concreto.
Con
fundamento en la jurisprudencia de esta corporación antes reseñada, podemos
concluir que en términos generales la prescripción de los medicamentos debe
hacerse con su denominación esencial o genérica;  sin embargo, la entidad
aseguradora estará en capacidad de entregar los medicamentos  en cualquier
presentación, siempre que se mantengan los criterios de calidad, seguridad y
eficacia.
Ahora
bien frente a los criterios que deben tener en cuenta los médicos tratantes
cuando, excepcionalmente, ordenan un medicamento en su denominación de marca y
los criterios que debe tener en cuenta el CTC para autorizar o negar su
suministro, esta Corporación ha establecido ciertas pautas que indican que: i)
prevalece el criterio del médico tratante en razón de su experticia y el
conocimiento clínico del paciente, ii) salvo que el Comité Técnico Científico,
basado en dictámenes médicos de especialistas en el campo en cuestión, y en un
conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo discusión,
considere que el medicamento genérico tiene la misma eficacia y iii) una EPS,
en el régimen contributivo o subsidiado, puede reemplazar un medicamento comercial
a un paciente con su versión genérica, siempre y cuando se conserven los
criterios de (i) calidad, (ii) seguridad, (iii) eficacia y (iv) comodidad para
el paciente y que la decisión se funde en la opinión científica de expertos en
la respectiva especialidad, en  la historia clínica del paciente y en los
efectos que concretamente tendría  su cambio en el su salud.
Por lo
expuesto, procederá esta Corporación a analizar si dichas condiciones de
cumplieron en el caso subexamine, o si por el contrario fueron omitidas. Del
estudio realizado a los documentos obrantes en el expediente, se comprueba lo
siguiente:
Que el señor Surid Antonio
Vargas Barbosa es un hombre de 65[47]
años de edad que se encuentra afiliado al Fondo Nacional de Prestaciones
Sociales del magisterio, en calidad de cotizante y la prestación de los
servicios médicos – asistenciales le es realizada por la Corporación de
Servicios Médicos Internacionales THEM  & Cía. Ltda. “Cosmitet Ltda. [48]
Que fue diagnosticado con
enfermedad de Parkinson[49]
desde el año de 1994 y le han formulado diversos medicamentos para ser tomados
de manera simultánea con el Amantix  100 mgs. (Amantadina Sulfato) tabletas [50] el cual le
fue prescrito por su médico tratante y suministrado por la Corporación de
Servicios Médicos Internacionales THEM & CIA Ltda. “Cosmitet Ltda., en su
presentación comercial, hasta marzo de 2010, según consta en los documentos que
obran al expediente, a través de las farmacias de Cosmitet y posteriormente a
través de las farmacias de apoyo.[51]
Que a partir del 24 de abril
de 2010, en las prescripciones efectuadas por el médico tratante éste le fue
cambiado de su versión comercial de Amantix – sulfato de amantadina - por
Amantadina (genérico) capsulas[52],
que según manifestación del accionante, le genera mareos, visión borrosa, irritaciones
en la garganta y respiración acelerada.[53]
El
médico tratante en respuesta a la acción de tutela instaurada manifestó:
1. Actualmente actúo como médico
adscrito a Cosmitet Ltda.
2 Actualmente soy el médico
tratante del área de neurología Clínica del señor SURID ANTONIO BARBOSA VARGAS,
a quien he atendido en consulta médica en los meses de octubre del 2009, marzo,
abril y mayo de 2010.
3. En señor BARBOSA VARGAS
presenta cuadro de enfermedad de Parkinson, en tratamiento con
LDopa/Carbidopa/Entapacone, Pramipexol y Amantadina; la AMANTADINA como
principio activo farmacológico es coadyuvante en el manejo de la enfermedad de
parkinson, y este medicamento, como todos los antiparkinsonianos, tiene como
efectos colaterales posibles emesis, alteraciones mentales tipo confusión (por
efecto anticolinergicos), glaucoma, mareos, enturbiamiento visual y retención
urinaria; estos efectos son posibles con cualquiera de las presentaciones
comerciales y genéricas de la Amantadina, pero también con los demás
antiparkinsonianos que consume el señor BARBOSA VARGAS, sin poderse atribuir exclusivamente
a uno solo de ellos.
4. Los efectos del AMANTIX son
los mismos que la AMANTADINA – puesto que esta es el principio activo de aquel-
por ejemplo como lo descrito en los textos de farmacología de producir efectos
secundarios nauseas, excepcionalmente excitación motora o psíquica, o retención
urinaria, y como lo describe la información del AMANTIX “…incluso en casos de
uso correcto, este fármaco puede modificar la capacidad de reacción…”
5. Uno de los medicamentos
utilizados en la Enfermedad de Parkinson es la AMANTADINA, pero es importante
resaltar que en pacientes crónicos es necesaria la concurrencia de varios de
ellos, como los que utiliza el señor BARBOSA VARGAS, si bien desde el punto de
vista médico o medida que se cronifica la enfermedad y el tratamiento, la
efectividad de este disminuye.”
Que
según manifestación del accionado, en razón de la negativa del paciente de
recibir el medicamento en su presentación genérica, la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM & CIA
Ltda. “Cosmitet Ltda.  lo citó a una valoración con otro neurólogo clínico,
para los días 12 o 19 de marzo de 2010, “con el fin de validar la no
utilidad de esas otras presentaciones y si únicamente la de la presentación
solicitada por el paciente a la que también se negó.” [54]
(sic)
De
lo anterior y de la documentación aportada al expediente sub examine, se pudo
constatar que el procedimiento seguido por la Corporación de Servicios Médicos
Internacionales THEM & CIA Ltda. “Cosmitet Ltda., para el cambio de la
prescripción y del suministro del medicamento Amantix en su denominación
comercial por Amantadina en su presentación genérica, realizada en la fórmula
del 24 de abril de 2010, contaba con la aprobación del médico tratante quien la
prescribió y cuyo concepto prevalece en estos casos. No obstante la  Corporación
de Servicios Médicos Internacionales THEM & Cía. Ltda. , en aras de
proteger los derechos del paciente, le ofreció la práctica de una valoración con
otro neurólogo, con el fin de establecer  los efectos que dicho cambio tendría
en la salud y tratamiento del paciente, a la cual el accionado, señor Surid
Antonio Barbosa Vargas se negó a asistir.
3.
Razón de la decisión.
Encuentra la
Sala que la Corporación de Servicios Médicos Internacionales THEM & Cía.
Ltda. “Cosmitet Ltda., no vulneró los derechos a la salud, la vida digna y el
debido proceso del accionante, al haber cambiado el suministro del medicamento de
marca por su presentación genérica, toda vez que se fundó en las
recomendaciones y prescripciones de su médico tratante, ofreciéndole incluso al
señor Surid Antonio Barbosa Vargas  la valoración por otro neurólogo clínico, a
la cual se negó el paciente. Por lo expuesto, la Sala revocará el fallo de
segunda instancia, del Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia,
Risaralda, del día cuatro (4) de agosto de dos mil diez (2010) que revocó el
fallo de 1ª. instancia y declaró improcedente el amparo tutelar promovido y en
su lugar negará el amparo.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la
Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el
fallo proferido por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Armenia,
Risaralda, del día cuatro (4) de agosto de dos mil diez (2010), dentro de la
acción instaurada por la señor SURID ANTONIO BARBOSA VARGAS, contra la Corporación
de Servicios Médicos Internacionales THEM & CIA Ltda. “Cosmitet Ltda. que
revocó el fallo de primera instancia y en su lugar NEGAR el amparo de
los derechos al debido proceso, a la salud y a la vida digna invocados por el
accionante, por los motivos expuestos en la parte motiva de esta providencia.
Segundo.
- LIBRENSE por la Secretaría General
de esta Corporación las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991 para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MAURICIO GONZALEZ CUERVO
Magistrado
JUAN CARLOS HENAO PEREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
La demanda fue interpuesta el 18 de junio
de 2010, ver folios 1 a 33 del cuaderno 1.
[2] Copia de la Cedula de ciudadanía, folio 2 del cuaderno
1.
[3]  Copia del carné de afiliación, ver folio 2 del
cuaderno 1.
[4] Dres. Carlos Eduardo Peláez Nieto, Carlos Jaime Acosta
Escobar, John J. Abello, Juan Carlos Oviedo Cañón, Guido Iván Ujueta Diago,
Oscar Carvajal Mejía y Rafael López Mogollón.
[5] Afirmación realizada por la accionante, a folio 29 del
cuaderno 1
[6] Copias formulas, historia clínica y documentos. Ver
folios 3 a 28 del cuaderno 1.
[7] Afirmación realizada por la accionante, a folio 29 del
cuaderno 1 y fórmulas a folios 8 a 28 del cuaderno1.
[8] Afirmación realizada por el accionante a folio 30 del
cuaderno1.
[9] Formula a folio 5 del cuaderno 1.
[10] Folio 31 del cuaderno 1.
[11] Formulas 249518 y 23818, a folios 6 y 7 del cuaderno 1.
[12] Afirmación realizada por la accionante, a folio 31 del
cuaderno 1 y formulas médicas a folios 6 y 7 del cuaderno 1.
[13] Ver folios del 47 a 49 del cuaderno 1.
[14] Afirmación
del demandado a folio 47 del cuaderno 1.
[15] Afirmación del demandado a folio 48 del cuaderno 1.
[16] Ver folios 74 al 84 del cuaderno 1.
[17] Ver folio 83 del cuaderno 1
[18] Ver folios 3 a 8 del cuaderno 2.
[19] Folio 7 del cuaderno 2
[20] Afirmación
del demandado a folio 47 del cuaderno 1.
[21] T.
1034 de 2005.
[22] ibídem
[23] ibídem
[24] Folio 3 del cuaderno 1.
[25] Folio
91 del cuaderno 1.
[26] Dres. Carlos Eduardo Peláez Nieto, Carlos Jaime Acosta
Escobar, John J. Abello, Juan Carlos Oviedo Cañón, Guido Iván Ujueta Diago,
Oscar Carvajal Mejía y Rafael López Mogollón.
[27] Afirmación realizada por la accionante, a folio 29 del
cuaderno 1
[28] Copias formulas, historia clínica y documentos. Ver
folios 3 a 28 del cuaderno 1.
[29] Afirmación realizada por la accionante, a folio 29 del
cuaderno 1 y fórmulas a folios 8 a 28 del cuaderno1.
[30] Afirmación realizada por el accionante a folio 30 del
cuaderno1.
[31] Folio 3 del cuaderno 1.
[32] Formula a folio 5 del cuaderno 1.
[33] Folio 31 del cuaderno 1.
[34] Formulas 249518 y 23818, a folios 6 y 7 del cuaderno 1.
[35] Afirmación realizada por la accionante, a folio 31 del
cuaderno 1 y formulas medicas a folios 6 y 7 del cuaderno 1.
[36] Afirmación
del demandado a folio 47 del cuaderno 1.
[37] Afirmación del demandado a folio 48 del cuaderno 1.
[38] Corte Constitucional. Sentencia T-859 de 2003.
[39] Corte Constitucional. Sentencias T-406 de 1992 y T-571
de 1992, T-392 de 2009.
[40]T-016 de 2007, T 329 de 2009,
T880 de 2009.
[41] M.P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[42] Corte Constitucional. Sentencia T-760 de 2008.
[43] Cfr. Corte Constitucional Sentencia T-523 de 2007.
[44] Ver, entre la abundante jurisprudencia de la
corporación acerca del tema, a manera de ejemplo,  las sentencias T-065/04,
T-190/04, T-202/04, T-221/04, T-239/04, T-253/04, T-268/04, T-271/04, T-326/04,
T- 341/04, T-342/04, T-343/04, T367/04.
[45]
Ver las sentencias T-806 de 2003, T-378 y T-1123 de 2005.
[46] Sentencia T- 689 de 2010. Ver además sentencias T-1083 de 2003, T-1175 de
2008.
[47] Copia de la Cedula de ciudadanía, folio 2 del cuaderno
1.
[48]  Copia del carné de afiliación, ver folio 2 del
cuaderno 1.
[49] Afirmación realizada por la accionante, a folio 29 del
cuaderno 1
[50] Copias formulas, historia clínica y documentos. Ver
folios 3 a 28 del cuaderno 1.
[51] Afirmación realizada por el accionante a folio 30 del
cuaderno1. Formulas a folios 12 a 28 del cuaderno 1.
[52] Formulas 249518 y 23818, a folios 6 y 7 del cuaderno 1.
[53] Afirmación realizada por la accionante, a folio 31 del
cuaderno 1 y formulas médicas a folios 6 y 7 del cuaderno 1.
[54] Afirmación
del accionado a folio 48 del cuaderno 1.