T-512-98
Sentencia T-512/98
Sentencia
T-512/98
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Excepción
a cobertura no puede plantearse de manera general
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Necesidad
de especificar malformaciones o anomalías congénitas
Referencia: Expediente
T-166820.
Peticionario:
Enrique Velosa Perdomo.
Magistrado Ponente:
Dr. VLADIMIRO
NARANJO MESA.
Santafé de Bogotá
D.C., veintiuno (21) de septiembre de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Vladimiro
Naranjo Mesa -Presidente de la Sala-, Alfredo Beltrán Sierra y Antonio Barrera
Carbonell, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, previo
estudio del Magistrado Ponente, resuelve sobre el proceso de tutela instaurado
por el ciudadano Enrique Velosa Perdomo contra Salud Colpatria S.A.,
Medicina Prepagada.
I. ANTECEDENTES.
1. Hechos.
El demandante actúa
en nombre y representación de su menor hijo Daniel Felipe Velosa García,
de 3 años de edad. Manifiesta que celebró con la entidad demandada un contrato
de medicina prepagada, en cuya ejecución el menor ha recibido atención médica,
de acuerdo con las prestaciones pactadas entre los contratantes.
Señala que a su hijo
le fueron detectadas dos hernias inguinales por el doctor Efraín Bonilla
Arciniegas, adscrito a Salud Colpatria S.A., especialista que recomendó con
carácter urgente, dice el peticionario, la práctica de una intervención
quirúrgica, pues al ser dos hernias y no una, como inicialmente había
diagnosticado otro médico de la entidad demandada, “aumentaba el riesgo de
estrangulamiento y por lo tanto el peligro”, de manera que “estaría en
alto riesgo la vida de mi menor hijo”.
En consecuencia, el
demandante solicitó a Salud Colpatria que  programara y practicara la cirugía
mencionada en precedencia, a lo cual dicha entidad se negó rotundamente por
considerar que se trataba de una enfermedad congénita, expresamente excluida de
la cobertura del contrato, de conformidad con la cláusula 5.1.
2. Pretensiones.
Por considerar, “sin
lugar a equívocos”, que la demandada amenaza en forma grave los derechos
constitucionales fundamentales a la vida y a la salud de su hijo, el actor
solicita “se le ordene que practique la cirugía en consideración y todo el
tratamiento que los galenos ordenen”.
II. EL FALLO EN
REVISION.
El 6 de mayo de
1998, la Sala Civil de Tribunal Superior de Santafé de Bogotá D.C. negó el
amparo solicitado, en consideración a que la entidad demandada no puede asumir
una carga que jamás adquirió según el contrato de medicina prepagada celebrado
con el actor, en cuya cláusula 5.1 expresamente se excluyó de la cobertura “toda
enfermedad o malformación congénita o preexistente a la fecha de inclusión del
beneficiario a este contrato, declaradas o no…”, teniendo en cuenta que, de
acuerdo con el informe médico emitido para la autorización de procedimientos, “la
hernia inguinal que padece el menor es de origen congénito”.
Además, dijo el a
quo, el presente es un conflicto de carácter ordinario porque, en últimas,
se trata de determinar qué ampara y qué no ampara un contrato de medicina
prepagada, razón por la cual es una discusión que debe ventilarse ante la
jurisdicción ordinaria y no procede su solución por vía de tutela.
III. CONSIDERACIONES
DE LA CORTE.
1. La
competencia.
Esta Sala de
Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar la decisión
reseñada, de conformidad con los artículos 86 y 241-9° de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991.
2. El asunto.
Reiterar la
jurisprudencia de esta Corporación en relación con los servicios que deben
prestar las compañías de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos
celebrados para el efecto y, específicamente, en cuanto atañe a la manera de
estipular las exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones.
3. La relación
entre la compañía de medicina prepagada y los usuarios.
En decisión
anterior, la Sala Octava de Revisión de esta Corporación determinó, reiterando
una vez más los criterios establecidos por la jurisprudencia constitucional
sobre la materia, lo siguiente:
“Sin lugar a
dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio
público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos
particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son
aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos,
especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo
atendiendo a los postulados de la buena fe[1].
Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero
en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias[2].
Las condiciones
de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto
contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica,
es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a
contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con
dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues
cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud,
antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no
asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen
médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al
usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser
objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la
medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la
compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución
del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se
traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y,
sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más
si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los
usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas
quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen
la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad
es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la
ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende,
explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de
las exclusiones.
En conclusión,
las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura
de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas
las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por
tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de
la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [3].
4. El caso
concreto.
Al presente caso son
exactamente aplicables las consideraciones del fallo transcrito, pues se
presentan los dos elementos que en aquella oportunidad permitieron a la Corte
conceder la acción de tutela que llegó a su conocimiento: Primero, como en ese
caso sucedió con Salud Colmena S.A. Medicina Prepagada, Salud Colpatria en esta
oportunidad pactó con el demandante de manera genérica la exclusión de todas
las enfermedades y malformaciones congénitas y preexistentes; y segundo, la
falta de atención por parte de la compañía de medicina prepagada, pone en
peligro la vida de la persona en favor de quien se inició la acción de tutela.
Veamos por qué.
Efectivamente, a
folios 39 y 40 del expediente obra una copia simple del contrato “tipo” que
utiliza Salud Colpatria S.A., Medicina Prepagada, para establecer la relación
jurídica con sus usuarios, por medio del cual se comprometió a la prestación de
los servicios de asistencia médica, ambulatoria, quirúrgica y hospitalaria del
demandante y sus beneficiarios, dentro de los cuales se encuentra el menor
Daniel Felipe Velosa García. El contrato no incluye ningún anexo que de manera
concreta excluya las enfermedades o malformaciones congénitas y preexistentes.
Dice así en la
cláusula correspondiente:
“Cláusula
quinta: Exclusiones. Quedan excluidos de este contrato los tratamientos de
las afecciones que tengan origen o estén relacionados con los siguientes
eventos:
5.1 Toda
enfermedad o malformación congénita o preexistencia a la fecha de inclusión del
beneficiario a este contrato, declaradas o no, lo mismo que las causas,
secuelas y recidivas de tratamientos quirúrgicos, ortopédicos y hospitalarios
efectuados con anterioridad a dicha fecha”.
En parte alguna los
contratantes excluyeron clara, expresa y taxativamente las dos hernias
inguinales que actualmente padece Daniel Felipe, considerándolas como
malformaciones o enfermedades congénitas o preexistentes, a partir del riguroso
examen médico previo a la celebración del contrato que en estos caso se exige. Por
consiguiente, su cirugía y tratamiento están cubiertos por el contrato de
medicina prepagada.
En segundo lugar,
Salud Colpatria S.A., Medicina Prepagada, se ha negado a practicar la cirugía
que el especialista a cargo del padecimiento del menor recomendó, con lo cual,
sin lugar a dudas, ha puesto en peligro su vida, pues fue el mismo médico quien
informó al peticionario de la urgencia del procedimiento quirúrgico, dado el
riesgo al que estaba sometido el menor por la posibilidad de estrangulamiento de
las hernias que padece.
Unidos los elementos
anteriores, o sea, cobertura de las hernias inguinales por falta de exclusión
adecuada del contrato de medicina prepagada y falta de atención por parte de
Salud Colpatria, que pone en riesgo de muerte al beneficiario, es clara la
procedencia de la acción de tutela para proteger el derecho constitucional
fundamental por antonomasia del menor, la vida, sin que sea razonable esperar a
que la controversia sobre el alcance del contrato sea dirimida por el juez
ordinario, como se insinuó en primera instancia, pues ello sería someter al
menor, innecesariamente, a la posibilidad de que sufra un perjuicio
irremediable, ya que el proceso ordinario que debería promover el demandante
para que el juez ordinario determine el alcance del contrato celebrado entre
las partes, resulta ineficaz frente a la inmediatez con la cual se requiere la
práctica de la cirugía solicitada.
IV. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR
la providencia dictada por la Sala de Decisión Civil del Tribunal Superior de
Santafé de Bogotá D.C., el 6 de mayo de 1998, que denegó la acción de tutela
iniciada por Enrique Velosa Perdomo en contra de Salud Colpatria
S.A., Medicina Prepagada.
Segundo. TUTELAR el
derecho constitucional fundamental a la vida del menor Daniel Felipe Velosa
García. En consecuencia, se ordena a la entidad demandada que, en el
término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación
de esta sentencia, autorice la cirugía recomendada por el médico a cargo de la
enfermedad del menor, esto es, la herniorrafia inguinal bilateral, que deberá
practicarse, a más tardar, dentro de los quince (15) días calendario siguientes
al momento en que sea autorizada.
Tercero. LÍBRESE por
la Secretaría General de esta Corporación, la comunicación de que trata el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRAN
SIERRA         ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado                               Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Código Civil, artículo 1602.
[2] Corte Constitucional, Sala
Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández
Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando
Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo año, Sala Séptima de Revisión, M.P.
Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[3] Corte Constitucional, Sala
Octava de Revisión, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.