T-178-11
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-178/11
MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante
De
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el hecho de que se presente una
prescripción suscrita por un médico no adscrito a la correspondiente E.P.S., no
implica, per se, que deba ser descartada o rechazada por cuanto, a la luz de
las circunstancias de cada caso concreto, cabría la posibilidad de que resulte
vinculante para la entidad. De manera general, la Corte en situaciones en las
cuales los médicos no adscritos que han formulado una prescripción son
profesionales de la salud reconocidos, que hacen parte del Sistema y han
tratado al paciente y, por consiguiente, conocen su caso, ha señalado que las
órdenes impartidas por éstos médicos deben  ser acatadas, así no estuvieran
adscritos “formalmente” a la entidad demandada, si en el pasado ya habían sido
identificados como médicos tratantes o hacían parte de la red de contratistas
de la entidad. En otros casos, la Corte ha considerado que “el examen
diagnóstico prescrito por un especialista no adscrito a la respectiva entidad
resulta vinculante para esta cuando es requerido para determinar el origen de
una afección y proporcionar el tratamiento adecuado, si los medicamentos y
exámenes  realizados hasta el momento se han mostrado ineficaces para revelar
cuál es la situación específica de salud del paciente”. En tales casos, el
concepto médico externo vincula a la E.P.S., obligándola a confirmarlo,
descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter técnico,
adoptadas en el contexto del caso concreto. Tales consideraciones pueden ser
las que se deriven del concepto de un médico adscrito a la E.P.S. o de la
valoración que haga el Comité Técnico Científico, según lo haya determinado
cada E.P.S. Establecidas las circunstancias en las cuales el concepto emitido
por un médico tratante no adscrito resulta vinculante para las E.P.S., se
procederá a reiterar la jurisprudencia en torno a las condiciones en las que
debe autorizarse el suministro de un tratamiento o medicamento no P.O.S.+
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos para ordenar tratamientos o medicamentos
excluidos del POS
La
jurisprudencia constitucional ha indicado que un afiliado podrá solicitar ante la
E.P.S. el suministro de un tratamiento o medicamento excluido del P.O.S.
siempre y cuando estos se requieran, por tratarse de un servicio indispensable
para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometan la vida digna y
la integridad personal y porque, además, el paciente no ostente la capacidad
económica para proveerse por sí mismo el servicio médico que necesite. Así las
cosas, en repetidas oportunidades se ha manifestado que se deberá ordenar el
suministro de medicamentos o tratamientos médicos que no se encuentren
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, cuando sean indispensables para
garantizar los derechos fundamentales que puedan resultar vulnerados, siempre y
cuando el afiliado carezca de los recursos económicos para sufragarlo.
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
La Corte Constitucional ha manifestado que el
principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la
necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que los afiliados
al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva,
es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección
integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar la calidad
de vida de manera efectiva. Esta Corporación, al referirse a la integralidad en
la prestación del servicio de salud ha señalado que el mencionado principio
implica la atención médica y el suministro de los tratamientos a que tienen
derecho los afiliados al sistema y que requieran en virtud de su estado de
salud. Lo anterior lleva a sostener que el servicio prestado lo deben integrar
todos los componentes que el médico tratante valore como necesarios para el
pleno restablecimiento de la salud o, para mitigar las dolencias que le impiden
mejorar las condiciones de vida. A través de la jurisprudencia constitucional
se ha concluido que el requerimiento de una prestación integral del servicio de
salud debe estar acompañado de ciertas indicaciones que hagan determinable la
orden emitida por el juez, debido a que no es posible reconocer mediante
órdenes judiciales prestaciones futuras e inciertas, por el contrario, la
protección procede en aquellos casos en los que el médico tratante pueda
determinar el tipo de tratamiento que el paciente requiere.
DERECHO A LA SALUD-Orden a EPS de realizar mamografía bilateral y someter a consideración
del Comité Técnico Científico el tratamiento a seguir
Referencia: expediente T-2.835.417
Accionante: Fabiola del Socorro Palacio Arbeláez
Demandado: Dirección Seccional de Salud de Antioquia y
otros
Magistrado Ponente:
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., catorce (14) de marzo de 2011.
La
Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Nilson Elías Pinilla Pinilla y
Jorge Iván Palacio Palacio, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo de tutela,
proferido por el Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Medellín, no
recurrido, el cual fue seleccionado para revisión por medio de Auto del 27 de
octubre de 2010 repartido a la Sala cuarta de Revisión.
I.
ANTECEDENTES
1. Solicitud
La señora Fabiola del Socorro Palacio Arbeláez,
actuando en nombre propio, interpone acción de tutela en procura de obtener la
protección de sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la igualdad
que, según afirma, han sido vulnerados por COMFENALCO E.P.S.-S., al no
autorizarle la consulta médica al Ginecólogo-Oncólogo y la práctica de la
mamografía bilateral requerida.
2. Reseña fáctica
La accionante, de 53 años de edad, está afiliada en
COMFENALCO E.P.S.–S. en el Municipio de Gómez Plata. Manifiesta que desde hace
9 años le realizaron una cirugía como consecuencia del cáncer de cérvix que
padecía.
Sostiene que con motivo de la mencionada enfermedad,
debe efectuarse una serie de controles médicos y distintos exámenes, los
cuales, según afirma, han sido negados por la E.P.S.-S. a la que se encuentra
afiliada bajo el argumento de que se encuentran excluidos, teniéndolos que
pagar por su propia cuenta.
Advierte que en su último control médico, ante el
hallazgo de una pequeña masa, le ordenaron realizarse una Mamografía Bilateral y
someterse a revisiones médicas periódicas de cada 6 meses, las cuales no fueron
autorizadas por COMFENALCO  E.P.S.–S.
Solicita que la E.P.S.-S. accionada autorice la
práctica del mencionado examen por cuanto es indispensable para descartar que
en su organismo no se hubiere desarrollado otro tipo de cáncer.
Por último, manifiesta que no cuenta con los recursos
económicos suficientes que le permitan seguir sufragando los exámenes y
controles médicos que requiere.
3. Fundamento de la demanda
Sostiene la accionante que COMFENALCO E.P.S.-S.
vulnera sus derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la igualdad, toda
vez que se niega a autorizarle  los exámenes y controles médicos que necesita
para mantener en óptimas condiciones su estado de salud.
4. Pruebas allegadas
-
Copia de la Cédula de Ciudadanía
de la señora Fabiola del Socorro Palacio Arbeláez (folio 4).
-
Copia del Carné de Afiliación de
la accionante a COMFENALCO E.P.S.-S, el cual registra como fecha de afiliación
el 1° de enero de 2009 (folio 5).
-
Copia del Carné de afiliación de
la accionante al Sisben Nivel 2 (folio 6).
-
Copia del desprendible de la cita en
la especialidad  Ginecológica del 9 de marzo de 2010, en el cual registra como
diagnóstico el Cáncer de Cérvix y se ordena la realización de una mamografía y
un control médico en 6 meses (folio7).
-
Copia del informe del procedimiento
rayos X elaborado por el Ginecólogo-Oncólogo del Hospital Universitario San Vicente
de Paúl, en el cual consta los controles efectuados a la señora Palacio
Arbeláez por cáncer de cérvix y la orden de una mamografía para enero de 2010
(folio 9-10).
5.  Oposición de la demanda
5.1. Comfenalco Antioquia Programa EPS-S
La entidad demandada, COMFENALCO E.P.S.-S. de Antioquia,
en su escrito de contestación, manifestó que la señora Fabiola del Socorro
Palacio Arbeláez está afiliada a la entidad a través del régimen subsidiado en
el Municipio de Gómez Plata.
En razón a su afiliación, la señora Palacio Arbeláez
tiene derecho a que se le presten las atenciones incluidas en el Acuerdo 08 de
2009 de la Comisión de Regulación en Salud. Sin embargo, advierte que el
diagnóstico presuntivo de “Cáncer de Cérvix - Sin Confirmar” no está incluido
en la cobertura del mencionado Acuerdo, razón por la cual se entiende como una
exclusión del POS-S.
Con fundamento en ello, indica que la prestación del
servicio está a cargo de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, pues, de
conformidad con el Acuerdo 008 de 2009 y la Resolución 3754 de 2008, todos
aquellos servicios y procedimientos que se encuentran por fuera del Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado deben ser cubiertos por el ente
territorial correspondiente, de conformidad con el nivel de complejidad que se
evidencie en cada caso concreto, con cargo a los recursos destinados a la
prestación de servicios de salud de oferta.
Con fundamento en lo anterior, solicita que se vincule
al proceso al Hospital Universitario de San Vicente de Paúl, quien atendió de
manera particular a la accionante, para que se le ordene tramitar a través de la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, la atención en salud reclamada o, en
caso de haber iniciado el mencionado procedimiento, se le ordene anexar la
prueba del mismo, a fin de proceder a tramitar por el Comité Técnico Científico
de la E.P.S.-S., la atención prescrita.
5.2. Dirección Seccional de Salud de Antioquia
El Secretario Seccional de Salud y Protección Social
de Antioquia al dar respuesta a la acción de tutela señaló que de acuerdo con
la base de datos de dicha Dirección la señora Fabiola del Socorro Palacio Arbeláez
es beneficiaria del Régimen Subsidiado.
Precisó que la Dirección Seccional, no es E.P.S., ni I.P.S.
o E.S.E., pues tan sólo es un ente territorial que facilita el acceso a la
salud de aquellas personas que habitan en el Departamento de Antioquia  y que
no se encuentren afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN
1 Decisión de única instancia
El
Juzgado Tercero Laboral del Circuito de Medellín, mediante providencia
proferida el dos (2) de septiembre de dos mil diez (2010), no accedió a las
pretensiones de la presente acción de tutela al considerar que:
Como
el examen requerido por la paciente no fue ordenado por un médico adscrito a la
E.P.S.-S. de COMFENALCO, no se advierte violación de ningún derecho fundamental
por parte de la entidad accionada.
No
obstante, indicó que la condición de afiliada de la accionante al sistema  de
seguridad social en salud la hace acreedora a las prestaciones propias del
derecho a la seguridad social.
IV.    CONSIDERACIONES
1. Competencia
Es competente esta Sala de la  Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de que aquí se
trata, con fundamento en los artículo 68 y 241, numeral 9°, de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 31 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.  Problema Jurídico
Corresponde
a la Sala Cuarta de Revisión determinar, en primer lugar,  si la entidad
demandada COMFENALCO E.P.S.-S., vulneró los derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social de la señora Fabiola del
Socorro Palacio Arbeláez, al no autorizarle la realización del examen médico y
los controles periódicos solicitados y, en segundo lugar, establecer si la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia, es la entidad obligada a
suministrarle a la accionante la prestación del servicio que requiere.
Bajo
este contexto, la Sala reiterará la jurisprudencia constitucional relacionada
con: (i) circunstancias en las que el concepto proferido por un médico
tratante no adscrito vincula a la E.P.S.-S. obligándola a acatarlo, modificarlo
o desvirtuarlo con base en criterios científicos; (ii) requisitos
jurisprudenciales que se han señalado para que las E.P.S.-S. procedan a
autorizar un tratamiento o medicamento no P.O.S. y, (iii) lo relacionado
con el tratamiento integral.
3.
Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico tratante no
adscrito vincula a la EPS obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo con
base en criterios científicos
De
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, las personas que se encuentren
afiliadas a una entidad promotora de salud y que requieran, en un momento dado,
de alguna asistencia médica, deberán acudir a la red de prestación de servicios
de la E.P.S. a la que se encuentren vinculadas, salvo que exista una
justificación razonable para no hacerlo.
Con
fundamento en lo anterior, esta Corporación ha indicado que, en principio, el
concepto del médico tratante adscrito a la red prestadora de servicio de la
E.P.S. a la que se encuentre afiliada el paciente, debe ser considerado por la
entidad como el criterio relevante que hay que tener en cuenta para garantizar
la prestación del servicio médico que se requiera. Así las cosas, por regla
general, es el médico adscrito a la E.P.S. quien puede prescribir un servicio
de salud[1].
No
obstante, esta Corporación ha señalado que, excepcionalmente, podrá reconocerse
el requerimiento de un medicamento o tratamiento médico aún cuando el médico tratante
que lo prescriba no se encuentre vinculado a la entidad demandada.
En
efecto, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el hecho de que se
presente una prescripción suscrita por un médico no adscrito a la
correspondiente E.P.S., no implica, per se, que deba ser descartada o
rechazada por cuanto, a la luz de las circunstancias de cada caso concreto,
cabría la posibilidad de que resulte vinculante para la entidad.
En
primer lugar, debe señalarse que para que proceda esa excepción se requiere,
como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el
paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que
se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligación de
los usuarios del sistema, que tiende a asegurar su operatividad, que se vería
gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse a
médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender sus
requerimientos de salud.
En
sentencia T-760 de 2008[2],
la Corte, al hacer una síntesis de la jurisprudencia sobre el particular,
señaló que el concepto de un médico que trata a una persona, puede llegar a
obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la
entidad conoce la historia clínica particular de la persona y, al tener noticia
de la opinión emitida por un médico ajeno a su red de servicios, no la descarta
con base en información científica. En particular, puntualizó la Corte, ello
puede ocurrir cuando los médicos adscritos a la EPS valoraron inadecuadamente a
la persona que requiere el servicio, o cuando ésta ni siquiera ha sido sometida
a la valoración de los especialistas que sí están adscritos a la entidad de
salud en cuestión.
Advierte
la Corte en esa sentencia que, la jurisprudencia constitucional ha valorado
especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio, cuando éste se produce en razón de la
ausencia de evaluación médica por los profesionales correspondientes, o cuando,
en el pasado, la entidad ha valorado y aceptado sus conceptos como “médico
tratante”, incluso así sea en entidades de salud prepagadas, regidas por
contratos privados.
Para
la Corte, una interpretación formalista en esta materia puede convertirse en
una barrera al acceso a los servicios de salud. Por eso, atendiendo a las
circunstancias de cada caso, la jurisprudencia constitucional ha considerado
que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos, que hacen
parte del Sistema, obligan a una entidad de salud cuando ésta, en el pasado, ha
admitido a dicho profesional como “médico tratante”, así no esté adscrito a su
red de servicios[3].
En el mismo sentido se ha pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y
guardó silencio teniendo conocimiento del concepto de un médico externo[4].
En
esa misma línea, y ante diversas situaciones, la Corte ha señalado, por
ejemplo, que debe dársele validez al concepto de un médico tratante no adscrito
a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio requerido, por
cuanto existía una probada relación contractual y se trataba de un profesional
competente que atendía al paciente[5],
o que, en  atención a los principios de continuidad en el servicio y confianza
legítima, una entidad de medicina prepagada debía autorizar el servicio de
salud ordenado por un médico no adscrito a la misma, entre otras razones,
porque una autorización previa por parte de dicha entidad para un servicio
similar, había implicado “el reconocimiento a la idoneidad del médico
tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra, el reconocimiento
tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso concreto entre
ella y el médico tratante, dada la autorización de la cirugía practicada por
este último y la asunción del mayor costo del servicio prestado”.
De
manera general, la Corte en situaciones en las cuales los médicos no adscritos
que han formulado una prescripción son profesionales de la salud reconocidos,
que hacen parte del Sistema y han tratado al paciente y, por consiguiente,
conocen su caso, ha señalado que las órdenes impartidas por éstos médicos
deben  ser acatadas, así no estuvieran adscritos “formalmente” a la entidad
demandada, si en el pasado ya habían sido identificados como médicos tratantes
o hacían parte de la red de contratistas de la entidad[6].
En
otros casos[7],
la Corte ha considerado que “el examen diagnóstico prescrito por un
especialista no adscrito a la respectiva entidad resulta vinculante para esta
cuando es requerido para determinar el origen de una afección y proporcionar el
tratamiento adecuado, si los medicamentos y exámenes  realizados hasta el
momento se han mostrado ineficaces para revelar cuál es la situación específica
de salud del paciente[8]”.
En
tales casos, el concepto médico externo vincula a la E.P.S., obligándola a
confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter
técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto[9]. Tales consideraciones
pueden ser las que se deriven del concepto de un médico adscrito a la E.P.S. o
de la valoración que haga el Comité Técnico Científico, según lo haya
determinado cada E.P.S.
Establecidas
las circunstancias en las cuales el concepto emitido por un médico tratante no
adscrito resulta vinculante para las E.P.S., se procederá a reiterar la
jurisprudencia en torno a las condiciones en las que debe autorizarse el
suministro de un tratamiento o medicamento no P.O.S..
4. Requisitos jurisprudenciales que se han señalado
para que las E.P.S.-S. procedan a autorizar un tratamiento o medicamento no P.O.S.
De
acuerdo con los preceptos legales, la Corte Constitucional ha reconocido que,
en principio, los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud podrán
reclamar, a la respectiva entidad a la que se encuentren vinculados, la
prestación de un servicio incluido en los Planes Obligatorios de Salud.
Con
base en la normatividad vigente[10],
existen ciertos tratamientos y medicamentos que han sido excluidos de los
Planes Obligatorios de Salud como consecuencia de las limitaciones de los
recursos del sistema. Al respecto, la Corte ha señalado que estas limitaciones
o exclusiones son constitucionalmente admisibles, toda vez que tienen como
propósito salvaguardar el equilibrio financiero del sistema de seguridad social
en salud. Así lo ha señalado la Corte:
“(…) En este orden de ideas, y siguiendo los
anteriores lineamientos jurisprudenciales, esta Corporación también tiene bien
establecido que la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio
de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un
mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo
en cuenta que los  recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son
infinitos (…)”[11].
En efecto, en un principio se indicó que cuando una
persona requería de un servicio excluido de los Planes Obligatorios de Salud,
este debía ser obtenido por su propia cuenta, asumiendo el costo del
tratamiento o medicamento que necesitara.
No
obstante, la jurisprudencia constitucional ha indicado que un afiliado podrá
solicitar ante la E.P.S. el suministro de un tratamiento o medicamento excluido
del P.O.S. siempre y cuando estos se requieran[12],
por tratarse de un servicio indispensable para conservar la salud, en especial,
aquellos que comprometan la vida digna y la integridad personal y porque,
además, el paciente no ostente la capacidad económica para proveerse por sí
mismo el servicio médico que necesite.
Así
las cosas, en repetidas oportunidades[13]
se ha manifestado que se deberá ordenar el suministro de medicamentos o
tratamientos médicos que no se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud,
cuando sean indispensables para garantizar los derechos fundamentales que
puedan resultar vulnerados, siempre y cuando el afiliado carezca de los
recursos económicos para sufragarlo. Así lo ha señalado la Corte:
“(…) Sin embargo en determinados casos concretos, la
aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el
POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha
inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento
requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una
reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías
constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y  a la integridad
de las personas” [14].
El amparo procede en estos casos, para
impedir que una reglamentación legal o administrativa restrinja el goce
efectivo de ciertas garantías y derechos fundamentales reconocidos en la Carta
Política, como la dignidad humana, la vida y la integridad personal, los cuales
deben ser protegidos por el Estado a todos los individuos sin distinción
alguna. Ha explicado la Corte que, “si el particular carece de los medios
para satisfacer sus necesidades vitales, surge la responsabilidad subsidiaria
del Estado para restablecer el equilibrio social mediante la provisión de
bienes jurídicos concretos, necesarios para la efectiva realización de los
derechos de las personas”[15].
Ahora bien, en los casos en los que se requiera un medicamento o
tratamiento no incluido en el P.O.S. procederá su amparo constitucional siempre
y cuando se verifique el cumplimiento de los requisitos que a nivel
jurisprudencial se han señalado, los cuales son:
“1- En primer término, si la falta de tratamiento o
medicamento excluidos del POS, amenaza el derecho a la vida o a la integridad
personal del interesado.
2- Así mismo, que el medicamento o tratamiento no
pueda ser sustituido por uno de los incluidos en el POS o cuando, pudiendo
hacerlo, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el paciente
necesita para el mejoramiento de su salud, es decir, como lo ha señalado esta
Corporación, ‘siempre y cuando ese nivel de efectividad sea necesario para
proteger el mínimo vital del paciente’[16].
3- Adicionalmente, se debe comprobar la real
incapacidad económica del paciente de sufragar los gastos del tratamiento o
medicamento que requiere y su inhabilidad de acceder a él por algún otro
sistema o plan de salud.
4- Finalmente, es necesario que el medicamento o el
tratamiento requerido por el accionante, haya sido prescrito por un médico
adscrito a la EPS.” [17].
Una vez se haya autorizado el suministro
del tratamiento o medicamento excluido del P.O.S., debe proporcionarlo la
E.P.S. a la que se encuentra afiliado el paciente, independientemente de que el
financiamiento del mismo no recaiga directamente en ella.
5.
Prestación del tratamiento integral del servicio público de seguridad social en
salud. Reiteración jurisprudencial
La Corte Constitucional ha manifestado que el
principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la
necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que los afiliados
al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva,
es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección
integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar la calidad
de vida[18]
de manera efectiva.
Esta
Corporación, al referirse a la integralidad en la prestación del servicio de
salud ha señalado que el mencionado principio implica la atención médica y el
suministro de los tratamientos a que tienen derecho los afiliados al sistema y
que requieran en virtud de su estado de salud. Lo anterior lleva a sostener que
el servicio prestado lo deben integrar todos los componentes que el médico
tratante valore como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud o,
para mitigar las dolencias que le impiden mejorar las condiciones de vida.
La
Corte en sentencia T-136 de 2004[19]
señaló:
“(…) en virtud del principio de integralidad en
materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento o, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos por la ley”.
En ese sentido, se ha considerado que la prestación
del servicio de salud comporta no sólo el deber de la atención necesaria y
puntual, sino también, la obligación de suministrar oportunamente los medios
indispensables para recuperar y conservar el estado de salud[20].
Así pues, esta Corporación ha determinado que el juez
de tutela, en virtud del principio de integralidad, deberá ordenar el
suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o
restablecer la salud del paciente, ello con la finalidad de que las personas
afectadas por la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del
mismo. La Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de acciones
de tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma
patología[21].
Al respecto, la Corte ha sido enfática en señalar que los
tratamientos que se requieran y se concedan en virtud del principio de
integralidad deben ser prescritos por el facultativo tratante y, en los
supuestos en que las prestaciones que conforman la garantía integral del
derecho a la salud no estén determinados a priori, de manera concreta por el
médico tratante[22]
deberá el juez constitucional hacer determinable la orden en el evento de
acceder a la protección del derecho.
En este sentido, la Corte en Sentencia T-365 de 2009[23] sostuvo:
“(…) la protección de este derecho conlleva para el
juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de
conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante descripción clara de una(s)
determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico
tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias
dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro
criterio razonable”.
Así las cosas, a través de la jurisprudencia
constitucional se ha concluido que el requerimiento de una prestación integral
del servicio de salud debe estar acompañado de ciertas indicaciones que hagan determinable
la orden emitida por el juez, debido a que no es posible reconocer mediante
órdenes judiciales prestaciones futuras e inciertas, por el contrario, la
protección procede en aquellos casos en los que el médico tratante pueda
determinar el tipo de tratamiento que el paciente requiere.
A
la luz de los anteriores criterios se analizará el caso concreto objeto de
revisión.
6.
Caso concreto
En el presente caso, el problema jurídico planteado
remite a dos consideraciones, por un lado, las circunstancias en las que, de
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, resulta vinculante para las E.P.S.
las prescripciones emitidas por un médico tratante no adscrito a la entidad y,
por otro, las condiciones o requisitos que la jurisprudencia ha fijado para
proceder a la autorización de medicamentos o tratamientos excluidos del POS.
Al
respecto, observa la Sala que la accionante por haber padecido de cáncer de cérvix
se encuentra sometida a la realización de controles médicos periódicos y a la práctica
de ciertos exámenes de manera frecuente. En efecto, el 9 de marzo de 2010 a la señora Palacio Arbeláez, le prescribieron la mamografía bilateral y unos controles médicos,
como consecuencia del hallazgo de una pequeña masa.
El
médico consideró de vital importancia la práctica del examen y del control
médico de sus senos en el mes de enero del mismo año.
En
razón a lo anterior, la accionante solicitó a la entidad demandada la
autorización para que le fuera efectuado el examen prescrito y la cita médica
requerida, de conformidad con la prescripción emitida por su médico Ginecólogo
Oncólogo. Sin embargo, advierte la Sala que, de acuerdo a lo manifestado por la
entidad demandada, el médico que prescribió el tratamiento no se encuentra
adscrito a su red prestadora de servicios.
En principio, de conformidad con lo establecido por
la jurisprudencia constitucional, el presente caso encuadra en aquella
circunstancia en la cual, el concepto de un médico tratante no adscrito a la
correspondiente entidad resulta vinculante para ésta. En efecto, el examen y la
consulta médica que no han sido autorizadas a la accionante, le fue ordenado por
un médico tratante no adscrito a la red prestadora de servicios de COMFENALCO,
entidad a la cual se encuentra afiliada.
Al respecto, la Sala indica que, tal y como se ha
señalado, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, las personas
afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud y vinculadas a una Entidad
Promotora de Salud E.P.S., deberán, en el caso de que así lo requieran, acudir
a los médicos que se encuentren adscritos a la respectiva red de servicios de
la entidad a la cual pertenezcan.
Lo anterior, es un requisito de racionalidad del
sistema pues, como consecuencia de sus limitados recursos se han determinado y
especificado las prestaciones de servicios médicos que deben suministrar las
entidades, lo cual es una forma de salvaguardar el equilibrio financiero
protegiendo el presupuesto señalado para su operatividad. De esta manera, en
principio, sólo las prescripciones del médico tratante adscrito resultan
vinculantes para las E.P.S..
Sin
embargo, la Corte ha puesto de presente que, en determinadas circunstancias el
dictamen de un médico no adscrito puede resultar vinculante para la entidad
cuando conociendo el concepto proferido por el médico tratante no adscrito, no
lo confirmó, modificó o descartó, con base en información científica. Las
mencionadas consideraciones pueden provenir del concepto que profiera un médico
adscrito a la red prestadora de servicios de la entidad o del Comité Técnico
Científicos convocado para tal finalidad.
En
el presente caso, teniendo en cuenta la naturaleza de la patología que afecta a
la accionante, para la Sala resulta clara la necesidad que ésta tiene de acudir
a controles periódicos y la urgencia de realizarse exámenes  médicos, pues su
historial clínico constituye una razón válida que justifica la decisión adoptada
por la actora de acudir a un médico no adscrito para valorar su estado de
salud, toda vez que requiere de la atención médica especializada.
Por
otra parte, en relación con las calidades profesionales del médico tratante de
la accionante en este caso, la Sala encuentra que se trata de un profesional de
la salud idóneo, con especialidad en el ámbito de la medicina que requiere la
patología de la actora y que, además, su prescripción obedece a criterios
científicos.
Al
respecto, se advierte que si bien, en principio, se requiere el concepto de
médico adscrito, incluso para activar la solicitud del Comité, cada caso debe
evaluarse a la luz de sus propias circunstancias y es evidente que en esta
oportunidad se está ante una situación especial, puesto que se trata del caso
de una persona que ha padecido de cáncer y que, en razón a los últimos hallazgos
de los especialistas, solicita la autorización de los controles médicos
semestrales y la práctica de exámenes que son necesarios para realizar una
adecuada valoración.
Ahora bien, en lo concerniente a la autorización de un
medicamento o servicio médico excluido de los planes Obligatorios de Salud por
parte de las Entidad Promotora de Salud, la jurisprudencia ha señalado que los
requisitos de procedencia para autorizarlos, son a saber: (1)-cuando la
falta del tratamiento o medicamento excluido de POS amenaza el derecho a la
vida o la integridad personal del interesado, (2)-que el medicamento o
tratamiento no pueda ser sustituido por uno que sí se encuentre incluido en el
POS o cuando, pudiendo reemplazarse, el sustituto no tenga el mismo
nivel de efectividad que el paciente necesita para el mejoramiento de su salud
(3)-que la paciente no pueda sufragar los gastos del tratamiento o
medicamento que requiere (4)- que el medicamento o el tratamiento
requerido por el accionante, haya sido prescrito por un médico adscrito a la
EPS.
En efecto, para que las Entidades Promotoras de Salud
valoren si en cada caso hay lugar a proceder a la autorización del servicio
médico requerido, no obstante se encuentre excluido del P.O.S., se necesita que
la entidad someta a consideración del Comité Técnico Científico el concepto del
médico tratante así como la prescripción del tratamiento o del medicamento
requerido.
La Corte ha manifestado que es una responsabilidad de
las E.P.S. disponer lo necesario para que el dictamen sea confirmado,
complementado o descartado por el grupo multidisciplinario que se encuentre
vinculado a ella, conformado ya sea por profesionales de la salud adscritos a
su red prestadora de servicio o por el Comité Técnico Científico. Así las cosas
no podrán las entidades negar de plano cualquier requerimiento de un servicio
médico sino, que deberá someterlo al mencionado procedimiento.
En el caso examinado, no obstante que se presentó
solicitud de autorización de la cita médica y de la realización de la
mamografía bilateral, encuentra la Sala que el requerimiento no fue valorado
por el Comité Técnico Científico de COMFENALCO E.P.S-S., y que la misma no fue
tramitada bajo el argumento de que el concepto no fue proferido por un médico
adscrito a su red prestadora de servicio.
Para
la Sala dicho proceder resulta equivocado, si se tiene en cuenta que, si bien,
en principio, se requiere el concepto de un médico adscrito, incluso para poder
acceder a la valoración por parte del Comité Técnico Científico, cada caso debe
evaluarse a la luz de sus propias circunstancias y es evidente, que en esta
oportunidad se está ante una situación especial, pues se trata de una persona
que padeció de cáncer y que, actualmente, presenta hallazgos que indican la
posibilidad de que se afecte su estado se salud.
En este caso, de acuerdo a las condiciones que dan
origen al padecimiento de la accionante, la entidad deberá proceder a ordenar
la realización de la mamografía bilateral prescrita por el médico tratante y someter
a consideración del Comité Técnico Científico, por tratarse de la alternativa
más acertada, los resultados del examen médico para que dicho Comité confirme o
descarte la patología y, simultáneamente, evalúe el diagnóstico del médico no
adscrito, así como el requerimiento que, según argumentos de la entidad
demandada, está excluido del P.O.S..
Por
último, precisa la Sala que la Dirección de Salud del Departamento de Antioquia
no está obligada a asumir el costo de la prestación del servicio que requiere
la accionante, toda vez que este ente territorial fue creado para facilitar el
acceso al servicio de salud de las personas que no se encuentran afiliadas al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, por lo tanto no puede endilgarse
la responsabilidad a dicha entidad de suplir los gastos de los requerimientos
de la actora, pues se encuentra afiliada a COMFENALCO régimen subsidiado y es
esta entidad la que debe suministrarle el servicio que solicita.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución.
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR el fallo proferido el dos (02) de septiembre de 2010, por el Juzgado
Tercero Laboral del Circuito de Medellín. En su lugar TUTELAR los
derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y a la
seguridad social de la señora Fabiola del Socorro Palacio Arbeláez, por las
razones y en los términos de esta Sentencia.
SEGUNDO.- ORDENAR a COMFENALCO E.P.S.- S., que, en un plazo no superior a cuarenta y
ocho (48) horas, realice a la señora Fabiola del Socorro Palacio Arbeláez la
mamografía bilateral ordenada por su médico tratante y someta a consideración del
grupo multidisciplinario de especialistas del Comité Técnico Científico de la
entidad, los resultados del examen médico para que confirme o descarte la
patología y, simultáneamente, evalúe el diagnóstico del médico no adscrito.
De
la misma forma, de llegar a reconocerse el diagnóstico y la prescripción
proferidos como adecuados para el padecimiento de la accionante por el médico
particular tratante, la entidad accionada si aún no lo ha dispuesto así, está
en la obligación de acatar lo que de ellos se desprenda en orden a tratar y
superar el padecimiento de la accionante.
TERCERO.- LÍBRESE por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVAN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON ELIAS PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Al respecto, la Corte Constitucional en Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa indicó que: “el criterio del médico relevante es el de aquel
que se encuentra adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación
del servicio por lo que, en principio, el amparo suele ser negado cuando se
invoca la tutela sin contar con tal concepto”.
Ver al respecto, entre otras, T-378 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-471 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-476 DE 2004
MP. Manuel José Cepeda
Espinosa.
[2] M.P.Manuel José Cepeda Espinosa.
[3] En las Sentencias T-1138 de 2005 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-662 de 2006 M.P. Rodrigo Escobar Gil, por ejemplo, la Corte consideró que las órdenes impartidas por los médicos debían ser acatadas, así no
estuvieran adscritos “formalmente” a la entidad acusada, por cuanto ya habían
sido tratados como médicos tratantes o hacían parte de la red de contratistas.
Se tuvo en cuenta que se trataba de profesionales de la salud reconocidos, que
hacían parte del Sistema y habían tratado al paciente al que le habían dado la
orden, es decir, conocían de su caso.
[4] En la Sentencia T-151 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, siguiendo lo dispuesto en
sentencias tales como T-825 de 2005 M.P. Cara Inés Vargas Hernández, se
consideró lo siguiente:”el examen diagnóstico prescrito por el especialista
en endocrinólogo  pediátrica al menor, es requerido para determinar el origen
de su afección y proporcionar el tratamiento adecuado para ésta, pues los
medicamentos y exámenes realizados hasta el momento se han mostrado ineficaces
para revelar cuál es la situación específica de salud del niño. (…) Además, la
intervención del médico externo al Instituto de Seguro Social fue posterior a
que los médicos adscritos a la entidad hubieran atendido, sin resultados
satisfactorios al menor. Igualmente, el padre del menor presentó ante el ISS el
concepto del médico externo, con el fin de que un médico adscrito lo valorara,
pero no recibió ninguna respuesta. (…) Por ésta razón, la negativa de la E.P.S. a ordenar la práctica del examen, fundada en que el médico que lo ordenó no se
encuentra adscrito a dicha entidad, es violatoria de los derechos fundamentales
del menor”. El juez de instancia había negado porque la orden médica la
había impartido un médico que no estaba adscrito a la E.P.S. acusada.
[5] Sentencia T-1138 de 2005, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[6] Sentencias T-1138 de 2005 y T-662 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[7] Ver Sentencia T-151 de 2008 M.P.. Manuel José Cepeda Espinosa, siguiendo lo dispuesto en sentencias tales como la T-835 de 2005 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[8] En la Sentencia T-835 de 2005 M.P. Clara Inés Vargas Hernández  la Corte, de manera específica señaló que era preciso tener en cuenta que, la intervención del médico externo al
Instituto del Seguro Social fue posterior a que los médicos adscritos a la
entidad hubieran atendido al menor, sin obtenerse resultados satisfactorio y
que, igualmente, el padre del menor había presentado ante el ISS el concepto
del médico externo, con el fin de que un médico adscrito lo valorara, pero no
recibió ninguna respuesta. Puntualizó la Corte que (…)Por esta razón, la negativa de la E.P.S. a ordenar la práctica del examen, fundada en que el médico
que lo ordenó no se encuentra adscrito a dicha entidad, es violatoria de los
derechos fundamentales del menor”.
[9] En la sentencia T-500 de 2007 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, por ejemplo la Corte consideró que el concepto emitido por un
médico contratado por la accionante, según el cual era necesario practicar un
examen diagnóstico (biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría
la persona (un brote crónico que padece en la frente que le generaba “una
picazón desesperante”), obligaba a la E.P.S., que había considerado la patología en cuestión como de “carácter estético” sin que hubiera
ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a evaluar
la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando un médico que
tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando
los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar
necesarios”.
[10] Ley 100 de 1993 y Decreto 806 de 1998.
[11] Corte Constitucional Sentencia T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero. Ver entre otras, las Sentencias T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba Treviño; SU-480 del 25 de septiembre de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero y SU-819 del20 de octubre de 1999 M.P. Álvaro Tafur Gálvis.
[12] Ver Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[13] Ver entre otras, Sentencia T-236 de 1998
M.P. Fabio Monroy Díaz; T-547 del 2002 M.P. Jaime Araujo Rentería; T-662 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[14] Corte Constitucional, Sentencia T-883 del 2
de octubre de 2003, M.P. Jaime Córdoba Treviño,
[15] Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-349 de
2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[16] Sentencia T-406 del 23 de abril de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[17] Sentencia T-1213 del 3 de diciembre de 2004 M. P. Rodrigo Escobar Gil.
[18] Ver Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio Gonzalez Cuervo.
[19] M.P Manuel José Cepeda Espinosa.
[20] Ver Sentencia T- 518 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[21] Ver Sentencia T-970 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[22] Ver Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio González Cuervo.
[23] Ibídem.