T-118-00
Sentencia T-118/00
Sentencia
T-118/00
ACCION DE TUTELA
CONTRA PARTICULARES-Procedencia
excepcional
ACCION DE TUTELA
CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA-Ostensible indefensión
ACCION DE TUTELA
CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS-Procedencia
de tutela por afectación de derechos fundamentales
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No aplicación de
preexistencias
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Examen
de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación del usuario
COMPAÑIA DE
SEGUROS-No puede deducir a
posteriori una preexistencia
Esta Sala no
tiene duda acerca de que la compañía de seguros no puede deducir  a posteriori
una preexistencia, para oponerla al afiliado y negar atención, pues al hacerlo
contradice el sentido mismo de tal figura. Es previa y debe conocerse de
antemano, para que la entidad y quien con ella contrata sepan con certeza qué
aspectos de la salud de los beneficiarios no se encuentran amparados.
COMPAÑIA DE
SEGUROS-Ofertas,
propagandas y promociones en salud se incorporan al contrato y obligan a la
empresa/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Ofertas, propaganda y promoción se
incorporan al contrato y obligan a la empresa/PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN
RELACION CONTRACTUAL-Suscripción bajo ofertas, propaganda y promoción
CONTRATO DE
GASTOS MEDICOS CON COMPAÑIA DE SEGUROS-Naturaleza
COMPAÑIA DE
SEGUROS-Examen médico al
momento de suscribirse convenio para determinar preexistencias
COMPAÑIA DE
SEGUROS-Preexistencia que
debe ser reembolsada hasta el tope del contrato
Referencia:
expediente T-250298
Acción de tutela
instaurada por Guertty Norella Ramirez Bernal contra "Pan American de
Colombia, Compañía de Seguros de Vida".
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Aprobada en Santa Fe
de Bogotá, D.C., diez (10) de febrero de dos mil (2000).
La Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión de los fallos adoptados por los juzgados 55 Civil Municipal y 13 Civil
del Circuito de Santa Fe de Bogotá, al decidir sobre la acción de tutela
instaurada por Guertty Norella Ramírez Bernal contra "Pan American de
Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A.".
I. ANTECEDENTES
Guertty
Norella Ramírez Bernal, actuando mediante apoderado, formuló acción de tutela
contra “Pan American de Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A”. por
violación de su derecho constitucional a la salud en conexión con el derecho a
la vida.
Señaló que la
empresa accionada ofreció a su esposo una póliza de seguros de salud con
cobertura desde una consulta hasta cirugías mayores, con una restricción de
hasta sesenta millones de pesos, oferta que fue aceptada, por lo cual se
suscribió la póliza, cuyo cubrimiento empezó a partir del 1 de abril y se
extendió hasta el 31 de octubre de 1999.
Cuando se
contrató no se practicó ningún tipo de examen médico a la peticionaria y sólo
se le pidió llenar un cuestionario sobre su estado general de salud. A
principios del mes de abril y en vigencia de la póliza, la señora Guertty
sufrió un accidente en su apartamento, que le ocasionó un fuerte dolor de
cadera y en el coxis. Acudió al doctor Carlos Castro, médico asociado a la
entidad demandada, quien ordenó varias radiografías de columna, por lo cual fue
remitida a un traumatólogo y a un neurocirujano.
El 20 de mayo
de 1999 la accionante acudió ante el doctor Remberto Burgos, médico neurocirujano,
quien luego de un exhaustivo examen concluyó que a la paciente debía
practicársele de urgencia una cirugía de columna para evitar el aprisionamiento
de los tendones que se encuentran dentro de las vértebras, lo que
científicamente se denomina “espondiolistesis grado II L5-S1”.
Inmediatamente
y ante la imposibilidad de caminar y subir escaleras, la señora Ramírez
solicitó la autorización para efectuar la cirugía y, al no obtener respuesta
escrita por parte de la compañía, llamó al funcionario competente, quien le
manifestó que el seguro no cubría el siniestro, porque, según sus funcionarios,
se trataba de una preexistencia de tipo congénito y necesitaban evaluar si
había sido diagnosticada en un período anterior a los 12 meses de la vigencia
del contrato, lo cual no ocurrió.
Afirmó en el escrito de tutela que las
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado por parte de la compañía
de medicina prepagada.
Solicitó que mediante la tutela se le
protegiera su derecho a la salud y se ordenara a la entidad demandada autorizar
la cirugía recomendada por los médicos especialistas, con cargo al contrato de
seguro de salud que fue contratado.
II. SENTENCIAS
OBJETO DE REVISIÓN
El Juzgado Cincuenta y Cinco Civil
Municipal de Santa Fe de Bogotá, en fallo del doce de julio de mil novecientos
noventa y nueve, resolvió tutelar los derechos a la salud y la vida de la
accionante en el entendido de que únicamente se pueden excluir del objeto
contractual aquellos padecimientos del usuario que previa, expresa y
taxativamente se hubieren señalado como preexistentes.
Para el juez, no está demostrado que la
patología que presenta la beneficiaria sea de carácter congénito, pues según la
información del expediente, los conceptos médicos no son unánimes. Uno afirma
que la paciente sufrió una caída hace tres meses; otro que el dolor lumbar
tiene aproximadamente medio año de evolución, mientras que finalmente otro
afirma que el trauma tiene 20 días.
Concluye el juzgado afirmando que es
infundado el argumento de la aseguradora en cuanto a la preexistencia pues,
además, no existe prueba que demuestre que al momento de la vinculación
contractual se hubiese pactado de manera expresa la exclusión del plan de
alguna enfermedad que padeciera la beneficiaria. La preexistencia que
genéricamente aparece determinada en el contrato de seguro no puede tenerse
como válida en atención a que negocios jurídicos de esta clase se entienden
celebrados para la prestación de servicios integrales.
La tutela fue
concedida como mecanismo transitorio.
La decisión judicial fue impugnada por la
empresa demandada, la cual argumentó que no se trataba de un contrato de
medicina prepagada sino de un seguro por cuya virtud la compañía convino
reembolsar al asegurado los gastos que, con fines terapéuticos, se hubiesen
efectuado para el tratamiento de las enfermedades o lesiones que médicamente se
determinen durante la vigencia de la póliza.
Correspondió conocer en segunda instancia
al Juzgado Trece Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá, el cual, en
providencia del 25 de agosto de 1999, revocó el fallo inicial.
De acuerdo con el Juzgado, la peticionaria
demostró que adquirió una póliza de seguro colectiva de gastos médicos mayores,
la que tiene como objetivo el reembolso de los gastos que con fines
terapéuticos se hayan efectuado para el tratamiento de las enfermedades o
lesiones sobrevenidas dentro de la vigencia del contrato.
Según la providencia, no se vislumbra por
parte alguna que la entidad accionada haya vulnerado derechos fundamentales de
la peticionaria, toda vez que no se comprometió a garantizar la atención médica
como tal.
En efecto, sostuvo el fallador de segundo
grado, no se trata de una entidad de tal naturaleza y menos puede aceptarse que
sea ella -la compañía- la encargada del tratamiento, ni de la asistencia
médica. Es diferente el hecho de que en virtud del contrato se pueda solicitar
el pago de los dineros sufragados por el tratamiento respectivo, pues la
entidad accionada no es prestadora de servicios de salud ni su función es la de
una clínica u hospital.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
1. Acción de tutela contra particulares
Aunque en
principio la acción de tutela ha sido instituida para buscar equilibrio a favor
de los gobernados, ante el poder de quienes ejercen autoridad pública, tanto el
artículo 86 de la Constitución Política como el 42 del Decreto 2591 de 1991 la
consagran de manera excepcional contra particulares encargados de la prestación
de un servicio público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés
colectivo, o respecto de quienes el solicitante se halle en estado de
subordinación o indefensión.
En el caso que nos ocupa, la acción de
tutela se dirige contra la empresa "Pan American de Colombia, Compañía de
Seguros de Vida", entidad de naturaleza privada que no tiene a su cargo la
prestación de ningún servicio público, ni puede decirse, con base en las
pruebas aportadas, que haya asumido una conducta que afecte a la colectividad
en la forma prevista por las disposiciones en referencia, por lo cual cabe
verificar cuál es la relación existente entre tal empresa y la accionante.
No se trata de subordinación, en
tanto que relación jurídica de dependencia, como la que existiría si se tratara
de un vínculo laboral o educativo, ya que el asunto objeto de controversia
alude a un contrato en el que se parte del supuesto del equilibrio entre
quienes lo han celebrado.
Pero, en cambio, se muestra como ostensible
la indefensión, como relación de carácter fáctico, en cuya virtud la
persona afectada no puede oponerse de manera efectiva a la actitud de la compañía,
que repercute en el perjuicio de los derechos fundamentales invocados.
Ahora bien, al referirse a las compañías de
medicina prepagada -la demandada no lo es- esta Corte ha destacado que, si bien
en principio las diferencias que con ellas surjan deben tramitarse ante los
jueces ordinarios dado su carácter contractual, cuando están de por medio, por
su propia actividad, derechos fundamentales, como la vida o la integridad
personal, cabe la acción de tutela para hacerlos respetar, pues entonces el
tipo de contrato -por su objeto- no puede mirarse bajo la misma óptica de
cualquiera otra convención.
Lo mismo puede afirmarse de compañías de
seguros, como la involucrada en este proceso, en las cuales es menester que se
analice el objeto de la protección que ofrecen en caso de siniestro. Si de él
resulta que la prestación correspondiente es puramente económica, no tendría
cabida la tutela, en cuanto se dirimiría el conflicto ante la  jurisdicción
ordinaria, pero si el objeto de la gestión específicamente considerado tiene
efecto en la salud y en la vida de una persona por razón de la materia de la
cobertura, puede ser viable una acción de tutela para el fin constitucional de
amparar tales derechos fundamentales.
2. Necesidad de practicar exámenes médicos previos
para poder establecer las preexistencias. Las preexistencias deben determinarse
en forma taxativa al suscribirse el respectivo contrato. Las ofertas,
propaganda y promoción de las compañías de seguros en materia de salud, y de
las empresas de medicina prepagada se incorporan al contrato y obligan a la
empresa
De
conformidad con los preceptos contenidos en la Ley 100 de 1993, así como en la
jurisprudencia de esta Corte, ha quedado claro que las EPS no pueden aplicar
preexistencias a sus afiliados. Situación diferente es la existente cuando se
trata de contratos de medicina prepagada, en los cuales se acepta la figura de
las preexistencias -afecciones o daños en la salud de los beneficiarios del
respectivo contrato, que por ser anteriores al mismo no quedan cubiertas por
sus cláusulas y no se pueden cargar a la cuenta de la compañía de medicina
prepagada- aunque, con miras a la seguridad en el ejercicio de los derechos del
usuario y de la claridad en las relaciones emanadas del convenio, no pueden
oponerse al contratante si no se han contemplado expresamente y por escrito en
el contrato desde el momento de su celebración, de lo cual se deriva que la
respectiva compañía está obligada a efectuar un examen médico a cada
beneficiario, al momento del ingreso, de modo que le permita detectar anomalías
o enfermedades que no queden cubiertas, dejando la respectiva constancia,
conocida por ambas partes.
Respecto de
las preexistencias y el requisito de un examen médico previo, esta Corporación
ha expresado:
“Se conoce,
entonces, como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía
aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto,
no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre
las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren
los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran
amparados.
Para llegar a
esa definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos
diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren
o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo
contractual”. (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia
T-533 del 15 de octubre de 1996).
Las
enfermedades o padecimientos que tengan rango de preexistentes deben estar
previstas, con la precisión y en la oportunidad que la  transcrita
jurisprudencia exige, y no pueden quedar librados a posteriores y siempre
sorpresivas verificaciones médicas de carácter retroactivo, generalmente
contrarias al interés del paciente.
Esta Sala no
tiene duda acerca de que la compañía de seguros no puede deducir  a posteriori una preexistencia,
para oponerla al afiliado y negar atención, pues al hacerlo contradice el
sentido mismo de tal figura. Es previa y debe conocerse de antemano, para que
la entidad y quien con ella contrata sepan con certeza qué aspectos de la salud
de los beneficiarios no se encuentran amparados.
Pero, además,
si la compañía, en su propaganda, o al anunciar o promocionar sus servicios, o
al enviar a sus posibles clientes cotizaciones que detallan las ventajas de
contratar con ella -como acontece en este caso-, ofrece cierta cobertura, y por
esa causa una persona decide tomar la póliza, aquélla está obligada en los
términos de la oferta, que si son desconocidos, modificando sus alcances, ya en
ejercicio del contrato y causando daño o amenaza a derechos fundamentales, dan
lugar a que ante los jueces de tutela la empresa deba responder, cobijando todo
aquello que prometió a los eventuales tomadores del seguro.
En síntesis,
las ofertas, propaganda y promoción de las compañías de seguros, en materia de
salud, y de las empresas de medicina prepagada, en las cuales se prometen
ciertos beneficios generales o una determinada cobertura con el mismo carácter
general, se incorporan al contrato que se celebre y obligan a la compañía que
los ofreció. Sólo este principio salvaguarda la buena fe en la relación
contractual e impide que las personas resulten engañadas o inducidas a error al
suscribir contratos de esta naturaleza.
En el
expediente obra copia del contrato suscrito por el esposo de la accionante,
Julio García, con la compañía "Pan American de Colombia S.A., Compañía de
Seguros de Vida S.A.", el cual se denomina “Póliza Colectiva de Gastos
Médicos Mayores” (Seguro a término renovable sin participación), con vigencia
entre el 1 de mayo de 1998 y el 1 de mayo de 1999, en el cual se dejó
consignado:
“Pan American
de Colombia Compañía de Seguros de Vida S.A. que en adelante se denominará la
Compañía, de conformidad con las condiciones y estipulaciones de esta póliza,
conviene en reembolsar al asegurado principal o por intermedio del tomador (o
reembolsar directamente a los proveedores) los gastos que con fines
terapéuticos se hayan efectuado para el tratamiento de las enfermedades o
lesiones que médicamente se determinen como sobrevenidas dentro del período de
vigencia de la cobertura individual y sólo hasta la cantidad indicada en cada
uno de los renglones del cuadro de beneficios. El seguro es de mera
indemnización y nunca podrá ser ocasión de utilidad o ganancia para los
asegurados”.
En la cotización enviada en marzo de 1999 a
García (la carta no tiene fecha exacta), José Castañeda, asesor financiero y en
seguros, actuando a nombre de "Pan American de Colombia", manifestó
que la póliza ofrecida para la aquí demandante, una mujer de 32 años, cubría
"desde una consulta médica hasta cirugías mayores" y que lo
concerniente a este último aspecto podía llegar a un máximo de sesenta millones
de pesos (folios 2 y siguientes del cuaderno de pruebas).
Es claro que, entre las exclusiones que
allí y en el contrato celebrado fueron señaladas, no se encontraba el
padecimiento ocasionado por la caída de la actora, ocurrida en su residencia
durante la vigencia del contrato.
Resulta, entonces, que, según lo ofrecido y
lo pactado, tenía ella derecho a la cobertura en cuanto a dicho percance, y que
la negativa de la compañía a reconocerlo así afecta la salud de la paciente y
pone en peligro su integridad personal.
En otro aspecto del análisis, es necesario
distinguir entre la medicina prepagada o el POS a cargo de las EPS y un
contrato de gastos médicos mayores como el que existe con la peticionaria, pues
son figuras bien distintas con alcances igualmente diferentes. Mientras en los
dos primeros casos, los de medicina prepagada y EPS, se trata de entidades
prestatarias de servicios de salud, en el caso de los contratos de gastos
médicos con una compañía de seguros no se está frente a una entidad que tenga a
su cargo la prestación de estos servicios; se trata de una compañía de seguros
con la cual se pacta un reembolso de los gastos que se hayan efectuado para el
tratamiento de enfermedades o lesiones que médicamente se determinen, con un
tope máximo de cubrimiento, que en el presente caso es de sesenta millones de
pesos.
No obstante, para la Corte es evidente que
la oposición de preexistencias no contempladas previamente o la elusión de la
responsabilidad de la compañía en este tipo de contratos, aunque no se
traduzcan en la obligatoriedad de que ésta preste servicios clínicos, médicos o
quirúrgicos, puede llevar a efectos similares a los que se ocasionan en
contratos de medicina prepagada cuando no cubren lo que se han comprometido a
cubrir, con el consiguiente perjuicio para la salud de los contratantes, y aun
con riesgo para derechos fundamentales en conexión con ella.
Por otra parte, en el caso que se examina,
según la información suministrada, al suscribir el contrato la peticionaria
diligenció un formulario o cuestionario acerca de su estado de salud, pero no
aparece que se hubiese realizado un examen médico directo, encaminado a
determinar las enfermedades preexistentes.
Se argumenta por parte de la Compañía
aseguradora que el problema de salud que aqueja a la afiliada es congénito y
por lo tanto excluido del cubrimiento que ofrece el contrato.
La Sala encuentra que, al no realizarse el
examen médico en el momento de suscribirse el convenio y no haberse determinado
con claridad las dolencias que ya se traían, no es posible oponer como
preexistencia lo que no se dejó consignado desde el principio para evadir el
cubrimiento del tratamiento quirúrgico requerido, a lo cual se añade que la
compañía anunció una  cobertura total, desde una consulta hasta una
intervención quirúrgica, con un tope único que correspondió al valor de sesenta
millones de pesos.
Cabe, pues, la tutela para proteger los
derechos a la salud, a la integridad personal y a la vida de la beneficiaria.
Debe advertirse, eso sí, que, dada la
naturaleza de la sociedad demandada, su objeto y los términos contractuales, no
es posible ordenar que "Pan American" autorice la intervención
quirúrgica, pues, según lo expuesto, ella no es una entidad prestadora de
servicios de salud, ni los tiene a su cargo. Se ha comprometido a reembolsar lo
que corresponda, hasta el tope del contrato, por la operación que requiere la
paciente, y es eso lo que está negando, con una indudable y directa repercusión
en la integridad personal y la vida de la accionante. Esta, con base en el
dictamen médico, y bajo la responsabilidad profesional de quien la ha ordenado,
debe obtener que se le practique la cirugía, si bien bajo la seguridad de que, a
posteriori, el valor de la misma le debe ser reembolsado en desarrollo del
contrato, sin que "Pan American" pueda alegar preexistencia alguna ni
excusarse de cumplir los términos de la cobertura que anunció.
La Sala revocará parcialmente la
sentencia de segunda instancia, en cuanto puede afectarse en forma grave la
salud de la peticionaria si se insiste en ellas.
DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR, por las razones
expuestas en esta providencia, el fallo del Juzgado Trece Civil del Circuito de
Santa Fe de Bogotá, proferido el 25 de agosto de 1999, al resolver sobre la
acción de tutela incoada por Guertty Norella Ramírez Bernal contra la empresa
"Pan American de Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A.".
Segundo.- ORDENAR a "Pan
American de Colombia, Compañía de Seguros de Vida S.A.", que al aplicar
los términos del contrato suscrito con Guertty Norella Ramírez, no podrá alegar
preexistencias que no hubieren sido expresamente y por escrito determinadas al
momento de su suscripción, ni abstenerse de cobijar aspectos de cobertura que
resultaban de lo anunciado al contratante.
Tercero.- Por Secretaría LÍBRESE la
comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ
CABALLERO                                             FABIO MORON DIAZ
Magistrado                                                                                   Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General