T-337-13
Sentencia T-780/10
Sentencia
T-337/13
PROTECCION CONSTITUCIONAL DEL
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia
Todas las personas pueden acudir a la acción de tutela para lograr la
protección del derecho fundamental a la salud, pues no sólo es un derecho
autónomo sino que además comporta el goce de distintos derechos fundamentales,
en especial el de la vida y el de la dignidad. Derechos que deben ser garantizados
por el Estado Colombiano de acuerdo a los mandatos internacionales,
Constitucionales y jurisprudenciales. Sin embargo, el derecho a la salud no es
absoluto, pues se puede limitar conforme a los criterios de razonabilidad y
proporcionalidad que ha fijado la jurisprudencia de este Tribunal.
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE
TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Reglas jurisprudenciales
El servicio de
transporte que requiera un usuario que no cuenta con los recursos económicos
para desplazarse a un municipio diferente al de su lugar de residencia, se
enmarca dentro de la accesibilidad de tipo económico y físico. Estas facetas o
elementos que materializan el derecho fundamental a la salud, fueron amparados
por la Corte Constitucional al considerar que las Entidades Promotoras de Salud
se encontraban en la obligación de prestar el servicio de trasporte en los
eventos concretos donde se acredite: (i) que el
paciente o sus familiares cercanos se encuentren sin los recursos económicos
para pagar el valor del traslado y, (ii) en caso no efectuarse la remisión, se
ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE
TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Puede repetir contra Fosyga
cuando lugar de atención del paciente no se encuentra dentro de las zonas
geográficas a las cuales se les brinda prima adicionales UPC
PAGOS MODERADORES, COPAGOS,
CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Inaplicación de normas
relativas a pagos cuando la persona requiere del suministro de insumos,
medicamentos o tratamientos y carece de capacidad económica para asumir el pago
La Corte
entiende que las obligaciones de costear los pagos moderadores, son mecanismos
legítimos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud creó con el fin
de garantizar la sostenibilidad financiera, pero cuando el usuario se encuentra
en incapacidad financiera para cubrir dichos pagos, deben las Entidades
Promotoras de Salud inaplicar la normatividad y en su lugar suministrar los
insumos, medicamentos o tratamientos que se requieran de manera urgente y, así,
evitar una vulneración inminente de los derechos fundamentales a la salud y a
la vida digna de los beneficiarios del sistema.
COPAGOS EN EL REGIMEN
SUBSIDIADO DE SALUD-Se aplican única y exclusivamente a los beneficiarios
del régimen subsidiado
CUOTAS MODERADORAS-Se
aplican única y exclusivamente al régimen contributivo
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA
DIGNA DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Orden a EPSS suministre transporte y
alojamiento para valoración para cirugía vascular en otra ciudad y repetir
contra el Fosyga
Referencia:
expediente T-3.764.395
Acción de tutela
instaurada por Samuel Martínez Marín contra Cafesalud EPS-S y la Dirección
Territorial de Salud en Caldas
Magistrado
Ponente:
ALBERTO ROJAS RÍOS
Bogotá D.C., trece (13) de junio de dos
mil trece (2013).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional  integrada por
los Magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Alberto
Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales
y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º
de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591
de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela en única instancia por
el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Anserma (Caldas), del 4 de diciembre
de 2012, dentro de la acción de tutela impetrada por el señor Samuel Martínez
Marín contra Cafesalud E.P.S y la Dirección Territorial de Salud en Caldas
I. ANTECEDENTES
Samuel Martínez Marín, interpuso acción de tutela en contra de Cafesalud
E.P.S. por considerar vulnerado su derecho fundamental a la vida digna, salud y
seguridad social.
De acuerdo con la solicitud de tutela y las pruebas obrantes en el
expediente, el accionante sustenta su pretensión en los siguientes
1. Hechos
Samuel Martínez Marín de 78 años de edad, reside actualmente en la
vereda el Horro ubicado en el municipio de Anserma (Caldas), se encuentra
registrado en el nivel 2 del SISBEN[1] y está afiliado al
Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, por medio
Cafesalud EPS-S.
Actualmente padece de “varices en otros sitios especificados”,
motivo por el cual su médico especialista ordenó una “valoración con cirugía
vascular” en la IPS Discorsas en la ciudad de Manizales (Caldas)[2].
Dicha valoración fue autorizada por Cafesalud EPS-S.
Manifiesta el accionante que no cuenta con los recursos necesarios
para el transporte, viáticos y copagos que demanda dicha valoración, pues “es
una persona muy pobre [que] vive de la caridad de sus familiares”.
Señala que, acudió a la entidad accionada para agilizar su valoración
y exponer la problemática en la que se encuentra actualmente. Sin embargo, la
entidad no aportó respuesta alguna.
Con base en lo anterior, solicita por medio de la acción de tutela el
amparo constitucional de los derechos fundamentales a la salud, vida en
condiciones dignas y seguridad social, para que la entidad accionada autorice no
sólo el transporte y los viáticos, sino, además, la “exoneración de pagos y
copagos”[3].
2.  Actuación del Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Anserma
(Caldas)
El juez de única instancia, por Auto del 22 de noviembre del 2012,
admitió la acción de tutela interpuesta por el señor Samuel Martínez Marín contra
Cafesalud E.P.S. y vinculó a la Dirección Territorial de Salud en Caldas en el
proceso sub examine.
3. Respuesta de las entidades accionadas y de la vinculada por el
Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Anserma (Caldas)
3.1.- Respuesta de la Dirección Territorial de Salud en
Caldas
El Subdirector de Aseguramiento de la Dirección Territorial de Salud en
Caldas considera que se debe desestimar las pretensiones en contra de la
entidad que defiende, pues toda la responsabilidad de la presente acción de
tutela recae en cabeza de la Cafesalud EPS-S, por cuanto se trata de unos
servicios que se encuentran incluidos en el POS, tal y como lo prevé el artículo
43 del Acuerdo 029 de 2011[4], el Acuerdo 27 de 2011 y la
Resolución 1417 de 2001.
3.2.- Respuesta de Cafesalud EPS-S.
El Auditor Médico de Cafesalud EPS-S, por medio de escrito presentado
el 29 de noviembre de 2012, consideró que se debe denegar por improcedente la
presente acción de tutela debido a la “falta de legitimación en el extremo
pasivo”, ya que la obligación de brindar los servicios excluidos
corresponde a la Dirección Territorial de Salud de Caldas a través de la IPS
que determine. Argumentó, su consideración bajo los siguientes fundamentos:
(i) En cuanto a la exoneración de pagos y copagos, indicó que “se
trata de erogaciones que han sido establecidas por el legislador bajo una
estricta relación de correspondencia con la respectiva situación socioeconómica
de cada afiliado, por ello mal podría derivarse de su recaudo la lesión o
amenaza de derecho fundamental alguno”.
(ii) Frente al transporte, señaló que se trata de un servicio
que se encuentra a cargo de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, al
considerar que si bien el artículo 34 del Acuerdo 008 de 2009 alude el
cubrimiento de trasporte, éste no se aplica a Cafesalud EPS-S, pues la prima
adicional únicamente se reconoce por dispersión geográfica y el Departamento de
Caldas no hace parte de las zonas geográficas a las cuales se les reconoce
dicha prima; es decir, que el servicio de transporte que solicita el actor no
se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud. Por esta razón Cafesalud
EPS-S remitió al actor a la Dirección Territorial de Salud de Caldas. De igual
manera trajo a colación el artículo 64 del Acuerdo 415 de 2009[5]
para indicar que la autorización y cubrimiento de los servicios no POSS, era
una obligación que por orden legal correspondía a los entes territoriales de
ámbito departamental, distrital o municipal.
(iii) Finalmente aduce que, de acuerdo al principio de solidaridad,
racionalidad financiera y eficacia del SGSSS, “los traslados intraurbanos
cuyo destino y origen sean distinto al lugar de la prestación del servicio
médico deberán ser cubiertos por el paciente o sus familiares por tratarse de
erogaciones corrientes, propias de su cotidianidad que no causan detrimento
alguno a su mínimo vital”.
4.- Decisión judicial objeto de revisión
4.1- Sentencia de única instancia
El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Anserma, mediante fallo del 4
de diciembre de 2012, negó el amparo a los derechos solicitados por el actor,
al estimar que no se cumplía con los requisitos requeridos por la jurisprudencia
de esta Corporación, para la autorización y otorgamiento de viáticos y
transporte; pues la falta de remisión del paciente para la valoración por
cirugía vascular no compromete su vida, su integridad personal o su salud. Bajo
similares argumentos negó la exoneración de los copagos.
5.- Impugnaciones
En el presente caso no se impugnó el fallo proferido por el Juez
Primero Promiscuo Municipal de Anserma (Caldas).
6.- Pruebas relevantes en el expediente.
En el expediente constan las siguientes pruebas:
·
Copia simple de la cédula de ciudadanía y carné de afiliación a
Cafesalud EPS-S (Folio 1 del cuaderno principal)
·
Copia simple de remisión de pacientes del 13 de octubre de 2012, expedida
por la ESE Hospital San Vicente de Paul –Anserma Caldas- (Folios 2 y 3 del
cuaderno principal)
·
Copia de la autorización para “cirugía vascular”, expedida
por Cafesalud EPS-S  (Folio 4 del cuaderno principal.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.- Competencia
1.1- Es competente esta Sala de la Corte
Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de las acciones de
tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y
241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.- Presentación del caso y planteamiento del asunto
objeto de revisión
2.1- En atención a lo expuesto, esta
Sala de Revisión deberá determinar si Cafesalud EPS-S vulnera los derechos
fundamentales a la salud, la vida digna, el mínimo vital y la seguridad social del
señor Samuel Martínez Marín, al negarle el transporte ambulatorio que demanda
la “valoración con cirugía vascular” -de la vereda del Horro del
Municipio de Anserma (Caldas) a la ciudad de Manizales (Caldas)- y, así mismo,
exigirle copagos de los servicios prestados.
2.2.- A fin de resolver los
casos, la Sala reiterará lo que la Corte Constitucional ha sostenido sobre: (i)
El derecho fundamental a la salud; (ii) Reglas jurisprudenciales sobre el
cubrimiento de gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las
E.P.S.; (iii) Aplicación de las normas relativas a pagos moderadores, cuando la
persona requiere del suministro de insumos, medicamentos o tratamientos y
carece de los recursos económicos suficientes para efectuar tal pago; y (iv) análisis
del caso concreto.
3. El derecho fundamental a la salud.
Reiteración jurisprudencial.
3.1- El artículo 49 de la Constitución Política de
Colombia, indica que el Estado tiene la obligación de garantizar a todas las
personas la atención en salud, estableciendo políticas para la prestación del
servicio y ejerciendo una vigilancia y control de las mismas. De ahí que el
derecho a la salud tenga una doble connotación: por un lado se constituye en un
derecho fundamental y, por otro, en un servicio público de carácter esencial.
3.2.- El carácter fundamental de los derechos
constitucionales, ya no se estructura a partir de la distinción de derechos de
primera o segunda generación, ni tampoco  porque tenga alguna relación directa
con otros derechos fundamentales –tesis de conexidad-, pues la Corte entiende
que son fundamentales todos aquellos derechos constitucionales que
funcionalmente estén dirigidos a lograr la “dignidad humana” de las personas
y, además, que sea entendido como subjetivo[6]. De esta
interpretación jurisprudencial se desprende la necesidad de otorgar el
suministro de insumos, medicamentos e intervenciones que, pese a no estar
contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, es menester su prestación por
parte las E.P.S., pues de lo contrario, se vulneraría el derecho fundamental a
la salud[7].
Finalmente, todas las personas pueden acudir a la
acción de tutela para lograr la protección del derecho fundamental a la salud,
pues no sólo es un derecho autónomo sino que además comporta el goce de
distintos derechos fundamentales, en especial el de la vida y el de la dignidad.
Derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de acuerdo a los
mandatos internacionales[8], Constitucionales y
jurisprudenciales[9]. Sin embargo, el derecho
a la salud no es absoluto, pues se puede limitar conforme a los criterios de razonabilidad
y proporcionalidad que ha fijado la jurisprudencia de este Tribunal.
4.- Reglas jurisprudenciales sobre el
cubrimiento de gastos de transporte para pacientes y sus acompañantes por las
E.P.S.
4.1.- El derecho fundamental a la salud, de acuerdo a la Observación
N° 14 del Comité de Derechos Sociales, Económicos, Políticos y Culturales,
comprende cuatro elementos que lo materializan: la accesibilidad, la
disponibilidad, aceptabilidad y calidad.
El primero de estos elementos integra no sólo la accesibilidad física,
económica y sin discriminación, sino también, el acceso a la información. Estos
sub-elementos permiten que el usuario acuda a los servicios y recursos que se
han destinados para ello. En este sentido la Corte Constitucional en sentencia
T-739-11 sostuvo:
“El acceso al derecho a la salud consagrado en el artículo 49
constitucional, implica accesibilidad al servicio, entendiendo por esta todas
aquellas acciones que permiten a las personas acudir a los recursos o servicios
ofrecidos. Eso, en materia de seguridad social, conlleva la posibilidad de
llegar y de utilizar tales servicios y recursos. Significa, por consiguiente,
que la accesibilidad materializa el derecho, y por lo tanto debe existir un
enlace entre ésta y la atención a la salud y a la seguridad social”.
Es así como el servicio de transporte que requiera un usuario que no
cuenta con los recursos económicos para desplazarse a un municipio diferente al
de su lugar de residencia, se enmarca dentro de la accesibilidad de tipo económico
y físico. Estas facetas o elementos que materializan el derecho fundamental a
la salud, fueron amparados por la Corte Constitucional al considerar que las
Entidades Promotoras de Salud se encontraban en la obligación de prestar el
servicio de trasporte en los eventos concretos donde se acredite: (i) que el paciente o sus familiares cercanos se
encuentren sin los recursos económicos para pagar el valor del traslado y, (ii)
en caso no efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la vida, la integridad
física o el estado de salud del usuario[10].
4.2.- Ahora bien, en un principio, el
servicio de transporte dentro del SGSSS fue regulado por medio del
Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS, en el que el Plan Obligatorio de Salud “cubría
el traslado interinstitucional de pacientes hospitalizados por
enfermedades  de alto costo que por sus condiciones de salud y
limitaciones en la oferta de servicios requerían ubicación en un nivel de
atención adecuado cuando mediara la remisión de un  profesional de la
salud. Se garantizaba así mismo el transporte de los pacientes ambulatorios y
hospitalizados por los cuales las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado
recibían prima adicional o unidad de pago por capitación diferencial. En todos
los casos, cuando existía limitación de oferta de servicios en un lugar o
municipio, se preveía la remisión por parte de un profesional de la salud.
Posteriormente, el Acuerdo 08 de 2009 de la Comisión
de Regulación en Salud reguló el servicio de transporte ambulatorio,
consagrando en su artículo 34 que el “servicio de transporte en un medio
diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el
Plan Obligatorio de Salud , no disponible en el municipio de residencia del
afiliado, será cubierto con cargo a la Prima Adicional de las Unidades de Pago por
Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por
dispersión”.
Actualmente el artículo 43 del Acuerdo 29 de 2011 de la
Comisión de Regulación en Salud, al igual que el Acuerdo 28 de 2011, consagra que
el servicio de trasporte para acceder a un servicio del POS será cubierto con
cargo a la prima adicional de las unidades de pago por capitación respectivas,
en las zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión. En virtud de
lo preceptuado el artículo 10° del Acuerdo 19 de 2010, los Departamentos
beneficiados con la prima adicional o UPC son Amazonas, Arauca, Casanare,
Caquetá, Chocó, Guajira, Guainía, Guaviare, Meta, Putumayo, San Andrés y
Providencia, Sucre, Vaupés, Vichada y de la región de Urabá, exceptuándose las
ciudades de Arauca, Florencia, Riohacha, Sincelejo, Villavicencio, Yopal y sus
respectivas áreas de influencia, en las cuales se aplicará la Unidad de Pago
por Capitación del Régimen Subsidiado (UPC-S).
4.3.- De lo anterior se puede colegir que las
entidades promotoras de salud deberán prestar el servicio de transporte cuando quiera
que dichas entidades se encuentran dentro de las zonas geográficas a las cuales
se les asigna una prima adicional o unidades de pago por capitación.
Ahora bien, la Corte resolvió en su jurisprudencia ¿si
los usuarios que son remitidos a entidades de salud por fuera de las zonas
beneficiadas con la prima adicional o UPC, deben sufragar los costos de
desplazamiento y alojamiento, aún cuando éstos y sus familiares se encuentran
en incapacidad de pagar dichos servicios?[11]. Frente a este interrogante
concluyó que no era exigir al usuario o al paciente el pago del
transporte y alojamiento en un sitio diferente al de su residencia, pues el derecho
a la salud comprende -como ya se referenció- la garantía de la accesibilidad
económica y física; es decir que, cuando un usuario necesita ser remitido a una
zona diferente de su residencia para acceder a algún servicio médico y no
cuenta, al igual que su familia,  con los recursos económicos necesarios para
cubrir los gastos que requiere su enfermedad, las EPS o EPS-S se tendrán que
hacer cargo de dicho servicio, permitiéndosele, bajo el cumplimiento de los
requisitos establecidos en la Resolución 3099 de 2008, obtener ante el FOSYGA
el reembolso del servicio no cubierto por el POS[12].
5.- Inaplicación de las normas relativas a pagos
moderadores, cuando la persona requiere del suministro de insumos, medicamentos
o tratamientos y carece de los recursos económicos suficientes para efectuar
tal pago.
5.1. El Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud definió en el Acuerdo 260 de 2004, el régimen de cuotas moderadoras y copagos dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud, al señalar que las primeras,
tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su
buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas de
atención integral desarrollados por las EPS y, los segundos, son los aportes en
dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen
como finalidad ayudar a financiar el sistema. Valga aclarar, que las cuotas
moderadoras son aplicables solamente a los afiliados
cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos, se aplican única y
exclusivamente a los beneficiarios del régimen subsidiado –Artículo 3° del
Acuerdo 260 de 2004-.
Ahora bien, el artículo 187 de la Ley
100 de 1993, sujeta a los usuarios del SGSSS a los pagos moderadores, con el
fin de racionalizar el uso de los servicios del sistema y a la
financiación del Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo, este deber es
limitado, pues el segundo inciso de esta norma prevé que “[e]n ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse
en barreras de acceso para los más pobres”. Esta norma fue declarada
exequible en la Sentencia C-542 de 1998, al considerarse que cuando un usuario
del servicio no dispone de recursos económicos suficientes para sufragar dichos
pagos, no se les debe negar la prestación de los servicios médicos,
hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos, por parte de la
entidad.
Esta interpretación fue reiterada por la sentencia T-940 de 2005, en
la cual se señaló que “la incapacidad financiera de una persona para
cancelar las cuotas de recuperación no es razón suficiente para que no reciba
un tratamiento o procedimiento médico, de presentarse esta extralimitación de
la exigencia se vulnerarían los más altos postulados del Estado Social de
Derecho. Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de
pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su
derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos
de carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la no
realización de dichos procedimientos.”
La Corte entiende entonces que, las obligaciones de costear los pagos
moderadores, son mecanismos legítimos que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud creó con el fin de garantizar la sostenibilidad financiera, pero
cuando el usuario se encuentra en incapacidad financiera para cubrir dichos
pagos[13], deben las Entidades Promotoras
de Salud inaplicar la normatividad y en su lugar suministrar los insumos,
medicamentos o tratamientos que se requieran de manera urgente y, así, evitar
una vulneración inminente de los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna de los beneficiarios del sistema.
III. CASO CONCRETO
1.- El señor Samuel Martínez Marín
cuenta con 78 años de edad, es beneficiario del Régimen Subsidiado del Sistema General
de Seguridad Social en Salud a través de Cafesalud EPS-S y padece de várices
en el miembro inferior izquierdo. Dichas circunstancias conllevaron a que Cafesalud
EPS-S autorizara una “valoración por cirugía vascular,” en la  IPS Discorsas,
ubicada en la ciudad de Manizales (Caldas).
Aduce el accionante que no cuenta con los recursos económicos para costear
los gastos de transporte y alojamiento que requiere la “valoración por
cirugía vascular”, ni tampoco cubrir los copagos que exige la misma, dado
que es “una persona muy pobre [que] vive de la caridad de sus familiares”.
En única instancia el Juez  negó el amparo a los derechos solicitados,
al considerar que no cumplía con los requisitos para la autorización y
otorgamiento de viáticos y transporte, pues la falta de remisión del paciente a
la ciudad de Manizales (Caldas) no comprometía la vida, la integridad personal
o la salud del señor Samuel Martínez. De igual manera, negó la solicitud de
exoneración de copagos, al creer que “la valoración médica con cirugía
vascular”, no se trataba de un servicio médico urgente.
2.- De acuerdo a lo anterior, debe la Sala
de Revisión determinar si Cafesalud EPS-S vulnera los derechos fundamentales a
la salud, vida digna, mínimo vital y seguridad social del señor Samuel Martínez
Marín, al negarle el transporte ambulatorio que demanda la “valoración con
cirugía vascular” -de la Vereda del Horro del Municipio de Anserma (Caldas)
a la ciudad de Manizales (Caldas)- y, así mismo, exigirle copagos por los
servicios prestados.
Desde ya se advierte, que no habrá pronunciamiento alguno respecto de las cuotas moderadoras,
pues el accionante se encuentra afiliado al régimen subsidiado y dichos cobros
se aplican única y exclusivamente
en el régimen contributivo. (Ver lo establecido en la consideración 5.1).
Transporte
y alojamiento –viáticos-
3.- En cuanto al trasporte y los viáticos,
la Sala de Revisión aclara que, si bien el paciente y sus familiares son los
encargados de sufragar los gastos que requieran los servicios médicos
autorizados, las Entidades  Promotoras de Salud se encuentran en la
obligación de brindar el transporte y alojamiento cuando
quiera que (i) el paciente o sus familiares cercanos se encuentren sin los
recursos económicos para pagar el valor del traslado y, (ii) en caso no
efectuarse la remisión, se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el
estado de salud del usuario. (Ver lo establecido en la consideración 4.1)
Debe la Sala determinar entonces, si el
señor Samuel Martínez Marín y sus familiares cuentan con ingresos económicos
suficientes para sufragar los gastos de transporte y alojamiento:
4. Se evidencia que Cafesalud EPS-S y la
Dirección Territorial de Salud de Caldas, en su escritos de contestación, se
detuvieron a determinar en cabeza de qué entidad recaía la responsabilidad de
brindar los servicios de transporte y alojamiento del actor. Sin embargo, no se
desvirtuó la presunción de  veracidad y la buena fe que consagra el artículo 83
de la Constitución Política y el artículo 20 del decreto 2591 de 1991, en
cuanto de la falta de capacidad económica del actor, para cubrir los gastos que
se derivan de la valoración médica prescrita por el médico tratante. Cabe
precisar que le “corresponde a la EPS, y no al accionante probar la situación
financiera a la que se hace referencia, de lo que se colige que la carga
probatoria se encuentra en cabeza de la EPS, toda vez que ésta cuenta con
información acerca de la condición económica del persona, lo que le
permite fácilmente inferir si la persona puede o no cubrir el costo de la
prestación solicitada” [14].
De igual manera, consta en el carné de
afiliación de Cafesalud EPS-S que el señor Martínez se encuentra registrado en
el nivel 2 del Sistema de Identificación de Potenciales Beneficiarios a
Programas Sociales -SISBEN-, lo que permite inferir la precaria situación
económica del accionante. En varias ocasiones[15] la
Corte ha resuelto fallos presumiendo la precaria situación económica del
accionante cuando se demuestra un registro en el nivel 2 del SISBEN. Frente al
particular la Corte en Sentencia T-118 de 2011 indicó: “Cuando una persona
ha demostrado que se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene
que presentar pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las
cuotas moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el
caso de quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la
contraparte desvirtuar dicha situación”.
5.- Es indudable que la
omisión de practicar la valoración con cirugía vascular de las varices diagnosticadas
al actor, podría afectar su salud y vida, pues de dicha enfermedad se puede derivar
una afección mucho más grave de la que actualmente padece. Razón por la cual,
al omitirse por parte de la entidad accionada la valoración médica dirigida a
detectar el tratamiento correspondiente de una enfermedad, pone en peligro los
derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la salud[16].
De estas circunstancias se desprende que el Señor
Samuel Martínez Marín es un sujeto de la tercera edad -78 años-, que no cuenta
con los recursos económicos suficientes para costear los gastos de traslado de
la vereda el Horro en el Municipio de Anserma (Caldas) a la ciudad de Manizales
(Caldas) - lugar donde se encuentra ubicada la IPS Discorsas- y que la
enfermedad que padece pone en riesgo su salud y vida en condiciones dignas. Por
consiguiente, la Sala de revisión considera que Cafesalud EPS-S debe asumir los
gastos que requiere el traslado del actor desde el lugar de su residencia hasta
la IPS Discorsas en la ciudad de Manizales (Caldas), para que se le realice la valoración
con cirugía vascular que le fue prescrita desde el 27 de octubre del año
2012, pues cumple con todos los requisitos jurisprudenciales para que se le
suministre el servicio de transporte y alojamiento.
6. Dado que el Departamento de Caldas no se encuentra
dentro de las zonas geográficas a las cuales se les brinda primas adicionales
de las UPC para cubrir dichos gastos (ver lo establecido en la consideración
4.2), se autorizará a Cafesalud EPS-S el recobro de los gastos que conlleva el
traslado y alojamiento del señor Samuel Martínez Marín, bajo el cumplimiento de
los requisitos establecidos en el artículo 11 de la Resolución 3099 de 2008 y
en armonía con el artículo 43 del Acuerdo 29 de 2011.
Exoneración de copagos
7. De acuerdo a lo
previsto en el numeral 3° artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004, los afiliados al
régimen subsidiado que pertenezcan al nivel 2 del SISBEN están obligados a
pagar un copago máximo del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un
mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. Sin
embargo, la jurisprudencia de esta Corporación permite la inaplicación de dicha
normatividad cuando el usuario hace parte de algún grupo poblacional del cual
trata el Acuerdo 365 de 2007[17] o cuando el usuario, o sus familiares,
no disponen de los recursos necesarios para sufragar los gastos que se derivan
del cobro de copagos.
Debe la Sala determinar si Cafesalud
EPS-S vulneró los derechos fundamentales del señor Samuel Martínez Marín al
cobrarle los copagos correspondientes de los servicios médicos
prestados. Para esto se debe verificar el cumplimiento de los requisitos jurisprudenciales
para inaplicar la legislación que obliga al actor a costear los copagos; esto
es, que la persona necesite urgentemente del servicio médico y carezca de la capacidad económica para
asumir el valor de los mismos.
En el presente caso se
advierte que el señor Martínez Marín se encuentra registrado dentro del Nivel
II del SISBEN (ver folio 1 del expediente) y que, de acuerdo a lo establecido
en el artículo 83 de la Constitución Política y artículo 20 del decreto 2591 de
1991, se presume su precaria situación económica y la de sus familiares para
sufragar los costos derivados del cobro de copagos. De igual manera se constató
que el actor padece de “varices de unos sitios no especificados”, que pueden
generar una afección mucho más grave al accionante.
Estas circunstancias bastarían para que se ordenara la exoneración
del cobro de copagos por parte de la entidad accionada. Sin embargo, no se adjunta prueba
del cobro de suma alguna como concepto de copago, que le permita a la Sala
evidenciar algún obstáculo en la prestación del
servicio de Salud por parte de la entidad demandada. De tal manera que no se advierte
vulneración por parte de Cafesalud EPS-S a los derechos fundamentales invocados
por el señor Samuel Martínez Marín, por esta razón  la Sala considera que no
existe material probatorio suficiente para inaplicar la legislación que obliga
al accionante al cubrir el 10% de los servicios prestados por la entidad
demandada.
En consecuencia, la Sala procederá a revocar la
decisión proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Anserma
(Caldas), del 4 de diciembre de 2012, y ordenará a Cafesalud EPS-S que de
manera inmediata a la notificación del presente fallo, preste los servicios de
transporte y alojamiento solicitados por el señor Samuel Martínez Marín.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la decisión proferida el Juzgado
Primero Promiscuo Municipal de Anserma (Caldas), del 4 de diciembre de 2012,
dentro de la acción de tutela instaurada por Samuel Martínez Marín contra
Cafesalud EPS-S., y en su lugar, CONCEDER el
amparo del derecho a la salud, vida digna, mínimo vital y seguridad
social del señor Samuel Martínez Marín, por las razones expuestas en la parte
motiva de esta providencia.
Segundo.- ORDENAR  a Cafesalud EPS-S, que
en el término de 48 horas contadas a partir de
la notificación de la presente providencia, disponga lo pertinente para que se
suministre al señor Samuel Martínez Marín, el transporte y alojamiento que
demandan las valoraciones con cirugía vascular, que fueron prescritas
por su médico tratante.
Tercero.-
ADVERTIR a Cafesalud EPS-S, que podrá repetir contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, respecto de los gastos de transporte y
alojamiento que demande la valoración prescrita al señor Martínez Marín en la
ciudad de Manizales (Caldas).
Cuarto.- Por Secretaría líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta
de la Corte Constitucional  y cúmplase.
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Ver
folio 1 del expediente.
[2] Ver folio 4 del expediente.
[3] Ver folio 5 del expediente.
[4] Artículo
43. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para
acceder a un servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud , no
disponible en el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo
a la Prima Adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las
zonas geográficas en las que se reconozca por dispersión.
[5] Artículo 64. Mecanismos de
coordinación para prestación de servicios no POS-S. Con el fin de garantizar la
continuidad en la atención de los afiliados, las Entidades Territoriales
responsables de la operación del Régimen Subsidiado deberán suministrar a las
EPS-S al momento de la suscripción del contrato un listado de la Red de Instituciones Prestadoras de Servicios en los distintos niveles de complejidad que
hayan sido contratadas para la realización de procedimientos de diagnóstico y
tratamientos no incluidos en el POS-S para la atención de los afiliados, dicho
listado deberá formar parte de la minuta del contrato.
Las EPS-S deben garantizar la prestación de los
servicios contenidos en el POS-S y de requerirse la utilización de los
servicios no incluidos en este, deberá remitir a los afiliados a las IPS del
listado suministrado por la Entidad Territorial, suministrando además a la misma Entidad Territorial la información suficiente, adecuada y oportuna para el
seguimiento del afiliado, en especial para los procedimientos de referencia y
contrarreferencia.
[6] Corte Constitucional. Sentencia T-227 de
2003, T-736 de 2004.
[7] Corte
Constitucional. Sentencias T-223 de 2006, T-933 de 2009, T-126 de 2010 y
T-786 de 2010.
[8] Valga aclarar que la génesis del estatus
fundamental del derecho a la salud, coincidió con la evolución de la protección
de este derecho en el ámbito internacional, específicamente en la Observación N° 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, la Declaración Universal de Derechos Humanos -artículo 25 párrafo 1º-, Pacto Internacional de
Derechos Económicos Sociales y Culturales –artículo 12 párrafo 1°-, entre
otros.
[9] Corte Constitucional. Sentencia
T-144 de 2008.
[10] Corte Constitucional, Sentencias T-900 de 2000;  T-1079 de 2001;
T-1158 de 2001;  T- 962 de 2005; T-493 de 2006; T-057 de 2009; T-346 de
2009 y T-550 de 2009.
[11] Corte Constitucional. Sentencia T-838 de 2012
[12] Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, T-048 de 2011, entre
otras.
[13] Esta Corporación ha sostenido en reiteradas ocasiones que la simple
manifestación de incapacidad económica, no requiere que se aporte prueba alguna
por parte de peticionario (art. 177 del C.P.C), pues no sólo se presume la
buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución Política, sino que también se invierte la carga de la prueba a la entidad
demandada. Ver Sentencias T-940 de 2004, T-744 de 2004, T-190 de 2004 , T683 de 2003, entre
otras.
[14] Corte Constitucional, sentencia T-355 de 2012.
[15] Corte Constitucional, sentencias T-287 de 2005, T-970 de 2008,
T-118 de 2011, T-022 de 2011, entre otras.
[16] Corte Constitucional, sentencia T-232 de 2004
[17] Según lo establece el Artículo 1° de este reglamento “[n]o serán
objeto del cobro de copagos las poblaciones especiales que se identifiquen
mediante instrumentos diferentes al Sisbén, tales como listados censales u
otros utilizados para su identificación por parte de las entidades responsables
de las poblaciones de que trata el artículo 4º del Acuerdo 244, adicionado por
el artículo 1º del Acuerdo 273, siempre y cuando presenten condiciones de
pobreza similares a las del nivel I del Sisbén;
Las poblaciones a las cuales aplica lo
señalado en este artículo son: la población infantil abandonada, población
indigente, población en condiciones de desplazamiento forzado, población
indígena, población desmovilizada, personas de la tercera edad en protección de
ancianatos en instituciones de asistencia social.
Así mismo, no será objeto del cobro de copagos
la población rural migratoria y la población ROM que sea asimilable al Sisbén
I, situación que deberá identificarse en el correspondiente listado censal.
El núcleo familiar de la población
desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta Sisbén, no será sujeto
del cobro de copagos, siempre y cuando se identifique en el nivel I del Sisbén.
Para el cobro de copagos a las personas identificadas en el nivel II del
Sisbén, se aplicará lo establecido en el numeral 3 del artículo 11 del Acuerdo
260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. (Negrillas fuera del
texto original)