T-332-09
[Proyecto de circulación restringida]
Sentencia
T-332/09
DERECHO A LA SALUD-Casos en que la entidad de salud desconoce
el derecho a la salud de una persona que requiere con necesidad un
servicio médico no incluido en el plan obligatorio de salud
COMITE TECNICO CIENTIFICO Y MEDICO TRATANTE-En conflictos sobre medicamentos excluidos
del POS prevalece los que ha ordenado el médico
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de aportar información al juez de tutela
para establecer la capacidad  socioeconómica del paciente que requiere
servicios de salud
PRESUNCION DE VERACIDAD DE INCAPACIDAD
ECONOMICA-Beneficiarios
del servicio de salud
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Reembolso de solo la mitad  de los costos
no cubiertos por el POS cuando una EPS sea obligada mediante acción de tutela
al suministro de medicamentos y demás servicios médicos y prestaciones de salud
prescritos por el médico tratante
Referencia: expediente T-2.132.204
Acción de tutela instaurada por Beatriz
de la Hoz de Solina en contra de la EPS Sanitas.
Magistrado
Ponente:
Dr.
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Bogotá, DC., el  catorce (14) de mayo de dos mil nueve
(2009).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por la magistrada María Victoria Calle Correa y los magistrados Luis Ernesto
Vargas Silva y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del trámite de revisión del fallo dictado por
el Juzgado Sexto Penal Municipal de Barranquilla en el asunto de la referencia.
Dado
que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional reiterará lo dis­pues­to por la
jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, este fallo será motivado
brevemente.[1]
El expediente de la referencia fue escogido para
revisión por medio del auto de veintinueve (29) de enero dos mil nueve (2009)
proferido por la Sala de Selección Número Uno. Esta Corte es competente para
conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991
1.
Beatriz
de la Hoz de Solina, cotizante independiente, de 74 años de edad, presentó
acción de tutela en contra de la EPS Sanitas, por considerar que dicha entidad está
vulnerando su derecho a la salud en conexidad con la vida digna e integridad
personal con base en los siguientes hechos y consideraciones:
1.1.
Relata
que su médico tratante le diagnóstico osteoporosis con pérdida de masa ósea
(Ostopenia). Según ella, dentro de las consecuencias de esta enfermedad se
encuentra la proclividad a las “fracturas en las vértebras dorsales lumbares
o cervicales, inclusive se puede presentar fracturas (sic) de cabeza de fémur”.
1.2.
Afirma
que por este motivo, el médico tratante le prescribió IBANDRÓNICO ÁCIDO
(BONVIVA) en una dosificación de una tableta mensual que debe ser consumida
durante un año. Sostiene que no puede sufragar el costo de este medicamento por
sus propios medios pues, es “una persona de escasos recursos” y “depende
única y exclusivamente de sus hijos, quienes de igual manera no cuentan con
la capacidad económica” para asumir el valor de esta medicina.
1.3.
Sostiene
que, dado que el medicamento no hace parte del Plan Obligatorio de Salud (POS),
solicitó su entrega al Comité Técnico de la EPS. Esta solicitud fue rechazada
por la EPS Sanitas argumentando que “no estaba demostrado que otras drogas
que cubre el POS no [le] servían o [le] producían reacción
adversa”.
1.4.
Con
base en los anteriores hechos, la accionante solicita se ordene a la EPS
Sanitas, autorizar el suministro del medicamento prescrito.
2.
El proceso correspondió
al Juzgado Sexto Penal Municipal de Barranquilla[2], ante quien
intervino la EPS Sanitas argumentando que (i) esta entidad no ha
vulnerado los derechos de la accionante en tanto está respetando los dictámenes
del Comité Técnico Científico y (ii) que dentro del proceso no está
demostrado que la actora no cuente con la capacidad de pago para asumir el
costo del medicamento.
3.
El seis (6) de marzo de
dos mil nueve (2009) el Juzgado Sexto Penal Municipal de Barranquilla denegó el
amparo por considerar que “la accionante no ha agotado otras
posibilidades terapéuticas del Manual de medicamentos del Plan Obligatorio de
Salud, tal como lo indica el formato de negación de servicios en salud”.
4.
En la sentencia T-760
de 2008 esta Corporación recogió y sistematizó las principales reglas
desarrolladas por la jurisprudencia constitucional sobre el derecho a la salud.
Particularmente, en relación con los requerimientos de prestaciones excluidas
del POS, reiteró la regla según la cual “se desconoce el derecho a la salud
de una persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan
obligatorio de salud, cuando ´(i) la falta del servicio médico vulnera o
amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere;
(ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en
el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni
las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se
encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por
otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado
por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio a quien está solicitándolo.´[3]
En adelante, para simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el
derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté incluido en el plan
obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones
(i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]”.
5.
En el presente asunto,
la actora alega que requiere con necesidad el medicamento IBANDRÓNICO ÁCIDO
(BONVIVA). La Sala encuentra (subregla i) que los padecimientos
propios de la enfermedad que sufre la accionante implican que la no entrega del
medicamento prescrito constituye una vulneración a los derechos a la salud y la
integridad personal de la accionante.
6.
El siguiente aspecto de
análisis (subregla ii) tiene que ver con la existencia de pruebas a
partir de las cuales se pueda inferir que el medicamento prescrito puede ser
sustituido por algún otro incluido en el POS. En el presente asunto, aunque el
médico tratante prescribió el medicamento IBANDRÓNICO ÁCIDO (BONVIVA), el
Comité Técnico Científico de la entidad demandada negó la autorización para su
entrega sosteniendo que “no existe constancia que permita establecer que se
han utilizado y agotado las posibilidades terapéuticas del manual de
medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, sin obtener respuesta clínica y/o
paraclínica satisfactoria en el término previsto de sus indicaciones, observar
reacciones adversas, intolerancia por el paciente, o porque existan
contraindicaciones expresas, motivo por el cual se niega esta solicitud según
lo indicado en la Resolución 3797 de 2004”.
La
Corte, en la ya citada sentencia T-760 de 2008 sostuvo frente a los conflictos
entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico que “mientras no se
establezca un procedimiento expedito para resolver con base en criterios claros
los conflictos entre el médico tratante y el Comité Técnico Científico de una
EPS, la decisión de un médico tratante de ordenar una droga excluida del
POS, por considerarla necesaria para salvaguardar los derechos de un paciente,
prevalece y debe ser respetada, salvo que el Comité Técnico Científico,
basado en (i) conceptos médicos de especialistas en el campo en cuestión, y
(ii) en un conocimiento completo y suficiente del caso específico bajo
discusión, considere lo contrario”[4]
[Subraya fuera de texto].
En
este caso, la Sala no encuentra que la negativa del Comité Técnico Científico
tenga como fundamento algún concepto médico, que denote un conocimiento
completo y suficiente sobre la historia clínica de la actora que justifique su
decisión en los términos exigidos por la jurisprudencia constitucional. Adicionalmente,
al señalar que no se han agotado las alternativas del POS para tratar la
enfermedad de la actora, es una obligación del Comité Técnico Científico, si
pretende desconocer la orden del médico tratante, indicar clara y expresamente
cuáles alternativas médicas han dejado de ser empleadas como posibles medidas
terapéuticas. En este sentido, las afirmaciones genéricas sobre la no
utilización de todas las posibilidades del POS, no constituyen un criterio
suficiente para desconocer la orden del médico tratante[5].
Por
todo lo anterior, en el presente asunto la Sala encuentra, como en otras
ocasiones[6], que resulta necesario
respetar el criterio médico sobre el concepto del Comité Técnico Científico de
la demandada.
7.
En este caso, (subregla
iv) la prescripción médica fue hecha por el médico tratante adscrito a la
accionada, satisfaciéndose así otro de los requisitos jurisprudenciales
requeridos para conceder el amparo.
8.
Por último, (subregla
iii) la accionante manifiesta encontrarse en incapacidad económica para
asumir el costo del medicamento prescrito. Por su parte, la entidad accionada
argumentó que dicha incapacidad económica no se encuentra demostrada dentro del
proceso.
Sobre
las reglas probatorias para establecer la capacidad económica, la sentencia T-760
de 2008 dijo: “Para la jurisprudencia constitucional no es aceptable que una
EPS se niegue a autorizar la prestación de un servicio de salud no incluido
dentro de los planes obligatorios, porque el interesado no ha demostrado que no
puede asumir el costo del servicio de salud requerido. La EPS cuenta con
información acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite
inferir si puede o no cubrir el costo. Por eso, uno de los deberes de las EPS
consiste en valorar si, con la información disponible o con la que le solicite
al interesado, éste carece de los medios para soportar la carga económica.
Esto, sin necesidad de que se acuda a la acción de tutela. Ahora bien, de
presentarse una acción de tutela, la EPS debe aportar la información al juez de
tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que requieren
servicios de salud no incluidos en el POS o de cuotas moderadoras. El juez de
tutela debe presumir la buena fe de toda persona, por lo que debe suponer la
veracidad de los reclamos que exponen los ciudadanos respecto a cuál es su
situación económica. Sin embargo, se trata de una presunción que puede ser
desvirtuada con la información que sea aportada al proceso”.
En
esos términos, en el presente caso, no existen manifestaciones por parte de la entidad
accionada encaminadas a desvirtuar la información presentada por la accionante
sobre su incapacidad económica para asumir el costo del medicamento requerido,
ni pruebas que indiquen lo contrario. Por tanto, respetando la regla
jurisprudencial que establece que en estas situaciones el juez constitucional
debe presumir, con base en el principio de buena fe, la veracidad de la
información dada por quien interpone la acción de tutela, a juicio de la Sala
no se encuentra desvirtuada la incapacidad económica de la actora.
9.
Así las cosas, reunidos
los requisitos jurisprudenciales para conceder el amparo, en el caso concreto
se ordenará a la EPS Sanitas, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de este fallo proceda, si aún no lo ha hecho, a suministrar
el medicamento Ácido Ibandrónico (Bonviva) que requiere la accionante, en los
términos y condiciones definidos por su médico tratante.
10.  En este caso se dará aplicación a la regla
establecida en la sentencia C-463 de 2008 en la que se revisó la
constitucionalidad del literal j del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007,[7]
en la cual se decidió que “siempre que una EPS sea obligada mediante acción
de tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos o prestaciones
de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el plan de
beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes”, se
reembolsará sólo la mitad de los costos no cubiertos. Es decir, cuando el
Comité Técnico Científico niegue un servicio médico de acuerdo con la
competencia de que trata la presente orden, y posteriormente la EPS sea
obligada a su prestación mediante una acción de tutela, sólo procederá el
reembolso de la mitad de los costos no cubiertos.
DECISIÓN
Con fundamento en las anteriores consideraciones, la
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR el fallo proferido por el
Juzgado Sexto Penal Municipal de Barranquilla, el seis
(6) de marzo de dos mil nueve (2009), en el presente asunto y en su lugar, CONCEDER
la tutela del derecho fundamental a la salud de Beatriz de la Hoz de Solina.
Segundo. ORDENAR a la EPS Sanitas, que dentro de las cuarenta y ocho
(48) horas siguientes a la notificación de este fallo proceda, si aún no lo ha
hecho, a suministrar medicamento Ácido Ibandrónico (Bonviva) que requiere la
accionante, en los términos y condiciones definidos por su médico tratante. En
este caso, sólo procederá ante el FOSYGA el reembolso de la mitad de los costos
no cubiertos en los términos señalados por esta sentencia.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional.
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado Ponente
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Con base en lo
dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte Constitucional ha
señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la
jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en
varias ocasiones, entre otras, en las sentencias T-549 de 1995, T-396 de 1999,
T-054 de 2002, T-392 de 2004, T-959 de 2004, T-810 de 2005,  T-465A
de 2006,  y, T-689
de 2006, T-1032 de 2007, T-784 de2008 y T-808 de 2008.
[2] Cfr. Folio 9.
[3] Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la
sentencia T-1204 de 2000 y reiterados así, entre otras, por las sentencias
T-1022 de 2005, T-557 y T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de
2007 y T-1079 de 2007. En la sentencia T-1204 de 2000, en el contexto del
régimen contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad
encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio de salud
(Colmena Salud EPS) que autorizara la practica del servicio requerido (examen
de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurispru­dencia
constitucional, el juez de tutela puede ordenar “(…) la prestación de los
servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental
a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos consti­tu­cionales
fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos
derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier
circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación
legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfa­cerlos.”
[4] Corte Constitucional, sentencia T-344 de 2002. Esta sentencia ha
sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas, en las sentencias T-053 de
2004, T-616 de 2004, T-007 de 2005, T-171 de 2005, T-1126 de 2005, T-1016 de
2006, T-130 de 2007, T-461 de 2007, T-489 de 2007, T-523 de 2007, T-939 de
2007, T-159 de 2008.
[5] Cfr. T-284
de 2001
[6] En la Sentencia T-300 de 2005 la Corte sostuvo, en un caso similar
donde el Comité Técnico Científico negó la autorización del suministro del
medicamento porque no se cumplían los requisitos de la Resolución 2948 de 2003,
que: “[l]a opinión del médico tratante debe prevalecer sobre la de cualquier
otro miembro de la EPS debido a que aquél es: (1) el especialista en la materia
que  (2) mejor conoce el caso. Sin embargo, el Comité Técnico Científico está
constitucionalmente autorizado para negar un medicamento, tratamiento o prueba de
diagnóstico, prescrito por el médico tratante si cumple con los siguientes
requisitos mínimos: (1) consultar la opinión científica de expertos en la
respectiva especialidad y,  (2) la historia clínica del paciente, esto es, los
efectos que concretamente tendría el tratamiento solicitado en el accionante.
Así por ejemplo, no puede en ningún caso fundamentar su decisión exclusivamente
en que el medicamento, tratamiento o prueba de diagnóstico, no se encuentra
incluido en el POS, o en que no se han probado todas las alternativas que
ofrece el POS o en que no se vulnera la vida del paciente de manera inminente o
en que le falta información para decidir. La Corte ha sostenido esta posición,
entre otras, en las sentencias C-436 de 2008, T-964 de 2006, T-1016 de 2006,
T-464ª de 2006, T-514 de 2006, T-053 de 2004, T-616 de 2004, T-1192 de 2004,
T-1234 de 2004, T-1083/03, T-1007 de 2003, T-1083 de 2003, T-344 de 2002, T-414
de 2001, T-566 de 2001, T-1188 de 2001, T-786 de 2001, T-155 de 2000, T-179 de
2000, T-378 de 2000, T-666 de 1997.
[7] Decidió la Corte en dicha providencia: “Declarar exequible el
literal j) del artículo 14 de la ley 1122 de 2007, en el aparte que dispone “En
aquellos casos de enfermedad de alto costo en los que se soliciten medicamentos
no incluidos en el plan de beneficios del régimen contributivo, las EPS
llevarán a consideración del Comité Técnico Científico dichos requerimientos.
Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el
respectivo Comité y se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de
tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el
Fosyga”, en el entendido de que la regla sobre el reembolso de la mitad de los
costos no cubiertos, también se aplica, siempre que una EPS sea obligada
mediante acción de tutela a suministrar medicamentos y demás servicios médicos
o prestaciones de salud prescritos por el médico tratante, no incluidos en el
plan de beneficios de cualquiera de los regímenes legalmente vigentes.”