T-408-09
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-408/09
DERECHO A LA
SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Caso en que se negó el
servicio de valoración y manejo por otorrinolaringología ordenado por médico
tratante por encontrarse excluido del POS
En el presente caso, (i) la accionante
padece de disfonía progresiva y la valoración por parte de un especialista en
otorrinolaringología es de carácter prioritario urgente, (ii) la EPS-S o el médico
tratante no han indicado la existencia de un tratamiento alternativo que sí se
encuentre incluido en el POS-S, (iii) la accionante pertenece al nivel II del
sisben, lo que permite presumir su incapacidad económica para costear
directamente el servicio ordenado, (iv) el servicio fue ordenado por un médico
adscrito a la EPS-S. Así las cosas, se constata que la actora cumple con los
requisitos establecidos en la jurisprudencia para el suministro de servicios de
salud no POS-S. Ahora bien, dado que Comfenalco EPS-S alega que la actora no ha
realizado el trámite para que el Comité Técnico Científico autorice el servicio
no    POS-S, es preciso reiterar lo señalado en la sentencia T-760 de 2008, en
donde se indicó: “Teniendo en cuenta que de acuerdo a la regulación,
corresponde al médico tratante solicitar al Comité Técnico Científico, la
autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio
de salud respectivo es decir, la realización de un trámite al interior al
Sistema de Salud, (…) la jurisprudencia constitucional considera que ‘las EPS
no pueden imponer como requisito de acceso a un servicio de salud el
cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad’.  En tal sentido,
cuando una EPS niega servicios de salud a una persona que tiene derecho a
ellos, porque no realizó un trámite que le corresponde realizar a la propia
entidad, irrespeta su derecho a la salud, puesto que crea una barrera para
acceder al servicio.”
REGLA DE
RECOBRO PARCIAL FIJADA POR LEY 1122/07- No se puede
pagar a la EPS más del 50% del monto que ésta tenga derecho a repetir en la
medida que no tramitó adecuadamente la solicitud de la accionante
Esta Sala de Revisión revocará el fallo de instancia y
ordenará a Comfenalco Antioquia EPS-S que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas
a partir de la notificación de la presente providencia, autorice el servicio de
valoración y manejo por otorrinolaringología ordenado a la accionante. Comfenalco EPS-S podrá repetir contra el Fosyga los
costos en los que haya incurrido y en virtud de la regulación no le corresponda
asumir. No obstante, tal como lo ha señalado la Corte Constitucional en casos
similares, se advertirá al Fosyga que en virtud de la regla de recobro parcial
fijada por la Ley 1122 de 2007, cuya constitucionalidad fue estudiada en la
sentencia C-463 de 2008, no puede pagar a la EPS más del 50% del monto que ésta
tenga derecho a repetir, en la medida en que no tramitó adecuadamente la
solicitud del accionante.
Referencia: expediente
T-2269826
Acción de
tutela instaurada por Marta Lía Mejía Arboleda contra Dirección Seccional de
Salud de Antioquia – DSSA - y Comfenalco EPS-S.
Magistrada
Ponente:
Dra. MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá D.C., dieciocho (18) de junio de dos
mil nueve (2009).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados, María Victoria Calle Correa,
Luis Ernesto Vargas Silva y Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Que pone fin al proceso de revisión del
fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Itagüí, el 13 de
enero de 2009.
Teniendo en cuenta que el problema jurídico
que suscita la presente acción de tutela ya ha sido objeto de otros
pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Segunda de Revisión de la
Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por la jurisprudencia para
este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus atribuciones
constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada brevemente.[1]
I.
ANTECEDENTES
Marta Lía Mejía Arboleda interpuso acción
de tutela en contra de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia – DSSA - y
Comfenalco EPS-S para que se protegieran sus derechos a la salud y vida.
La demandante considera que sus derechos
fueron vulnerados porque las entidades accionadas se han negado a brindarle el
servicio de evaluación y manejo por otorrinolaringología, a pesar de que
este fue ordenado por su médico tratante.
La accionante, de 51 años de edad,[2]
se encuentra afiliada al Régimen Subsidiado de Salud a través del Sisben, nivel
2.[3]
El 9 de diciembre de 2008, el médico tratante le diagnosticó disfonía
progresiva, por lo que le ordenó valoración y manejo por
otorrinolaringología con carácter prioritario urgente. La EPS-S Comfenalco
remitió a la actora al Hospital San Rafael de Itagüí, sin embargo, en el
Hospital le dijeron que el documento que presentó para que la atendieran no era
ningún tipo de autorización, por lo que le negaron los servicios. La actora
solicita en la presente tutela que se ordene a las entidades accionadas autorizar
y realizar la evaluación y manejo por otorrinolaringología, ya que no tiene los
recursos económicos para acceder a los servicios de salud de manera particular.
Contestación de la tutela por parte de la
DSSA
El apoderado de la DSSA adujo: “Es la
EPS-S quien obligada a garantizar (sic) en los términos de la Ley y sus
Decretos Reglamentarios, con su propia red o contratada, la prestación de los
servicios de salud y el suministro de medicamentos incluidos o no en el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S y NO POS-S), a las personas aseguradas
en dicho régimen. Esto con fundamento en la Ley 1122 de 2007, artículo 14,
literal J, modulada por la sentencia C-463 de 2008, por lo que la DSSA no es
competente”.
Contestación de la tutela por parte de
Comfenalco EPS-S
La apoderada de Comfenalco Antioquia EPS-S
precisó que los servicios solicitados por la actora estaban excluidos del POS-S
y la peticionaria no había adelantado el trámite para que el servicio ordenado
por el médico fuera analizado y autorizado por el Comité Técnico Científico.
Sentencia de primera instancia
El Juzgado Segundo Penal del Circuito de
Itagüí denegó el amparo mediante sentencia proferida el 13 de enero de 2009. El
juez de tutela indicó: “No cabe duda, entonces, que la entidad encargada de
resolver los conflictos es la Superintendencia Nacional de Salud. En el
presente caso de la ciudadana Marta Lía Mejía Arboleda se declarará
improcedente la acción de amparo constitucional, por cuanto primero debe acudir
a la Superintendencia Nacional de Salud, habida cuenta que no hay prueba en el
expediente de una omisión en la prestación del servicio de salud que ponga en
grave peligro su vida o le vaya a causar un perjuicio irremediable”.
Esta sentencia no fue impugnada.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia
La Corte Constitucional es competente para revisar la decisión
judicial reseñada, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema jurídico
Corresponde a la Sala Segunda de Revisión
resolver la siguiente pregunta:
¿Vulneraron las entidades accionadas los
derechos fundamentales de la actora a la salud y vida digna, al negarle el
servicio de valoración y manejo por otorrinolaringología, ordenado por
el médico tratante, por encontrarse excluido del POS-S?
Servicios de salud no incluidos en el
POS-S. Reiteración de jurisprudencia
Ha señalado La Corte Constitucional en
reiterada jurisprudencia que “se desconoce el derecho a la salud de una
persona que requiere un servicio médico no incluido en el plan obligatorio de
salud, cuando: “(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos
a la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no
puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la
entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra
autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan
distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un
médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio
a quien está solicitándolo”.[4]
En tal sentido, en la Sentencia T–760 de 2008 (MP: Manuel José Cepeda
Espinosa) se sostuvo: “En adelante, para simplificar, se dirá que una
entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no esté
incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera [que
reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)]. Como
lo mencionó esta Corporación, “(…) esta decisión ha sido reiterada por la
jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del
régimen contributivo de salud, como en el régimen subsidiado, indicando, no
obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta
consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, a la
enfermedad que padece la persona o al tipo de servicio que ésta requiere.”
En el presente caso, (i) la accionante
padece de disfonía progresiva y la valoración por parte de un
especialista en otorrinolaringología es de carácter prioritario urgente,
(ii) la EPS-S o el médico tratante no han indicado la existencia de un
tratamiento alternativo que sí se encuentre incluido en el POS-S, (iii) la
accionante pertenece al nivel II del sisben, lo que permite presumir su
incapacidad económica para costear directamente el servicio ordenado, (iv) el
servicio fue ordenado por un médico adscrito a la EPS-S. Así las cosas, se
constata que la actora cumple con los requisitos establecidos en la
jurisprudencia para el suministro de servicios de salud no POS-S.
Ahora bien, dado que Comfenalco EPS-S alega
que la actora no ha realizado el trámite para que el Comité Técnico Científico
autorice el servicio no    POS-S, es preciso reiterar lo señalado en la
sentencia T-760 de 2008, en donde se indicó: “Teniendo en cuenta que de
acuerdo a la regulación, corresponde al médico tratante solicitar al Comité
Técnico Científico, la autorización de los servicios de salud no incluidos
dentro del plan obligatorio de salud respectivo es decir, la realización de un
trámite al interior al Sistema de Salud,[5](…) la jurisprudencia
constitucional considera que ‘las EPS no pueden imponer como requisito de
acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas administrativas propias
de la entidad’.[6]
En tal sentido, cuando una EPS niega servicios de salud a una persona que tiene
derecho a ellos, porque no realizó un trámite que le corresponde realizar a la
propia entidad, irrespeta su derecho a la salud, puesto que crea una barrera
para acceder al servicio.”
Así entonces, esta Sala de Revisión revocará el fallo de instancia y
ordenará a Comfenalco Antioquia EPS-S que, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas
a partir de la notificación de la presente providencia, autorice el servicio de
valoración y manejo por otorrinolaringología ordenado a la accionante. Comfenalco EPS-S podrá repetir contra el Fosyga los
costos en los que haya incurrido y en virtud de la regulación no le corresponda
asumir. No obstante, tal como lo ha señalado la Corte Constitucional en casos
similares, se advertirá al Fosyga que en virtud de la regla de recobro parcial
fijada por la Ley 1122 de 2007,[7]
cuya constitucionalidad fue estudiada en la sentencia C-463 de 2008,[8]
no puede pagar a la EPS más del 50% del monto que ésta tenga derecho a repetir,
en la medida en que no tramitó adecuadamente la solicitud del accionante.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR
el fallo proferido por el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Itagüí
dentro del proceso de la referencia, y en su lugar CONCEDER la
protección al derecho fundamental a la salud de la accionante.
Segundo.- ORDENAR
a la EPS-S Comfenalco Antioquia que, en el término de
cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la presente
providencia, autorice a Marta Lía Mejía Arboleda el servicio de valoración y
manejo por otorrinolaringología.
Tercero.- Autorizar
a Comfenalco EPS-S para repetir contra el Fosyga los costos en los
que incurra y que en virtud de la regulación no le corresponde asumir. No
obstante, el Fosyga no puede pagar a la EPS-S más del 50% del monto que ésta
tenga derecho a repetir.
Cuarto.- Líbrese por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
Ausente en Comisión
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35),
la Corte Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se
limiten a reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”.
Así lo ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las
sentencias T-549 de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo
Cifuentes Muñoz), T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004
(MP Jaime Araujo Rentería), T-325 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-390 de
2007 (MP Manuel José Cepeda Espinosa).
[2] La actora nació el 18 de mayo de 1958.
[3] Folio 5 del expediente.
[4] Estos criterios fueron establecidos en
estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro Martínez
Caballero) y reiterados así, entre otras, por las sentencias T-1022 de 2005 (MP
Manuel José Cepeda Espinosa), T-557 y T-829 de 2006 (MP Manuel José Cepeda
Espinosa), T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-565 de 2007 (MP
Clara Inés Vargas Hernández), T-788 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-1079
de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto). En la sentencia T-1204 de 2000 (MP
Alejandro Martínez Caballero), en el contexto del régimen contributivo de
salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad encargada de garantizarle al
peticionario la prestación del servicio de salud (Colmena Salud EPS) que
autorizara la practicara del servicio requerido (examen de carga viral). La
Corte tuvo en cuenta que según la jurispru­dencia constitucional, el juez de
tutela puede ordenar “(…) la prestación de los servicios de salud, a los cuales
las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se
haría nugatoria la garantía a derechos consti­tu­cionales fundamentales como la
vida y la integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la
persona humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo
esencial, no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión
política) o la carencia de recursos para satisfa­cerlos.”
[5] El artículo 4° de la Resolución 2933 de
2006 establece las funciones de los Comités Técnicos Científicos, estableciendo
que al primera de ellas es ‘analizar para su autorización las solicitudes
presentadas por los médicos tratantes de los afiliados, el suministro de
medicamentos por fuera del listado de medicamentos del Plan Obligatorio de
Salud, POS, adoptado por el Acuerdo 228 del CNSSS y demás normas que lo
modifiquen, adicionen o sustituyan’. El artículo 7º de la Resolución establece
el Procedimiento para la autorización, reiterando que ‘las solicitudes
deberán ser presentadas al Comité por el médico tratante y se tramitarán
conforme al siguiente procedimiento’. Esta cuestión se encontraba regulada en
los mismos términos por la Resolución 2948 de 2003 y la Resolución 3797 de
2004.
[6] Corte Constitucional, sentencia T-976 de
2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión ha sido reiterada en varias ocasiones
por la jurisprudencia constitucional, entre otras en la sentencias T-1164 de
2005 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-840 de 2007 (MP Clara Inés Vargas
Hernández) y T-144 de 2008 (MP Clara Inés Vargas Hernández).
[7] Al respecto ver la sentencia T-760 de 2008, apartado [4.4.4.4.] de
las consideraciones.
[8] Corte Constitucional, sentencia C-463 de 2008.