T-558-17
Sentencia T-558/17
DERECHO A LA SALUD
DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES-Fundamental y prevalente
DERECHO A LA SALUD
DE MENOR DE EDAD-Protección mediante acción de tutela
La Corte ha establecido que la acción de tutela procede
directamente para salvaguardar el derecho fundamental a la salud de los menores de
edad. Igualmente, ha sostenido que cuando se vislumbre su vulneración o
amenaza, el juez constitucional debe exigir su protección inmediata y
prioritaria. En consecuencia, en los casos que tengan por objeto la protección
del derecho fundamental a la salud de un menor no es necesario realizar ningún
análisis adicional para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de la
acción de tutela, referido a la subsidiariedad.
DERECHO
A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES-Integralidad en la prestación del servicio de salud
DERECHO
AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO
AL DIAGNOSTICO-Está compuesto por
tres etapas: identificación, valoración y prescripción
DERECHO
AL DIAGNOSTICO-Concepto del
médico tratante adscrito a EPS no es absoluto/DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto
del médico externo puede llegar a vincular a la intermediaria de salud
respectiva bajo el cumplimiento de ciertos supuestos
En principio, la competencia para emitir un
diagnóstico corresponde al médico tratante adscrito a la red prestacional de la
Entidad Promotora de Salud a la que se encuentra afiliado el usuario, toda vez
que es la persona capacitada en términos técnicos y científicos y, además, es
el profesional que conoce el historial médico del paciente. De ahí que su
concepto sea el principal criterio para definir los servicios de salud
requeridos. No obstante, esta Corporación ha indicado que el hecho de que tal
concepto médico sea un criterio principal, no significa que sea exclusivo; ya
que el diagnóstico de un médico externo puede llegar a vincular a la
intermediaria de salud respectiva bajo el cumplimiento de ciertos supuestos.
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tratamientos y medicamentos excluidos del plan de beneficios
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD DEL MENOR-Vulneración
por EPS al haber puesto trabas administrativas y burocráticas en la realización
de los procedimientos médicos que requiere menor
DERECHO
FUNDAMENTAL A LA SALUD DEL MENOR-Orden
a EPS realizar valoración médica y determinar con precisión, suficiencia y
claridad el tratamiento inmediato a seguir para atender las enfermedades que
padece el menor de edad
Referencia: Expediente T-6.162.334
Acción de tutela interpuesta por Luisa en
representación de su hijo menor de edad Federico contra Coomeva EPS.
También se encuentra vinculado el FOSYGA[1].
Magistrado Ponente (e.):
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Bogotá
D.C., treinta y uno (31) de agosto dos mil diecisiete (2017)
La
Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Cristina Pardo Schlesinger, Alberto Rojas Ríos e Iván Humberto
Escrucería Mayolo (e.), quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro
del proceso de revisión del fallo dictado en única instancia por el Juzgado 16
Penal Municipal con funciones de control de garantías de Bucaramanga, en la
acción de tutela instaurada por Luisa
en representación de Federico contra Coomeva EPS.
I.
ANTECEDENTES
La
señora Luisa promovió acción de tutela en representación de su hijo
menor de edad, Federico, en contra de Coomeva EPS,
por estimar vulnerado el derecho a la salud de este último. Para sustentar la
solicitud de amparo relata los siguientes:
1.
Hechos
1.1.
Manifiesta la señora Luisa que ella y su hijo se
encuentran afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen
contributivo, como beneficiarios del padre de aquella, Francisco.
1.2.
Indica que su hijo, Federico, padece desde su
nacimiento, 12 de abril de 2015, de braquisindactilia[2]. Dicha
enfermedad produjo deformidad en dos dedos de la mano izquierda del menor y
compromete su motricidad fina, afectando también su estética y desarrollo
óptimo.
1.3.
El 19 de octubre de 2015, un médico especialista en ortopedia y cirugía de mano
diagnosticó “braquisindactilia de mano izquierda”, razón por la cual
recomendó “SS/RX de manos comparativas, estudio de síndrome vacterl por
pediatría y SS/ valoración por ortopedia infantil” [3].
1.4.
El 27 de octubre de 2015, el galeno en mención diagnosticó síndrome de Poland[4] y consideró
que, en razón a la braquisindactilia, “va a requerir liberación de
esindactilia simple parcial entre pulgar e índice y liberación esindactilia
simple parcial entre índice y medio al cumplir el año de edad”[5].
1.5.
El 4 de mayo de 2016, dicho profesional emitió orden para “cirugía de MSI
propuesta puede requerir injerto de región inguinal”[6].
1.6. Por consiguiente, la señora Luisa interpuso
derecho de petición ante la EPS demandada solicitando la realización de la
cirugía. El 20 de junio de 2016 Coomeva manifestó que “para generar
autorización de orden con el especialista requerido es necesario presentar en
la sala SIP[7]
asignada los soportes completos de la historia clínica”[8]. En un
nuevo derecho de petición, remitido el 28 de junio de 2016, la actora anexó los
documentos constitutivos de la historia clínica de su hijo.
1.7.
Posteriormente, el 18 de julio de 2016, la demandada informó a la accionante
que “por trámites administrativos nos encontramos en reestructuración con la
contratación de prestadores (…) inmediatamente se valide con nuestro equipo de
auditoria su solicitud, nos comunicaremos con usted para generar respuesta
definitiva”[9].
1.8.
La actora solicitó nuevamente la realización de la cirugía, vía derecho de
petición, el 5 de agosto de 2016. Frente a este último, la demandada contestó el
24 de agosto del mismo año que “la solicitud está siendo validada por el
área.
de
Auditoría Médica, con el fin de realizar el trámite de cotización y cargue del
prestador, confirmamos que inmediatamente se valide con nuestro equipo de
auditoria su solicitud, nos comunicaremos con usted para generar respuesta
definitiva”[10].
1.9.
En virtud de lo expuesto, la señora Luisa solicita se proteja el derecho
fundamental a la salud de su menor hijo y, en consecuencia, se ordene a Coomeva
EPS que practique de forma inmediata la cirugía de mano prescrita por el médico
especialista.
2.
Trámite procesal a partir de la acción de tutela.
2.1.
Mediante auto del 19 de septiembre de 2016 el Juzgado 16 Penal con Función de
Control de Garantías de Bucaramanga admitió la acción interpuesta, asimismo
ordenó vincular al FOSYGA.
2.2.
Respuesta de Coomeva EPS.
2.2.1.
El apoderado judicial de la demandada afirma que el médico especialista en
cirugía de mano al que ha estado acudiendo la accionante es un profesional
particular, no adscrito al servicio de la EPS.
2.2.2.
Asimismo, indica que “la familia del menor no radicó en COOMEVA EPS la
fórmula de la cirugía que este médico particular está solicitando, y tampoco
anexa esta fórmula en la tutela, solo anexa la historia clínica”[11]. Para
la entidad la descripción del procedimiento es indispensable para conocer la
cirugía a realizar con exactitud, así como los materiales que se requieren para
la misma.
2.2.3.
Precisa la demandada que “una vez la familia radique los soportes completos
del procedimiento solicitado por este médico particular, el usuario será
valorado por un Especialista homologo (sic) (Cirujano (sic) de mano) adscrito a
la red de prestadores de COOMEVA EPS, quien será el encargado de realizar la
cirugía pertinente”[12].
Lo anterior, porque conforme a los artículos 1º[13] y 2º[14] de la
Resolución 5261 de 1994[15],
los servicios de salud se brindan a través de la red de prestadores establecida
por cada EPS.
2.2.4.
En ese sentido, “no se está cometiendo falta alguna, ni negando la atención
del accionante, siendo todo lo contrario, puesto que COOMEVA EPS se ha
preocupado por brindar apoyo oportuno y requerido para el tratamiento de su
patología, cuidando y respetando su Derecho Fundamental a la Salud (sic)”[16]. En
consecuencia, solicita “declarar IMPROCEDENTE la acción de tutela”[17].
2.3. Respuesta del FOSYGA.
2.3.1.
Luis Gabriel Fernández Franco, Director Jurídico del Ministerio de Salud,
recuerda que las funciones de esta dependencia radican en “formular,
adoptar, dirigir, coordinar, ejecutar y evaluar la política pública en materia
de salud, salud pública y promoción social en salud”[18].
2.3.2.
Resalta que las EPS se encuentran obligadas a prestar atención en salud a sus afiliados
en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia. En ese sentido, “deben
cumplir con la obligación de prestar el servicio de salud, objeto social por
esencia, para lo cual corresponde a éstas la celebración de contratos que sean
necesarios para el cumplimiento del mismo, es decir, contar con una red mínima
de prestadores del servicio de salud”[19].
Lo anterior, en virtud de lo dispuesto en el Decreto Ley 019 de 2012[20], el
Decreto 780 de 2016[21]
y las Resoluciones 1552 de 2013[22]
y 5592 de 2015[23],
expedidas por este Ministerio.
2.3.3.
En consecuencia, solicita que se exonere de responsabilidad en el caso al
Ministerio de Salud y Protección Social, y que “en el evento en que la
acción prospere, ORDENAR A LA EPS y sin derecho a recobro alguno,
garantizar la adecuada prestación de los servicios de salud, brindando al
afiliado los servicios que este requiera, ya que los mismos se encuentran
incluidos dentro del Plan de Beneficios del POS, solicitándole (…) no
desconocer, que el cobro de copagos y las cuotas moderadoras contribuye a
financiar y regular la utilización del servicio de salud”[24].
2.4.
Sentencia de única instancia.
2.4.1.
El Juzgado 16 Penal con Función de Control de Garantías de Bucaramanga,
mediante sentencia del 29 de septiembre de 2016 decidió “negar por
improcedente la acción de tutela promovida por la señora LUISA como
representante legal de su menor hijo FEDERICO contra COOMEVA EPS y la vinculada
de oficio FOSYGA”[25].
2.4.2.
Entre las razones expuestas por el juez de instancia están que la acción de
tutela procede cuando quiera que los derechos fundamentales “resulten
vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad
pública o de los particulares”[26].
2.4.3. En el caso concreto, el juez verifica que “de
cara a los argumentos de la accionada COOMEVA EPS tendientes a que se declare
improcedente la acción invocada, al no existir negación del servicio solicitado
puesto que no se han radicado los soportes completos de la cirugía (historia
clínica y formula médica) como tampoco se anexó al traslado de tutela (…) se
advierte que no se cumplen los requisitos exigidos para la validez del concepto
emitido por un médico no adscrito a la EPS, dado que ni siquiera se puso en
conocimiento de la demandada”[27].
2.4.4. En consecuencia, precisa que “cuando del
trámite procesal no se comprueba que el demandado es responsable del
quebrantamiento de los derechos fundamentales del actor, no puede concederse la
tutela en su contra pues no existe nexo de causalidad entre la acción de tutela
y la omisión o acción o amenaza de derechos fundamentales, por lo que se torna
improcedente”[28].
3. Pruebas que obran en el expediente.
En expediente de única instancia obran las siguientes
pruebas documentales:
-  Copia del derecho de petición presentado por la
accionante el 10 de mayo de 2016 en Coomeva EPS (Fls. 7-8, cuaderno 2), mediante
el cual solicita que se asigne cita y autorización de valoración, y posterior
cirugía, a su hijo menor de edad. Lo anterior con base en el diagnóstico obtenido
con un médico particular, el cual anexa a la petición presentada.
-  Copia del derecho de petición presentado por la
accionante el 1° de junio de 2016 en Coomeva EPS (Fls. 10-12, cuaderno 2), en
el que reitera la solicitud presentada el 10 de mayo de 2016 y anexa,
nuevamente, el diagnóstico del médico particular.
-  Copia del derecho de petición presentado por la
accionante el 28 de junio de 2016 en Coomeva EPS (Fl. 13, cuaderno 2), en el
que remite a esta última la historia clínica de su hijo, con los soportes del
médico particular que ha estado examinándolo.
-
En tres (3) folios, copia de la historia clínica de Federico.
En dichos documentos reposa la orden de cirugía, emitida el 4 de mayo de 2016
por el médico particular especialista en ortopedia y cirugía de mano, que
indica “emito orden para cirugía de MSI propuesta puede requerir injerto de
región inguinal” (Fls. 14-16, cuaderno 2).
-  Copia de la respuesta al derecho de petición por parte
de Coomeva EPS el 18 de julio de 2016 (Fl. 17, cuaderno 2), mediante la cual se
informa a la accionante que “efectivamente la solicitud está siendo valorada
por el área de auditoría médica, con el fin de realizar el trámite para la
cotización y cargue del prestador”[29].
-  Copia del derecho de petición presentado por la
accionante el 5 de agosto de 2016 en Coomeva EPS (Fls. 18-19, cuaderno 2), en
el que reitera su solicitud y anexa, nuevamente, el diagnóstico del médico
particular.
-  Copia de la respuesta al derecho de petición por parte
de Coomeva EPS del 24 de agosto de 2016 (Fl. 17, cuaderno 2), en la que le
informan a la accionante que “efectivamente la solicitud está siendo
validada por el área de Auditoría Médica, con el fin de realizar el trámite
para la cotización y cargue del prestador, confirmamos que inmediatamente se
valide con nuestro equipo de auditoria (sic) su solicitud, nos comunicaremos
con usted para generar respuesta definitiva”[30].
-  Copia de la cédula de ciudadanía del señor Francisco,
abuelo de Federico (Fls. 21-22, cuaderno 2).
-  Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante (Fls.
23-24, cuaderno 2).
-  Copia del registro civil de nacimiento de Federico
(Fl. 25, cuaderno 2).
4.
Actuaciones surtidas en Sede de Revisión.
4.1.
Mediante auto del 18 de julio de 2017, el Magistrado Sustanciador encontró
necesario decretar la práctica de algunas pruebas. Esto, con el objeto de
contar con mayores elementos de juicio, para lo cual resolvió:
“PRIMERO. ORDENAR a Coomeva EPS
que, en el término de tres (3) días, envíe copia de: (i) la historia clínica de
Federico; y (ii) las respuestas brindadas a las peticiones
presentadas por la señora Luisa entre el 10 de mayo de 2016 y el 5 de agosto
del mismo año.
SEGUNDO. ORDENAR a la señora Luisa
que, en el término de tres (3) días, remita un informe en el que: (i) dé a
conocer el estado actual de su hijo, el menor Federico; y (ii) manifieste si el
procedimiento quirúrgico ya le fue realizado a este último”.
4.2. Coomeva EPS precisa que ha cumplido con
brindar respuestas en término, claras, precisas, congruentes y de fondo a las
peticiones realizadas por la accionante. Asimismo, estas han sido comunicadas y
puestas en conocimiento de esta última, por lo que no puede alegarse una
vulneración o amenaza del derecho fundamental de petición.
En relación con el acceso al servicio de salud, resalta la
demandada que “tal y como se expresó en la respuesta de la presente acción
judicial, no hubo negativa ante la prestación de servicios requeridos por el
paciente, toda vez que se evidenció y probó que no se contaba con los insumos
requeridos por la EPS, para proceder a autorizar los servicios en salud, los
cuales se encontraban en poder de la acudiente del menor, quien en su momento
quedó en compromiso de realizar los trámites pertinentes para proceder a
radicar en Sala de Servicios de COOMEVA EPS, todos y cada uno de los soportes
médicos tal cual corresponde”. Adicionalmente, manifiestan que las
gestiones pertinentes se han hecho de manera oportuna, salvaguardando las
necesidades del usuario y dando celeridad a los trámites necesarios para
cumplir los tratamientos indicados por el médico.
Sumado a lo anterior, la representante de la entidad
manifestó que: i) la familia del menor no ha radicado en sala de
servicios de Coomeva E.P.S. los soportes completos de la cirugía (historia
clínica y orden médica), razón por la que no es viable considerar que existe
una negación de servicios; ii) dado que el médico tratante no se
encuentra adscrito a Coomeva E.P.S, una vez la familia radique los
soportes completos del procedimiento solicitado, el usuario será valorado por
un especialista homólogo (cirujano de mano) adscrito a Coomeva EPS, quien será
el encargado de realizar la cirugía pendiente y; iii) no es viable
autorizar procedimientos para que sean realizados por médicos particulares,
toda vez que Coomeva EPS cuenta con profesionales idóneos y competentes para
llevar a cabo el procedimiento que el niño requiere. La entidad adjunta los
siguientes documentos:
-
Copia de la respuesta al derecho de
petición por parte de Coomeva EPS del 26 de mayo de 2016 (Fl. 22, cuaderno 1),
en la que le informan a la accionante que “(s)e valida solicitud y se indica
informar al usuario acérquese a la Sala SIP de su punto de atención, con esta
respuesta emitida y soportes de historia clínica para direccionamiento a
Ortopedia de Mano en Clínica la Riviera, dado que con la Foscal no se tiene
contrato activo y el doctor Helmen (sic) pertenece a la red de Foscal”[31].
-
Copia de la respuesta al derecho de
petición por parte de Coomeva EPS del 20 de junio de 2016 (Fl. 23, cuaderno 1),
en la que le informan a la accionante que “se realiza gestión con el área de
auditoria (sic) médica el (sic) cual nos informa que para generar autorización
de orden con el especialista requerido es necesario presentar en la sala SIP
asignada los soportes completos de historia clínica y respuesta de atento para
solicitar gestión con el área de contratación y auditoria (sic) medica (sic)
con el fin de realizar el trámite para la cotización y cargue del prestador y
dar respuesta para su aprobación y/o negación”[32].
-
Copia de la respuesta al derecho de
petición por parte de Coomeva EPS del 18 de julio de 2016 (Fl. 23 (reverso),
cuaderno 1), en la que le informan a la accionante que “efectivamente la
solicitud está siendo valorada por el área de auditoría médica, con el fin de
realizar el trámite para la cotización y cargue del prestador”[33].
-  Copia de la respuesta al derecho de petición por parte
de Coomeva EPS del 24 de agosto de 2016 (Fl. 24, cuaderno 1), en la que le
informan a la accionante que “efectivamente la solicitud está siendo
validada por el área de Auditoría Médica, con el fin de realizar el trámite
para la cotización y cargue del prestador, confirmamos que inmediatamente se
valide con nuestro equipo de auditoria (sic) su solicitud, nos comunicaremos
con usted para generar respuesta definitiva”[34].
-  Copia de la respuesta al derecho de petición por parte
de Coomeva EPS del 8 de noviembre de 2016 (Fl. 25, cuaderno 1), en la que le
informan a la accionante que “se realiza validación en el sistema y no se
evidencia el registro de la solicitud del procedimiento, por lo tanto es
necesario radicar en la sala SIP (servicio integral personalizado) de su unidad
básica de Atención (sic) la solicitud del médico tratante, documento de identidad
e historia clínica, con el fin de realizar el trámite para la cotización y
cargue del prestador por parte del área de auditoria médica”[35].
-  Copia de respuesta de derecho de petición por parte de
Coomeva EPS del 3 de abril de 2017 (Fl. 26, cuaderno 2), en la que le informan
a la accionante que “Dando (sic) a su inconformidad por medio del cual
solicita cambio de prestador de la especialidad de cirugía de la mano a nombre
del usuario Federico con registro civil # 1097129036, nos permitimos informarle
que: se realizó gestión con el área correspondiente quienes nos informan que al
validar la historia clínica del usuario y teniendo en cuenta la ruptura de la
relación médico-paciente con el cirujano de mano Dr. Héctor Vargas puede ser
valorado por Cirujano Plástico Dr. Ovidio Alarcón para definir manejo a seguir”[36].
-
En tres (3) folios, copia de la historia clínica de Federico (Fls.
27-28, cuaderno 1).
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1.  Competencia.
Esta
Sala es competente para examinar el fallo materia de revisión, de conformidad
con lo establecido en los artículos 86º y 241º-9 de la Constitución Política y
31º a 36º del Decreto Estatutario 2591 de 1991.
2.  Precisión
de los hechos y planteamiento del problema jurídico.
La
accionante, Luisa, interpuso acción de tutela en representación de su
hijo de 2 años de edad, Federico, afiliado a Coomeva EPS como
beneficiario del padre de aquélla. A partir de su nacimiento, el 12 de abril de
2015, el menor fue diagnosticado con braquisindactilia, enfermedad que
produjo deformidad en dos dedos de la mano izquierda y compromete su motricidad
fina, afectando también su estética y desarrollo óptimo. En razón de ello, el 19
de octubre de 2015, un médico especialista en ortopedia y cirugía de mano, no
adscrito a la EPS accionada, recomendó “SS/RX de manos comparativas, estudio
de síndrome vacterl por pediatría y SS/ valoración por ortopedia infantil”.
El
27 de octubre de 2015, el galeno mencionado confirmó el anterior diagnóstico y
determinó que “va a requerir liberación de esindactilia simple parcial entre
pulgar e índice y liberación esindactilia simple parcial entre índice y medio
al cumplir el año de edad”. Aunado a ello, indicó que padece síndrome de
Poland. Posteriormente, el 4 de mayo de 2016, emitió orden para realizar “cirugía
de MSI propuesta puede requerir injerto de región inguinal” en aras de
corregir la braquisindactilia.
En
virtud de la orden del médico particular especialista en ortopedia y cirugía de
mano, la señora Luisa decidió solicitar a Coomeva EPS la realización del
procedimiento denominado: “liberación de esindactilia simple parcial entre
pulgar e índice y liberación esindactilia simple parcial entre índice y medio”.
Frente a ello, la entidad solicitó copia de la historia clínica del paciente,
una vez allegado tal documento la EPS le indicó a la demandante que debido a
una reestructuración interna y los procesos de validación se tomarían un tiempo
prudente en comunicarse.
Dada
la inactividad de la E.P.S. accionada la demandante reiteró el pedimento,
respecto de lo cual la entidad demandada manifestó, el 24 de agosto de 2016,
que la solicitud estaba siendo validada por el área de auditoría médica, con el
fin de realizar el trámite de cotización y cargue del prestador, y que una vez
se validara con el equipo de auditoría, se comunicaría con la actora para
generar respuesta definitiva. No obstante, la entidad ha guardado silencio y,
por consiguiente, el servicio no ha sido prestado al menor de edad. En
consecuencia, la demandante estima que se ha vulnerado el derecho a la salud de
su hijo.
Finalmente,
Coomeva EPS indica que el médico especialista en cirugía de mano al que ha
estado acudiendo la accionante es un profesional particular, no adscrito al
servicio de la EPS, y que la familia de Federico no radicó en sus
oficinas la fórmula de la cirugía que el mencionado médico recomendó. Asimismo,
resalta que ha estado atenta a brindar el apoyo oportuno requerido para el
tratamiento de la patología del menor.
En
atención a lo anterior, el problema jurídico a responder por la Sala de
Revisión está dado en determinar si ¿Coomeva EPS desconoció el derecho
fundamental a la salud del menor Federico al negarse a practicarle un
procedimiento bajo el argumento de no haber sido ordenado por un médico
tratante adscrito al servicio de la entidad y no allegarse la autorización del
mismo?.
Para
resolver este cuestionamiento, la Corte considera necesario referirse a cuatro
temas antes de abordar el caso concreto: i) el derecho fundamental a la salud de los menores de edad en
el orden constitucional colombiano y la procedencia de la acción de tutela;
ii) el tratamiento integral en salud, particularmente tratándose de
menores de edad; iii) el derecho al diagnóstico, así como los eventos en los que el concepto
del médico particular vincula a la entidad prestadora del servicio de salud y;
iv) la negación al acceso a procedimientos, tratamientos o medicamentos
incluidos dentro del Plan de Beneficios en Salud.
3. El derecho fundamental
a la salud de los menores de edad en el orden constitucional colombiano y la
procedencia de la acción de tutela[37].
3.1. El artículo 44 constitucional consagra la prevalencia de los
derechos de los menores de edad sobre los demás. Esta norma establece de forma
expresa los derechos a la vida, la integridad física, la salud[38]
y la seguridad social como fundamentales. Asimismo, dispone que la familia, la
sociedad y el Estado tienen la obligación de asistirlos y protegerlos para
asegurar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus
garantías.
Esta decisión del Constituyente se fundamentó en las
condiciones de debilidad inherentes a todos los seres humanos durante esa etapa
de la vida y en la obligación del Estado de “promover las condiciones para
que el principio de igualdad se aplique en forma real y efectiva, así como a la
necesidad de adoptar medidas en favor de quienes, en razón de su edad, se
encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta”[39].
3.2. Ahora bien, la protección especial de los menores de
edad en salud también ha sido reconocida en diversos tratados internacionales
ratificados por Colombia y que hacen parte del bloque de constitucionalidad[40]
como la Convención sobre los Derechos del Niño[41],
la Declaración de los Derechos del Niño[42],
el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[43], el Pacto
Internacional de Derechos Civiles y Políticos[44],
la Convención Americana sobre Derechos Humanos[45],
la Declaración Universal de Derechos Humanos de 1948[46], entre
otros.
3.3. En virtud de estas normas, la
Corte ha establecido que la acción de tutela procede directamente para
salvaguardar el derecho fundamental a la salud de los menores
de edad[47].
Igualmente, ha sostenido que cuando se vislumbre su vulneración o amenaza, el
juez constitucional debe exigir su protección inmediata y prioritaria[48].
En consecuencia, en los casos que tengan por objeto la
protección del derecho fundamental a la salud de un menor no es necesario
realizar ningún análisis adicional para satisfacer el primer elemento de
procedibilidad de la acción de tutela, referido a la subsidiariedad.
3.4. Así, cualquier desconocimiento del derecho a la salud de
un menor exige una actuación inmediata y prioritaria por parte de las
autoridades, lo cual incluye principalmente al juez constitucional. Ello porque
requieren de una atención en salud idónea, oportuna y prevalente respecto de la
cual toda entidad pública o privada tiene la obligación de garantizar el acceso
efectivo como lo dispone el artículo 50 de la Constitución[49], en
concordancia con los principios de protección integral[50] e
interés superior[51].
4. Tratamiento integral
en salud, particularmente tratándose de menores de edad[52].
4.1.
El principio de integralidad puede observarse en el literal d)
del artículo 2[53]
de la Ley 100 de 1993 y en la Ley Estatutaria de Salud[54]. Esta
última establece en el artículo 8[55]
que la integralidad es uno de los pilares fundamentales del servicio de salud,
advirtiendo que debe ser suministrado en su totalidad para prevenir, paliar o
curar la enfermedad.
Conforme
a la jurisprudencia constitucional dicho principio supone que el servicio de salud suministrado por parte de las
instituciones adscritas al sistema debe “contener todos los componentes que
el médico tratante establezca como necesarios para el pleno restablecimiento de
la salud, o para la mitigación de las dolencias que le impiden al paciente
mejorar sus condiciones de vida”[56].
Ello incluye todos los servicios de promoción
y fomento de la salud, así como de prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, lo que significa que las empresas promotoras
de salud están obligadas a prestar estos servicios a sus afiliados y a los
beneficiarios de estos últimos[57].
4.2. Ahora bien, la jurisprudencia constitucional ha indicado
que la materialización del principio de integralidad conlleva a
que toda prestación del servicio se realice de manera eficiente[58], con calidad[59] y de forma oportuna[60]. En caso de no garantizarse dichos presupuestos se vulneran
los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud.
4.3. Conforme a los
pronunciamientos precitados de esta Corporación, corresponde al médico tratante
determinar cuáles son las prestaciones que requiere el usuario de acuerdo con
la necesidad particular de cada caso. Sin embargo, el juez constitucional podrá
determinarlo siempre que observe los criterios fijados por el precedente
constitucional:
“Ahora bien, en los
supuestos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía
integral del derecho a la salud no estén necesariamente establecidos a priori,
de manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho
conlleva para juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden
en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción
clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada
por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de
prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o
(iii)  por cualquier otro criterio razonable.
De tal suerte, que
el reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir
acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o
jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni
reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas.
Aparte de lo
expuesto este Tribunal también se ha referido a algunos criterios
determinadores en relación al reconocimiento de la integralidad en la prestación
del servicio de salud. En tal sentido ha señalado que tratándose de: (i)
sujetos de especial protección constitucional (menores, adultos mayores,
desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de (ii) personas que
padezcan de enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe
brindar atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de
prestaciones requeridas estén excluidas de los planes obligatorios”[61] (subrayado fuera de texto original).
4.4.
En ese sentido, el derecho a obtener un tratamiento integral comprende dos elementos: “(i) garantizar la continuidad en
la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de
nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los
médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología”[62].
Asimismo, debe ser amparado por parte del juez constitucional
si se está en presencia de sujetos vulnerables y de especial protección
constitucional.
4.5.
Respecto al principio de continuidad, valga traer a colación lo manifestado por
esta Corporación en la Sentencia T-124 de 2016[63]:
“Las EPS no pueden omitir la prestación de los
servicios de salud que supongan la interrupción de los tratamientos por
conflictos contractuales o administrativos, e impidan el acceso de sus
afiliados a la finalización óptima de los tratamientos. Lo anterior obedece al
principio de la buena fe y a la obligación de garantía del Estado consistente
en evitar situaciones que pongan en peligro los derechos fundamentales de la
vida, la salud, integridad personal o la dignidad de los usuarios de los
servicios médicos”.
5. El
derecho al
diagnóstico, así como los eventos en los que el concepto del médico particular
vincula a la entidad prestadora del servicio de salud.
5.1.
En consonancia con lo establecido en diferentes disposiciones legales,
esta Corporación ha sostenido reiteradamente que la atención en materia de
salud debe ser integral, es decir, debe involucrar todas las prestaciones y
servicios que se requieran para garantizar la vida y la integridad física,
psíquica y emocional de los ciudadanos, máxime cuando se trata de sujetos de
especial protección constitucional[64].
5.2.
El artículo 8º de la Ley Estatutaria 1751 de 2015[65],
titulado “la integralidad”, establece que todos los servicios de salud deben
ser suministrados de manera completa con el objetivo de prevenir o curar las
patologías que presente el ciudadano y, con independencia del origen de la
enfermedad o condición de salud del paciente y su sistema de provisión,
cubrimiento o financiación. El aparte normativo también señala que la
responsabilidad en la prestación de un servicio médico no se podrá fragmentar
bajo ningún caso.
5.3.
No obstante, el concepto de integralidad no implica que la atención médica
opere de manera absoluta e ilimitada, por el contrario, debe existir un
diagnóstico médico que haga determinable, en términos de cantidad y
periodicidad, los servicios médicos y el tratamiento que se debe adelantar en
aras de garantizar de manera efectiva la salud del paciente y su integridad
personal, salvo situaciones excepcionalísimas[66].
5.4.
La jurisprudencia constitucional ha considerado el derecho al diagnóstico como
un componente del derecho a la salud, el cual implica una valoración técnica,
científica y oportuna que defina con claridad el estado de salud del paciente y
los tratamientos médicos que requiere. Está compuesto por tres etapas, a saber:
identificación, valoración y prescripción[67].
5.5.
La etapa de identificación comprende la práctica de los exámenes previos que se
ordenaron con fundamento en los síntomas del paciente. Una vez se obtengan los
resultados de los exámenes previos, se requiere una valoración oportuna y
completa por parte de los especialistas que amerite el caso, quienes, prescribirán
los procedimientos médicos que se requieran para atender el cuadro clínico del
paciente.
5.6.
En principio, la competencia para emitir un diagnóstico corresponde al médico
tratante adscrito a la red prestacional de la Entidad Promotora de Salud a la
que se encuentra afiliado el usuario, toda vez que es la persona capacitada en
términos técnicos y científicos y, además, es el profesional que conoce el
historial médico del paciente. De ahí que su concepto sea el principal criterio
para definir los servicios de salud requeridos. No obstante, esta Corporación
ha indicado que el hecho de que tal concepto médico sea un criterio principal,
no significa que sea exclusivo; ya que el diagnóstico de un médico externo puede
llegar a vincular a la intermediaria de salud respectiva bajo el cumplimiento
de ciertos supuestos.
5.7.
Al respecto, la sentencia T-760 de 2008[68]
precisó que el criterio de un médico externo resulta vinculante a la EPS cuando
esta no confirma, modifica o descarta su contenido con fundamento en criterios
científicos obtenidos de la valoración de un especialista adscrito a la red
prestacional de la entidad o de la evaluación que haga el Comité Técnico
Científico. Así, una EPS vulnera el derecho fundamental a la salud de un
usuario cuando conoce un concepto médico particular, no lo confirma, modifica o
descarta con base en criterios técnico-científicos y, además, niega las
prestaciones contenidas en el, por el hecho de que lo ordenó un especialista no
adscrito a su red prestacional.
5.8.
En este tipo de eventos y dependiendo de las condiciones de especial protección
constitucional del ciudadano, el juez de tutela puede ordenar i) la
entrega o práctica, según corresponda, del servicio médico recomendado por el
médico externo o ii) una valoración por parte del personal médico
especializado adscrito a la EPS en la que se determine la pertinencia de lo
recomendado externamente y el tratamiento que requiere el paciente en atención
a sus patologías, cuando no haya unificación de criterios en relación con los
servicios que aquél requiere.
5.9.
Por último, valga resaltar que esta Corporación, en aplicación de las
anteriores reglas, ha concedido la protección de los derechos fundamentales a
la salud y a la vida digna en aquellos casos en los que las entidades
encargadas de la prestación del servicio de salud a los accionantes les negaron
determinados procedimientos médicos bajo el único argumento de que no habían
sido prescritos por un galeno adscrito a la red prestacional de la
entidad.
5.10.
En ese orden de ideas, se puede concluir que el diagnóstico médico constituye
el punto de partida para garantizar el acceso a los servicios médicos, toda vez
que a partir de una delimitación concreta de los tratamientos, medicamentos,
exámenes e insumos requeridos, se pueden desplegar las actuaciones tendientes a
restablecer la salud del paciente. Ahora, por lo que atañe al
diagnóstico del médico tratante adscrito a la EPS, la Corte ha determinado que
no es absoluto, dado que el concepto de un médico externo puede resultar
vinculante, por ejemplo, cuando la EPS conoce la historia clínica particular de la
persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un médico ajeno a su red
de servicios, no la descarta con base en información científica.
6. La negación al
acceso a procedimientos, tratamientos o medicamentos incluidos dentro del Plan
de Beneficios en Salud.
De conformidad con
la jurisprudencia constitucional, la negación de los servicios incluidos en el
Plan de Beneficios en Salud constituye un desconocimiento del derecho
fundamental a la salud de los usuarios, máxime si se tiene en cuenta que el
servicio, al estar financiado por la Unidad de Pago por Capitación, se
encuentra pago por el Estado[69].
Esta Corporación ha
sostenido reiteradamente que los servicios en mención deben suministrarse de
manera ineludible, toda vez que han sido ordenados por el médico tratante con
base en la valoración que realiza al paciente, teniendo como finalidad
establecer qué tecnología en salud resulta más eficaz e idónea para prevenir,
diagnosticar, tratar, rehabilitar o paliar su enfermedad.
La negativa del servicio incluido en
el Plan de Beneficios en Salud genera un efecto adverso entre los pacientes,
por cuanto se les obliga a acudir a la administración de justicia para hacer
valer sus derechos constitucionales[70].
Sumado a lo anterior, la negativa de
las EPS frente a estos eventos genera una solicitud de recobro ilegal, como
quiera que el Estado pagó por el servicio incluido en el plan de beneficios.
Por tanto, bajo ningún motivo es dable generar un segundo pago a cargo del
erario por un mismo concepto. Así, no se puede permitir que las promotoras de
salud recobren esos dineros ante el Fosyga o el ente territorial, toda vez que
constituye un pago de lo no debido. Por ello, la Corte Constitucional ha dejado
establecido que, en ningún caso, podrá ser procedente una solicitud de recobro
por prestaciones incluidas en el POS.
Para culminar, resulta pertinente
recordar que la Ley 1751 de 2015[71] consagró en su artículo 14[72], la prohibición de la negación de
prestación de servicios de salud.
En ese entendido, esta Corte,
mediante sentencia C-313 de 2014, realizó el control de constitucionalidad a
dicha norma, reiterando: “el vigor del principio de universalidad en materia
del derecho fundamental a la salud y, recordar que las cargas administrativas
no tiene la entidad para hacer nugatorio el goce efectivo del derecho a la
salud (…)”.
Asimismo, la Sala Plena
consideró  “que no se acompasan con lo dispuesto en el artículo 2 y en
el inciso primero del artículo 49 de la Carta, elementos que restrinjan o
amenacen la realización efectiva del derecho. No se garantiza el acceso al
servicio de salud cuando se dispone que existe la posibilidad de oponer cargas
administrativas a la prestación del mismo en materia de urgencias cuando no se
trate de atención inicial, o se condicione a situaciones que deben ser
determinadas por el Ministerio de Salud (…)”.
7.
Caso concreto.
7.1.
Legitimación por activa.
La
acción de tutela fue presentada por Luisa en representación legal de su
hijo de 2 años de edad Federico. El inciso
primero del artículo 86[73]
de la Constitución Política de 1991 consagra que “toda persona” tiene la
posibilidad de solicitar la protección inmediata de sus derechos fundamentales
amenazados o vulnerados, mediante el uso de la acción de tutela. Dicha
disposición también precisa que la acción podrá ser presentada “por
sí misma o por quien actúe a su nombre”.
En esta oportunidad, la accionante, actúa en defensa de los
derechos fundamentales de su hijo menor de edad, razón por la cual se encuentra
legitimada en esta causa.
7.2.
Legitimación por pasiva.
En
la acción fue demandada Coomeva EPS, además que el juez de instancia
decidió vincular al FOSYGA mediante auto del 19 de septiembre de 2016[74]. Las
anteriores entidades pueden ser demandadas en esta acción en la medida que sus
funciones se encuentran razonablemente relacionadas con la vulneración que la
actora alega. Además, el FOSYGA es un fondo del Estado y Coomeva E.P.S. es una
entidad privada que se encarga de la prestación del servicio público de salud,
lo que permite encuadrar a dichas instituciones en los supuestos de los
artículos 14[75]
y 42[76]
del Decreto Estatutario 2591 de 1991. Por lo anterior, es posible imputarles la
amenaza o vulneración de los derechos fundamentales cuya protección se solicita
respecto de un menor de edad.
7.3.
Estudio de procedencia de la acción de tutela.
De
conformidad con la jurisprudencia constitucional es necesario revisar que la
presente acción cumpla con los requisitos de subsidiariedad e
inmediatez. De los antecedentes expuestos esta Sala encuentra que en el
caso concreto la acción de tutela es la herramienta idónea para perseguir la
salvaguarda de los derechos alegados por el accionante, como se pasa a
exponer:
7.3.1. Subsidiariedad
y relevancia constitucional del asunto.
La acción de tutela tiene un
carácter subsidiario, por lo que solo es procedente en los casos en los que no
exista otro medio de defensa judicial. Sin embargo, dicho requisito se aminora,
conforme se expuso en el acápite 3 de la parte considerativa, cuando se
trata de salvaguardar el derecho a la salud de los menores de edad, dado el
interés superior que constitucionalmente y en el orden internacional de
derechos humanos se le reconoce. En estos casos no es
necesario realizar ningún análisis adicional para satisfacer el requisito de
subsidiariedad.
En
el presente asunto es posible observar que se trata de un menor de edad,
representado por su progenitora, cuya pretensión es la salvaguarda de un
derecho de rango fundamental como es el de la salud, dado que conforme al texto
constitucional goza de un interés prevalente en la sociedad.
7.3.2.
Principio de inmediatez.
Encuentra la Sala que los hechos narrados por la accionante
son actuales, puesto que la señora Luisa anexa a la acción interpuesta
una respuesta negativa que recibió de la EPS[77]
en relación con la solicitud de realización de un procedimiento médico sobre su
hijo de 2 años, fechada el 24 de agosto de 2016. Asimismo, Coomeva remitió en
sede de Revisión una comunicación dirigida a la accionante en abril de 2017[78],
en la cual se observa que aún no le ha sido prestado el servicio quirúrgico a Federico.
Por otro lado, la acción de tutela fue interpuesta el 16 de septiembre de 2016[79],
unas semanas después de la respuesta anexada por la demandante.
Lo anterior, acredita el cumplimiento del requisito de
inmediatez y la procedencia de la presente acción, cuyo cuestionamiento de
fondo pasa a resolverse.
7.4. Vulneración del derecho a la salud de un menor de edad
en el caso concreto.
Luisa
interpuso acción de tutela en representación de su hijo de 2 años de edad, Federico.
Este último fue diagnosticado con síndrome de Poland y braquisindactilia,
enfermedad que produjo deformidad en dos dedos de la mano izquierda y
compromete la motricidad fina. En virtud de lo anterior, requiere un
procedimiento denominado: “liberación de esindactilia simple parcial entre
pulgar e índice y liberación esindactilia simple parcial entre índice y medio”,
cirugía que “puede requerir injerto de región inguinal”. La
demandada, Coomeva EPS, indica que: i) el médico especialista al que ha
estado acudiendo la accionante es un profesional particular, no adscrito al
servicio de la EPS; y ii) la familia del menor de edad no radicó la
fórmula de la cirugía que fue recomendada.
Actualmente, los servicios de salud que deben ser prestados a
un menor de 6 años aparecen dispuestos dentro del Plan de Beneficios, el cual
contempla el procedimiento sugerido para el tratamiento de Federico.
La Sala de Revisión advierte que en la Resolución 5592
de 2015[80]
(vigente al momento de los hechos) y en la Resolución 6408 del 26 de diciembre
de 2016[81]
(vigente a partir del 1º de enero de 2017), expedidas por el Ministerio de
Salud y Protección Social, se encuentran los siguientes procedimientos a través
de los cuales es viable atender la necesidad del menor de edad en comento: “procedimientos
plásticos en mano con injerto de músculo o fascia”, “procedimientos
plásticos en mano con otro injerto o implante”, “reparación de
deformidades congénitas de la mano”, “reparación de sindactilia”, “reparación
de dedos de mano” y “otros procedimientos plásticos en mano".
Por otra parte, de los hechos narrados por la actora y de las
pruebas que se encuentran en el expediente, se tiene que:
a)    La
falta del servicio requerido vulnera la integridad física del menor Federico,
ya que éste padece una enfermedad que produce deformidad física, adicionalmente
la braquisindactilia perturba la adecuada motricidad del niño.
b)    Verificado
el plan de beneficios vigente al momento de la reclamación de la accionante,
así como el actual, se concluye que el procedimiento solicitado se encuentra
dentro del Plan de Beneficios en Salud.
c)     El
servicio no ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio. Sin embargo, salta
a la vista i) la necesidad del paciente y las consecuencias negativas
que se acarrearían para éste en caso de no prestarse el servicio requerido; y ii)
la situación socio-económica y familiar permite establecer que el particular
carece de recursos para suplir la necesidad médica.
En el caso sub judice es
posible establecer, conforme al dictamen médico particular, que Federico
requiere el tratamiento quirúrgico para superar las enfermedades que lo
aquejan, concretamente la braquisindactilia de mano izquierda, pues de no
realizarse podría experimentar un perjuicio irremediable en su motricidad y
apariencia física. En la historia clínica de este último se observa que el
especialista de mano hizo énfasis en que la cirugía de esindactilia debía
realizarse una vez Federico cumpliera el año de edad[82], es
decir, el 12 de abril de 2016.
Finalmente, debe anotarse que las
EPS tienen la obligación de contar con una red mínima de especialistas que
aseguren la prestación adecuada del servicio de salud para sus afiliados. En el
presente caso, se puede observar que Coomeva EPS respondió el 26 de mayo[83], 20
de junio[84]
18 de julio[85]
y 24 de agosto[86]
que requerían evaluar con su equipo de auditoría la solicitud presentada por la
señora Luisa para poder realizar el “cargue del prestador”,
puesto que la entidad no contaba con un especialista en la materia.
Asimismo, de tales respuestas y de
las brindadas el 8 de noviembre de 2016[87]
y 3 de abril de 2017[88]
por la entidad demandada, se concluye que la EPS requirió de la accionante el
envío de las órdenes dadas por el médico particular y los soportes de estas
últimas, con el fin de establecer los insumos necesarios para el procedimiento
quirúrgico que fue solicitado por la madre, puesto que la entidad no contaba al
parecer con el criterio técnico o científico para determinarlo por sí misma.
Por su parte, la señora Luisa remitió copia de la documentación con la
cual contaba: i) la historia clínica de su hijo; y ii) los
diagnósticos brindados por el médico particular al que acudió, en los cuales se
señala que presenta “braquisindactilia de mano izquierda y síndrome de Poland”.
Corresponde a la EPS, a través de
sus profesionales adscritos, precisar los aspectos técnicos y de insumos
necesarios para realizar un procedimiento determinado. Coomeva EPS debe contar
con los especialistas idóneos para tratar el caso de Federico, que
tengan la capacidad de establecer si se debe seguir el plan médico trazado por
el profesional particular o si se debe sugerir nuevo procedimiento que sea más
adecuado frente a la enfermedad o enfermedades que se padecen.
Para esta Sala no es apropiada la
conclusión del juez de instancia, según la cual la accionante no remitió “los soportes completos de la cirugía (historia clínica y
formula médica)”[89]. Al observar
el expediente, es claro que a las comunicaciones enviadas por la señora Luisa
a Coomeva EPS el 10 de mayo[90], 1º de junio[91],
28 de junio[92] y 5 de agosto[93]
de 2016, se anexaron los diagnósticos obtenidos por parte del médico
particular. Al punto, que en sede de Revisión se solicitó a la demandada que
remitiera la historia clínica del menor, obteniendo de Coomeva EPS la misma
información que la demandante agregó en la acción presentada. Lo anterior
prueba de forma suficiente que la señora Luisa cumplió con lo solicitado
por la EPS.
En consecuencia, Coomeva EPS desconoció el derecho
fundamental a la salud del menor Federico al haber puesto trabas
burocráticas y administrativas en la realización de los procedimientos médicos
que éste último requiere para tratar la braquisindactilia. Por ello, la
Corte procederá a ordenar una valoración inmediata que diagnostique
concretamente el tratamiento a seguir para las enfermedades que padece el menor
de edad. Cumplido lo anterior, inmediatamente habrá de brindarse el tratamiento
a seguir que incluirá todos los servicios de cirugías,
medicamentos y rehabilitación que deberán ser realizados de manera oportuna, eficiente y con calidad.
Lo anterior porque, como se precisó en el acápite 4 de esta
providencia, los menores como sujetos de especial protección constitucional requieren atención
integral en salud. En ese sentido, se ordenará la prestación de dicho
tratamiento integral a Federico.
III.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR la sentencia proferida el 29 de septiembre de 2016 por el
Juzgado Dieciséis Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de
Bucaramanga. En su lugar, CONCEDER la protección del derecho fundamental
a la salud del menor Federico, solicitado por la progenitora Luisa.
Segundo.-
ORDENAR a Coomeva EPS que proceda, en el término de cinco (5) días
hábiles, a realizar una valoración de Federico,
a través de médicos especialistas adscritos a su red prestacional que verifique
la orden de servicios externa y, además, determine con precisión, suficiencia y
claridad el tratamiento inmediato a seguir para atender las enfermedades que
padece el menor de edad.
Tercero.-
ORDENAR a Coomeva EPS que una vez realizada tal valoración y
diagnóstico, proceda en el término de diez (10) días hábiles, a adoptar y
garantizar el tratamiento integral en salud a Federico, en orden a la
cirugía, medicamentos y otros que requiera.
Dicho tratamiento debe ser oportuno, sin que se deba recurrir al juez de tutela
cada vez que se agoten y se requieran nuevamente los servicios. Asimismo,
Coomeva EPS debe garantizar la rehabilitación y el seguimiento del caso del
menor de edad.
Cuarto.- PREVENIR a Coomeva EPS para que,
en el futuro se abstenga de incurrir en actuaciones dilatorias injustificadas,
basadas en trámites administrativos para la autorización o prestación de
servicios médicos incluidos en el Plan de Beneficios en Salud de los usuarios
que así lo requieran, toda vez que ello puede afectar negativamente su salud.
Quinto.- LÍBRENSE por la Secretaría
General de esta Corporación las comunicaciones de que trata el artículo 36º del
Decreto Estatutario 2591 de 1991 para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Magistrado (e.)
CRISTINA PARDO SCHLESINGER
Magistrada
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
ROCÍO LOAIZA MILIÁN
Secretaria General (e.)
[1] Nombres ficticios dados
a las partes intervinientes en el proceso para proteger la identidad del menor
de edad implicado.
[2] “La braquisindactilia
corresponde a las anomalías por defecto de formación transversal. La
braquisindactilia asocia dedos cortos o su agenesia con sindactilias varias.
Afecta a índice, medio o anular con ausencia de las falanges y persistencia de
los metacarpianos que le dan la forma de U”. Editorial Elsevier. Consultar
en http://www.elsevier.es/es-revista-semergen-medicina-familia-40-congresos-38-congreso-nacional-semergen-45-sesion-rea-cronicidad-dependencia-enfermedades-raras-2981-comunicacion-braquisindactilia-esporadica-32881
[3] Folio 15, cuaderno 2.
[4] “El síndrome de
Poland es una alteración congénita consistente en la ausencia total o parcial
del músculo pectoral mayor y anomalías de la mano homolateral. Se puede asociar
con otras malformaciones pectorales, cervicales, intratorácicas e incluso
braquiales. Se desconoce su causa exacta, pero parece corresponder a una
alteración en la circulación embrionaria durante la gestación”. Asociación
Española de Pediatría AEP. Consultar en http://www.analesdepediatria.org/es/sindrome-poland-descripcion-dos-casos/articulo/S1695403308702388/
[5] Folio 16, cuaderno 2.
[6] Folio 14, cuaderno 2.
[7] Servicio Integral Personalizado.
[8] Folio 4, cuaderno 2.
[9] Folio 17, cuaderno 2.
[10] Folio 20, cuaderno 1.
[11] Folio 30, cuaderno 1.
[12] Folio 31, cuaderno 1.
[13] “Centros de Atención.
El plan de beneficios del Sistema General de Seguridad Social en Salud se
prestará en todos los municipios de la república (sic)  de Colombia, por todas
aquellas instituciones y personas de carácter público, privado o de economía
mixta, catalogados y autorizados para desempeñarse como Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud I.P.S. El plan obligatorio de salud
responsabilidad de las Entidades Promotoras de Salud se prestará en aquellas I.P.S.
con las que cada E.P.S. establezca convenios de prestación de servicios de
salud; o sin convenio en cualquier I.P.S. en los casos especiales que considera
el presente reglamento”.
[14] “Disponibilidad del
Servicio y acceso a los niveles de complejidad. En todo caso los servicios de
salud que se presten en cada municipio estarán sujetos al nivel de complejidad
y al desarrollo de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
autorizadas para ello. Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una
atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios
asistenciales que establezca cada E.P.S.”.
[15] “Por la cual se
establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio
de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
[16] Folio 33, cuaderno 1.
[17] Ibíd.
[18] Folio 35, cuaderno 1.
[19] Folio 36, cuaderno 1.
[20] “Por el cual se
dictan normas para suprimir o reformar regulaciones, procedimientos y trámites
innecesarios existentes en la Administración Pública”.
[21] “Por medio del cual
se expide el Decreto Único Reglamentario del Sector Salud y Protección Social”.
[22] “Por medio de la cual
se reglamentan parcialmente los artículos 123 y 124 del Decreto-ley 019 de 2012
y se dictan otras disposiciones”.
[23] “Por la cual se
actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de
Pago por Capitación-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud —SGSSS
y se dictan otras disposiciones”.
[24] Folio 39, cuaderno 1.
[25] Folio 43, cuaderno 1.
[26] Folio 42, cuaderno 1.
[27] Folios 42-43, cuaderno
1.
[28] Folio 43, cuaderno 1.
[29] Folio 17, cuaderno 1.
[30] Folio 20, cuaderno 1.
[31] Folio 22, cuaderno 1.
[32] Folio 23, cuaderno 1.
[33] Folio 23 (anverso),
cuaderno 1.
[34] Folio 24, cuaderno 1.
[35] Folio 25, cuaderno 2.
[36] Folio 26, cuaderno 2.
[37] Se reiteran las
consideraciones expuestas en las sentencias T-177 de 2017, T-406 de 2015 y
T-612 de 2014.
[38]
En sentencia T-760 de 2008 esta Corporación concluyó que derecho
a la salud tiene el carácter de fundamental que se refuerza cuando se trata de
brindar protección y cobertura a un sujeto de especial protección
constitucional, como por ejemplo, niños, niñas y adolescentes, en razón a su
situación de vulnerabilidad.
[39]
Artículo 13 Constitucional.
[40]
Sentencia T-037 de 2006.
[41] Artículo 24: “1. Los Estados
Partes reconocen el derecho del niño al disfrute del más alto nivel posible de
salud y a servicios para el tratamiento de enfermedades y la rehabilitación de
la salud. Los Estados partes se esforzarán por asegurar que ningún niño sea
privado de su derecho al disfrute de esos servicios sanitarios. 2. Los Estados
Partes asegurarán la plena aplicación de este derecho y, en particular,
adoptarán las medidas apropiadas para: (…) b) asegurar la prestación de la
asistencia médica y la atención sanitaria que sean necesarias a todos los
niños, haciendo hincapié en el desarrollo de la atención primaria de salud (…)”.
[42] Dispone en su artículo
4: “El niño debe gozar de los beneficios de la seguridad social. Tendrá
derecho a crecer y desarrollarse en buena salud, con este fin deberán proporcionarse
tanto a él como a su madre, cuidados especiales, incluso atención prenatal y
postnatal. El niño tendrá derecho a disfrutar de alimentación, vivienda, recreo
y servicios médicos adecuados”.
[43] El numeral 2° del artículo 12 establece
entre las medidas que deben adoptar los Estados Partes a fin de asegurar la
plena efectividad de este derecho: “a) la reducción de la mortinatalidad y
de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños”.
[44] Artículo 24: “Todo Niño tiene
derecho sin discriminación alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma,
religión, origen nacional o social, posición económica o nacimiento, a las medidas
de protección que su condición de menor requiere tanto por parte de su familia
como de la sociedad y del Estado”.
[45] Artículo 19: “todo niño tiene
derecho a las medidas de protección que su condición de menor requiere por
parte de su familia, de la sociedad y del Estado”.
[46] Artículo 25-2:“la maternidad y
la infancia tienen derecho a cuidados de asistencia especiales”, y que “todos
los niños, nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual
protección social”.
[47]
Sentencias T-663 de 2010 y T-170 de 2010.
[48]
Sentencias T-170 de 2010 y T-964 de 2007.
[49]
“Todo niño menor de un año que no esté cubierto por algún tipo de protección
o de seguridad social, tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las
instituciones de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamentará la
materia.”
[50]
Ley 1098 de 2006, art. 7: “Protección integral. Se entiende por protección
integral de los niños, niñas y adolescentes el reconocimiento como sujetos de
derechos, la garantía y cumplimiento de los mismos, la prevención de su amenaza
o vulneración y la seguridad de su restablecimiento inmediato en desarrollo del
principio del interés superior.
La protección integral se materializa en el conjunto de
políticas, planes, programas y acciones que se ejecuten en los ámbitos
nacional, departamental, distrital y municipal con la correspondiente
asignación de recursos financieros, físicos y humanos”.
[51]
Ibídem, art. 8: “Interés superior de los niños, las niñas y los
adolescentes. Se entiende por interés superior del niño, niña y adolescente, el
imperativo que obliga a todas las personas a garantizar la satisfacción
integral  simultánea de todos sus Derechos Humanos que son universales,
prevalentes e interdependientes”.
[52] Se reiteran las
consideraciones de las sentencias T-406 de 2015 y T-612 de 2014.
[53] “Es la cobertura de todas las contingencias que afectan
la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda
la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y
recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta ley.”
[54] Ley 1751 de 2015.
[55] “La
integralidad. Los servicios y
tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para
prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la
enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o
financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la
responsabilidad en la prestación de un servicio de salud específico en desmedro
de la salud del usuario. En los casos en los que exista duda sobre el alcance
de un servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que
este comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico
respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada.”
[56] Sentencia T-406 de 2015.
[57] En ese sentido, la Corte indicó
en sentencia T-133 de 2001 que: “en virtud del principio de
integralidad en materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene
derecho el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben
contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica
de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos por la ley”.
[58] Conforme a la sentencia
T-612 de 2014 la eficiencia “implica que los trámites administrativos a
los que está sujeto el paciente sean razonables, no demoren excesivamente el
acceso y no impongan al interesado una carga que no le corresponde asumir”. La Corte indicó en sentencia
T-760 de 2008 que “una EPS irrespeta el derecho a la salud de una
persona cuando le obstaculiza el acceso al servicio, con base en el argumento
de que la persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico.
El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite”.
[59] Ver sentencias T-612 de
2014 y T-922 de 2009. En la primera se indicó que la calidad consiste en “que los tratamientos,
medicamentos, cirugías, procedimientos y demás prestaciones en salud requeridas
contribuyan a la mejora de las condiciones de vida de los pacientes”.
[60]
De acuerdo con la sentencia T-612 de 2014 la oportunidad se refiere a que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el
momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y
deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente,
el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que
padece el usuario, de manera que permita que se brinde el tratamiento adecuado.
Sobre el derecho al diagnóstico en la sentencia T-139 de 2011 se recordó la
siguiente regla jurisprudencial: “Finalmente, ante la falta de exámenes
diagnósticos para determinar la necesidad de un servicio de salud, situación
que se presenta en los expedientes T-2827008, Lilia Aurora Jiménez de Hurtado;
T-2830317, Luis Jaime Palomino; T-2839905, David Amaris Correa y T-2854465;
María Lía Correa Restrepo, el problema jurídico a resolver es ¿vulnera una
entidad encargada de prestar servicios de salud los derechos fundamentales de
un usuario, cuando le niega el acceso a las pruebas y exámenes diagnósticos
indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud? La
respuesta a este interrogante es afirmativa. La jurisprudencia constitucional
ha señalado que toda persona tiene derecho a acceder a las pruebas y exámenes
diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de
salud. Al respecto, es importante mencionar el apartado [4.4.2.] de la
sentencia T-760 de 2008, en el cual esta Corporación sostuvo: (…) en ocasiones
el médico tratante requiere una determinada prueba médica o científica para
poder diagnosticar la situación de un paciente. En la medida que la
Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que
requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas
diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de
alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de
salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer
las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto
que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no
garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la
salud”.
[61] Sentencia T-365 de 2009.
[62]
Sentencias T-022 de 2011 y T-103 de 2009.
[63]
M.P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[64]
Respecto a las oportunidades en las que la Corte Constitucional se ha
pronunciado frente al principio de integralidad, ver las sentencias T-179 de 2000 y T-133 de 2001.
[65]
Dicha disposición establece: “Artículo 8°. La integralidad. Los servicios y
tecnologías de salud deberán ser suministrados de manera completa para
prevenir, paliar o curar la enfermedad, con independencia del origen de la
enfermedad o condición de salud, del sistema de provisión, cubrimiento o
financiación definido por el legislador. No podrá fragmentarse la
responsabilidad en la  prestación de un servicio de salud específico en
desmedro de la salud del usuario.
En los casos en los que exista duda sobre el alcance de un
servicio o tecnología de salud cubierto por el Estado, se entenderá que este
comprende todos los elementos esenciales para lograr su objetivo médico
respecto de la necesidad específica de salud diagnosticada”.
[66]
Ver Sentencia T-243 de 19 de abril de 2013, M.P. Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo.
[67]
El derecho al diagnóstico ha sido desarrollo por esta Corporación, entre otras,
en la sentencia T-100 de 2016.
[68]
En dicha providencia, la Corte sostuvo: “la jurisprudencia constitucional ha
considerado que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos,
que hacen parte del Sistema, obligan a una entidad de salud cuando ésta ha
admitido a dicho profesional como ‘médico tratante’, así no éste adscrito a su
red de servicios. En el mismo sentido se ha pronunciado la Corte cuando la EPS
no se opuso y guardó silencio cuando tuvo conocimiento del concepto de un
médico externo”.
[69]
Sentencia T-313 de 2015.
[70]
Ibídem.
[71]
“Por medio de la cual se regula el
derecho fundamental a la salud”.
[72] Dicha disposición establece: “Prohibición
de la negación de prestación de servicios. Para acceder a servicios y
tecnologías de salud no se requerirá ningún tipo de autorización administrativa
entre el prestador de servicios y la entidad que cumpla la función de gestión
de servicios de salud cuando se trate de atención de urgencia.
El
Gobierno Nacional definirá los mecanismos idóneos para controlar el uso
adecuado y racional de dichos servicios y tecnologías en salud.
Parágrafo
1º. En los casos de negación de los servicio que comprenden el derecho
fundamental a la salud con independencia a sus circunstancias, el Congreso de
la República definirá mediante ley las sanciones penales y disciplinarias,
tanto de los Representantes Legales de las entidades a cargo de la prestación
de servicios como de las demás personas que contribuyeron a la misma.
Parágrafo
2º. Lo anterior sin perjuicio de la tutela”.
[73] “Toda persona tendrá acción de
tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un
procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre,
la protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando
quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de
cualquier autoridad pública”.
[74] Folio 26, cuaderno 1.
[75] “Personas contra quien se dirige
la acción e intervinientes. La acción se dirigirá contra la autoridad pública o
el representante del órgano que presuntamente violó o amenazó el derecho
fundamental. Si uno u otro hubiesen actuado en cumplimiento de órdenes o
instrucciones impartidas por un superior, o con su autorización o aprobación,
la acción se entenderá dirigida contra ambos, sin perjuicio de lo que se decida
en el fallo. De ignorarse la identidad de la autoridad pública, la acción se
tendrá por ejercida contra el superior. || Quien tuviere un interés legítimo en
el resultado del proceso podrá intervenir en él como coadyuvante del actor o de
la persona o autoridad pública contra quien se hubiere hecho la solicitud”.
[76] “Procedencia. La acción de tutela
procederá contra acciones u omisiones de particulares en los siguientes casos:
(…) 2. Cuando contra quien se hubiere hecho la solicitud este encargado de la
prestación del servicio público de salud para proteger los derechos a la vida,
a la intimidad, a la igualdad y a la autonomía”.
[77] Folio 20, cuaderno 1.
[78] Folio 26, cuaderno 2.
[79] Folio 2, cuaderno 1.
[80] “Por la cual se actualiza
integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por
Capitación (UPC) del Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) y se
dictan otras disposiciones”.
[81] “Por la cual se modifica el Plan de
Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación (UPC)”.
[82] Folio 16, cuaderno 1 y Folio 27,
cuaderno 2.
[83] Folio 22, cuaderno 2.
[84] Folio 23, cuaderno 2.
[85] Folio 23 (anverso),
cuaderno 2.
[86] Folio 24, cuaderno 2.
[87] Folio 25, cuaderno 2.
[88] Folio 26, cuaderno 2.
[89] Folio 42, cuaderno 1.
[90] Folio 7, cuaderno 1.
[91] Folio 10, cuaderno 1.
[92] Folio 13, cuaderno 1.
[93] Folio 18, cuaderno 1.