T-854-10
Sentencia T-854/10
Sentencia
T-854/10
DERECHO AL DIAGNOSTICO-EPS-S niega práctica de electrocardiograma y conceptos
de especialistas requeridos por ISS para reconocimiento de pensión de invalidez
por considerar que no aplica para EPS del régimen subsidiado
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud/DERECHO AL
DIAGNOSTICO-Comprende el derecho de los pacientes a conocer su situación
con respecto a las enfermedades que padecen
DERECHO DE ACCESO AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Afiliación al Régimen
Subsidiado
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD Y JUNTA DE CALIFICACION DE
INVALIDEZ-Obligación de remitir
información de carácter médico completa e idónea para sustentar reconocimiento
o negación de la pensión de invalidez
En el proceso de calificación de pérdida de la
capacidad laboral, tanto en la fase a cargo del médico laboral como frente a la
Junta de Calificación de Invalidez, la normatividad vigente consagró un deber a
cargo de las EPS como actor fundamental en el proceso de calificación de la
invalidez de remitir la información de carácter médico completa e idónea para
sustentar el hecho que motiva el reconocimiento o negación de la pensión de
invalidez y si la información enviada no es suficiente y persiste en los
calificadores inseguridad o duda debido a que no cuenten con los suficientes
elementos de juicio sobre los daños o deterioros sufridos por el solicitante,
tales entidades en su deber asistencial deberán practicarle a sus afiliados
todos los procedimientos médicos solicitados tales como exámenes, pruebas,
valoraciones, revisiones especializadas etc. con el fin de determinar con
claridad la incidencia de tal diagnóstico en la pérdida de la capacidad
laboral.
JUNTA DE CALIFICACION DE INVALIDEZ-Decisiones deben ser motivadas y expresar fundamentos
de derecho y de hecho que dan origen a los dictámenes emitidos
Las Juntas de Calificación de invalidez, por ser
organismos que cumplen funciones públicas relacionadas con el derecho
fundamental a la seguridad social, sus decisiones deben ser motivadas y
expresarse cuáles son los fundamentos de derecho y de hecho que dan origen a
los dictámenes emitidos, por consecuencia en el evento que no se proceda de
acuerdo a lo estipulado por las disposiciones legales atentarían contra el
derecho fundamental al debido proceso de las personas que están surtiendo ante
las mismas, los trámites para la calificación de su invalidez.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Vulneración por no práctica de exámenes requeridos a
EPS-S para realizar calificación de estado de invalidez
Referencia:
expediente T2722551.
Acción de tutela instaurada por Martín Gerardo
Betancourt Salgado contra AsmetSalud E.P.S-Sh .
Magistrado Ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C. veintiocho (28) de octubre
de dos mil diez (2010).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Luís Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle
Correa y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33
y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro
del proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Segundo Promiscuo
Municipal de Chinchiná Caldas en el trámite de la acción de tutela instaurada
por Martín Gerardo Betancourt Salgado contra AsmetSalud E.P.S-S.
I. ANTECEDENTES
El
pasado mes de junio de dos mil diez, el ciudadano Martín Gerardo Betancourt
Salgado interpuso acción de tutela ante el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal
de Chinchiná Caldas y solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la
salud en conexidad con la vida y a la seguridad social los cuales, en su opinión
habían sido vulnerados por AsmetSalud E.P.S-S.
Hechos.
1.
Manifestó el ciudadano Martín
Gerardo Betancourt Salgado que desde hace varios años viene padeciendo de
problemas de salud a causa de “PROLAPSO SEPTAL DE LA VALVULA MITRAL,
ESTRECHEZ URETRAL Y FRACTURA DE PELVIS”.
2.
Por consiguiente informó “fui
remitido por uno de mis médicos tratantes a proceso de calificación de pérdida
de capacidad laboral al Instituto de Seguros Sociales, fondo pensional este al
cual me encuentro cotizando desde hace más de siete años”.
3.
Afirma que en el Instituto de
Seguros Sociales fue atendido el 4 de mayo de 2010 por el médico laboral de
dicha Entidad, quien ordenó a AsmetSalud Entidad Promotora de Salud del Régimen
Subsidiado, realizar una evaluación médica especializada en Urología,
Cardiología y Ortopedia y un examen paraclínico de Ecocardiograma T.T.
4.
Explicó que, contando con la orden
de solicitud de los exámenes se dirigió a AsmetSalud E.P.S-S para le fueran
realizados los correspondientes procedimientos médicos, pero estos fueron
negados argumentando que era una orden proferida por el Instituto de Seguros
Sociales y que no tenía que ser acatada. Adicionalmente agrega que “solicite
que se me diera por escrito, pero no se accedió a otorgarse”.
5.
Complementó diciendo “soy una
persona de escasos recursos económicos, y que sufre de graves patología (sic),
por dicho motivo le resulta imposible estar en un constante ir y venir para que
se autorice y practique unos exámenes de vital importancia y a los cuales tengo
derecho, de ninguna forma podría contemplar la posibilidad realizar los
exámenes ordenados de manera particular por mi precaria situación económica.”
6.
Manifestó que “la realización
de estos exámenes es de vital importancia, tanto para que se me de un
tratamiento médico adecuado y poder mejorar en algo mi ya delicado estado salud
y además es de vital importancia para la culminación de un proceso de
calificación de pérdida de capacidad laboral.”
Solicitud de tutela.
Con
fundamento en los hechos narrados anteriormente el ciudadano Martín Gerardo
Betancourt Salgado requirió el amparo a sus derechos fundamentales a la salud
en conexidad con la vida y a la seguridad social, que consideró vulnerados por
AsmetSalud E.P.S-S al negarse a realizar los exámenes médicos solicitados por
el ISS con el fin de determinar la pérdida de la capacidad laboral.
Por
lo que solicitó concretamente “que se ordene a AsmetSalud E.P.S se PRACTIQUE
evaluación con UROLOGÍA, CARDIOLOGÍA Y ORTOPEDIA y paraclínicos de
ECOCARDIOGRAMA T.T. y todos los exámenes de allí derivados que sean necesarios
para mejorar en algo mi calidad de vida”.
Respuesta de la entidad
demandada.
Asumido
el conocimiento de la acción de tutela por parte del Juzgado Segundo Promiscuo
Municipal de Chinchiná Caldas, se ordenó la notificación de la parte accionada
mediante oficio del ocho de junio del 2010.
La
entidad accionada se pronunció sobre los hechos constitutivos de la acción de
tutela por conducto de la Gerente Regional de Caldas. Al respecto manifestó que
el señor Martín Gerardo Betancourt Salgado se encuentra afiliado a AsmetSalud
E.P.S -S.
Respecto
de la solicitud de la práctica de los exámenes médicos de Urología, Cardiología
y Ortopedia, solicitado por el médico especialista en Medicina Laboral, la
Entidad se pronunció en el siguiente sentido: “Informamos al juzgado que
para el RÉGIMEN SUBSIDIADO esta modalidad NO APLICA., por lo tanto ni
nuestra entidad, ni la DIRECCIÓN TERRITORIAL DE SALUD DE CALDAS estamos en la
obligación de autorizarlas (sic) dichos servicios.”(Negrilla del
texto).
Continúa
diciendo que “Estos servicios deben ser cancelados de forma particular por
el usuario o por medio del seguro social (pensiones) a la cual lleva cotizando
más de siete años.”
Por
lo que solicita que se declare que AsmetSalud no ha violado ni amenazado por
acción u omisión los derechos y la atención en salud del señor Betancourt.
Pruebas
relevantes que obran dentro de este expediente.
Del
material probatorio que obra en el expediente la Sala destaca lo siguiente:
Fotocopia
cédula ciudadanía del señor Martín Gerardo Betancourt Salgado (fl.1).
·
Fotocopia de carné de AsmetSalud
E.P.S-S (fl. 2).
·
Fotocopia de orden médica de
Interconsulta expedida por el Instituto de Seguros Sociales en la que se
prescribe lo siguiente: “Paciente con diagnóstico: PROLAPSO SEPTAL DE
LA VALVULA MITRAL, ESTRECHEZ DE URETRAL, FRACTURA DEL PELVIS. Para definir
pérdida de la capacidad laboral de acuerdo al Decreto 917 de 1999 (Manual Único
Para Calificación de Invalidez), solicitamos concepto médico especializado;
UROLOGIA, CARDIOLOGIA, ORTOPEDIA.
1.
Magnitud y el compromiso de
la patología presentada por el paciente (No establecer grado de Invalidez)
2.
Diagnóstico Definitivo de
Patologías.
3.
Informar si se requiere
exámenes o pruebas de ayuda de diagnostico adicionales que se deben realizar
para poder emitir concepto Médico Especializado exacto.
4.
Si hay pendiente algún
Tratamiento Medico, Quirúrgico o de Rehabilitación Integral.
5.
Pronóstico.
Solicitud
de paraclínicos: ECOCARDIOGRAMA T.T.”(fl.3)
Decisiones judiciales
objeto de revisión.
Sentencia de única
instancia.
El
Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Chinchiná Caldas decidió no tutelar los
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida y a la seguridad
social del accionante, por considerar que éstos no fueron vulnerados por
AsmetSalud E.P.S-S.
Dentro
de las consideraciones realizadas por el Juez de primera instancia se hizo un
recorrido por las principales funciones de las entidades comprometidas en el
Sistema General de Seguridad Social, tales como, Entidades Promotoras de Salud,
Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y las Administradoras de
Riesgos Profesionales.
Considera
el Juez que “Si existe pre valoración por un grupo de profesionales
capacitados para definir el grado de incapacidad que tenga el usuario con el
fin de gestionar por otros medios la pensión, su valoración tuvo que se
cancelada de forma directa a dicha institución porque no existe ninguna norma
vigente para el régimen subsidiado acceder a este tipo de autorización”.
Afirma
que lo solicitado por el accionante es una prestación de carácter económico
siendo abiertamente improcedente de acuerdo a lo contemplado en el artículo 6
del Decreto 2591 de 1991.
Y
concluye diciendo que “Para el caso concreto, el problema que plantea el
petente se dirige a obtener unas valoraciones médicas, no para proteger el
derecho a la seguridad social en conexidad con otro u otros derechos
fundamentales, sino para que luego la Junta de Calificación entre a emitir su
concepto sobre su discapacidad con la finalidad de obtener una pensión.”
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la
referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral
9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
Con
fundamento en la situación fáctica y la decisión tomada por el juez de única le
corresponde a la Sala Octava de Revisión establecer si con la determinación de
no realizar los exámenes médicos solicitados por el Médico Laboral en el
proceso de calificación de pérdida de la capacidad laboral para el
reconocimiento de la pensión de invalidez, se vulneraron los derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida y la seguridad social del
señor Martín Gerardo Betancourt Salgado, por parte de AsmetSalud E.P.S-S.
Para
resolver el anterior planteamiento, la Sala traerá a colación (i) las
principales líneas jurisprudenciales sobre el derecho al diagnóstico médico
como parte esencial de la prestación del servicio de salud, (ii) el derecho de
acceso al Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la afiliación al
régimen subsidiado, (iii) de las obligaciones de las Empresas Promotoras de
Salud como actor fundamental en el proceso de calificación de invalidez, y por
último, se analizará el (iv) caso concreto.
Derecho
al diagnóstico médico como parte esencial de la prestación del servicio de
salud. Reiteración de Jurisprudencia.
En
reiteradas oportunidades, la Corte Constitucional ha sostenido que el derecho
al diagnóstico médico forma parte integral del derecho fundamental a la salud.
Al respecto, esta Corporación ha establecido que cuando las entidades
encargadas de prestar los servicios de salud niegan a sus afiliados la
posibilidad de ser diagnosticados se pone en peligro los derechos fundamentales
a la salud, vida digna e integridad personal, pues se dilata sin razón la
determinación de la enfermedad y por lo tanto, el inicio del tratamiento médico
a tiempo y adecuado para la recuperación o el restablecimiento del estado de
salud del afiliado afectado.
El
derecho al diagnóstico se presenta además como una manifestación de la
prestación del servicio de salud, que esta relacionada con la garantía al
acceso a la salud, el mejoramiento permanente de la calidad de la atención
mínima y la búsqueda y generación de eficiencia en la prestación de los
servicios de salud.
En cuanto al diagnóstico como parte esencial del
derecho a la salud en la sentencia T-1080 de 2008, la Corte matizo el
diagnóstico como una faceta de la prestación adecuada de los servicios de
salud:
“Forma parte del principio de calidad en la prestación
del servicio de salud, la exigencia de especificar desde el punto de vista
médico, la condición de salud de los afiliados al sistema. Así, existe en estricto sentido, un derecho al
diagnóstico, cuyo contenido normativo se refiere a que las empresas prestadoras
del servicio están obligadas a determinar la condición médica de sus usuarios.
Si no fuera así, ¿de qué otra manera se configuraría un derecho a determinadas
prestaciones en salud? Éstas surgen de una calificación médica. Forma parte de
los deberes de quienes prestan el servicio, emitir estas calificaciones, sin
las cuales no podría existir prescripción médica alguna que soportara la
necesidad de una prestación (medicamento o tratamiento). El servicio de salud
no podría prestarse de manera satisfactoria, atendiendo el principio de
calidad, si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico médico del
estado de salud de los afiliados.”
(Negrilla fuera del texto original)
En
cuanto a los fundamentos del derecho al diagnóstico la Corte Constitucional ha
sostenido lo siguiente: (i) el deber que tienen las entidades responsables de
prestar servicios de salud de determinar el estado de salud de sus usuarios,
con base en el principio de calidad en la prestación del servicio de salud; y,
(ii) garantizar el cumplimiento del requisito jurisprudencial relativo a que
las órdenes dadas en sede de tutela tengan un respaldo médico.[1]
El
derecho al diagnóstico es el primer paso para garantizar la asistencia
sanitaria y la ausencia del mismo impide la realización de un tratamiento.
Ahora bien, la vulneración de los derechos constitucionales por la negación del
derecho al diagnóstico no sólo ocurre cuando este se niega, sino cuando no se
práctica a tiempo, complicando en algunos casos el estado de salud del paciente
hasta el punto de llegar a ser irreversible su cura. En ambos situaciones la
consecuencia de negarlo o dilatarlo en el tiempo afecta gravemente a la
dignidad humana poniendo al paciente a sufrir de manera interminable de las
afecciones propias a consecuencia de su estado de salud, fuera de poner en
peligro su vida.
No
obstante, frente al requisito consistente en que el diagnóstico médico debe ser
efectuado por el personal adscrito a la entidad accionada, esta Corporación ha
dicho que puede ser flexibilizado si la orden médica proviene de otro médico,
modificando la anterior postura que establecía que en los casos en que se
solicitaba, por tutela, la autorización de tratamientos, exámenes o citas
médicas, la prescripción médica debía ser suscrita por un galeno adscrito a la
EPS encargada de la prestación del servicio. La Jurisprudencia de la
Corporación evolucionó al respecto y sobre el particular en la misma sentencia
T-1080 de 2008, se explicó:
“Dicha
regla busca de un lado, satisfacer el principio según el cual todo aquello que
un juez ordene en materia de reconocimiento de prestaciones en salud, debe
estar respaldado por la orden de un médico, lo cual se mantiene
independientemente de que el médico labore o no en una determinada empresa.
De
otro lado, resulta lógico que las mencionadas empresas busquen reconocer
aquellas prestaciones que sus médicos adscritos prescriben; pues las
órdenes médicas, tal como se explicó, implican un procedimiento previo de
seguimiento y análisis científico del estado de salud de las personas, lo que a
su vez, se presume, es labor de estas empresas frente a sus afiliados. Aunque,
ello no puede implicar que se anule la posibilidad de que el paciente, por
ejemplo, acceda a “segundas” opiniones médicas de su condición de salud. Y, en
dicho sentido, se puede afirmar que del procedimiento y seguimiento que
precede la orden del médico tratante, forma parte también la controversia
médica que se pueda suscitar en relación con la condición de salud del paciente
y la manera de tratarla. Lo que, tendrá como conclusión, por supuesto, aquello
que redunde en un mayor beneficio para el paciente.
En el mismo sentido, no se puede entonces afirmar, que
lo anterior corresponda a una vulneración de la exigencia general de que las
prestaciones en salud, a las tiene derecho una persona, deben ser prescritas
por el médico tratante. Por el contrario, se puede concluir que, aceptar que
la valoración del médico tratante puede ser complementada o controvertida,
realiza de mejor manera aquel principio que procura que los pacientes obtengan
del servicio de salud aquello que más los beneficie.” (Negrilla fuera del
texto original).
En el mismo sentido, en la sentencia T-760 de 2008, se
puntualizó sobre la relevancia del diagnóstico dado por un médico no adscrito a
la Empresa Promotora de Salud accionada y se afirmó:
“El concepto de un médico que trata a una persona,
puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se encuentre
adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no la descartó
con base en información científica, teniendo la historia clínica particular de
la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni
siquiera ha sido sometido a consideración de los especialistas que sí están
adscritos a la entidad de salud en cuestión. En tales casos, el concepto médico externo vincula
a la EPS, obligándola a confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en
consideraciones de carácter técnico, adoptadas en el contexto del caso
concreto.[2]
(…)
La jurisprudencia constitu­cional ha valorado
especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio, cuando éste se produce en razón a la
ausencia de valoración médica por los profesionales correspondientes,[3] sea cual fuere la razón que dio lugar a la mala
prestación del servicio.[4]
También ha indicado la jurisprudencia que la orden médica obliga a la entidad,
si en el pasado ha valorado y aceptado sus conceptos como ‘médico tratante’,[5]
incluso así sean entidades de salud prepagadas, regidas por contratos privados.[6]
Una interpretación formalista de la jurisprudencia
constitucional en materia de acceso a los servicios de salud, por ejemplo, con
relación a la exigencia de que el médico que ordene el servicio requerido debe
estar adscrito a la entidad, puede convertirse en una barrera al acceso. Por eso, cuando ello ha ocurrido, la
jurisprudencia constitucional ha considerado que las órdenes impartidas por
profesionales de la salud idóneos, que hacen parte del Sistema, obligan a una
entidad de salud cuando ésta ha admitido a dicho profesional como ‘médico
tratante’, así no éste adscrito a su red de servicios.[7] En el mismo
sentido se ha pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y guardó silencio
cuando tuvo conocimiento del concepto de un médico externo.[8]” (…)
En la medida que la Constitución garantiza a toda
persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también
tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para
establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que
le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves
que pueden interponer las entidades del Sistema al acceso a los servicios que
se requieren, puesto que es el primer paso para enfrentar una afección a la
salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto
el derecho a la salud.[9]”
(Negrilla fuera del texto original).
Finalmente,
el derecho al diagnóstico como una manifestación de la prestación de los
servicios de salud a cargo del Estado comprende el derecho de los pacientes a
conocer su situación con respecto a las enfermedades que padecen, por lo que
debe ofrecerse un amplio acceso a las pruebas, exámenes y asesoramiento
mediante la atención médica innovadora, ética y adecuada. Cuando se desconoce
por las Empresas Prestadora de Salud tales obligaciones afectan
indiscutiblemente los derechos fundamentales a la salud, vida digna e
integridad personal. Por otro lado, estas entidades se encuentran obligadas a
valorar el diagnóstico cuando el concepto médico sea de un profesional que no
se encuentra adscrito a dicha entidad.
Derecho
de acceso al Sistema de Seguridad Social en Salud mediante la afiliación al
Régimen Subsidiado.
El
régimen subsidiado es el conjunto de normas que regulan la vinculación al
Sistema de Seguridad Social en Salud de las personas más pobres o sin capacidad
de pago, mediante una cotización subsidiada, ya sea total o parcialmente por
los recursos del fisco o del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA).
Dentro
de esta población tienen particular importancia las madres embarazadas, parto,
postparto y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia,
los niños menores de un año, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65
años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
artistas, los deportistas, los trabajadores y profesionales independientes, los
toreros y sus subalternos, los periodistas independientes, los maestros de obra
de construcción, los albañiles, los taxistas, los electricistas, los
desempleados y las demás personas sin capacidad de pago.
Para ser beneficiario de este régimen, una persona
debe estar clasificada en los niveles I y II del Sistema de Selección de
Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN), este sistema de identificación de
potenciales beneficiarios de programas sociales, es una herramienta de
identificación, que organiza a los individuos de acuerdo con su estándar de
vida y permite la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de
beneficiarios de tales programas que maneja el Estado, de acuerdo con su
condición socioeconómica particular.
Los
beneficiarios del régimen subsidiado cuentan con Empresas Promotoras de Salud
que son las entidades encargadas de garantizar la prestación de los servicios
de salud de la población más vulnerable. La administración de este
régimen corresponde a las direcciones distritales, municipales y
departamentales de salud, las cuales están autorizadas para celebrar contratos
de esa índole con las denominadas EPS del Régimen Subsidiado que pueden ser
públicas o privadas, encargadas de atender sus requerimientos médicos de acuerdo
con lo dispuesto en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
El
decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al
Régimen de Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del
servicio público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de
interés general, en todo el territorio nacional” señala en su artículo 31 que “Cuando el afiliado al
régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los incluidos en el POSS
y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos servicios, podrá
acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con
el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con
su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una
cuota de recuperación con sujeción a las normas vigente.”
Es
decir que, en caso que los servicios estén excluidos del POS-S las personas
pueden acudir a las entidades públicas o privadas con las cuales el Estado
tenga contrato para exigir su prestación.
Lo
anterior disposición sustenta la regla de distribución de las responsabilidades
entre los entes territoriales y las Empresas Prestadoras de Salud del régimen
subsidiado. Por una parte le corresponde a las E.P.S-S la garantía de tales
prestaciones, y por otro el Estado se hace cargo de las prestaciones excluidas
del POS-S que requiera la población carente de recursos económicos.
En
todo caso, cuando está en peligro el derecho a la salud de grupos especialmente
amparados por la Constitución Política, es el Estado, quien debe asumir
directamente la realización del derecho constitucional a la salud y cuando tal
intervención es para brindar prestaciones excluidas de los planes obligatorios,
las entidades territoriales adquieren un papel central pues, de acuerdo con el
principio de descentralización, éstas asumen la coordinación para la prestación
del servicio en el nivel territorial.
Ahora
bien aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago estén pendientes
por su inclusión en dicho régimen también son beneficiarias de la atención en
las instituciones con las cuales el Estado tenga contratos para la prestación
de los servicios de salud.
La
ley 1122 de 2007, realizó algunas modificaciones al Sistema General de
Seguridad Social en Salud y determinó la organización del aseguramiento
en la prestación de los servicios de salud, definida en el artículo 14 de la
siguiente forma:
“Para efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento
en salud, la administración del riesgo financiero, la gestión del riesgo en
salud, la articulación de los servicios que garantice el acceso efectivo, la
garantía de la calidad en la prestación de los servicios de salud y la
representación del afiliado ante el prestador y los demás actores sin perjuicio
de la autonomía del usuario. Lo
anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y
cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud. ” (Negrilla por fuera del
texto).
Dentro
de las funciones a cargo de las EPS del Régimen Subsidiado se encuentran las de
cumplir con el aseguramiento en salud, al contemplar “Las Entidades
Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de cumplir con las
funciones indelegables del aseguramiento.” (Negrilla fuera del
texto).
Posteriormente
señaló que las entidades que Administran el Régimen Subsidiado (ARS), en
adelante se denominarán Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado
(E.P.S-S ) y estableció como función básica de las mismas, la de organizar y
garantizar, directa e indirectamente, la prestación del POS-S definido en el
Acuerdo 306 de 2005 del CNSSS, con el fin de obtener el mejor estado de salud
de sus afiliados.
Teniendo
en cuenta que los beneficiarios del Régimen Subsidiado de Salud, son personas
que no cuentan con la capacidad de pago necesaria para cubrir el monto total de
la cotización al Sistema, esta Corporación ha establecido una presunción de
incapacidad económica frente a ellos, toda vez que hacen parte de la población
más pobre y vulnerable. Es por ello que la Sentencia T 572 de 2006, señaló al
respecto que:
“... respecto de las personas afiliadas al SISBEN esta
Corporación ha establecido una presunción de incapacidad económica frente a los
mismos, por cuanto hacen parte de la población más pobre y vulnerable de
Colombia.”.(Negrillas fuera del
texto).
En
síntesis, de acuerdo a lo dispuesto por los artículos 48 y 49 de la
Constitución Política, la Ley 100 de 1993 estableció en su artículo 157, todos
las personas deben participar en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, en calidad de afiliados, mediante el régimen contributivo para quienes
cuenten con capacidad de pago; o en el régimen subsidiado para las personas más
pobres de la población.
El
acceso e identificación de los beneficiarios al régimen subsidiado se realiza a
través del Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN)
y la atención médica de este grupo social es proporcionada por las E.P.S-S ,
siendo tales entidades las encargadas de garantizar las obligaciones de
aseguramiento en la prestación de los servicios de salud para sus afiliados, lo
que se traduce en una prestación asistencial que garantice la disponibilidad,
calidad, accesibilidad y aceptabilidad, en las fases de promoción, diagnóstico,
tratamiento y prevención.
De
las obligaciones de las Empresas Promotoras de Salud como actor fundamental en
el proceso  de calificación de invalidez.
En
la sentencia T-043 de 2007 la Corte Constitucional definió la pensión de
invalidez como “la prestación económica destinada a cubrir las contingencias
generadas por la enfermedad común o el accidente de trabajo que inhabilitan al
afiliado para el ejercicio de la actividad laboral.” En la misma sentencia
se hablo de los requisitos exigidos y se dijo que “para obtener el
reconocimiento y pago de esta prestación, el artículo 39 de la Ley 100 de 1993
establecía el acceso a la pensión para los afiliados que fueran declarados
inválidos con una pérdida de la capacidad laboral igual o superior al 50% y
que, a su vez, se encontraran en alguno de los siguientes eventos:  Estuvieren
cotizando al régimen y tuvieren aportes equivalentes a por lo menos 26 semanas,
al momento de producirse el estado de invalidez; o hubieren dejado de cotizar
al sistema, pero acreditaren aportes durante por lo menos 26 semanas del año
inmediatamente anterior al momento en que se produzca el estado de invalidez.”
Así entonces el reconocimiento económico a causa de la
invalidez representa para las personas un medio indispensable para su
supervivencia, teniendo en cuenta que la capacidad laboral se ha visto
disminuida a consecuencia de la invalidez y quienes cumplan con los requisitos
contemplados en la norma tiene el derecho de acceder a ella. Por eso cuando
este derecho se ve troncado por las entidades a cargo de reconocerlo de manera
directa o indirectamente se atenta contra los derechos a la vida, a la
seguridad social y a la dignidad humana.
Respecto
de las pautas para determinar el estado de invalidez,  la ley 100 de 1993
estableció que la misma sea determinada con base en el “Manual Único para la
calificación de la invalidez” regulado por el decreto 917 de 1999, normatividad
que establece los criterios para la valoración del daño corporal. Este precepto
regula el proceso de calificación pérdida de la capacidad laboral y contempla
la fase donde se realiza una valoración médica, se analiza y estudia la
historia clínica, exámenes y todos los documentos que recojan el diagnóstico
del solicitante. Esta etapa es dirigida por el médico laboral especialista en
Salud Ocupacional, quien posteriormente debe rendir un informe final que será
empleado por las Juntas de Calificación de Invalidez para determinar la pérdida
de la capacidad laboral.
El
decreto 917 de 1999, en su artículo 9º dispone las “Instrucciones
generales para los calificadores” y dentro de los
principios para determinar la pérdida de la capacidad laboral se estableció que
“La calificación de la pérdida de capacidad laboral del individuo deberá
realizarse una vez se conozca el diagnóstico definitivo de la patología,
se termine el tratamiento y se hayan realizado los procesos de rehabilitación
integral, o cuando aun sin terminar los mismos, exista un concepto médico
desfavorable de recuperación o mejoría.”(Negrilla fuera del texto).
En
el artículo 10 de la misma normatividad se establecieron las instrucciones para
los médicos interconsultores:
“Para
la determinación de la pérdida de la capacidad laboral, los calificadores
deberán disponer de los antecedentes técnico-médicos objetivos sobre las
patologías en estudio. Estos antecedentes los proporcionan los médicos
tratantes o interconsultores de las IPS a la cual se encuentre afiliado el
paciente.” Para efecto
de cumplir con este requisito, los calificadores deben requerir a los
interconsultores el concepto técnico-médico correspondiente, cumpliendo los
siguientes requisitos:
1.El médico tratante o interconsultor que realiza
un peritazgo de su especialidad (reconocimiento y determinación del diagnóstico
y estado clínico de determinada patología que presenta un afiliado), debe
considerar que su informe será utilizado por el calificador para determinar la
pérdida de la capacidad laboral que presenta dicho individuo. (Negrilla fuera del texto).
(…)
6.
El médico interconsultor
deberá pronunciarse exclusivamente en materia de su especialidad, sobre los
puntos solicitados por el Calificador, entre los cuales pueden contenerse por lo menos los siguientes:
Fecha de atención, diagnóstico, tratamientos recibidos o sugeridos, concepto y
pronóstico. (Negrilla fuera del texto).
En
consecuencia, el médico laboral-calificador al momento de realizar la
evaluación general deberá contar con la información que determine el
diagnóstico y estado clínico del solicitante, ya que el informe rendido por esté
es pieza fundamental para la posterior decisión que expida la Junta de
Calificación de Invalidez y si dicho profesional no cuenta con la información
suficiente y pertinente para determinar en forma más precisa la magnitud y el
compromiso de la patología presentada por el aspirante está plenamente
facultado para ordenar a la EPS con la cual el solicitante tenga su contrato de
afiliación, que suministre todo el material médico, que en el últimas dará certeza
sobre el daño corporal y su posible incidencia en la disminución de la
capacidad laboral.
Lo
anterior exige, que la información clínica objeto de evaluación y análisis goce
de ciertas características, como claridad, certeza, pertinencia y por supuesto
ser concluyente respecto del estado actual de salud del aspirante, contar con
tales precisiones es  indispensable para su correcta interpretación.
De
cualquier modo, en el evento que la información enviada no sea suficiente para
determinar un diagnóstico definitivo de la patología padecida puede el
calificador en esta fase primaria requerir a la EPS o IPS que por conducto del
médico tratante o interconsultor se realicen las pruebas, exámenes y
procedimientos necesarios con el propósito de emitir un informe exacto.
El decreto 2463 de 2001 expedido con el ánimo de
recopilar los procedimientos de las Juntas de Calificación de Invalidez y
precisar aspecto puntuales en el proceso de calificación de invalidez llevados
a cargo por estos organismos, se encargó nuevamente de detallar las
obligaciones que involucran a las Empresas Prestadoras de Salud en el proceso
de calificación de invalidez y estableció en el articulo 10 una de las
obligaciones para tales entidades: “Remisión de documentos e historia
clínica. Las instituciones prestadoras de servicios de salud, las entidades
promotoras de salud y/o las administradoras de riesgos profesionales, deberán
remitir los documentos soporte de la calificación, incluida la autorización del
trabajador para anexar copia de la historia clínica y en general adelantar los
trámites necesarios para facilitar la calificación y el reembolso de las
cuentas.”(Negrilla por fuera del texto).
Así
mismo, dentro del trámite de calificación de invalidez por las Juntas de
Calificación en el artículo 13 de dicho cuerpo normativo facultó a tales
organismos tanto a nivel nacional como regional para:
“6.
Solicitar a las entidades promotoras de salud, a las administradoras de riesgos
profesionales y a las administradoras de fondos de pensiones vinculados con el
caso objeto de estudio, así como a los empleadores y a las instituciones
prestadoras de los servicios de salud que hayan atendido al afiliado, al
pensionado o al beneficiario, los antecedentes e informes que consideren
necesarios para la adecuada calificación.”
Por consiguiente, los dictámenes que emitan las Juntas
de Calificación de Invalidez deberán contener los fundamentos de hecho que
dieron origen a la calificación. Tales situaciones de hecho se soportan con la
remisión que debe hacer tanto el interesado como las Empresas Prestadoras de
Salud del material médico que sustente el diagnóstico del solicitante tales
como la historia clínica, los exámenes, las valoraciones, tratamientos médicos
y reportes.
Ahora bien, si la información suministrada por la EPS
a la Junta de Calificación de Invalidez, le genera duda a los calificadores
sobre el diagnóstico del aspirante ya sea porque la información es incompleta o
insuficiente tiene entonces la EPS que realizar los exámenes, pruebas y
valoraciones médicas que permitan a los calificadores tener un concepto claro
de las patologías padecidas por el aspirante.
Al respecto, en el numeral 7 del artículo 13 del
decreto 2463 de 2001. Contempla que las Juntas de Calificación de
Invalidez podrán: “Ordenar la práctica de exámenes y evaluaciones
complementarios, diferentes a los acompañados con la historia clínica que
considere indispensables para fundamentar su dictamen.”
De igual modo, el artículo 36 del decreto 2463 del
2001 establece que las Juntas de Calificación de Invalidez podrán ordenar la
práctica de exámenes complementarios o la valoración por personal
especializado, incluso distintos a los que figuren en la historia clínica,
cuando a su juicio se requieran y para tal efecto lo requerirán de la entidad
promotora de salud.
En síntesis, en el proceso de calificación de pérdida
de la capacidad laboral, tanto en la fase a cargo del médico laboral como
frente a la Junta de Calificación de Invalidez, la normatividad vigente
consagró un deber a cargo de las EPS como actor fundamental en el proceso de
calificación de la invalidez de remitir la información de carácter médico
completa e idónea para sustentar el hecho que motiva el reconocimiento o
negación de la pensión de invalidez y si la información enviada no es
suficiente y persiste en los calificadores inseguridad o duda debido a que no
cuenten con los suficientes elementos de juicio sobre los daños o deterioros
sufridos por el solicitante, tales entidades en su deber asistencial deberán
practicarle a sus afiliados todos los procedimientos médicos solicitados tales
como exámenes, pruebas, valoraciones, revisiones especializadas etc. con el fin
de determinar con claridad la incidencia de tal diagnóstico en la pérdida de la
capacidad laboral.
Estas obligaciones a cargo de las EPS y en beneficio
de sus afiliados son manifestaciones del principio de solidaridad que deben
orientar la prestación en los servicios de salud a cargo de tales entidades,
sobre todo cuando están en juego bienes jurídicos tutelables, ya que de dichas
valoraciones depende la asignación de prestaciones económicas como la pensión
de invalidez que ocasionalmente puede llegar a ser la única garantía del
derecho fundamental al mínimo vital.
Las Juntas de Calificación de invalidez, por ser
organismos que cumplen funciones públicas relacionadas con el derecho fundamental
a la seguridad social, sus decisiones deben ser motivadas y expresarse cuáles
son los fundamentos de derecho y de hecho que dan origen a los dictámenes
emitidos, por consecuencia en el evento que no se proceda de acuerdo a lo
estipulado por las disposiciones legales atentarían contra el derecho
fundamental al debido proceso de las personas que están surtiendo ante las
mismas, los trámites para la calificación de su invalidez.
Al
respecto, esta Corporación ha indicado que los dictámenes emitidos por las juntas de calificación de invalidez “deben ser motivados, en el sentido de manifestar las
razones que justifican en forma técnico-científica la decisión”[10], lo que guarda plena correspondencia con el artículo
31 del Decreto 2463 de 2001 que prescribe que éstos “deben contener las decisiones expresas y claras sobre
el origen, fecha de estructuración y calificación porcentual de pérdida de la
capacidad laboral”.
En síntesis, las entidades encargadas de prestar el servicio de salud a la comunidad, no pueden
negarse a realizar procedimientos y actividades de diagnóstico (como un examen
o un cita con un especialista)[11], aduciendo argumentos de
tipo administrativo, económico etc. y en manifiesta contradicción de la
normatividad legal, cuando sea necesario para agilizar el trámite de la pensión
de invalidez, pues esto vulnera los derechos a la salud, a la vida y a la
dignidad humana de quien necesita la claridad del diagnóstico para acceder al
derecho fundamental de la seguridad social.
III.
CASO CONCRETO
El
señor Martín Gerardo Betancourt Salgado
inició el trámite ante el ISS para el reconocimiento de su pensión de
invalidez. El especialista en medicina laboral, una vez analizó los documentos
médicos aportados por el solicitante, determinó que no había claridad respecto
de los patologías padecidas por el señor Betancourt y emitió un concepto
solicitando a AsmetSalud E.P.S-S, entidad prestadora de salud del régimen
subsidiado a la cual el solicitante se encuentra afiliado, la práctica de un
Electrocardiograma TT y concepto de los especialistas en Urología, Cardiología
y Ortopedia. AsmetSalud E.P.S-S en respuesta a la solicitud del accionante dijo
que para las Empresas Prestadoras de Salud del régimen subsidiado NO APLICA
tal requerimiento ya que la solicitud proviene del ISS.
El
Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Chinchiná Caldas negó la tutela por
considerar que dentro de las funciones a cargo de las Empresas Prestadoras de
Salud del régimen subsidiado no están las solicitadas por el señor Betancourt
dentro de la tutela. Además concluyó lo solicitado por el accionante son
prestaciones de carácter económico y que la tutela no es el medio adecuado para
lograr su consecución.
Antes
de entrar en el análisis del caso concreto es conveniente dilucidar la cuestión
de procedibilidad de la tutela.
La
acción de tutela es un mecanismo constitucional de protección directa,
inmediata y efectiva de los derechos fundamentales, cuando éstos resultan
vulnerados o amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o
de los particulares en los casos establecidos en la ley.
Con
fundamento en lo dispuesto en el artículo 86 de la Constitución Política y
conforme lo ha reconocido la jurisprudencia constitucional[12],
el carácter subsidiario de la acción de amparo se traduce en que, por regla
general, ella no procede cuando exista otro medio de defensa judicial, salvo
que éste no resulte eficaz para proteger el derecho fundamental involucrado o
se configure un perjuicio irremediable, caso en el cual, la tutela procede como
mecanismo transitorio hasta tanto la autoridad correspondiente se pronuncie de
fondo sobre la materia objeto de litigio.
En
orden a lo anterior, en el evento de no reconocimiento y pago de las mesadas
pensiónales, derivadas de una pensión de invalidez, se afecten derechos
fundamentales y con ello se comprometa el mínimo vital; por la negativa de la
E.P.S-S a practicar de exámenes concluyentes sobre el estado de salud del
solicitante, la tutela será el mecanismo propicio para la protección de los
derechos en juego.
En consecuencia, cuando se presente dilatación o
negación por algunas de las instituciones encargadas de realizar o participar
activamente en el trámite de la pensión de invalidez, su reconocimiento y pago
sí pueden ser reclamado mediante el ejercicio de la tutela como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable, como quiera que se ven
afectados derechos fundamentales aún así cuando estos conlleven a la realización
de prestaciones económicas.
En el caso concreto, el actor es profesional
independiente dedicado al trabajo de la reparación de relojes por lo que la
obligación de la práctica de los exámenes está a cargo única y exclusivamente
de la entidad prestadora de los servicios en seguridad social a la cual se
encuentra afiliado, AsmetSalud E.P.S-S .
Verificada entonces la cuestión de procedibilidad y
estando frente a la decisión de AsmetSalud E.P.S-S de no realizar la asistencia
médica requerida por el señor Betancourt, se analizará como esta entidad
desconoció sus obligaciones legales y con ello vulneró los derechos
fundamentales del actor.
Como ya se explicó anteriormente las entidades
prestadoras de salud dentro del proceso de calificación de la capacidad
laboral, están obligadas a suministrar la información médica relevante que
recoja la historia clínica del paciente, su diagnóstico definitivo, las
evaluaciones técnicas, los exámenes clínicos practicados al aspirante; todo
ello con el fin de concluir con precisión en que porcentaje se encuentra
disminuido laboralmente, toda vez que al contar con la información adecuada se
sustentan tanto los fundamentos de hecho y derecho para negar o conceder la
pensión de invalidez estableciendo una clara relación de causalidad entre la
enfermedad padecida y su incidencia en la perdida de la capacidad para
laborar.
Sin duda alguna la negativa de AsmetSalud E.P.S-S a
cargo de esta obligación legal implica una doble vulneración por lado, pone en
peligro el derecho fundamental a la pensión de invalidez como único sustento
económico del actor y por otro parte enfrenta al aspirante a la incertidumbre
de no conocer con certeza sus padecimientos y su estado actual de salud transgrediendo
además el derecho diagnóstico.
Al
respecto, en la T-581-06 se consagró el derecho al diagnóstico involucrado
frente a la posibilidad de acceder a una pensión de invalidez por pérdida de
capacidad laboral y se concluyó:
“En eventos donde existe incertidumbre sobre la
calificación de los daños sufridos por la persona en un accidente de trabajo,
la negativa de la entidad encargada de realizar una valoración con carácter
concluyente, que le permita al actor determinar la magnitud de sus
padecimientos y el grado de afectación para el ejercicio de sus funciones,
conlleva una vulneración al derecho al diagnóstico. Por tal motivo, esta Corte
ha precisado que es obligación del juez de tutela garantizar por vía de amparo
el derecho al diagnóstico  por causa del carácter inescindible que existe entre
éste y los derechos a la salud y la seguridad social, especialmente en casos,
donde de dicha valoración depende la asignación de ciertas prestaciones
asistenciales que eventualmente pueden llegar a ser la única garantía del
derecho fundamental al mínimo vital del demandante.”
En
el caso actual la historia clínica entregada por el interesado no aportaba con
claridad cuales eran las patologías padecidas por el actor y al momento de
valorar la información suministrada se presentaron serias dudas sobre el estado
actual de salud del solicitante, por lo que el medico laboral – calificador
requirió la práctica de nuevos estudios especializados para las áreas de
urología, cardiología y ortopedia, así como la realización de un Ecocardiograma
TT, en los cuales se diera transparencia sobre los puntos objeto de duda tales
como:
“1 .Magnitud y el compromiso de la patología
presentada por el paciente (No establecer grado de Invalidez).
2. Diagnóstico Definitivo de Patologías.
3. Informar si se requiere exámenes o pruebas de ayuda
de diagnostico adicionales que se deben realizar para poder emitir concepto
Médico Especializado exacto.
4. Si hay pendiente algún Tratamiento Medico,
Quirúrgico o de Rehabilitación Integral.
5.  Pronóstico.”(fl.3)
La
entidad AsmetSalud E.P.S-S en lugar de optar por una participación activa en el
proceso de reconocimiento de la pensión de invalidez y cumplir su labor de
aseguramiento en la prestación de los servicios de salud, vulneró el derecho a
conocer el diagnóstico que determinaría la eventual posibilidad de acceder a
una pensión de invalidez por pérdida de la capacidad laboral siendo esto un
presupuesto fundamental para la adecuada
calificación del estado de invalidez por la Junta de Calificación, organismo encargado
de producir el acto administrativo que reconoce o niega dicha pensión.
Ahora bien, si el trámite adecuado era de remitir al
señor Betancourt al médico general y luego al especialista de la E.P.S-S
AsmetSalud, tenía la obligación de brindar la información y el acompañamiento
indicando de como acceder, efectivamente, al tratamiento requerido, y el deber
de conducirlo en el trámite para reclamar dicho servicio de salud.
No obstante, cuando el proceso de calificación del
origen de la enfermedad del aspirante no se encontraba ante la Junta Nacional
de Calificación de Invalidez y frente la solicitud realizada por el calificador
en la primera fase del proceso de calificación de ser remitido al cardiólogo,
urólogo y ortopeda y se practicará un examen de Ecocardiograma  necesarios a
fin de elaborar una adecuada valoración de su estado clínico, la E.P.S-S negó
el cubrimiento de dichos exámenes, aduciendo que para ellos no aplicaba por
ser una solicitud expedida por el ISS, esta entidad inobservó las disposiciones
legales (decreto 917 de 1999 y decreto 2463 de 2003) que consagran claras
obligaciones en la prestación de los servicios de salud necesarios dentro del
proceso de calificación por perdida de la capacidad laboral.
Concluye esta Sala que la AsmetSalud E.P.S-S  se
apartó de la normatividad que rige el procedimiento de calificación del origen
del riesgo. En efecto, el numeral 6 del artículo 10º del Decreto 917 de 1999 en
comento dice. El médico
interconsultor deberá pronunciarse exclusivamente en materia de su especialidad,
sobre los puntos solicitados por el Calificador, entre los cuales pueden contenerse por lo menos
los siguientes: Fecha de atención, diagnóstico, tratamientos recibidos o
sugeridos, concepto y pronóstico.
Por lo que tal norma faculta al calificador solicitar los procedimientos
médicos necesarios para conocer el “diagnóstico definitivo de la
patología”, requisito fundamental para calificar la perdida de la
capacidad laboral. Se observa, pues, que la entidad se sustrajo a un deber a su
cargo dentro del procedimiento de calificación del origen de la enfermedad del
afiliado, pues se negó a autorizar y practicar los exámenes requeridos para que
el calificador emitiera su informe final que serviría de sustento para que la
Junta Nacional de Calificación de Invalidez emitiera el dictamen concluyente.
Así las cosas, no es de recibo para esta Sala la
respuesta de AsmetSalud E.PS-S “para el RÉGIMEN SUBSIDIADO esta modalidad NO
APLICA.” Puesto que como se explicó anteriormente la labor de
aseguramiento en la prestación de salud, APLICA tanto para las Empresas
Prestadoras de Salud del régimen subsidiado como contributivo; por lo que dicha
entidad omitió asegurar adecuadamente la salud de su afiliado negándole un
diagnóstico adecuado, aún cuando quien lo solicitó fue un médico ajeno a tal
entidad. AsmetSalud E.PS-S desconoció que las presiones requeridas por el ISS
sobre el diagnóstico serían utilizadas para el trámite de la pensión de
invalidez del señor Betancourt y con ello indiscutiblemente vulneró sus
derechos a la salud y seguridad social ahora tutelados.
De conformidad con lo expuesto a lo largo de la
presente providencia, la Corte revocará el fallo de primera instancia proferido
en el asunto de la referencia y, en su lugar, concederá el amparo tutelar del
derecho a la salud y seguridad social del actor. Las órdenes proferidas estarán
orientadas, en consecuencia, que AsmetSalud E.P.S-S autorice la práctica de los
exámenes requeridos para que el calificador en la fase de interconsulta
emita un informe de fondo, una vez aportada la valoración por urología,
cardiología y ortopedia y el electrocardiograma TT.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR lo resuelto por el Juzgado
Segundo Promiscuo de Municipal de Chinchiná Caldas en la sentencia proferida el
10 de junio de 2010, que negó el amparo de los derechos fundamentales a la
salud en conexidad con la vida y seguridad social del señor Martín Gerardo
Betancourt Salgado. En su lugar, TUTELAR esos derechos por las razones y
en los término de esta sentencia.
SEGUNDO.- ORDENAR a AsmetSalud Empresa Promotora de Salud del régimen Subsidiado, que si
no lo hubiere hecho proceda a cumplir con la solicitud del médico laboral del
ISS seccional de Risaralda de fecha 04/05/2010 y se practiquen todos lo
exámenes y procedimientos necesarios para determinar el estado actual de salud
del señor Betancourt. Para ello contará con un término máximo de cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia.
TERCERO.- ORDENAR a AsmetSalud Empresa Promotora de
Salud del régimen Subsidiado, la remisión de la información médico clínica del
señor Betancourt que se considere relevante por ISS seccional de Risaralda
dentro del proceso de calificación de la capacidad laboral. Para ello, contará
con un término máximo de cuarenta y ocho
(48) horas, a partir de la notificación de la presente providencia.
CUARTO.-
Por la Secretaría General, LÍBRESE
la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] En igual
sentido, se pueden consultar las sentencias T-398 y T-324 de 2008.
[2] En la sentencia T-500 de 2007, por ejemplo, la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por la accionante, según el
cual era necesario practicar un examen diagnóstico (biopsia) para determinar la
causa del malestar que sufría la persona (un brote crónico que padece en la
frente que le generaba “una picazón desesperante”), obligaba a la EPS, que había consideró la patología en cuestión como de ‘carácter estético’ sin que
hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran dicha consideración, a
evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i) asignando un médico
que tenga conocimiento especializado en este tipo de patologías y (ii) realizando
los exámenes diagnósticos que éste eventualmente llegare a considerar
necesarios”.
[3] Recientemente, en la sentencia T-083 de 2008  la Corte resolvió tutelar el derecho a la salud de una persona de la tercera edad (87 años), “que ante la omisión de la EPS acudió a un médico particular,
quien, en sentido totalmente contrario al de la EPS, emitió un diagnóstico que refleja una condición médica grave con características de urgencia vital y le recomendó un tratamiento urgente.”.
[4] Al respecto ver la sentencias T-304 y T-835 de 2005 y T-1041 de 2005
[5] En la sentencia T-1138 de 2005  se decidió dar validez a un concepto
de un médico tratante no adscrito a la entidad encargada (Mutual Ser) de
garantizar la prestación del servicio requerido (un implante coclear), por
cuanto existía una probada relación contractual, y se trataba de un profesional
competente que atendía al paciente.
[6] En la sentencia T-662 de 2006  la Corte ordenó a una entidad de medicina prepagada autorizar el servicio de salud (implante coclear) ordenado por un
médico no adscrito a su entidad (Colmédica Medicina Prepagada), entre otras
razones, porque una autorización previa por parte de la entidad para un
servicio similar, había implicado “el reconocimiento a la idoneidad del
médico tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra, el
reconocimiento tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso
concreto, entre ella y el médico tratante, dada la autorización de la cirugía
practicada por este último y la asunción del mayor costo del servicio prestado.”
En este caso la Corte tuvo especial atención a los principios de continuidad en
el servicio y confianza legítima.
[7] En las sentencias T-1138 de 2005  y T-662 de 2006, por ejemplo, la Corte consideró que la órdenes impartidas por los médicos debían ser acatadas, así no estuvieran
adscritos ‘formalmente’ a la entidad acusada, por cuanto ya habían sido
tratados como médicos tratantes o hacían parte de su red de contratistas. Se
tuvo en cuenta que se trataba de profesionales de la salud reconocidos, que
hacían parte del Sistema y habían tratado al paciente al que le habían dado la
orden, es decir, conocían su caso.
[8] En la sentencia T-151 de 2008, siguiendo lo dispuesto en sentencias
tales como la T-835 de 2005, se consideró lo siguiente: “el examen
diagnóstico prescrito por el especialista en nefrología pediátrica [al menor],
es requerido para determinar el origen de su afección y proporcionar el
tratamiento adecuado para ésta, pues los medicamentos y exámenes realizados
hasta el momento se han mostrado ineficaces para revelar cuál es la situación específica
de salud del niño. […] Además, la intervención del médico externo al
Instituto de Seguro Social fue posterior a que los médicos adscritos a la
entidad hubieran atendido, sin resultados satisfactorios al menor. Igualmente,
el padre del menor presentó ante el ISS el concepto del médico externo, con el
fin de que un médico adscrito lo valorara, pero no recibió ninguna respuesta.
[…] Por esta razón, la negativa de la EPS a ordenar la práctica del examen,
fundada en que el médico que lo ordenó no se encuentra adscrito a dicha
entidad, es violatoria de los derechos fundamentales del menor.” El juez de
instancia había negado por que la orden médica la había impartido un médico que
no estaba adscrito a la EPS acusada.
[9] En muchos casos la jurisprudencia ha garantizado el acceso a un examen
diagnóstico. Entre otras, ver las sentencias T-862 de
1999, T-960 de 2001, T-273 de 2002, T-232 de 2004, T-871 de 2004, T-762 de
2005, T-887 de 2006, T-940 de 2006.
[10] Sentencias 424
de 2007 y T-108 de 2007.
[11]
Corte Constitucional, sentencia T-1182 del dos de diciembre de 2008.
[12]
Ver entre muchas otras, las sentencias T-711 de 2004, T-651 de 2004, T-625 de
2004, T-556 de 2004, y T-406 de 2005.