T-817-06
Sentencia T-817/06
DERECHO A LA
SALUD-Suministro de malla excluída del POS para
práctica de cirugía
Referencia: expediente
T-1367031
Accionante: Nancy Correa
Demandado: COOMEVA EPS
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C.,
veintiocho (28) de septiembre de dos mil seis (2006).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco
Gerardo Monroy Cabra y Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, en especial las que le confiere el
Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente,
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
adoptado por el Juzgado Promiscuo Municipal de Caicedonia Valle, dentro de la
acción de tutela instaurada por la señora Nancy Correa contra COOMEVA EPS.
I.   ANTECEDENTES
1.
Fundamentos y pretensiones
Mediante escrito del 2 de mayo del año en
curso, la señora Nancy Correa presentó acción de tutela contra COOMEVA EPS, por
considerar que dicha entidad amenaza su derecho a la salud en conexidad con el
derecho fundamental a la vida e integridad física, al no autorizarle la
implantación de una malla que le fue prescrita para la práctica de una cirugía
de “URETROCISTOPEXIA”, que requiere con el fin de remediar el problema de
incontinencia urinaria que padece.
2.    Hechos relevantes
La señora Nancy Correa se encuentra
afiliada a la EPS COOMEVA en calidad de beneficiaria de su hijo; desde hace
cinco años sufre de la vejiga y ha tenido que ser hospitalizada en tres
oportunidades debido a repetidas infecciones urinarias.
Desde el 25 de enero del año en curso su
médico tratante, inscrito a COOMEVA EPS, le ordenó el procedimiento
“URETROCISTOPEXIA”, el cual hasta la fecha de la interposición de la tutela
(mayo 2 de 2006) no le había sido practicado, por requerir dicha cirugía de una
malla que la entidad demandada no autoriza por encontrarse fuera del POS y que
debido a su costo (un millón trescientos mil pesos) la demandante se encuentra
en incapacidad de adquirir, dada su precaria situación económica.
La demandante también requiere de una
cirugía para una hernia umbilical que padece, para la que igualmente necesita
una malla la cual fue adquirida con sus propios recursos. Como quiera que es su
deseo que las cirugías se lleven a cabo al mismo tiempo, no ha sido posible su
realización por cuanto la entidad demandada no le suministra la malla para
corregir su incontinencia urinaria.
El médico Néstor Ricardo Botía Silva,
quien le había ordenado el requerido procedimiento el 25 de enero del presente
año, mediante escrito del 8 de mayo, dirigido al Juez Promiscuo Municipal de
Caicedonia, Valle, manifestó lo siguiente:
“1.
La
implantación de una cinta (malla) libre de tensión no es urgente en este caso.
2.      La
implantación de esta cinta, no es tampoco prioritaria, determinante o vital
para la salud de la misma.
3.       Existen
Procedimientos alternos que no requieren la malla.
4.       El
no colocar esta malla no pone en peligro la vida del paciente.
5.       Se
explicó a la paciente que este procedimiento es una técnica moderna para
resolver su incontinencia (aparte ilegible) pero que existen otros
procedimientos que le cubren su EPS, menos costosos y con resultados similares.
6.       De
hecho, este procedimiento quirúrgico, es electivo, programable y en ningún
momento constituye una emergencia quirúrgica.”
Del mismo
modo el médico Carlos Ernesto Ceballos Alzate, quien el 9 de febrero del
presente año le había ordenado la cirugía de la hernia umbilical, mediante
escrito dirigido al Juez Promiscuo Municipal de Caicedonia Valle señaló que
dicho procedimiento corresponde a “… una cirugía que debe ser programada, no
es de carácter prioritaria, tampoco es determinante vital para función alguna
en el cuerpo o sostenimiento de su salud; no atenta contra su integridad
física, menos produce peligro para su vida, sin embargo tratándose de una
cirugía programada y aceptada por el Pos requiere del cumplimiento de una serie
de requisitos médicos y exámenes complementarios, además de otros requisitos administrativos
que no son de mi competencia para proceder a programar la cirugía a la señora
Nancy Correa”.
El día 09 de mayo de 2006 COOMEVA EPS
expidió órdenes de servicios de cirugía correspondientes a HERNIORRAFIA
UMBILICAL Y URETROSUSPENSION VESICAL REPROPÚBICA CON LOS PARACLÍNICOS ANEXOS.
Según comunicación de la misma fecha, dirigida por la Directora de la Oficina
de COOMEVA EPS – Armenia, al Juzgado de primera instancia, las mallas que
requiere la accionante para posprocedimientos que le han sido prescritos no
hacen parte del Plan Obligatorio de Salud y sus suministro no se autoriza con
cargo a la EPS.[1]
3.    Intervención de  COOMEVA EPS
Mediante escrito del 9 de mayo del
presente año, la Directora de la Oficina COOMEVA EPS de Armenia manifiesta que
la demandante se encuentra afiliada en calidad de cotizante y que cuenta con 60
semanas de ingreso al Sistema General de Seguridad Social, 1998/08/01.
Agrega que a la demandante se le solicitó
el procedimiento Herniorrafia Umbilical con implantación de malla, pero que si
bien, según la Resolución 5261 de 1994, la cirugía se encuentra incluida en el
POS, no ocurre lo mismo con la malla y que tampoco está cubierta por el POS la
malla requerida para el tratamiento quirúrgico que requiere .
II.   DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA
El Juzgado Promiscuo Municipal de
Caicedonia Valle negó el amparo a los derechos invocados por la demandante,
pues consideró que el no suministrar la malla para el procedimiento quirúrgico
de la vejiga no compromete la vida de la accionante por cuanto de acuerdo con
los dictámenes de los médicos tratantes de la demandante existen otros medios
alternativos de más bajo costo y con igual resultado médico que el solicitado
por la demandante
III.
PRUEBAS QUE OBRAN EN EL
EXPEDIENTE
1-
Copia de la orden médica a nombre de Nancy
Correa del 25 de enero de 2006, correspondiente al procedimiento médico
URETROCISTOPEXIA expedida por el doctor Néstor Ricardo Botía Silva.(Fl.2)
2-
Copia de orden para el procedimiento de hernia
umbilical con colocación de malla expedida por el doctor Carlos Ernesto
Ceballos Alzate (Fl.6)
3-
Fórmula médica expedida por COOMEVA, el 28 de
marzo de 2006.(Fl.9)
4-
Comunicación suscrita por el doctor Carlos
Ernesto Ceballos Alzate dirigida al Juez Promiscuo Municipal de Caicedonia
Valle en la cual manifiesta que la cirugía de hernia umbilical con implantación
de malla que le fue formulada a la accionante no tiene carácter urgente y que
existen procedimientos alternativos, cubiertos por el POS y con resultados
similares. (Fl. 22)
5-    Escrito dirigido al Juez Promiscuo Municipal de Caicedonia
Valle en donde el médico Urólogo Néstor Ricardo Botia Silva informa que la
implantación de una cinta (malla) para la cirugía ordenada a la demandante no
es urgente. (Fl. 23)
6-    Declaración rendida por una empleada de COOMEVA EPS, ante el
Juez Promiscuo Municipal de Caicedonia informando que la accionante es usuaria
activa, afiliada en calidad de ADICIONAL, que cuenta con 60 semanas de cotización
y que especialistas adscritos a la entidad demandada le ordenaron una cirugía
para la hernia umbilical y otra por problemas de vejiga y en ambas se requiere
la implantación de mallas,  cuyo suministro, en relación con el último de los
procedimientos, ha sido negado pro la EPS, por no encontrarse dentro del POS.
(Fl. 27)
7-   Constancia de entrega de órdenes de
servicio donde se autoriza la cirugía Herniorrafia umbilical y
urestrosuspensión vesical repropúbica. (Fl. 28)
IV.        FUNDAMENTOS JURIDICOS
1.    Competencia
La Corte Constitucional es competente a
través de esta Sala de Revisión, para revisar la decisión proferida dentro de
la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto del
veintidós de junio del presente año, proferido por la Sala de Selección de
Tutelas Número Seis de esta Corporación.
2.    Problema jurídico
De acuerdo con los presupuestos fácticos
que dieron lugar al ejercicio de la presente acción de tutela, corresponde a
esta Sala determinar si COOMEVA EPS, al no autorizar el suministro de una malla
que se requiere para la cirugía que le fue prescrita a la accionante, debido a
que la misma no está cubierta por el POS, amenaza su derecho a la salud en
conexidad con la vida y la integridad personal.
Para el efecto se verificará si en este
caso están presentes los presupuestos que la jurisprudencia ha establecido para
que proceda la inaplicación de las normas relativas a las exclusiones de
procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, y el valor que en tal
determinación tienen los conceptos emitidos por los médicos tratantes adscritos
a la respectiva entidad prestadora de servicios de salud.
3-    Requisitos de procedencia de la acción de tutela para la inaplicabilidad de las restricciones del POS.
Reiteración de jurisprudencia.
Debido a que los recursos de los que se
nutre el  Sistema General de Seguridad Social en Salud no son suficientes para
que el Estado asuma la totalidad de las necesidades que demanda la atención en
salud a toda la población, éstos deben destinarse prioritariamente a lo más
urgente e indispensable, para hacer posible el cumplimiento de los principios
de eficiencia, universalidad, solidaridad e integridad que lo rigen. Por esta
razón, para asegurar la viabilidad financiera del sistema, el ordenamiento
jurídico ha previsto, por un lado un plan de cubrimiento obligatorio, el POS,
y, por otro, un régimen de exclusiones de servicios del mismo.
La jurisprudencia constitucional ha
señalado que si bien, en general, el régimen de exclusiones del POS se explica
por las razones que se han anotado, su aplicación no puede hacerse de manera
automática, puesto que cuando de ello se desprenda una afectación a derechos
fundamentales como la vida,  la integridad personal o la dignidad de la persona
que requiere de los servicios, debe inaplicarse la regulación legal y
reglamentaria que disponga la exclusión de los mismos, y ordenarse su
suministro, para garantizar el goce efectivo de los derechos y garantías
constitucionales.
En este contexto, la Corte ha precisado
que para que el juez constitucional pueda inaplicar esas reglas de exclusiones
del POS, debe establecer en el caso específico la concurrencia de los
siguientes presupuestos: (i)  que la falta del medicamento o el procedimiento
excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida o la integridad
personal del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que
no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que
el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el
necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente
realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y
que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema; y (iv) que el
medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la
E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento.
De lo
anterior se concluye, que si el tratamiento, procedimiento o medicamento
ordenado por un médico adscrito a la entidad prestadora de salud a la cual se
encuentra afiliado el demandante, puede ser reemplazado por otro que sí esté
incluido en el Plan Obligatorio de Salud y que ofrece resultados médicos
equiparables, no procede la inaplicabilidad de las exclusiones contempladas en
el mencionado plan.
La jurisprudencia
constitucional ha señalado que para establecer en qué casos un determinado
procedimiento o medicamento excluido del POS puede ser sustituido por otro que
sí se encuentre cubierto, es necesario acudir, en primer lugar, al criterio del
médico tratante, el cual prevalece sobre el de los funcionarios de la EPS, e
incluso sobre los comités médico científicos de las EPSs, cuando éstos no
soporten su concepto en dictámenes médicos completos, que suponen la presencia
de opiniones expertas en la especialidad médica respectiva, que puedan
desvirtuar la necesidad de lo prescrito por el médico que trata directamente al
paciente.
Ese problema de establecer la
equivalencia de los tratamientos o medicamentos se le plantea al juez
constitucional cuando, en criterio del médico tratante, el paciente requiere de
un determinado servicio, indispensable para atender una condición de salud que
afecta sus derechos fundamentales, y que se encuentra excluido del POS. Sin
embargo, cuando el médico tratante, no obstante que prescribió inicialmente un
determinado procedimiento, conceptúa que el mismo no reviste carácter de
urgencia y que, en todo caso, puede ser sustituido por otro de efecto médico
equivalente y que sí se encuentra cubierto por el POS, el asunto se sustrae de
la orbita del juez constitucional, el cual no puede, con base en la sola
manifestación del accionante, cuestionar el criterio del médico tratante e
iniciar un proceso probatorio orientado a corroborarlo o a desvirtuarlo. Sobre
el particular la Corte ha señalado que “… la indicación y la certeza sobre
la oportunidad y la eficacia de los procedimientos en salud, esta determinada
por consideraciones médicas, que no le compete definir a los jueces…”.[2]
De este modo se tiene que no le corresponde al juez constitucional valorar,
en contravía con lo expresado por el médico tratante, la necesidad de los
dictámenes, exámenes diagnósticos y tratamientos médicos que requiera una
persona, pues esa función está en cabeza de quien tiene el conocimiento
especializado, y que, como médico tratante, es la persona calificada
profesionalmente, que atiende directamente al paciente en nombre de la entidad
que le presta el servicio.
No puede
entonces el juez constitucional sustituir la valoración especializada de un
médico y dar orden alguna, cuando de acuerdo con el criterio del mismo, un
procedimiento puede ser reemplazado por otro que se encuentra incluido en el
plan obligatorio de salud y que tiene el mismo nivel de efectividad del que no
lo está.
4.    Caso concreto
En el caso objeto de revisión la
demandante considera que COOMEVA EPS, le está vulnerando su derecho a la salud
en conexidad con el derecho fundamental a la vida y a la integridad física, al
negarse a suministrarle la malla que requiere para la cirugía que le fue
prescrita, con el argumento de que la misma no está incluida en el POS.
Encuentra la Corte que en este caso, no
obstante que médicos adscritos a la entidad demandada ordenaron a la accionante
los procedimientos quirúrgicos uretrocistopexia y herniorrafia umbilical con
colocación de malla y reseccion de cicatriz umbilical, y que los mencionados
tratamientos no han podido llevarse a cabo porque las mallas requeridas para
los mismos, por estar excluidas del POS, no habían sido suministradas por la
EPS, no es menos cierto que, (1) mediante órdenes de 9 de mayo de 2006 de
COOMEVA EPS se le autorizaron a la accionante los procedimientos
correspondientes a herniorrafía umbilical y uretrosupensión vesical retropúbica
con los paraclínicos anexos; (2) la accionante adquirió con su propios recursos
la malla para el procedimiento de herniorrafía, y (3) por requerimiento del
juez de primera instancia, el médico tratante que prescribió la uretrocistopexia
conceptuó que “la implantación de una cinta (malla) libre de tensión no es
urgente en este caso”, que “existen procedimientos alternos que no
requieren de la malla” y que “se explicó a la paciente que … existen
otros procedimientos que le cubren su EPS, menos costosos y con resultados
similares”.
Dado que para que proceda la inaplicación
de las normas que excluyen procedimientos del POS debe tratarse de un procedimiento, tratamiento o medicamento que no pueda
ser sustituido por otro previsto en dicho Plan Obligatorio de Salud, o que,
existiendo una alternativa, ésta no tenga la misma efectividad que la excluida,
lo cual, por manifestación expresa del médico tratante, no ocurre en este caso,
se confirmará el fallo proferido por el Juzgado Promiscuo Municipal de
Caicedonia, Valle, que negó el amparo solicitado debido la improcedencia
de la acción de tutela para la inaplicación en este caso de las normas
relativas a las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud .
En
mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional de la República de Colombia, en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO.-
CONFIRMAR el fallo del 16 de mayo del presente
año proferido por el Juzgado Promiscuo Municipal de Caicedonia, dentro de la
acción de tutela instaurada por Nancy Correa contra COOMEVA EPS.
SEGUNDO.- LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE
MONCALEANO
Secretaria General
[1]    Folio 26 del expediente
[2] Sentencia T-109 de 2003 (MP Alvaro Tafur Galvis)