T-476-12
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-476/12
COMITE TECNICO CIENTIFICO-Es necesario que los usuarios estén informados de las
razones médicas o científicas que se tuvieron en cuenta para negar un servicio
de salud autorizado por médico tratante
La
jurisprudencia constitucional también se ha manifestado en el sentido de que al
tomar una decisión sobre una solicitud elevada al Comité, éste debe exponer las
razones médicas o científicas sobre las cuales se basa para autorizar o no un servicio
de salud, pues tal decisión no puede atender a razones administrativas, como
por ejemplo, la escasez de recursos económicos para sufragar un tratamiento, o
la falta de disponibilidad del servicio. Y por lo tanto, esta Corporación ha
estimado que los usuarios del Sistema de Salud tienen el derecho constitucional
a que el Comité Técnico Científico decida si un servicio de salud se requiere o
no, fundamentando tal decisión (i) en mejor información técnica o científica, y
(ii) en la historia clínica del paciente, y las particularidades relevantes del
caso concreto
DERECHO A LA SALUD-Caso en que se niega cirugía de bypass gástrico por considerarla
riesgosa para la vida, pero la entidad médica omite informar que procedimientos
pueden reemplazarla
Referencia:
expediente T-3356093
Acción de tutela presentada por Claudina Cruz Miranda
contra Sanitas EPS.
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá,
D.C., veinticinco (25) de junio de dos mil doce (2012)
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y María
Adriana Guillen Arango (e), en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el
Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de
Manizales, el once (11) de octubre de dos mil once (2011), y en segunda
instancia, por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, el veintidós
(22) de noviembre de dos mil once (2011), dentro del proceso de tutela de
Claudina Cruz Miranda contra Sanitas EPS.[1]
I.
ANTECEDENTES
La señora Claudina Cruz Miranda presentó acción de
tutela contra Sanitas EPS, por la presunta vulneración de sus derechos
fundamentales a la vida digna, a la salud, y a la integridad personal. Su
acción de tutela se fundamenta en la negativa de la entidad a autorizarle el
servicio médico cirugía de baypass gástrico por laparoscopia, ordenado
por su médico tratante el 21 de julio de 2011. A continuación, los hechos de la acción, la respuesta de la entidad accionada, las decisiones
objeto de revisión, y la impugnación:
1. Hechos
1.1. La señora Claudina Cruz Miranda, de 57 años de
edad, padece de obesidad mórbida grado 1, con grave riesgo metabólico
importante de difícil manejo, diabetes tipo II y artritis
reumatoide. El 21 de julio de 2011, el médico gastroenterólogo Lázaro
Arango Molano, adscrito a Sanitas EPS, le ordenó el servicio médico cirugía
de baypass gástrico por laparoscopia, con el fin de que la accionante
pierda peso, y así, mejore sus actuales condiciones de salud.[2]
1.2. Adujo la peticionaria que se dirigió ante el
Comité Técnico Científico de Santas EPS, para tramitar la autorización del
servicio. El 30 de agosto de 2011 la entidad le entregó el formato de
negación de servicio No.70888073 en el cual se le informaba a la
accionante: “el comité considera que no es pertinente la realización del
procedimiento”.[3]
1.3. La peticionaria manifestó que no tiene los
recursos económicos para costear de forma particular el valor de la cirugía
ordenada por su médico tratante, pues  su único ingreso proviene de su trabajo
en un taller de modistería, con el cual cubre las necesidades de su familia y
los demás servicios de salud que requiere para el tratamiento de las
enfermedades que padece, además de la obesidad. Por lo tanto, solicita al juez
de tutela ordenar a la entidad accionada autorizar la práctica de la
intervención quirúrgica bypass gástrico por laparoscopia, y el
tratamiento postquirúrgico de recuperación.
2. Respuesta de la entidad accionada
Por su parte, Sanitas EPS solicitó que se niegue la
protección de los derechos fundamentales de la señora Claudina Cruz Miranda.
Para fundamentar su petición, la entidad señaló: (i) que la tutelante fue
valorada por un grupo multidisciplinario de obesidad, el cual concluyó que de
acuerdo a su índice de masa corporal, y por encontrase la obesidad mórbida
en el grado más bajo, grado 1, ella puede perder peso a través de otros
tratamientos, menos riesgosos para su salud; y (ii) en ese mismo orden de
ideas, que la cirugía bariátrica es una intervención que debe ordenarse y
autorizarse cuando se han agotado completamente otras opciones, pues se trata
de una intervención de alto riesgo, que se realiza en casos
excepcionales, cuando no existen otras alternativas. Por lo tanto, concluyó la
entidad, el Comité Técnico Científico no puede autorizar un procedimiento que
pone en riesgo la vida e integridad de la señora Claudina, y que a diferencia de
lo que se espera, puede agudizar sus condiciones actuales de salud.
3. Sentencia objeto de revisión  e impugnación de
Sanitas EPS
3.1. En primera instancia, el Juzgado Quinto Penal
Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, en fallo del 11
de octubre de 2011, amparó los derechos fundamentales de la señora Claudina
Cruz Miranda, y ordenó a Sanitas EPS disponer lo necesario para la realización
de la cirugía bypass gástrico por laparoscopia, así como autorizar todos
los servicios operatorios y postoperatorios. Como fundamento de su decisión, el
juzgado considero:
“(…) si bien por regla general en estos procedimiento
se debe acudir ante el Comité Técnico Científico para la aprobación del
procedimiento bariátrico, lo cierto es que prevalece el criterio del médico
tratante sobre el concepto del mencionado grupo, en virtud a que es  este
profesional el que mejor conoce la evolución de la paciente y el tratamiento
adecuado para su recuperación, correspondiendo a dicho Comité desvirtuar su concepto
con una opinión de un experto en la especialidad a tratar, o por medio de la
comprobación de un riesgo o consecuencia grave al momento de practicar la
cirugía con base en la historia clínica de la paciente, situación que no se
demuestra dentro el expediente, toda vez que la EPS, a pesar de que manifestó
que el caso de la accionante fue estudiado por un grupo multidisciplinario que
conceptúo que no era candidata a la cirugía bariátrica, en virtud a que su
índice de masa caporal permitía que fuera tratada con otros procedimientos ,as
convencionales, nunca aportó el mencionado concepto, ni de una especialista en
la materia, debiendo en este caso prevalecer lo dicho por el médico tratante,
Dr. Lázaro Arango Molano.”
Con esas consideraciones, el juzgado concluyó que la
negativa de la entidad a autorizar el procedimiento requerido, vulneró los
derechos fundamentales de la accionante a la vida en condiciones dignas y a la
salud.
3.2. Sanitas EPS impugnó el fallo de primera
instancia; manifestó que revisados los soportes de la junta de cirugía
bariátrica que analizó el caso de la señora Claudina Cruz Miranda, se hizo
preciso informar al juzgado lo siguiente: que los profesionales médicos que
intervinieron en la valoración de caso de la accionante fueron los cirujanos
especialistas en cirugía bariátrica Andrés Ospina, Álvaro Valencia, Humberto
Jiménez; los médicos internistas William Ardila y Guillermo Lievano; la
psiquiatra Rocío Barrios; y los nutricionistas Antonieta Espinosa y Claudia
Figueroa, y que todos ellos, en concepto global, determinaron que la obesidad
mórbida grado 1 no tiene indicación quirúrgica en el protocolo médico
de la entidad.[4]
Es decir, no se trata a través de cirugía. Además, que ese mismo grupo de
profesionales estimó que la cirugía solicitada por la peticionaria, puede ser
reemplazada por otros procedimientos menos riesgosos, también adecuados para el
manejo de la enfermad señalada.
3.3. En sentencia de segunda instancia, proferida el
22 de noviembre de 2011 por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales,
se revocó el fallo de de primera instancia. Consideró el juzgado que en la
sentencia impugnada no se valoro debidamente la historia clínica de la
peticionaria. Sobre el particular, señaló:
“(…) si bien se observa a folios 10 y 11 del
expediente la existencia de la orden impartida por el galeno en cuento a la
cirugía, no se puede desconocer la historia clínica consecutiva en la cual el
mismo médico tratante señala el grado de obesidad que presente la accionante,
el cual claramente se delimita en el GRADO DE OBESIDAD CLASE I (IMB ENTRE 30 Y
35), límite de masa caporal que no implica obesidad mórbida, sino un sobrepeso
que ya empieza a alterar la salud de manera considerable”.
Y
en razón a esas consideraciones, concluyó que en el trámite de la acción no se
desvirtuó el concepto emitido por la junta multidisciplinaria, según el cual no
es pertinente realizársele a la accionante la intervención solicitada, pues con
ella se pone en riesgo su vida e integridad.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de
referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y
241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos
33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del caso y planteamiento del problema jurídico
2.1. La acción objeto de revisión va encaminada a que
se protejan los derechos fundamentales de la señora Claudina Cruz Miranda, y se
ordene a Sanitas EPS la autorización del serivicio cirugía de baypass
gástrico por laparoscopia, ordenado por el gastroenterólogo Lázaro Arango
Molano, para tratar la enfermedad obesidad mórbida grado 1. La EPS
accionada manifestó que el servicio fue negado por el Comité Técnico
Científico, pues tras una reunión del grupo interdisciplinario para conocer del
caso, compuesto por médicos especialistas en cirugía bariátrica, médicos
internistas, una psicóloga y dos nutricionistas, se determinó que la enfermedad
de la peticionaria puede ser tratada mediante procedimientos alternativos,
menos riesgosos para la usuaria.
2.2.
Teniendo en cuenta estos hechos, la Sala considera que el problema jurídico a
resolver en esta oportunidad es el siguiente: ¿vulnera una EPS el derecho
fundamental a la salud de un usuario al negarle un servicio ordenado por el
médico tratante, porque el Comité Técnico Científico consideró que dicho
servicio puede ser sustituido por otros procedimientos médicos alternativos,
menos invasivos y riesgosos para su salud e integridad, no le informó al
usuario cuáles eran tales procedimientos?
2.2.1. Para resolver la cuestión planteada, la Sala
reiterará el deber que tiene el Comité Técnico Científico de explicar a los
usuarios las razones por las cuales se les niega un servicio de salud. Razones
que deben ser médicas o científicas. Además, que si se niega el acceso a un
servicio, porque, como sucede en el caso concreto, la entidad aduce que existen
procedimientos médicos menos riesgosos, deberá poner en conocimiento del
usuario cuáles son esas alternativas a las que tiene derecho la persona, para
recuperar su salud, y garantizarle que podrá acceder a ellas. Luego, se
resolverá el caso concreto.
3. El Comité Técnico Científico debe manifestar a los
usuarios las razones médicas o científicas en las cuales se fundamenta la
negativa de autorizar un servicio de salud ordenado por un médico tratante
3.1.
En múltiples ocasiones diferentes Salas de Revisión de esta Corporación han
señalado que los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los
servicios médicos necesarios para tratar sus enfermedades y recuperar su salud.
Esto fue recogido por la sentencia T-760 de 2008[5]
en la regla: toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso
efectivo a los servicios médicos contemplados dentro de los planes obligatorios
de salud. Estos servicios, en principio, deben ser ordenados por el médico
tratante, con base en la historia clínica del usuario; pero sucede que algunos
servicios, como los no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, o servicios
que son considerados de alto costo, también deben ser autorizados por el
Comité Técnico de la entidad prestadora de salud, a la cual se encuentre
afiliado el usuario.
3.2.
La jurisprudencia constitucional también se ha manifestado en el sentido de que
al tomar una decisión sobre una solicitud elevada al Comité, éste debe exponer
las razones médicas o científicas sobre las cuales se basa para autorizar o no
un servicio de salud, pues tal decisión no puede atender a razones
administrativas, como por ejemplo, la escases de recursos económicos para
sufragar un tratamiento, o la falta de disponibilidad del servicio. Y por lo
tanto, esta Corporación ha estimado que los usuarios del Sistema de Salud
tienen el derecho constitucional a que el Comité Técnico Científico decida si
un servicio de salud se requiere o no, fundamentando tal decisión (i) en mejor
información técnica o científica, y (ii) en la historia clínica del paciente, y
las particularidades relevantes del caso concreto.[6]
3.3.
Ahora bien, una entidad de salud puede negar el acceso a un servicio médico,
como se dijo, por razones que no son administrativas, que para esta Corte
resultan válidas cuando están justificadas en un posible riesgo para la salud
del paciente; pero no puede la entidad negar un servicio y no proponerle alternativas
al usuario para recuperar su salud. Por lo tanto, esta Corporación ha sostenido
que en cumplimiento de la faceta de información del derecho a la salud,
es deber de la EPS indicarle al usuario qué servicio de salud va a sustituir el
servicio que fue negado. Y esta última situación, como se verá a continuación,
no se cumplió en el caso concreto.
4.
Sanitas EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de la señora Claudina
Cruz Miranda, por no informarle cuáles son los procedimientos médicos
alternativos que sustituyen el servicio cirugía de baypass gástrico por
laparoscopia, negado por el Comité Técnico Científico.
4.1.
La señora Claudina Cruz Miranda solicita que se ordene a la Sanitas EPS
autorizar el servicio cirugía de baypass gástrico por laparoscopia,
ordenado por su médico tratante el 11 de julio de 2011.
4.2.
Ahora bien, tanto en la contestación a la acción de tutela, como en el trámite
de impugnación, Sanitas EPS manifestó que el grupo interdisciplinario que
estudió el caso de la señora Claudina Cruz Miranda, compuesto por los cirujanos
especialistas en cirugía bariátrica Andrés Ospina y Álvaro Valencia, Humberto
Jiménez; los médicos internistas William Ardila y Guillermo Lievano; la
psiquiatra Rocío Barrios; y los nutricionistas Antonieta Espinosa y Claudia
Figueroa, consideró que debido al índice de masa caporal de la tutelante, no
era pertinente la realización de la cirugía de bypass gástrico por
laparoscopia, porque en el protocolo médico de la entidad, la obesidad
grado 1 que sufre la accionante, no se trata a través de cirugía, y de la
misma forma, esta intervención sólo se realiza en casos en los cuales el
paciente que la solicita no tiene otra opción para perder peso. Situación que
no se cumple en el caso concreto, pues como manifestó el mismo grupo de
profesionales: “el servicio puede reemplazarse por otros procedimiento
adecuado para la patología Obesidad Grado I, para lo cual no es medicamente
recomendable la cirugía ordenada.”[7]
4.3.
Pues bien, la Sala considera que si bien el médico tratante de la paciente, el
gastroenterólogo Lázaro Arango Molano, consideró que se le debía realizar la
cirugía de baypass gástrico por laparoscopia, es también cierto que el
Comité Técnico Científico de la entidad, que como quedó certificado por la EPS,[8] estuvo
integrado por un grupo interdisciplinario de 7 profesionales, entre los cuales
se encontraban dos especialistas en cirugía bariátrica, estimó que la
intervención referida, por ser un procedimiento de alto riesgo, debe ser
autorizada sólo en aquellos casos en que no haya otros procedimientos, que sin
poner en riesgo la vida o la integridad del paciente, también le permitan
perder peso, y mejorar sus condiciones de salud. Y sobre este punto, la Sala
estima que le asiste la razón a Sanitas EPS al haber negado el servicio
solicitado por la señora Claudina Cruz Miranda, pues en vez de tratarse de un
servicio apto para recuperar su salud, es por el contrario, según lo
manifestaron los especialistas consultados, riesgosos para su vida y su
integridad.
4.4.
Sin embargo, como Sanitas EPS negó el servicio aduciendo que existen
procedimientos médicos alternativos para que la accionante pierda peso, era
necesario que se le informara cuáles son esos procedimientos; la entidad
protegió la salud de la peticionaria, pero desconoció el derecho, en la faceta
de información, al no garantizar que la obesidad grado1 que padece la señora
Claudina –y por la cual se encuentra en grave riesgo metabólico, sufre
de artritis reumatoide, y tiene, además, implicaciones en la diabetes
tipo II que padece-, fuera tratada inmediatamente como lo ordenó su médico
tratante, mediante los servicios alternativos pertinentes. En consecuencia, en
respuesta al problema jurídico planteado, esta Sala reitera que una entidad
de salud vulnera el derecho fundamental a la salud de un usuario cuando no le
informa cuáles son los procedimientos alternativos para sustituir un servicio
ordenado por su médico tratante, que fue negado por el Comité Técnico
Científico al considerar que tal servicio puede poner en riesgo su salud e
integridad.
4.5.
Por las razones expuesta, es decir, por falta de información sobre los
servicios alternativos de la cirugía de bypass gástrico por laparoscopia,
la Sala protegerá el derecho fundamental a la salud en la faceta de
información  de la señora Claudina Cruz Miranda, y por lo tanto, ordenará a
Sanitas EPS (i) que informé a la peticionaria cuáles son los procedimientos
médicos que en su caso, pueden reemplazar la cirugía de bypass gástrico por
laparoscopia, teniendo en cuenta que la patología que padece la accionante
es obesidad mórbida grado I y (ii) se garantice el acceso a tales
servicios, después de contar con el consentimiento informado de la paciente;
para tales efectos, la entidad deberá contar con el concepto del grupo
interdisciplinario que valoró a la peticionaria, y éste deberá pronunciarse
sobre el tipo de servicios a autorizar, su cantidad y periodicidad.  Por lo
demás, se revocará la sentencia de segunda instancia proferida por el Juzgado
Tercero Penal del Circuito de Manizales, que a su vez revocó fallo de primera
instancia del Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de
Garantías de Manizales, en el cual se protegió el derecho a la salud de la
accionante, pero por las razones expuestas en esta providencia.
III.
DECISIÓN
En
merito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR la sentencia de segunda
instancia proferida por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, el
veintidós (22) de noviembre de dos mil once (2011), que a su vez revocó el
fallo de primera instancia del Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de
Control de Garantías de Manizales, del once (11) de octubre de dos mil once
(2011), que protegió el derecho fundamental a la salud en su faceta de
información, de la  señora Claudina Cruz Miranda, y CONFIRMAR la
protección otorgada por el juzgado de primera instancia, pero por las razones
expuestas en esta sentencia.
Segundo.-
ORDENAR a Sanitas EPS que en término
de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, informe a la señora Claudina Cruz Miranda cuáles son los
procedimientos médicos que en su caso, puedan remplazar la cirugía de
baypass gástrico por laparoscopia, que le fue negada por el Comité Técnico
Científica de la entidad accionada por tratarse de obesidad mórbida grado I,
y después de contar con su consentimiento informado, le garantice la práctica
de los mismos, sin que la peticionaria deba acudir nuevamente al Comité Técnico
Científico para autorizarlos.
Tercero.-
Por Secretaría General de la Corte, LÍBRENSE las comunicaciones previstas
en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
ADRIANA MARIA GUILLÉN ARANGO
Magistrada (E)
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ausente con permiso
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] El proceso de la referencia fue seleccionado para
revisión por la Sala de Selección Número Dos, mediante Auto proferido el
diecisiete (17) de febrero de dos mil doce (2012).
[2] En su historia clínica se lee
que la accionante mide 1.59 centímetros, y pesa 80 kilos (folios 12 a 14 del cuaderno principal). En adelante siempre que se cite un folio se entenderá que hace parte
del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente otra cosa.
[3] Folio 7.
[4] Folio 43.
[5] M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa.
[6] En la sentencia T-344 de 2002 (M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa) la Sala Tercera de Revisión señaló que “(…) es posible que el Comité Técnico
Científico niegue una orden del médico tratante. Pero no puede hacerlo
basándose en su criterio de orden administrativo o presupuestal. El Comité debe
disponer de fundamentos científicos suficientes para adoptar una decisión en
contra de lo ordenado por el médico tratante. Para ello, la opinión de
cualquier otro médico no es suficiente. La base de la decisión negativa con­traria
a lo prescrito por el médico que ha tratado al paciente debe ser más sólida,
por lo que ha de fundarse, por lo menos en: (1) la opinión científica de
expertos en la respectiva especialidad,  (2) la historia clínica del
paciente, esto es, los efectos que concretamente tendría el tratamiento
solicitado en el accionante.”
[7] Folios 34 a 35, impugnación del fallo de primera instancia.
[8] Folio 43.