T-686-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-686/08
COBERTURA EN SALUD PARA PADRES SIN
CAPACIDAD DE PAGO EN REGIMEN DE EXCEPCION DE LAS FUERZAS MILITARES/PROTECCION
CONSTITUCIONAL REFORZADA DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD O EN ESTADO DE
DEBILIDAD MANIFIESTA-Caso
en que Sanidad Militar debe restablecer prestación de servicio médico a padres
beneficiarios de empleada que forma parte del personal civil
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Fundamental
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Servicio público esencial
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Instrumentos internacionales que reconocen
su importancia
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Elementos
FUERZAS MILITARES Y POLICIA NACIONAL-Régimen especial en materia de salud
REGIMEN ESPECIAL DE SALUD DE LAS FUERZAS
MILITARES Y POLICIA NACIONAL-Funciones
del Consejo Superior de Salud
DIRECCION GENERAL DE SANIDAD MILITAR-Definición y funciones
FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL
MAGISTERIO-Régimen de
beneficiarios de servicios de salud/ FONDO NACIONAL DE PRESTACIONES SOCIALES
DEL MAGISTERIO-Régimen especial de seguridad social en salud para los
docentes
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Prestación sin
interrupción/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Obligación de culminar los
tratamientos iniciados bajo la vigencia de una afiliación que posteriormente se
extingue
DERECHO A LA SALUD DE LOS PADRES DE LOS
DOCENTES DEL MAGISTERIO-Prohibición
de desafiliación del sistema de seguridad social
SERVICIO DE SALUD POR PARTE DE LAS FUERZAS
MILITARES-Vulneración
cuando se aplican normas que omitan la consagración de alternativas de
afiliación para los padres dependientes de hijos con núcleo familiar compuesto
por sujetos con mejor derecho
PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD EN EL SERVICIO
DE SALUD/SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Grupo social beneficiario que deja de serlo sin quedar
cubiertos por otro sistema
SISTEMA DE SALUD-Retroceso en realización
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prohibición de desafiliación
REGIMEN ESPECIAL DE SALUD DE LAS FUERZAS
MILITARES-Exclusión de los
padres del accionante por existir cónyuge, compañera o compañero permanente e
hijos con derecho
ACCION DE TUTELA-Renovación de la afiliación al sistema de
salud de progenitores de beneficiarios del sistema de salud de las Fuerzas
Militares que dependan económicamente de su hijo afiliado cuyo núcleo familiar
está compuesto por  su cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con
derecho
Referencia: expediente T-1.851.305
Acción de
tutela instaurada por Procopio Rodríguez Ruíz, María Hilda Ávila de Rodríguez y
Carlos Eduardo Rodríguez, por intermedio de apoderado judicial, contra La
Nación – Ministerio de Defensa y Ejército Nacional.
Magistrado ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá
D.C., cuatro (4) de julio de dos mil ocho (2008).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por la magistrada Clara Inés Vargas Hernández y los magistrados Jaime
Araujo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en
los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo de única
instancia dictado por la Sala Civil del Tribunal Superior de Distrito Judicial
de Bogotá el trece (13) de febrero de dos mil ocho (2008).
I. ANTECEDENTES
1.- Los ciudadanos Procopio Rodríguez
Ruiz, María Hilda Ávila de Rodríguez y Carlos Eduardo Rodríguez, por intermedio
de apoderado judicial, interpusieron acción de tutela contra La Nación –
Ministerio de Defensa y Ejército Nacional para que se protejan sus derechos
fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida digna. Lo anterior, por
cuanto la Entidad Accionada se ha negado a suministrar los servicios de salud a
los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez.
Hechos y pretensiones
- El
señor Carlos Eduardo Rodríguez, como miembro activo del Ejército Nacional, en
el grado de mayor, afilió a sus padres Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda
Ávila de Rodríguez al servicio de salud de las Fuerzas Militares de Colombia,
donde fueron atendidos normalmente durante largo tiempo.
-
Indican los accionantes que cuando fueron a recoger el carné con el cual eran
atendidos en el Hospital Militar, le manifestaron que ya no tenían derecho a la
atención en salud por dicha entidad, dado que habían sido desplazados por la
esposa del señor Carlos Eduardo Rodríguez, a quien le corresponde la asistencia
como beneficiaria.
- Frente
a lo anterior, aducen los demandantes que la esposa del señor Carlos Eduardo
Rodríguez no utiliza los servicios de salud del Ejército Nacional por
encontrarse afiliada a la EPS COOMEVA, razón por la cual a juicio de los
accionante no es procedente su desvinculación de los servicios del salud de las
Fuerzas Militares de Colombia
- En consecuencia de lo anterior, solicitan los
accionantes se ordene al Ejercito Nacional vuelva a vincular a los señores
Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez  a la Seguridad Social
en Salud de las Fuerzas Militares de Colombia y expida nuevamente los respectivos
carné de afiliación.
Respuesta de la Dirección General de Sanidad Militar
del Comando General de las Fuerzas Militares
2.- El Subdirector Técnico de la Dirección General de
Sanidad Militar, Capitán de Navío Orlando Seguro Gutiérrez, respondió la acción
de tutela de la referencia y solicitó al juez de conocimiento negar las
peticiones realizadas por los accionantes, por cuanto la Entidad demandada
considera que no existe vulneración alguna a los derechos fundamentales de los
señores Procopio Rodríguez Ruiz, María Hilda Ávila de Rodríguez y Carlos
Eduardo Rodríguez, toda vez que “no ha hecho cosa diferente a actuar conforme
lo establece la Constitución y la Ley”[1]
Indicó que el Subsistema de las Fuerzas Militares, al
tenor de lo establecido en el artículo 279 de la Ley 100 de 1993, es un régimen
especial de salud que como tal se rige por las normas especiales dentro de las
cuales se encuentra vigente el Decreto Ley 1795 del 14 de septiembre de 2000,
el cual en su artículo 24 establece quiénes tienen derecho a ser beneficiarios
del mencionado sistema, así:
ARTICULO 24.- BENEFICIARIOS. Para los afiliados enunciados en el literal
a) del Artículo 23, serán beneficiarios los siguientes:
a) El cónyuge o el compañero o la compañera
permanente del afiliado. Para el caso del compañero(a) sólo cuando la unión
permanente sea superior a dos (2) años.
b) Los hijos menores de 18 años de
cualquiera de los cónyuges o compañero (a) permanente, que hagan parte del
núcleo familiar o aquellos menores de 25 que sean estudiantes con dedicación
exclusiva y que dependan económicamente del afiliado.
c) Los hijos mayores de 18 años con
invalidez absoluta y permanente, que dependan económicamente del afiliado y
cuyo diagnóstico se haya establecido dentro del limite de edad de cobertura.
d) A falta de cónyuge, compañero o
compañera permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá
extenderse a los padres del afiliado, no pensionados que dependan
económicamente de él. (Negritas y Subrayado dentro del texto)
(…)
PARAGRAFO 3.- Los padres del personal activo de
Oficiales y Suboficiales de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, que
hayan ingresado al servicio con anterioridad a la expedición de los decretos
1211 del 8 de junio de 1990 y 096 del 11 de enero de 1989 respectivamente,
tendrán el carácter de beneficiarios, siempre y cuando dependan económicamente
del Oficial o Suboficial. (Subrayado dentro del texto)
Adicionalmente adujo que, el término “a falta de” en
la norma trascrita, hace referencia a que no exista cónyuge, compañero o
compañera permanente ni hijos con derecho, y no solamente al hecho de que se
tenga o no registrada la afiliación.
En este orden de ideas, y de conformidad con las norma
trascrita, puso de presente que el mayor Carlos Eduardo Rodríguez Ávila, se
encuentra casado y es padre de una menor, razón por la cual, no resulta posible
la continuidad en la prestación de los servicios médicos para los padres.
Aunado a lo anterior, explicó la Entidad accionada
que: “Si bien es cierto a los señores accionantes se les venía prestando el
servicio de salud, como beneficiarios de su hijo, Señor Mayor del Ejército,
también lo es que ello venía haciéndose con la convicción por parte de la
Administración, de que el estado civil del mencionado cotizante era soltero,
tal como consta en la declaración realizada bajo la gravedad de juramento en el
año 2001 y la cual no había sido actualizada por él (Anexo copia simple de la
documentación) Una vez puesta en conocimiento a la Dirección General de Sanidad
Militar su nuevo estado civil no resulta procedente la renovación de los carné
solicitados, en cumplimiento de la normatividad ya trascrita, la cual por lo
demás, ha sido declarada exequible por la Honorable Corte Constitucional”
Para finalizar, indicó que no está probado que la vida
de los accionantes se encuentre en grave e inminente peligro por la no
renovación de los carné de servicios médicos. Adicionalmente, los peticionarios
pueden afiliarse a una EPS del Régimen General de Seguridad Social en Salud,
contributivo o subsidiado según corresponda.
Pruebas que obran en el expediente
3.- Las pruebas documentales que obran en el
expediente son:
- Copia del Registro Civil de nacimiento de Carlos
Eduardo Rodríguez Ávila. (Folio 2 del cuaderno 1)
- Copia de los Carné de los señores Procopio Rodríguez
Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez, expedido por la Dirección General de
Sanidad Militar (Folios 5 y 6 del cuaderno 1)
- Copia de dos declaraciones extrajuicios en virtud de
las cuales se pone de presente que los ciudadanos Procopio Rodríguez Ruiz y
María Hilda Ávila de Rodríguez dependen económicamente de su hijo Carlos
Eduardo Rodríguez Ávila (Folio 7 del cuaderno 1)
- Copia del certificado de semanas cotizadas de la
señora Elizabeth Almario Montes en COOMEVA EPS (Folio 8 del cuaderno 1)
- Copia del carné de afiliación la señora Elizabeth
Almario Montes, expedido por COOMEVA EPS (Folio 9 del cuaderno 1)
Actuación surtida ante la Corte Constitucional
4.- Mediante auto de 12 de junio de dos mil
ocho (2008), la Sala Octava de Revisión ordenó la práctica de pruebas para
lograr el pleno esclarecimiento del asunto sometido a examen. Textualmente en
la parte resolutiva de las providencias se estableció:
ORDENAR que por la Secretaría General de esta
Corporación se solicite a la Dirección General de Sanidad Militar del Comando
de las Fuerzas Militares que dentro de los tres (3) días siguientes a la
notificación del presente auto proporcione a esta Sala de Revisión copia de las
historias clínicas de los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila
de Rodríguez. De manera específica, dentro del mismo término indicado en este
numeral, la entidad deberá contestar las siguientes preguntas: 1.- ¿Antes
de la desafiliación a la Dirección General de Sanidad Militar del Comando de
las Fuerzas Militares, los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila
de Rodríguez estaban recibiendo algún tratamiento médico? 2.-
¿Actualmente los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de
Rodríguez padecen alguna enfermedad? 3.- ¿Cuáles han sido las
prestaciones médicas y asistenciales que han sido ofrecidas a los ciudadanos
Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez por parte de la
Dirección General de Sanidad? 4.- ¿En la actualidad los señores Procopio
Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez están recibiendo algún
tratamiento médico?
Adicionalmente, informe a este Despacho sí,
de acuerdo con el fundamento jurídico No. 24 de la sentencia T- 635 de 2007 la
Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares, reglamentó la posibilidad de que
los miembros de las Fuerzas Militares afilien a sus padres en calidad de
cotizantes dependientes. Así como ocurre en el régimen general, y bajo la
premisa de que los regímenes especiales no pueden ser menos favorables para los
afiliados que el régimen general.
Vencido el término probatorio la Dirección de General
de Sanidad Militar del Comando General de las Fuerzas Militares, mediante
oficio No. 107362 CGBM – DGSM – ST- CENAF – 1.5 dio respuesta al auto anterior
así:
“1.- En relación con el requerimiento de
las Historias Clínicas y lo solicitado en los numerales 1, 2 y 4 referente a la
prestación de los servicios de salud de los señores Procopio Rodríguez Ruiz y
María Hilda Ávila de Rodríguez, me permito informar que de manera inmediata se
dio traslado de su oficio a la Dirección de Sanidad del Ejército Nacional,
quien por competencia, conforme lo establece el artículo 16 del Decreto Ley
1795 de 2000, a través de sus Establecimientos de Sanidad Militar son los
responsables de la prestación de servicios a los usuarios de esa Fuerza, a la
cual pertenece el hijo de los accionantes.
Sobre este aspecto es pertinente precisar
que la Dirección General de Sanidad Militar es la Administradora de los
recursos del Subsistema de las Fuerzas Militares como lo estipula el artículo 9
de la ley 352 de 1998, pero los prestadores del servicio son los
Establecimientos de Sanidad Militar en cabeza de cada una de las Fuerzas (Ejército,
Armada y Fuerza Aérea).
En tal sentido es en los Establecimientos
de sanidad Militar donde reposan las historias clínicas de los usuarios
conforme a lo regulado en la Resolución 1995 de 1999 cuya copia anexo y por
tanto es en el Establecimiento de Sanidad Militar de Cantón Occidental donde
pueden informar a ese Honorable Despacho Judicial si los accionantes estaban
recibiendo algún tratamiento médico.
Adicionalmente, indicó que los accionantes gozaron de
los servicios de salud perdieron la calidad de beneficiarios del Señor Mayor
Carlos Eduardo Rodríguez Ávila por las siguientes razones:
“Tanto el artículo 20 de la Ley 352 de 1997
como el artículo 24 del decreto 1795 de 2000 establecen que podrán ser
beneficiarios de los afiliados, los padres no pensionados, y que dependen
económicamente de éste, “A falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e
hijos con derecho.  En concordancia con lo previsto en el parágrafo 3 del
artículo 24 del Decreto 1795 que a la letra dice: “PARAGRAFO 3.- Los padres del
personal de Oficiales y Suboficiales de las Fuerzas Militares y de la Policía
Nacional, que haya ingresado al servicio con anterioridad a la expedición de
los decretos 2111 del 8 de junio de 1990 y 096 del 11 de enero de 1989
respectivamente, tendrán el carácter de beneficiario, siempre y cuando dependan
económicamente del Oficial o Suboficial.”
“El señor Mayor CARLOS EDUARDO RODRÍGUEZ
AVILA, con fecha de ingreso posterior a Junio 8 de 1990 contrajo matrimonio, lo
cual automáticamente generó la pérdida del derecho a sus padres beneficiarios,
al tenor de los dispuesto en las norma citadas”.
Para finalizar, señaló que: “Con respecto al
párrafo final de su proveído es pertinente precisar con referencia a la
Sentencia T-635 de 2007, que la Dirección General de Sanidad Militar no podría
reglamentar la posibilidad de que los miembros de las Fuerzas Militares afilien
a sus padres, en razón a que conforme lo prevé el Decreto 2591 de 1991, los
fallos de tutela sólo producen efecto para el caso particular y concreto y no
erga omnes”.
5.- Mediante oficio 457785 MD- CD-JEDEH-DISAN-AJ-1.1,
enviado por fax a ala Secretaría de General de la Corte Constitucional, el día
20 de junio de 2008, el Director de Sanidad del Ejército, Coronel Jorge Enrique
Maldonado Escobar, informó a este Despacho que: “en esta Dirección No
reposan Historias Clínicas de los mencionados señores, ni de ningún personal
que pertenezca o haya pertenecido al Subsistema de Salud en alguna calidad,
motivo por el cual en oportunidad como bien se probará, se a (sic) oficiado
tanto al Director del Dispensario Médico Gilberto Echeverri Mejía como a la
Directora del Hospital Militar Central, en aras de que se permitan informar lo
pertinente a su competencia, al mismo tiempo se ofició al Director nacional del
Centro Nacional de Afiliación CENAF, con el fin de que plantea la solución del
último ítem trascrito”.
6.- De igual forma, el 23 de junio de 2008, fue
remitido mediante fax a este Despacho, copia del oficio No. 810, en virtud del
cual el Director del Dispensario Médico “Gilberto Echeverri Mejía”, Teniente
Coronel Javier Cifuentes Arcila, informó que: “… revisada la base de datos
del Call Ceter, se estableció que los señores PROCOPIO RODRÍGUEZ RUIZ CC. No.
5.786.902 y MARÍA HILDA AVILA DE RODRÍGUEZ CC No. 41.698.833, figuraban como
beneficiarios (padres) de CARLOS EDUARDO RODRÍGUEZ, sin embargo verificado el
archivo de historias clínicas a los mismos no se les ha dado apertura de dicho
documento médico”.
7.- Mediante auto de 26 de junio de dos mil ocho
(2008), el Magistrado sustanciador ordenó la práctica de pruebas para lograr el
pleno esclarecimiento del asunto sometido a examen. Textualmente en la parte
resolutiva de las providencias se estableció:
ORDENAR que por la Secretaría General de esta
Corporación se solicite al Comandante del Batallón de Sanidad, Teniente Coronel
Hugo Mosso Gómez, ubicado en la carrera 50 No. 18 – 06 teléfono 4469503, que de
manera inmediata y sin dilación alguna, proporcione a esta Sala de Revisión
copia de las historias clínicas de los señores Procopio Rodríguez Ruiz con
cédula de ciudadanía 5.786.902 y María Hilda Ávila de Rodríguez con cédula de
ciudadanía 41.698.833.
Vencido el término probatorio, se recibió en la
Secretaría General de esta Corporación copia de las historias clínicas de los
señores Procopio Rodríguez Ruiz con cédula de ciudadanía 5.786.902 y María
Hilda Ávila de Rodríguez con cédula de ciudadanía 41.698.833.
8.- De igual forma, por medio de auto de 26
de junio de 2008, el Magistrado sustanciador al observar que dentro del trámite
de tutela cumplido en las instancias, no se vinculó a la Dirección de Sanidad
del Ejército Nacional, ordenó que por la Secretaría General de esta
Corporación, se corriera traslado del expediente de la referencia a la
Dirección de Sanidad del Ejército, para que dentro de las veinticuatro (24)
horas siguientes a la notificación de este auto se prenunciara acerca de las
pretensiones y el problema jurídico que plantea la aludida acción de tutela.
Vencido el término probatorio se recibió
vía fax, en la Secretaría General de esta Corporación, el oficio No. 458630, en
virtud del cual el Coronel Jorge Enrique Maldonado, Director de Sanidad del
Ejército reiteró su imposibilidad legal de prestar los servicios médicos a los
accionantes, razón por la cual concluyó que no existió vulneración alguna a los
derechos fundamentales invocados.
9.- Finalmente, por medio de No. 4153, la
Coronel Médico Nora Inés Rodríguez Guerrero, Directora General del Hospital
Militar Central, informó a este Despacho que, la institución que dirige no
tiene conocimiento acerca de la fecha de desafiliación de los accionantes. Además,
indicó que ellos sólo reportan una atención de urgencias y una cirugía general
ocurrida hace varios años. Para finalizar, manifestó que los señores Rodríguez
desde el año de 1999 no reportan ningún tipo de prestación de servicio médico.
Decisión Judicial Objeto de Revisión
Fallo de única instancia.
10.- La Sala Civil del Tribunal Superior de Distrito
Judicial de Bogotá, que obró como juez de conocimiento de la acción de tutela
en única instancia negó el amparo de los derechos invocados.
En sus consideraciones manifestó que la conducta
asumida por la Entidad demandada es legítima al estar amparadas en normas
legales, como lo prevé el artículo 279 de la ley 100 de 1993, Ley 352 de 1997 y
el Decreto Ley 1795 de 2000, disposiciones mediante las cuales se establecen
las políticas, principios, fundamentos, planes, programas y procesos del
Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares y del Subsistema de Salud de la
Policía Nacional, así como los afiliados y beneficiarios del mismo,
precisándose en el literal d) del artículo 24 del decreto citado que: “A
falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derecho, la
cobertura familiar podrá extenderse a los padres del afiliado, no pensionado
que dependan económicamente del él”.
Conforme a lo anterior, estimó el Tribunal de
instancia que no existió vulneración a los derechos fundamentales de los accionantes,
por cuanto la administración obró conforme a las normas y procedimientos que
para tal efecto se han establecido
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta Corte es competente para revisar los
presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y
241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación del caso y problema jurídico a resolver
2.- Los señores Procopio Rodríguez Ruiz, María Hilda
Ávila de Rodríguez y Carlos Eduardo Rodríguez, por intermedio de apoderado
judicial, interpusieron acción de tutela contra La Nación – Ministerio de
Defensa y Ejército Nacional a fin de obtener la protección de sus derechos
fundamentales a la salud, la seguridad social y la vida digna. Lo anterior, por
cuanto la Entidad Accionada se ha negado a suministrar los servicios de salud a
los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez, en
atención al literal d) del artículo 24 del decreto 1795 de 2000, en virtud del
cual la afiliación del cotizante podrá extenderse a sus padres sólo a falta de
cónyuge o compañero permanente o de  hijos con derecho.
Concretamente, solicitan los accionantes se ordene al
Ejercito Nacional vuelva a vincular a los señores Procopio Rodríguez Ruiz y
María Hilda Ávila de Rodríguez a la Seguridad Social en Salud de las Fuerzas
Militares de Colombia y expida nuevamente los respectivos carné de afiliación.
3.- Encuentra la Sala que, en el caso específico debe
determinar si la Entidad demandada vulneró el derecho constitucional a la
seguridad social en salud de los señores Procopio Rodríguez Ruíz y María Hilda
Ávila de Rodríguez, en razón de su negativa a renovar sus afiliaciones como
beneficiarios del servicio médico de su hijo, a raíz de la aplicación de la
disposición reglamentaria que contempla la exclusión de los padres del
cotizante, como beneficiarios, cuando su núcleo familiar está compuesto por su
cónyuge o compañera permanente e hijos con derecho.
Adicionalmente, la Sala de Revisión encuentra
necesario dar respuesta al siguiente problema jurídico: ¿resulta contrario a
los principios de universalidad, eficiencia, progresividad y solidaridad que
fundamentan el derecho constitucional a la seguridad social en salud, la
aplicación del régimen especial de salud de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional, que excluye mecanismos eficientes y efectivos de permanencia
en el sistema para los padres que dependen económicamente del afiliado que
tiene en su núcleo familiar a su cónyuge, compañera (o) permanente e hijos con
derechos?
4.- Con el fin de decidir los problemas planteados, la
Sala (i) reiterará la jurisprudencia relacionada con la protección
Constitucional a la Seguridad Social, (ii) estudiará lo relacionado con el
régimen especial de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional, (iii) se hará referencia al derecho de acceso al sistema de
seguridad social en salud, y (iv) finalmente se analizará el caso concreto.
Cuestión previa: punto de partida del análisis del
caso.
5.- Para empezar debe precisarse que, en los casos en
que ocurre la desvinculación de los padres del cotizante del régimen especial
de salud  de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, en aplicación del
literal d) del artículo 24 del decreto ley 1795 de 2000, que establece que sólo
a falta de cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derecho, la
cobertura familiar en salud podrá extenderse a los padres dependientes del
afiliado; la Corte Constitucional ha protegido los derechos fundamentales de
los accionantes con fundamento principalmente en (i) la garantía de continuidad
del servicio de salud y (ii) el amparo a los sujetos de especial protección
constitucional como son las personas de la tercera edad o aquellas que se
encuentran en especial estado de debilidad manifiesta.
6.- En tal sentido puede mencionarse la sentencia
T-456 de 2007, en la que recientemente la Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional tuteló los derechos fundamentales a la vida y a la salud de dos
personas de la tercera edad, una de los cuales se encontraba a la mitad de un
tratamiento para el cáncer, no obstante, habían sido desvinculados del sistema
de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional
con base en el artículo 24 del decreto ley 1795 de 2000 (existencia e un
beneficiario con mejor derecho).
En esta oportunidad, la Corte Constitucional a partir
de consideraciones relacionadas con la especial protección que tienen las
personas de la tercera edad, y la garantía de la continuidad del servicio de
salud, ordenó a la Dirección de Sanidad Militar del Comando General de las
Fuerzas Militares que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación de la sentencia, reestableciera la prestación del servicio médico
asistencial de los accionantes, como beneficiarios de su hija, en las mismas
condiciones en que se venía prestando antes de su suspensión y garantizando la
continuidad de los tratamientos médicos que se hubieran suspendido.
7.- Si bien, los argumentos
desarrollados en torno a la protección de los derechos de los padres
desvinculados como beneficiarios de sistemas excepcionales de salud por la
existencia de personas con mejor derecho se fundan en razones
constitucionalmente relevantes como la existencia de sujetos de especial
protección o la garantía de continuidad del servicio médico; la Sala considera
que en esta oportunidad el caso sometido a revisión debe examinarse a la luz
del derecho constitucional a la seguridad social en salud, del cual se predica
un carácter universal, integral e incluyente, que en todos los casos debe estar
guiado por el principio de progresividad.
8.- Esta Sala de Revisión estima
que en el caso sub examine, la aplicación de la normatividad que
establece la exclusión de los padres del afiliado del sistema de salud de la
Fuerzas Militares y de la Policía Nacional por la existencia de cónyuge,
compañera o compañero permanente e hijos con derecho constituye una vulneración
del derecho constitucional a la seguridad social en salud de los accionantes,
aún mas cuando puede evidenciarse que el mencionado régimen carece de normas
que establezcan mecanismos que permitan la permanencia de los padres en estos
supuestos, como ocurre en el régimen general de seguridad social en salud y en
el régimen excepcional de los educadores.  Estas consideraciones encuentran
fundamento en las razones que se expondrán a continuación.
(i)
Protección
Constitucional a la Seguridad Social.  Reiteración constitucional.
9.- En abundante jurisprudencia esta
Corporación se ha ocupado de establecer el alcance de la seguridad social como
bien jurídico objeto de protección en nuestro ordenamiento[2].
Así, en el texto constitucional se observa que la seguridad social ha sido
objeto de una configuración compleja: en primer lugar, según lo establece el
inciso 1° del artículo 48 superior, constituye un "servicio público de
carácter obligatorio". De acuerdo a esta disposición al Estado le
corresponde una importante labor en su realización dado que el texto superior
le confía las correspondientes labores de dirección, coordinación y control;
actividades que deben ser realizadas con estricta observancia de los principios
de universalidad, solidaridad y eficiencia[3].
Adicionalmente, en la dirección sugerida por el artículo 48 superior, el
Congreso estableció en el artículo 40 de la Ley 100 de 1993 que la seguridad
social constituye un “servicio público esencial” en lo relativo a
los subsistemas de salud y pensiones, precisando que en este último sólo gozan
de tal caracterización aquellas actividades relacionadas con el reconocimiento
y pago de mesadas. Dicha consagración supone un considerable incremento en la
responsabilidad que resulta exigible al Estado y a todas las entidades que
participan en el sistema de seguridad social, dado que las exigencias de
permanencia y continuidad del servicio se convierten en deberes inexcusables,
lo cual coincide con el propósito general que inspira la Ley de seguridad
social.
10.- Aunado a lo anterior, del inciso
segundo de la disposición constitucional en comento surge la faceta
complementaria del diseño ideado por el constituyente sobre el tema. Dicho
segmento normativo establece que la seguridad social, además de ser
esencialmente un servicio público, asume la forma de derecho constitucional, lo
cual abre las puertas a la posibilidad de demandar del Estado y, en términos
generales, del sistema de seguridad social creado a partir de la Ley 100 de
1993 la satisfacción de prestaciones concretas. Textualmente, el inciso 2°
consagra el mencionado derecho en los siguientes términos: “Se garantiza a
todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social”.
11.- De acuerdo a la regla hermenéutica
consignada en el artículo 93.2 constitucional, la interpretación del derecho a
la seguridad social deberá ser realizada “de conformidad con los tratados
internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia”[4],
razón por la cual resulta imperativa la labor de consulta de los instrumentos
de esta naturaleza que permitan avanzar en el esfuerzo de determinación del
aludido derecho. De manera específica, interesa resaltar ahora lo establecido
en el artículo 9° del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (PIDESC) en la materia. De manera textual la disposición prescribe lo
siguiente: "Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el
derecho de toda persona a la seguridad social, incluso al seguro social".
12.- Sobre el particular, de manera
reciente[5] el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) -órgano encargado de supervisar la
aplicación del Pacto- emitió la observación general número 19, sobre "El
derecho a la seguridad social (artículo 9)". De manera puntual, el
Comité destacó la enorme importancia que ostenta dicha garantía en el contexto
de plena satisfacción de los derechos humanos[6], en la medida
en que el derecho a la seguridad social adquiere el estatuto de condición
ineludible de tal posibilidad de goce dentro de los esfuerzos que han de llevar
a cabo los Estados para superar las condiciones materiales de pobreza y miseria
que se oponen al disfrute de las libertades individuales. A renglón seguido, el
Comité llama la atención sobre el carácter "redistributivo" que
caracteriza a este derecho; virtud de la cual se siguen las significativas
consecuencias de disminución de la pobreza y promoción de la inclusión social
que este derecho trae consigo.
13.- Con orientación análoga a la propuesta
por el CDESC, en sentencia T-468 de 2007, esta Corporación se pronunció sobre
el notable papel que desempeña el derecho a la seguridad social dentro de la
compleja red de garantías fundamentales consagradas en la Constitución
Nacional:
En el panorama propio de
nuestro ordenamiento jurídico la seguridad social adquiere señalada importancia
en la medida en que, como lo ha demostrado la historia reciente del
constitucionalismo, su máxima realización posible es una condición ineludible
de la posibilidad real de goce del resto de libertades inscritas en el texto
constitucional. En tal sentido, la seguridad social es consecuencia necesaria
de la consagración del Estado colombiano como Estado Social de Derecho, en la
medida en que la adopción de tal modelo supone para la organización estatal el
deber de promover el florecimiento de condiciones en las cuales se materialice
el principio de la dignidad humana y la primacía de los derechos fundamentales.
Tal deber, como ya había sido anunciado, resulta especialmente relevante en
aquellos eventos en los cuales la salud o la capacidad económica de sus
beneficiarios ha sufrido mella en la medida en que estas contingencias
constituyen barreras reales que se oponen a la realización plena de la sociedad
y del individuo.
De acuerdo a la consideración anterior, el
diseño y funcionamiento del Sistema general de seguridad social no sólo
encuentra sustento en los artículos 48 y 53 del texto constitucional, sino
adicionalmente en el artículo 13 de la Carta, en la medida en que su
implementación sigue el ineludible compromiso asumido por la organización
estatal consistente en la erradicación de todas las formas de marginación
social y discriminación que se opongan a la realización plena de la dignidad
humana[7].
Ahora bien, de acuerdo a la observación
bajo estudio, en desarrollo de lo dispuesto en el párrafo 10 del artículo 2°
del PIDESC, corresponde a los Estados signatarios -dentro del máximo de
recursos de los que dispongan­ adoptar medidas encaminadas a brindar protección
adecuada al derecho a la seguridad social. Dichas medidas habrán de ser
diseñadas y ejecutadas de manera tal que no permitan restricciones irrazonables
o desproporcionadas de acceso y "en todo caso deben garantizar a toda
persona un disfrute mínimo de este derecho humano". En consecuencia,
al margen del amplio espectro de configuración reconocido a las organizaciones
estatales; tal como ocurre con el conjunto de derechos inscritos bajo la enseña
de los derechos económicos, sociales y culturales, existe un mínimo
irreductible que de manera impostergable debe garantizar el Estado. Así las
cosas, el derecho a la seguridad social, en la medida en que "es de
importancia fundamental para garantizar a todas las personas su dignidad humana”[8]
es un verdadero derecho fundamental cuyo desarrollo, si bien ha sido confiado
a entidades específicas que participan en el sistema general de seguridad
social fundado por la Ley 100 de 1993, encuentra una configuración normativa
preestablecida en el texto constitucional (artículo 49 superior) y en los tratados
internacionales que hacen parte del bloque de constitucionalidad; cuerpos
normativos que dan cuenta de una categoría iusfundamental íntimamente
arraigada al principio de dignidad humana, razón por la cual su especificación
en el nivel legislativo se encuentra sometida a contenidos sustanciales
preestablecidos.
De manera precisa, en cuanto al contenido
del derecho bajo examen, el Comité señaló lo siguiente: "El derecho a
la seguridad social incluye el derecho a obtener y mantener prestaciones sociales,
ya sea en efectivo o en especie, sin discriminación, con el fin de obtener
protección, en particular contra: a) la falta de ingresos procedentes del
trabajo debido a enfermedad, invalidez, maternidad, accidente laboral, vejez o
muerte de un familiar, b) gastos excesivos de atención de salud; c) apoyo
familiar insuficiente, en particular para los hijos y los familiares a
cargo".
14.- Aunado a lo anterior, bajo la rúbrica "elementos
del derecho a la seguridad social", en la observación en comento el órgano
internacional señaló los diferentes elementos que, de acuerdo a lo establecido
en el PIDESC, dan al alcance a este derecho:
(i) Disponibilidad: En virtud de esta
exigencia, el Estado debe asegurar la existencia y el adecuado funcionamiento
de un sistema de seguridad social que, con prescindencia del tipo de plan
acogido -“contributivo o no contributivo”- ha de garantizar la provisión
de las prestaciones en las cuales se materializa el derecho a la seguridad
social. Adicionalmente, la organización estatal se encuentra llamada a asumir
su administración y supervisión eficaz. Por último, dentro de este principio se
incluye un deber específico que demanda del Estado que el diseño del aludido
sistema se realice sobre bases económicas que permitan su sostenibilidad.
(ii) Riesgos e imprevistos sociales. El
sistema de seguridad social se encuentra llamado a garantizar el cubrimiento de
las siguientes situaciones, dentro de las cuales se establecen de manera
precisa requisitos sustanciales de calidad, idoneidad y prontitud en su
provisión: a) atención en salud, b) enfermedad, c) vejez, d) desempleo, e)
accidentes laborales, f) prestaciones familiares, g) maternidad, h)
discapacidad, i) sobrevivientes y huérfanos.
(iii) Nivel suficiente. Las prestaciones
ideadas para atender las contingencias anteriormente descritas deben resultar suficientes
de cara a la labor de satisfacción del derecho a la seguridad social, lo
cual establece una considerable exigencia en términos cualitativos y
cuantitativos, razón por la cual el establecimiento de aquellas prestaciones
habrá de ceñirse de manera cuidadosa al tipo de necesidades que pretenden ser
atendidas. Adicionalmente, en desarrollo de este principio, el Comité señala
que las organizaciones estatales están obligadas a considerar, en todo caso, el
alcance de los principios rectores que debe acoger el sistema: dignidad humana
y proscripción de la discriminación.
(iv) Accesibilidad. La creación del sistema
de seguridad social, si bien ha de seguir una vocación de universalidad, al
mismo tiempo debe realizar especial énfasis en la tarea de promover la
inclusión de sectores tradicionalmente marginados de la posibilidad de goce de
esta garantía. De acuerdo a tal consideración, el CDESC señaló los siguientes
parámetros para efectos de asegurar el acceso al derecho a la seguridad social:
a) Cobertura. El sistema de seguridad
social debe permitir a "todas las personas" el goce de las
prestaciones creadas. Por tal razón, el diseño de planes no contributivos -esto
es, aquellos basados en una estructura económica y administrativa en la cual se
hace prescindencia de la capacidad de pago de los beneficiarios- adquieren
notable importancia para incluir a las personas que no cuentan con los medios
económicos para asumir el costo de las prestaciones; pues los anotados motivos
económicos no pueden constituir una barrera atendible de acceso.
b) Condiciones. Los requisitos
que han de ser opuestos para los beneficiarios del sistema deben recoger, en
todos los casos, exigencias razonables, proporcionadas y transparentes.
c) Asequibilidad. El pago de
las cotizaciones que han de asumir los participantes en el sistema debe ser
establecido de manera previa y, adicionalmente, su costo debe permitir el
acceso de la población.
d) Participación e información.
Los beneficiarios han de contar con la posibilidad real y efectiva de
participar en la administración del sistema, lo cual, a su vez, señala la
obligación en cabeza del Estado consistente en garantizar el derecho a "recabar,
recibir y distribuir información sobre todos los derechos ofrecidos por la
seguridad social de manera clara y transparente".
e) Acceso físico. Las
prestaciones han de ser reconocidas y concedidas oportunamente, pues de otra
forma el propósito que anima la fundación del sistema de seguridad social
resulta burlado con la consecuente mella del principio de dignidad humana que
pretende ser materializado mediante aquel. Aunado a lo anterior, los Estados
deben garantizar acceso físico a los servicios de seguridad social, lo cual
adquiere gran importancia en el caso particular de los discapacitados,
trabajadores migrantes, personas que habitan en zonas distantes, víctimas de
conflictos armados, entre otras, etc.
15.- Para terminar el examen de la
observación general es preciso examinar con algún detenimiento las obligaciones
básicas establecidas para los Estados a partir de la suscripción del Pacto en
la materia específica del derecho a la seguridad social. Antes de avanzar en
dicho estudio, resulta oportuno señalar que la indicación de dichas obligaciones
básicas apuntan, a la vez que refuerzan, el mismo propósito constitucional
indicado en líneas precedentes a propósito de la naturaleza iusfundamental del
derecho a la seguridad social, en la medida en que dan cuenta de la existencia
de un conjunto de condiciones sustanciales, de las cuales no sólo depende la
posibilidad efectiva de hacer valer el derecho a la dignidad humana, sino que
condicionan de manera a priori el desarrollo legislativo o reglamentario
que han de ofrecer los Estados. Cabe anotar ahora que la cuestión específica
respecto de su exigibilidad por vía de tutela constituye un problema jurídico
diferente del cual se ocupará la Sala más adelante.
El establecimiento de un conjunto
específico de obligaciones básicas en la materia es consecuencia de la
consideración que con antelación el Comité había desarrollado en la observación
general número 3, a propósito de la naturaleza de las obligaciones de los
Estados parte, en la cual señaló que, si bien de acuerdo al artículo 2° del
PIDESC el principio de progresividad establece el alcance de tales deberes, la
misma ratificación del tratado por parte de las organizaciones estatales indica
el acuerdo respecto de la creación de obligaciones específicas relacionadas con
la satisfacción de los derechos económicos, sociales y culturales. En tal
sentido, la suscripción del tratado por parte de los Estados indica la
existencia de deberes mínimos de protección a su cargo, con independencia de la
proscripción de adopción de medidas regresivas.
16.- En el caso particular del derecho a la
seguridad social, el órgano internacional compila los siguientes deberes
básicos: “(i) Asegurar el acceso a un sistema de seguridad social que
ofrezca a todas las personas y familias un nivel mínimo indispensable de
prestaciones que les permita obtener por lo menos atención de salud esencial,
alojamiento y vivienda básicos, agua y saneamiento, alimentos y las formas más
elementales de educación”. A continuación, el Comité indica que en
aquellos eventos en los cuales las organizaciones estatales no cuenten con los
medios para asegurar cumplimiento a tal prescripción, es su obligación realizar
amplias consultas que le permitan seleccionar un grupo básico de riesgos e imprevistos
sociales, que deberán ser atendidos en los términos señalados; "(ii)
Asegurar el derecho de acceso a los sistemas o planes de seguridad social sin
discriminación alguna, en especial para las personas y los grupos
desfavorecidos y marginados; (iii) Respetar y proteger los regímenes de
seguridad social existentes de injerencias injustificadas; (iv)Adoptar y
aplicar una estrategia y un plan de acción nacionales en materia de seguridad
social; (v) Adoptar medidas para aplicar planes de seguridad social, en
particular los destinados a proteger a las personas y los grupos desfavorecidos
y marginados; (vi) Vigilar hasta qué punto se ejerce el derecho a la
seguridad social".
(ii)
El
Régimen Especial de Seguridad Social en Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía
Nacional.
17.- En virtud del artículo 279  de la Ley 100 de 1993
las Fuerzas Militares y la Policía Nacional se sujetan a un régimen especial de
salud, al cual se encuentra afiliado tanto el personal militar como el civil en
los supuestos que establece la correspondiente normatividad (artículos 19 de la
Ley 352 de 1997 y 23 del Decreto 1795 de 2000).
18.- De manera concreta, resulta pertinente mencionar
lo establecido por el Decreto Ley 1795 de 2000, en virtud del cual se
estructura el Sistema de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía
Nacional. Para empezar debe indicarse que, según esta reglamentación, el objeto
del Sistema es “Prestar el Servicio de Sanidad inherente a las Operaciones
Militares y del Servicio Policial como parte de su logística Militar y además
brindar el servicio integral de salud en las áreas de promoción, prevención,
protección, recuperación y rehabilitación del personal afiliado y sus
beneficiarios”[9].
19.- Así mismo, el artículo 7 de mencionado Decreto
establece como autoridades y órganos encargados de la dirección del Sistema al
Ministro de Defensa Nacional, quien tendrá a su cargo la función de preparar
los proyectos de Ley y de Decreto relacionados con la salud de las Fuerzas
Militares y de la Policía Nacional.
20.- De igual forma, a partir de la referida
reglamentación se establece la existencia de un Consejo Superior de Salud de
la Fuerzas Militares y de la Policial Nacional[10], el
cual es el organismo rector y coordinador del Sistema de Salud[11].
21.- Las funciones del mencionado Consejo están
consagrada en el artículo 9 del Decreto sub examine, en virtud del cual
se establece que:
Son funciones del CSSMP:
a) Definir las políticas, planes, programas
y prioridades generales del SSMP.
b) Señalar los lineamientos generales de
organización, orientación y funcionamiento del SSMP. (Aparte tachado
declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003).
c) Literal declarado inexequible por medio
de la sentencia C- 479 de 2003.
d) Aprobar el Plan de Servicios de Sanidad
Militar y Policial y los planes complementarios de salud, con sujeción a los
recursos disponibles para la prestación del servicio de salud en el SSMP.
(Aparte tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de
2003).
e) Determinar y reglamentar el
funcionamiento de los Fondos Cuenta creados por la Ley 352 de 1997.
f) Aprobar los parámetros de
administración, transferencia interna y aplicación de recursos para el SSMP,
con base en los presupuestos disponibles en forma equitativa. (Aparte tachado
declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003).
g) Literal declarado inexequible por medio
de la sentencia C- 479 de 2003.
h) Determinar anualmente los parámetros que
aseguren la atención preferencial de las necesidades de los afiliados y
beneficiarios del Sistema y autorizar a las entidades y a los Establecimientos
de Sanidad que conforman el SSMP para la prestación de servicios de salud a
terceros.
i) Adoptar los regímenes de referencia y
contrarreferencia para el SSMP. (Aparte tachado declarado inexequible
por medio de la sentencia C- 479 de 2003).
j) Determinar normas para supervisar,
controlar y evaluar el SSMP, en los ámbitos administrativos y técnicos.
k) Literal declarado inexequible por
medio de la sentencia C- 479 de 2003.
l) Disponer las políticas, estrategias,
planes y programas de salud en apoyo de las operaciones militares y del
servicio policial.
m) Aprobar el proyecto del plan de
desarrollo del SSMP.
n) Expedir los actos administrativos
para el cumplimiento de sus funciones.
o) Expedir su propio reglamento.
p) Las demás que le señale la Ley y los
reglamentos.
22.- De igual forma, a fin de solucionar el caso
objeto de análisis, conviene mencionar lo preceptuado en el artículo
12 del Decreto Ley 1795 de 2000, mediante el cual se define a la  Dirección
General de Sanidad Militar como una dependencia del Comando General de la
Fuerzas Militares cuyo objeto es administrar los recursos del Subsistema de
Salud de las Fuerzas Militares e implementar las políticas que emita el CSSMP y
los planes y programas que coordine el Comité de Salud de las Fuerzas Militares
respecto del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares[12].
23.- Las funciones de la Dirección General de Sanidad
están consagradas en el artículo 13 del Decreto Ley 1795 de 2000 así:
La Dirección General de Sanidad Militar
tendrá a su cargo las siguientes funciones respecto del Subsistema de Salud de
las Fuerzas Militares:
a) Dirigir la operación y el funcionamiento
del Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares con sujeción a las directrices
trazadas por el CSSMP.
b) Administrar el Fondo - Cuenta del
Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.
c) Coordinar y administrar el recaudo de
las cotizaciones a cargo de los afiliados al Subsistema de Salud de las Fuerzas
Militares, el aporte patronal de que trata el Artículo 36 y los demás ingresos contemplados para
el Subsistema en el presente Decreto.
d) Organizar un sistema de información al
interior del Subsistema, de conformidad con las disposiciones dictadas por el
CSSMP y el Ministerio de Salud, que contenga, entre otros aspectos, el
censo de afiliados y beneficiarios, sus características socioeconómicas, su
estado de salud y registrar la afiliación del personal que pertenezca al
Subsistema y expedir el respectivo carné. (Subrayado fuera del texto
original) (Aparte tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C-
479 de 2003).
e) Elaborar y presentar a consideración del
Comité de Salud de las Fuerzas Militares y del CSSMP el programa general de
administración, transferencia interna y aplicación de recursos para el
Subsistema.
f) Evaluar sistemáticamente la calidad,
eficiencia, eficacia y equidad de los servicios directos y contratados
prestados por el Subsistema.
g) Organizar y coordinar el sistema de
costos, facturación, información y garantía de calidad del Subsistema. (Aparte
tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003).
h) Elaborar los estudios y las propuestas
que requiera el Comité de Salud de las Fuerzas Militares, el CSSMP o el
Ministro de Defensa Nacional. (Aparte tachado declarado inexequible por medio
de la sentencia C- 479 de 2003).
i) Elaborar y someter a consideración del
Comité de Salud de las Fuerzas Militares y del CSSMP el Plan de Servicios de
Sanidad Militar y Policial, con sujeción a los recursos disponibles para
la prestación del servicio de salud en el Subsistema de Salud de las Fuerzas
Militares. (Aparte tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C-
479 de 2003).
j) Evaluar y presentar al Comité de Salud
de las Fuerzas Militares el informe de gestión y resultados, de los
Establecimientos de Sanidad Militar.
k) Elaborar el anteproyecto del presupuesto
de inversión y funcionamiento para los planes que conforman el régimen de
beneficios establecidos en el presente Decreto, para concepto del Comité de
Salud de las Fuerzas Militares y posterior aprobación del CSSMP. (Aparte
tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003).
l) Realizar el seguimiento del presupuesto
y evaluar la relación costo - efectividad de la utilización de los recursos del
Subsistema de Salud de las Fuerzas Militares.
m) Recomendar los regímenes de referencia y
contrarreferencia para su adopción por parte del CSSMP.
n) Coordinar con las Dependencias del
Ministerio de Defensa la gestión para la obtención de los recursos adicionales,
con el fin de optimizar el servicio de salud en las Fuerzas Militares.
o) Coordinar las acciones del Subsistema de
Salud de las Fuerzas Militares en apoyo logístico a las operaciones Militares.
p) Elaborar en coordinación con las
Direcciones de Sanidad el proyecto del plan de desarrollo para ser presentado
ante el Comité de Salud de las Fuerzas Militares para su concepto y posterior
aprobación del CSSMP.
q) Las demás que le asigne la Ley y los
reglamentos.
24.- Ahora bien, para el caso que hoy ocupa a esta
Sala de Revisión, es necesario señalar que, en virtud de la normatividad que
regula la materia, los afiliados cotizantes en este Sistema tienen la
posibilidad de inscribir a ciertos miembros de su núcleo familiar en calidad de
beneficiarios (artículos 20 de la Ley 352 de 1997 y 24 del Decreto 1795 de
2000).
25.- Importa resaltar en este punto que, este régimen
especial establece como beneficiarios del afiliado los siguientes:
“a) El cónyuge o el compañero o la
compañera permanente del afiliado. Para el caso del compañero(a) sólo cuando la
unión permanente sea superior a dos (2) años.
b) Los hijos menores de 18 años de
cualquiera de los cónyuges o compañero (a) permanente, que hagan parte del
núcleo familiar o aquellos menores de 25 que sean estudiantes con dedicación
exclusiva y que dependan económicamente del afiliado.
c) Los hijos mayores de 18 años con
invalidez absoluta y permanente, que dependan económicamente del afiliado y
cuyo diagnóstico se haya establecido dentro del límite de edad de cobertura.
d) A falta de cónyuge, compañero o
compañera permanente e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente
de él”
(artículos 20 de la Ley 352 de 1997 y 24 del Decreto 1795 de 2000). (Subrayado fuera del texto)
Solamente en el caso excepcional del personal militar
y de policía activo ingresado al servicio antes de los Decretos 1211 de
1990 y 096 de 1989, se establece la afiliación de los padres como beneficiarios
directos, sin ninguna condición distinta a la dependencia económica de sus
hijos cotizantes (parágrafo 3º del artículo 24 del Decreto 1795 de 2000).
26.- Ahora bien, a partir del anterior recuento
normativo puede concluirse, en primer lugar  que el Consejo Superior de
Salud de la Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, como organismo
rector y coordinador del Sistema de Salud, es el encargado de definir
las políticas, planes, programas y prioridades generales del SSMP.
27.- En segundo lugar, con base
en un examen general realizado a esta normatividad especial, puede afirmarse
que el régimen jurídico del Sistema de Salud de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional carece de una reglamentación legal precisa que contemple una
alternativa real de permanencia de los padres dependientes, cuyos hijos afilian
a su cónyuge, compañero o compañera permanente o hijos con derecho, como ocurre
en los el sistema general de salud o en el régimen excepcional de los
educadores.
Esta situación ya había sido advertida y
censurada por la Corte en las sentencias T-456 de 2007 y T-637 de 2007.  En la
primera de ellas la Sala Octava de Revisión manifestó que:
“El hecho de que el
sistema de excepción de las Fuerzas Militares no tenga establecido expresamente
un mecanismo que permita la permanencia de los padres cuando sus hijos contraen
matrimonio, forman una sociedad de hecho o deciden tener sus propios hijos, constituye
un vacío normativo no trasladable a los padres sin capacidad económica
que enfrentan enfermedades catastróficas que ponen en grave riesgo su salud y
su vida. Ello atentaría contra las exigencias mínimas de solidaridad y
responsabilidad que frente a personas de la tercera edad corresponden al
Estado, la sociedad y la familia”. (Subrayado fuera del texto)
Así mismo, en sentencia T-637 de 2007 la Sala Séptima
de Revisión en la consideración No. 24 exhortó al órgano competente para que
reglamentara directamente la materia. A continuación se transcriben apartes de
la sentencia, dada su pertinencia para este proceso:
“De este modo, la Sala encuentra que el
anterior análisis es aplicable al presente caso, y por ello la Corte
Constitucional insta a la Dirección de Sanidad de las Fuerzas Militares, o a
quien corresponda, para que reglamente la posibilidad de que los miembros de
las Fuerzas Militares afilien a sus padres en calidad de cotizantes
dependientes. Así como ocurre en el régimen general, y bajo la premisa
de que los regímenes especiales no pueden ser menos favorables para los
afiliados que el régimen general”.
28.- Antes de continuar con el análisis concreto del
sistema de salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional resulta de
gran importancia tener claridad sobre: ¿Qué ocurre en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud?
De entrada debe mencionarse que, en el régimen general
de seguridad social en salud se garantiza el derecho de los padres dependientes
a tener cobertura en salud por medio de sus hijos cotizantes, ya sea como beneficiarios,
en los supuestos en que el aportante no tenga cónyuge, compañero o
compañera permanente o hijos con derecho, o como cotizantes dependientes
o afiliados adicionales, cuando exista personas con mejor
derecho.
29.- En efecto, según el artículo 163 de la Ley 100 de
1993, el Plan Obligatorio de salud tiene una cobertura familiar, razón por la
cual podrán incluirse como beneficiarios al cónyuge, compañero o compañera
permanente de afiliado cuya unión sea superior a 2 años; a los hijos menores de
18 años de cualquiera de los cónyuges, que hagan parte del núcleo familiar y
que dependan de este; a los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente
o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con dedicación
exclusiva y dependan económicamente del afiliado. De igual forma, ésta
disposición normativa establece que “a falta de cónyuge, compañero o
compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar podrá
extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan económicamente
de éste”.
29.- De acuerdo con lo anterior, en principio podrán
afiliarse como beneficiarios a los padres dependientes de sus hijos siempre que
no existan personas con mejores derechos. Sin embargo, el sistema general de
seguridad social en salud establece una alternativa real y efectiva para
garantizar la integración de estas personas al mencionado sistema en caso de
que el afiliado tenga en su núcleo familiar a su cónyuge, compañera (o)
permanente e hijos. Concretamente, el artículo 40 del decreto 806 de 1998
establece:
“ARTICULO 40. OTROS MIEMBROS DEPENDIENTES. Cuando un afiliado cotizante tenga otras
personas diferentes a las establecidas anteriormente, que dependan
económicamente de él y que sean menores de 12 años o que tengan un parentesco
hasta el tercer grado de consanguinidad, podrán incluirlos en el grupo
familiar, siempre y cuando pague un aporte adicional equivalente al valor de la
Unidad de Pago por Capitación correspondiente según la edad y el género de la
persona adicional inscrita en el grupo familiar, establecidas por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. En todo caso el afiliado cotizante
deberá garantizar como mínimo un año de afiliación del miembro dependiente y en
consecuencia la cancelación de la UPC correspondiente.
Este afiliado se denominará cotizante
dependiente y tiene derecho a los mismos servicios que los beneficiarios.”[13]
30.- La disposición trascrita consagra la figura de
los cotizantes dependientes o adicionales, a partir de la cual los
hijos cotizantes pueden incluir voluntariamente a sus padres dentro de su grupo
familiar -si existe dependencia económica-, mediante el pago de un aporte
adicional, con lo cual se permite que el afiliado cotizante pueda seguir
cumplir con sus obligaciones respecto de su cónyuge e hijos sin tener que
sacrificar la protección debida a sus padres dependientes.
En Sentencia C-1032 de 2006, la Corte Constitucional
al declarar la exequibilidad del artículo 163 de la ley 100 de 1993 precisó
que, en el Sistema General de Seguridad Social en Salud no existe una
desprotección a los padres del afiliado que tiene como beneficiarios directos a
su cónyuge, compañero (a) e hijos con derecho, pues en todo caso, los hijos
cotizantes pueden incluir a sus padres dependientes mediante el pago de un
aporte adicional.
31.- En definitiva, el régimen
general de seguridad social en salud garantiza el derecho de los padres
dependientes a tener cobertura en salud a través de sus hijos cotizantes, (i)
como beneficiarios cuando el aportante no tiene cónyuge, compañero o
hijos con derechos, (ii) como cotizantes dependientes o afiliados
adicionales cuando ocurre lo contrario, caso en cual, mediante el
pago de un aporte adicional el interesado podrá afiliar a sus padres y, en
general, a quienes tengan un vínculo de parentesco hasta el tercer grado de
consanguinidad (arts. 40 D.806/98 y 1º D.2400/02). A estas dos alternativas
habría que agregar, por supuesto, aquellas establecidas en las normas que regulan
el Sistema de Seguridad Social (art. 157 L.100/93), como regla general para
todas las personas en Colombia, (iii) como afiliada al régimen contributivo
(art. 26 D.806/98), o (iv) como afiliada al régimen subsidiado (arts. 157 y 211
L.100/93).[14]
32.- Por otro lado, conviene mencionar ¿Qué ocurre
en el Sistema Especial de Seguridad Social en Salud del Magisterio?
A raíz de varios fallos de tutela, la Corte
Constitucional tuvo la oportunidad de constatar la presencia de un vacío
normativo  respecto de la existencia de alternativas reales y eficientes de
permanencia de los padres dependientes, cuyos hijos afilian al sistema a su
cónyuge, compañero o compañera permanente e hijos con derechos, quedando los
primeros sin ningún tipo de protección en salud al ser desplazados por éstos
últimos.
Varios casos
fueron revisados por la Corte Constitucional[15], a propósito
de un mismo hecho generador de las vulneraciones y amenazas de los derechos
fundamentales de distintas personas, que se encontraban afiliadas como
beneficiarias en salud de sus hijos vinculados al Magisterio como docentes.
En los casos
referenciados, los demandantes eran beneficiarios de los servicios médicos
asistenciales ofrecidos por el Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del
Magisterio (FNPSM), de conformidad con lo previsto en la Ley 91 de 1989 y el
artículo 279 de la Ley 100 de 1993, normas que reconocen dicho régimen especial
de seguridad social. Este servicio era ofrecido por medio de instituciones
prestadoras de salud contratadas por el FNPSM, quienes ofrecían la atención
médica dentro de los márgenes de cobertura familiar fijados por el Fondo. El
Consejo Directivo del FNPSM, por medio del Acuerdo No. 4 del 22 de julio de
2004, modificó algunos aspectos del sistema de servicios médicos asistenciales
a su cargo. Como consecuencia de esta modificación, el FNPSM reformuló las
coberturas en los términos de referencia para la contratación de las
instituciones prestadoras de servicios de salud, en el sentido de excluir a los
padres de los educadores casados o solteros con hijos.
33.- En estas
tutelas, T-015, T-153, T-228, T-267 y T-594 de 2006, la Corte argumentó que en
consideración al derecho a estar afiliado al sistema (en virtud del carácter
universal y progresivo de la seguridad social) de Seguridad Social en Salud, no
se podía suspender el servicio de salud a los beneficiarios de los aportantes,
sin dar alternativas reales y efectivas para continuar incluido en dicho
sistema. Esto, por cuanto (i) no se puede suspender la continuidad en la
aplicación de tratamientos y/o medicamentos, en tanto existe un derecho en
dicho sentido, y (ii) no pueden quedar desamparados de las prestaciones del
derecho fundamental a la salud, las personas que por su condición, son sujetos
de especial protección constitucional.
En aquella oportunidad, esta Corporación concluyó que
los padres de los docentes que dependían de sus hijos no podían ser expulsados
del sistema sino que debía brindárseles alguna alternativa real y efectiva para
mantener el grado de cobertura ya alcanzado en materia de salud. Se señaló
que se contrariaban los principios de progresividad y continuidad en materia de
seguridad social en salud, al privar a los padres de los docentes de una
prerrogativa ya consolidada dentro del régimen especial del magisterio.
34.- Así pues, a partir de las
anteriores consideraciones la Corte Constitucional, ordenó, de un lado, al
Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio
que, dentro del término de un (1) mes contado a partir de la notificación de la
sentencia, definiera las condiciones con fundamento en de las cuales los
padres de los afiliados al Fondo, que no gozaran de una pensión y dependieran
económicamente de sus hijos, podrían acceder al servicio de salud del
magisterio, como cotizantes dependientes. Y de otro, que, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la sentencia, el
Fondo volviera a prestar a los demandantes la atención médica requerida, de la
misma manera que se brindaba en el pasado; y llamó la atención sobre que las
condiciones de su prestación sólo podrían variar a partir del momento en que el
Consejo Directivo del Fondo regulara la figura de los cotizantes dependientes.[16]
Sobre la orden que en aquella oportunidad
emitió la Corte Constitucional, conviene señalar que en la Sentencia T-442 de
2006, mediante la que se revisaba también el caso de loa padres de un docente
del Magisterio, que habían sido desvinculados del servicio de salud al que
accedían como beneficiarios de su hijo, esta Corporación consideró que
existía un hecho superado, pues ya se había expedido una reglamentación que
permitía la afiliación de los padres de los docentes como cotizantes
dependientes (similar a la existente en el régimen general de seguridad
social). Las sentencias T-515A, T-573, T-602 y T-1028 de 2006, también
declararon la existencia de un hecho superado bajo los mismos supuestos antes
señalados[17]. (Ver sentencia T-456 de
2007)
35.- Ahora bien, en lo que
respecta al Régimen Especial de Seguridad Social en Salud de las Fuerzas
Militares y de la Policía Nacional, ya se ha dejados claro que existe un
vacío normativo relacionado con alternativas de permanencia  para los padres
dependientes del afiliado que tiene en su núcleo familiar a su cónyuge,
compañera (o) permanente e hijos con derechos.
36.-Una vez constatada la
anterior situación, la pregunta que surge como consecuencia de ella es: ¿resulta
violatorio de los principios de universalidad, eficiencia, progresividad y
solidaridad que sustentan el derechos constitucional a la seguridad social en
salud, la existencia de un régimen especial que excluye mecanismos eficientes y
efectivos de permanencia en el sistema de salud  para los padres que dependen
económicamente del afiliado que tiene en su núcleo familiar a su cónyuge,
compañera (o) permanente e hijos con derechos?
En otras palabras, ¿resulta contrario al derecho
constitucional a la seguridad social en salud, y a los principios que lo
sustentan, la aplicación de una legislación en la que se excluyan alternativas
reales y efectivas de permanencia en el sistema de salud de los padres
dependientes de hijos que afilian a su cónyuge, compañera (o) permanente e
hijos con derecho?
Para esta Sala de Revisión la respuesta a estos
interrogantes es positiva, toda vez que el régimen de excepción de la
Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, que se supone más favorable para
sus afiliados[18],  por mandato
constitucional debe brindar una solución eficaz para la inclusión en el sistema
de salud de los padres dependientes del afiliado que tiene un núcleo familiar
compuesto por su cónyuge, compañera (o) permanente e hijos con derecho. En tal
sentido, resulta necesario que dentro de este régimen especial se consagre la
posibilidad de permanencia en el sistema de salud para el conjunto de personas
que se encuentren en la situación descrita, por medio de la inclusión de la
figura de los cotizantes dependientes o afiliados adicionales, a partir
de la cual los hijos cotizantes pueden incluir voluntariamente a sus padres
dentro de su grupo familiar -si existe dependencia económica-, mediante el pago
de un aporte adicional, con lo cual se permite, igualmente, que el afiliado pueda
seguir cumpliendo con sus obligaciones respecto de su cónyuge e hijos sin tener
que sacrificar la protección debida a sus padres dependientes, tal y como
ocurre en el sistema general de salud o en el régimen excepcional de los
educadores.
37.- No obstante, conviene
precisar que no se trata de un problema de igualdad entre regímenes, sino de un
asunto de respeto a los mandatos constitucionales que consagran los principios
de universalidad, eficiencia, progresividad y solidaridad que sustentan el
derecho constitucional a la seguridad social en salud. Lo anterior, por cuanto
esta Corporación a lo largo de la jurisprudencia constitucional ha dejado claro
que la existencia de regímenes especiales en materia de seguridad social no
viola, per se, el principio de igualdad, pues cuando existan situaciones
fácticas diferentes que ameriten tratos diferenciados, el legislador puede
razonablemente regularlo de manera diferente[19].
Tal argumentación fue puesta de
presente en la sentencia T-456 de 2007, que a su vez reitera lo expuesto en la
sentencia T-015 de 2006 en los siguientes términos:
“Ahora bien, es
importante advertir que no se trata de un problema de igualdad o de simple
comparación entre el régimen general y los regímenes excepcionales[20],
pues como ha dicho la Corte su estructura interna dificulta un balance entre
las prestaciones que ofrece cada uno de ellos:
“[E]n principio no es
posible comparar las prestaciones individuales de los regímenes especiales de
seguridad social frente a la regulación establecida por el sistema general de
pensiones o de salud. Sin embargo, en algunos casos, y de manera excepcional,
es procedente un examen de igualdad. Para tal efecto, se requiere que se trate
de una prestación claramente separable del conjunto de beneficios previstos por
el régimen, en la medida en que tiene una suficiente autonomía y no se
encuentra indisolublemente ligada a las otras prestaciones”[21].
38.- De igual forma, esta Sala de
Revisión estima que la aplicación de normas que omitan la consagración de
alternativas de afiliación para los padres dependientes de hijos con un núcleo
familiar compuesto por sujetos con mejor derecho para ser beneficiarios de
éste, constituye una vulneración a los principio de universalidad, eficiencia,
progresividad y solidaridad que guían el derecho constitucional a la seguridad
social en salud, por cuanto ello implica una negación de los elementos
básicos del esquema constitucional y legal de la seguridad social, lo cual se
traduce de manera clara en un impedimento para que estas personas puedan
acceder a las prestaciones básicas en salud.
39.- La anterior afirmación
encuentra sustento en las normas constitucionales que consagran de manera
concreta la progresividad, como un principio que inspira el derecho
constitucional a la seguridad social. En efecto el artículo 48 de la
Constitución establece:
El Estado, con la
participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura de la
seguridad social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que
determine la ley.
Así mismo, es menester remitirnos a uno de
los fundamentos normativos que consagran este principio como uno de los cánones
rectores para determinar el alcance de los derechos económicos, sociales y
culturales. De manera específica, el artículo 2° del PIDESC establece lo
siguiente:
Cada uno de los Estados
Partes en el presente Pacto se compromete a adoptar medidas, tanto por separado
como mediante la asistencia y la cooperación internacionales, especialmente
económicas y técnicas, hasta el máximo de los recursos de que disponga, para
lograr progresivamente, por todos los medios apropiados, inclusive en
particular la adopción de medidas legislativas, la plena efectividad de los
derechos aquí reconocidos[22]. (Negrilla fuera de texto)
De igual forma, conviene señalar que en la
medida en que el principio de progresividad proviene, en gran parte, de su
consagración en el ordenamiento internacional, éste debe ser leído a la luz del
propósito general de la totalidad de las disposiciones que componen el Pacto
Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales, el cual se dirige
al establecimiento de obligaciones ciertas en cabeza de los Estados para
garantizar el cumplimiento de los derechos reconocidos por este tratado. De tal
manera, de la lectura sistemática del Pacto se deduce una obligación
consistente en el deber de actuar con prontitud para adelantar todas las
actuaciones necesarias para alcanzar el objetivo que traza el tratado.
Así, a partir de la observación general
número 3 del CDESC, se hace hincapié en la existencia de una obligación
especifica que brota del principio de progresividad, según la cual los Estados
firmantes del tratado no pueden adoptar medidas que impliquen un retroceso en
la senda de protección que haya avanzado el Estado para procurar el amparo de
estos derechos[23]. De igual forma, en el
mencionado documento se indica que, la firma del Pacto supone la aceptación de
una "una obligación mínima de asegurar la satisfacción de por lo menos
niveles esenciales de cada uno de los derechos (...) Si el Pacto se ha
de interpretar de tal manera que no establezca una obligación mínima, carecería
en gran medida de su razón de ser".
En idéntico sentido al sugerido por el
órgano internacional, en sentencia C-038 de 2004 la Sala Plena de esta
Corporación señaló que el principio de progresividad se encuentra desprovisto
de cualquier contenido meramente retórico, lo cual supone la inconducencia de
su empleo como excusa para eludir o dilatar la obligación de realización de los
derechos sociales. Al contrario, a juicio de la Corte, este principio supone el
compromiso de iniciar de manera inmediata el proceso que conlleve a la realización
plena de tales derechos, obligación que se suma al reconocimiento de “unos
contenidos mínimos o esenciales de satisfacción de esos derechos que el Estado
debe garantizar a todas las personas”[24]. Así, en
virtud del principio de progresividad que gobierna el alcance del derecho a la
seguridad social como derecho social, sobre el Estado pesa el deber de ampliar
su espectro de protección y de limitar las restricciones eventuales que puedan
alterar su contenido.
Sobre el particular, En sentencia C-038 de
2004, ya referenciada, la Corte se pronunció sobre el significado de este
principio con el objetivo de señalar que una vez ha sido alcanzado un
determinado nivel de protección de cierto derecho social -tal como ocurrió con
la expedición de la Ley 100 de 1993 respecto del derecho a la seguridad social-
su ocasional retroceso se revela problemático desde la perspectiva
constitucional, puesto que si bien el Congreso de la República goza de un
amplio margen de discrecionalidad sobre las materias cuyo desarrollo le
corresponde; en cuanto al contenido de los derechos sociales surge una fuerte
limitación consistente en que cualquier repliegue que disminuya la órbita de
protección debe contar con suficiente apoyo argumentativo.
De igual forma, en sentencia C-1489 de 2000
esta Corporación señaló que sobre aquellas leyes que traigan consigo una
disminución del ámbito de protección ya concedido a un derecho social pesa una
presunción de inconstitucionalidad. Tal consideración sería ampliada más
adelante en sentencia C-671 de 2002, providencia en la cual la Sala Plena de la
Corte precisó lo siguiente: "el mandato de progresividad implica que
una vez alcanzado un determinado nivel de protección, la amplia libertad de
configuración del legislador en materia de derechos sociales se ve menguada, al
menos en un aspecto: todo retroceso frente al nivel de protección alcanzado
debe presumirse en principio inconstitucional, y por ello está sometido a un
control judicial estricto". Por tal motivo, la superación del examen
de exequibilidad, además de suponer la aprobación de los subprincipios de
idoneidad, necesidad y proporcionalidad en sentido estricto que dan forma al
principio de proporcionalidad; debe acreditar la existencia de motivos
imperiosos que hagan necesario ese paso regresivo en el desarrollo de un
derecho social prestacional. Aunado a lo anterior, el juez de
constitucionalidad debe considerar los lineamientos postulados por el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, ya reseñados, contenidos en su
observación general número 3.
40.- En lo que respecta al principio
de universalidad (artículo 49 superior) conviene señalar que su sentido sirve
de guía para el legislador y demás autoridades a fin de garantizar la
efectividad del “derecho irrenunciable a la seguridad social” de todas
las personas, atendiendo igualmente un mandato de progresividad.[25]
Es por ello que “las normas de seguridad social exigen ser interpretadas y
aplicadas con un sentido incluyente y progresivo (tendiente a la
universalidad), que permita hacer efectiva <la garantía de protección para
todas las personas, sin ninguna discriminación, en todas las etapas de su
vida>.”[26] [T-456
de 2007]
Estos principios estructuran la garantía
del acceso a las prestaciones en materia de salud e informan no sólo las
disposiciones de la Ley 100 de 1993, sino que son pertinentes también “respecto
de todos los regímenes exceptuados y especiales que existen en nuestro país.
Ello es así, como quiera que lo que se pretende es permitir que todos los
habitantes del territorio nacional tengan acceso a los servicios de salud en
condiciones dignas, lo que se enmarca dentro de los principios de universalidad
y progresividad, propios de la ejecución de los llamados derechos
prestacionales, dentro de los cuales se encuentra el derecho a la salud”[27].
(Subrayado fuera del texto)
41.- La Corte se ha pronunciado
sobre la realización de los principios de universalidad y progresividad en
materia seguridad social en salud. Concretamente ha sostenido que:
“…para la búsqueda de
esa cobertura universal, en la que el mayor número posible de personas alcance
un grado cierto y real de protección de su seguridad social, el legislador ha
establecido en el caso de la salud, la afiliación obligatoria de todas las
personas con capacidad de pago (trabajadores o independientes) y en el caso de
las personas sin recursos económicos, la prestación de un servicio de salud
subsidiado (basado en la solidaridad), en el que, por limitaciones de orden
financiero, se opta por dar prioridad a grupos poblacionales en especial estado
de debilidad.[28]
Puede quedar entonces
un grupo importante de personas sin garantía de seguridad social en salud, bien
por no tener capacidad de pago para integrarse al régimen contributivo, bien
por no alcanzar los beneficios estatales del régimen subsidiado[29].
Esta zona de desprotección es constitucionalmente indeseable y en esa medida,
tanto la ley como las autoridades administrativas y los prestadores del
servicio, deben facilitar antes que restringir la integración efectiva de las
personas al sistema de seguridad social en salud.
Por tanto, el envío a
este último sector de grupos poblacionales que antes tenían cobertura del
régimen de salud constituye en principio un retroceso que atenta contra la
progresividad del sistema y el mandato constitucional de la seguridad social
como derecho efectivo de todas las personas (art.48)[30].
Así mismo, constituye
una regresión del derecho a la salud la expulsión de una persona que se
encuentra vinculada a la seguridad social, cuando sin atender los principios
constitucionales de universalidad, solidaridad y progresividad y sin tener en
cuenta condiciones especiales de protección constitucional reforzada (tercera
edad, situaciones de debilidad manifiesta, grave riesgo a la vida, garantía de
una vida digna), se acude a una interpretación restrictiva (no incluyente o
positiva) de los criterios que permiten la vinculación y permanencia de las
personas en el sistema de salud[31].” [T-456 de 2007]
42.- De acuerdo con lo
anteriormente trascrito, el carácter universal, progresivo e incluyente del
derecho constitucional a la seguridad social en salud busca que cada vez mas un
grupo mayor de la población colombiana puedan alcanzar cubrimiento en salud,
con lo cual no es posible excluir, sin justificación razonable a las personas
que han alcanzado su vinculación ya sea en la condición de cotizante o
beneficiario, permitir tal situación constituye una regresión que atenta de
manera flagrante contra los principio que irradian el sistema, y en especial
contra el mandato constitucional de la seguridad social como derecho efectivo
de todas las personas (art.48)[32].
En circunstancias parecidas la Corte ha llegado a esta
misma conclusión, por ejemplo en sentencia C-671 de 2002 tuvo la oportunidad de
pronunciarse sobre la situación de los padres de los policías y militares
vinculados a la institución castrense con anterioridad a 1989 y 1990,
respectivamente, quienes por excepción (no es la regla general) tienen acceso
directo al sistema de salud si dependen económicamente de sus hijos, pero
únicamente mientras estos últimos se encuentren en situación de servicio activo
(parágrafo 3º del artículo 24 del Decreto 1795 de 2000[33]).
Ello significaría que cuando esta calidad desaparece (la del servicio activo)
los padres perderían la cobertura en salud que tenían hasta ese momento y
podrían ser desvinculados del sistema.
Respecto de esta
situación concreta, la Corte señaló: “(…) si
bien no todo cambio en la forma de satisfacer un derecho social implica
per se un retroceso es evidente que la exclusión del sistema de salud de
un grupo poblacional que ya había sido incluido en el mismo, y ya había
alcanzado unos niveles de protección determinados, implica un retroceso en la
realización del derecho a la salud (…).” (Subrayado fuera del
texto).
De acuerdo con las anteriores
consideraciones, la Corte declaró exequible el parágrafo 3º del artículo 24 del
Decreto 1795 de 2000 en el entendido que “sus padres [del personal militar y
de policía que dejan el servicio activo] podrán continuar siendo
beneficiarios del SSMP, siempre y cuando no tengan la posibilidad de ser
beneficiarios de ningún otro sistema de seguridad social en salud”. (subraya
fuera del texto.)
(iii)
El
Derecho de Acceso al Sistema de Seguridad Social en Salud y su consecuente
prohibición de desafiliación.
43.- A partir del conjunto de
principios que inspiran el sistema de seguridad social en salud, se desprende
de manera clara el derecho de acceso a este sistema, el cual lleva implícito la
prohibición de desafiliación, que encuentran sustento principalmente en las
normas constitucionales que consagran los principio de progresividad y
universalidad. En consecuencia, el Estado debe proporcionar e implementar
políticas encaminadas a ofrecer un nivel mínimo de protección a aquellas
personas que han podido acceder al sistema, a fin de impedir que las mismas
resulten desvinculadas del mismo sin justificación alguna. Lo anterior
significa que una vez que un grupo de la población ha entrado y ha hecho parte
del referido sistema, éstos no pueden salir de él a menos que medie una razón constitucionalmente
relevante, pues entender lo contrario vulnera  los principios que guían el
derecho constitucional a la seguridad social en salud.
Estos argumentos encuentran
sustento en la sentencia C- 1032 de 2006, mencionada anteriormente, por medio
de la cual se revisó la constitucionalidad de la norma contenida en la ley 100
de 1993, en virtud de la cual la afiliación de los padres dependientes en
calidad de beneficiarios sólo es posible a falta de otros afiliados con mejor
derecho (cónyuge o compañera (o) permanente e hijos). En aquella oportunidad la
Sala Plena de la Corte señaló que tal disposición es constitucional, en la
medida que el sistema general de seguridad social en salud, establece una
alternativa real y efectiva para garantizar la permanencia de los padres
dependientes de hijos cotizantes que tienen cónyuge o compañera  (o) permanente
e hijos con derecho, por medio de la figura de afiliados adicionales o
cotizantes dependientes. Este tipo de consideraciones conllevan ineludiblemente
a concluir que la reglamentación bajo estudio resulta constitucional siempre
que se ofrezcan alternativas reales que posibiliten la permanencia de las
personas que una vez han alcanzado su inclusión dentro del sistema no pueden ni
deben salir de él, pues ello implicaría un retroceso en materia de seguridad
social.
44.- Como consecuencia de
estas reflexiones es posible afirmar que, los regímenes excepcionales en los
que se establezca la exclusión de los padres de los afiliados, por estar su
núcleo familiar integrado por sujetos con mejor derecho, deben necesariamente
contemplar mecanismo reales y efectivos que permitan la permanencia de este
grupo de personas, pues, de lo contrario se configura un vacío normativo que,
en últimas, va en contra de los principios de universalidad, eficiencia,
progresividad y solidaridad que sustentan el derechos constitucional a la
seguridad social en salud, con lo cual en estos supuestos puede apelarse a la
excepción de inconstitucionalidad a fin de salvaguardar los derechos
fundamentales de las personas.
45.- De esta manera, la sala
estima que el derecho de acceso a la seguridad social en salud adquiere
tal relevancia en un Estado Social de Derecho, pues a partir de él es posible
lograr la obtención efectiva de prestaciones que el derecho a la salud
garantiza.  Lo anterior, por cuanto un presupuesto esencial para que sea viable
la garantía del derecho fundamental a la salud y sus derechos conexos, consiste
en la posibilidad de acceso y permanencia en el sistema de seguridad social,
condición que se torna absolutamente necesaria para procurar la disponibilidad
de las prestaciones médico asistenciales que de el se derivan.  De ahí que
cobre enorme relevancia constitucional la efectividad de aquellos mecanismos
que permitan alcanzar la inclusión de las personas en dicho sistema.
De lo anterior se desprende que,
la situación de las personas que se encuentran excluidas del sistema se torna
urgente, en la medida que su inclusión y permanencia es condición sine qua
non para lograr la protección efectiva de otros derechos como la salud, la
vida, la integridad personal, la dignidad humana, entre otros. En tal sentido,
es posible afirmar que, mientras quienes hacen parte del sistema deben agotar
simplemente procedimientos encaminados a obtener la garantía de alguna
prestación en materia de salud; quienes están excluidos de él, tiene una carga
mayor puesto que, deben primero lograr la satisfacción de los requerimientos
para ingresar, y luego si, aspirar a que se tomen medidas tendientes a obtener
la protección de su salud. Por ello, resulta palmario que, el estar incluido en
el sistema es un derecho, que obra como condición para garantizar el
cumplimiento de las prestaciones que conforman el servicio de salud. En otras
palabras, sin la garantía efectiva del derecho de acceso al sistema de
seguridad social, no es posible asegurar la protección del contenido específico
del derecho fundamental a la salud.
A la luz de los criterios jurisprudenciales
reconstruidos anteriormente, esta Sala de Revisión analizará el caso concreto
objeto de la presente sentencia.
Análisis del caso concreto: constatación de la
existencia de la vulneración del derecho constitucional a la seguridad social
en salud, así como de los principios que lo inspiran.
46.- En el caso que hoy ocupa a esta Sala de Revisión,
se encuentra probado que el señor Procopio Rodríguez Ruiz, de 64 años de edad,
y la señora  María Hilda Ávila de Rodríguez de 56 años de edad, estaban
afiliados al Subsistema de Salud de Las Fuerzas Militares de Colombia, en
calidad de beneficiarios de su hijo Carlos Eduardo Rodríguez, quien es miembro
activo del Ejército Nacional.
Los accionantes fueron
desvinculados del mencionado servicio de salud, en razón a que el núcleo
familiar del señor Carlos Eduardo Rodríguez está compuesto por su cónyuge e
hijo. Lo anterior, en atención a lo dispuesto en el régimen de excepción de la
Fuerzas Militares y de la Policía Nacional que establece la afiliación del
cotizante podrá extenderse a sus padres sólo a falta de cónyuge o compañero
permanente o de hijos con derecho.
Así mismo, conviene precisar que
a partir de material probatorio que obra en el expediente, se demostró que los
accionantes dependen económicamente de su hijo, quien le provee todo lo necesario
para su subsistencia. Así mismo, importa señalar que, si bien, dentro del
proceso no quedó plenamente demostrado la existencia de tratamientos médicos
iniciados antes de la desvinculación del sistema especial de salud de las
Fuerzas Militares de los accionantes, tal circunstancia no constituye razón
suficiente para negar este amparo, pues como se mencionó al inicio de las
consideraciones de esta sentencia, este asunto debe resolverse a la luz de las
consideraciones desarrolladas en torno al derecho constitucional a la seguridad
social en salud, del cual se predica un carácter universal, integral e
incluyente, que en todos los casos debe estar guiado por el principio de
progresividad.
47.- En consecuencia, la Sala
estima que en este caso particular, la aplicación de la normatividad que
establece la exclusión de los padres del afiliado del sistema de salud de la Fuerzas
Militares y de la Policía Nacional por la existencia de cónyuge, compañera o
compañero permanente e hijos con derecho constituye una vulneración del derecho
constitucional a la seguridad social en salud de los accionantes, aún mas
cuando puede evidenciarse que el mencionado régimen carece de normas que
establezcan mecanismos que permitan la permanencia de los padres en estos
supuestos, como ocurre en el régimen general de seguridad social en salud y en
el régimen excepcional de los educadores.
48.- La anterior situación,
implica a su vez una violación del derecho de acceso a la seguridad social en
salud de los padres de los miembros de las Fuerza Militares y de la Policía
Nacional, dado que del conjunto de principios que inspiran el sistema de
seguridad social en salud se desprende de manera clara el derecho a estar
afiliado, a partir del cual es posible lograr un acceso efectivo a las
prestaciones que el derecho a la salud garantiza. Lo anterior, por cuanto un
presupuesto esencial para que sea viable la garantía del derecho fundamental a
la salud y sus derechos conexos, consiste en la posibilidad de acceso y
permanencia en el sistema de seguridad social, condición que se torna
absolutamente necesaria para procurar la disponibilidad de las prestaciones
médico asistenciales que de el se derivan. De ahí que cobre enorme relevancia
constitucional la efectividad de aquellos mecanismos que permitan alcanzar la
inclusión de las personas en dicho sistema.
49.- Es así como, de acuerdo con
los diversos argumentos expuestos a lo largo de esta sentencia, considera esta
Sala de Revisión que aplicar la reglamentación contenida en el literal d) del
articulo 24 del decreto 1795 de 2000 al caso concreto es inconstitucional, toda
vez que viola el derecho a la seguridad social en salud de los accionantes,
quienes han estado afiliados al sistema especial de seguridad social de las
Fuerzas Militares y de la Policía Nacional desde hace varios años, fueron
desvinculados al ingresar la esposa de su hijo como beneficiaria de mejor
derecho, sin que se le diera la posibilidad de permanecer en el sistema pues en
él no existen figuras como la del cotizante dependiente o afiliados adicional.
50.- De igual forma, a partir de
las consideraciones desarrolladas en esta providencia pudo concluirse que la
existencia del régimen excepcional de las Fuerzas Militares y de la Policía
Nacional no puede suponer en ninguna medida la negación de derechos
fundamentales, razón por la cual la reglamentación que se expida con ocasión de
este asunto debe necesariamente atender a las normas superiores que consagran
principios que configuran la base del derecho constitucional a la seguridad
social en salud.
La Sala de Revisión, en esta
ocasión verifica de manera clara la presencia de un vacío normativo relacionado
con la existencia de alternativas reales y eficientes de permanencia de los
padres dependientes, cuyos hijos afilian al sistema a su cónyuge, compañero o
compañera permanente e hijos con derechos, quedando los primeros sin ningún
tipo de protección en salud al ser desplazados por éstos últimos. Situación que
en su momento, fue igualmente cuestionada por esta Corporación respeto de la
normatividad en materia de seguridad social aplicable a los educadores.
En aquella oportunidad, al igual
que ahora, esta Corporación indicó que una legislación estructurada de esa
manera, va en contravía de los principios de progresividad y continuidad en
materia de seguridad social en salud, al privar a los padres de los docentes de
una prerrogativa ya consolidada dentro del régimen especial del magisterio.
Razón por la cual, ordenó, al Consejo Directivo del Fondo Nacional de
Prestaciones Sociales del Magisterio que, dentro del término de un (1) mes
contado a partir de la notificación de la sentencia, definiera las condiciones
con fundamento en de las cuales los padres de los afiliados al Fondo, que no
gozaran de una pensión y dependieran económicamente de sus hijos, podrían
acceder al servicio de salud del magisterio, como cotizantes dependientes.
51.- Los anteriores argumentos conducen a que esta Sala de Revisión
conceda el amparo de los derecho invocados en la presente tutela y ordene al Consejo
Superior de Salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional (CSSMP) que,
dentro del término de un (1) mes contado a partir de la notificación de esta
sentencia,  reglamente y defina las condiciones y mecanismos a partir de las
cuales los padres que dependan económicamente de de su hijo, afiliado al
régimen especial de seguridad social en salud de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional, cuyo núcleo familiar esta compuesto por su cónyuge, compañero
o compañera permanente e hijos con derecho, puedan acceder o permanecer en
dicho sistema en calidad de cotizantes dependientes o afiliados adicionales. El
Consejo decidirá bajo qué condiciones se ofrecerá esta modalidad de afiliación,
de acuerdo con los estudios financieros que realice y los demás criterios que
considere pertinentes, y valorando debidamente los vínculos familiares.
51.- En consecuencia, revocará el fallo de única
instancia dictado por la Sala Civil del Tribunal Superior de Distrito Judicial
de Bogotá el trece (13) de febrero de dos mil ocho (2008), y en su lugar,
concederá el amparo del derecho a la seguridad social en salud de los señores
Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez.  Así mismo, ordenará
a la Dirección General de Sanidad Militar del Comando General de las Fuerzas
Militares (o a quien corresponda) que, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta sentencia, reestablezca la prestación del
servicio médico asistencial y expida los respectivos carné de afiliación de los
señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda Ávila de Rodríguez, como
beneficiarios de su hijo Carlos Eduardo Rodríguez, en las mismas condiciones en
que se venía prestando antes de su suspensión y garantizando la continuidad de
los tratamientos médicos que se hubieran suspendido.
III. DECISION
Con base en las expuestas consideraciones, la Sala
Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR el fallo de única instancia dictado por la Sala Civil
del Tribunal Superior de Distrito Judicial de Bogotá el trece (13) de febrero
de dos mil ocho (2008). En su lugar, CONCEDER el amparo del derecho a la
seguridad social en salud de los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María Hilda
Ávila de Rodríguez.
Segundo.- ORDENAR a la Dirección General de Sanidad Militar del Comando
General de las Fuerzas Militares (o a quien corresponda) que, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia,
reestablezca la prestación del servicio médico asistencial y expida los
respectivos carné de afiliación de los señores Procopio Rodríguez Ruiz y María
Hilda Ávila de Rodríguez, como beneficiarios de su hijo Carlos Eduardo
Rodríguez, en las mismas condiciones en que se venía prestando antes de su
suspensión y garantizando la continuidad de los tratamientos médicos que se
hubieran suspendido.
Tercero.- ORDENAR al Consejo Superior de Salud de las Fuerzas
Militares y de la Policía Nacional (CSSMP) que, dentro del término de un (1)
mes contado a partir de la notificación de esta sentencia,  reglamente y defina
las condiciones y mecanismos a partir de las cuales los padres que dependan
económicamente de de su hijo, afiliado al régimen especial de seguridad social
en salud de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, cuyo núcleo
familiar esta compuesto por su cónyuge, compañero o compañera permanente e
hijos con derecho, puedan acceder o permanecer en dicho sistema en calidad de
cotizantes dependientes o afiliados adicionales. El Consejo decidirá bajo qué
condiciones se ofrecerá esta modalidad de afiliación, de acuerdo con los
estudios financieros que realice y los demás criterios que considere
pertinentes, y valorando debidamente los vínculos familiares.
Cuarto.- Por Secretaría LÍBRESE la comunicación prevista en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
Ponente
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Folio 21 del
cuaderno 1.
[2] Sentencias C-514 de
1992, C-735 de 2000, C-623 de 2004, C-111 de 2006, T-596 de 2006, C-125 de
2000, C-835 de 2003, C-516 de 2004, SU480 de 1997, entre otras
[3] Según fue establecido
en sentencia C-623 de 2004, la seguridad social, no sólo debido a las
disposiciones superiores que así lo precisan sino a su naturaleza conceptual,
es un servicio público en la medida en que se ajusta a los linderos que el
derecho administrativo y el derecho constitucional han trazado para deducir tal
característica de determinadas actividades desarrolladas por el Estado. En tal
sentido, la seguridad social se ciñe a los lineamientos que han servido como
parámetro definitivo de los servicios públicos, tal como se explica a
continuación: (i) En primer término, constituye una actividad dirigida a la
satisfacción de necesidades de carácter general, la cual se realiza de manera
continua y obligatoria; (ii) en segundo lugar, dicha labor se presta de acuerdo
a disposiciones de derecho público; (iii) para terminar, es una actividad que
corre a cargo del Estado, el cual puede prestar el servicio directamente o por
medio de concesionarios, administradores delegados o personas privadas.
[4] Por consiguiente, en
aras de determinar la extensión del derecho a la seguridad social, es preciso
remitirse a las siguientes disposiciones del orden internacional: artículo 9°
del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Artículo
9° del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en
Materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, artículo 11, numeral 1,
literal e de la Convención sobre la Eliminación de todas las formas de
discriminación contra la mujer, entre otros.
[5] 39° período de
sesiones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
[6] De manera textual el
Comité señaló lo siguiente: “El derecho a la seguridad social es de
importancia fundamental para garantizar a todas las personas su dignidad humana
cuando hacen frente a circunstancias que les privan de su capacidad para
ejercer plenamente los derechos reconocidos en el Pacto”
[7] Al respecto, consultar
la sentencia SU-225 de 1998
[8] Observación general
número 19
[9] Artículo 5 del Decreto
– ley 1795 de 2000.
[10] Artículo 5 del Decreto
– ley 1795 de 2000.
[11] El Consejo
Superior de Salud de la Fuerzas Militares y de la Policial Nacional según
lo dispuesto por el artículo 5
del Decreto – ley 1795 de 2000 esta compuesto por las siguientes autoridades: a) El Ministro de
Defensa Nacional o Viceministro de Defensa Nacional como su delegado, quien lo
presidirá; b) El Ministro de Hacienda y Crédito Público o su delegado; c) El
Ministro de Salud o el Viceministro como su delegado; d) El Comandante General
de las Fuerzas Militares o el Jefe de Estado Mayor Conjunto como su delegado;
e) El Comandante del Ejército Nacional o el Segundo Comandante como su
delegado; f) El Comandante de la Armada Nacional o el Segundo Comandante como
su delegado; g) El Comandante de la Fuerza Aérea o el Segundo Comandante como
su delegado. h) El Director General de la Policía Nacional o el Subdirector
General como su delegado; i) Literal declarado inexequible por medio de la
sentencia C- 479 de 2003; j) Literal declarado inexequible por medio de la
sentencia C- 479 de 2003. k) Un representante del personal de Oficiales en goce
de asignación de retiro o pensión de la Fuerza Pública o su suplente. (Aparte
tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003;.l) Un
representante del personal de Suboficiales en goce de asignación de retiro o
pensión de la Fuerza Pública o su suplente. (Aparte tachado declarado
inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003).m) Literal declarado
inexequible por medio de la sentencia C- 479 de 2003.n) Un representante del
personal civil pensionado del Ministerio de Defensa Nacional y Policía Nacional
o su suplente. (Aparte tachado declarado inexequible por medio de la sentencia
C- 479 de 2003).o) Un representante de los empleados públicos y trabajadores
oficiales del Ministerio de Defensa Nacional y Policía Nacional o su suplente.
(Aparte tachado declarado inexequible por medio de la sentencia C- 479 de
2003).
[12] Las funciones de la
Dirección General de Sanidad están consagradas en el articulo 13 así:
[13] Parcialmente
modificado por el artículo 1º del Decreto 2400 de 2002 que establece la forma
en que se determina el monto del pago adicional para la afiliación de los cotizantes
dependientes.
[14] A partir de esto se
concluyó que: “los padres sin capacidad económica cuyos hijos deciden
legítimamente formar una familia, no se ven expuestos a ser expulsados del
sistema y a quedar sin ningún tipo de amparo en salud, sino que mantienen una
opción real y efectiva de mantener la cobertura que han alcanzado, pues como
afiliados adicionales ´tienen derecho a los mismos servicios que los
beneficiarios´. Por tanto, no hay en principio retroceso en la efectividad del
derecho.” [T-456/07]
[15]Ver sentencias T-015, T-153, T-228,
T-267 y T-594 de 2006
[16] Esta orden se dio
en el sentido descrito en la T-015 de 2007, y se reiteró en las sentencias T-153, T-228, T-267 y
T-594 de 2006.
[17] Ver sentencia T-456
de 2007
[18] “7.6. De otra parte,
debe recordarse que el legislador pretendió al establecer los regímenes de
excepciones al régimen general de la Ley 100 de 1993: (i) que los derechos en
salud contengan beneficios y condiciones superiores a los que rigen para los
demás afiliados al Sistema Integral de Seguridad Social contenido en la dicha
ley y, a su vez, (ii) en ningún caso, consagre un tratamiento discriminatorio o
menos favorable al que se otorga a los afiliados al sistema integral general” (Sentencia
T-594 de 2006, M.P. Clara Inés Vargas Hernández)..
[19] Al respecto pueden consultarse
las siguientes sentencias: C-888 de 2002, C-461 de 1995, C-956 de 2001
[20] “De esta manera, al comparar el Sistema
General de Seguridad Social en Salud con el régimen especial del Magisterio
salta a la vista que el primero es más amplio que el segundo en lo que se
refiere a la posibilidad de los docentes para afiliar a sus padres como
beneficiarios, cuando éstos dependen económicamente de aquéllos y los
educadores tienen también como beneficiarios a su cónyuge o a sus propios
hijos. La constatación de esta diferencia genera el interrogante acerca de si
se presenta una vulneración del principio de igualdad en el tratamiento
normativo que contienen el Régimen General de Seguridad Social en Salud y el
régimen definido por el Consejo Directivo del Fondo Nacional de Prestaciones
Sociales del Magisterio en torno a la inscripción de los padres como
beneficiarios de sus hijos afiliados. Para dilucidar esa pregunta (habría que
acudir al juicio de igualdad que ha desarrollado la jurisprudencia de la Corte
Constitucional. Sin embargo, en este caso no es procedente hacerlo. Al respecto
cabe decir, en primer lugar, que la misma Corte ha indicado que la existencia
de regímenes especiales no es en sí misma violatoria del principio de igualdad.
Por otra parte, los dos regímenes – el general de la Ley 100 de 1993 y el
especial del Magisterio – están destinados a cubrir sectores de población
distintos y, más específicamente, el régimen del Magisterio se creó con el fin
de proteger algunos beneficios concedidos a este sector. Y finalmente, no es
posible aplicar el juicio en este caso, porque cuando se trata de comparar
regímenes de seguridad social el ejercicio debe hacerse en forma integral y no
fragmentaria, es decir, tomando en cuenta todas las normas integrantes de cada
régimen, y no regulaciones aisladas. Ello, por cuanto es común que los
distintos regímenes sean más favorables en unos puntos y menos en otros.”
(Sentencia T-015 de 2006, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa)
[21] Sentencia C-080 de 1999.
M.P. Alejandro Martínez Caballero, reiterada en Sentencia C-970 de 2003, M.P.
Alfredo Beltrán Sierra. También pueden revisarse las Sentencias C-835 de 2002,
C-1032 de 2002, C-101 de 2003, C-104 de 2003 y C-970 de 2003, entre otras. La
Corte ha dicho respecto del régimen de las Fuerzas Militares y de Policía:
“Sobre el particular, es pertinente aclarar que esta Corporación ha estudiado
la constitucionalidad de dichos regímenes, señalando que las diferencias que se
presentan no son per se discriminatorias, pues la estructura de los
sistemas difiere sustancialmente en la medida en que su acceso y sus métodos de
calificación están regulados por patrones distintos, no habiendo coincidencia
entre los sistemas de cálculo, liquidación y monto de las prestaciones, al
estar diseñados para regular situaciones diversas, acordes con las
características específicas de los grupos sociales cubiertos”. (Sentencia T-829
de 2005, M.P. Alfredo Beltrán Sierra).
[22] Por su parte, en su
artículo 26 la Convención Americana de Derechos Humanos consagra el mismo
principio en el ámbito interamericano: “ Los Estados Partes se comprometen
a adoptar providencias, tanto a nivel interno como mediante la cooperación
internacional, especialmente económica y técnica, para lograr
progresivamente la plena efectividad de los derechos que se derivan de las
normas económicas, sociales y sobre educación, ciencia y cultura,
contenidas en la Carta de la Organización de los Estados Americanos, reformada
por el Protocolo de Buenos Aires, en la medida de los recursos disponibles, por
vía legislativa u otros medios apropiados” (Negrilla fuera de texto). A su
vez, el Protocolo de San Salvador, que adiciona la Convención Americana en lo
relativo a la protección de los derechos económicos, sociales y culturales,
establece lo siguiente: “Los Estados partes en el presente Protocolo
Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos se comprometen a
adoptar las medidas necesarias tanto de orden interno como mediante la
cooperación entre los Estados, especialmente económica y técnica, hasta el
máximo de los recursos disponibles y tomando en cuenta su grado de desarrollo,
a fin de lograr progresivamente, y de conformidad con la legislación interna,
la plena efectividad de los derechos que se reconocen en el presente Protocolo”.
[23] Las medidas que sean
adoptadas en tal sentido deberán estar plenamente justificadas, lo cual implica
que el Estado debe considerar como marco de referencia los siguientes
parámetros: (i) el panorama que surge de la consideración de la totalidad de
derechos consagrados en el Pacto Internacional y, en segundo lugar, (ii) el
deber de aprovechamiento pleno del máximo de recursos con los que cuenta la
organización estatal.
[24] En el mismo sentido,
sentencia C-251 de 1997
[25] Ley 100. Art. 156:
“b) Todos los habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria o a
través del subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y
los ingresos propios de los entes territoriales;”
[26] [Cita del aparte
transcrito] Corresponde a la definición del principio de universalidad tanto en
la Ley 100 de 1993 (art.2º) como en el Decreto 1795 de 2000 (art.6º), que
regula el régimen especial de las Fuerzas Militares.
[27] T-153 de 2005,
reiterada entre otras en la T-456 de 2007.
[28] [Cita del aparte
transcrito] Al respecto la legislación establece: Art. 157 de la Ley 100 de
1993. (…) “2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que
trata el Artículo 211 de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago
para cubrir el monto total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del
país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia, dentro de
este grupo, personas tales como las madres durante el embarazo, parto y postparto
y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia,
los niños menores de un año, los menores en situación irregular, los enfermos
de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos,
las comunidades indígenas, los trabajadores y profesionales independientes,
artistas y deportistas, toreros y sus subalternos, periodistas independientes,
maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas,
desempleados y demás personas sin capacidad de pago.”
[29] [Cita del aparte transcrito] La Ley 100 de 1993
define estas personas como participantes vinculados: “Los participantes
vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el Estado (Art.157, literal B).”
[30] [Cita del aparte
transcrito] Sentencia C-671 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett. Allí se
señaló respecto de la exclusión del sistema de los padres de los militares
activos vinculados antes de 1990: “(…) si
bien no todo cambio en la forma de satisfacer un derecho social implica
per se un retroceso es evidente que la exclusión del sistema de salud de un
grupo poblacional que ya había sido incluido en el mismo, y ya había alcanzado
unos niveles de protección determinados, implica un retroceso en la realización
del derecho a la salud (…) .”
[31] [Cita del aparte
transcrito] Sentencias T-153 y 228 de 2006.
[32] [Cita del aparte
transcrito] Sentencia C-671 de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett. Allí se
señaló respecto de la exclusión del sistema de los padres de los militares
activos vinculados antes de 1990: “(…) si
bien no todo cambio en la forma de satisfacer un derecho social implica
per se un retroceso es evidente que la exclusión del sistema de salud de un
grupo poblacional que ya había sido incluido en el mismo, y ya había alcanzado
unos niveles de protección determinados, implica un retroceso en la realización
del derecho a la salud (…) .”
[33] “Art. 24. (…)
PARÁGRAFO 3º. Los padres del personal activo de Oficiales y Suboficiales
de las Fuerzas Militares y de la Policía Nacional, que hayan ingresado al
servicio con anterioridad a la expedición de los Decretos 1211 del 8 de junio
de 1990 y 096 del 11 de enero de 1989 respectivamente, tendrán el carácter de
beneficiarios, siempre y cuando dependan económicamente del Oficial o
Suboficial. (Corresponde al parágrafo 4º del artículo 20 de la Ley 352 de
1997).