C-040-04
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia C-040/04
PROPOSICION JURIDICA COMPLETA-Integración
Conforme lo ha precisado la jurisprudencia
constitucional para que este Tribunal pueda entrar a resolver sobre la demanda
incoada por un ciudadano contra fragmentos normativos, resulta indispensable
que lo acusado presente un contenido comprensible como regla de Derecho,
susceptible de ser cotejado con los postulados y mandatos constitucionales. Las
expresiones aisladas carentes de sentido propio, que no producen efectos
jurídicos ni solas ni en conexidad con la disposición completa de la cual hacen
parte, no son constitucionales ni inconstitucionales, lo que hace imposible que
se lleve a cabo un juicio sobre la materia.
ESTADO SOCIAL DE DERECHO-Bienestar general y mejoramiento de la
calidad de vida
El Estado colombiano debe ser no sólo un
verdadero promotor de la dinámica colectiva sino además el responsable del
acceso de todos los ciudadanos a las condiciones mínimas de vida que garantizan
el respeto de la dignidad humana y de los derechos fundamentales.
SEGURIDAD SOCIAL Y SERVICIO DE SALUD-Prestación eficiente y responsable por el
Estado
Resulta relevante que el Estado oriente su política y
recursos a la prestación eficiente y responsable de servicios como la Seguridad
Social y la Salud, derechos irrenunciables éstos que no siendo los únicos de
carácter prestacional son primordiales para la obtención de mejores condiciones
de subsistencia de los sectores más deprimidos y necesitados de la población
colombiana, ello en observancia de los compromisos de carácter prestacional
adquiridos en instrumentos internacionales.
SEGURIDAD SOCIAL-Concepto ampliado
SERVICIO PUBLICO DE SEGURIDAD SOCIAL-Principios
SEGURIDAD SOCIAL-Ampliación progresiva/SEGURIDAD SOCIAL-Erogaciones
para ampliación de cobertura/SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Erogaciones para
incrementar número de personas beneficiadas al régimen subsidiado/GASTO
PUBLICO SOCIAL-Prioridad
Esta ampliación de la cobertura implica una
decisión del Estado orientada a hacer las erogaciones necesarias y suficientes
para incrementar el número de personas beneficiadas por el régimen subsidiado
de salud de forma tal que los recursos destinados para esa finalidad se
aumenten proporcional y progresivamente a las necesidades sociales de la
población y no disminuyan en detrimento de las personas más pobres y
vulnerables; para el logro de esa finalidad, el Constituyente dispuso también
que el gasto público social tuviera prioridad sobre cualquier otra asignación.
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Reducción de aportes económicos para
nuevas afiliaciones al régimen subsidiado/REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Porcentaje
para ampliación de cobertura
El mandato constitucional contenido en el
artículo 48 Superior garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de la salud, conforme al principio de
universalidad, así mismo impone el deber al Estado, con participación de los
particulares, de ampliar de forma progresiva su cobertura. En este sentido
resulta contrario a los artículos 1, 2, 48, 350 y 366 de la Constitución
Política, no sólo adoptar medidas tendientes a reducir los aportes económicos
para lograr nuevas afiliaciones al régimen subsidiado sino concurrir para dicha
finalidad en un porcentaje fijo no proporcional a las necesidades de la
población no protegida por el sistema de salud y más cuando su gran mayoría se
encuentra en esas condiciones.
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Disminución de aportes para afiliación de
la población pobre
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Porcentaje fijo de aportes
SALUD-Universalidad y expansión progresiva
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Vulneración de los mínimos de protección
de la población más pobre
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Población pobre no afiliada
PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD EN SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Porcentaje
de la Nación
PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD EN REGIMEN
SUBSIDIADO DE SALUD-Porcentaje
de la Nación
Referencia: expediente D-4719
Demanda de
inconstitucionalidad contra el artículo 42.20 parcial de la Ley 715 de 2001.
Actor: Jesús Alfonso Angarita Avila
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., veintisiete (27) de enero de dos mil
cuatro (2004).
La Sala Plena de la Corte Constitucional en
cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos de
trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
I.
ANTECEDENTES
En ejercicio de la acción de
inconstitucionalidad, el ciudadano Jesús Alfonso Angarita Avila demandó la
inconstitucionalidad del artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001.
Cumplidos los trámites
constitucionales y legales propios de los procesos de constitucionalidad, la
Corte Constitucional procede a decidir acerca de la demanda de la referencia.
II.  TEXTO DE LA NORMA ACUSADA
A
continuación se transcribe el texto de la disposición objeto del proceso y se
subraya lo acusado:
“LEY 715 DE 2001[1]
(diciembre 21)
por la cual se dictan normas orgánicas en
materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 288,
356 y 357 (Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan
otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación
y salud, entre otros.
El Congreso de Colombia
DECRETA:
T I T U L O  III
SECTOR SALUD
CAPITULO I
Competencias de la Nación en el sector
salud
Artículo 42. Competencias en salud por
parte de la Nación. Corresponde a la Nación la dirección del sector salud y del
Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio nacional, de
acuerdo con la diversidad regional y el ejercicio de las siguientes
competencias, sin perjuicio de las asignadas en otras disposiciones:
(…)
42.20. Concurrir en la afiliación de la
población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones del presupuesto
nacional, con un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados
al régimen contributivo.”
III. LA DEMANDA
El demandante solicita la declaratoria de
inexequibilidad de la expresión “con un cuarto de punto (0.25)”
contenida en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001 por considerarla
violatoria de los artículos 1º, 2º, 48 y 49 de la Constitución Política.
Sostiene el demandante que la disposición
parcialmente acusada desconoce el Estado social de derecho, el principio de
vigencia de un orden justo y los derechos a la salud y a la seguridad social,
por cuanto al situar únicamente el 0.25 del punto de solidaridad que le
corresponde aportar en observancia del deber social que le asiste a la Nación
para concurrir en la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado,
deja la carga de la solidaridad al trabajador de régimen contributivo y rompe
con ello el equilibrio social ya que trunca la ampliación de cobertura
universal y progresiva de la población pobre y desprotegida al derecho a la
salud a través del acceso al régimen subsidiado.
Aduce que al concurrir la Nación de manera irrisoria
en la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante
apropiaciones al presupuesto nacional, con un cuarto de punto (0.25) de lo
aportado por los afiliados al régimen contributivo se reducen drásticamente los
recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía, ya que según el artículo 221 de
la Ley 100 de 1993, la Nación estaba obligada a incluir dentro del presupuesto
un valor igual al que se recibiera por concepto de las cotizaciones al régimen
contributivo y la norma acusada disminuye ese aporte presupuestal a un
veinticinco por cierto (25%) a partir de la expedición de la Ley 715 de 2001.
En este sentido, asevera que la norma parcialmente acusada desconoce la
doctrina constitucional contenida en la Sentencia C-1165 de 2000 en la que se
declaró la inexequibilidad de una disposición similar.
Concluye que el precepto parcialmente acusado “en
vez de despejar la expectativa de lograr la cobertura universal la disminución
de recursos presupuestales para la seguridad social en vez de ampliarla obra en
sentido contrario, lo que resulta violatorio del concepto mismo de Estado
Social de Derecho que se consagra en el artículo 1° y en el Preámbulo de la
Carta Política de 1991, en momentos en los cuales se han incrementado de manera
vergonzosa los índices de desempleo y de pobreza en Colombia por una política
económica equivocada del gobierno que piensa solucionar sus problemas
económicos arrasando con los derechos de los trabajadores y sustrayéndose al
cumplimiento de los deberes sociales del Estado.”[2]
IV. INTERVENCIONES
Ministerio de Hacienda
y Crédito Público
El
Ministerio de Hacienda y Crédito Público pide a la Corte declarar exequible el
artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001.
El
interviniente después de hacer algunas referencias a la regulación normativa
sobre la proporción de los aportes de la Nación al Régimen Subsidiado y reseñar
la Sentencia C-1165 de 2000, afirma que a partir de esta providencia el aporte
del Presupuesto Nacional a dicho régimen podía llegar a ser igual al punto de
cotización recaudado para solidaridad en el régimen contributivo (Art. 221 de
la Ley 100/93).
Además,
advierte que del citado fallo no se infiere que la Nación deba aportar
automáticamente un valor igual a un punto de cotización del régimen
contributivo, ya que a su juicio la norma objeto de control en dicha ocasión
(Art. 34 de la Ley 344 de 1996) fue declarada contraria al texto constitucional
al haber reducido el tope previsto por la Ley 100, en la medida a que ello
conducía a una disminución de los recursos de salud.
Sostiene
el Ministerio, que por ese motivo la citada Sentencia hace referencia a aportes
máximos, razón por la cual éstos pueden llegar hasta el tope previsto en la Ley
100 de 1993, pero igualmente podrían ser inferiores. No obstante, aduce que
ello no significa que puedan reducirse los aportes de la Nación al régimen
subsidiado por debajo del tope mínimo que contenía la Ley 344, por cuanto el
fundamento de la declaratoria de inconstitucionalidad fue el que la seguridad
social debe ampliarse progresivamente y que el gasto público social debe ser
prioritario.
Afirma
el interviniente que el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001 debe analizarse no
solo de manera armónica e integrada al nuevo esquema de financiamiento del
régimen subsidiado el cual fortalece la responsabilidad a cargo de las
entidades territoriales en materia de ampliación de cobertura, con los recursos
del sistema general de participaciones, sino con lo establecido en los
artículos 356 y 357 de la Constitución.
En
este sentido asevera, que la Ley 715 de 2001 determinó dentro del nuevo
mecanismo de financiación del régimen subsidiado, el monto de los aportes de la
Nación para contribuir al sostenimiento de dicho régimen, “garantizando en
conjunto con los recursos del sistema general de participaciones para Salud,
una fuente estable de recursos que financian la continuidad y ampliación de la
cobertura del régimen subsidiado, sin que su monto se sujete a la coyuntura
fiscal.”[3]
De
manera que la Ley 715 tiene las limitantes impuestas por las normas
constitucionales citadas, impidiendo que se aporte en salud un monto inferior
al que se transfería con anterioridad a la expedición del Acto Legislativo 01
del 30 de julio de 2001. Precisa que conforme lo establece el artículo 48 de la
citada Ley el incremento en el valor de los aportes en salud a través del
Sistema General de Participaciones es gradual y así mismo se impone a las
entidades territoriales financiar con recursos propios la ampliación de la
cobertura del régimen subsidiado de forma tal que el aporte contemplado en la
norma acusada constituye solo una de las fuentes destinadas a financiar el
régimen subsidiado y no la única.
Aduce
que lo previsto en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001 y la Ley 100 de 1993
está acorde con los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, según los
cuales los aportes de la Nación destinados a la atención en salud de los
habitantes del territorio colombiano deben ser señalados por la ley, es decir
definidos por el Congreso de la República, por lo que la financiación del
régimen subsidiado permite no solo el desarrollo de la progresividad en la
continuidad de su cobertura sino que garantiza una ampliación gradual año por
año.
Para
el interviniente la Ley 715 de 2001 ha sido expedida para garantizar un orden
político económico y social justo y no deja la carga de la solidaridad al
trabajador del régimen contributivo, porque ha previsto fórmulas de ajuste
graduales a los aportes que efectúa la Nación a través del Sistema General de
Participaciones y, de otra parte, ha cuantificado en forma específica el aporte
que directamente corresponde a la Nación y lo ha vinculado a un cuarto de punto
del valor de la cotización de solidaridad que hagan los afiliados al régimen
contributivo.
Hace
notar que dicha cuantificación en un cuarto de punto (0.25) no implica
disminución del aporte de la Nación porque la regulación legal anterior (Art.
221 de la Ley 100) sólo establecía la potestad de la Nación de contribuir en
una suma que si bien podía llegar a ser igual a los recursos generados por el
punto de solidaridad, igualmente podría ser inferior a dicho límite y más aún,
inferior a un cuarto del punto de solidaridad.
Con
el precepto demandado, se garantizan recursos permanentes y ciertos en función
del monto del punto de solidaridad que se recaude anualmente de los aportes del
régimen contributivo. Así mismo se complementa el nuevo esquema del Sistema
General de Participaciones y se reducen los grados de incertidumbre del aporte
que establecía el numeral 2 del literal c) del artículo 221 de la Ley 100 de
1993, que dejaba la definición del monto de dicho aparte a discreción de las
autoridades presupuestales, dentro del rango previsto en la ley, y por tanto
elimina cualquier posibilidad de que la cobertura alcanzada en un año se vea
disminuida en un futuro por falta de recursos suficientes.
En
cuanto al principio de solidaridad, considera que éste es desarrollado por la
norma parcialmente demandada en la medida en que la ampliación progresiva de la
seguridad social no es una obligación exclusiva del Estado sino una obligación
compartida entre el Estado y los particulares, los cuales deben aunar esfuerzos
para lograr dicho cometido.
Concluye
que tanto la responsabilidad de sostener la cobertura alcanzada, como la de
ampliarla, recae no sólo en la Nación sino también en las entidades
territoriales, en concurso con los particulares, en virtud del principio de
solidaridad; por ello es que deben analizarse de manera integral las distintas
fuentes que financian la afiliación de la población pobre al régimen subsidiado
y no afirmar, como lo ha hecho el demandante, que con la disposición acusada se
está impidiendo la ampliación de la cobertura, con la reducción de los recursos
para el régimen subsidiado.
V. CONCEPTO DEL
PROCURADOR GENERAL DE LA NACION
El
Procurador General de la Nación, solicita a esta Corporación declarar la
inexequibilidad del precepto acusado, por considerar que éste vulnera no sólo
las normas superiores relacionadas con el derecho a la salud, en lo particular,
y con las obligaciones del Estado relacionadas con el gasto público social, en
lo general, sino los instrumentos internacionales suscritos por Colombia, con
relación a la protección de este derecho y, en especial, el principio de
progresividad y la prohibición de regresividad en las medidas legislativas que
adopte el Estado, lo anterior, por cuanto la norma no sólo no contribuye al
progresivo cubrimiento del servicio de salud, sino que ocasiona un detrimento
en la cobertura y calidad del mismo.
Sostiene
que por tratarse de una norma que reduce la participación concurrente de la
Nación en la atención por parte de los entes territoriales del servicio de
salud para los estratos socio-económicos más deprimidos, se está frente a una
acción del Estado que requiere una justificación suficiente para la adopción de
tal medida por el legislador la cual no existe en el presente caso.
La
Carta Política sujeta la obligación del Estado de dirigir, organizar y
reglamentar la prestación del servicio de salud a la observancia de los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. Por ello, cuando el
legislador ejerce su facultad, consagrada en el inciso tercero del artículo 49
superior, de establecer las competencias y los aportes de la Nación, las
entidades territoriales y los particulares con relación a este servicio, debe
observar tales principios.
Señala
que mediante la sentencia C-1165 de 2000, la Corte Constitucional declaró la
inexequibilidad del artículo 34 de la Ley 344 de 1996, el cual modificaba el
artículo 221 de la Ley 100 de 1993, en el mismo sentido que lo hace la norma
acusada, es decir, reduciendo el aporte de la Nación a medio punto de la
cotización del régimen contributivo a partir de  1997 y como mínimo a un cuarto
de punto a partir de 1998. Si bien el contexto normativo ha sufrido cambios,
especialmente a partir del Acto Legislativo 01 de 2001 y la derogatoria de la
Ley 60 de 1993, la cual fue reemplazada por la Ley 715 de 2001, ahora
demandada, considera el Ministerio Público que los argumentos presentados por
esa Corporación en aquella ocasión, resultan pertinentes para el presente
análisis.
Agrega
que el Fondo de Solidaridad y Garantías tiene entre sus subcuentas, la de
solidaridad del régimen de subsidios en salud, cuyos recursos provienen de la
Nación y de los entes territoriales que  cofinancian los subsidios a los
beneficiarios afiliados a este régimen. Así, si bien no es cierta la afirmación
del demandante según la cual de conformidad con el “artículo 221 de la Ley 100
de 1993, la nación estaba obligada a incluir dentro del presupuesto un valor
igual al que se recibiera por concepto de las cotizaciones al régimen
contributivo...”, por cuanto a partir del año 1997 la norma sólo señala que tal
aporte “podrá ser igual a los recursos generados por el régimen contributivo”,
es evidente, para el Procurador, que la reducción de aportes de la Nación para
cofinanciar con los entes territoriales el régimen subsidiado de salud, es a
todas luces drástica y únicamente estaría justificada si el nivel de la
cobertura y calidad actual del servicio, así lo demostrara, hecho que no está
probado.
El
legislador en este caso no podía olvidar que la declaración del carácter de
Estado Social de Derecho no puede ser irrelevante para las autoridades
públicas, por el contrario, debe guiar cada una de sus actuaciones y constituye
un parámetro de evaluación de sus acciones y omisiones, por cuanto el
cumplimiento de los fines del Estado señalados en el artículo 2º de la Carta,
son el fundamento de justificación de la existencia misma de éste. Por lo
anterior, resulta contrario al ordenamiento propio de un Estado social de
Derecho que las autoridades encargadas de la realización de tales fines, en
este caso, Gobierno y legislador, actúen en contra de los mismos, pues el
Estado es el primer obligado a cumplir con sus obligaciones y a garantizar los
derechos de los ciudadanos, en particular de los grupos más vulnerables.
La
situación actual de cobertura, calidad y eficiencia del servicio de salud no
ofrece justificación alguna para una política legislativa regresiva en materia
de aportes de la Nación, la cual causaría un incremento en la vulneración del
derecho a la vida y a la salud en los sectores más pobres de la sociedad. El
Ministerio Público llama la atención sobre la situación fáctica en materia de
desarrollo social y en particular con relación a la prestación del servicio de
salud, la cual tampoco presenta elementos que permitan justificar una
disminución de los recursos con que concurre la Nación al régimen subsidiado de
salud.
En
efecto, arguye el Ministerio que el incremento del desempleo y la
flexibilización de las relaciones laborales o las modalidades contractuales no
laborales, conllevan una reducción de los afiliados al régimen contributivo
(actualmente 13 millones de personas) y el consecuente aumento de quienes
requieren del régimen subsidiado (actualmente 11 millones de personas), quienes
de no poder ser cubiertos por este sistema, engrosarán el número de personas
excluidas del acceso al servicio de salud (actualmente 18 millones de
personas).
Finalmente
señala que la Corte Constitucional en múltiples ocasiones se ha pronunciado
sobre las obligaciones sociales del Estado, contenidas tanto en instrumentos
internacionales como en la propia Carta y en particular sobre la observancia del
principio de progresividad para todas las autoridades públicas, el cual se
realiza principalmente a través de las funciones de planeación, presupuestación
y ejecución del gasto público, con el cual se atienden las necesidades
insatisfechas en salud, educación, saneamiento ambiental, agua potable y
vivienda, entre otras.
VI. CONSIDERACIONES DE
LA CORTE CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
1. Competencia
De
conformidad con lo dispuesto en el artículo 241 numeral 4º de la Constitución
Política, la Corte es competente para conocer de la presente demanda por estar
la expresión demandada contenida en una ley de la República.
2. Integración de la proposición jurídica
completa
Previamente a determinar el problema jurídico,
la Sala advierte que la expresión "con un cuarto de punto (.025)"
objeto de demanda carece en sí misma de sentido completo y, por tanto, no
constituye una norma o proposición jurídica que pueda entenderse violatoria de
la Constitución o ajustada a la misma.
Conforme lo ha precisado la jurisprudencia
constitucional para que este Tribunal pueda entrar a resolver sobre la demanda
incoada por un ciudadano contra fragmentos normativos, resulta indispensable
que lo acusado presente un contenido comprensible como regla de Derecho,
susceptible de ser cotejado con los postulados y mandatos constitucionales. Las
expresiones aisladas carentes de sentido propio, que no producen efectos
jurídicos ni solas ni en conexidad con la disposición completa de la cual hacen
parte, no son constitucionales ni inconstitucionales, lo que hace imposible que
se lleve a cabo un juicio sobre la materia.[4]
En
consecuencia se hace necesario integrar la siguiente proposición jurídica "con
un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen
contributivo" expresión sobre la cual recaerá este juicio de
constitucionalidad.
3. Planteamiento del problema
jurídico
Para el demandante el aparte acusado atenta
contra el Estado social de derecho y la garantía efectiva y universal de los
derechos a la salud y a la seguridad social de la población más pobre de
Colombia al prescribir que la Nación concurra de forma irrisoria en la
afiliación de las personas al régimen subsidiado mediante apropiaciones del
presupuesto de un “cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al
régimen contributivo.”
Del mismo concepto es el Jefe del
Ministerio Público quien considera que la situación actual de cobertura,
calidad y eficiencia del servicio de salud no ofrece justificación alguna para
una política legislativa regresiva en materia de aportes de la Nación la cual
se materializa con el aparte del precepto demandado, por cuanto éste no sólo no
contribuye al progresivo cubrimiento del servicio de salud, sino que ocasiona
un detrimento en la cobertura y calidad del mismo desconociendo de esa manera
la cláusula del Estado social y los fines y obligaciones que de ella emana.
De
la posición opuesta es el Ministerio interviniente para el que la expresión
“con un cuarto de punto (0.25)” contenida en el artículo 40.20 de la Ley 715 de
2001 debe analizarse a la luz del nuevo esquema de financiamiento del régimen
subsidiado y concretamente con lo dispuesto en los artículos 356 y 357 de la
Carta Política. A su juicio, la norma no solo desarrolla los preceptos
constitucionales invocados por el actor sino que se garantizan recursos
permanentes y ciertos en función del monto del punto de solidaridad que se
recaude anualmente de los aportes del régimen contributivo, en la medida en que
se reducen los grados de incertidumbre del aporte que establecía el numeral 2
del literal c) del artículo 221 de la Ley 100 de 1993, que dejaba la definición
del monto de dicho aparte a discreción de las autoridades presupuestales,
dentro del rango previsto en la ley, y por tanto elimina cualquier posibilidad
de que la cobertura alcanzada en un año se vea disminuida en un futuro por falta
de recursos suficientes.
De acuerdo con lo anterior, corresponde a
la Corte determinar si el mandato legal orientado a que la apropiación del
presupuesto de la Nación destinada a contribuir en la afiliación de la
población pobre al régimen subsidiado con un cuarto de punto (0.25) de lo
aportado por los afiliados al régimen contributivo, desconoce el deber
constitucional de ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social y
por ende constituye una medida regresiva e injustificada para el logro de la
garantía efectiva del derecho a la salud de la población más pobre y vulnerable
que habita en el Estado colombiano.
4. Estado social y deberes prestacionales
del Estado colombiano
El modelo de
Estado diseñado por la Constitución vigente, incluye como presupuesto de la
actividad estatal la búsqueda y obtención de la prosperidad general y la
garantía de la efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en
la Constitución.  En este sentido nuestro Estado social de derecho busca lograr
la orientación de la política administrativa hacia la satisfacción de las
necesidades básicas de la población, con miras a lograr la efectividad de los
derechos, tendencia que no es casual y que no aparece inusitadamente en nuestro
Derecho Constitucional a partir de la Carta de 1991, sino que responde a una
larga historia de transformaciones institucionales ocurridas no sólo en nuestro
orden jurídico fundamental, sino también en el de las principales democracias
constitucionales del mundo.[5]
En estas condiciones el Estado colombiano
debe ser no sólo un verdadero promotor de la dinámica colectiva sino además el
responsable del acceso de todos los ciudadanos a las condiciones mínimas de
vida que garantizan el respeto de la dignidad humana y de los derechos
fundamentales, por ello no es gratuito que el Constituyente haya prescrito en
el artículo 366 de la Carta que "El bienestar general y el mejoramiento
de la calidad de vida de la población son finalidades sociales del Estado”.
Para el logro de esa finalidad resulta
relevante que el Estado oriente su política y recursos a la prestación
eficiente y responsable de servicios como la Seguridad Social y la Salud,
derechos irrenunciables éstos que no siendo los únicos de carácter prestacional
son primordiales para la obtención de mejores condiciones de subsistencia de
los sectores más deprimidos y necesitados de la población colombiana, ello en
observancia de los compromisos de carácter prestacional adquiridos en
instrumentos internacionales como la Declaración Universal de los Derechos
Humanos, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,[6] y la Convención
Americana sobre Derechos Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales,[7]
entre otros.
En este sentido, se ha afirmado en la
jurisprudencia constitucional[8]
que "La Carta adopta pues, un concepto ampliado de la seguridad social
que incluye el mayor número de servicios, auxilios, asistencias y prestaciones
en general, diferenciándose de la escuela que la limita a lo básico.  Un
conjunto de derechos cuya eficacia compromete al Estado, la sociedad, la
familia y la persona,  gradualmente deben quedar comprendidos en la seguridad
social. También muestra la norma superior con claridad el derecho de los
particulares en la realización de la seguridad  social. Sin perjuicio de que la
tarea superior en la dirección, coordinación, reglamentación y vigilancia,
corresponde al Estado, los particulares tienen el derecho y el deber
concomitante de participar en la ampliación de la cobertura y en la ejecución
de las prestaciones que les son propias".
Es por ello que el artículo 48 Superior
establece los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad que han de
observarse en la prestación del servicio público de la seguridad social, en
armonía con lo cual “El Estado, con la participación de los particulares,
ampliará progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la
prestación de los servicios en la forma que determine la Ley.”
Esta ampliación de la cobertura implica una
decisión del Estado orientada a hacer las erogaciones necesarias y suficientes
para incrementar el número de personas beneficiadas por el régimen subsidiado
de salud de forma tal que los recursos destinados para esa finalidad se
aumenten proporcional y progresivamente a las necesidades sociales de la población
y no disminuyan en detrimento de las personas más pobres y vulnerables; para el
logro de esa finalidad, el Constituyente dispuso también que el gasto público
social tuviera prioridad sobre cualquier otra asignación (Art. 350 Superior).
El mandato constitucional contenido en el
artículo 48 Superior garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de la salud, conforme al principio de
universalidad, así mismo impone el deber al Estado, con participación de los
particulares, de ampliar de forma progresiva su cobertura. En este sentido
resulta contrario a los artículos 1, 2, 48, 350 y 366 de la Constitución
Política, no sólo adoptar medidas tendientes a reducir los aportes económicos
para lograr nuevas afiliaciones al régimen subsidiado[9] sino concurrir para
dicha finalidad en un porcentaje fijo no proporcional a las necesidades de la
población no protegida por el sistema de salud y más cuando su gran mayoría se
encuentra en esas condiciones.
5. Disminución del aporte de la Nación en
materia de afiliación de la población pobre al régimen subsidiado.
Inexequibilidad del precepto parcialmente demandado
La disposición objeto de estudio establece
como competencia de la Nación en materia de salud, el concurrir en la
afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones
del presupuesto nacional, con un cuarto de punto de lo aportado por los
afiliados al régimen contributivo.
Con esta medida legislativa, el porcentaje
de los aportes para la nueva afiliación de las personas al régimen subsidiado
es fijo, es decir, a pesar del cambio o no de las circunstancias
socioeconómicas en el Estado colombiano, la Nación siempre aportará la misma
proporción, esto es, "un cuarto de punto de lo aportado por los
afiliados al régimen contributivo".
La Corte Constitucional ha dicho que en
materia de salud opera el principio de universalidad y de expansión progresiva.[10] En este caso, la norma
demandada se refiere no a la calidad del servicio de salud ni a su cobertura
total sino al acceso para el sector más pobre de la población.
En este sentido, la Sala constata que en el
presente caso se violan los mínimos de protección de la población más pobre y
vulnerable dado que en las circunstancias y presupuestos previstos en la norma
ni siquiera pueden acceder al régimen subsidiado.
Desde esta perspectiva, si conforme al
principio de universalidad, el Estado debe garantizar la cobertura en seguridad
social a todas las personas que habitan el territorio nacional e implementar, a
medida que mejora el nivel de desarrollo del país, las condiciones para que las
personas que aún se encuentran por fuera del régimen subsidiado de salud puedan
ingresar a él (principio de progresividad), una norma como la acusada
transgrede los principios fundamentales del Estado social de derecho por cuanto
mientras haya población pobre no afiliada a dicho régimen no se estará
cumpliendo con el mínimo de cobertura exigido por la Constitución.
No puede predicarse progresividad de una
disposición que no sólo establece un porcentaje invariable sino que no tiene en
cuenta las circunstancias de la población pobre cuya gran mayoría todavía no ha
ingresado al régimen subsidiado en salud. Sobre este aspecto la Corte en la
Sentencia C-130 de 2002[11]
precisó que:
si bien el desarrollo progresivo de la
seguridad social para lograr la cobertura total de los servicios de salud para
todos los habitantes del territorio colombiano debe hacerse gradualmente, para
lo cual los recursos existentes en un momento dado juegan un papel
determinante, esto no puede ser obstáculo para lograr esa meta en el menor
tiempo posible, pues de no cumplirse con prontitud se estarían desconociendo
los fines esenciales del Estado y, por ende, en flagrante violación de los
artículos 48 y 49 del Estatuto Supremo.
De esta manera,
en el cumplimiento de la función de la Nación de concurrir a la afiliación de
la población pobre al régimen subsidiado, la Carta impone que ésta se haga de
forma gradual y progresiva, constituyendo un retroceso la adopción de una
medida en sentido contrario.
Por esta razón, en la observancia de los
artículos 48, 350 y 366 de la Constitución Política tanto el Legislador y el
Ejecutivo deben adoptar medidas eficaces de carácter económico y político para
alcanzar en el menor tiempo posible la cobertura total de la afiliación al
régimen subsidiado de forma tal, que no haya ningún colombiano pobre por fuera
del sistema de salud.
En el mismo sentido en la Sentencia C-1165
de 2000[12]
mediante la cual se declaró la inexequibilidad del artículo 34 de la Ley 344 de
1996 que modificaba el literal c) del artículo 221 de la Ley 100 de 1993 con
una materia similar a la que se analiza en esta oportunidad se señaló que:
Sin lugar a duda, esa disminución de los
recursos para el régimen subsidiado de salud, de ninguna manera realiza el
postulado constitucional de la ampliación progresiva de la cobertura de la
Seguridad Social que ordena el artículo 48 de la Carta, pues salta a la vista
que a menores recursos y mayores necesidades insatisfechas en salud, dadas las
circunstancias económico-sociales que vive el país, en lugar de aumentar la
cobertura de la Seguridad Social, así como la calidad del servicio, se verán
necesariamente afectados en forma negativa, en desmedro del bienestar de
quienes más requieren de la solidaridad de los asociados y de la actividad
positiva del Estado por encontrarse en situación de debilidad por sus escasos o
ningunos recursos económicos, aún estando en capacidad de trabajar, pero
azotados por el desempleo y otros flagelos sociales.
Resulta igualmente vulneratorio de la Carta
el citado artículo 34 de la Ley 344 de 1996, pues, como fácilmente se advierte,
no obstante lo dispuesto por el artículo 366 de la Constitución en el sentido
de que el "gasto público social tendrá prioridad sobre cualquier otra
asignación", la norma acusada, por razones que obedecen a otros criterios,
so pretexto de la "racionalización del gasto público", optó por
disminuir en forma drástica los aportes del Presupuesto Nacional con destino a
las necesidades de salud de los sectores más pobres de la población colombiana,
destinatarios obligados de la norma y directamente afectados por ella.
Confrontando las consideraciones
precedentes con la norma parcialmente demandada en este proceso, la Sala
advierte que dicho precepto desconoce el deber estatal de ampliar
progresivamente la cobertura en materia de afiliación al régimen subsidiado y
de esa manera cercena la posibilidad de que se den las condiciones para que
toda la población pobre se beneficie del servicio de salud, meta ésta que aún
no se ha logrado y por lo mismo impide constitucionalmente que se establezcan
porcentajes fijos de contribución para esa finalidad.
De esta manera, la Corte no desconoce la
libertad de configuración del legislador en el diseño del sistema de seguridad
social, puesto que en este caso, se trata de asegurar unas condiciones mínimas
frente al derecho de la población más pobre y vulnerable de Colombia de
ingresar al régimen subsidiado en salud.
Adicionalmente debe tenerse en cuenta que
si bien con la expedición del acto legislativo 01 de 2001 que modificó los
artículos 356 y 357 de la Carta pudiera sostenerse una variación en las
responsabilidades de la Nación en la financiación del Régimen Subsidiado de
Salud, lo cierto es que ésta se mantiene y por lo mismo debe observarse de
conformidad con las disposiciones constitucionales y concretamente las que
prodigan la efectiva ampliación de la cobertura en el servicio de seguridad
social.
Así, los recursos ciertos para la
financiación de dicho régimen a los que hace referencia el Ministerio
interviniente establecidos en el artículo 42.20 demandado, no resultan siquiera
suficientes para suplir las necesidades de la población colombiana más pobre,
que conforme se dijo en la citada Sentencia C-1165 de 2000 desconoce el deber
del Estado de ampliar progresivamente la cobertura de la seguridad social (Art.
48 C.P.) y la prioridad del gasto público social.
En el mismo sentido, debe resaltarse que la
existencia de otras fuentes de financiación para la nueva afiliación de la
población por atender al régimen subsidiado, no relevan a la Nación de hacer
los aportes suficientes, graduales y necesarios para ampliar progresivamente la
cobertura de la seguridad social.
No obstante, la Sala debe precisar que la
inconstitucionalidad del precepto demandado no significa que la Nación pueda
abstenerse de contribuir en la afiliación al régimen subsidiado o hacerlo en un
porcentaje cualquiera, puesto que dicha obligación no sólo se mantiene sino que
deberá cumplirse en un porcentaje mínimo que será el establecido en las
disposiciones legales anteriores a la Ley 715.
En síntesis, por desconocer los principios
constitucionales de progresividad y universalidad y lo prescrito en los
artículos 48, 350 y 366 se declarará la inexequibilidad de la expresión "con
un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen
contributivo." contenida en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001,
debiéndose entender que la competencia de la Nación de concurrir en la
afiliación de la población pobre al régimen subsidiado mediante apropiaciones
al presupuesto nacional deberá ser progresiva y efectuarse por los menos en el
porcentaje establecido en las disposiciones legales anteriores a la citada ley.
VII. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte
Constitucional administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Declarar INEXEQUIBLE la expresión "con
un cuarto de punto (0.25) de lo aportado por los afiliados al régimen
contributivo." contenida en el artículo 42.20 de la Ley 715 de 2001.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y archívese el expediente.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Presidenta
JAIME ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO
Secretario General (e)
Aclaración de voto a la Sentencia C-040/04
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad del Estado/SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad puede distribuirse por ley entre distintos
niveles administrativos (Aclaración de voto)
PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD EN SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad
en ampliación no impone esquema rígido de distribución de competencias
(Aclaración de voto)
Cuando la Constitución atribuye al Estado, con la
participación de los particulares, la responsabilidad de velar por la
ampliación progresiva del sistema de seguridad social, no impone un esquema
rígido de distribución de competencias entre la Nación y las entidades
territoriales, y resulta, en consecuencia, constitucionalmente admisible que la
ley orgánica desplace esa responsabilidad, y los recursos necesarios para
atenderla, entre los distintos niveles de  la Administración.
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Distribución de responsabilidad y recursos
por la ley (Aclaración de voto)
Referencia: expediente D-4719
Norma acusada: Artículo 42.20 (parcial) de
la Ley 715 de 2001
Magistrado Ponente:
JAIME CORDOBA TRIVIÑO
Con el debido respeto me permito consignar a
continuación las razones por la cuales, no obstante que concurrí en la adopción
de la Sentencia en el proceso de la referencia, aclaro mi voto en relación con
las consideraciones que llevaron a la Corte a esa decisión.
Tal como se expresa en la Sentencia, es una obligación
constitucional del Estado, con la participación de los particulares, ampliar
progresivamente la cobertura de la seguridad social. Y es igualmente cierto que
del principio de universalidad contenido en el artículo 48 Superior se deriva
la exigencia según la cual, mientras la cobertura del sistema de seguridad
social no sea efectivamente universal, el Estado no puede disminuir los recursos
que destina para ese efecto.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, de acuerdo
con lo previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución, la responsabilidad
por la seguridad social y por la atención de la salud se atribuye al Estado -no
a la Nación- el cual puede cumplirla en sus distintos niveles administrativos.
De manera expresa, el citado artículo 49 señala que, en materia de salud,
corresponde a la ley “… establecer las competencias de la Nación, las entidades
territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo.”
De modo más general, el artículo 288 de la Constitución dispone que la ley
orgánica de ordenamiento territorial establecerá la distribución de
competencias entre la nación y las entidades territoriales, y que las competencias
atribuidas a los distintos niveles territoriales serán ejercidas conforme a los
principios de coordinación, concurrencia y subsidiariedad en los términos que
establezca la ley. Y el artículo 356 Superior establece que salvo lo dispuesto
por la Constitución, la ley, a iniciativa del gobierno, fijará los servicios a
cargo de la nación y de los departamentos distritos y municipios, y dispuso que
para la atención de los servicios a cargo de estos últimos, así como para la
provisión de recursos para financiar adecuadamente su prestación, se crea el
Sistema General de Participaciones de los departamentos, distritos y
municipios.
Esto es, las responsabilidades que en este campo
corresponden al Estado pueden distribuirse por la ley entre los distintos niveles
administrativos que lo conforman, pudiendo disponer ésta, que en ciertas
materias la responsabilidad recaiga exclusivamente, o en la Nación, o en las
entidades territoriales.
De este modo, cuando la Constitución atribuye al
Estado, con la participación de los particulares, la responsabilidad de velar
por la ampliación progresiva del sistema de seguridad social, no impone un
esquema rígido de distribución de competencias entre la Nación y las entidades
territoriales, y resulta, en consecuencia, constitucionalmente admisible que la
ley orgánica desplace esa responsabilidad, y los recursos necesarios para
atenderla, entre los distintos niveles de  la Administración.
Me parece, por consiguiente, equivocada la
consideración que se hace en la Sentencia, según la cual la competencia de la
Nación de concurrir en la afiliación de la población pobre al régimen
subsidiado mediante apropiaciones al presupuesto nacional deberá ser progresiva
y efectuarse por lo menos en el porcentaje establecido en las disposiciones
anteriores a la ley cuya constitucionalidad se revisa. Ello implicaría
establecer una rigidez que la Constitución no contempla. Por el contrario, la
Carta ha querido dejar a la ley la distribución de las responsabilidades y los
recursos.
Desde esta única perspectiva, no cabría tener como
contraria al ordenamiento constitucional, una ley que señalase una determinada
distribución de competencias en materia de salud y precisase los aportes que
cada una de los niveles estatales debería hacer para prestar adecuadamente los
servicios que fuesen de su cargo. Por el contrario, se trataría de un estricto
desarrollo de la Constitución.
Si bien es cierto que de acuerdo con la Constitución,
el imperativo de ampliar de manera progresiva la cobertura de los servicios de
salud, implica que el Estado no puede disminuir su participación en tal
propósito si eso comporta un retroceso o un estancamiento en dicha cobertura,
no es menos cierto que  ello no implica petrificar las competencias y la
asignación de los recursos según los niveles de la organización estatal, puesto
que la propia Constitución defiere esa materia a la ley.
Así, podría la ley disponer que la Nación deba asumir
una mayor carga en materia de salud, o, por el contrario, desplazar tal carga a
las entidades territoriales, haciendo la correspondiente reasignación de los
recursos.
Estimo, a partir de las anteriores consideraciones,
que resulta insuficiente el sustento que da la Corte para adoptar su decisión,
al señalar que, si bien es cierto que con la expedición del Acto Legislativo
No. 1 de 2001 pudiera sostenerse que se presentó una variación en las
responsabilidades del Estado en la financiación del régimen subsidiado de
salud, lo cierto es que dentro dicho esquema la responsabilidad de la Nación se
mantiene y que por lo mismo de ella se predica también el carácter progresivo
que impide que la ley disminuya su porcentaje de participación. La Constitución
no atribuye una responsabilidad a la Nación, sino al Estado y bien puede la
ley, siempre y cuando se garantice el carácter progresivo, no de la
participación de uno de los niveles de la administración pública, sino de la
ampliación de cobertura, diseñar un esquema en el cual la participación de la
Nación se reduzca, o incluso se excluya por completo, si, en contrapartida,
aumenta la responsabilidad y los recursos que tienen las entidades
territoriales en la materia.
No puede perderse de vista que el esquema de
distribución de competencias previsto en los artículos 356 y 357 de la
Constitución contempla un sistema de transferencias de recursos de la Nación a
las entidades territoriales para la atención de los servicios que les han sido
atribuidos en forma exclusiva o concurrente. Esto es, en el cumplimiento de la
obligación del Estado, la Nación puede concurrir directamente, mediante aportes
del presupuesto nacional, o indirectamente, a través del sistema nacional de
participaciones.
Por otra parte, el requerimiento de recursos públicos
por el régimen subsidiado está vinculado a la amplitud de la base del régimen
contributivo, el cual, a través de la subcuenta de solidaridad, aporta buena
parte de dichos recursos. De esta manera el criterio de progresividad se
predica de la ampliación en la cobertura y no necesariamente de la
participación del Estado, la cual podría aumentar en términos absolutos,
manteniendo una proporción constante, si se incrementa la cobertura del régimen
contributivo.
No obstante las anteriores consideraciones, decidí
acompañar la sentencia de inexequibilidad de la disposición acusada, por cuanto
es evidente que no hay cobertura universal en el servicio de salud a los
colombianos y, en ese contexto, la disminución del aporte de la Nación al
régimen subsidiado debe ser el fruto de un debate en los órganos de
configuración política, en el que con una suficiente argumentación se demuestre
que ello no afecta el nivel de concurrencia del Estado en la ampliación de la
cobertura del sistema de seguridad social en salud. Ese es un tema que debe ser
objeto de debate explícito, de tal manera que la decisión de disminuir el
porcentaje de participación de la Nación aparezca claramente compensada por el
incremento en los recursos que por otra vía se destinan al mismo objetivo.
De no ser ello así, resultaría claro que la disminución
del aporte del presupuesto nacional a la financiación del régimen subsidiado si
afectaría la progresividad del sistema, puesto que el mismo contaría con una
menor cantidad de recursos para atender las necesidades de ampliación de
cobertura.
La nueva distribución de competencias y recursos
prevista en el Acto Legislativo No. 1 de 2001 y desarrollada en la Ley 715 de
2001 no garantiza, per se, la suficiencia de recursos para la atención
del mandato constitucional conforme al cual la seguridad asocial debe responder
al principio de universalidad. Y mientras tal cobertura universal no esté
garantizada, cualquier disminución en los aportes que, en cualquiera de sus
niveles, deba hacer el Estado para la financiación del régimen subsidiado, será
inconstitucional si de manera simultánea no se acredita que tal disminución se
ha visto compensada en otro de los niveles de la Administración.
Fecha ut supra,
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
Aclaración de voto a la Sentencia C-040/04
ACTO JURIDICO INEXEQUIBLE-No reproducción de contenido material
(Aclaración de voto)
Referencia: expediente D-4719
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CORDOBA TRIVIÑO
Con
el debido respeto por las decisiones de la Corte Constitucional, considero
oportuno aclarar mi voto pues existen varias razones para la inexequibilidad de
la norma:
1.
El artículo 1° de la Constitución Política que define a Colombia como un Estado
social de derecho.  El Estado social de derecho impide retroceder en materia de
salud (y educación).
2. El artículo 48 de la Constitución Política
establece principios fundamentales de la seguridad social, el de la
universalidad; en consecuencia, todos tenemos derecho a la seguridad social y
mientras haya un ciudadano sin seguridad social no se puede establecer ni
condiciones, ni políticas regresivas en esta materia, ya que lo pertinente
sería precisamente lo contrario, esto es la progresividad con el fin de lograr
la universalidad de la seguridad social.  Idéntico principio se consagra en los
tratados internacionales sobre la seguridad social.
3. La norma es además inexequible, pues el Legislador
no tenía competencia para dictarla de conformidad con el artículo 243 inciso segundo
de la Constitución, que prohíbe a cualquier autoridad incluido el Congreso
reproducir el contenido material del acto jurídico declarado inexequible por
razones de fondo, mientras subsistan en la Carta las disposiciones que
sirvieron para hacer la confrontación entre la norma ordinaria y la
Constitución.
En el caso concreto, el artículo declarado
inconstitucional era materialmente igual a otro ya declarado inexequible, por
razones de fondo, sin que se haya modificado la Constitución en esta materia.
Fecha ut supra.
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
[1] Diario Oficial No. 44.654 del 21 de diciembre de
2001.
[2]
Folio 5 del expediente.
[3]
Folio 49 del expediente.
[4]
Corte Constitucional. Sentencia C-565 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández
Galindo.
[5]
Corte Constitucional. Sentencia C-557 de 2000 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
[6]
Cfr. Ley 74 de 1968.
[7]
Cfr. Ley 319 de 1996.
[8]
Corte Constitucional. Sentencia C-408 de 1994 M.P.
Fabio Morón Díaz.
[9]
Corte Constitucional. Sentencia C-1165 de 2000 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[10]
Corte Constitucional. Sentencia C-130 de 2002 M.P. Jaime Araujo Rentería.
[11]
M.P. Jaime Araujo Rentería.
[12]
M.P. Alfredo Beltrán Sierra.