T-719-15
Sentencia T-719/15
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Se pueden agenciar derechos ajenos
cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia
defensa
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Naturaleza/AGENCIA OFICIOSA EN
TUTELA-Requisitos
ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia para
defender derechos del usuario del servicio público de salud
TEMERIDAD-Concepto y desarrollo jurisprudencial
ACTUACION TEMERARIA Y COSA JUZGADA EN MATERIA DE TUTELA-Configuración
ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Supuestos que facultan a interponer
nuevamente una acción sin que sea considerada temeridad
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL
AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD-Principio de continuidad en la prestación del servicio
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La
prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y de calidad
DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE DEL DERECHO A LA
SALUD-Reiteración
de jurisprudencia
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Conformación
La órbita del derecho al diagnóstico
se encuentra conformada por tres aspectos: (i) la práctica de las pruebas,
exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas presentados por el
paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y completa de ellos por
parte de la autoridad médica correspondiente a la especialidad que requiera el
caso, y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento,
medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de
las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia
médica y los recursos disponibles.
DERECHO AL
DIAGNOSTICO-Fundamental como
parte de la salud
Para la Corte el diagnóstico es
indispensable para determinar la patología y el tratamiento o procedimiento
correspondiente que conduzca a la recuperación definitiva de la enfermedad, ya
que tiene como “objeto de precisar la situación actual del paciente en un
momento determinado, con miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica
indicada y controlar así oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o
que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud necesaria y de
manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen”.
SERVICIOS DE SALUD
NO INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD-Reiteración de jurisprudencia
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Contenido
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Criterios de
actualización
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS,
TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD FAMILIAR EN
SALUD-Familiares
tienen la obligación de colaborar con el costo de medicamentos y servicios
prescritos NO POS, cuando se encuentre probada la capacidad económica de alguno
de ellos
En
relación con la preponderante del deber de solidaridad que asiste a la familia
del paciente o de quien requiere un bien o servicio fuera del POS, en razón de
que implica una colaboración económica para costearlo cuando el paciente no
puede hacerlo por sí mismo, la Corte concluyó en Sentencia T-795 de 2010 que “la familia tiene obligaciones,
tales como colaborar con la atención y cuidado de sus integrantes. Por tanto,
en toda situación en la que se encuentre probada la capacidad económica de
alguno de los miembros más cercanos al paciente, y en la que a éste le hubieren
sido prescritos servicios o medicamentos NO-POS, el Estado no asumirá el costo
de los mismos, ya que sus familiares son quienes deben sufragar los gastos
virtud del principio de solidaridad. El Estado sólo se abrogará tales
prestaciones en los casos en que el afiliado ni sus parientes cuenten con
medios económicos para cancelar los servicios requeridos con necesidad”.
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD NO
INCLUIDOS EN EL POS QUE SE REQUIEREN CON NECESIDAD Y SUMINISTRO DE PAÑALES
DESECHABLES-Reiteración de jurisprudencia
SERVICIO DE
TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia
TRANSPORTE Y
ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas jurisprudenciales
SUMINISTRO DE SILLA DE RUEDAS EN EL
SISTEMA DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia
SERVICIO DE ENFERMERIA DOMICILIARIA
DENTRO DEL SISTEMA GENERAL DE SALUD-Médico tratante
deberá ordenarlo
DERECHO A LA SALUD-Protección
constitucional especial a personas que padecen problemas de farmacodependencia
y/o drogadicción
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE
SALUD-Reglas
jurisprudenciales sobre la prueba
En la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas una serie de
reglas probatorias en torno a la capacidad económica de quienes requieren
servicios que se encuentran excluidos del POS de la siguiente manera:“(i) sin
perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para
demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar
mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de
afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad
civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es
falsa o contraria a la realidad”.
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza
jurídica/CUOTAS MODERADORAS Y
COPAGOS-Eventos
en los que procede su exoneración
DERECHO A LA VIDA
DIGNA, SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Ordenar a EPS-S disponga a un especialista que
conozca la historia clínica del accionante para que lo valore y en caso de ser
necesario ordene silla de ruedas y servicio de enfermería
DERECHO A LA VIDA DIGNA,
SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL-Ordenar a EPS-S suministre servicio de transporte
ACCION DE TUTELA
CONTRA EPS-Negar exoneración de cuotas de recuperación al
accionante
ACCION DE TUTELA
CONTRA EPS-Improcedencia por
temeridad
Referencia:
expedientes T-5.076.102, T-5.077.210, T-5.083.695, T-5.090.697, T-5.093.163 y
T-5.097.402 (acumulados).
Acciones de tutela interpuestas por Leónidas Uribe Ramírez contra
la Nueva EPS (T-5.076.102); Mary Celis Chapeta como agente oficiosa de su hijo
Germán Palacios Celis contra Saludvida EPS-S y Secretaria de Salud Municipal de
Girón (T-5.077.210); Ramón Cardona Galarza como agente oficioso de su padre
Alonso Cardona Marmolejo contra Servicio Occidental de Salud - SOS-EPS
(T-5.083.695); Luz Deicy Pérez Hernández como agente oficiosa de su hijo Oscar
David Carvajal Pérez contra Asmetsalud EPS-S y la Secretaría de Salud
Departamental del Quindío (T-5.090.697); Diana Carolina Forero Vargas contra Alianza
Medellín Antioquia EPS-S y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social
de Antioquia(T-5.093.163); y Héctor Fabio Ospina Gaviria contra Asmetsalud
EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del Quindío (T-5.097.402).
Magistrado Ponente:
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO.
Bogotá D.C., veinticuatro (24) de noviembre de dos mil quince
(2015).
La
Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, Alberto Rojas Ríos y Jorge Iván
Palacio Palacio, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente:
SENTENCIA:
Dentro del
proceso de revisión de los fallos dictados por el Juzgado Tercero de Ejecución
de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga (T-5.076.102); Juzgado Primero
Promiscuo Municipal de Girón (T-5.077.210); Juzgado Once Civil Municipal de
Oralidad de Cali (T-5.083.695); Juzgado Sexto Penal Municipal con Función de
Control de Garantías de Armenia (Q T-5.090.697); Juzgado Promiscuo de Familia
de Cisneros y Sala Civil del Tribunal Superior de Antioquia (T-5.093.163); y
Juzgado Segundo Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Armenia (T-5.097.402).
I.
ANTECEDENTES:
1. Expediente
T-5.076.102
Leónidas Uribe
Ramírez interpuso acción de tutela contra la Empresa Promotora de Salud Nueva
EPS al considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida digna, a la
salud y a los del adulto mayor, al no sufragar el servicio de transporte
requerido para trasladarse a la unidad médica donde recibe el tratamiento de
hemodiálisis.
1.1 Hechos
relevantes y pretensiones
1.1.1. Indica el
señor Uribe Ramírez (67 años) que es cotizante en el régimen contributivo del
Sistema General de Salud en la promotora de salud Nueva EPS y, además, se
encuentra pensionado por el Instituto Colombiano de los Seguros Sociales hoy
Colpensiones.
1.1.2. Asevera
que el 1 de noviembre de 2014 le ordenaron sesiones de hemodiálisis 3 veces por
semana (lunes, martes y viernes) en la Unidad Renal RTS situada en la clínica
Bucaramanga debido a que le fue diagnosticada una insuficiencia renal crónica
terminal. Según concepto médico es un tratamiento por tiempo indefinido y la “no
realización de la terapia coloca en riesgo de muerte al paciente”.[1]
1.1.3. Para
recibir el tratamiento debe desplazarse desde su lugar de residencia ubicada en
el Barrio Girardot hasta la Unidad Renal RTS en la ciudad de Bucaramanga.
1.1.4. Sostiene
que la celulitis que padece en su pierna derecha le causa intenso dolor e
imposibilita transportarse en bus, por tanto debe utilizar el servicio de taxi
para acudir a las sesiones de hemodiálisis programadas, lo que a su juicio es
un gasto que excede su presupuesto y afecta su economía al ser una persona de
escasos recursos económicos.
1.1.5. Explica
que su esposa (58 años) es la única persona que puede acompañarlo al
tratamiento porque sus hijas se encuentran fuera de la ciudad de Bucaramanga
por cuestiones laborales y acompañamiento.
1.1.6. Informa
que el 2 de diciembre de 2014 elevó derecho de petición ante la Nueva EPS a fin
de que suministrara el servicio de transporte requerido.
1.1.7. El 22 de
diciembre del mismo año la entidad accionada negó la petición aduciendo que el
servicio de transporte es provisto únicamente cuando se torna necesario su
traslado del paciente a otra ciudad para su cuidado teniendo en cuenta que su
patología no puede ser tratada en el municipio donde reside. Además, señaló que
según lo indica el Acuerdo 029 de 2011[2],
el transporte ambulatorio sólo se autoriza cuando la atención incluida en el
POS no está disponible en el municipio de residencia del afiliado.
1.1.8. Con base
en lo mencionados el demandante aspira a que (i) la Nueva EPS autorice los
costos de transporte desde su lugar de residencia hasta la clínica Bucaramanga
donde le son practicadas las sesiones de hemodiálisis (ida y regreso); y (ii)
se protejan sus derechos a la vida digna, a la salud y a los del adulto mayor.
1.2. Pruebas
allegadas al trámite de tutela
-       Copia
de la cédula de ciudadanía del accionante de 68 años[3].
-       Fotocopia
de la historia clínica del accionante, donde consta que padece una
insuficiencia renal crónica terminal y recibe sesiones de hemodiálisis en la
clínica Bucaramanga[4].
-       Fotocopia
de derecho de petición elevado el 2 de diciembre de 2014 por el accionante a la
Nueva EPS para que autorice el pago de los gastos de transporte (ida y regreso)
desde su lugar de residencia hasta la clínica Bucaramanga[5].
-       Fotocopia
de la respuesta al derecho de petición suministrada por la Nueva EPS el 22 de
diciembre de 2014 donde señaló que no le corresponde sufragar los costos de
transporte[6].
-       Certificación
del nefrólogo tratante que advierte el riesgo de muerte en caso de no recibir
el tratamiento de diálisis[7].
1.3. Respuesta
de la entidad accionada
El 15 de enero
de 2015 el Juzgado Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de
Bucaramanga avocó conocimiento de este asunto y corrió traslado a las partes.
Así mismo, negó la medida provisional elevada para obtener la autorización de
los gastos de transporte por parte de la Nueva EPS, porque en el expediente no
obra orden médica que lo ordene y no hay elementos que acrediten la incapacidad
económica del accionante.
La Nueva EPS
contestó que no le corresponde sufragar los gastos que acarrea el transporte
del demandante porque no está incluido en el Plan de Beneficios, de conformidad
con los artículos 42[8]
y 43[9]
del Acuerdo 029 de 2011.
Advirtió que
para otorgar el cubrimiento de una prestación no incluida en el POS, el juez
constitucional debe corroborar la falta de recursos del demandante con el fin
de no causar erogaciones injustificadas al sistema general de salud. Aduce que
la simple afirmación de la ausencia o precariedad de recursos no es suficiente
para demostrar el estado de indefensión del paciente. Solicita declarar la
improcedencia de la acción de tutela y, subsidiariamente de ser concedida se
autorice de manera expresa el recobro ante el Fosyga.
1.4. Decisión
objeto de revisión - Única instancia
En sentencia del
28 de enero de 2015 negó el amparo puesto que la Nueva EPS no ha vulnerado los
derechos fundamentales del peticionario, por cuanto ha suministrado los
servicios requeridos. Sostuvo que el gasto de transporte estimado en el valor
de una carrera mínima debe ser asumido por el accionante y no por la EPS, en
razón que este cuenta con recursos económicos suficientes para cubrirlo con
ayuda de su pensión y la colaboración de sus familiares quienes lo deben
proteger en virtud del principio de solidaridad.
Anotó que de la
historia clínica se desprende el alivio del estado de salud del accionante
manteniendo la disfunción renal, patología que no afecta la movilidad del
paciente ni que hace determinante el servicio de transporte particular en la
prestación del servicio de salud.
2. Expediente
T-5.077.210.
La señora Mary
Celis Chapeta (70 años) actuando en calidad de agente oficiosa de su hijo
German Palacios Celis (50 años), instauró acción de tutela contra Salud Vida
EPS-S y la Secretaria de Salud Municipal de Girón (Santander), por considerar
que vulneraron los derechos fundamentales del agenciado a la vida digna, a la
salud y a la seguridad social al no suministrar el servicio de enfermería de 12
horas diarias, una silla de ruedas reclinable, prestación del servicio de
transporte y exoneración de copagos.
2.1. Hechos
relevantes y pretensiones.
2.1.1. Aduce
la agente oficiosa que el 25 de enero de 2010 le diagnosticaron al señor
Palacios Celis las siguientes enfermedades: insuficiencia renal crónica,
diabetes mellitus insulinodependiente, que ha afectado la visión, hipertensión
arterial y reacción inflamatoria en la rodilla por una prótesis articular
interna.
2.1.2. Refiere
que el agenciado se encuentra en una condición de discapacidad, toda vez que no
ha vuelto a caminar, permaneciendo “postrado” en una silla de ruedas en
precarias condiciones.
2.1.3. Asevera
que se le deben realizar curaciones diarias sobre el dispositivo protésico que
le fue insertado en una cirugía de rodilla y para tratar la insuficiencia renal
debe realizar una diálisis cada día de por medio.
2.1.4. Sostiene
que atiende las necesidades básicas de su hijo a pesar de no contar con los
conocimientos especializados para atenderlo.
2.1.5. Afirma
que a raíz de la dificultad para movilizarse su hijo debe tomar taxi para
trasladarse a la clínica Bucaramanga. Sin embargo, no cuenta con los recursos
económicos suficientes para sufragar dicho gasto, por lo que ha tenido que
acudir a préstamos y a la venta de rifas para atender a sus sesiones de
diálisis.
2.1.6. El 31 de
julio de 2014 el nefrólogo tratante certificó que el paciente “presenta
incapacidad para deambulación, por lo que requiere desplazamiento en vehículos
particulares o taxi tres veces por semana”.
2.1.7. Indica
que ha pedido al médico los elementos, servicios y prestaciones para darle una
mejor calidad de vida, sin embargo, hasta el momento no le han sido
autorizadas, por lo que requiere una atención integral para aminorar los
efectos de las patologías descritas.
Así las cosas,
la accionante solicita que Salud Vida EPS-S autorice: (i) el servicio de
atención médica domiciliaria por enfermería de 12 horas diarias, (ii) una silla
de ruedas reclinable, (iii) exoneración de copagos, y (iv) prestación del
servicio de transporte.
2.2. Pruebas
allegadas al trámite de tutela
-       Fotocopia
de la cédula de ciudadanía de la agente oficiosa y del agenciado, 70 y 50 años
respectivamente[10].
-       Certificación
del nefrólogo internista tratante de la necesidad de que el paciente se
desplace en taxi o vehículo particular tres veces por semana para asistir a
diálisis[11].
-       Fotocopia
de la historia clínica del agenciado de la cual se desprende que desde el 25 de
diciembre de 2010 fue diagnosticado con insuficiencia renal crónica, le
ordenaron diálisis 3 días a la semana con una duración de 4 horas cada sesión;
padece de hipertensión secundaria y diabetes mellius insulinodependiente (13
años de evolución); operado de la rodilla izquierda donde le colocaron
prótesis, teniendo complicaciones por infecciones que implicaron su
hospitalización y tratamiento con antibiótico por casi 3 meses[12].
2.3. Respuestas
de las entidades accionadas
El 16 de abril
de 2015 el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (Santander) avocó
conocimiento de este asunto, dio traslado a las partes para que se pronunciaran
sobre los hechos y negó la medida provisional de otorgar el servicio de
enfermería por 12 horas diarias por falta de orden médica.
2.3.1 Saludvida
EPS-S contestó
el 27 de abril de 2015 que ha suministrado de manera oportuna todas las
prestaciones de salud que ha requerido el agenciado. Solicitó que se rechace la
tutela por improcedente por tres motivos: primero, porque la silla de ruedas
reclinable, la exoneración de copagos, la prestación del servicio de transporte
y la atención médica domiciliaria (enfermera por 12 horas) no han sido ordenados
por el médico tratante. Segundo, ya que no puede suministrar medicamentos y
demás prestaciones a priori, por cuanto es imposible anticipar las
necesidades de un paciente sin un diagnóstico. Tercero, al no poder autorizar
erogaciones de suministro de elementos que no han sido prescritos.
2.3.2. La
Secretaría de Salud de Girón (Santander) manifestó que no
cuenta con información que le permita pronunciarse de manera directa sobre el
estado de salud y las condiciones económicas del señor German Palacios Celis.
Sin embargo, allegó constancia de calificación del SISBEN en nivel 2 y un
certificado del Fosyga – Base de Dato Única de Afiliados (BDUA), donde aparece
que el accionante está afiliado en el régimen subsidiado como cabeza de hogar.
Fundamentó la
falta de legitimación en la causa por pasiva aduciendo que corresponde a Saludvida
EPS-S suministrar el servicio de transporte. Este debe ser provisto únicamente
si el agenciado lo requiere con necesidad y si el médico tratante lo ordene.
2.3.3.
Secretaria de Salud de Santander argumentó que el
Departamento de Santander no vulneró los derechos fundamentales del accionante
dado que corresponde a Saludvida EPS-S prestar el servicio de salud bajo los
presupuestos de oportunidad, eficiencia y calidad, de manera que el paciente
reciba a tiempo las prestaciones de atención médica integral, enfermería
domiciliaria, transporte y silla de ruedas.
2.4 Decisión
objeto de revisión.
En sentencia del
29 de abril de 2015, el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón (Santander)
negó la tutela presentada por cuanto concluyó que la accionada no se abstuvo de
autorizar ningún servicio que hubiera sido ordenado por el médico tratante. Sin
embargo, ordenó la práctica de una valoración médica del paciente para que se
determine si requiere algún tratamiento y en tal caso sea ordenado por el
médico tratante.
Para llegar a
esta decisión reiteró las pautas jurisprudenciales sobre la necesidad de una
orden médica como requisito sine qua non para el suministro de los
tratamientos requeridos por el paciente; la exoneración del cobro de copagos o
cuotas moderadoras a las personas pertenecientes al Sisben 1, 2 y 3; y la
valoración por parte de un especialista para garantizar un goce efectivo del
derecho a la salud.
3. Exp.
T-5.083.695
El señor Ramón
Cardona Galarza en calidad de agente oficioso de su padre (81 años), el señor
Alonso Cardona Marmolejo, interpuso acción de tutela contra la Servicio
Occidental de Salud S.O.S., al considerar que vulneró sus derechos fundamentales
a la vida digna, a la salud, a la seguridad social y los de la tercera edad, al
no autorizar el suministro de pañales desechables, crema antipañalitis y paños
húmedos.
3.1 Hechos
relevantes y pretensiones
3.1.1. El agente
oficioso informa que su padre se encuentra afiliado al régimen contributivo del
Sistema General de Salud en calidad de cotizante principal en la promotora de
salud Servicio Occidental de Salud S.O.S. Así mismo, se encuentra pensionado
por el antiguo Instituto de los Seguros Sociales hoy Colpensiones y su
mensualidad equivale a un salario mínimo legal mensual vigente[13].
3.1.2. Aduce que
el agenciado ha sufrido 6 accidentes cerebrovasculares, el último de ellos
ocurrió en diciembre de 2013, como consta en la historia clínica.
3.1.3. El estado
de salud del señor Cardona Marmolejo ha desmejorado notablemente, que ha hecho
necesaria la ayuda de un tercero para la realización de sus necesidades
básicas. Su capacidad mental y articulación en el lenguaje han disminuido
sustancialmente. De igual modo, ha perdido la movilidad por la pérdida súbita
de fuerza en el hemisferio derecho. Padece también de incontinencia severa y
permanente con limitación de socialización y dependencia absoluta de ayuda
constante para sus necesidades fisiológicas, diagnosticado por el urólogo al
padecer de cáncer de próstata del cual fue operado.
3.1.4. Explica
que la esposa del agenciado, la señora Matilde Galarza
de Cardona
(79 años), es la única persona que lo atiende de manera permanente para la
realización de todas sus actividades. Sostiene que el suministro de pañales
facilitaría la atención del agenciado para la cuidadora eliminando los
desplazamientos innecesarios.
3.1.5. El 11 de
septiembre de 2014, el agenciado solicitó a Servicio Occidental de Salud S.O.S.
la entrega de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos con base
en el diagnóstico elaborado por el urólogo adscrito a esa entidad. En respuesta
a dicha petición, la empresa promotora de salud negó la prestación alegando que
se encuentran excluidas del POS.
3.1.6. Con
fundamento en lo narrado, solicita ordenar a Servicios Occidentales de Salud
S.O.S. el suministro de manera permanente y oportuna de los pañales desechables
para su padre.
3.2. Pruebas
allegadas al trámite de tutela
-       Fotocopia
del carnet de afiliación a la EPS Servicio de Salud de Occidente del señor
Cardona Marmolejo[14].
-       Fotocopia
de las cedulas de ciudadanía del señor Cardona Marmolejo y de la señora Matilde
Galarza de Cardona de 81 y 79 años respectivamente[15].
-       Historia
médica en donde se indica que: (i) el agenciado ha padecido 6 accidentes
cerebrovasculares; (ii) padece de una enfermedad cerebral severa que genera
dificultad al hablar, pérdida de la fuerza en el lado derecho de su cuerpo y no
controla esfínteres; (iii) padece de cáncer de próstata el cual se encuentra en
un estadio II; y (iv) padece de incontinencia urinaria permanente[16].
-       Solicitud
del 11 de septiembre de 2014 dirigida a la EPS accionada en aras de obtener el
suministro de los pañales, crema antipañalitis y paños húmedos requeridos por
el agenciado[17].
-       Respuesta
de Servicio Occidental de Salud S.O.S. negando el suministro por considerar que
son implementos de aseo y que los pañales están excluidos del POS[18].
-       Comprobantes
de pago a pensionados donde consta que el valor de la pensión del accionante
equivale a un salario mínimo legal mensual vigente ($647.993.00)[19].
3.3. Respuesta
de la entidad accionada
La EPS Servicio
Occidental de Salud S.O.S. adujo que siempre ha cumplido con el tratamiento
prescrito y ha suministrado todas las prestaciones ordenadas por los médicos
tratantes del señor Cardona Marmolejo.
Reseña que no
existe una orden médica respecto de los pañales, que son un producto de aseo
personal como lo indica el INVIMA y, además, son bienes y servicios que no
corresponden al ámbito de la salud conforme al artículo 129 referente a las
exclusiones generales del POS[20].
3.4. Decisión
objeto de revisión.
El Juzgado Once
Civil Municipal de Oralidad de Cali negó el amparo porque los pañales no fueron
prescritos por el médico tratante y se desvirtuó la condición de debilidad
manifiesta que alega el agenciado. No encontró acreditada su falta de capacidad
económica, la extrema condición de pobreza o a la carencia de apoyo familiar
del agenciado en razón de que, primero, el agenciado no acudió a la diligencia
testimonial que tenía por objeto esclarecer su condición socioeconómica.
Segundo, la dirección de notificaciones indicada en la demanda denota que el
agenciado reside en un “exclusivo sector de la ciudad”. Tercero, utilizó
el servicio médico domiciliario “EMI”[21]
para trasladarse a la clínica, lo que le permite inferir que el agenciado ni
sus familiares cercanos están en condiciones de debilidad manifiesta.
4. Exp.
T-5.090.697
La señora Luz
Deicy Pérez Hernández, en calidad de agente oficiosa de su hijo Oscar David
Carvajal Pérez (20 años), interpuso acción de tutela contra Asmetsalud EPS-S
porque estimó vulnerados los derechos fundamentales a la vida digna, a la
igualdad, a la salud y a la seguridad social al no suministrar el tratamiento
de hospitalización indefinida a su hijo, quien padece de un trastorno psicótico
agudo.
4.1. Hechos
relevantes y pretensiones
4.1.1. Indica
que su hijo Oscar David Carvajal Pérez se encuentra afiliado al régimen
subsidiado de salud a la EPS-S Asmetsalud.
4.1.2. Asevera
que desde el año 2013 el agenciado fue remitido por primera vez a la clínica El
Prado, debido a que mostró comportamientos agresivos y delirantes. Advierte que
la accionada ha suministrado el tratamiento prescrito por el médico tratante en
varias ocasiones consistente en internar al joven Carvajal Pérez en la
mencionada clínica por lapsos de 8 o 15 días.
4.1.3. El
psiquiatra, Dr. Álvaro Andrés Salazar, le diagnosticó un “trastorno
psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y trastorno mental y
del comportamiento debido al uso de cannbinoides (sic), síndrome de dependencia”.
4.1.4.
Manifiesta que una vez el paciente es dado de alta recae nuevamente y asume el
comportamiento agresivo razón por la cual considera que los periodos de
hospitalización son insuficientes y ha solicitado al médico un tratamiento
encaminado a la rehabilitación y a superación de la patología de su hijo.
4.1.5. Afirma
que por temor a su integridad personal por una eventual agresión por parte de
su hijo debió cambiar de vivienda.
4.1.6. Visto lo
anterior, la agente solicitó a Asmetsalud EPS-S que estudie el estado actual de
salud de Oscar David Carvajal Pérez y disponga del tratamiento adecuado para
palear su enfermedad. En respuesta a ello la accionada indicó que la duración
de la hospitalización del paciente en las instalaciones de la clínica depende
del periodo formulado por el médico tratante según el diagnóstico y no del
arbitrio de la familia.
4.1.5. Asegura
que la accionada vulnera los derechos fundamentales del agenciado toda vez que
los periodos en que permanece interno en la clínica son muy cortos lo cual
impide que el joven muestre mejoría.
4.1.6. Solicita
la protección de los derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a
la salud y a la seguridad social, ordenando a la EPS-S que de manera inmediata
disponga el tratamiento oportuno y adecuado para el manejo de la patología que
le permita rehabilitarse a Oscar David Carvajal Pérez.
4.2. Pruebas
allegadas al trámite de tutela
Fotocopia de la
historia clínica donde consta que desde el año 2013 ha sido tratado por médicos
psiquiatras, quienes han diagnosticado que padece retraso mental moderado,
deterioro significativo del comportamiento y trastornos en el debido al uso de
múltiples drogas y al uso de otras psicoactivas (dependiente), trastorno
psicótico agudo poliforme, con síntomas de esquizofrenia.
Historia clínica
del Hospital el Prado del agenciado respecto de la hospitalizado del 1 al 24 de
julio de 2015, donde figura que las condiciones de egreso “relativo buen
comportamiento, sin conducta agresiva, adecuado patrón de sueño y alimentación,
paciente con severas limitaciones, síntomas negativos o de déficit evidentes”
debido al retraso mental moderado[22].
Historia clínica
del Hospital Mental Finlandia donde el 26 de octubre de 2015 el psiquiatra
realiza la siguiente evaluación: “paciente con cuadro de esquizofrenia
residual, refiere el padre que ha estado trabajando, se toma medicación y
conductas agresivas han desaparecido, patrón del sueño adecuado, resto sin
cambio”[23];
orden medica de medicamentos y autorización de los mismos.
4.3. Respuesta
de las entidades accionadas
El Juzgado Sexto
Penal Municipal de Control de Garantías de Armenia avocó conocimiento de este
asunto mediante auto del 1 de junio de 2015, en el que integró el
contradictorio y corrió traslado para que en el término de un día contestaran y
allegaran los soportes correspondientes.
4.3.1.
Asmetsalud EPS-S acreditó la afiliación del agenciado
aseverando al mismo tiempo que no existe orden médica que requiera el
tratamiento de rehabilitación. Explicó que el paciente ha sido internado en
centros especializados de acuerdo con los tiempos prescritos por los médicos
tratantes.
Declaró que la
Resolución 5521 de 2013[24]
contempla la cobertura de la rehabilitación en sitio cerrado u hospitalización
por un término de 90 días por año, por lo que si el despacho ordena un periodo
superior al referido deberá ser reconocido por la Secretaría de Salud
Departamental. Finalmente, exigió su desvinculación en la medida que no ha
existido una violación a los derechos fundamentales indicados.
4.3.2. Secretaría
Departamental de representación Judicial y Defensa del Quindío
El Departamento
del Quindío, a través de su Secretaría de Salud, argumentó la falta de
legitimación en la causa por pasiva, en razón a que corresponde a Asmetsalud
EPS-S prestar el servicio objeto de la tutela.
4.3.3.
Intervención del Dr. David Andrés Rincón Salazar
Aclaró que está
vinculado directamente con la Clínica El Prado quien está contratada por la
EPS-S Asmetsalud. Refirió que la última consulta con Oscar David Carvajal Pérez
ocurrió durante la hospitalización que culminó el 4 de diciembre de 2014. Anunció
que desconoce el estado actual y el manejo que se dio al diagnóstico, puesto
que el paciente fue internado y valorado por otros psiquiatras.
4.3.4. Clínica
El Prado
La entidad
hospitalaria apuntó que para establecer las condiciones actuales de salud del
paciente Carvajal Pérez debe realizarse una nueva valoración por parte de su
equipo médico. De otra parte, advierte que la decisión judicial debe acoger los
conceptos clínicos del paciente sobre el pronóstico y las terapias ordenadas y
debidamente autorizadas.
4.4. Decisión
objeto de revisión.
El 16 de junio
de 2015, el Juzgado Sexto Penal Municipal de Control de Garantías de Armenia
negó el amparo rogado en la medida que no se demostró de manera fehaciente la
vulneración de los derechos invocados. Anotó que la simple apreciación de la
accionante sobre la calidad de la atención brindada a su hijo no es un elemento
suficiente para que proceda el amparo. Aunado a lo anterior, EPS-S Asmetsalud ha
cubierto todos los servicios ordenados por los médicos tratantes al agenciado
sin obstaculizar el goce de los derechos del agenciado.
5. Exp.
T-5.093.163
La señora Diana
Carolina Forero Vargas interpuso acción de tutela contra de la EPS-S Alianza
Medellín Antioquia (antes Comfama) al considerar que vulneró los derechos
fundamentales a la vida y a la salud al no suministrar el lente de contacto
cosmoprotésico.
5.1. Hechos
relevantes y pretensiones
Indica la
accionante que a la edad de 4 años se incrustó en su ojo izquierdo un parásito
que causó la perdida de la visión.
Aduce que en la
actualidad como secuela de esa enfermedad tiene una catarata en el ojo
izquierdo que se encuentra en progreso, por lo que los médicos han señalado que
la única solución a dicha patología es la extracción del ojo.
Refiere que
consultó con optómetras no adscritos a la EPS, quienes no consideran necesario
extraer el ojo, aduciendo que un tratamiento alternativo consiste en la
inserción de un lente que impide el avance de la catarata e iguale el color de
los ojos.
Informa que la
promotora de salud no suministró dicho lente pese a haber sido solicitado, bajo
el argumento que no se encuentra cubierto por el POS.
Manifiesta que es
estudiante del SENA y no cuenta con los recursos económicos para sufragar el
valor del lente e impedir el avance de la catarata. Igualmente motiva que
prefiere acceder al lente en lugar de someterse a la extracción del ojo
izquierdo, ya que a pesar de no ver por ese ojo este tiene un aspecto exterior
normal.
Finalmente,
solicita que se ordene a la EPS-S Alianza Medellín Antioquia (antes Comfama)
que cubra el tratamiento ordenado por el optómetra y suministre el lente de
contacto cosmoprotésico.
5.2. Pruebas
allegadas al Trámite de tutela
-       Fotocopia
de la cédula de ciudadanía de la accionante de 28 años[25].
-       Solicitud
de autorización de servicio de salud[26].
Se realizó una valoración por lentes de contacto, para uso de lente
cosmoprotésico debido a catarata traumática en ojo izquierdo[27].
-       Valoración
del oftalmólogo, Dr. Julio César Montoya, que certifica ceguera por una
catarata blanca en el ojo izquierdo y ordena control en un término de 6 meses[28].
5.3. Respuesta
de las entidades accionadas
5.3.1.
Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Propuso la
accionada que el suministro del lente solicitado por la señora Diana Carolina
Forero es una prestación que debe suministrar Alianza Medellín Antioquia EPS-S
y en caso de que no se encuentre cubierta por el Plan Obligatorio de Salud
dicha entidad podrá recobrarla ante la entidad territorial correspondiente. Relacionó
que el juez constitucional debe verificar que el accionante haya acudido a
todos los medios ordinarios de defensa dispuestos a su alcance para que la
EPS-S suministre la prestación solicitada.
5.3.2. Alianza
Medellín Antioquia EPS-S refirió que la actora se encuentra
afiliada a la EPS-S a través del municipio de Cisneros (Antioquia) desde el 1
de abril de 2012. Igualmente enfatizó que el médico tratante diagnosticó una
“catarata traumática en el ojo izquierdo” y que el lente de contacto
cosmoprotésico se utiliza con el fin de mejorar la apariencia estética de ojos,
como por ejemplo que se vean grises o blancos, como consecuencia de un trauma o
alguna patología. En ese entendido, alegó que al tener fines estéticos se
encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud. Por lo anterior solicita
que se declare improcedente la acción de tutela.
5.4. Decisiones
objeto de revisión
Primera
instancia. El Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros (Antioquia)
concedió la protección de los derechos fundamentales a la vida y a la salud de
la accionante, con base en que si bien el lente requerido por la accionante
está excluido del POS por ser una prestación estética, la demandante perdió la
visión de su ojo izquierdo desde los 4 años de edad, lo cual implica un motivo
para garantizar el suministro del lente toda vez que “jamás volverá a tener
restablecida su visión ni su aspecto externo”. Además, indica que conforme
al principio de integralidad en materia de salud, todas las prestaciones
solicitadas por los usuarios deben ser suministradas, por lo que ordenó la
entrega del lente de contacto cosmoprotésico.
Impugnación. La
EPS-S Alianza Medellín Antioquia impugnó la decisión, insistiendo en el
carácter estético del lente cosmoprotésico cuya función principal consiste en
mejorar la apariencia externa del ojo haciéndolo ver gris o blanco. Sostiene
que no puede advertirse que el defecto ocular de la accionante afecte su salud
e integridad, por lo que en un principio no debió formularse el lente.
Segunda
instancia. Previo a desatar la impugnación presentada por la
promotora de salud accionada, la Sala Civil del Tribunal de Antioquia dispuso
oficiar al Dr. Julio César Montoya Ramírez (médico oftalmólogo) y a la Dra.
Silvia Uribe U. (optómetra) a fin de que informaran si el lente cosmoprotésico
tiene fines estrictamente estéticos o si por el contrario también constituye un
tratamiento médico paliativo, preventivo o curativo para la patología descrita.
El oftalmólogo
señaló que en ningún momento formuló un lente de contacto estético, por el
contrario indicó que los lentes que recetó son de protección (gafas) y tienen
la finalidad de cuidar el ojo derecho que es el único funcional. Señaló que la
paciente no asistió al control.
Por su parte la
optómetra adujo que el uso del lente cosmoprotésico en cataratas traumáticas es
“netamente estético”, no existiendo ninguna funcionalidad de dicho lente
que mejore la condición visual de la accionante, por tanto no constituye un
tratamiento preventivo, curativo, paliativo u otro.
Con base en
estos conceptos, la Sala Civil del Tribunal revocó la decisión de primera
instancia y, en su lugar, negó el amparo porque el lente cosmoprotésico
solamente tiene fines estéticos sin efectos funcionales o psíquicos en la salud
de la paciente, de suerte que la falta de su suministro no genera una amenaza a
los derechos fundamentales a la vida y a la salud.
6. Exp. T-
5.097.402
El señor Héctor
Fabio Ospina Gaviria interpuso acción de tutela contra la Asmetsalud EPS-S-,
por considerar que vulneró los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a
la seguridad social al no autorizar el servicio de transporte para acudir a las
sesiones de terapia que le son practicadas en virtud de la parálisis que
padece.
6.1.
Hechos y pretensiones
6.1.1. Refiere
el accionante (57 años) que es una persona discapacitada por cuanto le fue
diagnosticada una parálisis espástica, por tanto depende de una silla de
ruedas.
6.1.2. Señala
que su médico fisiatra ordenó varias sesiones de terapia física, pero asegura
que no cuenta con los recursos económicos para costear el transporte que lo
lleve desde su residencia hasta el sitio donde le es suministrado el tratamiento
prescrito.
6.1.3. Por lo
anterior, solicitó a la EPS-S Asmetsalud que costeara los gastos de transporte
requeridos para acudir a las sesiones de terapia ordenadas, a lo cual la
promotora de salud respondió negativamente.
6.1.4. Aduce que
necesita del servicio de transporte puesto que es dispendioso e incómodo
transportarse en un bus de servicio público por cuanto maneja una silla de
ruedas mecánica, de ahí que todos sus traslados deban ser en taxi.
6.1.5. El
demandante solicita la protección de sus derechos fundamentales invocados y en
consecuencia se ordene a la EPS-S- Asmetsalud que suministre el servicio de
transporte a fin de asistir a las terapias físicas y mejorar su estado de
salud.
6.2. Pruebas
allegadas al trámite de tutela
-
Fotocopia
de la cédula de ciudadanía del accionante[29].
-
Copia
de la historia clínica del paciente Héctor Ospina Gaviria conde consta que
padece de síntomas que afectan la médula espinal, esto es, “Mielopatía en
enfermedades clasificadas en otra parte G992” [30].
-
Autorización
de servicios de salud por parte de Asmetsalud para el tratamiento de la
mielopatía en enfermedades clasificadas en otra parte[31].
-
Certificación
emitida por el Centro de Terapias Integrales Rehabilitar S.A.S. que certifica
que el señor Ospina Gaviria sufre “otros trastornos del sistema nervioso
periférico”, razón por la cual ha asistido a las sesiones de terapia
programadas para su rehabilitación[32].
-
Evaluación
del médico fisiatra que constata que el paciente no logra una marcha
independiente[33].
6.3.
Respuesta de las entidades accionadas
6.3.1.
Secretaria de representación judicial y defensa del Departamento del Quindío indicó
que el Departamento del Quindío a través de la cartera de salud no ha vulnerado
los derechos fundamentales del accionante, toda vez que a quien le asiste el
deber de ejecutar la pretensión referida es a la EPS-S Asmetsalud. En ese
entendido, advierte que se configura el fenómeno de la falta de legitimación
por pasiva por tanto solicita ser desvinculada del proceso.
6.3.2.
Asmetsalud EPS-S solicita ser desvinculada del trámite
de tutela, toda vez que no es ella la responsable de cubrir las prestaciones
solicitadas por el accionante. Señaló que la prestación solicitada (transporte)
se encuentra excluida del POS, por tanto debe ser suministrada por la Entidad
Territorial conforme a la Resolución 1479 de 2015[34].
De otro lado, advierte
que la acción de tutela es temeraria, por cuanto el accionante ya había
ejercido el mecanismo constitucional para obtener el suministro del servicio de
transporte desde su casa hasta el lugar de la cita médica o para que
suministrara los viáticos que hubiera a lugar, con base en los mismos hechos y
contra la misma entidad. En dicho proceso, el 7 de abril de 2015 el Juzgado
Octavo Civil Municipal de Armenia amparó los derechos del señor Ospina Gaviria,
por lo que se ordenó a Asmetsalud EPS-S suministrar el servicio de transporte.
Dicha decisión fue impugnada por la promotora de salud con motivo de la
inexistencia de una orden médica que autorice el suministro el servicio de
transporte requerido por el accionante y la exclusión específica de esta prestación
en el Plan de Beneficios. El Juzgado Segundo Civil del Circuito de
Armenia, en
segunda instancia, mediante sentencia calendada del 14 de mayo de 2015 revocó
la decisión adoptada con fundamento en que no obran pruebas que permitan
inferir se haya ordenado prestar el servicio de transporte.
6.4. Decisión
objeto de revisión.
El Juzgado
Segundo Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Armenia negó el amparo
de los derechos a la vida y a la salud por cuanto el señor Ospina Gaviria acudió
previamente al mecanismo constitucional con el fin de obtener el mismo suministro
del servicio de transporte, con base en los mismos hechos y contra la misma
entidad Asmetsalud EPS-S.
Sostuvo que la
existencia de un pronunciamiento de fondo sobre el caso por parte del Juzgado
Octavo Civil Municipal de Armenia en primera instancia y el Juzgado Segundo
Civil del Circuito en segunda instancia, impidía proferir una nueva decisión en
aras de preservar la seguridad jurídica y la legalidad.
II. TRAMITE SURTIDO ANTE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1. La Sala de Selección
número 8 profirió el Auto del 27 de agosto de 2015, mediante el cual seleccionó
los expedientes bajo estudio y los acumuló por presentar unidad de materia para
que fueran fallados en una sola sentencia.
2. Una vez
repartido el asunto, mediante Auto del 14 de octubre de 2015 con la finalidad
de dar mayor claridad a los hechos expuestos en las acciones de tutela
examinadas, el magistrado sustanciador resolvió:
Primero:
ORDENAR al señor Leónidas Uribe Ramírez que en
el término improrrogables de dos (2) días, contados a partir de la notificación
de esta providencia, remita e informe a este Despacho en relación al Exp.
T-5.076.102 lo siguiente:
1.     ¿Cuál
es su estado de salud actual?
2.     ¿Cuáles
son sus ingresos económicos mensuales?
3.     Indique
cuántos hijos tiene, cuál es la profesión de ellos y en donde residen.
4.     Refiera
si con posterioridad a la sentencia de única instancia emitida por el Juzgado
Tercero de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga, ha
recibido el servicio de transporte solicitado.
Segundo:
ORDENAR a la promotora de salud Nueva EPS que en
el término de dos (2) días contados a partir de la notificación de esta
providencia con base en el Exp. T-5.076.102, informe y allegue a este Despacho:
1.     Copia
de la historia clínica del señor Leónidas Uribe Ramírez.
2.     ¿Cuál
ha sido el tratamiento suministrado al accionante para aminorar el progreso de
la insuficiencia renal crónica que padece?
Tercero:
ORDENAR a Salud Vida EPS-S que en el término
improrrogable de dos (2) días contados a partir de la notificación de este Auto
y en relación al Exp. T-5.077.210, indique y allegue:
1.     La
historia clínica actualizada del señor German Palacios Celis
2.     ¿Cuál
ha sido el tratamiento suministrado al señor Germán Palacios Celis para
aminorar el progreso de la insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus
insulinodependiente, hipertensión arterial y reacción inflamatoria debido a prótesis
articular interna situada en su rodilla izquierda?
3.     Informe
si la señora Mary Celis Chapeta ha elevado alguna petición (verbal o escrita)
tendiente a obtener el servicio de enfermería domiciliaria por 12 horas, el
servicio de transporte para el agenciado y la entrega de una silla de ruedas.
Cuarto:
ORDENAR al señor Ramón Cardona Galarza, quien
actúa como agente oficioso de su padre señor Alonso Cardona Marmolejo, que
informe y allegue a este Despacho con base en el Exp T-5.083.695, lo siguiente:
1.     ¿Cuál
es su actividad profesional? ¿Qué ingresos percibe?
2.     ¿Cuantos
hermanos tiene, a que se dedican y en donde viven?
3.     ¿Cuál
es el estado actual de salud de su padre?
4.     Informe
si en la actualidad S.O.S EPS ha suministrado los pañales solicitados por
usted.
Quinto:
ORDENAR a la EPS Servicio Occidental de Salud
(SOS), en el término improrrogable de dos (2) días, con base en el Exp.
T-5.083.695 allegue a este Despacho:
1.     Copia
de la historia clínica del señor Alonso Cardona Marmolejo.
2.     Indique
que servicios de salud ha suministrado al agenciado a fin de menguar los
efectos del accidente cerebro vascular sufrido por el agenciado.
Sexto:
ORDENAR a Asmetsalud EPS-S en el término
improrrogable de dos (2) días, contados a partir de la notificación de esta
providencia, informe y allegue con base en el Exp. T-5.090.697 a este despacho:
1.     Historia
clínica del paciente Oscar David Carvajal Pérez.
2.     Señale
cual ha sido el tratamiento suministrado al agenciado a fin de menguar los
efectos del “trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia
y trastorno mental y del comportamiento debido al uso de cannbinoides, síndrome
de dependencia” que padece.
Séptimo:
ORDENAR al Dr. Raúl Alberto Ochoa Zambrano
(médico psiquiatra) que en el término de dos (2) días contados a partir de la
notificación de este proveído, en relación al Exp T-5.090.697 allegue e
informe:
1.     ¿Cuál
es el estado actual de salud del joven Oscar David Carvajal Pérez quien padece
trastorno psicótico agudo polimorfo con síntomas de esquizofrenia y trastorno
mental y del comportamiento debido al uso de cannbinoides, síndrome de
dependencia” que padece.
2.     Para
tratar dicha patología indicada, existe otra alternativa que permita al
paciente Oscar David Carvajal Pérez mejorar su estado de salud.
3.     Qué
servicios de salud ha prescrito al usuario mencionado para aminorar el progreso
de la mencionada patología.
4.     ¿Qué
otra alternativa existe para tratar la patología mencionada?
Octavo:
ORDENAR a la señora Diana Carolina Forero Vargas
que, teniendo como base en el Exp. T-5.093.163, en el término improrrogable de
dos (2) días contados a partir de la notificación de esta providencia, informe
a este Despacho:
1.     ¿Cuál
es su profesión o que actividad realiza para obtener ingresos económicos?
2.     Con
posterioridad al fallo de segunda instancia proferido por la Sala Civil del
Tribunal de Antioquía, indique si la EPS-S Alianza Medellín Antioquia antes
Comfama ha suministrado el lente de contacto cosmoprotésico requerido.
Noveno:
ORDENAR a la Dr. Julio César Montoya Ramírez
(médico oftalmólogo) que en el término improrrogable de dos (2) días contados a
partir de la notificación de esta providencia y teniendo en cuenta el Exp.
T-5.093.163, informe y envíe:
1.     ¿Cuál
es el estado actual de salud de la paciente Diana Carolina Forero Vargas?
2.     Señale
si el lente cosmoprotésico solicitado por la accionante es una prestación
cosmética.
3.     Indique
que otro método oftálmico puede ser utilizado para aminorar el progreso de la
catarata en el ojo izquierdo que tiene la accionante y si este se encuentra
cubierto por el POS.
4.     ¿qué
medidas pueden adoptarse, diferentes al lente de contacto cosmoprotésico, para
aminorar el avance de la catarata en el ojo izquierdo?
3. Respuestas en
sede de revisión.
3.1.
T-5.076.102.
En respuesta a
lo ordenado por la Sala Sexta de Revisión, los días 27 y 28 de octubre de 2015
el señor Leónidas Uribe Ramírez allegó vía fax y original un escrito en el que
manifiesta que es “paciente renal crónico, diabético, sin visión del ojo
derecho y con visión borrosa del izquierdo, también incapacitado de la pierna
derecho por deformidad del tobillo a causa de la diabetes”, de la cual
tiene programada una cirugía correctiva el 29 de octubre de 2015. Sostiene que
recibe un salario mínimo mensual como pensión de vejez y su hija que vive fuera
del país le aporta alrededor de 300 mil pesos mensuales, lo que solo le permite
solventar los gastos mínimos para subsistir. Sus demás hijos no pueden
colaborarle económicamente debido a que tienen cargas propias que no se los
permite (créditos, internación por alcoholismo y drogadicción y estudiante).
3.2. T-5.083.695
En atención al
oficio remitido por el magistrado sustanciador la señora Yolanda Ramírez
Montenegro, en calidad de abogada de Servicio Occidental de Salud S.A EPS anexó
copia de la historia clínica de Alonso Cardona Marmolejo en la que consta que
fue diagnosticado de tumor maligno de próstata y se relacionaron los servicios
de atención domiciliaria de fisioterapia, fonotría y fonoaudiología, de
consulta médica, así como de la entrega de medicamentos en el año 2015. Agregó
que no se encuentran servicios, insumos ni medicamentos pendientes de
autorizar.
3.3. T-5.090.697
El doctor Raúl
Alberto Ochoa Zambrano, en respuesta a la solicitado por el Magistrado
Sustanciador, allegó vía correo electrónico un breve recuento en el que
manifiesta que actualmente desconoce el estado de salud de Oscar David Carvajal
Pérez, a quien atendió cuando estuvo como interno en la Clínica el Prado y
diagnosticó esquizofrenia indiferenciada, retraso mental moderado con delirio
de comportamiento significativo. Explicó que el tratamiento usual para estos
padecimientos es, prima facie, hospitalización en cualquier unidad de
salud mental para controlar la psicosis, y luego el manejo en centro de
rehabilitación cerrado de duración indefinida. Sostiene que el 20 de abril de
2015, el paciente fue remitido nuevamente a hospitalización en unidad de salud
mental por episodio psicótico agudo y otra vez el 1 de julio del mismo año.
Por su parte,
Asmet Salud EPS-S, mediante apoderado, indica que el paciente ha sido internado
por los mismos tiempos que han sido ordenados por los médicos tratantes, por lo
que no se puede recluir al paciente por tiempo prolongado de manera arbitraria
con base en la posición personal de la familiar. Aportó copia de la historia
clínica, donde consta que el paciente:
(i) Asistió a
control el 26 de octubre de 2015, en el que el psiquiatra Oscar José Cabrera
Brazo certificó que el paciente sufre de esquizofrenia residual y que el padre
del paciente refiere que este ha estado trabajando, se toma los medicamentos,
por lo que las conductas agresivas han desaparecido. En dicha cita médica se le
formularon medicamentos y control en un mes por parte del médico.
(ii) Ha sido
hospitalizado dos veces, del 20 de abril al 5 de mayo de 2015 y del 1 al 24 de
julio del mismo año. Al momento del egreso de la segunda hospitalización se
observa “relativo buen comportamiento sin conducta agresiva, adecuado patrón de
sueño y alimentación, queda de base un paciente con severas limitaciones,
síntomas negativo o de déficit evidentes”. Se le ordenan fármacos y control
médico, de los cuales se llegó la autorización por parte de la EPS-S.
3.4. La Sala deja
constancia que no se recibieron las pruebas ordenadas respecto de los
expedientes T-5.077.210, T-5.093.163 y T-5.097.402., por lo que en virtud de
los artículos 19 y 20 del Decreto Estatutario 2591 de 1992, la omisión injustificada
de enviar las pruebas requeridas por el magistrado sustanciado acarreará
responsabilidad y los hechos formulados en la demanda se tendrán por ciertos
salvo que la valoración de las pruebas obrantes en el expediente indiquen lo
contrario.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1. Competencia
Esta Sala de
Revisión es competente para revisar el fallo de tutela mencionado, de
conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución
Política y el Decreto Estatutario 2591 de 1991.
2. Problema
jurídico
Conforme a lo
expuesto, la Sala de Revisión encuentra necesario abordar los siguientes
problemas jurídicos:
1. ¿Procede la
acción de tutela para reclamar una prestación de un servicio médico cuando este
ya ha sido solicitado previamente mediante otra demanda de la misma naturaleza
y con identidad de partes?[35]
2. ¿Vulnera una
EPS el derecho a la salud del paciente que no tiene por sí mismo capacidad
económica para costear (porque su costo es muy elevado e impagable por el
interesado o le impone una carga desproporcionada) un insumo, cuando no
autoriza el suministro de un bien bajo el argumento que se trata de un bien
cuya finalidad es netamente estética?[36]
3. ¿Desconoce
una EPS el derecho a la salud del paciente cuando no autoriza un servicio o
insumo necesario para su tratamiento aduciendo que se encuentra excluido del
plan obligatorio de salud, pese a que el paciente no tiene capacidad económica
para costearlo aun contando con el apoyo de sus familiares (porque su costo es
muy elevado e impagable por el interesado o le impone una carga
desproporcionada)?[37]
4. ¿Quebranta
una EPS el derecho a la salud del paciente cuando no autoriza el servicio de
hospitalización psiquiátrica por tiempos más prolongados de lo que fueron
ordenados por el médico tratante cuando su familia estima que es insuficiente
para la recuperación del paciente?[38]
Para resolver
los anteriores interrogantes, la Sala abordará: (i) los requisitos de
procedencia de la acción de tutela en materia de salud; (ii) el derecho a la
salud en el sistema general de seguridad social en salud -SGSSS-, (iii) el Plan
Obligatorio de Salud -POS-, (iv) las reglas de acceso a servicios excluidos del
POS; (iv) las reglas probatorias de la falta de capacidad económica en
prestaciones de salud, (v) la exoneración de copagos, para finalmente (vi) analizar
y resolver los casos en concreto.
3. Requisitos de procedencia de la acción de tutela
en materia de salud.
3.1. Legitimación por activa.
El artículo 10°
del Decreto Estatutario 2591 de 1991[39]
prevé la interposición de la acción de amparo de distintas maneras:
directamente por la persona afectada, por intermedio de un representante,
mediante agente oficioso -cuando el interesado no se encuentre en condiciones de
promover su propia defensa- y por el defensor del pueblo o por los personeros
municipales.
Respecto de la
agencia oficiosa, la jurisprudencia constitucional ha manifestado que ocurre
cuando una persona, sin ser apoderado judicial, ni el titular de los derechos
fundamentales presuntamente afectados o amenazados, reclama el amparo a nombre
de otro individuo que está ausente o impedido para hacerlo directamente[40].
Por tanto, por regla general el agenciado es un sujeto de especial protección[41]
como menores de edad,[42]
personas de la tercera edad,[43] personas
amenazadas ilegítimamente en su vida o integridad personal,[44] individuos
en condiciones relevantes de discapacidad física, psíquica o sensorial,[45]
personas pertenecientes a determinadas minorías étnicas y culturales[46],
entre otros.
Esta figura se
encuentra limitada por la prueba del estado de vulnerabilidad del agenciado garantizando
la autonomía de la voluntad de la persona que tiene la capacidad legal para
ejercer los derechos fundamentales por sí misma[47].
En sentencia SU-173
de 2015 esta Corte reiteró que la agencia oficiosa se caracteriza por:
1.     la manifestación
de actuar en calidad de agente oficioso o que se infiera del texto dicha
calidad, toda vez que la informalidad de la acción de tutela impide requerir
fórmulas sacramentales.
2.     la
imposibilidad del titular del derecho, por sus condiciones físicas o mentales
para promover su propia defensa, lo cual se debe
evaluar a partir de los antecedentes del caso concreto y debe existir prueba de
carácter sumario.
3.
No
implica
una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de los derechos.
4.
La
ratificación por parte del agenciado de los hechos y de las pretensiones
consignados en el escrito de acción de tutela por el agente.
No obstante,
sostiene que sólo los dos primeros de manera conjunta tienen la virtualidad de
configurar la agencia oficiosa. En este orden de ideas, indicó que no
es imperativa una relación formal entre el agente y los agenciados titulares de
los derechos, ni la ratificación oportuna por parte del agenciado de los hechos
y de las pretensiones consignados en el escrito, para su configuración y
validez.
3.2. Legitimación por pasiva: procedencia
de la acción de tutela contra particulares.
La
acción de tutela es un mecanismo constitucional establecido para la protección
y defensa de los derechos fundamentales, se caracteriza por ser expedita y
subsidiaria. De conformidad con el artículo 86 Superior[48]
el amparo podrá solicitarse cuando la presunta vulneración se origine en la
actuación u omisión “cualquier autoridad pública”[49]. Sin
embargo, el artículo 42 del Decreto Ley 2591 de 1991[50] extiende la
procedencia de la acción contra actuaciones de particulares, cuando la
solicitud se realiza para defender los derechos del usuario del servicio
público de salud.
3.3. Inmediatez
El artículo 86 de la Constitución
señala que el objeto de la acción de tutela es la protección inmediata de los
derechos fundamentales de las personas, como quiera que busca atender
afectaciones que de manera urgente necesiten la intervención del juez
constitucional.
En este orden de ideas, esta
Corporación optó por establecer un periodo de 6 meses para su procedencia. Sin
embargo, en casos en los que no se autoriza o entrega un insumo o un servicio
requerido, la jurisprudencia constitucional ha considerado que la posible
trasgresión es continua y actual al momento de la presentación de la tutela,
por lo que satisfacen el requisito de la inmediatez[51].
3.4. Subsidiariedad
El agotamiento de los medios
ordinarios es esencial para limitar la procedencia del mecanismo constitucional
y así resguardar su naturaleza excepcional. Por tanto, solo puede ser examinado
un caso cuando no existe otro medio de defensa judicial para la protección de
los derechos fundamentales amenazados o vulnerados, o en los que aun existiendo
éste no sea idóneo y eficaz para garantizar tales prerrogativas, o no tenga la
potencialidad de evitar un perjuicio irremediable.
En materia de salud, existe un
trámite jurisdiccional ante la
Superintendencia Nacional de
Salud para ventilar controversias entre las empresas promotoras y sus usuarios concernientes a la “cobertura de los procedimientos,
actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa
por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen,
ponga en riesgo o amenace la salud del usuario” y “sobre las
prestaciones excluidas del Plan de Beneficios que no sean pertinentes para
atender las condiciones particulares del individuo”[52].
Sin embargo, la Corte ha sostenido
que la existencia de ese medio no es una limitante para la procedencia de la acción de
tutela, ya que “resulta desproporcionado señalar
que dicho mecanismo es preferente sobre el recurso constitucional, pues cuando
se evidencien circunstancias de las cuales se desprenda que se encuentran en
riesgo la vida, la salud o la integridad de la personas, las dos vías
judiciales tienen vocación de prosperar, porque de lo contrario se estaría
desconociendo la teleología de ambos instrumentos, los cuales buscan otorgarle
a los ciudadanos una protección inmediata cuando sus derechos fundamentales
están siendo desconocidos”[53].
De igual forma, esta Corporación ha
sostenido que “de llegar a remitir en sede de revisión los casos objeto de
análisis a la Superintendencia de Salud, se desconocería, primero, el desgaste
procesal y el espacio tiempo que las acciones han tenido que soportar al
interior de la jurisdicción constitucional, mecanismos que se supone son de
carácter expedito y rápido, y, segundo, la urgencia con la que se demanda la
protección de los derechos, ya que los agenciados son personas de especial
protección constitucional que presentan múltiples enfermedades, las cuales les
impide valerse por sí mismos”.[54]
3.5. Temeridad en la presentación de
acciones de tutela.
El mecanismo de amparo se encuentra
supeditado al juramento de no haber presentado otra petición idéntica, esto es,
con identidad de partes, hechos y pretensiones en aras de salvaguardar la
seguridad jurídica[55]. Esto se
debe a que es una herramienta para mantener los efectos de la cosa juzgada cuya
función radica en “radica en que las partes no puedan discutir de nuevo sus
pretensiones cuando ellas fueron resueltas, toda vez que dicho principio
concede a las sentencias el carácter de inmutables, definitivas, vinculantes y
coercitivas”.[56]
Sin embargo, es frecuente que el juez
constitucional se encuentre frente a la multiplicidad de tutelas en materia de
salud, caso en el cual debe examinar si se encuentra frente a alguno de los
supuestos siguientes:
“i) que exista cosa juzgada y temeridad, por ejemplo en las
circunstancias en que se interpone una acción de tutela sobre una causa
decidida previamente en otro proceso de la igual naturaleza, sin que existan
razones que justifiquen la nueva solicitud; ii) otras en las que haya
cosa juzgada, pero no temeridad, acaece como caso típico, cuando de buena
fe se interpone una segunda tutela debido a la convicción fundada que sobre la
materia no ha operado el fenómeno de la cosa juzgada, acompañada de una
expresa manifestación en la demanda de la existencia previa de un recurso
de amparo; y iii) los casos en los cuales se configure únicamente
temeridad, una muestra de ello acontece en la presentación simultánea de mala
fe de dos o más solicitudes de tutela que presentan la triple identidad a la
que se ha aludido, sin que ninguna haya hecho tránsito a cosa juzgada.” [57]
La temeridad se configura cuando concurre la identidad de partes, de
hechos, de pretensiones y la ausencia de justificación en la presentación de la
nueva demanda.[58]
No obstante, la Sala Cuarta de Revisión precisó en sentencia T-1034 de
2005 que es posible interponer nuevamente una acción de tutela sin que sea
considerada temeraria en dos circunstancias, esto es, cuando ocurren nuevos
hechos de índole fáctico o jurídico y la inexistencia de pronunciamiento de la
pretensión de fondo por parte de la jurisdicción constitucional.
En materia de salud, la sentencia T-329 de 2014 precisó que no existe
temeridad “cuando una tutela se presenta ante nuevas violaciones o amenazas del
derecho fundamental a la salud, originadas en la misma causa. Sucede por
ejemplo cuando una persona requiere inicialmente un servicio, pero conforme
evoluciona la enfermedad y de sus condiciones personales (1) el servicio se
continúa requiriendo y la entidad lo niega, (2) el servicio se requiere, pero
con alguna modificación, por ejemplo, en la cantidad, y también es negado, y
(3) el servicio es totalmente cambiado por otro que la entidad no autoriza”.
4. El derecho a
la salud.
4.1. Derecho
fundamental a la salud.
4.1.1. La
Constitución Política consagra la salud como un derecho y un servicio público
esencial parte del Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- a cargo
del Estado.[59]
De este último derivan las obligaciones de organizar, dirigir, regular la
prestación de los servicios, establecer políticas públicas para su prestación,
así como ejercer la vigilancia y control de los prestadores de servicios, entre
otros, con el fin de materializar los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad consagrados en el artículo 48 de la Constitución.
4.1.2. Por otra
parte, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en adelante
CESCR) determinó en la Observación General Nº14 que “la salud es un derecho
humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos”, es decir que contempló la noción de salud entendido como concepto
del ‘más alto nivel posible de salud’.
4.1.3. A partir
de este concepto la Corte atribuyó en un primer momento, en sentencia T-881 de
2007, la naturaleza fundamental del derecho a la salud, con motivo de su íntima
relación con el concepto de dignidad humana, entendida esta en su triple
dimensión como valor fundante del ordenamiento, principio constitucional y como
derecho fundamental autónomo. A partir de ello, se habilitó su amparo mediante la
acción de tutela de manera autónoma.
En esta misma
línea, la sentencia T-760 de 2008 reiteró que el derecho a la salud es fundamental
y autónomo, por lo que es susceptible de reclamo mediante la acción de tutela
sin acudir a la conexidad con otro derecho, porque "alcanzó un status
que lo hace protegible por el mecanismo de acción de tutela y su contenido
esencial no está a disposición del principio mayoritario".
En el mentado
fallo se amplió la definición del núcleo esencial del derecho a la salud, ya
que se incorporó de manera directa el concepto del ‘más alto nivel
posible de salud’ que “tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas
y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el
Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda
persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar ‘toda una gama de
facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el más alto nivel posible de
salud.[60]”
4.1.4. El
carácter ius-fundamental del derecho a la salud fue plasmado en la Ley
Estatutaria de Salud, es decir, la Ley 1751 de 2015[61]. En este
sentido, el artículo 2° dispuso:
“Naturaleza
y contenido del derecho fundamental a la salud. El derecho fundamental a
la salud es autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo.
Comprende
el acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad
para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado
adoptará políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el
acceso a las actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación para todas las personas. De conformidad con el
artículo 49 de la Constitución Política, su prestación como servicio
público esencial obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección,
supervisión, organización, regulación, coordinación y control del Estado”.
Esta norma fue
objeto de estudio por parte de la Sala Plena de esta Corporación, quien en sentencia
C-313 de 2014 identificó los propósitos de la Ley Estatutaria de Salud a partir
de discusiones del Congreso: (i) la promoción y prevención de la enfermedad,
que impulse estilos de vida saludables en la población en un sistema de salud
universal y digno para todos; (ii) garantizar la calidad en materia de acceso,
continuidad y progresividad del servicio; (iii) “la inclusión de todos los
servicios requeridos en materia de salud, salvo aquellos que estuviesen
estipulados en las exclusiones o límites del derecho; y, (iv) incorporar la
Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial, adoptada por la 34º
Asamblea en 1981, al ordenamiento jurídico para que el Ministerio de Salud garantice
la lista de derechos de los pacientes.
Conforme a lo
expuesto, la jurisprudencia constitucional ha defendido que la salud no implica
únicamente la ausencia de afecciones y enfermedades sino un “estado completo
de bienestar físico, mental y social, acorde con las posibilidades y
condiciones dentro de las cuales la persona se relaciona con el Estado, su
familia y los demás integrantes de la comunidad”[62]. Por ello,
se requiere que la prestación del servicio se rija de los principios de
continuidad, integralidad y sea óptima, de manera que los actores del sistema
cumplan con la finalidad primordial de éste, es decir, brindar una atención
oportuna, eficiente y de calidad. En suma, “el derecho a la salud debe
entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de facilidades, bienes,
servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de
salud”[63].
4.2. Derecho al
diagnóstico.
Ahora bien, el derecho al diagnóstico es un
pilar en la prestación de los servicios de salud puesto que manifiesta el conocimiento del estado de
salud de la persona desde la perspectiva de un profesional en la materia, es decir, identifica el
origen de la dolencia así como el tratamiento a seguir. En esa medida, “es indispensable para llegar a una
recuperación definitiva de una enfermedad o a mejorar la calidad de vida del
paciente. De manera que la negación del mismo impide que se realice el
tratamiento adecuado y preciso que requiere el afectado. Pero, no solo la
negativa del derecho al diagnóstico vulnera los derechos constitucionales, sino
cuando no se práctica a tiempo o se realiza de forma negligente, complicando en
algunos casos el estado de salud del paciente hasta el punto de llegar a ser
irreversible su cura, eventos en los cuales, puede llegar a afectar gravemente
la salud y la dignidad humana del paciente al someterlo de manera interminable
a las afecciones propias de su mal estado de salud.[64]”
En lo que atañe al contenido del derecho al diagnóstico esta
Corporación ha señalado que:
“La órbita del derecho al
diagnóstico se encuentra conformada por tres aspectos: (i) la práctica de las
pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas
presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna y
completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la
especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal
médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere
pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del
paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles.”[65] (Negrilla fuera del texto original)
La relevancia que se ha otorgado al diagnóstico y, por contera, a
la orden médica está edificada en la asociación con la prestación de un
servicio de calidad, toda vez que “no podría prestarse de manera satisfactoria, atendiendo el
principio de calidad, si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico
médico del estado de salud de los afiliados”[66].
En esta misma línea, para la Corte el diagnóstico es
indispensable para determinar la patología y el tratamiento o procedimiento
correspondiente que conduzca a la recuperación definitiva de la enfermedad, ya que tiene como “objeto
de precisar la situación actual del paciente en un momento determinado, con
miras a establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así
oportuna y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le
serán practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes
y pruebas que los médicos ordenen”.[67]
De cualquier manera, la
jurisprudencia constitucional ha observado que en la práctica cuando se
presentan enfermedades crónicas los médicos tratantes certifican la existencia
de las mismas, sin ordenar la entrega de insumos necesarios para llevar la
enfermedad en condiciones dignas, que pese a estar excluidos del POS pueden ser
financiados por el Sistema General de Seguridad Social en Salud[68]. Por tanto, cuando es notoria la necesidad de algún
bien o servicio que permita sobrellevar la enfermedad de manera digna y no se
encuentre incluido en el POS es posible prescindir de la orden médica[69].
5. Plan Obligatorio de Salud –POS.
6.1. El conjunto de beneficios contenido en
el Plan Obligatorio de Salud fue desarrollado
en miras de institucionalizar
la protección integral, en las fases de promoción y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las
patologías, por lo que ilustra la evolución de las necesidades médicas y técnicas que permitan
garantizar el goce efectivo del derecho a la salud.
Por esta razón, al tratarse de un mecanismo
técnico-científico su
definición depende
de la compleja coyuntura de múltiples entes prestadores del servicio y
entidades estatales, así como de la limitación de recursos institucionales y
materiales disponibles y los derechos de los afiliados al Régimen de Seguridad Social en Salud[70], independientemente de su carácter
contributivo y subsidiado[71].
En un
primer momento (2007 – 2012), el POS era definido por una Comisión de expertos
compuesta por la Asociación Colombiana de Universidades, Centros de
Investigación en Salud, Centros de Investigación en Economía de la Salud,
Asociaciones de Profesionales de la Salud y Asociaciones de Usuarios
debidamente organizados y los Ministros de Protección Social y Crédito Público,
de conformidad con el artículo 4 de la Ley 1122 de 2007[72],
que integraban la Comisión de Regulación en Salud – CRES en adelante. Esta
última contando con el acompañamiento del Consejo Nacional de Seguridad Social
definía y modificaba los POS que las Entidades Promotoras de Salud garantizarán
a los afiliados según las normas de los regímenes contributivo y subsidiado,
así como revisar periódicamente el listado de medicamentos que hacen parte del
POS[73].
A
partir del 2012, por expresa disposición del Decreto Ley 2560 de 2012[74]
se liquidó la CRES y trasladaron sus funciones al Ministerio de Salud y
Protección Social, quien las ejerce a través la Dirección de
Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud.
6.2. Criterios
de actualización del POS.
La
actualización del POS depende de múltiples criterios fijados tanto por la Ley
100 de 1993, la sentencia T-760 de 2008 y la Ley Estatutaria 1751 de 2015 como
se explica a continuación. Primero, la discusión del contenido del POS depende
de la estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico
nacional, la tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones
financieras del sistema”[75]. Por ello es necesario
basarse en estudios geográficos, demográficos, etarios y epidemiológicos, entre
otros, que proyectan los años de vida saludables de la población colombiana y
las patologías más recurrentes, que podría ser objeto de la ampliación del POS
si cumplen con los criterios de priorización del Ministerio de Protección
Social.[76]
Con base en
este lineamiento, el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud expidió el
Acuerdo 08 de 1994[77] , cuyo artículo 5º tomo como criterio
de inclusión de actividades, intervenciones o procedimientos dentro del POS “la
mayor efectividad en la utilización de los recursos, mayor eficacia en términos
de los resultados deseados y a un costo que sea social y económicamente viable
para el país y la economía”. De igual forma, adoptó como principio guía de
orientación del POS “la inclusión de servicios que conduzcan a la solución
de los problemas de mayor relevancia en cuanto a morbimortalidad, número de
años perdidos por discapacidades o muerte temprana y costo-efectividad” (art.
6º).
Bajo esa
línea, en su artículo 7º, dispuso aprobar las exclusiones y limitaciones del
POS de todo aquello “que no contribuyan al diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados como
cosméticos, estéticos, suntuarios, y aquellos que expresamente defina el
Consejo en el futuro” junto con algunos elementos expresamente excluidos.
Segundo, la
sentencia T-760 de 2008 impartió la orden a la CRES de revisar y aclarar
permanentemente los planes de beneficios y así mismo su unificación (ordenes 17
y 18), detallando que “en dicha revisión integral deberá definir con
claridad qué se encuentra incluido, qué no está incluido y qué se encuentra
excluido de los planes de beneficios, teniendo en cuenta los criterios de
interpretación del POS adoptados por la Corte, es decir, el principio de
integralidad  y el principio pro homine.”
Con el fin
de dar cumplimiento a dicha directiva, los criterios de disponibilidad de
recursos físicos, humanos, financieros del sistema y priorización de la
población[78] fueron neurálgicos para la Comisión de
Regulación en Salud al expedir los Acuerdos 011 de 2010, 027 de 2011, 032 de
2012 y la Resolución 5521 de 2013[79] mediante los cuales actualizó y unificó
del POS, dando prioridad a los grupos de sujetos de especial protección
constitucional, por lo que de distintos regímenes para niños y adolescentes y
adultos mayores se efectuó antes que para los adultos.
De igual manera,
con atención a lo ordenado por la Corte, la Ley 1438 de 2011[80] estableció en
su artículo 25 que el POS debe ser revisado cada 2 años de acuerdo con la
variación de perfil epidemiológico, carga de la enfermedad de la población,
disponibilidad de recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios, mediante
un proceso público con participación de organizaciones de profesionales de la
salud, de los afiliados y las sociedades científicas, o de las organizaciones y
entidades que se consideren pertinentes.
Tercero,
los ejes de la Ley Estatutaria 1751 de 2015 definidos por el artículo 6 son la accesibilidad
y universalidad del servicio, la sostenibilidad del sistema a través de la
mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y tecnologías
disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la población, y la
interpretación de las normas vigentes que sea más favorable a la protección del
derecho fundamental a la salud de las personas (principio pro homine).
El
POS debe acoger estos principios ya que el Sistema de salud debe garantizar “la
prestación de servicios y tecnologías, estructurados sobre una concepción
integral de la salud, que incluya su promoción, la prevención, la paliación, la
atención de la enfermedad y rehabilitación de sus secuelas”[81].
También destacó el carácter público, colectivo y participativo de las
etapas de formulación de la política pública del seguimiento al sistema de
salud, de decisión sobre la inclusión o exclusión de servicios y tecnologías,
procesos de prioridades en salud, de evaluación de resultados.[82]
A
manera de ejemplo, la Dirección de Regulación de Beneficios,
Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud ha
materializado la participación ciudadana en miras de la nueva actualización del
POS 2015, en la medida que el 29 de septiembre de 2015 abrió una convocatoria denominada Diálogo Constructivo
y Colectivo, “Café Mundial o World Café”.[83]
Con base en las concertaciones de dicho encuentro, el Ministerio de Salud
publicó recientemente los resultados de la metodología de ponderación de
criterios (científicos y ciudadanos) para la actualización del POS 2015,[84]
en el cual los resultados nacionales muestran el siguiente orden: 1º) carga de
enfermedad, 2º) primera línea, 3º) grupo poblacional, 4º) Situación de salud,
5º) guías de práctica clínica y 6º) frecuencia de recobros. En dicho proceso se
contó con el 93.7% de votos de origen ciudadano.
Ahora
bien, la Ley Estatutaria 1751 de 2015 ajustó el método para conformar el POS en
la medida que partiendo del deber de garantizar la salud entendida como una
noción integral y amplia de la salud precisó que la discusión debe versar
únicamente sobre qué servicios y tecnologías no hacen parte del acceso a la
salud. En este entendido, la estructura del artículo 15 revela que la intención
del legislador era esta y no otra, ya que busca excluir de manera taxativa
cierto tipo de bienes y servicios del Plan de Beneficios, sin que resulte en el
fraccionamiento de un servicio de salud previamente cubierto.
6.3. La estructura del POS se caracteriza por la clasificación
de servicios, prestaciones, suministros y tecnologías
en salud
en tres categorías: incluidas que deben ser prestadas a todos los afiliados, no incluidas y las excluidas[85]
que corresponden a bienes y servicios con una relación inherente para su salud
que son prestadas a quienes carecen de recursos para costearlos por sí mismos.
Esta fue recogida por la Resolución 5521 de 2013 cobija a todos los afiliados al SGSSS,
independientemente que estos se encuentren vinculados al régimen contributivo o
subsidiado.
La Sala observa que esta clasificación no ilustra necesariamente
el grado de relación intrínseca de los bienes y servicios con el derecho a la
salud, toda vez que ciertos tratamientos que también están íntimamente ligados
a ella no están incluidos en el POS debido a los límites presupuestales y la
prioridad de abarcar enfermedades comunes de manera que una mayor proporción de
la población sea beneficiada.
También advierte que no existe una definición legal sobre las
características o distintivos de cada una de estas categorías lo que permite que
la CRES adopte en el Plan de Beneficios atendiendo a los cambios
continuos de las tecnologías e insumos de acuerdo con las características de
salud la población, sin que ello quiera decir que sea una decisión subjetiva y a su libre arbitrio. Como
se expuso anteriormente, la formación y actualización del POS requiere estudios
técnicos, atiende límites presupuestales y de capacidad humana, así como a la ponderación
de criterios (científicos y ciudadanos). Igualmente, implantar la noción
integral y amplia de la salud la dirección de la Ley Estatutaria 1751 de
2015 impone una alta carga argumentativa en relación con las exclusiones.
7. Reglas de acceso a servicios excluidos del POS.
7.1. En
la sentencia T-760 de 2008 esta Corporación estimó que por
regla general la acción de tutela que pretende la autorización de elementos no
incluidos o excluidos del POS no debe ser concedida.
Para llegar a
tal determinación consideró que si bien el derecho a la salud es amplio no es
ilimitado puesto que conllevaría al colapso financiero del sistema de salud por
lo que limitarse a las necesidades primordiales de la población. En
este sentido, expuso que “Cabe reiterar que el derecho a la salud no es
absoluto, sino limitable. Sin embargo, las limitaciones al derecho deben ser
razonables y proporcionales. O sea, que si bien el plan de beneficios no tiene
que contener una canasta de servicios infinita, la delimitación de los
servicios de salud incluidos debe respetar los principios de razonabilidad y
proporcionalidad en un contexto de asignación de recursos a las prioridades de
la salud. Por ello, es indispensable justificar cuidadosamente cada supresión
de servicios como una medida que permite atender mejor nuevas prioridades de
salud, no como una reducción del alcance del derecho.”
7.2. No
obstante, de
manera excepcional la protección constitucional procede cuando se pretende la
autorización de tratamientos excluidos del POS cuando del mismo depende la
vida, la salud o la integridad personal del paciente, que se encuentra en
incapacidad económica del interesado y de su núcleo familiar para costearlos. En el fallo reseñado,
la Corte anotó que la normatividad del Sistema General de Seguridad Social en
Salud no puede anteponerse al goce efectivo de los derechos fundamentales como
la vida, la dignidad humana y la salud de los afiliados. Por tanto, autorizó el
acceso a servicios no incluidos en el POS únicamente cuando se
requieren servicios indispensables para conservar la salud, que comprometan la
vida digna e integridad personal y el interesado no puede costearlos[86],
siempre que en sede judicial se verifique conjuntamente:
“(i)
Que
la falta del medicamento o el procedimiento excluido, amenace los derechos
fundamentales de la vida o la integridad personal del interesado;
(ii) Que se
trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de
los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse,
no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y
cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger la vida en
relación del paciente;
(iii) Que el
servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación de servicios a quien está solicitándolo;
y.
(iv) Que el paciente
realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y
que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema, esto último es lo que
alude a la noción de necesidad, por no tener el paciente los recursos económicos
para sufragar el valor que la entidad garantizada de la prestación está
autorizada a cobrar.”
7.3. Así mismo,
determino que “eximir a una persona
con capacidad de pago del deber de pagar los costos razonables del servicio,
implica desconocer el principio de solidaridad dado que los recursos escasos
del Fosyga terminan asignándose a quien tiene condiciones económicas
suficientes en lugar de beneficiar a quienes son pobres o carecen de capacidad
económica para asumir el costo de cierto servicio médico”[87].
En relación con
la preponderante del deber de solidaridad que asiste a la familia del paciente
o de quien requiere un bien o servicio fuera del POS, en razón de que implica
una colaboración económica para costearlo cuando el paciente no puede hacerlo
por sí mismo, la Corte concluyó que Sentencia T-795 de 2010 que “la familia
tiene obligaciones, tales como colaborar con la atención y cuidado de sus
integrantes. Por tanto, en toda situación en la que se encuentre probada la
capacidad económica de alguno de los miembros más cercanos al paciente, y en la
que a éste le hubieren sido prescritos servicios o medicamentos NO-POS, el
Estado no asumirá el costo de los mismos, ya que sus familiares son quienes
deben sufragar los gastos virtud del principio de solidaridad. El Estado sólo
se abrogará tales prestaciones en los casos en que el afiliado ni sus parientes
cuenten con medios económicos para cancelar los servicios requeridos con
necesidad”.
En este sentido,
la colaboración de los familiares y de su situación económica se torna en un
elemento que debe ser valorado por el juez constitucional previo a ordenar la
prestación de servicios excluidos del POS. Para ello, se conceptualizó la
noción de cargas soportables según la cual “debe valorarse por el juez si a
pesar de la existencia de recursos, éstos son o no suficientes para ello y para
costear las demás obligaciones personales, familiares y económicas del
accionante, que hacen parte de su presupuesto y gastos ordinarios, que le
proporcionan una vida en condiciones dignas; pues debe evitar que esta
situación se afecte por asumir una ‘carga desproporcionada frente al equilibrio
familiar’”[88].
7.4. Actualmente,[89]
la figura de la exclusión del Plan
Obligatorio de Salud se encuentra vigente en los artículos 129 y 130 de la
Resolución 5521 de 2013, cuyo tenor dispone lo siguiente:
“Art. 129. Exclusiones Generales. Las
exclusiones generales del Plan Obligatorio de Salud son las siguientes: 1. Tecnologías
en salud consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de
embellecimiento, así como la atención de sus
complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias. 2. Tecnologías en salud
de carácter experimental o sobre las cuales no exista evidencia científica, de
seguridad o efectividad, o que no hayan sido reconocidas por las autoridades
nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud que se utilicen con fines
educativos, instructivos o de capacitación durante el proceso de rehabilitación
social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan alertas de seguridad o
falta de efectividad que recomienden su retiro del mercado, de acuerdo con la
normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya finalidad no sea la
promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación o
paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios que no
correspondan al ámbito de la salud.”
Art. 130: Para el contexto del Plan Obligatorio de
Salud debe entenderse como exclusiones de cobertura aquellas prestaciones que
no serán financiadas con la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y son las siguientes:
(…).
6. Medias elásticas de soporte, corsés o
fajas, sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopédicos, vendajes
acrílicos, lentes de contacto, lentes para anteojos con materiales
diferentes a vidrio o plástico, filtros o colores y películas especiales.
(…)
11. Tecnologías en salud cuya finalidad
no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación o paliación de la enfermedad
(…)
18. Pañales para niños y adultos.
(…)
34. Los procedimientos conexos y las
complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos expresamente
excluidos.
37. La atención financiada con recursos
diferentes a los del POS y bienes y servicios que no correspondan al ámbito de
la salud.
38. (…).
PARÁGRAFO. Todo
lo relacionado con la financiación y prestación de servicios contenidos en el
presente artículo no son financiados con cargo a la UPC.” (Negrilla propia)
En concordancia
con la posibilidad de autorizar servicios no incluidos o excluidos del POS
cuando se cumplen dichos supuestos, la Ley 1450 de 2011[90] dispuso que
algunos de ellos pueden ser reconocidos por el SGSS:
“Artículo 154.
Prestaciones no financiadas por el sistema. Son el conjunto de
actividades, intervenciones, procedimientos, servicios, tratamientos,
medicamentos y otras tecnologías médicas que no podrán ser reconocidas con
cargo a los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud de acuerdo
con el listado que elabore la Comisión de Regulación en Salud –CRES. Esta
categoría incluye las prestaciones suntuarias, las exclusivamente cosméticas,
las experimentales sin evidencia científica, aquellas que se ofrezcan por fuera
del territorio colombiano y las que no sean propias del ámbito de la salud.
Los usos no autorizados por la autoridad competente en el caso de medicamentos
y dispositivos continuarán por fuera del ámbito de financiación del Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Mientras el Gobierno Nacional no
reglamente la materia, subsistirán las disposiciones reglamentarias vigentes”.
7.5. Con base en lo compendiado
en la sentencia T-760 de 2008, este Tribunal Constitucional ha ordenado “el cumplimiento de ciertas prestaciones
que no han sido prescritas por los médicos tratantes adscritos a las EPS, al
considerar que los padecimientos son hechos notorios que vuelven indigna la
existencia de una persona, puesto que no le permite gozar de la óptima calidad
de vida que merece, y por consiguiente, le impide desarrollarse plenamente”.[91]
Con base en este razonamiento judicialmente se ha ordenado
la entrega de pañales[92], pañitos y cremas[93], transporte[94], silla de ruedas[95], de enfermería, de hospitalización psiquiátrica[96] como se ilustra a continuación.
7.5.1. Cobertura de pañales, pañitos
y cremas en el SGSSS.
Existen múltiples pronunciamientos en los que este
Tribunal ha concedido la entrega de pañales, pañitos y cremas a pacientes que
por el tipo de enfermedad que padecen (pérdida de control de esfínteres,
insuficiencia renal crónica, entre otras) es notorio que los requieren a pesar
de que no existe orden médica y se encuentra expresamente excluidos del POS,
cuando el paciente demuestra que no tiene la capacidad económica para asumirlos[97]. A manera de ejemplo:
(i)
En la sentencia
T-437 de 2010, la Corte concedió el amparo del derecho a la salud de una
persona de la tercera edad que había sufrido un accidente cerebro vascular que
le ocasionó una parálisis cerebral. Ordenó la entrega y el suministro de
pañales desechables y guantes pese a que carecía de orden médica que los
prescribiera, toda vez que son elementos que le permiten salvaguardar
su dignidad humana y carecía de recursos para sufragarlos. Esto fue acreditado
a través del desprendible de pago de la pensión del accionante por la suma de
$346.640, circunstancia que demostró fehacientemente su incapacidad económica
para asumir el costo de los pañales y guantes.
(ii)  En la
sentencia T-320 de 2011, la Corte estudió el caso de una persona de 84 años de
edad con insuficiencia renal crónica causada por un evento cerebro vascular, a
quien la Nueva EPS había negado el suministro de pañales desechables y demás elementos
requeridos, bajo el argumento de que no estaban incluidos en el POS y no
existía orden médica que los prescribiera. En esta oportunidad, la Corte morigeró el requisito de la existencia de una orden médica permitiendo un
margen de apreciación más amplia del juez para proteger efectivamente la
dignidad y la integridad personal del peticionario cuando la pretensión de
suministro es connatural a la enfermedad padecida[98]. Adujo: “Si bien en
el expediente de tutela no obra fórmula médica que permita precisar que al Sr.
Camacho Pinzón le haya sido prescrito la utilización de pañales por un médico
adscrito a la Nueva EPS, de la historia clínica del paciente se infiere que
éste requiere la utilización de pañales desechables para sobrellevar sus
enfermedades”.
(iii)
En
la sentencia T-940 de 2014 se estudió el caso de un menor que padece de parálisis cerebral,
entre otras enfermedades, por las cuales le fueron ordenados la entrega de
suministros, medicamentos, terapias y servicios. Las pretensiones de la tutela correspondieron
a la entrega de 120 pañales mensuales frente a los cuales no existía orden
médica y el reconocimiento del tratamiento integral. Pese a que la
Sala Tercera de Revisión confirmó la sentencia de instancia que negaba el amparo debido a
que la EPS había autorizado todo lo que había sido prescrito por el médico, también
ordenó el suministro de pañales por cuanto era posible inferir su necesidad
debido a que la parálisis cerebral frecuentemente genera otros trastornos como
los relacionados con el control de esfínteres. Así mismo, justificó la entrega
de este bien excluido del POS en la incapacidad económica de la familia del
menor para cubrirlo, a partir de la presunción de la precariedad por estar en
el régimen subsidiado.
7.5.2. Cobertura del servicio de
transporte en el SGSSS.
Este Tribunal conceptuó en la
sentencia T-760 de 2008 que bajo ciertas circunstancias el acceso efectivo y
real al servicio de salud depende de la ayuda para garantizar el desplazamiento
al lugar donde será prestada la atención[99],
toda vez que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio[100] y no
cuentan con la capacidad económica para asumir el costo del transporte[101].
En este orden de ideas, pese
a no contar con una naturaleza médica, el transporte del paciente y de su
acompañante se debe proveer para garantizar
el acceso integral al tratamiento que se requiere[102] cuando el
paciente este debe acudir a un lugar distinto al de su residencia para recibir
la atención médica prescrita por su médico tratante, debido a que su EPS no
cuenta con disponibilidad de servicios en el lugar de afiliación, los
gastos que se originen por el transporte y la estadía deben ser asumidos por el
paciente o su familia[103].
Con
posterioridad, estas disposiciones fueron plasmadas en la Resolución 5521 de
2013, en sus artículos 124 y 125[104],
que regularon aquellos eventos en los que el servicio de transporte debe ser asumido
por la EPS[105]:
i.
Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a
otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido.
ii.       Se
necesite el traslado del paciente en ambulancia para recibir atención
domiciliaria bajo la responsabilidad de la EPS y según el criterio del médico
tratante.
iii.    Un
paciente ambulatorio deba acceder a un servicio que no esté disponible en el
municipio de su residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a
la ambulancia [106].
Sin embargo, la
jurisprudencia constitucional también ha convenido el suministro de esta
prestación incluso cuando se trata de transporte dentro de la misma ciudad
cuando concurren las siguientes circunstancias: (i) es imprescindible que se
reciba el tratamiento para aliviar la enfermedad, (ii) la imposibilidad de
acceder a él por no llevarse a cabo el traslado genera riesgo para la vida; y,
(iii) la incapacidad económica de los pacientes y sus familiares para acceder a
él[107].
Con base en
estos elementos de juicio, la Sala Segunda de Revisión, en sentencia T-523 de
2011, revisó el caso de enfermo renal crónico de 60 años de edad a quién la EPS
le había negado el suministro de transporte para asistir a la hemodiálisis tres
veces por semana en la Clínica Calambeo de Ibagué, ciudad donde reside, con
fundamento en la disposición del parágrafo del artículo 2 de la Resolución 5261
de 1994[108].
En esta oportunidad, la Corte manifestó que mediante el auxilio de transporte “se
busca eliminar las barreras, que por ausencia de recursos económicos, tengan
los pacientes para acceder a un servicio médico, que además, sea necesario para
garantizar el disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.
Conforme al
acervo probatorio, estimó probada la carencia de recursos del accionante debido
a que se encuentra desempleado y sus hijas son menores de edad y, además, que
de “no realizarle la hemodiálisis produce que no se realice el intercambio
entre el líquido de la hemodiálisis y la sangre por lo tanto no se recogen las
sustancias toxicas de la sangre y produce un estado urémico terminal con falla
multisistemática y posterior muerte”. Sin embargo, al advertir que esta
prestación no había sido requerida previo a la interposición de la tutela a la
EPS, se confirmó la decisión de instancia que negó el suministro de la
prestación del servicio de transporte pese a existir una clara relación con el
goce efectivo del derecho a la salud.
Ahora bien, en
sentencia T-339 de 2013, la Sala Octava de Revisión estudió tres acciones de
tutela interpuestas por tres personas de la tercera edad (87, 70 y 65 años)
que, padeciendo Insuficiencia Renal Crónica –IRC, les fue negada por distintas
EPS (NUEVA EPS y a Humanavivir EPSS) la
prestación del servicio de transporte en ambulancia que requerían para
desplazarse a las IPS donde se les practica el procedimiento de diálisis.
Como resultado
de su estudio, encontró probado que el tratamiento es imprescindible y la
imposibilidad de acceder a él por no llevarse a cabo el traslado genera riesgo
para la vida porque en caso el no recibir el tratamiento de diálisis tres veces
por semana podría poner en grave riesgo la vida y la salud de los pacientes,
llegándole incluso a ocasionar la muerte; y, la incapacidad económica de los
pacientes y sus familiares con base en los juramentos contenidos en la demanda
de tutela, la presunción derivada de encontrarse afiliado en el régimen
subsidiado y calificado por SISBEN.
En consecuencia,
ordenó a las EPS brindar el
servicio de transporte a dos de los accionantes, a fin de que les sea
practicado el tratamiento de diálisis que requieren para mejorar su estado de
salud; para lo cual, deben determinar previamente qué tipo de transporte
requiere el actor, autorizando aquel que mejor se ajuste a las necesidades de
su patología y al medio del que disponga la EPS en el área geográfica donde se
encuentre el paciente.
7.5.3. Cobertura de silla de ruedas
en el SGSSS.
La jurisprudencia constitucional ha
determinado que el hecho de que una silla de ruedas no esté incluida en el POS
no es suficiente para que una EPS se niegue a autorizarla y brindarla. Esta
debe ser provista cuando se cumplen las condiciones de acceso a elementos
excluidos del POS fijadas por la sentencia T-760 de 2008.
Bajo esta línea, en sentencia T-401
de 2014 la Sala Quinta de Revisión concedió el suministro de la silla de ruedas
a un paciente de 82 años que sufre la patología “incontinencia de
esfínteres” y encuentra reducida su movilidad, toda vez que encontró
acreditados los requisitos para acceder a prestaciones excluidas del POS por
falta de capacidad económica del paciente.
Puntualmente, fundamentó que la silla
de ruedas (i) colaboraría con la calidad de vida del paciente, permitiéndole
que sobrelleve dignamente sus dolencias e incluso que se valga por sí mismo;
(ii) no cuenta con otro servicio sustituto en el POS que preste igual utilidad
al paciente; (iii) se infiere que el accionante no cuenta con capacidad
económica para cubrirla, ya que se encuentra calificado en el nivel 3 del Sisben
y está afiliado al régimen subsidiado y, (iv) existía la orden médica. Con base en lo expuesto,
7.5.4. Cobertura de enfermería en el
SGSSS.
El servicio domiciliario de
enfermería está incluido en la cobertura de beneficios del POS, y por tanto
debe ser garantizado por las Entidades Promotoras de Salud con cargo a los
recursos que perciben para tal fin, en todas
las fases de la atención, para todas las patologías y condiciones clínicas del
afiliado. Según lo dispuesto por la
Resolución 5521 de 2013, constituye una modalidad de prestación de salud
extrahospitalaria “que busca brindar una solución a los
problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de
profesionales, técnicos o auxiliares del área de la salud y la participación de
la familia”.
En este orden de ideas, para que un
afiliado pueda acceder al servicio de salud en comento, con fin de que asegure un estado de
salud aceptable a la persona, es necesario que el galeno tratante determine el
manejo de salud que corresponda y ordene los procedimientos, medicamentos, insumos o servicios que sean del caso, pues el juez constitucional “no puede arrogarse estas
facultades para el ejercicio de funciones que le resultan por completo ajenas
en su calidad de autoridad judicial”[109].
Esta posición ha sido reiterada. En
sentencia T-023 de 2013 se estudiaron dos casos relacionados a la solicitud de
enfermería: El primero de ellos trataba de un señor 72 años de edad, que padece
principalmente, de hemiparesia derecha como consecuencia de un accidente cerebro
vascular, demencia mixta, diabetes meillitus, leucoencefalopatía isquémica
subcortical, e hipertensión, que repercuten en su capacidad para realizar por
sí mismo sus actividades diarias. A raíz del delicado estado de salud su hijo,
en calidad de agente oficioso, solicitó mediante la acción de tutela que le
provean el servicio de enfermería comentando que el cuidado de su padre estaba
a cargo de su madre (71 años de edad) a quien aqueja su salud y él y demás
familiares deben trabajar para poder ganar el sustento de la familia. Sin
embargo, la Sala Primera de Revisión no accedió a la pretensión porque “(i) no existe orden del médico
tratante, como exige la jurisprudencia de la Corporación y (ii) la Sala no está
llamada de definir las condiciones de calidad y periodicidad del servicio”,
en su lugar ordenó a la EPS practicar una nueva valoración para determinar si
el actor requiere el servicio de una enfermera o de un cuidador.
El segundo caso examinado corresponde
a la solicitud de enfermería por parte del esposo de una mujer de 78 años de edad, quien padece una enfermedad degenerativa denominada corea
de huntington, ceguera total en ambos ojos, inmovilidad en sus piernas y no
controla esfínteres lo cual le impide realizar de forma independiente sus
actividades cotidianas siendo 100% dependiente de un tercero. El agente
oficioso (77 años) aduce que por sus propios problemas de salud no le es
posible cuidar en forma adecuada de su esposa y, además, que sus ingresos no
son suficientes para costear el servicio sin afectar su mínimo vital. Por ello,
solicitó mediante la acción de tutela que la EPS le suministrara enfermera
domiciliaria medio tiempo, lo que le concedido por las especiales
circunstancias del caso. La Sala Primera de Revisión estimó necesario ordenar
directamente a la EPS suministrar el servicio de enfermería porque la agenciada
sufre de una enfermedad degenerativa de la cual no podrá recuperarse, resulta
desproporcionado para el cuidador, también de la tercera edad y aquejado por su
salud, exigirle encargarse de dichos cuidados, máxime cuando no tienen más
recursos que una pensión mínima y que no cuenta con el apoyo de un tercero.
Para ello, dispuso que “dos especialistas, que conozcan la historia clínica
de la paciente, deberán determinar las condiciones en las cuales se prestará el
servicio, especialmente, se referirán a la periodicidad del mismo, y siguiendo
esos criterios, la entidad deberá suministrar el servicio”.
En este orden de
ideas, de no mediar las circunstancias enunciadas anteriormente, el deber de
suministrar el servicio de enfermería, como ya se
dijo, radica en cabeza del
Estado, quien es el encargado de proteger y asistir especialmente a los sujetos
que por su condición física, económica o mental, se encuentren en una situación
de debilidad manifiesta.
7.5.5. Cobertura de hospitalización
psiquiátrica en el SGSSS.
El artículo 49
de la Constitución impone al legislador el deber de adoptar las medidas
necesarias de carácter pedagógico, administrativo o terapéutico necesarias
dirigidas a las personas que hagan uso de sustancias psicoactivas por ser personas
de especial protección[110].
Al mismo tiempo, impone la obligación al Estado de realizar campañas dirigidas
a informar y prevenir el uso de sustancias psicoactivas y, así mismo, de
brindar atención a la persona farmacodependiente como a su familia, en aras de
fortalecer los valores y principios que impidan la asunción de comportamientos
que afecten la salud de las personas y por consiguiente el de la comunidad.
En
concordancia con lo anterior, la Ley 1566 de 2012[111] reconoce
que el consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas es un problema de
salud pública, por lo que el Estado debe suministrar la atención en salud de
manera integral para garantizar el derecho a la salud. En consonancia con lo
anterior, el artículo 2º señala que “toda
persona que sufra trastornos mentales o cualquier otra patología derivada del
consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas licitas o ilícitas, tendrá
derecho a ser atendida en forma integral por las Entidades que conforman el
Sistema General de Seguridad Social en Salud y las instituciones públicas o
privadas especializadas para el tratamiento de dichos trastornos.”
De igual manera,
la
Corte ha considerado la farmacodependencia y/o drogadicción como una enfermedad
o trastorno psiquiátrico que pone a quienes la padecen en un estado de
alteración de su determinación y comportamiento afectando las relaciones con su entorno familiar, laboral y
social, por lo que son sujetos que se
encuentran en condición de debilidad. En efecto, en sentencia T-438 de
2009, la Sala Cuarta de Revisión estimo estudios médicos que definen la
farmacodependencia como una “dependencia física y/o psicológica
a una(s) droga(s) o fármaco(s) que afecta(n) mentalmente al individuo por su
uso continuado a pesar de saber éste que la sustancia es dañina. La dependencia
física, también conocida como neuro adaptación, se produce cuando el cuerpo del
individuo que consume la droga desarrolla tolerancia ante la misma y aumenta
las dosis ingeridas con el propósito de que produzca en su cuerpo los efectos
deseados. Por su parte, la dependencia psicológica es entendida como el impulso
o el deseo que lleva a un consumo constante de la sustancia que genera la
adicción, buscando experimentar un placer o disminuir un dolor.”
Ahora
bien, esta
Corporación ha ordenado en diversas oportunidades tratamientos para la
rehabilitación y desintoxicación de personas con problemas de farmacodependencia
y/o drogadicción siempre que hayan sido formulados por el médico tratante y sean
necesarios para proteger los derechos a la salud, la vida, la integridad
personal, y la dignidad humana de quien los solicita, cuando el paciente no
tiene la capacidad económica para sufragarlos aunque se encuentren excluidos
del POS[112].
Por
ejemplo, en
la sentencia T-814 de 2008 esta Corporación fijó que cuando se pretenda acceder
a tratamientos de rehabilitación y desintoxicación para problemas de farmacodependencia
y/o drogadicción por medio de la acción de tutela, es deber del juez
constitucional asegurarse que los respectivos profesionales establezcan con
claridad cuál es el tratamiento indicado en el caso concreto, de tal manera que
los servicios médicos que se presten garanticen de manera efectiva los derechos
a la vida, a la integridad física y a la salud del accionante.
En
el caso examinado en esa oportunidad, el señor Palacio
Posada solicitó la hospitalización para el tratamiento de dependencia y abuso
de sustancias psicoactivas que comprende la etapa de desintoxicación,
deshabituación y reinserción, que le había sido negado por la EPS alegando su
exclusión del POS. La Corte estudió el caso a la luz de los siguientes
requisitos jurisprudenciales para la protección del derecho a la salud
psíquica:
“cuando
quiera que una persona acuda a la acción de tutela con el propósito de obtener
la protección de su derecho a la salud psíquica, el juez de tutela deberá
analizar el cumplimiento cabal de los siguientes requisitos: (1) que la falta
de medicamento o tratamiento requerido afecta el derecho a la vida en
condiciones dignas, (2) que el medicamento ha sido ordenado por un médico
adscrito a la E.P.S. a la que se encuentra afiliado el accionante, (3) que el
fármaco, procedimiento o tratamiento prescrito no pueda ser reemplazado por
otro incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud, bajo las similares
condiciones de eficiencia y calidad y (4) que la persona que solicita el
servicio de salud no cuenta con la capacidad económica suficiente para cubrir
el costo de éste con cargo a sus propios recursos”
Con
base en ello, la Sala negó su pretensión al fundamentar que “si
bien está acreditado que la adicción a la marihuana que aqueja al señora
Palacio Posada afecta su derecho a la vida en condiciones dignas y que ni éste
ni su familia se encuentran en condiciones económicas de asumir el costo de la
rehabilitación que asciende a seis millones de pesos, puesto que devenga un
salario mínimo con el que debe cubrir sus necesidades básicas de vestuario,
vivienda y alimentación, el incumplimiento de la exigencia de la prescripción
del tratamiento por un médico de Cruz Blanca E.P.S. torna improcedente el
amparo”.
No
obstante lo anterior, la Sala enfatizó en que el paciente debía haber acudido a
consulta general para poner en conocimiento de los médicos su problema de
farmacodependencia, de forma que estos estudien su situación y decidan si para
el manejo y tratamiento de su enfermedad es necesaria la hospitalización en un
centro especializado o si bastan controles periódicos con especialistas en
psiquiatría, psicología y toxicología.
En sentencia
T-141 de 2014 la Sala Octava de Revisión concluyó que la EPS vulneró los derechos
fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la integridad
personal, a la salud y a la seguridad social del demandante, al no suministrar el
tratamiento integral de rehabilitación pretendido bajo el argumento de
encontrarse excluido del POS.
Encontró
que existían motivos suficientes para ordenar el suministro del tratamiento
requerido porque en el caso concreto, el programa en un centro de rehabilitación para el consumo de
sustancias psicoactivas está contemplado por Resolución 5121 de 2013 (art. 67 ); fue ordenado por
su médico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud; es
necesario para conservar su salud, su vida, su dignidad, su integridad o algún
otro derecho fundamental ya que le médico sostuvo que “es
la única forma [para] que el paciente no muera intoxicado por conducta de consumo”; y fue solicitado previamente a la
entidad encargada de prestarle el servicio de salud y ante el Comité Técnico
Científico.
Sin embargo, la Corte declaró la carencia actual de objeto por
cuanto simultáneo al trámite de selección la EPS brindó el tratamiento de
hospitalización al actor entre el 30 de octubre de 2013 y el 3 de enero de 2014,
donde se trataron aspectos como intoxicación, abstención y temas psicóticos
frente al consumo de sustancias psicoactivas.
8. Reglas sobre
la prueba de la falta de capacidad económica en pretensiones de servicios de salud.
La Corte ha dispuesto
que la
negativa de una EPS a practicar un servicio de salud que haga parte de los
tratamientos de excluidos del POS vulnera los derechos fundamentales del
paciente, cuando del mismo depende su vida, salud o integridad personal y este
no tiene la posibilidad de costearlos.
En el evento en
que el peticionario asegure que no tiene los medios económicos para acceder a
la prestación del servicio de salud no cubiertos por el POS debe presumirse la
buena fe y suponer la veracidad de los datos que reporta quien solicita la
prestación[113],
toda vez que se trata de una negación indefinida que invierte la carga de la
prueba y, de acuerdo al artículo 21 del Decreto 2591 de 19991, son prueba
suficiente de la incapacidad de pago cuando la entidad accionada no se
pronuncia en contrario y lo prueba.
Si bien en el
marco de la acción de tutela no existe tarifa legal para demostrar la
incapacidad económica[114], la
Corte ha precisado que el accionante dispone de completa libertad para utilizar
los medios probatorios que estén a su alcance para acreditar la precariedad
económica que le impide o dificulta cubrir el servicio requerido.[115]
Lo anterior no
es óbice para que el peticionario se
desentienda de la carga mínima probatoria, ya que el accionante debe probar siquiera de
manera sumaria lo que alega en el escrito de tutela con el fin de conducir al juez
al estado de convicción sobre los hechos planteados.
De otra parte, en
la sentencia T-683 de 2003 fueron sintetizadas una serie de reglas probatorias
en torno a la capacidad económica de quienes requieren servicios que se
encuentran excluidos del POS de la siguiente manera:
“(i)
sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para
demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar
mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de
afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la
realidad”.
Puntualmente,
este Tribunal ha concluido que el actor y su núcleo familiar están en la obligación
de manifestar su precaria situación económica y allegar soportes de sus
afirmaciones, sin que ello impida que la EPS lo desvirtúe a partir de
inferencias de la información que consta en la documentación de afiliación tal
como el ingreso base de cotización[116].
9. Cobro de
copagos y cuotas de recuperación del régimen subsidiado del sistema de
seguridad social en salud y casos en que hay lugar a su exoneración.
El Estado debe
procurar garantizar la gratuidad del servicio de salud con el fin de garantizar
la protección especial y asistencia de las personas mayores, que por su
condición económica, física o mental se encuentren en circunstancia de
debilidad manifiesta.[117]
El Artículo 187[118]
de la Ley 100 de 1993 establece un esquema en el que los afiliados y
beneficiarios del SGSSS están sujetos a la cancelación de los copagos y cuotas
moderadoras o de recuperación.
Sin embargo,
existen casos de exoneración legal del pago del servicio de la atención médica
con arreglo al artículo 14[119]
de la Ley 1122 de 2007[120]
que amplió la cobertura universal de servicios del SGSSS para la población más
vulnerable y sin capacidad de pago, beneficiando a adultos mayores
identificados hasta el nivel 3 del SISBEN. Por la misma sostenibilidad del SGSSS
y la carga mínima de contribución y solidaridad con el sistema, se crearon las
figuras de los copagos y cuotas de recuperación del régimen subsidiado del sistema
de seguridad social en salud. Al respecto, en Sentencia C-542 de 1998 este
Tribunal analizó la constitucionalidad de la norma citada y decidió:
“Declarar
EXEQUIBLE el Artículo 187 de la Ley 100 de 1.993, bajo el entendido de que si
el usuario del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las
cuotas moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el Sistema y sus
funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los
servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos
que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo a las normas
vigentes”.”
En la Sentencia
T-760 de 2008, que fijó directrices para el mejoramiento del Sistema de Salud
la Corte precisó que la falta de cancelación de pagos moderadores o copagos no
puede ser un obstáculo para la prestación del servicio médico cuando una
persona requiere el servicio con necesidad y no cuenta con los recursos para
cubrirlo. Esto debido a que las entidades promotoras de salud tienen “derecho
a que le sean pagadas las sumas de dinero a que haya lugar, pero no a costa del
goce efectivo del derecho a la salud de una persona”.
De lo expuesto, en
virtud del principio de solidaridad, la Corte amplió las excepciones de la
cancelación del copago y de cuotas moderadas, para asegurar la atención médica
en casos críticos, ya que deben primar los derechos a la salud, a la vida y a
la dignidad humana:
“Para
determinar los casos en los cuales debe eximirse al afiliado del pago de las
cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la salud, esta
Corte ha desarrollado dos reglas: (i) cuando la persona que necesita con
urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el valor
de los pagos moderadores, la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el
100% del valor y (ii) cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la
capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea suministrado, la entidad encargada de la
prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo
cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda
convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio.”[121]
En cualquiera de
estas hipótesis esta Corporación ha dispuesto que “será el juez
constitucional el encargado de verificar, en cada caso, si el pago de las
cuotas de recuperación exigidas por la ley, obstaculiza el acceso al servicio
de salud y si, como consecuencia de ello, se genera una vulneración de los
derechos fundamentales”.[122]
IV. CASO CONCRETO.
1. Estudio
preliminar de la procedencia de las acciones de tutela objeto de estudio.
1.1. La Sala
encuentra que las acciones de tutela examinadas de los expedientes T-5.076.102,
T-5.077.210, T-5.083.695, T-5.090.697, T-5.093.163 cumplen con todos los
requisitos de procedencia de la acción de tutela, como se explica en seguida:
(i) legitimidad
por activa: las que corresponden a los expedientes T.5.076.102 y T-5.093.163
fueron interpuestas directamente por los interesados (Leónidas Uribe Ramírez y Diana
Carolina Forero Vargas) y las que corresponden a los expedientes T-5.077.210,
T-5.083.695 y T-5.090.697 cumplen con los requisitos de la agencia oficiosa, en
la medida en que los agentes expresan que actúan en tal calidad debido a que
los interesados por su situación de salud no pueden acudir por sí mismos al
mecanismo constitucional, debido a la situación de debilidad manifiesta en la
que se encuentran por sus afectaciones de salud. Puntalmente, se encuentra acreditado
que Germán Palacios Celis sufre de insuficiencia renal crónica terminal y
celulitis en su pierna derecha, Alfonso Cardona Galarza sufre de incontinencia
severa permanente y ha perdido la capacidad de valerse por sí mismo a raíz de 6
accidentes cerebrovasculares que ha sufrido, y Oscar David Carvajal Pérez sufre
de esquizofrenia, por lo que se les dificultan realizar por sí mismos la
gestión necesaria para reclamar las prestaciones requeridas ante las empresas
promotoras de salud y ante autoridades judiciales.
(ii) legitimidad
por pasiva: todas las entidades accionadas son empresas prestadoras del
servicio de salud y el artículo 42 del Decreto Estatutario 2591 de 1991
estipula la procedencia de este mecanismo para la defensa de los usuarios del
servicio de salud.
(iii)
inmediatez: el objeto de las tutelas es la entrega de bienes o servicios y a la
fecha de interpuestas las acciones, a los agenciados y a los demandantes no se
les había autorizado y hecho efectiva la entrega o el suministro de los insumos
y servicios requeridos para hacer efectivo su derecho a la salud presuntamente
vulnerado. Aunado a lo anterior, en sede de revisión en ningún caso se informó
que las EPS accionadas los hubiera provisto. Así las cosas, para esta Sala es
claro que la posible trasgresión a las garantías fundamentales permanece, es
decir que es continua y actual al momento de la
presentación de la tutela satisfaciendo el requisito[123].
(iv)
subsidiariedad: Se advierte que en ninguno de los casos examinados, los
accionantes realizaron de manera previa algún requerimiento, solicitud o trámite
establecido por el parágrafo 2° del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007,
(modificado por el art 126 de la Ley 1436 de 2009) ante la Superintendencia
Nacional de Salud. Sin embargo, según la jurisprudencia constitucional, este
medio de reclamo es un mecanismo alternativo para requerir prestaciones de
salud, por lo que no es necesario agotarlo para que la acción de tutela proceda[124].
(v) temeridad:
En ninguno de estos casos se ha presentado previamente otra reclamación por el
mismo medio, con identidad de partes, hechos y pretensiones.
1.2. Cosa
distinta ocurre con el caso del expediente T-5.097.402, en el que se pretende
una nueva decisión sobre una causa decidida previamente en otro proceso de la
igual naturaleza, sin que existan razones que justifiquen la nueva solicitud.
Primero, en la
acción de tutela bajo estudio el señor Héctor Fabio Ospina Gaviria de tutela solicitó
“hacer valer (mis) derechos ante la EPS ASMETSALUD, ordenándole que
reconozca (mi) transporte o que me recojan para asistir a las terapias”[125].
Sin embargo, la Sala constató que previo a su interposición el
actor había presentado otra demanda con identidad de pretensiones, partes y
hechos. La demanda anterior también se formuló contra Asmet Salud EPS.S y reclamó
el suministro de transporte desde su casa hasta el recinto médico o los
viáticos que correspondieran. Dicha acción fue estudiada por el Juzgado Octavo Civil Municipal de Armenia en sentencia del 7 de
abril de 2015[126] y el Juzgado
Segundo Civil del Circuito de Armenia en sentencia del 14 de mayo de 2015
(proceso radicado 2015 00065-01), quien resolvió de fondo negando la pretensión
toda vez que no existía orden médica[127].
Segundo, la
presentación de la acción de tutela, actual objeto de estudio, no se encuentra justificada
bajo ninguno de los supuestos planteados por la jurisprudencia para que no se
configure la temeridad. La Sala advierte que el accionante no
expresó ni justificó la nueva acción en la ocurrencia de hechos nuevos o la
falta de decisión de fondo sobre sus pretensiones. Tampoco adujo ni que continúa requiriendo el servicio, que
lo requiere en condiciones distintas al que había solicitado o que le han
brindado uno distinto y la EPS lo niega. Adicionalmente, el actor omitió en el escrito de tutela referir que había acudido a este
mecanismo para solicitar la misma prestación, faltó al juramento que comporta
la demanda al respecto.
En este orden de
ideas, la Sala concluye que se configura la temeridad porque existe un juicio
previo con identidad de partes, pretensiones y hechos, que culminó con la
decisión proferida por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de
Armenia el 14 de mayo de 2015 dando una respuesta de fondo; el
accionante guardó silencio respecto de esa acción previa; y no se presenta una
de las excepciones para que no se constituya según la jurisprudencia
constitucional[128].
En consecuencia, la Sala declarará la improcedencia respecto de este caso.
2. Exp.
T-5.076.102
2.1.
Presentación del caso.
El señor
Leonidas Uribe Ramírez es paciente renal crónico, diabético, sufre de pérdida
de visión, celulitis en su pierna derecha, deformidad del tobillo a causa de la
diabetes, de la cual tenía programada una cirugía correctiva el 29 de octubre
de 2015.
La Nueva EPS ha
autorizado el tratamiento prescrito por el médico especialista, el cual
consiste en practicar sesiones de hemodiálisis tres veces por semana, teniendo
el accionante que dirigirse a la Unidad Renal RTS la cual se encuentra ubicada
en la Clínica Bucaramanga.
La entidad
accionada negó el suministro del servicio de transporte solicitado, aduciendo
que el desplazamiento dentro de la misma ciudad no se encuentra garantizado por
el POS (art. 47), por lo que afirmó que no ha vulnerado los derechos
fundamentales del accionante.
2.2. Análisis
del caso.
La Sala
determinará si la Nueva EPS vulneró los derechos fundamentales invocados por el
señor Leonidas Uribe Ramírez quien vive en la ciudad de Bucaramanga, al negar
el suministro del servicio de transporte para acudir a las sesiones de
hemodiálisis que le son practicadas en la unidad renal de la clínica
Bucaramanga.
Analizadas las
pruebas que obran en el expediente la Sala concluye que el tratamiento de
hemodiálisis es imprescindible para la salud del actor porque de no llevarse a
cabo se provoca un riesgo de muerte[129]. No
obstante, la Sala encontró que a pesar de que el señor Uribe Ramírez asevera
percibir una pensión equivalente a un salario mínimo legal mensual vigente, su
condición económica no es precaria y no
le imposibilita sufragar el costo de los elementos requeridos.
Lo anterior se
debe a se constató que en realidad percibe una
pensión mayor, puesto que en el Sistema Integral de Información de la
Protección Social y Registro Único de Afiliados se registra que el
Seguro Social le reconoció una pensión de vejez en el
régimen de prima media con tope máximo mediante la Resolución 5121 de 1 enero
de 2007[130].
Adicionalmente, se encuentra afiliado en el
régimen contributivo de salud, aunado con el hecho que recibe 300 mil pesos que
una de sus hijas le provee.
Así mismo, se
constató el pago del transporte que solicita tampoco constituye una
carga desproporcionada que implique la limitación de acceso a otros elementos
básicos de subsistencia, toda vez que el costo de las carreras de
taxi del lugar de su residencia a la clínica Bucaramanga (4.3 km) están
estimadas en 6000 pesos el trayecto.[131]
Adicionalmente,
la Sala destaca la reticencia del actor que afirmó ser pensionado pero no
indicó que su régimen de pensión corresponde al más alto con el fin de obtener
un beneficio del sistema general de salud. Esto revela el abuso de la acción de
tutela en este caso, por cuanto los hechos de la demanda se presentaron
omitiendo cierta información para inducir al error al juez sobre una de las
condiciones esenciales para que se otorgue la protección de servicios excluidos
del POS de manera excepcional, concretamente sobre la capacidad económica.
Visto lo
anterior, en el caso particular, la Sala encuentra que la falta del servicio
amenaza el derecho a la salud del actor, por su naturaleza el servicio se
transporte no es susceptible de ser sustituido, pero no obra orden médica para
que sea suministrado y sus ingresos son suficientes para costear el transporte
para asistir a ellas. Por tanto, la Nueva EPS no vulneró los derechos invocados
por el accionante y la Sala confirmará la decisión proferida por el juez de
conocimiento dentro de la acción de tutela instaurada por el señor Leonidas
Uribe Ramírez contra la Nueva EPS, por los motivos aquí expuestos.
3. T-5.077.210.
3.1.
Presentación del caso.
La agente
oficiosa sostiene que el señor Germán Palacios Celis (50 años) padece de
insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus insulinodependiente,
hipertensión arterial y reacción inflamatoria respecto de una prótesis que fue
insertada en su rodilla. Debido a su estado de salud se encuentra desempleado y
utiliza una silla de ruedas para movilizarse.
Dado que la
agente oficiosa se dedica tiempo completo al cuidado de su hijo no tiene
ingresos que le permitan sufragar una silla de ruedas reclinable, los copagos,
el transporte para acudir a las citas médicas y enfermería 12 horas. Solicitó
que la EPS cubra estos gastos por su falta de capacidad de económica.
El nefrólogo
tratante certificó la incapacidad para deambulación y ordenó desplazamiento en
taxi o carro particular para que asista a las diálisis que se le practican tres
veces por semana[132].
En sede de
revisión, Salud Vida EPS-S no allegó las pruebas requeridas, esto es, la
historia clínica actualizada del señor German Palacios Celis y el informe sobre
el tratamiento suministrado para aminorar el progreso de la insuficiencia renal
crónica y la solicitud de enfermería.
3.2. Análisis
del caso.
La Sala
determinará si Salud Vida EPS-S y la Secretaría de Salud Municipal de Girón
vulneraron los derechos fundamentales del señor Germán Palacios Celis, al negar
la entrega de una silla de ruedas reclinable, autorizar la exoneración de
copagos y sufragar el transporte del paciente para acudir a las citas médicas y
enfermería 12 horas.
La Sala
considera dos elementos comunes al análisis de todas las peticiones. Primero,
la situación económica del señor Palacios Celis es precaria porque está
calificado por el SISBEN con un puntaje 34,66, está afiliado al régimen
subsidiado de salud[133]
y se encuentra desempleado razón por la cual estima que se trata de una persona
de escasos recursos. Segundo, la historia clínica del señor Palacios Celis obrante
en el expediente data de 2014, por lo que transcurrido más de un año desde su
expedición y que no se aportaron pruebas en sede de revisión, la situación
actual de salud del agenciado pudo haber variado.
(i) silla de ruedas
reclinable. Del análisis de las pruebas, la Sala concluye que (i)
el médico tratante no ha ordenado la
silla de ruedas; (ii) no existe evidencia de que su falta de entrega transgreda
la vida, la salud y la integridad personal de un individuo toda vez que de
la historia clínica se desprende la evolución en relación con su movilidad, ya
que se observa una anotación del 15 de agosto de 2014 en la que el actor había
retomado la marcha.[134]
Sin embargo, al no tener certeza sobre las condiciones de
movilidad actuales del señor Palacios Celis toda vez que se cuenta únicamente
con la historia clínica desactualizada, se ordenará a
la Salud Vida EPS-S que un especialista adscrito y que conozca su historia clínica
lo valore nuevamente y ordene la silla de ruedas reclinable en caso de
requerirla para garantizar la movilidad del paciente detallando especialmente los
criterios que se deben cumplir.
(ii) exoneración
de copagos. No obra en el expediente que al paciente se le ha
requerido el pago de copagos sino en su lugar cuotas de recuperación[135].
No es posible acceder a la exoneración de cualquier pago por concepto de la
atención de salud que requiere el señor Palacio Celis porque no se encuentra en
ninguno de los supuestos legales y jurisprudenciales para ello. Si bien está afiliado
al Régimen Subsidiado, no está calificado en los niveles 1 o 2 del SISBEN sino
en el nivel 3, por lo que no escapa del grupo beneficiado de la disposición del
artículo 14 de la Ley 1122 de 2007. Tampoco se encuentra en una de las
situaciones descritas de urgencia y obstaculización del acceso al servicio de
salud por la sentencia T-760 de 2008, en su lugar la pretensión se erige hacia
futuro.
(iii) servicio de transporte. La Sala advierte que conforme a las pruebas (i) existe
orden médica del nefrólogo para que el paciente se desplace en taxi o vehículo
particular tres veces por semana para asistir a la hemodiálisis, toda vez que
el paciente presenta una incapacidad para deambulación; (ii) una amenaza a la
salud del paciente de no ser suministrado porque la diálisis es esencial para
el tratamiento de la insuficiencia renal crónica que padece; (iii) por su
naturaleza el transporte no puede ser subsistido por otro servicio y (iv) el
señor Palacios Celis carece de recursos suficientes para cubrirlo[136].
Visto lo
anterior, la Sala encuentra que Salud Vida EPS-S vulneró el derecho a la salud
del señor Germán Palacio Celis ya que no suministró el servicio de transporte
pese a haber sido prescrito por el médico tratante y que el interesado no
cuenta con los recursos económicos para cubrirlo. En ese sentido, se ordenará a
Salud Vida EPS-S que suministre el servicio de transporte al señor Germán
Palacio Celis para asistir a las hemodiálisis con la frecuencia que corresponda.
(iv) enfermería
12 horas.
Analizado el acervo probatorio, la Sala encuentra que (i) no existe orden del
médico tratante respecto del servicio de enfermería domiciliario, (ii) no se
advierte que de no suministrarse se provoque alguna afectación o amenaza de la
salud del señor Palacios Celis; (iii) en virtud del principio de solidaridad
del SGSSS la familia debe colaborar con los cuidados que requiere como lo ha
venido haciendo (iv) el señor Palacios Celis carece de recursos suficientes
para cubrirlo.
Por otra parte, el
juez constitucional no está llamado a definir si una persona requiere para su
cuidado el servicio de enfermería, mucho menos definir las condiciones de
calidad y periodicidad de este, sino que esto corresponde a los especialistas
en ejercicio de la autonomía de su profesión, permitiendo que se brinde un
servicio de calidad para lograr el restablecimiento de la salud del paciente. Por
tanto, se ordenará a la Salud Vida EPS-S disponer un especialista que conozca la historia clínica del paciente para que valore al señor Palacios Celis y ordene el servicio de una enfermera o de
un cuidador en caso de requerirlo, detallando las condiciones en las cuales se prestará el servicio, siguiendo esos
criterios la entidad deberá suministrar el servicio de forma inmediata.
4. T-5.083.695.
4.1.
Presentación del caso.
El agenciado, el
señor Alonso Cardona Marmolejo (81 años), afiliado al régimen contributivo, ha
sufrido 6 accidentes cerebrovasculares, razón por la cual su condición de salud
ha desmejorado notablemente en los últimos años, causando dependencia de ayuda
de un tercero para la realización de sus necesidades básicas. Padece de
incontinencia severa y pérdida de control de esfínteres agravada por un cáncer
de próstata del cual fue operado.
Aduce la falta
de capacidad económica para cubrir los pañales desechables, crema antipañalitis
y paños húmedos que requiere, ya que recibe un salario mínimo por concepto de
pensión que utiliza para pagar sus necesidades básicas y las de su esposa de 79
años de edad. Sin embargo, Servicio Occidental de Salud S.O.S. negó el
suministro de dichos bienes porque no hay orden médica y considera que son
productos de aseo personal y no elementos para la salud y, además, son bienes
excluidos específicamente por el artículo 130 de la Resolución 5521 de 2013.
El agente
oficioso solicitó que se ordene a Servicio Occidental de Salud S.O.S. la
entrega de pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos que el
agenciado requiere, toda vez que son elementos esenciales para conllevar la
enfermedad en condiciones dignas. Argumenta que de la naturaleza de la
incontinencia y pérdida de control de esfínteres se infiere la relación que
tienen con el concepto amplio del derecho a la salud y a la dignidad humana,
por lo que la orden médica no es necesaria para acceder a ellos.
Es preciso
destacar que en sede de revisión el agente oficioso, el señor Cardona Galarza,
no informó como le fue requerido por el magistrado sustanciador, cuál es su
actividad profesional, qué ingresos percibe ni sobre la composición familiar y
el motivo por el cuál sus hermanos no asisten a su padre con la compra de los
pañales.
4.2. Análisis
del caso.
La Sala
encuentra probado que Servicio Occidental de Salud S.O.S. no vulneró el derecho
a la vida digna y a la salud del señor Alonso Cardona Marmolejo. Es cierto que
la falta de suministro de pañales desechables, crema antipañalitis y paños
húmedos puede conllevar a la vulneración los derechos, en la medida que son
elementos que permiten un desarrollo normal de la vida diaria y así sobre
llevar la enfermedad en condiciones dignas según la jurisprudencia expuesta en
la parte dogmática de esta providencia.
Sin embargo, existe
evidencia que el señor Cardona Marmolejo tiene la capacidad económica para
sufragar el costo de los bienes solicitados, toda vez que esta puede ser
inferida de su afiliación en el régimen contributivo de EPS Servicio Occidental
de Salud SA desde agosto de 2008[137]
y nunca ha sido calificado por el SISBEN[138]
De otra parte, la
Sala estima como indicio del poder adquisitivo del señor Ramón Cardona Galarza –el
agente oficioso- el hecho que es cotizante principal en el régimen contributivo
(EPS COMEVA S.A)[139].
Así mismo, al no haber informado como le fue requerido, en sede de revisión,
sobre su situación profesional, económica y social no es posible eximirlo del
deber colaboración con su padre, toda vez que tampoco explicó en la demanda que
su situación personal le imposibilite apoyar económicamente a su padre sin
vulnerar su propio mínimo vital.
Visto lo
anterior, existe un indicio de la capacidad económica del hijo del señor Alonso
Marmolejo, a quien le fueron prescritos insumos NO-POS, por lo que según la
jurisprudencia constitucional no corresponde al Estado asumir el costo de los
mismos, ya que sus familiares son quienes deben sufragar los gastos virtud del
principio de solidaridad[140].
La Sala concluye que Servicio
Occidental de Salud S.O.S. no debía autorizar el acceso a los
pañales desechables, crema antipañalitis y paños húmedos porque en el
caso concreto, si bien se avizora que son elementos son
indispensables para conservar la salud, la vida digna e integridad personal por
la naturaleza de las enfermedades que padece, el paciente con el apoyo de su
familia puede costearlos sin que su mínimo vital se vea disminuido.
En este orden de
ideas, la Sala confirmará la sentencia del Juzgado Once Civil Municipal de
Oralidad de Cali que no encontró probada la falta de capacidad económica o la
condición de pobreza del agenciado.
5. T-5.090.697.
5.1.
Presentación del caso.
La agente
oficiosa del joven Oscar David Carvajal Pérez es su madre, quien solicita
mediante la tutela se ordene a Asmet Salud EPS-S provea un tratamiento
encaminado a la rehabilitación de su hijo que fue diagnosticado de
esquizofrenia y trastornos de comportamiento debido a un síndrome de
dependencia. Sostiene que la vulneración de los derechos a la vida digna y
salud del agenciado radica en que si bien la EPS ha proporcionado tratamiento
mediante hospitalización y medicamentos, los periodos son muy cortos y no
permiten que se haga efectiva la rehabilitación. Así las cosas, pretende que se
formulen periodos más largos.
Asmet Salud
EPS-S indica que no ha vulnerado los derechos del paciente, por cuanto ha sido
internado en centros psiquiátricos por los mismos tiempos que han sido
ordenados por los médicos tratantes, por lo que no se puede recluir al paciente
por tiempo prolongado de manera arbitraria con base en la posición personal de
la familiar. Aportó copia de la historia clínica, donde consta que el paciente
ha sido hospitalizado dos veces en el 2015 según consta en la historia clínica,
del 20 de abril al 5 de mayo y del 1 al 24 de julio.
El psiquiatra,
doctor Raúl Alberto Ochoa Zambrano, explicó que diagnóstico al joven con
esquizofrenia en el primer ingreso a la Clínica el Prado y que el tratamiento
usual para estos padecimientos es, prima facie, hospitalización en
cualquier unidad de salud mental para controlar la psicosis, y luego eventualmente
el manejo en centro de rehabilitación cerrado.
Al momento del
egreso de la segunda hospitalización se observa “relativo buen
comportamiento sin conducta agresiva, adecuado patrón de sueño y alimentación,
queda de base un paciente con severas limitaciones, síntomas negativo o de
déficit evidentes” y se informa a la familia sobre la posibilidad de
llevarlo eventualmente a la condición de inimputable. Se le prescriben fármacos
y control médico, de los cuales se llegó la autorización correspondiente por
parte de la EPS-S.
El 26 de octubre
de 2015, el psiquiatra Oscar José Cabrera Brazo certificó que el joven Oscar
David Carvajal Pérez sufre de esquizofrenia residual y que su padre refiere que
el paciente ha estado trabajando, se toma los medicamentos, por lo que las
conductas agresivas han desaparecido. En dicha cita médica se le formularon
medicamentos y control periódico.
5.2. Análisis
del caso.
De la historia
clínica de Oscar
David Carvajal Pérez se desprende que su estado de salud ha
evolucionado durante en el transcurso del trámite de tutela,
evidenciando una atención continua y oportuna por parte de Asmet Salud EPS-S,
quien ha prestado el servicio de consulta psiquiátrica, ha autorizado en dos
oportunidades las hospitalizaciones requeridas así como los medicamentos.
De igual manera,
la Sala observa que el tratamiento mediante hospitalización y
medicamentos han sido formulados por los médicos tratantes a partir del
diagnóstico que cada uno ha efectuado de las patologías y evolución del
paciente con el fin de dar una prestación del servicio de salud de calidad.
Así mismo hay
evidencia que el tratamiento que se le ha suministrado al joven Carvajal Pérez corresponde
a su diagnóstico y ha sido el adecuado. Para ilustrar esto, hay que remitirse a
los acontecimientos relatados en la demanda de tutela donde se explicó que el
joven presentaba episodios en los que se mostraba altamente agresivo e
incontrolable, poniendo en riesgo tanto su integridad personal como la de su
familia. Estos deben ser contrapuestos con las observaciones realizadas por los
médicos tratantes después de la segunda hospitalización, donde se dejó
constancia que su comportamiento mejoró con la ayuda de medicinas
psiquiátricas. Otro signo de la adecuación del tratamiento y de la evolución
del paciente consiste en que aproximadamente 3 meses después de la segunda
hospitalización, esto es el 26 de octubre de 2015[141], el
psiquiatra tratante manifestó que el paciente se encontraba trabajando, se
tomaba los medicamentos y las conductas agresivas habían desaparecido.
Expuesto lo
anterior, no es posible anteponer la petición subjetiva de la agente oficiosa
dirigida a que se procure un tratamiento que a su juicio requiere el joven
agenciado, cuando este no ha sido ordenado por los médicos tratantes y no se
evidencia que el tratamiento que se le ha entregado sea inadecuado. Esto sería
desconocer la autonomía de los especialistas, la garantía de un tratamiento de
calidad e integral y las pruebas que obran en el expediente que soportan que el
tratamiento ha permitido al joven restablecer su vida, de manera tal que empezó
a desempeñarse laboralmente.
Por tal razón,
la Sala confirmará la decisión proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal de
Control de Garantías de Armenia del 16 de junio de 2015, que negó el amparo de
los derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la salud y a la
seguridad social de Oscar David Carvajal Pérez invocados por su agente
oficiosa, la señora Luz Deicy Pérez, toda vez que no se vislumbra ninguna la
vulneración.
6. T-5.093.163.
6.1.
Presentación del caso.
Diana Carolina
Forero Vargas padece de una catarata en el ojo izquierdo, en el que desde los 4
años perdió la visión a causa de un parásito. Sostiene que le formularon la
inserción de un lente cosmoprotésico que, según aduce, impide el avance de la
catarata e iguale el color de los ojos.
Afirma que ella
se encuentra estudiando y no cuenta con los recursos económicos para sufragar
el valor del lente. Indica que a pesar de no ver por ese ojo, este tiene un
aspecto exterior normal. Luego, informa que lo solicitó a Alianza Medellín Antioquia
EPS-S quien no suministra lo bajo el argumento que no se encuentra cubierto por
el POS.
Alianza Medellín
Antioquia EPS-S reconoce que el médico tratante diagnosticó a la señora Forero
Vargas una “catarata traumática en el ojo izquierdo” y le fue ordenada
la “adaptación de lente de contacto cosmoprotésico en el ojo izquierdo”.
No obstante, recalcó que dicho lente tiene fines estéticos, por lo que no son
cubiertos por el POS ni siquiera aún cuando el paciente es una persona de
escasos recursos, pues no se pone en riesgo su salud.
El oftalmólogo,
Dr. Julio César Montoya diagnosticó la ceguera y una catarata blanca en el ojo
izquierdo[142]
y aduce que la función principal del lente solicitado consiste en mejorar la
apariencia externa del ojo haciéndolo ver gris o blanco. Aunado a lo anterior,
la señora Forero Vargas afirma que su ojo tiene una apariencia externa normal.
Mediante
providencia de 17 de julio de 2015 la Sala Civil del Tribunal Superior de Antioquia
revocó la decisión de primera instancia - Juzgado Promiscuo de Familia de
Cisneros - y negó el amparo, toda vez que encontró acreditado por los médicos
tratantes que el lente cosmoprotésico solicitado tiene únicamente fines
estéticos sin efectos funcionales o psíquicos en la salud de la paciente, de
tal suerte que su falta de suministro no genera una amenaza a los derechos
fundamentales a la vida y a la salud.
6.2. Análisis
del caso.
en este caso se
trata de un bien excluido del POS y que la accionante no se encuentra en
capacidad de sufragarlo toda vez que se encuentra afiliada al régimen subsidiado
de salud y está calificada en el nivel 2 del Sisben[143], no es
posible acceder a su pretensión.
Primero, el
lente cosmoprotésico carece de función médica, es decir, no provee ninguna
mejora en la salud de la actora o funge como tratamiento para su catarata.
Prueba de ello es que la optómetra tratante adujo que el uso del lente
cosmoprotésico en cataratas traumáticas es “netamente estético, en este caso
no existe ninguna funcionalidad de dicho lente que mejore la condición visual,
esto es, no constituye ningún tratamiento médico preventivo, curativo,
paliativo u otro” para la enfermedad de la peticionaria[144]. Es decir,
no se configuran los presupuestos de la jurisprudencia para que la Corte
suministre un servicio que en principio es estético porque no comparte una
finalidad médica, no corresponde a un tratamiento preventivo, curativo,
paliativo u otro de la catarata.
Segundo, del
análisis probatorio se sustrae que no existe orden médica para el lente
cosmoprotésico que la señora Forero Vargas solicita mediante la acción de
tutela, por cuanto la historia clínica contiene la anotación de la fórmula de
los lentes de protección (gafas) y, además, el oftalmólogo tratante señaló en
ningún momento formuló un lente de contacto cosmoprotésico que es un elemento
cosmético[145].
Por el contrario, la Sala se percató que la presentación de los hechos en la
tutela no corresponden a las pruebas aportadas, es decir la demandante asevera
que fueron ordenados los lentes cosmoprotésicos pese a allega la orden para unas
gafas induciendo al error al juez.
Tercero, el bien
exigido no tiene una relación directa con la salud o integridad de la paciente
de acuerdo con las indicaciones de los especialistas, sino que en su lugar se
trata de una tecnología en salud considerada como cosmética, estética o
suntuaria[146].
La función de dicho lente consiste en proporcionar pigmentación al ojo, lo que
no aporta ningún tratamiento o curación para la catarata que la señora Forero
Vargas padece.
Así mismo, la
demandante no demostró que la falta del lente cosmoprotésico altere el
desarrollo normal de su vida ni que su uso le permita desenvolverse de manera
distinta en su ambiente cotidiano, es decir que no acreditó que dicho lente sea
un elemento crucial para diseñar un plan de vida o que le permita determinarse
según sus características[147].
Por tanto, no se encuentra probado que la falta de su suministro del lente
cosmoprotésico amenace su derecho a la vida en conexidad con la salud ni a la
dignidad humana.
En este orden de
ideas, la Sala concluye que Alianza Medellín Antioquia EPS-S no vulneró los
derechos invocados y, por contera, confirmará la decisión de la Sala Civil del
Tribunal Superior de Antioquia del 17 de julio de 2015 que revocó la sentencia
del Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros y negó el amparo solicitado por la
señora Diana Carolina Forero Vargas.
V. DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- CONFIRMAR la
decisión proferida el 15 de enero de 2015 por el Juzgado Tercero de Ejecución
de Penas y Medidas de Seguridad de Bucaramanga dentro de la acción de tutela
instaurada por el señor Leónidas Uribe Ramírez contra la Nueva EPS, por los
motivos aquí expuestos. (T-5.076.102)
Segundo.- REVOCAR la
decisión proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Girón el 29 de
abril de 2015 que negó el amparo solicitado dentro de la acción de tutela
instaurada por la señora Mary Celis Chapeta en calidad de agente oficiosa del
señor Germán Palacio Celis, y en su lugar: ORDENAR a Salud Vida EPS-S
que (A) dentro de los cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación
de esta providencia, disponga a un especialista que conozca la historia clínica
del señor Germán Palacios Celis, para que lo valore y en caso de ser necesario ordene
(i) la silla de ruedas reclinable en caso de requerirla para garantizar la
movilidad del paciente detallando especialmente los criterios que se deben
cumplir; (ii) el servicio de una enfermera o de un cuidador en caso de
requerirlo, detallando las condiciones en las cuales se
prestará el servicio, siguiendo esos criterios la entidad deberá suministrar el
servicio de forma inmediata. (T-5.077.210); y (B) suministre
el servicio de transporte al señor Germán Palacio Celis para asistir a las
hemodiálisis con la frecuencia que corresponda. NEGAR la
exoneración de las cuotas de recuperación al señor Germán
Palacio Celis.
Tercero.- CONFIRMAR la
sentencia del Juzgado Once Civil Municipal de Oralidad de Cali que negó el
amparo solicitado dentro de la acción de tutela presentada por Ramón Cardona
Galarza como agente oficioso de su padre Alonso Cardona Marmolejo contra
Servicio Occidental de Salud - SOS-EPS, que no encontró probada la falta de
capacidad económica o la condición de pobreza del agenciado (T-5.083.695).
Cuarto.-  CONFIRMAR la
sentencia proferida por el Juzgado Sexto Penal Municipal de Control de
Garantías de Armenia del 16 de junio de 2015, que negó el amparo de los
derechos fundamentales a la vida digna, a la igualdad, a la salud y a la
seguridad social de Oscar David Carvajal Pérez, por los motivos expuestos (T-5.090.697).
Quinto.-  CONFIRMAR la
decisión de la Sala Civil del Tribunal Superior de Antioquia del 17 de julio de
2015  que revocó la sentencia del Juzgado Promiscuo de Familia de Cisneros y
negó el amparo solicitado por la señora Diana Carolina Forero Vargas (T-5.093.163).
Sexto.- DECLARAR
LA IMPROCEDENCIA de la acción de tutela presentada por Héctor Fabio Ospina
Gaviria contra Asmet Salud EPS-S y la Secretaría de Salud Departamental del
Quindío, por los motivos aquí expuestos (T-5.097.402).
Séptimo.- LÍBRENSE
por Secretaría General las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto
ley 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE IVÁN
PALACIO PALACIO
Magistrado
JORGE IGNACIO
PRETELT CHALJUB
Magistrado
ALBERTO ROJAS
RÍOS
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Folio
6, cuaderno 1.
[2] “Por
el cual se sustituye el Acuerdo 028 de 2011 y se define aclara y actualiza
integralmente el Plan Obligatorio de Salud”
[3]
Folio 12, cuaderno 1.
[4] Folio
8-11, cuaderno 1.
[5] Folio
4-5, cuaderno 1.
[6] Folio
7, cuaderno 1.
[7] Folio
6, cuaderno 1. “El tratamiento es por tiempo indefinido, la no realización
de la terapia coloca en riego de muerte al paciente”.
[8] “Transporte
o traslado de pacientes. El Plan Obligatorio de Salud incluye el transporte en
ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de
salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en
cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución en donde
están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no disponible
en la institución remisora. // El servicio de traslado cubrirá el medio de
transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente,
con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de
la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. // Parágrafo. Si a criterio
del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador, el
traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan
Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención
domiciliaria.”
[9] “Transporte
del paciente ambulatorio. El servicio de transporte en un medio diferente a la
ambulancia, para acceder a un servicio o atención incluida en el Plan
Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de residencia del afiliado,
será cubierto con cargo a la prima adicional de las Unidades de Pago por
Capitación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por
dispersión.”
[10]
Folio 15-16, cuaderno 1.
[11]
Folio 17-18, cuaderno 1.
[12]
Folio 19-50, cuaderno 1.
[13]
Obran en el expediente copias de pago de mesadas pensionales por el valor de un
s.m.l.m.v.
[14]
Folio 8, cuaderno 1.
[15]
Folio 9-10, cuaderno 1.
[16]
Folio 11-13, cuaderno 1.
[17]
Folio 14-17, cuaderno 1.
[18]
Folio 18, cuaderno 1.
[19]
Folio 19-21, cuaderno 1.
[20]“Exclusiones
Generales. Las exclusiones generales
del Plan Obligatorio de Salud son las siguientes: 1. Tecnologías en salud
consideradas como cosméticas, estéticas, suntuarias o de embellecimiento, así
como la atención de sus complicaciones, salvo la atención inicial de urgencias.
2. Tecnologías en salud de carácter experimental o sobre las cuales no exista
evidencia científica, de seguridad o efectividad, o que no hayan sido
reconocidas por las autoridades nacionales competentes. 3. Tecnologías en salud
que se utilicen con fines educativos, instructivos o de capacitación durante el
proceso de rehabilitación social o laboral. 4. Tecnologías en salud que tengan
alertas de seguridad o falta de efectividad que recomienden su retiro del
mercado, de acuerdo con la normatividad vigente. 5. Tecnologías en salud cuya
finalidad no sea la promoción de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación o paliación de la enfermedad. 6. Bienes y servicios
que no correspondan al ámbito de la salud.”
[21]
Empresa de salud que presta atención médica domiciliaria.
[22] Folio
45, cuaderno 2.
[23] Folio
41, cuaderno 2.
[24] Por
la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de
Salud (POS).
[25] Folio
1, cuaderno 1.
[26] IPS
Óptica La Plazuela
[27] Folio
2, cuaderno 1.
[28] Folio
5, cuaderno 1.
[29] Folio
5, cuaderno 1.
[30] Folio
6, cuaderno 1.
[31] Folio
7, cuaderno 1.
[32] Folio
9, cuaderno 1.
[33] Folio
11-12, cuaderno 1.
[34] “Por
medio de la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de
servicios y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud
suministrados a los afiliados del Régimen Subsidiado”.
[35] El
expediente T-5.097.402 será resuelto con base en este problema jurídico.
[36] El
expediente T-5.093.163 será resuelto con base en este problema jurídico, toda
vez que el lente cosmoprotésico no tiene una función médica y se encuentra
excluido del POS.
[37] Los
expedientes T-5.076.102, T-5.077.210 y T-5.083.695 serán resueltos
con base en este problema jurídico, toda vez que sus pretensiones son
tendientes a que la EPS suministre silla de ruedas, enfermería 12 horas,
pañales, servicio de transporte que se encuentran excluidos del POS.
[38] El
expediente T-5.090.697 será resuelto con base en este problema
jurídico.
[39] “Legitimidad
e interés. La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por
cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales,
quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se
presumirán auténticos.//También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el
titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.
Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.// También
podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales.”
[40]
Sentencias T-397 de 2014, T-094 de 2013, T-388 de 2012, T-312 de 2009.
[41] Sentencia
SU-055 de 2015.
[42]
Sentencia T-439 de 2007.
[43] Sentencias
T-961 de 2009 y T-095 de 2005.
[44]
Sentencia T-786 de 2003.
[45]
Sentencias T-443 de 2007 y T-223 de 2005.
[46]Sentencia
T-113 de 2009.
[47]Sentencias
T-700 de 2014 y T-503 de 1998, entre
otras.
[48] “Toda
persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento
y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por
quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o
amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública. (…)”.
[49]
Sentencias C-590 de 2005, SU-195 de 2012, SU-769 de 2014 y SU-054 de 2015,
entre otras.
[50] Procedencia.
La acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de particulares en
los siguientes casos: 1. (…) / 2. Cuando contra quien se hubiere hecho la
solicitud este encargado de la prestación del servicio público de salud para
proteger los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la
autonomía. / (…).
[51]
Sentencia T-154 de 2014.
[52] “Parágrafo
2° del artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, (modificado por el art 126 de la Ley
1436 de 2009. La función jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de
Salud se desarrollará mediante un procedimiento preferente y sumario, con
arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del derecho sustancial,
economía, celeridad y eficacia, garantizando debidamente los derechos al debido
proceso, defensa y contradicción. // La solicitud dirigida a la
Superintendencia Nacional de Salud, debe expresar con la mayor claridad, la
causal que la motiva, el derecho que se considere violado, las circunstancias
de tiempo, modo y lugar, así como el nombre y residencia del solicitante. La
acción podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o autenticación, por
memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se manifieste por escrito,
para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario actuar por medio de
apoderado. Dentro de los diez días siguientes a la solicitud se dictará fallo,
el cual se notificará por telegrama o por otro medio expedito que asegure su
cumplimiento. Dentro de los tres días siguientes a la notificación, el fallo
podrá ser impugnado. En el trámite del procedimiento jurisdiccional prevalecerá
la informalidad".
[53] Sentencia T-680 de 2013.
[54] Sentencia
T-154 de 2014.
[55]
Decreto 2591 de 1991. “Art. 38. Actuación temeraria. Cuando, sin motivo
expresamente justificado, la misma acción de tutela sea presentada por la misma
persona o su representante ante varios jueces o tribunales, se rechazarán o
decidirán desfavorablemente todas las solicitudes. // El abogado que promoviere
la presentación de varias acciones de tutela respecto de los mismos hechos y
derechos, será sancionado con la suspensión de la tarjeta profesional al menos
por dos años. En caso de reincidencia, se le cancelará su tarjeta profesional,
sin perjuicio de las demás sanciones a que haya lugar.”
[56]
Sentencia T-185 de 2013
[57]
Sentencia T-185 de 2013.
[58]
Sentencias T-568 de 2006, T-951 de 2005, T-410 de 2005, T-1303 de 2005, T-662
de 2002 y T-883 de 2001.
[59]
Art. 49.
[60]
Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más alto nivel posible de
salud” (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar
protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano.
Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la
adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel
importante en lo que respecta a la salud de la persona […].”
[61] “Por
medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras
disposiciones”.
[62]
Sentencia T-528 de 2014. Cfr. Constitución de la Organización Mundial de
la Salud
[63]
Observación General núm. 14 (2000) ‘El dere­cho del más alto nivel posible de
salud’.
[64] Sentencia T-361
de 2014.
[65] Sentencia T-737
de 2013
[66] Sentencia T-398
de 2008.
[67] Sentencia T-849
de 2001, reiterada en Sentencia T-298 de 2013.
[68] Sobre este
asunto, en sentencia T-073 de 2013 la Corte explicó “que en ciertas
circunstancias el derecho a la salud admite un mayor ámbito de protección, aun
cuando exceda lo autorizado en los listados del POS y POS-S, como en los
eventos en que aparezca algún factor que haga estimar la necesidad y/o el
requerimiento del servicio médico para la prevención, conservación o superación
de circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la
salud.”
[69]
T-760 de 2008: cita..
[70]
delimitados por la Ley 100 de 1993 y sus modificaciones, junto con la Ley 1751
de 2015 (Ley Estatutaria de Salud) y normas complementarias.
[71] En
sentencia T-760
de 2008, la Corte ordenó a la Comisión de Regulación de Salud la unificación de
gradual del POS de los regímenes contributivo y subsidiado. En cumplimiento de
ello, dicha entidad unificó el POS de manera gradual mediante los Acuerdos 04
de 2009 (0 a 12 años), 011 de 2010 (niños y adolescentes menores de 18 años),
027 de 2011 (60 y más años), 032 de 2012 (18 y 59 años).
[72] Composición.
La Comisión de Regulación en Salud estará integrada de la siguiente manera: //
1. El Ministro de la Protección Social quien la preside, excepcionalmente podrá
delegar sólo en alguno de sus Viceministros. // 2. El Ministro de Hacienda y
Crédito Público quien, excepcionalmente podrá delegar sólo en alguno de sus
Viceministros. // 3. Cinco Comisionados expertos, designados por el Presidente
de la República, de ternas enviadas por diferentes entidades tales como:
Asociación Colombiana de Universidades, Centros de Investigación en Salud,
Centros de Investigación en Economía de la Salud, Asociaciones de Profesionales
de la Salud y Asociaciones de Usuarios debidamente organizados. El Gobierno
Nacional reglamentará la materia. // Parágrafo. Las ternas serán elaboradas por
las anteriores organizaciones, a partir de una lista de elegibles conformada
mediante concurso público de méritos para todas las profesiones que incluyan
examen de antecedentes laborales, examen de conocimientos sobre el Sistema
General de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con su experiencia y
entrevista conforme lo señale el reglamento.
[73]
Art.7 de la Ley 1122 de 2007.
[74] Por
el cual se suprime la Comisión de Regulación en Salud (CRES), se ordena su
liquidación y se trasladan unas funciones al Ministerio de Salud y Protección
Social y se dictan otras disposiciones
[75]
Artículo 162, parágrafo 2, Ley 100 de 1993.
[76] https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/mi-plan/infografia/infografia-2015.html ; https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/RBC/conovocatoria-dialogo-construtivo-colectivo.pdf
[77] “Por
el cual se adopta el Plan Obligatorio de Salud para el Régimen Contributivo del
Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
[78] Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral -Acemi-. Intervención en el marco
del estudio de las acciones de tutela de la referencia. Febrero 5 de 2015.
[79]
Modificada por la Resolución 5926 de 2014, 'por la cual se ajusta el Anexo
número 01 de la Resolución número 5521 de 2013', publicada en el Diario
Oficial No. 49.374 de 23 de diciembre de 2014 que rige a partir del 1o. de
enero de 2015.
[80]
“Por medio de la cual se reformó el Sistema General de Seguridad Social en
Salud”
[81]
Art. 15 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015
[82]
Art. 12 de la Ley Estatutaria 1751 de 2015. “Participación en las decisiones
del sistema de salud. El derecho fundamental a la salud comprende el derecho de
las personas a participar en las decisiones adoptadas por los agentes del
sistema de salud que la afectan o interesan. Este derecho incluye: (…) d)
Participar en las decisiones de inclusión o exclusión de servicios y
tecnologías (…)”
[83] https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/mi-plan/Paginas/Participe-y-opine.aspx
[84]https://www.minsalud.gov.co/salud/POS/miplan/Participacin%202014/METODOLOG%C3%8DA%20DE%20PONDERACI%C3%93N%20DE%20CRITERIOS_2014.pdf
[85]
Sobre este punto, la Corte sostuvo en sentencia T-154 de 2014 que tales
exclusiones son admisibles, ya que buscan proteger la sostenibilidad económica
del sistema. De esta manera, ha afirmado que “la existencia de exclusiones y
limitaciones al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la
Constitución, ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio
financiero del sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos
para las prestaciones sanitarias no son infinitos (…).”
[86]
Estos criterios se encuentran contemplados en las Sentencias T-517, 139 y 144 de
2008, T-648 y T-1007 de 2007, T-137 de 2003, T-406 de 2001, T-104 de 2000.
[87] Sentencia
T-760 de 2008.
[88]
Sentencia T-223 de 2006.
[89] Esta categoría data de los Acuerdos
003 y 008 de 2009, 028 y 029 de 2011, expedidos por la Comisión de Regulación
en Salud.
[90] En
desarrollo de esta normativa, el Ministerio de Salud y Protección Social
expidió el 10 de noviembre de 2014 una Nota Externa dirigida a las entidades
recobrantes, es decir, las empresas prestadoras del servicio de salud, para
ponerles de presente dos listados de elementos y servicios exclusiones del POS:
el primero relaciona aquellos que no pueden ser financiados por el SGSSS; y, el
segundo detalla aquellos que pueden ser recobrados de manera que lo presten sin
dilaciones cuando se cumplen con los requisitos legales y jurisprudenciales
[91]
Sentencias T-073 de 2013, T-1024 de 2010, T-148, T-565, T-788 y T-1079 de 2007,
T-557 y T-829 de 2006, T-1022 de 2005.
[92]
Sentencias T 752 de 2012, T-111 y T-610 de 2013, T- 694 de 2009, entre otras.
[93]
Sentencias T-160 de 2014, T-610 de 2013, T-110 de 2012, T- 962 de 2012, entre
otras.
[94]
Sentencias T-023 de 2012, T-212 y 304 de 2011.
[95]
Sentencias T-233 de 2011, T-841 de 2012, T-591 de 2008 y T-082 de 2015, entre
otras.
[96]
Sentencias T-209 de 1999, T-867 de 2008, T-141 de 2014.
[97] Al
respecto, la sentencia T-760 de 2008 precisó que: “cuando el servicio que
requiera no está incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe
asumir, en principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No
obstante, como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que
sí carece de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde,
ante la constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el
servicio médico requerido con necesidad y permitir que la EPS obtenga ante el
Fosyga el reembolso del servicio no cubierto por el POS.
[98] En
este sentido, en la sentencia T-408 de 2011, frente al suministro de pañales,
la Corte manifestó: “(…) resulta entonces claro, que el requisito de la
existencia de una orden médica con el fin de realizar la entrega de un
servicio, insumo, implemento o tratamiento que sirva para hacer más tolerable
las secuelas de una patología, es una exigencia que se torna desmedida cuando
las condiciones de la persona son tan evidentes y notorias, que el hecho de
someterla a un trámite administrativo, para obtener los cuidados mínimos
necesarios que aseguran una vida en condiciones más dignas, resulta
desproporcionado y pone en peligro sus derechos fundamentales.”
[99]
Sentencia T-760 de 2008 concluyó que “toda persona tiene derecho a que se
remuevan las barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los
servicios de salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el
desplazamiento a un lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio
no existen instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede
asumir los costos de dicho traslado. También, como se indicó, tiene derecho a
que se costee el traslado de un acompañante, si su presencia y soporte se
requiere para poder acceder al servicio de salud.”
[100] En
la Sentencia T-838 de 2012, la Corte indicó: La Corte ha adoptado la
accesibilidad física para significar que no en todos los casos de acceso a los
servicios de salud, los usuarios van a poder acceder a ellos en su lugar de
afiliación. Por lo tanto, la entidad de salud responsable, deberá remitir al
usuario a una zona geográfica distinta en donde haya disponibilidad de
especialistas, equipos médicos, medicamentos, etc. Pues bien, el traslado entre
zonas geográficas implica costos; estos costos, como se señaló en el primer
párrafo de esta apartado, deben ser cubiertos, en principio por el paciente y
su familia. Pero se retoma aquella situación en la cual el paciente y su
familia no tienen los recursos económicos; y aquí se hace referencia a la
garantía de accesibilidad económica: a través de esta dimensión del
derecho fundamental a la salud, se garantiza que a los usuarios más pobres
que integran el Sistema Público de Salud, no se les impongan cargas económicas
desproporcionadas, en comparación con aquellos usuarios que sí pueden sufragar
el costo de los servicios médicos que requieren”.
[101] Ver al respecto las sentencias T-736 de 2010, T-542 y T-550
de 2009, T-1087 de 2007, T-905 de 2005, T-739 de 2004, T-884 de 2003.
[102] Cfr.
Sentencia T-206 de 2013: “En esos términos, ni siquiera cuando no se
advierta la inexistencia de la fuente para su financiación se les podrá
categorizar como excluidos del plan, en cuanto para adquirir dicho status debe
encontrarse inscrito en el listado taxativo del artículo 49 del acuerdo 29 de
2011. Entonces, al no haber sido consagrado en esa norma, ni el intérprete, ni
el ejecutante, que para el caso serían EPS e IPS, puede invocar su exclusión
explícita, máxime cuando el órgano regulador competente no lo estipuló como
tal. Aunado a ello, tampoco se puede catalogar como no incluido, toda vez que
no existe incertidumbre sobre su cobertura, en esa medida, no hace parte de la
denominada “zona gris”. Así las cosas, los prestadores y entidades promotoras,
están sujetos al irrestricto cumplimiento de la normativa vigente.”
[103]
Reiterado en las sentencias T-206 de 2013 y T-741 de 2007.
[104]
Artículo 124: “ El Plan Obligatorio de Salud cubre
el traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada)
en los siguientes casos:
- Movilización de
pacientes con patología de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma
hasta una institución hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de
apoyo terapéutico en unidades móviles.
- Entre
instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional
de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de
servicios de la institución en donde están siendo atendidos, que requieran de
atención en un servicio no disponible en la institución remisora. Igualmente
para estos casos está cubierto el traslado en ambulancia en caso de
contrarreferencia. // El servicio de traslado cubrirá el medio de transporte
disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente, con base en
su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de la
remisión, de conformidad con la normatividad vigente. // Así mismo, se cubre el
traslado en ambulancia del paciente remitido para atención domiciliaria si el
médico así lo prescribe.”
Artículo 125: “Transporte del paciente ambulatorio. El servicio de
transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención
incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en el municipio de
residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima adicional para zona
especial por dispersión geográfica. // PARÁGRAFO. Las EPS igualmente
deberán pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe
trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios
mencionados en el artículo 10 de esta resolución, cuando existiendo
estos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para
la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en
el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.”
[105]
Estas reglas se establecieron en sentencias anteriores a la T-760 de 2008, pero
esta última ordenó su inclusión en la correspondiente regulación, razón por la
cual fueron plasmadas en los acuerdos 008 de 2009 y 029 de 2011.
[106]
Cfr. Sentencia
T-206 de 2013 analizó algunos casos, donde los usuarios, al ser
remitidos a lugares distintos al de su residencia para la práctica de distintos
procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS asumieran el valor
de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte ante la falta de
concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del paciente y su
familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad física del
mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en casos similares en
las sentencias T-1079 de 2001¸ T-197 de 2003 y T-760 de 2008, entre otras.
[107]
Sentencias T-339
de 2013, T-023 de 2012, T-212, T-739 y T-523 de 2011, T-391 de 2009, T-861 de 2005, T-1158 de 2001.
[108] “Cuando
en el municipio de residencia del paciente no se cuente con algún servicio
requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano que cuente con el.
Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones serán de
responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente
certificada o en los pacientes internados que requieran atención
complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una U.P.C.
diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a cargo de
la E.P.S.”
[109]
Sentencia T-274 de 2009. Esta Corte también expresó que “en el Sistema de
Salud, la persona competente para decidir cuándo alguien requiere un servicio
de salud es el médico tratante, por estar capacitado para decidir con base en
criterios científicos y por ser quien conoce al paciente.” Ver también
sentencias T-111 y 610 de 2013 y T-154 de 2014.
[110] En sentencia T-578 de 2013 la Sala Octava de
Revisión reiteró la calidad de sujeto de especial protección de la persona
farmacodependiente y la obligación del servicio de salud a prestarle atención,
ya que concluyó que “(i) las personas que sufren de farmacodependencia son
sujetos de especial protección estatal, (ii) la drogadicción crónica es una
enfermedad psiquiátrica que afecta la salud mental y requiere tratamiento
médico, (iii) la drogadicción afecta la autodeterminación y autonomía de quien
la padece, (iv) el estado de debilidad e indefensión en el que se encuentra
quien padece de farmacodependencia hace necesaria la intervención del Estado en
aras de garantizar los derechos fundamentales del afectado, y (vi) el tratamiento
de desintoxicación y rehabilitación para tratar la drogadicción crónica debe
ser brindado por el sistema integral de seguridad social en salud.”
[111] “Por la cual se dictan normas para garantizar la
atención integral a personas que consumen sustancias psicoactivas y se crea el
premio nacional "entidad comprometida con la prevención del consumo, abuso
y adicción a sustancias" psicoactivas.”
[112] Ver
Sentencias T- 438 de 2009, T-881 de 2008 y T-684 de 2002.
[113] “Ante
la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el desempleo, la
afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de beneficiario y
no de cotizante, pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y
tener ingresos mensuales equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden
ser tenidos en cuenta como prueba suficiente de la incapacidad económica del
accionante, siempre y cuando tal condición no haya sido controvertida por el
demandado.” Sentencia T-744 de
2004. Esta consideración ha sido reiterada, entre otras, en las sentencias
T-888 de 2006, T-236A y T-805 de 2005 y T-984 de 2004.
[114] Sentencia T-683
de 2003.
[115] Ver
también las sentencias T-906 de 2002 y SU-819 de 1999.
[116] La
carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en cabeza de la EPS
demandada, cuando en el proceso solamente obre como prueba la afirmación que en
este sentido haya formulado el accionante en el texto de demanda o en la
ampliación de los hechos. Esta Corporación ha establecido que en la medida que
las EPS tienen información referente a la situación socioeconómica de sus
afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las
afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad
económica. Al
respecto, ver entre otras sentencias T-1019 de 2002 y T-906 de 2002.
[117]
Preámbulo y del Artículo 13 de la Constitución.
[118]
“Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se
aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud./ En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de
acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al
acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes
servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la
antigüedad de afiliación en el sistema según la reglamentación que adopte el
Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.//Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las Entidades
Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de Promoción de Salud del Fondo de
Solidaridad y Garantía. // PARAGRAFO. Las normas sobre procedimientos de
recaudo, definición del nivel socioeconómico o de los usuarios y los servicios
a los que serán aplicables, entre otros, serán definidos por el Gobierno
Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
[119] “Para
efectos de esta ley entiéndase por aseguramiento en salud, la administración
del riesgo financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los
servicios que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la
prestación de los servicios de salud y la representación del afiliado ante el
prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo
anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y
cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.
//Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables de
cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que a
la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se denominarán
en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS).
Cumplirán con los requisitos de habilitación y demás que señala el reglamento.
//A partir de la vigencia de la presente ley el Sistema tendrá las siguientes
reglas adicionales para su operación: (…)a) Modificado por el Artículo 39,
Decreto Nacional 131 de 2010. Se beneficiarán con subsidio total o pleno en el
Régimen Subsidiado, las personas pobres y vulnerables clasificadas en los
niveles I y II del Sisbén o del instrumento que lo remplace, siempre y cuando
no estén en el régimen contributivo o deban estar en él o en otros regímenes
especiales y de excepción. // g) No habrá copagos ni cuotas moderadoras para
los afiliados del Régimen Subsidiado en Salud clasificados en el nivel I del
Sisbén o el instrumento que lo remplace.”
[120] “Por
la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.
[121]
Sentencia T-296 de 2006. Consultar también las sentencias T-648 de 2011,
T-105-2014 y T-388 de 2012, entre otras.
[122]
Sentencia T-105 de 2014 y T-563 de 2010.
[123]
Sentencia T-154 de 2014.
[124] Sentencia T-680 de 2013.
[125] Folio
2, cuaderno 1.
[126] Folios
66-74, cuaderno 1.
[127] Folios
62-64, cuaderno 1.
[128] Sentencia T-185
de 2013.
[129]
Folio 6, cuaderno 1.
[130]
Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro
Único de Afiliados - SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 5566391 de
Leónidas Uribe Ramírez. http://ruafsvr2.sispro.gov.co/RUAF/Cliente/WebPublico/Consultas/D04AfiliacionesPersonaRUAF.aspx; En el Régimen de
Prima Media, el valor de la pensión de vejez no depende del ahorro sino del tiempo
acumulado y del salario base de
cotización, el tope de pensión corresponde al
equivalente de 25 s.m.l.m.v.
[131] http://admitaxi.com/html5/content.php?pagename=Rutas-y-calculo-aproximado-de-tarifa-de-taxi
[132] Folio
18, cuaderno 1.
[133]
Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro
Único de Afiliados - SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 91247498 de
Germán Palacio Celis. http://ruafsvr2.sispro.gov.co/RUAF/Cliente/WebPublico/Consultas/D04AfiliacionesPersonaRUAF.aspx
[134] Folio
33, cuaderno 1.
[135] Folio
24, cuaderno 1.
[136] Sobre
el particular, aduce que recurre a la venta de rifas para financiar el
transporte.
[137]Consulta
del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro Único de
Afiliados - SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 6043962 de Alonso
Cardona Marmolejo.
[138]Consulta
del Puntaje del SISBEN con la cédula de ciudadanía 6043962 de Alonso
Cardona Marmolejo https://www.sisben.gov.co/ConsultadePuntaje.aspx
[139]
Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro
Único de Afiliados - SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 79279925 de Ramón
Cardona Galarza. http://ruafsvr2.sispro.gov.co/RUAF/Cliente/WebPublico/Consultas/D04AfiliacionesPersonaRUAF.aspx
[140] sentencia T-795 de 2010.
[141] Esta apreciación es posterior a la sentencia de
primera instancia.
[142]
Folio 5, cuaderno 1.
[143]
Consulta del Sistema Integral de Información de la Protección Social y Registro
Único de Afiliados - SISPRO RUAF, con la cédula de ciudadanía 1035288298 de
Diana Carolina Forero Vargas.
[144]
Folio 10, cuaderno 2.
[145]
Folio 5, cuaderno 1 y Folio 6 del cuaderno 2.
[146] Excluida del POS por el numeral 1 del art. 129 de la
Resolución 5591 de 2013.
[147] Cf.
Sentencia T-881 de 2002.