T-442-04
Sentencia T-411/03
Sentencia T-442/04
DERECHO A LA SALUD-Cuota del 10% que
debe pagarse para cirugía por cáncer de seno/INCAPACIDAD ECONOMICA EN
MATERIA DE SALUD
En el presente caso, la peticionaria carece, de manera objetiva, de
los recursos suficientes para costear el pago que le permita acceder al
servicio de salud requerido con urgencia para conservar su integridad física y
su vida. Ella tampoco tiene la posibilidad de procurarse la atención por otros
medios, tales como la medicina prepagada, los planes complementarios o los
beneficios que surjan con ocasión de una relación laboral. Por lo anterior, en
aplicación de los principios superiores sobre la supremacía de la Constitución
Política y la primacía de los derechos inalienables de la persona consagrados
en los artículos 4 y 5 de la Carta del 91, esta Sala de Revisión resolverá
inaplicar las normas que regulan las cuotas moderadoras o copagos y concederá
la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho fundamental a
la vida de la demandante. En consecuencia, dispondrá que la Secretaría de
Salud, en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de esta sentencia, certifique al Instituto Nacional de
Cancerología que autoriza los servicios de salud que requiere la accionante con
ocasión del cáncer de seno izquierdo que le fuera diagnosticado y que subsidia
el 100% del valor de tales servicios.
DERECHO A LA SALUD-Orden de afiliación a
una ARS de persona clasificada en nivel 2 del SISBEN que está afectada por
cáncer de seno
La Sala reitera en este caso la jurisprudencia constitucional
referente a la improcedencia de la acción de tutela para ordenar la afiliación
de la accionante a una A.R.S., por estar “sometida a procedimientos
administrativos que la Corte no puede ignorar ni pasar por alto [y porque] la
accionante, estando ya dentro del sistema Sisben y como participante vinculado,
puede exigir, aún sin la asignación de una A.R.S., la prestación de los
servicios de salud a las entidades públicas que están en condiciones de
subsidiar los servicios de salud que necesite”. No obstante esta consideración,
la Sala requerirá a la Secretaría de Salud de Cundinamarca para que en el
término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia,
coordine con el municipio de Girardot para que, en el ámbito de sus respectivas
competencias, inicien las diligencias pertinentes para la asignación de una
A.R.S. a la peticionaria, de acuerdo con los cupos disponibles y teniendo en
cuenta que padece una enfermedad catalogada como ruinosa y catastrófica, cuya
atención no puede ser suspendida.
Referencia: expediente T-837435
Acción de tutela instaurada por Aleyda Hernández Prada contra la
Secretaría de Salud de Cundinamarca
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., siete (7) de mayo de dos mil cuatro (2004).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo dictado en el asunto de la
referencia por el Juzgado Primero Penal del Circuito de Girardot.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos y fundamentos de la solicitud de amparo
La señora Aleyda
Hernández Prada manifiesta que está clasificada en el Nivel 2 del SISBEN,
pertenece al Servicio de Atención Integral en Salud autorizado por la
Secretaría de Salud de Cundinamarca, pero no está vinculada a una A.R.S.
Afirma que por
encontrarse con diagnóstico de cáncer, está siendo atendida por el Instituto
Nacional de Cancerología, entidad que debe practicar una cirugía de seno
izquierdo y reconstrucción con colgajo. No obstante la Secretaría cubrirle el
90% del costo de la intervención, el Instituto Nacional de Cancerología le
exige cancelar de contado antes de la cirugía la suma de $300.000.oo.
Expresa que ella
no está en capacidad de atender esa exigencia dado que es madre cabeza de
familia, está desempleada y no tiene ningún tipo de ingresos ni bienes de
fortuna. Afirma que para ella es imposible conseguir suma alguna de dinero.
Agrega que su salud cada día se deteriora más debido al cáncer que padece.
Menciona igualmente que la misma cirugía
ya había sido programada pero le fue imposible conseguir el dinero requerido
por el Instituto Nacional de Cancerología. Además, la Secretaría de Salud de
Cundinamarca le ha negado la afiliación a una A.R.S. por cuanto la Gobernación
tiene suspendidos estos trámites.
Interpone la acción de tutela con el fin
de obtener el amparo de sus derechos a la vida, la salud y la seguridad social
y que se ordene a la entidad accionada contratar la práctica de la cirugía con
el Instituto Nacional de Medicina Legal o con la IPS que ella considere
pertinente, institución que deberá fijar fecha y hora para llevar a cabo la
cirugía ordenada por el médico tratante. Pide igualmente que la Gobernación de
Cundinamarca asuma el costo de la cirugía y hospitalización, con cargo al Fondo
de Solidaridad, y que la Gobernación ordene al municipio de Girardot vincularla
a una A.R.S.
2.  Respuesta de la Secretaría de Salud de Cundinamarca
El Director de
Asuntos Jurídicos de la Secretaría de Salud de Cundinamarca informa que la
accionante pertenece al Sistema General de Seguridad Social en Salud en forma
temporal como vinculada, sin afiliación al régimen contributivo ni subsidiado
de salud.
Señala que la
Secretaría de Salud dispuso la autorización de los servicios de salud
solicitados, dirigidos al Instituto Nacional de Cancerología, subsidiando el
90% del valor de los servicios, correspondiendo a la usuaria cancelar el 10%
del valor de los servicios, sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 18
del Decreto 2357 de 1995.
Afirma que los
servicios médicos no se han prestado debido a la falta de acuerdo entre la
paciente y la Institución Hospitalaria para el pago del 10% del valor de la
cuenta, para lo cual bien pueden suscribir un pagaré que permita a la entidad
la recuperación posterior de dicho monto. Por su parte, la Secretaría de Salud
ha atendido en debida forma sus obligaciones en este caso.
3. Sentencia objeto de revisión
El Juzgado
Primero Penal del Circuito de Girardot concluyó que la entidad accionada no
vulnera ni amenaza derechos fundamentales de la accionante, razón por la cual
negó el amparo solicitado por la señora Aleyda Hernández Prada.
Considera el a
quo que, según el artículo 44 numeral 2 de la Ley 715/02, es el ente
territorial donde reside la accionante, en el caso concreto el municipio de
Girardot, el obligado a financiar y cofinanciar la A.R.S. y que, por ello, para
solicitar la afiliación debe acudir a ese municipio y no ante la entidad
accionada.
Estima que el
hecho de estar la peticionaria clasificada en el nivel 2 de estratificación
Sisben, le impone la carga de contribuir con una mínima parte del costo de la
operación, dado que no cuenta con afiliación a la A.R.S. que la financie. Las
personas excluidas de toda contribución por servicios de salud, afiliadas al
Sisben, son las que están en completa indigencia. Pero ésta no es la situación
de la accionante, quien informó que es trabajadora independiente en la plaza de
mercado, que depende de sus padres, quienes viven en casa propia, que sus
hermanos le colaboran con sus obligaciones y que labora temporalmente en una
heladería, descartándose que se encuentre en sumo estado de desamparo familiar.
Por último,
manifiesta que dada la magnitud del riesgo que corre la vida de la accionante
por la enfermedad terminal que padece, se oficiará al Instituto Nacional de
Cancerología para que preste el servicio sin sujeción al pago anticipado y llegue
a un acuerdo de pago con la paciente, para lo cual se podría suscribir un
título valor recuperable legalmente.
II.  CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1.  Problema jurídico
De conformidad
con la información que contiene el expediente y con la sentencia proferida por
el juez de instancia, corresponde a esta Sala de Revisión determinar si la
decisión de no intervenir quirúrgicamente a la señora Aleyda Hernández Prada
por el cáncer de seno izquierdo que le fuera diagnosticado por el médico tratante,
mientras no consigne previamente la suma de $300.000 como cuota de
recuperación, constituye una conducta vulneratoria de derechos fundamentales de
la accionante, quien afirma no tener medio alguno para conseguir tal suma de
dinero.
Para resolver el problema jurídico propuesto, la Sala hará referencia
previamente al Sistema de Seguridad Social Integral, al régimen subsidiado y al
régimen de las personas vinculadas al Sistema.
2. Los
derechos a la salud y a la seguridad social. Sistema de seguridad social
integral, régimen subsidiado de salud y personas vinculadas al sistema
2.1. Los
derechos a la seguridad social y a la salud hacen parte de los derechos de
segunda generación, contemplados en el Capítulo II del Título II de la Constitución
Política, bajo la denominación de “derechos económicos, sociales y
culturales”.
El artículo
48 de la Carta Política señala que la seguridad social es un servicio público
de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y
control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Prescribe además que se
garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad
social, el cual podrá ser prestado por entidades públicas o privadas, de
conformidad con la ley.
Por su
parte, el artículo 49 de la Constitución dispone que la atención de la salud es
un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Señala también este artículo que corresponde al Estado organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer
las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas,
y ejercer su vigilancia y control. Asigna a la ley la labor de señalar los
términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será
gratuita y obligatoria.
En
desarrollo de estas disposiciones, el legislador creó el sistema de seguridad
social integral (L. 100/93)[1],
uno de cuyos objetivos es el de garantizar la ampliación de la cobertura hasta
lograr que toda la población acceda al sistema, mediante mecanismos que en
desarrollo del principio constitucional de solidaridad[2], permitan que sectores
sin la capacidad económica suficiente accedan al sistema y al otorgamiento de
las prestaciones en forma integral[3].
2.2. Para la
consecución del objetivo antes mencionado, el legislador conformó el sistema
general de seguridad social en salud, uno de cuyos componentes es el régimen
subsidiado de salud (L. 100/93, arts. 211 y ss).
El propósito
del régimen subsidiado es financiar la atención en salud a las personas que no
tienen capacidad de cotizar. La vinculación al sistema se hace a través del
pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales
o de la solidaridad de que trata la Ley 100. Los afiliados al Sistema mediante
régimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto
total de la cotización. La forma y las condiciones de operación de este régimen
son las determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.[4]
Será
subsidiada en el sistema general de seguridad social en salud la población más
pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular
importancia dentro de este grupo, personas como las madres durante el embarazo,
parto y posparto y período de lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación
irregular, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos,
las comunidades indígenas, los trabajadores independientes, maestros de obra de
construcción y desempleados, entre otros.[5]
2.3. La
administración del régimen subsidiado corresponde a las direcciones locales,
distritales o departamentales de salud, las cuales suscribirán contratos de
administración del subsidio con las entidades promotoras de salud EPS que
afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con
los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector
oficial de salud que se destinen para el efecto. Las EPS que afilien a los
beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente, los
servicios contenidos en el plan de salud obligatorio.[6]
En
concordancia con lo anterior, el artículo 43 de la Ley 715 de 2002, al fijar el
régimen de competencias en materia de salud entre las entidades territoriales,
dispone que corresponde a los departamentos, entre otras funciones, las de
Dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el Sistema General de Seguridad
Social en Salud en el territorio de su jurisdicción; Gestionar la prestación de
los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas; Financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente, con
los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos
cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no
cubierto con subsidios a la demanda; y, Organizar, dirigir, coordinar y
administrar la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas
en el departamento.
Por su
parte, en el artículo 44 de la Ley 715 señala que corresponde a los municipios
dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de Seguridad Social en
Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual cumplirán, entre otras, las
funciones de Identificar a la población pobre y vulnerable en su jurisdicción y
seleccionar a los beneficiarios del Régimen Subsidiado; Celebrar contratos para
el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y
realizar el seguimiento y control directamente o por medio de interventorías, y
Financiar y cofinanciar la afiliación al Régimen Subsidiado de la población
pobre y vulnerable y ejecutar eficientemente los recursos destinados a tal fin.
2.4. La Ley
100 de 1993 prescribe igualmente que todo colombiano participará en el servicio
esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en salud y
que unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o
subsidiado y otros lo harán en forma temporal como participantes vinculados[7].
En relación
con estos últimos, en el mismo artículo el legislador dispuso que los participantes
vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que presten las instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
En la
sentencia C-130 de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería, la Corte resaltó, en los
siguientes términos, las características de esta categoría: “En este sentido
debemos precisar que sólo existen los dos (2) regímenes antes enunciados; no
obstante, existe un grupo poblacional que dadas las circunstancias de la
cobertura inicial y progresiva del sistema no le es posible acceder en
principio a ninguno de los dos (2) Regímenes, lo cual no obsta para que el
Estado no le preste la atención en salud, grupo al que se le denominó por la
ley 100 de 1993 “participantes vinculados” que como se señaló constituyen un
grupo poblacional que no tiene capacidad de pago y que aún no han sido
afiliados al Régimen Subsidiado a través de una A. R. S.; sin embargo, reciben
la atención en salud a través de las entidades públicas y privadas con las que
el Estado tiene contrato para la prestación de servicios de salud”.
2.5. El
legislador incorporó, así mismo, el principio de los pagos moderadores, según
el cual los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social
en salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles.
Estos pagos, en el caso de los afiliados, se aplicarán con el exclusivo
objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, en el caso de los
demás beneficiarios, se aplicarán para racionalizar el uso de servicios y
complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud[8].
La
disposición de la Ley 100 de 1993 sobre pagos moderadores (artículo 157) fue
demandada en acción pública de inconstitucionalidad, con el argumento que
desconocía los artículos 2, 11, 13, 48 y 49 de la Carta Política del 91 por
establecer un trato discriminatorio entre los diferentes afiliados y
beneficiarios del Sistema Nacional de Salud, pues no a todos ellos se les cobra
la cuota moderadora para recibir asistencia médica. El actor consideraba que
con ese precepto se creaban clases privilegiados y no se amparaba al conglomerado
contra los mismos riesgos.
La Corte Constitucional declaró la exequibilidad de ese artículo “bajo
el entendido de que si el usuario del servicio no dispone de los recursos
económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su
exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes (,,,)”[9].
La Corte expuso estos fundamentos de aquella decisión:
(…) el fin social del Estado, además de asegurar la prestación del
servicio de salud, supone una redistribución de los recursos, económicos,
administrativos, humanos, institucionales, etc. con que cuenta el sistema de
seguridad social en salud, para que todos puedan tener acceso al mismo y
obtener la atención en los distintos niveles referidos; esto, en un Estado con
limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su financiación no
puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares
participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en
la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realcen su
dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las
personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de la
sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita la
realización material de un orden justo, basado en el respeto a la dignidad
humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos.
Así pues, debe repararse en el hecho de que el cobro de la cuota
moderadora con destino al Sistema General de Seguridad Social en Salud, exigida
al afiliado cotizante del régimen contributivo y a sus beneficiarios, con base
en el ingreso base de cotización del primero, hace suponer una pertenencia de
los mismos a un estrato socioeconómico con capacidad de pago, a partir de sus
reales ingresos económicos. De manera que, a diferencia de lo planteado por el
actor, el deber de cancelar las cuotas moderadoras por quienes están obligados
a ello, según la estratificación socioeconómica de afiliación que tengan en el
Sistema, y como mecanismo promotor de su buen uso, no impide el ejercicio del
derecho a la salud ni la protección a la vida; por el contrario, los garantiza
y no los hace objeto de una discriminación carente de fundamentos razonables u
objetivos, como tampoco se convierte en una barrera de acceso para los más
pobres a los servicios de la atención en salud, que contradiga el principio de
solidaridad.
2.6. Los pagos moderadores de la población
no afiliada se regulan por el Decreto 2351de 1995, el que estipula, en el
artículo 18, lo siguiente:
ARTÍCULO
18. CUOTAS DE RECUPERACION. Son los dineros que debe pagar el usuario
directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los
siguientes casos:
1) Para la
población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
2) La
población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente
por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes.
3) Para la
población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30 %
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos
legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
4) Para la
personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios
no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2
del presente artículo.
5) La
población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El máximo
valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con
las tarifas SOAT vigentes.
No obstante la regla general descrita,
el legislador previó que en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse
en barreras de acceso para los más pobres; con tal fin, dispuso que para evitar
la generación de restricciones para el acceso de la población más pobre, los
pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la
estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema,
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[10].
Esto es, el legislador prevé que, en situaciones especiales, la imposibilidad
de asumir los pagos moderadores no puede traducirse en la no prestación del
servicio de seguridad social en salud.
Además, el
principio general de los pagos moderadores tiene algunas excepciones, en las
cuales no se aplican copagos a los servicios contenidos en el POS, entre las
que se encuentran las enfermedades catastróficas o de alto costo. (art. 7 del
Acuerdo 30 de 1996, del CNSSS)
Así
entonces, con base en el esquema anterior en relación con la conformación de los
regímenes y los participantes del sistema de seguridad social en salud, la Sala
procederá a determinar si en el presente caso es procedente el amparo
constitucional solicitado por la accionante.
3. Caso
concreto
3.1. La
señora Aleyda Hernández Prada sufre de cáncer en el seno izquierdo y requiere
de la intervención quirúrgica para detener la enfermedad. Ella reside en el
municipio de Girardot y está clasificada en el nivel 2 del Sisben. Como aún no
ha sido afiliada a una Administradora del Régimen Subsidiado A.R.S., ostenta la
calidad de participante vinculada al sistema de seguridad social en salud.
La
Secretaría de Salud de Cundinamarca autorizó la intervención quirúrgica
ordenada por el médico tratante, para lo cual, en aplicación de lo dispuesto
por el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, subsidia el 90% del valor de los
servicios correspondientes, que serán prestados por el Instituto Nacional de
Cancerología.
Este
Instituto le exige a la paciente consignar previamente la suma de $300.000, sin
lo cual no llevará a cabo la intervención. Debido a la imposibilidad de
consignar la suma de dinero solicitada, no se realizó la cirugía en la fecha
programada.
La
Secretaría de Salud no autoriza un subsidio mayor al indicado y el Instituto
sólo practicará la cirugía siempre y cuando se realice previamente la
consignación de la suma indicada. Por su parte, la paciente no tiene manera
alguna para conseguir el dinero, puesto que sus precarias condiciones
económicas y las de su familia, sumado al hecho de estar desempleada y ser
madre cabeza de familia, no permiten vislumbrar una perspectiva más favorable.
Mientras tanto, el cáncer que la invade continúa avanzando progresivamente.
En este
estado de cosas, la señora Aleyda acude ante el juez constitucional con el fin
de invocar la protección de sus derechos a la salud y a la vida y, como
consecuencia del amparo que se decrete, se impartan las órdenes de protección a
que haya lugar.
3.2. En el
presente caso, la afectación de los derechos fundamentales a la salud y la vida
de la señora Aleyda Hernández Prada no hace parte del debate. Así se deduce de
las afirmaciones de la accionante y de las certificaciones y constancias
emitidas por el médico tratante, la Secretaría de Salud de Cundinamarca y el
Instituto Nacional de Cancerología, las cuales hacen parte del expediente.
Lo que se
discute es la procedencia del amparo judicial de tales derechos en sede de
tutela.
Para el a
quo, es improcedente la protección constitucional solicitada debido a las
condiciones familiares y económicas de la peticionaria. No obstante, contrario
a lo expresado por el juez de instancia, esta Sala de Revisión observa que, de
conformidad con la jurisprudencia constitucional, las circunstancias
específicas de este caso exigen que se otorgue el amparo solicitado por la
accionante.
De un lado,
en su escrito de presentación de la acción de tutela ella se expresó en estos
términos: “mi situación económica es precaria, no tengo empleo, no derivo
sustento de ninguna índole, mi familia se encuentra en las mismas condiciones,
que no les permite ayudarme para el aporte de este dinero; es decir, para mí es
imposible conseguir alguna ayuda económica para desplazarme a la capital en
busca de un aliciente para mi enfermedad”. (folio 1) Y luego, en la declaración
rendida ante el juzgado de instancia, reiteró que está desempleada, es soltera
y madre de un hijo. En la misma declaración la peticionaria manifiesta, en sus
propios términos, lo siguiente: “Yo vivo con mi mamá, mi papá y dos hermanos,
la casa es propia. Mi mamá tiene un puesto de mercado en la plaza, todos
trabajan y tienen puesto en la plaza de mercado. Mi hijo tiene 16 años y él
está estudiando en el Colegio Nacional, mi familia ve por él. Antes de estar
desempleada trabajaba en la venta de chance y hace un año estoy desempleada. Yo
tengo 35 años”. (folio 17)
De estas
declaraciones no puede concluirse que ella y su familia tengan las condiciones
materiales para disponer de los dineros exigidos por el Instituto Nacional de
Cancerología. El hecho que su familia colabore con la manutención del hijo de
la peticionaria no significa que, por esa mera circunstancia, estén en posición
de sufragar los gastos no cubiertos por el Sistema de Seguridad Social.
Tan
dramática será su situación que, a pesar del riego y el temor que infunde la
enfermedad, los esfuerzos desplegados en estos meses por la accionante y su
familia no han sido suficientes para cumplir la exigencia impuesta por la ley y
el reglamento.
De otro
lado, la peticionaria no ha sido afiliada a una A.R.S. a pesar de las
diferentes solicitudes hechas con ese propósito a las autoridades
correspondientes. Pero, la suspensión de las afiliaciones y el manejo
administrativo del régimen subsidiado en el departamento de Cundinamarca y el
municipio de Girardot son asuntos ajenos a la órbita de actuación ciudadana.
Por lo tanto, ella no debe asumir las consecuencias de las ineficiencias
prácticas o de aplicación del sistema que se puedan presentar.
Por su
parte, la jurisprudencia constitucional tiene establecido que las personas
vinculadas al Sistema de Seguridad Social tienen derecho a acceder a los
servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado, entre las cuales se encuentran las
Instituciones Prestadoras de Salud IPS, mientras logran su afiliación al
régimen subsidiado.[11]
En
particular, en la sentencia T-1132-01 se indicó que “cuando las personas no
tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no
han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación
para acceder a ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que
de lo contrario se verían afectados derechos como la vida y la salud en
conexidad, la Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre
cualquier otra consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías
comprobadas no existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio
de salud, porque por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de
todo el sistema”.
Con
posterioridad, en la sentencias T-411 y T-1021 de 2003 expresó que no estaba en
discusión que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una
racionalidad económica que lo haga viable, lo cual estaba previsto por el
legislador a través de los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo
de los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Pero, agregó la
Corte, tampoco debe asumirse que tales mecanismos no tienen carácter absoluto
ni inflexible. Por ello, sobre el particular expresó que, a pesar de la
consagración de los copagos y cuotas moderadoras, “existen situaciones
excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del
afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales
copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos.  De allí que la misma ley,
por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos
moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación
del servicio de seguridad social en salud a los más pobres. De la misma manera,
atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de interés en
salud pública, el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud excluyó de
copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por
enfermedades ruinosas”[12].
3.3. Así
entonces, en el presente caso, la peticionaria carece, de manera objetiva, de
los recursos suficientes para costear el pago que le permita acceder al
servicio de salud requerido con urgencia para conservar su integridad física y
su vida. Ella tampoco tiene la posibilidad de procurarse la atención por otros
medios, tales como la medicina prepagada, los planes complementarios o los
beneficios que surjan con ocasión de una relación laboral.
Por lo
anterior, en aplicación de los principios superiores sobre la supremacía de la
Constitución Política y la primacía de los derechos inalienables de la persona
consagrados en los artículos 4 y 5 de la Carta del 91, esta Sala de Revisión
resolverá inaplicar las normas que regulan las cuotas moderadoras o copagos y
concederá la protección del derecho a la salud[13]
en conexidad con el derecho fundamental a la vida de la señora Aleyda Hernández
Prada. En consecuencia, dispondrá que la Secretaría de Salud de Cundinamarca,
en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de esta sentencia, certifique al Instituto Nacional de
Cancerología que autoriza los servicios de salud que requiere la accionante con
ocasión del cáncer de seno izquierdo que le fuera diagnosticado y que subsidia
el 100% del valor de tales servicios.
De otra
parte, la Sala reitera en este caso la jurisprudencia constitucional referente
a la improcedencia de la acción de tutela para ordenar la afiliación de la
accionante a una A.R.S., por estar “sometida a procedimientos administrativos
que la Corte no puede ignorar ni pasar por alto [y porque] la accionante,
estando ya dentro del sistema Sisben y como participante vinculado, puede
exigir, aún sin la asignación de una A.R.S., la prestación de los servicios de
salud a las entidades públicas que están en condiciones de subsidiar los
servicios de salud que necesite”[14].
No obstante
esta consideración, la Sala requerirá a la Secretaría de Salud de Cundinamarca
para que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta
sentencia, coordine con el municipio de Girardot para que, en el ámbito de sus
respectivas competencias, inicien las diligencias pertinentes para la
asignación de una A.R.S. a la peticionaria, de acuerdo con los cupos
disponibles y teniendo en cuenta que padece una enfermedad catalogada como
ruinosa y catastrófica, cuya atención no puede ser suspendida.
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en
precedencia, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-  Revocar la sentencia
proferida en el proceso de la referencia por el Juzgado 1º Penal del Circuito
de Girardot y en su lugar tutelar los derechos a la salud y la vida a la
señora Aleyda Hernández Prada.
Segundo.-
Inaplicar, en
este proceso, la regulación contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de
1995 sobre cuotas de recuperación.
Tercero.-
Ordenar a
la Secretaria de Salud de Cundinamarca que en el termino de cuarenta y ocho
(48) horas, contadas a partir de la notificación de esta sentencia, certifique
al Instituto Nacional de Cancerología que autoriza los servicios de salud que
requiere la accionante con ocasión del cáncer de seno izquierdo que le fuera
diagnosticado y que subsidia el 100% del valor de tales servicios.
Cuarto.-  Ordenar a la Secretaria de Salud
de Cundinamarca que en el termino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de esta sentencia, en coordinación con el municipio
de Girardot y en el ámbito de sus respectivas competencias, inicien las diligencias pertinentes para la
asignación de una A.R.S. a la peticionaria, de acuerdo con los cupos
disponibles y teniendo en cuenta que padece una enfermedad catalogada como
ruinosa y catastrófica, cuya atención no puede ser suspendida.
Quinto.- Dése cumplimiento a lo
dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1]   Según lo dispone
el artículo 8º de la Ley 100 de 1993, el sistema de seguridad social integral
es el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y
procedimientos y está conformado por los regímenes generales establecidos para
pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios sociales
complementarios que se definen en esta ley.
[2]  Para la Ley 100 de
1993, el principio de solidaridad consiste en la práctica de la mutua ayuda
entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y
las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber
del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad social mediante
su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del
erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de
población más vulnerables (art. 2º).
[3]   Cfr.
Artículo 6º numeral 3 de la Ley 100 de 1993.
[4]   Cfr.
Artículos 211 y 212 de la Ley 100 de 1993.
[5]   Cfr.
Artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[6]   Cfr.
Artículo 215 de la Ley 100 de 1993.
[7]  Ver, artículo 157
de la Ley 100/93.
[8]  Ver, artículo 187 de la Ley 100/83.  Para
la Corte Constitucional “Cabe resaltar, entonces, que para el cobro de las
cuotas moderadoras a que alude la norma acusada, se tiene como propósito
esencial el educativo frente a la utilización racional de los servicios que
ofrece el sistema de salud y la contribución razonable hacia la financiación
del mismo. Tales objetivos, como ya se destacó, no desconocen la vigencia del
principio de solidaridad; de manera que, la norma constitucional que consagra
el derecho a la salud (C.P., art. 49) debe interpretarse de acuerdo con sus
alcances dirigidos hacia la realización de los valores de la justicia y respeto
a la dignidad humana. En el caso sub examine, ello se concreta en la
obligación del Estado de garantizar a todos los habitantes del país su acceso
para la promoción, protección y recuperación de la salud mediante una
progresiva ampliación de la cobertura de sus programas de acción estatal, según
la regulación legal establecida, teniendo en cuenta la disponibilidad de
recursos y la organización de la estructura que el Estado puede disponer para
ofrecerlos”. Sentencia C-542-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.
[9]  Corte Constitucional. Sentencia
C-542-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.
[10]  Ver, artículo 187
de la Ley 100/83.
[11]  Corte
Constitucional. Sentencia C-130-02, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[12]  Corte
Constitucional. Sentencias T-411 y T-1021 de 2003. Acerca de la excepción al
cobro de cuotas moderadoras o copagos en los casos de enfermedades
catastróficas o de alto costo, ver también la sentencia T-1056-01.
[13]  Tal como lo asume
la jurisprudencia constitucional, el derecho a la salud puede ser protegido a
través de la acción de tutela cuando esté en conexidad con un derecho
fundamental, esto es, que cuando con la afectación del derecho a la salud
resulten vulnerados o amenazados derechos fundamentales como la vida, la
integridad de la persona, la dignidad humana u otro derecho de tal categoría.
Al respecto, ver, por ejemplo, las sentencias C-130-02 y T-561-03.
[14]  Corte
Constitucional. Sentencia T-274-02, M.P. Rodrigo Escobar Gil. En el mismo
sentido, la sentencia T-1208-01 del mismo Despacho.