T-855-10
Sentencia T-855/10
Sentencia T-855/10
DERECHO A LA
SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Caso en que se niega práctica de
procedimientos terapéuticos a niño que padece Síndrome de Down por estar
excluido del POS y no haber sido ordenado por médico tratante adscrito a la
entidad
DERECHO A LA
SALUD DE LOS NIÑOS Y NIÑAS-Fundamental prevalente sobre los derechos
de todos los demás
PROTECCION
CONSTITUCIONAL A PERSONAS CON LIMITACIONES PSIQUICAS, FISICAS, FUNCIONALES Y
SENSORIALES-Ordenamiento constitucional e internacional
PRECEDENTE
JURISPRUDENCIAL-Sentencia T-650 de 2009
ACCESO A
TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL POS-Supuestos fácticos
previstos por la jurisprudencia constitucional para garantizar suministro de
servicios médicos no incluidos en el POS
DERECHO A LA
SALUD DEL MENOR DISCAPACITADO-Orden a EPS de realizar valoración por parte
de médicos adscritos con el fin de determinar y practicar terapias en
hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y equinoterapia
Referencia: expediente T-2.408.573.
Acción de
tutela presentada por Luciano de Jesús Angulo en representación su menor hijo
Luciano de Jesús Angulo Muñoz contra Salud Total E.P.S.
Magistrado
Ponente:
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá, D. C., veintiocho (28)
de octubre de dos mil diez  (2010).
La Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional integrada por los Magistrados María Victoria Calle, Luis
Ernesto Vargas Silva, y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en
los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el trámite de revisión de la
decisión adoptada por el Juzgado Primero (1º) Penal Municipal de Soledad
(Atlántico) el veinticuatro (24) de marzo de dos mil nueve (2009).
I.
ANTECEDENTES.
El señor
Luciano de Jesús Angulo Gómez, actuando en representación de su menor hijo
Luciano de Jesús Angulo Muñoz, instauró acción de tutela contra Salud Total
E.P.S.. Considerar que fueron vulnerados los derechos fundamentales a la vida,
salud e igualdad de Luciano de Jesús.
Manifiesta
que reside con su hijo en el municipio de Soledad – Atlántico. Afirma que su
hijo tiene 3 años, pertenece al sistema de salud en calidad de beneficiario del
régimen contributivo de Salud Total E.P.S. y según diagnóstico padece Síndrome
de Down. Manifiesta que Salud Total posee precarios tratamientos para su
enfermedad, y requiere para tratar dicha patología el suministro de servicio
integral terapéutico en hidroterapia, animalterapia, equinoterapia y
musicoterapia, servicio adicional que sólo se realiza con la autorización de la
respectiva EPS.
La situación
fáctica del expediente de tutela es la siguiente:
Hechos y
pretensión.
1.- Indica el accionante que su hijo presenta un desarrollo mental
muy inferior a su edad cronológica, denota ser una persona especial que le
impide comprender y comportarse adecuadamente, que le genera dificultades para
acatar y recibir órdenes. Posee problemas en su motricidad de manos y pies y
presenta un lenguaje ininteligible inarticulado. Afirma que, en vista que los
tratamientos efectuados por la EPS, eran precarios, decidió inscribirlo en el CENTRO
DE CAPACITACION ESPECIAL “CENCAES” institución que no está adscrita a su
EPS, en la que recibe procesos pedagógicos en áreas integradas en sociales y naturales.
2.- Manifiesta que su hijo requiere de un servicio terapéutico
integral e intensivo que presta “CENCAES” pero éste sólo se realiza con
la respectiva autorización de la EPS, ya que dicho tratamiento que consiste en
la práctica de varias terapias como son animalterapia, musicoterapia,
hidroterapia y terapia del método ABA. Asegura que el menor puede tener un
nivel de vida digno, ya que con la práctica de éstas se busca estimular la
función motora, sensitiva, sensorial y cognoscitiva del menor.
3.- Afirma que intentó conseguir que la EPS autorice las terapias
antes referidas que presta “CENCAES” por la cercanía a su domicilio,
pero la EPS se niega a autorizarlas porque hacen parte de las exclusiones y
limitaciones del POS y por lo tanto debe asumir el costo económico. Con todo lo
dicho, considera el accionante que la EPS desconoce que la atención para los
niños discapacitados debe ser integral y que los derechos fundamentales
previstos en la Constitución Política y en el Código del Menor deben ser
garantizados.
4.- Agregó además que el menor está recibiendo atención médica en
el citado centro de capacitación por profesionales especializados y es de gran
importancia la autorización de la EPS para que presten los servicios
terapéuticos a través de ese centro de capacitación, ya que este se encuentra
en la misma municipalidad de su domicilio, y como quiera que se facilita el
traslado del menor, su hijo muestra adaptación, colaboración y aceptación con
la educación especial que recibe mostrando familiaridad con los otros menores,
reaccionado positivamente en dicho procedimiento médico, por lo que considera
que la negativa de suministrar el tratamiento integral requerido perturbaría y
truncaría el proceso que hasta la fecha ha avanzado.
5.- Afirma el accionante que es trabajador independiente y no posee
recursos económicos suficientes para sufragar las terapias integrales
requeridas para su menor hijo, el cual se encuentra en una situación de
indefensión ya que padece síndrome de down y con la negativa de la EPS a
autorizar dicho tratamiento integral trunca el avance y la mejoría de su
salud.
Con fundamento en lo expuesto, el accionante solicita la tutela de los
derechos fundamentales presuntamente vulnerados por Salud Total E.P.S.,
pidiendo que (i) la entidad demandada autorice la prestación de los
procedimientos terapéuticos no POS de terapias integrales (equinoterapia,
animalterapia, hidroterapia y musicoterapia) como de las terapias técnica ABA
en el Centro de Capacitación Especial “CENCAES”, (ii) exonere de los copagos,
de la cuota moderadora y (iii) se ordene a Salud Total EPS a recobrar o repetir
por los gastos que demande el menor con ocasión del cumplimiento de la tutela
en el Centro de Capacitación al FOSYGA.
3. Intervención de la entidad demandada Salud Total E.P.S.
Salud Total
E.P.S., actuando por intermedio de apoderada judicial solicita como petición
principal la declaratoria de improcedencia de la acción de tutela propuesta,
argumentando que las terapias solicitadas por el accionante, es un servicio de
tipo educativo que no le corresponde asumir a la EPS, aduce que estas se
encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud y pide además que en el
evento en que se decida tutelar los derechos invocados por el accionante se
ordene a la Secretaría de Educación disponer lo necesario para que el menor sea
remitido a la institución pública o privada con la cual la secretaría tenga
contrato, para que garantice el servicio educativo que el menor requiere.
Consideró
además que lo único que pretende el accionante es que por vía de tutela se
obligue a la EPS asumir la prestación de servicios educativos de terapias
A.B.A. y terapias de rehabilitación como hidroterapia, animalterapia,
musicoterapia y equinoterapia, para que sean prestados a través de un centro
educativo de carácter particular, que no cuenta con autorización legal para
explotar el ramo de la salud y por el contrario esta creado legalmente como
entidad de carácter educativo, tal y como consta en la Resolución No.
0249-20-02-01 emanada de la Secretaría de Educación Departamental y registrada
con código DANE No. 308001075831, situación que impide a la EPS la canalización
de recursos públicos de destinación especifica para la atención de servicios de
salud a este tipo de entidades que, por el hecho de no tener calidad de IPS no
pueden ser contratadas por las entidades promotoras de salud.
Agrega que
“revisado en el REPSS virtual de la página web http://minproteccionsocial.gov.co, con el
Nit No. 800.103.255-6 el centro de capacitación especial “CENCAES” no se
encuentra cumplimiendo con los requisitos de habilitación establecidos por el
Decreto 1011 de 2006 del Ministerio de la Protección Social, situación que no
se encuentra permitida conforme se acredita con copia de comunicación DEP13100
Radicado No. 98917 remitida el día 7 de junio de 2006 por el Ministerio de
Protección Social a la sociedad que representa.”[1]
Así mismo,
afirma que por mandato constitucional está en cabeza del Estado, la sociedad y
la familia la educación para personas con limitaciones físicas o mentales, y
que, el tratamiento solicitado debe ser prestado por instituciones de educación
especial. En este sentido, el Decreto 2082 de 1996 dispone en su artículo 2 que
“la atención educativa para personas con limitaciones o con capacidades o talentos
excepcionales, será de carácter formal, no formal e informal, y será impartida
por las Instituciones educativas estatales y privadas no especiales”.
A su vez,
hace referencia al Decreto 366 del 9 de febrero de 2009 que reglamenta la
organización del servicio de apoyo pedagógico para la atención de estudiantes
con discapacidad en el marco de la educación inclusiva, el que además señala
que es la Secretaría de Educación la competente para brindar educación integral
a las personas con discapacidad.
En
consecuencia, considera que, las actividades de aprendizaje no son de su
competencia, debiendo ser asumidas por las entidades territoriales obligadas a
contratar los servicios de apoyo pedagógico para la prestación de los servicios
con organizaciones de reconocida trayectoria.
Así mismo,
sostuvo que en la historia clínica no consta que el accionante haya agotado
todas las posibilidades terapéuticas que están dentro del POS, considerando así
que, el paciente debe ser evaluado por psiquiatría infantil de la red, debido a
que por la patología que presenta, el manejo debe ser por pediatría o
psiquiatría quien debe emitir un concepto del manejo a seguir con el paciente.
Por último,
señala que debe existir previamente una orden del cuerpo médico de la IPS
adscrita a fin de poder derivar de ellos las autorizaciones respectivas. Señala
que Salud Total cuenta con una IPS adscrita denominada Instituto de
Rehabilitación Issa Abuchaibe, que cuenta con amplio reconocimiento en el
sector médico dedicado a la rehabilitación de pacientes, presta los servicios
de terapias a través de talleres de análisis de comportamiento aplicado ABA
(Applied Behavioral Analysis), brinda atención integral a los niños el cual
busca ayudarle a los pacientes a desarrollar su potencial al máximo.
Solicita
que en caso de concederse el amparo, se mantenga en todo caso la obligación
para el menor, de cancelar el valor de los copagos y/o las cuotas moderadoras a
que haya lugar como consecuencia de la prestación del servicio.
4. Decisión judicial objeto de
revisión.
El Juzgado
Primero (1°) Penal Municipal de Soledad-Atlántico, en sentencia del
veinticuatro (24) de marzo de 2009 denegó la protección constitucional
solicitada al considerar que no existe orden médica de un profesional o de una
IPS adscrita a la red de prestadores de servicios de la EPS y no reposa
negación expresa de la EPS a la petición del accionante, además indicó que:
“Por otro
lado tenemos que observa este despacho judicial que por contestación dada a
este despacho por el centro de capacitación especial CENCAES LA DIRECTORA DE
DICHO CENTRO, en el punto tercero de dicha contestación, manifiesta que el
menor LUCIANO DE JESUS ANGULO MUÑOZ, quien presenta diagnóstico de SINDROME DE
DOWN, se encuentra matriculado en esa institución, que recibe educación
especial, y que de acuerdo con el seguimiento que se ha realizado ha
evolucionado.
En el punto
cuarto manifiesta la directora que el padre del menor, en repetidas ocasiones
se ha dirigido a la dirección de CENACES, con el propósito de recibir asesoría,
ya que ha venido observando el tratamiento integral e intensivo que vienen
recibiendo los menores JUAN SEBASTIAN ORTEGA ESPITIA Y ALDAIR NICOLON ZUÑIGA,
quienes con este tratamiento adicional  que prestan en CENCAES, evidencian
avances significativos en sus procesos cognitivos, de socialización y
psicomotrices.
Con
respecto a lo anterior, se dilucida que el menor si esta recibiendo tratamiento
por parte de este centro asistencial, y si el menor necesita un tratamiento
adicional tal como lo menciona la directora en el punto cuarto debe ser
solicitado, y en este caso debe ser negado para proceder a tutelar dicho
derecho.(…) Por otra parte tenemos que la entidad CENTRO DE CAPACITACION
ESPECIAL “CENCAES” es de carácter educacional y aporta en su contestación
Resolución No. 0576 del 05 de noviembre de 2008 emanada por la secretaria de
educación municipal de soledad atlántico, y no de régimen de salud.(…)”
5.
Pruebas que reposan en el expediente.
-
Evaluación inicial efectuada por una Fisioterapeuta una Psicóloga y una
fonoaudióloga pertenecientes al Centro de Capacitación Especial “Cencaes” al
menor Luciano de Jesús Angulo Muñoz donde se le diagnostica Síndrome de Down y
presentan recomendación de tratamiento intensivo e integral, sin fecha de
elaboración. (Folio 6 cuaderno principal).
- Registro
Civil de Nacimiento del menor Luciano de Jesús Angulo Muñoz identificado bajo
el NUIP 1043667418 número 40120107. (Folio 7 cuaderno principal).
-
Valoración efectuada por Neurólogo no red Dr. David Dancur B que da cuenta que
el menor Luciano de Jesús Angulo presenta “síndrome de Down presentando
discapacidad permanente superior a un 70% quien registra leve hipotonía
generalizada lo que le dificulta adaptar y mantener las diferentes posiciones
de sus cuerpo, se le dificulta ejercitar los patrones globales, su marcha es
funcional e independiente sus dispositivos básicos para el aprendizaje son
inadecuados: atención dispersa, no sigue instrucciones, ni acata ordenes, poca
motivación”. (Folio 8 cuaderno principal).
- Copia de
oficios Nos. 1585 del 6 de septiembre de 2007 suscrito por la Secretaria del
Juzgado Noveno Civil Municipal de Barranquilla por medio del cual notifica a
los señores Yenny Betancourt y Hernando Ortega Zúñiga de la sentencia de tutela
que protegió los derechos fundamentales del menor Juan Sebastian Ortega Espitia
y ordenó a Coomeva E.P.S. entidad demandada en otro caso similar ordenó
suministrar al menor el tratamiento con terapias en el Centro de Capacitación
“CENCAES” con sede en el municipio de Soledad Atlántico.  (Folio 9 cuaderno
principal).
- Copia de
oficio suscrito por el doctor Issa Abuchaibe A. de marzo 5 de 2009, mediante el
cual presenta portafolio de servicios a la E.P.S. Salud Total dentro de los
cuales relaciona terapia física, terapia ocupacional, terapia del lenguaje,
terapia respiratoria, neurodesarrollo, psicología electromiografía y
neuroconducción entre otros. (Folios 37 a 56 cuaderno principal).
- Oficio
suscrito por la Directora del Centro de Capacitación Especial “CENCAES”
dirigida al Juzgado de conocimiento de la presente acción de tutela, donde
presenta sugerencias respecto al proceso de educación especial del menor
Luciano del Jesús Angulo, manifestando que se recomienda además de las terapias
que recibe en dicho centro otras que son integrales e intensivas las cuales en
su criterio evidencian avances significativos en sus procesos cognitivos, de
socialización y psicomotores respecto de otros menores que presentan la misma
discapacidad. (Folio 59 cuaderno principal).
- Copia de la
Resolución No. 0576 del 5 de noviembre de 2008 emitida por el Secretario de
Ecuación Municipal de Soledad Atlántico, por la cual se legaliza el nivel de
media a un establecimiento educativo de naturaleza privado en el municipio de
soledad denominado Centro de Capacitación Especial “CENCAES”. (Folios 60 y 61
cuaderno principal).
- Copia de la
Resolución No. 0249 de 2001 emitida por el Secretario de Educación
Departamental del Atlántico por la cual se concede la licencia de
funcionamiento a un establecimiento educativo denominado Centro de Capacitación
Especial “CENCAES”. (Folios 62 a 64 cuaderno principal).
-
Certificado de Existencia y representación legal del Centro de Capacitación
Especial “CENCAES” emitida por la Cámara de Comercio de Barranquilla del 24 de
marzo de 2009. (Folios 65 a 66 cuaderno principal).
6. Pruebas decretadas por la Corte Constitucional.
Mediante auto del veintiuno (21) de enero de dos mil diez (2010) la Sala
de Revisión decretó pruebas tendientes a verificar el tratamiento médico
adelantado por la E.P.S. Salud Total al menor Luciano de Jesús Angulo Muñoz
respecto de la enfermedad que padece. Dentro de los documentos allegados se
encuentran:
-. Respuesta a oficio OPTB -16 presentado por la representante legal de
Salud Total E.P.S., en el que da respuesta al cuestionario ordenado en el auto
de pruebas, en el que se lee:
“Se trata de un paciente masculino de 3 años de edad, el cual desde su
nacimiento presentó el FENOTIPO propio de la enfermedad, esto es, físicamente
presentaba características propias del Síndrome de Down, lo cual únicamente
podía ser confirmado por medio de la realización de los estudios médicos
pertinentes. Fue atendido por Salud Total en el mes de febrero de 2006, donde
ingresa para la realización del examen de diagnóstico TRISONOMIA 21. Es así
como se confirma y se diagnostica como enfermedad base SINDROME DE DOWN. (…) El
paciente regresa nuevamente en fecha 30 de agosto de 2007, a la especialidad de pediatría, quien por su diagnóstico de síndrome de down ordena de
inmediato la realización de las siguientes terapias: 1. Terapias Físicas 2.
Terapia Ocupacional 3. Terapia del lenguaje. Las cuales fueron autorizadas para
nuestra IPS INSTITUTO DE REHABILITACION ISSA ABUCHAIBE, en donde se le
practicaron las mencionadas terapias, hasta noviembre de 2008. Sin embargo hay
que mencionar que de acuerdo a los reportes clínicos de dicha entidad, el menor
asistió de forma irregular a las terapias, dejando de asistir 8 meses durante
toda su atención.”[2]
Respecto a la pregunta si se le han realizado al menor Luciano de Jesús
tratamientos de rehabilitación con la finalidad de potenciar sus habilidades y
destrezas físicas, psicológicas y sociales del menor la E.P.S., respondió:
“Desde que el menor fue diagnosticado, se remitió a nuestra IPS
especializada para la práctica de las terapias ordenadas por el médico
tratante. Esta terapias en conjunto forman un plan de rehabilitación diseñado
para mejorar las condiciones físicas y mentales de los pacientes con
limitaciones.”
En relación con la evolución de Luciano a partir del tratamiento llevado
a cabo por la EPS, especificando los aspectos en los que haya habido mejoría y
aquellos en los que su condición se ha deteriorado la EPS manifestó:
“Aunque el usuario no ha asistido en forma constante a las citas de
terapia ocupacional, terapia  del lenguaje y terapias físicas autorizadas a
través de la red de Salud Total E.P.S.-S, el área de fisiatría de la IPS
Abuchaibe de Barranquilla confirma que el paciente ha presentado mejoría en las
esferas motriz y educativa por este motivo ordenan continuar las terapias
insistiendo en la necesidad de que el usuario cumpla a cabalidad con el
tratamiento instaurado. En razón a lo anterior en repetidas oportunidades, se
ha exhortado a los padres del menor para que acaten las órdenes médicas y
asista según el esquema de terapias ofrecido a través de la red con la
periodicidad que ordenan los profesionales tratantes. Se adjunta la historia
clínica de las atenciones recibidas a través de la red. Así mismo, el registro
de las atenciones prestadas a través del Centro de Capacitación Especial
CENCAES- Institución Educativa, aprobada por la Secretaria de Educación
Departamental del Atlántico; entidad donde se encuentra inscrito el menor para
fines educativos.”[3]
En cuanto a la pregunta referente a si se encuentran entidades
habilitadas para prestar servicios de rehabilitación a usuarios con trastornos
generalizados en el desarrollo y Síndrome de Down, la entidad respondió:
“Dentro de nuestra red de prestadores, contamos con la IPS INSTITUTO
DE REHABILITACION ISSA ABUCHAIBE, la cual cuenta con un personal con
entrenamiento en rehabilitación física, conformado por psicopedagogas,
neurodesarrollistas, fonoaudiólogas y terapistas ocupacionales, esto es,
profesionales con entrenamiento en cada una de sus especialidades, quienes en
cada caso, atienden a los pacientes en una la terapia individual o cuando es
social se tiene contacto en grupo. Las aludidas especialidades y funciones dan
plena cuenta de la actualización que realiza la IPS ISSA ABUCHAIBE, por tanto
la educación es continuada y el grupo de especialistas realiza actuaciones,
teniendo en cuenta la disponibilidad e interés que generen los cursos en
aplicación de los programas establecidos.”[4]
-
Copia de la historia clínica del menor Luciano de Jesús Angulo Muñoz
emitida por la E.P.S. Salud Total.[5]
-
Concepto dirigido a Salud Total EPS, efectuado al menor Luciano de Jesús
por el doctor Hernán Guillermo Bobadilla Garzón, médico psiquiatra. En dicho
escrito se lee:[6]
“ (…) Los únicos tratamientos que han demostrado una influencia
significativa en el desarrollo de los niños con síndrome de down son los
programas de atención temprana, orientados a la estimulación precoz del sistema
nervioso central durante los seis primeros años de vida. Dentro de los
programas de atención temprana, la educación es el componente principal para
los niños con desarrollo típico: independencia personal y responsabilidad
social. Estas metas implican progreso en las habilidades sociales y cognitivas,
mejoramiento en la comunicación verbal y no verbal, reducción de mal
comportamiento y generalización de habilidades a través de múltiples ambientes.
(…) En conclusión, es necesario establecer un programa de intervención integral
para el niño LUCIANO DE JESUS ANGULO MUÑOZ, estructurado con base en el
diagnóstico inicial de las capacidades y necesidades de cada uno de ellos.
Dentro del programa Especializado e individualizado ordenado a este menor, las
actividades equinoterapia, animalterapia, hidroterapia y musicoterapia, al
igual que las terapias ABA corresponden a una intervención de tipo educativo,
motivo por el cual se considera que la cobertura de estos servicios corresponde
al Ministerio de Educación. A este respecto el Decreto 366 de febrero 9 de
2009, (5) reglamenta la organización del servicio de apoyo pedagógico para la
atención de los estudiantes con discapacidad y con capacidades o con talentos
excepcionales en el marco de la educación inclusiva. Instituciones Educativas
como el Centro CENCAES de Barranquilla son entidades idóneas para prestar este
servicio pues cuentan con el recurso humano  y la infraestructura apropiada.
(…)”
-
Respuesta a oficio OPTB-033 suscrito por el señor Juan Andrei Vargas
Camelo representante legal de Salud Total EPS del régimen contributivo y del
régimen subsidiado S.A., donde se informó:
“(…) el paciente asistió a consulta médica el 28 de febrero de 2010 y se
ordenó: “Realización de TAC cerebral, PEAT y visuales, perfil tiroideo, IC
genética, consulta con fisiatría, para coordinar tratamiento de rehabilitación
y control con resultados. Por lo anterior se genera autorización con los
servicios solicitados (…) Así las cosas, nos encontramos médicamente brindando
los servicios que requiere el menor, y a través de los tratantes especializados
de nuestra RED, suministrar el tratamiento adecuado de acuerdo (sic) con la
patología que presenta el menor, ya que insistimos en ningún caso hemos querido
negar servicios, sino brindar los que resulten pertinentes y necesarios en la
rehabilitación del paciente.”[7]
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.
Competencia.
Esta Sala de la Corte
Constitucional es competente para revisar las decisiones proferidas dentro de
las acciones de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 86 y 241 numeral 9° de la Constitución Política, en concordancia con
los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico.
Luciano de
Jesús Angulo Gómez, en representación de su hijo Luciano de Jesús Angulo Muñoz
de tres años de edad, presentó acción de tutela contra Salud Total E.P.S., con
el fin de que sean restablecidos los derechos fundamentales a la igualdad, vida
en condiciones dignas y salud. Estima que fueron vulnerados estos derechos por
la citada E.P.S. por los precarios tratamientos ordenados a su hijo, ya que
padece Síndrome de Down y requiere un servicio terapéutico integral e intensivo
(la práctica de las terapias de equinoterapia, animalterapia, hidroterapia y
musicoterapia) necesarias en su sentir para tratar la enfermedad de su hijo.
La parte
accionada actuando por intermedio de apoderado judicial, solicitó la
declaratoria de improcedencia de la acción de tutela formulada argumentando que
es un servicio de tipo educativo que no le corresponde asumir a la EPS, ya que
estas terapias se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud. Afirma
que lo único que pretende el accionante es que por vía de tutela se obligue a la
EPS asumir la prestación de servicios educativos de terapias A.B.A. y terapias
de rehabilitación a través de un centro  educativo de carácter particular, que
no cuenta con autorización legal para explotar el ramo de la salud y por el
contrario esta creado legalmente como entidad de carácter educativo.
Señala que
dicha E.P.S. cuenta con una IPS adscrita denominada “Instituto de Rehabilitación
Issa Abuchaibe” con amplio reconocimiento en el sector médico dedicado a la
rehabilitación de pacientes, cuenta con terapias a través de talleres de
análisis de comportamiento aplicado ABA (Applied Behavioral Analysis) que
brinda atención integral a los niños a través del programa de tratamiento antes
referido el cual busca ayudarle a los pacientes a desarrollar su potencial al
máximo.
El Juzgado
Primero (1º) Penal Municipal de Soledad-Atlántico, en sentencia de 24 de marzo
de 2009, denegó la tutela al considerar que el menor si esta recibiendo
tratamiento por parte del Centro de Capacitación Especial “CENCAES”, afirmando
además que si el menor necesita un tratamiento adicional, debe ser solicitado a
la EPS., ya que no existe una orden medica de profesionales adscritos a la red
o IPS. Por último adujo que “CENCAES” es de carácter educacional y no de
régimen de salud.
Con fundamento en la situación
fáctica expuesta le corresponde determinar a esta Sala si la circunstancia de
que Salud Total E.P.S., no acceda a la práctica de procedimientos terapéuticos
no POS consisten en  terapias denominadas equinoterapia, animalterapia,
hidroterapia y musicoterapia, las cuales requiere con necesidad el menor
Luciano de Jesús Angulo Muñoz, para tratar la discapacidad que padece (Síndrome
de Down), bajo la consideración de que no han sido ordenadas por un médico
tratante adscrito a la citada entidad, es una razón constitucionalmente
admisible para desconocer derechos fundamentales de sujetos especialmente
protegidos por la Constitución Política.
Para resolver el problema
jurídico suscitado es necesario hacer referencia a (i) el derecho fundamental a
la salud de los niños y su protección por medio de la acción de tutela.
Reiteración de jurisprudencia. (ii) la protección constitucional para
las personas con limitaciones físicas, funcionales, psíquicas y sensoriales, en
los ordenamientos constitucional e internacional. Reiteración de jurisprudencia,
(iii) Precedente Jurisprudencial fijado por ésta Corporación. Sentencia T-650
de 2009 (iv) los supuestos fácticos previstos por la jurisprudencia
constitucional para garantizar el suministro de servicios médicos no incluidos
en el plan obligatorio de salud y (v) el caso concreto.
3. El derecho fundamental a la
salud de los niños y su protección por medio de la acción de tutela.
Reiteración Jurisprudencia.
La jurisprudencia constitucional
ha expresado en forma reiterada que el derecho a la salud de los niños, de
conformidad con lo previsto en el artículo 44 de la Constitución, por tener el
carácter de ‘fundamental’, debe ser protegido en forma inmediata por el
juez constitucional en los casos en que sea vulnerado.[8]
El alcance del derecho
constitucional a la salud de niños y niñas ha sido interpretado por la Corte
Constitucional, de conformidad con los instrumentos internacionales de derechos
humanos[9]  los cuales hace parte el
Estado Colombiano.
La Organización Mundial de la
Salud (OMS) en su Constitución de 1946, define salud como el estado de completo
bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las
necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas,
sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
El más amplio desarrollo acerca
del derecho a la salud, su alcance y significado, lo ha realizado el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en la Observación General N°
14 (2000) acerca ‘el derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud’.
De manera clara y categórica, la Observación General N° 14 (2000) establece que
‘la salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio
de los demás derechos humanos’. Al respecto, el Comité insiste en la
indivisibilidad e interdependencia del derecho a la salud en tanto está
‘estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende
de esos derechos’, refiriéndose de forma específica al ‘derecho a la
alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana,
a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas,
a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación,
reunión y circulación’. Para el Comité, ‘esos y otros derechos y libertades
abordan los componentes integrales del derecho a la salud’.[10]
El artículo 12, PIDESC, contempla
ámbitos de protección específicos del derecho a la salud, los cuales son
precisados por el Comité en su Observación General N°14 (2000). Así, se
pronuncia sobre lo que implica (1) garantizar ‘la salud infantil, materna y
reproductiva’,[11]
(2) el deber de mejorar ‘la higiene ambiental e industrial’;[12] (3) la ‘lucha
contra las enfermedades’, en especial las epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole;[13]
y (4) el derecho a que se ‘creen las condiciones que aseguren a todos
asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad’.[14]
Uno de los sectores más débiles
de la población está conformado por los niños, quienes a pesar de ser la
esperanza de la sociedad, son al mismo tiempo objeto de maltrato y abandono.
Una comunidad que no proteja especialmente a los menores mata toda ilusión de
avanzar en la convivencia pacífica y en el propósito de lograr un orden justo
(Preámbulo y artículo 2 C.P.).
Incluyendo esta disposición que “los
derechos de los niños prevalecen sobre los derechos de los demás”, por lo
que son en general sujetos de especial protección por parte del Estado y de la
sociedad. Igualmente, otros preceptos de la Constitución complementan la
protección a la niñez. Dentro de estas normas se encuentra el artículo 50 que
fija una especial protección para los niños menores de un año y el artículo 67
sobre el derecho a la educación de menores entre 5 y 15 años de edad.
Este postulado responde,
además, a la obligación que se impone al Estado y a la sociedad de promover las
condiciones para que el principio de igualdad se aplique en forma real y
efectiva, así como a la necesidad de  adoptar medidas en favor de quienes,
en razón de su edad, se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta
(Art. 13, CP). En el caso de los niños y de las niñas, la acción de tutela
procede directamente para defender su derecho fundamental a la salud, por lo
tanto no se requiere pues, que exista conexidad con otro derecho como la vida o
la integridad.[15] La jurisprudencia ha
señalado que los servicios de salud que un niño o una niña requieran son
justiciables, incluso en casos en los que se trate de servicios no incluidos en
los planes obligatorios de salud.
Así, esta Corporación se ha
referido en varias ocasiones a la especial protección que se debe dar a un
menor cuando padece alguna enfermedad, siendo obligadas las empresas promotoras
de salud a prestar los servicios de salud necesarios, inclusive cuando los
procedimientos, medicamentos o los tratamientos no estén cubiertos por el plan
obligatorio de salud[16].
De este modo, en sentencia T-799
de 2006 la Corte destacó que “la fundamentalidad del derecho a la salud de
la niñez implica que los servicios de salud que deben brindarse son tanto
aquéllos incluidos en los planes obligatorios de salud del régimen contributivo
y del régimen subsidiado y en planes adicionales como aquéllas prestaciones
contempladas en diferentes instrumentos internacionales de protección de los
derechos humanos de conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos
constitucionales (…)”.[17]
Conviene agregar que en sentencia
T-998 de 2007 se dispuso que la protección del derecho fundamental a la salud
de los niños, no sólo obedece al reconocimiento de su condición de sujeto de
especial protección constitucional -dada la circunstancia de debilidad
manifiesta en la que se encuentran-, sino a la necesidad de que la familia, la
sociedad y el Estado den cumplimiento a los principios de igualdad y
solidaridad que orientan la construcción del Estado Social de Derecho[18].
Bajo esta perspectiva, la Corte
ha afirmado que los jueces de tutela deben garantizar la efectividad del
derecho fundamental a la salud de los menores, en los casos en que su núcleo
esencial se encuentre amenazado o vulnerado[19], esto es, cuando el
menor está ante “a) la existencia de un
atentado grave contra la salud (…); b) la imposibilidad de evitar la actitud
que se reprocha; c) el riesgo potencial y cierto del derecho a la vida y de las
capacidades físicas o psíquicas del niño.”[20]
Con fundamento en los postulados
constitucionales favorables a los niños, la jurisprudencia constitucional de
ésta Corporación ha establecido que éstos son sujetos de especial protección
constitucional. Por ello, sus derechos e intereses son de orden superior y
prevaleciente la vigencia de los mismos debe ser promovida en el ámbito de las
actuaciones públicas o privadas. En este contexto, en virtud de las
cláusulas constitucionales de protección de los derechos de los menores, la
Corte Constitucional ha afirmado que el derecho a la salud de niños y niñas es
de carácter autónomo y debe ser garantizado de manera inmediata y prioritaria.
En concordancia con el mismo, las necesidades de niñas y niños deben ser
cubiertas  eficazmente.
En este ámbito, no obstante la
autonomía del Estado para diseñar políticas públicas orientadas a organizar la
prestación del servicio público de salud, no es posible oponer obstáculos de
tipo legal ni económico para garantizar tratamientos médicos a menores de edad.
Igualmente, la asistencia en salud que requieren niños y niñas debe ser
prestada de manera preferente y expedita dada la situación de indefensión en
que se encuentran.
Es por ello que los niños
beneficiarios del Plan Obligatorio de Salud, que se rige por el principio de
integralidad, tienen derecho a que se les suministren aquellos elementos
indispensables para corregir un defecto físico, pues está en juego su derecho
fundamental a la salud (art. 44) y su desarrollo armónico, completo y adecuado.
El Estado, no puede poner barreras o hacer exclusiones en torno a este derecho
cuando se trata de los niños.[21]
De
acuerdo con lo anterior y conforme a lo expuesto en el artículo 86 de la
Constitución y en el artículo 5º del Decreto 2591 de 1991, la doctrina
constitucional ha considerado que la protección superior de la salud de los
menores, también exige una demostración clara y contundente de la amenaza o
vulneración del derecho a la salud.
4. La protección constitucional
para las personas con limitaciones físicas, funcionales, psíquicas y
sensoriales, en el ordenamiento constitucional e internacional. Reiteración de
jurisprudencia.
Según el ordenamiento
constitucional e internacional, en el caso del tratamiento de una persona con
discapacidad física o psíquica merece una especial protección y su tratamiento
debe ser especializado, ya que se encuentran en una situación de debilidad
manifiesta y deben ser sujetos de atención adecuada. Así el artículo 47 de la
C.P. dispone que: “De acuerdo con el artículo 47 de la Constitución
Política, los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos tienen derecho a que
el Estado adelante una política de previsión, rehabilitación e integración
social en su favor, y  a que se les preste la atención especializada que
requieran”.
Así mismo, el artículo 13 de la
Carta propugna a que el derecho a la igualdad de las personas con limitaciones
sea real y efectiva. En este sentido, ordena al Estado adoptar medidas a favor
de grupos discriminados o marginados, en especial aquellos que su condición
física o mental se encuentran en situaciones de debilidad manifiesta, lo que ha
sido llamado por la jurisprudencia constitucional acciones afirmativas.[22]
En
el mismo sentido, el artículo 23 de la Convención sobre los Derechos del Niño
que adoptó la Asamblea General de las Naciones Unidas el 20 de noviembre de
1989, y que fue aprobada por Colombia mediante la Ley 12 de 1991, dispone que “los
Estados Parte reconocen el derecho del niño impedido a recibir cuidados
especiales”, los cuales estarán destinadas “a asegurar que el niño
impedido tenga un acceso efectivo a la educación, la capacitación, los
servicios sanitarios, los servicios de rehabilitación, la preparación para el
empleo y las oportunidades de esparcimiento y reciba tales servicios con el
objeto de que el niño logre la integración social y el desarrollo individual,
incluido su desarrollo cultural y espiritual, en la máxima medida posible”
a su vez el artículo 11 de la disposición antes referida prescribe que la niñez
tiene “derecho al disfrute
del más alto nivel posible de salud y a servicios para el tratamiento de las
enfermedades y la rehabilitación de la salud”.
Al
mismo tiempo, el numeral e) del artículo 13 del Protocolo Adicional a la
Convención sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales o Protocolo de
San Salvador, es contundente cuando determina que “se deberán establecer
programas de enseñanza diferenciada para los minusválidos a fin de proporcionar
una especial instrucción y formación a personas con impedimentos físicos o
deficiencias mentales”. El artículo 18 de esa misma disposición señala que “toda
persona afectada por una disminución de sus capacidades físicas o mentales tiene
derecho a recibir una atención especial con el fin de alcanzar el máximo
desarrollo de su personalidad. Con tal fin, los Estados Partes se comprometen
a… c) incluir de manera prioritaria en sus planes de desarrollo urbano la
consideración de soluciones a los requerimientos específicos generados por las
necesidades de este grupo”[23]
En suma, la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra
las Personas con Discapacidad, que tras ser ratificada por el Congreso de la
República por Ley 762 de 2002 y declarada ajustada al Ordenamiento
Constitucional por esta Corte mediante sentencia de constitucionalidad C-401 de
2003, tiene como objetivos la eliminación de cualquier forma de discriminación
contra las personas que tengan discapacidad alguna, propiciando la integración
en la sociedad.
En consecuencia, el Estado
Colombiano en la convención antes referida esta comprometido a (i) adoptar
medidas de carácter legislativo, social, educativo, laboral o de cualquier otra
índole, necesarias para eliminar la discriminación de la que es objeto esta
población y (ii) trabajar prioritariamente en labores de prevención de todas
las formas de discapacidad prevenibles, incluida la detección temprana e
intervención, tratamiento, rehabilitación, educación, formación ocupacional,
sensibilización de la población a través de campañas educativas encaminadas a
eliminar prejuicios, estereotipos y otras actitudes que atenten contra el
derecho de las personas a ser iguales, propiciando de esta forma el respeto y
la convivencia con las personas con discapacidad[24].
A su vez, la Ley 1306 de 2009 se
encargó de dictar las  normas para
la protección de personas con discapacidad mental, incluyendo el régimen de la
representación legal de incapaces emancipados, en dicha normatividad dispone
que “Ningún sujeto con discapacidad mental podrá ser privado de su
derecho a recibir tratamiento médico, psicológico, psiquiátrico,
adiestramiento, educación y rehabilitación física o psicológica, proporcionales
a su nivel de deficiencia, a efecto de que puedan lograr y mantener la máxima
independencia, capacidad física, mental, social y vocacional y la inclusión y
participación plena en todos los aspectos de la vida, de acuerdo con los lineamientos
y programas científicos diseñados o aprobados por el Comité Consultivo Nacional
de las Personas con Limitación de que trata la Ley 361 de 1997. La
organización encargada de prestar el servicio de salud y de educación en Colombia
adoptará las medidas necesarias para obtener que ninguna persona con
discapacidad mental sea privada del acceso a estos servicios desde la temprana
edad.”(Artículo 11) (negrita y subraya fuera de texto)
Dentro de este contexto la Corte
Constitucional ha dicho que aunque no se puede garantizar un total
restablecimiento, es factible obtener mejoría de un paciente mediante la
terapia y los controles regulares, favoreciendo así una notable disminución de
sus deficiencias neurológicas y logrando mantener en el joven afectado una
mejor calidad de vida.[25] Sobre el
particular esta Corporación sostuvo[26]:
“Así pues,
el retardo mental constituye una condición de debilidad manifiesta que, desde
la perspectiva constitucional, exige que la persona afectada sea objeto de
medidas de protección especiales. Por lo anterior, cuando alguien que padece
retardo mental encuentra afectada su salud física y acude a solicitar atención
ante la entidad de seguridad social a la que se encuentra afiliado y de quien
legalmente puede demandar protección, ésta debe dispensarle un tratamiento
preferencial. Preferencia que se concreta en el derecho a reclamar aquella
atención que requiera para reestablecer su salud física, independientemente de
si la prestación se encuentra o no incluida en el Plan obligatorio de salud que
le corresponda.”
Sobre el particular esta
Corporación sostuvo[27]:
“Así pues,
el retardo mental constituye una condición de debilidad manifiesta que, desde
la perspectiva constitucional, exige que la persona afectada sea objeto de
medidas de protección especiales. Por lo anterior, cuando alguien que padece
retardo mental encuentra afectada su salud física y acude a solicitar atención
ante la entidad de seguridad social a la que se encuentra afiliado y de quien
legalmente puede demandar protección, ésta debe dispensarle un tratamiento
preferencial. Preferencia que se concreta en el derecho a reclamar aquella
atención que requiera para reestablecer su salud física, independientemente de
si la prestación se encuentra o no incluida en el Plan obligatorio de salud que
le corresponda.”
Por lo tanto es de vital
importancia la aclaración que ha hecho la Corte en el sentido de avalar la
interpretación según la cual, cuando existe posibilidad de mejoría o progreso
en la salud del paciente, dichas entidades encargadas de la prestación de la
seguridad social deban suministrar la atención requerida, en orden a lograr la
recuperación de la salud y el mejoramiento en la calidad de vida de la persona.[28]
5. Precedente
Jurisprudencial fijado por esta Corporación. Sentencia T-650 de 2009.
La Sala de Revisión considera que
existe un precedente jurisprudencial fijado por esta Corporación que por Sala
de Revisión Octava resolvió un caso cuyos hechos objeto de análisis eran
semejantes al caso que aquí se debate, las consecuencias jurídicas empleadas a
los supuestos del caso pasado, constituye la pretensión del caso presente y la
regla jurisprudencial no ha sido cambiada o ha evolucionado en una distinta o
más específica que modifique algún supuesto de hecho para su aplicación.
En efecto, en la sentencia T-650
de 2009 emitida por la Sala Octava de Revisión de ese entonces resolvió un caso
bajos los siguientes supuestos de hecho: (i) los accionantes presentaban un
diagnóstico denominado autismo y déficit cognitivo, (ii) solicitaron la
protección de sus derechos fundamentales, ya que la respectiva EPS se negaba a
autorizar la práctica de las terapias integrales que requerían con el único
objeto de mejorar su salud. (iii) Los argumentos de la solicitud radicaba en la
imposibilidad económica de efectuar el pago de las mismas, ya que este
procedimiento se encuentra por fuera del POS, además aducían que la respectiva
EPS no tenia la infraestructura para atender niños con discapacidad.
En dicha providencia se consideró
que el juez de tutela de instancia resolvió negar la solicitud bajo un
argumento de plena formalidad, sin tener en cuenta los sujetos que reclamaban
la protección ya que eran discapacitados. Además sostuvo que el hecho de que no
existiera solicitud del tratamiento al Comité Técnico Científico no era una
instancia más entre el usuario y la EPS para negar la solicitud, considerando
así que se estaba desconociendo el precedente jurisprudencial que sobre este
tema ha fijado la Corte Constitucional.
En dicha  providencia se resolvió
proteger los derechos a la vida, salud e igualdad de los accionantes y se
ordenó a la E.P.S., practicar las terapias en hidroterapia, animalterapia,
musicoterapia y equinoterapia que requerían con necesidad. Además sostuvo que
dichas terapias debían practicarse preferiblemente en el centro de capacitación
“CENCAES” por encontrarse en el municipio de soledad Atlántico, lugar de
residencia de los allí demandantes.
En este orden de ideas, ya existe
un pronunciamiento emitido por esta Corporación con los supuestos de hecho
similares a los que aquí se debaten, ya que en el presente caso el menor
Luciano de Jesús padece síndrome de down, y requiere el mismo tratamiento
integral ordenado en la sentencia T-650 de 2009, por lo que las consecuencias
jurídicas aplicadas a los supuestos del caso pasado, constituye la pretensión
del caso presente y la regla jurisprudencial no cambiado. En consecuencia se
aplicará el precedente jurisprudencial fijado por ésta Corporación al caso del
menor Luciano de Jesús por las razones aquí anotadas.
6. Los supuestos fácticos
previstos por la jurisprudencia constitucional para garantizar el suministro de
servicios médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
Conforme lo establece la
Constitución Política y la Ley 100 de 1993, todas las personas tienen derecho a
que se garantice el acceso a los servicios que requieran para conservar su
salud, cuando se encuentre gravemente comprometida la vida digna e integridad
personal, ámbito que ha sido denominado por la legislación el ‘aseguramiento en
salud’ que comprende (i) la administración del riesgo financiero, (ii) la
gestión del riesgo de salud, (iii) la articulación de los servicios que
garantice el acceso afectivo, (iv) la garantía de la calidad en la prestación
de los servicios de salud y (v) la representación del afiliado ante el
prestador y los demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario (Ley
1122 de 2007).[29]
Para garantizar el acceso a los
servicios de salud, el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 establece el Plan
Obligatorio de Salud[30] que tiene por finalidad
la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en
las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de
uso y los niveles de atención y complejidad que se definan.
Ahora bien, según dispone el
numeral 13 del artículo 54 del Acuerdo No. 008 del 29 de diciembre de 2009,
hace parte de las exclusiones al régimen contributivo las “actividades,
procedimientos, e intervenciones de carácter educativo, instruccional o de
capacitación, que se lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación
distintos a los necesarios de acuerdo a evidencia clínica debidamente
demostrada para el manejo médico de las enfermedades y sus secuelas”.
La jurisprudencia de la Corte
Constitucional ha establecido en reiteradas oportunidades que el amparo por vía
de tutela del derecho a la salud procede cuando se trata de: (i) falta de
reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que
su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii)
falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios,
en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente,
las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para
asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser
identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.[31]
En concordancia con el criterio
jurisprudencial señalado, esta Corporación ha indicado que en los casos en que
una Entidad Promotora de Salud –sea del Régimen Contributivo o Subsidiado-
niegue a un menor el suministro de un medicamento, procedimiento o aditamento
médico con fundamento en la exclusión de éste del Plan Obligatorio de Salud
respectivo, y con ello se cause una vulneración de sus derechos fundamentales a
la vida, la integridad física, la salud y la seguridad, el juez de tutela podrá
bajo determinadas condiciones, disponer la inaplicación de las normas que
prevén tal exclusión, y en consecuencia, ordenar la prestación médica
requerida. [32]
A su turno, la urgencia de la
protección del derecho a la salud se puede dar en razón a que o bien se trata
de (i) un sujeto que merece especial protección constitucional (niños y niñas,
población carcelaria, tercera edad, personas que padecen enfermedades
catastróficas, entre otros), o bien (ii) se trata de una situación en la que se
puedan presentar argumentos válidos y de suficiente relevancia constitucional,
que permitan concluir cómo la falta de garantía del derecho a la salud implica
un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un
evento manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho
constitucional a la salud dentro de un Estado Social y Constitucional de
Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser amparado en sede de tutela cuando
se verifiquen los criterios mencionados con antelación.[33]
Por lo tanto, “los
jueces deberán constatar en concreto la índole de la prestación reclamada y
habrán de analizar con detalle la situación en que se exige su cumplimiento
pues, (…) se trata de obligaciones cuya realización implica fuertes erogaciones
económicas y en países con recursos escasos no puede perderse de vista la
necesidad de fijar prioridades. De ahí que el vínculo entre la no prestación
del servicio exigido y la afectación de la dignidad de la persona así
como la falta de capacidad de pago constituyan criterios determinantes
para que proceda la protección del derecho fundamental a la salud por vía de
tutela cuando se trata de prestaciones no contempladas en los planes legales y
reglamentarios de salud.”[34]
Esta Corte ha señalado que la
exclusión de algunos medicamentos, procedimientos y servicios del plan
obligatorio de salud se justifica en buena medida por las limitaciones
presupuestales existentes en el contexto Colombiano, las cuales en todo caso no
pueden servir de pretexto, ni excusa para vulnerar derechos fundamentales, por
lo que se desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un
servicio médico no incluido en cualquiera de los planes de salud, cuando (i) la
falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la
integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el
interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada
legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que
lo beneficie; (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un médico adscrito a
la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está
solicitándolo.
Señaló este Tribunal en sentencia
T-760 de 2008:
“En adelante, para simplificar, se dirá que una
entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no
esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera
[que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con necesidad [condición (iii)].
Como lo mencionó esta Corporación, ‘(…) esta decisión ha sido reiterada por la
jurisprudencia constitucional en varias ocasiones, tanto en el contexto del
régimen contributivo de salud, como en el régimen subsidiado, indicando, no
obstante, que existen casos en los cuales se deben tener en cuenta
consideraciones especiales, en razón al sujeto que reclama la protección, a la
enfermedad que padece la persona o al tipo de servicio que ésta requiere’.”(negrilla
fuera de texto)
Vistas las
consideraciones normativas y jurisprudenciales expuestas, la Sala de Revisión
procederá a verificar si en el presente caso del menor Luciano de Jesús Angulo
Muñoz, se presentan las condiciones y las reglas fijadas por la jurisprudencia
constitucional emitida por esta Corporación, a efectos de proteger el derecho
de la salud y del diagnóstico por sus condiciones particulares
7. Estudio del caso concreto.
7.1. Verificación de la
legitimación en la causa por activa para solicitar la protección de  los
derechos fundamentales del menor Luciano de Jesús Angulo Muñoz.
La Constitución dispone la
acción de tutela como un instrumento para salvaguardar derechos fundamentales,
el cual permite que cuando exista trasgresión el titular de los mismos
interponga la acción o se agencien derechos de terceros, con el objeto de dar
efectiva protección.
Así, el artículo 86 de la
Constitución establece que “Toda persona tendrá acción de tutela para
reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento
preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la protección
inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando quiera que
éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier
autoridad pública.
De lo anterior, se colige que
la acción de tutela puede ser interpuesta por el titular de los derechos
presuntamente vulnerados o por quien actúe a su nombre cuando éste se encuentre
imposibilitado para promover su propia defensa. En tal sentido, esta
Corporación sostiene que tratándose de derechos de los niños, es posible que un
tercero actúe en su nombre con el objeto de salvaguardar sus intereses
fundamentales.
En el caso concreto, se
pretende la protección de los derechos a la salud y la vida del menor Luciano
de Jesús Angulo Muñoz, por parte de su padre el señor Luciano de Jesús Angulo
Gómez; por lo que tratándose del amparo de derechos fundamentales de un menor
de edad, existe una protección reforzada por parte del Estado.
7.2. Verificación del
cumplimiento de los presupuestos fijados por la jurisprudencia constitucional
para que se ordene el tratamiento de salud que se encuentra por fuera del Plan
Obligatorio de Salud.
Es importante señalar como se
dispuso en la parte considerativa de la presente providencia, que la Sala de
Revisión encuentra un precedente jurisprudencial el cual debe aplicarse al
presente caso.
La sentencia T-650 de 2009 en un
caso similar, ordenó a la EPS el tratamiento integral requerido a dos personas con
similares padecimientos a los del menor Luciano de Jesús, obligando practicar
las terapias en hidroterapia, musicoterapia, animalterapia y equinoterapia
previa valoración del medico adscrito a dicha entidad para determinar la
periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento a realizarse.
En este orden se debe dar
aplicación al precedente jurisprudencial emitido por ésta Corporación al
respecto, ya que el problema aquí debatido ya tuvo una resolución favorable
para personas que se encontraban en las mismas condiciones de discapacidad como
la del menor Luciano de Jesús. Por lo que la sala de Revisión a efectos de
garantizar los principios de unidad y coherencia del ordenamiento jurídico y
seguridad jurídica procederá a dar aplicación a dicho precedente.
Luciano de
Jesús Angulo Gómez, en representación de su menor hijo Luciano de Jesús Angulo
Muñoz, presentó acción de tutela contra Salud Total E.P.S., con el fin de que
sean restablecidos los derechos fundamentales a la igualdad, vida en
condiciones dignas y salud. Estima que fueron vulnerados estos derechos por la
citada E.P.S. por los precarios tratamientos ordenados a su hijo, ya que padece
Síndrome de Down y requiere un servicio terapéutico integral e intensivo (la
práctica de las terapias de equinoterapia, animalterapia, hidroterapia y
musicoterapia) necesarias para tratar la enfermedad de su hijo.
De conformidad con las pruebas
que reposan en el expediente de tutela se tiene probado que:
(i)
Luciano de Jesús Angulo Muñoz padece síndrome de down (folio 15 a 28 del cuaderno principal), vive en el municipio de Soledad- Atlántico y esta afiliado como
beneficiario al régimen contributivo EPS SALUD TOTAL. (ver 15 a 28 cuaderno principal);
(ii)
El menor está matriculado en el Centro de Capacitación especial
“CENCAES” donde recibe educación especial, cuya sede queda en la municipalidad
donde vive el menor. El servicio terapéutico integral e intensivo
(musicoterapia, hidroterapia, animalterapia, terapia método ABA) es un servicio
adicional que requiere el menor pero éste se encuentra por fuera del POS. (ver
folios 6, 59, 67, 68);
(iii)
Se encuentra acreditado que la entidad demandada EPS SALUD TOTAL negó la
autorización del tratamiento integral e intensivo solicitado por el accionante,
al considerar que lo solicitado (i) hace parte de las exclusiones y
limitaciones del POS, (ii) el paciente debe ser evaluado por psiquiatría
infantil de la red (iii) el centro de capacitación especial “ CENCAES” no tiene
contrato ni vinculación alguna dentro de la red de prestadores de servicios de la
E.P.S. (iv) que la EPS tiene contrato con la IPS Instituto de Rehabilitación
ISSA Abuchaibe con sede en Barranquilla, entidad que ofrece el tratamiento de
rehabilitación en salud, talleres de análisis de comportamiento aplicado ABA
sin que se esté afectando al paciente sus derechos fundamentales por tanto
considera que el accionante debe asumir el costo de las mismas. (ver folios 16 a 27 cuaderno 2);
(iv)
Por recomendación médica efectuada tanto por el médico neurocirujano (no
adscrito a la EPS- SALUD TOTAL) doctor David Dancur Baldovino como por la
psicóloga y la fonoaudiologa del centro “CENCAES” al menor Luciano de Jesús, se
considera necesario efectuar unas terapias integradas intensivas y penamentes:
hidroterapia, animalterapia, musicoterapia, equinoterapia, terapias con el
método ABA en indicó que “se requiere estimular función motora, sensitiva,
sensorial y cognoscitiva por cuadro de discapacidad PSICOMOTORA con DEFICIT
COGNITIVO”. (ver folio 8 del cuaderno principal).
El argumento medular de defensa
al que acudió la entidad demandada para excusar la negativa de autorización de
las terapias solicitadas por el demandante, radicó en que (i) el accionante no
ha utilizado y agotado todas las posibilidades terapéuticas que están dentro
del POS, como los servicios ofrecidos por la IPS Instituto de Rehabilitación
ISSA Abuchaibe con sede en Barranquilla (ii) que los conceptos emitidos por el
neurólogo David Dancur Baldovino y por la psicóloga y fonoaudióloga de
“CENCAES” fueron efectuados por profesionales en la salud no adscritos a la
E.P.S. SALUD TOTAL, (iii) que las terapias integrales que solicita el
accionante son de carácter educativo y no referentes a mejorar la salud del
menor Luciano. En este orden se dejan precisadas las razones por las que la EPS
no accedió a la solicitud del petente.
Para la Sala de Revisión lo
anterior no es de recibo por varias razones.
La primera, radica en que no se
tuvo en cuenta varios factores por parte de la EPS Salud Total para negar un
servicio de salud no incluido en el Plan Obligatorio de Salud, entre los que se
encuentran (i) se debe verificar los sujetos que reclamaban la protección en
éste caso un menor de edad, (ii) la enfermedad que padece, en el presente caso
el menor Luciano padece síndrome de down y (iii) el tipo de servicio requerido,
las terapias integrales requeridas para mejorar la salud del menor.
En segunda instancia, la
circunstancia de que un medicamento, procedimiento o tratamiento ordenado a una
persona por un médico tratante que no se encuentra adscrito a determinada
E.P.S. no es por sí misma una razón constitucionalmente suficiente para negar
el servicio de salud por cuanto puede convertirse en una barrera para el
acceso, resultando más garantista que en el momento en el que la entidad tenga
conocimiento de dicha situación que puede ser inclusive con ocasión de la
presentación de una acción de tutela, indique las razones de naturaleza
científica por las cuales no es conveniente o puede resultar lesivo de la salud
de la persona la práctica de lo ordenado por el galeno que no se encuentra adscrito
a la red de servicios de la E.P.S. Sobre el particular esta Corporación ha
considerado[35]:
“No obstante, el concepto de un médico que trata a una
persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a la cual no se
encuentre adscrito, si la entidad tiene noticia de dicha opinión médica, y no
la descartó con base en información científica, teniendo la historia clínica
particular de la persona, bien sea porque se valoró inadecuadamente a la
persona o porque ni siquiera ha sido sometido a consideración de los
especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión. En
tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a
confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter
técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto.”[36]
Resulta importante resaltar la
especial protección constitucional que se debe garantizar al menor Luciano de
Jesús, ya que además de la obligación de protección por ser menor de edad, es
necesario materializar la protección por su condición de discapacidad. En este
orden de ideas, ni las razones de la EPS Salud Total, ni la justificación del
juez de instancia de tutela son de recibo por esta Sala de Revisión, ya que en
reiteradas providencias emitidas por ésta Corporación[37],
se ha protegido el derecho a la salud a menores que por su condición de
discapacidad no reciben una cobertura efectiva e integral en materia de salud.
En este contexto, no cabe duda de
que el déficit cognitivo que padece el demandante como una de las tantas
patologías que pueden derivar en discapacidad, es una razón más que suficiente
para protegerlo especialmente en tanto es latente la debilidad manifiesta en la
que se encuentran, pues no hacerlo sería ubicarlos en un plano de desigualdad
que resulta inadmisible a la luz de los mandatos establecidos en la
Constitución Política.
En sentencia T-988 de 2003 se
hizo referencia al concepto de “curar”, concepto que resulta de gran
importancia en esta providencia, teniendo en cuenta la enfermedad que padece el
menor Luciano de Jesús y a efectos de determinar que debe procurar la entidad
prestadora de salud en los términos de su competencia, así según el Diccionario
Terminológico de Ciencias Médicas (Salvat Editores S.A., Undécima Edición, pág.
323) CURAR significa, además del restablecimiento de la salud, el
"conjunto de procedimientos para TRATAR una enfermedad o afección".[38]
La Organización Mundial de la
Salud (OMS) en su Constitución de 1946, define salud como el estado de completo
bienestar físico, mental, espiritual, emocional y social, y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades. La salud implica que todas las
necesidades fundamentales de las personas estén cubiertas: afectivas,
sanitarias, nutricionales, sociales y culturales.
Al respecto es importante señalar
que el concepto de salud como lo dispone la OMS no sólo abarca la ausencia de
afecciones o enfermedades, comprende además un completo bienestar. Esto obliga
a concluir que la distinción que hace la parte demandada en determinar qué
prestación exclusivamente conserva la salud, se opone a las garantías
constitucionales que se deben al menor. Así al considerar que tratamiento
integral de las terapias es un asunto netamente educacional, resulta discutible
por cuanto el menor Luciano padece síndrome de down, lo que lo ubica en un
plano de especial protección constitucional ya que como lo corroboran los dos
conceptos de los neurocirujanos antes referidos, tales terapias son
indispensables para optimizar la estimulación de la función motora, sensitiva,
sensorial y cognoscitiva del menor, asunto concerniente a la salud del menor.
Ahora bien, en relación con los
requisitos dispuestos por la jurisprudencia constitucional, es claro a partir
de los elementos probatorios que hacen parte del expediente, que (i) las
terapias integradas, intensivas y permanentes ordenadas por el médico
neurocirujano dispuestas para la estimulación de la función motora, sensitiva,
sensorial y cognoscitiva, son indispensables para garantizar sus derechos
fundamentales a la salud y a la integridad física, en tanto que presenta un
cuadro de discapacidad psicomotora con déficit cognitivo, padece de síndrome de
down y retraso del desarrollo psicomotor lo que obliga la protección reforzada
a sus derechos fundamentales; (ii) existe incapacidad económica del padre del
menor para que asuma el costo de las terapias integrales requeridas para su
menor hijo, al respecto esta Corporación tiene establecida una copiosa
jurisprudencia en la que ha considerado que la carga de la prueba en este
evento se invierte en cabeza de la E.P.S. demandada, toda vez que dichas
entidades tienen acceso a la información socioeconómica de sus usuarios, lo que
les permite generar un debate importante sobre este asunto, de tal suerte que
la inacción tiene como consecuencia jurídica que se tenga como prueba
suficiente para presumir que el afectado no cuenta con los recursos económicos
para acceder a determinado servicio de salud.[39] y (iii) que de no
realizarse las terapias integrales dispuestas, se ponen en peligro los derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas.
Cuando dichas
circunstancias se presentan, la entidad prestadora de salud está en la
obligación de prestar el servicio requerido en orden a lograr la recuperación
de la salud y el mejoramiento en la calidad de vida de la persona, más aun
cuando es un menor de edad, en este caso que padece una enfermedad base
Síndrome de Down según el examen de diagnóstico TRISONOMIA 21 efectuado por
Salud Total E.P.S., en el mes de febrero de 2006.[40]
Con todo lo dicho, es necesario
determinar que la entidad prestadora del servicio de salud están en la
imperiosa obligación de suministrar la atención requerida si es factible para
el paciente obtener una mejoría o progreso en su salud mediante las terapias
integrales requeridas, logrando con ello mantener en el menor una mejor calidad
de vida. Resulta importante resaltar que la patología que sufre el demandante “Sindrome
Down” es una discapacidad que conlleva una limitación psíquica o de
comportamiento, que no le permite comprender el alcance de sus actos que asume
riesgos excesivos o innecesarios en el manejo de su patrimonio[41],
es una razón más que suficiente para proteger especialmente en tanto es latente
la debilidad manifiesta en la que se encuentra, pues no hacerlo sería ubicarlo
en un plano de desigualdad que resulta inadmisible a la luz de los mandatos
establecidos en la Constitución Política.
Ahora bien, en lo que respecta a
que entidad debe prestar dicho servicio, se encuentra acreditado en la
contestación de la demanda que la EPS SALUD TOTAL tiene contrato con la IPS Instituto
de Rehabilitación ISSA Abuchaibe con sede en Barranquilla, sin embargo, como se
constata el accionante y su menor hijo tienen su domicilio en el municipio de
Soledad Atlántico, aunado a que carece de recursos económicos para hacer el
respectivo traslado del menor de su residencia a la ciudad de Barranquilla.
Con todo lo dicho, se ordenará a la
EPS Salud Total practicar al menor Luciano de Jesús las terapias integrales
preferiblemente a través del Centro de de capacitación especial “CENCAES” ya
que este se encuentra en la municipalidad del domicilio del menor, con la
salvedad de que en el evento de no existir contrato con este organismo, podrán
ser prestadas en otro siempre y cuando no implique una carga desproporcionada o
un obstáculo para acceder al servicio de salud del menor.
III.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la
Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.-
LEVANTAR la suspensión del término decretada para fallar el presente
proceso.
Segundo.- REVOCAR las
sentencias dictadas por el Juzgado primero (1°) Penal Municipal de Soledad
(Atlántico), sentencia del veinticuatro (24) de marzo de 2009, para en su
lugar, ACCEDER a la protección constitucional solicitada por Luciano de
Jesús Angulo en representación su menor hijo Luciano de Jesús Angulo Muñoz.
Tercero.-
ORDENAR a SALUD TOTAL E.P.S. que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta sentencia practique a Luciano de Jesús
Angulo Muñoz las terapias en hidroterapia, animalterapia, musicoterapia y
equinoterapia que requiere con necesidad, para lo cual deberá realizarse
previamente una valoración por parte de médicos adscritos a dicha entidad con
el fin de determinar la periodicidad, cantidad y tipo de procedimiento concreto
que debe realizarse.
Cuarto.-
ADVERTIR a SALUD TOTAL E.P.S. que las terapias ordenadas preferiblemente
deberán realizarse en el Centro de Capacitación Especial -CENCAES- que se
encuentra en el municipio de Soledad (Atlántico), donde están ubicada la
residencia del demandante, con la salvedad de que en el evento de no existir
contrato con este organismo, podrán ser prestadas en otro siempre y cuando no
implique una carga desproporcionada o un obstáculo para acceder al servicio de
salud.
Quinto.- PREVENIR a SALUD
TOTAL E.P.S. para que repita hasta por la mitad del valor de las terapias
ordenadas en esta sentencia ante el Fondo de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-,
en tanto se cumplen los presupuestos establecidos en la sentencia C-463 de
2008.
Sexto.- Por
Secretaría LÍBRESE la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO
Magistrado
MARÍA VICTORIA
CALLE CORREA
Magistrada
LUIS ERNESTO
VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Pag. 18 Cuaderno 1.
[2] Ver pagina 25, 26 cuaderno 3.
[3] Ver páginas 26 y 27 cuaderno 3.
[4] Ver página 27 cuaderno 2.
[5] Ver páginas 28 a 34 cuaderno 2.
[6] Ver páginas 35 a 41 cuaderno 2.
[7] Ver páginas 73 a 76 cuaderno 1.
[8] Ver las sentencias T-137
de 2006, T-614 de 2007, T-127 de 2007, T-840 de 2007, T-862 de 2007, T-576 de
2008, T-282 de 2008, T-1081 de 2008.
[9] Observación no. 14 del Comité de derechos Económicos,
Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Documento E/C.12/2000/4 de Agosto 11
de 2000.
[10] Ver
sentencia T-760 de 2008. En dicha sentencia se hace referencia a la Observación General
N° 14 (2000) ‘El dere­cho del más alto nivel posible de salud’.
[11] Ibídem.
El Comité señala que deben
incluirse “(i) los servicios de salud sexuales y genésicos, incluido el
acceso a la planificación de la familia, (ii) la atención anterior y
posterior al parto, (iii) los servicios obstétricos de urgencia y (iv)
el acceso a la información, así como a los recursos necesarios para actuar con
arreglo a esa información.” (Observación General N°14).
[12] Para
el Comité, esto implica, por ejemplo, “(i) la adopción de medidas preventivas
en lo que respecta a los accidentes laborales y enfermedades profesionales; (ii)
la necesidad de velar por el suministro adecuado de agua limpia potable y la
creación de condiciones sanitarias básicas; (iii) la prevención y
reducción de la exposición de la población a sustancias nocivas tales como
radiaciones y sustancias químicas nocivas u otros factores ambientales
perjudiciales que afectan directa o indirectamente a la salud de los seres
humanos.” (Observación General N°14).
[13] Ibídem.
Para el Comité, estos contenidos
del derecho “exigen que se establezcan
programas de prevención y educación para hacer frente a las preocupaciones de
salud que guardan relación con el comportamiento, como las enfermedades de
transmisión sexual, en particular el VIH/SIDA”. El derecho a tratamiento
comprende la creación de un sistema de atención médica urgente en los casos de
accidentes, epidemias y peligros análogos para la salud, así como la prestación
de socorro en casos de desastre y de ayuda humanitaria en situaciones de
emergencia. “La lucha contra las enfermedades tiene que ver con los
esfuerzos individuales y colectivos de los Estados para facilitar, entre otras
cosas, las tecnologías pertinentes, el empleo y la mejora de la vigilancia
epidemiológica y la reunión de datos desglosados, la ejecución o ampliación de
programas de vacunación y otras estrategias de lucha contra las enfermedades
infecciosas.” (Observación
General N°14).
[14] Para
el Comité este derecho contempla (i) “el acceso igual y oportuno a los servicios de
salud básicos preventivos, curativos y de rehabilitación, así como a la
educación en materia de salud;
(ii) programas de reconocimientos periódicos; (iii) tratamiento
apropiado de enfermedades, afecciones, lesiones y discapacidades frecuentes,
prefe­riblemente en la propia comunidad; (iv) el suministro de
medicamentos esenciales, y el tratamiento y atención apropiados de la salud
mental.” También advierte el Comité que se debe mejorar y
fomentar la partici­pación de la población en la prestación de servicios
médicos preventivos y curativos, como la organización del sector de la salud,
el sistema de seguros y, en particular, la participación en las decisiones
políticas relativas al derecho a la salud, adoptadas en los planos comunitario
y nacional.” (Observación
General N°14).
[15] Sentencia
T-860 de 2003, T-223 de 2004,  T-538 de 2004.
[16] Sentencia T-1211 de 2003, T-986 de 2006,
T-695 de 2007, T-443 de 2004, T-650 de 2009, T-973 de 2006, T-840 de 2007 entre
otros.
[17] Sentencia T-973 de 2006.
[18] Sentencia SU-225 de 1998.
[19] Sentencias T-974 de 2000, T-864 de 1999, T-727 de 1998 y T-415 de
1998.
[20] Sentencia T-864 de 1999.
[21] Sentencia T-556 de 1998.
[22] Sentencia T-198 de 2006.
[23] Sentencia T-179 de 2000.
[24] Sentencia C-401 de 2003.
[25] Sentencia T-067 de 1994.
[26] T-478 de 2008.
[27] T-478 de 2008.
[28] Sentencia T-430 de 1994.
[29] Sentencia T-650 de 2009.
[30] El
Decreto Reglamentario 806 de 1998 (Art. 3°), establece como planes de
beneficios en salud (i) el plan
de atención básica en salud (PAB), (ii) plan obligatorio de salud del régimen contributivo
(POS), (iii) plan obligatorio de salud del régimen subsidiado (POSS), (iv) atención
en accidentes de tránsito y eventos catastróficos y (v) atención inicial de
urgencias.
[31] Sentencia T-576 de 2008.
[32] Sentencia T-256 de 2002.
[33] Ibídem.
[34] Ibídem.
[35] Ver sentencia T-650 de 2009. En sentencias T-835
de 2005 y T-151 de 2008, la Corte ordenó el suministro de servicios de salud a
pesar de que no fueron ordenados por médicos adscritos a las E.P.S.
correspondientes, por tratarse de menores de edad que padecían pubertad precoz e
infección urinaria frecuente, respectivamente.
[36] T-760 de 2008.
[37] Ver sentencias T-016 de 2007, T-998 de 2007, T-760 de 2008, T-391 de
2009, T-207 de 2009 entre otras.
[38] Sentencia T-988 de 2003.
[39] Sentencia T-650 de 2007.
[40] Ver folios 16 cuaderno principal.
[41] Ver Artículo 2 de la Ley 1306 de 2009.