T-988-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-988/05
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Hija en representación de madre enferma
DEBER DE SOLIDARIDAD CON
PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Trato especial/DERECHO
A LA SALUD-Vulneración cuando por razones contractuales o legales se niegan
medicamentos o tratamiento médico
El derecho a la salud en conexidad con la vida e
integridad personal se vulnera, entre otras circunstancias, cuando por razones
de tipo contractual o legal, una entidad encargada de prestar el servicio de
salud decide negar la práctica de un tratamiento o el suministro de
medicamentos poniendo en riesgo los precitados derechos de las personas.
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que
procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo
SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Continuidad/DERECHO A LA SALUD DE
PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Prevalencia del criterio del médico tratante
para implante de stents que no pueden ser sustituidos por otros/ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Cancelación de stents y repetición contra el FOSYGA
Referencia: expediente T-1122315
Demandante: Aleida
Eliudt Porras Forero
Demandado: Colmédica E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D. C., veintisiete (27) de
septiembre de dos mil cinco (2005).
La Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y
Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el proceso de revisión de los fallos proferidos por
el Juzgado treinta y uno (31) Civil Municipal de Bogotá, en primera instancia,
y el Juzgado veintisiete (27) Civil del Circuito, en segunda instancia, dentro
del proceso de tutela iniciado por Aleida Eliudt Porras Forero en nombre de su
señora madre María Bertilde Forero de Porras contra Colmédica E.P.S.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos relatados por la demandante.
1.1.  La señora María Bertilde Forero de
Porras es una mujer de ochenta y un (81) años  de edad quien en la actualidad
padece problemas de corazón, pulmón y de tensión alta.
1.2. La señora Forero Porras se encuentra
afiliada a Colmédica E.P.S., en calidad de beneficiaria.
1.3. El día cuatro (4) de marzo de 2005, la
señora Forero Porras fue internada en la Clínica Shaio, debido a su precario
estado de salud.
1.4. La condición de la madre de la
peticionaria se complicó el día seis (6) de marzo, fecha en la cual tuvo un
infarto y fue trasladada a la habitación de la unidad coronaria.
1.5. Una vez allí, la señora Forero fue
sometida a una angioplastia e implante de stent cubierto con medicamento, en
las dos lesiones de las arterias coronarias principales.
1.6. De acuerdo con la accionante, este
procedimiento tiene un costo de catorce millones de pesos ($14.000.000) y a
pesar de los esfuerzos realizados por la familia, no les ha sido posible
efectuar dicho pago.
1.7. La E.P.S. Colmédica se niega a asumir
el costo de dichos Stents pues los mismos se encuentran excluidos del Plan
Obligatorio de Salud.
2. Fundamentos de la acción y pretensiones
La peticionaria considera que con su actuación,
Colmédica E.P.S ha desconocido los derechos a la vida, a la seguridad social y
a la protección y asistencia de las personas de la tercera edad.  En
consecuencia, solicita que se protejan los derechos fundamentales invocados y
que se ordene a la E.P.S. realizar los exámenes médicos a los que haya lugar y
cubrir los costos del procedimiento practicado a la señora Forero de Porras,
otorgándosele la posibilidad a Colmédica de repetir contra el FOSYGA.
3. Oposición a la demanda de tutela
Dentro del término fijado por el juez de
instancia, Colmédica E.P.S se opuso a las pretensiones de la demanda y solicitó declarar la improcedencia de la
tutela en el caso concreto.
Inicialmente, la E.P.S aclaró que el
procedimiento de angioplastia realizado a la madre de la peticionaria, fue
autorizado en su totalidad pues se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S). Sin embargo, en lo que
se refiere al implante de los stents medicados, Colmédica precisó que los
mismos no fueron autorizados por no encontrarse incluidos en el P.O.S.
Seguidamente, la E.P.S aclara que los
stents medicados tienen una  alternativa en el P.O.S. puesto que pueden ser
remplazados por stents coronarios que fueron incluidos en el P.O.S. mediante el
Acuerdo 254 de 2003 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Sin embargo, los stents coronarios
no fueron los implantados a la señora Forero y no corresponde a la E.P.S.
asumir el valor de los stents medicados por encontrarse excluidos del P.O.S.
Posteriormente, la E.P.S. accionada señala
que los hechos objeto de la
tutela ya han sido superados pues transcurrieron antes de que la entidad fuera
notificada de la presentación de la acción.  En este sentido, Colmédica
considera que las pretensiones de la peticionaria son exclusivamente de
contenido económico, pues se
busca que la E.P.S. asuma el valor de unos servicios que ya fueron prestados de
manera efectiva, sin que exista una violación actual o inminente de algún
derecho fundamental.
Lo anterior lleva a la E.P.S accionada a
considerar que la acción de tutela
resulta improcedente en este caso, toda vez que la peticionaria cuenta con
otros medios para la defensa judicial de sus intereses económicos.
4. Pruebas que obran en el  expediente
4.1. Copia de la cédula de ciudadanía de la
señora María Bertilde Forero
de Porras (Cuaderno 2 - Folio 1)
4.2. Copia del carné de afiliación de la
señora Forero de Porras (Cuaderno 2 - Folio 1)
4.3. Oficio del 10 de marzo expedido por el Médico
Edgar Fernando Hurtado de la Fundación Abood Shaio, remitido a Colmédica E.P.S.
en el que informa el diagnóstico de la señora Forero de Porras y el tratamiento
que debe seguirse para tratar sus lesiones coronarias ( Cuaderno 2 - Folio 3)
4.4. Copia del resultado de la Hemodinamia Coronarias
practicada a la señora Forero de Porras (Cuaderno 2 - Folio 4)
4.5. Comprobante de radicación - solicitud de
autorización de servicios médicos N° 2041029451 expedido por la E.P.S Colmédica
el día 11 de marzo de 2005. (Cuaderno 2 - Folio 2)
4.6. Oficio del 11 de marzo de 2005 expedido por el
departamento de Hemodinamia de la Fundación Clínica Shaio y dirigido a
Colmédica  en el cual se solicita una valoración no invasiva de isquemia en 9
meses y la prescripción del medicamento Clopidogrel 75 mg día por un año, a la
señora Forero. (Cuaderno 2 - Folio 24)
4.7.  Oficio del 14 de marzo de 2005, suscrito por el
coordinador del Centro de Prevención Cardiovascular de la Fundación Clínica
Shaio y dirigido a Colmédica, en el cual solicita autorizar 18 terapias de
rehabilitación cardíaca en esa institución a la señora Forero de Porras.
(Cuaderno 2 - Folio 26)
5.  Pruebas decretadas por la Corte Constitucional
Con el propósito de verificar los supuestos de hecho
que originaron la acción de tutela de la referencia, mediante Auto del 29 de
Agosto de 2005, la Sala Quinta de Revisión decidió citar a la señora Aleida
Eliudt Porras Forero, en su condición de agente oficiosa de la señora Maria
Bertilde Forero de Porras, para que, bajo la gravedad del juramento, rindiera
declaración ante el Despacho del suscrito Magistrado Sustanciador el día ocho
(8) de septiembre, sobre los hechos que dieron lugar a la presentación de la
acción y de manera especial sobre la condición económica actual del grupo
familiar de la señora Forero de Porras.
Por otro lado, se decidió oficiar a la entidad
promotora de salud COLMÉDICA E.P.S, para que informara quién era el titular del
contrato de Prestación de Servicios de Salud (P.O.S) CC-00019191665-0, en el
cual figura como beneficiaria N° 3 la señora María Bertilde Forero De Porras y
para que informara cuál es el ingreso base de cotización del titular del
precitado contrato.
5.1  Oficio dirigido por Colmédica E.P.S. a la Corte
Constitucional.
En oficio recibido en esta Corporación el día cinco
(5) de septiembre de 2005, la E.P.S. accionada manifestó que revisado el
sistema de información de la entidad se pudo comprobar que la señora María
Bertilde Forero se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en salud a
través de la E.P.S. Colmédica, desde el día 1° de Abril de 2001 como
beneficiaria del señor Tito Henry Porras Forero, quien se reporta como
cotizante trabajador independiente con un ingreso base de cotización de
$763.000.
Adicionalmente, la E.P.S. sostuvo que la señora Aleida
Eliudt Porras Forero, quien actúa como agente oficiosa de su señora madre, se
encuentra también afiliada a Colmédica como cotizante dependiente de la Cámara
de Representantes con un ingreso base de cotización de $3.052.000
Finalmente, la E.P.S. precisó que la acción de
tutela interpuesta por la señora Porras fue presentada después de que le
hubieran implantado los Stents medicados a su madre, y que en su momento, los
médicos tratantes le ofrecieron la utilización de stents coronarios que si se
encuentran incluidos en el P.O.S.  Por esta razón, Colmédica considera
que la acción de tutela fue interpuesta cuando ya no había peligro inminente
para la vida de la señora Forero y su pretensión se encuentra encaminada
exclusivamente al amparo de un derecho económico, razón por la cual debe ser
declarada improcedente en el caso concreto.
5.2.  Declaración rendida por la señora Aleida Eliudt
Porras Forero ante el despacho del Magistrado Sustanciador.
En la declaración rendida ante el despacho del
Magistrado Sustanciador, la señora Aleida Eliudt Porras Forero manifestó  ser
una mujer soltera responsable de su madre, de la salud de su padre quien tiene
un cáncer de próstata y vive en Mitú (Vaupés), y de todos los gastos de una
sobrina suya, hija de un hermano mayor ya fallecido.
La señora Porras corroboró que trabaja en la Cámara de
Representantes como Asesor Grado 1 del Representante Miguel Jesús Arenas Prada.
El cargo desempeñado en la Cámara es de libre nombramiento y remoción, y en él
percibe una asignación mensual de $3.052.000.
Sin
embargo, sostuvo que ese salario apenas le alcanza para pagar la afiliación de
sus padres al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S); los gastos del apartamento en
el que vive con su madre y sobrina; servicios públicos; la universidad y los
gastos personales de su sobrina; sus propios gastos, alimentación, transporte
del núcleo familiar y servicio doméstico. Además, debe asumir el costo de los
desplazamientos que le impone su trabajo como asesora en el Congreso.
La
señora Porras manifestó no tener vivienda propia pues el apartamento en el que
vive es de una hermana que no le cobra renta.  Esta hermana no aporta cuota
dineraria alguna al sostenimiento del núcleo familiar pues es casada, tiene un
hijo adoptado de tres años y su esposo se encuentra desempleado.
Su otro
hermano, Tito Henry Porras, trabaja transportando tierra y conduce una volqueta
que no es de su propiedad. De acuerdo con la declaración, los costos de la
afiliación al sistema de seguridad social de su hermano, también son asumidos
por la señora Porras pues los ingresos del mismo son esporádicos, y por razones
económicas su madre se encuentran como beneficiaria de dicha afiliación al
sistema de seguridad social, sin que tenga ningún plan de medicina
complementario.
Una vez
preguntada por los hechos que suscitaron la presentación de la acción de
tutela, la accionante  comentó que en la tercera hospitalización de su madre en
este año por un cuadro de neumonía, estando internada, tuvo un ataque
relacionado con una angina de pecho, iniciando un cuadro de infarto, que hizo
necesario su traslado de urgencia a la unidad de cuidados intensivos de la
Clínica Shaio.
De
acuerdo con su testimonio, el médico que la examinó, dictaminó ese mismo día,
que era necesaria una intervención quirúrgica a corazón abierto por obstrucción
coronaria o la práctica de una angioplastia. Inicialmente, le practicaron un
cateterismo con el fin de determinar ese grado de obstrucción coronaria,
estableciéndose que éste era del 75% de las arterias principales (derecha e
izquierda), siendo necesaria la implantación de dos stents.
En su
declaración, la señora Porras asegura que los médicos le informaron que
existían dos tipos de stents: los  coronarios que se encontraban dentro de la
cobertura del P.O.S. y los medicados que estaban fuera de dicho Plan.  Sin
embargo, el cardiólogo que la atendía en la unidad de urgencias recomendó que
le fueran implantados los medicados porque los coronarios no garantizaban el
éxito de la cirugía y la posterior recuperación de la paciente, teniendo en
cuenta la naturaleza de la lesión. Esta posición fue también compartida por el
médico que practicó la cirugía.
De
acuerdo con la declarante, era tan grave la situación de salud de la señora
María Bertilde que la iban a operar el mismo día que le practicaron el
cateterismo, pero finalmente se decidió que al día siguiente -11 de marzo de
2005- a las 9:00 am se practicaría la cirugía. Ese mismo día, la accionante
presentó la acción de tutela con el propósito de proteger los derechos a la vida
y a la salud de su madre, puesto que la E.P.S. accionada le manifestó que
solamente autorizaba la implantación de Stents coronarios, que se encuentran
incluidos en el P.O.S.
Adicionalmente,
la señora Porras tuvo que firmar un pagaré y un cheque en blanco de su cuenta
corriente del Banco Ganadero a favor de la Clínica, ya que no contaba con los
recursos económicos suficientes para cubrir el costo de los Stents medicados
que ascendían a la suma aproximada de catorce millones de pesos ($14.000.000).
Dichos títulos no se han hecho exigibles a la fecha pues se está a la espera de
que se falle la tutela en la Corte Constitucional. Sin embargo, la peticionaria
manifestó que en caso de que la Corte no ordene a la E.P.S. cubrir el costo de
los stents, no tiene manera de cubrir esa deuda porque sus recursos son
insuficientes y apenas le alcanzan para su propio sostenimiento, el de su madre
y sobrina.  Sostenimiento que se hace más costoso en el caso de su madre pues
se trata de una persona de 81 años de edad, que después de esa cirugía ha
requerido de una mayor atención que implica mayores gastos, dado que el
medicamento que le fuera formulado  (Clopidogrel de 75 mg), no se encuentra
cubierto por el P.O.S.  Este medicamento tiene un costo aproximado de ciento
treinta mil pesos ($130.000) quincenales y deben ser suministrados durante el
año siguiente a la cirugía.
Preguntada
por el estado de salud actual de su madre, la señora Porras manifestó que del
corazón ha estado bien. Sin embargo, su estado de salud es estable pero
delicado porque ella es hipertensa, diabética, tiene dificultades para caminar
por calcificación de la columna vertebral. Debido a una tromboembolia pulmonar,
sólo respira con un pulmón y eso le ha generado cuadro de EPOC, que es una
deficiencia respiratoria. Esta situación exige que utilice dos inhaladores y
oxígeno (24 horas) el cual es cubierto por la E.P.S con el correspondiente
copago. Además tiene las carótidas tapadas, lo que le produce síncopes, es
decir, desmayos momentáneos y pérdida temporal de la conciencia. Teniendo en
cuenta su edad actual, que es de 81 años, ha tenido otras afecciones
relacionadas con el corazón y el pulmón.
Al ser
indagada por los servicio de salud requeridos por su madre con posterioridad a
la intervención en la Clínica Shaio, la declarante manifestó que luego de la
cirugía, su madre fue atendida de urgencias en esta Clínica por un dolor
inguinal. Después presentó un cuadro de neumonía y fue atendida en la Fundación
Cardioinfantil donde estuvo hospitalizada. Por cuenta de la E.P.S. ha seguido
siendo atendida en consulta externa y en hospitalización.  Sin embargo, en un
inicio, la atención de la E.P.S. no fue cordial, al parecer porque tuvieron
conocimiento de la presentación de la acción de tutela. Últimamente ha mejorado
el servicio e incluso le llamaron para evaluar la atención recibida por la
señora María Bertilde.
II. DECISIONES JUDICIALES QUE SE REVISAN
1. Primera instancia
La decisión fue proferida por el Juzgado Treinta y Uno
Civil Municipal de Bogotá el día 29 de marzo de 2005. En esta providencia, se
decidió no tutelar los derechos invocados como violados por la peticionaria.
Básicamente, el juez de instancia consideró que la
pretensión que dio origen a la presente acción de tutela se encontraba
satisfecha pues a la madre de la peticionaria le fueron practicados los
exámenes y procedimientos necesarios para el tratamiento de su enfermedad,
razón por la cual la acción de tutela pierde su eficacia e inmediatez.
Por otro lado, el A-quo consideró que la controversia
relativa al cobro de valores por concepto de los Stents medicados tiene
relación exclusivamente con derechos económicos, los cuales no son susceptibles
de protección directa a través de la acción de tutela.
2. Impugnación
En su escrito de impugnación, la peticionaria solicitó
la revocatoria del fallo de primera instancia y en su lugar que se ordene a
Colmédica E.P.S  autorizar todos los tratamientos quirúrgicos; terapias, y
medicamentos encaminados al restablecimiento de la salud de la señora Forero,
así como el cubrimiento de los stents medicados que le fueron implantados.
Esta solicitud es concordante con el argumento central
del escrito de impugnación en el que la accionante sostiene que la E.P.S. no ha
practicado de manera integral los tratamientos prescritos a la señora Forero,
ni ha entregado los medicamentos ordenados, por encontrarse excluidos del
P.O.S, en abierto desconocimiento de la jurisprudencia constitucional sobre la
materia. En concreto, la accionante se refiere a las terapias de rehabilitación
cardíaca; la valoración no invasiva de isquemia y el medicamento Clopidrogel,
que le fueran prescritos a la accionante por los médicos de la Fundación
Clínica Shaio.
Por otro lado, la accionante reiteró su petición de
que la E.P.S. asuma el cubrimiento de los stents medicados, los cuales fueron
implantados a la señora Forero de manera urgente, teniendo en cuenta el
delicado estado de salud de la accionante.
3. Segunda instancia
La decisión de segunda instancia fue proferida el día
seis (6) de mayo de 2005 por el Juzgado Veintisiete Civil del Circuito de
Bogotá. En la providencia, se decidió confirmar en su totalidad el fallo de
instancia reiterando que la accionante tiene otros medios de defensa para
exigir judicialmente a Colmédica el pago de los stents medicados, sin que
exista una amenaza actual o inminente de los derechos fundamentales de la
señora Forero de Porras.
III. CONSIDERACIONES
1. Competencia.
Esta Sala de la Corte Constitucional es competente
para revisar las decisiones proferidas dentro de la acción de tutela de la
referencia, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
2. Problema Jurídico.
La accionante de este proceso ha considerado que la
negativa de Colmédica E.P.S  de asumir el costo de los stents que le fueron
implantados a su madre, desconoce sus derechos a la vida, a la seguridad social
y a la protección y asistencia de las personas de la tercera edad.  En este
sentido, solicita que se protejan los derechos fundamentales invocados y que se
ordene a la E.P.S. cubrir los costos del procedimiento practicado a la señora
Forero de Porras, otorgándosele la posibilidad a Colmédica de repetir contra el
FOSYGA.
La E.P.S., y posteriormente los jueces de instancia,
consideraron que la pretensión de la señora Porras se encuentra satisfecha
puesto que  a su madre le fueron practicados los exámenes y procedimientos
necesarios para el tratamiento de su enfermedad, por lo que la acción de tutela
resulta ineficaz, al no cumplir con la característica fundamental de la
inmediatez en su interposición.
Adicionalmente, la accionada y los jueces de instancia
consideraron que la controversia relativa al cobro de valores por concepto de
los stents medicados tiene relación exclusiva con derechos económicos, los
cuales no son susceptibles de protección directa a través de la acción de
tutela.
De conformidad con lo anterior, el problema jurídico
de este caso  consiste en determinar si resulta violatoria de los derechos a la salud y a la seguridad
social en conexidad con la vida de la señora Maria Bertilde Forero, la decisión
de Colmédica E.P.S. de no autorizar el implante de los stents medicados a la
accionante y no de asumir el pago integral del procedimiento, por encontrarse
excluido del P.O.S.
Con el propósito de desarrollar y resolver el problema
jurídico planteado, esta sentencia de reiteración de jurisprudencia tendrá la
siguiente estructura:
En consideración a que quien promueve la acción de
tutela no es la titular de los derechos presuntamente afectados, previamente la
Sala deberá establecer si aquélla está legitimada por activa para solicitar el
presente amparo.
Posteriormente, se hará alusión de manera breve a las
reglas relativas al deber de solidaridad y asistencia a las personas de la
tercera edad en un Estado Social de Derecho.  Seguidamente, se reiteran las
reglas jurisprudenciales que  declaran que el derecho a la salud tiene un
carácter prestacional pero adquiere la connotación de fundamental al estar en
conexidad con el derecho a la vida digna, y que estos derechos son vulnerados
cuando por razones de tipo legal o contractual, una entidad prestadora de
servicios de salud niega el suministro de medicamentos o la práctica de
tratamientos indispensables para la vida digna de un paciente.
A continuación, se reiteran las reglas formuladas por
la jurisprudencia de la Corte, en aquellos eventos en los cuales las E.P.S
deben prestar determinados servicios médicos o suministrar medicamentos, pese a
no estar incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.)  Todo esto con el
fin de proteger los derechos fundamentales de quienes necesitan medicamentos o
tratamientos para la protección de su vida.
Finalmente,
atendiendo a las particulares circunstancias de hecho que suscitaron la
presentación de esta acción, esta Sala se referirá al principio de continuidad
en la prestación del servicio de salud.
3.  Legitimación en la causa para promover la presente
acción de tutela
El artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 regula el tema
de la legitimidad e interés para actuar en sede de tutela, disponiendo que, por
fuera de la persona afectada en sus derechos -quien actuará por sí misma o a
través de representante-, también se pueden agenciar derechos ajenos cuando el
titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.
En este caso, la acción de tutela es promovida por la
hija de la persona afectada en sus derechos, quien dice actuar en calidad de
agente oficioso, dado que aquella, para la fecha de interposición de la acción
de tutela -11 de marzo de 2005- se encontraba internada en la unidad coronaria
de la Clínica Shaio, como consecuencia de una afección cardíaca.
En ese orden de ideas, teniendo en cuenta que la
titular de los derechos no estaba en condiciones de reclamar su protección por
su propia cuenta, no hay duda que la accionante se encuentra legitimada por
activa para promover el amparo constitucional a nombre de su señora madre,
encontrando la Sala plenamente ajustada su actuación a las previsiones
consignadas en el artículo 10 del decreto 2591 de 1991.
4.  El Deber de solidaridad y asistencia a las
personas de la tercera edad
Esta Corte ha sido clara al manifestar que el
principio de solidaridad que caracteriza al Estado Social de Derecho impone
tanto al Estado como a los particulares, deberes fundamentales para el logro de
una verdadera y equitativa armonización de los derechos. En este sentido, ha
afirmado que la solidaridad representa un límite al ejercicio de los derechos
propios que, en otros modelos constitucionales, parecían absolutos.
Pero esta clase de deberes derivados del principio de
la solidaridad, se tornan imperiosos si se trata de socorrer o garantizar los
derechos de las personas de la tercera edad[1].
En efecto, como lo ha reconocido la Corte, las personas que se encuentran en la
mencionada categoría son acreedoras a un trato de especial protección, no sólo
por parte del Estado sino de los miembros de la sociedad.  Tal situación tiene
su fundamento por una parte, en el mandato contenido en el artículo 13 de la
Carta que ordena la protección de grupos que se encuentran en circunstancias de
debilidad manifiesta y, por la otra, en lo dispuesto por el artículo 46 del
mismo texto constitucional, según el cual:
"El Estado, la sociedad y la familia
concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la tercera
edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria.
El Estado les garantizará los
servicios de la seguridad social integral y el subsidio alimentario en caso de
indigencia".
En desarrollo de esta disposición, la Corte ha
entendido que todos los miembros del Estado colombiano se encuentran sujetos al
deber de especial protección respecto de las personas de la tercera edad, sin
que ello impida reconocer las necesarias diferencias que existen entre cada uno
de ellos.
También en materia de salud, esta Corporación ha
tenido en consideración la condición de tercera de edad de los accionantes con
el fin de brindar una protección especializada y reforzada a sus derechos
fundamentales[2],
pues como se reiterará a continuación el derecho a la salud adquiere el
carácter de fundamental cuando se encuentra en conexidad con la vida.
5.  El derecho a la salud adquiere el carácter de
fundamental cuando se encuentra en conexidad con la vida.
El derecho a la salud se encuentra consagrado en el
artículo 49 de la Constitución, dentro del capítulo de los derechos económicos,
sociales y culturales.  Allí se establece que la atención de la salud es un
servicio público a cargo del Estado y que en Colombia se  garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud.
Sin embargo, la jurisprudencia constitucional ha sido
clara en señalar que, el derecho a la salud es, en principio, un derecho de
naturaleza prestacional, pero que puede adquirir el carácter de fundamental
cuando se encuentra en conexidad con el derecho a la vida y con otros que
también tienen esa condición jurídica, como la integridad personal.
Así lo sostuvo la Corte en sentencias como la T-264 de
2004,   en donde se reiteran las reglas relativas a la naturaleza particular
del derecho a la salud cuando se encuentra en conexidad con la vida o con otros
derechos fundamentales.  En esta providencia, que a su vez reitera la Sentencia
T-1036 de 2000, la Corte considera lo siguiente:
“Esta Corporación ha sostenido, que si bien
el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental[3], sí
puede llegar a ser efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el
derecho a la salud y el derecho a la vida hagan necesario garantizar éste
último, a través de la recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de
las personas y de su dignidad.[4]
De ahí que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente[5], en los
eventos en que por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea
la vulneración de la vida u otros derechos fundamentales de las personas[6]. Por
consiguiente, la atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las
cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por
vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el
derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental”[7].
6.  La vulneración del derecho a la salud en conexidad
con la vida cuando por razones de tipo contractual o legal, se niega la
práctica de un tratamiento o el suministro de medicamentos poniéndose en riesgo
la vida.
Teniendo en cuenta la regla precedente, la
jurisprudencia constitucional ha sido clara en afirmar que el derecho a la
salud en conexidad con la vida e integridad personal se vulnera, entre otras
circunstancias, cuando por razones de tipo contractual o legal, una entidad
encargada de prestar el servicio de salud decide negar la práctica de un
tratamiento o el suministro de medicamentos poniendo en riesgo los precitados
derechos de las personas.
Respecto al vínculo del derecho a la salud con el derecho a la vida,
este tribunal ha sostenido que éste no se origina únicamente con la puesta en
peligro de la existencia biológica del hombre. Así lo sostuvo la Corte en un
reciente pronunciamiento:
"Según lo manifiesta la jurisprudencia constitucional, el
vínculo del derecho a la salud con el derecho a la vida, no se origina únicamente
a partir de que se ponga en peligro la existencia vital del hombre, pues éste
no se refiere única y exclusivamente a la simple existencia biológica, sino que
implica además, la posibilidad de que el individuo lleve una vida en
condiciones dignas y pueda desempeñarse normalmente en sociedad, alcanzando un
estado de salud lo mas lejano posible al sufrimiento y al dolor, pues al hombre
se le debe respeto a la integridad física y una vida saludable en la medida que
sea posible"[8].
De acuerdo con esta sentencia, el juez constitucional para proteger
el derecho a la salud en conexidad con la vida, puede considerar no sólo
aquellas circunstancias que pongan en riesgo la existencia biológica de la
persona, sino también aquéllas que atenten contra una vida en condiciones
dignas, es decir, aquélla que le permita al individuo el desarrollo de su
proyecto de buen vivir en la sociedad en condiciones adecuadas.
7. Servicios médicos necesarios y excluidos del P.O.S.
Reglas jurisprudenciales.
Ahora bien, pese a que el juez constitucional protege
el derecho a la salud cuando se encuentra en conexidad con el derecho a la vida
en condiciones dignas, tal protección no es absoluta y requiere la verificación
y el cumplimiento de un conjunto de reglas que han sido trazadas por esta
Corporación[9].
Estas reglas son, en últimas, el equivalente a los
requisitos de procedibilidad de la acción de tutela para la protección de los
derechos fundamentales en este tipo de casos. Las reglas son:
A- Verificar
si la falta de tratamiento o medicamento excluidos del P.O.S -Plan Obligatorio
de Salud -, amenaza el derecho a la vida del interesado, en el sentido señalado
anteriormente.
B-  Verificar
que el medicamento o tratamiento no pueda ser sustituido por uno de los
incluidos en el P.O.S. -Plan Obligatorio de Salud - o cuando, pudiendo hacerlo,
el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el paciente necesita
para el mejoramiento de su salud.
C- Adicionalmente,
se debe comprobar la incapacidad económica del paciente de sufragar los gastos
del tratamiento o medicamento que requiere y su inhabilidad de acceder a él por
algún otro sistema o plan de salud.
D-
Finalmente, es necesario que el medicamento o el tratamiento requerido por el
accionante, haya sido prescrito por un medico adscrito a la E.P.S. a la cual se
encuentre afiliado el peticionario.
Antes de verificar si en el caso concreto, están dados los supuestos
para la protección de los derechos de la madre de la peticionaria, la Sala
estima conveniente reiterar algunas de las reglas
relativas al acceso al sistema general de seguridad social, y en concreto, el
principio de la continuidad en el servicio de salud, teniendo en cuenta
la situación fáctica que suscitó la presentación de la acción de tutela.
7. El principio de continuidad en el servicio de salud.
La Corte Constitucional ha considerado que el derecho de acceso a la
seguridad social, previsto en los artículos 48 y 49 de la Constitución, abarca
no sólo el acceso al sistema de salud como tal y su cobertura, sino también las
garantías de permanencia de los afiliados en el sistema. Por este motivo,
dentro del marco jurídico previsto por la Constitución y la ley de seguridad
social, y como desarrollo de los principios de eficacia y universalidad, el
Sistema General de Seguridad Social en Salud está regido por unos principios
especiales entre los que se destaca el de la continuidad en el servicio.
Con el principio de continuidad, se busca garantizar a los titulares
del derecho a la atención en salud que han ingresado al sistema de General de
Seguridad Social, la prestación ininterrumpida, constante y permanente de los
servicios, como una garantía de protección de sus derechos a la vida y a la
salud. El principio de continuidad se materializa entonces en el derecho de los
ciudadanos a no ser víctimas de interrupciones abruptas y sin justificaciones
válidas de los servicios de salud y, en particular, de los tratamientos o
procedimientos médicos que reciben o requieran según las prescripciones médicas
y las condiciones físicas o síquicas del usuario.
El fundamento de aplicación de la continuidad al régimen de
seguridad social, y en especial al régimen de salud, obedece a dos razones
fundamentales. En primer lugar, la continuidad constituye una característica
esencial de todo servicio público, de modo que siendo la seguridad social en
salud un servicio público obligatorio, su prestación debe ser regular y
continua, sin interrupciones, salvo que exista una causa legal que lo
justifique y siempre que la misma se encuentre ajustada a las garantías y
derechos constitucionales.
En segundo lugar, la atención de la salud se rige por los principios
de universalidad y eficiencia, que se materializan en la vinculación progresiva
y efectiva de todos los habitantes del territorio nacional al sistema general
de salud a través de alguno de los regímenes previstos legalmente
(contributivo, subsidiado o vinculado), con lo cual, una vez que la persona
ingrese a dicho sistema, existe una vocación de permanencia y no puede, por
regla general, ser separada o desvinculada del mismo[10].
Frente a este  tema la Corte ha señalado recientemente :
“Los artículos 48[11] y 49[12] de la Constitución consagran que la
atención a la salud es un servicio público y que puede ser prestado por un
particular bajo la supervisión del Estado. Por lo tanto, al ser la salud un
servicio público no puede interrumpirse su prestación, ya que el servicio público se caracteriza por la
continuidad  en la prestación del mismo. Además, la continuidad en la
prestación hace parte del principio de eficiencia[13].
Para la Corte es claro que el servicio de
salud sólo puede ser interrumpido cuando exista una causa de ley. En la
sentencia T-618 de 2000 indicó: ‘Uno de los principios característicos del
servicio público es la eficiencia y, específicamente este principio también lo
es de la seguridad social. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el
servicio, es decir que no debe interrumpirse la prestación salvo cuando exista
una causa legal que se ajuste a los principios constitucionales...[14]”.
(Sentencia T-746 de 2002, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra).
A partir del fundamento jurídico que identifica el principio de
continuidad, la jurisprudencia constitucional ha definido el alcance del
derecho ciudadano a no ser víctima de interrupciones injustificadas en la
prestación de los servicios de salud, fijando los criterios que obligan a las
entidades promotoras y prestadoras de salud (E.P.S, A.R.S., I.P.S) a garantizar
y asegurar su continuidad. Sobre esa base, ha sostenido la Corte[15] (I) que las
prestaciones en salud, como servicio público obligatorio y esencial, tiene que
ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y de calidad; (II) que las
entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les
corresponde desarrollar, y deben abstenerse de realizar actuaciones ajenas a
sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la
interrupción injustificada de los servicios o tratamientos; (III) que los
usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e
interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la
permanencia del servicio; y (IV) que los conflictos de tipo contractual o
administrativo que se presenten con otras entidades o al interior de la propia
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y
procedimientos médicos ordenados.
De esa manera, esta Corporación ha dejado claro que,  tanto las
entidades públicas como las privadas que intervienen en la prestación de los
servicios de salud, por acción o por omisión en el cumplimiento de sus
funciones, no pueden comprometer la continuidad del servicio y, por tanto, la
eficiencia y eficacia del mismo, mucho menos si con su proceder irregular se
pueden poner en peligro los derechos a la vida y a la salud de los usuarios.
Con base en los criterios expuestos, entra la Corte a pronunciarse
sobre el amparo solicitado en el caso concreto.
9.  El caso concreto.
La Sala tendrá en cuenta, como base para adoptar una decisión, las
siguientes consideraciones, de conformidad con los hechos que han quedado
plenamente demostrados en el expediente. Para decidir se tendrá en cuenta que:
-
La señora María Bertilde Forero de Porras es una
mujer de ochenta y un (81) años de edad quien en la actualidad padece múltiples
problemas de salud relacionados con hipertensión, diabetes, dificultades para
caminar por calcificación de la columna vertebral. Además tiene las carótidas
tapadas, lo que le produce síncopes, es decir, desmayos momentáneos y pérdida
temporal de la conciencia. Teniendo en cuenta su edad actual ha tenido otras
dolencias relacionadas principalmente con afecciones cardíacas y pulmonares.
-
La señora Forero Porras
se encuentra afiliada a Colmédica E.P.S., en calidad de beneficiaria de su hijo
Tito Henry Porras Forero, quien se encuentra vinculado al sistema en el régimen
contributivo como independiente y con un ingreso base de cotización de dos
salarios mínimos ($763.000)
-
El día cuatro (4) de
marzo de 2005, la señora Forero Porras fue internada en la Clínica Shaio de la
ciudad de Bogotá, debido a un cuadro de neumonía. Posteriormente, su condición
de salud se complicó pues tuvo un problema cardíaco y fue trasladada a la habitación
de la unidad coronaria.
-
Una vez allí, los
médicos tratantes le informaron a la familia de la accionante, que era
necesario realizar un cateterismo con el fin de determinar su grado de
obstrucción coronaria.
-
El resultado del
cateterismo arrojó como necesaria la realización de una angioplastia y el
implante de dos stents.  Los médicos tratantes informaron a la familia que
existían dos tipos de stents: coronarios y medicados.  Los primeros se
encuentran incluidos en el P.O.S. y los segundos no lo están. Sin embargo, los
médicos recomendaron la implantación de los medicados debido al grado de
obstrucción coronaria de la paciente.
-
Luego del diagnóstico
realizado por el médico tratante, la accionante acudió ante la E.P.S. accionada
y la misma no autorizó el implante de los stents medicados por encontrarse
excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
-
Con autorización de su
familia, la señora Forero fue sometida a la angioplastia y al implante de los
stents cubiertos con medicamento, en las dos lesiones de las arterias
coronarias principales. La práctica de este procedimiento fue respaldada con un
cheque y un pagaré en blanco constituidos a favor de la Clínica, títulos que a
la fecha no se han hecho efectivos por parte de la Clínica.
-
El mismo día en que se
practicó el procedimiento a la señora María Bertilde   -11 de marzo de 2005- la
accionante presentó una acción de tutela con el propósito de que se ampararan
los derechos a la salud y a la vida de su madre y, además, con el fin de que la
E.P.S. autorizara el procedimiento y asumiera su costo, el cual asciende a la
suma aproximada de catorce millones de pesos.
Teniendo en cuenta la situación fáctica que ha quedado
acreditada, la Corte verificará el cumplimiento de las reglas de procedibilidad
de la acción de tutela en este caso, que claramente se enmarca dentro de la
controversia acerca de la naturaleza jurídica adquirida por el derecho a la
salud cuando se encuentra en conexidad con otros derechos.
En primer lugar, para la Corte es claro que la
negativa de la E.P.S. de autorizar el implante de los Stents medicados a la señora
Forero, amenaza su derecho fundamental a la vida, especialmente desde el punto
de vista biológico, pero también desde el punto de vista de las condiciones
dignas en las que debe desarrollarse su existencia; mucho más si se tiene en
cuenta que se trata de una persona de 81 años de edad que ha superado la
expectativa de vida de una mujer colombiana.
A esto debe agregarse, el cuadro clínico de alto
riesgo que padece la señora Forero quien sufre no sólo las dolencias propias de
una mujer de su edad, sino que además tiene otros graves problemas de salud
relacionados con enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial y
algunas dificultades pulmonares.
Segundo, obra prueba en el expediente de que los
stents medicados solicitados por la accionante no se encuentran incluidos en el
P.O.S -Plan Obligatorio de Salud-  Así lo sostuvo la E.P.S. en la respuesta a
la acción de tutela donde manifestó que el procedimiento de Angioplastia si fue
autorizado por encontrarse incluido en el Plan, pero no los stents medicados.
Al respecto sostuvo la E.P.S.
"(...) El procedimiento para su implantación,
denominado ANGIOPLASTIA, fue autorizado en su totalidad por COLMÉDICA EPS, sin
embargo en lo que se refiere a los STENTS MEDICADOS implantados, no fueron
autorizados por tratarse de una exclusión del Plan Obligatorio de Salud" (Cuaderno 2 - Folio 18)
Seguidamente la E.P.S. manifiesta que los Stents
medicados pueden ser sustituidos por otros stents incluidos en el P.O.S:
"Es pertinente aclarar que los stents
medicados, tienen una alternativa en el Plan Obligatorio de Salud, como lo son
los llamados stents coronarios que precisamente fueron incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud mediante el acuerdo 254 de 2003" (Cuaderno 2 - Folio 18)
Revisado el precitado acuerdo 254 de 2003, se
encuentra que efectivamente, en su artículo 1 se dispone  la inclusión en el
P.O.S. de la prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto y
de la prueba de ayuda diagnóstica de laboratorio Carga Viral. Esta  decisión
fue adoptada, teniendo en cuenta que las mismas generan la mayor proporción de
recobros al FOSYGA. Al respecto se señala en el Acuerdo 254 de 2003:
(...)
Que de acuerdo con el estudio del Comité Técnico de
Medicamentos y Evaluación de Tecnología – Asesor del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud y teniendo en cuenta el considerando anterior, se
hace necesario incluir en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo
la prueba de ayuda diagnóstica de laboratorio Carga Viral y la prótesis
endovascular Stent Coronario Convencional, no recubierto, por cuanto genera la
mayor proporción de recobros al FOSYGA.
(...)
A C U E R D A:
ARTÍCULO 1º.-  Fijar el valor promedio ponderado de
la Unidad de Pago por Capitación del Régimen Contributivo, para el año 2004 en
la suma anual de  $346,271.44, que corresponde a un valor diario de  $961.87
El monto anterior incluye el costo de la
prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto y la prueba de
ayuda diagnóstica de laboratorio Carga Viral. Dichas prestaciones quedan
incorporadas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo a partir
de la vigencia del presente Acuerdo.
Ahora bien, en el escrito remitido a esta
Corporación por parte de la E.P.S. accionada, ésta asegura que a la familia de
la señora María Bertilde sí le fue sugerido el implante de stents coronarios,
los cuales se encuentran incluidos en el P.O.S., lo que de acuerdo con
Colmédica, haría improcedente la acción de tutela. Al respecto señala la E.P.S:
"Aprovecho la oportunidad procesal que se
brinda para reiterar lo informado en su oportunidad al Juzgado 31 Civil
Municipal de Bogotá en el sentido que la acción de tutela interpuesta por la
señora Porras fue después de que le hubieran implantado a la señora Forero los
stents medicados, y que en su momento los médicos tratantes le ofrecieron a los
familiares de la paciente la utilización de stents coronarios, que sí se
encuentran dentro de las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, pero
aquellos decidieron que se implantaran los medicados" (Cuaderno 1 - Folio
16)
La Sala disiente de la posición de la E.P.S.
accionada en este punto, fundamentalmente porque la decisión de que se
implantaran los stents medicados no fue una decisión de la familia de la señora
Forero, sino del médico tratante quien en escrito fechado el 10 de marzo de
2005 y dirigido al Departamento Médico de Colmédica recomendó el implante de
los dos stents cubiertos con medicamento, teniendo cuenta el estado de la salud
de la paciente. Al respecto señaló el médico Edgar Fernando Hurtado de la
Fundación Abood Shaio:
"Como pueden observar en los esquemas adjuntos
se encontró enfermedad coronaria
de dos vasos con vasos distales de buen calibre y función ventricular izquierda
conservada.
En vista del resultado del procedimiento y cuadro
clínico consideramos que la paciente debe ser sometida a una angioplastia e
implante de Stent cubierto con medicamento (2) en las lesiones descritas" (Cuaderno 2 - Folio 3)
De acuerdo con lo anterior, es el concepto del
médico tratante y no el de un funcionario de la E.P.S., el que deber prevalecer
al momento de determinar el procedimiento, medicamento o tratamiento que será
proporcionado a un paciente, incluso si el mismo se encuentra excluido del
P.O.S.  Esta regla jurisprudencial se encuentra inspirada en el hecho de que el
médico tratante es una persona calificada profesionalmente, que atiende
directamente al paciente  y en nombre de la entidad que le presta el servicio.
Esta
posición de la prevalencia del concepto del médico tratante no es novedosa en
la jurisprudencia constitucional. Así por ejemplo, en la Sentencia T-1007 de
2003, la Sala Tercera de Revisión recordó la prelación del concepto del médico
tratante sobre las determinaciones de los funcionarios administrativos de la
entidad, e incluso sobre los Comités técnicos científicos de las E.P.S. cuando
no argumenten sus decisiones basados en  conceptos médicos completos, que
suponen la presencia  de opiniones expertas en la especialidad médica respectiva,
que logre desvirtuar la inconveniencia de lo formulado por el médico que trata
directamente al paciente. Al respecto señaló la Corte en la Sentencia T-1007 de
2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño):
"La jurisprudencia de la Corte señala que es el
criterio expuesto por el médico tratante del paciente el que prima a la hora de
determinar la necesidad del suministro del fármaco excluido del POS.  La
prescripción del médico tratante es prevalente, incluso frente al criterio de
los funcionarios administrativos de las entidades prestadoras, salvo en el caso
del comité técnico científico de la EPS, quien podrá reversar la decisión del
profesional de la salud a condición que se base en conceptos de médicos
especialistas en el campo en cuestión y en un conocimiento completo y
suficiente del caso específico del paciente".
Finalmente, es importante destacar de la declaración
rendida por la accionante en el despacho del Magistrado Sustanciador, que tanto
el médico tratante como el galeno que realizó la intervención quirúrgica,
recomendaron el uso de los stents recubiertos con medicamento, teniendo en
cuenta la gravedad de las lesiones sufridas por la accionante y las eventuales
dificultades de recuperación con el implante de los stents coronarios. En este
sentido, la decisión final del implante de los stents medicados obedeció a la
necesidad imperiosa de salvar la vida de la señora Forero. A continuación se
reproduce el contenido de la declaración en el aparte correspondiente:
PREGUNTADO.-
Los médicos que
atendieron a su señora madre le   explicaron ¿cuál era la diferencia entre los
stents medicados y los coronarios, y si le sugirieron la necesidad de que se
implantara específicamente uno de los dos?
CONTESTADO. Si me explicaron que los stents coronarios se encontraban dentro de
la cobertura del P.O.S. y que los medicados estaban fuera de dicho Plan.  Sin
embargo, el cardiólogo que la atendía en la unidad de urgencias recomendó que
fueran los medicados porque el otro no garantizaba el éxito de la cirugía y
posterior recuperación, por el nivel de la lesión. PREGUNTADO. ¿Qué tipo de Stent recomendó el médico
que practicó la cirugía? CONTESTADO.  Él
también me recomendó los medicados, dado el nivel de obstrucción coronaria de
mi madre. PREGUNTADO  ¿Era
grave la condición de salud de su madre en ese momento? CONTESTADO. Era
tan grave que la iban a operar el mismo día que le practicaron el cateterismo,
pero finalmente se decidió que al día siguiente 11 de marzo de 2005 a las
9:00am se practicaría la cirugía. PREGUNTADO.  ¿Solicitó autorización a la E.P.S. para
que se practicara la cirugía y para que se implantara el stent medicado,
recomendado por los cirujanos? CONTESTADO. Fui a buscar a Colmédica la autorización,
pero la E.P.S. manifestó que solamente autorizaba la implantación de Stents
coronarios, que se encuentran incluidos en el P.O.S. PREGUNTADO. ¿Autorizó
usted la implantación de los Stents medicados?
CONTESTADO. Sí lo hice por salvarle la vida a mi mamá, pues sabía que el Stent
coronario no iba a producir los resultados requeridos para que ella recuperara
su salud. (Cuaderno 1 -
Folios 24-25)
De acuerdo
con las consideraciones anteriores, es claro que se cumple con el segundo
presupuesto de procedibilidad de la acción de tutela en este caso puesto que
los stents recubiertos con medicamento no podían ser sustituidos por otros
incluidos en el P.O.S. -Plan Obligatorio de Salud- y, además, está acreditado
que el sustituto sugerido por la E.P.S. no tenía el mismo nivel de efectividad
que la paciente necesitaba para el mejoramiento de su salud.
Por otro
lado, en cuanto a la capacidad económica de la paciente de sufragar los gastos
del tratamiento o medicamento que requiere y su inhabilidad de acceder a él por
algún otro sistema o plan de salud, distintos elementos de juicio permiten a la
Sala concluir que efectivamente la señora María Bertilde y su familia no se
encuentran en capacidad de asumir el costo de los stents. El primero de estos
elementos consiste en recordar que la señora María Bertilde es una mujer de 81
años de edad que no se encuentra en capacidad de trabajar, que no posee ninguna
pensión, ni tampoco bienes o rentas de su propiedad, de acuerdo con la
declaración rendida por su hija.
Adicionalmente,
la señora María Bertilde, de acuerdo con  Colmédica E.P.S. aparece vinculada al
sistema de seguridad social en salud como beneficiaria de su hijo Tito Henry Porras Forero,
quien a su vez se encuentra afiliado al sistema como trabajador independiente
con un ingreso base de cotización de dos salarios
mínimos. Tal situación fue
acreditada por la E.P.S, en su escrito dirigido a esta Corporación:
"Revisado el sistema de información de la
entidad se pudo comprobar que la señora María Bertilde Forero se encuentra
afiliada al sistema de seguridad social en salud a través de Colmédica E.P.S.,
desde el pasado 1° de abril de 2001, en calidad de beneficiaria madre del señor
Tito Henry Porras Forero, quien se reporta como cotizante trabajador
independiente con un ingreso base de cotización de $763.000 pesos (es decir dos
(2) salarios mínimos legales mensuales vigentes) (Cuaderno 1 - Folio 16)
Ahora bien, en virtud del principio de solidaridad
social, y  de acuerdo con las reglas vigentes de derecho civil colombiano[16], los hijos de la
señora María Bertilde serían los llamados a asumir  la obligación de
proporcionarle el socorro y la ayuda que ella requiera, si es que llegare a
atravesar por una difícil situación económica, más aún en este momento en el
que su madre se encuentra en una etapa avanzada de su vida, como es la tercera
edad.  Dentro de esas obligaciones de  socorro y ayuda se encuentra, sin lugar
a dudas, aquello que tiene que ver con la prestación de los servicios de salud
requeridos por la accionante, razón por la cual sus hijos deben realizar todas
las gestiones necesarias para que se afilie al sistema general de salud y
seguridad social, y reciba todas las atenciones que una mujer de su edad
requiere.
Precisamente,
ésa ha sido la tarea asumida por la accionante Aleida Eliudt Porras Forero
quien ha sufragado los gastos de manutención y sostenimiento de su madre. En
principio, podría llegar a pensarse que el salario mensual de la señora Porras
Forero ($3.052.000) le permite cumplir con ese deber legal, sin ningún
inconveniente. Sin embargo, ésos no son los únicos gastos que debe asumir, pues
de acuerdo con su declaración también debe pagar la afiliación su hermano y su
padre al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S); los gastos del apartamento en el
que vive con su madre y sobrina, hija de un hermano ya fallecido; los servicios
públicos; la universidad y los gastos personales de su sobrina; sus propios
gastos, la alimentación, el transporte del núcleo familiar y el servicio
doméstico que requiere su madre. Además, debe asumir el costo de los
desplazamientos que le impone su trabajo como asesora en el Congreso de la
República. Estas obligaciones son asumidas por la señora Porras de forma
individual pues la condición económica actual de sus dos hermanos les impide
realizar algún aporte dinerario al grupo familiar de la señora Forero.  En este
sentido, el salario devengado por la accionante es apenas suficiente para
asumir las cargas económicas de su hogar, y un gasto adicional cercano a los
catorce millones de pesos es materialmente imposible en el momento actual.
Por último, la Sala encuentra que a la accionante le
fue ordenado el procedimiento por el médico Edgar Fernando Hurtado de la
Fundación Abood Shaio, donde fue tratada por su problema cardíaco. Pese a que
no obra prueba concluyente en el expediente de que este médico estuviera adscrito
a la entidad accionada, en ninguna etapa procesal, se ha alegado por parte de
la misma que la no prestación integral del servicio al usuario se debe a tal
situación; por el contrario, la negativa de prestación del servicio se debió a
que los stents recubiertos con medicamento no se encuentran incluidos en el
Plan Obligatorio de Salud. Adicionalmente, en el expediente aparece acreditado
que el médico tratante solicitó a la E.P.S. su autorización para realizar el
implante de los stents medicados a la señora Forero, sin que la misma se
opusiera a autorizar dicho procedimiento por no existir una relación
contractual entre la E.P.S. y la Clínica Shaio.
De acuerdo con la argumentación anterior, esta
Corporación concluye que resulta violatoria de los derechos a la salud y a la
seguridad social en conexidad con la vida, la decisión de Colmédica E.P.S. de
no autorizar el implante de los stents recubiertos con medicamento a la señora
María Bertilde Forero.
Ahora bien, teniendo en cuenta que la E.P.S.
accionada, y posteriormente los jueces de instancia, consideraron que (i) la
pretensión de la señora Porras se encuentra satisfecha puesto que  a su madre
le fueron realizados los procedimientos necesarios para el tratamiento de su
afección y que (ii) la controversia relativa al cobro de valores por concepto
de los STENTS MEDICADOS tiene relación exclusiva con derechos económicos, no
susceptibles de protección directa a través de la acción de tutela, la Sala
estima conveniente precisar las razones por las cuales se aparta de la posición
de  Colmédica y de los jueces de tutela en este punto en particular.
Primeramente, la Sala encuentra que la actuación de la
E.P.S. accionada en el presente caso, desconoció el principio constitucional de
la continuidad en la prestación del servicio público de salud, que se
materializa en el derecho del usuario a  no ser víctima de interrupciones
abruptas y sin justificaciones válidas de los servicios de salud y, en
particular, de los tratamientos o procedimientos médicos que reciben o
requieran para proteger sus derechos fundamentales, según las prescripciones
médicas y sus condiciones físicas o síquicas. El desconocimiento de este
principio se concreta fundamentalmente en dos hechos:  Por un lado, en que la
E.P.S. no autorizó el implante de los stents prescritos por el médico tratante,
de manera inmediata y en consideración al delicado estado de salud de la señora
Forero el cual exigía de manera urgente que se realizara la intervención; por
otro lado,  la actuación de la E.P.S. amenaza la continuidad en la prestación
del servicio de salud futuro de la señora María Bertilde, si se tiene en cuenta
que con la Clínica Shaio se ha adquirido una deuda, que de no ser cancelada
puede llegar a impedir la atención de la madre de la peticionaria en dicha
institución.
En segundo lugar, debe tenerse en cuenta que la
acción de tutela interpuesta por la señora Aleida Eliudt Porras fue presentada
el mismo día en que se practicó el procedimiento a su señora madre, es decir,
el día 11 de marzo de 2005. Esto significa que la acción se interpuso en
cumplimiento del requisito constitucional de la inmediatez,  el cual supone una
proximidad entre la solicitud de amparo y el hecho que presuntamente amenaza o
vulnera los derechos fundamentales del peticionario.
Incluso, de acuerdo con la accionante, la
presentación de la tutela fue la condición impuesta por la Clínica Shaio para
realizar la intervención a la señora Forero, junto con la constitución de un
pagaré y un cheque en blanco a favor de la clínica, los cuales tenían como propósito respaldar la deuda
asumida. Sin embargo, como ya se precisó al analizar las reglas de
procedibilidad de la tutela en el caso concreto, dicho pago no puede ser
asumido en este momento por el núcleo familiar de la señora María Bertilde, atendiendo a su situación
económica actual.  Esta situación fáctica difiere de aquellos casos en los que
la Corte Constitucional ha declarado que la acción de tutela resulta
improcedente para obtener el reembolso de sumas de dinero, ya canceladas, ante las E.P.S, precisamente
porque en este asunto dicho pago no ha sido realizado, a pesar de que el
servicio requerido ya fue prestado a la accionante.
De acuerdo con lo anterior, en la parte resolutiva
de esta sentencia se ordenará,
de manera análoga a lo decidido en la reciente sentencia T-354 de 2005[17], que la responsabilidad en la prestación
de los servicios de salud de la EPS COLMÉDICA se haga efectiva desde el mismo
momento en que la señora María Bertilde Forero Porras fue intervenida quirúrgicamente el día 11 de
marzo. En este sentido, la E.P.S. deberá cancelar el valor de los stents
recubiertos con medicamento que le fueron implantados a la señora Forero.
Sin embargo, teniendo en cuenta que la prestación de
los servicios de salud no contenidos en el P.O.S. no tiene por qué financiarse
con el patrimonio de las empresas que tienen a su cargo la prestación de los
precitados servicios, la Corte autorizará a Colmédica E.P.S para que repita
contra el FOSYGA, atendiendo a su solicitud subsidiaria en la contestación de
la tutela, y advirtiendo que tal repetición sólo puede adelantarse por aquellos
procedimientos, medicamentos o tratamientos  que efectivamente no se encuentren
incluidos en el P.O.S. porque, de estarlo, la obligación de su suministro
corresponderá directamente a la E.P.S, sin tal posibilidad de repetir contra el
FOSYGA.
Adicionalmente, la Sala se abstendrá de dar una orden
de suministro de los demás medicamentos y tratamientos requeridos por la madre
de la accionante en el año posterior a su cirugía, puesto que los mismos han
venido siendo adquiridos por su hija con los correspondientes copagos, conforme
a su declaración rendida ante el despacho del Magistrado Sustanciador.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REANUDAR los términos del
proceso de tutela de la referencia (Expediente T-1122315) los cuales fueron
suspendidos por orden de la Sala Quinta de revisión mediante Auto del
veintinueve (29) de Agosto de 2005.
Segundo. TUTELAR los derechos
fundamentales a la salud y a la seguridad social en conexidad con el de la vida
digna de la señora María Bertilde Forero de Porras y en su lugar REVÓQUENSE las
sentencias proferidas por el Juzgado treinta y uno (31) Civil Municipal de
Bogotá, en primera instancia, y el Juzgado veintisiete (27) Civil del Circuito,
en segunda instancia, dentro del proceso de tutela iniciado por Aleida Eliudt
Porras Forero en nombre de su señora madre.
Tercero. ORDENAR a Colmédica E.P.S. que de manera inmediata asuma la
responsabilidad en la prestación de los servicios de salud de la señora María
Bertilde Forero de Porras desde el día 11 de marzo de 2005, lo cual supone que
deberá cancelar el valor de las prótesis endovasculares que le fueron
implantadas a la señora María Bertilde Forero en la Clínica Shaio de la ciudad
de Bogotá.
Cuarto.  ADVERTIR a Colmédica que podrá repetir contra el FOSYGA por el
valor de las prótesis endovasculares implantadas a la señora María Bertilde
Forero Porras, que efectivamente no se encuentren incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.)
Quinto. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Esta posición fue
ampliamente desarrollada en la Sentencia T-801 de 1998, con ponencia de Eduardo
Cifuentes Muñoz
[2]
Por ejemplo, en la Sentencia T-736 de 2004, con ponencia de la doctora Clara
Inés Vargas,  la Corte tuteló los derechos a la salud en conexidad con el de la
vida digna de un hombre de  la tercera edad a quien un Hospital le cobraba por
el alquiler de unas balas de oxígeno y que no contaba con los recursos para
asumir dicho pago.
[3] Sentencias T-395 de
1998; T-076 de 1999 y T-231 de 1999. M.P.
Alejandro Martínez Caballero.
[4] Ver Sentencias T-271 de
1995; T-494 de 1993 y T-395/98.
[5] Al respecto se pueden
consultar las sentencias SU-111 de 1997; SU-039 de 1998; T-236 de 1998; T-395
de 1998; T-489 de 1998; T-560 de 1998, T-171 de 1999, entre otras.
[6] Ver Sentencia No T-271 de 1995.
M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero y Sentencia
T-494 de 1993. M.P .Dr. Vladimiro Naranjo Mesa.
[7] Sentencia T-1036 de 2000 M.P.
Alejandro Martínez Caballero
[8]
Sentencia T-1213 de 2004. MP. Rodrigo Escobar Gil. En este pronunciamiento, la
Corte conoció la acción de tutela promovida por Maria Yolanda Retallak Rojas
contra la Secretaría de Salud de Bogotá con el fin de que la entidad accionada
cubriera la consulta médica y los medicamentos prescritos por su médico
tratante, con el fin de contrarrestar sus problemas pulmonar y cardiaco.
[9] Sentencia T-1213 de 2004. MP.
Rodrigo Escobar Gil
[10] Sobre este punto pueden
consultarse las Sentencias T-746 de 2002 (M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra) y
C-800 de 2003 (M.P.  Manuel José Cepeda Espinosa).
[11]
Artículo 48:” La Seguridad Social es un servicio público de carácter
obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del
Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, en los términos que establezca la Ley.
Se garantiza
a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social.
El Estado,
con la participación de los particulares, ampliará progresivamente la cobertura
de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la
forma que determine la Ley.
La Seguridad
Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con
la ley...”
[12] Artículo 49.” La atención de la
salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud...”
[13] Ver Sentencia SU-562 DE 1999
(M.P. Alejandro Martínez Caballero)
[14] Sentencia T-618 de 2000 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero).
[15] Ver, entre otras, las Sentencias
T-1198 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett), T-1218 de 2004 (M.P. Jaime
Araujo Rentería) y T-246 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández).
[16] En particular, el artículo 411 y
siguientes del Código Civil, que se refieren a la obligación alimentaria no
sólo de los padres a los hijos, sino también de éstos hacia sus progenitores.
[17]
En esta sentencia la Corte resolvió que la responsabilidad en la prestación de
los servicios de salud de la EPS COMFENALCO Valle se hiciera efectiva desde el
mismo momento en que la señora Flor María Castrillón, madre de la accionante,
sufrió un paro respiratorio, es decir, desde el día 28 de julio de 2004, y fue
a partir de esa fecha que dicha EPS debía correr con los gastos que demandara
la atención de la madre de la peticionaria, sin perjuicio de repetir contra el
FOSYGA en lo que no le correspondiera.