T-526-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-526/06
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Función
básica al interior de régimen contributivo
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Debe
organizar y garantizar directa o indirectamente la prestación del Plan
Obligatorio de Salud
ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Por regla general los servicios
excluidos del Plan Obligatorio de Salud  no le son exigibles.
DERECHO A LA SALUD-Al definirse
contenido se genera derecho subjetivo a favor de quienes pertenecen a cada uno
de los regímenes
DERECHO A LA SALUD-Fundamental autónomo
cuando EPS niega servicio incluido en el POS
Al definirse
los contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo
a favor de quienes pertenecen a cada uno de los regímenes, contributivo y
subsidiado. En consecuencia, cuando las entidades prestadoras de los servicios
de salud se nieguen a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos
incluidos en el POS, el derecho a la salud se vuelve fundamental de manera
autónoma. En tales situaciones, las personas adquieren subjetivamente el
derecho de recibir las  prestaciones definidas en esa normatividad. Por ende,
en aquellos casos en los cuales existe un desconocimiento o una inaplicación de
las regulaciones sobre procedimientos o medicamentos establecidos en el POS,
existe una violación al derecho fundamental a la salud.
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Debe existir en realidad una negativa u omisión en suministrar lo
pretendido
Para que el
amparo solicitado prospere es necesario que se aprecie que existió la negativa
de una Empresa Promotora de Salud a suministrar lo pretendido o exista una
omisión de dar aplicación a las normas contenidas en el Plan Obligatorio de
Salud, para así poder alegar la vulneración de un derecho fundamental. En
consecuencia, el juez de tutela no puede entrar a dar órdenes con base en
supuestas negativas u omisiones, en aras de la protección pedida pues, sólo le
es dado hacerlo si existen y constituyan la violación de algún derecho
fundamental.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Libertad para
suscribir convenios con instituciones de salud
DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE IPS-No
tiene carácter absoluto
La regla
general consistente en que los afiliados al SGSSS tienen el derecho de elegir
la Institución Prestadora de Salud que deseen, no es absoluta y en
consecuencia, se encuentra limitada por las condiciones de oferta existentes,
restricción que en términos fácticos hace referencia a las entidades con las
que se haya celebrado contrato o convenio. No obstante, hay “casos
excepcionales” y de atención en urgencias en los que el afiliado puede elegir
la IPS que quiera a pesar de que no tenga contrato o convenio con la respectiva
EPS.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Libertad para
suscribir convenios con instituciones de salud/DERECHO A LA SALUD-Afiliados
deben acogerse a las instituciones donde los remiten
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites
a la libre escogencia de entidades que prestan el servicio
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Excepción
a los límites de la libre escogencia de entidades que prestarán el servicio
DERECHO A LA
SALUD-Práctica de hemodiálisis
Referencia: expediente T-1314731
Acción de tutela instaurada por Gerardo Maldonado Castillo contra el
Seguro Social Seccional Socorro.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D.C.,
once (11) de julio de dos mil seis (2006).
La Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Jaime Araújo Rentería y Nilson Pinilla Pinilla en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Tercero
(3) Penal del Circuito del Socorro Santander, dentro de la acción de tutela
instaurada por Gerardo Maldonado Castillo contra el Seguro Social Seccional
Socorro.
I. ANTECEDENTES
El señor Gerardo
Maldonado Castillo interpuso acción de tutela contra el Seguro Social Seccional
Socorro, por considerar vulnerados los derechos a la vida, a la seguridad
social y a la salud. De la solicitud presentada y la declaración rendida ante
el Juzgado Tercero (3) Penal del Circuito del Socorro la Corte destaca los
siguientes
1. Hechos
a.
El señor Gerardo Maldonado vive en el Socorro
Santander y se encuentra afiliado al Seguro Social en calidad de beneficiario
de su esposa.
b.
Al accionante, en octubre de 2005, le fue
diagnosticado insuficiencia renal, en consecuencia, le fue prescrita la
práctica del procedimiento denominado hemodiálisis (tres veces a la semana),
que ha venido siendo realizado de forma particular en el Centro de
Especialistas Diagnostico y Tratamiento CEDIT LTDA.
c.
El señor Maldonado expresó que el doctor Alberto
Villareal, médico del Seguro Social del Socorro, le “firmó un papel para el
mal del riñón. En ese momento dejé los papeles ahí en el Seguro y me dijeron
vuelva dentro de un mes y volví y nada, luego volví dentro de otro mes y me
dijeron que no hay presupuesto y entonces volví a caer al Seguro ahí malo,
entonces le dije que no querían hacer nada conmigo. Entonces me llevó la
patrona de una vez para el Hospital y me metió ahí, ella dijo que iba a hablar
con el médico para pagar mensualmente ”.
d.
El accionante sostiene que la primera vez que le
realizaron las hemodiálisis su costo fue asumido por el Seguro Social, sin
embargo, con posterioridad el ente accionado argumentó la falta de recursos y
de presupuesto para pagar el tratamiento, razón por la que le tocó asumir el
valor de las mismas.
e.
El actor esgrime que el ente accionado presta el
servicio de diálisis en la ciudad de Bucaramanga, no obstante, alega que no
tiene recursos económicos suficientes para cubrir los gastos de transporte,
además no tiene familiares en dicha ciudad que le faciliten la estadía.
f.
Aduce que su situación económica es precaria, su
estado de salud le impide tener una óptima calidad de vida, sus gastos son
altos y como resultado se le dificulta la vinculación laboral estable. Así
mismo, aduce que cuando su salud se lo permite trabaja en la construcción,
vende chance y hace rifas. Depende económicamente de su esposa que
trabaja en una empresa privada.
g.
El actor manifiesta que si bien es cierto se le
“está practicando el tratamiento, también lo es, que ni el suscrito, ni la
familia tenemos los medios económicos para viajar a otra ciudad, razón por la
cual en este caso deben ser asumidos por el Estado y las entidades prestadoras
del servicio, como repetidamente lo ha exigido la jurisprudencia”.
Por todo lo anterior, solicita que se ordene al Seguro Social
Seccional Socorro autorizar la práctica de las diálisis en el Centro de
Especialistas Diagnóstico y Tratamiento CEDIT LTDA ubicado dentro del Hospital
San Juan de Dios del Socorro y se permita al Seguro Social repetir contra el
FOSYGA.
2. Respuesta
del ente demandado
El señor Julio Enrique Maldonado Pilonieta, actuando como gerente
encargado del Instituto del Seguro Social Seccional Santander, sostiene que,
por información de la funcionaria del Grupo Funcional de Calidad del ISS,
dentro de las instalaciones de la ESE Hospital San Juan de Dios funciona la
Unidad Renal CEDIT LTDA por medio del contrato No 019 de prestación de
servicios, entidad “que cumple con todos los requisitos establecidos por el
Decreto 2309 del 2003, Resolución 486 del 2003 y 1891/03”.
Por otra parte, afirma que no existe convenio alguno entre el Seguro
Social del Socorro con la IPS CEDIT LTDA, sin embargo, “el Jefe del
Departamento de Contratación del ISS Seccional Santander (...) está gestionando
la autorización para los servicios de Diálisis en el Socorro”.
3.  Pruebas
Del material
probatorio allegado al expediente la Sala destaca los siguientes documentos:
-    Fotocopia
simple de la cédula de ciudadanía del señor Gerardo Maldonado Castillo, en la
cual consta que nació el 8 de marzo de 1957 y cuenta en la actualidad con 49
años de edad (folio 4 cuaderno original).
-
Fotocopia del carné expedido por el Seguro
Social, perteneciente al señor Gerardo Maldonado Castillo, en el que se
consigna que se encuentra afiliado al ISS en calidad de beneficiario (folio 4
cuaderno original).
-
Fotocopia de una certificación expedida, el 8 de
noviembre de 2005, por la Secretaría de Salud de la Gobernación de Santander en
la que se contempla que el Centro Especialista de Diagnostico y Tratamiento
CEDIT LTDA se encuentra inscrito en el registro especial de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud IPS a nivel nacional cuya naturaleza jurídica
es privada (folio 5 cuaderno original).
-
Original de la respuesta dada por CEDIT LTDA, el
14 de febrero de 2006, al Juzgado Tercero (3) Penal del Circuito del Socorro,
mediante la cual afirma que el señor Gerardo Maldonado es paciente en dicha
unidad. La frecuencia del tratamiento es de tres veces por semana, martes,
jueves y sábado. El costo es de 3.926.000 pesos mensuales. Con relación a si existe
contrato con el ISS, manifestó que se están adelantando conversaciones con el
gerente en Bucaramanga. Por último, sostuvo que “el Seguro Social está
autorizando los pacientes que ingresan por Urgencias y aquellos cuya tutela ha
sido a favor del paciente. Mientras Bogotá que es la Oficina Principal nos
envía contrato para suscribir” (folio 13 cuaderno original).
-     Fotocopia
de la Historia Clínica del señor Gerardo Maldonado Castillo enviada por la ESE
Francisco de Paula Santander del Socorro, entidad que afirma que en la historia
clínica no obra solicitud del servicio de diálisis (folios 15 al 35 cuaderno
original).
II. DECISION
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
Del presente
asunto conoció el Juzgado Tercero (3) Penal del Circuito del Socorro, quien en
providencia del 23 de febrero de 2006 denegó el amparo solicitado al considerar
que el accionante en momento alguno solicitó formalmente la prestación del
servicio al Seguro Social, “ante lo cual, no puede endilgarse hecho u omisión
que trasgreda o mescocabe un derecho fundamental o que lo ponga en peligro”.
Sostiene que el
amparo elevado por el accionante debe declararse improcedente por carecer de
objeto. Luego, estimó que el actor “debe agotar el conducto regular con el
ISS y presentar ante el mismo petición motivada sobre su interés de recibir el
tratamiento de diálisis en esta ciudad, la que seguramente encontrará eco en
las directivas de dicha institución debido a las gestiones que tanto ella como
CEDIT LTDA han venido adelantando para prestar un mejor servicio a sus
afiliados, conforme a la información reportada a este accionar por los mismos”.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia
Esta Corte es competente para conocer
del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
La Corte debe determinar si el Seguro
Social ha vulnerado los derechos fundamentales a la salud, a la seguridad
social y a la vida del señor Gerardo Maldonado Castillo por negarse a prestar
el tratamiento de hemodiálisis que requiere para manejar la insuficiencia renal
que le fue diagnosticada, argumentando para ello la falta de presupuesto, razón
por la que el actor le toco y ante la urgencia del servicio asumir el costo del
mismo en el Centro de Especialistas Diagnostico y Tratamiento CEDIT LTDA, IPS
ubicada en el municipio de residencia del accionante (El Socorro), y con la
cual el ISS aún no ha celebrado convenio, sin embargo, el señor Gerardo
Maldonado solicita que se ordene al Seguro Social Seccional Socorro autorizar
la práctica de las diálisis en dicha IPS.
Para resolver el anterior problema
jurídico la Corte hará referencia (i) a la función básica de las Entidades
Promotoras de Salud en el régimen contributivo (ii) la afectación del derecho
fundamental a la salud cuando se niega la practica de tratamientos incluidos en
el POS; (iii) la procedencia de la acción de tutela cuando exista una negativa
u omisión por parte de la entidad prestadora de los servicios de salud en
suministrar un tratamiento; (iv) la libertad que tienen las Empresas Promotoras
de Salud de celebrar convenios con Instituciones Prestadoras de Salud y el
deber que tienen los afiliados de acogerse a las IPS donde sean remitidos
siempre y cuando se garantice una prestación integral del servicio; (v)
abordados estos asuntos, entrará a determinar si el señor Gerardo Maldonado
Castillo tiene o no derecho al amparo solicitado.
3. La función básica de las
Entidades Promotoras de Salud EPS, en el régimen contributivo
En el Sistema
General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- coexisten articuladamente, para su
financiamiento y administración, un régimen contributivo de salud y un régimen
subsidiado en salud[1].
En
consecuencia el SGSSS tiene varios tipos de destinatarios (i) Las personas
afiliadas, como contribuyentes al régimen contributivo y los beneficiarios al
régimen subsidiado y (ii) las personas vinculadas o participantes[2].
De conformidad con el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, a los
afiliados al SGSSS se les debe garantizar la atención de los servicios del Plan
Obligatorio de Salud (artículo 162) por parte de las Entidades Promotoras de
Salud respectivas a través de las Instituciones Prestadoras de Servicios
adscritas.
En el caso
particular del régimen contributivo, considerado como el conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos y las familias al SGSSS, cuando se hace
a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte
económico previo financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre
éste y su empleador,[3] y al cual deben afiliarse
las personas vinculadas laboralmente, los servidores públicos, los pensionados
y los trabajadores independientes con capacidad de pago y sus familias[4],
también se debe garantizar la prestación de los servicios de salud incluidos en
el plan obligatorio de salud, POS (Artículo 162 y 177 Ley 100 de 1993)[5],
entendido como el “conjunto básico de servicios de atención en salud a que
tiene derecho, en caso de necesitarlos, todo afiliado al régimen contributivo
que cumpla con las obligaciones establecidas  para el efecto y que está
obligada a garantizar a sus afiliados las entidades promotoras de salud, EPS”.[6]
(Subrayado fuera de texto)
Lo anterior
se reitera en el artículo 8° del Decreto 806 de 1998, al contemplar que las
entidades promotoras de salud deben garantizar la prestación de los servicios
contenidos en el plan obligatorio de salud, POS, del régimen contributivo en
condiciones de “calidad, oportunidad y eficiencia, con cargo a los recursos
que les reconoce el sistema general de seguridad social en salud por concepto
de la unidad de pago por capitación, UPC, las cuotas moderadoras y los copagos
definidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
Por otra
parte, cuando el afiliado al régimen contributivo requiera servicios
adicionales a los incluidos en el POS se ha previsto que debe financiarlos
directamente, de lo contrario podrá acudir a las instituciones públicas y
aquella privadas con las que el Estado tenga contrato, “las cuales estarán
en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta y
cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas
vigentes”[7].
En efecto, la
atención médica requerida por los afiliados debe ser garantizada por las
entidades promotoras de salud EPS ya sea del sector público o privado, pues
aquellas tienen como función básica, organizar y asegurar, directa o
indirectamente, la prestación del POS[8], con el fin de obtener el
mejor estado de salud de sus afiliados.
En suma, en el
régimen contributivo, las EPS tienen el deber de organizar y garantizar directa
o indirectamente la prestación del Plan Obligatorio de Salud, pues por regla
general, los servicios excluidos de aquél no le son exigibles.
4. Reiteración. Afectación del derecho
fundamental a la salud cuando se niega la practica de tratamientos incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud POS
De conformidad con el artículo 49 de la
Constitución Política, la atención de la salud es un servicio público a cargo
del Estado, que debe ser garantizado a todas las personas y en especial los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud acorde con los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Esta Corporación ha señalado que, en principio, el derecho a la salud
no es susceptible de amparo por vía de tutela ya que tiene el carácter de
prestacional o asistencial, es decir, requiere para su efectividad normas
presupuestales, procedimientos y organización que hagan viable la eficacia del
servicio público[9]. Sin embargo, la
Corte también ha explicado que el derecho a la salud tiene carácter fundamental
cuando está en conexidad con otros derechos de ese rango o en casos especiales
de manera autónoma[10] cuando existan
regulaciones que generan un derecho subjetivo sobre las personas[11]
a recibir las prestaciones y los medicamentos allí definidos.
En el segundo de los casos, esto es, cuando el derecho a la salud se
torna fundamental de manera autónoma, esta Corporación desde la sentencia de
unificación 819 de 1999, MP. Álvaro Tafur Galvis, consideró que “la
condición meramente programática de los derechos económicos, sociales y
culturales tiende a transmutarse hacia un derecho subjetivo, en la medida en
que se creen los elementos que le permitan a la persona exigir del Estado la
obligación de ejecutar una prestación determinada, consolidándose entonces (el
deber asistencial), en una realidad concreta en favor de un sujeto específico”.[12]
En sentencia T-538 de 2004, MP. Clara Inés Vargas
Hernández, la Corte dijo que cuando se trata de tratamientos, medicamentos o
procedimientos incluidos en el POS, el derecho a la salud tiene carácter
fundamental de manera autónoma, “pues es posible constatar la existencia de
regulaciones internas sobre el derecho a la salud”, en tales situaciones
las personas adquieren un derecho subjetivo a recibir las prestaciones
definidas en dicho plan. En la citada sentencia la Corte consideró:
“Cuando existe un desconocimiento o una inaplicación de las
regulaciones sobre procedimientos o medicamentos establecidos en el POS, o
cuando se impide el acceso en casos de urgencia a mujeres embarazadas y a niños
menores de un año, puede afirmarse que existe una violación al derecho
fundamental a la salud, sin que sea necesario establecer una amenaza a otro
derecho fundamental como la vida, para que la acción de tutela proceda”. (Subrayado fuera de texto)
La Corte en
sentencia T-697 de 2004, MP. Rodrigo Uprimny Yepes, estimó que el derecho a la
salud, en principio, no puede ser considerado fundamental porque no es un
derecho subjetivo, sin embargo, expuso que “(a)l adoptarse internamente un
sistema de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las
enfermedades, males, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores
que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del
máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado, se supera la
instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho
se traduzca en un derecho subjetivo”.
En efecto, al definirse los
contenidos precisos del derecho a la salud, se genera un derecho subjetivo a
favor de quienes pertenecen a cada uno de los regímenes, contributivo y
subsidiado. En consecuencia, cuando las entidades prestadoras de los servicios
de salud se nieguen a suministrar tratamientos, medicamentos o procedimientos
incluidos en el POS, el derecho a la salud se vuelve fundamental de manera
autónoma.
En tales situaciones, las personas
adquieren subjetivamente el derecho de recibir las prestaciones definidas en
esa normatividad. Por ende, en aquellos casos en los cuales existe un
desconocimiento o una inaplicación de las regulaciones sobre procedimientos o
medicamentos establecidos en el POS, existe una violación al derecho
fundamental a la salud.
5. La acción de tutela procede
cuando exista una negativa u omisión por parte de una entidad prestadora de los
servicios de salud en suministrar un tratamiento
En
reiteradas ocasiones[13] la Corte ha previsto que
para que se ordene a una Entidad Promotora de Salud -EPS- la practica de un
tratamiento a favor de una persona, es necesario que esta última lo haya
requerido previamente a la entidad de salud respectiva y ésta lo haya negado o exista
una omisión de dar aplicación a las normas contendidas en el Plan Obligatorio
de Salud, requisito sin el cual no es posible inferir la violación de un
derecho fundamental.[14]
En este
sentido, la Corte en sentencia T-900 de 2002, MP. Alfredo Beltrán Sierra,
consideró que previo a interponer la acción de tutela se debe requerir a la
entidad prestadora del servicio de salud, pues “sin desconocer el inmenso
estado de angustia que lleva consigo la presencia de una enfermedad en algún
miembro de la familia, la solución no está en acudir directamente al juez de
tutela con base en una posible negativa en la prestación del servicio, sin
detenerse a considerar que, en la generalidad de los casos, la vulneración
que podrá examinar el juez únicamente podrá partir de la base de que en
realidad existe la negativa o la omisión de la entidad prestadora del servicio
de salud, en suministrar lo pretendido por el paciente, pues, si no existe la
negativa o la omisión de la prestación del servicio de salud, difícilmente
puede darse la violación de algún derecho fundamental.”  (Subrayado
fuera del texto)
Del
mismo modo, en la mencionada sentencia se plasmó  que “no obstante que en
casos como los que se estudian, se está ante la premura en la protección de
derechos fundamentales, como la vida o la integridad física, el hecho de que no
se haya requerido previamente a la entidad prestadora de salud, salvo casos
verdaderamente excepcionales, impide que la acción de tutela proceda”.
Así mismo, en
sentencia T- 240 de 2003, MP. Alfredo Beltrán Sierra, esta Corporación
manifestó que “Conceder la tutela sin que medie una negativa por parte de la
entidad accionada, de la cual se pueda predicar una vulneración de los derechos
fundamentales reclamados, sería desconocer el derecho al debido proceso de
dicha entidad, tan caro al ordenamiento jurídico.” En la anterior
sentencia, la Corte concluyó que la acción de tutela no es un requisito de
procedibilidad para acceder a procedimientos, tratamientos o medicamentos sin
antes solicitarlos a la entidad prestadora de salud.
En
conclusión, para que el amparo solicitado prospere es necesario que se aprecie
que existió la negativa de una Empresa Promotora de Salud a suministrar lo
pretendido o exista una omisión de dar aplicación a las normas contenidas en el
Plan Obligatorio de Salud, para así poder alegar la vulneración de un derecho
fundamental. En consecuencia, el juez de tutela no puede entrar a dar órdenes
con base en supuestas negativas u omisiones, en aras de la protección pedida
pues, sólo le es dado hacerlo si existen y constituyan la violación de algún
derecho fundamental.
6. Las EPS
están en libertad de celebrar convenios con Instituciones Prestadoras de Salud.
Los afiliados deben acogerse a las IPS donde sean remitidos siempre y cuando se
garantice una prestación integral del servicio
El artículo 48 de la Constitución
consagra el derecho a la seguridad social y lo define como un servicio público
obligatorio que debe prestarse bajo la dirección, coordinación y control del
Estado en el marco de los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Por su parte, el artículo 49 Superior reconoce el derecho de toda
persona de acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud como un servicio público a cargo del Estado. Armonizando las normas
referidas, el sistema de seguridad social en salud es un servicio público
obligatorio cuyo objetivo primordial consiste en garantizar el acceso de todos
los colombianos al cuidado y atención de su salud[15].
Uno de los principios en los que se ve reflejado el derecho que
tienen las personas a acceder al servicio de salud es el de “libre
escogencia”, rector del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
mediante el cual se permite a los usuarios del mismo escoger las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que quieran.
Ahora bien, siguiendo el principio
general según el cual dentro de un Estado de derecho los derechos y garantías
no tienen un carácter absoluto[16],
el derecho a la “libre escogencia” ha sido objeto de una regulación
jurídica que impone el cumplimiento de ciertas condiciones para que pueda
ejercerse en forma razonable.
Así pues, el numeral 4° del artículo
153 de la Ley 100 de 1993 consagra el principio de “libre escogencia” en
los siguientes términos:
“Libre escogencia. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
permitirá la participación de diferentes entidades que ofrezcan la
administración y la prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones
y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia
entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las condiciones de oferta
de servicios” (Subrayado fuera del texto).
El artículo 156[17] de la
mencionada normatividad contempla que los afiliados al SGSSS tienen el derecho
de escoger las “instituciones prestadoras de
servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación laboral a la
Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas. De igual forma, estipula que las Entidades Promotoras de Salud
pueden “prestar servicios directos a sus afiliados por medio de sus propias
Instituciones Prestadoras de Salud, o contratar con Instituciones Prestadoras y
profesionales independientes o con grupos de práctica profesional, debidamente
constituidos”.
Igualmente, el
artículo 159[18] de la citada ley dispone
que la atención de los servicios del Plan Obligatorio de Salud por parte de la
respectiva Entidad Promotora de Salud debe hacerse a través de las “Instituciones
Prestadoras de servicios adscritas”
y que la escogencia de las llamadas IPS debe hacerse “entre las opciones que
cada Entidad Promotora de Salud ofrezca dentro de su red de servicios”.
También, en el
artículo 178 de la Ley 100 de 1993 se asegura que las Entidades Promotoras de
Salud deben garantizar “el libre acceso de los afiliados y sus familias, a
las Instituciones Prestadoras con las cuales haya establecido convenios o
contratos en su área de influencia o en cualquier lugar del territorio
nacional, en caso de enfermedad del afiliado y su familia”.
Al respecto, en sentencia T-247 de 2005,
MP. Clara Inés Vargas Hernández, esta Corporación estimó que el derecho a la
libre escogencia de IPS no tiene carácter absoluto “pues si bien el afiliado
al SGSSS puede escoger la institución prestadora del servicio de salud, la
misma debe ser elegida dentro de las opciones ofrecidas por la respectiva EPS,
esto es, las IPS que exista contrato o convenio vigente. Así pues, las
entidades promotoras de salud deben garantizar a los afiliados la posibilidad
de escoger la entidad que se encargará de la prestación de los servicios que
integran el plan obligatorio de salud entre un número plural de prestadores.
Para este efecto, la EPS debe tener a disposición de los afiliados el
correspondiente listado de prestadores de servicios, IPS, salvo cuando existan
limitaciones en la oferta de servicios debidamente acreditada ante la
Superintendencia Nacional de Salud. Los afiliados al SGSSS tienen el derecho
de escoger la entidad que se encargará de la prestación de los servicios de
salud, así como la IPS, siempre y cuando ello sea posible según las condiciones
de oferta del servicio, limitadas tan sólo
en dos sentidos: en términos normativos, por la regulación aplicable; y en
términos fácticos, por las condiciones materiales de recursos y entidades
existentes, esto es, por ejemplo, en el marco de los contratos o convenios
suscritos por las EPS.
Por ende, los
afiliados al SGSSS tienen la libertad de escoger la Institución Prestadora de
Salud que deseen dentro de las opciones ofrecidas por la EPS a la cual se
encuentren afiliados, esto es, con las que haya contratado o convenido, en aras
de permitir el acceso  de los usuarios al cuidado y atención de la salud.
Si bien las EPS
deben prestar el Plan Obligatorio de Salud en aquellas IPS con las que tenga
contrato o convenio, el artículo 1° de la Resolución 5261 de 1994[19],
expedida por el Ministerio de la Protección Social, establece una salvedad al
consagrar que los servicios incluidos en el POS pueden ser prestados también en
aquellas IPS con las que la EPS aún no haya celebrado convenio “en los casos
especiales que considera el presente reglamento.”
Uno de esos
casos es el consagrado en el artículo 10 de la Resolución 5261 de 1994. En
dicha norma se expresa que todas las entidades o  establecimientos públicos o
privados, que presten servicios de consulta de urgencias, atenderán
obligatoriamente estos casos en su fase inicial “aún sin convenio o
autorización de la EPS respectiva o aún en el caso de personas no afiliados
al sistema.”
Con relación, la
Corte en sentencia T-238 de 2003, MP. Alfredo Beltrán Sierra, sostuvo lo
siguiente:
“Las EPS, de
conformidad con las normas vigentes, tienen la libertad de decidir con cuáles
instituciones prestadoras de salud suscriben convenios y para qué clase de
servicios. Para tal efecto, el único límite constitucional y legal que tienen,
radica en que se les garantice a los afiliados la prestación integral del
servicio. De allí que, salvo casos excepcionales o en atención de urgencias,
los afiliados deben acogerse a las instituciones a donde son remitidos para la
atención de su salud, aunque sus preferencias se inclinen por otra institución.
En todos estos procesos están en juego los criterios que operan tanto en el
afiliado al momento de contratar con determinada EPS, o de cambiar de EPS, por
no estar de acuerdo con las instituciones de salud donde aquella tiene
convenios.” ( Subrayado fuera de texto).
En este orden de
ideas, se puede concluir que la regla general consistente en que los afiliados
al SGSSS tienen el derecho de elegir la Institución Prestadora de Salud que
deseen, no es absoluta y en consecuencia, se encuentra limitada por las
condiciones de oferta existentes, restricción que en términos fácticos hace
referencia a las entidades con las que se haya celebrado contrato o convenio.
No obstante, hay
“casos excepcionales” y de atención en urgencias en los que el afiliado
puede elegir la IPS que quiera a pesar de que no tenga contrato o convenio con
la respectiva EPS.
7. Caso concreto
De acuerdo con los hechos y la
jurisprudencia reseñada, procede esta Sala a determinar si el Seguro Social
Seccional Socorro ha vulnerado los derechos fundamentales del señor Gerardo
Maldonado Castillo por negarse a prestar el tratamiento de hemodiálisis que
requiere para manejar la insuficiencia renal que le fue diagnosticada,
argumentando para ello la falta de presupuesto.
Del material probatorio obrante en el expediente, la Sala observa
que el señor Gerardo Maldonado Castillo se encuentra afiliado al Seguro Social
en calidad de beneficiario en el régimen contributivo (folio 4).
De los hechos narrados por el
accionante, se advierte que la insuficiencia renal fue diagnosticada en el mes
de octubre de 2005 y en consecuencia le fue ordenado la práctica del
procedimiento denominado hemodiálisis (tres veces a la semana). Así mismo, el
señor Maldonado expresa que el doctor Alberto Villareal, médico del Seguro
Social del Socorro, le “firmo un papel para el mal del riñón” y que la
primera vez que le practicaron las hemodiálisis su costo fue asumido por el
Seguro Social. No obstante, el ente accionado se negó a suministrar el citado
tratamiento argumentando falta de recursos y de presupuesto. Por su parte, el
Seguro Social en el informe rendido ante el Juzgado 3 Penal del Circuito del
Socorro no desvirtúa las afirmaciones hechas por el demandante.
El artículo 16
de la Resolución 5261 de 1994[20] consagra la definición
de enfermedades ruinosas o catastróficas en el sentido que son aquellas que “representan
una alta complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo
costo efectividad en su tratamiento”.
Los artículos 17
y 117 de la citada resolución consagran algunos tratamientos, incluidos en el
POS, usados para el manejo de enfermedades catastróficas, entre los cuales se
encuentra el de “Diálisis para insuficiencia renal crónica”.
En consecuencia, el señor Gerardo Maldonado, como afiliado al SGSSS,
tiene derecho a que se le garantice la prestación del tratamiento de
hemodiálisis, incluido en el Plan Obligatorio de Salud, procedimiento que tiene
por finalidad el manejo de la enfermedad catastrófica denominada insuficiencia
renal. Por ende, si el tratamiento de diálisis se encuentra incluido en el POS
es obligación del Seguro Social Seccional del Socorro autorizar su práctica.
Ahora
bien, si el Seguro Social del Socorro debe autorizar el tratamiento de
hemodiálisis y a pesar de ello negó el servicio por motivos presupuestales, la
Sala aprecia una clara inaplicación de las normas contenidas en el Plan
Obligatorio de Salud y en consecuencia una vulneración flagrante de los
derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor Gerardo Maldonado
Castillo.
Por
ende, el señor Gerardo Maldonado no tenía la obligación de solicitar la
práctica del mencionado tratamiento a la EPS accionada, pues el mismo fue
ordenado por un médico adscrito a la misma y se encuentra incluido en el POS.
Como resultado, el Seguro Social al
negarse a suministrar el tratamiento de hemodiálisis, incluido en el POS, está
amenazando el derecho fundamental a la vida del señor Gerardo Maldonado
Castillo y por ende su derecho a la salud.
Bajo este derrotero, si el Seguro Social
debe autorizar la práctica de las hemodiálisis, la Sala tiene que determinar si
se puede ordenar al ISS practicar dicho tratamiento en CEDIT LTDA, IPS con la
que el Seguro Social aún no ha celebrado convenio en el municipio del Socorro.
El señor Gerardo Maldonado reside en el
municipio del Socorro lugar en el que le son practicadas, en el Centro de
Especialistas Diagnostico y Tratamiento CEDIT LTDA, las hemodiálisis de forma
particular, pues ante las negativas del Seguro Social y la urgencia del
tratamiento, el actor tuvo que asumir el costo del mismo.
El actor esgrime que en la ciudad
de Bucaramanga el Seguro Social presta el servicio de Diálisis, no obstante, el
demandante solicita que se ordene al ente demandado autorizar la práctica de
las diálisis en la IPS CEDIT LTDA ubicada en el municipio del Socorro, pues no
tiene los medios económicos suficientes para cubrir los gastos de transporte.
El Seguro Social, en el informe
rendido al Juzgado 3 Penal del Circuito del Socorro, expresa que no tiene
convenio alguno con la IPS CEDIT LTDA, sin embargo, manifiesta que el jefe del
Departamento de Contratación del ISS Seccional Santander “está gestionando
la autorización para los servicios de Diálisis en el Socorro”.
Así mismo, la IPS CEDIT LTDA
aseguró que el señor Gerardo Maldonado es paciente en dicha unidad y que se han
adelantando conversaciones con el gerente del ISS en Bucaramanga. Por último,
sostuvo que “el Seguro Social está autorizando los pacientes que ingresan
por Urgencias y aquellos cuya tutela ha sido a favor del paciente.
Mientras Bogotá que es la Oficina Principal nos envía contrato para suscribir”.
Como se dejo
dicho, los afiliados al SGSSS, entre ellos el señor Gerardo Maldonado, tienen
el derecho de elegir la Institución Prestadora de Salud y si bien, dicha
prerrogativa no es absoluta, por cuanto se encuentra limitada por las
condiciones de oferta existentes, restricción que en términos fácticos se
refiere a las entidades con las que el ISS haya celebrado contrato o convenio,
en este caso no existe en el socorro otra opción diferente a la IPS CEDIT LTDA,
con la cual el ISS esta gestionando la autorización para el servicio de
diálisis.
En efecto, como en el presente caso
el tratamiento de hemodiálisis que necesita el señor Gerardo Maldonado puede
ser prestado en el municipio de su residencia, no se justifica disponer el
traslado del actor.
La anterior determinación tiene
pleno soporte constitucional, en cuanto es la que protege los derechos a la
vida y a la salud del actor, pues es más  beneficioso que el tratamiento de
hemodiálisis se siga prestando, ahora por parte del Seguro Social, en el
Socorro por las siguientes razones: (i) la forma como se practica (tres veces a
la semana); (ii) el Seguro Social ha adelantado conversaciones con la IPS CEDIT
LTDA con la finalidad de prestar el citado servicio en el municipio del Socorro
y por último y no por ello la menos importante (iii) en la actualidad, y de
conformidad con lo manifestado por la citada IPS, el ISS está autorizando la
prestación de las hemodiálisis en el Centro de Especialistas Diagnostico y
Tratamiento CEDIT LTDA.
Conforme a lo expuesto, es evidente que en el
presente caso se cumplen plenamente los requisitos exigidos por la
jurisprudencia de esta Corporación para proteger los derechos fundamentales a
la vida y a salud del señor Gerardo Maldonado Castillo. En consecuencia, se
concederá la tutela interpuesta ordenando a la EPS Seguro Social Seccional el
Socorro que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación de este fallo, si aún no lo ha hecho autorice la práctica de las
hemodiálisis en la IPS Centro de Especialistas Diagnostico y Tratamiento CEDIT
LTDA ubicada en el municipio del Socorro.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO. REVOCAR la sentencia proferida
por el Juzgado Tercero (3) Penal del Circuito del Socorro y en su lugar CONCEDER
la tutela de los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor
Gerardo Maldonado Castillo.
SEGUNDO. ORDENAR a la EPS Seguro Social Seccional el Socorro que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este
fallo, si aún no lo ha hecho autorice la practica de las hemodiálisis en la IPS
Centro de Especialistas Diagnostico y Tratamiento CEDIT LTDA ubicada en el
municipio del Socorro.
TERCERO. Por secretaría General líbrese la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada Ponente
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Artículo 201 Ley 100 de 1993
[2]
Artículo 157 Ley 100 de 1993.
[3]
Artículo 202 Ley 100 de 1993
[4]Artículo
157 Ley 100 de 1993.
[5]Artículo
28 Decreto 806 de 1998.
[6]Artículo
7 Decreto 806 de 1998.
[7]
Artículo 28 Decreto 806 de 1998
[8]
Artículo 177 Ley 100 de 1993
[9]
Sentencia SU-480 de 1997, MP. Alejandro Martínez Caballero.
[10] Sentencias T-924 de 2004, T-858 de 2004 y T-538 de
2004, MP. Clara Inés Vargas Hernández y
T-697 de 2004, MP. Rodrigo Uprimny Yepes.
[11]
Al respecto pueden consultarse las sentencias T - 859 y T – 860 de 2003.
[12]Al
respecto pueden consultarse las sentencias T-108 de 1993, T-207 de 1995 y T-042
de 1996.
[13] Ver sentencias T-434 de 2004, T-736 de 2004 y T-1185
de 2005, MP. Clara Inés Vargas Hernández.
[14] Sentencia T-912 de 2005, MP. Clara Inés Vargas
Hernández.
[15] Sobre el particular, ver sentencias T-011 de 2004,
MP. Rodrigo Escobar Gil y
T-379 de 2006, MP. Clara Inés Vargas Hernández.
[16] Sentencia T-011 de 2004, MP. Rodrigo
escobar Gil.
[17] Características básicas del Sistema General
de Seguridad Social en Salud.
[18] Garantías de los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud en la debida organización y prestación del
servicio público de salud.
[19] Por la cual se establece el Manual de Actividades ,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
[20] “ Por medio del cual se establece el Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud”.