T-624-10
Sentencia T-624/10
Sentencia T-624/10
AGENCIA
OFICIOSA-Requisitos
PAGOS
MODERADORES, COPAGOS, CUOTAS MODERADORAS Y CUOTAS DE RECUPERACION-Exoneración
CUOTA
MODERADORA POR SERVICIOS MEDICOS-Caso en que la demandante pertenece al
nivel II del SISBEN pero no integra alguna de las poblaciones susceptibles de
exención
La paciente simplemente
pertenece al nivel II del Sisbén, mas no integra algunas de las poblaciones
susceptibles de exención, de acuerdo con la normatividad referida. En este
sentido, se hace evidente que está obligada al pago de una cuota moderadora por
los servicios requeridos. Al respecto, como se manifestó, existe una
sólida línea jurisprudencial en cuanto a la posibilidad de eximir a quien sea
incapaz de sufragar el costo de un pago moderador, en orden a garantizar,
esencialmente, los derechos a la seguridad social y a la salud cuando ello
representa un presupuesto para el acceso a un servicio requerido. De acuerdo
con el material obrante en el expediente de tutela, la paciente gozó a plenitud
de los servicios médicos que requería para el tratamiento del hipotiroidismo
que padece. Es ahora, una vez recibidos, cuando la entidad accionada demanda su
cancelación; mas no fue ello un obstáculo para su acceso. En esa medida, la
actuación de la empresa demandada no desconoció la legislación y la
jurisprudencia relativa que definen los pagos moderadores como mecanismos
aceptables para la racionalización de los recursos del sistema, pero que no
pueden constituir un impedimento para el acceso al servicio de salud, razón
esencial para la procedencia del amparo tutelar.
Referencia:
expediente T-2629523
Acción de
tutela instaurada por Milvia Ester Velásquez Martínez como agente oficiosa de
la señora Ana Judith Martínez de Velásquez contra la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D.C., diez (10) de agosto de
dos mil diez (2010)
I. ANTECEDENTES
La señora Milvia Ester Velásquez
Martínez incoa el amparo como agente oficiosa de su madre, Ana Judith Martínez
de Velásquez, con el fin de lograr la protección de sus derechos fundamentales
a la vida digna, la seguridad social, la igualdad y la salud[1],
que estima violados con base en los hechos que a continuación se sintetizan:
1.     La
señora Ana Judith Martínez de Velásquez, de 79 años de edad, está afiliada al
régimen subsidiado a través de la empresa COOSALUD EPS-S como clasificada en el
nivel II del Sisbén.
2.     Por
prescripción médica fue trasladada de urgencias del municipio de Angostura a
Yarumal lugar en el cual, con base en el resultado de los exámenes efectuados,
fue remitida a la ciudad de Medellín con el propósito de que se le practicaran
otras valoraciones médicas en relación con un diagnóstico de hipotiroidismo[2].
Exactamente el día 11 de diciembre de 2009 fue recibida en el Hospital General
de Medellín donde estuvo interna hasta enero de 2010 debido a sus
complicaciones de salud interregno en el cual, de acuerdo con el dicho de la
petente, le fue practicada una tomografía.
3.     Finalmente,
en este último mes se le informó que por todos los servicios médicos prestados
se adeudaba la suma de $16.928.260 más $450.000 por concepto de traslado en
ambulancia hasta la ciudad de Medellín. Tal cantidad fue reducida a la suma de
$1.030.000 en consideración a su pertenencia al nivel II de Sisbén.
Solicitud.
En suma la tutelante, quien actúa
en representación de su madre, pretende la exoneración de copagos y cuotas
moderadoras generadas desde la fecha en que ésta ingresó al servicio de
urgencias, pues carece de los recursos económicos suficientes para costearlos.
De forma expresa afirma: “vivo en una vereda de Angostura, soy ama de casa,
vivo arrimada a [sic] una amiga pues debo estar todo el día acompañando a mi
madre, como ven no tengo forma de pagar esa deuda por la atención de mi madre,
por eso acudo a sus buenos oficios señor juez de tutela para que por favor
exima a mi progenitora de copagos y cuotas moderadoras desde su ingreso por
urgencias al hospital de Yarumal.”[3]
Respuestas de las entidades
demandadas.
Respuesta de COOSALUD EPS-S
La apoderada del representante
legal de la EPS COOSALUD respondió al escrito de tutela y defendió la carencia
actual de objeto respecto de la vulneración que se endilga a la entidad en
cuestión dado que su representada ha autorizado todos lo servicios no POS-S
requeridos por la paciente, “tal y como lo dispone [sic] las sentencias
T-760 de 2008 y C-463 de 2008.”[4]
Así mismo, se sostuvo que “la
presente acción es promovida por la usuaria para ser exonerada de la CUOTA
MODERADORA, y ésta, es responsabilidad de la IPS: Hospital General de
Medellín y/u otro que le este [sic] prestando la atención en salud, según
lo ordenado por el Ministerio de la Protección Social, pues por tratarse de una
patología y procedimientos excluidos del POSS se denomina cuota de recuperación
al valor cobrado para ayudar a financiar el SGSSS, y a la vez, dicho valor
es recaudado por la Entidad Prestadora de Salud IPS o ESE respectivamente, al
momento del usuario solicitar el servicio.”[5]
En ese orden de ideas, la
representante de la entidad demandada se opuso a las pretensiones de la
tutelante y solicitó “DIRIGIR el fallo de tutela, [sic] a la IPS: HOSPITAL
GENERAL DE MEDELLÍN donde está siendo atendida a fin de que le faciliten la
atención en la forma que disponga el despacho.”[6]
Respuesta de la Dirección
Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.
De manera sucinta, el Secretario
Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia solicitó la exoneración de
la entidad a la que representa de cualquier responsabilidad en el caso de la
paciente Martínez “por tanto no es de su competencia la prestación de los
servicios de salud solicitados por el [sic] accionante, pues tales servicios de
salud son de competencia de la EPS-S COOSALUD (…)”[7]
Decisiones objeto de revisión.
Fallo de primera instancia.
El Juzgado Tercero de Familia de
Medellín, mediante sentencia proferida el día veinticinco (25) de enero de
2009, resolvió no acceder a las pretensiones de la accionante excepto en
lo atinente a la “exoneración a futuro de las cuotas de recuperación o
copagos para los tratamientos requeridos por la paciente.”[8]
De manera consecuente se ordenó a
la EPS-S COOSALUD continuar con la prestación del servicio y el tratamiento
integral “sin cobrarle cuotas de recuperación o copagos, pero aclarándole
que si se dan los requisitos de ley y reglamentarios, pueda repetir contra el
Fondo de Solidaridad y Garantías del Sistema de Seguridad Social en Salud,
FOSYGA, el valor de las cuotas futuras; precisión que se hace, ya que la
exoneración no abarcará la obligación ya contraída para lo cual concertarán la
forma de solucionarla.”[9]
Impugnación
Dentro del término
correspondiente, la promotora del amparo presentó escrito de impugnación en el
que se reiteraron los fundamentos fácticos expuestos en la demanda de tutela y
se insistió en la precariedad económica de la petente y su familia a fin de
ratificar la solicitud de exoneración de los pagos moderadores exigidos. En sí
se expuso:
“Espero
honorable magistrado, analice a fondo el caso de mi progenitora y podrá darse
cuenta [sic] que no cuento con los recursos económicos para hacerme cargo de la
deuda contraída con los hospitales en donde ha estado interna mi madre desde el
20 de noviembre de 2009 hasta la fecha. Por lo anterior solicito muy
comedidamente, exoneren de copagos y cuotas moderadoras a mi madre a partir del
20 de noviembre de 2009 y hasta la fecha de la autorización de la exoneración
por parte del Juzgado 3 de familia.”[10]
Fallo de segunda instancia.
La Sala Tercera de Decisión de
Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín profirió fallo
el día once (11) de marzo de 2010 mediante el cual resolvió confirmar la
sentencia impugnada “en cuanto exoneró a la señora Ana Judith Martínez del
pago de las cuota [sic] de recuperación o copagos que se generen por la
atención que demande su padecimiento, no así de la obligación que se generó con
ocasión de la hospitalización, toda vez que la tutela no procede para
exonerarse de obligaciones ya contraídas.”[11]
De esta forma, la Sala accedió a
la procedibilidad de la tutela para la exoneración de las cuotas de
recuperación o copagos que se generen a futuro, mas no para su liberación en
cuanto a los costos ya causados. Textualmente se sostuvo: “no
desvirtuada[sic] por la parte accionada, los dichos de la accionante de su
precariedad económica, es procedente confirmar la decisión revisada, en cuanto
exoneró a la señora Ana Judith Martínez del pago de cuotas de recuperación o
copagos que se generen por la atención que demande su padecimiento, no así de
la obligación que se generó con ocasión de la hospitalización, toda vez que la
tutela no procede para exonerarse de obligaciones ya contraídas, tal y como lo
indicó el juez de conocimiento.”[12]
Elementos probatorios
relevantes que obran en el expediente.
A continuación se hará una
enunciación de los medios probatorios de mayor relevancia que aparecen en el
expediente de tutela:
-
Copia del carnet de afiliación a la EPS-S COOSALUD de la señora Ana
Judith Martínez de Velásquez (Folio 2, cuaderno 2)
-
Copia de la orden para atención de urgencias hecha en la E.S.E. HOSPITAL
SAN JUAN DE DIOS DE YARUMAL en relación con la paciente Ana Judith Martínez que
presenta diagnóstico de hipotiroidismo (Folio 3, cuaderno 2)
-
Concepto rendido por el Equipo Médico y de Gestión Administrativa de la
EPS-S COOSALUD sobre la patología y el procedimiento tutelado (Folios 16 y 17,
cuaderno 2)
-
Copia del certificado de existencia y representación de la Cooperativa
Empresa Solidaria de Salud y Desarrollo Integral ‘COOSALUD ESS’, entidad
promotora de salud del régimen subsidiado EPS-S (Folio 19, cuaderno 2)
Actuaciones surtidas en sede
de revisión.
Mediante auto fechado el día 13
de julio de 2010 el magistrado sustanciador, para mejor proveer en el asunto de
la referencia, resolvió:
Primero:
Ordenar que por Secretaría General de esta Corporación se oficie a
la ciudadana Milvia Ester Velásquez Martínez (Medellín, carrera 83 N° 5 Sur –
78, Barrio Belén Rincón, la Capilla) para que remita a este Despacho elementos
probatorios de conducencia y pertinencia suficiente para demostrar su grado de
incapacidad económica y el de su familia. Así mismo, que informe sobre el
estado actual de la deuda, es decir, si ha hecho efectivo el pago reclamado.
Segundo:
Ordenar que por Secretaría General de esta Corporación se oficie a
COOSALUD EPS-S sucursal Antioquia (Medellín, carrera 70 N° 44B-32) y a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia (Medellín, calle 42B N° 52-186
oficina 805) para que informen a este Despacho sobre el estado actual de la
deuda en cuestión, es decir, su valor total y los conceptos por los cuales se
generó.
El día 28 de Julio de 2010 se
recibió comunicación remitida por la Secretaría General de esta Corporación a
través de la cual se hizo constar que, vencido el término probatorio, no se
recibió comunicación alguna en relación con los oficios OPTB-771 y 772
proferidos en seguimiento de las órdenes dadas en el auto precitado.
II. CONSIDERACIONES
Esta Corporación es competente
para revisar la presente acción de tutela, de conformidad con los artículo 86
inciso 2° y 241 numeral 9° de la Constitución Política, los artículo 33, 34, 35
y 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes.
Presentación y planteamiento del problema jurídico.
La señora Ana Judith Martínez de
Velásquez, quien tiene 79 años de edad, se encuentra afiliada al régimen
subsidiado a través de la empresa COOSALUD EPS-S como ciudadana perteneciente
al nivel II del Sisbén.
Por prescripción médica fue
trasladada de urgencias en el mes de diciembre de 2009 del municipio de
Angostura a Yarumal y posteriormente a la ciudad de Medellín, todo con el
propósito de efectuarle ciertas valoraciones médicas que requería para la
atención del hipotiroidismo que padece[13]. Después de varios días
de internación en el Hospital General de Medellín se le informó, en enero de
2010, que por todos los servicios médicos prestados debía $16.928.260 a lo que
debía sumarse el monto de $450.000 por concepto de traslado en ambulancia hasta
la ciudad de Medellín. Tal cantidad fue reducida a la suma de $1.030.000 en
consideración a su pertenencia al nivel II de Sisbén.
La promotora del amparo, quien
actúa en representación de su madre enferma, pretende su exoneración de copagos
y cuotas moderadoras generadas desde la fecha en que ésta ingresó al servicio
de urgencias, pues carece de los recursos suficientes para asumir su pago. De
forma expresa afirma: “vivo en una vereda de Angostura, soy ama de casa,
vivo arrimada a [sic] una amiga pues debo estar todo el día acompañando a mi
madre, como ven no tengo forma de pagar esa deuda por la atención de mi madre,
por eso acudo a sus buenos oficios señor juez de tutela para que por favor
exima a mi progenitora de copagos y cuotas moderadoras desde su ingreso por
urgencias al hospital de Yarumal.”[14]
De manera concreta el asunto
constitucionalmente relevante consiste en determinar la viabilidad de la exoneración
de los pagos moderadores –categoría que incluye los copagos, cuotas moderadoras
y de recuperación- que se le están cobrando a la paciente, afiliada al régimen
subsidiado clasificada en el nivel II del sisbén, por los servicios médicos
suministrados desde su traslado del municipio de Yarumal hasta su llegada a la
ciudad de Medellín.
Se desconoce la naturaleza
específica de los servicios proporcionados, pues en el expediente no aparece
más prueba al respecto que la orden de servicios médicos dada en el Hospital de
Yarumal. Aúnese a ello el hecho de que no se recibió respuesta alguna al auto
de pruebas que se libró con el propósito de determinar el estado de la deuda y
los conceptos por los cuales se causó. De todas formas, se tiene claro que se
está exigiendo la cancelación de ciertos pagos moderadores por los servicios
provistos para el tratamiento del hipotiroidismo padecido por la paciente
Martínez.
Se interroga por la
procedibilidad de la tutela para eximir a la paciente, afiliada al régimen subsidiado
y perteneciente al nivel II del sisbén, de la cancelación de los pagos
adicionales reclamados con base en los servicios médicos prestados en relación
con su diagnóstico de hipotiroidismo. Así las cosas, los puntos a tratar serán:
i) los agencia oficiosa, como cuestión preliminar, ii) la exoneración de pagos
moderadores –copagos, cuotas
moderadoras y de recuperación- y iii) el caso concreto.
Cuestión preliminar. La
agencia oficiosa.
Como cuestión preliminar se hará
referencia a los requisitos para configuración de la agencia oficiosa, fenómeno
cuya aparición se vislumbra en el caso concreto. Esta figura se encuentra
amparada por el texto constitucional que en su artículo 86 que define la tutela
como un mecanismo con el cual cuenta toda persona para reclamar, “por sí
misma o por quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o
amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.”[15]
En desarrollo de este mandato, el artículo 10° del
Decreto 2591 de 1991, “por el cual se reglamenta la acción de tutela
consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, prevé en cuanto
a la legitimidad e interés de quien interpone el amparo que “la acción de
tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona
vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por
sí misma o a través de representante (…)También se pueden agenciar derechos
ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su
propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la
solicitud. (Subrayas por fuera del texto original)[16]
A su turno, la jurisprudencia
constitucional ha ahondado en tales preceptos y ha especificado que la tutela
puede ser incoada, bien de forma directa o a través de otra persona. Las
hipótesis para la interposición de la tutela son: (i) del ejercicio directo, es
decir quien interpone la acción de tutela es a quien se le está vulnerando el
derecho fundamental; (ii) por medio de representantes legales, como en el caso
de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las personas
jurídicas; (iii) por medio de apoderado judicial, caso en el cual este sujeto
debe ostentar la condición de abogado titulado y al escrito de acción se debe
anexar el poder especial para el caso o en su defecto el poder general
respectivo; y (iv) por medio de agente oficioso.
Se ha precisado a través de esta
vía, en relación particular con la agencia oficiosa, que se predica
exclusivamente de los eventos en los cuales el titular del derecho se encuentra
imposibilitado para ejercer su propia defensa y opta, en ejercicio de su
autonomía individual, mas no por disposición legal, por delegar su promoción a
una persona distinta a un apoderado judicial. Las particularidades  de la
figura han sido destacadas así: “(i) la manifestación del agente oficioso en
el sentido de actuar como tal; (ii) la circunstancia real, que se desprenda del
escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del contenido se pueda
inferir, consistente en que el titular del derecho fundamental no está en
condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa; (iii) la
existencia de la agencia no implica una relación formal entre el agente y los
agenciados titulares de los derechos; (iv) la ratificación oportuna por parte
del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignados en el escrito de
acción de tutela por el agente”. [17]
La exoneración de pagos
moderadores –copagos, cuotas moderadoras y de recuperación-.
La exoneración de pagos
moderadores, asunto al que naturalmente subyace la  ontología de la figura,
podría envolver la afectación esencial de tres derechos de reconocido raigambre
iusfundamental: la salud, la seguridad social y el mínimo vital.
La Constitución de 1991, que
atribuyó a la seguridad un carácter dual relativo a su entidad como derecho y
servicio público, permitió la creación de un sistema que al tiempo posibilitara
la materialización del derecho a la salud.
En este sentido, el artículo 49
admite que la atención en salud y el saneamiento ambiental son componentes de
la salud como servicio público, cuyo disfrute debe ser garantizado por el
Estado a la totalidad de los habitantes en los ámbitos de promoción,
protección y recuperación de la salud, mientras reconoce en todo individuo
la potestad de exigir el acceso satisfactorio a todas las dimensiones que le
integran en su condición de servicio público, lo que se traduce en su
proclamación como derecho.
En este orden de ideas, son
tareas del Estado: organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (…)”[18],
mandato que armoniza con los fines del Estado Social de Derecho concentrados en
el artículo 2° de la Constitución Política vigente.
En este contexto surge la Ley 100
de 1993, que persigue la edificación del sistema de seguridad social integral,
cuyo objetivo medular es la provisión de cobertura frente a las contingencias
que aparecen entre otras necesidades, por la merma en la salud.[19]
De esta forma, el servicio de salud sería suministrado  a través del sistema de
seguridad social en salud, noción que comprende las obligaciones atribuidas al
Estado, la sociedad y las instituciones en conjunción con los recursos
destinados a garantizar la cobertura. Su prestación debe regirse por los
principios que caracterizan el sistema en general, es decir: eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.[20]
Así pues, los principios que
orientan la promoción del servicio público esencial de seguridad social son
necesariamente los que nutren el sistema de salud, los cuales aparecen
enumerado en la Ley 100 de la siguiente manera:
“a.
EFICIENCIA. Es la mejor utilización social y económica de los recursos
administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a
que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y
suficiente;
b.
UNIVERSALIDAD. Es la garantía de la protección para todas las personas, sin
ninguna discriminación, en todas las etapas de la vida;
c.
SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del más fuerte hacia el más débil.
(…)
d.
INTEGRALIDAD. Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud,
la capacidad económica y en general las condiciones de vida de toda la
población. Para este efecto cada quien contribuirá según su capacidad y
recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por esta Ley;
e. UNIDAD.
Es la articulación de políticas, instituciones, regímenes, procedimientos y
prestaciones para alcanzar los fines de la seguridad social, y
f.
PARTICIPACIÓN. Es la intervención de la comunidad a través de los beneficiarios
de la seguridad social en la organización, control, gestión y fiscalización de
las instituciones y del sistema en su conjunto.”[21]
En otras palabras, el mandato de
universalidad conduce a un compromiso, por parte del Estado, de asegurar la
extensión de la cobertura a todos los habitantes respecto de todas las
contingencias que abarque el sistema; el de solidaridad, de otro lado, es un
mandato que permite el respaldo recíproco –especialmente en términos
económicos- y se ve manifestado en la edificación de instituciones como el
Fondo de Solidaridad y Garantía –FOSYGA- o el mismo régimen subsidiado;
finalmente la eficiencia, mandato que propende por el más adecuado uso de los
recursos con los que cuenta el sistema, puede ser visto como un “requerimiento
básico de todo sistema de seguridad social, porque determina el alcance real
del derecho a la seguridad social para el ciudadano.”[22]
Cabe recordar en este punto que
en la Observación General 14, adoptada por el Comité DESC en 2000 para
facilitar su labor de vigilancia al cumplimiento del Pacto, se habló de los elementos
esenciales para la formulación de las medidas conducentes al aseguramiento del
derecho a la salud entre los que se destaca la accesibilidad, criterio que
presenta cuatro dimensiones superpuestas, entre ellas la accesibilidad
económica o asequibilidad de la que se dice:
“Los establecimientos, bienes y servicios de salud
deberán estar al alcance de todos.  Los pagos por servicios de atención de
la salud y servicios relacionados con los factores determinantes básicos de la
salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de asegurar que esos
servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de todos, incluidos los
grupos socialmente desfavorecidos.  La equidad exige que sobre los hogares
más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los
gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.”
Con base en tales mandatos el
sistema, que está diseñado para permitir el goce efectivo del servicio de salud
por parte de todos los habitantes, concibe dos regímenes y tres categorías de
participantes: i) un primer grupo, constituido por personas con capacidad para
asumir el costo de las cotizaciones al sistema, o sea, los afiliados al régimen
contributivo, cuyo aseguramiento corresponde a las empresas promotoras de
salud; ii) otro grupo compuesto por personas pobres y vulnerables y, por tanto,
incapaces de apropiarse del pago total de las cotizaciones y que, en esa
medida, requieren  el subsidio parcial e incluso total del Estado, es decir,
los afiliados al régimen subsidiado; por último, iii) está la categoría a la
que pertenecen las personas de pocos recursos económicos que acceden al sistema
como vinculados “mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado”,
interregno en el cual reciben atención en salud por parte de las instituciones
públicas y privadas contratadas por el Estado.”[23]
Con la ley 100, entonces, surgen
dos regímenes constitutivos del sistema de seguridad social en salud cuyo
objetivo es la orientación de específicas normas, estructuras y recursos a la
prestación del servicio en beneficio de uno y otro grupo poblacional.
Ahora, este segundo grupo, el de
las personas beneficiarias del régimen subsidiado, está integrado por la
población urbana y rural de menores recursos económicos, dentro de la cual el
legislador destacó a sujetos tales como: “las madres durante el
embarazo, parto y postparto y período de lactancia, las madres comunitarias,
las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en
situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años,
los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores
y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus
subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción,
albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad
de pago.”[24] El criterio de
focalización empleado para la determinación de la población susceptible de
integrar este régimen está dado por la base de datos del Sistema de
Identificación de Potenciales beneficiarios de Programas Sociales – SISBÉN-.
El sentido de este régimen es la
agrupación de normas, instituciones y recursos destinados a brindar el
aseguramiento en salud a la población menos favorecida, entendido este concepto
–el aseguramiento- como la destinación y administración de una gama de tareas,
funciones y elementos a cargo de las entidades promotoras del servicio[25]
a fin de garantizar su cobertura. De
hecho, en términos de la Ley 100 de 1993 el régimen subsidiado constituye “un
conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad (…)”[26] cuyo propósito es
“financiar la atención en salud a las personas pobres y vulnerables y
sus grupos familiares que no tienen capacidad de cotizar.”[27]
El aseguramiento, en virtud de esta normatividad, es función indelegable de
las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado (EPS-S).[28]
No obstante, la sostenibilidad
del sistema, la administración razonable de sus recursos y la intangibilidad de
los principios que le dirigen demandan la participación de sus integrantes,
hasta de quienes se encuentran en situación de pobreza y vulnerabilidad. Con
miras a la estabilidad financiera del sistema, la Ley anunció la necesidad de
exigir ciertos pagos adicionales a fin de permitir el uso racional de sus
recursos y su nutrición. El artículo 187 de la Ley 100 regula los pagos
moderadores, como erogaciones a las que están obligados los afiliados y
beneficiarios del sistema en atención a su estratificación socioeconómica, con
el simple objeto de racionalizar sus recursos lo que, de esta forma, pugna con
que se erijan en “barreras de acceso para los más pobres.”[29]
Por su parte el artículo 14 de la
Ley 1122 de 2007[30], que profundiza en las
reglas adicionales para la provisión del aseguramiento y la adecuada operancia
del sistema, dispone entre otras la necesidad de que se instituya un subsidio
total o pleno en beneficio de “las personas pobres y vulnerables
clasificadas en el nivel I del Sisbén o del instrumento que lo remplace,
siempre y cuando no estén en el régimen contributivo o deban estar en él o en
otros regímenes especiales y de excepción.”[31]
Esto significa que por disposición expresa del Legislador, las personas
ubicadas en el nivel I del sisbén están exentas de cualquier pago adicional
para la percepción del servicio de salud.
De otro lado,
el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[32],
expedido en ejercicio de las facultades concedidas a través de los artículos
172 y 187 de la Ley 100 de 1993 para definir el régimen de copagos y cuotas
moderadoras, señala que el propósito de estas últimas es “regular la
utilización del servicio de salud y estimular su buen uso”[33],
mientras que los copagos son “aportes en dinero que corresponden a una parte
del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el
sistema.”[34] Así mismo, se prevé que
las primeras son aplicables tanto a los afiliados cotizantes como a los
beneficiarios, al tiempo que las segundas únicamente se exigen a los
beneficiarios[35]. Ello armoniza con el
texto del artículo 11 que asigna a los beneficiarios del régimen subsidiado el
deber de contribuir a la financiación del costo del servicio percibido a través
de copagos que serían establecidos según los niveles o categorías que fijadas
por el Sisbén.[36] Esta misma norma reitera
la advertencia de que el acceso a este servicio no puede ser condicionado al
desembolso de estos pagos adicionales.[37]
Así pues, al tenor de estas
normas, la generalidad de los afiliados al régimen subsidiado perciben un apoyo
económico parcial excepto, en un primer momento, las personas que pertenezcan
al nivel I del Sisbén; los demás miembros del régimen subsidiado, entiéndase
afiliados y beneficiarios, deben acreditar un pago moderador para poder
disfrutar de las referidas prestaciones, al tenor del artículo 187 de la Ley
100 de 1993. Esta categoría exceptiva es ampliada por el Acuerdo 365, dictado
por el Ministerio de la Protección Social el día 20 de septiembre de 2007 –por
el cual se establecen disposiciones para el no cobro de copagos a poblaciones
especiales en el régimen subsidiado-, de acuerdo con el cual los siguientes
grupos poblacionales también están exentos de algún pago moderador, a saber:
·
Población infantil abandonada
·
Población indigente
·
Población en condiciones de desplazamiento forzado
·
Población indígena
·
Población desmovilizada
·
Población de la tercera edad en protección de ancianatos en
instituciones de asistencia social.
·
Población rural migratoria y la población ROM que sea
asimilable al SISBÉN I .[38]
Adicionalmente, esta norma
insiste en que “en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en
barreras de acceso para los más pobres”, propósito para el cual se recalca
que la fijación de esos pagos, condicionantes para el acceso al servicio,
estará dada por la graduación socioeconómica desprendida de la reglamentación
adoptada para el efecto por el Gobierno Nacional previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.[39]
Sin obviar la importancia del
propósito de racionalizar los recursos propios del sistema, la jurisprudencia
de esta Corporación ha ampliado los criterios planteados en la legislación y
los acuerdos vigentes, reconocida la prevalencia de los derechos a la seguridad
social, la salud y el mínimo vital, usualmente involucrados en este contexto.
Verbigracia, mediante la
sentencia C-542 de 1998, que estudió la constitucionalidad del artículo 187 de la
Ley 100 de 1993, se declaró la exequibilidad condicionada de la norma y se
dedujo, con base en las normas pertinentes de la Ley 100 de 1993 y el Acuerdo
030 de 1995, que “el legislador al fijar el régimen legal del
servicio público de seguridad social en materia de salud, en la Ley 100 de 1993
encontró procedente establecer con el cobro de las cuotas moderadoras un
mecanismo destinado, como lo señala el mismo artículo 187, a: “ racionalizar el
uso de servicios del sistema”, como una forma de inducir a los usuarios a
recurrir al servicio únicamente en los casos realmente necesarios, a fin de
lograr la eficiencia en la prestación del servicio.”[40]
El condicionamiento que se dio en la parte resolutiva atendió a la necesidad de
precisar que “si el usuario del servicio no dispone de los recursos
económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su
exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes”[41].
Bajo este entendido se declaró
que “la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que
sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el
acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio
-afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de
los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su
exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes.”[42]
De otro lado, la exigibilidad de un pago moderador
podría tornarse una afrenta al derecho al mínimo vital, idea que se relaciona
con “las condiciones materiales básicas e indispensables para asegurar una
supervivencia digna y autónoma.”[43] De ahí que, si
el empleo parcial -o evidentemente pleno- de los montos percibidos por una
persona y/o su familia para la atención de sus necesidades vitales –para el
goce de una vida digna- desplaza de manera desproporcionada el cuidado de las
mismas para dar paso al acceso a los servicios de salud, el Estado como
obligado principal de su prestación, está habilitado para intervenir en la
dinámica del sistema a fin de repartir las cargas económicas en el contexto de
la cadena de obligados concurrentes, y satisfacer así superiores mandatos de
justicia social, solidaridad e igualdad material en concurrencia con el
criterio de accesibilidad equitativa, eficiente y universal al servicio.[44]
Con base esas
consideraciones, en ejercicio del control estricto de constitucionalidad,
uniforme jurisprudencia de este Alto Tribunal ha exigido el cumplimiento de
específicos requisitos para la inaplicación de las normas que disponen la
cancelación de pagos moderadores, so pretexto de la guarda de los derechos a la
seguridad social y a la salud que se ven tocados como proyección de una
irrupción en el mínimo vital.
Al respecto, por
ejemplo, en sentencia T-551 de 2008 se resolvió favorablemente la solicitud de
amparo de una afiliada al régimen subsidiado que requería la práctica de la
cirugía “eventrorrafia con malla”, cuya realización fue denegada a
condición de la cancelación de un copago que no podía sufragar. Los argumentos
sostenidos por la Sala se pueden condensar así: “(…) respecto del cobro de
los copagos, resulta indispensable reafirmar el criterio de esta Corporación
según el cual cuando la incapacidad de la persona para cubrirlos es evidente, “no
puede ser una barrera para la prestación del servicio, pues si bien la
legislación aplicable determinó su aplicación en procura de ampliar la
cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, a aquellos sin la
capacidad económica suficiente para acceder al sistema, con fundamento en el
principio de la solidaridad, también es cierto que dicha exigencia no puede ser
motivo para desconocer los derechos fundamentales de las personas.”[45]
En otro caso, a un
participante vinculado al sistema de seguridad social, clasificado en el nivel
III del Sisbén y cuya remuneración mensual equivalía $180.000, se le negó la
autorización y práctica de un examen de antígeno prostático bajo el
mismo supuesto. En este evento se validó la afirmación del petente en cuanto a
sus pocos recursos económicos, enriquecido por el material probatorio que daba
cuenta de ello, lo cual concluyo en la inaplicación de las normas pertinente.
Se expuso de forma textual:
“Bajo
tales supuestos, esta Sala de Revisión considera que la actuación desplegada
por la parte demandada no se compadece con los preceptos constitucionales de
dignidad humana y solidaridad, como quiera que resulta evidente la precaria
situación en la que se encuentra el señor Rendón Tangarife que ciertamente le
impide cancelar el valor de $31.300 derivado del examen excluido del P.O.S-S
tantas veces mencionado. Y es que para el accionante y su familia, el costo del
examen representa el 17% de sus ingresos mensuales que, como se expuso
anteriormente, son bastante escasos incluso para la satisfacción de sus
necesidades básicas y esenciales.
Así pues, no es
constitucionalmente admisible exigir al accionante la cancelación del valor
total del servicio médico requerido y excluido del P.O.S-S. Respecto de los
pagos moderadores, conforme a la normatividad vigente y al nivel tres en el que
esta ubicado el usuario, le correspondería cancelar una cuota de recuperación
del 30% del valor del examen de antígeno prostático, es decir, $9.330 pesos,
suma de dinero que en modo alguno puede imponerse al señor Rendón Tangarife
como condición para la respectiva autorización y prestación del servicio, dado
que la Ley 100 de 1993 en su artículo 187 prohíbe que los pagos moderadores
constituyan barreras de acceso al servicio público de salud para la población
pobre.”[46]
Se evidencia que además del criterio de insuficiencia
económica, otro factor común a la sólida línea jurisprudencial referida es que
se exijan los mencionados pagos adicionales como supuesto para la prestación de
algún servicio médico. Es decir, el amparo en esta sede se permite con el fin
de asegurar, a quien carece de recursos para el efecto, el acceso a la salud
representado en la posibilidad de obtener las prestaciones requeridas para su
cuidado, atención o reestablecimiento.
Así las cosas, es claro que el
objetivo de asegurar la utilización racional del material que sustenta el
sistema no puede contravenir los principios de solidaridad e igualdad en su
función de garantizar la realización de los mandatos de justicia social y
respeto a la dignidad humana, lo cual se concreta en el acceso de todos los habitantes
a los servicios que representan la cobertura integral en salud. En esta medida,
la exigencia de pagos moderadores a una persona en estado de debilidad
económica como presupuesto para la prestación del servicio de salud implica una
vulneración de los derechos a la seguridad social y a la salud de un usuario
por vía del desconocimiento del derecho al mínimo vital. Son estos los derechos
cuya garantía se torna el objetivo último de la tutela.
Caso concreto
Inicialmente habría que declarar
la legitimidad de la accionante para promover el amparo como agente oficiosa de
su madre, mujer de 79 años de edad que sufre, como se desprende de la solicitud
de amparo, ciertos quebrantos de salud motivos por los cuales su hija incoa la tutela
a su nombre, hipótesis que cumple con la exigencia del artículo 10° del Decreto
2591 de 1991 y la jurisprudencia constitucional, que hablan de la imposibilidad
del titular del derecho para promover su propia defensa y la manifestación que
en este sentido haga quien le representa. Estas exigencias han sido satisfechas
en el caso concreto.
Ahora sí, se entrará a resolver
el problema jurídico concreto, que sería la posibilidad de reconocer la
exoneración de pagos moderadores a favor de una afiliada al régimen subsidiado,
de 79 años de edad, que está clasificada en el nivel II del Sisbén, costos
generados por ciertos servicios médicos ya provistos.
Se desconoce la naturaleza
específica de los servicios proporcionados, pues en el expediente no obra más
prueba al respecto que la orden de servicios médicos dada en el Hospital de
Yarumal y no hubo respuesta a las órdenes dadas en el auto de pruebas proferido
por el Magistrado Sustanciador con el propósito de determinar el estado de la
deuda y los conceptos por los cuales se causó; con todo, se tiene claro que se
está exigiendo la cancelación de ciertos pagos moderadores por los servicios
provistos para el tratamiento del hipotiroidismo padecido por la paciente
Martínez.
Así las cosas, la promotora del
amparo solicita la exoneración de los pagos moderadores exigidos por la entidad
promotora demandada por la prestación de los referidos servicios médicos. De
manera literal la petente expresó: “vivo en una vereda de Angostura, soy ama
de casa, vivo arrimada a [sic] una
amiga pues debo estar todo el día acompañando a mi madre, como ven no tengo
forma de pagar esa deuda por la atención de mi madre, por eso acudo a sus
buenos oficios señor juez de tutela para que por favor exima a mi progenitora
de copagos y cuotas moderadoras desde su ingreso por urgencias al hospital de
Yarumal.”[47]
Ahora, de conformidad con la
normatividad pertinente, los afiliados al régimen subsidiado que pertenezcan al
nivel II del Sisbén están obligados, en un primer momento, a la cancelación de
una cuota moderadora[48] equivalente al 10% de la
cuenta como máximo[49], salvo que pertenezcan a
alguno de los grupos poblacionales de que en particular trata el Acuerdo 365 de
2007.[50] Éste no es el caso de la
paciente Martínez, quien simplemente pertenece al nivel II del Sisbén, mas no
integra algunas de las poblaciones susceptibles de exención, de acuerdo con la
normatividad referida. En este sentido, se hace evidente que está obligada al
pago de una cuota moderadora por los servicios requeridos.
Al respecto, como se manifestó,
existe una sólida línea jurisprudencial en cuanto a la posibilidad de eximir a
quien sea incapaz de sufragar el costo de un pago moderador, en orden a
garantizar, esencialmente, los derechos a la seguridad social y a la salud
cuando ello representa un presupuesto para el acceso a un servicio requerido.
De acuerdo con el material
obrante en el expediente de tutela, la señora Martínez gozó a plenitud de los
servicios médicos que requería para el tratamiento del hipotiroidismo que
padece. Es ahora, una vez recibidos, cuando la entidad accionada demanda su
cancelación; mas no fue ello un obstáculo para su acceso. En esa medida, la
actuación de la empresa demandada no desconoció la legislación y la jurisprudencia
relativa que definen los pagos moderadores como mecanismos aceptables para la
racionalización de los recursos del sistema, pero que no pueden constituir un
impedimento para el acceso al servicio de salud, razón esencial para la
procedencia del amparo tutelar.
Así pues, dado que los derechos
cuya garantía demandan la intervención del juez de tutela se encuentran
incólumes, la Sala procederá a negar las pretensiones elevadas por la
accionante. En consecuencia, se procederá a confirmar las sentencias proferidas
por el Juzgado Tercero de Familia de Medellín y la Sala Tercera de Decisión de
Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín dentro del
proceso iniciado por Milvia Ester Velásquez Martínez como agente oficiosa de la
señora Ana Judith Martínez de Velásquez contra la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia y la EPS-S COOSALUD.
III.
DECISIÓN.
La Sala
Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. – NEGAR la
solicitud de amparo elevada por Milvia Ester Velásquez Martínez como agente
oficiosa de la señora Ana Judith Martínez de Velásquez contra la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD.
Segundo. – CONFIRMAR las
sentencias proferidas por el Juzgado Tercero de Familia de Medellín y la Sala
Tercera de Decisión de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Medellín dentro del proceso iniciado por Milvia Ester Velásquez Martínez como
agente oficiosa de la señora Ana Judith Martínez de Velásquez contra la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S COOSALUD.
Tercero. - LIBRENSE por la
Secretaría General de esta Corporación las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991 para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO
Magistrado
LUIS ERNERTO
VARGAS SILVA
Magistrado
MARIA VICTORIA
CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA
SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Folio 7, cuaderno 2
[2]Ello consta en folio 3 del cuaderno 2 y concuerda con el
“Concepto de [sic] Equipo Médico de Coosalud sobre la patología tratada” que
aparece en la respuesta que la entidad demandada dio al escrito de tutela. De
manera expresa se dijo:
“Concepto de [sic]
Equipo Médico de Coosalud sobre la patología tutelada:
Hipotiroidismo es una
situación en la que se produce una cantidad suficiente [sic] de hormonas
tiroideas circundantes, generalmente debido a una glándula que funciona por
debajo de lo normal. Las hormonas tiroideas son esenciales para la función de
cualquier célula del organismo.”(Folio 14, cuaderno 2)
[3] Folio 5, cuaderno 2.
[4] Folio 14, cuaderno 2.
[5] Folios 14 y 15, cuaderno 2.
[6] Folio 15, cuaderno 2.
[7] Folios 10 a 13, cuaderno 2.
[8] Folio 30, cuaderno 2.
[9] Ibidem.
[10] Folio 32, cuaderno 2.
[11] Folio 11, cuaderno 1.
[12] Folio 8, cuaderno 1.
[13]Ello consta en folio 3 del cuaderno 2 y concuerda con el
“Concepto de [sic] Equipo Médico de Coosalud sobre la patología tratada” que
aparece en la respuesta que la entidad demandada dio al escrito de tutela. De
manera expresa se dijo:
“Concepto de [sic]
Equipo Médico de Coosalud sobre la patología tutelada:
Hipotiroidismo es una
situación en la que se produce una cantidad suficiente de hormonas tiroideas
circundantes, generalmente debido a una glándula que funciona por debajo de lo
normal. Las hormonas tiroideas son esenciales para la función de cualquier cédula
del organismo.”(Folio 14, cuaderno 2)
[14] Op. Cit., folio 5, cuaderno 2.
[15] Artículo 86 de la Constitución Política.
[16] Artículo 10° del Decreto 2591 de 1991.
[17] Sentencia T-531 de 2002.
[18] Artículo 49 de la Constitución Política.
[19] En sí, el artículo 1º de la Ley 100 de 1993 define el Sistema de
Seguridad Social Integral como “el conjunto de
instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la persona y la
comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el cumplimiento
progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad desarrollen
para proporcionar la cobertura integral de las contingencias, especialmente las
que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los habitantes del
territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar individual y la integración
de la comunidad.”
[20] Artículo 2º de la Ley 100 de 1993.
[21] Artículo 2° de la Ley 100 de 1993.
[22] Arenas Monsalve, Gerardo. Op. Cit., páginas 146 y 147.
[23] Artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[24] Ibidem.
[25] De acuerdo con el artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, “ (…) entiéndase por aseguramiento en salud, la administración del riesgo
financiero, la gestión del riesgo en salud, la articulación de los servicios
que garantice el acceso efectivo, la garantía de la calidad en la prestación de
los servicios de salud y la representación del afiliado ante el prestador y los
demás actores sin perjuicio de la autonomía del usuario. Esta tarea exige,
de acuerdo con esta misma norma, que el asegurador asuma el riesgo
transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los
Planes Obligatorios de Salud.”
[26] Artículo 211 de la Ley 100 de 1993.
[27] Artículo 212 de la Ley 100 de 1993.
[28] Al tenor del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007, “Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen son las responsables
de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento. Las entidades que
a la vigencia de la presente ley administran el régimen subsidiado se
denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud del Régimen Subsidiado (EPS)”
[29] En particular el artículo 187 de la Ley 100
de 1993 reza:
“Artículo 187. De los
pagos moderadores: Los afiliados y beneficiarios del Sistema General de
Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se
aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud.
En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras
de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones
al acceso por parte de la población más pobre. Tales pagos para los diferentes
servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el Sistema,
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (…)”
[30] Este Decreto fue modificado por el artículo 39 del Decreto 131 de
2010, expedido bajo el estado de emergencia social decretado mediante el
Decreto 4975 de 2009 y declarado inexequible mediante sentencia C-252 de 2010.
[31] Numeral a) del artículo 14 de la Ley 1122 de 2007.
[32] Organismo director del Sistema que fue creado
a través del artículo 171 de la Ley 100 de 1993, derogado por el artículo 3° de
la Ley 1122 de 2007 que creó la Comisión de Regulación en Salud (CRES).
[33] Artículo 1° del Acuerdo 260 de 2004.
[34] Artículo 2° del Acuerdo 260 de 2004.
[35] Artículo 3° del Acuerdo 260 de 2004.
[36] En sí, artículo 11 del referido Acuerdo reza:
“Artículo 11. Contribuciones de los afiliados dentro
del régimen subsidiado. Los
beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los
servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los
niveles o categorías fijadas por el Sisbén de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada
y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al
cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida
en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que
el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo
legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario
mínimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del
10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la
mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año
calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.”
[37] Artículo 5° del Acuerdo 260 de 2004.
[38] Artículo 1 del Acuerdo 364 de 2007
[39] Ibidem.
[40] Sentencia C-542 de 1998
[41] Ibidem.
[42]
Op. Cit., Sentencia C-542 de 1998.
[43] Sentencia C-776 de 2003.
[44] Los conceptos de obligados principales y cadena de obligados
concurrentes frente al derecho a la salud son tocados en la Observación General
14 del Comité DESC. Para una mayor desarrollo doctrinal al respecto, remítase
al texto “El Derecho a la  Salud en la Constitución, la jurisprudencia, y
los instrumentos internacionales”, editado por la Defensoría del Pueblo en
Bogotá D.C., 2003
[45] Sentencia T-551 de 2008. en este punto, se citó lo dicho en
sentencia T-042 de 2007.
[46] Sentencia T-503 de 2008.
[47] Op. Cit., folio 5, cuaderno 2.
[48] Como ya fue expuesto, de conformidad con el Acuerdo 260 de 2004 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud el propósito de las cuotas
moderadoras es “regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso”, mientras que los copagos representan “aportes en
dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen
como finalidad ayudar a financiar el sistema”; las primeras son aplicables
tanto a los afiliados cotizantes como a los beneficiarios, al tiempo que las
segundas únicamente a los beneficiarios.
[49] En este sentido,  el artículo 11 de  Acuerdo 260 de 2004
dispone: “Los beneficiarios del régimen subsidiado
contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a
través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el
Sisbén de la siguiente manera: (…) 3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago
máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento
exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo
por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.”
[50] Es decir, “población infantil abandonada,
Población indigente, población en condiciones de desplazamiento forzado,
población indígena, población desmovilizada, población de la tercera edad en
protección de ancianatos en instituciones de asistencia social, población rural
migratoria y la población ROM que sea asimilable al SISBÉN I”