T-370-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-370/07
ACCION DE TUTELA-Procedencia para
suministro de medicamentos excluidos del POS
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición
contra el FOSYGA
Referencia: expediente T-1520132
Acción de tutela instaurada por Sor Aide González Ruiz en contra
COMFENALCO EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., once (11) de mayo de dos mil siete (2007).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada
por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo
Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Decimosexto Civil
Municipal de Medellín, que resolvió la acción de tutela promovida por Sor Aide
González Ruiz en contra de COMFENALCO EPS.
I.
ANTECEDENTES
Hechos y
acción de tutela interpuesta
La señora Sor
Aide González Ruiz interpuso acción de tutela en contra de COMFENALCO EPS, por
considerar que esa entidad le vulneró sus derechos a la seguridad social y a la
salud en conexidad con la vida digna, al negarle el tratamiento médico que
requiere para la enfermedad que padece. La acción interpuesta se fundamenta en
los siguientes hechos:
1. La señora Sor Aide González Ruiz tiene 28 años de edad y se
encuentra afiliada a COMFENALCO EPS, en calidad de cotizante, desde el 23 de
enero de 2006.
2. La accionante afirma que ha recibido atención médica por parte de
COMFENALCO EPS, y su médico tratante le ordenó, el 30 de mayo de 2006, la
realización del procedimiento “HISTEROSCOPIA OPERATORIA”, por presentar miomas
submucosos en la matriz y hemorragia uterina anormal.
3. La señora González Ruiz manifiesta que COMFENALCO EPS se ha
negado a practicarle dicho procedimiento, argumentando que éste no se encuentra
cubierto por el Plan Obligatorio de Salud (POS).
4. La accionante señala que carece de recursos económicos para
sufragar el costo del procedimiento el cual tiene un valor aproximado de
$800.000.
5. Con base en lo anterior, considera la actora que con el proceder
de COMFENALCO EPS se violan sus derechos a la seguridad social y a la salud en
conexidad con la vida digna, y por tanto, solicita que se ordene a la entidad
accionada autorizar la realización del procedimiento y que lo financie en su
integridad.
6. La accionante aportó como pruebas copia de la cédula de
ciudadanía, del carné de afiliación, de la orden médica de 30 de mayo de 2006 y
de su historia clínica.
Respuesta de la entidad accionada
7. La entidad accionada solicitó al juez de instancia declarar
improcedente la acción de tutela pues el tratamiento solicitado se encuentra
por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Al respecto, manifestó que las
Entidades Promotoras de Salud –como COMFENALCO- sólo se encuentran obligadas a
prestar a sus afiliados y beneficiarios las prestaciones que se encuentran
incluidas en el POS. En caso de una prestación excluida, deberá el interesado
sufragar el costo del servicio solicitado, y en el evento de no contar con los
recursos para asumir por su cuenta tales gastos, podrá acudir a instituciones
públicas o privadas que tengan contrato con el Estado para ser atendido.
De acuerdo con la representante de COMFENALCO, la señora Sor Aide
González Ruiz se encuentra adscrita a dicha EPS –Antioquia-, en calidad de
cotizante, desde el 23 de enero de 2006, y por tanto, para fecha cuenta con 31
semanas cotizadas. Agrega que no se pude acceder a la solicitud de la
accionante para la autorización de la histeroscopia operatoria dado que ésta se
encuentra por fuera del POS.
Finalmente, la apoderada de COMFENALCO solicitó que en caso de que
no se acepten los argumentos que presenta y, por el contrario, se conceda el
amparo, le autorice a la Entidad repetir contra el Estado por los montos
correspondientes a los tratamientos otorgados que no se encuentren dentro del
POS.
8. Por su parte, el Ministerio de la Protección Social informó que
la Histeroscopia operatoria se encuentra excluida del POS, y por ende, se debe
dar aplicación al parágrafo 28 del Decreto 806 de 1998.
Decisión objeto de revisión
9. El Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín, el 9 de
octubre de 2006, dejó constancia secretarial, en la cual certifica que el
despacho judicial se comunicó telefónicamente con la accionante para verificar
su capacidad económica y el costo del tratamiento solicitado. Al respecto, hace
constar, de una parte, que la señora González señaló que percibía un salario de
$700.000 pesos y que laboraba como trabajadora dependiente, al igual que su
esposo, quien devengaba un salario de $1.800.000 aproximadamente, y de otra,
que manifestó que un Ginecólogo de Profamilia que la atendió, le informó que el
tratamiento tenía un costo de $860.000.
10. El Juzgado Decimosexto Civil Municipal de Medellín, mediante
providencia de 13 de octubre de 2006, resolvió denegar el amparo solicitado. El
juez consideró que la acción de tutela era improcedente, por cuanto la
accionante contaba con otros mecanismos para hacer valer sus derechos
presuntamente vulnerados los cuales  no fueron agotados por la accionante, a
saber: acudir al Comité Técnico Científico de la EPS, y luego, a la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia. Además, a juicio del juez en este caso no se
encontraba probada la existencia de un perjuicio irremediable que hiciera
procedente la tutela como mecanismo de protección transitorio.
Finalmente, concluyó que en el caso no se justificaba el estudio de
los requisitos que han sido señalados por la jurisprudencia constitucional para
inaplicar las normas que excluyen tratamientos del POS, en atención a la “discutida
falta de capacidad económica de la tutelante”.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Esta Corte
es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución
Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el fallo de tutela
seleccionado.
Problema jurídico
2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa de COMFENALCO
EPS de practicar a la señora Sor Aide González Ruiz la histeroscopia operatoria
ordenada por su médico tratante, vulnera el derecho a la salud en conexidad con
la vida digna de la accionante, teniendo en cuenta los requisitos que ha
establecido la jurisprudencia constitucional para el otorgamiento de servicios
médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
Reiteración
de jurisprudencia. Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos no
incluidos en el POS.
3. La
jurisprudencia constitucional ha señalado, en reiteradas oportunidades, que se
desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la
integridad, de una persona que requiere un servicio médico o un medicamento no
incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando:
(i) la falta del
servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad personal de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo su
existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que ésta
se desarrolle en condiciones dignas;
(ii) ese servicio o medicamento no puede ser sustituido
por otro que se encuentre incluido en el POS., que supla al excluido con el
mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o
beneficiario;
(iii) el interesado no puede directamente costear el
servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro
plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a
estos le cobre, con autorización legal la EPS; y
(iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito
por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitando el tratamiento.[1]
En virtud de lo
anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos
requisitos  al momento de ordenar un servicio médico o medicamento no incluido
en el POS y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los
derechos fundamentales invocados.
4. Finalmente,
la Corte Constitucional ha reconocido la facultad que le asiste a las EPS de
repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por el costo de los
medicamentos o tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud[2].
Estudio del caso concreto
5. El primer
requisito para conceder la entrega de un medicamento o tratamiento no incluido
en el POS consiste en que por la falta del medicamento o servicio médico se
amenacen los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal de la
persona interesada. En este caso dicho requisito se encuentra comprobado, pues
según la historia clínica de la accionante la histeroscopia operatoria se
requiere con el propósito de resecar un mioma submucoso de 12.5 mm.
Para la Corte,
lo anterior evidencia que es necesario que la señora Sor Aide González Ruiz,
quien padece la patología de mioma submucoso y hemorragia uterina anormal, sea
sometida a un tratamiento médico adecuado para mejorar y reestablecer su estado
de salud, comoquiera que éste se ha visto deteriorado por la dolencia
mencionada.
6. Frente al
segundo requisito, relacionado con la imposibilidad de sustituir el medicamento
o tratamiento por otro que esté contemplado en el POS y tenga la misma
efectividad, es preciso resaltar que en los dos diagnósticos emitidos
Gineco-obstetras que evaluaron a la señora Sor Aide González Ruiz, los cuales
obran en la historia clínica aportada por la accionante, coinciden en afirmar
que el tratamiento a seguir es la histeroscopia operatoria. De hecho, la EPS
accionada no objeta la práctica del mencionado procedimiento por la existencia
de tratamientos alternativos que garanticen igual efectividad sino porque éste
no se encuentra en el POS.
Teniendo en
cuenta lo anterior, la Corte concluye que se encuentra acreditado el segundo
requisito, dado que no existen tratamientos alternativos que aseguren la misma
efectividad que la histeroscopia operatoria en el caso de la señora Sor Aide
González Ruiz.
7. En lo relacionado con el tercer requisito, consistente en la
carencia de recursos económicos del afectado para sufragar el medicamento o
tratamiento prescrito, en el presente caso la accionante afirma que sus
ingresos mensuales ascienden a $700.000, que vive en una casa de su propiedad,
estrato 4 y que su núcleo familiar está integrado por ella y su esposo quien
devenga aproximadamente $1.800.000.
En cuanto el costo del tratamiento, la accionante manifestó que en
PROFAMILIA, le indicaron que el costo de la histeroscopia operatoria era de
$860.000.
Al respecto,
encuentra la Corte que el costo del procedimiento excede los ingresos mensuales
de la accionante, aunque no los de su núcleo familiar. No obstante, se afectaría
en forma desproporcionada la capacidad económica de su familia pues su salario
quedaría totalmente anulado frente al valor del tratamiento y los ingresos de
su esposo se reducirían ante el pago de la histeroscopia operatoria.
Por consiguiente,
es preciso concluir que la accionante no cuenta con los recursos para acceder
al tratamiento médico que requiere sin que se afecte su derecho al mínimo
vital.
8. Finalmente,
frente al último requisito sobre la vinculación del médico tratante a la entidad
promotora de salud, se acreditó que los dos Gineco-obstetras, Mauricio Arango
González y Martha Luz Cano, quienes ordenaron la práctica de la histeroscopia
operatoria, cumplen con la condición de estar adscritos a COMFENALCO EPS.
9. Una vez
verificado el cumplimiento de los requisitos contemplados por la regla
jurisprudencial para el suministro de medicamentos o servicios médicos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte ordenará a COMFENALCO EPS,
que en el término de 48 horas, autorice el procedimiento histeroscopia
operatoria a la señora Sor Aide González Ruiz, conforme a las prescripciones de
su médico tratante.
III.
DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado
Decimosexto Civil Municipal de Medellín, que resolvió la acción de tutela
promovida por Sor Aide González Ruiz en contra de COMFENALCO EPS, y en
consecuencia, tutelar su derecho fundamental a la salud en conexidad con
la integridad.
Segundo.
ORDENAR al representante legal de COMFENALCO EPS,
que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir de la
notificación de la presente sentencia, autorice el procedimiento histeroscopia
operatoria a la señora Sor Aide González Ruiz, conforme a las prescripciones que
para el efecto realice su médico tratante.
Tercero: SEÑALAR que a COMFENALCO EPS le asiste el derecho de repetir
lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de las prestaciones y
beneficios del plan obligatorio de salud del régimen contributivo, ante la
Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (FOSYGA).
Cuarto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Véase entre otras las sentencias SU-480/97, SU-819/99, T-1204/00, T-239/04, T-756/05, T-1304/05, T-1020/06 y T-202/07.
[2] En sentencia T-202 de 2007, se concluyó lo siguiente: “Así las
cosas, cuando se le impone a las EPS asumir unas responsabilidades que exceden
los límites contractuales y legales, se altera necesariamente en el equilibrio
financiero de estas entidades y por tanto del propio sistema. Esta razón fue la
que motivó que la jurisprudencia constitucional hubiera definido como regla,
que cada vez que se ordene a una EPS una prestación de un servicio médico que
se encuentre excluido del POS, el juez de tutela debe garantizar el derecho a
recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Ministerio de la Protección
Social”.