T-350-02
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-350/02
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Alcance/REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Periodos mínimos de cotización
ENFERMEDADES CATASTROFICAS O RUINOSAS-Cobro de porcentaje por no cumplirse
periodo mínimo de cotización
URGENCIAS EN ENFERMEDADES DE ALTO COSTO-Atención inmediata sin tener en cuenta
periodos mínimos de cotización ni capacidad de pago
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-No está probado que el tratamiento lo
ordenó el médico adscrito
Referencia:
expediente T-559393
Acción de tutela
instaurada por Ernesto Martínez Villa contra el Seguro Social Seccional
Barranquilla
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO
RENTERIA
Bogotá D.C.,  nueve (9) de mayo de dos mil
dos (2002).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente,
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Quinto de Familia de Barranquilla, en el trámite de la
acción de tutela instaurada por Ernesto Martínez Villa contra el Seguro Social
Seccional Barranquilla.
I.
ANTECEDENTES
El demandante, a través de apoderado, manifiesta
se han vulnerado sus derechos a la salud y la seguridad social, ya que no ha
sido posible que se le brinde la atención en salud que requiere, consistente en
servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, necesarios para el tratamiento
de la enfermedad renal que padece.
Aduce que desde hace aproximadamente cuatro
(4) meses se encuentra afiliado al Seguro Social, en calidad de beneficiario,
recibiendo desde esa fecha el tratamiento médico que requiere para tratar la
enfermedad renal que padece.
Afirma que el 9 de noviembre de 2001, fue
examinado por el médico nefrólogo de la entidad FRESENIUS MEDICAL CARE COLOMBIA
S.A., el cual le informó la necesidad de practicarse un tratamiento dialítico
por insuficiencia renal crónica, en fase terminal, que no se ha autorizado por
parte del Seguro Social, pues el tiempo de afiliación no es suficiente para
cubrir tal tratamiento.
Por lo expuesto, el peticionario solicita
la protección de sus derechos fundamentales y en consecuencia, se ordene a la
entidad accionada, la realización del tratamiento dialítico que requiere.
II. DECISION JUDICIAL
Mediante providencia del 17 de enero de
2002 el Juzgado Quinto de Familia de Barranquilla, negó el amparo solicitado,
al considerar que el tiempo cotizado por el demandante no es suficiente para la
realización del tratamiento requerido, el cual exige como mínimo 100 semanas de
cotización y este hace apenas cuatro (4) meses se encuentra afiliado.
Como fundamento de la anterior afirmación
menciona la sentencia SU-819/99, en la cual se establece que en aquellos
eventos en los cuales el afiliado no cumpla el número de semanas requerido, si
acredita no poder asumir el pago de las prestaciones no cubiertas por el POS,
podrá ser atendido en una institución publica o en una privada con la que el
Estado tenga contrato. Lo que quiere decir, que en el presente caso por no
demostrar el accionante su falta de recursos será imposible la prestación del
servicio médico que necesita.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE.
1.  Competencia.
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional es competente para revisar la decisión judicial mencionada, en
el expediente de la referencia, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2. Planteamiento
del problema.
Corresponde
a esta Sala estudiar y analizar si el no cumplir con el número de semanas
requerido para la realización de un procedimiento médico, justifica el que la
entidad prestadora del servicio se abstenga de realizarlo; de ser así, qué
opciones tiene el actor para lograr la efectiva prestación del servicio?.
3. Del
derecho a la salud y la regulación para enfermedades de alto costo o catastróficas.
La salud es un concepto que se relaciona
con el bienestar del ser humano y que dentro del marco del Estado social, al
convertirse en derecho, se constituye en un postulado fundamental del bienestar
ciudadano. Este a su vez comprende la facultad que tiene todo ser humano de
mantener tanto la normalidad orgánica como la funcional, tanto física como
psíquica y psicosomática, de restablecerse cuando se presente una perturbación
en la estabilidad orgánica y funcional de la persona, lo cual implica una
acción de conservación y de restablecimiento por parte del poder público como
de la sociedad, la familia y del mismo individuo.
El derecho
a la salud puede verse a través de dos (2) connotaciones: por un lado adquiere
el carácter de fundamental cuando está en riesgo el derecho a la vida u otro
derecho fundamental, por ende, susceptible de amparo a través de la tutela, y
de otro lado, cuando no está en conexidad con otros derechos, adquiere el
carácter de prestacional y puede ser exigible a través de otros medios de
defensa, diferentes a la tutela.
En la
Constitución Nacional se establece que la atención de la salud es un servicio
público a cargo del Estado, el cual deberá garantizar a toda la población el
acceso al sistema y la prestación del servicio, mediante la organización y
dirección de los mismos.
Además del
desarrollo constitucional del tema, la seguridad social en salud se encuentra
reglamentada en la Ley 100 de 1993, la cual determina todo lo referente al
acceso al sistema, la prestación del servicio, la cobertura y demás aspectos
relacionados con la forma de garantizar los derechos a la salud, la vida y la
seguridad social de los ciudadanos.
Es así como
basándose en el principio de solidaridad y con la intención de asegurar la
prestación del servicio de salud en sus aspectos más importantes y básicos  a
toda la población, se creó el Plan Obligatorio de Salud (POS), encaminado a
crear condiciones de acceso al sistema de todos los habitantes del territorio
nacional, con capacidad de pago o sin ella, cobijando aspectos tales como la
maternidad, enfermedad general, promoción, fomento y prevención de la salud y
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas las patologías.
La
prestación del servicio de salud opera a través de dos (2) regímenes, los
cuales se aplicarán dependiendo de la capacidad económica de la persona. El
primero de ellos denominado contributivo esta dirigido a aquel grupo de
población perteneciente a la clase trabajadora o pensionada, con capacidad de pago
para  realizar aportes periódicos tendientes a la financiación del sistema. El
segundo, denominado subsidiado, por el contrario se dirige a todas las personas
que por la escasez de recursos económicos se encuentran imposibilitadas para
aportar las mencionadas sumas. Aún cuando el sistema se  encuentre organizado
de la forma mencionada, la finalidad de ambos regímenes es asegurar la
prestación del Plan Obligatorio de Salud (POS), aunque como es lógico por su
distinta naturaleza, se preste de diferente manera.
El régimen
contributivo, opera brindando la asistencia en salud mediante las Empresas
Promotoras de Salud EPS, las cuales desde el momento en el que suscriben el
contrato de afiliación con el usuario se encargan  de hacer posible el
cubrimiento de la población afiliada, mediante la prestación de los servicios
incluidos dentro del POS-C.
La anterior
afirmación indica que una vez iniciada la relación entre el usuario afiliado y
la EPS, esta adquiere la obligación de prestarle y suministrarle todo lo necesario
para que goce de una atención integral, es decir, el marco de su
responsabilidad se circunscribe al contenido fijado por el Acuerdo 8 del
Consejo Nacional de Seguridad Social, la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio
de Salud, para el POS (Plan Obligatorio de Salud).
Hay
eventos, en los cuales la regla general planteada no es aplicable, pues se dan
situaciones excepcionales que por su naturaleza impiden el desarrollo y
ejecución normal del sistema. Es el caso en el que el afiliado padece alguna de
las enfermedades denominadas catastróficas o ruinosas,  llamadas así por su
complejidad y porque para su atención requieren de un tratamiento de alto
costo, las cuales se encuentran plasmadas en el Manual de Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
En
condiciones normales como ya se afirmó, la EPS se encuentra obligada con el
afiliado a prestarle la atención contenida en el POS, para lo cual solo es
necesario que el mismo se encuentre al día en el pago de los aportes, cosa
distinta ocurre cuando se presentan situaciones excepcionales como las de
enfermedades catastróficas, ya que para esos casos se han establecido  una
serie de condiciones de obligatorio cumplimiento por parte del usuario, para la
realización del tratamiento por la EPS, tales como el cumplimiento de un mínimo
de semanas cotizadas al sistema, todo esto con la finalidad de no excluir de la
cobertura esas enfermedades. Así, la Ley 100 de 1993 en su artículo 164 estipula:
"El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para
personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de
cotización que en ningún caso podrán exceder  100 semanas de afiliación al
sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el
último año. Para períodos mínimos de cotización, el acceso a dichos servicios
requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con la
capacidad socioeconómica.”
Lo anterior
indica que en el evento en el cual el afiliado al sistema padezca de una
enfermedad de las denominadas  catastróficas, este deberá tener un mínimo de
semanas cotizadas si pretende se le brinde la atención de la misma, pues si
bien es cierto ha de protegerse su salud,  también lo es que hay que garantizar
la estabilidad y funcionamiento del sistema a través de la protección a las
EPS., teniendo en cuenta el alto costo de los tratamientos que estas requieren.
Estas
obligaciones se imponen para mantener la naturaleza del Sistema de Seguridad
Social en Salud, organizado de tal forma que con los recursos obtenidos con los
pagos de uno de los regímenes se subsidie al otro, pues basándose en principios
como el de solidaridad el ideal es lograr garantizar el mayor cubrimiento del
servicio de salud en toda la población, lo que sería imposible si los dineros
necesarios para el desarrollo de tales fines se vieran afectados al imponerle a
las Empresas Promotoras de Salud o al FOSYGA, la obligación de cubrir
procedimientos de alto costo, estando el usuario en posibilidad de asumirlos.
Ahora, si
el usuario además de padecer de una de las mencionadas enfermedades, no cuenta
con el número de semanas de cotización que exige la ley, este deberá cancelar
un porcentaje equivalente a la cantidad de semanas que le falte por cotizar,
todo esto con la finalidad de asegurar el cubrimiento de tales dolencias y
proteger lo referente al aspecto financiero de las Entidades Promotoras de
Salud.
A pesar de
lo anterior, se podría presentar un conflicto cuando el afiliado al sistema no
ha cotizado el número de semanas requerido y no posee los recursos necesarios
para cancelar el porcentaje a su nombre, pues se hace necesario observar si
este en realidad no cuenta con los recursos y si se encuentra en peligro su
vida, ya que de ser así nos encontraríamos frente a un caso donde los períodos
mínimos de cotización no operan, debiendo el Estado actuar para proteger y
garantizar el derecho a la salud.
En estos
eventos, esto es, cuando el afiliado o beneficiario del servicio de salud
perteneciente al régimen contributivo (del cual en principio se presume la
capacidad de pago), no cuenta con los recursos necesarios y suficientes para
sufragar el excedente equivalente al número de semanas que le faltan por
cotizar a fin de obtener la atención requerida, el mismo legislador ha previsto
cual es el camino a seguir, señalando que se debe acudir a una Institución
pública o privada con la cual el Estado tenga contrato, para lo cual debe
demostrar que no tiene capacidad de pago. Situación ésta que debe ser informada
por la E. P. S. a sus afiliados a fin de que observen el procedimiento adecuado
y obtengan en forma pronta el servicio que necesitan. Por lo tanto, se
prevendrá a la demandada en este sentido.
En relación
con este tema, la Sentencia C-112 de 1998, del Magistrado Ponente Dr. Carlos
Gaviria Díaz, expresó:
“... cuando el
usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, requiera
atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo, y no cumpla
con el período mínimo de cotización, debe ser atendido por la entidad de
salud a la que esté afiliado, pero con la condición de que pague una suma
determinada por los servicios prestados, que según la norma antes
transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le falten para
completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo artículo. No se
olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por tanto, se
presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos de
urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga a
todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los
servicios médicos correspondientes a todas las personas independientemente de
su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a cargo del Fondo de
Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a la que esté
afiliado el usuario, respectivamente. (se subraya)
“(...)
“En síntesis, la
exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada,
no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en
los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos
de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y quirúrgica
por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya que éste
recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por la ley. En
los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de cotización,
pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de salud,
públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes
los soliciten, tengan o no capacidad de pago.” (subrayas fuera de texto).
En el caso
bajo estudio se encuentra acreditado que el señor Ernesto Martínez Villa se
encuentra afiliado al Seguro Social desde hace aproximadamente cuatro (4)
meses, en calidad de beneficiario. En cuanto al hecho de que padece de una
insuficiencia renal crónica y por este motivo requiere para su recuperación la
realización de tratamiento dialítico, éste hecho, no se encuentra acreditado
dentro del expediente como proveniente de la demandada o de un médico adscrito
a la misma, ya que no obra prueba de que la entidad a la cual pertenece el
médico que realizó el diagnóstico y ordenó el tratamiento “FRESENIUS MEDICAL
CARE COLOMBIA S.A., haya actuado por cuenta o en nombre del Seguro Social. Por
lo tanto, desde este punto de vista la acción de tutela en principio no estaría
llamada a prosperar.
Tampoco
existe prueba dentro del expediente que permita a la Sala de Revisión
establecer cual es la situación económica del actor, máxime cuando, como antes
de dijo, por el sólo hecho de pertenecer al régimen contributivo se presume su
capacidad de pago.
No obstante
lo anterior, para el evento de que la entidad que realizó el diagnóstico lo
haya efectuado por cuenta o en nombre de la demandada, el actor acorde a lo
establecido en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998 cuenta con varias
alternativas para obtener la atención o tratamiento con diálisis, a saber:
a)
Esperar que se cumpla el mínimo de semanas
requerido,
b)    Cancelar el excedente del valor del tratamiento, equivalente al
número de semanas que faltan por cotizar, ó
c)
Acudir a una institución pública o privada con
la que el estado tenga contrato, a fin de obtener la atención, demostrando que
no tiene capacidad de pago.
En
consecuencia, la Sala confirmará el fallo proferido por el Juzgado Quinto de
Familia de Barranquilla, que negó la tutela interpuesta.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. Confirmar la
sentencia proferida por el Juzgado Quinto de Familia de Barranquilla, dentro de
la acción de tutela instaurada por Ernesto Martínez Villa contra el  Seguro
Social Seccional Barranquilla.
Segundo. Prevenir al Seguro Social a
fin de que en adelante cumpla con el deber de informar a los usuarios del
servicio las alternativas que tiene para obtener la atención requerida, acorde
a lo establecido en el artículo 61 del Decreto 806 de 1998, indicando los
procedimientos a seguir en cada una de las eventualidades en las que pueda
encontrarse el usuario.
Tercero. Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General