T-032-98
Sentencia T-032/98
Sentencia
T-032/98
CONTRATO DE
SEGURO EN SALUD-Improcedencia
general de tutela
Hay
de por medio un contrato de seguro, luego, en principio, las controversias que
surjan deben ser definidas por la jurisdicción ordinaria, salvo que esté
gravemente afectada la vida de la solicitante de tutela.
ACCION
DE TUTELA TRANSITORIA-Urgencia
de intervención quirúrgica
CONTRATO
DE SEGURO EN SALUD-Inexistencia
de preexistencia por falta de constancia escrita
No puede decirse
que hay preexistencia de la enfermedad, porque, no se dejó constancia escrita
de la presunta preexistencia en el momento de iniciarse el convenio, y, en
segundo término, porque hubo una continuidad en el contrato.
Referencia:
Expediente T-146516
Procedencia: Sala de
Familia del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá
Accionante: Lilia
Inés Ortiz
Tema:
Contrato de Seguro médico
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá,
D.C., diez y seis (16) de febrero de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores Fabio
Morón Díaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Martínez Caballero, quien la
preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
Ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
Dentro de la acción de tutela instaurada
por LILIA INES ORTIZ contra la Compañía de Seguros Bolívar S.A.
ANTECEDENTES
La solicitante es beneficiaria de una
póliza de hospitalización, cirugía y maternidad, que el esposo de ella había
tomado el 9 de febrero de 1990, póliza distinguida con el Nº 540569-4, pero
según la compañía de seguros lo fue el 9 de febrero de 1992, así lo afirma en
escrito dirigido al juez de primera instancia, aunque en una constancia
expedida en 1995 reconoce la misma compañía que el seguro viene desde
1990 .
Dice la solicitante que la póliza se renovó
sin pérdida de antigüedad el 9 de febrero de 1995,  con el Nº 212632, pero,
según la compañía de Seguros Bolívar S.A. la antigua póliza está cancelada
desde el 24 de febrero de 1995 por no pago ; no obstante, es la misma
compañía de seguros , a través de la gerencia nacional de salud, quien expresó
que le da continuidad para la póliza de hospitalización y cirugía. En efecto,
en el expediente aparece que hubo una nueva póliza de seguro familiar de
hospitalización, cirugía y maternidad, la ya mencionada 212632, con vigencia
desde el 16 de febrero de 1995, suscrita por Gonzalo Marín Jiménez y en la cual
aparece como beneficiaria su esposa LILIA INES ORTIZ, C.C. 20.469.353, que es
la misma identificación de la solicitante en la  presente acción de tutela.
En la póliza se expresó que los integrantes
del grupo asegurado no padecen ninguna enfermedad, no tienen incapacidad ni
defectos físicos, y que respecto a enfermedades cardiovasculares, sida,
hipertensión arterial, cáncer y diabetis no han tenido  ni dolencias ni
tratamientos.
A la paciente le recomendaron una
intervención quirúrgica en el sistema urinario (histerectomía vaginal y úretro
suspensión infrapúbica). La aseguradora consideró que se trataba de una
preexistencia porque según examen practicado el 21 de julio de 1997 tal
enfermedad tenía diez años de evolución. No es acertada esta última afirmación,
porque aunque aparece una anotación hecha en 1994 por una doctora Marcela
Ibáñez  quien escribió que desde hacía 5 años la paciente presentaba
incontinencia urinaria, sin embargo, el 21 de julio  de 1997 el doctor Miguel
Rodríguez, médico tratante propone la operación y consulta a la junta
quirúrgica, ésta se efectuó, y en dicha junta tres médicos señalaron “5 años”
de evolución de la incontinencia y programaron la intervención para “el
miércoles 30 de junio 10 a.m.” En realidad el miércoles es 30 de julio porque
el 30 de junio correspondía a un lunes. Pero, como ya se indicó, la compañía
aseguradora no autorizó la intervención, pese a la determinación médica.
Dice la solicitante :
“La situación de
salud por la que atravieso es en verdad apremiante y la situación económica de
mi familia no lo es menos, por ello, la única forma en la que podría hacerme
una operación como la que requiero es que la compañía aseguradora cumpliera con
su deber de pagar mi hospitalización y cirugía...”
Por ello solicita que para evitar un
perjuicio irremediable y como mecanismo transitorio se conceda la tutela y se
le ordene a la compañía asumir los gastos de hospitalización y cirugía.
DECISIONES :
El 29 de agosto de 1997, el  Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá, Sala de Familia, denegó la
tutela. Y la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia
el 19 de septiembre del  mismo año confirmó la decisión.
Consideraron que se trataba de una
controversia contractual, regida por el Código del Comercio, luego otra sería
la vía adecuada.
La Corte Suprema agregó :
“...tampoco
encuentra la Sala que, por causa distinta a la contractual, la accionada se
encuentre obligada a prestar sus servicios de atención médica o quirúrgica, ni
que la accionante se encuentre subordinada a aquella en este aspecto, razón por
la cual tampoco aparece demostrado que aquella amenace o vulnere legítimamente
el derecho a la salud o a la vida de esta última, ni mucho menos el derecho al
trabajo o a la seguridad social”
Al llegar el caso a la Corte Constitucional
se decretaron unas pruebas porque advirtió esta Sala de Revisión que la
discusión se había dado respecto a la preexistencia y a la subsidiariedad en la
tutela, pero que había algunos vacíos probatorios que, para mejor proveer,
debían ser previamente dilucidados. Tenían que ver  con tres situaciones :
En primer lugar, clarificar si la Compañía de Seguros Bolívar S. A. tiene el
certificado de funcionamiento para explotación del ramo de salud, pudiendo
actuar como E.P.S. ; en segundo lugar, si dicha Compañía le ha informado
al usuario, en forma debida, sobre la cobertura en salud, sus características
legales e incidencias, después de expedida la Ley 100 de 1993, y, por último,
si además de estar en la entidad aseguradora, el usuario está afiliado a una
EPS. La prueba fue decretada y arrojó los siguientes resultados :
a- La Superintendencia Bancaria de Colombia
le respondió a la Corte Constitucional que por la Resolución 5148 de 1991, se
renovó a la Compañía de Seguros Bolívar S. A. el certificado de autorización
para operar el ramo de salud y que desconoce si dicha compañía “está autorizada
para vender el plan obligatorio de salud POS”.
b- La Superintendencia Nacional de Salud
informó que no ha autorizado a Seguros Bolívar S. A. para operar como E. P. S.
y “ en consecuencia no está autorizada para administrar los recursos
provenientes de las cotizaciones del régimen contributivo en salud con los
cuales las Entidades Promotoras de Salud financian el plan obligatorio de
salud”.
c-  Lilia Inés Ortiz comunicó que
aún no se le ha practicado la intervención quirúrgica, que no está afiliada a
E. P. S. y que después de expedida la ley 100 de 1993, Seguros Bolívar S. A. no
le ha informado sobre la proyección del seguro en materia de salud.
F U N D A M E N T O S     J U R I D I C O S
A. COMPETENCIA
Es competente esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional para proferir sentencia de revisión dentro de la acción de
tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2º y 241
numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33,
34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; además, su examen se hace por virtud de
la selección que de dicha acción practicó la Sala correspondiente, del reparto
que se verificó en la forma señalada por el Reglamento de esta Corporación.
B. TEMAS JURIDICOS
La tutela que se
decide fue instaurada como mecanismo transitorio, luego el estudio se centrará
en cuanto a la protección a la salud en conexión con el derecho a la vida y no
en cuanto a si se violaron o no derechos derivados del sistema de salud.  En
este contexto ocurre lo siguiente:
En el caso
concreto hay de por medio un contrato de seguros, luego, en principio, las
controversias que surjan deben ser definidas por la jurisdicción ordinaria,
salvo que esté gravemente afectada la vida de la solicitante de tutela.
Pero como la
tutela está presentada como mecanismo transitorio en razón de que, según la
solicitud, hay un perjuicio irremediable, se examinará entonces si hay prueba
válida que demuestre que es urgente el tratamiento ordenado y que es necesaria
la orden de tutela como mecanismo transitorio.
En primer lugar,
se aclara que es cierto que en el presente caso no puede decirse que hay
preexistencia de la enfermedad, porque, no se dejó constancia escrita de la
presunta preexistencia en el momento de iniciarse el convenio, y, en segundo
término, porque hubo una continuidad en el contrato que se remonta a época
anterior a los cinco años previos a 1997 que son los únicos demostrados
probatoriamente como de la iniciación de la dolencia, según el dictamen médico
rendido, precisamente en 1997.
También es cierto
que  la solicitante informó a la Corte Constitucional que “La aseguradora nunca
más volvió  a comunicarse conmigo para nada y yo tampoco insistí más a la aseguradora
después de que se perdió la tutela” y agrega que no se le ha practicado la
intervención quirúrgica, de lo cual se colige que la aspiración de la
solicitante es la obtención de un resultado aún no logrado.  La verdad es que
la compañía de seguros no presentó prueba de atender la enfermedad de la
actora. Su incontinencia urinaria de la paciente permanece y exige una
operación, es una enfermedad que afecta gravemente a la solicitante y la tutela
surge como mecanismo indispensable para prevenir un perjuicio irremediable.
La orden médica de
operación demuestra la necesidad de la intervención, lo cual quiere decir que
se debe proteger la vida de la paciente y practicar la intervención quirúrgica
ordenada.
Por supuesto que
se trata de una tutela transitoria, en defensa de la vida puesto que el
cumplimiento de las cláusulas del contrato de seguro deben plantearse ante la
jurisdicción ordinaria.  Le corresponderá en el término de 4 meses iniciar la
acción correspondiente a Lilia Inés Ortíz y así se ordenará en este fallo.  Si
la solicitante no cumple con tal orden se hará responsable de los perjuicios
derivados de su omisión.  Será la jurisdicción ordinaria la que indique la
proyección de las cláusulas del contrato, y como se estaría ante un hecho
cumplido (el haberse efectuado la operación) esa misma jurisdicción decidirá
sobre este aspecto.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión, administrando justicia en nombre del
pueblo y por autoridad de la Constitución
RESUELVE :
Primero.-
REVOCAR las sentencias de tutela materia de revisión, por las razones
indicadas en el presente fallo. En su lugar se CONCEDE la tutela como mecanismo
transitorio, por violación al derecho a la salud en conexión con el derecho a
la vida.  En consecuencia, SE ORDENA a la compañía de Seguros Bolivar S.A. para
que se le practique a LILIA INES ORTÍZ la operación quirúrgica señalada por el
doctor MIGUEL RODRÍGUEZ y la junta de médicos, que estaba fijada para el 30 de
julio del año pasado, la cual se efectuará antes de 5 días a partir de la
notificación de la presente sentencia.
Segundo.-
La interesada, en plazo máximo de 4 meses instaurará la acción correspondiente
para reclamar el cumplimiento del contrato de seguros, de acuerdo con lo
dispuesto en los considerandos del presente fallo.
Tercero.-
Para los efectos del artículo 36 del Derecho 2591 de 1991, el Tribunal de
origen hará las notificaciones y tomará las medidas adecuadas.
Cópiese,
notifíquese, cúmplase, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado Ponente
[CC1]
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
Sentencia
T-482/97 [CC1]