T-923-14
Sentencia
T-923/14
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Protección aun cuando tratamientos,
medicamentos, exámenes e intervenciones no estén incluidos en el POS
La
jurisprudencia constitucional y los tratados internacionales ratificados por
Colombia, esta Corporación ha señalado que cuando la falta de un servicio
médico no incluido en el POS amenace o afecte el derecho a la salud de un niño
o una niña deben aplicarse las normas constitucionales que amparan este derecho
sobre las disposiciones legales o reglamentarias que definen los contenidos de
los planes de beneficios, siempre que se demuestre: i) Que la falta del
medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace o vulnere los derechos
fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual
debe entenderse no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también
cuando la ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna. ii) Que
se trate de un procedimiento, tratamiento o medicamento que no pueda ser
sustituido por otro previsto en el POS, o que existiendo éste no tenga la misma
efectividad que el excluido y sea necesario proteger el mínimo vital del
paciente. iii) Que la orden del tratamiento, procedimiento o suministro del medicamento
provenga de un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud –EPS- a la que
se encuentre afiliado el accionante. iv) Que el enfermo acredite que no puede
sufragar el costo del procedimiento, tratamiento o medicamento y, además, no
tenga acceso a otro sistema o plan de salud para conseguirlo, v. gr. contrato
de medicina prepagada o planes de salud ofrecidos por determinadas empresas a
sus empleados.
PROTECCION
CONSTITUCIONAL ESPECIAL DE PERSONAS PORTADORAS DE VIH/SIDA-Reiteración
de jurisprudencia
La jurisprudencia constitucional ha
resaltado enfáticamente que las personas portadoras de VIH/SIDA son sujetos de
especial protección constitucional. La Corte ha señalado que la situación de
debilidad manifiesta en la que se encuentran quienes padecen enfermedades
incurables que generan un deterioro progresivo de la salud, requiere una
atención integral y preferente por pate del SGSSS que permitan proteger sus
derechos fundamentales.
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido/PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA
DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
La prestación de los
servicios de salud debe realizarse bajo el principio de integralidad; la
aplicación de este principio significa que las EPS deben suministrar los medicamentos e intervenciones quirúrgicas,
prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y los demás componentes
que los médicos consideren necesarios para el restablecimiento de la salud de
los pacientes; en los casos en los que el médico tratante ordene un
procedimiento o un medicamento no incluido en el POS,
la EPS está en la obligación de suministrarlo, so pena de vulnerar o poner en
peligro los derechos fundamentales de los usuarios a la vida, la integridad
personal o la dignidad humana; en los casos
en los que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del
derecho a la salud no hayan sido establecidas de manera concreta por el médico
tratante, el juez constitucional, en caso de conceder el amparo, deberá hacer
determinable la orden e impartir indicaciones precisas y órdenes concretas; el
juez constitucional debe garantizar la prestación integral del servicio de
salud, cuando sujetos de especial protección constitucional, como niños y
niñas, o personas que padecen enfermedades catastróficas, como VIH, solicitan
su protección; el principio de
integralidad en la prestación de los servicios de salud tiene como finalidad
mejorar las condiciones de existencia de los pacientes,
prestando los servicios médicos en el momento adecuado, para que así los
usuarios obtengan todo aquello que necesitan para mejorar su calidad de vida.
DERECHO A LA SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL DEL MENOR-Orden a EPS prestar el servicio integral de salud en lo que
respecta al diagnóstico y al tratamiento para el VIH que padece niña menor
de edad
Referencia:
expediente T- 4528779
Acción de tutela instaurada por
AA en representación de su hija ZZ contra Alianza Medellín Antioquia EPS.
Magistrado
Ponente:
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá,
D.C., primero (1) de diciembre de dos mil catorce (2014).
La Sala
Novena de Revisión de la Corte Constitucional en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en
los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto
Ley 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso
de revisión del fallo dictado por el Juzgado Séptimo Penal para Adolescentes con
Función de Conocimiento de Medellín, el doce (12) de mayo de dos mil catorce
(2014), en primera instancia.
I.
Antecedentes
En el presente caso, por estar involucrado un asunto que
pertenece a la órbita personal protegida por el derecho fundamental a la
intimidad de la accionante y su hija, la Sala ha decidido no mencionar en la
sentencia ningún dato que conduzca a su identificación y ordenar al juez de
instancia y a la Secretaría de esta Corte que guarden estricta reserva respecto
de la identidad de las mismas.
La señora AA en representación de su hija ZZ
interpuso acción de tutela en contra de Alianza Medellín Antioquia EPS y la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia –DSSA- solicitando la protección de sus
derechos fundamentales a la igualdad, a la dignidad humana, a la salud y a la
seguridad social con base en los siguientes:
1.     Hechos
1.1. ZZ de once (11) años de edad se
encuentra afiliada al régimen subsidiado del SGSSS a través de Alianza Medellín
EPS.
1.2. ZZ es portadora del síndrome de inmunodeficiencia humana, VIH. En el año 2013, le
diagnosticaron astigmatismo miópico alto y sospecha de queratocono progresivo
en ambos ojos.
1.2. En el mes de julio de dos mil trece
(2013), el médico tratante le ordenó la práctica de un procedimiento denominado
“entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking) de ambos ojos”
bajo anestesia general. Este procedimiento no está incluido en el POS.
1.3. La actora afirmó que después de
varios trámites administrativos, el procedimiento fue autorizado, en el mes de
diciembre, pero bajo anestesia local.
1.4. El médico tratante advirtió sobre la
necesidad de utilizar anestesia general para poder efectuar el procedimiento,
por esa razón, devolvieron la orden a Alianza Medellín EPS para que autorizara
la cirugía, según las indicaciones del oftalmólogo.
2. La acción de tutela.
2.1. Ante la falta de respuesta de la EPS
accionada y el delicado estado de salud de su hija, en el mes de abril de dos
mil catorce (2014), la señora AA interpuso acción de tutela en contra de
Alianza Medellín- Antioquia EPS y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
–DSSA- reclamando la protección de los derechos fundamentales de ZZ a la
igualdad, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social.
Sostuvo que el estado de salud de ZZ se ha
visto seriamente deteriorado por la falta de la cirugía y que además, no cuenta
con los recursos económicos suficientes para cubrir los copagos que genera este
procedimiento médico.
En ese sentido, solicitó al juez (i) ordenar
a la EPS la práctica urgente del procedimiento denominado “entrecruzamiento
del colágeno corneal (crosslinking) de ambos ojos” bajo anestesia general; (ii)
ordenar a la EPS brindar atención integral a la niña y (iii) ser exonerada de
la cancelación de cuotas moderadoras y copagos.
3. La respuesta de las entidades
accionadas.
3.1. Alianza Medellín- Antioquia EPS.
El apoderado judicial informó que la
cirugía ordenada a ZZ no hace parte del plan de beneficios del POS, que el caso
se sometió a discusión por parte del Comité Técnico Científico y que a través
de la orden No 636294 fue aprobado.
Resaltó que las órdenes emitidas por el
juez deben recaer sobre patologías concretas, sustentadas por un médico y solicitó
declarar improcedente la acción de tutela por hecho superado, toda vez que la
EPS prestó los servicios de salud requeridos por la usuaria.
3.2. Dirección Seccional de Salud de
Antioquia.
La Secretaria Seccional de Salud y
Protección Social de Antioquia indicó que las EPS son las encargadas de
autorizar la práctica de procedimientos no incluidos en el POS y decidir sobre
la exoneración de los copagos y las cuotas moderadoras. En ese sentido, solicitó
ser desvinculada del trámite de la acción de tutela.
4. La sentencia de primera instancia
4.1. En sentencia del doce (12) de mayo de
dos mil catorce (2014), el Juzgado Séptimo Penal para Adolescentes con Función
de Conocimiento de Medellín tuteló los derechos fundamentales de ZZ a la salud
y a la seguridad social. En consecuencia, ordenó a Alianza Medellín- Antioquia
EPS practicarle el entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking) de
ambos ojos, bajo anestesia general, dentro de los diez (10) días siguientes
a la notificación de la sentencia, sin la exigencia de copagos.
No obstante, consideró que no podía
ordenar a la accionada prestar atención integral a la niña por tratarse de hechos futuros e inciertos que sólo pueden ser
determinados según las necesidades que surjan como consecuencia de su
enfermedad.
5. Pruebas relevantes en el expediente.
Con el expediente de tutela se aportan los
siguientes documentos:
-
Copia
del diagnóstico emitido por el médico tratante, en el que advierte la necesidad
de practicar la cirugía de entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking)
de ambos ojos, bajo anestesia general. (Fl. 6)
-
Copia
de la solicitud y justificación del uso de medicamentos no POS expedida por el
médico tratante.(Fls. 7-8)
-
Copia
de la solicitud de autorización de servicios de salud emitida por el médico
tratante. (Fls. 9-13)
-
Copia
autorización del entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking) de ambos
ojos. (Fl. 15)
-
Copia
del registro de afiliación de María Fernanda Henao Palacio al Régimen
Subsidiado de Salud.
II.
Fundamentos
jurídicos de la decisión.
1. Competencia.
1.1. La Sala es competente para conocer de
los fallos materia de revisión, de acuerdo con lo establecido en los artículos
86 y 241-9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991 y en cumplimiento del auto del seis (6) de octubre de dos mil
catorce (2014), expedido por la Sala de Selección de Tutelas Número Diez, que
escogió este caso.
2. Problema jurídico.
2.1. Alianza Medellín- Antioquia EPS negó
a ZZ la práctica de la cirugía de entrecruzamiento del colágeno corneal, bajo
anestesia general. Asimismo, se opuso a brindarle atención integral, bajo el
argumento según el cual las órdenes emitidas por el juez de tutela deben recaer
sobre patologías concretas y sustentadas por un médico.
2.2. Así las cosas, la Sala de Revisión
deberá resolver el siguiente problema jurídico: ¿vulneró la EPS los derechos
fundamentales de ZZ a la salud y a la seguridad social, al no autorizar la
cirugía de entrecruzamiento del colágeno corneal, bajo anestesia general (no
incluida en el POS) ordenada por el médico tratante y al negarse a brindarle
atención integral?
2.3. Para resolver el problema jurídico
planteado, la Sala de Revisión, (i) reiterará las sub reglas definidas por la
jurisprudencia en relación con el derecho fundamental a la salud de los niños,
niñas y adolescentes y la autorización
de tratamientos y medicamentos no incluidos en el POS; (ii) analizará lo
establecido por la jurisprudencia sobre el derecho a la salud y la protección especial a las
personas portadoras de VIH/SIDA; (iii) se
pronunciará sobre el derecho a la salud y la obligación de las EPS de brindar
un tratamiento integral y (iv) finalmente, con base en los parámetros
establecidos resolverá el caso concreto.
3. El derecho fundamental a la salud de
los niños, niñas y adolescentes y la autorización de tratamientos y medicamentos no incluidos
en el POS. Reiteración de jurisprudencia.
3.1. El artículo 49 de la Constitución establece que la salud
es un servicio público que pone en cabeza del Estado la obligación de
garantizar a toda la población el acceso a los servicio de promoción,
protección y recuperación de la salud. La Corte ha señalado que la prestación
de este servicio público se debe regir “bajo principios de eficiencia,
solidaridad, universalidad, progresividad e integralidad, correspondiendo al
Estado fijar las competencias de los departamentos, los municipios y la nación
frente a la atención que debe brindarse a la población en general”[1].
3.2. Además, la salud ha sido definida como un derecho
fundamental autónomo susceptible de protección a través de la acción de tutela,[2] cuyo amparo responde
a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones dignas que le
permita el ejercicio de las demás garantías fundamentales.[3]
3.3. La jurisprudencia
constitucional ha establecido que la protección de este derecho cobra mayor
relevancia cuando quienes lo reclaman son sujetos que por su condición merecen
especial protección. Esto ocurre por ejemplo, con los niños, niñas y adolescentes;
los adultos mayores o las personas en condición de discapacidad.[4]
En ese sentido, ha reiterado
que según lo establecido en el artículo 44 de la Constitución, la protección de
la salud de los niños y niñas es un derecho fundamental de carácter prevalente,
que impone al Estado la obligación de garantizar su adecuada prestación:
“[…] los derechos de los niños a la vida, a la integridad
física, a la salud y a la seguridad social, entre otros, son fundamentales, en
virtud de lo dispuesto en el artículo 44 de la Constitución Política. En
efecto, la condición de fundamentales de esos derechos es independiente y
autónoma, y, en consecuencia, no es necesario establecerles conexidad con otros
derechos de esa categoría para su reconocimiento, como sucede cuando se trata
de otro tipo de personas. Por lo mismo, se entienden prevalentes sobre los
derechos de los demás y, cuando se encuentren amenazados o vulnerados, su
protección debe ser inmediata por parte del juez constitucional”[5]
“El Estado colombiano no sólo debe
garantizar la prestación de un adecuado sistema de seguridad social en salud
para cubrir las necesidades de los menores, sino que debe abstenerse, a través
de todos sus órganos, bien sean estos del poder central o de las entidades
territoriales, de poner en riesgo tan preciado derecho. Ello, se reitera, por
considerar que el niño forma parte de aquel grupo de personas a las que por
mandato constitucional el Estado debe una especial protección, debiendo
adelantar una política de especial atención hacia ellos”.[6]
3.4. Por otro lado, diversos tratados internacionales ratificados
por Colombia, que hacen parte del bloque de constitucionalidad, establecen las
obligaciones del Estado en materia de garantía del derecho a la salud de los
niños y niñas. Así por ejemplo, la Convención sobre los derechos del niño
en el artículo 42 dispone que tienen derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud, a recibir tratamientos ante las enfermedades y a obtener la
rehabilitación en los casos en los que sea necesario. Además, insta a los
estados a asegurar la aplicación de este derecho y a adoptar las medidas
necesarias para asegurar la asistencia médica y la atención sanitaria necesaria
a todos los niños y niñas.
3.5. La Declaración de los Derechos del Niño dispone en el
artículo 4 que los niños y niñas deben gozar de los beneficios de seguridad
social y que tienen derecho a crecer y desarrollarse con buena salud y a
disfrutar de alimentación, vivienda, recreo y servicios médicos adecuados.
3.6. Además, el Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales señala que es obligación de los estados adoptar las
medidas que sean necesarias para reducir la mortalidad infantil y propender por
el sano desarrollo de los niños y niñas. Además, establece que deben asegurar
la asistencia médica y servicios de salud que requieran los niños en caso de
enfermedad.
3.7. El Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos en
el artículo 24 resalta que todo niño sin discriminación tiene derecho “a las
medidas de protección que su condición de menor requiere tanto por parte de su
familia como de la sociedad y del Estado.”
3.8. Por su parte, el artículo 19 de la Convención Americana de
Derechos Humanos indica que todos los niño y niñas tienen derecho a que se
garanticen las medidas de protección que su condición de menor requiere por
parte de su familia, de la sociedad y el Estado.
3.9. La Declaración Universal de Derechos Humanos en el
artículo 25-2 dispone que todos los niños tienen derecho a cuidados y
asistencia especiales y a igual protección social.
3.10. Con base en lo expuesto por la jurisprudencia constitucional
y los tratados internacionales ratificados por Colombia, esta Corporación ha
señalado que cuando la falta de un servicio médico no incluido en el POS
amenace o afecte el derecho a la salud de un niño o una niña deben aplicarse
las normas constitucionales que amparan este derecho sobre las disposiciones
legales o reglamentarias que definen los contenidos de los planes de beneficios[7],
siempre que se demuestre:
“i) Que la
falta del medicamento, tratamiento o diagnóstico amenace o vulnere los derechos
fundamentales a la vida o la integridad personal del afiliado, lo cual
debe entenderse no sólo cuando existe inminente riesgo de muerte sino también
cuando la ausencia de ellos afecta las condiciones de existencia digna.
ii) Que se trate de un procedimiento,
tratamiento o medicamento que no pueda ser sustituido por otro previsto en el
POS, o que existiendo éste no tenga la misma efectividad que el excluido y sea
necesario proteger el mínimo vital del paciente.
iii) Que la orden del tratamiento,
procedimiento o suministro del medicamento provenga de un médico adscrito a la
Empresa Promotora de Salud –EPS- a la que se encuentre afiliado el accionante.
iv) Que el enfermo acredite que no puede
sufragar el costo del procedimiento, tratamiento o medicamento y, además, no
tenga acceso a otro sistema o plan de salud para conseguirlo, v. gr. contrato de
medicina prepagada o planes de salud ofrecidos por determinadas empresas a sus
empleados.”[8]
3.11. De acuerdo con lo anterior, (i) la salud es un
servicio público y un derecho fundamental autónomo susceptible de protección
mediante la acción de tutela; (ii) el derecho a la salud de los niños, niñas y
adolescentes debe prevalecer sobre los demás (iii) el Estado, en cumplimiento
de sus obligaciones internacionales, debe garantizar la adecuada prestación de
servicio de salud y abstenerse de poner en riesgo de vulneración este derecho;
(iv) cuando la falta de un servicio médico no incluido en el POS amenace o
afecte el derecho a la salud de un niño o una niña deben aplicarse las normas
constitucionales que amparan este derecho sobre las disposiciones legales o
reglamentarias que definen los contenidos de los planes de beneficios cuando: (a)
la falta del medicamento vulnere los derechos fundamentales del afiliado; (b)
se trata de un medicamento que no puede ser sustituido por otro previsto en el
POS; (c) el medicamento o tratamiento ha sido prescrito por el médico tratante
adscrito a la EPS; (d) el usuario acredite que no puede pagar el medicamento.
4. El derecho a la salud y la protección especial a las
personas portadoras de VIH/SIDA.
4.1. La jurisprudencia constitucional[9]
ha resaltado enfáticamente que las personas portadoras de VIH/SIDA son sujetos
de especial protección constitucional. La Corte ha señalado que la situación de
debilidad manifiesta en la que se encuentran quienes padecen enfermedades
incurables que generan un deterioro progresivo de la salud, requiere una
atención integral y preferente por pate del SGSSS que permitan proteger sus
derechos fundamentales.
4.2. En ese sentido, ha resaltado que los derechos a la
salud y la vida de los pacientes que padecen VIH/SIDA son prevalentes frente a
los intereses económicos de las Empresas Promotoras de Salud[10],
por esa razón, las EPS están en la obligación prestar de forma inmediata los
servicios de salud requeridos por estos pacientes sin importar si se encuentran
incluidos o no en el POS.
4.3. Igualmente, ha reconocido que el derecho
fundamental a la salud de los enfermos de VIH/SIDA es protegido en el ordenamiento jurídico interno y en el
ámbito internacional, con el fin de garantizar que el tratamiento requerido por
estos pacientes sea integral, continuo y oportuno.[11]
4.4. Así, en el derecho interno, la Ley 972 de 2005, “Por la cual se adoptan normas
para mejorar la atención por parte del Estado colombiano de la población que
padece enfermedades ruinosas o catastróficas especialmente el VIH/SIDA”,
establece que la lucha contra esta enfermedad será una de las prioridades del
Estado y que el SGSSS deberá garantizar el suministro de medicamentos,
reactivos y dispositivos médicos necesarios para el diagnóstico y tratamiento
de esta enfermedad.
4.5. Por otro lado, en el derecho internacional, la Observación General 14 del Comité de Naciones Unidas sobre
Derechos Económicos, Sociales y Culturales resalta que el derecho fundamental a
la salud debe entenderse como “un derecho al disfrute de toda una gama de
facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más
alto nivel posible de salud.” Además, señala que “la salud
abarca una amplia gama de factores socioeconómicos que promueven las
condiciones merced a las cuales las personas pueden llevar una vida sana, y
hace ese derecho extensivo a los factores determinantes básicos de
la salud, como la alimentación y la nutrición, la vivienda, el acceso a
agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, condiciones de
trabajo seguras y sanas y un medio ambiente sano.”
4.6. En esa vía, los Estados han establecido mecanismos para
afrontar el problema de salud pública en que se ha convertido el manejo del
VIH/SIDA. Por ejemplo, el programa ONUSIDA fue creado por Naciones Unidas para
coordinar las actividades de los distintos organismos especializados de la ONU
en su lucha contra el SIDA. La Comisión de Derechos Humanos de Naciones Unidas
ha adoptado, a su turno, diversas resoluciones sobre VIH/SIDA, a través de las
cuales los Estados han manifestado su compromiso político para generar y
desarrollar estrategias de prevención de contagio de la enfermedad y para
mitigar los efectos de la misma cuando no se ha podido prevenir.
Entre otras cosas, el informe sobre esta epidemia, elaborado por ONUSIDA
en 2008, estableció:
“- El éxito a largo plazo de la respuesta a la epidemia del VIH
exigirá que se avance constantemente en atender las cuestiones de violaciones
de derechos humanos, desigualdad entre sexos, estigma y discriminación.
-Todos
los países deben asegurar el estricto cumplimiento de las medidas contra la
discriminación para proteger a las personas que viven con el VIH.
-Los
países deben incluir estrategias contra la estigmatización, como elementos
integrales de sus planes nacionales sobre sida, invertir en una amplia variedad
de actividades que incluyan: campañas desensibilización pública y de difusión
de los derechos de cada uno, servicios jurídicos para las personas que viven
con el VIH, expansión del acceso a medicamentos antirretrovíricos y expresiones
de solidaridad nacional en la respuesta al VIH.”
4.7. Así las cosas, resulta válido afirmar que (i) las personas portadoras de VIH/SIDA son
sujetos de especial protección constitucional; (ii) las EPS están en la
obligación prestar de forma inmediata los servicios de salud requeridos por
estos pacientes sin importar si se encuentran incluidos o no en el POS; (iii)
el derecho fundamental a la salud de los enfermos de VIH/SIDA recibe protección tanto en el ámbito interno y
como en el ámbito internacional, con el fin de garantizar que el tratamiento
requerido por los pacientes sea integral, continuo y oportuno.
5. El derecho a la salud y la obligación de las EPS de
brindar un tratamiento integral. Reiteración de jurisprudencia.
5.1. La Ley 100 de 1993, que regula el sistema de
seguridad social en Colombia, establece en el artículo 153 que los servicios de
salud deben ser provistos de forma integral, segura y oportuna, mediante una
atención humanizada.
5.2. Esta Corporación, en varias oportunidades, se ha
pronunciado sobre el principio de atención integral que debe caracterizar la
prestación de los servicios de salud. Así por ejemplo, en la sentencia T-576 de
2008[12] resaltó que la atención
integral en salud incluye todo cuidado, suministro de medicamento,
intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes de
diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como los demás
componentes que los médicos consideren necesarios para el restablecimiento de
la salud de los pacientes.
Asimismo, estableció que las entidades que integran el
Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- están obligadas a prestar
un tratamiento integral a los pacientes, con independencia de que existan
prescripciones médicas que ordenen la práctica de un procedimiento específico o
el suministro de un medicamento en concreto.
En esta sentencia, además, la Corte reconoció dos
perspectivas desde las cuales se debe garantizar la integralidad en la
prestación de los servicios de salud. Identificó que, por un lado, la
integralidad en el concepto de salud incluye todos aquellos requerimientos de
orden preventivo, educativo, informativo, filosófico, psicológico, emocional,
social y por el otro, implica la garantía efectiva de todas las prestaciones
requeridas por una persona en determinada condición de salud.
5.3. En el mismo sentido, en la sentencia T-760 de 2008[13] reiteró que el principio de integralidad“se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen
derecho los usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo
prescrito por el médico tratante” y que las EPS son responsables de garantizar la
prestación de todos los servicios requeridos por el usuario, esto quiere decir,
que no pueden prestarse de forma fraccionada o separada, de tal forma que al
interesado la entidad responsable solo le autorice parte de lo que debía recibir
para recuperar su salud:
“En la medida en que las personas tienen derecho a que se les
garantice el tratamiento de salud que requieran, integralmente, en especial si
se trata de una enfermedad ‘catastrófica’ o si están comprometidas la vida o la
integridad personal, las entidades territoriales no pueden dividir y fraccionar
los servicios de salud requeridos por las personas.”
No
obstante, aclaró que el principio de integralidad no significa que el
interesado pueda solicitar el suministro de los servicios de salud que el
interesado desee o estime aconsejable, pues es el médico tratante adscrito a la
EPS quien determina lo que necesita el paciente. “De lo contrario el
principio de integralidad se convertiría en una especie de cheque en blanco, en
lugar de ser un criterio para asegurar que al usuario le presten el servicio de
salud ordenado por el médico tratante de manera completa sin que tenga que
acudir a otra acción de tutela para pedir una parte del mismo servicio de salud
ya autorizado.”
5.4. En la T-970 de 2008[14] resaltó que en
virtud del principio de integralidad, el juez de tutela debe ordenar el
suministro de los tratamientos necesarios para conservar o reestablecer la
salud del paciente, con el fin de que los afectados obtengan continuidad en la
prestación de los servicios de salud y así, evitar la interposición de acciones
de tutela por cada servicio que sea prescrito al afiliado por una misma
patología. Además instó a las EPS a no entorpecer las órdenes médicas con trámites
administrativos que dificulten el acceso de los usuarios a las prestaciones
hospitalarias que requieren.
5.5. La sentencia T-531 de 2009[15]
aclaró que en los casos en los que el conjunto de prestaciones que conforman la
garantía integral del derecho a la salud no hayan sido establecidas de manera
concreta por el médico tratante, el juez constitucional, en caso de conceder el
amparo, deberá hacer determinable la orden, mediante (i) la descripción de las
patologías o la condición de salud diagnosticada por el médico tratante; (ii) el
reconocimiento de las prestaciones necesarias para tratar el diagnostico en
cuestión; o (iii) cualquier otro criterio razonable. En ese sentido, destacó
que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta sino
que su protección a través de la acción de tutela debe ir acompañada de
indicaciones precisas y órdenes concretas.
Igualmente, destacó que la jurisprudencia
ha identificado un conjunto de criterios determinadores ante los cuales el juez
constitucional debe garantizar la prestación integral del servicio de salud,
con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas
del POS. Por ejemplo, (i) cuando se trata de sujetos de especial protección
constitucional como niños, niñas y adolescentes; adultos mayores, personas que
se encuentran privadas de la libertad o en condición de desplazamiento, entre
otros y (ii) cuando las personas padecen enfermedades catastróficas como cáncer
o VIH entre otras.
5.6. En la sentencia T-437 de
2010[16],
esta Corporación insistió en que el sistema de seguridad social debe funcionar
bajo la orientación de los principios de universalidad, eficiencia,
solidaridad, e integralidad. Estableció que la efectiva garantía de estos
principios, implica que en los casos en los que el paciente requiera un
medicamento no incluido en el POS, la EPS está en la obligación de
suministrarlo, so pena de vulnerar o poner en peligro los derechos
fundamentales de los usuarios a la vida, la integridad personal o la dignidad
humana.
5.7. Posteriormente, la T-178
de 2011[17]
estableció que el principio de integralidad en la prestación de los servicios
de salud tiene como finalidad mejorar las condiciones de existencia de los pacientes, prestando
los servicios médicos en el momento adecuado, para así, garantizar el derecho a
la salud, de manera que los usuarios obtengan todo aquello que necesitan para
mejorar su calidad de vida.
5.8. Estos criterios
fueron reiterados en la T-924 de 2011[18], en esta oportunidad la Corte dijo
textualmente:
“El principio de integralidad tiene por finalidad
mejorar las condiciones de existencia de los pacientes, prestando los servicios
médicos en el momento adecuado, en otras palabras este mandato de optimización
responde “a la necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que
los afiliados al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de
manera efectiva, es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una
protección integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar
la calidad de vida de manera efectiva”. Así mismo, la integralidad en el
servicio de salud implica que el doliente debe recibir el tratamiento de
calidad que requiere según las condiciones de la patología que lo aquejan y las
realidades científicas y médicas.”
5.9. En el mismo sentido, la Corte se pronunció en la T-869 de 2012[19]
en los siguientes términos:
“[…] la
atención en salud, según el ordenamiento jurídico y la jurisprudencia
colombiana, se debe dar de manera integral, esto implica todo el cuidado
médico, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos
iniciados, así como todo componente que los médicos valoren como necesario para
el restablecimiento de la salud del paciente.”
5.10. La sentencia T-841 de
2012[20]
reiteró que en virtud del principio de integralidad, “las personas tienen
derecho a que se les preste de forma integral los servicios que requieran,
conforme a la regulación establecida y con indiferencia de la pertenencia de
los servicios al POS.” Es decir que la vinculación directa del derecho a la
salud con el principio de integralidad, se expresa en que las personas reciban
en el momento adecuado todas las prestaciones que pueden llevar efectivamente a
la recuperación de su estado de salud.
5.11. Recientemente, en la sentencia T-036
de 2013[21] reiteró que cuando se trata de
sujetos que gozan de especial protección especial protección constitucional se
debe garantizar la atención integral con independencia si los medicamentos o
tratamientos requeridos están incluidos o no en el POS. En esta oportunidad
expuso:
“Precisamente, la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha dispuesto que tratándose de: “(i) sujetos de especial protección
constitucional (menores,
adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros); y de (ii) “personas que padezcan
enfermedades catastróficas (sida, cáncer, entre otras), se debe brindar
atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones
requeridas estén excluidas de los planes obligatorios.”
5.12. Según lo expuesto
por la jurisprudencia, resulta válido afirmar que (i) la prestación de los
servicios de salud debe realizarse bajo el principio de integralidad; (ii) la
aplicación de este principio significa que las EPS deben suministrar los
medicamentos e intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación,
exámenes de diagnóstico y los demás componentes que los médicos consideren
necesarios para el restablecimiento de la salud de los pacientes; (iii) en los
casos en los que el médico tratante ordene un procedimiento o un medicamento no
incluido en el POS,
la EPS está en la obligación de suministrarlo, so pena de vulnerar o poner en
peligro los derechos fundamentales de los usuarios a la vida, la integridad
personal o la dignidad humana; (iv) en los casos en los que el conjunto de prestaciones que conforman
la garantía integral del derecho a la salud no hayan sido establecidas de
manera concreta por el médico tratante, el juez constitucional, en caso de
conceder el amparo, deberá hacer determinable la orden e impartir indicaciones
precisas y órdenes concretas; (v) el juez constitucional debe garantizar la
prestación integral del servicio de salud, cuando sujetos de especial
protección constitucional, como niños y niñas, o personas que padecen
enfermedades catastróficas, como VIH, solicitan su protección; (vi) el principio de integralidad en la
prestación de los servicios de salud tiene como finalidad mejorar las condiciones de existencia de los pacientes,
prestando los servicios médicos en el momento adecuado, para que así los
usuarios obtengan todo aquello que necesitan para mejorar su calidad de vida.
6. Análisis del caso
concreto.
6.1. A continuación, la Sala establecerá
si Alianza Medellín- Antioquia EPS vulneró los derechos fundamentales de ZZ a
la salud y a la seguridad social, al negarse a practicarle la cirugía de
entrecruzamiento del colágeno corneal que ordenó su médico tratante por no
estar incluida en el POS.
6.2. En el caso objeto de revisión, la accionante
interpone acción de tutela en representación de su hija ZZ de once (11) años de
edad quien es portadora del virus de inmunodeficiencia humana, VIH y fue diagnosticada con astigmatismo
miópico alto y sospecha de queratocono progresivo en ambos ojos.
6.3. En el mes de julio del años 2013, el médico
tratante ordenó la práctica de un procedimiento denominado “entrecruzamiento
del colágeno corneal (crosslinking) de ambos ojos” bajo anestesia general,
no obstante, el procedimiento fue autorizado bajo anestesia local.
6.4. Ante la advertencia del médico
tratante sobre la necesidad de aplicar anestesia general para poder efectuar el
procedimiento y la negativa de la EPS, la accionante interpuso acción de tutela
solicitando la protección de los derechos fundamentales de su hija a la
igualdad, a la dignidad humana, a la salud y a la seguridad social. En
consecuencia pidió al juez, (i) ordenar la práctica del procedimiento
denominado “entrecruzamiento del colágeno corneal (crosslinking) de ambos
ojos” bajo anestesia general; (ii) ordenar a la EPS brindar atención
integral a la niña y (iii) ser exonerada de la cancelación de cuotas
moderadoras y copagos.
6.5. La EPS accionada afirmó que ha
prestado a la usuaria todos los servicios que ha solicitado y en consecuencia
solicitó declarar improcedente la acción de tutela por hecho superado.
6.7. El Juzgado Séptimo Penal para Adolescentes
con Función de Conocimiento de Medellín estudió la acción de tutela y ordenó a
la EPS practicar la cirugía y exonerar a la actora del pago de las cuotas
moderadoras, sin embargo, consideró que no podía ordenar a la accionada prestar
atención integral a la niña por tratarse de hechos futuros e inciertos que sólo pueden ser determinados
según las necesidades que surjan como consecuencia de su enfermedad.
6.8. Tal como se dejó establecido los
fundamentos jurídicos de esta providencia, específicamente en el título número
tres (3), el derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes es de
carácter fundamental y prevalente frente a los demás derechos. En el caso
objeto de estudio, acción de tutela interpuesta por AA en representación de su
hija ZZ, exige la protección inmediata por parte del juez constitucional, más
aún si se tiene en cuenta que se trata de una persona que padece una enfermedad
catastrófica. Esto significa que la hija de la accionante tiene doble condición
de sujeto de especial protección constitucional, en razón de su edad y de su
estado de salud.
6.9. Si bien, la decisión de instancia
ordenó a Alianza Medellín- Antioquia EPS practicar la cirugía denominada “entrecruzamiento
del colágeno corneal (crosslinking) de ambos ojos”, en un término de diez
(10) días, no es posible afirmar que efectivamente se garantizó el derecho a la
salud de ZZ. Es importante resaltar que el juez de instancia no ordenó a la EPS
prestar a la hija de la accionante tratamiento integral. Esto, desconoce lo
establecido por la jurisprudencia constitucional sobre la prestación integral
de los servicios de salud cuando se trata de sujetos de especial protección
constitucional.
6.10. En el caso concreto, la
EPS accionada impuso a la hija de la accionante barreras administrativas que
impidieron la garantía inmediata de su derecho a la salud. Alianza Medellín
Antioquia EPS se negó a autorizar la cirugía requerida por la accionante bajo
las indicaciones del médico tratante. Así, desde el momento en que se
diagnosticó la enfermedad hasta que la accionante interpuso la acción de tutela
solicitando la práctica del procedimiento trascurrió casi un año.
6.11. Esta situación resulta a
todas luces inadmisible, pues como se ha expuesto en la parte considerativa de
esta providencia, el ordenamiento jurídico colombiano ha reconocido el carácter
fundamental de los derechos de los niños y su prevalencia frente a otros
intereses. Asimismo, ha resaltado que en virtud de lo expuesto en distintos
instrumentos internacionales y lo establecido expresamente por el artículo 44
de la Constitución, el Estado colombiano no sólo
debe garantizar la prestación de un adecuado sistema de seguridad social en
salud para cubrir las necesidades de los de los niños, niñas y adolescentes,
sino que, además, debe abstenerse de poner en riesgo de vulneración este
derecho.
6.12. Así
las cosas, la Sala encuentra que la EPS al no autorizar y practicar el
procedimiento no POS bajo las indicaciones del médico tratante, en un periodo
de tiempo razonable vulneró el derecho fundamental a la salud de ZZ y
desconoció la sub regla según la cual, cuando la falta de un servicio médico
no incluido en el POS amenace o afecte el derecho a la salud de un niño o una
niña deben aplicarse las normas constitucionales que amparan este derecho sobre
las disposiciones legales o reglamentarias que definen los contenidos de los
planes de beneficios.
6.13. Por otro lado, es importante
resaltar que como se estableció en el título quinto de los fundamentos
jurídicos, la aplicación del principio de integralidad en la prestación de los
servicios de salud a sujetos especial protección, impone a las EPS la obligación de garantizar todas las prestaciones que
puedan llevar efectivamente a la recuperación del estado de salud de los
usuarios, con independencia de que estén incluidas o no en el POS. En los casos
en los que las EPS se nieguen a cumplir con este mandato, el juez
constitucional debe ordenar la prestación integral de los servicios de salud,
sobre todo si se trata de sujetos de especial protección constitucional.
6.14. En el asunto objeto de
análisis, el juez de instancia se limitó a ordenar la práctica del
procedimiento para corregir el queratocono que le fue diagnosticado a la niña,
desconociendo que padece una enfermedad catastrófica que impone a las EPS la obligación de prestar de
forma inmediata los servicios de salud requeridos por estos pacientes sin
importar si se encuentran incluidos o no en el POS.
6.15. La Sala encuentra que en
este caso, además de la cirugía de “entrecruzamiento del colágeno corneal
(crosslinking) de ambos ojos”, es necesario garantizar a la hija de la
actora que en el momento adecuado se le prestarán todos los procedimientos
médicos, exámenes, medicamentos y cirugías que contribuyan a mejorar sus condiciones de
existencia y mejorar su calidad de vida.
6.16. Si bien el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del
derecho a la salud no han sido establecidas de manera concreta por el médico tratante,
el juez constitucional debe conceder el amparo, haciendo determinable la orden
e impartiendo indicaciones precisas con base en la descripción de las patologías
o la condición de salud diagnosticada por el médico tratante.
6.17. La
enfermedad catastrófica que padece la hija de la accionante exige especial
atención y cuidado por parte de las entidades encargadas de prestar los
servicios de salud y en consecuencia impone el deber de suministrar los medicamentos e intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes de diagnóstico y los demás componentes que los médicos
consideren necesarios para el restablecimiento de su salud, con independencia
de que estén incluidos o no en el POS.
6.18. El reconocimiento de la prestación del tratamiento
integral impide que la niña tenga que acudir a diversas acciones de tutela para que le suministren cada
servicio que prescriba el médico tratante para su patología, poniendo en
riesgos sus derechos fundamentales.
6.19. Por
esa razón, la Sala amparará el derecho que tienen las personas de recibir por
parte de las EPS los servicios de salud de manera integral, es decir, con “todo
cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le
impiden llevar su vida en mejores condiciones”.
6.20. Expuestas
las anteriores razones, la Sala concluye que en el presente asunto se deben
garantizar los derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social de ZZ ante
el desconocimiento de las obligaciones que tiene la EPS-S accionada de prestar
todos los servicios médicos que requiera su enfermedad.
6.21. Por consiguiente, esta Sala de Revisión revocará
parcialmente el fallo proferido por el Juzgado Séptimo Penal para Adolescentes
con Función de Conocimiento de Medellín el doce (12) de mayo de dos mil catorce
(2014), en cuanto negó el tratamiento integral. En consecuencia, ordenará a Alianza
Medellín Antioquia EPS, que preste el servicio integral de salud en lo que
respecta al diagnóstico y al tratamiento para el VIH que padece la
niña en los términos y por los motivos expuestos en esta providencia, en
especial según lo indicado en la consideración 6.13.
III.
Decisión
Con fundamento en las consideraciones expuestas, la Sala
Número Nueve de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR PARCIALEMENTE el fallo proferido por el
Juzgado Séptimo Penal para Adolescentes con Función de Conocimiento de Medellín
el doce (12) de mayo de dos mil catorce (2014), en cuanto negó el tratamiento
integral.
Segundo.- Como consecuencia de lo
anterior, tutelar el derecho a la salud y a recibir un tratamiento
integral de ZZ y ORDENAR a Alianza Medellín Antioquia EPS, que
preste el servicio integral de salud en lo que respecta al diagnóstico y al
tratamiento para el VIH que padece la niña en los términos y por los
motivos expuestos en esta providencia, en especial según lo indicado en la
consideración 6.13.
Tercero.-
Líbrense las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARIA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZALEZ CUERVO
Magistrado
ANDRÉS
MUTIS VANEGAS
Secretario
General
[1]
Al respecto, ver por ejemplo, Corte Constitucional. T-165 de 2009 (M.P. Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo).
[2] En la sentencia
T-760 de 2008 la Corte sostuvo que “El reconocimiento de la salud como un
derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la
evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y
desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como
en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El
Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser
humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le
permita vivir dignamente’,[2] y resalta que se trata de un
derecho ampliamente reconocido por los tratados y declaraciones internacionales
y regionales, sobre derechos humanos.[2] Observa el Comité
que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’ contemplado por el PIDESC
(1966), tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y socioeconómicas
esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el Estado, en tal
sentido es claro que éste no está obligado a garantizar que toda persona goce,
en efecto, de ‘buena salud’, sino a garantizar “toda una gama de facilidades,
bienes y servicios” que aseguren el más alto nivel posible de salud.”
[3]
Sobre
este particular, consultar, entre otras, las sentencias, T-597 de 1993 (M.P. Eduardo Cifuentes
Muñoz),  T-454 de 2008 (M.P. Jaime Córdova Triviño), T-566 de 2010 (M.P.
Luis Ernesto Vargas), T-091 de 2011 (M.P. Luis Ernesto Vargas).
[4]
Corte Constitucional. Sentencia T-869 de 2012 (M.P. Luis Ernesto Vargas).
[5]
Corte Constitucional. Sentencia SU-111
de 1997 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz); T-322 de 1997 (M.P. Antonio Barrera
Carbonell);  SU-480 de 1997(M.P. Alejandro Martínez Caballero) y T-964 de
2007 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández).
[6]
Corte Constitucional. Sentencia T-1008 de 2004. (M.P. Jaime Araujo Rentería.) T-417 de 2007
(M.P. Álvaro Tafur Galvis)
[7]
Corte Constitucional. Sentencia
T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda). Reiterada entre otras en la T-964 de
2007 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), la T-869 de 2012 (M.P. Luis Ernesto
Vargas Silva) y la T-036 de 2013 (M.P. Jorge Iván
Palacio Palacio).
[8]
Ver sentencia T-1204 de 2000 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero), cuyo posición ha sido reiterada
significativamente entre otras sentencias como la T-1022 de 2005 (M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa), T-557 de 2006 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto),
T-829 de 2006 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), T-148 de 2007 (M.P. Humberto
Antonio Sierra Porto), T-565 de 2007 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández), T-788
de 2007 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-1079 de 2007 (M.P. Humberto Antonio
Sierra Porto), cuyos criterios fueron puntualizados en la sentencia T-760 de
2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), los cuales a su vez ha sido reiterados
entre otras sentencias como la T-355 de 2012 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva) y
la T-869 de 2012 (MP Luis Ernesto Vargas Silva).
[9]
Al respecto consultar por ejemplo las sentencias, T-505 de 1992(M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz), T-919 de 2004 (M.P. Margo Gerardo Monroy Cabra), T-067
de 2005 (M.P. Rodrigo Escobar Gil), T-1175 de 2008 (M.P. Jaime Córdova Triviño).
[10]Corte Constitucional.
Sentencia T-067 de 2005 (M.P.
Rodrigo Escobar Gil)
[11]Corte Constitucional.
Sentencia T-1175/08 (M.P. Jaime
Córdova Triviño) reiterada en la T-228 de 2007 (M.P. Nilson Pinilla Pinilla).
[12] (M.P.
Humberto Sierra Porto).
[13]
M.P. Manuel José Cepeda
[14]
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra
[15]
M.P. Humberto Sierra Porto
[16]
M.P. Juan Carlos Henao Pérez
[17]M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo
[18]
M.P. Luis Ernesto Vargas Silva
[19]
M.P. Luis Ernesto Vargas Silva
[20]
M.P. Luis Ernesto Vargas Silva
[21]
M.P. Jorge Iván Palacio Palacio