T-691-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-691/14
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección
constitucional especial
Este Tribunal
en su función de salvaguardar la supremacía de los principios, valores y normas
que integran la Constitución Política, ha expuesto de manera reiterada que el
derecho a la salud tiene carácter fundamental. A pesar de las diversas
manifestaciones de tal voluntad, la Sala llama la atención sobre una de ellas
en particular, según la cual la salud es “la facultad que tiene todo ser
humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el
plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una
perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”. Este
entendimiento del derecho a la salud reivindica una concepción susceptible de
ser aplicable a las dimensiones física y psicológica del ser humano y le otorga
un carácter de medio para la materialización de otros derechos.
DERECHO A LA SALUD-Bloque de
constitucionalidad e instrumentos internacionales de protección
Entre las
disposiciones que conforman dicho bloque, puede observarse el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, que en su artículo
12, numeral 1°, señala que los Estados Partes se obligan a reconocer el “derecho
de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental”. En el derecho internacional de los
derechos humanos, diferentes instrumentos reconocen el derecho a la salud.
Así, la Declaración Universal de Derechos Humanos en su
artículo 25 señala que “toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y en especial la
alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios.
DERECHO A LA SALUD COMO CONCEPTO INTEGRAL-Incluye no sólo aspectos físicos sino también psíquicos, emocionales
y sociales
El derecho a
la salud debe comprenderse desde una perspectiva integral, razón por la cual su
ejercicio depende, necesariamente, de un conjunto de actividades que hacen
posible el mismo. En términos concretos, tiene una relación de interdependencia
con la esfera social, económica, cultural, ambiental, la cual se materializa
con la prestación de tratamientos, procedimientos, medicamentos, atención
preventiva, entre otros.
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL AUTONOMO-Evolución jurisprudencial
La Corte
Constitucional ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la
salud, superando la noción inicial seguida por esta Corporación según la cual
el derecho a la salud era fundamental cuando estaba en conexidad con los
derechos a la vida, a la integridad personal y a la dignidad humana, o cuando
el sujeto que requería su garantía era de aquellos que merecen una especial
protección constitucional. Por ello, en principio, el derecho a la salud
reviste el carácter de fundamental autónomo y su negativa puede controvertirse
mediante acción de tutela.
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS O NO CONTEMPLADOS EN LOS
PLANES OBLIGATORIOS DE SALUD-Reglas y procedimiento
Este Tribunal
Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico
tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad
del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta
procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio
médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no
puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Deber de las EPS de garantizar a los pacientes el acceso efectivo a
los servicios de salud bajo los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad
El goce
efectivo del derecho a la salud requiere acciones positivas por parte del
Estado y de los prestadores del servicio de salud, encaminadas a garantizar el
acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación, con plena observancia
de los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-La prestación del servicio de salud debe ser oportuna, eficiente y
de calidad
La prestación
del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar una respuesta
efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad de
tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios de
razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos presupuestos
es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del servicio de la
salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros, es función del
juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este caso la salud,
para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la salud y de
cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u omisión de
las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con los fines
del Estado Social de Derecho.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como
parte de la salud
En relación
al derecho a la salud en su dimensión de información (derecho al diagnóstico)
la jurisprudencia ha expuesto de manera reiterada que está constituido por “todas
aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la
presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y
consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”. Así
las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo conocimiento
disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que puede
someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo plazo,
entre otras acciones.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Concepto
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN LA PRESTACION DEL SERVICIO DE SALUD-Imposibilidad de interrumpir de manera intempestiva servicio médico
cuando no se ha logrado el restablecimiento pleno de la salud del paciente
La
continuidad en la prestación de servicios de salud responde a la necesidad de
garantizar a los usuarios que una vez iniciado algún tratamiento éste no puede
ser suspendido sin que medie alguna explicación razonable, en observancia de
los principios de la buena fe y de confianza legítima. Así las cosas, el
tratamiento médico no puede ser interrumpido hasta que el usuario del servicio
haya logrado su total recuperación o, en caso de que ello no fuera posible, el
tratamiento logre el efecto para el cual se prescribió.
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que
puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias
distintas: hecho superado y daño consumado
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Caso en que a la accionante le fue realizada cirugía
Expediente T- 4.337.958
Acción de tutela instaurada por Rosa Elvira Hurtado de Muñoz contra
Salud Total E.P.S.
Magistrada (E) Ponente:
MARTHA VICTORIA SÁCHICA
MÉNDEZ
Bogotá, D.C., septiembre
once (11) de dos mil catorce (2014).
La Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por la Magistrada María Victoria Calle Correa,
el Magistrado Luis Ernesto Vargas Silva y la Magistrada (E) Martha Victoria
Sáchica Méndez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente, las previstas en el artículo 241,
numeral 9° de la Constitución Política y en el artículo 33
a 36 del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión de los fallos dictados en el asunto de la referencia por el
Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control
de Garantías de Manizales, el veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece
(2013) en primera instancia y el Juzgado Tercero Penal del Circuito de
Manizales, el veintitrés (23) de enero de dos mil catorce (2014), en segunda
instancia, mediante los cuales se resolvió la acción de tutela promovida por
Rosa Elvira Hurtado de Muñoz contra Salud Total E.P.S.
I.
ANTECEDENTES.
La solicitud de
amparo se fundamenta en los siguientes
1.      Hechos
1.1.   La
ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz de 52 años de edad, actualmente afiliada
a Salud Total EPS en el régimen contributivo, fue diagnosticada con lipodistrofia
no clasificada en otra parte, enfermedad que consiste en la alteración de
la distribución de grasa corporal, que en su caso se manifiesta en el
abultamiento del tejido adiposo en las paredes de su abdomen. Manifiesta que
tiene un problema de sobrepeso denominado obesidad mórbida[1], para lo cual
tuvo que someterse a un tratamiento de disminución de peso corporal, que aunque
cumplió con su propósito generó como efecto colateral adverso la formación de abultamientos
en la parte baja de los senos y en la región inferior del vientre por exceso de
tejido adiposo, generando que en esas zonas se formaran ulceraciones.
1.2.   Agrega
que debido a su problema de salud, requiere la realización de una intervención
quirúrgica denominada reconstrucción abdominal[2],
porque presenta exceso de piel en la región abdominal. Debido a ello, le fueron
prescritas unas cremas para evitar la resequedad, pero produjeron un efecto
adverso, generando altos niveles de humedad en las partes de su abdomen donde
se formaban pliegues, situación que agravó su problema de salud.
1.3.   A su vez,
como sus senos descendieron de manera notoria a la altura de su abdomen
causándole lipodistrofia mamaria, acompañada de fuertes dolores en la
espalda y ulceraciones en esa región debido al sobrepeso que le produjo su
problema de obesidad mórbida, su médica tratante le ordenó un procedimiento
para la reconstrucción de sus mamas.
1.4.   Señala
que presentó su caso ante Salud Total E.P.S., para que le fueran autorizados
los dos procedimientos quirúrgicos ordenados por su médica tratante, quien
trabaja en esa misma entidad, pero le respondieron que los tratamientos
prescritos no estaban incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (en adelante
P.O.S.).
1.5.   Aduce que
luego de ello, solicitó ante el Comité Técnico Científico (en adelante C.T.C.),
que autorizará los servicios requeridos pero éste le respondió que dichos procedimientos
tenían un propósito netamente estético y que debió aportar unas fotos en las
cuales probara su condición actual de salud, concretamente la existencia de la lipodistrofia.
Con base en ello, despachó desfavorablemente su petición.
1.6.   La señora
Hurtado solicitó cita médica por medicina general, ante Salud Total E.P.S., en
la que manifestó al médico que le fue asignado que debía ordenarle que le
practicaran unas fotos, para adjuntarlas a la solicitud que había efectuado
ante el C.T.C. No obstante, éste le indicó que las fotos se tomaban en la sala
de quirófanos al inicio y finalización de la cirugía y no con tanto tiempo de
anterioridad a ésta.
1.7.   Finalmente,
la accionante expuso que es ama de casa y convive con su esposo, quien cotiza a
salud sobre un (1) salario mínimo mensual legal vigente, del cual depende ella
y seis (6) personas más en su hogar, razón por la cual no puede pagar el
procedimiento, sea cual fuere el valor del mismo. Además señaló que los
procedimientos que le fueron ordenados no tienen fines estéticos, sino que
corresponden a propósitos funcionales. Por estas razones, interpuso acción de
tutela, solicitando la protección de sus derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas, la salud y la seguridad social.
2.      Trámite
dado a la acción de tutela
2.1.   El quince
(15) de noviembre de dos mil trece (2013), el Juzgado Quinto Penal Municipal
con Funciones de Control de Garantías de Manizales, admitió la acción de tutela
y comunicó al representante legal de la entidad de Salud Total E.P.S., del
contenido de la misma ordenando que respondiera “si [directamente] la
afectada, o por interpuesta persona ha solicitado ante la EPS la realización del
procedimiento quirúrgico denominado RECONSTRUCCIÓN ABDOMINAL TOTAL, a
consecuencia de la patología LIPODISTROFIA NO CLASIFICADA EN OTRA PARTE”[3].
2.2.   El veinte
(20) de noviembre de dos mil trece (2013) Salud Total E.P.S., se pronunció
respecto de los hechos y pretensiones expuestos en la acción de tutela y señaló
que “[la] afiliada ha sido atendida por nuestra Entidad, para lo cual hemos
venido autorizando TODOS los servicios de consulta de medicina general y
especializada que ha requerido, así como el suministro de medicamentos, los
exámenes diagnósticos y procedimientos terapéuticos, incluidos dentro del Plan
Obligatorio de Salud POS, que han sido ordenados según criterio médico de los
diferentes profesionales adscritos a la red de prestación de servicios de Salud
Total EPS, dando integral cobertura a los servicios médicos que la usuaria ha
requerido”[4].
2.3.   A partir
de ello, sustentó la negación de los procedimientos solicitados por la actora,
exponiendo que éstos no se encuentran en el P.O.S., razón por la cual no está
obligada a realizar los mismos. Sobre la base de lo expuesto, solicitó que no
se concediera el amparo exigido por la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz.
De manera subsidiaria, propuso que en el evento de conceder la protección a la
accionante, se facultara a Salud Total E.P.S., a recobrar ante el Fondo de
Solidaridad y Garantías (en adelante se abreviará FOSYGA), el costo total del
tratamiento[5].
3.      Decisión
en primera instancia
3.1.   Luego de
estudiar los argumentos de la entidad accionada, el Juzgado Quinto Penal
Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, consideró que se
encontraban cumplidos los requisitos establecidos por la Corte Constitucional
para la autorización de servicios excluidos del P.O.S., concretamente:
“(i) que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal
del interesado (ii) que se trata de un medicamento o tratamiento que no pueda
ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o
que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente (iii) que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud
(el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios
prepagados, etc.).[;] (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito
por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle
afiliado el demandante”[6].
3.2.   A su vez, el juez de primera instancia citó el
concepto que la médico tratante profirió sobre la situación de la señora Rosa Elvira Hurtado de Muñoz, el cual señala “[l]e prescribí como
procedimiento quirúrgico a la paciente Rosa Elvira Hurtado de Muñoz una
Reconstrucción Abdominal Total, por presentar una lipodistrofia Abdominal
severa por obesidad mórbida.”|| “Es urgente realizar dicha
reconstrucción por presentar un cuadro de lipodistrofia abdominal con
deformidad en delantal grado IV, intétrigo abdominal con sobre infección crónica
y dorsalgia severa”.
3.3.   Además de
ello, citó a declarar a la actora, quien expuso: “(…) [l]a doctora me dijo
que se trata de procedimientos funcionales y no estéticos. Lo anterior ya que
como le dije anteriormente, debajo de los senos y en el pliegue abdominal, me
salen unas ulceras (sic) las que a través de dermatólogo se me venían
tratando sin resultados positivos y a partir de ese momento fue que la doctora
Colombia, consideró pertinente la realización de esos dos procedimientos; por
lo tanto, para nada son estéticos”[7].
3.4.   Sobre la
base de ese material probatorio, consideró que la actora sufre una enfermedad
que afecta de manera grave su salud y que le impide vivir en condiciones dignas,
pues a su patología obesidad mórbida, se le sumó, no sólo la lipodistrofia
abdominal, sino la mamaria. A su vez, señaló que como la accionante no
tiene dinero para pagar las cirugías, no podía exigírsele que asumiera el costo
de la mismas.
3.5.   De esta
manera, en sentencia del veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece (2013),
concedió el amparo reclamado, esto es, la práctica de las cirugías, la
exoneración de copagos y el tratamiento integral de su enfermedad, a partir de
todas las observaciones que para ello realizara su médico tratante. Finalmente,
ordenó que la accionada recobrara ante el FOSYGA las sumas de dinero en la que
debía incurrir para cumplir las órdenes proferidas en la acción de tutela.
4.      Impugnación
y decisión adoptada en segunda instancia
4.1.   El
veintinueve (29) de noviembre de dos mil trece (2013), Salud Total E.P.S.,
impugnó el fallo de tutela de primera instancia, proferido por el Juzgado Quinto
Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales, que
concedió el amparo de los derechos fundamentales de la ciudadana Rosa Elvira
Hurtado de Muñoz.
4.2.   El motivo
de su inconformidad radicó en que, según su criterio, se le ordenó practicar a
la accionante “un procedimiento quirúrgico que es netamente estético, motivo
por el cual la EPS se encuentra ante la imposibilidad legal de autorizarlo”[8].
No obstante, se abstuvo de sustentar su afirmación y expuso que los
procedimientos ordenados no se encontraban incluidos en el Acuerdo 029 de 2011,
por medio del cual se estableció el P.O.S.
4.3.   Correspondió
al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, resolver la impugnación
propuesta y para tal efecto solicitó a la médica tratante de la accionante, por
medio de oficio No. 3453 del doce (12) de diciembre de 2013, que informara
sobre los siguientes temas:
“1. Se servirá de informar al Despacho si ha tratado a la señora
ROSA ELVIRA HURTADO DE MUÑOZ, identificado (sic) con la C.C. 30.275.405.
En caso afirmativo, [señalará] si es cierto que al mencionado (sic)
se le ordenó los procedimientos quirúrgicos denominados ‘Reconstrucción
Abdominal Total y Litodistrofía’ (sic) con el fin de dar continuidad al
tratamiento a la enfermedad que actualmente padece. Informará igualmente si
este servicio es de carácter urgente. || 2. Se servirá de informar que
implicaciones o riesgos tiene para la vida del paciente el no SUMINISTRO DE ESE
SERVICIO; igualmente si este puede ser reemplazado por otro. En caso afirmativo
explicará la razón fundamental para ello. || 3. Explicará los riesgos para la
paciente la realización de tales procedimientos teniendo en cuenta que esta
padece de DIABETES E HIPOTIROIDISMO”[9].
4.4.   Con
posterioridad, el veinte (20) de enero de dos mil catorce (2014), solicitó
nuevamente a la médica tratante que se pronunciara sobre el requerimiento
efectuado el doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013)[10], pero al no
obtener respuesta profirió sentencia con las pruebas que tenía en su poder, el
veintitrés (23) de enero de dos mil trece (2013).
4.5.   En su
providencia, el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, consideró que,
como la médica tratante no se pronunció sobre la urgencia y pertinencia del
tratamiento, no se cumplieron los requisitos señalados por la jurisprudencia
para ordenar un tratamiento excluido del P.O.S. Así las cosas, ante la
indeterminación sobre las consecuencias a la salud que los procedimientos
ordenados pueden ocasionarle a la actora, revocó la decisión de primera
instancia y dispuso que el expediente se enviará a esta Corte para su eventual
revisión.
5.      Prueba
extemporánea
5.1.   Según
prueba que obra en el expediente, el diecinueve (19) de diciembre de dos mil
trece (2013) la médico tratante de la actora envió al juez de segunda instancia,
la respuesta al requerimiento realizados el doce (12) de diciembre de dos mil
trece (2013). No obstante, la empresa de correos “Servicio Postales
Nacionales” certificó que el documento por medio del cual se respondió a la
solicitud efectuada por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, se
radicó en sus oficinas el veintiocho (28) de enero de dos mil trece y llegó a
su destino un día después[11].
5.2.   En
respuesta al oficio 3453 del doce (12) de diciembre de dos mil trece (2013) la
médica tratante señaló:
“1. Sí he visto a la Sra. Rosa Elvira Hurtado de Muñoz con DX. De
Lipodistrofia Abdominal con inter tipo sintomático, se ordenó: Reconstrucción
Abdominal total, si es de carácter prioritario.
2. Si no se le practica dicho tratamiento, tiene riesgo de infección
séptica y corte [ilegible] por inter tipo severo
abdominal con delantal.
3. Por su diabetes hay riesgo de sobreinfección [ilegible] de
heridas, pero tiene sobreinfección por su fenotipo. Es una simple
reconstrucción [ilegible]”[12].
5.3.   Es
importante precisar que la sentencia de segunda instancia fue proferida con
anterioridad a la valoración de esta prueba, la cual, como se indicó, llegó al
despacho de manera extemporánea.
6.      Pruebas
que obran en el expediente
La Sala encuentra
relevante el siguiente material probatorio para adoptar una decisión:
A.      Historia
clínica del 19 de septiembre de 2013[13].
“Anamnesis
Motivo de
consulta: Remitida por fisiatría.
Enfermedad
actual: Paciente con antecedente de obesidad
mórbida con tratamiento para la diabetes. Refiere pérdida de peso de nueve
kilos con lo que presentó lipodistrofia abdominal importante. Sintomática por
intertrigo, asociada a mal olor, pústulas y secreción purulenta.
Examen
físico
Se evidencia
en abdomen: Lipodistrofia severa abdominal, con deformidad en delantal. Mamas
con: Ptosis grado IV con intertrigo dolor lumbar.
Impresión
diagnóstico
Rx
Principal: E881 – Lipodistrofia, no
clasificada en otra parte.
Tipo de diagnóstico
principal: Confirmado nuevo
(…)
Comentarios generales: Paciente con cuadro descrito, con lipodistrofia
abdominal severa, obesidad mórbida QUI, requiere una reconstrucción abdominal
total. Se dan órdenes de cirugía, con exámenes paraclínicos, cita por
anestesiología”.
B.      Prescripciones
médicas.
Programación
para cirugía: DX: “Deformidad abdominal por lipodistrofia. INT:
Reconstrucción abdominal total por lipodistrofia severa. AUT: Diabética[14]”.
C.      Formato
de solicitud de medicamento / Servicio / Insumo NO POS Comercial Y/O Genérico:
“Reconstrucción
de pared abdominal total funcional”[15].
D.      Solicitud
de Soportes a IPS para trámite de C.T.C.
El primero (1º)
de octubre de dos mil trece (2013) Salud Total E.P.S., informó a la médica
tratante, sobre los documentos que debía aportar para que la solicitud de los
procedimientos NO POS, fueran autorizados por el C.T.C.
“Reciba un
cordial saludo y agradecimiento por los servicios prestados a nuestros
afiliados. Esta comunicación tiene como objetivo primordial informarle los
requisitos para la solicitud del servicio vía Comité Técnico Científico”:
·
8683190000 CA 424 868304B0 CIRUGÍA AMBULATORIA
PLÁSTICA RESECCIÓN DELANTAL ABDOMINAL ASIMÉTRICA Y RECONSTRUCCIÓN PARED
ABDOMINAL INFERIOR 1[16].
Soporte
Requerido
Si
No
1. Fórmula o solicitud médica con todos sus requisitos
X
2. Resumen de Historia Clínica que contemple la valoración
médica que derivó el servicio solicitado
x
3. Formato de la justificación del Médico Tratante para el
uso de servicios y/o medicamentos NO-POS
x
E. Oficio del
catorce (14) de noviembre de dos mil trece (2013)
La médica
tratante presentó respuesta al oficio número 0667 del primero (1º) de noviembre
de dos mil trece (2013), en los siguientes términos:
“Doctor: (…) Juzgado Segundo Penal Municipal de Manizales.|| 1.
Le prescribí como procedimiento a la paciente Rosa Elvira Hurtado de Muñoz una
reconstrucción abdominal por obesidad mórbida. Requiere de un tratamiento integral
que incluya el manejo de su lipodistrofia mamaria por infecciones a repetición
que no mejoran con los tratamientos médicos mientras no reciba su tratamiento
quirúrgico.|| Es URGENTE realizar dicha reconstrucción por presentar cuadro de
lipodistrofia abdominal con intertrigo abdominal con sobreinfección crónica y
dorsalgia severa.|| 3. Sí, presto mis servicios de Cirugía Plástica a la EPS
Salud Total por intermedio de la clínica Versalles S.A.|| 4. Le solicitan a la
paciente fotos de su cuerpo, la paciente asiste llorando y estoy de acuerdo con
ella porque se está vulnerando su pudor y entonces la credibilidad de los
diagnósticos médicos ¿Dónde está? Anexo historias clínicas de la paciente para
confirmar dichos diagnósticos”[17].
7.      Actuación
en Sede de Revisión
Mediante Auto
del primero (1º) de agosto de dos mil catorce (2014), la magistrada
sustanciadora, con el objeto de determinar el actual
estado de salud de la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de
Muñoz ordenó:
“PRIMERO: Por Secretaría
del despacho de la magistrada sustanciadora, comuníquese por vía telefónica con
la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz al teléfono…, con el objeto de
determinar su actual estado de salud y si le han sido practicados los
procedimientos requeridos por medio de la acción de tutela de la referencia.
También se le solicitará que envíe la información que considere
pertinente para sustentar los hechos que señale en la comunicación ordenada al
fax al 3506200 extensión 3609 o al correo electrónico andresfr@corteconstitucional.gov.co”[18].
A partir del
estudio de la información obtenida por medio de la comunicación telefónica y la
incorporada al expediente por medio de documento recibido en el correo electrónico
relacionado, se determinó que Salud Total E.P.S. practicó a la accionada los
procedimientos solicitados por medio de la acción de tutela de la referencia,
como se analizará en las consideraciones de esta providencia (ver Infra 2.2,
capítulo de consideraciones).
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
De conformidad
con lo dispuesto en los artículos 86 y 241 de la Constitución y 33 a 36 del
Decreto Ley 2591 de 1991, esta Sala es competente para revisar el fallo proferido por el Juzgado Quinto Penal
Municipal con Funciones de Control de Garantías de Manizales en primera instancia, y el Juzgado Tercero
Penal del Circuito de Manizales en segunda instancia.
2. Presentación del caso y planteamiento del problema
jurídico:
2.1.1. De
conformidad con los hechos expuestos en esta sentencia Salud Total E.P.S., al
momento de la presentación de la solicitud de amparo bajo estudio, no había
autorizado la realización de los procedimientos quirúrgicos denominados: (i)
abdominoplastia total; y (ii) lipectomía mamaria, a la ciudadana Rosa Elvira
Hurtado de Muñoz porque consideró que los mismos tenían una función estética y,
por tanto, estaban excluidos del P.O.S. de conformidad con el artículo 49 del
Acuerdo 029 de 2011: “Se encuentran excluidas del Plan Obligatorio de Salud
las siguientes tecnologías en salud: 1. Cirugía estética con fines de
embellecimiento y procedimientos de cirugía plástica cosmética.”.
2.1.2. De otra
parte, la médica tratante expuso que el procedimiento no tenía naturaleza
estética, sino un carácter funcional con el propósito de restablecer el derecho
fundamental a la salud de la actora, la cual padece lipodistrofia abdominal,
y quien ha probado los tratamientos médicos previstos para tratar tal patología,
sin haber tenido resultados positivos.
A partir de ello
la Sala considera que el problema jurídico que plantea la decisión presenta dos
dimensiones. La primera de orden fáctico, hace referencia a la naturaleza de
los procedimientos prescritos a la actora, esto es determinar si tienen un
carácter estético o una naturaleza funcional. Con base en ello, será posible
determinar, la necesidad y pertinencia de los mismos y si ello es un factor
determinante para autorizar los procedimientos exigidos.
La segunda,
pretende establecer si una E.P.S., puede negarse a autorizar un procedimiento
que se requiere para garantizar los derechos a la vida y a la salud de una
persona, argumentando que éste se encuentra excluido del P.O.S.
Para resolver el
asunto planteado la Sala abordará el siguiente análisis: (i) el carácter
fundamental del derecho a la salud; (ii) Acceso a medicamentos,
tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud;
(iii) El principio de integralidad en la prestación del
servicio de salud; (iv) El principio de continuidad en la prestación del
servicio de salud; (v) La carencia actual de objeto. Luego, con base en las
reglas que surjan del análisis propuesto se resolverá el caso en concreto.
3.      El
carácter fundamental del derecho a la salud: Perspectiva
integral y desarrollo doctrinal. Reiteración de jurisprudencia[19].
3.1    Muchos
discursos se articulan a partir de la defensa del derecho a la salud. Políticas
públicas, teorías económicas, estudios demográficos, acciones judiciales y más
recientemente el activismo sobre derechos humanos, entre otros, han convertido
esa materia en un escenario de debate en el cual confluyen un universo de
diversas corrientes de pensamiento.
En consideración
a ello, adoptar una posición al respecto presenta una dificultad importante al
momento de precisar qué entendemos por dicho término o al momento de delimitar
el alcance y contenido de ese derecho. Esta situación se presenta, en parte,
porque su significado está influenciado por el contexto social, económico,
cultural, político y ambiental en el cual se pretenda indagar por ello[20].
A manera de ejemplo, es conocido que en la baja edad media el término “salus”
significaba la superación de dificultades, por tanto, la salud era
simplemente aquello que permitía el acto de seguir viviendo, que implicaba “una
actividad interna del ser vivo que consigue mantener una cierta independencia y
diferenciación de su ámbito exterior: el mantenimiento de la homeostasis[21],
característico de los vivientes, es un proceso activo que se realiza contra
dificultades que opone el medio”[22].
Este tipo de
definiciones de naturaleza mecanicista y con un fuerte componente biológico,
fueron objeto de fuertes críticas por parte de la academia, razón por la cual
los avances conceptuales se concentraron en la incorporación de la dimensión
mental y social del derecho a la salud.  Así, la Organización Mundial de la
Salud (en adelante OMS) definió a la salud como “un estado de completo
bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o
enfermedades”[23].
3.2    A pesar
de su contenido garantista, tal reconceptualización del derecho a la salud
generó nuevos problemas doctrinales, como por ejemplo, que el término “completo”,
excluía a las personas en condición de discapacidad, que a pesar de no tener un
dominio pleno de sus facultades físicas y mentales se consideran sanas. De la
misma manera, el término bienestar, (condición sine qua non[24],
para que un individuo se reconozca como sano) generó dificultades debido a su
carácter subjetivo, pues creaba tantas definiciones de salud como personas
existen. Por tanto, como el concepto de bienestar varía por factores sociales[25],
la definición adoptada por la Organización Mundial de la Salud estuvo más cerca
de identificar que se entiende por calidad de vida y no por salud.
3.3    Nuevas
teorías han relacionado la salud con la facultad de actuar con inteligencia y
voluntad, exponiendo que las personas saludables, son aquellas que pueden
reconocerse como sujetos de derecho al interior de la sociedad y desempeñar con
normalidad el rol que se le ha asignado dentro de la misma. Tales premisas
relevan a la faceta biológica del centro de la argumentación, sin negar la
existencia de la misma, porque “aunque existan pequeñas molestias o
malestares, no alcanzan éstos a impedir el desarrollo de las actividades
normales. Así, una persona que carezca de capacidad para reproducirse, o que
tenga algunas alteraciones físicas o psicológicas leves (como puede ser una
ligera inestabilidad de la articulación del tobillo o una leve ansiedad
pasajera) puede, en muchas ocasiones, desarrollar su vida normalmente.”[26]
3.4    A partir
de ese tipo de desarrollos doctrinales, la salud no puede definirse como el
conjunto de competencias que hacen que una persona sea apta para desarrollar
determinada función o ejecutar cierto tipo de trabajo, pues tal concepto debe
entenderse desde una perspectiva amplia e integral que reivindique el concepto
de dignidad humana y la posibilidad de desarrollarse como sujeto de derechos.
Por tanto, la salud ya no se define como la antítesis de la enfermedad o como
un estado, sino como una relación y un hecho que denota un
proceso comunicativo entre el sujeto con su cuerpo - mente, con la sociedad y
con el ambiente[27].
4.      El carácter
fundamental del derecho a la salud: Protección constitucional y
adopción por bloque de constitucionalidad. Reiteración de jurisprudencia.
4.1    Este
Tribunal en su función de salvaguardar la supremacía de los principios, valores
y normas que integran la Constitución Política, ha expuesto de manera reiterada
que el derecho a la salud tiene carácter fundamental[28]. A pesar de
las diversas manifestaciones de tal voluntad, la Sala llama la atención sobre
una de ellas en particular, según la cual la salud es “la facultad que tiene
todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como
en el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente
una perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”[29].
Este entendimiento del derecho a la salud reivindica una concepción susceptible
de ser aplicable a las dimensiones física y psicológica del ser humano y le
otorga un carácter de medio para la materialización de otros derechos[30].
4.2    Como una
muestra de su compromiso político para materializar el derecho a la salud, el
Estado colombiano ha incorporado a su ordenamiento jurídico una serie de
instrumentos de derecho internacional público[31]
por medio de los cuales se propuso alcanzar unos niveles mínimos para su
ejercicio. Como el contenido de los mismos tiene como materia principal la
exigibilidad de derechos humanos, tales tratados tienen un carácter vinculante
para nuestro ordenamiento jurídico por mandato expreso de nuestra Carta
Política, concretamente lo dispuesto en el artículo 93, bajo el concepto de bloque
de constitucionalidad[32].
4.3    Entre las
disposiciones que conforman dicho bloque, puede observarse el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales[33], que en su
artículo 12, numeral 1°, señala que los Estados Partes se obligan a reconocer
el “derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud
física y mental”.
En
el derecho internacional de los derechos humanos, diferentes instrumentos
reconocen el derecho a la salud. Así, la Declaración
Universal de Derechos Humanos en su artículo 25 señala que “toda persona
tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios.
4.4    En
el sistema interamericano, la Declaración Americana de los
Derechos y Deberes del Hombre establece en su Artículo XI que toda persona
tiene el derecho “a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y
sociales, relativas a […] la asistencia médica, correspondientes al
nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad”. En el
mismo sentido, el
artículo 10º del Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece que
toda persona tiene derecho a la salud, entendida como el disfrute del más alto
nivel de bienestar físico, mental y social.
4.5    Por su parte, el Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, órgano encargado
de interpretar el alcance del PIDESC, en su Observación General Número 14,
indicó que “la salud es un derecho
humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos [y que] todo ser humano tiene derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente”[34]. En este
sentido, la citada observación establece que el
derecho a la salud abarca los siguientes elementos esenciales e
interrelacionados:
“a) Disponibilidad. Cada Estado Parte
deberá contar con un número suficiente de establecimientos, bienes y servicios
públicos de salud y centros de atención de la salud, así como de programas. La
naturaleza precisa de los establecimientos, bienes y servicios dependerá de
diversos factores, en particular el nivel de desarrollo del Estado Parte. Con
todo, esos servicios incluirán los factores determinantes básicos de la salud,
como agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas, hospitales,
clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal médico y
profesional capacitado y bien remunerado habida cuenta de las condiciones que
existen en el país, así como los medicamentos esenciales definidos en el
Programa de Acción sobre medicamentos esenciales de la OMS.
b) Accesibilidad. Los establecimientos,
bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin discriminación
alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte. La accesibilidad presenta
cuatro dimensiones superpuestas:
i) No
discriminación: los establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser
accesibles, de hecho y de derecho, a los sectores más vulnerables y marginados
de la población, sin discriminación alguna por cualquiera de los motivos
prohibidos.
ii)
Accesibilidad física: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán
estar al alcance geográfico de todos los sectores de la población, en especial
los grupos vulnerables o marginados, como las minorías étnicas y poblaciones
indígenas, las mujeres, los niños, los adolescentes, las personas mayores, las
personas con discapacidades y las personas con VIH/SIDA. La accesibilidad
también implica que los servicios médicos y los factores determinantes básicos
de la salud, como el agua limpia potable y los servicios sanitarios adecuados,
se encuentran a una distancia geográfica razonable, incluso en lo que se
refiere a las zonas rurales. Además, la accesibilidad comprende el acceso
adecuado a los edificios para las personas con discapacidades.
iii)
Accesibilidad económica (asequibilidad): los establecimientos, bienes y
servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios
de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes
básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de
asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de
todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que
sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que
se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos.
iv)
Acceso a la información: ese acceso comprende el derecho de solicitar, recibir
y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la
salud. Con todo, el acceso a la información no debe menoscabar el derecho de
que los datos personales relativos a la salud sean tratados con
confidencialidad.
c) Aceptabilidad. Todos los
establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la
ética médica y culturalmente apropiados, es decir respetuosos de la cultura de
las personas, las minorías, los pueblos y las comunidades, a la par que
sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y deberán estar
concebidos para respetar la confidencialidad y mejorar el estado de salud de
las personas de que se trate.
d) Calidad. Además de aceptables desde el
punto de vista cultural, los establecimientos, bienes y servicios de salud
deberán ser también apropiados desde el punto de vista científico y médico y
ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras cosas, personal médico
capacitado, medicamentos y equipo hospitalario científicamente aprobados y en
buen estado, agua limpia potable y condiciones sanitarias adecuadas”[35].
4.6    De otra
parte, la Corte Interamericana de Derechos Humanos ha tenido la oportunidad de
pronunciarse previamente sobre algunas de las implicaciones de la protección
del derecho a la salud.  En algunos casos en conexión con los derechos a
la vida o integridad personal[36];
en otros dentro del concepto de vida digna[37];
en algunos más con motivo de la atención médica prestada en centros de
reclusión o instituciones similares[38];
incluso, en otros casos, en relación con los derechos sexuales o reproductivos[39].
4.7    Para profundizar en la
justiciabilidad directa del derecho a la salud, resulta de especial utilidad
efectuar una interpretación evolutiva respecto al alcance de los derechos
consagrados en el Artículo 26 de la Convención Americana. Al respecto, la
práctica de diversos tribunales nacionales ofrece importantes ejemplos de
análisis a partir de la obligación de respeto y garantía respecto al derecho a
la salud y la utilización del corpus juris sobre las obligaciones
internacionales en relación con el derecho a la salud para impulsar una
protección judicial directa de este derecho.
Es importante precisar, por otra parte,
que las altas jurisdicciones nacionales utilizan su propia normativa
constitucional -además de los instrumentos y fuentes internacionales-.  “En
la actualidad resultan innegables los avances normativos en los Estados
nacionales sobre los derechos sociales, en particular sobre el alcance
constitucional de la protección del derecho a la salud (sea de manera expresa,
derivada de otros derechos o debido a su reconocimiento por la incorporación
constitucional de los tratados internacionales)”[40].
4.8    Entre las normas constitucionales
de los Estados parte de la Convención Americana que refieren de alguna forma a
la protección del derecho a la salud, se encuentran: Argentina (art. 42)[41], Bolivia
(art. 35)[42],
Brasil (art. 196)[43],
Colombia (art. 49)[44],
Costa Rica (art. 46)[45],
Chile (art. 19, inciso 9)[46],
Ecuador (art. 32)[47],
El Salvador (art. 65)[48],
Guatemala (arts. 93 y 94)[49],Haití
(art. 19)[50],Honduras
(art. 145)[51],México
(art. 4o.)[52],Nicaragua
(art. 59)[53],Panamá
(art. 109)[54],Paraguay
(art. 68)[55],Perú
(art. 70.)[56],República
Dominicana (art. 61)[57],
Suriname (art. 36)[58],Uruguay
(art. 44)[59],
y Venezuela (art. 83)[60].
4.9    Es
importante resaltar que este entendimiento del derecho a la salud como
directamente fundamental en los Estados nacionales, o de la justiciabilidad
directa del derecho a la salud en el marco de la Convención Americana, no
implica un entendimiento del derecho a la salud como un derecho absoluto, como
un derecho que no tiene límites o que se debe proteger en toda ocasión que se
invoque. “[d]e la justiciabilidad de un derecho, civil o social, no se
deriva su protección absoluta en todo litigio. Siempre, en todo caso, sea
derecho civil o social, hay que resolverlo haciendo un análisis de imputación y
verificar cómo operan las obligaciones de respeto y garantía respecto a cada
situación que se alega violatoria de un determinado derecho”[61].
4.10  Estas
disposiciones no tienen un carácter retórico, sino que constituyen verdaderas
garantías y compromisos para adoptar medidas eficaces para la consecución de
tal derecho. En síntesis, el derecho a la salud debe comprenderse desde una
perspectiva integral, razón por la cual su ejercicio depende, necesariamente,
de un conjunto de actividades que hacen posible el mismo. En términos
concretos, tiene una relación de interdependencia con la esfera social,
económica, cultural, ambiental, la cual se materializa con la prestación de
tratamientos, procedimientos, medicamentos, atención preventiva, entre otros[62].
4.11  En
atención a lo expuesto, el goce del derecho a la salud no debe entenderse como
un conjunto de prestaciones exigibles de manera segmentada y parcializada, sino
como una pluralidad de servicios, tratamientos, procedimientos concurrentes de
manera armónica e integral para mejorar hasta el máximo posible las condiciones
de salud de sus destinatarios, como tendremos oportunidad de observar a
continuación[63].
5.      El
carácter fundamental del derecho a la salud: Aplicación.
5.1    El
artículo 49 de la Constitución, señala que deberá garantizarse a todas las
personas el acceso a los “servicios de promoción, protección y recuperación
de la salud”, adicionalmente, el artículo 44 establece que la salud es uno
de los derechos fundamentales de los niños.
5.2    Con base
en ello, y en los instrumentos de derechos internacional expuestos, la Corte
Constitucional ha reconocido el carácter fundamental autónomo del derecho a la
salud[64],
superando la noción inicial seguida por esta Corporación según la cual el
derecho a la salud era fundamental cuando estaba en conexidad con los derechos
a la vida, a la integridad personal y a la dignidad humana, o cuando el sujeto
que requería su garantía era de aquellos que merecen una especial protección
constitucional. Por ello, en principio, el derecho a la salud reviste el
carácter de fundamental autónomo y su negativa puede controvertirse mediante
acción de tutela.[65]
“Sin
embargo, ello no implica que se trate de un derecho absoluto, pues admite
límites de conformidad con los criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
Además, su carácter de derecho fundamental, tampoco implica que todas las
facetas del derecho a la salud, sean susceptibles de garantía mediante la
acción de tutela, porque el plan de beneficios contemplado en los regímenes
subsidiado y contributivo del sistema de salud no tiene recursos ilimitados”[66].
5.3    Por
tanto, debe entenderse que la garantía del derecho a la salud “tiene
límites, razonables y justificados constitucionalmente”[67], pero que
los mismos no pueden erigirse como barreras que imposibiliten el acceso al
mismo. Por ello, es inaceptable señalar que el goce efectivo del derecho a la
salud depende de los procedimientos, tratamientos, prestaciones y medicamentos
incluidos en el P.O.S., anteponiendo argumentos de índole económica al derecho
a la vida en condiciones dignas, como la Sala expondrá a continuación:
a.      Acceso a medicamentos,
tratamientos o procedimientos médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud.
Reiteración de jurisprudencia.
Como esta Corte ha reconocido el
carácter fundamental autónomo del derecho a la salud, la negativa de prestar un
servicio de salud, en principio, puede controvertirse mediante acción de tutela[68].
Sin embargo, el hecho que el derecho a
la salud tenga carácter fundamental, no significa que se trate de una garantía
absoluta. Al igual que todos los derechos, sus límites están determinados por
criterios de razonabilidad y proporcionalidad, circunstancia que tiene como
consecuencia que no todas las dimensiones del mismo puedan ser exigibles por
medio del mecanismo de acción de tutela.
Como vivimos en una sociedad construida
sobre el principio de solidaridad, los recursos para cubrir las contingencias
derivadas de la enfermedad o las políticas para la prevención y tratamiento
oportuno de síntomas, no son infinitos. Debido a ello, algunos medicamentos,
tratamientos, procedimientos y servicios han sido excluidos del P.O.S., por su
alto costo, con el propósito de ampliar la cobertura del servicio.
En razón a ello,
existen dos tipos de servicios, los incluidos y los no incluidos en el P.O.S.
No obstante, “toda persona tiene derecho a que exista un Sistema que le
permita acceder a los servicios de salud que requiera. Esto sin importar si los
mismos se encuentran o no en un plan de salud, o de si la entidad responsable
tiene o no los mecanismos para prestar ella misma el servicio requerido”[69].
Por tanto, si una persona requiere un servicio de salud, y éste le es negado
debido a un trámite administrativo, tal situación constituye un hecho que
vulnera su derecho a la salud.
Para establecer
en qué casos una persona puede acceder a un servicio no P.O.S. la
jurisprudencia ha establecido una serie de requisitos, a saber:
“a.
Que la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad personal de quien lo requiere;
b.
Que el servicio no pueda ser sustituido por otro que se encuentre incluido en
el plan obligatorio;
c.
Que el interesado no pueda directamente costearlo, ni las sumas que la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada
legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan distinto que
lo beneficie[70];
y
d.
Que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo”[71].
A partir de la
Sentencia T-760 de 2008, los anteriores requisitos fueron agrupados y se
estableció que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud si se niega a
autorizar un servicio que no esté incluido en el P.O.S., cuando el mismo sea
necesario.
Así las cosas, “toda
persona tiene el derecho a que se le garantice el acceso a los servicios de
salud que requiera. Cuando el servicio que requiera no está
incluido en el plan obligatorio de salud correspondiente, debe asumir, en
principio, un costo adicional por el servicio que se recibirá. No obstante,
como se indicó, la jurisprudencia constitucional ha considerado que sí carece
de la capacidad económica para asumir el costo que le corresponde, ante la
constatación de esa situación de penuria, es posible autorizar el servicio
médico requerido con necesidad”[72].
Para tramitar
estasr autorizaciones la Corte expuso[73]
que el médico tratante debía solicitar al Comité Técnico Científico, la
autorización de los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio
de salud. De modo que una E.P.S. desconoce el derecho a la salud, cuando niega
un tratamiento, procedimiento, medicamento o prestación, argumentando que, quien
necesita del mismo, no ha presentado la solicitud al referido Comité.
De esta manera, este Tribunal
Constitucional ha expuesto que en aquellos casos en los cuales el médico
tratante ordene servicios necesarios para preservar la vida digna e integridad
del paciente y éstos no se encuentren incluidos en el P.O.S. “resulta
procedente de manera excepcional, la autorización y/o suministro del servicio
médico por parte de la E.P.S., siempre y cuando el paciente o sus familiares no
puedan sufragar el costo del mismo, atendiendo al principio de solidaridad”.[74]
En relación a ello, esta Corte ha
expuesto que si el peticionario afirma no tener recursos económicos suficientes
para costear la prestación del servicio de salud requerido, tal hecho debe
presumirse cierto[75]. Sin embargo,
tal presunción puede ser desvirtuada por parte de la obligada a prestar el
servicio, pues las E.P.S.
tienen en sus archivos información referente a la situación socioeconómica de
sus afiliados, y, por tanto, están en la capacidad de controvertir las
afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad
económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las afirmaciones
presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente[76].
b.      El
principio de integralidad en la prestación del servicio de salud.
La ejecución de
la totalidad de un tratamiento médico con ocasión a un diagnóstico realizado
por un profesional de la salud, no constituye una acción facultativa o de buena
voluntad, sino el cumplimiento de las obligaciones estipuladas por el
legislador junto con la materialización de la voluntad del constituyente, en
procura de un orden social y democrático justo.
A partir de la
revisión del marco legal, la fuente de la dimensión de integralidad del derecho
a la salud, tiene sustento en el literal c, artículo 156 de la Ley 100 de 1993.
Esta disposición estipula que “todos los afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud recibirán un Plan Integral de protección de la salud,
con atención preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales (...)”.
En otros términos, establece que el goce efectivo del derecho a la salud
requiere acciones positivas por parte del Estado y de los prestadores del
servicio de salud, encaminadas a garantizar el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación, con plena observancia de los principios
de eficiencia, universalidad y solidaridad.[77]
A su vez, tales
disposiciones legales han sido desarrolladas a partir de pronunciamientos
judiciales en general y del control concreto y abstracto efectuado por esta
Corte. Así, este Tribunal Constitucional ha expuesto que la atención de los
usuarios del sistema de seguridad social en salud debe ser integral, esto es,
completa, pues de otra manera no sólo se afecta el derecho a la salud, sino que
la inobservancia del mismo invade la órbita de protección de otros derechos
como la vida y la dignidad, entre otros.
De esta manera,
esta Corporación ha expuesto que la integralidad hace referencia al “cuidado,
suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le
impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser
proporcionada a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”.[78]
Ahora bien, como
la integralidad hace referencia a un conjunto de medicamentos, tratamientos y
procedimientos, necesarios para la materialización del derecho a la salud, ello
implica que el paciente reciba toda la atención, sin que haya que acudir al
ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo
para tal efecto. En Sentencia T-289 de 2013, esta Corte expuso que el juez de
tutela estaba obligado a “ordenar el suministro de los servicios médicos que
sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, ello con la
finalidad de que las personas afectadas por la falta del servicio, obtengan
continuidad en la prestación del mismo. La Corte ha indicado que con ello se
evita la interposición de acciones de tutela por cada servicio que le sea
prescrito a un afiliado por una misma patología”[79].
En conclusión,
la prestación del servicio de salud debe efectuarse con el propósito de brindar
una respuesta efectiva a las necesidades del usuario. Esto es, con la totalidad
de tratamientos, medicamentos y procedimientos disponibles basados en criterios
de razonabilidad, oportunidad y eficiencia. El cumplimiento de estos
presupuestos es obligación del Estado y de las entidades prestadoras del
servicio de la salud. No obstante, ante el incumplimiento de estos parámetros,
es función del juez constitucional restablecer el derecho conculcado, en este
caso la salud, para garantizar el goce efectivo del derecho fundamental a la
salud y de cualesquiera otros derechos que se vean afectados por la acción u
omisión de las entidades obligadas a prestar dicho servicio de conformidad con
los fines del Estado Social de Derecho.[80]
De otra parte, en relación al derecho a
la salud en su dimensión de información (derecho al diagnóstico) la
jurisprudencia ha expuesto de manera reiterada que está constituido por “todas
aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la
presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y
consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”[81].
Así las cosas, su garantía se concreta en transmitir al paciente todo
conocimiento disponible sobre su estado de salud, los tratamientos a los que
puede someterse, las repercusiones sobre su calidad de vida a corto y largo
plazo, entre otras acciones.
Ahora bien, este derecho se materializa
o se hace efectivo a partir de las siguientes prestaciones:
“(i) la práctica
de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los síntomas
presentados por el paciente.
(ii) la
calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad
médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso, y
(iii) la
prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento, medicamento o
implemento que se considere pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones
biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los
recursos disponibles.”[82]
La
jurisprudencia ha entendido que las mismas son indispensables para la recuperación
definitiva de la persona, puesto que, la falta de diagnóstico sobre una
determinada enfermedad, genera una situación de incertidumbre y puede conllevar
consecuencias graves sobre la salud e incluso la vida del paciente.  Ahora
bien, a pesar que en algunas situaciones se tenga certeza sobre el diagnóstico
médico, es un hecho incontrovertible que muchas de las prestaciones que se
derivan del mismo terminan siendo limitadas o incluso restringidas por no
encontrarse incluidas dentro del P.O.S.
En razón a que las E.P.S. están en
obligadas a prestar los servicios expuestos sin interrupciones y demoras
injustificadas, la Sala expondrá algunas decisiones relevantes proferidas por
esta Corte en las cuales se ha delimitado el alcance de tales deberes, con base
en el estudio de casos similares a los estudiados en esta oportunidad.
c.       El
principio de continuidad en la prestación del servicio de salud. Reiteración de
jurisprudencia.
Las E.P.S. están
constitucionalmente obligadas a prestar los servicios de salud requeridos de
manera ininterrumpida, aun cuando se trate de servicios no P.O.S. que fueron
autorizados de manera previa y no existe razón válida para su interrupción. Con
la aplicación de éste principio se busca que los servicios en salud requeridos,
que deban suministrarse por un período prolongado de tiempo, no se terminen por
razones distintas a las médicas y se deje a los pacientes carentes de
protección con las consecuencias que ello conlleva en sus vidas e integridad.
En Sentencia
T-418 de 2013 se expuso que, de conformidad con el artículo 153, numeral 3.21
de la Ley 100 de 1993[83],
toda persona que ingresa al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tiene
vocación de permanencia y, de manera general no debe ser excluido del mismo,
cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad. Esta garantía es a la
que esta Corporación ha identificado con el nombre principio de continuidad
en la prestación del servicio de salud[84]. “Dicho
principio consiste en que el Estado, en conjunto con los particulares, tiene la
obligación de prestar el servicio de salud y facilitar su acceso promoción,
protección y recuperación, conforme a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad señalados en el artículo 49 de la Constitución Política de 1991”.[85]
Al respecto, la
Corte ha venido reiterando los criterios que deben tener en cuenta las
Entidades Promotoras de Salud (E.P.S.), para garantizar la continuidad en la
prestación del servicio público de salud sobre tratamientos médicos ya
iniciados, así:
“(i)
las prestaciones en salud, como servicio público esencial, deben ofrecerse de
manera eficaz, regular, continua y de calidad, (ii) las entidades que tienen a
su cargo la prestación de este servicio deben abstenerse de realizar
actuaciones y de omitir las obligaciones que supongan la interrupción
injustificada de los tratamientos, (iii) los conflictos contractuales o
administrativos que se susciten con otras entidades o al interior de la
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad y finalización óptima de los procedimientos ya iniciados”
[86].
Por tanto, la
continuidad en la prestación de servicios de salud responde a la necesidad de
garantizar a los usuarios que una vez iniciado algún tratamiento éste no puede
ser suspendido sin que medie alguna explicación razonable[87], en
observancia de los principios de la buena fe y de confianza legítima[88].
Así las cosas, el tratamiento médico no puede ser interrumpido hasta que el
usuario del servicio haya logrado su total recuperación o, en caso de que ello
no fuera posible, el tratamiento logre el efecto para el cual se prescribió.
Al respecto la
Corte ha considerado que “[l]a garantía de continuidad en la prestación
del servicio es parte, por consiguiente, de los elementos definitorios del
derecho constitucional fundamental a la salud que no puede ser desconocido sin
que con esta actitud se incurra en una grave vulneración del derecho a la salud
y de otros derechos que se conectan directamente con él, como son el derecho a
la vida en condiciones de dignidad y de calidad y a la integridad física y
psíquica. Por consiguiente, no es admisible constitucionalmente abstenerse de
prestar el servicio o interrumpir el tratamiento de salud que se requiera bien
sea por razones presupuestales o administrativas, so pena de desconocer el
principio de confianza legítima y de incurrir en la vulneración del [sic] derechos
constitucionales fundamentales”[89].
De la misma
manera, esta Corporación ha establecido reglas que deben observar las entidades
prestadoras del servicio de salud, para cumplir con la garantía del derecho
fundamental a la salud en su componente de continuidad, así: “(i) que las
prestaciones en salud, como servicio público obligatorio y esencial, tiene que
ofrecerse de manera eficaz, regular, permanente y de calidad; (ii) que las
entidades prestadoras del servicio deben ser diligentes en las labores que les
corresponde desarrollar, y deben abstenerse de realizar actuaciones ajenas a
sus funciones y de omitir el cumplimiento de obligaciones que conlleven la
interrupción injustificada de los servicios o tratamientos; (iii) que los
usuarios del sistema de salud no pueden ser expuestos a engorrosos e
interminables trámites internos y burocráticos que puedan comprometer la
permanencia del servicio; y (iv) que los conflictos de tipo contractual o
administrativo que se presenten con otras entidades o al interior de la propia
empresa, no constituyen justa causa para impedir el acceso de sus afiliados a
la continuidad, permanencia y finalización óptima de los servicios y
procedimientos médicos ordenados.”[90]
En
conclusión, la jurisprudencia de la Corte Constitucional establece el
derecho a que a toda persona le sea garantizada la continuidad del
servicio de salud. Es decir, que una vez que se ha iniciado un tratamiento éste
no puede ser interrumpido de manera imprevista, antes de la recuperación o
estabilización del paciente.
6.      La
carencia actual de objeto
6.1    Esta
Corporación ha reiterado en numerosas sentencias que la finalidad de la acción
de tutela es garantizar la protección del derecho fundamental de quien solicita
el amparo, de modo que no tiene sentido adoptar una decisión cuando la supuesta
amenaza ha desaparecido o fue superada, es decir, cuando existe una carencia de
objeto, pues cualquier orden caería en el vacío.
6.2    La
carencia actual de objeto puede configurarse por dos eventos distintos: i)
hecho superado y ii) daño consumado. El primero tiene lugar cuando entre la
interposición de la acción de tutela y el fallo se remedia la amenaza o
vulneración respecto de la cual se solicitó protección, por ejemplo, se ordenó
la prestación del servicio que se estaba negando. El segundo, cuando no se
remedia la amenaza del derecho, sino que, a partir de su falta de garantía, se
ocasiona el daño que se buscaba evitar, de modo que ya no es posible hacer
cesar la violación o impedir que se concrete el peligro, y lo único que procede
es el resarcimiento del daño.
En este sentido,
cabe recordar que la acción de tutela tiene un carácter preventivo, por regla
general, y sólo excepcionalmente se permite ordenar algún tipo de indemnización
por la vulneración del derecho fundamental. En este orden de ideas, en caso de
un daño consumado, cualquier orden judicial resultaría inocua o, lo que es lo
mismo, caería en el vacío.
6.3    La
jurisprudencia de esta Corporación también ha sostenido en recientes sentencias[91]
que es posible que la carencia actual de objeto no se derive de la presencia de
un daño consumado o de un hecho superado, sino de alguna otra circunstancia que
determine, igualmente, que la orden de los jueces de tutela no surta ningún
efecto. Ello sucedería, por ejemplo, si por una modificación en los hechos que
originaron la acción de tutela, el accionante perdiera el interés en la
satisfacción de la pretensión o ésta fuera imposible de llevar a cabo porque,
el demandante ha fallecido por causas distintas a la falta de satisfacción de
las pretensiones de la demanda.
6.4    Ahora
bien, de acuerdo con recientes pronunciamientos de la Corte Constitucional, la
configuración del fenómeno de la carencia actual de objeto no impide un
pronunciamiento de fondo sobre la existencia de una violación de derechos
fundamentales y la corrección de las decisiones judiciales de instancia por
parte de la Corte Constitucional.
En este sentido,
en los casos de carencia actual de objeto por hecho superado es necesario que,
tanto los jueces de instancia como la Corte Constitucional, demuestren que se
ha satisfecho por completo lo que se pretendía mediante la acción de tutela, esto
es, que demuestren el hecho superado, lo que autoriza a declarar en la parte
resolutiva de la sentencia la carencia actual de objeto y a prescindir de
órdenes encaminadas a la garantía de los derechos invocados, pudiendo en todo
caso: (i) pronunciarse sobre los derechos desconocidos por la negativa inicial
de los accionados a satisfacer lo pretendido mediante la acción de tutela; (ii)
prevenir, en la parte resolutiva de la sentencia al demandado sobre la
inconstitucionalidad de su conducta; y (iii) advertir las sanciones a las que
se hará acreedor en caso de que se repita.
7.      Análisis
del caso concreto
7.1    Esta Sala en cumplimiento del Auto proferido el (1) de agosto
de dos mil catorce, se comunicó por vía telefónica con la ciudadana Rosa Elvira
Hurtado de Muñoz, quien manifestó que se encuentra en proceso de recuperación
de la cirugía POP DE MAMOPLASTIA REDUCTORA FUNCIONAL practicada el
quince (15) de julio de dos mil catorce (2014)[92].
7.2    Para confirmar que, efectivamente,
la posible vulneración de los derechos fundamentales de la actora había cesado
a partir de la realización de los procedimientos quirúrgicos que se exigieron
por medio del mecanismo de acción de tutela, la Sala le solicitó a la ciudadana
Rosa Elvira Hurtado de Muñoz que enviara pruebas documentales respecto a la
realización de la cirugías y copia de su historia clínica.
7.3    El primero (1º) de agosto de dos mil catorce (2014), el
despacho de la magistrada sustanciadora recibió material probatorio[93],
aportado por la actora por medio de correo electrónico, cuyo contenido por ser
de especial importancia para resolver el caso puesto a disposición de la Sala,
será transcrito in extenso:
“Fecha de historia: 18/07/2014 04:27:12 p.m. ||
lugar y fecha: Manizales, caldas. 18/07/2014 04:27:12 p.m. || documento y
nombre del paciente: paciente: 30275405. Rosa Elvira Hurtado Muñoz || Administradora:
SALUD TOTAL E.P.S. || convenio: hospitalización tipo de usuario:
beneficiario 1-a || no. historia: 30275405 || comentario: epicrisis || Clínica
Versalles || Nit: 810003245 || calle 52 nro 24-50 tel: 8879100. || (…) fecha
de ingreso: 15/07/14 || fecha de egreso: 17/07/14
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente de 52 años de edad quien es valorada
previamente por consulta externa por cirugía plástica en varias ocasiones quien
presenta lipodistrofia abdominal e hipertrofia mamaria severas que afectan su
desempeño laboral* razón por la cual requiera mamoplastia de reducción. El
día de hoy es citada por el Dr quintero y la Dra Colombia para realización del
procedimiento identifican mamas hipertróficas g iii* pendulares* mayor volumen
mama izquierda* se reseca de mama derecha 587 gr* mama izquierda 611 gr* dejan
Hemovak bilateral. Se traslada a piso para continuar con manejo médico y
vigilancia clínica (sic). Al ingreso paciente con leve dolor en heridas
quirúrgicas* gineco-ostetricos: g4p3e1c0
(…) Evolución: Paciente de 52 años de edad quien el día de hoy es
llevad (sic) a la realización de resección mamaria bilateral por hipertrofia
mamaria severa. Procedimiento sin complicaciones. Se traslada a piso para
continuar con cuidados postoperatorios. || Registro de calidad: fecha
de historia: 18/07/2014 04:27:12 p.m. Lugar y fecha: Manizales, caldas.
18/07/2014 04:27:12 p.m. documento y nombre del paciente: paciente: 30275405
Rosa Elvira Hurtado Muñoz. Administradora: SALUD TOTAL E.P.S. convenio: hospitalización
tipo de usuario: beneficiario 1-a no. historia: 30275405 tipo de orden: egreso
vía: vivo”[94].
7.4    Con base en esta prueba, la Sala considera
que se encuentra frente a un hecho superado, el cual se presenta “cuando por
la acción u omisión del obligado, desaparece la afectación del derecho cuya
protección se reclama, de tal manera que ‘carece’ de objeto el pronunciamiento
del juez constitucional”[95],
pues en el presente caso la Sala tiene certeza sobre la existencia del mismo[96], puesto que la situación que originó la acción de tutela
desapareció y con ello cesó la vulneración de los derechos fundamentales de la
accionante.
7.5    A su vez,
en la comunicación establecida con la actora el primero (1º) de agosto de dos
mil catorce (2014), manifestó que luego del proceso de recuperación de la “resección mamaria bilateral por hipertrofia mamaria severa”, le realizarán la abdominoplastia, para
la cual fue valorada el 28 de julio del presente año[97].
7.6    No
obstante, en la Sentencia T-722 de 2003 se precisó que aún ante la existencia
de un hecho superado, la Corte puede pronunciarse sobre los hechos que
suscitaron la acción de tutela y sobre las sentencias que resolvieron la misma,
como se concluye del aparte transcrito:
“i.) Así, pues, cuando
el fundamento fáctico del amparo se supera antes de iniciado el proceso ante
los jueces de tutela de instancia o en el transcurso de este y así lo declaran en las respectivas providencias, la Sala de Revisión no puede exigir de ellos proceder distinto
y, en consecuencia, habrá de confirmar el fallo revisado quedando a salvo la
posibilidad de que en ejercicio de su competencia y con el propósito de cumplir
con los fines primordiales de la jurisprudencia de esta Corte, realice un
examen y una declaración adicional relacionada con la materia, tal como se
hará en el caso sub-examine.
ii.) Por su parte,
cuando la sustracción de materia tiene lugar justo cuando la Sala de Revisión
se dispone a tomar una decisión; si se advirtiere que en el trámite ante los
jueces de instancia ha debido concederse el amparo de los derechos
fundamentales invocados y así no
se hubiere dispuesto, la decisión de la
Sala respectiva de esta Corporación, de conformidad con la jurisprudencia
reciente, consistirá en revocar los fallos objeto de examen y conceder la
tutela, sin importar que no se proceda a impartir orden alguna”[98].
7.7    Para la
Sala la situación a la que fue sometida la ciudadana Rosa Elvira Hurtado
de Muñoz por parte de Salud Total E.P.S. ameritaba la
intervención inmediata del juez constitucional para la protección de sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, debido a que la
sentencia proferida por el Juzgado Tercero Penal del Circuito
de Manizales, el veintitrés (23) de enero de dos mil catorce (2014), en segunda
instancia, desconoció la jurisprudencia de la Corte Constitucional en relación
con el fuerza vinculante de los dictámenes del médico tratante[99] y la
integralidad como elemento definitorio del derecho a la salud[100].
7.8    No
obstante, la Sala encontró que, contrario sensu, la sentencia proferida
por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de
Manizales, el veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece (2013) en primera
instancia, fue garante de las garantías iusfundamentales de la ciudadana Rosa
Elvira Hurtado de Muñoz, porque realizó un estudio juicioso del material
probatorio y concluyó que las intervenciones quirúrgicas requeridas por la
actora eran necesarias para garantizar su derecho a la vida en condiciones
dignas, además de obedecer a criterios funcionales y no a propósitos estéticos,
como de manera equivocada aseveró Salud Total E.P.S. en un primer momento, sin
ningún fundamento científico, pues no aportó prueba para sustentar sus
afirmaciones.
7.9    En ese sentido, es
importante precisar que la médica tratante informó al juez de primera instancia
que “[l]e prescribí como procedimiento quirúrgico a la
paciente Rosa Elvira Hurtado de Muñoz una Reconstrucción Abdominal Total, por
presentar una lipodistrofia Abdominal severa por obesidad mórbida.”|| “Es
urgente realizar dicha reconstrucción por presentar un cuadro de
lipodistrofia abdominal con deformidad en delantal grado IV, intétrigo
abdominal con sobre infección crónica y dorsalgia severa”[101].
7.10  Así las
cosas, la Sala no comprende porque el Juzgado Tercero Penal del Circuito de
Manizales, solicitó una nueva prueba dirigida a la médica tratante, en la cual
debía indicar si era cierto que le había ordenado los procedimientos de
reconstrucción abdominal y lipodistrofia a la actora, si estos no eran
peligrosos para su salud y si eran urgentes[102],
cuando el dictamen médico aportado al proceso de tutela ya había resuelto esos
interrogantes, de hecho la sentencia de primera instancia protegió los derechos
fundamentales de la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz, con base la
referida prescripción[103].
7.11  La Sala reitera[104]
que debe atenderse al concepto del médico tratante, pues se parte de que el
mismo atiende a los criterios científicos para tratar una determinada
patología, además de evaluar su pertinencia y necesidad. De esta manera,
corresponde a las E.P.S. y no al juez de tutela, desvirtuar o contradecir las
órdenes proferidas por los médicos con base en criterios científicos, más no
administrativos o valorativos, que como se observa en este caso fueron
empleados por Salud Total E.P.S. al indicar sin ningún tipo de fundamentación que
el procedimiento era estético y no funcional, razón por la cual no estaba
incluido en el P.O.S. y no podía autorizar el mismo.
7.12  Al
respecto, la Sala encuentra que en el presente caso se configuran los
requisitos señalados por esta Corte en la Sentencia
T-1204 de 2000, cuya posición ha sido reiterada entre sentencias como la T-1022
de 2005, T-557 de 2006, T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de
2007, T-1079 de 2007[105], para autorizar procedimientos excluidos del P.O.S., esto es:
“(i) que la falta del medicamento o tratamiento
excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
interesado”, que en el
presente caso se constante en la amenaza directa sobre la salud de la actora,
producida por la lipodistrofia ocasionada por su problema de obesidad mórbida;
“(ii) que se trata de un medicamento o tratamiento
que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio
de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente”, situación que
de conformidad con los hechos expuestos se configura en el presente caso,
porque los tratamientos ordenados por su médico tratante en cumplimiento del
protocolo de escala terapéutica, le produjeron un
efecto adverso, generando altos niveles de humedad en las partes de su abdomen
donde se formaban pliegues, situación que agravó su problema de salud. En
palabras de la accionante, “… debajo de los senos y en el pliegue abdominal,
me salen unas ulceras (sic) las que a través de dermatólogo se me venían
tratando sin resultados positivos y a partir de ese momento fue que la doctora
Colombia, consideró pertinente la realización de esos dos procedimientos; por
lo tanto, para nada son estéticos”[106].
“(iii) que el paciente realmente no pueda sufragar
el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él
por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por
ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.)”. Hecho
que la accionante manifiesta con la presentación de la acción de tutela y que
no fue desvirtuada por Salud Total E.P.S.
“(iv) que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante”[107],
situación que se presenta en el presente caso, pues la médica tratante
manifestó que prestaba sus servicios a Salud Total E.P.S., por intermedio de la
clínica Versalles S.A.
7.13  En consecuencia, la Sala revocará la sentencia
proferida por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de
Manizales, el veintitrés (23) de enero de dos mil catorce (2014), en segunda
instancia, la cual negó la protección de los derechos fundamentales de la
ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz y en su lugar confirmará la sentencia
proferida por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de
Garantías de Manizales, el veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece
(2013) en primera instancia, la cual concedió el amparo de sus garantías iusfundamentales.
7.14  También advertirá
al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, para que interprete el
alcance y contenido del derecho fundamental a la salud, sobre la base de los
principios constitucionales de la vida y la dignidad, y no vuelva a incurrir en
interpretaciones restrictivas de derechos contrarias a los precedentes y las
reglas de derecho desarrolladas por la Corte Constitucional de conformidad con
las consideraciones expuestas en la presente providencia.
De la misma
manera, advertirá a Salud Total E.P.S., para que no vuelva a incurrir en los
hechos que suscitaron la presente acción de tutela.
III. DECISIÓN
Con fundamento
en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Octava de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO: DECLARAR la carencia
actual de objeto por configurarse un hecho superado, frente a la solicitud de
amparo instaurada por la ciudadana Rosa Elvira Hurtado de Muñoz, exclusivamente
por las razones expuestas en esta sentencia, relativas a la inexistencia actual
de afectación sus derechos fundamentales.
SEGUNDO: REVOCAR
la
sentencia proferida por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales, el
veintitrés (23) de enero de dos mil catorce (2014), en segunda instancia, y en
su lugar CONFIRMAR la sentencia proferida
por el Juzgado Quinto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de
Manizales, el veinticinco (25) de noviembre de dos mil trece (2013) en primera
instancia, en
el proceso de acción de tutela promovido por la ciudadana Rosa Elvira Hurtado
de Muñoz contra Salud Total E.P.S. por las razones expuestas en esta sentencia.
TERCERO: ADVERTIR
al Juzgado Tercero Penal del Circuito de Manizales,
para que interprete el alcance y contenido del derecho fundamental a la salud,
sobre la base de los principios constitucionales de la vida y la dignidad, y no
vuelva a incurrir en interpretaciones restrictivas de derechos contrarias a los
precedentes y las reglas de derecho desarrolladas por la Corte Constitucional
de conformidad con las consideraciones expuestas en la presente providencia.
CUARTO: ADVERTIR a Salud Total E.P.S.,
para que no vuelva a incurrir en los hechos que suscitaron la presentación de
acción de tutela de la referencia.
QUINTO: LÍBRESE la comunicación prevista
en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Magistrada (E)
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
ANDRES MUTIS VANEGAS
Secretario General (E)
[1]
La obesidad mórbida es una enfermedad ocasionada por una
obesidad extrema o sobre peso que está entre el 50% y el 100% del peso corporal
ideal y un valor mayor a 39 en el índice de masa corporal. || Sus causas no
solamente se relacionan con hábitos alimenticios, sino con factores genéticos,
ambientales, metabólicos y culturales. Una vez que el problema se desarrolla no
es fácil su control y las personas que presentan esta patología tienen el
riesgo de desarrollar otras enfermedades graves, de limitar sus actividades
físicas, sociales y laborales, así como de sufrir un gran deterioro de la
autoestima, entre otros problemas. Cfr.
http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/2007/may_01_ ponencia.html.
[2]
La reconstrucción de la pared abdominal es una técnica que se
recomienda en aquellos pacientes que presentan una distensión importante de la
musculatura abdominal e incluso hernias. Esta patología se da, sobre todo, en
mujeres que han tenido más de un embarazo y en las personas que han perdido
gran cantidad de peso.
http://www.teknon.es/web/ana-torres/cirugia-estetica-corporal/reconstruccion-de-la-pared-abdominal.
[3]
Cuaderno principal de la demanda, folio 17. Nota: En adelante
si no se hace referencia a un cuaderno específico se entenderá que las pruebas
relacionadas corresponden al cuaderno principal.
[4]
Folio 20.
[5]
Folio 30.
[6]
En la misma se hace referencia a las Sentencias T-1204 de 2000, cuya posición
ha sido reiterada entre sentencias como la T-1022 de 2005, T-557 de 2006, T-829
de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de 2007, T-1079 de 2007. Los
criterios establecidos en las anteriores sentencias fueron puntualizados en la
Sentencia T-760 de 2008.
[7]
Folio 59.
[8]
Folio 67.
[9]
Folio 78.
[10] Folio
79.
[11] Folio
89.
[12] Folio
90b.
[13] Folio
10.
[14] Folio
5.
[15] Folio
7.
[16] Folio
11.
[17] Folio
15.
[18] Cuaderno
Corte Constitucional. Folio 9.
[19] Por tratarse de un tema
ampliamente asumido por esta Corporación, se reiterarán las Sentencias T-575 de
2013 y T-201 de 2014, proferidas por esta Sala de Revisión.
[20] La antropología socio cultural ha
demostrado, por medio de numerosas investigaciones en diversos pueblos y
comunidades del planeta, que las percepciones de buena y mala salud, junto con
las amenazas correspondientes, se encuentran culturalmente construidas. Flores Guerrero, R. (2004). Salud, enfermedad y
muerte: lecturas desde la antropología sociocultural. Revista Mad. No. 10.
Departamento de antropología Universidad de Chile, 1-8.
[21] Homeostasis es el conjunto de
fenómenos de autorregulación que llevan al mantenimiento de la constancia
en las propiedades y la composición del medio interno de un organismo (Cannon,
1926, pág. 91)
[22] Alarcón, E. (1988). Teoría
de la vida orgánica (Apuntes de Psicología). Pamplona: Pro
Manuscrito. Página 22.
[23] OMS.
(1948). Preámbulo. Official Records of the World Health Organization, Nº 2,
p. 100. Nueva York: Organización Mundial de la Salud.
[24] Este término hace
referencia a una causa que se considera absolutamente necesaria para se
produzca un determinado efecto.
[25] De conformidad con Mesa
Cuadros, el estilo de vida de los holandeses requiere recursos equivalentes a
quince veces su territorio y la manutención de un bebé en Estados Unidos es
doscientas ochenta veces mayor que los nacidos en Chad, Ruanda, Haití o Nepal. Mesa
Cuadros, G. (2007). Derechos ambientales en perspectiva de integralidad.
Concepto y fundamentación de nuevas demandas y resistencias actuales hacia el
"Estado Ambiental de derecho". Bogotá D.C., Colombia: Universidad
Nacional de Colombia. Pág. 242.
[26] Pardo, A. (1997). ¿Qué
es la salud? Revista de medicina de la Universidad de Navarra, 4-9. Pág. 3.
[27] Ruiz,
A. (2014). Hacia una teoría de la justicia del derecho a la salud:
concepto y fundamento en perspectiva de integralidad. Universidad Nacional
de Colombia. Bogotá, Colombia. Pág. 99.
[28] Ver sentencia T-859 de 2003. Para entonces, se acudió a los
criterios dogmáticos establecidos en la sentencia T-227 de 2003 para resolver
que el derecho a la salud es fundamental. Allí se señaló que son derechos
fundamentales: “(i) aquellos derechos
respecto de los cuales existe consenso sobre su naturaleza fundamental y (ii)
todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la
dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo”. La tesis del derecho a la salud como
fundamental, ha sido considerablemente reiterada en las Sentencias T-760 de 2008, T-820 de 2008, T-999 de 2008, T-184 de
2011, T-321 de 2012 y T-214 de 2013, entre otras.
[29] Sentencia T-760 de 2008.
[30]  El derecho a la
salud está estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y
depende de esos derechos, que se enuncian en la Carta Internacional de
Derechos, en particular el derecho a la alimentación, a la vivienda, al
trabajo, a la educación, a la dignidad humana, a la vida, a la no
discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas, a la vida privada,
al acceso a la información y a la libertad de asociación, reunión y
circulación. Esos y otros derechos y libertades abordan los componentes
integrales del derecho a la salud. Cfr. Sentencia T-355 de 2012 y T-214 de
2013, entre otras.
[31] Aunque las observaciones
generales no tienen carácter vinculante, deben entenderse como parámetros para
el cumplimiento de los tratados suscritos por Colombia. Así, por ejemplo, la
Observación General No. 14 que desarrolla el Pacto Internacional de los
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece unas directrices para el “disfrute
del más alto nivel posible de salud”, estipulada en el artículo 12 del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
[32] La Corte Constitucional
ha entendido que los tratados y convenios internacionales a los que hace
referencia el artículo 93 superior, integran la Carta Política en la medida en
que sus disposiciones tienen la misma jerarquía  normativa de las reglas
contenidas en el texto constitucional. Tales preceptos internacionales
complementan la parte dogmática de la Constitución, conformando el llamado
bloque de constitucionalidad, que  está constituido por aquellas normas y
principios que sin aparecer expresamente en el articulado de la Constitución,
han sido integrados a ella por diversas vías, incluyendo el reenvío que la
misma Carta realiza a través del artículo 93 superior. El bloque de
constitucionalidad no solamente está integrado por las normas protectoras de
los derechos humanos, sino también en los casos de conflicto interno o externo,
por aquellas que componen el llamado Derecho Internacional Humanitario (DIH),
por lo que la figura  ha logrado conciliar en nuestro sistema jurídico el
principio de la supremacía de la Constitución con el reconocimiento de la
prelación en el orden interno de los tratados internacionales referidos (Art. 93
C.P.), y para que opere la prevalencia de tales instrumentos internacionales
en el orden interno, es necesario que se den dos supuestos a la vez:  de
una parte, el reconocimiento de un derecho humano, y de la otra que sea de
aquellos cuya limitación se prohíba durante los estados de excepción. Sentencia
C-240 de 2009.
[33] Firmado por el Estado
colombiano el 21 de diciembre de 1966, ratificado el 29 de octubre de 1969 e
incorporado mediante la Ley 74 de 1968.
[34] Ver
párrafo introductorio.
[35]
Párrafo 12. Observación General No. 14.
[36] Con independencia de
referencias precisas en medidas provisionales y en opiniones consultivas,
resultan relevantes las siguientes sentencias: Caso Furlan y Familiares
Vs. Argentina. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia
de 31 de agosto de 2012, Serie C No. 246; Caso Vera y otra Vs. Ecuador.
Excepción Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 19 de
mayo de 2011, Serie C No. 226; Caso Comunidad Indígena Xákmok  Kásek
Vs. Paraguay. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 24 de agosto
de 2010, Serie C No. 214; Caso Albán Cornejo y otros Vs. Ecuador.
Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 22 de noviembre de 2007,
Serie C No. 171, y Caso Ximenes Lopes Vs. Brasil. Sentencia de 4 de
julio de 2006, Serie C No. 149.
[37] Cfr. Caso Comunidad
Indígena Xákmok Kásek, supra; Caso Comunidad Indígena
Yakye Axa Vs. Paraguay. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia de 17
de junio de 2005, Serie C No. 125; Caso "Instituto de Reeducación
del Menor" Vs. Paraguay. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y
Costas. Sentencia de 2 de septiembre de 2004, Serie C No. 112, y Caso
de los "Niños de la Calle"(Villagrán Morales y Otros) Vs. Guatemala.
Fondo. Sentencia de 19 de noviembre de 1999. Serie C No. 63.
[38] Cfr. Caso Díaz Peña
Vs .Venezuela. Excepción Preliminar, Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia
de19 de mayo de 2011. Serie C No. 226; Caso Vera y otra, supra; Caso
Vélez Loor Vs. Panamá. Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y
Costas. Sentencia de 23 de noviembre de 2010 Serie C No. 218; Caso
del Penal Miguel Castro Vs. Perú. Fondo, Reparaciones y Costas. Sentencia
de 25 de noviembre de 2006. Serie C No. 160, y Caso "Instituto de
Reeducación del Menor".
[39] Cfr. Corte
Interamericana de Derechos Humanos caso Suárez peralta vs. Ecuador. Sentencia
de 21 de mayo de 2013. Voto recurrente Eduardo Ferrer Mac-Gregor Poisot.
[40] Ibíd.
[41]
"Artículo 42. Los consumidores y usuarios de bienes y servicios
tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud,
seguridad e intereses económicos; a una información adecuada y veraz; a la
libertad de elección y a condiciones de trato equitativo y digno [...]".
[42]
"Artículo 35. I. El Estado, en todos sus niveles, protegerá el
derecho a la salud, promoviendo políticas públicas orientadas a mejorar la
calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso gratuito de la población a
los servicios de salud. II. El sistema de salud es único e incluye a la
medicina tradicional de las naciones y pueblos indígena originario
campesinos".
[43]
"Artículo 196. La salud es un derecho de todos y un deber del
Estado, garantizado mediante políticas sociales y económicas que tiendan a la
reducción del riesgo de enfermedad y de otros riesgos y al acceso universal e
igualitario a las acciones y servicios para su promoción, protección y
recuperación".
[44]
"Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son
servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las
políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y
ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la
Nación, las entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes
a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley. Los servicios de
salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad. La ley señalará los términos en los cuales la
atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria. Toda
persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comunidad".
[45]
"Artículo 46. […]Los consumidores y usuarios tienen derecho a la
protección de su salud,  ambiente, seguridad e intereses económicos; a
recibir información adecuada y  veraz; a la libertad de elección, y a un
trato equitativo. El Estado apoyará los  organismos que ellos constituyan
para la defensa de sus derechos. La ley  regulará esas materias".
[46]
"Artículo 19.  La Constitución asegura a todas las personas: …
9. El derecho a la protección de la salud. El Estado protege el libre e
igualitario acceso a las acciones de promoción, protección y recuperación de la
salud y de rehabilitación del individuo. Le corresponderá, asimismo, la
coordinación y control de las acciones relacionadas con la salud. Es deber
preferente del Estado garantizar la ejecución de las acciones de salud,
sea que se presten a través de instituciones públicas o privadas, en la forma y
condiciones  que determine la ley, la que podrá establecer cotizaciones
obligatorias. Cada persona tendrá el derecho a elegir el sistema de salud al
que desee acogerse, sea éste estatal o privado…".
[47]
"Artículo 32. La salud es un derecho que garantiza el
Estado, cuya realización  se vincula al ejercicio de otros derechos, entre
ellos el derecho al agua, la  alimentación, la educación, la cultura
física, el trabajo, la seguridad social,  los ambientes sanos y otros que
sustentan el buen vivir. El Estado garantizará este derecho mediante políticas
económicas, sociales,  culturales, educativas y ambientales; y el acceso
permanente, oportuno y  sin exclusión a programas, acciones y servicios de
promoción y atención  integral de salud, salud sexual y salud
reproductiva. La prestación de los  servicios de salud se regirá por los
principios de equidad, universalidad,  solidaridad, interculturalidad,
calidad, eficiencia, eficacia, precaución y  bioética, con enfoque de
género y generacional".
[48]
"Artículo 65. La salud de los habitantes de la República constituye un
bien público. El Estado y las personas están obligados a velar por su
conservación y restablecimiento".
[49]
"Artículo 93. Derecho a la salud. El goce de la salud es
derecho fundamental del ser humano, sin discriminación alguna". ||
"Artículo94. Obligación del Estado, sobre salud y asistencia
social. El Estado velará por la  salud y la asistencia social de
todos los habitantes. Desarrollará, a través de sus  instituciones,
acciones de prevención, promoción, recuperación, rehabilitación,
coordinación y las complementarias pertinentes a fin de procurarles el más
completo  bienestar físico, mental y social".
[50]
"Artículo 19. El Estado tiene la obligación absoluta de garantizar el
derecho a la vida, la salud y el respeto de la persona humana de todos los
ciudadanos sin distinción alguna, de conformidad con la Declaración Universal
de los Derechos del Hombre".
[51]
"Artículo 145. Se reconoce el derecho a la protección de la salud. El
deber de todos participar en la promoción y preservación de la salud personal y
de la comunidad. El Estado conservará el medio ambiente adecuado para proteger
la salud de las personas".
[52]
"Artículo 4. Toda persona tiene derecho a la protección de la
salud. La Ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios
de salud y establecerá la concurrencia de la Federación y las entidades
federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la
fracción XVI del artículo 73 de esta Constitución". Véase el reciente
estudio de Carbonell, José y Carbonell, Miguel, El derecho a la salud: una
propuesta para México, México, UNAM-IIJ, 2013.
[53]
"Artículo 59. Los nicaragüenses tienen derecho, por igual, a la
salud. El Estado establecerá las  condiciones básicas para su promoción,
protección, recuperación y rehabilitación. Corresponde al Estado dirigir y
organizar los programas, servicios y acciones de salud y  promover la
participación popular en defensa de la misma. Los ciudadanos tienen la
obligación de acatar las medidas sanitarias que se determinen".
[54]
"Artículo 109. Es función esencial del Estado velar por la  salud de
la población de la República. El individuo, como parte  de la comunidad,
tiene derecho a la promoción, protección,  conservación, restitución y
rehabilitación de la salud y la obligación  de conservarla, entendida ésta
como el completo bienestar físico, mental y social".
[55]
"Artículo 68. Del derecho a la salud. El Estado protegerá y
promoverá la salud como derecho fundamental de la persona y en interés de la
comunidad. Nadie será privado de asistencia pública para prevenir o tratar
enfermedades, pestes o plagas, y de socorro en los casos de catástrofes y de
accidentes. Toda persona está obligada a someterse a las medidas sanitarias que
establezca la ley, dentro del respeto a la dignidad humana".
[56]
"Artículo 70. Todos tienen derecho a la protección de su salud, la
del medio  familiar y la de la comunidad así como el deber de
contribuir a su promoción y  defensa. La persona incapacitada para velar
por sí misma a causa de una  deficiencia física omental tiene derecho al
respeto de su dignidad y a un régimen  legal de protección, atención,
readaptación y seguridad".
[57]
"Artículo 61.- Derecho a la salud. Toda persona tiene derecho a la
salud integral. En consecuencia: 1)El Estado debe velar por la protección de la
salud de todas las personas, el acceso al agua potable, el mejoramiento de la
alimentación, de los servicios sanitarios, las condiciones higiénicas, el
saneamiento ambiental, así como procurar los medios para la prevención y
tratamiento de todas las enfermedades, asegurando el acceso a medicamentos de
calidad y dando asistencia médica y hospitalaria gratuita a quienes la
requieran; 2) El Estado garantizará, mediante legislaciones y políticas
públicas, el ejercicio de  los derechos económicos y sociales de la
población de menores ingresos y, en  consecuencia, prestará su protección
y asistencia a los grupos y sectores  vulnerables; combatirá los vicios
sociales con las medidas adecuadas y con el  auxilio de las convenciones y
las organizaciones internacionales".
[58]
"Artículo 36.- Toda persona tiene derecho a una buena salud. El
Estado promoverá el cuidado general de la salud mediante la mejora sistemática
de las condiciones de vida y de trabajo y dará información sobre la protección
de la salud".
[59]
"Artículo 44.- El Estado legislará en todas las cuestiones
relacionadas con la salud e higiene públicas, procurando el perfeccionamiento
físico, moral y social de todos los habitantes del país.
Todos los habitantes tienen el deber de cuidar su salud, así como el de asistirse
en caso de enfermedad. El Estado proporcionará gratuitamente los medios de
prevención y de asistencia tan sólo a los indigentes o carentes de recursos
suficientes." (énfasis añadido)
[60]
Artículo 83.- La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado,
que lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y
desarrollará políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar
colectivo y el acceso a los servicios. Todas las personas tienen derecho a la
protección de la salud, así como el deber de participar activamente en su
promoción y defensa, y el de cumplir con las medidas sanitarias y de
saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los tratados y convenios
internacionales suscritos y ratificados por la República."
[61] Sentencia T-201 de 2014.
[62] Cfr. Sentencia T-201 de
2014.
[63] Cfr. Sentencia T-201 de
2014.
[64] Ver:
sentencia T-859 de 2003
[65]Esta
decisión ha sido reiterada en varias ocasiones, entre ellas en la sentencia
T-076 de 2008 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-631 de 2007  (MP Humberto Antonio
Sierra Porto), T-837 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto) en este caso la
Corte consideró que “(…) tratándose de la negación de un servicio,
medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S..., se estaría frente a la
violación de un derecho fundamental. En consecuencia, no es necesario, que
exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer
elemento de procedibilidad de la acción de tutela (…)”. En este caso se
tuteló el acceso de una persona beneficiaria del régimen subsidiado a servicios
de salud incluidos en el POSS (Histerectomía Abdominal Total y Colporragia
posterior) pero cuya cuota de recuperación no podía ser cancelada por el
accionante.
[66] Sentencia T-575 de 2013.
[67]
Ibíd.
[68] Sentencia
T-575 de 2013.
[69]
Ibíd.
[70]
Frente a este requisito, esta Corporación, en la sentencia
T-044 de 2007, señaló que “no basta con que el accionante cuente
con los recursos para sufragar el medicamento requerido, sino que se hace
necesario que el juez valore si con la compra de este se compromete el derecho
al mínimo vital para acceder a un nivel de vida digno”. Además, en la
sentencia T-1024
de 2010, se
estableció que “el asunto de la incapacidad económica está condicionado a la
sana crítica que de las pruebas haga el juez, factor que debe nutrirse de las
reglas en la materia, las cuales parten de un principio general de inexistencia
de una tarifa legal al respecto y la ubicación de la carga de la prueba en
cabeza de la E.P.S. o E.P.S.-S correspondiente. Consideración adicional se hace
respecto de la presunción, en cabeza de los beneficiarios del SISBEN, sobre su
falta de capacidad de pago”.
[71] Sentencia T-760 de 2008.
[72] Sentencia
T – 760 de 2008.
[73] Ibíd.
[74] Ibíd.
[75] En sentencia T 683 de
2003, se expuso que en la
acción de tutela, no existe tarifa legal para que el acciónate pruebe la
incapacidad económica que alega. La Corte Constitucional ha precisado que los
medios probatorios señalados en la sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y
que el accionante dispone de completa libertad para utilizar otros medios
probatorios que estén a su alcance, para demostrar que no tiene los medios
económicos suficientes para pagar el valor que se le exige, para acceder a un
servicio médico determinado. En el mismo sentido, ver también la sentencia
T-906 de 2002.
[76] Sentencia T-150 de 2012.
[77] Cfr. Sentencia T-289 de
2013, en la cual se reitera lo expuesto en Sentencia T-760 de 2008.
[78] Sentencia T-760 de 2008.
[79] Ver Sentencia T-970 de
2008, cuya posición es reiterada en la Sentencia T-388 de 2012.
[80] Cfr.
Sentencia T-418 de 2013.
[81] Sentencia T-050 de 2010.
[82] Cfr. Sentencias T-760 de
2008; T-050 de 2010, T-047 de 2010, T-717 de 2009;
T-725 de 2007; T-020 de 2013, T-468 de 2013.
[83] Continuidad: Toda
persona que habiendo ingresado al Sistema General de Seguridad Social en Salud
tiene vocación de permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo
cuando esté en peligro su calidad de vida e integridad.
[84] Al respecto ver en otras
la Sentencia T-214 de 2013.
[85] Cfr. Sentencia T-418 de
2013. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos
a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios
de promoción, protección y recuperación de la salud || Corresponde al Estado
organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las
entidades territoriales y los particulares y determinar los aportes a su cargo
en los términos y condiciones señalados en la ley. || Los servicios de salud se
organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad.
[86] Cfr. Sentencia T-1198 de
2003, cuya posición ha sido reiterada en las sentencias T-164 de 2009, T-479 de
2012, T-505 de 2012 y T-214 de 2013, entre otras.
[87] Ver Sentencia T-214 de
2013, en la que se ratifica lo considerado en la Sentencias T-140 de 2011 y
T-573 de 2005, respecto a que la buena fe constituye el fundamento la confianza
legítima, y garantiza que a los usuarios del servicio de salud no les sea
suspendido su tratamiento una vez haya iniciado.
[88] Estos se encuentran
consagrados en el artículo 83 de la Constitución Política, como se transcribe a
continuación: “Las actuaciones de los
particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de
la buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten
ante éstas”
[89] Sentencia T-586 de 2008.
[90] Entre otras Sentencias T-060 de 1997, T-829 de 1999, T-680 de
2004, T-170 de 2002 y T-380 de 2005.
[91] Cfr.
Sentencia T-213 de 2013.
[92] Cuaderno
Corte Constitucional. Folio 11.
[93] Cuaderno
Corte Constitucional. Folio 10-16.
[94] Cuaderno
Corte Constitucional. Folio 15. Subrayas y resaltado fuera del texto original.
[95]Sentencia T- 957 de 2009,
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[96]En Sentencia T-130 de
2012 se expuso en cuáles casos la Corte ha reconocido
la existencia de un hecho superado así: “ i) por afiliación del accionante
al Sistema de Seguridad Social en Salud: T-035 de 2011, T-087 de 2011; ii) por
la compra por parte del accionante de la prótesis que requería (se ordenó el
reembolso del dinero pagado): T-052 de 2011; iii) por el suministro del tratamiento
o servicio médico que se había reclamado a través de la tutela: T-075 de 2011,
T-199 de 2011, T-309 de 2011; T-486 de 2011, T-504 de 2011, T-612 de 2011,
T-728 de 2011, T-743 de 2011, T-815 de 2011; iv)
porque se realizó el pago de las prestaciones sociales adeudadas durante el
trámite de la acción de tutela: T-108 de 2011,
T-678 de 2011; v) porque se produjo el reintegro laboral de los accionantes
antes del fallo en sede de revisión: T-171 de 2011; vi) por el reconocimiento
de la pensión solicitada durante el trámite de la acción de tutela: T-167 de
2011, T-271 de 2011, T-588 de 2011, T-710 de 2011; viii) por el nombramiento de
los docentes necesarios para recobrar la normalidad académica: T-179 de 2011;
ix) porque la autoridad municipal realizó las gestiones pertinentes en aras de
evitar el deslizamiento de la casa de habitación de los accionantes y
garantizar un acceso seguro a la misma: T-191 de 2011; x) por cuanto el
accionante continúo su formación académica en otra institución educativa: T-196
de 2011; xi) por  que la accionante inició un proceso de interdicción judicial
para administrar los bienes de su esposo y el juzgado nombró a la accionante
como curadora provisional, situación que le permite reclamar las mesadas
pensionales que solicitaba a través de la acción de tutela: T-201 de 2011; xii)
por traslado de internos e inclusión de los mismos en los programas de trabajo
o estudio: T-213 de 2011; xiii) porque durante el trámite de la acción de
tutela se dio respuesta al derecho de petición: T-215A de 2011; xiv) por
unificación de los hijos de la accionante en el mismo plantel educativo: T-306
de 2011; xv) por la entrega de la prórroga de una ayuda humanitaria: T-519 de
2011; xvi) porque se otorgó el título de bachiller: T-646 de 2011; y xvii)
porque ya se había dictado el fallo judicial correspondiente: T-693A de
2011, entre otros”.
[97] Cuaderno
Corte Constitucional. Folio 10.
[98] Énfasis
fuera del texto.
[99] Cfr.
Sentencia T-355 de 2012, entre otras.
[100] Sentencia
T-395 de 2014.
[101] Ver
Supra 3.2 del capítulo de antecedentes. Resaltado fuera del texto.
[102] Ver
Supra 4.3 del capítulo de antecedentes.
[103] Ver la
totalidad del Supra 3 del capítulo de antecedentes.
[104] La sentencia T-355 de
2012 profundizó sobre la materia.
[105] Los
criterios establecidos en las anteriores sentencias fueron puntualizados en la
Sentencia T-760 de 2008.
[106] Folio
59.
[107] Sobre
la modificación de este requisito puede consultarse la Sentencia T-355 de 2012,
entre otras, en la cual se expuso sobre la fuerza vinculante del concepto
proferido por el médico tratante, independientemente de su adscripción a la
E.P.S. del usuario.