T-554-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-554/06
DERECHO A LA SALUD-Requisitos para el
suministro de medicamentos no incluidos en el POS
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por cuanto examen solicitado
puede ser reemplazado por otro incluido en el POS
MEDICO
TRATANTE-Debe ordenar el suministro del
medicamento por fuera del POS
Referencia: expediente T-1322616
Acción de tutela de Yulieth Alejandra Rico Cortés contra Salud Total
EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C., catorce (14) de julio de dos mil seis (2006).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por
los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo
Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Quinto Penal
Municipal de Ibagué y el Juzgado Quinto Penal del Circuito de Ibagué, que
resolvieron la acción de tutela promovida por Yulieth Alejandra Rico Cortés en
contra de Salud Total EPS.
I.
ANTECEDENTES
Hechos y
acción de tutela interpuesta
La señora
Yulieth Alejandra Rico Cortés interpuso acción de tutela contra Salud Total EPS
por considerar que esa entidad le vulneró su derecho a la salud en conexidad
con la vida, al negarle el tratamiento médico que requiere para la enfermedad
que padece. La acción interpuesta se fundamenta en los siguientes hechos:
1. La accionante afirmó que se encuentra afiliada a Salud Total EPS,
como cotizante, desde el 17 de julio de 2000.
2. La señora Yulieth Alejandra Rico Cortés señaló que desde hace dos
años asiste a consulta de ginecología con el Dr. Jaime Rengifo, quien le
diagnosticó Endometriosis y le ordenó una laparoscopia diagnóstica para
confirmar el dictamen. Al respecto, aclaró que dado que el Dr. Rengifo no
estaba contratado por Salud Total EPS para realizar la mencionada cirugía fue
remitida con el doctor David Sánchez, quien le formuló otro tratamiento sin que
hubiera sentido mejoría.
3. De acuerdo con la señora Rico Cortés en septiembre de 2005,
debido a su deteriorado estado de salud, asistió a consulta particular con el
doctor Carlos A Vivas, Ginecobstetra, quien le practicó una ecografía
transvaginal, le diagnosticó endometriosis, le informó que había encontrado
muchos quistes y le ordenó un dispositivo intrauterino llamado MYRENA.
4. La accionante afirmó que el 10 de noviembre de 2005, Salud Total
EPS le negó el dispositivo MYRENA, porque no se encontraba en el Plan
Obligatorio de Salud (POS).
5. La actora
confirmó que Salud Total le autorizó una histeroscopia diagnóstica. Sin
embargo, agregó que una vez se dirigió a la clínica UNICAD el doctor Vivas le
informó que debía practicarse era una histeroscopia operatoria y que tenía que
cancelar la suma de $600.000.
6. La señora
Yulieth Alejandra señaló que carece de los medios económicos para sufragar los
gastos del tratamiento sugerido y que además es madre cabeza de familia.
7. En virtud de
lo expuesto, la señora Yulieth Alejandra Rico Cortés interpuso acción de tutela
contra Salud Total EPS por considerar que esa entidad le vulneró su derecho a
la salud en conexidad con la vida, al no autorizarle el tratamiento médico que
requiere. En particular, la accionante solicitó que se ordene a Salud Total EPS
que en forma inmediata realice las gestiones necesarias  para lograr que se
autorice el dispositivo intrauterino MYRENA y la histeroscopia operatoria, así
como todos los demás servicios médicos y medicamentos que llegare a requerir
para el tratamiento integral de su enfermedad.
8. La accionante
aportó las siguientes pruebas: i) copia de la cédula de ciudadanía; ii) copia
del carné de afiliación a Salud Total EPS; iii) copia de la historia clínica;
iv) copia de la fórmula médica en la cual se ordenó el dispositivo MYRENA; y v)
copia del formato de negación de servicios No. 98741 emitido por Salud Total
EPS.
Decisiones
judiciales de instancia
9. El Juzgado
Quinto Penal Municipal de Ibagué, una vez admitida la acción de tutela, ordenó
remitirla a la entidad demandada y enviar a la señora Yulieth Alejandra Rico
Cortés al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, con el propósito de
informarse sobre la patología que padece y si los procedimientos mencionados
por la accionante son de prioridad para la vida o calidad de vida de la señora
Rico Cortés.
10. El 30 de
noviembre de 2005, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses,
radicó el informe médico legal de estado físico de la señora Yulieth Alejandra
Rico Cortés. El perito forense concluye en el informe, luego de practicado el
examen físico y mental a la accionante, con diagnóstico de Endometriosis.
Adicionalmente,
el informe contiene una revisión bibliográfica de la enfermedad, de lo cual
resulta relevante reseñar lo siguiente:
“La endometriosis es una condición en la cual el tejido, que
normalmente recubre el útero (el endometrio), crece en otras áreas del cuerpo,
causando dolor, sangrado irregular y, con frecuencia infertilidad.
(...)
Entre los síntomas más frecuentes están: períodos menstruales
dolorosos en aumento, dolor abdominal bajo o calambres pélvicos que puede (sic)
sentirse durante una o dos semanas antes del período y/o durante la
menstruación (el dolor y los calambres pueden ser permanentes y sordos o muy
severos), dolor en la parte inferior de la espalda o en la pelvis que puede
presentarse en cualquier momento del ciclo menstrual, dolor durante o después
de la relación sexual, dolor con los movimientos del intestino, manchado
premenstrual, infertilidad.
(...)
El tratamiento depende del grado de los síntomas que se
experimenten, el alcance de la enfermedad, el deseo de futuros embarazos y la
edad de la mujer. La observación puede ser un tratamiento adecuado para mujeres
jóvenes con un mínimo grado de endometriosis y de sus síntomas. Es importante
que la mujer mantenga un programa regular de exámenes médicos (cada 6 a 12
meses) para conocer los cambios o progreso de la enfermedad.
El tratamiento con medicamentos incluye analgésicos y terapia
hormonal con anticonceptivos orales que contengan estrógenos y progesterona
combinadas que previenen la ovulación y reducen el flujo menstrual.
Los medicamentos de progesterona en sí son otro tratamiento hormonal
efectivo para la endometriosis. Se pueden utilizar pastillas o inyecciones de
progesterona. Para algunas pacientes pueden representar un problema los
posibles efectos secundarios de estos agentes, que incluyen depresión, aumento
de peso y aparición de manchas. En la actualidad se cuenta con un sistema
intrauterino de liberación hormonal, MIRENA que contiene progestageno
(levonorgestrel), el cual disminuye la probabilidad de cirugías, como
histerectomía o ablación endometrial por sangrados anormales idiopaticos y es
una alternativa para el tratamiento de endometriosis.
Otra terapia (sic) hormonales, incluyendo: La hormona liberadora del
agonista de la Gonadotropina que para la producción hormonal del ovario,
creando algo como una “menopausia médica”.
El Danazol, un derivado sintético de la testosterona (una hormona masculina).
Las técnicas quirúrgicas que pueden usarse para tratar la
endometriosis incluyen las siguientes:
- La laparoscopia (también usada para  ayudar a diagnosticar la
endometriosis) -un procedimiento quirúrgico menor en el cual un laparoscopio,
un tubo delgado con un lente y una luz, es insertado dentro de una incisión en
la pared abdominal. Usando el laparoscopio para ver dentro del área pélvica, el
médico puede, con frecuencia extirpar los crecimientos endometriales.
- La laparotomía - una cirugía más extensa para extirpar tanto el
endometrio que está fuera de su sitio como sea posible, sin dañar los tejidos
saludables.
- La histerectomía -cirugía para extirpar el útero y posiblemente
los ovarios.
Algunas veces la combinación de terapias se usa, como realizar una
cirugía conservativa (laparoscopia o laparotomía), y al mismo tiempo usar la
terapia hormonal.”
Finalmente, el
perito forense concluye lo siguiente: “Se trata de una mujer joven, con
diagnóstico clínico y paraclínico de endometriosis, sintomática desde hace
varios años quien ha recibido según constancia del ginecólogo, varios
tratamientos sin mejoría. Al momento del examen se encuentra estable. No se
encontró en los documentos revisados ningún registro de tratamientos realizados
con administración de medicamentos hormonales. El tratamiento de la
endometriosis con MIRENA, es sólo una alternativa más.”
Respuesta de
la entidad accionada
11. El
representante de Salud Total EPS informó, mediante comunicación radicada en el
juzgado de instancia el 2 de diciembre de 2005, que la señora Yulieth Alejandra
Rico se encuentra afiliada a esa EPS desde el día 17 de julio de 2000, en
calidad de trabajadora dependiente y que a la fecha cuenta con 233 semanas
cotizadas.
Así mismo, el
apoderado de Salud Total EPS relató que la señora Rico Cortés es: “(...) una
paciente con dolor pélvico, hipermenorreas y metrorragias de aproximadamente
dos años de evolución, quien ha sido manejada con tratamientos con AINES,
anticonceptivos orales y antiespasmódicos a quien se hace impresión diagnóstica
de Endometriosis. Se solicitó por Ginecología Laparoscopia Diagnóstica en
Febrero de 2005 reportada como normal, se solicitó Histeroscopia la cual fue
autorizada pero no realizada porque el especialista solicita Histeroscopia
Operatoria para aplicación de Dispositivo Intra Uterino (DIU) Mirena.
El DIU Mirena es
un dispositivo intrauterino impregnado con Levonorgestrel con liberación de 20
mg/día, el cual es un reconocido anticonceptivo y se encuentra en la
literatura médica como opcional para el manejo médico de la endometriosis, pero
no es un tratamiento en sí para esta patología.”
Al respecto, el
representante de Salud Total EPS señaló que si el medicamento que compone el
DIU Mirena es el Levonorgestrel la usuaria no agotó el trámite de solicitud de
esta medicación ante el Comité Técnico Científico de Medicamentos. En tal
sentido, aclaró que aún en el evento que este fuera el tratamiento prescrito,
el DIU MIRENA se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud (POS) y que
es al Estado a través de sus entidades territoriales a quien le compete asumir
esta clase de servicios médicos. Por consiguiente solicitó la vinculación al
proceso de la Secretaría de Salud Departamental del Tolima.
Asimismo, el apoderado de Salud Total EPS indicó que conforme a la
jurisprudencia constitucional correspondía a la usuaria comprobar su
incapacidad económica.
Finalmente, el
representante de Salud Total EPS solicitó que de acceder a las pretensiones de
la accionante, se le permita a Salud Total EPS repetir contra el FOSYGA por los
gastos que demande el tratamiento médico no incluido en el POS.
Decisión de
primera instancia
12. El Juzgado
Quinto Penal Municipal de Ibagué, en providencia proferida el 12 de diciembre
de 2005, decidió negar la acción de tutela. A juicio del juez de instancia,
para ordenar el suministro de un medicamento no incluido en el Plan Obligatorio
de Salud se deben reunir una serie de requisitos previstos por la
jurisprudencia constitucional, que en el presente caso no se acreditaron. De
acuerdo con el juzgado en el caso no se comprobó que el medicamento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentra afiliada la
paciente que demanda el servicio. En efecto, para el juez de instancia: “(...)
el medicamento fue prescrito por el doctor CARLOS A. VIVAS, quien se desempeña
como médico pero no dentro de la EPS accionada.”
Por último, el
juez estableció que en consonancia con el informe de medicina legal, el
dispositivo intrauterino MYRENA es sólo una alternativa más para el tratamiento
de la Endometriosis.
13. Durante la
notificación del fallo de primera instancia, la accionante impugnó la
providencia sin agregar argumentos complementarios.
Decisión de
segunda instancia
14. El Juzgado
Quinto Penal del Circuito de Ibagué, el 10 de febrero de 2005, confirmó la
sentencia de primera instancia, al considerar que no se cumplía con el
requisito jurisprudencial relativo a la prescripción del dispositivo
intrauterino por un médico adscrito a la EPS accionada.
Adicionalmente,
el juez de instancia consideró que Salud Total EPS no vulneró los derechos
fundamentales de la accionante, toda vez que el dispositivo intrauterino “(...)
no es un tratamiento en sí para la patología que presenta, sino un reconocido
anticonceptivo como opcional para el manejo médico”.
Escrito
aportado por la entidad accionada en sede de revisión
15. Una vez enterada de la selección de la acción de tutela, la EPS
Salud Total remitió a esta Corporación un escrito para reafirmar la posición
presentada ante los jueces de instancia. En particular, la EPS expuso que la
acción de tutela se interpuso con el propósito que: “(...) nuestra entidad
asumiera la totalidad del costo económico del suministro denominado DIU Mirena,
ordenado por el médico particular  de la señora RICO CORTÉS. El valor de este
suministro es de $440.000.oo pesos m/cte.”
En relación con el requisito de la prescripción por parte de un
médico adscrito a la EPS, Salud Total resaltó lo siguiente: “(...)no
conocemos al médico particular que ordenó el suministro solicitado por la
usuaria en el escrito de tutela (...) toda vez que el suministro aludido, no
fue prescrito por médicos adscritos a nuestra entidad, ocasionando que no
conozcamos el tratamiento real que se le ha dado a la paciente, de tal manera
que no podemos determinar si existen alternativas de tratamiento incluidas
dentro del Plan Obligatorio de Salud POS que puedan ser utilizados.”
Además, en
cuanto a las alternativas previstas en el POS, la EPS concluyó que existen
otras opciones para el tratamiento de la enfermedad tales como el manejo
quirúrgico, el embarazo, algunas medidas farmacológicas (danazol,
hidroxiprogesterona caproato). En especial, Salud Total EPS, señaló que: “(...)
el DIU MIRENA es la marca comercial de un dispositivo intrauterino
recubierto de progesterona cuya finalidad es el uso como ANTICONCEPTIVO al
actuar el DIU afectando el movimiento y supervivencia de los espermatozoides en
el útero de modo que no pueden llegar al óvulo fertilizado. Así mismo altera el
endometrio impidiendo la implantación del óvulo fertilizado en caso que esto
ocurriera.
El uso DIU
MIRENA NO es de primera elección para el manejo de la
endometriosis . Podría emplearse como complementario /secundario, al tener los
efectos descritos previamente puede ser coadyuvante en el manejo de la
endometriosis por el componente hormonal que posee (progesterona).”
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Esta Corte
es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución
Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar los fallos de tutela
seleccionados
Problema
jurídico
2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa de Salud Total
EPS de suministrar a la señora Yulieth Alejandra Rico Cortés el dispositivo
intrauterino ordenado por su médico tratante, quien no se encuentra adscrito a
la mencionada EPS, vulnera el derecho a la salud en conexidad con la vida de la
accionante, teniendo en cuenta los requisitos que ha establecido la
jurisprudencia constitucional para el otorgamiento de medicamentos no incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
Reiteración
de jurisprudencia. Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos no
incluidos en el POS.
3. La
jurisprudencia constitucional ha señalado, en reiteradas oportunidades, que se
desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la
integridad, de una persona que requiere un servicio médico o un medicamento no
incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando:
(i) la falta del
servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad personal de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo
su existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que
ésta se desarrolle en condiciones dignas;
(ii) ese servicio o medicamento no puede ser sustituido
por otro que se encuentre incluido en el POS., que supla al excluido con el
mismo nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o
beneficiario;
(iii) el interesado no puede directamente costear el
servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro
plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a
estos le cobre, con autorización legal la EPS; y
(iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito
por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitándole el tratamiento.[1]
En virtud de lo
anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos
requisitos  al momento de ordenar un servicio médico o medicamento no incluido
en el POS y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los
derechos fundamentales invocados.
Estudio del caso concreto
4. El primer
requisito para conceder la entrega de un medicamento no incluido en el POS
consiste en que por la falta del medicamento se amenacen los derechos
fundamentales a la vida o la integridad personal de la persona interesada. En
este caso dicho requisito se encuentra comprobado, pues existe una afectación
en la vida digna de la accionante, según lo certificado por el Instituto de
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, entre los síntomas de quien
padece endometriosis se encuentran los siguientes: “(...) períodos
menstruales dolorosos en aumento, dolor abdominal bajo o calambres pélvicos que
puede (sic) sentirse durante una o dos semanas antes del período y/o durante la
menstruación (el dolor y los calambres pueden ser permanentes y sordos o muy
severos), dolor en la parte inferior de la espalda o en la pelvis que puede presentarse
en cualquier momento del ciclo menstrual, dolor durante o después de la
relación sexual, dolor con los movimientos del intestino, manchado
premenstrual, infertilidad.”
Para la Corte,
lo anterior evidencia que las mujeres que han sido diagnosticadas con
endometriosis adolecen una serie de síntomas que deterioran su estado de salud.
Por lo tanto, es necesario que la señora Yulieth Alejandra Rico Cortés, quien
padece endometriosis, sea sometida a un tratamiento médico adecuado para
mejorar y reestablecer su estado de salud, como quiera que con la enfermedad
este se ha visto menoscabado.
5. Frente al
segundo requisito, relacionado con la imposibilidad de sustituir el medicamento
por otro que esté contemplado en el POS y tenga la misma efectividad, tanto la
EPS como el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, coinciden en
afirmar que el dispositivo intrauterino Mirena es una de las alternativas
médicas para el tratamiento de la endometriosis. En efecto, el Instituto de
Medicina Legal, luego de describir las diferentes opciones médicas para la
endometriosis, es enfático al concluir que: “(...)El tratamiento de la
endometriosis con MIRENA , es sólo una alternativa más.”
6. Bajo tales
circunstancias, para la Corte resulta imperante la opinión del médico tratante,
como quiera que es la persona idónea para definir cuál es el tratamiento que
requiere la señora Yulieth Alejandra Rico Cortés, y de esta forma definir, si
el dispositivo intrauterino ordenado es el único manejo médico viable para la
recuperación de la accionante. El médico de la señora Rico Cortés, doctor
Carlos A Vivas, le formuló el 10 de noviembre, una histeroscopia y el
dispositivo intrauterino Mirena, como tratamiento médico para la endometriosis,
debido a la edad de la paciente y el fracaso de otras terapias médicas.
Lo anterior,
lleva a la Corte a concluir, en atención al criterio del médico tratante que se
cumple con el segundo requisito para acceder a un medicamento o servicio médico
no contemplado en el POS.
7. No obstante
lo anterior, la Corte advierte, al examinar el tercer requisito, que el médico
que prescribió a la accionante no se encuentra adscrito a  Salud Total EPS. Así
lo afirmó la accionante cuando interpuso la acción de tutela[2]
y lo ratificó la EPS al señalar que: “(...)no conocemos al médico particular
que ordenó el suministro solicitado por la usuaria en el escrito de tutela
(...) toda vez que el suministro aludido, no fue prescrito por médicos
adscritos a nuestra entidad, ocasionando que no conozcamos el tratamiento real
que se le ha dado a la paciente, de tal manera que no podemos determinar si
existen alternativas de tratamiento incluidas dentro del Plan Obligatorio de
Salud POS que puedan ser utilizados.”
De hecho, la
prescripción por parte de un médico particular, llevó a los jueces de instancia
a denegar la acción de tutela. Por consiguiente, para la Corte es claro no se
encuentra acreditado que el médico tratante de Yulieth Alejandra Rico Cortés
preste sus servicios en Salud Total EPS.
8. En consecuencia, no encontrándose probado el requisito de que el
tratamiento requerido haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS, para
la Corte se hace innecesario estudiar el último de los requisitos
jurisprudenciales exigidos para ordenar la entrega de medicamentos o servicios
médicos que no están incluidos el POS.
9. En virtud de
lo planteado, la Sala concluye que en el caso concreto no se reúnen las
condiciones para aplicar la jurisprudencia que permite el suministro de los
medicamentos o servicios médicos no incluidos en el POS, y por lo tanto, se
confirmarán las decisiones revisadas.
III.
DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR las sentencias proferidas por el Juzgado
Quinto Penal Municipal de Ibagué y el Juzgado Quinto Penal del Circuito de
Ibagué, que resolvieron la acción de tutela promovida por Yulieth Alejandra
Rico Cortés en contra de Salud Total EPS, por los motivos expuestos en esta
providencia.
Segundo: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Sentencias SU-480/97, SU-819/99, T-1204/00
y T-756/05.
[2] “En septiembre de 2005, me sentía muy mal me toco pagar
consulta particular con el doctor Carlos A. Vivas (...)”, folio 2.