T-114-97
Sentencia T-114/97
Sentencia
T-114/97
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL-Acceso a
servicios de altos costos en salud
El acceso a la
prestación de los servicios de altos costos requiere de una cotización mínima,
y en caso de que no se hayan cumplido dichos períodos, el usuario debe cubrir
cierta proporción "que se establecerá de acuerdo con su capacidad
económica". Eso significa una flexibilidad en el manejo de la situación
que se compadece con las condiciones económicas del usuario y, por supuesto,
con la gravedad de la enfermedad que lo aqueja.
CONTRATO CON
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Ineficacia
del mecanismo de defensa/MEDIO DE DEFENSA JUDICIAL INEFICAZ-Inmediatez
de tratamiento médico/DERECHO A LA VIDA-Inmediatez del tratamiento
médico
Si bien existe
otro medio de protección de los intereses de la peticionaria, en virtud de que
la ley consagra acciones ordinarias destinadas a resolver las controversias de
orden contractual que surgen entre la demandante y la empresa promotora de
salud, la Sala encuentra que ese medio alternativo de defensa no resulta idóneo
para la efectiva protección de su derecho a la vida, amenazado por una
enfermedad extremadamente grave y que requiere, por lo mismo, un tratamiento
inmediato, porque la opción admitida por los juzgadores de instancia y sugerida
por la conducta de la entidad demandada, supone esperar demasiado tiempo hasta
que se pronuncie la respectiva decisión judicial, la cual, de resultar
favorable a sus pretensiones, sería inútil por extemporánea, pues mientras
tanto podría sobrevenir el deceso de la demandante.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Urgencia
de tramiento y recursos insuficientes/DERECHO A LA SALUD-Urgencia de
tratamiento médico por Compensar/DERECHO A LA SALUD-Suministro de
medicamentos
Si se tiene en
cuenta, de un lado, la urgencia del tratamiento médico y, de otro, el hecho de
que la demandante carece de los recursos económicos para asumir el costo de lo
que le pueda corresponder para el tratamiento y los medicamentos que exige su
caso, es claro que debe exonerársele del pago señalado en los reglamentos, por
sus condiciones de pobreza si se tienen en cuenta los exiguos ingresos que recibe.
En sus condiciones de enfermedad y dentro de las limitaciones propias de esta
circunstancia, el salario de la demandante resulta insuficiente para subvenir
cualquier gasto adicional y más aún, el que demanda el pago adicional para
acceder a los referidos servicios de seguridad social en salud. La situación
descrita convierte la protección que reclama la peticionaria en un caso de
necesidad, de manera que la negativa de la EPS no sólo compromete la vigencia
del derecho a la seguridad social de la actora, sino que amenaza su derecho al
mínimo vital.
Referencia: Expediente
T-112012.
Peticionaria: Aída
Reyes Vargas.
Magistrado Ponente:
Dr. ANTONIO BARRERA
CARBONELL.
Santafé de Bogotá,
D.C., marzo seis (6) de mil novecientos noventa y siete (1997).
La Sala Segunda de
Revisión de la Corte Constitucional, conformada por los Magistrados Antonio
Barrera Carbonell, Eduardo Cifuentes Muñoz y Carlos Gaviria Díaz, revisa el
proceso de tutela adelantado por la señora AIDA REYES VARGAS contra la Caja de
Compensación Familiar COMPENSAR y el Instituto Nacional de Cancerología,
conforme a la competencia que le ha sido asignada por los artículos 86 inciso
2o. y 241-9 de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33,
34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
I. ANTECEDENTES.
1. Hechos.
1.1. La
peticionaria, Aída Reyes Vargas, estuvo afiliada al Instituto de Seguros
Sociales desde agosto de 1964 hasta el mes de julio de 1993, como trabajadora
de la sociedad "Tía Ltda.". Posteriormente, entre el mes de febrero
de 1994 y el mes de julio del mismo año, se afilió a dicho Instituto, pero como
trabajadora independiente.
1.2. Desde el mes de
agosto de 1995 hasta la fecha, ha venido haciendo aportes por salud a la Caja
de Compensación Familiar "Compensar EPS.", como trabajadora de la
Cooperativa de Trabajadores de Personal "Cootransper Ltda." y por
pensión al Instituto de los Seguros Sociales.
1.3. En abril de
1996 le diagnosticaron un cáncer de seno y se sometió al respectivo
tratamiento, cuyo primer ciclo ya se cumplió.
1.4. Para los
restantes ciclos del tratamiento se requiere mensualmente del suministro de los
siguientes medicamentos:
"Prehidratación
200 c.c. de SS en 1 hora
1. ADRIAMICINA X 50
mg. Amp. 2
Aplicar 900 mg.
2. CICLOFOSFAMIDA X
100 mg. Amp. No. 1
Aplicar 900 mg.
3. DEXTROSA al 5% en
SS. 500 cc.
4. JELCO No. 22 No.
1
5. BURETROL No. 1
6. Jeringas
desechables 10 cc No. 1
7. ONDANSENTRON X 8
mg. Amp. 3
Aplicar 3 Amp. IV 30
antes de la Q.T.
8. ONDANSENTRON Tab.
8 mg No. 5
Tomar 1 Tab. cada 8
horas días 1 al 5
9. EQUIPO DE
VENOCLISIS No. 1"
1.5. El segundo
ciclo del tratamiento debía iniciarse el 8 de agosto de 1996. Sin embargo fue
suspendido, con el argumento de que COMPENSAR no asume el valor de la droga y
en cuanto a los servicios profesionales únicamente reconoce el 52%, debido a
que la peticionaria no tiene aún dos años de afiliada.
1.6. Anota que
dichos medicamentos tienen un valor aproximado de $200.000 a $ 300.000
mensuales, suma que no está en condiciones de pagar dados sus escasos recursos
económicos, pues su salario es de $240.000., como empleada de Cootransper
Ltda., con el cual debe sufragar los gastos de arriendo, alimentación, etc.
2. Pretensiones.
Solicita la
peticionaria que se tutelen sus derechos a la salud y a la vida, y que se
ordene a Compensar y al Instituto de Cancerología, continuar con el
tratamiento, según lo programado, y suministrar los medicamentos que para el
caso se requieren.
3. Actuación
procesal.
3.1. Primera
instancia.
Mediante sentencia
del 5 de septiembre de 1996, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Santafé de Bogotá -Sala de Familia- decidió negar las pretensiones de la
demanda de tutela por considerar que de acuerdo con el artículo 164 de la ley
100 de 1994, el acceso a la prestación de servicios de alto costo está sujeto a
periodos mínimos de cotización al sistema de seguridad social y que las EPS no
están obligadas a suministrarle a los pacientes medicamentos no incluidos
dentro del plan obligatorio de salud.
También dice el
Tribunal que la tutela no es procedente, además, porque la peticionaria en la
actualidad se encuentra recibiendo la atención médica que requiere en
cumplimiento de un convenio existente entre el Instituto de Cancerología y
Compensar, con arreglo al cual ésta última entidad asume el 52% del costo de
los medicamentos y el resto le corresponde pagarlo a la paciente de acuerdo con
el estudio socioeconómico que debe realizarse.
3.2. Segunda
Instancia.
A través de
Sentencia del 3 de octubre de 1996, la Corte Suprema de Justicia -Sala de
Casación Civil y Agraria, confirmó el fallo de primera instancia, básicamente
con los siguientes argumentos:
No se ha vulnerado
el derechos a la salud ni se ha amenazado el derecho a la vida, pues a la
peticionaria no se le ha negado la asistencia médica quirúrgica y farmacológica
que ha requerido para el tratamiento de la enfermedad que padece, no sólo en el
Instituto de Cancerología sino en la Clínica El Campín de esta ciudad,
establecimiento en donde le practicaron una intervención quirúrgica previa al
tratamiento de quimioterapia que actualmente recibe.
Por otra parte, el
"Plan Obligatorio de Salud", cuya prestación está a cargo de las
Empresas Promotoras de Salud, directamente o por intermedio de terceros, está
sujeto en cuanto a la forma como debe ponerse en la práctica, a lo que sobre el
particular establecen la ley, los reglamentos, los manuales de procedimiento y
las guías de atención integral.
Dada la índole de la
enfermedad y medicamentos de que se trata, teniendo en cuenta que la
peticionaria no tiene los períodos mínimos de cotización continua al sistema de
seguridad social, y de acuerdo con lo previsto por los artículos 164 de la ley
100 de 1994 y 24 del decreto reglamentario 1938 de ese mismo año y lo señalado
en el "Manual de Medicamentos Esenciales y Terapéutica", la negativa
de Compensar a asumir el costo total del tratamiento no se evidencia como
producto del abuso o el capricho.
El excedente no
cubierto por la empresa promotora de salud debe ser pagado por la peticionaria
en la medida de sus posibilidades, y es ante la institución que corresponda y
cumpliendo con las exigencias reglamentarias que contemple la ley, donde debe
reclamarse la fijación de la tarifa que debe pagar, de acuerdo con su
"capacidad socioeconómica", tal como se prevé en el ya citado
artículo 164 de la ley 100 de 1994.
II.
CONSIDERACIONES DE LA SALA
1. Planteamiento
del problema.
Inicialmente la
peticionaria se había afiliado desde el mes de septiembre de 1995, pero se
había retirado; posteriormente, el 28 de febrero de 1996 se afilió a Compensar
EPS; luego, el 24 de mayo de 1996 le fue practicado un examen médico, con base
en el cual se dictaminó cáncer de un seno y se ordenó el tratamiento
respectivo, que se empezó a llevar a cabo por el Instituto Nacional de
Cancerología.
No obstante, el
tratamiento fue suspendido, pues el costo de algunos de los medicamentos
previstos por el Instituto Nacional de Cancerología, concretamente
"Adriamicina" y "Ciclofosfamida", deben ser sufragados por
el afiliado. El primero no puede ser cubierto en ninguna cuantía por Compensar
EPS, en razón de que el mismo no esta en el listado de medicamentos previstos
para el Plan Obligatorio de Salud y, el segundo, se cubrirá de conformidad con
la antigüedad del afiliado en el Sistema en cuantía de 52%.
Alega la
peticionaria, que se le vulnera su derecho a la salud y en este orden, se
amenaza con violación a su derecho a la vida, pues si bien no se le ha dejado
de prestar asistencia médica, si se ha supeditado la continuación del
tratamiento a que cubra parte de los costos de los medicamentos que se exigen
para éste. Luego el punto a dilucidar, a través de este fallo de tutela, es el
de establecer si hay o no afectación de los derechos fundamentales del usuario,
cuando se le exige sufragar parte de los costos que implica el tratamiento
médico de su enfermedad.
2. Solución del
problema.
2.1. Los objetivos del sistema de seguridad
social en salud se concretan en la necesidad de regular la prestación de este
servicio público esencial, creando las condiciones para su acceso de toda la
población en los diferentes niveles de atención (L.100/93, art. 152).
Estos propósitos
responden a los planteamientos programáticos formulados por el Constituyente de
1991, en cuanto consagran la responsabilidad del Estado en la atención de la
salud como un derecho irrenunciable a la seguridad social en su condición de
servicio público de carácter obligatorio (art. 49).
El sistema de
seguridad social en salud cuenta con dos regímenes diferentes mediante los
cuales se puede acceder al servicio y que tienen que ver con las posibilidades
y requisitos de afiliación y su financiamiento: El régimen contributivo, al que
pertenecen las personas vinculadas laboralmente tanto al sector público como al
privado y sus familias, y el régimen subsidiado, al cual se afilia la población
más pobre del país (L-100/93 art. 201).
El Gobierno Nacional
reglamentó la prestación del servicio público de seguridad social en salud,
mediante el decreto 1938 de 1994, señalando el conjunto de actividades,
procedimientos, suministros y reconocimientos que el sistema debe brindar a las
personas, lo cual, a su vez se logra, mediante seis sub-conjuntos o planes
definidos teniendo en cuenta la forma de participación de los afiliados y que
da lugar al plan de atención básica en salud, al plan obligatorio de salud del
régimen subsidiado, a los planes de atención complementaria en salud, a la
atención en accidentes de trabajo y enfermedad profesional y a la atención en
accidentes de tránsito y eventos catastróficos.
El plan obligatorio
de salud, POS comprende el conjunto de servicios de atención en salud y
reconocimientos económicos al que tiene derecho todo afiliado al régimen
contributivo y que, además, debe ofrecerle y garantizarle toda entidad
promotora de salud (L.1938/94, art. 3).
Tanto la ley como el
decreto reglamentario establecieron una serie de exclusiones y limitaciones
que, en general, comprenden actividades, procedimientos, intervenciones y
número de cotizaciones. En este último aspecto se señalaron periodos mínimos de
cotización al sistema para tener derecho a la atención en salud cuando se trate
de las enfermedades de alto costo.
La ley 100 de 1993,
"por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan
otras disposiciones", y que es la preceptiva que rige el tiempo, cobertura
y tratamiento médico, en lo pertinente, señala:
"ARTICULO 164.
Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las Empresas
Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencia a sus afiliados".
"El acceso a la
prestación de algunos servicios de altos costos para personas que se afilien al
Sistema podrá estar sujeto a periodos mínimos de cotización que en ningún caso
podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales al menos 26
semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para periodos menores
de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte del
usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad económica".
(subraya la Sala).
El decreto 1938 del
5 de agosto de 1994, "por el cual se reglamenta el plan de beneficios en
el Sistema Nacional de Seguridad Social en Salud", con el fin de
garantizar la cobertura del riesgo económico derivado de la atención a los
afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en el plan
obligatorio de salud, dispuso establecer el fondo de aseguramiento de
enfermedades catastróficas, con cargo al cual se cubrirá el valor de la
atención para cada una de dichas patologías con un tope máximo por evento año.
Los gastos que superen este valor deben asumirse por el usuario, lo que puede
cumplirse mediante la modalidad de un plan complementario (art. 38).
De la valoración
armónica de las normas transcritas se concluye que el acceso a la prestación de
los servicios de altos costos requiere de una cotización mínima, y en caso de
que no se hayan cumplido dichos períodos, el usuario debe cubrir cierta
proporción "que se establecerá de acuerdo con su capacidad
económica". Eso significa, contrario a los criterios reconocidos por los
juzgadores de instancia, una flexibilidad en el manejo de la situación que se
compadece con las condiciones económicas del usuario y, por supuesto, con la
gravedad de la enfermedad que lo aqueja.
Entendidas así la
normas, tanto la negativa de una entidad promotora de servicios de salud de dar
a una persona, que no ha cotizado el tiempo señalado por la ley, la asistencia
que se requiere para un tratamiento médico, como la de no reconocer el pago de
medicinas no incluidas en el "Manual de Medicamentos Esenciales y
Terapéutica", no puede calificarse de suyo como fuente injustificada de
lesión de los derechos fundamentales del usuario, como quiera que, en
principio, estaría actuando conforme a la ley que regula la prestación del
servicio.
2.4. No obstante, del análisis del caso concreto
se desprende que es procedente el amparo solicitado a través de la acción de
tutela. En efecto:
a) Como en múltiples ocasiones lo ha señalado
esta Corte, si bien la seguridad social en salud no es un derecho fundamental
de aplicación inmediata, él se erige como tal en ciertos casos y, por ende,
susceptible de amparo por parte del juez de tutela, cuando por la trascendencia
de sus alcances resulta imprescindible para la protección de otros derechos
considerados esenciales e inherentes a la persona humana. Así ocurre, por
ejemplo, en el supuesto de que la suspensión de un tratamiento médico afecte o
pueda afectar los derechos fundamentales a la vida o a la integridad personal,
porque entonces aquél asume el status de éstos y, desde luego, procede su
amparo constitucional.
b) Ahora, si bien existe otro medio de
protección de los intereses de la peticionaria, en virtud de que la ley
consagra acciones ordinarias destinadas a resolver las controversias de orden
contractual que surgen entre la demandante y la empresa promotora de salud, la
Sala encuentra que ese medio alternativo de defensa no resulta idóneo para la
efectiva protección de su derecho a la vida, amenazado por una enfermedad
extremadamente grave y que requiere, por lo mismo, un tratamiento inmediato,
porque la opción admitida por los juzgadores de instancia y sugerida por la
conducta de la entidad demandada, supone esperar demasiado tiempo hasta que se
pronuncie la respectiva decisión judicial, la cual, de resultar favorable a sus
pretensiones, sería inútil por extemporánea, pues mientras tanto podría
sobrevenir el deceso de la demandante.
Sobre el punto es
pertinente tener en cuenta el pronunciamiento que en una situación bastante
similar, formuló esta Corte[1]:
"Es fácil
verificar cómo, en razón de la manera en que "COLSANITAS" entendió el
concepto de "preexistencia" y por la imposibilidad práctica y
jurídica de la petente para oponerse o controvertir de manera inmediata y
efectiva esa interpretación, quedó indefensa ante la decisión unilateral de la
compañía, que ponía en peligro sus derechos fundamentales."
"Así las
cosas, aunque se ratifica la regla general sobre improcedencia de la tutela
para resolver sobre discrepancias de índole puramente contractual, se admite en
el presente caso, habida cuenta del carácter de servicio público de la empresa
demandada y tomando en consideración los derechos fundamentales en juego, por
cuanto -de otro lado- la eficacia del medio judicial que podría haber utilizado
la actora (acción contractual ordinaria) resultaría inútil y tardía frente a la
situación concreta afrontada por aquélla en torno a la particular afección que
padece."
c) Adicionalmente debe tenerse en cuenta, que
el Instituto Nacional de Cancerología mediante oficio del 30 de agosto de 1996,
dirigido al Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá,
comunicó que no obstante que la ley 100 de 1993 faculta a las Empresas
Promotoras de Salud para exonerarse de la prestación de ciertos servicios,
"se realizó una reunión con los representantes de Compensar, en donde se
concluyó que ésta, asumiría el costo correspondiente al tratamiento que resta a
la paciente Aída Reyes Vargas, ya que en la remisión allegada al Instituto,
dicha entidad no mencionó el monto a cubrir por parte de la misma."
Del mismo modo, el 3
de septiembre de 1996, el Instituto de Cancerología informó al Tribunal, lo
siguiente:
"En respuesta a
su petición telefónica del día 2 de septiembre de 1996 sobre la paciente Aída
Reyes Vargas, me permito comunicarle que en reunión celebrada el día 29 de
agosto de 1996 la coordinadora del grupo de trabajo social, la coordinadora del
grupo jurídico, la doctora Diana Marcela Ortiz y el doctor Rafael Gutiérrez por
el Instituto y los representantes de Compensar, se concluyó que el Instituto
cobrará a Compensar el 52% que se le reconoce a la paciente para el tratamiento
y el excedente por Ley 100 de 1993 se le podrá cobrar a la paciente de acuerdo
al estudio socioeconómico".
Dicho reconocimiento
demuestra a la Sala, la disposición, tanto de Compensar como del Instituto
Nacional de Cancerología, para contribuir al tratamiento que requiere la
actora. Si, además, se tiene en cuenta, de un lado, la urgencia del tratamiento
médico y, de otro, el hecho de que la demandante carece de los recursos
económicos para asumir el costo de lo que le pueda corresponder para el
tratamiento y los medicamentos que exige su caso, es claro que debe
exonerársele del pago señalado en los reglamentos, por sus condiciones de
pobreza si se tienen en cuenta los exiguos ingresos que recibe. En sus
condiciones de enfermedad y dentro de las limitaciones propias de esta
circunstancia, el salario de la demandante resulta insuficiente para subvenir
cualquier gasto adicional y más aún, el que demanda el pago adicional para
acceder a los referidos servicios de seguridad social en salud.
La situación
descrita convierte la protección que reclama la peticionaria en un caso de
necesidad, de manera que la negativa de la EPS demandada no sólo compromete la
vigencia del derecho a la seguridad social de la actora, sino que amenaza su
derecho al mínimo vital.
Por lo anterior, se
tutelarán los derechos a la vida y a la salud de la señora Aída Reyes Vargas,
ordenando a Compensar EPS y al Instituto Nacional de Cancerología, que mientras
no se acredite la disponibilidad económica de la paciente para correr en parte
con los gastos que ocasionan el tratamiento y los medicamentos, cumplan con lo
acordado en la reunión del 29 de agosto de 1996, y en este sentido procedan a
llevar a cabo el tratamiento y a suministrar los medicamentos necesarios.
Los gastos
adicionales en que incurra la EPS demandada, podrá repetirse contra la Nación
Colombiana, con  cargo al fondo de reconocimientos de enfermedades
catastróficas u otros recursos con destino al plan obligatorio de salud o, en
último caso, con los asignados en el presupuesto al Ministerio de Salud
Pública.
IV. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVOCAR las
sentencias del Tribunal Superior del Distritto Judicial de Santafé de Bogotá
-Sala de Familia- y de la Corte Suprema de Justicia -Sala de Casación Civil y
Agraria, mediante las cuales se denegó la tutela impetrada.
Segundo: CONCEDER
a la peticionaria Aida Reyes Vargas la tutela de sus derechos fundamentales
a la vida y a la salud.
Tercero: ORDENAR a
COMPENSAR EPS que, en el término máximo de cuarenta y ocho (48) horas, contado
a partir de la notificación de este fallo, autorice, si ya no lo hubiere hecho,
la continuación del tratamiento y el correspondiente suministro de los
medicamentos requeridos a la señora Aída Reyes Vargas, mientras que no se
demuestre la disponibilidad económica de ésta para sufragar dichos gastos.
Cuarto: Los
gastos adicionales en que incurra la EPS demandada, podrá repetirse contra la
Nación Colombiana, con  cargo al fondo de reconocimientos de enfermedades
catastróficas u otros recursos con destino al plan obligatorio de salud o, en
último caso, con los asignados en el presupuesto al Ministerio de Salud
Pública.
Quinto: COMUNICAR
el contenido de esta decisión al Tribunal Superior de Santafé de Bogotá, el
cual notificará la sentencia de esta Corte a las partes, de conformidad con el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sentencia T-533/96. M.P. José Gregorio Hernández Galindo.