T-585-05
Sentencia T-
Sentencia
T-585/05
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por
conexidad con la vida digna
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO-No se pueden
oponer periodos mínimos de cotización ante situaciones de urgencia
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Inaplicación
de periodos mínimos de cotización por incapacidad económica del paciente
Referencia: expediente T-1052969
Acción de tutela instaurada
por Margarita Valencia Cuervo contra Salud Total E.P.S.
Magistrado Ponente :
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO.
Bogotá, D.C., tres (3) de junio de dos mil cinco (2005).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por
los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo
Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
profiere la siguiente
SENTENCIA
en el proceso
de revisión del fallo dictado por el Juzgado Sexto penal Municipal de Manizales
– Caldas- dentro de la acción de tutela promovida por Margarita Valencia Cuervo
contra Salud Total E.P.S.
I.
ANTECEDENTES.
1. Hechos.
En escrito
presentado el 20 de Diciembre de 2004, ante el Juzgado Penal de Reparto de
Cali, Margarita Valencia Cuervo de 54 años de edad, interpuso acción de Tutela
contra Salud Total EPS, manifestando ser beneficiaria de la citada entidad,
haber sido diagnosticada de “Cáncer de Colon” y habérsele  ordenado por el
médico tratante una “Colectomía Subtotal”, con el fin de extirpársele el tumor
maligno.  Refiere que la entidad solo le cubre lo correspondiente a cinco (5)
meses que lleva a filiada, correspondiéndole cancelar el resto hasta completar
el mínimo de semanazas de cotización requeridas.   Manifiesta ser una persona
“desempleada” y carecer de una familia que la apoye económicamente.
Solicita, en
consecuencia se ordene a la entidad demandada autorice y asuma el 100% del
valor de la intervención y garantice el tratamiento integral subsiguiente,
solicita igualmente se autorice el cobro por parte de la accionada al Fosyga.
II.  Decisión
Judicial objeto de revisión.
El Juzgado
Sexto Penal Municipal de Manizales – Caldas – niega la acción interpuesta en
consideración a las manifestaciones efectuadas en el curso de la tutela que se
contradicen con respecto a la calidad de beneficiaria y/o cotizante, por cuanto
así su afiliación no corresponde a la realidad y la relación con la empresa que
supuestamente la tiene afiliada es simulada. Que si bien se demostró la
existencia de una enfermedad grave que requiere del procedimiento que solicita,
no se puede ignorar el proceder irregular y contrario a la verdad.
III. Intervención de la entidad
accionada.
Salud Total, en escrito  dirigido al
Juez del conocimiento, manifiesta que :
“La señora
MARGARITA VALENCIA CUERVO, identificada con la cédula de ciudadanía número
24.314.371, se afilió al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través
de Salud Total, el día veintitrés (23) de junio de dos mil cuatro (2004), en
calidad de cotizante, quien a su vez depende actualmente del empleador
ASOTRAIN. La señora MARGARITA VALENCIA CUERVO cuenta hasta el momento con
veintidós (22) semanas cotizadas al sistema al igual que su compañero.
La afiliada
es una paciente con cuadro de aproximadamente 1 año de evolución de sangrado
rectal, a quien se le realizó Rectosigmodoscopia el pasado 3 de noviembre de
los corrientes, encontrando una lesión de colón sigmoide proximal que ocluye en
un 80%. Además se encuentra reporte de patología del Instituto Caldense de
Patología donde se reporta un adenocarcinoma tubular. Motivo por el cual se le
recomienda realización de COLECTOMIA DE SIGMOIDES procedimiento que aunque esta
incluido dentro del Manual de Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, se
encuentra clasificado dentro del grupo 9 lo que exige un periodo mínimo de
cotización de 52 semanas al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Tratamiento
que a pesar de encontrarse incluido en el POS requiere para que la E.P.S. lo
asuma, la verificación del requisito de los períodos mínimos de cotización,
previstos para la clasificación a la que pertenece, es decir patología de tipo
catastrófico, lo que implica un período mínimo de cotización al Sistema General
de Seguridad Social en Salud de cincuenta y dos (52) semanas, 26 de las cuales
debe haber sido cotizadas en el último año Como en el presente caso ni siquiera
el accionante ha cumplido con el mínimo de las 26 semanas de cotización, debe
cubrir el 100% del costo del procedimiento, es decir debe cubrir el costo en su
totalidad.
ES IMPORTANTE
RESALTAR A SU DESPACHO que el accionante dentro de los hechos de la de anda
(sic) manifiesta que se encuentra DESEMPLEADO, pero como bien se expresa en el
primer párrafo de esta contestación, aparece dentro de nuestro sistema como
COTIZANTE empleado de la empresa ASOTRAIN lo cual conllevaría a que el mismo
esta cometiendo un fraude contra el sistema general de seguridad social en
salud, de conformidad con la normatividad legal vigente y lo que de inmediato
se ha iniciado por investigación de parte de el grupo de fiscalización de
nuestra compañía pues como se puede alegar estar desempleado y al mismo tiempo
ser empleado de una entidad? Sugiero a su despacho abstenerse de proferir fallo
condenatorio hasta tanto no se aclare dicha situación por parte de la
accionante, pues de otro modo caeríamos en una violación flagrante al debido
proceso para con nuestra Entidad pues no tendría porque prestar servicios a una
persona que no se debe encontrar afiliada o que su contrato de afiliación
actual se encuentra viciado de nulidad por falsedad”.
Igualmente y por solicitud del Juez
del conocimiento se ordenó citar a la Dirección Territorial de Salud de Caldas,
quien en escrito dirigido al Juez del conocimiento expresó:
“1. La
accionante se encuentra afiliada al sistema de seguridad social en salud en la
EPS SALUDTOTAL, régimen contributivo. Por lo; tanto, toda la atención médica
que requiera (exámenes de laboratorio, suministro de medicamentos,
procedimientos quirúrgicos, terapia y rehabilitación, etc.), debe ser asumida
por dicha entidad. Además, COI no la paciente presenta una patología de alto
costo o catastrófica, cáncer d3 colón, toda la atención médica que requiera,
así no se encuentre incluida en el POS, debe ser asumida por la EPS.
2. La Dirección Territorial de Salud de Caldas tiene dentro de
sus funciones, la celebración de contratos de prestación de servicios de salud
con entidades (IPS) públicas y privadas, para la atención de personas
clasificadas en los niveles1, 2 Y 3 del SISBEN no afiliadas a ARS ó EPS
(VINCULADOS) y personas afiliadas en el régimen subsidiado en procedimientos no
cubiertos por él POSS.
3. Debe
tenerse en cuenta el artículo 22 de la Resolución 5261 de 1994, el cual
establece el criterio de integralidad (atención integral) en la prestación de
servicios de salud.
IV. DE LAS
PRUEBAS OBRANTES EN EL EXPEDIENTE.
- A folio 5,
copia del formato de “Negación de Servicios de Salud”.
- A folio 6,
copia de la remisión de servicios donde el médico tratante solicita la
autorización del examen de “Colectomía Sigmoide” por Cáncer de Colon.
- A folio 7 y 8,
copia de la Historia Clínica y evolución del paciente -accionante-.
-  A folio 9,
copia del documento de identificación de   la accionante.
- A folios 28 y
29, declaración rendida por la demandante ante el Juez del conocimiento.
- A folio 30,
copia de una comunicación dirigida por Fax al juez a-quo en donde indica que no
existen otras formas alternativas  de tratamiento para la paciente, que
necesita del examen ordenado como parte de su tratamiento   y que la no
realización de dicha cirugía pone en riesgo la salud y la vida de la señora
Margarita Valencia Cuervo.
- A folio 31
copia de una comunicación de Salud Total  en la que se indica que la accionante
se encuentra afiliada a la entidad y cotizando como dependiente de ASOTRAIN
contando a la fecha de expedición de la comunicación – Enero 4 de 2005- con 22
semanas de cotización y que en la actualidad se encuentra al día en sus pagos.
V.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia.
La Corte es
competente para conocer de estas demandas, en virtud de lo dispuesto en los
artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y 33 a 35 del
Decreto 2591 de 1991.
2. El asunto
planteado
Debe
resolver la Corte en esta ocasión si la E.P.S. Salud Total violó los derechos a
la salud y a la vida de Margarita Valencia Cuervo por su negativa a cubrir el
100% de los gastos médicos generados para la realización de la intervención
quirúrgica denominada “Colectomía de Sigmoides”.
3. El derecho a la salud y su
protección por vía de tutela cuando se encuentra en conexidad con el derecho a
la vida digna
El derecho a la
salud no puede ser objeto de amparo por vía de tutela, salvo que su afectación
conlleve a la vulneración de un derecho que sí sea fundamental, como sería el
caso de la integridad personal o del derecho a la vida, entendida ésta no sólo
como el derecho a subsistir o a la existencia misma, sino una existencia en
condiciones dignas[1].
Así las cosas,
la acción de tutela está llamada a prosperar no sólo ante circunstancias graves
que puedan comprometer la existencia biológica de una persona o que la pongan
al borde de la muerte, sino frente a eventos que, a pesar de ser de menor
gravedad, perturben el núcleo esencial del derecho a la vida y tengan la
posibilidad de desvirtuar claramente la vida y la  calidad de la misma en las
personas[2],
según cada caso específico[3].
4. Prohibición
de oponer periodos mínimos de cotización cuando se trata de urgencia comprobada
o de la atención de enfermedades catastróficas de pacientes que no tienen
capacidad económica.
4.1. La E.P.S. demandada adujo que no cubriría todo lo
correspondiente a los costos generados por la intervención quirúrgica ordenada
a la accionante por cuanto, a pesar de encontrarse el referido tratamiento en
el POS requiere de un  periodo mínimo de cotización que es de 52 semanas, 26 de
las cuales debe haber sido cotizadas en el último año  y que debido a que el
citado tratamiento está catalogado en la Resolución 5261 de 1994 como
enfermedad ruinosa o catastrófica, requiere del mínimo de semanas antes indicadas,
cuestión que no se presenta en el caso objeto de análisis.
4.2. Respecto a los tratamientos que se encuentran sometidos a un
mínimo determinado de semanas de cotización, la Corte ha señalado que las
entidades prestadores de salud no pueden oponer esos mínimos periodos de
cotización cuando se trata de una urgencia comprobada o cuando el paciente
padece una enfermedad catastrófica y carece de capacidad económica para
sufragar por sí mismo los gastos que se generen. Así mismo, ha señalado que con
esa negativa se viola el derecho a la salud, en conexidad con la vida y la
integridad física cuando “1. la falta del tratamiento sometido a un mínimo
de semanas cotizadas al sistema, vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad física de quien lo requiere; 2. ese tratamiento no pueda ser
sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de cotización; 3. el
interesado no pueda cubrir el porcentaje que la E.P.S. se encuentra autorizada
legalmente a cobrar y no pueda acceder al tratamiento por otro plan distinto
que lo beneficie y 4. el tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito
a la E.P.S. de quien se está solicitando el tratamiento[4]”.
Así las cosas si la vida del paciente se encuentra comprometida, el
tratamiento ha sido ordenado por un médico tratante, el mismo no puede ser
sustituido por otro no sometido a periodo mínimo de cotización y además el
afectado no se encuentra en condiciones de cubrir el porcentaje señalado por
las entidades promotoras de salud, éstas no pueden excusarse en la carencia de
periodos mínimos de cotización para prestar el servicio de salud requerido.
5. Caso
concreto.
A la accionante se le diagnosticó un cáncer de colon y se le ordenó
la cirugía correspondiente. Razón por la cual, acudió a la E.P.S. Salud Total
para solicitar la autorización de la cirugía y la respuesta que obtuvo por
parte de la entidad demandada fue la negativa a su práctica debido a que no
cumple con el mínimo de semanas cotizadas. Afirmando la  accionante no tener el
dinero para sufragar los costos que requiere la intervención quirúrgica.
La cirugía consistente en Colectomía Subtotal requerida por la
accionante es urgente según lo indica el medico tratante doctor Edelberto
Mulett Vásquez y por tanto de no realizarse se pone en peligro no solo la salud
sino la vida de la señora Margarita Valencia Cuervo[5].
En efecto, observa la Sala que habiéndose ordenado la práctica de
una cirugía de Colectomía Subtotal de carácter prioritario, la entidad demandada
ha debido ordenar la realización de la intervención quirúrgica para garantizar
el derecho a la salud en conexión directa con la vida. Si bien la E.P.S. Salud
Total estaba fundamentada en normas legales para dar su negativa, ha debido
tener en cuenta que estaba en peligro la vida del accionante porque era urgente
la cirugía como lo determinó el médico tratante.
Efectivamente, la accionante manifestó que carece de recursos
económicos suficientes, lo cual no ha sido desvirtuado en el proceso y
tratándose de una negación indefinida no requiere prueba.
Para la Sala es claro que la conducta de la E.P.S. Salud Total,
contradice la reiterada jurisprudencia que protege la defensa de los derechos
fundamentales a la salud, integridad física y seguridad social de una persona
cuando estos se encuentran en íntima relación con el derecho a la vida.  La
enfermedad por la que atraviesa la accionante fue clasificada como “ruinosa
y catastrófica” de conformidad con los términos de la Ley 100 de 1993,
clasificación que no tuvo en cuenta la entidad demandada. Por ello, las razones
de orden legal, económico o administrativo que pudieron fundamentar la
actuación de la entidad demandada, no debieron ser un obstáculo para realizar
la cirugía de Colectomía Subtotal que a la accionante le urgía para recuperar
su salud.
Sobre éste particular la Corte ha
dicho:
“El conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero
suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado
las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder
a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos
se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales mencionados y,
no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente,
las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria.
“No cabe duda de que los derechos fundamentales de las personas
priman sobre cualquier otro tipo de derechos y cuando el conflicto anteriormente
descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática y clara en la decisión
de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la legislación y ordenando la
prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el
artículo 4 de la Constitución Política, pues ni siquiera la ley puede permitir
el desconocimiento de los derechos personalísimos de los individuos y, cuando
so pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, no solamente es posible
inaplicarla, sino que es un deber hacerlo”[6].
El Juez de instancia argumentó en su fallo que : “...Debido a que
la señora Margarita Valencia Cuervo  ingresó al sistema de seguridad social en
salud en forma fraudulenta, ya que lo hizo como trabajadora de la empresa
Asotraín, cuando en realidad ha estado desempleada y además, le solicitó al
Despacho la tutela de3 unas prerrogativas constitucionales que en realidad no
le pertenecen por la irregularidad mencionada, el juzgado no tutelará los derechos
que la accionante ha invocado.”  Y si esto es cierto, por cuanto para
efectuarse tal afirmación debe existir un juicio en el que, con observancia del
debido proceso  se demuestre tal afirmación,  no es valida dicha respuesta en
la medida que al padecimiento se ha clasificado como catastrófico o ruinoso,
sin que sea menester exigir un mínimo de semanas. Por tanto, era deber de la
entidad demandada ordenar la cirugía de manera inmediata y para proteger el
derecho a la salud en conexión con el derecho a la vida[7].
Para tal efecto, se ordenará al Representante Legal de E.P.S. Salud
Total de Manizales, o a quien haga sus veces, que dentro del perentorio término
de cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación personal de esta
providencia, si es que aún no lo ha hecho, autorice la práctica de la
intervención quirúrgica de Colectomía Subtotal, que requiere la accionante
Margarita Valencia Cuervo. .
Se señalará expresamente que la E.P.S. Salud Total, podrá repetir
contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) lo que pague en cumplimiento
a lo dispuesto en el presente fallo de revisión de tutela.
Por lo anterior, esta Sala revocará el fallo de instancia y
concederá la tutela al accionante protegiendo sus derechos a la salud en conexidad
con la vida, integridad física y seguridad social.
VI. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
:
PRIMERO. REVOCAR, por las razones expuestas en la presente sentencia,
el fallo de tutela dictado por el Juzgado Sexto Penal Municipal de Manizales –
Caldas - , por medio del cual se negó la acción de tutela entablada por
Margarita Valencia Cuervo contra Salud Total E.P.S.
SEGUNDO. TUTELAR el derecho a la salud
en conexidad con la vida, seguridad social e integridad física del demandante.
En CONSECUENCIA, ordenar a la Entidad Promotora de Salud, Salud Total de
Manizales –Caldas- , le realice la cirugía de  Colectomía Subtotal a la
accionante dentro del perentorio término de cuarenta y ocho (48) horas a partir
de la notificación de esta providencia, asumiendo los gastos que la misma
ocasione y posteriormente los relacionados con el postoperatorio en un 100 %.
TERCERO. SEÑALAR expresamente
que la E.P.S. Salud Total de Manizales – Caldas - , podrá repetir contra el FOSYGA lo que desembolse por concepto de la
orden dada en este fallo.
CUARTO. LÍBRESE por Secretaría las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL
DE
LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE
CONSTAR:
Que el H. Magistrado doctor MARCO
GERARDO MONROY CABRA, no firma la presente sentencia, por encontrarse con
permiso debidamente autorizado.
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
SECRETARIA
GENERAL
[1]
Cfr. Corte Constitucional. Sentencias T-576 del 14 de diciembre de 1994
(M.P. José Gregorio Hernández Galindo), T-926 del 18 de noviembre de 1999 (M.P.
Carlos Gaviria Díaz) y T-393 del 15 de mayo de 2003 (M.P. Alfredo Beltrán
Sierra), entre muchas otras.
[2]
Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-260 del 27 de mayo de 1998 (M.P.
Fabio Morón Díaz).
[3]
Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-617 del 29 de mayo de 2000 (M.P.
Alejandro Martínez Caballero).
[4]
Cr. Corte Constitucional. Sentencia T-691 del 19 de noviembre de 1998
(M.P. Antonio Barrera Carbonell). En igual sentido se pueden consultar las
sentencias SU-819 del 20 de octubre de 1999 (M.P. Alvaro Tafur Galvis) y T-927
del 23 de septiembre de 2004 (M.P. Alvaro Tafur Galvis).
[5]
Ver folio 30.
[6]
Sentencia T-328/98. M.P. Fabio Morón Díaz.
[7]
Ver folio 30.