T-005-08
SENTENCIA T-005
/ 2008
Sentencia T-005/08
(Enero 15)
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional respecto de
controversias surgidas por la cobertura del POS
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Requisitos para
acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS
ACCION DE TUTELA-Improcedencia por cuanto el actor
cuenta con capacidad económica para cubrir los costos del examen de test de
alergias respiratorias que está fuera del POS
El accionante no certifica una incapacidad económica
manifiesta que le impida asumir los costos del examen requerido o de los
medicamentos que del diagnóstico se llegaran a prescribir. Esta Sala considera
que esta acción de tutela es improcedente ante la E.P.S. en la medida en que si
bien el Test de Alergias Respiratorias es necesario para la determinación de su
patología, el actor cuenta con los recursos económicos para cubrir los costos
correspondientes de un examen que se encuentra claramente fuera del POS.
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional respecto de
controversias contractuales derivadas de los contratos de medicina prepagada
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa, expresa
y taxativamente y por mala fe del usuario
Son las enfermedades clara y
expresamente señaladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la
empresa y el usuario, con base en un examen previo, las que pueden ser
excluidas de los servicios contratados de medicina prepagada. También son
excluibles, aquellas enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como
tales en el respectivo contrato, por circunstancias atribuibles a la mala fe
del usuario.
ACCION DE TUTELA-No se encuentran acreditadas las
condiciones para la exclusión de una enfermedad preexistente
ACCION DE TUTELA FRENTE A MEDIO DE DEFENSA
JUDICIAL-Improcedencia por
no existir perjuicio irremediable ya que todos los tratamientos médicos
diferentes al test de alergias están siendo ofrecidos por la EPS
Referencia: expediente T-1.693.981
Accionante
y accionado: Santiago David Ramírez Peñalosa vs. CAFESALUD E.P.S. y CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA S.A.
Fallo de tutela a revisar: sentencia del Juzgado
Noveno Penal Municipal de Ibagué de del 9 de mayo de
2007 (1ª instancia), no impugnada.
Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio
González Cuervo, Marco Gerardo Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla
Magistrado Ponente: Dr. MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO.
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
1. La pretensión
Solicitó el actor a los jueces de tutela[1]
la protección del derecho a la salud y el derecho a la vida digna, vulnerados,
a su juicio, por la negación de la autorización y prestación de los servicios y
tratamientos médicos debidamente prescritos[2], de parte de
las accionadas. Por lo anterior, pidió se ordenara: i) practicar el test de
alergias formulado por el médico tratante; ii) proveer las inmunizaciones y
medicamentos que sean ordenados con base en los resultados del test de
alergias; iii) garantizar el tratamiento integral de la enfermedad crónica de
carácter presumiblemente alérgico, atendiendo cualquier cambio de procedimiento
o medicamento; iv) eximir al actor de copagos ; y v) reconocer a las accionadas
el derecho de reembolso, conforme al Decreto 806 de 1998.
2. Respuesta de las entidades accionadas
Tanto CAFESALUD E.P.S. como CAFESALUD MEDICINA
PREPAGADA S.A. se opusieron a todas las pretensiones de la tutela.
2.1. CAFESALUD E.P.S.
La empresa basó su oposición en los siguientes
argumentos: i) el procedimiento solicitado no hace parte de las coberturas del
Plan Obligatorio de Salud (POS); ii) el accionante posee comprobada capacidad
de pago; iii) existe un deber de solidaridad en cabeza de la familia; y iv) la
acción de tutela es improcedente por la inexistencia de una vulneración de los
derechos fundamentales.
2.1.1. Exclusión del POS: el test de alergias no se
encuentra en el Manual de Procedimientos, Actividades e Intervenciones de POS,
de la Resolución 5261 de 1994, expedida por el Ministerio
de Salud (folio 27).
2.1.2. Comprobada capacidad de pago del actor: el
accionante cotiza a la E.P.S. con un Ingreso Base de Cotización (IBC) de
$5.573.000 mientras que los servicios solicitados tienen un valor de $250,000.
Del cotejo entre el valor del IBC y el valor del procedimiento se puede deducir
que la persona está en capacidad de costear esos servicios sin afectar su
mínimo vital (folio 23).
2.1.3. Deber de solidaridad en cabeza de la familia:
señala que “la jurisprudencia de la Corte ha dicho que si la persona afectada
en su salud no puede acceder a algún servicio expresamente excluido, de índole
meramente económico o logístico, son los parientes cercanos del afectado, en
aras del principio de solidaridad, a los que se les debe exigir el cumplimiento
de este deber, y que, en tal virtud, deben acudir a suministrar lo que el
paciente requiere y que su capacidad económica no le permite” (folio
25).
2.1.4. Improcedencia de la acción de tutela por
inexistencia de afectación de los derechos fundamentales: no esta en riesgo el
derecho a la vida del actor, que por conexidad convierte en fundamental el
derecho supuestamente afectado, por cuanto “se ha brindado a Santiago David
Ramírez Peñalosa los tratamientos, medicamentos y demás prestaciones que le
ofrece la cobertura del POS.” (folio 27).
2.2 CAFESALUD Medicina Prepagada S.A.
La empresa basó su oposición en las siguientes
razones: i) El tratamiento solicitado deriva  de una patología preexistente a
la celebración del contrato de medicina prepagada; ii) el accionante posee
comprobada capacidad de pago; y iii) la acción de tutela es improcedente.
2.2.1. Tratamiento derivado de patología preexistente
al contrato de medicina prepagada: en el reporte de historia clínica, el médico
tratante -doctor Ardila-, certifica una patología “de 5 años de evolución”
(folio 37). Teniendo en cuenta que el accionante estuvo afiliado a CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA S.A. entre el 14 de marzo de 2001 hasta el 1 de febrero de
2004, inicialmente, y desde el 1 de marzo de 2005 hasta la fecha, para la
empresa, la segunda afiliación hace tener al accionado como nuevo usuario, dado
que para haber conservado su antigüedad “debió congelar el contrato o haber
ingresado nuevamente dentro de los 60 días siguientes a la suspensión” (Folio
36). En consecuencia, “el usuario en mención entra a la compañía con una
preexistencia (…) caso no reportado al momento del ingreso en el cuestionario
de salud, lo que refleja un acto de mala fe, toda vez que ocultó información en
aras de sacar beneficio posterior… (folio 37)”.
Destaca el representante legal de la empresa que la
cláusula tercera del contrato de medicina prepagada en el literal E define la
figura de la preexistencia de la siguiente manera: “es toda enfermedad,
malformación o afección, conocida o no, aunque no se haya detectado en la
valoración integral de ingreso, que se pueda demostrar exista a la fecha de
iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar
durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas” (Folio 37).
Ante esta limitación contractual se le han autorizado al accionante los
procedimientos y ayudas diagnosticadas, incluidos en el POS, a través de la
E.P.S.
2.2.2 En cuanto a que el accionado posee una
comprobada capacidad de pago: Al igual que la E.P.S., la empresa de medicina
prepagada señala que no es evidente que el actor o su familia carezcan de los
medios económicos para cubrir los gastos del examen solicitado y el tratamiento
que se requiera.
2.2.3 En cuanto a que la acción de tutela es
improcedente: para que proceda un amparo constitucional contra un particular se
deben cumplir tres requisitos que en este caso no se configuran: i) el derecho
presuntamente vulnerado no es fundamental; ii) la amenaza del particular no
está dentro de los preceptos señalados por el Art. 42 del Decreto 2591 de 1991
y no se comprueba la prevención de un perjuicio irremediable ; y iii) que la
conducta desplegada por la empresa en el caso concreto fue legítima por lo que
se desvirtúa la procedencia de la tutela conforme a lo establecido por el Art.
45 del decreto 2591.
3. Hechos relevantes y medios de prueba
3.1 Datos del accionante (Santiago David Ramírez
Peñalosa): 21 años de edad (copia simple de la cédula de ciudadanía –folio 13-
); estudiante universitario (copia simple del certificado de estudios expedido
por la Universidad de Ibagué –folio 7- ).
3.2 El actor certifica que se encuentra afiliado ante
las entidades accionadas (copia simple del carné de afiliación del accionante a
CAFESALUD E.P.S. y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A -folio 8- ).
3.3 Se certifica que existe una prescripción médica
que ordena el examen reclamado por el actor (copia simple de la orden de
servicio para exámenes –folios 9 y 10- ).
3.4. Las entidades accionadas niegan el servicio
requerido por el medico tratante del actor (copia simple de los formatos de
negación de servicios y/o medicamentos -folios 11 y 12- ).
4. Decisiones de tutela objeto de revisión:
4.1 Fallo de primera instancia (Juez noveno penal
municipal de Ibagué):
3.1.1 Decisión: El 9 de mayo de 2007 el juez profirió
el fallo de tutela negando por improcedente la acción de tutela (folio 77)
contra CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A.
3.1.2 Razón de la decisión: El juez constitucional
consideró que la tutela era improcedente por cuanto entiende que de las pruebas
relacionadas en el expediente se desprende que la empresa demandada no está
obligada a ordenar el test de alergias y la patología Hiperactividad Bronquial
o asma ya que se encuentran dentro de las limitaciones contractuales del
contrato de medicina prepagada (folio 71).
Sin embargo, el juez de tutela advierte en su fallo
que la decisión que acogió no excluye la posibilidad de que el accionante
recurra ante la E.P.S. para que su caso sea estudiado y determine si se cumplen
con los requisitos legales y constitucionales para el suministro del
procedimiento requerido por fuera del POS (folio 71).
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
La Corte Constitucional, a través de esta Sala de
Revisión, es competente para revisar la sentencia proferida dentro del proceso
de tutela de la referencia, en desarrollo de las facultades conferidas por la
Constitución Política en los artículos 86 y 241 numeral 9, en concordancia con
los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991 y el Auto del 7 de septiembre
de 2007 de la Sala de Selección de Tutela No. 9 de la Corte Constitucional.
5. Problema jurídico.
Corresponde a la Corte determinar si las negativas ya
referidas de CAFESALUD E.P.S. y de CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA, constituyen
vulneración de los derechos fundamentales, particularmente del derecho a la
salud en conexidad con la vida del accionante, cuando para tales entidades el
tratamiento requerido está  fuera del POS o constituye una preexistencia,
respectivamente.
Esta Sala abocará los siguientes asuntos: i)
procedencia excepcional de la acción de tutela respecto de controversias
surgidas por la cobertura del Plan Obligatorio de Salud; ii) procedencia
excepcional de la acción de tutela respecto a controversias contractuales que
se derivan de los contratos de medicina prepagada; iii) las preexistencias
médicas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud; y iv) el análisis
del caso concreto.
5.1 Procedencia excepcional de la acción de tutela
respecto de controversias surgidas por la cobertura del Plan Obligatorio de
Salud.
La acción de tutela procede como mecanismo para
proteger el derecho a la salud ante la afectación conexa del derecho a la vida,
el derecho a la integridad personal o el derecho a la dignidad humana de quien
solicita el amparo[3].
Al negarse a una persona un tratamiento o medicamento
excluido del POS, la Corte ha considerado que la acción de tutela sólo podrá
proceder de reunirse las siguientes condiciones: i) que la falta de
medicamento, implemento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos fundamentales a la vida, a la integridad o
a la dignidad del interesado; ii) que no exista un medicamento o tratamiento
sustituto o que, existiendo este, no obtenga el mismo nivel de efectividad para
proteger los derechos fundamentales comprometidos; iii) que el paciente se
encuentre en incapacidad real de sufragar el costo del medicamento o
tratamiento requerido; iv) que el paciente se encuentre imposibilitado para
acceder al tratamiento, implemento o medicamento a través de cualquier otro
sistema o plan de salud; y v)que el medicamento o tratamiento hubiere sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante[4].
A juicio de esta Sala, el accionante no certifica una
incapacidad económica manifiesta que le impida asumir los costos del examen
requerido o de los medicamentos que del diagnóstico se llegaran a  prescribir.
De la comparación entre el Ingreso Base de Cotización, el costo del examen y
del posible tratamiento posterior se concluye que no existe una imposibilidad
por parte del accionante para asumir dicho costo o que al hacerlo se afecte de
manera irremediable algún derecho fundamental. Por lo tanto, esta Sala
considera que esta acción de tutela es improcedente ante la E.P.S. en la medida
en que si bien el Test de Alergias Respiratorias es necesario para la
determinación de su patología, el actor cuenta con los recursos económicos para
cubrir los costos correspondientes de un examen que se encuentra claramente
fuera del POS. Por las mismas razones, la petición de eximir al accionante del
pago de copagos tampoco es procedente.
5.2 Procedencia excepcional de la acción de tutela respecto
a controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina
prepagada.
La Constitución Política ha señalado que la tutela
procede excepcionalmente contra particulares en los siguientes casos: i) contra acciones u omisiones
de particulares que cumplen funciones públicas o presten un servicio público;
ii) contra particulares cuyas acciones u omisiones afecten grave y directamente
el interés colectivo; y iii) contra particulares respecto de los cuales el solicitante se halle
en estado de subordinación o indefensión (CP, art. 86). En cuanto al caso de
particulares prestando un servicio público, la Corte ha sido bastante clara en señalar que:
"La prestación del servicio público se
califica materialmente en relación con la responsabilidad confiada al
particular. Según el artículo 365 de la Constitución, los servicios públicos
son inherentes a la finalidad social del Estado, están sometidos al régimen
jurídico que fije la ley y podrán ser prestados por el Estado, directa o
indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares. Cuando los
entes particulares asumen el encargo, lo hacen dentro del marco jurídico
trazado por la Constitución y por la ley y, aunque conservan su naturaleza
privada, son responsables, como lo serían las entidades del Estado, en lo que
concierne a la prestación del servicio. De allí su equiparación, en términos de
derechos fundamentales, a la autoridad pública"[5].
En el caso de las empresas de medicina prepagada, la Corte ha reconocido que ellas se encuentran cobijadas por
dos principios fundamentales: i) el ejercicio del derecho a la libertad
económica y la iniciativa privada  dentro de los limites legales y
constitucionales; y ii) la prestación del servicio publico de salud[6], condición de la que se deriva la facultad de inspección, vigilancia y
control  sobre estas entidades, a cargo del Estado. No obstante tener por
objeto prestaciones correspondientes al servicio público de salud, la jurisprudencia ha reconocido que
los contratos de estas personas jurídicas de carácter particular se rigen por
las normas del derecho privado[7]. Sin embargo, la Corte ha establecido que estos contratos pueden ser
objeto de acciones de tutela
cuando de la ejecución del mismo se genere una violación a un derecho
fundamental[8].
5.3 Las preexistencias médicas en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud
Los contratos de medicina
prepagada parten del principio de que las compañías prestadoras del servicio
atenderán los riegos inherentes a la salud de los beneficiarios, a partir de la
celebración del acuerdo. De tal cobertura se hallan excluidas las preexistencias, definidas
como aquellas enfermedades o afecciones ya padecidas por el beneficiario, al
momento de la suscripción del contrato.
Por razones de seguridad
jurídica, las partes contratantes deben tener certeza sobre el alcance de la protección
derivada del contrato y de los servicios médico- asistencial y quirúrgicos a
los que se obliga la entidad de medicina prepagada con los usuarios[9]. En tal sentido, la Corte ha señalado que:
“Previamente a la celebración de un
contrato de medicina prepagada, la compañía contratante, que cuenta con el
personal y los equipos necesarios, tiene      la obligación de practicar a los
futuros usuarios los exámenes correspondientes, para determinar con claridad
las enfermedades o dolencias de éstos, que por ser preexistentes serían
excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar
señaladas en forma genérica, como excluir “todas las enfermedades congénitas o
todas las preexistencias”, pues la compañía de medicina prepagada tiene la
obligación de determinar, por medio del examen previo a la suscripción del
contrato, "cuáles enfermedades congénitas y cuáles
preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario"[10]
(subrayado fuera del texto).
Así, son las enfermedades clara
y expresamente señaladas como preexistentes en el contrato suscrito entre la empresa y el usuario,
con base en un examen previo, las que pueden ser excluidas de los servicios
contratados de medicina prepagada. También son excluibles, aquellas
enfermedades preexistentes no incluidas expresamente como tales en el respectivo contrato, por circunstancias
atribuibles a la mala fe del usuario.
6. Análisis del caso concreto
6.1. Conforme a la
jurisprudencia constitucional[11], no es posible que en el curso
del contrato la compañía modifique en contra del usuario los términos
contractuales acordados, con base en dictámenes posteriores, deduciendo unilateralmente que una
enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del convenio se gestó,
maduró o desarrolló antes de su celebración, para decidir que, pese a no haber
sido enunciada como preexistencia, está excluida del mismo.
6.2. En la información allegada al expediente no aparece que CAFESALUD
MEDICINA PREPAGADA S.A., practicara al usuario el examen médico previo a la
suscripción del contrato, con el fin de definir el estado de salud del señor
Santiago Ramírez Cadavid y determinar la eventual exclusión de la enfermedad cuyo amparo invoca el
actor. Tampoco existe prueba, así fuere sumaria, demostrativa de que el actor
conocía de tal patología al momento de celebrar el contrato -caso en el cual
tendría que haberlo manifestado-, pues la afección en cuestión sólo fue confirmada tras un examen médico
realizado el 16 de  febrero de 2007.  En suma, dado que la mala fe debe ser probada -situación que no se
presenta en el caso- la Corte encuentra no acreditadas las condiciones para la validez de la
exclusión de una enfermedad preexistente.
6.3. Esta Sala llama la atención sobre la
ilegitimidad de incluir cláusulas genéricas de limitación de cobertura en el
contrato de medicina
prepagada, como la prevista en el contrato examinado (la cláusula décima,
numeral catorce) que excluye de manera general e indeterminada todas las
enfermedades preexistentes al momento de celebrarlo. La prohibición señalada
por la Corte en ese sentido
busca proteger al usuario, quien se encuentra en una situación de asimetría
frente a la compañía prestadora del servicio en cuestión, la cual debe contar
con  los recursos técnicos suficientes para señalar taxativamente las restricciones a la cobertura[12].
6.4. Sentado lo anterior, no
obstante, en el caso concreto, la discusión contractual entre las partes puede ser
resuelta por la vía ordinaria, ya que todos los tratamientos médicos diferentes
del test de alergias respiratorias están siendo ofrecidos por la E.P.S. y el actor cuenta con
la capacidad de
pago frente al examen objeto de la discordia. Así, con fundamento en el Decreto
2591 de 1991, artículo 8º “cuando el afectado disponga de otro medio de defensa
judicial, la acción de tutela procederá cuando se utilice como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable”. Frente al concepto de perjuicio
irremediable la
Corte Constitucional ha afirmado que:
“únicamente se considerara que un perjuicio es
irremediable cuando, de conformidad con las circunstancias del caso particular, sea (a) cierto e inminente
–esto es, que no se deba a meras conjeturas o especulaciones, sino a una
apreciación razonable de hechos ciertos-, (b) grave, desde el punto de vista
del bien o interés jurídico que lesionaría, y de la importancia de dicho bien o interés para el afectado,
y (c) de urgente atención, en el sentido de que sea necesaria e inaplazable su
prevención o mitigación para evitar que se consume un daño antijurídico en
forma irreparable”[13].
A juicio de esta Corte en el presente caso no se
configuran la totalidad de los elementos necesarios para la procedibilidad de
la acción de tutela, ya que si bien la actitud de la Empresa de Medicina Prepagada es reprochable, ésta no puede ser
resuelta por el juez constitucional pues la comprobada capacidad de pago del
accionante y la protección general de su salud a través de la E.P.S., no ofrecen un peligro inminente a su vida que comprometa al actor en una
situación realmente gravosa o de inmediata vulneración. Por lo tanto, el
denunciante puede acudir a los mecanismos de defensa ordinarios para resolver
la controversia contractual que sostiene con CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A.
6.5 La probada capacidad de pago del actor, constatada a
partir del cotejo entre el Ingreso
Base de Cotización de $5.573.000 a la EPS y el valor probable de los servicios solicitados (el examen
de diagnóstico tiene un valor de $250,000 según lo afirma CAFESALUD E.P.S. en
su contestación –fl. 21-) no solo lleva a esta Sala a
considerar la improcedencia de la tutela frente a la E.P.S., sino que
evidencian que no hay amenaza alguna de un perjuicio irremediable lo que
también la hace inviable ante CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A, pues el actor
puede asumir el costo del diagnóstico  requerido para su tratamiento, mientras
acude a los mecanismos de defensa judicial ordinarios. Tampoco se puede verificar
un perjuicio al derecho fundamental a la vida, toda vez que el actor ha venido
recibiendo por parte de de la E.P.S. y de la Empresa de Medicina Prepagada, el
resto del tratamiento indicado para su patología[14].
6.6. Esta Sala aclara en todo caso que si
la actitud de la Empresa de excluir la Hiperactividad Bronquial de la protección ofrecida por
el contrato de servicios de medicina prepagada,  generara un perjuicio grave e
inminente al derecho fundamental a la vida dentro de los términos definidos por
esta Corte, el actor puede acudir nuevamente al amparo de tutela en búsqueda de
la protección de su derecho fundamental.
En consecuencia la Sala
considera que el actor puede acudir a los medios de defensa ordinarios para
dirimir el conflicto contractual relacionado con las preexistencias en su
contrato de medicina prepagada , y que ante su capacidad de pago, la tutela es
improcedente frente a las empresas accionadas.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: CONFIRMAR por las razones expuestas en la presente sentencia,
la providencia proferida por el Juzgado 9 Penal Municipal de Ibagué, el
cual había negado por improcedente la acción de tutela instaurada en contra de
CAFESALUD E.P.S. y CAFESALUD MEDICINA PREPAGADA S.A., por el señor Santiago
David Ramírez Peñalosa.
Segundo: Por Secretaría General, líbrese la comunicación a que se refiere el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]  Acción de tutela de fecha 20 de abril de 2007 (fl. 17).
[2]  Formato de negación de servicio de salud y/o medicamentos de
Cafesalud Medicina Prepagada del 6 de marzo de 2007 (fl. 12).
[3] Ver sentencias: T-753/01. MP: Rodrigo Escobar
Gil; T-632/02. MP: Jaime Cordoba Triviño; T-492/04. MP: Alfredo Beltrán Sierra.
[4] Ver sentencias: T-283/98. MP: Fabio Morón
Díaz; T-784/01. MP: Alfredo Beltrán Sierra; T-015/02. MP: Alfredo Beltrán
Sierra.
[5] Sentencia T-530/93. MP: José Gregorio
Hernández Galindo.
[6] Sentencia C-274/96. MP: Jorge Arango
Mejía.
[7] Frente
al particular la Corte ha dicho que “los
contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las
partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo los postulados de la
buena fe. En este sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo dispuesto
en las cláusulas y no puede ser obligado por el otro a hacer lo que en ellas no
está expresamente dispuesto” (Sentencia T-875/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla).
[8] Ver sentencias: T-533/96. MP: José
Gregorio Hernández Galindo; T-875/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla
[9] Sentencia T-533/96. MP: José Gregorio
Hernández Galindo.
[10] Sentencia T-875/06. MP: Nilson Pinilla
Pinilla.
[11] Ver sentencias: T-549/03. MP: Álvaro
Tafur Gálvis; SU-1554/00. MP: Cristina Pardo Schlesinger; SU-039/98. MP:
Hernando Herrera Vergara; T-533/96. MP: José Gregorio Hernández Galindo.
[12]
Sobre este punto, esta corporación ha
establecido que las condiciones de expresión y taxatividad de aquellos
padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un impedimento
para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a las
condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía de medicina
prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le está
obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo (Sentencias T-689/99. MP: Carlos
Gaviria Díaz).
[13] Sentencia T-719/03. MP: Manuel José
Cepeda Espinosa
[14] El actor, en su acción de tutela, manifiesta que “por el mecanismo
de simultaneidad, me fueron entregadas las autorizaciones EPS (sic)
correspondientes a la realización de los exámenes de ESPIROMETRIA SIMPLE CON
BRONCODILATADOR; CURVA DE FLUJO Y VOLUMEN PRE Y POS BRONCODILATADOR ; y TEST DE
EJERCICIO PULMONAR” (Fls. 2-3).