T-750-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-750/04
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Entrega de insumos por parte de ARS para
tratamiento renal
DERECHO A LA SALUD-Casos en que la jurisdicción constitucional adquiere
competencia para dirimir asunto relacionado con atención médica
La Sala insiste
en que los jueces no están legitimados para dirimir este tipo de controversias
propias del campo médico. Sin embargo, esta restricción no anula completamente
la intervención judicial respecto a las decisiones sobre la atención médica. En
efecto, la jurisdicción constitucional adquiere competencia para dirimir un
asunto relacionado con la atención médica cuando (i) la actuación de una
entidad encargada de prestar el servicio público de salud involucra posturas o
criterios arbitrarios, desproporcionados o injusticados y (ii) con dicha
actuación se desconocen derechos fundamentales. Teniendo en cuenta que los
intervinientes reconocen que se encuentra en peligro el derecho fundamental a
la salud del menor, en el presente caso, debe analizarse entonces si constituye
una postura arbitraria el criterio de la A.R.S. según el cual el problema de
vejiga neurogénica no tiene nada que ver con el injerto realizado al menor en
el presente caso. En el expediente aparecen dos conceptos proferidos por la
actual médico tratante y por el pediatra nefrólogo que practicó el trasplante
renal. Estos conceptos coinciden en relacionar la patología de vejiga
neurogénica con el problema de insuficiencia renal que sufre el menor.
Sorprende a esta Sala que la A.R.S. accionada pretenda derivar de dichas
órdenes consecuencias diferentes sin ofrecer ningún tipo de argumento médico,
legal o constitucional al respecto. En la respuesta a la petición interpuesta
el 22 de agosto de 2003, la entidad reconoce que venía facilitando los insumos
solicitados como consecuencia del trasplante renal. Sin embargo, y sin ofrecer
argumento alguno, la entidad utiliza sus propias auditorías médicas para interrumpir
la continuidad en la prestación del servicio, colocando tanto al accionante
como al menor en una situación de indefensión inadmisible constitucionalmente. En
este sentido, las entidades comprometidas con la prestación del servicio
público de salud no pueden utilizar sus propias auditorías para establecer, sin
soporte argumentativo médico, legal o constitucional suficiente, que una
determinada prestación está incluida o excluida de los planes de beneficios.
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD Y
PRINCIPIO DE ATENCION INTEGRAL EN SALUD/DERECHO A LA CONTINUIDAD EN LA ATENCION
SANITARIA
La
jurisprudencia constitucional ha defendido el derecho de los pacientes a la
continuidad en la asistencia sanitaria. Por consiguiente, son inadmisibles las
maniobras que desarrollan entidades como la accionada con el objeto de
interrumpir la continuidad en la prestación del servicio. En este punto, debe
tenerse en cuenta que el Acuerdo 72 compromete a las A.R.S. con la atención
integral de la insuficiencia renal. Por consiguiente, no se compadece con esta
disposición legal el fragmentar arbitrariamente la atención para romper la
continuidad de la atención sanitaria. En razón a lo mencionado en los
fundamentos jurídicos anteriores, desligar el problema de la vejiga del
problema de insuficiencia renal es manifiestamente opuesto al dictamen médico
que sustentó el trasplante de riñón, toda vez que este pronunciamiento médico
no ha sido refutado. Se desconocen entonces tanto el derecho a la continuidad
como el principio de atención integral. En ningún momento la entidad accionada
le manifestó a la accionante la posibilidad de controvertir la mencionada
auditoría ni las razones por las cuales se consideraba que la vejiga
neurogénica no se encontraba dentro del plan de beneficios del régimen
subsidiado. Tan sólo se afirma que los acuerdos 72 y 74 no contemplan esta
patología, lo cual es completamente contradictorio con la práctica que venía
desarrollando la A.R.S. al suministrar los insumos como parte del tratamiento
de la insuficiencia renal crónica que padece el menor.
PREVALENCIA DEL PRINCIPIO DEL INTERES SUPERIOR DEL
NIÑO-Cuando se presentan
dudas sobre responsabilidad de atención sanitaria
En esta
interpretación sobre la postura de la A.R.S. accionada, la Sala destaca la
importancia de resolver las dudas en torno a las responsabilidades frente a la
atención sanitaria de las niñas y los niños dando prevalencia al principio del
interés superior del niño, postulado ampliamente desarrollado en la
jurisprudencia constitucional y los instrumentos internacionales. Como lo ha
resaltado la Corte Interamericana de Derechos Humanos, la expresión
"interés superior" implica que el desarrollo de la niña y del niño y
el ejercicio pleno de sus derechos deben ser considerados como criterios
rectores para la elaboración de normas y la aplicación de éstas en todos los
órdenes relativos a la vida de los menores de edad.
INTERES SUPERIOR DEL MENOR-Criterios jurídicos para determinarlo
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Carga argumentativa y probatoria en la determinación
de exclusiones
Cabe
anotar que el principio del interés superior del niño no se limita a las
actividades públicas, sino que debe ser también la pauta de las instituciones
privadas cuando desarrollan actividades relativas a los niños o prestan
servicios públicos como el de la salud. Estos criterios refuerzan la posición
de la Sala en este caso: la A.R.S. Calisalud tiene una carga argumentativa y
probatoria que no asume para desvirtuar el entendimiento del suministro de
insumos relacionados con la patología de vejiga neurogénica como parte de la
atención integral al problema de insuficiencia renal que padece el niño. Al no
argumentar en forma suficiente e idónea en torno a la exclusión del POSS de las
prestaciones solicitadas, debe entenderse que están incluidas en el POSS. Esta
postura interpretativa se refuerza si se tiene en cuenta que la jurisprudencia
constitucional ha insistido en la interpretación restrictiva sobre las
exclusiones de los planes de beneficios.
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN LA ATENCION SANITARIA-Duda que existe sobre inclusión de insumos
dentro del POS debe resolverse a favor del menor
La duda
razonable que existe en el presente caso sobre la inclusión de los insumos
solicitados dentro del POSS, debe resolverse a favor del derecho a la
continuidad en la atención que recibe el niño involucrado. Por consiguiente, la
Sala asume que los insumos solicitados hacen parte de las obligaciones que
corresponden a la A.R.S. en el marco del POSS. La Sala insiste en que esta
interpretación no implica una sustitución del juicio médico sino que, en el
presente caso, la propia A.R.S. prestó el servicio solicitado asumiendo su
obligación frente a la prestación. Posteriormente, la entidad no argumentó la
exclusión del servicio cuando razonablemente se entendía incluido en las normas
que definen el contenido del POSS.
DERECHO A LA SALUD-Casos de protección a través de tutela
La Corte
Constitucional ha contemplado diversos casos donde es factible la protección
del derecho a la salud a través de la acción de tutela. En primer lugar, y en
el marco de la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan
Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha
considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental
autónomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a
lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo. En
efecto, el Alto Tribunal precisó que, en sí mismo, en abstracto y sin la
regulación que establezca prestaciones concretas y responsabilidades estatales
y privadas, el derecho a la salud no puede ser considerado fundamental porque
no es un derecho subjetivo. Sin embargo, “(a)l adoptarse internamente un sistema
de salud en el cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades,
males, medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema
va a atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible
de salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de
indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca
en un derecho subjetivo”. En segundo lugar, y en el marco de la justiciabilidad
de las prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud, la Corte ha
establecido los siguientes criterios para la procedencia de la acción de
tutela: (i) que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa o no suministrado por no alcanzar el mínimo
de semanas cotizadas, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la
vida, a la integridad personal o la dignidad del interesado; (ii) que se trate
de un medicamento o tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los
contemplados en el POS o que, pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga
el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese
nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del
paciente; (iii) que el paciente realmente no puede sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido y no pueda acceder a él por ningún otro
sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas,
planes complementarios prepagados, etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento
haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la
cual se halle afiliado el demandante. En tercer lugar, la Corte ha considerado
el derecho a la salud como derecho fundamental frente a sujetos de especial
protección. En el caso de la infancia, las personas con discapacidad y los
adultos mayores, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido
que el derecho a la salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO-En el Plan de Beneficios se encuentran
incluidos los insumos que requiere menor
La
accionante solicita en favor de su hijo menor de edad el suministro de unos
insumos para el manejo de sus problemas de vejiga neurogénica. Tales
prestaciones, tal como quedó precisado en el presente fallo, se encuentran
incluidas dentro del Plan de Beneficios del Plan Obligatorio de Salud del
Régimen Subsidiado. Por esta razón, su exigibilidad a través de la acción de
tutela se circunscribe al primer evento de justiciabilidad, donde se entiende
que las prestaciones incluidas en el POSS comprometen el derecho fundamental a
la salud y deben ser suministradas por las A.R.S. Además, se trata de un menor
de edad que necesita atención para sus problemas de vejiga, situación cuya
gravedad ha sido acreditada y que se enmarca dentro de los criterios que
conforman el núcleo esencial del derecho a la salud de los niños que lo hace
exigible a través de la acción de tutela.
Referencia: expediente T-876139
Acción de
tutela instaurada Yasmin Elisa Mosquera Salas, en representación de su hijo
Luis Fernando Velasco, contra Calisalud A.R.S.
Magistrado Ponente (E):
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES
Bogotá D.C., seis
(6) de agosto de dos mil cuatro (2004).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés
Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis y Rodrigo Uprimny Yepes, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en
los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política y en los
artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Sexto Civil Municipal y el
Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali en el  asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES
Hechos
1. El 6 de
noviembre de 2003, Yasmin Elisa Mosquera Salas, inscrita en el nivel II del
SISBEN, obrando como agente oficiosa de su hijo beneficiario Luis Fernando
Velasco Mosquera, de 11 años, interpone acción de tutela contra la E.P.S.
Calisalud (la cual se desempeña como su A.R.S.) y la Secretaría de Salud
Municipal de Cali al considerar que se desconocen los derechos de su hijo menor
de edad a la dignidad humana, la igualdad y la seguridad social. Lo anterior
por cuanto la A.R.S. se niega a suministrar los siguientes insumos: sondas
nelaton No. 120, guantes estériles No. 120 y xilocaina jalea, insumos ordenados
por el médico tratante el 1 de agosto de 2003. Estos insumos, afirma, son necesarios
para el tratamiento de cateterismo intermitente vesical estéril, procedimiento
que debe recibir su hijo como consecuencia de un trasplante de riñón que le fue
practicado hace tres años. De lo contrario, su hijo puede perder el injerto
renal o presentar algún rechazo debido a infecciones tales como dislipidemias,
diabetes o toxicidad.
El menor ha
sido tratado por la Empresa de Servicios de Terapia Renal del Valle R.T.S.
Limitada. El 1 de agosto de 2003, la nefróloga María Paz Dazzarola manifestó
que el menor padecía de vejiga neurogénica, que había sido objeto de trasplante
de rinón en el año 2001 y que debía continuar con cateterismo intermitente. Por
ello, ordenó que se realizara dicho cateterismo en forma estéril a través de
los guantes estériles, las sondas y la xilocaina.  Según los documentos
aportados con la demanda de tutela, esta orden de la Dra. Dazzarola es similar
a una orden proferida el 12 de diciembre de 2001 por el pediatra nefrólogo
Jaime Manuel Restrepo, profesional adscrito a la Fundación Clínica Valle del
Lili, institución donde se efectuó el trasplante renal del menor por parte de
este médico. Cabe anotar que el Dr. Restrepo precisó, en dicha fecha, que la
insuficiencia renal crónica que padece Luis Fernando Velasco se debe a su problema
de vejiga neurogénica.
2. La demandante
considera que el no suministro de los insumos constituye una vulneración de los
Acuerdos 83 y 110 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud sobre
medicamentos esenciales.  Así mismo, y en el acápite de pruebas documentales de
la demanda, manifiesta que su hijo “en la actualidad está siendo sometido a
tratamiento en Calisalud E.P.S. y la Secretaría de Salud Municipal, y que los
mismos médicos ... han ordenado tanto los medicamentos como los insumos, a fin
de poder controlar su vida”. De otra parte, solicita como medida provisional
que mientras se resuelve de fondo la acción de tutela, las entidades demandadas
procedan a prestar la atención médica necesaria y el suministro de los insumos
requeridos.
Sentencias objeto de revisión
3. El conocimiento
de la petición de tutela correspondió al Juzgado Sexto Civil Municipal de Cali.
El juez constitucional de instancia solicitó a las entidades demandadas que
informaran el motivo por el cual no se había suministrado los insumos
solicitados. Además, adoptó las medidas provisionales solicitadas por la
demandante.
4. En la respuesta
a la solicitud del juzgado, el 12 de noviembre de 2003, Jairo Enrique Ospina,
Jefe del Grupo Jurídico de la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali,
manifestó que dicha secretaría no suministra medicamentos, exámenes o cirugías
excluidas del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado (POSS) sino
únicamente las prestaciones que corresponden al Nivel I de atención médica.
Manifiesta que debe ser Calisalud A.R.S. la entidad que debe prestar el
servicio solicitada por la demandante, y si la prestación no se incluye en el
POSS, esta A.R.S. debe efectuar el recobro correspondiente ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía (Fosyga).
5. Por su parte,
el 13 de noviembre de 2003, Edgar Giovanny Orrego, Jefe del Area Jurídica de
Calisalud E.P.S., manifestó lo siguiente:
“En el caso que nos ocupa y una vez revisado el tema con el grupo de
auditores médicos de CALISALUD E.P.S. es pertinente aclarar al despacho que al
menor Luis Fernando Mosquera si se le han autorizado los controles posteriores
a la cirugía de transplante de riñón con cargo a CALISALUD E.P.S., ya que dicha
atención se encuentra a cargo de la A.R.S. de acuerdo al Plan de Beneficios
consagrado en los acuerdos antes mencionados (acuerdos 72 y 74 de 1997
expedidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud).
No obstante lo anterior es prudente señalar que la patología presentada
actualmente no tiene relación con el transplante de rinón efectuado al menor
LUIS FERNANDO VELASCO y que de acuerdo a lo establecido por el grupo de
auditores médicos de nuestra Entidad, lo que actualmente presenta el menor
es una patología de Vejiga Neurogénica que en nada tiene relación con el injerto
renal realizado y que por lo tanto la atención de la misma no se encuentra
bajo la cobertura del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado” (negrilla
fuera de texto).
Así las cosas, la
A.R.S. accionada manifiesta que, atendiendo a lo consagrado en la Ley 715 de
2001 (arts. 43.1.4, 43.2, 43.2.1 y 43.2.2), lo que se le ha sugerido a la
accionante[1]
es que solicite al ente territorial correspondiente (Secretaría de Salud
Departamental) la atención integral de la patología presentada por el menor.
Ello garantizaría la continuidad en la prestación del servicio público de
salud, teniendo en cuenta que la entidad territorial debe asumir, con cargo a
los subsidios a la oferta, los servicios no incluidos en el POSS. Calisalud
enfatiza en que la atención requerida por el menor puede ser atendida en el
Hospital Universitario del Valle, institución que tiene contrato con la
Secretaría de Salud Departamental. Teniendo en cuenta estos argumentos, la
entidad accionada considera que ha desarrollado a cabalidad la labor de
información y acompañamiento que la jurisprudencia constitucional le exige en
relación con las gestiones necesarias para que los beneficiarios del régimen
subsidiado reciban las prestaciones no incluidas en el POSS.
6. El 14 de
noviembre de 2003, teniendo en cuenta lo manifestado por Calisalud E.P.S., el
juez constitucional de instancia solicitó la vinculación al proceso, como
litisconsorcio necesario, de la Secretaría de Salud Departamental. En el
expediente no aparece prueba alguna de que esta entidad se haya pronunciado
sobre el caso.
7. El 21 de
noviembre de 2003 el Juzgado Sexto Civil Municipal de Cali tuteló el derecho a
la salud y a la vida del menor Luis Fernando Velasco. El juez argumentó que la
Corte Constitucional ha reconocido que los niños gozan de una especial y
prevalente protección por parte del Estado. En consecuencia, el derecho a la
salud adquiere el carácter de derecho fundamental por conexidad cuando su
titular es un menor de edad. Además, consideró que el no suministro de los
insumos ordenados por el médico tratante coloca al menor en una situación de
indefensión que hace procedente el amparo, más aún si se tiene en cuenta que en
el presente caso, la demora en la atención atenta contra la integridad personal
y el principio de dignidad humana. En consecuencia, ordenó a la A.R.S. de
Calisalud que librara las órdenes correspondientes para que en el término de
cuarenta y ocho horas le fuera suministrado el tratamiento que requiera para
mantener una buena condición de salud. Así mismo, autorizó a la A.R.S. para
repetir contra el Fosyga por el porcentaje del costo del tratamiento que en
virtud de las normas legales no le corresponda asumir.
8. El 25 de
noviembre de 2003, Mabel Valencia Calero, Gerente de Calisalud E.P.S. impugnó
la sentencia de primera instancia. En esta intervención se reiteraron los
argumentos esgrimidos en la contestación de la demanda. Además, se afirma que
el juez sexto civil municipal no vinculó al proceso a la Secretaría de Salud Departamental,
a pesar de que ello había sido solicitado por Calisalud.
9. El 15 de enero
de 2004, el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali revocó el fallo de
primera instancia. El juez consideró que, según los acuerdos 72 y 74 de 1997, a
Calisalud A.R.S. “le corresponde la prestación del servicio ambulatorio o en
caso de vigilancia hospitalaria con internación, la atención con médico general
y no por especialista como tampoco la cobertura de la atención por fuera del
Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado”. Por lo tanto, manifiesta que en
cumplimiento de la Ley 715 de 2001 (arts. 43.2.1 y 43.2.2), es a la Secretaría
de Salud Departamental a quien concierne autorizar “a quien le toque”, la
entrega de los medicamentos e insumos que se requieran para la atención del
menor. Finalmente, expresa que “considerando que es a la Secretaría de Salud
Departamental a quien le corresponde asumir la obligación de ordenar el
suministro de los medicamentos e insumos aquí solicitados, la decisión habrá de
revocarse por cuanto este ente territorial no fue vinculado como accionado en
esta solicitud de tutela”.
Pruebas que obran en el expediente
10. En el
expediente se encuentran las siguientes pruebas:
- Carné No.
1320276 que acredita la afiliación a Calisalud E.P.S. del menor Luis Fernando
Velasco Mosquera (folio 12).
- Orden de la
médico tratante, fechada 1 de agosto de 2003, relacionada con el suministro de
los insumos:  sondas nelaton No. 120, guantes estériles No. 120 y xilocaina
jalea (folios 9 y 10).
- Concepto
del pediatra nefrólogo que realizó el trasplante de riñón, fechado 12 de
diciembre de 2003, en el que manifiesta la necesidad del suministro de los
mencionados insumos para adelantar el cateterismo vesical necesario para no
perder el injerto renal (folio 13).
- Respuesta de
Calisalud E.P.S. a un derecho de petición interpuesto por la accionante el 22
de agosto de 2003 (folios 28 y 29).
Revisión por la
Corte
11. Mediante auto
del treinta (30) de abril de dos mil cuatro (2004), la Sala de Selección Número
Cuatro dispuso la revisión de la presente acción por parte de esta
Corporación.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1. Esta Corte
es competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con lo
previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591
de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.
Problemas
jurídicos objeto de estudio
2. La accionante
considera que la negativa de la A.R.S. respecto al suministro de insumos para
desarrollar el tratamiento de cateterismo que requiere su hijo de 11 años,
vulnera los derechos fundamentales del menor. Por su parte, la entidad
accionada manifiesta que si bien es cierto ha atendido al menor en lo
relacionado con el trasplante renal que le fue efectuado hace tres años, los
insumos que se exigen se relacionan con un problema en la vejiga y no con la
patología de insuficiencia renal. Por consiguiente, la prestación solicitada no
está incluida en el POSS y debe ser asumida por la Secretaría de Salud Departamental.
El juez de primera instancia concede el amparo al considerar vulnerado el
derecho fundamental a la salud del menor, razón por la cual ordena a la A.R.S.
el suministro de la atención médica necesaria con la posibilidad de recobro
ante el Fosyga. Esta decisión es revocada por el juez de segunda instancia,
quien considera que es la Secretaría de Salud Departamental la encargada de
asumir la carga correspondiente.
3. Teniendo en
cuenta lo anterior, la Corte debe analizar, en primer lugar, si es legítima la
postura esgrimida en el presente caso por parte de la A.R.S. En efecto, los
intervinientes coinciden en reconocer la gravedad del estado del menor y la
necesidad de que no se interrumpa la continuidad en la prestación del servicio
público de salud. La discusión radica en torno a la determinación de la
institución que debe asumir el suministro de las prestaciones solicitadas.
Resuelto este asunto, la Sala precisará la jurisprudencia sobre protección del
derecho a la salud a través de la acción de tutela que es aplicable en el
presente caso.
La carga argumentativa y probatoria en
relación con la determinación de exclusiones del Plan Obligatorio de Salud.
4. La A.R.S.
accionada en el presente caso considera que, de acuerdo a lo establecido por
“un grupo de auditores médicos de nuestra Entidad”, la patología de vejiga
nuerogénica que sufre el niño en nada tiene relación con el injerto renal
(trasplante) realizado. Concluye entonces que la atención de la misma no se
encuentra bajo la cobertura del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado
(POSS).
Es necesario
determinar si esta postura es admisible argumentativamente a partir de un
soporte legal y constitucional. Al respecto, debe analizarse lo esgrimido por
Calisalud A.R.S. a partir de lo consagrado en la (i) reglamentación del sistema
y (ii) la jurisprudencia constitucional.
5. El Acuerdo 72
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por medio del cual se define
el Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, establece lo siguiente:
"ARTICULO 1.- Contenidos del Plan Obligatorio de Salud para el
Régimen Subsidiado. El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado comprende los
servicios, procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad
Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propósito de
mantener y recuperar su salud. La cobertura de riesgos y servicios a que tienen
derecho los afiliados al Régimen Subsidiado es la siguiente:
(…)
C. Acciones de recuperación de la salud:
(…)
5. Atención a enfermedades de alto costo: Garantiza la atención en
salud a todos los afiliados en los siguientes casos:
(…)
5.3 Insuficiencia renal: Garantiza la atención integral necesaria
en cualquier complejidad, de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia
renal aguda o crónica; incluye:
· La hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
· El transplante renal que incluye la nefrectomía del donante y el
control permanente  del transplantado renal.
· Derechos de hospitalización de la complejidad necesaria"
(negrilla fuera de texto).
Como se observa,
el Acuerdo 72 incluye expresamente la atención integral de la
insuficiencia renal. Esto es reconocido por la A.R.S. accionada. El punto de
discordia surge al analizar la conexión del problema de vejiga neurogénica con
la patología de insuficiencia renal.
6. Sobre este punto, la Sala insiste en
que los jueces no están legitimados para dirimir este tipo de controversias
propias del campo médico. Sin embargo, esta restricción no anula completamente
la intervención judicial respecto a las decisiones sobre la atención médica. En
efecto, la jurisdicción constitucional adquiere competencia para dirimir un
asunto relacionado con la atención médica cuando (i) la actuación de una
entidad encargada de prestar el servicio público de salud involucra posturas o
criterios arbitrarios, desproporcionados o injusticados y (ii) con dicha
actuación se desconocen derechos fundamentales. Teniendo en cuenta que los
intervinientes reconocen que se encuentra en peligro el derecho fundamental a
la salud del menor, en el presente caso, debe analizarse entonces si constituye
una postura arbitraria el criterio de la A.R.S. según el cual el problema de
vejiga neurogénica no tiene nada que ver con el injerto realizado al menor en
el presente caso.
7. La entidad accionada
no ofrece ningún tipo de soporte, ni siquiera sumario, de los argumentos a
partir de los cuales “el grupo de auditores médicos” estableció una distinción
tan tajante entre las patologías que padece el menor. En efecto, tanto en la
respuesta de la A.R.S. al juzgado de instancia como en el escrito de
impugnación, no se hace alusión a la fecha en la que se adoptó tal
determinación por el mencionado grupo. Tampoco se menciona la conformación del
mismo ni la valoración que el grupo hace sobre la historia clínica del menor.
8. Por el
contrario, en el expediente aparecen dos conceptos proferidos por la actual
médico tratante y por el pediatra nefrólogo que practicó el trasplante renal.
Estos conceptos coinciden en relacionar la patología de vejiga neurogénica con
el problema de insuficiencia renal que sufre el menor. Efectivamente, a folio
13 del expediente, aparece el concepto del pediatra nefrólogo Jaime Manuel
Restrepo en una carta dirigida al Jefe de Autorizaciones de Calisalud A.R.S.,
de fecha diciembre 12 de 2001, en la cual se expresa:
“En el caso del niño LUIS FERNANDO VELASCO quien tiene como causa de
su IRC (Insuficiencia Renal Crónica) una vejiga neurogénica, la cual le fue
previamente practicada ampliación, es necesario mantener un vaciamiento
adecuado para evitar el residuo vesical y de esta manera la infección. Lo
anterior requiere de un adecuado cateterismo intermitente vesical estéril.
Se hace necesario mantener cateterismo vesical con técnica estéril so pena de
que las infecciones adquiridas puedan hacer perder el injerto renal.
Como ustedes entenderán este procedimiento se convierte en un factor
de sobrevida del injerto tan importante como los medicamentos
inmunosupresores por lo tanto solicitamos se autorice a quien corresponda la
entrega de los insumos que incluyen: sondas nelaton, guantes estériles,
xilocaina jalea” (negrillas fuera de texto)”.
En este concepto
es absolutamente clara la conexidad que los insumos solicitados por la
accionante tienen con el problema de la vejiga neurogénica como causa del
problema de insuficiencia renal crónica. Ahora bien, diecinueve meses después,
el 1 de agosto de 2003, la actual médica tratante del menor, la Dra. María Paz
Dazzarola, adscrita a la sección de nefrología de R.T.S. Limitada (Servicios de
Terapia Renal del Valle) vuelve a solicitar el suministro de los mismos
insumos.  A pesar de que la Dra. Dazzarola escribe en la respectiva orden la
expresión “NO POSS”, precisa que el menor requiere de los mencionados insumos
en razón a su problema de vejiga neurogénica. En particular, la médico tratante
afirma que “continúa con cateterismo intermitente, el cual debe realizarse
en forma estéril con (los) elementos indicados” (negrilla fuera de
texto).
9. Se trata
entonces de dos órdenes idénticas. Por ello, sorprende a esta Sala que la
A.R.S. accionada pretenda derivar de dichas órdenes consecuencias diferentes
sin ofrecer ningún tipo de argumento médico, legal o constitucional al
respecto. En la respuesta a la petición interpuesta el 22 de agosto de 2003, la
entidad reconoce que venía facilitando los insumos solicitados como
consecuencia del trasplante renal. Sin embargo, y sin ofrecer argumento alguno,
la entidad utiliza sus propias auditorías médicas para interrumpir la
continuidad en la prestación del servicio, colocando tanto al accionante como
al menor en una situación de indefensión inadmisible constitucionalmente.
En este sentido,
las entidades comprometidas con la prestación del servicio público de salud no
pueden utilizar sus propias auditorías para establecer, sin soporte
argumentativo médico, legal o constitucional suficiente, que una determinada
prestación está incluida o excluida de los planes de beneficios.
10. La
jurisprudencia constitucional ha defendido el derecho de los pacientes a la
continuidad en la asistencia sanitaria. Al respecto, ha dicho la Corte
Constitucional[2]:
“Es obligación primordial tanto de las entidades
estatales como de los particulares que participen en la prestación del servicio
público de salud, garantizar su continuidad. Primero debe ser la valoración
médica y luego la exclusión del sistema, si es que da lugar a ello. Pero no al
revés: quitarle el servicio y luego obligarla a trámites burocráticos para
readquirirlo, ya que esto atenta contra la continuidad del servicio de salud
(...). Para saber si tiene derecho o no a la atención médica por parte de (la
EPS), la carga de la prueba para la suspensión del servicio le corresponde a
quien lo suspende porque debe justificar la no prestación que se venía dando”.
Por consiguiente,
son inadmisibles las maniobras que desarrollan entidades como la accionada con
el objeto de interrumpir la continuidad en la prestación del servicio. En este
punto, debe tenerse en cuenta que el Acuerdo 72 compromete a las A.R.S. con la
atención integral de la insuficiencia renal.  Por consiguiente, no se compadece
con esta disposición legal el fragmentar arbitrariamente la atención para romper
la continuidad de la atención sanitaria. En razón a lo mencionado en los
fundamentos jurídicos anteriores, desligar el problema de la vejiga del
problema de insuficiencia renal es manifiestamente opuesto al dictamen médico
que sustentó el trasplante de riñón, toda vez que este pronunciamiento médico
no ha sido refutado.  Se desconocen entonces tanto el derecho a la continuidad
como el principio de atención integral.
11. De otra parte,
en ningún momento la entidad accionada le manifestó a la accionante la
posibilidad de controvertir la mencionada auditoría ni las razones por las
cuales se consideraba que la vejiga neurogénica no se encontraba dentro del
plan de beneficios del régimen subsidiado. Tan sólo se afirma que los acuerdos
72 y 74 no contemplan esta patología, lo cual es completamente contradictorio
con la práctica que venía desarrollando la A.R.S. al suministrar los insumos
como parte del tratamiento de la insuficiencia renal crónica que padece el
menor.
12. En esta
interpretación sobre la postura de la A.R.S. accionada, la Sala destaca la
importancia de resolver las dudas en torno a las responsabilidades frente a la
atención sanitaria de las niñas y los niños dando prevalencia al principio del
interés superior del niño, postulado ampliamente desarrollado en la
jurisprudencia constitucional y los instrumentos internacionales.
Como lo ha
resaltado la Corte Interamericana de Derechos Humanos[3], la expresión
"interés superior" implica que el desarrollo de la niña y del niño y
el ejercicio pleno de sus derechos deben ser considerados como criterios
rectores para la elaboración de normas y la aplicación de éstas en todos
los órdenes relativos a la vida de los menores de edad. Para la Corte
Constitucional:
“El interés superior del niño se caracteriza por ser:
(1) real, en cuanto se relaciona con las particulares necesidades del menor y
con sus especiales aptitudes físicas y sicológicas; (2) independiente del
criterio arbitrario de los demás y, por tanto, su existencia y protección no
dependen de la voluntad o capricho de los padres, en tanto se trata de
intereses jurídicamente autónomos; (3) un concepto relacional, pues la garantía
de su protección se predica frente a la existencia de intereses en conflicto
cuyo ejercicio de ponderación debe ser guiado por la protección de los derechos
del menor; (4) la garantía de un interés jurídico supremo consistente en el
desarrollo integral y sano de la personalidad del menor. Este principio
reconoce los derechos prevalentes de los menores, y exige un trato equivalente
a esa prelación, en cuya virtud se los proteja de manera especial, se los
defienda ante abusos y se les garantice el desarrollo normal y sano en los
aspectos físico, psicológico, intelectual y moral, no menos que la correcta
evolución de su personalidad”[4].
13.  Cabe anotar
que el principio del interés superior del niño no se limita a las actividades
públicas, sino que debe ser también la pauta de las instituciones privadas
cuando desarrollan actividades relativas a los niños o prestan servicios
públicos como el de la salud.  Estos criterios refuerzan la posición de la Sala
en este caso: la A.R.S. Calisalud tiene una carga argumentativa y probatoria
que no asume para desvirtuar el entendimiento del suministro de insumos
relacionados con la patología de vejiga neurogénica como parte de la atención
integral al problema de insuficiencia renal que padece el niño. Al no
argumentar en forma suficiente e idónea en torno a la exclusión del POSS de las
prestaciones solicitadas, debe entenderse que están incluidas en el POSS.
14.  Esta postura
interpretativa se refuerza si se tiene en cuenta que la jurisprudencia constitucional
ha insistido en la interpretación restrictiva sobre las exclusiones de los
planes de beneficios. Ha dicho la Sala Séptima de Revisión:
“22.5 El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales sujeta el goce de los derechos definidos en ella al principio de
progresividad. Ello supone que únicamente cuando se ha incluido, por así
requerirlo el derecho en cuestión, la prestación dentro del sistema de salud
(en este caso), éste es exigible.  Ello podría llevar a pensar que, aún con las
imprecisiones antes indicadas, sólo son exigibles aquellas prestaciones
definidas por el Estado, pues de esta manera se asegura que el cubrimiento
corresponde al nivel de desarrollo y a los recursos existentes. La Corte
comparte este argumento, salvo en los casos de duda. En tales eventos, en
atención a los principios favor libertatis y de buena fe en el
cumplimiento de los tratados, en concordancia con el principio de dignidad
humana, debe preferirse la opción que extienda o amplíe el aspecto de goce del
derecho fundamental. Visto en sentido contrario, toda restricción a un derecho
debe ser expresa y no dejar asomo de duda. Tal es la carga que debe asumir el
garante del derecho.
23. En conclusión, la aplicación de un criterio finalista –búsqueda del
logro del más alto nivel posible de salud- autoriza el argumento a fortiori,
conforme al cual habiéndose dispuesto el cubrimiento en el P.O.S. de un
procedimiento determinado, se entiende incluido todo aquello necesario para su
realización, lo que necesariamente incluye el suministro del injerto o
alo-injerto en el presente caso”[5].
Como se observa,
la duda razonable que existe en el presente caso sobre la inclusión de los
insumos solicitados dentro del POSS, debe resolverse a favor del derecho a la
continuidad en la atención que recibe el niño involucrado. Por consiguiente, la
Sala asume que los insumos solicitados hacen parte de las obligaciones que
corresponden a la A.R.S. en el marco del POSS.
La Sala insiste en
que esta interpretación no implica una sustitución del juicio médico sino que,
en el presente caso, la propia A.R.S. prestó el servicio solicitado asumiendo
su obligación frente a la prestación.  Posteriormente, la entidad no argumentó
la exclusión del servicio cuando razonablemente se entendía incluido en las
normas que definen el contenido del POSS.  Superada esta discusión, deben
analizarse los criterios sobre procedencia de la acción de tutela que son aplicables
en el presente caso.
Protección del derecho a la salud a través de la acción de
tutela
15. La Corte
Constitucional ha contemplado diversos casos donde es factible la protección
del derecho a la salud a través de la acción de tutela. En primer lugar, y en
el marco de la justiciabilidad de las prestaciones contenidas en el Plan
Obligatorio de Salud que son negadas por las entidades del sistema, la Corte ha
considerado que existe un derecho fundamental a la salud (derecho fundamental
autónomo) como derecho constitucional que (i) funcionalmente está dirigido a
lograr la dignidad humana, y (ii) se traduce en un derecho subjetivo[6].  En efecto, el Alto
Tribunal precisó que, en sí mismo, en abstracto y sin la regulación que
establezca prestaciones concretas y responsabilidades estatales y privadas, el
derecho a la salud no puede ser considerado fundamental porque no es un derecho
subjetivo. Sin embargo, “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el
cual se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, males,
medicamentos, procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a
atender para lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de
salud en un momento histórico determinado, se supera la instancia de
indeterminación que impide que el propósito funcional del derecho se traduzca
en un derecho subjetivo”.  Por consiguiente:
“(P)uede sostenerse que tiene naturaleza de
derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la
atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de
Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas
complementarias-, así como respecto de los elementos derivados de las
obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por
cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que
existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de
los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc. (…) La naturaleza de derecho
fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento
anterior, implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento
o procedimiento establecido en el POS, se estaría frente a la violación de un
derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a
la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de
procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental (negrilla
fuera de texto)”[7].
En estos casos,
para que a través de la acción de tutela sea procedente el estudio de fondo de
una presunta vulneración, no sería necesario probar la conexidad con otro
derecho de carácter fundamental (vida o mínimo vital)[8].
En segundo lugar,
y en el marco de la justiciabilidad de las prestaciones excluidas del Plan
Obligatorio de Salud, la Corte ha establecido los siguientes criterios para la
procedencia de la acción de tutela: (i) que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa o no
suministrado por no alcanzar el mínimo de semanas cotizadas, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal o
la dignidad del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento
que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el POS o que,
pudiendo ser sustituido, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad
que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el
necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el paciente
realmente no puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido y
no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a
sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados,
etc.); y (iv) que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un
médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se halle afiliado el
demandante[9].
En tercer lugar,
la Corte ha considerado el derecho a la salud como derecho fundamental frente a
sujetos de especial protección. En el caso de la infancia, las personas con
discapacidad[10]
y los adultos mayores[11],
la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el derecho a la
salud tienen el carácter de derecho fundamental autónomo. En el evento
específico del derecho fundamental a la salud de las niñas y los niños, la
Corte afirmó[12]:
“El núcleo esencial del derecho a la salud de los niños, que autoriza
su protección por vía de tutela, exige (i) la existencia de un atentado grave
contra la salud de los menores, (ii) que la situación que se reprocha no pueda
evitarse o conjurarse por la persona afectada y, (iii) que la ausencia de
prestación del servicio ponga en alto riesgo la vida, las capacidades físicas o
psíquicas del niño o su proceso de aprendizaje o socialización”.
16.  En el presente caso, la accionante
solicita en favor de su hijo menor de edad el suministro de unos insumos para
el manejo de sus problemas de vejiga neurogénica.  Tales prestaciones, tal como
quedó precisado en el presente fallo, se encuentran incluidas dentro del Plan
de Beneficios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado. Por esta
razón, su exigibilidad a través de la acción de tutela se circunscribe al
primer evento de justiciabilidad, donde se entiende que las prestaciones
incluidas en el POSS comprometen el derecho fundamental a la salud y deben ser
suministradas por las A.R.S. Además, se trata de un menor de edad que necesita
atención para sus problemas de vejiga, situación cuya gravedad ha sido
acreditada y que se enmarca dentro de los criterios que conforman el núcleo
esencial del derecho a la salud de los niños que lo hace exigible a través de
la acción de tutela. Por estas razones, la Sala revocará el fallo de segunda
instancia para confirmar parcialmente la sentencia del Juzgado Sexto Civil
Municipal de Cali. En efecto, la confirmación del fallo es parcial toda vez que
en el presente caso no procede el recobro contra el Fosyga.  De lo que se trata
es del suministro de una prestación que está obligada a suministrar la entidad
accionada.
III. DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO:  REVOCAR la sentencia proferida por
el Juzgado Octavo Civil del Circuito de Cali, el día 15 de enero de 2004, en la
que negó la tutela de los derechos fundamentales del menor Luis Fernando
Velasco y, en consecuencia, CONFIRMAR PARCIALMENTE la sentencia del
Juzgado Sexto Civil Municipal de Cali.
SEGUNDO: ORDENAR a Calisalud A.R.S. que en
el término de cuarenta y ocho (48) horas suministre los insumos solicitados
para la atención de los problemas de vejiga neurogénica que sufre el menor Luis
Fernando Velasco. En el presente caso no procede recobro contra el Fosyga por
cuanto dichos insumos hacen parte de la atención integral de la insuficiencia
renal a la que está obligada la A.R.S. en el marco del Plan Obligatorio de
Salud del Régimen Subsidiado.
TERCERO: Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de
la Corte Constitucional.
RODRIGO UPRIMNY YEPES
Magistrado Ponente (E)
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (E)
[1]
En la contestación a la demanda (folios 28 y 29 del expediente), la entidad
accionada adjunta la respuesta ofrecida ante un derecho de petición interpuesto
por la accionante el 22 de agosto de 2003.  En esta respuesta, la entidad
accionada manifiesta que la patología de Vejiga Neurogénica no se encuentra
contemplada dentro del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado determinado en
los acuerdos 72 y 74 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social.  Además,
Calisalud E.P.S. manifiesta que la atención posterior al procedimiento de
trasplante renal efectuado al menor fue prestada en debida forma con cargo a la
A.R.S. y en relación a lo cubierto en el POSS, sin embargo, se anotó que los
insumos que se requerían en agosto de 2003 tenían lugar en razón de la vejiga
neurogénica, patología por la cual la entidad accionada considera que no debe
responder.  Por ello, le informa a la accionante que, según la Ley 715 de
2001, la Secretaría de Salud Departamental debe asumir el suministro de los
insumos.
[2]
Sentencia T-060 de 1997.
[3]
Corte Interamericana de Derechos Humanos.  Opinión Consultiva OC-17 del 28 de
agosto de 2002.   Condición jurídica y derechos humanos del niño.
Párr.  137.
[4]
Sentencia T-408 de 1995.  En la sentencia T-510 de 2003 (caso relacionado con
la irrevocabilidad del consentimiento de una madre al dar en adopción a su
hija), la Corte Constitucional precisó los siguientes criterios jurídicos para
determinar el interés superior de un menor de edad:  i) la garantía del
desarrollo integral del menor; ii) la garantía de las condiciones para el pleno
ejercicio de los derechos fundamentales del menor; iii) la protección del menor
frente a riesgos prohibidos; iv) el equilibrio con los derechos de los padres;
v) la provisión de un ambiente familiar apto para el desarrollo del menor; y
vi) la necesidad de razones poderosas que justifiquen la intervención del
Estado en las relaciones paterno/materno - filiales.
[5]
Sentencia T-859 de 2003.
[6]
Sentencia T-859 de 2003 (caso de dos personas con problemas de estabilidad en
sus rodillas y que necesitaban de un procedimiento de aloinjerto.  Las EPS
correspondientes negaban el servicio por no estar incluido en el Plan
Obligatorio de Salud (POS).  Por el contrario, al resolver el caso, el alto
tribunal precisó que si se busca garantizar el mayor nivel de salud posible, autorizar
un procedimiento implica autorizar los elementos necesarios para realizar el
procedimiento, razón por la cual lo solicitado debía entenderse como incluido
en el POS.   Por esta razón, las EPS tenían que suministrarlo y no era
procedente el recobro ante el Fosyga).
[7]
Sentencia T-859 de 2003.  Por su parte, y en una línea similar de
argumentación, la sentencia T-860 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett)
afirmó que “(e)s a los beneficios consagrados en estos planes –según se trate
del régimen contributivo o del subsidiado- que los ciudadanos tienen un derecho
fundamental determinado y exigible.  (…)  Los contenidos propios del Plan
Obligatorio de Salud –bien sea del régimen contributivo o del subsidiado-,
devienen en prestaciones vinculantes para los entes encargados de su
cumplimiento y en derechos subjetivos, de carácter fundamental autónomo, para
los ciudadanos.  Si, dado este presupuesto, es negado el acceso a alguno de los
beneficios que se erigen en contenido determinado del derecho a la salud, se
estaría en presencia de la violación de un derecho fundamental,  cuya
protección puede ser invocada de manera autónoma y directa”.
[8]
Sentencia T-860 de 2003.  Con todo, la Corte precisa que es imperativo
considerar, en el caso concreto,  si existe otro medio de defensa judicial
efectivo para amparar las garantías básicas puestas en peligro.  En la
sentencia T-223 de 2004 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett) y T-538 de 2004 (M.P.
Clara Inés Vargas Hernández) la Corte reiteró que el derecho a la salud es
directamente fundamental frente a los contenidos del P.O.S. y del P.O.S.S..
Así mismo, en la sentencia T-299 de 2004 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett), la
Corte precisó que las insulinas cristalina y NPH que solicitaba el accionante
se encontraban en el Plan Obligatorio de Salud. Por tal motivo, el Alto
Tribunal consideró que la negación de dichos medicamentos comprometía el
derecho fundamental a la salud, el cual comprende, entre otros, el contenido del
POS.  Una formulación de este entendimiento del derecho a la salud como derecho
fundamental autónomo se encuentra en la aclaración de voto a la sentencia
T-1207 de 2001 del Magistrado Rodrigo Uprimny Yepes.
[9]
Sentencias SU-480 de 1997, T-283 de 1998, T-328 de 1998 y T-329 de 1998, entre
otras.
[10]
Sentencia T-850 de 2002 (M.P. Rodrigo Escobar Gil).  En este fallo, la
Corporación consideró que una prestación de salud se torna fundamental, entre
otros, en los siguientes eventos:  (a)  cuando debido a las condiciones
físicas, mentales, económicas o sociales en las que (a una persona) le
corresponde vivir disminuyen significativamente su capacidad para enfrentar la
enfermedad, siempre y cuando;  (b) el Estado o la sociedad tengan la capacidad
para enfrentarla sin sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor
constitucional y;  (c) la prestación solicitada sea necesaria i) para
sobrepasar las barreras que le permiten llevar su vida con un grado aceptable
de autonomía, ii)  para mejorar de manera significativa las condiciones de vida
a las que lo ha sometido su enfermedad y iii) para evitar una lesión
irreversible en aquellas condiciones de salud necesarias para ejercer sus
derechos fundamentales.
[11]
Sentencia T-1081 de 2001, reiterada en las sentencias T-004 de 2002 y T-111 de 2003.
[12]
Sentencia SU-225 de 1998 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz).