T-322-18
Sentencia
T-322/18
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Naturaleza y alcance
ELEMENTOS ESENCIALES DEL DERECHO A LA SALUD-Accesibilidad económica, disponibilidad, aceptabilidad y calidad
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE
BENEFICIOS EN SALUD-Reglas
jurisprudenciales para acceder a los servicios que se encuentran excluidos
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO
PUBLICO DE SALUD-Prohibición de
anteponer barreras administrativas para negar servicio
Este Tribunal ha
insistido en que la interrupción o negación de la prestación del servicio de
salud por parte de una EPS como consecuencia de trámites administrativos
injustificados, desproporcionados e impertinentes, no puede trasladarse a los
pacientes o usuarios, pues dicha circunstancia desconoce sus derechos, bajo el
entendido de que puede poner en riesgo su condición física, sicológica e
incluso podría afectar su vida.
ACCESO A SERVICIOS Y MEDICAMENTOS EXCLUIDOS DEL PLAN DE
BENEFICIOS EN SALUD-Orden a EPS autorizar
la realización de procedimiento médico de cirugía
bariátrica denominado Bypass por
Laparoscopia
Referencia: Expediente T-6.706.028
Acción de tutela formulada por Leidy Viviana Claro
Carrillo contra la EPS Medimás, la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San
José– y el Hospital Departamental de Villavicencio.
Magistrado Ponente:
ALBERTO ROJAS RÍOS
Bogotá, D.C., seis (6) de agosto de dos mil dieciocho (2018)
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente
las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política,
y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
presente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo del 11 de diciembre
de 2017 dictado por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Acacías dentro de
la acción de tutela promovida por la ciudadana Leidy Viviana Claro Carrillo, en
contra de la EPS Medimás, la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José–
y el Hospital
Departamental de Villavicencio.
El proceso de la referencia fue escogido por la Sala
de Selección de Tutelas Número Cuatro, mediante auto del 27 de abril de 2018[1]. Como criterio de selección se enunció
la urgencia de proteger un derecho fundamental (criterio subjetivo).
I.
ANTECEDENTES
La ciudadana Leidy
Viviana Claro Carrillo formuló acción de tutela en contra de la EPS Medimás, la
Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José– y el Hospital Departamental
de Villavicencio por la presunta
vulneración de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones
dignas, a la seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana. Pasan a
reseñarse los aspectos primordiales de su solicitud:
1. Hechos
1.1. La accionante es una mujer de 27 años de edad domiciliada
en el municipio de Acacías -Meta- que afirma encontrarse afiliada al Sistema de
Seguridad Social en Salud, en el régimen subsidiado, en la EPS Medimás.
1.2. En el año 2017, le fue diagnosticada a la
demandante la patología de obesidad mórbida. Los factores que tuvo en cuenta su
médica tratante de la Sociedad de Cirugía de
Bogotá -Hospital San José-, para arribar a esa conclusión se basan,
especialmente, en que su peso de 147 kilogramos es más del doble del que debería
poseer por su edad y estatura, es decir, 66 kilogramos.
1.3. De acuerdo con el anterior dictamen, la galena
tratante consideró, al tener en cuenta otras valoraciones
médicas[2],
que a la actora se le debía practicar, de manera urgente, un procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass
por Laparoscopia[3].
1.4. La recurrente se sometió a algunas valoraciones
médicas en especialidades tales como psiquiatría, nutrición, anestesiología,
entre otras, las que arrojaron que se encontraba en condiciones óptimas para que
se llevara a cabo el procedimiento médico aludido[4].
1.5. Sin embargo, manifiesta la solicitante que la
EPS Medimás no ha expedido las autorizaciones requeridas para que se lleve a
cabo el procedimiento prescrito por la médica tratante, sin atender que el
mismo es considerado como “urgente” por los galenos de
la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José-[5].
2. Medida Provisional
Como medida transitoria la
ciudadana solicitó que el juez constitucional ordenara a la EPS Medimás que, en
un término no mayor a cuarenta y ocho (48) horas, le fuese autorizado y
programado el procedimiento médico de
cirugía bariátrica de Bypass por Laparoscopia, así como los demás
servicios médicos que requiriera luego de llevarse a cabo la cirugía.
3. Sustento de la solicitud
La accionante acompañó el escrito introductorio de los
siguientes documentos:
§ Fotocopia de su cédula de ciudadanía donde se observa que cuenta con 28
años de edad[6].
§ Copia de la valoración médica de 17 de agosto de 2017 realizada por la
doctora Adriana Córdoba Chamorro, de la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital
San José-, por medio de la que se determinó la urgencia para que se llevara a
cabo una Cirugía Bariátrica[7] a la accionante.
§ Copia de la autorización de servicios número 186166190 de la EPS
Medimás, a través de la que se autorizó a la demandante, el 18 de agosto de
2017, que asistiera a consulta médica por la especialidad de nutrición[8].
§ Copia del informe del electro cardiograma transtorácico que le fue
practicado a la ciudadana el 25 de agosto de 2017, que trae como conclusión que
su “corazón se encuentra estructural y funcionalmente normal”[9].
§ Copia del resultado de la ecografía de abdomen total llevada a cabo a
la solicitante el 11 de septiembre de 2017, en el que se describe: “Hígado:
de forma, tamaño y contornos conservadores, aumento difuso de la ecogenicidad
compatible con esteatosis, dificultando la visualización de las vasculaturas subyacentes
(…). Opinión: Esteatosis Hepática Moderada-Severa”[10].
§ Copia de la fórmula médica proferida por un especialista en psiquiatría
del Hospital Departamental de Villavicencio el 15 de septiembre de 2017, en la
que prescribe a la actora un medicamento denominado Sertralina debido a
su trastorno de ansiedad[11].
§ Copia del informe de la consulta realizada el 4 de octubre de 2017 por
la especialidad de Endocrinología, en la que, al examinar a la demandante, se detalló:
“Paciente con obesidad mórbida, con un peso actual de 147 kg. Ingresa para
trámite de realización de cirugía bariátrica”[12].
§ Copia del dictamen de consulta por la especialidad de anestesia, que da
cuenta de que la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José- el 12 de
octubre de 2017, al evaluar las condiciones médicas de la paciente, concluyó
que se autorizaba el procedimiento de cirugía bariátrica[13].
§ Copia de la forma de 12 de octubre de 2017 en la que la demandante
suscribe el consentimiento informado preanestésico, para que se efectúe el
procedimiento de cirugía bariátrica de Bypass por Laparoscopia con la Sociedad
de Cirugía de Bogotá -Hospital San José-[14].
§ Copia de la valoración médica de 26 de octubre de 2017 realizada por la
doctora Adriana Córdoba Chamorro, en la que se determinó, de nuevo, la urgencia
de que se llevara a cabo la Cirugía Bariátrica a la paciente[15].
4. Traslado y contestación de la
acción de tutela
(i) Mediante
auto del 28 de noviembre de 2017[16], el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Acacías
requirió a la ciudadana Leidy Viviana Claro Carrillo para que en el término de
dos (2) días especificara cuáles eran las pretensiones de la solicitud de
amparo.
En contestación al anterior requerimiento, la
accionante, mediante escrito de 28 de noviembre de 2017, aclara que su petición
consiste en que se expidan las autorizaciones por parte de la EPS Medimás para
que se le pueda realizar el procedimiento de cirugía bariátrica de Bypass por Laparoscopia. Adicionalmente, afirma que la EPS
le informó que debía viajar nuevamente a Bogotá a efectos de diligenciar un
nuevo formato de autorización, cuestión que considera se constituye en una
carga administrativa desproporcionada que no tiene la posibilidad de
satisfacer, pues ello le comporta gastos muy elevados, los cuales afirma no
tener la capacidad económica de asumir[17].
(ii) El 29
de noviembre de 2017, el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Acacías resolvió
admitir a trámite la acción de tutela; dispuso poner en conocimiento de la EPS
Medimás la solicitud de amparo; decretó oficiosamente la vinculación de la
Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(ADRES), de la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José- y del Hospital
Departamental de Villavicencio; y decidió abstenerse de dar trámite al poder
presentado por la accionante a favor de la ciudadana Zuley Bibiana Rojas
Velásquez, por cuanto, manifiesta, carecía del derecho de postulación[18].
Integrado el contradictorio, las accionadas se
pronunciaron en los siguientes términos:
4.1. Hospital Departamental de Villavicencio.
Por oficio radicado el 05 de diciembre de 2017, el Hospital
Departamental de Villavicencio afirmó que ha atendido a la demandante cada vez que
lo ha requerido. Por otra parte asegura que quien debe garantizar todos los
tratamientos que requiera la ciudadana, debido a su patología, es la EPS Medimás,
entidad a la que se encuentra afiliada la actora; por ende, solicita su
desvinculación como parte pasiva dentro del proceso de la referencia[19].
4.2. Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San
José-.
Mediante escrito radicado el 14 de diciembre de 2017,
esto es, de manera extemporanea, la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San
José- advirtió que es una entidad privada sin ánimo de lucro, que obtiene sus
recursos, principalmente, de los convenios que suscribe con las distintas
entidades prestadoras de salud (EPS) como el caso de Medimás.
En el caso de la accionante, argumenta, que ha
recibido todos los tratamientos y valoraciones médicas que ha demandado debido
a su patología diagnosticada; pero, afirma, es labor de la EPS Medimás, y no
del Hospital San José, otorgar las autorizaciones administrativas a que haya
lugar para que se efectúe el procedimiento quirúrgico que urgentemente se le
dictaminó a la ciudadana.
En consecuencia, pidió ser desvinculada del trámite de
tutela[20].
4.3. Tanto la EPS Medimás como la Administradora de los
Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud no allegaron
respuesta en relación con el requerimiento realizado por el Juzgado Primero
Promiscuo Municipal de Acacías.
5. Fallo de tutela
Mediante sentencia del 11 de diciembre de 2017, el Juzgado
Primero Promiscuo Municipal de Acacías resolvió declarar improcedente el amparo
iusfundamental requerido.
El a quo fundó la anterior determinación en
que, a su juicio, si bien la solicitante sufría de obesidad mórbida y había
cumplido con buena parte de los requisitos que la EPS Medimás le había obligado
a seguir para que se le efectuara el procedimiento de cirugía bariátrica de Bypass por Laparoscopia; también era notorio que, tal y como
lo expresó en su escrito del 28 de noviembre de 2017, le faltaba por satisfacer
algunos “protocolos” administrativos propios de la entidad, los que no podían
obviarse de manera caprichosa, esto es, llenar en Bogotá el formulario de
autorización correspondiente.
Añadió que era indispensable que la accionante
cumpliera con todos los requerimientos que le hiciera la EPS Medimás para que
se autorizara el procedimiento médico demandado, pues esas formalidades se
habían consagrado como una forma de controlar las solicitudes que realizan los
pacientes en cuanto a los servicios médicos demandados.
6. Actuaciones en sede de revisión
6.1. A través de auto del 23 de mayo de 2018, con el fin de
obtener los elementos de juicio necesarios para proferir sentencia, el
magistrado sustanciador ofició a la médica tratante de la Sociedad de Cirugía
de Bogotá -Hospital San José- , doctora Adriana Córdoba Chamorro, para que informara
si (i) la demandante recibió los tratamientos y procedimientos médicos que
requiere para el tratamiento de su patología y (ii) si este padecimiento
pone en peligro su vida, de conformidad con los parámetros fijados sobre el
particular por la Organización Mundial de la Salud[21].
De igual manera, se dispuso oficiar a la EPS Medimás para
que informara si había efectuado la valoración clínica, por parte de sus
médicos especialistas, del dictamen realizado por la doctora Adriana Córdoba
Chamorro en relación con la patología diagnosticada a la accionante y las
consecuencias adversas para su salud.
6.2. En virtud de lo anterior, la doctora Adriana Córdoba
Chamorro de la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José- ofreció la
siguiente contestación el 30 de mayo del presente año[22],
la que se transcribe literalmente:
“Según la historia clínica dos meses antes de su
consulta ingresó a una fundación para la obesidad en el Municipio de Acacías.
Desde entonces ha modificado sus hábitos alimenticios. No conozco acerca de
otros tratamientos (sic).
La obesidad es una enfermedad y en el nivel que ha
alcanzado esta paciente (sic), que
tiene un índice de masa corporal de 56 (sic) lo que la cataloga como
súper obesa (sic). En este grado de obesidad que ha alcanzado (sic) si
se aumenta el riesgo de padecer enfermedades asociadas, entre las que se
encuentran la diabetes, hipertensión arterial, alteraciones en las
articulaciones, entre otras, las cuales afectan su calidad de vida e, incluso,
pueden disminuir su expectativa de vida”.
Por otra parte, la EPS Medimás decidió guardar
silencio frente al requerimiento realizado.
II. CONSIDERACIONES
1. Competencia
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para conocer del fallo proferido dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en lo dispuesto en los artículos 86, inciso 3°, y
241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos
33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Planteamiento del caso
En el asunto bajo estudio, la ciudadana Leidy Viviana
Claro Carrillo reclama la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la
seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana, en vista de que la
EPS Medimás no ha autorizado el procedimiento médico de cirugía bariátrica
denominado Bypass por Laparoscopia, pese a que su médico tratante de la
Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José- lo ordenó, habida cuenta de
que padece una patología diagnosticada como obesidad mórbida.
La accionante reprocha el hecho de que a pesar de que
existe orden proferida por el médico tratante, su EPS se haya abstenido de autorizarle
el tratamiento requerido y que, en adición a ello, tal y como lo esgrimió en su
escrito del 28 de noviembre de 2017,
Medimás EPS le haya impuesto requisitos adicionales para poder efectuar la
cirugía bariátrica mencionada, como tener que desplazarse a la ciudad de Bogotá
a diligenciar algunos formatos de autorizaciones adicionales.
Por consiguiente, solicita que se ordene a la EPS
Medimás que genere las autorizaciones pertinentes y necesarias, sin ninguna
dilación, para que se lleve a cabo el procedimiento médico a que se alude, el
que, según su médica tratante, requiere con urgencia.
Dentro del trámite de tutela, algunos de los
demandados manifestaron su oposición a la prosperidad de la tutela, solicitaron
su desvinculación, al paso que otros guardaron silencio.
La sentencia del Juzgado Primero Promiscuo Municipal
de Acacías fue adversa a los intereses de la promotora de la acción.
3. Problemas jurídicos a resolver
De acuerdo con los antecedentes expuestos, corresponde
a la Sala de Revisión resolver los siguientes problemas jurídicos:
3.1. ¿La EPS Medimás vulnera los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la
seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana de la ciudadana Leidy Viviana Claro Carrillo, al no autorizar el procedimiento médico de cirugía
bariátrica denominado Bypass por Laparoscopia, pese a que su médica
tratante de la Sociedad de Cirugía de Bogotá -Hospital San José- lo ordenó?
De acuerdo con este interrogante, se debería
cuestionar en relación con la cirugía bariátrica ordenada lo siguiente:
3.2. ¿Cuáles requisitos se deben satisfacer para que el
juez constitucional autorice el cubrimiento de un servicio o tecnología en el
sistema de salud, una vez constate que la prestación no se encuentra incluida ni
excluida del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por
Capitación[23]?
3.3. ¿La carga administrativa impuesta por la EPS Medimás a
la demandante para llevar a cabo el procedimiento médico en mención, esto es,
desplazarse a la ciudad de Bogotá a suscribir unos formatos de autorización, resulta
desproporcionada?
Para dar respuesta a estos interrogantes, la Sala de
Revisión procederá a efectuar el estudio de los siguientes ejes temáticos: i) el
derecho fundamental a la salud; ii) el cubrimiento de las prestaciones no
incluidas en el Plan de Beneficios en Salud; (iii) la prohibición de anteponer
barreras administrativas para la prestación del servicio de salud; y, finalmente,
se abordará el iv) caso concreto.
i) Derecho fundamental a la salud –Reiteración de jurisprudencia–
La salud es un derecho humano esencial e imprescindible
para el ejercicio de los demás derechos humanos. Todo ser humano, entonces, debe
tener la garantía al disfrute del más alto nivel posible de salud que le posibilite
vivir dignamente.
Dentro del marco de regulación internacional es importante tener en cuenta lo dispuesto en
el artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (PIDESC) respecto del alcance del derecho a la salud, por cuanto el
aludido pacto hace parte del bloque de constitucionalidad. De manera textual, dicho
instrumento internacional prescribe que: “Los Estados Partes en el presente
Pacto reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible
de salud física y mental. Entre las medidas que deberán adoptar los Estados
Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad de este derecho,
figurarán las necesarias para: a) La reducción de la mortinatalidad y de la
mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños; b) El mejoramiento en
todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio ambiente; c) La
prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas; d) La creación de
condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso
de enfermedad”.
En ese mismo sentido, el Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre
Derechos Humanos en materia de derechos económicos, sociales y culturales
instituye, en su artículo 10, lo siguiente:
“1. Toda persona tiene derecho a la
salud, entendida como el disfrute del más alto nivel de bienestar físico,
mental y social.
2. Con el fin de hacer efectivo el
derecho a la salud los Estados partes se comprometen a reconocer la salud como
un bien público y particularmente a adoptar las siguientes medidas para
garantizar este derecho:
a. la atención primaria de la salud,
entendiendo como tal la asistencia sanitaria esencial puesta al alcance de
todos los individuos y familiares de la comunidad;
b. la extensión de los beneficios de
los servicios de salud a todos los individuos sujetos a la jurisdicción del
Estado;
c. la total inmunización contra las
principales enfermedades infecciosas;
d. la prevención y el tratamiento de
las enfermedades endémicas, profesionales y de otra índole;
e. la educación de la población sobre
la prevención y tratamiento de los problemas de salud, y
f. La satisfacción de las necesidades
de salud de los grupos de más alto riesgo y que por sus condiciones de pobreza
sean más vulnerables.”
Ahora bien, en relación
con el ordenamiento jurídico interno, el artículo 49 de la Constitución consagra
que la atención en salud es una responsabilidad a cargo del Estado, en cuanto a
su organización, dirección y reglamentación[24]. En tal sentido, la prestación de los servicios de
salud se debe realizar de conformidad con principios de la administración
pública tales como la eficiencia, la universalidad y la solidaridad[25]. Es por ello, que en los términos del artículo 4° de
la Ley 1751 de 2015 el sistema de salud es definido como“(…) el conjunto articulado
y armónico de principios y normas; políticas públicas; instituciones;
competencias y procedimientos; facultades, obligaciones, derechos y deberes;
financiamiento; controles; información y evaluación, que el Estado disponga
para la garantía y materialización del derecho fundamental de la salud”[26].
En cuanto a su connotación como derecho, la salud ha
tenido una sistemática evolución jurisprudencial. En un primer momento se
interpretó como un derecho de desarrollo progresivo, que era amparable por vía
de acción de tutela cuando quiera que el mismo estuviese en conexidad con el
derecho a la vida y otros derechos como la dignidad humana. Posteriormente, en el
desarrollo jurisprudencial de las decisiones de la Corte, se explicó que la
fundamentalidad de un derecho no podía subordinarse a la manera en que éste se materializara.
Por ello, la jurisprudencia
constitucional dio el reconocimiento a la salud como un derecho fundamental per
se[27], que podría ser protegido a través de la acción de tutela
ante su simple amenaza o vulneración, sin que tuviese que verse comprometida la
vida u otros derechos para su amparo.
Posteriormente, en Sentencia T-760 de 2008, en la que
la Corte puso de presente la existencia de fallas estructurales en la
regulación del Sistema de Seguridad Social en Salud, se afirmó que el derecho
fundamental a la salud es autónomo “en lo que respecta a un ámbito básico,
el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el bloque
de constitucionalidad, la ley y los planes obligatorios de salud, con las
extensiones necesarias para proteger una vida digna”. Por medio de la
anterior argumentación, se puso fin a la interpretación restrictiva de la
naturaleza del derecho a la salud como conexo a otros, y se pasó a la definición
actual como un derecho fundamental independiente.
Con la expedición de la Ley 1751 de 2015[28], el Legislador materializa en un compendio
normativo la interpretación jurisprudencial del derecho fundamental a la salud.
Es así como su artículo 2° describe aspectos que ya habían sido analizados con
los pronunciamientos de esta Corporación, tales como que la prestación de los
servicios de salud estaría a cargo del Estado o de particulares autorizados
para tal efecto y que la supervisión, organización, regulación, coordinación y
control del servicio sería ejercida por entidades Estatales.
El derecho fundamental a la salud, que tiene
un contenido cambiante debido a su propio desarrollo, exige del Estado una
labor de permanente actualización, ampliación y modernización en su cobertura,
lo cual se confirmó con la expedición de la Ley 1715 de 2015. Para concretar
esos objetivos es fundamental que se garantice que los elementos esenciales del
derecho a la salud, como son (i) la disponibilidad, (ii) la
aceptabilidad, (iii) la accesibilidad y (iv) la calidad e
idoneidad profesional[29], estén interconectados y que su presencia sea
concomitante, pues la sola afectación de cualquiera de estos elementos es
suficiente para comprometer el cumplimiento de los otros y afectar la protección
del derecho a la salud[30].
Con lo descrito, se puede concluir que la salud “es
un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los derechos
humanos”[31], el que
no puede ser entendido como la garantía de unas mínimas condiciones biológicas
que aseguren la existencia humana[32]. Por el
contrario, tal derecho supone la confluencia de un conjunto amplio de factores,
como la recreación y la actividad física, que influyen sobre las condiciones de
vida de cada persona, y que pueden incidir en la posibilidad de llevar al más
alto nivel de satisfacción el buen vivir[33]. Por tal motivo, la protección y garantía del derecho
a la salud impacta sobre otros derechos fundamentales inherentes a la persona,
como son la alimentación, la vivienda, el trabajo, la educación, la dignidad
humana y la vida.
ii) Acceso a medicamentos, servicios, procedimientos y
tecnologías no incluidas en el Plan de Beneficios en Salud
La ley estatutaria en Salud, Ley 1751 de 2015, recoge, en buena
medida, los argumentos planteados en la sentencia T-760 de 2008. Así, a modo de síntesis, el
artículo 2° reitera el carácter fundamental del derecho a la salud, al indicar
que este es autónomo e irrenunciable en lo individual y colectivo, tal como lo
describió dicha jurisprudencia.
En ese sentido, tanto la sugerida sentencia como la Ley
Estatutaria estipulan que en lo que tiene que ver con la integralidad del
servicio de salud, este no puede fragmentarse, por cuanto la responsabilidad en
la prestación de ese servicio implica beneficiar, en todo momento, la salud del
paciente:
“Artículo 8º. Los servicios y tecnologías de salud deberán ser
suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad,
con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema
de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá
fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud
específico en desmedro de la salud del usuario (…)”
De igual manera, el artículo 15 de la Ley 1751 de 2015 advierte que si bien es deber del Estado garantizar el
derecho a la salud de los ciudadanos a través de la prestación de servicios y
tecnologías de carácter médico, dicha obligación encuentra una excepción en los
eventos en los que el procedimiento solicitado se encuentra enmarcado en alguna
de las siguientes  causales:
“(…) a) Que tengan como finalidad principal un propósito
cosmético o suntuario no relacionado con la
recuperación o mantenimiento de la capacidad funcional o vital de las personas;
b) Que no exista evidencia científica sobre su seguridad y
eficacia clínica.
c) Que no exista evidencia científica sobre su efectividad
clínica.
d) Que su uso no haya sido
autorizado por la autoridad competente.
e) Que se encuentren en fase de experimentación.
f) Que tengan que ser prestados en el exterior.
Los servicios o tecnologías que cumplan con
esos criterios serán explícitamente excluidos por el
Ministerio de Salud y Protección Social o la autoridad competente que determine
la ley ordinaria, previo un procedimiento técnico-científico, de carácter
público, colectivo, participativo y transparente. En
cualquier caso, se deberá evaluar y considerar el
criterio de expertos independientes de alto nivel, de las asociaciones
profesionales de la especialidad correspondiente y de los pacientes que serían
potencialmente afectados con la decisión de exclusión. Las decisiones de
exclusión no podrán resultar en el fraccionamiento de
un servicio de salud previamente cubierto, y ser contrarias al principio de
integralidad e interculturalidad. (…)” (resalto
de la Sala).
De la lectura de la anterior norma se puede inferir, igualmente,
que el Ministerio de Salud y la Protección Social es la entidad que debe
definir, explícitamente, cuáles servicios o tecnologías deben ser excluidos de
Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitación; por
lo que podría interpretarse que los servicios que no se encuentren
específicamente excluidos, se entenderán cubiertos por el aludido Plan. Así lo
sostuvo esta Corporación en la Sentencia C-313 de 2014 al estudiar la
constitucionalidad de la Ley estatutaria del derecho fundamental a la Salud:
“(…) Para la Corte, la definición
de exclusiones resulta congruente con un concepto del servicio de salud, en el
cual la inclusión de todos los servicios, tecnologías y demás se constituye en
regla y las exclusiones en la excepción. Si el derecho a la salud está garantizado,
se entiende que esto implica el acceso a todos los elementos necesarios para
lograr el más alto nivel de salud posible y las limitaciones deben ser expresas
y taxativas. Esta concepción del acceso y la fórmula elegida por el
legislador en este precepto, al determinar lo que está excluido del servicio, resulta
admisible, pues, tal como lo estimó la Corporación al revisar la
constitucionalidad del artículo 8º, todos los servicios y tecnologías se
entienden incluidos y las restricciones deben estar determinadas.” (resalto fuera de original).
En ese sentido, el Ministerio de Salud y de la
Protección Social profirió la Resolución 5267 de 2017, en la cual adoptó un
listado de servicios y tecnologías que serían expresamente excluidas del Plan
de Beneficios en Salud, descartando así una serie de procedimientos y
prestaciones médicas de la posibilidad de que sean sufragadas por recursos
provenientes de la UPC.
No obstante lo anterior, el citado Ministerio por
intermedio de la Resolución 5269 del mismo año, determinó una serie de
servicios y tecnologías que quedaban incluidas dentro del Plan de Beneficios en
Salud.
En ese sentido, el Ministerio en cuestión creó un
sistema de salud hibrido que contempla tanto inclusiones como exclusiones, y el
cual, evidentemente, no tuvo en consideración que no todos los procedimientos o
prestaciones médicas quedaron vinculados en uno de tales listados; ello, trajo
como desenlace que buena parte de estos insumos, prestaciones y servicios
médicos no contaran con una reglamentación explícita en relación con el acceso
a los mismos por parte de los pacientes.
Por otra parte, algunos pronunciamientos de esta Corte[34] habían destacado que cuando un servicio o tecnología
no se encontraba incluido en el antiguo Plan Obligatorio de Salud (POS), el juez
constitucional debía seguir algunas reglas para ordenar el tratamiento o
servicio a la entidad promotora de salud. Tales criterios son definidos
taxativamente por la Sentencia T-760 de 2008.
“1. La falta del servicio,
intervención, procedimiento o medicina, vulnera o pone en riesgo los derechos a
la vida y a la integridad personal de quien lo requiere, sea porque amenaza su
existencia, o deteriora o agrava el estado de salud, con desmedro de la
pervivencia en condiciones dignas.
2. El servicio, intervención,
procedimiento o medicina no puede ser sustituido por otro que sí se encuentre
incluido en el POS y supla al excluido con el mismo nivel de calidad y
efectividad.
3. El servicio, intervención,
procedimiento o medicina ha sido dispuesto por un médico adscrito a la EPS a la
que esté vinculado el paciente.
4. La falta de capacidad económica
del peticionario para costear el servicio requerido.”
Cada uno de los anteriores presupuestos ha sido abordado
progresivamente por esta Corporación a través de su copiosa jurisprudencia, al
dotar a tales reglas de mayor rigurosidad[35].
En relación con el primer presupuesto, (i) la medida
para determinar en qué grado la falta del servicio solicitado es necesaria, se debe
basar en la búsqueda por mantener unas condiciones de vida dignas al paciente.
El segundo requisito se basa en que (ii) la prestación
que reclame el ciudadano cuente con un respaldo científico en lo que a
efectividad y calidad se refiere y que esta no pueda suplirse por un
medicamento, insumo o procedimiento que sí esté en el Plan de Beneficios y que
sirva para el mismo fin.
La tercera de las exigencias consiste en que, en
principio, (iii) es el médico tratante adscrito a la EPS la autoridad con el
conocimiento suficiente para establecer cuáles son los tratamientos que
requiere el afectado para superar su enfermedad. Empero, al existir el concepto
de un médico no adscrito que ratifica la conveniencia de los medicamentos,
insumos o servicios reclamados por vía de tutela, tal dictamen sólo puede ser
desvirtuado, exclusivamente, con fundamento en motivos científicos[36].
Para finalizar, en lo que concierne al cuarto
presupuesto, (iv) la jurisprudencia ha establecido que el Estado, a través de
la Administradora de los Recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud
–ADRES–, está llamado a cubrir exclusivamente aquellas prestaciones cuyo
destinatario no está en capacidad de solventarlas. En este ámbito, la situación
económica del solicitante debe evaluarse con fundamento en criterios de racionalidad
y proporcionalidad. Si como resultado de dicho análisis se concluye que el
interesado o sus familiares cuentan con los recursos necesarios para pagar el
medicamento, elemento o procedimiento solicitado, entonces les corresponderá
asumir dicho costo. Por el contrario, si el paciente o sus parientes no poseen
los medios para sufragar tales conceptos, el Estado podrá ser el llamado a
afrontar dicha carga[37].
Las pautas anteriormente descritas han sido empleadas
por este Tribunal en la valoración de múltiples controversias atinentes al
acceso de diferentes medicamentos, tratamientos, procedimientos e insumos
excluidos del POS; verbigracia en cuestiones tales como el acceso a
servicios de enfermera en el domicilio del paciente[38], cuidadores en sujetos de especial protección
constitucional[39]
y transporte para usuarios del sistema de salud[40].
Por su parte, la
Resolución 3951 del 31 de agosto de 2016[41] estableció el procedimiento para que, cuando se
ordenaran servicios no incluidos en el antiguo POS, ahora Plan de Beneficios en
Salud, fuera posible efectuar el recobro de los gastos generados ante el FOSYGA
o, en el caso del régimen subsidiado, a la entidad territorial correspondiente[42].
De tal manera, es pertinente que para aquellos servicios
y tecnologías que no se encuentran excluidos de Plan de Beneficios en Salud[43], pero tampoco incluidos en el mismo[44], es decir, que “se encuentran en un limbo
jurídico”[45];
el juez constitucional constate que se cumplen con los criterios fijados por la
Sentencia T-760 de 2008 para que, de tal manera, se pueda autorizar un
servicio, insumo o tratamiento no incluido dentro del aludido Plan.
iii) Prohibición de anteponer barreras administrativas
para la prestación del servicio de salud
La prestación eficiente y efectiva
del servicio de salud no puede verse interrumpida a los usuarios por la
imposición de barreras administrativas que diseñe la misma entidad prestadora
del servicio para adelantar sus propios procedimientos. En tal sentido, cuando
se afecta la atención de un paciente con ocasión de circunstancias ajenas al
afiliado y que se derivan de la forma en que la entidad cumple su labor, se
desconoce el derecho fundamental a la salud de los afiliados, porque se
dificulta su ejercicio por cuenta del traslado injustificado, desproporcionado
y caprichoso de las cargas administrativas de las EPS a los afiliados[46].
Para la
Sala, la exigencia de barreras administrativas desproporcionadas a los usuarios,
tales como largos desplazamientos de su lugar de residencia al centro médico[47] y el sometimiento a
trámites administrativos excesivos[48]; desconoce los
principios que guían la prestación del servicio a la salud debido a que:
“(i) no se puede gozar de la prestación del
servicio en el momento que corresponde para la recuperación satisfactoria de su
estado de salud (oportunidad), (ii) los trámites administrativos no están
siendo razonables (eficiencia), (iii) no está recibiendo el tratamiento
necesario para contribuir notoriamente a la mejora de sus condiciones de vida
(calidad) y (iv) no está recibiendo un tratamiento integral que garantice la
continuidad de sus tratamientos y recuperación (integralidad)”[49].
Esta Corte ha reconocido los efectos perjudiciales y
contraproducentes, para el ejercicio del derecho fundamental a la salud de los
pacientes, causados por las barreras administrativas injustificadas y
desproporcionadas implantadas por las EPS a los usuarios, los que se sintetizan
de la siguiente manera[50]:
i) Prolongación injustificada del sufrimiento, debido a
la angustia emocional que genera en las personas sobrellevar una espera
prolongada para ser atendidas y recibir tratamiento;
ii) Posibles complicaciones médicas del estado de salud
de los pacientes por la ausencia de atención oportuna y efectiva;
iii) Daño permanente o de largo plazo o discapacidad
permanente debido a que puede haber transcurrido un largo periodo entre el
momento en que la persona acude al servicio de salud y el instante en que
recibe la atención requerida;
iv) Muerte, que constituye la peor de las
consecuencias y que ocurre por la falta de atención pronta y efectiva, puesto
que la demora reduce las posibilidades de sobrevivir o su negación atenta
contra la urgencia del cuidado requerido.
Este Tribunal ha insistido en que la interrupción o
negación de la prestación del servicio de salud por parte de una EPS como
consecuencia de trámites administrativos injustificados, desproporcionados e
impertinentes, no puede trasladarse a los pacientes o usuarios, pues dicha
circunstancia desconoce sus derechos, bajo el entendido de que puede poner en
riesgo su condición física, sicológica e incluso podría afectar su vida[51].
iv) Caso concreto
1. Recuento fáctico
Corresponde a la Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional resolver la situación jurídica de la ciudadana Leidy Viviana
Claro Carrillo, toda vez que, según sus afirmaciones, la EPS Medimás no ha
autorizado el procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass
por Laparoscopia, pese a que su médica tratante doctora Adriana Córdoba
Chamorro, de la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José-, lo ordenó,
habida cuenta de que padece una patología diagnosticada como obesidad mórbida.
En consecuencia, solicita que se ordene a la EPS
Medimás que emita las autorizaciones pertinentes y necesarias para que lleve a
cabo el procedimiento médico a que se alude, el que, según relata, requiere con
urgencia.
El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Acacías, a
través de sentencia del 11 de diciembre de 2017, decidió declarar improcedente
el amparo iusfundamental requerido, al considerar que la accionante
debía cumplir con los requerimientos y protocolos que le exigía la entidad
promotora de salud para autorizar que se efectuara la cirugía a que se hace
referencia.
2. Análisis de la
vulneración ius-fundamental
De acuerdo con lo expuesto en la parte
considerativa de la presente providencia, así como con los supuestos fácticos
que circunscriben la controversia en discusión, se procederá a estudiar el caso
particular de la actora, con el objetivo de determinar si existe o no la
presunta vulneración ius-fundamental que se alega en el escrito de la demanda.
2.1. Examen
sobre la procedibilidad de la acción
Como primera medida compete a la Sala determinar la
procedibilidad del amparo invocado, esto es, verificar si en el caso en
concreto se satisfacen a cabalidad la totalidad de los requisitos que la
jurisprudencia ha desarrollado para avalar la excepcional intervención del juez
constitucional.
2.1.1. En
lo relativo a la legitimación por activa para interpolar la presente
acción, se considerara que ésta se encuentra satisfecha, debido a que quien
formula la solicitud de amparo constitucional es la ciudadana Leidy Viviana Claro
Carrillo, quien, igualmente, alega vulnerados algunos de sus derechos
fundamentales. Por consiguiente, en virtud del artículo primero del Decreto
2591 de 1991, la accionante cuenta con legitimidad en la causa para demandar la
tutela de sus derechos.
2.1.2.
Respecto de la legitimación por
pasiva, se tiene que la acción de tutela fue dirigida en contra de Medimas
EPS, entidad que funge como la EPS a la que se encuentra afiliada la accionante
y que, en ese orden de ideas, es la autoridad responsable de garantizar la
totalidad de los servicios médicos que sean considerados como necesarios para
propender por la recuperación y conservación de la salud de la actora y en
general de todos sus afiliados.
2.1.3.
Se considera que la accionante acudió
a la presente acción constitucional en pleno cumplimiento del requisito de inmediatez,
dado que (i) el tratamiento por su patología, según los documentos
obrantes en el plenario, se emprende en el mes de agosto de 2017 y suscribe el
consentimiento informado preanestésico con la Sociedad de Cirugía de Bogotá
–Hospital San José- el 12 de octubre de 2017, para que se efectúe el procedimiento médico de cirugía bariátrica; por
lo que se evidencia que la
tutela fue incoada el 27 de noviembre de ese mismo año, esto es, poco más de un
mes después del momento en que se consintió la cirugía ordenada por su médico
tratante. Adicionalmente, (ii) se
tiene que la atención pretendida corresponde a un servicio que requiere con
urgencia la solicitante, según la galena que la trata, motivo por el que la
vulneración debe ser considerada como actual.
2.1.4. Respecto
del estudio de subsidiaridad, se tiene que, en principio, la accionante
podría acudir ante el mecanismo judicial creado por la Ley 1122 de 2007 ante la
Superintendencia Nacional de Salud; sin embargo, esta Corte ha reconocido que se trata de un trámite
judicial que, si bien se creó con la intención de brindar una alternativa
expedita y eficaz para la reclamación de este tipo de pretensiones, lo cierto
es que aún cuenta con múltiples falencias en su estructura y desarrollo
normativo[52] que le han impedido ser
considerado como un procedimiento que, dadas las complicadas condiciones de
salud de la solicitante –quien padece de obesidad mórbida– y la expedita
naturaleza de la protección que requiere –pues puede llegar a padecer
enfermedades como hipertensión arterial y diabetes–; cuente con el suficiente
nivel de eficacia como para inhabilitar la intervención del juez constitucional[53].
2.1.5. Finalmente,
dada la situación de la ciudadana, quien padece de obesidad mórbida, se
encuentra acreditado el requisito de relevancia constitucional, pues se
trata de una paciente a quien presuntamente se le han desconocido sus derechos
fundamentales a la salud, a la vida en
condiciones dignas, a la seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana,
por las barreras administrativas que le ha impuesto la EPS Medimás.
Reunidas así las condiciones mínimas de procedencia,
es viable emprender el estudio de fondo de la controversia.
3. Análisis de la
presunta vulneración ius-fundamental
En el caso sub-examine, la presente
acción de tutela fue incoada con la aspiración de que a la ciudadana Leidy Viviana Claro Carrillo se le autorice,
por la EPS Medimás, la realización del procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass por
Laparoscopia, el que le fue diagnosticado como urgente por su médica
tratante, doctora Adriana Córdoba Chamorro de la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital
San José-.
Por lo expuesto,
la Sala dará inicio al estudio de la situación fáctica propuesta desde la
metodología planteada en la formulación de los problemas jurídicos, esto es, (i)
se abordará la pretensión de la solicitante relativa a que la EPS Medimás le
autorice el procedimiento médico aludido. Para ello, (ii) se analizará si
la solicitante satisface los requisitos para que el juez constitucional
autorice el cubrimiento de un servicio o tecnología en el sistema de salud que
no se encuentra incluido ni excluido del Plan de Beneficios en Salud[54];
(iii) finalmente, se estudiará si las cargas administrativas que le
impone la EPS Medimás a la demandante para llevar a cabo la cirugía bariátrica en
mención resulta desproporcionadas.
(i) En ese contexto,
siendo que la pretensión principal de la acción de tutela que convoca en esta
ocasión a la Corte es que se autorice a la actora el procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass
por Laparoscopia, se hace necesario destacar que se trata de un
recurso médico que se ordena ante la necesidad evidenciada por la profesional
de la salud tratante de realizar la aludida cirugía debido a la patología de
obesidad mórbida que padece la demandante[55].
(ii) Al realizarse
una revisión pormenorizada de la Resolución 5269 de 2017, por medio de la que
el Ministerio de Salud y la Protección Social incluyó algunos servicios y tecnologías
en el plan de servicios en salud, se constata que el procedimiento de Bypass por Laparoscopia no reposa en ese listado; es decir, no hace parte del
referido plan, causa por la que, en principio, no debería autorizarse por la
entidad promotora de salud la aludida cirugía.
De
igual manera, del examen de la Resolución 5267 de 2017, a través de la que Ministerio de
Salud y la Protección Social adoptó el listado de servicios y tecnologías que
deberían ser excluidos del plan de servicios en salud, se confirma que el
procedimiento requerido por la solicitante no ha sido descartado del citado
plan.
Resulta relevante llamar la atención en
que si bien la EPS accionada podría esgrimir que se trata de un servicio
expresamente excluido, al poder ser catalogado como uno de carácter estético,
lo cierto es que en esta ocasión[56], como lo
determinó el médico tratante, el procedimiento de Bypass por Laparoscopia
cumple una función relacionada con la recuperación y cuidado de la salud de la
accionante, pues lejos de ser un asunto meramente “estético”, ha sido diagnosticada
con “obesidad mórbida” y dicha patología representa un grave riesgo a su salud
y a su integridad física.
De acuerdo con lo reseñado, se distingue que
el procedimiento de Bypass por
Laparoscopia al no encontrarse incluido
ni excluido dentro del aludido plan, es decir, al hallarse en un espacio anómico;
procede que el juez constitucional acuda a los requisitos dispuestos por la
Sentencia T-760 de 2008, analizados en párrafos anteriores[57], para precisar la necesidad de ordenar o
no a la EPS Medimás que se le autorice a la paciente la cirugía requerida.
En el oficio allegado al expediente el 30
de mayo de 2018 por la doctora Adriana Córdoba Chamorro[58], quien trata la
patología de la actora, (a) la galena asevera que la obesidad mórbida es
una enfermedad que, en el nivel que ha alcanzado la paciente, puede aumentar
ostensiblemente enfermedades asociadas tales como la diabetes, la hipertensión
arterial y generar alteraciones en las articulaciones, las que pueden perjudicar
su calidad y expectativas de vida.
Asimismo, es palmario que la ciudadana
Leidy Viviana Claro Carrillo, desde el mes de agosto de 2017, se ha presentado
a múltiples valoraciones médicas, con diferentes especialistas de la salud, los
que han dictaminado la urgencia de que se efectúe el procedimiento quirúrgico
que urge la accionante.
Por consiguiente, es notorio que la falta
de autorización de la EPS Medimás para que se realice el Bypass por
Laparoscopia a la demandante pone en riesgo su salud y sus condiciones de
vida digna, pues requiere de ese procedimiento médico no solo para evitar otro
tipo de enfermedades como la diabetes y la hipertensión, sino para mejorar su
aspecto físico su movilidad y su propia autoestima.
Por su parte, (b) al analizar la
Resolución 5269 de 2017[59] es plausible indicar
que no existe, dentro del Plan de Beneficios en Salud, un procedimiento que
pueda sustituir la cirugía
bariátrica requerida por la paciente, pues resulta patente que el dictaminado
por la médica tratante para mejorar la condición clínica de la accionante no es
otro que es el Bypass por Laparoscopia, juicio profesional que no es
discutido o debatido por la EPS Medimás.
A su vez, resulta diáfano que se trata de
una prestación que requiere, necesariamente, (c) del aval del médico
tratante y que no puede ser autónomamente autorizada por el juez
constitucional, en cuanto ello implicaría que este termine por exceder sus
competencias y experticias al desconocer cuales son los criterios
técnicos-científicos que deben configurarse para determinar su necesidad.
En efecto, en este caso, al demostrarse
que la accionante cuenta con una orden en ese sentido[60], esto es, que
determine la necesidad de la cirugía de Bypass por Laparoscopia, no se puede
pretender desconocer el razonamiento calificado de la profesional de la salud
que valoró su situación particular y concluyó la urgencia de la misma.
Por último, resulta evidente que la parte
actora (d) carece de los recursos económicos requeridos para costear el
viaje a la ciudad de Bogotá a efectos de diligenciar los documentos que le
exige la EPS Medimás para continuar con la tramitación de su intervención quirúrgica,
pues en adición a que así lo aseveró en su declaración del 28 de noviembre de
2017[61] y dicha
afirmación no fue controvertida, se observa que la actora pertenece al régimen
de subsidiado de seguridad social en salud, cuestión que hace diáfana su
carencia de recursos económicos. De lo anterior, adicionalmente se deriva que la
ciudadana no cuenta con el patrimonio para costear un procedimiento médico como
el consabido, por cuanto el mismo demanda la intervención de especialistas consagrados
en la materia.
En ese mismo escenario, este Tribunal ha
enfatizado que cuando una persona se encuentre afiliada al régimen subsidiado
de salud, como en el caso de la demandante, se debe presumir su incapacidad
económica frente a asumir el pago de obligaciones que se deriven de los
servicios o prestaciones de salud[62].
De la misma forma, la EPS Medimás, entidad
prestadora de salud a la que se encuentra afiliada la ciudadana en el régimen
subsidiado[63], podría haber
desvirtuado la anterior afirmación de la accionante, la que goza de presunción
de veracidad[64], al aportar
pruebas por medio de las que hubiese logrado justificar que aquella contaba con
los medios económicos para solventar el procedimiento médico dictaminado; no
obstante, tal aserción, al no ser rebatida por la mencionada EPS, se tendrá por
prueba suficiente en relación con la condición económica de la paciente.
(iii) Ahora
bien, en lo que tiene que ver con las posibles barreras o cargas administrativas
impuestas por la EPS Medimás a la demandante, las mismas obedecen a que la
entidad prestadora de salud obliga a la ciudadana a trasladarse a la ciudad de
Bogotá para diligenciar un nuevo formato de autorización para así poderse
efectuar la cirugía de Bypass por Laparoscopia.
Tal desplazamiento, el que la actora -según sus
aseveraciones- no puede pagar e, igualmente, le resulta engorroso debido a su
patología de obesidad mórbida[65];
le impone una carga desproporcionada a la paciente, pues mientras aquella
habita en el municipio de Acacías –Meta-, la EPS Medimás le obliga a viajar a
la ciudad de Bogotá a diligenciar unos formatos o formas que fácilmente pueden
ser enviados a la localidad donde se afinca la ciudadana, sin que sea un
requisito primordial viajar a la capital a suscribir unos documentos, para que
pueda practicarse la cirugía que se demanda:
“(…)
Con todo, la Constitución Política y la normatividad expedida por el Ejecutivo
están encaminadas a garantizar la efectiva prestación del servicio de salud
para aquellas personas que se encuentran en lugares alejados, con poblaciones
dispersas o de difícil acceso, al punto que es deber de las autoridades
propender por la disminución gradual de las barreras geográficas y económicas
para acceder a este servicio. Lo anterior, con fundamento además en lo señalado
por organizaciones internacionales que han sido enfáticas al señalar que se
debe garantizar la accesibilidad física, esto es, que los establecimientos,
bienes y servicios de salud deberán estar al alcance geográfico de todos los
sectores de la población (…)”[66]
De acuerdo con lo analizado, las consideraciones
mediante las que el a quo fundamentó su decisión no son de recibo por
parte de esta Sala, debido a que exigirle a la actora tener que desplazarse,
sencillamente, a la ciudad de Bogotá a cumplir con unos supuestos “protocolos”
de la EPS Medimás, no son más que exigencias desproporcionadas para la
paciente, por lo que esas barreras deben descartarse y eliminarse, para así
facilitarle la realización del Bypass por Laparoscopia que urgentemente
requiere.
En consecuencia, considera la Sala que,
en el presente caso, se encuentran configurados los requisitos para que la EPS
Medimás autorice el procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass
por Laparoscopia a la demandante, de acuerdo con las valoraciones que ha
efectuado la profesional de la salud tratante[67].
No obstante, la EPS Medimás deberá
informarle a la actora, por el medio más diligente y con antelación, el día en
que se realizará el aludido procedimiento clínico, al estimarse que por su
patología no puede movilizarse habitualmente de un lugar a otro[68], toda vez que su
peso es de 147 kilogramos[69] –más del doble de
su peso ideal–.
Así las cosas, en concordancia con lo examinado
en precedencia, la Corte dispondrá que la EPS Medimás, en el término de
cuarenta y ocho (48) horas, posteriores a la notificación de la presente
providencia, autorice el procedimiento médico de cirugía bariátrica
denominado Bypass por Laparoscopia a la demandante, de acuerdo con las
valoraciones que ha efectuado la profesional de la salud tratante[70].
Una vez se encuentre programada la fecha
para llevar a cabo el procedimiento clínico de Bypass por Laparoscopia por
la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José– a la ciudadana, lapso
que no puede ser superior a 15 días luego de expedida la autorización, la EPS
Medimás deberá informar a la accionante, con 8 días de anticipo y por el medio
más expedito, la aludida fecha, para que esta pueda programar, con suficiente
tiempo de antelación, su desplazamiento a la ciudad de Bogotá.
4. Síntesis de la decisión
Corresponde a la Sala Novena de Revisión la solución
de la situación jurídica de la ciudadana, Leidy Viviana Claro Carrillo, a la que
le fue diagnosticada una patología de obesidad mórbida, pues su peso corporal
de 147 kilogramos excede en más del doble del que le corresponde: 66
kilogramos. Frente a dicha patología, su médica tratante, doctora Adriana Córdoba Chamorro de la
Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José-, determinó[71] la urgencia de que se le
practicara un procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass
por Laparoscopia.
El apremio que aduce la galena para efectuar la
intervención quirúrgica se basa en que a la paciente, por su alto grado de
obesidad, la afecten otras enfermedades asociadas como la diabetes, la
hipertensión arterial, alteraciones en las articulaciones, entre otras, pueden
afectar su calidad y expectativas de vida[72].
Empero, a pesar del dictamen de la médica tratante[73], la EPS Medimás no ha expedido las autorizaciones
requeridas para que se pueda efectuar la cirugía bariátrica a la solicitante.
Por el contrario, la entidad prestadora de salud le ha impuesto barreras o
requisitos administrativos de difícil cumplimiento a la actora, como tener que
trasladarse a la ciudad de Bogotá a suscribir algunos formularios, sin tener en
cuenta que aquella no cuenta con los recursos económicos para cumplir con esos
requerimientos[74].
La Sala considera que la solicitud de amparo incoada
cumple con los siguientes requisitos: (i) legitimación, en cuanto la
solicitante es quien formula de manera personal la acción constitucional; (ii)
inmediatez, pues (a) acudió al presente mecanismo de protección
constitucional con tan solo un mes de posterioridad al hecho que se reputa
vulnerador y (b) aún necesita del procedimiento médico, por lo que la
vulneración alegada es actual; (iii) subsidiariedad, puesto que, si bien
en principio contaría con el procedimiento jurisdiccional creado ante la
Superintendencia Nacional de Salud, se tiene que éste aún cuenta con varios vacíos
normativos que le restan eficacia[75]; y, (iv) relevancia constitucional, en razón a
que se aducen como desconocidos derechos de raigambre fundamental, como son la salud, la vida en condiciones dignas, la seguridad
social, la igualdad y la dignidad humana, los cuales se maximizan en el caso de
la ciudadana Leidy Viviana Claro Carrillo.
Ahora bien, respecto del fondo de la litis
propuesta, la Sala estima que, en el presente caso, la pretensión de la
accionante se encuentra específicamente dirigida a obtener la autorización de
la EPS Medimás para que se realice el procedimiento médico de cirugía
bariátrica denominado Bypass por Laparoscopia.
Debido a que la aludida
cirugía no hace parte de los servicios y tecnologías incluidas en el Plan de
Beneficios en Salud, pero tampoco se encuentra excluida del mismo, se determinó
que como la actora cumple con los requisitos de la Sentencia T-760 de 2008, el
juez constitucional podría autorizar un procedimiento no incorporado expresamente
en el plan por cuanto: (i) la intervención de Bypass por Laparoscopia
es indispensable para mejorar las condiciones de salud y de vida digna de la
actora, (ii) el procedimiento médico no puede ser suplido por otro que
se encuentre dentro del Plan de Beneficios en Salud, (iii) la operación
médica ha sido dispuesta por su médica tratante, y, (iv) se probó la
falta de recursos económicos de la parte actora para pagar una actuación
clínica de esas características.
Se valora, asimismo, que las cargas administrativas
que le ha impuesto la EPS Medimás a la actora para autorizar el procedimiento médico
referido, son desproporcionadas y arbitrarias. Esto, debido a que la
solicitante, al no contar con los recursos económicos suficientes[76] y por su propia patología de obesidad mórbida que le
dificulta su movilidad[77],
no puede transportarse continuamente a la ciudad de Bogotá a diligenciar
algunas formas o documentos de autorización que exige la entidad prestadora de
salud. Por tanto, es la EPS Medimás quien tiene la obligación de desplegar
todas las acciones que sean del caso para hacer llegar a la ciudadana cualquier
tipo de documento que se demande para aprobar la cirugía bariátrica solicitada.
En conclusión, la Sala Novena
de Revisión de la Corte constitucional decide conceder el amparo ius-fundamental
invocado, en el sentido de ordenar a la EPS Medimás que autorice el
procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass por
Laparoscopia a la demandante, de acuerdo con la valoración y dictamen que
ha efectuado la profesional de la salud tratante[78].
Adicionalmente, la EPS Medimás deberá comunicar
a la actora el día en que se realizará el aludido procedimiento clínico, al
estimarse que por su patología no puede movilizarse habitualmente de un lugar a
otro[79] debido a que
pesa 147 kilogramos[80] –más del doble de
su peso ideal–.[81].
Por tanto, una vez se encuentre programada la fecha en
que llevará a cabo el procedimiento clínico de Bypass por Laparoscopia por
la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José– a la ciudadana, lapso
que no puede ser superior a 15 días luego de expedida la autorización, la EPS
Medimás deberá informar a la accionante, con 8 días de anticipo y por el medio
más expedito, la aludida fecha, para que esta pueda programar, con suficiente
tiempo de antelación, su desplazamiento a la ciudad de Bogotá.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR la sentencia de tutela del 11 de
diciembre de 2017, proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de
Acacías, que declaró improcedente la
protección constitucional deprecada, para, en su lugar, CONCEDER la
tutela de los derechos fundamentales a la seguridad social, a la salud y a la
vida en condiciones dignas de la ciudadana,
Leidy Viviana Claro Carrillo, frente a la EPS Medimás.
Segundo.-
ORDENAR a la EPS Medimás que en el término de
cuarenta  y ocho (48) horas, siguiente a la notificación del presente fallo, autorice el
procedimiento médico de cirugía bariátrica denominado Bypass por
Laparoscopia a la ciudadana Leidy
Viviana Claro Carrillo, de acuerdo con las valoraciones que ha efectuado la
profesional de la salud tratante doctora Adriana Córdoba Chamorro.
Una vez se encuentre programada la fecha en
que se llevará a cabo el procedimiento clínico de Bypass por Laparoscopia por
la Sociedad de Cirugía de Bogotá –Hospital San José– a la ciudadana Leidy Viviana Claro Carrillo, lapso que no puede ser
superior a quince (15) días luego de expedida la autorización, la EPS Medimás
deberá comunicar a la accionante, con ocho (8) días de anticipo y por el medio
más expedito, la aludida fecha, para que esta pueda programar, con suficiente
tiempo de antelación, su desplazamiento a la ciudad de Bogotá.
Tercero.- Por
Secretaría General de esta Corporación, LÍBRENSE las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
establecidos.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional.
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
DIANA FAJARDO RIVERA
Magistrada
CARLOS BERNAL PULIDO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA
MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Páginas 3 a 11, cuaderno no. 2.
[2] En específico los exámenes de: (i) ecocardiograma
transtorácico, (ii) ecografía abdomen total, (iii) hematología y (iv)
psiquiatría. Páginas 13, a 23, cuaderno no. 1.
[3] Mediante
orden médica del 26 de octubre de 2017. Contenida en el Folio 37 del cuaderno
no. 1.
[4] Página 39, cuaderno no. 1.
[5] Mediante
dictamen del 17 de Agosto de 2017.
[6] Página 3, ibídem.
[7] Páginas 6 a 11, ibíd.
[8] Página 12, ib.
[9] Página 13, ib.
[10] Páginas 16 y 17, ib.
[11] Páginas 21 y 22, ib.
[12] Página 25, ib.
[13] Páginas 31 y 32, ib.
[14] Página 33, ib.
[15] Página 37, ib.
[16] Página 42, ib.
[17] Página 44, ib.
[18] Página 46, ib.
[19] Páginas 56 a 58, ib.
[20] Páginas 74 a 76, ib.
[21] Página web
http://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight.
Consulta realizada el 22 de mayo de 2018, 11:35 am.
[22] Página 22, cuaderno no. 2.
[23] Resolución 5269 de 2017.
[24] Sentencias T-134 de 2002, T-544 de 2002 y T-361 de
2014.
[25] Ibídem.
[26] Artículo 4° de la Ley 1751 de 2015.
[27] Sentencias C-463 de 2000, T-016 de 2007, T-1041 de
2006, T-573 de 2008, entre otras.
[28] “Por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”. Esta Ley tuvo su
control previo de constitucionalidad por medio de la sentencia C-313 de 2014.
[29] En relación con cada uno de ellos, la norma en cita
establece que:
“a)
Disponibilidad. El Estado deberá garantizar la existencia de servicios y
tecnologías e instituciones de salud, así como de programas de salud y personal
médico y profesional competente;
b)
Aceptabilidad. Los diferentes agentes del sistema deberán ser
respetuosos de la ética médica así como de las diversas culturas de las
personas, minorías étnicas, pueblos y comunidades, respetando sus
particularidades socioculturales y cosmovisión de la salud, permitiendo su
participación en las decisiones del sistema de salud que le afecten, de
conformidad con el artículo 12 de la presente ley y responder
adecuadamente a las necesidades de salud relacionadas con el género y el ciclo
de vida. Los establecimientos deberán prestar los servicios para mejorar el
estado de salud de las personas dentro del respeto a la confidencialidad;
c)
Accesibilidad. Los servicios y tecnologías de salud deben ser accesibles
a todos, en condiciones de igualdad, dentro del respeto a las especificidades
de los diversos grupos vulnerables y al pluralismo cultural. La accesibilidad
comprende la no discriminación, la accesibilidad física, la asequibilidad
económica y el acceso a la información;
d)
Calidad e idoneidad profesional. Los establecimientos, servicios y
tecnologías de salud deberán estar centrados en el usuario, ser apropiados
desde el punto de vista médico y técnico y responder a estándares de calidad
aceptados por las comunidades científicas. Ello requiere, entre otros, personal
de la salud adecuadamente competente, enriquecida con educación continua e
investigación científica y una evaluación oportuna de la calidad de los
servicios y tecnologías ofrecidos”.
[30] Sentencia C-313 de 2014.
[31] Observación general número 14 sobre “El derecho al
disfrute del más alto nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales)” Párrafo 1.
[32] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
observación general número 14, “El derecho a la salud no debe entenderse
como un derecho a estar sano. El derecho a la salud entraña libertades y
derechos. Entre las libertades figura el derecho a controlar su salud y su
cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica, y el derecho a no
padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a torturas ni a
tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio, entre los
derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud que brinde a
las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto nivel posible de
salud”.
[33] Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
observación general número 14, párrafo 4.
[34] Cfr. Sentencia T-414 de 2016.
En la referida jurisprudencia este Tribunal, al estudiar casos específicos
donde se vulneraba el derecho fundamental a la salud de personas a las cuales
no se les autorizaba servicios o prestaciones no incluidos ni excluidos en el
antiguo POS, como el servicio de transporte para el traslado de los pacientes,
examinó que para lograr determinar si hay lugar a ordenar judicialmente el
suministro de tales prestaciones: “el juez de tutela debe examinar
meticulosamente cada caso en concreto, aplicando para el efecto la verificación
de que el servicio de transporte se requiere para un paciente porque el
procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar los
derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la
persona,(ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos
económicos suficientes para pagar el valor del traslado y (iii) de no
efectuarse la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el
estado de salud del usuario.”
[35] Sentencia T-610 de 2013. En tal
pronunciamiento esta corte, al observar que a varios ciudadanos a los cuales
las entidades prestadoras de salud les negaban un insumo no incluido en el Plan
Obligatorio de Salud determinó que para inaplicar las normas del POS se
requería el cumplimiento de ciertos requisitos, los que debían examinarse en
cada caso específico, para de tal modo: “si el paciente cumple esas
condiciones jurídicas y fácticas, de acuerdo a lo estipulado normativamente y
por la jurisprudencia, para que sean amparados los derechos a la salud, la vida
en condiciones dignas y la integridad personal, así: i) La falta del servicio,
intervención, procedimiento, medicina o elemento, vulnera o pone en riesgo los
derechos a la salud, la vida o la integridad personal de quien lo requiere, sea
porque amenaza su existencia, o deteriora o agrava o no palia el estado de
salud, con desmedro de la pervivencia en condiciones dignas. ii) El servicio,
intervención, procedimiento medicina o elemento no puede ser sustituido por
otro que sí se encuentre incluido en el POS y supla al excluido, con el mismo
nivel de calidad y efectividad. iii) El servicio, intervención, procedimiento
medicina o elemento ha sido dispuesto por un médico, adscrito a la EPS o no, o
puede inferirse claramente de historias clínicas, recomendaciones o conceptos
médicos que el paciente lo necesita, siendo palmario que si existe controversia
entre el concepto del médico tratante y el CTC, en principio prevalece el
primero. iv) Se colija la falta de capacidad económica del peticionario o de su
familia para costear el servicio requerido, dejando claro que se presumen
ciertas las afirmaciones realizadas por los accionantes, mientras no sean
válidamente desvirtuadas por las entidades prestadoras del servicio de salud.”
[36] Cfr. Sentencia T-414 de 2016.
[37] Sentencia T-752 de 2012.
[38] Sentencia T-014 de 2017.
[39] Cfr. Sentencia T-065 de 2018.
[40] Cfr. Sentencia T-610 de 2013.
[41] Contenido que no fue alterado con la
expedición de la Resolución 532 del 22 de febrero de 2017.
[42] Normativa que debe ser leída en
concordancia con lo dispuesto en la Resolución 5928 del 30 de noviembre de
2016.
[43] Resolución 5267 de 2017 del
Ministerio de la Protección Social.
[44] Resolución 5269 de 2017 del
Ministerio de la Protección Social.
[45] Sentencia T-065 de 2018. En esta
decisión, la Corte al analizar la cuestión referente a una menor que demandaba
el servicio de cuidadores en su domicilio por su patología de epilepsia
generalizada, evidenció que existían servicios y tecnologías que no se
encontraban ni incluidos ni excluidos del Plan de Beneficios en Salud: “En
ese sentido, resulta pertinente llamar la atención en que el Ministerio de
Salud y de la Protección Social, mediante Resolución 5267 del 22 de diciembre
de 2017, estableció el listado de los procedimientos excluidos de financiación
con los recursos del sistema de salud, entre los que omitió incluir
expresamente el servicio de cuidador. Motivo por el cual se evidencia que este
tipo específico de “servicio o tecnología complementaria”  se encuentra en un
limbo jurídico por cuanto no está incluido en el Plan de Beneficios, ni
excluido explícitamente de él.”
[46] Sentencia T-405 de 2017. Por
intermedio de tal jurisprudencia, este Tribunal al analizar las cargas
administrativas que algunas entidades prestadoras de salud le imponían a sus
usuarios estipuló “que la negligencia de las entidades encargadas de la
prestación de un servicio de salud a causa de trámites administrativos, incluso
los derivados de las controversias económicas entre aseguradores y prestadores,
no puede ser trasladada a los usuarios por cuanto ello conculca gravemente sus
derechos, al tiempo que puede agravar su condición física, psicológica e,
incluso, poner en riesgo su propia vida. De ahí que la atención médica debe
surtirse de manera oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los
principios de integralidad y continuidad, sin que sea constitucionalmente
válido que los trámites internos entre EPS e IPS sean imputables para suspender
el servicio.”
[47] Sentencia T-718 de 2016.
[48] Sentencia T-081 de 2016.
[49] Cfr. Sentencia T-745 de 2013.
Citada en la sentencia T-405 de 2017.
[50] Cfr. Sentencia T-405 de 2017.
[51] Ibídem.
[52] Entre otros, (i) la
inexistencia de un término dentro del cual deba resolverse el recurso de
impugnación en contra de la decisión que pueda ser adoptada y (ii) la falta
de reglamentación del procedimiento a través del cual se obtendrá el
cumplimiento de lo ordenado o se declarará el desacato de quienes se abstengan
de hacerlo.
[53] Ver Sentencia T-121 de 2015,
reiterado en, entre otras, las Sentencias T-558 y T-677 de 2016.
[54] Resolución 5269 de 2017.
[55] Página 11, cuaderno no. 1
[56] Tal y como se ha reconocido en ocasiones anteriores por este tribunal.
[57] Página 18. Ibídem.
[58] Página 22, cuaderno no. 2.
[59] Ministerio de Salud y de la
Protección Social.
[60] Páginas 11 y 36, cuaderno no. 1.
[61] Página 44 del cuaderno no. 1.
[62] En la Sentencia T-395 de 2014, (en
la cual se cita la Sentencia T-970 de 2008), la Corte expuso: “En la
Sentencia T-970 de 2008, la Corte se pronunció respecto al caso de una
ciudadana afiliada al régimen subsidiado de salud, en el nivel II del SISBEN,
que presentaba una enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la cual necesitaba
oxígeno requirente por hipoxemia severa. No obstante, no le fue autorizado tal
medicamento porque no había pagado la cuota moderadora, debido a que no tenía
los medios económicos suficientes para ello. En aquella oportunidad expuso que
existía una presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al
SISBEN, porque hacen parte de la población con menor ingreso económico. Frente
al particular señaló: “cuando una persona ha demostrado que se encuentra
clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar pruebas
adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las cuotas moderadoras
correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el caso de quien padece
un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la contraparte desvirtuar
dicha situación”
[63] Según información reportada en el
aplicativo Adres (Administradora de los Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud). Página web
https://aplicaciones.adres.gov.co/BDUA_Internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=hOYWSLw26irPs2hQa7X73g==.
Revisado el 5 de junio de 2018.
[64] Cfr. Sentencia T-414 de 2016.
[65] Página 39, cuaderno no.1.
[66] Sentencia T-718 de 2016. En el
referido asunto, se aborda la situación de algunas personas que habitan en
veredas del Departamento del Guaviare, toda vez que al encontrarse en abandono
un puesto de salud, debían desplazarse largas distancias para que les prestaran
los servicios de salud. En este caso, la Corte decidió tutelar los derechos
fundamentales de los habitantes de tales territorios, en el entendido que las
autoridades gubernamentales debían iniciar la implementación de las medidas
necesarias, de política pública y todas aquellas pertinentes, para garantizar
que los pobladores de esas zonas no tuviesen que efectuar largos recorridos
para que se les brindara la atención en salud demandada.
[67] Página 40, cuaderno no. 1.
[68] Páginas 34 a 35 ibíd.
[69] Página 49, ib.
[70] Página 37, ib.
[71] Páginas 11 y 40, ib.
[72] Página 25, cuaderno no. 2.
[73] Páginas 36 y 37, cuaderno no. 1.
[74] Página 43, ibídem.
[75] Entre otros, (i) la
inexistencia de un término dentro del cual deba resolverse el recurso de
impugnación en contra de la decisión que pueda ser adoptada y (ii) la
falta de reglamentación del procedimiento a través del cual se obtendrá el
cumplimiento de lo ordenado o se declarará el desacato de quienes se abstengan
de hacerlo.
[76] Página 43, cuaderno no. 1.
[77] Página 39, ibídem.
[78] Página 40, ibíd.
[79] Páginas 34 y 35 ib.
[80] Página 49, ib.
[81] Páginas 34 y 35 ib.