T-849-06
Sentencia T-498A/06
Sentencia T-849/06
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Alcance
ACCION DE TUTELA TEMERARIA-Inexistencia por cuanto la vulneración de
derechos invocados con la tutela primigenia continuaron/DERECHO A LA SALUD-Dilación
en el tiempo en la prestación de los servicios médicos
En el caso que ocupa la atención de esta Sala de
Revisión no se presenta la temeridad aducida por el juez de instancia y que lo
llevó a no acceder al amparo solicitado, pues la primera tutela fue negada
debido a la respuesta de la A.R.S. demandada referida al cubrimiento total de
los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, sin que se tenga
noticia de si la citada entidad le prestó los servicios requeridos. Es decir,
en este caso, la negativa de la protección solicitada con la primera tutela no
implicaba necesariamente que no debían prestarse los servicios de salud
reclamados. Situación que tenía claro el juez de instancia y la A.R.S.
demandada, sin que pueda predicarse que el actor tuviera esa misma claridad y
que por tanto su actuación debió estar encaminada a reiterar su solicitud de
atención en salud. En este sentido, puede inferirse que se ha dilatado en el
tiempo la prestación de los servicios médicos que el señor requiere para
recuperar su estado de salud y restablecer en la medida de lo posible el pleno
goce de su derecho a la vida, debido al desorden administrativo al interior de
la A.R.S. demandada, así como por la falta de recursos económicos del agenciado
para cubrir el copago o la cuota de recuperación por la prestación de los
citados servicios. En otras palabras, la vulneración de los derechos invocados
con la tutela primigenia continuaron, y con la ausencia de la prestación de los
citados servicios que necesita, conducen a que la misma avance sin ningún
tratamiento.
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Alcance
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Participantes
afiliados y vinculados
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Copagos exigidos a
afiliados y beneficiarios pero no a participantes vinculados
La regla general es que los afiliados y
beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a
pagos moderadores (art. 187 Ley 100 de 1993). Sin embargo esta regla general no
se aplica a la población vinculada sino únicamente a la población afiliada, ya
sea mediante el régimen contributivo o mediante el régimen subsidiado. Los
afiliados a éste último régimen pagan un porcentaje de acuerdo al nivel en el
que estén clasificados.
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-En ningún caso los
copagos pueden convertirse en barreras de acceso al servicio
INCAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Prueba sobre imposibilidad de asumir el
costo de los copagos y cuotas moderadoras
ADMINISTRADORA DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Desorden administrativo sobre el verdadero
nivel de clasificación del accionante en el Sisbén
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Suministro de tratamiento integral para la
artritis por la ARS
Esta Corte, al constatar la
vulneración de los derechos invocados, procederá a  inaplicar las normas
legales y administrativas que regulan los copagos y protegerá el derecho a la
salud en conexidad con la vida, la dignidad e integridad personal del señor.
Por esta razón, ordenará a SOLSALUD A.R.S., que si aún no lo ha hecho, dentro
de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
providencia, proceda a realizar el tratamiento integral que necesita el
agenciado que incluye las valoraciones médicas, exámenes especializados y la
rehabilitación pertinente, si ello es necesario, así como la entrega de los
medicamentos que requiere, sin que se le exija realizar ningún copago, debido a
su precaria situación económica.
Referencia: expediente T-1393629
Acción de tutela de Juan José Copete
Copete, en representación de su hermano Jaime Copete Copete  en contra de
SOLSALUD A.R.S y la Secretaría de Salud de Bogotá Distrito Capital.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C., trece (13) de octubre de dos mil seis
(2006).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y
Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del trámite de revisión del fallo dictado en el
asunto de la referencia por el Juzgado Décimo  Civil Municipal de Bogotá D.C.
I.  ANTECEDENTES
1. De los hechos y la demanda.
- Manifiesta el señor Juan José Copete
Copete que actúa en representación de su hermano Jaime Copete Copete, quien se
encuentra afiliado a SOLSALUD A.R.S., clasificado en el nivel 3 del SISBEN a
partir de una encuesta llevada a cabo el 22 de marzo de 2005 que le cambió la
clasificación que tenía en nivel 1.
- Aduce que su hermano es un paciente a
quien le diagnosticaron  desde hace aproximadamente 5 años "ARTRITIS
CLASE FUNCIONAL IV", y que en la actualidad se encuentra muy delicado
de salud en razón a que ha tenido que suspender  los tratamientos médicos
debido a falta de recursos económicos.
- Agrega que, mediante fallo del 25 de
octubre de 2005, el Juez Cuarto Civil Municipal denegó la tutela de los
derechos fundamentales de su hermano, por cuanto SOLSALUD A.R.S. y la
Secretaría de Salud adujeron que él se encontraba clasificado en el nivel 1 del
SISBEN desde el 30 de octubre de 2004 con subsidio total y cubrimiento de los
servicios del Plan Obligatorio de Salud, pero que no se tuvo en cuenta que
existía una encuesta posterior, del 22 de marzo de 2005, que lo clasificó
nuevamente en el nivel 3 y fue condicionado a partir de allí a los pagos del
30% de cuota de recuperación, pasando por alto su patología y la evolución de
la misma, que es de carácter degenerativo que hace que su hermano deba estar
postrado en una cama, sin posibilidad de tener acceso a los servicios médicos
de manera permanente, lo que le ha causado un edema y deformidad de las
articulaciones que se demuestra con el diagnóstico.
- Agrega que, está pendiente la
valoración por medicina interna y por reumatología "CH, BUN, CR-GOT-GPT,
VALORACIÓN POR FISIATRIA". De la misma manera, le ordenaron el procedimiento
"COLONCOSPIA TOTAL", y los medicamentos "METROTEXATE,
CLOROQUINA, OMEPRAZOL, DICLOFENACO, NAPROXENO, BETRAMETASONA".
- Para el actor, por los exámenes,
procedimientos, rehabilitación, hospitalización día y controles citados se debe
pagar un 30% de cuota de recuperación, razón por la cual, su hermano ha tenido
que suspender los tratamientos que están condicionados al pago de una suma de
dinero que no posee,  debido a la grave afección de la salud que padece que lo
tiene postrado en una cama. Señala que ni su hermano ni él, poseen ninguna
clase de ingresos o renta que les permita solventar los gastos de primera
necesidad y tan  sólo cuentan la poca ayuda de su hermana que los alojó en un
rincón de su casa, que si no fuera por ello, estarían en la calle "pasando
mayores penas".
- Por lo expuesto acude a la acción de
tutela con la finalidad de que se ordene a las entidades demandadas le sea
prestado el tratamiento integral y ordenado los exámenes y medicamentos que
requiere su hermano para recuperar la salud, incluyendo los que no están dentro
del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y sin necesidad de que tenga que pagar
cuota de recuperación, pues de lo contrario, las consecuencias serían fatales.
2. Intervención de SOLSALUD A.R.S.
Mediante
oficio de fecha 16 de junio de 2006, la entidad demandada, por intermedio de su
Asesor Jurídico  manifestó que la acción de tutela no debía prosperar por las
siguientes razones:
-
El  demandante se
encuentra afiliado en nuevo contrato a esa A.R.S., desde el 01 de octubre de
2005 con "SUBSIDIO TOTAL NIVEL 1, y con servicios de primer nivel en la
IPS UNIDAD MEDICA SANTA FE en el Distrito Capital, ACTIVO en nuestra base de
datos y con los beneficios del PLAN OBLIGATORIO DE SALUD- SUBSIDIO TOTAL".
Se agrega que, "SOLSALUD  A.R.S. garantizará al accionante los
beneficios contemplados en el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD".
-
Así mismo, manifiesta
que, la Entidad Administradora del Régimen Subsidiado, sigue los lineamientos
del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, en aplicación de la Resolución 5261
del Ministerio de Salud, hoy Ministerio de Protección Social y los Acuerdos 228
de 2002 y 306 de 2005, del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los
cuales establecen el plan de beneficios que regulan el Plan Obligatorio de
Salud. Como A.R.S. tienen la responsabilidad de asegurar la prestación de los
servicios contemplados en el Plan   Obligatorio de Salud.
-
Señala que
corresponde a la Secretaría Distrital y al Departamento de Planeación
Distrital, establecer los subsidios y niveles, de  acuerdo a las encuestas y
procedimientos de análisis socioeconómico de los afiliados y entregar a las
A.R.S. las bases de datos con esos resultados.
-
Finalmente aduce
que,  como consecuencia de la notificación de la acción de tutela  se
comunicaron con la  Dirección de Aseguramiento en Salud de la Secretaría de
Salud Distrital y les fue notificado del cambio de nivel al señor Copete
Copete, como consecuencia de una reciente  encuesta del Departamento
Administrativo de Planeación Distrital.
-
Por lo expuesto,
solicita se declare improcedente la acción de tutela en contra de SOLSALUD
A.R.S., puesto que no le corresponde a esta institución "establecer
SUBSIDIOS TOTALES O PARCIALES Y SUS RESPECTIVOS NIVELES" razón por
la que no ha conculcado ningún derecho fundamental.
-
Pide además que por
las "acciones realizadas conjuntamente con la Secretaría Distrital
de Salud, se declare como HECHO SUPERADO la supuesta conculcación de derechos
fundamentales".
3. Respuesta del Ministerio de
Protección Social.
A través de
oficio recibido en el Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá, el día 15 de
junio de 2006, el Ministerio de Protección Social a través del Jefe de la
Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo, manifiesta que el oficio de
traslado de la acción de tutela fue recibido en las dependencias del Ministerio
el día 13 de junio de 2006 sin anexos, "razón por la cual desconocemos
a profundidad los hechos que dan origen a la acción impetrada".
Después de
referirse a providencias de la Corte Constitucional sobre la manera de
notificar las acciones de tutela a terceros que tengan interés legítimo en el
asunto sometido al juez constitucional, piden se envíen los anexos respectivos,
" o ampliar la información suministrada con el fin de pronunciarnos
respecto de la mencionada acción y efectivamente ejercer el derecho de defensa
que compete a esta Entidad, en virtud del artículo 29 superior por el hecho de
haber sido vinculada dentro de la acción de tutela en referencia".
4.
Del fallo de instancia
El Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá, a través
de providencia del 22 de junio de 2006, negó la protección de los derechos
invocados, por considerar que el actor en calidad de agente oficioso de su
hermano, incurrió en una actuación temeraria, como  quiera que "el
presente reclamo constitucional se fundamenta en idénticos  hechos a los
alegados en la acción que presentó con antelación y que le correspondió al
Juzgado Cuarto Civil Municipal de la ciudad, quien en sentencia de 25 de
octubre de 2005, negó el amparo  impetrado".
El fallo no fue objeto de impugnación.
5. Pruebas relevantes que obran en el
expediente.
-
Tutela instaurada por
el señor Juan José Copete Copete como agente oficioso del señor Jaime Copete
Copete, en contra de SOLSALUD A.R.S.. Folios 1 al 10.
-
Copia de las cédulas de
ciudadanía de los ciudadanos referidos en el punto anterior. Folios 11 y 12.
-
Fotocopia del carné de
afiliación del señor Jaime Copete Copete a SOLSALUD A.R.S., en el régimen
subsidiado, con fecha de inicio 01-10-2005 y fecha final “Indefinida”. Folio
13.
-
Fotocopia del Carnet
No. 103106211 del señor Jaime Copete Copete, en el que consta la encuesta
realizada el 30 de octubre de 2004 por el del Departamento Administrativo de
Planeación Distrital de Bogotá D.C., que clasificó al actor en el nivel 1. La
fecha de expedición del mismo fue el 18 de febrero de 2005, con vencimiento el
30 de octubre de 2006.
-
Copia de la orden
médica de fecha 21 de febrero de 2006, suscrita por un médico del hospital “El
Tunal” de la ciudad de Bogotá D.C.. Folios 16 y 17.
-
Copia del “RECETARIO”
No. 517796 de fecha 6 de mayo de 2005 suscrita por el médico Andrés Fernando
Acuña, del hospital de Suba “I NIVEL” de la ciudad de Bogotá D.C..
-
Copia del oficio de
fecha 17 de noviembre de 2005, suscrita por el Coordinador de Sistemas Régimen
Subsidiado de SOLSALUD EPS S.A., en el que consta que el señor Jaime Copete
Copete se encuentra afiliado a esa A.R.S., en el Régimen Subsidiado, durante el
01 de octubre de 2005 al 31 de marzo de 2006, siendo atendido por la “Ips
Nivel I: UNIDAD MEDICA SANTA FE – UNION TEMPORAL”, con “SUBSIDIO TOTAL ACTIVO
FICHA 1031062 NIVEL I VALIDA HASTA 17/12/2005”. Folio 19.
-
Copia del Acta
Individual de Reparto de la tutela  instaurada por el señor Juan Copete de
fecha 7 de octubre de 2005 que le correspondió al Juzgado Cuarto Civil
Municipal de Bogotá. Folio 20.
-
-
Copia del fallo de
fecha 25 de octubre de 2005, adoptado por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de
Bogotá, por medio del cual se negó la tutela aludida en precedencia. Folios 21
a 25.
-
Auto de fecha 9 de
junio de 2006, proferido por el Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá, a
través del cual se admitió la tutela, se notificó a SOLSAUD A.R.S., a la
Secretaría de Salud Distrital y al Ministerio de Protección Social –Fondo de
Solidaridad en Seguridad Social en Salud –FOSYGA-. Y Copia de las
notificaciones respectivas. Folios 26 al 33.
-
Respuesta de SOLSALUD
A.R.S. Folios 34 y 35.
-
Certificación de fecha
16 de junio de 2006, expedida por la Coordinación de Sistemas del Régimen
Subsidiado de Salud A.R.S., en la que se hace constar que el señor Jaime Copete
Copete se encuentra afiliado a SOLSALUD A.R.S., Régimen Subsidiado de la ciudad
de Bogotá D.C., durante la vigencia comprendida del 01 de octubre de 2005 al 30
de septiembre de 2006, siendo atendido en la “Ips Nivel I: UNIDAD MEDICA
SANTA FE – UNION TEMPORAL”. Folio 37.
-
Intervención en la
acción de tutela del Jefe de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo
del Ministerio de la Protección Social. Folios 38 y 39.
-
Fallo de fecha 22 de
junio de 2006 proferido por el Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá D.C. y
notificación del mismo. Folios 41 a 48.
6. Pruebas practicadas por el Magistrado
Ponente.
Mediante Auto de fecha cinco (05) de
septiembre de 2006, el doctor Jaime Córdoba Triviño, en calidad de Magistrado
Ponente, para mejor proveer, ordenó a la Secretaría General de la Corte
Constitucional oficiar a las siguientes entidades:
1.- Al representante legal de SOLSALUD
A.R.S., con la finalidad que aclare la información contenida  en la
contestación de la acción de tutela, referida a cuáles habían sido las
actuaciones que realizó conjuntamente con la Secretaría Distrital de Salud para
apoyar su argumentación de improcedencia del amparo constitucional por “HECHO
SUPERADO”. De igual manera informara detalladamente, a partir del mes de
enero de 2006, los servicios médicos que le ha prestado esa A.R.S. al señor
Jaime Copete Copete, indicando las patologías, los tratamientos, medicamentos
prescritos por su médico tratante y de sí se encontraba pendiente de alguna
valoración médica, si ello había sido necesario. Así mismo, se pidió precisar
si los tratamientos se habían realizado, los medicamentos entregados y si la
valoración se hizo, en caso negativo debía informar esa  A.R.S., las razones de
esa decisión. También se solicitó la remisión de copia de la historia clínica
del agenciado.
2.- A la Secretaría de  Planeación del
Distrito y a la Secretaría de Salud Distrital, con el fin de que informaran el
nivel de clasificación en el SISBEN en la que se encontraba actualmente el
actor, indicando la última encuesta realizada y los factores que incidieron en
esa clasificación.
7. Respuesta a la información solicitada
por el Magistrado Ponente.
7.1. Respuesta de SOLSALUD A.R.S.
A través de oficio de fecha 15 de
septiembre de 2006, SOLSALUD A.R.S., por intermedio de su Asesor Jurídico,
respondió de la siguiente manera:
- El señor Jaime Copete Copete, se
encuentra afiliado a SOLSALUD A.R.S., desde el 01 de octubre de 2006 (sic),
contando en la actualidad con los beneficios del “PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
–SUBSIDIO TOTAL NIVEL 1 y con atención en la IPS UNIDAD MEDICA SANTAFE en el
Distrito Capital”.
- En el momento de la afiliación y como
resultado de la encuesta realizada por la Secretaría Distrital de Salud y el
Departamento de Planeación Distrital, fue clasificado en el nivel 3 “del
Régimen Subsidiado (Subsidio Total)”.
- El 13 de junio de 2006, al ser notificados
de la demanda de la tutela conocida por el Juez Décimo Civil Municipal de
Bogotá D.C., junto con la Secretaría Distrital se realizaron los trámites, y
ante la nueva vigencia contractual, “el señor JAIME COPETE COPETE fue
clasificado en el nivel uno (1) del subsidio total, beneficio que en la
actualidad permanece vigente., es decir la petición del accionante, con
respecto al pago del 30% de cuotas de recuperación fue superada.
Que el acceso a los servicios de salud debe iniciarse por la IPS de
primer nivel, que en el caso concreto es la UNIDAD MEDICA SANTAFE, institución
reconocida y habilitada por la Secretaría Distrital de Salud.
Que SOLSALU (sic) A.R.S. garantizará cada uno de los
procedimientos, medicamentos e insumos que los médicos tratantes ordenen al
señor JAIME COPETE COPETE mientras exista su condición de afiliado en las
oportunidades que sean necesarias”.
Se agrega que, según la historia clínica y
el sistema de información médica, el señor Copete Copete no ha solicitado
procedimientos, insumos o medicamentos desde el 19 de noviembre de 2005.
7.2. Respuesta de la Secretaría Distrital
de Salud.
A través de oficio recibido en la
Secretaría General de esta Corporación el día 13 de septiembre de 2006, la
Secretaría Distrital de Salud por intermedio de la Jefatura de Administración y
Aseguramiento, sostuvo que el señor Jaime Copete Copete obtuvo un puntaje de
12.72, lo cual lo clasificó en el nivel 2 de acuerdo a la encuesta realizada
por el Departamento Administrativo de Planeación Distrital el 12 de junio de
2006. Manifiesta que esa entidad no tiene ninguna injerencia en  los factores
que incidieron en esa clasificación, puesto que esta tarea es del resorte del
Departamento Administrativo de Planeación Distrital.
7.3. Respuesta del Departamento
Administrativo de Planeación Distrital.
Mediante oficio recibido en la Secretaría
General de esta Corte el 14 de septiembre de 2006, la Subdirectora Jurídica del
Departamento Administrativo de Planeación Distrital señaló que, con ocasión de
la acción de tutela incoada en nombre propio por el señor Juan José Copete
Copete de la cual conoció el “Juzgado Treinta y
Cinco Civil Municipal”, se diligenció el día 12 de junio de 2006 la
ficha de clasificación Socioeconómica “SISBEN No. 1016 (también conocida
como encuesta SISBEN), al señor JUAN JOSE COPETE COPETE, quien actuó a nombre
propio, así mismo se encuestó al señor JAIME COPETE COPETE, por conformar el
núcleo familiar del accionante”. En la citada encuesta, el sistema arrojó “automáticamente
un puntaje de 12.74, clasificando a los encuestados en el Nivel dos (2) del
SISBEN, conforme a la tabla que para el efecto fue diseñada por el Departamento
Nacional de Planeación-DNP, aplicables por todas las entidades territoriales a
partir del 2003”.
Se indicó igualmente que, la clasificación
del señor Jaime Copete Copete en el nivel 2 del SISBEN, permite que sea
potencial y preferente beneficiario del Régimen Subsidiado en Salud, a través
de una Administradora del Régimen Subsidiado –A.R.S., sistema que administran
la Secretaría Distrital de Salud –SDS y el Departamento Administrativo de
Bienestar Social –DABS, entre otros.
Finalmente manifiesta que, la metodología
SISBEN fue diseñada por  el Departamento Nacional de Planeación, de conformidad
con los criterios previstos en el Documento COMPES 55 de 2001, el cual a su vez
está sujeto  a lo señalado sobre el particular en la Ley 715 del mismo año.
II.   FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión,
de conformidad con lo determinado en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en
cumplimiento del auto del 10 de agosto de 2006, expedido por la Sala de
Selección Número 8 de esta Corporación.
2. Presentación
del caso y problemas jurídicos objeto de estudio.
El señor Juan José Copete Copete,
instauró acción de tutela en contra SOLSALUD A.R.S., en calidad de agente
oficioso de su hermano Jaime Copete Copete, afirmando que es una persona que
padece de “ARTRITIS CLASE FUNCIONAL IV”, desde hace aproximadamente
cinco años y en la actualidad se encuentra muy delicado de salud al punto de no
poder desplazarse y por tanto actuar por sí mismo. Sostuvo que ha tenido que
suspender el tratamiento prescrito por su médico tratante, pues debido a la
clasificación en el nivel 3 del SISBEN de que fue objeto, debe pagar una cuota
de recuperación, sin que cuente con medios económicos para hacerlo.
Por tal razón solicitó la
protección del derecho a la salud en conexidad con la vida y en consecuencia se
ordene a la entidad demandada se realice la valoración por medicina interna,
reumatología y fisiatría, así como las terapias, el procedimiento denominado
coloncospia total y la entrega de algunos medicamentos, y el tratamiento
integral que requiere su hermano para mantener un estado de salud estable y
mejorar su calidad de vida.
Al contestar la acción de tutela
SOLSALUD A.R.S., sostuvo que el señor Jaime Copete Copete se encontraba activo
en el sistema con subsidio total nivel 1 con los beneficios del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado. Además solicitó se declarara improcedente el
amparo invocado, aduciendo que se presentaba un “hecho superado”, sin que
especificara claramente en que había consistido la gestión que esa entidad
había realizado coordinadamente con la Secretaría de Salud Distrital que la
llevaron a hacer ese pedimento.
Debido a que de  la información
obrante en el expediente de tutela tampoco había claridad en lo afirmado por el
agente oficioso en la acción de tutela, respecto a copagos o cuota de
recuperación por tratamientos, valoración médica, entrega de medicamentos, así
como en lo referente al nivel de clasificación en el SISBEN del agenciado, se
solicitó a la entidad demandada precisara su afirmación sobre el “hecho
superado” y certificara a partir de enero de 2006, los servicios médicos,
tratamientos y medicamentos ordenados al señor Copete Copete, así como la
remisión de copia de la historia clínica. De la misma forma se pidió a la
Secretaría de Salud  del Distrito Capital y al Departamento de Planeación
Distrital certificaran sobre la clasificación actual en el SISBEN en la que se
encuentra el citado ciudadano, y los criterios que se tuvieron en cuenta para
la misma.
Como respuesta a lo anotado, la entidad demandada,
señaló que en su base de datos el señor Jaime Copete Copete aparece clasificado
a partir del 13 de junio de 2006 en el nivel 1 del SISBEN con subsidio total,
con lo que el pago del 30% de cuotas de recuperación fue superada. Además se
afirmó que, SOLSALUD A.R.S. garantizará cada uno de los procedimientos,
medicamentos e insumos que los médicos tratantes ordenen al agenciado, mientras
exista su condición de afiliado en las oportunidades que sean necesarias[1].
Se dijo además que el señor Copete Copete desde el 19 de noviembre de 2005, no
ha solicitado procedimientos, insumos o medicamentos. Por su parte la
Secretaría Distrital de Salud y el Departamento de Planeación del Distrito
Capital certificaron que el señor Copete Copete se encuentra clasificado en el
nivel 2 del SISBEN a  partir del 13 de junio de 2006[2],
debido a una tutela que había instaurado el agente oficioso a nombre propio.
Para esta Sala de Revisión, con la información
suministrada por la entidad demandada, en principio, bastaría para que se
declarara el hecho superado y no se entrara al fondo del asunto. Sin embargo,
se definirá el mismo, teniendo en cuenta que, de un lado, no aparece acreditado
que los servicios médicos requeridos por el hermano del tutelante se hayan
efectivamente prestado, y del otro, existe inexactitud[3]
en la información que manejan sobre el caso, tanto el agente oficioso, la
Secretaría Distrital de Salud y la entidad demandada, lo que demuestra cierto
desorden administrativo, que bajo ninguna circunstancia puede convertirse en un
escollo para la garantía de los derechos fundamentales de los administrados.
En este orden de ideas, corresponde a esta Sala de
Revisión determinar lo siguiente: i) si en el caso concreto SOLSALUD A.R.S.
vulneró el derecho a la salud en conexidad con la vida y la integridad personal
del señor Jaime Copete Copete, quien se encuentra vinculado al régimen
subsidiado en Salud y afirma no tener recursos económicos para cubrir el copago
o cuota de recuperación  por la prestación de los servicios médicos que
requiere para el tratamiento de la artritis reumatoidea[4] que sufre desde hace aproximadamente cinco años; ii)
si es procedente la acción de tutela en este caso, pese a que SOLSALUD A.R.S.
en las dos oportunidades que ha intervenido en el trámite de la acción de
tutela ha contestado que el señor Copete Copete se encuentra en el régimen
subsidiado “con subsidio total”, pero existe contradicción sobre el verdadero
nivel de clasificación en el SISBEN en el que se encuentra el agenciado. La
A.R.S.,  agregó en la segunda respuesta que garantizará cada uno de los procedimientos
e insumos que los médicos tratantes ordenen, mientras exista su condición de
afiliado a esa entidad, y, iii) si es suficiente el argumento citado en el
punto anterior para negar la tutela por  “hecho superado”, cuando no está
acreditado que efectivamente se hayan garantizado los citados servicios
médicos, en parte debido al desorden administrativo de la A.R.S. y a la falta
de recursos económicos para cubrir el copago o cuota de recuperación por la
prestación de los servicios médicos que requiere el agenciado.
En tal virtud, esta sala de revisión reiterará los
lineamientos de la jurisprudencia constitucional relacionado con los
siguientes  temas: i) El Sistema de Seguridad Social en materia de salud y  los
afiliados al régimen subsidiado; ii) los copagos o cuotas de recuperación que
se exige a los afiliados al régimen subsidiado; iii) la exigencia de copagos o
cuotas de recuperación a los afiliados del Sistema de Seguridad Social en Salud
no pueden convertirse en un obstáculo para la prestación efectiva de los
servicios médicos y, iv) la prueba de la incapacidad económica para asumir el
costo de los copagos o cuotas de recuperación de los afiliados al régimen
subsidiado de salud.
Previo a lo anterior, esta Sala expondrá
brevemente el tema de la agencia oficiosa y despejará el interrogante de sí  en
el caso concreto se presentó la temeridad que argumentó el juez de instancia
para negar la tutela de los derechos invocados, pues a su juicio, el agente
oficioso acudió al juez constitucional exponiendo idénticos hechos a los
alegados en la acción de tutela que le correspondió resolver al Juzgado Cuarto
Civil Municipal de Bogotá, quien en sentencia del 25 de octubre de 2005 negó el
amparo impetrado.
3. La agencia
oficiosa en materia de tutela.
Dispone el artículo 86 de la Constitución Política
que, "Toda persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los
jueces, en todo momento y lugar, mediante un procedimiento preferente y
sumario, por sí misma o por quien actúe a su nombre, la
protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando
quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción u omisión de
cualquier autoridad pública". (Resaltado fuera de texto).
Por su parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991,
establece que la acción de tutela puede ser ejercida por cualquier persona que
considere violados o amenazados sus derechos fundamentales, pudiendo actuar
directamente o a través de su representante.
Agrega la citada disposición que, “También
se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover  su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud.”
En múltiples
oportunidades ha señalado  la Corte Constitucional que, la figura de la agencia
oficiosa tiene lugar i) cuando de manera expresa sea invocada su utilización
por el actor[5], o que claramente se
desprenda de los hechos relatados[6], y (ii) cuando de forma
efectiva se acredite la imposibilidad de manera directa y personal de acudir en
busca de la protección de los  derechos fudamentales.[7]
Sin entrar en
mayores consideraciones, para esta Sala de Revisión la agencia oficiosa se
encuentra plenamente  establecida, en razón a que expresamente el señor Juan
José Copete Copete manifestó actuar en representación de su hermano Jaime
Copete Copete[8], y, efectivamente está
acreditado que éste padece de "artritis", enfermedad que lo
imposibilita para ejercer directamente la acción de amparo constitucional[9].
4. Sobre la temeridad en el uso de la
acción de tutela que tuvo como argumento  el juez de instancia para negar la
protección de los derechos invocados.
Verificados por esta Sala de Revisión los
hechos narrados por el agente oficioso en la acción de tutela, que fueron
recogidos por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá D.C., en el fallo del
25 de octubre de 2005 en el que se negó el  amparo solicitado, y que anexó el
agente oficioso a la acción de tutela que es objeto de revisión por esta Sala,
se tiene lo siguiente:
- Manifestó el actor que su hermano Jaime
Copete Copete contaba con 46 años de edad, siempre estuvo en el nivel 1 del
SISBEN, hasta cuando tuvo que irse a vivir donde su madre debido a la
enfermedad que padece y que por una encuesta que le realizaron en ese lugar de
vivienda lo clasificaron en el nivel 3.
- Que para esa época al elegir A.R.S., su
hermano se afilió a SOLSALUD, “donde hasta ese momento estaba en nivel I del
SISBEN, que como su hermano ha estado tan enfermo y no tiene para pagar el 30%
del valor de la cuota de recuperación para su atención exigida en el hospital
de Suba o en el Simón Bolívar, según orden de la accionada. Que se dirigió a la
A.R.S. para averiguar sí allí podían atenderlo, en donde le informaron que no
existía claridad para su atención y que así dijera el carnet que el servicio
comenzaba el 1º de octubre solo hasta pasado el 20 del mismo mes se sabría
algo.
Que debido a su artritis su hermano
necesita realizarse  una serie de exámenes CH, BUN, CR, GOT, GPT, FALK además
de citas y valorización por fisiatría y reumatología, tomar los medicamentos
diclofenaco, naproxeno, prenisotolon, cloroquina, omeprazol carbonato de
calcio, los cuales materialmente no puede costear por que se los cobran como
particular debido al cambio de nivel.
Que su hermano no puede caminar
debiendo movilizarlo en taxi, situación que hace más difícil que a él lo vea un
médico por que ni si quiera tiene para pagar el transporte, mucho menos para la
valoración del especialista, ni la compra de los medicamentos que no son
entregados por ser NIVEL 3 y que superan los $24.000.oo M/cte.
Que su hermano por su enfermedad no
puede trabajar, está postrado en una cama y el accionante vive a expensas de su
señora madre con su mínima pensión, que viven en arriendo y por eso no existen
los medios para asumir el costoso tratamiento de su hermano.
Que su situación económica es muy
difícil y ante la negativa de la SECRETARIA DE SALUD en brindar la atención
integral a su hermano, como el suministro de medicamentos, realización de
exámenes, sin sujetarlo al pago de la cuota de recuperación ha hecho que él
sufra un deterioro en su vida y salud[10]”.
Por lo anotado, solicitó se protegieran a
su hermano los derechos consagrados en los artículos 11 y 49 de la Constitución
y en consecuencia se ordenara a SOLSALUD A.R.S. y a la Secretaría Distrital de
Salud, asumieran con total cubrimiento la atención médica que requiere, que
incluye el suministro de medicamentos, realización de exámenes y en general lo
que necesite para el tratamiento integral con la finalidad de recuperar su
salud, sin que se le exija cuota de recuperación o se excusen en el Plan
Obligatorio de Salud, dada su precaria situación  económica.
Esta Sala de Revisión no desconoce que entre la acción
de tutela instaurada por el accionante en el año 2005 y la que ahora es objeto
de revisión, existe similitud en cuanto al aspecto fáctico, jurídico, a las
pretensiones y respecto de los demandados, lo que no indica prima facie, que
necesariamente nos encontremos frente a un caso de temeridad en el uso de la
acción de amparo constitucional.
Lo afirmado, teniendo en cuenta que,  al contestar la
acción de tutela que instauró el actor en el año 2005, la A.R.S. y la
Secretaría Distrital de Salud, como entidades demandadas, señalaron que el
señor Jaime Copete Copete estaba clasificado en el nivel 1 del SISBEN desde el
30 de octubre de 2004, afiliado a SOLSALUD A.R.S. desde el 01 de octubre de
2005 en el citado nivel, con “SUBSIDIO TOTAL Y SERVICIOS PLENOS EN EL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO”,  por ello concluyó el Juez Cuarto Civil Municipal de Bogotá, que no era cierto que el
hermano del actor debía “pagar el 30% del valor de la cuota de recuperación
como que tampoco se encuentra ubicado en el nivel 3, cómo erróneamente se
afirma en la presente acción[11]”. Por
esa razón negó la protección pretendida.
Es decir, en esa oportunidad SOLSALUD A.R.S., en
primer lugar no hizo ningún pronunciamiento referido a la afirmación del agente
oficioso sobre la necesidad de atención, valoración médica y entrega de
medicamentos a su hermano para el tratamiento de la patología que padece, en
segundo lugar, sostuvo que el agenciado contaba con todos los servicios plenos
del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, esto es, aceptó asumir la prestación
de los servicios de salud que requería para ese entonces el señor Jaime Copete
Copete. Empero, lo dicho no significa que efectivamente se le haya prestado el
servicio necesitado, aún después de la respuesta a la primera acción de tutela.
Precisamente para despejar esta duda, que además se
presentaba igualmente en la tutela instaurada contra la misma A.R.S. en el año
2006, de la que se ocupa ahora esta revisión, a través de Auto de fecha 5 de septiembre
de 2006, el Magistrado Ponente solicitó por Secretaría General de esta Corte,
se oficiara a la A.R.S. demandada con el fin de que aclarara, entre otros
aspectos, los servicios médicos que se le habían prestado al agenciado a partir
del mes de enero de 2006, indicando claramente las patologías, los
tratamientos, medicamentos prescritos por el médico tratante y de sí estaba
pendiente de alguna valoración médica, además de que se enviara copia de la
historia clínica.  A lo pedido se respondió que la última oportunidad en que el
señor Copete Copete había requerido los servicios de salud a esa A.R.S., data
del 19 de noviembre de 2005 y se adjuntó copia de la historia clínica que
respalda este aserto, pero no se allegó la totalidad del citado documento.
Además de lo anterior, llama la atención de esta Sala
el hecho de que el agente oficioso, adjuntó con el escrito de tutela que ocupa
ahora la atención de esta Sala, dos órdenes médicas suscritas el día 21 de
febrero de 2006 por un médico internista del Hospital “El Tunal”, Empresa
Social del Estado, en la que consta  la prescripción de unos medicamentos[12],
dentro de ellos, el llamado “Metrotexate[13]”, de los
cuáles no se tiene certeza de sí fueron o no prescritos por su médico tratante,
al igual de si fueron o no entregados, de si tuvo que realizar algún copago o
adquiridos directamente por el señor Copete Copete. Situación que no fue
controvertida por la A.R.S. tutelada al responder la citada acción constitucional
como tampoco al absolver los cuestionamientos del Magistrado Ponente en sede de
revisión, razón por la cual se dará por probado que el agenciado requirió de
nuevo (en el año 2006) los servicios de salud a la A.R.S. tutelada, debido a
los problemas de salud originados en la “artritis reumatoidea” que padece.
Veamos como la respuesta de la A.R.S., se centró, en
una primera oportunidad en certificar[14], entrando en
contradicción[15], el nivel 1 con subsidio
total en el cual se encontraba clasificado el agenciado, y luego, a raíz de la
tutela iniciada en el 2006, el supuesto cambio de nivel debido a las gestiones
que realizó con la Secretaría Distrital de Salud  y con ello afirmó que en
adelante prestaría los servicios médicos que requiera el señor Copete Copete
sin necesidad de cobro de copagos o cuota de recuperación[16].
Por esta razón, debe entenderse que los tratamientos, los medicamentos y los
procedimientos  que afirmó requerir el agenciado, fueron prescritos por su
médico tratante.
De lo expuesto se puede inferir lo siguiente: i)  la
acción de tutela instaurada en el año 2005 por el agente oficioso del señor
Copete Copete, fue negada básicamente porque la entidad demandada respondió que
el citado ciudadano se encontraba cubierto plenamente por el Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado; ii) no está probado dentro del expediente de tutela que
los servicios médicos requeridos en la primera tutela, efectivamente se hayan
prestado por la A.R.S. demandada, y, iii) en la acción de tutela instaurada en
el año 2006, se adjuntaron dos órdenes médicas que prescriben unos
medicamentos, de los cuáles no se tiene certeza de si fueron entregados o no,
situación sobre la que guardó silencio la A.R.S. demandada, tanto en la
contestación de esta tutela, como en el requerimiento del magistrado ponente en
sede de revisión, por tal razón debe tenerse por cierto que el agenciado
requirió en el año 2006 de los servicios  médicos, exigiéndosele un copago o
cuota de recuperación por la prestación de los mismos. La última afirmación se
apoya además en que, no hay total certeza del nivel de clasificación en el
SISBEN en la que se encuentra el señor Copete Copete.
En conclusión, en el caso que ocupa la atención de
esta Sala de Revisión no se presenta la temeridad aducida por el juez de
instancia y que lo llevó a no acceder al amparo solicitado, pues la primera
tutela fue negada debido a la respuesta de la A.R.S. demandada referida al
cubrimiento total de los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado,
sin que se tenga noticia de si la citada entidad le prestó los servicios
requeridos. Es decir, en este caso, la negativa de la protección solicitada con
la primera tutela no implicaba necesariamente que no debían prestarse los
servicios de salud reclamados. Situación que tenía claro el juez de instancia y
la A.R.S. demandada, sin que pueda predicarse que el actor tuviera esa misma
claridad y que por tanto su actuación debió estar encaminada a reiterar su
solicitud de atención en salud.
Ante la presencia de la última hipótesis y en
consideración a otros factores tales como el nivel educativo del tutelante, el
cual en casos como el presente, sería determinante para hacer una
interpretación coherente de la decisión adoptada por el juez (partiendo de la
base que conoce por lo menos la parte resolutiva de la sentencia que negó la
protección constitucional, que en la mayoría de los casos se pone en conocimiento
por telegrama transcribiendo solamente lo decidido), y la falta de recursos
económicos, necesarios no solamente para efectos de movilización y traslado a
la A.R.S. o a las entidades prestadoras de los aludidos servicios, sino también
para cubrir el costo de los copagos o cuotas de recuperación, información que
al ser conocida por la entidad demandada, era un deber de la misma, en
aplicación del principio de solidaridad humana y al habeas data, desplegar
alguna actividad tendiente a que el solicitante accediera a esta información y
con ello, se hubiese concretado la prestación de los servicios de salud a los
que tiene derecho. Pues cuando la entidad demandada respondió al juez que el
afiliado tenía derecho a la prestación de los servicios, razón por la cual se
negó la protección invocada, no existía en realidad hecho superado, pues este
lo era desde el punto de vista formal. Unicamente lo sería desde el punto de
vista material una vez prestada la atención médica que afirmó asumir la entidad
demandada.
Pero en muchos de los casos, las entidades prestadoras
de los servicios de salud (en este caso la administradora del régimen
subsidiado), habiendo asumido que prestaría los servicios requeridos y por esta
razón los jueces niegan la protección invocada, guardan silencio respecto de su
obligación y ante el no entendimiento de lo sucedido por parte de los actores,
los servicios de salud no le son prestados. Esta es una conducta censurable y
por ende contraria a los principios y valores que sustentan el Estado Social y
Democrático de Derecho. Otra cosa es que, siendo esta información de
conocimiento de los actores, por su propia incuria o negligencia no acudan a
solicitar la prestación de los servicios de salud que necesitan.
En este sentido, de los elementos de juicio obrantes
en el expediente de tutela puede inferirse que se ha dilatado en el tiempo la
prestación de los servicios médicos que el señor Jaime Copete Copete requiere
para recuperar su estado de salud y restablecer en la medida de lo posible el
pleno goce de su derecho a la vida, debido al desorden administrativo al
interior de la A.R.S. demandada, así como por la falta de recursos económicos
del agenciado para cubrir el copago o la cuota de recuperación por la
prestación de los citados servicios. En otras palabras, la vulneración de los
derechos invocados con la tutela primigenia continuaron, y con la ausencia de
la prestación de los citados servicios que necesita, conducen a que la misma
avance sin ningún tratamiento. Por tal razón, se entrará a decidir sobre el
fondo del asunto, reiterando los temas anunciados en párrafos anteriores.
5. El Sistema de Seguridad Social en
materia de salud y los afiliados al régimen subsidiado. Reiteración de
Jurisprudencia.
Según el
artículo 48 de la Constitución Política, la atención a la salud es un servicio
público, que implica la garantía a todas las personas del acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Así mismo,
dispone esta norma que corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar
la prestación de los servicios de salud a los habitantes del territorio
nacional, conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.
Así como establecer las políticas para la prestación de este servicio por parte
de las entidades privadas, ejercer su vigilancia y control, y establecer las
competencias de la Nación, las entidades territoriales y los particulares y
determinar los aportes a su cargo según lo estipulado en la ley.
Como
desarrollo de la citada disposición constitucional, se expidió la Ley 100 de
1993 que regula el Sistema Integral de Seguridad Social referido al tema de
pensiones y salud. En esta última materia, se establecieron dos regímenes
diferentes de afiliación al sistema: el contributivo y el subsidiado.
El régimen subsidiado en salud[17],
es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad de que trata la citada ley. Este régimen aglutina a
la población más pobre del país, esto es, aquella que no cuenta con recursos
económicos, ya sea en el área urbana o rural.
El régimen de salud a que se está
haciendo referencia, es administrado por las direcciones locales, distritales,
municipales y departamentales de salud, las cuales pueden celebrar contratos de
administración con las llamadas Administradoras del Régimen Subsidiado, A.R.S.,
que pueden ser de naturaleza privada o pública, y que se encargan de prestar
directa o indirectamente el Plan Obligatorio de Salud del régimen subsidiado
POSS[18].
Los mecanismos de identificación de los
potenciales candidatos beneficiarios del régimen subsidiario, obedecen a un
sistema de selección que se hace en los municipios bajo la responsabilidad de
las alcaldías, previa petición del ciudadano. Se realiza una encuesta, se hace
la clasificación y el informe respectivo debe ser remitido a las Direcciones
Seccionales de Salud. A su vez las Direcciones Locales, las Personerías
Municipales, las Veedurías Comunitarias, las Mesas de solidaridad y los
Consejos territoriales de seguridad social en salud, deben verificar no
solamente que las personas identificadas sean efectivamente las más pobres y
vulnerables del municipio, sino que deben revisar que se encuentren incluidas
las personas que tendrían derecho a los subsidios. Luego debe hacerse una
selección de beneficiarios para lo cual las Alcaldías elaborarán la lista de
potenciales afiliados al régimen subsidiado, priorizándose  según el puntaje
obtenido[19].
Además de lo
anterior, la Ley 100 de 1993 en su artículo 157 garantiza la protección en
salud a los llamados participantes vinculados, que son temporales y solamente
pueden vincularse al sistema subsidiado. Son definidos en la citada norma como,
aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado, entre las cuales se encuentran las
Instituciones Prestadoras de Salud IPS, mientras logran que sean afiliados al
régimen subsidiado.
Entonces, una
vez aplicada la encuesta SISBEN y obtenido los puntajes, como consecuencia de
ello son clasificadas en los niveles 1, 2 y 3 de pobreza y adquieren la calidad
de vinculados al sistema de salud, mientras obtienen su afiliación al régimen
subsidiado y la asignación de una entidad Administradora del Régimen Subsidiado
A.R.S. “Como vinculados tienen derecho a recibir
los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado para tal fin, con cargo a los
recursos del subsidio de la oferta (artículo 157 de la Ley 100 de 1993 y
artículo 49 del Acuerdo 77 del CNSSS), y de acuerdo con la capacidad de oferta
de estas instituciones y las normas sobre cuotas de recuperación vigentes
(artículo 32 Decreto 806 de 1998).
La calidad de vinculado tiene
carácter transitorio, pues busca brindar protección a aquellas personas que,
por falta de disponibilidad de cupos en una A.R.S., no han adquirido la calidad
de afiliados, pero están en espera de ello por reunir todos los requisitos
exigidos por las normas que reglamentan la materia. Por lo tanto, no constituye
un tercer régimen, sino una modalidad de participantes protegidos”.[20]
En este orden, cuando una
persona de escasos recursos que no ha sido clasificada por el SISBEN ni está
afiliada a ningún régimen de salud acude a una institución de salud pública o
privada con la que la respectiva entidad territorial tiene contrato, con el fin
de recibir atención en salud, dicha institución está obligada a prestarle los
servicios que requiera y a remitirla a los especialistas que se necesite,
previa realización de un estudio socioeconómico mediante el cual se verifica
que el paciente, en efecto, es una persona sin capacidad de pago. Dicho estudio
permite al sujeto adquirir la calidad de vinculado transitoriamente mientras le
es aplicada la encuesta SISBEN, toda vez que éste es el único instrumento que
permite acceder al régimen subsidiado[21].
Debe
insistirse entonces que, esta clase de participantes en el  Sistema de
Seguridad Social en Salud son transitorios, pero, no por esta circunstancia
constituyen un tercer régimen de afiliación, pues los mismos, según la Ley 100
de 1993, son sujetos protegidos, queriendo con ello señalarse que a partir de
la vigencia de la citada ley, todo colombiano participará del servicio público
esencial de salud que permite el Sistema General de Seguridad Social en Salud,
de tal forma que, unos lo harán en calidad de afiliados al régimen contributivo
o subsidiado y otros lo harán de forma temporal como participantes vinculados.
Es decir, éstos últimos tienen acceso a los servicios de salud sin que se encuentren
afiliados o deban afiliarse a alguno de los dos regímenes establecidos
legalmente[22].
En
síntesis, existen dos clases de participantes en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, así: los afiliados y los vinculados. Los afiliados
pueden serlo mediante el régimen contributivo o el régimen subsidiado. Los
afiliados al sistema a través del régimen contributivo son las personas que
están laboralmente activas o pensionadas que cuentan con capacidad de pago. Por
su parte, los afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado son aquellas
personas sin capacidad de pago para sufragar total o parcialmente el monto de
la cotización. De otro lado, las personas vinculadas al sistema que son
aquellas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de
atención en salud que prestan las instituciones públicas y privadas que tengan
contrato con el Estado[23].
6. Los
copagos exigidos a los afiliados al régimen subsidiario de seguridad social en
salud. Reiteración de jurisprudencia.
La principal orientación de la atención
integral en materia de salud es, como quedó antes referido,  que todos los
ciudadanos tengan la posibilidad de acceder a los servicios de salud. Esta es
una de la maneras de materializar el postulado del Estado Social de Derecho,
del que se precia ser el nuestro, el cual está fundado en el respeto por la
dignidad humana, en el trabajo y la solidaridad de las personas que lo integran
(art. 1 C.P.). De allí que dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, desarrollado en la Ley 100 de 1993, se creó el Régimen subsidiado como
el encargado de adelantar y ejecutar la política social de carácter asistencial
en materia de salud de la población más vulnerable del país, garantizando la
financiación del acceso a este derecho  a las personas pobres y de las familias
que no cuentan con capacidad económica para efectuar cotizaciones al Sistema de
Salud[24].
De esta manera, a los beneficiarios del
Régimen Subsidiado en Salud se les exige la realización de una contribución
como contraprestación por la atención en salud que reciben que es denominada
cuota de recuperación o copago[25], que es establecida de
acuerdo al nivel de clasificación en el SISBEN en la que se encuentre, esto es,
5%, 10% y 30%, según los niveles 1, 2 y 3, respectivamente, dispuestos en el
artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS).
De acuerdo a la citada disposición, los
beneficiarios  del régimen subsidiario deben contribuir a financiar el valor de
los servicios de salud que reciban, a través de copagos que se establecen según
los niveles o categorías fijadas por el SISBEN, que en todo caso, para las
comunidades indígenas será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. Para
el nivel 1, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro
por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual
vigente, siendo el valor máximo por año calendario de medio salario mínimo
legal mensual vigente. Para el nivel 2, el copago máximo es del 10% del valor
de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un
salario mínimo legal mensual vigente y el máximo por año calendario será de un
salario mínimo  legal mensual vigente. Los identificados en el nivel 3, pagarán
hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por atención de un mismo
evento. De igual forma, las personas afiliadas al régimen subsidiado y que
reciban atenciones no incluidas en el POSS, deberán pagar según lo establece el
artículo 2 del Acuerdo 260 del CNSSS.
En síntesis, la regla general es que los
afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
están sujetos a pagos moderadores (art. 187 Ley 100 de 1993). Sin embargo esta
regla general no se aplica a la población vinculada sino únicamente a la
población afiliada, ya sea mediante el régimen contributivo o mediante el
régimen subsidiado. Los afiliados a éste último régimen pagan un porcentaje de
acuerdo al nivel en el que estén clasificados
7. La exigencia de copagos o  cuotas de
recuperación a los afiliados al régimen subsidiado del Sistema de Seguridad
Social en Salud no puede convertirse en un obstáculo para la prestación de los
servicios médicos requeridos. Reiteración de jurisprudencia.
En reiteradas oportunidades[26],
la Corte Constitucional ha señalado que cuando una persona requiere de un
tratamiento médico con urgencia, y no puede acceder a éste, por no haber
cumplido con el periodo mínimo de cotización exigido por la ley y no tenga la
capacidad económica suficiente para pagar el porcentaje del costo del servicio,
correspondiente al número de semanas de cotización que le hacen falta, o que se
trate de pagos compartidos, cuotas moderadoras o copagos, deberán inaplicarse
las disposiciones referidas a las situaciones planteadas y la empresa
prestadora de los servicios de salud, tiene la obligación de atenderlo
oportunamente con la finalidad de garantizar su derecho fundamental a la vida
en conexidad con el derecho a la salud[27].
Como acertadamente lo recordó la Sala
Tercera de Revisión de esta Corporación en la sentencia T-768 de 2006, M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa, “la Ley 100 de 1993, en su artículo 187 regula
los pagos moderadores, al sostener que “Los afiliados y beneficiarios del
sistema general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos
compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. (…).  En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. (…).
El acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, por
el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras, reitera
la directriz trazada por el artículo 187 de la ley 100 de 1993, en el sentido
que éstas, no pueden convertirse en barrera para el acceso a los servicios, ni
ser utilizados para discriminar la población en razón del riesgo de enfermar o
morir, derivado de las condiciones biológicas, sociales, económicas y
culturales[28]”.
Para esta Corporación, si bien es cierto que esta
exigencia reglamentaria de exigir cuotas de recuperación o copagos, no es
contraria a la Constitución no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan
los derechos fundamentales a la vida y a la salud, habida cuenta que, la protección
y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter
legal o contractual”[29].
Es decir, son circunstancias
excepcionales[30], cuando quiera que los
derechos constitucionales fundamentales del afiliado al Sistema de Seguridad
Social en Salud, se encuentren amenazados, las que hacen que se prescinda de
los copagos o de cuotas moderadoras a fin de evitar la vulneración de los
citados derechos[31], pues debe darse
prevalencia a los derechos fundamentales  sobre cualquier otra consideración
legal, pues es innegable que ante urgencias y patologías comprobadas, no existe
norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, puesto que
por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de todo sistema[32].
Lo que significa entonces que si la dignidad humana o la vida se encuentran
comprometidas, las entidades públicas y privadas están en la obligación de
prestar los servicios de salud  a quienes lo soliciten, sin consideración a si
tienen o no capacidad de pago, y con mayor razón, cuando la misma doctrina
constitucional ha señalado que se presume la falta de capacidad económica en
cabeza de los beneficiarios del SISBEN[33]..  .
Como bien lo recordó esta misma Sala de Revisión en la
sentencia T-296 de 2006, con ponencia de quien ahora funge en tal calidad, que
para establecer los casos "en los cuales debe eximirse al afiliado del
pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho constitucional a la
salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la persona que
necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para
asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste,
asumiendo el 100% del valor.[34]  [2]
Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica
para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente
antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación,
exigiendo garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de
la cuota moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna
en obstáculo para acceder a la prestación del servicio[35].
Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas
que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y
la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio
requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo
para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de
tutela".
No obstante lo anterior, debe establecerse la
incapacidad económica de quien afirma no tenerla para asumir los copagos por la
prestación de los servicios médicos, tal como se verá enseguida.
8. Prueba de la incapacidad económica
para asumir el costo de los copagos o cuotas de recuperación de los afiliados
al régimen subsidiado de salud.
Con el fin de establecer la incapacidad económica para
asumir el costo de los servicios médicos que se encuentran excluidos del Plan
Obligatorio de Salud, la jurisprudencia de esta Corporación ha precisado que se
aplican los medios probatorios regulados en el Estatuto Procesal Civil, siempre
que sean compatibles con la naturaleza del amparo constitucional. Metodología
probatoria que opera igualmente cuando se trate de demostrar la incapacidad económica
para asumir el copago o la cuota de recuperación respectiva por la prestación
de los servicios médicos a los afiliados al régimen subsidiado. Reglas que
fueron sintetizadas[36] por esta misma Sala de
Revisión, de la siguiente forma:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas,
es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al
actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica
que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por
parte del actor (negación indefinida), se invierte la carga de la prueba
correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar lo contrario;
(iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos,
la misma se puede intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de
ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios,
declaración de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier
otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela ejercer activamente
sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la
verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y
garantizar la corrección del manejo de los recursos del sistema de seguridad
social en salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el
peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo
de las intervenciones, procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en
el caso de la afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de
recursos económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en
los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la
responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal
afirmación es falsa o contraria a la realidad”.
En este orden de ideas, la prueba de la
incapacidad económica de los accionantes es un tema recurrente en el trámite de
las solicitudes de amparo constitucional referidas a la violación del derecho a
la vida y a la integridad personal, en conexidad con el derecho a la salud por
la no prestación de los servicios médicos, el acceso a medicamentos, o porque
no se encuentra en el listado del POS,  o porque los tutelantes no cumplen con
los periodos mínimos de cotización y no tienen los medios económicos para
cubrir el valor proporcional de las semanas faltantes o porque no tiene la
capacidad para pagar las cuotas moderadoras, los copagos o las cuotas de
recuperación[37].
En todo caso si el costo económico de la
prestación de los servicios de salud afecta los recursos económicos destinados
al cubrimiento del mínimo vital del afiliado, la obligación que a él le compete
resulta desproporcionada y no compatible con las cargas soportables y los
objetivos primordiales de acceso al derecho a la salud[38].
De allí que se imponga la aplicación del principio de solidaridad como parte de
la justicia social que orienta el Estado Social de Derecho.
Sin embargo, debido a que en muchos de
los casos resulta muy complejo determinar la capacidad económica para efectuar
el pago de los servicios de salud, la jurisprudencia de esta Corte ha
enfatizado que el juez de tutela tiene un papel muy importante, al punto de ser
vital al momento de establecer probatoriamente este aspecto, y con mayor razón,
cuando debe propenderse por la racionalidad económica del Sistema de Seguridad
Social en Salud, de tal manera que, sea viable, además de respetuoso del
principio de solidaridad, evitando en todo caso que, los recursos que están
destinados a grupos de la población que se encuentran en condiciones de
vulnerabilidad, sean invertidos en quienes cuentan con medios y posibilidad
económica de financiar los gastos excluidos del POS[39],
o cuotas moderadoras, los copagos o cuotas de recuperación por la
prestación de los servicios médicos.
Una vez recordada la jurisprudencia
aplicable al caso que es objeto de revisión por parte de esta Sala, enseguida
nos adentraremos en el examen de la problemática suscitada, para determinar si
se cumplen los parámetros esbozados.
9. El caso en concreto.
Del material
que obra en el expediente se desprende que, el señor Jaime Copete Copete se
encuentra afiliado al régimen subsidiado de seguridad social en salud y en tal
calidad acudió a SOLSALUD A.R.S. con la finalidad de que fuera atendido de la
“Artritis clase funcional IV[40]”, enfermedad que padece
desde hace aproximadamente cinco años[41] dificultándole su
movilización, debiendo suspender el tratamiento por falta de recursos
económicos para sufragar el costo de la cuota de recuperación o copago que se
le exige por la prestación de los servicios médicos. Está pendiente de
“valoración por medicina interna, por reumatología y fisiatría, al igual que de
la práctica del procedimiento denominado “colonoscopia total”, y de la entrega
de los medicamentos metrotexate, clororquina, omeprazol, diclofenaco, naproxeno
y betrametasona[42]”.
La A.R.S.
demandada al contestar la tutela sostuvo que el agenciado se encontraba
clasificado en el nivel 1 del SISBEN desde el 01 de octubre de 2005, con
subsidio total  y activo en su base de datos y con los beneficios del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado total y que debido a la gestión que realizó
coordinadamente con la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá, debía
declararse improcedente el amparo solicitado “por hecho superado”, sin que
explicara claramente en qué había consistido la coordinación con la Secretaría
Distrital de Salud, a raíz de la tutela instaurada. El juez de instancia negó
la protección a los derechos invocados al considerar que existía temeridad en
la utilización de la acción de tutela, aspecto que fue desvirtuado en el aparte
tratado preliminarmente en la decisión que ahora ocupa a esta Sala.
Por las
razones expuestas, en sede de revisión el Magistrado Ponente requirió por
intermedio de la Secretaría General de esta Corte a la A.R.S. tutelada con el
fin de que aclarara su afirmación referida al “hecho superado” así como se
pronunciara respecto de si existían tratamientos y valoraciones médicas
pendientes de realización al agenciado, así como entrega de medicamentos y
precisara los servicios en salud requeridos en el año 2006 por el citado
ciudadano. También se pidió la remisión de copia de la historia clínica. De la
misma forma se solicitó a la Secretaría de Salud Distrital y al Departamento
Administrativo de Planeación del Distrito Capital certificaran el nivel de
clasificación actual en el SISBEN del señor Jaime Copete Copete que aparecía en
su base de datos y los factores que incidieron en esa clasificación.
A los
requerimientos en sede de revisión, la A.R.S. contestó que, en el momento de su
afiliación el 01 de octubre de 2005 el señor Copete Copete fue clasificado en
el nivel 3 del SISBEN y que en la actualidad, debido a la tutela instaurada y
aprovechando  la nueva vigencia contractual y a la coordinación con la
Secretaría Distrital de Salud el día 13 de junio de 2006, el agenciado había
sido clasificado en el nivel 1 con subsidio total. De esta forma, afirmó que
garantizaría cada uno de los procedimientos, medicamentos e insumos que los
médicos tratantes ordenen al señor Copete Copete, mientras exista su condición
de afiliado en las oportunidades necesarias. Manifestó además que, el citado
ciudadano, desde el día 19 de noviembre de 2005, no ha solicitado
procedimientos, insumos o medicamentos. Así mismo, remitió parte de la historia
clínica. La Secretaría Distrital de Salud y el Departamento Administrativo de
Planeación del Distrito Capital, certificaron que el agenciado se encontraba
clasificado en el nivel 2 del SISBEN desde el 13 de junio de 2006.
Como se puede
observar, la información suministrada en la acción de tutela no es exacta
respecto del verdadero nivel de clasificación en el SISBEN en la que se
encuentra el señor Copete Copete, situación que en gran medida demuestra un
desorden administrativo que bajo ninguna circunstancia puede convertirse en un
obstáculo insalvable para la garantía de los derechos  fundamentales de las
personas[43].
En efecto, veamos como mientras que el señor Copete
Copete sostiene que en el momento de su afiliación (octubre de 2005) a SOLSALUD
A.R.S. se encontraba clasificado en el nivel  1 del SISBEN sin que se le
exigiera ningún copago o cuota de recuperación y luego por una encuesta
posterior (marzo de 2006) fue cambiado al nivel 3, la A.R.S. en la contestación
de la tutela adujo que al momento de la afiliación (01 de octubre de 2005) a
esta entidad se clasificó al agenciado en el nivel 1, luego, debido a la tutela
instaurada en el 2006, se comunicaron con la Secretaría Distrital de Salud y
fueron notificados del cambio de nivel (sin que se especifique el mismo), razón
por la que debía declararse improcedente la tutela por “hecho superado” (sin
que se explicara claramente sus razones); en el oficio del 18 de septiembre de
2006[44], como respuesta al
requerimiento en sede de revisión al magistrado ponente, la A.R.S. sostuvo que
desde el momento de la afiliación del señor Copete Copete que se llevó a cabo
el 01 de octubre de 2005 fue clasificado en el nivel 3 del SISBEN y que a
partir del 13 de junio de 2006 al ser notificados de la tutela, junto con la
Secretaría Distrital se realizaron los trámites y ante la nueva vigencia
contractual, fue clasificado en el nivel 1 del subsidio total[45].
Por su parte la Secretaría Distrital de Salud y el Departamento Administrativo
de Planeación Distrital certifican que a partir del 13 de junio de 2006 la
clasificación corresponde al nivel 2 del SISBEN.
Para esta
Sala de Revisión es claro que existen contradicciones respecto de la
información manejada no solamente por la A.R.S. y las entidades encargadas de
escoger los potenciales afiliados al SISBEN, sino de la que finalmente es
brindada al señor Copete Copete y que se ha reflejado, inclusive desde el
momento en que el citado ciudadano acudió en protección constitucional que fue
negada  por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá el día 25 de octubre de
2006, debido a la respuesta dada por la A.R.S. sobre la clasificación en el
nivel 1 del SISBEN, con lo que entendió el juez de instancia que no era cierta
la afirmación del agenciado referida a que debía asumir el 30% de copago por la
prestación de los servicios médicos.
Así como
quedó suficientemente explicado preliminarmente, este hecho significaba que los
servicios médicos debían ser prestados, pero no por ello había de predicarse el
hecho superado, pues en casos como el presente se estaría frente al mismo, una
vez concretada la prestación de los servicios requeridos, esto es, al
efectivizarse. Información que era de conocimiento de la A.R.S. y del Juez que
negó el amparo, pero no hay certeza de que la misma haya sido de conocimiento
del agenciado. De allí que al no estar acreditada la atención al padecimiento
que presenta el señor Copete Copete, en razón a que no hubo pronunciamiento de
la demandada al contestar la tutela como tampoco en sede de revisión al
responder los cuestionamientos del Magistrado Ponente, lo que se ha presentado
es una vulneración continua del derecho a la salud en conexidad con la vida del
agenciado, lo que desvirtúa la temeridad en el uso de la acción de tutela que
ahora es objeto de revisión, que fue el argumento principal del juez Décimo
Civil Municipal de Bogotá para negar ahora la protección solicitada.
Es que ni
siquiera teniendo por cierta la afirmación de la A.R.S. demandada sobre la
clasificación en el nivel 1 del SISBEN en la que supuestamente se encuentra el
señor Copete Copete y de su compromiso asumido, al responder los requerimientos
en sede de revisión, de garantizar a futuro los procedimientos, entregar los
medicamentos e insumos que los médicos tratantes ordenen, o de que se encuentra
en el nivel 2 en la Clasificación del SISBEN como lo certificó la Secretaría
Distrital de Salud, bastan para tener por restablecidos los derechos
vulnerados.
Lo afirmado
teniendo en cuenta que, de un lado, no se tiene noticia de que la atención en
salud requerida por el citado ciudadano se haya prestado y del otro, aún, en
uno o en otro nivel de clasificación de pobreza, deberá costear el 5% o el 10%
de copago o cuota de recuperación que el agente oficioso afirmó no poder cubrir
en razón a su precaria situación económica, debido en gran medida a que el
padecimiento sufrido por su hermano le ha restado sus fuerzas, reduciéndolo  a
una cama, sin que pueda valerse por sí mismo, poniéndolo  en una situación de
debilidad manifiesta que debe ser protegida especialmente por el Estado (art.
13 C.P.).
En este caso
debe tenerse por cierto lo sostenido por el agente oficioso, pues trasladada la
carga de la prueba a la entidad demandada, esta no desvirtuó tales
afirmaciones. De igual forma, la jurisprudencia de esta Corte ha indicado
insistentemente que se presume la incapacidad de pago de los afiliados al
SISBEN.
Además de lo
anterior, debe tenerse en cuenta el principio de buena fe (art. 83 C.P.), y el
desempleo del agenciado debido a su enfermedad,  como razones más que
suficientes para que esta Sala de Revisión presuma la falta de capacidad
económica del agenciado para asumir la  cuota de recuperación por la prestación
de los servicios médicos que ha requerido desde el año 2005, pero que por falta
de información sobre los servicios de salud a que tiene derecho y por el desorden
administrativo de la A.R.S., referido al verdadero nivel de clasificación en el
SISBEN en el que se encuentra, no se le han  prestado, lo que conduce
inevitablemente a que su padecimiento no se haya tratado en debida forma.
A este respecto es importante precisar que la Corte
Constitucional enfáticamente ha manifestado que el derecho a la vida supone la
garantía de una existencia en condiciones de dignidad, que implica para la
persona una posibilidad mayor de despliegue de sus facultades corporales y
espirituales, de tal forma que cualquier circunstancia que impida el desarrollo
normal de sus capacidades, pudiendo ser evitada, compromete el goce pleno del
derecho a la vida[46].
Es indudable que el ser humano necesita mantener
ciertos niveles de salud para sobrevivir y desenvolverse en sociedad, de tal
manera que cuando la existencia de ciertas anomalías en la salud, aún cuando no
tengan el carácter de enfermedad, pero afectan esos niveles, poniendo en
peligro la dignidad humana, resulta válido pensar que el paciente tiene derecho
de arropar esperanzas de mejoría o recuperación a su padecimiento, a buscar,
por los medios posibles la opción de vida, que no obstante las dolencias, pueda
llevarse con dignidad.[47]
En este orden, el amparo constitucional es procedente
cuando como consecuencia de la falta de atención médica, la no entrega de
medicamentos o la no realización de procedimientos, amenace o vulnere los
derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal
del afiliado, no solamente cuando se presenta un inminente peligro de muerte,
sino también en aquellas oportunidades en las cuales tal carencia altera las
condiciones de vida digna de la persona, en razón a que no se garantiza la
dignidad si se pone al sujeto en condiciones de inferioridad a las que su
propia naturaleza  humana le señala.[48] Aún
más cuando, la protección constitucional de este derecho fundamental de
aplicación inmediata, no puede concebirse como la mera existencia biológica,
esto es, la simple posibilidad de existir sin consideración a las condiciones
en que se viva, sino que por el contrario supone la existencia digna”[49].
Para esta Sala de Revisión no hay
ninguna duda que, SOLSALUD A.R.S., ha vulnerado, por lo menos, desde el 01 de
octubre de 2005 el derecho constitucional fundamental a la salud en conexidad
con la vida del señor Jaime Copete Copete, pues teniendo conocimiento de la
“artritis clase funcional grado IV” que padece, de aproximadamente cinco años
de evolución; patología que requiere de tratamientos y medicamentos continuos,
para aminorar, no solamente el dolor, sino las secuelas que produce con el paso
del tiempo, por su omisión en brindarle información al agenciado sobre los
servicios médicos a los que tiene derecho y debido al desorden  administrativo
referido al verdadero nivel de clasificación en el SISBEN en el que actualmente
se encuentra, ha obstaculizado en buena medida que se le preste la atención que
requiere para paliar su padecimiento y encontrar mejoría en su salud lo que ha
conducido a la alteración de sus condiciones de vida digna.
Por lo expuesto, la Sala Cuarta
de Revisión de esta Corte, al constatar la vulneración de los derechos
invocados, procederá a  inaplicar las normas legales y administrativas que
regulan los copagos y en consecuencia,  revocará la decisión de fecha veintidós
(22) de junio de 2006, proferida por el Juzgado Décimo Civil Municipal de
Bogotá D.C., que negó el amparo invocado y protegerá el derecho a la salud en
conexidad con la vida, la dignidad e integridad personal del señor Jaime Copete
Copete. Por esta razón, ordenará a SOLSALUD A.R.S., que si aún no lo ha hecho,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
providencia, proceda a realizar el tratamiento integral que necesita el agenciado
que incluye las valoraciones médicas, exámenes especializados y la
rehabilitación pertinente, si ello es necesario, así como la entrega de los
medicamentos que requiere, sin que se le exija realizar ningún copago, debido a
su precaria situación económica.
Para garantizar la efectividad de los derechos
involucrados en el presente caso, el Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá,
deberá notificar esta sentencia dentro del término de dos (2) días después de
haber recibido la comunicación de la misma, de conformidad con el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991. Así mismo deberá remitir copia del fallo al señor
Juan José Copete Copete en calidad de agente oficioso, así como al señor Jaime
Copete Copete y al representante legal de SOLSALUD A.R.S.
De la misma manera, por la Secretaría
General de esta Corte, se ordenará remitir copias de esta sentencia y del
expediente respectivo, a la Defensoría del Pueblo para que acompañe al señor
Juan de Jesús Copete Copete en calidad de agente oficioso y al señor Jaime Copete
Copete en la verificación del cumplimiento de la protección de los derechos
tutelados, en razón a la debilidad manifiesta en la que se encuentra, derivada
de su situación económica y de la enfermedad que aqueja al señor Copete Copete.
Además, se prevendrá a SOLSALUD A.R.S., por intermedio
de su representante legal, o quien haga sus veces,  para que en el futuro se
abstenga de incurrir en conductas que son contrarias a los principios de
dignidad humana y solidaridad, así como a los derechos a la salud, vida,
integridad personal y al habeas data de sus afiliados.
A la
entidad demandada, le asiste el derecho de repetir por lo que pague en
cumplimiento de este fallo de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga).
III. DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones expuestas en
precedencia, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la
decisión de fecha veintidós (22) de junio de 2006, proferida por el Juzgado
Décimo Civil Municipal de Bogotá D.C., que negó el amparo invocado. En
consecuencia,  tutelar el derecho a la salud en conexidad con la vida, la
dignidad e integridad personal del señor Jaime Copete Copete.
Segundo. ORDENAR a
SOLSALUD A.R.S., por intermedio de su representante legal o quien haga sus
veces, que si aún no lo ha hecho, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de esta providencia, le preste los servicios
médicos que requiere el señor Jaime Copete Copete para el tratamiento de la
"artritis" que lo aqueja. Tratamiento que deberá ser integral, esto
es, realizar las valoraciones médicas pertinentes, rehabilitación, exámenes
especializados, si ello es necesario y la entrega de los medicamentos
prescritos por su médico tratante. Lo anterior sin exigírsele copago o cuota de
recuperación, debido a su precaria situación económica.
Tercero. Para garantizar la efectividad de los derechos involucrados en el
presente caso, el Juzgado Décimo Civil Municipal de Bogotá, notificará esta
sentencia dentro del término de dos (2) días después de haber recibido la
comunicación de la presente sentencia, de conformidad con el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991. Le remitirá copia del fallo al señor Juan José Copete
Copete como agente oficioso, así como al señor Jaime Copete Copete y al
representante legal de SOLSALUD A.R.S.
Cuarto.
Por Secretaría General de esta Corte remítanse copias de esta sentencia y del
expediente respectivo, a la Defensoría del Pueblo para que acompañe al señor
Juan de Jesús Copete Copete en calidad de agente oficioso y al señor Jaime
Copete Copete en la verificación del cumplimiento de la protección de los derechos
tutelados, en razón a la debilidad manifiesta en la que se encuentra, derivada
de su situación económica y de la enfermedad que aqueja al señor Copete Copete.
Quinto.  PREVENIR a SOLSALUD A.R.S., por intermedio de su representante
legal, o quien haga sus veces,  para que en el futuro se abstenga de incurrir
en conductas que son contrarias a los principios de dignidad humana y
solidaridad, así como a los derechos a la salud, vida, integridad personal y al
habeas data de sus afiliados.
Sexto.
A SOLSALUD A.R.S., le asiste el derecho de repetir
por lo que pague en cumplimiento de este fallo de tutela, ante el Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(Fosyga).
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Folio 22 del expediente.
[2]
Folios 16 al 21 del expediente.
[3] Mientras
que SOLSALUD A.R.S. sostiene que el señor Copete Copete se encuentra
clasificado en el nivel 1 del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud,
con el servicio pleno del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, la Secretaría
Distrital de Salud y el Departamento Administrativo de Planeación Distrital,
respondieron que se encontraba clasificado en el nivel 2del SISBEN.
[4] Según pudo
constatarse en la historia clínica cuando fue atendido el día 19 de noviembre
de 2005, en el aparte en el que se dice: “MOTIVOS DE CONSULTA Y ENFERMEDAD
GENERAL: ..DOLOR EN LOS HUESOS:POTE CON AP DE ARTRITITS REUMATOIDEA Y GOTA SEUN
EL PCTE SIN MANEJO. VIENE AHORA A REVISION RELATA ARTRARGIAL GENERALIZADAS Y
APARICIÓN DE LESIONES..DESDE HACE 8 MESES..” .
[5] Cfr., entre
otras, las sentencias T-1135 de 2001. M.P. Clara Inés Vargas Hernández,  T-863
de 2003. M.P., Jaime Araujo Rentería, T-061 de 2004. M.P., Alvaro afur Gálvis, T-681 de 2004. M.P. Jaime Araujo Rentería, T-693
de 2004,. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-223 de 2005.
M.P. Clara Inés Vargas Hernández y T-520 de 2005. M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[6] En la
Sentencia T-452 de 2001, MP. Manuel José Cepeda, la Corte sostuvo que “el
juez de tutela, en ejercicio de sus funciones como garante y guardián de los
derechos fundamentales y la Constitución, puede declarar procedente la agencia
oficiosa en aquellos eventos en los que partiendo de los hechos y
circunstancias que definen cada caso, constata que (1.) el actor en el proceso
de amparo actúa a nombre de otra persona y (2.) de la exposición de los hechos
resulta evidente que el agenciado se encuentra imposibilitado para interponer
la acción por su propia cuenta.” En el mismo sentido ver  la sentencia
T-078 de 2004, MP. Clara Inés Vargas Hernández.
[7] Ídem.
[8] Folio 2 del
expediente.
[9]
Como quedó referido en el pie de página No. 4.
[10]
Folios 21 y 22 del expediente en el que obran los hechos de la tutela conocida
por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Bogotá D.C.
[11]
Folio 24 del expediente.
[12]
Folios 17 y 18 del expediente.
[13]
Medicamento que sirve para tratar la artritis, según informe que rindió la Facultad
de Medicina de la Universidad Nacional en respuesta a un requerimiento de la
Sala de Revisión que adoptó la sentencia T-305 de 2006. M.P. Humberto Sierra
Porto, informe en el que se dijo:  “(…) el
ADALIMUMAB, agente biológico, se considera útil como fármaco de segunda línea
para el manejo de artritis reumatoide que ha sido refractaria a tratamiento con
fármacos modificadores de la enfermedad como el metrotexate, la
sulfasalazina y la leflunomida.”[13].
En un sentido similar conceptuó el Departamento de Farmacia de la Universidad
Nacional: “La información publicada y disponible hasta la fecha acerca de la
efectividad del ADALIMUMAB para el tratamiento de la artritis reumatoide es
escasa y no concluyente, pero informa la eficacia para reducir signos, síntomas
y evolución radiográfica en pacientes con artritis reumatoide que no han
respondido al tratamiento recomendado con medicamentos de primera elección de
esta enfermedad”.
Resaltado fuera de texto.
[14]
Folio 34 del expediente.
[15]
Que además se evidencia con la respuesta que dio al requerimiento del
Magistrado Ponente la Secretaría Distrital de Salud, quien  manifestó que el
cambio de clasificación al nivel 2 del SISBEN obedeció a la tutela que instauró
el agente oficioso en su propio nombre, de la cual conoció el Juzgado
Veinticinco Civil Municipal de Bogotá. Además, si estaba clasificado en el
nivel 1 del SISBEN como lo sostuvo inicialmente la A.R.S. al contestar la
tutela, que necesidad había de gestionar una nueva clasificación si ésta era la
que más le favorecía al agenciado.
[16]
Folio 22 del expediente.
[17]
Artículo 211 de la Ley 100 de 1993.
[18]
Sentencia T-764 de 2004, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[19]
Sentencias T-841 del 10 de octubre de 2002. M.P. Alvaro Tafur Galvis, T-764 de
2004, M.P. Jaime Araujo Rentería y T-287 de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra.
[20]
Cfr. Sentencia C-130 de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[21] Sentencia
T-287 de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[22]
Pueden consultarse, entre otras, las sentencias C-130 de 2002, M.P. Jaime
Araujo Rentería y T-287  de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[23]
Sentencia T-617 de 2004, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[24]
Sentencia T-1070 de 2004, M.P. Humberto Sierra Porto.
[25]
Acuerdo 260 de 2004. CNSSS. “Artículo 2º.
Copagos. Los copagos son los aportes en dinero que corresponden a una
parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a
financiar el sistema”.
[26] Al
respecto, consultar, entre otras,  las siguientes sentencias: T-142 de 2004
M.P, Alfredo Beltrán Sierra, T-797 de 2003 M.P, Rodrigo Escobar Gil, T-133 de
2003 M.P, Jaime Araujo Rentería, T-1153 de 2003 M.P, Alfredo Beltrán Sierra,
T-340 de 2003 M.P,  Eduardo Montealegre Lynett, T-062 de 2003 MP, Eduardo
Montealegre Lynett, T-699 de 2002 M.P, Alfredo Beltrán Sierra, T-501 de 2002
M.P, Eduardo Montealegre Lynett, T-297 de 2001 M.P, Clara Inés Vargas
Hernández, T-1663 de 2000 M.P, Alfredo Beltrán Sierra, T-1130 de 2000 M.P,
Álvaro Tafur Galvis, T-582 de 2000 M.P, Álvaro Tafur Galvis, T-579 de 2000 M.P,
Álvaro Tafur Galvis, T-236 de 2000 M.P, José Gregorio Hernández Galindo, T-228
de 2000 M.P José Gregorio Hernández Galindo, T –901 de 1999 M.P Alfredo Beltrán
Sierra, T-876 de 1999 M.P, José Gregorio Hernández Galindo y T-768 de 2006,
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[27]
Sentencia T-768 de 2006, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[28]
Citado en el pie de página No. 8 de la citada providencia y recordado en la
sentencia T-036 de 2006. M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[29]
Consultar entre otras, las sentencias T- 370 de 1998. M.P. Alfredo Beltrán
Sierra y T-214 de 2000, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[30]
V.gr., en la Sentencia  T-1132 de 2001 (MP. Eduardo Montealegre Lynett) se
indicó que  “(…) cuando las personas no tienen el dinero suficiente para
cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las semanas mínimas
de cotización prescritas en la legislación para acceder a ciertos tratamientos,
y éstos se requieren con urgencia por que de lo contrario se verían afectados
derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha dado prevalencia a
los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideración legal,
sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no existe norma legal
que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima de la
legalidad, está la vida como fundamento de todo el sistema”.
[31]
Sentencia T – 908 de 2004. (MP. Manuel José Cepeda Espinosa). En la misma
línea, la sentencia T-442 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba Triviño) la Corte decidió
reiterar la sentencia T-411 de 2003 y resolvió, entre otras cosas, tutelar los
derechos a la salud y la vida de la accionante y ordenar a la Secretaría
de Salud de Cundinamarca que en el término de cuarenta y ocho (48) horas,
certificara al Instituto Nacional de Cancerología que autorizaba los servicios
de salud que requiriera la accionante con ocasión del cáncer de seno izquierdo
que le fuera diagnosticado y que subsidiaría el 100% del valor de tales
servicios.
[32]
T-1131 de 2001, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[33]Afirmación
hecha por la Corte, entre otros, en la Sentencia T-410 de 2002, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra.
[34] En
la sentencia T-743 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) esta Corporación
resolvió tutelar los derechos a la vida y a la
salud del accionante y en consecuencia, ordenar a la Secretaría
de Salud Departamental de Santander que adopte las medidas necesarias para que
en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la
notificación de la sentencia, garantice al accionante el acceso a los servicios
de salud que requiriera para el tratamiento del cáncer que le fue
diagnosticado, indicando a la IPS correspondiente que se subsidiara el 100% del
valor de tales servicios.
[35] Cfr. T – 908
de 2004. Op. Cit.
[36]
Sala Cuarta de Revisión, Sentencias T-036 de 2006 y T-296 de 2006, M.P. Jaime
Córdoba Triviño.
[37]
Consultar entre otras, las sentencias T-744 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa y la T-984 de 2004, M.P. Humberto Sierra Porto.
[38]
Sentencia T-1233 de 2004 (MP. Clara Inés Vargas Hernández), T-884 de 2004 (MP.
Humberto Antonio Sierra Porto), T-666  de 2004 (MP. Rodrigo Uprimny Yepes),
T-714 de 2004 (MP. Rodrigo Uprimny Yepes).
[39]
Observación General No 14. Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales. Párrafo 12, literal b.
[40]
Según lo manifestó el agente oficioso en el escrito de tutela. Folio 2 del
expediente.
[41] En
el aparte de la historia Clínica que fue allegada en sede de revisión en
cumplimiento del requerimiento del Magistrado Ponente consta en el item “MOTIVOS
DE LA CONSULTA Y ENFERMEDAD ACTUAL: “DOLOR EN LOS HUESOS: POTE CON AP DE ARTRITIS
REUMATOIDEA CON GOTA SEGÚN EL PCTE SIN MANEJO. VIENE AHORA A REVISION RELATA
ARTRALGIAS GENERALIZADAS Y APARICION DE LESIONES EN LOS MSIS (SIC) DESDE HACE 8
MESES...”. Folio 23 del expediente.
[42]
Frente a  esta afirmación del agente oficioso no hubo pronunciamiento de la
A.R.S. demandada, ni en la contestación de la acción de tutela, como tampoco en
sede de revisión al absolver los cuestionamientos del Magistrado Ponente. Por
el contrario, su respuesta se centró en señalar que en adelante se le prestarán
los servicios médicos que requiera el agenciado.
[43] En la sentencia T-564 de
2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, se sostuvo, en caso similar al estudiado por
esta Sala que: “Por consiguiente, los constantes errores existentes en el
sistema de selección de beneficiarios - SISBEN, no puede constituirse en una
carga para el supuesto beneficiario; precisamente, si una persona se encuentra
incluida en este régimen, es porque carece de recursos económicos para
pertenecer a otro, y si está mal clasificada, lejos de obtener una ayuda, lo
que obtendrá será una obligación que ni siquiera responde a sus  necesidades
básicas, ni a su real situación socioeconómica.
En estas circunstancias, la
Sala encuentra que la actora necesita la práctica de una cirugía, programada
desde octubre de 2003, la que no ha podido realizarse, por cuanto se le exige
que cubra el 10% del valor total de la misma, por concepto de copago. No es
claro, el nivel de afiliación al que pertenece, así como el porcentaje que
efectivamente debe cubrir, ya como se vio, para una y otra entidad, la
demandante está en distintos niveles de pobreza. Lo cierto es que, según su
afirmación, carece de recursos económicos que le impiden sufragar la suma
exigida, pues es madre cabeza de familia y ha tenido inclusive, que demandar al
padre de sus hijos para procurar los alimentos de éstos”.
[44]
Folios 34 y 35 del expediente.
[45]
Folio 22 del expediente.
[46]
Ver Sentencia T-499 de 1992, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[47]
Consultar, entre otras, las sentencias T-224 de 1997,
M.P. Carlos Gaviria Díaz, T-099 de 1999, M.P. Alfredo Beltrán Sierra,  T-722 de
2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil  y T-281 de 2003, M.P. Alvaro Tafur
Galvis.
[48]
Sentencia T-1181 de 2001, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[49]
Sentencia T-975 de 1999 M.P. Alvaro Tafur Galvis. Esta tesis ha sido reiterado
en múltiples sentencias tales como: T-941/00 M.P. Alejandro Martínez Caballero,
T-423/01 M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-878/01 M.P. Clara Inés Vargas Hernández,
T-1181/01 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-344/02 M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa, T-296/03 M.P. Jaime Córdoba Triviño y T-644/03 M.P. Jaime Córdoba
Triviño.