T-557-16
Sentencia T-557/16
DERECHO
A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Protección
constitucional
SUMINISTRO
DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Reiteración
de jurisprudencia
INAPLICACION
DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Subreglas sobre
los requisitos para acceder a tratamientos y medicamentos excluidos del POS
ENTIDAD
PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD-No puede imponerles a los
usuarios el cumplimiento de trámites administrativos o burocráticos que
obstaculicen el acceso a los servicios de salud
Los trámites administrativos no pueden retrasar o
impedir el acceso y la continuidad de las personas a los servicios de salud,
aún menos cuando se trata de sujetos de especial protección constitucional,
bajo el argumento de que existen problemas de contratación al interior de la
entidad, pues las reglas jurisprudenciales y
legales de continuidad y oportunidad se incumplen. En consecuencia, al
prolongarse el estado de anormalidad del enfermo y sus padecimientos, se
desconoce el derecho que tiene toda persona a acceder en condiciones dignas a
los servicios de salud.
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede presentarse a partir de dos eventos que a su vez
sugieren consecuencias distintas: hecho superado y daño consumado
SERVICIO
DE TRANSPORTE COMO MEDIO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD-Reiteración
de jurisprudencia
Es pertinente
aplicar lo ya reiterado por la jurisprudencia acerca de la capacidad de pago
del individuo y de su grupo familiar, pues ha quedado claro que una E.P.S no
puede negarse a autorizar la prestación de un servicio de salud no incluido en
el POS, bajo el argumento de que el interesado no ha demostrado no poder asumir
el costo del servicio de salud requerido; esto debido a que la entidad
prestadora del servicio, tiene la posibilidad de acceder a información que le
permita conocer la condición económica del usuario. Por lo anterior, se
configura un deber que está a cargo de las E.P.S, sin que sea necesario
interponer acción de tutela, sin embargo, en caso de que ocurra este evento, la
E.P.S debe aportar la respectiva información sobre la condición económica del
usuario, al juez de tutela, con el fin de que este establezca si la persona se
encuentra o no en la capacidad de sufragar algún servicio de salud no incluido
en el POS.
DERECHO
A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD Y
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Protección aun cuando tratamientos,
medicamentos, exámenes e intervenciones no estén incluidos en el POS
El derecho fundamental a la salud de los
niños entendido como el derecho a tener un completo bienestar físico, mental y
social debe ser reconocido en su nivel más alto posible y garantizado de manera
integral y prevalente cuando sea necesario, con el fin de asegurar su sano
desarrollo.
LEGITIMACION
EN LA CAUSA POR ACTIVA EN TUTELA-Reglas y subreglas
DERECHO
A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y ADOLESCENTES EN SITUACION DE DISCAPACIDAD-Orden
a EPS garantice prestación integral del servicio de salud a menor con autismo
Referencia:
Expedientes
T-5.582.088 y T-5.584.360,
AC.
Acciones de
tutela instauradas por Alexandra Ruiz Martínez, en representación de su hija
María Isabel López Martínez contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia
y Savia Salud E.P.S-S, (T-5.582.088); y por Erika Paola Gómez Montes, en
representación de su hijo Jhon Edison Sánchez Gómez contra la Dirección de Sanidad
Militar de Medellín, Antioquia (T-5.584.360).
Magistrado
Ponente:
ALBERTO ROJAS
RÍOS
Bogotá D.C.,
trece (13) de octubre de dos mil dieciséis (2016).
La
Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Luís Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle Correa y Alberto
Rojas Ríos, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales
y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º
de la Constitución Nacional y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591
de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión de la sentencia de única instancia, proferida el nueve (9) de diciembre
de 2015 por el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito, que denegó el amparo solicitado
dentro de la acción de tutela promovida por Alexandra Martínez Ruiz, quien
actúa en representación de su hija María Isabel López Martínez contra la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia−DSSA− y E.P.S-S, Savia
Salud ( T-5.582.088); y de la sentencia de única instancia, emitida el cinco
(5) de abril de 2016 por el Tribunal Administrativo de Antioquia, que denegó el
amparo reclamado dentro de la acción de tutela interpuesta por la señora Erika
Paola Gómez Montes, quien actúa en representación de su hijo Jhon Edison
Sánchez Gómez contra la Dirección de Sanidad Militar de Medellín (T- 5.584.360).
En virtud de lo
dispuesto en el inciso segundo del artículo 31 del Decreto 2591 de 1991, el
Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de la ciudad de Medellín, y el
Tribunal Administrativo de Antioquia, remitieron a la Corte Constitucional los expedientes
T-5.582.088 y T-5.584.360; posteriormente, la Sala de Selección Número Seis[1]
de esta Corporación, mediante Auto del 30 de junio de 2016, eligió para efectos
de su revisión los asuntos de  referencia, decidió acumularlos por presentar
unidad de materia, y por reparto los mismos correspondieron al Despacho del
Magistrado Alberto Rojas Ríos.
I.ANTECEDENTES
1.
EXPEDIENTE T- 5.582.088
1.1Hechos
La
señora Alexandra Martínez Ruiz, quien actúa en calidad de representante legal de
su hija María Isabel López Martínez, afirma en su escrito de tutela lo
siguiente:
1.1.1    La
menor María Isabel López Martínez, identificada con R.C N° 1.195.214.720 cuenta
con 1 año y 8 meses de edad, se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad
Social, régimen subsidiado (Sisben), clasificada en el nivel 1 y está adscrita
a la E.P.S –S, Savia Salud.
1.1.2    Indica que desde
el nacimiento, su hija padeció hipoxia cerebral, lo cual le causó un accidente
cerebro vascular y parálisis cerebral espástica, con hemiparesia o parálisis derecha.
1.1.3    El 28 de octubre
de 2015, su hija fue atendida en el Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de
Medellín, donde permaneció durante tres (3) días y le fueron ordenados por la
neuropediatra María Piedad Dulcey Cepeda, los siguientes servicios médicos:  1)
electro encefalograma; 2) consulta con fisiatra; 3) 10 sesiones
de fisioterapia ambulatoria; 4) 10 sesiones de terapia ocupacional; 5)
consulta de neurología pediátrica; 6) potenciales envocados
visuales; 7) 10 sesiones de terapia de lenguaje; 8) potenciales envocados
auditivos; y 9) ecocardiografía pediátrica y homocisteina.
1.1.4    Aduce que, al
momento de presentar las órdenes médicas ante la E.P.S-S, Savia Salud, le
informaron que debía esperar, dado a la existencia de inconvenientes en asuntos
de contratación. Además tampoco le indicaron una fecha probable para autorizar
los servicios requeridos.
1.1.5    La Dirección
Seccional de Salud de Antioquia no autorizó los servicios, por cuanto esto le
correspondía a la Entidad Promotora de Salud del régimen subsidiado, con la
facultad de recobro a la entidad territorial, en caso de que no estar incluidos
en el plan obligatorio de salud o plan de beneficios.
1.2. Solicitud de
Tutela
Con
fundamento en los hechos expuestos, la señora Alexandra Martínez Ruiz,
solicita la protección de los derechos fundamentales a la salud, a la vida en
condiciones dignas, a la integridad física, a la igualdad, y a la seguridad
social de su hija, los cuales han sido presuntamente vulnerados por la E.P.S-S,
Savia Salud, al no autorizar los servicios ordenados por su médica tratante. Además,
solicita le sea brindada atención integral en salud para que atiendan todas las
necesidades de su hija sin ningún tipo de dilación, exclusión, ni cobro de cuotas
de copago, las cuales, hasta el momento no le han sido cobradas por estar clasificada
en el nivel I del Sisben, según indica la accionante.
1.3.
Pruebas
relevantes aportadas al proceso
(i)
Copia
de consulta en la base de datos del SISBEN que acredita la condición de
afiliada de la menor María Isabel López al Sistema de Selección de
Beneficiarios Para Programas Sociales, con puntaje 32,81, nivel I. (Folio 4).
(ii)
Copia
de consulta en la base de datos del Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud
FOSYGA, que certifica la condición de afiliada de la menor al Sistema de
Seguridad Social en Savia Salud E.P.S-S. (Folio 5).
(iii)
Copia
del Registro Civil de nacimiento la menor. (Folio 6).
1.4.
Traslado
y contestación de la demanda
Asumido
el conocimiento de la acción de tutela por parte del Juzgado Veintidós (22) Penal
del Circuito de Medellín, se ordenó notificar mediante oficio del 27 de noviembre
de 2015, a las entidades accionadas para que ejercieran su derecho a la
defensa.
Vencido el término para pronunciarse, la
E.P.S–S, Savia Salud guardó silencio, mientras que la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, en ejercicio de su derecho a la defensa
manifestó lo siguiente:
En
primer lugar, confirmó la condición de afiliada de la menor María Isabel López Martínez
al régimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud, a
través de la E.P.S-S, Savia Salud.
En
segundo lugar, citó la Resolución 5521 del 27 de diciembre de 2013[2],
la cual definió, aclaró y actualizó integralmente el Plan Obligatorio de Salud
POS, delimitó cuáles atenciones en salud no hacen parte de dicho plan, (NO POS),
y, de igual manera fijó los criterios generales para las exclusiones del plan
obligatorio de salud; también citó la Resolución 1479 de 2015[3]
que introdujo modificaciones al procedimiento de cobro y pago de los servicios
y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de Salud en el régimen
subsidiado.
De
lo anterior concluyó que corresponde a la E.P.S–S, gestionar, autorizar, y
garantizar todos los servicios de salud que requieran los pacientes (POS, NO
POS, y EXCLUSIONES) y las I.P.S no pueden obstaculizar el acceso a los
afiliados aduciendo inconvenientes de índole administrativo o estableciendo
barreras de acceso, so pena de que se inicien procesos sancionatorios por parte
de la Superintendencia Nacional de Salud.
Frente
a la solicitud de exoneración del cobro de copagos, manifestó que esta no es
una pretensión que pueda dirigirse a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, pues quienes cobran los copagos y se benefician son las E.P.S–S, Además
expuso que no sería procedente exonerar a una persona de una suma de dinero que
la entidad no le está cobrando.
Advirtió
que, de acuerdo con lo establecido en el inciso a del artículo 14 de la Ley
1122 de 2007[4]
y el artículo 1 de la circular 20 de 2007 del Ministerio de Salud y Protección
Social, las personas clasificadas en el nivel I de la aplicación de la encuesta
del Sisben, están exoneradas de los copagos.
1.5.
Decisión
judicial objeto de revisión
El
Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de Medellín, Mediante fallo del nueve
(9) de marzo de 2016,  denegó el amparo de los derechos fundamentales invocados
por la accionante al considerar que no se demostró la existencia de un
perjuicio irremediable o una afectación grave en contra de la menor, pues no
acreditó haber solicitado el servicio ante la entidad accionada, ni presentó
como reporte las respectivas órdenes médicas. Esta decisión no fue impugnada.
1.6.
Actuación
procesal en sede de revisión
El
19 de agosto del año en curso, la accionante allegó escrito a este Despacho,
por medio del cual informó que aunque ya fueron autorizados los servicios
médicos solicitados en la acción de tutela, algunos de estos no han culminado,
además, la galena tratante de la menor, emitió nuevas órdenes médicas. De lo
anterior expone las siguientes situaciones:
(i)
Ya
fueron realizados completamente 1) electro encefalograma;
2) consulta de neurología pediátrica; y 3)  las 10 sesiones de
terapia de lenguaje.
(ii)
Falta
la culminación completa de 1) las 10 sesiones
de fisioterapia ambulatoria; 2) 10 sesiones de terapia ocupacional;  ya
que no han culminado.
(iii)
No
ha sido posible que el médico especialista lea los resultados de la
ecocardiografía y de  los potenciales envocados visuales y auditivos.
(iv)
No
han sido autorizados nuevos servicios médicos ordenados el 11 de marzo de 2016
por la médica tratante de la menor, los cuales son
los siguientes: 1) consulta con fisiatría; 2) consulta de control
o seguimiento por medicina especializada en neuropediatría; 3) antritrombina
III por coagulación; 4) serología (prueba no trepomenica); 5) factor
V de de Leiden mutación; 6) interconsulta por medicina especializada-
cardiología (observaciones: pediátrica ductusarterioso persistente); 7) proteína
C de la coagulación; 8) evaluación inicial terapia de rehabilitación
motora por TMIR, y; 9) proteína S de la coagulación- antígeno total.
Como prueba de lo anterior, anexó a su escrito:
(i)
Copia
de órdenes médicas emitidas por la galena tratante de la menor (Folio 13 a 18
del cuaderno de la Corte Constitucional).
(ii)
Copia
de la historia clínica de la menor. (Folio 12 del cuaderno de la Corte
Constitucional).
Mediante Auto del 29 de agosto del año
en curso, el Magistrado Sustanciador decidió correr traslado a la E.P.S-S,
Savia Salud de las pruebas allegadas en trámite de revisión.
Mediante constancia expedida por
Secretaria General, se notificó a este Despacho del cumplimiento del Auto de
fecha de 29 de agosto de 2016, mediante oficio B- 1055 del 31 de agosto de
2016.
La
E.P.S-S, Savia Salud guardó silencio.
2.
EXPEDIENTE
T- 5.584.360
2.1
Hechos.
La
señora Erika Paola Gómez Montes, quien actúa en calidad de representante legal
de su hijo Jhon Edison Sánchez Gómez, afirma en la acción de tutela lo
siguiente:
2.1.1.  El niño Jhon
Edison Sánchez Gómez, identificado con R.C N° 1.032.024.957 de Medellín,
Antioquia, cuenta con 3 años y 3 meses de edad, se encuentra afiliado a la
Dirección de Sanidad Militar de Medellín, en el régimen contributivo.
2.1.2.  Indica que su
hijo padece trastorno neurológico diagnosticado como autismo, razón por la cual
asiste a terapias de habilitación y rehabilitación integral en la I.P.S Estímulos
en la ciudad de Medellín, mismo lugar de su residencia.
2.1.3.  Afirma que,
mediante derecho de petición,  solicitó a la entidad accionada la autorización
y el cubrimiento del servicio de transporte interurbano a fin de asistir a las
terapias de rehabilitación integral.[5]
Sin embargo, el 09 de octubre de 2015, la entidad accionada negó la solicitud,
por cuanto se trata de prestaciones de naturaleza económica que no hacen parte
del Plan Obligatorio de Salud.
2.1.4.  Para controlar y
manejar el trastorno neurológico que padece su hijo es necesaria la oportuna,
correcta y continua asistencia a estas terapias, así como los medicamentos y
tratamientos que requiera.
2.2.  Solicitud de tutela
Con fundamento en los hechos expuestos,
la señora Erika Paola Gómez Montes, invoca la protección de los derechos
fundamentales a la salud, a la igualdad, a la seguridad social, a la integridad
física y a la vida en condiciones dignas de su menor hijo Jhon Edison Sánchez,
los cuales resultan presuntamente vulnerados por la Dirección de Sanidad Militar
de Medellín, al no autorizar el servicio de transporte especial que su hijo
requiere para asistir a las terapias de rehabilitación ordenadas por su médico
tratante.
Del mismo modo, solicita que sea
suministrado el tratamiento integral en salud que se deriva del trastorno neurológico
que padece su hijo.
2.3.
Pruebas
relevantes aportadas al proceso
(i)
Copia
de la cédula de ciudadanía de la señora Erika Paola Gómez Montes. (Folio 6).
(ii)
Copia
de la respuesta al derecho de petición elevado por la accionante. (Folio 8).
(iii)
Copia
de la constancia de asistencia del menor Jhon Sánchez Gómez al programa de
habilitación y rehabilitación integral en Estímulos I.P.S para el tratamiento
del trastorno neurológico que lo aqueja. (Folio 9).
(iv)
Copia
de las órdenes médicas emitidas por la médica tratante del menor. (Folios 10,
11, 12,14, 15).
(v)
Copia
de historia clínica del menor. (Folio 13).
2.4.
Traslado
y contestación de la demanda
Asumido el conocimiento de la acción de
tutela por parte del Tribunal Administrativo de Antioquia, se ordenó notificar
mediante oficio de 18 de marzo de 2016, a la entidad accionada para que
ejerciera su derecho a la defensa.
Vencido el término para pronunciarse, la
Dirección de Sanidad Militar de Medellín, Antioquia, manifestó que ninguna E.P.S
o entidad de salud que brinde los servicios asistenciales a sus afiliados está
en la obligación de sufragar los servicios de transporte a los usuarios para
que acudan a terapias, o para que se les proporcionen los medicamentos o
atenciones médicas, salvo en los casos de urgencia, pues al ser  prestaciones
de tipo económico que no hacen parte del servicio de salud, las deben asumir
los usuarios.
2.5.
Decisión
judicial objeto de revisión
El Tribunal Administrativo de Antioquia,
Mediante fallo de cinco (5) de abril de 2016, denegó el amparo de los derechos
invocados por la representante legal de Jhon Edison Sánchez Gómez, al
considerar que la accionante no acreditó la necesidad o la imposibilidad
económica del núcleo familiar del afectado, para movilizar al menor a las terapias
ordenadas por el médico tratante. Esta decisión no fue impugnada.
2.6.
Actuación
procesal en sede de revisión
En
escrito del 23 de agosto de 2016, la accionante informó a este Despacho, que,
esporádicamente ejerce actividades de servicio doméstico en casas de familia, y
que el padre de su hijo se encuentra recluido en el establecimiento penitenciario
para miembros de las fuerzas militares del municipio de Bello Antioquia, en
donde cumple una condena por el delito de homicidio. Por tanto, ninguno de los
dos cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar los gastos
derivados del transporte que requiere su hijo para asistir al programa de habilitación
y rehabilitación integral, en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico,
Estímulos I.P.S. de Medellín, Antioquia.
Agregó
que las terapias que recibe su hijo han sido intensificadas con el paso del
tiempo. Como prueba de lo anterior, anexó a su escrito lo siguiente:
(i)
Copia
de constancia de asistencia a la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, Estímulos
I.P.S, en la cual se evidencia la intensificación de terapias que inicialmente
se habían programado, quedando en jornadas de 11:15 am a 12: 45 pm los días martes;
de 11: 15 am a 12:45 pm los días jueves; de 11: 15 am a 1:30 pm los días
viernes. (Folio 12 del cuaderno de la Corte Constitucional).
(ii)
Copia
de constancia expedida por el establecimiento penitenciario y carcelario para
miembros de las fuerzas militares EJEBE de Bello, Antioquia, que acredita la
situación jurídica del padre del menor, siendo esta la de condenado por el
delito de homicidio. (Folio 13 del cuaderno de la Corte Constitucional)
Mediante
Auto del 29 de agosto del año en curso, el Magistrado Sustanciador decidió
correr traslado de las pruebas allegadas en el trámite de revisión a la
Dirección de Sanidad Militar de Medellín.
A
través de constancia expedida por Secretaria General, se notificó a este
Despacho del cumplimiento del Auto de fecha de 29 de agosto de 2016, mediante
oficio B- 1056 del 31 de agosto de 2016.
La
Dirección de Sanidad Militar de Medellín guardó silencio.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia
Es competente la Sala Octava de Revisión
de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro de la
acciones de tutela de referencia, de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 86,  y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Presentación de los casos y problemas
jurídicos a resolver:
2.2.1.  Expediente
T- 5.582.088
El
primero de los casos objeto de revisión, se refiere a la menor María Isabel
López Martínez, de 1 año y 8 meses de edad. Ella padece parálisis cerebral
espástica desde su nacimiento, razón por la cual su médica tratante ha ordenado
diferentes servicios médicos, que se encuentran en el siguiente estado:
(i)
Ya
fueron autorizados y realizados completamente los siguientes servicios: 1)
electro encefalograma, 2) consulta de neurología pediátrica, y 3)
las10 sesiones de terapia de lenguaje.
(ii)
Aunque
ya fueron autorizados, quedan pendientes por culminar en su totalidad los
siguientes servicios: 1) 10 sesiones de
fisioterapia ambulatoria 2) 10 sesiones de terapia ocupacional.
(iii)
No
ha sido posible que el médico especialista lea los resultados de
la ecocardiografía y de  los potenciales envocados visuales y auditivos.
(iv)
Finalmente,
la E.P.S–S, Savia Salud no ha autorizado los servicios médicos ordenados el 11
de marzo de 2016 por la neuropediatra María Piedad Dulcey Cepeda, que son los
siguientes: 1)
consulta con fisiatría; 2) consulta de control o seguimiento por
medicina especializada en neuropediatría; 3) antritrombina III por
coagulación; 4) serología (prueba no trepomenica) 5) factor V de
de Leiden mutación; 6) interconsulta por medicina especializada-
cardiología (observaciones pediátrica ductusarterioso persistente); 7) proteína
C de la coagulación; 8) evaluación inicial terapia de rehabilitación
motora por TMIR y ; 9) proteína S de la coagulación- antígeno total.
Problema jurídico a resolver
En
el caso objeto de revisión se discute si ¿la E.P.S-S, Savia Salud, ha vulnerado
los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la
integridad física, y a la seguridad social de la menor María Isabel López
Martínez, quien padece parálisis cerebral espástica, al incurrir en dilaciones
injustificadas para autorizar y proveer todos los servicios médicos ordenados
por su médica tratante?
2.2.2.
Expediente T-5.584.360
En
el segundo caso objeto de estudio, se encuentra el menor John Edison Sánchez
Gómez, de 3 años y 3 meses de edad. Él padece trastorno neurológico
diagnosticado como autismo, razón por la cual requiere asistir a diversas
sesiones de terapia de habilitación y rehabilitación, los días: martes de 11:15
am a 12: 45 pm; jueves de 11: 15 am a 12:45 pm; viernes de 11: 15 am a 1:30 pm,
en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, Estímulos I.P.S ubicada en su
ciudad de residencia.
La
Dirección de Sanidad Militar de Medellín negó la prestación de este servicio,
por cuanto se trata de prestaciones económicas que no hacen parte del servicio
de salud, las cuales deben ser asumidas por el paciente.
No
obstante, en sede de revisión, la accionante informó que el menor encuentra
serias dificultades para acceder a los servicios adscritos, debido a la
situación económica y jurídica de sus padres; la madre del niño ejerce
actividades de trabajo doméstico en casas de familia de manera esporádica y, el
padre se está condenado a una pena privativa de la libertad por el delito de homicidio.
Por estas razones, ninguno cuenta con los recursos suficientes para sufragar
los gastos en los que deben incurrir para llevar a su hijo a las terapias de
habilitación y rehabilitación diarias, desde su residencia hasta la IPS.
Problema
jurídico a resolver
En
el caso objeto de revisión, se discute si ¿la Dirección de Sanidad Militar de
Medellín desconoce los derechos fundamentales a la salud, a la vida en
condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social del menor
John Edison Sánchez Gómez, al negarle el servicio de transporte interurbano,
padeciendo trastorno neurológico diagnosticado como autismo?
Para resolver conjuntamente los
problemas jurídicos planteados, la Sala reiterará jurisprudencia sobre los
siguientes temas: (i) derecho a la salud de los niños, niñas y
adolescentes y su acceso preferente al Sistema de Seguridad en Salud; (ii)
acceso a medicamentos tratamientos y/o procedimientos médicos no contemplados
en el Plan Obligatorio de Salud; (iii) los trámites administrativos no
pueden ser obstáculo para acceder a servicios médicos; (iv) carencia actual de objeto por hecho superado; (v) el servicio de
transporte como un medio de acceso al servicio de salud; (vi)
el principio de la integralidad en la
prestación de los servicios de salud para la niñez.
2.2.3.
Derecho a la salud de los niños,
niñas y adolescentes y su acceso preferente al Sistema de Salud. Reiteración de
jurisprudencia
Como lo ha reiterado esta Corporación, en diferentes
sentencias, “el derecho a la salud es un derecho fundamental y autónomo para
toda la población” [6], y es por la misma razón que la
jurisprudencia de esta Corte ha señalado pacíficamente  que cuando está en
juego el derecho a la salud de un usuario, procede su protección constitucional,
aun tratándose de un servicio médico excluido del POS, prescindiendo incluso de
las disposiciones legales o reglamentarias que definen los contenidos fijos de
los planes de beneficios.
El artículo 44 de la Constitución Política: establece que “son
derechos fundamentales de los niños: la vida, la integridad física, la salud, y
la seguridad social, […]”, es así como en virtud del interés superior del
menor dispuesto en el mismo artículo y teniendo en cuenta el estado de
indefensión que los caracteriza, esta Corporación ha sostenido que cualquier
afectación a la salud de los niños, reviste una mayor gravedad, pues compromete
su adecuado desarrollo físico e intelectual:
“En una
aplicación garantista de la Constitución, y de los distintos instrumentos que
integran el Bloque de Constitucionalidad. La jurisprudencia ha señalado que el
derecho a la salud de los niños, niñas y adolescentes debe ser garantizado de
manera inmediata, prioritaria, preferente y expedita, sin obstáculos
de tipo legal o económico que dificulten su acceso efectivo al Sistema de
Seguridad Social en Salud”[7] (sin
negrilla dentro del texto original)
En este sentido, la Convención Internacional Sobre los
Derechos del Niño[8] reconoce explícitamente el derecho
de los menores de edad al disfrute del más alto nivel posible de salud y de
servicios para el tratamiento de las enfermedades que padezcan, así como la
rehabilitación de su salud:
“Los Estados Partes asegurarán
la plena aplicación de este derecho, y, en particular, adoptarán las medidas
apropiadas para: (…) b) Asegurar la prestación de la asistencia médica y la
atención sanitaria que sean necesarias a todos los niños, haciendo hincapié en
el desarrollo de la atención primaria de salud” [9]
Del
mismo modo, el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos[10],
establece en su artículo 24 que: “Todo niño tiene derecho sin discriminación
alguna por motivos de raza, color, sexo, idioma, religión, origen nacional o
social, posición económica o nacimiento, a las medidas de protección que su
condición de infante requiera tanto por parte de su familia como de la sociedad
y del Estado.”
La
Ley 1751 de 2015[11], en su artículo 6 numeral f,
consagra que el Estado está en la obligación de implementar medidas concretas y
específicas para garantizar la atención integral a las niñas, niños y
adolescentes. En cumplimiento de sus derechos, consagrados en la Carta
Política. Estas medidas se formularán por ciclos vitales: prenatal hasta
seis (6) años, de los (7) a los catorce (14) años, y de los quince (15) a los
dieciocho (18) años.
Igualmente, el artículo 11 de esta ley, reconoce el enfoque diferencial que
reviste a los niños, niñas y adolescentes de la siguiente manera:
“Sujetos de
especial protección. La atención de niños, niñas y adolescentes […] y personas
en condición de discapacidad, gozarán de especial protección por parte del
Estado. Su atención en salud no estará limitada por ningún tipo de
restricción administrativa o económica. Las instituciones que hagan parte
del sector salud deberán definir procesos de atención intersectoriales e
interdisciplinarios que le garanticen las mejores condiciones de atención”. (Negrilla
fuera del texto original).
Esta
Corporación ha señalado que el derecho a la salud implica, no solo su
reconocimiento sino la prestación continua, permanente, y sin interrupciones de
los servicios médicos y de recuperación en salud. Esto ha sido reiterado por
esta Corte en varias oportunidades,[12] en la cuales ha sostenido que las
entidades públicas y privadas que prestan el servicio público de salud deben “procurar la conservación, recuperación y
mejoramiento del estado de sus usuarios, así como (…) el suministro continúo y
permanente de los tratamientos médicos ya iniciados.”[13]
Con sustento en lo
expuesto, la jurisprudencia ha desarrollado dos criterios que apoyan la
continuidad en la prestación de los tratamientos médicos en curso, estos son: la
necesidad del paciente de recibir tales servicios[14]
y  los principios de la buena fe
y la confianza legítima[15].
En este orden, la
sentencia T-765 de 2008, señaló que existen ciertos supuestos básicos bajo los cuales no es admisible constitucionalmente que una
entidad que presta servicios de salud se abstenga de suministrarlos de manera
continua, permanente y oportuna; estos supuestos son:
“(i) que los
servicios médicos hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito a la
entidad en cuestión; (ii) que exista un tratamiento médico en curso, es decir,
iniciado con anterioridad a la suspensión del servicio; y (iii) que el mismo
médico tratante haya indicado la necesidad de continuar con la prestación de la
atención médica requerida por el paciente.[16]
Ahora bien, la Corte Constitucional ha considerado que,
cuando los menores padecen algún déficit cognitivo, su protección es reforzada,
en tanto que:
“no cabe duda de
que sus condiciones representan una situación de vulnerabilidad que les
dificulta el ejercicio de sus derechos fundamentales, en tanto su particular
realidad dista de la de sus congéneres, quienes disfrutan de aptitudes físicas
naturales suficientes para participar activamente en sociedad y ejercer sus
derechos personalísimos, con mayor probabilidad de que sean respetados”[17].
Esta postura se encuentra soportada en la Ley 1616 de 2013[18] y en el Código de Infancia y Adolescencia[19] los cuales prescriben que los
niños, niñas y adolescentes en estado de debilidad manifiesta, son sujetos de
atención integral y preferente en materia de salud mental, por ello los
servicios médicos que requieran deben ser prestados de manera oportuna,
eficiente, continua, pertinente y de fácil accesibilidad, incluyendo todas las
etapas de atención, desde la detección temprana y el diagnóstico, pasando por
el adecuado cuidado, hasta la rehabilitación efectiva del menor.
En conclusión, todas las entidades prestadoras del servicio
de salud deben respetar y garantizar el derecho a la vida, a la integridad
física,  y a la seguridad social de los niños, niñas y adolescentes, por tanto se
encuentran obligadas a asegurar de manera inmediata, prioritaria, preferente y
expedita, el acceso efectivo y continuo al derecho a la salud del cual son
titulares, más
aun, tratándose de sujetos de especial protección constitucional, como es el
caso de los niños, niñas y adolescentes que padecen algún déficit cognitivo.
2.2.4.
Acceso a
medicamentos tratamientos y/o procedimientos médicos no contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud. Reiteración de jurisprudencia
En virtud del artículo 48 y 49 de la Constitución Política,
el legislador expidió la Ley 100 de 1993, por medio de la cual se creó el
Sistema General de Seguridad Social Integral; esta norma estableció que todos
los colombianos participarán y gozarán del servicio público esencial de salud. Se
contemplaron para su financiamiento y administración, dos regímenes de
afiliación. En el régimen contributivo se encuentran los trabajadores y las
familias con recursos suficientes para pagar una cotización al sistema; y el régimen
subsidiado, están quienes no cuentan con capacidad de pago. En ambos casos, los
sujetos disponen de un plan integral de protección de la salud, con atención
preventiva, médico-quirúrgica y medicamentos esenciales, que ha sido denominado
el Plan Obligatorio de Salud. –POS-.
No obstante, el
plan de beneficios contemplado en los regímenes subsidiado y contributivo del
sistema de salud no es absoluto, ya que existen servicios, medicamentos e
insumos excluidos del POS cuya prestación no debe ser garantizada por las
entidades encargadas y otros que estando excluidos del POS, sí deben ser
suministrados por las E.P.S. De este modo se concluye que si bien se estableció
el propósito de salvaguardar el equilibrio
financiero del Sistema de Seguridad Social en Salud por medio del POS, este contempla
excepciones.
Esta Corporación, ha
indicado[20], cuáles son los presupuestos
necesarios para inaplicar las normas que regulan la exclusión de procedimientos
y medicamentos del Plan Obligatorio de Salud, POS, siendo estos los siguientes:
1."Que la ausencia del fármaco o procedimiento
médico lleve a la amenaza o vulneración de los derechos a la
vida o la integridad física del paciente, bien sea porque se
pone en riesgo su existencia o se ocasione un deterioro del
estado de salud que impida que ésta se desarrolle en condiciones dignas.
2."Que no
exista dentro del plan obligatorio de salud otro medicamento o tratamiento
que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para garantizar el
mínimo vital del afiliado o beneficiario.
3."Que
el paciente carezca de los recursos económicos suficientes para sufragar el
costo del fármaco o procedimiento y carezca de
posibilidad alguna de lograr su suministro a través de planes complementarios
de salud, medicina prepagada o programas de atención
suministrados por algunos empleadores.
4."Que
el medicamento o tratamiento excluido del plan obligatorio haya
sido ordenado por el médico tratante del afiliado o beneficiario, profesional que debe estar adscrito a la entidad prestadora de
salud a la que se solicita suministro”.
Como bien lo ha señalado la Corte Constitucional[21], para negar un medicamento o
tratamiento que no se encuentre dentro del POS, se debe estudiar cada caso en
concreto, en atención a la prevención, conservación o superación de
circunstancias que impliquen una amenaza o afectación del derecho a la salud y,
bajo conceptos científicos o médicos determinar si procede o no el suministro
del mismo; pues negar el insumo de servicios médicos por no estar contemplados
en el POS, atenta directamente contra dicho derecho.
En pro de
materializar las disposiciones contenidas en la Carta Política, la
jurisprudencia de esta Corte ha sido sumamente enfática en la construcción de
aquellas reglas que amparan la protección integral del derecho a la salud de
las personas que requieren la prestación de los servicios médicos de cualquier naturaleza, con el fin de garantizar un trato
satisfactorio que contribuya, con la regulación y/o recuperación del estado de
salud del paciente, y consolidar el espíritu de salvaguarda constitucional.
2.2.5.
Los trámites administrativos no
pueden ser obstáculo para acceder a servicios médicos. Reiteración de
jurisprudencia
El artículo 48 de la
Carta Política concibe a la seguridad social, como un servicio público de
carácter obligatorio, el cual está sujeto a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. Del mismo modo, el artículo 49 establece que a
todas las personas se les debe garantizar el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud; además el artículo 365 dispone
que el Estado tiene como deber asegurar la prestación eficiente de los
servicios públicos a todos los habitantes del territorio nacional.
De acuerdo con lo
anterior, la Corte en Sentencia T- 846 de 2011 señaló lo siguiente:
“[U]na de las características propias de la garantía del
Estado frente a la prestación de los servicios públicos, es la consistente en garantizar
que éstos sean prestados de manera continua y permanente a sus usuarios.
Entonces, el derecho a acceder a los servicios públicos debe garantizar la
continuación en la prestación de los mismos, especialmente cuando en un caso
concreto están comprometidos derechos fundamentales como la vida, la
dignidad y la integridad. En tales casos, le corresponde al juez constitucional
impedir que los obligados en la prestación de éstos, aludiendo aspectos
económicos, administrativos, funcionales, y/o contractuales, omitan sus
deberes”. [Negrilla fuera del
texto]
Por otro lado, la Corte en Sentencia T-246 de
2005, estableció que:
“(…)
La jurisprudencia de
esta Corporación ha sostenido que quien presta un servicio de salud, no
puede realizar actos que puedan llegar a comprometer la continuidad del
servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo. En este sentido, es obligación
tanto de las entidades públicas como de las privadas que intervienen en la
prestación de los servicios de salud, garantizar su continuidad”. (Negrilla fuera del texto).
Esta Corporación ha manifestado en Sentencia T-
064 de 2012, que en el sistema de salud colombiano el acceso al servicio médico
requiere superar determinados trámites administrativos, siendo esto razonable, siempre
y cuando los mismos no lo demoren excesivamente y no impongan al interesado una
carga desproporcionada que no le corresponde asumir, ya que de ello también
dependen la oportunidad y la calidad del servicio[22].
Aunado a lo anterior y con el fin de garantizar
el derecho efectivo e integral de la salud, la jurisprudencia[23], ha establecido que
el acceso a este servicio, debe estar libre de obstáculos burocráticos y
administrativos. Lo cual significa que, si una E.P.S retarda un tratamiento
médico ordenado por el galeno tratante vulnera el derecho a la salud de la
persona.
En conclusión, los trámites administrativos no
pueden retrasar o impedir el acceso y la continuidad de las personas a los
servicios de salud, aún menos cuando se trata de sujetos de especial protección
constitucional, bajo el argumento de que existen problemas de contratación al
interior de la entidad[24],
pues las reglas jurisprudenciales y
legales de continuidad y oportunidad se incumplen. En consecuencia, al
prolongarse el estado de anormalidad del enfermo y sus padecimientos, se
desconoce el derecho que tiene toda persona a acceder en condiciones dignas a
los servicios de salud.[25]
2.2.6.  Carencia actual de objeto por hecho superado. Reiteración de
jurisprudencia
El artículo 86 de la Constitución Política
faculta a todas las personas para reclamar ante los jueces, en todo momento y
lugar, mediante un procedimiento preferente, la protección inmediata de sus
derechos constitucionales fundamentales, cuando de alguna manera resulten
vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de cualquier entidad pública
o privada.
Sin embargo, la doctrina Constitucional,
ha reiterado jurisprudencialmente[26]
que en el evento en el que la situación de hecho que originó la violación o la
amenaza ya haya sido superada, y que la pretensión formulada en defensa del
derecho transgredido ha sido satisfecha, la acción de tutela pierde su
eficacia.
Al desaparecer el objeto jurídico sobre
el cual recaería la eventual decisión del juez constitucional encaminada a
amparar y proteger las garantías y los derechos que se encuentren en peligro,
sería inocua y carecería de todo sustento y razón de ser, contrariando el
objetivo que fue previsto para esta acción.[27]
La Sentencia T-494 de 1993 determinó al
respecto, que: “La tutela supone la acción protectora de los derechos
fundamentales, ante una acción lesiva o frente a un peligro inminente que se
presente bajo la forma de amenaza. Tanto la vulneración del derecho fundamental
como su amenaza, parten de una objetividad, es decir, de una certeza sobre la
lesión o amenaza, y ello exige que el evento sea actual, que sea verdadero, no que
haya sido o que simplemente se hubiese presentado un peligro ya subsanado”
como ocurre en el caso de la menor María Isabel López Martínez, frente a los
medicamentos que ya fueron autorizados y realizados.
Ahora bien, el fenómeno de carencia actual de objeto se presenta en las
siguientes eventualidades (i) hecho superado, (ii) daño
consumado” o (iii) situación sobreviniente.[28]
(i)
El hecho superado surge, cuando aquello que se
pretendía lograr mediante la orden del juez de tutela ha acaecido antes de que
el mismo diera orden alguna[29]
(ii)
El daño
consumado “se presenta
cuando la vulneración o amenaza del derecho fundamental ha producido el
perjuicio que se pretendía evitar con la acción de tutela, de modo tal que ya
no es posible hacer cesar la violación o impedir que se concrete el peligro y
lo único que procede es el resarcimiento del daño originado en la vulneración
del derecho fundamental”[30]
(iii)
Situación sobreviniente surge con el acaecimiento de alguna situación en la cual la
vulneración predicada ya no tiene lugar debido a que el/la tutelante pierde el
interés en la satisfacción de la pretensión solicitada o por que el actor
asumió una carga que no le correspondía. [31]
De acuerdo con lo expuesto, en caso de que el juez de tutela verifique que
se está ante un hecho superado, un daño consumado u otra razón que haga inocua
la orden de satisfacer la pretensión de la tutela, debe proceder a declarar la
carencia actual de objeto en alguna de sus modalidades, según el caso en
concreto, sin que esto signifique que pueda realizar un pronunciamiento de
fondo sobre la existencia de una violación de derechos fundamentales y la
corrección de las decisiones judiciales de instancia[32], a excepción de la hipótesis
del daño consumado con anterioridad a la presentación de la acción de amparo ya
que en virtud del artículo 6, numeral 14, del decreto 2591 de 1991, sería
improcedente.
2.2.7.   El servicio de transporte como un medio de
acceso al servicio de salud. Reiteración de jurisprudencia
La Sentencia T -155 de 2014, dispuso que el Sistema de Seguridad Social en
Salud, contiene servicios que debe prestar y financiar el Estado en su
totalidad, otros cuyo costo debe ser asumido de manera compartida entre el sistema
y el usuario y, finalmente, algunos que están excluidos y que deben ser
sufragados exclusivamente por el paciente o su familia[33]. Dentro de estos últimos, se encuentra
el servicio de transporte.
El artículo 48 de la Carta, consagra el principio de solidaridad que rige
el derecho a la seguridad social, el cual, a su vez, ha sido desarrollado por
el artículo 2 de la Ley 100 de 1993. En virtud de este principio se estableció
que debe haber una mutua colaboración entre las personas, las generaciones, los
sectores económicos, las regiones y las comunidades, orientada a ayudar a la
población más débil.
De acuerdo con esto, la jurisprudencia de esta Corte ha desarrollado la
procedencia de la acción de tutela frente a la solicitud del traslado en
ambulancia o subsidio de transporte, cuando concurren los siguientes
presupuestos facticos: “(i) que el procedimiento o tratamiento
se considere indispensable para garantizar los derechos a la salud y a la
integridad, en conexidad con la vida de la persona[34]
(ii) ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos
suficientes para pagar el valor del traslado; y (iii) de no efectuarse
la remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de
salud del usuario.”[35]
Adicionalmente, para
garantizar el pago del traslado y estadía del usuario  con un acompañante,
la acción de tutela procede en aquellos casos en los que: “(i) el
paciente sea totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii)
requiera atención permanente para garantizar su integridad física y el
ejercicio adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo
familiar cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado”[36]
La Resolución 5261 de 1994[37], sostuvo
que una vez concurran los requisitos anteriormente señalados, el juez
constitucional debe ordenar el desplazamiento medicalizado o el suministro
total del valor de transporte y estadía para acceder a servicios médicos que no
revistan el carácter de urgencias médicas.
La Resolución 5521 del
27 de diciembre de 2013 del Ministerio de Salud y protección Social[38] regula en los artículos 124 y 125 los
aspectos relativos al transporte o traslado de pacientes, y fijó que las
entidades prestadoras del servicio de Salud deben:
“(…) cubrir los gastos
de desplazamientos generados por la remisión de un usuario a un lugar distinto
a su residencia en cualquiera de los siguientes casos: (i) cuando se
certifica debidamente la urgencia en la atención; (ii) cuando se trata
de un paciente internado que requiera atención complementaria en las zonas
geográficas en las que se reconozca por dispersión; (iii) cuando en el
lugar de remisión se paga una U.P.C. diferencial mayor; y (iv) cuando se
realiza un traslado entre distintas instituciones prestadoras de salud a raíz
de las limitaciones de servicios de la remisora, caso en el cual, el medio de
transporte será determinado a partir del estado de salud del paciente, el
concepto del médico tratante y el destino de remisión.[39]
En este sentido la jurisprudencia de
esta Corte ha considerado que:
La atención médica no puede ser imposibilitada,
obstaculizada o dificultada por razones ajenas al usuario (límites de la
cobertura de la E.P.S),[40]
o por razones de tipo económico (capacidad de pago del individuo y de su
grupo familiar).[41]
No siendo suficiente tener derecho a acceder a un servicio médico si se
carece de los medios para hacer de este un acceso real y efectivo, el derecho a
la salud debe incluir, además del acceso formal a la atención médica, el
suministro de los medios indispensables para materializar la prestación del
servicio. Así, cuando se está frente a un caso en el cual un usuario del
Sistema de Salud no tiene los recursos económicos para acceder a los servicios
médicos que requiere, el Estado y las entidades de salud deben concurrir
garantizando su acceso efectivo por virtud de la garantía de accesibilidad económica.[42] (Negrillas fuera del texto
original).
Ahora bien, esta
Corporación ha indicado que el juez de tutela debe presumir la buena fe de toda
persona, en virtud del principio de veracidad[43], por lo cual debe
suponer la autenticidad de los reclamos que exponen los ciudadanos respecto a cuál
es su situación económica, sin que esto signifique que dicha presunción no
pueda ser desvirtuada en el proceso.
En este sentido, la Corte Constitucional
ha definido que el derecho a la salud no se puede desproteger por falta de
pruebas, y se ha pronunciado en los siguientes términos:
“La carencia de
medios probatorios dentro de un proceso, que impidan establecer la capacidad
económica de la persona que debe asumir el costo del servicio solicitado, no
justifica al juez concluir que sí tiene tal capacidad, en especial, si en la
acción de tutela la persona alega lo contrario. El juez tiene el deber de
corroborar los hechos que dan cuenta de la violación de un derecho fundamental,
para lo cual ha de ejercer las facultades que le permiten constatar la
veracidad de las afirmaciones, cuando sea del caso. Algunas salas de
revisión han concluido que el peticionario no puede ser obligado a demostrar
que carece de la capacidad económica para asumir los costos en discusión puesto
que ello representaría una carga probatoria imposible frente a una negación
indefinida. Independientemente de esta posición lo cierto es que todas las
salas coinciden en que se debe partir de la buena fe del peticionario que la
E.P.S puede demostrar que éste si tiene capacidad económica y que en cualquier
caso el juez de tutela puede ejercer sus facultades amplias en materia
probatoria”[44]
(Negrilla fuera del texto).
Finalmente, en
relación con los casos en los cuales el transporte solicitado se va a llevar a
cabo dentro del mismo municipio en el que reside la persona (interurbano), la Sentencia
T-481 de 2011, concedió el servicio de transporte solicitado a una mujer de 54
años de edad, que por sus condiciones físicas no podía desplazarse por sí misma
hasta un centro médico ubicado en el mismo municipio en el que ella residía. A
pesar de que su médico tratante no ordenó el servicio de transporte, esta Corte
tuteló el derecho fundamental invocado a la salud, ya que ni ella ni los
miembros de su familia se encontraban en la capacidad económica de sufragar
este gasto.
En este orden de
ideas, es pertinente aplicar lo ya reiterado por la jurisprudencia[45]
acerca de la capacidad de pago del individuo y de su grupo familiar, pues ha
quedado claro que una E.P.S no puede negarse a autorizar la prestación de un
servicio de salud no incluido en el POS, bajo el argumento de que el interesado
no ha demostrado no poder asumir el costo del servicio de salud requerido; esto
debido a que la entidad prestadora del servicio, tiene la posibilidad de
acceder a información que le permita conocer la condición económica del
usuario.
Por lo anterior,
se configura un deber que está a cargo de las E.P.S, sin que sea necesario
interponer acción de tutela, sin embargo, en caso de que ocurra este evento, la
E.P.S debe aportar la respectiva información sobre la condición económica del
usuario, al juez de tutela, con el fin de que este establezca si la persona se
encuentra o no en la capacidad de sufragar algún servicio de salud no incluido
en el POS.
En conclusión,
cuando se verifica el cumplimiento de los requisitos para la procedencia de la
acción de tutela en cuanto al suministro del servicio de transporte, el juez
constitucional debe ordenar el desplazamiento medicalizado o el cubrimiento
total del servicio, con el fin de que el usuario cuente con las herramientas
necesarias para acceder a aquellos servicios que requiere, sin obstáculos que
impidan su real y efectiva materialización.
2.2.8.
El
principio de la integralidad en la prestación de los servicios de salud para la
niñez.
Con el
objeto de dar cumplimiento a los preceptos constitucionales e internacionales
sobre derechos humanos, en lo que respecta a la protección integral de los niños,
el legislador mediante la Ley 1098 de 2006[46] consagró en su artículo
27 lo siguiente:
“[t]todos los
niños, niñas y adolescentes tienen derecho a la salud integral. La salud es un
estado de bienestar físico, psíquico y fisiológico y no solo la ausencia de
enfermedad. Ningún Hospital, Clínica, Centro de Salud y demás entidades
dedicadas a la prestación del servicio de salud, sean públicas o privadas,
podrán abstenerse de atender a un niño, niña que requiera atención en salud.”
En fallo T-556 de octubre 6 de 1997, la
Corte sostuvo que: “Uno
de los sectores más débiles de la población está conformado por los niños,
quienes a pesar de ser la esperanza de la sociedad, son al mismo tiempo objeto
de maltrato y abandono. Una comunidad que no proteja especialmente a los
menores mata toda ilusión de avanzar en la convivencia pacífica y en el propósito
de lograr un orden justo”.
Es por esta razón que en virtud del principio de integralidad que reviste
al Plan Obligatorio de Salud, los niños tienen derecho a que se les suministren
aquellos elementos indispensables para mitigar las dolencias que padecen, pues
está en juego su derecho fundamental a la salud, y su desarrollo armónico
completo y adecuado.
La Corte en
diferentes sentencias ha indicado[47]
que la prestación de los servicios de salud por parte de las E.P.S se debe dar
de manera integral,
es decir,
incluyendo todo componente que el profesional médico considere necesario para
el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para atenuar sus
padecimientos que impiden llevar una vida en condiciones de dignidad. Al
respecto, la Corte ha señalado que dicha obligación consiste en:
“la atención y
el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad
social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal
o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben
contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así
como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el
pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias
que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe
ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el
servicio público de la seguridad social en salud”[48]
(negrilla fuera del texto).
Según lo señaló
la Sentencia T-103 de 2009,  la integralidad en la prestación del servicio de
salud está encaminada a: (i) garantizar la continuidad en la prestación
del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de nuevas
acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los médicos
adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología.
En conclusión,
el derecho fundamental a la salud de los niños entendido como el derecho a
tener un completo bienestar físico, mental y social debe ser reconocido en su
nivel más alto posible y garantizado de manera integral y prevalente cuando sea
necesario, con el fin de asegurar su sano desarrollo.
3.
Casos
concretos
3.3.1.  Cuestión previa:
sobre la procedencia de las acciones de tutela
Con el fin de analizar la procedencia de las acciones de
tutela objeto de revisión, es necesario verificar el cumplimiento de los
requisitos fijados por esta Corte, para acreditar la procedibilidad del amparo.
La Corte Constitucional ha establecido que la acción de
tutela es una herramienta procesal preferente, informal, sumaria y expedita que
pretende el amparo de los derechos fundamentales de una persona que se ven
vulnerados o amenazados por la acción u omisión de una autoridad pública o
particular[49]. Con tal fin, el accionante debe
cumplir con los siguientes requisitos:   (i) la legitimación por activa;
(ii) legitimación por pasiva; (iii) trascendencia iusfundamental
del asunto; (iv) el agotamiento de los mecanismos judiciales
disponibles, salvo la ocurrencia de un perjuicio irremediable (subsidiariedad);
y (v) la evidente afectación actual de un derecho fundamental
(inmediatez).
Legitimidad
por activa. Representación legal
En
virtud del artículo 86 de la Constitución Política, esta Corporación, en
Sentencia SU -377 de 2014, especificó las reglas jurisprudenciales en cuanto a
la legitimación por activa: (i) la tutela es un medio de defensa de derechos
fundamentales, que toda persona puede instaurar “por sí misma o por quien actúe a su
nombre”; (ii) no es
necesario, que el titular de los derechos interponga directamente el amparo,
pues un tercero puede hacerlo a su nombre; y (iii) ese tercero debe, sin
embargo, tener una de las siguientes calidades: a) representante del
titular de los derechos, b) agente oficioso, o c) Defensor del
Pueblo o Personero Municipal[50]
El
Decreto 2591 de 1991, reglamenta en su artículo 10 la legitimidad e interés en
la acción de tutela, y señala que:
“la
acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier
persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien
actuará por sí misma o a través de representante (…) También
se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud.” (Negrilla fuera del texto
original).
Ahora
bien, la jurisprudencia[51]
ha desarrollado las hipótesis para instaurar acción de tutela:“(a) ejercicio directo, cuando quien interpone la acción de
tutela es a quien se le está vulnerando el derecho fundamental; (b) por
medio de representantes legales, como en el
caso de los menores de edad, los incapaces absolutos, los interdictos y las
personas jurídicas; (c) por medio de apoderado judicial,
caso en el cual el apoderado debe ostentar la condición de abogado titulado y
al escrito de acción se debe anexar el poder especial para el caso o en su
defecto el poder general respectivo; y finalmente, (d) por medio de agente oficioso”.
Cuando
se interpone acción de tutela en nombre de un menor, la Corte Constitucional ha
considerado que cualquier persona está legitimada “para interponer acción de
tutela en nombre de un menor, siempre y cuando en el escrito o petición verbal
conste la inminencia de la violación a los derechos fundamentales del niño”[52]
En
conclusión, en los casos objeto de revisión, la señora Alexandra Martínez Ruiz
(expediente T-5.582.088) en el primer caso, y la señora Erika Paola Gómez
Montes, (expediente T- 5.584.360) en el segundo caso, actúan en defensa de los
derechos fundamentales de sus hijos, por tanto, están facultadas para demandar
la satisfacción de los mismos, ante la presunta vulneración en la que
incurrieron las E.P.S–S, Savia Salud, y la Dirección de Sanidad Militar de
Medellín Antioquia.
Legitimación
por pasiva
Savia
Salud E.P.S-S, y la Dirección de Sanidad Militar de Medellín, son entidades que
prestan el servicio público de salud, por lo cual, la acción de tutela procede
en su contra, al tenor del numeral 2° del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.[53]
De
la trascendencia iusfundamental del asunto
En
virtud de este presupuesto de procedibilidad, la Corte ha señalado que se
cumple cuando se demuestra que el caso involucra algún debate jurídico que gira
en torno al contenido, alcance y goce de cualquier derecho fundamental[54]
La
Sala encuentra que en los casos objeto de revisión se presenta un debate
jurídico que se ajusta a lo establecido por esta Corporación respecto a la
exigencia de procedencia en cuestión; toda vez que las acciones de tutela giran
en torno a la presunta vulneración de los derechos fundamentales a la salud, a
la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social,
de los menores, María Isabel López Martínez y John Edison Sánchez Gómez, por
parte de las entidades de salud a las cuales se encuentran adscritos. Por tal
razón, los casos, ameritan un análisis detallado por parte del juez de tutela
en cuanto al contenido, alcance y goce de dichos derechos.
Subsidiariedad
La
Jurisprudencia Constitucional ha establecido en virtud del artículo 86 de la
Carta Política, que la acción de tutela es un medio de protección de carácter
residual y subsidiario, que puede utilizarse frente a la vulneración o amenaza
de derechos fundamentales cuando no exista otro medio idóneo de defensa de lo
invocado, o existiéndolo, no resulte oportuno o se requiera acudir al amparo
como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio irremediable[55].
La
subsidiariedad implica agotar previamente los
medios de defensa legalmente disponibles al efecto[56].
Pues la acción de tutela no puede desplazar los mecanismos judiciales previstos
en la regulación ordinaria[57].
En
los casos objeto de revisión la Sala considera cumplido el requisito de
subsidiariedad, ya que se evidencia que la acción de tutela es el mecanismo judicial
idóneo para resolver los conflictos planteados y salvaguardar los derechos
fundamentales presuntamente vulnerados por parte de las entidades accionadas,
en contra de los menores, quienes por sus condiciones físicas y neurológicas
son sujetos de especial protección constitucional.
Si
bien una de las razones por las cuales el juez de tutela denegó el amparo de
los derechos invocados por la madre de la menor María Isabel López Martínez,
fue el no haber solicitado de manera escrita el servicio ante la entidad
accionada, cabe señalar que lo hizo de manera verbal, lo cual es  válido y
agota el trámite de petición directa ante quien debe recaer la solicitud.
En
consonancia con lo anterior, ha quedado demostrado que las accionantes,
Alexandra Martínez Ruiz, (Expediente T- 5.582.088) y Erika Paola Gómez Montes
(Expediente T- 5.584.360) han tramitado las respectivas
peticiones, de manera verbal y escrita, ante las entidades accionadas, con el
fin de lograr el restablecimiento de los derechos presuntamente vulnerados de
sus hijos.
Inmediatez
La jurisprudencia ha considerado que debe existir un término
razonable, posterior a la ocurrencia de los hechos para que los ciudadanos
recurran a la tutela como mecanismo para garantizar la protección inmediata de
sus derechos[58]; en el primer caso (expediente T- 5.582.088)  no pasaron más de 2 meses desde que ocurrió el hecho
vulnerador hasta la interposición de la acción de tutela; y en el segundo caso
(expediente T-5.584.360) no transcurrieron más de 4 meses, por ende, se
constata que en los dos casos objeto de revisión, las madres de los menores
acudieron con prontitud al amparo de tutela, esto sin desconocer que hasta la
fecha la vulneración en los derechos fundamentales de los menores, no ha
cesado.
4.
Examen
de fondo
4.1.
Expediente
T-5.582.088
En
el asunto que ahora se resuelve, se encuentra la menor María Isabel López Martínez,
de un 1 año y ocho 8 meses de edad, afiliada al Sistema General de Seguridad
Social, en el régimen subsidiado, clasificada en nivel 1 de la ciudad de
Medellín, y adscrita a la E.P.S-S, Savia Salud.  Padece  parálisis cerebral
espástica desde su nacimiento, razón por la cual la médica tratante de la menor
le ordenó los siguientes servicios médicos:
1) electro
encefalograma; 2) consulta con fisiatra; 3) 10 sesiones de
fisioterapia ambulatoria; 4) 10 sesiones de terapia ocupacional; 5)
consulta de neurología pediátrica; 6) potenciales envocados visuales; 7)
10 sesiones de terapia de lenguaje; 8) potenciales envocados
auditivos; 9) ecocardiografía pediátrica y homocisteina.
La
accionante, presentó las órdenes médicas ante la E.P.S-S, Savia Salud, con el
fin de que le brindaran la respectiva atención en salud, y le indicaron que
debía esperar, dado a la existencia en problemas de contratación; tampoco le
asignaron una fecha probable para autorizar los servicios. El juez de única
instancia no accedió a las pretensiones de la acción de tutela, al considerar
que debido a la ausencia de órdenes médicas no era posible acreditar una
afectación grave o un perjuicio irremediable en contra de la menor.
Sin
embargo, durante el trámite surtido en sede de revisión, la accionante informó
mediante escrito allegado a este Despacho el día 19 de agosto del año en curso
que algunos de los servicios médicos solicitados en la acción de tutela ya han
sido autorizados y realizados, mientras que otros no han culminado, pese a
estar autorizados. Además soportado en pruebas señaló que la neuropediatra
tratante de su hija, ordenó nuevos servicios médicos en su favor.
De
lo anterior, se concluye que a la fecha los servicios médicos ordenados se
pueden clasificar en cuatro clases:
(i)
Los
que ya fueron autorizados y realizados completamente: 1)
electro encefalograma, 2) consulta de neurología pediátrica, y 3) las10
sesiones de terapia de lenguaje.
(ii)
Los
que aunque ya fueron autorizados e iniciados, quedan pendientes por culminar en
su totalidad: 1) 10 sesiones de fisioterapia ambulatoria 2)
10 sesiones de terapia ocupacional;
(iii)
Los
que ya fueron autorizados y realizados pero no han sido, estudiados, leídos y/o
explicados
por parte de los médicos especialistas en el área, a la representante legal de
la menor, esto es, los resultados de la ecocardiografía, y de los potenciales
envocados visuales y potenciales envocados auditivos.
(iv)
Finalmente,
los que fueron ordenados el 11 de marzo de 2016 por su medica tratante, y no
han sido autorizados: 1)
consulta con fisiatría; 2) consulta de control o seguimiento por
medicina especializada en neuropediatría; 3) antritrombina III por
coagulación; 4) serología (prueba no trepomenica) 5) factor V de
de Leiden mutación; 6) interconsulta por medicina especializada-
cardiología (observaciones pediátrica ductusarterioso persistente); 7) proteína
C de la coagulación; 8) evaluación inicial terapia de rehabilitación
motora por TMIR; 9) proteína S de la coagulación- antígeno total.
Por
consiguiente, en el caso objeto de revisión se debe verificar la posible
afectación de los derechos fundamentales a a la salud, a la
vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social de
la menor. Adicionalmente se comprobará si la E.P.S-S, Savia Salud, incurre en
dilaciones injustificadas que retrasan la autorización de los servicios médicos
ordenados, generando reiteradamente una vulneración a los derechos
fundamentales invocados en la acción de tutela.
Conforme
a las circunstancias fácticas y jurídicas planteadas, es posible deducir que
tanto Savia Salud E.P.S-S, como el fallo proferido el nueve (9) de marzo de 2016,
por el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de Medellín, que resolvió la
acción de tutela, desconocieron la jurisprudencia constitucional que hace
referencia al derecho a la salud del cual gozan los niños, niñas y adolescentes,
respecto del acceso preferente a los servicios contemplados en Sistema de
Seguridad Social de manera continua, oportuna, efectiva, integral y permanente.
En
este caso se cumplen los requisitos señalados por la Corte para inaplicar las
normas que regulan la exclusión de procedimientos y medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud, POS[59],
pues (i) la ausencia de los servicios médicos pueden llegar a ocasionar
un deterioro en el estado de salud de la menor, lo cual impide que se
desarrolle en condiciones dignas; (ii) no existe dentro del POS, otro
servicio que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad para
garantizar el mínimo vital de la niña; (iii) la familia de la paciente
no cuenta con los recursos económicos suficientes para sufragar el costo
de los servicios médicos pues ha quedado demostrado que pertenece al régimen
subsidiado de salud y carece de posibilidad alguna de lograr su suministro a
través de planes complementarios de salud; (iv) los servicios excluidos
del POS han sido ordenados por la neuropediatra tratante de la afiliada,
profesional adscrita a la entidad prestadora de salud a la que se solicita el
suministro.
Se
vislumbra que la E.P.S–S, Savia Salud impuso obstáculos administrativos que han
demorado excesivamente el acceso al servicio de salud de la menor,
atribuyéndole una carga desproporcionada que no le corresponde asumir, en
detrimento de la oportunidad y la calidad del servicio de salud.
La
jurisprudencia de esta Corte ha sido enfática en señalar que un tratamiento o
servicio en salud no puede bajo ninguna manera ser interrumpido o suspendido,
en virtud del principio de continuidad, y de confianza legítima que deposita el
usuario en la Entidad Prestadora del Servicio de salud.
Así
las cosas, resulta oportuno precisar que si bien en el presente caso se
configura la carencia actual de objeto de forma parcial por hecho superado, frente
a algunos de los servicios médicos solicitados en la acción de tutela, los
mismos no fueron proporcionados de manera integral, oportuna, continua  y
eficiente, pues no fueron atendidos en el momento en el que la accionante
presentó las respectivas órdenes médicas a la E.P.S, por supuestos problemas de
índole administrativo que surgían al interior de la entidad. Situación que desconoce
el precedente constitucional desarrollado sobre el tema.
Ahora
bien es claro que no ha cesado la vulneración o amenaza de los derechos
fundamentales de la menor, puesto que, aunque se han satisfecho algunas de las
pretensiones elevadas en la acción de tutela, continúa la afectación de la
garantía esencial a la salud de la niña, al no llevarse a cabo la totalidad de
las otras prestaciones y al no autorizarse los nuevos servicios médicos
ordenados por su medica tratante.
En
este sentido resulta necesario llamar la atención de la E.P.S–S Savia Salud,
con el fin de que no incurra nuevamente en dilaciones que retrasan e impiden la
debida atención en salud que requiere la menor María Isabel López Martínez; con
mayor razón luego de que la neuropediatra, que trata la parálisis cerebral
espástica de su hija, ordenara nuevos servicios médicos en su favor.
En
lo que concierne al fallo objeto de revisión, es claro que el juez de tutela, desconoció
lo que esta Corte ha desarrollado en torno a las facultades oficiosas
probatorias que tiene a su alcance para acceder a la historia clínica y conocer
las órdenes médicas, emitidas por la neuropediatra tratante de la menor.  Pues,
el juez tiene
el deber de corroborar los hechos que dan cuenta de la violación de un derecho
fundamental, para lo cual ha de ejercer las facultades que le permiten
constatar la veracidad de las afirmaciones, cuando sea el caso.
Ahora
bien, si una
de las razones por las cuales el juez de tutela denegó el amparo de los
derechos invocados por la madre de la menor María Isabel López Martínez, fue el
no haber solicitado de manera escrita el servicio ante la entidad accionada,
cabe señalar que lo hizo de manera verbal, lo cual es  válido y agota el
trámite de petición directa ante quien debe recaer la solicitud.
Del mismo modo, al negar el juez la
pretensión de la accionante, bajo el argumento de que, debido a la ausencia de
órdenes médicas no era posible acreditar una afectación grave o un perjuicio
irremediable en contra de la menor, desconoce las prerrogativas contenidas en
el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, dado que, si la autoridad o entidad
accionada no responde el requerimiento efectuado, como en este caso, se tendrán
por ciertos los hechos y se entrará a resolver de plano, salvo que el juez
estime necesaria otra averiguación previa.
Con
base en lo expuesto, la Sala Octava de revisión revocará el fallo adoptado el nueve
(9) de diciembre de 2015 por el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de
Medellín, en única instancia que denegó el amparo de los derechos invocados por
la accionante.
En
su lugar se concederá la tutela de los derechos fundamentales a la salud, a la
vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social de
la niña María Isabel López Martínez y, en consecuencia, se ordenará a E.P.S-S,
Savia Salud, a través de su representante legal o quien haga sus veces que:
(i)
Asigne
las respectivas citas, para que los médicos especialistas en el área, realicen
el estudio y la lectura de los resultados de la ecocardiografía, y de
los potenciales envocados visuales y auditivos, ya realizados a la menor
María Isabel López Martínez.
(ii)
Proporcione
la continuidad a la prestación de los servicios de salud que requiere la menor María
Isabel López Martínez, dando trámite a la culminación de las 10 sesiones
de fisioterapia ambulatoria, y las 10 sesiones de terapia ocupacional; y
finalmente;
(iii)
Autorice
y suministre los servicios médicos ordenados por la neuropediatra María Piedad
Dulcey Cepeda, el 11 de marzo de 2016, que son los siguientes: 1) consulta
con fisiatría; 2) consulta de control o seguimiento por medicina especializada
en neuropediatría; 3) antritrombina III por coagulación; 4) serología
(prueba no trepomenica); 5) factor V de de Leiden mutación; 6) interconsulta
por medicina especializada- cardiología (observaciones: pediátrica ductusarterioso
persistente); 7) proteína C de la coagulación; 8) evaluación
inicial terapia de rehabilitación motora por TMIR; 9) proteína S de la
coagulación- antígeno total.
Se
ordenará la prestación integral del servicio de salud, incluyendo todo
componente que el profesional médico considere necesario para mitigar, atenuar,
y controlar la parálisis cerebral espástica que padece la menor María Isabel
López Martínez, en los
términos y por los motivos expuestos en esta providencia.
Adicionalmente
se declarará la carencia actual de objeto por hecho superado de forma parcial,
respecto de las prestaciones “electro encefalograma, consulta de neurología
pediátrica, y las10 sesiones de terapia de lenguaje” que ya fueron
autorizadas y realizadas por E.P.S-S, Savia Salud.
Por
último, se prevendrá a la E.P.S–S, Savia Salud, para que no
vuelva a incurrir en actuaciones dilatorias injustificadas en los trámites de
autorización o prestación de procedimientos, toda vez que ello atenta contra
las garantías constitucionales de los usuarios y desconoce su obligación
de garantizar la prestación real, efectiva y oportuna de los servicios de
salud
4.2.
Expediente
T 5.584.360
En
el segundo de los casos objeto de revisión, se encuentra al menor John Edison
Sánchez Gómez, de tres 3 años y 3 meses de edad, afiliado a la Dirección de Sanidad
Militar de Medellín, en el régimen contributivo. Padece el trastorno
neurológico de autismo, razón por la cual asiste a terapias de habilitación y
rehabilitación en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, Estímulos
I.P.S,  la cual se encuentra ubicada en su misma ciudad de residencia, a una
distancia de 2 horas.
Las
jornadas en las cuales debe asistir son las siguientes: de 11:15 am a
12: 45 pm los días martes; de 11: 15 am a 12:45 pm, días jueves; de 11: 15 am a
1:30 pm, los días viernes.
La
Dirección de Sanidad Militar de Medellín, negó la autorización de transporte
solicitado por la accionante, bajo el argumento de que, por tratarse
de prestaciones de naturaleza económica que no hacen parte del servicio de
salud, las debe asumir el paciente. El juez de única instancia, no accedió a la
pretensión de la acción de tutela ya que la representante legal de la menor no acreditó la
necesidad o la imposibilidad económica del núcleo familiar del afectado para
movilizar al menor a las terapias ordenadas por el médico tratante.
No
obstante en el tramite surtido en sede de revisión, la accionante informó
mediante escrito allegado a este despacho, el día 23 de agosto del año en curso
que ni ella ni el padre del menor, se encuentran en las condiciones económicas
para asumir el costo derivado del servicio de transporte en el que tienen que
incurrir, con el fin de que su hijo pueda asistir a las terapias de
habilitación y rehabilitación en Estímulos I.P.S.
La
señora Erika Paola Gómez, ejerce actividades de trabajo doméstico de manera
esporádica en casas de familia, por tanto los ingresos que percibe de esta
labor no son suficientes para cubrir la totalidad de los gastos que tiene a su
cargo; el señor Nestor Andrés Sánchez Serna, se encuentra pagando una pena
privativa de la libertad por el delito de homicidio, razón por la cual el menor
encuentra serias dificultades para acceder a los servicios adscritos, debido a
la situación económica y jurídica de sus padres. Sumado a esto y a causa de la
corta edad del niño y al trastorno neurológico que padece, depende físicamente
de su madre, motivo por el cual necesita que ella lo acompañe a las terapias
que requiere.
Aunque
la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico, está ubicada en el mismo
municipio en el cual el niño reside, se encuentra a una distancia de dos horas
por trayecto, lo cual además de ser desgastante para el estado de salud del
menor, sobrepasa su presupuesto.
Por
consiguiente, en el caso objeto de revisión se debe verificar la posible
afectación de los derechos fundamentales a a la salud, a la
vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad social del
menor ante la negativa por parte de la Dirección de Sanidad Militar de Medellín,
de autorizar el servicio de transporte requerido.
El artículo 178
de la Ley 100 de 1993,
señaló que es una obligación de las Entidades Prestadoras del Servicio
de Salud organizar la forma y mecanismos a través de los cuales los afiliados y
sus familias puedan acceder a los servicios de salud en todo el territorio.
En
este orden de ideas este Despacho concluye que se satisfacen los requisitos
fijados por la jurisprudencia de esta Corte[60] para acceder
al suministro gratuito del servicio de transporte, pues en primer lugar, (i)
el tratamiento que recibe el menor en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico
es indispensable para garantizar su derecho a la salud y a la integridad
física, en segundo lugar; (ii) sus padres no cuentan con las condiciones
económicas suficientes para sufragar el valor del traslado que requiere y por último;
(iii) de no efectuarse dicha remisión se pone en riesgo la integridad
física y el estado de salud del menor.
Adicionalmente,
se cumplen las reglas establecidas para garantizar el pago del traslado y
estadía del usuario con un acompañante[61], debido a
que el menor, por su corta edad y su estado de debilidad manifiesta, (i)
es totalmente dependiente de su madre para desplazarse; (ii) requiere
atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio
adecuado de sus labores cotidianas; y (iii) sus padres no cuentan con
los recursos suficientes para financiar el traslado.
De
acuerdo a los presupuestos fácticos señalados es claro que, tanto la Dirección
de Sanidad Militar de Medellín, como el fallo proferido el cinco (5) de abril
de 2016 del Tribunal Administrativo de Antioquia, que resolvió la acción de
tutela, desconocieron la jurisprudencia constitucional, en torno a la
procedencia del servicio de transporte, como parte esencial de la integralidad que
reviste el derecho a la salud, con el fin de que se brinden las herramientas
necesarias para poder acceder a la materialización efectiva del mismo.
En
relación con la solicitud de transporte interurbano, y luego de que la
jurisprudencia constitucional ha extendido la aplicación de la regla general que
opera en todos los casos; es claro que en el caso objeto de revisión  se
verifica que el servicio de transporte solicitado por la madre del menor,
resulta (i) urgente, (ii) necesario y (iii) pertinente[62],
con el fin de mitigar las dolencias que le impiden al menor llevar su vida en
mejores condiciones, debido al déficit cognitivo que padece, y a la situación
económica y jurídica de sus padres.
En
lo que concierne al fallo de tutela, en este caso, el juez no desplegó los
poderes oficiosos para los cuales se encuentra facultado, al haber negado el
amparo de los derechos invocados bajo el argumento de que la accionante no
acreditó la imposibilidad económica del grupo familiar del afectado, para
movilizar al menor a las terapias que requiere. Esto debido a que el derecho a la
salud no se puede desproteger por falta de pruebas, que impidan establecer la
capacidad económica del paciente cuando el juez, en ejercicio de sus poderes
oficiosos, puede recaudar las pruebas que le permitan conocer la condición
económica del usuario y de su núcleo familiar.
Por
todo lo anterior, se dispondrá a revocar el fallo proferido el 5 de abril de
2016 por el Tribunal Administrativo de Antioquia, en única instancia que denegó
el amparo de los derechos invocados por la accionante.
En
su lugar se concederá la tutela de los derechos fundamentales a la salud, a la
vida en condiciones dignas, a la integridad física, y a la seguridad social,
del niño John Edison Sánchez Gómez, y en consecuencia se ordenará a la
Dirección de Sanidad Militar de Medellín, para que a través de su representante
legal o de quien haga sus veces, en el término de cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de este fallo, proceda a realizar las diligencias
necesarias para garantizar el suministro del servicio de transporte del niño
Jhon Edison Sánchez Gómez, cada vez que necesite asistir a las terapias de
habilitación y rehabilitación, desde su lugar de residencia hasta la Unidad
Integral de Desarrollo Neurológico Estímulos I.P.S.
Adicionalmente
se ordenará que se suministre el  servicio de transporte del menor y de su acompañante,
la señora Erika Paola Gómez Montes, madre de John Edison Sánchez Gómez.
Finalmente se ordenará la
prestación integral del servicio de salud, incluyendo todo componente que el
profesional médico considere necesario para mitigar, atenuar, y controlar el
trastorno neurológico, diagnosticado como autismo que padece el menor John
Edison Sánchez Gómez,  en
los términos y por los motivos expuestos en esta providencia.
5.
Síntesis
de la decisión
En
esta ocasión corresponde a la Sala verificar la presunta vulneración de los
derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la
integridad física y a la seguridad social de los menores María Isabel López
Martínez, (expediente T-5.582.088) y John Edison Sánchez Gómez (expediente
T-5.584.360).
Dentro
del expediente T- 5.582.088 se discute el caso de la menor María
Isabel López Martínez, de 1 año y 8 meses de edad, afiliada a la E.P.S-S Savia
Salud, quien padece parálisis cerebral espástica desde que nació, motivo por el
cual la neuropediatra que trata su caso ha ordenado diferentes servicios médicos
en su favor.
Aduce
la accionante que luego de presentar las órdenes médicas ante la E.P.S-S, le
indicaron que debía esperar, dado que tenían problemas de índole administrativo
al interior de la entidad. El Juzgado Veintidós (22)  Penal del Circuito de
Medellín denegó el amparo de los derechos invocados, al considerar que no se
demostró la presencia de un perjuicio irremediable o una afectación grave en
contra de la menor, pues la accionante no acreditó haber solicitado el servicio
ante la entidad accionada, ni presentó las debidas órdenes médicas.
En
sede de revisión, la señora Alexandra Martínez Ruiz, allegó escrito a este
Despacho, no desvirtuado por la parte accionada, en la oportunidad del traslado
efectuado; por el cual informó que si bien la entidad accionada ya autorizó y
realizó algunos de los servicios médicos requeridos, hay otros que aún no han
culminado, quedando pendiente la materialización completa y efectiva de los mismos.
También arguye que a la fecha no se han autorizado nuevos servicios en salud ordenados
por la médica tratante de la menor. La accionante anexó pruebas que soportan lo
afirmado, esto es, la historia clínica y las órdenes médicas respectivas.
Esta
Corte ha reiterado que los trámites administrativos no pueden retrasar o
impedir el acceso de las personas a los servicios de salud, bajo el argumento
de que existen problemas de contratación al interior de la entidad[63]
puesto que ello contraría y desconoce las reglas de continuidad y oportunidad
previstas para el acceso a los servicios en salud, debido a que prolonga en el
tiempo los padecimientos del afiliado, vulnerando el derecho que tiene de
acceder en condiciones dignas a los servicios de salud.[64] Más aun
tratándose de sujetos de especial protección constitucional cuyo derecho a la salud
debe ser garantizado de manera inmediata, preferente y expedita.[65]
Con
base en los presupuestos fácticos mencionados anteriormente, esta Sala
considera que tanto la E.P.S-S, Savia Salud, así como el fallo proferido por el
juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de Medellín, desconocieron la
jurisprudencia constitucional que ha desarrollado esta Corte con el fin de
salvaguardar el interés superior del menor, en este caso de la menor María Isabel
López Martínez; respecto del acceso preferente a los servicios contemplados en
el Sistema de Seguridad Social de manera continua, oportuna, efectiva, integral
y permanente; en consecuencia, esta Sala encuentra configurada la vulneración de
los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la
integridad física y a la seguridad social de la menor.
En
este orden de ideas la Sala, (i) revocará el fallo proferido el nueve (9)
de diciembre de 2015 por el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de
Medellín, y en su lugar concederá la tutela de los derechos fundamentales a la
salud, a la vida en condiciones dignas, a la integridad física y a la seguridad
social de la menor; (ii) ordenará la continuidad en la prestación de los
servicios que requiere; (iii) ordenará la prestación integral del
servicio de salud en lo que concierne a la parálisis cerebral espástica que
padece; (iv)
declarará
la carencia actual de objeto por hecho superado frente a los servicios que ya
fueron autorizados y realizados; (v) prevendrá a la E.P.S- S, Savia
Salud, para que se abstenga de incurrir en actuaciones dilatorias
injustificadas en los trámites de autorización o prestación de servicios a los usuarios
que así lo requieran, en tanto dicha conducta es vulneratoria del derecho
fundamental a la salud.
Dentro
del expediente T- 5.584.360 se discute el caso del menor John
Edison Sánchez Gómez, de 3 años y 3 meses de edad, afiliado a la Dirección
General de Sanidad Militar, de Medellín, Antioquia, y padece trastorno neurológico
diagnosticado como autismo. Por esta razón requiere asistir a terapias de
habilitación y rehabilitación en la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico,
Estímulos I.P.S ubicada en su misma ciudad de residencia.
La
Entidad Prestadora del Servicio de Salud, Sanidad Militar, se niega a autorizar
el servicio de transporte, bajo el argumento de que, por tratarse de
prestaciones de naturaleza económica, que no hacen parte del servicio de salud,
deben ser asumidas por el paciente o su familia, si este no está en la
capacidad de hacerlo. El Tribunal Administrativo de Antioquia, no accedió a las
pretensiones de la acción de tutela al considerar que no se demostró la
necesidad o la imposibilidad económica del núcleo familiar del menor para
movilizarlo a las terapias que requiere.
No
obstante, en sede de revisión, la madre del menor allegó escrito a este
Despacho, no desvirtuado por la parte accionada, en la oportunidad del traslado
efectuado, en el cual, informó que ella ejerce actividades de servicio
doméstico esporádicamente en casas de familia, y que el padre de su hijo, se
encuentra recluido en el establecimiento penitenciario para miembros de las
fuerzas militares de Bello Antioquia, en donde paga una condena por el delito
de homicidio. Señala que por estos motivos, el menor encuentra serias
dificultades para acceder a los servicios de salud que requiere, pues lo que devenga
de esta labor no es suficiente para cubrir la demanda de gastos que tiene a su
cargo, quedando en ocasiones imposibilitada para llevar a su hijo a las
terapias correspondientes.
La
jurisprudencia constitucional ha sido enfática en señalar las condiciones bajo
las cuales procede la solicitud traslado en ambulancia o subsidio de transporte[66]. En este caso, se evidencia que concurren los requisitos exigidos;
ya que (i) las
terapias de habilitación y rehabilitación a las que asiste el menor se
consideran indispensables para garantizar sus derechos fundamentales a la salud
y a la integridad, en conexidad con el derecho a la vida; (ii) ha
quedado demostrado que por la situación jurídica y económica en la que se
encuentran los padres del menor, no tienen los recursos económicos suficientes
para sufragar el valor del traslado y; (iii) de no efectuarse la
remisión se pone en riesgo la integridad física y el estado de salud del niño.
Adicionalmente, de las
circunstancias del caso en concreto, se configura la existencia de los
requisitos exigidos para garantizar el servicio del traslado del
usuario  con un acompañante[67],
que en este caso es su madre. En primer lugar (i) debido a la corta edad
y al déficit cognitivo que padece el menor, es totalmente dependiente de su
madre para su desplazamiento; en segundo lugar, (ii) la atención que
requiere es permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio
adecuado de sus labores cotidianas y por último; (iii) ni él ni su
núcleo familiar cuentan con los recursos suficientes para financiar el
traslado.
Atendiendo lo anteriormente
expuesto, esta Sala considera que la entidad prestadora del servicio de salud,
Dirección General de Sanidad Militar de Medellín, ha vulnerado los
derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la
integridad física y a la seguridad social, del menor; razón por la cual (i)
revocará el fallo proferido el cinco (5) de abril de 2016 del Tribunal
Administrativo de Antioquia, y en su lugar concederá el amparo a los derechos
fundamentales invocados; (ii) ordenará proveer o asumir el pago del
servicio de transporte interurbano del menor John Edison Sánchez Gómez, así
como el de su madre o un acompañante autorizado por ella, en caso de que no
pueda, desde su residencia hasta la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico
Estímulos I.P.S y;  (iii) ordenará la prestación integral del servicio de
salud, que se derive del trastorno neurológico diagnosticado como autismo que
padece el menor.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución
RESUELVE
PRIMERO.-
REVOCAR
el fallo del nueve (9) de diciembre de 2015, (expediente T-5.582.088) proferido
por el Juzgado Veintidós (22) Penal del Circuito de Medellín, en única
instancia, mediante el cual se denegó el amparo solicitado por Alexandra
Martínez Ruiz y, en su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos
fundamentales a la salud,  a la vida en condiciones dignas, a la integridad
física y a la seguridad social, de la menor María Isabel López Martínez,
identificada con Registro Civil Nº 1.195.214.720 de la ciudad de Medellín.
SEGUNDO.-
ORDENAR
a la E.P.S-S, Savia Salud para que, a través de su representante legal o quien
haga sus veces, autorice la continuidad en la prestación de todos los servicios
que requiere la menor  María Isabel López Martínez, y en este sentido, (i)
asigne las respectivas citas, para que los médicos especialistas realicen el
estudio y la lectura de los resultados de la ecocardiografía,
y de los potenciales envocados visuales y auditivos; (ii) dé tramite a la
culminación de las 10 sesiones de fisioterapia ambulatoria, y
las 10 sesiones de terapia ocupacional; y (iii) Autorice
y suministre los servicios médicos ordenados el 11 de marzo de 2016 por la
neuropediatra María Piedad Dulcey Cepeda, que son los siguientes: 1)
consulta con fisiatría; 2) consulta de control o seguimiento por
medicina especializada en neuropediatría; 3) antritrombina III por
coagulación; 4) serología (prueba no trepomenica); 5) factor V de
de Leiden mutación; 6) interconsulta por medicina especializada-
cardiología (observaciones: pediátrica ductusarterioso persistente); 7)
proteína C de la coagulación; 8) evaluación inicial terapia de
rehabilitación motora por TMIR; 9) proteína S de la coagulación-
antígeno total.
TERCERO.-
ORDENAR a
la E.P.S-S, Savia Salud, que garantice la prestación integral del servicio de
salud, incluyendo todo componente que el profesional médico considere necesario
para mitigar, atenuar, y controlar la parálisis cerebral espástica que padece
la menor María Isabel López Martínez, por los motivos expuestos en esta
providencia.
CUARTO.- DECLARAR parcialmente la
carencia actual de objeto por hecho superado, en relación con la vulneración que
se suscitó como producto de la omisión de la accionada en suministrar de manera
inmediata, preferente y expedita, los siguientes servicios médicos: “(i)
electro encefalograma; (ii) consulta de neurología pediátrica; y (iii)
las 10 sesiones de terapia de lenguaje”, debido a que ya fueron autorizados y
realizados por parte de la  E.P.S-S, Savia Salud.
QUINTO.- PREVENIR  a la E.P.S- S,
Savia Salud, para que se abstenga de incurrir en actuaciones dilatorias injustificadas,
basadas en trámites administrativos, para la autorización o prestación de
servicios médicos de los usuarios que así lo requieran, toda vez que ello acarrea
una vulneración a su derecho fundamental a la salud.
SEXTO.- REVOCAR el fallo del cinco
(5) de abril de 2016 (expediente T-5.584.360) proferido por el Tribunal
Administrativo de Antioquia, en única instancia que denegó el amparo de los
derechos solicitados por Erika Paola Gómez Montes y, en su lugar, CONCEDER
la tutela de los derechos fundamentales a la salud, a la vida en condiciones
dignas, a la integridad física y a la seguridad social, del menor John Edison
Sánchez Gómez, identificado con R.C Nº 1.032.024.957 de la Ciudad de Medellín.
SÉPTIMO.-
ORDENAR
a la Dirección de Sanidad Militar de Medellín Antioquía, para que a través de
su representante legal o de quien haga sus veces, en el término de cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, proceda a cubrir el
servicio de transporte interurbano que requiere el menor John Edison Sánchez Gómez,
así como el de su madre o un acompañante autorizado por ella, en caso de que no
pueda, desde su lugar de residencia hasta la Unidad Integral de Desarrollo
Neurológico Estímulos I.P.S en la ciudad de Medellín Antioquia, bien sea
proveyendo el servicio o asumiendo su pago.
OCTAVO.-
ORDENAR a
la Dirección de Sanidad Militar de Medellín Antioquia, que garantice la
prestación integral del servicio de salud, incluyendo todo componente que el
profesional médico considere necesario para mitigar, atenuar, y controlar el
trastorno neurológico diagnosticado como autismo, que padece el menor John
Edison Sánchez Gómez, por los motivos expuestos en esta providencia.
NOVENO.- REMITIR los expedientes
T-5.582.088
y T- 5.584.360,
a
la Superintendencia Nacional de Salud, para que en el marco de sus competencias
ejerza la inspección, vigilancia y control, que correspondan, en relación con
los amparos otorgados.
DÉCIMO.- Por Secretaría
General de esta Corporación líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese y cúmplase
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Conformada
por los Magistrados María Victoria Calle y Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[2]
Del Ministerio de Salud y Protección Social.
[3]
Del Ministerio de Salud y Protección Social.
[4] Por la cual
se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y se dictan otras disposiciones
[5] Desde su casa, hasta la Unidad Integral de Desarrollo Neurológico,
Estímulos I.P.S, ubicada a una distancia promedio de 2 horas por trayecto.
[6] Sentencias T-760 de
2008, T- 209 de 2013, T- 447
de 2014.
[7] Sentencia
T-447 de 2014.
[8] La Convención
fue adoptada mediante la Ley 12 de 1991.
[9] Sentencias
T-350 de 2003, T-165 de 2004.
[10] Firmado
en Nueva York el 16 de diciembre de 1966 y ratificado por Colombia el 29 de
octubre de 1969.
[11] Por
medio de la cual se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras
disposiciones.
[12]
Sentencias T-335 de 2006, T-672 de 2006, T-837 de 2006, T-765 de 2008, entre
otras.
[13]
Sentencia T- 158 de 2010.
[14]
Sentencia T-170 de 2002.
[15]
Sentencias T-993 de 2002 T-573 de 2005, T-765 de 2008.
[16]
Sentencias T-567 de 2008, T-344 de 2008, T-363 de 2007 y T-138 de 2003, T-126 de 2014.
[17] Sentencia T -209 de 2013.
[18] Por medio de la cual se expide la Ley de Salud Mental y se dictan
otras disposiciones.
[19] Ley 1098 de 2006, Modificada por el art. 36, Decreto Nacional 126 de 2010, en lo relativo a las multas, Reglamentada parcialmente por el Decreto Nacional 860 de
2010.
[20] Sentencias
SU- 480 de 1997, T-237 de 2003 y T-760 de 2008.
[21] Sentencias SU 480 de 1997, T-760 de 2008, T- 840 de
2011, T-939 de 2013 y T-927 de 2013, T-118 de 2014, T- 499 de 2014.
[22] Sentencias T- 233 DE 2011, T-046 de 2012T- 234 de 2013, T- 384 de
2013.
[23] Sentencia
T-635 de 2001. La accionante, quien padecía una enfermedad catastrófica, no
había podido acceder al servicio de salud ordenado por su médico tratante. No
se impartió orden alguna por ser un hecho superado. Esta sentencia ha sido
reiterada, entre otras, en las sentencias T-614 de 2003, T-881 de 2003, T-1111
de 2003, T-258 de 2004, T-566 de 2004.
[24] Sentencia T- 234 de 2013.
[25]En
diversas oportunidades esta Corporación ha insistido en señalar que las
empresas prestadoras de salud “no pueden, sin quebrantar gravemente el
ordenamiento positivo, efectuar acto alguno, ni incurrir en omisión que pueda
comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del
mismo.” Razón por la cual, las entidades estatales como los particulares que
participen en la prestación del servicio público de salud están obligadas a
garantizar la continuidad en el servicio de salud a todos sus afiliados. Al
respecto pueden consultarse las sentencias: T- 278 de 2008, T- 760 de 2008,
T-046 de 2012, T- 212 de 2011, T-233 de 2011 y T- 064 de 2012.
[26] Sentencias T-495 de 2001, T- 692 de 2007, T178 de 2008, T-975 de
2008, T-162 de 2012, T- 499 de 2014, T- 126 de 2015.
[27]
Sentencias: SU-225 de 2013; T-317 de 2005.
[28]
Sentencias T-988 de 2007, T-585 de 2010 y T-200 de 2013.
[29]
Sentencias T-170 de 2009, T-309 de 2006, T-308 de 2003 y T-972 de 2000, entre
muchas otras.
[30]
Sentencia T-083 de 2010.
[31]
Sentencia T -200 de 2013
[32]
Sentencia T-200 de 2013
[33]
Sentencia T- 155 de 2014
[34]
Sentencia T-550 de 2009
[35] Sentencias T-745 de 2009, T-365 de 2009, T-437 de 2010, T-587 de
2010, T-022 de 2011.
[36]
Sentencias T- 246 de 2010, T-481 de 2011.
[37]
Expedida por el Ministerio de Salud y Protección Social, por la cual se
establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del POS en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[38] “Por la
cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de Salud
(POS)”,
[39] Sentencia T- 155 de 2014.
[40] Sentencia T-173 de 2012
[41]
Sentencia  T-200 de 2007
[42] Sentencia T- 155 de 2014
[43] Sentencias T-825 de 2008, T-306 de 2010, T- 493 de 2012, T- 068 de
2015
[44]
Sentencia T- 760 de 2008
[45]
Sentencia T-760 de 2008, T- 022 de 2011, T-481 de 2011.
[46] Código de Infancia y Adolescencia
[47]
Sentencias T- 466 de 2013, T-209 de 2013, T-206 de 2013, T- 361 de 2014, T-121
de 2015
[48]
Sentencia T-760 de 2008
[49]
Sentencias T-724 de 2004 y T-623 de 2005, reiteradas en la T-069 de 2015 y
T-083 de 2016.
[50]Estas
reglas fueron reiteradas en la Providencia T-083 de 2016, T-291 de 2016.
[51]
Sentencias T-308 de 2011, T- 482 de 2013, T-841 de 2011.
[52]
Sentencia T-408 de 1995.
[53]
Artículo 42. “Procedencia. La acción de tutela procederá contra acciones u
omisiones de particulares en los siguientes casos: (…) 2. Cuando aquél contra
quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación del
servicio público de salud (…).”
[54]
Sentencia SU-617 de 2014, entre otras.
[55]
Sentencias T-1085 de 2003, T-806 de 2004, T-397 de 2008, T-629 de 2009, T-338
de 2010, T-135 de 2015 y T-379 de 2015, entre muchas otras.
[56]
Sentencia T-742 de 2002 y T-441 de 2003.
[57]
Sentencias SU-622 de 2001, reiterada en la Sentencia T-135 de 2015.
[58]
Sentencia SU-961 de 1999.
[59]
Sentencias SU- 480 de 1997, T-237 de 2003 y T-760 de 2008.
[60]
Sentencias T-550 de 2009, T-745 de 2009, T-365 de 2009, T-437 de 2010, T-587 de
2010, T-022 de 2011
[61]
Sentencias T- 246 de 2010, T- 481 de 2011.
[62]
Sentencias T- 550 de 2009, T-073 de 2013, T-155 de 2014.
[63]
Sentencia T 234 de 2013
[64] En
diversas oportunidades esta Corporación ha insistido en señalar que las
empresas prestadoras de salud “no pueden, sin quebrantar gravemente el
ordenamiento positivo, efectuar acto alguno, ni incurrir en omisión que pueda
comprometer la continuidad del servicio y en consecuencia la eficiencia del
mismo.” Razón por la cual, las entidades estatales como los particulares que
participen en la prestación del servicio público de salud están obligadas a
garantizar la continuidad en el servicio de salud a todos sus afiliados. Al
respecto pueden consultarse las sentencias: T- 278 de 2008, T- 760 de 2008,
T-046 de 2012, T- 212 de 2011, T-233 de 2011 y T- 064 de 2012.
[65]
Sentencia T 477 de 2014
[66]
Sentencias T-550 de 2009, T-745 de 2009, T-365 de 2009, T-437 de 2010, T-587 de
2010, T-022 de 2011.
[67] Sentencias T- 246 de 2010, T- 481 de 2011.