T-603-98
Sentencia T-603/98
Sentencia
T-603/98
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Excepción
a cobertura no puede plantearse de manera general
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Examen de
ingreso completo,                                riguroso y previo a la
vinculación del usuario
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA INTEGRAL-Práctica
de cirugía por espasmo facial
Referencia:
Expediente T-171587.
Peticionaria: Nury
Bedoya Henao.
Magistrado Ponente:
Dr. VLADIMIRO
NARANJO MESA.
Santafé de Bogotá
D.C., veintidós (22) de octubre de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Vladimiro
Naranjo Mesa -Presidente de la Sala-, Alfredo Beltrán Sierra y Antonio Barrera
Carbonell, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, previo
estudio del Magistrado Ponente, resuelve sobre el proceso de tutela instaurado
por la ciudadana Nury Bedoya Henao contra la Compañía de
Medicina Prepagada Colsánitas S.A.
I. ANTECEDENTES.
Hechos y
pretensión.
Manifiesta la
demandante que suscribió con Colsánitas S.A. un contrato de medicina integral
prepagada el 1 de septiembre de 1993, por el cual ha venido cancelando,
ininterrumpidamente hasta la fecha de iniciación de la presente tutela,  todas
y cada una de las cuotas que su vigencia requiere. Agrega que hace más o menos
4 años un médico de Colsánitas le diagnosticó un espasmo hemifacial y, para
superarlo, le recomendó que se sometiera a una cirugía.
Por miedo jamás
solicité a Colsánitas que ordenara la práctica de la intervención quirúrgica,
continúa la peticionaria, pero consciente de que la falta de cirugía podría
complicar su enfermedad e, incluso, deteriorar por completo su visión, acudió
ante la entidad demandada para que programa y practicara el procedimiento
quirúrgico, recibiendo de su parte, por oficio del 17 de marzo de 1998, una
respuesta negativa a la solicitud, con el argumento de que “el comité [1] estudió el servicio
y conceptuó que su patología se considera una preexistencia, por las historias
clínicas anexas de varios profesionales adscritos a Colsánitas. Una de ellas
informa haber recibido tratamiento para el espasmo hemifacial mencionado antes
y con infiltraciones con toxina butolínica, servicio que no fue aprobado por
Colsánitas debido a que fue realizado con anterioridad a su ingreso a
Colsánitas”, teniendo en cuenta que el contrato de medicina prepagada
mencionado, en el numeral 3.1 de su cláusula 4, excluye expresamente de la
cobertura “las afecciones preexistentes a la fecha de afiliación del
usuario”.
Finalmente, apunta
la demandante que “en ningún momento se me hizo renunciar a alguna enfermedad
considerada en la época como preexistencia” y solicita al juez de tutela
que ordene al Director de la entidad demandada la autorización para que la
cirugía se lleve a cabo con cargo al contrato de medicina prepagada.
II. EL FALLO EN
REVISION.
Por sentencia del 29
de mayo de 1998, el Juzgado 29 Penal Municipal de Medellín denegó la acción de
tutela impetrada en contra de Colsánitas S.A., con base en tres argumentos
fundamentales:
1.- La demandante al
suscribir el contrato de medicina prepagada actuó de mala fe, pues en el
momento de la vinculación llenó un formulario respondiendo negativamente a la
pregunta de si sufría o sufre por alguna enfermedad importante, a sabiendas de
que se le había tratado el espasmo hemifacial en 1990, es decir, tres años
antes del ingreso a Colsánitas. Entonces, teniendo en cuenta el artículo 1602
del Código Civil, aplicable a este tipo de contratos, no puede la demandante
pretender la atención de una enfermedad preexistente al momento de la
vinculación que conocía perfectamente porque ya le había sido tratada, aunque
no lo hubiera manifestado cuando llenó el formulario mencionado.
2.- Las
preexistencias están expresamente excluidas del objeto contractual y,
padeciendo la demandante de espasmo hemifacial izquierdo desde tres años antes
de su afiliación a Colsánitas, mal puede pretender que esta entidad corra con
el costo de la cirugía que su médico tratante ha recomendado.
3.- No es procedente
la acción de tutela para dirimir controversias de carácter contractual, en vista
de que para ello pueden acudir quienes suscribieron el contrato de medicina
prepagada, al proceso correspondiente ante la jurisdicción ordinaria, no
estando la demandante frente a un perjuicio irremediable, pues el dictamen
médico practicado durante el desarrollo del proceso determinó que la cirugía no
tiene que practicarse con carácter urgente.
III.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
1.- Competencia.
Esta Sala de
Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar la decisión
reseñada, de conformidad con los artículos 86 y 241-9° de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del decreto 2591 de 1991.
2.- El asunto.
Reiterar la
jurisprudencia de esta Corporación en relación con los servicios que deben
prestar las compañías de medicina prepagada, de acuerdo con los contratos
celebrados para el efecto y, específicamente, en cuanto atañe a la manera de
estipular en ellos las exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones.
3.- La relación
entre la compañía de medicina prepagada y los usuarios.
En decisión
anterior, esta Sala de Revisión determinó, reiterando una vez más los criterios
establecidos por la jurisprudencia constitucional sobre la materia, lo
siguiente:
“Sin lugar a
dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio
público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos
particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son
aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos,
especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a
ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe[2]. Luego,
como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es
una ley para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero
en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias[3].
Las condiciones
de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto
contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica,
es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a
contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con
dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues
cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud,
antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no
asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen
médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al
usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser
objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la
medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la
compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución
del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se
traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y,
sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más
si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los
usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas
quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen
la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad
es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la
ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende,
explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de
las exclusiones.
En conclusión,
las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura
de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas
las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por
tanto, se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de
la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [4].
4.- El caso concreto.
En primer lugar, la
Sala no comparte el argumento esgrimido por el a quo, en el sentido de
que la demandante actuó de mala fe al no manifestar que sufría de una
enfermedad “importante” al momento de suscribir el contrato, pues esa
calificación a una enfermedad solo puede hacerse después de un riguroso examen
del estado que presenta el usuario en el momento del ingreso, obligación ésta
que no puede ser escatimada trasladando la carga de identificar qué
enfermedades son congénitas o preexistentes o importantes, como en este caso, a
quien menos conoce del asunto y que, precisamente por eso, contrata los
servicios de medicina prepagada con entidades como la aquí demandada.
De la sentencia
transcrita se extrae claramente que es una obligación insustituible para la
compañía de medicina prepagada, hacer un examen de ingreso completo, riguroso y
previo a la vinculación de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del
contrato. Esto por una parte, porque de ello se desprende que las exclusiones
solamente proceden en estos contratos cuando se han determinado como
consecuencia del examen descrito, es decir, no de cualquier manera, y, sobre
todo, en forma clara, taxativa e individual, tal como quedó expresado en los
pronunciamientos que se reitera[5].
Ahora bien, en
cuanto al contrato de medicina prepagada celebrado entre Colsánitas S.A. y Nury
Bedoya Henao, la Sala tiene claro que obedece absolutamente a su calificación
de integral, porque de su texto se desprende que hasta las preexistencias y
enfermedades congénitas serán asumidas por Colsánitas en el momento de
manifestarse, pues la cláusula 4 arriba transcrita las excluye de manera
genérica, al mejor estilo de un contrato tipo, pero no en relación específica
con la demandante. De ahí que el contrato cubre, indudablemente, la cirugía y
el tratamiento en general que debe suministrársele para que supere el espasmo
hemifacial izquierdo, en tanto que esta enfermedad no fue previa, clara,
expresa y taxativamente excluida por haberse calificado como preexistencia en
el momento de contratar[6].
Al respecto, el a quo dijo que esta enfermedad estaba expresamente
excluida de la cobertura del contrato, lo cual no es cierto y, por
consiguiente, en esta parte también será revocada su decisión.
Y en cuanto al
tercer argumento esgrimido por el juez de primera instancia, la Sala no discute
la calificación que los peritos hayan dado a la cirugía solicitada por la
demandante, esto es, a si ella se requiere con urgencia o no. Pero sí tiene
claro que el dolor que los síntomas le producen y la circunstancia de tener que
soportar su rostro con una apariencia fuera de lo normal, pues la rigidez de
los músculos que produce el espasmo conlleva una “asimetría facial” [7], o sea, desigualdad en
los lados de la cara, hace su existencia indigna, aumentada porque se extiende
injustamente en el tiempo por la omisión, injustificada también según lo
expuesto en precedencia, de la compañía de medicina prepagada. Que el dolor
supone una existencia indigna, lo ha reconocido reiteradamente esta Corporación[8].
Entonces, ante el
desconocimiento del derecho que la accionante tiene a una vida digna,
sometiéndola con impavidez al dolor y a la incomodidad por varios meses, no es
procedente esgrimir que existe otro mecanismo de defensa judicial, pues la
determinación por parte del juez ordinario sobre la cobertura del contrato,
supone el transcurso de un espacio prolongado de tiempo durante el cual la
demandante estará sometida al sufrimiento, lo cual es contrario al artículo 11
de la Constitución Política. En esta parte, también será revocado el fallo de
primera instancia.
IV. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR
la providencia dictada por el Juzgado 29 Penal Municipal de Medellín, el 29 de
mayo de 1998, que denegó la acción de tutela iniciada por Nury Bedoya Henao
en contra de la Compañía de Medicina Prepagada Colsánitas S.A.
Segundo. TUTELAR el
derecho constitucional a la salud de la demandante, en conexión con su derecho
fundamental a la vida digna. En consecuencia, se ordena a la entidad demandada
que, en el término de los quince (15) días hábiles siguientes a la
notificación de esta sentencia, autorice la cirugía recomendada por el médico a
cargo de la enfermedad de la demandante, con cargo al contrato de medicina
integral prepagada.
Tercero. LÍBRESE por
la Secretaría General de esta Corporación, la comunicación de que trata el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRAN
SIERRA         ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado                               Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Se refiere al Comité Médico de Colsánitas S.A. que fue convocado
para estudiar la viabilidad de la solicitud de la demandante.
[2] Código Civil, artículo 1602.
[3] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de
1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039
de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo
año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[4] Corte Constitucional, Sala Novena de Revisión, sentencia T-512 de
1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. Sala Octava de Revisión, sentencia T-290 de
1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[5] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de
1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU-039
de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara; T-104 y T-105 del mismo
año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero; Sala Novena
de Revisión, sentencia T-512 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa y Sala Octava
de Revisión, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[6] Al respecto, ver Corte Constitucional, Sala Segunda de Revisión,
sentencia T-114 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell; Sala Quinta de
Revisión, sentencias T-250 y T-307 de 1997, M.P. José Gregorio Hernández
Galindo, y Sala Tercera de Revisión, sentencia T-437 de 1997, M.P. Carlos
Gaviria Díaz, quien en la parte correspondiente cita, a su vez, la sentencia
T-533 de 1996, Sala Quinta de Revisión, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[7] Según el dictamen médico elaborado por el Instituto de Medicina
Legal y Ciencias Forenses, obrante a folio 43 del expediente.
[8] Entre las más recientes, ver la sentencia T-489 de 1998, Sala
Novena de Revisión, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.