T-607-97
Sentencia T-607/97
Sentencia
T-607/97
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Tratamiento
de quimioterapia por EPS
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Repetición
de EPS contra el Estado por no cumplirse periodo mínimo de cotización
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliación
es al sistema y no a la E.P.S.
Referencia:
Expediente T-136286
Peticionaria: Gloria
Patricia Pérez Lozano
Procedencia: Sala
Civil del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá
Tema: Cotizaciones a
las EPS
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá
D.C., veinticinco (25) de noviembre de mil novecientos noventa y siete (1997).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Alejandro
Martínez Caballero,quien la preside, Fabio Morón Díaz y Vladimiro Naranjo Mesa,
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
Ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
Dentro de la acción
de tutela instaurada por GLORIA PATRICIA PEREZ MOLANO en representación de su
hija menor JENNY LORENA PEREZ o ZABALETA PEREZ, contra el Director de CRUZ
BLANCA E.P.S..
ANTECEDENTES
A la edad de 16
años, Gloria Patricia Pérez tuvo a la menor Jenny Lorena, en unión
extramatrimonial, de ahí que la niña aparece indistintamente con el apellido
Pérez, o con el apellido de quien se dice ser su padre: Zabaleta.
Según  la solicitud,
GLORIA PATRICIA PEREZ MOLANO  se afilió al sistema de seguridad social,
teniendo inicialmente como prestadora de servicios al ISS. En la solicitud de
inscripción a la E.P.S. CRUZ BLANCA, se indica que la afiliación al sistema
venía desde el 15 de agosto de 1991. Pero, se comprobó que realmente se afilió
al sistema el 10 de julio de 1995 (en el ISS) y pasó a Cruz Blanca el 2 de
julio de 1996.
Se afirma en la
solicitud que la accionante vinculó desde esa época a sus menores hijos como
beneficiarios. En verdad, la menor Jenny Lorena sólo aparece como beneficiaria
y cobijada por la UPC desde julio de 1996, con Cruz Blanca EPS.
El Instituto de los
Seguros Sociales remitió una certificación según la cual Gloria Patricia Pérez
Molano no tiene beneficiarios al Sistema de Salud.
En la solicitud se
pide a favor de JENNY LORENA SABALETA PEREZ, pero la propia solicitante adjunta
la partida de nacimiento de JENNY LORENA PEREZ MOLANO. Ya se aclaró lo del
apellido, se trata, pues, de una misma persona.
La menor para quien
se reclama el amparo nació en 1991 y hay prueba de que la atención post- parto
corrió por cuenta del Comité de Participación Comunitaria.
Gloria Patricia
Peréz es de escasos recursos económicos.
SOLICITUD
Como la niña tiene
leucemia linfoide aguda, se solicitó en la tutela:
“1.- Ordenar al
DIRECTOR DE CRUZ BLANCA EPS y/o quien corresponda que en el término de 48 horas
comience:
A) el
tratamiento de quimioterapia y
B) suministros
necesarios
para la menor
JENNY LORENA ZABALETA PEREZ en la cantidad y periodicidad que se requiera para
el tratamiento de la enfermedad que padece la menor accionante, es decir, para
la leucemia infoide aguda L1.
Lo anterior por
haber violado los siguientes derechos fundamentales: adecuado nivel de vida, la
vida, salud, seguridad social y dignidad humana.
2.- Ordenar al
DIRECTOR DE CRUZ BLANCA EPS y/o quien corresponda que en el término de 48 horas
autorice el estudio citogenético  a la menor JENNY LORENA ZABALETA PEREZ.
3.- Que el
tratamiento se realice en la Fundación Cardioinfantil, Institución Prestadora
de Salud en la cual se efectuó el diagnóstico y se están realizando los
controles y procedimientos de la menor y que tiene convenio con CRUZ BLANCA
EPS.
4.- Se orden a
CRUZ BLANCA EPS abstenerse en el futuro de evadir sus obligaciones respecto del
cubrimiento de las patologías que tenga la menor JENNY LORENA ZABALETA PEREZ,
mientras siga afiliada a dicha entidad y que si lo hacen serán sancionado
conforme lo dispone el art. 52 del Dto. 2591/91.”
Sentencia  de
primera instancia:
Proferida por la
Sala Civil del Tribunal Superior de Santafé de Bogotá, el 28 de abril de 1997,
concedió la tutela, dando esta orden:
“que en el
improrrogable término de 48 horas, se suministre lo necesario para que se
imparta a la niña Jenny Lorena Zabaleta Pérez, el tratamiento prescrito por los
médicos tratantes de la Fundación Cardioinfantil, institución que está
realizando los controles de la menor y donde debe continuarse el tratamiento
hasta la curación o deceso de la niña. Igualmente se autorizarán las pruebas y
exámenes que los facultativos consideran pertinentes.
TERCERO: Si algún
derecho  asiste a la accionada, de percibir reembolsos del Estado, por cuenta
del Sistema subsidiado de salud al que pertenece Jenny Lorena Zabaleta Pérez
por no ser cotizante, deberá gestionarlo la E.P.S. , ante las pertinentes
autoridades.”
Sentencia de
segunda instancia:
La Sala Civil de la
Corte Suprema de Justicia, el 11 de junio de 1997 confirmó en parte la decisión
del a-quo, pero modificó en el sentido de reconocerle a Cruz Blanca EPS el
derecho a repetir contra el Ministerio de Salud “a través del Fondo
correspondiente”.
ASPECTOS
JURIDICOS
A. COMPETENCIA
Es competente esta
Sala de Revisión de la Corte Constitucional para proferir sentencia de revisión
dentro de la acción de tutela de la referencia, con fundamento en los artículos
86, inciso segundo y 241 numeral noveno de la Constitución en armonía con los
artículos 33, 35, y 42 del Decreto No. 2591 de 1991. Además, su examen
se hace por virtud de la selección que de dicha acción practicó la Sala correspondiente,
y del reparto que se verificó en la forma señalada por el reglamento de esta
Corporación.
B. TEMAS
JURIDICOS Y CASO CONCRETO
En reciente
providencia, la SU-480/97 se unificó y desarrolló la jurisprudencia de la Corte
Constitucional sobre aspectos relacionados con la salud. Los temas de la
presente tutela pueden ser subsumidos en la jurisprudencia anterior. Por
consiguiente, se reseñará, en lo que tenga que ver con el fallo que se revisa,
lo ya determinado por la Corte Constitucional.
1. Con relativa
frecuencia se acude a las EPS para la curación de enfermedades calificadas como
ruinosas o catastróficas.
La Resolución 5261
de 1994 del Ministerio de Salud ordena:
“Artículo 17. Tratamiento para enfermedades ruinosas o catastróficas. Para efectos del presente Manual se
definen como aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades
ruinosas o catastróficas que se caracterizan por un bajo costo-efectividad en
la modificación del pronóstico y representan un alto costo.”
Se
incluyen los siguientes:
a.
Tratamiento con radioterapia y
quimioterapia para el cáncer.
b.
Diálisis para insuficiencia renal crónica,
transplante renal, de corazón, de médula ósea y de córnea.
c.
Tratamiento para el SIDA y sus
complicaciones.
d.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades
del corazón y del sistema nervioso central.
e.
Tratamiento quirúrgico para enfermedades de
origen genético o congénitas.
f.
Tratamiento médico quirúrgico para el
trauma mayor.
g.
Terapia en unidad de cuidados intensivos.
h.
Reemplazos articulares.
PARAGRAFO.
Los tratamientos descritos serán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento
y estarán sujetos a períodos mínimos de cotización exceptuando la atención
inicial y estabilización del paciente urgente, y su manejo deberá ceñirse a
las Guías de Atención Integral definidas para ello”. (subraya fuera del texto).
Artículo 117. De la misma Resolución 5261 de 1994. Patologías de tipo
catastrófico. Son
patologías CATASTROFICAS aquellas que representan una alta complejidad técnica
en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos:
-Transporte
renal
-Diálisis
-Neurocirugía,
sistema nervioso
-Cirugía
cardiaca
-Reemplazos
articulares
-Manejo
del gran quemado
-Manejo
del trauma mayor
-Manejo
de pacientes infectados por VHI
-Quimoterapia
y radioterapia para el cáncer
-Manejo
de pacientes en unidad de cuidados intensivos
-Tratamiento
quirúrgico de enfermedades congénitas”
Como se aprecia, la
quimioterapia  y radioterapia figuran dentro de las patologías catastróficas.
2.
Otro aspecto colateral al anterior es el siguiente:
El
afiliado lo es al sistema y nó a una determinada EPS. Su cotización es
al sistema, esto tiene implicaciones en el factor temporal de afiliación en
cuanto a los derechos que se tienen, según el tiempo de cotización, ya que hay
unos períodos mínimos que influyen en la prestación de los servicios como lo
indica el artículo 26 del decreto 1938 de 1994:
“Artículo
26.  De los períodos mínimos de cotización. Los criterios para definir los
períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en
salud en las enfermedades de alto costo son:
Grupo 1.
Máximo cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades
definidas como catástroficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de
Salud.
Grupo 2.  Máximo
cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que requieran
manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas en el
Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, como el grupo
ocho (8) o superiores.
PARAGRAFO 1º Serán
de atención inmediata sin someterse a períodos de espera a las actividades,
intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de salud, prevención de
la enfermedad, que se haga en el primer nivel de atención, incluido el
tratamiento integral del embarazo, parto, pueperio, como también el tratamiento
inicial y la estabilización del paciente en caso de una urgencia.
PARAGRAFO 2º
Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización por alguna
enfermedad presente al momento de la afiliación desee ser atendido antes de los
plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del valor
total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de
cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados en el
presente artículo.
PARAGRAFO 3º
Cuando se suspende la cotización al sistema por seis meses continuos, se pierde
el derecho a la antigüedad acumulada para efectos de los dispuesto en el
presente decreto.” (Subraya fuera de texto).
Ante
el texto normativo la SU-480/97 aclaró:
“La
hipótesis prevista por el parágrafo 2 debe entenderse en el sentido que el
trabajador afiliado debe afrontar el valor en las semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos en las enfermedades de alto costo.
Tratándose
del sida, como es una enfermedad ubicada dentro del nivel IV, el tratamiento
que el usuario le puede exigir a la EPS está supeditado a las 100 semanas
mínimas de cotización. Sin embargo, si no ha llegado a tal límite, el enfermo
de sida no queda desprotegido porque tiene 3 opciones:
a-
Si está de por medio la vida, y no tiene
dinero para acogerse a la opción del parágrafo 2º del artículo 26 del decreto
1938/94, la EPS lo debe tratar y la EPS podrá repetir contra el Estado, como se
explicará posteriormente en esta sentencia.
b-
Se puede acoger al
mencionado parágrafo 2º del artículo 26 del decreto 1938/94.
c-
Podrá exigirle directamente al Estado el plan de
atención básico. (subrayas fuera de texto).
En la sentencia
citada se habla del sida, pero el razonamiento también es aplicable a
quimioterapia y radioterapia, luego la EPS la debe tratar y puede repetir
contra el Estado, en cuanto no se hayan cumplido las 100 semanas de afiliación
al sistema.
3.
El derecho de la EPS a repetir contra el Estado se
fundamenta en lo siguiente:
Dice
el Artículo 38 del Decreto 1938 de 1994:
“Del
aseguramiento para el tratamiento de enfermedades ruinosas o catastróficas:
para garantizar la cobertura del riesgo económico derivado de la atención a los
afiliados que resulten afectados por enfermedades de alto costo en su manejo,
definidas como catastróficas o ruinosas en el Plan Obligatorio de Salud, la
entidad promotora de salud, deberá establecer algún mecanismo de aseguramiento.
Parágrafo1º.
Se clasifican como tratamiento para enfermedades catastróficas de alto costo en
su manejo las que se señalan expresamente a continuación. El Ministerio de
Salud podrá ampliar o reducir este listado.
a)
Tratamiento con quimioterapia
y radioterapia para el cáncer;
b)
Trasplante de órganos y
tratamiento con diálisis para la insuficiencia renal crónica;
c)
Tratamiento para el Sida y sus
complicaciones;
d)
Tratamiento
médico-quirúrgico para el paciente con trauma mayor;
e)
Tratamiento para el paciente internado en
una unidad de cuidados intensivos por más de cinco días;
f)
Tratamiento quirúrgico para enfermedades
del corazón y del sistema nervioso central;
g)
Tratamiento quirúrgico
para enfermedades de origen genético o congénito;
h)
Reemplazos articulares.
Parágrago
2º. El Gobierno Nacional definirá la forma y condiciones para la operación del
fondo de aseguramiento de enfermedades catastróficas.
Parágrafo
3º. El fondo de aseguramiento de enfermedades catastróficas cubrirá el valor de
la atención para cada una de las patologías descritas con un tope máximo por
evento año. Los gastos que superen este valor serán cubiertos por el usuario,
lo que podrá hacerse como una modalidad de planes complementarios. Todo lo anterior
se hará de la forma como lo regule el Gobierno Nacional.” (subrayas fuera de
texto).
Y
determinó la SU-480/97:
“Pero,
como se trata de una relación contractual, la E.P.S. sólo tiene obligación de
lo específicado, el Estado le delegó dentro de reglas puntuales, luego, si se
va más allá de lo reglado, es justo que el medicamento dado para salvar la vida
sea sufragado, mediante repetición, por el Estado. Además, tratándose del sida,
el artículo 165 de la ley 100 de 1993 (transcrito anteriormente) la incluye
dentro del plan de atención básico. Pero de donde saldrá el dinero? Ya se dijo
que hay un Fondo de Solidaridad y garantía, inspirado previamente en el
principio constitucional el de la SOLIDARIDAD, luego a él habrá que acudir.
Pero como ese Fondo tiene varias subcuentas, lo más prudente es que sea la
subcuenta de “promoción de la salud” (art. 222 de la ley 100 de 1993). Además,
la repetición se debe tramitar con base en el principio de CELERIDAD, ya que la
información debe estar computarizada, luego, si hay cruce de cuentas, éste no
constituye razón para la demora, sino que, por el contrario, la acreencia debe
cancelarse lo más rápido”.
En conclusión: fue
justa la decisión del a-quo en cuanto a la prosperidad de la tutela y fue
adecuada la modificación del ad-quem que permite el derecho a repetir contra el
Estado. Con la advertencia de que se puede repetir por los gastos hechos por la
EPS hasta cuando se cumplan las 100 semanas de cotización, teniendo en cuenta
que la tutela fue interpuesta en abril de 1997 (antes de completarse las 100
semanas) y recordándose que la afiliación es al sistema y no a una determinada
E.P.S., luego se acumulan las semanas cotizadas desde la fecha de afiliación al
sistema.
En mérito de lo
expuesto la Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional administrando
justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constitución
RESUELVE:
Primero.-
CONFIRMAR la sentencia de la Sala Civil Agraria de la Corte Suprema de
Justicia, proferida el 11 de junio de 1997 dentro de la tutela de la
referencia, con las precisiones hechas en la parte motiva del presente fallo.
Segundo.-
Por Secretaría se librará la comunicación de que trata el artículo 36 del
decreto 2591 de 1991, para los efectos del caso.
Notifíquese,
Comuníquese, Publíquese e Insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORÓN DÍAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General