C-112-98
Sentencia C-112/98
Sentencia
C-112/98
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Concepto/PLAN
COMPLEMENTARIO DE SALUD-Alcance
El Plan
Obligatorio de Salud es "el conjunto de servicios de atención en salud y
reconocimientos económicos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo
afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que está
obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud
autorizada para operar en el Sistema.". El Plan Complementario de Salud es
independiente del plan obligatorio; es libremente contratado por el afiliado,
opera como adicional al plan obligatorio y debe ser pagado en su totalidad por
el afiliado con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias.
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Preexistencia
En los contratos
de medicina prepagada se pueden incluir las denominadas preexistencias, siempre
y cuando estén plenamente demostradas, mediante la práctica de exámenes
médicos, y aparezcan consagradas en los contratos en forma clara, expresa y
taxativa.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Condicionamiento
de enfermedades de alto costo al número de semanas de cotización
En el Plan
Obligatorio de Salud del régimen contributivo, las entidades encargadas de
prestar este servicio pueden condicionar la atención de enfermedades
calificadas de "alto costo", al cumplimiento previo por parte del
usuario de un número determinado de semanas de cotización al sistema, que no
puede exceder de 100. En los casos en que se exijan períodos menores de
cotización, la atención deberá ser cancelada por el usuario de acuerdo con su
capacidad económica y según las tarifas que fije la ley.
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL-Afiliación
al sistema/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-No decide cuáles son las
enfermedades de alto costo
En el sistema de
seguridad social "la persona se afilia al sistema, no a una de las
entidades integrantes del mismo y, por tanto, en los casos extraordinarios en
que lo autoriza ese estatuto, haya de tenerse (en cuenta) la antigüedad o el
número de semanas cotizadas para tener derecho a determinada prestación, debe
contarse el tiempo de vinculación al sistema y no el de cotización a la empresa
de salud específicamente considerada". Igualmente, conviene insistir en
que "...no pueden ser las entidades prestadoras del servicio de salud -las
E.P.S.- las que decidan unilateralmente o mediante la imposición de cláusulas
contractuales ajenas a la normatividad cuáles son las enfermedades de alto
costo, ni tampoco las que establezcan los niveles mínimos de cotización
requeridos para cada una de ellas", sino el Gobierno Nacional mediante la
expedición de decretos reglamentarios.
URGENCIAS EN
ENFERMEDADES DE ALTO COSTO-Atención
inmediata sin tener en cuenta periodos mínimos de cotización ni capacidad de
pago
Cuando se
presentan casos de urgencia se obliga a todas las entidades de salud de
carácter público o privado, a prestar los servicios médicos correspondientes a
todas las personas independientemente de su capacidad de pago. El costo de
estos servicios está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la
Entidad Promotora de Salud a la que esté afiliado el usuario, respectivamente,
pues ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos mínimos de cotización
pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la vida de las personas
que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento de "alto
costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma inmediata.
Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo para la salud
y ponen en peligro la vida de los usuarios.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Cobertura
La prestación de
los servicios públicos, en este caso de salud, "depende particularmente de
la política social diseñada y promovida por el Estado y su capacidad económica
y financiera para asumir los costos que demanda la implementación y el
funcionamiento del correspondiente sistema. La cobertura e integralidad de la
seguridad social, esto es, el cubrimiento de todas las contingencias negativas
que afectan la salud y las condiciones y el logro de una especial calidad de
vida de la población, necesariamente deben guardar proporcionalidad con las
posibilidades económicas del Estado que reduce su actividad a un proceso
gradual, al desarrollo de un programa instrumentado por el Estado social de
derecho, como se deduce de la normatividad constitucional. Obviamente, el
criterio estrictamente económico, no puede esgrimirse como obstáculo para
extender la seguridad social a los espacios queridos por el constituyente al
diseñar el Estado social de derecho; por consiguiente, lo ideal es que el
Estado realice de manera gradual pero sin pausa, los esfuerzos económicos,
técnicos y administrativos que se requieren para lograr el principio de la
integralidad del sistema... pero ello no significa que el derecho a la
seguridad social, pueda ser exigido por los usuarios del sistema más allá de
las posibilidades económicas propias de su organización y funcionamiento, esto
es, que puedan demandarse prestaciones que excedan su capacidad y que
naturalmente no estén amparadas en las cotizaciones que se les exigen a los
beneficiarios."
DERECHO A LA
SALUD-Naturaleza
prestacional
La salud está
catalogada como un derecho prestacional y el ejercicio de los derechos
prestacionales consagrados en la Constitución, se subordina a la existencia de
los recursos fiscales necesarios para la prestación de los servicios
correspondientes, así sea parcial y progresivamente. Por esta razón, los
recursos disponibles deben usarse en forma racional y equitativa.
PRINCIPIO DE
UNIVERSALIDAD-Aplicación
en planes obligatorios de salud
El principio
constitucional de "universalidad" que rige la seguridad social se relaciona
con la garantía de protección a todas las personas, sin discriminación alguna.
Es decir, que los servicios de salud deben cubrir a toda la población, como en
efecto ocurre en el sistema de seguridad social, que ampara a todos los
habitantes del país tengan o no capacidad de pago. La universalidad así
definida no puede tener aplicación en los planes complementarios de salud, pues
si bien es cierto que a éstos tiene acceso cualquier persona que en forma libre
y voluntaria decida contratarlos, no puede cubrir a toda la población sino
solamente a quienes los hayan contratado.
Referencia:
Expedientes D-1806 y D-1807 (acumulados).
Demanda
de inconstitucionalidad contra el inciso segundo del artículo 164 y el inciso
primero, parcial, del artículo 169 de la ley 100 de 1993
Demandante:
Olga Lucía Abril
Magistrado
Ponente:
Dr.
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Santafé de Bogotá,
D.C., veinticinco (25) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998).
I. ANTECEDENTES
En ejercicio de la
acción pública de inconstitucionalidad, la ciudadana OLGA LUCIA ABRIL,
presenta, en forma separada, demandas contra el inciso segundo del artículo 164
y el inciso primero, parcial, del artículo 169 de la ley 100 de 1993, por
infringir el primero de los citados los artículos 48, 49 y 365 y el segundo, el
artículo 83 del Estatuto Superior.
Dada la íntima
relación de las normas acusadas, la Sala Plena de esta Corporación, en sesión
celebrada el 4 de septiembre de 1997, decidió acumularlas y, en consecuencia,
serán resueltas en forma conjunta en esta sentencia.
Cumplidos los
trámites constitucionales y legales establecidos para procesos de esta índole,
procede la Corte a decidir.
II. LAS NORMAS
ACUSADAS
A continuación se
transcriben las disposiciones que son objeto de impugnación, subrayando los
apartes acusados.
"LEY
100 DE 1993"
"Por
la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones".
"......
"ARTÍCULO
164. Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las
Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.
El
acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que se
afilien al Sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que en
ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las cuales
al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para períodos
menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago por parte
del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica.
En
el régimen subsidiado, no se podrán establecer períodos de espera para la
atención del parto y los menores de un año. En este caso, las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud que atiendan tales intervenciones repetirán
contra la subcuenta de solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía, de
acuerdo con el reglamento.
PARAGRAFO.
Cuando se encuentre que alguna Entidad Promotora de Salud aplique
preexistencias a algún afiliado, la Superintendencia de Salud podrá aplicar
multas hasta por dos veces el valor estimado del tratamiento de la enfermedad
excluida. Este recaudo se destinará al Fondo de Solidaridad y Garantía. Cada
vez que se reincida, se duplicará el valor de la multa."
"......
"Artículo
169. Planes complementarios. Las Entidades Promotoras de Salud podrán
ofrecer planes complementarios al Plan de Salud Obligatorio de Salud, que
serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos distintos a las
cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la presente ley.
Parágrafo.
El reajuste del valor de los planes estará sujeto a un régimen de libertad
vigilada por parte del Gobierno Nacional."
III. LAS DEMANDAS
1. Inciso segundo
del artículo 164 de la ley 100/93
Sobre el inciso
segundo del artículo 164 de la ley 100 de 1993, materia de acusación,
manifiesta la actora que infringe el principio de la buena fe consagrado en el
artículo 83 de la Constitución, lo cual argumenta así:
- En la medicina
prepagada como en el plan obligatorio de salud "existen períodos mínimos
de cotización que se le pueden oponer al usuario, incluso se puede afirmar,
frente al plan obligatorio de salud, que también está comprendido por el
concepto de 'integral' de donde se debe respetar la acepción que se ha
mencionado para que se respete la buena fe del usuario del plan obligatorio de
salud, que al estar definido como integral, no pueden serle opuestos periodos
mínimos de cotización."
- "Decir que
los usuarios de prepago no deben conocer el contenido y alcance del concepto
'integral' que se desarrolla en las cláusulas de un contrato que firman, pero
que respecto del Plan Obligatorio de Salud los usuarios sí deben conocer que
tales límites están en una ley, que por su nivel cultural difícilmente conocen
y que a lo más se transcribe dentro del formulario de afiliación sin opción de
rechazarla, como sí lo tiene el usuario de prepago, sería a nuestro modo de ver
una inequidad en la interpretación de las normas. De esta forma, si esa
Corporación avala la protección a una clase social con poder adquisitivo frente
al prepago para que por el nombre que se le ha dado a un contrato, se dejen de
lado las cláusulas que son ley para las partes, lo mínimo a esperar es que se
respete el principio de la buena fe de la población colombiana que accede al
plan obligatorio de salud, a quien por ley se le señala que dicho plan es
integral, pero en forma paralela se le imponen períodos mínimos para acceder a
determinadas prestaciones. El mismo predicamento cabe respecto de las normas en
materia de exclusiones, por cuanto si bien no comprometen el derecho a la vida,
sí afectan el principio de la buena fe en los términos desarrollados."
- Luégo señala que
el principio de la buena fe protegido por esta Corte en los contratos de
medicina prepagada, "en lo que hace relación a los períodos mínimos de
cotización, debe extenderse en este sentido al plan obligatorio de salud, por
ser de igual contenido 'integral'."
2. El artículo
169 de la ley 100/93
En lo que respecta
al artículo 169 de la ley 100 de 1993 manifiesta la actora que viola los
artículos 48, 49 y 365 de la Constitución por las siguientes razones:
- En primer término,
señala que la medicina prepagada ha sido calificada por la Corte
Constitucional, como una modalidad del plan complementario de salud (sent.
T-533/96), de manera que las reflexiones que ha expuesto esta Corporación en
distintos fallos, especialmente en la sentencia T- 307/97, resultan aplicables
a las dos clases de planes, tengan o no diferencias específicas.
- A renglón seguido
anota que la salud es un servicio público y, por tanto, la medicina prepagada
se rige por el principio de universalidad, que se encuentra definido en la
misma ley 100/93, como "la mutua ayuda entre las personas, las
generaciones, los sectores económicos, las regiones y las comunidades bajo el
principio del más fuerte hacia el más débil". Es decir, que debe amparar a
todos los habitantes del territorio nacional, tal como lo ordena la
Constitución en su artículo 49 que reza: "Corresponde al Estado organizar
la prestación de servicios de salud a los habitantes, acorde con los principios
de universalidad y solidaridad."
- Entonces, si la
medicina prepagada es un servicio público a cargo del Estado, considera la
demandante que "la responsabilidad de su financiación tomando recursos
diferentes de la cotización obligatoria resulta improcedente. La medicina
prepagada por ser un servicio público debe correr por cuenta del Estado bien a
cargo de las contribuciones especiales con cargo a la nómina o bien con cargo a
los recursos fiscales. Si la Corte ha considerado que en la medicina prepagada
se desarrolla el servicio público de la salud, mal puede obligársele al
individuo a hacer un pago doble para el cubrimiento de sus derechos a la
seguridad social..... resulta claro que la medicina prepagada se ha convertido
por vía de aplicación de la normativa expuesta, en un plan plenamente sustituto
del plan obligatorio de salud que, por ende, debe poder ser financiado con
cargo a la cotización obligatoria o, en caso contrario, con cargo a los
recursos del Estado, que es a quien le corresponde garantizar, en desarrollo
del principio de universalidad, que todos los colombianos tengan medicina
prepagada, conforme se ha interpretado por la Corte al ordenar dar aplicación
al artículo 4o. de la ley 100 de 1993 y al referir la universalidad como
principio aplicable a la medicina prepagada."
IV. INTERVENCION
CIUDADANA
1. La Ministra de
salud, actuando por intermedio de apoderado, defiende la constitucionalidad de
los preceptos demandados, con estos argumentos:
- Sobre las
expresiones demandadas del artículo 169, manifiesta que no violan el artículo
48 de la Constitución, pues "el legislador está habilitado para regular la
prestación de los servicios de seguridad social, con la participación de los
particulares, y determinar la forma en que se presten, dentro de la cual puede
perfectamente comprender servicios complementarios que deberán ser asumidos en
su totalidad por los afiliados."
- La ley 100 de 1993
consagra dos regímenes para la prestación de los servicios de salud, el subsidiado
para quienes carecen de recursos y, por tanto, no pueden cotizar; y el contributivo
para quienes aportan de acuerdo a su capacidad económica. En el primero los
costos no se trasladan a los usuarios, en cambio en el contributivo se financia
con los aportes, quedando abierta la posibilidad para establecer planes
complementarios de acuerdo a las preferencias de los afiliados y disponibilidad
de las Empresas Promotoras de Salud, por fuera de los planes básico, de
urgencias y obligatorio.
- La Constitución
ordena la cobertura progresiva, en materia de salud, a toda la población, lo
que significa que debe hacerse dentro de las posibilidades y existencia de
recursos, por tanto, "no se puede pretender que el sistema de seguridad
social preste todos los servicios a todas las personas, en razón de lo limitado
de los recursos." El derecho a la seguridad social, es de carácter
programático, "lo que implica que el Estado debe encaminar su gestión a
una prestación cada vez más amplia y completa, sin que se pueda exigir su
realización total de manera inmediata, pues depende de las posibilidades reales."
- La norma demandada
en lugar de contrariar los artículos 19 y 365 de la Carta, se adecua a ellos,
pues es la misma Constitución en los artículos 48 y 49 la que prevé la
participación de los particulares y la empresa privada en la prestación de los
servicios de salud, pues el Estado no está obligado a asumir la totalidad de la
financiación del servicio público de la seguridad social.
- En cuanto atañe a
la acusación contra el inciso segundo del artículo 164, dice que la sentencia a
la que alude la demandante no es aplicable al sistema de seguridad social en
salud y menos al plan obligatorio de salud, pues se trata de contratos de
medicina prepagada. "En el sistema de seguridad social en salud no existe
este contrato, sino una afiliación regulada por la ley. En la medicina
prepagada es ésta la que tiene el manejo de los instrumentos para la prestación
del servicio. En el Sistema de seguridad social, las empresas prestadoras de
los servicios de salud se rigen por la ley y los reglamentos y están sujetas a
la vigilancia del Ministerio de Salud y la Superintendencia correspondiente. En
la medicina prepagada se pueden pactar exclusiones de las preexistencias, en el
sistema de seguridad social no pueden aplicarse por mandato expreso del
artículo 164 de la ley 100/93."
2. La Ministra de
Justicia y del Derecho, obrando por medio de apoderada, únicamente emite
concepto sobre el aparte demandado del artículo 169 de la ley 100 de 1993,
sobre el que solicita se declare exequible por no infringir precepto
constitucional alguno. Son estos los argumentos que expone la citada
funcionaria como fundamento de su petición:
- Es diferente la
regulación aplicable al Plan Obligatorio de Salud de la que rige para las
entidades que prestan la misma clase de servicios, bajo la modalidad de
prepago. La medicina prepagada tiene como soporte un contrato para prestar
servicios de salud a cambio de un pago periódico por parte de los afiliados, el
cual es abonado anticipadamente a la entidad. La ley 10/90 regula esta clase de
medicina, en cuyo artículo 4o. consagra el principio de universalidad, que
comprende el derecho de todos los habitantes en el territorio nacional a
recibir la prestación de servicios de salud.
- El principio de
universalidad aplicado a la medicina prepagada autoriza al Estado para
"dictar las medidas que garanticen la prestación de los servicios de
salud, en favor de las personas que contraten con las entidades de medicina
prepagada, para lo cual se le confiere la autorización para intervenir su
organización y funcionamiento y no de financiarlos en su totalidad con cargo a
los recursos de la cotización obligatoria o con cargo a recursos fiscales, como
equivocadamente lo afirma la actora......el artículo 365 de la Carta Política
al permitir la prestación de los servicios públicos por los particulares -en
este caso la salud- ordena que el Estado mantenga la regulación, el control y
la vigilancia de los mismos, en ningún momento expresa que debe ser sufragado
por el Estado, únicamente debe vigilar su prestación."
3.
El doctor JUAN PABLO CURREA TAVERA, representante
legal de COLSANITAS, manifiesta en su intervención que la medicina prepagada es
diferente del sistema de seguridad social en salud, cuyo régimen está
consagrado en la ley 10/90 y sus respectivos decretos reglamentarios. Lo cual
es corroborado por la misma ley 100 de 1993, en cuyo artículo 155 enuncia las
entidades que conforman dicho sistema y la medicina prepagada no aparece
citada.
- Por otra parte,
dice que "el usuario goza de libertad para utilizar su unidad de pago por
capitación proveniente de su cotización obligatoria, con el objeto de
destinarla al pago de un plan de medicina prepagada, como alternativa de
aseguramiento en salud."
- Concluye,
afirmando que la medicina prepagada no viola el principio de solidaridad,
porque éste se predica del sistema de seguridad social mas no de otros
sistemas, como tampoco el de universalidad puesto que con la medicina prepagada
también se garantiza la protección de la salud de todas las personas que la
contraten.
4. La doctora MARIA
LEONOR CAYCEDO BORDA, Secretaria Jurídica de FAMISANAR, interviene para pedir
que se declare exequible el artículo 169, en lo demandado, pues considera que
la demandante interpreta erróneamente la normatividad vigente, ya que la
medicina prepagada y los planes complementarios en salud son servicios
"complementarios al servicio público a cargo del Estado, prestados por
particulares en ejercicio de la libertad económica e iniciativa privada, con
una función social, sobre todo si se presta un servicio público."
- La medicina
prepagada es contratada libremente por quienes deseen obtener servicios de
salud. Dicho contrato es de adhesión, oneroso y bilateral, que nace del
concurso real de dos voluntades y no de ninguna regulación legal, como sí
ocurre con el contrato al sistema general de seguridad social en salud, para la
prestación de los servicios del plan obligatorio.
- "El Plan de
beneficios del sistema general de seguridad social en salud incluye el plan
complementario, que se define como el conjunto de servicios de salud
contratados mediante la modalidad de prepago que garantizan la atención en el
evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluídas
en el Plan Obligatorio de Salud o que garantizan condiciones diferentes o
adicionales de hotelería o tecnología o cualquier otra característica en la
prestación de un servicio incluido en el POS y descrito en el manual de
actividades, intervenciones y procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las
EPS o por las entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y
cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para
las empresas de medicina prepagada."
- La norma acusada
no es inconstitucional pues, respeta la libertad de los particulares de decidir
si quieren servicios adicionales o en condiciones especiales diferentes a las
del plan obligatorio de salud, dentro del mismo sistema general de seguridad
social en salud y que superan las posibilidades del Estado, "porque el
presupuesto destinado a la financiación del sistema sería agotado en un tiempo
muy corto y por un porcentaje mínimo de afiliados, si los servicios que ofrece
la medicina prepagada constituyeran el Plan Obligatorio de Salud, lo cual sin
lugar a dudas, dejaría sin cubrimiento a la mayor parte de los potenciales
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, contradiciendo eso
sí, los principios de solidaridad, universalidad y eficiencia a que se refieren
los artículos 48 y 49 de la Carta Política."
5. El doctor OSCAR
EMILIO GUERRA MORALES, en su condición de Presidente de la Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral "ACEMI", interviene para
solicitar la declaración de exequibilidad de los preceptos legales demandados.
Son estos los argumentos que se exponen en los escritos respectivos:
- Sobre el inciso
segundo del artículo 164, dice que la actora pretende trasladar un caso
particular y concreto resuelto en la sentencia T-307/97 a una norma general,
impersonal y abstracta. Por tal razón, comienza aclarando el concepto de la
expresión "integral" en un plan propio de la seguridad social,
recordando que "toda persona que tiene plan complementario o de prepago está
obligado a tener plan obligatorio de salud."
- Luego, hace un
análisis pormenorizado de la sentencia de tutela antes citada, exponiendo su
punto vista sobre la decisión allí adoptada, con la cual no está de acuerdo.
Sin embargo, como toda la exposición se dirige a señalar su punto de vista
sobre el caso allí estudiado, no es necesario transcribir tales apreciaciones,
por no ser éstas pertinentes para el juicio constitucional, pues, como es
sabido, en éste no se analizan casos particulares y concretos sino normas de carácter
general, impersonal y abstracto.
- En relación con la
acusación contra apartes del articulo 169 de la ley 100/93, también pide que se
declare exequible, con estos argumentos:
- En primer lugar,
considera que la actora confunde el régimen obligatorio de salud con el régimen
voluntario, pues olvida que el primero se financia con los recursos de la
cotización obligatoria y del presupuesto nacional y a él deben estar afiliados
todos los colombianos; y el segundo se nutre de recursos voluntarios aportados
por los usuarios en forma libre y que son diferentes de la cotización
obligatoria. El subsistema obligatorio desarrolla la salud como servicio
público esencial, mientras que el subsistema voluntario la desarrolla como
servicio de interés general.
- En el subsistema
obligatorio, a más del origen de los recursos, existe libertad de movilidad, en
cambio en el voluntario no hay esa libertad.
- El artículo 48 de
la Carta no se refiere al sistema voluntario, por tanto no está cobijado por la
universalidad y la solidaridad, pues de llegar a serlo el Estado tendría que
financiar los planes voluntarios, como adicionales al plan obligatorio que sí
tiene la característica de universalidad. La garantía que se consagra en el
artículo 50 de la Carta es la seguridad social obligatoria, como servicio
público esencial a cargo del Estado, que puede prestar directamente o por
intermedio de los particulares.
- Luégo, el
interviniente hace una comparación normativa, bastante completa, entre los
planes obligatorios de salud y los planes complementarios o de medicina
prepagada, para concluir que "deben rechazarse las pretensiones de la
demanda, en la medida en que hay una grave confusión entre los beneficios que
corresponde garantizar al Estado colombiano con criterio de universalidad y
solidaridad y con cargo a los recursos de la cotización obligatoria y recursos
fiscales, y los beneficios que en forma adicional o complementaria pueden
adquirir los ciudadanos con sus propios recursos una vez cumplida la obligación
de aportar al subsistema obligatorio."
V. CONCEPTO
FISCAL
El Procurador
General de la Nación solicita a la Corte que declare exequibles las
disposiciones acusadas, por no vulnerar el Estatuto Supremo. Son estas algunas
de las razones que expone dicho funcionario en su concepto:
- La ley 100 de 1993
consagra dos subsistemas en materia de salud, de acuerdo con su financiación:
el régimen subsidiado y el régimen contributivo. El primero cubre a la
población que no tiene medios económicos para cotizar y el segundo, a quienes
aporten al sistema de seguridad social integral, teniendo en cuenta su
capacidad económica.
- "Los planes
complementarios de salud sirven para atender un servicio público esencial en
las áreas no cubiertas por el Estado, siendo consecuencia de la autorización
conferida a los particulares que captan recursos provenientes de los
particulares y, por ende, deben someterse a la vigilancia y control de las
instituciones estatales."
- El inciso segundo
del artículo 164, materia de acusación, no infringe el principio de la buena
fe, pues éste se limita a regular los planes complementarios que pueden ser
ofrecidos por las entidades promotoras de salud, con el propósito de coadyuvar
al plan obligatorio de salud.
- En criterio del
Procurador, mediante el artículo 169 de la ley 100 de 1993, "el legislador
desarrolla el principio de universalidad consagrado en el artículo 48 de la
Carta Política, respondiendo así a los requerimientos de cobertura integral
para todos los habitantes del territorio nacional. Por esta razón, tanto el
régimen de preexistencias como los planes complementarios, regulados a través
de las normas parcialmente demandadas, son acordes con lo previsto en la
normatividad superior."
VI.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE
VI.1 Competencia
Esta corporación es
tribunal competente para resolver la presente demanda, por dirigirse contra
disposiciones que forman parte de una ley (art. 241-4 C.P.)
VI.2  El régimen
de seguridad social en salud contenido en la ley 100 de 1993
Antes de entrar al
estudio de los preceptos legales demandados, es pertinente recordar cómo opera
el Sistema General de Seguridad Social, contenido en la ley 100 de 1993, para
un mejor entendimiento de lo debatido.
El Sistema General
de Seguridad Social en Salud consagra tres formas de vinculación al mismo, así:
1. el régimen contributivo, 2. el régimen subsidiado y 3. los vinculados
temporalmente. (art. 157)
Al régimen
contributivo pertenecen las personas vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes o con capacidad de pago. Tales personas están
obligadas a pagar o aportar un porcentaje de sus ingresos al Sistema, que se
denomina cotización obligatoria.
Al régimen
subsidiado pertenecen las personas sin capacidad de pago para cubrir el
monto total de la cotización. Esto es, la población más pobre y vulnerable del
país en las áreas rural y urbana, con especial énfasis, las madres durante el
embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres comunitarias, las mujeres
cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en situación
irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los
discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores y
profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus subalternos,
periodistas independientes, maestros de obra de construcción, albañiles,
taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.
Los participantes
vinculados son aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tienen derecho a recibir los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y las privadas que
tengan contrato con el Estado. En consecuencia, este régimen es eminentemente
transitorio.
Dentro del régimen
contributivo existen dos planes de servicios: el plan obligatorio de salud
POS y el plan complementario. El primero cubre la protección integral de las
familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento
de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para
todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención y
complejidad. El Plan Obligatorio de Salud tiene cobertura familiar, es decir,
que ampara no sólo al afiliado sino también al cónyuge o compañero permanente
de éste cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de
cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que dependan
económicamente del afiliado; los hijos mayores de 18 años con incapacidad
permanente o aquéllos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con
dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de
cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura familiar
podrá extenderse a los padres del afiliado, no pensionados, que dependan
económicamente de éste. (arts. 162 y 163 ley 100/93)
El Plan Obligatorio
de Salud, es entonces "el conjunto de servicios de atención en salud y
reconocimientos económicos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo
afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que está
obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud
autorizada para operar en el Sistema."[1]
El Plan
Complementario de Salud es independiente del plan obligatorio; es libremente
contratado por el afiliado, opera como adicional al plan obligatorio y debe ser
pagado en su totalidad por el afiliado con recursos distintos de las
cotizaciones obligatorias. A este plan se referirá la Corte en forma mas
amplia, al resolver la acusación contra el artículo 169.
VI.3 El inciso
segundo del artículo 164 de la ley 100 de 1993
Al regular el Plan
Obligatorio de Salud en el régimen contributivo, el legislador consagró en el
artículo 164 de la ley 100/93 las denominadas "preexistencias",
estableciendo en el inciso primero que las Entidades Promotoras de Salud no
podrán aplicarlas a sus afiliados. Y en el inciso segundo, que es objeto de
demanda, prescribe que el acceso a la prestación de algunos servicios de alto
costo para personas que se afilien al sistema podrá estar sujeto a períodos
mínimos de cotización que en ningún caso podrán exceder de 100 semanas de
afiliación al sistema, de las cuales al menos 26 semanas deberán haber sido
pagadas en el último año. Para períodos menores de cotización, el acceso a
dichos servicios requerirá un pago por parte del usuario, que se establecerá de
acuerdo con su capacidad socioeconómica. Precepto que la demandante considera
inconstitucional valiéndose de algunas de las argumentaciones que expuso esta
Corporación en la sentencia T-307/97, las cuales traslada al presente caso, sin
tener en cuenta las características específicas de la situación que allí se
resolvía. Veamos:
En la sentencia
precitada la Corte resolvió un caso particular y concreto, derivado de un
contrato celebrado por la accionante en tutela con una entidad de medicina
prepagada, que se negaba a prestarle los servicios de salud por considerar que
la enfermedad que aquejaba a la beneficiaria existía con anterioridad a la
fecha de suscripción del contrato. Esta Corporación, reiterando su
jurisprudencia, señaló que a "las entidades de medicina prepagada, les
está vedado oponer a los usuarios preexistencias que no estén expresa, clara
y completamente previstas en el texto del contrato, suscrito desde
el momento de la vinculación, con base en el examen previo que debe efectuarse,
pues 'de lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de
responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y
demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de
los beneficiarios del contrato.'"[2]
También se expresó
que los contratos de medicina prepagada deben "celebrarse, interpretarse y
ejecutarse de buena fe y, por lo tanto, en cuanto ésta se presume (art. 83 de
la Constitución), tal elemento no puede ser ajeno a la solución judicial del
eventual litigio planteado". De manera que cuando "sin verificación
previa de los hechos que anteceden al contrato -enfermedades ya existentes al
celebrarlo-, se impone al contratante una cláusula que excluye la protección de
una cierta dolencia por determinado período dentro de la ejecución del
contrato, no obstante anunciarse éste como de atención integral, se desconoce
la buena fe de aquél y se amenaza desde el principio los derechos a la salud, a
la integridad personal y a la vida de los beneficiarios".
Para finalizar
concluyó la Corte que como la accionante había celebrado un "contrato de
asistencia médica integral" con una entidad de medicina prepagada,
y que la expresión "integral" significa en forma total o global,
"el principio constitucional de la buena fe exige que se preste un
servicio médico sin las exclusiones derivadas de la cláusula en
mención."
Obsérvese que en
dicha sentencia la Corte no prohibió que se pactaran preexistencias en los
contratos de medicina prepagada y, mucho menos, que en todos los casos la
atención de los servicios de salud tiene que ser "integral" y
gratuita.
En tal
pronunciamiento, como ya se anotó, la Corte se limitó a reiterar su
jurisprudencia, bastante amplia, sobre las "preexistencias" en los
contratos de "medicina prepagada", como se verá a continuación.
En la sentencia
T-533/96, con ponencia el Magistrado José Gregorio Hernández Galindo, dijo la
Corte:
"..desde el momento
mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa
constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las
enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que ya sufren los
beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran
amparados."
Posteriormente, en
la sentencia T-250/97 con ponencia del mismo Magistrado, se afirmó que "en
materia de preexistencias... tratándose de entidades de medicina prepagada, no
pueden hacerse oponibles a los usuarios, a menos que estén expresa, clara y
completamente previstas en el texto del contrato o en un anexo a él, suscrito
desde el momento de la vinculación, con base en el examen que debe efectuarse
pues, de lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación
de responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos,
hospitalización y demás elementos necesarios para la preservación de la salud
del afiliado y de los beneficiarios del contrato."
Y, en la sentencia T-277/97
expresó la Corporación:
"Reitera la
Corte su criterio en el sentido de que, en guarda de la buena fe que debe
presidir la contratación de los servicios de salud, el contratante no puede
verse sorprendido durante la ejecución del convenio por decisiones unilaterales
de la entidad de medicina prepagada, en cuya virtud ella pretenda no asumir los
costos inherentes a tratamientos, operaciones y cuidados relativos a
padecimientos de los beneficiarios, alegando preexistencias que no figuran
expresamente en el contrato sino que resultan deducidas con posterioridad a él,
desvirtuando justamente su característica esencial."
Queda claro,
entonces, que en los contratos de medicina prepagada se pueden incluir las
denominadas preexistencias, siempre y cuando estén plenamente demostradas,
mediante la práctica de exámenes médicos, y aparezcan consagradas en los
contratos en forma clara, expresa y taxativa.
Ahora bien: la
demandante, en su argumentación para pedir la declaración de
inconstitucionalidad del inciso segundo del artículo 164, confunde las
denominadas preexistencias en materia de seguridad social en salud con los
períodos mínimos de cotización, instituciones jurídicas con características
propias que las diferencian y distinguen.
La preexistencia
es "la enfermedad o afección que ya venía aquejando al paciente en el
momento de suscribir el contrato (de prestación de servicios de salud), y que,
por tanto, no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se
encuentra amparada"[3].
En el plan obligatorio de salud POS del régimen contributivo, no se pueden
aplicar preexistencias a los afiliados, por expreso mandato del inciso primero
del artículo 164 de la ley 100/93, lo que sí se permite en los contratos de
medicina prepagada.
El período mínimo
de cotización "es el tiempo que transcurre entre el momento de la
afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud y el inicio de la atención
para ciertas enfermedades de alto costo en su manejo, que serán
demostrables por algún medio diagnóstico, que el afiliado conozca de su
existencia, o que se demuestre su existencia por la historia clínica, la
anamnesis o el examen del paciente."[4]
La preexistencia
excluye la atención de una determinada enfermedad por parte de la entidad que
presta el servicio de salud, salvo que las partes (entidad y usuario) decidan
de común acuerdo, la una prestar los servicios y la otra pagar su costo. En
cambio, los períodos mínimos de cotización no permiten tal exclusión
sino que condicionan la prestación del servicio al cumplimiento por parte del
afiliado de un número de semanas de cotización al sistema, es decir, que se
difiere la atención médica hasta que se completen las semanas fijadas.
El inciso acusado,
alude a los períodos mínimos de cotización más no a las preexistencias, razón
por la cual la Corte únicamente se referirá a aquellos. En la citada
disposición, como ya se dijo, se establece que el acceso a la prestación de algunos
servicios de salud de "alto costo" para quienes se afilien al
sistema, "podrá" estar sujeto a períodos mínimos de
cotización, que en ningún caso pueden exceder 100 semanas de afiliación al
sistema, de las cuales 26 tienen que haberse cancelado en el último año. Para
períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago
por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad
socioeconómica.
Quiere ello
significar que en el Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo, las
entidades encargadas de prestar este servicio pueden condicionar la atención de
enfermedades calificadas de "alto costo", al cumplimiento
previo por parte del usuario de un número determinado de semanas de cotización
al sistema, que no puede exceder de 100. En los casos en que se exijan
períodos menores de cotización, la atención deberá ser cancelada por el usuario
de acuerdo con su capacidad económica y según las tarifas que fije la ley.
Una lectura rápida
de la disposición demandada podría conducir a sostener que infringe los
derechos a la salud y a la vida de los afiliados al Plan Obligatorio de Salud,
puesto que éstos no recibirían atención médica en caso de que presentaran
enfermedades cuyo tratamiento fuera catalogado como de "alto costo"
por no cumplir con los requisitos que allí se exigen, aún en situaciones de
urgencia y gravedad. Sin embargo, al hacer un estudio sistemático de las normas
que regulan el Sistema de Seguridad Social, contenido en la ley 100/93,
advierte la Corte que tales carencias no se dan, como se verá en seguida.
En primer término,
hay que recordar que en el sistema de seguridad social "la persona se
afilia al sistema, no a una de las entidades integrantes del mismo y,
por tanto, en los casos extraordinarios en que lo autoriza ese estatuto, haya
de tenerse (en cuenta) la antigüedad o el número de semanas cotizadas para
tener derecho a determinada prestación, debe contarse el tiempo de vinculación
al sistema y no el de cotización a la empresa de salud específicamente
considerada"[5].
Igualmente, conviene insistir en que "...no pueden ser las entidades
prestadoras del servicio de salud -las E.P.S.- las que decidan unilateralmente
o mediante la imposición de cláusulas contractuales ajenas a la normatividad
cuáles son las enfermedades de alto costo, ni tampoco las que
establezcan los niveles mínimos de cotización requeridos para cada una de
ellas", sino el Gobierno Nacional mediante la expedición de decretos
reglamentarios.[6]
Los períodos mínimos
de cotización fijados por el Gobierno, que como bien lo afirmó la Corte no
son mínimos sino máximos[7],
se encuentran descritos en el artículo 26 del decreto 1938 de 1994-, así:
"Grupo 1.
Máximo cien (100) semanas de cotización para el tratamiento de las enfermedades
definidas como catastróficas o ruinosas de nivel IV en el Plan Obligatorio de
Salud." Tales enfermedades son: tratamiento con quimioterapia y
radioterapia para el cáncer; trasplante de órganos y tratamiento con diálisis
para la insuficiencia renal crónica; tratamiento para el sida y sus
complicaciones; tratamiento médico-quirúrgico para el paciente con trauma
mayor; tratamiento para el paciente internado en una unidad de cuidados
intensivos por más de cinco (5) días; tratamiento quirúrgico para enfermedades
del corazón y del sistema nervioso central; tratamiento quirúrgico para
enfermedades de origen genético o congénito; reemplazos articulares.
"Grupo 2.
Máximo cincuenta y dos (52) semanas de cotización para enfermedades que
requieran manejo quirúrgico de tipo electivo, y que se encuentren catalogadas
en el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos MAPIPOS, como el
grupo ocho (8) o superiores."
"Parágrafo 1. Serán
de atención inmediata sin someterse a períodos de espera las
actividades, intervenciones y procedimientos de promoción y fomento de salud,
prevención de la enfermedad, que se haga en el primer nivel de atención, incluido
el tratamiento integral del embarazo, parto, puerperio, como también el
tratamiento inicial y la estabilización del paciente en caso de una urgencia.
"Parágrafo 2.
Cuando el afiliado sujeto a períodos mínimos de cotización por alguna
enfermedad presente al momento de la afiliación desee ser atendido antes de los
plazos definidos en el artículo anterior, deberá pagar un porcentaje del
valor total del tratamiento, correspondiente al porcentaje en semanas de
cotización que le falten para completar los períodos mínimos contemplados
en el presente artículo".
Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto
costo, y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser
atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición
de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la
norma antes transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo
artículo. No se olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por
tanto, se presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan casos
de urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168, obliga
a todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar los
servicios médicos correspondientes a todas las personas
independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a
cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a
la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
Entonces, bien puede
afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos
mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la
vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento
de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.
El cobro de un
porcentaje en dinero por la atención de enfermedades de alto costo, cuando
no se hayan cumplido los períodos mínimos de cotización, tampoco viola la
Constitución, pues ésta no prescribe que los servicios de salud deban ser
gratuitos, salvo en lo que atañe a la atención básica, según se lee en
el inciso cuarto del artículo 49 que textualmente reza: "La ley
señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los
habitantes será gratuita y obligatoria". Los servicios que comprende
la atención básica, según el artículo 3o. del decreto 1938 de 1994 son
"todas aquellas acciones de información y educación para la salud, algunas
acciones de prevención primaria y diagnóstico precoz sobre las personas en
patologías y riesgos con altas externalidades, o sobre las comunidades en el
caso de enfermedades endémicas o epidémicas."
Además, el
porcentaje de los costos que debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto
en el artículo 49 de la Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la
capacidad socio económica del empleado, para evitar precisamente cobros
irrazonables y desmesurados.
Esta Corporación al
analizar el artículo 49 del Estatuto Superior, señaló: "De ese mandato
constitucional resulta que, por una parte, el Estado debe asegurar el acceso de
todas las personas a los servicios de salud y que, si bien en ciertos casos
puede hacer que participen en la financiación de los que impliquen alto costo,
de ninguna manera le es permitido obligarlos a que asuman, pese a estar
cubiertos por un sistema de seguridad social, el ciento por ciento de los
costos que les corresponden. Por otra, el tema relativo a los aportes de los
particulares que prestan los servicios de salud y, por supuesto, de los
usuarios, ha sido reservado por la Constitución a la ley, por lo cual no se
aviene a aquélla la norma que traslada esa facultad a entidades
administrativas."[8]
El plan obligatorio
de salud del régimen contributivo se financia con los aportes que hacen el
patrono y el trabajador, los aportes que recibe del presupuesto nacional, las
cuotas moderadoras, los pagos compartidos, las tarifas y las bonificaciones de
los usuarios, entre otros[9].
Estos recursos, como lo ha reiterado la Corte, son parafiscales, es decir,
recursos públicos que pertenecen al sistema y que están destinados a invertirse
únicamente en beneficio de los usuarios del mismo.
En síntesis, la
exigencia de los períodos mínimos de cotización a que alude la norma impugnada,
no es la regla general sino la excepción, pues éstos sólo pueden oponerse en
los casos de enfermedades catalogadas de "alto costo". Tales períodos
de carencia no se traducen en falta de atención médica, hospitalaria y
quirúrgica por parte de la EPS a la que se encuentre afiliado el trabajador ya
que éste recibirá los servicios siempre y cuando cancele una tarifa fijada por
la ley. En los casos de urgencia o gravedad no existen períodos mínimos de
cotización, pues como se expresó en párrafos anteriores, todas las entidades de
salud, públicas y privadas, están obligadas a prestar los servicios de salud a
quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.
Ahora bien: en
relación con el único cargo que esgrime la actora, relativo a que el principio
de "integralidad" que rige la seguridad social no permite la fijación
de períodos mínimos de cotización, es un criterio que no comparte la Corte pues
aunque dicho principio no es de carácter constitucional sino legal, el inciso
acusado se adecua a él, de acuerdo con la definición consagrada en la misma ley
100 de 1993, en cuyo artículo 2-d consagra: "Integralidad. Es la cobertura
de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en
general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender a sus
contingencias amparadas por esta ley." (Subraya la Corte)
No vulnera entonces
el precepto demandado norma constitucional alguna, pues los períodos mínimos de
cotización no excluyen la atención de las enfermedades de alto costo;
simplemente difieren su atención al momento en que el afiliado cumpla con un
número determinado de semanas de cotización que no puede exceder de 100, o
pague ciertos emolumentos de acuerdo con su capacidad económica, en los casos
en que el número de semanas de cotización sea inferior al fijado. En
consecuencia, si el usuario desea ser atendido antes de cumplirse esos plazos,
debe, de pagar un valor por esos servicios de acuerdo con su capacidad
económica y según las tarifas fijadas por la ley. En los casos de urgencias no
se pueden oponer períodos mínimos de cotización, pues su exigencia podría
vulnerar los derechos a la salud y a la vida de los usuarios.
En lo que respecta a
la violación del principio de la buena fe, no encuentra la Corte cómo la norma
acusada pueda vulnerarlo, pues quien se afilia al plan obligatorio de salud del
régimen contributivo, se sujeta a las normas legales que lo rigen, en este caso
a la ley 100/93 y sus respectivos decretos reglamentarios, sin que pueda alegar
con posterioridad su desconocimiento. La ignorancia de la ley no sirve de
excusa y, por tanto, "no puede argüirse razonablemente que quienes carecen
de educación o tienen dificultades para conocer la ley, se encuentran
imposibilitados para conocer sus deberes esenciales y que por tanto deben ser
relevados de cumplirlos...... la obediencia al derecho no puede dejarse a
merced de la voluntad de cada uno, pues si así ocurriera, al mínimo de orden
que es presupuesto de la convivencia comunitaria, se sustituiría la anarquía
que la imposibilita."[10]
La buena fe, dice la
Constitución en su artículo 83, se presume en todas las gestiones que adelanten
los particulares ante las autoridades públicas, es decir, se presume que han
actuado sin propósito de engaño o dolo, de manera que si alguien afirma lo
contrario debe demostrarlo. Dado que la buena fe es un principio general de
derecho que ampara todo el ordenamiento jurídico, éste también opera en las
relaciones jurídicas que se deriven de la prestación del servicio público de
salud.
VI.4 El artículo
169 de la ley 100 de 1993, objeto de acusación
Este precepto legal
se refiere a los planes complementarios de salud, así: "Las Entidades
Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan de Salud
Obligatorio de salud (sic), que serán financiados en su totalidad por el
afiliado con recursos distintos de las cotizaciones obligatorias previstas en
el artículo 204 de la presente ley", siendo el aparte subrayado el
demandado.
Considera la Corte
pertinente anotar que el artículo que hoy se acusa parcialmente, fue objeto de
pronunciamiento anterior por parte de esta Corporación en la sentencia C-663/96[11], pero únicamente en
cuanto "al cobijar por el Sistema General de Seguridad Social en Salud a
los trabajadores independientes con capacidad de pago, no desconoció el derecho
de ellos a la autonomía y al libre desarrollo de su personalidad". En
consecuencia, procede el análisis de constitucionalidad por motivos distintos
de los enunciados, como los que se invocan en el presente caso.
Los Planes de
Atención Complementaria en Salud son "conjuntos de servicios de salud
contratados mediante la modalidad de prepago que garantiza la atención en el
evento de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones no incluidas
en el Plan Obligatorio de Salud o que garantizan condiciones diferentes o
adicionales de hotelería o tecnología o cualquiera otra característica en la
prestación de un servicio incluido en el POS y descrito en el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos, que podrán ser ofrecidos por las
EPS o por las entidades que sin convertirse en EPS deseen hacerlo, siempre y
cuando cumplan con los requisitos establecidos en la normatividad vigente para
las empresas de medicina prepagada."[12]
El Plan
Complementario, como su nombre lo indica, es adicional al Plan Obligatorio de
Salud POS y, puede ser adquirido en forma discrecional por quien esté
interesado en hacerlo, pues la ley no lo consagra como imperativo legal sino
como opción a la que puede recurrir en forma libre y voluntaria el afiliado al
Plan Obligatorio. No se olvide que, de acuerdo con lo dispuesto en la ley 100
de 1993, sólo pueden tener plan complementario de salud quienes tengan el plan
obligatorio.
Si es potestativo
del interesado contratar un Plan Complementario de Salud, con el fin de obtener
servicios adicionales o mejores condiciones de hotelería, tecnología, etc, de
los que le puede suministrar la entidad a la que está afiliado según el Plan
Obligatorio de Salud, resulta apenas obvio, que su costo sea asumido por quien
lo contrata.
Sobre tales planes
dijo la Corte que "Se trata de dos relaciones jurídicas distintas, una
derivada de las normas imperativas propias de la seguridad social (plan
obligatorio) y otra proveniente de la libre voluntad del afiliado (plan
complementario), quien, con miras a mejorar la calidad de los servicios que
recibe de la EPS, resuelve incurrir en una mayor erogación, a su costa y por
encima del valor de las cuotas a las que legalmente está obligado, para
contratar la medicina prepagada a manera de plan de salud complementario del
básico."[13]
Pretender, como lo
quiere la demandante, que el Estado subvencione los planes complementarios de
salud es desconocer no sólo las normas constitucionales (arts. 48 y 49) que
autorizan al legislador para organizar, dirigir y reglamentar la prestación del
servicio público de salud, lo que implica determinar las condiciones en que se
prestará éste, siempre y cuando no se vulneren derechos fundamentales u otras
normas constitucionales; sino también el manejo y las políticas sociales y
económicas del país.
La prestación de los
servicios públicos, en este caso de salud, "depende particularmente de la
política social diseñada y promovida por el Estado y su capacidad económica y
financiera para asumir los costos que demanda la implementación y el funcionamiento
del correspondiente sistema. Dichos costos normalmente se ven acrecentados,
cuando se incrementa la cobertura de la seguridad social o cuando se presentan
factores críticos, como el crecimiento demográfico, que hacen más oneroso el
cumplimiento de las responsabilidades anejas a la efectividad del derecho
social en cuestión. Sin embargo, resulta innegable el hecho de que la cobertura
e integralidad de la seguridad social, esto es, el cubrimiento de todas las
contingencias negativas que afectan la salud y las condiciones y el logro de
una especial calidad de vida de la población, necesariamente deben guardar
proporcionalidad con las posibilidades económicas del Estado que reduce su
actividad a un proceso gradual, al desarrollo de un programa instrumentado por
el Estado social de derecho, como se deduce de la normatividad constitucional.
Obviamente, el criterio estrictamente económico, no puede esgrimirse como
obstáculo para extender la seguridad social a los espacios queridos por el
constituyente al diseñar el Estado social de derecho; por consiguiente, lo
ideal es que el Estado realice de manera gradual pero sin pausa, los esfuerzos
económicos, técnicos y administrativos que se requieren para lograr el
principio de la integralidad del sistema...... pero ello no significa que el
derecho a la seguridad social, pueda ser exigido por los usuarios del sistema
más allá de las posibilidades económicas propias de su organización y
funcionamiento, esto es, que puedan demandarse prestaciones que excedan su capacidad
y que naturalmente no estén amparadas en las cotizaciones que se les exigen a
los beneficiarios."[14]
La salud, como lo ha
reiterado la Corte, está catalogada como un derecho prestacional y "el
ejercicio de los derechos prestacionales consagrados en la Constitución, se
subordina a la existencia de los recursos fiscales necesarios para la
prestación de los servicios correspondientes, así sea parcial y
progresivamente. Por esta razón, los recursos disponibles deben usarse en forma
racional y equitativa."[15]
Sobre este punto
también resulta ilustrativa la sentencia de unificación de jurisprudencia No.
111/97, proferida por esta Corporación, en la que se expresó:
"El derecho
social a la salud y a la seguridad social, lo mismo que los demás derechos
sociales, económicos y culturales, se traducen en prestaciones a cargo del
Estado, que asume como función suya el encargo de procurar las condiciones
materiales sin las cuales el disfrute real tanto de la vida como de la libertad
resultan utópicos o su consagración puramente retórica. No obstante la afinidad
sustancial y teleológica que estos derechos mantienen con la vida y la libertad
-como que a través suyo la Constitución apoya, complementa y prosigue su
función de salvaguardar en el máximo grado tales valores superiores-, las
exigencias que de ellos surgen no pueden cumplirse al margen del proceso
democrático y económico.
Los derechos
económicos, sociales y culturales, pese a su vinculación con la dignidad
humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicación inmediata,
pues necesariamente requieren de la activa intervención del legislador con
miras a la definición de las políticas públicas y de su adecuada instrumentación
organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de prestación, que
surgen de la ejecución legal del mandato de procura existencial que se deriva
del Estado social, se concretan y estructuran en los términos de la ley. Le
corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse
para su adscripción y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de
protección judicial."
Para concluir, cabe
agregar que el principio constitucional de "universalidad" que rige
la seguridad social se relaciona con la garantía de protección a todas
las personas, sin discriminación alguna. Es decir, que los servicios de salud
deben cubrir a toda la población, como en efecto ocurre en el sistema de
seguridad social contenido en la ley 100 de 1993, que ampara a todos los
habitantes del país tengan o no capacidad de pago.
La universalidad así
definida no puede tener aplicación en los planes complementarios de salud, pues
si bien es cierto que a éstos tiene acceso cualquier persona que en forma libre
y voluntaria decida contratarlos, no puede cubrir a toda la población sino
solamente a quienes los hayan contratado.
En este orden de
ideas, el precepto acusado no vulnera la Constitución y, así se declarará.
En mérito de lo
expuesto, la Corte Constitucional actuando en nombre del Pueblo y por mandato
de la Constitución,
R
E S U EL V E :
Primero: Declarar EXEQUIBLE
el inciso segundo del artículo 164 de la ley 100 de 1993
Segundo: Declarar EXEQUIBLE
el aparte acusado del artículo 169 de la ley 100 de 1993, que prescribe:
"...que serán financiados en su totalidad por el afiliado con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el artículo 204 de la
presente ley."
Cópiese,
notifíquese, comuníquese a quien corresponda, publíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y archívese el expediente.
VLADIMIRO
NARANJO MESA
Presidente
JORGE
ARANGO MEJIA
Magistrado
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
.
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
.
JOSE
GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO
HERRERA VERGARA
Magistrado
ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO
MORON DIAZ
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR QUE:
El H. Magistrado
doctor Eduardo Cifuentes Muñoz no asistió a la sesión de Sala Plena del 25 de
marzo de 1998 por encontrarse en comisión oficial en el exterior debidamente
autorizado por la Sala.
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Decreto 1938/94 art. 3-b
[2]  Sent. T-307/97 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[3]  Sent. T-533/96 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[4] Decreto 1938/94 art. 4 numeral 15
[5] T-250/97 y T-437/97 M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[6] sent. T-437/97 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[7] ibidem
[8] sent. C-089/98 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[9] sent. SU-480/97 M.P. Alejandro Martínez Caballero
[10] sent. C-651/97 M.P. Carlos Gaviria Díaz
[11] sent. C-630/96 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[12] Decreto 1938/94 art. 3-d
[13] sent. T-533/96 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[14] sent. T-287/94 Antonio Barrera Carbonell
[15] sent. T-527/93 M.P. Jorge Arango Mejía