T-184-14
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-184/14
ACCION DE
TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Caso en que Entidad de Medicina Prepagada niega servicios
médicos argumentando que se trataba de una preexistencia cuya cobertura no está
incluida en el respectivo contrato de salud
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias
Se entiende por “preexistencia” la
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar, existía a la fecha
de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se diagnostique
durante la ejecución del mismo sobre bases científicas
sólidas. Así mismo, las “exclusiones” deberán quedar expresamente
previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las
enfermedades, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos que se
excluyan, y el tiempo durante el cual no serán cubiertos por la entidad de
medicina prepagada, no siendo oponibles al usuario las que no estén
expresamente allí consignadas.
ACCION DE
TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
DERECHO
A LA SALUD, A LA VIDA Y A LA DIGNIDAD HUMANA-Protección
Referencia: expediente T-4122795
Acción de tutela instaurada por
Sandra Roca Bernal y Manuel Ricardo Pinzón Montejo, como agentes oficiosos de
su hija Daniela Pinzón Roca, contra Colpatria Medicina Prepagada.
Procedencia: Juzgado Décimo
Civil del Circuito de Bogotá.
Magistrado Ponente:
NILSON PINILLA PINILLA
Bogotá, D. C., treinta y uno (31)
de marzo de dos mil catorce (2014).
La Sala Sexta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub y Alberto
Rojas Ríos, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En la revisión del fallo
dictado en segunda instancia por el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Bogotá,
dentro de la acción de tutela
promovida por Sandra Roca Bernal y Manuel Ricardo Pinzón Montejo, como agentes
oficiosos de su hija Daniela Pinzón Roca, contra Colpatria Medicina Prepagada.
El expediente llegó a esta Corte por
remisión que hizo el referido despacho judicial, en virtud de lo ordenado en el
artículo 32 del Decreto 2591 de 1991; en noviembre 14 de 2013, la
Sala Once de Selección lo eligió para revisión.
I. ANTECEDENTES.
Sandra Roca Bernal y Manuel Ricardo Pinzón
Montejo, obrando como agentes
oficiosos de su hija Daniela Pinzón Roca, de 18 años de edad[1],
promovieron acción de tutela contra Colpatria Medicina Prepagada, para reclamar sus derechos “a la salud, en conexidad con la vida e
integridad personal y a la igualdad”, a raíz de los hechos que a
continuación son resumidos.
A. Hechos y narración
efectuada en la demanda.
1. Los
agentes oficiosos indicaron que su hija Daniela Pinzón Roca, presenta parálisis
cerebral del tipo cuadriparesia espástica[2],
y con ello una discapacidad motriz que la obliga a depender de terceros para
realizar sus actividades diarias.
2. Expresaron que en enero 20 de 2013, el
galeno tratante adscrito a Colpatria Medicina Prepagada, ordenó practicar a su
hija: (i) “Cirugía reconstructiva múltiple: osteotomías y/o fijación interna
(dispositivo de fijación u osteosíntesis) en fémur-tibia y
peroné-transferencias musculotendionosas-tenotomías y/o alargamientos
tendinosos en muslo-pierna y pie triple artrodesis en pie”; y (ii) “Inyección
de material miorrelajante (toxina botulínica) + aplicación o cambio de yeso
para inmovilización en miembro inferior (muslo-pierna o tobillo)”.
3. Indicaron que los referidos procedimientos
fueron solicitados a la accionada en debida forma, sin embargo, luego de casi 3
meses, en mayo 6 de 2013, el Comité Técnico Científico negó el requerimiento
formulado.
4. Agregaron que en abril 30 siguiente,
radicaron petición solicitando información sobre el contrato suscrito con la
entidad y las preexistencias que éste cubre, obteniendo una respuesta “inconducente,
impertinente e inútil”.
5. Por todo lo anterior, expresaron que la
ausencia de dichos procedimientos, pone en riesgo la vida digna, la salud y la integridad
personal de su hija, afectando su desempeño físico, social y familiar.
B. Documentos relevantes cuya copia obra en
el expediente.
1. Cédulas de ciudadanía de Sandra Roca
Bernal y Manuel Ricardo Pinzón Montejo (fs. 1º y 2º cd. inicial).
2. Registro civil de nacimiento de Daniela
Pinzón Roca (f. 3 ib.).
3. Tarjeta de identidad de Daniela Pinzón
Roca (f. 5 ib.).
4. Carné de afiliación de Colpatria
Medicina Prepagada desde octubre 1° de 1999 de Daniela Pinzón Roca (f. 4 ib.).
5. Formatos de negación de servicios de
salud y/o medicamentos N° 5656514 y N° 5656525 de mayo 6 de 2013, donde se
indica que la accionada no asumirá costos de los servicios requeridos por preexistencias
(fs. 6 y 7 ib.).
6. Petición de abril 30 de 2013,
solicitando información del contrato celebrado con Colpatria Medicina Prepagada
(f. 8 ib.).
7. Respuesta de la accionada emitida en mayo
27 de 2013 (f. 10 al 18 ib.).
8. Historia clínica de la agenciada, donde
se lee diagnóstico “parálisis cerebral del tipo cuadriparesia mixta” (f.
19 ib.).
II. ACTUACIÓN PROCESAL.
Mediante auto de junio 13 de 2013, el Juzgado
Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá admitió la demanda y comunicó esa decisión al representante
legal de Colpatria Medicina Prepagada y, así mismo, decidió vincular al
Ministerio de Salud y de la
Protección Social, para que ejercieran el derecho de defensa, de conformidad
con lo establecido en el artículo 16 del Decreto 2591 de 1991, otorgándoles un
término de dos días para contestar.
A. Respuesta del Ministerio
de Salud y Protección Social.
El director jurídico de ese Ministerio
expresó que acorde con los artículos 17 inciso 1° y 18 del Decreto 806 de 1998,
dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud se puede acceder a servicios
adicionales de salud, distintos a los contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud, POS, cuya prestación no corresponde al Estado, al no estar incluidos en el
ámbito del servicio público de salud, por ser considerado un servicio de salud
privado de interés público, razón por la cual su financiación corresponde única
y exclusivamente al afiliado.
B. Respuesta de Colpatria Medicina Prepagada.
El representante legal de dicha compañía
solicitó declarar improcedente la acción de tutela, al no existir vulneración
de ningún derecho fundamental, pues no se ha negado el acceso al sistema de
salud.
Explicó que la cobertura del
manejo integral no es procedente a través del Plan de Medicina Prepagada, del
cual la agenciada es beneficiaria, pues están excluidos expresamente del
contrato los procedimientos solicitados, por derivarse de una patología no solo
preexistente sino congénita, conforme lo dispone la cláusula décima[3] contractual.
Así mismo, manifestó que a la
paciente “se le autorizaron de manera oportuna la hospitalización
quirúrgica, insumos, medicamentos no POS y procedimientos quirúrgicos, todas
las autorizaciones de servicios de esta usuaria relacionadas con las
preexistencias presentadas”.
Indicó que teniendo en cuenta
que el contrato aludido es un acuerdo de voluntades entre las partes y que
previamente existe un clausulado, el cual fue aceptado con la firma del mismo
por el contratante, dicha entidad no estaría obligada a prestar servicios por
fuera de lo previamente pactado.
C. Sentencia de primera
instancia.
En fallo de junio 26 de 2013,
el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de Bogotá tuteló los derechos
fundamentales de la agenciada, expresando que en el expediente no obra prueba al
menos sumaria que acredite que al momento de su afiliación presentara enfermedades
congénitas o preexistentes; por tanto, la accionada debe brindarle la atención
requerida de manera oportuna y eficaz.
D. Impugnaciones.
En escrito de junio 28 de 2013,
los padres de la agenciada impugnaron el fallo del a quo, señalando que en
la parte resolutiva de la sentencia que amparó los derechos de su hija, se ordenó
realizar “los demás servicios clínicos que la menor requiera”, lo
cual indicaría que el tratamiento debe ser integral; sin embargo, aluden que “para
Colpatria Medicina Prepagada, no significada nada y de eso se atarían para
restarle validez a dicho pronunciamiento, pues textualmente se debe contemplar
en la parte resolutiva de la sentencia de tutela, que la protección cobijada
por ella es integral” (f. 90 ib.).
En escrito de julio 4 siguiente,
el representante legal de la accionada también impugnó el referido fallo, expresando
que los servicios requeridos por la agenciada, no están cubiertos en el
contrato respectivo por tratarse de una preexistencia, por tal razón, deben ser
garantizados por el sistema general de seguridad social en salud, a través de la
EPS respectiva (f. 109 ib.).
E. Sentencia de segunda
instancia.
Mediante fallo de agosto 5 de
2013, el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Bogotá confirmó el fallo
impugnado, explicando que la accionada es la encargada de prestar los servicios
médicos prescritos, para no seguir quebrantando los derechos fundamentales de
la accionante.
III. CONSIDERACIONES DE LA
CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
Esta corporación es competente
para examinar el presente asunto, en Sala de Revisión, al tenor de lo dispuesto
en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución y 32 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. El asunto objeto de
análisis.
Esta
Sala de Revisión deberá determinar si los derechos a la “a la salud, en conexidad con la vida e
integridad personal y a la igualdad” invocados,
fueron vulnerados por la accionada al negarse a brindar los servicios
requeridos, argumentando que se trata de una preexistencia cuya cobertura no
está incluida en el respectivo contrato de salud.
Tercera. Las exclusiones por preexistencia
en los contratos de medicina prepagada. Reiteración de jurisprudencia.
Se entiende por “preexistencia” la
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar, existía a la fecha
de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se diagnostique
durante la ejecución del mismo sobre bases científicas sólidas[4].
Así mismo, las “exclusiones” deberán
quedar expresamente previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán
precisar las enfermedades, procedimientos y exámenes diagnósticos específicos
que se excluyan, y el tiempo durante el cual no serán cubiertos por la entidad
de medicina prepagada, no siendo oponibles al usuario las que no estén expresamente
allí consignadas[5].
Acorde con lo anterior, la Corte ha expresado
en diferentes pronunciamientos, que desde el momento mismo de la celebración
del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia de las
enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que ya venían
sufriendo los beneficiarios del servicio, que por ser preexistencias, no
quedarán amparados dentro del mismo.
En efecto, la jurisprudencia de esta
corporación ha señalado que previamente a la celebración de un contrato de
medicina prepagada, la compañía contratante, que cuenta con el personal
calificado y acceso a los equipos necesarios, tiene la obligación de practicar
a los futuros usuarios los exámenes correspondientes, para determinar con
claridad las enfermedades o dolencias de estos, que por ser preexistentes
serían excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar
señaladas en forma genérica, pues la compañía tiene la obligación de
determinar, por medio de los exámenes previos a la suscripción del contrato, “cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario”[6].
En tal sentido, esta corporación ha presentado,
desde la sentencia acabada de citar, una línea jurisprudencial homogénea[7]
de pronunciamientos, al expresar (no está en negrilla en el texto original):
“... la entidad de medicina prepagada,
durante el desarrollo del contrato, no está facultada para definir de manera
unilateral que determinada patología, a pesar de no haberse excluido
expresamente al momento de suscribir el contrato, se había venido desarrollando
desde antes de la celebración de aquel y, en consecuencia, debe considerarse
excluida. En tal evento, se entiende que si la compañía omitió su obligación
de realizar el examen médico previo o si, a pesar de hacerlo, éste fue
insuficiente para detectar las posibles enfermedades del usuario, no puede
negarse a prestar determinados servicios médicos requeridos por el paciente
bajo el argumento de que se trata de una preexistencia o enfermedad congénita.”
A juicio de la
Corte, la compañía desconoce el principio de buena fe (art. 83 Const.),
también inmanente en la prestación de todo servicio público y que, por ende,
debe presidir las relaciones contractuales, resultando lesiva contra derechos
fundamentales como los reclamados, la utilización de tácticas de elusión del
compromiso de oportuna atención de requerimientos de salud, con la aducción
unilateral de posibles preexistencias, que pudieron haber sido detectadas
previamente a la celebración del contrato.
Es evidente que lo expuesto descarta la
opción de que, en el curso del contrato, la compañía varíe, en desmedro de la
situación del usuario, las condiciones pactadas y pretenda, esgrimiendo conceptos
médicos ulteriores, usualmente emanados de profesionales a su servicio, excluir
de cubrimiento una dolencia o afección detectada cuando ya se estaba ejecutando
el convenio, que infiere que se venía gestando, madurando o desarrollando desde
antes de la contratación, sin que el paciente estuviere en condiciones de
saberlo con antelación.
Cuarta. Caso concreto.
Como se indicó
en precedencia, el presente asunto gira en torno a la protección de una joven
de 18 años, a quien le fue diagnosticada “parálisis cerebral del tipo cuadriparesia espástica”, por lo cual requiere
especiales cuidados y tratamientos. A raíz de ello, el médico tratante y
adscrito a Colpatria Medicina Prepagada ordenó en enero 20 de 2013, “cirugía reconstructiva múltiple:
osteotomías y/o fijación interna (dispositivo de fijación u osteosíntesis) en
fémur-tibia y peroné-transferencias musculotendionosas-tenotomías y/o
alargamientos tendinosos en muslo-pierna y pie triple artrodesis en pie,
inyección de material miorrelajante (toxina botulínica) + aplicación o cambio
de yeso para inmovilización en miembro inferior (muslo-pierna o tobillo)”, procedimientos que están
incluidos dentro de la cobertura de dicho contrato.
Por su parte,
la entidad de medicina prepagada se ha negado a autorizar dichos procedimientos,
aduciendo que están excluidos expresamente del contrato de medicina prepagada,
por derivarse de una patología preexistente. Igualmente argumentó que a la
joven se le ha garantizado la atención en salud y que han autorizado todos los
servicios indicados por su médico tratante.
Los juzgados
de instancia a los que les correspondió el estudio de la tutela concedieron el
amparo, indicando que la negativa en la autorización de los mencionados
procedimientos vulneraba los derechos a la salud, a la vida y a la dignidad
humana de Daniela Pinzón Roca, máxime cuando no existe prueba alguna que
acredite que al momento de ser afiliada a Colpatria Medicina Prepagada
presentara enfermedades congénitas o preexistentes.
En
tal virtud, como los juzgados de instancia procedieron en debida forma a
garantizar y proteger los derechos de la joven accionante al encontrar que
efectivamente Colpatria Medicina Prepagada estaba desconociendo sus derechos al
no autorizar los procedimientos prescritos por su médico tratante, se
confirmará la decisión dictada en agosto 5 de 2013 por el Juzgado Décimo Civil del
Circuito de Bogotá, que confirmó la proferida
en junio 26 de 2013 por el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de
la misma ciudad, que concedió el amparo solicitado por los señores Sandra Roca
Bernal y Manuel Ricardo Pinzón Montejo como agentes oficiosos de su hija
Daniela Pinzón Roca.
De otra parte, en
acatamiento de lo dispuesto por el artículo 24 del Decreto 2591 de 1991, se
prevendrá a Colpatria Medicina Prepagada, por conducto de su representante legal, para que dentro
de similares circunstancias, se abstenga de negar o retardar la realización de
los procedimientos de salud que le sean prescritos por el médico tratante a la joven Daniela Pinzón Roca.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Sexta de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR la sentencia dictada en agosto 5 de 2013 por el Juzgado Décimo
Civil del Circuito de Bogotá, que confirmó la proferida en junio 26 de 2013 por
el Juzgado Cincuenta y Cuatro Civil Municipal de la misma ciudad, que concedió
el amparo solicitado por Sandra Roca Bernal y Manuel Ricardo Pinzón Montejo, en
representación de su hija Daniela Pinzón Roca.
Segundo.
PREVENIR a
Colpatria Medicina Prepagada,
por conducto de su representante legal, para que dentro de similares
circunstancias, se abstenga de negar o retardar la realización de los
procedimientos de salud que le sean prescritos por el médico tratante a la joven Daniela Pinzón Roca.
Tercero. Por Secretaría General, LÍBRESE
la comunicación del artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese y cúmplase.
NILSON PINILLA
PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO
PRETELT CHALJUB
Magistrado
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
Con aclaración
de voto
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] La agenciada era menor de edad al momento
de interponer la acción de tutela.
[2] “Es la forma más grave de
parálisis cerebral, a menudo asociada con retraso mental de moderado a grave.
Está causada por daño generalizado del cerebro o malformaciones cerebrales
significativas. A menudo los niños tendrán rigidez intensa de los miembros pero
un cuello fláccido. Raramente podrán caminar. Hablar y ser entendidos es
difícil. Las convulsiones pueden ser frecuentes y difíciles de controlar”.
[3] “Enfermedades, malformaciones o afecciones preexistentes: Son
aquellas anteriores a la fecha de vigencia del contrato, que hayan sido
diagnosticadas por un médico; o aquellas que sin haber sido diagnosticadas, por
sus síntomas no hubieran podido pasar desapercibidas para el usuario,
igualmente aquellas que por su evolución natural necesariamente sean anteriores
a la fecha de vigencia del contrato, hayan sido o no diagnosticadas por un
médico, o conocidas o no por el usuario; las congénitas y las hereditarias”.
[4] Cfr. artículo 1º del Decreto 1222 de 1994.
[5] Cfr. artículo 2° ibídem.
[6] Cfr. T-471 de mayo 2 de 2000,
M. P. Álvaro Tafur Galvis. Está subrayado en el texto original.
[7] Cfr. T-533 de 15 de octubre de 1996,
M. P. José Gregorio Hernández Galindo; SU-039 de 19 de febrero de 1998,
M. P. Hernando Herrera Vergara; T-104 y T-105 de 24 de marzo de 1998, ambas
con ponencia del Magistrado Alejandro Martínez Caballero; T-512 de 21 de
septiembre de 1998 y T-603 de 22 de octubre de 1998, ambas con ponencia del
Magistrado Vladimiro Naranjo Mesa; T-96 de 18 de febrero de 1999,
M. P. Alfredo Beltrán Sierra; T-118 de 25 de febrero de 1999,
M. P. Alfredo Beltrán Sierra; T-689 de 15 de septiembre de 1999,
M. P. Carlos Gaviria Díaz; T-128 de 17 de febrero de 2000,
M. P. José Gregorio Hernández Galindo; T-471 de 2 de mayo de 2000,
M. P. Álvaro Tafur Galvis; T-1697 de diciembre 7 de 2000,
M. P. Martha Victoria Sáchica Méndez; T-699 de julio 22 de 2004,
M. P. Rodrigo Uprimny Yepes; T-875 de octubre 26 de 2006,
M. P. Nilson Pinilla Pinilla; T-158 de marzo 5 de 2010,
M. P. Luis Ernesto Vargas Silva; T-015 de enero 17 de 2011,
M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.