T-310-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-310/06
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Alcance
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-En ningún caso los copagos pueden convertirse en
barreras de acceso al servicio
DERECHO A LA SALUD-Casos en que se debe prescindir de los
copagos y cuotas moderadoras
DERECHO A LA SALUD-Prueba de la incapacidad económica para
asumir costo del medicamento
MADRE CABEZA DE FAMILIA-Protección especial
DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Prestación de tratamiento médico sin exigir
copagos
Referencia: expediente T-1256591
Acción de tutela
instaurada por María Helda Pérez, en representación de su hija menor de edad
Linda Brigitte Martínez Pérez, contra el representante legal del Hospital de la
Misericordia de Bogotá D.C. y la A.R.S. CAFAM.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., diecinueve (19) de abril de dos mil seis
(2006).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández,
Álvaro Tafur Galvis y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, y
en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado por
el Juzgado Veintiséis Civil del Circuito de Bogotá D.C., que en segunda
instancia confirmó la decisión proferida por el Juzgado Veintisiete Civil
Municipal de la misma ciudad, en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
1.- La ciudadana María Helda Pérez, en representación
de su hija menor de edad Linda Brigitte Martínez Pérez, interpuso acción de
tutela contra el representante legal del Hospital de la Misericordia de Bogotá
D.C. y la A.R.S. CAFAM. Ello, con el objeto de que se ampararan los derechos
fundamentales de los niños y los derechos a la vida digna, a la salud y a la
seguridad social de su hija, los cuales, a su juicio, resultan vulnerados con
la actuación de las entidades demandadas.
Hechos.
- Manifiesta la accionante que ella y su hija de
cuatro (4) años de edad se encuentran inscritas en el régimen subsidiado de
salud y afiliadas a la A.R.S. CAFAM.
- Afirma que a su hija le fue diagnosticada una
enfermedad denominada anemia hemolítica de células falciformes, la cual
responde a una malformación genética sistémica, que puede obstruir los diversos
órganos del cuerpo, producir ceguera, dolor en las arterias y articulaciones,
además, hinchazón y vulnerabilidad frente a cualquier tipo de infección, dada
la inminente disminución que se producen de las defensas.
- Señala que, como consecuencia del referido
diagnóstico, la menor ha venido siendo tratada en el Hospital de la
Misericordia de Bogotá D.C., centro médico en el que se le han efectuado los exámenes
y procedimientos a que ha habido lugar. Sin embargo, indica la peticionaria
que, para efectos de dicha atención, se le ha exigido el pago de una parte de
los servicios que le son prestados a su hija, es decir, los llamados copagos.
- La ciudadana
María Helda Pérez asegura que, en estos momentos se encuentra en imposibilidad
de sufragar el dinero que demandan en el hospital para el tratamiento de su
hija por concepto de copagos, dado que es madre cabeza de familia, posee cuatro
hijos, no tiene trabajo ni recibe renta alguna, en otras palabras, vive de la
caridad de las personas. A lo que se suma que otro de sus hijos padece la misma
enfermedad que aqueja a su hija Linda Brigitte Martínez Pérez.
Solicitud
de tutela.
2.- La
accionante considera que, dada la difícil situación económica que vive en estos
momentos, el hecho de que la A.R.S. CAFAM y el Hospital de la Misericordia de
Bogotá D.C. le exijan la cancelación de copagos o cuotas moderadoras para la
respectiva atención médica de su hija, se traduce en un atentado contra la
prevalencia de los derechos fundamentales de los niños, de los cuales su hija,
lógicamente, es titular, puesto que, actualmente, ella no está en posibilidad
de sufragar los referidos rubros.
Indica que,
con ello, se quebranta el derecho que tiene la menor a acceder a un adecuado
nivel de vida, ya que éste, obviamente, se ve truncado ante la falta de los
cuidados profesionales pertinentes.
En su
concepto, de igual modo, se afectan los derechos de la menor a la seguridad
social, a la salud y a la vida, puesto que, ante la amenaza de no prestación de
los servicios médicos por falta de pago de las cuotas moderadoras, dichas
garantías son puestas en una situación de total riesgo. Finalmente, aduce que,
en este caso, la falta de atención médica en razón al no pago de las cuotas
moderadoras pondría en entre dicho el debido respeto propio de la dignidad
humana.
Pruebas
aportadas por la peticionaria.
3.- Fotocopia
del registro civil de nacimiento de Linda Brigitte Martínez Pérez (fl. 1).
- Fotocopia
del resumen de la historia clínica de la menor (fl. 2).
- Fotocopia de
la cédula de ciudadanía de la peticionaria y del carné de afiliación de la
menor a la A.R.S. CAFAM. (fl. 6 ).
- Fotocopias
de las facturas de venta expedidas por el Hospital de la Misericordia de Bogotá
D.C., en la que le cobran a la accionante el pago de una parte de los servicios
médicos prestados a su hija (fls.7, 8 y 9).
-
Declaraciones de la peticionaria, una ante el juez de primera instancia y otra
frente a notario, en las cuales pone de presente la difícil situación económica
que la aqueja en estos momentos (fls. 20, 21 y 26).
Intervención
de la Secretaría Distrital de Salud de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C.
4.-
Consuelo Peña Aponte, en calidad de Directora de Aseguramiento en Salud de la
Secretaría Distrital de Salud de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., respondió,
mediante escrito de fecha veintitrés (23) de septiembre de dos mil cinco
(2005), el requerimiento que le hiciera el Juzgado Veintisiete Civil Municipal
de Bogotá D.C., en relación con la tutela instaurada en contra del
representante legal del Hospital de la Misericordia y de la A.R.S. CAFAM, por
parte de la ciudadana María Helda Pérez.
En dicho
documento, manifestó que la menor Linda Brigitte Martínez Pérez se encuentra
identificada en las bases de datos del régimen subsidiado con la ficha No. 448,
con fecha de encuesta del dieciocho (18) de marzo de dos mil cinco (2005), un
puntaje de 6.55 nivel 1 y afiliada a la A.R.S. CAFAM.
Desde esa
perspectiva, señaló que la A.R.S. CAFAM es la responsable de garantizar la
prestación de los servicios de salud que requieran sus afiliados, tal y como
ocurre en el caso de la menor Linda Brigitte Martínez Pérez, puesto que, en virtud
de la relación contractual existente con el Fondo Financiero Distrital de Salud
y de las normas que regulan el funcionamiento del régimen subsidiado, es a
través de dichas entidades, las administradoras del régimen subsidiado, cómo se
verifica y concreta la afiliación de las personas más pobres y vulnerables a
dicho sistema, por lo cual reciben una correspondiente contraprestación.
En tal
sentido, pone de presente la improcedencia de cualquier acción incoada en
contra de la Secretaría Distrital de Salud, por ilegitimación en la causa
respecto del sujeto pasivo, toda vez que es la A.R.S. CAFAM a la que le
corresponde garantizar la prestación de los servicios de salud que requieran
sus afiliados, ya que ésta es una entidad administradora del régimen subsidiado,
con personería jurídica, autonomía administrativa y patrimonio propio, que
tiene un contrato suscrito con el Fondo Financiero Distrital de Salud, cuyo
objeto no es otro que administrar los recursos del régimen subsidiado y
garantizar los servicios de salud requeridos por las personas que están a su
cargo, entre los cuales se encuentra la menor, cuya protección se pretende a
través del ejercicio de la presente tutela.
Por ello,
solicita se individualice concretamente a la A.R.S., ya que ésta debe brindar
la atención respectiva con cargo al contrato suscrito con el Fondo Financiero
Distrital de Salud y efectuar sólo el cobro del 5% de un salario mínimo legal
vigente por evento al año, pues la Secretaría Distrital de Salud cancelará al
Hospital el 95% restante de los servicios requeridos por la niña. Ello es así,
por cuanto para el nivel 1 de Sisben el copago máximo es del 5% del valor de la
cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del
salario mínimo legal mensual vigente.
Intervención
de la A.R.S. CAFAM.
5.- Mario
Alberto Villegas Neira, en calidad de Jefe del Departamento de Régimen
Subsidiado de la Caja de Compensación Familiar – CAFAM - por medio de escrito
de fecha veintitrés (23) de septiembre de dos mil cinco (2005), dio respuesta a
la acción de tutela interpuesta, en contra de su representada y del
representante legal del Hospital de la Misericordia, por parte la ciudadana
Helda María Pérez.
En primer
lugar, señaló que la menor Linda Brigitte Martínez Pérez es afiliada
beneficiaria a la A.R.S. CAFAM, desde el trece (13) de noviembre de 2001, que
bajo tal condición se le han prestado los servicios de salud que ha requerido y
que se encuentran dentro del POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado).
Indica que
dicha entidad ha procedido conforme a la aplicación de las normas legales
vigentes para el efecto, otorgando los tratamientos cubiertos por el POSS, sin
que hasta el momento tengan registro de queja alguna por parte de la accionante
en la que manifieste que los medicamentos y procedimientos hayan sido otorgados
de manera inoportuna o que no se haya prestado atención integral a la menor.
Manifiesta que
se cobran los respectivos copagos, de conformidad con lo establecido por el
Acuerdo 260 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y por el Decreto
050 de 2003, normas que se aplican de modo igualitario a todos los usuarios del
régimen subsidiado.
Ahora bien, en
relación con los servicios o prestaciones que se encuentran por fuera del POSS,
cabe señalar que los mismos deben ser asumidos por la respectiva entidad
territorial, esto es, la Secretaría Distrital de Salud, a través de contratos
que suscriben con las empresas prestadoras de salud públicas o privadas para
tal efecto.
Intervención
de la Fundación Hospital de la Misericordia de Bogotá D.C.
6.- Angelo
López Miranda, en calidad de Gerente Científico de la Fundación Hospital de la
Misericordia de Bogotá D.C., mediante comunicación de fecha veintitrés (23) de
septiembre de dos mil cinco (2005) respondió la acción de tutela interpuesta en
contra de dicha entidad y de la A.R.S. CAFAM, por parte de la ciudadana Helda
María Pérez.
En dicho
documento, remite el informe suscrito por la Dra. Adriana Linares,
oncohematóloga pediatra y médico tratante de la paciente, en el cual señala que
la menor Linda Brigitte Martínez Pérez padece una enfermedad congénita,
incurable por ahora, tratable, con eventuales complicaciones susceptibles de
prevenirse o tratarse según se presenten, por lo cual debe estar en seguimiento
en un Hospital con experiencia en el tratamiento de este tipo de enfermedades,
que le permita acceder a un tratamiento integral que incluya: hematología
pediátrica, pediatría, odontología pediátrica, servicio de trasfusología
ambulatoria y la iniciación, en forma urgente, de un programa de quelación de
hierro.
A su vez, hace
mención al informe que en relación con este caso formuló el señor William
Prieto, en calidad de miembro del Departamento de Facturación del Hospital, en
el que señala que la paciente actualmente está afiliada a la A.R.S. CAFAM, pero
la mayoría de los servicios que se le han prestado a la paciente han sido con
cargo al Fondo Financiero Distrital de Salud, ya que la patología que presenta
la niña no está cubierta por el POSS. Hasta el momento se le han cobrado los
copagos y cuotas de recuperación de ley que para su nivel SISBEN se encuentran
tipificados normativamente.
SENTENCIAS
OBJETO DE REVISIÓN.
Sentencia
de primera instancia
7.- El
conocimiento de la tutela correspondió al Juzgado Veintisiete Civil Municipal
de Bogotá D.C., el cual en sentencia del tres (3) de octubre de dos mil cinco
(2005), decidió negar por el amparo solicitado por la ciudadana Helda María
Pérez, en representación de su hija menor de edad Linda Brigitte Martínez
Pérez, por cuanto, en su concepto, de lo dispuesto por el acervo probatorio se
desprende que las entidades demandadas, en las que incluye a la Secretaría
Distrital de Salud, por considerar que ella, también, tiene responsabilidad en
lo referente a la prestación de los servicios de salud de la menor, han
cumplido con lo que les corresponde, en la medida en que la menor ha venido
siendo tratada en el Hospital de la Misericordia de Bogotá D.C. de manera
oportuna e integral, en aplicación del Acuerdo 72 de 1997 del Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud, que hace referencia a la prestación de servicios
no incluidos es el POSS a cargo de los recursos del subsidio a la oferta.
Finalmente,
indica que de conformidad con el artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para el nivel 1 del SISBEN, en
cual se encuentra ubicada la menor, el copago máximo es del 5% del valor de la
cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la cuarta parte del salario
mínimo mensual vigente, por lo que en el cobro de los copagos sólo se está
aplicando lo ordenado por dicha normatividad. Señala que sólo para los casos de
indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será
gratuita y no habrá lugar a cobro de copagos, pero en el presente caso la
peticionaria no acreditó que se encuentre en situación de indigencia o que
pertenezca a una comunidad indígena para ser exonerada del pago de las
respectivas cuotas moderadoras.
Impugnación.
8.- Mediante
escrito presentado el diez (10) de octubre de dos mil cinco (2005), María Helda
Pérez impugnó la decisión de primera instancia, sin exponer ningún tipo de
razones para tal efecto.
Sentencia
de segunda instancia.
9.- El Juzgado
Veintiséis Civil del Circuito Bogotá D.C., mediante sentencia del dieciséis
(16) de noviembre de dos mil cinco (2005), confirmó el fallo del a quo.
En ese orden de ideas, señaló que, tanto la A.R.S. CAFAM, como la Secretaría
Distrital de Salud y el Hospital de la Misericordia de Bogotá D.C. han
dispuesto todo lo necesario para la prestación del servicio de salud médico
hospitalario que ha requerido la hija de la accionante, la cual se encuentra
clasificada en el nivel 1 del SISBEN, que se constituye en el nivel más cómodo,
en cuanto a copagos y cuotas moderadoras se refiere, por lo que se hace notoria
la necesidad de mayor interés por parte de la peticionaria, en pro de afrontar
las responsabilidades que le conlleva ser madre cabeza de familia, ésta debe
realizar todas las gestiones posibles para encontrar un medio de trabajo que
dignifique su existencia y la de sus menores hijos, y no conformarse con la
benevolencia de los demás, pues de seguir así, seguramente, terminará en la
indigencia.
Revisión
por la Corte Constitucional.
7.- Remitido el expediente a esta
Corporación, la Sala de Selección Número  Uno, mediante auto del diecinueve
(19) de enero de dos mil seis (2006), dispuso su revisión por la Corte
Constitucional.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia.
1.- Esta Corte es competente para
revisar el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los
artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las
demás disposiciones pertinentes.
Problema
jurídico objeto de estudio.
2.- Corresponde a esta Sala de Revisión establecer si el hecho de
que a una madre cabeza de familia, que se encuentra afiliada, al igual que sus
hijos menores de edad, al régimen subsidiado de salud, quien, además, afronta
una muy precaria situación económica, se le exija la cancelación de copagos por
parte de la A.R.S. a la que se encuentra afiliada, en lo referente a la
prestación de los servicios médicos requeridos por su hija menor de edad, la
cual padece una grave enfermedad denominada anemia de células falciformes,
vulnera los derechos fundamentales de los niños y los derechos a la vida digna,
a la salud y a la seguridad social, de los cuales la menor es titular.
3.- Para ello, se realizará un análisis reiterativo en
relación con el régimen subsidiado de salud, la cancelación de los copagos y la
incapacidad económica de sus beneficiarios, para proceder, luego, a la
resolución del caso concreto.
El régimen
subsidiado de salud, la cancelación de copagos y la incapacidad económica de
sus beneficiarios - Reiteración
4.- Sea lo primero señalar que Colombia es un Estado
social de derecho, cuya Constitución Política de manera expresa consagra la
garantía y protección de los derechos a la seguridad social y a la salud.[1]
Respecto del primero, la Carta Fundamental lo concibe
como un servicio público de carácter permanente, que se presta bajo la
dirección, coordinación y control del Estado, es decir, el ente público está
obligado a participar en la prestación y financiación de dicha asistencia
social. Ello, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad,
en los términos establecidos por la ley.
Ahora bien, en relación con el derecho a la salud, el
estatuto superior, también, ha señalado que se trata de un servicio público a
cargo del Estado, que implica garantizar a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, razón por la
cual el mismo ente estatal debe organizar, dirigir y reglamentar la prestación
de dichos servicios a los habitantes, instituir las políticas para su
prestación por parte de entidades privadas, ejercer su vigilancia y control,
establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los
particulares, y determinar lo relacionado con los aportes a su cargo.
Sobre este particular, vale la pena anotar que la
misma Carta Política asignó a la ley la tarea de señalar los términos en los
cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y obligatoria,
lo cual, en forma evidente, pone de presente que la intención del constituyente
va dirigida a la instauración de un sistema de seguridad social en el que el
principio de solidaridad y la ayuda recíproca tengan verdadera efectividad.
5.- Como resultado de estos mandatos constitucionales,
se expidió la Ley 100 de 1993, la cual consagra el actual sistema de
seguridad social integral, que tiene como objetivo fundamental otorgar a
los individuos y a sus familias la tranquilidad de saber que su nivel y calidad
de vida no se verán disminuidos en forma significativa ante la ocurrencia de
alguna contingencia social o económica, ello, en la medida de las posibilidades
que el mismo sistema ofrezca.
En dicho sentido, es necesario anotar que una de las
directrices orientadoras del funcionamiento del sistema de seguridad social
está constituida por la ampliación de su cobertura a toda la población,
lo cual, indiscutiblemente, se logra a través de la puesta en marcha del
referido principio de solidaridad, que ha sido definido por la Ley 100 de 1993
como la práctica de la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los
sectores económicos, las regiones y las comunidades, bajo el principio del más
fuerte hacia el más débil.[2]
Respecto de la solidaridad hay que señalar, de igual
modo, que se constituye en uno de los fundamentos esenciales del Estado social
de derecho. Dicha orientación quedó estipulada en la misma Carta Política, que
en su artículo 1 señala que el Estado colombiano tiene como una de las bases de
su estructura y funcionamiento la solidaridad de las personas que la
integran.
En este orden de ideas, una de las principales
manifestaciones del principio de solidaridad, se configura en la consagración
del régimen subsidiado en materia de salud, el cual se concreta en un
conjunto de normas que propenden por el adelantamiento y ejecución de la
política social de carácter asistencial en salud a los sectores más vulnerables
de la población colombiana, garantizando así, la financiación de la atención en
salud de las personas pobres y de los grupos familiares que no tienen la
capacidad de efectuar cotizaciones al sistema. La vinculación al mencionado
régimen se hace a través del pago total o parcial de una unidad de pago por
capitación subsidiada, con recursos fiscales o de solidaridad.[3]
Una vez manifestado lo anterior, salta a la vista la
necesidad de verificar la manera como tales recursos son manejados. En dicho
sentido, debe afirmarse que para orientar y focalizar en forma efectiva los
recursos subsidiados del régimen de salud se estableció el llamado Sistema
de Selección de Beneficiarios para Programas Sociales, esto es, el SISBEN,
instrumento por medio del cual las entidades territoriales determinan qué
personas serán beneficiarias de los proyectos y programas sociales destinados a
favorecer a la población más pobre y vulnerable.[4]
Respecto del régimen subsidiado de salud y el SISBEN,
la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado lo siguiente:
“La ley 100 de 1993 estableció  dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, el llamado régimen subsidiado, al cual deberán ser
afiliadas todas aquellas personas sin capacidad de pago para cubrir el monto
total de las cotizaciones a su cargo.
“Al régimen subsidiado  pertenecen las
personas  integrantes de los estratos 1 y 2, es decir, la población mas pobre y
vulnerable del país en las áreas rural y urbana, con especial énfasis: las
madres durante el embarazo, parto, postparto y lactancia, las madres
comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los
enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años, los discapacitados, los
campesinos, las comunidades indígenas, los artistas y deportistas, los trabajadores
y profesionales independientes, los toreros y sus subalternos, los periodistas
independientes, maestros de obra de construcción, albañiles, taxistas,
electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad de pago.
“Según la sentencia SU-819 de 1999 la
administración del régimen subsidiado corresponde a las direcciones locales,
distritales o departamentales de salud, las cuales suscribirán contratos de
administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud que afilien a
los beneficiarios del subsidio. Estos contratos se financiarán con recursos del
Fondo de Solidaridad y Garantía y los recursos del subsector oficial de salud
que se destinen para el efecto. La SU-819/99 hace la siguiente caracterización:
“b) El régimen subsidiado por su parte, es un conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que
trata la ley 100 de 1993.”[5]
6.- Ahora bien, dada la necesaria coordinación que
debe haber entre todas las partes integrantes del sistema de seguridad social,
y en pro de evitar el desgaste inadecuado de los recursos y el colapso del
sistema, se previó, en virtud del principio de eficiencia, el pago de las
llamadas cuotas moderadoras y copagos, los cuales tienen el objetivo
fundamental de racionalizar el uso de los servicios de salud. Ello, en aras a
la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos,
técnicos y financieros disponibles, para que los beneficios a que da derecho el
sistema sean prestados de manera oportuna y suficiente. [6]
En tal sentido, de acuerdo con lo dispuesto por el
artículo 187 de la ley 100 de 1993 “los afiliados y beneficiarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos a pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, tales pagos se aplicarán
con el exclusivo objeto de racionalizar el uso de los servicios del sistema; en
cambio, para los demás beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán
también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud.
“En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones
al acceso por parte de la población más pobre tales pagos para los diferentes
servicios serán definidos de acuerdo a la estratificación socioeconómica, según
la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.” (Negrillas fuera de texto).
En igual dirección, el Acuerdo 030 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud señaló que “las cuotas moderadoras
tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su
buen uso (...), por su parte, “los copagos son los aportes en dinero que
corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como
finalidad ayudar a financiar al sistema.(...) Las cuotas moderadoras serán
aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los
copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.”
Así mismo, el artículo 11 del Acuerdo 260 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud regula lo referente a las contribuciones
de los afiliados dentro del régimen subsidiado y señala lo siguiente:
“Los beneficiarios del régimen subsidiado
contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a
través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas  por el
Sisbén de la siguiente manera:
1.
Para los casos
de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención
será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos .
2.
Para el nivel 1
del Sisbén y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del
5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mínimo evento exceda de una
cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año
calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente.
3.
Para el nivel 2
del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro
por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual
vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo lagal
mensual vigente”
7.- Sin embargo, tal y como lo señaló esta Corporación
en sentencia T-1070 de 2004, una exigencia reglamentaria, si bien, no es
contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan
los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por cuanto resultaría
totalmente equivocado dar prelación a disposiciones que, dadas las
circunstancias del caso concreto, podrían contrariar derechos consagrados en la
Carta Fundamental. Recordemos que la misma ley ya había señalado que la
cancelación de dichas cuotas de recuperación en ningún caso pueden
convertirse en un obstáculo para que la población más pobre acceda a los
servicios de salud.
Así las cosas, (...) sí la dignidad humana o la
vida misma se encuentran comprometidas, las entidades públicas y privadas están
obligadas a prestar los servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no
capacidad de pago, lo anterior teniendo en cuenta que la misma jurisprudencia
constitucional ha señalado la presunción de falta de capacidad económica en
cabeza de los beneficiarios del SISBEN.”[7]
Bajo este contexto, la Corte Constitucional ha emitido
diversos pronunciamientos en los que atendiendo las especiales condiciones de
los peticionarios, en lo referente a la carencia de recursos económicos para
sufragar las llamadas cuotas de recuperación, se han inaplicado las
disposiciones que las imponen, con la única finalidad de evitar que la ausencia
de dicha capacidad de pago se vuelva un óbice en el acceso efectivo a la
prestación de los servicios de salud.[8]
8.- En relación con la prueba de la ausencia de
recursos para asumir el valor de los copagos y las cuotas moderadoras, la Corte
Constitucional ha entendido que no contar con la capacidad económica es una
negación indefinida que no requiere ser probada y que invierte la carga de la
prueba en el demandado, quien debe adelantar todas las gestiones necesarias
para demostrar que tal capacidad sí existe.[9]
Ahora bien, respecto de las personas afiliadas al
SISBEN esta Corporación ha establecido una presunción de incapacidad
económica frente a los mismos, por cuanto hacen parte de la población más
pobre y vulnerable de Colombia.[10]
Lo anterior, resulta totalmente compatible con el
objetivo perseguido por el régimen subsidiado de salud y el SISBEN, esto es, la
efectividad del principio de solidaridad, puesto que dichas figuras se
convierten en herramientas básicas para lograr el verdadero favorecimiento de
los sectores más sensibles y desprotegidos, ya que persiguen hacer realidad el
aprovechamiento del gasto social.
Es preciso resaltar, que la vinculación al SISBEN es
el resultado de un análisis ponderado de datos, mediante el mecanismo de
encuesta, que da como resultado la ubicación en uno de los niveles de pobreza
preestablecidos en tal sistema, lo cual tiene el objeto de canalizar las
diversas ayudas que a dicha población deban otorgarse, que no es otra cosa que
la simple aplicación de principios como el respeto de la dignidad humana y la
prevalencia del interés general.
Análisis del caso en concreto.
9.- En el
presente caso son varias las consideraciones que debe hacer la Sala en relación
con la situación de la menor Linda Brigitte Martínez Pérez.
10.- Como
primera medida, se hace necesario señalar que, tal y como lo puso de presente
la Secretaría de Salud de la Alcaldía Mayor de Bogotá D.C., la menor se
encuentra registrada en el SISBEN y, dentro de éste, está ubicada en el nivel
1, que puede considerarse el escalafón de pobreza más bajo que existe.
Recordemos que por debajo de él, sólo se encuentran quienes viven en estado de
indigencia.
Ello, hace
notoria la difícil situación económica que vive la madre de la menor, quien
interpone la presente acción de tutela, en nombre y representación de su hija,
alegando ser madre cabeza de familia, poseer cuatro hijos, no tener empleo y,
por ende, no contar con ingreso alguno para su subsistencia, salvo el
proveniente de la caridad de las personas. A lo que se suma que otro de sus
hijos, también padece de anemia de células falciformes, según consta en
la certificación emitida por la unidad de hematología pediátrica del Hospital
de la Misericordia de Bogotá D.C. (fl. 50, primer cuaderno).
Lo anterior,
evidencia que en lo referente al tratamiento que se le está llevando a cabo a
su hija, ella no está en capacidad de cancelar lo correspondiente al valor de
los copagos que le son exigidos, lo cual nos sitúa frente al problema de la
posible afectación de la continuidad necesaria en la prestación del servicio de
salud a la menor.
Dichas
afirmaciones fueron manifestadas por la accionante, tanto en la acción de
tutela, como en sendas declaraciones que se llevaron a cabo ante el juez de
primera instancia y ante el notario cuarenta y seis de Bogotá D.C., las cuales
no fueron en ningún momento controvertidas por las entidades demandadas, razón
por la que se tienen por ciertas, dado lo dicho, anteriormente, en relación con
la presunción de incapacidad económica de quienes se encuentran afiliados al
SISBEN.
11.- En igual
sentido, se encuentra completamente certificado que Linda Brigitte Martínez
Pérez padece la enfermedad denominada anemia de células falciformes, la
cual, según lo dictaminado por el médico, es un mal congénito e incurable, con
eventuales complicaciones que hacen indispensable un constante tratamiento
médico, so pena de colocar en riesgo la vida de la menor (fl. 52).
Por ello,
resulta inequívoco e indispensable que la menor Linda Brigitte Martínez Pérez
continúe con su tratamiento médico, aún en el caso de no contar con los
recursos necesarios para sufragar lo correspondiente a los copagos, dada la
evidente exigüidad de sus recursos económicos.
Al respecto,
hay que señalar que la naturaleza misma del servicio público de salud en virtud
de lo establecido por el artículo 49 de la Constitución Nacional, se conecta de
modo necesario con la permanencia y continuidad del servicio, en aras a
proteger la salud de las personas, así que no puede admitirse su interrupción.
Ahora bien, si
a lo anterior se añade el carácter obligatorio de los servicios es factible
sostener, como lo hizo la Corte en sentencia T-889 de 2001, que:
"[e]l Estado es responsable de
garantizar que las entidades de la seguridad social -públicas o particulares- estén
dispuestas en todo momento a brindar atención oportuna y eficaz a sus usuarios.
Allí radica uno de los fines esenciales de la actividad que les compete según
el artículo 2º de la Carta" (subraya no original).
Varios pronunciamientos de la Corte, en relación con
el derecho a la continuidad en la prestación del servicio de salud como derecho
prioritario cuando su cumplimiento se ve amenazado por exigencias de orden
formal, confirman la tendencia de dotar la continuidad en la prestación del
servicio de salud de una garantía especial cuando están en juego derechos
fundamentales como la salud, la vida y el respeto por la dignidad e integridad
de las personas.
Al respecto, la Corte en sentencia T- 027 de 1999
afirmó de modo contundente que:
"las demoras en los diagnósticos,
decisiones nada efectivas ni eficientes y dilaciones que se tornan
injustificadas obstaculizando el éxito de un tratamiento, pueden agravar un
padecimiento en la salud, y eventualmente llevar la enfermedad a límites
inmanejables donde la recuperación podría resultar más gravosa e incierta.”
Así mismo, en sentencia T-899 de 2001 dijo esta
Corporación:
"la necesidad de brindar una atención
oportuna es un deber que se predica de todas las Entidades Promotoras de Salud
que, en principio, debería extenderse a todo tipo de patologías. Sin embargo,
no se puede desconocer el hecho de que el sistema de seguridad social en
materia de salud no cuenta con los recursos suficientes para responder con
igual rapidez todas las demandas de sus afiliados.  En todo caso, la
constatación de esta realidad jamás podrá ser razón suficiente para posponer o
dilatar indefinidamente la prestación del servicio de salud en aquellos casos
en los que está directamente comprometido el derecho a una vida digna y a
aliviar los sufrimientos que impiden el goce efectivo del derecho a la
integridad.  Como ya lo ha señalado la Corte, en todos esos casos será
indispensable que la entidad encargada de dispensar el servicio aprecie la
situación concreta de cada paciente."
12.- Por su
parte, las entidades demandadas, esto es, el Hospital de la Misericordia de
Bogotá D.C., la A.R.S. CAFAM y la Secretaría Distrital de Salud, quien fuera
vinculada al proceso por el juez de primera instancia, pusieron de presente que
a la menor se le han prestado los servicios médicos que ha requerido, unos
cubiertos por la A.R.S. CAFAM y otros, que constituyen la gran mayoría por el
Fondo Financiero Distrital de Salud, ya que gran parte de los procedimientos
que se le han practicado a la niña Martínez Pérez se encuentran por fuera del
POS Subsidiado.
Señalan que,
de conformidad y en aplicación de la normatividad vigente, se le han cobrado
los copagos a que ha habido lugar de acuerdo con el nivel del SISBEN en el que
se encuentra ubicada, esto es, el 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro
por un mínimo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal
mensual vigente.
13.- En
relación con ello, se hace necesario anotar que para este caso en particular
resulta totalmente ajustable la jurisprudencia constitucional en relación con
la inaplicación de las disposiciones que estipulan la obligación de cancelar
copagos y cuotas moderadoras para acceder a la respectiva prestación de los
servicios médicos, puesto que se está en presencia de un evento en el que la
falta de capacidad económica se convierte en un verdadero obstáculo para la
consecución de la asistencia profesional requerida.
En otros
términos, podría señalarse que el cobro de las entidades accionadas de los
copagos, de uno u otro modo, da prelación a normas que, si bien, propugnan por
el buen funcionamiento del sistema, en este caso, dadas las especiales
circunstancias, contrarían las garantías reconocidas expresamente por la
Constitución, las cuales son absolutamente dignas de protección en el marco de
un Estado social de derecho, esto es, la seguridad social y la salud, que son
conceptos completamente acordes con la consecución de las exigencias mínimas de
dignidad humana.
14.- Hay que
tener en cuenta que se trata de una niña, cuyos derechos a la vida, a la
integridad física, a la salud y a la seguridad social se encuentran
expresamente consagrados en la Constitución.[11] En dicho
sentido, el artículo 44 constitucional compromete especialmente a la familia, a
la sociedad y al Estado con la protección especial de los menores, para lo
cual, hace una relación de sus derechos, destaca su prevalencia y resalta la
necesidad de que éstos alcancen un desarrollo pleno e integral. A lo anterior,
se suma que, a la luz de lo dispuesto por la jurisprudencia de la Corte, los
niños son sujetos de especial protección.
Al respecto
esta Corporación en sentencia T-953 de 2003 señaló:
“Aspecto de especial significación, dentro
de la situación jurídica de los menores, en el plano internacional, viene a ser
la satisfacción de sus necesidades básicas y, entre ellas, el derecho de los
niños a disfrutar “del más alto nivel posible de salud física y mental”[12],
obligación refrendada en el artículo 24 de la Convención sobre Derechos del
Niño, a cuyo tenor literal los Estados Partes se comprometen a asegurar la
atención médica y necesaria de todos los niños, en especial la atención
primaria en salud.
“De ahí que el artículo 9° del Código del
Menor –D. E. 2737 de 1989- disponga, que hasta los siete años todos los niños
tienen derecho a la atención integral de su salud, y que en consonancia con su
obligación el Estado establecerá programas especializados para el efecto.
“Consecuente con lo expuesto, esta
Corporación, en reiterada jurisprudencia, ha desarrollado el concepto de
interés superior de los menores, destacando cómo para la Carta el derecho de
éstos a la salud es siempre fundamental “tratamiento que no recibieron estos
mismos derechos frente a las demás personas, pues con respecto a éstas su
protección por la vía de tutela sólo es posible en la medida en su
desconocimiento puede afectar por conexidad un derecho fundamental o un
principio o valor constitucional.
“También la Corte se ha detenido en la
aplicación real y efectivo de los derechos de los niños previstos en el
artículo 44 de la Carta, en cuanto esta disposición, entendida conjuntamente
con los artículos 5° y 13 constitucionales, indica que no puede plantearse un
conflicto de intereses en cuyo extremo se encuentre la protección integral de
un menor, porque cuando se trata de los derechos de los niños estos prevalecen
sin otra consideración.”
15.- También,
hay que poner de presente la especial protección de que gozan las madres cabeza
de familia. La Ley 82 de 1993 dispuso el ingreso de éstas al sistema de
seguridad social en salud, ello, en pro de su protección especial y efectiva,
así mismo prevé que los servicios en salud no podrán ser negados a quienes
tienen a su cargo hijos menores o personas incapaces, tampoco a éstos, y en
general a las personas de que ellos dependen.
Además, el artículo 43 de la Carta Fundamental indica
que el Estado apoyará de manera especial a la mujer cabeza de familia. Dentro
de este contexto, dicha norma, además de reafirmar la igualdad de género -ya
prevista en el artículo 13-, proscribe toda forma de discriminación contra la
mujer, establece la protección especial de la madre durante el embarazo y
después del parto, y se decide por un apoyo estatal especial, para la mujer
cabeza de familia.
16.-
Finalmente, esta Corporación debe señalar que en este caso la protección se
concreta frente a riesgos excepcionales que las personas en un Estado de
derecho no tienen el deber de soportar, por lo que resulta completamente
indispensable que las autoridades pongan en operancia los instrumentos a su
disposición para proteger los derechos de las personas.
Aquí se
verifica la situación de vulnerabilidad frente a la que se encuentra la menor,
dada la situación económica de su madre, y, ante todo, la necesidad en la
continuidad del tratamiento.
Es una
manifestación del principio de igualdad ante las cargas públicas, que
materializa las finalidades más básicas asignadas a las autoridades por el
Constituyente, en garantía de la protección de los derechos fundamentales de
los más vulnerables, discriminados y perseguidos, lo cual indiscutiblemente
manifiesta la primacía del principio de equidad.[13]
Lo anterior,
quiere decir que en este caso no habría que esperar a que se le niegue la
prestación de los servicios médicos a la menor por la falta de cancelación del
copago, para que se configure la procedencia de la acción de tutela,
sencillamente, lo que se busca es tomar medidas tendientes a que sus derechos
en modo alguno se puedan ver afectados ante la imposibilidad de sufragar las
cuotas moderadoras.
Así las cosas,
a la luz de la normatividad vigente, esto es, el artículo 4º del Acuerdo No. 72
de 1997 del CNSSS, en armonía con lo previsto en el artículo 31 del Decreto 806
de 1998, los tratamientos requeridos por Linda Brigitte Martínez Pérez que se
encuentren dentro del POS Subsidiado deben ser atendidos por la A.R.S. CAFAM, y
aquellos que no estén cubiertos, deben ser atendidos por la Secretaría Distrital
de Salud. Sin embargo para una mayor efectividad en la protección de los
derechos
de la menor se
ordenará a la A.R.S. CAFAM prestar directamente los procedimientos que la menor
requieran estén o no cubiertos por el POSS.
No obstante lo anterior, teniendo en cuenta que
resulta desproporcionado exigirle a la A.R.S. CAFAM que asuma de manera
definitiva un gasto no previsto y al cual no está obligada legalmente, así sea
con la finalidad de garantizar la protección de derechos fundamentales de la peticionaria,
se autorizará para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía
-FOSYGA- por los gastos adicionales en que incurra, con el fin de mantener el
equilibrio financiero del sistema.
17.- Por tales
motivos, puede verificarse que en este caso se cumplen las condiciones
señaladas por la jurisprudencia para lograr la protección de los derechos a la
seguridad social y a la salud por medio de la acción de tutela.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR las sentencias proferidas en el proceso de
la referencia por el Juzgado Veintiséis Civil del Circuito Bogotá D.C. y el
Juzgado Veintisiete Civil Municipal de la misma ciudad, en consideración a las
razones anteriormente expuestas, y, en consecuencia, amparar los derechos
fundamentales de los niños, a la vida digna, a la salud y a la seguridad social
de la menor Linda Brigitte Martínez Pérez.
SEGUNDO.- ORDENAR a la A.R.S. CAFAM la prestación del
tratamiento requerido para atender la enfermedad de la menor Linda Brigitte
Martínez Pérez  y exonerar a la peticionaria de la cancelación de copagos en lo
referente al mismo.
TERCERO.- Se autoriza a la A.R.S CAFAM a repetir contra el
FOSYGA el valor de los gastos adicionales en que incurra, con el fin de
mantener el equilibrio financiero del sistema.
CUARTO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado Ponente
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Ver los artículos 48 y 49
de la Carta Fundamental.
[2] Ver el artículo 2,
literal C de la Ley 100 de 1993.
[3] Ver la sentencia T-1070
de 2004.
[4] Ver la sentencia T-343 de
2005.
[5] Sentencia T-961 de 2001.
[6] Ver la sentencia T-517 de
2005.
[7] Sentencia T-410 de 2002.
[8]
Ver sentencias T-328 de 1998, T-411 de 2003, T-617 de 2004,  T-740 de 2004,
T-745 de 2004, T-908 de 2004, T-1070 de 2004, T-1213 de 2004, T-1246 de 2004 y
T-111 de 2005, entre otras, en las cuales se puso de presente la necesidad de
inaplicar la normatividad relativa al pago de cuotas de recuperación por
usuarios vinculados al sistema de salud y, por ende, exonerarlos de la
cancelación de los mismos, en razón a su precaria situación económica.
[9] Sentencia T-517 de 2005
[10]
En dicho sentido, en la sentencia T-908 de 2004, esta Corporación señaló:
“Cuando una persona ha
demostrado que se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que
presentar pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las cuotas
moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el caso de
quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la contraparte
desvirtuar dicha situación.”
[11] Artículo 44 de la
Constitución Política.
[12]
“Los Estados partes en el presente pacto reconocen el derecho de toda persona
al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”, artículo
12, Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, en igual
sentido, lo reconocen la Declaración Universal de Derechos Humanos, artículo
25, la Declaración de los Derechos del Niño de 1959, Principio 4, el Pacto
Internacional de derechos civiles y políticos, artículo 24, y la Convención
Americana sobre derechos humanos, artículo 19.
[13] Sentencia T-719 de 2003.