T-387-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-387/05
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida
digna/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Exclusión de
tratamientos y medicamentos
Reiteración de jurisprudencia
Referencia: expediente T-1019688
Peticionario: Manuel José Narváez
Entidad accionada: Seguro Social Seccional
Cauca E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO
ESCOBAR GIL
Bogotá, D. C., doce (12) de abril de dos
mil cinco (2005).
La
Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Rodrigo Escobar Gil - Presidente -, Marco Gerardo Monroy Cabra y
Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente,
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de
los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Primero Civil del Circuito de
Popayán y la Sala Civil Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Popayán, en la acción de tutela instaurada por Manuel José Narváez contra el
Instituto de Seguros Sociales Seccional Cauca E.P.S.
I.
ANTECEDENTES
1.
La solicitud
El peticionario Manuel José
Narváez, interpuso verbalmente acción de tutela contra el Instituto de Seguros
Sociales Seccional Cauca E.P.S., por considerar vulnerados los derechos a la
vida, la salud y la integridad personal, en razón a que la entidad accionada se
niega a suministrarle el tratamiento prescrito por su médico tratante.
2.    Los hechos
2.1    El
peticionario que se encuentra afiliado al Seguro Social Seccional Cauca E.P.S.
2.2
El peticionario padece glaucoma en ambos ojos, patología que ha venido siendo
atendida por su médico tratante, quien hace tres meses le dio una orden para
una Trabeculoplastia laser de carácter urgente.
2.3
Según consta en la copia simple de la hoja de Historia Clínica  aportada, “el
PACIENTE PADECE GLAUCOMA AVANZADOAMBOS OJOS, con tratamiento médico
administrado en forma irregular. En OD presenta glaucoma con daño del nervio
óptico de más del 90% y en OI del 95%. Actualmente presiones de 17/18 no
óptimas que con un glaucoma avanzado deben bajarse a valores sostenidos de 12
(…) . Por tales razones, y porque el glaucoma lleva a la CEGUERA, requiere
TRABECULOPLASTIA LASER. Si las presiones tampoco se controlaren requerirá
trabeculectomía.”
2.4
El mencionado tratamiento no fue suministrado por parte de la E.P.S. accionada,
argumentando que el mismo se  encontraba fuera del POS.
II.      PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE
-   A folios 1 y 2 del expediente,
fotocopias simples del carné de afiliación y de la Cédula de Ciudadanía del
accionante.
-   A folio 3 del expediente, fotocopia
simple de la Autoliquidación Mensual de Aportes al Sistema de Seguridad Social
Integral en la que figura como afiliado Diego Raúl Narváez, hijo del accionante
y de quien éste es beneficiario.
-   A folio 4 copia simple de la hoja de
Historia Clínica 1473183 correspondiente a Manuel José Narváez, en el
consultorio del Dr. Rafael Gómez Heredia.
-   A folio 6 del expediente, fotocopia
simple de la comunicación dirigida al Jefe de la División de Aseguramiento de
la Dirección Departamental de Salud del Cauca por la Central de Autorizaciones
del Seguro Social Cauca, en la que le manifiestan que el servicio solicitado
por el usuario Manuel J. Narváez se encuentra por fuera del POS, razón por la
cual el costo del mismo debe ser asumido por el usuario, o en su defecto acudir
a la oficina de Desarrollo Comunitario en la Dirección Departamental de Salud
para ser tramitado como vinculado al sistema.
III.
INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA
En
escrito recibido el día 28 de septiembre de 2004 por el Juzgado Primero Civil
del Circuito de Popayán, la Gerente Seccional Administrativo de Pensiones y
Protección Riesgos Laborales de la Seccional Cauca del ISS, obrando mediante
apoderado, manifestó que el procedimiento solicitado por el accionante no le ha
sido practicado porque no está incluido en el POS razón por la cual el deber de
la entidad queda circunscrito a informarle al paciente las posibilidades de
atención que tiene.
Agrega
que exigirle al ISS la prestación de un servicio al que no está obligado de
acuerdo con la ley afecta de manera seria el equilibrio financiero y
asistencial de la EPS, lo cual resulta un contrasentido si se tiene en cuenta
que la Dirección Departamental de Salud es la entidad que recibe los recursos
necesarios para atender a los vinculados al sistema y los casos excluidos del
POS contributivo y subsidiado.
Señala
que tanto de acuerdo con la ley, como con la jurisprudencia constitucional,
(cita la Sentencia SU-819 de 1999), cuando se trata de la prestación de un
servicio no POS y el paciente acredita que no está en capacidad de sufragar su
costo, su atención estará a cargo de las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado,
quienes estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad
de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a
las normas vigentes.
Expresa
que puesto que la responsabilidad por el servicio corresponde a otra entidad,
no cabe exigir a la EPS del ISS que asuma su prestación, y que el recobro al
FOSYGA no es una solución para el desequilibrio financiero que con ello se
genera, por cuanto el mismo está sujeto a una serie de trámites administrativos
y los dineros ingresan al nivel nacional, no obstante que es el nivel seccional
el que debe asumir el costo.
No
obstante lo anterior, solicita que de concederse el amparo se le permita a la
entidad repetir contra el FOSYGA.
IV.    DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN.
En primera instancia, el Juzgado Primero
Civil del Circuito de Popayán, mediante sentencia de septiembre 30 de 2004,
decidió conceder el amparo solicitado y, en consecuencia, ordenar a la entidad
accionada que proceda sin más dilación a adelantar los trámites necesarios para
que se le practique al accionante la cirugía que requiere.
Consideró el Juzgado que en este caso se
cumplían los presupuestos fijados por la jurisprudencia constitucional para
inaplicar las disposiciones del sistema de seguridad social que excluyen
determinados tratamientos del POS. Para ello tuvo en cuenta, principalmente, lo
dispuesto en las Sentencias T-603 de 2004 y T 632 de 2002, a partir de las
cuales concluyó que la urgencia del tratamiento requerido por el accionante
para atender su grave situación de salud, hacía imperativo, desde la
perspectiva constitucional, que la EPS accionada suministrase el tratamiento
requerido.
En segunda instancia, la Sala Civil
Laboral del Tribunal Superior de Popayán revocó la anterior decisión, por considerar
que en el presente caso no estaba acreditada la falta de capacidad económica
del tutelante, para lo cual no basta con su sola afirmación, sino que es
necesario aportar la información crediticia, tributaria y laboral que permita
probar el estado de necesidad y la imposibilidad de sufragar el costo de los
medicamentos o procedimientos excluidos del POS.
V.    CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.     Competencia
Es competente
esta Sala de la Corte Constitucional para revisar las decisiones proferidas dentro
de la acción de tutela de la referencia, de conformidad con lo establecido en
los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en concordancia con los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.     Problema
Jurídico
De acuerdo a la situación fáctica que ha
dado lugar a presente acción de tutela y a lo decidido por los jueces de
primera y segunda instancia, le corresponde a esta Sala de Revisión establecer,
si el principio de dignidad humana y los derechos a la vida, la salud, y la
integridad personal, invocados por el señor Manuel José Narváez, fueron
vulnerados por parte del ISS E.P.S. – Seccional Cauca, al negarle la práctica
de un tratamiento prescrito por su medico tratante, argumentando que el mismo
se encuentra fuera del Plan Obligatorio de Salud.
3.
El derecho a la salud como derecho
fundamental y su protección por vía de la Acción de Tutela. Reiteración de
Jurisprudencia
En reciente
decisión[1],
esta Sala de Revisión se refirió al tema enunciado, en los siguientes términos:
3.1   En reiteradas ocasiones la Corte
Constitucional ha hecho énfasis en señalar que el derecho a la salud, per
se, no ostenta el carácter de fundamental. Sin embargo, también ha
precisado que adquiere esta calidad en los casos en que, consideradas las
circunstancias concretas, éste se encuentre en conexidad con uno o varios
derechos fundamentales por antonomasia como lo son la vida o la integridad
personal. Al respecto, esta Corporación ha expresado:
“Los derechos fundamentales por conexidad
son aquellos que no siendo denominados como tales en el texto constitucional,
sin embargo, les es comunicada esta calificación en virtud de la íntima e
inescindible relación con otros derechos fundamentales, de forma que si no
fueren protegidos los primeros en forma inmediata se ocasionaría la vulneración
o amenaza de los segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio
derecho fundamental adquiere esa categoría cuando la desatención del enfermo
amenaza con poner en peligro su derecho a la vida”[2].
Adicionalmente, en este mismo sentido, la jurisprudencia ha
señalado:
“La prestación de los servicios de salud
como componente de la seguridad social, por su naturaleza prestacional, es un
derecho y un servicio público de amplia configuración legal, pues corresponde a
la ley definir los sistemas de acceso al sistema de salud, así como el alcance
de las prestaciones obligatorias en este campo (C.P. 48 y 49). La salud no
es entonces, en principio, un derecho fundamental, salvo en el caso de los
niños, no obstante lo cual puede adquirir ese carácter en situaciones concretas
debidamente analizadas por el juez constitucional, cuando este derecho se
encuentre vinculado clara y directamente con la protección de un derecho
indudablemente fundamental. Así, el derecho a la salud se torna fundamental
cuando se ubica en conexidad con el derecho a la vida o el derecho a la
integridad personal”[3].
3.2  Sobre el derecho a la vida, ha
manifestado esta Corporación que éste no puede valorarse desde una perspectiva
meramente formal. Ello, en razón a que la vida no sólo comprende la existencia
en sí misma y la garantía para los individuos de que nadie pueda causarle la
muerte como un acto de expresión de la voluntad, sino además, la subsistencia
en condiciones dignas, permitiéndole a su titular alcanzar un estado de salud
lo más lejano posible al sufrimiento y al dolor, de manera que pueda
desarrollar plenamente su personalidad.
Es por ello que la Constitución Política protege a la persona contra
las acciones u omisiones de autoridades o particulares que pongan en grave
peligro su vida, es decir, que de una u otra forma puedan afectar no solo la
existencia humana sino también la subsistencia en condiciones dignas.
3.3   Así entendido, los derechos a la
vida y a la integridad física deben interpretarse en forma omnicomprensiva,
esto es, conforme al principio de dignidad humana, teniendo en cuenta los
componentes de calidad de vida y condiciones de subsistencia del individuo, lo
cual hace que en algunos casos su protección involucre necesariamente la
protección del derecho a la salud.
3.4   Ahora bien, sobre la base de que
el derecho a la salud es, en principio, un derecho prestacional, el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, a partir de los presupuestos señalados
en la Ley 100 de 1993, se ha ocupado de regular, tanto los servicios de salud que
deben prestar las E.P.S. en el Plan Obligatorio -POS- a las personas afiliadas
al Sistema de Seguridad Social en Salud dentro del Régimen Contributivo, como
también las limitaciones y exclusiones a tales servicios. En relación con esto
último,  el artículo 10 del Decreto 806 de 1998, dispone que:
“Con el objeto de cumplir con los principios de universalidad,
solidaridad y eficiencia consagrados en la Constitución Política, el Plan
Obligatorio de Salud tendrá exclusiones y limitaciones, que en general serán
todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos y
guías de atención integral que expresamente defina el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, que no tengan como objeto contribuir al diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean considerados
como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean resultado de complicaciones de
estos tratamientos o procedimientos.”
Respecto al plexo de limitaciones y exclusiones a los servicios de
salud, la jurisprudencia constitucional, en virtud de la supremacía de la Carta
Política y conforme al ámbito de protección de los derechos fundamentales a la
vida y a la integridad personal, por vía de la acción de tutela, ha venido
inaplicando las disposiciones que excluyen el reconocimiento de ciertos
tratamientos, procedimientos clínicos o medicamentos, cuando éstos han sido
prescritos a los usuarios del servicio como única garantía para lograr el
restablecimiento de la salud y, por tanto, para asegurar a éstos la
subsistencia en condiciones dignas y justas. Al respecto ha dicho la Corte:
“... la Corte Constitucional, en virtud de la supremacía de la
Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho, ha inaplicado la
reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar
que sea suministrado, y evitar, de ese modo, ‘que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas’[4].”[5]
3.5   Así las cosas, considerando que la acción de tutela ha sido
instituida para proteger de manera inmediata los derechos constitucionales
fundamentales, la posibilidad de que el derecho a la salud sea protegido a
través de ese mecanismo de defensa judicial, depende entonces de que con su
desconocimiento se amenace también uno o varios derechos fundamentales, de
manera que surge entre ellos un vínculo causal inescindible. Para estos
efectos, la jurisprudencia ha establecido las reglas que permiten determinar la
procedibilidad de la mencionada acción en los siguientes términos:
“a. Que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal
del interesado[6],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos;
b. Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;
c. Que el paciente realmente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus
trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).
d. Y, finalmente, que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora
de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.[7]”.
3.6.   Por otra parte, no obstante que la ley ha previsto mecanismos para
la atención de los servicios o procedimientos no POS , tanto en el régimen
contributivo como en el subsidiado, la jurisprudencia constitucional ha
señalado que, cuando a la luz de las circunstancias del caso concreto, no
aparezca constitucionalmente justificada la exclusión del servicio o
tratamiento, y teniendo en cuenta la gravedad en la afectación de los derechos
fundamentales, la urgencia en el tratamiento o la necesidad de asegurar la
continuidad del mismo, la protección constitucional transita por la vía de
ordenar a la EPS a la que se encuentra afiliado el peticionario que realice
directamente la intervención o el suministro de los medicamentos[8], evento en el cual se
autoriza para que se repita el costo de los  mismos contra el FOSYGA.  En tales
hipótesis no resulta constitucionalmente admisible que la carga administrativa
y la posible dilación que se derivan de la diferencia de sistemas se haga
gravitar sobre el peticionario, con riesgo inminente para sus derechos
fundamentales.
4.
Caso concreto
Aplicando las reglas jurisprudenciales referidas a la presente
acción de tutela, y teniendo en cuenta los argumentos expuestos por las partes
y las pruebas que obran en el expediente, las conclusiones que se obtienen son
las siguientes:
4.1.    Según el diagnóstico realizado
por parte de su médico tratante, el demandante en este proceso, padece de
glaucoma severo en ambos ojos para cuyo tratamiento requiere de la práctica de
una trabeculoplastia láser. De acuerdo con lo consignado en la Historia
Clínica, tal tratamiento es necesario para que no progrese el daño, que puede
conducir a la ceguera.
4.2.   La adscripción del médico
tratante al ISS EPS Seccional Cauca no fue cuestionada por la entidad accionada
en el presente proceso.
4.3.  Para justificar la trabeculoplastia, según solicitud del paciente,
el médico tratante consignó en la Historia Clínica las consideraciones que lo
llevan a la conclusión de que tal tratamiento resulta necesario para evitar que
progrese una enfermedad que conduce a la ceguera. Por su parte, no obstante los
abundantes precedentes jurisprudenciales conforme a los cuales la sola
exclusión del POS no es razón suficiente para negar un tratamiento a un
paciente que lo requiera y cuyos derechos fundamentales resulten afectados por
la falta del mismo, la entidad accionada se limitó a exponer esa exclusión,
para explicar su negativa a suministrar el tratamiento, sin aportar una sola
consideración en torno a las razones por las cuales dicha exclusión se
justificaría a la luz del ordenamiento constitucional, ni mencionar otro tipo
de procedimiento médico o clínico que pueda sustituir en forma efectiva la trabeculoplastia.
4.4.   En cuanto hace a la situación económica del accionante, la
información obrante en el expediente permite concluir a las claras que se trata
de una persona de escasos recursos, como quiera que figura como beneficiario de
su hijo -quien en la planilla de autoliquidación de aportes al sistema de
seguridad social figura como afiliado con un ingreso base de $604.000.oo-,
reporta carecer de ingresos propios, y, por tratarse de una persona de la
tercera edad que supera los 78 años, ya no se encuentra laboralmente activo.
4.5.   Tal como se desprende de la Historia Clínica, la afección que padece
el accionante es grave, en la medida en que puede acarrearle la pérdida total
de la visión, y su atención, de acuerdo con lo consignado por el médico
tratante, debe realizarse “lo más pronto posible”.
4.6.   Así pues, es evidente que en el presente caso, se cumplen
plenamente los requisitos exigidos por la jurisprudencia de esta Corporación
para proteger los derechos a la vida y la salud del accionante Manuel José
Narváez, y, en particular, para disponer dicha protección a cargo de la EPS en
la que figura como beneficiario. En consecuencia, se revocará la sentencia de
segunda instancia, y se confirmará la decisión de primera instancia que  concedió
el amparo de los derechos a la vida, la salud y la integridad personal,
invocados por MANUEL JOSE NARVAEZ, y en la que se señala expresamente que el
ISS-E.P.S Seccional Cauca podrá repetir contra el FOSYGA lo que desembolse en
cumplimiento del presente fallo.
VI.    DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia de proferida el 28 de octubre de 2004 por
la Sala Civil Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Popayán y
en su lugar CONFIRMAR la sentencia dictada el 30 de septiembre de 2004
por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Popayán y mediante la cual se
decidió CONCEDER el amparo solicitado por MANUEL JOSE NARVAEZ contra el
ISS-EPS, Seccional Cauca y se señaló expresamente que la EPS podrá repetir
contra el FOSYGA los costos derivados del tratamiento y demás asistencia médica
que se suministre en desarrollo del fallo.
Segundo. Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Sentencia
T-726 de 2004, M.P. Rodrigo Escobar Gil
[2] Sentencia T-571 de 1992
M.P. Jaime Sanin Greiffenstein.
[3] Sentencia C-177 de 1998, M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[4]    Sentencias T-114 de 1997, T-640 de 1997 y T-784 de 1998
[5]   Sentencia T-341
de 2004 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[6]    Sentencia
SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[7]    Sentencia T-406 de 2001.
[8]    Sobre estos puntos pueden consultarse las sentencias   SU-480 de
1997, T-370 de 1998, SU-819 de 1999, T-231 de 1999, la T-150 de 2000 y la T-367
de 2004