T-826-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-826/07
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Integralidad
ACCION DE
TUTELA-Procedencia para proteger derecho a la salud
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Casos en que se debe prescindir de
los copagos y cuotas moderadoras
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Cobro de copagos es ilegal
e irreglamentario
Referencia: expediente T-1664239
Acción de tutela instaurada por Neila Pedroza Velandia contra Salud
Total EPS ARS
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., cinco (5) de octubre de dos mil
siete (2007)
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa,
Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido, en primera instancia,
el veintidós (22) de mayo de dos mil siete (2007) por el Juzgado Dieciocho (18)
Civil Municipal de Bogotá dentro de la acción de tutela instaurada por Neila
Pedroza Velandia contra Salud Total EPS
El expediente de
la referencia fue escogido para revisión por medio del Auto de agosto tres (03)
de dos mil siete (2007) proferido por la Sala de Selección Número Ocho.
Teniendo en
cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha
sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala
Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por
la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus
atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada
brevemente.[1]
1. Neila Pedroza
Velandia interpuso acción de tutela contra Salud Total EPS por considerar que
dicha entidad ha vulnerado sus derechos a la vida y a la salud. Relata que se
encuentra en el régimen subsidiado afiliada a Salud Total EPS, clasificada en
el nivel II del SISBEN. Tiene 21 años de edad y hace tres le fue diagnosticada
insuficiencia renal crónica terminal con efectos colaterales de hipertensión
arterial, hiperpotasemia, gastritis crónicas, anemia de tipo no especificado y
desnutrición proeticocalorica leve, y por estas razones el médico tratante
ordenó Protocolo para estudio pretransplante renal. Señala que solicitó
autorización a la EPS pero el mismo no ha sido autorizado y en dicha entidad la
remiten al Policlínico de Olaya, y cuando se dirige a esta entidad le indican
que requiere autorización de Salud Total EPS ARS. Al respecto señala: “(…)
la accionada está descargando la responsabilidad en el Policlínico del Olaya,
sin que exista siquiera una autorización para la práctica de los procedimientos
ordenados”. Agrega que: “No tengo conocimiento del valor de los exámenes
y procedimientos ordenados por los médicos tratantes, pero cualquiera que sea
me es imposible asumir, ya que por obvias razones no puedo vincularme
laboralmente.”.
Finalmente
solicita: “Ordenar a la institución accionada, autorizar con cubrimiento
total la práctica de manera inmediata del Protocolo para estudio pretransplante
renal ordenado por el médico tratante, pero que aún no ha sido posible que la
autoricen sin ningún argumento; así como los demás procedimientos, aditamentos
NO POS ordenados, hospitalización y el tratamiento integral sin asumir ningún
costo por copagos o cuotas moderadoras, dada mi incapacidad económica, al igual
que se continúe realizando el tratamiento integral de manera oportuna, así como
el transplante renal necesario para contrarrestar mi patología y salvar mi
vida.”.
2. Salud Total
EPS ARS intervino durante el proceso para señalar que a la accionante le fueron
autorizados a través del Nap número 500-93993594, cuya copia no se adjunta al
expediente, los estudios de primera línea del estudio pretransplante e indica
que: “(…) los estudios adicionales serán practicados una vez supere su
cuadro clínico de crisis hipertensiva, ya que la usuaria NO  ha logrado un
control mantenido de las cifras de tensiones, además presenta inconvenientes en
la funcionalidad del catéter peritoneal, lo cual hace que en el momento no sea
candidata para iniciar el protocolo y la toma de laboratorios pretransplante”.
Agrega mas adelante que: “(…) a la señor (sic) Pedroza le ha sido
garantizado en su totalidad el tratamiento que ha requerido por su
insuficiencia renal crónica, la cual incluye el tratamiento de diálisis y el
estudio pretransplante. De igual manera, autorizará los exámenes
complementarios del estudio pretransplante, una vez supere su cuadro clínico.”
Por otra parte
relata que: “El día 10 de Mayo de 2007, consulta por crisis hipertensiva y
síndrome convulsivo secundario, que fue manejado por el servicio de medicina
interna del Centro Policlínico del Olaya, como evento no incluido en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado y es dada de alta el 13 de mayo de
2007. (…) La hospitalización por medicina interna y el manejo suministrado a la
señora Pedroza diferente de su insuficiencia renal crónica debe ser cubierto
con cargo a los recursos al subsidio a la oferta y por ello dichos servicios
fueron facturados a nombre de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá.”  En
relación con este punto el accionado es insistente en que dichos servicios no
hacían parte de sus obligaciones con la peticionaria por lo que solicita no ser
condenado por estos hechos.
3. También
interviene en el proceso el Centro Policlínico del Olaya que concluye su
escrito señalando: “(…) se trata de una paciente con insuficiencia renal
crónica terminal en quien ni se ha logrado un control mantenido de las cifras
tensionales, además presenta inconvenientes en la funcionalidad del catéter
peritoneal (por lo cual asiste a consulta el día de hoy) lo cual hace que en el
momento no sea candidata para iniciar el protocolo y la toma de laboratorios
pretransplante. Solo hasta que las condiciones de la paciente sean adecuadas y
estables por tres meses consecutivos se podrá incluir en el protocolo
pretransplante. (…) La inclusión en el paquete y el protocolo de pretransplante
se aplicará a la paciente solicitando los exámenes incluidos en el protocolo.”.
4. El veintidós
(22) de mayo de dos mil siete (2007) el Juzgado Dieciocho (18) Civil Municipal
de Bogotá profirió sentencia de primera instancia denegando el amparo por
considera que: “(…) dado que la EPS S Salud Total, ya autorizó la
realización de los exámenes de primera línea, y que manifiesta que autorizará y
realizará los demás que requiera la paciente para completar el protocolo de
pretransplante renal, se tiene que la omisión imputada a la demanda ha sido superada.
Ahora bien, no puede este despacho ordenar que los exámenes procedimientos y
valoraciones que componen el protocolo de pretransplante le sean practicados de
manera inmediata a la paciente, toda vez que la oportunidad para que se
realicen  dichos exámenes, procedimientos y valoraciones debe ser establecida
por los galenos tratantes con la lex artis médica. || Tampoco resulta
procedente ordenar que se brinde a la paciente el tratamiento integral que
requiere (incluidos procedimientos no pos), toda vez que no existe en la
actualidad certeza que se pueda realizar a la paciente el transplante de riñón,
así como tampoco que el Comité Técnico Científico de la EPS vaya a negar los
servicios NO POS que la demandante llegue a requerir dada la gravedad de la
patología que la aqueja, y el principio de dignidad humana que debe orientar la
adopción de determinaciones por parte de dicho comité”.
Ante esta
Corporación, mediante escrito allegado el cinco (5) de septiembre de 2007,
según oficio de Secretaría General, Salud Total EPS ARS solicitó confirmar la
sentencia de primera instancia, con base en los argumentos expuestos durante el
proceso.
5. En los casos
de insuficiencia renal crónica o aguda de pacientes pertenecientes al régimen
subsidiado, la atención integral es un componente del tratamiento,
ordenado legalmente. Según el Acuerdo Número 72 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, Por medio del cual se define el Plan de
Beneficios del Régimen Subsidiado, en el artículo 1, literal C, numeral
5.3, se señala: “5.3 Insuficiencia renal: Garantiza la atención
integral necesaria en cualquier complejidad, de los pacientes con diagnóstico
de insuficiencia renal aguda o crónica; incluye:
·
La hemodiálisis y la diálisis peritoneal.
·
El transplante renal que incluye la
nefrectomía del donante y el control permanente del transplantado renal.
·
Derechos de hospitalización de la complejidad
necesaria.”
Este artículo en
todo caso debe ser interpretado con base en un criterio finalista, según el
cual, no se trata de un listado acabado sino enunciativo. En este sentido en la
sentencia T-219 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) se señaló: “Por lo
tanto, como fue expresado por la Corte en la Sentencia T-860 de 2003, M.P.
Eduardo Montealegre Lynett, la interpretación de los procedimientos,
actividades, intervenciones y tratamientos incluidos en los planes de atención
obligatorios debe hacerse conforme a un criterio finalista, es decir, partiendo
de la base de que procedimientos incluidos deben ser todos aquellos necesarios
para contribuir de manera eficaz al tratamiento y recuperación de la
enfermedad. (…) Cabe aclarar que este listado de actividades es simplemente
enunciativo, de manera que en ningún momento excluye los exámenes necesarios
para determinar el tratamiento que se debe suministrar a un paciente
diagnosticado con insuficiencia renal crónica o aguda, exámenes que, por el
contrario, por hacer parte de la atención integral a la que tienen derecho
estos usuarios, deben entenderse incluidos en el P.O.S.-S.”.
En el presente
caso la accionante padece una insuficiencia renal severa que ha generado otras
patologías y solicita que se le brinde tratamiento integral para la misma. Sin
embargo, como se vio, en estos casos la atención integral es un derecho
de la paciente definido en la regulación, que se funda también el principio
de integralidad.[2] Por esta razón, en la
parte resolutiva de esta providencia se ordenará que se preste a la tutelante
atención integral de acuerdo con el artículo 1, literal C, numeral 5.3 y el
criterio del médico tratante.
6. En cuanto a
la demora en el suministro de medicamentos, tratamientos y exámenes
diagnósticos esta Corporación ha señalado reiteradamente que se vulneran los
derechos a la integridad física y la salud de una persona cuando se demora la
práctica de un tratamiento o examen diagnóstico ordenado por el médico
tratante. La justificación de esta regla fue expresada, entre otras, en la
sentencia T- 881 de 2003 (MP Rodrigo Escobar Gil), en la que se indicó que:“(…)
el hecho de diferir, casi al punto de negar los tratamientos recomendados por
médicos adscritos a la misma entidad, coloca en condiciones de riesgo la
integridad física y la salud de los pacientes, quienes deben someterse a
esperas indefinidas que culminan por distorsionar y diluir el objetivo mismo
del tratamiento originalmente indicado. El sentido y el criterio de oportunidad
en la iniciación y desarrollo de un tratamiento médico, también ha sido fijado
por la jurisprudencia como requisito para garantizar por igual el derecho a la
salud y la vida de los pacientes”.[3]
En el presente caso, si bien existen pruebas de que para el momento
en que se interpuso la presente acción de tutela el Protocolo de pretransplante
de riñón no podía ser iniciado por razones médicas, teniendo en cuenta (i) la
gravedad de la enfermedad y (ii) la importancia para la recuperación de la
salud de la accionante que los servicios médicos sean prestados diligentemente;
en la parte resolutiva de la sentencia se ordenará que todos los servicios
médicos ordenados por el médico tratante a Neila Pedroza Velandia sea prestados
de manera rápida y eficiente sin que puedan oponerse razones administrativas o
económicas por parte de Salud Total EPS ARS.
Adicionalmente, teniendo en cuenta las condiciones del caso
concreto, la Sala considera que aún la exigencia de agotar los trámites
administrativos ordinarios puede resultar desproporcionado[4]
por lo que en la parte resolutiva de esta providencia se ordenará que todos los
trámites ordinarios relacionados con las órdenes y autorización de servicios o
medicamentos, sean tramitados internamente entre la EPS y las IPS con las que
tenga contratos para la atención de la usuaria, de manera que esta no tenga que
desplazarse ni los servicios y medicamentos ordenados, deban estar supeditados
a que la usuaria efectúe los trámites.
7. Aún cuando,
como se dijo, el médico tratante de la peticionaria consideró que esta no se
encontraba en condiciones médicas aptas para iniciar el tratamiento que
requiere, al parecer la misma no fue informada de tal situación. Por esta
razón, en el presente caso, también se reiterará la jurisprudencia
constitucional relativa al derecho a la información veraz y oportuna por
parte del paciente acerca de la enfermedad que padece, entre otros, como parte
del derecho a la salud.[5] En este sentido, se
ordenará Salud Total EPS ARS que mantenga informada a Neila Pedroza Velandia
acerca de su estado de salud, con información veraz y oportuna, particularmente
en aquellos casos en los cuales los cambios en su estado de salud puedan
afectar el tratamiento o el suministro de un servicio médico, mediante un
lenguaje que le resulte comprensible y asegurando que la misma ha sido comprendida.
8. Finalmente,
la tutelante solicita que se le exima del cobro de copagos por parte de Salud
Total EPS ARS, teniendo en cuenta que es una mujer de
21 años, clasificada en el nivel II del SISBEN y que actualmente se encuentra
incapacitada para trabajar en razón de su enfermedad, adicionalmente, por
tratarse de una enfermedad grave y compleja requiere controles permanentes,
medicamentos y procedimientos.
En este caso, la Corte encuentra que no resulta procedente eximir a
la tutelante de los copagos, ya que estos nunca debieron ser cobrados por la
entidad. El artículo 11 del Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, regula las contribuciones de los afiliados dentro
del régimen subsidiado y prescribe que estos “(…) contribuirán a financiar
el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén de la
siguiente manera: (…). 3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del
10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la
mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año
calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.”
Por
su parte, el artículo 7° del mismo Acuerdo señala los servicios que se
exceptúan del cobro de copagos, entre los que están “4. Enfermedades catastróficas o de alto costo”. Ahora bien,
al artículo 3 del Acuerdo 306 de 2005 regula las enfermedades catalogadas de
alto costo en el régimen subsidiado, a cuyo tratamiento, en concordancia con
los artículos trascritos arriba no se le aplican copagos. Entre las
enfermedades reguladas se encuentra: “3.3. Casos de pacientes en
cualquier edad con diagnóstico de Insuficiencia Renal Aguda o Crónica, con
actividades, procedimientos e intervenciones de cualquier complejidad necesaria
para la atención de la Insuficiencia Renal y/o sus complicaciones inherentes a
la insuficiencia renal, entendiéndose como tal todas las actividades,
procedimientos e intervenciones y servicios en el ámbito ambulatorio y
hospitalario, incluyendo:
• Atención especializada de complicaciones derivadas
de la afección y/o del tratamiento.
• La
Hemodiálisis y la Diálisis Peritoneal.
• El
trasplante renal al paciente y la nefrectomía del donante.
• El
control permanente del trasplantado renal.
• El
control del donante hasta que sea dado de alta por el procedimiento quirúrgico
(nefrectomía). ”
Según lo anterior, en efecto, en
el presente caso no resulta procedente eximir a la peticionaria de los copagos
ya que estos nunca debieron ser cobrados por Salud Total EPS ARS, por lo que,
en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará a la entidad demandada que
no le cobre copagos a la accionante en aplicación de la regulación vigente en
la materia, descrita en la parte motiva de esta providencia y así mismo la
advertirá para que en el futuro, en casos similares, evite hacer cobros a los
usuarios por fuera de los permitidos por la regulación.
En mérito de lo anterior, la Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero.- Revocar la sentencia proferida
el (22) de mayo de dos mil siete (2007) por el Juzgado Dieciocho (18) Civil
Municipal de Bogotá y en su lugar Conceder la tutela de los derechos
fundamentales a la vida y a la salud, de Neila Pedroza Velandia.
Segundo.- Ordenar a Salud Total
EPS ARS que, a partir de la notificación de la presente sentencia, preste a
Neila Pedroza Velandia atención integral de su patología para lo cual todos los
servicios médicos o medicamentos ordenados por el médico tratante a Neila
Pedroza Velandia le sean prestados de manera rápida y eficiente; y los trámites
ordinarios relacionados con las órdenes y autorización de servicios o
medicamentos, deberán efectuarse internamente entre Salud Total EPS ARS y las
IPS con las que tenga contratos para la atención de la usuaria, de manera que
esta carga no se traslade a la tutelante.
Tercero.- Ordenar a Salud Total EPS ARS
que, a partir de la notificación de la presente sentencia, mantenga informada a
Neila Pedroza Velandia acerca de su estado de salud, proporcionando información
veraz y oportuna, particularmente en aquellos casos en los cuales los cambios
en su estado de salud puedan afectar el tratamiento o el suministro de un
servicio médico, mediante un lenguaje que le resulte comprensible y
asegurándose de que la información ha sido entendida por la usuaria.
Cuarto.- Ordenar a Salud Total EPS ARS
que omita el cobro de copagos a Neila Pedroza Velandia en aplicación de la
regulación vigente en la materia, descrita en la parte motiva de esta
providencia.
Quinto.- Para garantizar la
efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Dieciocho (18) Civil Municipal
de Bogotá notificará esta sentencia dentro del término de cinco días después de
haber recibido la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991
Sexto.- Líbrese por Secretaría General
la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL
JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1]
Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte
Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a
reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo
ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549
de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz),
T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004  (MP Jaime Araujo
Rentería), T-325 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-390 de 2007 (MP Manuel
José Cepeda Espinosa).
[2]
Para ver una descripción detallada de los elementos del
principio de integralidad ver: Sentencia T-518 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy
Cabra).
[3]
Esta regla ha sido fue reiterada en la Sentencia T-1111 de
2003 (MP Clara Inés Vargas). También ver las sentencias: T-932 de 1999 (MP Carlos
Gaviria Díaz), T-862 de 1999 (MP Carlos Gaviria Díaz), T-227 de 2000 (MP José
Gregorio Hernández Galindo), T-553 de 2006 (MP Jaime Córdoba Triviño) y T-1057
de 2006 (MP Clara Inés Vargas).
[4]
Ya en otras oportunidades la Corte Constitucional ha ordenado que se exima a
los tutelantes de agotar los trámites administrativos ordinarios: en la
Sentencia T-258 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) se ordenó a la
Secretaría de Salud de Caladas que atendiera a un menor de dos años al que le
habían postergado, por diferentes razones, la práctica de una resonancia
magnética, sin que pudiera exigirle a la madre ninguna documentación adicional
a la que ya tenía en su poder. Lo anterior en razón del alto deterioro de su
estado de salud. Otro caso en el que se ordenó algo similar: T-881 de 2003 (MP
Rodrigo Escobar Gil).
[5]
Sentencia T-762 de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería).