T-250-97
Sentencia T-250/97
Sentencia T-250/97
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Preexistencias
La Corte considera que si alguien tiene
derecho a la prestación de los servicios inherentes a la seguridad social, a
cargo de una entidad pública o privada, en razón de estar cubierto por el
Sistema General de Seguridad en Salud, sufren grave amenaza sus derechos
fundamentales a la salud y a la vida, cuando, por fuera de la ley, se le hacen
valer preexistencias o se condiciona la prestación del servicio al tiempo de
vinculación con determinada empresa promotora de salud. La persona se afilia al
sistema, no a una de las entidades integrantes del mismo y, por tanto, cuando,
en los casos extraordinarios en que lo autoriza ese estatuto, haya de tenerse
la antigüedad o el número de semanas cotizadas para tener derecho a determinada
prestación, debe contarse el tiempo de vinculación al sistema y no el de
cotización a la empresa de salud específicamente considerada.
DERECHO A LA
SALUD-Intervención
quirúrgica para transplante de cornea
Referencia:
Expediente T-122353.
Acción de tutela
instaurada por Rafael Vergara Martínez contra el Instituto de Seguros Sociales
-ISS-
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Sentencia aprobada en Santa Fe de Bogotá,
D.C., a los veintisiete (27) días del mes de mayo de mil novecientos noventa y
siete (1997).
I. INFORMACION PRELIMINAR
RAFAEL VERGARA MARTINEZ, por intermedio de
apoderado judicial, impetró acción de tutela contra el Instituto de Seguros
Sociales, por estimar violados sus derechos a la salud y a la seguridad social,
debido a la negativa del ente demandado de practicar la cirugía de transplante
de córnea que requiere su ojo derecho.
En 1983 la mencionada entidad reconoció al
actor, con carácter definitivo, una prestación económica por invalidez de
origen profesional.
Adujo VERGARA MARTINEZ que en agosto de
1991, abril de 1994 y febrero de 1995 acudió ante el Instituto demandado, con
el fin de que le practicara la intervención quirúrgica requerida. Sin embargo,
hasta la fecha en que presentó la acción de tutela, la cirugía no se había
llevado a cabo, pues el ISS siempre argumentaba que no había córneas o que no existía
disponibilidad presupuestal, quedando, para tal efecto, en lista de espera.
Dicha omisión ha causado graves perjuicios
al demandante, quien afirmó padecer intensos dolores en su ojo derecho y
expresó el temor de que el izquierdo se viera también afectado.
II. DECISIONES JUDICIALES
El Juzgado Cuarto Civil del Circuito de
Barranquilla concedió el amparo solicitado, por cuanto estimó que el Instituto
de Seguros Sociales había dejado desamparado al paciente, y no había desplegado
una actitud recursiva para conseguir la córnea y practicar la cirugía.
La anterior providencia fue impugnada por
el Instituto de Seguros Sociales. En segunda instancia la Sala Civil-Familia
del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Barranquilla revocó la anterior
decisión, al considerar que la entidad demandada había empleado todos los
medios a su alcance para satistacer las necesidades del actor.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1. Competencia
La Corte Constitucional es competente para
resolver sobre la revisión de la referencia, con arreglo a lo previsto en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política.
2. Las preexistencias en las empresas
promotoras de salud
Se concederá la tutela solicitada, por
cuanto, a juicio de esta Corporación, el Instituto de Seguros Sociales estaba
obligado, como Empresa Promotora de Salud, a responder por la cirugía del
accionante, cuyo derecho fundamental a la salud fue afectado, en términos tales
que ocasionó el grave deterioro de su calidad de vida a lo largo de diez años.
La jurisprudencia ha señalado que el
derecho a la salud no es, en principio, un derecho fundamental, pero que
adquiere tal carácter cuando está relacionado con otros derechos de esa índole.
El derecho fundamental a la integridad de
la persona, contemplado en el artículo 12 de la Constitución Política, no sólo
se ve afectado por las torturas y tratos crueles, inhumanos o degradantes, sino
por las omisiones que repercuten en la ruptura de las condiciones
indispensables para que la persona conserve un mínimo de armonía corporal en
los componentes de sus órganos y sentidos esenciales.
La salud, cuando se ve afectada de una
manera constante, sin posibilidades próximas de alivio, especialmente si los
padecimientos constituyen causa de dolor, disminuyen ostensiblemente la calidad
de vida del enfermo, como lo puso de presente esta Corte en Sentencia T-597 del
15 de diciembre de 1993 (M.P.: Eduardo Cifuentes Muñoz).
Por eso, como allí mismo se resalta,
"el carácter prestacional de la salud es esencial y comprende no sólo la
intervención puntual necesaria para evitar la enfermedad, sino también la
actuación difusa necesaria para lograr la recuperación de la calidad de
vida".
La vinculación de una persona al sistema de
seguridad social en salud, regido hoy por la Ley 100 de 1993 y sus
disposiciones complementarias, responde al principio constitucional según el
cual (artículo 49) "se garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud".
La seguridad social, por otra parte, es
servicio público de carácter obligatorio y derecho irrenunciable, que habrá de
prestarse bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad en los términos que
establezca la ley (artículo 48 C.P.).
La Corte considera que si alguien tiene
derecho a la prestación de los servicios inherentes a la seguridad social, a
cargo de una entidad pública o privada, en razón de estar cubierto por el Sistema
General de Seguridad en Salud -tal es el caso del demandante, según lo
probado-, sufren grave amenaza sus derechos fundamentales a la salud y a la
vida, cuando, por fuera de la ley, se le hacen valer preexistencias o se
condiciona la prestación del servicio al tiempo de vinculación con determinada
empresa promotora de salud.
Debe declararse al respecto que, según
resulta de la preceptiva consagrada en la Ley 100 de 1993, la persona se afilia
al sistema, no a una de las entidades integrantes del mismo y, por tanto,
cuando, en los casos extraordinarios en que lo autoriza ese estatuto, haya de
tenerse la antigüedad o el número de semanas cotizadas para tener derecho a
determinada prestación, debe contarse el tiempo de vinculación al sistema y no
el de cotización a la empresa de salud específicamente considerada.
En materia de preexistencias, ya la Corte,
en Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996, dejó en claro que, tratándose de
entidades de medicina prepagada, no pueden hacerse oponibles a los usuarios, a
menos que estén expresa, clara y completamente previstas en el texto del
contrato o en un anexo a él, suscrito desde el momento de la vinculación, con
base en el examen que debe efectuarse pues, de lo contrario, la entidad
prestadora del servicio tiene la obligación de responder por los tratamientos,
intervenciones, medicamentos, hospitalización y demás elementos necesarios para
la preservación de la salud del afiliado y de los beneficiarios del contrato.
Cuando se trata, en cambio, de personas
afiliadas al Sistema General de Seguridad en Salud, a través de empresas
promotoras de salud, es aplicable el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, que
dice:
"Artículo
164.- Preexistencias. En el Sistema General de Seguridad en Salud, las
Empresas Promotoras de Salud no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados.
El acceso a la prestación de algunos servicios de alto costo para personas que
se afilien al Sistema podrá estar sujeto a períodos mínimos de cotización que
en ningún caso podrán exceder 100 semanas de afiliación al sistema, de las
cuales al menos 26 semanas deberán haber sido pagadas en el último año. Para
períodos menores de cotización, el acceso a dichos servicios requerirá un pago
por parte del usuario, que se establecerá de acuerdo con su capacidad socioeconómica.
(...)
Parágrafo. Cuando se encuentre que alguna Entidad
Promotora de Salud aplique preexistencias a algún afiliado, la Superintendencia
de Salud podrá aplicar multas hasta por dos veces el valor estimado del
tratamiento de la enfermedad excluida. Este recaudo se destinará al Fondo de
Solidaridad y Garantía. Cada vez que se reincida, se duplicará el valor de la
multa".
Desde luego, la sujeción a períodos mínimos
de cotización, previsto en la norma, es como de ella misma resulta,
excepcional, y únicamente puede exigirse en los casos que contemple
expresamente el Presidente de la República al reglamentarla (art. 189-11 C.P.).
Se trata, en efecto, de "servicios de alto costo", cuya enunciación
no puede quedar librada a la voluntad de las mismas entidades prestadoras del
servicio de salud.
Como en el caso examinado pudo establecerse
la vinculación del accionante al Instituto de Seguros Sociales, en su condición
de Empresa Promotora de Salud, el desconocimiento de la norma transcrita dio
lugar a la vulneración de los derechos fundamentales de aquél, por lo cual
acertó el juez de primera instancia cuando concedió la tutela impetrada.
El Instituto, si ya no lo hubiere hecho,
deberá obtener la córnea que necesite el paciente y efectuar la intervención
quirúrgica indispensable para el transplante de dicho órgano, tal como lo
prescribió el médico tratante, con cargo al servicio de seguridad social al que
se encuentra afiliado.
V. DECISION
Con fundamento en las consideraciones
precedentes, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCASE la sentencia
proferida en el asunto de la referencia por la Sala Civil-Familia del Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Barranquilla el 16 de enero de 1997, que negó
la tutela, y, en su lugar, CONFIRMASE el fallo de primera instancia,
proferido por el Juez  Cuarto Civil del Circuito de Barranquilla el 20 de
noviembre de 1996, cuyo mandato, impartido al Instituto de  Seguros Sociales
deberá cumplirse, si ya no se hubiere hecho, a más tardar dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia.
Segundo.- DESE cumplimiento a lo
previsto en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
HERNANDO HERRERA VERGARA              ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Magistrado                      Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General