T-766-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-766/07
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Deber del juez de inaplicarlas
cuando se afectan derechos fundamentales
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo
ACCION DE TUTELA-Procedencia para
ordenar cirugía implante coclear
Referencia: expediente T-1626980
Acción de tutela instaurada por Ingerborth Rafaela Posso Pareja
contra Humana Vivir EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de
septiembre de dos siete (2007)
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados, JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO, MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA Y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del
trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Doce Civil Municipal de
Cartagena de Indias el veintitrés (23) de abril de dos mil siete (2007), en el
asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
Los hechos
relatados por la parte demandante en la acción de tutela se resumen así:
1. Desde enero
de 2005 se encuentra afiliada a la EPS Humana Vivir como cotizante.
2. Tras exámenes
realizados en diciembre de 2006 se le diagnosticó “Hipoacusía Sensorial de
grado Profundo Bilateral con discriminación del 50% en oído derecho y 30% en
oído izquierdo a 90 dB”.
3. La hipoacusía
se encuentra en un estado severo y es progresiva, por  lo que se recomienda a
la paciente como  candidata para implante.
4. “[Es]
necesaria la rapidez de la intervención quirúrgica [para instalar el implante]
puesto que [su] capacidad auditiva disminuye día a día considerablemente,
dificultando[le] el aprendizaje y la comunicación requerida para garantizar el
desarrollo armónico e integral y ser miembro partícipe de dentro de la
sociedad.”
5. El 19 de
enero de 2007 acudió ante la accionada “(…) [para solicitar] la autorización
correspondiente para efectuar la cirugía del implante coclear de última
generación adjuntando la orden dada por el médico Oscar Marrugo Días, otorrino
de esta entidad”.
6. La accionada
no autorizó el implante por estar excluido  del Plan Obligatorio de Salud.
2. Solicitud de tutela.
Señalando que por la negativa de la
accionada se le conculcan sus derechos a la salud y a la vida digna, solicita
se ordene a la EPS  Humana Vivir “practicar la correspondiente intervención
quirúrgica” para implantar el dispositivo “Implante Coclear Nucleus Freedom”
en el oído afectado. De igual forma pide se mande a la accionada  asumir el
proceso de conexión y programación de dicho implante junto con su mantenimiento
y reparación de ser necesaria, así como asumir el costo de las terapias
requeridas.
3. Intervención
de la parte demandada.
La accionada se
opuso a las pretensiones de la señora Rafaela Posso Pareja. Adujo el
representante de la EPS Humana vivir que la ausencia de autorización del
implante no acarrea un perjuicio irremediable debido a que, por la edad de la
accionante (43 años) no se afecta su  proceso cognoscitivo o de aprendizaje.
El implante está indicado principalmente para menores de edad que si pueden ver
comprometido su proceso de desarrollo y su consecuente desenvolvimiento en la
sociedad.
Señala que no se
observa en la historia clínica que se haya empleado otra alternativa
terapéutica como los audífonos intracanal, que a la postre son de mejor
calidad.
En este orden de
ideas manifiesta que los requisitos establecidos por la jurisprudencia
constitucional para inaplicar las disposiciones que regulan el POS no se
cumplen en el caso en concreto, pues no se vulnera derecho fundamental alguno,
ya que no esta en riesgo la vida o la integridad de la persona. Señala que
existen alternativas dentro del POS, “como son las terapias por
Fonoaudiología”. Por último aduce que la accionante cuenta con un ingreso Base
de Cotización de $433.700 pesos, por lo que debe acudir a las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado para que presten
el servicio requerido.
4. Pruebas relevantes aportadas al
proceso.
1.
Cédula de ciudadanía de Ingerborth Rafaela Posso
Pareja, con fecha de nacimiento 24 de Octubre de 1963 (Cuad. 1, folio 9).
2.
Carné de afiliación de la señora Ingerborth
Rafaela Posso Pareja a la EPS humana Vivir. (Cuad. 1, folio 10).
3.
Hoja de evolución de la paciente Posso
Pareja con número 45462495, donde se observa que “(…) le (sic) adaptación
audífono en oído derecho (…)”, y se diagnosticó “Hipoacusia Neurosensorial
Profunda bilateral”. Firmada por el médico Oscar Marrugo Díaz. (Cuad. 1,
folio 11).
4.
Orden del médico Oscar Marrugo Díaz, donde se
señala que la “[p]aciente (…) requiere como único método de Rehabilitación
de su audicióno, por lo profundo de ella [,] IMPLANTE COCLEAR DE ÚTIMA
GENERACIÓN” (Cuad. 1, folio 12).
5.
Derecho de Petición presentado por la señora
Ingerborth Rafaela Posso Pareja a Humana Vivir, donde solicita se autorice la
realización del implante Coclear de última Generación ordenado por el médico
Oscar Marrugo Díaz. (Cuad. 1, folio 13).
6.
Respuesta al derecho de petición presentado por
presentado por la señora Ingerborth Rafaela Posso, donde se le manifiesta que
el implante no será autorizado por encontrarse fuera del POS. De igual forma se
la manifiesta a la actora que los servicios no contemplados en el POS deberán
ser financiados directamente por el beneficiario o, de no tener los recursos
económicos suficientes, podrá acudir a las instituciones públicas o privadas
que tengan contrato con el Estado. (Cuad. 1, folio 14).
II. SENTENCIA
OBJETO DE REVISIÓN
Correspondió
conocer de la causa al Juzgado Doce Civil Municipal de Cartagena de Indias, que
mediante sentencia proferida el veintitrés de abril de dos mil siete (2007)
resolvió denegar el amparo deprecado.
Consideró el
juzgador de instancia que no aparece demostrado en el acervo probatorio que se
haya utilizado otra alternativa terapéutica que se encuentre dentro del POS o
que de haberse usado no haya sido efectiva para tratar la Hipoacusía Sensorial
de la accionante. De igual forma indica el A quo que “no aparece probado en
el expediente que la acciónate haya solicitado el procedimiento solicitado
(sic) y que el Comité Técnico y Científico lo haya negado.” Por lo que
concluye que la accionante acudió a la acción de tutela sin antes agotar los
mecanismos administrativos pertinentes.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Remitido el expediente a esta
Corporación. La Sala de Selección número Seis mediante auto del siete (7) de
junio de dos mil siete (2007), dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
1. Competencia
Esta Corte es competente para conocer de
la revisión de los fallos materia de la misma, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes,
así como por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Problemas jurídicos y esquema de
resolución.
Corresponde a
esta Sala de Revisión determinar si la entidad demandada, EPS Humana Vivir,
tiene el deber jurídico de aprobar el implante “Coclear Nucleus Freedom” ordenado
por el médico tratante de la señora Ingerborth Rafaela Posso Pareja, así como
asumir el proceso de conexión y programación de dicho implante junto con su
mantenimiento de ser necesario, pese a que dicho procedimiento se encuentra
excluido del Plan Obligatorio de Salud.
Para solucionar
el problema jurídico planteado, esta Sala de Revisión reiterará la
jurisprudencia sobre la (i) procedencia de la acción de tutela para ordenar la
inaplicación de las normas que regulan las exclusiones del Plan Obligatorio de
Salud y la consecuente ordenación de medicamentos y procedimientos excluidos
del POS, (ii) requisitos para inaplicar las disposiciones de limitaciones y
exclusiones del POS y (iii) posteriormente se referirá al caso en concreto.
(i) Procedencia de la acción de tutela
para ordenar la  inaplicación de las normas que regulan las exclusiones del
Plan Obligatorio de Salud
Esta Corporación
ha indicado en reiteradas providencias que la aplicación rígida y absoluta de
las normas que regulan las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de
Salud puede llegar a vulnerar derechos fundamentales. También ha señalado en
repetidas ocasiones que en estos casos es deber del juez de tutela inaplicarlas[1].
Por tanto, ésta Corporación en su jurisprudencia[2]  ha
señalado que: cuando la  aplicación rígida del Plan Obligatorio de Salud,
cause un perjuicio a quienes requieren los procedimientos o medicamentos
excluidos, afectando así derechos fundamentales como la vida, la integridad
personal y  la dignidad de las personas, es deber del juez de tutela inaplicar
la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, ordenando
su suministro. Esto con el fin de evitar que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de las garantías constitucionales, pues en casos de enfermedad manifiesta y ante la
urgencia de tratamientos comprobados, no existe norma legal que pueda sustentar
negativa alguna de prestar un servicio. En este sentido, es evidente en el
ordenamiento constitucional colombiano que por encima de las normas que reglamentan
las limitaciones y exclusiones del POS está la vida digna de las personas.
(ii)Requisitos
para inaplicar las disposiciones de limitaciones y exclusiones del POS
De esta manera,
y ante la necesidad de personas de acceder a medicamentos o tratamientos
excluidos del POS para que su derecho a la salud no sea conculcado, ha
establecido la Corte requisitos para inaplicar dichas disposiciones. En efecto,
en la Sentencia T - 888 de 2006[3]
esta Corporación, reiterando su jurisprudencia, señaló que en los siguientes
eventos es procedente inaplicar dichas disposiciones normativas:
“a. Que la falta del medicamento o tratamiento excluido por la
reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos constitucionales
fundamentales a la vida o a la integridad personal del interesado[4], pues
no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo
de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran
tales derechos;
b. Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que,
pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que
el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el
necesario para proteger el mínimo vital del paciente;
c. Que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del
medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún
otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas
empresas, planes complementarios prepagados, etc.).
d. Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante.[5]”.
En conclusión,
las exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud no pueden ser
aplicadas rígidamente, pues si así fuera, en determinadas ocasiones, se incurriría
en la transgresión o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la
integridad personal. Es por esto que (I) cuando la vida o integridad se vean
amenazadas por el no suministro del medicamento o tratamiento, (II) éste no
pueda ser substituido por otro contemplado en el POS, (III) la persona carezca
de recursos para sufragar los costos del mismo y (IV) el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS que trata al
paciente,  es deber del juez de tutela ordenar la inaplicación de las
disposiciones normativas que regulan la exclusión para que sea suministrado el
medicamento o efectuado el tratamiento.
3. Análisis
del caso en concreto
De conformidad
a la jurisprudencia constitucional antes reiterada, entrará la Sala a valorar
si los elementos fácticos de la situación bajo estudio, pueden ser subsumidos a
las subreglas anteriormente descritas y por tanto debe ser revocada la
sentencia de instancia.
3.1
Encuentra la Sala de Revisión que a la
accionante, afiliada como cotizante a la EPS Humana Vivir (Cuad. 1, folio 10),
se le diagnosticó “Hipoacusía Neurosensorial Profunda bilateral” (Cuad.
1, folio 11). Los potenciales auditivos de la señora Posso Pareja se encuentran
severamente comprometidos, como puede observarse en el examen efectuado a la
accionante el siete (7) de diciembre de 2006 (Cuad. 1, folio 16), lo que ha
hecho que su capacidad auditiva se encuentra afectada, como lo señala el médico
tratante. Son palpables las consecuencias que esto acarrea para la calidad de
vida de la actora, que manifiesta “[se le ha] dificultando el aprendizaje y
la comunicación requerida para garantizar el desarrollo armónico e integral y
ser miembro partícipe de dentro de la sociedad.” (Cuad. 1 folio 3).Como
consecuencia de la “Hipoacusía Neurosensorial” que padece la actora, el
médico tratante ordenó un “implante coclear de última generación” (Cuad.
1, folio 11). En este orden de ideas, considera la Sala evidente que los
derechos fundamentales de la actora se ven afectados al no realizarse el
procedimiento. Con lo cual el primer requisito para la inaplicación de las
limitaciones y exclusiones del POS se cumple.
3.2 La EPS aduce que “(…) no se observa en la historia clínica que se
haya utilizado otra alternativa terapéutica, como son los audífonos intracanal
(…)” (Cuad. 1, folio 33), o “(…) alternativas dentro del POS, como son
las terapias por Fonoaudiología (…)”. No obstante, el médico tratante,
Oscar Marrugo Díaz, señala que la actora ha empleado audífonos (Cuad. 1, folio
11) y que la “[p]aciente (…) requiere como único metodo [sic]para recuperar
su audición, por lo profundo de ella [, un] implante Coclear de última
generación” (Cuad. 1, folio 12) . De esta forma evidencia la Sala
que este requisito se cumple, pues se han implementado otras alternativas
terapéuticas que a la postre no han resultado, siendo el implante, a juicio del
médico tratante, la mejor alternativa.
3.3 La
incapacidad económica de la accionante para sufragar los costos del
procedimiento se  encuentra plenamente demostrada en el acervo probatorio, pues
la EPS señala que el ingreso base de cotización de la señora Posso Pareja es de
$433.700, aduciendo además que la actora no puede financiarlo por su cuenta
(Cuad. 1, folio 39). De esta forma, no hay duda de que realmente la accionante
no puede sufragar el costo del procedimiento, con lo que este requisito se
cumple a cabalidad.
3.4 Por
último, se constata en el expediente que el procedimiento fue prescrito por el
médico tratante de la accionante, adscrito a la E.P.S en la cual se halla
afiliada la actora y acude para tratar la enfermedad que la aqueja (Cuad. 1,
folio 13). Con lo cual se cumple el último requisito para proceder a inaplicar
las disposiciones que regulan las exclusiones del POS.
De esta forma,
es concluyente para la Sala, que la negativa, por parte de la EPS Humana Vivir,
de autorizar el procedimiento ordenado por el galeno tratante de la actora
vulneró los derechos fundamentales invocados por la accionantre y procederá a
revocar la decisión de instancia y en su lugar a conceder el amparo solicitado.
En consecuencia ordenará a la E.P.S. Humana Vivir que proceda a autorizar el
Implante Coclear prescrito por el médico tratante en el término de 48 horas
contadas a partir de la notificación de la presente providencia. De igual forma
la EPS deberá autorizar todos aquellos tratamientos, procedimientos y
medicamentos que ordene el médico tratante para tratar la enfermedad de la
señora Posso Pareja.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO:
REVOCAR, por los motivos expuestos en esta
providencia, la sentencia proferida por el Juzgado Doce Civil Municipal
de Cartagena de Indias el veintitrés (23) de abril de 2007 en el asunto
promovido por Ingerborth Rafaela Posso Pareja contra Humana Vivir EPS.
SEGUNDO:
CONCEDER la tutela con relación a los derechos a la
vida, salud e integridad física de Ingerborth Rafaela Posso Pareja y por
consiguiente
ORDENAR a la E.P.S. Humana Vivir que proceda a autorizar el Implante
Coclear prescrito por el médico tratante en el término de 48 horas contadas a partir
de la notificación de la presente providencia. De igual forma la EPS está en la
obligación de autorizar todos aquellos tratamientos, procedimientos y
medicamentos que estime necesario el médico tratante para tratar la enfermedad
de la accionante.
TERCERO:
SEÑALAR que Humana Vivir podrá repetir, en el caso
concreto, contra el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) por las sumas de
dinero que legal y reglamentariamente no sean de su cargo.
CUARTO.
LÍBRESE por Secretaría la comunicación de que trata
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
Ponente
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Corte Constitucional. Sentencias T-114/97; T-640/97 y T-784/98.
[2] Ver entre muchas otras, las sentencias T-582 de 2005 M.P. Alfredo
Beltrán Sierra, T-342 de 2005 M.P. Jaime Araujo Rentería, T-05 de 2005 M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[3] M.P. Jaime Araujo Rentaría.
[4]  Sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[5]    Sentencia T-406 de 2001.