T-683-07
proyecto de circulación restringida
Sentencia
T-683/07
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de
medicamentos y tratamientos de alto costo
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición
contra el Fosyga
Referencia: expediente T-1610746
Acción de tutela instaurada por Pedro Arguello Ramírez en contra del
Instituto de Seguros Sociales.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,  treinta y uno (31) de agosto de dos mil siete
(2007).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada
por los magistrados Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y Marco Gerardo
Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Primero Civil del
Circuito de Honda, Tolima, que resolvió la acción de tutela promovida por Pedro
Antonio Arguello Ramírez en contra del Instituto de Seguros Sociales.
I.
ANTECEDENTES
Hechos y
acción de tutela interpuesta
El señor Pedro
Antonio Arguello Ramírez interpuso acción de tutela en contra del Instituto de
Seguros Sociales, por considerar que se vulneraron sus derechos a la vida, a la
salud y a la seguridad social, al negarle el tratamiento médico que requiere
para la enfermedad que padece. La acción interpuesta se fundamenta en los
siguientes hechos:
1. El señor Pedro Antonio Arguello Ramírez señala que se encuentra
afiliado al Instituto de Seguros Sociales como beneficiario de su compañera Luz
Mery Silva Quiñónes.
2. El accionante afirma que luego de una valoración médica se le
diagnosticó insuficiencia renal crónica, para la cual el procedimiento indicado
es el trasplante de riñón.
3. De acuerdo con el relato del señor Arguello Ramírez, previo al
trasplante, debe continuar con: “los cambios de líquidos, el cual se me ha
dificultado, pues no se me ha podido colocar fístula alguna, pues la sangre
inmediatamente se me coagula, generándome graves consecuencias a mi salud, pues
estos cambios son obligatorios para mi sobrevivencia”.
4.  Ante la situación descrita, el accionante manifiesta que el
doctor Jorge Lozano, médico del Instituto de Seguros Sociales, le ordenó un
examen de estudio completo de coagulaciones con diluciones y correcciones, con
el propósito de determinar el origen de la coagulación al colocar las fístulas.
5. El señor Arguello Ramírez señala que intentó la autorización del
examen en el Instituto de Seguros Sociales de Ibagué pero que ésta le fue
negada por tratarse de un procedimiento que se encontraba por fuera del Plan
Obligatorio de Salud (POS).
6. Adicionalmente, el accionante refiere que el examen de
diagnóstico prescrito es vital y necesario para el tratamiento adecuado de su
enfermedad. En particular, agrega que la falta del examen influye directamente
en el tratamiento que actualmente recibe así como en su calidad de vida la cual
se ha visto deteriorada.
7. El señor Arguello Ramírez advierte que él y su familia carecen de
los recursos para sufragar el costo del examen requerido pues no percibe
ingresos. Al respecto, manifiesta lo siguiente: “(…) este examen es vital
para mi vida y para mi futuro trasplante y por ende mi sobrevivencia, al igual
que mi desenvolvimiento laboral, familiar y en sociedad; lo que de no cumplirse
me afectaría psicológica y físicamente.”.
8. En virtud de lo expuesto, el señor Pedro Antonio Arguello Ramírez
instauró acción de tutela en contra del Instituto de Seguros Sociales pues
considera que se violan sus derechos a la vida a la salud y a la seguridad
social, y por tanto, solicita que se ordene a la entidad accionada autorizar la
realización del examen requerido así como el tratamiento, servicios médicos y
medicamentos que llegare a necesitar como consecuencia de la insuficiencia
renal crónica que padece.
9. El accionante aportó como pruebas copia del carné que lo acredita
como paciente con insuficiencia renal crónica de la Unida Renal del Tolima;
copia del carné de afiliación al Instituto de Seguros Sociales; y copia de la
orden médica en la que se prescribe el estudio completo de coagulación con
diluciones y correcciones.
Respuesta de la entidad accionada
10. El Instituto de Seguros Sociales señala que ha prestado al
accionante eficazmente los servicios de salud: “(…)que como usuario del
régimen contributivo tiene derecho y a los que se encuentra obligada la Empresa
Promotora de Salud de acuerdo con lo establecido en la normatividad vigente y
en especial con lo enmarcado en el Plan Obligatorio de Salud.”. En tal
sentido, precisa que no se puede acceder a la solicitud del accionante para la
autorización del estudio completo de coagulación dado que éste se encuentra por
fuera del POS.
Adicionalmente, el representante del Instituto de Seguros Sociales
agrega que el accionante no ha demostrado su incapacidad económica para cubrir
el costo del procedimiento requerido. Por el contrario, en su concepto, si el
señor Arguello Ramírez se encuentra afiliado al régimen contributivo se presume
su capacidad económica y no basta con manifestar que carece de los recursos
para sufragar el examen sino que es necesario aportar prueba que respalde sus
afirmaciones.
En consecuencia, el representante del Instituto de Seguros Sociales
solicitó que se niegue la acción de tutela toda vez que no se está vulnerando
ningún derecho fundamental del accionante pues la EPS no ha obrado con
morosidad, negligencia o descuido al prestar los servicios médicos requeridos.
Finalmente, el representante del Instituto de Seguros Sociales
demandó que en caso de que no se acepten los argumentos que presentó y, por el
contrario, se conceda el amparo, se le autorice a la entidad repetir contra el
Estado por lo montos correspondientes a los tratamientos otorgados que no se
encuentren dentro del POS.
Decisión objeto de revisión
11. El Juzgado Primero Civil del Circuito de Honda, Tolima, mediante
providencia de 28 de febrero de 2007, resolvió denegar el amparo solicitado. El
juez consideró que el señor Pedro Antonio Arguello Ramírez debe probar ante el
Instituto de Seguros Sociales su incapacidad económica para sufragar el valor
del examen. Sobre el particular, el juez concluyó lo siguiente: “(…)De la
respuesta a la acción de tutela entregada por la EPS INSTITUTO DE SEGUROS
SOCIALES, se deduce que el señor PEDRO ANTONIO ARGUELLO RAMÍREZ, no ha agotado
los procedimientos necesarios para obtener la práctica del examen que echa de
menos, puesto que no ha alegado ante la EPS que no está en capacidad de
sufragar los gastos que el mismo demanda, para de esta forma buscar solución a
su problema, motivo por el cual la tutela se deniega.
Debemos hacer claridad respecto del hecho de que un paciente, cuya
vida no está en peligro inminente, debe primero recurrir a su EPS a fin de
obtener los tratamientos y solo en el caso que ella lo niegue de manera
injustificada puede acudir a la acción de tutela porque se actúa al contrario,
como aquí se hizo se está desplazando el contrato de prestación de servicios
médicos que lo une con la EPS, por la tutela, lo que no es viable.”.
Actuación
realizada por la Corte Constitucional
12. Con el
propósito de contar con mayores elementos de juicio al momento de adoptar la
decisión correspondiente, esta Corporación ordenó, el 3 de agosto de 2007,
comisionar al Juzgado Primero Civil del Circuito de Honda -Tolima- para recibir
la declaración del accionante PEDRO ANTONIO ARGUELLO RAMÍREZ, con el propósito
que resolviera el siguiente cuestionario:
“a. Informara quiénes componen su núcleo familiar, la edad de
cada uno de ellos, así como el nivel de escolaridad de los mismos.
b. Comunicara cuál es su nivel de ingresos y el de cada uno de los
integrantes de su núcleo familiar.
c. Describiera sus egresos, en particular, los gastos por concepto
de arriendo, servicios, estudio, alimentación, medicamentos y servicios
médicos.
d. Informara si cuenta con otro servicio o plan de salud que lo
beneficie.
e. Comunicara si conocía el costo del examen de estudio completo de
coagulación con diluciones y correcciones.”
Adicionalmente,
se ofició al Instituto de Seguros Sociales, Seccional Tolima, con el objeto que
informara sobre los siguientes aspectos:
“a. Si actualmente el señor PEDRO ANTONIO ARGUELLO RAMÍREZ, se
encuentra recibiendo tratamiento médico para la insuficiencia renal crónica. En
particular, si se le ordenó la práctica el examen de estudio completo de
coagulación con diluciones y correcciones, indicando el costo del mismo, así
como las razones, de ser el caso, por las que se le ha negado este servicio
médico.
b. Se especifique qué tratamiento y medicamentos requiere el señor
PEDRO ANTONIO ARGUELLO RAMÍREZ.
c. Durante cuánto tiempo requiere el señor PEDRO ANTONIO ARGUELLO
RAMÍREZ, el tratamiento y los medicamentos prescritos.
d. El costo mensual aproximado del tratamiento, incluyendo las
consultas, exámenes de diagnóstico y los medicamentos.
e. Cuál es el ingreso base de cotización con el cual se encuentra
afiliada la señora LUZ MERY SILVA QUIÑONES al Instituto de Seguros Sociales,
esposa del accionante.”
13. Mediante
comunicación de 10 de agosto de 2007, el Juzgado Primero Civil del Circuito de
Honda, Tolima, remitió el despacho comisorio diligenciado. Al respecto, es
preciso transcribir las respuestas del accionante a cada una de las preguntas
formuladas por esta Corporación:
“a. (…) JHON ARGUELLO SILVA, de 23 años de edad, estudió hasta
tercero de secundaria y no trabaja porque se partió la rótula. LUZ MERY SILVA,
no me acuerdo pero es mayor que yo, tiene como cincuenta y dos años, trabaja en
Emprehon hace como diez o doce años, estudió hasta quinto de primaria.
b. (…) ganó menos del mínimo, mi señora gana el mínimo y mi hijo no
gana nada.
c. (…)En pasajes para ir a IBAGUE a la hemodiálisis, son tres veces
a la semana, o sea NOVENTA MIL PESOS SEMANALES, en comida CIENTO CINCUENTA MIL
PESOS MENSUALES, pago arriendo mensual de CIENTO VEINTE MIL PESOS porque no
tengo casa propia. Pago CINCUENTA MIL PESOS DE SERVICIOS MENSUALES. Mi señora
es la que paga eso y los gastos de ella, el transporte diario a su trabajo y la
comida y el vestido y demás.
d. (…)No señor.
e. (…)Me dijeron que DOSCIENTOS MIL PESOS en IBAGUE, ya me lo
practicaron en BOGOTA por cuenta del SEGURO pero me dijeron que no servía
porque no lo había ordenado el médico y por eso mañana pido otra vez la orden
para el examen”.
14. Por medio de
oficio de 16 de agosto de 2007, radicado en esta Corporación el pasado
veinticuatro de agosto, el Instituto de Seguros Sociales informó lo siguiente:
“El estudio completo de coagulación fue ordenado, sin embargo
revisado las ordenes emitidas por la oficina de contratación de servicios de
salud de la Seccional a la fecha no se registra autorización para este examen a
nombre del señor Arguello Ramírez, teniendo en cuenta que dicho procedimiento
se encuentra por fuera del POS. La base de cotización de la señora Luz Mery Silva
Quiñónez corresponde a $598.000 en la actualidad.
El tratamiento entendiéndose consultas, exámenes y medicamentos son
cubiertos por el ISS, los fármacos NO POS y que se encuentre debidamente
justificados por el médico tratante son aprobados a través del Comité Técnico
Científico. El costo mensual del tratamiento no ha sido posible determinar ya
que este tipo de contratación corresponde al Nivel Central.”.
Adicionalmente,
el representante del Instituto de Seguros Sociales aportó copia de la
cotización del examen denominado estudio completo de coagulación según el cual
el costo del mismo asciende a $250.000. Asimismo, envió certificación expedida
por la Unidad Renal del Tolima en la que consta que el accionante se encuentra
en el programa de hemodiálisis desde octubre de 2000
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
Competencia
1. Esta Corte
es competente de conformidad con los artículos 86 y 241 de la Constitución
Nacional, y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el fallo de tutela
seleccionado.
Problema jurídico
2. Corresponde a esta Sala determinar si la negativa del Instituto
de Seguros Sociales de practicar al señor Pedro Antonio Arguello Ramírez el
estudio completo de coagulación con diluciones y correcciones ordenado por su
médico tratante, vulnera el derecho a la salud en conexidad con la vida digna
de la accionante, teniendo en cuenta los requisitos que ha establecido la
jurisprudencia constitucional para el otorgamiento de servicios médicos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS).
Reiteración
de jurisprudencia. Requisitos para ordenar servicios médicos o medicamentos no
incluidos en el POS.
3. La
jurisprudencia constitucional ha señalado, en reiteradas oportunidades, que se
desconoce el derecho a la salud, en conexidad con los derechos a la vida y a la
integridad, de una persona que requiere un servicio médico o un medicamento no
incluido en el Plan Obligatorio de Salud, cuando:
(i) la falta del
servicio médico o del medicamento vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad personal de quien lo requiere, bien sea porque se pone en riesgo
su existencia o se ocasiona un deterioro del estado de salud que impide que
ésta se desarrolle en condiciones dignas;
(ii) ese servicio o medicamento no puede ser sustituido por
otro que se encuentre incluido en el POS., que supla al excluido con el mismo
nivel de efectividad para garantizar el mínimo vital del afiliado o
beneficiario;
(iii) el interesado no puede directamente costear el
servicio médico o el medicamento, ni puede acceder a estos a través de otro
plan de salud que lo beneficie, ni puede pagar las sumas que por acceder a
estos le cobre, con autorización legal la EPS; y
(iv) el servicio médico o el medicamento ha sido prescrito
por un médico adscrito a la EPS de quien se está solicitándole el tratamiento.[1]
En virtud de lo
anterior, corresponde al juez de tutela verificar el cumplimiento de estos
requisitos  al momento de ordenar un servicio médico o medicamento no incluido
en el POS y, de encontrarlos debidamente acreditados, conceder el amparo de los
derechos fundamentales invocados.
4. Finalmente,
la Corte Constitucional ha reconocido la facultad que le asiste a las EPS de
repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, por el costo de los
medicamentos o tratamientos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud[2].
Estudio del caso concreto
5. El primer
requisito para conceder la entrega de un medicamento o tratamiento no incluido
en el POS consiste en que por la falta del medicamento o servicio médico se
amenacen los derechos fundamentales a la vida o la integridad personal de la
persona interesada. En este caso dicho requisito se encuentra comprobado, pues
el accionante padece insuficiencia renal crónica que necesita ser tratada de
forma apropiada mientras realiza el proceso para ser beneficiario del
trasplante de riñón.
Para la Corte,
lo anterior evidencia que es necesario que el señor Pedro Antonio Arguello
Ramírez sea sometido al examen requerido para un diagnóstico médico adecuado
que le permita mejorar las condiciones en las que se le práctica hemodiálisis
tres veces a la semana. En esa medida, la falta del examen requerido está
afectando el derecho a la salud en conexidad con la integridad personal del señor
Arguello Ramírez.
6. Frente al
segundo requisito, relacionado con la imposibilidad de sustituir el medicamento
o tratamiento por otro que esté contemplado en el POS y tenga la misma
efectividad, es preciso resaltar que de acuerdo con el accionante  el médico
tratante Jorge Lozano le ordenó la práctica del examen de estudio completo de
coagulación con diluciones y correcciones, con el propósito de evaluar los
problemas de coagulación que ha presentado para colocarle la fístula. De
acuerdo con el relato del accionante la fístula es fundamental para continuar
el tratamiento de la hemodiálisis.
Además, la
entidad accionada reconoce la orden del examen y no objeta la práctica del
mencionado procedimiento por la existencia de tratamientos alternativos que
garanticen igual efectividad en el diagnóstico sino porque éste no se encuentra
en el POS. Teniendo en cuenta lo anterior, la Corte concluye que se encuentra
acreditado el segundo requisito, dado que no existen tratamientos alternativos
que aseguren la misma efectividad de diagnóstico en el caso del señor Pedro
Antonio Arguello Ramírez.
7. En lo relacionado con el tercer requisito, consistente en la
carencia de recursos económicos del afectado para sufragar el medicamento o
tratamiento prescrito, en el presente caso el accionante afirmó en declaración
rendida ante el Juez Primero Civil del Circuito de Honda, que sus ingresos
mensuales ascienden a menos de un salario mínimo, que paga arriendo, transporte
para la hemodiálisis, servicios y alimentación, y que su núcleo familiar está
integrado por su hijo que no trabaja y su compañera quien devenga un salario
mínimo. Al respecto, el Instituto de los Seguros Sociales precisó que el
Ingreso Base de Cotización de la compañera del accionante es de $598.000.
En cuanto al costo del tratamiento, el señor Arguello Ramírez
manifestó que  le indicaron que el examen completo de coagulación con
diluciones y correcciones tiene un valor aproximado de $200.000. Sobre el
particular, El Instituto de los Seguros Sociales aportó copia de una cotización
del examen completo de coagulación según el cual el valor del mismo asciende a
$250.000.
Al respecto,
encuentra la Corte que el costo del examen afectaría en forma desproporcionada
la capacidad económica de la familia del señor Pedro Antonio Arguello Ramírez
pues al parecer su ingreso no es producto de una vinculación laboral estable y
el salario de su compañera se destina a los gastos propios de un
hogar(arriendo, alimentación, servicios). Por consiguiente, es preciso concluir
que el accionante no cuenta con los recursos para acceder al examen médico que
requiere sin que se afecte su derecho al mínimo vital.
8. Finalmente,
frente al último requisito sobre la vinculación del médico tratante a la
entidad promotora de salud, se acreditó que el doctor Jorge Lozano, quien
ordenó la práctica del estudio completo de coagulación con diluciones y
correcciones, cumple con la condición de estar adscrito al Instituto de Seguros
Sociales.
9.
Adicionalmente, advierte la Corte que el accionante manifestó en la declaración
rendida en sede de revisión, sobre la práctica del examen, lo siguiente: “(…)ya
me lo practicaron en BOGOTA por cuenta del SEGURO pero me dijeron que no servía
porque no lo había ordenado el médico y por eso mañana pido otra vez la orden
para el examen.” En tal sentido, observa esta Corporación que a pesar de
que ya se le practicó el examen, éste al parecer debe repetirse por razones que
no son del todo claras, en esa medida la Corte ordenará que en el evento en que
se requiera de nuevo la práctica del examen de estudio completo de coagulación
con diluciones y correcciones, éste se lleve acabo en los términos en los que
se ordenará en la parte resolutiva de esta providencia, toda vez que de acuerdo
con el Instituto de Seguros Sociales no se ha emitido la autorización para la
práctica del mismo.
10. En este
orden de ideas, una vez verificado el cumplimiento de los requisitos
contemplados por la regla jurisprudencial para el suministro de medicamentos o
servicios médicos no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte
ordenará al Instituto de Seguros Sociales, que en el término de 48 horas,
autorice de nuevo, en el evento que sea necesario, el examen de estudio
completo de coagulación con diluciones y correcciones a Pedro Antonio Arguello
Ramírez, conforme con las prescripciones de su médico tratante, así como todos
aquellos tratamientos, servicios médicos y medicamentos que llegaré a necesitar
como consecuencia de la insuficiencia renal crónica que padece y que no se
encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
III.
DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Primero
Civil del Circuito de Honda, Tolima, que resolvió la acción de tutela promovida
por Pedro Antonio Arguello Ramírez en contra del Instituto de Seguros Sociales,
y en consecuencia, tutelar su derecho fundamental a la salud en
conexidad con la integridad personal.
Segundo.
ORDENAR al representante legal del Instituto de
Seguros Sociales, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contado a
partir de la notificación de la presente sentencia, autorice de nuevo, en el
evento que sea necesario, el examen de estudio completo de coagulación con
diluciones y correcciones a Pedro Antonio Arguello Ramírez, conforme con las
prescripciones de su médico tratante, así como todos aquellos tratamientos,
servicios médicos y medicamentos que llegare a necesitar como consecuencia de
la insuficiencia renal crónica que padece y que no se encuentren incluidos en
el Plan Obligatorio de Salud.
Tercero: SEÑALAR que al Instituto de Seguros Sociales le asiste el
derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de este fallo y que exceda de
las prestaciones y beneficios del Plan Obligatorio de Salud del régimen
contributivo, ante la Subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (FOSYGA).
Cuarto: Por Secretaría General líbrense las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Véase entre otras las sentencias SU-480/97, SU-819/99, T-1204/00, T-239/04, T-756/05, T-1304/05, T-1020/06 y T-202/07.
[2] En sentencia T-202 de 2007, se concluyó lo siguiente: “Así las
cosas, cuando se le impone a las EPS asumir unas responsabilidades que exceden
los límites contractuales y legales, se altera necesariamente en el equilibrio
financiero de estas entidades y por tanto del propio sistema. Esta razón fue la
que motivó que la jurisprudencia constitucional hubiera definido como regla,
que cada vez que se ordene a una EPS una prestación de un servicio médico que
se encuentre excluido del POS, el juez de tutela debe garantizar el derecho a
recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Ministerio de la Protección
Social”.