T-753-09
Sentencia T-753/09
Sentencia T-753/09
POBLACION DESPLAZADA-Especial atención por parte de las autoridades
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Afiliación obligatoria para todos los habitantes
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Tipos de participantes
POBLACION DESPLAZADA-Regulación respecto de la regulación de atención en
salud
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Participantes vinculados y prohibición de
discriminación/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL-Condiciones de
accesibilidad a los participantes vinculados
PRINCIPIO DE ACCESABILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Vulneración por no haber suministrado la entidad
demandada, información al actor sobre los mecanismos de atención en salud
Referencia: expediente T- 2.318.469
Acción de Tutela instaurada por Osvaldo de Jesús Mesa
contra la Dirección del Servicio Seccional de Salud de Antioquia
Magistrado Ponente:
Dr. JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Bogotá D.C.,  veintisiete (27) de octubre de dos mil
nueve (2009)
La Sala
Sexta de Revisión de tutelas de la Corte Constitucional, conformada
por los Magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub -quien la preside-, Nilson Pinilla
Pinilla y Humberto Antonio Sierra Porto, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, y específicamente de las previstas en los artículos
86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión de la sentencia proferida el 4 de febrero de 2009 por el
Juzgado Tercero Penal del Circuito de Conocimiento de Medellín, mediante la
cual negó la tutela interpuesta por el señor Osvaldo de Jesús Mesa.
1. ANTECEDENTES
De acuerdo con lo dispuesto en los artículos 86 de la
Constitución Política y 33 del Decreto 2591 de 1991, la Sala de Selección
Número Siete de la Corte Constitucional escogió, para efectos de su revisión,
la acción de tutela de la referencia.
1.1.
SOLICITUD
El peticionario a través de la Defensoría del Pueblo
de Medellín, solicita al juez de tutela proteger sus derechos fundamentales, y
ordenar a la entidad accionada autorizar el servicio y  tratamiento médico
integral para la atención de su enfermedad.
1.2.
HECHOS Y ARGUMENTOS DE
DERECHO
1.2.1.
Sostiene el peticionario en su
escrito que es desplazado por la violencia del municipio de San Rafael,
Antioquia, y que se encuentra incluido en el registro de población desplazada
desde el 19 de marzo de 2002, con el código de declaración de Sipod 4573.
1.2.2.
En la actualidad tiene
veintiséis (26) años de edad, se encuentra desempleado y no genera ningún tipo
de ingreso. Vive en unión libre con su compañera de 24 años de edad, ama de
casa, con quien tiene una menor de dos (2) años de edad, quienes dependen
económicamente de él.
1.2.3.
Indica haber sufrido un
accidente que le ocasionó un derrame articular medial en su rodilla, en razón
del cual, su médico tratante le ordenó  fisioterapias.
1.2.4.
Afirma, que gestionó la orden
médica ante la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, donde le indicaron
que una vez fuera autorizado el servicio lo llamarían, pero a la fecha de
interposición de la tutela, no ha obtenido respuesta, a pesar de haber
preguntado insistentemente por dicho trámite.
1.2.5.
Aduce, que la falta de
atención médica ha empeorado su estado de salud, pues los fuertes dolores que
padece dificultan su movilidad y por lo tanto, no ha conseguido empleo.
1.2.6.
El peticionario manifiesta que
la omisión de la entidad accionada  vulnera sus derechos constitucionales
fundamentales a la salud, a la integridad personal, a la dignidad humana y los
derechos de las personas desplazadas, los cuales se encuentran garantizados en la
Constitución Política.
1.3.
CONTESTACION DE LA ENTIDAD
ACCIONADA
El Secretario Seccional de Salud de Antioquia, en
respuesta a la solicitud de tutela del peticionario, pidió exonerar a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia -DSSA- de toda responsabilidad, por
cuanto no es de su competencia la prestación de los servicios requeridos por el
accionante el cual no se encuentra dentro de los afiliados al ente territorial.
1.3.1.
Asegura que cotejados los
datos del señor Osvaldo de Jesús Mesa, identificado con cédula de ciudadanía
número 71005673, con la base de datos de la Dirección Seccional de Salud, éste,
no se encuentra afiliado al Sisben, ni a ninguna EPS-S.
1.3.2.
Infiere de los hechos narrados
por el demandante en la acción de tutela, que se trata de una persona
desplazada, pero no aporta ningún documento que así lo certifique, por ello,
considera necesario se allegue carta de certificación del desplazamiento o que
el paciente se acerque a la oficina de planeación del Municipio de residencia
para que gestione ante esa entidad asignación de EPS-S o al SISBEN.
1.3.3.
Alega que la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia no es EPS, ni IPS, ni ESE. Señala ser un ente
territorial que facilita el acceso a la salud a aquellas personas que habitan
el Departamento de Antioquia y a las que no le fueron asignadas entidades del
régimen subsidiado, EPS-S.
2. FALLO ÚNICO DE INSTANCIA
DECISION JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
El Juzgado 3° Penal del Circuito de
Conocimiento de Medellín, en fallo de 4 de febrero de 2009, negó el amparo
deprecado. Consideró que, para casos como el presente, es ante la
Superintendencia Nacional de Salud que se debe acudir, pues esta vía es lo
suficientemente expedita para proteger el derecho a la salud y a la seguridad
social, ya que tiene la facultad, no sólo de ordenar a la accionada que se
brinde la atención médica requerida, sino de sancionarla conforme a las normas
que regulan el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por existir otro medio de defensa judicial, y al no
advertir un perjuicio irremediable que haga procedente esta acción
constitucional, el juez de instancia negó el amparo solicitado por el joven
Osvaldo de Jesús Mesa.
3. PRUEBAS DOCUMENTALES
En el trámite de la acción de amparo se aportaron como
pruebas:
3.1.   Fotocopia de la cédula de
ciudadanía[1] de Osvaldo de Jesús Mesa.
3.2.   Fotocopia de la orden para
fisioterapia expedida el 5 de diciembre de 2008, por la ESE Metrosalud de
Medellín[2].
3.3.
Fotocopia de la carta de
presentación del señor Osvaldo de Jesús Mesa, como persona desplazada, expedida
por la Unidad de Atención y Orientación a la Población Desplazada -UAO- del
municipio de Medellín, Secretaria de Bienestar Social[3].
3.4.
Carta de coadyuvancia en la acción
de tutela, de la Defensora del Pueblo, Regional Antioquia, por considerar que
se presenta una clara vulneración de los derechos fundamentales del accionante[4].
4.   CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
4.1.
COMPETENCIA
Esta
Corte es competente, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la
Constitución Nacional, y con el Decreto 2591 de 1991, para revisar el presente
fallo de tutela.
4.2.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
4.2.1.
El problema jurídico
De acuerdo con los antecedentes planteados,
corresponde a esta Sala Sexta de Revisión determinar si la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia vulneró los derechos fundamentales del
demandante, al  no haber autorizado la remisión para fisioterapia ordenada por
su médico tratante, en razón del derrame articular que sufrió, y que lo
incapacita para laborar.
Para
fundamentar debidamente su decisión, y para resolver de manera concreta el
anterior problema jurídico la Sala examinará los siguientes asuntos: (i) la
especial atención, que amerita por parte de las autoridades la condición de
desplazamiento; (ii) las autoridades públicas responsables de la satisfacción
del derecho a la salud, de las personas desplazadas vinculadas al Régimen de
Seguridad Social en Salud; y (iii) la atención en salud de las personas
vinculadas al sistema general de seguridad social, especialmente la prohibición
de discriminación en el acceso respecto a los afiliados al sistema.
4.2.2.
La especial atención, que amerita por parte de las autoridades la condición de
desplazamiento. Reiteración de jurisprudencia.
La Corte ha
reiterado que la condición de desplazamiento es una situación de hecho en
cabeza de quienes la padecen, lo cual amerita una especial atención y
protección por parte de las autoridades.
Al respecto, y como punto de referencia, en la
sentencia T-025 de 2004[5] se realizó un detenido
estudio sobre el tema, declarando un estado de cosas inconstitucional, en este
fallo, la Corte resaltó “existen ciertos derechos mínimos de la población
desplazada que deben ser satisfechos en cualquier circunstancia por las
autoridades a los desplazados, puesto que en ello se juega la subsistencia
digna de las personas en esta situación. ¿Cuáles son, entonces, estos derechos
mínimos que deben ser siempre satisfechos?
Para definir el nivel mínimo de satisfacción de los
derechos constitucionales de las personas desplazadas, debe hacerse una
distinción entre (a) el respeto por el núcleo esencial de los derechos
constitucionales fundamentales de los desplazados, y (b) la satisfacción, por
parte de las autoridades, de ciertos deberes prestacionales derivados de los
derechos reconocidos a nivel internacional y constitucional en cabeza de los desplazados.
En cuanto a lo primero, es claro que las autoridades en
ningún caso pueden obrar de forma tal que terminen por desconocer, lesionar o
amenazar el núcleo esencial de los derechos fundamentales constitucionales de
las personas desplazadas –en la misma medida en que no pueden actuar de manera
tal que afecten el núcleo esencial de los derechos de ninguna persona que se
encuentre en el territorio colombiano -. En esa medida, no pueden los
desplazados ser objeto de acciones por parte de las autoridades que atenten,
por ejemplo, contra su integridad personal o contra su libertad de expresión.
En cuanto a lo segundo, observa la Sala que la mayor
parte de los derechos reconocidos por la normatividad internacional y la Carta
Política a las personas desplazadas imponen a las autoridades, por las
circunstancias mismas en que se encuentran los desplazados, claras obligaciones
de carácter prestacional, que necesariamente implicarán un gasto público –lo
cual no obsta para clasificar algunos de tales derechos como fundamentales,
puesto que según lo ha precisado la jurisprudencia de esta Corporación, tanto
los derechos fundamentales como los derechos económicos, sociales y culturales
tienen una dimensión prestacional a cargo del Estado como ya se anotó -. En
criterio de la Corte, los derechos de marcado contenido prestacional que forman
parte del mínimo que siempre ha de ser garantizado a todos los desplazados son
aquellos que guardan una conexidad estrecha con la preservación de la vida en
circunstancias elementales de dignidad como seres humanos distintos y autónomos
(artículos 1, 11, 12, 13, 14, 16 y 17 C.P.). Es allí, en la preservación de las
condiciones más básicas que permiten sobrevivir con dignidad, donde se debe
trazar un límite claro entre las obligaciones estatales de imperativo y urgente
cumplimiento frente a la población desplazada, y aquellas que, si bien tienen
que ser satisfechas, no tiene la misma prioridad, lo cual no significa que el
Estado no deba agotar, al máximo posible, su capacidad institucional en
asegurar el goce pleno de todos los derechos de los desplazados, como ya se
dijo.”
Se entiende, que la grave situación de la población
desplazada no es causada por el Estado, sino por el conflicto interno, y en
particular, por las acciones de los grupos armados irregulares. Sin embargo, en
virtud del mandato constitucional (artículo 49 de la Carta), el Estado tiene el
deber de proteger a la población afectada por este fenómeno, y de esta manera,
está obligado a adoptar medidas ante dicha situación.
Debe precisarse,
respecto al derecho a la salud, que las entidades encargadas de garantizar tal
derecho, están obligadas a permitir el acceso a los servicios de salud a todas
las personas que lo requieran, máxime si se trata de personas en situación de
desplazamiento, “las personas que ostentan la calidad de desplazados
forzados no pueden abandonarse a la deriva, y en cuestiones tales como la
salud, el Estado debe desplegar todos los mecanismos a su alcance para que el
cubrimiento sea integral.”[6]
Todos los habitantes del país están en la obligación
de afiliarse al Sistema General de Seguridad Social en Salud y al Estado le
corresponde facilitar la afiliación de quienes carezcan de vínculo con algún
empleador o que no tengan capacidad de pago[7].
Ahora bien, para que efectivamente toda persona pueda
acceder a los servicios de salud, es obligación del Estado instituir un Sistema
donde se determine: las entidades y personas que lo pueden integrar, las labores
a desempeñar por cada uno, cómo pueden los particulares participar en la
prestación de los servicios y en qué términos, así como definir el flujo de
recursos del Sistema.
Dentro de ese Sistema, el legislador contempló la
existencia de dos regímenes: el contributivo y el subsidiado, cada uno con
características propias, sobre los cuales la Corte ya se ha pronunciado en
anteriores oportunidades[8]. Igualmente, estableció
tres tipos de participantes: los afiliados al régimen contributivo, los
afiliados al régimen subsidiado, y los participantes vinculados. Estos
últimos están previstos de manera temporal y sólo pueden vincularse al régimen
subsidiado, el cual está destinado a cubrir la población pobre y vulnerable y a
sus grupos familiares que no tengan capacidad de cotizar; su administración
está confiada a las direcciones locales, distritales y departamentales de
salud. Los participantes vinculados son “aquellas personas que por
motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiaros del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”[9].
4.2.3. Las
autoridades públicas responsables de la satisfacción del derecho a la salud de
las personas desplazadas, vinculadas al Régimen de Seguridad Social en Salud.
Reiteración de jurisprudencia.
El artículo 48 de la Constitución Política indica, que
la Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se
prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la Ley. Igualmente, el artículo 49 señala que la atención de la
salud es un servicio público a cargo del Estado y se  garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la salud.
En ejercicio de sus facultades constitucionales, el
legislador expidió la Ley 100 de 1993 por la cual se crea el Sistema de
Seguridad Social Integral[10] y se dictan otras
disposiciones. Este Sistema busca garantizar los derechos irrenunciables de las
personas y de la comunidad en general para mantener una calidad de vida acorde
con su dignidad humana, mediante la protección de las contingencias que la
afecten[11].
De igual manera, señaló como regla rectora del
sistema, “La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud es
obligatoria para todos los habitantes en Colombia. En consecuencia, corresponde
a todo empleador la afiliación de sus trabajadores a este Sistema y del Estado
facilitar la afiliación a quienes carezcan de vínculo con algún empleador o de
capacidad de pago.”[12]
Y determinó los tipos de participantes en el servicio; unos lo harán en su condición de afiliados al régimen contributivo, otros
al subsidiado, cada uno con características propias y sobre los cuales la
Corte se ha pronunciado en reiteradas oportunidades[13],
y otros lo harán en forma temporal como participantes
vinculados. Al primer tipo pertenece la población con capacidad
contributiva y sus beneficiarios, administrado a través de las Empresas
Promotoras de Salud (E.P.S.)[14]. Al segundo, y en
aplicación del principio de solidaridad, se afilia la población sin capacidad
contributiva; este régimen es administrado por las EPS-S. Por último, pertenece
también al Régimen de Seguridad Social la población simplemente “vinculada”,
quienes carecen de capacidad contributiva, previstos de manera temporal al
régimen subsidiado; su administración está confiada a las direcciones locales,
distritales y departamentales de salud. Los participantes vinculados son “aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiaros del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención
de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado.”[15]
Según el artículo 213 de la ley 100 de 1993  serán
beneficiarios del régimen subsidiado “… toda la población pobre y
vulnerable. El gobierno nacional, previa recomendación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud definirá los criterios generales que deben ser
aplicables por las entidades territoriales para definir los beneficiarios del
Sistema, según las normas del régimen subsidiado. En todo caso, el carácter del
subsidio, que podrá ser una proporción variable a la Unidad de pago por
capitación, se establecerá según la capacidad económica de las personas, medida
en función de sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia, y la
situación sanitaria y geográfica de su vivienda.
“Las personas que cumplan con los criterios
establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud como posibles
beneficiarios del régimen de subsidios se inscribirán ante la Dirección de
Salud correspondiente, la cual calificará su condición de beneficiario del
subsidio, de acuerdo con la reglamentación que se expida para el efecto.”
Queda claro entonces,
que quienes pertenecen al régimen subsidiado de
salud, deben someterse previamente a un sistema de selección de beneficiarios
para programas sociales[16], por medio del
cual realizan una  encuesta donde se analizan sus condiciones personales, de vivienda,
capacidad económica etc, para posteriormente ser clasificados dentro de uno de
los seis niveles de afiliación, tarea realizada por el Consejo Nacional de
Seguridad Social -CNSS-, entidad encargada de fijar los criterios para
determinar los posibles beneficiarios del régimen subsidiado[17].
Sin embargo, el haber realizado la aludida encuesta
del SISBEN, no basta para que las personas clasificadas en los primeros niveles
se consideren afiliadas al Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud; por
cuanto es necesario, además, hayan sido seleccionadas e inscritas en una
entidad Administradora del Régimen Subsidiado. En tanto ello suceda, la persona
no puede catalogarse como afiliada al Sistema, sino tan sólo vinculada al mismo[18].
De esta situación se concluye, que quienes se
encuentran vinculados al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tienen
garantizada la atención de sus necesidades en esta materia. La Corte al
respecto, ha manifestado:
“El
sistema general de seguridad social en salud establece que mientras estas
personas ingresan al régimen subsidiado, deben ser atendidas en las
instituciones públicas y privadas que tienen contrato con el Estado.
La calidad de vinculado al régimen es, en
consecuencia, de naturaleza temporal. Hasta que se garantice la afiliación a
toda la población pobre y vulnerable al Régimen Subsidiado, las personas
vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud, tendrán acceso a
los servicios de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas
privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, de conformidad con
la capacidad de oferta de éstas instituciones y de acuerdo con las normas sobre
cuotas de recuperación vigentes.”[19]
Ahora bien, respecto a la responsabilidad de atender
las necesidades de salud de la población vinculada al Sistema General de
Seguridad Social, y, en particular, de las personas en condición de
desplazamiento,  ha sido regulada así:
La Ley 387 de 1997, en el artículo 19, dispone que “El
Sistema General de Seguridad Social en Salud implementara los mecanismos
expeditos para que la población desplazada acceda a los servicios de asistencia
médica integral, quirúrgica, odontológica, psicológica, hospitalaria y de
rehabilitación de acuerdo a lo establecido en la Ley 100 de 1993”.  Esta
disposición la desarrolla el Acuerdo 59 del 29 de abril de 1997, en el cual, el
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud precisó el derecho que tiene la población
desplazada al servicio de salud, y reafirmó que su prestación sería atendida
con los recursos de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos y
Accidentes de Tránsito del Fondo de Solidaridad y Garantía, Fosyga, toda vez
que el desplazamiento masivo, en sí mismo, es un hecho catastrófico.
En cuanto a la determinación de la entidad territorial
que debe garantizar la atención en salud, la Ley 715  de 2001, señala: “es
competencia de los departamentos, entre otros asuntos, gestionar la prestación
de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre que resida en su jurisdicción en lo no cubierto con subsidios a
la demanda mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o
privadas, y además, financiar la prestación de servicios de salud a la
población pobre, en lo no cubierto con subsidios a la demanda.[20]”
Los distritos, según lo dispone esta normatividad, tienen las mismas
competencias en materia de salud que los municipios y los departamentos,
excepto aquellas que correspondan a la función de intermediación entre los
municipios y la Nación[21].
Conforme a lo expuesto y teniendo en cuenta que la
población desplazada no pude quedar al margen de la cobertura del Sistema
General de Seguridad Social en Salud y que, en los términos del Decreto 173 de
1998, tiene la categoría de vinculada al régimen subsidiado, son las entidades
territoriales las obligadas a resolver las necesidades de salud de la población
desplazada, clasificándola en el SISBEN y afiliándola a una EPSS, sin perjuicio
de que mientras ello  ocurra, sea atendida prioritariamente como vinculada al Sistema
General de Seguridad Social.
Por último, se
considera necesario, frente a la complejidad de la reglamentación de protección
de seguridad social en salud, dentro del régimen subsidiado y vinculado, que
las entidades de carácter administrativo encargadas de coordinar la
clasificación de la población en el SISBEN, aquellas encargadas de autorizar
los servicios con recursos a la oferta y las que prestan los servicios médicos
(EPSS) asuman un papel pedagógico para facilitar la utilización de servicios
del mencionado régimen por parte de los habitantes.
4.2.4  Reiteración de jurisprudencia. Atención en salud de
las personas vinculadas al sistema general de seguridad social. Prohibición
de discriminación en el acceso respecto a los afiliados al sistema.
De acuerdo con la normatividad, la participación en el
Sistema de Seguridad Social en Salud se logra a través de la afiliación, bien
sea en el régimen contributivo propio de las personas con capacidad de pago, o
en el subsidiado dispuesto para la población pobre del país, o bajo la
categoría de participantes vinculados, a quienes se deben prestar los
servicios de atención en salud, tanto en las instituciones públicas como en las
privadas que tengan contrato con el Estado, mientras logran ser beneficiarios
del régimen subsidiado. En este sentido, la regulación legal pretende que todos
los habitantes estén afiliados al sistema, en alguno de los dos regímenes.
Así, la
afiliación al régimen subsidiado conlleva la responsabilidad estatal de pagar los
aportes al sistema, soportado en un proceso complejo a través de la
identificación de la población pobre mediante el Sistema de Información de
Beneficiarios de Programas Sociales  “Sisben”, la celebración de contratos
entre municipios y distritos con las -EPSS- y la afiliación de las personas
inscritas en el registro del Sisben de cada entidad territorial a dichas
administradoras. Mientras este proceso se efectúa no es posible excluir a la
población de menores ingresos del servicio de salud, ya que tal omisión sería
contraria a la garantía del derecho irrenunciable a la seguridad social,
contenida en el artículo 48 C.P. En consecuencia, el Estado debe implementar medidas
legales y administrativas adecuadas para lograr la cobertura de las dos
categorías: las personas afiliadas y los participantes vinculados.
Respecto a las
personas afiliadas, la atención en salud se suministra de acuerdo con los planes
obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes – contributivo y
subsidiado – prestados por las empresas promotoras de salud -EPS- y las -EPSS-,
respectivamente. Los participantes vinculados acceden al servicio médico a que
tienen derecho, por medio de las instituciones de salud que administran
recursos públicos.  Sin embargo, no es claro a cargo de que entidades está el
suministro de tales  servicios de salud.
Como
consecuencia de la indeterminación de la autoridad competente para la prestación
de servicios de los participantes vinculados, en reiteradas oportunidades esta
Corporación ha evidenciado los inconvenientes que soportan quienes requieren el
servicio de atención en salud. Por ejemplo, en la sentencia T -253 de 2002[22],
se tutelaron los derechos invocados por un ciudadano de 44 años de edad,
clasificado en el nivel II del Sisben, con un bajo grado de escolaridad,
desempleado, a quien le habían ordenado una cirugía auditiva, y a pesar de la
solicitud insistente ante la Secretaría Departamental de Salud de Antioquia, no
se le ordenó prácticarla. En este caso, se identificó al peticionario como participante
vinculado al sistema de seguridad social en salud, en situación de debilidad
manifiesta, circunstancia que, de acuerdo con el artículo 13 Superior, lo hacía
acreedor a la especial protección del Estado, y se estableció que los
argumentos expuestos por las entidades demandadas eran de carácter legal y
administrativo, señalando, una vez más, que en asuntos como el estudiado
prevalecen las normas de carácter constitucional.
La sentencia
T-274 de 2002[23] protegió los derechos
fundamentales de una madre cabeza de familia, perteneciente al nivel II del
Sisben,  participante vinculada al sistema de salud, quien padecía cáncer.  La
señora había sido atendida, en el Hospital San Rafael de Barrancabermeja y en
el Hospital Universitario Ramón González Valencia de la ciudad de Bucaramanga.
En esta última institución le sugirieron afiliarse a una administradora del
régimen subsidiado, con el objeto de garantizar la atención adecuada para la
complejidad propia de su enfermedad. Así, solicitó a la Secretaría Municipal de
Salud de Bucaramanga la inscripción correspondiente, sin conseguir respuesta
positiva a su requerimiento.
Esta
Corporación estimó que el solo hecho de la peticionaria estar inscrita en el
Sisben, era un presupuesto suficiente para exigir de las instituciones públicas
de salud o de aquellas que tuvieran contrato con el Estado, la atención
requerida, sin que los inconvenientes de índole administrativo tuvieran una fuerza
tal para suspender el tratamiento médico iniciado, más aún teniendo en cuenta
el carácter catastrófico de la dolencia. La Corte ordenó iniciar las
diligencias tendientes a la afiliación de la tutelante a una ARS, y en aras de
preservar la continuidad del servicio de salud, ordenó a los hospitales demandados
seguirle prestando la atención requerida.
En la
sentencia T-138 de 2006[24], la Corte concedió el
derecho a la salud de una ciudadana a quien, la Secretaría de Salud Municipal
de Villavicencio, Meta, no autorizo una cita médica con un estomatólogo,
ordenada por su médico tratante. En este caso, y por tratarse de una persona en
situación de desplazamiento, se ordenó a la entidad accionada orientar a la
demandante e informarle qué instituciones públicas o privadas tenían la
capacidad para atender la patología que padecía, así como gestionar y
supervisar su acceso a los servicios de salud que requiriere.[25]
De lo expuesto
se puede inferir, la discriminación de que son víctimas los participantes
vinculados al sistema general de seguridad social en salud, al verse expuestos a
múltiples trabas administrativas que conducen a la negación de la atención
médica, limitando de manera importante la consecución de las condiciones
materiales mínimas para el ejercicio efectivo de los derechos a la vida en
condiciones dignas y a la integridad física. Esta situación, además, es
contraria a ciertos parámetros de interpretación de los derechos
constitucionales, como  la Observación General No. 14[26]
relativa al derecho al disfrute del nivel más alto de salud, que reconoce
cuatro niveles definidos: disponibilidad, accesabilidad, aceptabilidad y calidad.
Para los
efectos de esta Sentencia, se enfatizará en la “accesibilidad”, entendida por
el Comité como el deber de los Estados Partes[27] de garantizar que “los
establecimientos, bienes y servicios de salud [sean] accesibles a todos
sin discriminación alguna”.
En el mismo
sentido, la Observación General consagra cuatro “dimensiones superpuestas” de
la accesibilidad:
(i) La
no discriminación, según la cual los establecimientos, bienes y servicios
de salud deben ser accesibles “a los sectores más vulnerables y marginados
de la población”, sin que pueda haber discriminación en razón de raza,
color, sexo, idioma, religión, opinión política o de otra índole, origen
nacional o posición social, situación económica, lugar de nacimiento,
impedimentos físicos o mentales, estado de salud, orientación sexual y
situación política, social o de otra índole que tengan por objeto o por
resultado la invalidación o el menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio
del derecho a la salud.
(ii) La
accesibilidad física, componente que obliga, de un lado, a que los
establecimientos, bienes y servicios de salud deban estar al alcance, desde el
punto de vista geográfico, de todos los sectores de la población, en especial
los que han sido tradicionalmente excluidos; y del otro, que “los sectores
médicos y los factores determinantes básicos de la salud, como el agua potable
y los servicios sanitarios adecuados, se [encuentren] a una distancia
geográfica razonable”.
(iii) La
accesibilidad económica, también denominada asequibilidad, entendida como
la obligación de fijar los costos del servicio de salud con criterios de equidad,
bien si la atención es suministrada por entidades públicas o por privadas.  La
asequibilidad, igualmente, “exige que sobre los hogares más pobres no
recaiga una carga desproporcionada en lo que se refiere a los gastos de salud,
en comparación con los hogares más ricos”.
(iv) El
acceso a la información, consistente en el “derecho de solicitar,
recibir y difundir información e ideas acerca de las cuestiones relacionadas
con la salud”.  El ejercicio de este derecho, a juicio del Comité, se
realizará sin perjuicio de la protección de la confidencialidad de los datos
personales relativos al estado de salud de las personas.
Cotejando las
dimensiones del derecho a la salud con la situación de los participantes
vinculados al sistema de seguridad social en salud, se concluye que los
inconvenientes presentados para obtener la atención médica de este sector son
contrarios a las exigencias del principio de accesabilidad a la salud, en la
medida que se ejerce un trato desigual basado en la ausencia de afiliación a alguno
de los regímenes (contributivo o subsidiado), inadmisible constitucionalmente. Así
mismo, se afecta el acceso a la información, pues las autoridades
correspondientes no suministran a los interesados la orientación adecuada sobre
las entidades encargadas de la atención en salud de la población vinculada, lo
que merma radicalmente la eficiencia y universalidad de la seguridad social, en
detrimento de los principios consagrados en el artículo 48 C.P.
En conclusión,
el modelo legal dirigido a garantizar el derecho a la seguridad social en salud
a la población de menores ingresos permite la prestación de la atención, en
condiciones de accesabilidad suficiente, a los participantes vinculados.
Sobre el
particular debe advertirse, cómo la falta de afiliación al régimen subsidiado
de la población vinculada, resulta de la ineficiencia en el ejercicio de las
funciones que la Ley 715 de 2001 confirió a los municipios y distritos.  En
este sentido, la actuación de las autoridades públicas que tiende a
obstaculizar el acceso y a limitar el conocimiento de la información sobre los
mecanismos de atención en salud a la población vinculada y sobre los titulares
de las responsabilidades que a ésta atañen, no sólo es contraria a los
postulados constitucionales que rigen el derecho a la salud, sino también a las
disposiciones emitidas por el legislador dirigidas a su implementación y
desarrollo.
Cabe destacar,
dentro de este contexto, la sentencia T-760 de 2008[28],
en la cual se señaló con relación a la cobertura universal en salud, que a
partir del año 2010 se pretende  que toda la población se afilie al sistema de
seguridad social en salud, en cualquiera de los dos regímenes, contributivo o
subsidiado, la Corte resalta “que el gobierno, con base en la
decisión del Consejo de Estado proferida el 16 de mayo de 2007 y el mandato del
Congreso de la República, es el que ha definido las políticas públicas
orientadas a cumplir la meta de la cobertura universal en salud. Ello
representa un gran avance en la aplicación del principio de universalidad de la
seguridad social en salud, contemplado en el artículo 48 de la Constitución. Al
mismo tiempo, en vista de que ya se ha presentado un incumplimiento del término
fijado en la Ley 100 para la universalización de la seguridad social en salud,
enfatiza la necesidad de cumplir con el nuevo plazo que ha fijado el legislador
para alcanzar la meta de la cobertura universal, (enero, 2010).[29]”
Con fundamento en las anteriores consideraciones pasa la
Sala a estudiar el caso concreto, para  solucionar el problema jurídico
planteado.
4.3.
CASO CONCRETO
En el caso concreto que estudia ahora la Sala, se probó
que el demandante es desplazado del Municipio de San Rafael, Antioquia,
registrado como tal desde el año 2002[30], y actualmente residente
en  Medellín.
El peticionario afirmó en su escrito haber sufrido un
accidente que le ocasionó un derrame articular medial en su rodilla, en razón
del cual, su médico tratante le ordenó fisioterapias. Dicha orden, fue remitida
al parecer, directamente por la Unidad Intermedia donde fue atendido
(Metrosalud – U.H. Buenos Aires)[31],  a la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia para su autorización.  Sin embargo, a la fecha
de interposición de la acción de tutela[32], no había recibido
ningún tipo de respuesta, por ende, su situación médica empeoró día a día, pues
el dolor es insoportable, le impide movilizarse, ocasionándole, además, la
imposibilidad para trabajar.
La entidad demandada, por medio del Secretario
Seccional en respuesta a la acción instaurada, se opuso a la solicitud del
peticionario, pues adujo, que el señor Osvaldo de Jesús Mesa no se encuentra
afiliado al SISBEN, ni a ninguna EPSS. Alegó, que de los hechos narrados se
pudo inferir la condición de desplazado del accionante, pero como no aportó
ningún documento que así lo certificara, consideraron necesario se allegara
carta de desplazado o que el interesado  se acercara a la oficina de planeación
del Municipio de Residencia para gestionar ante esa entidad asignación a EPSS o
al SISBEN.  Agregó, que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, no es
EPS, ni IPS, ni ESE, es un ente territorial que facilita el acceso a la salud para
aquellas personas que habitan el Departamento de Antioquia y a quienes no se
les asignaron entidades del régimen subsidiado, EPSS.
Por su parte, el juez de instancia advirtió que el
señor Osvaldo de Jesús Mesa disponía de otro medio de defensa judicial, tan
eficaz como la tutela, para salvaguardar sus derechos y consideró la
improcedencia del amparo, pues el trámite debe surtirse ante la
Superintendencia de Salud.
Ahora bien, contrario a lo expuesto por el juez de
instancia, la Sala entiende, que el mismo,  pasó por alto lo contemplado en el
artículo 157 de la Ley 100 de 1993[33],
que estipula la protección de las personas vinculadas al sistema, es decir a aquellas
de escasos recursos que aún no hacen parte del régimen subsidiado, pero que
tienen derecho a ser atendidas por una institución publica[34].
A más de no haber tenido en cuenta su condición de desplazado “vinculado al
Sistema General de Seguridad Social en Salud”, sujeto de especial protección
constitucional, situación que lo hace acreedor a la protección inmediata de su
derecho a la salud como derecho fundamental autónomo.
Llama la atención de la Sala, el hecho de que el
peticionario en su escrito de tutela refiere haberse presentado en varias
oportunidades a la Gobernación de Antioquia, a las oficinas de la Dirección
Seccional de Salud, para averiguar por la autorización del tratamiento que
requiere, y la misma, no lo haya orientado acerca de los pasos que debe seguir,
primero para inscribirse ante el SISBEN y segundo para agilizar y garantizar el
derecho inmediato a la atención médica que requiere el actor, precisamente por
los complejos trámites administrativos que se deben gestionar, “Las personas
que participan en el sistema de salud como vinculadas, adicionalmente, tienen
derecho a ser informadas sobre su ubicación dentro del sistema y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de salud (IPS) ante las que pueden acudir para
solicitar la atención médica que requieran. En este orden de ideas, las EPS,
las ARS, las secretarías de salud municipales y departamentales, las IPS, etc.,
debe asumir un papel pedagógico a fin de facilitar la utilización de los
servicios de salud a los que tienen derecho estas personas.[35]”
En este orden de ideas, si a una persona vinculada se
le debe realizar un tratamiento médico, se le debe garantizar su derecho a la
salud.  Establecida la obligatoriedad del tratamiento, procede la Sala a
estudiar quien es el obligado a suministrarlo.
Ahora, como ya se dijo, la determinación concreta de
la entidad territorial que debe garantizar la atención en salud a la población
vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud está regulada por la
Ley 715  de 2001, la cual define las competencias de las entidades
territoriales en el sector salud; a los Departamentos, el artículo 43 les
asigna responsabilidades en estos asuntos: (i) en la dirección del sector en el
ámbito departamental; (ii) en la prestación de servicios de salud; y
(iii) en el aseguramiento de la Población al Sistema General de Seguridad
Social en Salud; y (iv) en asuntos de la salud pública.
Entre el tipo de responsabilidades departamentales
relativas a la prestación de los servicios de salud, se encuentran las
siguientes:
“43.2.1. Gestionar la prestación de los
servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su
jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de salud públicas
o privadas.
“...
“43.2.4. Organizar, dirigir, coordinar y administrar
la red de Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud públicas en el
departamento.”
Entre las responsabilidades en el aseguramiento de la
población al Sistema General de Seguridad Social en Salud, compete al
Departamento:
“Ejercer en su jurisdicción la vigilancia y el
control del aseguramiento en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud y en los regímenes de excepción definidos en la Ley 100 de 1993.”
Para la prestación de los diferentes servicios de
salud, la Ley en comento, en su artículo 54, dispone que el servicio de salud a
nivel territorial deberá prestarse “mediante la integración de redes que
permitan la articulación de las unidades prestadoras de servicios de salud, la
utilización adecuada de la oferta en salud y la racionalización del costo de
las atenciones en beneficio de la población, así como la optimización de la
infraestructura que la soporta.” Esta red de servicios de salud se
organizará “por grados de complejidad relacionados entre sí, mediante un
sistema de referencia y contrarreferencia que provea las normas técnicas y
administrativas con el fin de prestar al usuario servicios de salud acordes con
sus necesidades, atendiendo los requerimientos de eficiencia y oportunidad, de
acuerdo con la reglamentación que para tales efectos expida el Ministerio de
Salud”
Puede inferirse entonces, de esta regulación legal,
que a pesar de que la Ley 715 de 2001 asigna a los departamentos
responsabilidades en la “prestación” de los servicios de salud, en el
presente caso, asume la Sala, que la entidad demandada ha debido cumplir con la
obligación que le atribuye el artículo 44 de la Ley 715 de 2001, de “gestionar
y supervisar el acceso a la prestación de los servicios de salud”.  Pues,
se repite, obstaculizar el acceso y limitar el conocimiento de la información
sobre los mecanismos de atención en salud a la población vinculada y sobre los
titulares de las responsabilidades que a ésta atañen, no sólo es contraria a
los postulados constitucionales que rigen el derecho a la salud, sino también a
las disposiciones emitidas por el legislador dirigidas a su implementación y
desarrollo.
Por lo tanto,
se concluye, que la actuación de la autoridad pública demandada, al omitir su
deber legal, es contraria a los postulados constitucionales, vulnerando así el
principio de accesabilidad al servicio de salud, en sus variantes de no
discriminación y acceso a la información, según se expuso en apartados
anteriores de esta Sentencia. Por esta razón, el juez constitucional estaba
obligado a amparar los derechos conculcados a través de órdenes de amparo
dirigidas al ente accionado, so pena de hacer nugatorio, sin razón
constitucionalmente válida, el derecho a la atención en salud del cual el actor
es titular, afectándose con ello los derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas y a la integridad física del señor Osvaldo de Jesús Mesa,
reforzados por su calidad de persona desplazada objeto de especial protección
constitucional.
Así las cosas,
se revocará la Sentencia proferida el 4 de febrero de 2009 por el  Juzgado
Tercero Penal del Circuito de Conocimiento de Medellín, que negó la tutela de
los derechos constitucionales del señor Osvaldo de Jesús Mesa. En su lugar
ordenará a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, autorizar la atención
en salud requerida por el señor Mesa y  orientar al demandante informándole
cuáles son las instituciones públicas o privadas responsables y con capacidad
para atender la enfermedad que padece, y gestione y supervise su acceso a los
servicios de salud.
5.       DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y
por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.
REVOCAR la Sentencia proferida el 4 de febrero de 2009 por el  Juzgado
Tercero Penal del Circuito de Conocimiento de Medellín, que no tuteló los
derechos constitucionales del señor Osvaldo de Jesús Mesa.
SEGUNDO. CONCEDER la
tutela para proteger el derecho a la salud del señor Osvaldo de Jesús Mesa.
TERCERO.
En consecuencia, ORDENAR a la Dirección Seccional de  Salud de Antioquia
que, en el término de las cuarenta y ocho horas siguientes a la notificación de
la presente providencia, si aún no lo ha hecho, autorice el tratamiento en
salud que requiere el peticionario y lo oriente, informándole qué instituciones
públicas o privadas tienen la obligación y la capacidad para atender la
enfermedad que padece, y, además, que gestione y supervise su acceso a los
servicios de salud.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Folio 10.
[2] Folio 9.
[3] Folio 15.
[4] Folio 8.
[5] Sentencia de 22 de enero de 2004, M.P. Manuel José Cepeda.
[6] Sentencia T-790 de 11 de septiembre de 2003, M.P. Jaime Córdoba
Triviño.
[7] Artículo 153 de la Ley 100 de 1993.
[8] Corte Constitucional. Sentencia C-130 del 26 de febrero de 2002,
.M.P. Jaime Araujo Rentería.
[9] Artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
[10] “es el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que
disponen la persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante
el cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la
sociedad desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las
contingencias, especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad
económica, de los habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el
bienestar individual y la integración de la comunidad.”
[11] Artículo 1 de la Ley 100 de 1993.
[12] Artículo 153 inciso 2°.
[13] Sentencia C-130 del 26 de febrero de 2002, M.P. Jaime Araujo
Rentería.
[14] Ley 100 Art.157: 1. Los afiliados al
Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de trabajo, los
servidores públicos, los pensionados y jubilados y los trabajadores
independientes con capacidad de pago. 2. Los afiliados al Sistema mediante el régimen
subsidiado de que trata el Artículo 211  de la presente Ley son las personas
sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización. Serán
subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más
pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana. Tendrán particular
importancia, dentro de este grupo, personas tales como las madres durante el
embarazo, parto y postparto y período de lactancia, las madres comunitarias,
las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los menores en
situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de 65 años,
los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los trabajadores
y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y sus
subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción,
albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad
de pago.
[15] Ley 100, artículo 157.
[16] Conocido por sus siglas SISBEN: Sistema de Selección de
Beneficiarios para Programas Sociales SISBEN es una herramienta diseñada por el
Departamento Nacional de Planeación para seleccionar los beneficiarios de los
programas sociales dirigidos a los sectores más pobres y vulnerables de la
población colombiana, y que busca, por lo tanto, focalizar el gasto social.
Dicha selección se logra a partir de la recolección de datos mediante el
mecanismo de la encuesta que, una vez analizados, arrojan un puntaje que
permite ubicar a las familias o individuos entrevistados en alguno de los seis
niveles de pobreza preestablecidos. Se trata de un instrumento que, como esta
Corporación ha señalado, es de gran relevancia constitucional, pues contribuye
a la efectividad de los derechos económicos, sociales y culturales de los
colombianos y se erige como una herramienta esencial a disposición de las
autoridades públicas obligadas a hacer efectivo el mandato de especial
protección a los grupos discriminados o marginados. Cfr. Sentencia T-307 de 5
de mayo de 1999, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
Por otro
lado, de acuerdo con el artículo 3º del Acuerdo 77 de 1997 del CNSSS, el
mecanismo para la identificación de los posibles beneficiarios del régimen
subsidiado es el SISBEN, cuya encuesta debe aplicarse en todos los municipios
del país, y puede ser solicitada por cualquier ciudadano en cualquier tiempo,
así como la revisión de sus datos para que proceda la reclasificación dentro
del sistema.
[17] Sentencia T-177 de 18 de marzo de 1999. M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[18] Entre otras,  sentencias T-747 de 14 de julio de 2005, M.P Clara
Inés Vargas Hernández y T- 965 de 15 de septiembre de 2005, M.P Álvaro Tafur
Galvis.
[19] Sentencia T-1304 de 2001, M.P Marco Gerardo Monroy Cabra.
[20] Ley 715 de 2001, artículo 43.2
[21] Idem, artículo 45.
[22] Sentencia de 11 de abril de 2002, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[23] Sentencia de 18 de abril de 2002, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[24] Sentencia de 23 de febrero de 2006, M.P. Marco Gerardo Monroy.
[25] Ver entre otras, las sentencias T-387 de 17 de abril de 2001,
M.P. Jaime Córdoba Triviño,  T-274 de 18 de abril de 2002, M.P. Rodrigo
Escobar, T-790 de 11 de septiembre de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-201
de 27 de marzo de 2009, M.P. Jorge Iván Palacio.
[26] artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales), adoptada durante el 22º periodo de
sesiones del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
[27] Colombia incorporó el Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales en su legislación interna a través de la Ley 74 de 1968.
[28] Sentencia de 31 de julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda.
[29] Ley 1122 de 2007 (enero 9), ‘Artículo 9°.– Financiación.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres
años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del
Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al
Sistema. (…)’
[30] Fotocopia emanada de la UAO del Municipio
de Medellín -Secretaría de Bienestar Social-, donde se certifica su condición
de desplazado y su código de declaración Sipod-4573.
[31] Empresa Social del Estado ESE METROSALUD, Medellín.
[32] Folio 9; La orden médica tiene fecha 5 de diciembre de 2008.  La
tutela la interpone el 20 de enero de 2009.
[33]Artículo 157: los vinculados son: “aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.” […]
[34] Esta Corporación ha protegido en múltiples oportunidades
el derecho a la ejecución inmediata de los servicios de salud requeridos por
las personas denominadas “vinculadas” al sistema, entre muchas, las Sentencias:
C-130 de 26 de febrero de 2002, M.P. Jaime Araujo Renteria,  T-884 de 2 de
octubre de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño, T-919 de 23 de septiembre de 2004,
M.P. Marco Gerardo Monroy,  T-643 de 20 de junio de 2005, M.P. Jaime Córdoba
Triviño,  T-138 de 23 de febrero de 2006, T-697 de 6 de septiembre de 2007.
[35] Véase sentencia T-919 de 23 de septiembre
de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy.