T-298-01
Sentencia T-298/01
Sentencia
T-298/01
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Periodo mínimo de cotización para acceder a
tratamientos e intervenciones
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Autorización de
cirugía abdominal
ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el FOSYGA
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-348918
Acción de tutela
instaurada por Gloria Inés Gil Vélez contra SUSALUD E.P.S.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS
VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D.C.,
veintiuno (21) de marzo de dos mil uno (2001).
La Sala Novena de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo de
junio 13 de 2000 proferido por el Juzgado Primero Penal Municipal de Caldas
-Antioquia- en el trámite de la acción de tutela interpuesta por Gloria Inés
Gil Vélez contra SUSALUD E.P.S.
I. ANTECEDENTES
La señora Gloria Inés Gil Vélez interpuso
acción de tutela contra SUSALUD E.P.S. por considerar vulnerados sus derechos
fundamentales a la vida y a la integridad personal, en razón a que el accionado
no ha autorizado la práctica de una cirugía que requiere con urgencia.
Señala los siguientes hechos:
Desde el mes de febrero de 2000 viene
presentando graves problemas de salud, por lo que la han incapacitado en
repetidas ocasiones, e incluso tuvo que renunciar al trabajo que tenía como
empleada doméstica.
Afirma que su médico tratante, adscrito a
la E.P.S. le ordenó desde abril de 2000, cuando aún se encontraba trabajando,
la práctica de una cirugía con carácter urgente, procedimiento que hasta la
fecha de interposición de la acción de tutela (mayo 30 de 2000) no se ha
realizado.
Solicita en consecuencia se ordene a
SUSALUD E.P.S. que autorice la práctica de la cirugía requerida
Por su parte, la entidad accionada en
escrito de 6 de junio de 2000, dirigido al Juzgado Primero Penal Municipal de
Caldas -Antioquia-, solicitó negar por improcedente la protección solicitada
por la señora Gloria Inés Gil Vélez. Señaló que en efecto a la demandante se le
expidió una orden para practicarle una histerectomía abdominal, procedimiento
quirúrgico que es de carácter electivo, motivo por el cual el cubrimiento
integral se encuentra supeditado a que la afiliada cumpla con los períodos
mínimos de cotización que establece el Decreto 806 de 1998.
Que en el presente caso, en razón a que la
señora Gil Vélez sólo había cotizado treinta (30) semanas SUSALUD E.P.S. le
cubría el 57% del tratamiento y el 43% restante corría a cargo de la usuaria, y
que si no contaba con los medios económicos para cancelar el porcentaje del
valor del tratamiento que le correspondía, se debía dar aplicación al parágrafo
primero del artículo 61 del decreto 806 de 1998.
II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
Conoció del presente caso el Juzgado
Primero Penal Municipal de Caldas - Antioquia- que en providencia de 13 de
junio de 2000 negó el amparo solicitado, por cuanto consideró que a la
accionante en ningún momento se le está violando el derecho a la vida, sólo le
están exigiendo el pago de la parte que le corresponde como cotizante por no
tener el total de semanas que le daría el derecho a exigir por parte de la
E.P.S. el cubrimiento total del tratamiento.
III. PRUEBAS SOLICITADAS POR LA CORTE
CONSTITUCIONAL
La Sala de Revisión, para verificar los
supuestos de hecho que originaron la acción de tutela de la referencia,
consideró necesario obtener algunas pruebas, para lo cual ordenó en auto de 20
de noviembre de 2000 que el representante legal de SUSALUD E.P.S. informara a
la Sala de Revisión si a la fecha, la señora Gloria Inés Gil Vélez continuaba
afiliada y en caso afirmativo en qué calidad y además, si se le realizó la
cirugía de histerectomía abdominal que le había sido autorizada en el mes de
mayo de 2000. Que en el evento que no estuviera afiliada, se debía indicar en
qué fecha había quedado desvinculada.
Posteriormente, el 13 de diciembre de 2000
se recibió la prueba solicitada, en la que SUSALUD E.P.S. informó que la señora
Gil Vélez no se encuentra  actualmente afiliada a esa entidad, por cuanto el
empleador reportó la novedad de retiro en el mes de abril de 2000 y el período
de protección laboral se extendió hasta el 31 de junio del mismo año.
Con relación a la cirugía a que hace
referencia el auto, informó que a la accionante le fue expedida una orden de
servicios de acuerdo con el numero de semanas cotizadas al sistema, pues ese
procedimiento está clasificado como de tipo electivo, razón por la cual
requería tener acreditadas como mínimo cincuenta y dos (52) semanas de
cotización para que la cirugía le fuera cubierta en su totalidad. Agregó que a
la señora Gil Vélez no le fue negado el procedimiento quirúrgico, sino que
SUSALUD E.P.S. expidió una orden en proporción al número de semanas cotizadas y
la diferencia tenía que ser pagada por la paciente.
IV.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
1.     Competencia.
Esta Corte es competente
para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y
por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2.
Consideraciones Jurídicas y caso concreto.
Debe la Sala
determinar si los derechos fundamentales de la señora Gloria Inés Gil Vélez
fueron vulnerados en razón a que SUSALUD E.P.S. se negó a asumir la totalidad
del costo de la cirugía de histerectomía abdominal por no contar la accionante
con el número suficiente de semanas de cotización. Sin embargo, se debe
analizar también la situación de la demandante frente a la entidad demandada,
por cuanto actualmente no se encuentra afiliada.
La salud se ha
considerado como un derecho fundamental por conexidad, cuando en casos
concretos, analizados por el juez de tutela, la protección de la salud
involucre al mismo tiempo el amparo de la vida misma[1].
La jurisprudencia de
esta Corte ha señalado igualmente que[2]:
"Cuando la
vida y la salud de las personas se encuentren grave y directamente
comprometidas, a causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados,
diagnósticos dilatados, drogas no suministradas, etc., bajo pretextos puramente
económicos, aun contemplados en normas legales o reglamentarias, que están
supeditadas a la Constitución, cabe inaplicarlas en el caso concreto en cuanto
obstaculicen la protección solicitada. En su lugar, el juez debe amparar los
derechos a la salud y a la vida teniendo en cuenta la prevalencia de los
preceptos superiores, que los hacen inviolables."
Pero antes de
inaplicar la legislación que regula las exclusiones y limitaciones del Plan
Obligatorio de Salud, se debe verificar si se presentan las condiciones que han
sido determinadas por la jurisprudencia constitucional[3]:
1.     Que la falta del medicamento o tratamiento
excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
interesado[4],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran
tales derechos.
2.     Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.
3.     Que el paciente realmente no pueda sufragar
el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él
por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores por
ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.).
4.     Que el medicamento o tratamiento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual se
halle afiliado el demandante .
Gloria Inés Gil
Vélez fue atendida por un médico adscrito a la E.P.S. SUSALUD quien solicitó
autorización el 30 de abril de 2000, para la realización de una cirugía
denominada histerectomía abdominal. La demandada manifestó que sí se podía
ordenar la cirugía, pero advirtió a la accionante que sólo le cubriría el 53%
del costo total del tratamiento y que el excedente debía cancelarlo ella
directamente, por cuanto al momento de solicitar la autorización para la
cirugía sólo contaba con treinta (30) semanas de cotización, y por ser el
tratamiento solicitado de carácter electivo se requería de un período mínimo de
cotización, que en el presente caso es de cincuenta y dos (52) semanas, de las
cuales por lo menos veintiséis (26) semanas debían haber sido pagadas en el
último año.
Para la Sala resulta
claro que en este caso se cumplen todas las condiciones mencionadas, por cuanto
la necesidad de dicho procedimiento quirúrgico, encaja en el ámbito fundamental
del derecho a la salud,  toda vez que la cirugía que requiere la accionante es
necesaria para asegurar sus derechos a la salud y a la vida en condiciones
dignas.
Sobre la sustitución
del tratamiento, la E.P.S. accionada no ofreció ninguna alternativa de
tratamiento a la demandante, siendo ésta la facultada para hacerlo por lo que
se asumirá que no existe otro tratamiento o procedimiento quirúrgico que con la
misma efectividad y sin necesidad de períodos mínimos de cotización pueda
suplir la cirugía ordenada a la accionante.
De otro lado, el
trabajo que desempeñaba la accionante era el de empleada doméstica, lo que se
encuentra probado en el expediente[5],
quien además manifestó no tener recursos para asumir el costo que se le exigía
por parte de la entidad demandada.
Más aún, en el
oficio[6]
que envió la apoderada de SUSALUD E.P.S. a esta Sala de Revisión afirma que la
señora Gloria Inés Gil Vélez terminó su periodo de protección laboral el 31 de
junio de 2000.
Por lo anterior, y
teniendo en cuenta que para el procedimiento requerido por la señora Gil Vélez
el médico tratante solicitó autorización el 4 de abril de 2000 (folio 11 del
expediente de tutela), y el retiro definitivo de la E.P.S. se registró el 31 de
junio de 2000, se tiene que la entidad demandada vulneró el derecho a la salud
de la accionante al no dar la autorización para el cubrimiento total del costo
de la cirugía para lo cual no debió tener en cuenta las semanas cotizadas en el
momento en que se solicitó, dada la urgencia de la cirugía y la incapacidad de
pago de la señora Gil Vélez.
La Sala considera
que los criterios expuestos  son suficientes para inaplicar el artículo 61 del
Decreto 806 de 1998, por ser contrario a la Constitución Política para el caso
concreto.
A la demandada
SUSALUD E.P.S. le asiste el derecho de repetir el valor que cancele en
cumplimiento de esta sentencia ante la subcuenta correspondiente del Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
V. DECISION.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Novena de Revisión de Tutela de la Corte Constitucional,
obrando en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
Primero. REVOCAR el fallo de trece (13) de
junio de dos mil (2000) proferido por el Juzgado Primero Penal Municipal de
Caldas Antioquia, que negó el amparo solicitado por la accionante.
Segundo.
INAPLICAR el artículo 61
del Decreto 806 de 1998 para este caso concreto, por ser contrario al artículo
4 de la Constitución Política. En consecuencia ORDENAR a la E.P.S.
SUSALUD, que en el término de treinta (30) días siguientes, contados a partir
de la notificación de esta sentencia, se autorice y practique la cirugía de
histerectomía abdominal, si no le hubiere sido practicada, a la señora Gloria
Inés Gil Vélez, para lo cual se deberá consultar al médico que por cuenta de la
E.P.S. SUSALUD la atendía en la Clínica del Prado de Medellín, y que se
practiquen todos los exámenes que pudiera requerir con miras a la realización
de la cirugía. Además, se le brindará todo el cuidado inmediato que requiera
durante el post-operatorio y relacionado directamente con la cirugía
practicada.
Tercero.  SEÑALAR que a SUSALUD E.P.S. le
asiste el derecho de repetir lo que pague en cumplimiento de la orden emitida
en esta sentencia, ante la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y
Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Cuarto. Líbrense por Secretaría, las comunicaciones
de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
cópiese, publíquese, comuníquese e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Entre otras, se pueden ver: T-484 de 1992, Magistrado Ponente:
Fabio Morón Díaz; T-491 de 1992, Magistrado Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz y
T-576 de 1994, Magistrado Ponente: José Gregorio Hernández Galindo.
[2] Sentencias T-150 de 2000, Magistrado Ponente: José Gregorio
Hernández Galindo y T-860 de 1999, Magistrado Ponente: Carlos Gaviria Díaz.
[3] Ver, entre otras,  sentencias SU-111 de 1997, SU-480 de 1997, T-236
de 1998, T-283 de 1998, T-560 de 1998 y T-409 de 2000.
[4] Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz.
[5] Ver declaraciones que obran a folios 18 y 39 del expediente.
[6] Ver folio 67 del expediente.