T-277-97
Sentencia T-277/97
Sentencia
T-277/97
LEGITIMACION PARA
ACTUAR EN TUTELA
El artículo 86 de
la Constitución no exige que quien invoque la protección judicial de derechos
fundamentales afectados o en peligro por acción u omisión de autoridades
públicas o de particulares sea la misma persona que padece el daño. El
solicitante del amparo puede actuar a nombre de otro. Por su parte, el Decreto
2591 de 1991 señala que se pueden agenciar derechos ajenos "cuando el
titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia
defensa", circunstancia que deberá manifestarse en la solicitud. Tales
previsiones tienen sentido por cuanto, de una parte, se trata de brindar
efectiva protección a los derechos fundamentales, lejos de los formalismos y
las exigencias de trámite, y puede darse el caso de alguien actualmente
afectado o amenazado que, por la situación en que se encuentra, no pueda acudir
directamente al juez, y por otro lado, el sistema jurídico no debe propiciar
que se tome o aproveche el nombre de otro, sin ninguna clase de advertencias,
para provocar decisiones judiciales con intereses reales distintos o contra la
voluntad del verdadero titular de los derechos que se invocan. Se concilian los
dos objetivos constitucionales mediante la posibilidad de la agencia oficiosa,
siempre que se advierta al juez de manera expresa acerca de las circunstancias
del caso.
LEGITIMACION POR
ACTIVA EN TUTELA-Cónyuge
de la afectada en salud
ACCION DE TUTELA
CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-No
responde por preexistencias expresadas en contrato
En aquellos casos
en los cuales ha sido prevista en el contrato una determinada dolencia que ya
viene siendo padecida por el contratante o por uno de los beneficiarios del
servicio de medicina prepagada, la entidad no puede ser obligada a asumir los
costos de intervenciones o tratamientos que tengan origen directo en ella. En
efecto, la medicina que se contrata bajo esta modalidad se caracteriza
cabalmente por su pago previo y opera a la manera del seguro, en el cual el
asegurador está llamado a cubrir siniestros que puedan presentarse después de
celebrado el contrato pero en modo alguno los que ya hayan tenido ocurrencia en
el momento de tomar la póliza. Si ambas partes estuvieron conformes desde el
principio en que, al momento de contratar, ya había dolencias -que, por
supuesto, quedan excluidas del contrato, a menos que se pacte expresamente lo
contrario-, no se asalta la buena fe del tomador si la compañía deja de asumir
en la práctica la responsabilidad económica inherente a dichas enfermedades en
el caso de agravarse o reaparecer en el curso de la ejecución del contrato.
Referencia:
Expediente T-124051
Acción de tutela
incoada por Gabriel Escalante Angulo contra "Coomeva"
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Sentencia aprobada
en Santa Fe de Bogotá, D.C., a los tres (3) días del mes de junio de mil
novecientos noventa y siete (1997).
Se revisan las
providencias dictadas por los juzgados Diecisiete Civil Municipal y Tercero
Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá, referentes a la acción de tutela
instaurada por GABRIEL ESCALANTE contra la Cooperativa Médica
"COOMEVA".
I. INFORMACION
PRELIMINAR
Según el accionante,
con su patrocinio económico, su cónyuge, OLGA MARIA PEREZ, celebró contrato de
medicina prepagada con "COOMEVA" desde el mes de octubre de 1993.
En tal oportunidad
ella expresó a los funcionarios de dicha empresa que había sufrido, muchos años
atrás, de una luxación congénita de cadera que afectaba su pierna izquierda,
dolencia respecto de la cual fue intervenida quirúrgicamente.
Afirmó el
peticionario que en el contrato respectivo no se consignó ninguna cláusula
relativa a esta novedad ni se practicó a su esposa examen alguno especializado
sobre el particular.
Hacia el mes de
junio de 1996, la señora empezó a sentir dolores agudos en la cadera izquierda,
por lo cual hubo de concurrir a los servicios médicos de "COOMEVA".
El especialista de
la compañía, después de observar las radiografías tomadas, le diagnosticó una
artrosis de cadera, para lo cual ordenó la cirugía de reemplazo total de
cadera, que, según el dicho del actor, tampoco se encuentra incluida como
preexistencia en el contrato de servicios.
Explicó que,
presentada la orden de cirugía a las autoridades de "COOMEVA", el
Auditor Médico rechazó la prestación correspondiente, alegando que se trataba
de una enfermedad preexistente. El Gerente de la entidad negó la cirugía
manifestando que "COOMEVA no pagaba cirugías costosas".
La operación no ha
podido practicarse pues su valor alcanza los seis (6) millones de pesos y el
dolor de cadera que afecta a la esposa del accionante aumenta, al punto de
"hacerse insostenible", de acuerdo con lo expresado en la demanda.
II. DECISIONES
JUDICIALES
Decidió en primera
instancia el Juzgado Diecisiete Civil Municipal de Santa Fe de Bogotá, el cual,
mediante providencia del veintidós (22) de noviembre de mil novecientos noventa
y seis (1996), negó las pretensiones del demandante.
Consideró el juzgado
que "según la documentación allegada, la señora OLGA M. PEREZ ESCALANTE,
ingresó a COOMEVA, empresa de medicina prepagada, el 16 de septiembre de 1993,
y en el examen médico de ingreso se registraron los antecedentes
médico-quirúrgicos, tales, los que están consignados en el documento de folio
2, entre ellos la luxación de cadera congénita: acortamiento de miembro
inferior izquierdo. Y en el mismo documento de ingreso se anotó que la misma
debe renunciar a secuelas de luxación de cadera".
Al suscribir el
contrato -dijo el fallador- la beneficiaria debía saber qué aspectos de la
salud son los que están sujetos a la prestación del servicio y cuáles no,
porque es a partir del contrato mismo cuando se va a recibir el servicio.
En la sentencia se
concluyó que COOMEVA no estaba obligada a asumir los costos que demanda el
tratamiento quirúrgico recomendado a la accionante.
Impugnada la
decisión judicial, fue confirmada por el Juzgado Tercero Civil del Circuito de
Santa Fe de Bogotá, en providencia del diecisiete (17) de enero del año en
curso.
Para el juez de
segundo grado, del estudio de las pruebas obrantes en el expediente se concluye
que la accionante en el examen de ingreso declaró la luxación de cadera
congénita y renunció a "secuelas luxación de cadera" y dado que el
comité médico determinó que la patología presentada por la accionante era una
preexistencia derivada de la "luxación de cadera congénita", no puede
pretenderse ahora que la entidad accionada cubra los gastos y tratamientos que
requiere la peticionaria para el mejoramiento de su salud.
III.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
Esta Sala es
competente para revisar las anteriores decisiones judiciales con base en lo
dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución Política y
en el Decreto 2591 de 1991.
2. Legitimación
para actuar
El artículo 86 de la
Constitución no exige que quien invoque la protección judicial de derechos
fundamentales afectados o en peligro por acción u omisión de autoridades
públicas o de particulares sea la misma persona que padece el daño. Según la
norma, el solicitante del amparo puede actuar a nombre de otro.
Por su parte, el
artículo 10 del Decreto 2591 de 1991 señala que se pueden agenciar derechos
ajenos "cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover
su propia defensa", circunstancia que deberá manifestarse en la solicitud.
Tales previsiones
tienen sentido por cuanto, de una parte, se trata de brindar efectiva
protección a los derechos fundamentales, lejos de los formalismos y las
exigencias de trámite, y puede darse el caso de alguien actualmente afectado o
amenazado que, por la situación en que se encuentra, no pueda acudir
directamente al juez, y por otro lado, el sistema jurídico no debe propiciar
que se tome o aproveche el nombre de otro, sin ninguna clase de advertencias,
para provocar decisiones judiciales con intereses reales distintos o contra la
voluntad del verdadero titular de los derechos que se invocan.
Se concilian los dos
objetivos constitucionales mediante la posibilidad de la agencia oficiosa,
siempre que se advierta al juez de manera expresa acerca de las circunstancias
del caso.
Respecto de esta
figura en materia de tutela, ha de reiterarse:
"La agencia
oficiosa, desde luego, no puede encontrar fundamento sino en la imposibilidad
de defensa de la persona a cuyo nombre se actúa. El propósito de la misma
consiste en evitar que, por la sola falta de legitimación para actuar, en
cuanto no se pueda acreditar un interés directo, se sigan perpetrando los actos
violatorios de los derechos fundamentales, prosiga la omisión que los afecta, o
se perfeccione la situación amenazante que pesa sobre ellos.
Se trata una vez más
de asegurar la vigencia efectiva de los derechos por encima de formalidades
externas, en una manifestación de la prevalencia del Derecho sustancial, de
conformidad con lo previsto en el artículo 228 de la Carta.
En tal sentido, la
agencia oficiosa -que tiene expresión también en los procesos ordinarios pero
que adquiere mayor valor e importancia en la medida en que contribuye a la
concreción de los derechos fundamentales- se concibe como un instituto de
Derecho Procesal que busca el acceso a la administración de justicia para quien
se halla imposibilitado de hacerlo personalmente por cualquier motivo.
Es, por ello, una
forma de lograr que opere el aparato judicial del Estado, aun sin la actividad
de quien tiene un interés directo.
Se trata de lograr
la atención judicial del caso de quien actualmente no puede hacerse oir. Es en
su interés que se consagra la posibilidad de que el Estado obre a partir de la
solicitud del agente oficioso.
Por ello, la agencia
oficiosa no puede llevar a que se comprometa el nombre de otro para obtener la
actuación del juez sin manifestación alguna de quien figura como sujeto pasivo
de la vulneración o amenaza de los derechos. De allí que la norma legal exija
la ratificación de lo actuado por el agente oficioso como requisito de
legitimación dentro del proceso.
Tampoco sería
admisible el ejercicio de la acción de tutela a nombre de otra persona cuando
en realidad se persigue el propio beneficio o interés.
A juicio de la
Corte, quien alega que la persona a cuyo nombre intenta la acción de tutela no
puede hacer valer derechos de manera directa, carece de facultad para seguir representándola
legítimamente cuando luego se establece, evaluados los hechos por el juez, que
aquélla sí podía, por sí misma, acceder a la administración de justicia, de
donde resulta que en tales casos, a menos que el verdaderamente interesado
ratifique de manera expresa su voluntad de continuar con el proceso iniciado y
reafirme ante el juez la relación de los hechos que dan lugar a la petición de
amparo, la actuación debe culminar con la negación de las pretensiones de la
demanda". (Cfr. Corte Constitucional Sala Quinta de Revisión. Sentencia
T-044 del 7 de febrero de 1996)
En el caso que se
estudia, la acción de tutela fue instaurada por GABRIEL ESCALANTE ANGULO, en su
condición de cónyuge de la afectada, por presunta violación de derechos
fundamentales de esta última, que, aunque no son citados, del contexto general
del escrito se deduce que son los de la salud y la vida.
No es hoy el marido
representante legal de la mujer y por ello la figura constitucional aplicable
-la agencia oficiosa- tuvo plena aplicación ante la imposibilidad de aquélla,
precisamente por razones de salud, para actuar por sí misma.
De otro lado, en
escrito posterior a la presentación de la demanda de tutela, la interesada se
dirigió al juzgado y manifestó que se ratificaba en todos y cada uno de los
hechos y de las pretensiones expuestas por su cónyuge.
Había, pues,
legitimación en la causa y podían los jueces, como lo hicieron, entrar al fondo
del asunto.
3. Procedencia de
la tutela contra compañías de medicina prepagada
En anteriores
oportunidades esta Corporación se ha pronunciado sobre el particular
estableciendo que sí es posible intentar la acción de tutela contra este tipo
de entidades puesto que se encuentran prestando el servicio público de salud.
Al respecto la Corte
manifestó:
"La prestación
del servicio público se califica materialmente en relación con la
responsabilidad confiada al particular. Según el artículo 365 de la
Constitución, los servicios públicos son inherentes a la finalidad social del
Estado, están sometidos al régimen jurídico que fije la ley y podrán ser
prestados por el Estado, directa o indirectamente, por comunidades organizadas,
o por particulares. Cuando los entes particulares asumen el encargo, lo hacen
dentro del marco jurídico trazado por la Constitución y por la ley y, aunque
conservan su naturaleza privada, son responsables, como lo serían las entidades
del Estado, en lo que concierne a la prestación del servicio. De allí su
equiparación, en términos de derechos fundamentales, a la autoridad pública"
(Cfr.  Corte Constitucional.  Sala  Quinta de  Revisión.  Sentencia T-550 del
30 de noviembre de 1993)
Igualmente el
artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 prevé en su numeral 2 la viabilidad de la
acción de tutela contra particulares encargados de la prestación del servicio
de salud.
En Sentencia T-533
del 15 de octubre de 1996, esta Sala, en términos que se ratifican, indicó:
"Dado el objeto
de las sociedades de medicina prepagada, no cabe duda de que contra ellas,
aunque sean de carácter puramente privado, es posible buscar el amparo judicial
en cuestión."
4. Las entidades
de medicina prepagada no están obligadas a responder por enfermedades
preexistentes expresamente previstas en el contrato
Reitera la Corte su
criterio en el sentido de que, en guarda de la buena fe que debe presidir la
contratación de los servicios de salud, el contratante no puede verse
sorprendido durante le ejecución del convenio por decisiones unilaterales de la
entidad de medicina prepagada, en cuya virtud ella pretenda no asumir los
costos inherentes a tratamientos, operaciones y cuidados relativos a
padecimientos de los beneficiarios, alegando preexistencias que no figuran
expresamente en el contrato sino que resultan deducidas con posterioridad a él,
desvirtuando justamente su característica esencial.
Téngase presente,
entonces, lo dicho en fallo T-533 del 15 de octubre de 1996:
"Por supuesto,
quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes
de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que
cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias,
tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre
otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el
contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los
percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la
celebración del contrato, están excluídos aquellos padecimientos anteriores al
mismo.
Se conoce, entonces,
como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía aquejando
al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se
incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde
el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben
dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya
sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados.
Para llegar a esa
definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos diferentes,
escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren o
modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual".
También sostuvo esta
Sala en posterior sentencia:
"En materia de
preexistencias(...),tratándose de entidades de medicina prepagada, no pueden
hacerse oponibles a los usuarios, a menos que estén expresa, clara y
completamente previstas en el texto del contrato o en un anexo a él, suscrito
desde el momento de la vinculación, con base en el examen que debe efectuarse
pues, de lo contrario, la entidad prestadora del servicio tiene la obligación de
responder por los tratamientos, intervenciones, medicamentos, hospitalización y
demás elementos necesarios para la preservación de la salud del afiliado y de
los beneficiarios del contrato". (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta
de Revisión. Sentencia T-250 del 27 de mayo de 1997).
Desde luego, para
que ese principio de buena fe tenga vigencia integral, es indispensable
subrayar que, por contrapartida, en aquellos casos en los cuales ha sido
prevista en el contrato una determinada dolencia que ya viene siendo padecida
por el contratante o por uno de los beneficiarios del servicio de medicina
prepagada, la entidad no puede ser obligada a asumir los costos de
intervenciones o tratamientos que tengan origen directo en ella.
En efecto, la
medicina que se contrata bajo esta modalidad se caracteriza cabalmente por su
pago previo y opera a la manera del seguro, en el cual el asegurador está
llamado a cubrir siniestros que puedan presentarse después de celebrado el
contrato pero en modo alguno los que ya hayan tenido ocurrencia en el momento
de tomar la póliza.
Esto indica que, si
ambas partes estuvieron conformes desde el principio en que, al momento de
contratar, ya había dolencias -que, por supuesto, quedan excluidas del
contrato, a menos que se pacte expresamente lo contrario-, no se asalta la
buena fe del tomador si la compañía deja de asumir en la práctica la
responsabilidad económica inherente a dichas enfermedades en el caso de
agravarse o reaparecer en el curso de la ejecución del contrato.
5. El caso concreto
En el caso que ocupa
la atención de la Corte, la señora Olga Pérez de Escalante ingresó a COOMEVA
bajo la modalidad de medicina prepagada en el mes de septiembre de 1993, y le
fue practicado un examen de ingreso el día 16 de septiembre del mismo año
(folio 2, Exp. 124051)
En el examen de
ingreso se dejó expresa constancia acerca de la "luxación de cadera
congénita" y en la parte final correspondiente al concepto del médico
examinador se dejó consignado: "Debe renunciar a: secuelas luxación de
cadera".
A folio 33 del
citado expediente se encuentra una fotocopia del Anexo de Exclusión
correspondiente al Contrato No. 2411 expedido el 2 de octubre de 1993, en el
cual se hizo la siguiente anotación:
"Por ser
padecimiento previo al contrato de prestación de servicios, se excluye
cualquier tratamiento relacionado con lo siguiente:
OBSERVACIONES
Luxación
congénita de caderas
Dentadura incompleta
Acortamiento del
MMII izquierdo
Bloqueo incompleto
de rama derecha
Hipercolesterolemia"
(Subrayado fuera de texto).
El Comité de
Preexistencias que integrara la Superintendencia Nacional de Servicios de
Salud, en atención a lo dispuesto por la Ley 100 de 1993, y del cual debió
formar parte un especialista designado por la afectada, según invitación que
para ello se le efectuó mediante comunicación del 19 de enero de 1996,
estableció:
"Que la
artrosis de cadera izquierda presentada por la paciente, después de un juicioso
estudio se presume que es secuela de la luxación congénita de cadera y se considera
(la artrosis) que existía antes del ingreso a COOMEVA.
Que se considera la
artrosis secundaria una patología congénita, en consecuencia se trata de una
artrosis  mecánica".
El comité concluyó que "la patología bajo estudio
se trata de una patología preexistencia".
A diferencia de un
caso aparentemente similar en que esta misma Sala concedió la tutela solicitada
contra una compañía de medicina prepagada, en el presente sí se detectó la
anomalía en el examen de ingreso y se dejó expresa constancia en el mismo
acerca de las renuncias que ella comportaba.
No es procedente
entonces otorgar la protección para que mediante tutela se ordene a
"COOMEVA" autorizar el procedimiento quirúrgico de "reemplazo
total de cadera" a la señora Olga Pérez de Escalante mediante la medicina
prepagada. Pero sí deberá prestársele toda la atención médica, paramédica y
farmacéutica que requiera por medio de la EPS a la cual la citada señora se
encuentre afiliada, pues allí, como ya se expresó en reciente fallo, no es
dable esgrimir preexistencias para no asumir determinado tratamiento que se
requiera.
DECISION
Con base en las
expuestas consideraciones, la Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero.- CONFIRMAR
el fallo del Juzgado Tercero Civil del Circuito de Santa Fe de Bogotá del día
17 de enero de 1997, al resolver sobre la acción de tutela incoada por GABRIEL
ESCALANTE ANGULO, en nombre de su esposa OLGA PEREZ DE ESCALANTE, contra
"COOMEVA" y, en consecuencia, no se otorga la protección solicitada.
Segundo.- LIBRESE
por Secretaría la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
HERNANDO HERRERA VERGARA        ALEJANDRO MARTINEZ
CABALLERO
Magistrado                                              Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General