T-271-06
Sentencia T-138/04
Sentencia
T-271/06
PREEXISTENCIAS MEDICAS-Deben determinarse taxativamente al
suscribirse el contrato
COMPAÑIA DE SEGUROS-Examen médico al momento de suscribirse
convenio para determinar preexistencias
COMPAÑIA DE SEGUROS-No puede deducir a posteriori una
preexistencia
CONTRATO DE SEGUROS-Corresponde en la práctica a contrato de
adhesión
Es innegable que los contratos de seguros,
aunque tienen entre sus características el ser consensuales y su ejecución se
sigue en los términos del Código Civil para dar prevalencia a las
estipulaciones pactadas, en la práctica corresponden  a contratos de adhesión
en los que como se sabe, aunque las partes se obligan mutuamente a través de
unas cláusulas y condiciones, éstas no son discutidas libre y previamente en
todo su contenido, sino que están prestablecidas por una de ellas bajo un
régimen legal y jurídico que así se los permite, y frente a las cuales, la otra
parte simplemente expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Por
ello, en estos negocios es mayor la exigencia en el respeto de lo pactado,
dando estricto cumplimiento a lo negociado, o sea, que la interpretación del
vínculo contractual debe enfocarse a que  las prestaciones perseguidas como
objeto del mismo, se efectivicen en la forma esperada, dando así máxima
aplicación del principio de la buena fe.
CONTRATO DE SEGUROS-Posición dominante de la compañía
aseguradora elude la responsabilidad contractual
La oposición de preexistencias que no se  consignaron
de manera explícita en el contrato de seguros en salud para negar el
cubrimiento del riesgo reclamado, tiene efectos similares a los que se
ocasionan cuando en los contratos de medicina prepagada se pretende utilizar
tal posición con la misma intención, es conducta donde hay ejercicio de
posición dominante con la que la compañía aseguradora elude la responsabilidad
contractual, inobservando de paso el principio de buena fe y  con la que se
afecta la salud de los asegurados poniendo en riesgo en conexión con ella, sus derechos
fundamentales a la vida e integridad personal y por tanto, es viable prodigar
su amparo a través de la acción de tutela.
ACCION DE TUTELA-Legitimación del agente oficioso
COMPAÑIA DE SEGUROS-No realizó examen médico al momento de
celebrarse el convenio para determinar preexistencias
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Protección por la compañía de seguros a la
que está afiliado
Referencia:
expediente T-1248116
Acción de tutela instaurada por
Maria del Carmen Múnera de la Pava en calidad de agente oficioso del señor
Rodrigo Fernando Múnera de la Pava, en contra de La Compañía Suramericana de
Seguros de Vida S.A.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D.C., cuatro (4) de abril de dos mil seis
(2006)
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados, Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araújo
Rentería y Alfredo Beltrán Sierra, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de los fallos emitidos
por los Juzgados Trece Civil Municipal de Cali y Sexto Civil del Circuito de la
misma ciudad, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Maria del
Carmen Múnera de la Pava, en calidad de agente oficioso del señor Rodrigo
Fernando Múnera de la Pava, en contra de  La Compañía Suramericana de Seguros
de Vida S.A.
I.- ANTECEDENTES.
Invocando la calidad de agente oficiosa de su hermano
Rodrigo Fernando Múnera de la Pava por estar hospitalizado e incapacitado, a
través de apoderado, la señora Maria del Carmen Múnera de la Pava interpone
acción de tutela en contra de la Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A.,
para solicitar en favor del agenciado, la protección por tutela como mecanismo
transitorio, de los derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida,
a la integridad física, a la igualdad y a la seguridad social, que considera se
le han vulnerado y puesto en riesgo por la accionada, al no autorizar como
aseguradora al cubrimiento de los gastos médicos de la hospitalización de que
fue objeto su hermano que padece del Síndrome de inmunodeficiencia adquirida,
Sida, como recientemente le fue diagnosticado, siniestro que considera está
amparado por la póliza de seguros expedida por la demandada. Se exponen para el
efecto los siguientes,
1.-  Hechos y pretensiones.-
La
señora Maria del Carmen Múnera de la Pava, es tomadora de la “Póliza de Seguro
Familiar de Salud – Salud Global Familiar” No. 707620 de la Compañía
Suramericana de Seguros de Vida S.A., en la que el agenciado se encuentra como
asegurado desde el 2 de diciembre de 1991 y de acuerdo con la cláusula 2.4 del
contrato, por el riesgo de contraer SIDA, con un amparo anual para gastos de
consulta, exámenes, controles y medicamentos relacionados con ese tratamiento,
hasta por $60.000.000.
Se
afirma que aproximadamente un año antes de la tutela, el señor Múnera de la
Pava fue internado y atendido médicamente en tres oportunidades por presentar
cuadros infecciosos en una pierna, en el colon, urinarios, renales y, pero que
es solo hasta el día 4 de agosto de 2005 en que por la persistencia de sus
padecimientos y previos los exámenes necesarios,  en la Clínica Fundación Valle
de Lili se le diagnostica: “Criptococosis
(hongos en el pulmón), VIH o SIDA y TBS (tuberculosis)”.
Manifiesta
que una vez conocido el padecimiento de esa enfermedad, el agenciado como
beneficiario de la póliza relacionada, acudió a consulta en la misma Clínica
para someterse al tratamiento respectivo, pero éste no fue autorizado por la
compañía de seguros, aduciendo en forma verbal, que había exclusión de su
amparo por preexistencia, razón por la que además, debía asumir los gastos de
la clínica, que ascendían a $3.944.486 por los primeros 4 días de
hospitalización, suma sobre la que se advierte, el agenciado no está en
posibilidad de cubrir porque carece de medios económicos para sufragar ese
gasto y todos los que a futuro se causen.
Se asegura que en ninguno de los registros de las historias clínicas
o de esa institución en que había sido tratado regularmente o de cualquier
otra, figura que él tuviera ese padecimiento u otra enfermedad a él asociada
como preexistencia, y que de acuerdo con el artículo 1077 del Código de
Comercio, la carga de esa prueba la tiene la aseguradora accionada.
Alega al respecto el apoderado, que no es posible que una persona
que sufra una enfermedad tan grave al tener síntomas no haya consultado un
médico  durante los 13 años y 8 meses de amparo de la póliza, más cuando su
hermana, la tomadora del seguro, es médica y puede dar fe de ello.
Igualmente informa, que el señor Múnera de la Pava no se encuentra
afiliado a ninguna entidad del sistema de seguridad social en salud y que este
aspecto, no fue verificado por la accionada como requisito indispensable para
efectuar las renovaciones de la póliza del contrato de seguros, cuya
naturaleza, asegura,  corresponde a la de un Plan Adicional de Salud PAS; lo
que la responsabiliza de prestarle la atención integral en salud para
protegerle su vida, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 20 del
Decreto 806 de 1998  que establece: “ART. 20.—Usuarios de los PAS. Los contratos de planes adicionales, sólo
podrán celebrarse o renovarse con personas que se encuentren afiliadas al
régimen contributivo del sistema general de seguridad social en salud, ya sea
en calidad de cotizantes o beneficiarios.
Las personas
de que trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993 podrán celebrar estos
contratos, previa comprobación de su afiliación al régimen de excepción al que
pertenezcan.
PAR.—Cuando
una entidad autorizada a vender planes adicionales, celebre o renueve un
contrato sin la previa verificación de la afiliación del contratista y las
personas allí incluidas a una entidad promotora de salud, deberá responder por
la atención integral en salud que sea demandada con el objeto de proteger el
derecho a la vida y a la salud de los beneficiarios del PAS. La entidad
queda exceptuada de esta obligación cuando el contratista se desafilie del
sistema de seguridad social con posterioridad a la fecha de su suscripción o
renovación del contrato, quedando el contratista o empleador moroso, obligado a
asumir el costo de la atención en salud que sea requerida”(Subrayas propias del
escrito).
Alega que es teniendo en cuenta que la salud de su cliente se ha
deteriorado ostensiblemente y que necesita ser tratado de esa grave enfermedad
y con el fin de evitarse un perjuicio irremediable en la salud y vida del
accionante, que la acción impetrada es procedente porque la vida del agenciado
se encuentra en inminente peligro y no hay tiempo de iniciar las acciones
civiles tendientes a lograr la orden de cumplimiento del contrato de seguro de
salud ni para obtener su afiliación al régimen contributivo.
Argumenta
también el apoderado, que el sistema de seguridad social en salud ofrecido por
empresas prestadoras de salud privadas, es un servicio público esencial y por
ello les es aplicable la anterior reglamentación, haciendo además, que la
acción de tutela en contra de este particular esté autorizada por el artículo
86 de la Constitución, norma bajo la cual, es igualmente procedente esta
actuación como mecanismo transitorio de protección.
Considera que con su conducta irresponsable, la accionada ha puesto
al agenciado en peligro de muerte, motivo por el cual, debe ser ordenada su
atención por cuenta de ella a la menor (sic) brevedad posible; pues la ley le
permite a aquella, acudir a la justicia ordinaria para demandar la eventual
nulidad de la póliza por la preexistencia y no lo ha hecho hasta la fecha.
Considera que en aplicación del derecho a la igualdad, en este caso
se deben seguir los procedimientos que la Corte Constitucional[1]
ha señalado que deben emplearse con las personas enfermas o contagiadas por el
VIH o Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.
Por lo anterior, solicita:
(i) Como medida previa, se ordene a la accionada ocuparse de la
cuenta del tratamiento que se estaba causando por la hospitalización del
agenciado, de forma provisional y mientras se dictaba sentencia.
(ii) Como pretensiones definitivas, que se ordene a la Compañía
Suramericana de Seguros de Vida S.A., que dentro de las 48 horas siguientes a
la notificación de la sentencia de tutela, expida la orden para sumir el total
del tratamiento pasado, presente y futuro que requiera el agenciado por las
enfermedades del VIH y relacionadas con él, conforme a los amparos establecidos
en la póliza de seguros de salud contratada y con lo establecido en el artículo
20 del Decreto 806 de 1998 por haber omitido verificar si tenía o no afiliación
a una EPS y demás normas aplicables al caso.
2. -  Actuación en el juzgado.
El Juzgado 13 Civil Municipal de Cali en el auto en que admite la
actuación, ordena vincular a la parte pasiva a la Clínica Valle de Lili y al
Fosyga. Decreta como prueba la valoración del agenciado por medicina legal, a
fin de que se determinen las causas que originaron su enfermedad; a la vez,
niega la realización de una inspección judicial solicitada por la actora para
constatar la enfermedad, e igualmente, la medida provisional solicitada por
cuanto para ese momento se le estaba prestando atención médica al enfermo. Como
consecuencia de lo anterior, se allegan al proceso las siguientes respuestas:
2.1.  Respuesta de Suramericana de Seguros S.A.[2]
El representante legal de esta entidad, solicita que se niegue la tutela
propuesta en contra de la misma, porque de su parte no se ha violado derecho
fundamental alguno al agenciado, ya que su conducta ha sido la de dar
aplicación al clausulado del contrato comercial de seguro que los une. Sostiene
que esto lleva a la improcedencia de este trámite a la luz del artículo 86 de
la Constitución que dispone que la tutela solo procede cuando el afectado no
disponga de otro medio de defensa, salvo que se utilice como mecanismo
transitorio para evitar un perjuicio irremediable, y que en el caso no se dan
los presupuestos que la jurisprudencia constitucional ha indicado para
considerar la existencia de un perjuicio irremediable y así el problema se
contrae a una controversia de carácter contractual donde es al juez civil a
quien compete dirimirlo. Igualmente considera que es improcedente esta tutela
porque su finalidad es la obtención de un reconocimiento de carácter económico
cual es el cubrimiento de unos gastos médicos y hospitalarios del agenciado.
Manifiesta que el contrato de seguros fue convenido como un Plan
Adicional de Salud PAS, a la luz de los artículos 17 al 22 del Decreto 806 de
1998, en el que en las cláusulas generales, se pactó la exclusión  de los
tratamientos médico hospitalarios sin cirugía y las enfermedades o
padecimientos preexistentes al ingreso del asegurado a la póliza;  que por
tanto, su objeción a la prestación del servicio con base en ello, no constituye
violación a derechos fundamentales, porque la compañía solo está ejecutando un
contrato de seguros en los que a las aseguradoras les está legalmente
permitido, a través de exclusiones, delimitar en el tiempo los amparos a
otorgar y así asumir o no los hechos o circunstancias que, o bien podrían
generar un siniestro o agravar el riesgo asegurado.
Expone como razones para no haber autorizado la práctica del
procedimiento solicitado por la parte accionante, que el agenciado presentaba
un cuadro clínico anterior al momento de contratar la póliza, consistente en un
padecimiento de VIH desde hacía 15 años, lo que constituía un riesgo
inasegurable a la luz del artículo 1054 del Código de Comercio  y constaba en
las condiciones generales y especiales de la póliza de salud global del
contrato suscrito con la agente oficiosa, que por tanto eran conocidas y aceptadas
por ella y en tales condiciones las ha renovado año tras año. Dice que aunque
el asegurado omitió declarar su padecimiento al momento de contratar, ya era
cierta porque dicha enfermedad lo haría incurrir en molestias de salud como las
que presenta en la actualidad: dolor abdominal, adenoplastias iliacas y
descartar linfomas podrían ser secundario (sic) al VIH.
Alega que en tales condiciones el juez natural para
dirimir esta controversia es el juez civil, ante quien las partes tengan la
oportunidad probatoria suficiente para soportar sus posiciones, ya que estima
se está frente a un hecho de reticencia[3], que de haberse conocido
oportunamente, habría ocasionado que el contrato de seguros no se celebrara o
que se hubiera hecho en condiciones más onerosas.
Además, considera que se debe atender la diferencia de
la naturaleza de un contrato de seguro de salud y la de las prestaciones
derivadas del sistema de seguridad social en salud, porque los parámetros del
primero no son generales, sino que obedecen a la autonomía de la voluntad de
las partes y la buena fe para determinar la asunción de riesgos, las
preexistencias y cubrimientos y por ello, la no autorización de un servicio por
considerar que no está cubierto, es el ejercicio del derecho contractual del
asegurador que está tutelado por la ley y por tanto, con ello no hay violación
a derechos fundamentales.
2.2.- Respuesta
del Ministerio de la Protección Social – Fosyga-.[4]
La funcionaria encargada por la entidad oficial para atender estos
asuntos, reproduciendo el texto pertinente de las pretensiones de la tutela,
considera que la atención médica al agenciado debe prestarse bajo las
condiciones del contrato suscrito entre la accionada y la actora, por ser éste,
ley para las partes. Estima que la falta de vinculación del agenciado al
sistema de seguridad social en salud, además de ser una infracción de la
aseguradora demandada por omitir la verificación que le ordenaba el artículo 20
del Decreto 806 de 1998, impide por parte del ente estatal la aplicación de la Resolución
5261 de 1994 que establece lo relativo al plan obligatorio de salud en cuanto a
enfermedades catastróficas, donde se exige cotización mínima de 100 semanas
para el efecto.
Por los anteriores motivos, solicita excluir al Ministerio de la
Protección Social – Fosyga- de las responsabilidades que se endilgan en la
presente acción de tutela.
2.3.-  Respuesta Fundación Clínica Valle de Lili.[5]
En
comunicación fechada el 17 de agosto de 2005, esta institución responde el
requerimiento del despacho judicial, anunciando que para dar claridad al caso,
hace las siguientes precisiones:
“
1. Se trata de un paciente de 41 años que ingresó el 4 de agosto de 2005 y ha
sido manejado en nuestra institución por cusa de las siguientes patologías:
·
Enfermedad
avanzada por VIH
·
Cripfococosis
diseminada meníngea
·
Tuberculosis
pulmonar
·
Hepatitis
B
·
Neuropatía
infecciosa
·
Depresión
menor
2.
Hasta la fecha ninguna entidad ha asumido los costos correspondientes a su
atención por lo cual estos servicios han sido facturados al usuario en forma
particular.”
II.- DECISIONES OBJETO DE REVISIÓN.
1. Sentencia de primera instancia.[6]
El Juzgado Trece Civil Municipal de Cali, en fallo del 29 de agosto
de 2005, ampara los derechos fundamentales “a la vida en condiciones dignas
y justas y el derecho a la seguridad social” (sic) del agenciado,
concediéndole la tutela como mecanismo transitorio para evitarle un perjuicio
irremediable y, ordena a la aseguradora accionada que:“ dentro del término
de cuarenta y ocho (48) horas contados a partir de la notificación de esta (sic)
proveído,  proceda a destinar los mecanismos  necesarios para autorizar la
practica de los procedimientos solicitados por el accionante para su
tratamiento, al tenor de las cláusulas contenidas en la póliza de salud global
familiar No. 707620, incluyendo dicha autorización el cubrimiento de los gastos
impagados ocasionados con su hospitalización”;  se advierte en la
providencia, que esta protección por ser transitoria, solo tendrá vigencia
durante el tiempo que le tome al juez competente decidir de fondo la acción
que  deberá instaurar el actor. Se decide igualmente, desvincular del trámite
al Ministerio de la Protección Social –Fosyga.
Al adoptar su decisión, el a-quo expuso las siguientes
consideraciones: (i) que el conflicto expuesto por las partes, ciertamente
debía decidirse en forma definitiva por otra vía o mecanismo ante la
jurisdicción ordinaria, pero que ante las circunstancias específicas del caso,
relativas al estado de salud del agenciado y al proceder censurable de la
aseguradora accionada, se hacía necesaria una protección transitoria por
tutela, ya que por la negativa de la demandada se evidenciaba un perjuicio
irreparable para el actor y decisión diferente, que le ordenara el previo
agotamiento de un trámite que es demorado, implicaría desconocerle y privarlo
de un derecho de corte supralegal, condenarlo a los sufrimientos y
padecimientos de la enfermedad y a su posible deceso; (ii) que si bien de la
evaluación efectuada por medicina legal al agenciado no puede concluirse con
exactitud la fecha de inicio de su padecimiento del VIH, en este sí se advierte
que es poco probable que en pacientes con esas características tarde más de 15
años en aparecer la sintomatología propia de esa patología; razón por la que
consideró, se justifica la intervención del juez de tutela para garantizar
derechos fundamentales prevalentes, interpretando la preexistencia en favor de
la parte débil de la contratación que es el asegurado, procurando así un
equilibrio contractual frente a quien goza en ese convenio de una posición
dominante en el manejo de los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo
de lo contratado, dentro de lo cuál están servicios quirúrgicos, hospitalarios
y asistenciales, pues es quien en concreto decide si cubre o no un determinado
gasto; (iii) que en los contratos que involucran la salud, cobra mayor exigencia
el principio consagrado por el artículo 83 de la Constitución Política para que
éstos se interpreten y ejecuten con base en el principio de buena fe y la
conducta de la aseguradora accionada al optar por aplicar su propia
interpretación para negarle el derecho prestacional a la seguridad social no
autorizándole la práctica del procedimiento solicitado, es violatoria de
derechos fundamentales al ponerle en riesgo de perder la vida e impedirle
llevar una vida en condiciones dignas, evidenciándose entonces la existencia de
la conexidad necesaria para su amparo por esta vía; y  al punto advierte que el
mencionado derecho no solo cubre  el de las prestaciones económicas a que la
persona tiene prerrogativa por estar vinculada a determinada entidad, sino que
igualmente compete al Estado la prestación del servicio de salud como tal, en
aras de preservar la vida de los asociados y (iv) finalmente, concluyó que en
el caso no hay hechos por los cuales deba responder el Ministerio de la
Protección Social – Fosyga, accediendo a su desvinculación de la actuación.
1.1.- Impugnación de la accionada Suramericana de Seguros S.A.[7]
El representante de la aseguradora demandada al impugnar la anterior
decisión, advierte le ha dado cumplimiento al fallo autorizando el cubrimiento
del servicio de salud reclamado para el señor Múnera e insiste en sus
alegaciones de improcedencia de la acción de tutela por no ser la materia
objeto para decidir por esta vía, considerando por ello que con la decisión
atacada se le está vulnerando a su patrocinada el debido proceso  que está en
los mecanismos ordinarios establecidos para que se decidan las pretensiones
contractuales.
Recalca que no se trata de un contrato de medicina prepagada como
equivocadamente lo consideró el juez, sino de uno de seguros en que la
obligación de indemnizar del asegurador es condicional, atada a un suceso
protegido en el contrato, por lo que frente a aquellos que están excluidos del
mismo, no puede ser obligado a responder ni por la ley ni por el juez, y
manifiesta que como  en su condición de  entidad aseguradora no es partícipe
del sistema de seguridad social en salud creado por la ley 100 de 1993, es a
las  entidades propias que define ese sistema a las que corresponde atender las
prestaciones de salud del accionante.
1.2.- Impugnación adhesiva de la parte accionante.-[8]
A su turno, el apoderado de la actora apela la decisión de primera
instancia con el fin de que sea adicionada, porque considera que en ella el
juez omitió pronunciarse sobre la obligación  de la aseguradora de proteger al
agenciado mediante la afiliación a la EPS de la accionada, para que sea ésta la
que cubra los costos de la atención médica que requiera el agenciado, una vez
se haya agotado el valor asegurado de la póliza. Plantea que así debe
determinarse, en virtud de la sanción que le impone el parágrafo del artículo
20 del decreto 806 de 1998 y partiendo de su conclusión sobre la naturaleza de
ese contrato de seguro, de la que dice equivale a la de un plan adicional de
salud y como ellos son los regulados en este aspecto por la disposición que
invoca, es entonces aplicable esa normatividad para la ocasión.
2.- Sentencia de segunda instancia.[9]
De la segunda instancia conoce el Juzgado Sexto Civil
del Circuito de Cali, que por sentencia del 11 de octubre de 2005, revoca la
decisión recurrida, salvo en lo que corresponde  a la exclusión del Fosyga de
la actuación, que la confirma. De acuerdo con lo expuesto por el ad-quem,
existían razones de hecho y de derecho por las cuales la tutela no podía
concederse como lo hizo el juez municipal, las cuales se sintetizan así:
(i) que lo pretendido por la parte accionante no
estaba encaminado a obtener de la demandada la prestación de servicios de salud
para preservar la vida, sino el pago de las cuentas de hospitalización del
agenciado, lo que deduce de lo consignado en las pretensiones provisionales y
definitivas de la demanda y del escrito de apelación adhesiva; afirma que
siendo entonces una pretensión de carácter económico, no es materia para ser
decidida o agilizada a través del mecanismo de la acción de tutela, sino que debe
someterse a un proceso ordinario;
(ii) que como el enfermo para ese momento se
encontraba recibiendo el tratamiento médico correspondiente, no había la
inminencia de un perjuicio irremediable a los derechos a la salud, seguridad
social y a la vida del agenciado y el no pago de esas cuentas no originaba
vulneración a los mismos;
(iii) que frente a la circunstancia de la alegada
incapacidad económica del afectado para asumir los gastos de su tratamiento,
éste debe remitirse a las prescripciones del artículo 3º de la Ley 972 de 2005[10],
por ser una situación específicamente contemplada en esa norma, donde se asigna
al Estado la obligatoriedad de su atención;
(iv) que la tutela era improcedente para definir las
diferencias  contractuales de las partes respecto de la carga del pago de las
cuentas, lo atinente a la preexistencia, la calificación de la naturaleza del
contrato de seguro, el estado de subordinación de la asegurada y para la
aplicación de sanciones por omisión de la aseguradora, por ser todas estas
controversias derivadas de la relación comercial y para las cuales existe un
medio judicial ordinario para dirimirlas, que corresponde a un proceso que debe
tramitarse ante la jurisdicción civil, siendo por tanto a éste al que deben
acudir las partes para el efecto;
(v) que no es admisible la evaluación del estado de
subordinación e indefensión  efectuada por el a-quo, atendiendo al hecho que
las condiciones personales de la tomadora del seguro que es médica, le
permitían sopesar los beneficios de los cubrimientos o las consecuencias de las
exclusiones de la póliza que adquiría y, porque la negativa de la demandada a
asumir un cubrimiento invocando el contrato, no es ejercer posición dominante
sino los derechos como parte en el mismo;
(vi) y en cuanto al derecho a la igualdad invocado  en
la demanda, reprocha la incongruencia de la actora cuando solicita que la
accionada sí se someta a promover un proceso ordinario para resolver lo
atinente a la reticencia y a la eventual nulidad del contrato de seguro,
mientras pretende que los demás aspectos discutidos que cree le favorecen, que
también son del resorte de esa jurisdicción, se le definan por esta vía de
tutela.
III.- PRUEBAS.-
De las aportadas al proceso, se citan las siguientes por su
relevancia para el caso:
1.- Allegadas por la parte actora en fotocopia simple:
1.1.- Certificado de hospitalización de Rodrigo Fernando Múnera de
la Pava en la Fundación Clínica Valle de Lili, para el día 11 de Agosto de
2005, bajo el diagnóstico de: Criptococosis meníngea, HIV, y TBC, expedido  por
la mencionada institución.[11]
1.2.- Registro de la historia clínica de la unidad de urgencias de
la mencionada clínica, de fecha 4 de agosto de 2005, en que se describe el
cuadro clínico que presentaba el agenciado al acudir a la misma.[12]
1.3.- Renovación de la Póliza de seguro familiar de salud – Salud
global familiar-  No. 707620 de “Suramericana” de fecha noviembre 10 de 2004,
con vigencia del 2004-12-02 al 2005-12-02, en que se registra como tomador a
Maria del C. Múnera y  como asegurado a Rodrigo F. Múnera, y se indican las
coberturas y valores de las mismas, junto con los anexos relativos a la
especificación de las coberturas, exclusiones, limitaciones y demás condiciones
generales.[13]
1.4.- Cuenta parcial por servicios hospitalarios prestados al señor
Múnera de la Pava, con corte al 08-08-2005, por valor de $3.944.486[14]
y final a 18-08-2005 por $9.900.000[15]
1.5.- Documento aportado el 22 de agosto de 2005, dirigido al juez
de la tutela, suscrito por  Rodrigo Fernando Múnera de la Pava, en que le
manifiesta bajo la gravedad del juramento que  su declaración al médico que
conocía  que desde hacía aproximadamente 15 años tenía de la enfermedad del
HIV, la hizo simple y llanamente porque lo sospechaba con fundamento en su
condición de homosexual y no porque le hubiera sido diagnosticada clínicamente
ni por  ningún otro medio, además de que fue por la angustia y afectación
sicológica que le asistían en ese momento[16].
2.- Aportadas por la Compañía Suramericana de Seguros S.A., en
fotocopias simples:
2.1.- Registros sobre la evolución de la hospitalización del
paciente en la Clínica Valle de Lili, desde el 08-08-2005 al 18-08 de 2005,
asentado por cada área de atención médica.[17]
2.2.- Registros de la historia clínica de la unidad de urgencias de
la mencionada clínica, de fechas 3 y 4 de agosto de 2005.[18]
2.3.- Apertura de historia clínica al paciente en esa institución,
fechada el II/21/03[19].
2.4.- Resultados de exámenes de laboratorio y prescripciones médicas
efectuadas al agenciado durante la última de las hospitalizaciones registradas[20]
2.5.- Registros de consultas, tratamientos y procedimientos
anteriores, realizados a Múnera de la Pava en la mencionada clínica.[21]
3.- Allegada por la Clínica Valle de Lili, resumen de las patologías
que padece el agenciado junto con la constancia de facturación de los servicios
al mismo como particular, remitida por la Clínica al juzgado.[22]
4.- Ordenada por el juzgado:
Informe técnico médico legal del 22 de agosto de 2005[23],
remitido por el Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, donde se da
respuesta a la orden de examinar al agenciado, impartida por el juez de primera
instancia el 12 del mismo mes[24].
IV.- CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1. – Competencia.
Esta Corte es competente para
conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2. - Problema
jurídico
La Corte en este caso, debe definir si
tratándose de contratos de seguro en salud, es válida la oposición de
consideraciones de preexistencias que no fueron determinadas previamente a la
suscripción, para que la aseguradora se niegue a dar el cubrimiento de riesgos
que integran el objeto de la contratación  y de que da cuenta la póliza
respectiva, y si es procedente acudir a la tutela como instrumento para
garantizar la efectividad del derecho involucrado en esa protección.
Para el efecto, la Sala acudirá a la
reiterada jurisprudencia que ha expuesto la Corporación sobre el tema de las
preexistencias en salud, a fin de establecer la viabilidad de su aplicación o
no para este tipo de contratos y decidir el caso concreto.
3.- Las preexistencias en salud, deben determinarse en forma
taxativa al suscribirse el respectivo contrato. Necesidad de practicar exámenes
médicos previos para poder establecerlas.
Esta Corte ha abordado el tema
de las preexistencias en salud, especialmente al ocuparse de las controversias
que surgen en los contratos de medicina prepagada[25],
en los que son procedentes sus estipulaciones por corresponder a un convenio
privado. Se han definido como aquellas afecciones o daños en la salud de los
beneficiarios del respectivo contrato, que por ser anteriores al mismo, no
quedan cubiertas por sus cláusulas; y atendiendo a esta precisa definición, en
la consistente jurisprudencia sobre el tema ha aclarado que, para ser
preexistencias deben estar consignadas de manera expresa en el contrato desde
el momento de su celebración, con miras a dar a las partes la claridad
necesaria en las relaciones emanadas del convenio. Por consiguiente, no serán
oponibles como tales, sino aquellas que se contemplen explícitamente en el
documento respectivo, para lo cuál, la respectiva compañía está obligada a
efectuar un examen médico a cada beneficiario al momento del ingreso, de modo
que le permita detectar anomalías o enfermedades que no queden cubiertas,
dejando la respectiva constancia, conocida por ambas partes. Ha dicho la
Corporación al respecto:
“Se conoce, entonces, como
"preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía aquejando al
paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto, no se
incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en razón de la seguridad
jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena certidumbre acerca del
alcance de la protección derivada del contrato y, por tanto de los servicios
médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga la entidad de medicina
prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados y exigidos por los
usuarios.
Así las cosas, desde el momento mismo de la
celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia,
en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades,
padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios
del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.
Para llegar
a esa definición, bien puede la compañía practicar los exámenes
correspondientes, antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son
aceptados por la persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados
por ella, lo cual dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por
científicos diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen,
confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases, determinada con claridad
la situación de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada
uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las
preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en
dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con
cargo al correspondiente acuerdo contractual”[26].
Posteriormente y afianzando la línea
jurisprudencial enunciada, la Corte de manera expresa precisó en sus
conclusiones, que en este tipo de contratos en ningún momento pueden haber
estipulaciones genéricas de preexistencias y por tanto, el rechazo para que
bajo esta figura, entrara la empresa a determinarlas con posterioridad al
inicio de la ejecución del contrato. Dijo la Corporación:
“Las condiciones de expresión y taxatividad
de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un
impedimento para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a
las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía
de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le
está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas
excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la
celebración del contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la
compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con
exámenes sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a
la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la compañía que se dispone a
prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato cambiar las reglas
de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría en una falta grave a la
ley aplicada en la respectiva convención y, sobre todo, a los postulados de la
buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene en cuenta que frente a
las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles y están en cierto
grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en principio, sobre la
prestación de tales servicios, tienen la facultad y el personal idóneo para
definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita, o si se tenía antes
de contratar o se adquirió durante la ejecución del contrato, posibilidades
lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí mismas la obligación de
claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.
En conclusión, las compañías de medicina
prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de
manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las
enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto, se
impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en
relación con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de
la Sala, a partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [27].
En este sentido se ha concluido entonces,
que para que una empresa de medicina prepagada pueda liberarse de la asistencia
en salud que se le reclama, en razón de que sea una preexistencia, ésta debió
haberla determinado medica y científicamente desde antes de suscribir el
contrato respectivo y que debió haberla dado a conocer específicamente del
tomador y obtener su aceptación sobre la misma, pues no pueden ser con
posteriores suposiciones o verificaciones médicas de carácter retroactivo que
las establezca y, mucho menos que unilateralmente las imponga para sustraerse
de la obligación que adquirió al suscribir el contrato cuando no hizo ninguna
especificación sobre ella.
Ahora bien, es claro que quien adquiere uno de estos planes de
cubrimiento adicional a los servicios obligatorios que debe proveer el Sistema
de Seguridad Social en salud, lo hace de manera voluntaria, pero es buscándose
una mayor protección a la atención a su salud, que procura garantizar que
cuando requiera de ciertos servicios, los que contrata,  éstos le sean
prestados de manera oportuna y eficiente y su costo asumido por la entidad
aseguradora de acuerdo con las condiciones pactadas en la póliza respectiva;
por ello, partiendo de la consensualidad que enmarca este negocio jurídico, en
principio, cualquier incumplimiento del contrato, así como las controversias
que en su ejecución se susciten por las disímiles interpretaciones que hagan las
partes de sus cláusulas,  deben tramitarse ante los jueces ordinarios a quienes
legalmente se les ha asignado la competencia para dirimir esas diferencias
contractuales.
No obstante, ha considerado la Corte Constitucional que cuando la
expectativa del riesgo pactado en salud se concreta, cambia el ámbito de los
derechos que se encuentran en juego por el incumplimiento del contrato de
medicina prepagada, desplazando los de naturaleza meramente prestacional
representados en el acceso a los servicios que se han concertado, para
involucrar derechos fundamentales del beneficiario de la póliza como son la
vida y la integridad personal, y en ese contexto, es viable acudir a la acción
de tutela  para su protección.
En el anterior marco conceptual, la Corporación ha
entendido que el sentido de las anteriores previsiones es completamente
aplicable tratándose de contratos de seguro en que el objeto de la gestión,
específicamente considerado, tiene efecto en la salud y en la vida del
asegurado por razón de la materia de la cobertura, ya que por este hecho, no
puede mirarse bajo la misma óptica que cualquiera otra convención en seguros.
Así ha determinado que en estos contratos, las preexistencias también deben
determinarse en forma taxativa al momento de suscribirlos, con base en exámenes
médicos que la empresa aseguradora realice a los asegurados a fin de que
conozcan y consientan qué eventos de su salud no quedan amparados porque ya los
padece. Dijo concretamente la Corte al respecto:
“Al referirse a
las compañías de medicina prepagada -la demandada no lo es- esta Corte ha
destacado que, si bien en principio las diferencias que con ellas surjan deben
tramitarse ante los jueces ordinarios dado su carácter contractual, cuando
están de por medio, por su propia actividad, derechos fundamentales, como la
vida o la integridad personal, cabe la acción de tutela para hacerlos respetar,
pues entonces el tipo de contrato -por su objeto- no puede mirarse bajo la
misma óptica de cualquiera otra convención.
Lo mismo puede afirmarse de compañías de
seguros, como la involucrada en este proceso, en las cuales es menester que se
analice el objeto de la protección que ofrecen en caso de siniestro. Si de él
resulta que la prestación correspondiente es puramente económica, no tendría
cabida la tutela, en cuanto se dirimiría el conflicto ante la  jurisdicción
ordinaria, pero si el objeto de la gestión específicamente considerado tiene
efecto en la salud y en la vida de una persona por razón de la materia de la
cobertura, puede ser viable una acción de tutela para el fin constitucional de
amparar tales derechos fundamentales.
[...]
Las enfermedades o padecimientos que tengan
rango de preexistentes deben estar previstas, con la precisión y en la
oportunidad que la  transcrita jurisprudencia exige, y no pueden quedar
librados a posteriores y siempre sorpresivas verificaciones médicas de carácter
retroactivo, generalmente contrarias al interés del paciente.
Esta Sala no tiene duda acerca de que la
compañía de seguros no puede deducir  a posteriori una preexistencia, para
oponerla al afiliado y negar atención, pues al hacerlo contradice el sentido
mismo de tal figura. Es previa y debe conocerse de antemano, para que la
entidad y quien con ella contrata sepan con certeza qué aspectos de la salud de
los beneficiarios no se encuentran amparados”[28]
Como se observa, para llegar a esta asimilación y definir los
mecanismos procedentes de reclamación tratándose de contratos de seguros, la
Corte en esa oportunidad también hizo abstracción de la naturaleza del objeto
que se ampara en ellos,  para concluir que, si la prestación correspondiente es
puramente económica, no tendría cabida la tutela debiéndose dirimir la
controversia en la  jurisdicción ordinaria; pero si el objeto de amparo o
materia de la cobertura tiene repercusiones en la salud, integridad personal y
en la vida del asegurado, cuando su negación los pone en riesgo, es
completamente viable este mecanismo extraordinario para garantizarlos.
De
lo anterior  igualmente se permite establecer el alcance de la protección que
en la tutela se debe suministrar en los casos de reclamaciones de seguros en
salud que por esta vía, pues a partir de la distinción de la naturaleza de los
servicios a cargo de las entidades prestadoras de medicina prepagada o del POS,
EPS, con los de las Aseguradoras que se comprometen al cubrimiento de gastos
médicos mayores, donde claramente se identifica que mientras las primeras deben
proveer el suministro directo del servicio de salud y  a ello debe
conminárseles, para las últimas, al no ocuparse de tal actividad  sino  de
comprometerse al pago de los gastos ocasionados por los servicios médicos
amparados, prestados o por prestar, la orden tutelar se centrará en que
realicen dichos pagos hasta el tope pactado, bien sea directamente o a través
del reembolso, cuando ya los hayan asumido los asegurados. [29]
Por otra parte, es en el entendido que las
estipulaciones de este tipo de contratos constituyen una ley para las partes,
que su ejecución y cumplimiento está regido por el principio de la buena fe
instituido en el artículo 83 de la Carta Política como rector de las
actuaciones entre los particulares; por tanto,  la confianza mutua[30]
en lo que se convino desde su inicio, no puede ser quebrantada arbitrariamente
con la introducción unilateral de posteriores regulaciones. Al respecto ha
dicho la Corte en forma reiterada:
“Los particulares deben conducirse en
todas sus actuaciones según el principio de la buena fe (CP art. 83). En el
plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo que se traduce, en
términos prácticos, en el respeto de los derechos ajenos y en el no abuso de
los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones dominantes rompe el
equilibro contractual (...)”[31].
Es innegable que los contratos de seguros,
aunque tienen entre sus características el ser consensuales y su ejecución se
sigue en los términos del Código Civil para dar prevalencia a las
estipulaciones pactadas, en la práctica corresponden  a contratos de adhesión
en los que como se sabe, aunque las partes se obligan mutuamente a través de
unas cláusulas y condiciones, éstas no son discutidas libre y previamente en
todo su contenido, sino que están prestablecidas por una de ellas bajo un
régimen legal y jurídico que así se los permite, y frente a las cuales, la otra
parte simplemente expresa su aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Por
ello, en estos negocios es mayor la exigencia en el respeto de lo pactado,
dando estricto cumplimiento a lo negociado, o sea, que la interpretación del
vínculo contractual debe enfocarse a que  las prestaciones perseguidas como
objeto del mismo, se efectivicen en la forma esperada, dando así máxima
aplicación del principio de la buena fe.
Se concluye entonces, que la oposición
de preexistencias que no se  consignaron de manera explícita en el contrato de
seguros en salud para negar el cubrimiento del riesgo reclamado, tiene efectos
similares a los que se ocasionan cuando en los contratos de medicina prepagada
se pretende utilizar tal posición con la misma intención, es conducta donde hay
ejercicio de posición dominante con la que la compañía aseguradora elude la
responsabilidad contractual, inobservando de paso el principio de buena fe y
con la que se afecta la salud de los asegurados poniendo en riesgo en conexión
con ella, sus derechos fundamentales a la vida e integridad personal y por
tanto, es viable prodigar su amparo a través de la acción de tutela.
4.- El caso concreto.
El señor Rodrigo Fernando Múnera de la Pava, es beneficiario de una
póliza de seguros en salud de la Compañía Suramericana de Seguros,  no se
encuentra afiliado a ninguno de los regímenes del sistema de seguridad social
en salud y padece de una enfermedad catastrófica, sobre la que la aseguradora
demandada, para negarse a cubrir los gastos de esa enfermedad como siniestro,
alega una preexistencia que no fue expresamente establecida médicamente en el
asegurado al momento de suscribirse el contrato. La señora Maria del  Carmen
Múnera de la Pava tomadora de la póliza, asume la condición de agente oficioso
de su hermano y a través de apoderado, instaura acción de tutela en contra de
la empresa aseguradora y a favor del enfermo -que para entonces se hallaba
hospitalizado-, con el fin de que se le protejan sus derechos a fundamentales a
la salud, a la vida, a la integridad física, a la igualdad y a la seguridad
social, que ve conculcados por la conducta de la accionada.
El juez de primera instancia concede la tutela como mecanismo
transitorio para proteger los derechos invocados, ordenando a la accionada que
proceda a destinar los mecanismos necesarios para autorizar la práctica de los
procedimientos solicitados para el tratamiento del enfermo al tenor de las
cláusulas de la póliza, incluyendo el cubrimiento de los gastos impagados
ocasionaos por la hospitalización del mismo. En la segunda instancia se revoca
la decisión al estimar que no hubo vulneración a esos derechos fundamentales
del agenciado por parte de la demandada, pues la vida le ha sido resguardada
con la atención médica que ha venido recibiendo y en esas circunstancias, la
reclamación se dirige y se convierte en un litigio por controversias de
carácter contractual y económico que por tal,  no puede ser objeto de decisión
en tutela.
Teniendo en cuenta la situación fáctica reseñada, la Sala de
Revisión advierte que en casos como el presente en que la acción de tutela se
impetra por una persona distinta al titular de los derechos fundamentales
presuntamente vulnerados o su representante, resulta necesario que el juez
constitucional, previamente a adoptar una decisión, se pronuncie sobre la
legitimación en la causa por activa, toda vez que ante la falta de este
requisito de procedibilidad, no podrá estudiarse el fondo de la cuestión
planteada. Por tanto, a ello procede en la siguiente,
Consideración previa:  Legitimidad del agente oficioso.
La Corte Constitucional atendiendo lo dispuesto por el artículo 10
del Decreto 2591 de 1991[32], que establece en la
legitimidad e interés, uno de los presupuestos básicos de procedibilidad de la
acción de tutela, ha precisado que dada su naturaleza jurídica, donde se
persigue la protección de derechos fundamentales, la dignidad y autonomía de la
persona para autodeterminarse en el ejercicio de la misma, por ser a su vez
derechos esenciales, deben garantizarse;  y así, ha de entenderse que la
titularidad para promoverla, solo radica en las personas cuyos derechos
fundamentales hayan sido vulnerados o amenazados, pudiéndola ejercer
directamente o a través de sus representantes legalmente establecidos; y solo
será en aquellas situaciones en que haya circunstancias que impidan al titular
el ejercicio directo de tal prerrogativa, que otra persona quede legitimada
para intentarla en su nombre, lo que hará en calidad de agente oficioso,
sujetándose entonces a las formas y condiciones señalados en la ley para esta
figura procesal.
En este contexto, ha  indicado que no obstante la informalidad de la
acción de tutela, esta falta de rigorismos no puede llegar hasta el punto que
se desconozca lo que realmente desea el titular del derecho, ya que a pesar de
las buenas intenciones del tercero, sus propósitos pueden no ser los mismos que
los del agenciado, y con ello podría llegarse a lesionar su dignidad humana;
por lo que estima indispensable que, tratándose del agenciamiento de derechos
fundamentales, el agente oficioso no solo debe afirmar que actúa como tal, sino
que además, debe acreditarse que realmente el interesado no estaba en
condiciones de asumir su propia defensa y con ello, si es del caso, se exija la
posterior ratificación de lo actuado en su nombre[33].
Así se ha expresado al respecto la Corporación:
“De acuerdo
con lo dispuesto en esta norma (artículo 10 del Decreto 2591 de 1991) y con la
jurisprudencia de esta Corporación, en el agenciamiento de derechos ajenos,
debe estar debidamente demostrado que realmente el interesado no está en
condiciones de asumir la defensa de sus propios derechos. Esta exigencia no es
resultado de un capricho del legislador, ni corresponde a una mera formalidad,
encaminada a obstaculizar el acceso a la administración de justicia,
especialmente cuando se trata de la defensa de un derecho fundamental. No. Esta
exigencia es desarrollo estricto de la Constitución sobre el respeto a la
autonomía personal (art. 16). Una de las manifestaciones de esta autonomía se
refleja en que las personas, por sí mismas, decidan si hacen  uso o no, y en
qué momento, de las herramientas que la Constitución y la ley ponen a su
alcance, para la protección de sus derechos en general, trátese de los
fundamentales o de los simplemente legales.
[...]
Además, si la persona puede iniciar la
acción de tutela, el hecho de que un tercero lo haga por ella, a pesar de la
apariencia de bondad del gesto, éste también puede tener un significado que
lesiona la dignidad del propio interesado, pues, estaría siendo considerado,
por dicho tercero, como alguien incapaz de defender sus propios derechos.[34]
Bajo estas directrices, en el presente caso se observa que la acción
de tutela la promovió a través de apoderado, la hermana del señor Rodrigo
Fernando Múnera de la Pava anunciando la condición de agente oficioso en que
actuaba, aduciendo que para esa fecha su familiar se encontraba hospitalizado,
hecho que acreditó con la certificación expedida por la institución
hospitalaria correspondiente[35] y, se evidencia que con
posterioridad, el agenciado interviene en este procedimiento al dirigirle al
juez de primera instancia un escrito alusivo a los hechos, sin oponerse al
trámite iniciado en su nombre[36].
Para la Sala, sin mayores consideraciones, las anteriores
circunstancias revelan que en el presente caso se cumple con las previsiones
indicadas para que sea admisible el agenciamiento de derechos fundamentales
ajenos, por cuanto, hubo expresa manifestación de la condición de agente
oficioso en que se actuaba, se está frente a una clarísima situación de
indefensión del agenciado para ejercer directamente sus propios derechos por
imposibilidad física de concurrir a hacerlo ya que se encontraba recluido en un
centro hospitalario y, cuando en escrito que suscribe el  titular de los
derechos presuntamente vulnerados intenta hacer claridad ante el juez de
instancia sobre algunos de los hechos de la actuación, está dando una clara
señal de ratificación a la misma.
Efectuada entonces la anterior
verificación, se retoma el caso concreto para su definición. Para el efecto, la
Sala al revisar los fundamentos fácticos de la actuación, el soporte probatorio
a ella aportado y de acuerdo con lo reseñado en las consideraciones
jurisprudenciales que se han traído en este fallo, no le cabe duda que la
presente acción de tutela es procedente para amparar los derechos fundamentales
invocados por la parte que acciona, por las siguientes razones:
Se aportó al expediente copia
del contrato suscrito por María del Carmen Múnera y la Compañía Suramericana de
Seguros, póliza No. 707620 “Póliza de seguro familiar de salud- Salud Global
Familiar” cuya última renovación era de fecha  10 de noviembre de 2004[37],
con vigencia entre el 2004-12-02 y el 2005-12-02, en la consta que el asegurado
es Rodrigo F. Múnera. Las coberturas de la citada póliza[38]
incluyen de manera expresa  el “Síndrome de inmunodeficiencia adquirida
(SIDA)”; y si bien dentro de las exclusiones de la citada contratación se
alude de manera expresa a las “enfermedades o padecimientos preexistentes al
ingreso del asegurado a la póliza”[39], no obra
ninguna anotación que de manera específica indique alguna para que sea objeto
de esa exclusión, ni se acreditó que se hubiesen practicado al asegurado
exámenes médicos para su detección, por lo que esta estipulación es de carácter
general.
En el contrato mencionado se
pacta que el asegurado tiene como amparo básico cuando padezca  “Síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA)”, el monto de sesenta millones de pesos
($60.000.000), independientemente de otro tipo de gastos  como los de atención
hospitalaria, honorarios médicos, y exámenes, entre otros, que de manera
individual están especificados en la póliza.
Ahora bien, en los registros de
la historia clínica del paciente aportados a la actuación, consta que la
mencionada enfermedad solamente se diagnostica de manera específica al
asegurado, con base en los exámenes médicos que le fueron practicados en su
último ingreso en hospitalización a la clínica Valle de Lili  el 4 de agosto de
2005, por lo que es claro que para la fecha de suscripción del contrato, cuya
vigencia inicia desde el año 1991, no se había establecido médicamente que la
padeciera.
Se argumenta por parte de la Compañía aseguradora accionada que el
problema de salud que aqueja al asegurado es preexistente al contrato,
conclusión a la que llega  por los síntomas que el mismo registra, de los cuales
dice, que provienen de una evolución de la enfermedad superior a los 15 años,
tal y como lo aceptó el paciente y quedó asentado en la consulta siquiátrica
que se le realizó al paciente  el 5 de agosto de 2005 después de comunicarle el
diagnóstico final de su enfermedad[40].
La anterior razón no puede ser de recibo para la Sala,
toda vez que al no realizarse el examen médico en el momento de suscribirse el
convenio y no haberse determinado con claridad las dolencias que ya se traían,
no es posible oponer como preexistencia lo que no se dejó consignado desde el
principio para evadir el cubrimiento del requerido.
En las anteriores circunstancias y de acuerdo con la jurisprudencia
esbozada en este fallo sobre las preexistencias en salud, resulta evidente que
de acuerdo a lo pactado en el contrato, cuando es diagnosticada la enfermedad,
se repite en agosto de 2005, y a nombre de Rodrigo Fernando Múnera de la Pava
se solicitó a la aseguradora el cubrimiento del siniestro por la misma, el
enfermo tenía derecho a que su reclamación se atendiera favorablemente porque
ella no había sido expresamente excluida a la suscripción del contrato; y por
tanto la negativa de la compañía a reconocer la indemnización que íntimamente
se relaciona con la salud e integridad del reclamante, le afecta estos derechos
fundamentales poniendo, por conexidad, en riesgo su vida y el derecho a
llevarla en condiciones dignas. Pues, además de tener que sufrir los
padecimientos propios de la enfermedad, estos se le hacen más gravosos
precisamente por la carencia de recursos económicos para atenderlos
directamente; y es evidente que cuando adquirió el seguro pensaba en contar con
esta protección. Así que, aunque existan nuevas disposiciones legales en que la
atención a dicha enfermedad catastrófica no se encuentra desprotegida en
ninguna circunstancia, no es para nadie un secreto que la atención por este
sistema público no le ofrece las mismas condiciones de oportunidad y dignidad
que si le proporciona a través de asistencia médica privada como lo había
considerado y convenido al asegurarse.
Con base a lo expuesto, para la Sala en el presente caso se
encuentran presentes las exigencias para prodigar el amparo a los derechos a la
salud en conexidad con la vida, integridad personal y a la vida  en condiciones
dignas del agenciado  a través de la tutela, y en consecuencia, la providencia
de segunda instancia que había  determinado lo contrario, será revocada. Debe
aclararse como se advirtió, que dada la naturaleza de la sociedad demandada, su
objeto y los términos contractuales, su obligación es proceder al
reconocimiento de la indemnización pactada por el acaecimiento de la
enfermedad, hasta el tope de lo contratado.
V.-  DECISIÓN.-
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de
la Constitución
R E SU E L V E :
PRIMERO: REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Civil del
Circuito de  Cali  el 11 de octubre de 2005, por medio de la cual se revocó la
sentencia de primera instancia proferida por el Juez Trece Civil Municipal de
la misma ciudad, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Maria del
Carmen Múnera de la Pava, en calidad de agente oficioso del señor Rodrigo
Fernando Múnera de la Pava, en contra de  La Compañía Suramericana de Seguros
de Vida S.A., por las razones expuestas en la parte motiva. En su lugar TUTELAR
el derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida, integridad
personal y a la vida en condiciones dignas del agenciado, Rodrigo Fernando
Múnera de la Pava, en las condiciones expresadas en el presente fallo.
SEGUNDO: ORDENAR a La Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A.
que proceda a aplicar y ejecutar los términos del contrato de salud suscrito
con  Maria del Carmen Múnera de la Pava, donde es asegurado el agenciado, sin
que pueda oponer para ello preexistencias que no hubieren sido expresamente y
por escrito determinadas al momento de su suscripción.
TERCERO.- Por Secretaría líbrense las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese y cúmplase, insértese
en la Gaceta  de la Corte Constitucional.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada Ponente
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Cita y anexa
sentencia SU-480 de 1997, manifestando ser de obligatorio acatamiento por
cuanto fija las pautas para el manejo de enfermedades catastróficas como el
SIDA y demás asuntos pertinentes al caso.
[2] Folio 261 cuaderno
de primera instancia.
[3] Invoca del Código
de Comercio la siguiente disposición : “ART. 1058.—El tomador está obligado
a declarar sinceramente los hechos o circunstancias que determinan el estado
del riesgo, según el cuestionario que le sea propuesto por el asegurador. La
reticencia o la inexactitud sobre hechos o circunstancias que, conocidos por el
asegurador, lo hubieren retraído de celebrar el contrato, o inducido a estipular
condiciones más onerosas, producen la nulidad relativa del seguro[..]”.
[4]  Folio 273 ídem.
[5]  Folio 272 id.
[6] Folio 275 id.
[7] Folio
289 del mismo cuaderno y 2  del cuaderno de segunda instancia.
[8] Folio 10 cuaderno
de segunda instancia.
[9] Folio 26 ídem.
[10] “ART. 3º—Las entidades que conforman el sistema
general de seguridad social en salud, en lo de sus competencias, bajo ningún
pretexto podrán negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria
requerida, según lo aprobado por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, a un paciente infectado con el VIH-Sida o que padezca de cualquier
enfermedad de las consideradas ruinosas o catastróficas.
[...]El
paciente no asegurado sin capacidad de pago será atendido por la respectiva
entidad territorial con cargo a recursos provenientes de oferta de acuerdo con
la reglamentación que para el efecto se expida[...]”.
[11] Folio 11 del
cuaderno de primera instancia.
[12]  Folio 12 ídem.
[13]  Folios 16 a  39.
[14]  Folio 74.
[15] A folio 269 id.
[16] A folio 271.
[17]  Folios 86 a 97 id.
[18]  Folios 98 y 99
[19]  Folio 101.
[20]  Folios 103 a  201
ídem.
[21]  Folios 202 a 244..
[22] Folio 272, cuyo
contenido fue transcrito en el punto correspondiente a la respuesta de esta
vinculada.
[23]  A folio 266.
[24]  Folio 81.
[25] El numeral 1o. del Artículo 1o. del
Decreto 1570 de 1993, da la siguiente definición:
“Medicina Prepagada. El Sistema organizado y
establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la
gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o
para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de
salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente
acordado. No se consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a
otorgar descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud,
que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios”.
[26] Sentencia
T-533 de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[27] Sentencia T-290 de
1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[28] Sentencia
T-118 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[29] En
la sentencia que se ha evocado en la nota al pie que precede, la diferencia de
actividades se plasmó en los siguientes términos:“ En
otro aspecto del análisis, es necesario distinguir entre la medicina prepagada
o el POS a cargo de las EPS y un contrato de gastos médicos mayores como el que
existe con la peticionaria, pues son figuras bien distintas con alcances
igualmente diferentes. Mientras en los dos primeros casos, los de medicina
prepagada y EPS, se trata de entidades prestatarias de servicios de salud, en
el caso de los contratos de gastos médicos con una compañía de seguros no se
está frente a una entidad que tenga a su cargo la prestación de estos
servicios; se trata de una compañía de seguros con la cual se pacta un
reembolso de los gastos que se hayan efectuado para el tratamiento de
enfermedades o lesiones que médicamente se determinen, con un tope máximo de
cubrimiento [...]”.
[30] Sobre el concepto
doctrinal  del valor ético de la confianza mutua, se puede consultar la
sentencia T-059 de 1997, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[31]
Sentencia T-125 de 1.994, M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz.
[32] “ART. 10.—Legitimidad e interés. La acción de tutela
podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o
amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a
través de representante. Los poderes se presumirán auténticos.
También
se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no este en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud.
También
podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales”.
[33] Cfr. en este
sentido entre otras, las sentencias T-924 de 2004 y T-062 de 2006,  M.P., Clara
Inés Vargas Hernández , T-315 de 2000 M.P. José Gregorio Hernández  Galindo;
T-503 de 1998 y T-1012 de 1999, M.P. Alfredo Beltrán Sierra ; SU-707 de 1996
M.P. Hernando Herrera Vergara; M.P, Alfredo Beltrán Sierra; T-315 de 2000 M.P.
José Gregorio Hernández  Galindo.
[34] Sentencia T-503 de
1998, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[35] Folio 11, cuaderno
primera instancia.
[36] Obra a folio 271 de
ese cuaderno.
[37] Folios 245 y ss.
[38] Folio 246.
[39] Folio 246 vuelto.
[40] Folio 97.