T-133-01
Sentencia T-133/01
Sentencia
T-133/01
PRINCIPIO DE
INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Guía
de atención integral
Referencia:
expediente T-398.955
Acción de tutela
contra la EPS Caja Nacional de Previsión Social -CAJANAL- por una presunta
violación de los derechos a la vida, la salud y la seguridad social.
Tema:
El tratamiento que
las entidades promotoras y prestadoras de salud deben proporcionar a sus
afiliados es integral.
Actora: Elizabeth
Uprimny Yepes
Magistrado Ponente:
Dr. CARLOS GAVIRIA
DÍAZ
Bogotá D.C., siete
(7) de febrero del año dos mil uno (2001).
La Sala Cuarta de
Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, compuesta por los Magistrados
José Gregorio Hernández Galindo, Alejandro Martínez Caballero, y Carlos Gaviria
Díaz, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido
la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión de los fallos adoptados por el Juzgado Segundo Civil del Circuito y el
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, dentro de la acción de
tutela instaurada por Elizabeth Uprimny Yepes contra la EPS Caja Nacional de
Previsión Social -CAJANAL-.
I.
ANTECEDENTES
1.     Hechos y solicitud de amparo.
Elizabeth Uprimny
Yepes se encuentra afiliada, en calidad de cotizante, a la EPS CAJANAL, y
padece un enfisema.
"El
diagnóstico de enfisema severo y la necesidad de un trasplante de pulmón ha
sido reiterado por los doctores Hugo Caballero Durán (Anexo 8) y Miguel Ricardo
Buitrago Ramírez (Anexo 9), que son conocidos especialistas en la materia. Esos
diagnósticos implican que la señora Uprimny tiene menos del 30% de su capacidad
pulmonar y una expectativa de vida menor a dos años, pues tales son las
exigencias médicas para que se autorice un trasplante, todo lo cual demuestra
la gravedad de su situación médica, y la urgencia con la cual se le deben
suministrar los tratamientos requeridos" (folio 33 del primer cuaderno).
Desde que le fue
ordenado el trasplante por el médico tratante, la señora Uprimny solicitó a la
EPS CAJANAL que autorizara la realización y el tratamiento pretransplante, pero
esa entidad no actuó oportunamente y, el 24 de agosto de 2000, la paciente
sufrió un fallo respiratorio, a pesar de que el Director de la Unidad de
Neumología de la Clínica de Marly -uno de los médicos tratantes-, desde el 19
de enero de 2000, había advertido: "...actualmente Doña Elizabeth se
encuentra incapacitada por insuficiencia respiratoria oxigenodependiente y de
no tomarse medidas el cuadro evolucionará a una falla respiratoria"
(folio 12 del primer cuaderno).
"cuando la
situación de la señora Uprimny estuvo más estable, y podían comenzar a
realizársele los exámenes necesarios para iniciar el largo proceso que implica
el trasplante de pulmón, la Clínica Shaio solicitó a CAJANAL que se autorizaran
los exámenes y la evaluación pretransplante (Anexo 17), pero sin resultados
satisfactorios, a pesar de la urgencia de la situación y del fallo respiratorio
que la paciente acababa de padecer. Por todo ello, es necesario no sólo que el
juez de tutela ordene a CAJANAL la aprobación del trasplante, y de todos los
apoyos diagnósticos y terapéuticos que sean necesarios, sino además que esa
entidad adelante los dineros para llevar a cabo los exámenes pretransplante,
pues, debido al incumplimiento reiterado de CAJANAL, la Clínica Shaio exige que
los exámenes sean pagados por adelantado. Pero igualmente, como esa clínica es
la única en donde pueden ser realizados esos exámenes e intervenciones en
Bogotá, resulta necesario también que el juez de tutela ordene que, una vez
autorizados los diagnósticos y tratamientos por CAJANAL, la Clínica Shaio no
interponga exigencias ni obstáculos administrativos que demoren las
intervenciones médicas que son vitales para mi hermana y poderdante. Por ello
la tutela está dirigida contra las dos instituciones" (folio 34 del primer cuaderno).
"La
situación es extremadamente urgente tal como lo reconocen todos los conceptos
médicos anteriormente señalados. Como dice el Doctor Caballero: 'TENIENDO EN
CUENTA QUE RECIENTEMENTE HIZO UN CUADRO DE INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
HIPERCAPNICA POR FATIGA MUSCULAR ES IMPERATIVO AGILIZAR EL PROCESO DE
TRASPLANTE' (Anexo 19). Y que esa advertencia del doctor Caballero no es vacía,
lo demuestra el hecho de que ayer en la noche (17 de septiembre) debió ser
nuevamente hospitalizada (Anexo 2), y nuevamente CAJANAL ha obstaculizado la
prestación de servicios, pues no autorizó su traslado a cuidados intensivos, a
pesar de la gravedad de su situación" (folio 35 del primer cuaderno).
2.     Sentencias objeto de revisión.
2.1. Juzgado
Segundo Civil del Circuito de Bogotá.
Conoció del proceso
en primera instancia y, el 29 de septiembre de 2000, resolvió otorgar la tutela
de los derechos a la salud y la vida, y ordenó a CAJANAL que en el término de
48 horas dispusiera lo conducente para que a la actora se le realizaran en
forma inmediata los estudios y valoraciones pretransplante de pulmón que
requería. Consideró ese Despacho:
"...aunque
la respuesta de la entidad accionada, no revela su negativa al procedimiento
médico determinado, sí deja en evidencia la negligencia administrativa y el
caso omiso de la urgencia en el tratamiento y evaluación que requiere la
paciente, a juzgar por la fecha de aprobación de la valoración pretransplante
de pulmón dada por el Comité Técnico Científico desde el 12 de julio de 2000 y
la solicitud de la División Asistencial y Programas Especiales a la División
Administrativa y Financiera, dos meses después, 18 de septiembre, en procura
del trámite de Disponibilidad Presupuestal, lo que innegablemente constituye
vulneración del derecho a la salud que, en armonía con el derecho a la vida,
cuya protección está por encima de cualquier discusión legal o contractual, es
pilar fundamental y viabilidad de la acción de tutela" (folios 55-56 del primer cuaderno).
2.2. Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Bogotá.
El juez a quo
resolvió que no procedía aclarar su fallo y, en defecto de la aclaración, dio
trámite a la impugnación, por lo que el Tribunal Superior del Distrito Judicial
de Bogotá tramitó la segunda instancia, y resolvió confirmar íntegramente el fallo
recurrido, negándose a hacer las aclaraciones que solicitó la accionante, pues
consideró:
"...es de
ver que las discrepancias en el evento sub-lite, surgidas con motivo de la
ejecución del contrato se han superado en virtud a la acogida de la acción de
tutela, persiste en la accionante el temor de que la entidad CAJANAL no de
estricto cumplimiento a la decisión, en sustento de ello señala que no quedaron
totalmente claras las órdenes del juez al conceder la acción.
"En el punto
precisa la Sala la existencia de un deber legal, de inomisible observancia, en
cabeza de las entidades promotoras de salud, de brindarle al paciente la
atención inicial y estabilización urgente, y su manejo deberá ceñirse a las
Guías de Atención Integral definidas para ello (se destaca) y, como bien lo
señalara el fallo de primera instancia, las demás órdenes reclamadas en punto a
hacerlas extensivas a los procedimientos médicos, clínicos y quirúrgicos que
requiera la paciente, como es obvio, son de orden científico que escapan a la
función y competencia del juez constitucional; expresado en otros términos,
caen dentro del campo de decisión de los galenos que están al frente del caso,
ellos en su sabiduría dispondrán cuál es el tratamiento más adecuado para las
condiciones actuales de salud de la impugnante, lo que lleva a inferir la
improcedencia del recurso, pues en este aspecto el juez de tutela encuentra una
limitante, no es el llamado, por razón, entre otras, de desconocer la ciencia
médica, para disponer que clase de atención o tratamiento debe recibir un
paciente, ello es obvio"
(folios 7-8 del tercer cuaderno).
II.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS
1.     Competencia.
La Corte
Constitucional es competente para revisar los fallos de instancia proferidos en
el trámite de este proceso, en virtud de los artículos 86 y 241 de la Carta
Política; corresponde a la Sala Cuarta de Revisión de Tutelas adoptar la
decisión respectiva, según el reglamento interno, y el auto de la Sala de
Selección Número Doce del 19 de diciembre de 2000.
2.     Problema jurídico a resolver.
En la revisión de
los fallos de instancia proferidos en el trámite de este proceso, el problema
jurídico a resolver no es, como en la mayoría de los casos, si la acción
procede o si efectivamente se violaron o amenazaron los derechos fundamentales
de la demandante; en este caso es claro, tanto para los jueces de instancia
como para esta Sala, que la EPS CAJANAL efectivamente violó los derechos a la
salud y la seguridad social de la actora; también que la acción de tutela es
procedente, y que se debe otorgar la tutela de los derechos reclamados; en
cambio de esos asuntos, tanto en la solicitud de aclaración planteada a
consideración del juez a quo, como en la impugnación, se planteó como
tema de decisión, si es o no adecuada la orden impartida por el fallador de
primera instancia para restablecer íntegramente los derechos conculcados y
amenazados con el comportamiento irregular de la entidad accionada.
3.     El tratamiento que las entidades promotoras
y prestadoras de salud deben proporcionar a sus afiliados es integral.
Si la orden del juez
a quo, luego confirmada por el fallador a quem, es suficiente
para restablecer los derechos fundamentales vulnerados a la actora por la
entidad demandada, o si esa orden debe ser complementada a fin de garantizar a
la accionante el pleno restablecimiento de sus derechos, es un juicio que debe
hacer esta Sala de revisión dentro de los parámetros establecidos por la Corte
Constitucional sobre el alcance del servicio público de la seguridad social. En
esa perspectiva, y dadas las características del asunto, vale la pena señalar
que esta Corporación ha sido enfática al recalcar el principio de la
integralidad en la prestación de ese servicio público; al respecto, se
consideró en la sentencia T-179/00[1]:
"En un
Estado Social de Derecho la protección de los derechos fundamentales debe ser
real y precisamente la garantía de la tutela apunta hacia tal finalidad. Dentro
de esos derechos fundamentales están el derecho a la vida, a la dignidad de la
persona, los cuales están íntimamente ligados al derecho a la salud y por ende
a la seguridad social.
"La
seguridad social en salud en Colombia tiene como principio el de la
"integridad" como se desprende del siguiente análisis normativo:
"El plan
obligatorio de salud es para todos los habitantes del territorio nacional para
la protección integral de las familias a la maternidad y enfermedad
general, en las fases de promoción y fomento de la salud y la prevención,
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las patologías (artículo
162 ley 100 de 1993). Además, hay guía de atención integral, definida
por el artículo 4° numeral 4 del decreto 1938 de 1994: 'Es el conjunto de
actividades y procedimientos mas indicados en el abordaje de la promoción y
fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y la
rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a
seguir y el orden secuencial de éstos, el nivel de complejidad y el personal de
salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de
elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones de
salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en
términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de
los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad
social y por los afiliados al mismo'. Por otro aspecto, el sistema esta
diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad
de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios
que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la
redundancia, el de la integralidad, definido así: 'Es la cobertura de
todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en
general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por la ley' (artículo 2° de la ley 100 de 1993). Es
más: el numeral 3° del artículo 153 ibídem habla de protección integral: 'El
sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud
integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la
salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el artículo
162 respecto del plan obligatorio de salud'. A su vez, el literal c- del
artículo 156 ibídem expresa que 'Todos los afiliados al sistema general de
seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la
salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales,
que será denominada el plan obligatorio de salud' (resaltado fuera de texto).
Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención
expresa a la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la
protección integral, a la guía de atención integral y al plan integral.
Atención integral, que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las
normas lo indican."
Queda entonces claro
que la atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado cotizante y
su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo cuidado,
suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación,
examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro componente que el
médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento del estado
de salud del paciente que se le ha encomendado, dentro de los límites
establecidos en la ley.
4.     El asunto bajo revisión.
Tanto al juez de
primera instancia como al de segunda, la actora les presentó la solicitud de
que, a más de los exámenes pre-transplante, ordenara a la institución demandada
la aprobación del transplante de pulmón, del suministro constante de oxígeno,
del tratamiento post-transplante, y de la remisión de la paciente en caso de
cualquier complicación de salud al equipo médico encargado del trasplante, pues
la situación de salud de la enferma es de sumo cuidado, y el manejo adecuado de
cualquier dolencia resulta crítico para la preparación y éxito del trasplante.
Sin embargo, los falladores de ambas instancias consideraron que no es el juez
de amparo el llamado a seleccionar y prescribir el tratamiento médico que se
debe dar a los demandantes, pues ni conoce la materia, ni está autorizado por
la Constitución y la ley para suplantar al médico tratante.
Al respecto, debe
manifestar esta Sala que, como consideraron los falladores de instancia, no
corresponde al juez de amparo escoger el tratamiento que se le debe aplicar a
determinado paciente; sólo que ese no es el problema planteado a la decisión
del juez de tutela en este caso. El asunto a resolver es, si procede que el
fallador ordene a la EPS comprometida, realizar todas las indicaciones del
equipo médico tratante, o sólo aquellas que él considere prioritarias, dejando
librada a la buena fé de esa entidad la realización de las indicaciones médicas
que el juez encuentra complementarias de las seleccionadas para conformar su
orden.
4.1. Coincidencia
entre las órdenes del médico tratante y las pretensiones de la demanda.
En primer lugar,
esta Sala dejará en claro que fue el médico tratante, y no la actora o el
fallador, quien estableció el contenido del tratamiento a prodigar a la señora
Uprimny Yepez; en efecto, el Neumólogo Rubén Dueñas V., precisó a esta
Corporación (folios 27-29 del tercer cuaderno), lo siguiente:
"1. Es
necesario precisar cuál es el sentido de los llamados exámenes pretransplante
de pulmón, pues se podría pensar que la finalidad de esos exámenes es evaluar
si un paciente requiere o no un transplante de pulmón. Sin embargo ello no es
así. Se ordena un examen pretransplante en aquellos casos en que es evidente
que el paciente requiere el transplante para sobrevivir. La finalidad de esos
exámenes no es entonces establecer la necesidad del transplante, pues es claro
que la persona lo necesita, sino evaluar en detalle la condición física del
paciente por dos razones elementales: de un lado, es menester determinar si el
transplante es posible, pues hay casos en que una persona necesita el
transplante pero su condición física impide realizarlo, pues los riesgos son
excesivos y las posibilidades de éxito prácticamente nulas. Y de otro lado, es
necesario conocer con precisión toda la situación del paciente, pues esos datos
son necesarios para los procedimientos de transplante. En el caso de
Elizabeth Uprimny ya se encuentra establecido que ella necesita el transplante.
La finalidad de los exámenes pretransplante es entonces hacer posible el
transplante que ella requiere.
"2. Antes
del trasplante, una paciente como la señora Elizabeth Uprimny necesita ciertas
terapias permanentes y un suministro constante de oxígeno, con el fin no sólo
de disminuir los riesgos de paros respiratorios y otras complicaciones mayores,
sino también, para que la persona se encuentre en las mejores condiciones
físicas cuando se realice el trasplante, pues de esa manera se incrementan las
posibilidades de éxito de esos riesgosos procedimientos. Debe tenerse en
cuenta, además, que entre la decisión de llevar a cabo el trasplante y la
realización misma del procedimiento pueden transcurrir meses, pues es necesario
que aparezca un donante adecuado. En todo ese plazo, la paciente deberá recibir
esas terapias de apoyo.
"3. Es
importante tener en cuenta que el tratamiento para estos pacientes no termina
con la cirugía sino que se prolonga de por vida. En efecto, en caso de que la
cirugía de transplante sea exitosa, la persona debe recibir medicamentos y
otros apoyos terapéuticos para evitar el rechazo del órgano y para prevenir
infecciones. Es más, de poco serviría a un paciente como la señora Uprimny
que se llevara a cabo la cirugía de transplante, si no se garantiza que ella
tendrá también acceso a todos los tratamientos y medicamentos post-transplante
que son necesarios en este caso.
"Finalmente,
debido a su delicado estado de salud y a los riesgos que tienen los
trasplantes, es posible que la señora Uprimny pueda tener emergencias médicas,
antes de que se lleve a cabo el transplante, o con posterioridad a ese
procedimiento quirúrgico. En caso de que ocurran esas emergencias, es
necesario que ellas sean atendidas directamente por los integrantes del equipo
médico interdisciplinario encargado del transplante, quienes son los que
conocen adecuadamente la muy compleja situación médica de esa paciente, y por
ello son quienes pueden tomar las medidas médicas pertinentes en estas
situaciones de urgencia..." (subrayas fuera del texto).
Queda entonces claro
que ninguna de las medidas que se discuten en el proceso bajo revisión, son el
resultado de un dictamen médico impropiamente adoptado por el juez de amparo, o
del mero capricho de la accionante; muy al contrario, todas esas medidas y
procedimientos han sido prescritos por el especialista médico que viene
tratando a la paciente, y según las normas vigentes es él quien debe ordenar,
de acuerdo con su mejor saber y entender, lo que requiere la enferma para
recuperar su salud o para lograr las mejores condiciones de vida que su
padecimiento permite.
4.2. La orden a
impartir.
Los falladores de
instancia juzgaron que sólo procedía ordenar a la EPS demandada que dispusiera
lo necesario para que a la actora se le realizaran los exámenes pretransplante
(que aunque tarde, ya habían sido autorizados por esa entidad); las otras
terapias de apoyo previas y posteriores al transplante, así como la orden de
remitir al equipo interdisciplinario a la paciente en caso de alguna
emergencia, no hicieron parte de las órdenes de los jueces de instancia; en
palabras del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, "...pues
en este aspecto el juez de tutela encuentra una limitante, no es el llamado,
por razón, entre otras, de desconocer la ciencia médica, para disponer que
clase de atención o tratamiento debe recibir un paciente, ello es obvio"
(folio 8 del tercer cuaderno).
Como se vio en el
aparte anterior, la limitante de desconocer la ciencia médica no puede, en este
caso, restringir las órdenes del juez de amparo hasta el alcance precario que
le dieron los falladores de instancia, pues el especialista médico que viene
tratando a la accionante fue preciso al exponer todas y cada una de las medidas
que se deben adoptar, y las razones en que se fundamenta para prescribir cada
una de ellas. Además, la EPS demandada no objetó, así fuera en parte mínima, el
diagnóstico y las indicaciones del especialista citado antes.
La EPS CAJANAL se
limitó a objetar la pretensión de proporcionar oxígeno a la paciente en forma
continua, aduciendo un presunto contrato con otra IPS; en efecto, consta que
esa entidad respondió al fallador de primera instancia que: "...el
suministro permanente de oxigeno tanto residencial como equipo móvil lo debe
suministrar la IPS de base VIREY SOLIS por ser una obligación contractual y por
estar capitado ese servicio" (folio 51 del primer cuaderno). Sin
embargo, CAJANAL se abstuvo de probar de manera debida ese vínculo contractual
que presuntamente la liberaría de la obligación de prestar directamente el
suministro continuo de oxígeno; y como la vinculación de la actora con la EPS
CAJANAL sí aparece debidamente acreditada (ver folios 48-53), no resulta de
recibo la razón aducida por la EPS accionada para liberarse de dicha
obligación.
En éstos términos,
resulta claro para esta Sala que debe confirmar los fallos de instancia, en
cuanto resolvieron tutelar los derechos a la vida, la salud y la seguridad
social de la actora; además, que debe complementar la orden contenida en esas
sentencias, y ordenar a la EPS CAJANAL, Seccional de Bogotá, que disponga lo
necesario para que a la señora Elizabeth Uprimny Yepes se le proporcione
oxigeno de manera constante, se le brinden las terapias de apoyo previas y
posteriores al trasplante, se le realice el transplante de pulmón que requiere
cuando se encuentre el donador apropiado y el equipo médico considere prudente
realizar esa intervención quirúrgica, y en caso de cualquier urgencia -previa o
posterior al trasplante-, sea remitida al equipo interdiciplinario encargado de
intervenirla. De esa manera, se realiza en este caso el principio de integralidad,
que debe caracterizar al tratamiento que las EPS y las IPS deben brindar a los
afiliados y sus beneficiarios.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. Confirmar los fallos adoptados por el
Juzgado Segundo Civil del Circuito y el Tribunal Superior del Distrito Judicial
de Bogotá en el trámite de esta acción de tutela, sólo en cuanto resolvieron
tutelar los derechos a la vida, la salud y la seguridad social de Elizabeth
Uprimny Yepes.
Segundo. Complementar esas sentencias, y ordenar
al representante legal de la EPS CAJANAL, Seccional Bogotá, que si aún no lo ha
hecho, disponga lo necesario para que a la señora Elizabeth Uprimny Yepes se le
proporcione oxigeno de manera constante, se le brinden las terapias de apoyo
previas y posteriores al trasplante, se le realice el transplante de pulmón que
requiere cuando se encuentre el donador apropiado y el equipo médico considere
prudente realizar esa intervención quirúrgica, y en caso de cualquier urgencia
-previa o posterior al trasplante-, la paciente sea remitida, para su atención
y tratamiento, al equipo interdiciplinario encargado de intervenirla. Todo lo
anterior, so pena de las sanciones establecidas en el Decreto 2591 de 1991 para
el desacato.
Tercero. Prevenir a la EPS CAJANAL, Seccional
Bogotá, para que se abstenga de incurrir nuevamente en dilaciones
injustificadas como la que se presentó en el trámite de la autorización para
los exámenes pretransplante de la señora Uprimny Yepez, so pena de las
sanciones previstas en el Decreto 2591 para el desacato.
Cuarto. Por Secretaría, líbrese la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Comuníquese,
notifíquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Magistrado Ponente
JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO
Magistrado
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
M.P. Alejandro Martínez Caballero.