T-145-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-145/05
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que
procede por exclusión de medicamentos y tratamientos de alto costo
INCAPACIDAD ECONOMICA-Prueba
DERECHO A LA SALUD-No se acreditó la incapacidad económica del
actor
-Reiteración de jurisprudencia-
Referencia: expediente T-988693.
Peticionario: Samuel
Antonio Grisales Grisales.
Demandado: EPS
Colsanitas Seccional Quindío.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C., dieciocho (18) de febrero de
dos mil cinco (2005).
La
Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados
Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Humberto Sierra Porto, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente,
SENTENCIA
En el proceso de revisión de los fallos de
tutela proferidos por el Juzgado Primero Civil Municipal y el Juzgado Tercero
Civil del Circuito de Armenia contra Colsanitas EPS Seccional Quindío.
I.       ANTECEDENTES
El
señor Samuel Antonio Grisales Grisales, interpuso acción de tutela contra
Colsanitas EPS Seccional Quindío, con el objeto que se protejan sus derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida.
1.      Hechos
-El accionante se encuentra afiliado a la
EPS Colsanitas desde el primero (1) de septiembre de 2002.
- El dos (2) de junio de 2004, le fue
ordenado al actor por parte de su médico tratante el medicamento Lupront Defot
x 3.75, el cual no ha sido suministrado por la entidad demanda bajo el
argumento de estar excluído del POS.
-El nueve (9) de junio de 2004, el
especialista en urología emitió el siguiente concepto médico respecto de la
salud del señor Grisales Grisales: “valorado, DX ADENOCARNINOMA DE PRÓSTATA
gleasson 8 con potencial agresividad por su indeferenciación celular.
Estatificado T2b, N0m0 se decidió tratamiento mediante RTUP pélvica (...)”
y le recomendó: “DEBE CONTINUAR ANÁLOGO
LHRH LUPRONT DEPOT MENSUAL Y ANTIANDRÓGENO TIPO FLUTAMIDA 250 MGS CADA 8
HORAS.”
2.      Respuesta de la entidad
demandada
El
representante legal de la EPS Colsanitas Seccional Quindío, solicitó que se
deniegue la acción de tutela instaurada por el señor Samuel Antonio Grisales
Grisales por las siguientes razones:
-El
medicamento que le fue ordenado al actor denominado Leuprolide, se encuentra
excluido del Acuerdo 228 de 2002 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en salud, “por el cual se actualiza el manual de medicamentos del
Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”.
-Que
de conformidad con lo establecido por la Resolución N° 002948 del 21 de octubre
de 2003 del Ministerio de la Protección Social, la EPS Sanitas S.A., a través
del Comité Técnico Científico, realizó el estudio del caso, no aprobando el
suministro del medicamento Leuprolide al considerar que la solicitud elevada
por el actor no cumplía con los criterios de autorización estipulados en el
artículo 6° de la Resolución N° 2948 de 2003.
-Tampoco
en este caso se cumplen con los presupuestos fijados por la jurisprudencia
constitucional para inaplicar las normas legales o reglamentarias que regulan
las exclusiones del P.O.S., específicamente aquel que alude a la incapacidad de
pago. Al respecto, manifestó:“Es de conocimiento de esta Entidad que el
señor GRISALES presenta un ingreso base de cotización de ocho millones
novecientos cincuenta mil pesos ($8.950.000), y reside  en la Cra 13 No 21N-40,
presuntamente en estrato cinco”
II.      DECISIONES JUDICIALES
1.     Primera instancia.
El
Juzgado Primero Civil Municipal de Armenia, mediante Sentencia proferida el
veintitrés (23) de julio de 2004, denegó la tutela interpuesta al considerar
que de conformidad con la declaración rendida por parte del actor, éste
acreditó un grado de solvencia económica que le permite asumir directamente el
costo del medicamento requerido, “no existiendo por ello limitaciones
económicas que no permitan el acceso al mismo, y por ende deba ser beneficiario
con los fondos de solidaridad establecidos para aquellos usuarios del Sistema
que carecen de los recursos económicos necesarios para eventos en los cuales la
Entidad no esté obligada a sufragar los respectivos costos.[1]”
2.     Impugnación.
El fallo de primera instancia fue impugnado por el
apoderado del señor Samuel Antonio Grisales Grisales[2] al considerar que la
enfermedad que padece el actor -cáncer de próstata- representa un inminente
riesgo para su vida, lo que implica que la EPS debe suministrar el medicamento,
aún cuando esté excluido del POS.
Indica que no comparte la jurisprudencia emitida
frente a los requisitos que se deben acreditar para efectos de determinar la
inaplicación de las normas legales o reglamentarias que regulan las exclusiones
del P.O.S., específicamente cuando se ha considerado que las personas que
dispongan de capacidad económica deberán sufragar los gastos relacionados con
los medicamentos prescritos por los galenos de las EPS y que no se hallen en el
Plan Obligatorio de Salud porque de esa manera dejarían de suministrarse casi
el 97% de los medicamentos que  se ordenan pero que por razones presupuestales
no están incluidos.
Aclara que en el caso del señor Grisales, si bien es
cierto actualmente devenga una pensión como jubilado del Congreso de la
República, su situación económica no es la mejor por las obligaciones que debe
cumplir, no posee bienes propios y sufriría un gran detrimento en su patrimonio
al tener que asumir mensualmente el costo del medicamento que requiere cuyo
valor asciende a $500.000 y el cual le fue ordenado por tiempo indefinido.
3.      Segunda instancia.
El
Juzgado Tercero Civil del Circuito de Armenia,  mediante Sentencia proferida el
tres (3) de septiembre de 2004, decidió confirmar el fallo impugnado por las
mismas razones señaladas en la primera instancia.
III.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE
1.     Competencia
De conformidad con lo establecido en los artículos 86
y 241, numeral 9° de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, es competente para
revisar los fallos de tutela de la referencia.
2. Problema Jurídico.
De conformidad con lo expuesto en el
acápite de antecedentes, esta Sala debe determinar, si se vulneran los derechos
fundamentales del actor a la salud en conexidad con la vida, por la negativa de
Colsanitas EPS Seccional Quindío de suministrarle el medicamento Lupront Defot
x 3.75 que éste requiere para el tratamiento de la enfermedad que padece.
3. Reiteración de jurisprudencia y caso concreto.
3.1. De los requisitos que se deben tener en cuenta para efectos de
determinar la inaplicación de las normas legales o reglamentarias que regulan
las exclusiones del P.O.S. [3].
La Corte Constitucional en reiterada
jurisprudencia ha señalado que la inaplicación de la legislación que regula las
exclusiones y limitaciones del Plan Obligatorio de Salud no procede de manera
automática[4],
sino que debe llevarse a cabo cuando, de exigirse su cumplimiento, se
comprometa derechos constitucionales de carácter fundamental, lo cual ocurre,
según lo ha establecido la jurisprudencia de esta Corporación, siempre que se
cumplan las siguientes condiciones[5]:
-Que el paciente esté afiliado a la empresa
prestadora de salud de la que reclama la atención.
-Que la falta de medicamento o tratamiento
excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace derechos
constitucionales de carácter fundamental.
-Que se trate de un medicamento,
tratamiento, prueba clínica o examen diagnóstico que no pueda ser sustituido
por uno de los contemplados en el POS o que, pudiendo sustituirse, el sustituto
no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre que
ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del
paciente.
-Que el tratamiento o el procedimiento haya
sido ordenado por el profesional de la empresa prestadora de salud en la que
está afiliado el paciente.
-Que esté demostrado que el paciente no
puede sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud.
Cumplidas
estas condiciones la EPS correspondiente se encuentra obligada a prestar el servicio
y con el fin de preservar el equilibrio financiero tiene derecho a repetir
contra el Estado, específicamente contra el FOSYGA[6].
3.2.
la incapacidad económica de los accionantes.
En el
caso sub exámine, la entidad demandada indicó que no se cumplen con los
presupuestos fijados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar las
normas legales o reglamentarias que regulan las exclusiones del P.O.S.,
específicamente aquel que alude a la incapacidad de pago del actor, posición
que fue acogida por los jueces de instancia para denegar el amparo solicitado.
Por esta razón, la Sala analizará específicamente este punto para determinar
si frente al caso en concreto, es procedente el amparo tutelar para ordenar el
suministro del medicamento, bajo el entendido que los demás presupuestos sí se
cumplen.
La Corte Constitucional, en Sentencia T-744 de 2004[7], señaló en los
siguientes términos la línea jurisprudencial referente a la prueba de la
incapacidad económica en el trámite de la acción de tutela:
1.  No existe una tarifa legal en materia
probatoria, respecto a la prueba de la incapacidad económica del accionante. Si
bien en la SU-819 de 1999[8]
se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el accionante debía aportar un
balance certificado por contador o su declaración de renta o un certificado de
ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que alegaba, en
fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción de tutela, no
existe tarifa legal para que el acciónate (sic) pruebe la incapacidad económica
que alega[9].
La Corte Constitucional ha precisado que
los medios probatorios señalados en la sentencia SU-819 de 1999 no son
taxativos, y que el accionante dispone de completa libertad para utilizar otros
medios probatorios que estén a su alcance, para demostrar que no tiene los
medios económicos suficientes para pagar el valor que se le exige, para acceder
a un servicio médico determinado.
2. La carga probatoria de la incapacidad
económica se invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso
solamente obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya
formulado el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos[10].
Esta Corporación ha establecido que, en la
medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la
situación socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la
capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes
referentes a su incapacidad económica.  Por tal razón, su inactividad al
respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan
como prueba suficiente[11].
3. Los jueces de tutela tienen el deber de
decretar pruebas mediante las cuales se pueda comprobar la incapacidad
económica alegada por el accionante.  Su inactividad al respecto, no puede
conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto, sean tenidas como
falsas, y se niegue por tal razón, la protección de los derechos fundamentales
solicitada[12].
4. Ante la ausencia de otros medios
probatorios, hechos como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad
social en salud en calidad de beneficiario y no de cotizante[13], pertenecer al grupo
poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales equivalentes a un
salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta como prueba
suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y cuando tal
condición no haya sido controvertida por el demandado.
Conforme a lo anterior, para la Sala en el caso objeto
de revisión  se tiene que no puede darse por probada la incapacidad económica
del actor para sufragar directamente el costo del medicamento que requiere, por
las siguientes razones: (i) el actor en la solicitud de tutela no hizo
afirmación alguna referente a su incapacidad económica; (ii) la EPS demandada,
en el escrito de contestación de la demanda, señala que el señor Grisales no
está en el supuesto de hecho de la incapacidad económica, porque su ingreso
base de cotización es de $8.950.000 lo que demuestra que puede sufragar
directamente el costo del medicamento; (iii) en la declaración rendida ante el a
quo, el accionante declara inicialmente su condición de pensionado del
Congreso de la República y enseguida frente al tema de su incapacidad
económica, tan sólo manifestó que no posee bienes de ninguna clase, vive en
arriendo y debe responder por su esposa y dos hijos y (iv) en el escrito de
impugnación su apoderado solamente advierte que el pago mensual por tiempo
indefinido del medicamento cuyo valor es de $500.000 por parte del petente,
afectaría ostensiblemente su patrimonio.
En esta medida, no encuentra la Corte elemento
probatorio que le permita establecer la vulneración de los derechos
fundamentales invocados por el accionante, pues no acreditó su falta de
capacidad económica para asegurarse por sí mismo el medicamento que requiere.
Así las cosas, encuentra la Corte que en el presente
caso, no se configuran los elementos necesarios para que en los términos
reconocidos reiteradamente por la jurisprudencia se conceda la presenta acción
de tutela, por ello se procederá a  confirmar la decisión proferida por los
Juzgados Primero Civil Municipal y Tercero Civil del Circuito, ambos de
Armenia.
En mérito de lo expuesto, la
Corte Constitucional de la República de Colombia, en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO.- CONFIRMAR los fallos de diciembre veintitrés (23) de
2004 del Juzgado Primero Civil Municipal de Armenia y de tres (3) de septiembre
de 2004 del Juzgado Tercero Civil del Circuito de Armenia, mediante los cuales
se negó  la acción de tutela instaurada por Samuel Antonio Grisales
Grisales contra Colsanitas EPS Seccional Quindío.
SEGUNDO.- LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese,
insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Dicha Declaración se encuentra  en los folios 24 a 26 del
expediente de tutela.
[2] En el folio 40 del expediente de tutela
obra el poder concedido por el señor Samuel Antonio Grisales Grisales al
Abogado Javier Hurtado Arias para que sustente el recurso de apelación
interpuesto contra la sentencia del 23 de julio de 2004 proferida por el
Juzgado Primero Civil Municipal de Armenia.
[3] Sentencia T- 229/02. M.P. Alvaro Tafur
Galvis
[4] Véase.
Sentencia T-328/98. M.P. Fabio Morón Díaz.
[5] Véanse.
Sentencias SU-111 y SU-480 de 1997, T-236, T-283 y T-560 de 1998, entre otras.
[6] Véanse
Sentencias SU-480/97, T-1120/00 y T-1018 y T-935/01, entre otras.
[7] T-744 de 2004. M.P:
Manuel José Cepeda Espinosa.
[8] SU-819 de 1999 (MP: Álvaro Tafur Galvis).
[9]Al
respecto, en la sentencia T-683 de 2003 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett) se
señaló lo siguiente:       "De la revisión de una parte de la
jurisprudencia constitucional en materia de condiciones probatorias del tercero
de los requisitos (incapacidad económica del solicitante) para la autorización
de procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del POS, mediante
órdenes de tutela, la Corte concluye que: (…) (iii) no existe tarifa legal para
demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar
mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de
afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba".  En el
mismo sentido, ver también la sentencia T-906 de 2002 (MP:
Clara Inés Vargas Hernández), entre otras.
Que no
exista una tarifa legal respecto a la incapacidad económica, no significa que
no se deba probar la incapacidad. Así por ejemplo, en la sentencia T-002 de
2003 (MP:  Marco Gerardo Monroy Cabra) se negó la acción de tutela porque el
accionante no había probado de manera alguna que carecía de la capacidad
económica suficiente para cubrir los costos de los servicios médicos que
requería.  Ni siquiera así lo afirmó en la demanda.
[10]Al respecto, ver entre otras las siguientes
sentencias: T-1019 de 2002 (MP:  Alfredo Beltrán Sierra), T-906 de 2002 (MP:
Clara Inés Vargas Hernández), T-861 de 2002 (MP:  Clara Inés Vargas Hernández),
T-699 de 2002 (MP:  Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP:  Alfredo
Beltrán Sierra), T-279 de 2002 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett), T-113 de 2002
(MP: Jaime Araujo Rentería).
[11] Al respecto, en la Sentencia T-260 de 2004 (MP:  Clara
Inés Vargas Hernández) se señaló lo siguiente: "El accionante también
afirma en su demanda no tener capacidad económica para cubrir los gastos que
supone el examen recomendado, lo que no fue controvertido por la entidad
accionada, a pesar de que es sabido que estas entidades poseen archivos con
información suficiente de sus usuarios para desvirtuar la incapacidad económica
que estos aleguen".  En el
mismo sentido, ver también la sentencia T-861 de 2002 (MP:  Clara Inés Vargas Hernández) y la
T-523 de 2001 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa), entre otras.
[12] Al
respecto, en la Sentencia T-279 de 2002 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett) se
señaló lo siguiente: "Como se ha dicho en ocasiones pasadas (T-1120 de
2001) si el solicitante del amparo aduce en la demanda no contar con la
capacidad económica para sufragar el costo de la prueba de laboratorio, de las
medicinas o el procedimiento excluido del P.O.S., lo conducente es requerirlo
para que aporte prueba que demuestre esa situación o decretar la práctica de
pruebas que apunten a desvirtuar su dicho. Pero no es justo concluir que no se
reúne uno de los requisitos indispensables para acceder a la tutela demandada
por la ausencia de pruebas para demostrarlo, como lo señala la sentencia que se
revisa, atribuyendo esa falencia al actor, quien en la mayoría de los casos no
sabe qué ni cómo puede probar un hecho determinado, dejando de lado que el juez
constitucional de tutela como director del proceso debe hacer uso de la
facultad oficiosa que la ley le confiere para decretar la práctica de pruebas
que estime necesarias para dictar fallo de fondo ajustado a derecho resolviendo
el asunto sometido a su conocimiento (T-018 de 2001)".
En el mismo sentido
ver las siguientes sentencias:  T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra),
T-447 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-1120 de 2001 (MP:  Jaime Córdoba
Triviño), T-1207 de 2001 (MP: Rodrigo Escobar Gil), entre otras.
[13] Al respecto, ver las siguientes
sentencias: T-867 de 2003 (MP:  Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara
Inés Vargas Hernández).