T-731-09
Sentencia T-731/09
Sentencia T-731/09
DEBIDO PROCESO ADMINISTRATIVO-Superintendencia de Salud desconoció lo decidido en
la sentencia C-1041 de 2007 sobre integración vertical en el sector salud
SENTENCIA C-1041 DE 2007-Principales aspectos de la parte motiva, especialmente
los directamente relacionados con la ratio decidendi
ACCION DE TUTELA CONTRA ACTOS ADMINISTRATIVOS ES
PROCEDENTE DE MANERA EXCEPCIONAL-Reiteración
de jurisprudencia
HECHOS DEBIDAMENTE PROBADOS DENTRO DEL PROCESO DE
TUTELA
ACCION DE TUTELA TRANSITORIA-Inaplicación de las resoluciones de la
Superintendencia Nacional de Salud que ordenó a Cruz Blanca EPS  que se
ajustara al límite de integración vertical  previsto en la ley 1122 de 2007
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA DEL PACIENTE-Prevalencia
SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-La actuación de inspección y vigilancia en relación
con Cruz Blanca EPS no fue arbitraria y no configuró una vía de hecho
Referencia:
expediente  T- 2.322.861
Accionante: Cruz Blanca EPS S.A.
Demandado: Superintendencia Nacional de
Salud y Ministerio de la Protección Social
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO.
Bogotá, D. C., quince (15) de octubre de
dos mil nueve (2009).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto,
quien la preside, Juan Carlos Henao Pérez y Jorge Iván Palacio Palacio, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º de la Constitución Política, y
en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de las
sentencias de amparo, en el asunto de Cruz Blanca EPS contra la
Superintendencia Nacional de Salud, proferidas por el Juzgado 22 Penal del
Circuito y la Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, los días 20 de marzo
y 22 de mayo de 2009, respectivamente.
I.
ANTECEDENTES
1.
Hechos.
Los
hechos relatados por el peticionario son los siguientes:
1.
La Ley 100 de 1993 autorizó los procesos de integración vertical, que consisten
en la posibilidad de que las funciones de aseguramiento y de prestación del
servicio de salud provengan de una misma organización empresarial.
2.
La Corte, en sentencia C- 1041 de 2007, consideró que ciertas interpretaciones
del art. 15 de la ley 1122 de 2007 no se ajustaban a la Carta Política,
especialmente, aquellas que colocaban una barrera a la atención en salud
derivadas de las urgencias y la libre elección del usuario.
3.
La Superintendencia Nacional de Salud, mediante resoluciones núms. 641 y 1099
de 2008, ordenó a la EPS Cruz Blanca que se ajustara al límite de integración
vertical previsto en la Ley 1122 de 2007.
4.
Sin embargo, esa entidad “no atendió ni respetó” lo manifestado por la Corte,
obligando a la EPS a ajustarse al límite del 30% de integración vertical, sin
tomar en cuenta los gastos en urgencias y la libre elección del usuario.
5.
Afirma que “es imposible hacer una previsión de esos gastos”, por cuanto
“una simple epidemia de enfermedad respiratoria aguda puede alterar
dramáticamente la atención en salud de una EPS. Tampoco puede adivinarse
cuántos afiliados querrán ser atendidos en IPS que son de propiedad de Cruz
Blanca”.
6.
Aplicar la interpretación de la entidad accionada conduce a poner en grave
peligro los derechos fundamentales de las EPS, al igual que aquellos de sus
afiliados.
Con
base en los anteriores hechos, el accionante solicitó lo siguiente:
“1. TUTELAR de forma transitoria los derechos
fundamentales al debido proceso y de asociación de Cruz Blanca EPS OC
amenazados por las decisiones que fueron tomadas por la Superintendencia
Nacional de Salud en las resoluciones 0641 de 2008 y 01099 de 2008.
2. En consecuencia, ORDENAR a la Superintendencia
Nacional de Salud la INAPLICACIÓN de las resoluciones 0641 de 2008 y 01099 de
2008, hasta que la justicia contencioso administrativa se pronuncie.
3. ORDENAR a la Superintendencia Nacional de Salud,
que en el futuro realice actuaciones administrativas previas, y evite exigir
dentro del límite del 30% de integración vertical, establecido por el artículo
15 de la ley 1122 de 2007, la inclusión de la contratación por atención de
urgencias y por libre escogencia de sus afiliados, por lo menos hasta que la
justicia contencioso administrativa se pronuncie de manera definitiva”.
2.
Respuesta de la entidad accionada.
La
Superintendencia Nacional de Salud, mediante escrito fechado 20 de febrero de
2009, solicitó al juez de tutela (i) negar el amparo transitorio, por cuanto no
se vulneró el derecho al debido proceso administrativo; (ii) ordenar que no se
inapliquen las resoluciones núms. 00641 y 01099 de 2008, por cuanto están
sometidas a la jurisprudencia constitucional; (iii) ordenarle a la EPS que
cumpla el fallo de control de constitucionalidad; y (iv) rechazar la tutela,
por cuanto los mismos hechos fueron objeto de decisión en el asunto de
Saludcoop.
A
continuación, la Superintendencia Nacional de Salud reitera los
argumentos planteados en la acción de tutela instaurada en su contra por
Saludcoop EPS, en la que se profirió la sentencia T-536/09.
Al
respecto, asegura que la entidad fijó los criterios a partir de los cuales se
definió la noción de “IPS propia”, entendiéndose como tal aquellas que
se encuentran en las situaciones descritas en el artículo 260 del Código de
Comercio, el cual señala “Una sociedad será subordinada o controlada cuando
su poder de decisión se encuentre sometido a la voluntad de otra u otras
personas que serán su matriz o controlante, bien sea directamente, caso en el
cual aquélla se denominará filial o con el concurso o por intermedio de las
subordinadas de la matriz, en cuyo caso se llamará subsidiaria”.
En
cuanto a la supuesta violación al derecho de asociación, la autoridad
accionanda responde que “de prosperar dicha tesis habría sido declarada
inexequible por el máximo Tribunal Constitucional”.
En
cuanto a las actuaciones desplegadas por la entidad, afirma que mediante acto
identificado con el NURC 4015-2-0029445 de fecha 6 de noviembre de 2007,
fijó los criterios bajo los cuales debía entenderse la noción de IPS propia,
con el fin de que las EPS remitieran la relación de las IPS propias e indicara
el porcentaje de contratación de la EPS con cada una de ellas. Lo anterior,
conforme a lo dispuesto en el inciso 3º del artículo 15 de la ley 1122 de 2007,
que estableció un período de transición para que las EPS que sobrepasaran el
30% de la contratación del valor del gasto en salud con sus IPS propias, se
ajustaran a aquél.
Cruz
Blanca EPS S.A., de acuerdo con los criterios fijados por la Superintendencia,
remitió oficio fechado 19 de noviembre de 2007, en donde reportó la
relación de las instituciones prestadoras de salud propias, y se consignó el
porcentaje de contratación del gasto en salud, “de acuerdo con cada uno de
los parámetros indicados por el ente de control”.
Con
base en la información recibida, la SNS, mediante resolución núm. 00641 del
4 de junio de 2008, resolvió ordenarle a Cruz Blanca EPS, que ajustara los
porcentajes contratación del gasto en salud con sus IPS propias al monto
señalado en la Ley 1122 de 2007. El acto administrativo fue notificado a la EPS
el día 9 de junio de 2009.
Así
las cosas, la SNS les notificó a todas las EPS que disponían de 1 año para
ajustar su contratación al 30% legal, e igualmente, adoptar mecanismo de
prevención, encaminados a evitar la superación de dicho monto.
El
23 de junio de 2008, Cruz Blanca EPS interpuso recurso de reposición contra la
mencionada resolución, el cual fue resuelto negativamente mediante resolución
núm. 01099 de 2008.
En
suma, la Superintendencia alega que no incurrió en vía de hecho alguna, por
cuanto, con antelación dio a conocer los criterios objetivos a tener en cuenta
por las EPS para determinar el porcentaje de contratación con sus propias IPS;
y además, la Corte Constitucional ratificó la facultad con que cuenta el
organismo de control para dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 15 de
la ley 1122 de 2007.
3.
DECISIONES JUDICIALES.
1.
Primera instancia.
El
Juzgado 22 Penal del Circuito de Bogotá, mediante sentencia del 20 de marzo de
2009 decidió lo siguiente (i) tutelar transitoriamente los derechos
fundamentales al debido proceso y libre asociación de Cruz Blanca EPS SA; (ii)
ordenar a la Superintendencia Nacional de Salud que inaplique las resoluciones
núms. 0641 y 01099 de 2008, hasta tanto la jurisdicción contencioso
administrativa se pronuncie sobre el fondo de la cuestión; (iii) señalar que
las órdenes impartidas sólo estarán vigentes durante el tiempo que la
jurisdicción contencioso administrativa decida; y (iii) ordenarle al Ministerio
de la Protección Social, que en el término de 15 días cumpla lo dispuesto por la
Corte en sentencia C- 1041 de 2007.
Consideró
el juez de amparo que, efectivamente la SNS había desconocido el derecho al
debido proceso de la entidad accionante, por cuanto la Corte Constitucional
señaló en sentencia C- 1041 de 2007 que dentro del 30% de contratación en
gastos de salud, no se podían incluir aquellos referentes a urgencias y derecho
a la libre elección de los usuarios.
De
igual manera, el fallador consideró que el Ministerio de la Protección Social
había omitido expedir la reglamentación señalada en sentencia C- 1041 de 2007,
encaminada a garantizar la libre elección de los usuarios del sistema de salud.
Por
último, consideró que sólo hasta la expedición de la sentencia C- 1041 de 2007,
la SNS podía entrar a precisar el sentido de la expresión “IPS propias”,
y no antes como efectivamente lo hizo.
2.
Impugnación.
La
SNS impugnó el fallo de amparo, básicamente exponiendo las mismas razones que
figuran en su escrito de contestación de demanda, es decir, insiste en (i) la
inexistencia de una vía de hecho administrativa; (ii) la ausencia de perjuicio
irremediable; y (iii) su acatamiento estricto al fallo de la Corte
Constitucional.
3.
Segunda instancia.
La
Sala Penal del Tribunal Superior de Bogotá, mediante sentencia del 22 de mayo
de 2009, decidió revocar el fallo de amparo y, en su lugar, declarar la
improcedencia de la tutela, con base en las siguientes consideraciones.
A
juicio de la Sala, la argumentación del a quo es equivocada por cuanto
las EPS, desde siempre, deben atender los casos de urgencias. Además, “no
resulta acertado presumir que todos los usuarios de Cruz Blanca acuden
únicamente a las IPS propias en casos de urgencias. Por el contrario, la
experiencia indica que en estos casos se acude a la institución más idónea y
que esté más cerca, independientemente de que sea propia o ajena”.
Agrega
que, verificadas las pruebas obrantes en el expediente, se constató que la SNS
adelantó todo un trámite administrativo con anterioridad a la determinación del
contenido de la expresión “IPS propias”, y que por ende, no se vislumbra
violación alguna al derecho al debido proceso.
En
este orden de ideas, el Tribunal consideró que la SNS únicamente ajustó su
conducta a lo establecido en sentencia C- 1041 de 2008.
II.
PRUEBAS.
Obran
en el expediente las siguientes pruebas documentales:
-
Petición de amparo.
-
Respuesta de la entidad accionada.
-
Fallos de instancia.
-
Resoluciones proferidas por la
Superintendencia Nacional de Salud.
III.
CONSIDERACIONES DE LA SALA
1. Competencia
Con fundamento en lo dispuesto por los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, y 33, 34 y 35 del Decreto
2591 de 1991, esta Sala es competente para revisar y decidir la presente acción
de tutela.
2. Problema jurídico planteado.
En
el presente caso, Cruz Blanca EPS alega que la Superintendencia Nacional de
Salud, mediante la expedición de las resoluciones núms. 0641 de 2008 y 01099 de
2008, vulneró su derecho al debido proceso administrativo, motivo por el cual
solicita que, como mecanismo transitorio, se ordene inaplicar los mencionados
actos administrativos, hasta que la justicia contencioso administrativa se
pronuncie.
En
pocas palabras, la entidad accionante alega que la Superintendencia Nacional de
Salud desconoció lo decidido en sentencia C- 1041 de 2007, por cuanto, en su
concepto, la Corte Constitucional (i) estimó que el límite del 30% de
integración vertical entre las EPS y sus propias IPS no comprendía la atención
de urgencias, ni tampoco el porcentaje atinente al ejercicio de derecho a la
libre elección del usuario; y (ii) acordó un plazo de un año a las EPS que
excedieran el mencionado porcentaje, contado a partir del momento en que, con
base en criterios objetivos, la mencionada Superintendencia le notificara a la
respectiva EPS que debía ajustar su integración al 30%. Los anteriores
condicionamientos, en opinión del accionante, no han sido respetados por la
entidad accionada por cuanto, no ha procedido a fijar los mencionados criterios
objetivos, e igualmente, ha entendido que dentro del porcentaje del 30% se
deben integrar los gastos en urgencias y los casos de libre selección del
usuario.
La
Superintendencia Nacional de Salud, por su parte, considera que (i)
efectivamente el fallo de la Corte afirma que el límite de integración vertical
del 30% entre las EPS y sus propias IPS comprende la atención de urgencias y el
derecho de los usuarios a seleccionar libremente su IPS; y (ii) contrario a lo
sostenido por Cruz Blanca EPS, sí fijó los criterios objetivos que permitan
precisar el sentido y alcance de la expresión “sus propias IPS”,
remitiéndose para ello al artículo 260 del Código de Comercio, motivo por el
cual no se presentaría vulneración alguna al derecho al debido proceso
administrativo.
Puestas
así las cosas, la Sala de Revisión procederá a (i) sintetizar los principales
aspectos de la parte motiva de la sentencia C- 1041 de 2007, en especial,
aquellos directamente relacionados con los condicionamientos que figuran en la
parte resolutiva del fallo, es decir, la ratio decidendi; (ii) reiterará
su jurisprudencia sobre procedencia excepcional de la acción de tutela contra
actos administrativos; y (iii) resolverá el caso concreto.
3. Principales aspectos de la parte motiva de la
sentencia C- 1041 de 2007, en especial, aquellos directamente relacionados con
los condicionamientos que figuran en la parte resolutiva del fallo. Reiteración
de jurisprudencia (Sentencia T-
536 de 2009).
La
Ley 100 de 1993 no estableció límites al fenómeno de integración vertical entre
las EPS y sus propias IPS, situación que vino a cambiar con la adopción del
artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, a cuyo tenor:
“Artículo
15. Regulación de la integración
vertical patrimonial y de la posición dominante. Las Empresas Promotoras de
Salud (EPS) no podrán contratar, directamente o a través de terceros, con sus
propias IPS más del 30% del valor del gasto en salud. Las EPS podrán distribuir
este gasto en las proporciones que consideren pertinentes dentro de los
distintos niveles de complejidad de los servicios contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud.
El
Gobierno Nacional reglamentará dentro de los seis meses siguientes a la
vigencia de la presente ley, las condiciones de competencia necesarias para
evitar el abuso de posición dominante o conflictos de interés, de cualquiera de
los actores del sistema de salud.
Dése
un período de transición de un (1) año para aquellas EPS que sobrepasen el 30%
de que trata el presente artículo para que se ajusten a este porcentaje.
Parágrafo.
Las EPS del Régimen Contributivo
garantizarán la inclusión en sus redes de Instituciones Prestadoras de Salud de
carácter público.”
La
constitucionalidad de la totalidad del artículo citado fue demandada en acción
pública de inconstitucionalidad por un ciudadano, con fundamento en los
siguientes cargos:
“1. El artículo 15 de la Ley es inconstitucional
porque conlleva una restricción irrazonable y desproporcionada de la libertad
de empresa y de la libertad de competencia económica (Art. 333 y 334 C. P.), en
perjuicio no sólo de los actores del mercado sino de los propios usuarios del
servicio de salud. A juicio del demandante, se trata de una medida que por un
lado implica un alto sacrificio de las libertades económicas de las entidades
promotoras y una alta afectación de los derechos de los usuarios del sistema,
mientras que por otra parte solo satisface levemente las finalidades que
persigue, cuales son evitar el abuso de la posición dominante de las EPS,
garantizar eficiencia en la prestación de los servicios de salud y solventar la
crisis de la red pública hospitalaria a las cuales supuestamente apunta la
disposición acusada. Razón por la cual no cumple los subprincipios de
adecuación, necesidad y proporcionalidad en sentido estricto que debe
satisfacer una medida de esta naturaleza y deviene en contraria a la
Constitución.
2. El artículo 15 demandado es inconstitucional porque
desconoce los derechos a la salud y a la seguridad social, particularmente en
lo referido a los principios de eficiencia y universalidad, en concordancia con
el derecho a la autonomía personal (Art. 16, 48 y 49 C. P.). El desconocimiento
del principio de eficiencia tendría lugar porque, según el demandante, la
limitación de la integración vertical introduce mayores costos y complejidad al
sistema, lo cual a su vez redundaría en un encarecimiento en la prestación de
los servicios de salud y una disminución de la calidad de aquellos que
actualmente se prestan. El principio de universalidad resultaría afectado
porque –siempre según el demandante- la limitación de la integración vertical,
castiga a las EPS eficientes económicamente y le impide captar un mayor número
de afiliados. Finalmente, el derecho a la autonomía individual de los usuarios
y su derecho a la salud resulta menoscabado al impedírseles elegir libremente
las instituciones prestadoras y al quedar expuestos a un esquema de prestación
del servicio público de salud ineficiente y con menos recursos.
3. El actor sostiene que el artículo 15 de la Ley 1122
de 2007 vulnera el principio de confianza legítima desde una doble perspectiva:
en primer lugar, debido a la restricción impuesta a las EPS de contratar el
gasto en salud con sus propias IPS, la cual va aparejada con la obligación de
contratar con las instituciones prestadoras de salud de carácter público; en
segundo lugar, porque sólo se da el plazo de un año para que aquellas EPS que
actualmente sobrepasan el 30% de contratación del gasto de salud con sus
propias IPS para que se ajusten a la nueva regulación. Afirma que las EPS
realizaron cuantiosas inversiones y profundas organizaciones empresariales,
encaminadas al desarrollo e implementación de la integración vertical en aras a
lograr la eficiencia, de allí que “Cuando se han creado serias expectativas
de estabilidad (confianza legítima), no pueden existir cambios abruptos en las
reglas de juego. Un cambio sustancial requiere ir acompañado de otros
mecanismos como la gradualidad o períodos de transición”. Agrega que el
término de un año no es un plazo razonable para adaptarse a la nueva situación.
En tal sentido, “existe alta probabilidad de que en dicho término no se
logre rediseñar el esquema de prestación de servicios sin atentar contra el
derecho a la salud de los afiliados al sistema”.
4. El inciso segundo del artículo 15 de la ley es
inconstitucional porque desconoce el principio de reserva de ley (arts. 150,
152, 189-11 y 333 C. P.). El demandante sostiene que el Congreso entregó
indebidamente al Gobierno toda competencia para regular las condiciones que
eviten el abuso de la posición dominante o conflictos de intereses, de
cualquiera de los actores del sistema de salud. Se trata, en consecuencia, de
una entrega total de competencias, por cuanto a pesar de que el texto legal
utiliza el término “reglamentar”, en realidad no se trata de una
reglamentación administrativa, sino de una regulación total pues la ley no
incluye previsión alguna acerca de las conductas constitutivas de posición
dominante ni de conflictos de intereses de los actores del sistema de seguridad
social.
5. El parágrafo del artículo 15 es inconstitucional
porque desconoce el principio de reserva de ley (Art. 150, 189- 11 y 333 CP),
en concordancia con el principio de Estado de Derecho (art. 1º CP), el debido
proceso (art. 29 CP) y el principio de legalidad (Art. 29 y 84 CP). Asegura el
demandante que no es claro como las EPS satisfacen el requisito de garantizar “la
inclusión en sus redes de Instituciones Prestadoras de Salud de carácter
público”. Estima por lo tanto que la norma limita las libertades económicas
pero adolece de vaguedad e imprecisión, lo cual comporta violación de los
artículos 1, 29, 84 y 333 de la Constitución, en la medida en que no se asegura
certeza sobre el deber en cabeza de las EPS. La falta de precisión legal
acarrea una vulneración de los principios de legalidad y debido proceso, de
suerte que la concreción de los requisitos para el ejercicio de la libertad de
empresa no está en cabeza del legislador, como lo demanda el artículo 333
Superior, pudiendo la administración fijarlos libremente.
A
efectos de resolver los anteriores cargos, la Corte adelantó algunas
consideraciones en relación con (i) el derecho a la salud en el ordenamiento
constitucional colombiano; (ii) el principio de Estado social de derecho, la
intervención del Estado en la economía y el alcance de las libertades
económicas en materia de servicios públicos, especialmente en materia del
servicio público de la atención en salud; (iii) el contenido y alcance de la
norma acusada; (iv) un test de proporcionalidad entre la medida legal y la
libertad de empresa; (v) la supuesta inconstitucionalidad del inciso primero
del artículo 15 por desconocer los derechos a la salud y a la seguridad social,
particularmente en lo referido a los principios de eficiencia y universalidad,
en concordancia con el derecho a la autonomía personal; (vi) un examen de los
incisos primero y tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 por la
supuesta vulneración del principio de confianza legítima; (vii) la
constitucionalidad del inciso segundo del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007; y
finalmente (viii) la constitucionalidad del parágrafo del artículo 15 de la Ley
1122 de 2007.
Ahora
bien, una lectura integral del texto de la sentencia C- 1041 de 2007 apunta a
señalar que el legislador se encontraba legitimado para intervenir en el
derecho a la libre competencia, mediante el establecimiento de un límite
racional y proporcional al fenómeno de la integración vertical entre las EPS y
sus propias IPS. Lo anterior por cuanto, con la medida se buscaba (i) ante todo, mejorar la calidad del servicio de salud en
Colombia, evitando y controlando abusos de posición dominante que las EPS
pudiesen realizar en el futuro, o realizan, en el mercado y (ii) ayudar a
superar la crisis por la que atraviesa el sector público de salud en Colombia,
en cuanto a que la integración vertical dificulta, o evita si se quiere, la
contratación de servicios de las EPS con la red pública hospitalaria.
En
cuanto al tema del porcentaje del 30%, en tanto que límite a la integración
vertical entre las EPS y sus propias IPS, en punto al derecho que tienen los
usuarios para seleccionar el prestador de sus servicios, la Corte señaló lo
siguiente:
“La libertad de escogencia de los afiliados, además de
ser una garantía conexa al derecho de acceso a prestaciones en materia de
salud, guarda estrecha relación con el derecho fundamental de la dignidad
humana, dentro de cuyo haz de conductas protegidas se encuentra la
autodeterminación del sujeto en la toma de decisiones que lo afectan, entre las
que se cuentan la escogencia de las instituciones prestadoras de servicios de
salud; al igual que con el derecho al libre desarrollo de la personalidad,
entendido como derecho de libertad in nuce, que protege ámbitos de la autonomía
individual no protegidos por derechos de libertad específicos.
Esta libertad está reconocida por el artículo 159.4 de
la Ley 100 de 1993, como una garantía de los afiliados, y dentro de las
finalidades perseguidas por la reforma al marco normativo del sistema general
de seguridad social en salud estaba la de crear mecanismos idóneos para su
garantía[1], así el artículo 25
de la Ley 1122 de 2007 confía al Ministerio de la protección social la
definición de los mecanismos para que las EPS de los diferentes regímenes
garanticen a los afiliados la posibilidad de escoger entre las diferentes
opciones de IPS existentes en la red ofrecida por la aseguradora en su área de
influencia. Adicionalmente el parágrafo del mismo artículo señala que el
usuario cuya libertad de escogencia sea menoscabada o al cual se le haya
prometido falsamente obtener servicios de una determinada red de prestadores
puede cambiar de EPS sin importar su tiempo de permanencia en esta.
En ciertos casos la limitación de la integración
vertical y de la posición dominante de las EPS, mediante la restricción del
monto de contratación de los gastos de salud con las IPS propias, puede
conducir a una limitación de la libertad de escogencia de los afiliados, pues
éstos no podrían elegir para la prestación de servicios de salud IPS propiedad
de la EPS a la cual están afiliados, cuando entre estas entidades se hubiera
alcanzado el monto del 30% de la contratación del valor de los gastos de salud
legalmente permitido. Lo anterior evidencia una tensión entre las finalidades
constitucionalmente legítimas que persigue la disposición acusada por una
parte, y el derecho de acceso a prestaciones en materia de salud, la dignidad
humana y el libre desarrollo de la personalidad de los usuarios del sistema,
garantizados mediante la libertad de escogencia de las instituciones prestadoras.
Se trata, sin embargo, de una tensión que no acarrea
como consecuencia la inconstitucionalidad de la disposición acusada, pues puede
ser solucionada mediante una interpretación condicionada del inciso primero del
artículo 15 de la Ley 1122 de 2007. Por tal razón este enunciado normativo será
declarado exequible en el entendido que las limitación a las EPS de contratar
directamente o a través de terceros con sus propias IPS más del 30% del valor
del gasto en salud, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una
determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios médicos prestados por
las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente
suministrados.
Ahora bien, el anterior condicionamiento no debe
entenderse en el sentido que las EPS pueden superar el límite al 30% del valor
de la contratación del gasto de salud con sus propias IPS señalado en el inciso
primero del artículo demandado, pues de ser así la disposición acusada quedaría
sin ningún efecto práctico, sino en el sentido que el limite legalmente
establecido a la contratación de los gastos en salud para efectos de restringir
la integración vertical entre EPS e IPS propias no puede ser alegado por las
primeras como un pretexto para obstaculizar la libertad de escogencia de los
afiliados.
Adicionalmente para que el condicionamiento
introducido cumpla la finalidad de garantizar la libertad de escogencia de los
afiliados considera esta Corporación que el Ministerio de la protección social
debe regular la materia, tal como prevé el artículo 25 de la Ley 1122 de 2007,
de manera tal que la EPS informe a los usuarios de forma permanente y
especialmente en cada oportunidad en que les sea prescrito un procedimiento,
una actividad, una intervención o en general cada vez que requieran un servicio
en salud, diferentes opciones de IPS existentes en la red ofrecida por la
aseguradora en su área de influencia (negrillas
y subrayados agregados).
Queda
entonces claro que, de manera alguna la Corte entendió que las EPS podían
superar el porcentaje legal del 30% de integración vertical con sus propias
IPS. Entender lo contrario significaría, como lo indica la Corte, dejar sin
efectos prácticos la limitante legal. Otro tanto sucede con el tema de la
atención en urgencias. En efecto, el juez constitucional consideró lo
siguiente:
Por otra parte, considera esta Corporación que la
limitación a la contratación del valor de los gastos de salud tampoco puede
afectar los servicios de urgencia prestados por las IPS, pues de ser así no
sólo se afectaría el derecho a la atención de la salud de los usuarios del
sistema, sino también se pondrían en riesgo otros derechos fundamentales tales
como la vida, el mínimo vital, la dignidad humana o la integridad personal del
afiliado. En efecto, por sus características la atención de urgencia[2]
implica la pronta provisión de servicios en salud los cuales no pueden ser
diferidos por las instituciones prestadoras bajo ninguna circunstancia. En
consecuencia, también se condicionará la disposición acusada en el sentido que
en todo caso se deberán atender los eventos de urgencia.
Por
otra parte, en cuanto al plazo con que cuentan las EPS para ajustarse su
integración vertical con sus propias IPS al límite legal del 30%, estimó la
Corte lo siguiente:
“Finalmente, el Legislador previó un plazo para que
las EPS se adaptaran a la nueva regulación que limita la integración vertical,
por lo que expresamente se contempló la gradualidad en la transición al nuevo
régimen y en esa medida el cambio introducido a las reglas de juego previamente
existentes no fue abrupto, pues el inciso tercero de la disposición demandada
establece un período de transición para que las entidades promotoras se ajusten
a los nuevos límites legales en materia de contratación de los gastos de salud
con sus IPS propias.
Ahora bien, el demandante alega que en todo caso el
término de un año establecido en el inciso tercero del artículo 15 de la Ley
1122 de 2007 es insuficiente para que las EPS se adapten a la nueva regulación,
lo que acarrearía la inconstitucionalidad de la limitación a la integración
vertical. Para resolver este cargo es importante determinar su alcance, pues a
juicio de la Sala esta acusación se dirige contra la duración del periodo de
transición previsto por el Legislador y no contra la limitación de la
contratación de los gastos de salud entre una EPS y sus IPS propias, medida que
como se ha sostenido previamente es ajustada a la Constitución.
Al respecto cabe señalar que en principio el plazo de
un año parece adecuado para cumplir que aquellas EPS afectadas con la medida
introduzcan los ajustes en materia de contratación exigidos por el enunciado
normativo demandado, sin embargo, algunos de los intervinientes –como por
ejemplo SALUDCOOP- aseguran que actualmente algunas EPS superan ampliamente el
porcentaje legalmente señalado, de manera que el término reconocido por la ley
sería insuficiente en aras de garantizar una adecuada atención en materia de
salud a sus afiliados, mientras diseñan un nuevo esquema de contratación.
Por otra parte, como se anotó en un acápite precedente
de esta decisión, la disposición demandada exige para su efectiva aplicación
que previamente sea establecido el porcentaje de contratación de los gastos en
salud de una EPS “con sus propias IPS”, lo cual, por una parte, requiere que
sea precisado el alcance de dicha expresión contenida en el inciso primero de
la disposición demandada, al igual que el sentido de la fórmula empleada por el
Legislador para limitar la integración vertical, a saber la prohibición de la
contratación de más del 30% del valor del gasto en salud. En ese orden de ideas
la aplicación del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 supone que la
Superintendencia Nacional de Salud, como órgano encargado de hacer cumplir esta
disposición, en virtud de sus atribuciones en materia de inspección, vigilancia
y control previamente establezca que una entidad promotora vulnera el limite
señalado por la Ley para que esta inicie el proceso de ajuste para adecuar su
contratación a los porcentajes legales.
Considera entonces esta Corporación que
el plazo de un año previsto en el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122
de 2007 no puede contarse de manera automática, a partir de la entrada en vigor
del precepto en cuestión, sino que requiere que se surta una serie de
actuaciones para que dicho término cumpla la finalidad de permitir la
gradualidad en la transición entre regímenes legislativos. Por tal razón se
condicionará su constitucionalidad al entendido que el plazo de un año comienza
a contarse a partir del momento en el que, con base en los criterios objetivos
que determine previamente la Superintendencia Nacional de Salud para definir
que se entiende por contratar con sus propias IPS más del 30% del valor del
gasto en salud, la entidad de control le notifique a la EPS respectiva que debe
ajustar su integración vertical al porcentaje legalmente establecido.
Finalmente,
en cuanto a las labores que debía desarrollar la Superintendencia Nacional de
Salud en relación con la aplicación del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, la
Corte señaló lo siguiente:
El
artículo 15 de la Ley 1122 de 2007 hace referencia tanto al grado de
integración vertical –al establecer un limite al porcentaje de los gastos de
contratación entre EPS e IPS- como a la forma de integración pues utiliza el
criterio de propiedad para determinar la forma de control que han de tener las
EPS sobre las IPS para efectos de que opere la restricción legal. En esa medida
la disposición demandada emplea expresiones y hace alusión a conceptos que
requieren ser precisados para efectos de su aplicación tales como “con sus
propias IPS”, contratación y gasto en salud, labor que en principio no
corresponde a la Corte Constitucional sino a la Superintendencia de salud en
virtud de las facultades que le otorga la misma Ley 1122 a las cuales se hará
alusión más adelante, no obstante para efectos del examen de constitucionalidad
del precepto acusado, a juicio de esta Corporación la medida introducida para
efectos de limitar la integración vertical debe ser entendida en sentido
amplio, es decir como una prohibición de toda forma negocial que implique un
acuerdo de voluntades entre EPS e IPS para la provisión de prestaciones en
materia de salud.
Con
base en las anteriores consideraciones, la Corte Constitucional resolvió lo
siguiente:
“Primero.- Declarar exequible, por los
cargos analizados, el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, en el entendido de
que las limitaciones de contratar directamente o a través de terceros con sus
propias IPS, no debe impedir que los afiliados y beneficiarios de una
determinada EPS, escojan libremente recibir los servicios médicos prestados por
las IPS propias de dicha EPS y que tales servicios le sean efectivamente
suministrados. En todo caso, se atenderán los eventos de urgencia.
Segundo.-
Declarar exequible el inciso tercero del artículo 15 de la Ley 1122 de
2005, en el entendido de que dicho plazo comienza a contarse a partir del
momento en el que, con base en los criterios objetivos que determine
previamente la Superintendencia Nacional de Salud, ésta le notifique a la EPS
respectiva, que debe ajustar su integración vertical al 30%.
Ahora
bien, un examen integral y atento de la sentencia C- 1041 de 2007 indica que
(i) el sentido del fallo apunta a justificar por completo la decisión del
legislador en el sentido de limitar en un 30% el fenómeno de la integración
vertical entre las EPS y sus propias IPS; (ii) los condicionamientos fijados
por la Corte no pueden entenderse en el sentido de exceptuar el cumplimiento
del mencionado porcentaje, por cuanto ello conduciría, en la práctica, a
desconocer el texto de la ley, y de contera, a incumplir el fallo de
constitucionalidad de la Corte; (iii) el plazo fijado por la Corte, de un año,
para que la Superintendencia Nacional de Salud fije y notifique a las EPS,
mediante criterios objetivos qué debe entenderse por “IPS propias”, debe
comprenderse y aplicarse de conformidad con la realidad que evidencia la
actuación administrativa desplegada en la materia por la Superintendencia
Nacional de Salud. En otras palabras, la orden de la Corte carece de eficacia,
si la mencionada entidad, al momento de proferirse el fallo, y en cumplimiento
de lo dispuesto en el tercer inciso del artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, ya
había cumplido, en la práctica, con lo dispuesto en la parte resolutiva de la
sentencia C- 1041 de 2007. En efecto, carece de toda lógica, y atenta contra
los principios constitucionales que orientan la función administrativa, que la
Superintendencia Nacional de Salud tenga que repetir toda una actuación,
debidamente realizada en cumplimiento de la ley, por el hecho de que la Corte
haya ordenado cumplir con una tarea, consistente en fijar unos criterios
objetivos, la cual ya había sido previa y debidamente ejecutada, además con
pleno conocimiento del ciudadano en acción pública  de inconstitucionalidad y
posterior accionante en sede de amparo constitucional.
4.
Procedencia excepcional de la acción de tutela contra actos administrativos.
Reiteración de jurisprudencia (Sentencia
T- 536 de 2009).
De manera constante, la Corte ha considerado en relación
con la procedencia de la acción de tutela como mecanismo efectivo para la
protección de derechos fundamentales que podrían verse vulnerados o amenazados
por mandamientos consagrados en actos emitidos por la administración que, por
regla general, el amparo es improcedente para controvertirlos, por cuanto la
competencia se encuentra radicada en la jurisdicción contencioso
administrativa. Sin embargo, como excepción a esta regla la acción de tutela
procederá de manera transitoria o definitiva si se constata, en el primer caso,
la existencia de un perjuicio irremediable; y en el segundo, ante la falta de
idoneidad de los recursos judiciales existentes.
Al respecto, el juez constitucional ha estimado que deben
concurrir unas especiales condiciones que harían procedente el amparo
transitorio, como son (i) que se produzca de manera cierta y evidente una
amenaza sobre un derecho fundamental; (ii) que de ocurrir no exista forma de
reparar el daño producido al mismo; (iii) que su ocurrencia sea inminente; (iv)
que resulte urgente la medida de protección para que el sujeto supere la
condición de amenaza en la que se encuentra; y, (v) que la gravedad de los
hechos, sea de tal magnitud que haga evidente la impostergabilidad de la tutela
como mecanismo necesario para la protección inmediata de los derechos constitucionales
fundamentales[3].
Ahora bien, entre los derechos
susceptibles de amparo mediante este instrumento constitucional se encuentra el
derecho al debido proceso administrativo, entendido como “(i) el conjunto
complejo de condiciones que le impone la ley a la administración, materializado
en el cumplimiento de una secuencia de actos por parte de la autoridad
administrativa (ii) que guardan relación directa o indirecta entre sí, y (iii)
cuyo fin está previamente determinado de manera constitucional y legal. El
objeto de esta garantía superior es (i) asegurar el ordenado funcionamiento de
la administración, (ii) la validez de sus propias actuaciones, (ii) resguardar
el derecho a la seguridad jurídica y a la defensa de los administrados.”[4]
En ese orden de ideas, se
puede concluir que por regla general, la acción de tutela es improcedente como
mecanismo principal para la protección de derechos fundamentales que resulten
amenazados o vulnerados con ocasión de la expedición de actos administrativos,
como quiera que existen otros mecanismos judiciales para su defensa. Sin
embargo, procederá el amparo transitorio contra las actuaciones administrativas
cuando se pretenda evitar la configuración de un perjuicio irremediable, caso
en el cual el juez constitucional podrá suspender la aplicación del acto
administrativo, mientras se surte el proceso respectivo ante la jurisdicción de
lo contencioso administrativo.
5.
Resolución del caso concreto.
En
el caso concreto, la Sala de Revisión considera necesario precisar los hechos
que se encuentran probados en el proceso, para luego examinar si se ha
presentado una vulneración o amenaza a los derechos fundamentales de la entidad
accionante.
5.1.
Hechos debidamente probados dentro del proceso de tutela.
La
Ley 1122 del 9 de enero de 2007 estableció un límite del 30 % a la
contratación que pueden realizar las EPS con sus propias IPS.
La
Superintendencia Nacional de Salud, mediante Resolución núm. 00641 de 2008,
ordenó a Cruz Blanca EPS ajustar su gasto en contratación en salud con sus
propias IPS al 30% legal. La entidad alega al respecto que, con anterioridad,
había precisado el concepto de “IPS propias”, en los siguientes
términos:
“se entiende por IPS PROPIA aquellas que se encuentran
en las situaciones descritas en el artículo 260 del Código de Comercio,
subrogado por el artículo 26 de la ley 222 de 1995, “una sociedad será
subordinada o controlada cuando su poder de decisión se encuentre sometido a la
voluntad de otra u otras persona que serán su matriz o controlante, bien sea
directamente, caso en el cual aquélla se denominará filial o con el concurso o
por intermedio de las subordinadas de la matriz, en cuyo caso se llamará
subsidiaria”.
Constata
entonces la Sala, al igual que sucedió en el caso de la EPS Saludcoop contra la
SNS, (sentencia T- 536 de 2009), que la Superintendencia Nacional de Salud, ante la
ausencia de definición legal del término “IPS propias”, y por supuesto
con antelación al fallo de control de constitucionalidad de la Corte (sentencia
C- 1041 de 2007), a efectos de ejercer sus labores de inspección y vigilancia, y
además con el fin de dar cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 15 de la
Ley 1122 de 2007, consideró que se podía operar un reenvío hacia las
disposiciones del Código de Comercio y de la Ley 222 de 1995, atinentes a la figura
del “grupo empresarial”.
Cruz
Blanca EPS S.A., de acuerdo con los criterios fijados por la Superintendencia,
remitió oficio fechado 19 de noviembre de 2007, en donde reportó la
relación de las instituciones prestadoras de salud propias, y se consignó el
porcentaje de contratación del gasto en salud, “de acuerdo con cada uno de
los parámetros indicados por el ente de control”.
Con
base en la información recibida, la SNS, mediante resolución núm. 00641 del
4 de junio de 2008, resolvió ordenarle a Cruz Blanca EPS, que ajustara los
porcentajes contratación del gasto en salud con sus IPS propias al monto
señalado en la Ley 1122 de 2007. El acto administrativo fue notificado a la EPS
el día 9 de junio de 2009.
Así
las cosas, la SNS les notificó a todas las EPS que disponían de 1 año para
ajustar su contratación al 30% legal, e igualmente, adoptar mecanismo de
prevención, encaminados a evitar la superación de dicho monto.
El
23 de junio de 2008, Cruz Blanca EPS interpuso recurso de reposición contra la
mencionada resolución, el cual fue resuelto negativamente mediante resolución
núm. 01099 de 2008.
5.2.
Improcedencia del amparo en el presente caso.
Como
se ha explicado, en el presente caso, Cruz Blanca EPS alega que la
Superintendencia Nacional de Salud, mediante la expedición de las resoluciones núm.
641 y 01099 de 2008, vulneró su derecho al debido proceso administrativo,
motivo por el cual solicita que, como mecanismo transitorio, se ordene
inaplicar los mencionados actos administrativos, hasta que la justicia
contencioso administrativa se pronuncie.
En
pocas palabras, la entidad accionante alega que la Superintendencia Nacional de
Salud desconoció lo decidido en sentencia C- 1041 de 2007, por cuanto, en su
concepto, la Corte Constitucional (i) estimó que el límite del 30% de
integración vertical entre las EPS y sus propias IPS no comprendía la atención
de urgencias, ni tampoco el porcentaje atinente al ejercicio de derecho a la
libre elección del usuario; y (ii) acordó un plazo de un año a las EPS que
excedieran el mencionado porcentaje, contado a partir del momento en que, con
base en criterios objetivos, la mencionada Superintendencia le notificara a la
respectiva EPS que debía ajustar su integración al 30%. Los anteriores
condicionamientos, en opinión del accionante, no han sido respetados por la
entidad accionada por cuanto, no ha procedido a fijar los mencionados criterios
objetivos, e igualmente, ha entendido que dentro del porcentaje del 30% se
deben integrar los gastos en urgencias y los casos de libre selección del
usuario.
La
Superintendencia Nacional de Salud, por su parte, considera que (i)
efectivamente el fallo de la Corte afirma que el límite de integración vertical
del 30% entre las EPS y sus propias IPS comprende la atención de urgencias y el
derecho de los usuarios a seleccionar libremente su IPS; y (ii) contrario a lo
sostenido por Cruz Blanca EPS, sí fijó, mediante comunicación identificada con
el NURC 4015-2-0029445, fechada 6 de noviembre de 2007, los criterios
objetivos que permitan precisar el sentido y alcance de la expresión “sus
propias IPS”, remitiéndose para ello al artículo 260 del Código de
Comercio, motivo por el cual no se presentaría vulneración alguna al derecho al
debido proceso administrativo.
Considera
la Sala, al igual que sucedió en el fallo T- 536 de 2009 que le asiste la razón a la entidad accionada, por las
siguientes razones.
A
lo largo de esta providencia se ha explicado que la Corte en sentencia C- 1041
de 2007 declaró exequible el artículo 15 de la Ley 1122 de 2007, mediante el
cual se limita a un 30% la contratación directa, o a través de terceros, de las
EPS con sus propias IPS del gasto en salud. Se explicó igualmente que los dos
condicionamientos que realizó esta Corporación, no pueden ser entendidos como
una autorización para superar dicho porcentaje, por cuanto, como se indicó en
la parte motiva del fallo, tal comprensión conduciría, en la práctica, a
sobrepasarlo, desconociéndose de esta forma la previsión legal, al igual que lo
decido por el juez constitucional.
No
obstante lo anterior, considera la Sala que, en casos excepcionalísimos,
una EPS que se encuentre en el 30% de integración vertical con sus propias IPS
deberá prestar la necesaria atención de urgencia a quien lo requiera y no pueda
acudir, por la misma fuerza de las circunstancias, a otra IPS. En efecto, en
estas situaciones excepcionales prevalecen los derechos fundamentales a la vida
y a la salud de los pacientes sobre la mencionada limitante legal. Se trata, en
pocas palabras, de evitar la ocurrencia de los conocidos como “paseos de la
muerte”. En otros términos se alude a hipótesis razonables y excepcitivas
de régimen común, que deberán ser debidamente reguladas por el Ministerio de la
Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud, precisamente para
evitar que, por esta vía, se sobrepasen indebidamente las previsiones legales.
En
este orden de ideas, la actuación administrativa, de inspección y vigilancia
adelantada por la Superintendencia Nacional de Salud en relación con Cruz
Blanca EPS, no puede ser calificada como arbitraria, y por ende, no se
configura una vía de hecho amparable mediante la acción de tutela.
Por
otra parte, en cuanto a la acusación según la cual la entidad accionada habría
desconocido el derecho al debido proceso administrativo de Cruz Blanca EPS, por
cuanto actuó sin que previamente se hubiera precisado qué se debía entender por
“IPS propias”, estima la Sala que tampoco es procedente por cuanto, como
se indicó, con base en el texto de la ley e incluso de proferirse el fallo de
control de constitucionalidad, la autoridad administrativa había remitido un
oficio a la accionante, fechado 6 de
noviembre de 2007, precisándole el sentido y alcance del mencionado
concepto.
Es
más, como se explicó, la SNS, mediante resolución núm. 00641 del 4 de junio
de 2008, resolvió ordenarle a Cruz Blanca EPS, que ajustara los porcentajes
contratación del gasto en salud con sus IPS propias al monto señalado en la Ley
1122 de 2007. El acto administrativo fue notificado a la EPS el día 9 de junio
de 2009
Frente
al señalado acto administrativo, Cruz Blanca EPS procedió a interponer recurso
de reposición, el cual fue decidido mediante resolución núm. 001099 de 2008, mediante la cual decidió no reponer la resolución
núm. 641 de 2008.
Al
respecto, observa la Corte que la actuación desplegada por la entidad accionada
no desconoció el derecho al debido proceso administrativo de Cruz Blanca EPS,
por cuanto a lo largo de la misma se garantizó el ejercicio del derecho de
defensa, en los términos del artículo 29 Superior. En efecto, la accionante
contó con la posibilidad de aportar y controvertir pruebas, e igualmente,
interponer los recursos de ley.
En
este orden de ideas, la Sala considera improcedente el amparo solicitado, por
cuanto la Superintendencia Nacional de Salud no le desconoció el derecho al
debido proceso administrativo a Cruz Blanca EPS.
V.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. CONFIRMAR la
sentencia de tutela proferida por la Sala Penal del Tribunal Superior de
Bogotá el día 22 de mayo de 2009, mediante la cual se negó el amparo solicitado
por Cruz Blanca EPS.
Segundo.
LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, insértese en la gaceta de la
Corte Constitucional y Cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado Ponente
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] En el Informe de ponencia para segundo debate
en la Cámara al Proyecto de Ley 02 de 2006 Cámara, 040 de 2006 Senado, publicado
en la Gaceta del Congreso N° 562 del 23 de noviembre de 2006, se consigna:
“Propuesta para el desarrollo de la
prestación de servicios de salud
“Con el fin de regular la prestación de
los servicios de salud el proyecto propone.
“Garantizar
a los afiliados la posibilidad de escoger libremente entre las diferentes
opciones de IPS existentes en la red ofrecida por la aseguradora en su área de
influencia.
“Cambiar de aseguradora cuando el usuario
vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado con la promesa de
obtener servicios en una determinada red de prestadores y esta no sea cierta”
(negrillas añadidas).
[2] El parágrafo del artículo 20 de la Ley 1122
de 2007 señala “Se garantiza a todos los colombianos la atención inicial de
urgencias en cualquier IPS del país. Las EPS o las entidades territoriales
responsables de la atención a la población pobre no cubierta por los subsidios
a la demanda, no podrán negar la prestación y pago de servicios a las IPS que
atiendan sus afiliados, cuando estén causados por este tipo de servicios, aún
sin que medie contrato. El incumplimiento de esta disposición, será sancionado
por la Superintendencia Nacional de Salud con multas, por una sola vez o
sucesivas, hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes (smlmv)
por cada multa, y en caso de reincidencia podrá conllevar hasta la pérdida o
cancelación del registro o certificado de la institución.”
[3] Ver sentencias T-771 de 2004,  T-600 de 2002 y SU 086 de 1999.
[4] Ver sentencia T- 214 de 2004.