T-096-99
Sentencia T-096/99
Sentencia T-096/99
COMPAÑÍA DE
MEDICINA PREPAGADA Y USUARIOS-Relación
contractual
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Excepción
a cobertura no puede plantearse de manera general
COMPAÑÍA DE
MEDICINA PREPAGADA-Examen
de ingreso completo, riguroso y previo a la vinculación del usuario
DERECHO A LA VIDA
DIGNA-Alcance
DERECHO A LA VIDA
DIGNA-Práctica de cirugía/COMPAÑÍA
DE MEDICINA PREPAGADA-Práctica de cirugía
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
Expediente T-193011.
Peticionaria: Irian
Mejía de Céspedes.
Procedencia:
Juzgado 1 de Familia
de Pereira (Risaralda).
Magistrado Ponente:
Dr. ALFREDO BELTRÁN
SIERRA.
Sentencia aprobada en Santafé de Bogotá
D.C., a los dieciocho (18) días del mes de febrero de mil novecientos noventa y
nueve (1999).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Alfredo Beltrán Sierra, Eduardo
Cifuentes Muñoz y Carlos Gaviria Díaz, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, previo estudio del Magistrado Ponente, resuelve
sobre el proceso de tutela instaurado por la ciudadana Irian Mejía de Céspedes
contra la Compañía de Medicina Prepagada Colsánitas S.A.
I. ANTECEDENTES.
Por medio de la Defensoría del Pueblo
Regional Risaralda, manifiesta la demandante que suscribió con Colsánitas S.A.
un contrato de medicina integral prepagada el 1 de abril de 1994, identificado
con el número 88661, por el cual ha venido cancelando, ininterrumpidamente
hasta la fecha de iniciación de la presente tutela, todas y cada una de las
cuotas que su vigencia requiere. Agrega que padece de una espondilolistesis
degenerativa G1 de L4-L5 con artrosis (problema de columna vertebral) y que,
para tratarla, el doctor Pablo Vela de los Ríos, quien se desempeña al servicio
de Colsánitas, le ordenó una cirugía consistente en una fusión transpedicular
con liberación del canal.
En consecuencia, continúa la peticionaria,
se dirigió ante el asesor médico de Colsánitas para que dicho procedimiento le
fuera autorizado, quien le pidió todas las radiografías y estudios imagenológicos
de columna que le hubieren sido practicados, en cumplimiento de lo cual hizo
entrega de unas radiografías que datan de los meses de marzo y noviembre de
1993, y que daban cuenta de la enfermedad cuyo tratamiento pedía le fuera
autorizado.
Con base en dichas radiografías, que a
juicio de Colsánitas demostraban indudablemente que la enfermedad de la
peticionaria era preexistente a la celebración del contrato, la compañía de
medicina prepagada negó la cirugía mencionada en precedencia.
Consideran la peticionaria y el Defensor
del Pueblo de Risaralda que tal negativa vulnera sus derechos fundamentales, en
tanto que injustificadamente Colsánitas ha omitido la prestación de los
servicios de salud a que está obligada, en cumplimiento del contrato número 88661
que suscribió en 1994, poniendo en peligro la existencia en condiciones dignas
de la peticionaria, quien, por tal razón, tendrá que seguir soportando los
dolores y demás angustias que la enfermedad le produce, aparte de que no podrá
alcanzar la normalidad de su organismo, la cual solo se consigue, dice, con al
cirugía prescrita por su médico tratante.
II. EL FALLO EN REVISION.
En sentencia del 18 de noviembre de 1998,
el Juzgado 1 de Familia de Pereira denegó la acción de tutela impetrada en
contra de Colsánitas S.A., por considerar que la presente es una discusión
eminentemente contractual que solo compete dirimir al juez ordinario, quien
después de una valoración probatoria lo suficientemente convincente, que no
puede obtenerse en un proceso sumario como el de tutela, determinará si el
padecimiento de la demandante preexistía al momento de contratar o no.
Así mismo, consideró el juzgado que la
situación de la demandante no la pone al borde de sufrir un perjuicio
irremediable, en vista de que el procedimiento quirúrgico no se requiere con
urgencia. Sin embargo, previno a Colsánitas S.A. para que continúe prestando a
la señora Mejía de Céspedes todas las atenciones médicas distintas a la cirugía
que permitan morigerar sus padecimientos.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE.
1.- Competencia.
Esta Sala es competente para revisar la
decisión reseñada, de conformidad con los artículos 86 y 241-9° de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del decreto
2591 de 1991.
2.- El asunto.
Reiterar la jurisprudencia de esta
Corporación en relación con los servicios que deben prestar las compañías de
medicina prepagada, de acuerdo con los contratos celebrados para el efecto y,
específicamente, en cuanto atañe a la manera de estipular en ellos las
exenciones por concepto de preexistencias y exclusiones.
3. La relación entre la compañía de medicina prepagada y
los usuarios.
En decisión anterior, esta Corporación
determinó, reiterando una vez más los criterios establecidos por la jurisprudencia
constitucional sobre la materia, lo siguiente:
“Sin lugar a
dudas y no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio
público, nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos
particulares es de carácter contractual, lo cual supone que a él le son
aplicables las normas pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos,
especialmente aquella que obliga a las partes ligadas por el contrato, a
ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena fe[1]. Luego,
como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es
una ley para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero
en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias [2].
Las condiciones
de expresión y taxatividad de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto
contractual, suponen un impedimento para que sean pactados en forma genérica,
es decir, sin atender a las condiciones particulares del usuario dispuesto a
contratar con la compañía de medicina prepagada, entre otras razones porque con
dicha exigencia no se le está obligando a la entidad a algo imposible, pues
cuenta con el personal y los equipos necesarios para establecer con exactitud,
antes de celebrar la convención, las dolencias físicas del usuario que no
asumirá. Luego, estas excepciones a la cobertura deben derivarse de un examen
médico previo a la celebración del contrato, el cual debe ser practicado al
usuario por la compañía de medicina prepagada que, en todo caso, puede ser
objetado por él con exámenes sustentados, practicados por profesionales de la
medicina extraños a la compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la
compañía que se dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución
del contrato cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se
traduciría en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y,
sobre todo, a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más
si se tiene en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los
usuarios son débiles y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas
quienes deciden, en principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen
la facultad y el personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad
es o no congénita, o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la
ejecución del contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende,
explican por sí mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de
las exclusiones.
En conclusión,
las compañías de medicina prepagada no pueden pactar excepciones a la cobertura
de los contratos de manera general, excluyendo, por ejemplo, la atención de
todas las enfermedades congénitas o para todas las preexistencias y, por tanto,
se impone para ellas la obligación de determinar con exactitud cuáles
enfermedades congénitas y cuáles preexistencias no serán atendidas en relación
con cada usuario, lo cual solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a
partir de un riguroso examen previo a la celebración del contrato” [3].
4.- El caso concreto.
En primer lugar, la Sala no comparte el
argumento esgrimido por Colsánitas S.A., en el sentido de que la demandante
actuó de mala fe al no manifestar que sufría de dicha enfermedad al momento de
suscribir el contrato, pues la detección de las enfermedades que constituyen
preexistencias o que no van a ser cubiertas por el contrato, es una obligación
de la compañía de medicina prepagada que no puede ser escatimada trasladándola
a quien menos conoce del asunto y que, precisamente por eso, contrata los
servicios de medicina prepagada con entidades como la aquí demandada.
De la sentencia transcrita se extrae
claramente que es una obligación insustituible para la compañía de medicina
prepagada, hacer un examen de ingreso completo, riguroso y previo a la
vinculación de cada usuario, con el fin de definir la cobertura del contrato.
Esto porque de ello se desprende que las exclusiones solamente proceden en
estos contratos cuando se han determinado como consecuencia del examen
descrito, es decir, no de cualquier manera y, sobre todo, en forma clara,
taxativa e individual, tal como quedó expresado en los pronunciamientos que se
reitera[4].
Ahora bien, en cuanto al contrato de
medicina prepagada celebrado entre Colsánitas S.A. e Irian Mejía de Céspedes,
la Sala tiene claro que cubre, indudablemente, la cirugía y el tratamiento en
general que debe suministrársele para que supere la espondilolistesis
degenerativa, en tanto que esta enfermedad no fue previa, clara, expresa y
taxativamente excluida por haberse calificado como preexistencia en el momento
de contratar, y si esto es así, la demandada vulnera los derechos invocados por
su usuaria cuando se resiste injustificadamente a proporcionar un tratamiento
al que contractualmente se encuentra obligada, más cuando la salud y la vida
digna de la peticionaria dependen de que con prontitud se le practique la
intervención.
La Sala no discute el argumento esgrimido
por el juez de instancia, en el sentido de que la cirugía solicitada por la
demandante no constituye una urgencia, pero sí tiene claro que el dolor que los
síntomas le producen y la circunstancia de tener que soportarlos sin asomo de
mejoría, hacen su existencia indigna, y más cuando se extiende injustamente en
el tiempo por la omisión, injustificada también según lo expuesto en
precedencia, de la compañía de medicina prepagada. Que el dolor supone una
existencia indigna, lo ha reconocido reiteradamente esta Corporación[5].
Entonces, ante el desconocimiento del
derecho que la accionante tiene a una vida digna, sometiéndola con impavidez al
dolor y a la incomodidad por varios meses, no es procedente esgrimir que existe
otro mecanismo de defensa judicial, pues la determinación por parte del juez
ordinario sobre la cobertura del contrato, supone el transcurso de un espacio
prolongado de tiempo durante el cual la demandante estará sometida al
sufrimiento, lo cual es contrario al artículo 11 de la Constitución Política.
En esta parte,  será revocado el fallo de instancia.
Finalmente, es contradictoria la sentencia
en revisión -he aquí un argumento adicional para revocarla-, en cuanto
considera que la cobertura del contrato es un problema ajeno a su competencia
porque corresponde a la jurisdicción ordinaria y, sin embargo, previene a
Colsánitas para que continúe prestando los servicios médicos diferentes a la
cirugía que permitan morigerar el dolor de la demandante. Si el juez no era
competente para dirimir esta situación, mal pudo hacer ese tipo de
prevenciones, pues si no podía determinar con exactitud cuál era la cobertura
del contrato, en razón de lo sumario que es este proceso, debió abstenerse de
hacer cualquier pronunciamiento al respecto.
IV. DECISION.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, en nombre del Pueblo y por mandato de
la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la providencia
dictada por el Juzgado 1 de Familia de Pereira, el 18 de noviembre de 1998, que
denegó la acción de tutela iniciada por Irian Mejía de Céspedes en
contra de la Compañía de Medicina Prepagada Colsánitas S.A.
Segundo. TUTELAR el derecho constitucional
a la salud de Irian Mejía de Céspedes, en conexión con su derecho
fundamental a la vida digna. En consecuencia, se ordena a la entidad demandada
que, en el término de los quince (15) días hábiles siguientes a la
notificación de esta sentencia, autorice la cirugía recomendada por el
médico a cargo de la enfermedad de la demandante, si no se hubiere practicado
aún, con cargo al contrato de medicina integral prepagada.
Tercero. Líbrese por la Secretaría
General de esta Corporación, la comunicación de que trata el artículo 36 del
decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado Ponente
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
PABLO ENRIQUE LEAL RUIZ
Secretario General (E)
[1] Código Civil, artículo 1602.
[2] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de
1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039
de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo
año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[3] Corte Constitucional, Sala Novena de Revisión, sentencia T-512 de
1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa. Sala Octava de Revisión, sentencia T-290 de
1998, M.P. Fabio Morón Díaz
[4]
Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de 1996, M.P.
José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU-039 de 1998,
Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara; T-104 y T-105 del mismo año, Sala
Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero; Sala Novena de
Revisión, sentencia T-512 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; Sala Octava de
Revisión, sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz. Sala Segunda de
Revisión, sentencia T-114 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell; Sala Quinta
de Revisión, sentencias T-250 y T-307 de 1997, M.P. José Gregorio Hernández
Galindo; Sala Tercera de Revisión, sentencia T-437 de 1997, M.P. Carlos Gaviria
Díaz y Sala Novena de Revisión, sentencia T-603 de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo
Mesa.
[5] Entre las más recientes, ver la sentencia T-732 de 1998, Sala
Octava de Revisión, M.P. Fabio Morón Díaz.