T-972-11
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-972/11
PERSONAS CON LIMITACIONES FISICAS, PSIQUICAS O
SENSORIALES-Protección en el
ordenamiento constitucional e internacional
DERECHO A LA VIDA DIGNA-Recuperación y mejoramiento de las condiciones de
salud de persona que padece una discapacidad
Para
la presente causa, es de vital importancia, la aclaración que ha hecho la Corte
en el sentido de avalar la interpretación, según la cual cuando existe
posibilidad de mejoría o progreso en las condiciones de salud del paciente, las
entidades encargadas de la prestación de la seguridad social, deben suministrar
la atención requerida, en orden a lograr la recuperación de la salud y el
mejoramiento en la calidad de vida de la persona que padece de una
discapacidad.
MEDICO TRATANTE-Concepto del médico tratante no adscrito a la EPS resulta vinculante
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
La Corte Constitucional ha manifestado que el
principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la
necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que, los afiliados
al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva
es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección
integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar su calidad
de vida de manera efectiva. Esta Corporación, al referirse a la integralidad en
la prestación del servicio de salud ha señalado que, el mencionado principio
implica la atención médica y el suministro de los tratamientos a que tienen
derecho los afiliados al sistema y que requieran en virtud de su estado de
salud. Lo anterior, lleva a sostener que el servicio prestado lo deben integrar
todos los componentes que el médico tratante valore como necesarios para el
pleno restablecimiento de la salud o, para mitigar las dolencias que le impiden
mejorar las condiciones de vida.
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR CON SINDROME DE DOWN-Orden a EPS practicar terapias integrales como
musicoterapia e hidroterapia y realice examen electroencefalograma
Referencia: Expediente T-2.454.722
Accionante: Francisco Miguel Oyola Jiménez en
representación de su hijo Brallan José Oyola Petro
Demandado: COMFACOR  EPS-S
Magistrado Ponente:
GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., dieciséis (16) de diciembre de dos mil once (2011)
La
Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson
Elías Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo de tutela
proferido, en segunda instancia, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de
Cereté, dentro del trámite de la acción de tutela presentada por el señor
Francisco Miguel Oyola Jiménez, en representación de su hijo Brallan José Oyola
Petro, escogida por la Sala de Selección Número 11, mediante Auto deL 20 de
noviembre de 2009.
I.
ANTECEDENTES
1. Solicitud
Francisco Miguel Oyola Jiménez, actuando mediante
apoderado judicial, en representación de su hijo Brallan José Oyala Petro, quien
padece de síndrome de Down, presentó acción de tutela contra COMFACOR EPS-S, en
procura de obtener la protección de los derechos fundamentales a la vida en condiciones
dignas, a la salud y al mínimo vital los cuales, según afirma, han sido
vulnerados por la entidad accionada, al no autorizar el tratamiento integral
que le fue ordenado.
2. Reseña fáctica
El accionante los narra, en síntesis, así:
2.1. Su hijo Brallan José Oyola Petro, quien
actualmente tiene 19 años de edad, de acuerdo con la valoración cromosómica que
le fue practicada el 12 de marzo de 1993, padece síndrome de Down.
2.2. Se encuentra afiliado al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, a través del régimen subsidiado, en la entidad
COMFACOR EPS-S en calidad de beneficiario.
2.3. El 30 de mayo 2009, un médico neurólogo, no
adscrito a la entidad demandada, en razón del trastorno de aprendizaje y el
retraso sicomotor que le genera la enfermedad, le ordenó a su hijo iniciar “terapias
de lenguaje, y ocupacional (Músicoterapías – Hidroterapia)”, así como
también, la realización de un electroencefalograma.
2.4. El demandante solicitó a COMFACOR EPS-S la
autorización correspondiente para iniciar las terapias prescritas por el médico
tratante de su hijo, destacando que Funtierra Rehabilitar es la única institución
en el municipio de Cereté que presta tales servicios en condiciones idóneas y
donde existe el equipo indicado para realizar las terapias solicitadas.
2.5. La entidad accionada manifestó que los
tratamientos requeridos se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud
del Régimen Subsidiado, por lo que le sugirió al accionante que los solicitara
ante la Secretaría de Salud Departamental, toda vez que la mencionada entidad,
a través de la Red Pública Departamental, puede suministrarle los servicios.
2.6. Señala el demandante que no tiene la capacidad
económica para sufragar directamente el costo del tratamiento, ni para
financiar los gastos que se generen con ocasión del suministro del servicio
médico requerido.
3. Fundamento de la demanda
Sostiene el accionante que la entidad demandada
vulnera los derechos fundamentales de Brallan José Oyola Petro a la vida en
condiciones dignas, a la salud y al mínimo vital, toda vez que se le niega el
suministro del tratamiento integral solicitado.
Manifiesta que su familia carece de los recursos
económicos que le permitan costear el tratamiento y la atención médica que necesita
su hijo debido al trastorno de aprendizaje y el retraso psicomotor que le
genera el síndrome de down que padece.
4. Oposición a la demanda
La entidad demandada, en su escrito de contestación, manifestó
que  no ha vulnerado los derechos fundamentales invocados por el accionante,
con fundamento en los siguientes argumentos:
-Brallan José Oyola Petro fue valorado y atendido por
un médico neurólogo que no se encuentra adscrito a su red prestadora de
servicio, quien le diagnosticó “Retraso psicomomotor y de aprendizaje” y
que, a su vez, le prescribió un tratamiento integral conformado por diferentes clases
de terapias tales como de lenguaje, ocupacional, musicoterapia e hidroterapia.
-Los tratamientos requeridos se encuentran excluidos
del plan obligatorio de salud del régimen subsidiado. Se le sugirió al accionante
que los solicitara a la Secretaría de Salud Departamental, toda vez que la
mencionada entidad, por medio de la Red Pública Departamental, puede remitir a
su hijo Brallan José Oyola Petro a la Fundación Funtierra Rehabilitar.
-Solicitó que se declare la improcedencia de la acción
tutela y, en caso de continuar con el trámite de la acción, se vincule a la Secretaría
de Salud de Córdoba.
5. Pruebas que obran en el expediente
-  Copia de
la tarjeta de identidad No. 91120207968 del menor Brallan José Oyola
Petro (folio 6, cuaderno1).
-
Copia del carné de afiliación del
menor al Sistema General de Seguridad Social en Salud, Régimen Subsidiado
COMFACOR EPS-S (folio 6, cuaderno 1).
-
Copia del carné de afiliación del
señor Francisco Miguel Oyola Jiménez al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, Régimen Subsidiado, Caprecom (folio 7).
-
Orden médica emitida por el
neurólogo, Dr. Julio César Villalobos Comas, en la que le prescribe a Brallan
José Oyola Petro la realización de terapia diaria de lenguaje y terapia
ocupacional (Musicoterapia-Hidroterapia) (folio 8, cuaderno 1).
-
Orden médica proferida por el neurólogo,
Dr. Julio César Villalobos Comas, en la que le prescribe a Brallan José Oyola
Petro la realización de un electroencefalograma (folio 9, cuaderno 1).
-
Copia de la evaluación cromosómica
practicada a Brallan José Oyola Petro en la cual se advierte que “[D]el
análisis se encontró un número de 47 cromosomas y complemento sexual XY. El
cromosoma extra fue identificado como un No. 21. DX: Síndrome de Down” (folio
10, cuaderno 1).
-
Copia de la petición presentada
por el señor Francisco Miguel Oyola Jiménez a COMFACOR EPS-S, en la que
solicita la autorización de las terapias de Brallan José Oyola Petro. (folio
12, cuaderno 1).
-
Copia de la contestación de
COMFACOR EPS-S, en la que indicó lo siguiente: “Las terapias integrales que
requiere el menor Brallan Oyola Petro no hacen parte de las inclusiones del
Plan de Beneficios POS-S, Acuerdo 306 de 2005. Aclarando que las terapias
pueden ser solicitadas ante la Secretaría de Salud Departamental o través del
régimen de vinculación con cargo al subsidio a la oferta con las instituciones
públicas o privadas que tengan contrato con el Estado. Es importante aclarar,
que la EPS del Régimen Subsidiado – COMFACOR ARS solo puede prestar la atención
en fisiatría, terapia física, terapia del lenguaje y ocupacional en los casos
de traumatología y ortopedia que lo requiera el paciente como parte de su
atención integral, incluyendo consulta y procedimiento ambulatorio y
hospitalario según lo preceptuado en el Plan de Beneficio POS-S, Acuerdo 306 de
2005” (folio 13, cuaderno 1).
5.1. Pruebas solicitadas por la Corte Constitucional
5.1.1. Mediante Auto para mejor proveer, del 19 de
marzo de 2010, el magistrado sustanciador consideró necesario recaudar algunas
pruebas en aras de verificar los hechos relevantes. En consecuencia, resolvió
oficiar a la Alcaldía Municipal de Cereté, a la Gobernación del Departamento de
Córdoba y al señor Francisco Miguel Oyola Jiménez, quien en sede de revisión
actúa en representación del accionante, para lo siguiente:
-A la Alcaldía Municipal de Cereté y a la Gobernación
del Departamento de Córdoba  “(1) informen si tienen convenios vigentes con
instituciones de educación especial para personas discapacitadas, en especial
para aquellas que padezcan de Síndrome de Down, especificando cuáles son; (ii)
si existen los convenios vigentes con instituciones de educación especial para
personas discapacitadas, en especial para aquellas que padezcan de Síndrome de
Down y; (iii) si tienen convenios vigentes con la fundación FUNDATIERRA
REHABILITAR, ubicada en el Municipio de Cereté”.
-Al señor Francisco Miguel Oyola Jiménez, para que
informara a esta Corporación, con los correspondientes documentos que respalden
sus afirmaciones, “[S]obre la condición actual de su hijo Brallan José Oyola
Petro (1) si tiene un diagnóstico detallado sobre su condición, que especifique
el nivel de Síndrome de Down que padece; (ii) si Brallan José tuvo algún nivel
de escolaridad y, en caso afirmativo, indique cúal; (iii) si con anterioridad a
la presentación de la acción de tutela, le han brindado algún tipo de
asistencia pedagógica, terapéutica y/o de rehabilitación, en instituciones
ordinarias o especializadas y, en caso de que su respuesta sea afirmativa,
indique época, duración y el tiempo de apoyo que recibió y el resultado que
obtuvo y; (IV) si Brallan José se encuentra al cuidado de alguna persona en
especial, en caso afirmativo indique su nombre y si tiene vínculo familiar.
En relación con su situación económica: (i) A cuánto
ascienden actualmente sus ingresos económicos; (ii) si algún otro miembro de su
familia percibe ingresos y si contribuye con el sostenimiento económico del
núcleo familiar y, de ser así, a cuánto asciende exactamente el monto de la
contribución; (iii) cuáles son sus obligaciones económicas personales y
familiares, e indicarlas de manera discriminada (arrendamiento, educación,
servicios públicos, alimentos, vestuario, deudas con entidades financieras, etc)
y; (iv) cuántas personas se encuentran económicamente a su cargo, e indicar su
parentesco y edad”.
A través de oficio recibido en la Secretaría de esta
Corporación, el día 12 de abril de 2010, la Secretaría Seccional de Salud del
Departamento de Córdoba, en respuesta al oficio No. OPT 186 de 2010, indicó a
esta Corporación, en primer lugar, que “no tienen ningún convenio celebrado
con ninguna institución de educación especial” y, en segundo término, que
en el caso de Brallan Oyola Petro, al encontrarse afiliado al régimen
subsidiado en calidad de beneficiario en la entidad COMFACOR EPS-S, es esta
institución la que debe brindarle el servicio.
Manifestó que por tratarse de un menor de edad,
la única entidad responsable del estado de salud y de lo requerido por el
paciente es la EPS-S en la que se encuentra afiliado. Sostuvo que, teniendo en
cuenta la normatividad actual concerniente a los menores de edad, resultaría
inusitado que la Secretaría de Salud de la Gobernación de Córdoba asuma el
manejo de la enfermedad, adujo que la atención integral en salud para este tipo
de población ya sea que se encuentre afiliado al régimen contributivo o
subsidiado, está a cargo, única y exclusivamente, de las EPS-S.
Indicó que el síndrome de down es un padecimiento
congénito, lo que significa que el menor la padece desde su nacimiento, razón
por la cual considera que este padecer debe ser atendido de manera integral por
COMFACOR EPS-S. Además, señala que existe una norma[1] que garantiza la
autorización por parte de las EPS de aquellos servicios que no se encuentran
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y se establece el procedimiento de
recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garantías Fosyga por concepto de
servicios médicos y suministro de medicamentos no incluidos en el POS.
Concluyó señalando que, en el presente caso, no se ha
vulnerado ningún derecho fundamental, la Secretaría Seccional de Salud del
Departamento de Córdoba no ha negado tratamiento alguno, pues nunca le ha sido
solicitado. De ahí que la acción de tutela no puede proceder contra dicha
entidad.
Ahora bien, a través de oficio recibido en la
Secretaría de esta Corporación, el día 7 de mayo de 2010, la Alcaldía Municipal
de Cereté, en respuesta al oficio No. OPT-185 de 2010, indicó que, en el caso
concreto, “le corresponde a COMFACOR ARS salvaguardar el derecho a la salud
del menor y no al Municipio de Cereté”. Por otra parte, indicó que el
municipio, a través de su Secretaría de Salud no tiene, hasta la fecha, ningún
convenio con instituciones de educación especial, para personas discapacitadas,
en especial para aquellas que padezcan de síndrome de Down.
Indicó que la fundación FUNTIERRA REHABILITAR, según
certificado de la Secretaría de Desarrollo de la Salud Departamental, no está
habilitada para operar por lo que no cuenta con los estándares de calidad que
se solicitan para prestar dicho servicio.
El señor Francisco Miguel Oyola Jiménez no dio respuesta
al requerimiento realizado por esta Corporación.
III. DECISIÓN JUDICIAL QUE SE REVISA
1. Decisión de primera
instancia
El
Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Cereté, mediante providencia proferida
el veintitrés (23) de julio de dos mil nueve (2009), concedió el amparo
deprecado por el accionante al considerar que:
-COMFACOR
EPS-S tiene la obligación de prestar el servicio de salud a sus afiliados, razón
por la cual Brallan José Oyola Petro tiene derecho al suministro de las
terapias que necesite para mejorar su condición de vida.
-Hasta
el momento la entidad demandada no ha cumplido con la obligación de prestarle los
servicios médicos al paciente en la forma adecuada, vulnerando sus derechos
fundamentales.
En
virtud de lo anterior, el a-quo manifiesta que la obligación de COMFACOR
EPS-S es suministrar lo que sea necesario para contribuir con la realización de
las terapias.
1.2.
Impugnación
El
demandante decidió impugnar el fallo, solicitando la modificación o la adición
del mismo en el sentido de ordenar a la entidad demandada que, de no contar su
IPS con una institución con las mismas condiciones de calidad, especialidad e
idoneidad de la IPS FUNTIERRA, el tratamiento integral solicitado deberá realizarse
en esta entidad, la cual, según sus consideraciones, le brinda a su hijo el
servicio que requiere y evita su traslado a otras ciudades de la región lo que
le ocasionaría incomodidades dada su condición de discapacitado.
1.3. Decisión de segunda instancia
El
Juzgado Segundo Civil del Circuito de Cereté, mediante providencia, del 13 de
agosto de 2009, decidió revocar, en su totalidad, la sentencia proferida por el
a-quo con fundamento en las siguientes consideraciones:
-No
se encontró demostrada la urgencia de las terapias prescritas por el médico
tratante particular.
-El
accionante no agotó el conducto regular pues debió acudir a un médico general
que remitiera a su hijo menor al especialista adscrito a la entidad demandada
para poder solicitar el tratamiento integral.
-Las
terapias solicitadas se encuentran excluidas del plan obligatorio de salud
POS-S, por lo que las mismas deberán ser suministradas por la Secretaría
Departamental de Salud de Córdoba a través de las instituciones públicas o
privadas que tengan contrato con el Estado.
-Por
las razones expuestas, consideró que la entidad demandada no ha vulnerado los
derechos fundamentales de Brallan José Oyola Petro.
IV.    CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Es competente esta Sala de la  Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela que aquí se
trata, con fundamento en los artículo 68 y 241, numeral 9°, de la Constitución
Política, en concordancia con los artículos 32 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.      Procedibilidad
de la acción de tutela
2.1.
Legitimación por activa
De acuerdo con el artículo 86 de la Constitución Política, la acción de tutela es un
mecanismo de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la
protección inmediata de sus derechos fundamentales.
En el caso concreto, la acción de tutela
fue presentada por Francisco Miguel Oyola Jiménez, quien actúa en
representación de su hijo Brallan José Oyola Petro, titular de los derechos
presuntamente vulnerados y quien padece de síndrome de Down, razón por la cual se
encuentra legitimado para la presentación de la acción de tutela.
2.2.   Legitimación por pasiva
COMFACOR
EPS-S, es una entidad, de naturaleza
privada, que se ocupa de prestar el servicio público de salud, por lo tanto, y
dado que se le imputa la violación de derechos fundamentales en razón de su
actividad, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de
1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de tutela bajo estudio.
3.
Problema Jurídico
Corresponde
a la Sala Cuarta de Revisión determinar si la entidad demandada COMFACOR EPS-S,
vulneró los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud,
a la seguridad social y al mínimo vital de Brallan José Oyola Petro, al no
autorizarle el suministro del tratamiento integral solicitado bajo el argumento
de que el mismo fue prescrito por un médico que no se encuentra adscrito a su
red prestadora de servicios y que, además, está excluido del Plan Obligatorio
de Salud del Régimen Subsidiado.
Bajo
este contexto, la Sala reiterará la jurisprudencia constitucional relacionada
con: (i) el derecho a la salud de las personas con limitaciones física,
funcionales, psíquicas y sensoriales; (ii) el concepto del médico
tratante como condición necesaria para obtener tratamientos o medicamentos
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y, (iii) lo
relacionado con el tratamiento integral.
4.
Protección constitucional de la salud de las personas con limitaciones físicas,
funcionales, psíquicas y sensoriales, en el ordenamiento constitucional e
internacional. Reiteración de la jurisprudencia
La
prestación del servicio de salud de las personas con discapacidad física o
psíquica merece una especial protección y su suministro debe ser especializado,
ya que se encuentran en situación de debilidad manifiesta y deben ser sujetos
de atención adecuada.
El
artículo 47 de la C.P. dispone que “los disminuidos físicos, sensoriales y
psíquicos tienen derecho a que el Estado adelante una política de previsión
rehabilitación e integración social en su favor, y a que se les preste la
atención especializada que requieren”.
Así
mismo, el artículo 13 de la Carta Política sostiene que es deber del Estado
adoptar las medidas que sean necesarias para proteger a los grupos
discriminados o marginados, en especial a aquellos cuya condición física o
mental se encuentra disminuida.
En el mismo sentido, el numeral e) del artículo 13 del
Protocolo Adicional a la Convención sobre los Derechos Económicos, Sociales y
Culturales o Protocolo de San Salvador, es contundente cuando determina que “se
deberán establecer programas de enseñanza diferenciada para los minusválidos a
fin de proporcionar una especial instrucción y formación a personas con
impedimentos físicos o deficiencias mentales”. El artículo 18 de esa misma preceptiva
internacional señala que “toda persona afectada por una disminución de sus
capacidades físicas o mentales tiene derecho a recibir una atención especial
con el fin de alcanzar el máximo desarrollo de su personalidad. Con tal fin,
los Estados Partes se comprometen a… c) incluir de manera prioritaria en sus
planes de desarrollo urbano la consideración de soluciones a los requerimientos
específicos generados por las necesidades de este grupo”[2].
También,
la Convención Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de
Discriminación contra las Personas con Discapacidad, la cual fue ratificada por
el Congreso de la República por la Ley 762 de 2002, declarada ajustada al
Ordenamiento Constitucional por esta Corte mediante sentencia de
constitucionalidad C-401 de 2003, tiene parte de sus objetivos la eliminación
de cualquier forma de discriminación contra las personas que tengan alguna
discapacidad, propiciando su integración en la sociedad.
En
consecuencia, el Estado colombiano en la convención antes referida está
comprometido a (i) adoptar medidas de carácter legislativo, social, educativo,
laboral o de cualquier otra índole, necesarias para eliminar la discriminación
de la que es objeto esta población y (ii) trabajar prioritariamente en labores
de prevención de todas las formas de discapacidad prevenibles, incluída la
detección temprana e intervención, tratamiento, rehabilitación, educación,
formación ocupacional, sensibilización de la población a través de campañas
educativas encaminadas a eliminar prejuicios, estereotipos y otras actitudes
que atenten contra el derecho de las personas a ser iguales, propiciando de esta
forma el respeto y la convivencia con las personas con discapacidad[3].
A
su vez, la Ley 1306 de 2009 contiene normas para la protección de personas con
discapacidad mental, incluyendo el régimen de la representación legal de
incapaces emancipados. Dicha normatividad dispone que “Ningún sujeto con
discapacidad mental podrá ser privado de su derecho a recibir tratamiento
médico, psicológico, psiquiátrico, adiestramiento, educación y rehabilitación
física o psicológica, proporcionales a su nivel de deficiencia, a efecto de que
puedan lograr y mantener la máxima independencia, capacidad física, mental,
social y vocacional y la inclusión y participación plena en todos los aspectos
de la vida, de acuerdo con los lineamientos y programas científicos diseñados o
aprobados por el Comité Consultivo Nacional de las Personas con Limitación de
que trata la Ley 361 de 1997. La organización encargada de prestar el servicio
de salud y de educación en Colombia adoptará las medidas necesarias para
obtener que ninguna persona con discapacidad mental sea privada del acceso a
estos servicios desde la temprana edad”.
Dentro
de este contexto, la Corte Constitucional ha considerado que aunque no es
posible garantizar un total restablecimiento de las personas con discapacidad,
es factible que obtengan una mejoría mediante terapias y controles regulares y
puedan de esta manera alcanzar una mejor calidad de vida[4]. Sobre el particular esta
Corporación sostuvo[5]:
“Así pues, el retardo mental constituye una condición
de debilidad manifiesta que, desde la perspectiva constitucional, exige que la
persona afectada sea objeto de medidas de protección especiales. Por lo
anterior, cuando alguien que padece retardo mental encuentra afectada su salud
física y acude a solicitar atención ante la entidad de seguridad social a la
que se encuentra afiliado y de quien legalmente puede demandar protección, ésta
debe dispensarle un tratamiento preferencial. Preferencia que se concreta en el
derecho a reclamar aquella atención que requiera para reestablecer su salud
física, independientemente de si la prestación se encuentra o no incluida en el
Plan obligatorio de salud que le corresponda.”
Para
la presente causa, es de vital importancia, la aclaración que ha hecho la Corte
en el sentido de avalar la interpretación, según la cual cuando existe
posibilidad de mejoría o progreso en las condiciones de salud del paciente, las
entidades encargadas de la prestación de la seguridad social, deben suministrar
la atención requerida, en orden a lograr la recuperación de la salud y el
mejoramiento en la calidad de vida de la persona que padece de una discapacidad.[6]
5.
Conceptos o prescripciones emitidas por médicos tratantes como condición
necesaria para obtener tratamientos o medicamentos dentro del Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia
La
jurisprudencia constitucional ha indicado que, por regla general, cuando un
usuario del régimen de seguridad social en salud requiera asistencia médica
deberá acudir a la red prestadora de servicios de la EPS a la que se encuentre vinculado
para que, previa valoración por parte de un médico adscrito a la entidad
prestadora del servicio, se le prescriba el medicamento o tratamiento que necesite
para salvaguardar su salud, a menos que exista una justificación razonable para
que el usuario del sistema acuda ante un médico particular.
De
manera general puede decirse que es el médico tratante quien, a partir del
conocimiento de la sintomatología de cada paciente y con base en los criterios
científicos, debe realizar un diagnóstico adecuado y prescribir los
medicamentos o tratamientos que se necesiten. Al respecto, esta Corporación ha
sostenido que cuando se requiera, en sede de tutela, de la prestación de algún
servicio de salud, éste deberá ser respaldado por una orden emitida por el médico
tratante, ello en aras de garantizar el principio según el cual el criterio del
médico no puede ser reemplazado por el del juez[7].
Así
pues, para solicitar la prestación de los servicios médicos que ofrece el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, se requiere de la orden de un
médico tratante el cual, en principio, debe encontrarse adscrito a la red
prestadora de servicios de la respectiva entidad a la que esté afiliado el
interesado. Sobre el particular esta Corporación ha indicado que “el
criterio del médico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la
entidad encargada de garantizar la prestación del servicio por lo que, en
principio, el amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con
tal concepto”[8].
Sin
embargo, al respecto la Corte ha indicado que esta afirmación no es absoluta
toda vez que, en alguno casos, las prescripciones proferidas por un médico
particular adquieren relevancia cuando el paciente acude a ellos con ocasión “a
la urgencia, la especificidad del tratamiento o la demora o renuencia de la EPS
o ARS en otorgar la cita médica, o la inefectividad que de ésta se desprenda,
sea lo que obligue a acudir a consulta  particular”[9]. De tal manera que, en cada
caso, deberán las EPS a las que se le solicite un medicamento o tratamiento
prescritos por médicos particulares, someter dicha prescripción a la valoración
de su Comité Técnico Científico.
6.
Prestación del tratamiento integral del servicio público de seguridad social en
salud. Reiteración jurisprudencial
La Corte Constitucional ha manifestado que el
principio de integralidad del servicio público de salud se refiere a la
necesidad de garantizar el derecho a la salud de tal manera que, los afiliados
al sistema puedan acceder a las prestaciones que requieran de manera efectiva
es decir, que debido a la condición de salud se le otorgue una protección
integral en relación con todo aquello que sea necesario para mejorar su calidad
de vida[10]de
manera efectiva.
Esta
Corporación, al referirse a la integralidad en la prestación del servicio de
salud ha señalado que, el mencionado principio implica la atención médica y el
suministro de los tratamientos a que tienen derecho los afiliados al sistema y
que requieran en virtud de su estado de salud. Lo anterior, lleva a sostener
que el servicio prestado lo deben integrar todos los componentes que el médico
tratante valore como necesarios para el pleno restablecimiento de la salud o,
para mitigar las dolencias que le impiden mejorar las condiciones de vida.
La
Corte en sentencia T-136 de 2004[11]
señaló:
“(…) en virtud del principio de integralidad en
materia de salud, la atención y el tratamiento a que tiene derecho el afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos por la ley”.
En ese sentido, se ha considerado que la prestación
del servicio de salud comporta no solo el deber de la atención necesaria y
puntual sino también, la obligación de suministrar oportunamente los medios
indispensables para recuperar y conservar el estado de salud[12].
Así pues, esta Corporación ha determinado que el juez
de tutela, en virtud del principio de integralidad, deberá ordenar el
suministro de los servicios médicos que sean necesarios para conservar o
restablecer su salud, ello con la finalidad de que las personas afectadas por
la falta del servicio, obtengan continuidad en la prestación del mismo. La
Corte ha indicado que con ello se evita la interposición de varias acciones de
tutela por cada servicio que le sea prescrito a un afiliado por una misma
patología[13].
Al respecto, la Corte ha sido enfática en señalar que los
tratamientos que se requieran y se concedan en virtud del principio de
integralidad deben ser prescritos por un médico tratante y, en los supuestos en
que las prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la salud
no estén determinados a priori, de manera concreta por el médico tratante[14] deberá el
juez constitucional hacer determinable la orden en el evento de acceder a la
protección del derecho.
En este sentido, la Corte, en Sentencia T-365 de 2009[15], sostuvo:
“(…) la protección de este derecho conlleva para el
juez constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de
conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante descripción clara de una(s)
determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico
tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias
dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii) por cualquier otro criterio
razonable.”
Así las cosas, a través de la jurisprudencia
constitucional se ha concluido que el requerimiento de una prestación integral
del servicio de salud debe estar acompañado de ciertas indicaciones que hagan determinable
la orden emitida por el juez, debido a que no es posible reconocer mediante
órdenes judiciales prestaciones futuras e inciertas.
En este mismo sentido, por ejemplo, la Corte al
estudiar el caso de menores discapacitados ha determinado que la protección de
su derecho a la salud y a la prestación de tratamientos integrales procede en
aquellos casos en los que el médico tratante pueda determinar el tipo de tratamiento
que el paciente requiere[16].
Ahora bien, en cuanto a los criterios que determinan
el reconocimiento de la integralidad del servicio de salud, concretamente en
los casos de las personas discapacitadas, esta Corporación ha señalado que
tratándose de “(i) sujetos de especial protección constitucional (menores,
adultos mayores, desplazados, indígenas, discapacitados entre otros) y de (ii)
personas que padezcan de enfermedades catastróficas, se les debe brindar
atención integral en salud, con independencia de que el conjunto de
prestaciones requeridas se encuentren excluidas de los planes obligatorios de
salud”[17].
En este mismo sentido, en Sentencia T-121 de 2007[18] la Corte
indicó que las entidades promotoras de salud deberán asegurar a los usuarios
del sistema la prestación de los tratamientos que necesiten para obtener la
recuperación y rehabilitación, máxime, en los casos de los sujetos de especial
protección y aquellos que padezcan de enfermedades catastróficas.
A
la luz de los anteriores criterios se analizará el caso concreto objeto de
revisión.
7.
Caso concreto
En
el presente caso, el problema planteado radica en determinar si la entidad
demandada vulneró los derechos fundamentales de Brallan José Oyola Petro al no
autorizar el suministro del tratamiento integral requerido.
Al
respecto, observa la Sala que Brallan José Oyola Petro goza de la protección
especial debido a su padecimiento de síndrome de Down y por tal razón, de
conformidad con lo que se ha indicado, se le debe garantizar la adecuada prestación
del servicio de salud.
Miguel
Oyola Jiménez, como representante de su hijo discapacitado, solicitó a la
entidad demandada el suministro de terapias de “lenguaje y ocupacional
(Musicoterapia-Hidroterapia)” de conformidad con la prescripción emitida
por el médico neurólogo particular. La entidad demandada, negó el servicio,
entre otras razones, bajo el argumento según el cual el médico que prescribió
el tratamiento no se encuentra adscrito a su red prestadora de servicios.
En
principio, es de precisar que, de conformidad con lo establecido por la
jurisprudencia constitucional, el presente caso encuadra en aquellas
circunstancias en las cuales, el concepto de un médico tratante no adscrito a
la correspondiente entidad resulta vinculante para ésta.
En
relación con los requisitos dispuestos por esta Corporación, es claro
establecer que en el caso sub-examine se evidenció, de acuerdo con las
pruebas allegadas al expediente, que (i) Brallan José Oyola Petro es
discapacitado, pues padece síndrome de down y retraso del desarrollo sicomotor,
razón por la cual es sujeto de especial protección; que (ii) las terapias de
leguaje y ocupacional (Musicoterapia – Hidroterapia) fueron prescritas por el
médico tratante del discapacitado y son indispensables para garantizar los
derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas, a la salud y al mínimo
vital; que (iii) de conformidad con lo indicado por el padre de Brallan José
Oyola Petro, la familia no cuenta con la capacidad económica para sufragar el
costo de los tratamientos prescritos por el médico especialista.
Bajo
dichos supuestos, encuentra la Sala que la entidad prestadora del servicio de
salud está en la obligación de suministrar el servicio requerido en la orden,
aún cuando provenga de un médico no adscrito a la red prestadora de servicios,
pues el tratamiento fue prescrito por un especialista de la salud que ha venido
tratando al discapacitado y, además, está encaminado a obtener la recuperación
y mejoramiento de la calidad de vida de quien, por padecer síndrome de Down, es
sujeto de especial protección.
En
razón a lo anterior, advierte la Sala que en el caso sometido a estudio es
necesario concluir que la entidad prestadora del servicio de salud está en la
imperiosa obligación de suministrar la atención requerida, pues ello permitiría
que el paciente obtenga, a través de las terapias, una mejoría o progreso en su
estado de salud, afectado por una discapacidad que lleva a una limitación
psíquica, lo cual constituye razón suficiente para brindarle un adecuado
servicio.
En efecto, se estima que en este caso se
ha producido, una afectación de los derechos que le asisten a Brallan José
Oyola Petro, pues ante la solicitud de autorización del tratamiento integral,
la entidad accionada, en consideración a la calidad de sujeto de especial
protección, debió disponer una valoración del afiliado por parte de los
profesionales de la salud adscritos a su red de prestación de servicios y no
negar la autorización de las terapias solicitadas sin realizar ninguna gestión
en procura de la mejoría del paciente.
Encuentra la Sala que COMFACOR EPS-S no
tuvo en cuenta, antes de negar el servicio de salud requerido que (i) se trata
de un sujeto de especial protección, (ii) que la enfermedad que padece el
afiliado es síndrome de Down; (iii) que el tipo de servicio requerido son
terapias integrales para mejorar las condiciones de salud del mismo y que (iv)  era
viable, en aras de mejorar la calidad de vida del discapacitado, ordenar la
valoración médica pertinente antes de negar la prestación del servicio.
Así pues, a juicio de esta Sala concurren
los supuestos suficientes para afirmar que la EPS-S accionada vulneró los
derechos fundamentales del sujeto de especial protección que aquí se trata.
Por otra parte, es de precisar que ni la
Secretaría Seccional de Salud del Departamento de Córdoba ni la del Municipio
de Cereté, cuentan con programas de apoyo ni con subsidios para las personas
que padecen de síndrome de Down, pues no tienen celebrado ningún convenio con instituciones
de educación especial que puedan suministrarle las terapias ocupacionales. Así
las cosas, para la Sala resulta claro que en virtud de la afiliación de Brallan
José Oyola Petro a COMFACOR EPS-S, es dicha entidad la encarga de brindar la
prestación del servicio requerido.
Ahora bien, en lo que respecta a la
entidad sugerida por el accionante para la prestación del tratamiento integral
solicitado, se encuentra acreditado que según el oficio allegado a esta
Corporación por la entidades territoriales, se observa que la institución
Funtierra Rehabilitar, no se encuentra autorizada para prestar el servicio de
salud dentro del Municipio de Cereté, por consiguiente considera la Sala que
COMFACOR EPS-S deberá determinar, de conformidad con las IPS que integren su
red prestadora de servicio, la institución adecuada para suministrarle a
Brallan José Oyola Petro el tratamiento integral que requiere.
De acuerdo con los argumentos expuestos, la
Sala revocará la sentencia proferida por el juez de segunda instancia que negó
el amparo solicitado y, en su lugar, ordenará la protección de los derechos
fundamentales solicitada. Por consiguiente, ordenará a COMFACOR EPS-S practicar
a su cargo las terapias integrales a Brallan José Oyola Petro prescritas por su
médico tratante en la institución que, de acuerdo a su red prestadora de
servicio, suministre de manera adecuada la terapias requeridas, con la salvedad
de que si no existe alguna institución dentro de su red de servicios que pueda
suministrar las terapias, deberá contratar con alguna en el municipio que pueda
proporcionar el servicio. A su vez, deberá la autorizar de manera inmediata, si
aún no lo ha hecho, la realización del electroencefalograma ordenado por el
especialista y que fue negado por la entidad accionada bajo el argumento de que
el mismo no fue prescrito por un médico no adscrito a su red prestadora de
servicio sin que, previo a su negativa, se sujetara la orden médica a
valoración por parte del Comité Técnico Científico.
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución.
RESUELVE
PRIMERO.- LEVANTAR la suspensión del término decretada para fallar el presente proceso.
SEGUNDO.- REVOCAR la sentencia proferida, el trece de agosto
de 2009, por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Cereté, que en su momento
revocó el fallo dictado por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Cereté, y
que negó la protección del derecho fundamental a la vida en condiciones
dignas, a la salud y al mínimo vital de Brallan José Oyola Petro y, en su lugar,
CONCEDER dicha protección. Consecuentemente se ORDENA a COMFACOR EPS-S, que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, autorice practicar las terapias integrales a Brallan José Oyola
Petro prescritas por su médico tratante en la institución que, de acuerdo a su
red prestadora de servicio, las suministren de manera adecuada, con la salvedad
de que de no existir ningunas institución dentro de su plan de servicios que
pueda suministrar las terapias, deberá la entidad contratar con alguna
institución, dentro del municipio, que pueda realizarlas. A su vez, deberá
autorizar de manera inmediata la realización del electroencefalograma ordenado
por el especialista.
TERCERO.-
Líbrese la comunicación de que trata
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese,
Notifíquese, insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase,
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Resolución 3099 de 2008 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.
[2] Sentencia T-179 de 2000.
[3] Sentencia C-401 de 2003.
[4] T-478 de 2008.
[5] T-478 de 2008.
[6] Sentencia T-430 de 1994.
[7] Ver Sentencia T-1080 del 13 de diciembre del  2007 M.P. Humberto Antonio Sierra Porto y T-047 del 2 de febrero de 2010 M.P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[8] Ver Sentencia T-760 del 31 de julio de 2008
M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[9] Sentencia T- 1061 de 20707 M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[10] Ver Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio Gonzalez Cuervo.
[11] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[12] Ver Sentencia T- 518 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[13] Ver Sentencia T-970 de 2008 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[14] Ver Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio González Cuervo.
[15] Ibídem.
[16] Ver Sentencia T-986 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, en la
cual se concedió el amparo del derecho a la salud de un niño autista, sin
embargo, el médico tratante había recomendado la realización de un tratamiento
integral sin indicar qué terapias requería específicamente el menor por lo que,
en la parte resolutiva de esa jurisprudencia se ordenó la atención del menor
por parte de su médico tratante adscrito para que, evaluara su situación actual
e indicara, de manera específica, el contenido del tratamiento que debe
recibir.
17Ver entre otras  sentencia T-412 de 2004 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, en la cual la Corte indico que “si bien la elección del
tratamiento médico adecuado ordinariamente compete al médico tratante, en el
caso de menores discapacitados esta selección debe ser particularmente
meticulosa, de manera que exista certeza en cabeza del facultativo sobre la
calidad óptima de la atención que va a prestar el menor impedido. En efecto, el
mandato de optimización exige este comportamiento especialmente atento a las
necesidades del niño discapacitado, de forma tal que no se escatimen recursos
para lograr su mejoría. En tal sentido, si lo mejor para el niño no está
incluido dentro de los planes obligatorios que lo cobijan, o si la entidad a
que se encuentra adscrito no se halla en condiciones de suministrar esta mejor
opción, el médico no debe dudar en formularlo a pesar de estas circunstancias,
y el juez constitucional debe autorizarlo si así le es solicitado por vía de
tutela, previa comprobación de la prescripción médica del médico tratante, y
permitiendo a la respectiva entidad el reembolso de los gastos con cargo al
Fosyga”.
18 Sentencia T-365 de 2009 M.P. Mauricio González Cuervo.