T-082-06
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Sentencia T-082/06
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Alcance
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Diferencia
entre afiliación y vinculación al sistema/ASEGURADORA DEL REGIMEN
SUBSIDIADO-Inscripción de personas vinculadas
De acuerdo con lo reglado en el artículo 213 de la Ley
100 de 1993, quienes pertenecen al régimen subsidiado
de salud, se someten previamente a un sistema de selección de beneficiarios
para programas sociales, SISBEN, en donde de acuerdo con los criterios
establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social CNSS, a través de una
encuesta aplicada por las entidades territoriales, se analizan sus condiciones
personales, según la capacidad económica medida en función de sus ingresos,
nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y geográfica de
su vivienda, para ser posteriormente clasificados dentro de uno de los seis
niveles de afiliación; se clasifica en el primer nivel a la población
más pobre. Entonces, para ser afiliado al
régimen subsidiado, se requiere no sólo estar identificado como beneficiario
del subsidio, sino además haber sido seleccionado e inscrito en una entidad
Administradora del Régimen Subsidiado, ARS, con el pago de la Unidad de Pago
por Capitación. Solo así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de
afiliado, es decir, en el momento en que la respectiva entidad territorial
suscribe el contrato con la ARS para atender al beneficiario. Por tanto, si no
ha habido esta incorporación expresa a una administradora de ese régimen, no
obstante haber sido clasificada en el Sisben, la persona tiene el carácter de
vinculada en el sistema y no de afiliada al mismo, variando por ende su régimen.
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad con la vida
La atención idónea y oportuna, los tratamientos
médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden ser objeto de
protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud adquiere por
conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho fundamental. De tal
manera que en aquellos eventos en los cuales la falta de atención médica o la
prestación indebida de este servicio, implique grave riesgo para la vida de una
persona, o se trate de aquellos comportamientos que atentan contra las
condiciones dignas de vida, la Constitución Política habilita a los jueces para
conceder el correspondiente amparo cuando las entidades promotoras de salud -
en el caso de los afiliados al régimen contributivo, - y las administradoras
del régimen subsidiado - en el caso de quienes carecen de recursos económicos,
-lejos de cumplir la tarea para la cual fueron creadas,  dilatan la prestación
del servicio de salud y en lugar de su eficiencia, parece que propenden por la
diversidad de trámites y excusas que hacen que estos servicios sean en muchas
ocasiones inalcanzables o finalmente innecesarios.
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por entrega de medicamentos
Referencia: expediente T-1162193
Acción de
tutela instaurada por Ana Lucia Espinosa Parra, contra del Instituto de Salud
de Boyacá “ISALUB”
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS
Bogotá D. C., nueve (9) de febrero de dos mil seis
(2006).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por
los magistrados, Clara Inés Vargas Hernández, Jaime Araujo Rentería y Álvaro
Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo adoptado por el
Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja dentro de la acción de tutela
instaurada por Ana Lucía Espinosa Parra, contra el Instituto de Salud de Boyacá
“ISALUB.”
I.  ANTECEDENTES
La señora Ana Lucía Espinosa Parra, presentó acción de
tutela contra el Instituto de Salud de Boyacá “ISALUB”, por cuanto estima que
con la decisión adoptada de no seguir suministrándole los medicamentos
Azatropina x 50 mgs, Prednisolona x 5 mgs y Carbonato de Calcio, le está
vulnerando su derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida.
1. Hechos
1. La actora, quien se encuentra afiliada en el
Régimen Subsidiado a la ARS EMDl SALUD ESS, señala que a mediados del año 2004,
fue internada de urgencia en el Hospital San Rafael de la Ciudad de Tunja, al
parecer por estar sufriendo de “lupus eritematoso sistémico.”
2. Luego de haber permanecido hospitalizada por espacio de un mes,
le formularon los medicamentos Azatropina x 50 mgs, Prednisolona x 5 mgs y
Carbonato de Calcio, los cuales no obstante estar fuera del POS, le venían
siendo suministrados por el Instituto Seccional de Salud de Boyacá “ISALUB”,
pero a partir del mes de febrero de 2005, le empezaron a negar los mismos
mediante respuestas evasivas, tales como que no tenían contrato con las
empresas y que el suministro de esos medicamentos le correspondían a la ARS.
3. Precisa que debido al estado de salud en que se encuentra,
se ha visto en la necesidad de recurrir a la ayuda económica de su familia y de
otras personas, que le han colaborado para adquirir estas medicinas las cuales
son demasiado costosas, pero que en el momento de instaurar la tutela no ha
podido obtener los recursos para comprar los medicamentos, lo que pone en
peligro su salud y su vida, por cuanto según lo expresado por el médico
especialista que la está atendiendo en ningún momento debe dejar de tomarlos.
4. Por lo anterior, presentó derechos de petición,
ante el Instituto Seccional de Salud de Boyacá y la ARS EMDISALUD, los días 27
de abril y 16 de mayo de 2005, entidades que le dieron respuesta negativa a lo
solicitado.
5. Con fundamento en lo expuesto, solicita que se
ordene al Instituto Seccional de Salud de Boyacá “ISALUB”, suministrar los
medicamentos Azatropina x 50 mgs, Prednisolona x 5 mgs y Carbonato de Calcio,
toda vez que son urgentes para su salud.
2. Pruebas
2.1 Fotocopia de las tres (3) fórmulas médicas.
2.2  Fotocopia de la historia clínica.
2.3 Fotocopia de la cédula de ciudadanía y carné de
afiliación al régimen Subsidiado.
2.4  Fotocopia de la respuesta dada a la actora el día
5 de Mayo de 2005, al derecho de petición elevado el 27 de abril de 2005, en la
cual la Secretaría de Salud de Boyacá, precisa que según lo reglado en el
Acuerdo 228 de 2002 (medicamentos del POS) el medicamento prednisolona x 5 mg
tableta se encuentra incluido con el código H02A. Los medicamentos Carbonato de
Calcio x 600 mg y azatropina x 50 mg no están incluidos en el POS, pero en este
caso, por ser la enfermedad de alto costo se excluye del criterio NO-POS y es
de obligatorio suministro por la ARS EMDISALUD.
2.5  Fotocopia de la respuesta dada al derecho de
petición formulado por la actora el 16 de mayo de 2005, por parte de la ARS
EMDISALUD donde precisa que la solicitud está encaminada a que se autorice el
tratamiento para el manejo de su patología: “Lupus Eritematoso + Insuficiencia
Renal.”
En tal sentido señala que la señora Espinosa Parra, es afiliada a la
ARS EMDISALUD ESS, y que se le han proporcionado los servicios contemplados en
el PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO (POS-S), pero que los servicios no
incluidos en el POSS, corresponden al Estado a través del subsidio a la oferta.
Además precisa, que la cobertura para la “Insuficiencia Renal” comprende
sólo la atención de “diálisis peritoneal, hemodiálisis y transplante renal.”
3. Intervención de la entidad accionada
La Secretaría de Salud de Boyacá dio respuesta a la
acción de tutela en la que señala que como el diagnóstico principal de la
enfermedad que padece la actora es de “insuficiencia renal crónica,”[1] que es una patología de
las denominadas de alto costo, su cubrimiento integral está a cargo de la ARS.
De igual manera indica, que el doctor Alberto Caicedo
Mesa médico tratante de la paciente, al emitir concepto técnico el 26 de abril
del 2005, precisó que el tratamiento y los medicamentos citados son
concomitantes en el manejo de la INSUFICINECIA RENAL CRONICA de la paciente.
Afirma que la norma que regula la atención específica
para la “insuficiencia renal” en el Régimen Subsidiado es el artículo 5º
numeral 5.3. del Acuerdo No. 72 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud que expresamente dispone: “Atención a enfermedades de alto
costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados en los siguientes
casos: (..) 5.3. Insuficiencia renal: Garantiza la atención integral necesaria
en cualquier complejidad, de los pacientes con diagnóstico de insuficiencia
renal aguda o crónica…”.
De lo anterior concluye, que para el caso, la
obligación está a cargo de EMDISALUD y no puede el Instituto Seccional de Salud
de Boyacá “ISALUB”, autorizarse la entrega de medicamentos NO POS, pues aunque
éstos no están autorizados en el listado del Plan Obligatorio de Salud, deben
ser entregados por la ARS en cuanto aparece certificada la enfermedad de alto
costo.
4.  Decisión Judicial objeto de revisión.
Mediante sentencia del 22 de junio de 2005, el Juzgado
Tercero Civil del Circuito de Tunja, denegó el amparo impetrado, por cuanto
estimó que para el caso no se probó amenaza o vulneración por parte del
Instituto Seccional de Salud de Boyacá “ISALUB”, pues según explicó la
obligación de suministrar los medicamentos reclamados corresponde a la ARS
EMDISALUD ESS, dado que el diagnóstico principal de la patología que padece la
actora es de “insuficiencia renal crónica”, enfermedad calificada de alto
costo, su tratamiento y medicamentos son de cubrimiento de las ARS, pero estima
que tampoco puede ordenar a dicha entidad que le suministre las medicinas, ni
vincularla al proceso, pues respecto de esas entidades, la competencia radica
en los Juzgados Municipales.
5. Trámite adelantado por la Corte Constitucional.
Teniendo en cuenta que el juez que conoció en única
instancia del proceso al admitir la demanda de la referencia, se abstuvo de
notificar a la ARS EMDl SALUD ESS, que es la entidad que le fue asignada a la
señora Ana Lucía Espinosa Parra, para prestarle sus servicios como beneficiaria
del régimen subsidiado de salud y al estimar, que la falta de notificación a
una parte o a un tercero con interés legítimo, de las decisiones proferidas en
un proceso de tutela, constituye una irregularidad que vulnera el debido
proceso, [2]
esta Sala, mediante auto del 10 de noviembre de 2005, resolvió abstenerse de
realizar la revisión de la sentencia dictada en el asunto de la referencia,
dada la existencia de la causal de nulidad por la indebida notificación, y en
tal medida ordenó al Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja que pusiera en
conocimiento de la ARS EMDI SALUD ESS tal  hecho y, de ser necesario, rehiciera
la actuación.
Subsanada la nulidad advertida por la Corte y recibido
nuevamente el expediente, se observa que dentro de éste, obra escrito de la ARS
EMDI SALUD ESS, donde afirma que a la fecha se encuentra cumpliendo con la
entrega de los medicamentos solicitados por la actora.
II  CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
La Corte Constitucional, a través de esta
Sala, es competente para revisar las providencias proferidas por los jueces de
instancia dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades
conferidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política, y
de conformidad con los artículos 33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.  El régimen subsidiado en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
En desarrollo de lo dispuesto en los
artículos 48 y 49 de la Constitución Política, el legislador creó el sistema de
seguridad social integral (L. 100/93), el cual entre sus objetivos tiene el de
garantizar la ampliación de la cobertura hasta lograr que toda la población
acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio
constitucional de solidaridad[3],
permitan que sectores sin la capacidad económica accedan al sistema y al
otorgamiento de las prestaciones en forma integral.[4]
Al Régimen Subsidiado, pertenecen las
personas integrantes de los estratos 1 y 2, es decir, la población más pobre y
vulnerable del país en las áreas rural y urbana.
En la Ley 100 de 1993 se señaló que la
Dirección del Sistema General de Seguridad Social en Salud está a cargo del
Ministerio de Salud (hoy de la Protección Social), y cuenta con el apoyo del
Consejo  Nacional de Seguridad Social en Salud. En el nivel territorial, el Director
de Salud y Consejo Territorial correspondiente, son los encargados de la
dirección y coordinación del Sistema en la respectiva jurisdicción.[5]
De tal manera que el Sisben (Sistema de
Selección de Beneficiarios para Programas Sociales) es el principal instrumento
con que cuentan las autoridades de las entidades territoriales para orientar el
gasto social, pues la Constitución Política de 1991, impone al Gobierno
Nacional, Departamental y Municipal, dirigir el gasto social hacia las personas
más pobres y vulnerables.
Ahora bien, de acuerdo con lo reglado en el
artículo 213 de la Ley 100 de 1993, quienes pertenecen
al régimen subsidiado de salud, se someten previamente a un sistema de selección
de beneficiarios para programas sociales, SISBEN, en donde de acuerdo con los
criterios establecidos por el Consejo Nacional de Seguridad Social CNSS, a
través de una encuesta aplicada por las entidades territoriales, se analizan
sus condiciones personales, según la capacidad económica medida en función de
sus ingresos, nivel educativo, tamaño de la familia y la situación sanitaria y
geográfica de su vivienda, para ser posteriormente clasificados dentro de uno
de los seis niveles de afiliación; se clasifica en el primer nivel a la
población más pobre.[6]
Entonces, para ser afiliado al régimen subsidiado, se requiere no
sólo estar identificado como beneficiario del subsidio, sino además haber sido
seleccionado e inscrito en una entidad Administradora del Régimen Subsidiado,
ARS, con el pago de la Unidad de Pago por Capitación. Solo así, se entenderá
que el usuario tiene la calidad de afiliado, es decir, en el momento en que la
respectiva entidad territorial suscribe el contrato con la ARS para atender al
beneficiario.
Por tanto, si no ha habido esta incorporación expresa
a una administradora de ese régimen, no obstante haber sido clasificada en el
Sisben, la persona tiene el carácter de vinculada en el sistema y no de
afiliada al mismo, variando por ende su régimen.[7]
3. Reiteración de Jurisprudencia.  El derecho a la
salud adquiere el rango de fundamental cuando está en conexidad con otros
derechos fundamentales.
Ha sido abundante la jurisprudencia de esta
Corporación en la que se ha protegido el derecho a la salud, al punto de
calificarse de derecho fundamental en aquellos casos en que por conexidad, su
perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración de la vida u otros
derechos fundamentales de las personas.
Por lo tanto, la atención idónea y oportuna, los
tratamientos médicos, las cirugías, la entrega de medicamentos, etc., pueden
ser objeto de protección por vía de tutela, en situaciones en que la salud
adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el carácter de derecho
fundamental.
De tal manera que en aquellos eventos en los cuales la
falta de atención médica o la prestación indebida de este servicio, implique
grave riesgo para la vida de una persona, o se trate de aquellos
comportamientos que atentan contra las condiciones dignas de vida, la
Constitución Política habilita a los jueces para conceder el correspondiente
amparo cuando las entidades promotoras de salud - en el caso de los afiliados
al régimen contributivo, - y las administradoras del régimen subsidiado - en el
caso de quienes carecen de recursos económicos, -lejos de cumplir la tarea para
la cual fueron creadas,  dilatan la prestación del servicio de salud y en lugar
de su eficiencia, parece que propenden por la diversidad de trámites y excusas
que hacen que estos servicios sean en muchas ocasiones inalcanzables o
finalmente innecesarios.
4. Análisis caso concreto. Hecho Superado
- La actora señala que al negarle el Instituto
Seccional de Salud de Boyacá “ISALUB”, los medicamentos Azatropina x 50 mgs,
Prednisolona x 5 mgs y Carbonato de Calcio, que le venía suministrando, no
obstante que se encuentra fuera del POS, le han vulnerado sus derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida.
-El Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja,
denegó el amparo impetrado, por cuanto estimó que para el caso no se probó
amenaza o vulneración por parte del INSTITUTO SECCIONAL DE SALUD DE BOYACA,
pues según explicó la obligación de suministrar los medicamentos reclamados
corresponde a la ÁRS EMDISALUD, pero estima que tampoco le puede ordenar
directamente a dicha entidad, ni vincularla al proceso, pues respecto de esas
entidades, la competencia radica en los Juzgados Municipales.
-Mediante auto del 10 de noviembre de 2005, la Sala,
resolvió abstenerse de realizar la revisión de la sentencia dictada en el
asunto de la referencia, al advertir la existencia de una causal de nulidad por
la indebida notificación de una de las partes interesadas en el asunto, y en
tal medida ordenó al Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, que pusiera
en conocimiento de la ARS EMDI SALUD ESS, la nulidad en mención y, de ser
necesario, rehiciera la actuación.
- En cumplimiento de lo ordenado por la Corte, se
ordenó notificar a la ARS EMDI SALUD ESS, la cual, mediante escrito dirigido al
juez de única instancia hace saber que subsana la posible nulidad presentada.
De igual manera informa que la ARS EMDI SALUD ESS, fue
objeto de una demanda de tutela interpuesta en su contra por la señora Ana
Lucía Espinosa Parra ante el Juzgado Primero Civil Municipal de Tunja y que
fallada la misma a favor de la tutelante, se encuentra cumpliendo con la
entrega de los medicamentos solicitados, como lo demuestra en la documentación
que anexa.
En ese orden de ideas, observa la Sala que existe
carencia actual de objeto, tema sobre el cual esta Corporación ha manifestado
que en aquellos eventos en los cuales los
hechos que originan la vulneración de derechos fundamentales desaparecen, la
acción de tutela pierde su eficacia e inmediatez y, por ende su justificación
constitucional.
Al respecto la Corte en la sentencia          T-1272
de 2005[8] dijo:
“Así, como quiera que a la accionante ya
se le reconoció su derecho a la salud en conexidad con la vida por parte de los
jueces de la República, los motivos que llevaron a interponer la acción de
tutela desaparecieron y la presente acción como instrumento constitucional para
la defensa de los derechos fundamentales perdió su razón de ser, pues se está
en presencia de un hecho superado, con respecto a las pretensiones de
reconocimiento de su derecho a la salud en conexidad con la vida, cuya
protección fue garantizada al haberse realizado la cirugía de Gastroplastia
definitiva a la peticionaria, por parte de la E.P.S. accionada.”
Y en la sentencia T-935 de 2005,[9]
señaló:
“En el presente caso, se tiene que el motivo que
generó que la actora interpusiera acción de tutela, fue porque la entidad
demandada se negó a prestar los servicios médicos hospitalarios que su padre
requería, posteriormente  la ARS Comparta (entidad en la cual se encuentra
afiliado el actor) a través del Hospital Central le prestó la atención en
salud, por lo que estamos ante un hecho superado.
En casos
similares, cuando la pretensión ha sido satisfecha, la jurisprudencia ha
sostenido que la acción de tutela pierde eficacia e inmediatez y, por ende su
justificación constitucional, razón por la cual, el amparo deberá negarse. (..)
Por consiguiente esta Sala de Revisión
confirmara el fallo del juez de instancia que negó el amparo constitucional por
carencia actual de objeto, en vista de que se está frente a un hecho superado.”
Por consiguiente, la presente acción carece de
objeto en razón a que a la accionante ya le están suministrando los
medicamentos solicitados y por ello la Sala confirmará la sentencia revisada,
pero por los motivos expuestos en esta providencia.
No obstante, la Sala advertirá a la entidad
demandada para que en adelante se abstenga de incurrir en la conducta que dio
origen a esta tutela y preste a la demandante la atención integral requerida
por el problema de salud planteado en esta tutela.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
PRIMERO.- LEVANTAR los términos suspendidos dentro del trámite de la
presente acción de tutela.
SEGUNDO.
DECLARAR que existe carencia
actual de objeto por  presentarse un hecho superado, y por esta única razón se CONFIRMA la sentencia dictada el 22 de junio de 2005 por el
Juzgado Tercero Civil del Circuito de Tunja, que declaró improcedente la acción
de tutela.
TERCERO. PREVENIR a la ARS EMDl SALUD ESS para
que, en adelante se abstenga de incurrir en la conducta que dio origen a esta
tutela y preste a la demandante la atención integral requerida por el problema
de salud planteado en esta tutela.
CUARTO. LÍBRESE
por
Secretaría las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Las fórmulas médicas de los
días 13 y 16 de febrero de 2005, del 3 de marzo y del  26 de Abril de 2005, así
como la del 26 de noviembre de 2003 fueron dadas por el Doctor Alberto Caicedo
Mesa, médico vinculado al Hospital San Rafael y cuya especialidad es la
“internanefrología.”
[2] Ver entre otros los Autos 017,018 y 060 de
2005.
[3]
Para la Ley 100 de 1993, el principio de solidaridad consiste en la práctica de
la mutua ayuda entre las personas, las generaciones, los sectores económicos,
las regiones y las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más
débil. Es deber del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad
social mediante su participación, control y dirección del mismo. Los recursos
provenientes del erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre
a los grupos de población más vulnerables (art. 2º).
[4]
Cfr. Artículo 6º numeral 3 de la Ley 100 de 1993.
[5] Sentencia T-306/02.
[6] Ver Sentencia T-747 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[7] Ver Sentencia T-747 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[8] M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[9] M.P. Alfredo Beltrán Sierra.