T-321-11
Sentencia T-321/11
Sentencia
T-321/11
LEGITIMACION
POR ACTIVA EN TUTELA-Hijo en representación de madre enferma/AGENCIA
OFICIOSA-Reiteración de jurisprudencia
Para la
Sala es evidente la vulneración a los derechos fundamentales a la salud y la
vida digna de la tutelante, en ocasión de la limitación del tratamiento de
poliquimioterapia ordenado con carácter urgente por el médico tratante, al pago
de cuotas de recuperación equivalentes a $580.000, máxime si se tienen en
cuenta las especiales condiciones de la afectada, quien es una persona de la
tercera edad afiliada al régimen subsidiado, y que sufre de cáncer de mama;
esta enfermedad –se insiste- está catalogada de alto costo y su tratamiento de
quimioterapia se encuentra incluido en el  POS-S, según el artículo 64 del
Acuerdo 008 de 2009, el cual dispone que las personas que, en razón de su
enfermedad, tengan que realizarse tratamientos de radioterapia y quimioterapia
para el cáncer, no les será exigible la cancelación de los copagos
correspondiente a dicho procedimiento. En consecuencia, teniendo en cuenta que
el procedimiento requerido por la peticionaria se relaciona específicamente con
el tratamiento de quimioterapia, resulta obligatoria la exoneración de los
copagos ya que su  realización se encuentra incluida dentro del tratamiento
integral que se le debe suministrar a los pacientes que padecen cáncer
DERECHO A LA
SALUD Y  GARANTIA POR PARTE DEL ESTADO PARA LAS PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Reiteración
de jurisprudencia
EXONERACION
DE COPAGOS Y CUOTAS DE RECUPERACION EN EL REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD- Reiteración
de jurisprudencia/DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD QUE SE
ENCUENTRA EN EL POS-S Y EXONERACION DE LOS COPAGOS-Artículo 64 del Acuerdo
008 de 2009 dispone que no será exigible cancelación de copagos a personas que
requieran tratamientos de radioterapia y quimioterapia para el cáncer
Si bien
es cierto que la exigencia del cobro de cuotas de recuperación o copagos, está
ajustada a la Constitución, a la normatividad vigente y al precedente
jurisprudencial, es necesario exonerar del pago de estas sumas de dinero a los
usuarios del sistema,  si se concluye que se requiere aplicar esta excepción a
la regla para salvaguardar  el derecho fundamental  a la vida, a la salud  y al
mínimo vital, en atención a las características económicas, la gravedad,  costo
de la enfermedad y su respectivo tratamiento y la condición de sujeto de
especial protección. El señor Quiñones
interpuso acción de tutela como agente oficioso de su progenitora, quien tiene
72 años de edad y padece de cáncer de mama, enfermedad catalogada como
catastrófica y de alto costo, como se desprende del historial clínico anexado.
Así las cosas,  la señora Cabezas no se encontraba en condiciones físicas y
mentales para ejercer la defensa directa de sus intereses. Por consiguiente, la
Sala considera que se reúnen los requisitos señalados en el artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991 para reconocer al accionante como agente oficioso de su
señora madre. Es evidente que en el presente caso existió una omisión de la
normativa referida por parte de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, y
del a quo,  teniendo en cuenta las consideraciones esgrimidas anteriormente, en
razón a que las cuotas moderadoras y de recuperación no pueden constituirse en
una barrera para la prestación del servicio médico requerido, mas aun teniendo
en cuenta la notoria procedencia en el presente caso.
LEGITIMACION
POR PASIVA-Juez de tutela debe integrar de oficio la parte pasiva o el
legítimo contradictorio cuando encuentre que el demandante ha identificado al
que no es responsable de la actuación
Llama la atención de la Sala
el hecho que el juez de instancia decidió negar el amparo solicitado  bajo el
argumento que la atención en salud no la debía brindar la Secretaria Distrital
de Salud y la Secretaria Distrital de Planeación, sino directamente la EPS-
EMSSANAR, ente en el que se encuentra afiliada la agenciada. Esta postura omite
el deber que le asiste al juez constitucional de  convocar y ubicar al agente de
la violación, en caso de no ser señalado expresamente por el tutelante, lo cual
constituye una vulneración más de los derechos invocados a favor de la citada
ciudadana.
TERRITORIALIDAD
DEL ASEGURAMIENTO EN SALUD-No es excusa constitucionalmente válida para
impedir el acceso de una persona a los servicios de salud que requiere
Resulta
absolutamente reprochable la conducta de la Secretaria Distrital de Bogotá, que
en lugar de adoptar acciones eficaces orientadas a atenuar las graves
consecuencias que en la salud de la actora tiene la no realización del
tratamiento de  poliquimioterapia prescrito por el médico tratante, decidió
simplemente informar al juez de tutela que quien debía responder era la Secretaria
de Salud de Nariño y la EPS-S EMSSANAR, bajo el argumento que “mal haría esta
entidad al brindar la atención a una paciente que tiene derecho a los recursos
del subsidio y la oferta de la Secretaria de Salud de Nariño”.  Sobre
este particular, la Sala debe advertir que la territorialidad del aseguramiento
no constituye una excusa constitucionalmente válida para impedir el acceso a
una persona a los servicios de salud que requiere; en otras palabras, la
afiliación en una EPS-S diferente a las que opera en el lugar actual de
residencia no puede constituir un obstáculo para el acceso a los servicios de
salud que ponga en peligro la vida de los colombianos. Una postura de este
tipo, además de constituir una afrenta a los principios de universalidad
(garantizado a partir de enero de 2010) y continuidad, y de profundizar la
desigualdad entre los regímenes de aseguramiento, antepone trámites administrativos
y burocráticos al logro efectivo del derecho fundamental
Referencia: expediente:
T-2893061
Acción de
tutela interpuesta por Teófilo Abelardo Quiñones Cabezas, como agente oficioso
de Fidela Cabezas Narváez contra la Secretaria  Distrital de Salud de Bogotá y
el Departamento Administrativo de Planeación de la misma ciudad.
Magistrado
Ponente:
JORGE IVAN
PALACIO PALACIO.
Bogotá, D.C.,  cuatro (4) de mayo
de dos mil once (2011).
La Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados
Jorge Iván Palacio Palacio, Nilson Pinilla Pinilla y Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere
la siguiente:
SENTENCIA
Dentro  del proceso de revisión
del fallo  proferido por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de Bogotá, en la
acción de tutela interpuesta por Teófilo Abelardo Quiñones Cabezas en calidad
de agente oficioso de la señora Fidela Cabezas Narváez contra la Secretaria
Distrital de Salud de Bogotá y el Departamento Administrativo de Planeación de
la misma ciudad.
I.
ANTECEDENTES
El señor Teófilo Abelardo
Quiñones, en calidad de agente oficioso de la señora Fidela Cabezas Narváez,
interpuso acción de tutela, al considerar vulnerados los derechos fundamentales
a la salud, a la vida en condiciones dignas, a la protección especial de las
personas de la tercera edad y a la seguridad social.
Por consiguiente, solicita que se
ordene a las entidades accionadas la atención médica requerida para la
enfermedad de la señora Cabezas Narváez, así como una nueva calificación de
Sisbén que corresponda a su real situación económica. La solicitud de amparo se
fundamenta en los siguientes:
1. Hechos
1.1 Manifiesta el agente oficioso
que a la señora Fidela Cabezas de 72 años de edad y quien es su progenitora, le
fue diagnosticado CARCINOMA MAMARIO desde hace aproximadamente 4 meses. En
consecuencia el 1º de octubre de 2010 su médico tratante le ordenó el
procedimiento de “POLIQUIMIOTERAPIA DE ALTO RIESGO”.
1.2 Indica que la señora Cabezas
Narváez se encuentra en calidad de vinculada a la Secretaria de Salud de
Bogotá. Arguye que mientras se adelantaban los trámites de afiliación al Sisbén,
solicitó la autorización para la práctica del procedimiento requerido ante el
hospital Occidente de Kennedy del sur de Bogotá, pero éste le fue condicionado al
pago del 30% por concepto de cuota de recuperación, equivalente a $580.000. El
argumento para dicho cobro fue que la señora Fidela Cabezas se encontraba clasificada
en el nivel 3 del Sisbén.
1.3. Aduce que su progenitora se
encuentra en delicado estado de salud y que debido a esta situación no puede
darse espera a la práctica del tratamiento de quimioterapia. Señala que ante la
carencia de recursos económicos para cubrir estos gastos, radicó escrito de
petición ante la Secretaria de Salud de Bogotá solicitando la exoneración de la
cuota de recuperación exigida.
1.4. Resalta que no cuenta con
los medios económicos para cubrir los costos de la enfermedad catastrófica que
padece su señora madre, por cuanto percibe un salario mínimo mensual y ésta
depende de él.
1.5 Con fundamento en lo expuesto,
solicita que se ordene a la Secretaria de Planeación Distrital de Bogotá
realizar la encuesta, calificando a la señora Fidela Cabezas en un nivel que
corresponda a su real situación económica. Asimismo, requiere que se inste a la
Secretaría de Salud Distrital de Bogotá para que suministre y practique la “Poliquimioterapia
de Alto Costo” e igualmente garantice el tratamiento integral, sin que para
ello tenga que realizar algún tipo de pago.
2.  Trámite
procesal
El día 11 de octubre de 2010, el
Juzgado Séptimo Civil Municipal de Bogotá, avocó conocimiento de la acción de
tutela y corrió traslado a la Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá y a la
Secretaría Distrital de Salud de Bogotá para que rindieran informe sobre los
hechos relacionados. Adicionalmente, ordenó a la Secretaria Distrital de Salud
como medida provisional para proteger el derecho a la salud de la señora
Teófila Cabezas la práctica de los exámenes dispuestos por el médico tratante.
3. Respuesta de las entidades
accionadas
3.1 Secretaria Distrital de
Salud
En respuesta a la demanda de
tutela, la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá aduce que la señora FIDELA
CABEZAS NARVAEZ, según  la pagina web del FOSYGA-BDUA, se encuentra afiliada a la
EPS-S EMSSANAR en el Departamento de Nariño, municipio de Barbacoas, nivel 1 y,
por tanto, advierte que los eventos no POS  deben ser garantizados a la
tutelante con cargo al subsidio de la oferta de la Secretaría de Salud de
Nariño. Por ende manifiesta que son la Secretaria de Salud de Nariño y la EPS-S
EMSSANAR quienes deben garantizar la prestación del servicio de salud a los
residentes de su municipio, mientras tenga afiliación vigente.
Además, solicita vincular al
contradictorio a la EPSS-S EMSASSANAR de Barbacoas Nariño, a la Secretaría de
Salud de Nariño, a la Secretaría Distrital de Planeación y al Departamento
Nacional de Planeación para que se pronuncien sobre los hechos que motivaron la
tutela.
3.2 Secretaría Distrital de
Planeación
La Secretaría Distrital de
Planeación de Bogotá manifiesta que es la Secretaría Distrital de Salud de la
misma ciudad, la entidad responsable de pronunciarse sobre la prestación del
servicio requerido, teniendo en cuenta que la primera no tiene la facultad de
ordenar, autorizar o cubrir la totalidad del tratamiento integral que solicita
la accionante.
Arguye con respecto a la
clasificación de la tutelante en el nivel 3 del Sisbèn, que dicha categoría
responde a un estudio socioeconómico realizado por el  Hospital Occidente de
Kennedy del sur de Bogotá, entidad adscrita a la Red Pública del Distrito, pero
que dicha actuación administrativa es provisional y no reemplaza la encuesta
del Sisbén.
Expresa además que el día 12
octubre de 2010, la entidad le realizó a la actora  la encuesta socio-económica
y quedó clasificada en el nivel 2 del Sisbén.
II.
PRUEBAS
1.
Pruebas que obran en el expediente
En
el expediente de tutela reposa el siguiente material probatorio:
·
Copia de la solicitud de autorización de servicios de salud de 1
de octubre de 2010.[1]
·
Copia del escrito de petición presentado por el señor Teófilo
Abelardo Quiñones Cabezas, elevado ante la Secretaría de Salud Distrital el 5
de octubre de 2010 y en el cual solicita se le exonere del cobro de $ 580.000
por concepto de copago del tratamiento de Quimioterapia exigido a su señora
madre. [2]
·
Copia de la Ficha de Clasificación Socioeconómica No. 1514, correspondiente
a la encuesta Sisbén realizada el 12 octubre de 2010 a la señora Fidela Cabezas Narváez, donde consta su clasificación en el nivel 2.[3]
·
Copia de orden médica expedida por el hospital Occidente de
Kennedy en el cual le formulan diversos fármacos.[4]
·
Copia  de Solicitud de elementos médicos - quirúrgicos  ante el
hospital Occidente de Kennedy.[5]
·
Copia del carné de afiliación a la E.P.S-S EMSSANAR, de la señora
Fidela Cabezas del año 1998.[6]
·
Copia de la cédula de ciudadanía de Teófilo Abelardo Quiñones
Cabezas[7].
·
Copia de la cédula de ciudadanía de Fidela Cabezas Narváez.[8]
·
Formato de consulta en la página Web del Departamento Nacional de
Planeación.[9]
·
Copia del carne del Sisbén  No. 03262011.[10]
III.
DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
El día 22 de octubre de 2010, el
Juzgado Séptimo Civil Municipal de Bogotá resolvió negar el amparo solicitado,
al considerar que “se configuró la falta de legitimación por pasiva, ya que
la atención en salud no la deben brindar las entidades aquí entuteladas, esto
es, la Secretaria Distrital de Salud y la Secretaria Distrital de Planeación,
sino directamente la EPS- EMSSANAR, en la que se encuentra afiliada la señora FIDELA
CABEZAS NARVAEZ, conforme a nuestro Sistema de Seguridad Social, a la ley y sus
decretos reglamentarios, de quien debe velar por la prestación de los servicios
de salud de los usuarios vinculados a las diferentes empresas promotoras de
salud.”
De igual forma resolvió revocar la
medida provisional adoptada en el trámite de tutela aduciendo que teniendo en
cuenta lo anterior la Secretaria de Salud no se encuentra legítimamente
obligada a cumplirla.
IV. PRUEBAS DECRETADAS
POR LA SALA DE REVISIÓN
Mediante Auto del 23 de febrero
de 2011 la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, decidió vincular
al proceso de tutela de la referencia a la Secretaría de Salud  de Nariño y de la
EPS-S Emssanar Nariño. En  atención a que según la base de datos del
Departamento Nacional de Planeación la señora Fidela Cabezas Narváez se
encuentra afiliada a la E.P.S. Emssanar en el municipio de Barbacoas,
departamento de Nariño. Por consiguiente, se resolvió:
“Primera.
“ORDENAR a la Secretaria General de esta Corporación que ponga en
conocimiento de la Secretaría de Salud  de Nariño y de la EPS-S Emssanar
Nariño, el contenido del expediente de tutela radicado en esta corporación bajo
el número T-2893061, para que, dentro de los tres (3) días siguientes, a
la notificación del presente Auto, dicha entidad se pronuncie acerca de las
pretensiones y del problema jurídico que plantea la aludida acción de tutela”.
En atención a lo anterior la
E.P.S. EMSSANAR,  a través de oficio del día 11 de marzo de 2011, informó a
instancias de esta Corporación lo siguiente:
“1.Revisada
nuestra base de datos, se tiene que,  efectivamente, la señora FIDELA CORTEZ
NARVAEZ, identificada con cedula de ciudadanía 27.134.170, se reporta como
beneficiaria del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en Salud por el
Municipio de  Barbacoas, a través de esta entidad.
2. En
nuestro sistema no reposa información referente a los cambios de residencia de
la señora CORTES NARVAEZ, por ello nos sorprende, tanto el requerimiento de
salud en la ciudad de Bogotá, como el haberlo hecho a través de la figura de
“población Pobre y Vulnerable no Asegurada”.
3. Tampoco se
registra requerimiento de servicios por parte de la señora FIDELA CORTES
NARVAEZ, pues de lo contrario, hubiésemos autorizado, en su oportunidad,
aquellos que precisara y se encuentren incluidos en el POS-S.
(…)
5. De
conformidad con la operación regional del régimen Subsidiado, dispuesta por la
Resolución 1013 de 2005, emanada del Ministerio de la Protección Social. La
ciudad capital de Bogotá se encuentra incluida en la región Centro-oriental,
región en la que EMSSANAR ESS no se encuentra autorizada.
6. Para
efectos de atender los requerimientos, incluidos en el POS-S, y màs
precisamente para atender aquellos relacionados con la patología “CARCINOMA
MAMARIO”, que se dice padece la Accionante, en la ciudad de Bogotá, EMSSANAR
ESS cuenta con los servicios contratados con el instituto Nacional de
Cancerológico.
Con base en
las anteriores consideraciones, de manera atenta y respetuosa, al señor
magistrado manifestamos:
Al ser
vinculada la Secretaria de Salud de Bogotá, no debió solo reparar sobre la
afiliación a EMSSANAR ESS que registra la señora FIDELA CABEZAS NARVAEZ, sino
que debió instruir tanto a la usuaria como al juzgado A Quo, sobre el
procedimiento establecido en el artículo 40 del Acuerdo 415 de 2009, del CNSSS,
antes trascrito, frente a la posibilidad de acceder a los servicios requeridos,
a través de EMSSANAR ESS y el derecho que le asiste de escoger una nueva EPS-S,
en Bogotá, habida consideración, de la no autorización nuestra en esa Región,
máxime si el proceso de la “Encuesta Sisben” ya se le practicó en la localidad,
tal como se desprende del soporte probatorio, puesto a nuestra disposición.
Como ha
sido constante en nuestro actuar, procederemos a autorizar los servicios
contenidos en el POS-S, tal como los define el Acuerdo 008 de 2009, emanado de la
Comisión Reguladora de Salud (CRES), hasta tanto se haga efectivo su traslado a
una nueva EPS-S debidamente autorizada para operar en la ciudad de Bogotá, tal
como lo dispone el artículo 40 del Acuerdo 415 de 2009 (CNSSS)
Los
servicios NO POS-S, que precise la accionante, de conformidad con las normas
que rigen la materia, tales como: Leyes 715 de 2001, 1122 de 2007, el decreto
806 de 1998, los Acuerdos 415 de 2009 (CNSSSS) y 008 de 2009 (CRES), deberán
ser atendidos con cargo a los recursos del Subsidio de  la Oferta, del
respectivo ente territorial, para nuestro caso del Departamento de Nariño, a
través del Instituto Departamental de Salud de Nariño, establecimiento con
funciones de Dirección Seccionad de Salud. ”
Igualmente el Instituto
Departamental de Salud de Nariño mediante oficio No. OPTB-163/2011, dio
respuesta al Auto de vinculación del 23 de febrero de 2011, en los siguientes
términos:
“Revisada
la base de datos única de afiliados del Fondo de SOLIDARIDAD Y Garantía FOSYGA,
se tiene que la señora FIDELA CORTES NARVAEZ, identificada con cedula de
ciudadanía No. 27.134.170, se encuentra afiliada al régimen subsidiado a través
de la EPS EMSSANAR.
Ahora
bien, en primera instancia y frente a la pretensión de realización de
POLIQUIMIOTERAPIA DE ALTO RIESGO, así como la prestación del tratamiento
integral de su patología cabe recordar que el Acuerdo 008 de 2009 Por medio del
cual se ACLARAN Y ACTUALIZAN INTEGRALMENTE LOS PLANES OBLIGATORIOS LOS
REGIMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO presenta claras inclusiones y exclusiones.
De acuerdo
a los hechos narrados por el accionante y los documentos allegados al trámite
de la tutela específicamente historia clínica, se tiene que la señora FIDELA
CORTES NARVAEZ padece de CARCINOMA MAMARIO (CANCER), diagnosticado en virtud
del cual se le prescribió la práctica las sesiones de POLIQUIMIOTERAPIA DE ALTO
RIESGO así como la prestación del TRATAMIENTO INTEGRAL de su patología de
CANCER.
Determinado
lo anterior cabe recordar que el nuevo ACUERDO 008 DE 2009, POR MEDIO DEL CUAL
SE ACLARAN Y ACTUALIZAN INTEGRALMENTE OBLIGATORIOS DE SALUD DE LSO REGIMENES
CONTRIBUTICO Y SUBSIDIADO; establece sin duda alguna que la patología padecida
por la señora FIDELA CPRETS NARVAEZ (CANCER), se encuentra catalogada como una
enfermedad de ALTO COSTO, INCLUIDA EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
SUBSIDIADO (POSS).
(…)
Por lo
anterior, de la manera más respetuosa solicitamos ORDENAR a la EPS EMSSANAR
autorizar en favor de la señora FIDELA CABEZAS NARVAEZ la realización de las
sesiones de POLIQUIMIOTERAPIA DE ALTO RESGO así como la prestación del
TRATAMEINTO INTEGRAL de su patología de CARCINOMA MAMARIO que se encuentre
INCLUIDO en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado POSS a la luz del Acuerdo
008 de 2009 Por medio del cual se ACLARAN Y ACTUALIZAN INTEGRALMENTE LOS PLANES
OBLIGATORIOS LOS REGIMENES CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO. Lo anterior, teniendo
en cuenta que el servicio médico hoy requerido y el tratamiento del CANCER se
encuentra INCLUIDO EN EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD SUBSIDIADO POSS, por lo cual
el IDSN NO puede asumir responsabilidades que por ley son excluidas de la EPS,
para el caso EMSSANAR EPS.
De igual
forma, será competencia de esta Institución la prestación de servicios médicos
en salud que NO se encuentren incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado POSS, solo hasta que la señora CORTES siga reportándose como
afiliada activa en el Régimen Subsidiado en el Departamento de Nariño.
No
obstante lo procedente, y si bien es cierto a la fecha la paciente según la
base de datos única de afiliados del FOSYGA se encuentra activa al Régimen
Subsidiado en salud a EMSSANAR EPS  en el Departamento de Nariño, es de suma
importancia manifestar que es el mismo accionante quien manifiesta que él y la
señora FIDELA CORTES NARVAEZ, se encuentran residiendo en la ciudad de Bogotá
razón por la cual en la PRETENSION SEGUNDA se solicita... “ordenar a PLANEACION
DISTRITAL  que de manera inmediata realice la ENCUESTA calificándola en un
nivel que corresponda a su real situación…” en tal sentido, y si la paciente actualmente
se encuentra residiendo en la ciudad de Bogotá  debe entonces la Administración
a través de la dependencia correspondiente y previa renuncia de la paciente al
carné de EMSSANAR EPS en este Departamento proceder a realizar encuesta SISBEN
y posteriormente PRIORIZAR la asignación de un cupo en el Régimen Subsidiado en
Salud, por tal razón y dado que en el presente si bien es cierto la paciente
tiene carne de afiliación a la EPS EMSSANAR del Departamento de Nariño, la
misma manifiesta que reside en la ciudad de Bogotá, hecho frente al cual
solicitamos pronunciamiento de fondo, toda vez que si la paciente efectivamente
está residiendo en esa Ciudad, reiteramos que sin duda alguna correspondería a la
Alcaldía de Bogotá proceder a realizar una encuesta SISBEN a la paciente y
posteriormente priorizar par la misma un cupo en salud en el Régimen Subsidiado.
”
Es importante mencionar que a
través de comunicación telefónica sostenida con Alba Niño[11],
quien aduce ser sobrina de la tutelante, informó que en la actualidad la señora
Fidela Cabezas Narváez reside en Barbacoas - Nariño y, que hasta el momento
ésta no ha recibido la atención médica requerida.
A través del Auto del 26 de
febrero de 2011, esta Sala consideró necesario decretar medida provisional
tendiente a garantizar el tratamiento médico requerido por la señora Fidela
Cabezas Narváez, para salvaguardar su vida, teniendo en cuenta  la  avanzada
edad y el cáncer mamario que presenta.
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de revisión de la Corte Constitucional dispuso lo siguiente:
“Primero.-
A través la Secretaría General de esta Corporación, ORDENAR a
la Secretaría de Salud de Nariño y la EPS-S Emssanar Nariño, que inmediatamente
adelante el PROCEDIMIENTO DE POLIQUIMIOTERAPIA DE ALTO RIESGO y le sea prestado
real y efectivamente el servicio de salud de manera integral a la señora Fidela
Cabezas Narváez, sin que razones de tipo administrativo y económico como el
cobro de copagos, se conviertan en obstáculo para el cumplimiento del
tratamiento médico requerido.
Segundo.-
A través de la Secretaría General de esta Corporación, OFICIAR a la
Personería y  la Alcaldía Municipal de Barbacoas, así como a la Alcaldía y
Personería del municipio de Pasto, para que conjuntamente y de manera inmediata
ubiquen a la señora Fidela Cabezas Narváez y dispongan lo necesario para que se
preste la atención en salud de manera efectiva y se cumpla lo dispuesto en el
presente auto.
Tercero.-
A través de la Secretaría General de esta Corporación, ORDENAR   a
la Secretaria de Salud de Nariño y la E.P.S-S Emssanar para que en el término
de (1) un día a partir de la notificación de la presente providencia, presten
todos los servicios médicos requeridos por la señora Fidela Cabezas Narváez,
incluyendo el transporte a la entidad prestadora especializada, debiendo
informar inmediatamente a esta Corporación sobre el cumplimiento de esta
medida.
Cuarto.- A
través de la Secretaría General de esta Corporación, ORDENAR a la
Procuraduría Regional de Nariño que haga las veces de coordinadora, verifique
el cumplimiento de esta medida provisional por parte de todas las entidades y
rinda informe a esta Corporación.
Quinto.- A
través de la Secretaría General de esta Corporación, REMITIR copia de la
presente providencia, de la demanda de tutela y de sus anexos a la
Superintendencia Nacional de Salud, para que efectúe el seguimiento del caso y
estudie la posibilidad de aplicar la medida cautelar de cesación provisional
prevista en el artículo 125 de la Ley 1438 de 2011, como complemento de la
presente decisión.
Sexto.
– Dada la urgencia del caso, PROCEDA la Secretaría General de
esta Corporación a expedir y remitir los oficios correspondientes a través del
medio más expedito posible, por ejemplo, a través de fax o correo electrónico.”
En cumplimiento de lo anterior, la Procuraduría General de la Nación, mediante
oficio No. 78229 del 10 de marzo de 2011 manifestó a esta Corporación,  que el
asunto de la referencia fue radicado en esa entidad bajo el IUS No. 2011-78229
y remitido por competencia a la Procuraduría Regional de Nariño.
Por su parte la
Personería Municipal de Pasto - Nariño mediante oficio Número OPTB-196/2011del
5 de abril de 2011, manifestó al respecto que:
“(…) La
señora FIDELA CABEZAS NARVAEZ, no presenta ningún registro como población
vinculada al municipio, como también no se encuentra afiliada a ninguna de las
EPS-S que operan en el Municipio de Pasto, pero revisado la Base de datos Única
de afiliados BDUA de FOSYGA, la señora se encuentra activa en la EPS- S
EMSSANAR ESS en el municipio de Barbacoas – Nariño.
De igual
forma se publicó edicto en la cartelera de la Entidad por el termino de 10 días
hábiles, a fin de la comunidad se entere de la providencias.”
También la Superintendencia
Nacional de Salud, por medio de oficio Número OPTB-199/2011 del 18 de marzo de
2011 informó que dio traslado a la Superintendencia Delegada para la Atención
en Salud de esa entidad, con el propósito de adelantar las actuaciones
administrativas correspondientes.
V. CONSIDERACIONES
1. Competencia
Esta Sala es
competente para revisar la sentencia proferida dentro del proceso de la
referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral
9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Planteamiento del Problema
Jurídico
De acuerdo a
la situación fáctica que dio lugar a la presente acción de tutela, le
corresponde a esta Sala de Revisión establecer si ¿desconoce el derecho
fundamental a la salud de una persona de la tercera edad, una entidad
prestadora de salud que condiciona la autorización y prestación de los
servicios médicos al pago de cuotas de recuperación y copagos, sin valorar la
carencia de recursos económicos y su situación de sujeto de especial
protección?
Para resolver este interrogante, la
Sala estudiará (i) la legitimación por de la causa por activa dentro del amparo
constitucional, (ii) la legitimación por pasiva, (iii)  reiterará la jurisprudencia
relacionada con el derecho a la salud y su garantía por parte del Estado para
las personas de la tercera edad; (iv) la exoneración de los copagos y las cuotas
de recuperación en el régimen subsidiado de salud; (v) finalmente, teniendo en
cuenta los anteriores supuestos, se estudiará el caso concreto.
2.1 Legitimación
por activa en la acción de tutela. Agencia oficiosa. Reiteración de
jurisprudencia
El artículo
86 de la Constitución establece que la acción de tutela es un mecanismo de
defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección
inmediata de sus derechos fundamentales.
Jurisprudencialmente,
la Corte Constitucional ha señalado en numerosas oportunidades que pese al
carácter informal que reviste la acción de tutela, las personas que la
instauren deben hallarse debidamente acreditadas, y por tanto demostrar
necesariamente la titularidad del derecho reclamado o la autorización para
representar a su titular [12].
En tal
sentido, tanto las normas que regulan la materia como la jurisprudencia de la
Corte consideran válidas tres vías procesales adicionales para la interposición
de la acción de tutela, cuando la misma no se interpone directamente por el
titular del derecho: (i) A través del representante legal del titular de los
derechos fundamentales presuntamente conculcados (menores de edad, incapaces
absolutos, interdictos y personas jurídicas); (ii) por intermedio de apoderado
judicial (abogado titulado con poder o mandato expreso) y;  (iii) por medio de
agente oficioso.[13]
En relación con  la figura de la agencia
oficiosa, el artículo 10 del Decreto 2590 de 1991, señala que esta  se presenta
cuando, el titular de los  derechos fundamentales se encuentra en imposibilidad
material de promover su propia defensa.[14]
Al respecto, la Corte ha declarado que la
presentación de la solicitud de tutela a través de agente oficioso es
procedente en los siguientes casos[15]:
(i) El agente oficioso manifiesta actuar en tal sentido;
y, (ii) De los hechos y circunstancias que fundamentan la acción, se infiere
que el titular de los derechos fundamentales presuntamente conculcados se
encuentra en circunstancias físicas o mentales que le impiden su interposición
directa.”[16]
Por tanto, encontramos que el
caso bajo estudio cumple con los requisitos determinados por la jurisprudencia,
toda vez que la señora Teófila Cabezas padece de cáncer de mama, enfermedad
catalogada como catastrófica y de alto costo y que sumado a su edad de 72 años,
la condiciona a un estado de debilidad manifiesta, lo cual la imposibilita para
ejercer la defensa directa de sus intereses. En razón a ello, se encuentra que
el  señor Teófilo Quiñones se halla legitimado para acudir en calidad de agente
oficioso y solicitar el amparo tutelar de los derechos fundamentales de su
progenitora.
2.2 La legitimación en la
causa por pasiva
La Constitución en su artículo 86
destaca que la acción de tutela es un mecanismo procesal de naturaleza
especial, preferente y sumario, que tiene   toda persona para la protección y
defensa de los derechos fundamentales,  cuando éstos resulten vulnerados o
amenazados por las autoridades públicas o, excepcionalmente, por los
particulares en los casos definidos en la ley[17].
En tal
sentido, ha precisado la Corte[18], que si bien la acción
de tutela se fundamenta bajo los principios de publicidad, celeridad, economía,
eficacia y prevalencia del derecho sustancial, dentro de un marco de relativa
informalidad; su ejercicio se encuentra supeditado por el derecho al debido
proceso  (C.P. art. 29).  Por tanto, aún cuando el trámite es preferente y
sumario, es necesario satisfacer ciertos requisitos básicos como la capacidad
de las partes, la competencia, y la integración de la causa pasiva, entre
otros.[19]
Referente a
la legitimación en la causa por pasiva, esta Corporación ha señalado[20]
que la misma se encuentra probada con la correcta identificación de las
personas o autoridades responsables de la amenaza o vulneración de los derechos
fundamentales invocados[21], precisando
además que su adecuada integración tiene como fin garantizar a los presuntos
involucrados, el derecho a la defensa, posibilitando por esta vía la definición
del grado de responsabilidad que les pueda endilgar en los hechos objeto de
estudio. [22]
De tal forma,
en aras de alcanzar el objetivo propuesto con la implementación de la acción de
tutela, cual es la defensa efectiva e inmediata de los derechos fundamentales,
es requisito sine qua non, integrar debidamente el contradictorio, ya
que de su plena observancia depende no solo la garantía del derecho de defensa
de quienes están involucrados en la violación o amenaza que se fundamenta, sino
también la posibilidad del juez constitucional para que “pueda entrar a
proferir la respectiva sentencia estimatoria, en los casos en que la previa
valoración fáctica y probatoria arroje, como único resultado, la necesidad de
ordenar la protección de los derechos constitucionales afectados”[23].
Sin embargo,
aunque  en principio le corresponde al demandante identificar al supuesto
infractor de sus derechos, esta Corporación ha precisado  que al juez de tutela
le asiste la obligación subsidiaria de integrar de oficio la parte pasiva o el
legítimo contradictorio, cuando encuentre que el tutelante ha identificado a quien
en realidad no es responsable de la actuación imputada o cuando observe que no
ha citado a la totalidad de los sujetos que están involucrados en la amenaza o
violación alegada.[24]
Por tanto, la
facultad otorgada por el constituyente en el artículo 86 de la Carta, para que
cualquier persona instaure directamente la acción de tutela, sin el requisito
de una eventual asistencia jurídica o mediación judicial, descarta la posible
exigencia a cargo del demandante de una  exactitud en el manejo de las nociones
jurídicas o un amplio conocimiento de la estructura del Estado y de las
organizaciones privadas respecto de las cuales por ministerio de la ley es
procedente el amparo constitucional.[25]
Por ello,
según bien lo precisa el Auto 257 de 2006 proferido por esta Corporación:  “en
virtud de los principios de informalidad y oficiosidad que orientan el proceso
de tutela, las deficiencias relacionadas con la legitimación en la causa pasiva
deben ser suplidas directamente por el juez, quien no solo cuenta con la
formación y preparación jurídica adecuada, sino también con las herramientas
probatorias que le da la ley para alimentar el juicio y hacer una adecuada valoración
de todos los aspectos jurídicos y fácticos que rodean el caso concreto,
permitiéndole arribar a la decisión judicial más ajustada a derecho”.
En
consecuencia, siendo imperioso integrar la causa pasiva en el trámite de
tutela, si el demandante no invoca a los verdaderos responsables de la
violación o amenaza de sus derechos o lo hace en forma incompleta, la actuación
del juez debe ampliarse a su vinculación oficiosa, sin que este último pueda
emitir resolución inhibitoria o, en su defecto, limitarse a desestimar por esa
causa las pretensiones que fueron formuladas en la demanda. [26]
Por ende, es un
deber del juez de tutela integrar el legítimo contradictor, esto es vincular a
todas las autoridades públicas o a los particulares que posiblemente estén
amenazando o violando los derechos fundamentales, pese a que el actor no lo
hubiere mencionado.
2.3. El derecho a la salud
y su garantía por parte del Estado para las personas de la tercera edad. Reiteración
de jurisprudencia
En el texto
constitucional el derecho a la salud está consignado en el artículo 49, de cuya
lectura se extrae su carácter de servicio público esencial, el cual puede ser
prestado por entidades públicas o privadas. Adicionalmente se indica la
responsabilidad a cargo del Estado de diseñar políticas públicas encaminadas a
la materialización del derecho, cumpliendo los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad e integralidad.[27]
Por tanto, esta
amplia atribución que la Constitución otorga a las instituciones estatales y a
los particulares comprometidos con la garantía de prestación del servicio de salud,
guarda una estrecha relación con la realización misma del Estado social de
derecho[28] y con los fines
esenciales establecidos en el artículo 2º de la Carta[29].
Además, la
protección y alcance del derecho a la salud, se hace presente en diversos
instrumentos internacionales que forman parte del bloque de constitucionalidad
en nuestro ordenamiento jurídico colombiano, de acuerdo  con lo establecido en
el artículo 93 de la Carta.[30]
Es así, como la
Declaración Universal de Derechos Humanos[31] en el artículo
25 numeral 1º establece:
“1. Toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los
servicios sociales necesarios; (…).”
Al tenor, el artículo 12 del
Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, indica:
“Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el
derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física
y mental.”
De igual manera, el Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (CDESC)[32], en su Observación
General 14, hace alusión al derecho a la salud en los siguientes términos:
“La
salud es un derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los
demás derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del
derecho a la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos
complementarios, como la formulación de políticas en materia de salud, la
aplicación de los programas de salud elaborados por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos. Además, el
derecho a la salud abarca determinados componentes aplicables en virtud de la
ley.”
Esta Corporación ha expresado de
manera reiterada[33], el carácter fundamental
y autónomo del derecho a la salud, estableciendo que tal prerrogativa debe ser
garantizada a todas las personas, ya que su protección asegura el principio
constitucional de la dignidad humana. Igualmente, ha expresado que dicha facultad,
comprende toda una gama de facilidades, bienes y servicios que hacen posible el
goce y disfrute efectivo  del más alto nivel  de salud posible.[34]
Es así, que en la Sentencia T-760
de 2008, la Corte Constitucional resaltó la importancia de la  protección del
derecho fundamental a la salud. En dicho fallo se determinó que “el
reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el contexto
constitucional colombiano, coincide con la  evolución de su protección en el
ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del derecho a
la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito regional,
evidencia la fundamentalidad de esta garantía.”
De lo
anterior se colige, que el nuevo estatus otorgado al derecho a la salud, se
erige en virtud de la integración del sistema normativo y en la comprensión de
la especial importancia  que éste reviste.
De tal forma, la acción de
tutela, como mecanismo constitucional de protección de los derechos
fundamentales, ampara el derecho a la salud en su dimensión de acceso a los
servicios médicos que se requieren con necesidad, es decir, protege la garantía
básica con la que cuentan todas las personas de tener acceso real y efectivo a
los “servicios indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre
comprometida gravemente su vida, su integridad personal o su dignidad.”[35]
Sin embargo y sin dejar de
reconocer el carácter fundamental del derecho a la salud, esta Corporación ha
precisado que no todos los aspectos de este derecho son susceptibles de ser
amparados mediante la acción de tutela. Toda vez que “los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad consagrados en el artículo 49 de la
Carta Política suponen un límite razonable al derecho fundamental a la salud,
haciendo que su protección mediante vía de tutela proceda en principio cuando:
(i) esté amenazada la dignidad humana del peticionario; (ii) el actor sea un
sujeto de especial protección constitucional y/o (iii) el solicitante quede en
estado de indefensión ante su falta de capacidad económica para hacer valer su
derecho.”[36]
Con respecto al numeral segundo, reseñado anteriormente, es
necesario precisar que con ocasión a la implementación del Estado social de derecho
en el régimen jurídico colombiano, surgió el deber constitucional de proteger a
aquellas personas que se encuentran en estado de debilidad manifiesta y que por
su condición de vulnerabilidad requieren de una atención especial.
En tal sentido,
el artículo 13 de Constitucional instituyó la obligación en cabeza del Estado
de realizar las medidas necesarias en aras de proteger especialmente “a
aquellas personas que por su condición económica, física o mental, se
encuentran en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los abusos y
maltratos que contra ellas se cometan.[37]”
Por tanto, el
artículo reseñado hace referencia a una categoría de sujetos que ostentan especial
protección constitucional o protección reforzada, quienes debido a sus
circunstancias particulares reclaman un amparo privilegiado de sus derechos
fundamentales, entre ellos se encuentran los niños y niñas, los sujetos en
condiciones de vulnerabilidad, así como las personas en situación de
discapacidad y las personas de la tercera edad”.[38]
Respecto a los adultos mayores el
artículo 46 de la Carta Política señala de manera enfática que  “El Estado,
la sociedad y la familia concurrirán para la protección y la asistencia de las
personas de la tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y
comunitaria. El Estado les garantizará los servicios de la seguridad social
integral y el subsidio alimenticio en caso de indigencia.”
En este sentido, la voluntad del
constituyente está dirigida a que tanto los particulares como las autoridades
públicas garanticen la atención integral en salud y la protección de los
derechos prestacionales a los adultos mayores que les permitan el adecuado
ejercicio de derechos fundamentales como la vida, la integridad personal y la
dignidad humana.[39]
También es importante anotar
que esta Corporación en numerosa jurisprudencia ha sostenido que el derecho a
la salud de las personas de la tercera edad es  un derecho fundamental autónomo[40].
Justamente, la sentencia T-970 de 2008 de esta Corporación consideró que “el
derecho a la salud de los adultos mayores es un derecho fundamental autónomo,
dadas las características de especial vulnerabilidad de este grupo poblacional
y su particular conexidad con el derecho a la vida y a la dignidad humana”. En
la sentencia descrita la n la sentencia descrita la
Corte señaló que “el derecho a la salud se torna fundamental de
manera autónoma [cuando] se trata de un adulto mayor que goza de una protección
reforzada a partir de lo señalado en la Constitución Política y en tratados
internacionales”.
Asimismo, organismos
internacionales como el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
en su Observación General 14, recomendó a los países que han suscrito el Pacto,
lo siguiente[41]:
“En lo que
se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el
Comité, conforme a lo dispuesto en los párrafos 34 y 35 de la observación
general Nº 6 (1995), reafirma la importancia de un enfoque integrado de la
salud que abarque la prevención, la curación y la rehabilitación. Esas medidas
deben basarse en reconocimientos periódicos para ambos sexos; medidas de
rehabilitación física y psicológica destinadas a mantener la funcionalidad y la
autonomía de las personas mayores; y la prestación de atenciones y cuidados a
los enfermos crónicos y en fase terminal, ahorrándoles dolores evitables y
permitiéndoles morir con dignidad.”
En consecuencia, encontramos
que según las disposiciones constitucionales referidas, la jurisprudencia de la
Corte y los instrumentos internacionales, existe una unificación normativa para el caso de las personas de la tercera edad,
quienes por su condición de sujetos de especial protección constitucional, se
les debe garantizar por parte del Estado el derecho fundamental a la
salud,  prestándoseles la atención médica integral que requieran de
conformidad con el tratamiento ordenado por el médico tratante, atendiendo la
protección reforzada de que gozan, con sujeción a los principios de celeridad,
eficiencia, continuidad y oportunidad.[42]
2.4. La
exoneración de los copagos y las cuotas de recuperación en el régimen
subsidiado de salud. Reiteración jurisprudencia
En desarrollo de los principios
de eficiencia, continuidad y sostenibilidad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud -SGSSS-, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993, estableció la
obligación a cargo de los afiliados y beneficiarios de los dos regímenes
contributivo y subsidiado, de ayudar al financiamiento de los servicios de
salud que se les prestan, a través de pagos moderadores que comprenden i) los
pagos compartidos, ii) las cuotas moderadoras, iii) y los deducibles o copagos,
en aras de racionalizar el uso de los servicios de salud. [43]
En relación a las tarifas a
aplicar en materia de copagos, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995[44],
determinó que le corresponde a la población no afiliada -vinculada- la
cancelación de cuotas de recuperación, definidas  como “los dineros que debe
pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de
salud”, la cual dependerá del nivel en que la encuesta Sisbén  haya
clasificado al afiliado que reclama una atención en salud.[45]
Estos mismos criterios son
reiterados en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, que define los copagos como los aportes en dinero que corresponde a
una parte del valor del servicio de salud  demandado y que tienen como
finalidad ayudar a financiar el sistema. Además, señala que las cuotas
moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios,
mientras que los copagos se asignarán única y exclusivamente a los afiliados
beneficiarios.
Además, en el citado acuerdo se
regulan los montos que se deben cancelar por concepto de cuotas moderadoras y
copagos, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. Así, el
artículo 4º del acuerdo determina que los copagos se aplicarán teniendo
en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes en el régimen contributivo, y para
el  subsidiado  se  determina con base en los niveles de clasificación fijados
por el Sisbén.[46]
Sin embargo, el legislador ha
establecido una clara advertencia respecto al cobro de los referidos copagos o
cuotas moderadoras, al señalar enfáticamente que tal exigencia no puede
convertirse en una barrera que impida la materialización del derecho a la salud
de la población más pobre y vulnerable. Al respecto debe tenerse en cuenta el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que prescribe lo siguiente:
“Los
afiliados y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del Plan Obligatorio de Salud.
En ningún
caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los
más pobres. Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de
la población más pobre. Tales pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.  (…)” (Subrayado
fuera de texto.)
Aunado a lo anterior, la Corte
Constitucional en reiterada jurisprudencia ha señalado que la imposición del
cobro de cuotas moderadoras y copagos no puede constituirse en obstáculo al acceso
a los servicios de salud de la población más pobre[47].
En tal sentido, esta Corporación ha encontrado que existen situaciones en las cuales
resulta imperioso prescindir de los copagos y cuotas con el fin de evitar la
vulneración de los derechos fundamentales.[48] Al respecto la Sentencia
T- 328 de 1998  precisó lo siguiente:
“El
conflicto se presenta cuando aquellos que no tienen el dinero suficiente para
cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no han completado las semanas mínimas
de cotización prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de
alto costo, los requieren con tal urgencia que sin ellos se verían afectados
los derechos constitucionales fundamentales mencionados y, no obstante, con el
argumento de cumplir la legislación señalada anteriormente, las Empresas
Promotoras de Salud les niegan la atención médica necesaria.
No cabe duda
de que los derechos fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro
tipo de derechos[49]y cuando el
conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática
y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la
legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo
así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni
siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.”
En este orden
de ideas, no es posible negarle a una persona el servicio de salud que requiera,
basándose en la falta de cancelación de los mismos; por tanto, con el fin de
establecer los casos en los cuales es necesario eximir al afiliado del pago de
las cuotas moderadoras o de los copagos, en aras de proteger el derecho
constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado  reglas jurisprudenciales.
Así, la Sentencia T- 330 de 2006 aclara lo siguiente:[50]
“(i) Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico
carece de la capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores,
la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá
asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor[51].
(ii) Cuando una persona requiere un servicio médico y tiene la
capacidad económica para asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación
correspondiente antes de que éste sea prestado, la entidad encargada de la
prestación deberá brindar oportunidades y formas de pago al afectado, para lo
cual podrá exigir garantías adecuadas, sin que la falta de pago pueda
convertirse en un obstáculo para acceder a la prestación del servicio[52].”
En tal sentido, esta Corporación
en Sentencia T-984 de 2006, reiteró la línea jurisprudencial según la cual se
deben prestar los tratamientos de urgencia sin la exigibilidad del pago, a todos
aquellos usuarios que no cuenten con recursos económicos para asumir los costos
de los servicios médicos requeridos y ordenados por el médico tratante[53].
En ese sentido, la Corte ha señalado expresamente que “ cuando una persona
requiera de un tratamiento médico con urgencia, y no pueda acceder a éste por
no tener la capacidad económica suficiente para pagar los copagos, las cuotas
moderadoras, las cuotas de recuperación[54] o el porcentaje
equivalente a las semanas de cotización faltantes[55],
se deberá inaplicar la normatividad y la entidad territorial, la
ARS, o la EPS, según sea el caso, deberá prestarle oportunamente el servicio,
en aras de proteger su derecho fundamental a la vida, en conexidad con el
derecho a la salud.” [56] (Negrillas y Subraya
fuera del texto)
Adicionalmente es importante
precisar lo dispuesto en el Artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004[57]
de la Comisión Nacional de Seguridad Social en Salud, (CNSSS), el cual
establece que los siguientes servicios médicos contenidos en el Plan
Obligatorio de Salud están exentos del cobro de copagos: 1. Servicios de
promoción y prevención; 2. Programas de control en atención materno infantil;
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; 4.
Enfermedades catastróficas o de alto costo; 5. La atención
inicial de urgencias y, 6. Los servicios que, conforme al artículo 6º del
Acuerdo están sujetos al cobro de cuotas moderadoras.[58]
Así mismo,
el artículo 17 de la resolución referida, incorpora un catálogo de tratamientos
para las enfermedades consideradas como catastróficas o de alto costo y que por
tanto se encuentran exonerados del copago, éstas son: “ (a) tratamientos con
radioterapias y quimioterapias para el cáncer, (b) diálisis para
insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de médula ósea y de
córnea, (c) tratamiento para el SIDA y sus complicaciones, (d) tratamiento
quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central, (e)
tratamientos médico quirúrgico para enfermedades de origen genético o
congénitas, (f) tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor, (g) terapia
de unidad de cuidados intensivos y (h) reemplazos articulares.”[59]
(Negrilla fuera del texto)
Posteriormente, la Comisión de
Regulación en Salud (CRES) expide el Acuerdo 008 de 2009[60],
el cual establece enfáticamente que el cáncer se encuentra catalogado como una
enfermedad de “Alto Costo” incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
(POS-S).
En tal sentido, el acuerdo precitado
establece lo siguiente:
“ARTÍCULO
61. ACCIONES PARA LA RECUPERACIÓN DE LA SALUD. El POS-S en el
esquema de subsidio pleno, incluye las actividades, procedimientos e
intervenciones según los niveles de cobertura y grados de complejidad,
contenidos y definiciones establecidas en el presente Acuerdo y en el Anexo 2
del mismo.
(…)
3.     Atenciones
de Alto Costo: Garantiza la atención en salud a todos los afiliados
en los siguientes casos: (…)
a.     Casos
de pacientes con Cáncer: La cobertura comprende la atención integral
ambulatoria y hospitalaria necesaria en cualquier nivel de complejidad del
paciente con Cáncer, e incluye:
-
Todos los estudios necesarios para el diagnóstico inicial, así como los de
complementación diagnóstica y de control, para la clasificación y manejo de los
pacientes.
-
El tratamiento quirúrgico, los derechos de hospitalización.
-
La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la Teleterapia con fotones con
Acelerador Lineal, el control y tratamiento médico posterior. (negrilla
fuera del texto)
-
El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el paciente
terminal.”
Por tanto, en relación con las enfermedades
ruinosas o catastróficas, el legislador ha  previsto claras excepciones a la
regla del cobro de copagos y cuotas moderadoras, estableciendo que el
tratamiento del cáncer, se encuentra incluido en el POS, y está exento de
algunos de  dichos cobros. De igual forma, la jurisprudencia de esta
Corporación ha señalado que debido a la gravedad del padecimiento del cáncer, existe
una urgencia en la prestación del servicio a la salud, en tal medida procede la
excepción al cobro de cuotas moderadoras y de recuperación por considerarse que
ante esa reclamación se pueden ver afectados derechos fundamentales a los
afiliados y vinculados al sistema[61].
Aunado a lo anterior, la Corte ha
señalado enfáticamente que cuando una persona de la tercera edad, con una
situación económica precaria, requiere de un servicio médico,  debe ser
exonerado de los copagos o cuotas compartidas que se les pretendan cobrar por
servicios recibidos. En tal sentido la sentencia T-760 de 2008, manifestó lo
siguiente:
“La regla de
‘excluir de los pagos moderadores’, fue extendida por el regulador a algunas
poblaciones especiales tales como la población infantil abandonada, la
indigente, la que se encuentra en condiciones de desplazamiento, la indígena,
la desmovilizada, la de personas de la tercera edad y la población rural
migratoria o ROM, asimilable al nivel I del Sisbén (art, 1°, Acuerdo 365 del
Consejo Nacional de Seguridad en Salud). (…)” Subraya la Sala)
En suma, si bien es cierto que la
exigencia del cobro de cuotas de recuperación o copagos, está ajustada a la
Constitución, a la normatividad vigente y al precedente jurisprudencial, es necesario
exonerar del pago de estas sumas de dinero a los usuarios del sistema,  si se
concluye que se requiere aplicar esta excepción a la regla para salvaguardar
el derecho fundamental  a la vida, a la salud  y al mínimo vital, en atención a
las características económicas, la gravedad,  costo de la enfermedad y su
respectivo tratamiento y la condición de sujeto de especial protección.[62]
2.5. Caso
Concreto
Antes de entrar a determinar si en el presente caso existió
vulneración de los derechos fundamentales de la señora Fidela Cabezas Narváez, la
Sala encuentra necesario establecer la legitimidad por activa del señor Teófilo
Quiñones Cabezas.
En este
evento, el señor Teófilo Quiñones Cabezas interpuso acción de tutela como agente oficioso de
su progenitora, la señora Fidela Cabezas Narváez,
quien tiene 72 años de edad[63] y padece de cáncer de
mama, enfermedad catalogada como catastrófica y de alto costo, como se
desprende del historial clínico anexado[64].  Así las cosas,  la
señora Cabezas no se encontraba en condiciones físicas y mentales para ejercer
la defensa directa de sus intereses.
Por
consiguiente, la Sala considera que se reúnen los requisitos señalados en el
artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[65] para reconocer al
accionante como agente oficioso de la señora Fidela
Cabezas Narváez.
De acuerdo a lo anterior, la Sala en el expediente objeto de revisión,
se encuentra acreditado que: (i) la señora Fidela Cabezas Narváez tiene 72 años[66]
y padece de Carcinoma Mamario (Cáncer); (ii) que tal y como consta en la
historia clínica, el médico tratante le prescribió la práctica de sesiones de
Poliquimioterapia de Alto Riesgo[67]; (iii) que se encuentra
afiliada a la EPS-S EMSSANAR de Nariño con sustento en la página web del Fosyga
- BDUA.[68] (iv) y que fue condicionado
el tratamiento requerido al pago de cuotas de recuperación.
Para la Sala
es evidente la vulneración a los derechos fundamentales a la salud y la vida
digna de la tutelante, en ocasión de la limitación del tratamiento de poliquimioterapia
ordenado con carácter urgente por el médico tratante, al pago de cuotas de
recuperación equivalentes a $580.000, máxime si se tienen en cuenta las
especiales condiciones de la afectada, quien es una persona de la tercera edad afiliada
al régimen subsidiado, y que sufre de cáncer de mama; esta enfermedad –se
insiste- está catalogada de alto costo y su tratamiento de quimioterapia se
encuentra incluido en el  POS-S, según el artículo 64 del Acuerdo 008 de 2009,
el cual dispone que las personas que, en razón de su enfermedad, tengan que
realizarse tratamientos de radioterapia y quimioterapia para el cáncer, no les
será exigible la cancelación de los copagos correspondiente a dicho
procedimiento.
En
consecuencia, teniendo en cuenta que el procedimiento requerido por la
peticionaria se relaciona específicamente con el tratamiento de quimioterapia[69],
resulta obligatoria la exoneración de los copagos ya que su  realización se
encuentra incluida dentro del tratamiento integral que se le debe suministrar a
los pacientes que padecen cáncer.
En tal
sentido, es evidente que en el presente caso existió una omisión de la
normativa referida por parte de la Secretaria Distrital de Salud de Bogotá, y
del a quo,  teniendo en cuenta las consideraciones esgrimidas anteriormente, en
razón a que las cuotas moderadoras y de recuperación no pueden constituirse en
una barrera para la prestación del servicio médico requerido, mas aun teniendo
en cuenta la notoria procedencia en el presente caso.
De otro lado, llama la atención
de la Sala el hecho que el juez de instancia decidió negar el amparo
solicitado  bajo el argumento que la atención en salud no la debía brindar la
Secretaria Distrital de Salud y la Secretaria Distrital de Planeación, sino
directamente la EPS- EMSSANAR, ente en el que se encuentra afiliada la señora Fidela
Cabezas Narváez. Esta postura omite el deber que le asiste al juez constitucional
de  convocar y ubicar al agente de la violación, en caso de no ser señalado
expresamente por el tutelante, lo cual constituye una vulneración más de los
derechos invocados a favor de la citada ciudadana.
Más aún,
resulta absolutamente reprochable la conducta de la Secretaria Distrital de
Bogotá, que en lugar de adoptar acciones eficaces orientadas a atenuar las
graves consecuencias que en la salud de la actora tiene la no realización del
tratamiento de  poliquimioterapia prescrito por el médico tratante, decidió
simplemente informar al juez de tutela que quien debía responder era la Secretaria
de Salud de Nariño y la EPS-S EMSSANAR, bajo el argumento que “mal haría
esta entidad al brindar la atención a una paciente que tiene derecho a los
recursos del subsidio y la oferta de la Secretaria de Salud de Nariño”.
Sobre este particular, la Sala
debe advertir que la territorialidad del aseguramiento no constituye una excusa
constitucionalmente válida para impedir el acceso a una persona a los servicios
de salud que requiere; en otras palabras, la afiliación en una EPS-S diferente
a las que opera en el lugar actual de residencia no puede constituir un obstáculo
para el acceso a los servicios de salud que ponga en peligro la vida de los
colombianos. Una postura de este tipo, además de constituir una afrenta a los
principios de universalidad (garantizado a partir de enero de 2010[70])
y continuidad, y de profundizar la desigualdad entre los regímenes de
aseguramiento, antepone trámites administrativos y burocráticos al logro efectivo
del derecho fundamental.
En importante destacar que la
señora Fidela Cabezas Narváez es sujeto de especial protección por parte del
Estado (C. P. art. 13) lo cual les imponía tanto al juez de tutela como a los
accionados, desplegar la mayor actividad posible para garantizar de forma
efectiva sus derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas. De esta
manera, se debía autorizar u ordenar la práctica del tratamiento prescrito por
el médico tratante,  buscando precisamente, la
atención inmediata del paciente y evitando generarle más trámites y demoras.
En
consecuencia, es inadmisible que existiendo una alternativa para mejorar las
condiciones de subsistencia del accionante, los accionados recurran a
argumentos que contrarían los mandatos de la Constitución, para imponer
barreras al acceso a los servicios de salud que la tutelante requiere con
necesidad a través del cobro injustificado de cuotas moderadoras; esto se hace
aún mas grave teniendo en cuenta la enfermedad catastrófica que la actora
padece y, específicamente, atendiendo la disposición referida anteriormente,
que señala que dicho procedimiento destinado para el cáncer se encuentra exento
de copagos.
En todo caso, en Sede de Revisión se logró establecer que
la demandante en la actualidad se encuentra residiendo en el municipio de
Barbacoas -Nariño- con afiliación vigente en régimen subsidiado a la EPS
EMSSANAR. Por consiguiente, esta entidad es la llamada a prestar la atención
médica requerida por la señora Fidela Cabezas, sin que para ello se presenten
obstáculos de tipo económico ni administrativo.
Es necesario advertir que los informes rendidos por las
autoridades avocadas mediante Auto de medida provisional del 26 de febrero de
2011, son insuficientes y no evidencian una gestión real para la protección de
los derechos fundamentales de la accionante. Esto implica que además de confirmar
la medida provisional se insista en las órdenes contenidas en ella. Por tanto,
se  revocará la decisión adoptada el 22  de octubre de 2010 por el Juzgado
Séptimo Civil Municipal de Bogotá, para en su lugar conceder  el amparo de los
derechos fundamentales de la accionante, en el sentido de ordenar a la EPS
EMSSANAR que disponga de todos los medios necesarios para la efectiva atención
médica de la señora Fidela Cabezas Narváez en razón de la enfermedad carcinoma
mamario.
Asimismo, teniendo en cuenta que es una mujer de la tercera
edad que padece de una enfermedad catastrófica y de alto costo como el cáncer,
la cual se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud  y que ni ella ni su
hijo tienen los medios económicos suficientes para cubrir el tratamiento, se exonerará
del pago de cuotas moderadoras. Además, la Sala instará ala Personería del
Municipio de Barbacoas, a la Procuraduría General de la Nación y a la
Superintendencia de Salud, para que investiguen la conducta desplegada por las
autoridades que dilataron e impidieron la garantía del derecho a la salud de la
accionante. Para este efecto se ordenará expedir copia de la presente
providencia.
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional procederá a amparar los derechos
fundamentales a la vida, a la salud, al mínimo vital de la señora Fidela
Cabezas Narváez, por encontrarse en situación de vulnerabilidad al ser sujeto a
una protección especial de rango constitucional.
VI. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR la sentencia de fecha 22 de octubre de 2010
proferida por el Juzgado Séptimo Civil Municipal de
Bogotá, mediante la cual se denegó el amparo invocado dentro del trámite
de la acción de tutela instaurada por Teófilo Abelardo Quiñones Cabezas, como
agente oficioso de Fidela Cabezas Narváez. En su lugar, CONCEDER la
tutela de su derecho fundamental a la salud y CONFIRMAR las medidas
provisionales consignadas en el Auto del 26 de febrero de 2011.
Segundo.-
ORDENAR a la EPS-S Emssanar Nariño, que dentro de las cuarenta y ocho (48)
horas siguientes a la notificación del presente fallo, programe y fije fecha
para la práctica de la “Poliquimioterapia de Alto Costo”, y disponga de todos los medios necesarios para la efectiva
atención integral de la señora Fidela Cabezas Narváez en razón de la enfermedad
carcinoma mamario, sin que razones de tipo administrativo y económico
como el cobro de copagos, que no pueden efectuarse en este caso, se conviertan
en obstáculo para el cumplimiento del tratamiento médico requerido.
Tercero.
INSTAR a la Personería Municipal de Barbacoas, a
la Procuraduría General y a la Superintendencia de Salud, para que investiguen
la conducta desplegada por las entidades que dilataron e impidieron la garantía
del derecho a la salud de la accionante y verifiquen el cumplimiento de
esta providencia. Para este efecto, expídase copia de la presente providencia
con destino a dichas entidades.
Cuarto. LIBRESE por
Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE IVAN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON PINILLA
PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT
CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA
DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Expediente
Folio 2, cuaderno 2.
[2] Expediente
Folio 1, cuaderno 2.
[3] Expediente
Folio 37, cuaderno 2.
[4] Expediente
Folios 3y 4, cuaderno 2.
[5] Expediente
Folio 5, cuaderno 2.
[6] Expediente
Folio 6, cuaderno 2.
[7] Expediente
Folio 7, cuaderno 2.
[8] Expediente
Folio 8, cuaderno 2.
[9] Expediente
Folios 30 y 31, cuaderno 2.
[10] Expediente
Folio 38, cuaderno 2.
[11] El número telefónico de
la señora Alba Niño se encuentra reseñado den el expediente de tutela.
[12]
Sentencia T- 970 de 2008.
[13].
Ibídem.
[14] Acorde con el artículo 10 del Decreto 291 de 1991 que
establece: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar,
por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes
se presumirán auténticos.
También
se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud”
[15]
Sentencia T- 970 de 2008
[16]
sentencias: T- 970 de 2008, T-623 de 2005, T-693 de 2004 y T-659 de 2004.
[17] Ver Auto 257 de 2006 y
Auto 190 de 2005.
[18] Ver Sentencia T-091 de
1993 y los Autos 289 de 2001, 287 de 2001, 295 de 2001, 007 de 2003, 115 de
2005 y 147 de 2005.
[19] Ver Auto 287 de 2001 y
Auto 257 de 2006
[20] Ver Sentencia T-091 de
1993 y los Autos 289 de 2001, 287 de 2001, 295 de 2001, 007 de 2003, 115 de
2005 y 147 de 2005.
[21] Artículo 13 del Decreto 2591 de 1991:" La
acción se dirigirá contra la autoridad pública o el representante del órgano
que presuntamente violó o amenazó el derecho fundamental. ... ".
[22] Ver Auto 257 de 2006.
[23] Autos 289 de 2001 y 257
de 2006.
[24] Ver Auto 257 de 2006.
[25] Ver Auto 257 de 2006 y
289 de 2001.
[26] Ver Auto 257 de 2006.
[27]
Ver sentencias C-577 de 1995,  C-1204 de 2000 entre otras.
[28] Ver Sentencias T-1182 de
2008, T-261 de 2007
[29] Artículo 2 C.P: “Son fines esenciales del Estado:
servir a la comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la
efectividad de los principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la participación de todos en las decisiones que los afectan y en la
vida económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la
convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.
Las
autoridades de la República están instituidas para proteger a todas las
personas residentes en Colombia, en su vida, honra, bienes, creencias, y demás
derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los deberes sociales
del Estado y de los particulares.”
[30] Ver Sentencia T-405 de
2008.
[31] Adoptada y
proclamada por la Asamblea General mediante resolución 217 A (III), el 10 de diciembre de 1948.
[32] Ver Sentencia 274de
2009.
[33]
Ver Sentencias T-016 de 2007, T-760 de 2008. T- 360 de 2010 entre otras.
[34] Ver Sentencias
T-760 de 2008, T-189 de 2010 entre otras.
[35]
Sentencia T-760 de 2008.
[36] Sentencias
T-922 de 2009, T-760 de 2008, T-189 de 2010.
[37] Ver Sentencia 261 de 2007.
[38] Ver sentencia 601 de 2008.
[39] Ver T-261 de 2007 entre
otras.
[40] Sentencias T-745 de
2009, T-1081 de 2001,  T-892 de 2005, T-989 de 2005.
[41] Sentencia T-261 de 2007.
[42] Ver Sentencia T-261 de
2007.
[43] Ver Sentencias T- 1270
de 2008, T- 563 de 2010.
[44] “Por medio del cual
se reglamentan algunos aspectos del Régimen Subsidiado de Seguridad Social en
Salud”
[45] Ver Sentencia  T-1227 de
2008.
[46]
Artículos 9° y 10°, Acuerdo 260 de 2004.
[47] Ver Sentencia T-1227 de
2008 entre otras.
[48] Ver Sentencia T -411 de
2003.
[49] Sentencias C-265 de 1994, y T-639 de 1997.
[50]
Ver Sentencias T-1227 de 2008, T-  743 de 2004, T-908 de 2004 entre otras.
[51]
Ver, entre otras, la sentencia T-743 de 2004.
[52]
Ver sentencia T-330 de 2006, sentencia T-743 de 2004, sentencia T-908 de 2004, sentencia
T-1227 de 2008, entre otras.
[53]
Ver sentencia T-581 de 2007.
[54] Ver Sentencias T-442 de 2004, T-819 de 2003, T-411 de
2003, todas referidas al tema de exoneración del pago de cuotas de
recuperación.
[54] Al respecto, ver las siguientes sentencias, entre
otras: T-142 de 2004, T-797 de 2003, T-133 de 2003, T-1153 de 2003, T-340 de
2003, T-062 de 2003, T-699 de 2002 , T-501 de 2002, , T-297 de 2001, T-1663 de
2000, T-1130 de 2000, T-582 de 2000, T-579 de 2000,  T-236 de 2000, T-228 de
2000, T–901 de 1999,  T-876 de 1999.
[55]
Ver Sentencia T-984 de 2006
[56]
Ver sentencias T-563 de 2010, T- 581 de 2007.
[57]
“Por el cual se define el régimen de pagos compartidos y cuotas moderadoras
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
[58] Ver sentencias T-563 de
2010, T- 581 de 2007.
[59]  Ver sentencia T-563 de
2010.
[59]  Ver Sentencia T-1227 de 2008, Sentencia T-754 de 2005
[60]
“Por el cual se aclaran y actualizan integralmente los Planes Obligatorios
de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado”.
[61]  Ver Sentencia C-542 de 1998.
[62] Ver Sentencia T- 151 de
2006, T-753 de 2009, Sentencia T-1227 de 2008, Sentencia T-725de 2010, entre
otras.
[63]
Expediente Folio 8, cuaderno 2.
[64]
Expediente Folio 2, cuaderno 2.
[65] Acorde con el artículo 10 del Decreto 291 de 1991 que
establece: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar,
por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los
poderes se presumirán auténticos.
También se pueden
agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones
de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá
manifestarse en la solicitud”
[66] Expediente
Folio 8, cuaderno 2.
[67] Folio 2 del cuaderno
principal.
[68] Expediente
Folios 30 y 31, cuaderno 2.
[69] Articulo 61. Acuerdo 008
de 2009
[70]
Ley 1122 de 2007 y orden número 29 de la
sentencia T-760 de 2008.