T-085-04
II
Sentencia
T-085/04
ENTIDAD DE SALUD-Ante
la urgencia de examen médico debe autorizarlo y repetir contra el Fosyga
Ante el apremio o la urgencia de un examen médico,
deberá la entidad autorizar el procedimiento que fuere necesario a quien se lo
solicita y después repetir por los costos que no esté obligado a pagar contra
el Estado, específicamente contra el Fondo de Solidaridad y  Garantía, o contra
quien estuviese en la obligación de hacerlo.
ENTIDADES DE SALUD-El usuario no debe soportar la
incertidumbre de si es la EPS o la ARP la que debe autorizar el examen médico
prescrito
SERVICIO DE SALUD-Prestación efectiva
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Atención medica al afiliado derivado de
accidente de trabajo o enfermedad profesional
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Autorización de resonancia magnética
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el Fosyga
Referencia: expediente T-814917
Acción de tutela de Rafael Enrique Díaz
Castillo contra la EPS Coomeva.
Procedencia: Juzgado Civil del
Circuito de Apartado – Antioquia.
Magistrado Ponente:
Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Bogotá D. C., cinco (5) de febrero de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltrán Sierra, Manuel
José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo adoptado por el
Juzgado Civil del Circuito de Apartado, dentro de la acción de tutela
instaurada por Rafael Enrique Díaz, contra la EPS Coomeva.
I.
ANTECEDENTES.
1. Hechos y fundamentos.
Los hechos y fundamentos que dieron origen a la acción
de la referencia pueden resumirse de la siguiente manera:
El actor, se encuentra afiliado a la EPS demandada,
desde el 27 de julio de 2002, como cotizante dependiente de inversiones Reyar.
En el mes de enero de 2003, sufrió un accidente
mientras trabajaba y se lesionó el hombro izquierdo, razón por la que fue remitido
a la EPS, donde se solicitó la práctica de una resonancia magnética. Sin
embargo, ésta no ha sido autorizada, pues la entidad argumenta que quien debe
autorizar la práctica de la misma es la ARP.
Señala que su ARP es “La Equidad” y al acudir a solicitar
la autorización requerida, le informaron que lo suyo no era un accidente de
trabajo. Hecho que contradice los dictámenes del médico especialista en salud
ocupacional, ya que según constancia que anexa (fl 8 y 9) el origen de su
enfermedad es profesional.
Finalmente, el actor argumenta que ninguna de las dos
instituciones quiere autorizar la práctica de la resonancia magnética,
situación que va en detrimento de su salud y su dignidad humana, ya que no ha
podido laborar por el dolor que siente.
2. Los derechos fundamentales presuntamente vulnerados
y lo que se pretende.
Afirma el demandante que según lo
establecido en el decreto 1295 de 1994, quien debe realizar todo el tratamiento
médico derivado de un accidente de trabajo es la EPS a la cual este afiliado el
trabajador. En consecuencia, solicita que se emita una orden para que Coomeva
EPS, autorice la práctica de la resonancia magnética requerida, ya que fue
ordenada en forma prioritaria. Asimismo, solicita se otorgue la atención médica
que llegue a necesitar.
3. Trámite de la acción.
3.1. Una vez
repartido el expediente, el Juzgado Civil Municipal de Apartado - Antioquia,
por auto de julio veintiuno (21) de 2003, admitió la acción y ordenó su
notificación al representante legal de Coomeva EPS y a la ARP Seccional Urabá,
con el fin de que ejerzan su defensa.
Atendiendo el requerimiento hecho por el juzgado, en
escrito de julio veinticinco (25) de dos mil tres (2003), la EPS informó que no
autorizó el examen médico ordenado al actor “por cuanto la patología
presentada por el usuario (lesión severa de hombro, manguito rotador), es una secuela
del evento por él sufrido en el mes de enero y catalogado como accidente de
trabajo, no sólo por la EPS, sino además ratificado por la ARP en cuestión”
Señaló que Coomeva, prestó al demandante todos los
servicios a que tuvo derecho mientras estuvo afiliado al Sistema, pero debe
tenerse en cuenta que al catalogarse como accidente de trabajo un evento, le
corresponde a su ARP (o en defecto a su empleador) cubrir no sólo las
prestaciones asistenciales y económicas, sino también las secuelas del mismo,
aún en el evento en que la persona ya no esté afiliada al Sistema.
Finalmente,
afirmó que las secuelas del accidente de trabajo sufridas por el actor fueron
calificadas como tal por la misma ARP, y en virtud de ello, es dicha entidad y
no Coomeva quien debe asumir las prestaciones generadas por el mismo.
3.2. Por otra parte, el juzgado solicitó concepto médico
legal sobre el estado actual del paciente, a fin de determinar si es necesaria
la resonancia magnética del hombro izquierdo prescrita.
Mediante oficio UAP.CM. 2003 - 178 de julio 23 de
2003, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, concluyó que
tal como lo indica el médico especialista, el actor necesita la práctica de una
resonancia magnética del hombro izquierdo, la cual tiene un carácter
diagnóstico y enfocaría la conducta terapéutica a seguir teniendo en cuenta los
hallazgos radiológicos aportados en la misma.
Señaló que “no se trata de una urgencia médica ni
quirúrgica, pero debe ser atendida con prioridad, y su realización debe ser en
la ciudad de Medellín, ya que en Apartado se carece del recurso técnico, por
ello el paciente se debe trasladar y dicho traslado puede hacerse vía
terrestre” (fl 39).
4. Fallo de primera.
Mediante sentencia del treinta y uno (31) de julio de
2003, el Juzgado Civil Municipal de Apartado, denegó el amparo solicitado al
considerar que el accidente sufrido por el actor, fue catalogado como un
accidente de origen profesional, razón por la que la administradora de riesgos
profesionales en la cual se hubiere presentado un accidente de trabajo, deberá
responder íntegramente por las prestaciones derivadas de este evento.
En consecuencia, la EPS Coomeva no está obligada a
prestar el servicio de salud requerido por el accionante y por ende su omisión
no vulnera ni amenaza los derechos fundamentales a la salud y la seguridad
social invocados. Por tanto, el tratamiento médico, las prestaciones
asistenciales y económicas derivadas de un accidente de trabajo, serán
prestadas y reconocidas por las Administradoras de Riesgos Profesionales, a la
cual se encuentre afiliado el trabajador en el momento de ocurrir el accidente.
5. Impugnación.
En escrito
presentado en tiempo, el demandante impugnó la decisión del actor.
Transcribiendo el artículo 5 del decreto 1295 de 1994, señaló que la norma es
clara al establecer que le corresponde a la EPS, prestar los servicios de salud
que demande el afiliado, así sean derivados de un accidente de trabajo o una
enfermedad profesional. Igualmente, señaló que según los postulados
constitucionales, deben protegerse sus derechos pues se está afectando su vida
y su dignidad humana.
6. Fallo de segunda instancia.
En providencia de septiembre cuatro de dos mil tres
(2003) el Juzgado Civil del Circuito de Apartado, confirmó la decisión
de primera instancia, argumentando que la entidad obligada legalmente a prestar
la asistencia médica que necesite el actor es la ARP La Equidad y no Coomeva
EPS.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL.
1. Competencia.
La Sala Segunda de Revisión es competente para decidir
sobre el asunto de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 241, numeral 9°, de la Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de
1991.
2. El asunto objeto de discusión.
2.1. En el presente asunto hay que
determinar si la EPS Coomeva, al no autorizar la práctica de la resonancia
magnética ordenada, vulnera el derecho fundamental a la salud y la vida del
señor Rafael Enrique Díaz Castillo, o si por el contrario, le corresponde a la
ARP asumir todo lo relacionado con la atención del actor, por cuanto su enfermedad
es consecuencia de un accidente de trabajo.
2.2. En concepto del ente acusado, la
violación que se alega no ha existido,  pues, de conformidad con el artículo 1
de la ley 776 de 2002, todo afiliado que sufra un accidente de trabajo o una
enfermedad profesional, tendrá derecho a que se le presten los servicios
médicos asistenciales, a través de la administradora de riesgos profesionales
en la cual se encuentra afiliado.
2.3. Los jueces de instancia, por su parte, sentenciaron
que no es la EPS Coomeva, la entidad obligada a prestar el servicio médico de
salud que se necesita, sino la ARP, por tratarse de una secuela derivada de un
accidente de trabajo.
Sin embargo, el demandante afirma que ya acudió a la
ARP solicitando la autorización del examen médico requerido, pero le informaron
que no se trata de un accidente de trabajo, siendo remitido nuevamente a la EPS
respectiva.
3. ¿Debe soportar el actor  la incertidumbre de no
saber qué entidad es la que tiene que autorizar la práctica del examen médico
prescrito, pese a que éste fue ordenado en forma prioritaria?
No. Ha sido abundante la jurisprudencia constitucional
en donde se ha analizado como en diferentes ocasiones, las Empresas Promotoras
de Salud, la Dirección Seccional de Salud, incluso el Sisben, presentan
múltiples excusas para no autorizar la práctica de procedimientos médicos, sin
consideración a que en la mayoría de los casos, se encuentra en riesgo la vida
de quien acude a solicitarlos.
En estas providencias, la Corte ha manifestado que
ante el apremio o la urgencia de un examen médico, deberá la entidad autorizar
el procedimiento que fuere necesario a quien se lo solicita y después repetir
por los costos que no esté obligado a pagar contra el Estado, específicamente
contra el Fondo de Solidaridad y  Garantía, o contra quien estuviese en la
obligación de hacerlo.
Pues bien, como se ve, en el caso objeto de estudio,
son la EPS Coomeva y la ARP La Equidad, quienes niegan la práctica de la
resonancia magnética. La razón, el supuesto accidente de trabajo sufrido por el
actor. Ninguna de las dos entidades quiere autorizar el procedimiento médico,
pues para la primera de ellas es una secuela derivada de un accidente laboral,
mientras que para la segunda, no fue un accidente de trabajo.
Mientras tanto, el señor Díaz tiene un intenso dolor
que le impide laborar y por el cual ha estado incapacitado hace cinco meses,
según salud ocupacional (folio 35). Hecho que hace que acuda a la acción de
tutela con el fin de que de manera preferente y sumaria se protejan sus
derechos fundamentales. Sin embargo, los jueces de instancia, desconociendo la
jurisprudencia constitucional, consideran que no es la EPS demandada la entidad
encargada de autorizar la práctica del examen medico, pese a que según concepto
de Medicina legal, la resonancia magnética prescrita, debe ser atendida con
prioridad, por tener carácter diagnóstico que determinará la conducta
terapéutica a seguir.
Al respecto la Corte ha afirmado que:
“Las instituciones encargadas de brindar atención a
los afiliados al sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial si, como en el
caso del Seguro Social, tienen naturaleza pública, no pueden escoger entre
prestar y no prestar los servicios, pues, al negarlos, faltan de manera grave a
sus obligaciones más elementales.
Pero, aunque pudiera llegar a admitirse
una actitud negativa respaldada en una mínima motivación -por razones de hecho
o de Derecho-, lo que no es de recibo en ningún caso es la respuesta
arbitraria, caprichosa y carente de toda fundamentación del respectivo
organismo, menos todavía cuando resulta evidente que de la práctica de un
examen o de una intervención quirúrgica puede depender la integridad física o
inclusive la vida del paciente”. (Se subraya. Sentencia T-227 De 2000)
Significa lo anterior que, no podía la EPS
Coomeva, sin consideración al estado de salud del actor, y la prioridad del
examen médico ordenado, negarlo, aduciendo simplemente que no le corresponde
por tratarse de una secuela derivada de una enfermedad profesional, pues aquí
está desconociendo su principal obligación, cual es la prestación efectiva
de los servicios de salud.
Ahora bien, según las normas que rigen la materia,
concretamente el artículo 5 del decreto 1295 de 1994: “los servicios de salud
que demande el afiliado, derivados del accidente de trabajo o la enfermedad
profesional, serán prestados a través de la Entidad Promotora de Salud a la
cual se encuentre afiliado en el Sistema General de Seguridad Social en Salud,
salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los servicios de
medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades administradoras
de riesgos profesionales”
Es decir, teniendo en cuenta la norma parcialmente
transcrita, correspondía a la EPS Coomeva, la prestación del servicio medico
asistencial requerido por el señor Díaz.
En este orden de ideas, la Sala considera
que independiente de quien debe asumir la prestación del servicio requerido por
el afiliado, lo que se debe tener en cuenta, es que el actor se encontraba
vinculado al régimen contributivo y mientras laboraba sufrió un accidente que
le generó una lesión en su hombro izquierdo.
Definir si dicha lesión, es o no una
enfermedad profesional, es un asunto que escapa de la competencia del juez de
tutela, pues como se sabe, existe un procedimiento especifico para esto. Y es
el empleador del actor y la EPS Coomeva, a la que se encontraba afiliado,
quienes deben suministrar ésta información al demandante para que
efectivamente, se califique el hecho ocurrido y pueda reclamar las prestaciones
económicas que se encuentren a cargo de la administradora de riesgos
profesionales, si a ello hubiere lugar.
Es claro, entonces, que no autorizar la
práctica de la resonancia magnética ordenada, va en detrimento de los derechos
fundamentales del actor, razón por la que esta Sala ordenará a la EPS
demandada, que teniendo en cuenta el concepto de Medicina legal y en caso de
que no se hubiera hecho, autorice la práctica de la resonancia magnética
prescrita, la que deberá realizarse en la ciudad de Medellín (folio 39 del
expediente).
A la Empresa Promotora de Salud demandada,
le asiste el derecho de repetir por lo que pague en cumplimiento de este fallo
de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Fosyga), para lo cual este organismo deberá dar
trámite a la solicitud respectiva y, en el evento de que prospere procederá a
realizar el reintegro a que hubiere lugar en un plazo prudencial, que la Corte
estima de 6 meses como suficiente.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. Revocase, por las razones expuestas en la parte motiva de esta
providencia, el fallo proferido en septiembre cuatro (4) de 2003, por el
Juzgado Civil del Circuito de Apartado, dentro de la acción de tutela
instaurada por el señor Rafael Enrique Díaz Castillo, en contra de la EPS
Coomeva.
Segundo. Ordenase a la EPS demandada, que en el término
de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, en caso de que no se hubiera hecho, autorice la práctica de la
resonancia magnética prescrita, la que deberá realizarse en la ciudad de
Medellín (fl 39 del expediente)
Tercero. A la Empresa Promotora de Salud demandada, le asiste
el derecho de repetir por lo que pague en cumplimiento de este fallo de tutela
ante el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social
en Salud (Fosyga), para lo cual éste organismo deberá dar trámite a la
solicitud respectiva y, en el evento de que prospere procederá a realizar el
reintegro a que hubiere lugar en un plazo prudencial, que la Corte estima de 6
meses como suficiente.
Por Secretaria General, líbrense las
comunicaciones de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado Ponente
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)