T-799-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-799/06
SERVICIOS MEDICOS NO CONTEMPLADOS EN EL
POSS-Reiteración de
jurisprudencia
El servicio de salud debe ser garantizado por las ARS
y la solicitud de protección del derecho debe ser atendida por el juez
constitucional, quien puede ordenar la práctica de tratamientos médicos que en
principio no se encuentran cubiertos por los planes obligatorios de salud en el
régimen contributivo –POS- o subsidiado –POSS-, ordenar que se le confiera a un
niño un determinado tratamiento y bajo determinadas circunstancias, extender la
protección constitucional a casos en los cuales no se encuentra probada la
incapacidad económica de los padres de un menor”. Esta directriz fue reiterado
en sentencia T-488 de 2006, en la cual la Corte aplicó las directrices
establecidas en la jurisprudencia para brindar protección constitucional al
derecho a la salud de los niños y autorizar la práctica de tratamientos que no
estén cubiertos por el plan obligatorio de salud POSS. Puede señalarse que la
protección constitucional del derecho a la salud prevalece en el caso de los
niños y las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en
Salud –SGSSS- tanto en el régimen contributivo como en el régimen subsidiado
debe prestar servicios de salud con arreglo al principio de solidaridad y
universalidad. Así mismo, de conformidad con la interpretación de la jurisprudencia
constitucional, cuado un menor de edad requiere un servicio médico no incluido
en el POSS, corresponde a las ARS de manera prioritaria brindar los servicios
médicos solicitados.
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Tratamiento integral
Con el fin de proteger el derecho fundamental a la
salud del menor esta Sala encuentra que Cafesalud ARS debe brindar la atención
médica especializada y el tratamiento integral que sea ordenado a aquél. En
efecto, en virtud de los numerales 11 y 12 de este fallo, cuando un niño
requiere un servicio de salud que no se encuentra contemplado en el POSS, la
obligación es en principio de la entidad de la cual es beneficiario, la cual a
su vez, puede repetir por el monto de los costos contra la entidad territorial,
en este caso la Dirección Territorial de Salud de Caldas. Esta situación ha
sido anteriormente evaluada en la jurisprudencia de esta Corporación en
sentencias T-310 de 2006 y T- 557 de 2006.
Referencia: expediente
T-1369456
Acción de tutela instaurada por Blanca Doly
Rengifo Correa como agente oficiosa de su hijo Jhonathan Duque Rengifo contra
Cafesalud ARS con citación oficiosa de la Dirección Territorial de Salud de
Caldas.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., veintiuno (21)
de septiembre de dos mil seis (2006).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33
y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo único de
instancia dictado por el Juzgado Promiscuo Municipal de Palestina Caldas el
veintidós (22) de mayo de 2006.
I. ANTECEDENTES
La señora Blanca Doly Rengifo como agente oficiosa de
su hijo Jhonathan Duque Rengifo presentó acción de tutela el 9 de mayo de 2006
contra la ARS Cafesalud, con el objeto de que se ampararan sus derechos
fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y los derechos de
los niños.
Hechos y Pretensiones
1.- Afirma la peticionaria que su hijo Jhonathan Duque
Rengifo de 16 años es afiliado del régimen de seguridad social en salud
subsidiado a cargo de Cafesalud ARS desde abril 1° de 2003.
2.- Indica que en mayo de 2006 el niño Jhonathan Duque
Rengifo recibió atención médica de urgencia en la IPS asignada, Hospital Santa
Ana de Palestina Caldas y un médico de dicha institución lo remitió a atención
especializada por neurología debido a que sufre síndrome convulsivo.
3.- Señala que presentó la solicitud de atención
especializada ordenada ante Cafesalud ARS pero la misma fue negada por dicha
Entidad con fundamento en que el servicio solicitado no se encuentra
contemplado en el Plan Obligatorio de Seguridad Social en Salud Subsidiado
–POSS- según el Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
4.- Manifiesta que la enfermedad que padece su hijo
requiere atención médica especializada pues es de alta complejidad. Por este
motivo, la ausencia del tratamiento vulnera su derecho a la vida y a la salud.
En virtud de lo anterior, solicita que se ordene a
Cafesalud fijar la fecha de la consulta con neurólogo de manera inmediata y que
la entidad continúe brindando tratamiento médico integral que requiera su hijo.
Intervención de Cafesalud ARS.
5.- Ángela María Aguirre Zuluaga, administradora de la
agencia de Cafesalud ARS dio respuesta a la acción de tutela de la referencia y
solicitó al juez de conocimiento negar la protección constitucional solicitada
mediante la acción de tutela por considerar que la entidad no incurrió en la
vulneración de los mismos.
6.- Informó que el niño Jhonathan Duque Rengifo es un
paciente con diagnóstico de Síndrome Convulsivo y el tratamiento para esta
patología no está incluida en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POSS-,
de conformidad con el Acuerdo 72 del CNSSS.
7.- Igualmente, señaló que las ARS deben garantizar la
prestación de servicios de salud de sus afiliados, de acuerdo con las
coberturas “exclusivamente” establecidas en el Acuerdo 72 del CNSSS (ver
fl. 39). Así mismo, en la intervención presentada indicó que dentro de los
servicios adicionales que prestan las ARS y que se encuentran regulados en la
legislación vigente, especialmente las Resoluciones 5261 de 1994 y 03997 de
1996 no se encuentra incluida la atención médica especializada que requiere el
menor Jhonathan Duque Rengifo.
8.- Por otra parte, explicó que de conformidad con la
legislación vigente – Ley 100 de 1993, Ley 344 de 1996, Decreto 2759 de 1991,
Decreto 806 de 1998, corresponde a los entes territoriales, con cargo a los
recursos de la oferta, brindar a la población beneficiaria del régimen
subsidiado los tratamientos que no se encuentran incluidos en el -POSS-. En
consecuencia, expresó que Cafesalud ARS remitió al usuario a la Secretaría de Salud
local, para que a través de una institución pública “presten los servicios
no POSS”.
9.- Finalmente, solicitó ordenar a la Dirección
Seccional de Salud de Caldas o a una entidad pública o privada con contrato de
prestación de servicios con el Estado prestar los servicios de salud que
requiera Jhonathan Duque Rengifo, los cuales no pueden ser suministrados por
Cafesalud ARS.
Intervención de la Secretaría de Salud Territorial de
Caldas
10.- Claudia Patricia Jaramillo Ángel, Subdirectora de
Aseguramiento de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, intervino durante
el trámite de la acción de tutela y presentó algunas consideraciones acerca de
la atención en salud que solicitó la peticionaria ante el juez de tutela.
11.- En primer término, manifestó que el niño
Jhonathan Duque Rengifo se encuentra clasificado en el SISBEN Nivel II y se
encuentra afiliado al régimen de seguridad social en salud subsidiado. Por
tanto, “la atención médica que requiera intrahospitalaria de II y III nivel
(exámenes de laboratorio, suministro de medicamentos, procedimientos
quirúrgico, terapia y rehabilitación) debe ser asumida con recursos de la
oferta” (ver fl. 22).
12.- Igualmente, advirtió que la Dirección Territorial
de Salud de Caldas suscribió contrato de prestación de servicios en la
modalidad de capitación con el Hospital Infantil para la atención de menores de
edad. Por consiguiente, cualquier menor de edad del Departamento que requiera
atención con especialista, debe ser remitido directamente a dicho centro
hospitalario y presentar orden médica, carné del SISBEN y documento de
identidad del afiliado.
13.- Agregó que de conformidad con el Decreto 2357 de
1995[1]
el beneficiario debe cancelar el 10% del valor total del procedimiento médico
realizado, que corresponde a la cuota de recuperación y el Hospital Infantil
asume el 90% restante con cargo al contrato suscrito con la Dirección
Territorial.
14.- En consecuencia, afirmó que “la cita con
medicina especializada en neurología es con cargo a los recursos de la oferta y
el procedimiento debe ser asumido por la Dirección territorial de Salud de
Caldas, dando aplicación a lo dispuesto por el Decreto 2357 de 1995”. En
relación con la cuota de recuperación, expresó que la Dirección no asume el
porcentaje del 10% pues atentaría contra el equilibrio financiero de la
Entidad.
15.- Finalmente, destacó que en la base de datos de la
institución no se encuentra solicitud hecha por el accionante o por un tercero
referente a la necesidad de prestar atención médica o algún procedimiento
especial. Por este motivo, la Entidad a la que representa no ha negado la
prestación de servicios médicos especializados del ámbito hospitalario que
requiere Jhonathan Duque Rengifo y ésta debe ser solicitada directamente al
Hospital Infantil con cargo a los recursos de la oferta.
Pruebas que obran en el expediente
- Copia de la tarjeta de identidad y del carné de
afiliación a Cafesalud ARS de Jhonathan Duque Rengifo desde abril 1° de 2003
(fl. 5).
- Copia de formato de negación de servicios de salud,
consulta externa neurología por Cafesalud ARS (fl. 3).
- Copia de formulario de diagnóstico de urgencias y
remisión a neurología del menor Jhonathan Duque Rengifo de mayo 5 de 2006 (fl.
4).
Sentencia objeto de revisión
Fallo único de instancia
16.- El Juzgado Promiscuo Municipal de Palestina
Caldas, que conoció de la acción de tutela en el caso de la referencia, negó la
protección de los derechos de Jhonathan Duque Rengifo.
17.- En las consideraciones del fallo proferido,
sostuvo que la Dirección Territorial de Salud de Caldas es la Entidad obligada
a prestar el servicio de salud requerido por el niño. Así mismo, señaló que en
el archivo de la Entidad no aparece prueba de la solicitud de servicios médicos
por la accionante en representación de su hijo y por este motivo, tanto el Ente
territorial como la ARS se “encuentran exoneradas de responsabilidad en la
acción de tutela instaurada”.
18.- En consecuencia, ordenó instruir a la accionante
sobre “los distintos mecanismos que puede utilizarse ante la Dirección
Territorial de Salud de Caldas para la pronta atención del menor Jhonathan
Duque Rengifo” y “advertir a la accionante que deberá cancelar a la IPS,
prestadora del servicio solicitado, el copago del mismo, como lo ordena el
Decreto 2357 de 1995”.
Revisión por la Corte Constitucional
19.- Remitido el expediente a esta Corporación, la
Sala de Selección Número Seis, mediante auto de junio veintidós de dos mil seis
(2006) dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta Corte es competente para revisar los
presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y
241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación del caso y problema jurídico a resolver
2.- En ejercicio de la acción de tutela, la señora
Blanca Doly Rengifo instauró acción de tutela como agente oficiosa de su hijo
Jhonathan Duque Rengifo contra Cafesalud ARS, a la cual se encuentra afiliado
desde abril 1° de 2003, por considerar que dicha Entidad violó los derechos del
joven a la vida y a la salud, por negar la atención médica especializada de
neurología que aquél necesita.
3.- La Corte Constitucional debe determinar en esta
oportunidad si una ARS vulnera los derechos fundamentales, por denegar la
atención médica que necesita un niño beneficiario del régimen subsidiado, con
fundamento en que el tratamiento médico requerido no se encuentra contemplado
en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POSS-.
4.- Con el fin de resolver el problema planteado, la
Corte (i) estudiará el alcance de la protección constitucional del derecho a la
salud, (ii) reiterará la jurisprudencia constitucional sobre la prestación de
servicios médicos no contemplados en el Plan Obligatorio de Seguridad Social en
Salud Subsidiado y (iii) resolverá el caso concreto.
Alcance de la protección constitucional del derecho a
la salud de los niños
5.- El desarrollo de la vida humana en condiciones
dignas conlleva el cumplimiento de los derechos de las personas y dentro de
estos, el derecho a la salud. Así, para garantizar el respeto de la persona, la
Constitución Política de Colombia incorpora una serie de derechos que
corresponden a diferentes ámbitos de la vida. De esta manera, la Constitución
reconoció el derecho a la salud – art. 45- y mediante la jurisprudencia
constitucional, ha establecido su alcance.
En efecto, esta Corporación en diferentes
pronunciamientos ha sostenido que el derecho a la salud es “la facultad que
tiene todo ser humano de mantener la normalidad orgánica funcional tanto física
como mental”[2]. Con
el fin de preservar la salud y garantizar el estado de bienestar, las personas
deben estar en condiciones de intentar el restablecimiento de su salud.
Así pues, el derecho a la salud implica el derecho al
diagnóstico y este puede ser garantizado mediante la acción de tutela según fue
señalado en la sentencia T-581 de 2006 en donde esta Corte explicó que existe
una relación inescindible entre el derecho al diagnóstico y los derechos a la
salud y a la seguridad social “especialmente en casos, donde de dicha
valoración depende la asignación de ciertas  prestaciones asistenciales que
eventualmente pueden llegar a ser la única garantía del derecho fundamental al
mínimo vital del demandante”.
De la misma forma, en sentencia T-364 de 2003 se
señaló que el derecho al diagnóstico es “la seguridad de que, si los
facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la situación actual
del paciente en un momento determinado, con miras a establecer, por
consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna y eficientemente
los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán practicados con la prontitud
necesaria y de manera completa los exámenes y pruebas que los médicos ordenen[3]”.
6.- Por otra parte, la Constitución Política consagra
una protección especial para ciertos grupos de población como el caso de las
personas ancianas y quienes se encuentran en situación de discapacidad y de la
misma manera, prevé que los derechos de determinados grupos son objeto de protección
constitucional reforzada toda vez que se encuentran en una situación de
vulnerabilidad. Este es el caso de las mujeres en estado de embarazo y de la
población infantil[4].
En relación con las niñas y los niños, la Constitución
establece expresamente que sus derechos son fundamentales –art. 44-. Lo
anterior, conlleva que el derecho a la salud de éstos adquiere carácter de
derecho fundamental autónomo[5]. Particularmente, el
cumplimiento del derecho a la salud de la infancia, genera tanto para las
autoridades públicas como para los particulares encargados, la obligación de
brindar atención prioritaria, protección, cuidado y ayuda especial a los niños
y las niñas.
De esta manera, la atención médica debe otorgarse de
manera pronta, eficiente y eficaz[6]. Igualmente, en
sentencia T-754 de 2005 la Corte señaló que “(i) Las instituciones de salud
no pueden oponer obstáculos de tipo legal ni económico para el tratamiento
médico de un niño que padece enfermedades catalogadas como ruinosas o
catastróficas[7] (ii) La
obligación de brindar atención preferente y especializada a los niños prevalece
aún cuando existe un pronóstico no favorable de curación[8]
y (iii) Los servicios médicos de salud deben ser prestados respetando el
principio de continuidad[9]”
Posteriormente, en fallo T-405 de 2006[10]
la Corte señaló el alcance de la prestación de los servicios de salud, y en la
misma fue explicado que las prestaciones correspondientes deben ser otorgadas
de manera oportuna y así mismo que “en los eventos en que los menores de
edad se encuentran en alto riesgo, como cuando se padece de enfermedades
terminales o enfermedades del alto riesgo, la atención del Estado hacia los
menores debe ser aún mas expedita”.
7.- Por otra parte, importa destacar que la
fundamentalidad del derecho a la salud de la niñez implica que los servicios de
salud que deben brindarse son tanto aquéllos incluidos en los planes
obligatorios de salud del régimen contributivo y del régimen subsidiado y en
planes adicionales como aquéllas prestaciones contempladas en diferentes
instrumentos internacionales de protección de los derechos humanos de
conformidad con los cuales deben interpretarse los derechos constitucionales,
según lo establece el inciso segundo del artículo 93 constitucional[11].
Dentro de estos instrumentos puede mencionarse el
Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos aprobado mediante la Ley 74
de 1968, la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño, aprobada
mediante Ley 12 de 1991,[12] cuyo artículo 11
prescribe que la niñez tiene “derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la
rehabilitación de la salud” [13] y la Observación General
No. 14, del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las
Naciones Unidas[14] que define cuatro
elementos esenciales del derecho a la salud -disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad y calidad-.
8.- Así pues, el derecho a la salud permite realizar
la vida en condiciones dignas e implica prestaciones tanto para el Estado como
para los particulares, quienes deben responder con prontitud y eficacia los
servicios que les son solicitados. Así mismo, toda vez que el derecho a la
salud de la niñez es fundamental, éste debe ser protegido de manera inmediata y
prioritaria.
Reiteración de jurisprudencia constitucional sobre
servicios no contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
9.- Las entidades que integran el Sistema General de
Seguridad Social en Salud –SGSSS- deben otorgar los servicios incluidos en los
diferentes planes de salud contemplados legalmente[15]
-tanto los obligatorios como los adicionales- y de conformidad con los
principios constitucionales y  aquéllos que fundamentan el Sistema General de
Seguridad Social.
El régimen de seguridad social en salud subsidiado
pretende garantizar el acceso universal al derecho a la salud y está dirigido a
brindar beneficios a las personas de escasos recursos, en armonía con el
principio de solidaridad[16]. Por este motivo, en la
prestación de servicios de salud, las entidades que actúan en el régimen
subsidiado deben considerar la condición de vulnerabilidad en la cual se
encuentran las personas beneficiarias de sus servicios.
10. Considerando la situación de quienes integran el
régimen subsidiado, esta Corte ha reconocido que la prestación de los servicios
de salud no puede ser restringida cuando está de por medio la vida digna de las
personas. Así, en sentencia C-542 de 1998, la Corte Constitucional declaró la
exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y condicionó su
constitucionalidad en el entendido que si el usuario del servicio -afiliado o
sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los recursos
económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su exigencia, “el
Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada
de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de
medicamentos que requiera, sin perjuicio de los cobros posteriores con arreglo
a las normas vigentes.”
Con fundamento en este criterio y para garantizar el
acceso a los servicios de salud de las personas más vulnerables en casos en
donde se encuentra comprometida su vida e integridad, esta Corporación ha
ordenado exonerar del pago de cuotas de recuperación a las personas
beneficiarias del régimen subsidiado y a quienes aun no se encuentran afiliadas
al mismo pero reciben servicios del Sistema General de Seguridad Social en
Salud –SGSSS- en calidad de participantes vinculados[17].
En sentencia T-1228 de 2005 esta Corporación indicó
que “las limitaciones consagradas a través de los Planes Obligatorios de
Salud no pueden ser un obstáculo para el acceso a los servicios sanitarios de
la población más vulnerable. De la misma forma, no es admisible que en un
Estado que ha sido erigido sobre el principio de bienestar de todos sus
integrantes, existan condiciones económicas que signifiquen barreras de acceso
para los más pobres”.
Así mismo, en la T- 151 de 2006[18]
la Corte concluyó que la incapacidad financiera de una persona para cancelar
las cuotas de recuperación no es razón suficiente para dejar de recibir el
tratamiento o procedimiento médico requerido. Dicha incapacidad financiera se
presume frente a los sectores mas pobres de la población, es decir respecto de
los afiliados al régimen subsidiado, particularmente los clasificados en los
Niveles I, II y II del Sisben[19].
11.- Por otra parte, en la jurisprudencia
constitucional ha sido reconocido que en casos en los cuales se encuentra
limitado el suministro de servicios de salud, la atención necesaria puede ser
brindada mediante dos mecanismos, a saber[20]: (i) A través
de entidad Administradora del Régimen Subsidiado –A.R.S.- a la que se encuentra
afiliada la persona, con la posibilidad de que aquélla exija del Estado el
reintegro de los gastos en que incurre[21] y (ii) por intermedio de las instituciones públicas
o privadas que tengan contrato con el Estado, en coordinación con la entidad
territorial correspondiente, con cargo a los recursos no cubiertos con
subsidios a la demanda, de conformidad con los artículos 4 del Acuerdo 72 de
1997 del CNSSS y 31 del Decreto 806 de 1998. Esta alternativa conlleva un deber
de acompañamiento e información de la A.R.S. hacia el paciente[22].
12.- Pues bien, en situaciones en donde quien solicita
atención en salud es un niño o niña, la jurisprudencia de esta Corte ha
señalado que las Administradoras del Régimen Subsidiado –ARS- deben garantizar
directamente la prestación del servicio de salud toda vez que el paciente es su
afiliado y su recuperación se encuentra bajo su cuidado y responsabilidad. Por
consiguiente, con el fin de brindar el servicio en casos en los cuales el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado no comprenda la atención médica que requiere un
usuario del sistema deberá inaplicarse la regulación del mismo, específicamente
la Resolución 5261 de 1994 que define las exclusiones del Plan Obligatorio de
Salud y preferir el otorgamiento del servicio de salud.
En estos casos, el otorgamiento de la protección
constitucional del derecho a la salud ha estado precedida de un análisis del
juez constitucional acerca de cuatro requisitos específicos[23]:
“1) Que la falta del medicamento o el procedimiento excluido por el POSS
amenace los derechos fundamentales de la vida o la integridad personal del
interesado: 2) Que el paciente no puede sufragar el costo del medicamento
requerido y no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema; 3) Que se
trate de un medicamento o de un procedimiento que no puede ser sustituido por
uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado o que,
pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido
del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para
proteger la vida o la integridad personal; 4) Que el medicamento haya sido
prescrito por un médico adscrito a la A.R.S. a la cual se halla afiliado el
demandante”.
Así, el servicio de salud debe ser garantizado por las
ARS y la solicitud de protección del derecho debe ser atendida por el juez
constitucional, quien puede ordenar la práctica de tratamientos médicos que en
principio no se encuentran cubiertos por los planes obligatorios de salud en el
régimen contributivo –POS- o subsidiado –POSS-, ordenar que se le confiera a un
niño un determinado tratamiento y bajo determinadas circunstancias, extender la
protección constitucional a casos en los cuales no se encuentra probada la
incapacidad económica de los padres de un menor[24]”.
Esta directriz fue reiterado en sentencia T-488 de
2006, en la cual la Corte aplicó las directrices establecidas en la
jurisprudencia para brindar protección constitucional al derecho a la salud de
los niños y autorizar la práctica de tratamientos que no estén cubiertos por el
plan obligatorio de salud POSS.
En dicho fallo señaló que cuando se trata de un menor
o de un sujeto de especial protección es la ARS, la entidad obligada a
reconocer el tratamiento y explicó:
“la obligación
contractual que vincula a las A.R.S con el sujeto de especial protección
constitucional, no se agota en las estipulaciones de lo pactado. Esto por
cuanto la obligación constitucional de brindar efectiva protección a estos
sujetos, hace que la exclusión de un tratamiento del plan obligatorio no
resulte una razón suficiente para negar su reconocimiento. Si bien es cierto
que su práctica está en principio autorizada por su estipulación en el
contrato, no lo es menos que, si éste se encuentra excluido, existen mecanismos
que permiten guardar el equilibrio contractual de tal manera que si el servicio
se presta, las A.R.S pueden acudir al recobro frente al Estado por el monto de
su costo”.
13.- De conformidad con los criterios anteriormente
expuestos, puede señalarse que la protección constitucional del derecho a la
salud prevalece en el caso de los niños y las entidades que integran el Sistema
General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- tanto en el régimen contributivo
como en el régimen subsidiado debe prestar servicios de salud con arreglo al
principio de solidaridad y universalidad. Así mismo, de conformidad con la
interpretación de la jurisprudencia constitucional, cuado un menor de edad
requiere un servicio médico no incluido en el POSS, corresponde a las ARS de
manera prioritaria brindar los servicios médicos solicitados.
Análisis del caso concreto
14.- La demandante Blanca Doly Rengifo Correa solicitó
la protección constitucional de los derechos de su hijo Jhonathan Duque
Rengifo, presuntamente vulnerados por Cafesalud ARS, de la cual es beneficiario
en el régimen subsidiado, con fundamento en que dicha Entidad denegó el
servicio de consulta especializada por neurología.
15.- En el presente caso, el menor Jhonathan Duque
Rengifo quien cuenta con 16 años, es beneficiario del régimen subsidiado y se
encuentra clasificado en el nivel II de SISBEN, según se indica en la copia de
la tarjeta de identidad y del carné de afiliación a Cafesalud ARS que obran a
folio 5 del expediente. El menor tiene antecedentes de síndrome convulsivo y
presentó un episodio de crisis que fue atendido por médicos de la unidad de
urgencias del Hospital Santa Ana de Palestina Caldas el 5 de mayo de 2005
-folio 21-. Como consecuencia del diagnóstico presuntivo de síndrome convulsivo
fue remitido a manejo especializado de neurología.
16.- Cafesalud ARS denegó la atención médica requerida
por el menor y mediante el “formato negación de servicios de salud” –fl.
3- informó que la consulta externa por neurología se encuentra excluida del
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado -POSS- regulado en el Acuerdo 72 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Con fundamento en las circunstancias descritas, la
Sala observa que la negación del servicio de atención médica especializada por
neurología al menor Jhonathan Duque impide que éste acceda a un diagnóstico
médico sobre su estado de salud y por tanto, pueda iniciar el tratamiento
adecuado para enfrentar sus padecimientos.
Por tal motivo, la omisión de Cafesalud ARS vulnera el
derecho fundamental a la salud de Jhonathan Duque. Lo anterior, por cuanto tal
como fue señalado en el numeral 5 de las consideraciones precedentes y en
armonía con la jurisprudencia constitucional, el diagnóstico es parte del
derecho a la salud, toda vez que su propósito es controlar y aliviar a
tiempo las dolencias que aquejan al menor o que lo pueden afectar para que se
ordenen, autoricen y practiquen en forma oportuna, eficiente y completa los
procedimientos prescritos[25].
17.- Ahora bien, con el fin de proteger el derecho
fundamental a la salud del menor Jhonathan Duque, esta Sala encuentra que
Cafesalud ARS debe brindar la atención médica especializada y el tratamiento
integral que sea ordenado a aquél. En efecto, en virtud de los numerales 11 y
12 de este fallo, cuando un niño requiere un servicio de salud que no se
encuentra contemplado en el POSS, la obligación es en principio de la entidad
de la cual es beneficiario, la cual a su vez, puede repetir por el monto de los
costos contra la entidad territorial, en este caso la Dirección Territorial de
Salud de Caldas.
Esta situación ha sido anteriormente evaluada en la
jurisprudencia de esta Corporación en sentencias T-310 de 2006[26]
y T- 557 de 2006 y en ésta última sostuvo que “tratándose de sujetos de
especial protección, que requieren los mencionados servicios excluidos, las
A.R.S deben inaplicar estas normas, pues su aplicación implicaría para este
tipo de pacientes, someterse a los trámites administrativos que sugieren la
espera en la prestación efectiva del servicio”.
Por consiguiente, con el fin de
garantizar la efectividad del derecho fundamental a la salud del menor
Jhonathan Duque, prevalece la obligación de Cafesalud ARS de prestar los
servicios médicos de manera directa al beneficiario menor de edad sobre otras
alternativas de carácter administrativo.
18.- Adicionalmente, se constata por la Sala
que en el caso concreto se cumplen los requisitos para que el tratamiento que
no se encuentra contemplado en el POSS sea brindado. Así, en primer lugar, la
ausencia de atención médica especializada amenaza el derecho a la vida y a la
salud del menor por su situación de vulnerabilidad e indefensión e igualmente,
por cuanto según fue indicado en el formulario elaborado por el médico del
Hospital Sana Ana de Palestina Caldas, Jhonathan Duque tiene antecedente de
síndrome convulsivo y el motivo de la atención de urgencia fue precisamente un
episodio de convulsiones, el cual podría estar relacionado con lesiones
cerebrales u otras enfermedades que deben ser tratadas oportunamente.
En segundo lugar, la Sala observa que la
consulta especializada ordenada a  Jhonathan Duque Rengifo no puede ser
sustituida por otro tratamiento incluido en el POSS con el mismo nivel de
efectividad requerido por el paciente. Lo anterior, por cuanto es el médico
especialista el encargado de emitir un diagnóstico del estado de salud del
menor, la cual es indispensable para iniciar un tratamiento adecuado que le
permita a aquél obtener mejoría.
En tercer término, el niño Jhonathan
Duque Rengifo se encuentra en situación de incapacidad económica, pues es una
persona de escasos recursos que pertenece al SISBEN nivel II. En efecto, en
armonía con lo expuesto en el numeral 10 de esta sentencia, esta Sala estima
que en el caso bajo examen opera la presunción de incapacidad económica
establecida por esta Corporación en casos anteriores[27]
toda vez que tanto el menor como su familia hacen parte de la población más
pobre y vulnerable.
Finalmente, de conformidad con el
material probatorio allegado al expediente, la Sala estima que la atención
médica excluida el POSS fue prescrita por un médico tratante de la ARS. En
efecto, Jhonathan Duque Rengifo fue recibido en el Hospital Santa Ana de
Palestina Caldas por profesionales de urgencias de dicha Entidad, que es la
Institución Prestadora de Salud –IPS- asignada, según consta en el carné de
Cafesalud que acredita la afiliación del menor a dicha ARS.
Con fundamento en los anteriores razonamientos, esta
Sala ordenará a Cafesalud ARS que otorgue la atención médica especializada de
neurología y el tratamiento que requiera en el futuro el menor Jhonathan Duque,
aun cuando el mismo no se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado –POSS-, sin que le sean exigibles al mismo el pago de cuotas de
recuperación o copagos por los servicios médicos que le sean suministrados.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo
Municipal de Palestina Caldas, por la cual negó la tutela promovida por Blanca
Doly Rengifo Correa como agente oficiosa de su hijo Jhonathan Duque Rengifo
contra Cafesalud ARS con citación oficiosa de la Dirección Territorial de Salud
de Caldas y en su lugar CONCEDER la protección del derecho fundamental a
la salud del menor.
SEGUNDO.- ORDENAR a Cafesalud ARS que en el término de 48 horas
siguientes a la notificación de este fallo, realice las gestiones necesarias
para brindar la atención médica especializada por neurología que requiere
Jhonathan Duque Rengifo y el tratamiento integral que en adelante sea necesario
aun cuando no se encuentre incluido en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
–POSS-.
TERCERO.- AUTORIZAR a Cafesalud ARS a reclamar a la Dirección Territorial
de Salud de Caldas los gastos asumidos por la atención médica especializada y
demás tratamientos en la medida en que los servicios médicos brindados no estén
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –POSS-.
CUARTO.- ORDENAR a Cafesalud ARS que en el futuro continúe
prestando la atención médica integral que solicite el menor Jhonathan Duque
Rengifo para el tratamiento de la enfermedad Síndrome Convulsivo o de otras que
padezca en calidad de afiliado al régimen de seguridad social en salud
subsidiado, sin que sean exigidos copagos por la atención médica que le sea
brindada.
QUINTO.- INAPLICAR en este caso, la regulación contenida en el artículo
18 del Decreto 2357 de 1995 sobre las cuotas de recuperación.
SEXTO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] “Por medio del cual se
reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad
Social en Salud”
[2] Ver sentencias T-494 de 1993,
T-597 de 1993 y T-204 de 2000.
[3] Sobre el derecho al diagnóstico
pueden consultarse las sentencias T-965 de 2004, T-956 de 2004, T-220 de 2003,
T-082 de 2003.
[4] Ver sentencia T-754 de 2005.
[5] Consultar sentencias T-296 de
2006, T-220 de 2006, T-811A de 2005, T-819 de 2003, T-801 de 2004,T-355 de
2001, T-557 de 2003.
[6] Sentencia T-695 de 2004.
[7] Ver T-557 de 2003.
[8] T-067 de 1994, T-204 de 1994,
T-430 de 1994, T-432 de 1992, T-001 de 1995, T-020 de 1995,  SU-043 de 1995.
[9] T- 777 de 2004
[10] En esta sentencia, la Corte Constitucional resolvió
un caso en el cual una niña de 5 años que padece diabetes requería el
suministro de algunos elementos para el tratamiento de la enfermedad que la
afectaba y que fueron denegados por la ARS a la cual se encontraba afiliada. En
su decisión, la Corte ordenó a la ARS brindar la atención médica integral a
niña la práctica de exámenes médicos periódicos y la entrega de aditamentos
como glucómetro, tirillas reactivas para determinación de glicemias, lancetas,
Insulina NPH y regular con sus correspondientes jeringas y ampollas de Glucagen
para Hipoglicemias severas.
[11] El artículo 93 señala “Los tratados y convenios
internacionales ratificados por el Congreso, que reconocen los derechos humanos
y que prohíben su limitación en los estados de excepción, prevalecen en el
orden interno.
“Los derechos y deberes consagrados en esta Carta, se
interpretarán de conformidad con los tratados internacionales sobre derechos
humanos ratificados por Colombia.
“(…)”.
[12] Otros convenios
internacionales son: Convención Americana sobre Derechos Humanos, Ley 16 de
1972 (artículo 19), Declaración de los Derechos del Niño (Principio 2);
Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos Humanos en materia
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Ley 319 de 1996 (Artículo 16).
[13] Artículo 24 de la
Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.
[14] Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Documento E/C.12/2000/4
de Agosto 11 de 2000.
[15] El Decreto 806 de
1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social
en Salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de
Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el
territorio nacional” definió varios planes de beneficios de carácter esencial y
que constituyen obligación del Estado, así: el plan de atención básica –PAB- de
carácter obligatorio y gratuito –art. 4-, los planes obligatorios de salud
–art. 7-, que ofrece el Estado en el régimen contributivo y denominado –POS-, como
en el régimen subsidiado e identificado como -POSS-. Igualmente, han sido
reconocidos los planes adicionales de salud –P.A.S- que comprenden los
servicios de salud contratados mediante la modalidad de prepago y a través de
los cuales se garantiza la atención de actividades, procedimientos o
intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o
adicionales al mismo –art. 18-.
[16] El principio de
solidaridad reencuentra consagrado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993 en
los siguientes términos: “c) SOLIDARIDAD. Es la práctica de la mutua ayuda
entre las personas, las generaciones, los sectores económicos. las regiones y
las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil”.
[17] El artículo 157 de la Ley
100 de 1993 define a las personas vinculadas de la siguiente manera:
“B. Personas vinculadas al Sistema.
“Los participantes vinculados son aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que
tengan contrato con el Estado.
“A partir del año 2.000, todo colombiano
deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o
subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que
todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de
Salud de que habla el artículo 162.
(…)”.
[18] La
Corte protegió el derecho a la salud de una niña de 11 años diagnosticada con
leucemia –cáncer en la sangre- a la cual le era exigido el pago de cuotas de
recuperación para otorgar el tratamiento necesario. En el fallo, la Corte
inaplicó la regulación contenida en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995
sobre las cuotas de recuperación y ordenó a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia continuar el tratamiento ordenado por el médico tratante sin exigir
copagos por la atención médica brindada.
[19] El criterio expuesto en la sentencia T-151 de 2006 ha
sido sostenido en otras sentencias dentro de las cuales se encuentra la T-908
de 2004, en donde la Corporación señaló: “Cuando una persona ha demostrado
que se encuentra clasificado en el nivel 2 del SISBEN, no tiene que presentar
pruebas adicionales de que es incapaz de asumir el valor de las cuotas
moderadoras correspondiente a un tratamiento de alto costo, como es el caso de
quien padece un tumor maligno. En estos eventos corresponde a la contraparte
desvirtuar dicha situación”.
[20] Sentencia T-632 de 2002
[21] Ver sentencias T-1022 de 2005,
T-892 de 2005 y T-264 de 2004.
[22] Consultar sentencias T-1227 de
2000, T-452 de 2001 y T-059 de 2004.
[23] Ver sentencias T-978 de 2001,
T-821 de 2001, T-704 de 2005, T-427 de 2005.
[24] Cfr. Sentencia T-1019 de 2002
[25] En la sentencia T-
553 de 2006, la Corte ordenó a la entidad demandada –Saludcoop EPS- autorizar la remisión
de un niño de 2 años para que fuese debidamente valorado por un neurólogo
adscrito a esa entidad que estableciera la patología que afectaba Al menor e
indicara los procedimientos médicos que debía seguir.
[26] En este caso, la Corte ordenó a la A.R.S. CAFAM
prestar directamente los procedimientos requeridos por una menor de cuatro años
que fue diagnosticada con anemia hemolítica de células falciformes aún
cuando los mismos no se encontraran cubiertos por el POSS.
[27] Cfr.
sentencias T- 540-2006, T- 310 de 2006, T-908 de 2004.