T-286-04
PROYECTO DE SENTENCIA
T-
Sentencia T-286/04
ENTIDADES DE SALUD-El usuario no debe soportar la
incertidumbre de si es la EPS o la ARS la que debe dar la atención médica/JUNTA
CALIFICADORA DE RIESGOS PROFESIONALES-Debe decidir conflicto presentado con
ARP/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el Fosyga
No puede el juez de tutela seguir
sometiendo al señor Marciales Rueda a distintos trámites administrativos en
menoscabo de sus derechos fundamentales, toda vez que aunque exista un
procedimiento para definir si en realidad la lesión ocurrida al demandante es
un accidente de trabajo o no, mas allá del conflicto originado por ésta
calificación, debe autorizarse la prestación médica requerida. Las entidades
demandadas desconocen además, que la ley 100 de 1993 en su artículo 254 señala
que “los servicios de salud derivados de accidente de trabajo o enfermedad
profesional, serán prestados por las Entidades Promotoras de Salud de que trata
la presente Ley, quienes repetirán contra las entidades encargadas de
administrar los recursos del seguro de accidente de trabajo y enfermedad
profesional a que esté afiliado el respectivo trabajador. (Se subraya). Así las cosas, la controversia
presentada entre la Administradora de Riesgos Profesionales y la Empresa
Promotora de Salud, no puede seguir desconociendo los derechos del actor. Se
tutelarán los derechos del demandante y se ordenará a la EPS Colmena Salud, a
través de su representante que en el término de cuarenta y ocho (48) horas,
contadas a partir de la notificación de esta providencia, otorgue al actor la
atención médica que necesita, mientras la junta calificadora de riesgos
profesionales decide el conflicto presentado con la ARP Colseguros, teniendo a
su favor la acción de repetición por los sobrecostos que llegaré a cancelar.
Referencia: expediente T-832160
Acción de tutela de Gabriel Marciales Rueda
contra Colseguros Administradora de Riesgos Profesionales y la EPS Colmena
Salud.
Magistrado Ponente:
Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA.
Bogotá, D. C., veinticinco (25) de marzo de dos mil
cuatro (2004).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltrán Sierra, Manuel
José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo adoptado por el
Juzgado 11 Civil Municipal de Bogotá, en la acción de tutela instaurada por el
señor Gabriel Marciales Rueda contra la Administradora de Riesgos Profesionales
Colseguros y la EPS Colmena Salud.
El expediente llegó a la Corte Constitucional, por
remisión que hizo el Juzgado, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del decreto
2591 de 1991.
I. ANTECEDENTES.
a) Hechos.
Los hechos que dieron origen a
la acción de la referencia se resumen a continuación:
1.
El señor Marciales
Rueda afirma que el día 23 de febrero de 2002, sufrió un “dolor a nivel del
cuello y espalda cuando se encontraba sacando con una pala harina del molino,
por lo que acudió al día siguiente a la Clínica de Bucaramanga, quien le prestó
inicialmente los servicios médicos, droga, cuello ortopédico y radiografias, siendo
diagnosticado fractura de apófisis espinosa C-7.” (fl 1)
2. Al diligenciar el acta
motivo del accidente, la EPS Colmena Salud, negó el tratamiento médico
argumentando que el accidente fue de tipo laboral y debía ser tramitado  por la
A.R.P Colseguros
3. En consecuencia, la ARP
valoró el accidente y remitió al actor a un médico especialista. Sin embargo,
después de determinado tiempo le fue negado el servicio aduciendo que el
accidente no obedece al lugar de trabajo.
Por tal razón, La EPS tomo nuevamente
su caso, haciendo una nueva valoración médica, pero finalmente, señaló que su
accidente ocurrió en el lugar de trabajo y corresponde a un accidente laboral
que debe ser asumido por la Administradora de Riesgos Profesionales.
4. Expresa el actor que ha
tratado de comunicarse con la ARP Colseguros, anexando el concepto de la EPS
Colmena Salud. Sin embargo, ésta entidad se niega a asumir la atención médica
que necesita.
b) Pretensión.
El actor solicita se ordene a la ARP demandada que
realice de manera inmediata el tratamiento médico correspondiente al accidente
de trabajo sufrido en febrero de 2003, con el fin de que se proteja su derecho
a la salud y seguridad social en conexidad con la vida. Por cuanto, necesita la
práctica de medicamentos, intervenciones quirúrgicas y exámenes para
restablecer su estado de salud.
c) Trámite procesal.
El Juzgado Once Civil Municipal de Bogotá, admitió la
demanda y ordenó notificar a la ARP Colseguros sobre su admisión.
El 5 de marzo de 2003, la ARP Colseguros informó que “teniendo
en cuenta que no existe ninguna relación de causa efecto entre la lesión
presentada “fractura de apófisis espinosa C6, C7” y el mecanismo de producción
del accidente informado; la Compañía objeta la reclamación mediante
comunicación de fecha 31 de mayo de 2002. Aclarando que para que se den este
tipo de patologías es decir fracturas cervicales, se requiere un evento
traumático y de alto impacto; por lo que el evento descrito es de origen común
y debe ser atendido por la EPS”.
Posteriormente el 14 de marzo de dos mil tres, el
Juzgado Once Civil Municipal de Bucaramanga, resolvió la acción de tutela,
negando las pretensiones de la demanda, sentencia que impugnada fue declarada
nula por el Juzgado Noveno Civil del Circuito de Bucaramanga, quien mediante
providencia de mayo trece (13) de dos mil tres, consideró que dentro de la
actuación adelantada, debía vincularse a la EPS Colmena, donde se encuentra
afiliado el actor por ser un tercero que puede salir perjudicado con la decisión
de instancia.
Atendiendo el requerimiento hecho por el ad quem, se
vinculó a la EPS Colmena, quien a través de su representante, señaló que la
urgencia presentada por el demandante el día 23 de febrero de 2002, fue
atendida y cubierta por la EPS y desde esa fecha se le han prestado al actor
los servicios médicos requeridos. Sin embargo, de conformidad con la última
valoración por parte de medicina laboral de la IPS Fosecal, la lesión sufrida
por él, fue producto de una accidente de trabajo, situación que a la fecha no
ha querido ser asumido por la ARP Colseguros, quien refuta los conceptos
emitidos por la EPS con argumentos tales como que “el señor sufrió
posiblemente la lesión al huir después de una riña familiar”.
d) Sentencia de instancia.
Una vez saneada la nulidad presentada, en sentencia
del veinticinco (25) de junio de 2003, el Juzgado Once Civil Municipal de
Bucaramanga, denegó la tutela solicitada.
Para el despacho judicial, en el caso concreto existe
otro mecanismo  de defensa, cual es acudir ante la Junta Regional de
Calificaciones, entidad encargada de solucionar el conflicto que se presenta
entre la EPS y la ARP demandadas, para que de esta forma se defina qué empresa
es la que debe asumir los servicios médicos que requiere el actor.
II.- CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Primera.- Competencia.
La Corte es competente para conocer de esta demanda,
en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la
Constitución Política y en los artículos 33 a 36 del decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo que se debate.
Como se desprende de los
antecedentes, el actor considera que su derecho a la salud y seguridad social
en conexidad con la vida, se han visto vulnerados, en razón a las distintas
excusas presentadas por la ARP Colseguros y la EPS Colmena Salud, para otorgar
el tratamiento médico correspondiente, pues ninguna de las dos entidades se
considera obligada a ello.
Para el juez de instancia, el conflicto suscitado
entre la EPS y la ARP debe ser resuelto por la Junta Regional de
Calificaciones, pues esa entidad es la encargada de definir que empresa debe
asumir los servicios médicos que requiere el actor.
Por tanto, corresponderá a esta Sala decidir si,  en
el caso sometido a revisión,  la acción de tutela era o no procedente.
Tercera. Reiteración de jurisprudencia
sobre la materia objeto de discusión.
Hechos similares a los expuestos en esta acción de
tutela, fueron examinados por esta Corporación y por esta misma Sala de Revisión,
en la sentencia T-084 de febrero de 2004. En dicha oportunidad, se consideró
que no puede el afiliado o beneficiario al sistema de seguridad social en salud
soportar la incertidumbre de no saber qué entidad es la encargada de prestar el
servicio medico requerido, pues mientras las instituciones autorizadas en
cubrir los servicios médicos deciden, no sólo faltan de manera grave a sus
obligaciones más elementales, sino que ponen en riesgo la vida de sus afiliados
o beneficiarios. Dijo la sentencia en mención:
“en el caso objeto de estudio, son
la EPS Coomeva y la ARP La Equidad, quienes niegan la práctica de la resonancia
magnética. La razón, el supuesto accidente de trabajo sufrido por el actor.
Ninguna de las dos entidades quiere autorizar el procedimiento médico, pues
para la primera de ellas es una secuela derivada de un accidente laboral,
mientras que para la segunda, no fue un accidente de trabajo.
Mientras tanto, el señor Díaz tiene un
intenso dolor que le impide laborar y por el cual ha estado incapacitado hace
cinco meses, según salud ocupacional (folio 35). Hecho que hace que acuda a la
acción de tutela con el fin de que de manera preferente y sumaria se protejan
sus derechos fundamentales. Sin embargo, los jueces de instancia, desconociendo
la jurisprudencia constitucional, consideran que no es la EPS demandada la
entidad encargada de autorizar la práctica del examen médico, pese a que según
concepto de Medicina legal, la resonancia magnética prescrita, debe ser
atendida con prioridad, por tener carácter diagnóstico que determinará
la conducta terapéutica a seguir.
Al respecto la Corte ha afirmado que:
“Las instituciones encargadas de brindar
atención a los afiliados al sistema de seguridad social y a sus beneficiarios, en especial si,
como en el caso del Seguro Social, tienen naturaleza pública, no pueden
escoger entre prestar y no prestar los servicios, pues, al negarlos, faltan de
manera grave a sus obligaciones más elementales.
Pero,
aunque pudiera llegar a admitirse una actitud negativa respaldada en una mínima
motivación -por razones de hecho o de Derecho-, lo que no es de recibo en
ningún caso es la respuesta arbitraria, caprichosa y carente de toda
fundamentación del respectivo organismo, menos todavía cuando resulta evidente
que de la práctica de un examen o de una intervención quirúrgica puede depender
la integridad física o inclusive la vida del paciente”. (Se subraya.
Sentencia T-227 De 2000)
Significa lo anterior que, no podía la EPS
Coomeva, sin consideración al estado de salud del actor, y la prioridad del
examen médico ordenado, negarlo, aduciendo simplemente que no le corresponde
por tratarse de una secuela derivada de una enfermedad profesional, pues aquí
está desconociendo su principal obligación, cual es la prestación efectiva
de los servicios de salud.
Ahora bien, según las normas que rigen la
materia, concretamente el artículo 5 del decreto 1295 de 1994: “los servicios
de salud que demande el afiliado, derivados del accidente de trabajo o la
enfermedad profesional, serán prestados a través de la Entidad Promotora de
Salud a la cual se encuentre afiliado en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, salvo los tratamientos de rehabilitación profesional y los servicios
de medicina ocupacional que podrán ser prestados por las entidades
administradoras de riesgos profesionales”
Es decir, teniendo en cuenta la norma
parcialmente transcrita, correspondía a la EPS Coomeva, la prestación del
servicio medico asistencial requerido por el señor Díaz.
En este orden de ideas, la Sala considera
que independiente de quien debe asumir la prestación del servicio requerido por
el afiliado, lo que se debe tener en cuenta, es que el actor se encontraba
vinculado al régimen contributivo y mientras laboraba sufrió un accidente que
le generó una lesión en su hombro izquierdo.
Definir si dicha lesión, es o no una
enfermedad profesional, es un asunto que escapa de la competencia del juez de
tutela, pues como se sabe, existe un procedimiento especifico para esto. Y es
el empleador del actor y la EPS Coomeva, a la que se encontraba afiliado,
quienes deben suministrar ésta información al demandante para que
efectivamente, se califique el hecho ocurrido y pueda reclamar las prestaciones
económicas que se encuentren a cargo de la administradora de riesgos
profesionales, si a ello hubiere lugar.
Sentado lo anterior, queda entonces a la Sala de
Revisión, definir si, como lo señaló el juez de instancia, en este caso, la
acción de tutela es improcedente por cuanto, existe otro mecanismo de defensa que
consiste en esperar que  la Junta Regional de Calificaciones, decida cual es la
entidad que debe prestar la atención medica solicitada.
Al respecto, la Corte aclara que la simple existencia
de otro medio de defensa no hace improcedente la acción de tutela, razón por la
que el juez constitucional está obligado a evaluar si la lesión del derecho
fundamental que se dice vulnerado o amenazado, podría obtener igual o mayor
protección a la que él prodigaría, si el afectado hace uso de los mecanismos ordinarios,
y, si su puesta en ejecución, no degeneraría en una lesión mayor de los
derechos del afectado, a la que ya ha recibido, o que podría recibir (v gr
sentencia T-384 de 1998).
En este caso, el actor ha
tenido que esperar varios meses, mientras la Administradora de Riesgos
Profesionales, y la EPS deciden cual de las dos entidades será la encargada de
asumir en forma definitiva el servicio médico requerido.
Sin embargo, para el juez de
instancia esos meses no son suficientes y debe el demandante esperar más, hasta
que la junta calificadora de riesgos profesionales decida cuál de las dos
entidades debe asumir los servicios médicos prescritos, esto sin consideración
a que cada vez la salud del actor se va deteriorando y la necesidad de la
atención médica integral se hace aún mas urgente; y aunque según el escrito
remitido al juez de tutela (fls 40 a 44) Colmena EPS ha otorgado algunos de los
servicios médicos solicitados por el actor, el hecho de creer que no está
obligada a ello, permiten presumir que en cualquier momento estos pueden ser
suspendidos, tan es así que en su escrito la EPS solicita al juez que ordene el
reembolso de la atención medica otorgada, conminando a la ARP Colseguros,
entidad que según su concepto es quien debe asumir los servicios médicos.
Es decir, no puede el juez de tutela
seguir sometiendo al señor Marciales Rueda a distintos trámites administrativos
en menoscabo de sus derechos fundamentales, toda vez que aunque exista un
procedimiento para definir si en realidad la lesión ocurrida al demandante es
un accidente de trabajo o no, mas allá del conflicto originado por ésta
calificación, debe autorizarse la prestación médica requerida.
Las entidades demandadas desconocen
además, que la ley 100 de 1993 en su artículo 254 señala que “los servicios de
salud derivados de accidente de trabajo o enfermedad profesional, serán
prestados por las Entidades Promotoras de Salud de que trata la presente
Ley, quienes repetirán contra las entidades encargadas de administrar los
recursos del seguro de accidente de trabajo y enfermedad profesional a que esté
afiliado el respectivo trabajador.  (Se subraya)
Así las cosas, la controversia presentada entre la
Administradora de Riesgos Profesionales y la Empresa Promotora de Salud, no
puede seguir desconociendo los derechos del actor.
Por consiguiente, teniendo en cuenta estas breves
consideraciones, se  tutelarán los derechos del señor Marciales Rueda y se
ordenará a la EPS Colmena Salud, a través de su representante que en el término
de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de esta
providencia, otorgue al actor la atención médica que necesita, mientras la
junta calificadora de riesgos profesionales decide el conflicto presentado con
la ARP Colseguros, teniendo a su favor la acción de repetición por los
sobrecostos que llegaré a cancelar.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: REVÓCASE la sentencia proferida el Juzgado Once
Civil Municipal de Bucaramanga, del veinticinco (25) de junio de 2003, que
denegó la acción de tutela instaurada por Gabriel Marciales Rueda contra
Colseguros Administradora de Riesgos Profesionales y la EPS Colmena Salud. En
su lugar,  CONCÉDASE el amparo solicitado, en los términos
expresados en la parte motiva de esta providencia.
Segundo: ORDENASE al representante legal de la EPS Colmena Salud o
quien haga sus veces, que en el término de cuarenta y ocho (48) horas, contadas
a partir de la notificación de esta providencia, otorgue al actor la atención
médica que necesita, mientras la junta calificadora de riesgos profesionales,
decide el conflicto presentado con la ARP Colseguros, teniendo a su favor la
acción de repetición por los sobrecostos que llegaré a cancelar.
Tercero: Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones a que se refiere
el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, comuníquese, notifíquese, cúmplase e insértese
en la Gaceta de la Corte Constitucional.
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)