T-025-06
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-025/06
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Listado oficial de medicamentos
desactualizado vulnera derechos fundamentales de las personas
Cuando empezó a regir el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, es decir en el año de 1994, se contempló un listado
oficial de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud. Sin embargo,
desde esa fecha éste Sistema, no ha gozado de grandes actualizaciones, siendo evidente que con
el paso del tiempo, la experiencia y los casos presentados han demostrado que
hay muchos medicamentos necesarios para el tratamiento de enfermedades
ruinosas, catastróficas, de niños, y de personas de la tercera edad que están por fuera del Plan
Obligatorio de Salud. Hecho que hace que el afiliado o beneficiario, deba
esperar su autorización, cubrir un porcentaje, o acudir a la acción de tutela
porque sus escasos recursos económicos no le permiten adquirir los medicamentos o procedimientos
necesarios para el tratamiento de la enfermedad que lo aqueja. Para esta Sala de revisión, no puede
aplicarse con rigidez lo dispuesto en el Plan Obligatorio de Salud, pues además
de que su listado oficial está desactualizado, en algunas circunstancias, su
aplicación causa un perjuicio a quien requiere de procedimientos no incluidos
en el Plan, a tal punto de desconocer sus derechos constitucionales
fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la dignidad.
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-Suministro de medicamento para el Alzheimer
por EPS y repetición contra el Fosyga
Referencia: expediente
T-1228101
Acción de tutela instaurada por Miryam
Francelina Garzón Jiménez, agente oficioso de Francelina Jiménez de Garzón
contra Sanitas EPS.
Procedencia. Juzgado Treinta y Tres Civil
del Circuito de Bogotá.
Magistrado Ponente :
Dr. ALFREDO BELTRÁN SIERRA.
Bogotá, D. C., veintiséis (26) de enero de dos mil
seis (2006).
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltrán Sierra, Manuel
José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo adoptado por el
Juzgado Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá, en la acción de tutela
presentada por la señora Miryam Francelina Garzón Jiménez agente oficioso de
Francelina Jiménez de Garzón contra Sanitas EPS.
El expediente llegó a la Corte Constitucional, por
remisión que hizo el Juzgado, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del
decreto 2591 de 1991.
I. ANTECEDENTES.
La señora Miryam Francelina Garzón Jiménez, en
representación de su progenitora instauró acción de tutela el día dieciséis
(16) de agosto de 2005, ante el Juzgado Civil Municipal (reparto), por
considerar que la entidad demandada está vulnerando los derechos a la salud y
la vida de ésta. Los hechos se resumen a continuación:
A. Hechos.
Manifiesta que su progenitora de 87 años de edad, se
encuentra afiliada como beneficiaria del régimen contributivo, a la EPS Sanitas
desde el 1 de abril de 2001.
Hace más de diez años, le fue diagnosticado Alzheimer,
razón por la que se le ordenó un tratamiento con el medicamento denominado
“Galantamina 4 MG”.
En consecuencia, solicitó la entrega del mismo a la
EPS demandada, siendo su entrega sometida a la aprobación del Comité Médico
Científico y negado, por cuanto se encuentra fuera del Plan Obligatorio de
Salud – POS.
Explica que el costo del medicamento es de $160.000
mil pesos la caja de catorce (14) pastillas, y su progenitora debe consumir
sesenta pastillas (60) mensuales, lo que costaría mas o menos $430.000 mil
pesos mensuales, suma que supera sus capacidades económicas.
A su escrito de tutela acompañó los siguientes
documentos:
-
Carné de la EPS que
acredita la afiliación de la señora Francelina Jiménez Garzón.
-
Resumen de la historia
clínica.
-
Fotocopia de la formula
médica.
-
Cotización del
medicamento.
-
Recibos de pago y
gastos mensuales para demostrar su incapacidad económica.
B. Pretensión.
Solicita, se ordene a la EPS demandada que “autorice
la entrega del 100% del costo del medicamento denominado “Galantamina 4 MG”,
así como el cubrimiento total del tratamiento integral y la prestación de
servicios médicos incluyendo medicamentos no pos, exámenes y demás
procedimientos que requiere su progenitora”.
C. Sentencia de primera instancia.
En providencia del 31 de agosto de 2005, el Juzgado
Veintidós Civil Municipal de Bogotá, concedió la tutela pedida.
Consideró que de conformidad con la jurisprudencia de
la Corte Constitucional, cuando la vida está de por medio, las EPS, deben
prestar la atención médica integral. En consecuencia, ordenó que en el término
de cuarenta y ocho (48) horas se entregue el medicamento denominado
“Galantamina 4 MS”, así como el tratamiento integral según prescripción médica,
pues la negativa comporta una amenaza a los derechos invocados como
vulnerados.
Igualmente, declaró que la EPS Sanitas puede hacer uso
de la acción de repetición en contra del Estado con cargo al Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga, para obtener el reintegro de los valores que no
estaba legalmente obligado a asumir.
D. Impugnación.
En escrito presentado en tiempo, el actor impugnó la
decisión de primera instancia, manifestando que el tratamiento integral
ordenado generaría un desequilibrio financiero e inestabilidad administrativa.
El fallador de instancia está protegiendo derechos que aún
no han sido vulnerados ni requeridos por la beneficiaria. Por tanto solicitó
que se revoque la decisión del a-quo señalando que la EPS debe asumir la
cobertura económica de los servicios incluidos en el POS, de acuerdo con las
órdenes emitidas por los profesionales de medicina, garantizando como
prestación adicional el suministro del medicamento denominado Galantamina.
E. Sentencia de segunda instancia.
En sentencia de fecha 7 de octubre de 2005, el Juzgado
Treinta y Tres Civil del Circuito de Bogotá modificó la providencia del a
quo.
Explicó que la EPS demandada ha venido suministrando a
la demandante el tratamiento especializado y los medicamentos requeridos para
mitigar los efectos de la enfermedad que padece, pero cierto es que a fin de no
desequilibrar el sistema en su aspecto financiero, como lo ha reiterado la
jurisprudencia constitucional, los medicamentos, tratamientos y procedimientos
No POS deben suministrarse cuando se trate de una enfermedad catalogada como
ruinosa o catastrófica, no cuente el accionante con recursos económicos para
costearse el procedimiento y no sea posible sustituirlos por otros de la misma
eficacia.
No puede entenderse como integral, el suministro de
todos los procedimientos y medicamentos hasta los No POS, pues colapsaría el
sistema de salud.
En consecuencia, modificó la providencia impugnada
señalando que: “la EPS demandada debe suministrar los medicamentos incluidos
en el POS de manera integral y en cuanto a los No POS, la beneficiaria por
pertenecer al sistema mediante el régimen contributivo deberá costear el
porcentaje que le corresponda o demostrar su incapacidad económica”.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Primera. Competencia.
La Corte es competente para conocer de
esta demanda, en virtud de lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9,
de la Constitución Política y en los artículos 33 a 35 del decreto 2591 de
1991.
Segunda. Lo que se debate.
2.1. Para la actora la negativa de la EPS
demandada de no entregar el medicamento que requiere su progenitora denominado
Galantamina 4 MG, vulnera su derecho fundamental a la vida y otros derechos
conexos. Explicó que dadas sus condiciones económicas no puede asumir el valor
del medicamento, que asciende aproximadamente a $430.000.
2.2. La EPS demandada señaló que el 5 de
septiembre de 2005 procedió a autorizar el suministro del medicamento
Galantamina, mediante volante de autorización No. 4319769. Sin embargo, no ha
sido posible contactar al afiliado. Igualmente, en su escrito de impugnación se
opuso a la decisión del juez de instancia de ordenar el cubrimiento del
tratamiento integral que la paciente requiera, señalando que dicho tratamiento
generaría un desequilibrio financiero.
2.3.  El a quo concedió la acción de
tutela y ordenó que se otorgara no sólo el medicamento solicitado, sino también
el tratamiento integral según prescripción médica que se necesite. El ad
quem modificó esta decisión, pues consideró que la EPS debe suministrar
únicamente los medicamentos incluidos en el POS.
2.4 Planteadas así las cosas, habrá de
examinarse si existe vulneración del derecho fundamental de la actora a la
vida, en conexidad con otros derechos, como la salud y la integridad física.
Tercera. Protección integral a las personas
de la tercera edad – Necesidad de actualizar el listado de medicamentos
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud.
Son numerosos los pronunciamientos hechos
por esta Corporación, en relación con el tema de la protección del derecho a la
salud en conexidad con el derecho a la vida.
Igualmente, la Corte ha sido reiterativa[1] al sostener que la
exclusión de ciertos medicamentos o procedimientos no contemplados en el POS
debe obedecer a parámetros debidamente identificados, pues dentro de un Estado
Social de derecho, la normatividad no puede servir de fundamento para
desconocer derechos fundamentales, por el contrario debe encaminarse a preservar
la vida, la integridad y la dignidad del paciente que requiere determinado
tratamiento.
Cuando empezó a regir el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, es decir en el año de 1994, se contempló un listado
oficial de medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, se supone que en dicho Plan se inscribió los
medicamentos más esenciales o urgentes para el tratamiento de determinadas
enfermedades, con el fin de
dar cumplimiento a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad e
integridad que rigen el Sistema de Seguridad Social en Salud.
Sin embargo, desde esa fecha éste Sistema,
no ha gozado de grandes actualizaciones, siendo evidente que con el paso del
tiempo, la experiencia y los casos presentados han demostrado que hay muchos
medicamentos necesarios para
el tratamiento de enfermedades ruinosas, catastróficas, de niños, y de personas
de la tercera edad que están por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Hecho que
hace que el afiliado o beneficiario, deba esperar su autorización, cubrir un
porcentaje, o acudir a la
acción de tutela porque sus escasos recursos económicos no le permiten adquirir
los medicamentos o procedimientos necesarios para el tratamiento de la
enfermedad que lo aqueja.
Sobre el particular, esta misma Sala de
Revisión, en la sentencia T-742
de 2005 dijo que:
“el Estado es el responsable de organizar,
dirigir, vigilar, controlar y reglamentar la prestación de los servicios de
salud de los habitantes de Colombia (art. 49 de la Carta), con las limitaciones
fiscales que la Constitución reconoce, al señalar en el artículo 48 que el
Estado ampliará progresivamente la cobertura de la seguridad social. Esto
implica que el Estado, a través de las instituciones encargadas de atender
integralmente los requerimientos de salud de las personas, debe actualizar en
forma permanente los manuales de medicamentos, tratamientos y exámenes
incluidos o excluidos del POS porque, de lo contrario, dependiendo de la
situación, se puede estar ante el desconocimiento de los derechos fundamentales
de quienes requieren tales servicios.
Esto significa que los avances científicos
que impliquen menos traumas para el paciente en su realización, si está
generalizada su práctica, deben ser tenidos en cuenta para ser incorporados en
el POS, facilitando que todas las personas tengan acceso a tales avances,
cuando las condiciones de salud así lo precisen.
En otras palabras, los órganos encargados
de la prestación del servicio de salud no pueden quedarse indiferentes ante los
nuevos descubrimientos que precisamente por ser nuevos, no están contemplados
en manuales dictados hace más de 11 años, como ocurre con el Decreto 5261 de
1994 “Por el cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema de Seguridad Social
en Salud”, manual en que se basa la negativa de la EPS Humanavivir para no
autorizar el examen objeto de esta tutela.
Para la Corte, si no hay oportuna
actualización en esta materia, las EPS, con el argumento de que lo requerido
por el paciente no está en el manual, pueden legalmente negar autorizaciones
como la que originó esta acción de tutela. Sin embargo, de subsistir esta
situación, en el mediano o en el largo plazo, las EPS podrán abstenerse de
atender numerosos procedimientos y exámenes médicos que incorporen nueva
tecnología, pues, obviamente, en el manual del POS en mención no aparecerán,
por la sencilla razón de que no existían cuando el manual se dictó.
En consecuencia, para esta Sala de
revisión, no puede aplicarse con rigidez lo dispuesto en el Plan Obligatorio de
Salud, pues además de que su listado oficial está desactualizado, en algunas
circunstancias, su aplicación causa un perjuicio a quien requiere de
procedimientos no incluidos en el Plan, a tal punto de desconocer sus derechos
constitucionales fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la
dignidad.
Con fundamento en lo anterior, debe
examinarse el caso concreto, en el que se discute la autorización de un
medicamento ordenado por el médico tratante, por no estar contemplado en el
POS.
Pues bien, para la Corte, procede el amparo
de tutela para ordenar la entrega de un medicamento excluido del POS, cuando
éste haya sido justificado por el médico y lo requiera un sujeto de especial
protección constitucional que no cuenta con los recursos económicos para asumir
su costo.
En el sub lite, con ocasión de la acción de
tutela, la EPS autorizó la entrega del medicamento solicitado mediante volante
No.4319769 (fl 142), pero al impugnar la decisión del a-quo, la EPS se opone al
tratamiento integral ordenado por éste, señalando que se está autorizando más
de lo pedido, sin tener en cuenta el desequilibrio financiero que pudiera
generarse.
De acuerdo con los documentos que obran en
el expediente, la actora cuenta con 87 años de edad - es decir es un sujeto de
especial protección constitucional, - padece Alzheimer, y le fue ordenado el
suministro de un medicamento que debe ser otorgado por la EPS ante la falta de
recursos económicos de sus hijos.
Aunado a lo anterior, la Sala considera que
es necesario ordenar el tratamiento integral a la señora Francelina Jiménez de
Garzón, con fundamento en el interés superior que la ampara, pues dada su
enfermedad y su avanzada edad, necesita estar en constante tratamiento médico y
no pueden sus hijos recurrir constantemente a la acción de tutela para que sea
atendida de sus dolencias.
Por consiguiente, se reúnen las exigencias
de la Corte en cuanto a la procedencia de esta clase de tutelas, pues el
medicamento requerido fue ordenado por el médico tratante vinculado a la EPS;
su no suministro pone en peligro no sólo la salud sino la integridad y la vida
de la señora Jiménez de Garzón; y, el costo del mismo tiene incidencia
significativa en relación con la situación económica de sus hijos, de quien
depende.
En consecuencia, se revocará la sentencia
que se revisa y se concederá la tutela pedida.
La EPS podrá repetir contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud
(Fosyga), para que esta entidad le reconozca el valor del medicamento y los
procedimientos ordenados. Este Fondo deberá dar trámite a la solicitud
respectiva y procederá a realizar el reintegro a que hubiere lugar en un plazo
prudencial, que la Corte estima de 6 meses como suficiente (v gr sentencias
T-1173 de 2003, T-085 de 2004, T-142 de 2004; T-801 de 2004 ).
III.
DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE :
Primero : Revocar la sentencia proferida por el Juzgado
Treinta y Tres Civil  del Circuito de Bogotá, de fecha 7 de octubre de 2005, en
la acción de tutela presentada por Miryam Francelina Garzón  como agente
oficioso de su progenitora Francelina Jiménez de Garzón contra la EPS Sanitas.
En consecuencia, se concede la tutela pedida para la protección del derecho
fundamental a la vida, integridad física y salud de la demandante.
Segundo : Para el cumplimiento de esta sentencia, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de la misma, Sanitas
EPS, si aún no lo ha hecho, autorizará y entregará el medicamento ordenado por
el médico tratante de la señora Jiménez de Garzón. Así mismo, a la actora se le
autorizarán los exámenes y tratamientos que el médico tratante considere
necesarios para la recuperación de la salud.
A la Empresa Promotora de
Salud demandada, le asiste el derecho de repetir por lo que pague en
cumplimiento de este fallo de tutela ante el Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga), para lo cual este
organismo deberá dar trámite a la solicitud respectiva y procederá a realizar
el reintegro a que hubiere lugar en un plazo prudencial, que la Corte estima de
6 meses como suficiente.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de al Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Ver entre otras las sentencias T-377 de 2005 M.P
Alvaro Tafur Galvis, T- 038 de 2005 M.P Manuel José
Cepeda. Espinosa, T-365 de 2005 M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-095/04 M.P Jaime Araújo Rentería.