T-171-03
Sentencia T-921/02
Sentencia T-171/03
ACCION DE TUTELA CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS-Procedencia
Se muestra
como manifiesta en este caso la indefensión de la accionante, la cual tiene
lugar cuando la persona afectada no está en condiciones de dar una respuesta
efectiva ante la violación o la amenaza de sus derechos fundamentales. En
efecto, la demandante no tiene la posibilidad de oponerse de manera eficaz a la
actitud de la compañía, de la que se desprendería  la afectación de los
derechos fundamentales invocados, por cuanto la negativa de dar un visto bueno
para la cirugía requerida, implicaría la imposibilidad de practicarla hasta
tanto el asunto no fuese definido en un proceso judicial, lo cual dado el
estado de salud de la accionante resultaría gravemente lesivo, o le impondría
la necesidad de acudir al POS, circunstancia que privaría de sentido al
contrato de seguro.  Las entidades que ofrecen servicios de medicina prepagada
o de seguros en el ámbito de la salud, están, por la naturaleza de las
prestaciones a las que se comprometen, en posición de afectar derechos
fundamentales, evento en el cual, independientemente de que la persona
afectada, para preservar la salud, pueda acudir al Plan Obligatorio de Salud,
sus derechos podrían ser protegidos por la vía de la tutela. Si la entidad
contratista le niega al asegurado una prestación derivada del contrato que
incida en un derecho fundamental, no puede imponérsele al afectado la necesidad
de acudir al POS, cuando ha realizado una convención y una erogación económica
para obtener la protección de su derecho por otra vía. La conducta de la
entidad en tal hipótesis, en la medida en que comporte la violación de un
derecho fundamental, es susceptible de controvertirse en sede de tutela.
PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD-Incumplimiento de la entidad con la que se
contrató
Cuando en el ámbito de los planes
complementarios de salud, el incumplimiento de la entidad que presta el
servicio se manifiesta en la violación de un derecho fundamental, nos
encontramos, por lo general, ante un problema de salud que por su magnitud y
sus características no resultaría adecuadamente protegido por los medios de
defensa alternativos, toda vez que acudir a ellos implicaría para el afectado
tener que soportar por un periodo prolongado, las consecuencias negativas y en
ocasiones irreversibles de su grave condición de salud. Para la Sala en ese
supuesto, el juez de tutela debe resolver el fondo de la controversia, sin que
sobre tal decisión quepa un ulterior pronunciamiento judicial. Por esta razón,
el amparo, cuando proceda, debe concederse de manera definitiva, pues el medio
judicial alternativo no es idóneo para el efecto.
CONTRATO DE SEGURO EN SALUD Y PRINCIPIO DE
LA BUENA FE-Alcance/CONTRATO
DE ADHESION-Exclusiones en la póliza deben ser claras y expresas
Por tratarse de un contrato de adhesión, la
aseguradora tiene la carga de consignar en el texto de la póliza, de manera
clara y expresa, las exclusiones, sin que pueda luego alegar en su favor las
ambigüedades o los vacíos del texto por ella preparado. Así, de los conceptos
médicos que obran en el expediente, resulta claro que la obesidad mórbida tiene
una condición patológica que permite distinguirla de la simple obesidad. Tal
circunstancia, por si sola, habría bastado para que la exclusión de los
tratamientos por obesidad mórbida, no pueda entenderse comprendida en la
exclusión genérica de los tratamientos por obesidad. Pero adicionalmente, la
aseguradora incluyó la exclusión por obesidad, que en su acepción común se
refiere simplemente al sobrepeso, junto con otras que claramente tienen
connotación estética, como el rejuvenecimiento y la cosmetología.
DERECHO A LA SALUD-Cirugía de banda gástrica por obesidad
mórbida
La patología que sufre la accionante y el
tratamiento que le ha sido prescrito para combatirla, no están comprendidos
dentro de las exclusiones de  la Póliza que tiene suscrita con la compañía
aseguradora. Tampoco resulta de recibo, en una interpretación de buena fe del
contrato, que la compañía accionada se niegue autorizar la cirugía que requiere
la accionante, por cuanto si bien es cierto que la aseguradora no tiene la
condición de una entidad prestadora del servicio de salud, ni puede disponer
que se practique por su cuenta y bajo su responsabilidad el tratamiento
requerido, no es menos cierto que la asegurada no estaría en condiciones de
acceder al tratamiento que requiere si no tiene la certeza de que va a obtener
el reembolso correspondiente, en los términos del contrato, por parte de la
aseguradora. Lo que es más, conforme al contrato, en ciertos supuestos,
corresponde a la aseguradora autorizar los tratamientos a realizarse o las
condiciones en que ellos habrán de llevarse a cabo, como condición para que
proceda el reembolso en los términos del contrato.
Referencia: expediente T-656821
Accionante: María Isabel Salazar Potes
Demandado: Compañía Suramericana de Seguros
de Vida S.A. SURAMERICANA S.A.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D. C.,
veinticuatro (24) de febrero de dos mil tres (2003).
La Sala Quinta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Marco Gerardo Monroy Cabra,
Eduardo Montealegre Lynett y Rodrigo Escobar Gil, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de tutela identificado
con el número de radicación  T-656821,
instaurado por María Isabel Salazar Potes actuando en nombre propio,  en contra de la Compañía Suramericana de
Seguros de Vida S.A. SURAMERICANA S.A.
I.       ANTECEDENTES
1.       La
solicitud
La actora, mediante
escrito de agosto 2 de 2002,  interpuso acción de tutela en contra de la Compañía Suramericana de Seguros de Vida
S.A.,
en adelante SURAMERICANA S.A., por cuanto considera que la negativa de ésta a
autorizar una cirugía de banda gástrica que requiere vulnera su derecho a la salud
en conexidad con la vida y la dignidad humana.
2.       Información a
la entidad demandada
Mediante Auto de
agosto 5 de 2002, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, admitió la
acción de tutela y ordenó oficiar a SURAMERICANA S.A. para que rindiera informe
sobre los hechos narrados por la accionante. Así mismo, dispuso que se tuvieran
en cuenta las pruebas aportadas por la demandante.
3.       Oposición a
la demanda
SURAMERICANA S.A.,
obrando a través de apoderado, mediante escrito de agosto 12 de 2002, se opuso
a la pretensión de la demanda de tutela.
4.       Los hechos
4.1.   La
accionante se encuentra asegurada a través una Póliza de Seguro Familiar de
Salud y Cirugía - Plan Global- con la compañía demandada, desde hace
aproximadamente ocho años.
4.2.
Desde hace cinco años ha venido padeciendo problemas de obesidad mórbida que
le han ocasionado diabetes e hipertensión, alteración en el sistema locomotriz
por lumbalgia y  problemas de índole siquiátrico, razón por la cual solicitó a
la aseguradora, en forma verbal, autorización para la realización de una
cirugía de banda gástrica que le había sido recomendada por su médico tratante.
4.3.
La compañía aseguradora se negó a autorizar la mencionada cirugía
argumentando que no le corresponde expedir ese tipo de autorizaciones, pues la
póliza opera por reembolso y, además, en forma expresa y clara se consagra en
ella  una exclusión para los tratamientos por obesidad.
4.4.
La accionante manifiesta, por otra parte, que la EPS a la que se encuentra
afiliada no realiza la cirugía que pretende en las condiciones que han sido
recomendadas por su médico tratante.
5.
Fundamento de la acción
Como
fundamento de la acción, la actora presenta los siguientes argumentos:
5.1.    Señala,
en primer lugar, que la obesidad mórbida que padece tiene, tal como lo han
certificado sus médicos tratantes, una condición patológica y que la cirugía
que requiere no puede ser catalogada de estética, sino que, por el contrario,
reviste importancia vital para su salud, en atención a las progresivas
complicaciones que le ha ocasionado en materia de hipertensión y diabetes.
Agrega que la condición de obesidad mórbida por virtud de la cual ha aumentado
considerablemente de peso en los últimos cinco años le ha ocasionado también
lumbagias y afecta su capacidad de movilización y le impide desarrollar una
vida plena en condiciones dignas.
5.2.    Señala,
por otra parte, que la EPS del Seguro Social a la que se encuentra afiliada,
realiza en estos casos una cirugía más complicada, incomoda, y que requiere de
una incapacidad más prolongada, lo cual  repercutiría en su trabajo, razón que
le impide acudir a esa opción.
6.
Pretensión
La
demandante expresa que su pretensión se encamina a obtener que la compañía
aseguradora, disponga lo necesario para que se le realice la cirugía de banda
gástrica que requiere.
7.       Fundamento de
la oposición
SURAMERICANA
S.A. fundamentó su oposición en las siguientes consideraciones:
7.1.   De
conformidad con el texto de las “Condiciones Generales” de la Póliza de Salud
Global, SURAMERICANA indemnizará al asegurado, según las coberturas  y límites
asegurados previstos en el cuadro de amparos (carátula de la póliza), por los
gastos en que éste incurra en  una intervención quirúrgica o tratamiento médico
u hospitalario, siempre y cuando ellos no correspondan a una exclusión o a una
limitación.
7.2.   De
acuerdo con el mencionado contrato, no le corresponde a SURAMERICANA expedir
autorizaciones para realizar cirugías, ni disponer la práctica de las mismas,
por cuanto la póliza opera por el sistema de reembolso, es decir, el asegurado
asume el pago del tratamiento a realizarse  y posteriormente presenta la
reclamación a la aseguradora, acompañada de todas las facturas y recibos de
pagos originales que hubiera sufragado teniendo como causa el tratamiento
practicado.
7.3.   La
cirugía que requiere la señora Salazar Potes no está cubierta por la póliza,
por cuanto se enmarca dentro de una expresa exclusión contractual, conforme a
la cual están excluidos de la póliza los tratamientos hospitalarios y/o
ambulatorios por obesidad.  Dicha exclusión señala:
“TRATAMIENTOS
HOSPITALARIOS Y/O AMBULATORIOS POR OBESIDAD, DIETAS, ADELGAZAMIENTO,
REJUVENECIMIENTO, COSMETOLOGÍA, CÁMARA HIPERBÁRICA, ESCLEROTERAPIA,
QUIROPAXIA.”
7.4.   Las
controversias en torno al alcance del contrato de seguros deben ventilarse ante
la jurisdicción civil, y en este caso, la conducta de la compañía de seguros,
en cuanto que responde a la ejecución del contrato en los términos de las
estipulaciones contractuales y de la ley, no puede tenerse como violatoria de
los derechos fundamentales de la accionante. Adicionalmente debe tenerse en
cuenta que se trata de una controversia de alcance netamente patrimonial frente
a la cual no procede la acción de tutela.
II.
TRAMITE PROCESAL
1.
Primera Instancia
El
Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, mediante Sentencia de Agosto 16
de 2002, negó el amparo solicitado por la actora, en atención a que su
pretensión no se inscribe en el ámbito del contrato, pero puso de presente que
la señora Salazar Potes, una vez se practique la cirugía de banda gástrica,
podrá hacer el recobro a SURAMERICANA, de conformidad con lo establecido en la
Póliza de Seguro Familiar de Salud y/o Cirugía - Plan Global-
A
juicio del a quo, de las pruebas aportadas al proceso se colige que es
incuestionable la afectación que tiene en la salud la accionante, pues padece
de una obesidad mórbida catalogada como severa, la cual no sólo representa un
problema de índole estético, sino que de no ser atendida oportunamente
generaría otras enfermedades como lo indicó el endocrinólogo. Por tal razón,
considera que el caso de la señora Salazar Potes no encaja dentro de las
exclusiones señaladas en el numeral sexto de la póliza de seguros.
Sin
embargo, advierte que la accionante solicitó en forma verbal la autorización y
que tal evento no está contemplado en el mencionado contrato, que opera por el
sistema de reclamación. Ello implica, agrega el juez, que la accionante debe
inicialmente sufragar los gastos que genera la cirugía requerida y
posteriormente hacer la reclamación como se prevé en la cláusula Novena de la
póliza.
Concluye
el juzgado que “[a]sí las cosas no es pertinente afirmar que haya conculcación
de los derechos invocados por la tutelante por cuanto primero deberá agotar las
vías señaladas al tenor de lo pactado.”
2.
Impugnación
La
accionante y el apoderado de la compañía accionada, impugnaron la decisión
proferida por el a quo. La actora no presentó argumentos adicionales a
los contenidos en la acción y SURAMERICANA expuso las siguientes razones:
-      La
Compañía no ha expresado que el tratamiento requerido por la actora tenga
carácter de estético, sino que de conformidad con las Condiciones Generales y
Particulares de la Póliza de Salud Global es clara y expresa la exclusión para
tratamientos hospitalarios o ambulatorios por obesidad.
-      Establecer
si la obesidad mórbida que afecta a la accionante encaja o no dentro de las
exclusiones de la póliza, es, en el evento en que surja una controversia entre
las partes sobre el particular, materia propia de un juicio por responsabilidad
civil contractual, y no puede resolverse por el mecanismo especial de la
tutela.
-      El
contenido del numeral segundo del fallo de tutela es incongruente con las
pretensiones, debido a que la tutelante pretende que se disponga lo pertinente
a fin de que se le realice la cirugía de banda gástrica que requiere y en el
mencionado numeral del fallo se le indica a la accionante que una vez se
practique la cirugía podrá hacer el recobro a la SURAMERICANA, aspecto que no
encaja dentro de las pretensiones invocadas.
3.
Segunda Instancia
El
Juzgado Quinto Civil del Circuito de Manizales, mediante Sentencia de
septiembre 19 de 2002, revocó el numeral segundo del fallo de primera instancia
con base en los siguientes argumentos:
-      El
objeto del plan adicional a través de pólizas de salud, es brindar mayor
comodidad a los usuarios de los servicios de salud, ya que los procedimientos y
beneficios del POS, ofrecen cobertura total, posiblemente con menos tecnología
en algunos casos, como en el del procedimiento quirúrgico para la obesidad, y
por ello no es dable alegar afectación a la salud cuando es claro que tal
problema tiene señalado soluciones que pueden exigirse a la EPS, sin tener que
recurrir al mecanismo excepcional de la tutela para discutir las cláusulas de
un contrato.
-  El
amparo deprecado no está llamado a prosperar  por cuanto no es posible obligar
a una entidad aseguradora a pagar o a asumir un siniestro, como lo ordenó el a
quo. Por otro lado, resulta incoherente el primer pronunciamiento del fallo
de tutela con el del numeral siguiente, pues pese a negar la acción tutelar
autoriza a la accionante para hacer el recobro a la compañía demandada,
imponiendo prácticamente una obligación contractual dentro de una tutela, cuyo
contenido nunca puede ser el de cubrir obligaciones dinerarias fruto de un
contrato.
III.    FUNDAMENTOS
JURIDICOS
1.       Competencia
La
Corte Constitucional es competente, a través de esta Sala de Revisión, para
revisar las sentencias proferidas dentro de los procesos de la referencia, con
fundamento en lo dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9° de la
Constitución, y de manera concordante en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591
de 1991.
2.      Procedencia de la acción de tutela
2.1.   Legitimación activa
La
acción de tutela se interpone por una persona natural que actúa directamente
para la defensa de sus derechos fundamentales que estima vulnerados y quien por
consiguiente se encuentra legitimada para hacerlo, conforme al artículo 86 de
la Carta y el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991.
2.2.   Legitimación pasiva
La acción se interpuso frente a la conducta de la
Compañía Suramericana de Seguros de Vida S.A., entidad de carácter particular,
circunstancia que impone la necesidad de establecer si se está en uno de los
eventos de procedencia de la tutela frente a particulares.
La acción de tutela procede contra particulares cuando
se cumple al menos uno de los presupuestos consagrados en el artículo 86 de la
Constitución Política y desarrollados en la Ley, artículo 42 del Decreto 2591
de 1991.
Así, dispone la Constitución que la ley señalará los
casos de procedencia de la acción de tutela contra particulares, (a) cuando
éstos presten un servicio público, (b) cuando con su conducta afecten grave y
directamente el interés colectivo - frente a personas determinables -, y (c)
cuando quien solicita la protección se encuentre en estado de subordinación e
indefensión frente a ellos.
En el caso sujeto a examen es claro que no está de por
medio la afectación del interés colectivo y, en principio, la entidad demandada
no lo ha sido en función de una actividad de servicio público, dado que la
controversia gira en torno a la aplicación de un contrato de seguro. No
obstante que los contratos de seguros médicos y hospitalarios se inscriben
dentro del sistema general de seguridad social en salud, en la modalidad de
planes adicionales, el objeto de un contrato de seguro como el que es materia
de consideración en este caso, aunque puede tener repercusiones en el ámbito de
la salud, no comporta actividades de prestación en ese campo.
Tampoco
puede predicarse en este caso que la accionante se encuentre en condiciones de
subordinación respecto de la accionada, por cuanto esta situación se presenta
cuando existe una relación jurídica de dependencia originada en la
obligatoriedad emanada de un orden jurídico o social determinado, circunstancia
que no se da cuando la controversia gira en torno a las condiciones de un
contrato de seguro.
Encuentra la Sala, en cambio, que se muestra como
manifiesta en este caso la indefensión de la accionante, la cual tiene lugar
cuando la persona afectada no está en condiciones de dar una respuesta efectiva
ante la violación o la amenaza de sus derechos fundamentales. En efecto, la
demandante no tiene la posibilidad de oponerse de manera eficaz a la actitud de
la compañía, de la que se desprendería  la afectación de los derechos
fundamentales invocados, por cuanto la negativa de dar un visto bueno para la
cirugía requerida, implicaría la imposibilidad de practicarla hasta tanto el
asunto no fuese definido en un proceso judicial, lo cual dado el estado de
salud de la accionante resultaría gravemente lesivo, o le impondría la
necesidad de acudir al POS, circunstancia que privaría de sentido al contrato
de seguro.
2.3.   Existencia de otros recursos o medios de
defensa judiciales
La acción de tutela tiene carácter residual
y subsidiario y por tanto no está llamada a operar como mecanismo alterno o
sustituto de las vías judiciales ordinarias previstas en el ordenamiento para
la protección de los derechos. Ella sólo procede cuando el medio de defensa
judicial alternativo carezca de idoneidad o eficacia para cumplir con el
propósito de protección de los derechos, o cuando acudir al mismo pueda dar
lugar a que se configure un perjuicio irremediable.
Por regla general, los conflictos derivados
de la celebración, ejecución o terminación de los contratos, deben dirimirse
por la jurisdicción ordinaria y las vías procesales previstas en el
ordenamiento para la solución de las controversias contractuales tiene la
aptitud para brindar plena y efectiva protección para los derechos
fundamentales que puedan encontrase en juego. Tales controversias, por
consiguiente, en principio, resultan ajenas al juez de tutela, salvo cuando su intervención,
para brindar un amparo transitorio, busque impedir la materialización de un
perjuicio irremediable.
Sin embargo, de manera reiterada la
jurisprudencia de la Corte ha señalado que la efectividad de las vías
judiciales alternativas para la protección de los  derechos fundamentales, debe
apreciarse en concreto, en función de las particularidades de cada caso.
De manera general, la Corte, al referirse a
los contratos que hacen parte de los planes complementarios de salud, en
especial a los contratos de medicina prepagada, pero también a los de seguros
médicos, ha señalado que si bien en tales casos las controversias contractuales
tienen previstos mecanismos judiciales alternos, para la protección de los derechos
fundamentales que pueden resultar afectados en desarrollo de estos tipos
particulares de contratos, puede ser procedente el amparo por la vía de la
acción de tutela. En particular, al referirse a los contratos de seguro médico,
precisó la Corte que es necesario indagar sobre la naturaleza de la
controversia que de lugar a la solicitud de amparo, por cuanto que si ésta se
circunscribe al campo patrimonial, el asunto debe dirimirse por la justicia
ordinaria, pero si está de por medio una afectación de los derechos
fundamentales, podría ser viable el amparo.[1]
Observa la Sala que las entidades que ofrecen
servicios de medicina prepagada o de seguros en el ámbito de la salud, están,
por la naturaleza de las prestaciones a las que se comprometen, en posición de
afectar derechos fundamentales, evento en el cual, independientemente de que la
persona afectada, para preservar la salud, pueda acudir al Plan Obligatorio de
Salud, sus derechos podrían ser protegidos por la vía de la tutela. Si la
entidad contratista le niega al asegurado una prestación derivada del contrato
que incida en un derecho fundamental, no puede imponérsele al afectado la
necesidad de acudir al POS, cuando ha realizado una convención y una erogación
económica para obtener la protección de su derecho por otra vía. La conducta de
la entidad en tal hipótesis, en la medida en que comporte la violación de un
derecho fundamental, es susceptible de controvertirse en sede de tutela.
En tales eventos, esto es, cuando en el
ámbito de los planes complementarios de salud, el incumplimiento de la entidad
que presta el servicio se manifiesta en la violación de un derecho fundamental,
nos encontramos, por lo general, ante un problema de salud que por su magnitud
y sus características no resultaría adecuadamente protegido por los medios de
defensa alternativos, toda vez que acudir a ellos implicaría para el afectado
tener que soportar por un periodo prolongado, las consecuencias negativas y en
ocasiones irreversibles de su grave condición de salud. Para la Sala en ese
supuesto, el juez de tutela debe resolver el fondo de la controversia, sin que
sobre tal decisión quepa un ulterior pronunciamiento judicial. Por esta razón,
el amparo, cuando proceda, debe concederse de manera definitiva, pues el medio
judicial alternativo no es idóneo para el efecto.
En el caso concreto resulta claro para la
Sala que, ante la eventual violación de los derechos fundamentales de la
accionante, la vía judicial alternativa no es idónea, porque acudir a ella
comportaría, o tener que soportar por un periodo prolongado una condición de
salud que es grave, o acudir al POS, lo que significaría que de establecerse
que la conducta de la accionada es violatoria de los derechos fundamentales de
la accionada, la posterior acción judicial carecería de significación desde esa
perspectiva.
2.4.   Por las anteriores consideraciones
encuentra la Sala que en este caso procede un estudio de fondo del amparo
solicitado.
3.      La materia sujeta a examen
En el presente caso es necesario establecer
si los derechos de la accionante a la salud en conexidad con la vida y la
dignidad humana han sido conculcados por SURAMERICANA S.A., con ocasión de la
negativa a autorizar la cirugía de banda gástrica que requiere en razón de la
obesidad mórbida que padece.
Encuentra la Sala que el amparo solicitado
impone la necesidad de resolver los siguientes problemas jurídicos:
3.1.
Debe determinarse si la
obesidad mórbida severa que padece la accionante compromete su derecho a la
salud, en conexión con la vida y la dignidad de la persona humana, de tal
manera que por estar comprometidos derechos fundamentales, sea procedente el
amparo.
3.2.
Debe establecerse si,
por tratarse de una póliza que opera por el sistema de reembolso, no cabe la
previa autorización de la compañía aseguradora para el tratamiento requerido
por la accionante, y si, por consiguiente, la controversia sobre la cobertura
de la póliza sólo puede plantearse una vez tal tratamiento se haya cumplido por
cuenta de la accionante.
3.3.
Finalmente, es
necesario determinar si, de acuerdo con el contrato, la cirugía requerida por
la accionante se encuentra excluida de la cobertura de la póliza.
Para abordar los problemas planteados, la Sala se
referirá en primer lugar al derecho a la salud en conexidad con los derechos
fundamentales, para abordar después el estudio de los contratos de seguro de
salud desde la perspectiva de la buena fe.
4.      Consideraciones de la Sala
4.1.   Derecho a la salud
Se ha entendido como derecho a la salud “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la
normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad
mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la
estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por tanto, una acción de
conservación y otra de restablecimiento”.[2]
Según jurisprudencia reiterada de la Corte se ha
considerado que el derecho a la salud es un derecho prestacional, a menos que
se encuentre en conexidad con el derecho a la vida, evento en el cual adquiere
el carácter de fundamental.
En la Sentencia T-1036/00, sobre el particular se
puntualizó:
" ... Esta Corporación ha sostenido,
que si bien el derecho a la salud no es en sí mismo un derecho fundamental[3], si puede llegar a ser
efectivamente protegido, cuando la inescindibilidad entre el derecho a la salud
y el derecho a la vida hagan necesario garantizar éste último, a través de la
recuperación del primero, a fin de asegurar el amparo de las personas y de su
dignidad.[4]
De ahí que el derecho a la salud sea un derecho protegido constitucionalmente[5],  en los eventos en que
por conexidad, su perturbación pone en peligro o acarrea la vulneración
de la vida u  otros derechos fundamentales de las personas[6]. Por consiguiente, la
atención idónea y oportuna, los tratamientos médicos, las cirugías, la entrega
de medicamentos, etc., pueden ser objeto de protección por vía de tutela, en
situaciones en que la salud adquiere por conexidad con el derecho a la vida, el
carácter de derecho fundamental”.
Por otro lado,  la jurisprudencia de la
Corte ha  puntualizado que el derecho a la vida no consiste en la conservación
simple de las funciones corporales sino que implica, además, que el titular
alcance un estado lo más lejano posible al sufrimiento y que, en consecuencia,
pueda desempeñarse en sociedad en forma normal con una óptima calidad de vida.
En efecto, se ha considerado que toda situación que
haga de la existencia del individuo un sufrimiento es contraria al derecho
constitucional fundamental a la vida - entendido como el derecho a existir con
dignidad- “y que por más que no suponga necesariamente el deceso de la persona
y aún cuando no sea éste el caso, procede la intervención del juez de tutela
para restablecer al titular en el goce pleno de su derecho, según las
circunstancias del asunto puesto a consideración” [7].
En el caso que ocupa la atención de la Sala encuentra
cabal aplicación la jurisprudencia que se acaba de reseñar. En efecto, las
pruebas que obran en el expediente permiten concluir que la accionante, desde
hace cinco años, padece de obesidad mórbida, la cual ha sido considerada por los
médicos tratantes como una condición patológica muy severa, con un sobrepeso
mayor del 50%[8],
la cual le ha generado además problemas articulares, de  diabetes, de
hipertensión arterial, e  incluso complicaciones de índole siquiátrica[9].
Es claro que los problemas que viene sufriendo la
demandante como consecuencia de la enfermedad que padece, afectan no solo su
condición corporal, con riesgo incluso para su vida, sino que repercuten en su
capacidad para afrontar de manera plena y con dignidad sus relaciones
personales, familiares y laborales, lo cual amerita la intervención de juez de
tutela, para que en el evento de establecerse que la afectación de los derechos
fundamentales de la accionante proviene de la acción u omisión de la accionada,
brinde la protección constitucional que se ha solicitado.
4.2.   Los contratos de seguro en el ámbito de la
salud
La Corte Suprema de Justicia ha expresado que “[d]el contrato de seguro se predica, como atributo
que le pertenece, la “uberrimae bona fidei”, no simplemente para significar que
debe celebrarse de buena fe, desde luego que tal exigencia la reclaman
específicos mandatos constitucionales (artículo 83 de la C.P.) y legales (
artículo 863 del Código de Comercio, 1603 del Código Civil, entre otros),
respecto de cualquier negocio jurídico, y en general, como regla de
comportamiento a seguir en toda relación intersubjetiva con relevancia
jurídica; sino para enfatizar que la misma - la buena fe – adquiere, dentro de
la estructura de dicho contrato, una especial importancia, al paso que las
repercusiones de la misma, examinadas siempre de manera rigurosa, se ofrecen en
una muy variada gama de aplicaciones.”[10]
Si bien en la Sentencia que se ha citado, la Corte
Suprema enfatizó en las cargas que con arreglo a la buena fe se predican del
tomador, el mismo principio resulta aplicable al asegurador, máxime si se tiene
en cuenta que se trata de contratos por adhesión.
Así, esta Corporación, al referirse a los contratos de
medicina prepagada, ha estimado que dado el carácter de adhesión que ellos
tienen, se demanda de una máxima expresión del principio de la buena fe para la
interpretación del vínculo contractual y de los anexos que lo conforman. En la
Sentencia SU-039 de 1998, sobre este particular, se dijo:
“ ... el contrato de servicios de medicina
prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio,
principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil
y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las
partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones
que no son discutidas libre y previamente, sino prestablecidas por una de las
partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y
sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo
absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión una de
las partes impone “la ley del contrato”[11]
a la otra.
De manera que, son pocos los asuntos que
quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las partes, los cuales, en
lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el ordenamiento jurídico
en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones no expresamente
pactadas en estos contratos, aún cuando derivadas de la ejecución de los
mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una actitud
de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y en la
realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto
contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del
principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de
los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de
adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación.
Aprecia la Sala que el anterior razonamiento es
aplicable a los contratos de seguros en salud,  no obstante que, tal como lo ha
puesto de presente la Corte, “... es necesario distinguir entre la medicina
prepagada o el POS a cargo de las EPS y un contrato de gastos médicos mayores
como el que existe con la peticionaria, pues son figuras bien distintas con
alcances igualmente diferentes. Mientras en los dos primeros casos, los de
medicina prepagada y EPS, se trata de entidades prestatarias de servicios de
salud, en el caso de los contratos de gastos médicos con una compañía de
seguros no se está frente a una entidad que tenga a su cargo la prestación de
estos servicios; se trata de una compañía de seguros con la cual se pacta un
reembolso de los gastos que se hayan efectuado para el tratamiento de
enfermedades o lesiones que médicamente se determinen, con un tope máximo de
cubrimiento...”
Pese a la mencionada diferencia, los contratos de
seguros en el ámbito de la salud, pueden tener incidencia indirecta sobre los
derechos fundamentales, y por su naturaleza y características están sujetos, mutatis
mutandi, a las mismas pautas interpretativas de los contratos de medicina
prepagada.
Dado que se trata de una controversia
contractual con efecto sobre los derechos fundamentales, el juez constitucional
habrá de adelantar la interpretación de las cláusulas del contrato dentro de la
amplitud que a favor del usuario es posible predicar en razón de tratarse de un
contratos de adhesión.
En el presente caso la controversia se ha
planteado porque frente a la pretensión de la accionante de que la Aseguradora
le autorice la realización de una cirugía de banda gástrica que requiere como
tratamiento para la obesidad mórbida que la afecta, ésta ha expresado que no le
es posible autorizar la intervención quirúrgica mencionada toda vez que la
póliza de Seguro Familiar de Salud y/o Cirugía - Plan Global- celebrada con la
actora  opera mediante reembolso y no tiene cobertura para los tratamientos de
obesidad.
Encuentra la Sala que la interpretación que
hace la aseguradora no se aviene a los postulados de la buena fe, por las
siguientes razones:
Por tratarse de un contrato de adhesión, la
aseguradora tiene la carga de consignar en el texto de la póliza, de manera
clara y expresa, las exclusiones, sin que pueda luego alegar en su favor las ambigüedades
o los vacíos del texto por ella preparado.
Así, de los conceptos médicos que obran en
el expediente, resulta claro que la obesidad mórbida tiene una condición
patológica que permite distinguirla de la simple obesidad. Tal circunstancia,
por si sola, habría bastado para que la exclusión de los tratamientos por
obesidad mórbida, no pueda entenderse comprendida en la exclusión genérica de
los tratamientos por obesidad.
Pero adicionalmente, la aseguradora incluyó
la exclusión por obesidad, que en su acepción común se refiere simplemente al
sobrepeso[12],
junto con otras que claramente tienen connotación estética, como el
rejuvenecimiento y la cosmetología.
En ese contexto, para el observador
desprevenido, los tratamientos excluidos parecerían estar referidos a
procedimientos más o menos recurrentes, vinculados, en general, a la voluntad
de la persona que accede a ellos, como condición para mejorar su apariencia o
su estado general de salud, pero sin las urgencias de una patología grave.
Difícilmente puede encuadrarse en el
anterior esquema, la situación de una persona que, como la accionante, ha
padecido un dramático incremento en su masa corporal; sufre de una condición
patológica calificada como severa por sus médicos y que tiene claras y
progresivas repercusiones en otros ámbitos de la salud, al punto de que puede,
incluso, comprometer su vida[13];
que ha agotado sin éxito los tratamientos convencionales y que para afrontar su
situación está dispuesta a someterse a un tratamiento quirúrgico, que dista
mucho de la nociones de recurrencia y voluntariedad que parecerían caracterizar
las exclusiones previstas en la póliza.
Encuentra, por consiguiente, la Sala, que
la patología que sufre la accionante y el tratamiento que le ha sido prescrito
para combatirla, no están comprendidos dentro de las exclusiones de  la Póliza
que tiene suscrita con la compañía aseguradora.
Por otra parte, tampoco resulta
de recibo, en una interpretación de buena fe del contrato, que la compañía
accionada se niegue autorizar la cirugía que requiere la accionante, por cuanto
si bien es cierto que la aseguradora no tiene la condición de una entidad
prestadora del servicio de salud, ni puede disponer que se  practique por su
cuenta y bajo su responsabilidad el tratamiento requerido, no es menos cierto
que la asegurada no estaría en condiciones de acceder al tratamiento que
requiere si no tiene la certeza de que va a obtener el reembolso
correspondiente, en los términos del contrato, por parte de la aseguradora. Lo
que es más, conforme al contrato, en ciertos supuestos, corresponde a la
aseguradora autorizar los tratamientos a realizarse o las condiciones en que
ellos habrán de llevarse a cabo, como condición para que proceda el reembolso
en los términos del contrato.
De esta manera, tal como en un caso similar
dispuso la Corte [14],
si bien, dada la naturaleza de la entidad demandada y los términos del
contrato, no es posible ordenar a SURAMERICANA S.A. que disponga o autorice la
realización del tratamiento requerido por la accionante, si cabe disponer que,
en el evento en que la actora, por su propia cuenta y bajo la responsabilidad
de sus médicos tratantes, decida que se le practique la cirugía, SURAMERICANA
S.A., supuesto el cumplimiento de las demás condiciones contractuales, deba
reembolsar el valor de lo que corresponda, hasta el tope del contrato, sin que
pueda oponer al efecto la exclusión de los tratamientos por obesidad.
IV.    DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.         REVOCAR, por las razones expuestas en
la parte considerativa del presente fallo, las Sentencias proferidas dentro de
este proceso por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales y por el
Juzgado Quinto Civil del Circuito de Manizales.
SEGUNDO.        CONCEDER la tutela para la
protección del derecho a la salud en conexidad con la vida y la dignidad de la
señora María Isabel Salazar Potes.
TERCERO.        DISPONER que la Compañía Suramericana de Seguros de Vida
S.A., al aplicar los términos del contrato de seguro suscrito con la señora
María Isabel Salazar Potes, no podrá oponer como exclusión frente al reclamo
que se le presente en relación con  la cirugía de banda gástrica requerida por
la accionante, los tratamientos por obesidad previstos en la cláusula sexta de
la póliza de seguros, en los términos de esta providencia.
CUARTO.                    SURTASE el trámite previsto
en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Cfr. Sentencia T-118/00.M.P: José Gregorio Hernández Galindo.
[2]
Sentencia T-597 de 1993. M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[3]             Corte
Constitucional. T- 395 de 1998; T- 076 de 1999; T-231 de 1999. M.P. Alejandro
Martínez Caballero.
[4]             Ver
Sentencia No T-271 de 1995. Sentencia T-494 de 1993.
Sentencia T- 395/98.
[5]             Al
respecto se deben consultar las sentencias SU- 111 de 1997 ; Su-039 de
1998 ; T-236 de 1998 ; T-395 de 1998 ; T-489 de 1998 :
T-560 de 1998, T-171 de 1999, entre otras.
[6]             Ver
Sentencia No T-271 de 1995. M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero y Sentencia T-494 de 1993. M.P .Dr. Vladimiro Naranjo Mesa.
[7]             Sentencia
T-574/94.
[8]          En
el folio 112 del expediente de tutela aparece la declaración rendida por
Humberto Ignacio Franco Betancur, médico que ha atendido a la accionante a
través de SURAMERICANA. Señala el facultativo que la paciente padece de una
obesidad muy severa con una obesidad superior al 50%.
[9]          En
el folio 114 del expediente de tutela en declaración rendida ante el juez de
primera instancia, Lázaro Antonio Arango Molano, señala que la obesidad que
padece la señora Salazar Potes es considerada como mórbida, la cual es una
categoría especial de obeso y que se caracteriza por tener  un sobrepeso y un
índice de masa corporal superior al 35%. Indica que hay varias alternativas en
el manejo de la obesidad mórbida. La primera, es el balón gástrico para
pacientes con obesidades leves o moderadas sin morbilidad. En segundo lugar
existen las cirugías receptivas gástricas para los obesos moderados mórbidos o
severos mórbidos y en tercer lugar existe la denominada cirugía de banda
gástrica para pacientes con obesidad severa que no son compulsivos, concluye
que esta intervención es la más indicada para la accionante porque además de
sus múltiples beneficios es la que menos complicaciones tiene.
[10]         C.S.J.
Sentencia 231/00 [5473] M.P. Jorge Antonio Castillo Rugeles
[11]       Concepto mencionado por el
Tratadista chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”,
Editoriales Temis y Jurídica de Chile, pág. 40.
[12]           El
diccionario de la real Academia Española de la Lengua define la obesidad como
“Cualidad de obeso”, y esta última expresión como la que se predica “... de la
persona que tiene gordura en demasía”.
[13]           La
obesidad mórbida, en cuanto que comporta problemas cardiacos y de diabetes,
incrementa el riesgo de muerte, y en general disminuye la expectativa de vida.
[14]           Sentencia
T-118 de 2000, M.P,. José Gregorio Hernández Galindo. En esa sentencia, la Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional decidió conceder el amparo que
había sido solicitado frente una Compañía de seguros que para negar la
pretensión del asegurado alegó la presencia de una preexistencia.