T-197-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-197/04
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Examen de carga viral y CD4
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-813715
Acción de tutela instaurada por Jaime
Morales Villamil contra el Instituto de Seguros Sociales E.P.S.
Magistrado
Ponente:
Dr.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Bogotá, D. C., cuatro (4) de marzo de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo Montealegre Lynett,
Álvaro Tafur Galvis y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, en particular las contenidas en los
artículos 86 y 241, numeral 9 de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo dictado por el
Juzgado Segundo Civil del Circuito de la ciudad de Bogotá, en el trámite de la
acción de tutela iniciada por el señor Jaime Morales Villamil contra el
Instituto de Seguros Sociales.
I. ANTECEDENTES
Jaime Morales Villamil interpuso acción de tutela el
día 16 de septiembre de 2003, solicitando que le sean protegidos sus derechos
fundamentales a la vida, a la salud, a la seguridad social y a la igualdad,
derechos que considera afectados por el Instituto de Seguros Sociales, por los
hechos que relató de la siguiente manera:
1. Hechos
1.1. Al demandante le fue diagnosticado en 1997 el
Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), agente causal del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA), por lo cual ingresó al Programa ETS-VIH y
SIDA, departamento del Instituto de Seguros Sociales encargado de atender las
patologías relacionadas con esta enfermedad.
1.2. A pesar de que se le ordenó la práctica de los
exámenes de Carga Viral y CD4, la entidad demandada se niega a realizarlos por
no estar incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud.
1.3. Señala el señor Morales Villamil que los exámenes
referidos son indispensables para su tratamiento, pues estos constituyen el
único medio a través del cual el médico tratante puede apreciar el efecto que
producen en su organismo los medicamentos que le han sido prescritos.
1.4. Solicita entonces, se ordene al Instituto de
Seguros Sociales brindarle de manera periódica, oportuna y completa la atención
integral que requiere de acuerdo a la enfermedad que padece, específicamente,
la práctica de los exámenes diagnóstico de Carga Viral y CD4, el suministro de
los medicamentos prescritos por su médico tratante, atención psicológica,
servicio de odontología y servicio de nutrición.
2. Pruebas relevantes allegadas al expediente
2.1. Copia de la planilla de autoliquidación mensual
de aportes al Sistema General de Salud correspondiente al mes de agosto de
2003, en el que constan el ingreso base de cotización y el valor del aporte[1].
2.1. Copia de la orden para la práctica de exámenes
CD4 y Carga Viral, suscrita por el médico Sergio Cubillos Vanegas, de abril de
2002[2].
2.2. Copia del oficio suscrito por el doctor Javier
Alonso Pavas, médico del Programa ETS-VIH y SIDA, mediante el cual se niega la
práctica del examen de Carga Viral al peticionario, de fecha 12 de diciembre de
2002[3].
3.Intervención de la entidad demandada
La Asesora EPS de la Gerencia Seccional Cundinamarca y
Distrito Capital del Instituto de Seguros Sociales expidió oficio de 22 de
septiembre de 2003 dirigido a la Gerente CAA Programa ETS-VIH y Sida, mediante
el cual le solicita ordenar a quien corresponda el suministro del tratamiento
integral que requiere el demandante y que en caso de no disponer de los medios
para ejecutar el tratamiento requerido, le informe oportunamente para gestionar
lo necesario[4].
En contestación a la acción de tutela, manifestó que
el tutelante no tiene legitimidad en la causa para instaurar esta acción, pues
se encuentra demostrado que los exámenes y medicamentos solicitados para el
tratamiento de la enfermedad que padece no están incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud. De esta manera, la vulneración que se alega es
inexistente, por cuanto la E.P.S. del Instituto de Seguros Sociales ha prestado
oportunamente la atención médica requerida.
Solicitó al Juez que en caso de que “decida tutelar
lo solicitado sin derecho” y en consecuencia, ordene la práctica del examen
Carga Viral, en el fallo se ordene que por el FOSYGA se realice el cubrimiento
de estos gastos en un término determinado, por cuanto esta entidad es renuente
a reconocer los gastos fuera del POS que no sean expresamente ordenados en el
fallo de tutela.
II. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
El Juzgado Segundo Civil del Circuito de Bogotá,
mediante providencia del 29 de septiembre de 2003, negó por improcedente el
amparo de los derechos reclamados, tras considerar que en el presente caso no
se encuentra probada la incapacidad económica del demandante, como tampoco se
establece que el médico tratante haya ordenado nuevamente la práctica de los
exámenes, pues considera que aquellos que fueron ordenados en abril de 2002 no
tienen relación con los que se reclaman en esta oportunidad.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo
materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591
de 1991 y demás disposiciones pertinentes, así como por la escogencia del caso
por la Sala de Selección.
2. Derechos vulnerados.
El derecho a la salud puede ser considerado como
fundamental por conexidad con los derechos a la vida, a la integridad física y
a la dignidad humana.
2.1. El problema jurídico planteado
En esta oportunidad, corresponde a la Sala determinar
si el amparo constitucional resulta procedente para reclamar la práctica de
exámenes de diagnóstico (Carga Viral y CD4) requerido por una persona portadora
del Síndrome de Inmunodeficiencia Humana, agente causal del Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida SIDA, que se encuentran por fuera del Plan
Obligatorio de Salud, por constituir la negativa a practicarlos, una
vulneración de los derechos fundamentales del tutelante.
2.2. Procedencia de la tutela
de los derechos fundamentales relacionados con el diagnóstico y tratamiento del
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida y los exámenes excluidos del POS
Reiterada jurisprudencia de la Corte Constitucional ha
sostenido que a efecto de hacer viable el amparo constitucional en caso de
diagnóstico y tratamiento para los pacientes que padecen SIDA, no es suficiente
que se presente una posible afectación de los derechos fundamentales, sino que
además, es necesario que concurran las siguientes condiciones:
1.- Que el paciente esté afiliado a la entidad
prestadora de salud de la que reclama la atención.
2.- Que el tratamiento o el procedimiento haya sido
ordenado por el profesional de la entidad prestadora de salud en la que está
afiliado el paciente.
3.- Que la vida del usuario se ponga en peligro si no
se realiza el tratamiento o el procedimiento médico ordenado.
4.- Que esté demostrado que el paciente no puede
sufragar los costos del examen o tratamiento requerido, y que no pueda acceder
a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus trabajadores
por ciertas empresas, planes complementarios prepagados, etc.)[5].
Así, se trata en el presente caso, de analizar si se
satisfacen las condiciones referidas.
2.3. La protección al derecho
a la salud en conexidad con el derecho a la vida incluye los exámenes de
diagnóstico
La Corte aplicará en este caso la reiterada
jurisprudencia que señala que no es aceptable que se retrase la autorización de
exámenes que los médicos adscritos prescriben, por cuanto con dicho retraso se
atenta contra los derechos a la vida y a la integridad física de los afiliados,
no solamente cuando se demuestre que sin ellos la vida del paciente está en
peligro[6],
sino cuando se suspenden injustificadamente tratamientos que son necesarios
para el restablecimiento de la salud[7].
De esta manera, se observa la relevancia que adquiere
el diagnóstico como condición inherente al disfrute del derecho a la salud,
pues es a través de la realización de los exámenes pertinentes a consideración
del médico tratante, que se puede detectar o precisar la enfermedad del
paciente y la posibilidad de determinar el tratamiento necesario, pues de lo
contrario, se pondría en peligro, incluso, el derecho fundamental a la vida.
En el caso de los pacientes infectados con el virus
del VIH/SIDA, numerosos especialistas han asegurado que tanto el examen de
carga viral, como el recuento de linfocitos CD4 son indispensables para
determinar la efectividad de los tratamientos y controlar el progreso de la
enfermedad, por cuanto se constituyen en unos de los exámenes más seguros para
establecer con certeza cuál debe ser el tratamiento antirretroviral a aplicar.
En la sentencia T-603 de 2001 (M. P. Clara Inés Vargas
Hernández) se escuchó en declaración bajo juramento al doctor Jesús Guillermo
Prada Trujillo, médico especialista en medicina interna y enfermedades
infecciosas, quien, entre otras cosas, señaló:
"... la prueba de la carga viral,  así como la
medición de la células CD4 (medición de las células en las cuales el virus se
reproduce y que permiten medir el estado inmunológico del paciente afectado), y
la prueba genotípica en casos de aparición de resistencia al tratamiento, son
tres pruebas fundamentales para el manejo del paciente afectado con VIH/SIDA.
De su utilización dependen no sólo la evaluación inicial del paciente y su
respuesta al tratamiento, sino también la decisión para iniciarlo o para
cambiarlo cuando se haya tornado inefectivo o cuando se presentan efectos
tóxicos de importancia. Numerosos estudios de la literatura médica
internacional respaldan esta afirmación y establecen el costo-beneficio en
términos de morbilidad y mortalidad de los pacientes. En un tratamiento tan
costoso como éste (alrededor de 18 millones de pesos anuales), sólo el uso
juicioso de los recursos disponibles permitirá mejorar la calidad de vida de
los pacientes con VIH/SIDA, y utilizar de manera eficiente los magros recursos
del presupuesto de la salud colombiana".
De otra parte, en la sentencia T-849 de 2001 se
estudiaron los conceptos emitidos por la Academia de Medicina, la Liga
Colombiana contra el Sida y el Ministerio de Salud – Dirección General de Salud
Pública. En esta ocasión el Ministerio de Salud, manifestó:
“La carga viral es un marcador de laboratorio que
permite predecir, evaluar la eficacia de las drogas antirretrovirales y hacer
seguimiento a la respuesta del tratamiento antirretroviral. Las recomendaciones
de los grupos de expertos y protocolos internacionales establecen que
idealmente todo paciente infectado con el VIH antes de iniciar el tratamiento
antirretroviral debe tener de base una carga viral (dos muestras, tomadas con
dos o cuatro semanas de intervalo), y un recuento de linfocitos CD4+”.
Como predictores independientes de la evolución
clínica de los pacientes infectados con el VIH, el uso combinado de la carga
viral y el recuento de linfocitos CD4+ hace una descripción completa de la
evolución clínica individual del paciente y la respuesta a la terapia
antirretroviral”.
Así pues, según los conceptos de expertos en la
materia consignados en líneas precedentes, la realización de los exámenes Carga
Viral y CD4 es necesaria en la determinación del tratamiento a seguir, así como
en el control de los efectos arrojados por el tratamiento practicado al
paciente infectado con el virus VIH/SIDA, lo cual se encuentra en perfecta
armonía con la doctrina que ha sostenido esta Corporación en lo que hace
relación a la protección del derecho a la salud en conexidad con el derecho a
la vida, que se encuentra íntimamente relacionado entre otros elementos, con el
derecho al diagnóstico como un presupuesto obvio de la prestación adecuada del
servicio público de atención en salud[8].
2.4. Tratamientos y exámenes
excluidos del Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.)
La Corte ha sostenido en diversas oportunidades que la
no entrega de los medicamentos y tratamientos no contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.) constituye una violación del derecho a la salud
en conexidad con la vida, cuando de éstos depende la existencia del ser humano,
por ende, no se puede aducir como argumento para la no realización de un examen
la exclusión del mismo del P.O.S., si fue prescrito por el médico tratante,
menos aún en tratándose de una enfermedad de las denominadas ruinosas o
catastróficas, como es el caso del VIH/SIDA, en la cual la determinación del
tratamiento a seguir, o el control de la progresividad de la enfermedad son
determinantes para la existencia misma del paciente[9].
Si bien es cierto que hasta hace poco las dos pruebas
diagnósticas Carga Viral y CD4 que se demandan mediante el amparo
constitucional en esta oportunidad se encontraban excluidas del Plan
Obligatorio de Salud, debe resaltarse en este punto que el Acuerdo número 00254
del 22 de diciembre de 2003, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, en su artículo 1º, estableció la inclusión dentro del P.O.S.
de la prueba de Carga Viral, en los siguientes términos:
“Artículo 1º. (...) El monto anterior incluye el costo
de la prótesis endovascular Stent Coronario Convencional no recubierto y la
prueba de ayuda diagnóstica de laboratorio Carga Viral. Dichas prestaciones
quedan incorporadas en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo a
partir de la vigencia del presente Acuerdo”.(Subrayas fuera del texto).
De lo anterior se desprende entonces, que los
argumentos aducidos por las Entidades Promotoras de salud para justificar la no
autorización de la práctica de estos exámenes es inadmisible dentro del marco
jurídico que ofrecen la Constitución Política, la jurisprudencia sentada por la
Corte Constitucional y la reglamentación sobre la materia, pues el servicio
público de atención en salud debe estar orientado por el criterio de calidad en
la prestación del servicio, y debe propender por la garantía de la protección
de los derechos fundamentales de los usuarios.
2.5. Análisis del caso concreto
A continuación, se realizará el estudio de la
procedencia del amparo constitucional en el presente caso, a partir de la
jurisprudencia sentada por esta Corporación. La Sala pone de presente que dicho
análisis se realizará únicamente en relación con el examen CD4, por cuanto,
como se estableció en precedencia, a partir de la entrada en vigencia del
Acuerdo 00254 de 2003 expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, la prueba de la Carga Viral se encuentra incorporada al Plan Obligatorio
de Salud, por lo cual su práctica por parte de las Entidades Promotoras de
Salud, ya no es objeto de controversia.
1. Consta en el expediente que el señor Morales
Villamil se encuentra afiliado, en calidad de cotizante al Instituto de Seguros
Sociales E.P.S. (folios 1 y 2).
2. La práctica de los exámenes reclamados por el
demandante, fue ordenada por el médico Sergio Cubillos, adscrito al Seguro
Social E.P.S. (folio3).
3. De acuerdo con las consideraciones precedentes, ha
quedado demostrado que la práctica de los exámenes ordenados al peticionario
constituye un medio indispensable para prolongar su subsistencia y, en
consecuencia, la negativa a su autorización y práctica por parte del Instituto
de Seguros Sociales E.P.S. constituye una vulneración al derecho a la salud en
conexidad con la vida.
4. Mediante la planilla de autoliquidación mensual de
aportes al Sistema General de Salud, correspondiente al mes de agosto de 2003,
se verifica que los ingresos base de cotización del señor Morales Villamil es
de $517.000 (folio 2), con lo cual se encuentra probado que no puede sufragar
los elevados costos del examen CD4.
De esta manera, no es dable a esta Sala compartir el
argumento de la E.P.S., que fue asumido como válido por el juez de instancia,
de que no se vulneraron los derechos fundamentales del demandante, por cuanto los
exámenes que requiere (Carga Viral y CD4) según ella, no están incluidos en el
P.O.S.. Sin embargo, y la Corte así lo ha afirmado, en aquellos casos en los
que el paciente no cuente con los recursos económicos suficientes para cubrir
los costos de los exámenes relacionados con el diagnóstico y tratamiento del
VIH o no cuente con los períodos mínimos de cotización, la respectiva E.P.S.
debe asumir la prestación y repetir contra el Estado (Fondo de Solidaridad y
Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud)[10].
En igual sentido, la Sala manifiesta su desacuerdo con
las consideraciones del juez de instancia, pues dentro del material probatorio
allegado al expediente, se encuentra la prueba de la incapacidad económica del
demandante para cubrir los elevados costos de las pruebas que le fueron
prescritas por el médico tratante, ya que con facilidad se infiere que el
salario que recibe ($517.000) no es un monto suficiente que le permita asumir
los costos del tratamiento que requiere. Así, los argumentos esgrimidos para
negar el amparo constitucional que en esta oportunidad se invocan no son
válidos.
Finalmente, no puede pasar por alto esta Sala que en
el presente caso, para la fecha de la interposición de la acción de tutela (16
de septiembre de 2003), había transcurrido un año y cinco meses desde que fuera
suscrita la orden de los exámenes referidos por el médico tratante del
demandante (abril de 2002), lo cual pone en cuestión si se cumple o no con el
requisito de oportunidad. Sin embargo, tratándose del caso de una enfermedad
ruinosa o catastrófica como el SIDA, la Sala considera que se debe dar
prevalencia a lo sustancial sobre lo formal, a fin de no hacer nugatoria la
protección de los derechos fundamentales del demandante.
En este orden de ideas, la Sala concluye que la
negativa del Instituto de Seguros Sociales E.P.S. de realizar al señor Morales
Villamil los exámenes que requiere para su tratamiento, es violatoria de sus
derechos a la salud, en conexidad con la vida, a la igualdad, a la dignidad
humana y a la seguridad social. Por consiguiente se revocará la sentencia del
a-quo y, en su lugar, se concederá la tutela impetrada.
Por último, teniendo en cuenta que el examen CD4 no
está incluido en el Plan Obligatorio de Salud, la Corte reconoce que la E.P.S.
del Instituto de Seguros Sociales tiene derecho a repetir contra el Fondo de
Solidaridad Social en Salud (Fosyga), por el costo de lo que deba asumir en
cumplimiento de este fallo. Se aclara de nuevo, que la entidad demandada debe
autorizar la práctica de los dos exámenes ordenados al demandante. Sin
embargo,  le asiste derecho para repetir contra el Fosyga únicamente por el
valor correspondiente al examen CD4, pues, como se señaló en líneas
precedentes, el Acuerdo 00254 del 22 de diciembre de 2003, al incluir la prueba
de la Carga Viral en el Plan Obligatorio de Salud, obliga a las E.P.S. a
practicarla con cargo a sus recursos propios.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Segundo Civil
del Circuito de Bogotá, el 29 de septiembre de 2003 y, en su lugar, TUTELAR los
derechos fundamentales a la salud en conexidad con la vida, a la igualdad, a la
dignidad humana y a la seguridad social del señor Jaime Morales Villamil.
SEGUNDO.- ORDENAR al Representante Legal de la Empresa Promotora de
Salud del Instituto de Seguros Sociales, que en el término de cuarenta y ocho
(48) horas contadas a partir de la notificación de esta sentencia, autorice la
práctica de los exámenes de Carga Viral y CD4, tal y como fueron ordenados por
el médico tratante al paciente Jaime Morales Villamil, si los mismos no
hubiesen sido practicados hasta el momento. La práctica de tales exámenes no
podrá exceder de ocho días una vez expedida la respectiva autorización.
TERCERO.- DECLARAR que le asiste derecho a la E.P.S. del Instituto de Seguros
Sociales de repetir, por lo que pague en cumplimiento de lo establecido en la
presente sentencia, a la subcuenta respectiva del Fondo de Solidaridad y
Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Fosyga). El término
para el pago no podrá exceder de veinte (20) días una vez presentada la
solicitud.
CUARTO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado Ponente
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] Cfr. Folio 2.
[2] Cfr. Folio 3.
[3] Cfr. Folio 4.
[4]
Cfr. Folio
15.
[5] En el mismo sentido pueden consultarse, entre otras,
las sentencias SU-089 de 1999, T-876 de 1999, T-228 de 2000, T-236 de 2000,
T-797 de 2001, T-447 de 2002 y T-1015 de 2003.
[6] Al respecto se pueden consultar entre otras, las
sentencias T-059 de 1997, T-428 de 1998 y T-109 de 1999.
[7] Ver sentencia T-489 de 1998.
[8] Al respecto, se encuentran entre otras, las
sentencias T-366 de 1999, T-367 de 1999 y T-1015 de 2003.
[9] Cfr. Sentencias
T- 271 de 1995, SU-480 de 1997, T-1305 de 2001 y T-1195 de 2003.
[10] Cfr., sentencia SU-480 de 1997.