T-261-99
Sentencia T-261/99
Sentencia
T-261/99
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Exclusión del plan de beneficios de tratamiento
médico quirúrgico
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Atención médica cuando se afecte un derecho
fundamental aunque se encuentre excluida
ADMINISTRADORA
DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Información
al afiliado sobre posibilidad de atención en servicio no incluido en POS
PRINCIPIO DE
IGUALDAD SUSTANCIAL-Información
al afiliado por ARS sobre posibilidad de atención de servicio no incluido en
POS
Referencia:
Expediente T-191392
Actor: Víctor
Antonio Amaya Perlaza
Temas:
Servicios no
cubiertos por el plan obligatorio de salud del régimen subsidiado de seguridad
social en salud
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Santa Fe de Bogotá,
D.C., veintidós (22) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999)).
La Sala Tercera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Eduardo
Cifuentes Muñoz, Carlos Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, ha
pronunciado
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
la siguiente
S
E N T E N C I A
En el proceso de
tutela T-191392 adelantado por VICTOR ANTONIO AMAYA PERLAZA contra la CAJA DE
COMPENSACION FAMILIAR DEL VALLE DEL CAUCA - COMFANDI -
ANTECEDENTES
1. El 25 de septiembre
de 1998, el señor Víctor Antonio Amaya Perlaza, interpuso acción de tutela
contra la Caja de Compensación Familiar del Valle del Cauca - COMFANDI -, ante el
Juzgado 3° Penal Municipal de Cali, por considerar que esta entidad ha
vulnerado sus derechos fundamentales a la vida (C.P., artículo 11) y a la salud
(C.P. artículo 49).
El demandante indicó
que se encuentra afiliado al régimen subsidiado de seguridad social en salud a
través de COMFANDI, la cual actúa como Administradora del Régimen Subsidiado -
ARS -. Manifestó que le fue diagnosticada una "obstrucción" de los
senos nasales y frontales que requiere de una operación quirúrgica con un costo
aproximado de un millón de pesos, la cual, de no ser practicada, podría
degenerar en un cáncer. Señaló que, pese a este diagnóstico, COMFANDI se ha
negado a prestarle el servicio requerido, con el argumento de que la señalada
operación no se encuentra cubierta por el régimen subsidiado de seguridad
social en salud.
Agregó que se
encuentra afiliado a la entidad demandada aproximadamente hace tres años y que
es la primera vez que requiere los servicios de la misma. Así mismo, el actor
afirmó tener conocimiento de que otras ARS practican a sus afiliados
operaciones más costosas y complejas que la que COMFANDI se niega a
proporcionarle. Adicionalmente, puso de presente que ha debido costear con sus
propios recursos la realización de los exámenes previos a la práctica de la
operación.
En estas
circunstancias, el actor solicitó que se ordenara a la entidad demandada la
prestación de los servicios médicos que requiere para la recuperación de su
salud.
2. El representante
legal de COMFANDI manifestó al juez de tutela que al demandante, como
beneficiario del régimen subsidiado de seguridad social en salud, "se le
realizó una tomografía axial computarizada (CAT) que reportó el siguiente
diagnóstico: Poliposis Rinusinusal. Patología ésta que no coloca en peligro la
vida del paciente". Agregó que "este tipo de patología requiere para
su manejo una intervención quirúrgica Turbinoplastia, Septoplastia".
Así mismo, explicó
que "de acuerdo a la legislación vigente que establece el Plan de
Beneficios del Régimen Subsidiado, Acuerdo 72 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud, en su punto 4°, literal c del artículo 1°, define las
atenciones médico quirúrgicas y este tipo de cirugía no se encuentra cubierta,
motivo por el cual no se autorizó realizar a cargo de la ARS de COMFANDI".
3. Por providencia
de octubre 6 de 1998, el Juzgado 3° Penal Municipal de Cali, denegó por
improcedente la acción de tutela interpuesta por el señor Víctor Antonio Amaya
Perlaza.
Tras recordar que el
derecho a la salud sólo ostenta el carácter de fundamental y, por ende, puede
ser protegido a través de la acción de tutela, cuando entre éste y los derechos
a la vida y a la integridad personal exista una relación de conexidad, el
juzgado de tutela consideró que "en el caso sub-examine, partiendo
de la patología dada por el médico, con base en el diagnóstico que le fue
reportado, no existe peligro para [la salud del actor], ni mucho menos para su
vida. De allí que ese derecho a la salud y a la integridad física hoy no podrá
ser amparado por esta tutela".
La anterior decisión
fue enviada a la Corte Constitucional para su eventual revisión y, al ser
seleccionada, correspondió a esta Sala su conocimiento.
4. Mediante auto
fechado el 3 de febrero de 1999, la Sala Tercera de Revisión solicitó a la
Regional Sur del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la
ciudad de Cali que practicara un examen médico al actor con la finalidad de
establecer su estado de salud y la urgencia del tratamiento cuya práctica le ha
sido negada por la entidad demandada.
FUNDAMENTOS
1. El actor,
afiliado al régimen subsidiado de seguridad social en salud a través de la Caja
de Compensación Familiar del Valle del Cauca - COMFANDI -, interpuso acción de
tutela contra esta entidad, por considerar que ha violado sus derechos
fundamentales a la vida (C.P., artículo 11) y a la salud (C.P., artículo 49).
Manifiesta que padece de una "obstrucción de los senos nasales y
frontales" que podría degenerar en cáncer si no es practicada una
intervención quirúrgica con un costo aproximado de un millón de pesos. Señala
que COMFANDI se ha negado a llevar a cabo tal operación con el argumento de que
la misma no se encuentra incluida dentro de los servicios médicos contemplados
por el régimen subsidiado de seguridad social en salud.
La Caja de
Compensación Familiar del Valle del Cauca aduce que la intervención quirúrgica
(turbinoplastia, septoplastia) que se requiere para curar la
dolencia que padece el actor (poliposis rinusinusal) no se encuentra
incluida dentro del plan de beneficios del régimen subsidiado de seguridad
social en salud, según se desprende de lo dispuesto en el artículo 1°-C-4 del
Acuerdo N° 72 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Adicionalmente, indica que la patología que afecta al demandante no coloca en
peligro su vida o su integridad personal.
El juez de tutela
negó la protección constitucional solicitada. A su juicio, en el presente caso,
el derecho a la salud del actor no ostenta el rango de derecho fundamental,
toda vez que no se encuentra en relación de conexidad con su derecho a la vida,
habida cuenta de que ésta no depende de la práctica de la operación solicitada.
Corresponde a la
Sala establecer si los derechos fundamentales de un afiliado al régimen subsidiado
de seguridad social en salud que padece de una poliposis rinusinusal,
resultan vulnerados cuando la Administradora del Régimen Subsidiado - ARS - a
la que se encuentra vinculado se niega a suministrarle el tratamiento médico
quirúrgico requerido, con fundamento en que éste se encuentra excluido del plan
de beneficios del régimen subsidiado, establecido en el Acuerdo N° 72 de 1997
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
2. La Sala coincide
con el juez de tutela de primera instancia en el sentido de afirmar que, en
principio, sólo cuando un afiliado al sistema general de seguridad social en
salud se encuentra afectado por una patología que amenaza su vida o su
integridad personal, puede afirmarse que este tiene un eventual derecho fundamental
a que le sea suministrada la atención médica correspondiente.
En el caso sub-lite,
la Caja de Compensación Familiar del Valle del Cauca - COMFANDI - se negó a
dispensar los servicios médicos solicitados por el actor con el argumento de
que la enfermedad que éste padece (poliposis rinusinusal) no pone en
peligro su vida o su integridad personal. Dado que no se trata de una
enfermedad catastrófica de aquellas que evidentemente amenazan los derechos a
la vida y a la integridad de quienes la sufren, la Sala ordenó a la Regional
Sur del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de la ciudad
de Cali que practicara un examen físico al demandante a fin de verificar la
afirmación realizada por COMFANDI. Sin embargo, tras varias citaciones para que
concurriera a las instalaciones de la entidad antes mencionada, el actor nunca
se presentó, pudiéndose finalmente establecer que había abandonado la ciudad de
Cali con destino a la localidad de Bocas de Satinga (Nariño).
A juicio de la Sala,
al no haberse podido desvirtuar la prueba aportada por COMFANDI, en el sentido
de que la patología que afecta al demandante no amenaza su vida o su integridad
personal, es menester concluir que el presente caso no se sitúa dentro de la
regla general establecida en el párrafo anterior. En otras palabras, en
principio, dado que la patología reportada afecta la salud del actor pero, sin
embargo, no amenaza sus derechos a la vida o la integridad personal, debe
afirmarse que este no goza del derecho fundamental a recibir la atención médica
que solicita y que se encuentra excluida del plan de beneficios del régimen
subsidiado de salud.
En efecto, en este
tipo de casos, la ARS de que se trate se encuentra, en principio, sometida a
las disposiciones contenidas en el artículo 31 del Decreto 806 de 1998,[1] que establece:
"Artículo
31.- Prestación de servicios no cubiertos por el POS subsidiado. Cuando el
afiliado al régimen subsidiado requiera de servicios adicionales a los
incluidos en el POS y no tenga capacidad de pago para asumir el costo de dichos
servicios, podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que
tengan contrato con el Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo
de conformidad con su capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas
para cobrar una cuota de recuperación con sujeción a las normas vigentes".
3. Ahora bien, en
casos como el que ocupa la atención de la Corte, la jurisprudencia
constitucional ha estimado[2]
que, principios elementales de igualdad sustancial y de tratamiento especial a
las personas en situación de debilidad manifiesta (C.P., artículo 13), imponen
a la ARS el deber de informar al afiliado que solicita la prestación de un
servicio no incluido en el POS del régimen subsidiado acerca de las
posibilidades de atención que le brinda el artículo 31 del Decreto 806 de 1998.
Adicionalmente, la Sala considera que la entidad, además de la información
antes señalada, debe sugerir al afiliado que se dirija a las autoridades
municipales o distritales de salud con el fin de que éstas le informen qué
instituciones públicas o privadas que hayan suscrito contrato con el Estado se
encuentran en capacidad de dispensarle el servicio de salud que requiere.
Resta entonces
determinar si, en el caso sub-lite, las actuaciones de la entidad
prestadora de salud demandada frente al actor están conformes con las reglas indicadas
en el párrafo anterior.
4. En comunicación
remitida al juez de tutela de primera instancia (fols. 16-17), el apoderado de
COMFANDI, tras manifestar que su representada se encuentra exenta del deber de
atender al actor porque (1) la dolencia que éste padece no hace peligrar su
vida o su integridad personal, y (2) el servicio médico que solicita no forma
parte del plan de beneficios del régimen subsidiado, señaló que "este tipo
de paciente se debe atender con recursos destinados al subsidio a la oferta que
manejan los hospitales públicos del país". Aunque no se hace mención
explícita al artículo 31 del Decreto 806 de 1998, la referencia a la atención
con cargo a los recursos provenientes de los subsidios a la oferta, pone de
presente que la entidad demandada era conocedora de la existencia del régimen
de prestación de servicios no cubiertos por el POS al que se ha hecho
referencia a lo largo de esta providencia.[3]
Sin embargo, la entidad demandada no puso en conocimiento del actor las
posibilidades que el mismo le ofrecía, ni le sugirió dirigirse ante las
autoridades de salud del municipio de Cali, a fin de que éstas le informaran
qué hospitales públicos o entidades privadas con las que el Estado hubiese
suscrito contrato de prestación de servicios, tenían la capacidad de oferta
suficiente para prestarle el servicio que solicitaba. Ciertamente, en el
expediente no obra documento alguno que permita establecer que COMFANDI intentó
algún tipo de acercamiento o comunicación con el actor a fin de facilitarle una
información cuyo suministro le hubiera podido evitar grandes molestias e,
incluso, eventualmente, la interposición de la acción de tutela.
Conforme a las
reglas enunciadas más arriba en esta sentencia, el suministro de la información
que se echa de menos en el presente caso permite hacer efectivo el principio de
igualdad sustancial y constituye una forma de trato especial a las personas en
situación de debilidad manifiesta (C.P., artículo 13). En estas circunstancias,
se ordenará a COMFANDI que ponga en conocimiento del actor las posibilidades
que para la atención de su salud se derivan del régimen contemplado en el
artículo 31 del Decreto 806 de 1998 y a la Secretaría de Salud Pública
Municipal de Cali que informe al demandante qué instituciones públicas o
privadas que tengan contrato con el Estado tienen capacidad para prestarle el
servicio médico que solicita.
D E C I S I O N
En mérito de lo
expuesto, la Sala Tercera de Revisión,
R E S U E L V E
Primero.-
CONFIRMAR la sentencia de octubre 6 de 1998, proferida por el Juzgado 3°
Penal Municipal de Cali.
Segundo.- ordenar a la Caja de Compensación
Familiar del Valle del Cauca - COMFANDI - que, en el término de cuarenta y ocho
(48) horas a partir de la notificación de esta sentencia, informe al actor las
posibilidades que para la atención de su salud se derivan del régimen
contemplado en el artículo 31 del Decreto 806 de 1998.
Tercero.- ORDENAR
a la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali que, en el término de
cuarenta y ocho (48) horas a partir de la notificación de esta sentencia,
informe a Víctor Antonio Amaya Perlaza, identificado con la Cédula de
Ciudadanía N° 6.044.356 de Cali y domiciliado la calle 32 A N° 33 B-57, Barrio
José María Córdova, Comuna 11, de la ciudad de Cali, qué entidades públicas o
privadas que tengan contrato con el Estado de la ciudad de Cali están en
capacidad de ofrecer la atención quirúrgica requerida para tratar una poliposis
rinusinusal. Si alguna de las entidades de salud mencionadas cuenta con las
condiciones adecuadas para asumir la prestación solicitada por el actor, deberá
hacerlo sin dilaciones ni omisiones injustificadas, siempre que se cumplan los
requisitos normativos vigentes y se observe el procedimiento establecido.
Cuarto.- LIBRESE
comunicación al Juzgado 3° Penal Municipal de Cali, con miras a que se surta la
notificación de esta providencia, según lo establecido en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional.
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado Ponente
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
PABLO ENRIQUE LEAL RUIZ
Secretario General (E)
[1] Sobre la aplicación de la normatividad
anterior al Decreto 806 de 1998 relativa a la prestación de servicios no
cubiertos por el POS del régimen subsidiado, véanse las sentencias
T-478/95 (MP. Alejandro Martínez Caballero); T-396/96 (MP. Fabio Morón Díaz);
T-248/97 (MP. Fabio Morón Díaz); T-752/98 (MP. Alfredo Beltrán Sierra).
[2] Véase la sentencia T-752/98 (MP.
Alfredo Beltrán Sierra).
[3] Ciertamente, el artículo 20 de la Ley
344 de 1996 dispone que los recursos de subsidios para la oferta deberán ser
exclusivamente destinados a financiar la prestación de servicios no cubiertos
por el POS del régimen subsidiado de seguridad social en salud.