T-091-11
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-091/11
CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Reiteración de jurisprudencia
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD EN LA PRESTACION DEL
SERVICIO DE SALUD
En
este estado de cosas, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha
establecido criterios específicos gracias a los cuales se configura la
obligación de prestar de manera integral el servicio de salud, los cuales
facultan al juez constitucional para impartir órdenes precisas en la
salvaguarda de los derechos de las personas. Así, cumplidos los presupuestos de
la protección del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de
tutela, y ante la existencia de un criterio determinador de la condición de
salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de
prestaciones en materia de salud en relación con dicha condición, es deber del
juez o jueza de tutela reconocer la atención integral en salud. Adicionalmente,
esta Corporación ha encontrado criterios determinadores recurrentes en
presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales respecto al
reconocimiento del principio integralidad en la prestación del servicio de
salud
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional para reembolso de gastos médicos
Este Tribunal Constitucional ha indicado, de manera
general, que en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el
reembolso de gastos médicos, por las siguientes razones: La presunta afectación
o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo incurrir la E.P.S.,
se entiende superada con la prestación del mismo. Además,
el hecho que el ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de
defensa judicial a los que puede acudir el usuario para obtener el reembolso de
los gastos médicos en que pudo incurrir y respecto de los cuales considera que
legalmente no está obligado a asumir. Empero, se presentan circunstancias
especiales que ameritan la intervención del juez constitucional, como lo ha
reconocido la jurisprudencia de esta Corte, cuando se evidencia el
desconocimiento flagrante de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por
parte de las E.P.S.,  tratándose del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Desde esta perspectiva, de la jurisprudencia de esta Corporación se
desprende que el amparo de tutela es procedente, de manera excepcional, para
obtener el rembolso del dinero pagado por servicios de salud no suministrados
al paciente por parte de la E.P.S, en los siguientes casos: (i) cuando la
entidad que tiene a cargo dicha prestación se niega a proporcionarlo, sin
justificación legal y; (ii) existe orden del médico tratante que sugiere su
suministro
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección constitucional/ACCION DE TUTELA-Criterios
para determinar acceso a servicios no incluidos en el POS
PROTECCION REFORZADA A LA SALUD EN LOS SUJETOS DE
ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL/DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR
Esta Corporación ha
establecido que el conjunto de prestaciones que conforman la garantía
integral del derecho a la salud que no estén necesariamente establecidas a
priori, de manera concreta por el médico tratante, conlleva para el juez
constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de
conceder el amparo, si se encuentra un criterio razonable para determinar de
modo especifico las prestaciones de la atención en salud y la observancia del
principio de integralidad en los sujetos de especial protección constitucional.
De este modo, el criterio razonable se estableció en el plan de manejo
ambulatorio que manifiesta la necesidad de cuidador y pañales para el agenciado.
Hay que recalcar que las prestaciones enunciadas no son capricho del paciente
sino requeridas por un médico de la IPS que trató al paciente. Igualmente, la
Nueva E.P.S en cumplimiento de una medida cautelar decretada por el juez de
primera instancia  le  proporcionó al tutelante un enfermero por ocho horas
diurnas diarias, luego programó una visita el 5 de agosto de 2010 que no se
llevó a cabo para evaluar la permanencia del paciente en el programa de
atención domiciliaria. Además, el reconocimiento por parte de la Corte del
principio de integralidad en la prestación del servicio de salud en los adultos
mayores, implica el deber de brindar la atención completa en salud, con
independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de
los planes obligatorios. Lo anterior es reforzado por el mandato constitucional
de una mayor protección al derecho fundamental a la salud de las personas de la
tercera edad y la obligación del Estado de garantizar la prestación del derecho
a la seguridad social (Art. 13 y 46 CP). En este estado de cosas, ante la
existencia de un criterio determinador de la condición de salud del agenciado,
consistente en que requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud
relacionadas con las consecuencias del ataque cerebro vascular isquémico, que
se plasmaron en las observaciones de los médicos de la Clínica Carlos Lleras
Restrepo y en la avanzada edad del accionante que le otorga una protección
reforzada al derecho fundamental a la salud. Es deber del juez o jueza de
tutela reconocer la atención integral y concretar el principio de integralidad
de salud, con ello, reconocer los servicios destacados  por los médicos de la
IPS y los solicitados por la agente oficiosa, en relación con un enfermero y
pañales desechables para el paciente.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Orden para que se realice cada dos meses la valoración
médica correspondiente
De
similar manera, dado que la patología del accionante lo convierte en un
paciente crónico somático “con una
enfermedad orgánica con curso prolongado, que para su atención requiere de
acciones a mediano y largo plazo;” se escapa a la órbita del juez constitucional
señalar la periodicidad del tratamiento necesario para el agenciado, pues esto,
sólo lo puede determinar el médico tratante. En esta lógica, se debe proteger
el derecho al diagnóstico y ordenar que se realice cada dos (2) meses la
valoración médica correspondiente a: las terapias del lenguaje, ocupacional y
fisioterapias diarias, transporte en ambulancia para llevar a control de
cardiología y demás controles que requiera,  médico domiciliario al menos una
vez por semana.
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Caso en que no procede por cuanto no se cumplen los
requisitos jurisprudenciales para su reconocimiento
Con referencia al reembolso
de los gastos en que debió incurrir la actora para la atención del paciente
Neftalí Rueda y que no fueron cubiertos por la Nueva E.P.S, siguiendo los
precedentes establecidos por esta Corporación, la Sala considera que no se
cumplen los requisitos jurisprudenciales para su reconocimiento, comoquiera que
la cama hospitalaria, la grúa para el transporte de enfermos, la silla de
ruedas y de baño son prestaciones excluidas del POS-C y no fueron prescritas
por los médicos tratantes. Adicionalmente, se observa que tampoco se allegaron
facturas u otros elementos probatorios que permitan demostrar los gastos en los
que tuvo que incurrir la agente oficiosa para obtener, de manera particular, la
prestación de los aludidos servicios. Así las cosas, la pretensión de reembolso
contenida en la tutela resulta improcedente
Referencia: expediente T-2826867
Acción de tutela interpuesta por Blanca Elvia Caro de
Rueda en calidad de agente oficiosa de Neftalí Rueda Delgado contra Nueva
E.P.S.
Magistrado Ponente:
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá, D.C., quince (15) de febrero de dos mil once
(2011)
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados Luis
Ernesto Vargas Silva, María Victoria
Calle Correa, y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo emitido por
el Juzgado Cincuenta y Ocho Civil Municipal de  Bogotá Distrito Capital, en el
trámite de la acción de tutela incoada por la
señora Blanca Elvia Caro de Rueda en calidad de agente oficiosa de Neftalí
Rueda Delgado contra Nueva E.P.S.
I. ANTECEDENTES.
Blanca Elvia Caro de Rueda en calidad de agente
oficiosa de Neftalí Rueda Delgado, interpuso
acción de tutela contra Nueva E.P.S al considerar vulnerados los derechos fundamentales a
la salud y la vida digna de su esposo.
La solicitud de amparo se fundamentó en los
siguientes:
1.
Hechos.
1.1
El señor Neftalí Rueda Delgado cónyuge de la agente oficiosa es una persona de 84 años de edad, residente de la
ciudad de Bogotá D.C, que se encuentra afiliado a Nueva E.P.S en el régimen contributivo en calidad de
cotizante.
1.2
El día 20 de abril de 2010 el señor
Neftalí Rueda sufrió un accidente cerebro vascular isquémico,[1] que lo obligó a ingresar
a la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo, en la que permaneció por más
de dos meses. En la IPS señalada le fue diagnosticado al señor Rueda: 1.
Accidente cerebro vascular isquémico; 2. artritis reactiva – derrame articular
por artrosis en rodilla izquierda; 3. hipertensión arterial no controlada; 4.
gastrostomía.
1.3
Como consecuencia del accidente
cerebro vascular isquémico, el señor Neftalí quedo paralizado del lado
izquierdo de su cuerpo, lo que significa que no puede valerse por sí mismo, es
decir, no puede moverse sin ayuda; el accionante no puede realizar las
actividades básicas y cotidianas como ir al baño por su cuenta.
1.4
Como resultado de las mencionadas
patologías, los médicos de la Clínica  Universitaria Carlos Lleras Restrepo
ordenaron para el señor Rueda Delgado una cama hospitalaria y grúa para transporte
de paciente, teniendo en cuenta  la dependencia severa del accionante para
todas las actividades.
1.5
Adicionalmente, el personal médico
de la referida IPS consignó en la historia clínica del paciente las siguientes
órdenes y anotaciones: “i. plan de atención domiciliaria consistente en
terapia física diaria, terapia ocupacional diaria, enfermera por 8 horas
diarias; ii. en espera de aprobación de plan de manejo para egreso y
rehabilitación integral”.
1.6
Sin embargo, el martes 6 de julio
de 2010, el señor Neftalí Rueda fue dado de
alta de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo por orden expresa de la
Nueva E.P.S. Así mismo, la E.P.S únicamente autorizó un suplemento vitamínico
acompañado de unas terapias para ser llevadas a cabo en la institución Cuidarte
Salud; soslayando la atención integral domiciliaria, pues no ordenó nada sobre
está. La representante agrega que el día del egreso de su esposo se vio forzada
a cubrir los gastos del transporte en ambulancia de la Clínica Universitaria al
domicilio conyugal.
1.7
Al mismo tiempo, la agente
oficiosa manifiesta que es una persona de 72 años, por ende le es imposible
mover a su cónyuge por su peso. Igualmente, la señora Blanca Caro cuenta con
afecciones en su cadera, las cuales se verían empeoradas si asume el total cuidado
de su esposo, debido a que solo conviven ellos dos en la residencia
matrimonial. Además, afirma que no cuenta con los recursos económicos para
sufragar los gastos de la atención domiciliaria que requiere el señor Rueda,
porque los estipendios de ella y su esposo son cubiertos por la pensión de este,
la cual, asciende a $ 566.706. Al mismo tiempo, sus dos hijos no pueden
colaborar económicamente con los servicios médicos requeridos por su esposo, ya
que estos deben responder por sus respectivos hogares.
1.8
Por lo anterior, la peticionaria
solicita la protección de los derechos a la vida y  a la salud de su esposo,  en
consecuencia, se ordene a Nueva E.P.S que autorice los procedimientos,
medicamentos, servicios y productos  que requiera el señor Neftalí Rueda
Delgado, para el tratamiento integral de la enfermedad que padece, por
encontrarse imposibilitado para moverse por sí mismo. Entre los cuales se
encuentran: a. cama hospitalaria eléctrica y grúa de traslado de pacientes; b.
silla de ruedas; c. enfermero o cuidador 24 horas; c. terapias del lenguaje,
ocupacional y fisioterapias diarias; d. pañales y crema antipañalitis; e.
transporte en ambulancia para llevar a control de cardiología y demás controles
que requiera; f. médico domiciliario al menos una vez por semana; g. el
reintegro de los gastos médicos en que ha incurrido para suministrarle a su
esposo los cuidados mínimos.  Adicionalmente, solicita como medida provisional
mientras se emite el fallo de primera instancia, que se ordene a la Nueva E.P.S
autorizar la atención domiciliaria integral al señor Neftalí Rueda.
2. Contestación de la solicitud de tutela
2.1.  La
coordinadora jurídica regional Bogotá de la Nueva E.P.S S.A., se opuso a las
pretensiones de la tutela apoyándose en los siguientes argumentos.
§   La Nueva E.P.S  ha venido asumiendo todos y cada uno
de los servicios médicos que ha requerido el señor Neftalí Rueda Delgado desde
el momento de su afiliación y en especial los servicios que ha necesitado con
ocasión de la patología que presenta. Así mismo, subraya que el paciente estuvo
en el programa de extensión hospitalaria con servicio de enfermería. No obstante,
la autorización expiró, por lo cual se solicitó una nueva valoración médica
para el 5 de agosto de 2010, con el fin de determinar la continuación del
servicio médico domiciliario para el paciente.
§  En el caso del señor  Rueda la E.P.S autorizó los
servicios médicos requeridos por el paciente, por ende se evidencia la
existencia de un hecho superado por carencia actual de objeto.
§  En razón, a que los servicios médicos solicitados por
el accionante no fueron negados o prestados de forma injustificadamente tardía por
la Nueva E.P.S, no se cumplen los requisitos jurisprudenciales establecidos
para la procedencia de la acción de tutela para otorgar la prestación de los
servicios médicos contemplados en el POS, puesto que la atención medica
solicitada por el paciente fue autorizada por la accionada.
§
Con relación a la cama
hospitalaria y grúa de traslado de pacientes, silla de ruedas, enfermero cuidador 24 horas, terapias de lenguaje
ocupacional y fisioterapias diarias, pañales y crema antipañalitis, transporte
en ambulancia para los controles que requiera el paciente, son servicios
médicos excluidos del  POS y con relación al caso en concreto no se cumplen los
requisitos jurisprudenciales establecidos para inaplicar las normas de seguridad
social en salud, como son, que el medicamento o servicio haya sido prescrito
por un médico adscrito a la E.P.S a la cual se encuentre afiliado el
demandante.
§
Por lo anterior, la accionada pide
no acceder a las pretensiones de la tutela, y subsidiariamente, en caso de que
el fallo le sea adverso, solicita “facultar a la Nueva E.P.S. S.A., para que repita contra el Ministerio de la
Protección Social con cargo a la Subcuenta correspondiente del Fondo de
Solidaridad y Garantía FOSYGA, todos los valores que por concepto de servicios
de salud, en exceso a lo contemplado en la ley, deba suministrar al accionante,”
dado que la E.P.S se encuentra en su legítimo derecho de recuperar el costo
económico derivado de las prestaciones de los servicios médicos solicitado por
el señor Rueda.
§
Por último, la representante de la
Nueva E.P.S, manifiesta que la conducta de la entidad promotora de salud en el
caso del señor Neftalí Rueda Delgado se ajusta a la normatividad vigente en lo
relativo al manejo de sus afiliados; con ello se trata entonces de una conducta
legítima que torna improcedente la acción de tutela.
3.
Actuaciones en curso del
proceso de primera instancia.
3.1 Mediante
auto del tres (3) de agosto de 2010 el Juzgado Cincuenta y Ocho Civil Municipal
de Bogotá, determinó admitir la acción interpuesta por Blanca Elvia Caro de
Rueda como agente oficioso de su esposo Neftalí Rueda Delgado contra Nueva E.P.S.
En el mismo proveído el a-quo ordenó a la accionada que de forma inmediata
autorizara la atención domiciliaria requerida por el esposo de la agente
oficiosa, por considerar la medida necesaria y urgente para proteger el derecho
a la salud en conexidad con el de la vida digna del señor Rueda.
4. El fallo objeto de revisión
4.1 Mediante sentencia de única instancia del 27 de agosto de 2010, el Juzgado
Cincuenta y Ocho Civil Municipal de Bogotá  resolvió denegar el amparo
solicitado, con fundamento en que los servicios invocados por el accionante se
encuentran excluidos del POS y no fueron prescritos por un profesional vinculado
a la Nueva E.P.S. Es decir, según el juez, en el plenario no obran las fórmulas
médicas en la que los galenos hayan prescrito el suministro de lo solicitado
por la petente, quienes para el a-quo, son los competentes para dictaminar el
tratamiento a seguir,
con miras a menguar  los efectos de la enfermedad padecida por el
accionante. Además,  manifiesta el juzgador que la agente oficiosa guardó
silencio cuando fue requerida por el juez de instancia para que aportara las fórmulas
en la que constaran las prescripciones. Por lo tanto, para el a-quo no se
cumplen las reglas jurisprudenciales dictadas por la Corte Constitucional.
Adicionalmente, frente a la
solicitud del tratamiento integral, tampoco se cumple el requisito establecido
por la jurisprudencia de la Corte Constitucional, puesto que, no hay prueba que
la accionada se hubiere  negado a prestar los servicios requeridos por la
agente oficiosa o el paciente.
En segundo lugar, el a-quo
sustenta su decisión en que la Nueva E.P.S autorizó la atención médica
domiciliaria pedida por el señor Neftalí Rueda Delgado,  concluyendo que ha
cesado una de las causas que motivó la queja constitucional, deduciéndose en
tal circunstancia la presencia de un hecho superado, que según el artículo 26
del Decreto 2591 de 1991, impide conceder el respectivo amparo.
Por último, con relación a la
solicitud de reintegro de los gastos en que incurrió
la actora,  en la patología del señor Rueda Delgado,
en ausencia de la autorización de la Nueva E.P.S.
para cubrir dichos estipendios, el Juez Civil Municipal esbozó, basado en la
sentencia T-1066 de 2006 de esta Corporación, que por regla general, la acción
de tutela no procede para ordenar el reembolso de dineros que los usuarios del
Sistema de Seguridad Social en salud han tenido que invertir en tratamientos,
medicamentos o elementos prescritos por los médicos tratantes. La excepción a
la precedente regla, se presenta, entre otros casos, cuando dicho servicio ha sido
ordenado por el médico tratante adscrito a la E.P.S encargada de garantizar su
prestación o cuando el servicio requerido fue prescrito por un médico
particular, siempre y cuando la E.P.S obligada a su prestación, no haya
controvertido dicha opinión médica con base en criterios científicos técnicos,
y el servicio se requiera con necesidad. En el caso particular, concluyó la
providencia, indicando que no existe certeza que los servicios que
solicitó el accionante fueron prescritos por el médico tratante del señor Rueda
Delgado, circunstancia que impidió la prosperidad de la acción de tutela.
5. Las pruebas allegadas al
proceso
5.1 La parte accionante allegó
al proceso las siguientes pruebas:
-
Copia de la historia clínica del señor Neftalí Rueda (Fls. 16-18
Cuaderno 2).
-
Copia de los comprobantes de consignación de las mesadas pensionales del
señor Neftalí Rueda (Fls. 3 y 4 Cuaderno 2)
-
Copia de las hojas de evolución del Señor Neftalí Rueda. (Fls. 20 – 43
Cuaderno 2
-
Copia del carnet de afiliación (Fls. 19 Cuaderno 2).
-
Copia de la Cédula del señor Neftalí Rueda (Fls. 26 Cuaderno 2).
-
Copia de examen de Electro cardiograma del paciente Neftalí Rueda (Fls.
44 – 63 Cuaderno 2)
-
Copia de la cedula de la señora Blanca Elvia Caro de Rueda (Fls. 1
Cuaderno principal)
-
Copia de servicios autorizados por la Nueva E.P.S para la paciente
Blanca Elvia Caro de Rueda. (Fls. 6 – 14 Cuaderno 2)
5.2 La parte accionante aportó
al proceso las siguientes pruebas:
-
Copia de los servicios autorizados al paciente Neftalí Rueda Delgado
(Fls. 93 – 107 Cuaderno 2)
-
Copia de los registros de sistema de la Nueva E.P.S con relación al
paciente Neftalí Rueda (Fls. 111- 115 Cuaderno 2)
-
Correos electrónicos internos Nueva E.P.S (Fls. 108 – 110)
5.3 Pruebas solicitadas por la
Sala de Revisión.
En sede de revisión el
despacho del Magistrado Sustanciador estableció comunicación telefónica con la
agente oficiosa, señora Blanca Elvia Caro de Rueda, quien informó que una vez
proferido el fallo objeto de revisión hasta la fecha no contaba con el servicio
de enfermero o cuidador solicitado a la Nueva E.P.S. Así mismo, manifestó que
las terapias a su esposo se realizan cada dos meses y la visita del médico
tratante se produce una vez por mes. En relación con los medicamentos la esposa
del paciente expresa que la accionada ha cumplido con la provisión de las
medicinas necesarias para atender la patología que aqueja al señor Rueda.
Igualmente, informa la señora
Blanca Caro que con la ayuda de uno de sus hijos logró comprar la cama de
hospital, la grúa para el transporte de enfermos, las sillas de ruedas y de
baño. Además, la agente oficiosa se vio forzada a internar al señor Rueda en
una casa de atención geriátrica debido a que no contaba con los recursos
suficientes para costear una enfermera las 24 horas del día. Como consecuencia de
lo anterior, informa que se vio obligada a vender la casa en la cual habitaba
con su esposo, para estar cerca de este último y sufragar los gastos del geriátrico,
por lo que se redujo su ingreso económico y los recursos para satisfacción de
necesidades.
II. CONSIDERACIONES
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Competencia.
1.
De conformidad con lo dispuesto en
los artículos 86 y 241 de la Constitución y 33 a 36 del Decreto Ley 2591 de 1991, esta Sala es competente para revisar la sentencia del 27 de
Agosto de 2010, proferida por el Juzgado Cincuenta y Ocho Civil Municipal de
Bogotá, Distrito Capital, mediante la cual se negó el amparo solicitado.
Presentación del problema jurídico
2.
De conformidad con la situación
fáctica planteada, corresponde a la Sala establecer si la Nueva E.P.S vulneró
los derechos fundamentales de Neftalí Rueda Delgado a la vida y a la salud,  como consecuencia de su negativa frente a la solicitud de
autorización de la prestación de los servicios médicos requeridos por el
agenciado, bajo el argumento de que estos no fueron ordenados por un médico
adscrito a la Nueva E.P.S.
Para resolver esta cuestión la Sala reiterará y
armonizará su jurisprudencia sobre: i) carencia  parcial de objeto por
hecho superado; ii) la protección constitucional del derecho fundamental a la
salud y su amparo para exigir servicios excluidos en el POS por medio de
tutela; iii)  la protección reforzada a
la salud en  los sujetos de especial
protección constitucional: adultos mayores; iv); la integralidad en la
prestación del servicio de salud v) el reembolso de gastos médicos; y vi) el caso concreto.
Carencia  parcial de objeto por hecho superado.
Reiteración de Jurisprudencia.
3.
La finalidad de la acción de
tutela estriba en garantizar la protección de los derechos fundamentales. De
este modo, cuando la amenaza a los derechos fundamentales del accionante cesa
porque la situación que propiciaba la amenaza desapareció o fue superada, esta
Corporación ha estimado que la acción de tutela pierde su razón de ser como
mecanismo de protección judicial, puesto que cualquier decisión que el juez de
tutela pueda adoptar frente al caso concreto carece de fundamento fáctico[2]. En este
sentido, la Corte ha entendido que una decisión judicial bajo estas condiciones
resulta inocua y contraria al objetivo constitucionalmente previsto para la
acción de tutela[3].
Así, frente al fenómeno de la carencia actual de
objeto por hecho superado la Corte ha indicado que el mismo “se da cuando en el entre tanto de la interposición
de la demanda de tutela y el momento del fallo del juez de amparo, se repara la
amenaza o vulneración del derecho cuya protección se ha solicitado. En dicho
sentido, no es perentorio para los jueces de instancia, aunque sí para la Corte
en sede de Revisión[4],
incluir en la argumentación de su fallo el análisis sobre la vulneración de los
derechos fundamentales planteada en la demanda. Sin embargo puede hacerlo,
sobre todo si considera que la decisión debe incluir observaciones acerca de
los hechos del caso estudiado, incluso para llamar la atención sobre la falta
de conformidad constitucional de la situación que originó la tutela, o para
condenar su ocurrencia y advertir la inconveniencia de su repetición, so pena
de las sanciones pertinentes, si así lo considera. De otro lado, lo que sí
resulta ineludible en estos casos, es que la providencia judicial incluya la
demostración de la reparación del derecho antes del momento del fallo. Esto es,
que se demuestre el hecho superado”[5].
Aún cuando en sede de revisión la Corte verifique la
existencia de carencia actual de objeto por hecho superado, esto no impedirá el
análisis de fondo del caso concreto, y con ello realizar prevenciones al
accionado a fin de que no repita las acciones violatorias de derechos
fundamentales. Es decir, se deberá establecer si existió o no vulneración de
los derechos fundamentales del accionante, y si el fallo de los jueces de
instancia respondió adecuadamente a los mandatos constitucionales y legales[6].
Ahora bien,
en los casos en que se satisface parcialmente un derecho fundamental, la Corte
conserva la competencia en el caso concreto, ya que  la carencia de objeto es
parcial y subsiste la presunta violación del derecho fundamental invocado,[7] pues estos últimos se deben proteger en
todo su núcleo y esencia, más no de modo fragmentario y parcial.
La protección constitucional del derecho fundamental a
la salud
4.
Esta Corporación ha creado una
abundante línea jurisprudencial en torno a la protección del derecho a la salud
por intermedio de la acción de tutela, en la cual se ha indicado que esta
garantía es de raigambre fundamental[8].
Por tanto, le corresponde al Estado y a
los particulares comprometidos con la prestación del servicio público de salud,
desplegar un conjunto de tareas, actividades o actuaciones encaminadas a
garantizar el debido amparo de este derecho.[9]
El derecho fundamental a la salud, ha sido definido
como  “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad
orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y
de restablecerse cuando se presente una perturbación en la estabilidad orgánica
y funcional de su ser.”[10] Esta concepción responde a la necesidad de garantizar
al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que la salud es un derecho indispensable para el ejercicio
de las demás garantías fundamentales[11].
En este sentido, esta salvaguarda no solo
protege la mera existencia física de la persona, sino que se extiende a la
parte psíquica y afectiva del ser humano.
Así, la jurisprudencia de esta Corporación ha
establecido la procedencia del amparo por vía de tutela de este derecho cuando
se verifica alguno de los siguientes puntos:  “(i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas
en los planes obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en
un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de
prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a
la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a
ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas. En estos eventos, el
contenido del derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones
de los planes obligatorios.”[12]
Por lo tanto, la materialización del derecho
fundamental a la salud exige que todas las entidades que prestan dicho servicio,
deben procurar de manera formal y material, la óptima prestación del mismo, en
procura del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues, como se
indicó, la salud compromete el ejercicio de distintas garantías, en especial el
de la vida y el de la dignidad, que deben ser garantizados por el Estado
Colombiano de conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y
jurisprudenciales.[13]
En relación con los servicios de salud incluidos y no
incluidos en el POS, la Corte Constitucional ha establecido un criterio simple,
que sumado a los anteriores permite tener un escenario completo. Así, de la
condición de fundamentabilidad del derecho a la salud, se deriva que las
personas tienen derecho a que se les preste de forma integral los servicios que
requieran. Conforme la regulación establecida, dichos servicios pueden hacer
parte o no del POS.[14]
Así, con
relación a los servicios no incluidos dentro del citado esquema, la
Jurisprudencia de la Corte Constitucional ha depurado los criterios de acceso a
los mismos y ha dicho: “En adelante, para simplificar, se dirá que una
entidad de salud viola el derecho si se niega a autorizar un servicio que no
esté incluido en el plan obligatorio de salud, cuando el servicio se requiera
(i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a
la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser
sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) con
necesidad el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas
que la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra
autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan
distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un
médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio
a quien está solicitándolo.”[15]
La protección reforzada a la salud en sujetos de
especial protección constitucional:  adultos mayores.
5.
La consagración del principio de
igualdad, en el marco del Estado Social de Derecho en el articulo 13 de la
Carta Política de 1991, se expresa bajo la fórmula: todas las personas nacen
libres e iguales ante la ley, se complementa así mismo, con una prohibición de
discriminación al establecer que todas las personas recibirán la misma
protección y trato y gozaran de los mismos derechos, libertades, y oportunidades
sin ninguna discriminación, esto se conoce como la prestación negativa del
derecho a la igualdad a la que está obligado el Estado. Sin embargo, la
Constitución con base en la cláusula del Estado Social de Derecho va mas allá,
puesto que se fija un deber estatal de promover condiciones para que la
igualdad sea real y efectiva, es decir, la obligación de disponer unas acciones
concretas que todo el Estado debe cumplir, y que se pueden sintetizar en el
deber de adopción de medidas a favor de grupos discriminados o marginados, en
lo que se conoce como acciones afirmativas.
De igual manera, el principio constitucional contiene
un mandato de especial de protección en favor de “aquellas personas
que por su condición económica o física se encuentran en circunstancia de
debilidad manifiesta”. Los mandatos de optimización de la igualdad cuentan
con obligados específicos representados en las autoridades públicas, las cuales
tienen el deber de sancionar los abusos o maltratos que se cometan contra las
personas en condiciones de debilidad manifiesta.
Luego, en personas en estado de debilidad, entre
ellos, los sujetos de especial protección por parte del Estado como es el caso
de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts. 13, 46 y 47),[16] la
protección al derecho fundamental a la salud se provee de manera reforzada, en
virtud del principio de igualdad y la vulnerabilidad de los sujetos enunciados.
“En consecuencia, las personas de la tercera edad tienen derecho a una
protección reforzada en salud y, en tal medida, el Estado y las entidades
prestadoras de salud se encuentran obligadas a prestarles la atención médica
que requieran, de conformidad con lo prescrito por el médico tratante”[17].
Sobre el particular se afirmó en la Sentencia T-745 de
2009: “Para el caso de las
personas de la tercera edad, por tratarse de sujetos de especial protección
constitucional, esta Corporación ha sostenido que el derecho a la salud
adquiere la calidad de derecho fundamental autónomo, en razón a las
circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran. Por esta razón, el
Estado y las entidades prestadoras de salud se encuentran obligadas a
prestarles la atención médica integral que requieran, de conformidad con el
tratamiento ordenado por el médico tratante, con
sujeción a los principios de celeridad, eficiencia, continuidad y oportunidad.” En ese
contexto, cuando un adulto mayor, sufre alguna afección que altere su salud o
su vida en condiciones materiales de existencia, que lo conduzca a solicitar la
atención médica necesaria, sea dentro o por fuera del plan obligatorio de salud
y esta se niegue, gozará de protección constitucional puesto que el
derecho a la salud es fundamental y el ordenamiento supremo exige mayores
medidas para su protección[18].
En consecuencia, “a nivel jurisprudencial se ha
reconocido una protección reforzada del derecho a la salud en las personas de
la tercera edad que se materializa con la garantía de una prestación continua,
permanente y eficiente de los servicios de salud que requiera”[19].
En conclusión, una vez reconocida la condición de
sujetos de especial protección que ostentan los adultos mayores, el Estado
tiene el deber de garantizarles los servicios de seguridad social integral,
dentro de los cuales se encuentra el servicio de salud.  Bajo este
supuesto, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para materializar el
derecho a la salud de dichas personas[20].
De la integralidad en la prestación del servicio de
salud.
6.
El legislador consagró este principio en el numeral 3° del artículo 153 de la Ley
100 de 1993  cuando señaló que: “El sistema general de seguridad social en
salud brindará atención en salud integral a la población en sus fases de
educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia,
de conformidad con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio
de salud”. De igual forma, el literal c) del artículo 156 del estatuto en
comento expresa que, “Todos los afiliados al sistema general de seguridad
social en salud recibirán un plan integral de protección de la salud, con
atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales, que será
denominada el plan obligatorio de salud.”
En
este orden de ideas, “existen dos perspectivas desde las cuales la Corte
Constitucional ha desarrollado el principio de integralidad de la garantía del
derecho [a] la salud. Una relativa a la integralidad del concepto mismo de
salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que tienen las
necesidades de las personas en materia de salud, valga decir necesidades
preventivas, educativas, informativas, fisiológicas, psicológicas, entre otras”.[21]
La
otra perspectiva, que interesa particularmente en el presente caso, “es la
que da cuenta de la necesidad de proteger el derecho fundamental a la salud de
manera tal que todas las prestaciones requeridas por una persona en determinada
condición de salud sean garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la
protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para
conjurar la situación particular de un(a) paciente[22]. Por lo tanto, el
derecho fundamental a la salud no solo incluye el reconocimiento de la
prestación del servicio que se requiere (POS y no POS); sino también su
acceso oportuno, eficiente y de calidad.
La
prestación del servicio en salud es oportuna cuando el paciente  recibe
la atención en el momento adecuado, a fin de que recupere su salud sin sufrir
mayores dolores y deterioros. De forma similar, el servicio en salud es eficiente
cuando los trámites administrativos a los que está sujeto son razonables, no
demoran excesivamente el acceso y no son una excusa para dilatar la protección
del derecho a la salud.[23]
Así mismo, el servicio público de salud se reputa de calidad cuando las
prestaciones en salud requeridas por el afiliado o beneficiario contribuyen, en
la medida de las posibilidades, a mejorar la condición del enfermo[24].
La
jurisprudencia constitucional ha señalado que el principio de integralidad
impone su prestación continua, la cual debe ser comprensiva de todos los
servicios requeridos para recuperar la salud. La determinación y previsión de
los servicios requeridos para la plena eficacia del derecho a la salud, como
reiteradamente se ha señalado, no corresponde al usuario, sino al médico
tratante adscrito a la E.P.S, de la siguiente manera:
“La
atención y tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de
seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su
integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir,
deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones
quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el
seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como
necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para
mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y
en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades
encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud”[25]
7. Así, la integralidad en la prestación
del servicio de salud está encaminada a “(i) garantizar la continuidad en la
prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de
nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los
médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología”[26].
Adicionalmente, la protección del derecho fundamental a la salud, no se agota
con la sola prestación del servicio, sino que, además, implica que el costo que
éste demande deba ser asumido por la entidad encargada de proporcionar la
atención médica  cuando se encuentra en el POS o una vez prestado el servicio
presentara  repetición  contra el FOSYGA
cuando la atención se excluya de los planes obligatorios de salud. Ello de
conformidad con el principio de integralidad que rige el Sistema de Seguridad
Social en Salud[27].
Ahora
bien, en los casos que no estén establecidos el conjunto de prestaciones que
conforman la garantía integral del derecho a la salud,  “a priori, de
manera concreta por el médico tratante, la protección de este derecho
conlleva para el juez constitucional la necesidad de hacer determinable la
orden en el evento de conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la
descripción clara de una(s) determinada(s) patología(s) o condición de salud
diagnosticada por el médico tratante, (ii) por el reconocimiento de un conjunto
de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o
(iii) por cualquier otro criterio razonable.   De este modo, el
reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud debe ir
acompañado de indicaciones precisas que hagan determinable la orden del juez o
jueza de tutela, ya que no le es posible dictar órdenes indeterminadas ni
reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas”[28].
“En
todo caso debe precisarse de manera clara que el principio de integralidad,  no
puede entenderse de manera abstracta, lo cual supone que las órdenes de tutela
que reconocen atención integral en salud se encuentran sujetas a los conceptos
que emita el personal médico, y no, por ejemplo, a lo que estime el paciente”[29].
En
este estado de cosas, la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha
establecido criterios específicos gracias a los cuales se configura la
obligación de prestar de manera integral el servicio de salud, los cuales
facultan al juez constitucional para impartir órdenes precisas en la
salvaguarda de los derechos de las personas. Así, cumplidos los presupuestos de
la protección del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de
tutela, y ante la existencia de un criterio determinador de la condición de
salud de una persona, consistente en que se requiere un conjunto de
prestaciones en materia de salud en relación con dicha condición[30], es deber
del juez o jueza de tutela reconocer la atención integral en salud.[31]
Adicionalmente,
esta Corporación ha encontrado criterios determinadores recurrentes en
presencia de los cuales ha desarrollado líneas jurisprudenciales respecto al
reconocimiento del principio integralidad en la prestación del servicio de
salud. Así, este Tribunal ha dispuesto que tratándose de: “(i) sujetos de
especial protección constitucional (menores, adultos mayores,
desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros)”[32]; y
de (ii) “personas que padezcan enfermedades catastróficas (sida, cáncer,
entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con independencia de
que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de los planes
obligatorios”[33].
Reembolso de gastos médicos.
8. Este Tribunal Constitucional ha indicado, de manera
general, que en principio, la acción de tutela es improcedente para obtener el
reembolso de gastos médicos, por las siguientes razones: La presunta afectación
o amenaza del derecho fundamental a la salud en la que pudo incurrir la E.P.S.,
se entiende superada con la prestación del mismo. Además, el hecho que el
ordenamiento jurídico tiene previstos otros mecanismos de defensa judicial a
los que puede acudir el usuario para obtener el reembolso de los gastos médicos
en que pudo incurrir y respecto de los cuales considera que legalmente no está
obligado a asumir[34].
Empero, se presentan circunstancias especiales que
ameritan la intervención del juez constitucional, como lo ha reconocido la
jurisprudencia de esta Corte, cuando se evidencia el desconocimiento flagrante
de los contenidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de las E.P.S.,  tratándose
del Sistema General de Seguridad Social en Salud[35].  Desde esta
perspectiva, de la jurisprudencia de esta Corporación se desprende que el
amparo de tutela es procedente, de manera excepcional, para obtener el rembolso
del dinero pagado por servicios de salud no suministrados al paciente por parte
de la E.P.S, en los siguientes casos: (i) cuando la entidad que tiene
a cargo dicha prestación se niega a proporcionarlo, sin justificación legal[36] y; (ii)
existe orden del médico tratante que sugiere su suministro[37].
En este orden de ideas, teniendo en cuenta las
consideraciones precedentes, la Sala procede a realizar el estudio del caso
concreto.
Análisis del caso concreto.
9. En el asunto que ahora
ocupa la atención de la Corte se discute si Nueva  E.P.S ha vulnerado los
derechos fundamentales del señor Neftalí Rueda Delgado al omitir autorizar los
servicios de salud requeridos por el paciente para el tratamiento de la
enfermedad.
10. Esta Corporación  comienza
por advertir que el despacho del Magistrado Sustanciador estableció
comunicación telefónica con la señora Blanca Elvia Caro de Rueda, quien informó
que en colaboración con uno de sus hijos adquirió la cama hospitalaria, la grúa
para el transporte de enfermos, la silla de ruedas y de baño para la atención
básica de su cónyuge.
De conformidad con lo
anterior, la Sala considera que en el presente caso se configura la carencia
parcial de objeto por hecho superado, en la medida en que se adquirieron
algunos de los elementos requeridos  por el paciente para el tratamiento de su
enfermedad, que a su vez fueron objeto de la presente acción de tutela. Sin
embargo, con ello se satisface parcialmente el derecho fundamental a la salud del
señor Neftalí Rueda, por ende, la Corte mantiene la competencia en el caso
concreto, ya que  la carencia de objeto es parcial y subsiste la violación de
los derechos fundamentales invocados, pues con estas unidades no se agota la
prestación integral del servicio de salud del señor Rueda. Lo cual implica una
vulneración en el núcleo del derecho a la salud y a la vida digna.
11. Con relación, a las
prestaciones de enfermero o cuidador 24 horas y pañales desechables solicitadas
por la agente oficiosa para la atención de su esposo, la Sala considera que
estas asistencias se encuentran excluidas del plan obligatorio de salud del
régimen contributivo, en cuanto:  los pañales desechables son una sustracción
taxativa del POS-C por expreso mandato del artículo 54 numeral 14 del acuerdo
008 de 2009; respecto del cuidador o enfermero para el paciente la norma en
comento no hace mención a que este servicio debe ser prestado por las empresas
promotoras de salud, en los acápites que regula la atención domiciliaría (Art.
8 Numeral 5 y 28, 29 acuerdo Ibídem).
Por lo tanto, la Sala aplicará
las reglas jurisprudenciales construidas por esta Corporación para reclamar la
prestación de un servicio de salud excluido del plan obligatorio de salud por
medio de la acción de tutela, por parte de una persona inscrita en el régimen
de salud contributivo (supra 4).
La primera de las subreglas
establecidas por la jurisprudencia, obedece a que la falta del servicio médico
vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo
requiere.  En relación con el caso en concreto, se evidencia que tanto el
auxilio de enfermero y los pañales, si bien no afectan la vida del señor Rueda
son necesarios para la existencia en condiciones materialmente dignas del
accionante, pues dentro del Estado Social de Derecho es inconcebible la vida
acompañada de afectaciones a la dignidad humana. Por ende, el señor Neftalí Rueda
necesita un cuidador que colabore constantemente en sus actividades biológicas
más simples, y contribuya a evitar lesiones derivadas de su inmovilidad que
afectarían su integridad personal, tal como lo demuestra el plan de manejo
ambulatorio o de piso establecido en la epicrisis clínica, diseñado por los
médicos de la Clínica Universitaria Carlos Lleras Restrepo (Fls 17 y 18
Cuaderno 2)
Entrando en la segunda
subregla jurisprudencial, observa la Sala que según las circunstancias fácticas
del caso particular, los servicios reseñados no pueden ser sustituidos por otros
que se encuentren incluidos en el plan obligatorio de salud, puesto que el
señor Rueda necesita permanentemente un enfermero que atienda sus necesidades, asistencias
que no pueden ser reemplazados por visitas esporádicas del médico de la E.P.S.,
tal y  como sucede en la actualidad (el esposo de la agente oficiosa recibe a
un galeno de la Nueva E.P.S una vez por mes). En el caso de los pañales, en uso
de las reglas de la experiencia se puede concluir que no existe otra prestación
que pueda sustituir la atención reseñada y que tenga la misma efectividad para
la consecución de condiciones de vida digna para el paciente.
En
tercer lugar, esta Corporación ha establecido como requisito para la
procedencia de la tutela dirigida a reclamar una asistencia no POS-C, que el
interesado no pueda costearlo directamente, ni asumir las sumas que la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra autorizada
legalmente a cobrar, y tampoco pueda acceder a este por otro plan distinto que
lo beneficie. En sentencia T-683 de 2003[38]
se consideró que las reglas probatorias en materia de incapacidad económica son
las siguientes:
“(i)
sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al
sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad
(vi) hay presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN
teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”.
Estas condiciones se
encuentran demostradas en el expediente, ya que el paciente y su esposa sólo
cuentan con un monto de quinientos sesenta y seis mil setecientos seis pesos ($
566.706), devengado de la mesada pensional del señor Rueda Delgado, para la
satisfacción de sus necesidades básicas y el tratamiento de la enfermedad  de
este último (Fls 4 y 5 Cuaderno 2). Aplicando la libertad probatoria y el
principio de buena fe, a las afirmaciones de la agente oficiosa se demuestra la
inexistencia de los recursos necesarios para sufragar los gastos del enfermero
y los pañales desechables que necesita el paciente. Así mismo, al tratarse de
una negación indefinida  la Nueva E.P.S no desvirtuó el elemento de insolvencia
económica del señor Rueda y su familia (Fls  116 – 126 Cuaderno 2). Por último,
se evidencia como indicio el hecho que la agente oficiosa se vio obligada a
internar a su cónyuge en un hogar geriátrico, porque era más económico confinar
a este en ese lugar que contratar un enfermero o cuidador 24 horas diarias.
El último requisito
establecido por esta Corporación, se refiere a que el servicio médico
debe ser ordenado por un profesional adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación de la atención clínica al solicitante. No obstante, como
lo ha señalado la jurisprudencia de la Corte este requisito no es absoluto y
puede flexibilizarse en pro de la satisfacción del derecho a la salud y el
cumplimiento del principio de integralidad manifestado en la asistencia
completa del servicio requerido por un paciente, que ostente la calidad de
sujeto de especial protección constitucional como son los niños, los adultos
mayores o los discapacitados (supra 7).
Así, como se mostró en la
parte motiva de esta providencia , esta Corporación ha establecido que el
conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la
salud que no estén necesariamente establecidas a priori, de manera
concreta por el médico tratante, conlleva para el juez constitucional la
necesidad de hacer determinable la orden en el evento de conceder el amparo, si
se encuentra un criterio razonable para determinar de modo especifico las
prestaciones de la atención en salud y la observancia del principio de
integralidad en los sujetos de especial protección constitucional.
De este modo, el criterio
razonable se estableció en el plan de manejo ambulatorio que manifiesta la
necesidad de cuidador y pañales para el señor Rueda. Hay que recalcar que las
prestaciones enunciadas no son capricho del paciente sino requeridas por un médico
de la IPS que trató al paciente. Igualmente, la Nueva E.P.S en cumplimiento de
una medida cautelar decretada por el juez de primera instancia  le  proporcionó
al tutelante un enfermero por ocho horas diurnas diarias, luego programó una
visita el 5 de agosto de 2010 que no se llevó a cabo para evaluar la
permanencia del señor Rueda en el programa de atención domiciliaria.
Además,  el reconocimiento por
parte de la Corte del principio de integralidad en la prestación del servicio
de salud en los adultos mayores, implica el deber de brindar la atención completa
en salud, con independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén
excluidas de los planes obligatorios. Lo anterior es reforzado por el mandato
constitucional de una mayor protección al derecho fundamental a la salud de las
personas de la tercera edad y la obligación del Estado de garantizar la
prestación del derecho a la seguridad social (Art. 13 y 46 CP).
En este estado de cosas, ante
la existencia de un criterio determinador de la condición de salud del señor
Rueda Delgado, consistente en que requiere un conjunto de prestaciones en
materia de salud relacionadas con las consecuencias del ataque cerebro vascular
isquémico, que se plasmaron en las observaciones de los médicos de la Clínica
Carlos Lleras Restrepo y en la avanzada edad del accionante que le otorga una
protección reforzada al derecho fundamental a la salud.  Es deber del juez o
jueza de tutela reconocer la atención integral y concretar el principio de
integralidad de salud, con ello, reconocer los servicios destacados  por los
médicos de la IPS y los solicitados por la agente oficiosa, en relación con un
enfermero y pañales desechables para el paciente.
12. Se configura una
vulneración al derecho fundamental a la salud derivada de la satisfacción
parcial de la misma garantía, manifestado en el hecho de que la accionada haya
autorizado parcialmente las siguientes asistencias: prestaciones de terapias
del lenguaje, ocupacional y fisioterapias diarias, transporte en ambulancia
para llevar a control de cardiología y demás controles que requiera,  médico
domiciliario al menos una vez por semana. Ahora bien, los anteriores servicios no
pueden ser determinados en el caso en concreto, a causa de que la enfermedad
del señor Rueda no establece  la frecuencia con que deben realizarse estas
atenciones. Por consiguiente, esta incertidumbre no alcanza a ser solucionada
con las directrices del juez de tutela, sino con órdenes del médico tratante, puesto
que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta.
Empero, para la Sala salta a
la vista que se debe proteger el derecho al diagnóstico referido a la necesidad
de las prestaciones médicas señaladas. Por lo tanto, la Nueva E.P.S deberá
realizar la valoración correspondiente para determinar si el señor Neftalí
Rueda Delgado requiere de terapias del lenguaje, ocupacional y fisioterapias
diarias, transporte en ambulancia para llevar a control de cardiología y demás
controles que requiera, así como médico domiciliario al menos una vez por
semana.
De similar manera, dado que la
patología del accionante lo convierte en un paciente crónico somático “con
una enfermedad orgánica con curso prolongado, que para su atención requiere de
acciones a mediano y largo plazo;”[39]
se escapa a la órbita del juez constitucional señalar la periodicidad del
tratamiento necesario para el señor Rueda, pues esto, sólo lo puede determinar
el médico tratante. En esta lógica, se debe proteger el derecho al diagnóstico
y ordenar que se realice cada dos (2) meses la valoración médica
correspondiente a: las terapias del lenguaje, ocupacional y fisioterapias
diarias, transporte en ambulancia para llevar a control de cardiología y demás
controles que requiera,  médico domiciliario al menos una vez por semana.
13. Con referencia al reembolso
de los gastos en que debió incurrir la actora para la atención del paciente
Neftalí Rueda y que no fueron cubiertos por la Nueva E.P.S, siguiendo los
precedentes establecidos por esta Corporación, la Sala considera que no se
cumplen los requisitos jurisprudenciales para su reconocimiento, comoquiera que
la cama hospitalaria, la grúa para el transporte de enfermos, la silla de
ruedas y de baño son prestaciones excluidas del POS-C y no fueron prescritas
por los médicos tratantes.
Adicionalmente, se observa que
tampoco se allegaron facturas u otros elementos probatorios que permitan
demostrar los gastos en los que tuvo que incurrir la agente oficiosa para
obtener, de manera particular, la prestación de los aludidos servicios. Así las
cosas, la pretensión de reembolso contenida en la tutela resulta improcedente.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR parcialmente
la sentencia de tutela del 27 de Agosto de 2010, proferida por el Juzgado
Cincuenta y Ocho Civil Municipal de Bogotá D.C. mediante la cual se negó el
amparo solicitado por  Blanca Elvia Caro, en nombre de su cónyuge, el señor
Neftalí  Rueda Delgado. En su lugar CONCEDER la protección de los derechos
fundamentales a la salud y la vida digna.
SEGUNDO: CONFIRMAR  la
negativa del reembolso de los gastos en que debió incurrir la actora para la
atención del paciente Neftalí Rueda Delgado y que no fueron cubiertos por la
Nueva E.P.S, por las razones expuestas en esta providencia.
TERCERO:
ORDENAR a Nueva E.P.S, Sucursal
Bogotá que preste el servicio de cuidador o enfermero 24 horas diarias en el
domicilio del accionante, igualmente deberá proporcionar los pañales
desechables que requiera el señor Neftalí Rueda Delgado.
CUARTO: ORDENAR a Nueva
E.P.S, Sucursal Bogotá que en el término de 48 horas siguientes a la
comunicación de la presente providencia realice la valoración médica al
paciente Neftalí Rueda Delgado para establecer la procedencia y periodicidad de
las siguientes prestaciones: las terapias del lenguaje, ocupacional y
fisioterapias diarias, transporte en ambulancia para llevar a control de
cardiología y demás controles que requiera,  médico domiciliario al menos una
vez por semana. Así mismo,  la Nueva E.P.S. deberá realizar cada dos (2) meses
un estudio clínico al señor Neftalí Rueda Delgado con el fin de determinar la
procedencia y frecuencia hacia el futuro de los servicios enunciados en este
numeral.
QUINTO: PREVENIR a la
Nueva E.P.S., Sucursal Bogotá para que, en el futuro se abstenga de incurrir en
la conducta que dio origen a esta tutela y adelante las acciones de
coordinación que sean necesarias para que se le preste al demandante la
atención integral requerida por el problema de salud planteado en esta tutela.
SEXTO: RECONOCER que
Nueva E.P.S. tiene derecho a repetir contra el Estado, a través del FOSYGA,
para recuperar todos los gastos en los que incurra y que legalmente no le
corresponda asumir, en ejecución de los numerales tercero y cuarto de la parte
resolutiva de esta providencia. El FOSYGA dispondrá de quince (15) días para
reconocer lo debido o indicar la fecha máxima en la cual lo hará, fecha que no
podrá exceder de seis (6) meses una vez presentada la solicitud para el pago
por las E.P.S.
SÉPTIMO: Por la
Secretaría, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del decreto
2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
Ponente
MARIA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZALEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1] Es una interrupción del suministro de sangre
a cualquier parte del cerebro y, algunas veces, se le denomina "ataque
cerebral" (derrame cerebral).
[2] Sentencia T- 435/10.
[3] Sentencia T-308/03.
[4] Esto se debe a que la Corte Constitucional, como Juez de máxima jerarquía de la Jurisdicción Constitucional tiene el deber de determinar el alcance de los derechos
fundamentales cuya protección se solicita.
[5] Sentencia T-170/09.
[6] Sentencia T 246/10.
[7] Sentencia T -816-06
[8] Ver, entre otras, sentencias T-016/07,
T-173/08 ; T-760/08, T-820/08; T-999/08, T566/10.
[9] Sentencias
T-999/08, T 931-10.
[10] Sentencia T-597
de 1993,  T-454 de 2008, T-566 de 2010.
[11] En este
mismo sentido, la Observación No. 14 del Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales, establece que “La salud es un derecho humano
fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos humanos.
Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud
que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a la salud se
puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios, como la
formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los programas de
salud elaborados por la Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos concretos”. ” Subrayado por fuera del texto
original.
[12] Sentencia
T-999 de 2008.
[13] Sentencia T-816 de 2008
[14] Sentencia T-760 de 2008. “Al respecto dijo la Corte: en la actualidad el acceso a los
servicios depende, en primer lugar, de si el servicio requerido está incluido
en uno de los planes obligatorios de servicios de salud a los cuales la persona
tiene derecho. Así pues, dada la regulación actual, los servicios que se
requieran pueden ser de dos tipos: aquellos que están incluidos dentro del plan
obligatorio de salud (POS) y aquellos que no”.
[15] Sentencia T-760 de 2008.
[16] Sentencia T 018 de 2008.
[17] Sentencia T 018 de 2008.
[18]  Sentencia
T 365 de 2009.
[19]  Sentencia
T 745 de 2009.
[20]  Sentencia
T 437 de 2010.
[21] Sentencia T 531 de 2009.
[22] Sentencia.
T 398 de 2008 y T 531 de 2009.
[23] Sentencia T-760 de 2008.
[24] Sentencia
T 922 de 2009.
[25] Sentencia T-1059 de 2006.
[26] Sentencia T-103 de 2009.
[27] Sentencia
T-919 de 2009.
[28] Sentencia
T 531 de 2009.
[29] Ibid.
[30] Ver
sentencia T-581-07.
[31] Ver sentencia T-398-08.
[32] Ver Sentencia T-459 de 2007
[33] Sentencia
T 531 de 2009.
[34] Sentencias
T-414 de 2001, T-385 de 2002,
T-05 de 2003, T-489 de 2003, T-590 de 2003, T-342 de 2004, T-616 de 2004, T-835
de 2005, T-703 de 2005, T-1306 de 2005, T
919 de 2009,  T 346 de 2010.
[35] Sentencias T-1066  de 2006, T 919 de 2009 y  T 346 de 2010.
[36] Ibíd.
[37] Sentencias T-500 de 2007, T 919 de 2009 y T 346 de 2010.
[38] Ver también las sentencias T-306 de 2005, T-829 de 2004 y T-113 de 2002
entre otras.
[39] Acuerdo 008 de 2009 Art. 26.