T-946-01
Sentencia T-941/01
Sentencia T-946/01
DERECHO A LA SALUD-Alcance y contenido/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Alcance
y contenido
ACCION DE TUTELA-Protección de derechos prestacionales por conexidad
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Requisitos para afiliación
de compañero permanente como beneficiario
El texto
legal reconoce la posibilidad de que quien se afilia a una entidad promotora de
servicios de salud - v.gr. una EPS -, pueda vincular a su compañero permanente.
Sin embargo, ante esta eventualidad se debe cumplir con una serie de requisitos
contenidos en la reglamentación posterior a la expedición de la Ley 100 y que,
por esta razón, también son fuentes normativas que regulan el sustrato personal
de las prestaciones relacionadas con el derecho a la seguridad social en salud.
El grupo familiar del afiliado, cotizante o subsidiado a quienes se extiende la
cobertura, también está conformado por “la compañera o el compañero permanente,
siempre y cuando la unión sea superior a dos años”. En términos operativos la
constatación de estos requisitos supone el estudio por parte de la entidad de
salud correspondiente dentro de un término prudencial, que es de 30 días.
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No se cumple requisito de
convivencia mínima de dos años del compañero permanente
Referencia: expediente T-433038
Acción
de tutela instaurada por Sandro Sánchez Millán contra Salud Total S.A.- E.P.S.
Tema:
Seguridad
social en salud - Criterios de cobertura
Magistrado
Ponente:
Dr.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., septiembre cuatro (4) de dos mil uno (2001)
La Sala Tercera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Manuel José
Cepeda Espinosa, Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de
sus atribuciones constitucio­­na­les y previo el cumplimiento de los requisitos
y trámites legales y reglamentarios, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de
revisión de los fallos adoptados por los Juzgados 11 Civil del Circuito de
Bogotá y la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá,
dentro de la acción de tutela instaurada por Sandro Sánchez Millán contra Salud
Total S.A. E.P.S.
El expediente de
la referencia fue escogido para revisión por medio del auto del 27 de marzo de
2001 proferido por la Sala de Selección Número Tres.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
Ligia
Del Carmen Millán Bran, en ejercicio de la facultad legal que le reconoce el
artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, presenta demanda de tutela a nombre de su
hijo mayor de edad Sandro Sánchez Millán –quien se encuentra gravemente enfermo
y le resulta muy difícil desplazarse-, en contra de la empresa Salud Total
S.A., pues considera que la decisión adoptada por dicha entidad, mediante la
que se le niega la atención médica que requiere para enfrentar el síndrome
linfoproliferativo que padece, configura una violación de los derechos
fundamentales a la vida, la salud y la seguridad social, reconocidos a todas
las personas por la Constitución Política.  Los hechos que sirven de fundamento
del amparo solicitado se pueden resumir en los siguientes términos:
1.1.
Sandro Sánchez Millán fue afiliado a la E.P.S Salud Total el 10 de noviembre de
2000, como beneficiario de  su compañera permanente, la señora Marisol García
Zamora, con quien convive desde hace cinco años[1].
1.2.
El señor Sánchez Millán fue atendido el 20 de Noviembre de 2000 en el centro
médico de Salud Total del Minuto de Dios, ocasión en la que se le ordenaron
varios exámenes de laboratorio. Con los resultados de dichos exámenes el
paciente fue remitido de urgencia, el 28 de noviembre, al Hospital
Universitario de San Ignacio de la ciudad de Bogotá donde le fue diagnosticado
“síndrome linfoproliferativo” debiéndosele practicar “valoración por cirugía
para biopsia ganglionar”[2].
El Hospital elaboró un memorando de carácter urgente solicitando a la E.P.S el
certificado de afiliación del paciente para poder proceder.
1.3.
La E.P.S Salud Total no autorizó el tratamiento, razón por la cual, el 29 de
noviembre de 2000 la familia Sánchez Millán debió llevar a Sandro de regreso a
su casa, previa advertencia por parte del Hospital, sobre la necesidad de
cancelar los costos de los procedimientos médicos practicados al señor Sánchez
durante su estadía en la institución médica. La entidad demandada sustenta su
decisión en el hecho que no les es posible autorizar la atención requerida
“porque debería haber cotizado 100 semanas”[3]
1.4.
Nuevamente, el 30 de noviembre de 2000, el  señor Sánchez Millán tuvo que
acudir de urgencia al Hospital Simón Bolívar donde se confirmó el diagnóstico
ya realizado por el médico del Hospital San Ignacio. El especialista tratante
ordenó, entonces, la hospitalización del paciente a condición de que la E.P.S o
la familia corrieran con los gastos generados,  pues de otra manera, sólo
podrían brindarle atención paliativa para estabilizar su estado. Ese mismo día
Salud Total S.A. envió comunicación al paciente informando la imposibilidad de
realizar el tratamiento de quimioterapia  requerido debido a que “la solicitud
[de afiliación] del señor Sánchez no pudo ser admitida por contravenir normas
de orden público… al no cumplir las calidades que se requieran para ingresar al
sistema contributivo”[4];
razón por la cual el peticionario no ha obtenido el servicio de salud que
requiere.
1.5.
Por último, la peticionaria afirma que su hijo no cuenta con los recursos
económicos para asumir los costos del tratamiento que requiere para poder
vivir, pues él y su compañera son personas de bajos recursos, desempleadas y
con tres hijas, “que apenas consiguen sustento para alimentación y arriendo”[5].  Además, en la
actualidad Sandro se encuentra postrado, pues no puede moverse y su estado de
salud se deteriora paulatinamente.
2.
Solicitud
La
petente solicita que “teniendo en cuenta las difíciles condiciones de salud del
paciente Sandro Sánchez Millán se restablezcan en forma inmediata los derechos
violados”[6],
ordenando la atención médica que su condición demanda.
3.
Fallos judiciales
3.1.
Primera Instancia
El
Juzgado Once Civil del Circuito de Bogotá, mediante providencia del 19 de
diciembre de 2000, decidió tutelar los derechos invocados por la demandante
ordenando a Salud Total E.P.S. suscribir contrato con el hospital San Ignacio
de la ciudad de Bogotá o con el hospital Simón Bolívar de la misma ciudad “para
que se inicie de inmediato, es decir, en el término de 48 horas después de
suscrito [el aludido contrato], la práctica del tratamiento requerido por el
beneficiario Sandro Sánchez Millán así como la recuperación, tratamiento y
rehabilitación incluyendo la hospitalización y toda clase de exámenes para
favorecimiento de los derechos fundamentales que le han sido conculcados al
beneficiario”[7].
Los argumentos que sirvieron de sustento para esta decisión se pueden resumir
en los siguientes términos:
3.1.1.
En primer lugar, se considera que el derecho a la seguridad social, “aunque no
está expresamente consagrado en la Constitución como un derecho fundamental”[8], adquiere tal
carácter “cuando, según las circunstancias del caso, su desconocimiento tiene
potencialidad de amenazar o poner en peligro otros derechos y principios
fundamentales como la vida, la dignidad humana, la integridad, la salud o la
igualdad entre las personas”[9].
Si esta circunstancia se suma al hecho que “la salud de los colombianos es por
esencia y conexidad, un derecho fundamental cuya actividad (sic) corresponde en
buena medida garantizar al Estado”[10],
los ciudadanos tienen “títulos suficientes para que en todo caso, pero
particularmente cuando su salud se resienta se les respete su derecho a que las
entidades de previsión social, directamente o mediante un tercero, les
suministren la atención médica, quirúrgica, hospitalaria y los servicios que
sean indispensables en los lugares y con las condiciones científicas que su
caso exija”[11].
3.1.2.
De otro lado, se considera que “en casos de urgencia o gravedad comprobadas, no
existe norma legal que ampare la negativa de la E.P.S. a prestar un servicio
como el que reclama el actor, pues por encima de la legalidad, la normatividad
está la vida”[12].
En este orden de ideas, no puede perderse de vista “que el servicio médico
asistencial, como prestación social que es, no consiste en una dádiva, es un
derecho adquirido, advirtiendo que en los casos de urgencia o gravedad no
existen períodos mínimos de cotización, pues todas las entidades de salud,
públicas o privadas están obligadas a prestar los servicios de salud a quienes
los soliciten, tengan o no capacidad de pago”[13].
3.2. Segunda Instancia
La Sala Civil del Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Bogotá,  en fallo del 9 de febrero de 2001, decidió
revocar la decisión de primera instancia, y en su lugar, denegar la acción de
tutela promovida por la accionante en representación de su hijo. Las
consideraciones hechas por Tribunal Superior se pueden sintetizar así:
3.2.1. Analizados los hechos y las
pruebas que reposan en el expediente, el ad-quem compartió los
argumentos señalados por la entidad accionada tanto en el escrito de defensa
que presentó al juez de primera instancia[14],
como en el documento de impugnación frente al fallo del 19 de diciembre de 2000[15],  y condenó la
omisión en la que incurrió el juez de primera instancia en la valoración de las
pruebas aportadas durante el proceso.  El Tribunal Superior considera legítima,
entonces, la decisión de la Salud Total S.A., de no autorizar el tratamiento
demandado por el peticionario,  pues las personas que en calidad de
beneficiarios aspiran a recibir atención en materia de salud por parte de una
E.P.S., deben cumplir unos requisitos mínimos de afiliación al Sistema de
Seguridad Social en Salud. En el caso particular, la solicitud presentada por
la señora Marisol García Zamora en la que reseñaba como beneficiario, en
calidad de compañero permanente, al señor Sandro Sánchez Millán fue rechazada,
pues “tal calidad la sostuvo el señor Luis Alberto Parada Ariza desde el 7 de
febrero de 2000 hasta el 10 de octubre del mismo año, sin que se haya
acreditado la convivencia mínima por espacio de dos años respecto del señor
Sánchez”[16],
quien ahora se señala como compañero permanente.
3.2.2. En este mismo orden de ideas, el
juez consideró que “no es suficiente afirmar que por existir una certificación
de afiliación en el mismo mes en que el señor Sandro Sánchez Millán requirió
del servicio de salud, la E.P.S no pueda hacer el estudio de la solicitud de
admisión del nuevo beneficiario contando para ello con el término legal, y si
encuentra que no se reúnen las exigencias mínimas que para tal evento prescribe
la ley, lo comunicara a la interesada, como se afirma fue lo sucedido en el
caso”[17].
De este hecho fue informada la solicitante el 30 de noviembre de 2000.
3.2.3. Finalmente, el juez ordenó la
expedición de copia de todo lo actuado en este asunto con destino al Consejo
Superior de la Judicatura, Sala Disciplinaria, para que se determine si hay
lugar a adelantar alguna investigación frente a lo actuado por el juez de
primera instancia[18].
4. Pruebas solicitadas por la Sala
Tercera de Revisión
Como se puede apreciar, uno de los
asuntos que en buena parte constituyó el objeto de debate por parte de los
jueces de instancia se refiere a la razón dada por la entidad demandada para
negar los servicios solicitados por el peticionario.  Mientras que para el
petente y para el a quo la falta de atención se debe al incumplimiento
del mínimo de semanas cotizadas para obtener ciertas prestaciones en materia de
salud, de acuerdo con lo expuesto por Salud Total y el juez de segunda
instancia la negación del servicio tiene origen en el incumplimiento de ciertos
requisitos para reconocer a Sandro Sánchez Millán como beneficiario de Marisol
García Zamora en calidad de compañero permanente. Por esta razón la Sala
Tercera de Revisión ofició a la demandada, mediante auto del 6 de julio de 2001[19], para que
remitiera a esta Corporación copias de la solicitud de afiliación previa,
presentada por la señora García, en la que se señala a una persona distinta al
peticionario como su compañero permanente; igualmente, se solicitó que se
enviara una copia de la comunicación en la que se le informaba a la señora
García Zamora las razones por las cuales su segunda afiliación - del 3 de
noviembre de 2000 - no fue aceptada. Estas pruebas serán oportunamente
valoradas en las consideraciones del presente fallo.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
La Corte
Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar las
providencias proferidas por los jueces de instancia dentro del proceso de la
referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y
241 numeral 9 de la Constitución Política, y de conformidad con los artículos
33 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema
jurídico
Corresponde a la Corte Constitucional
establecer en qué medida, la negativa dada por una EPS a la solicitud de
servicios que presenta uno de sus usuarios en su calidad de beneficiario de un
cotizante, aduciendo el incumplimiento de ciertos requisitos mínimos
establecidos por la ley en la materia, configura una violación de sus derechos
fundamentales a la seguridad social y a la salud en conexión con la vida.
3. Sobre
el contenido y alcance de los derechos a la  seguridad social y a la salud
3.1.
Los artículos 48 y 49 de la Carta Política reconocen el derecho de todos los
colombianos de recibir atención integral en materia de seguridad social y
salud, y aluden a la eficiencia, a la universalidad y a la solidaridad como
principios rectores que aseguran su adecuada y eficaz prestación[20].  Al mismo
tiempo, comprometen al Estado  - a través de diferentes órganos - para que
desarrolle las tareas de regulación, dirección, coordinación y control que
permitan el adecuado funcionamiento de un régimen general en el que distintas
entidades, tanto particulares como públicas, pueden concurrir para ofrecer los
servicios requeridos. Así, el artículo 48 de la Constitución hace alusión a la
seguridad social como una prestación reconocida por el ordenamiento jurídico
que se traduce en un derecho irrenunciable radicado en cabeza de todos los
colombianos.  Por otra parte, el artículo 49 Superior, al tiempo que reafirma
que la atención de la salud es un servicio público a cargo del Estado, señala
que tal derecho debe garantizarse a todas las personas permitiéndoles acceder a
los servicios de promoción, protección y recuperación de su equilibrio físico y
psíquico.  Estos lineamientos básicos –que configuran la materia misma objeto
de protección- se completan, necesariamente, con las disposiciones contenidas
en  la Ley 100 de 1993 que definen el Sistema de Seguridad Social Integral y
los principios específicos que persigue[21].
3.2. Ahora,
el ámbito de cobertura personal de la prestación que garantiza el sistema de
seguridad social en salud se manifiesta en una serie de normas de rango legal o
reglamentario empeñadas en establecer la forma y modalidades de ingreso al
sistema por parte de todos los particulares y así, garantizar integralmente el
principio de universalidad que informa el sistema.  En efecto, basta con
efectuar una lectura sistemática de las normas legales vigentes, para apreciar
que el criterio determinante, en materia de afiliación y cobertura del sistema,
está dado por la capacidad de pago del posible afiliado[22] y la necesidad de
ampliar la cobertura personal del sistema[23]
a partir de las relaciones de familia entre el usuario y quienes son vinculados
como sus beneficiarios[24].
3.3.
Al mismo tiempo, los textos legales definen la naturaleza de los servicios
prestados y los diferentes niveles de atención que se brindan al usuario[25].  Los criterios
que sirven de respaldo a este afán de estructuración del servicio guardan
directa relación con la necesidad de crear esferas de cobertura que al mismo
tiempo que cobijan las diversas patologías que aquejan al ser humano
dependiendo de su nivel de impacto sobre el individuo y la urgencia con la que
demandan tratamiento, utilicen las herramientas y tecnologías con las que actualmente
se cuentan con el propósito de crear un verdadero sistema de atención en todo
el territorio nacional. Por esta vía, se intentan definir el campo de acción y
de compromiso que se predica tanto de los centros de salud que funcionan en las
pequeñas poblaciones y comunidades urbanas, pasando por los hospitales
municipales, necesariamente mejor dotados y con mayor capacidad de atención,
hasta llegar a las instituciones que a nivel departamental o nacional a quienes
compete atender, además, cuadros clínicos más complicados y efectuar
procedimientos de mayor complejidad técnica y profesional[26]. De este modo se
intentan coordinar las ayudas terapéuticas con las que cuentan en el Estado y
las entidades particulares desarrollando, así, una de las facetas en las que el
principio de eficiencia que se predica del régimen se expresa plenamente.
3.4.
Finalmente, no puede perderse de vista que el señalamiento de cuál es la
naturaleza y origen de los recursos técnicos y financieros de los que depende
la prestación del servicio, también contribuye a definir el alcance del derecho
constitucional a la salud, en clara aplicación del principio de solidaridad que
respalda el necesario compromiso, al que concurren el Estado y la sociedad en
general, de utilizar de la mejor manera posible las posibilidades limitadas con
las que cuenta el sistema. Se trata de una circunstancia también prevista por
el texto de  la Constitución que al prohibir la utilización o destinación de
los recursos de las instituciones de la seguridad social para fines diferentes
a ella (artículo 48 inciso 4 C.P.)[27],
dotó de un marco preciso y restrictivo al régimen general que en materia de
salud se expresa en el diseño de una reglamentación legal que señala con
claridad la forma de cotización por parte de los usuarios y, en general, la
fuente de los recursos que aseguran la atención demandada en cada caso[28].
4.
Referencia puntual a los requisitos de afiliación al sistema de seguridad
social en salud.  Análisis del caso objeto de estudio
4.1.
Estas consideraciones generales son conducentes para efectuar el análisis del
presente caso. Lo que está en juego aquí es el reconocimiento de un derecho
prestacional del que depende la vida del peticionario (aquejado por un síndrome
proliferativo crónico[29]).
El hecho de que exista una conexión entre el derecho prestacional que se alega
y otro derecho de carácter fundamental  - en sentido estricto -, hace procedente
la acción de tutela, pues lo que se discute no es la simple apreciación de las
condiciones en las que se presta el servicio de salud, sino la garantía de un
derecho que asegura la existencia física de un ser humano[30].  Sin duda, las
patologías crónicas que no reciben atención a tiempo se constituyen en amenazas
latentes contra la supervivencia de un individuo, siendo precisa la atención
oportuna por parte de las entidades que integran el sistema de seguridad social
en salud[31].
Ahora,
la circunstancia concreta que constituye el objeto de contienda en este caso es
la negación, por parte de Salud Total S.A., de los servicios asistenciales que
requiere el peticionario.  Sin embargo, en esta oportunidad no está
comprometida la ejecución de una procedimiento específico - es decir, el
elemento material de la prestación-, sino la posibilidad de ingreso al régimen
del petente –i.e. el nivel de cobertura personal de la prestación -[32], pues la señora
Marisol García Zamora al momento de presentar la solicitud de afiliación a la
demandada incluyendo como su beneficiario, en calidad de compañero permanente,
a Sandro Sánchez Millán, no cumplió con los requisitos establecidos legal y
reglamentariamente haciendo imposible la concesión de los servicios demandados.
Al
reparar en el contenido del artículo 162 de la Ley 100 de 1993 - sobre
cobertura familiar -[33],
y que constituye uno de los criterios de inclusión de los particulares al
sistema de seguridad social en salud[34]
se constata que la  norma no busca restringir la posibilidad de afiliación al
sistema, sino que propone criterios que responden a fenómenos propios de la
vida familiar como la protección a los recién nacidos que necesitan del servicio
de salud, la posibilidad de afiliar al compañero o compañera aún si no existe
vínculo matrimonial entre ellos, la cobertura asistencial a un hijo mayor de 18
años, entre otras posibilidades.
Específicamente,
el texto legal reconoce la posibilidad de que quien se afilia a una entidad
promotora de servicios de salud - v.gr. una EPS -, pueda vincular a su
compañero permanente. Sin embargo, ante esta eventualidad se debe cumplir con
una serie de requisitos contenidos en la reglamentación posterior a la
expedición de la Ley 100[35]
y que, por esta razón, también son fuentes normativas que regulan el sustrato
personal de las prestaciones relacionadas con el derecho a la seguridad social
en salud.
De
ahí que el artículo 34 del Decreto 806 de 1998, que reglamenta el sistema de
seguridad social en salud,  afirme de manera concordante con el artículo 162 de
la Ley 100 de 1993, recién aludido,  que el grupo familiar del afiliado,
cotizante o subsidiado a quienes se extiende la cobertura, también está
conformado por “la compañera o el compañero permanente, siempre y cuando la
unión sea superior a dos años”. En términos operativos la constatación de estos
requisitos supone el estudio por parte de la entidad de salud correspondiente
dentro de un término prudencial, que de acuerdo con el artículo 46 del citado
Decreto 806 de 1998 es de 30 días[36].
4.2.
En el presente caso, se tiene que el señor Sandro Sánchez Millán está afiliado
a Salud Total desde el 7 de noviembre de 2000[37]
en calidad de beneficiario (compañero permanente) de la señora Marisol García
Zamora. En consecuencia, al peticionario se le atiende por primera vez  - fecha
de apertura de la historia clínica - el 20 de noviembre del mismo año[38].
Sin
embargo, luego del estudio de la solicitud y los documentos presentados a la
EPS, Salud Total comprobó la existencia de varias inconsistencias que impedían
la inclusión del señor Sánchez Millán como compañero permanente beneficiario de
la cotizante, “dado que no se cumple el requisito [contemplado en disposiciones
legales] consistente en la demostración de la convivencia mínima por espacio de
dos años”[39],
omisión que se vuelve inobjetable si se añade al hecho de la existencia de una
solicitud de afiliación anterior, presentada por la misma señora García el 7 de
febrero de 2000[40],
en la que se vinculaba a Luis Alberto Parada Ariza como compañero permanente
beneficiario. Ciertamente, entre una afiliación y otra “no median más de dos
años”[41].
Esta
circunstancia fue comunicada a la cotizante dentro del término legal
establecido - el 5 de diciembre de 2000 - informándole que el tiempo mínimo de
convivencia para que se reconozca la unión marital de hecho no se cumplía y
además, existe patente contradicción en la información entregada a Salud Total
bajo la gravedad del juramento[42].
4.3.
Con base en estos elementos se aprecia que la decisión tomada por la EPS
demandada se ciñe estrictamente a la ley, pues el desarrollo de los criterios
de cobertura personal de un derecho prestacional, al definir a las personas que
beneficia y la manera de obtener los beneficios garantizados, bien puede prever
el cumplimiento de una serie de requisitos que crean una carga que debe cumplir
el individuo. En el caso del derecho prestacional a la seguridad social en
materia de salud esta circunstancia se expresa en la formulación de una serie
de condiciones para la vinculación al sistema que no resultan excesivamente
gravosas para el particular, puesto que parten de la verificación de su status
personal y su capacidad contributiva, y no restringen las posibilidades de
ingreso al sistema, pues la legislación ha previsto diversas modalidades de
ingreso que cubren necesariamente a los más desvalidos.
Se
equivocó, entonces, el juez de primera instancia al plantear el caso como un
problema de cobertura material del derecho prestacional -si se cumplía o no con
las semanas mínimas de cotización para obtener la atención requerida-, pues
como se ha podido apreciar en esta sentencia el problema jurídico se encaminada
a establecer el ámbito de sujetos titulares de una prestación específica. Esta
circunstancia, que estaba expresamente referida en las pruebas adjuntadas al
expediente[43],
no fue analizada por el funcionario judicial. Así, se procederá a confirmar el
fallo de segunda instancia, adicionando a las consideraciones hecha en aquella
oportunidad los razonamientos contenidos en el presente fallo. Así, se puede
concluir que la actuación de la demandada no configuró una violación de los
derechos del peticionario.
4.4. Finalmente, la Sala Tercera de
Decisión desea señalar que, en todo caso, el peticionario, aquejado por una
grave enfermedad y con escasos recursos económicos para enfrentarla, puede
acudir ante las entidades competentes que integran el sistema de seguridad
social en salud para solicitar de ellas la atención y ayuda que su delicada
situación demande. No puede olvidarse que junto al régimen contributivo que
desarrolla la ley para garantizar el servicio y cobertura en materia de salud
existen otros, entre ellos el subsidiado.
III.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución.
RESUELVE:
Primero.-
Confirmar el fallo proferido por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Bogotá, mediante sentencia del nueve (9) de febrero de dos mil uno
(2001) adicionándole las razones expuestas en esta providencia.
Segundo.-
Librar, por medio de la Secretaría General, las comunicaciones previstas en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Cfr.  folio15, cuaderno 2 del expediente.
[2] Ibid. folio 15, cuaderno 2 del expediente.
[3] Cfr. folios 13 y 15, cuaderno 2 del expediente.
[4] Cfr. folio 93, cuaderno 2 del expediente. Sobre este particular
hay que señalar, desde ya, una divergencia entre el texto de la demanda y  las
respuestas que a lo largo del proceso presentó al EPS para justificar su
comportamiento. Mientras que el peticionario señala que la razón alegada por
Salud Total para no brindarle el servicio era la falta de cotización del número
de semanas requerido para obtener el servicio, la demandada siempre ha afirmado
el incumplimiento de requisitos que no tienen que ver con las semanas mínimas
cotizadas sino con las limitaciones impuestas a los particulares para vincular
a su presunto compañero permanente como beneficiario.
[5] Cfr. folio 16, cuaderno 2 del expediente.
[6] Cfr. folio 22, cuaderno 2 del expediente.
[7] Cfr. folio 120, cuaderno 2 del expediente.
[8] Cfr folio 116, cuaderno 2 del expediente.
[9] Ibid. folio 116 del expediente.
[10] Ibid folio 116 del expediente.
[11] Cfr. folio 117, cuaderno 2 del expediente.
[12] Ibid. folio 117 del expediente.
[13] Cfr. folio 118, cuaderno 2 del expediente.
[14] Cfr. folios 93 y siguientes del  cuaderno 2 del expediente.
Reposa aquí el comunicado remitido por Salud Total S.A. al juez de primera
instancia, aduciendo las razones por las cuales al peticionario no se le pueden
brindar los servicios que requiere (falta de cumplimiento de requisitos en la
afiliación). Ahora bien: dentro de la valoración que hace el juzgador de
segunda instancia de esta prueba se puede establecer que hay incertidumbre
sobre si esta pieza procesal fue aportada o no en tiempo. Aunque el ad-quem
termina señalando que el escrito de defensa llegó a tiempo, el juez de primera
instancia, quien al parecer no lo consideró así, contaba en todo caso con
suficientes pruebas acerca de los motivos reales por los cuales la EPS
accionada se niega a prestar los servicios que se solicitan (Cfr. folio 58,
cuaderno 2 del expediente). Esta actitud del juez del circuito, como se verá,
fue reprochada por el Tribunal Superior.
[15] Cfr. folio 139 y ss. del  cuaderno 2 del expediente.
[16] Cfr. folio 11, cuaderno 1 del expediente.
[17] Cfr. folio 13 del expediente.
[18] Cfr. folio 11, cuaderno 1 del expediente.
[19] Cfr. folio 148, cuaderno 2 del expediente.
[20] Cfr. artículo 48 inciso 1 C.P. en materia de seguridad social, y
artículo 49 inciso 2 C.P. en materia de salud.
[21] Sirvan como ejemplo de lo dicho lo dispuesto por los artículos 1
(definición del sistema) y 2 (consagración de principios) de la Ley 100 de
1993. En el régimen específico de seguridad social-salud, pueden consultarse
los artículos 152 (objeto) y 153 (fundamentos del servicio público) de la misma
ley.
[22] Dice al respecto la Ley 100 de 1993.
"Artículo
6.- Objetivos. El Sistema de Seguridad Social Integral ordenará las
instituciones y los recursos necesarios para alcanzar los siguientes objetivos:
1.
Garantizar las prestaciones económicas y de salud a quienes tienen una relación
laboral o capacidad económica suficiente para afiliarse al sistema.
2.
Garantizar la prestación de los servicios sociales complementarios en los
términos de la presente ley.
3.
Garantizar la ampliación de cobertura hasta lograr que toda la población acceda
al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del principio constitucional
de solidaridad, permitan que sectores sin la capa­cidad económica suficiente
como campesinos, indígenas y trabajadores independientes, artistas, deportistas,
madres comunitarias, accedan al sistema y al otorgamiento de las prestaciones
en forma integral.
“El
Sistema de Seguridad Social Integral está instituido para unificar la
normatividad y la planeación de la seguridad social, así como para coordinar a las
entidades prestatarias de las mismas, para obtener las finali­dades propuestas
en la presente ley" (subraya no original).
El criterio definido por el ingreso económico del usuario
sirvió de base para la creación de los dos regímenes, el subsidiado y el
contributivo (Cfr. artículo 157 de la Ley 100 de 1993), bajo los cuales debe
estar amparada toda persona. No hay criterios adicionales que excluyan a unas
personas o a un grupo de personas de alguno de esos regímenes en razón de su
sexo u orientación sexual, a su vida privada, a su origen, a la op­ción de vida
que hayan escogido, a su raza u otro criterio distinto al económico. Como ya se
dijo, cuando existe capacidad de pago, el régimen al cual ha de afiliarse la
persona es el contributivo (Cfr. artículo 202 de la Ley 100 de 1993); cuando no
la hay, la ley lo protege por medio de un subsidio (Cfr. artículo 212 de la Ley
100 de 1993). Los dineros que ingresan al sistema por vía del régimen
contributivo ayudan a financiar el régimen subsidiado, al cual no pueden
pertenecer sino las personas de “la población más pobre y vulnerable del país
en las áreas rural y urbana”.
[23]
A este respecto, puede consultarse el artículo 152 de la Ley 100 de 1993 que al
señalar el objeto del sistema de seguridad social en salud apunta  a la
creación de “condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos
los niveles de atención”.
[24] Cfr. el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 sobre cobertura
familiar.
[25] El artículo 153 de la Ley 100 de 1993 señala de qué forma y con
base en qué principios ha de intervenir el Estado en el control de la calidad
de prestación del servicio de salud. Por su parte, el artículo 162 Ibid.,
consagra los alcances del Plan de Salud Obligatorio. En esta materia también es
necesario hacer referencia a un primer grupo de Decretos expedidos por el
Gobierno Nacional en desarrollo de facultades otorgadas por la propia Ley 100
de 1993, que luego se integraron al Decreto Ley 1298 de 1994 denominado
“Estatuto Orgánico del Sistema General de Seguridad Social en salud”. Aunque
dicho Decreto Ley fue declarado inexequible por la Corte Constitucional
mediante sentencia C-255 de 1995 (M.P. Jorge Arango Mejía), por violación del
artículo 150 numeral 10 de la Constitución, los efectos de tal declaración no
se extendieron a los cuerpos normativos que en él se incorporaron.
Adicionalmente, tienen que tenerse en cuenta, entre varios, los Decretos: 1101
de 1994 (conforma el Consejo de Seguridad Social en Salud); 1919 de 1994 (en él
se definen el objeto, participantes y características del sistema); 1156 de
1996 (normas en materia de seguridad social integral); 1938 de 1994 (que junto
con la Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud establece el manual de
actividades, intervenciones y procedimientos dentro del Plan Obligatorio de
Salud); el 5261 de 1994 (que reglamenta el sistema subsidiado de salud). Se
hace referencia a disposiciones hito dentro del proceso de regulación de la
materia, que ha sido adicionadas y en algunos puntos remplazadas por otros
preceptos expedidos durante el tiempo que ha estado funcionando el régimen
general y el 806 de 1998 (por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud), entre muchos.
[26] Cfr. el artículo 155 de la Ley 100 de 1993 que refiere las
entidades (públicas y privadas) que hacen parte del sistema.
[27] La destinación específica de los recursos del sistema de
seguridad social a fines directamente relacionados con dicha actividad ha sido
abordada en múltiples ocasiones, que protegen la integridad de dichas partidas
incluso en situaciones excepcionales que comprometen la viabilidad económica de
las entidades que prestan tales servicios (sobre el particular puede
consultarse la reciente sentencia C-867 de 2001 M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa).
[28] Los artículos 201 y siguientes de la Ley 100 de 1993 se encargan
de establecer los lineamientos generales de la forma de administración y
financiación del sistema, primero respecto del régimen contributivo y después
frente al régimen subsidiado. Los montos de las cotizaciones y sus formas de
pago han sido establecidos sucesivamente mediante decretos expedidos por el
Gobierno Nacional.
[29] Cfr. folio 30, cuaderno 2 del expediente. Allí reposa uno de los
múltiples diagnósticos concordantes  de los médicos tratantes –éste data del 30
de noviembre de 2000-.
[30]
Cfr. las sentencias T-002 de 1992 M.P. Alejandro Martínez Caballero; T-402 de
1992 M.P. Alejandro Martínez Caballero y T-406 de 1992 M.P. Ciro Angarita
Barón, entre otras. En estos pronunciamientos se formulan criterios principales
y auxiliares para la identificación de los derechos fundamentales que, en cada
caso particular, definen la procedencia de la acción de tutela. Adviértase que
en los fallos citados los hechos que sirvieron de base para presentar la tutela
tienen que ver con el reconocimiento de derechos que hacen parte del Capítulo
II del Título II C.P (derecho a la educación y derecho a la salud pública). Las
tres tutelas, que fueron concedidas amplían el campo de protección de la tutela
a derechos económicos, sociales y culturales, que no obstante su contenido
prestacional deben ser protegidos inmediatamente, pues los hechos propios de
cada caso así lo exigían. Así, La Corte logró la caracterización de los
derechos prestacionales como derechos fundamentales a través de la postulación
de un recurso analítico concreto: el criterio de conexidad –ya explorado en el
derecho constitucional alemán a partir de una interpretación expansiva de los
derechos contenidos en los artículos 1 a 20 de la Constitución del 49-.  En
efecto, “la Corte, con arreglo a la Constitución, ha restringido el alcance
procesal de la acción de tutela a la protección de los derechos fundamentales.
Excepcionalmente ha considerado que los derechos económicos, sociales y
culturales, tienen conexidad con pretensiones amparables a través de la acción
de tutela. Ello se presenta cuando se comprueba un atentado grave contra la
dignidad humana de personas pertenecientes a sectores vulnerables de la
población y el Estado, pudiéndolo hacer, ha dejado de concurrir a prestar el
apoyo material mínimo sin el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia
impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el concepto del mínimo
vital, la abstención o la negligencia del Estado se ha identificado como la
causante de una lesión directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta
en acción de las garantías constitucionales” (Cfr. Sentencia SU-111 de 1997
M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz. En esta oportunidad la Corte niega el amparo del
derecho a la salud a la peticionaria a quien le fue suspendido (mediante un
acto administrativo) el servicio de salud que había gozado desde su
desvinculación como empleada al servicio del Estado y que le venía prestando
CAJANAL. Se consideró que la acción de tutela no podía utilizarse como una
forma para impugnar la legalidad de un acto, mucho más si no existen indicios
ciertos sobre la afectación directa a la salud que en el caso específico
representa la suspensión del servicio). En el mismo sentido, existen
pronunciamientos que luego de analizar los hechos que configuraban el caso
concreto llegan a admitir, abiertamente, la existencia de “derechos
prestacionales fundamentales” (Cfr. Sentencia SU-225 de 1998 M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz. La Corte concedió la tutela presentada por cuatrocientos
dieciocho (418) padres de familia, en nombre y representación de sus hijos
menores de edad, contra el Ministerio de Salud y la Secretaría Distrital de
Salud de Bogotá, pues las mencionadas autoridades públicas vulneraron los
derechos fundamentales a la vida (C.P., artículo 11), a la salud (C.P.,
artículos 44 y 49) y a la seguridad social (C.P., artículo 48) de sus hijos, al
no suministrarles, en forma gratuita, la vacuna contra los virus que producen
las enfermedades conocidas como meningitis
Meningococcica y meningitis por Haemophilus
Influenzae.  En consecuencia, se ordenó la realización de una jornada
masiva de vacunación).
[31] Sobre este particular la Corte ha afirmado que “buena
parte del éxito al que se aspira alcanzar con el tratamiento, control y
superación de las dolencias que aquejan al ser humano, depende de que los
protocolos sugeridos por los profesionales que están a cargo del cuidado de un
paciente sean cumplidos con celeridad.  De poco sirve el remedio o la terapia
que se dispensan con retraso cuando, como acontece generalmente, se combaten
patologías que se desarrollan progresivamente aumentando la afección y el
dolor, llegando incluso hasta el punto de comprometer la propia existencia y la
vida digna”. Cfr. Sentencia T-889 de 2001 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa. En
esta oportunidad la Corte señaló los elementos fácticos mínimos de apreciación
para determinar si la falta de atención oportuna o postergación en el tiempo de
los mismos configura una violación del derecho a la vida de los afiliados al
sistema.
[32] Sobre el particular, hay un punto al que la Sala debe hacer
referencia: el argumento central en el que se funda la acción de tutela, en los
términos referidos por el peticionario, consiste en la negación del servicio
demandado por la falta de cotización de número mínimo de semanas exigido por la
ley.  Dicha afirmación  se basa en la comunicación remitida por el Coordinador
Médico de Bogotá de la demandada en la que en efecto se dice eso (Cfr. folio
13, cuaderno  2 del expediente).  A pesar de ello, como rápidamente se constata
a partir del conjunto de pruebas que reposan el expediente, particularmente,
del documento de defensa de Salud Total (Cfr. folios 93 y ss, cuaderno 2 del
expediente), el asunto que constituye el problema jurídico del caso es
distinto.  Esta circunstancia fue reconocida por el juez de segunda instancia
quien reprochó la manera como  el a-quo  apreció el material probatorio
(todos estos hechos, están consignados en los antecedentes del fallo).
[33] El artículo 162 de la Ley 100 de 1993 dice:
"Artículo 162.- La Cobertura Familiar. El Plan
Obligatorio de Salud tendrá cobertura familiar. Para estos efectos, serán
beneficiarios del Sistema el (o la) cónyuge o el compañero o la compañera
permanente del afiliado cuya unión sea superior a 2 años; los hijos menores de
18 años de cualquiera de los cónyuges, que haga parte del núcleo familiar y que
dependan económicamente de éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad
permanente o aquellos que tengan menos de 25 años, sean estudiantes con
dedicación exclusiva y dependan económicamente del afiliado. A falta de
cónyuge, compañero o compañera permanente, e hijos con derecho, la cobertura
familiar podrá extenderse a los padres del afiliado no pensionados que dependan
económicamente de éste”.
“PARAGRAFO 1. El Gobierno Nacional reglamentará la inclusión
de los hijos que, por su incapacidad permanente, hagan parte de la cobertura
familiar.
“PARAGRAFO
2. Todo niño que nazca después de la vigencia de la presente ley  quedará
automáticamente como beneficiario de la Entidad Promotora de Salud a la cual
esté afiliada su madre. El Sistema General de Seguridad Social en Salud
reconocerá a la Entidad Promotora de Salud la Unidad de Pago por Capitación
correspondiente, de conformidad con lo previsto en el artículo 161 de la
presente ley."
[34] Cfr. consideración 4.3.2. del presente fallo.
[35] Ciertamente, el valor que en esta materia se le reconoce a las
normas que desarrollan los principios contenidos en la Constitución debe ser
limitado, pues en todo caso, el parámetro de comparación y análisis del nivel
de cobertura en materia de salud siguen siendo definidos por el Ordenamiento
Superior.  En esta oportunidad, la apreciación de las normas vigentes en la
materia muestran la escogencia de una serie de criterios para ampliar la
cobertura del sistema de seguridad que, en el presente caso, no son contrarios
a la Constitución.
[36] Este artículo amplía el término originalmente consagrado en
artículo 25 del Decreto 1919 sobre “confirmación de la afiliación”  Dice el
artículo 46 del Decreto 806 de 1998:
“Artículo 46. Período para subsanar errores o inconsistencias.
Cuando la afiliación no cumpla los requisitos mínimos establecidos, la Entidad
Promotora de Salud deberá comunicarlo al solicitante y al respectivo empleador,
cuando fuere el caso, dentro de los treinta días siguientes a la fecha de
presentación del formulario en la cual se solicitó la vinculación, para efectos
de subsanar los errores o las inconsistencias”.
[37] Cfr. folio 5, cuaderno 2 del expediente.  Allí reposa la
constancia expedida por al Jefe Administrativo de la EPS demandada en la que se
certifica que el peticionario está afiliado a Salud Total desde la fecha
referida.
[38] Cfr. folios 160 y 161, cuaderno 2 del expediente.  Se encuentra
aquí la copia de la historia clínica que se le abre al señor Sánchez Millán.
[39] Cfr. folio 158, cuaderno 2 del expediente.
[40] Cfr. folio 164, cuaderno 2 del expediente.
[41] Cfr. ibid. folio 164.
[42] Cfr. folios 168 y 169, cuaderno 2 del expediente.  Aquí reposa la
carta enviada por Salud Total a Marisol García Zamora (con copia al
beneficiario) en la que se le exponen las razones reseñadas. Dicho documento
fue enviado mediante correo certificado a la residencia de la madre del
peticionario quien, como se vio, es quien presenta la demanda de tutela en su
nombre.
[43] Como se consignó en los antecedentes existen manifestaciones
expresas en los escritos presentados por el Hospital Simón Bolívar y por la
propia demandada donde se expresa que el motivo del rechazo de la solicitud de
afiliación del  peticionario está en el incumplimiento de los requisitos de
ingreso.