T-755-01
Sentencia T-755/01
Sentencia T-755/01
DERECHO A LA SALUD-Implante de cardio desfibrilador/DERECHO A LA SALUD-Dispositivo
cardiaco excluido del POS
La Corte concluye que la protección dada por el
juez de instancia es insuficiente y reitera que, cuando está amenazada la vida
del paciente, no es admisible anteponer argumentos de carácter reglamentario
que difieran su mejoría: es evidente que la aplicación sin más, de la exclusión
del desfibrilador del POS (y por ende, la renuencia a suministrarlo) y la
remisión de la paciente a una institución pública, (en la que está sujeta a la
oferta para obtener el tratamiento que requiere) no solucionan su problema,
sino prolongan la situación de riesgo grave sobre su vida. En consecuencia, la
Corte inaplicará estas dos normas de acuerdo con el numeral 6 del artículo 29
del Decreto 2591. En su lugar, dado que se cumplen las condiciones necesarias,
aplicará una vez más su consolidada doctrina según la cual, cuando la
aplicación de una norma  que contenga una exclusión del POS, pone en riesgo la
vida de una persona, debe hacerse caso omiso de ella. La E.P.S. deberá llevar a
cabo el tratamiento completo y, si incurre en gastos adicionales a los que está
obligada por el POS, podrá repetir contra el FOSYGA.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-436006
Acción de tutela instaurada por Ludys García
Vacca contra Salud Colmena E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., julio dieciséis (16) de dos mil
uno (2001)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Manuel José Cepeda Espinosa,
Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido
por el Juez Quinto Civil Municipal de Bucaramanga  dentro del proceso de tutela
instaurado por Ludys García Vacca contra Salud Colmena E.P.S.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
1.1.    La señora Ludys
García Vacca es cotizante de la E.P.S. Salud Colmena desde 1998, y tiene como
beneficiaria su señora madre, Doris María Vacca Padilla, de 47 años de edad.
1.2.    La señora Vacca
Padilla presentó problemas cardíacos en enero del presente año, y los médicos
que la trataron en la Unidad de Cuidados Intensivos de la Fundación
Cardiovascular del Oriente Colombiano, le ordenaron con urgencia la práctica de
un “estudio electrofisiológico, más cateterismo derecho más mapeo y ablación
de foco arritmogénico”. En caso de no obtener los resultados esperados, se
estima que será necesario el “implante de un cardiodesfibrilador bicameral
DR”.
1.3.    La actora
solicitó a la E.P.S. las autorizaciones necesarias para la realización de esos
procedimientos, pero se le informó que Salud Colmena sólo cubriría el estudio
electrofisiológico, y se le negó el resto del tratamiento, por tratarse de una
enfermedad clasificada como “catastrófica” y “de alto costo – Nivel IV”. Según
la demandante, esto pone en peligro la salud y la vida de su madre, porque el
“estudio” simplemente determina la ubicación de la enfermedad, y es inútil si
no se lleva a cabo la cirugía necesaria para curarla.
1.4.    En vista de lo
anterior, acudió a la tutela, porque no tiene los medios económicos para
costear los gastos que implica la enfermedad de su madre y considera que la
entidad demandada tiene el deber de hacerlo, de acuerdo con jurisprudencia de
la Corte Constitucional. Solicitó en su escrito, que como medida de protección
provisional, se ordenara a la E.P.S. la autorización y realización de todo el
procedimiento que ordenaron los médicos tratantes para la señora Vacca Padilla
y que, como resultado del fallo, se ordenara a la demandada autorizar y
practicar inmediatamente los exámenes que requiere la señora, y todos los demás
exámenes y tratamientos que sean necesarios para su enfermedad; igualmente,
pretendía que Colmena autorizara el cardiodesfibrilador bicameral DR, en caso
de que la señora lo requiriera.
1.5.    El 17 de enero
del presente año fue admitida la demanda, y se ordenó como medida de protección
provisional, que Salud Colmena E.P.S. expidiera y remitiera a la Fundación
Cardiovascular las órdenes necesarias para llevar a cabo los exámenes ordenados
por los médicos.
1.6.    El 23 de enero
los médicos tratantes de la demandante en la Fundación Cardiovascular enviaron
un oficio al Departamento Médico de la E.P.S., en el que le informaban que,
practicados un estudio electrofisiológico más cateterismo derecho más mapeo
de foco arritmogénico, consideraban, dada la severidad de su patología, que
era urgente el implante de cardiodesfibrilador bicameral DR.
2. Fallo de primera instancia
La Juez Quinto Civil Municipal de Bucaramanga
concedió la tutela, pues encontró acreditado que ni la actora ni su señora
madre cuentan con los medios económicos para cubrir el costo del tratamiento
que ésta requiere. En consecuencia, decidió aplicar la norma que ordena que, en
estos casos, se remita al paciente a las instituciones públicas prestadoras de
salud, y sea atendido conforme a la oferta: ordenó a Salud Colmena E.P.S. que,
dentro de las 48 horas siguientes al fallo, “realice las gestiones necesarias
y remita a la paciente DORIS MARIA VACCA PADILLA, junto con las órdenes de
exámenes e historia clínica, a la institución de la Red Pública pertinente, a
fin de que le sean practicados los que requiera, con cargo al subsidio a la
oferta, debiéndole advertir en la remisión, la prontitud y urgencia de efectuar
los exámenes, tendientes a un diagnóstico oportuno, y que en caso de
confirmarse intervención quirúrgica, esa entidad a su vez informe a la ARS que
corresponda, para que asuma la atención y tratamiento respectivo y de manera
inmediata, pudiendo a su vez la E.P.S. Salud Colmena repetir contra el Estado
para que éste le reembolse los valores que ha ocasionado la atención de la
paciente en lo que no estaba incluido en el POS, reembolso que deberá hacerse
en los términos de celeridad que han sido señalados por la H. Corte
Constitucional”.
El 2 de febrero del año en curso, la
demandada envió un oficio al Hospital Universitario Ramón González Valencia, y
en él le informó: “la señora Vacca se encuentra hospitalizada en la
Fundación Cardiovascular del Oriente Colombiano en espera del suministro de un
DESFIBRILADOR que no constituye una cobertura del Plan Obligatorio de
Salud. Cabe aclarar que la cirugía para la colocación de dicho elemento, sí es
una cobertura del P.O.S. y ya fue autorizada por nuestra Compañía el pasado 24
de enero de 2001”. El 12 de febrero la Juez solicitó a la E.S.E. Hospital
Universitario Ramón González Valencia un informe sobre la gestión que había
efectuado acerca de la remisión de la paciente, “a quien por fallo de tutela
se ordenó la realización de exámenes correspondientes a estudio
electrofisiológico, cateterismo derecho más mapeo y ablación de foco
arritmogénico”. El 13 del mismo mes y año, el Hospital respondió que no era
la I.P.S. apta para realizar esos procedimientos, ya que no cuenta con la
tecnología necesaria.
3. Insistencia de la Defensoría del Pueblo
El 30 de
abril del presente año, el Director Nacional de Recursos y Acciones Judiciales
de la Defensoría del Pueblo, presentó a la Corte una solicitud para que se
revisara la sentencia en este caso. En su escrito, ese Despacho pone de
presente que la actora interpuso incidente de desacato, que fue resuelto
desfavorablemente el 14 de febrero del año en curso, pues la juez consideró que
la E.P.S. había hecho todos los intentos por cumplir el fallo[1] y, aunque desafortunadamente sus gestiones habían sido
infructuosas, ello no dependía de Salud Colmena.[2]
Con base en
lo anterior, la Defensoría expuso las razones por las cuales considera
inadecuada la orden dada en el fallo: ésta desconoce que la atención a que
tiene derecho la señora Vacca Padilla se deriva de su carácter de beneficiaria
del régimen contributivo, y limita la acción de Colmena E.P.S. a remitir a la
paciente a una institución de la red pública, siendo que su obligación es
brindarle atención integral y, si el tratamiento no está incluido en el POS, la
entidad tiene derecho a repetir contra el FOSYGA. El resultado de las
decisiones de la juez, es que la paciente aún se encuentra en la Fundación
Cardiovascular del Oriente Colombiano, y todavía no se le ha implantado el
cardiodesfibrilador que requiere.  Por lo tanto, su vida corre peligro, y es
necesario que se dé una orden que efectivamente proteja el derecho a la vida de
la señora.
Mediante auto del ocho (8) de mayo de dos mil
uno (2001), la  Sala de Selección Número Cinco (5) de la Corte Constitucional
resolvió seleccionar para su revisión el expediente de la referencia.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Sala es competente para revisar la
sentencia proferida por la juez de instancia dentro del proceso de la
referencia, en desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y
241-9 de la Constitución Política, y de conformidad con los artículos 33 a 36
del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
De acuerdo con los hechos reseñados, procede
esta Sala resolver si se protegen en debida forma los derechos a la salud y a
la vida de una persona cuando, por necesitar un servicio no cubierto por el
POS, se le ordena a la E.P.S. a la que pertenece, remitirla a una institución
de la red pública en espera de tratamiento de acuerdo con la oferta.
3. Consideraciones de la Corte
La juez de instancia concedió la tutela a la
señora Vacca Padilla porque encontró que ni ella ni su hija poseen los medios
económicos para cubrir los exámenes ordenados por los médicos tratantes, y
consideró, de acuerdo con los conceptos de expertos, que eran “indispensables
para detectar la cura de la enfermedad que padece”. En consecuencia, ordenó
a la E.P.S. demandada “realizar las gestiones necesarias” para que la
paciente sea atendida por instituciones de la red pública.
En este momento la señora Vacca Padilla
requiere el implante de un cardiodesfibrilador, porque los exámenes que
se habían ordenado ya se realizaron, y determinaron que era necesaria la
instalación del aparato.[3]
La E.P.S. admitió que el procedimiento está incluido en el POS,[4] pero no así el dispositivo; por consiguiente, la Corte deberá
determinar a quién le corresponde costearlo: si debe hacerlo la E.P.S., o es
obligación de otra persona o entidad.
Para resolver el anterior interrogante, esta
Corte reiterará la posición que sostuvo en la sentencia T-1204 de 2000.[5] Allí se dijo:
“El asunto
bajo revisión: tratamientos y exámenes excluidos del POS y derecho a la salud
en conexidad con el derecho a la vida
2- La EPS Colmena
Salud negó la práctica del examen carga viral contra la Hepatitis C al
peticionario, que había sido solicitado por el médico tratante, ya que tal
examen no figura expresamente dentro de las coberturas establecidas por el
manual de actividades, intervenciones y procedimientos del Plan Obligatorio de
Salud (POS).  El actor argumenta que esa decisión vulnera su derecho a la
salud, en conexidad con la vida, ya que le impide acceder a un diagnóstico, que
es necesario para continuar un tratamiento que es vital.  Para resolver el presente
caso, la Corte comenzará por recordar brevemente su jurisprudencia sobre la
procedencia de la tutela para obtener tratamientos y exámenes que no se
encuentran incluidos en el POS, para luego analizar el caso concreto.
3- En reiterada
jurisprudencia, esta Corte ha señalado que, salvo en el caso de los niños, el
derecho a la salud no es fundamental, pero puede adquirir, por conexidad, ese
carácter, si la ausencia de un tratamiento pone en peligro un derecho
fundamental de la persona, y en especial el derecho a la integridad física y a
la vida en condiciones dignas. Por ello, esta Corporación ha señalado que
procede que el juez de tutela ordene “la prestación de los servicios de salud,
a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando
sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos constitucionales
fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos
derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier
circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de
reglamentación legal (decisión política) o la carencia de recursos para
satisfacerlos.”.[6]
“4- En ese orden de
ideas, y siguiendo los anteriores lineamientos jurisprudenciales, esta
Corporación también tiene bien establecido que la existencia de exclusiones y limitaciones
al Plan Obligatorio de Salud (POS) es también compatible con la Constitución,
ya que representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del
sistema de salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las
prestaciones sanitarias no son infinitos[7]. Sin embargo, en determinados casos concretos, la
aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el
POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha
inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento
requerido, para ordenar que sea suministrado,  y evitar, de ese modo, que una
reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías
constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y a la integridad
de las personas[8]. Sin embargo, no en todos los casos procede la
inaplicabilidad de las disposiciones legales o reglamentarias sobre la materia,
pues no siempre ellas significan vulneración de derechos constitucionales
fundamentales. En efecto, se requiere que la falta del medicamentos o
tratamientos excluidos  por la reglamentación legal o administrativa, amenace
los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad
personal del interesado,[9] pues no se puede obligar a las Entidades
Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los medicamentos o tratamientos
excluidos, cuando sin ellos no peligran tales derechos.
Por ende, y siguiendo, mutatis mutandi, los criterios establecidos
por esta Corte en los casos de períodos de carencia, la Corte recuerda que la
aplicación sin contemplaciones de las limitaciones y exclusiones previstas en
las regulaciones que definen el POS vulnera el derecho constitucional a la vida
y a la integridad física, de quien necesita el tratamiento no incluido en el
POS, cuando (i) la falta del tratamiento vulnera o amenaza los derechos a la
vida y a la integridad física de quien lo requiere;  (ii) ese tratamiento no
puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el POS; (iii) el
interesado no puede directamente costear el tratamiento ni las sumas que la
E.P.S. se encuentra autorizada legalmente a cobrar y no puede acceder al
tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el tratamiento ha
sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. de quien se está solicitando
el tratamiento.
En tales eventos, la
EPS se encuentra obligada a prestar el servicio, pero, como es obvio, y para
preservar su equilibrio financiero, tiene derecho a repetir contra el Estado,
específicamente contra el Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, tal y como
esta Corporación lo ha señalado en sentencias precedentes[10].”
En este caso, la Juez
concedió la tutela porque reconoció que la señora Vacca Padilla no cuenta con
los recursos necesarios para cubrir el tratamiento que requiere; entonces
aplicó una norma invocada por la entidad demandada según la cual, cuando un
afiliado al régimen contributivo requiera servicios excluidos del POS, debe
financiarlos directamente y, si no tiene los recursos, puede acudir a las
instituciones públicas y las privadas que tengan contrato con el Estado, que lo
atenderán de acuerdo con su capacidad de oferta, y cobrarán al Estado una cuota
de recuperación.[11] La Corte no comparte la decisión del juez
porque está claro que no se compadece con las actuales condiciones de salud de
la paciente: su patología cardíaca es grave, y sus médicos tratantes
solicitaron urgentemente el implante del aparato.[12] La Corte concluye que la protección dada por el juez de
instancia es insuficiente y reitera que, cuando está amenazada la vida del
paciente, no es admisible anteponer argumentos de carácter reglamentario que
difieran su mejoría:[13] es evidente que la aplicación sin más, de la
exclusión del desfibrilador del POS (y por ende, la renuencia a suministrarlo)
y la remisión de la paciente a una institución pública, (en la que está sujeta
a la oferta para obtener el tratamiento que requiere) no solucionan su
problema, sino prolongan la situación de riesgo grave sobre su vida.
En consecuencia, la Corte
inaplicará estas dos normas[14] de acuerdo con el numeral 6 del artículo 29 del
Decreto 2591[15]. En su lugar, dado que se cumplen las
condiciones necesarias, aplicará una vez más su consolidada doctrina según la
cual, cuando la aplicación de una norma  que contenga una exclusión del POS,
pone en riesgo la vida de una persona, debe hacerse caso omiso de ella. La
E.P.S. deberá llevar a cabo el tratamiento completo de la señora Vacca Padilla
y, si incurre en gastos adicionales a los que está obligada por el POS, podrá
repetir contra el FOSYGA.
III- DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala
Tercera de Revisión  de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR el numeral primero de la parte
resolutiva del fallo del 26 de enero de 2001 del Juzgado Quinto Civil Municipal
de Bucaramanga, en el sentido de conceder la tutela de los derechos a la salud
y a la vida de la señora Doris María Vacca Padilla.
Segundo.- REVOCAR PARCIALMENTE el fallo del 26 de enero de
2001 del Juzgado Quinto Civil Municipal de Bucaramanga, que ordenó a la E.P.S.
Salud Colmena realizar las gestiones necesarias para remitir a la señora Doris
María Vacca Padilla  a la institución de la red pública pertinente, a fin de
que se le practiquen los exámenes que requiera y, si es del caso, sea remitida
a una ARS para su atención y tratamiento. En su lugar, ORDENAR a Colmena Salud
que, dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes a la notificación del
presente fallo, autorice, de conformidad con las indicaciones médicas, el
suministro del desfibrilador que requiere la señora Vacca y, dado que ya existe
la orden para su implantación, se haga dentro de las 48 horas siguientes al
suministro del aparato. Esta EPS deberá asumir los costos del tratamiento y
podrá repetir por los gastos adicionales en que incurra contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía, subcuenta de promoción de la salud.
Tercero.- Por Secretaría líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSE CEPEDA  ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]
La Defensoría cita la providencia que negó el incidente de desacato así: “de
acuerdo a la documentación allegada por la entidad promotora de salud
mencionada, ésta ha realizado los trámites necesarios para acatar el fallo
proferido en la presente acción, como lo es la solicitud enviada a la
Secretaría de Salud y del Ambiente de la Alcaldía de Bucaramanga en la cual se
solicita se coordine todo lo pertinente para la remisión de la accionante a la
Institución correspondiente para llevar a cabo el tratamiento ordenado,
obteniéndose por parte de la referida oficina un resultado negativo
argumentando que no es la encargada de realizar la diligencia mencionada. (...)
De igual forma la E.P.S. accionada comunicó al Hospital Ramón González Valencia
sobre el tratamiento a realizarse a la accionante encontrándose con la
respuesta que la Institución en mención no posee los medios técnicos, ni
profesionales para llevar a cabo el procedimiento que requiera la ciudadana
Ludys García Vacca.”.
[2]
En el expediente no consta el escrito de promoción del incidente, ni la
providencia que lo resolvió; únicamente un oficio de doce (12) de febrero de
2001 en el que “para un mejor proveer previo a pronunciarse el Despacho con
relación al Incidente de Desacato iniciado por la señora Ludys García Vacca”,el
juzgado solicita al Hospital Universitario Ramón González Valencia E.S.E.
información sobre la “gestión acerca de la remisión” de la paciente, y
la respuesta de la entidad (folios 37 a 39 del expediente).
[3]
Folio 15 del expediente.
[4]
Número 05705 de las Actividades y Procedimientos Médico-Quirúrgicos que
comprende el POS, artículo 60 de la Resolución 5261 de 1994.
[5]
MP Alejandro Martínez Caballero. La Corte consideró que la E.P.S. demandada
tenía la obligación de realizar a un paciente un examen de carga viral, porque
esa prueba determinaría el tratamiento que debía seguirse para el tratamiento
de la hepatitis C. Aunque en ésa ocasión se trató de un examen, y en el caso
presente, del suministro de un aparato, ambos procedimientos forman parte del tratamiento
médico. La citada sentencia confirmó un precedente sobre la obligación de esas
entidades de llevar a cabo tratamientos, aunque estuvieran excluidos del POS,
con tal de preservar la vida de los actores;  por eso es directamente aplicable
a este caso.
[6]
Sentencias T-489 de 1998 MP Vladimiro Naranjo Mesa, en la que la Corte concedió
la tutela a una persona que requería una cirugía artroscópica y le ordenó al
demandado practicarla, T-936/99 MP Carlos Gaviria Díaz, en la que se ordenó a
la E.P.S. demandada realizar una ureterolitotomía endoscópica, y T-1176/00 MP
Alejandro Martínez Caballero, en la que la Corte se abstuvo de ordenar a una
E.P.S. la práctica de una prueba de memoria que pedía la actora.
[7]
Ver, entre otras, las sentencias SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999.
[8]
Corte Constitucional. Sentencias T-114/97; T-640/97 y T-784/98.
[9]
Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz.
[10]
Ver, entre otras, las sentencias SU-480 de 1997 y T-796 de 1998.
[11]
Parágrafo del artículo 29 del Decreto 806 de 1998,
que reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y
la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad
Social en Salud.
[12]
Folio 15 del expediente.
[13]
En la Sentencia T-153/00 MP José Gregorio Hernández Galindo, en un caso en el
que una E.P.S. negaba la implantación de un dispositivo para la audición, por
estar excluido del POS, la Corte dijo que “es necesario tener en cuenta que
el argumento esgrimido por la entidad demandada es de orden legal, y que de
conformidad con lo estatuido en el artículo 4 de la Carta Política, en nuestro
ordenamiento siempre deben prevalecer los valores, principios y preceptos
contenidos en ésta” y por ende, cuando está de por medio la vida, su
protección prevalece a la aplicación de normas que la puedan poner en peligro.
[14]
La Resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, que establece el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en
el Sistema General de Seguridad Social en Salud, y en el literal o) de su
artículo 18, sobre exclusiones y limitaciones, dice “actividades,
intervenciones y procedimientos no autorizados expresamente en el manual”,
y el parágrafo del artículo 29 del Decreto 806 de 1998.
[15]“Artículo 29. Contenido del fallo.
(...) 6. Cuando la violación o amenaza de violación derive de la aplicación de
una norma incompatible con los derechos fundamentales, la providencia judicial
que resuelva la acción interpuesta deberá además ordenar la inaplicación de la
norma impugnada en el caso concreto.”