C-289-10
Sentencia C-289/10
Sentencia
C-289/10
SISTEMA TECNICO
CIENTIFICO DE SALUD, REGULACION DE LA AUTONOMIA PROFESIONAL DE LOS MEDICOS Y
ODONTOLOGOS Y ASPECTOS DEL ASEGURAMIENTO DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Inconstitucionalidad
por consecuencia
DECRETO
LEGISLATIVO QUE DESARROLLA EL ESTADO DE EMERGENCIA SOCIAL-No contiene
medidas que establezcan fuentes tributarias de financiación
INCONSTITUCIONALIDAD
POR CONSECUENCIA EN DECLARACION DE EMERGENCIA-Configuración
La declaración
de inexequibilidad del decreto que declara el estado de excepción produce, como
efecto obligado, la inexequibilidad de los decretos legislativos que lo
desarrollan. Este efecto ha sido explicado así por la jurisprudencia: “Se trata
de una inconstitucionalidad por consecuencia, es decir, del decaimiento de los
decretos posteriores a raíz de la desaparición sobreviniente de la norma que
permitía al Jefe del Estado asumir y ejercer las atribuciones extraordinarias
previstas en la Constitución. Cuando tal situación se presenta, la Corte
Constitucional no puede entrar en el análisis de forma y fondo de cada uno de
los decretos legislativos expedidos, pues todos carecen de causa jurídica y son
inconstitucionales por ello, independientemente de que las normas que
consagran, consideradas en sí mismas, pudieran o no avenirse a la Constitución.
En el fondo ocurre que, declarada la inexequibilidad del decreto básico, el
Presidente de la República queda despojado de toda atribución legislativa
derivada del estado de excepción y, por ende, ha perdido la competencia para
dictar normas con fuerza de ley. Desde luego, la declaración de
inconstitucionalidad que en los expresados términos tiene lugar no repercute en
determinación alguna de la Corte sobre la materialidad de cada uno de los
decretos legislativos que se hubieren proferido, ya que aquélla proviene de la
pérdida de sustento jurídico de la atribución presidencial legislativa, mas no
de la oposición objetiva entre las normas adoptadas y la Constitución
Política”.
Referencia:
expediente
RE-162
Revisión
constitucional del Decreto 131 de enero 21 de 2010, “Por el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la
autonomía profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan
Obligatorio de Salud y se dictan otras disposiciones”.
Magistrado
Ponente:
Dr. NILSON
PINILLA PINILLA
Bogotá, D.C., veintiuno
(21) de abril de dos mil diez (2010).
La
Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones
constitucionales y de los requisitos y trámites establecidos en el Decreto 2067
de 1991, ha proferido la siguiente
S  E  N  T  E  N  C  I  A
I. ANTECEDENTES
Mediante oficio PS 173 del 22 de enero
del año en curso, recibido en la Corte Constitucional el mismo día, el Ministro
del Interior y de Justicia, quien para esa fecha se desempeñaba como
delegatario de funciones presidenciales, remitió a esta corporación copia
auténtica del Decreto 131 de enero 21 de 2010, “Por
el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía
profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de
Salud y se dictan otras disposiciones”,
expedido por el Presidente de la República en ejercicio de las facultades que
le confiere el artículo 215 de la Constitución Política, en concordancia con la
Ley 137 de 1994 y en desarrollo de lo dispuesto en el Decreto 4975 del 23 de diciembre
de 2009 “Por el cual se declara el estado de emergencia social”.
Asumido el
conocimiento del asunto mediante auto de febrero 1° de 2010, en la misma
providencia el Magistrado sustanciador solicitó unas pruebas al Ministerio de
Protección Social, y dispuso que cumplido lo anterior, se fijara en lista el
presente asunto, se corriera traslado del expediente al Procurador General de la
Nación y se libraran las comunicaciones a que se refiere el artículo 244
superior. Recibido en tiempo oportuno el concepto del Ministerio Público, y una
vez agotados los demás trámites respectivos, procede entonces la Corte a
examinar la constitucionalidad del Decreto sometido a su revisión.
II.  TEXTO DEL
DECRETO EN REVISIÓN
El texto del
Decreto 131 de enero 21 de 2010, tal como aparece publicado en el Diario
Oficial N° 47.599 de la misma fecha, es el siguiente:
“DECRETO 131 DE
2010
(enero 21 )
Diario Oficial
No. 47.599 de 21 de enero de 2010
MINISTERIO DE LA
PROTECCIÓN SOCIAL
Por medio del
cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía
profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de
Salud y se dictan otras disposiciones.
EL PRESIDENTE DE
LA REPÚBLICA DE COLOMBIA,
en ejercicio de
las atribuciones que le otorga el artículo 215 de la
Constitución Política, en concordancia con la Ley 137 de 1994 y en
desarrollo a lo dispuesto en el Decreto 4975 de 2009, y
CONSIDERANDO:
Que con
fundamento en el artículo 215 de la
Constitución Política, mediante el Decreto 4975 de 2009 se
declaró el estado de Emergencia Social en todo el país, con el propósito de
conjurar la grave crisis que afecta la viabilidad del Sistema General de
Seguridad Social en Salud la cual amenaza de manera inminente, entre otros
aspectos, la continuidad en la prestación del servicio público esencial de
salud, así como el goce efectivo del derecho fundamental a la salud;
Que el
crecimiento abrupto y acelerado de la demanda de servicios y medicamentos no
incluidos en los Planes Obligatorios de Salud comprometen de manera significativa
los recursos destinados al aseguramiento generando un grave deterioro de la
liquidez de los diferentes actores del Sistema, incluidas las entidades
territoriales las cuales presentan un importante déficit de recursos para la
prestación de estos servicios y de los requeridos por las personas pobres y
vulnerables no aseguradas, todo lo cual amenaza la viabilidad del Sistema
poniendo en riesgo la continuidad en la prestación del servicio público de
salud y el goce efectivo del derecho a la salud y a la vida;
Que si bien la
Ley 1122 de 2007
contiene una serie de avances en la organización del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, en especial, en la racionalidad de la definición de los planes
de beneficios, las medidas que se han desarrollado en virtud de la misma han
resultado insuficientes ante el crecimiento inusitado de la demanda de
servicios y medicamentos que no necesariamente consultan criterios de
racionalidad científica y de costo efectividad;
Que las medidas
ordinarias de carácter administrativo y legal que regulan el Talento Humano en
Salud, en especial las Leyes 23 de 1981, 35 de 1989 y 1164 de 2007 y sus
decretos reglamentarios, deben complementarse para controlar la demanda
irracional e injustificada de procedimientos, intervenciones, insumos,
dispositivos, medicamentos y demás servicios de salud, a través de estándares
de autorregulación sistemáticos y científicos para el ejercicio profesional de
los médicos y odontólogos;
Que atendiendo a
la situación descrita, se hace necesario adoptar medidas extraordinarias
tendientes a regular lo concerniente a la forma de acceso, definición de
criterios, institucionalidad, condiciones y límites para la prestación de
servicios de salud y la provisión de medicamentos incluidos y no incluidos en los
Planes Obligatorios de Salud de los regímenes Contributivo y Subsidiado,
siempre que correspondan a prestaciones científicamente validadas y
técnicamente aplicables en el servicio público de Salud, con lo cual se
pretende racionalizar el acceso a los servicios de salud garantizando la
prevalencia del interés general sobre el particular.
CAPITULO I.
SISTEMA TÉCNICO
CIENTÍFICO EN SALUD.
ARTÍCULO 1o. SISTEMA
TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. Créase el Sistema Técnico Científico en Salud como
un conjunto de principios, órganos, instituciones, reglas y recursos, cuya
finalidad es la coordinación de actividades tendientes a la generación del
conocimiento para la prestación del servicio público de salud en condiciones
estandarizadas de acuerdo con criterios técnicos y científicos.
El Sistema
Técnico Científico en Salud buscará el mejoramiento de las condiciones de salud
de la población, a través de la entrega de prestaciones científicamente
validadas y técnicamente aplicables en el servicio público de salud.
Adicionalmente, el Sistema Técnico Científico en Salud se encargará de realizar
el control científico, el seguimiento y la evaluación de las prestaciones de
salud para garantizar el mayor bienestar social posible.
Para esto, el
Sistema Técnico Científico en Salud coordinará, articulará, generará y
clasificará el conocimiento pertinente, con criterio técnico basado en
evidencia científica, de tal forma que sus orientaciones sean un referente para
los prestadores que participan en el servicio público de salud y para los
diferentes organismos estatales que ejerzan la inspección, vigilancia y control
científico, administrativo o judicial sobre ese servicio público, lo anterior
sin perjuicio de las decisiones que con carácter vinculante puede adoptar el
Organismo Técnico Científico para la Salud.
El Sistema
Técnico Científico en Salud incluye el Organismo Técnico Científico para la
Salud, el Ministerio de la Protección Social, la Comisión de Regulación en
Salud, CRES, el Instituto Nacional de Salud, INS, el Instituto Nacional de
Vigilancia de Medicamentos y Alimentos, Invima, los comités técnicos de
prestaciones excepcionales, el Departamento Administrativo de Ciencia,
Tecnología e Innovación, Colciencias, las instituciones de educación superior
acreditadas, los grupos y centros de investigación reconocidos por Colciencias,
los prestadores de salud en los términos del Decreto 1011 de 2006, las
entidades promotoras de salud, las otras entidades responsables del pago de los
servicios de salud, y demás entidades del sector que apliquen o verifiquen la
aplicación del conocimiento.
ARTÍCULO 2o. PRINCIPIOS
DEL SISTEMA TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. El Sistema Técnico Científico en Salud
está basado en los siguientes elementos:
2.1. Fundamento
Científico: el conocimiento generado en el Sistema Técnico Científico en Salud
tendrá como precepto central la aplicación del método científico.
2.2. Autonomía:
el conocimiento generado en el Sistema Técnico Científico en Salud se
desarrollará en condiciones de independencia intelectual.
2.3.
Transparencia: los ejecutores de investigaciones, estudios y evaluaciones que
se realicen en el Sistema Técnico Científico en Salud se seleccionarán mediante
criterios de mérito y calidad.
2.4. Continuidad
y Oportunidad: las actividades de generación de conocimiento del Sistema se
realizarán con la periodicidad requerida para la actualización de la doctrina
médica y los referentes basados en evidencia.
2.5.
Articulación: las actividades de generación del conocimiento del Sistema
Técnico Científico en Salud serán coordinadas con el propósito de asegurar que
el conocimiento requerido para el ajuste y actualización de la doctrina médica
y los referentes basados en evidencia se genera de manera efectiva y eficiente.
2.6.
Divulgación: el conocimiento generado por el Sistema Técnico Científico en
Salud para el ajuste y actualización de la doctrina médica y los referentes
basados en evidencia debe ser divulgado de forma amplia.
ARTÍCULO 3o. ORGANISMO
TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD. Créase el Organismo Técnico Científico para
la Salud como el órgano estatal encargado de la regulación científica,
inspección y vigilancia de la aplicación del método científico en el ejercicio
de las profesiones de la salud que participan en la prestación del servicio
público de salud, particularmente a través del desarrollo de referentes basados
en evidencia científica, en el Plan Obligatorio de Salud y en las prestaciones
excepcionales de salud. Este órgano tiene autonomía administrativa y técnica.
ARTÍCULO 4o. FUNCIONES
DEL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD. Corresponden al Organismo
Técnico Científico para la Salud, las siguientes funciones:
4.1. Articular
los estudios de base poblacional y de carga de la enfermedad, para la
identificación del perfil epidemiológico y demográfico y su impacto en la salud
de población general.
4.2. Articular
la evaluación de los medios técnicos y de procedimientos para la promoción y
atención en salud en sus fases de prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación y su impacto en la reducción de la morbilidad y mortalidad del
país así como el impacto potencial por la adopción de nuevas tecnologías.
4.3. Articular
los estudios e investigaciones en ciencias básicas, clínicas y sociales en lo
relativo al Sistema de Salud.
4.4. Adoptar los
estándares basados en evidencia científica y la doctrina médica por ser
aplicados en las diferentes instancias del Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
4.5. Priorizar
las actividades técnico científicas de que tratan los numerales 4.1 a 4.4 de
este artículo para optimizar los ajustes que se requieren en los planes de
beneficios y demás instrumentos del Sistema para el mejoramiento de la
prestación del servicio público de salud de la población.
4.6.
Proporcionar la asesoría técnica y científica que le sea solicitada, en lo que
sea de su competencia, incluyendo la rama judicial cuando esta así lo requiera.
4.7. Revisar de
oficio, aquellas decisiones de los Comités Técnicos de Prestaciones
Excepcionales en Salud que seleccione, en virtud de la cual podrá pedir
explicaciones, pronunciarse sobre las mismas y adoptar las decisiones de
carácter general o particular que correspondan y que habrán de regir en el
futuro.
4.8. Difundir la
información científica, por él producida, a los distintos actores del Sistema
General de Seguridad Social en Salud sobre los referentes y doctrina de que
trata el presente artículo.
4.9. Adoptar su
propio reglamento.
4.10. Las demás
que le sean asignadas.
ARTÍCULO 5o. APLICACIÓN
DE LOS ESTÁNDARES ADOPTADOS POR EL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO EN SALUD. Los
estándares basados en evidencia científica, y la doctrina médica, adoptados por
dicho Organismo, serán vinculantes para todos los actores del Sistema y de
obligatorio cumplimiento para la prestación de los servicios excepcionales de
salud. Los referentes que hagan parte de los estándares basados en evidencia
serán objeto de recomendación para su incorporación por la Comisión Reguladora
de Salud al Plan Obligatorio de Salud. Así mismo, tendrán la naturaleza de
dictámenes técnicos para efectos de la valoración que deban hacer las distintas
autoridades dentro de la órbita de sus respectivas competencias.
ARTÍCULO 6o.
COMPOSICIÓN DEL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD, OTC. El Organismo
Técnico Científico para la Salud estará compuesto por seis miembros:
6.1. El Ministro
de la Protección Social, o su delegado.
6.2. El Ministro
de Hacienda y Crédito Público.
6.3. El Director
de Colciencias o su delegado.
6.4. Tres
profesionales, con amplia experiencia y calificación en los campos de la
investigación en salud, en economía de la salud y en la aplicación de estas
ciencias a la toma de decisiones de política en salud, quienes serán elegidos
por períodos individuales de cuatro (4) años, reelegibles por una sola vez.
Las decisiones
del organismo se adoptarán por mayoría y en caso de empate será dirimido por el
Ministro de la Protección Social o su delegado.
Los
profesionales de que trata el numeral 6.4 anterior, no estarán sujetos a las
disposiciones que regulan la carrera administrativa, su dedicación será
exclusiva, no podrán ejercer su profesión, con excepción de la actividad
docente.
La selección de
los profesionales expertos se realizará por primera vez por el Presidente de la
República. Posteriormente serán elegidos por los otros profesionales expertos
miembros del OTC, a partir de un listado de dos candidatos presentado por cada
uno de los profesionales expertos, incluido el saliente.
PARÁGRAFO. Los
listados presentados por los profesionales expertos para la selección del
reemplazo del miembro saliente serán elaborados teniendo en cuenta la
definición de los parámetros, calidades y experiencia que debe reunir el perfil
del candidato a ser definidos de manera conjunta por la Academia Nacional de
Medicina, el Departamento Administrativo de Ciencia, Tecnología e Innovación
Colciencias y el Ministerio de la Protección Social, sin que estas entidades
participen directamente en la elaboración de las listas, ni en la elección
final del Consejero.
PARÁGRAFO
TRANSITORIO.
Los profesionales seleccionados en la primera integración del Organismo Técnico
Científico para la Salud, tendrán los siguientes períodos: un profesional
experto tendrá un período de dos años, otro profesional experto tendrá un
período de tres años y el último, de cuatro años, que se establecerán mediante
sorteo.
ARTÍCULO 7o. INHABILIDADES
E INCOMPATIBILIDADES DE LOS PROFESIONALES. Los profesionales estarán sujetos al
régimen de inhabilidades e incompatibilidades establecido en el Decreto-ley 973 de 1994 y las
normas que lo modifican o adicionan, siempre y cuando no sea contrario a la
naturaleza del Organismo Técnico Científico para la Salud, sin perjuicio de que
el Gobierno Nacional reglamente la materia.
ARTÍCULO 8o. FINANCIACIÓN
DEL ORGANISMO TÉCNICO CIENTÍFICO PARA LA SALUD. El Organismo Técnico Científico
para la Salud tendrá dos fuentes de financiación: para lo relacionado con las
prestaciones excepcionales en salud, se financiará con recursos destinados al
Fonpres y en lo relacionado con las prestaciones incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud se financiará con recursos excedentes de la subcuenta ECAT
del Fosyga.
Los actos y
contratos que celebre el Organismo Técnico Científico para la Salud se
sujetarán a las normas de contratación del derecho privado subsidiariamente con
las de ciencia y tecnología.
CAPITULO II.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD, DOCTRINA MÉDICA Y REFERENTES BASADOS EN EVIDENCIA.
ARTÍCULO 9o.
Inclúyase un artículo 162A a la Ley 100 de
1993, del siguiente tenor:
“Artículo 162A. Del Plan
Obligatorio de Salud. Es el conjunto esencial de servicios
para la atención de cualquier condición de salud definidos de manera precisa
con criterios de tipo técnico y con participación ciudadana, a que tiene
derecho todo afiliado al Sistema General de Seguridad Social en Salud, en caso
de necesitarlo. El Plan Obligatorio de Salud corresponde al reconocimiento del
núcleo esencial del derecho a la salud, que pretende responder y materializar
el acceso de la población afiliada a la cobertura de sus necesidades en salud,
teniendo en cuenta la condición socio-económica de las personas y la capacidad
financiera del Estado. En todo caso prioriza la promoción de la salud, la
prevención de la enfermedad y las atenciones de baja complejidad, la medicina y
odontología general y admitirá el acceso al manejo especializado o de mediana y
alta complejidad cuando se cuente con la evidencia científica y
costo-efectividad que así lo aconseje.
El Plan
Obligatorio de Salud incluirá la prestación de servicios de salud a los
afiliados en las fases de fomento de la salud, prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y paliación de la enfermedad, según las condiciones
que se definan para su cobertura y la protección integral de la salud de la
población con la articulación a los planes colectivos y de promoción de la
salud del territorio nacional.
Los servicios
del Plan Obligatorio de Salud se prestarán con la oportunidad que establezca el
Ministerio de la Protección Social, atendiendo la pertinencia técnica
científica y los recursos físicos, tecnológicos, económicos y humanos
disponibles en el país y, deberán ser tenidos en cuenta por la Comisión de
Regulación en Salud, CRES para la definición del Plan Obligatorio de Salud y el
cálculo de la Unidad de Pago por Capitación”.
ARTÍCULO 10. LÍMITES
Y LEGITIMIDAD DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El Plan Obligatorio de Salud estará
sujeto al establecimiento de límites claros, teniendo en cuenta la consulta
ciudadana, la capacidad financiera del Estado, la condición socio-económica de
las personas, con prevalencia de la atención de las necesidades colectivas en
salud sobre las individuales.
Para la
actualización del Plan Obligatorio de Salud se tendrán en cuenta criterios
técnico-científicos y la consulta ciudadana.
ARTÍCULO 11. ESTRUCTURA
DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. El Plan Obligatorio de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud estará estructurado de acuerdo con las
necesidades de servicios de salud de la población, por los siguientes
componentes:
11.1. Un listado
taxativo de actividades, intervenciones y procedimientos de acuerdo con la
nomenclatura y codificación que se defina para este fin.
11.2. Un listado
taxativo de medicamentos, en términos de nombre del principio activo, forma y
concentración farmacéutica, con la nomenclatura y codificación que se defina
para este fin.
11.3. Para el
caso de los insumos, se deberá describir la cobertura de aquellos necesarios
para las actividades, procedimientos e intervenciones descritas en el numeral
11.1, mediante un listado taxativo, siempre que sean críticos financieramente
por ser los de mayor impacto en el gasto. Deberán describirse de manera precisa
en cuanto a sus características técnicas genéricas, conforme el resultado de la
evaluación de tecnología de los mismos y el análisis económico. Los demás
insumos usados en otras actividades, procedimientos e intervenciones se
entenderán cubiertos cualquiera sean sus características técnicas o su marca y
su cobertura se podrá expresar en términos de topes económicos.
11.4. Referentes
Basados en Evidencia: Para cumplir los principios de efectividad, integralidad
y de sostenibilidad, la atención con actividades, intervenciones,
procedimientos, medicamentos, e insumos o dispositivos, estará organizada
alrededor de referentes en la forma de guías, estándares o normas técnicas
basadas en evidencia que se podrán adoptar como parte del Plan Obligatorio de
Salud para aquellas enfermedades o conjuntos problema-intervención o
condiciones médicas y eventos de atención para las cuales la evidencia médica y
los informes de evaluación de tecnología en salud permita establecer pautas
efectivas de atención, teniendo en cuenta el perfil de morbimortalidad de la
población, los procesos de priorización y de actualización previstos en el
presente decreto.
ARTÍCULO 12. ACTUALIZACIÓN
DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Se entiende por actualización del Plan
Obligatorio de Salud, las modificaciones que se hacen dentro de sus componentes
para responder a los cambios en las necesidades de salud de la población,
teniendo en cuenta el avance en la ciencia y la tecnología adoptada en el país
y las condiciones económicas y financieras del sistema.
Las
modificaciones del Plan Obligatorio de Salud hacen referencia a las inclusiones
y supresiones, exclusiones y sustituciones de tecnologías en salud, así como a
los cambios de las condiciones en que estas son cubiertas a los afiliados, en
términos de frecuencia o intensidad de uso, concentración y oportunidad.
La Comisión de
Regulación en Salud, CRES, en lo de su competencia, actualizará el Plan
Obligatorio de Salud por lo menos una vez al año. En la actualización o
modificación de dicho Plan Obligatorio de Salud, se deberán adoptar los
mecanismos que se definen en el presente decreto.
PARÁGRAFO
TRANSITORIO. La Comisión de Regulación en Salud, CRES, actualizará el Plan Obligatorio
de Salud en los términos y con la metodología definida en el presente decreto
dentro de los seis (6) meses siguientes a la publicación del mismo.
ARTÍCULO 13. MECANISMOS
DE ACTUALIZACIÓN. Para cualquier actualización o modificación del Plan
Obligatorio de Salud será necesario que sus contenidos, estructura y
codificación respondan a las condiciones de salud de la población y sus
necesidades de servicios de salud, para lo cual se aplicarán las siguientes
técnicas y requisitos:
13.1. Se emplearán
metodologías probadas científicamente para la identificación del perfil
epidemiológico nacional y la carga de la enfermedad, así como su impacto en la
población general.
13.2. Se
asegurará que la inclusión de un procedimiento, intervención, insumo,
dispositivo o medicamento cuente con el estudio y evaluación de su efectividad,
seguridad, pertinencia, análisis de costo-efectividad y con evidencia
científica en este sentido, de modo que se asegure la ganancia en salud para la
población y prime el interés colectivo sobre el individual.
13.3. Se
realizarán procesos de consulta a la ciudadanía y a la comunidad
médico-científica.
13.4. Se
priorizarán las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e
insumos o dispositivos que se consideren relevantes para el país y que puedan
ser evaluados a través de los mecanismos de actualización del Plan Obligatorio
de Salud.
13.5. Se
priorizarán las condiciones de salud de la población general en las que deban
enfocarse principalmente las actualizaciones del Plan Obligatorio de Salud.
13.6. Para la
financiación del Plan Obligatorio de Salud, la Comisión de Regulación en Salud,
CRES, directamente, o a través de entidades con amplia trayectoria en
evaluaciones económicas en salud e idóneas para tal fin, realizará los estudios
de costos y actuariales para definir la Unidad de Pago por Capitación que
financie, UPC, los servicios que componen el Plan Obligatorio de Salud. Estos
estudios incluirán al menos, el análisis de suficiencia de la Unidad de Pago
por Capitación y el de la sostenibilidad de las subcuentas del Fondo de
Solidaridad y Garantía, Fosyga, dedicadas al financiamiento de los servicios de
salud prestados en los Regímenes Contributivo y Subsidiado. Las metodologías
que se emplearán en estos análisis se establecerán previamente y serán
divulgadas a los actores del sector.
13.7. El cálculo
que se realice para la financiación del Plan Obligatorio de Salud tendrá en
cuenta un ajuste por riesgo que considere, entre otras, las diferencias por
grupos etarios, de género, zona geográfica y condiciones de salud de la
población.
ARTÍCULO 14. CRITERIOS
DE EXCLUSIÓN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. La Comisión de Regulación en Salud,
CRES, en la definición de las exclusiones del Plan Obligatorio de Salud, tendrá
en cuenta los siguientes criterios que deberán aplicarse a cualquier actividad,
intervención, procedimiento, medicamento o insumos:
14.1. Que sean
considerados como experimentales o sin suficiente evidencia científica sobre
sus beneficios en salud, ni sobre su seguridad clínica.
14.2. Que no
representen ganancia en salud, para la población de acuerdo a la inversión de
recursos que requieren.
14.3. Que su
valor no sea financiable por la Unidad de Pago por Capitación, UPC, o con los
recursos disponibles en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.
14.4. Que como
fruto del proceso de participación ciudadana no hayan sido aceptados.
ARTÍCULO 15. DOCTRINA
MÉDICA. Es el conjunto de conceptos conclusivos y recomendaciones basados en el
análisis de la evidencia científica y la pertinencia de una tecnología en salud
para su aplicación efectiva en la atención de las personas.
ARTÍCULO 16. REFERENTES
BASADOS EN EVIDENCIA. Son los estándares, guías, normas técnicas,
conjuntos de acciones o protocolos que se adopten para una o más fases de la
atención como promoción de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento,
rehabilitación y paliación de la enfermedad, para la atención de una situación
específica de la salud.
Los referentes
basados en evidencia incluyen principalmente, las evaluaciones de tecnologías
en salud y las guías de atención integral que presentan el conjunto de
actividades, procedimientos, intervenciones, medicamentos e insumos o
dispositivos que procuran que la atención para una condición de salud sea de
calidad, segura y efectiva y que procure el equilibrio financiero del sistema.
ARTÍCULO 17. COPAGOS,
PAGOS COMPARTIDOS Y DEDUCIBLES. Sin perjuicio de lo señalado en el artículo 187 de la Ley 100
de 1993, los afiliados y beneficiarios al Sistema General de Seguridad Social
en Salud estarán sujetos a copagos, pagos compartidos o deducibles, para las
atenciones y servicios, ambulatorios u hospitalarios, incluidos o no en el Plan
Obligatorio de Salud. El Gobierno Nacional reglamentará la materia, en relación
con el nivel de complejidad de la atención en salud y con la capacidad
socio-económica de las personas.
ARTÍCULO 18. INFORMACIÓN
Y DIVULGACIÓN DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD. Las actividades, procedimientos,
intervenciones, medicamentos e insumos cubiertos en el Plan Obligatorio de
Salud, definidos con la estructura descrita, serán públicos para consulta de la
ciudadanía en general y se divulgarán a través de los medios que se definan de
manera conjunta entre la Comisión de Regulación en Salud y el Ministerio de la
Protección Social.
CAPITULO III.
PLANES
VOLUNTARIOS DE SALUD.
ARTÍCULO 19.
Sustitúyase el artículo 169 de la Ley 100
de 1993, el cual quedará así:
“Artículo 169. Planes
Voluntarios de Salud. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas
asistenciales o económicas, relacionadas con los servicios de salud,
contratados voluntariamente que serán financiados en su totalidad por el
afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el
artículo 204 de la presente
ley.
La adquisición y
permanencia de un Plan Voluntario de Salud, implica la afiliación previa y la
continuidad mediante el pago de la cotización al Sistema General de Seguridad
Social en Salud. Tales Planes podrán ser:
169.1. Planes de
atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las
Entidades Promotoras de Salud.
169.2. Planes de
medicina prepagada, de atención pre-hospitalaria o servicios de ambulancia
prepagada, emitidos por entidades de medicina prepagada.
169.3. Pólizas
de seguros emitidos por compañías de seguros.
Le compete al
Estado el control de estos planes.
PARÁGRAFO. Los
planes voluntarios de salud y las tarifas se regirán por lo previsto en el
artículo 184 del Estatuto
Orgánico del Sistema Financiero, en lo que resulte pertinente. En relación con
Entidades Promotoras de Salud y Entidades de Medicina Prepagada el depósito de
los planes se surtirá ante la Superintendencia Nacional de Salud.”
ARTÍCULO 20. COBERTURAS.
Los planes voluntarios de salud pueden cubrir total o parcialmente una o
varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud, estén o no incluidas
en el POS, tales como, copagos; servicios de salud, médicos, odontológicos,
pre-hospitalarios, hospitalarios o de transporte; condiciones diferenciales
frente a los planes obligatorios; coberturas de periodos de carencia; y otras
coberturas de contenido asistencial o prestacional.
PARÁGRAFO. Las
Entidades Promotoras de Salud solo podrán ofrecer planes complementarios a
personas que tengan el POS en su misma Entidad Promotora de Salud y las
coberturas estarán circunscritas a los copagos, a los servicios no cubiertos
por el POS, o a servicios incluidos en diferentes condiciones de hotelería, de
acceso, de frecuencia de usos de servicios de salud y de tecnología, o de
atenciones diferentes que permitan diferenciarlo de los planes obligatorios de
salud.
En los planes de
atención complementaria solo podrán ofrecerse los contenidos del Plan
Obligatorio de Salud en las mismas condiciones de atención cuando estos estén
sometidos a periodos de carencia, exclusivamente durante la vigencia de este
periodo.
ARTÍCULO 21. PROTECCIÓN
AL USUARIO. Las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán
incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato,
enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían
antes de la fecha de celebración del contrato inicial.
En las pólizas
de seguros de que trata el presente decreto no será aplicable la reticencia ni
la inexactitud.
PARÁGRAFO. Las
entidades que ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por terminado
los contratos ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las
obligaciones de la otra parte.
ARTÍCULO 22. COBERTURAS
SIMULTÁNEAS. Cuando existan coberturas simultáneas entre un plan obligatorio y
uno voluntario se aplicarán las siguientes reglas:
22.1. El
afiliado elegirá libremente el plan por el cual ingresa para su atención, sin
perjuicio de que solicite servicios adicionales a otro plan de acuerdo con sus
coberturas, cuando la misma no se encuentre incluida en el primero.
22.2. Cuando
medie acuerdo entre las Entidades Promotoras de Salud y las entidades que
emiten planes voluntarios de salud, los reembolsos por la atención prestada a
sus afiliados, respecto de servicios cubiertos o amparados simultáneamente, por
el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Voluntario tendrán como tope el valor
global del descuento que se hubiere dado a los usuarios en el plan voluntario.
En ningún caso el valor global de los descuentos podrá exceder el 30% de la
Unidad de Pago por Capitación promedio de la Entidad Promotora de Salud. El
reembolso aquí mencionado no podrá ser registrado por la Entidad Promotora de
Salud como gasto médico.
El Gobierno
Nacional podrá reglamentar el monto del valor global del descuento teniendo en
cuenta el perfil demográfico de la población afiliada. Las entidades deberán
registrar las respectivas cuentas en forma discriminada conforme las reglas
contables que defina la Superintendencia Nacional de Salud.
22.3. La Entidad
Promotora de Salud y las entidades que presten servicios de planes voluntarios
de salud no podrán recobrar al Sistema los eventos no cubiertos en el Plan
Obligatorio de Salud que hagan parte del plan adicional de salud.
CAPITULO IV.
AUTONOMÍA
PROFESIONAL.
ARTÍCULO 23. AUTONOMÍA
PROFESIONAL DE LOS MÉDICOS Y ODONTÓLOGOS. Se adiciona el artículo 26 de la Ley 1164
de 2007, con los siguientes parágrafos:
“PARÁGRAFO 1o.
Entiéndase por autonomía de las profesiones médica y odontológica la
prerrogativa que la sociedad les confiere para autorregularse, de acuerdo con
lo establecido en este artículo, mediante estándares que una vez adoptados, son
de obligatorio cumplimiento.
Los estándares
definidos por los profesionales médicos y odontólogos, representados por la
Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de Sociedades
Científicas en el caso de los médicos y la Federación Odontológica Colombiana
en el caso de los odontólogos, en ejercicio de su autonomía, son de obligatorio
cumplimiento para todos los médicos y odontólogos que ejerzan su profesión en
el país.
PARÁGRAFO 2o.
Cuando un paciente adulto, consciente y mentalmente competente o el legitimado
para dar el consentimiento por el mismo, se niega a aceptar las recomendaciones
formuladas por los profesionales médicos y odontólogos en observancia de los
estándares, estos deben respetar la primacía de la autonomía del paciente, y
así lo expresarán en la declaración de consentimiento informado en los términos
que fije el Ministerio de la Protección Social para este fin.
ARTÍCULO 24. ESTÁNDARES
DE ATENCIÓN EN SALUD. Los estándares serán desarrollados por representantes
calificados de la Academia Nacional de Medicina y la Asociación Colombiana de
Sociedades Científicas en el caso de los médicos y la Federación Odontológica
Colombiana en el caso de los odontólogos, con la participación de la Asociación
Colombiana de Facultades de Medicina, Ascofame, y la Asociación Colombiana de
Facultades de Odontología, ACFO, respectivamente, así como de las instituciones
de educación superior acreditadas en Medicina y Odontología y del Ministerio de
la Protección Social; con base en la metodología previamente acordada entre los
participantes.
El Ministerio de
la Protección Social fijará el sistema de calificación de los profesionales que
intervengan en el desarrollo de los estándares.
ARTÍCULO 25. ADOPCIÓN
DE LOS ESTÁNDARES. Una vez desarrollados por las entidades señaladas en el
artículo anterior, los estándares serán adoptados por el Organismo Técnico
Científico para la Salud, serán referentes para el ejercicio de estas
profesiones, la determinación de responsabilidad ético disciplinaria y la
actualización de los planes de beneficios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
ARTÍCULO 26. CONOCIMIENTO
SOBRE LOS ESTÁNDARES. Las entidades del sector donde se desempeñen
profesionales médicos y odontólogos deberán promover el conocimiento y
cumplimiento de los estándares que se adopten conforme al presente decreto, garantizando
los principios de autonomía y autorregulación de los profesionales de la salud
definidos en la Ley 1164 de 2007 y en
este decreto.
Para la
aplicación del presente artículo, cada entidad definirá y ejecutará programas
anuales de actualización de sus profesionales, asegurando que estos cuenten con
los espacios de tiempo y los recursos necesarios para tal fin y su verificación
hará parte del proceso de habilitación.
ARTÍCULO 27. FONDO
DE CAPACITACIÓN DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD. Créase el Fondo Cuenta de
Capacitación de los Profesionales de la Salud con el objeto de financiar la
actualización de los profesionales médicos y odontólogos en los estándares
adoptados conforme al presente decreto. La administración de los recursos del
Fondo se hará a través del Instituto Colombiano de Crédito Educativo y Estudios
Técnicos en el Exterior, ICETEX, previo convenio con el Ministerio de la
Protección Social, y su financiación se efectuará con el 1% de los recursos
recaudados por el monopolio rentístico de los juegos de suerte y azar, de
conformidad con el artículo 42 de la Ley 643
de 2001, las multas impuestas en desarrollo de lo señalado en el artículo 32 y 33 del presente
decreto y otros recursos que se destinen para tal fin.
ARTÍCULO 28. CONFLICTO
DE INTERESES. Habrá conflicto de intereses en las situaciones en las cuales el
juicio profesional del médico u odontólogo sobre el beneficio en la salud del
paciente, la publicación de un documento de carácter médico o científico o el
desarrollo de una investigación o de un estándar para el ejercicio de la
profesión, esté subordinado a intereses contrarios a sus deberes éticos,
legales y profesionales, bien sean ellos de prestigio, promoción social o de
naturaleza económica o financiera.
PARÁGRAFO. El
conflicto de intereses de naturaleza económica o financiera procederá cuando el
mismo se predique del cónyuge, compañero o compañera permanente, o algunos de
los parientes dentro del cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad o
primero civil, o socio o socios de hecho o de derecho del respectivo médico u
odontólogo.
ARTÍCULO 29. PRESUNCIÓN
DE SITUACIÓN DE CONFLICTO DE INTERESES. Se presume la existencia de conflicto
de intereses respecto de la formulación o prescripción de medicamentos,
insumos, dispositivos, procedimientos de promoción de la salud y prevención,
diagnóstico, tratamiento, terapéutica, rehabilitación o paliación de la
enfermedad, así como de la elaboración de estudios dirigidos a definir el
ajuste, actualización, modificación y definición de los planes obligatorios de
salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el desarrollo de los
estándares de que trata este decreto, o la publicación de documentos de
carácter médico científico, cuando:
29.1. Los
profesionales de la salud tengan participación o interés económico directo o
por interpuesta persona en empresas productoras, distribuidoras o
comercializadoras de medicamentos, insumos, dispositivos o entidades que
realizan procedimientos de prevención, diagnóstico, terapéutica o de
rehabilitación.
29.2. Los
profesionales de la salud acepten o reciban beneficios particulares de personas
naturales o jurídicas por la promoción de insumos, dispositivos, procedimientos
de prevención, diagnóstico, terapéutica, rehabilitación y paliación de la
enfermedad, producidos, distribuidos, prestados o comercializados directamente
o a través de terceros, a través de la formulación, prescripción o publicidad
de los mismos.
ARTÍCULO 30. OBLIGACIONES
PARTICULARES PARA QUIEN SE ENCUENTRE EN CONFLICTO DE INTERESES. Quienes se encuentren
en situaciones de conflicto de intereses deberán revelar dicha situación al
paciente quien expresará su conformidad o no en el consentimiento informado, en
forma clara y suficiente. El Ministerio de la Protección Social reglamentará
los formatos que se requieran para la declaración de conflicto de intereses.
La información
de las declaraciones de conflicto de interés en la elaboración de
investigaciones y estudios dirigidos a definir el ajuste, actualización,
modificación y definición de los Planes Obligatorios de Salud del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, o los estándares de que trata este
decreto, deberá ser difundida ampliamente y publicada en una página Web para
consulta de todos los interesados.
El no revelar la
situación generadora del conflicto de intereses constituirá falta ético
disciplinaria.
En todo caso,
los médicos y odontólogos se abstendrán de realizar o participar en aquellas
actividades relacionadas con el ejercicio de sus profesiones, en las cuales sus
juicios y decisiones se subordinen a intereses contrarios al logro de
beneficios en la salud del paciente o que causen daño económico al Sistema
General de Seguridad Social en Salud.
ARTÍCULO 31. SANCIONES
AL PROFESIONAL MÉDICO U ODONTÓLOGO. Adiciónase el artículo 83 de la Ley 23 de
1981, y el artículo 79 de la Ley 35 de 1989, con el siguiente literal:
“e) Sanciones
pecuniarias. Cuando el profesional se aparte sin justificación aceptable de una
recomendación incluida en un estándar adoptado por su respectiva profesión y
con ello ocasione un daño económico al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, incurrirá en una falta que será sancionada con una multa entre 10 y 50
SMMLV.”
Los recursos
recaudados por efecto de estas sanciones serán destinados al Fondo de
Capacitación de los Profesionales de la Salud, creado en el presente decreto.
Para efectos de
las funciones de la Superintendencia Nacional de Salud, se tendrá como práctica
no autorizada obrar en contra de lo previsto en este decreto. Adicionalmente,
cuando a ello haya lugar, el comportamiento deberá ser analizado por las
instancias de ética profesional que correspondan.
ARTÍCULO 32. COMPETENCIA
DEL TRIBUNAL SECCIONAL ÉTICO PROFESIONAL EN MATERIA DE FALTAS A LA ÉTICA
MÉDICA.
Modifíquese el
artículo 84 de la Ley 23 de 1981, el cual quedará así:
“Artículo 84. El
Tribunal Seccional Ético-Profesional es competente para aplicar las sanciones a
que se refieren los literales a), b), c) y e) del artículo 83 de la Ley 23 de
1981. Cuando a su juicio haya mérito para aplicar la suspensión de que trata el
literal d) del artículo 83 dará traslado, dentro de los quince (15) días
hábiles siguientes a la fecha del pronunciamiento de fondo al Tribunal Nacional
para que se decida”.
ARTÍCULO 33. COMPETENCIA
DEL TRIBUNAL SECCIONAL ÉTICO PROFESIONAL EN MATERIA DE FALTAS A LA ÉTICA
ODONTOLÓGICA.
Modifíquese el
artículo 80 de la Ley 35 de 1989, el cual quedará así:
“Artículo 80. El
Tribunal Seccional Etico Profesional es competente para aplicar las sanciones a
que se refieren los literales a), b), c) y e) del artículo 79 de la presente
ley.
Cuando a su
juicio haya mérito para aplicar la suspensión de que trata el literal d) del
artículo 79 dará traslado, dentro de los quince días hábiles siguientes a la
fecha del pronunciamiento de fondo al Tribunal Nacional para que decida”.
ARTÍCULO 34. REFORMA
A LA LEY 23 DE 1981. Confórmase la Comisión de Propuesta para la Reforma de la
Ley 23 de 1981, en la cual participarán la Academia Nacional de Medicina, la
Asociación Colombiana de Sociedades Científicas, la Asociación Colombiana de
Facultades de Medicina, ASCOFAME, y el Ministerio de la Protección Social, para
la elaboración conjunta de un proyecto de ley que actualice la Ley 23 de 1981.
Esta Comisión tendrá una duración de tres meses a partir de la entrada en
vigencia del presente decreto, período en el cual presentará al Ministerio de
la Protección Social la propuesta de reforma de la Ley 23 de 1981.
ARTÍCULO 35. REFORMA
A LA LEY 35 DE 1989. Confórmase la Comisión de Propuesta para la Reforma de la
Ley 35 de 1989, en la cual participarán la Federación Odontológica Colombiana,
la Asociación Colombiana de Facultades de Odontología, ACFO, y el Ministerio de
la Protección Social, para la elaboración conjunta de un proyecto de ley que
actualice la Ley 35 de 1989. Esta Comisión tendrá una duración de tres meses a
partir de la entrada en vigencia del presente decreto, período en el cual
presentará al Ministerio de la Protección Social la propuesta de reforma de la
Ley 23 de 1981.
ARTÍCULO 36.
FORTALECIMIENTO DE LA COMISIÓN REGULADORA EN SALUD, CRES. Con el ánimo de
acelerar el proceso de revisión del POS, se incorporarán, en forma transitoria
y por el tiempo máximo de un (1) año, dos nuevos comisionados expertos a la
composición de la Comisión Reguladora de Salud, CRES, los cuales serán
representantes del Presidente de la República.
CAPITULO V.
DE LA
AFILIACIÓN.
ARTÍCULO 37. NATURALEZA
DE LA AFILIACIÓN. La afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud
es de carácter obligatorio para los colombianos y residentes del territorio
nacional en los términos en que corresponden a cada régimen de aseguramiento;
en consecuencia el Ministerio de la Protección Social establecerá los
mecanismos de afiliación forzosa y las sanciones correspondientes.
La afiliación al
Sistema General de Seguridad Social en Salud se dará por una única vez. Luego
de esta, los cambios en la condición del afiliado o los traslados entre EPS del
mismo régimen o entre regímenes se considerarán novedades.
ARTÍCULO 38. DE
LA COBERTURA UNIVERSAL. En el marco de la cobertura universal de las
poblaciones SISBEN I, II y III el acceso a los servicios de salud contemplados
en el Plan Obligatorio de Salud de la población elegible no afiliada deberá
realizarse en el marco de la afiliación al Régimen Subsidiado y por lo tanto,
la entidad territorial deberá adelantar de manera inmediata la afiliación para
que dichos servicios sean atendidos con cargo a las fuentes de financiamiento
previstas por la Ley 1122 de 2007, para
dicho Régimen.
ARTÍCULO 39.
Modifíquese el literal a del artículo 14 de la Ley 1122
de 2007, el cual quedará así:
“a) Se
beneficiarán con subsidio total o pleno en el Régimen Subsidiado, las personas
pobres y vulnerables clasificadas en el nivel I del Sisbén o del instrumento
que lo remplace, siempre y cuando no estén en el régimen contributivo o deban
estar en él o en otros regímenes especiales y de excepción.
La población de
los niveles II y III del Sisbén podrán recibir subsidio total o pleno siempre y
cuando no cuenten con capacidad parcial de aporte de acuerdo con los
instrumentos que defina el Gobierno Nacional para tal fin.
Se promoverá la
afiliación de las personas que pierdan la calidad de cotizantes o beneficiarios
del régimen contributivo y que pertenezcan a los niveles I y II del Sisbén”.
ARTÍCULO 40.
Modifíquese el literal b) del artículo 14 de la Ley 1122
de 2007, el cual quedará así:
“b) La
ampliación de cobertura con subsidios parciales a nivel municipal se hará una
vez se haya logrado una cobertura del 80% al régimen subsidiado de los niveles
I y II del Sisbén.
Tendrán
prioridad quienes hayan perdido su afiliación al régimen contributivo, de
acuerdo con la reglamentación que establezca el Ministerio de la Protección
Social”.
ARTÍCULO 41. ENTIDADES
PROMOTORAS DE SALUD. “Las entidades promotoras de salud del régimen subsidiado
se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud (EPS). El Gobierno
Nacional establecerá en un término no mayor a (3) tres meses a partir de la
expedición del presente decreto, los términos, los plazos, las condiciones y
requisitos de habilitación para que estas entidades puedan operar en los dos
regímenes de aseguramiento”.
ARTÍCULO 42. PRESTACIÓN
DE ACTIVIDADES DE PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN. Las acciones de promoción y
prevención de baja complejidad deberán prestarse a través de la red pública o
privada habilitada del municipio de residencia del municipio del afiliado.
Los servicios
promoción y prevención de mayor complejidad se deberán contratar con la red
habilitada de la región. En cualquier caso se procurará que estas atenciones se
efectúen cerca de la residencia del afiliado con agilidad y celeridad.
CAPITULO VI.
FLUJO
FINANCIERO.
ARTÍCULO 43.
Modifíquense los numerales 1 y 7 del artículo 178 de la Ley 100
de 1993, los cuales quedarán así:
“1. Las
Entidades Promotoras de Salud, EPS, del régimen contributivo, continuarán
siendo responsables por la labor de recaudo de las cotizaciones, sin perjuicio
de que esta operación físicamente se realice de manera electrónica y que los
efectos del recaudo así realizado en materia de compensación se generen de
manera automática, de conformidad con el reglamento que para el efecto se
expida”.
“7. Las demás
que determine el Ministerio de la Protección Social”.
CAPITULO
VII.
AFILIACIÓN,
VALIDACIÓN E INTERCAMBIO DE INFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL.
ARTÍCULO 44. REGISTRO
ÚNICO DE AFILIADOS. Para los procesos de afiliación, identificación, validación
y acceso a los servicios del Sistema de la Protección Social se podrá contar
con un sistema de Afiliación Único Electrónico, el cual incorporará mecanismos
biométricos, de acuerdo con la reglamentación que para tal fin expida el
Ministerio de la Protección Social.
PARÁGRAFO. El
suministro de información, las consultas, validaciones o verificaciones de la
información biográfica y biométrica de los afiliados al Sistema de la
Protección Social, que soliciten el Registro Único de Afiliados o quien lo
administre o el Ministerio de la Protección Social a la Registraduría Nacional
del Estado Civil.
ARTÍCULO 45. VALIDACIÓN
DE LA INFORMACIÓN DE LOS SISTEMAS DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. El Ministerio de la
Protección Social, para los fines de validación de la información suministrada
por los aportantes y los afiliados al Sistema de la Protección Social, podrá
consultar y compartir información con los Operadores de la Información de que
trata la Ley 1266 de 2008, para
lo cual se utilizarán los acuerdos o convenios existentes o los que se
suscriban para tal fin.
CAPITULO VIII.
FINANCIACIÓN DEL
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.
ARTÍCULO 46. RECURSOS
DEL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD. Los recursos del sistema
general de seguridad social en salud y del sector salud por su destinación
constitucional específica deberán utilizarse para los fines en ellos previstos
y no podrán ser sujetos de pignoración, titularización o cualquier otra clase
de disposición financiera. La destinación diferente de estos recursos
constituye práctica insegura e ilegal que será sancionada por las autoridades
competentes.
Los recursos de
la seguridad social en la salud por su naturaleza pública y parafiscal,
recibidos por concepto de la Unidad de Pago por Capitación solo pueden ser
usados para actividades dirigidas a la prestación del Plan obligatorio de Salud
a sus afiliados y a su administración, constituyéndose en irregular el uso de
los recursos de la unidad de pago por capitación para otros fines.
ARTÍCULO 47. DEFINICIÓN
Y CÁLCULO DE LA UPC. Para la definición del valor y estructura de la UPC, se
realizarán estudios actuariales y económicos dirigidos a calcular la UPC y que
servirán de insumo para la toma de decisiones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud.
ARTÍCULO 48. AJUSTE
DE RIESGO DE LA UPC. Se propenderá por profundizar los mecanismos de ajuste de
riesgo de la UPC. Para esto, se mantendrán las actuales variables de ajuste
como edad, sexo, localización geográfica y se trascenderá en la inclusión de
otras variables determinantes del gasto en salud tales como el estado de salud
de los afiliados.
PARÁGRAFO. De
manera transitoria, previa revisión que se realice conjuntamente por los
Ministerios de Protección y Hacienda, en aras de garantizar la prestación de
servicios de salud de los afiliados a EPS que evidencian una desviación de
siniestralidad sobre el promedio del sistema, por razón de concentración del
riesgo en alguna patología de alto costo que no pueda ser cubierta por los
esquemas ordinarios de financiamiento establecidos para el mismo, esto es la
UPC y el mecanismo desarrollado a partir del artículo 19 de la Ley 1122
de 2007, se podrá diseñar una metodología que permita definir el valor que
deberá entregársele a la EPS para asegurar el equilibrio del financiamiento de
dicha patología por los tiempos estrictamente necesarios y siempre teniendo en
cuenta que esta concentración de siniestralidad es descendente en el tiempo.
El valor se
pagará con cargo a la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía del régimen
al que pertenezca la EPS que presenta dicha desviación.
ARTÍCULO 49. PAGO
POR RESULTADOS EN SALUD. Se adelantarán las acciones necesarias para relacionar
la financiación de los actores del sistema con los resultados en salud de la
población afiliada, producto de la gestión del riesgo. Para estos efectos, se
adelantarán los estudios técnicos tendientes a definir la metodología para el
desarrollo de modelos que permitan ajustar la UPC por resultados en salud, que
incluyan la evaluación de la gestión del riesgo.
ARTÍCULO 50. SOSTENIBILIDAD
DEL SISTEMA. Para la financiación del Plan Obligatorio de Salud, se realizarán
los estudios de sostenibilidad de las subcuentas del Fondo de Solidaridad y
Garantía -Fosyga- dedicadas al financiamiento de los servicios de salud
prestados en los Regímenes Contributivo y Subsidiado.
PARÁGRAFO 1o.
Las metodologías que se emplearán para los estudios mencionados en este
capítulo, se establecerán previamente y serán divulgadas a los actores del
sector.
PARÁGRAFO 2o.
Las metodologías para el ajuste de riesgo epidemiológico y el pago por
resultados en salud, se desarrollarán durante el 2010 y entrarán en vigencia a
partir de 2011.
ARTÍCULO 51. USO
DE LA UPC-S PARA PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN NO EJECUTADA POR LAS ENTIDADES
TERRITORIALES. Los saldos de los recursos del valor de la Unidad de Pago por
Capitación del Régimen Subsidiado (UPC-S), de que trataba el artículo 46 de la Ley 715 y
definidos en el Acuerdo 229 de 2002 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud (CNSSS), se reintegrarán a la Subcuenta de Promoción del Fondo de
Solidaridad y Garantía Fosyga para la financiación de programas o proyectos
prioritarios que desarrollen el Plan Nacional de Salud Pública y que defina el
Ministerio de la Protección Social.
Para tal efecto,
las entidades territoriales deberán reportar la existencia o no de los saldos
al Ministerio de la Protección Social dentro de los (30) treinta días
siguientes a la publicación del presente decreto con el objeto de que se
realice un posterior cruce de cuentas con los recursos del componente de Salud
Pública del Sistema General de Participaciones de la respectiva entidad
territorial. Una vez realizado este cruce de cuentas, cada entidad territorial
efectuará el traslado de recursos correspondiente, entre las subcuentas de
régimen subsidiado y de salud pública del fondo territorial de salud.
Sin perjuicio de
la responsabilidad a que haya lugar, en caso de que la entidad territorial no
reporte oportunamente esta información o la misma sea inexacta, se utilizará la
información disponible en el Ministerio de la Protección Social.
ARTÍCULO 52. VIGENCIA
Y DEROGATORIAS. El presente decreto rige a partir de la fecha de su publicación
y deroga las disposiciones que le sean contrarias.
Publíquese y
cúmplase
Dado en Bogotá
D. C., a 21 de enero de 2010.
ÁLVARO URIBE
VÉLEZ.
El Ministro del
Interior y de Justicia,
Fabio Valencia
Cossio.
El Ministro de
Relaciones Exteriores,
Jaime Bermúdez
Merizalde.
El Ministro de
Hacienda y Crédito Público,
Oscar Iván
Zuluaga Escobar.
El Ministro de
Defensa Nacional,
Gabriel Silva
Luján.
El Ministro de
Agricultura y Desarrollo Rural,
Andrés Darío
Fernández Acosta.
El Ministro de
la Protección Social,
Diego Palacio
Betancourt.
El Ministro de
Minas y Energía,
Hernán Martínez
Torres.
El Viceministro
de Comercio Exterior, Encargado de las funciones del Despacho del Ministro de
Comercio, Exterior,
Gabriel Duque
Mildenberg.
La Ministra de
Educación Nacional,
Cecilia María
Vélez White.
El Ministro de
Ambiente, Vivienda y Desarrollo Territorial,
Carlos Costa
Posada.
La Ministra de
Tecnologías de la Información y las Comunicaciones,
María del
Rosario Guerra de la Espriella.
El Ministro de
Transporte,
Andrés Uriel
Gallego Henao.
La Viceministra
de Cultura Encargada de las Funciones del Despacho de la Ministra de Cultura,
María Claudia
López Sorzano.”
III. ESQUEMA DE LA PRESENTE
SENTENCIA
En razón a la
extensión del decreto analizado y al volumen de intervenciones ciudadanas
recibidas dentro de este proceso de revisión constitucional, y para facilitar
la lectura y comprensión de la presente providencia, la Corte precisa, antes de
proseguir, el esquema que seguirá su desarrollo:
En primer lugar la Sala registrará el
informe aportado por el Ministro de Protección Social como resultado de lo
solicitado por el Magistrado sustanciador mediante auto de febrero 1° de 2010
en relación con la naturaleza, propósito y contenido de las distintas medidas
adoptadas mediante este Decreto, su efecto previsible, y la forma como cada una
de ellas puede contribuir a superar la situación que en su momento condujo a la
declaración del Estado de Emergencia Social, de que trata el Decreto 4975 de
2009.
Posteriormente,
relacionará las intervenciones referidas a la totalidad del Decreto 131 de
2010, y presentará un resumen de los principales argumentos a partir de los
cuales los ciudadanos y/o autoridades se pronunciaron, según el caso, por la
exequibilidad o inexequibilidad del mismo. Esta relación concluye con las
referencias al concepto presentado por el señor Procurador General, en cuanto
éste contiene también consideraciones de alcance general.
Luego, la Corte
reseñará aquellas intervenciones que contienen reflexiones puntuales dirigidas
a solicitar la inexequibilidad, o en su caso, la exequibilidad, de artículos
específicos del Decreto 131 de 2010, incluyendo también en este caso los
comentarios contenidos en el concepto enviado por el Jefe del Ministerio
Público. Estos escritos serán agrupados dependiendo del capítulo al que
pertenezcan los artículos en ellos analizados y se presentarán en el mismo
orden que tales capítulos ocupan dentro del texto de ese Decreto.
En ambos casos
este registro incluye los escritos presentados con anterioridad al comienzo del
término de fijación en lista, así como todas las intervenciones recibidas antes
del vencimiento de dicho término, en las que sus autores dicen promover
demandas de inconstitucionalidad contra el decreto aquí analizado. En razón a
la naturaleza de este trámite de revisión, la Sala considerará todos estos
escritos impugnaciones o coadyuvancias ciudadanas, según corresponda. Concluida
esta exposición, la Sala pasará a presentar las consideraciones que sustentan
su decisión, comenzando así mismo por aquellas referidas a la totalidad del decreto
analizado, para posteriormente, en caso de que dicho análisis conduzca de
momento a la exequibilidad de aquel, abordar las consideraciones particulares
sobre artículos específicos del mismo. A partir de lo anterior la Corte
adoptará la decisión correspondiente.
IV. PRUEBAS
RECAUDADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL - INFORME DEL MINISTRO DE LA PROTECCIÓN
SOCIAL
Dentro del
término fijado en el auto de fecha 1° de febrero de 2010 el Ministro de la
Protección Social hizo llegar al despacho del Magistrado sustanciador un
extenso escrito mediante el cual interviene para solicitar a esta corporación
que declare la exequibilidad del Decreto 131 de 2010, objeto de la presente
sentencia. Los planteamientos contenidos en este escrito pueden resumirse de la
siguiente manera:
Inicialmente el
Ministro interviniente efectúa un recuento de los antecedentes que habrían
conducido a la declaratoria de la emergencia social, relato que comienza desde
el análisis de la situación existente antes de la expedición de la Ley 100 de
1993. Posteriormente describe los principales lineamientos de la ley
últimamente citada, entre ellos el esquema de aseguramiento al cual se accede a
través de la afiliación, y el otorgamiento de un plan de beneficios al cual
pueden acceder los afiliados y las personas que conforman su grupo familiar. A
partir de ello resalta la inherente posibilidad de desajustes en el
funcionamiento de este sistema, en caso de variar los supuestos sobre los
cuales se encuentra sustentado, como señala que ha ocurrido con lo que denomina
el crecimiento abrupto y acelerado de las prestaciones No Pos, unido a
la carencia de suficientes fuentes de financiación, debido entre otras razones,
a la baja contribución de las personas con capacidad de pago.
Seguidamente
transcribe una parte de los considerandos del Decreto 4975 de 2009
(declaratorio del estado de emergencia social), para a continuación señalar
algunas de las circunstancias que, en su criterio, justificaban las medidas
adoptadas mediante el Decreto que ahora se revisa, entre ellas la falta de
credibilidad en los límites del Plan de Beneficios y la ausencia de
autorregulación y autocontrol de parte de las personas llamadas a ordenar las
prestaciones de salud. Resalta que estas circunstancias amenazan directamente
la sostenibilidad financiera del Sistema de Seguridad Social en Salud y alerta
sobre las previsibles consecuencias de la eventual parálisis de dicho sistema.
También se refiere a la forma como el Gobierno Nacional asigna y transfiere a
las entidades territoriales recursos para la atención de los servicios de
salud, y a las dificultades a que este proceso ha estado sujeto como resultado
del referido incremento en la demanda de servicios no contemplados en las
proyecciones que sustentaban el Sistema.
Al referirse a
las medidas contenidas en el Decreto 131 de 2010, resalta que en razón a la
multicausalidad del problema relatado, la sola adopción de medidas que
inyectaran nuevos recursos al Sistema sería insuficiente, y sólo aplazaría unos
pocos meses la crítica situación que a través de la emergencia social se ha
pretendido superar, haciéndose necesaria entonces la toma de medidas
complementarias como las plasmadas en este Decreto.
A continuación,
cita algunos de los considerandos del Decreto 131 de 2010 y describe
detalladamente la mayoría de sus disposiciones. Destaca la necesidad de crear
conocimiento científico en torno a la prestación del servicio público de la
salud, así como la importancia de generar un contexto cuidadoso y respetuoso de
la autonomía profesional que se concretaría en el desarrollo y adopción de los
estándares médico-científicos por parte de los respectivos colectivos de
profesionales allí citados. Explica que estas medidas deben contribuir a
controlar la demanda irracional de servicios médicos a que anteriormente se ha
referido, al conjurar problemas que antes de la expedición de este Decreto se
observaban, por ejemplo respecto de la falta de criterio científico suficiente
por parte de algunos profesionales de la medicina, o en torno a la relación
existente entre ellos y las empresas y laboratorios médicos, a propósito de la
cual hizo alusión al otorgamiento de dádivas y otros estímulos de los segundos
a los primeros para que receten a sus pacientes los medicamentos,
procedimientos y tratamientos que aquellos comercializan. Resalta la urgente
necesidad de establecer mecanismos, como la reforma y fortalecimiento de las
normas que regulan la relación entre médicos y pacientes[1],
de modo que pueda  garantizar la debida transparencia que debe caracterizar
dicha relación.
Posteriormente
analiza el concepto de autonomía médica, y a propósito del mismo, presenta
información relativa a la historia de la medicina, desde el Siglo XVII hasta
épocas recientes. Indica que, conforme puede apreciarse en la literatura
médica, la autonomía de estos profesionales se basa en la confianza de la
comunidad frente a tres calidades que se predican de aquellos como son su
maestría o conocimiento técnico, su altruismo y su capacidad de autocontrol.
También presenta algunas opiniones que, según refiere, han sido prevalentes en
la comunidad científica internacional durante las últimas décadas del Siglo XX
y los primeros años de este siglo, acerca de la pérdida de confianza de la
comunidad en los profesionales de la medicina, y realiza algunos comentarios
sobre las restricciones a la autonomía médica existentes en Colombia como
resultado de equivocados mecanismos de control de costos implementados por los
distintos actores del Sistema de Salud[2]. Explica que todas estas
circunstancias dan lugar a importantes problemas estructurales, entre ellos
algunos de los que condujeron a la declaratoria de emergencia social. A partir
de todas estas reflexiones, justifica entonces que al amparo de este estado
excepcional se revise y redefina el marco normativo de la autonomía médica,
como en efecto se hizo en el Decreto 131 de 2010.
Respecto de la
adopción de estándares a que antes hizo referencia, resalta que ella constituye
un mecanismo racional de reducción de costos, y que no afecta negativamente la
autonomía médica, siempre y cuando tales estándares sean libremente acordados
por los representantes de la comunidad médica y además estén basadas en
evidencia científica estadísticamente sustentada. Así mismo, subraya la
necesidad de que estos estándares y las demás normas que gobiernan el ejercicio
de la profesión médica se apliquen de manera efectiva, a partir de lo cual
justifica el establecimiento de sanciones para aquellos casos en que se ignoren
o desatiendan las normas aplicables.
Concluido este
aparte, reseña algunas citas de la jurisprudencia de esta corporación en torno
a la declaratoria de los estados de excepción y resalta el entendimiento que la
Corte ha tenido respecto de la conexidad que debe existir entre la situación
problemática que origina la emergencia y las acciones que el Gobierno adopta
para superarla. Señala que en su concepto las medidas contenidas en el Decreto
131 de 2010 cumplen adecuadamente este requisito.
Seguidamente,
explica que las normas legales vigentes antes de la declaratoria de emergencia,
entre ellas la Ley 100 de 1993, la Ley 23 de 1981 (sobre el tema de la
autonomía médica) e incluso la reciente Ley 1122 de 2007, se habían tornado
claramente insuficientes para afrontar los problemas descritos, en razón a la
gran cantidad de nuevas situaciones actualmente existentes, no previstas al
momento de ser expedidas tales normas, especialmente los ya comentados
problemas sobre el uso indebido de la autonomía médica, el deficiente
conocimiento científico de muchos profesionales y el desbordamiento en la
demanda de servicios y prestaciones no contempladas en los cálculos financieros
a partir de los cuales se diseñó dicho sistema. En este punto transcribe
también una cita de la sentencia C-505 de 2001 (M. P. Marco Gerardo Monroy
Cabra), con apoyo en la cual pretende sustentar la posibilidad de que mediante
Ley, o normas de su mismo nivel jerárquico, se regule e incluso se limite, el
ejercicio de la autonomía médica profesional, a partir de la consideración de
que ese derecho no es absoluto.
Finalmente,
señala que las normas del Decreto 131 de 2010 tienen la capacidad de ayudar a
resolver los graves problemas descritos e impedir la extensión de sus efectos.
Y advierte que en su expedición se dio exacto cumplimiento a los requisitos
previstos en la Ley 137 de 1994, Estatutaria de los Estados de Excepción, a
saber: i) el de finalidad, puesto que las medidas expedidas están
exclusivamente dirigidas a la solución de los problemas antes referidos; ii) el
de necesidad, pues según afirma, resulta imperiosa la inmediata solución
de los mismos; y iii) el de proporcionalidad, ya que el alcance de las
medidas adoptadas es apenas el adecuado y el requerido frente a la gravedad de
los problemas que con ellas se busca solucionar. Por todo lo anterior, el
Ministro de la Protección Social concluye su intervención solicitando declarar
exequibles en su integridad las disposiciones del Decreto 131 de 2010.
Adicionalmente
el Ministro interviniente adjunta a su memorial varios listados de información
que considera relevante para decidir sobre el caso planteado, incluyendo entre
otros aspectos: i) acciones de tutela en las que se habrían concedido a los
actores prestaciones por fuera del POS, que el Ministerio considera
desproporcionadas; ii) quejas recibidas por la Superintendencia Nacional de
Salud en relación con conductas de las EPS relacionadas con varios de los
problemas descritos en su memorial; iii) casos que evidencian manejos
inadecuados en la política de recobros de las EPS al FOSYGA por tratamientos o
prestaciones No POS; iv) casos en que profesionales de la salud en determinadas
regiones del país formulan medicamentos innecesariamente sofisticados para las
características de las dolencias de los pacientes tratados; v) información
sobre el valor del déficit corriente de los departamentos y distritos en
relación con la financiación de la población pobre, en lo no cubierto con
subsidios a la demanda y su variación del año 2008 al 2009.
V.
INTERVENCIONES
5.1. Solicitando la exequibilidad del
Decreto 131 de 2010
Durante el término de fijación en lista
se recibieron cinco intervenciones oficiales y ciudadanas, en las que se pide
declarar la constitucionalidad del Decreto 131 de 2010 en su totalidad. Tales
escritos fueron presentados por el señor Ministro de la Protección Social,
Diego Palacio Betancur[3], por el Secretario
Jurídico de la Presidencia de la República, Edmundo del Castillo Restrepo, y
por los ciudadanos Natalia Succar Jaramillo, Asesora del despacho del Ministro
de Hacienda y Crédito Público, Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz[4]
y Wilman Arbey Moncayo Arcos[5]. En similar sentido se
pronunciaron, aunque extemporáneamente, las ciudadanas Elisa Carolina
Torrenegra Cabrera[6] y Luisa Fernanda García[7].
Respecto de estos escritos, la Corte
presenta a continuación un resumen de sus principales aspectos comunes, así
como de aquellos que sólo algunos de ellos refirieron, advirtiendo que las
reflexiones puntualmente dirigidas a ciertos artículos específicos se
analizarán más adelante, en el espacio correspondiente, de conformidad con la
metodología anunciada en el punto anterior.
En primer lugar, estos intervinientes
coinciden en afirmar que el Decreto 131 de 2010 cumple con la totalidad de los
requisitos formales exigidos para una norma de esta naturaleza, entre ellos su
completa motivación, la expresa invocación de las facultades resultantes del
decreto que declaró el estado de emergencia, la firma del Presidente de la
República y de todos sus ministros, y su oportuna expedición, dentro del marco
temporal trazado por el ya referido Decreto 4975 de 2009.
Así mismo, son contestes en considerar,
de manera general, que este Decreto observa también los requisitos que en cuanto
a su contenido exigen el artículo 215 constitucional, norma básica del estado
de emergencia social, y la Ley 137 de 1994, Estatutaria de los Estados de
Excepción, en particular los criterios de finalidad, conexidad interna y
externa, necesidad y proporcionalidad. Igualmente señalan que se hizo
imperativo acudir al estado de emergencia por cuanto en los últimos meses se
evidenció la insuficiencia de los instrumentos legales y administrativos
ordinarios existentes para afrontar este tipo de situaciones, entre ellos la
Ley 1122 de 2007, que según se afirma, implicó sin duda importantes avances en
la materia. Por estas mismas razones consideran que las medidas contenidas en
este Decreto deben ser declaradas exequibles.
En este sentido, resaltan que los considerandos
del Decreto 131 de 2010 guardan estrecha cercanía con varios de los
contemplados en el Decreto 4975 de 2009, declaratorio de la emergencia social,
y que además, las medidas adoptadas a través del primero, algunas de las cuales
son objeto de extensos comentarios, están directa y exclusivamente encaminadas
a la solución de los problemas a que se refirieron ambos decretos, esto es, a
controlar y superar la crítica situación financiera del Sistema de Seguridad
Social en Salud, como producto del reciente y súbito desbordamiento de la
demanda de servicios No Pos, y de las otras situaciones allí descritas que han
agravado esa situación.
Una de estas circunstancias sería la que
la representante del Ministro de Hacienda denominó ausencia de institucionalidad
en torno a las formas de financiamiento de los eventos No Pos, problema que el
capítulo 2° de este Decreto y otras de las medidas de emergencia buscarían
corregir. De otra parte afirmaron también, en especial el ciudadano Juan Manuel
Díaz-Granados Ortiz, que algunos de los instrumentos previstos en este Decreto
buscan viabilizar el cumplimiento de varias de las órdenes impartidas al
Gobierno Nacional por esta corporación a través de la sentencia T-760 de 2008.
En lo relativo a la proporcionalidad de las
medidas contenidas en este Decreto, señalan que este criterio debe considerarse
cumplido pese al importante efecto de varias de tales disposiciones,
especialmente en atención a la gravedad de la situación que a través de este
estado de emergencia se pretende afrontar. Y en lo atinente a su contenido
general, llaman la atención sobre el hecho de que la Corte Constitucional ha
reconocido que, pese a su gran importancia, el derecho a la salud es
susceptible de limitaciones, entre ellas la relativa a que sólo se financiarán
con cargo a los recursos públicos o de solidaridad las prestaciones no
incluidas en el POS de las personas que carezcan de capacidad de pago[8].
Entre los principales instrumentos
previstos en el Decreto 131 de 2010 que consideran idóneos para el logro de
estos propósitos, los intervinientes mencionan, entre otros, la creación del
Sistema Técnico Científico, y dentro de éste, la del Organismo Técnico
Científico para la Salud (Capítulo 1°), las adiciones y precisiones sobre los
contenidos del Plan Obligatorio de Salud (Capítulo 2°), la reformulación de los
Planes Voluntarios de Salud (Capítulo 3°), la obligatoriedad de la afiliación
(Capítulo 5°), las salvaguardas que se establecen respecto del uso de los
recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud[9]
y las definiciones en torno al cálculo de la Unidad de Pago por Capitación UPC
(Capítulo 8°).
De estos coadyuvantes solamente el
ciudadano Wilman Arbey Moncayo Arcos se refirió al Capítulo 4° del decreto
analizado, que contiene las normas relativas a la autonomía profesional de los
médicos y odontólogos, las cuales consideró también necesarias, convenientes y
proporcionadas a la gravedad de la situación planteada en el decreto por el
cual se declaró la emergencia social.
5.2. Solicitando la inexequibilidad del
Decreto 131 de 2010
Los ciudadanos Sneyder Eduardo Brito
García, Angélica María Silva Bernal, Andrés Zárate Gómez, Carlos Enrique Pardo
López, Judy Pilar Prieto Camargo, Jorge Enrique García Ríos, José Néstor Torres
Estupiñán, José Evangelista Delgadillo, Edgar V. Camacho Amórtegui, Darío García,
Amparo Ramírez del Castillo, Carlos Rodríguez Cabezas, Carlos Ramírez Soto, Germán
Enrique Reyes Forero, Miguel Ángel Enciso Pava, Tatiana Heredia Pieschacón, Germán
Humberto Rincón Perfetti, Giomar Angélica Aguilar González, Carlos Alberto
Alzate Giraldo, María del Carmen Nieto Montaño, Germán de Jesús Sánchez, Jaime
Edward Ospina Guzmán, Néstor Álvarez, Hugo Bernal, Hernán Antonio Barrero
Bravo, Armando de Jesús Duque Duque, Denis Honorio Silva Sedano, Héctor Eliéser
Vásquez Ledesma, Rafael Augusto Manrique Figueredo, Josefina Bernat S. de
Hurtado, Ivonne Lady Prada Molina, Elizabeth Gallardo Pérez, Beatriz Molina
Rodríguez, Iván David Ortiz Durán, Jorge Humberto Cruz Estupiñán, Alexander
Eduardo Asprilla Fetiva, Ricardo Castillo Mateus, Gladys Romero de Vásquez,
Rafael Alberto Molano Piracoca, Luis Miguel Morantes Alfonso, Zita Froila
Tinoco Arocha, Gustavo Gallón Giraldo, Fátima Esparza Calderón, Astrid Orjuela
Ruiz, Felipe Galvis Castro, Alvaro Cardona, María Alejandra Canales Andrade,
Iván Montenegro, Estefanía Pinzón Serrano, Elson Rafael Rodrigo Rodríguez
Beltrán, Carlos Alberto Ballesteros Barón, Oscar David Miranda Urrego, Leslie
Johana Noguera Carvajal, María Isabel García, Armando Orozco, Nidia Gutiérrez C,
Alicia Gómez de Tarazona, Jorge Enrique Escamilla, Héctor López, Luis Humberto
López, José Antonio Gutiérrez Ángel, Luz Stella Santamaría González, Aycardo
González Gálvez, Landa Zuri Hinostroza, Isabel González y Gloria Mercedes
Buitrago Salazar, así como un gran número de ciudadanos adherentes, presentaron
sendos escritos, varios de ellos de similar o idéntico contenido, algunos en
nombre propio y muchos otros como representantes de diversas organizaciones de
la sociedad civil o grupos de ciudadanos, en todos los cuales se solicitó a la
Corte Constitucional declarar inexequible en su integridad el Decreto 131 de
2010.
Muchos de estos ciudadanos solicitan
esta decisión en la expectativa de que, previamente, este tribunal haya
declarado la inconstitucionalidad del Decreto 4975 de 2009, declaratorio del
estado de emergencia social. Bajo esa hipótesis, y sin necesidad de analizar
ningún otro aspecto, el decreto que ahora ocupa la atención de la Corte sería
declarado inexequible en forma consecuencial, al no existir en cabeza del Gobierno
Nacional facultades constitucionales ni legales que hicieran posible su
expedición.
Ahora bien, aún bajo el supuesto de que
la norma habilitante fuera encontrada exequible por esta corporación, varios de
los intervinientes ofrecieron razones que conducirían a la inconstitucionalidad
del Decreto 131 de 2010, entre las cuales pueden destacarse las siguientes:
i)
la
existencia de un vicio formal consistente en que este Decreto, según se observa
en su texto oficial, no contiene al inicio de su parte dispositiva la expresión
“decreta:”
ii)
la
inexistencia de hechos sobrevinientes que perturben o amenacen perturbar en
forma grave e inminente el orden  económico y social, ya que los factores
invocados por el Gobierno Nacional, entre ellos el libre ejercicio de la
autonomía de los médicos y odontólogos, no tendrían esta connotación;
iii)
la
contrariedad existente entre sus disposiciones y varios principios
constitucionales y/o derechos fundamentales, entre ellos la dignidad humana, la
igualdad, el derecho a la honra, la libertad de escoger profesión u oficio, el
derecho al trabajo, la autonomía profesional, el derecho de defensa y el debido
proceso;
iv)
la
extralimitación en el ejercicio de las facultades previstas en el artículo 215
superior, al no reunirse en realidad los supuestos de hecho necesarios para su
ejercicio;
v)
por
pretender la estandarización del ejercicio de la profesión médica en detrimento
del pleno ejercicio del derecho a la salud, y en general, de los derechos de
los pacientes;
vi)
por
ser sus disposiciones contrarias al principio democrático, así como al
pluralismo y la participación democrática, ejes fundamentales de la
Constitución Política de 1991.
También intervino en el mismo sentido,
aunque una vez expirado el término de fijación en lista, el Defensor del
Pueblo, Vólmar Pérez Ortiz, quien pidió a la Corte declarar la inexequibilidad
por razones de fondo de las disposiciones del Decreto 131 de 2010, con la sola
excepción de sus artículos 43 y 50, los cuales considera exequibles.
5.3. Concepto del Procurador General de
la Nación
Mediante concepto N° 4926 presentado
ante la Secretaría General de esta corporación el 10 de marzo de 2010, el Jefe
del Ministerio Público, teniendo en cuenta la previa solicitud formulada por
ese mismo despacho para que se declare inconstitucional el Decreto 4975 de 2009
“por el cual se declara el estado de emergencia social”, pidió a la
Corte Constitucional declarar la consecuencial inexequibilidad del Decreto 131
de 2010. Posteriormente, y para el caso de que esta corporación haya declarado
exequible el decreto habilitante, el Procurador formula comentarios específicos
conducentes a la inexequibilidad de distintas disposiciones de este Decreto y a
la exequibilidad de sus artículos 43 y 50. Según la metodología anunciada al
comienzo de este aparte, esas observaciones son registradas más adelante en el
espacio correspondiente a los artículos y capítulos a los cuales se refieren.
5.4. Respecto del Capítulo I sobre el
Sistema Técnico Científico en Salud (artículos 1° a 8°)
Se pronunciaron desde diversas
perspectivas, solicitando la inexequibilidad de los artículos 1°, 4° 5° y 6° de
este Decreto los ciudadanos Hernán Antonio Barrero Bravo, Gustavo Gallón
Giraldo, Luz Alejandra Osorio Rivera, Jaime Enrique Donado Manotas y Roy
Barreras Montealegre. Cabe anotar que las dos últimas intervenciones referidas
fueron presentadas extemporáneamente.
El ciudadano Barrero Bravo pidió la
inexequibilidad de varias expresiones de los artículos 1° y 5°, el primero de
los cuales crea el Sistema Técnico Científico en Salud, al considerar que la
estandarización que se pretende, así como su carácter obligatorio para los
profesionales de la medicina, violan la autonomía profesional reconocida a los
facultativos por la Constitución Política y crean barreras que ponen en grave
riesgo el derecho de las personas a la salud, reconocido por el artículo 49
superior. La crítica al artículo 5° fue compartida por el ciudadano Gallón
Giraldo y las demás personas que suscriben el mismo memorial. El ciudadano
Barrero Bravo sostuvo también que esas disposiciones son contrarias al artículo
215 ibídem, en cuanto dichas restricciones no estarían directamente encaminadas
a solucionar los problemas planteados en los considerandos del Decreto 4975 de
2009.
El mismo ciudadano cuestionó las
funciones que los numerales 4.4 y 4.6 del artículo 4° le atribuyen al Organismo
Técnico Científico para la Salud, relacionadas con la adopción de estándares y
la prestación de asesoría técnica y científica incluso “a la rama judicial
cuando ésta así lo requiera”, pues en su opinión tales funciones son
contrarias al principio de separación de poderes previsto en el artículo 113 de
la Constitución.
La ciudadana Luz Alejandra Osorio Rivera
consideró inexequible el artículo 6°, que establece la composición del
Organismo Técnico Científico en Salud, de origen mayoritariamente
gubernamental, al estimar que en tales circunstancias no existen condiciones de
independencia en el ejercicio de las importantes funciones que se le atribuyen
a ese organismo, con lo cual el interés de los pacientes y personas
particulares en la fijación de los estándares que les serán aplicables no estaría
protegido, situación que encuentra contraria al contenido de los artículos 11,
12, 44 y 47 a 50 de la Constitución Política.
Por su parte, el Procurador General
de la Nación consideró que las normas de este capítulo no se ajustan a
los principios de necesidad y proporcionalidad, de que tratan la
Ley Estatutaria 137 de 1994 y la jurisprudencia constitucional sobre los estados
de excepción. Así, explicó que no se observa la relación de necesidad existente
entre las razones invocadas para declarar el estado de emergencia y las
disposiciones de este capítulo, las que, por lo demás, conformarían un sistema
normativo amplio y coherente, de importantes implicaciones para el
funcionamiento del sistema de salud y la efectividad de este derecho. También
señaló que, por esas mismas razones, un sistema normativo de esta naturaleza,
que incluso plantea limitaciones al ejercicio de ciertos derechos
fundamentales, debe ser objeto de un debate democrático al interior del órgano
legislativo, y no ser adoptado unilateralmente por el Gobierno Nacional en su
carácter de legislador extraordinario.
Por estas razones el Procurador General
solicitó a la Corte declarar inexequibles todas las disposiciones que conforman
el Capítulo 1°.
5.5. Respecto del Capítulo II sobre el
Plan Obligatorio de Salud, doctrina médica y referentes basados en evidencia (artículos
9° a 18)
Presentaron en tiempo escritos en los
que se impugna la constitucionalidad de algunas o todas las
disposiciones de este capítulo los ciudadanos Doris Castillo Moreno, Julio
Cesar Chaguendo, Edison Moreno Tibaduiza, Edelberto Cardona Nieto, Patricia
Morales, Claudia Patricia Rojas, Jose Luis Moyano, Maribel López Vargas, Hilda
Mercy Ortegón Romero, Paola Alarcón Acuña, Leonor Mariño, Diana Carolina Tarazona,
Julio Cesar Barraza, Reyes Vargas Vargas, Juan Carlos Martín Zamora, Raquel
Abella, Astrid Milena Vargas Abella, Beatriz Elena Quiñónez, María Cecilia
Cuellar, Gloria Urbano, María Dolores de Urbano, Hugo Hernán Rojas, Mireya
Acuña Torres, Víctor Javier Reyes, Dora Pulido Pardo, Rosario Cuellar, Andrea
Cardona Acuña, Maritza Camelo Buitrago, María Isabel García, Armando Orozco,
María Ximena Valencia Perry, Jaime Edgar Ospina Guzmán, Angélica María Silva
Bernal, Helena Rivas de Cardona, Hernán Antonio Barrero Bravo, Luz Marina
Millán Ocampo, Gustavo Gallón Giraldo, Fátima Esparza Calderón, Astrid Orjuela
Ruiz, Felipe Galvis Castro, Luz Stella Ruiz de Barbosa, Nohora Suárez Mora,
Miguel Ángel Pardo Romero, José Villamil, Yazmín Higgins Turbay, Diego Peláez
Mejía, Gloria Mercedes Buitrago Salazar, Cindy Caterine Díaz Areiza, María
Cristina Rojas, Angélica María Silva Bernal y Francisco Pinzón Cortés. Intervinieron
también en el mismo sentido, pero extemporáneamente, los ciudadanos Jaime
Enrique Donado Manotas y Roy Barreras Montealegre. Por su parte, la ciudadana
María Catalina Díaz presentó en forma oportuna una solicitud para que se
declare la exequibilidad condicionada del artículo 11 de este Decreto.
La Corte realiza a continuación un
resumen de los principales aspectos de estas intervenciones:
La mayoría de estos ciudadanos centra su
análisis en el artículo 9° de este Decreto, por el cual se adiciona un artículo,
el número 162A, al texto de la Ley 100 de 1993, norma que contiene una nueva definición
del Plan Obligatorio de Salud al que se refiere también, desde su versión
original, el artículo 162 de esa ley. Algunos de los intervinientes se refieren
simultáneamente al artículo 10° sobre Límites y legitimidad del Plan
Obligatorio de Salud.
Los impugnantes señalan que estas dos
normas son contrarias a los derechos a la igualdad y a la salud, puesto que el
POS así definido priorizará la atención de situaciones de baja complejidad frente
a las demás; desconocen la dignidad humana al condicionar la atención
especializada a la existencia de evidencia científica y de costo-efectividad,
así como a la condición socio-económica de las personas, conceptos todos que la
norma no define de manera satisfactoria; y vulneran también el derecho a la
atención integral en salud, pues el POS privilegiará la atención de necesidades
colectivas sobre las individuales. Agregan que si bien es claro que algunos derechos
fundamentales pueden ser limitados durante los estados de excepción, no pueden
ser restringidos en cuanto a su núcleo esencial, como consideran que ocurre en
este caso con el derecho a la salud, reconocido por el artículo 49 superior.
Varios intervinientes señalan que si
bien el artículo 10 menciona la consulta ciudadana como uno de los elementos
que daría legitimidad al contenido del Plan Obligatorio de Salud no existe en
la norma ninguna pauta o indicación sobre la manera de realizar tales
consultas, y por ende, es completamente incierto si dicha participación será o
no efectiva.
Otros más se refieren de manera concreta
a la situación de las personas de la tercera edad, cuya atención en salud, de
conformidad con estas normas, podría en muchos casos considerarse improcedente
conforme al criterio de costo-efectividad. Señalan que esta situación es contraria
al contenido de los artículos 13, 46 y 49 de la Constitución Política.
Cuestionan también que el artículo 9°
pretenda definir el núcleo esencial del derecho a la salud, tema que, según
afirman, debería ser objeto de una ley estatutaria, y que además lo haga ignorando
importantes elementos que sobre el tema ha aportado la jurisprudencia
constitucional, tanto respecto del concepto mismo como sobre cuál es ese
núcleo, tratándose del derecho a la salud[10]. Por último, señalan que
esa pretendida definición lo que hace es limitar la vigencia de este derecho
fundamental.
Similares objeciones se plantean frente
al contenido de los artículos 13 y 14 del decreto que se analiza, que tratan
sobre la actualización del Plan Obligatorio de Salud y sobre los criterios de
exclusión del mismo: referentes como el costo-beneficio, el impacto sobre la
población o la aceptación de la ciudadanía presumiblemente conducirán a excluir
la atención de las enfermedades raras, olvidadas y/o huérfanas, lo que condena
a las personas que las padecen a no recibir atención dentro del marco del POS a
partir del costo comparativamente alto que ellas implican. Adicionalmente, se
considera que las modificaciones planteadas por estos artículos reducirían el
alcance ya logrado y reconocido del derecho a la salud, es decir que se trata
de medidas regresivas, contrarias al principio de progresividad en la prestación
de los servicios de la seguridad social, contenido en el artículo 48 superior.
Por su parte, la ciudadana María
Catalina Díaz pide a la Corte declarar la constitucionalidad condicionada del
artículo 11 del decreto que se revisa, bajo el entendido de que (i) la
definición de los servicios de salud cubiertos por el POS deberá respetar el
principio de integralidad, (ii) la Comisión de Regulación en Salud deberá “tener
en cuenta las prioridades de la población según estudios epidemiológicos, y la
sostenibilidad financiera de la ampliación de la cobertura y su financiación
por la UPC y las demás fuentes de financiación previstas por el sistema
vigente” y (iii) el proceso decisorio para la actualización, y el rediseño
del POS deberá “garantizar la participación directa y efectiva de la
comunidad médica y de los usuarios del sistema de salud”.
Se pide también la inexequibilidad del
artículo 17, que de manera general establece que los afiliados y beneficiarios
del Sistema de Salud estarán sujetos a copagos, pagos compartidos o deducibles
por las atenciones que reciban, estén o no incluidas en el Plan Obligatorio de
Salud. Se considera que esta regla afecta los derechos a la igualdad y a la
salud ya que, contrario a lo establecido en la Constitución, la posibilidad de
ser atendido pasaría a depender de la capacidad económica del individuo.
Por último, el Procurador General
en su concepto de rigor solicita de manera especial la inexequibilidad de los artículos
9°, 10, 11, 12 y 14 del decreto que aquí se analiza. Previamente parte de
considerar que, según la jurisprudencia de esta corporación, el control
constitucional de las medidas adoptadas dentro del marco de los estados de
excepción es particularmente riguroso y que su parámetro de constitucionalidad
incluye los tratados internacionales que protegen los derechos humanos, así
como la jurisprudencia y los pronunciamientos de los tribunales y organismos
competentes sobre la materia.  En este sentido, considera que las referidas
medidas desconocen el contenido de varios tratados internacionales aplicables[11],
conforme a los cuales se reconoce a toda persona el derecho a la seguridad
social.
De igual manera, considera el Procurador
que estas disposiciones violan la denominada cláusula de no retroceso en
materia de derechos sociales, económicos y culturales, así como el principio de
intangibilidad del ejercicio de los derechos fundamentales durante los estados
de excepción, razones que ratifican la inconstitucionalidad de estas
disposiciones.
5.6. Respecto del Capítulo III sobre
Planes Voluntarios de Salud (artículos 19 a 22)
Sobre estas disposiciones se
pronunciaron los ciudadanos Fabián Andrés Bernal Beltrán, Luz Marina Millán
Ocampo, Rebeca Herrera Díaz y María Catalina Díaz, quienes realizaron las
consideraciones que se resumen a continuación:
Respecto de los artículos 19 y 20 alegan
que desconocen los criterios de universalidad y solidaridad contenidos en el
artículo 48 superior, sobre la seguridad social. Así mismo, que contienen una regulación
integral sobre un aspecto estructural como es el de las coberturas voluntarias de
salud, que en consecuencia debería ser adoptada por el Congreso de la República
y no por el legislador extraordinario dentro de los estados de excepción, puesto
que carece de conexidad con las circunstancias súbitas que deben enmarcar
el uso de tales facultades. A lo anterior se agrega el hecho de que el tema de
las coberturas voluntarias que proveen las empresas de medicina prepagada ni
siquiera fue mencionado en el Decreto 4975 de 2009 como una de las causas que
condujeron a la declaratoria del estado de emergencia social, lo que también
plantea la falta de necesidad de las medidas relacionadas con este tema.
Así mismo, respecto del artículo 21, la ciudadana
Rebeca Herrera Díaz considera que al excluir la aplicación a los contratos allí
previstos de la reticencia y la inexactitud, causa modificaciones esenciales a
la regulación del contrato de seguro prevista en el Código de Comercio, cambios
que nada tienen que ver con las causas que justificaron la declaratoria del estado
de emergencia social. Señala además que estas modificaciones incrementan el
riesgo que asumen las compañías de seguros, lo que podría traducirse en un aumento
de las primas, con la consiguiente reducción del atractivo de estas coberturas voluntarias,
situaciones que, en cambio, incidirían negativamente en relación con los
problemas que, a criterio del Gobierno justificaban la declaratoria de este
estado excepcional.
Frente al artículo 22, que contiene
reglas sobre el tema de coberturas simultáneas, la ciudadana María Catalina
Díaz consideró que la norma regula una materia estructural, carece de conexidad
con las causas de la emergencia, desconoce los principios de finalidad,
necesidad y motivación suficiente, desmejora los derechos de los trabajadores
con capacidad de pago, afecta los derechos de los usuarios y atenta contra la
sostenibilidad del sistema. Por ello, estima que esta disposición resulta
contraria a los artículos 48, 49 y 215 de la Constitución Política, razones por
las cuales pide declarar su inexequibilidad.
En línea semejante, el Procurador
General consideró que las normas de este capítulo no guardan conexidad
con las causas de la emergencia social, ni tampoco observan los principios de finalidad
y necesidad, requeridos para los decretos que se expidan dentro del
marco de los estados de excepción, razones por las cuales solicitó a la Corte declarar
su inexequibilidad.
5.7. Respecto del Capítulo IV sobre
Autonomía Profesional (arts. 23 a 36)
Los ciudadanos Hernán Antonio Barrero
Bravo, Tatiana Heredia Pieschacón, Francisco Pinzón Cortés, Luz Stella Ruiz de
Barbosa, Nohora Suárez Mora, Miguel Ángel Pardo Romero, José Villamil, Yazmín
Higgins Turbay, Diego Peláez Mejía, Rocío Giraldo Pinilla, Andrés Zarate Gómez,
Angélica María Silva Bernal, Oswaldo A. Borráez Gaona, María Fernanda Jiménez
Ayala, Jaime Edward Ospina Guzmán, Karen Delgado Corredor, María Cristina Rojas,
Doris Castillo Moreno, Julio Cesar Chaguendo, Edison Moreno Tibaduiza, Edelberto
Cardona Nieto, Patricia Morales, Claudia Patricia Rojas, Jose Luis Moyano, Maribel
López Vargas, Hilda Mercy Ortegón Romero, Paola Alarcón Acuña, Leonor Mariño,
Diana Carolina Tarazona, Julio Cesar Barraza, Reyes Vargas Vargas, Juan Carlos
Martín Zamora, Raquel Abella, Astrid Milena Vargas Abella, Beatriz Elena
Quiñónez, María Cecilia Cuéllar, Gloria Urbano, María Dolores de Urbano, Hugo
Hernán Rojas, Mireya Acuña Torres, Víctor Javier Reyes, Dora Pulido Pardo,
Rosario Cuellar, Andrea Cardona Acuña, Maritza Camelo Buitrago, María Isabel
García, Armando Orozco y María Ximena Valencia Perry presentaron oportunamente
distintos escritos, algunos de ellos de idéntico contenido, en los que
solicitan declarar la inexequibilidad de todas o algunas de las disposiciones
de este capítulo. En el mismo sentido se pronunciaron también, aunque
extemporáneamente, los señores Gustavo Malagón Londoño, Jaime Enrique Donado
Manotas, Roy Barreras Montealegre y Fernando Delgado L.
Varios de estos ciudadanos analizaron el
contenido del artículo 23, que añade dos nuevos parágrafos al texto del artículo
26 de la Ley 1164 de 2007 sobre Talento Humano en Salud, normas en las que se
define y regula el concepto de autonomía de las profesiones médica y
odontológica y se reitera el carácter obligatorio de los estándares[12]
a que se hace referencia en otras disposiciones del mismo decreto. Señalaron
que la obligatoriedad de los estándares anula la autonomía científica de los
profesionales de la salud, elemento que ha sido local e internacionalmente
reconocido como esencial de un buen sistema de salud efectivo y eficiente. Ese
impacto vendría dado por el hecho de que se impide a los médicos formular lo
que los pacientes necesitan y cumplir así su misión humanitaria, al tiempo que
se afecta también el derecho a la salud de aquellos, cuyos casos, pese a su individualidad,
sólo podrán ser atendidos dentro de la rigidez de tales estándares. Agregaron
que el control de los gastos, so pretexto de la sostenibilidad del sistema, no
debe ser utilizado como una barrera de acceso al servicio de la salud, que
tiene por objeto la satisfacción de un derecho fundamental.
Algunos de los intervinientes se
refirieron además a la posible falta de representatividad de las instituciones
encargadas de la definición de esos estándares, planteando dudas sobre su condición
de colegios profesionales, cuya estructura interna y funcionamiento deberán ser
democráticos por mandato constitucional[13], o de meras
asociaciones, que no estarían sujetas a tales requisitos. Agregaron que, aún en
caso de que sí se les considere colegios profesionales, las normas del Decreto
131 que les habilitan para la definición de estos estándares serían en todo
caso inexequibles, ya que esa función es extraña al rol de esas instituciones.
Por su parte, el ciudadano Miguel Andrés
Araque Marín solicitó a la Corte declarar exequible el artículo 23 aquí
analizado, ya que en su criterio la implementación de estándares y su exigibilidad
no desconocen la autonomía profesional de los médicos ni ninguna otra cláusula
constitucional. Además, presentó varias experiencias de países extranjeros
según las cuales la existencia y observancia de los estándares y buenas prácticas
es una situación común, altamente valorada por los profesionales de la medicina.
El ciudadano Barrero Bravo cuestionó también
el contenido del artículo 25 de este Decreto, conforme al cual, una vez
desarrollados estos estándares, ellos “serán referentes para el ejercicio de
estas profesiones”, mandato que, según afirma, podría considerarse
contradictorio frente a la obligatoriedad de los estándares que se establece en
otras normas del mismo decreto. Más allá de esta circunstancia, consideró que
esta disposición es inconstitucional frente a lo planteado en el artículo 215 superior,
por cuanto no guarda conexidad con las razones que dieron lugar a la declaratoria
de la emergencia social.
Respecto del artículo 31 que prevé la
imposición de sanciones pecuniarias[14] al personal médico u
odontológico que “sin justificación aceptable” se aparte de los estándares
a que se viene haciendo referencia, y con ello ocasione un daño económico al Sistema
de Seguridad Social en Salud, consideraron los impugnantes que es inconstitucional,
por vulnerar la autonomía de los profesionales de la salud, por ser contrario a
la garantía del debido proceso prevista en el artículo 29 constitucional y,
como en muchos otros casos, por ser un contenido no relacionable con las causas
que según el Decreto 4975 de 2009, justificaron la declaratoria de este estado
de excepción. Indicaron además que en razón a su naturaleza sancionatoria, en
caso de ser considerado exequible, este artículo no podría regir sino en forma
temporal, por el término máximo de un año contado desde la fecha de su
expedición[15].
También indicaron que con la amenaza de
sanciones a quienes se aparten de los estándares, tanto como con la
obligatoriedad de éstos (art. 23) se obstruye además el derecho al trabajo de
los profesionales médicos y odontológicos.
Sobre los artículos 32 y 33, que
modifican normas de las Leyes 23 de 1981 y 35 de 1989 respectivamente, y
atribuyen competencias sancionatorias a los tribunales seccionales
ético-profesionales, señaló la ciudadana Karen Delgado Corredor que vulneran el
principio de reserva legal de las normas sancionatorias. Por su parte, el
ciudadano Hernán Antonio Barrero Bravo consideró que estos artículos, así como
los dos siguientes (34 y 35, sobre la posibilidad de promover reformas
integrales de esas dos leyes) no guardan ninguna relación con las razones de la
emergencia social, en cuanto las competencias previamente existentes, y en
general el contenido de estas leyes, no podrían considerarse como causantes de
aquélla. También cuestionó que el inciso final de las dos primeras normas (32 y
33) prevea, bajo determinadas hipótesis, el traslado de la actuación al Tribunal
Nacional, al considerar que esas reglas son contrarias al debido proceso y al
principio de la doble instancia previsto en el artículo 31 de la Constitución
Política.
Por último, el Procurador General
se refirió de manera particular a los ya comentados artículos 23, 25 y 31, en
conjunción con el 5°, que es el que por primera vez se refiere a la aplicación
de estándares. Consideró que si bien el  Decreto 131 de 2010 contiene dentro de
sus considerandos alguna referencia a la supuesta necesidad de modificar la
normatividad sobre el tema de Talento Humano en Salud, esta motivación es
insuficiente frente al deber activo de argumentación que compete al Gobierno
Nacional a efectos de justificar adecuadamente las medidas legislativas que
adopta dentro del marco de los estados de excepción.
De otra parte, anotó que el
establecimiento de estándares, su obligatoria aplicación y la sanción a quienes
se aparten de ellos causan importante restricción al núcleo esencial de
derechos fundamentales, concretamente los derechos a la autonomía médica y a la
salud, temas que deberían ser desarrollados mediante una Ley Estatutaria.
Añadió que, aún aceptada la relación de conexidad entre las razones de la
emergencia y estas medidas, se observa que ellas resultan desproporcionadas
respecto de la gravedad de los hechos que se pretende conjurar, en comparación
con el grado de lesión que estas normas causan a tales derechos.
Si bien el Jefe del Ministerio Público
sólo extendió su análisis a los artículos anteriormente referidos, en la parte
final de su concepto solicita a la Corte declarar inexequibles todas las normas
de este capítulo.
5.8. Respecto del Capítulo V sobre
Afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud (artículos 37 a 42)
Sólo el Procurador General se refirió a
las normas de este capítulo, algunas de las cuales contienen modificaciones a
la Ley 1122 de 2007. Consideró simplemente que estas disposiciones no guardan la
debida conexidad con las causas de esta emergencia social, y que por lo
mismo no cumplen tampoco con los criterios de necesidad y finalidad.
Por esta razón pide también declarar la inexequibilidad de todas ellas.
5.9. Respecto del Capítulo VI sobre
Flujo Financiero (artículo 43)
Sobre esta norma se recibieron tres distintas
opiniones. Mientras que el ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz pidió a la
Corte declarar su inexequibilidad, el Defensor del Pueblo y el Procurador
General, de manera coincidente, solicitaron su declaratoria de exequibilidad.
La norma modifica el artículo 178 de la Ley 100 de 1993 y establece que las
Entidades Promotoras de Salud (EPS) continuarán siendo responsables del recaudo
de las cotizaciones, sin perjuicio de que esta labor se realice en forma electrónica.
Frente a esta regla, el ciudadano Díaz-Granados
Ortiz señaló que si bien existe un considerando del Decreto 4975 de 2009
relativo al deterioro de la liquidez de los distintos actores del Sistema de
Seguridad Social en Salud, que podría entenderse como origen de esta disposición,
lo que permitiría dar por cumplido el requisito de la conexidad, e incluso
el de necesidad, no ocurre lo mismo con el principio de proporcionalidad,
ya que se asigna a las EPS responsabilidad por una tarea que no estarán en
posibilidad de controlar, siendo esta la razón que sustenta su pedido de
inexequibilidad.
El Defensor del Pueblo, que en lo demás
solicitó la inconstitucionalidad de casi todas las disposiciones de este Decreto,
consideró en cambio que no existe disposición constitucional cuyo contenido aparezca
contrario al de esta norma. Agregó que en la medida en que se busca facilitar
el flujo de recursos a las EPS, la norma encuentra fundamento en los motivos que
justificaron la declaratoria de la emergencia social.
Por su parte, el Procurador General se
pronunció en términos semejantes, indicando que dado que esta norma busca solucionar
uno de los principales problemas que al momento de declararse la emergencia
aquejaban al Sistema de Salud, resulta válido que ella sea declarada exequible.
5.10. Respecto del Capítulo VII sobre
Afiliación, Validación e Intercambio de Información de los Sistemas de
Protección Social (artículos 44 y 45)
El señor Jorge Alberto Cardona Montoya[16]
solicitó a la Corte declarar la inexequibilidad de este artículo, por el cual
se crea el denominado Registro Único de Afiliados y se establecen sus características,
agregando que aquel “incorporará mecanismos biométricos, de acuerdo con la
reglamentación que para tal fin expida el Ministerio de la Protección Social”.
Consideró este ciudadano, entre otras razones, que: i) esta norma asigna al
Ministerio de la Protección Social funciones constitucionalmente atribuidas a
otras autoridades, concretamente a la Registraduría Nacional del Estado Civil; ii)
la asignación de esta función en la forma ya indicada resulta contraria al
principio de coordinación (art. 209) y puede afectar el goce efectivo de los
derechos a la seguridad social y la salud (arts. 48 y 49); iii) se genera un mayor
riesgo para la protección del derecho fundamental al hábeas data y en el manejo
de información relativa a la seguridad nacional.
5.11. Respecto del Capítulo VIII sobre
Financiación del Plan Obligatorio de Salud (artículos 46 a 52)
En relación con el artículo 46 sobre los
recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud se presentaron dos
escritos, uno por el ciudadano Eduardo Montealegre Lynnet, quien solicitó
declararlo inexequible, y el del ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz
quien hizo algunas reflexiones sobre su contenido, y solicitó a la Corte
realizar ciertas precisiones al respecto.
El ciudadano Montealegre
Lynnet sostiene que el artículo 46 del Decreto 131 de 2010 causa una
modificación al destino de los recursos recaudados por concepto de la Unidad de
Pago por Capitación (UPC), especialmente al considerar como práctica insegura e
ilegal cualquier destinación diferente a la financiación de las prestaciones
otorgadas a los afiliados dentro del marco del POS y a los gastos
administrativos de la EPS, lo que deja por fuera la posible obtención de una
utilidad o ganancia para esta última. En su entender, esta disposición es
inconstitucional, puesto que el tema de la utilidad de las EPS no hizo parte de
los motivos a partir de los cuales se declaró la emergencia social[17],
y por la misma razón, este cambio normativo no soluciona ninguno de los
problemas entonces planteados. Adicionalmente, considera que esta modificación
altera la coherencia interna del Sistema General de Seguridad Social en Salud y
varía el destino de una renta parafiscal, razones a partir de las cuales dicho
cambio debería ser adoptado por el órgano legislativo, y no por el Gobierno
dentro del escenario extraordinario del artículo 215 superior.
En apoyo de su
solicitud de inexequibilidad, este ciudadano efectúa un recuento de la
jurisprudencia constitucional sobre el concepto de la Unidad de Pago por
Capitación, su carácter de contribución parafiscal, y el hecho de que ella
incluye la legítima ganancia de la correspondiente EPS. También señala que la
inclusión de esta medida en el Decreto 131 de 2010 va en contra de los
principios que rigen las facultades derivadas de la emergencia social de
conformidad con el contenido del artículo 215 superior, la Ley 137 de 1994 y la
jurisprudencia constitucional sobre la materia, especialmente la sentencia
C-135 de 2009 (M. P. Humberto Antonio Sierra Porto), entre ellos los principios
de conexidad, necesidad y proporcionalidad.
Agrega que
además esta norma cambia radicalmente los supuestos a partir de los cuales las
EPS que para ese momento operaban en el mercado resolvieron incursionar en esta
actividad, particularmente la posibilidad de recibir una ganancia o utilidad
por su intermediación en la administración de servicios de salud mediante el esquema
del aseguramiento. Por esta razón, considera el interviniente que el artículo
46 es contrario al principio de confianza legítima, reconocido como
altamente relevante por la jurisprudencia constitucional, razón adicional que
sustentaría la inexequibilidad de este precepto.
Por último,
agrega que la expedición de esta norma podría además estar afectada por el
vicio de desviación de poder, ya que según lo habría reconocido el Ministro de
la Protección Social, ella habría sido incluida a propuesta y solicitud de la
Asociación de Clínicas y Hospitales, organismo que presuntamente resultaría
beneficiario de esta nueva regla.
Bajo
consideraciones semejantes se pronunció el ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados
Ortiz, representante legal de ACEMI, quien sin embargo no propuso un
pronunciamiento específico en torno a la exequibilidad del artículo 46, sino
que solicitó a la Corte precisar su alcance a través de esta sentencia. En su
concepto, las restricciones planteadas en esta norma frente al destino de la Unidad
de Pago por Capitación cambian completamente el carácter de prima que
dentro del esquema de aseguramiento previsto en la Ley 100 de 1993, tenían
estos recursos, así como la función que al respecto cumplen las Entidades
Promotoras de Salud (EPS), el cual ya no sería asimilable a la de una entidad
aseguradora, sino apenas a la de una administradora de recursos ajenos. Señala
también que esta norma genera dudas sobre el carácter público o privado de la
UPC y la forma como ésta debe ser contabilizada, y agrega que en caso de que se
considere que la UPC tiene naturaleza pública, no sería clara la posibilidad de
que las EPS, que en su mayoría son entidades privadas, administren esos
recursos.
Finalmente, la
ciudadana María Cristina Rojas, así como aproximadamente otros 100 ciudadanos
que adhirieron a su escrito, se pronunciaron a favor de la inexequibilidad del
artículo 49, denominado Pago por resultados en salud, al entender que el
esquema allí planteado premiará con el ajuste a la UPC a aquellas administradoras
que resulten más exitosas en la restricción de los gastos derivados de la
prestación de los servicios de salud. Señala que este planteamiento contiene un
incentivo perverso que resulta contrario al interés de los pacientes, y en
especial de la población de la tercera edad, lo que justifica su declaratoria
de inconstitucionalidad.
V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1. Competencia
De conformidad con lo dispuesto por el
parágrafo del artículo 215 y el numeral 7° del 241, ambos de la Constitución
Política, corresponde a la Corte Constitucional ejercer control  oficioso de
constitucionalidad sobre el Decreto 131 de 2010, expedido por el Presidente de
la República en ejercicio de las facultades que le confiere el artículo 215 de
la Constitución Política y en desarrollo del Decreto 4975 de 2009, por medio
del cual se declaró el Estado de Emergencia Social.
2. Inexequibilidad por consecuencia
Mediante
sentencia C-252 del 16 de abril de dos mil diez (2010)[18]
la Corte Constitucional declaró inexequible el Decreto 4975 de 2009 por el cual
el Presidente de la República declaró el estado de emergencia social, por un
período de treinta (30) días.
Al
haber desaparecido del ordenamiento jurídico el fundamento normativo que sirvió
de sustento a la expedición del Decreto Legislativo 131 del 21 de enero de 2010,
éste necesariamente deviene inconstitucional. En efecto, el decreto
declaratorio del estado de emergencia social es el instrumento jurídico a
través del cual el Presidente de la República se reviste de facultades de
excepción, incluidas las de expedir decretos con fuerza de ley. Por ello, es
claro que una vez excluida del orden jurídico, mediante sentencia de
inexequibilidad, la norma de autohabilitación, los decretos legislativos
dictados a su amparo corren igual suerte.
Se
ha presentado así el fenómeno que la jurisprudencia de esta corporación ha
denominado “inconstitucionalidad por consecuencia”[19],
consistente en que la declaración de inexequibilidad del decreto declaratorio
del estado de excepción produce, como efecto obligado, la inexequibilidad de
los decretos legislativos que lo desarrollan. Este efecto ha sido explicado así
por la jurisprudencia:
"Se trata
de una inconstitucionalidad por consecuencia, es decir, del decaimiento de los
decretos posteriores a raíz de la desaparición sobreviniente de la norma que
permitía al Jefe del Estado asumir y ejercer las atribuciones extraordinarias
previstas en la Constitución.
Cuando tal
situación se presenta, la Corte Constitucional no puede entrar en el análisis
de forma y fondo de cada uno de los decretos legislativos expedidos, pues todos
carecen de causa jurídica y son inconstitucionales por ello, independientemente
de que las normas que consagran, consideradas en sí mismas, pudieran o no
avenirse a la Constitución.
En el fondo
ocurre que, declarada la inexequibilidad del decreto básico, el Presidente de
la República queda despojado de toda atribución legislativa derivada del estado
de excepción y, por ende, ha perdido la competencia para dictar normas con
fuerza de ley.
Desde luego, la
declaración de inconstitucionalidad que en los expresados términos tiene lugar
no repercute en determinación alguna de la Corte sobre la materialidad de cada
uno de los decretos legislativos que se hubieren proferido, ya que aquélla
proviene de la pérdida de sustento jurídico de la atribución presidencial
legislativa, mas no de la oposición objetiva entre las normas adoptadas y la
Constitución Política." (Sentencia C-488 de 1995, criterio
reiterado en el fallo C-135 de 1997 y en otros posteriores).
Siguiendo
la jurisprudencia establecida por esta corporación, se impone entonces la
declaratoria de inexequibilidad del decreto objeto de revisión, sin que la
Corte deba entrar a analizar su contenido.
Cabe
advertir que, en la medida en que ninguna de las normas contenidas en este
Decreto se relaciona con el establecimiento de fuentes tributarias de
financiación, única situación que según lo decidido en la ya indicada sentencia
C-252 de 2010 podría conducir al señalamiento de una regla especial sobre los
efectos en el tiempo de la presente decisión, no hay lugar a realizar ninguna
consideración en este sentido.
VI. DECISIÓN
En mérito a las consideraciones
expuestas, la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del Pueblo
y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Declarar INEXEQUIBLE el Decreto
Legislativo 131 del 21 de enero de 2010, “Por el
cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía
profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de
Salud y se dictan otras disposiciones”.
Notifíquese,
comuníquese al Presidente de la República y al Presidente del Congreso,
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, y archívese el expediente.
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Presidente
Ausente en
comisión
MARIA VICTORIA
CALLE CORREA        JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrada                                                               Magistrado
GABRIEL E.
MENDOZA MARTELO    JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado                                                              Magistrado
Aclaración de
voto                                                 Aclaración de voto
NILSON PINILLA
PINILLA             JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado                                                          Magistrado
HUMBERTO A.
SIERRA PORTO             LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
Magistrado
Aclaración de
voto                                                            Aclaración de
voto
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO HUMBERTO ANTONIO SIERRA
PORTO A LA SENTENCIA C-289 DE 2010
CONTROL DE
CONSTITUCIONALIDAD DE DECRETO LEGISLATIVO DE DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA
SOCIAL-Efectos
de la inexequibilidad (Aclaración de voto)
REF: Expediente
RE-162
Revisión de
constitucionalidad del Decreto Legislativo número 131 de dos mil diez (2010) “Por
el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía
profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de
Salud y se dictan otras disposiciones”.
Magistrado
Ponente:
NILSON PINILLA
PINILLA
Con el respeto
acostumbrado por las decisiones de esta Corporación, el suscrito magistrado se
ve precisado a aclarar su voto en los siguientes términos.
En primer lugar, es necesario reiterar
brevemente los argumentos del salvamento parcial de voto expresado en la
sentencia C-252 de 2010 en relación con la decisión de diferir los efectos de
la inconstitucionalidad del decreto 4975 de 2009, declaratorio de la emergencia
social, respecto de las normas que establecen fuentes tributarias de
financiación. Como señalé en aquella oportunidad, el uso del efecto diferido en
una decisión de inconstitucionalidad de un decreto declaratorio de un estado de
excepción avala una práctica sumamente nociva para el funcionamiento
democrático de nuestras instituciones, práctica de conformidad con la cual el
poder ejecutivo decreta un estado de excepción que incumple con los
presupuestos fáctico y de suficiencia, razón por la cual asume que será
declarado inconstitucional,  pero, amparado en la gravedad de la situación,
espera que los efectos de esta inexequibilidad se difieran, consiguiendo así
suplantar, al menos por un tiempo, al órgano legislativo en la expedición de
normas jurídicas con fuerza de ley con un compromiso importante del principio
de separación de poderes. Adicionalmente, el diferimiento de los efectos de una
inconstitucionalidad es una escisión inaceptable del juicio de validez de la
norma jurídica y de los efectos del mismo. Ello priva de toda eficacia a la
decisión de inexequibilidad, pues aunque formalmente se retira del ordenamiento
jurídico la disposición, por ser contraria al artículo 215 de la Carta
Política, ésta sigue produciendo efectos. En otras palabras, se permite que una
norma inconstitucional siga produciendo efectos jurídicos, con lo cual no habría
diferencia alguna entre declararla exequible o inexequible, situación que se
agrava si se esta en el marco de un estado de excepción.
En segundo
lugar, específicamente en relación con el proceso de la referencia, aclaro mi
voto frente a una de las consideraciones contenida en el fallo. En la sentencia
se indica que “Cabe advertir que, en la medida en que ninguna norma de las
contenidas en este Decreto se relaciona con el establecimiento de fuentes
tributarias de financiación, única situación que según lo decidido en la ya
indicada sentencia C-252 de 2010 podría conducir al señalamiento de una regla
especial sobre los efectos en el tiempo de la presente decisión, no hay lugar a
realizar ninguna consideración en este sentido”. Con esta afirmación, se
hace una juicio de fondo sobre una norma que simplemente ha debido declararse
inconstitucional por consecuencia y sobre la que, por tanto, no procedía un
análisis ni material ni formal. Esta contradicción es consecuencia directa de
los efectos paradójicos que genera, a mi juicio, la utilización del efecto
diferido en la decisión de inconstitucionalidad de un decreto declaratorio de
estado de excepción.
Fecha ut supra.
HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO
Magistrado
ACLARACIÓN DE VOTO DE LOS
MAGISTRADOS
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO Y
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO A LA SENTENCIA C-289 DE 2010
CONTROL DE
CONSTITUCIONALIDAD DE DECRETO LEGISLATIVO DE DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA
SOCIAL EN MATERIA DE SALUD-Inexequibilidad diferida (Aclaración de voto)
CONTROL DE
CONSTITUCIONALIDAD DE DECRETO LEGISLATIVO DE DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA
SOCIAL EN MATERIA DE SALUD-Efectos diferidos (Aclaración de voto)
CONTROL DE
CONSTITUCIONALIDAD DE DECRETOS DE ESTADOS DE EXCEPCION-Alcance
(Aclaración de voto)
CONTROL DE
CONSTITUCIONALIDAD DE DECRETO LEGISLATIVO DE DESARROLLO DE ESTADO DE EMERGENCIA
SOCIAL EN MATERIA DE SALUD-Sentencia diferida ultra activa desconoce los
fundamentos constitucionales de la ratio decidendi (Aclaración de voto)
Referencia:
expediente R.E.162
Revisión
constitucional del Decreto Legislativo número 131 del 21 de enero de 2010, “Por
el cual se crea el Sistema Técnico Científico en Salud, se regula la autonomía
profesional y se definen aspectos del aseguramiento del Plan Obligatorio de
Salud y se dictan otras disposiciones.”
Magistrado
Ponente:
NILSON PINILLA PINILLA
Con el respeto acostumbrado por las
decisiones de la Corte Constitucional procedemos a hacer explícitas las
consideraciones que nos llevaron a aclarar el voto sobre la sentencia C-289 de
2010, que atiende específicamente la afirmación consistente en que al no haber
regulado el Decreto 131 de 2010 fuentes tributarias de financiación no se hacía
necesario entrar a diferir los efectos de la sentencia de inexequibilidad.
Los argumentos que soportan nuestra
aclaración de voto parten de señalar que en la sentencia C-252 de 2010 se
declaró inexequible la declaración del estado de emergencia social en salud, sin
embargo, como la mayoría de la Corte dispuso a renglón seguido conceder efectos
diferidos a los decretos de desarrollo que instituyeran fuentes tributarias de
financiación, nos llevó a salvar parcialmente el voto, y de ahí que ahora
procedamos a aclarar el voto aunque participemos de la inexequibilidad por
consecuencia del presente decreto.
Por lo tanto, reafirmamos las
consideraciones que nos llevaron a salvar parcialmente el voto sobre el decreto
matriz toda vez que recoge acertadamente los argumentos que nos permiten hoy
aclarar el voto:
“1. Nuestra
discrepancia radica esencialmente con el numeral segundo de la parte resolutiva
de la sentencia que dispuso: “Los efectos de la presente sentencia respecto
de las normas que establecen fuentes tributarias de financiación se
determinarán de acuerdo con el considerando 7.3.”.
Dicha
determinación se fundamentó, para la mayoría de la Sala Plena, en que al
reconocerse la presencia de una situación que reviste de “gravedad” en materia
de sostenibilidad financiera del sistema de salud, se justifica que algunos
decretos de desarrollo puedan mantener una vigencia temporal, concretamente los
que establecen fuentes tributarias de financiación, para no hacer más gravosa
la situación y poder garantizar de forma provisoria mayores recursos. También
se indicó que frente al vacío legislativo que acontece por la declaración de
inconstitucionalidad sobreviniente se generarían mayores consecuencias para la
prestación adecuada y oportuna del servicio, y el goce efectivo del derecho, lo
cual, encuentran, hace indispensable conceder un plazo adicional, así como
prever el destino de tales recursos y control de los mismos.
2. Quienes nos
apartamos de los anteriores razonamientos consideramos que la Corte termina
contradiciendo su propia sentencia en cuanto al objeto de protección y garantía
constitucional como lo fue el respeto por los principios democrático,
participativo y de separación de poderes, que fundamentan el Estado de derecho
(arts. 1º y 113 superiores).
3.  Debemos
empezar por señalar que este Tribunal ha recurrido a la modalidad decisional de
“inexequibilidad diferida” bajo unas precisas condiciones y circunstancias, que
pueden sintetizarse así: i) el carácter excepcional de su empleo, ii) ha de
constituir la única alternativa para la defensa integral del orden
constitucional, iii) no está sujeta a valoraciones de conveniencia o políticas,
iv) tiene que estar motivada y suficientemente justificada, y v) debe
constatarse que la inexequibilidad inmediata ocasiona un vacío legal tan
traumático que la situación constitucionalmente sería más grave que el
mantenimiento en el ordenamiento jurídico de la normatividad acusada, por lo
cual el Tribunal establece una plazo prudencial para que el Legislador corrija
la inconstitucionalidad.[20]
Los casos en que
esta Corporación ha apelado de manera estricta a esta modalidad decisoria lo
han sido, en términos generales, para periodos de normalidad institucional,
esto es, de no alteración del orden público.[21] Ello sin desconocer su
referencia en los estados de excepción pero circunscrito a si la
inconstitucionalidad sobreviniente del decreto de desarrollo tiene efectos
hacia el futuro (a partir de la sentencia) o pueden retrotraerse a la
expedición del decreto, o incluso a partir de la sentencia que declaró
inexequible el decreto declaratorio.[22]
4. En lo
concerniente al alcance del control de constitucionalidad sobre los estados de
excepción, la Corte ha manifestado que debe ser especialmente rigurosa -en
principio un juicio estricto de constitucionalidad- atendiendo la invasión de
la órbita del legislador ordinario y la restricción que pueda conllevar de las
libertades ciudadanas. Ha afirmado que como a la declaratoria del estado de
excepción le es consustancial un rediseño transitorio del funcionamiento del
Estado, el Constituyente fue particularmente metódico en estipular controles
jurídicos y políticos para contrarrestar los eventuales excesos del Ejecutivo,
mantener el sistema democrático, salvaguardar el principio de separación y
equilibrio de los poderes públicos, y garantizar el disfrute pleno de los
derechos y libertades ciudadanas.[23]
Además, el
artículo 215 de la Constitución preceptúa que los decretos de desarrollo que se
expidan podrán “en forma transitoria” establecer nuevos tributos o
modificar los existentes, precisando que en estos últimos casos las medidas
dejarán de regir al término de la siguiente vigencia fiscal, salvo que el
Congreso durante el año siguiente les otorgue carácter permanente. Debe
observarse que la “temporalidad” que se establece sólo respecto de las “medidas
tributarias” (la regla general es la vigencia indefinida) busca en palabras de
la Corte salvaguardar el principio democrático (no suplantación definitiva de
la voluntad popular y la democracia representativa), esto es, evitar el abuso
del poder dada la máxima de que “no hay tributo sin representación” (principio
de legalidad).[24]
5.  En el presente asunto, la Corte
acogió por unanimidad la declaración de inexequibilidad del Decreto Legislativo
4975 de 2009 que declaró el estado de emergencia social en salud, tal como
consta en el numeral primero de la parte resolutiva, que tuvo como fundamento
esencial:
-
La
inexistencia de hechos sobrevinientes y extraordinarios por la
presencia de una problemática estructural, generada de tiempo atrás y
recurrente que concierne al diseño, organización y sostenibilidad del sistema
de salud en Colombia, además de que no pudo evidenciarse una agravación rápida
e inusitada de un fenómeno ya existente. Específicamente, sobre la
sostenibilidad financiera se expuso con base en sentencias del Consejo de
Estado y de este Tribunal Constitucional la importancia de liberar recursos de
la subcuenta de solidaridad del Fosyga y de la regresividad que algunas medidas
legislativas presupuestales hubieran representado para la población subsidiada
de no declararse su inexequibilidad. Las situaciones de abuso, evasión,
elusión, ineficiencia administrativa y corrupción expuestas en el decreto
declaratorio del estado de emergencia social en salud y las pruebas acopiadas
llevaron a la Corte a señalar el deber de atacar las causas que propician el
desequilibrio financiero antes que sus consecuencias, con políticas estables y
profundas cuidadosamente diseñadas y razonadas, pues, de lo contrario sería
realizar grandes esfuerzos fiscales para tratar de llenar un saco roto.
-
Para
esta Corporación si bien la valoración que hizo el Ejecutivo sobre la
“gravedad” de la perturbación del orden social no resulta arbitraria, ni
producto de un error manifiesto por las dimensiones que ha alcanzado con el
transcurrir del tiempo la problemática estructural en salud en lo que concierne
a la sostenibilidad financiera, ello no se muestra con la misma claridad
respecto de la “inminencia” que debe demostrarse por no haberse acreditado
suficientemente la existencia de un serio peligro o la materialización en
cualquier momento de un colapso del sistema, ni que se esté ante una situación
insalvable o incontenible.
-
También
pudo comprobarse la existencia de un marco de competencias y de poderes
ordinarios suficientes con vista a prevenir y corregir la problemática
estructural que se presenta en el sistema de salud, los cuales consideró la
Corte que pudo haberse empleado desde el primer momento por el Ejecutivo y
puede hoy en día hacerlo. Concretamente refirió a la imperiosa necesidad de
acudir al proceso de discusión pública, esto es, al foro democrático por
excelencia que es el Congreso de la República, en virtud de los principios de
separación de poderes, democrático, participativo y pluralista, a efectos de
tratar lo correspondiente al diseño, la organización y la sostenibilidad
financiera del sistema. Recalcó esta Corte que incluso a corto plazo el
Gobierno cuenta con un marco de atribuciones ordinarias (trámite de leyes) que
puede ejercer con mensaje de urgencia, además de las que dispone directamente
en ejercicio de la potestad reglamentaria, para atender con la mayor prontitud
y profundidad posible la situación deficitaria presupuestal. Adicionalmente,
dispuso que tal problemática estructural fuera abordada en el Plan Nacional de
Desarrollo, como también permitió residualmente el recobro por los entes
territoriales ante el Fosyga de los servicios y medicamentos no POS-S que se
requieren con necesidad, al igual que requirió a los órganos de control para
que evitaran la dilapidación de los recursos de la salud.
En esa medida, para la Corte al no
cumplirse ninguna de las exigencias previstas en el artículo 215 de la
Constitución para la declaratoria del estado de emergencia social en salud,
esto es, los presupuestos fáctico, valorativo y de suficiencia de los medios
ordinarios (observancia concurrente para superar el juicio de
constitucionalidad), la Corte procedió de forma unánime a declarar la
inexequibilidad del Decreto Legislativo 4975 de 2009.
6.   Es claro para la Corte, entonces,
que frente a la inexequibilidad del decreto declaratorio del estado de
emergencia social en salud los decretos de desarrollo devienen en
inconstitucionales. Así lo ha sostenido este Tribunal al indicar que cuando se
declara la inconstitucionalidad de un decreto legislativo (estados de
excepción) que constituye el origen, la causa o el fundamento jurídico para la
expedición de otros decretos, deben igualmente desaparecer del ordenamiento
jurídico los que se expidieron en su desarrollo por ausencia de base jurídica,
siempre que exista una relación de causa a efecto entre la norma causal y la
derivada.[25] Ha dicho este Tribunal:
“declarada la inexequibilidad del
decreto básico, el Presidente de la República queda despojado de toda
atribución legislativa derivada del estado de excepción y, por ende, ha
perdido la competencia para dictar normas con fuerza de ley.”[26]
Negrillas al margen del texto transcrito en comento.
7.
La modalidad decisional de efectos diferidos acogida por la mayoría de la Sala
Plena se muestra lejana a la observancia de los postulados constitucionales
toda vez que una lectura holística permite apreciar que bajo la expedición de
un decreto declaratorio de “estado de excepción” -anormalidad institucional,
emergencia social en salud-, que implica un juicio estricto de
constitucionalidad -invasión de las atribuciones del legislador ordinario- y es
declarado inexequible por haber desconocido el principio democrático, además
del participativo y de división de poderes que son expresiones del Estado de
derecho, la Corte haya recurrido a una modalidad de sentencia sobre los
decretos de desarrollo que resulta de uso “excepcional” por los tribunales
constitucionales -efectos diferidos de carácter “ultra activos-, que comporta
mantener vigente un decreto emitido por el Ejecutivo sin que se hubieren
presentado las circunstancias para su expedición, en periodos de no alteración
del orden público, respecto de una materia tributaria cuya vigencia por
disposición del Constituyente es efímera -regla general es la contraria,
vigencia indefinida-, que busca salvaguardar igualmente el principio
democrático -no hay tributo sin representación, principio de legalidad-.
8.
El anterior esquema expositivo nos permite concluir a quienes salvamos el voto
sobre el numeral segundo de la sentencia C-252 de 2010, en el desconocimiento
de una línea jurisprudencial pacífica y consistente que termina por flexibilizar
hasta desaparecer el juicio estricto de constitucionalidad, sin que se hubiere
expuesto mayores fundamentos jurídicos, además de también verificarse la
existencia de una contradicción argumentativa que termina por descartar el
objeto de garantía constitucional que motivó la sentencia de
inconstitucionalidad.
8.1.
Respecto de una de las formas de estado de excepción (declaratoria del estado
de emergencia social en salud) encontrada inexequible, la mayoría de la Corte
procedió a emplear una modalidad de sentencia sobre algunos decretos de
desarrollo que resulta de uso extraordinario, según lo ha reconocido la
jurisprudencia constitucional, que la ha limitado implícitamente en su
aplicación para tiempos de normalidad institucional (efectos diferidos ultra
activos) y que concierne a una materia de regulación transitoria (carácter
temporal de las normas tributarias) y no permanente (regla general), sin que se
hubieren expuesto mayores razonamientos constitucionales para llegar a tal
determinación.
8.2.
La aplicación de la modalidad de sentencia diferida ultra activa termina por
desconocer en un grado significativo los fundamentos constitucionales -ratio
decidendi- que llevaron de manera unánime a la Corte a declarar la
inexequibilidad del decreto declaratorio del estado de emergencia social en
salud, centrada en el respeto por el principio democrático como espacio de
razón pública.
8.3.
Al permitirse que continúen vigentes algunos decretos de desarrollo se termina
generando un contra argumento a la sentencia de inconstitucionalidad. Como se
ha explicado y aunque resulte insistente, no fueron encontradas validas a la
luz de la Constitución los hechos que adujo el Gobierno para la declaratoria
del estado de emergencia por cuanto pudo determinarse que:
i)
se está ante una problemática estructural que concierne al diseño, organización
y sostenibilidad financiera del SGSSS[27] (atribución
legislativa) sin que pueda observarse la adopción de medidas legislativas
profundas para su atención oportuna, ii) se presentan situaciones de abuso,
ineficiencia administrativa y corrupción que desequilibran aún más la
sostenibilidad financiera del sistema, por lo que debe controlarse el destino
de los recursos públicos, iii) no logró demostrarse una inminencia en la
perturbación del orden social o de una situación insalvable o incontenible, y
iv) se dispone de un marco de competencias ordinarias a corto, mediano y largo
plazo, suficientes para prevenir y corregir la problemática en salud con
oportunidad y eficiencia (diseño de las políticas públicas en salud), lo cual
por la materia que incumbe debe agotar indefectiblemente el camino de la
democracia, el proceso de discusión pública, el trámite participativo y
pluralista ante el Congreso, todo en la búsqueda del respeto por los derechos
de los usuarios del servicio de salud.
Entonces,
cómo es posible sostener bajo una modalidad decisoria ultra activa, que luego
de la comprobación constitucional de la inacción del Estado para establecer
unas políticas profundas, serías y estables en salud reconocida además por los
actores de la salud, del desgreño administrativo y corrupción campeante sobre
los recursos de la salud expuesta por el Gobierno y aceptada igualmente por los
agentes de la salud, y de haberse encontrado finalmente por la Corte
inconstitucional el decreto declaratorio del estado de emergencia social en
salud por sustituir uno de los pilares del Estado de derecho como lo es el
principio democrático, deba premiarse por el mismo garante de la Constitución
tal situación manteniendo temporalmente algunas medidas extraordinarias
tributarias que al rompe puede apreciarse que deben obedecer con mayor ahínco a
la expresión de la voluntad popular y la democracia representativa bajo un
proceso de discusión pública ante el Congreso (art. 215 superior).
8.4.
Si el motivo de la inconstitucionalidad fue la inobservancia del principio
democrático del cual emerge un proceso de discusión pública que busca
garantizar la participación, el pluralismo y la publicidad, en correspondencia
con los principios de soberanía popular y de separación de poderes, no es
posible entender que la mayoría de la Sala Plena haya optado por habilitar
constitucionalmente una modalidad de decisión que termina por desvirtuar el
mismo objeto de protección constitucional acogido por unanimidad de la Corte.
Ha de reiterarse que la procedencia de las sentencias de inexequibilidad
diferida o de constitucionalidad temporal se ha limitado en tiempos de
normalidad del Estado a que constituya “la única alternativa que posibilite
la defensa integral del orden constitucional. No se trata entonces de una
decisión sujeta a valoraciones políticas o de conveniencia, sino [e]l resultado
de un estudio de los efectos del fallo de inexequibilidad sobre las normas
constitucionales.”[28]
8.5.
Si bien la Corte reconoció la “gravedad” de la situación financiera que
atraviesa el sistema de salud, ello lo fue bajo el contexto de la inexistencia
de hechos sobrevinientes y extraordinarios, de la no acreditación de una
inminencia (requisito concurrente con la gravedad para configurar el
presupuesto valorativo) y de la existencia de un conjunto de atribuciones
ordinarias para conjurar la problemática integral en salud (trámite de ley
ordinaria con mensaje de urgencia).
8.6.
Al disponer la mayoría de la Sala Plena sobre los decretos de desarrollo que
establezcan fuentes tributarias de financiación i) un plazo determinado de
vigencia, ii) cuál será el destino de los recursos y iii) la adecuada
vigilancia por los órganos de control, termina la Corte efectuando un juicio de
constitucionalidad material sobre lo que resulta inconstitucional por
consecuencia pero diferido en el tiempo, a más de que entra a modificar el
contenido normativo del decreto en una especie de “exequibilidad condicionada”.
El planteamiento expositivo empleado por la mayoría de la Sala Plena permite
colegir que los decretos de desarrollo que en virtud de la modulación de la
sentencia mantendrían su vigencia transitoria, tampoco hubieran superado el más
flexible control de constitucionalidad.
8.7.
Incluso partiendo del supuesto de la procedencia de los efectos diferidos ultra
activos en los estados de excepción, no se cumplirían los presupuestos que se
han instituido para su procedencia en periodo de normalidad institucional
(deberían resultar aún más rigurosos para los periodos de alteración del orden
público), toda vez que el Gobierno siempre ha dispuesto constitucional y
legalmente de diversas atribuciones ordinarias como la iniciativa legislativa
con mensaje de urgencia, además del ejercicio de la potestad reglamentaria,
para atender con oportunidad, profundidad y eficiencia la situación financiera
que aqueja al sistema de salud. Así tampoco se cumple el requisito que hubiera
habilitado una inconstitucionalidad diferida bajo el supuesto indicado, esto
es, que constituya la “única alternativa” que posibilite la defensa integral de
la Constitución, que vendría por demás a restar todo sustento jurídico al
presunto vacío legislativo que supuestamente había generado una situación de
mayor inconstitucionalidad, cuando la realidad es que la consecución del diseño
de la política pública en salud implica abordarla, a más de la inmediatez, bajo
un proceso de discusión pública que atienda y resuelva con pertinencia y de
manera sustancial la problemática estructural que aqueja el sistema de salud.
8.8.
Entonces, puede sostenerse que la Corte buscó rescatar el principio
democrático, no obstante con la modulación de la sentencia terminó otorgando
vigencia temporal a algunos decretos extraordinarios de desarrollo que
justamente resultaban inconstitucionales por consecuencia al suplantar el
camino de la democracia, para finalmente la Corte enjuiciar materialmente
dichos decretos estableciéndoles unos cambios normativos que terminan por
desvirtuar aún más el proceso de discusión pública que debe agotarse ante el
Congreso.
La pretensión de
la mayoría de la Sala Plena consistente en desligar los efectos de una
sentencia respecto de la ratio decidendi que motiva la misma, termina
por desconocer la necesaria congruencia que precede a toda decisión
constitucional, como su observancia y apreciación integral.
8.9.
Preocupa altamente a quienes en esta oportunidad salvamos parcialmente el voto
que el centro del debate haya quedado reducido a los efectos de una sentencia
cuando la Constitución impone edificar una determinación a partir de su
eficacia misma, teniendo siempre como norte inalterable la supremacía e
integridad de la Carta Política (art. 241 superior).[29]
8.10.  De ahí
que el modo de ejercer la defensa integral de la Constitución Política estaba
dado en declarar la inexequibilidad consecuencial de todos los decretos de
desarrollo, sin tener que acudir a modulación alguna sobre los mismos.”
Así dejamos expresados los argumentos
que nos llevan a aclarar el voto en esta oportunidad.
Fecha ut supra,
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN
PALACIO PALACIO
Magistrado
ACLARACIÓN
DE VOTO DEL MAGISTRADO
LUÍS
ERNESTO VARGAS SILVA
A LA SENTENCIA
C-289  de 2010
Referencia:
expediente RE-162
Asunto: Revisión
constitucional del Decreto 131 de 2010, “por el cual se crea el Sistema Técnico
Científico en Salud, se regula la autonomía profesional y se definen aspectos
del aseguramiento del Plan Obligatorio de Salud y se dictan otras
disposiciones”
Magistrado
Ponente:
NILSON PINILLA
PINILLA
Con
el debido respeto por las decisiones de esta Corporación, me permito aclarar mi
voto a la presente sentencia, en la cual se decidió declarar inexequible por
consecuencia el Decreto Legislativo 131 de 2010, en razón a que en su momento
salvé mi voto frente a la sentencia C-252 de 2010, en la cual se decidió
declarar la inexequibilidad del Decreto 4975 de 2009 y al mismo tiempo otorgar
efectos diferidos a dicha inexequibilidad en relación con las medidas
tributarias.
En
este sentido, me permito reiterar aquí las razones que dieron lugar a mi
disenso en relación con la decisión modulada adoptada en la sentencia C-252 de
2010, por cuanto considero que tal modulación de los efectos del fallo en
mención resulta contradictoria y riesgosa por las siguientes razones que expuse
en el correspondiente salvamento de voto:
“(i)
Es una decisión que conlleva una insalvable
contradicción jurídica en tanto de un lado se declara la inexequiblidad de una
norma y de otro lado se prolonga en el tiempo la vigencia jurídica de la misma,
aunque sea parcialmente, lo cual es de entrada contradictorio desde el punto de
vista jurídico y lógico, por cuanto la declaratoria de inexequibilidad del
tribunal constitucional como “Legislador negativo” es la expulsión de las
normas declaradas inexequibles del ordenamiento jurídico. En este caso, la
Corte declara que un Decreto que declara una emergencia social es inexequible,
lo cual debería tener la consecuencia de expulsar de inmediato del ordenamiento
jurídico tal normativa, sin embargo, la Corte, deja vigentes en el tiempo unas
medidas, respecto de las cuales adicionalmente ha reconocido expresa y
claramente en el fallo la absoluta carencia de competencia por parte del órgano
que las profiere, lo cual entraña a todas luces una clara contradicción lógica
y jurídica;
(ii) Es una decisión que implica un gravísimo menoscabo a la plenitud
y vigencia del estado de derecho, a sus formas y procedimientos, en tanto se
convalidan, así sea transitoriamente, medidas tributarias expedidas con
absoluta carencia de competencia por parte del Gobierno;
(iii) Es una decisión que riñe con el texto constitucional por cuanto
de acuerdo con el artículo 215 de la Constitución Política, el Gobierno solo
podrá habilitarse para establecer nuevos tributos o modificar los existentes,
con el propósito de afrontar directa y específicamente el estado de emergencia,
cuando se acrediten todos los presupuestos (fáctico, valorativo y de
suficiencia) derivados de dicho precepto superior; y,
(iv) Finalmente, pero no menos importante, esta es una decisión riesgosa,
porque se crea un deplorable precedente, según el cual,
independientemente del uso indebido que se le de a las facultades de excepción,
el Gobierno podrá confiar en la benevolencia y comprensión del tribunal
constitucional, quien, al margen de los exigentes presupuestos que la
Constitución ha establecido para la declaratoria de un estado de emergencia,
convalidará las decisiones tributarias por razones diferentes a las
estrictamente constitucionales;
Por
todo lo anterior, el suscrito magistrado reitera que la modulación de los
efectos de este fallo resulta claramente contradictoria y riesgosa, y que la
única forma de defender a cabalidad la integridad de la Constitución, así como
la vigencia del estado de derecho,  y del  principio de separación de
poderes, era declarando  la  inexequibilidad integral  y
sin condicionamientos, ni modulaciones del  Decreto 4975 de 2009.
Por las razones
expuestas anteriormente discrepo de la decisión mayoritaria adoptada en esta
sentencia, respecto de la inexequibilidad con efectos diferidos del Decreto
4975 de 2009.”
Con fundamento
en lo anterior, aclaro mi voto a la presente providencia.
Fecha ut
supra
LUÍS ERNESTO
VARGAS SILVA
Magistrado
[1]  Cita entre otras
las Leyes 23 de 1981 y 1164 de 2007, que introdujo reformas a la primera.
[2]  Sobre estos temas
transcribe in extenso una declaración de la Asociación Médica Mundial
adoptada en una conferencia internacional realizada en octubre de 1987.
[3]  Documento distinto
de aquel relacionado en el punto anterior, presentado por solicitud del
despacho del Magistrado sustanciador, pero de contenido semejante.
[4]  Quien obra en su
calidad de Presidente Ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de
Medicina Integral – ACEMI.
[5] Quien obra en calidad
de apoderado general de la Asociación Mutual la Esperanza ASMET SALUD ESS
EPS-S.
[6] Quien obra como
Directora Ejecutiva de la Asociación de Empresas Gestoras del Aseguramiento de
la Salud, GESTARSALUD.
[7] Profesora de
Carrera Académica de la Facultad de Jurisprudencia de la Universidad del
Rosario.
[8] Los coadyuvantes, especialmente
el ciudadano Wilman Arbey Moncayo Arcos, citan de manera particular la
sentencia T-760 de 2008.
[9] Con la sola
excepción del ciudadano Juan Manuel Díaz-Granados Ortiz, quien plantea algunos
interrogantes sobre el contenido y alcances del artículo 46 y solicita a la
Corte hacer ciertas precisiones al respecto. Este tema se analiza
detalladamente en el espacio correspondiente.
[10] Se citan varias
sentencias, especialmente la T-760 de 2008 (M. P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[11] Cita de manera
particular el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
PIDESC.
[12] La definición de
los estándares se asigna en esta y otras normas a la Academia Nacional de
Medicina y a la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas (para el caso
de los médicos) y a la Federación Odontológica Colombiana (para el caso de los
odontólogos).
[13] Artículo 26 de la
Constitución Política.
[14] Adiciona los
artículos 83 de la Ley 23 de 1981 y 79 de la Ley 35 de 1989.
[15] Esta observación se
apoya en el precedente contenido en la sentencia C-224 de 2009 (M. P. Jorge
Iván Palacio Palacio).
[16] Apoderado especial
de la Registraduría Nacional del Estado Civil.
[17] Según insiste el
ciudadano Montealegre Lynnet, la principal razón que justificó la declaratoria
de la emergencia social fue la creciente desfinanciación del sistema debido al incremento
desbordado de las prestaciones No POS, asunto completamente ajeno y distinto al
manejo de la UPC, que como se ha dicho, financia las prestaciones previstas
dentro del POS.
[18] Magistrado Ponente
Jorge Iván Palacio Palacio.
[19] Al respecto se
pueden consultar, entre otras, las sentencias C-488 de 1995, C-127, C-130 y
C-135, todas de 1997, C-255, C-256, C-257, C-283 y C-284 todas de 2009.
[20] Sentencias C-852 de 2005, C-551 de 2003 y C-221 de 1997. Para la
Corte Constitucional se explica así la aparente paradoja de que constate la
inconstitucionalidad material de una norma pero decida mantener su vigencia
porque en estos casos resulta todavía más inconstitucional la expulsión de la normatividad
impugnada del ordenamiento jurídico por los graves efectos que ella acarrea
sobre otros valores y principios constitucionales (C-221 de 1997).
[21] Sentencias C-720 de 2007, C-737 de 2001, C-141 de 2001, C-700 de
1999 y C-221 de 1997.
[22] Sentencias C-619 de 2003, C-186 de 1997 y C-171 de 1993.
[23] Sentencia C-619 de 2003.
[24] Sentencia C-224 de 2009. Cft. sentencia C-776 de 2003.
[25] Sentencia C-530 de 2000. Cft. sentencia C-284 de 2009.
[26] Sentencia C-488 de 1995.
[27] Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[28] Sentencia C-221 de 1997. Cft. sentencia
C-737 de 2001.
[29] Cft. sentencia C-619 de 2003.