T-652-04
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-652/04
DERECHO A LA SALUD-Práctica de examen de
carga viral
Referencia: T-867299
Peticionario: Lizbeth Sarmiento Picalua y José Gallego García
Accionado: Saludcoop E.P.S
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C., ocho (8) de julio de dos mil cuatro (2004)
La Sala Sexta de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Rodrigo Uprimny Yepes, Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo Monroy
Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el
proceso de revisión de las sentencia proferida por el Juzgado Quinto Civil
Municipal de Barranquilla, el 4 de diciembre de 2003.
I.
HECHOS
Los actores, Lizbeth Sarmiento Picalua, como beneficiaria, y José
Gallego García, como cotizante, se encuentran afiliados a la entidad accionada
y fueron diagnosticados con VIH, el 15 de agosto de 2002 y el 21 de septiembre
de 2002, respectivamente.
El último examen de carga viral practicado a los peticionarios, se
realizó el 31 de octubre de 2002, al actor, y el 11 de marzo de 2003, a la
actora, dando como resultado en ambos casos, “no detectable”.
Relatan que si bien la accionada les había estado suministrando los
retrovirales cumplidamente todos los meses y les estaba practicando los
exámenes de carga viral cada seis meses, en el mes de octubre de 2003, al
solicitar que les fuera realizada nuevamente la prueba de carga viral, la
entidad demandada les contestó que no podía continuar practicándoles tal
examen, en razón a que no hace parte del Plan Obligatorio de Salud y, en
consecuencia, no le es posible asumir su costo económico.
Manifiestan que en febrero de 2003, tuvieron un bebé y que son “una
familia humilde sin mayores recursos económicos”, cuya subsistencia depende del
salario que, como conductor de la empresa Expreso Brasilia, devenga el señor
José Gallego García. Consideran, en consecuencia, que la negativa de la entidad
accionada pone en peligro su salud y su vida.
La entidad accionada respondió, mediante escrito del 1 de diciembre
de 2003, señalando la inexistencia de la violación de algún derecho fundamental
de los actores, en tanto que “cuando los tratamientos médico, quirúrgicos y la
entrega de medicamentos por parte de las Empresas Promotoras de Salud, guardan
directa relación con la protección de un derecho fundamental por conexidad con
el de salud, su protección es viable a través de la tutela. Será improcedente
la tutela, cuando no se dé este presupuesto y el amparo sea de naturaleza
prestacional”.
Agrega que “los exámenes de carga viral, que solicitan los
accionantes para su tratamiento no se encuentran dentro del Listado de
Medicamentos y Terapéutica elaborado por el Gobierno Nacional, por esto, en
caso de que la prestación solicitada no esté en el Plan Obligatorio de Salud,
será el Estado por omisión, el llamado a suministrarla, a través del Ministerio
de Salud, Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA)”.
II. PRUEBAS
Los
peticionarios aportaron como pruebas los carnés de afiliación a la E.P.S.
Saludcoop y la comunicación del 20 de octubre de 2003, suscrita por esta
entidad, mediante la cual les negaron la práctica del examen de carga viral.
III.
DECISION JUDICIAL
Mediante fallo del 4 de diciembre de 2003, el Juzgado Quinto Civil
Municipal de Barranquilla, decidió negar el amparo reclamado, por considerar
que en el caso en revisión “no se encuentran plenamente acreditados los
elementos que ha señalado la Corte Constitucional para inaplicar las normas que
regulan lo relativo al sistema de seguridad social”, toda vez que no aparece
demostrada en el proceso la falta de capacidad económica de los peticionarios.
En esta medida expresó, como razón para negar la tutela impetrada, que “En el
expediente salvo el dicho en su petición por los accionantes no existe prueba
alguna que permita establecer su falta de capacidad económica para asumir el
costo de los procedimientos y tratamientos que su patología requiere”.
IV. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
A. Competencia
Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241
de la Constitución Nacional, y el decreto 2591 de 1991, para revisar el
presente fallo de tutela.
B. Fundamentos
Problema jurídico
1. En el presente caso, la Sala establecerá si la acción de tutela
procede como mecanismo para la obtención de la práctica del examen de carga
viral que requieren los enfermos y portadores del VIH/SIDA. Sobre este punto,
la Sala observa que la jurisprudencia de esta Corporación, en materia de
afectación al derecho a la salud, en virtud de la negativa a realizar el examen
de carga viral, se ha referido a los casos en los cuales dicho examen se
encuentra fuera del Plan Obligatorio de Salud. Dado que el examen de carga
viral fue incluido recientemente dentro del Plan Obligatorio de Salud, la Sala
analizará, brevemente, el carácter fundamental que adquiere el derecho a la
salud, en los eventos en que su vulneración se origina en la negativa a
practicar el examen de carga viral, a pesar de estar previsto en dicho Plan.
El caso de los enfermos de VIH y el examen de carga viral
2. La jurisprudencia de esta Corporación[1] ha reiterado la
obligación que tienen las entidades prestadoras de salud de autorizar la
práctica del examen de carga viral a las personas que padecen del virus de
inmunodeficiencia humana – VIH – aun cuando no esté incluido en el Plan Obligatorio
de Salud, en consideración a la trascendencia que la realización de este examen
tiene para el tratamiento de la enfermedad, y en la medida en que su negativa
amenaza los derechos fundamentales de los afectados.
En efecto, la práctica de la carga viral es fundamental para la
determinación y mejora de la salud y la vida de un paciente con V.I.H.. La
importancia de tal examen ha sido señalada en reiterada jurisprudencia de esta
Corte, en los siguientes términos:[2]
(i) Es el examen
más indicado médicamente para decidir el inicio o no de la formulación de
antirretrovirales, corroborar si el tratamiento le esta siendo suministrado al
paciente en debida forma y definir si el programa antiviral es el indicado o no
para, en su defecto, cambiarlo; (ii) los resultados del examen, son vitales en
la protección del derecho a la vida, puesto que se ha considerado que omitir en
un momento dado el examen de carga viral, puede ocasionar una omisión grave en
pacientes considerados como portadores del V.I.H; y (iii) al no contar con el
examen de carga viral, el médico tratante debe implementar una terapia
antirretroviral empírica con desconocimiento del estado virológico del paciente
infectado, lo cual puede acarrear que de no estar sometido a un tratamiento
idóneo, el paciente puede desarrollar cepas de virus resistentes a los
medicamentos que esté utilizando lo cual puede llevar a una falla virológica y
un mayor compromiso del sistema inmunitario que aumenta el riesgo de
infecciones.
Así entonces, el examen de carga viral es imprescindible para el
diagnóstico y tratamiento del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, ya que
de no realizarse, se corre el riesgo de que el paciente no reaccione
positivamente a la enfermedad.
3. En lo
concerniente a la procedencia de la tutela, como mecanismo para obtener la
práctica de este examen, debe decirse que esta Corporación, en jurisprudencia
consolidada, ha establecido que en los eventos en los cuales la salud y la vida
de las personas se encuentre grave y directamente comprometida, a causa de la
negación al acceso a prestaciones de salud como operaciones, tratamientos,
diagnósticos, drogas, y exámenes, entre otros, bajo pretextos puramente
económicos, aún contemplados en normas legales o reglamentarias, éstas deben
inaplicarse en el caso concreto cuando constituyan obstáculos para la protección
solicitada, puesto que tales normas están supeditas a la supremacía
Constitucional. En su lugar, el juez de tutela debe amparar los derechos a la
salud y a la vida teniendo en cuenta la prevalencia de los derechos
fundamentales en juego.
Para tal fin, el juez constitucional debe verificar si se presentan
las condiciones que han sido determinadas por la jurisprudencia constitucional[3]
para que en estos casos proceda el amparo: (i) que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o administrativa, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal
del interesado; (ii) que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda
ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o
que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; (iii) que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, ni pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud; (iv)
y que el medicamento o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a
la empresa promotora de salud a la cual se halle afiliado el demandante.
En consecuencia, para que procediera la acción de tutela, a fin de
obtener la práctica del examen de carga viral, era necesario que el juez
constitucional verificara en los casos concretos, la configuración de los
requisitos arriba reseñados.
4. No obstante lo anterior, en adelante, esta comprobación de los
requisitos jurisprudenciales para la procedencia de la tutela ya no será
necesaria, por cuanto el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
mediante acuerdo número 254 de diciembre de 2003, hizo los ajustes
correspondientes a la Unidad de Pago por Capitación para incluir en el Plan
Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo la prueba de ayuda diagnóstica de
laboratorio Carga Viral, al considerar que este examen “generaba la mayor
proporción de recobros al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)”[4].
En
consecuencia, las empresas prestadoras de salud están, en virtud del acuerdo
254 de 2003, obligadas a realizar este tipo de examen diagnóstico, pues el servicio
médico ya se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud, y en este
orden, no tienen la facultad de recobro ante el FOSYGA.
El derecho fundamental a la Salud.
5 La Corte Constitucional ha considerado en su jurisprudencia, que
la adopción de una reglamentación en salud que identifica e incluye los
factores que el sistema atenderá, en orden a obtener la máxima satisfacción
posible del derecho a la salud, hace que éste, respecto de esos contenidos
mínimos definidos e incluidos en la reglamentación, deje de ser fundamental por
conexidad y se concrete, de manera autónoma, como fundamental, entendiendo como
tal “todo derecho constitucional que funcionalmente esté dirigido a lograr la
dignidad humana y sea traducible en un derecho subjetivo. Es decir, en la
medida en que resulte necesario para lograr la libertad de elección de un plan
de vida concreto y la posibilidad de funcionar en sociedad y desarrollar un
papel activo en ella”.[5]
En este sentido la Sentencia T-859 de 2003[6], en torno al carácter
fundamental del derecho a la salud y su relación con Plan Obligatorio de Salud,
expresó:
“Al adoptarse internamente un sistema de
salud –no interesa que sea a través del sistema nacional de salud o a través
del sistema de seguridad social- en el cual se identifican los factores de
riesgo, las enfermedades, males, medicamentos, procedimientos y, en general,
los factores que el sistema va a atender para lograr la recuperación y el
disfrute del máximo nivel posible de salud en un momento histórico determinado,
se supera la instancia de indeterminación que impide que el propósito funcional
del derecho se traduzca en un derecho subjetivo. Es decir, se completan los
requisitos para que el derecho a la salud adquiera la naturaleza fundamental,
en los términos de la sentencia T-227 de 2003.
Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho
fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud
definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias
-, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas
definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han
definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho
subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas
–contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello
al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en
derechos subjetivos[7].
La naturaleza de derecho fundamental que
tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica
que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento
establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho
fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u
otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad
de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental.”
6. Así las
cosas, a partir del Acuerdo 254 de 2003, la procedencia de la tutela para
obtener la autorización y práctica del examen de carga viral ya no requiere que
la afectación al derecho a la salud, por conexidad, vulnere el derecho
fundamental a la vida o la integridad personal de la persona afectada, toda vez
que con la inclusión en el Plan Obligatorio de Salud, la negativa a su práctica
por parte de las empresas prestadoras de salud, constituye una vulneración a un
derecho ya no meramente prestacional, sino fundamental, en la medida en que con
la inclusión mencionada el derecho a la salud afectado completa los requisitos para
que este adquiera la naturaleza de un derecho fundamental, en los términos de
la sentencia T-227 de 2003 que delimitó la definición, reseñada en el
fundamento número 5 de esta sentencia.
La prueba
de la incapacidad económica en sede de tutela y el deber del juez de efectuar
las pruebas necesarias en desarrollo de su función constitucional de garante y
protector de los derechos fundamentales.
7. En torno
a la prueba de la incapacidad económica, se afirma que de un lado, es deber del
juez de tutela decretar de oficio las pruebas pertinentes al caso y de otro,
que la inactividad del juez al respecto no puede constituirse en una razón para
la negación de la protección de un derecho fundamental, más aún cuando se ha
reiterado constantemente que la declaración o afirmación del accionante, en
ciertos casos, es suficiente para probar tal incapacidad.
Lo anterior
tiene especial relevancia por cuanto guarda conexión con un requisito
primordial para la autorización de procedimientos, intervenciones y medicamentos
excluidos del Plan Obligatorio de Salud mediante órdenes de tutela, esto es la
incapacidad económica del solicitante y su prueba.
Al respecto
vale citar la sentencia T-683 de 2003[8]
en la que se sintetizan de  manera general los parámetros relativos a la prueba
de la incapacidad económica en materia de régimen subsidiado con la finalidad
de acceder a procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud:
“(i)sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general
en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de
hecho que permite obtener la consecuencia  jurídica que persigue; (ii)ante la
afirmación  de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (ii) no existe tarifa legal para demostrar la
ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela
ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin
de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales
de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del
sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de
solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le
permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos  o
medicamentos excluidos del POS; (v)en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la
realidad”.
8. Así entonces se evidencia que los medios de prueba de la
incapacidad económica en este campo no son taxativos. En virtud de lo anterior,
es importante aclarar que los parámetros establecidos en la sentencia de unificación
SU 819 de 1999, al señalar ciertos medios de prueba de la incapacidad económica
en casos de solicitud de tratamientos, exámenes o medicamentos excluidos del Plan
Obligatorio de Salud, no efectúo en manera alguna un listado taxativo.
En ese sentido, la Sentencia T-906 de 2002[9], reiteró que en sede de
tutela no existe medio de prueba único para acreditar un determinado hecho .
“En otros términos, la incapacidad económica de una persona no se
demuestra exclusivamente con el balance certificado por un contador, o con la
declaración de renta, o con el certificado de ingresos, pues ese hecho se puede
perfectamente puede acreditar, por ejemplo, con testimonios, o con otro tipo de
documentación distinta a la mencionada e, inclusive, con la sola la
manifestación del actor cuando no ha sido controvertida por la
contraparte”.
9. Sin
embargo, en el caso objeto de revisión, para la fecha en que se instauró la
acción de tutela –25 de noviembre de 2003-, aún no se había proferido el
acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, motivo por el que la
EPS Saludcoop, negó la práctica del examen solicitado por los actores,
argumentando que se encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud. Por esta
razón los peticionarios acudieron al juez de tutela con el fin de que se
reiterará la jurisprudencia proferida por la Corte y se autorizará la carga
viral requerida.
En este orden de cosas, esta Sala procederá a establecer si en el
caso concreto se cumplen las condiciones para otorgar la tutela de acuerdo con
la jurisprudencia constitucional consolidada antes de la expedición del Acuerdo
254 de 2003.
Así las cosas, encuentra la Sala que primero, y como se señaló
anteriormente, la falta del examen de carga viral amenaza los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal de los
peticionarios; segundo, que se trata de un examen que no puede ser sustituido
por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo
sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el
excluido del plan; y que el examen fue prescrito por un médico adscrito a la
EPS, Saludcoop, a cual están afiliados los demandantes.
Respecto del requisito relativo a la inexistencia de capacidad
económica para asumir el costo del examen, el juez de primera instancia
manifestó que en la medida en que los actores no demostraron la incapacidad
económica para obtener la protección mediante el amparo constitucional no
estaban plenamente acreditados los elementos señalados por la Corte
Constitucional “para inaplicar las normas que regulan lo relativo al sistema de
seguridad social por lo cual no e[ra] pertinente conceder el amparo”.
En este punto, la Sala encuentra que el juez de instancia desconoció
el postulado constitucional relativo a la prueba de la incapacidad económica en
virtud del cual en los eventos en que se presenta una afirmación indefinida de
los solicitantes respecto de la ausencia de recursos económicos, se presume su
buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de
la responsabilidad civil o penal que les quepa, si se llega a establecer que
tal afirmación es falsa o contraria a la realidad.
En efecto, el juez de instancia no tuvo en cuenta la afirmación de
los actores, expresada en la acción de tutela en los siguientes términos:
(...) “no estamos en condiciones económicas para costear estos
examenes”
La ausencia de capacidad económica para cubrir los exámenes
requeridos, está reforzada, además, por el hecho de que los actores conforman
una familia de tres personas – entre ellas un menor de un año de edad – que
subsiste gracias a un único ingreso familiar, esto es, el salario devengado por
el señor José Gallegos García como empleado de la empresa Expreso Brasilia.
En consecuencia, esta Sala concluye que en el caso concreto, y en
consideración a los fundamentos 7 y 8 de esta providencia, se configuró el
requisito de la incapacidad económica para obtener, por medio de la tutela, la
práctica de los exámenes de carga viral.
En este sentido Saludcoop E.P.S. debe tener presente la doctrina
constitucional que aquí se reitera, relativa a la obligación que tienen las
empresas promotoras de salud de suministrar los medicamentos y ejecutar los
procedimientos que requieren los enfermos y portadores del VIH/SIDA, aún cuando
aquellos se encuentren excluidos del Plan Obligatorio de Salud, en los eventos
en que derecho a la salud en conexidad con el de la vida, se encuentre
amenazado o vulnerado.
La Sala
resalta que la negativa a suministrar los exámenes requeridos por los actores,
pone en peligro su vida, su salud y su integridad física de manera
injustificada e incluso reprochable ya que, como quedó establecido, la práctica
del la carga viral es necesaria para preservar la vida de los peticionarios así
como para mejorar sus condiciones de salud, a fin de que puedan llevar una
existencia digna.
Por lo demás, esta actitud, lejos de preservar las finalidades que corresponden
a la naturaleza de la acción de tutela, implica el desconocimiento relativo a
la obligación que tienen las empresas promotoras de salud de suministrar los
medicamentos y ejecutar los procedimientos que requieren los enfermos y
portadores del VIH/SIDA, aún en el caso de que los mismos se encuentren
excluidos del Plan Obligatorio de Salud, cuando el derecho a la salud en
conexidad con el de la vida se encuentre amenazado o vulnerado.
En tal sentido, debe advertirse que la reticencia de las E.P.S a
suministrar los tratamientos requeridos, conlleva un desgaste injustificado de
la administración de justicia, además del sin sentido que representa dicho
desgaste, cuando quienes padecen esta mortal enfermedad se ven obligados a
hacer un uso reiterado de la tutela para hacer valer sus derechos, cada vez que
un médico tratante les formula un determinado medicamento u ordena un
específico procedimiento para conservar la salud y neutralizar el riesgo que
pueda correr su vida.
Así las cosas y en consideración a que en las circunstancias del
caso aparecen verdaderamente comprometidos derechos fundamentales cuya lesión
puede seriamente arriesgar la vida, la dignidad o el derecho de trato especial
del que son merecedoras las personas en condiciones de debilidad manifiesta,
entre las cuales se encuentran aquéllas que adolecen de enfermedades
catastróficas, la Sala de Revisión revocará el fallo proferido por el Juzgado
Quinto Civil Municipal de Barranquilla, y en su lugar dispondrá conceder la
tutela de los derechos a la vida, a la seguridad social y a la salud de los
tutelantes.
V.
DECISIÓN
En mérito de
lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE
PRIMERO: REVOCAR la sentencia dictada
por el Juzgado Quinto Civil Municipal de Barranquilla, del 4 de diciembre de
2003, que negó la tutela de los derechos fundamentales de los ciudadanos
Lizbeth Sarmiento Picalua y José Gallego García y en su lugar CONCEDER la
tutela de sus derechos fundamentales a la salud, a la vida y a la integridad
personal.
SEGUNDO: ORDENAR a la entidad demandada
que, en el término de 48 horas proceda a autorizar la práctica del examen de
carga viral ordenado a los actores. La realización del examen no podrá
efectuarse más allá de un término razonable conforme a los turnos de atención
de la respectiva E.P.S. y, en ningún caso, en un plazo superior a un mes.
Deberá, para tal efecto, informar a los jueces de instancia y a los
demandantes, la fecha cierta de realización del exámen.
TERCERO: Para los efectos del artículo
36 del decreto 2591 de 1991, el juzgado de origen hará las
notificaciones y tomará las medidas conducentes para el cumplimiento de esta
sentencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
RODRIGO UPRIMNY YEPES
Magistrado (e)
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1] En este sentido consultar, entre muchas otras, las Sentencias, T-1305
de 2001, T-070 de 2002, T-113 de 2002, T-116 de 2002, T-142 de 2002, T-194 de
2002, T-586 de 2002 y T-016 de 2003.
[2] Ver, entre otras, las Sentencias T-279 de
2002, T-849 de 2001, T- 1018 de 2001, T-600 de 2003. T-063 de 2001 y T-1018 de
2001.
[3] En el mismo sentido, pueden consultarse,
entre otras, las Sentencias SU-111 de 1997, SU-480 de 1997, T-236 de 1998, T-283
de 1998, T-560 de 1998, SU-089 de 1999, T-108 de 1999, T-876 de 1999, T-228 de
2000, T-236 de 2000, T-409 de 2000, T-797 de 2001, T-447 de 2002, y T- 600 de
2003.
[4] Acuerdo 254. Diario Oficial 4517 de 31 de diciembre de 2003
Consejo Nacional De Seguridad Social En Salud - Ministerio De Protección
Social.
[5] Consultar en este sentido la Sentencia
T-227 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre Lynett. En este fallo la Corte
Constitucional expresó, que la necesidad que posibilita la libertad de elección
y el desarrollo en la sociedad “no está determinada de manera apriorística,
sino que se define a partir de los consensos (dogmática del derecho
constitucional) existentes sobre la naturaleza funcionalmente necesaria de
cierta prestación o abstención (traducibilidad en derecho subjetivo), así como
de las circunstancias particulares de cada caso (tópica)”.
[6] M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[7] Ver Sentencia SU-819 de 1999.
[8] M.P. Eduardo Montealegre Lynett. En esta Sentencia la Corte
realizó una síntesis de las reglas probatorias empleadas por la Corte para
establecer la incapacidad económica  del usuario de los servicios de seguridad
social en salud.
[9] M.P. Clara Inés Vargas Hernández.