C-137-07
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
C-137/07
TARIFA SERVICIOS DE SALUD-Fijación por
el Gobierno sin que esté determinado   sistema y método  es inconstitucional/GRATUIDAD
EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Violación por norma que establece tarifa
mínima
Encuentra esta Corte en primer lugar , que el hecho de que la
disposición acusada establezca como  presupuesto una tarifa mínima en la
prestación del servicio público de salud contradice el artículo 49
constitucional que determina como principio la obligación al legislador para
señalar una atención básica gratuita de dicho servicio público , es decir sin
el presupuesto de una tarifa mínima. En segundo lugar, la norma acusada es
contraria a la Constitución por la falta de definición en los sujetos sobre los
cuales recae la obligación, en la determinación y especificidad de la tarifa y
en la falta de señalamientos de parámetros objetivos para establecer los
mínimos y máximos del monto de la tarifa. Por último,  la norma demandada al
permitir que una autoridad fije un sistema tarifario en la prestación del servicio
de salud sin que ésta misma o la ley que la contiene establezca  los sujetos
sobre los cuales recae la obligación, la determinación y especificidad de la
tarifa y señalamientos  de parámetros objetivos para establecer los mínimos y
máximos del monto de la tarifa, hace que este indeterminado el sistema y el
método para dicha fijación de la tarifa.
SERVICIO DE SALUD-Retribución por su
prestación constituye una tasa
La prestación de la salud es un servicio público a cargo
del Estado.  La prestación de éste implica una acción positiva de parte del
Estado para la efectiva salvaguarda de la vida y de la integridad personal de
la persona. Como resultado de dicha prestación existe la posibilidad de que el
mismo Estado sea retribuido por la acción positiva desplegada. A dicho gravamen
que tiende a la retribución por la prestación estatal dada se le conoce con el
nombre de tasa. El monto de dicha tasa como tiene como fin esencial recuperar
en algo - igual o inferior - los costos que el Estado invierte en la prestación
del servicio público, como es el caso de la salud.  Es decir, el  monto no es
cosa diferente que la tarifa de la tasa por la prestación del servicio
público.
LEY DE INTERVENCION ECONOMICA-Determinación de alcance y fines/LEY DE
INTERVENCION ECONOMICA-Determinación de límites que impone libertad
económica
LEY DE INTERVENCION ECONOMICA-Objetivo
INTERVENCION ECONOMICA EN SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Alcance
Referencia: expediente D-6442
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 42 de la ley 812
de 2003.
Demandante: Alejandro Pérez Reyes.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C., veintiocho ( 28 ) de
febrero de dos mil siete (2007).
La Sala Plena de
la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y
de los requisitos y trámite establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha
proferido la siguiente
S E N T E N C I A
I. ANTECEDENTES
En
ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Alejandro
Pérez Reyes  presentó demanda contra el artículo 42 de la ley 812 de 2003.
Mediante
auto de dieciocho ( 18  ) de agosto de 2006, fue admitida por el Despacho la
demanda presentada.
Así
entonces, cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los
procesos de inexequibilidad, la Corte Constitucional procede a decidir acerca
de la demanda de la referencia.
II. NORMA  DEMANDADA
A continuación
se transcribe el texto de la disposición demandada, acorde con su publicación
en el Diario Oficial No 45.231,  de 27 de junio del
2003 ,            y se subraya el aparte acusado:
“
Congreso de Colombia
LEY NÚMERO 812 DE 2003
(Junio 26)
“Por la cual se aprueba el plan nacional de desarrollo 2003-2006,
hacia un Estado comunitario”.
El Congreso de Colombia,
DECRETA:
(… )
ART. 42.—Sistemas
tarifarios. El Gobierno Nacional —Ministerio de Protección Social— establecerá
un sistema de tarifas mínimas para la prestación de servicios de salud.
(… )  “
III. DEMANDA
El  demandante
considera que la norma acusada vulnera los artículos 150-21, 333, 334 , 13 y
115 de la Constitución Política.
Respecto a la
supuesta violación del artículo 150 numeral 21 constitucional señala que la norma acusada siendo una ley de intervención
económica , no preciso los fines y alcances de la medida ni los límites a la
libertad económica mediante norma con rango de ley, de tal manera que se
legisló tal como si  el numeral 21 no existiera.
De acuerdo con
la norma constitucional infringida, está prohibido que los aspectos ya
señalados los realice de manera primaria el gobierno nacional mediante la
expedición de normas de inferior jerarquía que la ley, y en el caso bajo
examen  , la indefinición por parte del legislador sobre los fines y alcances
de la medida y sobre los límites a la libertad económica permiten que el
gobierno nacional – ministerio de protección social- establezca el sistema de
tarifas mínimas imponiendo dichos fines y límites a su arbitrio.
Indica el
demandante, que la norma acusada es una disposición de intervención económica
que comporta una limitación a la autonomía de la voluntad puesto que al
establecerse una tarifa mínima se fijan límites a la facultad de fijar el
precio, lo cual hace parte de la libertad de señalar el contenido del contrato.
Se agrega que el
numeral 21 del artículo 150 de la Constitución Política , determina que
corresponde al legislador expedir leyes de intervención económica prevista en
el artículo 334, y que en ellas debe precisar sus fines y alcances y los
límites a la libertad económica , se establece entonces una reserva de ley en
virtud de la cual se prohíbe que la regulación de estos aspectos se realice de
manera primaria por normas que no tengan rango de ley.
Así las cosas,
se manifiesta, tratándose de normas de intervención económica está prohibida la
deslegalización para que el gobierno nacional por vía de decreto reglamentario
o por cualquier norma de inferior categoría a la ley señale los fines y
alcances de la medida, así como los límites a la libertad económica , mal podía
el legislador autorizar al gobierno nacional – ministerio de protección social-
para establecer un sistema de tarifas mínimas para la prestación de servicios
de salud .
Luego de
plantear varios ejemplos , asevera el demandante que es el gobierno nacional –
ministerio de protección social- quien a través del sistema de tarifas mínimas
va a definir los alcances de la medida y los límites de la libertad económica ,
lo cual esta prohibido por el artículo 150 numeral 21 de la Constitución
Política según el cual estos aspectos están normados por norma con rango de
ley.
Con relación
a la supuesta violación de los artículos 333 y 334 de la Constitución Política , el demandante afirma que no se cumplen una serie de parámetros
previamente establecidos para que la norma sea constitucional.  En cuanto a que
la intervención solo puede realizarse a través de ley, se señala que no
se cumplieron lo requisitos constitucionales que establecen reserva de ley para
el señalamiento de los fines y alcances de la medida y los límites de la
libertad económica, lo cual es suficiente para declarar la inexequibilidad de
la normas.
Respecto a que
no se puede afectar el núcleo esencial del derecho, se expresa que la
medida adoptada por el legislador elimina la libre competencia, en la medida en
que prohíbe a los prestadores,  que pueden ofrecer tarifas inferiores a la
mínima indicada por el gobierno nacional, ofrecerlas en el mercado de servicios
de salud.
Ahora bien, en
relación con la exigencia de obedecer a motivos adecuados y suficientes que
justifiquen la limitación, manifiesta el demandante, que ni la ley ni el
proyecto de ley que dio lugar a la misma señalan los motivos que inspiran la
limitación indicada.  Respecto a que la medida debe obedecer al principio de
solidaridad  se manifiesta que no existe dicho criterio en la norma
existente , de manera que es el gobierno nacional quien a su discreción
establece el sistema de tarifas mínimas con los criterios de solidaridad que
considere adecuados , cuando de acuerdo con el requisito exigido por la
jurisprudencia constitucional, el principio y criterio de solidaridad debe ser
previo a la imposición de la medida y no dejarlo al arbitrio del reglamento.
En relación con
los criterios de razonabilidad y proporcionalidad se afirma por parte
del demandante, que es claro que si el legislador ha decidido que no sea el
mercado quien con sus reglas determine las tarifas  mínimas sino el gobierno
nacional a través de reglamento, tendrá que haber alguna finalidad claramente
señalada que direccione el establecimiento del sistema de tarifas en uno u otro
sentido, de lo contrario se habría dejado que las reglas del mercado definan
dicha tarifa mínima.
Ahora bien, en
cuanto a la vulneración del artículo 115 de la Constitución Política se
indica que debido a que  la norma acusada establece que el gobierno nacional –
ministerio de protección social- establecerá el sistema de tarifas , está
señalando una composición de gobierno para el caso particular de la siguiente
manera : Presidente de la República y Ministro de Protección Social , con lo
cual se infringe el artículo 115 constitucional según el cual el presidente y
el ministro o director de departamento correspondiente , en cada negocio particular
, constituyen el gobierno.
Lo anterior, en
la medida en que si bien es cierto que un sistema de tarifas mínimas para la
prestación de servicios de salud guarda relación con el sector salud y en tal
sentido debe estar presente la firma del Ministro de protección social, dicho
sistema de tarifas tiene unas implicaciones fiscales de gran connotación, con
lo cual se ha debido incluir dentro de la composición del gobierno nacional al
ministerio de hacienda y crédito público.  Así las cosas, al haberse excluido
al ministerio ya mencionado dentro de la conformación del gobierno para
establecer el sistema de tarifas mínimas para la prestación de servicios de
salud, la norma acusada debe ser retirada del ordenamiento legal.
Finalmente y en
relación con la supuesta violación del artículo 13 constitucional, el
demandante afirma que la norma acusada otorga al gobierno nacional – la
facultad de establecer un sistema de tarifas mínimas para la prestación de
servicios de salud, de una parte a los prestadores de servicios de salud y de
otra a los demás agentes económicos que demandan servicio de dichos
prestadores.
En la norma
demandada, se adiciona, se evidencia una protección generalizada a los
prestadores en la medida que el establecimiento de un sistema de tarifas
mínimas o piso tarifario impide que quienes demanden servicios puedan pretender
pactar tarifas inferiores a las de dicho sistema, lo cual implica una violación
al derecho a la igualdad respecto de los agentes económicos que demandan
servicios de salud de los prestadores , puesto que ha debido señalarse que
dicho sistema debe incorporar también un techo tarifario que impida que los
prestadores puedan pretender pactar tarifas superiores a las de dicho sistema.
Se agrega que no
deja de ser desproporcionado que a los usuarios, consumidores de los servicios
de salud y en general a los agentes económicos que demandan y pagan servicios
de los prestadores, no estén protegidos con una tarifa máxima.
Para terminar,
esboza el demandante algunas tesis que le permiten suponer que no le es dado al
tribunal constitucional emitir un fallo modulado en la presente demanda.
IV. INTERVENCIONES
1.
Intervención del Ministerio de la Protección Social.
María Teresa Gil
Cortés, actuando en su calidad de apoderada del Ministerio de la Protección
Social, interviene en el presente proceso para defender la constitucionalidad
de la norma acusada.  Como argumentos se tienen:
La interviniente
señala que la ley 100 de 1993 en su artículo 241 prevé el establecimiento de un
régimen unificado de tarifas que deberán aplicar las prestadoras de salud
pública en la venta de sus servicios o uso de su capacidad a cualquier
promotora de servicios o asociación de profesionales, de acuerdo a la
reglamentación que para el efecto se expida , es importante además tener
presente como antecedente que la ley 10 de 1990 ya establecía en su artículo 48
que el ministerio de salud debía adoptar un reglamento tarifario para la
prestación de servicios de salud , antecedente también presente en un documento
Conpes de 2002.
Se tienen
igualmente como antecedente, que en la implementación del sistema general de
seguridad social han coexistido múltiples tarifarios cuyo principal contenido
hace énfasis en la modalidad de pago por evento y los cuales manejan códigos
diferentes en la identificación de las actividades, procedimientos y servicios.
Se señala, que
en el marco de las leyes 10 de 1990, 100 de 1993, 489 de 1998, 715 de 2001, 789
y 790 de 2002, en concordancia con el decreto 205 de 2003 , se encuentra que el
Ministerio de Protección Social es el órgano de la rama ejecutivo del orden
nacional que tiene asignada  la de ser el ente rector que emite las políticas
generales en materia de salud, trabajo , pensiones y riesgos profesionales es
decir de la seguridad social integral en la cual se encuentra incluida la
seguridad social en el ámbito de salud.
Se indica que ,
paralelo a lo mencionado, y de conformidad con la ley 100 de 1993 se tiene que
el Consejo Nacional de Seguridad social en salud, el cual se encuentra
constituido como un cuerpo colegiado en el cual participa el ministerio de
hacienda y crédito público , es un ente asesor que entre otras competencias
tiene la de definir la unidad de pago por capacitación , aspecto que implica la
potestad del gobierno para determinar progresivamente no solo el alcance de los
contenidos del derecho a la atención en salud a través de los planes
establecidos para los regímenes contributivo y subsidiado, sino además la tarea
de proteger el uso de estos recursos asegurando que estos alcancen íntegramente
al propósito de su destinación a través de acciones de regulación de tarifas ;
resultaría contradictorio que el legislador le hubiese conferido al gobierno el
poder para definir los servicios a los que se tiene derecho en los POS
contributivo y subsidiado, pero no le faculte para intervenir regulando tarifas
que permitan que los recursos que los soportan alcance para dicha población
beneficiaria.
Manifiesta la
interviniente, que dentro de las competencias establecidas en ese marco
normativo el Ministerio de Protección Social inició la búsqueda de consensos y
construcción colectiva de los diferentes actores del sistema que se han hecho
partícipes de manera organizada en este proceso de expedición de un sistema de
tarifas mínimas ; de esta manera el proyecto cuenta con la información técnica
debidamente soportada que ha sido entregada oficialmente al ministerio por los
actores antes mencionados.
Posteriormente,
se señala, una vez conocida y analizada la metodología para la construcción del
tarifario en sus aspecto de texto del articulado y tarifa misma, el CNSSS en
sesión realizada el 6 de julio del año en curso, recomendó al gobierno, la
adopción de un sistema tarifario con unas determinadas especificaciones.    Se
afirma que, es de tener en cuenta que la acción reguladora del gobierno
respecto a un manual de tarifas no se está constituyendo en impedimento para el
desarrollo pleno de la negociación de modalidades de contratación y pago
diferentes a la contemplada por los manuales de tarifa de pago por actividad,
procedimiento o servicios, tales como pago por capacitación, paquete, pago
prospectivo, etc.
Más adelante se
expresa que la vocación de la ley 812 de 2003 , es la aprobación del Plan
Nacional de Desarrollo del período 2003-2006 , en el cual en su capítulo cuarto
referente al sector de la protección social , tiene como prioridad el
establecimiento de un sistema tarifario que desde la perspectiva de este
sistema es clara su referencia a los servicios de salud contemplado en el
servicio público que no es otro que los previstos por la seguridad social,
además  debe tenerse presente que la disposición acusada prioriza la necesidad
que dentro de este se contemplen mecanismo que permitan un manejo eficiente de
los recursos del sistema general de seguridad social en salud lo cual tiene por
objeto garantizar la calidad, oportunidad, continuidad en la prestación de
estos servicios
Se puede
concluir, manifiesta la interviniente, que lo considerado por el actor respecto
a la amplia previsión establecida por la disposición acusada, debe manifestarse
que la misma tiene sustento y límite normativo en la constitución arts. 48,49 y
365  y la ley 100 de 1993 que creó y desarrollo los parámetros conceptuales del
sistema de seguridad social integral, marco constitucional y legal que precisa
además que los recursos de la seguridad social son de carácter parafiscal y
destinación específica y por ende no pertenecen a ningún actor interviniente
del sistema.
No puede
confundirse la naturaleza de la tarifa señalada en este sistema , con aquella
que se desprende de las figuras fiscales del impuesto, la tasa o la
contribución, este sistema parte de las alternativas que el mismo SGSSSS
permite, así la estructuración de un tarifario constituye un mecanismo
pertinente de implementar dentro de los servicios públicos de salud razón que
por ello no puede concluirse como lo hace el actor de calificar como una
intervención económica, toda vez que la intervención prevista por la
disposición demandada se circunscribe dentro de los parámetros de intervención
señalados por la Constitución , la ley y el desarrollo jurisprudencial respecto
a una actividad económica muy especial por cuanto en la misma se encuentra
inmersa la prestación de servicios de salud, cuya calidad , oportunidad ,
continuidad son aspectos de incidencia directa en la calidad y bienestar de la
población en general y que es el móvil último de la disposición acusada , en
consecuencia no puede predicarse vulneración del marco constitucional pregonado
por el actor.
2.
Intervenciones Extemporáneas
Las
intervenciones de Cecilia Santos Acevedo en su calidad de Vicepresidente de la
Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral , de Beatriz Delgado
Mottoa en representación de la Facultad de Derecho y Ciencias Políticas de la
Universidad Santiago de Cali y de Marina Rojas Maldonado, en su calidad de
Directora del Consultorio Jurídico de la Universidad Santo Tomás ; no serán
tenidas en cuenta por cuanto fueron presentadas de manera extemporánea como se
evidencia en informes de la Secretaría General de esta Corporación de fechas 14
de septiembre , 21 de septiembre y 4 de octubre del presente año.
V. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACION
Mediante el
Concepto No. 4179 presentado el diez ( 10 ) de octubre   de 2006, el Procurador
General de la Nación, Doctor Edgardo José Maya Villazón  , solicita a la Corte
declare INEXEQUIBLE la norma acusada.  Dicha solicitud se fundamenta en
los argumentos que a continuación se transcriben:
“ Corresponde al
Ministerio Público determinar si con la expedición del artículo 42 de la Ley
812 de 2003, en cuanto en él se dispone dotar al gobierno de la facultad para
establecer el sistema de tarifas mínimas por el cual debe regirse la prestación
de los servicios de salud, sin que para dicho propósito el legislador haya
hecho una determinación de los fines y alcances que comporta la norma, se
omitió el requisito constitucional establecido para la promulgación de las
leyes de intervención económica; así mismo, si dicha disposición vulnera: (i)
el principio de reserva legal inherente a las normas de intervención; (ii) las
exigencias constitucionales relativas a la conformación del gobierno para el
efecto de la validez de sus actos, y, (iii) el derecho a la igualdad de los
agentes económicos que demandan servicios de las empresas prestadoras de la
salud.
Para resolver
estos interrogantes es necesario efectuar algunas consideraciones acerca de la
exigencia contenida en el numeral 21 del artículo 150 de la Carta Política para
la expedición de las normas de intervención económica y su antecedente
jurisprudencial en lo relacionado con los servicios; igualmente, habrá de precisarse
lo relativo a los requisitos constitucionales para que el Gobierno Nacional
pueda establecer los distintos regímenes tarifarios.
Sobre el
particular, el Procurador General de la Nación considera lo siguiente:
La libertad económica y sus límites. El criterio jurisprudencial
entorno a la intervención económica en las empresas prestadoras del servicio de
salud
Previo a las
consideraciones sobre el problema jurídico planteado, advierte la procuraduría
que la norma acusada constituye una expresión de las facultades
constitucionales del legislador para la intervención estatal en la seguridad
social, en particular, en la prestación del servicio público de la salud, y de
las facultades de regulación vigilancia y control que le son propias dentro de
esta clase de actividades en las cuales el Estado concurre en igualdad de
condiciones con los particulares.
El principio de
la libertad económica del que se siguen la libertad de empresa y de competencia
es considerado en el Estado Social de Derecho la base del desarrollo económico
y social que refleja el carácter democrático y pluralista de una sociedad. En
concordancia con el reconocimiento de dicho presupuesto socio político, el
artículo 333 de la Carta prevé, también para su reconocimiento, el derecho a la
libertad de empresa y el carácter de esta como promotora del desarrollo.
Así mismo,
previene la norma constitucional para que el Estado, por mandato de la ley,
impida las obstrucciones o restricciones que atenten contra la libertad
económica. Además, defiere a la ley la delimitación del alcance que comporta la
libertad económica para que esta se sujete, si las circunstancias así lo
ameritan, a las exigencias del interés social, al ambiente y al patrimonio
cultural de la Nación; es decir, que al igual que las demás garantías y
derechos, la libertad económica no adquiere un carácter absoluto, pues ella
comporta límites constitucionales y, a semejanza del derecho a la propiedad
debe ser entendida como una función social que implica obligaciones (Sentencia
C-615 de 2002).
En relación con
los límites que admite la libertad económica, la Corte Constitucional se ha
referido en los siguientes términos:
“6. De esta manera, si bien la libertad de empresa admite límites
que se imponen mediante la intervención en la economía que se lleva a cabo
mandato de la ley para el cumplimiento de los fines de interés general que la
Constitución menciona, esta intervención no puede eliminar de raíz la
mencionada libertad y debe obedecer a criterios de razonabilidad y proporcionalidad.
Por ello, en reiterada jurisprudencia la Corte se ha encargado de señalar los
límites constitucionales que se imponen a la hora de intervenir la actividad
económica de los particulares en aras del interés general. Al respecto, ha
indicado que tal intervención: (i) necesariamente debe llevarse a cabo por
ministerio de la ley; (ii) no puede afectar el núcleo esencial de la libertad
de empresa; (iii) debe obedecer a motivos adecuados y suficientes que
justifiquen la limitación de la referida garantía; (iv) debe obedecer al
principio de solidaridad y (v) debe responder a criterios de razonabilidad y
proporcionalidad” (Sentencia C- 615 de 2002,
citando como fuentes la T-291 de 1994, la T-240 de 1993 y la C-398 de 1995).
La libertad
económica es un derecho no fundamental de las personas a participar de la vida
económica de la Nación que, eventualmente, admite un carácter ius
fundamental cuando se encuentra en conexidad con otros derechos o sirve
como instrumento para la efectividad de un derecho fundamental. (Sentencia
SU-157 de 1999).
En referencia a
la prestación del servicio de salud dentro de un sistema de libre concurrencia,
ha dicho la Corte Constitucional, en forma reiterada, que el legislador en su
propósito de garantizar la universalidad y calidad de los servicios ha diseñado
un sistema mixto que permite la concurrencia del Estado y los particulares.
Que, por ello, el esquema diseñado, en todo caso, debe responder a los
principios constitucionales que orientan la seguridad social y el servicio de
salud en cuanto servicios públicos inherentes a la finalidad del Estado Social;
entonces, la prestación del servicio está supeditada a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad de que tratan los artículos 48 y 49 de
la Carta y, para cuya efectividad corresponden al Estado las competencias en
cuanto a organización, dirección, reglamentación, coordinación y control
previstas en esas mismas disposiciones.
De igual manera,
anota que ello impone un análisis de la libertad económica en tal contexto. En
consecuencia, la opción por un modelo que dentro del ámbito de la regulación y
controles propios de los servicios públicos se desenvuelve en un ambiente de
libertad económica que es congruente con los citados principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia, en la medida en que se orienta a
lograr que la iniciativa privada se canalice hacia objetivos de interés social
y que la libre competencia y la racionalidad en la asignación de los recursos,
propia de la libre empresa, se traduzcan en mayor cobertura y mejoramiento de
la calidad del servicio.
Que, debe
tenerse en cuenta que la racionalidad de la inversión pública difiere de la
privada, pues la asignación pública de recursos se hace en consideración a una
rentabilidad social, mientras la inversión privada se basa en la sostenibilidad
de la inversión financiera que debe generar un margen para el empresario que
comporta el costo de oportunidad de los recursos. La racionalidad de la
inversión privada puede ponerse al servicio de los intereses generales, no sólo
por las ventajas implícitas en la satisfacción de las necesidades, generación
de empleo y en general de actividad económica que pueden originarse en la
iniciativa privada, sino en virtud de las medidas que en determinados sectores como
en la salud se adopten por el Estado para conciliar el interés privado y el
sistema de libre empresa con las necesidades públicas mediante instrumentos de
regulación, vigilancia y control (Sentencia C-974 de 2002).
Igualmente, ha
sostenido la jurisprudencia de la Corte, que cuando se trata del servicio
público de la salud, la intervención del Estado es intensa, pues se desarrolla
al amparo de los postulados del Estado Social de Derecho  y tiene un fundamento
múltiple que se basa no sólo en las normas que permiten la intervención en
general del Estado en los procesos económicos comunes, con la correspondiente
intervención económica (artículos 150, ordinal 21, 333 y 334 de la Constitución
Política), sino también en las disposiciones que facultan para la inspección a
las profesiones (Art. 26 C.P.), de intervención del Estado en los servicios
públicos (Art. 365 de la C.P.), de la atención en salud (arts. 48 y 49 C.P.) y
de manejo de los recursos captados del público (art. 189, ordinales 24 y 25 y
art. 335 de la C.P.) (Sentencias C-176 de 1996 y C-974 de 2002, entre otras).
De la misma
manera, sentencia el Tribunal Constitucional que, no obstante, lo anterior,
resulta claro que dada la naturaleza del servicio público de la salud y la
responsabilidad que al Estado compete en este campo, puede y debe intervenir
para racionalizar la economía en función de los intereses superiores, pero tal
intervención, no obstante la amplitud que para ese fin deriva de las normas
constitucionales, no puede ir hasta el extremo de desnaturalizar el esquema de
la participación privada en la prestación del servicio. Por ello, como
condición general de la intervención del Estado en la economía, al tenor de lo
dispuesto en el artículo 334, en armonía con el numeral 21 del artículo 150
Superiores, debe hacerse por mandato de la ley, la cual debe precisar los fines
y los alcances de la intervención y cuáles son las restricciones que se
establecen a la libertad económica.
Advierte,
adicionalmente, que de manera especial en las materias sometidas a reserva de
ley las facultades discrecionales exigen un mínimo de determinación
legislativa. Tales facultades “son consustanciales a la función del
gobierno, en la medida en que la ley de intervención no puede agotar todos los
supuestos en que sea necesaria la actuación del Estado, ni predeterminar hasta
el detalle el sentido de la misma. Pero sin embargo, en las materias
reservadas, siempre el núcleo esencial de la regulación debe estar en el
contenido de la ley, la cual deberá precisar los fines de la actuación, la
extensión de la facultad que se confiere y, eventualmente, la oportunidad para
ejercerla o los procedimientos aplicables”10 (Sentencia C-974 de 2002).
En ese orden de
ideas y, dada la intensidad de intervención del Estado en el diseño de las
políticas y normas que integran el Sistema de Seguridad Social en Salud,
conforme con la interpretación jurisprudencial sobre las facultades de
regulación, vigilancia y control que, de manera correlativa les son propias al
legislador y al Gobierno Nacional, no era necesario que en el texto legal se
hicieran explicitas las razones de interés general que subyacen en la
autorización para establecer el sistema de tarifas mínimas a que deben
sujetarse los prestadores de los distintos  servicios de salud.
En consecuencia,
no advierte el Despacho del Procurador General de la Nación, la violación del
principio de reserva legal, a la regla inherente a la conformación del
gobierno, ni al derecho de igualdad de los prestadores del servicio público de
la salud, en los términos en que se hallan formulados tales cargos; tampoco
evidencia que con la promulgación de la norma se desnaturalice el esquema de
participación privada en la prestación del servicio público de la salud y, por
el contrario, por los aspectos que constituyen cargos de la demanda, la norma
cuestionada deviene constitucional.
Razonabilidad
de la disposición que dispone el otorgamiento de facultades al gobierno para
fijar un sistema de tarifas mínimas para la prestación de los servicios de
salud. La norma cuestionada, en cuanto se adecua a las exigencias de la Carta
Política no vulnera el numeral 21 del artículo 150 de la Carta Política y,
tampoco es contraria a la garantía del derecho a la igualdad
Las razones en
que se amparan las limitaciones a la iniciativa privada y, por ende, a la libre
competencia en materia de tarifas mínimas para la prestación del servicio
público de la salud por los particulares, para lo cual el Estado se encuentra
facultado por virtud de lo dispuesto en el artículo 334 de la Carta Política,
aun cuando no se evidencian de manera explícita en la disposición legal que se
cuestiona a través del presente proceso, tal y como lo exige el numeral 21 del
artículo 150, ibídem, no vulneran la precitada disposición; ello, por cuanto el
examen de los dispositivos inherentes a la seguridad social en general y, a la
prestación del servicio público de la salud, en particular, no puede realizarse
de manera aislada atendiendo al contenido de las normas protectoras de la
economía de mercado con exclusividad, sino dentro de un contexto amplio en el que
se que incluyen los contenidos de los artículos 48 y 49 de la Constitución
Política que, a su vez, involucran los principios eficiencia, universalidad y
solidaridad inherentes a la prestación de ciertos servicios públicos con los
que el Estado Social cumple sus cometidos esenciales.
Eventualmente,
podría pensarse que la regulación por vía administrativa de las tarifas mínimas
para la prestación de los servicios de salud se orienta a lograr como principal
objetivo que la sobreoferta de algunos servicios no ponga en peligro la
rentabilidad de las inversiones, lo cual habría de interpretarse como un
proteccionismo del Estado a la inversión privada del sector, pero, tal
disposición, encuentra su fundamento en la facultad del Estado para organizar,
dirigir y reglamentar la prestación de los servicios de salud que demandan los
habitantes con sujeción a los principios que se han dejado enunciados (artículo
49 de la Constitución Política).
El
establecimiento de un sistema de tarifas mínimas, en cuanto se trata de una
limitación a la actividad lícita de prestación de servicios públicos de la
salud, de manera conjunta por el Estado, las comunidades organizadas o los
particulares, (artículos 49, 334 y 365 de la Carta Política), relacionada de
manera directa con el libre ejercicio de las profesiones, (artículo 26 de la
Constitución Política) y con el derecho al trabajo, (artículo 25 de la Carta),
requiere atender a la especial protección de los usuarios del servicio que, por
mandato de la Norma Superior compete al Estado, por lo que, surge
razonablemente la aplicación del principio según el cual los mencionados
derechos sólo pueden restringirse cuando así lo amerite el interés general.
Así, el derecho de los prestadores a fijar las tarifas mínimas de los cada uno
de los servicios de salud que ofertan en las condiciones del mercado, en cuanto
involucra recursos del Sistema de Seguridad Social obtenidos mediante aportes y
el pago de cuotas que deben cancelar los usuarios de cada uno de los servicios,
debe entenderse subordinado al principio de primacía del interés general en el
caso en estudio.
Prevé el
artículo 48 de la Constitución Política:
“La seguridad social es un servicio público de carácter obligatorio
que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del estado, en
sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los
términos que establezca la ley.
(…).
La seguridad social podrá ser prestada entidades públicas o
privadas, de conformidad con la ley.
(…).”
Por su parte, el
artículo 49, ibídem, establece:
“La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios
públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación
de los servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme
a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También,
establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades
privadas, y ejercer su vigilancia y control.
(…)”
Del texto de los
apartes transcritos, se infiere que el legislador goza de libertad para la
configuración normativa de las disposiciones por las que se rige el Sistema
General de seguridad Social en salud y que, tal facultad sólo encuentra límites
en las normas constitucionales a las cuales debe sujetarse la producción de la
ley en tan específica materia.
La Corte
Constitucional ha sostenido que, en punto a la intervención del Estado en la
economía han de respetarse las razones de conveniencia que en su momento sean
objeto de valoración por el Congreso de la República, en cuanto aquél funge
como director de la economía y que, para la declaración de inexequibilidad se
requiere que la vulneración a la Constitución sea manifiesta; ello implica que
la participación de los particulares en la prestación de ciertos servicios
públicos como lo es el de la salud, debe sujetarse a regulaciones especiales,
las que comportan un análisis bajo los parámetros constitucionales que
constituyen valores fundantes del Estado Social (Preámbulo y artículos 1° y 2°
de la Carta Política), de la igualdad material (artículo 13 C.P.), de la
libertad en sus manifestaciones de carácter individual (artículo 26 C.P.) y de
los derechos que, enmarcados en los principios de universalidad y solidaridad,
pueden alcanzar el carácter de fundamentales (artículos 48 y 49 C.P.), entre
otros patrones de rango superior.
En tal sentido,
ha precisado que toda limitación al libre ejercicio de la iniciativa privada
debe cumplir por lo menos los siguientes requisitos: (i) Una finalidad que no
se encuentre prohibida por el ordenamiento constitucional; (ii) Una relación de
medio a fin entre la medida restrictiva y el fin perseguido; (iii) la
proporcionalidad y necesidad de la medida y (iv) la protección del núcleo
esencial del derecho protegido.
La intervención
del Estado en la economía, se realiza a través de variados mecanismos, en
tratándose de actividades lícitas, para ofrecer estímulos y desestímulos que
orienten la inversión de recursos privados y, excepcionalmente, como último
recurso, se acude a la modalidad sancionatoria la que se circunscribe a las
actividades ilícitas o se aplica frente a la inobservancia de las normas por las
cuales se regula una actividad, justificadas en el riesgo social que tales
actividades comportan o en la búsqueda de una protección al interés general.
De la redacción
que orienta el sentido del artículo 42 de la Ley 812 de 2003, no surge el cargo
de violación al derecho de igualdad de los agentes económicos que contratan la
prestación de los servicios de salud, ello, por cuanto en la prestación de los
servicios de salud debe primar el interés general en todas las fases que surjan
hasta llegar al usuario final, por lo cual fuerza concluir que deben primar,
entre otros, los criterios de eficiencia y calidad.
De esa manera,
la norma acusada resulta ajustada a la Carta Política, frente a los cargos por
violación de los artículos 13, 115, 150-21, 333 y 334 de dicho ordenamiento.
Inexequibilidad
de la norma acusada por violación del artículo 338 de la Carta Política
materializada en una omisión del legislador
De conformidad
con lo dispuesto en el artículo 22 del Decreto 2067 de 1991, –Régimen de las
acciones que se surten ante la Corte Constitucional-, es dable que la Corte
Constitucional confronte las disposiciones legales sometidas a  su examen con
la totalidad de los preceptos de la Carta Política, especialmente los que
integran el título II “DE LOS DERECHOS, LAS GARANTÍAS Y LOS DEBERES” y,
a tal postulado es necesario acudir en casos como el que se plantea a través
del presente proceso, pues, en criterio del Ministerio Público, el servicio
público de la seguridad social adquiere connotaciones de especial relevancia
socio-jurídica cuando se demanda por parte de los personas la atención en
salud, en cuanto servicio público a cargo del Estado.
En virtud de lo
anteriormente expuesto, se torna necesario el análisis del artículo 42 de la
Ley  812 de 2003 frente al mandato del artículo 338 de la Constitución
Política.
Señala el
artículo 338 Superior, que:
“En tiempo de paz, solamente el Congreso, las asambleas
departamentales y los concejos distritales y municipales podrán imponer
contribuciones fiscales o parafiscales. La ley, las ordenanzas y los acuerdos
deben fijar, directamente, los sujetos activos y pasivos, los hechos y las
bases gravables, y las tarifas de los impuestos.
La ley, las ordenanzas y los acuerdos pueden permitir que las
autoridades fijen la tarifa de las tasas y contribuciones que cobren a los
contribuyentes, como recuperación de los costos de los servicios que les
presten o participación en los beneficios que les proporcionen; pero el sistema
y el método para definir tales costos y beneficios, y la forma de hacer su
reparto, deben ser fijados por la ley, las ordenanzas o los acuerdos.
(…)”
La norma que se
transcribe, autoriza al Congreso, las asambleas departamentales y los Concejos
municipales para delegar en las autoridades administrativas el establecimiento
de la tarifa de las tasas y contribuciones, pero exige que tales normas
establezcan los parámetros de tal delegación, de tal forma que se requiere que
la ley, la ordenanza o el acuerdo señalen los criterios con base en los cuales
la autoridad administrativa desarrolla dicha facultad a efectos de que la
recuperación del costo por los servicios que se prestan o la participación en
los beneficios aparezca equitativa y proporcional.
Los cobros por
la prestación del servicio público de la salud, constituyen una tasa por cuanto
reúnen los requisitos de su especie, ello, porque: (i) son establecidos de
manera unilateral por el legislador y la administración; (ii) el usuario debe
pagarlos como una contraprestación por la obtención del servicio prestado y
(iii) los recursos que se obtienen son aplicados a ese mismo servicio.
Si bien, la
Corte Constitucional ha manifestado que los términos “sistema y método”
han de interpretarse en sentido amplio (Sentencia C-155 de 2003), en el caso en
estudio no aparece referencia alguna que permita cumplir la delegación con
sujeción a las previsiones del artículo 338 Constitucional y, por el contrario,
es evidente que la ausencia de parámetros para la definición de la precitada
tasa es absoluta.
En consecuencia,
tratándose de una tasa debió el legislador definir el sistema, el método y la
forma de reparto como lo exige la disposición constitucional a efectos de que
la tarifa para cuyo efecto el artículo 42 de la Ley 812 de 2003, facultó al
Ministerio de la Protección Social obedeciese a criterios objetivos y su
reparto redunde en beneficios del Sistema de Seguridad Social en su
mantenimiento y mejoramiento con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad (Sentencia C-455 de 1994).
En tal sentido
ha dicho la Corte Constitucional:
“Al respecto recuérdese que si bien la Corte ha señalado que la
exigencia a que se alude en el artículo 338 no implica que la ley, las
ordenanzas o los acuerdos, necesariamente deban utilizar las palabras “sistema”
y “método” como fórmulas sacramentales ni se tiene que hacer una descripción
detallada o rigurosa de cada uno de los elementos y procedimientos a tener en
cuenta para fijar la tarifa, si es indispensable que del contenido de las leyes
mediante las cuales se autoriza a las autoridades administrativas para fijar la
tarifa de una tasa se deriven los principios que deben respetar las autoridades
administrativas y las reglas generales a las cuales están sujetas, al definir
los costos recuperables y las tarifas correspondientes28” (Sentencia C-243 de 2005).
Conforme con lo
expuesto, el Ministerio Público considera que el artículo 42 de la Ley 812 de
2003, desconoce el mandato constitucional contenido en el artículo 338 de la
Constitución Política, al regular que el Gobierno Nacional – Ministerio de la
Protección Social- se encuentra facultado para establecer el sistema de tarifas
mínimas por el cual debe regirse la prestación de los servicios de Salud sin
que en la mencionada ley se establezca el sistema y método que deben seguirse
para tal efecto y sin que se precise el reparto de dicha tasa; en consecuencia
solicitará a la Corte Constitucional la declaratoria de inexequibilidad de la
referida disposición legal.
Adicionalmente,
si la Corte Constitucional considera que la tarifa mínima por la prestación de
los servicios de salud resulta indispensable para el buen funcionamiento del
Sistema de Seguridad Social en Salud, se solicita a esa Corporación exhortar al
Congreso de la República para que en acatamiento al artículo 338 de la Carta
Política, determine los criterios bajo los cuales debe fijarse la tarifa mínima
de la tasa que deben sufragar los usuarios de los servicios de salud.”
Por lo
anteriormente transcrito, el Procurador General de la Nación solicita a la
Corte Constitucional declarar INEXEQUIBLE el artículo 42 de la Ley 812
de 2003, por violación de la exigencia contenida en el artículo 338 de la Carta
Política.
VI.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE
Competencia
1. Esta corporación es competente para decidir sobre la
constitucionalidad de la norma acusada, de conformidad con lo dispuesto en el
artículo 241, Num. 4, de la Constitución, por estar contenida en una ley.
2.  Así las cosas, corresponde a esta Corte establecer: En primer
lugar, ¿Si la norma acá demandada es de aquellas que, por estar incluída en el
plan de desarrollo,  hacen parte de la intervención económica del Estado? , en
segundo lugar, ¿Si la norma acusada cumple con el principio de gratuidad
establecido en el artículo 49 constitucional?  y por último ¿Si la norma
acusada que versa sobre un sistema tarifario cumple con las normas
constitucionales sobre el cobro de tarifas?
Para  solucionar el problema jurídico planteado  esta Corporación
analizará   las características de la intervención económica del Estado
( I ), se examinarán el postulado de gratuidad en la salud de origen
constitucional ( II ) y los requisitos constitucionales para el establecimiento
de tarifas ( III ) para finalmente cotejar la norma acusada con base en estos
parámetros esbozados.( IV)
I.
Intervención Económica del Estado.
La prerrogativa en cabeza del Estado de intervenir en la economía ha
estado esencialmente determinada a partir de la Constitución de 1991 en el
Congreso de la República. Los parámetros y pautas a través de los cuales debe
guiarse la economía deben estar señalados en el Plan Nacional de Desarrollo.
En este orden de ideas corresponde al Legislador definir en lo
esencial el ámbito y los fines de la intervención estatal en los procesos
económicos. Al respecto esta Corte afirmó que "puede decirse que
la facultad de intervenir en la economía dentro del sistema constitucional
colombiano, en lo esencial, descansa primordialmente en el Congreso".[1]
Pues bien, el
Congreso de la República al expedir una ley de intervención
económica debe determinar precisiones respecto de sus fines, alcances y
límites, con el propósito de que la economía marche acorde con los parámetros
Constitucionales.
Las condiciones
constitucionales indicadas para este tipo de leyes se basan en las
características de las leyes de intervención económica, los ámbitos de la
intervención económica y los fines de la misma.
Pues bien,
acorde con la Constitución es facultad del órgano legislativo expedir las leyes
de inter­ven­ción económica, señaladas en el artículo 334 constitucional,
no obstante al momento de expedir este tipo de leyes se debe
manifestar  de forma precisa:  a) sus fines y alcances, y  b) los límites a la
libertad econó­mi­ca. (Art. 150 numeral 21)
La misma
Constitución afirma que la dirección general de la economía está a cargo del
Estado y que éste intervendrá, cumpliendo los requisitos del numeral 21 del
artículo 150, y a través de la ley, en los siguientes aspectos: 1.
explota­ción de los recursos naturales,  2. en el uso del suelo, 3.  en la
producción, dis­tri­bución, utilización y consumo de los bienes, y  4. en
los servicios públicos y privados.  (Art. 334 Constitucional)
El objetivo de
la leyes de intervención económica , también expresado por la Constitución, es
la de racionalizar la economía con el propósito de  a) con­se­guir el
mejoramiento de la calidad de vida de los ha­bi­tan­tes,  b) la distribu­ción
equitativa de las oportunidades y  c) los beneficios del desarro­llo y la
preser­vación de un ambiente sano.
El mismo
precepto constitucional determina que de manera especial el
Estado intervendrá la economía para 1.  Dar pleno empleo a los recursos
humanos,  2. Asegurar que todas las personas, en particular las de menores
ingresos, tengan acceso efectivo a los bienes y servicios básicos,  3.
Promover la productividad y competitividad y  4. Promover el desarrollo
armónico de las regiones.
Ahora bien, el
Estado puede intervenir la economía cuando se trate de servicios públicos,
entre otras,  para mejorar “tanto la promoción de la productividad como el
estimulo de la competitividad, en aras del mejoramiento de la calidad de la
vida y de los intereses de los usuarios “[2]
Ahora bien, la
Constitución consagra la seguridad social como un servicio público de
carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación y control del
Estado, con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P artículo 48, inciso 1°).
Correlativamente reconoce a todos los habitantes del territorio nacional el
derecho irrenunciable a la seguridad social cuya efectividad debe garantizar el
Estado (C.P artículo 48 inciso 2°).
Señala también la
Carta que la prestación del servicio público de seguridad social estará a cargo
del Estado con la intervención de los particulares, en los términos en que lo
señale la ley.
Específicamente en relación con la seguridad social en salud,
la Constitución ratifica que es un servicio público a cargo del Estado, el cual
debe organizar, dirigir y reglamentar su prestación.  El artículo 49 afirma que
“se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud”.
Así entonces, la
intervención estatal sobre la salud tiene un sustento constitucional variado : uno,
que es la intervención del Estado en la economía , dos, dicha
intervención es la expresión de la inspección y vigilancia de la prestación del
servicio de salud , prestación que desarrolla una  profesión de riesgo social; tres,
por tratarse del servicio público de atención de la salud, el Estado  mantiene
la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad y, cuatro ,
por la particular naturaleza de los recursos de la salud , puesto que  se
manejan recursos captados del público, estamos en presencia de una actividad de
interés público sometida a la especial intervención del Estado.
La intensidad de la intervención del Estado puede ser mayor en unos
campos que en otros. Es más, en ciertas actividades, la Constitución no sólo
autoriza sino que exige una importante intervención estatal y gubernamental,
pues si bien permite la prestación de los servicios públicos por los
particulares y las comunidades, ordena que el Estado mantenga la regulación, el
control y la vigilancia de los mismos.[3] Este es el caso de la
prestación del servicio público de  Salud.
Debe tenerse presente, sin embargo, que por más que una disposición
jurídica sea de intervención económica debe respetar las restantes normas
señaladas en la Constitución.  Así por ejemplo, una norma de intervención
económica que establezca la expropiación debe respetar la exigencia
constitucional de la indemnización previa establecida en el artículo 58
Constitucional.
II. Gratuidad en la prestación del Servicio de Salud.
Una de las características esenciales del Estado Social de Derecho
consiste en proporcionar constantemente bienestar y beneficio a las personas
que hacen parte de él.  El Estado Social de Derecho implica entonces la
existencia de un Estado benefactor, el cual esté presto a la atención de las
necesidades y urgencias de las personas.
El Estado existe es en razón de los individuos.  Los seres humanos
son preexistentes al Estado.  El propio Estado no tendría razón de ser si no
fuera por los seres humanos.  En este orden de ideas, es claro que el Estado
Social de Derecho propende porque al individuo no solo se le protejan sus
derechos fundamentales sino que se le garantice el disfrute efectivo de dichos
derechos. El Estado es el medio a través del cual los individuos ejercen sus
derechos y llevan a término su proyecto de vida.
Ahora bien, para el cumplimiento de los fines señalados, el Estado
respecto del derecho a la vida y la integridad personal cuenta con la
obligación constitucional  de prestar la atención en salud.  Dicha atención es
un servicio público a cargo del Estado.
Al Estado  corresponde, entre otras,  organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de éste servicio conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad.
Y es que la prestación mínima del servicio público de salud se
convierte en un derecho fundamental esencial para el ser humano.  Esta
prestación mínima o básica es la que permite garantizarle su propia
existencia.  Es por lo anterior, que los derechos en su mínima prestación se
convierten en fundamentales.  Por ejemplo, los medicamentos y procedimientos establecidos
en el Plan Obligatorio de Salud son la mínima y básica atención a las personas
que hace su exigencia fundamental.
Precisamente, en cumplimiento de los postulados del Estado Social de
Derecho, la atención mínima y básica en salud para los habitantes deberá ser gratuita
en los términos que señale la ley. Señala la Constitución:
“ART. 49.—La atención de la salud
y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se
garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud.
Corresponde al
Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a
los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para
la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia
y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las entidades
territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo en los
términos y condiciones señalados en la ley.
Los servicios de
salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con
participación de la comunidad.
La ley señalará
los términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será
gratuita y obligatoria.
Toda persona
tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su
comunidad.”
En otras palabras, al interior de la prestación del servicio público
de salud, no todo puede ser tarifado, en aras de cumplir con el postulado de
gratuidad del artículo referido.
III.Tarifa
en el Servicio de Salud.
La prestación de la salud es un servicio público a cargo
del Estado.  La prestación de éste implica una acción positiva de parte del
Estado para la efectiva salvaguarda de la vida y de la integridad personal de
la persona.
Como resultado de dicha prestación existe la posibilidad de
que el mismo Estado sea retribuido por la acción positiva desplegada. A dicho
gravamen que tiende a la retribución por la prestación estatal dada se le
conoce con el nombre de tasa.[4]
El monto de dicha tasa como tiene como fin esencial
recuperar en algo - igual o inferior - los costos que el Estado invierte en la
prestación del servicio público, como es el caso de la salud.  Es decir, el
monto no es cosa diferente que la tarifa de la tasa por la prestación
del servicio público.  El concepto de tarifa, según el diccionario de la  Real
Academia Española[5], responde al
precio unitario fijado por las autoridades para los servicios públicos
realizados a su cargo. Sin embargo, el concepto de tarifa es más amplio, y no
sólo está circunscrito a aquel que se establece para una tasa o un impuesto .
En otras palabras, pueden existir tarifas por fuera del sistema tributario del
Estado.
IV.  El
Caso Concreto.  La norma acusada y los parámetros constitucionales mencionados.
La norma acusada
hace parte de la ley 812 de 2003 “Por la cual se aprueba el plan nacional de
desarrollo 2003-2006, hacia un Estado comunitario” sección cuatro que versa
sobre el Sector de la Protección Social.
Esta sección
determina entre otras temas a.  Los pagos a IPS, b. Los criterios de
habilitación para las instituciones  prestadoras de salud, c. Las políticas de
recursos humanos en salud, d. los sistemas tarifarios, e. la reestructuración
de IPS públicas, f. Contratación de entidades del orden territorial, g.
Depuración de las bases de datos del SISVAN. h.  Subsidios parciales para la afiliación
al SGSSS, i. Prestación de los servicios a la población no asegurada y atención
de eventos no POS-S de población afiliada al régimen subsidiado. j. Regulación
del uso de la tecnología en salud.  k. Autorización a las empresas sociales del
Estado y empresas promotoras de salud públicas. l.  Condiciones para que operen
las exenciones y reducciones por generación de empleo. ii.  Licencia de
paternidad. m. Suministro de información. n. Aseguramiento universal. ñ.
Convenios de asociación. o. Número único de identificación. p. Fortalecimiento
del sistema general de seguridad social en salud y  q.  Desarrollo integral de
la primera infancia.
Pues bien, la
disposición acusada pretende regular los sistemas tarifarios para la prestación
de servicios de salud.
La Corte
encuentra que la norma acusada tiene las siguientes características:
1.  Es una norma
que regula el sistema tarifario de un servicio público.  En
efecto, el artículo 334 Constitucional establece que el Estado intervendrá
económicamente en los servicios públicos.
2.   La
prestación del servicio de salud es un servicio público tal y como lo
determina la propia Constitución.
3.  Con base en
lo señalado por el artículo 150 numeral 21 Constitucional, las normas sobre
intervención económica deben precisar claramente a) sus fines y alcances, y  b)
los límites a la libertad econó­mi­ca.  En el presente caso, ni la norma
demandada ni la ley que la contiene denotan los requisitos de la disposición
indicada.
4.  Los
requisitos mencionados con anterioridad deben ser expresados a través de una ley
del Congreso de la República y no por la rama ejecutiva así sea el ejecutivo
nacional, situación que se presenta en la disposición acusada.
5.  Además de lo
anterior, la norma acusada busca establecer un sistema de tarifas para el
sistema público de salud, sin que  ésta ni la ley que la contiene fijen el
sistema y el método para definir tales costos y beneficios, así como la manera
de hacer el reparto.
6.  Pues bien,
el contenido normativo de la disposición  que refiere a los sistemas tarifarios
de la prestación del servicio de salud, establece que el Gobierno Nacional –
Ministerio de Protección Social – establecerá un sistema tarifario para
la prestación de dicho servicio.
7. Así entonces,
la disposición demandada es contraria a la Constitución por cuanto exige
siempre una tarifa mínima para la prestación del servicio de salud, por
consiguiente nunca puede ser la prestación del servicio de salud gratuita; lo
que contradice abiertamente el artículo 49 inciso 4 Constitucional que obliga
al legislador a señalar una atención básica gratuita o sea sin tarifas
mínimas.  En efecto, con la exigencia de una tarifa se estaría contradiciendo
la gratuidad del servicio de salud.
8. Además, el contenido normativo de la disposición acusada es
impreciso e indefinido.  Dicha indeterminación proviene de los siguientes
aspectos:
8.1. El sistema tarifario a que hace alusión la norma demandada no
señala el sujeto de la obligación. En consecuencia, no se indica
quien debe pagar dicha tarifa.
8.2
El sistema tarifario mencionado no precisa a
cuales tarifas hace referencia ( pagos a IPS, copagos, cuotas moderadoras, etc
).
8.3
El sistema tarifario anotado no fija
parámetros objetivos , ni siquiera para el mínimo y mucho menos para el máximo
, del señalamiento de la tarifa.
En conclusión,
encuentra esta Corte en primer lugar , que el hecho de que la
disposición acusada establezca como  presupuesto una tarifa mínima en la
prestación del servicio público de salud contradice el artículo 49
constitucional que determina como principio la obligación al legislador para
señalar una atención básica gratuita de dicho servicio público , es decir sin
el presupuesto de una tarifa mínima
En segundo lugar, la norma acusada es contraria a la
Constitución por la falta de definición en los sujetos sobre los cuales recae
la obligación, en la determinación y especificidad de la tarifa y en la falta
de señalamientos de parámetros objetivos para establecer los mínimos y máximos
del monto de la tarifa.
No cabe dudas
que el señalamiento de un sistema tarifario para la prestación del servicio de
salud , es una determinación ,en un servicio público como lo es la salud, que
requiere para ello de la intervención económica del Estado, de manera intensa
por las connotaciones constitucionales que tiene el servicio de salud  y de
manera especial por cuanto constitucionalmente busca asegurar que
todas las personas, en particular las de menores ingresos, tengan acceso
efectivo a los bienes y servicios básicos y  promover la productividad y
competitividad entre los sujetos que prestan el servicio público de
salud.
Esta Corporación considera que una forma ajustada a la Constitución
de intervención, en lo que se refiere a un servicio público puede ser
establecer los mínimos, los máximos o ambos, de las tarifas por la prestación
de dicho servicio.  No obstante, debido a la intensidad y especialidad de la
intervención económica en el servicio público de salud, ésta debe efectuarse a
través de una ley.
Por último,  la norma demandada al
permitir que una autoridad fije un sistema tarifario en la prestación del
servicio de salud sin que ésta misma o la ley que la contiene establezca  los
sujetos sobre los cuales recae la obligación, la determinación y especificidad
de la tarifa y señalamientos  de parámetros objetivos para establecer los
mínimos y máximos del monto de la tarifa, hace que este indeterminado el
sistema y el método para dicha fijación de la tarifa.
Así entonces, esta Corte declarará inexequible el artículo 42
de la ley 812 de 2003 por ser violatorio de la reserva legal de que trata el
artículo 150 numeral 21 de la Constitución, por ser y por vulnerar el principio
de gratuidad establecido en el inciso cuarto del artículo 49 Constitucional.
VII. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
1. Declarar INEXEQUIBLE  el artículo 42 de la ley
812 de 2003.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional, cúmplase y
archívese el expediente.
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Presidente
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO
SIERRA PORTO
Magistrado
ALVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA
INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
10 En este sentido, ver Eduardo García de
Enterita y Tomás Ramón Fernández, Curso de Derecho Administrativo. ED. Chivitas
SA, Madrid, 1986, p.432.
28 Ver sentencia C-155/03 MPH. Eduardo Monte
alegre Línea SUB. Manuel José Cepeda Espinosa, Rodrigo Escobar Gil, Marco
Gerardo Moho oí Cabra y Eduardo Monte alegre Línea., ver en el mismo sentido
entre otras las sentencias C-1371/00 MPH. Álvaro Tahúr Gálvez, C-525/03 MPH.
Manuel José Cepeda Espinosa, C-1063/03 MPH. Jaime Araujo Rentaría, C-692/03 y
C-1002/04 MPH. Marco Gerardo Moho oí Cabra
[1] Sentencia C- 176 de 1996 Corte
Constitucional.
[2] Sentencia C- 318 de 1994 Corte Constitucional
[3] Sentencia C- 176 de 1996 Corte Constitucional
[4] Sentencias C- 711 de 2001, C- 731 de 2000, C-1067 de 2002, Corte
Constitucional ; entre otras.
[5] Diccionario de la Real Academia Española,
Madrid 1992