SU225-98
Sentencia SU-225/98
Sentencia
SU-225/98
DERECHOS
FUNDAMENTALES-Alcance
Los derechos
fundamentales son aquellos que se encuentran reconocidos - directa o
indirectamente - en el texto constitucional como derechos subjetivos de
aplicación inmediata. En otras palabras, se trata de derechos de tal magnitud
para el orden constitucional, que su vigencia no puede depender de decisiones
políticas de los representantes de las mayorías. Usualmente, los derechos
fundamentales son derechos de libertad. No obstante, en algunos casos, existen
derechos prestacionales fundamentales, como el derecho a la defensa técnica, a
la educación básica primaria o al mínimo vital.
DERECHOS DEL NIÑO-Protección constitucional especial
En el Estado
social de Derecho, la comunidad política debe un trato preferencial a quienes
se encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta y están impedidos para
participar, en igualdad de condiciones, en la adopción de las políticas
públicas que les resultan aplicables. En este sentido, es evidente que los
niños son acreedores de ese trato preferencial, a cargo de todas las
autoridades públicas, de la comunidad y del propio núcleo familiar al cual
pertenecen. Pero la protección especial de los derechos fundamentales del menor
no se explica exclusivamente por la fragilidad en la que se encuentra frente a
un mundo que no conoce y que no está en capacidad de afrontar por sí solo. La
Carta pretende promover un orden basado en los valores que orientan cualquier
Estado civilizado: la libertad, la igualdad, la tolerancia y la solidaridad. No
obstante, un orden tal de valores sólo es verdaderamente efectivo si los
sujetos a quienes se orienta lo conocen y lo comparten. En este sentido, el
constituyente quiso que las personas, desde la infancia, tuvieran acceso a este
código axiológico, mediante un compromiso real y efectivo de la sociedad para
garantizar las condiciones que les permitieran crecer en igualdad y en
libertad, con justicia y respeto por las opiniones y creencias ajenas.
DERECHOS
ECONOMICOS, SOCIALES Y CULTURALES-Conexidad con derechos fundamentales
DERECHOS PRESTACIONALES-Carácter de fundamentales por expreso
mandato constitucional
DERECHOS
FUNDAMENTALES DE CARACTER PRESTACIONAL-Doble contenido/PRINCIPIOS DE APLICACION INTEGRAL
DE LA CONSTITUCION Y DE ARMONIZACION CONCRETA-Aplicación
La alternativa de
realizar una interpretación armónica del artículo 44 en relación con las
restantes normas constitucionales y, en especial, con aquellas que consagran el
principio democrático, más cercana a los presupuestos del Estado Social y
Democrático de Derecho, supone que los derechos fundamentales de carácter
prestacional tienen un doble contenido. En primer lugar, se componen de un
núcleo esencial mínimo, no negociable en el debate democrático, que otorga
derechos subjetivos directamente exigibles mediante la acción de tutela. En
segundo término, se integran de una zona complementaria, que es definida por
los órganos políticos atendiendo a la disponibilidad de recursos y a las
prioridades políticas coyunturales. En criterio de la Corte, esta alternativa
es la única que permite la aplicación simultánea de las distintas normas
constitucionales pues, de una parte, obedece el mandato constitucional que
otorga, sin excepción, el carácter de fundamentales a los derechos de los niños
contenidos en el artículo 44 y, de otra, atiende a los imperativos
insoslayables de todo Estado democrático de Derecho. En consecuencia, con
sujeción a los principios de aplicación integral de la Constitución y de
armonización concreta, es la doctrina que la Corporación debe prohijar.
DERECHO A LA
SALUD DEL NIÑO-Alcance
Del artículo 44
se deriva claramente que, la Constitución, respetuosa del principio
democrático, no permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades
básicas de los niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales.
Por esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados
son derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los
menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra
las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares. No
obstante, la armonización de esta norma con el principio democrático - que
dispone que los órganos políticos son los encargados de definir las políticas
tributarias y presupuestales - exige que sólo la parte del derecho que tiende a
la satisfacción de las necesidades básicas del menor -, lo que se ha denominado
su núcleo esencial -, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que
es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de
derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la
discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo
judicial reforzado para su protección: la acción de tutela. La razón que justifica
la aplicación preferente del principio democrático a la hora de adscribir
derechos prestacionales, resulta impertinente en tratándose de derechos
fundamentales de los menores.
DERECHOS
FUNDAMENTALES DE CARACTER PRESTACIONAL-Aplicación directa del núcleo esencial/NECESIDAD
BASICA INSATISFECHA-Relevancia constitucional
El juez
constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de
prescripción legislativa, el núcleo esencial de aquellos derechos
prestacionales de que trata el artículo 44 de la Carta. En estos casos, debe
ordenar a los sujetos directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas
responsabilidades, a fin de asegurar la satisfacción de las necesidades básicas
del menor. Si se trata de asuntos que sólo pueden ser atendidos por el Estado -
bien por su naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en
capacidad de asumir la obligación -  la autoridad pública comprometida, para
liberarse de la respectiva responsabilidad, deberá demostrar (1) que, pese a lo
que se alega, la atención que se solicita no tiende a la satisfacción de una
necesidad básica de los menores; (2) que la familia tiene la obligación y la
capacidad fáctica de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades
administrativas tienen la competencia y están dispuestas a hacerla cumplir; (3)
que, pese a haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se
encuentra en la posibilidad real de satisfacer la necesidad básica
insatisfecha.
GRUPOS
DISCRIMINADOS O MARGINADOS-Adopción
de medidas/CLAUSULA DE ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Deberes
positivos del Estado
Según el artículo
13 de la C.P., el "Estado (...) adoptará medidas en favor de los grupos
discriminados o marginados". Le corresponde al Legislador, en primer
término, ordenar las políticas que considere más adecuadas para ofrecer a las
personas que se encuentren en esa situación, medios que les permitan asumir el
control de su propia existencia. Las leyes en este campo suelen imponer al
Estado la asunción de prestaciones a su cargo. La miseria extrema, colocan a
muchas personas por fuera del circuito económico. La escasa cobertura de los
servicios del Estado, además, puede determinar, en este caso, que estos sujetos
terminen por perder todo nexo significativo y valioso con la sociedad. Aquí se
plantea a la sociedad y al Estado, el desafío constante de corregir la
discriminación y la marginación, pues aunque en sí mismas puedan ser una
derivación patológica de la organización existente, la Constitución las toma en
cuenta sólo con el objeto de configurar una competencia enderezada a
combatirlas. A juicio de la Corte Constitucional un mandato de erradicación de
las injusticias presentes, sólo puede actualizarse en el tiempo y requiere de la
puesta en obra de una vasta gama de acciones que, sin lugar a dudas, deben ser
decididas por el Congreso y ejecutadas por la administración. Es importante, a
este respecto, subrayar que la cláusula apela a la discrecionalidad de los
órganos del poder sólo en el sentido de que éstos con base en los recursos
disponibles y los medios que consideren más adecuados e idóneos, o sea dentro
de lo que en cada momento histórico resulte posible, pueden encontrar para su
tarea un espacio de libre configuración normativa y administrativa. Sin
embargo, en cuanto a la prioridad y a la necesidad de que las medidas
efectivamente se lleven a cabo, ningún órgano del poder puede declararse libre,
pues, el mandato constitucional en estos aspectos ha limitado la competencia de
los órganos constituidos al vincularlos a un función que en los términos de la
Carta es perentoria.
DOCTRINA
CONSTITUCIONAL SOBRE MINIMO VITAL
La doctrina del
mínimo vital se refiere a una institución de justicia elemental que se impone
aplicar, como repetidamente lo ha hecho la Corte Constitucional, en situaciones
humanas límites producidas por la extrema pobreza y la indigencia cuando quiera
que frente a las necesidades más elementales y primarias, el Estado y la
sociedad no responden de manera congruente y dejan de notificarse de las
afectaciones más extremas de la dignidad humana. La jurisprudencia de la Corte
ha señalado que la flagrante violación de un derecho humano que comprometa de
manera radical la existencia misma de la persona, obliga al juez a impulsar la
actuación positiva del Estado.
NECESIDAD BASICA
INSATISFECHA DE UN GRUPO MARGINADO O DISCRIMINADO-Afectación del mínimo vital
CLAUSULA DE
ERRADICACION DE LAS INJUSTICIAS PRESENTES-Verificación judicial sobre cumplimiento del mandato
constitucional
Debe el juez
agotar secuencialmente las siguientes etapas de análisis: (1) identificación de
un grupo de personas discriminadas o marginadas; (2) demostración de la
existencia de una necesidad básica y de su falta de atención; (3) examen de los
hechos y razones relativos a la respuesta dada por el Estado a la situación
específica de marginación o discriminación; (4) calificación constitucional
acerca del grado de cumplimiento histórico que en la situación concreta ha
debido tener el mandato de erradicación de las injusticias presentes, atendidas
las posibilidades legales y fácticas del momento.
GRUPOS MARGINADOS
O DISCRIMINADOS-Ejecución
estatal de programa de vacunación de meningitis
DERECHO A LA
SALUD DEL NIÑO-Deficiente
cobertura de servicio de vacunación
mayo 20 de 1998
Referencia:
Expediente T-140800
Actor: Sandra
Clemencia Perez Calderon y Otros
Temas:
Alcances del derecho
fundamental a la salud de los niños
Relevancia
constitucional del concepto de necesidades básicas insatisfechas
Cláusula de
erradicación de las injusticias presentes, contenida en el artículo 13 de la
Carta
Desarrollo de la
teoría del derecho al mínimo vital
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
La Sala Plena de la
Corte Constitucional, integrada por su Presidente Vladimiro Naranjo Mesa, y por
los Magistrados Antonio Barrera Carbonell, Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos
Gaviria Díaz, José Gregorio Hernández Galindo, Hernando Herrera Vergara,
Carmenza Isaza de Gómez, Alejandro Martínez Caballero y Fabio Morón Díaz
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
Ha pronunciado la siguiente
S E N
T E N C I A
En el proceso de
tutela T-140800 adelantado por SANDRA CLEMENCIA PEREZ CALDERON y otros contra
el MINISTERIO DE SALUD y la ALCALDIA DE SANTA FE DE BOGOTA, D.C. - SECRETARIA
DISTRITAL DE SALUD -
ANTECEDENTES
1. Cuatrocientos
dieciocho (418) padres de familia, en nombre y representación de sus hijos
menores de edad, por intermedio de la Fundación para la Defensa del Interés
Público - FUNDEPUBLICO -, entablaron acción de tutela contra el Ministerio de
Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., ante el
Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C. A juicio de los actores, las
mencionadas autoridades públicas vulneraron los derechos fundamentales a la
vida (C.P., artículo 11), a la salud (C.P., artículos 44 y 49) y a la seguridad
social (C.P., artículo 48) de sus hijos, al no suministrarles, en forma
gratuita, la vacuna contra los virus que producen las enfermedades conocidas
como meningitis Meningococcica y meningitis por Haemophilus
Influenzae.
El representante
judicial de los actores manifestó que, en su mayoría, se trata de madres cabeza
de familia o de trabajadores del sector informal, residentes en la localidad de
Puente Aranda, Santa Fe de Bogotá, D.C., que carecen de los recursos
suficientes para sufragar la atención en salud que requieren sus hijos menores
de edad y tampoco se encuentran vinculados a alguna institución prestadora del
servicio público de seguridad social. Informó que, como se trata en su mayoría
de trabajadores del sector informal de la economía, están obligados a dejar a
sus hijos al cuidado de hogares comunitarios de bienestar del Instituto
Colombiano de Bienestar Familiar - ICBF -, en donde las condiciones de atención
y salubridad son bastante precarias, en razón del gran número de niños que
deben atender. Señaló que el hacinamiento y el contacto permanente de unos
menores con otros, aumentan el riesgo de que éstos contraigan los virus
causantes de la meningitis.
Por otra parte, el
apoderado indicó que esta enfermedad se manifiesta, fundamentalmente, en dos
variedades: la meningitis Meningococcica y meningitis por Haemophilus
Influenzae. La primera, se transmite por el contacto directo con las
secreciones de las vías nasales y faríngeas y ataca, principalmente, a niños de
muy corta edad y adultos jóvenes. Los síntomas consisten en fiebre, cefalea
intensa, náuseas, vómito, rigidez en la nuca y, en ocasiones, petequias. Han
podido observarse casos de meningococcemias fulminantes en las cuales la tasa
de letalidad es elevada. Por otra parte, la meningitis por Haemophilus
Influenzae, se transmite a través de las secreciones nasofaríngeas
infectadas y se caracteriza por atacar a los niños cuya edad oscila entre los 2
meses y los 3 años, siendo poco común en niños mayores de 5 años. La
sintomatología de la enfermedad consiste en fiebre, vómito, letargia,
irritación meníngea y rigidez en la nuca y la espalda. Esta enfermedad presenta
una alta tasa de letalidad y puede dejar secuelas como sordera, trastornos del
lenguaje, retardo mental y trastornos del comportamiento. Los estudios científicos
a este respecto indican que la aparición de ambas manifestaciones de la
meningitis resulta favorecida por condiciones de hacinamiento y pobreza.
El representante de
Fundepúblico señaló que los actores, conscientes de la situación de riesgo en
que se encontraban sus hijos, realizaron, por intermedio del Centro Zonal del
ICBF localizado en Puente Aranda, una serie de gestiones dirigidas a que la
Secretaría Distrital de Salud u otra entidad estatal les suministrara a los
menores la vacuna contra la meningitis. El 2 de julio de 1997, la Secretaría
Distrital de Salud dio respuesta a la petición de los actores informándoles los
costos de la vacuna y los lugares en los cuales ésta era aplicada. Con
posterioridad, en una teleconferencia, la Ministra de Salud respondió a una
madre comunitaria que "el Ministerio está asumiendo los costos de la
vacuna en zonas deprimidas epidémicas" y que "el año entrante (1998)
la vacuna contra la meningitis formará parte del Programa Ampliado de
Inmunización (PAI)". Sin embargo, la funcionaria recalcó que, "a la
fecha, ninguna autoridad ni del orden nacional, departamental o distrital ha
tomado las previsiones necesarias para garantizar los servicios de vacunación y
prevención en contra de la meningitis y el llamado Plan Ampliado de
Inmunización no ha sido implementado".
El representante
judicial de los actores manifestó que éstos no están en capacidad de sufragar
los costos de la vacuna contra la meningitis, que oscilan entre los 20.000 y
los 28.000 pesos. Lo anterior, junto con la situación de alto riesgo en que se
encuentran los menores amenazan sus derechos a la vida, a la salud y a la
seguridad social. Puso de presente, además, que los riesgos han aumentado, como
quiera que han surgido brotes de meningitis en otras zonas del país, como
Ibagué (Tolima) y El Banco (Magdalena), que han cobrado la vida de varios
niños. Señaló que, pese a esta situación, "ni la Secretaría de Salud de
Santa Fe de Bogotá D.C., ni el Ministerio de Salud han tomado las medidas
necesarias para que los menores de edad (…) tengan acceso gratuito a la vacuna
contra la meningitis".
Considera el
apoderado judicial, que las autoridades demandadas, al no suministrar
gratuitamente las vacunas que requieren los hijos de sus poderdantes han
vulnerado los derechos fundamentales de los menores, consagrados en el artículo
44 de la Constitución Política y en la Declaración de los Derechos del Niño de
1959. Así mismo, indicó que la jurisprudencia de la Corte Constitucional ha
señalado que los derechos a la salud y a la seguridad social de los niños, son
derechos fundamentales que prevalecen sobre los de los demás y que pueden ser
protegidos en forma directa a través de la acción de tutela.
Por último,
manifestó que, conforme a los principios y derechos constitucionales, "no
puede permitirse que un grupo de niños de escasos recursos económicos que se
encuentran en un estado de extrema necesidad y cuyos derechos prevalecen sobre
los de los demás, vean amenazadas sus vidas y su salud debido a la falta de
atención mínima que les deben las autoridades".
Pruebas
solicitadas por el juez de instancia
2. Las autoridades
públicas demandadas y otras entidades remitieron al juzgado de tutela la
información que se sintetiza a continuación.
2.1. El Ministerio
de Salud informó que los servicios de prevención, promoción y atención de la
salud son prestados, de manera descentralizada, a través de los servicios,
direcciones o secretarías departamentales, municipales o distritales de salud.
Por este motivo, si en el sector de Puente Aranda de la ciudad de Santa Fe de
Bogotá existe un foco epidemiológico de meningitis, su control corresponde a la
Secretaría Distrital de Salud. Sin embargo, el Ministerio manifestó su
disposición para coordinar cualquier acción dirigida a "superar la situación
coyuntural que lo amerite".
Por otra parte, el
Ministerio de Salud indicó que, en la actualidad, la vacuna contra la
meningitis "no se encuentra incluida dentro del esquema único de
vacunación para Colombia" y que ésta sólo se suministra, en forma
focalizada, a grupos vulnerables y según el riesgo epidemiológico". Puso
de presente que, en las zonas de alto riesgo epidemiológico, la vacuna es
aplicada a niños entre los 5 y 14 años y suministrada en forma gratuita por el
Ministerio, a través de los servicios seccionales y distritales de salud.
Agregó que las familias que habitan zonas no consideradas como de alto riesgo
pueden acceder a la vacuna a través de las EPS y otras instituciones públicas o
privadas de salud que la suministran con algún costo.
Por último, el
Ministerio manifestó que las familias de la zona de Puente Aranda no han
solicitado a esta entidad ninguna clase de apoyo e informó que la Secretaría
Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, durante 1996, había vacunado contra
la meningitis, en forma gratuita, a los niños entre los 5 y 14 años
concentrados en algunos albergues de la ciudad capital.
2.2. La Secretaría
Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá, D.C., informó al juez de tutela que
"en el plan de acción del programa nacional no se contempla la vacunación
para la meningitis por Haemophilus Influenzae, por cuanto no se dispone
de presupuesto para la compra de dicha vacuna, sin embargo en este momento al
interior de la Secretaría de Salud, se está haciendo la adquisición de un
número determinado de dosis con el fin de atender la presencia eventual de
brotes y sus contactos". De igual modo, puso en conocimiento del juzgado
que algunas instituciones públicas suministran la vacuna a costos que oscilan
entre los 17.000 y los 25.000 pesos. Señaló que, en razón de la importancia de
esta vacuna para la protección de la salud infantil, se están adelantando
gestiones con el fin de garantizar su aplicación a los niños menores de un año
durante el año de 1998.
En relación con la
meningitis Meningococcica, la Secretaría de Salud adjuntó un documento
en el cual tanto esta entidad como el Ministerio de Salud recomiendan al
público que la vacuna contra la mencionada modalidad de la meningitis sea
aplicada a niños mayores de 4 años, como quiera que su efectividad no ha sido
comprobada en niños menores de esta edad. Anotó que, de presentarse un caso de
este tipo de meningitis debe iniciarse "quimioprofilaxis a los contactos,
considerada esta como la medida más efectiva para cortar la cadena de transmisión
y prevenir la presentación de nuevos casos".
2.3. El Director de
Salud y Bienestar de la Cruz Roja Colombiana informó al juzgado de tutela que
esa entidad, a través de la Seccional Cundinamarca y Santa Fe de Bogotá, D.C.,
tiene a disposición de la comunidad las vacunas contra la meningitis en sus dos
modalidades a un costo de 28.500 pesos por cada dosis.
2.4. Por último, el
Director del Hospital Trinidad Galán manifestó que esa institución, a través de
las Unidades Primarias de Atención -UPAS-, está en capacidad de prestar el
servicio de vacunación masiva a los niños, en forma gratuita o con algún costo,
según la vacuna de que se trate.
En el caso de la
vacuna contra la meningitis por Haemophilus Influenzae, informó que ésta
se aplica en forma individual a los menores de 5 años a un costo de 22.000
pesos por dosis, como quiera que no se encuentra dentro del esquema de
inmunización del Ministerio de Salud que comprende las vacunas que se
administran en forma masiva y gratuita.
Providencia de instancia
3. Por providencia
de julio 17 de 1997, el Juzgado 12 de Familia de Santa Fe de Bogotá, D.C.,
tuteló los derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social de los hijos
de los demandantes y ordenó al Ministerio de Salud y a la Secretaría Distrital
de Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. que, en el término de 48 horas, "se
apersonen de la situación que se ha planteado respecto de la población infantil
de la zona de Puente Aranda de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que
de inmediato se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores
accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso
en específico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis".
En opinión del juez
de tutela, el problema que debía resolverse en el caso sometido a su
conocimiento consistía en determinar si, a la luz de la Constitución Política,
era pertinente disponer la vacunación masiva y gratuita de los hijos de los
actores. Para resolver este interrogante, el fallador estimó que, el Estatuto
Fundamental, en concordancia con los tratados internacionales, obliga al Estado
a proteger los derechos fundamentales de los niños (C.P., artículo 44), dentro
de los cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Indicó que se trata
de “una situación que implica un inminente peligro de riesgo de mortalidad y
enfermedad sobre un gran número de población infantil, ubicada en la ciudad del
Distrito Capital, como lo es la meningitis enfermedad que requiere de la
atención inmediata y pertinente para no tener graves consecuencias como
secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte; es decir, que
para proteger los derechos de los niños en la forma que la misma Corte
Constitucional lo ha sido, se hace menester que la familia en comienzo y el
Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de aquellos”. En
consecuencia, si los actores "no están en condiciones económicas para
cubrir los costos que implica acceder a la aplicación de la vacuna contra la
meningitis, (…) y no tener acceso a una EPS por no encontrarse la mayoría de
los padres (…) afiliados a tal prestación de salud, les queda imposible
adquirir la vacuna, lo que significa que al estar las familias tutelantes en
tal situación, debe entonces entrar a aplicarse todo lo argüido en este
proveído, convenciones internacionales y posiciones del Gobierno, en el sentido
que debe entrar el Estado a garantizar la salud de los menores, por ello,
téngase que acceder a la tutela planteada, ordenando que se proceda al suministro
gratuito de las vacunas contra la meningitis, por parte del Estado". Sin
embargo, precisó que, en forma previa a la aplicación de las vacunas, las
autoridades demandadas deberían analizar el caso concreto de cada menor con el
fin de que la dosis administrada fuera la adecuada para reducir al mínimo el
riesgo de adquirir la enfermedad.
4. La anterior
decisión fue enviada a la Corte Constitucional para su eventual revisión y, por
insistencia del Defensor del Pueblo y de la apoderada de los actores, fue seleccionada,
correspondiendo a esta Sala su conocimiento.
Los insistentes
consideraron que se hace necesario unificar la doctrina constitucional a fin de
establecer cuál es el ámbito de aplicación de los derechos fundamentales de los
niños en situaciones similares a las que suscitaron el presente caso.
Por otra parte,
anotaron que la unificación jurisprudencial en estas materias "podría
servir también de instrumento pedagógico frente a todas las autoridades
públicas encargadas de la prestación del servicio público de salud a nivel
nacional, para que en situaciones idénticas a la planteada se tuvieran que
abstener de omitir el deber de prevenir la presencia de enfermedades graves,
como la meningitis, en la población infantil colombiana eventualmente expuesta".
Agregaron que tal unificación "contribuiría para que el Gobierno nacional
pudiera impulsar y promover a nivel nacional una campaña masiva de vacunación
contra esta enfermedad y evitar así la congestión de los despachos judiciales,
por la proliferación de tutelas que muchos padres, muy seguramente promoverían,
si persistiera la negativa de vacunación de sus hijos".
Pruebas
solicitadas por la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional
5. La Sala Tercera
de Revisión, entendió que era necesario practicar una serie de pruebas
adicionales para aclarar aspectos relacionados con la enfermedad denominada
meningitis y su incidencia en la salud de los menores actores.
Ministerio de
Salud y Secretaría Distrital de Salud
La Sala ordenó a la
Ministra de Salud y a la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de Bogotá,
D.C., que informaran a la Corte sobre lo siguiente: (1) cuáles son los
criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas en forma obligatoria
y gratuita; (2) si las vacunas contra la meningitis son actualmente aplicadas a
los niños en forma obligatoria y gratuita; (3) con base en qué criterios se
define que una determinada zona o grupo humano es de alto riesgo
endemoepidémico en relación con la meningitis; (4) a quién corresponde definir
las "enfermedades de notificación obligatoria semanal" y la
enfermedades sometidas a vigilancia intensificada; (5) con base en qué
criterios se determina que una enfermedad debe ser de "notificación
obligatoria semanal" o sometida a vigilancia intensificada; (6) si la
meningitis hace parte del grupo de "enfermedades de notificación
obligatoria semanal" o está sometida a vigilancia intensificada; (7) cómo
influyen las condiciones de hacinamiento, falta de higiene, pobreza, desnutrición
o inasistencia médica en el riesgo endemoepidémico relativo a la meningitis;
(8) qué porcentaje de la población infantil colombiana y del Distrito Capital
se encuentra vacunado contra la meningitis; (9) cómo se dio cumplimiento a la
sentencia de julio 17 de 1997 proferida por el Juzgado 12 de Familia de Santa
Fe de Bogotá, D.C., en el proceso de tutela entablado por Fundepúblico contra
el Ministerio de Salud y la Secretaría Distrital de Salud de Santa Fe de
Bogotá, D.C.?; (10) si la vacuna contra la meningitis se encuentra incluida
dentro del Plan Ampliado de Inmunización; (11) quién diseña - y con que
criterios - el mencionado Plan; (12) a quién corresponde implementarlo? En la
actualidad, ¿se encuentra implementado? Si no, ¿Por qué razones?.
6. En su escrito de
respuesta la Jefe de la Oficina Jurídica del Ministerio de Salud contestó la
mayoría de los interrogantes formulados por la Corte. Sin embargo, algunos de
los aspectos cuestionados dejaron de ser respondidos y otros lo fueron sólo
parcialmente. Así por ejemplo, a pesar de que existen distintos tipos de
meningitis bacterianas (dos de los cuales se mencionan en la acción de tutela
estudiada), el escrito en su mayoría se refiere sólo a uno de ellos (la
meningitis meningocóccica); adicionalmente, deja de responder cuestiones
fundamentales, como el porcentaje de la población vacunado contra estas
enfermedades o los criterios para definir las vacunas que deben ser aplicadas
en forma gratuita y obligatoria.
Según el documento
mencionado, las vacunas contra la meningitis no se aplican en la actualidad en
forma gratuita y obligatoria. No obstante, la vacuna contra la Meningitis Meningococcica
hace parte del Plan Ampliado de Inmunización del Ministerio. Sin embargo, la
respectiva vacuna “sólo está incluida para zonas consideradas de alto riesgo y
en mayores de 5 años, porque en menores de 4 años, la vacuna no es eficaz”.
Adicionalmente la Meningitis Meningococcica hace parte de las
enfermedades que se monitoréan a través del “Sistema Alerta Acción”, a través
del cuál se informa semanalmente, “todos los eventos prioritarios de
obligatoria notificación”.
En el escrito se
manifiesta que los limitados eventos que hacen parte del SAA se seleccionan
atendiendo a los siguientes criterios:
* Enfermedades y
muertes de alta importancia a nivel de salud pública en el territorio nacional
de acuerdo con su magnitud y severidad.
* Eventos cuya
evolución epidemiológica requiere actividades de prevención y de control
inmediatas por su potencial epidémico
* Eventos cuyas
acciones de prevención y control han demostrado ser eficaces
* Enfermedades y
muertes cuya notificación constituye un compromiso internacional
* Eventos cuya
ocurrencia se circunscribe en tiempo y lugar y que crea potencialmente
situaciones de emergencia comunitaria u hospitalaria
Anota el documento
que “entre los eventos que cumplen dichos requisitos se realizó una
priorización y se escogió un número limitado, entre los que se encuentra la
Meningitis Meningocóccica”.
Sin embargo, pese a
que otro tipo de meningitis bacterianas, como la producida por Haemophilus
Influenzae, puede tener los mismos efectos que la Meningitis Meningococcica,
nada dice el documento en mención sobre las razones por las cuales la
respectiva vacuna no se incluye en el Plan Ampliado de Inmunización.
Por último, cabe
anotar que el escrito referido sostiene que “las condiciones de hacinamiento,
falta de higiene, pobreza, desnutrición, están directamente relacionadas con
enfermedades infecciosas como la meningitis”.
7. A su turno la
Secretaria Distrital de Salud, informó a la Sala que las vacunas que se aplican
de manera gratuita y obligatoria, se encuentran en el Sistema Único de
Vacunación, el que resulta definido por el Ministerio de Salud, con base en los
siguientes tres criterios: (1) comportamiento epidemiológico de la enfermedad y
su impacto en la salud pública, particularmente en la población infantil; (2)
políticas de salud establecidas a nivel internacional; (3) aquellas que
demuestren ser costo - efectivas para el sector salud, vale decir que los
recursos invertidos logren un impacto importante sobre la salud de los
individuos y que, adicionalmente, disminuya los costos de tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad.
Detalla los
criterios con fundamento en los cuales el Ministerio de Salud define las
enfermedades de notificación semanal obligatoria (ver supra), aclarando
que la Meningitis por Haemophilus Influenzae, así como la Meningitis Meningococcica
hacen parte de los mencionados eventos de vigilancia intensificada.
En su escrito la
servidora pública informa a la Corte que existen factores de riesgo asociados a
las enfermedades mencionadas, como el hacinamiento, las guarderías, “y factores
socio - económicos reflejados en las condiciones de vida (malnutrición y
dificultad o carencia de acceso a la atención médica)”.
Manifiesta que la
orden del juez de primera instancia dio lugar a un proceso de vacunación con Haemophilus
Influenzae de los primeros 270 menores, para lo cual la Secretaría de Salud
dispuso el biológico respectivo, el que consiste en “un lote que la institución
adquirió con el propósito de realizar acciones de vigilancia y control
epidemiológico en grupos humanos vulnerables de alta incidencia”.
Resumen de las
medidas adoptadas por las entidades de salud para controlar o evitar la
meningitis bacteriana en grupos de riesgo
8. Según los
escritos remitidos a esta Corporación por el Ministerio de Salud y la
Secretaría de Salud del Distrito, las meningitis Meningococcica y por Haemophilus
Influenzae, son enfermedades especialmente graves, razón por la cual se
monitoréan a través del “Sistema Alerta Acción”, mediante el cuál se informa
semanalmente, “todos los eventos prioritarios de obligatoria notificación”.
No obstante, en el
momento en el que se instauró la acción de tutela, la vacunación para prevenir
las mencionadas enfermedades no hacía parte de los planes de vacunación
gratuita y obligatoria, definidos por el Ministerio de Salud. Por lo tanto, las
vacunas debían ser sufragadas integralmente por las personas interesadas, salvo
que se encontraran afiliadas al sistema general de salud, el que, como se verá
adelante, puede asumir total o parcialmente el respectivo costo.
Pese a lo anterior,
se informa que la vacuna contra la meningitis Meningococcica forma parte
del programa ampliado de inmunización (PAI) y se aplica a los niños de 5 a 14
años residentes en zonas consideradas como endemo - epidemicas[1]. Ahora bien, de los
informes enviados a la Corte no parece que existan estudios que permitan
definir con claridad si una determinada zona puede ser endemo - epidémica, como
tampoco certeza sobre la aplicación efectiva del mencionado PAI. Cabe indicar que
la Corte formuló al Ministerio concretamente una pregunta sobre la
implementación efectiva del programa, a lo cuál el Ministerio dejó de
contestar.
Por su parte, en
documento remitido al expediente, la secretaría de Salud informa que,
confirmada la presentación de una serie de casos de meningitis en la Ciudad
Capital, dicha entidad adelantó vacunación durante los meses de enero y febrero
contra la meningitis Meningococcica serogrupo B y C, “focalizada a
grupos de alto riesgo en comunidades cerradas tales como población carcelaria,
de militares y de niños de cinco a catorce años institucionalizados en
albergues”, todo ello, pese a que, según informa, “Santafé de Bogotá no es una
región endemoepidémica”.
En cuanto respecta a
la vacuna contra la Haemophilus Influenzae, mediante acuerdo No 71 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS), se destinó un porcentaje
de los recursos excedentes de la Subcuenta de Promoción del Fosyga, para
cofinanciar, entre las entidades públicas, las EPS y las ARS, la vacunación de
la población menor de un año afiliada al Sistema General de seguridad Social en
Salud. Las EPS deberán realizar esta acción de prevención antes del 31 de julio
de 1998. Sin embargo, dicho programa de vacunación no cubre a la población que se
encuentra simplemente vinculada al Sistema General de Salud.
En este sentido cabe
mencionar que la Secretaría de Salud del Distrito Capital, remitió al
expediente un documento en el cual informa que está adquiriendo un numero
determinado de dosis de esta última vacuna, con el fin de atender la presencia
eventual de brotes y sus contactos. Igualmente, indica que se encuentra
realizando “esfuerzos” con el fin de garantizar su aplicación a los niños
menores de un año en el Distrito Capital para 1998.
Sin embargo, no
fueron remitidos a la Corporación datos sobre investigaciones confiables a
nivel nacional relativos al impacto y la localización de la enfermedad (datos
cuantitativos sobre la incidencia de la enfermedad, zonas de mayor
susceptibilidad etc.), los porcentajes de la población vacunada, las tasas de
letalidad y la incidencia epidemiológica o la relación costo-efectividad de las
vacunas existentes en el mercado. Tampoco se informa sobre eventuales gestiones
para obtener fondos adicionales que sirvan para hacerle frente a la enfermedad,
como, por ejemplo, eventuales negociaciones con organismos internacionales
(como el Fondo Rotatorio de la OPS) para la compra conjunta de vacunas. Por
último, quedó establecido que no existen estudios sobre las distintas
estrategias de vacunación, tales como el uso de dosis reducidas o el número
reducido de dosis.
Concepto de
Unicef
9. La Sala solicito
al representante de UNICEF Colombia que, dentro de sus posibilidades,
respondiera los siguientes interrogantes: (1) ¿Cuál es la posición de las
entidades internacionales de protección de la niñez en torno a las políticas
nacionales de prevención y control de la enfermedad denominada meningitis?
¿Cuál es la incidencia de esta enfermedad en la salud pública de la niñez colombiana?
¿Cuál es su tasa de letalidad?; (2) ¿Qué políticas o recomendaciones
internacionales existen en la actualidad en relación con los esquemas
nacionales de vacunación infantil gratuita y obligatoria? ¿Con base en qué
criterios debe incluirse una determinada vacuna dentro de los esquemas
nacionales de vacunación infantil gratuita y obligatoria?; (3) ¿Existe
actualmente alguna recomendación o informe de las entidades internacionales de
protección de la niñez relativo a los esquemas de vacunación infantil en
Colombia?; (4) ¿Existe en la actualidad algún programa de ayuda internacional
para los países endemoepidémicos en materia de meningitis? De existir, ¿Ha sido
Colombia incluida en esos programas? De no haber sido incluida, ¿Por qué
razón?.
10. En su debida
oportunidad, Cecilio Adorna, representante de Unicef Colombia, envió un escrito
de respuesta al cuestionario formulado. En el mencionado documento, se indica
que la meningitis bacteriana se manifiesta fundamentalmente en dos variedades: Meningitis
Meningococcica y la Meningitis por Haemophilus influenzae, y para
los dos tipos existen vacunas en el mercado. Sin embargo, añade que la vacuna
contra la Meningitis Meningococcica no se recomienda a menores de cinco
años por su baja eficiencia. En estos casos, sólo se recomienda en grupos
concentrados de alto riesgo de zonas endemoepidémicas.
En cuanto la vacuna
contra la meningitis por Haemophilus influenzae tipo B (HIB), informa a
la Corte que la duodécima reunión del Grupo Técnico Asesor de la Organización
Panamericana de la Salud sobre enfermedades prevenibles por vacunación, que
tuvo lugar en Ciudad de Guatemala, Guatemala, en septiembre de 1997 concluyó:
“La vacuna es
segura, eficaz y ha tenido un enorme impacto en países industrializados en la
incidencia de la enfermedad por Hib, particularmente en meningitis y epiglotitis.
Efectos similares han sido observados en otros países de la Región (ej: Uruguay
y Chile) que han introducido esta vacuna en sus programas nacionales de
inmunización. Es posible que se observe un gran impacto en las neumonías en
países en desarrollo, ya que Hib es un importante agente infeccioso en las
neumonías en niños. En la actualidad el costo de la vacuna Hib es un
impedimento para su introducción. Se espera que el aumento en la demanda de los
países produzca una reducción de los precios”.
Adicionalmente,
comunica a la Sala que el citado Grupo Técnico Asesor, hizo las siguientes
observaciones:
*Se recomienda la
introducción de la vacuna contra la Hib en los programas nacionales de
inmunización, siempre y cuando se identifiquen fondos adicionales. La
implementación de Hib no debe desviar recursos necesarios para el sostenimiento
y fortalecimiento de los esfuerzos de inmunización existentes.
*Datos
cuantitativos de buena calidad sobre la incidencia de la enfermedad de Hib en
la Región no están disponibles, particularmente en las enfermedades
respiratorias. Se recomienda el establecimiento de un sistema de vigilancia
bien estructurado, a fin de monitorear la enfermedad causada por Hib y
demostrar el impacto de la vacuna.
*El uso del Fondo
Rotatorio de la OPS para la compra conjunta de vacunas facilita las
negociaciones para obtener mejores precios.
*Es importante
que se haga una cuidadosa evaluación de otras estrategias de vacunación, tales
como el uso de dosis reducidas o el número reducido de dosis”.
Añade que, en cuanto
se refiere a la meningitis bacteriana, la tasa de letalidad depende de la
oportunidad del diagnóstico y de la atención médica, ya que su tratamiento es a
base de antibióticos.
Indica que “Según el
Programa Ampliado de Inmunización en las Américas PAI (Boletín de
diciembre de 1996), antes de introducir vacunas nuevas en un programa nacional
de vacunación hay que realizar una investigación pormenorizada de la
pertinencia epidemiológica de la vacuna y, si es posible, comprobar que la
introducción de la vacuna en el programa de vacunación representará un uso
eficaz de los recursos en función del costo. Una vez que se efectúe tal
comprobación y que se obtengan los recursos necesarios, se debe elaborar un
plan de introducción e implementación”.
A este respecto,
informa que “La Organización Mundial de la Salud, a través de la Organización
Panamericana de la Salud, tiene un Programa especial para vacunas e inmunización
(SVI) que se desarrolla en la región. En el informe del Grupo Técnico en la
duodécima reunión que tuvo lugar en Guatemala, Guatemala, del 8 al 12 de
septiembre de 1997 se expresa:
“La inmunización
es ampliamente reconocida como una de las medidas preventivas de mayor
costo-efectividad. En las Américas, este impacto ha quedado demostrado por la
erradicación de la poliomielitis en 1991, la interrupción de la transmisión del
sarampión en la mayoría de los países de la Región, así como en la marcada
reducción de la morbilidad por tétanos neonatal.... Es importante que los
Ministerios de Salud asignen alta prioridad a la plena implementación de
programas de inmunización y que aseguren que los recursos adecuados sean
dirigidos a dichos programas. Asimismo, es indispensable  que las agencias
internacionales continúen prestando su apoyo a los programas nacionales de
vacunación”.
Por último, indica
que: “La incidencia de enfermedades graves causadas por Haemophilus influenzae
tipo b (Hib) ha disminuido enormemente en los países que han introducido la
vacuna conjugada contra esta infección. A pesar de que este agente patógeno ha
sido asociado principalmente a la meningitis, los resultados obtenidos
recientemente con el uso de la vacuna han demostrado que la incidencia de H.
Influenzae puede ser diez veces mayor en las enfermedades respiratorias
agudas. En varios países de las Américas se está incorporando la vacuna Hib en
los programas de vacunación, pero el costo elevado de la vacuna está frenando
la vacunación de todos los niños y se está buscando otras estrategias de
vacunación acordes con la situación de cada país. El Programa Especial para
Vacunas e Inmunización está promoviendo la introducción de la vacuna Hib en la
Región, poniendo de relieve la importancia de instituir un sistema de
vigilancia adecuado que facilite la evaluación del efecto de la vacuna”.
Consulta a
expertos
11. La Sala solicitó
a la Asociación Colombiana de Pediatría y a los decanos de las
facultades de medicina de las universidades Nacional de Colombia, Pontificia
Universidad Javeriana y Colegio Mayor de Nuestra Señora del Rosario que, como
coordinadores de instituciones expertas en la materia, ilustraran a la Corporación
sobre los siguientes interrogantes: (1) ¿En qué consiste la enfermedad
denominada meningitis, cuáles son sus modalidades, cómo se transmite, cuáles
son sus síntomas, sus posibles secuelas, su tasa de letalidad y cuál el
tratamiento apropiado para tratarla?; (2) ¿Qué tipo de condiciones propician la
aparición o el contagio de la meningitis? ¿Cómo inciden las condiciones de
hacinamiento, falta de higiene, desnutrición, pobreza y falta de atención
médica oportuna en la aparición, propagación o contagio de esa enfermedad?; (3)
¿Cuáles son las poblaciones colombianas en mayor riesgo de adquirir la
meningitis?; (4) ¿Qué tipo de medidas preventivas pueden adoptar las
autoridades de salud pública para evitar la aparición de esta enfermedad?.
12. El representante
de la Asociación Colombiana de Pediatría, envió a la sala un estudio elaborado
en agosto de 1997 por los doctores Enrique Gutiérrez y Cristina Mariño, de la
Universidad Militar “Nueva Granada”, que responde los interrogantes planteados.
A su turno, los doctores Jorge Mauricio Palau Castaño, de la Universidad
Nacional de Colombia, Paulo Vega Mateus, del Colegio Mayor de Nuestra Señora
del Rosario y, Juan Manuel Lozano, de la Pontificia Universidad Javeriana, a
solicitud de los respectivos decanos y de manera oportuna y completa, dieron
respuesta a los interrogantes formulados por la Corte. En adelante se exponen
los apartes más destacados de las respectivas intervenciones.
Características
de la meningitis
13. En general, los
médicos consultados indican que “el término meningitis se refiere a la
inflamación de las meninges (membranas que recubren el cerebro y la médula
espinal). La proximidad inmediata de las meninges al cerebro y el que la
inflamación se presente en un espacio rígido, limitado por huesos del cráneo,
hace que esta condición, en general, sea una enfermedad grave, con una
mortalidad significativa y con secuelas frecuentes entre aquellos que
sobreviven”[2].
Adicionalmente,
aclaran los galenos que la meningitis puede tener varias etiologías
(infecciosa, traumática, química, postquirúrgica, neoplástica o tumoral,
vascular e inmunológica)[3].
No obstante, los tipos de meningitis de que trata la acción de tutela
estudiada, se clasifican dentro de las meningitis infecciosas, causadas por
bacterias (H. influenzae y N. meningitidis), denominadas también, meningitis
bacterianas.
Se advierte que la
meningitis bacteriana sigue siendo la más grave de las infecciones del SNC
(sistema nervioso central) en niños, especialmente, en los países en vías de
desarrollo[4].
Señalan que la ausencia de investigaciones rigurosas de cobertura nacional hace
difícil evaluar en el país la verdadera frecuencia del problema, pero se indica
que en un estudio realizado se encontró que “el 1% de 1208 egresos del hospital
de la Misericordia en Bogotá, tenía diagnostico de meningitis bacteriana. Con
una incidencia de 61 casos x 1000 consultas.”[5]
Adicionalmente, en una investigación elaborada en la ciudad de Cali se registró
que “el 2% de los egresos pediátricos del Hospital Universitario del Valle,
tuvieron diagnóstico de meningitis bacteriana.”[6]
En suma, a pesar de que no existen datos confiables sobre la incidencia de la
enfermedad en la población infantil, puede verificarse que su ocurrencia no es
meramente eventual.
Factores de
riesgo
14. Los estudios
coinciden en indicar que existen factores definidos que aumentan las
posibilidades de padecer la enfermedad. Así por ejemplo, se señala que “hay una
mayor incidencia de la enfermedad en niños de bajas condiciones
socioecónomicas, por el hacinamiento en que viven, igualmente, hay una mayor
incidencia entre quienes asisten a guarderías.”[7]
La meningitis
infecciosa se presenta con mayor frecuencia en niños entre 3 meses y 5 años de
edad, que asisten a instituciones de atención y cuidado, como las guarderías,
los hogares comunitarios y albergues, entre otros, en los que se facilita la
diseminación de los agentes causales[8].
Dado que la enfermedad se transmite a través del contacto con secreciones
nasofaríngeas infectadas, el hacinamiento y el menor grado de higiene son
factores determinantes para que “personas enfermas transmitan con mayor eficiencia
la enfermedad.”[9]
El estado
nutricional, la pobreza y el hacinamiento, constituyen factores de riesgo,
especialmente cuando la enfermedad es producida por Haemophilus Influenzae
tipo b. Respecto de la desnutrición, se advierte que “causa alteración y
degradación del sistema inmunológico de los pacientes, con mayor cantidad y
peor gravedad de las enfermedades infecciosas[10].
Respecto de los
factores socioeconómicos mencionados, como la pobreza, se destaca que “ejerce
efectos de diferentes maneras, pues se puede asociar a desnutrición,
hacinamiento, escasa atención por parte de los familiares, menor y tardía
atención por parte de los sistemas de salud, incomprensión sobre la necesidad
del tratamiento y probablemente falta de cumplimiento del mismo.”[11]
En general se
subraya que “todos los factores ambientales que aumenten el riesgo de
propagación de los agentes causales ya mencionados entre los individuos
aumentan el riesgo de la enfermedad: 1) en general la meningitis bacteriana es
más frecuente en la ciudades  que en las zonas rurales; 2) estudios en los
Estados Unidos sugieren que la mayor frecuencia de la enfermedad observada en
los individuos de raza negra respecto a los blancos no es debida a factores
raciales sino a las peores condiciones socioeconómicas de los primeros respecto
a los segundos; 3) la enfermedad producida por algunas de las bacterias
mencionadas antes (H. influenzae y N. meningitidis) se puede diseminar de un
afectado a sus contactos tanto dentro del hogar como fuera del mismo,
especialmente en guarderías, escuelas y hospitales; sin embargo, la asociación
entre la enfermedad y el hacinamiento no es completamente clara, pues los
resultados de diversos estudios han sido contradictorios; 4) por último, a lo
largo de los años se observan variaciones en la frecuencia y el tipo de agentes
que producen enfermedad en diversos sitios geográficos, sin que puedan
identificarse los factores responsables de estas variaciones.”[12]
En resumen, se
indica que “la enfermedad es más frecuente en los niños pequeños, en
sujetos con enfermedades que comprometan su capacidad para defenderse de las
infecciones y en poblaciones menos favorecidas desde el punto de vista social.”[13]
Posibles secuelas
y tasa de mortalidad
15. Los expertos coinciden
en afirmar que “las meningitis bacterianas son enfermedades devastadoras”.[14] Al respecto, se afirma
que “la Morbilidad y secuelas de la enfermedad siguen siendo inusualmente
altas, debido a que el tratamiento antibiótico tiene poco efecto sobre los
eventos fisiopatológicos responsables de la evolución y secuelas.”[15]
Los expertos
expresan que “dado el potencial de mortalidad y morbilidad neurológica es
importante instaurar la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible.”[16] Pero añaden que,
incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayoría de los
niños afectados con la enfermedad presentan secuelas neurológicas.
Ahora bien, anotan
que resulta fundamental la atención médica oportuna para evitar mayores
lesiones o secuelas. En efecto, según los expertos consultados, “Es claro que
la atención médica oportuna es fundamental para detectar la enfermedad e
iniciar su tratamiento de forma temprana. En las páginas precedentes se
mencionó que el pronóstico de la enfermedad empeora mientras más tarde se
instaure una terapia apropiada. En otras palabras, si bien no se puede
garantizar que la atención médica oportuna cambie la frecuencia de la
enfermedad si es decisiva para modificar su curso una vez el individuo la
adquiere.”[17]
Según los expertos,
la falta de atención médica oportuna puede tener lugar en la medida en que en
los neonatos y en los niños pequeños resulta francamente difícil realizar un
diagnóstico seguro, pues los signos y síntomas de la enfermedad, no son
fácilmente diferenciables de los de otras patologías menos graves. Ciertamente,
en los menores, la meningitis puede manifestarse simplemente a través de
inestabilidad en la temperatura, rechazo a los alimentos o mala regulación de la
respiración, con episodios de taquipnea y apnea[18]. Por eso se recomienda
al cuerpo médico evaluar siempre que se presenten dichos signos o síntomas, la
hipótesis de una posible meningitis. No obstante, la cuestión se agrava si se
trata de una familia no afiliada al sistema general de salud, ya que en estos
casos es fácil que se confundan los síntomas y que la atención médica se
produzca una vez la enfermedad ha generado efectos devastadores.
16. Las secuelas más
frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes:
(1) Reducción o
pérdida de la función de órganos de los sentidos (hipoacusia, sordera,
alteraciones visuales, ceguera etc.);
(2) Reducción o pérdida
de las funciones motoras ( plejias o paresias) de una, dos o las cuatro
extremidades;
(3) Reducción o
pérdida de las funciones intelectuales de diverso orden (aprendizaje, lenguaje,
expresión corporal, entre otras);
(4) Reducción o
pérdida de las funciones de control de esfínteres;
(5) Crisis
convulsivas de diverso tipo (epilepsias);
(6) Reducción o
pérdida de la circulación del líquido cefalorraquídeo, expresada en
hidrocefalia de diversos grados;
(7) Reducción o
pérdida del tejido neuronal con formación de lesiones quísticas que reemplazan
el tejido nervioso perdido.[19]
Se reitera que las
posibles secuelas de la meningitis bacteriana, dependen de múltiples factores,
dentro de los cuales se encuentran, la edad del paciente, el estado nutricional
e inmunológico, el tiempo de evolución de la enfermedad, la severidad de la
misma en el momento del diagnóstico, etc.[20]
No obstante, se
afirma que “todo niño que ha padecido un cuadro de meningitis bacteriana, debe
ser considerado de alto riesgo y debe necesariamente tener un seguimiento muy
cercano desde el punto de vista de su desarrollo.”[21]
En cuanto se refiere
a la tasa de letalidad, los médicos consultados indican que no existen estudios
para Colombia sobre esta materia. Pese a lo anterior, señalan que los informes
locales o regionales que existen, permiten pensar que las tasas de letalidad se
encuentran dentro de los rangos señalados para América Latina. Se puede inferir
entonces que la tasa de letalidad, para la meningitis por Haemophilus
Influenzae tipo b. oscila entre 14 y 28%.[22]
Por último, a manera
de resumen, se indica que “la meningitis, y en particular la de tipo
bacteriano, es una enfermedad grave y de pronóstico reservado. Los factores que
implican un peor resultado incluyen la edad del paciente (mayor mortalidad en
menores de un año), el agente infeccioso (peor curso en los casos debidos a E.
coli,  Klebsiella, Enterobacter y Serratia, mejor en aquellos producidos por N.
meningitidis), la duración y la extensión de la inflamación antes del inicio de
la intervención terapéutica, y la presencia en el sujeto de otras condiciones
que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la infección. Se estima
que alrededor del 10% de los niños que presentan meningitis fallecen por la
enfermedad, y que hasta el 35% de los sobrevivientes presenta incapacidades
duraderas, muchas veces permanentes, bajo la forma de secuelas neurológicas
sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de estos sobrevivientes tiene
reducción en la audición detectable cinco años después de la enfermedad. Entre
el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales como daño cerebral, hidrocefalia,
deficiencias motoras, visuales o vestibulares, convulsiones y retardo mental de
severidad variable. En otros casos las limitaciones son más sutiles,
manifestándose como disfunción cerebral leve bajo la forma de trastornos de
aprendizaje o del comportamiento tales como déficit de la atención o
hiperactividad.”[23]
Efectividad de la
vacuna
17. Señalan los
expertos consultados que “el mayor impacto en la reducción de la mortalidad y
morbilidad por meningitis bacteriana ha sido debido a la introducción de
vacunas contra los patógenos más frecuentes.”[24]
Respecto a la vacuna
contra la meningitis por H. Influenzae, los expertos advierten que
recientemente la frecuencia de dicha enfermedad en la población infantil de
Europa y Estados Unidos “ha declinado dramáticamente, debido al impacto de la
vacunación. Especialmente entre 1985 y 1991 hubo una reducción del 82% en la
incidencia de meningitis por este germen.”[25]
Por esta razón, señalan
que “deben continuarse los esfuerzos, especialmente en países en vías de
desarrollo, para inmunizar a toda la población infantil en vacunas contra la H.
Influenzae tipo b.”[26]
En efecto, todos los informes presentados indican que la vacuna contra la H.
Influenzae tipo b, está en capacidad de reducir, hasta niveles de control
o, incluso, de erradicar la enfermedad.
Uno de los
documentos allegados al expediente, señala: “(e)n primer lugar, desde comienzos
de esta década están disponibles a nivel mundial varias vacunas conjugadas
contra el H. influenzae, que como se ha dicho repetidamente es uno de
los principales agentes productores de esta enfermedad. El empleo obligatorio
de estas vacunas en países desarrollados ha llevado a la desaparición casi
total de la meningitis por esta bacteria; así lo ha demostrado el seguimiento
epidemiológico en Estados Unidos y los países escandinavos. Es lamentable que
estas vacunas no estén incluidas dentro de las ofrecidas en nuestro país por
las autoridades de salud pública y que se apliquen sólo a aquellos niños cuyas
familias pueden pagar su costo comercial. El Ministerio de Salud ha expresado
la intención en obtener los recursos económicos para remediar este inequidad.
Estos esfuerzos deben redoblarse, obteniendo el apoyo de otros sectores del
Estado, de modo que se pueda ofrecer estas vacunas a toda la población infantil
en el menor plazo posible.”[27]
No obstante lo
anterior, en otro de los informes se afirma: “la experiencia en otros países
con mejor estado sanitario ha demostrado que un mayor nivel de vida no es
suficiente para erradicar la enfermedad, aunque sí se constituye en factor
importante en la disminución de su incidencia; se está investigando el uso de
vacunas que protegerían contra los agentes causales más frecuentes y la
evidencia en este momento es alentadora como ocurre con la vacunación contra Haemophilus
Influenzae tipo B que se hizo en Centroamérica, pero falta todavía por
establecer si el enorme costo económico y los riesgos inherentes a vacunar a
toda la población especialmente infantil, compensan la disminución en la
incidencia o la menor gravedad de la enfermedad.”[28]
18. En cuanto se
refiere a la vacuna para prevenir la meningitis por meningococo (Neisseria
meningitidis), se advierte que, a pesar de que los estudios no son
concluyentes, se puede afirmar que sólo es eficaz aplicada a niños mayores de
cinco años de edad.
FUNDAMENTOS
1. Por intermedio de
apoderado, 418 padres de familia, habitantes del sector de Puente Aranda en
Santafé de Bogotá D.C., instauraron acción de tutela contra las autoridades de
salud nacionales y distritales, por considerar que ellas incumplieron el deber
de proteger la salud de sus hijos menores contra el riesgo inminente de
contraer la meningitis.
2. El juez de
instancia concedió la tutela de los derechos a la vida, a la salud y a la
seguridad social de los hijos de los demandantes.
A su juicio, las
normas constitucionales, en concordancia con los tratados internacionales sobre
protección a la infancia, obligan al Estado a garantizar la plena vigencia de
los derechos fundamentales de los niños (C.P., artículo 44), dentro de los
cuales se encuentra incluido el derecho a la salud. Anota que la situación que
originó la acción que se estudia “implica un inminente peligro de riesgo de
mortalidad y enfermedad sobre un gran número de población infantil, ubicada en
la ciudad del Distrito Capital, como lo es la meningitis, enfermedad que
requiere de la atención inmediata y pertinente para no tener graves
consecuencias como secuelas insaneables o irreparables e incluso la misma muerte”.
A este respecto señala que “para proteger los derechos de los niños en la forma
que la misma Corte Constitucional lo ha hecho, es menester que la familia en
comienzo y el Estado en subsidio entren a satisfacer las necesidades de
aquellos”. En consecuencia, si los actores "no están en condiciones
económicas para cubrir los costos que implica acceder a la aplicación de la
vacuna contra la meningitis, (…) y no tienen acceso a una EPS por no
encontrarse la mayoría de los padres (…) afiliados a tal prestación de salud,
les queda imposible adquirir la vacuna, lo que significa que, al estar las
familias tutelantes en tal situación, debe entonces entrar (...) el Estado a
garantizar la salud de los menores”.
En consecuencia, el
juez de la causa ordenó al Ministerio de Salud y a la Secretaría Distrital de
Salud de Santa Fe de Bogotá D.C. que, en el término de 48 horas, "se
apersonen de la situación que se ha planteado respecto de la población infantil
de la zona de Puente Aranda de esta ciudad, disponiendo lo necesario para que,
de inmediato, se procese el estudio pertinente que conlleve a que los menores
accionantes reciban en forma gratuita las dosis o vacunas que sean de su caso
en específico, para prevenir o controlar la enfermedad de la meningitis". Precisó
que, en forma previa a la aplicación de las vacunas, las autoridades demandadas
deberían analizar el caso concreto de cada menor con el fin de que la dosis
administrada fuera la adecuada para reducir al mínimo el riesgo de adquirir la
enfermedad.
3. La Corte debe
resolver si la sentencia objeto de revisión se ajusta a la Constitución. Para
ello, deberá determinar si, a la luz de la Constitución política, los menores
en cuyo nombre se solicita el amparo constitucional, y que conforman un grupo
socialmente marginado, tienen el derecho fundamental a exigir del Estado,
protección gratuita, oportuna y eficaz, contra las variedades de meningitis
bacteriana que puedan afectar su salud y colocarlos en situación de debilidad
manifiesta.
Para resolver
adecuadamente el interrogante planteado, debe definirse, en primer término, si
la abstención del Estado, en este caso, viola el núcleo esencial de los
derechos prestacionales de los menores en materia de salud (C.P. art 44) y, en
segundo lugar, si la misma quebranta el mandato constitucional de erradicar la
marginación y la discriminación (C.P. art. 13). Procede la Sala, en este orden,
a estudiar cada una de las cuestiones planteadas.
Los derechos
fundamentales de los niños (Art. 44 C.P.)
4. Los derechos
fundamentales son aquellos que se encuentran reconocidos - directa o
indirectamente - en el texto constitucional como derechos subjetivos de
aplicación inmediata. En otras palabras, se trata de derechos de tal magnitud
para el orden constitucional, que su vigencia no puede depender de decisiones
políticas de los representantes de las mayorías. Usualmente, los derechos
fundamentales son derechos de libertad. No obstante, en algunos casos, existen
derechos prestacionales fundamentales, como el derecho a la defensa técnica, a
la educación básica primaria o al mínimo vital.
5. El ordenamiento
constitucional no sólo confiere a los niños una serie de derechos fundamentales
que no reconoce a los restantes sujetos de derecho, sino que, adicionalmente,
establece que dichos derechos tendrán prevalencia sobre los derechos de los
demás. En el Estado social de Derecho, la comunidad política debe un
trato preferencial a quienes se encuentran en circunstancias de debilidad
manifiesta y están impedidos para participar, en igualdad de condiciones, en la
adopción de las políticas públicas que les resultan aplicables. En este
sentido, es evidente que los niños son acreedores de ese trato preferencial, a
cargo de todas las autoridades públicas, de la comunidad y del propio núcleo
familiar al cual pertenecen (C.P. art. 44).
Pero la protección
especial de los derechos fundamentales del menor no se explica exclusivamente
por la fragilidad en la que se encuentra frente a un mundo que no conoce y que
no está en capacidad de afrontar por sí solo. La Carta pretende promover un
orden basado en los valores que orientan cualquier Estado civilizado : la
libertad, la igualdad, la tolerancia y la solidaridad. No obstante, un orden
tal de valores sólo es verdaderamente efectivo si los sujetos a quienes se
orienta lo conocen y lo comparten. En este sentido, el constituyente quiso que
las personas, desde la infancia, tuvieran acceso a este código axiológico,
mediante un compromiso real y efectivo de la sociedad para garantizar las
condiciones que les permitieran crecer en igualdad y en libertad, con justicia
y respeto por las opiniones y creencias ajenas. En estas circunstancias, es
razonable suponer que el menor accederá a la mayoría de edad, como una persona
libre y autónoma, que conoce los valores de igualdad y justicia que informan la
Carta y que, por lo tanto, se encuentra en capacidad de defenderlos y
promoverlos. Estas y otras consideraciones explican que la Constitución
declare, de manera expresa, la especial protección constitucional que merecen
los derechos fundamentales de los niños en el territorio nacional.
6. Según lo dispone
el artículo 44 de la Constitución, son derechos fundamentales de los niños la
vida, la integridad física, la salud y la seguridad social, la alimentación
equilibrada, su nombre y nacionalidad, tener una familia y no ser separados de
ella, el cuidado y amor, la educación y la cultura, la recreación y la libre
expresión de su opinión. Añade la mencionada disposición, que los menores serán
protegidos contra toda forma de abandono, violencia física o moral, secuestro,
venta, abuso sexual, explotación laboral o económica y trabajos riesgosos. Sin
embargo, a fin de que los derechos mencionados no excluyan otros que, pese a no
ser fundamentales, resultan de la mayor importancia para el adecuado desarrollo
del niño, el artículo 44 señaló que los menores gozarán también de los demás
derechos consagrados en la Constitución, en las leyes y en los tratados
internacionales ratificados por Colombia.
7. El catálogo
contenido en el artículo 44 de la Carta no es homogéneo desde el punto de vista
de la naturaleza sustancial de cada uno de los derechos que lo integran. En
efecto, algunos son derechos de libertad, mientras otros tienden a la
protección de la igualdad formal y sustancial.
En general, la
aplicación directa de los derechos que buscan promover la vida, la integridad
física y moral, la libertad y la igualdad formal de los menores, no ofrece
mayores resistencias. No obstante, los derechos que promocionan la igualdad
sustancial de los niños frente al resto de la comunidad, así como los de los
menores que se encuentran en condiciones de especial fragilidad respecto de
otros que no lo están, plantean problemas serios desde la perspectiva del
control judicial. Cuando se trata de proteger este tipo de derechos surgen,
inmediatamente, preguntas neurálgicas referidas a la naturaleza, contenido y
alcance de los derechos en cuestión, o a las facultades del juez de tutela
respecto de derechos fundamentales de carácter prestacional.
8. Se ha expuesto
que uno de los rasgos característicos de los derechos fundamentales consiste en
su aplicación directa, vale decir, en la posibilidad de invocar judicialmente
las pretensiones y facultades que comprenden, sin necesidad de recurrir a una
ley o a una decisión administrativa. En consecuencia, si se acepta que, incluso
ante omisiones del legislador, el poder público está obligado a responder por
la satisfacción de los derechos fundamentales del menor - los que pueden tener
naturaleza prestacional - es ineludible preguntarse: ¿puede el juez
constitucional ordenar la protección de un derecho constitucional de carácter
prestacional, que tiene diversos alcances y cuya satisfacción implica
erogaciones fiscales, en aquellos eventos en los que no existe ley o sus
previsiones son claramente insuficientes?.
9. La Corte, en
reciente jurisprudencia de unificación, ha indicado que el juez constitucional
no puede, en principio, intervenir en el proceso de asignación de derechos
constitucionales de carácter prestacional, pues ello implicaría una grave
lesión al principio democrático y, eventualmente, la ruptura de principios y
derechos tan fundamentales como la igualdad. A este respecto, la sentencia
SU-111 de 1997, indicó:
“Los derechos económicos,
sociales y culturales, pese a su vinculación con la dignidad humana, la vida,
la igualdad y la libertad, no son de aplicación inmediata, pues necesariamente
requieren de la activa intervención del legislador con miras a la definición de
las políticas públicas y de su adecuada instrumentación organizativa y
presupuestal. Los derechos individuales de prestación, que surgen de la
ejecución legal del mandato de procura existencial que se deriva del Estado
social, se concretan y estructuran en los términos de la ley. Le corresponde a
ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse para su
adscripción y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de protección
judicial.”
No obstante, en la
misma decisión, la Corporación consideró que en algunos casos excepcionales, el
juez constitucional podía conceder la tutela de un derecho social o económico,
siempre que se cumplieran una serie de estrictas condiciones constitucionales.
Al respecto señaló:
“La Corte, con
arreglo a la Constitución, ha restringido el alcance procesal de la acción de
tutela a la protección de los derechos fundamentales. Excepcionalmente ha
considerado que los derechos económicos, sociales y culturales, tienen
conexidad con pretensiones amparables a través de la acción de tutela. Ello se
presenta cuando se comprueba un atentado grave contra la dignidad humana de
personas pertenecientes a sectores vulnerables de la población y el Estado,
pudiéndolo hacer, ha dejado de concurrir a prestar el apoyo material mínimo sin
el cual la persona indefensa sucumbe ante su propia impotencia. En estas
situaciones, comprendidas bajo el concepto del mínimo vital, la abstención o la
negligencia del Estado se ha identificado como la causante de una lesión
directa a los derechos fundamentales que amerita la puesta en acción de las
garantías constitucionales”.
10. Podría
sostenerse que una violación flagrante a los derechos económicos o sociales
consagrados en el artículo 44 de la Carta, se encontraría claramente tipificada
en la excepción a la que alude la Corte en la precitada sentencia. Sin embargo,
no se precisa en este caso seguir con una línea de argumentación semejante. La
discusión que la Corte salda en la referida providencia hace relación a la
eventual conexidad entre los derechos de prestación, como el derecho a la
salud, y derechos fundamentales, como el derecho a la vida. No obstante, no se
refiere a los derechos prestacionales que, adicionalmente, por expreso mandato
constitucional, son derechos fundamentales y, por lo tanto, resultan
susceptibles de ser defendidos mediante el mecanismo judicial de la tutela.
Por la razón
expuesta, la tesis adoptada por la Corte en la sentencia SU-111/97, no puede
ser simplemente transpuesta al ámbito de los derechos de prestación que, por
expresa disposición constitucional, constituyen per se derechos
fundamentales de aplicación inmediata. Este sería el caso, por ejemplo, del
derecho a la defensa técnica o asistencia letrada (C.P. art. 29), del derecho a
la educación básica primaria (C.P. arts. 44 y 67) o del derecho a la salud de
los niños (C.P. art. 44).
11. Según el
artículo 44 de la Constitución Política, los niños tienen una serie de derechos
fundamentales de carácter prestacional, como el derecho a la salud, que
necesariamente deben ser atendidos por alguno de los tres agentes que la propia
Carta designa: la familia, la sociedad y el Estado. No obstante, puede darse el
caso de que la ley no haya fijado las respectivas responsabilidades, la familia
no tenga la capacidad fáctica de asumirlas y la sociedad no se encuentre
organizada para ello. En estos eventos, pueden proponerse tres alternativas
distintas de acción, cada una de las cuales conduciría a una respuesta judicial
diversa.
En primer lugar,
podría sostenerse que el artículo 44 de la Carta reconoce al juez
constitucional la autoridad para ordenar la disposición inmediata de todos los
recursos que sean necesarios  para asegurar a la población infantil la
prestación de los servicios de promoción, protección y recuperación integral de
su salud. Ciertamente, si el derecho a la salud, en relación con los niños, es
un derecho fundamental y si el juez debe proteger integralmente los derechos
fundamentales (C.P. art. 86), no cabe objeción, en principio, a esta opción. No
obstante, esta alternativa plantea serias dificultades respecto de otras normas
constitucionales, especialmente, aquellas que establecen la forma de gobierno
democrática. Efectivamente, la asignación de los recursos necesarios para
cubrir integralmente las eventuales afecciones a la salud que puede sufrir un
menor, comporta una injerencia notoria y definitiva en la asignación del gasto
público, contrariando principios tan nucleares al sistema democrático como
aquel que indica que la tributación y adjudicación de recursos públicos, son
del resorte de los órganos de representación política. En conclusión, si se
aceptara esta alternativa, se estaría avalando la intervención del juez en
ámbitos que, en un Estado democrático de derecho, deben ser regulados por los
órganos de representación popular. En suma, esta hipótesis supone privilegiar
el Estado Social, sobre el Estado democrático de derecho, sin que al parecer
exista razón constitucional suficiente para ello.
En segundo término,
puede darse que el juez tienda a desobedecer el mandato constitucional del
artículo 44, en nombre del principio democrático (C.P. arts. 1 y 3) y, en
consecuencia, considere equivocadamente que se trata de un simple consejo a los
órganos políticos para que, cuando lo consideren oportuno, pongan en marcha políticas
de protección a la salud de la infancia. Sin embargo, en este caso se estaría
actuando al margen del orden jurídico constitucional que establece, de manera
clara e indubitable, el derecho fundamental a la salud de los niños y el deber
del Estado - y, por lo tanto, del juez - de protegerlo incluso cuando no exista
desarrollo legal o administrativo. En efecto, tal y como quedó estudiado, una
de las características más destacadas de un derecho que ha sido definido como fundamental
es, justamente, su aplicación inmediata por el juez, vale decir, su exclusión
del debate democrático. En consecuencia, esta segunda alternativa tampoco puede
ser aceptada si de lo que se trata es de asegurar la vigencia integral de la
Constitución, pues privilegia, injustificadamente, las normas que desarrollan
el Estado democrático de derecho, sobre aquellas que tienden a la vigencia
efectiva del Estado social.
Por último, queda la
posibilidad de realizar una interpretación armónica del artículo 44 en relación
con las restantes normas constitucionales y, en especial, con aquellas que
consagran el principio democrático (C.P. art. 1, 3, 40). Esta tercera
alternativa, más cercana a los presupuestos del Estado Social y Democrático de
Derecho, supone que los derechos fundamentales de carácter prestacional tienen
un doble contenido. En primer lugar, se componen de un núcleo esencial mínimo,
no negociable en el debate democrático, que otorga derechos subjetivos
directamente exigibles mediante la acción de tutela. En segundo término, se
integran de una zona complementaria, que es definida por los órganos políticos
atendiendo a la disponibilidad de recursos y a las prioridades políticas
coyunturales.
Referida al derecho
a la salud de los niños (C.P. art. 44), la doctrina anterior se traduciría en
la existencia de una serie de derechos mínimos, adscritos a los niños y
directamente aplicables, que originan deberes implícitos para cada uno de los
sujetos que el mismo artículo 44 indica como responsables de su pleno
cumplimiento. Así las cosas, los órganos políticos tendrían la obligación
ineludible de definir sistemas de prevención y atención con contenidos
constitucionalmente definidos y los jueces podrían obligar a la familia y al
Estado a cumplirlos así no existiera mediación legislativa o administrativa.
En criterio de la
Corte, esta tercera alternativa es la única que permite la aplicación
simultánea de las distintas normas constitucionales pues, de una parte, obedece
el mandato constitucional que otorga, sin excepción, el carácter de
fundamentales a los derechos de los niños contenidos en el artículo 44 y, de
otra, atiende a los imperativos insoslayables de todo Estado democrático de
Derecho. En consecuencia, con sujeción a los principios de aplicación integral
de la Constitución y de armonización concreta, es la doctrina que la
Corporación debe prohijar.
12. En virtud de lo
anterior, considera la Corte que del artículo 44 tantas veces citado se deriva
claramente que, la Constitución, respetuosa del principio democrático, no
permite, sin embargo, que la satisfacción de las necesidades básicas de los
niños quede, integralmente, sometida a las mayorías políticas eventuales. Por
esta razón, la mencionada norma dispone que los derechos allí consagrados son
derechos fundamentales, vale decir, verdaderos poderes en cabeza de los
menores, que pueden ser gestionados en su defensa por cualquier persona, contra
las acciones u omisiones de las autoridades públicas y de los particulares. No
obstante, la armonización de esta norma con el principio democrático - que
dispone que los órganos políticos son los encargados de definir las políticas
tributarias y presupuestales - exige que sólo la parte del derecho que tiende a
la satisfacción de las necesidades básicas del menor - lo que se ha denominado
su núcleo esencial -, pueda ser directamente aplicada por el juez, mientras que
es el legislador quien debe definir su completo alcance. Se trata entonces de
derechos que tienen un contenido esencial de aplicación inmediata que limita la
discrecionalidad de los órganos políticos y que cuenta con un mecanismo
judicial reforzado para su protección: la acción de tutela.
13. La anterior
restricción constitucional al principio democrático, se justifica, entre otras
razones, porque dicho principio no puede oponerse a la reclamación de
pretensiones esenciales de un grupo de la población que no está en
capacidad de participar del debate público y que, por lo tanto, no tiene voz
propia en la adopción de las decisiones políticas que lo afectan. En este caso,
alegar que el núcleo esencial de los derechos fundamentales prestacionales del
artículo 44 no es de aplicación directa sino que, en todo caso, debe ser
mediado por una decisión política - legislativa o administrativa -, significa
someter la satisfacción de las necesidades básicas de los niños, en nombre de
la participación, a un proceso del cual se encuentran completamente marginados.
En otras palabras, la razón que justifica la aplicación preferente del
principio democrático a la hora de adscribir derechos prestacionales, resulta
impertinente en tratándose de derechos fundamentales de los menores.
14. La intervención
del juez se limita a exigir el cumplimiento efectivo del núcleo esencial del
derecho prestacional fundamental, más allá de lo cuál sólo puede actuar si
media la respectiva decisión política. En estas condiciones, es necesario
identificar los criterios para definir el núcleo esencial de un derecho
prestacional fundamental, es decir, aquella parte del derecho que es de
aplicación inmediata.
Ya se ha indicado
que el aspecto del derecho prestacional fundamental que no puede quedar
sometido al debate político es, justamente, aquel que tiende a la satisfacción
más elemental de las necesidades básicas del titular del derecho.
Ciertamente, existen carencias cuya satisfacción escapa absolutamente al
control de la persona que las sufre; que son ineludibles pues no dependen de su
voluntad o deseo; cuya satisfacción es absolutamente imprescindible para evitar
un daño que, desde cualquier concepción constitucionalmente aceptable,
constituye alteración grave de las condiciones mínimas esenciales del concepto
de dignidad humana.
Así por ejemplo,
hace parte del núcleo esencial del derecho a la salud de los menores, el
atentado grave - por acción o por omisión - contra su salud, que de ninguna
manera puede ser evitado o conjurado por la persona afectada y que pone en alto
riesgo su vida, sus capacidades físicas o psíquicas o su proceso de aprendizaje
o socialización.  En consecuencia, nada obsta para que el juez, ante la
demostración de tan grave circunstancia, profiera la orden adecuada para
liberar al menor de la situación de extrema necesidad en la que ha sido puesto
por acción u omisión de los agentes constitucionalmente responsables de
asegurar la plenitud de sus derechos.
15. El principio de
subsidiariedad de la asistencia estatal, impone al legislador, en primer
término, la obligación de regular la responsabilidad de las personas que, en
principio, deben atender los derechos sociales fundamentales del menor: la
familia y la sociedad, cuando a ello haya lugar. Por su parte, la
administración, los órganos de control y los jueces de la república, deben ser
en extremo diligentes para hacer efectivas las obligaciones de los mencionados
sujetos. No obstante, si el núcleo familiar no está en capacidad fáctica de
satisfacer las carencias más elementales de los niños a su cuidado, compete al
Estado, subsidiariamente, asumir la respectiva obligación.
16. En los eventos
mencionados, como se trata de la obligación constitucional de satisfacer bienes
no negociables, el Estado sólo podría liberarse si demuestra que, en cualquier
caso, la satisfacción de las necesidades básicas de que se trata, implicaría
necesariamente la desprotección de otros bienes de idéntica entidad. En otras
palabras, la aplicación directa del núcleo esencial de los derechos
fundamentales de carácter prestacional sólo puede limitarse si el Estado
demuestra que, pese a todos los esfuerzos razonables, le resulta imposible
atenderlos sin descuidar la protección básica de otros derechos de igual
categoría. No obstante, esta situación extrema debe quedar debidamente
comprobada en el respectivo proceso. En efecto, en estos eventos, como en los
que se refieren a la protección del mínimo vital de la población más pobre y
marginada, le corresponde a las autoridades públicas demostrar los hechos que
conduzcan a la exoneración de su responsabilidad constitucional.
17. En síntesis, el
juez constitucional es competente para aplicar directamente, en ausencia de prescripción
legislativa, el núcleo esencial de aquellos derechos prestacionales de que
trata el artículo 44 de la Carta. En estos casos, debe ordenar a los sujetos
directamente obligados el cumplimiento de sus respectivas responsabilidades, a
fin de asegurar la satisfacción de las necesidades básicas del menor. Si se
trata de asuntos que sólo pueden ser atendidos por el Estado - bien por su
naturaleza, ora por que los restantes sujetos no se encuentran en capacidad de
asumir la obligación -  la autoridad pública comprometida, para liberarse de la
respectiva responsabilidad, deberá demostrar (1) que, pese a lo que se alega,
la atención que se solicita no tiende a la satisfacción de una necesidad básica
de los menores; (2) que la familia tiene la obligación y la capacidad fáctica
de asumir la respectiva responsabilidad y que las autoridades administrativas
tienen la competencia y están dispuestas a hacerla cumplir; (3) que, pese a
haber desplegado todos los esfuerzos exigibles, el Estado no se encuentra en la
posibilidad real de satisfacer la necesidad básica insatisfecha.
Pasa la Corte a
abordar el segundo problema propuesto. Los hechos que motivaron la
interposición de la acción suscitan una obligada reflexión constitucional en
torno a la cláusula de erradicación de las injusticias presentes, contenida en
el artículo 13 de la Carta. En efecto, los menores en cuyo nombre se solicita
el amparo constitucional, hacen parte de sectores históricamente marginados de
la población, circunstancia que no puede pasar desapercibida a la luz de la
cláusula precitada y que, necesariamente, debe ser estudiada para poder adoptar
la presente decisión.
Los deberes
positivos del Estado en desarrollo de la cláusula de erradicación de las
injusticias presentes (C.P. art. 13)
18. Según el
artículo 13 de la C.P., el “Estado (...) adoptará medidas en favor de los
grupos discriminados o marginados”. Le corresponde al Legislador, en primer
término, ordenar las políticas que considere más adecuadas para ofrecer a las
personas que se encuentren en esa situación, medios que les permitan asumir el
control de su propia existencia. Las leyes en este campo suelen imponer al
Estado la asunción de prestaciones a su cargo. La distribución de bienes y la
promoción de oportunidades para este sector de la población, por representar
erogaciones de fondos del erario, se inserta en la órbita del legislador.
La adopción de
medidas en favor de los grupos discriminados o marginados, no constituye una
competencia meramente facultativa del legislador. La marginación y la
discriminación se enuncian en la Constitución, no con el objeto de normalizar
un fenómeno social, sino de repudiarlo. En este sentido, el mandato al
legislador se vincula con la actividad dirigida a su eliminación. Se descubre
en el precepto la atribución de una competencia encaminada a transformar las
condiciones materiales que engendran la exclusión y la injusticia social.
En la medida en que
las instituciones del mercado y de la competencia, se arraigan en la sociedad,
la satisfacción de un número creciente de necesidades se articula a través del
sistema de la oferta y de la demanda. Sin embargo, variadas causas, entre
ellas, la miseria extrema, colocan a muchas personas por fuera del circuito
económico. La escasa cobertura de los servicios del Estado, además, puede
determinar, en este caso, que estos sujetos terminen por perder todo nexo
significativo y valioso con la sociedad. Aquí se plantea a la sociedad y al
Estado, el desafío constante de corregir la discriminación y la marginación,
pues aunque en sí mismas puedan ser una derivación patológica de la
organización existente, la Constitución las toma en cuenta sólo con el objeto
de configurar una competencia enderezada a combatirlas.
19. Aunque el juez,
en principio, no está llamado a ser el primero en obligar al Estado a
suministrar prestaciones de contenido económico o social a los marginados y
discriminados, por las razones ya expuestas, se pregunta la Corte si, en
cambio, está autorizado para indicar cuándo una abstención estatal por su
gravedad y consecuencias sobre la dignidad humana, se torna intolerable y
deberá entonces sustituirse por una acción positiva en beneficio de este grupo
de personas.
En este sentido,
como se anotó en el fundamento Jurídico 9 de esta decisión, la Corte ha
señalado que, en algunos casos excepcionales, el juez constitucional puede
conceder la tutela de un derecho prestacional, siempre que se compruebe “un
atentado grave contra la dignidad humana de personas pertenecientes a sectores
vulnerables de la población y el Estado, pudiéndolo hacer, hubiere dejado de
concurrir a prestar el apoyo material mínimo sin el cual la persona indefensa
sucumbe ante su propia impotencia. En estas situaciones, comprendidas bajo el
concepto del mínimo vital, la abstención o la negligencia del Estado se
ha identificado como la causante de una lesión directa a los derechos
fundamentales que amerita la puesta en acción de las garantías
constitucionales”.[29]
Pero, ¿qué significa
“mínimo vital”? ¿cómo se determina constitucionalmente un evento referido a
esta situación límite? Responder a estos interrogantes resulta oportuno con el
objeto de precisar los contornos de la mencionada doctrina constitucional que,
en este caso, refuerza el derecho de los niños carentes de recursos para
acceder a un programa de vacunación gratuita. Aunque las consideraciones
previas - relativas al concepto del derecho fundamental a la salud de los niños
-, serían más que suficientes para apoyar en ellas la decisión de la Corte, la
doctrina del mínimo vital le suministra, si se quiere, sustento adicional. En
efecto, la indicada doctrina constitucional se refiere a una institución de
justicia elemental que se impone aplicar, como repetidamente lo ha hecho la Corte
Constitucional, en situaciones humanas límites producidas por la extrema
pobreza y la indigencia cuando quiera que frente a las necesidades más
elementales y primarias, el Estado y la sociedad no responden de manera
congruente y dejan de notificarse de las afectaciones más extremas de la
dignidad humana. La jurisprudencia de la Corte ha señalado que la flagrante
violación de un derecho humano que comprometa de manera radical la existencia
misma de la persona, obliga al juez a impulsar la actuación positiva del
Estado. Por lo expuesto, la Corte procede en esta ocasión a explicar el
fundamento, contenido y alcance de la doctrina sobre el mínimo vital, a la cual
se refiere la sentencia SU-111 de 1997, la cual se reitera y desarrolla en los
apartados siguientes.
20. Se sabe que en
los derechos de libertad negativa - en los cuales la obligación del Estado por
lo general se define en términos de abstención o no injerencia en la esfera del
individuo protegida por la Constitución -, las restricciones permitidas son
únicamente aquellas que establece la ley y que, al mismo tiempo, resulten
proporcionadas y razonables y no afecten su núcleo esencial. En el caso de la
promoción de la igualdad sustancial - en la que se integran las medidas en
favor de los discriminados y marginados -, lo que se espera del Estado no es
precisamente una abstención, sino una acción positiva. En este sentido, desde
el punto de vista constitucional, la antijuridicidad  la constituye la
abstención misma del Estado.
Dado que en esta
materia cabe concluir que la abstención culpable del Estado, en otras palabras,
su pasividad ante la marginación y la discriminación que sufren algunos
miembros de la sociedad, no se compagina con el orden justo efectivo que
procura legitimidad al Estado social de derecho y, menos todavía, con el
cumplimiento de la cláusula que proscribe la marginación y la discriminación,
la función del juez será no la de remplazar a los órganos del poder público
incursos en la abstención, sino la ordenar el cumplimiento de los deberes del
Estado, desde luego siempre que se verifique que la inhibición viola un derecho
constitucional fundamental.
21. El deber estatal
correlativo al mandato de poner término a la discriminación y a la marginación
social, necesita ser desarrollado por la ley. Sólo en estas condiciones, con
cargo a las apropiaciones presupuestales correspondientes, la administración
puede concretar en la realidad el designio constitucional. Sin embargo, ¿qué
ocurre en aquéllas situaciones límite de extrema miseria donde se percibe la
palmaria desatención del Estado y de la sociedad? ¿una necesidad básica,
esencial para la conservación de la vida, cuya satisfacción escape en términos
absolutos al control y posibilidades reales de la persona marginada que,
librada a su propia suerte, la convierte seguramente en víctima de un daño
irreparable como efecto de la privación, genera, en principio, una obligación
de asistencia a cargo del Estado?.
Los anteriores
interrogantes, por lo menos parcialmente, permiten ubicar a un sector de los
marginados y discriminados. Pese a que los problemas de marginación y
discriminación, no se reducen a la pobreza extrema, tal vez es ésta la fuente
más común del fenómeno. Ahora bien, la pobreza o indigencia reducen hasta
grados extremos la posibilidad de resolver de manera autónoma las necesidades
vitales de las personas que las padecen.
La necesidad básica
insatisfecha - que reúna las características mencionadas -, por sí sola no crea
a cargo del Estado una obligación prestacional. Sin embargo, una vez que la
Constitución o la ley determinan positivamente una obligación de este
contenido, la identificación de una necesidad corresponderá al supuesto
respecto del cual debe operar el Estado.
No obstante, la
extensión de cobertura constitucional expresa bajo la forma de un derecho
prestacional y el consiguiente desarrollo legal, ofrecen sólo una respuesta
parcial a las preguntas formuladas. El problema real se presenta cuando la
necesidad básica insatisfecha de un grupo marginado o discriminado carece de
toda cobertura de derecho positivo o, proclamado el derecho prestacional a
nivel constitucional, no tiene contrapartida en la ley ni en el presupuesto. En
este contexto, ¿el mandato constitucional que proscribe la marginación y la
discriminación es capaz de dar vida a derechos subjetivos dirigidos a promover
específicas acciones del Estado orientadas a la satisfacción de necesidades
básicas insatisfechas de la población que objetivamente no puede resolverlas?.
22. A juicio de la
Corte Constitucional un mandato de erradicación de las injusticias presentes,
sólo puede actualizarse en el tiempo y requiere de la puesta en obra de una
vasta gama de acciones que, sin lugar a dudas, deben ser decididas por el
Congreso y ejecutadas por la administración.
23. La deferencia a
los órganos representativos, no obstante, no avala el abuso de la competencia,
el cual se presenta, entre otros casos, cuando el titular de manera patente,
desconoce el mandato de acción ordenado por el Constituyente o su mora
injustificada se proyecta en lesiones manifiestas a la dignidad de la persona
humana. Es importante, a este respecto, subrayar que la cláusula de
erradicación de las injusticias presentes, apela a la discrecionalidad de los
órganos del poder sólo en el sentido de que éstos con base en los recursos
disponibles y los medios que consideren más adecuados e idóneos, o sea dentro
de lo que en cada momento histórico resulte posible, pueden encontrar para su
tarea un espacio de libre configuración normativa y administrativa. Sin
embargo, en cuanto a la prioridad y a la necesidad de que las medidas
efectivamente se lleven a cabo, ningún órgano del poder puede declararse libre,
pues, el mandato constitucional en estos aspectos ha limitado la competencia de
los órganos constituidos al vincularlos a un función que en los términos de la
Carta es perentoria.
24. La verificación
judicial de que una necesidad básica que aqueja a un grupo marginado o
discriminado - siempre que ella reúna las notas arriba señaladas -, no ha sido
atendida, por incidir en la afectación del mínimo vital, hará presumir que el
mandato constitucional referido ha sido incumplido. Le corresponderá a la
autoridad pública concernida, demostrar los hechos que conduzcan a la exoneración
de su responsabilidad constitucional. En estas situaciones límite, el
desplazamiento de la carga de la prueba obedece a un principio de equidad en la
determinación de los deberes que las partes de un proceso constitucional deben
asumir con miras a establecer la verdad. El indigente, se comprende fácilmente,
no es la persona más idónea para conocer cuáles sean las posibilidades legales
y fácticas que en un momento dado son relevantes para juzgar si el mandato de
acción positiva a cargo del Estado puede o no actualizarse en su caso. La
explicación de la autoridad será definitiva para que el juez de tutela pueda
apreciar si, en la situación concreta, el grado de cumplimiento del referido
mandato constitucional, goza de una debida justificación, siendo en todo caso
inaceptable la conducta pública que refleje tolerancia y pasividad frente a las
aflicciones extremas de los marginados y discriminados, como quiera que en esta
hipótesis la abstención significaría ella misma marginación y discriminación,
provocada por el órgano llamado constitucionalmente a aplacarla.
Resta precisar si,
en el caso presente, opera y de qué modo la cláusula de erradicación de las
injusticias presentes. En su orden debe el juez agotar secuencialmente las
siguientes etapas de análisis: (1) identificación de un grupo de personas
discriminadas o marginadas; (2) demostración de la existencia de una necesidad
básica y de su falta de atención; (3) examen de los hechos y razones relativos
a la respuesta dada por el Estado a la situación específica de marginación o
discriminación; (4) calificación constitucional acerca del grado de
cumplimiento histórico que en la situación concreta ha debido tener el mandato
de erradicación de las injusticias presentes, atendidas las posibilidades
legales y fácticas del momento.
Estudio y
evaluación de las pruebas practicadas
25. Los actores son
personas de escasos recursos económicos, que laboran en el sector informal de
la economía y que se ven  obligados a dejar a sus hijos diariamente en los
hogares comunitarios del bienestar familiar. Adicionalmente, - según se afirma
en la acción de tutela -, no se encuentran afiliados a ninguno de los regímenes
(subsidiado o contributivo) que integran el Sistema General de Seguridad Social
en Salud. Alegan que sus hijos están en situación de alto riesgo dado que viven
en condiciones de hacinamiento, falta de higiene y pobreza. Adicionalmente, no
tienen derecho a la atención médica oportuna, ni acceso a subsidio alguno para
la compra de medicamentos o para sufragar los costos de una eventual
rehabilitación.
26. Según los
expertos consultados, la meningitis bacteriana sigue siendo la más importante
de las infecciones del SNC (sistema nervioso central) en niños, especialmente,
en los países en vías de desarrollo.[30]
Dicha enfermedad, se presenta con mayor frecuencia en niños entre 3 meses y 5
años de edad, que asisten a instituciones de atención y cuidado, como las
guarderías, los hogares comunitarios y albergues.[31] Indican que el
hacinamiento y el menor grado de higiene son factores determinantes para que
“personas enfermas transmitan con mayor eficiencia la enfermedad.”[32] En resumen, según las
pruebas practicadas, los menores a cuyo nombre se interpuso el amparo
constitucional se encuentran dentro de uno de los denominados grupos de riesgo,
por confluir sobre ellos factores subjetivos y ambientales determinantes para
el contagio (ver supra).
Pero las condiciones
socioeconómicas de los menores no sólo los colocan en circunstancia de
debilidad manifiesta frente al contagio de la enfermedad. Adicionalmente, de
contraerla, tendrán que soportar secuelas especialmente graves y duraderas,
como la sordera permanente o el retardo mental. En efecto, algunos de los
expertos consultados, indicaron que la atención médica oportuna es fundamental
para evitar graves secuelas neurológicas. Sin embargo, los niños cuyo amparo se
solicita no están cubiertos por el Régimen General de Seguridad Social. De esto
se desprende que no pertenecen al régimen contributivo, por no tener capacidad
económica suficiente, pero tampoco han sido cubiertos por el régimen
subsidiado, bien por que no han participado en los procesos de  selección ora
por que están a la espera de una progresiva mayor cobertura. En consecuencia,
se trata de personas simplemente “vinculadas” al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, que se encuentran en condiciones claramente marginales a la hora de
requerir cuidado en materia de prevención, atención diagnóstica, tratamiento
médico o rehabilitación (art. 157 Ley 100 de 1993). En estos casos, no existen
elementos para presumir que la atención diagnóstica será oportuna, ni que las
familias puedan procurar integralmente la terapia antimicrobiana o el
tratamiento necesario para una adecuada rehabilitación.
Los profesionales
consultados coinciden en afirmar que “dado el potencial de mortalidad y
morbilidad neurológica - de la meningitis bacteriana - es importante instaurar
la terapia antimicrobiana tan pronto como sea posible.”[33] Pero añaden que,
incluso habiendo practicado una terapia adecuada y oportuna, la mayoría de los
niños afectados con la enfermedad presentan secuelas neurológicas. Se indica
que “la meningitis, y en particular la de tipo bacteriano, es una enfermedad
grave y de pronóstico reservado. Los factores que implican un peor resultado
incluyen  la edad del paciente (mayor mortalidad en menores de un año), el
agente infeccioso, la duración y la extensión de la inflamación antes del
inicio de la intervención terapéutica, y la presencia en el sujeto de otras
condiciones que puedan comprometer su capacidad para defenderse de la
infección. En general se estima que alrededor del 10% de los niños que
presentan meningitis fallecen por la enfermedad, y que hasta el 35% de los
sobrevivientes presenta incapacidades duraderas, muchas veces permanentes, bajo
la forma de secuelas neurológicas sensoriales o motoras. Cerca del 5% al 10% de
estos sobrevivientes tiene reducción en la audición detectable cinco años
después de la enfermedad. Entre el 10% y el 20% presenta otras secuelas tales
como daño cerebral, hidrocefalia, deficiencias motoras, visuales o
vestibulares, convulsiones y retardo mental de severidad variable. En otros
casos las limitaciones son más sutiles, manifestándose como disfunción cerebral
leve bajo la forma de trastornos de aprendizaje o del comportamiento tales como
déficit de la atención o hiperactividad.”[34]
En síntesis, tal y
como se deriva de los informes médicos recibidos, puede afirmarse que los
menores objeto de la tutela, se encuentran en riesgo de contraer alguna de las
bacterias habituales que originan la meningitis bacteriana y que, de sufrir la
enfermedad, tendrían que sufrir consecuencias “devastadoras”.
27. El escrito de la
Secretaría de Salud del Distrito indica que Santafé de Bogotá no es una zona de
riesgo. Sin embargo, no se aportan pruebas confiables con fundamento en las
cuales se sustente la anterior afirmación. Por el contrario, al parecer no
existen estudios globales, sistemáticos y dignos de crédito que permitan
afirmar con toda certeza que los niños que habitan en la zona de Puente Aranda,
que pertenecen a estratos socioeconómicos deprimidos y que conviven en lugares
donde hay alto grado de hacinamiento y falta de higiene (todos estos, factores
de riesgo, según los informes médicos recibidos), no se encuentran en un grupo
de alto riesgo.
Lo anterior es
particularmente grave si se considera que durante el año pasado, se presentaron
en la ciudad múltiples casos de meningitis bacteriana, que no han tenido
asociación epidemiológica entre ellos, lo que permite pensar, tratándose de una
patología de rápida evolución epidemiológica, que es urgente adelantar campañas
de prevención e inmunización en grupos en los que concurren factores de riesgo.
Como quedó establecido (ver supra, en antecedentes), uno de estos grupos
está constituido por los niños que asisten a guarderías, que no tienen buenos
sistemas inmunológicos o de defensa (debido entre otras cosas a su deficiente
nutrición), y que conviven en condiciones de hacinamiento y falta de higiene.
28. Los informes
médicos señalan que no existen investigaciones confiables a nivel nacional
sobre el impacto y la localización de la enfermedad (datos cuantitativos sobre
la incidencia de la enfermedad, zonas de mayor susceptibilidad etc.), los
porcentajes de la población vacunada, las tasas de letalidad y la incidencia
epidemiológica o la relación costo-efectividad de las vacunas existentes en el
mercado. Esta información se encuentra acompañada del elocuente silencio del
Ministerio de Salud en esta materia. Al parecer tampoco se han adelantado
gestiones para obtener fondos adicionales que sirvan para hacerle frente a la
enfermedad, como, por ejemplo, eventuales negociaciones con organismos
internacionales (como el Fondo Rotatorio de la OPS) para la compra conjunta de
vacunas. Por último, quedó establecido que no existen estudios sobre las
distintas estrategias de vacunación, tales como el uso de dosis reducidas o el
número reducido de dosis.
29. En síntesis, los
hechos que deben ser tenidos en cuenta para dictar el fallo son los siguientes:
(1) Al momento de la
instauración de la acción de tutela, las autoridades de salud no estaban
implementando campañas articuladas de prevención o inmunización contra las
bacterias habituales que producen la meningitis; (2) en el mercado existen
vacunas eficaces contra los dos tipos más comunes de meningitis bacteriana, a
pesar de que una de ellas sólo produce resultados seguros en niños mayores de 5
años; (3) en el país no se conocen estudios confiables sobre el impacto de la
enfermedad, su localización, el porcentaje de la población inmunizada, las
zonas de mayor riesgo, las tasas de letalidad y la incidencia epidemiológica o
la relación costo-efectividad de las vacunas existente; (4) en los actores
confluyen factores de riesgo que los convierte en un núcleo de población
altamente susceptible de contraer la enfermedad; (5) se trata de familias de
bajos ingresos, que no se encuentran afiliadas al Sistema General de Seguridad
Social en Salud y, por lo tanto, no gozan de subsidio alguno para la obtención
de la vacuna; (6) el costo de la vacuna en el mercado, resulta
desproporcionado en comparación con el nivel de ingresos de los actores;[35] (7) los síntomas de la
enfermedad no son fácilmente diagnosticables y las secuelas son más graves
entre más tarde se aplique el tratamiento médico. En consecuencia, puede
afirmarse que un menor no cubierto por la red del sistema de salud, puede
terminar sufriendo secuelas irreversibles y devastadoras; (8) en general, las
secuelas de la enfermedad pueden ser de tal magnitud que tienen la virtualidad
de transformar a una persona plenamente capaz en un incapacitado físico o
psíquico permanente. Como se indica en los antecedentes, las secuelas más
frecuentes de las meningitis bacterianas son las siguientes: (a) Reducción o
pérdida de la función de órganos de los sentidos (hipoacusia, sordera,
alteraciones visuales, ceguera etc.); (b) Reducción o pérdida de las funciones
motoras ( plejias o paresias) de una, dos o las cuatro extremidades; (c)
Reducción o pérdida de las funciones intelectuales de diverso orden
(aprendizaje, lenguaje, expresión corporal, entre otras); (d) Reducción o
perdida de las funciones de control de esfínteres; (e) Crisis convulsivas de
diverso tipo (epilepsias); (f) Reducción o pérdida de la circulación del
líquido cefalorraquídeo, expresada en hidrocefalia de diversos grados; (g)
Reducción o pérdida del tejido neuronal con formación de lesiones quísticas que
reemplazan el tejido nervioso perdido.[36]
Análisis del caso
concreto
30. Los menores en
cuyo nombre se implora la realización de una acción positiva estatal
consistente en la ejecución de un programa de vacunación contra una enfermedad
que reviste una gravedad inusitada, constituye un grupo marginado y
discriminado. La situación de penuria económica de sus padres y la falta de
cobertura de los servicios de salud públicos y privados, los ha colocado dentro
de la categoría de la población no focalizada para los efectos de la indicada
vacunación. Mientras una parte sustancial de la población infantil, ya sea a
través del sistema solidario o del contributivo, goza de la debida protección
ante el riesgo que representa el contagio de los agentes patógenos portadores
de la meningitis, los menores a que se ha hecho alusión no entran dentro del
radio de seguridad que la sociedad y el Estado han creado para enfrentar la
adversidad.
31. La existencia de
una vacuna que previene la adquisición de una enfermedad tan severa como la
meningitis, socialmente significa una conquista que habilita a una sociedad
para controlar por lo menos una contingencia cuya realización tiene efectos
devastadores sobre sus miembros. Las respuestas sociales que representan una
mayor capacidad para controlar el entorno hostil que rodea la vida humana,
adquieren la forma de bienes primarios que deben ser susceptibles de ser
compartidos por todos, máxime cuando esto último entra en el mundo de lo
posible por los adelantos que se alcanzan en la medicina y en la tecnología. La
disponibilidad de una vacuna para reducir sustancialmente el riesgo de una
enfermedad como la meningitis - cuyas características letales ya fueron
descritas en los antecedentes -, en cuanto protege la vida y evita la
incapacidad mental y física a ella asociada, se convierte para el niño en una
necesidad básica. En efecto, la privación de la vacuna, particularmente si el
menor se desarrolla en un ambiente de alto riesgo - como acaece en el caso concreto
-, aumenta en un grado notable el riesgo de contagio de una enfermedad que
puede terminar con su vida o transformarlo en incapaz. La pobreza de los padres
y la falta de cobertura de los servicios públicos de salud, son para el niño
variables que se encuentran fuera de su control. Se descubre fácilmente que, en
estas condiciones, el niño a la vez que ignora su precariedad, objetivamente es
un sujeto impotente ante un riesgo de una magnitud incalculable.
32. Probada la
necesidad básica insatisfecha de un grupo discriminado, la carga de la
explicación relativa al grado de cumplimiento institucionalmente posible del
mandato constitucional de erradicación de la marginación y la discriminación,
corresponde a la autoridad pública con responsabilidades en el área pertinente.
En el presente caso, la evidencia existente sobre la atención dada a otros
sectores de la población infantil, por parte del Ministerio de Salud, a través
del sistema nacional de salud, pone de presente que la implementación de un
programa de vacunación que alcance a cobijar a los niños en cuyo nombre se ha
entablado la acción de tutela, en  principio, no excede las capacidades
técnicas y financieras del Estado. De otro lado, los informes presentados por
el Ministerio de Salud, no aludieron a escasez de recursos económicos o
técnicos que impidiese la extensión de los programas de vacunación. Tampoco de
los informes cabe inferir que la administración se ha visto frente a obstáculos
insalvables para atender la denunciada necesidad básica de esta parte de la
población infantil desamparada. Por el contrario, en el nivel de la función
administrativa, se advierte poca consciencia sobre la gravedad y la dimensión
del riesgo que corren los menores. En este orden de ideas, el desplazamiento de
la carga de la prueba de la diligencia en el cumplimiento del mandato de
erradicación de la discriminación y la marginación, ubica en la administración
una notable responsabilidad en la injusta generación de un riesgo que pesa
sobre quienes no deben soportarlo.
33. El mandato
constitucional a que se ha hecho mención sólo puede cumplirse en la medida en
que las circunstancias legales y fácticas del país lo permitan. Dado que la
autoridad pública responsable, no ha acreditado que la falta de satisfacción de
una necesidad básica de un grupo marginado, que se vincula íntimamente con
dicha condición social, ha obedecido a hechos objetivos que justifican la
abstención del Estado o le brindan una explicación plausible, se mantiene la
presunción de que la situación de abandono de los menores que afecta su derecho
al mínimo vital se origina en una pasividad de su parte que se califica como
discriminatoria.
34. Además de los
argumentos expuestos, que inexorablemente conducen a la concesión de la tutela,
la Corte agrega que los niños gozan del derecho fundamental a la salud y a la
protección contra toda forma de abandono (C.P. art., 44). La deficiente
cobertura del servicio de vacunación, en este caso, viola flagrantemente el
derecho a la salud de los menores, ya que los expone injustamente al riesgo de
contraer una enfermedad letal o de consecuencias nefastas. Librar, de otra
parte, a los menores al riesgo indiscriminado del contagio de la meningitis,
comporta una forma de abandono que carece de toda justificación.
Cómo quedó expresado
en los fundamentos 10 a 17 de esta providencia, la prevalencia de los derechos
de los niños, exige que sus necesidades vitales sean en todo momento atendidas
con prioridad. La lucha contra la erradicación de las injusticias que se
expresan a través de la marginación y la discriminación debe, por tanto,
comenzar con reducir los riesgos de contraer enfermedades graves que, con mayor
intensidad, recaen sobre los hijos de las gentes más pobres del país. La probabilidad
de acumular mayores desgracias, no puede ser el único patrimonio de los más
desvalidos. Ningún niño puede ser excluido de su derecho a tener un buen
futuro. La falta de vacunación contra enfermedades graves, es causa de muerte e
incapacidad en los menores. La abstención del Estado, pierde todo sustento
democrático y carece de legitimidad. La inacción estatal cercena vidas y
frustra expectativas de bienestar y plenitud, garantizadas constitucionalmente.
En estas condiciones, el juez constitucional, verificada como está una
malversación o abuso de la competencia por parte de los órganos responsables,
debe proceder a ordenar se ponga término a la abstención que traspone el umbral
de lo intolerable en un Estado social de derecho.
35. La falta de una
política estatal mínima, encaminada a evitar que los menores en situación de
riesgo contraigan las bacterias causantes de meningitis, constituye una omisión
grave que lesiona el núcleo esencial de su derecho fundamental a la salud.
En efecto, como
quedó establecido, se viola el contenido esencial del derecho fundamental a la
salud de los menores cuando el Estado, pudiendo evitar la afectación a la
Salud, deja de hacerlo, generando una circunstancia de riesgo que de ninguna
manera puede ser evitada o conjurada por el menor y que amenaza seriamente su
vida, sus capacidades físicas o psíquicas o su proceso de aprendizaje o
socialización.
36. Ahora bien, en
este punto de la argumentación, resulta fundamental aclarar que la
circunstancia de que el artículo 50 de la C.P., se refiera a los niños menores
de un año para ordenar directamente la atención gratuita en todas la
instituciones de salud que reciban aportes del Estado, según reglamentación que
dicte el Congreso, no restringe en modo alguno el derecho fundamental a la
salud de los niños, cuyo sujeto activo son “todos los niños”, y no
exclusivamente los menores de un año. Todo derecho fundamental, con mayor razón
los que entrañan prestaciones a cargo del Estado, son susceptibles de
desarrollo legal. La protección que debe extenderse a los niños menores de un
año, ha llevado al mismo Constituyente a fijar un alcance a la cobertura en
salud que no podrá el legislador desconocer. Concretamente, el derecho a
recibir atención gratuita cobijará a los niños menores de un año y, de otra
parte, ella se prestará aún por instituciones de salud privadas, siempre que
reciban aportes del Estado. Se trata de fijar pautas mínimas a la función
reguladora legal, lo mismo que de indicar una situación general en la que los
particulares están llamados a convertirse en sujetos pasivos del derecho
prestacional. Es evidente que el derecho fundamental a la salud de los niños,
no se limita a las prestaciones que en el artículo 50 de la C.P., se precisan
en relación con los infantes. Si como se ha demostrado, hace parte del núcleo
esencial del derecho a la vida y a la salud,  la prestación preventiva estatal
consistente en precaver a través de idóneos y eficaces programas de vacunación,
que los niños no sufran enfermedades mortales o que dejen en ellos graves
secuelas, resulta absurdo que la norma constitucional complementaria contenida
en el artículo 50 de la Carta, se aduzca como limitante de estos dos derechos
para los efectos de restringir sólo a los menores de un año la indicada
prestación y, lo que es peor, para subordinarla aún en casos extremos como el
analizado, a la previa reglamentación legal. No puede la Corte aceptar, porque
es irrazonable, desproporcionado, falto de sindéresis y ayuno de toda
humanidad, que los niños indigentes o cuyos padres carezcan de recursos
suficientes, pese a enfrentar los riesgos derivados de enfermedades
calamitosas  y la abulia de la administración pública sanitaria, no sean
titulares del derecho subjetivo constitucional para exigir del Estado el
cumplimiento de los deberes que el constituyente le ha impuesto de manera
categórica en el artículo 44 de la C.P., cuyo núcleo esencial resulta
inconcebible que lo haya limitado el mismo Constituyente en el artículo 50. En
este último artículo, tratándose de los infantes, la Constitución se anticipa a
la obra del legislador del Estado social y establece en su favor la cobertura
mínima que debe recibir por parte del Estado y de los instituciones de salud
privadas. Mutar el propósito loable de la norma - que complementa lo prescrito
por el artículo 44 de la Carta -, y, en su lugar, interpretarla como limitante
absoluta de los derechos de los niños mayores de un año, negando que forme
parte del núcleo esencial de su derecho a la vida y a la salud, prestaciones
tan esenciales como la vacunación que les sirve para conservar su vida, salud e
integridad física y que no significan atención integral sino precisa y puntual,
desconoce de manera radical la justicia constitucional que la Carta contempla
con carácter general para todos los niños. El valor absoluto que la
Constitución reconoce al niño, obliga al Estado a asistirlo y a protegerlo a
fin de garantizar su desarrollo armónico e integral y el ejercicio pleno de sus
derechos (C.P., art. 44). Este deber se torna aún más exigente cuando la
familia y la sociedad, como ocurre en este caso, no disponen de medios
suficientes para satisfacer un género de necesidades tan básicas como el
suministro de vacunas indispensables para conservar su vida y salud; en este
evento el deber estatal subsidiario del inciso 2 del artículo 44 deviene
principal. La existencia de un deber primario y directo del Estado frente a los
menores de un año, no puede ser alegada como exoneración de dicha obligación
una vez ella se configura. El anotado deber del Estado no se reduce a brindar
su protección sólo a los menores de un año. Se pretende proteger a la niñez y
garantizar las condiciones de reproducción vital y espiritual de la nación
colombiana, lo que no se logra sólo atendiendo a los menores de un
año.
37. En el presente
caso, el Estado ha dejado de atender la necesidad básica insatisfecha de los
menores, a pesar de que la misma está reconocida en una norma constitucional
(C.P. art. 44) y de que la omisión tiene como único resultado afianzar la
condición de marginación en que viven los actores. La pasividad del Estado ante
la marginación que sufren los niños de bajos estratos socioeconómicos, no se
compadece con los deberes que le impuso a las autoridades públicas la consagración
constitucional de un orden justo. Por supuesto, tampoco se compagina con el
deber constitucional de proteger el núcleo esencial del derecho a la salud de
los niños.
38. En estos casos,
le corresponde a la autoridad pública demostrar que ha actuado diligentemente
en procura de la defensa de los mandatos constitucionales infringidos.
Ciertamente, la inversión en la carga de la prueba se funda en un principio de
equidad básico, pues la persona comprometida está en capacidad de demostrar las
condiciones de marginación y menesterosidad en las que se encuentra pero, de
ninguna manera, puede indicar o controvertir, los esfuerzos realizados por la
autoridad concernida para resolver las circunstancias de indignidad a las que
está indefectiblemente sometido.
En el presente caso,
pese a que las autoridades sanitarias competentes fueron convocadas en dos
oportunidades para participar en el proceso, no se aportó por ellas prueba
alguna de la existencia de políticas públicas encaminadas a  afrontar los
riesgos a los que están sometidos los menores actores. Incluso, de los informes
remitidos por los expertos consultados, puede claramente desprenderse que no
hay, en este momento en el país, estudios confiables que permitan adelantar una
política adecuada de salud pública en materia de meningitis.
39. Por las razones
anotadas, la sentencia objeto de revisión será confirmada. La abstención del
Estado, en este caso, viola el mandato constitucional de erradicar la
marginación y la discriminación. De otra parte, quebranta el núcleo esencial de
los derechos prestacionales de los menores en materia de salud.
40. La Corte no
desconoce que las circunstancias de hecho que han sido consideradas para
adoptar la presente decisión pueden variar, o que eventualmente pueden existir
pruebas que demuestren que los menores que solicitan el amparo no se encuentran
en riesgo de contraer la enfermedad. Sin embargo, la explicación de la
autoridad a este respecto resultó claramente insuficiente y, en la duda, como
ha sido tantas veces mencionado, el juez constitucional debe ordenar la
protección del derecho fundamental presuntamente afectado.
41. Debe la Sala
aclarar que los recursos destinados a satisfacer el contenido esencial del
derecho a la salud de los menores en riesgo no pueden obtenerse reduciendo los
rubros destinados a idénticos fines. En otras palabras, las campañas de
inmunización contra la meningitis no pueden tener lugar gracias a la desviación
de otros recursos que previamente habían sido destinados a cubrir otras patologías
que, como la poliomielitis o el sarampión, amenazan el núcleo esencial del
derecho a la salud de los menores. El Estado tiene la obligación constitucional
de establecer una estructura mínima de sanidad para evitar contingencias
dramáticas, conocidas y evitables, que amenazan el contenido mínimo no
negociable del derecho a la Salud de los niños. Como quedó expresado, es esta
una prioridad constitucional que los órganos políticos no pueden desconocer. En
esta medida, es necesario que se obtengan fondos adicionales y no, simplemente,
que se desplacen los recursos de un programa que tiende a la satisfacción de
una necesidad básica constitucionalmente reconocida a otra con idéntica
finalidad.
42. Por último, la
Corte advierte que la ausencia de una política nacional de salud pública en
relación con la meningitis bacteriana significa una grave omisión de las
autoridades sanitarias. En efecto, conociendo el enorme riesgo al que se
encuentran sometidos los menores y en atención al mandato constitucional que otorga
una incuestionable prelación a los derechos fundamentales de los niños, nada
justifica que no existan estudios confiables sobre la localización e incidencia
de la enfermedad, el porcentaje y las zonas de población en riesgo, así como el
porcentaje de población inmunizada, las tasas de letalidad, la incidencia
epidemiológica o la relación costo-efectividad de las vacunas existentes.
Tampoco puede justificarse que no existan programas nacionales de prevención,
que no se hayan realizado ingentes esfuerzos para conseguir los recursos que
permitan vacunar a la población en riesgo o que no se hubiesen investigado
distintas alternativas de inmunización, como las que fueron mencionadas en otro
lugar de esta sentencia. Todo ello pone de presente la necesidad que las
autoridades públicas sean conscientes de las prelaciones constitucionales y
asuman con vigor las obligaciones que les impone la Constitución Política.
D E C I S I O N
En mérito de lo
expuesto, la Sala Tercera de Revisión,
R E S U E L V E:
Primero.- CONFIRMAR, en los términos de esta
sentencia, la decisión del 17 de julio de 1997, proferida por el Juez 12 de
Familia de Santafé de Bogotá D.C.
Segundo.- LIBRESE
comunicación al Juzgado 12 de Familia de Santafé de Bogotá D.C. con miras a que
se surta la notificación de esta providencia, según lo establecido en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
VLADIMIRO NARANJO MESA
Presidente
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
CARMENZA ISAZA DE GOMEZ
Magistrada (E)
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO HERRERA VERGARA
Magistrado
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
Salvamento de
voto a la Sentencia SU-225/98
DERECHOS
COLECTIVOS-No acreditación
condición de procedencia extraordinaria de tutela (Salvamento de voto)
DERECHO A LA
SALUD DEL NIÑO-Ordenes del
juez de tutela no sustituye cumplimiento y ejecución de leyes por las
autoridades (Salvamento de voto)
DOCTRINA
CONSTITUCIONAL SOBRE EL DERECHO A LA SALUD-Aplicación (Salvamento de voto)
DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Desarrollo legislativo (Salvamento de
voto)
Referencia:
Expediente T-140800
Acción de tutela
instaurada por Sandra Clemencia Pérez Calderón y otros contra el Ministerio de
Salud y la Alcaldía de Santafé de Bogotá, D.C., Secretaría Distrital de Salud.
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Con el debido
respeto, los suscritos Magistrados se permiten hacer constar las razones por
las que disienten de la decisión de la mayoría en el proceso de la referencia.
En el fallo
SU-225/98, la mayoría se apartó de la doctrina constitucional reiterada por
esta Corte, sin aclarar si adopta como nueva jurisprudencia de la Corporación,
los cambios que introdujo en esta oportunidad sobre los siguientes asuntos:
a) en esta sentencia
se trata, sin duda alguna, de un derecho colectivo, el derecho a la salud de
los niños de Puente Aranda, y la regla general es que la tutela no procede para
amparar esa clase de derechos;
b) la excepción a
esa regla general, establecida por la doctrina reiterada hasta hoy como
condición de procedibilidad extraordinaria de la tutela para la defensa
judicial de derechos colectivos (que alguno de los miembros de la clase o grupo
titular del derecho colectivo haya sufrido daño o se encuentre en peligro
inminente de sufrirlo)[37],
no se acreditó en este caso;
c) el fallo de
revisión y, por ende, el que éste confirma, contrarían la doctrina de la Corte
sobre la improcedencia de la tutela para perseguir la ampliación de las
acciones exigibles al Estado para hacer efectivos los derechos prestacionales,
puesto que la vía constitucional para lograr tal resultado es la participación
democrática de los ciudadanos;
De otra parte, cabe
preguntar: ¿qué significa que los derechos de los niños prevalecen sobre los
derechos de los demás? Es plausible afirmar que esa prevalencia indica que, en
caso de conflicto de los derechos de los menores con los de los mayores, el
juez de tutela debe hacer que aquéllos priven sobre éstos; pero no puede
significar, como se desprende del fallo del que nos apartamos, que todos los
derechos de los menores -incluídos los colectivos y prestacionales-, sean
inmediatamente exigibles.
En la sentencia
referida se ignora la diferencia esencial que media entre right y policy,
para expresarlo en términos de Dworkin. Es decir, entre lo que son políticas
consignadas en la Carta y que claman por un desarrollo legislativo o
reglamentario y los derechos subjetivos imputables específicamente a un
sujeto y que, en tanto tales, son directamente exigibles mediante instrumentos
jurídicos como el amparo.
Es claro que los
niños de Puente Aranda son titulares del derecho a la salud, y que la
administración distrital está obligada a adoptar una política orientada a
hacerlo efectivo; pero los menores de los demás barrios del Distrito Capital y
de los demás municipios del país, donde la pobreza es igual o peor,  son
también titulares de ese derecho. Es claro para nosotros que, en procura de
evitar a uno y otro grupo de menores las consecuencias de la meningitis, deben
actuar las autoridades municipales y distritales; pero deben hacerlo acatando y
ejecutando las leyes vigentes sobre la materia, que no pueden ser sustituídas
por las ordenes del juez de tutela.
Al respecto, debemos
señalar que si se atiende a la Carta Política vigente, el derecho a la salud de
los niños (C.P. art. 44), siendo un derecho de prestación como lo reconoce la
mayoría en su decisión, sólo puede constituír per se un derecho
fundamental de aplicación inmediata (consideración 10, páginas 28-29 de la
sentencia SU-225/98), en los términos del artículo 50 Superior; en lo demás,
queda sometido a la doctrina constitucional unificada por esta Corporación en
la sentencia SU-111/97[38],
según la cual:
"La
actualización concreta del Estado social de derecho, corresponde a una
exigencia que se impone constitucionalmente a los titulares de las distintas
funciones del Estado y que abarca un conjunto significativo de procesos
sociales, políticos y jurídicos. Un papel destacado, sin duda, se reserva a la
ley. No se ve cómo pueda dejar de acudirse a ella para organizar los servicios
públicos, asumir las prestaciones a cargo del Estado, determinar las partidas
presupuestales necesarias para el efecto y, en fin, diseñar un plan ordenado
que establezca prioridades y recursos. La voluntad democrática, por lo visto,
es la primera llamada a ejecutar y a concretar en los hechos de la vida social
y política la cláusula del Estado social, no como mera opción sino como
prescripción ineludible que se origina en la opción básica adoptada por el
constituyente. Lo contrario, esto es, extraer todas las consecuencias del
Estado social de derecho, hasta el punto de su individualización en forma de
pretensiones determinadas en cabeza de una persona, por obra de la simple
mediación judicial, implicaría estimar en grado absoluto la densidad de la
norma constitucional y sobrecargar al juez de la causa.
"No puede, por
consiguiente, pretenderse, que de la cláusula del Estado social surjan
directamente derechos a prestaciones concretas a cargo del Estado, lo mismo que
las obligaciones correlativas a éstos. La individualización de los derechos
sociales, económicos y culturales, no puede hacerse al margen de la ley y de
las posibilidades financieras del Estado. El legislador está sujeto a la
obligación de ejecutar el mandato social de la Constitución, para lo cual debe
crear instituciones, procedimientos y destinar prioritariamente a su concreción
material los recursos del erario. A lo anterior se agrega la necesidad y la
conveniencia de que los miembros de la comunidad, gracias a sus derechos de
participación y fiscalización directas, intervengan en la gestión y control del
aparato público al cual se encomienda el papel de suministrar servicios y
prestaciones.
"El derecho
a la salud y el derecho a la seguridad social remiten a un contenido
prestacional que no es ajeno a la conservación de la vida orgánica. No
obstante, los mencionados derechos sociales, por esta razón, no se convierten
en derechos fundamentales de aplicación inmediata. El derecho a la vida
protegido por el artículo 11 de la C.P., comprende básicamente la prohibición
absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la vida humana
y, por consiguiente, supone para éstos el deber positivo de asegurar que el
respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo esencial de la
comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho fundamental,
corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se supedita a la
interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a través de la
acción de tutela (subraya fuera del texto).
"Los derechos
económicos, sociales y culturales, pese a su vinculación con la dignidad
humana, la vida, la igualdad y la libertad, no son de aplicación inmediata,
pues necesariamente requieren de la activa intervención del legislador con
miras a la definición de las políticas públicas y de su adecuada
instrumentación organizativa y presupuestal. Los derechos individuales de
prestación, que surgen de la ejecución legal del mandato de procura existencial
que se deriva del Estado social, se concretan y estructuran en los términos de
la ley. Le corresponde a ella igualmente definir los procedimientos que deben surtirse
para su adscripción y, de otro lado, establecer los esquemas correlativos de
protección judicial.
"Particularmente,
en el caso del juez, la realidad del proceso le ofrece una verdad circunscrita
a un caso concreto. Al margen de la ley, la justicia económica y social que
innovativamente aplique el juez y que se traduzca en prestaciones materiales a
cargo del Estado, no podrá amparar a todos los que se encuentran en la misma
situación del actor y, en todo caso, desconocerá siempre su costo final y las
posibilidades de sufragarlo. La justicia material singular que afecta el
principio de igualdad, dentro de una visión general, y que, por otra parte,
soslaya el principio democrático y pretermite los canales de responsabilidad
política dentro del Estado, no es exactamente la que auspicia el Estado social
de derecho ni la que va a la postre a establecerlo sobre una base segura y
permanente. La función de reparto y distribución de bienes, que se traducen en
gasto público, en una sociedad democrática, originariamente corresponde al
resorte del legislador, de cuyas decisiones básicas naturalmente se nutren las
consiguientes competencias administrativas y judiciales (subraya fuera del texto).
"La justicia
social y económica, que se logra gracias a  la progresiva e intensiva ejecución
de los derechos económicos, sociales y culturales, se reivindica y se lucha en
el foro político. La dimensión del Estado social de derecho, en cada momento
histórico, en cierta medida, es una variable de la participación ciudadana y de
su deseo positivo de contribuir al fisco y exigir del Estado la prestación de
determinados servicios.
"No puede
olvidarse que el Estado servicial corresponde a la misma comunidad
políticamente organizada que decide atender y gestionar materialmente ciertos
órdenes de la vida colectiva, para lo cual sus miembros conscientemente deben
asumir las cargas respectivas y la función de control y fiscalización. El
Estado social de derecho que para su construcción prescinda del proceso
democrático y que se apoye exclusivamente sobre las sentencias de los jueces
que ordenan prestaciones, sin fundamento legal y presupuestal, no tarda en
convertirse en Estado judicial totalitario y en extirpar toda función a los
otros órganos del Estado y a los ciudadanos mismos como dueños y responsables
de su propio destino (Subraya fuera del texto).
"De otro lado,
corresponde a las leyes organizar y regular los servicios y prestaciones
económicas y sociales a cargo del Estado y, para el efecto, disponer los
procedimientos que sean necesarios para acceder a los mismos y para defender
los derechos de los titulares. Dentro de cada ámbito prestacional,
independientemente de su naturaleza y forma de funcionamiento, la ley debe
desarrollar mecanismos de participación de los ciudadanos dirigidos a su
control y fiscalización por parte de los ciudadanos.
"Ciertamente
todos los derechos constitucionales presuponen, en mayor o en menor grado,
prestaciones a cargo del Estado y se proyectan en el plano de los principios
objetivos del ordenamiento desde el cual las autoridades y los miembros de la
comunidad reciben sus orientaciones de sentido más fundamentales y vinculantes.
Sin embargo, los derechos tentativamente llamados económicos, sociales y
culturales, tienen un contenido prestacional más acusado y permanentemente
están necesitados de soporte presupuestal - en los distintos niveles
territoriales y funcionales del Estado -, extremo éste que se gobierna por las
reglas del principio democrático y que no puede quedar librado a la discrecionalidad
judicial (subraya fuera del texto)"
El "desarrollo
de la teoría del derecho al mínimo vital" que incluye la sentencia
SU-225/98, parte entonces de ignorar que el artículo 44 de la Carta Política
tiene su desarrollo legislativo en regímenes tales como el Código del Menor y
la regulación de la prestación de servicios de salud y saneamiento ambiental,
entre otros aspectos expresamente asignados por el Constituyente al legislador.
Pretermitir la intervención del legislador en la concreción de las políticas de
salud implícitas en la Carta, reemplazándola mediante la ampliación del derecho
consagrado en el artículo 50 Superior para los menores de un año, es una
actuación contraria al principio democrático, sobrepasa con mucho los
compromisos internacionales de Colombia, y con ella se extralimitó esta
Corporación en el ejercicio de las competencias que le corresponden como
Tribunal Constitucional.
Fecha ut supra.
JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Magistrado
Salvamento de voto a la Sentencia SU-225/98
Referencia:
Expediente T-140800
Magistrado
Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Con el respeto debido por la decisión
mayoritaria, adoptada por la Sala Plena de la Corporación en el asunto de la
referencia adhiero al salvamento de voto consignado por los magistrados Carlos
Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo.
Fecha ut supra,
ANTONIO BARRERA CARBONELL
Magistrado
[1] Esquema oficial del Ministerio de Salud, publicado en la circular
0017 de julio 30 de 1997.
[2] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[3] Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[4] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[5] Estudio de Alvarez Palau (1997), citado en el Documento elaborado
por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y Enrique Gutiérrez Saravia.
[6] Estudio de López, Levi y Velasco (1994), citado en el Documento
elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y Enrique Gutiérrez
Saravia.
[7] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[8] Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[9] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus
[10] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus
[11] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus.
[12] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[13] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[14] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus.
[15] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[16] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[17] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[18] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus.
[19] Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[20] Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[21] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[22] Estudio de Lagos R. (1996) citado en el Documento elaborado por
el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[23] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[24] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[25] Estudios de Quagriarello V.J. y Schelld M, (1997); Adams W,
Deaver K., Cochi S., (1993);  Peltola H, Kelpi T., Anttila M., (1992, citados
en el Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y Enrique
Gutiérrez Saravia.
[26] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[27] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[28] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus.
[29] SU- 111 de 1997 (MP. Eduardo Cifuentes Muñoz)
[30] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[31] Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[32] Documento elaborado por el doctor Paulo Vega Mateus.
[33] Documento elaborado por los doctores Ana Cristina Mariño Drews y
Enrique Gutiérrez Saravia.
[34] Documento elaborado por el doctor Juan Manuel Lozano.
[35] Según las pruebas practicadas por el Juez de instancia, una sola
dosis de la vacuna, aplicada en centros de atención a población de escasos
recursos, cuesta más de veinte mil pesos.
[36] Documento elaborado por el doctor Jorge Mauricio Palau Castaño.
[37] "Pero,
en la tutela la constatación debe ser para cada persona individualmente
considerada, el solo hecho de integrar una comunidad no es presunción de la
violación, podrá serlo para una acción popular, pero no para una acción de
tutela. Luego, sólo prosperará la tutela respecto de las personas que, con base
en el expediente, demuestren que además de integrar la comunidad han sido
afectadas"
(Sentencia T-574/96 M.P. Alejandro Martínez Caballero, subraya fuera del
texto).
"Es menester que ante el
juez se pruebe la existencia de un daño o amenaza concreta de derechos
fundamentales, la acción u omisión de una autoridad pública o de un particular,
que afecta tanto los derechos colectivos como los fundamentales de una persona
o grupo de personas, y un nexo causal o vínculo, cierta e indudablemente
establecido, entre uno y otro elemento. De lo contrario, no procede la acción
de tutela".
SU-257/97 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[38]  M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz