T-150-12
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-150/12
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD COMO
DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de
jurisprudencia
Si
el derecho a la salud de cualquier individuo resulta amenazado o vulnerado, los
jueces pueden hacer efectiva su protección por vía de tutela. Queda
así demostrado que, para la jurisprudencia colombiana, el derecho a la salud es
un derecho fundamental de todos los habitantes del territorio nacional que debe
ser respetado y protegido y que puede ser invocado en sede de tutela si llega a
verse amenazado o vulnerado. En el caso bajo estudio la accionante es una mujer
de 85 años de edad que sufre de una serie de padecimientos tales como EPOC,
otras dificultades respiratorias, cáncer de colon, entre otros, que menoscaban
gravemente su salud y la posibilidad de vivir una vida digna. Por su edad y sus
dolencias requiere de atención y tratamiento constante con el fin de mantener
estable su estado de salud y poder seguir llevando una vida digna.
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Naturaleza jurídica
EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS DE RECUPERACION EN EL
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Reglas
jurisprudenciales
En
lo que tiene que ver con el tema de la exoneración de los copagos y cuotas
moderadoras que la peticionaria solicita, quedó establecido que la
jurisprudencia ha trazado unas reglas probatorias específicas para determinar
la capacidad económica de los pacientes que aducen no tenerla. Sea lo primero
recordar que la EPS siempre cuenta con información acerca de la condición
económica de sus afiliados, lo que le permite inferir si éstos están o no en la
capacidad de cubrir el costo de este tipo de pagos. Es por esto que, de
presentarse una acción de tutela, la EPS accionada debe aportar la información
al juez de tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que,
en principio, deben pagar cuotas moderadoras o copagos, y, si la entidad no
prueba que la persona tiene capacidad de pago el juez de tutela puede presumir
la veracidad de las afirmaciones del accionante. Además, existen otros indicios
que el juez debe tener en cuenta y son el desempleo, la afiliación al sistema
de seguridad social en salud en el régimen subsidiado, el hecho de pertenecer
al grupo poblacional de la tercera edad, entre otros.
ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE COPAGOS Y CUOTAS
MODERADORAS-Orden de exoneración de
copagos por cuanto la accionante es sujeto de especial protección al tener 85
años y pertenecer al Sisbén
Referencia: expediente T-3249237
Acción de tutela instaurada por ANA MARÍA ZULUAGA DE
ZULUAGA contra Comfama EPS y otro.
Magistrado Ponente:
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Colaboró: Diana Carolina Rivera Drago
Bogotá D.C.,  dos (2) de marzo de dos mil doce
(2012)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván
Palacio Palacio y Juan Carlos Henao Pérez, quien la preside, en ejercicio de
sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo del Juzgado Cuarto
Civil del Circuito proferido en primera instancia el 22 de julio de 2011 por el
cual se concedió la tutela impetrada, y del fallo de segunda instancia
proferido por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, Sala
Duodécima de Decisión Civil, el 13 de septiembre de 2011 por el cual se revocó
la sentencia del a quo.
I. ANTECEDENTES
La
señora Maria Rubiela Zuluaga de Castaño, actuando como agente oficiosa de su
señora madre Ana María Zuluaga de Zuluaga, instauró acción de tutela contra la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la EPS-S Comfama por considerar que
dichas entidades han vulnerado los derechos a la vida, a la salud, a la
integridad física, a la igualdad y a la seguridad social, al cobrarle un copago
excesivo por su tratamiento. La acción de tutela se fundamenta en los
siguientes
1. Hechos
1.1. La señora Ana María Zuluaga se encuentra vinculada al
Régimen de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado, específicamente
en el nivel II del Sisben y está adscrita a la EPS-S Comfama en el municipio de
Bello, Antioquia.
2.2. La señora Zuluaga tiene 84 años de edad de manera que
pertenece a las personas consideradas de la tercera edad.
2.3. El miércoles 13 de julio de 2011 ingresó al Hospital
Marco Fidel Suárez de Bello y el miércoles siguiente fue trasladada a la
Clínica Medellín con diagnóstico de EPOC, Neumonía e infección en la vejiga.
2.4. Desde aquél momento recibe  tratamiento en dicha
institución y se le cobró un copago de $1.700.000.
2.5. Por la razón anterior, la señora Maria Rubiela
Zuluaga (hija de la paciente) acudió a la Secretaría de Salud de Medellín donde
el doctor Luis Espinosa le informó que el copago máximo que se puede cobrar en
el nivel II del Sisben es de $535.600.
2.6. Afirma la señora Maria Rubiela que ya había pagado la
suma de $172.000 por la atención que le fue prestada a su madre el 13 de julio
de 2011.
2.7.
Indica además que la paciente es una
persona de la tercera edad que no cuenta con ningún ingreso y que ella no tiene
un trabajo estable de manera que sobreviven gracias a la ayuda que les ofrece
una prima y una cuñada.
2.8 Con base en los hechos descritos se solicita que se
protejan los derechos de la accionante ordenándole a la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia y a Comfama EPS-S que asuman la totalidad de los costos del
tratamiento que la paciente requiere.
2. Documentos relevantes
cuyas copias obran dentro del expediente
2.1. Orden médica firmada por el doctor Juan Fernando
Palacio Díaz en la que se indica que la paciente requiere oxígeno domiciliario
24 horas al día.
2.2. Formato de solicitud de autorización de servicios de
salud suscrito por el médico tratante, en el cual se solicita al Comité Técnico
Científico que se le conceda a la accionante el oxígeno domiciliario 24 horas
diarias.
2.3. Fotocopia de la historia clínica de la accionante en
la que consta que acudió a la clínica por complicaciones respiratorias y que
allí permaneció todo el tiempo con oxígeno.
2.4. Fotocopia de la cédula de ciudadanía de la accionante
en la que consta que tiene actualmente 85 años de edad.
2.5. Fotocopia del carné de afiliación a Comfama en el que
se indica que pertenece al régimen subsidiado y que paga el 10% de copago.
2.6. Fotocopia del Acuerdo 260 de 2004, cuyo artículo 11
numeral 3 en el que se establece que en el nivel II del Sisben el copago máximo
es del 10% del valor de la cuenta sin que el cobro por un mismo evento exceda
de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente, y que el valor máximo
por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
3. Contestación de las
entidades accionadas
3.1. Comfama EPS-S
Comfama
EPS-S dio respuesta a la acción de tutela indicando que, efectivamente, la accionante
se encuentra vinculada a la entidad a través del municipio de Bello desde el
mes de junio del año 2002 y que presenta enfermedad pulmonar obstructiva
crónica (EPOC), razón por la cual su médico tratante le ordenó oxígeno
domiciliario.
Indicó
además que el oxígeno como tal se encuentra incluido dentro del POS-S pero este
debe ser solicitado ante el primer nivel de atención, de manera que la
accionante debe acudir a su IPS de primer nivel para que su médico general le
prescriba dicho suministro. Una vez hecho este trámite, Comfama hará entrega
del mismo a la IPS y ésta le prestará el servicio a la accionante.
Manifestó
que Comfama autoriza los servicios solicitados y por ende solicita que se
declare el hecho superado, que se exonere a la accionante del pago de los
copagos que se exigen en el nivel II del Sisben y que la Secretaría Distrital
de Salud de Antioquia le cubra todo aquello que sea necesario para su salud y
que esté por fuera del POS-S.
3.2.
Dirección Seccional de Salud de Antioquia
La
Dirección Seccional de Salud de Antioquia también confirmó que la señora Ana
María Zuluaga es beneficiaria del régimen subsidiado y que está afiliada a
Comfama EPS-S nivel II del Sisiben. Afirmó que es la EPS-S la entidad obligada
a garantizar la prestación de los servicios de salud y el suministro de
medicamentos incluidos o no en el POS-S a las personas beneficiarias del
régimen subsidiado, razón por la cual la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia no tiene legitimación pasiva en la presente acción de tutela.
Por
último, hizo referencia a la solicitud de la accionante referente a la
exoneración de los copagos, frente a lo cual precisó que el cobro de los mismos
lo hacen las IPS y que nada tiene que ver con ellos la Dirección Seccional.
II. SENTENCIAS OBJETO DE
REVISIÓN
2.1. Sentencia de Primera
Instancia
El
Juzgado Cuarto Civil del Circuito de Medellín profirió sentencia de primera
instancia el día 4 del mes de agosto del año 2011, providencia que concedió las
pretensiones de la accionante con base en las siguientes consideraciones:
Por
una parte, el juez de primera instancia consideró que la acción de tutela es un
mecanismo excepcional y subsidiario que solo opera en aquellos casos en que no
sea posible recurrir a otro mecanismo judicial de defensa de los derechos, o en
aquellas circunstancias en las que sea inminente la ocurrencia de un perjuicio
irremediable y ésta quiera evitarse.
Indicó
además que el derecho a la salud es un derecho fundamental que puede protegerse
mediante acción de tutela y más aún cuando se trate de sujetos de especial
protección constitucional. De este modo, la Corte Constitucional ha establecido
que cuando un adulto mayor tenga alguna afección que altere su salud, que lo
conduzca a solicitar atención médica y la misma le sea negada, dicha persona
puede acudir al juez constitucional para que su derecho fundamental a la salud
sea respetado.
Por
otra parte, indicó que la jurisprudencia constitucional ha reconocido la
legitimidad del cobro de copagos y cuotas moderadoras en el régimen subsidiado,
pero dicho cobro no puede ser comprendido en abstracto sino solo en la medida
en que resulte compatible con el acceso a los servicios de salud, especialmente
en el caso de las personas con menores ingresos. Así, se ha establecido que en
ningún caso dichos cobros pueden convertirse en barreras para el acceso a los
servicios de salud de las personas más necesitadas.
En
el caso concreto, estimó el despacho que el hecho de que la accionante
pertenezca al nivel II del Sisben hace presumir que carece de los recursos económicos
necesarios para asumir los copagos que se le están cobrando por el tratamiento
médico que recibe, razón por la cual se le ordenó tanto a Comfama EPS-S como a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia exonerar a la accionante de dichos pagos.
2.2
Impugnación
La
Dirección Seccional de Salud de Antioquia impugnó el fallo del a quo,
por considerar que es únicamente la EPS-S la entidad obligada a garantizar la
prestación de los servicios de salud y el suministro de medicamentos POS-S y NO
POS-S a las personas afiliadas al régimen subsidiado. Con base en lo anterior,
solicitó ser exonerada de toda responsabilidad frente al caso de la accionante
por cuanto no es de su competencia la exoneración de copagos de los afiliados.
2.3.
Sentencia de Segunda Instancia
El
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Medellín, Sala Duodécima de Decisión
Civil, profirió sentencia de segunda instancia el 13 de septiembre de 2011, revocando
la sentencia del a quo y negando la protección de los derechos invocados
por la accionante, con base en las siguientes consideraciones:
Indicó
el juez de segunda instancia que el punto a decidir era si había o no lugar a
exonerar de los copagos a la accionante, pese a haberse prestado ya el servicio
demandado.
Al
respecto, manifestó que, si bien se ha dicho en la jurisprudencia que el cobro
de copagos y cuotas moderadoras no puede ser una barrera para el acceso a los
servicios, la exoneración de los mismos en sede de tutela sólo se produce
cuando se somete la prestación del servicio requerido a una exigencia previa de
pago. Sin embargo, en el caso concreto la prestación del servicio no se
condicionó a la cancelación del copago sino que simplemente se está exigiendo a
la actora una prestación económica como consecuencia de un servicio que ya fue
prestado.
Por
las razones anteriores, el ad quem consideró que no se había presentado
la vulneración de ningún derecho fundamental, que la tutela no era el mecanismo
adecuado para reclamar prestaciones económicas y negó el amparo solicitado.
III. ACTUACIONES
SURTIDAS EN SEDE DE REVISIÓN
Durante el trámite de la presente
tutela el despacho se comunicó telefónicamente con la señora Maria Rubiela
Zuluaga quien indicó que la señora Ana María Zuluaga sigue padeciendo graves
problemas de salud por su edad, entre ellos cáncer de cólon, que hace unos
meses no ha vuelto a necesitar oxígeno y que aún se le están cobrando copagos en
algunas ocasiones por los servicios que se le prestan.
IV.
CONSIDERACIONES y fundamentos
1. Competencia
Esta Sala es competente para revisar las decisiones
proferidas dentro de la Acción de Tutela de la referencia, con fundamento en
los artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política.
El expediente de la referencia fue seleccionado por
medio de Auto del 20 de octubre de 2011 proferido por la Sala de Selección
número Diez.
2. Presentación del caso y planteamiento del problema
jurídico
2.1.
La señora Ana Maria Zuluaga es una
persona de 85 años de edad perteneciente al régimen subsidiado en el nivel II
del Sisben y se encuentra vinculada a Comfama EPS-S.
A
raíz de las enfermedades que padece, principalmente del EPOC pulmonar, su
médico tratante le ordenó tener oxígeno domiciliario 24 horas al día y éste fue
solicitado ante el Comité Técnico Científico. Sin embargo, la EPS-S accionada indicó
que el servicio podía prestársele siempre y cuando se efectuara el pago del
copago correspondiente, copago además que, según la accionante, era mucho más
costoso de lo que admite la ley.
Por
las razones anteriores la accionante interpuso acción de tutela con el fin de
obtener la prestación de los servicios de salud necesarios y de ser exonerada
del cobro de copagos y cuotas moderadoras que no está en la capacidad económica
de sufragar.
Al
respecto, Comfama EPS-S indicó que el oxígeno se encuentra incluido dentro del
POS-S pero que éste debía ser solicitado ante la correspondiente IPS del primer
nivel de atención, y que una vez surtido dicho trámite haría la entrega del
mismo a la IPS y ésta le prestaría el servicio a la accionante. Manifestó
además que en el presente caso autorizaría la exoneración del pago de los
copagos que se exigen en el nivel II del Sisben.
Por
su parte, la Dirección Seccional de Salud de Antioquia afirmó que es la EPS-S
la entidad obligada a garantizar la prestación de los servicios de salud y el
suministro de medicamentos incluidos o no en el POS-S a las personas
beneficiarias del régimen subsidiado, razón por la cual la Dirección Seccional
de Salud de Antioquia no tenía legitimación pasiva en la acción de tutela.
En
sede de primera instancia se concedió la protección a los derechos invocados
por la accionante, teniendo en cuenta que el derecho a la salud es un derecho
fundamental que puede protegerse mediante acción de tutela y más aún cuando se
trate de sujetos de especial protección constitucional, y que, si bien es
legítimo el cobro de copagos y cuotas moderadoras en el régimen subsidiado,
dicho cobro no puede ser en ningún caso una barrera para el acceso a los
servicios de salud de las personas más necesitadas. Se estimó que el hecho de
que la accionante perteneciera al nivel II del Sisben hacía presumir que
carecía de recursos económicos y por ende no podía asumir los copagos que se le
cobraban, razón por la cual le ordenó tanto a Comfama EPS-S como a la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia exonerar a la accionante de dichos pagos.
La
Dirección Seccional de Salud de Antioquia impugnó el fallo por considerar que
es únicamente la EPS-S la entidad obligada a garantizar la prestación de los
servicios de salud y el suministro de medicamentos POS-S y NO POS-S a las
personas afiliadas al régimen subsidiado. Con base en lo anterior, solicitó ser
exonerada de toda responsabilidad frente al caso de la accionante por cuanto no
es de su competencia la exoneración de copagos de los afiliados.
En
sede de segunda instancia, se revocó la sentencia del a quo y se negó la
tutela por considerar que, si bien se ha dicho en la jurisprudencia que el
cobro de copagos y cuotas moderadoras no puede ser una barrera para el acceso a
los servicios, la exoneración de los mismos en sede de tutela sólo se produce
cuando se somete la prestación del servicio requerido a una exigencia previa de
pago. En el caso concreto la prestación del servicio no se condicionó a la
cancelación del copago sino que simplemente se exigió una prestación económica
como consecuencia de un servicio que ya fue prestado.
2.2. Teniendo en cuenta lo anterior, el problema jurídico
a resolver es si en el caso bajo estudio se están vulnerando los derechos
fundamentales de la señora Ana María Zuluaga al exigírsele el pago de copagos
por los servicios médicos que recibe, teniendo en cuenta que es una persona de
la tercera edad que no tiene ingresos económicos. Para resolver dicho problema
se desarrollarán los siguientes temas: i. El derecho fundamental a la
salud de las personas en estado de discapacidad. Reiteración de jurisprudencia.
ii. La naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las
hipótesis en las que cabe su exoneración. iii. Análisis del caso
concreto.
i. El
derecho fundamental a la salud de las personas en estado de discapacidad y de
la tercera edad. Reiteración de jurisprudencia
1.
En el presente acápite se procederá a
analizar el derecho a la salud y la protección con que éste cuenta tanto en la
Constitución Política de 1991, como en la jurisprudencia de la Corte
Constitucional. Valga recordar que la importancia de este derecho se deriva,
básicamente, de su estrecha y directa relación con otros derechos
fundamentales, como lo son el derecho a la vida y el derecho a la dignidad
humana de que gozan todos los habitantes del territorio nacional.
2. En la sentencia T-574 de 2010 se indicó que la
Constitución Política de 1991 dispone una especial protección a las personas
que se encuentran en condición de discapacidad. De las disposiciones
constitucionales es preciso destacar el artículo 13 y el 47. El artículo 13 de la
Constitución enuncia que:
“El Estado promoverá las
condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará medidas en
favor de grupos discriminados o marginados. (…) El Estado protegerá
especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o
mental, se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará los
abusos o maltratos que contra ellas se cometan.”
De igual manera, el artículo 47
constitucional prescribe que:
“El Estado adelantará una
política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos
físicos, sensoriales y síquicos, a quienes se prestará la atención
especializada que requieran.”
La
mencionada sentencia indicó lo siguiente:
“(…)
la Corte, en reiterada jurisprudencia ha establecido, respecto de la especial
protección que merecen las personas en situación de discapacidad, lo siguiente:
“El Constituyente no fue
ajeno a la situación de marginalidad y discriminación a la que históricamente
han sido expuestas las personas disminuidas física, sensorial o psíquicamente.
Es así como la Carta Política consagra derechos fundamentales y derechos
prestacionales en favor de los discapacitados. La igualdad de oportunidades y
el trato más favorable (CP art. 13), son derechos fundamentales, de aplicación
inmediata (CP art. 85), reconocidos a los grupos discriminados o marginados y a
las personas que por su condición económica, física o mental se encuentran en
circunstancias de debilidad manifiesta. De otra parte, los discapacitados gozan
de un derecho constitucional, de carácter programático (CP art. 47), que se
deduce de la obligación  estatal de adoptar una política de previsión,
rehabilitación e integración social.
“Los derechos específicos de
protección especial para grupos o personas, a diferencia del derecho a la
igualdad de oportunidades, autorizan una `diferenciación positiva justificada`
en favor de sus titulares. Esta supone el trato más favorable para grupos
discriminados o marginados y para personas en circunstancias de debilidad
manifiesta (CP Art. 13).”[1]
De igual forma, en la Sentencia
T-197 de 2003, en cuanto al tema de la salud y la necesidad de su protección
respecto a aquellas personas que sufren problemas de salud, se indicó:
“(…) es frecuente que el
discapacitado requiera atención médica especializada a fin de mantener o
mejorar las habilidades físicas o mentales disminuidas y, en la mayoría de
casos, buscar la conservación de la vida en condiciones dignas.  De esto se
desprende que, en situaciones concretas, el suministro de una adecuada y pronta
atención en salud del discapacitado supedita la protección de sus derechos
fundamentales a la vida digna y la integridad física, por lo que el amparo
constitucional a través de la acción de tutela resulta procedente, más aún si
se tienen en cuenta los imperativos que desde la misma Carta Política se
extraen sobre la protección reforzada a la que son acreedores los limitados
físicos y mentales.”
Una conclusión acertada acerca
del tema objeto de la presente exposición se encuentra en la sentencia T-818 de
2008[2]:
“En síntesis, las
circunstancias de vulnerabilidad e indefensión en las cuales desarrollan su
vida las personas afectadas con algún tipo de discapacidad, son reconocidas por
la Constitución Política y por la jurisprudencia de esta Corporación, la cual
ha establecido como deber de todas las personas que participan del Sistema de
Seguridad Social en Salud, el deber de proteger especialmente a aquellos que
por su condición física o mental se encuentren en circunstancia de debilidad
manifiesta.”
3.
Posteriormente, en sentencia T-144 de
2008 (febrero 15), M. P. Clara Inés Vargas Hernández, se precisó:
“Se trata entonces de una  línea jurisprudencial
reiterada por esta Corte[3],
la cual ha establecido que el derecho a la salud es un derecho fundamental, que
envuelve como sucede también con los demás derechos fundamentales, prestaciones
de orden económico orientadas a garantizar de modo efectivo la eficacia de
estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el Estado a través del
Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las condiciones por medio de
las cuales sus asociados pueden acceder a un estado de salud íntegro y
armónico.
Es por ello que esta Corporación ha precisado que la
salud puede ser considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra
la vida como mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial
para el mantenimiento de la vida en condiciones dignas…[4]
En conclusión, la Corte ha señalado que todas las
personas sin excepción pueden acudir a la acción de tutela para lograr la
efectiva protección de su derecho constitucional fundamental a la salud. Por
tanto, todas las entidades que prestan la atención en salud, deben procurar no
solo de manera formal sino también material la mejor prestación del servicio,
con la finalidad del goce efectivo de los derechos de sus afiliados, pues la
salud comporta el goce de distintos derechos, en especial el de la vida y el de
la dignidad; derechos que deben ser garantizados por el Estado Colombiano de
conformidad con los mandatos internacionales, constitucionales y
jurisprudenciales.”
4. Por último, es importante recordar que esta Corte, en
sentencia T-126 de 2010 indicó que:
“(…) En la sentencia T-760
de 2008 la Corte Constitucional sistematizó y compiló las reglas
jurisprudenciales que esta corporación ha establecido sobre el derecho a la
salud. En esta providencia se argumentó, al igual que en reiteradas
oportunidades, que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo:
“3.2.1.3. Así pues, considerando que “son
fundamentales (i) aquellos derechos respecto de los cuales existe consenso
sobre su naturaleza fundamental y (ii) todo derecho constitucional que
funcionalmente esté dirigido a lograr la dignidad humana y sea traducible en un
derecho subjetivo”, la Corte señaló en la sentencia T-859 de 2003 que el
derecho a la salud es un derecho fundamental, ‘de manera autónoma’, cuando se
puede concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el
derecho a la salud, advirtiendo que algunas de estas se encuentran en la
Constitución misma, otras en el bloque de constitucionalidad y la mayoría,
finalmente, en las leyes y demás normas que crean y estructuran el Sistema
Nacional de Salud, y definen los servicios específicos a los que las personas
tienen derecho.[16]
Concretamente, la jurisprudencia constitucional ha señalado que el acceso a un
servicio de salud que se requiera, contemplado en los planes obligatorios, es
derecho fundamental autónomo. En tal medida, la negación de los servicios de
salud contemplados en el POS es una violación del derecho fundamental a la
salud, por tanto, se trata de una prestación claramente exigible y justiciable
mediante acción de tutela.[17]
La jurisprudencia ha señalado que la calidad de fundamental de un derecho no
depende de la vía procesal mediante la cual éste se hace efectivo.[18]”[5]
5.
Teniendo en cuenta lo anterior, es
posible concluir que si el derecho a la salud de cualquier individuo resulta
amenazado o vulnerado, los jueces pueden hacer efectiva su protección por vía
de tutela[6]. Queda así
demostrado que, para la jurisprudencia colombiana, el derecho a la salud es un
derecho fundamental de todos los habitantes del territorio nacional que debe
ser respetado y protegido y que puede ser invocado en sede de tutela si llega a
verse amenazado o vulnerado.
6.
En el caso bajo estudio la accionante
es una mujer de 85 años de edad que sufre de una serie de padecimientos tales
como EPOC, otras dificultades respiratorias, cáncer de colon, entre otros, que
menoscaban gravemente su salud y la posibilidad de vivir una vida digna. Por su
edad y sus dolencias requiere de atención y tratamiento constante con el fin de
mantener estable su estado de salud y poder seguir llevando una vida digna.
ii.
La naturaleza jurídica de los copagos y de las cuotas moderadoras y las
hipótesis en las que cabe su exoneración
1. De acuerdo con la jurisprudencia constitucional,
específicamente con la sentencia T-760 de 2008, se ha establecido que una entidad
encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud a una persona, irrespeta
su derecho a acceder a éstos si le exige como condición previa que cancele un
pago moderador y el interesado no tiene la capacidad económica de asumirlo.
La
tendencia jurisprudencial de esta Corte ha sido la de afirmar que toda persona
tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere (i) cuando
se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio de Salud, o (ii) cuando requiere
el servicio con necesidad, es decir, cuando éste se encuentra sometido a
un pago que la persona no está en capacidad de asumir. Esto ocurre, por
ejemplo, cuando una persona tiene que asumir un copago o una cuota moderadora,
o cuando el servicio requerido no se encuentra incluido en el Plan
Obligatorio y la persona, o de quien ella depende, carece de la capacidad
económica para asumir el costo que le corresponde.
De
esta manera, toda persona tiene el derecho constitucional a no ser excluida del
acceso a los servicios de salud, por lo que no se le puede condicionar la
prestación de los mismos al pago de sumas de dinero cuando carece de la
capacidad económica para sufragarlas. La Constitución Política, en el artículo
49, establece que la ‘atención de la salud’ es un servicio público a
cargo del Estado, que debe garantizar ‘a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud’, ‘conforme
a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad’.
2. En desarrollo de estas disposiciones
constitucionales, el legislador esta­bleció que las personas afiliadas y
beneficiarias del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetas a
‘pagos moderadores’ enten­didos como ‘pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles’ (artículo 187 de la Ley 100 de 1993).[7] Los ‘pagos
modera­dores’ pueden ser de dos tipos: aquellos dirigidos a ‘racionalizar’
los servicios y aquellos dirigidos a ‘complementar la financiación de los
servicios prestados’.[8]
El legislador advierte que en el caso de los afiliados cotizantes, los ‘pagos
moderadores’ sólo pueden ser aplicados con un ‘exclusivo objetivo’,
a saber, ‘racionalizar el uso de servicios del sistema’; mientras que en
el caso de los beneficiarios, tales pagos también se aplicarán con el objetivo
de ‘complementar la financiación del plan obligatorio de salud POS’.[9]
3. De esta manera, en el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud se define el régimen de pagos compartidos
y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud y
se establece la diferencia entre las cuotas moderadoras y los copagos, al
señalar que las primeras, que se aplican a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios, tienen por objeto regular la utilización del servicio de salud y
estimular su buen uso, promoviendo en los afiliados la inscripción en los programas
de atención integral desarrollados por las EPS, al paso que los segundos, que
se aplican única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, son los
aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado
y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema.
De este modo, ha dicho la Corte, que la base del
citado acuerdo está, por un lado, con el establecimiento de las cuotas
moderadoras, el propósito de racionalizar el acceso al Sistema General de
Seguridad Social en Salud por parte de los afiliados y sus beneficiarios,
evitando desgastes innecesarios en la prestación del servicio, y, por otro, con
los copagos aplicables a los beneficiarios, se pretende que una vez se haya
ordenado la práctica de algún examen o procedimiento, se realice una
contribución, de conformidad con un porcentaje establecido por la autoridad
competente, con la finalidad de generar otro aporte al Sistema y proteger su
financiación[10].
En el mencionado acuerdo se regulan los montos que se
deben cancelar por concepto de cuotas moderadoras y copagos, tanto en el
régimen contributivo como en el subsidiado. Se establecen los principios que
deben respetarse para la aplicación de los mismos. Así, de conformidad con el
Artículo 5 del acuerdo, para ese efecto deben respetarse los siguientes
principios básicos:
“1. Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos
en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los
servicios, ni ser utilizados para discriminar la población en razón de su
riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales,
económicas y culturales.
2. Información al usuario. Las Entidades Promotoras de
Salud deberán informar ampliamente al usuario sobre la existencia, el monto y
los mecanismos de aplicación y cobro de cuotas moderadoras y copagos, a que
estará sujeto en la respectiva entidad. En todo caso, las entidades deberán publicar
su sistema de cuotas moderadoras y copagos anualmente en un diario de amplia
circulación.
3. Aplicación general. Las Entidades Promotoras de
Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los
copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de conformidad con lo
dispuesto en el presente acuerdo.
4. No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse
simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras.”
Dispone el artículo 4 del acuerdo que, en el régimen
contributivo, las cuotas moderadoras y los copagos se aplicarán teniendo en
cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Específicamente en
relación con los copagos, el acuerdo, en su artículo 9, establece que el valor
por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de acuerdo con los parámetros que,
para cada evento, se fijan en la misma disposición.[11] Allí se señala también
que se entiende por la atención de un mismo evento el manejo de una enfermedad
específica del paciente en el mismo año calendario, y, en el artículo 10 del
acuerdo se establece el tope máximo de copagos por afiliado beneficiario por
año calendario. Tratándose de afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
menor a dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, el valor del copago
será del 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro
por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo legal mensual vigente y
se fija como tope máximo anual el 57.5% de un (1) salario mínimo legal mensual
vigente. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté entre dos y cinco
salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 17.3% de las tarifas pactadas
por la EPS con las IPS, sin que exceda del 115% de un (1) salario mínimo legal
mensual vigente, por un mismo evento. Por último, para afiliados cuyo ingreso
base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales
vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un
mismo evento exceda del 230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 7º del
Acuerdo 260 de 2004, están sujetos al cobro de copagos todos los servicios
contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de
promoción y prevención; 2. Programas de control en atención materno infantil;
3. Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles; 4.
Enfermedades catastróficas o de alto costo; 5. La atención inicial de urgencias
y, 6. Los servicios que, conforme al artículo 6º del Acuerdo están sujetos al
cobro de cuotas moderadoras.
Por su parte, el artículo 6° establece cuáles son los
servicios sujetos al pago de cuotas moderadoras. Se indica allí que están
sujetos a cuotas moderadoras:
1. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y
de medicina alternativa  aceptada.
2. Consulta externa por médico especialista.
3. Fórmula de medicamentos para tratamientos
ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden
expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres
casillas.
4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico,
ordenados en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la
del médico tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la
orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo
cuatro casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados
en forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida
en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos
en ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas.
6. Atención en el servicio de urgencias única y
exclusivamente cuando la utilización de estos servicios no obedezca, a juicio
de un profesional de la salud autorizado, a problemas que comprometan la vida o
funcionalidad de la persona o que requieran la protección inmediata con
servicios de salud.
Establece además que en ningún caso podrá exigirse el
pago anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los
servicios de urgencias; que si el usuario está inscrito o se somete a las
prescripciones regulares de un programa especial de atención integral para
patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario
de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en
dichos servicios; y que las cuotas moderadoras se pagarán al momento de
utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.
En cuanto al monto de las cuotas moderadoras,
establece el artículo 8° del mismo acuerdo que las cuotas moderadoras se aplicarán por cada actividad contemplada en el
artículo 6º del acuerdo, a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios con
base en el ingreso del afiliado cotizante, expresado en salarios mínimos, de la
siguiente manera:
1. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
menor a dos (2) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 11.7% de un
salario mínimo diario legal vigente.
2. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización esté
entre dos (2) y cinco (5) salarios mínimos, el 46.1% de un salario mínimo
diario legal vigente.
3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
mayor de cinco (5) salarios mínimos, el 121.5% de un (1) salario mínimo diario
legal vigente.
En lo que tiene que ver con el régimen subsidiado, se
establece en el artículo 11 que los
beneficiarios de dicho régimen contribuirán a financiar el valor de los
servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los
niveles o categorías fijadas por el Sisbén, de la siguiente manera:
1. Para los casos de indigencia debidamente verificada
y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al
cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida
en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que
el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo
legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario
mínimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del
10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la
mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año
calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente.
4. Sin embargo, en el momento de la prestación de los
servicios de salud, las instituciones encargadas deben tener en cuenta,
siempre, la voluntad expresa y manifiesta del Legislador, de acuerdo con la
cual ‘en ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de
acceso para los más pobres’.[12]
Para la Corte, el no tener capacidad económica no puede convertirse en un
obstáculo para obtener el servicio, pues toda persona tiene el derecho a “acceder
al Sistema sin ningún tipo de discriminación”.[13]
5. De manera más específica, la jurisprudencia ha
considerado expresamente que está constitucionalmente prohibido aplicar pagos
moderadores a los servicios que requiere una niña o un niño cuyos acudientes no
cuenten con los recursos para cubrir esos gastos[14]. En esta ocasión dijo al
respecto la Corte,
“(…) cuando una persona se encuentra en condiciones
de pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja
su derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer
obstáculos de carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la
no realización de dichos procedimientos.
Lo anterior adquiere mayor importancia, como se verá
en concreto frente a las circunstancias del caso revisado si el afectado con la
decisión de la entidad prestadora de servicios de salud es un menor de edad,
pues para su caso, el derecho a la salud es de
naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección a través del
amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de forma grave
los derechos a la vida y a la integridad física, sino también cuando se
compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el
mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño.”[15]
6. Tal y como se mencionó en el acápite anterior, la
jurisprudencia ha trazado unas reglas probatorias específicas para establecer
la capacidad económica de los pacientes que aducen no tenerla. Al respecto, se
ha dicho que la EPS siempre cuenta con información acerca de la condición
económica de la persona, lo que le permite inferir si puede o no cubrir el
costo. Por eso, uno de los deberes de las EPS consiste en valorar si, con la
información disponible o con la que le solicite al interesado, éste carece de
los medios para soportar la carga económica.
De
este modo, de presentarse una acción de tutela, la EPS debe aportar la
información al juez de tutela, para establecer la capacidad económica de los
pacientes que requieren servicios de salud no incluidos en el POS o de cuotas
moderadoras. El juez de tutela debe presumir la buena fe de toda persona, por
lo que debe suponer la veracidad de los reclamos que exponen los ciudadanos
respecto a cuál es su situación económica. Sin embargo, se trata de una
presunción que puede ser desvirtuada con la información que sea aportada al
proceso. Las reglas aplicables han sido fijadas por la jurisprudencia
constitucional en los siguientes términos:
- La carga probatoria de la incapacidad económica se
invierte en cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente
obre como prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado
el accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos.[16]
Esta Corporación ha establecido que, en la medida que
las EPS o ARS tienen en sus archivos, información referente a la situación
socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de
controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su
incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las
afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente.
- Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos
como el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en
calidad de beneficiario y no de cotizante,[17]
pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales
equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta
como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y
cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado[18].
7. De este
modo, la Sala analizará en el caso concreto, si se cumplen o no las reglas para
la exoneración de los pagos moderadores y si la accionante tiene o no capacidad
económica para cubrirlos.
iii. Análisis del caso concreto
1.
En el caso bajo análisis, se
encuentra la Sala frente al caso de una mujer de 85 años de edad, vinculada al
Sistema de Seguridad Social en Salud en el régimen subsidiado, específicamente
en el nivel II del Sisben y adscrita a la EPS-S Comfama en el municipio de
Bello, Antioquia.
Se
trata de una persona de avanzada edad con múltiples padecimientos de salud de
los cuales los más graves son cáncer en el colon y EPOC pulmonar, enfermedades
que requieren tratamiento constante y acceso integral a los servicios médicos.
Desde hace algunos años ha venido recibiendo dichos servicios a través de
Comfama EPS-S, entidad que, según la accionante, en repetidas ocasiones le ha
cobrado copagos por la prestación de los mismos, incluso por valores más altos
de los permitidos por la ley que en el caso de personas vinculadas en el nivel
II del Sisben es del 10% del costo del servicio, sin que el cobro por un mismo
evento pueda exceder el monto de la mitad de un salario mínimo legal mensual
vigente[19].
Por
ser una persona de la tercera edad, la accionante no se encuentra en el mercado
laboral de manera que no cuenta con un ingreso económico fijo, teniendo en
cuenta además que tampoco es acreedora de una pensión de vejez. Por otra parte,
su hija que es quien vela por su salud, tampoco tiene un trabajo estable y
ambas residen en la vivienda de familiares que les ayudan con darles un techo y
la alimentación.
Vale
la pena mencionar que una vez interpuesta la acción de tutela Comfama EPS-S
indicó que, efectivamente, la accionante se encuentra vinculada a la entidad a
través del Municipio de Bello desde el mes de junio del año 2002 y que allí se
le ha prestado toda la atención necesaria. Manifestó además que autorizaría todos
los servicios solicitados así como la exoneración del pago de los copagos que
se exigen en el nivel II del Sisben en la prestación de los mismos, cada vez
que ella los requiera. Por su parte, la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia se pronunció aduciendo que no es de su competencia pronunciarse ni
decidir sobre el tema de exoneración de copagos ni cuotas moderadoras.
Teniendo
en cuenta la jurisprudencia citada en acápites anteriores, debe reiterarse que
el derecho a la salud de cualquier individuo es un derecho fundamental y que si
éste resulta amenazado o vulnerado, los jueces pueden hacer efectiva su
protección por vía de tutela.
En
el caso bajo estudio la accionante es una mujer de 85 años de edad -se reitera-,
lo que la convierte en un sujeto de especial protección constitucional que
sufre de una serie de padecimientos que menoscaban gravemente su salud y la
posibilidad de vivir una vida digna, razones por las cuales su derecho debe ser
protegido.
2.
En lo que tiene que ver con el tema
de la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras que la peticionaria
solicita, quedó establecido que la jurisprudencia ha trazado unas reglas
probatorias específicas para determinar la capacidad económica de los pacientes
que aducen no tenerla. Sea lo primero recordar que la EPS siempre cuenta con
información acerca de la condición económica de sus afiliados, lo que le
permite inferir si éstos están o no en la capacidad de cubrir el costo de este
tipo de pagos. Es por esto que, de presentarse una acción de tutela, la EPS
accionada debe aportar la información al juez de tutela, para establecer la
capacidad económica de los pacientes que, en principio, deben pagar cuotas
moderadoras o copagos, y, si la entidad no prueba que la persona tiene
capacidad de pago el juez de tutela puede presumir la veracidad de las
afirmaciones del accionante. Además, existen otros indicios que el juez debe
tener en cuenta y son el desempleo, la afiliación al sistema de seguridad
social en salud en el régimen subsidiado, el hecho de pertenecer al grupo
poblacional de la tercera edad, entre otros.
En el presente evento, se cumplen a cabalidad los mencionados
presupuestos, es decir, se trata de una persona de la tercera edad, desempleada
y sin pensión, que pertenece al régimen subsidiado en el nivel II del Sisben y
que afirma no tener capacidad de pago para sufragar los copagos que se derivan
de recibir los servicios de salud que requiere. Es además una persona con un
estado de salud delicado que debe recibir atención médica de manera constante y
cuya EPS-S además de no haber controvertido su capacidad económica, en la
contestación a la acción de tutela indicó que la exoneraría del pago de los
copagos que pueda causar el tratamiento de sus padecimientos.
3. Por los
motivos antes expuestos, la Sala procederá a revocar la sentencia proferida el
día 13 de septiembre de 2011 por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Medellín-Sala Duodécima de Decisión Civil, por medio de la cual no se tutelaron
los derechos a la salud, a la vida digna y a la seguridad social de la
accionante y, en su lugar, se ordenará a la EPS-S accionada exonerar a la
accionante de los copagos y cuotas moderadoras que puedan causarse por los
servicios de salud que reciba para el tratamiento de sus dolencias.
V. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR el fallo proferido en segunda
instancia por el Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Medellín Sala Duodécima de Decisión Civil el 13 de
septiembre de 2011, que a su vez revocó el fallo del Juzgado Cuarto Civil del
Circuito de Medellín del 4 de agosto del mismo año, y en su lugar, TUTELAR los
derechos de la señora Ana María Zuluaga de Zuluaga.
Segundo.-
ORDENAR a Comfama EPS-S que exonere a
la señora Ana María Zuluaga de Zuluaga del pago de las cuotas moderadoras y
copagos que se le han venido exigiendo para acceder a los servicios de salud
que necesita.
Por
Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591
de 1.991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]  Sentencia T -288 de 1995.
[2] Sobre el tema ver también la sentencia T-899 de 2007.
[3] Ver T-227/03, T-859/03, T- 694/05, T-307/06,
T-1041/06, T-1042/06, T-016/07, T-085/07, T-200/07,  T-253/07, T-523/07,
T-524-07, T-525/07, T-648/07, T-670/07 y T-763/07, entre otras.
[4] Sobre el tema particular, consultar las sentencias: T-1384 de 2000 y
T-365A de 2006, entre muchas otras.
[5] Sentencia T-760 de 2008.
[6] T-763 de septiembre 25 de 2007, M. P. Clara Inés Vargas Hernández.
[7] La jurisprudencia constitucional ya había resaltado el concepto de ‘pagos moderadores’ como un concepto genérico
que incluye las distintas categorías de pagos que se realizan en el sistema. En
la sentencia T-973 de 2006 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), por ejemplo, se
señaló al respecto: “(…) la normatividad prevé cuotas económicas adicionales
a las cotizaciones que deben ser cubiertas por las personas usuarias del
Sistema General de Seguridad Social en Salud-SGSSS-para acceder a los servicios
de salud. Dentro de dicha legislación, el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece los pagos que deben efectuar los afiliados y beneficiarios del
régimen contributivo o subsidiado de salud dentro de los cuales se encuentran
pagos moderadores que comprenden a su vez i) pagos compartidos-copagos-, ii)
cuotas moderadoras y iii) deducibles”. Así también en las sentencias T-617
de 2004 (MP Jaime Araujo Rentería), T-734 de 2004 (MP Manuel José Cepeda
Espinosa).
[8] El
artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece: “De los Pagos Moderadores. Los afiliados y beneficiarios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se
aplicarán con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema. En el caso de los demás beneficiarios, los pagos mencionados se
aplicarán también para complementar la financiación del Plan Obligatorio de
Salud. || En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras
de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de restricciones al
acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para los diferentes
servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y
[la antigüedad de afiliación en el sistema] según la
reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud. || Los recaudos por estos conceptos
serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud, aunque el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de
Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía. || PARÁGRAFO. Las
normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socioeconómico o
de los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud.’ Se
resalta la parte declarada inexequible por la Corte Constitucional en la sentencia C-542 de 1998 (MP Hernando Herrera Vergara).
[9] Artículo
187 de la Ley 100 de 1993, primer inciso.
[10] Ver Sentencia T-584 de 31 de julio de 2007 M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[11] Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor
por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera: // 1. Para
afiliados cuyo ingreso base de cotización sea menor a dos (2) salarios mínimos
legales mensuales vigentes el 11.5% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que el cobro por un mismo evento exceda del 28.7% del salario mínimo
legal mensual vigente. //  2. Para afiliados cuyo ingreso base de
cotización esté entre dos y cinco salarios mínimos legales mensuales vigentes,
el 17.3% de las tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que exceda del
115% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente, por un mismo evento.
//  3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a
cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas
pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de
un (1) salario mínimo legal mensual vigente.  //  Parágrafo. Para
efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo
evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año
calendario.
[12] Artículo 187 de la Ley 100 de 1993, segundo inciso; de acuerdo con esta norma, los recaudos por estos conceptos ‘serán recursos de las Entidades Promotoras de Salud’, no obstante, advierte que ‘el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta
de Promoción de Salud del Fondo de Solidaridad y Garantía’, Fosyga.
[13]Artículos 187 y 188 (‘Las
Instituciones Prestadoras de Servicios no podrán discriminar en su atención a
los usuarios’) de Ley 100 de 1993. En la sentencia T-811 de 2006
(MP Marco Gerardo Monroy Cabra), la Corte consideró que de acuerdo con la Constitución y la Ley, el deber de hacer viable económicamente al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, se ha de conseguir teniendo en que cuenta que “las
personas que tienen incapacidad económica puedan acceder al Sistema sin ningún
tipo de discriminación.” En este caso
la Corte tuteló los derechos a la vida y a la salud de una mujer, por lo que inaplicó una
disposición reglamentaria y ordenó a la entidad encargada [Compensar EPS]
prestar los servicios que ésta requería, los cuales se le habían negado porque
no había cancelado un copago que se le exigía y no tenía la capacidad económica
de asumir.
[14] Al respecto ver la sentencia T-225 de 2007
(MP Clara Inés Vargas Hernández).
[15] En este caso se decidió que “el derecho
fundamental a la salud del menor debe primar sobre la obligación del
cubrimiento de las cuotas moderadoras o copagos para lo cual deberá protegerse
los derechos constitucionales del niño ordenando la prestación de los servicios
de manera integral, como quiera que los derechos fundamentales están por encima
de las reglamentaciones.” Corte Constitucional, sentencia T-225 de 2007 (MP
Clara Inés Vargas Hernández).
[16] Al respecto, ver entre otras las siguientes
sentencias: T-1019 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-906 de 2002 (MP:
Clara Inés Vargas Hernández), T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández),
T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán
Sierra), T-279 de 2002 (MP: Eduardo Montealegre Lynett) y T-113 de 2002 (MP:
Jaime Araujo Rentería).
[17] Al respecto, ver las siguientes sentencias:
T-867 de 2003 (MP: Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas
Hernández).
[18] Corte Constitucional, sentencia T-744 de 2004
(MP Manuel José Cepeda Espinosa). Esta decisión ha sido reiterada, entre otras,
en las sentencias T-984 de 2004 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-236A de
2005 (MP Rodrigo Escobar Gil), T-805 de 2005 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) y
T-888 de 2006 (MP Jaime Araujo Rentería).
[19] Folios 1, 19 y 36 del expediente.