T-983-04
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-983/04
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Cobertura familiar
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Obligación del afiliado de comunicar
novedades/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Causales de extinción de derecho del
beneficiario
Cuando la entidad promotora de salud compruebe la
existencia de una causal extintiva de la calidad de beneficiario no comunicado
oportunamente por parte del afiliado cotizante, la entidad iniciará el
procedimiento de desafiliación correspondiente, previa comunicación escrita a
éste con no menos de un (1) mes de antelación.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD EN REGIMEN
CONTRIBUTIVO-Beneficiarios
Los hijos de los afiliados cotizantes, gozan de los
servicios del plan obligatorio de salud por medio del régimen contributivo
mientras no cumplan la mayoría de edad o, aún habiéndola cumplido, mientras
tengan como dedicación exclusiva el estudio hasta los veinticinco años o sean
incapaces permanentes y, en ambos casos, dependan económicamente del
cotizante.
Referencia: expediente T-933472.
Peticionario: Eulalia
Andrea Rivera Castro.
Demandado: Cruz Blanca
E. P. S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO
ESCOBAR GIL
Bogotá, D. C., ocho (8) de octubre dos mil
cuatro (2004).
La
Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Rodrigo Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Humberto Sierra
Porto, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
pronunciado la siguiente,
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
Eulalia
Andrea Rivera Castro, interpuso acción de tutela contra Cruz Blanca E.P.S. por
considerar que dicha entidad desconoce la especial protección que tiene la
mujer en estado de embarazo y los derechos de su hijo que está por nacer.
1. Los hechos
1.
Eulalia Andrea Rivera Castro, estaba afiliada a la entidad demandada en calidad
de beneficiaria de su padre. No obstante que el 11 de julio de 2003 cumplió la
mayoría de edad, la EPS le siguió prestando los servicios médicos. Así, fue
atendida en su estado de embarazo desde agosto de 2003 hasta abril de 2004, es
decir por espacio de ocho meses.
2.
En el mes de abril de 2004, cuando la accionante acudió al último control
médico, pues la fecha probable de parto había sido estimada para el 24 de mayo
de 2004, le fue informado que no sería atendida porque se había extinguido su
calidad de beneficiaria por haber cumplido la mayoría de edad.
2. Trámite procesal
Mediante
Auto de mayo cinco (5) de 2004, el Juzgado Veinticuatro Penal Municipal de
Bogotá, admitió la acción de tutela y ordenó oficiar a la E.P.S. Cruz Blanca
para que rindiera informe sobre los hechos narrados por la accionante. Así
mismo, dispuso que se comunicara de la presente acción al FOSYGA.
-En
respuesta a la comunicación de la autoridad judicial, el Director de Convenios
y Prestaciones de la entidad demandada, informó que la accionante estuvo
afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en el Régimen
Contributivo a través de Cruz Blanca E.P.S. en calidad de beneficiaria desde el
1 de julio de 2003 hasta el 6 de abril de 2004, fecha en la cual fue retirada
del sistema por no haber allegado a esta entidad certificado de estudios, de
acuerdo con los requisitos de afiliación al sistema establecidos por el artículo
3° numerales 4° y 6° del Decreto 1703 de 2002 “por el cual se adoptan
medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
Concluyó
que la entidad demandada no ha vulnerado derecho fundamental alguno, dado que
su actuación se ajusta a la normatividad legal. Bajo esta perspectiva, solicita
que la acción de tutela sea negada.
-Por
su parte, la Jefe de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del
Ministerio de la Protección Social, advirtió al juez de tutela, luego de
transcribir algunas normas relacionadas con el Régimen Contributivo que, la
accionante al ser mayor de edad y no encontrarse estudiando no puede exigir que
sea atendida por la entidad demandada. Agregó que su padre, podrá afiliar como
dependiente a su nieto pagando por él una Unidad de Pago por Capitación (UPC)
para obtener la atención en salud que este requiera y en caso de no contar con
recursos económicos para ello, la madre gestante puede acudir al ente territorial
de acuerdo a lo dispuesto en la Ley 715 de 2001.
3. Sentencia de primera instancia.
El
Juzgado Veinticuatro Penal Municipal de Bogotá,  en sentencia de mayo 14 de
2004, negó la protección solicitada por Eulalia Andrea Rivera Castro por considerar
que la entidad accionada no ha vulnerado los derechos fundamentales incoados
por la accionante, pues le prestó los servicios médicos hasta que la misma dejó
de cumplir con los requisitos consagrados en el Decreto 1889 de 1994, esto es,
que después de cumplida la mayoría de edad se encuentre estudiando tiempo
completo y dependa económicamente del afiliado.
Advierte
que la accionante cuenta con dos vías distintas para obtener la atención médica
que requiere tanto ella como su hijo que está por nacer, la primera consistente
en que su padre quien es cotizante al régimen contributivo en el sistema de
seguridad social en salud, cancele a la Empresa Promotora de Salud en la que se
encuentra inscrito una Unidad de Pago por Capitación, con lo cual se le cubrirá
la atención que requiera dentro del Plan Obligatorio de Salud y la segunda, que
en el caso de no contar con recursos económicos acuda al ente territorial que
corresponda para que el programa SISBEN le realice la encuesta pertinente y se
le clasifique en un nivel socioeconómico.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA
CORTE
1.     Competencia
De conformidad con lo establecido en los artículos 86
y 241, numeral 9° de la Constitución Política y 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, es competente para
revisar el fallo de tutela de la referencia.
2. Problema jurídico.
Esta Sala debe determinar, si Cruz Blanca  E.P.S. al
no suministrar atención médica a la actora -quien al momento de interponer la
acción de tutela contaba con 8 meses de gestación-, bajo el argumento que
frente a ésta había ocurrido  la causal extintiva de la calidad de beneficiario
al contar ya con la mayoría de edad, desconoce algún derecho fundamental que
haga procedente el amparo tutelar.
3. Consideraciones Generales.
La cobertura familiar.
La Ley 100 de 1993, en el artículo 163
consagra la llamada cobertura familiar dentro del Plan Obligatorio de Salud, en
los siguientes términos:
“El Plan Obligatorio de Salud tendrá
cobertura familiar. Para estos efectos, serán beneficiarios del Sistema el (o
la) cónyuge o el compañero o la compañera permanente del afiliado cuya unión
sea superior a 2 años; los hijos menores de 18 años de cualquier de los
cónyuges que haga parte del núcleo familiar y que dependan económicamente de
éste; los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente o aquellos que
tengan menos de 25 años, sean estudiantes con decisión exclusiva y dependan
económicamente del afiliado...”
Por su parte el Decreto 806 de
1998, reglamentó la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la
prestación de los beneficios del servicio público esencial de seguridad social
en salud.
El artículo 34 de dicha normatividad señala la
cobertura familiar, afirmando que el grupo familiar del afiliado cotizante o
subsidiado estará constituido por:
“a) El cónyuge;
b) A falta
de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la unión sea
superior a dos años;
c) Los
hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del afiliado;
d) Los
hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen
económicamente del afiliado;
e) Los
hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean
estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y
dependan económicamente del afiliado;
f) Los
hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se
encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente
artículo;
g) A falta
de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres del
afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.”
Adicionalmente el Decreto 1703 de 2002 “por el cual
se adoptan medidas para promover y controlar la afiliación y el pago de aportes
en el Sistema de Seguridad Social en Salud” señaló en el artículo 4°
como una de las obligaciones de los afiliados, la de reportar las novedades
que se presenten en su grupo familiar y que constituyan una causal de extinción
del derecho del beneficiario tales como pérdida de la calidad de estudiante,
independencia económica y el cumplimiento de la mayoría de edad, entre otros.
Así mismo en la citada norma se consagró que cuando la
entidad promotora de salud compruebe la existencia de una causal extintiva de
la calidad de beneficiario no comunicado oportunamente por parte del afiliado
cotizante, la entidad iniciará el procedimiento de desafiliación
correspondiente, previa comunicación escrita a éste con no menos de un (1) mes
de antelación.
4. Caso concreto
Como
aparece demostrado, la accionante cumplió la mayoría de edad el once (11) de
julio de 2003 y fue atendida por parte de la entidad demandada en su estado de
gravidez hasta el mes de abril de 2004 cuando le fue informado que  había sido
retirada del sistema, por no haber allegado a la EPS certificado de estudios.
Resulta
claro de la normatividad señalada en el acápite anterior, que los hijos de los
afiliados cotizantes, gozan de los servicios del plan obligatorio de salud por
medio del régimen contributivo mientras no cumplan la mayoría de edad o, aún
habiéndola cumplido, mientras tengan como dedicación exclusiva el estudio hasta
los veinticinco años o sean incapaces permanentes y, en ambos casos, dependan
económicamente del cotizante.  Para la Sala la situación de la accionante no se
enmarca dentro de la situación descrita, es decir, la entidad accionada no
tenía la obligación de prestarle los servicios de salud en calidad de
beneficiaria a la madre gestante.
Si
bien es cierto, esta Corporación ha reconocido el derecho prevalente de la
mujer en estado de embarazo y ha amparado su situación en lo casos de
discriminación laboral por razón de su estado, cuando ha sido despedida sin las
formalidades de ley, y cuando el despido ha afectado las condiciones futuras
del hijo que está por nacer. E igualmente, se ha condenado a la prestación del
servicio de salud al empleador que incumple en el pago de las cotizaciones
descontadas en el salario de sus empleados y, en algunas ocasiones las empresas
que prestan el servicio de salud, han compartido la solidaridad en la
prestación del servicio no prestado ante la falta de cotización, con la
posibilidad de repetir frente al patrono incumplido[1], en este caso, la
situación de la accionante tampoco se enmarca dentro de las hipótesis que dan
lugar al amparo tutelar.
Para la Sala tanto el afiliado cotizante -padre de la accionante- como
la entidad demandada incumplieron lo dispuesto en el artículo 4° del Decreto
1703 de 2002, el primero, al no reportar la novedad que se había presentado en
su grupo familiar y que constituía una causal de extinción del derecho del
beneficiario, en este caso -el cumplimiento de la mayoría de edad de su hija- y
el segundo, porque al comprobar la existencia de la causal, debió iniciar el
procedimiento de desafiliación correspondiente, previa comunicación escrita al
afiliado cotizante con no menos de un (1) mes de antelación, situación que
tampoco aconteció.
No obstante, esta última falencia cometida por la
entidad y que constituye una violación al debido proceso administrativo, no se
concederá la presente acción tutela, pues para la época en que se produce esta
Revisión la protección solicitada destinada a la prestación del servicio de
salud para el parto no tiene ya el carácter de urgente y necesaria pues este
hecho ya debió haber ocurrido, perdiendo eficacia el amparo -recuérdese que la
fecha de parto se había estimado para el 24 de mayo de 2004-. Sin embargo, esta
Sala de Revisión prevendrá a la EPS Cruz Blanca para que en lo sucesivo se
abstenga de vulnerar el derecho fundamental del debido proceso de sus afiliados
cotizantes, al omitir la previa comunicación escrita a estos con no menos de un
(1) mes de antelación sobre la existencia de una causal extintiva de la calidad
de sus beneficiarios como condición para la desafiliación correspondiente.
Lo anterior, no impide que actualmente, para el caso del hijo de la
accionante, si ella lo estima necesario, exija la aplicación del artículo 50
Superior según el cual: “Todo niño menor de un año que no esté cubierto por
algún tipo de protección o de seguridad social, tendrá derecho a recibir
atención gratuita en todas las instituciones de salud que reciban aportes del
Estado. La ley reglamentará la materia.”
En
virtud de lo anterior, la Sala habrá de confirmar el fallo proferido por  el
Juzgado Veinticuatro Penal Municipal de Bogotá, de mayo 14 de 2004.
En mérito de lo expuesto, la Corte
Constitucional de la República de Colombia, en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución
RESUELVE:
Primero.
CONFIRMAR el fallo proferido por  el Juzgado
Veinticuatro Penal Municipal de Bogotá, de mayo 14 de 2004 en la acción de
tutela interpuesta por Eulalia Andrea Rivera Castro contra Cruz Blanca EPS.
Segundo. PREVENIR a
Cruz Blanca EPS para que en lo sucesivo se abstenga de vulnerar el derecho
fundamental del debido proceso de sus afiliados cotizantes, al omitir la previa
comunicación escrita a estos con no menos de un (1) mes de antelación sobre la
existencia de una causal extintiva de la calidad de sus beneficiarios como
condición para la desafiliación correspondiente.
Tercero. LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese,
insértese en la gaceta de la Corte Constitucional y Cúmplase.
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO
SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Vease. Sentencia T-807/99. M.P : Carlos Gaviria Díaz.