SU057-03
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia SU.057/03
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por afiliación del menor al
SISBEN
Referencia:
expediente T-395751
Actor: Fernando
Ibagos Trujillo
Juzgado de origen:
Juzgado 10 Civil Municipal de Neiva.
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
MONTEALEGRE LYNETT
Bogotá, D.C., treinta (30) de enero de
dos  mil tres (2003).
La Sala Plena de la Corte Constitucional,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la
siguiente
SENTENCIA
dentro de la acción de tutela Nº T-395751,
promovida por el señor Fernando Ibagos Trujillo contra el SISBEN - Secretaría
de Salud de Neiva.
I. ANTECEDENTES
1- En forma verbal ante el Juzgado Cuarto
de Familia de Neiva, el señor Fernando Ibagos Trujillo presentó acción de
tutela en nombre de su hijo Jaime Alberto Ibagos González, de 10 años de edad,
quien padece "asma bronquial crónica". El peticionario explica
que están vinculados al SISBEN-Secretaría de Salud de Neiva, pero que aún no
les ha sido entregado el carné respectivo. Señala que al menor le formularon de
por vida unos medicamentos de carácter preventivo, pero afirma que cuando los
solicitaron, les dijeron que no podrían suministrárselos porque la droga no
aparecía en el "vademecum". Aduce que han sido censados en distintas
oportunidades, en las cuales fueron ubicados en los niveles 3 y 2
respectivamente. El actor indica que han solicitado al SISBEN que reconsideren
su situación y los estratifiquen en el número uno "para obtener mejores
servicios de salud".
2- El Juzgado Décimo Civil Municipal de
Neiva, a quien correspondió resolver la presente acción, admitió la solicitud y
citó al SISBEN para que indicara si el menor era usuario del mismo y, en caso
afirmativo, para que informaran por qué no le habían entregado el carné y no le
suministraron los tratamientos requeridos.
3- En respuesta al juzgado, el administrador
municipal del SISBEN, Jorge Alberto Campos,         informa que al menor no le
ha sido entregado el carné porque tal situación depende de las características
del régimen subsidiado, pues "las afiliaciones se hacen una vez existen
los cupos que van íntimamente relacionados con los recursos", para lo
cual fueron establecidas prioridades. Señala que el niño no ha sido afiliado
porque "no se había postulado", y además porque "no
clasifica dentro de los criterios de prioridad que están enmarcados dentro del
artículo 9 del acuerdo 077 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud". Por último, y en relación con la no entrega de medicamentos,
el administrador indica que "el SISBEN en ningún caso debe confundirse
con un seguro de salud", y para justificar su tesis adjunta el
documento CONPES 22.
En declaración rendida ante el juzgado, el
administrador del SISBEN puntualizó que los criterios que fueron tenidos en
cuenta para clasificar al menor en el nivel II (con 38 puntos), son los mismos
que están contenidos en el documento CONPES 22. Aduce que tal estratificación
puede modificarse, cuando el cambio de las condiciones de vida del accionante
lo justifiquen. Finalmente, aclara que el SISBEN no otorga directamente
medicamentos ni tratamientos, pues su presupuesto cubre sólo labores
administrativas, por lo cual "los tutores del menor deberán tramitar
directamente su solicitud ante la empresa social del Estado o ante la
secretaría de salud".
4- El Juzgado también notificó de la
presente tutela a la Secretaría de Salud de Neiva, para que esa entidad se
pronunciara sobre la procedencia de entregar los medicamentos al menor. La
Secretaría de Salud informó que la aplicación de la encuesta del SISBEN a una
persona, busca únicamente determinar si ésta puede ser beneficiaria de los
subsidios. Informan que esto no implica ninguna obligación de otorgarle
servicios de salud, ya que la disponibilidad de cupos en el régimen subsidiado
depende de la asignación de recursos por el Ministerio de Salud y del
cumplimiento de los requisitos previstos en el acuerdo 077 del Consejo Nacional
de Seguridad Social. Mencionan que en los casos en los cuales una persona no
pueda ser afiliada a una ARS, por falta de recursos o por no reunir los
requisitos, queda únicamente vinculada al sistema de salud y sólo puede acceder
a los servicios prestados por las instituciones públicas y por las entidades
privadas que tengan contratos con el Estado.
Según afirman en el escrito enviado al juez
de primera instancia, la atención por esas entidades depende de los recursos a
la oferta de salud, que en la actualidad son insuficientes en la ciudad "para
garantizar la totalidad de los servicios de salud que demanda la población
VINCULADA que asciende a más de 100.000 personas". Con estos
criterios, la Secretaría concluye que siendo tan precarios los recursos
destinados a subsidios a la oferta, éstos deben destinarse a garantizar la
prestación de servicios de urgencias y hospitalización, y no al suministro de
medicamentos ambulatorios.
5- Por  sentencia del 9 de agosto de 2000,
el Juzgado Décimo Civil Municipal de Neiva negó el amparo solicitado. Argumenta
que la tutela es improcedente para lograr un cambio en la estratificación del
SISBEN, ya que la clasificación del peticionario ha sido efectuada con base en "varios
parámetros que la empresa encuestadora conoce y maneja", por lo cual "no
les es viable al juez de tutela variarlo por la solicitud hecha por el
petente". Afirma también que el SISBEN, al no ser una EPS y por
consiguiente no prestar directamente servicios de salud, no puede ser obligado
al suministro de medicamentos. Indica, finalmente, que la Secretaría de Salud
de Neiva tampoco cuenta con dineros suficientes para satisfacer todos los
requerimientos de salud de las personas vinculadas al sistema, por lo cual es
lógico que establezca prioridades y decida no suministrar medicamentos
ambulatorios.
6- La anterior sentencia fue impugnada y
correspondió conocer de la apelación al Juzgado Tercero Civil del Circuito de
Neiva, el cual mediante sentencia del 3 de octubre de 2000, confirmó la
decisión de primera instancia. La providencia comienza por resaltar el carácter
subsidiario de la tutela y sostiene que, conforme a la jurisprudencia
constitucional, la salud no es en sí misma un derecho fundamental. Indica que "es
de obligatoria observancia cumplir con requisitos mínimos ante la entidad de
salud ante la cual pretendemos estar vinculados y de la que esperamos
cubrimiento de los servicios pertinentes". En tales condiciones,
argumenta que el niño no está cubierto por el servicio de salud subsidiado,
porque no cumple "las prioridades para ser afiliado". Según su
opinión, el menor, al tener 9 años, supera el criterio establecido en el
artículo 9 del acuerdo 077 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
Finalmente, la segunda instancia precisa que el SISBEN no es una entidad
prestadora de servicios de salud sino una forma de encuesta para seleccionar
beneficiarios del régimen subsidiado, por lo cual no puede requerírsele para el
suministro de medicamentos.
7. La Corte Constitucional, por auto del 28
de marzo de 2001, decretó varias pruebas y suspendió los términos del proceso.
Resolvió oficiar a la Empresa Social del Estado “Carmen Emilia Ospina” para que
explicara cuál es el tratamiento, y en especial cuáles fueron los medicamentos
ordenados al menor Jaime Alberto Ibagos González, y qué tan indispensables son
esos medicamentos para la satisfacción de sus necesidades básicas y qué
consecuencias podrían derivarse si no le son suministrados. También ofició a la
Secretaría de Salud de Neiva para que informara por qué no fueron entregados
dichos medicamentos.
Como en el presente caso eventualmente
podía darse la misma situación que la analizada en la sentencia T-037 de 1999,
la Corte consideró necesario indagar si la orden de elaborar un instructivo
nacional para solucionar las deficiencias y faltas de regulación del SISBEN fue
cumplida por el Departamento Nacional de Planeación. Por tanto, ofició a esa
entidad para que enviara una copia del instructivo que debió elaborar en
cumplimiento de ese fallo o, en caso contrario, para que explicara por qué no
cumplió con la orden proferida.
En la misma providencia la Corte decidió
oficiar a la Academia Nacional de Medicina y a las Facultades de Medicina de
las Universidades Nacional, Javeriana, Rosario y El Bosque, para que en
informaran en qué consiste el asma bronquial, cuáles son los medicamentos y
tratamientos que debe recibir un menor de diez años que padece esa enfermedad,
y qué consecuencias podrían derivarse para el menor si no recibe los
medicamentos. Así mismo, ofició a la Secretaría de Salud de Neiva para que
explicara por qué no fueron entregados los medicamentos formulados al menor
Jaime Alberto Ibagos González.
Por último, la Corte ofició al Departamento
Nacional de Planeación, al Ministerio de Salud, al Ministerio de Hacienda y al
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, para informaran si se ha dado
cumplimiento al mandato del artículo 157 de la Ley 100 de 1993, según el cual, “a
partir del año 2000, todo Colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través
de los regímenes contributivo y subsidiado, en donde progresivamente se
unificarán los planes de salud para que todos los habitantes del territorio
nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud”. Y también para que
precisaran, en el caso de no haberse dado cumplimiento a ese mandato, cuáles
son las razones de tal hecho.
De igual forma, la Corte ofició a Fedesarrollo,
a Viva la Ciudadanía, a las Facultades de Economía de las Universidades Andes,
Externado, Nacional, Rosario y Javeriana, y a las Facultades de Medicina de las
Universidades Nacional, Javeriana, Rosario y El Bosque para que informaran a
esta Corte si consideran o no viable dar cumplimiento al mandato del Artículo
157 de la Ley 100 de 1993, señalando las razones económicas, sociales y de
cualquier otro tipo que justifiquen su respuesta.
Respuestas recibidas de las entidades
oficiadas.
Hospital “Carmen Emilia Ospina”
8. La Empresa Social del Estado Carmen
Emilia Ospina Zona Sur, informa que el menor Jaime Alberto Ibagos González ha
sido atendido en varias ocasiones en el servicio de urgencias por presentar
crisis asmáticas. Indican que al menor le han sido formulados diferentes
medicamentos como Salbutamol, Prednisolona, Oradexon ampollas, y en las dos
últimas oportunidades Combiventh Inhalador, Prednisona tableta, Trimetropin
Sulfa tabletas 80/400 mg, Loratina jarabe y Acetaminofen tabletas.
Secretaría de salud de Neiva
9. La Secretaría de Salud de Neiva informa
que actualmente no tienen una solicitud de medicamentos por parte del
accionante. Sin embargo, aseguran que "tomando en consideración la
patología que aqueja al menor y soportado en conceptos jurisprudenciales,
priorizamos a él y su familia para ser favorecidos con el régimen subsidiado,
lo cual se hizo posible autorizar a partir del 1 de abril de 2001.
Asma Bronquial Crónica.
10. La facultad de Medicina de la
Universidad del Rosario, por medio de escrito enviado el 17 de abril de 2001,
responde la solicitud elevada. En su oficio, informan que el asma bronquial
"es una condición dada por una respuesta exagerada de la mucosa de
traquea y bronquios a diferentes estímulos extrínsecos la cual varía en cada
individuo dependiendo de factores predisponentes, como inmunológicos y
genéticos.". Afirman igualmente que tal situación conduce a una
obstrucción generalizada de la vía aérea, produciendo una falla respiratoria
aguda que requiere atención de urgencia. Aseguran que esta situación requiere
dos tipos de tratamiento. Uno llamado de rescate, en el cual se utilizan
broncodilatadores (salbutamol, terbutalina, aminofilina, etc) y otro conocido
como  de mantenimiento, en el cual son prescritos medicamentos como corticoides
y antileucotrienos. Finalmente manifiestan que la falta de los medicamentos
conlleva estados pondoestaturales, trastornos del aprendizaje, trastornos en la
atención y ausentismo escolar.
11. La Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional de Colombia dio respuesta al oficio enviado por ésta Corporación por
intermedio de su Decano, el día 23 de abril de 2001. En el escrito explica que
el asma "es una entidad patológica multifactorial y crónica, que se
presenta por la obstrucción difusa y en grado variable de los bronquios de
pequeño calibre."  Sostiene que su manejo requiere de una
clasificación apropiada de la enfermedad, para poder administrar los
medicamentos broncodilatadores y antinflamatorios. Afirma que "no
administrarlos cuándo y como están indicados, puede inducir al agravamiento del
cuadro clínico, a una mayor cronificación o al deterioro funcional con
repercusiones negativas en el desarrollo normal del niño"
12. Por último la Academia Nacional de
Medicina, en escrito de fecha 3 de abril de 2001, resuelve las inquietudes
planteadas por ésta Corporación. Aseguran que el asma es una enfermedad
caracterizada por "dificultad para respirar (disnea), tos, sensación de
opresión en el tórax, sibilancias, obstrucción variable del flujo aéreo en el
árbol bronquial e hiperrespuesta de las vías respiratorias". Afirman
que los procesos asmáticos crónicos requieren de tratamiento de mantenimiento
"con medicamentos utilizados unos por vía oral y otros inhalados, entre
los cuales están los agonistas B2, corticosteroides o derivados de la cortisona
y otros elementos como ipratropio y en algunas circunstancias de emergencia,
oxigeno."  Indican, finalmente, que un paciente menor de 10 años que
padezca de la enfermedad, "debe recibir el tratamiento continuado a
riesgo de sufrir serias consecuencias y aún de muerte si no recibe los
medicamentos."
Cumplimiento del Artículo 157 de la Ley 100
de 1993
13. Al requerimiento de esta Corporación,
el Ministerio de Salud informó que la cobertura alcanzada en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud al año 2000 asciende a 22’919.654 de personas de
las cuales 13’409.088 están afiliadas al régimen contributivo, 9’510.566 al
régimen subsidiado y 2’000.0000, aproximadamente a regímenes especiales, tales
como los miembros de las Fuerzas Militares, el Magisterio y los empleados de
Ecopetrol.  Señala además que "la cobertura universal para el año 2000
prevista en el artículo 157, aún no se ha logrado, teniendo en cuenta que si
bien el artículo 48 de la Constitución Política estableció su ampliación
progresiva, el legislador con fundamento en este precepto y bajo los supuestos
económicos básicos existentes para la época en que se expidió la Ley 100 de
1993, estimó que para el año 2000, todos los colombianos estarían vinculados al
sistema, a través de uno de los dos regímenes. Dichos supuestos fueron el
crecimiento económico del 5% real, empleo asalariado con un crecimiento del
3.5% anual y empleo independiente del 2.1% que los ingresos reales promedio,
tanto de asalariado como de independiente crecerían a la misma tasa de los
últimos 70 años: el 1.8%".
Indican que diversas circunstancias de
orden económico y social han impedido el logro de esa meta. Al respecto
manifiestan que uno de los principales obstáculos ha sido el incremento del
desempleo, que para el año de 1993 era del 8% y actualmente alcanza el 20%.
Opinan que tal situación ha afectado los dos regímenes en la medida que existen
menos personas con capacidad de pago que aportan al FOSYGA y a la subcuenta de
solidaridad. Según su opinión, imprevistos de orden presupuestal, como los
recursos del Paripassu[1]
que la Nación ha dejado de pagar a diciembre de 1998 (que ascendían a la suma
de 531’314.5 millones de pesos), la evasión al sistema y la transformación del
situado fiscal de recursos de la oferta de la demanda (que al año 2001 debe ser
del 60%) incidieron en el incumplimiento de la meta.
14. El Departamento Nacional de Planeación
contesta la solicitud hecha por esta Corporación, por medio de escrito de fecha
25 de abril de 2001. Afirman que no ha podido darse cumplimiento al mandato del
artículo 157 de la Ley 100 de 1993, por diversos factores internos y externos
del sistema.  Sostienen que el desempeño económico del país durante los últimos
años y sus consecuencias sobre el empleo y los ingresos de los colombianos,
afectó negativamente la tasa de ocupación, la capacidad de afiliación al
régimen contributivo y los ingresos corrientes de la Nación, que son los que
determinan los recursos disponibles para el sector salud y en especial del
régimen subsidiado. Igualmente opinan que existió incumplimiento de los entes
territoriales, por lo cual el proceso de transformación de los subsidios de
oferta a demanda no fue satisfecho totalmente.
Finalmente, consideran importante anotar
que con la implementación de la Ley 100, los recursos disponibles para el
financiamiento de la atención de la población pobre aumentaron. Sin embargo,
aseguran que el proceso de transición (transformación de los subsidios de
oferta a demanda) y el proceso de conversión de hospitales en Empresas Sociales
del Estado, fue lento e incompleto, lo cual no permitió alcanzar las metas de
cobertura.
Viabilidad del cumplimiento del Artículo
157 de la ley 100 de 1993
15. La Universidad Nacional por intermedio
del Centro de Investigaciones para el Desarrollo –CID- adscrito a la Facultad
de Ciencias Económicas, dio respuesta a la solicitud formulada. Después de una
detallada explicación del funcionamiento del sistema, resuelven los
interrogantes planteados por ésta Corporación. Al respecto, sostienen que tan
sólo el 52.3% de población está afiliado al Sistema General de seguridad social
en salud, lo que significa una exclusión del 47.7%. Explican que
adicionalmente, al comparar estos resultados con la encuesta sobre calidad de
vida del año 1997, se evidencia también un descenso en la cobertura del régimen
subsidiado, de forma tal que el porcentaje de personas no cubiertas ha pasado
del 27.4% al 39.2%. Sostienen que las razones por las cuales se presenta una
baja cobertura y una ausencia de atención integral a las familias obedece a la
crisis económica, a la responsabilidad del Estado y a la configuración misma
del sistema, al que consideran inequitativo y alejado de los propósitos
contenidos en la Constitución Colombiana.
Argumentan que entre los factores que han
incidido para no poder dar cumplimiento al mandato del artículo 157 de la ley
100 de 1993, están la caída del PIB en 1999 (-4.2%) y la alta tasa de desempleo[2] que afectaron de manera
directa en el número de afiliados al Régimen Contributivo. Aducen que el
régimen de bajos salarios y la pérdida de ingresos presentados en estos años de
crisis, unidos a los problemas de déficit fiscal que tiene el país,
contribuyeron a la reducción de los recursos destinados a financiar el Régimen
Subsidiado.
Aseguran también, que la escasez de
recursos y el incumplimiento de los aportes al Régimen Subsidiado han incidido
negativamente en el cumplimiento de la meta de afiliación universal. Sustentan
su afirmación explicando que el Estado ha girado por debajo de lo que la ley
estipuló y que además, no han llegado los recursos mencionados en el artículo
214 literal e) de la ley 100 de 1993, que se refieren al  15% de los recursos
adicionales recibidos a partir de 1997 por los municipios, distritos y
departamentos como participaciones de las empresas de la industria petrolera
causada en la Zona de Cupiagua y Cusiana. Según sus investigaciones, estos
recursos ni siquiera aparecen presupuestados en los anexos de los acuerdos
anuales del Consejo de Seguridad Social en salud, que determinan los rubros de
confinanciación del contrato de aseguramiento en cada municipio.
Finalmente concluyen que ésta situación
obedece a las falencias presentadas en los sistemas de inspección, vigilancia y
control, que no han garantizado la eficiencia en la asignación de los recursos.
Sostienen que adicionalmente, la asignación presupuestal no ha cumplido el
artículo 350 de la Constitución, el cual estipula que la Ley de apropiaciones
debe incluir una partida denominada “gasto público social” que tendrá
prelación sobre las demás asignaciones y que guardará relación con el número de
habitantes con NBI, excepto en situaciones de guerra o por razones de seguridad
nacional.
16. La facultad de Medicina de la Universidad
Nacional, por medio de escrito de fecha 10 de mayo de 2001, resuelve la
solicitud enviada por ésta Corporación. En el escrito afirman que existen
múltiples factores por los cuales no ha podido cumplirse con la meta de la
cobertura universal en salud. Destacan entre éstos, la crisis económica
general, el deterioro del nivel y calidad de empleo, los efectos de las
políticas de flexibilización laboral, la disminución de los recursos al Fosyga
y la estructura y aplicación inadecuada del SISBEN.
Concluyen que por esos factores ha
terminado el período de transición sin lograr la cobertura y el acceso
universal como estaba planteado en la Ley 100 de 1993. Proponen como una forma
apropiada de salvar esos inconvenientes, aplicar las normas de la ley 100/93 en
términos del reconocimiento de la vinculación de toda la población al sistema y
la unificación de los planes de salud. Consideran que esta alternativa
eliminaría la exclusión por clasificación inadecuada de beneficiarios,
permitiría reasignación de subsidios, simplificaría y mejoraría la
administración del sistema y generaría procesos de redefinición y cumplimiento
de los compromisos del gobierno central y de los entes territoriales. Con base
en esos presupuestos, concluyen que sería viable y conveniente dar cumplimiento
al mandato de la Ley 100 de 1993.
17. La Facultades de economía y medicina
de la Universidad del Rosario dieron sus respuestas a los planteamientos de
ésta Corte, el día 17 de abril de 2001. Luego de hacer un estudio sobre las
características del sistema general de seguridad social en salud, concluyen que
los supuestos sobre los cuales estaba prevista la sostenibilidad del sistema no
se dieron, por lo cual tampoco pudo cumplirse con el objetivo del artículo 157
de la Ley 100 de 1993. Mencionan que, por ejemplo, para sostener el régimen
contributivo habían sido previstas unas cifras de desempleo menores a las
actuales y una afiliación obligatoria al sistema. Igualmente, que para el
régimen subsidiado los supuestos para la expansión de coberturas tenían como
base una transformación de subsidios de oferta a la demanda, los cuales fueron
congelados por el Estado en el año 2000.
En este contexto, sostienen que si bien las
cifras de cobertura en el régimen contributivo sobrepasa la de países
desarrollados, y la del régimen subsidiado ha superado la cobertura de primer
nivel y urgencias, si no son realizadas ciertas modificaciones al sistema éste,
en su conjunto, no podrá cumplir sus metas.  Por tanto, para darle viabilidad,
sugieren que sean transformados los subsidios tal y como lo dispone la Ley 100,
que se ejerza vigilancia y control al flujo de los recursos, que sean
implantadas estrategias gerenciales y mecanismos de control de costos, que sea
disminuida la carga presupuestal de los gastos de nómina de los hospitales
públicos, y que se replantee el criterio del nivel de ingresos para afiliarse
al régimen contributivo.
18. La facultad de Economía de la
Universidad de los Andes dio respuesta a la solicitud de la Corte
Constitucional, el día 20 de abril de 2001. En el escrito enviado, afirman que
al mes de diciembre del año 2000 y de acuerdo con los estados financieros correspondientes
a los regímenes contributivo y subsidiado del Plan Obligatorio de Salud (POS),
los supuestos macroeconómicos bajo los cuales se concibió la Ley 100 no se han
cumplido. Consideran que la inexistencia de un sistema adecuado de información
ha contribuido a la generación de los principales problemas que aquejan
actualmente al sistema.  Afirman que la recesión económica, y su consecuencia
negativa frente al índice de desempleo, afectaron de manera importante los
niveles de afiliación del régimen contributivo. Explican igualmente que "en
el año 2000, la subcuenta de compensación arrojó un déficit de 81,132 millones
de pesos, debido a que la proporción entre beneficiarios y cotizantes cayó.
Hasta el momento el proceso de compensación se ha podido llevar a cabo gracias
a los excedentes financieros de años anteriores, pero de ninguna manera es
sostenible en el mediano plazo".
De otro lado, sostienen que la
crisis fiscal por la que atraviesa el Estado colombiano redujo la generación de
aportes de solidaridad para el funcionamiento del régimen subsidiado. Indican
que de acuerdo a las cifras del Ministerio de Salud, en los últimos dos años
los aportes del Presupuesto Nacional a este régimen se redujeron en un 96%
(129.000 millones de pesos). Adicionalmente, explican que la subcuenta de
solidaridad experimentó un “gap” debido al paripassu no pagado por el
Gobierno. Estiman que lo anterior generó un atraso en las metas de afiliación
en el régimen subsidiado, y sostienen que por esas razones "actualmente
hay 6.4 millones de personas por afiliar, y las nuevas afiliaciones cuestan
1.5. billones de pesos, recursos que deben provenir de la transformación de
subsidios de oferta a demanda".
Por último, consideran que el déficit de la
red pública hospitalaria ha sido generado por el incremento vertiginoso de los
gastos en su interior. Opinan que tal situación, unida al atraso en las metas
de afiliación en el régimen subsidiado, hace que la operación de la red pública
hospitalaria sea inviable. Por tanto, concluyen que frente a la actual
situación económica que afronta en la actualidad Colombia, es muy difícil dar
una estricta aplicación al artículo 157 de la Ley 100 de 1993.
19. La Fundación para la educación superior
y el desarrollo, FEDESARROLLO, responde las inquietudes planteadas, por medio
de escrito del día 19 de abril de 2001. Esta institución inicia su intervención
mencionando que con la Ley 100 de 1993 se han logrado importantes avances en
cobertura de la seguridad social, ya que ha sido posible atender un 60% de la
población en 1998. Sin embargo, afirman que no ha sido posible alcanzar una
cobertura universal. Señalan que esto se debe en gran parte al aumento del
desempleo, a la reducción de los ingresos fiscales, a la evasión de aportes y a
la subdeclaración de ingresos, que impiden un número suficiente de afiliados al
régimen contributivo.
De igual forma, aseguran que en el régimen
subsidiado ha existido un lento proceso de transformación de los recursos de
oferta hacia subsidios de demanda. Consideran que la expansión de cobertura
requiere de mayores afiliados al régimen contributivo, que con el punto de
solidaridad y el paripassu que debe aportar el Estado, permita la ampliación
del aseguramiento de los más pobres. Sostienen que tal proceso de conversión de
subsidios a la oferta en subsidios a la demanda se ha frenado, debido a las
presiones existentes para continuar financiando los hospitales con base en
presupuestos históricos, independientemente de la población atendida.
Comentan que además el sistema de seguridad
social en salud implementado por la Ley 100 de 1993 dejó por fuera a un grupo
amplio de trabajadores independientes. Afirma que éste grupo no es tan pobre
como para ser cubiertos por el régimen subsidiado de salud, pero ganan menos de
dos salarios mínimos que es el tope mínimo para cotizar como independientes al
régimen contributivo. Por otro parte, consideran que se ha presentado un
aumento de la ineficiencia de la red hospitalaria pública, que recibe cada vez
más recursos, pero que atiende cada vez menos población pobre que antes de la
Ley 100.
Por último, señalan que no ha sido diseñado
un sistema de recaudo uniforme y centralizado de los aportes, con el cual poder
controlar la evasión. Por tanto, estiman que es necesario diseñar mecanismos
con los cuales mitigar los efectos cíclicos sobre el aseguramiento, como un
sistema de ahorro-seguro de los aportes frente a problemas desempleo.
20. Por medio de escrito presentado el día
23 de abril de 2001, la facultad de medicina de la Universidad Javeriana
resuelve la solicitud de la Corte. Según su opinión, el régimen subsidiado de
salud no ha podido cumplir con su objetivo por diferentes causas. Afirman que
para cubrir con subsidio pleno al 30% de la población serían requeridos al
menos 1.3 billones de pesos de subsidios a la demanda en el régimen subsidiado.
Aseguran que en el sector hay recursos de origen fiscal y de solidaridad
incluso superiores a ese valor, pero que los recursos explícitos a la demanda
no cubren sino a la mitad de los afiliados. Por tanto, consideran conveniente
que sean precisados los cálculos y que se disponga de un diagnostico real y
actualizado de los recursos existentes en el sector.
Por otro lado, afirman que la multiplicidad
de fuentes por medio de la cual es financiado el sistema, aunque pareciera ser
una garantía de sostenibilidad, no condiciona ni obliga al esfuerzo local sino
que por el contrario lo sustituyen favoreciendo las desviaciones. En
consecuencia, estiman pertinente "un estudio para identificar las diversas
fuentes de recursos, los regímenes presupuestales que los acompañan y así mismo
construir modelos con las diferentes rutas y formas de manejo y medir su
eficiencia y capacidad de captación de otros recursos.
En ese contexto, argumentan que con la información
fraccionada e insuficiente que existe del sistema no es posible responder a la
pregunta sobre la viabilidad de la cobertura universal, o por la posibilidad de
poder unificar el plan obligatorio de salud, desde una perspectiva económica y
financiera en el actual momento. Sostienen que de todas maneras es necesario
controlar la evasión, eliminar las múltiples afiliaciones y aplicar el SISBEN
adecuadamente, además de operativizar y dar cumplimiento a la consideración de
seguridad social como un derecho humano al que toda persona debe acceder.
21. La facultad de ciencias económicas y
administrativas de la Universidad Javeriana, por medio de escrito de fecha 25
de abril de 2000, responde el oficio enviado por esta Corporación. Aseguran que
en Colombia la posibilidad de la universalización de la cobertura y de la
igualdad en el acceso y uso de los servicios ha ganado un amplio espacio
político con la promulgación de la Ley l00 de 1993. Sin embargo, sostienen que
los cálculos más optimistas muestran que la cobertura alcanzada no supera el
55%. Consideran que para quienes sólo pueden afiliarse por medio del régimen
subsidiado su drama se acentúa con la política de focalización de subsidios y
del SISBEN como instrumento de aplicación.
Aseguran que los supuestos macroeconómicos
bajo los cuales se estableció la cobertura total no se han dado y por tanto el
sistema presenta un serio retraso en alcanzar sus metas. Adicionalmente
sostienen que la organización del sistema conduce a costos de intermediación demasiado
altos y sin sistemas regulatorios estatales efectivos. Igualmente argumentan
que con los recursos destinados debería lograrse una cobertura sustancialmente
mayor que la existente hoy. Concluyen, por consiguiente, que "urge
pensar en su viabilidad y en el reconocimiento de algunos de sus principales
problemas coyunturales y estructurales" y que hacia el futuro será
necesario ser más realista en cuanto a las proyecciones de crecimiento de la
economía.
22. La facultad de economía de la
Universidad Externado de Colombia, responde el requerimiento de esta
Corporación, a través de escrito recibido en esta Corporación el día 17 de
abril de 2002. Después de hacer una breve mención a las características del
sistema de seguridad social en salud, comentan los principales problemas que
han imposibilitado su cobertura universal.
Entre ellos destacan la evasión y elusión
al sistema, que según su opinión tienen como causa el reemplazo del contrato
laboral por el de prestación de servicios y la afiliación al régimen subsidiado
de trabajadores que ganan menos de dos salarios mínimos. De igual forma,
estiman que el SISBEN, si bien logró un crecimiento importante en la
identificación y afiliación de la población pobre, ha tenido dificultades para
focalizar adecuadamente los recursos, cuestión debida especialmente a la falta
de actualización, la presencia de relaciones clientelistas y el fraude por
parte de los encuestados.
Por otro lado, afirman que el flujo de
recursos con el que cuenta el sistema incide en la baja cobertura del régimen
subsidiado. Estiman que al depender la financiación del régimen de los ingresos
públicos y del mercado de trabajo, éste queda en una situación de vulneración
en épocas de recesión económica. Aseguran que por ello se explica la caída de
los ingresos del Fosyga, pues tiene correspondencia con el lento ritmo de
crecimiento de los salarios y el incremento del desempleo. Por último, aseguran
que el deterioro en los indicadores de pobreza hace que aumente la demanda de
subsidios, con una consiguiente caída de cobertura de la población pobre. E
igualmente, expresan que los límites establecidos para considerar quiénes están
en el régimen contributivo y subsidiado dejan un margen de población que no
entra en ninguno de esos criterios y que, por tanto, no harían parte de la
obligación de cotizar a la seguridad social.
Para sortear esos inconvenientes proponen
actualizar el SISBEN, realizar afiliaciones estrictamente familiares en el
régimen subsidiado, otorgar subsidios parciales, controlar la transferencia de
recursos provenientes del Fosyga, eliminar la doble afiliación y combatir la
evasión y la elusión.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia.
1- En mérito de lo expuesto, esta Corte es
competente para revisar el presente fallo de tutela, de conformidad con los
artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional y el Decreto 2591 de 1991.
Hecho superado.
2- La Sala Plena de la Corte Constitucional
determinó asumir el conocimiento del asunto objeto de revisión con el fin de
unificar la jurisprudencia sobre la materia o de plantear un cambio de la
misma.  Sin embargo, conforme a la respuesta suministrada por la Secretaría de
Salud de Neiva, incorporada al presente expediente, el menor fue vinculado en
el régimen subsidiado de seguridad social.
Según lo anterior, la Sala estima que la
eventual vulneración del derecho fundamental fue superada y no procede conceder
el amparo solicitado por tratarse de un hecho superado. En consecuencia, las
sentencias revisadas serán confirmadas, pero únicamente por carencia actual de
objeto.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Plena de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
CONFIRMAR, pero por la razón indicada en esta sentencia, los
fallos proferidos por el Juzgado Décimo Civil Municipal de Neiva - Huila, y el
Juzgado Tercero Civil del Circuito de Neiva - Huila.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Presidente
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
LA SUSCRITA SECRETARIA GENERAL
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR:
El Honorable Magistrado doctor RODRIGO
ESCOBAR GIL, no firma la presente sentencia, por encontrase de permiso
concedido con antelación.
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Aporte del Presupuesto Nacional a la subcuenta prescrito por la Ley 100 de
1993.
[2]
Aseguran que a finales del año 2000 fue del 20.5% y en el primer trimestre del
año 2001 llegó al 19.5%