T-507-17
Sentencia T-507/17
ACCION DE TUTELA PARA AMPARAR
DERECHOS DEL ADULTO MAYOR-Procedencia excepcional
Conforme al Texto Superior y la jurisprudencia
constitucional, los adultos mayores hacen parte de la categoría de sujetos
especialmente protegidos por el ordenamiento jurídico. Al poderse
presentar situaciones de exclusión social que repercuten negativamente en el
acceso a oportunidades de orden social, económico y cultural, se justifica una
diferenciación positiva para suprimir las barreras que se opongan a la igualdad
material. La supresión de dichas barreras no se limita al derecho sustancial,
sino que también se aprecia en los mecanismos del derecho procesal que deben
estar dispuestos y asequibles frente a los derechos de los adultos mayores.
ACCION DE TUTELA CONTRA PARTICULARES-Procedencia excepcional
ACCION DE TUTELA PARA RESOLVER
CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional
La solicitud de amparo constitucional se torna, en general,
improcedente para solucionar las controversias que se originan en los contratos
de planes adicionales, voluntarios o complementarios de atención en salud,
debido a que sus normas especiales tienen mecanismos propios y acciones de
resolución. No obstante, atendiendo que los mismos tienen como objeto la
prestación de servicios de salud y que pueden ser trasgredidos los derechos
fundamentales de los usuarios, la acción de amparo procederá excepcionalmente
bajo las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional, así como
en atención a la calidad del sujeto de especial protección constitucional que
reclama la protección de sus derechos fundamentales.
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO
FUNDAMENTAL AUTONOMO-Reiteración de jurisprudencia
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Principio de continuidad
DERECHO AL MINIMO VITAL-Se deriva de los principios de Estado
Social de Derecho, dignidad humana y solidaridad
DERECHO A LA SALUD DEL ADULTO MAYOR-Protección reforzada por ser sujeto
de especial protección constitucional
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Características
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza jurídica
La naturaleza jurídica de la relación entre empresa y usuario es
de carácter contractual, lo cual supone, que le son aplicables las normas
pertinentes de los códigos Civil y de Comercio. Luego, “como en cualquier
contrato legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los
contratantes que por él se obligan”.
PRINCIPIO DE LA BUENA FE EN CONTRATO
DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Regulación de tarifas
El
ordenamiento jurídico ha fijado unas reglas mínimas que deben guiar la fijación
de las tarifas en los contratos de medicina prepagada. Conforme al Decreto 1570
de 1993 y las circulares internas de la Superintendencia Nacional de Salud,
estas deben responder a unos cálculos que aseguren la viabilidad financiera a
la entidad y al mismo tiempo a unos grupos etarios determinados. Asimismo,
dichas tarifas obedecen a los principios que el numeral cuarto del artículo 26
del mencionado decreto fija, entre los que se encuentran el de equidad
económica y suficiencia, que no pueden desligarse de aquellos de orden legal y
constitucional, como la eficiencia y accesibilidad económica que rigen para
todos los servicios integrados al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Relación usuario - empresa
La jurisprudencia constitucional ha reconocido que en estos
contratos existe una parte fuerte (las empresas de medicina prepagada) y una
débil (los usuarios). Ello obedece a dos razones: i) se trata de
contratos de adhesión; y ii) las empresas tienen bajo su control el
manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los
servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales del usuario.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Límites a la autonomía de la
voluntad/EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Límites al ejercicio de la
libertad contractual
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia por cuanto las pretensiones versan sobre contenido
de naturaleza económica
En el
presente caso no se evidencia la configuración de un perjuicio irremediable que
torne procedente el amparo transitorio de los derechos fundamentales a la salud
y al mínimo vital.
Referencia: Expediente T- 5.999.845
Acción
de tutela interpuesta por Lucía Isabel Sánchez de Varela mediante apoderado
judicial contra la Organización Sanitas Internacional (Medicina Prepagada Colsanitas
S.A.)
Magistrado
Ponente (e.):
IVÁN
HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Bogotá D.C., cuatro (4) de agosto de dos mil diecisiete
(2017).
La
Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Cristina Pardo Schlesinger, Alberto Rojas Ríos e Iván Humberto
Escrucería Mayolo (e.), quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro
del proceso de revisión del fallo dictado en segunda instancia por el Juzgado
Catorce Penal del Circuito de Conocimiento de Bogotá D.C.,
en la acción de tutela instaurada por Lucía Isabel Sánchez de Varela, por medio
de apoderado judicial, contra la Organización Sanitas Internacional (Medicina
Prepagada Colsanitas S.A.).
I. ANTECEDENTES
La señora Lucía Isabel Sánchez de Varela, a través de
apoderado judicial, promovió acción de tutela en contra de Medicina
Prepagada Colsanitas S.A., por estimar vulnerado el derecho fundamental a la salud en
sus aspectos de asequibilidad y no discriminación. Con el fin de sustentar su
solicitud de amparo se relatan los siguientes:
1.
Hechos
1.1.     Narra
el apoderado judicial de la señora Sánchez de Varela que es una mujer viuda de
91 años de edad, la cual devenga únicamente un ingreso proveniente de la
pensión de jubilación de su difunto esposo, correspondiente a la suma de
$1.641.187,04.
1.2.     Expone
que de la pensión se le descuenta $196.900, correspondiente a Colsanitas EPS y
$32.800 para la Caja de Compensación Familiar, quedando con un ingreso de
$1.411.487,04, que es un poco más de dos salarios mínimos legales mensuales
vigentes.
1.3.     Menciona
que desde hace más de 20 años su poderdante ha estado afiliada a la medicina
prepagada de Colsanitas S.A., tiempo en el que todavía trabajaba y recibía
ingresos superiores a los actuales, respecto de los cuales la tarifa era una
pequeña parte.
1.4.     Indica
que debido al deterioro del estado de salud de la señora Sánchez de Varela, ha
sido incluida en un plan especial de acompañamiento y seguimiento del paciente
crónico, el cual incluye atención domiciliaria debido a sus graves dificultades
para desplazarse. A través de dicha entidad puede ser atendida directamente en
la Clínica Reina Sofía, ubicada cerca de su residencia, lo que garantiza la
prestación oportuna de los servicios médicos que se requieran.
1.5.     Agrega
que la representada ha pagado las cuotas mensuales del contrato de medicina
prepagada de forma puntual, pero Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ha venido
abusando de su posición contractual desde el año 2011 aumentando de manera
desmedida y constante el valor a pagar en un porcentaje que en la actualidad
corresponde a más del 100%. El apoderado resumió los aumentos que ha realizado
Medicina Prepagada Colsanitas S.A. durante los últimos 5 años:
Año
Tarifa Mensual
de
Medicina
Prepagada Colsanitas S.A.
Porcentaje de
aumento de Medicina
Prepagada Colsanitas S.A. respecto del año anterior
Aumento anual
del IPC del año anterior aplicado a la pensión de FOPEP)
Relación entre
el aumento de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. y el IPC
2011
$331.290
2012
$366.630
10.66%
3.73%
2.85 veces más
2013
$468.195
27.7%
2.44%
11.35 veces más
2014
$569.835
21.7%
1.94%
11.18 veces más
2015
$684.180
20.06%
3.66%
5.48 veces más
2016
$817.320
19.45%
6.77%
2.92 veces más
1.6.     Afirma
que los aumentos anuales de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. aplicables a los
años 2013 y 2014 fueron 11 veces el aumento del IPC para el año anterior.
Mientras que los aumentos de los años 2012 y 2015 fueron casi 3 veces y más de
5 veces sobre los del IPC, respectivamente. En ese sentido, expone que Medicina
Prepagada Colsanitas S.A. ha puesto a su poderdante en una situación de
subordinación e indefensión mediante las cláusulas del contrato de medicina
prepagada, puesto que se han realizado aumentos exorbitantes que están
generando que para el año 2016 destine más del 74.17% de sus ingresos para
cubrir los gastos de salud. Esto último genera que en la actualidad la señora
Sánchez de Varela no cuente con recursos económicos suficientes para cubrir las
necesidades básicas de habitación y alimentación.
1.7.     Aduce
que cuando se suscribió el contrato con Medicina Prepagada
Colsanitas S.A. se estaba “prepagando” los servicios de salud,
adquiriendo un “seguro” para que se le protegiera contra “riesgos”
que aumentan con el paso del tiempo. Por tal razón y ahora que se encuentra en
una avanzada edad y que requiere de servicios de salud con frecuencia, resulta abusivo
que Medicina Prepagada Colsanitas S.A. esté realizando aumentos
desproporcionados a las tarifas mensuales, que buscan, a su juicio, dar por
terminado el contrato de medicina prepagada por no pago, generando la
interrupción de los servicios médicos de dicho plan adicional de atención en
salud. Refiere que su poderdante ha intentado varios acercamientos con Medicina
Prepagada Colsanitas S.A., con el fin de lograr un reajuste a las onerosas
cuotas que le están siendo cobradas. No obstante, cree que por la posición
dominante que hay en la relación contractual, esta entidad solo se ha limitado
a informar que para determinar la cuota mensual del contrato se han utilizado
unas variables que tenían en cuenta su rango etario y el uso de los servicios
médicos.
1.8.      Teniendo
en cuenta las negativas de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. a reducir las
cuotas que se consideran desproporcionadas y por la afectación al mínimo vital
y a la vida digna, acudió a las vías ordinarias e interpuso una demanda ante la
Superintendencia de Industria y Comercio (en adelante SIC) por los hechos
expuestos. Esta fue admitida mediante Auto 24.233 del 2014 y está sin resolver
a la fecha, por lo que no tiene otra alternativa que acudir a la acción de
tutela.
1.9.      Finalmente,
menciona que acudió anteriormente a la acción de tutela en el año 2015 ante el
Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C., autoridad judicial que denegó el
amparo mediante sentencia del 9 de julio de 2015 al considerar que estos
asuntos son netamente contractuales. Por ello, impugnó la decisión la cual fue
confirmada mediante sentencia del 21 de agosto de 2015 por el Juzgado 44 Civil
del Circuito de Bogotá D.C..
1.10.  Por todo lo
anterior, el apoderado solicita se proteja el derecho a la salud y al mínimo
vital de la Señora Lucía Isabel Sánchez de Varela, vulnerados por la empresa Medicina
Prepagada Colsanitas S.A.. En consecuencia, solicita se ordene a la entidad
demandada que se abstenga de efectuar reajustes a las tarifas del servicio de
medicina prepagada de la señora Sánchez de Varela.
2.
Trámite procesal a partir de la acción de tutela.
2.1.     El
Juzgado 32 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento de Bogotá D.C.,
mediante auto del 5 de octubre de 2016, avocó conocimiento y corrió traslado a
la Organización Sanitas Internacional para que se pronuncie sobre los hechos
referidos en la acción de tutela instaurada. Igualmente, ordenó oficiar a la SIC
para que informara el estado en el que se encuentra el proceso de radicación
14-37993.
2.2.
Respuesta de la Organización Sanitas Internacional (Medicina
Prepagada Colsanitas S.A.) frente a la tutela interpuesta.
2.2.1.   El
Representante Legal para asuntos judiciales de la Compañía de Medicina
Prepagada Colsanitas S.A., a través de escrito del 12 de octubre de 2016, dio
respuesta al traslado de la tutela manifestando que si bien es cierto que la
accionante tiene 91 años de edad y se encuentra vinculada a Medicina Prepagada Colsanitas
S.A. como usuaria mediante Contrato Familiar de servicios de Medicina Prepagada
Plan Integral, desde hace más de 20 años, no le constan las afirmaciones que ella
hace respecto al neto de ingresos que percibe mensualmente.
2.2.2.    Indica
que la demandante se encuentra incluida en un programa de acompañamiento médico
de Colsanitas S.A., el cual consiste en ofrecer una médica mensual de forma
programada cuyo objetivo es el control y seguimiento de los pacientes para
disminuir los factores de riesgo y, tiene a disposición la red de prestadores
de servicios.
2.2.3.   Expone
que a la fecha Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ha cumplido con todas las
obligaciones inherentes al contrato que actualmente está vigente y en ejecución
como son aquellas obligaciones médico-asistenciales. Agrega que la demanda en
cuestión no busca demostrar incumplimientos de este tipo, sino debatir temas de
derecho contractual como son los aumentos tarifarios.
2.2.4.   Manifiesta
que no es cierto que exista un abuso de la posición contractual, puesto que las
tarifas que cobra Medicina Prepagada Colsanitas S.A. son el resultado de los
análisis actuariales y técnicos, los cuales se realizaron con sujeción a los
lineamientos previstos en las normas existentes como el artículo 26[1] del Decreto
Reglamentario 1570 de 1993. Por tal razón, estima que no existen
arbitrariedades, dado que dicha norma contempla la información atinente a los
incrementos tarifarios para cada vigencia.
2.2.5.   Agrega
que la revisión de las tarifas no es un procedimiento que corresponda a los
usuarios analizar, sino que es la Superintendencia Nacional de Salud el ente
encargado de vigilar y revisar todo el andamiaje técnico-jurídico de las
compañías de medicina prepagada incluyendo las tarifas.
2.2.6.    Sostiene
que Medicina Prepagada Colsanitas S.A. cumple con las exigencias legales
respecto a las tarifas que se cobran, al obedecer los principios de equidad,
suficiencia y uso de información homogénea y representativa, puesto que “entre
mayor riesgo exista mayor cuota tarifaria se cobra y la tarifa debe cubrir los
costos de salud, los gastos de la entidad y un margen razonable de utilidad”[2].
2.2.7.   Arguye
que no puede analizarse el incremento de las tarifas desde la óptica del
aumento del IPC que existe anualmente, puesto que los valores de los servicios
de medicina prepagada, de acuerdo a conceptos como el Núm. 2.2015.033892 de la
Superintendencia Nacional de Salud, corresponden al resultado de un análisis
fundamentado en estudios actuariales acorde con los programas ofrecidos.
2.2.8.   Adicionalmente,
menciona que la accionante, fundamentándose en los mismos hechos y pretensiones,
instauró el 3 de julio de 2015 una acción constitucional que fue conocida y
decidida por el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C., el cual mediante
fallo del 14 de julio del mismo año negó los derechos reclamados. Además, dicho
fallo fue impugnado por la querellante, por lo que correspondió al Juzgado 44
Civil del Circuito de Bogotá D.C. resolver la segunda instancia el 1º de
septiembre de 2015 confirmando la decisión.
2.2.9.    Finalmente,
comenta que existe en curso un proceso verbal sumario ante la SIC en el que se
discute la legalidad del incremento que se aplicó a la tarifa del contrato de
medicina prepagada suscrito por la demandante, el cual se encuentra radicado
bajo el Núm. 14-37993. En este último, mediante auto Núm. 94343 del 7 de
octubre de 2016, se fijó fecha para la continuación de la audiencia de que
trata el artículo 392[3]
del Código General del Proceso para el día 25 de noviembre del mismo año.
2.2.10.   Por
lo anterior, solicita que se declare improcedente la acción de tutela
instaurada al no existir trasgresión a los derechos fundamentales invocados, ni
un perjuicio irremediable. Asimismo, dada la existencia de una acción de tutela
anterior por iguales hechos, pretensiones y partes, que evidencia una clara
acción temeraria, y al estar siendo ventilado el asunto en un proceso verbal
sumario ante la SIC, se debe esperar a que sea la entidad competente quien
resuelva el conflicto y no abordar la discusión por medio del amparo
constitucional.
2.3.
Pruebas.
Entre las pruebas aportadas
al trámite de la acción de tutela se encuentran las siguientes:
-  Poder
especial para actuar por parte del apoderado Jaime Enrique Granados Peña (Folio
23, cuaderno 2).
-  Fotocopia
de la cédula de ciudadanía de Lucia Isabel Sánchez de Varela (Folio 25, cuaderno
2).
-  Cupón
de la mesada pensional de Lucia Isabel Sánchez de Varela de agosto de 2016, en
el que se evidencia un ingreso neto por la suma de $1.411.487,04 (Folio 27, cuaderno
2).
-
Documentos que refieren que el plan médico domiciliario de Medicina
Prepagada Colsanitas S.A. que recibe la señora Sánchez de Varela no está
cobijado por el Plan de Beneficios en Salud (Folios 29 y 30, cuaderno 2).
-
Documento que señala la cercanía de la Clínica Reina Sofía
con la residencia de la accionante (Folio 32, cuaderno 2).
-
Artículos de los años 2015 y 2016 de los periódicos El Tiempo
y El Espectador sobre polémicas que existen en las demoras, respecto de la
atención de pacientes al momento de prestarse servicios de salud (Folios 34 al
40, cuaderno 2).
-
Factura del cobro de la tarifa mensual de Medicina Prepagada Colsanitas
S.A. del mes de agosto de 2016 por la suma de $817.320 (Folio 42, cuaderno 2).
-
Comunicaciones dirigidas por Medicina Prepagada Colsanitas S.A.
a la señora Sánchez de Varela referentes al reajuste de la cuota de medicina
prepagada (Folio 44 al 48, cuaderno 2).
-
Capturas de pantalla del estado del proceso verbal sumario
que cursa en la SIC (Folio 50 al 52, cuaderno 2).
-
Copia del auto de admisión de la demanda proferido por la SIC
(Folio 54, cuaderno 2).
-
Copia de la sentencia de tutela de primera instancia emitida
el 9 de julio de 2015 por el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C. (Folio
56 al 61, cuaderno 2).
-
Copia de la sentencia de tutela de segunda instancia proferida
el 21 de agosto de 2015 por el Juzgado 44 Civil del Circuito de Bogotá D.C. (Folios
63 al 68, cuaderno 2).
-
Documentos que evidencian los gastos básicos en los que
incurre la demandante (Folios 70 al 75, cuaderno 2):
-
Copia de la factura trimensual del servicio de acueducto y
alcantarillado de mayo a julio de 2016 por $311.030.
-
Copia de la factura mensual del servicio de gas natural del
mes de agosto de 2016 por la suma de $84.210.
-
Copia de la factura de internet y teléfono del mes de agosto
de 2016 por la suma de $106.000.
-
Copia de facturas de productos alimenticios, de aseo, entre
otros comprados en el mes de septiembre de 2016 que suman el valor de $573.074.
-
Artículo del diario La República exponiendo los incrementos
desmedidos de la medicina prepagada (Folios 77 al 80, cuaderno 2).
-
Artículo del periódico El Tiempo que expone las demoras que
existen en los reclamos que los consumidores realizan ante la SIC (Folios 82 al
86, cuaderno 2).
-
Conceptos de la Superintendencia Nacional de Salud
relacionados con el aumento de tarifas autorizado a las empresas de medicina
prepagada (Folios 116 al 137, cuaderno 2):
-
Concepto Núm. 2-2015-033892[4]
-
Concepto Núm. 2-2015-073197[5]
-
Concepto Núm. 2-2015-044344[6]
-
Concepto Núm. 2-2015-054074[7]
-
Certificado de existencia y representación legal de Medicina
Prepagada Colsanitas S.A. (Folios 164 al 170, cuaderno 2).
2.4.
Sentencia de primera instancia en sede de tutela.
2.4.1.   El Juzgado 32 Penal Municipal con Función de Conocimiento de
Bogotá D.C., en fallo proferido el 18 de octubre de 2016, negó las pretensiones
de la demandante. Establece la decisión que el Juez de tutela no está facultado
para ejercer acciones que conlleven a desatender las cláusulas de contratos
privados, además que no acontece la violación de derecho fundamental alguno.
Indica que si bien en la
presente acción la demandante es una persona que por su avanzada edad requiere
de cuidados médicos especiales, también es cierto que ella cuenta con otra
alternativa médica para la prestación del servicio de salud como lo es la
afiliación al plan obligatorio de salud, sin que exista evidencia alguna que
permita inferir que la entidad accionada “haya negado los servicios o no
cuenta con una red de servicios adecuada para suplir las necesidades de la
demandante”[8].
Agrega que es claro que al estar asumiendo el costo del servicio
complementario en salud las necesidades médicas se encuentran subsanadas, sin
que se encuentre alguna negación del servicio por parte de la Organización
Sanitas Internacional Medicina Prepagada Colsanitas S.A..
Por otro lado, respecto a
la presunta afectación al mínimo vital que alega la accionante en atención al
incremento tarifario del servicio de medicina prepagada, observa el juez que no
se presenta tal vulneración puesto que el gasto generado por este servicio no
puede constituirse como de “aquellas situaciones que sean forzosas e
ineludibles, que de no contarse con su adquisición ponga en peligro la
integridad, la vida o la salud de la usuaria”[9]. Lo
anterior teniendo en cuenta que el servicio de salud está siendo garantizado a
través de la afiliación al régimen contributivo de salud y no se ha probado que
la Entidad Prestadora del servicio de Salud no cuente con la infraestructura
necesaria para atenderla en sus necesidades médicas.
2.5.
Impugnación.
2.5.1.   El apoderado de la señora Sánchez de Varela impugnó la
decisión en razón a dos consideraciones. La primera, que el fallo de primera
instancia desconoció los argumentos que se plantearon en la acción de tutela y
la jurisprudencia constitucional, al haber indicado que la accionante puede
acudir a las vías ordinarias a plantear su inconformidad, cuando está dentro
del grupo de personas que pertenecen a la tercera edad, no siendo exigible
dicha obligación de cara a su expectativa de vida. La segunda, hace referencia
a que no se tuvo en cuenta que si bien es cierto que el contrato de medicina
prepagada es de naturaleza privada, es igualmente cierto que en este caso está
involucrado el derecho fundamental a la salud, por lo que se debe observar el
principio de asequibilidad económica que rige a dicha garantía como lo ha
reconocido el precedente constitucional.
2.6.
Sentencia de segunda instancia en sede de tutela.
2.6.1.   El Juzgado 14 Penal del Circuito de
Conocimiento de Bogotá D.C., en fallo proferido el 1º de diciembre de 2016
confirmó la decisión de primera instancia. Consideró el juez de tutela que
aunque los suministros prestados por las Entidades Promotoras de Salud bajo la
figura de los Planes Voluntarios de Salud tienen la finalidad de suministrar o
materializar un objeto de interés público, el servicio se torna de “exclusividad
privada al salir de los regímenes dispuestos por el estado (sic) para cumplir
con la prestación del derecho y la necesidad esencial, pasando a regirse por el
contrato o convenio suscrito por el usuario bajo el principio de autonomía de
la voluntad”[10].
Agrega que se trata de una controversia
meramente contractual, es decir, fuera del marco obligatorio fijado por el
sistema de seguridad social en salud a cargo del Estado, ya que la accionante
se encuentra afiliada al régimen contributivo a través de la EPS Sanitas, por
lo que fue de manera adicional que decidió contratar una obligación de carácter
prestacional con la Compañía Medicina Prepagada Colsanitas S.A., que en el caso
de no poder seguir sufragándose puede igualmente ser cubierto en el régimen
contributivo de salud. Asimismo, este último cuenta con un servicio de
acompañamiento de control y seguimiento para la disminución de factores de
riesgo, además de tener a disponibilidad la red de prestadores de servicios
adscritos a dicha Entidad Promotora de Salud.
Finalmente, en cuanto a la discusión
del aumento de la cuota de la tarifa de medicina prepagada, concluyó que este
tipo de conflictos son de observancia de otras entidades estatales que tienen
el deber de verificar el cumplimiento de las normas reguladoras en materia de
salud, como lo es la Superintendencia Nacional de Salud, que en este caso
puntualiza que “según el artículo 38 de la ley (sic) 1438 de 2011 y el
numeral 18 del artículo 6 del Decreto 2462 de 2013 tiene a su cargo la
aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y las tarifas inmersas en estos,
respecto de las EPS  y entidades de medicina prepagada, así pues, al momento de
suscitarse discrepancia con las obligaciones y deberes de la sociedad parte del
contrato, la Superintendencia Nacional de Salud  atenderá la discusión
verificando si el proceder en la prestación de la atención se encuentra dentro
de los lineamientos autorizados o exceden su fin”[11]. Por
tal razón, la presente acción de tutela no cumple con el requisito de
subsidiariedad, pues el asunto escapa de la órbita constitucional.
2.7.
Selección del expediente 5.999.845.
2.7.1.   La Sala de Selección Número Dos decidió excluir los
fallos de tutela del expediente que se estudia mediante auto del 28                                                                                                                                                                                                                                                                                de
febrero de 2017. No obstante, el 30 de marzo de 2017 se presentó solicitud de
insistencia de selección para la revisión del expediente T-5.999.845, en esta
expone dos temas a observar en el proceso[12].
2.7.1.1.     En primer lugar, que la decisión que se tome sobre este
expediente permitirá aclarar dos componentes esenciales del derecho fundamental
a la salud, como es la asequibilidad económica y la no discriminación en
materia de medicina prepagada. Sostiene que al aplicarse estos criterios por
parte de la Corte se impedirá que las empresas de medicina prepagada, como la
que ha sido demandada, adopten estrategias de “selección de riesgos”, lo
cual afecta los derechos fundamentales de los adultos mayores. Lo anterior, evitaría
el uso de tarifas diferenciales que se generan por el aumento en los costos de
los servicios de salud de las personas de avanzada edad. De lo contrario, al no
cumplir con el pago de estas tarifas, las personas mayores se verían obligadas
a terminar los contratos que los cubrían sin importar que con ello se vulnere
su garantía fundamental a la salud, amenazando otros derechos y generando que estos
sujetos de especial protección tengan que ver interrumpidos los servicios de
salud que se les venían prestando.
2.7.1.2.     En segundo lugar, indicó que de manera pacífica la Corte
ha reconocido que los principios que le son aplicables al derecho fundamental a
la salud vinculan tanto al sistema de seguridad en salud como al régimen
atinente a la medicina prepagada. Trae a colación la Sentencia T-724 de 2005,
en la cual se señaló que “las diferencias relacionadas con la naturaleza
jurídica, el vínculo contractual y método de financiamiento entre las
instituciones del sistema general de seguridad social en salud y las entidades
que ofrecen planes adicionales de salud, no son óbice para que tanto en uno
como en otro caso resulten aplicables las disposiciones constitucionales sobre
el contenido y el alcance del derecho a la salud. (…) Por tanto, previsiones
tales como la continuidad del servicio, el consentimiento informado de los
pacientes y los principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad
económica, acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son
exigibles en el marco de los planes obligatorios, al igual que los ofrecidos por
la medicina prepagada”. Por tal razón, el hecho de que la accionada haya
venido realizando en los últimos años incrementos exorbitantes a la tarifa de
los servicios de medicina prepagada es claramente un obstáculo para que la actora
pueda continuar solventando el servicio de salud particular que ha adquirido.
2.7.2.   En virtud de esta insistencia, la Sala de Selección
Número 4 mediante Auto del 17 de abril de 2017 decidió seleccionar para
revisión las sentencias de tutela dictadas dentro del expediente T-5.999.845.
3.
Sede de revisión.
3.1.
Mediante escrito allegado el 19 de mayo
de 2017, el apoderado judicial de la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas
S.A. radicó un escrito aportando nuevos documentos para que sean tenidos en
cuenta al momento de proferir decisión en el trámite de revisión del respectivo
expediente de tutela.
3.1.1.   Escrito de la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas
S.A..
El apoderado judicial de dicha empresa
señala que existe cosa juzgada constitucional y acción temeraria. Considera que
al haberse fallado la acción de tutela bajo el radicado 11001400305920150124500
por el Juzgado 59 Civil Municipal de Bogotá D.C., la cual fue confirmada en
segunda instancia por el Juzgado 44 Civil del Circuito de la misma ciudad, y al
no haberse seleccionado en su debido momento para la eventual revisión por
parte de la Corte Constitucional, se está frente a la cosa juzgada
constitucional por lo que las decisiones allí contenidas son de carácter
vinculante y definitivo. Expone que tanto la tutela presentada en esa ocasión
como la aquí discutida poseen la misma identidad de objeto, de causa y de
partes, puesto que en ambas ocasiones lo que se busca es que Medicina Prepagada
Colsanitas S.A. se abstenga de efectuar incrementos en las tarifas de medicina
prepagada.
Manifiesta que el aumento de las
tarifas en el contrato de medicina prepagada no es una situación que vulnere garantías
fundamentales, puesto que el derecho a la salud sigue estando cubierto, dado
que para poder acceder a este tipo de planes adicionales se debe estar
previamente afiliado al régimen contributivo a través de una Entidad Promotora
de Salud, los cuales actualmente están siendo utilizados pues no existe queja
sobre la negación de este servicio, sino que se trata de un tema contractual y
tarifario cuya competencia no corresponde a los jueces de tutela.
3.1.2. Resalta que la vinculación de la
señora Sánchez de Varela al contrato de medicina prepagada de Colsanitas S.A.,
no es obligatoria sino voluntaria, y la permanencia de la misma es por la libre
decisión de la usuaria, por tanto, al continuar con la vinculación se adhiere al
contenido contractual que ha sido previamente aprobado por la Superintendencia
Nacional de Salud. Adicionalmente, en este aspecto refiere que “la
obligación de pago de la tarifa que está en cabeza de los usuarios de medicina
prepagada no está condicionada a la situación de productividad del sujeto que
contrata dichos servicios como se pretende demostrar, sino a la aplicación de
características contractuales como la onerosidad, la cual es inherente a los
contratos bilaterales y de tracto sucesivo, donde la compañía tiene la
obligación de suministrar los servicios de salud y el usuario se obliga al pago
de la tarifa correspondiente”[13].
3.1.3. Aduce que los incrementos
tarifarios del contrato de medicina prepagada no son susceptibles de analizarse
desde la óptica del aumento en el IPC, sino que son el resultado de un análisis
fundamentado en estudios actuariales acorde con los planes ofrecidos y las
notas técnicas que debe presentar Medicina Prepagada Colsanitas S.A. ante la
Superintendencia Nacional de Salud, siguiendo lo establecido en la Circular
Externa Núm. 047 de 2007.
En este mismo sentido, argumenta que
los incrementos de las tarifas obedecen a diversos factores como “la
siniestralidad de cada grupo de riesgo, variables macroeconómicas como el
índice de precios del sector salud, la oferta de profesionales de la salud, la
revaluación del dólar frente a la moneda nacional, que afecta el costo de los
servicios como son los medicamentos, insumos importados y la inclusión de
nuevas tecnologías en el sector salud”[14]. Lo anterior sin desconocer que la tarifa anual se
encuentra siempre sustentada en las notas técnicas que se entregan a la
Superintendencia Nacional de Salud, la cual ha sido publicada a nivel nacional
y es de aplicación a cada uno de los usuarios que se encuentren comprendidos en
los diferentes grupos.
3.1.4. Hace referencia a que si bien se
inició ante la SIC un proceso verbal sumario que duró un poco más de dos años,
este ha finalizado y fue resuelto con sentencia favorable a Medicina Prepagada Colsanitas
S.A., por lo que la entidad competente dirimió la queja presentada por la
accionante, al concluir que el incremento de las tarifas que se cobran
anualmente se encuentra fundamentado en las exigencias establecidas en la ley y
los decretos que regulan la materia. Por lo anterior, el apoderado de la
empresa accionada señala que no existe la necesidad de urgencia de proteger el
derecho fundamental que se invocó en el escrito de insistencia, respecto a la
demora que existía en resolverse la controversia ante la Delegatura de Asuntos
Jurisdiccionales de dicha Superintendencia.
3.1.5. Finalmente, en cuanto a la
capacidad económica de la señora Sánchez de Varela y su núcleo familiar,
detalla que no es cierto que no fuese propietaria de algún bien y que dependa
de la ayuda económica de terceras personas, puesto que se ha reservado el
usufructo de tres bienes inmuebles, que comprenden dos apartamentos y un garaje
ubicados en el barrio Rosales de Bogotá D.C. derivados de la venta de la nuda
propiedad a un familiar que es el señor David Fernando Varela Sánchez. Por tal
razón, considera que está plenamente desvirtuado el componente esencial del
derecho de asequibilidad económica.
3.1.6. En el escrito del 19 de mayo de
2017, el apoderado judicial de Medicina Prepagada Colsanitas S.A. aportó los
siguientes medios de prueba para que sean tenidos en cuenta en sede de revisión
del expediente de tutela:
-
Copia del proceso de acción de protección al consumidor que
cursó ante la SIC bajo el radicado Núm. 14-37993[15] (Folios 56 a
67, cuaderno 1).
-
En medio magnético, la sentencia del 25 de noviembre de 2016
proferida dentro del proceso de acción de protección al consumidor iniciado por
Lucía Isabel Sánchez contra la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas S.A.[16] (Folio 69, cuaderno
1).
-
Copia del último contrato de medicina prepagada No
10-10-276457 suscrito por Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folios 70 a 73, cuaderno
1).
-
Copia del comunicado radicado bajo NURC: 1-2015-163647 del 29
de diciembre de 2015, por medio del cual Medicina Prepagada Colsanitas S.A. presentó
ante la Superintendencia Nacional de Salud la publicación de la cobertura y
valor de los programas de medicina prepagada del año 2016 (Folio 74, cuaderno 1).
-
Copia del resultado para consultas de bienes inmuebles
efectuado en la Superintendencia de Notariado y Registro a nombre de la señora
Lucia Isabel Sánchez de Varela, en el cual consta el registro de los siguientes
inmuebles (Folio 77, cuaderno 1):
-
Inmueble ubicado en la Calle 72 Bis Núm. 1-10, apartamento
302, identificado con folio de matrícula inmobiliario 50C-1345453 ubicado en el
barrio Rosales de Bogotá D.C..
-
Inmueble ubicado en la Carrera 4 Núm. 71-62, apartamento 403,
identificado con folio de matrícula inmobiliaria 50C-1031441 ubicado en el sector
Rosales de Bogotá D.C.. Así como el garaje número 15, identificado con folio de
matrícula inmobiliaria 50C-1031425 ubicado en el mismo punto.
-
Copia del resultado de consultas de bienes inmuebles
efectuado en la Superintendencia de Notariado y Registro a nombre de David
Fernando Varela Sánchez, familiar de la señora Lucia Isabel Sánchez de Varela y
en el que consta que es propietario de los siguientes bienes inmuebles en la
ciudad de Bogotá D.C. (Folio 78, cuaderno 1):
-
Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 81, interior 4,
apartamento 1103, identificado con folio de matrícula inmobiliaria
50N-20136911, el cual se encuentra en el sector Country Club de Bogotá D.C.
-
Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 81 garaje 324,
identificado con folio de matrícula inmobiliaria 50N-20136939.
-
Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 81 garaje 325,
identificado con folio de matrícula 50N-20136940.
-
Inmueble ubicado en la Carrera 16 Núm. 127 - 8, depósito 188,
identificado con el folio de matrícula inmobiliario 50N-20137004.
-
Certificado de tradición y libertad del bien inmueble ubicado
en la Calle 72 Bis Núm. 1 - 10, apartamento 302, cuya nuda propiedad fue
vendida por la accionante al señor David Fernando Varela Sánchez (familiar de
aquella) y cuyo usufructo se reservó para Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folio
79 a 82, cuaderno 1).
-
Certificado de tradición y libertad del inmueble ubicado en
la Carrera 4 Núm. 71-62, apartamento 403, cuya nuda propiedad fue vendida por
la accionante al señor David Fernando Varela Sánchez y cuyo usufructo se
reservó para la señora Lucía Isabel Sánchez de Varela (Folios 83 a 85, cuaderno
1).
-
Certificado de tradición y libertad del bien inmueble ubicado
en la Carrera 16 Núm. 127-81, interior 4, apartamento 1103, de propiedad de
David Fernando Varela Sánchez familiar de la señora Lucía Isabel Sánchez de
Varela y en donde ella vive actualmente (Folios 86 y 87, cuaderno 1).
-
Certificado de afiliación de Lucía Isabel Sánchez de Varela
(Folio 92, cuaderno 1).
-
Certificado de pago de aportes de Lucía Isabel Sánchez de
Varela al Sistema General de Seguridad Social en Salud durante el periodo
comprendido entre enero y abril de 2017 (Folio 93, cuaderno 1).
-
Certificado de pago de aportes del año 2012 en el que constan
los ingresos que para ese año percibía el señor David Fernando Varela Sánchez
(Folio 91, cuaderno 1).
-
Hoja de vida del señor David Fernando Varela Sánchez (Folios 88
y 89, cuaderno 1).
3.2. Mediante auto
del 6 de julio de 2017, el Magistrado Ponente dio traslado del escrito y
documentos remitidos por la parte demandada a la accionante y su apoderado con
el fin de que se pronunciaran sobre estos, si lo consideraban pertinente.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1.
Competencia.
Esta
Sala es competente para examinar el fallo materia de revisión, de conformidad
con lo establecido en los artículos 86º y 241º-9 de la Constitución Política y
31º a 36º del Decreto 2591 de 1991.
2.
Planteamiento del caso y problema jurídico.
La
accionante, Lucía Isabel Sánchez de Varela, es una mujer de 91 años de edad que
se afilió al programa de medicina prepagada de Colsanitas S.A. hace más de 20
años. En el marco de este último ha recibido los servicios de salud que
requiere en razón de su edad, además de los controles domiciliarios periódicos.
En el escrito de tutela relata que la entidad demandada, Medicina Prepagada Colsanitas
S.A., al realizar los aumentos tarifarios anuales del valor de la cuota mensual
que debe ser pagada para recibir el servicio de medicina prepagada, ha
incurrido en la vulneración de los derechos fundamentales a la salud y al
mínimo vital.
Lo
anterior porque en seis años la mensualidad a cancelar pasó de un valor de
$331.290 a $817.320 pesos m/cte, con lo cual los porcentajes de aumento de la
tarifa superan ampliamente el índice de precios del consumidor (IPC), dadas las
alzas mayores al 20%. La accionante ha visto, por tanto, afectados: i)
el derecho al mínimo vital, por cuanto el pago de la prepagada representa más
de la mitad de la pensión que percibe; y ii) el derecho a la salud debido a que
esta situación podría llevarla a cancelar el plan de medicina prepagada,
obligándola a sus 91 años a recurrir al plan de beneficios que ofrece la EPS a
la que se encuentra adscrita, perdiendo las concesiones del servicio adicional
que se le brindan actualmente.
En
consecuencia, el problema jurídico a responder en esta decisión está dado en
determinar si Medicina Prepagada Colsanitas S.A. vulneró los derechos fundamentales
a la salud y al mínimo vital de la señora Lucía Sánchez de Varela, al proceder
a realizar los incrementos anuales de la tarifa mensual del servicio de medicina
prepagada que la accionante estima desproporcionados, dado el porcentaje del
alza que se le ha establecido en los últimos años.
Para
resolver el problema jurídico planteado, la Corte considera necesario referirse
previamente a los siguientes puntos que se encuentran interrelacionados: i) la procedencia excepcional de la acción de tutela para
amparar derechos de un adulto mayor; ii) la procedencia excepcional
de la acción de tutela en medicina prepagada; iii) los derechos fundamentales
a la salud (principio de continuidad) y al mínimo vital; iv) el derecho
fundamental a la salud de los adultos mayores; v) el
alcance de los contratos de medicina prepagada; vi) la variación de
condiciones tarifarias; y así pasar a resolver el caso concreto.
3.
La procedencia excepcional de la acción de tutela para
amparar derechos de un adulto mayor. Reiteración de jurisprudencia[17].
3.1.
El artículo 86 Superior consagra que cuando se encuentre amenazado
un derecho fundamental la acción de tutela procede como medio de defensa
judicial para su protección inmediata, respecto de cualquier acción u omisión
que provenga de una autoridad pública o de un particular[18]. No
obstante, de manera previa el juez de tutela tiene la tarea de evaluar si es
procedente el amparo. Así, en caso de no disponer de un medio de defensa idóneo
la tutela será viable de manera definitiva y en el evento de que se busque
prevenir un perjuicio irremediable la acción procederá como mecanismo
transitorio[19].
3.2.
Asimismo, este Tribunal ha considerado que la acción de
tutela es procedente aún ante la presencia de un mecanismo ordinario de
defensa, cuando:
“(i) Los medios ordinarios de defensa judicial no son
suficientemente idóneos y eficaces para proteger los derechos presuntamente
conculcados; (ii) aún cuando tales medios de defensa judicial sean idóneos, de
no concederse la tutela como mecanismo transitorio de protección, se produciría
un perjuicio irremediable a los derechos fundamentales; y (iii) el
accionante es un sujeto de especial protección constitucional (personas de la
tercera edad, personas discapacitadas, mujeres cabeza de familia, población
desplazada, niños y niñas), y por lo tanto su situación requiere de particular
consideración por parte del juez de tutela”[20].
3.3.
Debe observarse a la hora de evaluarse los medios idóneos o
eficaces, que el requisito de subsidiariedad está encaminado a restringir el
uso de la acción de tutela como mecanismo principal, en la medida que el
numeral 1º del artículo 6º del Decreto Estatutario 2591 de 1991 dispone la
improcedencia cuando existan otros medios de defensa judiciales, salvo se
advierta la falta de eficacia, atendiendo las circunstancias en que se
encuentre el solicitante. De igual modo, el artículo 9º, ejusdem,
establece que el agotamiento de la vía gubernativa no impide la posibilidad de
acudir de manera directa a la acción de tutela. Asimismo, esta Corporación
decantó en la Sentencia SU-377 de 2014, que la sola existencia
de otro mecanismo judicial no constituye una razón suficiente para declarar la
improcedencia, sino que el juez debe evaluar la posible eficacia de
protección del instrumento ordinario en las circunstancias específicas del caso
examinado[21].
3.4.
De otra parte, debe precisarse que la configuración de un
perjuicio irremediable debe ser analizada atendiendo las circunstancias de cada
caso y de manera análoga a como ocurre cuando existen otros mecanismos
judiciales de defensa. Se trata de una regla general que se explica en sí
misma, por cuanto, no todo daño se convierte autónomamente en irreparable.
Por lo anterior, esta
Corporación ha reiterado las características que definen el perjuicio
irremediable. En Sentencia T-328 de 2017 esta Sala de Revisión indicó que: “este
se presenta `cuando el peligro que se cierne sobre el derecho fundamental es de
tal magnitud que afecta con inminencia y de manera grave su subsistencia,
requiriendo por tanto de medidas impostergables que lo neutralicen´. Al
respecto, la Corte ha establecido que para que se configure el perjuicio
irremediable, éste debe ser: `(i) inminente, es decir, por estar próximo a
ocurrir; (ii) grave, por dañar o menoscabar material o moralmente el haber
jurídico de la persona en un grado relevante; (iii) urgente, que requiera
medidas urgentes para conjurarlo; y (iv) que la acción de tutela sea
impostergable a fin de garantizar el adecuado restablecimiento del orden social
justo en toda su integridad´”.
Sin embargo, algunos grupos con características particulares
pueden llegar a sufrir daños o amenazas que, aun cuando para la generalidad de
la sociedad no constituyen perjuicio irremediable, sí lo son puesto que por
encontrarse en condiciones de debilidad o vulnerabilidad pueden tener
repercusiones de mayor trascendencia que justifican un “tratamiento
diferencial positivo”[22],
y que amplía a su vez el ámbito de los derechos fundamentales susceptibles de
protección por vía de tutela. De cualquier manera, los criterios que definen si
un perjuicio es irremediable deben guardar estrecha relación con los aspectos
sustanciales por los cuales se les concede genéricamente esa especial
protección. En otras palabras, no todos los daños constituyen un perjuicio
irremediable por el simple hecho de tratarse de sujetos de trato preferencial.
3.5.
En lo referido a que el accionante sea un sujeto de especial
protección, la Corte ha estimado que en virtud de la necesidad de garantizar el
amparo constitucional reforzado de que gozan y con el objeto de admitir la
viabilidad y prosperidad de la acción, “el juez de tutela debe
considerar con particular atención las circunstancias de debilidad manifiesta e
indefensión en las que se encuentra el titular de los derechos invocados”[23].
Es así como en casos de alto contenido económico, como los pensionales, este
Tribunal ha admitido que proceda la acción de tutela al reconocer en el
accionante a un sujeto de especial protección constitucional, que en la mayoría
de procesos pensionales es un adulto mayor.
En la Sentencia T-318 de
2016 esta Corporación manifestó que se: “ha admitido la procedencia de la
acción de tutela para el reconocimiento de pensiones, cuando el titular del
derecho en discusión es un sujeto de especial protección constitucional o que
por su condición económica, física o mental se encuentra en situación de
debilidad manifiesta, lo que permite otorgarle un tratamiento especial y
preferente respecto de los demás miembros de la sociedad, dado que someterlo a
los rigores de un proceso judicial puede resultar desproporcionado y altamente
lesivo de sus garantías fundamentales”.
3.6.
Conforme al Texto Superior y la jurisprudencia constitucional,
los adultos mayores hacen parte de la categoría de sujetos especialmente
protegidos por el ordenamiento jurídico. Al poderse presentar situaciones
de exclusión social que repercuten negativamente en el acceso a oportunidades
de orden social, económico y cultural, se justifica una diferenciación positiva
para suprimir las barreras que se opongan a la igualdad material. La supresión
de dichas barreras no se limita al derecho sustancial, sino que también se aprecia
en los mecanismos del derecho procesal que deben estar dispuestos y asequibles
frente a los derechos de los adultos mayores.
4.
La procedencia excepcional de la acción tutela en medicina
prepagada. Reiteración de jurisprudencia[24].
4.1.     El
amparo constitucional contra particulares procede cuando aquellos estén encargados de la prestación del servicio público de
salud y transgredan o pongan en riesgo los derechos fundamentales, de
conformidad con el artículo 86 Superior y el artículo 42.2[25]
del Decreto Estatutario 2591 de 1991. Como se indicó, la Corte ha reiterado que este mecanismo
constitucional es residual y subsidiario,
de manera que solo puede ser invocado cuando existiendo una vulneración o
amenaza de los derechos fundamentales, no concurra una instancia judicial
idónea y eficaz para obtener la protección o sea inoportuna para prevenir un
perjuicio irremediable. De ahí que el accionante deba agotar previamente dichos
medios ordinarios antes de acudir a la acción de amparo.
4.2.     Ahora
bien, los usuarios del Sistema General de Seguridad
Social en Salud pueden contratar planes adicionales de salud, como el de
medicina prepagada[26],
en virtud de lo dispuesto en numeral 169.2 del artículo 37 de la Ley 1438 de
2011[27].
4.3.     Puntualmente,
respecto de la procedibilidad de la tutela para debatir controversias derivadas
de contratos de medicina prepagada[28],
este Tribunal ha considerado que como quiera que su finalidad es ofrecer al
afiliado “un plan adicional de atención en salud, el cual, si bien hace
parte del sistema integrado de seguridad social en salud, es opcional y se rige
por un esquema de contratación particular”[29], todo litigio
que surja en torno a dicha temática deberá ser adelantado de conformidad con
las normas civiles y comerciales vigentes.
4.4.     No
obstante, la jurisprudencia constitucional ha determinado que las controversias
suscitadas en relación con este Plan Adicional en Salud pueden ser reclamadas
excepcionalmente por conducto de la acción de tutela cuando se cumplan las
siguientes condiciones:
“(i) Se trata de personas jurídicas privadas que participan
en la prestación del servicio público de salud; || (ii) los usuarios de las
empresas que prestan los servicios adicionales de salud se encuentran en estado
de indefensión frente a éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su
control el manejo de todos los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo
de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos
‘hasta el punto que, en la práctica, son ellas las que deciden de manera
concreta si cubren o no el respectivo gasto en cada momento de la ejecución del
contrato’[30]
y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de
pólizas de salud, los contratos son considerados de adhesión, lo que significa
que las cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el
usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la
relación negocial; y, || (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la
resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos
fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se
acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisión
resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud”[31].
4.5.     En
sentido similar, en la Sentencia T-392 de 2014 se indicó que “tratándose de
la afectación de derechos fundamentales, el juez de tutela, atendiendo a los
hechos particulares de un caso, puede entrar a analizar el
contenido, la interpretación o el cumplimiento de un contrato determinado, y
puede adoptar medidas tendientes a la protección de los derechos fundamentales
vulnerados, de manera permanente o de manera transitoria, dependiendo de la
claridad de los hechos alegados y de si se requiere el desarrollo de un proceso
judicial específico en la jurisdicción correspondiente”[32]. Por ello,
en numerosas decisiones esta Corporación ha precisado que el amparo es
procedente excepcionalmente como consecuencia del desbordamiento de la
autonomía, libertad o igualdad contractuales y en perjuicio del usuario de
salud, o en el evento que se violen o amenacen sus derechos fundamentales[33]. Ello
atendiendo que “las
actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de
medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que
consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la
protección de los derechos a la vida, la salud, integridad personal y dignidad
humana de los individuos”[34].
En consecuencia, no
obstante la jurisdicción civil o comercial es la competente para conocer de los
conflictos suscitados en el marco de las cláusulas pactadas, ante la ineficacia
de los medios ordinarios de defensa puede proceder la tutela excepcionalmente “cuando
la celebración o ejecución de estos contratos involucra la efectividad y
eficacia de derechos fundamentales”[35],
debido a que “(e)n efecto, se tiene que las acciones ordinarias, además de
ser inútiles y tardías frente a la necesidad apremiante de los afectados de
recibir atención médica, se dirigen prioritariamente a la recuperación
económica del servicio, por lo que las personas que requieren de un servicio
concreto de salud, no cuentan con otro mecanismo diferente a la acción de
tutela para lograr el amparo de pretensiones de esta índole”[36].
4.6.
En suma, la solicitud de amparo constitucional se torna, en
general, improcedente para solucionar las controversias que se originan en los
contratos de planes adicionales, voluntarios o complementarios de atención en
salud, debido a que sus normas especiales tienen mecanismos propios y acciones
de resolución. No obstante, atendiendo que los mismos tienen como objeto la
prestación de servicios de salud y que pueden ser trasgredidos los derechos
fundamentales de los usuarios, la acción de amparo procederá excepcionalmente
bajo las condiciones establecidas en la jurisprudencia constitucional, así como
en atención a la calidad del sujeto de especial protección constitucional que
reclama la protección de sus derechos fundamentales.
5.
Los derechos fundamentales a la salud (principio de
continuidad) y al mínimo vital. Reiteración de jurisprudencia[37].
5.1.
El artículo 49 de la Constitución Política establece el
derecho a la salud como un servicio público mediante el cual el Estado cumple
con su deber de garantizar el bienestar general y el mejoramiento de la calidad
de vida de la población. Inicialmente, la Corte admitió que era susceptible de
salvaguardia a través de la acción de tutela: “i)
cuando el derecho prestacional se halla en conexidad con un derecho de rango
fundamental, de modo que la afectación del primero conlleva la del segundo, ii)
cuando el sujeto del derecho es un niño, una persona de la tercera edad o un
discapacitado sensorial,  físico o psíquico y iii) cuando, como
consecuencia del desarrollo legal o administrativo de una norma constitucional
abstracta, el derecho prestacional se transmuta y adquiere raigambre
fundamental”[38].
5.2.
Posteriormente, este Tribunal consideró que el derecho a la
salud es de rango fundamental y autónomo, y que debe ser garantizado a todos
los sujetos. Específicamente, en Sentencia T-760 de 2008 la Corte recogió la
jurisprudencia sobre la materia y concluyó “que la salud es un derecho
fundamental que debe ser garantizado a todos los seres humanos igualmente
dignos. No hacerlo conduce a que se presenta un déficit de protección constitucionalmente
inadmisible. `(…) el derecho a la salud
es, autónomamente, un derecho fundamental y que, en esa medida, la garantía de
protección debe partir de las políticas estatales, de conformidad con la
disponibilidad de los recursos destinados a su cobertura.´ Esta decisión se
adoptó considerando la estrecha relación entre la salud y el concepto de la
‘dignidad humana’, `(…) elemento fundante del estado social de derecho que
impone a las autoridades y a los particulares el trato a la persona conforme
con su humana condición´”.
5.3.
Los planteamientos y decisiones adoptadas por esta
Corporación fueron retomados en la Ley 1751 de 2015, “por medio de la cual
se regula el derecho fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”,
al establecer en el artículo 2° “(e)l derecho fundamental a la salud es
autónomo e irrenunciable en lo individual y en lo colectivo. || Comprende el
acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con calidad para
la preservación, el mejoramiento y la promoción de la salud. El Estado adoptará
políticas para asegurar la igualdad de trato y oportunidades en el acceso a las
actividades de promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación
y paliación para todas las personas. De conformidad con el artículo 49 de la
Constitución Política, su prestación como servicio público esencial
obligatorio, se ejecuta bajo la indelegable dirección, supervisión,
organización, regulación, coordinación y control del Estado”..
5.4.
De acuerdo con lo expuesto, la salud tiene carácter autónomo
y la doble connotación de derecho fundamental y servicio público. Bajo este
entendido, y atendiendo a la dimensión de la salud como un servicio público, todas
las personas deben poder acceder a la promoción, protección y recuperación de
la salud, y al Estado le corresponde organizar, dirigir, reglamentar y
garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia,
equidad, pro homine, continuidad, oportunidad, prevalencia de derechos,
libre elección, sostenibilidad, eficiencia y solidaridad, conforme a la Ley Estatutaria
de Salud y la Constitución Política[39].
Esta Corporación ha sido reiterativa al momento de determinar que los derechos
fundamentales de todo ser humano son universales, inalienables, indivisibles e
interrelacionados y, por lo tanto, su goce efectivo debe ser garantizado.
5.5.
Un principio de especial importancia en materia de la
prestación del servicio de salud es el de continuidad. Este, de acuerdo con el
artículo 6º mencionado, instituye que: “[l]as personas tienen derecho a
recibir los servicios de salud de manera continua. Una vez la provisión de un
servicio ha sido iniciada, este no podrá ser interrumpido por razones
administrativas o económicas”. Conforme a lo manifestado por esta Sala en
la Sentencia T-606 de 2016, “el principio de continuidad en la prestación de
servicios de salud responde no solo a la necesidad de los usuarios de recibir
tales servicios, sino también a los postulados del principio de buena fe y de
confianza legítima contemplados en el artículo 83 en el texto Superior”.
Ahora bien, dicho criterio de necesidad se refiere, de acuerdo con la
jurisprudencia de esta Corporación[40],
a “aquellos tratamientos o medicamentos que de ser suspendidos implicarían
la grave y directa afectación de su derecho a la vida, a la dignidad o a la
integridad física. En este sentido, no sólo aquellos casos en donde la
suspensión del servicio ocasione la muerte o la disminución de la salud o la
afectación de la integridad física debe considerarse que se está frente a una
prestación asistencial de carácter necesario. La jurisprudencia ha fijado casos
en los que desmejorar inmediata y gravemente las condiciones de una vida digna
ha dado lugar a que se ordene continuar con el servicio”.
5.6.
En ese sentido, el principio de continuidad exige un
comportamiento determinado para las empresas que prestan servicios de salud.
Estas deben garantizar al usuario: (i) los tratamientos e insumos
necesarios frente a todas las etapas de determinado diagnóstico; y (ii)
continuidad en las condiciones que se le han venido prestando, haciendo
injustificable una interrupción en la prestación del servicio dirigido a una
persona cuya debilidad es manifiesta.
5.7.
Ahora bien, en relación con el derecho fundamental al mínimo
vital[41],
esta Corporación lo ha reconocido desde 1992[42]
en forma reiterada como un derecho que se deriva de los principios de Estado
Social de derecho, dignidad humana y solidaridad, en concordancia con los
derechos fundamentales a la vida, a la integridad personal y a la igualdad en
la modalidad de decisiones de protección especial a personas en situación de
necesidad manifiesta, dado el carácter de derechos directa e inmediatamente
aplicables de los citados derechos[43].
Dicho derecho busca evitar que la
persona se vea reducida en su valor intrínseco como ser humano debido a que no
cuenta con las condiciones materiales que le permitan llevar una existencia
digna en una situación específica. En ese sentido, protege a la persona contra
toda forma de degradación que comprometa su subsistencia física. Es por ello
que las decisiones de los jueces constitucionales, con fundamento en el mínimo
vital, han ordenado al Estado y particulares, entre otras, reconocer
prestaciones positivas a favor de personas y han reprochado las acciones u
omisiones que atentan contra la subsistencia digna de una persona.
Ahora bien, el derecho fundamental al
mínimo vital presenta una dimensión positiva y una negativa. La primera se
refiere a la obligación de “suministrar a la persona que se encuentra en una
situación en la cual ella misma no se puede desempeñar autónomamente y que
compromete las condiciones materiales de su existencia, las prestaciones
necesarias e indispensables para sobrevivir dignamente y evitar su degradación
o aniquilamiento como ser humano”[44].
La dimensión negativa, implica que el derecho fundamental al mínimo vital se
constituye “en un límite que no puede ser traspasado en materia de
disposición de los recursos materiales que la persona necesita para llevar una
existencia digna”[45].
En consecuencia, la protección al derecho fundamental al
mínimo vital, a través de la decisión de un juez de tutela, se produce en
aquellos eventos en los que se logra establecer que determinada actuación u
omisión, del Estado o un particular, vulnera la subsistencia misma de una
persona, o la degrada de tal forma que compromete su dignidad.
6.
El derecho fundamental a la salud de los adultos mayores.
Reiteración de jurisprudencia.
6.1.
Respecto a la especial condición en que se encuentran las
personas de edad avanzada, la Corte ha resaltado la protección que a su favor
impone el artículo 46 Superior, al indicar que: “El Estado, la sociedad y la
familia concurrirán para la protección y la asistencia de las personas de la
tercera edad y promoverán su integración a la vida activa y comunitaria. El
Estado les garantizará los servicios de la seguridad social integral y el
subsidio alimentario en caso de indigencia”.
En el caso del derecho fundamental a la salud, es primordial
resaltar el vínculo que une la salud con la posibilidad de llevar una vida
digna para los adultos mayores. Como se ha constatado en diferentes fallos: “(e)sa
relación íntima que se establece entre el derecho a la salud y a la dignidad
humana de las personas de la tercera edad, ha sido también recalcada por el
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la ONU (Comité DESC),
en su observación general número 14 que, en su párrafo 25 establece: ‘25. En lo
que se refiere al ejercicio del derecho a la salud de las personas mayores, el
Comité, conforme a lo dispuesto en los párrafos 34 y 35 de la observación general
No. 6 (1995), reafirma la importancia del enfoque integrado de la salud que
abarque la prevención, la curación y la rehabilitación”[46].
Es así como en la Sentencia T-920 de 2014 este Tribunal
manifestó que: “(e)n el caso de las personas de la tercera edad, en atención
a las circunstancias de debilidad manifiesta en que se encuentran, la Corte ha
reconocido una especial protección reforzada en salud y ha indicado que el
Estado y las entidades prestadoras de servicios de salud tienen la obligación
de prestar la atención médica integral necesaria. Así la jurisprudencia
constitucional ha entendido que las especiales circunstancias de los grupos
vulnerables potencian la desigualdad material en la que se puedan encontrar. De
esta forma, el acceso a prestaciones en salud deben ser especialmente valoradas
en sede de tutela cuando sea evidente la situación de indefensión, lo que
implica no detenerse en los límites formales en los casos concretos, sino que
debe primar la protección de los derechos fundamentales”. En múltiples
oportunidades esta Corporación ha promovido la protección del derecho
fundamental a la salud de los adultos mayores, buscando resolver circunstancias
de desigualdad y discriminación material con personas que pueden encontrarse en
situación de vulnerabilidad.
6.2.
En conclusión, el derecho a la salud tiene la doble dimensión
de ser un derecho fundamental y un servicio público. En virtud de lo anterior,
diversos principios de orden constitucional y legal son transversales a esta
prestación. Estos últimos adquieren una especial connotación en el marco de
sujetos de especial protección, como los adultos mayores, así lo ha reconocido la
Corte en su jurisprudencia con base en el contenido del artículo 46 de la
Constitución Política.
7.
El alcance de los contratos de medicina prepagada.
7.1.
La medicina prepagada en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud – SGSS[47].
7.1.1.
El artículo 48 de la Constitución precisa que la seguridad
social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, contemplando entre
estas últimas a aquellas que ofrecen planes de medicina prepagada[48]. A estas la
Corte Constitucional las definió en la Sentencia C-274 de 1996 como “empresas
que prestan el servicio público de salud, y cuya prestación se encuentra conexa
a la condición de actividad económica de interés social, sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado el cual precisará los fines,
alcances y límites de tal servicio, a través de la Superintendencia Nacional de
Salud”.
La
Corte en Sentencia T-236 de 2003[49]
indicó que: “(l)a norma se orienta a que quienes hayan contratado planes
adicionales de salud no queden desprotegidos ante aquellos riesgos que, por
cualquier motivo, no sean cubiertos por los planes de medicina prepagada. Es
decir, si el contratista no cuenta con un plan de salud que atienda sus
requerimientos básicos, carecería de sentido un plan adicional (…) De allí que
ese régimen le impusiera a cada entidad el deber de verificar la efectiva
afiliación al POS de las personas que suscribieran los contratos de medicina
prepagada pues no se trataba sólo del cumplimiento de una formalidad para
acceder a un plan adicional de salud sino de una exigencia razonable enmarcada
en la necesidad de prever un marco integral de protección en salud para el
suscriptor de un plan adicional”.
De
lo anterior se puede colegir que la importancia constitucional del POS es mucho
mayor que la de los planes adicionales, ya que esta Corte en más de una
oportunidad ha procedido a garantizar el derecho a la salud de personas que
estando adscritas a un plan voluntario no lograron la protección integral y
directa de tal garantía frente a las entidades aseguradoras. En ese sentido, el
hoy llamado Plan de Beneficios goza de una importancia fundamental para los
derechos de todos los usuarios, puesto que tiene un carácter de integralidad
que los mencionados planes adicionales no tienen.
7.1.2.
El propósito del Sistema General de Seguridad Social en Salud
fue crear las condiciones propicias para lograr el acceso de toda la población
a los distintos niveles de atención en salud, con arreglo a los principios destacados
en el punto 5.5 de esta providencia. Hoy, los afiliados a este sistema cuentan
con un plan de beneficios, “(a)demás, pueden contratar con Planes
Adicionales de Salud denominados P.A.S., que según el artículo 18 del Decreto
806 de 1998, resultan ser un conjunto de beneficios opcionales al POS,
contratados de manera voluntaria, que garantizan una mayor atención frente a
las actividades, procedimientos o intervenciones de hotelería o tecnología
propuestas por el Plan Obligatorio. Los P.A.S. pueden ser de tres tipos: planes
de atención complementaria en salud, planes de medicina prepagada y pólizas de
salud”[50].
7.1.3.
Lo anterior debido a los principios de universalidad que
tiene como fin que el sistema garantice la protección de todas las personas y
de integralidad que pretende la cobertura de todas las contingencias que
afecten la salud de la población. Para dar cumplimiento a estos el legislador
estableció la obligación de afiliar a toda la población a un plan obligatorio,
hoy denominado de beneficios, en igualdad de condiciones. Ahora bien, ha
explicado la Corte que “existen ciertas exclusiones en materia de
procedimientos, medicamentos y otra serie de servicios que corresponde
financiar directamente a los usuarios del sistema. Para atenuar tales
limitaciones el legislador previó la creación de los denominados Planes
Adicionales de Salud, definidos por el artículo 18 del decreto 806 de 1998 en
los siguientes términos: `Se entiende por Plan de Atención Adicional aquel
conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos
diferentes a los de la cotización obligatoria (…)´”[51]. Sin
embargo, debe reiterarse que el POS, en principio, debe cubrir todas las
necesidades fundamentales del usuario, incluyendo los servicios y
procedimientos requeridos y ordenados por el médico tratante para solventar el
padecimiento de cualquier enfermedad, sin perjuicio de exclusiones justificadas
como los procedimientos estéticos.
Así lo dispuso esta Corte en Sentencia T-181 de 2004, en la
que indicó que “(l)os contratos de medicina prepagada como especie de los
Planes Adicionales de Salud (P.A.S.), se encuentran instituidos en el
ordenamiento legal colombiano con el objeto de brindar a los usuarios del
servicio de salud, una atención complementaria a la ofrecida de manera general
por las Empresas Promotoras de Salud (…) Así, el usuario que tiene la capacidad
económica para acceder voluntariamente al pago de una protección mayor en
salud, -respecto de sí mismo y su núcleo familiar- contrata de manera privada
con una entidad de medicina prepagada para acceder a servicios de salud, que se
sugieren como de mayor calidad o cobertura”[52].
7.1.4.
En el caso de los planes de medicina prepagada, los artículos
169 de la Ley 100 de 1993 – modificada por la Ley 1438 de 2011- y 18, 19 y 20
del Decreto 806 de 1998[53],
junto con los Decretos 1570 de 1993[54]
- modificado por el Decreto 1486 de 1994- y 1222 de 1994[55], regulan su
régimen legal. El numeral 1º del artículo 1º del Decreto 1570 de 1993
-modificado-, indica que la medicina prepagada es el sistema organizado y
definido por las entidades autorizadas por la ley, “para la gestión de la
atención médica, y la prestación de los servicios de salud y/o atender directa
o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado”.
En ese sentido, la Sentencia T-699 de 2004 indicó que los dos
supuestos fundamentales que gobiernan la medicina prepagada son: “(1)
El ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada
dentro del marco constitucional y legal; y (2) la prestación del servicio
público de salud[56],
lo cual exige la intervención, vigilancia y control del Estado, a través de la
Superintendencia Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y límites[57]”[58].
Explica la Corte en la Sentencia T-140 de 2009 que “la
medicina prepagada resulta ser un Plan Adicional de Atención en salud que hace
parte del sistema de seguridad social en salud y que se suministra, dentro de
un esquema de contratación particular y voluntaria, con recursos distintos de
las cotizaciones obligatorias de la seguridad social. El usuario que tiene la
capacidad económica para acceder voluntariamente al pago de una protección
mayor en salud, -respecto de sí mismo y su núcleo familiar-, contrata entonces
de manera privada con una entidad de medicina prepagada, el acceso a servicios
de salud, que se sugieren como de mayor cobertura o calidad, frente al plan
básico (P.O.S.) entregado por las E.P.S”. Adicionalmente, se trata de una
actividad que maneja recursos captados del público y, por tanto, se encuentra
bajo el control y vigilancia del Estado a través de la Superintendencia Nacional
de Salud, tal y como lo establece el numeral 15 del artículo 7[59] del Decreto
2462 de 2013[60],
que precisa las funciones del Despacho del Superintendente.
En ese sentido, corresponde a esta entidad garantizar que
dichas empresas sean idóneas, sin importar la naturaleza contractual de la
relación que las una con el usuario del servicio de salud. Asimismo, le
corresponde a la autoridad asegurar que se siga la normatividad vigente y la
Constitución Política, así como toda disposición relativa al derecho a la
salud, cuya garantía debe guiar toda decisión y determinación de estas
empresas, ya que se trata de su objeto social y legal.
Asimismo, este Tribunal destacó ciertas características de
los servicios de medicina prepagada: i) se encuentran sujetas a la
inspección, vigilancia y control del Estado; ii) las disposiciones
constitucionales relativas al derecho a la salud deben ser atendidas en la
ejecución de los contratos; y iii) la acción de tutela procede
excepcionalmente para la solución de controversias contractuales, como se
expuso previamente en esta providencia.
7.1.5.
Ahora bien, este tema ha sido visto por la doctrina como una
forma clásica de aseguramiento privado, pero a partir de estudios particulares
ha sido posible establecer que los contratos de medicina prepagada tienen un
importante impacto económico en el marco del Sistema de Seguridad Social en Salud
de Colombia:
“En el balance costo-beneficio no quedan muy bien libradas
[las compañías de medicina prepagada], porque la cobertura en servicio es
similar a la del POS, con una mejor oportunidad y comodidad, pero solo si la
empresa cuenta con una red de prestadores importantes en la zona geográfica del
afiliado; y el costo es alto: la mensualidad está en un promedio de $350.000 y
hasta $1.014.400 de acuerdo con la edad del afiliado, y además se debe pagar un
bono por cada atención (laboratorio, imagen diagnóstica, cita…). || Los reporte
del Banco Mundial estiman que el aseguramiento al que denominamos “medicina
prepagada” representa el 12% del gasto total en salud en Colombia y el 34.8%
del gasto privado en salud. Una cifra nada despreciable si se tiene en cuenta
que –como se anotó en la introducción- entre 132 países de bajos y medianos
ingresos en el mundo, solo 22 tienen un gasto en aseguramiento privado que
representa más del 5% del gasto total en salud; solo 13 países tienen un gasto
mayor al 10% y solo 4 países superan el 20% (Brasil, Namibia, Sudáfrica y
Zimbawe)”[61].
7.1.6.
Por consiguiente, el Sistema de Seguridad Social en Salud tiene
una filosofía de cubrimiento integral a todas las personas residentes en
Colombia, a través del plan de beneficios que garantizan las EPS. Dicho plan contiene
servicios, procedimientos y medicamentos que ofrecen una cobertura esencial y
necesaria para garantizar la integridad del ser humano. Ahora bien, el
legislador también creó los llamados Planes Adicionales de Salud, en su
especialidad de contratos de medicina prepagada, para que aquellas personas que,
de manera voluntaria, acuerden con las EPS o con otras entidades
especializadas, mayores beneficios médicos asistenciales a los ya establecidos
en el régimen general, puedan hacerlo. Al igual que las EPS, las empresas que
presten dichos planes voluntarios deben seguir el ordenamiento y los principios
que rigen el servicio público en salud.
7.2.
Naturaleza del contrato de medicina prepagada[62].
7.2.1.   La
naturaleza jurídica de la relación entre empresa y usuario es de carácter
contractual, lo cual supone, que le son aplicables las normas pertinentes de
los códigos Civil y de Comercio. Luego, “como en cualquier contrato
legalmente celebrado, el de medicina prepagada es una ley para los contratantes
que por él se obligan[63]”[64].
De acuerdo con el artículo 6º del Decreto 1570 de 1993[65] y la Sentencia
T-196 de 2007, los contratos de medicina prepagada pueden incluir la prestación
de servicios de: i) promoción de la salud y prevención de la enfermedad;
ii) consulta externa, general y especializada, en medicina diagnóstica y
terapéutica; iii) hospitalización; iv) urgencias; v)
cirugía; vi) exámenes diagnósticos y vii) odontología, ya sea por
la prestación en  forma directa, a través de profesionales de la salud o
instituciones de salud adscritas o a través de la libre elección por parte del
usuario.
7.2.2.
Ahora bien, la Corte concluyó en Sentencia
T-591 de 2009 que “no es constitucionalmente válido sostener que el contenido
del derecho de la salud sólo es predicable para el caso del sistema general de
seguridad social y ajeno a los planes adicionales, con fundamento en la
aplicación exclusiva de la legislación civil y comercial”.
Por lo anterior, este Tribunal ha determinado que sin perjuicio de la
naturaleza privada del contrato de medicina prepagada, este se encuentra
controlado y vigilado de forma permanente por el Estado, en virtud del artículo
335 de la Constitución Política. En consecuencia, esta Corte ha reiterado[66] que la
Superintendencia Nacional de Salud debe aprobar los contratos, y por supuesto
evaluar todas las cláusulas de estos, incluyendo la relativa al precio.
En ese sentido, a juicio de la Sala Plena de esta Corporación
“la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una
forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, y que por ende maneja
recursos captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la
Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el
control estatal es más intenso”[67].
7.3.
La buena fe en el marco de los contratos de medicina
prepagada[68].
7.3.1.
El contrato de medicina prepagada obedece en principio a las
reglas propias del derecho privado, atendiendo siempre a las excepciones
planteadas en virtud del servicio que se brinda a través de estas empresas.
Pero, en razón a que es un acuerdo de voluntades, debe fundarse en los
principios de buena fe y confianza mutua entre contratantes[69],
como todo contrato privado. Adicionalmente, el principio de
buena fe se predica de cualquier actuación, bien sea en el marco de un
escenario público o privado, como bien lo dispone el artículo 83 de la
Constitución Política[70].
7.3.2.
Tanto en la etapa precontractual como en la ejecución
contractual, las partes están sometidas al acatamiento del principio de buena
fe. En la Sentencia SU-039 de 1998 la Corte recordó que, en virtud del
mencionado axioma, “en los contratos de medicina prepagada, se exige un
comportamiento de las partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica
respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las
prestaciones acordadas”.
7.3.3.
La Corte ha precisado que una compañía de medicina prepagada
desconoce el principio de la buena fe, por ejemplo, en las ocasiones en que
niega tratamientos o servicios dirigidos a atender enfermedades no excluidas
expresamente en el contrato[71].
En el marco de estos casos, esta Corporación “ha expuesto múltiples veces,
que los contratos de medicina prepagada, -como todos- pero en mayor grado éstos
por razón de su objeto, deben celebrarse, interpretarse y ejecutarse de buena
fe[72]”[73].
Asimismo, se ha concluido por este Tribunal que “(l)a
aplicación del principio de buena fe cobra vital importancia si se tiene en
cuenta que, los contratos de medicina prepagada, además de ser bilaterales,
onerosos, aleatorios, principales, consensuales y de ejecución sucesiva en los
términos del Código Civil, son contratos de adhesión, esto es, acuerdos cuyos
términos son impuestos a una de las partes sin que ésta tenga la posibilidad de
discutir las condiciones bajo las cuales se obliga. Por tal razón, en la
ejecución de los mismos debe darse particular prevalencia al deber contractual
de cumplir en forma exacta con las prestaciones pactadas”[74].
7.3.4.
Por su parte, algunos doctrinantes han evaluado la figura de
la buena fe precisando sobre los contratos de medicina prepagada que “toda
vez que estos actos jurídicos se rigen por el Derecho Privado, se encuentran
resguardados por los principios generales aplicables a la celebración y
ejecución de los contratos, como son, la autonomía de la voluntad privada y la
buena fe. Y teniendo en cuenta que este último ha sido el argumento principal
de la Corte para limitar la actuación de las empresas, será necesario precisar que
en la actualidad la buena fe se concibe como una norma jurídica compleja
elevada al rango de principio general del derecho, que implica llevar un
comportamiento leal en las fases previas y posteriores a la constitución de las
relaciones jurídicas. La noción de buena fe, por su amplitud, ha sido entendida
como un concepto jurídico indeterminado, por cuanto no se encuentra es su
totalidad limitado por la ley, y su aplicación debe ser producto de la razón
práctica”[75].
7.3.5.
A pesar de tal indeterminación, es claro que el concepto de
buena fe busca que la lealtad sea un comportamiento constante entre las partes
en el marco de la celebración, ejecución y terminación del negocio jurídico
entablado. Ello implica que debe existir un comportamiento coherente con las actuaciones
que llevaron a la formación del contrato, por lo que, en virtud del concepto de
confianza legítima que se deriva de la buena fe[76], no se puede
sorprender a la otra parte con cambios intempestivos que modifican las
condiciones de lo legítimamente esperado por la parte afectada con el cambio,
que en ocasiones tiene el rasgo de ser la facción débil del contrato, como se
verá más adelante.
7.3.6.
En consecuencia, los contratos de medicina prepagada al ser
de carácter privado y al surgir en virtud de la autonomía de la voluntad, deben
ser celebrados, ejecutados e interpretados a la luz de la buena fe. Por tanto,
no podrá ninguna de las partes ignorar sus obligaciones o imponer una carga sin
que esta facultad se encuentre expresamente determinada en el negocio jurídico
celebrado entre la empresa prestadora y el usuario. Adicionalmente, este último
cuenta con una especial protección por tratarse de contratos de adhesión, los
cuales no se pueden modificar de forma unilateral por la parte dominante de la
relación, como se verá a continuación.
8.
Variación de condiciones tarifarias.
8.1.
Regulación de las tarifas en los contratos de medicina
prepagada.
8.1.1.
El artículo 49[77]
de la Constitución Política establece que la atención en salud debe ser
prestada bajo el principio de eficiencia. Dicho precepto también se puede
observar en el literal k) del artículo 6 de la Ley 1751 de 2015, el cual
determina que la eficiencia consiste en: “El sistema de salud debe procurar
por la mejor utilización social y económica de los recursos, servicios y
tecnologías disponibles para garantizar el derecho a la salud de toda la
población”. Asimismo, en el literal a) del artículo 2 de la Ley 100
de 1993, la eficiencia se establece como uno de los principios del sistema de
seguridad social integral, y es definida como “la mejor utilización social y
económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles
para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en
forma adecuada, oportuna y suficiente”.
Al respecto, esta Corporación ha sostenido que el principio
de eficiencia en salud consiste en obtener la mejor utilización de los recursos
financieros disponibles, con el fin de prestar de manera adecuada los servicios
de salud a toda la población del país. Así, en diferentes oportunidades la
Corte ha indicado que: “(e)l principio de eficiencia en materia de salud se
relaciona con la mejor utilización y maximización de los recursos financieros
disponibles para lograr y asegurar la óptima prestación de los servicios de
salud a toda la población”[78].
8.2.
Junto al anterior principio existen otros que deben ser
atendidos en el marco de la prestación del servicio de salud, como el de
“accesibilidad económica”. El artículo 6º de la Ley 1751 de
2015 establece que el derecho a la salud tiene entre sus elementos
esenciales la accesibilidad, que puede ser física o económica. La económica,
conforme a la Observación Núm. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales de la ONU, se refiere a que “los establecimientos, bienes y
servicios de salud deberán estar al alcance de todos. Los pagos por servicios
de atención de la salud y servicios relacionados con los factores determinantes
básicos de la salud deberán basarse en el principio de la equidad, a fin de
asegurar que esos servicios, sean públicos o privados, estén al alcance de
todos, incluidos los grupos socialmente desfavorecidos. La equidad exige que
sobre los hogares más pobres no recaiga una carga desproporcionada, en lo que
se refiere a los gastos de salud, en comparación con los hogares más ricos”.
En la Sentencia C-313 de 2014 que examinó la
constitucionalidad del proyecto de ley estatutaria en salud que dio origen a la
Ley 1751 de 2015, la Corte manifestó que dicha equidad comporta que “quienes
cuenten con más recursos apoyen a quienes, por carencia de recursos, no pueden
acceder a los servicios básicos de salud”[79].
En esa oportunidad, la Sala Plena de esta Corporación recordó
que: “postulados como el de equidad, entendidos tal como lo ha estimado el
organismo internacional en cita comportan medidas encaminadas a eliminar las
diferencias de trato en materia de prestación del servicio de salud, con lo
cual, este principio no puede apuntar a prohijar criterios del tipo `quien más
capacidad de pago tiene, mejor servicio de salud debe tener´. Así por ejemplo,
este principio da lugar a la supresión de las diferencias de planes de
servicios y beneficios entre afiliados al régimen contributivo y al régimen
subsidiado. No sobra observar que el texto de la Ley se contrae a hablar de
`mejoramiento de salud de las personas de escasos recursos, de los grupos
vulnerables y de los sujetos de especial protección´, con lo cual, es preciso
advertir que una interpretación desde la Constitución, a favor del goce
efectivo del derecho, debe apuntar no solo a una noción de mejoramiento como
referida solamente al proceso curativo, lo cual desconocería otras facetas de
la salud, como lo son la prevención, la promoción, la rehabilitación y la
paliación, entre otras. Por ello, en armonía con la lectura hecha por esta Sala
a lo largo del pronunciamiento, la declaración de exequibilidad del principio
en lo que al `mejoramiento de salud de las personas de escasos recursos, de los
grupos vulnerables y de los sujetos de especial protección´ supone que el
Estado debe adoptar políticas pública dirigidas específicamente a mejorar la
prestación del servicio en todas las fases que involucra la salud, tales como
promoción, prevención, diagnóstico, curación, rehabilitación y paliación. Una
apreciación distinta reñiría con el deber constitucional de realizar
efectivamente los derechos”.
En consecuencia, el Congreso a través de la Ley 1751 de 2017
fijó unos postulados de especial importancia para la garantía del derecho
fundamental a la salud, entre ellos el de accesibilidad económica. En virtud de
estos se debe buscar la igualdad de condiciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, sin perjuicio del plan o tipo de afiliación con que
la persona cuente, especialmente, si se trata de un sujeto de especial
protección constitucional.
8.2.1.
En la búsqueda de esa mejor utilización social y económica de
los recursos, diversas disposiciones se han propuesto regular el funcionamiento
de las entidades administradoras de los planes de beneficios, entre las que se
encuentran las empresas que administran los planes adicionales de salud. En el
marco de estas últimas se pueden observar aquellas dedicadas a los contratos de
medicina prepagada.
8.2.2.
El artículo 24[80]
del Decreto Reglamentario 806 de 1998 establece los contenidos mínimos que debe
tener la minuta del contrato de los planes de atención complementaria en salud.
Uno de estos es el relativo al costo y forma de pago del plan. Asimismo, el
artículo 15 del Decreto Reglamentario 1570 de 1993[81], modificado
por el Decreto 1486 de 1994, establece en el numeral 3 que “(e)l contrato [de
medicina prepagada] debe contener mención expresa sobre su vigencia, el precio
acordado, su forma de pago, el nombre de los usuarios y la modalidad de aquel”.
En ese sentido, el elemento tarifario es un asunto de constante revisión por la
Superintendencia Nacional de Salud, a la cual le corresponde asegurar los fines
de la prestación del servicio de salud.
8.2.3.
Ahora bien, estas entidades tienen la obligación de informar
cualquier modificación de sus planes de servicios a la Superintendencia Nacional
de Salud. De esta última deben obtener un visto bueno, precedido de un estudio sobre
viabilidad financiera que tiene en cuenta el patrimonio mínimo con el que deben
contar estas empresas, según el número de sus afiliados. En consecuencia, la
entidad vigilante revisará lo relacionado con las tarifas, conforme a lo
expuesto en el numeral 1° del artículo 26 del Decreto Reglamentario 1570 de
1993 que indica:
“1. Proyección de tarifas. Las entidades dependencias o
programas deberán estar en capacidad de suministrar a sus agentes y a los
usuarios actualmente vinculados, la proyección de aumento aproximado de la
tarifa para el año siguiente pudiendo tomar para el efecto una mezcla de
indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y
porcentajes fijos”.
Es decir, en principio los indicadores que deben ser tenidos
en cuenta para sustentar un aumento de las tarifas del servicio de medicina
prepagada son: la inflación, el índice de precios al consumidor o unos
porcentajes fijos. De acuerdo con el Departamento Administrativo Nacional de
Estadística – Dane, “el Índice de Precios al Consumidor o IPC, es un número
sobre el cual se acumulan a partir de un periodo base las variaciones promedio de
los precios de los bienes y servicios consumidos por los hogares de un país,
durante un periodo de tiempo”[82],
mientras que la inflación consiste en el “crecimiento generalizado y
continuo de los precios de los bienes y servicios de una economía, el fenómeno
contrario, es decir la caída generalizada y continua de los mismos precios, se
denomina deflación. Por lo extenso y general del concepto, también resulta
difícil de medir, y cada país dispone de indicadores cercanos a esta medición:
entre ellos el deflactor implícito de cuentas nacionales, el Índice de Precios
al Productor y el más conocido y utilizado, el Índice de Precios al Consumidor”[83]. De manera
que la inflación y el índice de precios del consumidor se encuentran
relacionados. Ahora bien, dichos indicadores o porcentajes fijos, conforme al
artículo 26 expuesto, pueden ser mezclados por las empresas prestadoras con el
fin de obtener el valor que será finalmente aumentado a la tarifa.
Tal
disposición reglamentaria ha sido desarrollada en la Circular 047 de 2007 que
preceptúa sobre los aumentos tarifarios de los servicios de medicina prepagada
que:
“2.6.7. TARIFAS.
De conformidad con lo preceptuado en las normas que regulan
el tema de tarifas de las cuotas moderadoras[84]
y copagos las Entidades de Medicina Prepagada podrán incrementarse anualmente
las tarifas por estos conceptos en el Índice de Precios al Consumidor
certificado por el DANE sin requerirse para ello autorización previa de la
Superintendencia Nacional de Salud. En el caso que se requiera un incremento
superior en las cuotas moderadoras y copagos o un incremento en el número de
vales aprobados requeridos para acceder a los servicios, será preciso presentar
la nota técnica actuarial debidamente actualizada acompañada de documentos que
respalden el aumento solicitado, el cual entrará en vigencia una vez esté aprobado
por la Superintendencia”.
En
relación con el precio de los contratos de medicina prepagada, la circular
mencionada precisa que “(d)ebe especificarse el valor del contrato según tarifas
vigentes previamente establecidas para el plan de acuerdo con las
características consideradas en los estudios actuariales como: grupos etarios,
género (masculino, femenino), número de usuarios, modalidad de contratación
(individual, familiar, colectivo), etc. El valor que pagará el usuario debe
quedar señalado en forma expresa en el contrato o sus anexos”. Igualmente,
dicho acto administrativo determina que los contratos podrán ser renovados por
las partes, pero impone a las empresas la obligación de avisar a los usuarios “con
por lo menos (1) mes de anticipación las nuevas tarifas que regirán dichos
contratos”.
En
ese sentido, la norma propone dos supuestos: i) que la entidad de
medicina prepagada realice un aumento de su tarifa igual o menor al IPC; o ii)
que el incremento sea mayor al IPC, caso en el cual la Superintendencia
Nacional de Salud tendrá que autorizar dicho incremento con base en una nota
técnica actuarial que debe presentar la empresa solicitante. Dicha nota debe
ceñirse a los principios indicados en numeral 4° del artículo 26 del Decreto 1570
de 1993:
“Las tarifas que señalen las empresas, deberán reunir las
siguientes condiciones: (1) conjugar el principio técnico de equidad económica
entendiendo cómo la correlación positiva que debe existir entre la tarifa y el
plan, sin que injustificadamente resulte gravosa para el usuario entendiendo
que no se encuentra en esta circunstancia la tarifa que en promedio ponderado
no representa una utilidad superior anual sobre ingresos operacionales al
quince por ciento (15%); (2) sujetarse al principio de suficiencia, entendido
como aquél en que la tarifa cubre razonablemente la tasa de riesgo y los costos
propios de la operación, tales como los de adquisición, administrativos, médico
asistenciales y la posible utilidad; (3) ser el producto de la utilización de
información estadística que cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el
producto de la utilización de información estadística que cumpla la exigencia
de representatividad y (5) orientarse por las normas que expida la Junta de
Tarifas para el Sector Salud, conforme a las disposiciones que regulan su
competencia, y las demás que las modifiquen o sustituyan”.
8.2.4.
Asimismo, para el cálculo de la tarifa se debe atender al
grupo etario y al género, conforme a la clasificación de la Circular 057 de
2009 de la Superintendencia Nacional de Salud, que determina los siguientes
rangos de edad: i) menores de un año; ii) de 1 a 4 años; iii)
de 5 a 14 años; iv) de 15 a 18 años (Hombres); v) de 15 a 18 años
(Mujeres); vi) de 19 a 44 años (Hombres); vii) de 19 a 44 años
(Mujeres); viii) de 45 a 49 años; ix) de 50 a 54 años; x)
de 55 a 59 años; xi) de 60 a 64 años; xii) de 65 a 69 años; xiii)
de 70 a 74 años; y xiv) de 75 años y mayores.
8.2.5.
Lo anterior implica que en toda ocasión que una empresa de
medicina prepagada acuda a la Superintendencia Nacional de Salud con el fin de
obtener el aval institucional para aumentar sus tarifas por encima del IPC, al
ente de vigilancia le corresponderá estudiar tal solicitud a la luz de los
principios fijados en el artículo 26 del Decreto 1570 de 1993 y reglas de las
circulares internas de la entidad.
8.2.6.
En conclusión, el ordenamiento jurídico ha fijado unas reglas
mínimas que deben guiar la fijación de las tarifas en los contratos de medicina
prepagada. Conforme al Decreto 1570 de 1993 y las circulares internas de la
Superintendencia Nacional de Salud, estas deben responder a unos cálculos que aseguren
la viabilidad financiera a la entidad y al mismo tiempo a unos grupos etarios determinados.
Asimismo, dichas tarifas obedecen a los principios que el numeral cuarto del
artículo 26 del mencionado decreto fija, entre los que se encuentran el de
equidad económica y suficiencia, que no pueden desligarse de aquellos de orden
legal y constitucional, como la eficiencia y accesibilidad económica que rigen
para todos los servicios integrados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud.
8.3.
Relación usuario – empresa en los contratos de medicina
prepagada[85].
8.3.1.
La jurisprudencia constitucional ha reconocido que en estos
contratos existe una parte fuerte (las empresas de medicina prepagada) y una
débil (los usuarios). Ello obedece a dos razones: i) se trata de
contratos de adhesión[86];
y ii) las empresas tienen bajo su control el manejo de todos los
instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos,
quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales del usuario[87]. En
igual sentido, en la Sentencia T-128 de 2000 se precisó:
“En estos contratos, a juicio de la Corte, no existe un pleno
equilibrio o igualdad entre las partes, por cuanto una es normalmente más débil
que la otra. La entidad de medicina prepagada ejerce una actividad que se
presume conoce y que es, de suyo, riesgosa, pero también debe considerarse
que en el cúmulo de relaciones jurídicas que establece hay muchos casos en los
cuales recibe las cuotas o primas durante largos períodos de tiempo sin tener
que asumir efectivamente las consecuencias económicas de hipótesis calculadas y
realizadas: ese es su negocio. Además, goza de personal científico a su
servicio y de elementos técnicos orientados justamente a establecer con mayor
certidumbre la situación clínica de quienes se acogen a su protección.
|| En cambio, el afiliado -salvo casos excepcionales que no
podemos presumir- ignora por lo general los aspectos científicos, técnicos y
económicos que inciden en la relación contractual; carece del apoyo científico
y logístico que sí tiene la empresa, y busca protección para su salud, en una
situación de indefensión ante ella.
|| En caso de duda, entonces, debe resolverse a favor de esa
parte débil en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda
demostrarse su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los
razonamientos jurídicos expuestos” (subrayado fuera del
texto original).
8.3.2.   Ahora
bien, por tratarse de un escenario de interés público por el tipo de servicios
que presta y la captación de dineros que hace a los usuarios, los principios,
valores y derechos fundamentales contenidos en la Constitución tienen eficacia
normativa vinculante para las partes y se erigen como un límite a la autonomía
de la voluntad privada, como ha reconocido de manera reiterada la
jurisprudencia constitucional[88].
Asimismo, estos deben irradiar la actividad de las autoridades públicas que se
ven inmersas, a través de sus competencias de vigilancia y control, en los
contratos de medicina prepagada.
8.3.3.   En
esa medida, la relación entre empresa y usuarios debe responder a los
principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica,
acceso a la información, aceptabilidad y calidad, que son exigibles en el marco
del Sistema General de Seguridad Social y en este tipo de relaciones
contractuales, ya que dichos axiomas obedecen al contenido propio del derecho a
la salud, que subyace en la relación contractual que aquí se estudia[89].
Igualmente, debe aceptarse que en caso de duda el contrato debe interpretarse a
favor del usuario, quien conforme a la jurisprudencia de esta Corporación
constituye la parte débil del contrato de medicina prepagada.
8.4.
Límites a la autonomía, libertad contractual y de empresa en
el marco de los servicios de medicina prepagada[90].
8.4.1.   La
Corte ha establecido que para salvaguardar el derecho a la salud de los
usuarios de todos los planes adicionales de salud, los contratos que se firmen
en el marco de estos deben atender a una serie de criterios que fueron
expuestos en las Sentencias T-346 de 2014 y T-140 de 2009. Estos son:
1)
Los contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden
ser celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al plan
de beneficios[91];
2) antes de suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas
deben realizar exámenes médicos lo suficientemente rigurosos[92],
cuyo propósito es detectar preexistencias, determinar las exclusiones expresas
en el contrato y permitir que el usuario manifieste su intención de continuar
con el negocio jurídico, conociendo tales exclusiones[93];
3) el acuerdo de voluntades debe fundarse tanto en el principio de la buena
fe, como en la confianza mutua entre contratantes[94];
4) las empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben: i)
dar cumplimiento estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el
usuario; ii) emplear la debida diligencia en la prestación de la
atención médica que el afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su
estado de salud, o prevenga la aparición de nuevos padecimientos; y iii)
actuar dentro del marco normativo que regula la materia[95];
5) durante la ejecución del contrato de medicina prepagada la empresa no
puede modificar unilateralmente las condiciones para su cumplimiento; 6)
la empresa de medicina prepagada no puede desplazar a la EPS su responsabilidad
en la atención médica de las enfermedades cubiertas en el contrato; 7) se
entienden excluidos del objeto contractual únicamente aquellos padecimientos
del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y
taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en
sus anexos en relación específica con el afiliado, siempre que ello se halle
justificado constitucionalmente; 8) los contratos de prestación de
servicios de salud que contengan exclusiones que exceptúen de manera general o
imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de determinados servicios de
salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son oponibles al usuario; 9)
al ser contratos de adhesión, las empresas deben evitar los abusos de posición
dominante que puedan darse en el marco de la celebración o ejecución.
Especialmente si dichas imposiciones, u omisiones, no se encuentran soportadas
en el texto del negocio jurídico e implican el desconocimiento de derechos
fundamentales[96];
y 10) en caso de duda, ésta debe resolverse a favor de esa parte débil
en el contrato, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda demostrarse
su mala fe, lo que, debidamente probado, ha de invertir los razonamientos
jurídicos que se hayan adelantado[97].
8.4.2.
En ese sentido, a pesar que la naturaleza jurídica de los
contratos de medicina prepagada hace que su ejecución esté gobernada por los
principios propios del derecho privado, entre ellos, la autonomía privada, que
implica que estas entidades sean libres para decidir con quién contratan y si
continúan con un vínculo comercial existente, ha dicho la Corte que “el
ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar por parte de las
empresas de medicina prepagada, si bien es una característica propia de tales
negocios jurídicos, debe producir efectos compatibles con la preservación del
contenido esencial del derecho a la salud y los derechos constitucionales que
le son anejos al mismo”[98].
8.4.3.
En conclusión, los servicios, tarifas y ejecución del plan
adicional de medicina prepagada dependerán de los términos del contrato, siempre
vistos conforme al principio de buena fe contractual, de protección del usuario
como parte débil del contrato, y del derecho a la salud, que tienen especial
importancia por los fines que tiene la medicina prepagada en el marco del Sistema
General de Seguridad Social. No puede ignorarse que la libre voluntad de las
partes, en estos contratos, se limita por lo establecido en el ordenamiento
jurídico, principalmente, por lo estipulados en los diversos fundamentos
constitucionales que legitiman al Estado para intervenir en los contratos de
medicina prepagada, así como en los valores, principios y derechos
constitucionales del ordenamiento jurídico que por ser fundamentales prevalecen
en el orden interno.
9.
Caso concreto.
9.1.
Legitimación por activa.
La
presente acción de tutela fue presentada por Jaime Granados Peña, actuando en
calidad de apoderado judicial de la señora Lucía Isabel Sánchez de Varela,
quien le otorgó poder especial que reposa en el expediente[99] y fue
reconocido desde la primera instancia[100].
Por lo anterior, se concluye que el apoderado se encuentra legitimado para
interponer el presente mecanismo de amparo a favor de la señora Sánchez de
Varela.
9.2.
Legitimación por pasiva.
En
la acción fue demandada la Organización Sanitas Internacional – Medicina
Prepagada Colsanitas S.A.. Dicha entidad puede ser sujeto de esta tutela, en la
medida en que se trata de un particular que se encuentra prestando un servicio
de interés público, como es el de la salud. También debe atenderse a la
relación de subordinación que tiene la accionante con la mencionada empresa, al
estar vinculada contractualmente con los servicios de la aseguradora en
cuestión.
9.3.
Estudio de la procedencia de la acción de tutela
De
conformidad con la jurisprudencia es necesario revisar que la presente acción
cumpla con los requisitos de subsidiariedad e inmediatez.
9.3.1.
Subsidiariedad. Relevancia constitucional del
presente asunto
Como es sabido, el artículo 86 Superior establece que la
acción de tutela es un mecanismo judicial, preferente y sumario, diseñado para
la protección de los derechos fundamentales de las personas, cuando quiera que estos
se amenacen o vulneren por la acción u omisión de las autoridades públicas, o
excepcionalmente de los particulares. Este medio judicial se caracteriza por
ser subsidiario y residual, lo que significa que, respecto a un caso concreto,
procederá como herramienta de protección de las garantías fundamentales,
siempre que no exista un medio de defensa judicial, o que existiendo, no sea
eficaz o idóneo para obtener el amparo solicitado. De igual manera, saldrá
avante si se promueve como mecanismo transitorio para evitar la ocurrencia de
un perjuicio irremediable.
La jurisprudencia
constitucional ha señalado que la acción de amparo solo podrá convertirse en un
mecanismo alternativo y sustitutivo de los diversos procedimientos judiciales,
cuando se advierta la ocurrencia de un perjuicio irremediable que requiera de
la adopción de medidas inmediatas para restablecer los derechos vulnerados o
amenazados[101].
Dicho perjuicio debe
acreditar el cumplimiento concurrente de varios elementos, a saber: la inminencia que exige medidas
inmediatas,  la urgencia que
tiene el sujeto de derecho por salir de ese perjuicio inminente y la gravedad de
los hechos, que hace evidente la impostergabilidad de la tutela como mecanismo
necesario para la protección efectiva e inmediata de los derechos fundamentales[102].
Descendiendo
al caso sub examine, observa la Sala que la tutela impetrada versa sobre
los incrementos anuales de la tarifa mensual del servicio de medicina prepagada
que la accionante estima desproporcionados, en razón al porcentaje del alza que
se le ha establecido en los últimos años. Es decir, la finalidad que se
persigue es económica, específicamente, de índole contractual, para lo cual
existen mecanismos ordinarios de defensa judicial tendientes a determinar la
razonabilidad y proporción de las cuotas fijadas por las entidades de medicina
prepagada.
El
presente caso fue efectivamente alegado en el marco de un proceso verbal
sumario de única instancia, del cual fue competente la Superintendencia de
Industria y Comercio a partir de las funciones jurisdiccionales con las que
cuenta.
La
sentencia del 25 de noviembre de 2016, proferida en tal acción de protección al
consumidor, dio como resultado un fallo a favor de la Compañía de Medicina
Prepagada Colsanitas S.A.. Dicha providencia atendió a las reglas que se
establecen para el cobro de las tarifas y los ajustes a estas en los contratos
de medicina prepagada, determinando que no son del resorte propio del contrato,
sino materia exclusiva de la normativa establecida en el Decreto 1570 de 1993.
La
SIC consideró que dichas disposiciones han sido cumplidas por la compañía
demandada en los procedimientos de actualización del precio que se han
realizado y que a su vez han sido verificados anualmente por la
Superintendencia Nacional de Salud, entidad que no ha formulado negativas
respecto a los fundamentos técnicos propuestos para cada año y que han sido
informados para cada vigencia por parte de Medicina Prepagada Colsanitas S.A..
Al realizar este cálculo se han tenido en cuenta de forma razonada variables
como: i) la edad de la persona; ii) el género; iii) el
perfil epidemiológico; y iv) el consumo estadístico de los servicios de
salud por cada uno de los usuarios en el año anterior, entre otros. Por lo
anterior, concluye el fallo de la SIC, que por los servicios de alto costo y el
uso de estos se hace necesario un reajuste para cada grupo de edad determinado.
En este sentido, las tarifas que se han calculado por Medicina Prepagada Colsanitas
S.A. no son abusivas ni caprichosas, debido a que están previamente aprobadas
por la Superintendencia Nacional de Salud y se fundan en el ordenamiento
interno. El cobro propuesto por la Organización Sanitas Internacional –Medicina
Prepagada Colsanitas S.A. resultaba ajustado a los factores de
riesgo predeterminados y, por tanto, la Superintendencia de Salud avaló, a
través de una nota técnica, que la compañía fijara sus incrementos por encima
del IPC.
Así
las cosas, se tiene que las instancias idóneas ya consideraron que los cobros
propuestos para el grupo poblacional al que pertenece la accionante se
encontraban ajustados a los factores e indicadores de riesgo predeterminados,
por lo cual no le es posible al juez constitucional, sin ser autoridad
competente, establecer la proporcionalidad del cobro de la prima ni determinar
si los cobros realizados son exorbitantes, teniendo en cuenta que no es el
perito idóneo en el tema de cálculos actuariales.
Aunado
a ello, cabe advertir que la actora puede acudir ante la jurisdicción de lo
contencioso administrativo, en aras de demandar el Decreto Reglamentario 1570
de 1993 mediante la acción de nulidad consagrada en el artículo 137 del Código
de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, la cual no
tiene término de caducidad.
No
obstante lo anterior y, de conformidad con la regla citada en precedencia,
relativa a la subsidiariedad, se tiene que si bien la actora aún cuenta con
mecanismos judiciales ordinarios de defensa judicial, la tutela bajo revisión puede
resultar procedente de manera transitoria siempre y cuando se presenten
circunstancias que acrediten la ocurrencia de un perjuicio irremediable que exija
la adopción de medidas inmediatas para restablecer los derechos vulnerados o
amenazados.
Por
consiguiente, se procederá a determinar si en el caso sub examine se
acredita la existencia de dicho perjuicio.
En
primer lugar, cabe resaltar que la señora Lucía Sánchez Varela es un sujeto de
especial protección constitucional, en razón a su avanzada edad, situación
debidamente probada en el expediente, tanto en los anexos de la acción de
tutela[103]
como en la contestación de la demanda[104].
En
segundo lugar, la actora cuenta con un Plan de Beneficios en Salud que le
permite acceder a la atención médica que requiera, pues pertenece al régimen
contributivo a través de la EPS Sanitas, la cual tiene la obligación de
garantizarle el servicio en mención, por tanto, su derecho fundamental a la
salud se encuentra satisfecho.
En
tercer lugar y en lo que respecta al desconocimiento del derecho al mínimo
vital, la demandante no prueba la falta de recursos económicos que le impida
sufragar el costo de la cuota correspondiente a la medicina prepagada. Por el
contrario, percibe una pensión superior a dos salarios mínimos legales
mensuales vigentes y es usufructuaria de algunos inmuebles ubicados en el
barrio Rosales, de la ciudad de Bogotá D.C..
Así
las cosas, es dable deducir que en el presente caso no se evidencia la
configuración de un perjuicio irremediable que torne procedente el amparo
transitorio de los derechos fundamentales a la salud y al mínimo vital.
Corolario
de lo anterior, esta Sala concluye que en el asunto sub examine no procede el análisis
de la demanda de tutela por el incumplimiento del requisito de subsidiariedad
de la acción.
Así las cosas, esta Sala confirmará los fallos revisados.
III.
DECISIÓN.
En
mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE:
Primero.
CONFIRMAR la sentencia proferida el primero (1°) de diciembre de dos
mil dieciséis (2016) por el Juzgado 14 Penal del Circuito de Conocimiento de
Bogotá D.C., que a su vez confirmó la providencia del dieciocho (18) de octubre
de dos mil dieciséis (2016) por el Juzgado 32 Penal Municipal con Funciones de Conocimiento
de Bogotá D.C., en la cual se declaró improcedente el amparo solicitado por el apoderado
judicial de la señora Lucía Isabel Sánchez de Varela.
Segundo.
LÍBRENSE por la Secretaría General de esta Corporación las
comunicaciones de que trata el artículo 36º del Decreto 2591 de 1991 para los
efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese y cúmplase.
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Magistrado Ponente (e.)
CRISTINA PARDO SCHLESINGER
Magistrada
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
Con salvamento de voto
ROCÍO LOAIZA MILIÁN
Secretaria General
SALVAMENTO DE VOTO DEL MAGISTRADO
ALBERTO ROJAS RÍOS
A LA SENTENCIA
T-507/17
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Se debió declarar la procedencia, por cuanto se desconoció
el derecho a la salud de persona de la tercera edad (Salvamento de voto)
Declarar improcedente la acción de
tutela por tratarse de un asunto meramente económico y contractual, es
desconocer que una persona de la tercera edad, merece el goce de su derecho a
la salud, el cual tiene una protección de rango superior.
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Suspender servicios a la accionante, desconoce principio de
continuidad del servicio de salud (Salvamento de voto)
EXCEPCION DE INCONSTITUCIONALIDAD-Se debió dejar sin efectos el decreto
sobre incremento de tarifas de servicios en medicina prepagada, para otorgar
amparo integral a los derechos de la accionante (Salvamento de voto)
Referencia: Expediente t-5.999.845
Acción de tutela instaurada por Lucía Isabel Sánchez de Varela
mediante apoderado judicial contra la Organización Sanitas Internacional
(Medicina Prepagada Colsanitas S.A.)
Magistrado Ponente:
Iván
Humberto Escrucería Mayolo
Salvo mi voto en la decisión asumida
en esta oportunidad por la Sala Sexta de Revisión de Tutelas de la Corte
Constitucional. Lo hago con inmenso respeto por las disposiciones adoptadas por
los magistrados que la conforman. No comparto el sentido de la Sentencia 507 de
2017 ni los argumentos que sustentaron la decisión al declarar improcedente la
acción de tutela, por no superar el requisito de subsidiariedad, por tener
supuestamente la accionante a su disposición el medio de control de nulidad
simple para proteger sus derechos fundamentales. A continuación, paso a exponer
las razones de mi disenso:
La señora Lucia Isabel Sánchez de
Varela es una mujer de 91 años de edad, sujeto de especial protección
constitucional, la cual se encuentra en una situación de vulnerabilidad por su
avanzada edad.
Iniciar un proceso de nulidad simple
contra las normas abusivas previstas en el Decreto 1570 de 1993, por el cual se
reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la
Medicina Prepagada, resulta inidónea para la accionante, toda vez que ese es un
proceso de control abstracto y no tiene la finalidad de proteger los derechos
fundamentales avocados en esta solicitud, sino de garantizar la supremacía de
la Constitución y de la Ley sobre las normas de rango administrativo.
Adicionalmente, la señora Lucía
Isabel Sánchez de Varela tiene como única opción, para solicitar la protección
de sus derechos fundamentales, la acción de tutela, ya que la providencia
proferida por la Superintendencia de Industria y Comercio (dentro de sus
funciones jurisdiccionales) hizo tránsito a cosa juzgada y no se podría
cuestionar por tratarse de un proceso verbal sumario de única instancia. La Sala
olvidó que el juez constitucional es el competente para hablar sobre las
restricciones y autorizaciones entorno a la protección de derechos
fundamentales a través del análisis de proporcionalidad, principio general del
Derecho Constitucional.
Desde hace 20 años, la tutelante tiene un vínculo contractual
con la empresa Medicina Prepagada Colsanitas S.A., lo que le ha permitido
acceder al Plan Especial de Acompañamiento y Seguimiento del Paciente Crónico
que solo cubre la Medicina Prepagada Colsanitas S.A. y no la E.P.S.
El asunto involucra un contrato de adhesión, por lo que no se
puede desconocer que la curva de utilidad marginal
existente en esta clase de estipulaciones, resulta inversa al inicio de la
relación contractual. La  rentabilidad obtenida por las empresas de Medicina
Prepagada es mayor al inicio del contrato, porque el adherente paga una cuota
mensual y consume menos, propiciando de esta manera la concentración de
recursos en un momento en el que el usuario genera poca demanda del sistema y un
nivel de consumo más bajo.
La norma es extremadamente
indeterminada y su aplicación puede ser inconstitucional para determinados
casos y sujetos, ya sea por ausencia de proporcionalidad o por discriminación.
Las disposiciones del Decreto 1570 de 1993 regulan los factores actuariales sin
tener en cuenta la situación particular de los usuarios. Los operadores quedan
en una amplia zona de discrecionalidad que puede convertirse en arbitrariedad.
En mi criterio, las normas
reglamentarias que permiten a la Medicina Prepagada Colsanitas S.A. realizar
incrementos en relación con las personas de la tercera edad por el alza en el
consumo de servicios especiales, han sido aplicadas de manera desproporcionada.
La presente causa es un ejemplo emblemático de ello. Los ingresos de la
accionante (persona de la tercera edad) se reducen a una pensión que
incrementa conforme el IPC y la cuota de Medicina Prepagada ha aumentado hasta
11 veces más el IPC. Adicionalmente, existían medidas menos lesivas como la
aplicación de la curva de utilidad marginal desde el inicio de la relación
contractual, toda vez que la empresa de Medicina Prepagada debió prever el
aumento del consumo de servicio de la usuaria al pasar de los años y de esta
manera realizar los cobros mensuales de manera progresiva desde hace 20 años y
así, evitar las alzas exorbitantes en un mismo período.
La normatividad que sirve de
fundamento a la vulneración del derecho reclamado permite aplicaciones
discriminatorias, debido a la posición dominante de
la entidad accionada que obliga a ese grupo poblacional a aceptar las
condiciones impuestas unilateralmente por la prestadora de servicios, bajo un
criterio sospechoso como la edad. Para cualquier persona de la tercera edad
retirarse de una Medicina Prepagada generaría una vulneración al derecho
fundamental de la salud, a la vida digna y al mínimo vital.
La señora Lucía Isabel Sánchez de Varela, de 91 años de edad,
en razón de su avanzada edad está padeciendo una carga que restringe el acceso
a los beneficios contractuales.
Si bien el Decreto Reglamentario 1570
de 1993 establece que las empresas de Medicina
Prepagada podrán, mediante autorización previa de la Superintendencia Nacional
de Salud, aumentar las tarifas a este grupo específico de la sociedad, como resultado
de los análisis actuariales y técnicos. En varios casos
como el presente, resulta desproporcionado y discriminatorio para determinados
sujetos, según su condición.
La Corte Constitucional, en
reiteradas oportunidades, ha desarrollado una amplia línea jurisprudencial en
relación con el principio de continuidad en el servicio prestado por la entidad
para la protección del derecho a la salud “tratándose de personas en estado
de debilidad, sujetos de especial protección por parte del Estado como es el
caso de los niños, los discapacitados y los adultos mayores (C.P. arts.
13, 46 y 47) la protección al derecho fundamental a la salud se provee de
manera reforzada, en virtud del principio de igualdad y la vulnerabilidad
de los sujetos enunciados. (…) Por lo tanto, obligan al juez constitucional
a no limitarse por barreras formales en un caso determinado, por el
contrario, en aras de la justicia material su función constitucional es
proteger los derechos fundamentales”[105]. (Negrilla
fuera de texto).
En ese orden de ideas, suspender los
servicios recibidos por Medicina Prepagada Colsanitas S.A. significa
desconocer la línea jurisprudencial que ha promovido esta Corporación al
imponer el principio de continuidad como “una garantía que tienen las
personas de que si un tratamiento médico o el suministro de un medicamento ya
se ha iniciado, este no se suspenda. Dicho principio también tiene limitaciones
como el concepto de “necesidad”, es decir, tratamientos médicos o medicamentos
que de ser suspendidos implicarían la grave y directa afectación de derechos
fundamentales tales como la vida, la salud, la integridad física y la dignidad
humana”[106].
Lo anterior, justificaba una
protección constitucional reforzada a favor de la accionante, así, Medicina
Prepaga Colsanitas S.A., hubiese actuado conforme con los lineamientos
establecidos en el Decreto Reglamentario 1570 de 1993. En el caso particular es
incompatible con la Constitución, por lo que es deber del juez constitucional
aplicar la excepción de inconstitucionalidad establecida en el artículo 4 de la
Carta Política debido a su superioridad jerárquica.
La jurisprudencia de la Corte
Constitucional ha sido muy enfática en indicar que aplicar ese control
constitucional “es una facultad o
posibilidad (o si se quiere, una herramienta) de los operadores jurídicos, en
tanto no tiene que ser alegada o interpuesta como una acción; pero se
configura igualmente como un deber en tanto las autoridades no pueden dejar de
hacer uso de ella en los eventos en que detecten una clara contradicción entre
la disposición aplicable a un caso concreto y las normas constitucionales”.
En consecuencia, esta herramienta se usa con el fin de proteger, en un caso
concreto y con efecto inter partes, los derechos fundamentales que se vean en
riesgo por la aplicación de una norma de inferior jerarquía y que, de forma
clara y evidente, contraría las normas contenidas dentro de la Constitución
Política”[107].
(Subrayado fuera de texto)
Era imperativo para la Sala inaplicar
las condiciones de las tarifas establecidas en el Decreto 1570 de 1993. Como
consecuencia de ello, la Sala debió dejar sin efecto el acto administrativo,
proferido por la Superintendencia de Salud, por medio del cual se autorizó a
Colsanitas S.A.  para incrementar  la tarifa de servicios y también estaba
obligada a dejar sin efectos la decisión jurisdiccional del 25 de noviembre de
2016, proferida por la Superintendencia de Industria y Comercio, que confirmó
el aval del incremento. Todas esas medidas eran indispensables para otorgar un
amparo integral de los derechos fundamentales de la accionante.
Por
lo expuesto, declarar improcedente la acción de tutela por tratarse de un
asunto meramente económico y contractual, es desconocer que
la señora Lucia Sánchez de Varela, como persona de la tercera edad (91 años
de edad),  merece el pleno goce de su derecho fundamental a la salud, el
cual tiene una protección de rango superior.
En
estos términos dejo sentados los argumentos que sustentan mi voto disidente en
esta ocasión.
Fecha ut supra,
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
[1] “Reglas Generales. 1. Proyección de
tarifas. Las entidades dependencias o programas deberán estar en capacidad de
suministrar a sus agentes y a los usuarios actualmente vinculados, la
proyección de aumento aproximado de la tarifa para el año siguiente pudiendo
tomar para el efecto una mezcla de indicadores tales como la inflación, el
índice de precios al consumidor y porcentajes fijos. 2. Control previo por
inexactitudes. Cuando la Superintendencia compruebe que la entidad presentó
cifras con inexactitudes superiores al 50% que no estén plenamente justificadas
en hechos imprevisibles o que el incremento se originó en incentivos ilegales o
carencia de los estudios actuariales correspondientes, podrá ordenar el que la
entidad, dependencia o programa se somete a autorización previa de tarifas,
para que durante un término no superior de seis (6) meses sea la
Superintendencia la que apruebe tales tarifas. 3. Generalidad de la tarifa. El
reajuste de tarifas en ningún caso podrá implicar exclusiones discriminadas por
individuo, familia o grupo determinado. 4. Principios. Las tarifas que señalen
las empresas, deberán reunir las siguientes condiciones: (1) conjugar el
principio técnico de equidad económica entendiendo cómo la correlación positiva
que debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte
gravosa para el usuario entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia
la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual
sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%); (2) sujetarse al
principio de suficiencia, entendido como aquél en que la tarifa cubre
razonablemente la tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales
como los de adquisición, administrativos, médico asistenciales y la posible
utilidad; (3) ser el producto de la utilización de información estadística que
cumpla la exigencia de homogeneidad; (4) ser el producto de la utilización de
información estadística que cumpla la exigencia de representatividad y (5)
orientarse por las normas que expida la Junta de Tarifas para el Sector Salud,
conforme a las disposiciones que regulan su competencia, y las demás que las
modifiquen o sustituyan”.
[2] Folio 94, cuaderno 1.
[3] “Trámite. En firme el auto
admisorio de la demanda y vencido el término de traslado de la demanda, el juez
en una sola audiencia practicará las actividades previstas en los artículos 372
y 373 de este Código, en lo pertinente. En el mismo auto en el que el juez cite
a la audiencia decretará las pruebas pedidas por las partes y las que de oficio
considere. No podrán decretarse más de dos testimonios por cada hecho,
ni las partes podrán formular más de diez (10) preguntas a su contraparte en
los interrogatorios. Para la exhibición de los documentos que se
solicite el juez librará oficio ordenando que le sean enviados en copia. Para
establecer los hechos que puedan ser objeto de inspección judicial que deba
realizarse fuera del juzgado, las partes deberán presentar dictamen pericial.
En este proceso son inadmisibles la reforma de la demanda, la acumulación
de procesos, los incidentes, el trámite de terminación del amparo de pobreza y
la suspensión de proceso por causa diferente al común acuerdo. El amparo de
pobreza y la recusación solo podrán proponerse antes de que venza el término
para contestar la demanda”.
[4] Concepto emitido por la
Superintendencia Nacional de Salud en el cual se da respuesta al interrogante
que surge sobre el porcentaje autorizado a subir por parte de las Empresas de
Medicina Prepagada en sus pólizas cada año. Al respecto, dicha entidad de
control y vigilancia reseñó que en tratándose de tarifas de este tipo de
contratos, está establecido que las “Empresas de Medicina Prepagada deberán
disponer de un estudio actuarial que permita a la Superintendencia Nacional de
Salud evaluar el incremento de las tarifas”. Por tal razón, se concluye que
es esta Superintendencia la que realiza el estudio y evalúa las tarifas
presentadas por las compañías de medicina prepagada para que se verifique que
no se esté en ninguna de las situaciones que establece el artículo 26 del
Decreto 1570 de 1993.
[5] Concepto emitido por la Superintendencia
Nacional de Salud que resuelve dudas respecto al aumento desmesurado en la
cuota mensual o anual que hacen las entidades promotoras de Servicios de Salud
Prepagada. Se indica que estas empresas deben estar en la capacidad de
suministrar a sus usuarios la proyección del aumento aproximado de la tarifa
para el año siguiente, permitiéndosele tomar para el efecto, una mezcla de
indicadores tales como la inflación, el índice de precios al consumidor y
porcentajes fijos. Adicional a lo anterior,  las tarifas que señalan las
empresas de medicina prepagada deben reunir algunas condiciones tales como: “(c)onjugar
el principio de equidad económica entendiendo como la correlación positiva que
debe existir entre la tarifa y el plan, sin que injustificadamente resulte
gravosa para el usuario, entendiendo que no se encuentra en esta circunstancia
la tarifa que en promedio ponderado no representa una utilidad superior anual
sobre ingresos operacionales al quince por ciento (15%).  2. Sujetarse al
principio de suficiencia, como aquel en que la tarifa cubre razonablemente la
tasa de riesgo y los costos propios de la operación, tales como los de
adquisición, administrativos, médicos asistenciales y la posible utilidad.  3.
Ser el producto de la utilización de información estadística que cumpla la
exigencia de homogeneidad. 4. Ser el producto de la utilización de información
estadística que cumpla la exigencia de representatividad”. Por tal razón,
el incremento de la tarifa no corresponde a un porcentaje reglado de forma
taxativa y constante, sino a un análisis fundamentado en estudios actuariales
acordes con los planes y programas ofrecidos.
[6] En
dicho documento emitido por la Superintendencia Nacional de Salud se expone que
respecto al cambio de estructura tarifaria y aprobación de tarifas del año 2015
de los planes comercializados por la compañía de medicina prepagada Colsanitas
S.A., esta cumple con las exigencias de la normativa vigente que está
contemplada en la Circular Externa Núm. 047.
[7] Documento
contentivo del cambio de la estructura tarifaria presentado por la compañía de
medicina prepagada Colsanitas S.A. para el año 2014, con la base de datos y
estructura propuesta para estudio ante la Superintendencia Nacional de Salud,
el cual fue aprobado por esta entidad en el entendido que las tarifas a
utilizar para el año 2014 cumplen con los requisitos legales exigidos en la
Circular Externa Núm. 047, concluyendo que el estudio realizado en el cálculo
actuarial no presenta inconsistencias frente a la base de datos utilizado.
[8] Folio 178, cuaderno 1.
[9]Ibídem.
[10] Folio 203, cuaderno 1.
[11] Folio 205, cuaderno 1.
[12] Dicha solicitud de insistencia fue
presentada por el Magistrado Alberto Rojas Ríos.
[13] Folio 13, cuaderno 2.
[14] Página 14 del escrito presentado
por Medicina Prepagada Colsanitas S.A. anexo al trámite de revisión.
[15] Dentro del proceso de acción de
protección al consumidor que se aporta se encuentran cada una de las
excepciones de méritos propuestas y medios de prueba solicitados, así como
copia de la parte resolutiva de la sentencia proferida el 25 de noviembre de
2016 en audiencia.
[16] La sentencia del 25 de noviembre de
2016, proferida en audiencia en la acción de protección al consumidor, dio como
resultado un fallo a favor de la Compañía de Medicina Prepagada Colsanitas
S.A., teniendo en cuenta que las reglas que se establecen para el cobro de las
tarifas y los ajustes a las tarifas no son de resorte propio del contrato, sino
que dichas reglas son de materia exclusiva normativa establecida en el Decreto
1570 de 1993. El fallador consideró que estas normas han sido cumplidas por
dicha compañía en los procedimientos actuariales que se han realizado y que a
su vez han sido verificadas anualmente por la Superintendencia Nacional de
Salud, la cual no ha formulado negativas respecto a los fundamentos actuariales
propuestos para cada año y que han sido informados para cada vigencia por parte
de Medicina Prepagada Colsanitas S.A.. Al realizar este cálculo se ha tenido en
cuenta de forma razonada variables como la edad de la persona, el género, el
perfil epidemiológico y el consumo estadístico de cada uno de los usuarios en
el año anterior de los servicios de salud que se han utilizado, entre otros,
por lo que en caso de hacer uso de servicios de alto costo se hace necesario un
reajuste para cada grupo de edad determinado. En este sentido, consideró que
las tarifas que se han calculado no son abusivas ni caprichosas debido a que
son previamente aprobadas por la Superintendencia antes indicada, así como las
cláusulas del contrato mismo.
[17]
Se reiteran las consideraciones de las Sentencias T-252 de 2017, T-680 de 2016,
T-656 de 2016, T-177 de 2015, T-603 de 2013 y C-359 de 2013.
[18]
Sentencia T-262 de 2012.
[19] Ibídem.
[20]
Sentencia T-282 de 2008.
[21]
En la misma línea, la Sala Sexta de Revisión expuso en la sentencia T-417 de
2016 que: “le corresponde al juez constitucional determinar si en el
caso concreto la utilización del recurso de amparo, más allá de buscar la
salvaguarda de derechos fundamentales vulnerados al interior de una actuación
administrativa, pretende enmendar la falta de agotamiento de la vía gubernativa
y con ello habilitar el estudio de la controversia en un escenario judicial.
Evento en el cual, la acción de tutela se torna improcedente.// En lo
ateniente a los mecanismos judiciales ordinarios, la jurisprudencia
constitucional ha admitido que bajo algunas circunstancias no se erigen como un
medio eficaz o idóneo para garantizar el goce del derecho fundamental invocado,
cuando existe evidencia de un perjuicio irremediable o cuando la mora judicial
de la jurisdicción implica un agravio desproporcionado para el solicitante”. En
relación con el estudio que corresponde al juez constitucional, la sentencia
T-669 de 2013 expresa que: “Para determinar la concurrencia de estas
dos características, deben examinarse los planteamientos fácticos de cada caso,
estudiando aspectos tales como si la utilización del medio o recurso de defensa
judicial existente tiene por virtud ofrecer la misma protección que se lograría
a través de la acción de tutela; el tiempo que tarda en resolverse la
controversia en la jurisdicción ordinaria; el agotamiento de la posibilidad de
ejercicio del derecho fundamental durante el trámite, la existencia de medios
procesales a través de los cuales puedan exponerse los argumentos relacionados
con la protección de los derechos fundamentales; las circunstancias que excusen
o justifiquen que el interesado no haya promovido o no espere promover los
mecanismos ordinarios que tiene a su alcance; la condición de sujeto de
especial protección constitucional del peticionario, que exige una especial
consideración de su situación, entre otras.”
[22]
Sentencia T-177 de 2015.
[23]
Sentencia T-282 de 2008.
[24] Se reitera las consideraciones
expuestas por esta Sala en la Sentencia T-876 de 2014. Asimismo, se reseña lo
expuesto en las Sentencias T-412A de 2014, T-392 de 2014, T-346 de 2014, T-802
de 2013, T-158 de 2010, T-591 de 2009, T-140 de 2003, T-795 de 2008, T-765 de
2008, T-636 de 2008, T-196 de 2007, T-660 de 2006 y T-731 de 2004.
[25] “Artículo 42. Procedencia. La
acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de particulares en los
siguientes casos: (…) 2. Cuando aquel contra quien se hubiere hecho la
solicitud esté encargado de la prestación del servicio público de salud para
proteger los derechos a la vida, a la intimidad, a la igualdad y a la
autonomía”.
[26] La medicina prepagada fue definida
en el artículo 1° del Decreto 1486 de 1994 como “el sistema organizado y
establecido por entidades autorizadas conforme al presente decreto, para la
gestión de la atención médica y de la prestación de los servicios de salud y/o
para atender directa o indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de
salud preestablecido, mediante el cobro de un precio regular previamente
acordado”.
[27] “Sustitúyase el artículo 169 de
la Ley 100 de 1993, con el siguiente texto: “Artículo 169. Planes Voluntarios
de Salud. Los Planes Voluntarios de Salud podrán incluir coberturas
asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán contratados
voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las empresas
que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias o el
subsidio a la cotización. // La adquisición y permanencia de un Plan Voluntario
de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante el pago de la
cotización al régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. // Tales Planes podrán ser: // 169.1 Planes de atención complementaria
del Plan Obligatorio de Salud emitidos por las Entidades Promotoras de Salud.
// 169.2 Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios
de ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada. // 169.3
Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la
Superintendencia Financiera. // 169.4 Otros planes autorizados por la
Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud”.
[28] Sentencias T-412A de 2014 y T-802
de 2013, entre otras.
[29] Sentencia T-412A de 2014.
[30] Cfr. T-867 de 2007 y T-307 de
1997.
[31] Sentencias T-412A de 2014
y T-158 de 2010.
[32] Sentencia T-089 de 2005.
[33] Sentencias T-765 de 2008, T-196 de 2007 y T-660 de
2006.
[34] Sentencia SU-039 de 1998.
[35] Sentencias T-591 de 2009, T-140 de
2009 y T-636 de 2008.
[36] Sentencias T-795 de 2008 y T-533
de 1996.
[37] Se reiteran las consideraciones
expuestas por esta Sala en la Sentencia T-193 de 2017. Asimismo, se reseña lo
expuesto en las Sentencias T-678 de 2015, T-876 de 2014 y T-412A de 2014.
[38] Al respecto ver, entre otras, las Sentencias T-419 de
2007, T-096 de 2005 y SU-819 de 1999.
[39] Sentencia T-678 de 2015.
[40] Ver Sentencias T-610 de 2014, T-438 de
2007 y T-170 de 2002.
[41] Sentencia C-388 de 2016 y 776 de 2003.
[42] Sentencia T-426 de 1992 (M.P.
Eduardo Cifuentes Muñoz).
[43] Cfr. entre otras las siguientes Sentencias:
T-005 de 1995 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz); T-015 de 1995 (M.P. Hernando
Herrera Vergara); T-144 de 1995 (M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz); T-198 de 1995
(M.P. Alejandro Martínez Caballero); T-500 de 1996 (M.P. Antonio Barrera
Carbonell); T-284 de 1998 (M.P. Fabio Morón); SU-062 de 1999 (M.P. Vladimiro
Naranjo Mesa).
[44] Sentencia C-776 de 2003.
[45] Ibíd.
[46] Sentencias T-412A de 2014 y T-1087
de 2007.
[47] Se reseñan algunas consideraciones
de las Sentencias T-140 de 2009, T-795 de 2008, T-745 de 2008, T-654 de 2008,
T-724 de 2005, T-731 de 2004 y C-274 de 1996.
[48] Sentencia T-745 de 2008.
[49] Revisó el caso de una compañía de
medicina prepagada que no corroboró que el accionante estuviera afiliado al
régimen contributivo de salud previamente a suscribir el contrato relativo al
PAS, y al vencimiento de la vigencia del mismo, se negó a renovarlo, por el
incumplimiento de tal requisito, y suspendió el tratamiento de quimioterapia
que estaba recibiendo el accionante. La Corte concedió la tutela y ordenó a la
compañía de medicina prepagada continuar con el tratamiento suspendido y “responder por la atención
integral en salud” requerida
por el actor.
[50] Sentencia T-140 de 2009.
[51] Sentencia T-795 de 2008.
[52] Ver también la Sentencia T-654 de 2008.
[53] “Por
el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y
la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad
Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio
nacional”.
[54] “Por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto
a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada”.
[55] “Por
el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de
la medicina prepagada”.
[56] Cfr. Sentencia
C-274 de 1996.
[57] Cfr.
Sentencia SU-039 de 1998.  En este fallo, la Corte precisó que “esta
vigilancia se justifica ya que la modalidad del prepago implica mayores riesgos
para los usuarios del sistema en tanto existe siempre el riesgo de que la
persona abone la tarifa pero no pueda acceder al servicio de salud al cual
tiene derecho según el contrato, pues si la entidad entra en crisis por no
haber efectuado manejos financieros adecuados, el cliente queda desprotegido”.
[58] Sentencia T-699 de 2004.
[59] “Son funciones del Despacho del
Superintendente Nacional de Salud, las siguientes: “Garantizar la idoneidad de los actores
del Sistema de Seguridad Social en Salud a través, entre otras, de la
autorización o revocatoria para el funcionamiento y habilitación de las
Entidades Administradoras de Planes de Beneficios de Salud EAPB, o las que
hagan sus veces, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente,
cualquiera que sea su naturaleza o régimen, empresas de medicina prepagada o
ambulancia pre-pagada”.
[60] “Por medio del cual se modifica la
estructura de la Superintendencia Nacional de Salud”.
[61] Vélez, Claudia Marcela. La
salud en Colombia: Pasado, presente y futuro de un sistema en crisis. Penguin Random House Grupo
Editorial Colombia, Bogotá 2016.
[62] Se reseñaran algunas
consideraciones de las Sentencias T-678 de 2015, T-963 de 2014, T-392 de 2014,
T-158 de 2010, T-661 de 2009, T-591 de 2009, T-140 de 2009, T-196 de 2007,
T-1217 de 2005, T-1012 de 2005 y SU-1554 de 2000.
[63] Cfr.
Sentencia T-290 de 1996.
[64] Sentencia T-1217 de 2015.
[65] “Servicio de Medicina Prepagada. 1.
Clases de servicios. La Superintendencia Nacional de Salud calificará como
contratos de medicina prepagada y se tendrán como tales para todos los efectos
legales, aquellos que contemplen uno o más de los servicios de: (1) promoción
de la salud y prevención de la enfermedad; (2) consulta externa, general y
especializada, en medicina diagnóstica y terapéutica; (3) hospitalización; (4)
urgencias; (5) cirugía; (6) exámenes diagnósticos y (7) odontología. 2.
Modalidad en la prestación de los servicios. Las Empresas de Medicina Prepagada
podrán prestar los servicios (1) en forma directa; (2) a través de
profesionales de la salud o instituciones de salud adscritas o (3) a través de
la libre elección por parte del usuario”.
[66] Sentencia T-392 de 2014 y T-660 de 2006.
[67] Ver Sentencias SU-1554 de 2000 y C-176
de 1996.
[68] Se reseñan algunas consideraciones
de las Sentencias T-140 de 2009, T-795 de 2008, T-699 de 2004, T-128 de 2000,
SU-1554 de 2000 y SU-039 de 1998.
[69] Sentencia T-196 de 2007.
[70] “Las actuaciones de los particulares
y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los postulados de la buena fe,
la cual se presumirá en todas las gestiones que aquellos adelanten ante éstas”.
[71] Ver Sentencias T-140 de 2009 y T-128 de 2000.
[72] Sentencia T-732 de 1998.
[73] Sentencia T-140 de 2009.
[74] Sentencia T-795 de 2008. Ver también
la Sentencia T-699 de 2004.
[75] Quintana-Cepeda, Anamaría. The role of the
Constitutional Court on the analysis of contracts of prepaid medicine programs. Rev.
salud pública [online]. 2016, vol.18, n.5, pp.827-836. Ver también:
Wieacker F. El principio general de la buena fé, Cuaderno Civitas, Madrid,
1982; De Los Mozos JL. El principio de buena fe. Sus aplicaciones prácticas en
el derecho civil español, Bosh, Barcelona, 1965; Ordoqui G. Buena fe
contractual, Ibañez, Bogotá, 2012; y Quiñones A. "Buena fe y lealtad
contractual", en Sánchez S, Derecho contractual comparado. Una perspectiva
europea y transnacional, Civitas, 2013.
[76] Ver, entre otras, las Sentencias T-073 de 2017 y T-736
de 2015.
[77] “La atención de la salud y el
saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a
todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y
recuperación de la salud. || Corresponde al Estado organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de
saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. También, establecer las políticas para la prestación de servicios
de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. Así mismo,
establecer las competencias de la Nación, las entidades territoriales y los
particulares, y determinar los aportes a su cargo en los términos y condiciones
señalados en la ley. || Los servicios de salud se organizarán en forma
descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.
La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos los
habitantes será gratuita y obligatoria. || Toda persona tiene el deber de
procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad”.
[78] Ver Sentencias T-296 de 2016, T-345 de 2011C-463 de
2008 y C-623 de 2004.
[79] Ver Sentencias C-313 de 2014 y
T-1233 de 2004.
[80] “Estipulaciones contractuales.
Los contratos de PAC deberán incluir como mínimo:
a) Identificación del contratista
y, de los beneficiarios del plan;
b) Definición de los contenidos y
características del plan;
c) Descripción detallada de los
riesgos amparados y las limitaciones;
d) Término de duración del
contrato;
e) Costo y forma de pago del Plan
incluyendo cuotas moderadoras y copagos;
f) Condiciones de acceso a la red
de prestadores de servicios y listado anexo de los prestadores;
g) Derechos y deberes del
contratista y beneficiarios del plan”.
[81] “Por el cual se reglamenta la Ley 10
de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de la medicina prepagada”.
[82] Departamento Administrativo
Nacional de Estadística, disponible en:
https://www.dane.gov.co/files/faqs/faq_ipc.pdf.
[83] Ibíd.
[84] La Circular 047 de 2007 define
cuota moderadora como
“los aportes en dinero
que se cobra a todos los afiliados (cotizantes y a sus familiares) por
servicios que éstos demanden que tienen por objeto regular la utilización del
servicio de salud y estimular el buen uso del servicio de salud, promoviendo en
los afiliados la inscripción en los programas de atención integral
desarrollados por las Entidades Promotoras de Salud”. Concepto que resulta
asimilable a la tarifa mensual, o anual, que debe ser pagada por las personas
afiliadas a los planes adicionales de salud. Asimismo, la Superintendencia
Nacional de Salud, en el Concepto Núm. 2 de su Oficina Jurídica, determinó que “las
cuotas moderadoras y los copagos se aplican para complementar la financiación
del Plan Obligatorio de Salud y están definidos los servicios a los cuales
deben ser aplicados pero no se pueden constituir en una barrera de acceso”.
[85] Se reseñan algunas consideraciones
de las Sentencias T-591 de 2009, SU-1554 de 2000, T-471 de 2000 y T-128 de
2000.
[86] Cfr. Sentencia SU-039 de
1998 y T-065 de 2004.
[87] Sentencia T-591 de 2009.
[88] Así, en la Sentencia T-724 de 2005
se sostuvo: “De
este modo, el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar encuentra
restricciones constitucionales, propias de la función social que el Texto
Superior le adscribe a la propiedad privada y, por ende, a la empresa. Es
evidente que tales restricciones se potencian para el caso de las entidades que
prestan servicios públicos y adquieren un contenido aún más significativo
cuando, como sucede con las entidades de medicina prepagada, el objetivo
contractual tiene estrecha relación con la eficacia de derechos fundamentales.
|| Bajo la perspectiva expuesta, la naturaleza jurídica de los contratos de
medicina prepagada hace que su ejecución esté gobernada, de manera general, por
los principios propios del derecho privado, entre ellos la autonomía privada de
la libertad. Así, las entidades de medicina prepagada son libres para decidir
con quién contratan y si continúan o no con un vínculo comercial existente, en
la medida en que suscriben relaciones jurídicas voluntarias y adicionales,
distintas a las de carácter obligatorio propias del sistema general de
seguridad social en salud. Con todo, esa libertad debe matizarse, como lo ha
entendido la jurisprudencia constitucional, para algunos casos excepcionales en
los que la suspensión de la atención médica objeto del contrato contrae la
vulneración de los derechos fundamentales de los usuarios. || Por consiguiente,
el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar por parte de las
empresas de medicina prepagada, si bien es una característica propia de tales
negocios jurídicos, debe producir efectos compatibles con la preservación del
contenido esencial del derecho a la salud y los derechos constitucionales que
le son anejos al mismo”.
[89] Sentencias T-591 de 2009 y T-724
de 2005.
[90] Se reseñan algunas consideraciones
de las Sentencias T-346 de 2014, T-661 de 2009, T-140 de 2009, T-660 de 2006,
T-724 de 2005 y T-699 de 2004.
[91] Cfr. T-584 de 2010.
[92] Así lo exige el artículo 21 del
Decreto 806 de 1998.
[93] Así lo estableció la Corte en
falló T-765 de 2008.
[94] Sentencias T-140 de 2009 y SU-1554
de 2000.
[95] Sentencia T-765 de 2008.
[96] Sentencia T-661 de 2009.
[97] Sentencia T-128 de 2000.
[98] Sentencia T-724 de 2005. MP Jaime Córdoba Triviño.
[99] Folios 22-23, cuaderno 1.
[100] Folio 88, cuaderno 1.
[101] Sentencia T-150 de 2016.
[102] Ibíd.
[103] Folio 25, cuaderno 1.
[104] Folio 92, cuaderno 1.
[105] T-199
de 2013.
[106] T-568
de 2005
[107] Sentencia SU-132
de 2013.