T-331-06
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-331/06
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Requisitos
para ordenar servicios médicos o medicamentos excluidos del POS
INCAPACIDAD ECONOMICA-Subreglas
aplicables
DERECHO A LA VIDA EN CONDICIONES DIGNAS Y JUSTAS-Suministro de medicamentos por EPS para calmar el dolor
Referencia: expediente T-1226400
Acción de tutela instaurada por  la señora Myrian Ramos Bastidas
contra Salud Total E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C., dos (2) de mayo de dos mil seis ( 2006 ).
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados ALFREDO
BELTRÁN SIERRA, MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA y JAIME ARAÚJO RENTERÍA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente:
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado 65 Civil
Municipal de Bogotá en el trámite de la acción de tutela iniciada por la señora
Myrian Ramos Bastidas contra Salud Total E.P.S.
I. ANTECEDENTES
Mediante escrito presentado el 13 de
septiembre de 2005, la señora Myrian Ramos Bastidas solicita el amparo de su
derecho fundamental a la vida en conexidad con el derecho a la salud,
presuntamente violados por la entidad demandada.
La solicitud de amparo se sustenta en los
siguientes:
1. Hechos.
Manifiesta la
actora que se encuentra afiliada a la EPS Salud Total desde el 21 de enero de
1998, que padece de osteoporosis en la columna y que el 16 de marzo de 2005 le
fueron ordenados, por parte de su médico tratante, varios exámenes médicos con
el fin de establecer una clara evaluación del estado de su enfermedad.
Señala que como
resultado de la valoración de los antedichos exámenes, los médicos lograron
establecer que la enfermedad se encontraba en un avanzado desarrollo, y le
prescribieron un medicamento denominado alendronato sódico, que, aunque no cura
la dolencia, logra por lo menos detener el avance de la misma y calma los
dolores.
Indica que el 7
de septiembre de 2005 Salud Total E.P.S le comunicó que no le podía suministrar
dicho medicamento y que, por ende, ella debía asumir el costo del mismo.
Alega que la
dosis semanal del alendronato sódico requerido por ella tiene un costo de $
41.000. En relación con este punto manifiesta: “... no cuento con esta suma
de dinero y la verdad veo con premura empezar mi tratamiento, pues de no ser
así mi vida corre peligro.”
La señora Ramos
Bastidas solicita al juez de tutela la protección de los derechos que considera
vulnerados y que ordene a Salud Total EPS la inmediata entrega del medicamento
requerido por ella, de acuerdo con lo prescrito por el médico tratante.
2. Trámite de
instancia.
2.1 La presente
demanda de tutela es presentada por la demandante  ante los jueces de familia.
En auto de 16 de septiembre de 2005, el Juzgado 3º de Familia de Bogotá rechaza
de plano la demanda por considerar que carece de competencia para el trámite
procesal al ser el demandado un particular, aduciendo que, de acuerdo con el
artículo 1º del Decreto 1382 de 2000 corresponde el trámite del proceso a los
juzgados civiles municipales.
2.2  Mediante
auto de 20 de septiembre de 2005, el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá avoca
conocimiento del proceso de tutela y corre traslado a EPS Salud Total para que
en el término de cuarenta y ocho (48) horas rinda informe en relación con el
objeto de la demanda de tutela. Así mismo, ordena poner en conocimiento de la
acción al FOSYGA  y solicita al CTI de la Fiscalía que informe acerca de la
situación socioeconómica de la demandante. Por último dispone que la entidad
demandada y el médico tratante absuelvan algunas preguntas relacionadas con el
objeto de la demanda de tutela.
2.3 Salud Total
EPS, en informe rendido el 22 de septiembre de 2005, solicita al juez de tutela
negar el amparo deprecado.
La entidad
demandada alega, en síntesis, que el medicamento prescrito por el médico
tratante –excluido del listado POS-  tiene un costo de $ 635 por tableta, por
lo que el valor semanal del tratamiento de la demandante ascendería a $2.528.
Señala que la actora no probó la incapacidad de asumir dicho valor, carga
procesal que le corresponde.
Además indica
que la señora Ramos Bastidas no ha agotado la solicitud de autorización del
medicamento ante el Comité Técnico de la institución, instancia a la que la ley
la obliga a acudir cuando se trata del suministro de medicamentos excluidos del
POS.
2.4 El
Ministerio de la Protección Social, por intermedio de la Oficina Asesora
Jurídica y de Apoyo Legislativo, solicita al juez de tutela denegar el amparo
pedido por la señora Ramos Bastidas. Ello al considerar que, por encontrarse el
alendronato sódico excluido del listado de medicamentos autorizados en el POS,
la actora debe presentarse ante el Comité Técnico Científico de su EPS, que es
el encargado de determinar si el medicamento es necesario.
II. LA
SENTENCIA QUE SE REVISA
1. Sentencia
única de instancia
Mediante
sentencia de 3 de octubre de 2005, el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá
decidió negar el amparo solicitado por la actora.
El juez único de instancia señaló en su
fallo que eran falsas las informaciones suministradas tanto por la demandante
como por la demandada en relación con el costo del tratamiento médico, ya que
se logró establecer –previas indagaciones telefónicas- que una caja de
alendronato sódico con cuatro tabletas, tiene un valor que oscila entre los $
39.000 y 41.000. Ello –manifestó el juez- desvirtúa las declaraciones de ambas
partes, ya que el valor registrado supera con creces el dado por la EPS y es
inferior al alegado por la actora, ya que los $ 41.000 corresponden, de acuerdo
con lo prescrito por el médico tratante (una tableta a la semana) el valor
mensual del tratamiento y no el semanal.
Agrega el juez que, de acuerdo con la
información recaudada por la Fiscalía, la señora Ramos Bastidas gana $381.000
mensuales y vive en compañía de su cónyuge (quién, infiere el juez, seguramente
también tiene ingresos económicos), por lo que el costo del medicamento no
excedería el 10% de sus ingresos; situación de la que no se desprende –de
acuerdo con el fallador- que la actora se encuentre incapacitada para asumir el
coste del tratamiento con alendronato sódico.
El Juez 65 Civil Municipal de Bogotá
resalta, por último, el carácter solidario del sistema de seguridad social en
salud; rasgo éste que descarta –en su sentir- una actitud paternalista en la
que el estado deba darlo todo sin que haya esfuerzo alguno por parte de las
personas que pertenecen al sistema.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE
LA CORTE.
1. Competencia.
Esta Corte es competente para revisar el
fallo de tutela dictado en la acción iniciada por la señora Myrian Ramos
Bastidas contra Salud Total E.P.S., de conformidad con lo previsto en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991 y por lo dispuesto en Auto de la Sala de Selección Número
Uno de 19 de enero de 2006, que decidió aceptar la insistencia para la revisión
presentada por el Defensor del Pueblo.
2. Problema Jurídico.
En el presente caso esta Sala debe
establecer si se ha vulnerado el derecho a la salud, en conexidad con el
derecho fundamental a la vida, de la señora Myrian Ramos Bastidas, teniendo en
cuenta que la EPS Salud Total no le entrega el alendronato sódico por
encontrarse excluido del POS.
En el desarrollo de tal problema
jurídico, esta Sala reiterará la jurisprudencia de la Corte Constitucional en
lo que tiene que ver con la autorización de medicamentos excluidos del POS.
Para concluir, abordará el estudio del
caso concreto.
3. Autorización de medicamentos excluidos
del POS. Su entrega por parte de las Empresas Promotoras de Salud. Reiteración
de Jurisprudencia.
3.1 En innumerable oportunidades ha
indicado esta Corporación que la exclusión de un medicamento del Plan
Obligatorio de Salud no puede servir como pretexto para que, comprometiendo la
salud de los usuarios del sistema de seguridad social ante la falta de entrega
de éstos, se afecten los derechos fundamentales  de aquellos.
En este mismo sentido, la Corte ha
decantado una sólida jurisprudencia que conmina al juez de tutela a autorizar
la entrega de dichos medicamentos cuando se presenta el lleno de cuatro
requisitos: (i) la falta del medicamento o el procedimiento excluido por el POS
amenaza los derechos fundamentales de la vida o la integridad personal del
interesado; (ii) se trata de un medicamento que no puede ser sustituido por uno
de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo
sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente; (iii) el paciente no puede sufragar el costo del
medicamento requerido, y no puede acceder a él por ningún otro modo o sistema;
(iv) el medicamento  fue prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual
se halla afiliado el demandante.[1]
3.2 En relación
con el punto concerniente a la incapacidad del paciente para sufragar el costo
de un medicamento , esta Corporación ha sostenido que para determinar que
procede el amparo constitucional de ésta, la simple manifestación sobre la
incapacidad económica de una persona constituye una negación indefinida de
acuerdo con el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil, por lo cual no
requiere prueba, teniendo en cuenta que es imposible suministrarla.
Sobre los medios
probatorios para sustentar tales manifestaciones, en la sentencia T-744 de 2004
la Corte indicó que “no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba”.
Por
consiguiente, ante una manifestación sobre la carencia de recursos económicos
para asumir el costo de la atención médica que no se encuentra contemplada en
el Plan Obligatorio de Salud (POS) corresponde a la entidad demandada
controvertir la manifestación formulada por el actor referente a su incapacidad
económica o al juez de conocimiento de la acción, en ejercicio de sus
facultades oficiosas decretar las pruebas conforme a las cuales pueda
desvirtuar la incapacidad económica alegada por el accionante[2].
En relación con
el deber de las entidades accionadas esta Sala estableció en uno de sus fallos
que, “en la medida que las EPS o ARS tienen en sus archivos información
referente a la situación socioeconómica de sus afiliados, estas entidades están
en la capacidad de controvertir las afirmaciones formuladas por los accionantes
referentes a su incapacidad económica. Por tal razón, su inactividad al
respecto, hace que las afirmaciones presentadas por el accionante se tengan
como prueba suficiente”[3].
Asimismo, la
Corte ha precisado que es deber del juez de conocimiento de una solicitud de
tutela requerir al solicitante para que aporte prueba que demuestre sus
condiciones económicas. En consecuencia, “la inactividad al respecto no
puede conducir a que las afirmaciones del accionante al respecto sean tenidas
como falsas y se niegue por tal razón, la protección de los derechos
fundamentales solicitada”[4].
En conclusión, la incapacidad económica
de una persona que instaura acción de tutela se encuentra probada cuando tal
situación es expresada por el accionante ante el juez de conocimiento y no es
desvirtuada por el ente demandado o durante el proceso el juez de conocimiento
no produjo las decisiones necesarias para recaudar pruebas sobre la situación
del actor.
4. Estudio
del Caso Concreto.
4.1 En el caso
bajo estudio, la señora Myrian Ramos Bastidas considera violado su derecho a la
salud, en conexidad con el derecho a la vida, porque la EPS Salud Total le
niega la entrega del medicamento alendronato sódico. La actora alega no contar
con capacidad económica suficiente para asumir el costo del procedimiento
médico prescrito.
4.2 Para
efectuar un completo análisis del caso en estudio, la Sala debe verificar si se
dan las cuatro condiciones que ha fijado la jurisprudencia de esta Corporación
para que sea posible exceptuar la constitucionalidad del POS y ordenar a una
EPS la entrega de un medicamento excluido de éste.
Ahora bien, dado
que la decisión que se revisa tuvo por fundamento que el juez único de
instancia encontrara que no se hallaba probada la situación (necesaria para
conceder el amparo en casos como el presente) de la incapacidad económica de la
paciente, la Sala dedicará especial atención a este punto.
4.4 Cabe indicar
primero que se encuentra plenamente probado en el expediente que el medicamento
alendronato sódico fue prescrito por un médico tratante de la entidad
demandada. Lo dicho se encuentra confirmado en los folios 6 y 7 del expediente
de tutela, donde hay copia de las fórmulas médicas en las que se receta el
consumo del citado medicamento.
Ahora bien, en
el informe escrito presentado por el médico de la señora Ramos Bastidas, al
absolver la pregunta relacionada con la posible sustitución del alendronato
sódico por otro medicamento incluido dentro del POS, el galeno afirma que “En
el momento no existen otros tratamientos menos costosos para el tratamiento de
la enfermedad y no existe este tipo de medicamentos incluidos en el PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD”. Por ello, con base en este concepto emitido por un
médico calificado, y por no haber sido controvertido el hecho de que este
medicamento denominado alendronato sódico no cuenta con un sustituto POS, la
Sala considera cumplido este requisito.
Es necesario
examinar también –y es de suma importancia en casos como el presente- la
afectación a la vida de la demandante. Y debe hacerse hincapié , como lo ha
hecho ya en otras ocasiones la Corte, que el concepto de vida  que protege la
Constitución es uno que va más allá de la simple idea de existencia biológica,
refiriéndose  a uno que involucra la dignidad de la existencia; es decir: el de
vida digna. Así pues, el alendronato sódico, como lo afirma la demandante misma
y el médico que la trata, no puede revertir el daño causado por la osteoporosis
que aqueja a la señora Ramos Bastidas, mas sin embargo sí puede morigerar los
efectos de la enfermedad, retardándola, y aliviando los dolores que conlleva.
Negar el medicamento significa, por ende, obligar a una persona a soportar
dolores que podría evitar y privarla de la esperanza de un mejoramiento general
de sus condiciones de vida. Dado lo anterior, considera la Sala, también se
cumple con el requisito jurisprudencial señalado, en el sentido de que negar el
suministro del medicamento implica una lesión al derecho a la vida en las
condiciones ya descritas.
4.5 Empero, lo
hasta aquí dicho no basta por sí solo para conceder el amparo  reclamado por la
demandante. Es necesario, como se anunció al comienzo de las consideraciones
particulares del caso, establecer lo relacionado con la capacidad económica de
la accionante.
Ahora, es
necesario señalar que efectivamente el costo mensual del tratamiento requerido
por la demandante oscila alrededor de los cuarenta mil pesos y que eso se
traduce aproximadamente en un 10% de su ingreso. Ello se desprende de la
cotización aportada por la demandante durante el trámite de la acción (Folio 9)
y fue corroborado por las indagaciones hechas por el juez de primera instancia.
No obstante, ¿es este sólo argumento suficiente para desvirtuar la afirmación
hecha por la señora Ramos Bastidas en el sentido de no poder asumir el costo
del tratamiento? Recordemos que dicha  afirmación constituye una negación
indefinida, que no se puede probar, pero que –de acuerdo con lo dicho en las
consideraciones generales de esta sentencia- puede ser desvirtuada por el juez
o por la parte demandada.
Así las cosas, la Sala considera que el
simple cálculo aritmético del porcentaje que representa el valor del
medicamento en relación con el sueldo de la demandante, aunado a la
consideración (que se hace sin indicio alguno) de que seguramente el esposo de
la demandante debe ganar algo, no es argumento suficiente para negar el valor a
la afirmación hecha por la señora Ramos. Cabe anotar que ciertamente el juez
único de instancia contaba con más elementos de juicio que aquellos con los
cuales desvirtuó la comentada aseveración de la demandante. Veamos:
De acuerdo con
el informe allegado por la Fiscalía de acuerdo con el encargo que le diera el
juez en este sentido, se sabe que la señora Ramos Bastidas no solamente vive
con su cónyuge sino que a su cargo están dos hijos. En el mismo informe se lee,
en relación con  el sueldo que recibe la demandante que con este “...paga
servicios, alimentación y demás gastos..” Se dice más adelante en el mismo
informe que la demandante tiene obligaciones abiertas vigentes en varias
entidades bancarias y, al estudiar los anexos del informe de la fiscalía se
observa que el monto de las mismas asciende a más de cinco millones de pesos,
estando la señora Ramos en la obligación de pagar cuotas mensuales de
doscientos setenta mil pesos aproximadamente. Cabe señalar también que en la
oficina de instrumentos públicos no registra matrícula inmobiliaria abierta a
nombre de la demandante y que el compañero de la demandante, de quien el juez
de instancia presume que es trabajador y por ende aporta en el sostenimiento
del hogar, figura como beneficiario de la afiliación de la señora Ramos a la
EPS Salud Total, lo que indica que no tiene un trabajo él mismo.
Quiere señalar
la Sala que, sin duda alguna, la información así presentada, vista en conjunto,
da  una idea diferente respecto de la capacidad económica de la actora que
aquella aceptada por el juez de primera instancia. Lo que principalmente llama
la atención de esta Sala es el alto grado de endeudamiento de la actora, y este
hecho hace que la afirmación hecha por la señora Ramos Bastidas en el sentido
de estar incapacitada para asumir el costo del procedimiento médico, se mantenga,
en el entender de esta Sala, incólume, ya que no hay elementos de juicio
suficientes para desvirtuarla.
4.6 En
conclusión, esta Sala encuentra que satisfacen los supuestos jurisprudenciales
para la prosperidad del amparo. Por ende, revocará el fallo que revisa y en su
lugar concederá la protección constitucional invocada por la señora Myrian
Ramos Bastidas de su derecho fundamental a la vida, conexo con el derecho a la
salud. En consecuencia, ordenará a Salud Total EPS que entregue a  la señora Myrian
Ramos Bastidas, de acuerdo con las fórmulas de los médicos tratantes, el
medicamento alendronato sódico.
IV. DECISIÓN.
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en el nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.-
REVOCAR la sentencia proferida el tres (3) de
octubre de 2005 por  el Juzgado 65 Civil Municipal de Bogotá por medio de la
cual negó el amparo deprecado por la señora Myrian Ramos Bastidas en la el
proceso de tutela que ésta inició contra Salud Total E.P.S.
En su lugar, CONCEDER
a la actora el amparo al derecho a la continuidad en la prestación del
servicio de salud, en conexidad con el derecho fundamental a la integridad
personal.
Segundo.-
ORDENAR a Salud Total EPS que, en caso de que no se
hubiere hecho, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de
la notificación de esta providencia, proceda a autorizar la entrega del
medicamento denominado alendronato sódico, de acuerdo con las fórmulas de los
médicos tratantes, a la señora Myrian Ramos Bastidas.
Tercero: Se autoriza a la entidad demandada a repetir contra el FOSYGA en los
gastos en que incurra; pago que deberá verificarse en el término de seis (6)
meses contados a partir de la respectiva solicitud.
Cuarto.  LÍBRESE por secretaría la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase
y publíquese en la Gaceta de la Corte  Constitucional.
JAIME
ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
Ponente
ALFREDO
BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Recientemente la Corte Constitucional ha reiterado la doctrina
expuesta, entre muchas otras, en las Sentencias T-858/04, T-843/04, T-833/04,
T-794/04 y T-744/04.
[2] Las reglas sobre prueba de la incapacidad económica del demandante
han sido expuestas en diferentes fallos entre los cuales pueden mencionarse: T-
683 de 2003, T-819 de 2003, T-744 de 2004, T- 883 de 2004, T-190 de 2004, T-829
de 2004.
[3] Ver sentencia T-744 de 2004.
[4] Cfr. sentencia T-279 de 2002.