T-870-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-870/08
ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE INFERTILIDAD-Línea jurisprudencial sobre su improcedencia
ACCION DE TUTELA Y TRATAMIENTO DE MIOMATOSIS UTERINA-Procedencia ya que la infertilidad es una consecuencia posible de la
enfermedad
En cuanto al
tratamiento de la miomatosis uterina diagnosticada por su médico tratante la
Sala considera que la tutela resulta procedente ya que la infertilidad es sólo
una consecuencia posible de una enfermedad que afecta la salud y la integridad
física de la accionante y que puede deteriorarse en el futuro. La historia
clínica no especifica la sintomatología de la miomatosis uterina en el caso
concreto, pero según los especialistas que intervinieron en el caso, es
suficiente con el tamaño del mioma especificado para considerar necesario el
tratamiento de la enfermedad. Es claro que el tratamiento de la enfermedad no
tiene ninguna relación con un tratamiento de fertilidad. Es inclusive altamente
incierta la posibilidad de que una vez tratada la enfermedad la accionante
logre llevar un embarazo a término. Con todo, la ausencia de tratamiento podría
llevar a que más adelante deba ser extraído el útero, según los conceptos
médicos.
ACCION DE TUTELA-Requisitos para la
obtención de tratamientos, procedimientos o medicamentos excluidos del POS
ACCION DE TUTELA-Obligación de la EPS-S
de suministrar el medicamento y tratamiento para la miomatosis uterina que padece
la actora pero no el tratamiento para que recupere su fertilidad
Referencia: expediente T-1827718
Acción de tutela instaurada por Marlen Cecilia Amézquita Lozano
contra Comfamiliar Huila EPS S, regional Boyacá.
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D.C., cinco (5) de septiembre de dos mil
ocho (2008)
La Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa,
Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo proferido, en primera instancia,
por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja, dentro de la acción de tutela
iniciada por Marlen Cecilia Amézquita Lozano contra Comfamiliar Huila EPS S.
El expediente de
la referencia fue escogido para revisión por medio del auto de febrero
veintiocho (28) de dos mil ocho (2008) proferido por la Sala de Selección
Número Dos.
Teniendo en
cuenta que el problema jurídico que suscita la presente acción de tutela ya ha
sido objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala
Segunda de Revisión de la Corte Constitucional decide reiterar lo dispuesto por
la jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, de acuerdo con sus
atribuciones constitucionales y legales, la presente sentencia será motivada
brevemente.[1]
1.
Hechos y decisión de tutela
Marlén Cecilia
Amézquita Lozano interpuso acción de tutela contra Comfamiliar Huila EPS S, regional
Boyacá, por considerar que dicha entidad ha vulnerado sus derechos a la vida, a
un nivel de vida adecuado, a la salud, a la asistencia médica, al bienestar y a
la igualdad. Relata que tiene 39 años y no ha podido tener un hijo por lo que
acudió al médico de su EPS, quien le diagnosticó miomatosis uterina y le
ordenó acetato de leuprolide para su tratamiento. Afirma que solicitó
mediante petición el suministro del medicamento pero en respuesta le informaron
que no cumplía los requisitos de la resolución 2933 artículo 6, literal d,
con lo cual, afirma: “(…) me están violando el debido proceso y el derecho
de defensa, porque no puedo saber lo que contiene dicha resolución y en
definitiva no conozco los motivos de negación de la entrega del medicamento.”
Con base en lo
anterior la tutelante solicita que se ordene a la EPS S: “(…) autorice el
medicamento ACETATO DE LEUPROLIDE para el tratamiento que ordena mi médico
(…)”, pero adicionalmente “(…) que en adelante me sean suministrados
todos los medicamentos y tratamientos necesarios oportunamente y hasta que se
elimine toda posibilidad de riesgo para mi vida  y se haga realidad el
nacimiento de un hijo.”
Comfamiliar EPS
intervino durante el proceso ante el juez de primera instancia para indicar que
la accionante efectivamente pertenece a esa entidad dentro del régimen
subsidiado. Afirma que negó el suministro del medicamento ya que: “(…) el
medicamento leucoprolide se encuentra expresamente fuera del POSS por ser este
mismo parte del tratamiento de inseminación artificial excluido en forma
expresa del POSS (plan obligatorio de salud subsidiado) como lo indica el
literal C) artículo 18 de la Resolución 5261 de 1994 (…)”. Agrega que según
la regulación en salud: “(…) cuando un afiliado al Régimen Subsidiado
necesita un servicio fuera del POSS, debe acudir para su suministro con cargo
al subsidio a la oferta (situado fiscal o sistema general de participación).
(…) Es de anotar que se hizo el estudio del caso en nuestro Comité Técnico
Científico y allí se dio como resultado que no aparece ninguna prueba o
elemento de convicción que conduzca a inferir que la paciente se encuentra en
inminente peligro de muerte por no suministrar el medicamento referenciado en
acción.”
También
intervino el ginecólogo Jairo H. Mesa S, adscrito a la IPS tratante, ESE
Hospital Regional Duitama, que no es el médico que formuló el medicamento para
indicar: “El no suministro del medicamento Leprolide ampolla por 3,5 mg, no
pone en riesgo ni la vida o la integridad física de la paciente; pero afecta su
salud sexual y reproductiva y su salud mental al no poder lograr un embarazo y
un niño sano en su casa como lo promueve la Organización Mundial de la Salud.”
Y agrega: “No existen medicamentos en el Plan Obligatorio de Salud,
Contributivo; que cumpla la misma función del LEPROLIDE, agonista de GnRn en
manejo de miomatosis uterina sintomática.”
El proceso
correspondió en primera instancia al Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja,
que el veintiuno (21) de agosto de dos mil siete (2007) profirió sentencia
denegando el amparo por considerar que no existe riesgo para la vida o la salud
de la accionante ya que: “(…) se trata de un medicamento NO POS con el cual
la se pretende lograr que la demandante pueda tener hijos; medicamentos y
tratamientos que están expresamente excluidos del POS y que solamente podría
ordenarse su suministro cuando esté en riesgo un derecho fundamental y en este
caso no lo está.”
La decisión no
fue impugnada.
2.
Pruebas solicitadas por la Corte
Constitucional
Mediante Auto de
dieciocho (18) de abril de dos mil ocho (2008) la Corte constitucional ordenó
al médico tratante de la accionante y a diferentes entidades que suministraran
información acerca de la enfermedad de la accionante, su relación con la
fertilidad y los posibles tratamientos.
En primer lugar,
la ESE Hospital Regional de Duitama respondió la solicitud elevada al médico
tratante para indicar que resultaba imposible el cumplimiento de la orden
contenida en el Auto por encontrarse el Doctor Burgos desaparecido: “En
atención al oficio de la referencia y radicado en esta entidad el pasado 09 de
Mayo de 2008, me permito precisarle que el Dr. JESUS BURGOS, se encuentra
desaparecido desde hace un poco mas de ocho (08) meses, por lo que se tiene
entendido que se adelanta investigación en la Fiscalía, por tal razón no
resulta posible atender su solicitud (…)”.
En cuanto a la
solicitud elevada a algunas entidades con experiencia y conocimiento técnico en
la materia en el Auto reseñado se ordenó:
“Segundo.- A través de la
Secretaría de esta Corporación SOLICITAR a la Unidad de Fertilidad de
Profamilia "Profamilia Fértil", al Centro de Fertilidad de la
Fundación Santa Fe de Bogotá, a la Asociación Colombiana de Fertilidad y
Esterilidad, al Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de
Antioquia y al Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad
Javeriana que en el término de cinco (05) días hábiles siguientes a la
comunicación de este auto, se sirvan:
1.
Indicar cuál es la sintomatología que
caracteriza la miomatosis uterina y que efectos produce sobre la salud de una
mujer en el corto, mediano y largo plazo cuando no recibe tratamiento.
2.
Indicar si el medicamento Acetato de
leuprolide hace parte del tratamiento de inseminación artificial, si este es su
único uso y qué otros usos tiene.
3.
Indicar si en los casos en los que una
mujer no desea tener hijos, debe en todo caso tratarse la miomatosis uterina.
4.
Indicar en el caso concreto, de acuerdo
con lo señalado en la historia clínica, qué efecto puede producir sobre la
salud de Marlen Cecilia Amézquita Lozano no adelantar ningún tratamiento para
la miomatosis uterina que padece y qué tratamientos podrían adelantarse para el
manejo de la enfermedad (especificar medicamentos y procedimientos).
5.
Indicar si en el caso concreto podría
bastar el tratamiento con Acetato de leuprolide para que Marlen Cecilia
Amézquita Lozano recuperara su fertilidad o se requerirían procedimientos o
medicamentos adicionales. En caso afirmativo indicar cuáles.”
Como respuesta a
esta solicitud varias entidades aportaron escritos a este despacho. De la lectura
de estas intervenciones pueden extraerse las siguientes conclusiones: (1) la
sintomatología de la miomatosis uterina depende del tamaño, la ubicación y la
cantidad de los miomas. Los síntomas incluyen: dolor pélvico, dolor para tener
relaciones sexuales, anomalías en la menstruación que pueden producir anemia
(sangrado abundante o prolongado o ambos), anomalías urinarias (obstrucción de
las vías urinarias o incontinencia urinaria), distorsiones en el contorno
normal del abdomen, compresión de órganos. La infertilidad es un síntoma
posible pero no necesario de la miomatosis uterina. Las intervenciones son
coincidentes en que una mujer con miomatosis uterina también puede quedar en
embarazo, aún cuando puede presentar complicaciones en el embarazo. Por otra
parte, con el paso del tiempo en ausencia de tratamiento, estos síntomas pueden
ir aumentando hasta requerir una intervención de emergencia, que en casos
extremos puede requerir la extracción del útero.
(2) El Acetato
de Leuprolide es un medicamento con diversos usos médicos: reducción de tamaño
de miomas en miomatosis uterina, manejo de endometriosis y pubertad precoz,
manejo de cáncer de próstata avanzado. En los tratamientos de infertilidad
puede ser usado para inducir la ovulación, especialmente en procesos de
fertilización in Vitro. Contrario a lo señalado por la EPS en su intervención,
el Acetato de Leuprolide no hace parte de los tratamientos de inseminación
artificial ni su uso esta asociado exclusivamente a los tratamientos de
fertilización. Ahora bien, (3) el tratamiento de la miomatosis uterina cuando
una mujer no desea tener hijos depende que cómo se manifieste la enfermedad en
el caso concreto y de, por lo menos, las siguientes variables: edad de la
paciente, ubicación y cantidad de los miomas, presencia de síntomas y tamaño de
los miomas (cuando generan apariencia de embarazo de 12 o mas semanas o cuando
su tamaño es superior a 5 centímetros). Entre las intervenciones, se señaló que
en todo caso la posibilidad de que en el futuro el mioma deba ser extraído de
urgencia, con el útero completo, es una indicación para el tratamiento de la
enfermedad.
En relación con el caso concreto, (4) las intervenciones señalan que
incluso si se tuviera en cuenta únicamente el tamaño de los miomas, el
tratamiento de los mismos estaría indicado. El mayor peligro que se resalta en
el caso es que los miomas seguirán creciendo y además de generar síntomas que
aún no se han presentado muy posiblemente impliquen que deba extraerse el
útero. Con todo, (5) las intervenciones coinciden en que el tratamiento de la
miomatosis uterina no garantiza que la accionante en el futuro pueda
embarazarse y llevar el embarazo a término ya que la fertilidad depende de
múltiples variables que en el presente caso no han sido tenidas en cuenta.
A continuación se describen en detalle las respuestas.
Frente a la primera pregunta, relativa a la sintomatología que
caracteriza la miomatosis uterina y que efectos produce sobre la salud de una
mujer en el corto, mediano y largo plazo cuando no recibe tratamiento,
Profamilia, en su intervención suscrita por el Doctor Jaime Guevara Delgado,
Gerente Nacional de Servicios de Salud de dicha entidad[2],
señaló: “La mayoría de los miomas uterinos pueden cursar sin sintomatología.
Dependiendo de su localización en el útero la sintomatología puede variar:
presentar alternaciones por aumento en la cantidad de sangrado menstrual o
duración del mismo; producir síntomas de sensación de masa en la mitad inferior
del abdomen con sensación de presión, distensión y peso; producir cambios en la
frecuencia urinaria.|| Los efectos a corto, mediano y largo plazo son en
esencia los mismos, pudiendo estos exacerbarse por períodos. Si el signo
principal es el sangrado, éste puede conducir a anemia. Por la presencia del
mioma sobre la vía urinaria puede producir efectos obstructivos en la vía
urinaria. || Aunque muchas mujeres con miomatosis uterina quedan embarazadas y
llevan sus embarazos a término, la miomatosis está asociada con un incremento
en la incidencia de infertilidad.”
La fundación
Santa Fe de Bogotá, presentó las respuestas a las preguntas elevadas por la
Sala absueltas por el Doctor Andrés Gutiérrez del Departamento de Ginecología,
Obstetricia y Reproducción Humana del Hospital Universitario de la Fundación[3].
En cuanto a la primera pregunta señaló: “La sintomatología de la paciente
con miomatosis puede variar desde sangrados menstruales abundantes y dolorosos
que pueden llevar a una paciente a animizarse. También presenta síntomas
urinarios, dolor en las relaciones sexuales y hasta dificultad en la
consecución de un embarazo. || Los efectos en el mediano plazo pueden ser dolor
e infertilidad, y sin un tratamiento médico quirúrgico pueden llevar en el
largo plazo a una histerectomía con la pérdida total de su capacidad
reproductiva.”
Por su parte, la
Asociación Colombiana de Fertilidad y Esterilidad, en un concepto suscrito por
el Doctor Juan Carlos Mendoza A. presidente de la asociación,[4]
señaló en relación con el primer punto: “La sintomatología que caracteriza a
la miomatosis uterina puede ser diversa dependiendo de la localización del o de
los tumores, el tamaño de ellos y la cantidad. Podemos mencionar que: de un 25
a 55% de los casos no dan síntomas y la patología sólo se detecta en un examen
ginecológico de rutina y que cuando los miomas son sintomáticos, las causas de
consulta mas frecuentes se relacionan con sensación de masa en el hipogastrio,
dolor en hipogastrio, sangrados genitales anormales y aumento del flujo
menstrual. En ausencia de tratamiento los efectos que pueden producir sobre la
salud de la mujer en el corto, mediando y largo plazo, dependen igualmente de
lo mencionado arriba: localización, tamaño y de la sintomatología que
produzcan. Su crecimiento puede en un momento dado llevar a hemorragia genital
o compresión de órganos que requieran tratamiento de emergencia para retirar el
útero (histerectomía) y de esta manera evitar complicaciones mayores.”
Finalmente, el
Doctor Antonio J. García López, en nombre del Departamento de Ginecología y
Obstetricia de la Universidad de Antioquia[5], intervino
para señalar, en relación con el primer punto: “Menos del 50% de las
pacientes con miomas uterinos tienen síntomas. Los síntomas pueden ser únicos o
múltiples y dependen de la localización, el tamaño y la cantidad de miomas
presentes. El dolor y la fiebre pueden estar presentes en algunas pacientes con
degeneración roja de un mioma durante un embarazo, con torsión e infarto de un
mioma penduculado subserosos o con un mioma infectado. Es sorprendente pero no
extraño que incluso pacientes con grandes miomas uterinos puedan tener
antecedentes de menstruaciones normales. En algunas pacientes con
menstruaciones normales se halla una anemia por deficiencia de hierro por un
aumento gradual del sangrado menstrual que la paciente ni siquiera ha reconocido.
Durante los primeros meses de aumento del sangrado menstrual los valores de
hemoglobina y el hepatocito son normales. Se debe tener presente que una
menstruación abundante no causa anemia hasta tanto no se produzca la depleción
de los depósitos de hierro. Se produce hemorragia uterina anormal en
aproximadamente una tercera parte de las pacientes con miomas uterinos y por lo
común indica que es necesario el tratamiento. El sangrado puede ser abundante
(menorragia), pero también puede ser prolongado (metorragia) o tanto abundante
como prolongado (menometorragia). La hemorragia es más común y más severa en
presencia de miomas submucosos (en la cavidad uterina).
- La
evidencia de compresión de vísceras pelvianas cercanas pueden ser una
indicación de tratamiento. La vejiga es el órgano que padece más a menudo esta
compresión, que da origen a una micción imperiosa, a poliaquiuria y a veces
incluso a incontinencia urinaria. Ocasionalmente la retención aguda de orina o
la incontinencia por flujo en exceso son el resultado de un mioma u requieren
una intervención quirúrgica. La obstrucción uretral se da como respuesta al
aumento gradual y simétrico del tamaño de los miomas, los cuales comprimen los
uréteres contra las paredes pélvicas. La compresión del intestino delgado es
rara, pero la presión de los miomas contra el recto puede causar u agravar un
cuadro de constipación.
- El dolor o
el malestar abdominal o pelviano, una sensación de pesadez en la pelvis, la
dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) y la dismenorrea (dolor con la
menstruación) se presentan en aproximadamente una tercera parte de las
pacientes con miomas uterinos sintomáticos y pueden ser motivo apropiado para
realizar una intervención quirúrgica.
- La
distorsión del contorno normal de la pared abdominal debido a la presencia de
miomas de gran tamaño puede justificar su remoción. Los tumores de gran tamaño
como estos, a menudo también dan origen a otros síntomas de modo que hay
amplias razones para la intervención quirúrgica. No obstante, cuando no hay
ningún otro síntoma presente, se puede aconsejar la remoción de los tumores si
la distorsión abdominal es de tal magnitud como para avergonzar a ala
apaciente. || el crecimiento rápido de los miomas uterino, observado por el
mismo examinador con el paso del tiempo o confirmado con ecografía, es una
indicación para intervención quirúrgica. (…).
- Los miomas
uterinos se asocian con un riesgo significativamente aumentado de aborto
espontáneo. En una serie de casos reunidos por Buttram y Reiter se encontró que
el 41% de las pacientes presentaron abortos espontáneos, y después de la
miomectomía (extracción quirúrgica de los miomas) la cifra disminuyó al 19%.
- Otros síntomas
asociados con la miomatosis uterina en el embarazo son: amenaza de parto
pretérmino, ruptura prematura de membranas, inserción anómala de la placenta,
presentaciones distócicas del feto, restricción del crecimiento intrauterino,
trabajo de parto prolongado.”
Como se ve, para
los expertos consultados la miomatosis uterina si bien presenta síntomas
variables – dependiendo del tamaño, ubicación y cantidad de los miomas –, puede
general una afectación de la salud y la integridad de una mujer. Adicionalmente,
es claro que omitir el tratamiento puede, con el paso del tiempo, un deterioro
severo del bienestar.
Ahora bien, la segunda pregunta, relativa a si el medicamento
Acetato de Leuprolide hace parte del tratamiento de inseminación artificial, si
este es su único uso y qué otros usos tiene fue respondida por las entidades de
la siguiente manera.
Según Profamilia este medicamento: “(…) hace parte de los
esquemas de tratamiento para la inducción de ovulación en los casos de
fertilización in Vitro, no es esencial en inseminación. También este fármaco
tiene indicación en la miomatosis uterina para reducir el tamaño de los miomas,
previo a la cirugía y se utiliza como parte del tratamiento de endometriosis.
Siendo estos los tres principales usos en ginecología.”
La Fundación Santa fe de Bogotá a su vez indicó que:“(…) se usa
para reducir el tamaño de los miomas o fibromas, facilitando en algunas
ocasiones el abordaje quirúrgico. || No está indicado como parte del
tratamiento de inseminación artificial en ningún protocolo descrito por la
literatura especializada.|| Se utiliza para preparar algunas cirugías
ginecológicas como la resección de miomas por vía histeroscópica, en el manejo
de dolor, como coadyuvante después de la cirugía en la paciente con
endometriosis severa y en el inicio de los protocolos de fertilización in
Vitro. ”
La Asociación
Colombiana de Fertilidad y Esterilidad, por su parte, señaló acerca del uso del
Acetato de Leuprolide que “(…) su uso no es único en tratamientos de
infertilidad sino que tiene múltiples indicaciones, de las que podemos
mencionar entre otras pubertad precoz, endometriosis, miomatosis uterina,
cáncer de seno, ovario y próstata.”
Finalmente, para
el Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Antioquia: “Esta
indicado para el tratamiento de la endometriosis incluyendo el alivio de dolor
y la reducción de la lesión endometrial, para el tratamiento de la miomatosis
uterina y para el manejo de la pubertad precoz. También en algunos casos de
cáncer avanzado de próstata o como alternativa a la orquidectomía, así como
también en cualquier situación donde se pretenda inducir un hipogonadismo,
hipogonadotropo o castración farmacológica reversible. (…)”
Según las
anteriores intervenciones no es cierto lo afirmado por la EPS en relación con
el uso del Acetato de Leuprolide: “(…) el medicamento Leucoprolide (sic) se
encuentra expresamente fuera del POS S por ser el mismo parte de el (sic)
tratamiento de inseminación artificial excluido en forma expresa del POS S (…)”.
El Acetato de Leuprolide tiene múltiples usos ginecológicos, que no son
exclusivos de las mujeres. Las intervenciones ni siquiera son coincidentes en
que tenga uso indicado en los tratamientos de inseminación artificial tal y
como lo indica el Departamento de Ginecología, Obstetricia y Reproducción
Humana de la Fundación Santa fe De Bogotá: “No está indicado como parte del
tratamiento de inseminación artificial en ningún protocolo descrito por la
literatura especializada”.
La tercera pregunta formulada, relativa a si en los casos en los que
una mujer no deseaba tener hijos, debía en todo caso tratarse la miomatosis
uterina, las respuestas fueron casi todas afirmativas.
Para Profamilia, la indicación del tratamiento depende de los
síntomas: “Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de la miomatosis
son: hemorragia uterina anormal que cause anemia; dolor pélvico severo o
dismenorrea (dolor menstrual) severa; útero con tamaño mayor o igual a un
embarazo de doce semanas; síntomas de afectación del tracto urinario;
crecimiento de un mioma después de la menopausia; infertilidad; rápido
incremento en el tamaño del mioma. El tratamiento clínico con medicamentos tupo
antinflamatorios no esteroideos, es utilizado para disminuir los síntomas como
es el caso de dolor y sangrado (…)”
Según la
Fundación Santa Fe de Bogotá: “No siempre está indicado tratar a una
paciente con miomatosis uterina. En el caso de una mujer joven con una masa tan
grande como 8 cm de diámetro, la indicación estaría fundamentada en que con el
tiempo la cirugía será más complicada y el riesgo de una histerectomía se ve
acrecentado. || Los mas probable es que una mujer joven tenga por lo menos
síntomas urinarios con una masa de ese tamaño.”
La Asociación
Colombiana de Fertilidad y Esterilidad, precisa en su escrito que: “En el
caso específico de una mujer que no desee tener hijos y presente miomatosis
uterina, si esta es sintomática o si la magnitud de los tumores es mayor a 5
cms, la paciente debe ser tratada.”
Para el
Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Antioquia: “El
tratamiento de la miomatosis uterina depende de la sintomatología que se
presente, del tamaño de los miomas independientemente de si se presenta o no
sintomatología, de la intención o no de embarazarse, y de la edad de la
paciente. Si la paciente es sintomático por sangrado, dolor, compresión de
vísceras vecinas, infertilidad y distorsión de la estética debe ser tratada. Si
el tamaño uterino por los miomas, así sea asintomático, es el equivalente a una
gestación de 12 o más semanas también está indicado el tratamiento. (…) En
resumen, si la paciente no desea tener hijos pero a causa de la miomatosis
uterina es sintomática es indicación para el tratamiento de los miomas.”
En conclusión,
para los intervinientes, la decisión de tratar o no a una mujer que padece
miomatosis uterina cuando esta no desea tener hijos, depende las condiciones
específicas del caso concreto. En todo caso, se resalta como una indicación
para el tratamiento en todos los casos, la posibilidad de que en el futuro el
cuadro se agrave y la intervención implique la extracción del útero.
Finalmente la Sala preguntó a los especialistas en el tema acerca
del caso concreto. Por un lado, les solicitó que indicaran, con base en la
historia clínica, qué efecto podía producir sobre la salud de Marlen Cecilia
Amézquita Lozano no adelantar ningún tratamiento para la miomatosis uterina que
padece y qué tratamientos podrían adelantarse para el manejo de la enfermedad,
por otro, les solicitó que indicaran si en el caso concreto podría bastar el
tratamiento con Acetato de Leuprolide para que la accionante recuperara su
fertilidad o se requerirían procedimientos o medicamentos adicionales.
En primer lugar
Profamilia expresó con claridad la necesidad de tratamiento: “De no haber
tratamiento clínico o quirúrgico, puede producir dolor pélvico, cambios en el
sangrado menstrual (aumento en cantidad y duración), sintomatología urinaria y
probable infertilidad. || Por su tamaño y su deseo de fertilidad, se requiere
de una reducción del tamaño (…) previo a la extracción del mioma(s)”. En
relación con la recuperación de la fertilidad de la accionante, señaló que la
información aportada por la historia clínica resultaba insuficiente, aclarando
que: “(…) aún con tratamientos de reproducción asistida la probabilidad de
fertilidad esta no es del 100% y este porcentaje varía enormemente de acuerdo
con cada caso clínico no sólo de la mujer, sino de su pareja.”
El Departamento
de Ginecología, Obstetricia y Reproducción Humana del Hospital Universitario de
la Fundación Santa fe de Bogotá consideró que en el caso concreto: “El
tratamiento de una paciente como la Sra Amézquita debe ser principalmente
quirúrgico, la miomectomía es una cirugía sencilla que en manos de un
especialista entrenado no debería tener un mayor riesgo (…)”. Sobre la
recuperación de la fertilidad con el tratamiento ordenado por el médico
tratante, señaló: “En ningún caso el Acetato de Leuprolide puede llegar a
desaparecer una masa de ese tamaño. La recuperación de la capacidad
reproductiva de la paciente, así como su intención próxima de buscar un
embarazo dependen de otras variables que no han sido ilustradas en la historia
clínica.”
Para la
Asociación Colombiana de Fertilidad y Esterilidad: “De acuerdo a los
documentos enviados se reporta en ecografía aumento del tamaño del útero y
presencia de miomas, el mayor de 86*89 mm, podemos mencionar que en este tipo
de casos si no se da ningún tipo de tratamiento existe la posibilidad de perder
el órgano y por lo tanto la función reproductiva. El tratamiento que se puede
adelantar en este caso es una miomectomía (…)”. Ahora bien, en relación con
la recuperación de la fertilidad coincide en que no existe certeza: “Con los
elementos de juicio expuestos no es posible saber si con el tratamiento de la
miomatosis se puede recuperar la fertilidad de la paciente pues no sabemos si
su única causa de infertilidad es la presencia los miomas, lo cuales de acuerdo
a los señalado en la historia clínica pueden mecánicamente estar interfiriendo
con su función reproductiva; sin embargo debemos mencionar que se deben
considerar otras causas de infertilidad en pareja (hormonales, masculinas,
tubáricas) para dar un concepto mas adecuado al respecto.”
Finalmente, para
el Departamento de Ginecología y Obstetricia de la Universidad de Antioquia, el
tratamiento de la enfermedad se encuentra claramente indicado: “Se trata de
una paciente de 30 años, sin hijos, con deseo de paridad y con miomatosis
uterina de 16*8.4*15 cm, que está sintomática en el momento. Solamente por el
tamaño uterino esta paciente debe ser tratada para la miomatosis, así estuviera
asintomática. (…) De no tratarse la paciente, en algún momento de su vida y
dada la evolución de los miomas de estar constantemente aumentando de tamaño,
podría llegar a presentar síntomas como sangrado, dolor, compresión de vísceras
vecinas, infertilidad y distorsión estética del abdomen,”. Sobre las
posibilidades de recuperar la fertilidad de la tutelante con el tratamiento fue
enfático en señalar: “El objetivo del tratamiento de la miomatosis uterina
con medicamentos como el acetato de Leuprolide y otros descritos anteriormente,
es disminuir el tamaño de los tumores y los síntomas que se estén presentando.
En ocasiones es posible que una paciente con este tratamiento pueda embarazarse
luego del tratamiento siempre y cuando no existan otros factores que estén
causando infertilidad a la paciente. Las miomatosis como tal es causante
directamente de infertilidad sólo entre 1-3% de los casos. (…)”.
Aún cuando no
todas las intervenciones son igualmente contundentes, coinciden en la necesidad
de tratamiento, teniendo en cuenta el tamaño de los miomas y la posibilidad de
que en el futuro el tratamiento implique la extirpación del útero.
Por otra parte,
para aclarar la inclusión o no del medicamento en el POS S y el tratamiento
previsto para la miomatosis uterina, se ofició al Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud y a la Comisión de Regulación en Salud, para que informaran
acerca de los siguientes puntos:
1.
“Indicar a la Sala si el medicamento
Acetato de Leuprolide se encuentra incluido en el Plan de Beneficios del Régimen
subsidiado. En caso de que esté incluido indicar su existe alguna restricción
para su uso.
2.
Indicar a la Sala cuáles son las
alternativas terapéuticas que se encuentra incluidas en el POS-S para el
tratamiento de la miomatosis uterina.
3.
Indicar si el Acetato de Leuprolide se
encuentra sujeto a una tarifa mínima o máxima y cuál es su costo.”
El Ministerio de
la Protección Social, en calidad de Secretario Técnico del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, advirtiendo que la Comisión de Regulación aún no
había sido creada, intervino para señalar que: “En el listado de
medicamentos cubiertos en el Plan Obligatorio de Salud no está el “ACETATO DE
LEUPROLIDE” (…) En las normas que definen el POSS no hay referencia a la
enfermedad “miomatosis uterina” para efectos de establecer cobertura de
atención especializada de dicho plan de beneficios (…)”.
3.
Consideraciones
En el presente
caso la accionante interpuso acción de tutela buscando el tratamiento de una
miomatosis uterina diagnosticada por su médico tratante ya que esta le genera
problemas de infertilidad. Las peticiones que la accionante formula en el
escrito de tutela se dirigen, por un lado, a obtener el tratamiento de la
miomatosis uterina y, por otro, a que se realice cualquier otro tratamiento que
requiera para recuperar su fertilidad.
Problema jurídico
Para la Corte,
los anteriores hechos plantean el siguiente problema jurídico:
1.
¿Se vulneran los derechos a la salud y a la vida
digna de una mujer con la negativa de una EPS a tratar una miomatosis uterina
por considerar que el medicamento ordenado por el médico tratante para dicho
tratamiento es parte de un proceso de fertilidad?
Para responder el
anterior problema, en primer lugar la Corte (i) describirá la línea
jurisprudencial sobre tratamientos de fertilidad, (ii) revisará las pruebas
presentadas y solicitadas en el caso concreto para determina cuál es la
situación de la accionante y, finalmente, decidirá en el caso concreto.
Línea jurisprudencial sobre tratamientos
de fertilidad en la Corte Constitucional.
La
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha indicado reiteradamente que la
acción de tutela no procede para solicitar tratamientos de fertilidad, ya que
estos se encuentran excluidos del POS y no constituyen una obligación a cargo
del Estado[6]. Esta
regla se encuentra justificada en la jurisprudencia por las siguientes razones:
(1) el alto costo de este tipo de tratamientos supone una disminución en el
cubrimiento de otras prestaciones prioritarias[7]; (2) el
derecho a la maternidad en la constitución implica un deber de abstención del
estado de intervenir en la decisiones relativas a la procreación y unas
obligaciones positivas, como la protección de la mujer embarazada o la
estabilidad laboral reforzada, que no incluyen el deber de suministrar
tratamientos que permitan la procreación[8] (3) la
exclusión del POS de los tratamientos de fertilidad es un ejercicio legítimo de
la libertad de configuración normativa.[9]
Con todo, ha
identificado la Corte tres casos en los que excepcionalmente se conceden
tratamientos de fertilidad por existir circunstancias adicionales que
justifican que no se aplique la regla; (1) cuando el tratamiento de fertilidad,
una vez iniciado, es suspendido sin que medien razones científicas que justifiquen
dicho proceder (en estos casos se ha ordenado continuar con el tratamiento iniciado);[10]
(2) cuando se requiere la práctica de exámenes diagnósticos para precisar una
condición de salud de una mujer asociada a la infertilidad (en estos casos se
ha ordenado la práctica del examen diagnóstico no el tratamiento de fertilidad).[11]
La (3) tercera
circunstancia en la que se inaplica la regla general de improcedencia de
tratamientos de fertilidad mediante acción de tutela, es cuando la infertilidad
es en realidad un síntoma o una consecuencia de otra enfermedad que afecta la
salud, la vida o la integridad física de la mujer. Por ejemplo en la sentencia
T-901 de 2004 (MP Clara Inés Vargas Hernández) la Corte estudió el caso de una
mujer que padecía miomatosis uterina y a quien su médico tratante le ordenó
tratamiento con Acetato de Leuprolide. El tratamiento fue negado por la EPS por
considerar que los tratamientos de fertilidad se encontraban excluidos del POS.
La Corte consideró, de acuerdo con las pruebas obrantes en el expediente, que
la miomatosis era una enfermedad autónoma que producía múltiples síntomas que
afectaban la salud y la integridad de la accionante (fuertes dolores, abundante
sangrado, anemia) y del que la infertilidad era sólo un síntoma más. En
consecuencia, la Corte ordenó suministrar los medicamentos necesarios para el
tratamiento de la miomatosis.
También en la
sentencia T-946 de 2007 (MP Jaime Córdoba Triviño) la Corte protegió los
derechos de una mujer a la que se le negaba un procedimiento de laparoscopia
ordenado por su médico tratante ya que ella había indicado sus deseos de tener
un hijo y, según la EPS, los tratamientos para infertilidad se encontraban
excluidos del POS. La Corte consideró que la enfermedad para que se había
ordenado el tratamiento, posiblemente endometriosis, era plenamente
indetificable y separable de la infertilidad que era, a lo sumo, una
consecuencia de la enfermedad de la accionanate.
4.
El caso concreto.
En el caso concreto es claro que el tratamiento de la miomatosis
uterina es requerido por la accionanate independientemente de su deseo de
procrear. Como señalaron los especialistas consultados en las intervenciones
descritas en el capítulo de pruebas (aparte 2) incluso si se tuviera en cuenta
únicamente el tamaño de los miomas, sin atender a ningún otro síntoma, el
tratamiento de los mismos estaría indicado. El mayor peligro que se resalta en
el caso es que los miomas seguirán creciendo y además de generar síntomas que
aún no se han presentado muy posiblemente impliquen que deba extraerse el
útero. Con todo, coinciden también los intervinientes en que el tratamiento de
la miomatosis uterina no garantiza que la accionante en el futuro pueda
embarazarse y llevar el embarazo a término ya que la fertilidad depende de
múltiples variables que en el presente caso no han sido tenidas en cuenta.
Es entonces
posible distinguir entre dos solicitudes efectuadas por la accionanate,
respecto de las cuales se adoptarán decisiones diversas: la solicitud de un
tratamiento de fertilidad y la solicitud de tratamiento de la miomatosis
uterina con Acetato de Leuprolide.
En relación con
la solicitud de un tratamiento de fertilidad que “haga realidad el
nacimiento de un hijo”, la Corte reiterará su jurisprudencia para denegar
el amparo ya que no existe vulneración de los derechos fundamentales de la
accionanate, según se explicó arriba. El estado no tiene ninguna obligación de
procurar las condiciones necesarias para la procreación en aquellos casos en
los que las personas carecen de capacidad para hacerlo. Como lo ha señalado la
Corte y se analizó en la sentencia T-760 de 2008[12],
el derecho fundamental a la salud no es absoluto y puede, por lo tanto, ser
objeto de limitaciones razonables y proporcionadas.
Ahora bien, en
cuanto al tratamiento de la miomatosis uterina diagnosticada por su médico
tratante la Sala considera que la tutela resulta procedente ya que la
infertilidad es sólo una consecuencia posible de una enfermedad que afecta la
salud y la integridad física de la accionante y que puede deteriorarse en el
futuro. La historia clínica no especifica la sintomatología de la miomatosis
uterina en el caso concreto, pero según los especialistas que intervinieron en
el caso, es suficiente con el tamaño del mioma especificado para considerar
necesario el tratamiento de la enfermedad.
Es claro que el
tratamiento de la enfermedad no tiene ninguna relación con un tratamiento de
fertilidad. Es inclusive altamente incierta la posibilidad de que una vez tratada
la enfermedad la accionante logre llevar un embarazo a término. Con todo, la
ausencia de tratamiento podría llevar a que más adelante deba ser extraído el
útero, según los conceptos médicos.
Ahora bien, en
todo caso debe la Corte verificar el cumplimiento de los requisitos
establecidos en la jurisprudencia para que proceda el suministro de un
medicamento excluido del POS:  (i) la falta del servicio de salud
vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo
requiere;  (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se
encuentre incluido en el plan obligatorio, o que pudiendo ser sustituido, el
sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan,
siempre y cuando tal nivel sea necesario para proteger la vida y la integridad
personal del paciente;  (iii) el interesado no puede directamente
costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la prestación
del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al
servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y  (iv) el servicio de
salud ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.[13]
En el caso
concreto se encuentra que efectivamente (i) la falta del tratamiento de la
miomatosis uterina afecta la salud y la integridad física de la accionanate ya
que produce una serie de síntomas graves (sangrado abundante, dolores
abdominales, obstrucción de las vías urinarias, entre otros descritos antes)
que pueden agravarse en el futuro; (ii) según lo señaló el médico ginecólogo
adscrito a la entidad no existe dentro del POS otro medicamento que pueda
sustituir al ordenado (folio 37); (iii) la accionanate afirma que carece de
recursos económicos para costear el tratamiento, lo cual puede fácilmente
deducirse del hecho de que pertenece al régimen subsidiado de salud;
finalmente, (iv) el servicio fue ordenado por un médico adscrito a la red de
prestadores de Comfamiliar EPS S.
Por las
anteriores razones, en la parte resolutiva de esta sentencia se ordenará a Comfamiliar
EPS S que suministre a Marlen Cecilia Amézquita Lozano, en el término de
cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de la presente
sentencia, el medicamento Acetato de Leuprolide ordenado por su médico
tratante, y los demás servicios médicos que el médico especialista tratante de Comfamiliar
EPS S determine que son necesarios para el tratamiento de la miomatosis
uterina. Con todo, la EPS no se encuentra obligada a suministrar el tratamiento
que la accionanate requiere para que recupere su fertilidad.
Según lo informó
el Ministerio de la Protección Social dentro del proceso, tanto el tratamiento
para la miomatosis uterina como el medicamento Acetato de Leuprolide se
encuentran excluidos del POS S. Por esta razón, en la parte resolutiva de esta
providencia también se reconocerá el derecho de Comfamiliar EPS S de repetir
contra la correspondiente entidad territorial por aquello que a la EPS no le
corresponda legalmente asumir. Al respecto resalta la Corte que, con
posterioridad[14] a la sentencia T-760 de
2008, el Ministerio de Protección Social, profirió la Resolución 3099 de 2008
mediante la cual, entre otras decisiones, agiliza el procedimiento de recobro y
elimina algunas formalidades.
Es importante
subrayar que entre las medidas adoptadas en dicha resolución se encuentra la ampliación
de la competencia de los Comités Técnicos Científicos para autorizar servicios
de salud no Pos, con el fin de que el acceso a la salud sea oportuno sin
necesidad de acudir a la acción de tutela, opción a la cual por supuesto
siempre tiene derecho a acudir el interesado para solicitar el amparo de su
derecho fundamental a la salud según la jurisprudencia reiterada de la Corte
Constitucional.
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero.-
LEVANTAR la suspensión del término decretada para
decidir el presente asunto, ordenada mediante Auto de veintidós (22) de mayo de
dos mil ocho (2008).
Segundo.- Revocar la sentencia proferida
por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja y en su lugar proteger los
derechos a la salud y la integridad física de Marlen Cecilia Amézquita Lozano.
Tercero.- Ordenar a Comfamiliar EPS S que suministre a Marlen
Cecilia Amézquita Lozano, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas
a partir de la notificación de la presente sentencia, el medicamento Acetato de
Leuprolide ordenado por su médico tratante, y los demás servicios médicos que
el médico especialista tratante de Comfamiliar EPS S determine que son
necesarios para el tratamiento de la miomatosis uterina que padece, de acuerdo
con los señalado en el capítulo 3 de esta sentencia.
Cuarto. -.Reconocer que Comfamiliar EPS
S tiene derecho a repetir contra el Estado, a través de la correspondiente
entidad territorial, Departamento de Boyacá, para recuperar todos los gastos en
los que incurra y que legalmente no le corresponda asumir, de acuerdo con la
parte motiva de esta providencia.
Quinto.- Para garantizar la
efectividad de la acción de tutela, el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Tunja notificará
esta sentencia dentro del término de cinco (5) días después de haber recibido
la comunicación, de conformidad con el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Sexto.- Líbrese por Secretaría General
la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
Ausente en comisión
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Con base en lo dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte
Constitucional ha señalado que las decisiones de revisión que se limiten a
reiterar la jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo
ha hecho en varias ocasiones, entre ellas, por ejemplo, en las sentencias T-549
de 1995 (MP Jorge Arango Mejía), T-396 de 1999 (MP Eduardo Cifuentes Muñoz),
T-054 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), T-392 de 2004  (MP Jaime Araujo
Rentería), T-325 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-390 de 2007 (MP Manuel
José Cepeda Espinosa).
[2]
Folios 28 y 29, cuaderno 1.
[3]
Folios 30 a 32, cuaderno 1.
[4]
Folios 33 y 34, cuaderno 1.
[5]
Folios 40 a 44, cuaderno 1.
[6]
Sentencia T-946 de 2007 (MP Jaime Córdoba Triviño).
[7]
Sentencia T-946 de 2007 (MP Jaime Córdoba Triviño) en la que
se señaló: “En materia de tratamientos de fertilidad, los precedentes
constitucionales han determinado que, por regla general, la tutela no resulta
procedente puesto que, dado el alto costo de este tipo de tratamientos, su
efectividad supone la disminución del cubrimiento de otras prestaciones que se
consideran prioritarias; por otra parte, la Corte ha indicado que la concepción
constitucional del derecho a la maternidad no genera, en principio, una
obligación estatal en materia de maternidad asistida”. En este mismo
sentido en la sentencia T-1104 de 2000 (MP Vladimiro Naranjo Mesa) reiterada en
la T-946 de 2007, indicó la Corte: “(…) es pertinente destacar que el orden
axiológico de la Carta de 1991 mal podría sobreponer el goce de un derecho de
segunda generación - como lo es el de hacer posible un embarazo de imposible
viabilidad sin la intervención positiva estatal -, al derecho fundamental a la
vida de una persona cuya patología la pone en riesgo de muerte, verbigracia un
caso de urgente transplante de hígado. En efecto, la escasez de recursos de un
país como Colombia implica una clara determinación de prioridades en materia de
gasto público y social, elemento indispensable para la efectividad de los
derechos prestacionales.  Así, únicamente cuando el Estado sea capaz de
garantizar el goce de derechos los esenciales al ser humano, puede pensarse en
desarrollar políticas tendientes al aseguramiento de los derechos de desarrollo
progresivo.”
[8]
Sentencia T-1104 de 2000 (MP Vladimiro Naranjo Mesa): “Tanto
el ordenamiento positivo como la jurisprudencia han entendido el derecho a la
maternidad como aquel referente a las prerrogativas de que goza la mujer, bien
en razón de su estado de embarazo, o por haber, recientemente, dado a luz a su
criatura. Debido a esto, el derecho a la procreación - aunque existe como tal
en cabeza de todo ser humano e implica un deber de abstención estatal en
relación con aquellas actividades tendientes a su restricción o determinación
imperativa -, mal puede extenderse hasta el punto de constreñir a la
administración a garantizar la maternidad biológica de una persona cuyo
condicionamiento biológico per se no le permite su goce. Cabe recordar que los
convenios internacionales en materia de derechos humanos ratificados por
Colombia han entendido el tema de los derechos reproductivos de la mujer como
un asunto que implica la posibilidad femenina de determinar libremente el
número de sus hijos, acceder a una adecuada sobre planificación familiar, etc.”
[9]
Sentencia T-752 de 2007 (MP Clara Inés Vargas Hernández): “(…)
cuando se trata de tratamientos para la infertilidad, la Corte ha considerado
la improcedencia de la acción de tutela por considerar que no existe violación
de derechos fundamentales y además porque la exclusión que de dicho tratamiento
se ha hecho de los servicios comprendidos dentro del Plan Obligatorio de Salud
constituye el legítimo desarrollo de la facultad de configuración legal, que es
totalmente coherente con la necesidad de implementar un Sistema de Seguridad
Social en Salud que se atenga al principio de universalidad y a su garantía a
todos los habitantes del territorio nacional”.
[10]
En la sentencia T-572 de 2002 (MP Marco Gerardo Monroy Cabra) en la que la
Corte protegió los derechos de una mujer a la que se le había iniciado un
tratamiento para recuperar la fertilidad con medicamentos, el cual fue
suspendido cuando el médico tratante cambió la dosis del mismo sin que mediara ninguna
razón científica adicional. La orden de la Corte fue dar continuidad al
tratamiento con medicamentos ya iniciado en la entidad.
[11]
Ver, entre otras, sentencia T-636 de 2007 (MP Humberto Antonio
Sierra Porto) en la que se protegieron los derechos de una mejer que había
tenido varios abortos espontáneos sin que hubiera podido determinarse la causa
de esta circunstancia. Su médico tratante de la EPS le ordenó la práctica de
unos exámenes para determinar porqué no lograba llevar los embarazos a término.
La Corte consideró que la negativa de realizar los exámenes vulneraba su
derecho al diagnóstico y sus derechos sexuales y reproductivos.
[12]
MP: Manuel José Cepeda Espinosa.
[13]
Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la sentencia T-1204
de 2000 (MP Alejandro Martínez Caballero), en el contexto del régimen
contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a
la entidad encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio
de salud (Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio
requerido (examen de carga viral). Estos criterios se han reiterado en muchos
casos, ver entre otros, recientemente: T-439 de 2007 (MP Clara Inés Vargas
Hernández), t-370 de 2007 (MP Jaime Córdoba Triviño), T-300 de 2007 (MP Jaime
Araújo Rentería), T-102 de 2007 (MP Nilson Pinilla Pinilla).
[14]
Si bien esta resolución es posterior a la sentencia T-760 de
2008, en sus considerandos no se alude a dicha sentencia ni se afirma que haya
sido dictada en cumplimiento de la misma.