C-130-02
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia C-130/02
DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-No requiere de tecnicismos específicos ni fórmulas sacramentales/DEMANDA
DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos mínimos/DEMANDA DE
INCONSTITUCIONALIDAD-Razones por las cuales disposiciones acusadas vulneran
normas constitucionales
Las demandas no requieren de tecnicismos
específicos ni de fórmulas sacramentales, sino tan sólo del cumplimiento u
observancia de unos requisitos mínimos para que el tribunal constitucional
pueda avocar el conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias
se encuentra la de exponer las razones o motivos por los cuales las
disposiciones acusadas vulneran los artículos constitucionales citados en la
demanda. Motivaciones que “no pueden fundarse en sus desarrollos específicos,
ni referirse a su ejecución práctica o a los abusos que puedan cometer los operadores
jurídicos en casos concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad
implica la confrontación en abstracto entre el contenido de la disposición
acusada y la preceptiva fundamental, por tanto, las demandas que busquen la
inexequibilidad deben aludir a ella en los mismos términos”. Tampoco el
concepto de violación “puede consistir simplemente en expresar que los
preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos
constitucionales, sino que para orientar el análisis que han de emprender los
jueces constitucionales, ha de dejarse explícita, así sea en forma sencilla, la
causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva
constitucional.”
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL-Administración del régimen subsidiado
INHIBICION DE LA CORTE CONSTITUCIONAL-Derogación de norma y no efectos jurídicos
UNIDAD NORMATIVA-Integración
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regímenes distintos no vulneran la Constitución
SEGURIDAD SOCIAL-Características esenciales/SEGURIDAD SOCIAL-Prestación de
conformidad con la ley
La Constitución Nacional le asigna a la
seguridad social dos características esenciales: por un lado le atribuye el
carácter de derecho irrenunciable de toda persona y, por el otro, la instituye
como servicio público de carácter obligatorio, el cual puede ser prestado por
el Estado directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por
particulares, de conformidad con la ley.
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Ampliación progresiva de cobertura/SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestación
de servicios de conformidad con la ley
SERVICIOS PUBLICOS-Prestación eficiente de conformidad con la ley
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL-Características
El derecho a la seguridad social
pertenece a la categoría de los derechos prestacionales o asistenciales, para
cuya eficacia se requiere de procedimientos y entidades que permitan hacerlos
efectivos. “Se trata de un derecho calificado por el tenor literal de la Carta
como de la segunda generación; además que no permite su eficacia con la sola
existencia de la persona titular, sino que requiere de una reglamentación que
lo organice y una agencia pública o privada autorizada que le suministre los
bienes y servicios que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto
relacionado con la capacidad fiscal o financiera del ente encargado de la
asistencia o prestación, le da a este derecho a la seguridad social un carácter
temporo - espacial, reconocido por el Constituyente, que en proyecciones
sentadas por la propia Carta, lo viene a diseñar con una cobertura progresiva
que comprenda todos los servicios que, como parte de él, determine la ley.”
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Regulación legislativa
LIBERTAD DE CONFIGURACION LEGISLATIVA EN
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites en
desarrollo legislativo
El Congreso no goza de una capacidad de configuración total, “por
cuanto la Carta establece unos principios básicos que obligatoriamente orientan
la seguridad social, y que por ende limitan la libertad de configuración del
Legislador. Dichos límites están señalados en la misma Constitución Política, y
son tanto de carácter formal (competencia, procedimiento y forma), como de
carácter sustancial, que están determinados por los valores y principios en que
se funda el Estado social de derecho (dignidad de la persona humana) y en las
cláusulas propias del modelo económico de la Constitución (intervención del
Estado y planificación económica, propiedad privada y libertad de empresa e
iniciativa privada.”
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Establecimiento legislativo de distintos sistemas o modelos
Bien puede el Legislador establecer distintos modelos u opciones
para la oportuna, efectiva y eficaz prestación de los servicios de salud, pues
como tantas veces se ha reiterado, “las cláusulas de la Constitución que
establecen el deber del Estado de proporcionar a los ciudadanos un servicio
eficiente de salud, son normas abiertas que permiten distintos desarrollos por
parte del legislador, en razón al pluralismo político y al libre juego
democrático que caracteriza el Estado constitucional de derecho. El Estado
puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad social en salud, lo
que corresponde a la órbita propia de la valoración política del legislador, y
mientras se respete el núcleo esencial de las libertades públicas y de los
derechos fundamentales.”
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Regímenes distintos de afiliación/SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Regímenes distintos de afiliación
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD-Definición
REGIMEN CONTRIBUTIVO DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD-Afiliados obligatorios
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Contratación de atención de los usuarios/ENTIDAD PROMOTORA DE
SALUD-Recaudo de cotizaciones obligatorias de afiliados
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Personas más pobres y vulnerables y grupos
familiares sin capacidad de cotizar
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Beneficiarios/REGIMEN SUBSIDIADO DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Personas sin capacidad de pago
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Administración/ADMINISTRADORA DEL REGIMEN
SUBSIDIADO-Función/PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Tipos de participantes/SISTEMA GENERAL DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados y personas vinculadas
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes vinculados
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Participantes vinculados
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Diferencia entre regímenes contributivo y
subsidiado no afecta la igualdad
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Carácter transitorio de participantes
vinculados/REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes
vinculados no constituyen un tercer régimen
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Acceso en calidad de afiliados o no
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Regímenes
Tenemos, dos (2) regímenes bien definidos: a) El
contributivo y, b) el subsidiado; y tres (3) tipos de participantes en el
sistema general de seguridad social, a saber: a) Participantes afiliados al
régimen contributivo, b) participantes afiliados al régimen subsidiado y, c)
participantes vinculados.
CORTE CONSTITUCIONAL-Llamado de atención al Gobierno/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Cumplimiento oportuno de vinculación de todo colombiano
DERECHO A LA SALUD-Protección constitucional
El derecho a la salud, como lo ha
reiterado la Corte, en principio es un derecho prestacional, que sólo adquiere
el rango de derecho fundamental por conexidad con el derecho a la vida, la
integridad personal u otros derechos fundamentales de los individuos. Los
derechos prestacionales, como lo ha reiterado esta Corte, se tornan en
fundamentales “cuando su desconocimiento pone en peligro derechos de rango
fundamental o genera la violación de éstos, conformándose una unidad que
reclama protección íntegra, pues las circunstancias fácticas impiden que se
separen ámbitos de protección. En ese orden de ideas, parece claro que la
Constitución no consagra para todas las personas un derecho judicialmente
exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestación sanitaria ligada
con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no exista un
derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta garantiza el
derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los servicios de
salud.”
DERECHO A LA SALUD DEL NIÑO-Fundamental
PRINCIPIO DE IGUALDAD-Alcance/PRINCIPIO DE IGUALDAD-No comporta identidad numérica
El principio de igualdad, vale la pena
recordarlo, no comporta la identidad numérica, de manera que bien puede el
legislador y debe, en defensa del mismo principio, hacer distinciones entre
supuestos o situaciones que en realidad requieren ser tratados en forma
diferente debido a la relevancia de circunstancias fácticas. Así las cosas “dos
situaciones pueden ser fácticamente iguales con respecto a un cierto criterio,
sin que ello signifique que deban ser tratadas jurídicamente de la misma forma.
Igualmente, dos situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y
no por ello deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio
relevante o tertium comparationis tiene que ver con la finalidad misma de la
norma que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo
perseguido por la disposición se puede determinar un criterio para saber si las
situaciones son o no iguales.” En aplicación de tal principio se prohíben las
diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto de vista
jurídico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables, o que
sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una evaluación
de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues como es
sabido, “la igualdad es básicamente un concepto relacional, que de forma
necesaria conduce a un proceso de comparación entre dos situaciones tratadas de
forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoración de la diferencia.
Sólo tras el análisis de las características de cada supuesto que se compara,
de la entidad de la distinción, de los fines que con ella se persigue, podrá
concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable jurídicamente.”
SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Existencia de
dos regímenes
En el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, sólo existen dos (2) regímenes: a) Contributivo y, b)
Subsidiado, basados en un criterio predominante, más no único, como lo es la
capacidad de pago. En efecto, en el régimen contributivo la persona afiliada
cuenta con capacidad de pago y por ello se le exige el pago de una cotización o
aporte; en el régimen subsidiado la persona afiliada carece de esa capacidad de
pago, por pertenecer a la franja de población que por su condición económica y
social corresponde a la más pobre y vulnerable del país y, por consiguiente, no
está obligada a realizar dichos aportes.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Fuentes de financiación de regímenes/SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Financiación no es exclusiva del
Estado
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Capacidad de pago justifica existencia de
distintos regímenes
La capacidad de pago se convierte así en
un aspecto relevante que justifica plenamente la existencia de distintos
regímenes y mal haría el legislador en desconocer esta situación frente a una
realidad social evidente: la capacidad económica de los afiliados a uno y otro.
El sistema contributivo está edificado y estructurado sobre la base del recaudo
de unos recursos (aportes o cotizaciones) que hacen los afiliados al mismo,
mientras que en el régimen subsidiado ellos no existen, porque las personas que
pertenecen a él carecen precisamente de recursos económicos para contribuir. Esta
la razón para que la ley hubiera establecido distintas fuentes de financiación,
administración y manejo de tales regímenes.
SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Pretensión de
unificación de regímenes
SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Ampliación progresiva de cobertura
por legislador
SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza
programática/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Universalidad
es gradual y progresiva
Los derechos derivados del sistema
general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta Corte, “en
principio, son de naturaleza programática y de desarrollo progresivo. Y esa
naturaleza programática se deriva del esfuerzo presupuestal y de planificación
que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y procedimientos
establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos planes y se
obtengan los recursos para desarrollarlos, se crearían las condiciones de
eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos subjetivos. La
consagración del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de salud
de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no apareja la
obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad social que
esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y en óptimas
condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar la salud de
cada uno de los habitantes del territorio. La universalidad significa que el
servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el territorio nacional.
Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma gradual y progresiva,
pues tratándose de derechos prestacionales los recursos del Estado son
limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad, sin el cual la
población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a tales servicios.”
PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD DEL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Adopción de medidas para
cobertura total en un término breve
Es deber del Congreso y del Gobierno
adoptar todas las medidas económicas, políticas y administrativas para alcanzar
en un término breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la
población colombiana, destinando cada año mayores recursos para hacer efectivo
el derecho irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero rápida y
eficaz para lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Existencia de un mínimo de servicios igual
para todos/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD-Alcance/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-No
siempre capacidad de pago es condición de acceso
No siempre la capacidad económica de las
personas es la que determina el grado de atención en salud, porque debe existir
siempre un mínimo de servicios de salud que tiene que ser igual para todos,
permitiendo concluir que, no todo el sistema de salud está determinado por la
capacidad económica de las personas, pues también se aplica el principio de la
solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos económicos para
cotizar al sistema reciben la atención en salud y son beneficiados con los
recursos que se reciben a través del FOSYGA cuya finalidad es garantizar la
compensación entre personas de distintos ingresos. Entonces, no siempre la
capacidad de pago es condición para acceder al derecho a la salud porque hay
circunstancias en las cuales la salud debe protegerse aunque no haya capacidad
de pago, como lo ha hecho la Corte en muchos casos en que a través de la acción
de tutela se concede el amparo del derecho fundamental a la salud a quienes no
tienen capacidad de pago y que requieren la atención en salud.
CONTROL DE CONSTITUCIONALIDAD-Confrontación de normas con la Constitución/MEDIO DE DEFENSA
JUDICIAL-Cumplimiento de las leyes
Referencia: expediente D-3666
Demanda de inconstitucionalidad contra
algunas expresiones de los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y
221 de la ley 100 de 1993
Demandante: Claudia Liliana García Palacios
Magistrado Ponente:
Dr.
JAIME ARAUJO RENTERIA
Bogotá, D. C., a los veintiséis (26) días del mes de febrero del año
dos mil dos (2002).
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en cumplimiento de sus
atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite establecidos en el
decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
En ejercicio de la acción pública de inconstitucionalidad, la
ciudadana CLAUDIA LILIANA GARCIA PALACIOS, demandó algunas expresiones de los
artículos 157, 162, 182, 201, 205, 215, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993
“Por la cual se crea el sistema integral de seguridad social y se dictan otras
disposiciones.”
Cumplidos los trámites constitucionales y legales propios de los
procesos de inconstitucionalidad, la Corte Constitucional procede a decidir
acerca de la demanda de la referencia.
II. NORMAS DEMANDADAS
A  continuación se transcribe el texto de las disposiciones
acusadas, conforme a su publicación en el Diario Oficial No. 41148 del 23 de
diciembre de 1993, y se subraya lo demandado.
“LEY 100  DE 1993
Por la cual se crea el Sistema Integral de seguridad
Social y se dictan otras disposiciones
(...)
ARTICULO 157. Tipos de participantes en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. A partir de la sanción de la presente Ley, todo
colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma
temporal como participantes vinculados.
A. Afiliados
al Sistema de Seguridad Social.
Existirán dos tipos de
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en salud:
1. Los afiliados al Sistema mediante
el régimen contributivo son las personas vinculadas a través de
contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán
afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata
el Capitulo I del Título III de la presente Ley.
2. Los afiliados al Sistema mediante
el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la presente Ley
son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la
cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.
Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las
madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las madres
comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los
menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de
65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y
sus Subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción,
albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad
de pago.
B.
Personas vinculadas al Sistema.
Los participantes vinculados
son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras
logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán
derecho a los servicios de atención de salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
A partir del año 2000, todo colombiano
deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado,
en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los
habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que
habla el artículo 162.
PARAGRAFO 1. El Gobierno Nacional
establecerá un régimen de estímulos, términos, controles y sanciones para
garantizar la universalidad de la afiliación.
PARAGRAFO 2. La afiliación podrá ser
individual o colectiva. a través de las empresas, las agremiaciones, o por
asentamientos geográficos, de acuerdo a la reglamentación que para el efecto se
expida. El carácter colectivo de la afiliación será voluntario, por lo cual el
afiliado no perderá el derecho a elegir o trasladarse libremente entre
Entidades Promotoras de Salud.
PARAGRAFO 3. Podrán establecerse alianzas o
asociaciones de usuarios, las cuales serán promovidas y reglamentadas por el
Gobierno Nacional con el fin de fortalecer la capacidad negociadora, la
protección de los derechos y la participación comunitaria de los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Estas agrupaciones de usuarios
podrán tener como referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad
social y económica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de
asociación, y podrán cobrar una cuota de afiliación.
PARAGRAFO 4. El Consejo Nacional de
Seguridad Social definirá y reglamentará los grupos de afiliación prioritaria
al subsidio.
(...)
ARTICULO 162. Plan de Salud Obligatorio. El Sistema
General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso a un Plan
Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio nacional antes
del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las
familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención
y complejidad que se definan.
Para los afiliados cotizantes según
las normas del régimen contributivo, el contenido del Plan Obligatorio
de Salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud será el
contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus reglamentaciones, incluyendo
la provisión de medicamentos esenciales en su presentación genérica. Para los
otros beneficiarios de la familia del cotizante el Plan Obligatorio de Salud
será similar al anterior pero en su financiación concurrirán los pagos
moderadores, especialmente en el primer nivel de atención, en los términos del
artículo 188 de la presente Ley.
Para los afiliados según las normas
del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen e1 Plan
Obligatorio del Sistema Contributivo. en forma progresiva antes del año
2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer
nivel por un valor equivalente al 50 % de la unidad de pago por capitación del
sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán
progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.
PARAGRAFO 1. En el período de transición,
la población del régimen subsidiado obtendrá los servicios hospitalarios de
mayor complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y
en los de los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contrato de
prestación de servicios.
PARAGRAFO 2. Los servicios de salud
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la
estructura demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la
tecnología apropiada disponible en el país y las condiciones financieras
del sistema.
PARAGRAFO 3. La Superintendencia Nacional
de Salud verificará la conformidad de la prestación del Plan Obligatorio de
Salud por cada Entidad Promotora de Salud en el territorio nacional con lo
dispuesto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno
Nacional.
PARAGRAFO 4. Toda Entidad Promotora de
Salud reasegurará los riesgos derivados de la atención de enfermedades
calificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social como de alto costo.
PARAGRAFO 5. Para la prestación de los
servicios del Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de
Salud establecerán un sistema de referencia, y contrarreferencia para que el
acceso a los servicios de alta complejidad se realicen por el primer nivel de
atención, excepto en los servicios de urgencias. El Gobierno Nacional, sin
perjuicio del sistema que corresponde a las entidades territoriales,
establecerá las normas.
(....)
ARTICULO 182. De los ingresos de las Entidades
Promotoras de Salud. Las cotizaciones que recauden las Entidades Promotoras de
Salud pertenecen al Sistema General de Seguridad Social en Salud.
Por la organización y garantía de la
prestación de los servicios incluidos en el Plan de Salud Obligatorio para cada
afiliado, el Sistema General de Seguridad Social en Salud reconocerá a cada
Entidad Promotora de Salud un valor per cápita, que se denominará Unidad de
Pago por Capitación, UPC. Esta Unidad se establecerá en función del perfil
epidemiológico de la población relevante, de los riegos cubiertos y de los
costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad, tecnología
y hotelería y será definida por el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud.
PARAGRAFO 1. Las Entidades Promotoras de
Salud manejarán los recursos de la seguridad social originados en las
cotizaciones de los afiliados al sistema en cuentas independientes del resto de
rentas y bienes de la entidad
(...)
ARTICULO 201. Conformación del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. En el Sistema General de
Seguridad Social en Salud coexisten articuladamente, para su financiamiento y
administración, un régimen contributivo de salud y un régimen de subsidios en
salud, con vinculaciones mediante el Fondo de Solidaridad y Garantías
(...)
ARTICULO 205. Administración del Régimen
Contributivo. Las Entidades Promotoras de Salud recaudarán las cotizaciones
obligatorias de los afiliados, por delegación del Fondo de Solidaridad y
Garantía. De este monto descontarán el valor de las Unidades de Pago por
Capitación -UPC- fijadas para el Plan de Salud Obligatorio y trasladará la
diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía a más tardar el primer día hábil
siguiente a la fecha límite establecida para el pago de las cotizaciones. En
caso de ser la suma de las Unidades de Pago por Capitación mayor que los
ingresos por cotización, el Fondo de Solidaridad y Garantía deberá cancelar la
diferencia del mismo día a las Entidades Promotoras de Salud que así lo
reporten.
PARAGRAFO 1. El Fondo de Solidaridad y
Garantía está autorizado para suscribir créditos puente con el sistema bancario
en caso de que se presenten problemas de liquidez al momento de hacer la
compensación interna.
PARAGRAFO 2. El Fondo de Solidaridad y
Garantía sólo hará el reintegro para compensar el valor
(...)
ARTICULO 215. Administración del Régimen
Subsidiado. Las direcciones locales, Distritales o Departamentales de salud
suscribirán contratos de administración del subsidio con las Entidades
Promotoras de Salud que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos
contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y
los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto.
Las Entidades Promotoras de Salud que
afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán, directa o indirectamente,
los servicios contenidos en el Plan de Salud Obligatorio.
PARAGRAFO. El Gobierno Nacional establecerá
los requisitos que deberán cumplir las Entidades Promotoras de Salud para
administrar los subsidios.
(....)
ARTICULO 219. Estructura del Fondo. El Fondo tendrá las
siguientes subcuentas independientes:
a) De compensación interna del
régimen contributivo;
b) De solidaridad del régimen de subsidios
en salud;
c) De promoción de la salud;
d) Del seguro de riesgos catastróficos y
accidentes de tránsito, según el artículo 167 de esta Ley.
de la Unidad de Pago por Capitación de
aquellos afiliados que hayan pagado íntegra y oportunamente la cotiza
ARTICULO 220. Financiación de la Subcuenta de
Compensación. Los recursos que financian la compensación en el régimen
contributivo provienen de la diferencia entre los ingresos por cotización de
sus afiliados y el valor de las Unidades de Pago por Capitación, UPC, que le
serán reconocidos por el Sistema a cada Entidad Promotora de Salud. Las
entidades cuyos ingresos por cotización sean mayores que las Unidades de Pago
por Capitación reconocidas trasladarán estos recursos a la subcuenta de
compensación, para financiar a las entidades en las que aquéllos sean menores
que las últimas.
PARAGRAFO. La Superintendencia Nacional de
Salud realizará el control de las sumas declaradas y tendrá la facultad de
imponer las multas que defina el respectivo reglamento.
ARTICULO 221. Financiación de la Subcuenta de
Solidaridad. Para cofinanciar con los entes territoriales los subsidios a los
usuarios afiliados según las normas del régimen subsidiado, el
Fondo de Solidaridad y Garantía contará con los siguientes recursos:
a) Un punto de la cotización de
solidaridad del régimen contributivo, según lo dispuesto en el artículo
203. Esta cotización está girada por cada Entidad Promotora de Salud
directamente a la subcuenta de solidaridad del Fondo;
b) El monto que las Cajas de Compensación
Familiar, de conformidad con el artículo 217 de la presente Ley, destinen a los
subsidios de salud;
c) Un aporte del presupuesto nacional de la
siguiente forma:
1. En los años 1994, 1995 y 1996 no deberá
ser inferior a los recursos generados por concepto de los literales a) y b).
2. A partir de 1997 podrá llegar a ser
igual a los recursos generados por concepto del literal a) del presente
artículo;
d) Los rendimientos financieros generados
por la inversión de los anteriores recursos;
e) Los rendimientos financieros de la
inversión de los ingresos derivados de la enajenación de las acciones y
participaciones de la nación en las empresas públicas o mixtas que se destinen
a este fin por el CONPES;
f) Los recursos provenientes del impuesto
de remesas de utilidades de empresas petroleras correspondientes a la
producción de la zona Cusiana y Cupiagua. Estos recursos se deducirán de la
base de cálculo de los ingresos corrientes a que hace referencia la Ley 60 de
1993;
g) Los recursos del IVA social destinados a
las planes de ampliación de la cobertura de seguridad social a las madres
comunitarias del ICBF de que trata la Ley 6a. de 1992.
PARAGRAFO 1. Los recursos de solidaridad se
destinarán a cofinanciar los subsidios para los colombianos más pobres y
vulnerables, los cuales se transferirán, de acuerdo con la reglamentación que
para el efecto adopte el Gobierno Nacional, a la cuenta especial que deberá
establecerse en los fondos seccionales, distritales y locales para el manejo de
los subsidios en salud.
PARAGRAFO 2. Anualmente, en el Presupuesto
General de la Nación, se incluirá la partida correspondiente a los aportes que
debe hacer el Gobierno Nacional al Fondo de Solidaridad y Garantía. Para
definir el monto de las apropiaciones se tomara como base lo reportado por el
Fondo de Solidaridad y Garantía en la vigencia inmediatamente anterior al de
preparación y aprobación de la Ley de presupuesto y ajustados con base en
la variación del índice de precios al consumidor, certificado por el DANE.
El Congreso de la República se abstendrá de dar trámite al proyecto de
presupuesto que no incluya las partidas correspondientes. Los funcionarios que
no dispongan las apropiaciones y los giros oportunos incurrirán en causal de
mala conducta que será sancionada con arreglo al régimen disciplinario vigente.
Nota: No obstante, que la demanda recae sólo sobre los apartes en
negrilla y subrayados, por unidad normativa el fallo recaerá sobre la totalidad
de las normas impugnadas, como más adelante se señala.
III. LA DEMANDA
Considera la demandante que las normas acusadas son violatorias de la
Constitución, por las siguientes razones:
- El artículo 157 de la ley 100 de 1993 viola los artículos 5 y 13
de la Constitución, al crear diferentes categorías entre los colombianos para
tener derecho al servicio esencial de salud, y no otorgar a todos los
colombianos los mismos derechos frente al deber del Estado de darles seguridad
social. Además, permite que la categoría del régimen contributivo se privilegie
frente a la categoría del régimen subsidiado, y que la del régimen subsidiado
se privilegie frente al régimen de vinculados al establecer para cada uno de
ellos diferentes regímenes de beneficios en materia de prestaciones en salud,
olvidando que la salud es una sola para todos, y que las personas que reciben
menores beneficios son aquellas que por su condición socio económica se
encuentran en una situación de mayor desprotección.
La norma demandada también es discriminatoria “en la medida en que
no le permite a las personas escoger con la misma amplitud entre las opciones
con el sector privado, como se permite en el régimen contributivo; al definir
como categorías incluidas en el sistema de seguridad social a las personas del
régimen contributivo y el régimen subsidiado, dejando por fuera a las personas
vinculadas, quienes se deben contentar con una atención marginal a través de
subsidio de oferta; y en cuanto el presupuesto asignado para cada régimen”,
pues mientras que al régimen contributivo les corresponde 4 billones de pesos,
con base en la UPC de 289.120.oo, al régimen subsidiado le corresponde una UPC
de $155.520.oo.
En síntesis, dice la demandante que los apartes acusados son
inconstitucionales al establecer diferencias entre la población frente al
acceso a los servicios esenciales en salud y ser “insolidaria” infringiendo el
artículo 48 de la Carta, “por cuanto el sistema de salud le otorga más a los
que tienen más y se agrupan en el régimen contributivo y le otorga menos a los
que tienen menos y se agrupan en el régimen subsidiado y, mucho menos a los que
llaman vinculados.”
- El artículo 162 de la ley 100/93 infringe los artículos 5 y 13 de
la Carta por los mismos argumentos anteriores, pues, según la actora, “una es
la forma como se atienden los derechos en el régimen contributivo, otra es la
forma como se atienden los derechos en el régimen subsidiado y otra es la forma
como se atienden tales derechos dentro del régimen de vinculados”, por lo cual,
la norma acusada debe ser declarada inconstitucional para “entender que todos
los colombianos tienen el mismo plan obligatorio de salud sin discriminación,
siendo deber del Estado concurrir con los aportes fiscales a las demás fuentes,
de forma tal que la garantía del POS sea universal en igualdad de condiciones”.
Además, dicha disposición viola el artículo 49 superior “al hacer depender en un
todo la suerte de los pobres de unos recursos que tienen un exceso de
volatilidad, esto es, clara ineficiencia del modelo.”
- El artículo 182 de la ley 100/93 viola los artículos 5, 2, 13 y 49
del ordenamiento superior, “en la medida en que los criterios allí contenidos
están referidos al régimen contributivo, como se concluye del inciso primero en
donde se alude a las cotizaciones, las cuales sólo son predicables de la
población con capacidad de pago. Lo chocante, es que tales criterios son
adecuados, pero no sólo para el régimen contributivo sino también para el
régimen subsidiado, dejando de lado la norma el principio de igualdad que
defiende el artículo 13 de la Carta (..) queda claro que las partes subrayadas
al aludir a una unidad de pago en forma exclusiva para el régimen contributivo,
rompe el principio de igualdad y que por ende la inconstitucionalidad se debe
referir a que la norma debe aplicar como mecanismo de frente (sic) a todas las
personas estén o no en el contributivo.”
- El artículo 201 de la ley 100/93 viola los artículos 5 y 13 de la
Carta, pues en el sistema general de seguridad social no puede haber
discriminación por la vía del establecimiento de diferentes regímenes, por
tanto, la norma demandada es inconstitucional y la Corte deberá señalar que
“todos los colombianos tienen derecho al mismo plan obligatorio de salud, sin
discriminación, siendo deber del Estado concurrir con los aportes fiscales a
las demás fuentes, de forma tal que la garantía del POS sea universal en
igualdad de condiciones.”
- El artículo 205 de la ley 100/93 viola los artículos 2 y 48 de la
Constitución que califican el servicio de salud como servicio público esencial
de responsabilidad estatal. En la norma acusada se le permite al Estado
“renunciar a su deber de garantizar la salud como servicio esencial de toda la
población, sobre la base de que la cotización debe alcanzar para los cotizantes
y sus familias, y que las externalidades negativas en materia financiera se
deben asumir dentro del propio régimen afectando beneficios o derechos (...)
Queda en claro que las partes subrayadas al aludir a una Unidad de Pago, en
forma exclusiva, para el régimen contributivo, rompe el principio de igualdad
frente a todas las personas estén o no en el contributivo. Igualmente, queda
claro que la autorización para recibir créditos rompe el principio de igualdad
frente al régimen subsidiado y desconoce el principio de autosostenibilidad que
debe tener el régimen sin que procedan los aportes fiscales, en caso de que se
decida mantener el régimen contributivo.”
- El artículo 215 de la ley 100 también vulnera la Constitución, al
“permitir que las direcciones locales, distritales o departamentales de salud
suscriban contratos de administración del subsidio con las EPS que afilien a los
beneficiarios del subsidio, es un claro esquema ineficiente que implica giros
desde el FOSYGA al ente territorial y del ente territorial a la administradora
del régimen subsidiado como categoría de EPS y de ésta a la red de prestadores.
No es más lógico apoyar a la Ministra de Salud para acabar con esta cadena de
ineficiencia, evitándose de paso la violación del artículo 49 de la Carta y
entender que el sistema es uno y que su manejo en el aseguramiento se debe
hacer en forma central de forma tal que el giro que parte del FOSYGA llegue
directamente al prestador del servicio, sin tantas vueltas y tantos
intermediarios. Queda entonces claro que la norma se debe declarar
inconstitucional en cuanto la autorización de manejo que se le da a los entes
territoriales, por romperse el principio de eficiencia y solidaridad.”
- Las partes subrayadas del artículo 219 de la ley 100 de 1993 al
aludir a una distinción de régimen son inconstitucionales, por violar los
artículos 2, 5 y 13 de la Carta, pues los recursos del régimen contributivo y
del subsidiado deben manejarse en una sola cuenta para responder por las
prestaciones del POS. “Todos los colombianos tienen el deber y el derecho a
afiliarse a la seguridad social sin discriminación, siendo deber del Estado
concurrir con los aportes fiscales a las demás fuentes, de forma tal que la
garantía del derecho debe ser inequívoca.”
- El artículo 220 de la ley 100/93 viola los principios de
solidaridad y de especialidad, “en la medida en que establece una serie de
fuentes limitadas de recursos, que pueden resultar insuficientes, dado que el
régimen subsidiado lo que implica es un desmonte gradual de los aportes
presupuestales, como se concluye de los ingentes esfuerzos de este gobierno por
desmontar el parí passu. La norma es inconstitucional por limitar las
fuentes del régimen subsidiado y consolidar un sistema de financiación
discriminatorio en cuanto al valor per cápita de lo que reciben las
personas actualmente afiliadas al régimen contributivo.”
IV. INTERVENCIONES
1. Intervención del Ministerio de Salud
El ciudadano BERNARDO ALFONSO ORTEGA CAMPO, actuando como apoderado
del Ministerio de Salud, intervino en el presente proceso en defensa de las
disposiciones demandadas. Son éstos los argumentos que expone con ese fin:
- Las normas acusadas tienen como finalidad específica procurar la
racionalización y planificación de la economía social y, sobre todo, pretenden
el mejoramiento de la calidad de vida de la comunidad, permitiendo un mejor
acceso a los servicios que ésta debe prestar, específicamente de aquellos que
directa o indirectamente se relacionan con la salud. La ley 100/93 es
desarrollo del mandato constitucional que ordena a la ley determinar las
actividades que puede intervenir el Estado, el grado y el momento de la
intervención (art. 365 C.P.).
- El servicio de salud es un servicio público que permite articular
tal sector en un todo coherente. El Estado se obliga por una parte a garantizar
el acceso universal a los servicios de salud, y por la otra, a ejercer sobre
estos mismos servicios la vigilancia y el control adecuados, buscando siempre
el beneficio de la comunidad. El Estado en estos casos goza de potestades
exorbitantes que le permiten afectar seriamente la libertad de los individuos.
- Los derechos derivados del sistema general de seguridad social en
salud se caracterizan por ser de naturaleza programática y de desarrollo
progresivo por parte del legislador, formando parte de programas estatales que
implican prestaciones de orden económico y social, es decir, derechos
prestacionales a cargo del Estado y a favor de todas las personas, para cuya
efectividad requiere de desarrollo legal, el arbitrio de los recursos y la
elaboración de planes y programas que incluyan esos derechos.
- La homologación del POS del régimen
subsidiado con el régimen contributivo no se ha cumplido, por carencia de
recursos que permitan igualar el valor de la Unidad de Pago por Capitación del
régimen subsidiado al contributivo. Por ello la Corte en las sentencias C-12/98
y C-599/98 dejó claramente establecido que la salud como derecho prestacional
que es, se subordina a la existencia de recursos, los cuales deben utilizarse
en forma racional y equitativa, y que los principios de solidaridad,
universalidad e integralidad no implican la obligación del Estado de diseñar un
sistema general de seguridad social que esté en capacidad de cubrir de una sola
vez, integralmente y en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias
que puedan afectar la salud de cada uno de los habitantes del territorio. Por
lo anterior, considera que “no es cierto que el Estado debe financiar en su
totalidad la seguridad social.”
- Para terminar, señala el interviniente que la demanda no cumple
con los requisitos establecidos en el decreto 2067 de 1991, por lo que la Corte
debe declararse inhibida para emitir pronunciamiento, pues la actora funda su
acusación en apreciaciones de tipo subjetivo, ya que solamente “hace
comentarios de las mismas, que son iguales para todas las normas demandadas,
sin que se cumpla con la obligación de precisar con claridad las razones o
motivos que respaldan la solicitud de inexequibilidad de las normas acusadas”.
2.     Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito Público
La ciudadana MARLENI BARRIOS SALCEDO, actuando en su calidad de
apoderada del Ministerio de Hacienda y Crédito Público, intervino en el
presente proceso para solicitar a la Corte que declare la exequibilidad de lo
demandado.
- Después de señalar la competencia del legislador para regular el
régimen de seguridad social en salud con un amplio margen de libertad y de
referirse al carácter prestacional y programático del derecho a la seguridad
social en salud, afirma que el sistema integral contenido en la ley 100 de
1993, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 48, 49, 11 y 366 de la
Constitución, es un servicio público para cuya efectividad requiere de normas
presupuestales, procedimientos y una organización que lo haga viable y que
además, sirva para mantener el equilibrio del sistema.
- La existencia en el sistema del régimen contributivo y el
subsidiado con categorías de afiliados, formas de vinculación, fuentes de
financiación y planes de beneficios, “se encuentra fundamentada en el carácter
prestacional y programático de la seguridad social en salud, con lo cual no se
vulneran los principios constitucionales consagrados en los artículos 5, 13 y
48 de la Carta”. La ley 100 de 1993 lo que hace “es incluir a la población
pobre y vulnerable en la seguridad social a través de su vinculación en el
régimen subsidiado; pero, hasta tanto no se logre la universalidad de la
afiliación, es decir, hasta cuando la población sin capacidad de pago acceda al
régimen subsidiado, el Estado garantiza la prestación de los servicios de salud
a través de la red pública y las instituciones privadas que tengan contrato con
el Estado (...). Si bien no puede afirmarse que toda la población se encuentra
afiliada al sistema general de seguridad social en salud, con la información
suministrada por el Departamento Nacional de Planeación, la cobertura total de
la seguridad social en salud pasó de ocho millones de personas afiliadas en
1993, esto es, el 24.3% de la población total a veintitrés millones de
afiliados en 1997, es decir, el 57% de la población colombiana”. A 31 de
diciembre de 1999 en el régimen subsidiado había 9.325.832 afiliados y en el
contributivo 14.193.311 afiliados, lo que demuestra el incremento en la
cobertura del sistema, en condiciones de alta satisfacción para los
usuarios(...). La atención de la población vinculada que no ha accedido al
mismo se realiza a través de la red pública, como se hacía antes de la ley 100
de 1993. Ello implica que la atención en salud de toda la población se
encuentra garantizada, bien porque se encuentra en un sistema de aseguramiento
o bien porque en su calidad de vinculados, el Estado asume dicha atención.”
- La existencia de restricciones fiscales que han impedido dar
cumplimiento en el sistema de salud a la universalidad de la afiliación y la
homologación de los planes de beneficios, de ninguna manera implica la
violación del principio de igualdad entre los dos regímenes, por cuanto la
atención integral de salud, en todas sus fases se encuentra cubierta, al igual
que la de las personas que aún no han accedido al sistema de seguridad social.
- La existencia de dos regímenes de salud y la protección de la
población vinculada por parte del Estado no significa privilegio o tratamiento
desigual entre unos y otros, su financiación y planes de beneficios se
encuentra justificada en la disponibilidad de recursos y en el carácter de los
mismos, con un amplio componente de solidaridad que permite la ayuda mutua
entre las personas, las generaciones y los sectores económicos.
- Respecto del artículo 215 acusado, afirma que existe cosa juzgada
constitucional y, por tanto, se debe estar a lo resuelto en la
sentencia             C-1489/00.
- En relación con la acusación contra el parágrafo del artículo 221,
señala que fue derogado expresamente por el artículo 44 de la ley 344 de 1996
y, por consiguiente, la Corte debe declararse inhibida para emitir
pronunciamiento de fondo por sustracción de materia.
V. CONCEPTO
DEL PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN
El señor Procurador General de la Nación, mediante concepto No.
2680,         recibido en esta corporación el 1 de octubre del presente año,
solicita a la Corte lo siguiente: 1) declarar la exequibilidad de los artículos
157, 162, 182, 201, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993, únicamente por los
aspectos analizados; 2) Estarse a lo resuelto en la sentencia C-1489/00
respecto del artículo 215 de la misma ley; 3) declararse inhibida para emitir
pronunciamiento de fondo sobre el parágrafo 2 del artículo 221 del mismo
ordenamiento, por sustracción de materia.
Los argumentos en que fundamenta sus peticiones son los que se
resumen a continuación.
- Para cumplir los propósitos de universalidad y eficiencia del
sistema integral de seguridad social en salud es necesaria una sólida
estructura financiera, que la propia Constitución se ha encargado de proteger
al establecer que no se podrán utilizar los recursos de las instituciones de
seguridad social para fines diferentes a ella. En la ley 100 de 1993 se
consagran las fuentes de financiación que permiten hacer viable el régimen de
seguridad social en salud, las cuales no proceden exclusivamente del
presupuesto nacional, sino también de los aportes o cotizaciones obligatorias
de las personas afiliadas al régimen, pues es claro que atendiendo las condiciones
económicas imperantes en nuestro país, el Estado no puede asumir en su
totalidad los costos que demanda el funcionamiento del sistema y la efectividad
de ese derecho prestacional.
- En el caso a que alude la demandante no es posible efectuar un
juicio de igualdad entre el régimen contributivo y el subsidiado, pues es obvio
que son diversos. Los preceptos acusados respetan tal principio “al permitir
que la población más pobre pueda acceder al servicio de salud, y en este punto
la ley le ha dado una especial protección a los grupos marginados, que son
atendidos en su calidad de vinculados temporalmente al sistema, con recursos
estatales (....). Pretender que no exista un régimen contributivo y otro
subsidiado sí implicaría la trasgresión del principio de igualdad, si se tiene
en cuenta que el Estado adolece (sic) de los recursos para satisfacer las
necesidades de la población en materia de salud y en ese caso si todos los
recursos para la salud los tuviera que proveer el Estado, implicaría que el principio
de solidaridad que pregona la Constitución no se observaría. Así mismo, en el
entendido de que sólo es responsabilidad estatal la prestación del servicio de
salud, también sería inequitativo que aquellas personas que tienen la
posibilidad de cotizar al sistema no lo hagan, y en cambio los pocos recursos
con que cuenta el Estado para satisfacer las necesidades de los más necesitados
se tengan que distribuir entre toda la población.”
- Después de hacer un cuadro comparativo entre de los regímenes contributivo
y subsidiado concluye diciendo, que “existen diferencias entre las personas
afiliadas a uno y otro sistema no sólo por la naturaleza de los recursos
utilizados para financiar el servicio de salud y por la administración de
dichos recursos sino por la finalidad de las normas que desarrollan cada
régimen, teniendo en cuenta que el factor económico justifica la diferencia con
respecto a la vinculación al sistema, cuestión que, sin embargo, no representa
discriminación, por cuanto unos están vinculados en el sistema de aseguramiento
y otros a través del subsidiado.”
- Finalmente, afirma el Procurador que si
bien es cierto que por la falta de recursos no se ha podido igualar en los dos
regímenes el valor de la Unidad de Pago por Capitación entre uno y otro
régimen, ello no vulnera la Constitución, por cuanto hay que tener en cuenta
“la disponibilidad de recursos del sistema en el momento histórico
determinado”. Además, “la cobertura de seguridad social debe guardar
proporcionalidad con las posibilidades económicas del Estado”, como lo ha
reiterado la Corte Constitucional en varias sentencias.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Al tenor de lo dispuesto en el artículo 241-4 de la Constitución,
corresponde a esta corporación conocer de la presente demanda, por dirigirse
contra disposiciones que forman parte de una ley de la República.
2. Ineptitud de la demanda
Uno de los intervinientes considera, después de emitir su concepto
sobre la constitucionalidad de las normas acusadas, que la Corte debe
declararse inhibida para emitir pronunciamiento de fondo pues, a su juicio, la
demandante no precisó con claridad los motivos que respaldan la solicitud de
inexequibilidad de las normas acusadas, criterio que esta corporación no
comparte por las siguientes razones.
La acción de inconstitucionalidad, como es de todos sabido, es una
acción pública instituida por el Constituyente, que le permite a cualquier
ciudadano ejercer su derecho de participación activa en el control del poder
político y, por ende, de actuar en defensa de la Constitución y la ley,
mediante la interposición de demandas de inconstitucionalidad contra las leyes,
los decretos legislativos, los decretos leyes y demás actos expresamente
señalados en el artículo 241 del Estatuto Superior.
Dichas demandas no requieren de tecnicismos específicos ni de
fórmulas sacramentales, sino tan sólo del cumplimiento u observancia de unos
requisitos mínimos, que se encuentran señalados en el artículo 2 del decreto
2067 de 1991, para que este tribunal constitucional pueda avocar el
conocimiento del asunto correspondiente. Entre tales exigencias se encuentra la
de exponer las razones o motivos por los cuales las disposiciones acusadas
vulneran los artículos constitucionales citados en la demanda. Motivaciones que
“no pueden fundarse en sus desarrollos específicos, ni referirse a su ejecución
práctica o a los abusos que puedan cometer los operadores jurídicos en casos
concretos, puesto que el juicio de constitucionalidad implica la confrontación
en abstracto entre el contenido de la disposición acusada y la preceptiva
fundamental, por tanto, las demandas que busquen la inexequibilidad deben
aludir a ella en los mismos términos”[1].
Tampoco el concepto de violación “puede consistir simplemente en expresar que
los preceptos acusados son incompatibles con los principios o mandatos
constitucionales, sino que para orientar el análisis que han de emprender los
jueces constitucionales, ha de dejarse explícita, así sea en forma sencilla, la
causa por la cual quien demanda estima desconocida la preceptiva
constitucional.”[2]
En el presente caso es evidente que el argumento principal de la
demanda frente a la mayoría de las normas acusadas es la presunta violación del
principio de igualdad contenido en el artículo 13 superior, pues considera la
actora que al crear el legislador diferentes regímenes de afiliados
(contributivo, subsidiado y vinculados) para tener derecho al servicio esencial
de salud, cada uno con prestaciones, beneficios y recursos distintos, crea
privilegios para los afiliados del régimen contributivo frente a los del
subsidiado y para los de éste frente a los vinculados, infringiendo así el
citado canon constitucional por que, a su juicio, “la salud es una sola frente
a la persona”, lo que significa que “todos los ciudadanos son iguales y tienen
los mismos derechos frente al deber del Estado en materia de seguridad social
en salud” y, en consecuencia, la ley no puede establecer regímenes
diferenciales en este campo. Además dice, que por tal razón también se vulnera
el artículo 48 de la Constitución, que establece que el servicio de salud está
a cargo del Estado y que éste debe ser garantizado a todas las personas en
igualdad de condiciones, es decir, sin discriminación alguna.
Que los cargos puedan prosperar o no es un asunto distinto al de
sostener que no existe concepto de violación, de ahí que tanto el Procurador
General de la Nación como también lo hicieron todos los intervinientes,
incluido el peticionario de la solicitud de inhibición, hayan procedido a
rebatirlos sin dificultad alguna. Así las cosas, considera la Corte que la
demandante cumplió con el requisito de mostrar cómo las normas impugnadas, en
su criterio, infringen la Constitución y frente a ello esta corporación no
puede abstenerse de responder sus pretensiones, como en efecto lo hará.
3. Artículo 215 de la ley 100 de 1993. Cosa juzgada constitucional.
Respecto de la acusación contra el artículo 215 de la ley 100 de
1993 que la actora impugna basada en la ineficiencia del sistema al permitir
que las direcciones locales, distritales o departamentales de salud suscriban
contratos de administración del subsidio con las Entidades Promotoras de Salud
que afilien a los beneficiarios del subsidio, esto es, la intermediación de
otras entidades en la administración del régimen subsidiado, es pertinente anotar
que esta corporación ya se pronunció sobre dicho precepto en la sentencia
C-1489 de 2000[3],
siendo declarado exequible, pero únicamente en relación con los cargos
formulados por el actor, uno de los cuales se identifica plenamente con el que
hoy propone la demandante.
Veamos cómo la Corte delimitó su pronunciamiento:
“El anterior análisis ha mostrado que los
cargos del actor contra las disposiciones acusadas (arts. 215 y 216 ley 100/93)
no son de recibo. En tales circunstancias, como el demandante formula un ataque
general contra esos dos artículos, pues cuestiona que éstas prevean la
existencia de entidades intermediarias en el Régimen Subsidiado, pero no
ataca en concreto el resto del contenido normativo de esas disposiciones, y la
Corte ha encontrado que ese cargo general no tiene fundamento, entonces lo
procedente en el presente caso es limitar el alcance de la cosa juzgada (....)
Por tal motivo, los artículos 215 y 216 de la ley 100 de 1993 serán declarados
exequibles, pero únicamente en relación con los cargos formulados por el
actor.”
Así las cosas, no hay duda de que el
cargo que hoy se formula ya fue objeto de pronunciamiento por parte de esta
corporación en el fallo precitado. En consecuencia, sólo procede ordenar
estarse a lo resuelto en la sentencia C-1489/00, por existir cosa juzgada
constitucional (art. 243 C.P.).
4. Parágrafo 2 del artículo 221 de la ley 100 de 1993. Norma
derogada.
En esta disposición se establece que en
el Presupuesto General de la Nación de cada año se debe incluir la partida
correspondiente a los aportes que hace el Gobierno Nacional al Fondo de
Solidaridad y Garantía, señalando que para definir el monto de las
apropiaciones se debe tomar como base lo reportado por el Fondo en la vigencia
inmediatamente anterior al de preparación y aprobación de la ley de presupuesto
“y ajustados con base en la variación del índice de precios al consumidor,
certificado por el DANE”, siendo el aparte resaltado el demandado.
Al respecto es pertinente anotar que
dicho precepto fue derogado expresamente por el artículo 44 de la ley 344 de
1996, cuyo texto vale la pena transcribir.
“Artículo
44. La presente ley rige a partir de la fecha de su publicación y modifica en
lo pertinente la ley 60 de 1993, la ley 181 de 1995 y la ley 99 de 1993;
deroga el literal b) y el parágrafo del artículo 27 y el parágrafo 2 del
artículo 221 y el aporte del Presupuesto General de la Nación a que hace
referencia el inciso 2 del artículo 258 de la ley 100 de 1993.”
Ante esta
circunstancia, la Corte se declarará inhibida para emitir pronunciamiento de
fondo sobre el citado parágrafo 2, por sustracción de materia, ya que fue
retirado del ordenamiento positivo por voluntad expresa del legislador y no se
encuentra produciendo efectos.
5. La unidad normativa
Llama la atención de la Corte que la demandante aduzca la violación
del principio de igualdad entre los regímenes contributivo, subsidiado y de
vinculados contenido en la ley 100 de 1993 y haya procedido a demandar única y
exclusivamente algunos apartes de dichos preceptos legales, cuando lo lógico
hubiera sido acusarlos en su totalidad, pues según su argumentación no debe
existir sino un solo régimen para todos, entonces si la Corte llegara a decidir
que le asiste razón a la actora los apartes acusados serían declarados
inconstitucionales, subsistiendo el resto del articulado, que en muchos casos
es totalmente incompleto e incongruente. Sin embargo, no se inadmitió la
demanda por este aspecto, pues debido al cargo general formulado por la
demandante, ello no constituye obstáculo alguno para resolverlo, ya que no se
cuestiona en sí mismo el contenido normativo de cada una de las disposiciones
que los regulan sino, como ya se ha dicho, el hecho de contemplarse regímenes
distintos en materia de salud.
No obstante lo
anterior, el fallo de la Corte recaerá sobre la integridad de los artículos
demandados, pues no tiene ningún sentido pronunciarse únicamente sobre algunos
de sus apartes. Con esta decisión pretende la Sala Plena evitar que en caso de
que se presenten nuevas demandas contra dichos preceptos por aspectos distintos
al que aquí se estudiará, se dificultaría el control constitucional.
6. Los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la ley
100 de 1993 al consagrar regímenes distintos en materia de seguridad social en
salud no vulneran la Constitución.
De conformidad con la acusación corresponde a la Corte determinar si
los artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219, 220 y 221 de la ley 100 de 1993, al
establecer regímenes distintos en materia de salud, vulnera el principio de
igualdad, contenido en el artículo 13 superior.
Dado que esta
corporación ha desarrollado una amplia jurisprudencia sobre todos los puntos
que deben ser objeto de análisis en el presente caso, la Corte se limitará a
reiterarla, pues no encuentra razón alguna para variar su doctrina al respecto.
7. La seguridad social en materia de salud
La Constitución Nacional le asigna a la seguridad social dos
características esenciales: por un lado le atribuye el carácter de derecho
irrenunciable de toda persona y, por el otro, la instituye como servicio
público de carácter obligatorio, el cual puede ser prestado por el Estado
directa o indirectamente, por comunidades organizadas, o por particulares, de
conformidad con la ley. La regulación, el control y la vigilancia de dichos
servicios está a cargo del Estado (art. 48).
Igualmente, establece expresamente que se garantiza a todos los
habitantes del territorio nacional el derecho a la seguridad social, ordenando
al Estado, con la participación de los particulares, ampliar progresivamente
la cobertura de la seguridad social en salud que comprenderá la prestación de
los servicios en la forma que determine la ley.
En el artículo 49 del mismo Estatuto se consagra que todas las
personas pueden acceder a los servicios de promoción, protección y recuperación
de la salud y en los artículos 365 y 366 ibidem que los servicios públicos son
inherentes a la finalidad social del Estado y que es deber de éste asegurar su
prestación eficiente a todos los habitantes del territorio nacional, de
conformidad con la ley.
El derecho a la seguridad social pertenece a la categoría de los
derechos prestacionales o asistenciales, para cuya eficacia se requiere de
procedimientos y entidades que permitan hacerlos efectivos. “Se trata de un
derecho calificado por el tenor literal de la Carta como de la segunda
generación; además que no permite su eficacia con la sola existencia de la
persona titular, sino que requiere de una reglamentación que lo organice y una
agencia pública o privada autorizada que le suministre los bienes y servicios
que lo hacen realidad. Adicionalmente, un aspecto relacionado con la capacidad
fiscal o financiera del ente encargado de la asistencia o prestación, le da a
este derecho a la seguridad social un carácter temporo - espacial, reconocido
por el Constituyente, que en proyecciones sentadas por la propia Carta (art.
48), lo viene a diseñar con una cobertura progresiva que comprenda todos los
servicios que, como parte de él, determine la ley.”[4]
8. Competencia del legislador para regular la prestación de los
servicios de salud y, por consiguiente, para establecer regímenes de
afiliación.
La facultad del legislador para regular el sistema de seguridad
social en materia de salud emana de la misma Constitución, en cuyos artículos
48, 49 y 365, le confieren una amplia potestad para hacerlo. Entre las actividades
que puede realizar se destacan las siguientes: organizar, dirigir y reglamentar
la prestación de los servicios de salud para toda la población colombiana,
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad;
establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades
privadas y ejercer su vigilancia y control; fijar los términos en los cuáles la
atención básica para todos los habitantes debe ser gratuita y obligatoria;
establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades
públicas o privadas, cuya vigilancia y control siempre estará a cargo del
Estado; señalar las competencias de la Nación, las entidades territoriales y
los particulares en esta materia, organizar el sistema de salud en forma
descentralizada por niveles de atención, entre lo más relevante.
Para efectos del desarrollo legislativo de estas atribuciones, el
Congreso no goza de una capacidad de configuración total, “por cuanto la Carta
establece unos principios básicos que obligatoriamente orientan la seguridad
social, y que por ende limitan la libertad de configuración del  Legislador.[5] Dichos límites están
señalados en la misma Constitución Política, y son tanto de carácter formal
(competencia, procedimiento y forma), como de carácter sustancial, que están
determinados por los valores y principios en que se funda el Estado social de
derecho (dignidad de la persona humana) y en las cláusulas propias del modelo
económico de la Constitución (intervención del Estado y planificación
económica, propiedad privada y libertad de empresa e iniciativa privada.”[6]
Dentro de ese marco de acción bien puede el Legislador establecer
distintos modelos u opciones para la oportuna, efectiva y eficaz prestación de
los servicios de salud, pues como tantas veces se ha reiterado, “las cláusulas
de la Constitución que establecen el deber del Estado de proporcionar a los
ciudadanos un servicio eficiente de salud, son normas abiertas que permiten
distintos desarrollos por parte del legislador, en razón al pluralismo político
y al libre juego democrático que caracteriza el Estado constitucional de
derecho. El Estado puede optar por distintos sistemas o modelos de seguridad
social en salud, lo que corresponde a la órbita propia de la valoración
política del legislador, y mientras se respete el núcleo esencial de las
libertades públicas y de los derechos fundamentales.”[7]
En ejercicio de tales facultades
constitucionales, el legislador expidió la ley 100 de 1993, reguladora del
Sistema Integral de Seguridad Social en materia de salud y de pensiones. En lo
que se refiere a la salud, que es el punto de interés en este proceso,
estableció dos regímenes distintos de afiliación al mismo: el régimen
contributivo y el régimen subsidiado. Este último con vinculaciones mediante el
Fondo de Solidaridad y Garantías. Los aspectos más relevantes de uno y otro
régimen son los que se enuncian a continuación:
9. El régimen contributivo lo define la
misma ley 100 en el artículo 202, como el “conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una
cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado
directamente por el afiliado o en concurrencia con su empleador.”
Son afiliados obligatorios a este régimen las personas
vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago (art. 157 ley 100/93), quienes deben pagar una cotización o aporte
económico previo, el cual puede ser financiado directamente por el afiliado o
en concurrencia con el empleador.
La prestación del servicio propiamente dicho, está a cargo de las
Entidades Promotoras de Salud EPS, por delegación del Estado, quienes a la vez
están autorizadas para contratar la atención de los usuarios con las diferentes
Instituciones Prestadoras de Salud IPS.
Las EPS están encargadas también de recaudar las cotizaciones
obligatorias de los afiliados a este régimen, por delegación del Fondo de
Solidaridad y Garantía. De cuyo monto debe descontar el valor de la Unidad de
Pago por Capitación UPC, por cada usuario, fijada en el Plan Obligatorio de
Salud, y trasladar la diferencia al Fondo de Solidaridad y Garantía.
10. El régimen subsidiado, lo
define el artículo 211 ib, en éstos términos: “es un conjunto de normas que
rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización
subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que
trata la presente ley.” Mediante este régimen se financia la atención en salud
de las personas más pobres y vulnerables y sus grupos familiares que no
tienen capacidad de cotizar.
Así las cosas son beneficiarios del régimen subsidiado la población
más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana, es decir, sin
capacidad de pago, teniendo especial importancia dentro de este grupo, las
madres durante el embarazo, parto y post parto y período de lactancia, las
madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año,
los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas
mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades
indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y
deportistas, toreros y sus subalternos, periodista independientes, maestros de
obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás
personas sin capacidad de pago (arts. 257, 212 y 213 ley 100/93).
La administración de este régimen corresponde a las direcciones distritales,
municipales y departamentales de salud, las cuales están autorizadas para
celebrar contratos de esa índole con las denominadas Administradoras del
Régimen Subsidiado ARS, que pueden ser públicas o privadas, a las cuales les
corresponde manejar los recursos, afiliar a los beneficiarios, prestar directa
o indirectamente los servicios de salud contenidos en el Plan Obligatorio de
Salud del régimen subsidiado POS -S, etc.
11. Respecto de los denominados participantes
vinculados que, dicho sea de paso son temporales y solamente se pueden
vincular al sistema subsidiado, los define el artículo 157 ib, así: “son
aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras
logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
Las personas vinculadas tienen acceso a los servicios de salud que
prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con
el Estado, entre las cuales se encuentran las Instituciones Prestadoras de
Salud IPS, mientras logran su afiliación al régimen subsidiado, como ya se ha
anotado.
En este orden de ideas, observa la Corte que el legislador
reglamentó los dos (2) regímenes enunciados, estableciendo claras diferencias
en cuanto a su organización, administración, funcionamiento, forma de
afiliación, financiación, manejo de recursos, costos, UPC, entre otros items,
en desarrollo de la potestad que le confiere la Constitución en los artículos
48 y 49.
12. La diferencia existente entre los regímenes contributivo y
subsidiado para efectos de la prestación del servicio de salud se encuentra
plenamente justificada, es proporcional y razonable y, por ende, no quebranta
el principio de igualdad. Diferencia entre clases de regímenes y tipos de
participantes al sistema.
Antes de entrar a analizar el cargo formulado por la actora sobre la
presunta vulneración del derecho a la igualdad, considera la Sala del caso
hacer un paréntesis para precisar cuáles son los dos (2) regímenes establecidos
en el Sistema de Seguridad Social en Salud y su diferencia con los tipos de
participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a fin de
delimitar el objeto a que se contrae el cargo.
En el presente caso, como ya se ha dicho, el legislador debidamente
autorizado por la Constitución, procedió a organizar el Sistema de Seguridad
Social en Salud, estableciendo y definiendo claramente dos (2) regímenes bien
distintos: a) El Contributivo y, b) El Subsidiado, basado en un criterio
relevante: la capacidad económica de los afiliados.
En este sentido debemos precisar que sólo existen los dos (2)
regímenes antes enunciados; no obstante, existe un grupo poblacional que dadas
las circunstancias de la cobertura inicial y progresiva del sistema no le es
posible acceder en principio a ninguno de los dos (2) Regímenes, lo cual no
obsta para que el Estado no le preste la atención en salud, grupo al que se le
denominó por la ley 100 de 1993 “participantes vinculados” que como se señaló
constituyen un grupo poblacional que no tiene capacidad de pago y que aún no
han sido afiliados al Régimen Subsidiado a través de una A. R. S.; sin embargo,
reciben la atención en salud a través de las entidades públicas y privadas con
las que el Estado tiene contrato para la prestación de servicios de salud.
Esta clase de participantes al Sistema de Seguridad Social en Salud
son transitorios, pero, no por ello constituyen un tercer régimen, como
claramente se desprende del artículo 157 de la ley 100 de 1993 que se refiere
ya no a los regímenes de Seguridad Social en Salud, sino a los “sujetos
protegidos” denominándolos “participantes en el Sistema de Seguridad Social en
Salud”, para señalar que, a partir de la vigencia de la citada ley, todo
colombiano participará del servicio público esencial de salud que permite el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, de tal manera, que unos lo
harán en su condición de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros
lo harán en forma temporal como participantes vinculados. Esto es, que
accederán a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban
afiliarse a alguno de los dos (2) regímenes establecidos.
En conclusión
tenemos, dos (2) regímenes bien definidos: a) El contributivo y, b) el
subsidiado; y tres (3) tipos de participantes en el sistema general de
seguridad social, a saber: a) Participantes afiliados al régimen
contributivo, b) participantes afiliados al régimen subsidiado y, c)
participantes vinculados.
Señala además el artículo 157 ib., que “a partir del año 2000 todo
colombiano deberá estar vinculado al sistema a través de los regímenes
contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de
salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el plan
obligatorio de salud de que habla el artículo 162”.
La Sala Plena se permite llamar la atención del Gobierno en el
sentido de indicar que no obstante, como se indicó anteriormente el grupo de
participantes vinculados está llamado a desaparecer, por cuanto para el año
2000 todos los habitantes del territorio nacional deberían estar ya formando
parte de alguno de los dos (2) regímenes y para esta época ya no debían existir
vinculados al sistema, se observa que aún existe este grupo de personas cuando
de hecho ha debido cumplirse las preceptiva legal desde hace dos (2) años, sin
que hasta la fecha se haya dado estricto cumplimiento.
El derecho a la salud, como lo ha reiterado la Corte, en principio
es un derecho prestacional, que sólo adquiere el rango de derecho fundamental
por conexidad con el derecho a la vida, la integridad personal u otros derechos
fundamentales de los individuos. Los derechos prestacionales, como lo ha
reiterado esta Corte, se tornan en fundamentales “cuando su desconocimiento
pone en peligro derechos de rango fundamental o genera la violación de éstos,
conformándose una unidad que reclama protección íntegra, pues las
circunstancias fácticas impiden que se separen ámbitos de protección.[8] En ese orden de ideas,
parece claro que la Constitución no consagra para todas las personas un derecho
judicialmente exigible a acceder en forma inmediata a cualquier prestación
sanitaria ligada con la seguridad social. Sin embargo, ello no significa que no
exista un derecho constitucionalmente protegido en este campo, pues la Carta
garantiza el derecho irrenunciable a la seguridad social y al acceso a los
servicios de salud (C.P. arts. 48 y 49).”[9]
Cabe aclarar
aquí que por mandato expreso del artículo 44 superior, el derecho a la salud de
los niños es fundamental y, por consiguiente, no hay necesidad de relacionarlo
con ninguno otro para que adquiera tal status.
Ahora bien: el principio de igualdad,
vale la pena recordarlo, no comporta la identidad numérica, de manera que bien
puede el legislador y debe, en defensa del mismo principio, hacer distinciones
entre supuestos o situaciones que en realidad requieren ser tratados en forma
diferente debido a la relevancia de circunstancias fácticas.
Así las cosas “dos situaciones pueden ser
fácticamente iguales con respecto a un cierto criterio, sin que ello signifique
que deban ser tratadas jurídicamente de la misma forma. Igualmente, dos
situaciones pueden ser diversas con respecto a otro criterio y no por ello
deben obligatoriamente ser reguladas en forma distinta. El criterio relevante o
tertium comparationis tiene que ver con la finalidad misma de la norma
que establece la diferencia de trato, esto es, a partir del objetivo perseguido
por la disposición se puede determinar un criterio para saber si las
situaciones son o no iguales.”[10]
En aplicación de tal principio se
prohíben las diferencias que sean arbitrarias o injustificadas desde un punto
de vista jurídico, esto es, que no se funden en motivos objetivos y razonables,
o que sean desproporcionadas en su alcance o contenido. Ello implica una
evaluación de los efectos y un juicio de razonabilidad de la diferencia, pues
como es sabido, “la igualdad es básicamente un concepto relacional, que de
forma necesaria conduce a un proceso de comparación entre dos situaciones
tratadas de forma distinta, en el que es preciso efectuar una valoración de la
diferencia. Sólo tras el análisis de las características de cada supuesto que
se compara, de la entidad de la distinción, de los fines que con ella se
persigue, podrá concluirse si la medida diferenciadora es o no aceptable
jurídicamente.”[11]
Se tiene claro, que en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud, sólo existen dos (2) regímenes: a) Contributivo y, b) Subsidiado,
basados en un criterio predominante, más no único, como lo es la capacidad de
pago. En efecto, en el régimen contributivo la persona afiliada
cuenta con capacidad de pago y por ello se le exige el pago de una
cotización o aporte; en el régimen subsidiado la persona afiliada carece
de esa capacidad de pago, por pertenecer a la franja de población que por
su condición económica y social corresponde a la más pobre y vulnerable del
país y, por consiguiente, no está obligada a realizar dichos aportes.
Distinción que también incide en las distintas fuentes de
financiación en uno y otro régimen, pues mientras que el contributivo se
alimenta de las cotizaciones obligatorias de los afiliados y los aportes del
presupuesto nacional; el subsidiado se sostiene con recursos estatales y la
solidaridad de las personas que pertenecen al régimen contributivo quienes
deben aportar un porcentaje de sus ingresos con ese propósito,  y de los
recursos que recibe del Fondo de Solidaridad y Garantía. En un Estado “con
limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su financiación no
puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y los particulares
participen, en la medida de su capacidad económica individual y con esfuerzo en
la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en condiciones que realicen su
dignidad humana y permitan destinar una especial atención y protección de las
personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de participación de la
sociedad en los cometidos estatales de orden social, así diseñado, facilita la
realización materia de un orden justo, basado en el respeto de la dignidad
humana, mediante la efectividad del compromiso solidario por parte de todos.”[12]
Como se puede observar, la capacidad de pago se convierte así en un
aspecto relevante que justifica plenamente la existencia de distintos regímenes
y mal haría el legislador en desconocer esta situación frente a una realidad
social evidente: la capacidad económica de los afiliados a uno y otro. El
sistema contributivo está edificado y estructurado sobre la base del recaudo de
unos recursos (aportes o cotizaciones) que hacen los afiliados al mismo,
mientras que en el régimen subsidiado ellos no existen, porque las personas que
pertenecen a él carecen precisamente de recursos económicos para contribuir.
Esta la razón para que la ley hubiera establecido distintas fuentes de
financiación, administración y manejo de tales regímenes.
Lo que pretende la demandante en últimas,
es que se unifique el sistema de seguridad social en salud para que todos los
habitantes se sujeten a un régimen idéntico, lo cual en sentir de la Corte es
plausible y deseable siempre que se buscara la igualdad óptima, es decir, que
el régimen aplicable fuera aquél en el que se consagren los mejores servicios,
prestaciones, etc, pero ello no puede lograrse en forma inmediata pues existen
razones de orden económico, social y político, que impiden al Estado hacerlo en
un momento histórico determinado, de ahí que el mismo constituyente haya
autorizado al legislador para ampliar progresivamente la cobertura de la
seguridad social y, por ende, de los servicios de salud, como se consagra en el
artículo 48 del Estatuto Supremo. Lo que sí exige es que todos los habitantes
tengan acceso al servicio de salud.
No se olvide que los derechos derivados
del sistema general de seguridad social en salud, como lo ha sostenido esta
Corte, “en principio, son de naturaleza programática y de desarrollo
progresivo. Y esa naturaleza programática se deriva del esfuerzo presupuestal y
de planificación que debe desplegar el Estado, de conformidad con las reglas y
procedimientos establecidos en la medida en que se elaboren los respectivos
planes y se obtengan los recursos para desarrollarlos, se crearían las
condiciones de eficacia que permitan exigir dichas prestaciones como derechos
subjetivos[13].
La consagración del derecho a la salud y la aplicación al sistema general de
salud de los principios de solidaridad, universalidad e integralidad, no
apareja la obligación del Estado de diseñar un sistema general de seguridad
social que esté en capacidad, de una sola vez, de cubrir integralmente y
en óptimas condiciones, todas las eventuales contingencias que puedan afectar
la salud de cada uno de los habitantes del territorio[14]. La universalidad
significa que el servicio debe cubrir a todas las personas que habitan el
territorio nacional. Sin embargo, es claro que ello se debe hacer en forma
gradual y progresiva, pues tratándose de derechos prestacionales los recursos
del Estado son limitados, de ahí la existencia del principio de solidaridad,
sin el cual la población de bajos recursos o sin ellos no podría acceder a
tales servicios.”
Para la Corte no hay duda que estos pronunciamientos aún continúan
teniendo vigencia, sin embargo es importante añadir que si bien el desarrollo
progresivo de la seguridad social para lograr la cobertura total de los
servicios de salud para todos los habitantes del territorio colombiano debe
hacerse gradualmente, para lo cual los recursos existentes en un momento dado
juegan un papel determinante, esto no puede ser obstáculo para lograr esa meta
en el menor tiempo posible, pues de no cumplirse con prontitud se estarían
desconociendo los fines esenciales del Estado y, por ende, en flagrante
violación de los artículos 48 y 49 del Estatuto Supremo.
En consecuencia, es deber del Congreso y del Gobierno adoptar todas
las medidas económicas, políticas y administrativas para alcanzar en un término
breve la cobertura total de los servicios de salud para toda la población
colombiana, destinando cada año mayores recursos para hacer efectivo el derecho
irrenunciable a la salud, avanzando en forma gradual pero rápida y eficaz para
lograr en un tiempo razonable el bienestar social de todos. De ahí que la Corte
Interamericana de Derechos Humanos haya reiterado, refiriéndose al derecho a la
salud, que si bien el nivel de desarrollo juega un papel fundamental para ese
fin, ello “no se debe entender como un factor que excluya el deber del
Estado de implementar estos derechos en la mayor medida de sus posibilidades.
El principio de progresividad exige mas bien que, a medida que mejora el nivel
de desarrollo de un Estado, mejore el nivel de compromiso de garantizar los
derechos económicos, sociales y culturales.”
Este punto de vista concuerda con el expuesto por la Corte
Constitucional en la sentencia C-1165/00[15],
en el que expresó respecto de la disminución de recursos para el régimen
subsidiado lo siguiente: “esa disminución de los recursos para el régimen
subsidiado, de ninguna manera realiza el postulado constitucional de la
ampliación progresiva de la cobertura de la seguridad social que ordena el
artículo 48 de la Carta, pues salta a la vista que a menores recursos y mayores
necesidades insatisfechas en salud, dadas las circunstancias económico -
sociales que vive el país, en lugar de aumentar la cobertura de la seguridad
social, así como la calidad del servicio, se verán necesariamente afectados en
forma negativa, en desmedro del bienestar de quienes más requieren de la
solidaridad de los asociados y de la actividad positiva del Estado por encontrarse
en situación de debilidad por sus escasos o ningunos recursos económicos, aún
estando en capacidad de trabajar, pero azotados por el desempleo y otros
flagelos sociales.”
En razón a lo expuesto, considera la Corte que el legislador no
violó la Constitución al establecer regímenes distintos para la prestación de
los servicios de salud, pues dicho ordenamiento expresamente lo autoriza para
organizar, dirigir y reglamentar los servicios de salud para que todos los
habitantes del territorio nacional puedan acceder a ellos (arts. 48 y 49 C.
P.). La distinta situación material en que se encuentran las personas que deben
afiliarse al régimen contributivo frente a las que deben hacerlo al régimen
subsidiado justifica plenamente la creación de los dos (2) regímenes
establecida por el legislador, pues los primeros contribuyen al sistema por
tener capacidad de pago para aportar, mientras que los segundos están exentos
de ese deber por carecer de medios económicos para hacerlo.
En este sentido podemos afirmar que, no siempre la capacidad
económica de las personas es la que determina el grado de atención en salud,
porque debe existir siempre un mínimo de servicios de salud que tiene que ser
igual para todos, permitiendo concluir que, no todo el sistema de salud está
determinado por la capacidad económica de las personas, pues también se aplica
el principio de la solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos
económicos para cotizar al sistema reciben la atención en salud y son
beneficiados con los recursos que se reciben a través del FOSYGA cuya finalidad
es garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos.
Entonces, no siempre la capacidad de pago es condición para acceder
al derecho a la salud porque hay circunstancias en las cuales la salud debe
protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha hecho la Corte en
muchos casos en que a través de la acción de tutela se concede el amparo del
derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que
requieren la atención en salud.
Por otra parte, debe tenerse en cuenta que tanto los afiliados al
régimen contributivo como al subsidiado tienen derecho a recibir los servicios
de salud comprendidos en los respectivos planes básicos y obligatorios de
salud, garantizando de esta forma el legislador el derecho irrenunciable a la
salud.
Distinta situación se presentaría si la ley hubiera excluido del
sistema de seguridad social en salud a algún sector de la población, pues ello
sí vulneraría abiertamente la Constitución (arts. 48 y 49 ). No siendo entonces
éste el evento que aquí se presenta, procede la Corte a declarar exequibles los
artículos demandados, únicamente, por el cargo de igualdad analizado, esto es,
porque el legislador está constitucionalmente autorizado para organizar y
reglamentar el sistema general de seguridad social en salud y, por ende, para
establecer regímenes diferenciales en materia de salud, siempre y cuando su
contenido normativo no vulnere los cánones constitucionales, lo que deberá
analizarse en cada caso particular y concreto, cuando contra tales normas se
interponga la correspondiente acción ciudadana y se indique la razón o motivo
por el cual ellos son violatorios de la Constitución.
En consecuencia, el pronunciamiento de la Corte producirá efectos de
cosa juzgada relativa, pues las normas demandadas serán declaradas exequibles
únicamente por el cargo analizado.
Finalmente, es pertinente aclarar a la demandante que si bien el
legislador en la ley 100 de 1993[16]
fijó como límite el año 2000, para que todos los colombianos pudieran afiliarse
al sistema de seguridad social en salud en cualquiera de los regímenes
existentes: contributivo o subsidiado, lo cual se ha venido haciendo en forma
gradual y progresiva, como lo pudo constatar la Corte y así lo dejó
expresamente señalado en la sentencia C-1489 de 2000[17], ello no significa que
tales regímenes sean por tal motivo inconstitucionales, pues en los juicios de
constitucionalidad jamás se confronta la norma demandada frente a leyes sino
frente a la constitución, excepcionalmente puede hacerse cuando se trata de
leyes estatutarias u orgánicas. En estos casos son otros los mecanismos
jurídicos instituidos por el legislador para que los ciudadanos puedan lograr
el cumplimiento de las leyes y a ellos puede acudir cualquier ciudadano si así
lo considera conveniente.
VII. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte Constitucional
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
R
E S U E L V E
Primero: Declarar EXEQUIBLES los
artículos 157, 162, 182, 201, 205, 219 y 220 de la ley 100 de 1993,
únicamente por el cargo analizado.
Segundo: Declarar EXEQUIBLE el artículo
221 salvo el parágrafo 2, de la ley 100 de 1993 con la aclaración de que la
reforma introducida al numeral 2 literal c) del artículo 221 por el artículo 34
de la Ley 344 de 1996, fue declarado INEXEQUIBLE por sentencia  C–1165 de 2000.
Tercero: ESTARSE A LO RESUELTO en la
sentencia C-1489 de 2000 que declaró EXEQUIBLE el artículo 215 de la ley 100 de
1993, por el mismo cargo que en este proceso se adujo.
Cuarto: INHIBIRSE para emitir
pronunciamiento de fondo respecto del parágrafo 2 del artículo 221 de la ley
100 de 1993, por sustracción de materia.
Notifíquese, comuníquese, publíquese, insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y archívese el expediente.
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Presidente
JAIME
ARAUJO RENTERIA
Magistrado
ALFREDO
BELTRAN SIERRA
Magistrado
MANUEL
JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
EDUARDO
MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ALVARO
TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA
INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1] Sent. C-357/97 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[2] Sent. C-201/01 M.P. José Gregorio Hernández Galindo
[3]
Sent. C-1489/00 M.P. Alejandro Martínez Caballero
[4] Ibidem
[5] Sent. Ibidem
[6] Sent. C-616/01. M.P. Rodrigo Escobar Gil
[7]
ibidem
[8]
SU-562/99 M.P. Alejandro Martínez Caballero
[9]
ibidem
[10]
Sent. C-461/95 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz
[11]
Ibidem
[12]
Sent. C-542/98 M.P. Hernando Herrera Vergara
[13] Sent. T-118/01 M.P. Martha Sáchica de Moncaleano
[14]
Sent. C-599/98 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[15]
M.P. Alfredo Beltrán Sierra
[16]
“A partir del año 2000, todo colombiano
deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes contributivo o
subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de salud para que
todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de
Salud de que habla el artículo 162.”
[17]
M.P,. Alejandro Martínez Caballero