T-333-09
[Proyecto de circulación restringida]
Sentencia
T-333/09
DERECHO A LA SALUD-Capacidad económica no puede constituir
barreras de acceso a los servicios no obstante la razonabilidad de los pagos
exigidos
DERECHO A LA SALUD-Requisitos para su acceso
DERECHO A LA SALUD-Condiciones en las cuales la vulneración
es tutelable
REGIMEN SUBSIDIADO DE SALUD-Pagos moderadores
ENTIDADES TERRITORIALES EN REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Carencia de recursos económicos no puede no pueden
convertirse en barreras de acceso al servicio para personas que no tiene
recursos económicos
DERECHO A LA SALUD-Casos en que la entidad de salud desconoce
el derecho a la salud de una persona que requiere con necesidad un servicio
médico no incluido en el plan obligatorio de salud
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de aportar información al juez de
tutela para establecer la capacidad capacidad socioeconómica del paciente que
requiere servicios de salud
ACCION DE TUTELA-Deber de la Secretaría Departamental de
Salud de disponer todo lo necesario para la práctica de angioplastia derecha
con implantación de Sten en arteria coronaria
Referencia: expediente T-2.145.981
Acción de tutela instaurada por María
Angélica Arias Ayala en contra de la Secretaría Departamental de Salud de
Tolima
Magistrado
Ponente:
Dr.
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Bogotá, D.C., catorce (14) de mayo de dos mil nueve
(2009).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por la magistrada María Victoria Calle Correa y los magistrados Luis Ernesto
Vargas Silva y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del trámite de revisión del fallo dictado por
el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Ibagué (Tolima) en el asunto de la
referencia.
Dado
que el problema jurídico que plantea la presente acción de tutela ya ha sido
objeto de otros pronunciamientos por parte de esta Corporación, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional reiterará lo dis­pues­to por la
jurisprudencia para este tipo de casos. Por tal razón, este fallo será motivado
brevemente.[1]
El expediente de la referencia fue escogido para
revisión por medio del auto de veintinueve (29) de enero dos mil nueve (2009)
proferido por la Sala de Selección Número Uno. Esta Corte es competente para
conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991
1.
María
Angélica Arias Ayala, beneficiaria del SISBEN Nivel 2, presentó acción de
tutela en contra de la Secretaría Departamental de Salud de Tolima, por
considerar que dicha entidad está vulnerando su derecho a la salud en conexidad
con la vida digna e integridad personal con base en los siguientes hechos y
consideraciones:
1.1.
Relata
que su médico tratante le diagnosticó cardiomiopatía isquémica. Esta enfermedad
presenta, según ella, graves síntomas como: “(…) insuficiencia
cardiaca congestiva”. Explica que “los pacientes con esta condición presentan
un bombeo cardiaco debilitado, ya sea debido a ataques cardiacos previos o
debido a bloqueos corrientes de las arterias coronarias”. Agrega que “[e]s
posible que se presente una acumulación de colesterol y otras sustancias,
llamada placa, en la arterias (sic) que traen oxigeno a los tejidos del
músculo cardiaco”.
1.2.
En
la demanda, la accionante señala que tiene obstruido el “70% de la coronaria
ascendente”, motivo por el cual el médico especialista dispuso que debía
ser sometida a una “ANGIOPLASTIA CORONARIA de un vaso con implante de
un STENT MEDICADO”. Adicionalmente, el médico le prescribió durante un año
“CLOPIDOGREL (PLAVIX O IXCOVER)  75 Mg (sic), ASA y ESTATINA (…)
e EICAS según su estado clínico”[2].
1.3.
Manifiesta
que la angioplastia coronaria con el implante del stent fue autorizada por la
entidad accionada previa cancelación del 10% del valor de la atención médica,
esto es, “[u]n millón ochocientos cuarenta y seis mil pesos Mcte
($1.846.000.)” a título de copago, cifra que, argumenta, no está en
condiciones económicas de asumir.
1.4.
En
relación al medicamento prescrito, Clopidogrel -Plavix o Iscover-, señala que
no se encuentra incluido en el POS y que “el valor de 14 pastas es de ciento
treinta y ocho mil cuatrocientos pesos ($138.400)”.  Precisa que de acuerdo
a la orden médica “el tratamiento es de una pasta diaria por un año”,
valor que tampoco puede ser cancelado por ella o por su familia.
1.5.
Con
base en los anteriores hechos, la accionante solicita (i) se ordene a la
Secretaría Departamental de Salud de Tolima, autorizar la realización del
procedimiento Angioplastia Coronaria y el implante del stent medicado,
eximiéndola de la cancelación del valor equivalente al copago en razón a la
ausencia de recursos económicos para asumir su costo. En el mismo sentido, pide
que  (ii) “una vez sea realizado este procedimiento ambulatorio se
entregue por parte de la accionada los medicamentos de tratamiento que ordena
el médico tratante. En este caso CLOPIDOGREL (PLAVIX O IXCOVER)
75 Mg, DÍA POR UN AÑO, ASA y ESTATINA en forma indefinida e EICAS según su
estado clínico (sic)”.
2.
El proceso correspondió
al Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Ibagué[3], ante quien
intervino la Secretaría de Salud Departamental de Tolima para indicar que (i)
esta entidad no ha vulnerado los derechos de la accionante en tanto no le ha
negado la prestación de los servicios médicos requeridos, y que (ii) el
cobro de la cuota recuperación realizado a la actora para la prestación de los
servicios médicos, se ha llevado a cabo en cumplimiento de las disposiciones legales
y reglamentarias.
3.
El catorce (14) de noviembre
de dos mil ocho (2008) el Juzgado Cuarto Laboral del Circuito de Tolima denegó
el amparo por considerar que la entidad accionada autorizó la prestación de los
servicios requeridos por la accionante y el cobro del pago moderador para la
prestación de estos servicios está hecho en concordancia con lo dispuesto por la
normatividad que regula la materia.
4.
En la sentencia T-760
de 2008 esta Corporación recogió y sistematizó las principales reglas
desarrolladas por la jurisprudencia constitucional sobre el derecho a la salud.
En dicha ocasión, la Corte sostuvo que los pagos, exigidos
en el contexto de la prestación de servicios de salud, “además de ser
razonables, no pueden constituir barreras de acceso a los servicios de salud
para quienes no tienen la capacidad económica de sufragarlos”. La
Corte agregó que “[t]oda persona tiene derecho a acceder a un servicio de
salud que requiere (i) cuando se encuentra contemplado en el Plan Obligatorio
de Salud, o (ii) cuando requiere el servicio con necesidad, es decir, cuando
éste se encuentra sometido a un pago que la persona no está en capacidad de
asumir. Esto ocurre, por ejemplo, cuando una persona tiene que asumir un ‘pago
moderador’ (copago, cuota moderadora) o cuando el servicio requerido no se encuentra
incluido en el Plan Obligatorio y la persona, o de quien ella depende, carece
de la capacidad económica —parcial o total, temporal o definitiva— para asumir
el costo que le corresponde. Como se dijo toda persona tiene derecho a que se
le garantice el acceso a los servicios que requiera ‘con necesidad’ –que no
puede financiarse por sí mismo-”.
5.
En el presente asunto,
está demostrado que la actora requiere con necesidad (i) la práctica de
una angioplastia coronaria y el implante de un stent medicado, y (ii) el
suministro del medicamento “CLOPIDOGREL (PLAVIX O IXCOVER)  75 MG DÍA (SIC)”,
en los términos indicados por el médico tratante. Para realizar el análisis
particular de este caso resulta necesario precisar que la intervención quirúrgica
requerida por la actora hace parte del POS del régimen subsidiado y que, en
cambio, el medicamento Clopidrogrel no.
6.
Sobre los servicios
médicos contemplados en el POS, en la precitada T-760 de 2008, esta Corporación
sostuvo que: “toda persona tiene derecho a que se le garantice el acceso
efectivo a los servicios médicos contemplados dentro de los planes obligatorios
de salud. Así pues, ‘no brindar los medicamentos previstos en cualquiera de los
planes obligatorios de salud, o no permitir la realización de las cirugías
amparadas por el plan, constituye una vulneración al derecho fundamental a la
salud.’ La jurisprudencia ha precisado las condiciones en las cuales la
vulneración al derecho a acceder a un servicio fundamental a la salud es
tutelable, en los siguientes términos: una persona inscrita en el régimen de
salud contributivo o subsi­diado tiene derecho a reclamar mediante acción de
tutela la prestación de un servicio de salud cuando éste (i) está contemplado
por el Plan Obligatorio de Salud (POS o POS-S), (ii) fue ordenado por su médico
tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud
correspondiente, (iii) es necesario para conservar su salud, su vida, su
dignidad, su integridad, o algún otro derecho fundamental y (iv) fue solicitado
previa­mente a la entidad encargada de prestarle el servicio de salud, la cual
o se ha negado o se ha demorado injustificadamente en cumplir su deber.
7.
En relación con la
práctica de la intervención quirúrgica requerida por la accionante, la Sala
encuentra que: (i) Efectivamente, hace parte del POS. Este aspecto ni
siquiera fue discutido por la entidad demandada; (ii) Fue prescrita por
el médico tratante adscrito a la entidad prestadora del servicio de salud[4];
(iii) Dado el cuadro clínico y las condiciones médicas de la actora, las
cuales tampoco fueron desvirtuadas por la entidad accionada, se tiene que la
angioplastia coronaria con implante de stent medicado es necesaria para
conservar su salud y (iv) la prestación de este servicio de salud fue
solicitado por la actora y fue autorizado. Sin embargo, para hacer efectiva su
prestación, la entidad prestadora del servicio de salud le exige a la actora la
cancelación del valor correspondiente al copago, que según el decir de la
actora equivale a “[u]n millón ochocientos cuarenta y seis mil pesos Mcte
($1.846.000.)”, los cuales, dadas sus condiciones económicas no puede
pagar.
8.
Específicamente, frente
a este tema y en relación con el régimen subsidiado la precitada sentencia
indicó lo siguiente: “Los pagos moderadores de los beneficiarios del régimen
subsidiado, de acuerdo con la regulación (Acuerdo 260 de 2004, CNSSS),[5]
son contribuciones equitativas, dirigidas a contribuir a financiar los
servicios recibidos. Expresamente, la regulación establece que los ‘beneficiarios
del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o
categorías fijadas por el Sisbén’. Agregó que “[l]as EPS y las entidades
territoriales que obstaculizan el acceso a los servicios de salud a una persona
que carece de recursos económicos, irrespetan su derecho constitucional a
acceder a los servicios de salud sin discriminación y, además, actúan en contra
de la ley, puesto que la constitucionalidad de la norma legal invocada fue
condicionada, precisamente, a que el pago no se constituya en una barrera a la
accesibilidad al servicio de salud para los que carecen de recursos económicos
(art. 187, Ley 100; sentencia C-542 de 1998). Esta regla también ha sido
aplicada en el contexto del régimen subsidiado, en el que las personas, por su
condición de beneficiarios, suelen estar sometidos a copagos, para colaborar en
la financiación de los servicios que reciben, y así promover la sostenibilidad
del Sistema.” En ese sentido, de acuerdo a estos criterios
jurisprudenciales, cuando la prestación del servicio está sometida a la
cancelación de pagos moderadores y la persona manifiesta expresamente que no
puede asumir su precio, es obligación del ente territorial respectivo
garantizar el acceso al servicio requerido asumiendo la totalidad del costo[6].
Frente a estas situaciones la Corte Constitucional ha decidido inaplicar las
disposiciones de carácter reglamentario, en las cuales se funda el cobro de los
pagos moderadores en el régimen subsidiado.
9.
Por otra parte, en
relación a los criterios de aplicación a la regla de acceso a los servicios de
salud que una persona requiera y no se encuentren incluidos en los planes
obligatorios de salud la misma sentencia T- 760 de 2008 recordó: “[S]e
desconoce el derecho a la salud de una persona que requiere un servicio médico
no incluido en el plan obligatorio de salud, cuando ´(i) la falta del servicio
médico vulnera o amenaza los derechos a la vida y a la integridad personal de
quien lo requiere; (ii) el servicio no puede ser sustituido por otro que se
encuentre incluido en el plan obligatorio; (iii) el interesado no puede
directamente costearlo, ni las sumas que la entidad encargada de garantizar la
prestación del servicio se encuentra autorizada legalmente a cobrar, y no puede
acceder al servicio por otro plan distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio
médico ha sido ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio a quien está solicitándolo.´[7] En adelante, para
simplificar, se dirá que una entidad de salud viola el derecho si se niega a
autorizar un servicio que no esté incluido en el plan obligatorio de salud,
cuando el servicio se requiera [que reúna las condiciones (i), (ii) y (iv)] con
necesidad [condición (iii)]”.
10.  En el presente asunto, está demostrado que la
actora, adicionalmente, requiere con necesidad el suministro del medicamento no
incluido en el POS. Se trata del medicamento “CLOPIDOGREL (PLAVIX O
IXCOVER)  75 MG (SIC)” [sub regla i].
11.  El siguiente aspecto de análisis [subregla
ii] tiene que ver con la existencia de pruebas a partir de las cuales se
pueda inferir que la intervención quirúrgica y el medicamento prescrito puede
ser sustituido por algún otro incluido en el POS.  En este caso no
existen afirmaciones de la entidad accionada, ni otro material probatorio en el
expediente encaminado a demostrar que el medicamento Clopidogrel puede ser
sustituido por algún otro que haga parte del POS y que proporcione los mismos o
mejores efectos en la salud de la paciente, razón por la cual la Sala encuentra
satisfecho este requisito.
12.  También encuentra la Sala que la
prescripción médica fue hecha por el médico tratante adscrito a la accionada [subregla
iv], satisfaciéndose así otro de los requisitos jurisprudenciales
requeridos para conceder el amparo.
13.  Por último, [subregla iii] la
accionante manifiesta encontrarse en incapacidad económica para asumir el costo
del medicamento prescrito.
Sobre
las reglas probatorias para establecer la capacidad económica, la sentencia T-760
de 2008 dijo: “Para la jurisprudencia constitucional no es aceptable que una
EPS se niegue a autorizar la prestación de un servicio de salud no incluido
dentro de los planes obligatorios, porque el interesado no ha demostrado que no
puede asumir el costo del servicio de salud requerido. La EPS cuenta con
información acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite
inferir si puede o no cubrir el costo. Por eso, uno de los deberes de las EPS
consiste en valorar si, con la información disponible o con la que le solicite
al interesado, éste carece de los medios para soportar la carga económica.
Esto, sin necesidad de que se acuda a la acción de tutela. Ahora bien, de
presentarse una acción de tutela, la EPS debe aportar la información al juez de
tutela, para establecer la capacidad económica de los pacientes que requieren
servicios de salud no incluidos en el POS o de cuotas moderadoras. El juez de
tutela debe presumir la buena fe de toda persona, por lo que debe suponer la
veracidad de los reclamos que exponen los ciudadanos respecto a cuál es su
situación económica. Sin embargo, se trata de una presunción que puede ser
desvirtuada con la información que sea aportada al proceso”.
En
esos términos, en el presente caso, no existen manifestaciones por parte de la entidad
accionada encaminadas a desvirtuar la información presentada por la accionante
sobre su incapacidad económica para asumir el costo del medicamento requerido,
ni pruebas que indiquen lo contrario. Por tanto, respetando la regla
jurisprudencial que establece que en estas situaciones el juez constitucional
debe presumir, con base en el principio de buena fe, la veracidad de la
información dada por quien interpone la acción de tutela, a juicio de la Sala
no se encuentra desvirtuada la incapacidad económica de la actora.
14.  Así las cosas, en el caso concreto se
ordenará a la Secretaría de Salud Departamental de Tolima, que dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas  siguientes a la notificación de este fallo proceda,
si aún no lo ha hecho, a disponer todo lo necesario para que la Angioplastia
derecha con implantación de Stent en arteria coronaria que requiere la
accionante, en razón a la Cardiopatía Isquémica que padece, le sea practicada y
que el medicamento Clopidogrel -Plavix o Iscover- le sea entregado en los
términos y condiciones indicados por su médico tratante, bien en forma directa
o por intermedio de una institución pública o privada con la cual está entidad
tenga suscrito el correspondiente contrato, sin que para el caso sean exigidos
los pagos moderadores a la actora.
DECISIÓN
Con fundamento en las consideraciones anteriores, la
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.  REVOCAR el fallo proferido por el Juzgado Cuarto
Laboral del Circuito de Ibagué (Tolima), proferido el catorce (14) de noviembre de dos mil ocho (2008) en el
presente asunto y en su lugar, CONCEDER la tutela del derecho
fundamental a la salud de María Angélica Arias Ayala.
Segundo. ORDENAR a la Secretaría Departamental de Salud de
Tolima, que dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación de este fallo proceda, si aún no lo ha hecho, a disponer todo lo
necesario para que la Angioplastia derecha con implantación de Stent en arteria
coronaria que requiere la accionante, de acuerdo a la prescripción hecha por el
médico tratante en razón a la Cardiopatía Isquémica que padece, le sea
practicada por intermedio de la institución pública o privada con la cual está
entidad tenga suscrito el correspondiente contrato de prestación de este
servicio, sin que para el caso sean exigidos los pagos moderadores a la actora.
Tercero. ORDENAR a la Secretaría Departamental de Salud de Tolima, que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este
fallo proceda, si aún no lo ha hecho, a disponer todo lo necesario para que a
la accionante le sea entregado el medicamento Clopidogrel -Plavix o Iscover- 75
MG día, Asa y Estatinas en forma indefinida e Eicas según su estado clínico, en
los términos y condiciones indicados por su médico tratante.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional.
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado Ponente
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Con base en lo
dispuesto por el Decreto 2591 de 1991 (artículo 35), la Corte Constitucional ha
señalado que las decisiones de revisión que se limiten a reiterar la
jurisprudencia pueden “ser brevemente justificadas”. Así lo ha hecho en
varias ocasiones, entre otras, en las sentencias T-549 de 1995, T-396 de 1999,
T-054 de 2002, T-392 de 2004, T-959 de 2004, T-810 de 2005,  T-465A
de 2006,  y, T-689
de 2006, T-1032 de 2007, T-784 de2008 y T-808 de 2008.
[2] La actora agrega
copia del diagnóstico y de la orden médica que prescribe el tratamiento. Cfr.
Folios 13 y 15.
[3] Cfr. Folio 20.
[4] Supra
nota 2.
[5] Acuerdo 260 de 2004, CNSSS, ‘Por el cual se define el régimen de
pagos compartidos y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.’ Mediante este Acuerdo se derogó ‘las disposiciones que
sean contrarias’ y, en especial, los Acuerdos 30 y 61 y el artículo 9º del
Acuerdo 218.
[6] En la sentencia T-1091 de 2004 se tuteló el dere­cho de una persona
a que la entidad responsable (Secretaría de Salud de Antioquia) le suministrara
el oxígeno domiciliario permanente que requería como parte de su tratamiento
contra el cáncer. En la sentencia T-499 de 2006 se tuteló el derecho de un
beneficiario vinculado (nivel 2 en el SISBEN) a seguir recibiendo por parte de
la entidad encargada (la ESE Hospital San Vicente de Paúl del Municipio de
Remedios, Antioquia) el medicamento que requiere (FENOBARVITAL), sin cobrarle
pago moderador alguno. En la sentencia T-837 de 2006  se ordenó al ente
territorial respectivo (Secretaría de Salud Pública de Manizales) que cubriera
el 100% del costo de los copagos que debía cancelar la accionante para la
práctica del procedimiento quirúrgico requerido (Histerectomía Abdominal Total
y Colporrafia posterior).
[7] Estos criterios fueron establecidos en estos términos por la
sentencia T-1204 de 2000 y reiterados así, entre otras, por las sentencias
T-1022 de 2005, T-557 y T-829 de 2006, T-148 de 2007, T-565 de 2007, T-788 de
2007 y T-1079 de 2007. En la sentencia T-1204 de 2000, en el contexto del
régimen contributivo de salud; en este caso la Corte ordenó a la entidad
encargada de garantizarle al peticionario la prestación del servicio de salud
(Colmena Salud EPS) que autorizara la practicara del servicio requerido (examen
de carga viral). La Corte tuvo en cuenta que según la jurispru­dencia
constitucional, el juez de tutela puede ordenar “(…) la prestación de los
servicios de salud, a los cuales las personas no tienen el derecho fundamental
a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria la garantía a derechos consti­tu­cionales
fundamentales como la vida y la integridad personal, pues frente a estos
derechos, inherentes a la persona humana e independientes de cualquier
circunstancia ajena a su núcleo esencial, no puede oponerse la falta de
reglamentación legal (decisión política) o la carencia de recursos para satisfa­cerlos.”