T-286-12
Sentencia T-286/12
Sentencia T-286/12
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Derecho de los usuarios a acceder a los servicios de
salud que requieran, estén o no incluidos en el POS
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Derecho de los usuarios a que se realicen pruebas,
exámenes y diagnósticos necesarios para determinar si un servicio es requerido
o no
DERECHO A LA SALUD-Reiteración de jurisprudencia sentencia T-760/08
DERECHO A LA SALUD-Ordena a EPS suministrar tratamientos médicos requeridos por
accionantes, según orden de médico tratante
Referencia:
T-3247343, T-3269514, T-3275690, y T-3279966 (acumulados)
Acciones de tutela presentadas por Ana Lucia Bermúdez
González actuando como agente oficioso de Yimi Moreno Ramírez, contra Saludcoop
EPS; por Oscar Herrera Revollo, Defensor del Pueblo Seccional Sucre, actuando
como agente oficioso de Josefina Vergara Cardozo, contra Comfasucre EPS; por
Luis Ernesto Cubillos Riveros contra Coomeva EPS; y por Luz Dary Sinuco Vargas
contra Comparta EPS-S y la Secretaria de Salud Departamental de Santander.
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá,
D.C., doce (12) de abril de dos mil doce (2012).
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Juan Carlos
Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión de los fallos proferidos en única o en segunda instancia,
por los despachos judiciales que se señalan a continuación:[1]
1.
En primera instancia, por el
Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Neiva,
el once (11) de  agosto de dos mil once (2011), y en segunda instancia, por el
Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Neiva, el
veintiuno (21) de septiembre de dos mil once (2011), dentro del proceso de
tutela de Ana Lucia Bermúdez González, actuando como agente oficioso de Yimi
Moreno Ramírez, contra Saludcoop EPS;
2.
En única instancia, por el Juzgado
Tercero Civil Municipal de Sincelejo, el veintinueve (29) de junio de dos mil
once (2011), dentro del proceso de tutela de por Oscar Herrera Revollo,
Defensor del Pueblo Seccional Sucre, actuando como agente oficioso de Josefina
Vergara Cardozo, contra Comfasucre EPS-S;
3.
En primera instancia, por el
Juzgado Tercero Civil Municipal de Fusagasugá, el once (11) de julio de dos mil
once (2011), y en segunda instancia, por el Juzgado Primero Civil del Circuito
de Fusagasugá, el veintitrés (23) de agosto de dos mil once (2011), dentro del
proceso de tutela de Luis Ernesto Cubillos Riveros contra Coomeva EPS; y
4.
En primera instancia, por el
Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Bucaramanga, el nueve (09) de
septiembre de dos mil once (2011), y en segunda instancia, por la Sala Laboral
del Distrito Judicial de Bucaramanga, el veinte (20) de octubre de dos mil once
(2011), dentro del proceso de tutela de por Luz Dary Sinuco Vargas contra
Comparta EPS-S y la Secretaria de Salud Departamental de Santander.
I.
ANTECEDENTES
Los peticionarios y peticionarias de los cuatro expedientes
acumulados, dos, actuando en nombre propio, y dos, actuando como agentes
oficiosos de la causa, presentaron acción de tutela contra diferentes entidades
prestadoras de servicios de salud, por la presunta vulneración de los derechos
fundamentales a la vida digna, a la salud y a la integridad personal. Señalaron
que las entidades les han negado a ellos o a sus agenciados, según el caso, el acceso
a servicios médicos que requieran, y que por sus escasos recursos económicos,
no pueden sufragar, ni su familia de forma subsidiaria. A continuación, la
presentación de los casos:
1.
Ana Lucia Bermúdez González actuando como agente oficioso de Yimi Moreno
Ramírez, contra Saludcoop EPS
1.1.
El señor Yimi Moreno Ramírez padece de cuadraparesia densa espástica,
predominante en miembros inferiores y superiores, con mano en garra bilateral,
nivel sensitivo T4, hiperflexia generalizada. El actor se encuentra en
silla de ruedas, y debe ser asistido en todo momento por su esposa, la señora
Yolanda Moya Torres. Aduce la agente oficiosa, Ana Lucia Bermúdez González, que
la esposa del señor Yimi Moreno requiere una intervención quirúrgica en la
matriz, la cual no se ha realizado porque no hay nadie más quien se pueda hacer
cargo del agenciado. Ahora bien, el 3 de febrero de 2010, el neurocirujano Álvaro
Soto Ángel le prescribió al señor Yimi Moreno una enfermera domiciliaria;[2] el 15 de
febrero del mismo año, se solicitó a Saludcoop EPS el suministro del servicio
ordenado. Al respecto, la entidad manifestó:
“El día 23 de marzo de 2011, se realizó JUNTA MÉDICA con
participación de los doctores: Álvaro Soto, Héctor Suarez, Neurocirujanos,
Humberto Vargas, ortopedista, Martha Hernández Fisiatra, Claudia Lorena
Quijano, médica laboral, Diana Constanza Casanova, médica coordinadora. En
dicha junta se presentó el caso y decidieron que el usuario obviamente si
requiere de un tercero para el cuidado, sin embargo no ordenan o consideraron
que el cuidador deba ser una auxiliar de enfermería, o profesional de la salud,
si no que puede ser cualquier persona, incluida la familia como desde hace 9
años se viene dando (…)”
La
peticionaria solicita que se ordene a la EPS accionada autorizar la ayuda domiciliaria
de una enfermera, pues debido a la enfermedad que padece la esposa del
agenciado, por la cual requiere una intervención quirúrgica, ella no puede
asistirlo por más tiempo. Además, que el actor recibe una pensión equivalente
al salario mínimo, con los cual no le alcanza para sufragar el servicio médico
de forma particular, pues de ella dependen él, su esposa y tres hijos.
1.2.
En primera instancia, el Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de
Control de Garantías de Neiva, en sentencia del 11 de agosto del 2011, amparó
el derecho fundamental a la salud del señor Yimi Moreno, y ordenó a Saludcoop
EPS prestar el servicio permanente de una enfermera domiciliaria, tal como fue prescrito
por el médico tratante; además, ordenó el tratamiento integral que requiere el
actor para recuperar su salud. Esta decisión fue impugnada por la entidad con
fundamento en que el señor Yimi Moreno ya había presentado otra acción de
tutela contra la entidad, la cual fue fallada el 1 de abril de 2004, por el
Juzgado Primero Penal Municipal de Neiva, y ya se había ordenado el tratamiento
integral de la enfermedad que padece, por lo tanto, adujo la EPS que existe
temeridad en la presentación de la acción objeto de revisión.
1.3.
En segunda instancia, el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de
Conocimiento de Neiva, en sentencia del 21 de septiembre del mismo año, revocó
el fallo de primera instancia. Consideró que si bien no existe temeridad en la
presente acción, por cuanto en la acción presentada en el 2004, el actor
solicitó medicamentos, y en esta oportunidad, solicita el servicio de una
enfermera domiciliaria, no se presenta vulneración por parte de Saludcoop EPS,
porque de la historia médica del usuario, no se deprende que aquél requiera una
enfermera de forma exclusiva, imprescindible o insustituible. Y sobre
las terapias o tratamiento integral, señaló que no pueden ser autorizados por
cuanto no existe orden del médico tratante.
2.
Oscar Herrera Revollo, Defensor del Pueblo Seccional Sucre, actuando como
agente oficioso de Josefina Vergara Cardozo, contra Comfasucre EPS-S
2.1.
La señora Josefina Vergara sufre de espasmo hemifacial izquierdo, razón
por la cual el neurólogo Dr. Julio González, le ordenó en el año 2009 la
aplicación anual del medicamento toxina botulínica.[3] Ese año, la accionante,
de sus propios recursos, y con ayuda de sus familiares y amigos, pagó la
aplicación del medicamento, ya que Comfasucre se negó a autorizarlo, por ser un
servicio no incluido en el Plan Obligatorio de Salud. En los años 2010 y 2011,
por no tener los recursos económicos, y como la entidad seguía negando el
acceso al servicio, la accionante no pudo continuar el tratamiento. Aduce el
agente oficioso, que la señora Josefina está padeciendo nuevamente de fuertes
dolores y palpitaciones en el lado izquierdo de su rostro, por los cuales ha
tenido que ser llevada a urgencia en diferentes oportunidades. Además, que el
valor del tratamiento que requiere la accionante, quien se encentra inscrita en
la encuesta SISBEN Nivel 1, cuesta novecientos mil pesos ($900.000), y los
ingresos de la agenciada, son de cien mil pesos ($100.000) mensuales, los
cuales devenga en su trabajo como aseadora y lavandera. Por lo tanto, se
solicita ordenar a la EPS-S accionada autorizar la aplicación del medicamento.
2.2.
Comfasucre EPS-S señaló que no existe en sus archivos documentos alusivos a la
solicitud del medicamento toxina botulínica. Sin embargo, adujo, que la
usuaria podrá acceder al mismo si pone a consideración del Comité Técnico
Científico su petición, para lo cual deberá aportar los siguientes  documentos:
fórmula del medicamento, formato de servicio no POS diligenciado por el médico
tratante, y copia de la historia clínica.
2.3.
En única instancia, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Sincelejo, en fallo
del 29 de junio de 2011, declaró la improcedencia de la acción. Señaló el
juzgado que no existe prueba de que la señora Josefina haya solicitado a la
entidad accionada el medicamento toxina botulínica, y por lo tanto, no
existe vulneración a de sus derechos fundamentales.
3.
Luis Ernesto Cubillos Riveros contra Coomeva EPS
3.1.
El actor, una persona de 93 años, ha sufrido diferentes afecciones a su salud,
entre ellas infarto agudo del miocardio, angioesclerosis, arritmia cardiaca,
episodios convulsivos, sincope cardiogénico, epilepsia de novo, artrosis,
hipertiroidismo, etc., y está postrado. El 7 de marzo de 2011, su esposa,
la señora Rosaura Cubillos de Cubillos, quien además tiene 84 años, presentó
derecho de petición a nombre del accionante, solicitando a Coomeva EPS (i)
visita médica mensual a domicilio; (ii) terapias físicas y respiratorias
domiciliarias; (iii) el servicio de enfermera domiciliaria 24 horas; y (iv) el
tratamiento integral de las enfermedades que padece su esposo.[4] El 15 de marzo de 2011,
la entidad le contestó al peticionario que los servicios solicitados no pueden
ser ordenados porque no se encuentran incluidos en el POS. Agregó que el
usuario no elevó petición de los mismos ante el Comité Técnico Científico. Por su
parte, el accionante aduce que su esposa es quien se encarga de cuidarlo, lo
ayuda a movilizarse y a realizar demás actividades, pero que ella también está
enferma y ya no tiene la fuerza suficiente para ayudarlo, y por eso se requiere
del servicio de una enfermera domiciliaria.
3.2.
Coomeva EPS señaló que le manifestó al actor que, se generarían las
autorizaciones para los servicios de terapia respiratoria y física
domiciliarias, cuando radique en la entidad la solicitud de los mismos, con la
orden del médico tratante especificando el número de sesiones y la
periodicidad. Sobre los servicios visita médica mensual a domicilio, y el
servicio domiciliario de enfermera 24 horas manifestó que los mismos no se
encuentran cubiertos por el POS, por lo tanto, el usuario deberá solicitar su
autorización ante el Comité Técnico de la Entidad.
3.3.
En primera instancia, en fallo del 11 de julio del 2011, el Juzgado Tercero
Civil Municipal de Fusagasugá negó la solicitud de amparo al actor, tras
señalar que no existe orden de médico tratante, autorizando los servicios que
fueron solicitados mediante esta acción de tutela. En segunda instancia, en
providencia del 23 de agosto de 2011, el Juzgado Primero Civil del Circuito de
Fusagasugá confirmó la decisión de primera instancia por la misma razón allí
expuesta, esto es, la falta de orden médica.
4.
Luz Dary Sinuco Vargas contra Comparta EPS-S y la Secretaria de Salud
Departamental de Santander
4.1.
La peticionaria padece de cáncer de cérvix desde el año 2010. En ese
mismo año ella informó a Comparte EPS-S su estado de salud, para que la entidad
le autorizara los servicios necesarios para tratar la enfermedad; aduce la
accionante que la EPS-S le manifestó tales servicios no están incluidos en el POS-S.
Por su parte, Comparta solicitó que se declarará la improcedencia de la acción;
manifestó que en la historia clínica de la peticionaria no figura que padezca
de cáncer de cérvix. Adujo que sí aparece en el registro que la señora
Luz Dary padece de síndrome de ovario poliquistico, pero que el tratamiento
de esta enfermedad, por no estar incluido en el POS-S, está a cargo de la
Secretaría Departamental de Salud de Santander.[5]
4.2.
Al proceso de tutela fue vinculada la Secretaría de Salud Departamental de
Santander. La entidad manifestó que su función es la de contratar con las
instituciones prestadoras de servicios en salud, las asistencias que requieran
las personas que se encuentran vinculadas al Sistema mediante el régimen subsidiado,
encuesta SISBEN, o a aquellas personas que no cuentan con la capacidad
económica que les permita sufragar el costo de los procedimientos y
tratamientos que requieran para el manejo de las enfermedades que le han sido
diagnosticadas.
Sobre
el caso concreto, señaló que la señora Luz Dary se encuentra afiliada a la
EPS-S Comparta, entidad que deberá suministrar a la accionante todos los
servicios que ella requiera para el tratamiento de la enfermedad cáncer de cérvix.
Al respecto, señaló que el artículo 61 del Acuerdo 008 de 2009, a propósito de las acciones para la recuperación de la salud, dispone lo siguiente:
“3. ATENCIONES DE ALTO COSTO: garantiza la atención en
salud de todos los afiliados en los siguientes casos: f. casos de pacientes con
Cáncer: la cobertura comprende la atención integral ambulatoria y hospitalaria
necesaria en cualquier nivel de complejidad del paciente con Cáncer, e incluye:
– Todos los estudios necesarios para el diagnóstico
inicial, así como los de complementación diagnóstica y de control, para la
clasificación y manejo de los pacientes; – El tratamiento quirúrgico, los
derechos de hospitalización; – La quimioterapia, la radioterapia, incluyendo la
Teleterapia con fotones con Acelerador Lineal, el control y tratamiento médico
posterior; y – El manejo del dolor e intervenciones de tipo paliativo para el
paciente terminal.
Para la cobertura de
servicios del POS-S cualquier medio médicamente reconocido, que se encuentre
incluido en el presente Acuerdo, clínico o procedimental, es válido para la
confirmación diagnóstica por parte del médico de los casos de cáncer.
En aquellos casos que fueren
confirmados será responsabilidad de la EPS el pago de las actividades,
procedimientos e intervenciones, realizadas para la confirmación diagnóstica,
así no hubieran sido autorizados previamente por ella. No se incluyen como
POS-S los servicios diagnósticos en casos no confirmados.”[6]
Y concluyó
que la Secretaría no ha vulnerado algún derecho fundamental de la accionante,
pues es Comparta EPS-S la entidad que debe asumir la prestación de los
servicios que requiere para el tratamiento del cáncer que padece.
4.3.
En primera instancia, en fallo del 9 septiembre de 2011, el Juzgado Segundo
Laboral del Circuito de Bucaramanga declaró la improcedencia de la acción.
Sostuvo que el juzgado no puede ordenar ni a la EPS-S, ni a la Secretaria
Departamental de Salud de Santander, autorizar a la peticionaria, servicios
médicos sobre los cuales no hay remisión de un médico especialista. En segunda
instancia, la Sala Laboral del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Bucaramanga, mediante providencia del 20 de octubre de 2011, confirmó la
decisión de primera instancia porque no existe orden de médico tratante para
acceder al tratamiento integral de la enfermedad cáncer de cérvix.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para revisar el fallo de tutela proferido dentro del trámite de
referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y
241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los artículos
33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problemas jurídicos a resolver
1.
Los cuatro casos que revisa la Sala en esta oportunidad, serán decididos
teniendo en cuenta los siguientes criterios: en los dos primeros, en los cuales
se debate sobre el derecho fundamental a la salud del señor Yimi Moreno Ramírez
y de la señora Josefina Vergara Cardozo, la Sala se pronunciará sobre el problema
jurídico: ¿vulnera una EPS o EPS-S el derecho fundamental a la salud de un
usuario o de una usuaria, cuando les niega un servicio (i) que se  requiere
con necesidad y (ii) que fue ordenado por su médico tratante, porque el
mismo no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud? Este
interrogante tiene una respuesta afirmativa, y por lo tanto, la Sala reiterará sobre
el derecho de todos los usuarios y usuarias del Sistema de Salud a acceder a
los servicios que requieran, ordenados por un médico tratante, estén o no
incluidos en el POS, tanto para el régimen contributivo, como para régimen
subsidiado.
1.2.
Los dos casos restantes, que tocan la situación de salud del señor Luis Ernesto
Cubillos Riveros y Luz Dary Sinuco Vargas, se solucionaran respondiendo a la
pregunta: ¿vulnera una EPS o EPS-S el derecho fundamental a la salud de un
usuario o de una usuaria, cuando les niega el acceso a las pruebas y exámenes diagnósticos
indispensables para determinar si requieren o no un servicio de salud?
Aquí, la Sala retomará la regla constitucional según la cual todos las personas
que integran el Sistema de Salud tienen derecho a acceder a los exámenes
diagnósticos necesarios para establecer su estado de salud actual, el nivel de
atención que requieren para tratar sus enfermedades, así como para saber si el
usuario o la usuaria tienen derecho a acceder a un servicio que ha sido
requerido a la entidad.
1.3.
Además, por ser una situación común a todos los casos, la Sala encuentra
necesario enfatizar en la especial protección del derecho a la salud de las personas
que no cuentan con los recursos económicos para asumir la atención en salud que
requieren, y que las entidades accionadas se niegan a autorizar. Se trata de
personas que devengan ingresos iguales al salario mínimo, o hasta dos salarios
mínimos, de los cuales dependen económicamente ellos y varias personas de su
núcleo familiar. También, en dos casos, los de Yimi Moreno Ramírez y Luis
Ernesto Cubillos Riveros, en los cuales los actores manifestaron que sus
esposas son quienes cuidan de ellos; cabe anotar que en  primer caso se trata
de una mujer enferma que requiere una intervención quirúrgica, y en el segundo,
se trata de una mujer que al igual de su esposo es de la tercera edad. Por ello
la Sala llamará la atención a las entidades accionadas sobre la necesidad de
que en el estudio de la posibilidad de que los usuarios del Sistema de Salud cuenten
con la asistencia domiciliaria de una enfermera, se analicen también las
condiciones de salud y la edad de las personas dentro del núcleo familiar del
usuario o usuaria, sobre las cuales recae la responsabilidad de la asistencia.
2. A continuación entonces, la
Sala mostrará la respuesta que la jurisprudencia ha desarrollado para resolver
los problemas jurídicos propuestos, y cómo estás reglas solucionan la situación
concreta de los peticionarios y peticionarias. Finalmente se impartirán órdenes
a las entidades accionadas para que cese la vulneración de los derechos fundamentales.
3. El derecho de los usuarios y usuarias del Sistema de Seguridad
Social en Salud, a acceder a los servicios de salud que requieran, estén o no
incluidos en el POS.
3.1.
En la sentencia T-760 de 2008[7]
la Corte Constitucional señaló que una entidad de salud viola el derecho a
la salud si se niega a suministrar un servicio que no está incluido en el Plan
Obligatorio de Salud, cuando el mismo se requiera con necesidad.
3.1.2.
De esta forma la Corte simplificó la regla que hasta ese momento se aplicaba
cuando una persona requería un servicio no incluido en el Plan Obligatorio de
Salud, tanto del régimen contributivo, como del régimen subsidiado. La
mencionada regla señalaba que: “se desconoce el derecho a la salud de una
persona que requiere un servicio médico no incluido en el Plan Obligatorio de
Salud, cuando (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a
la vida y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii) el servicio no
puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii) el interesado no puede directamente costearlo, ni las sumas que la
entidad encargada de garantizar la prestación del servicio se encuentra
autorizada legalmente a cobrar, y no puede acceder al servicio por otro plan
distinto que lo beneficie; y (iv) el servicio médico ha sido ordenado por un
médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio
a quien está solicitándolo.”[8]
Entonces, para la lectura de la regla establecida en la sentencia T-760 de
2008, se debe entender que un servicio “se requiere” cuando se cumplen
las condiciones (i), (ii) y (iv) de la regla anterior, y “con necesidad”
cuando se cumple la condición (iii).[9]
3.2.
Después de ese pronunciamiento, diferentes Salas han reiterado que toda persona
tiene derecho a acceder a los servicios de salud que requiere;[10] esta Corporación ha
estudiado, especialmente, casos en los cuales se niega un servicio de salud por
no estar incluido en el POS. Tal es la situación que se presenta en la
sentencia T-1034 de 2010,[11]
en la cual se estudió el caso de una entidad que negó unos audífonos a una
persona que sufría de hipoacusia neurosensorial. En dicha oportunidad, la
Sala Quinta de Revisión sostuvo “(…) los servicios que se requieren con
necesidad son aquellos indispensables para conservar la salud, en especial,
aquellos que comprometen la vida digna y la integridad personal, no importa
cómo se conozcan en el argot médico o científico, ya sea que se trate de
medicamentos, procedimientos quirúrgicos, diagnósticos, exámenes, consultas con
especialistas, tratamientos, traslados de centros hospitalarios, etc.”
3.3 A continuación, y en
aplicación de la jurisprudencia citada, esta Sala resolverá las situaciones del señor Yimi Moreno Ramírez, y de la señora Josefina
Vergara Cardozo, frente a los servicios de salud que solicitaron a las
entidades accionadas: el actor, la asistencia de una enfermera domiciliaria que
le ayude a su esposa en su cuidado, pues la señora se encuentra enferma y
requiere una intervención quirúrgica en la matriz. Este servicio fue ordenado
por un médico tratante el 3 de febrero de 2010; y en el caso de la señora
Josefina, que se le suministre el medicamento toxina botulínica, ordenado
por su médico tratante desde el año 2009, para ser aplicado anualmente, pero
que la entidad se ha negado a suministrarlo por ser un servicio no incluido en
el POS.
4.
Saludcoop EPS y Comfasucre EPS-S vulneraron el derecho fundamental a la salud
del señor Yimi Moreno Ramírez, y de la señora Josefina Vergara Cardozo,
respectivamente, al no autorizarles los servicios de salud que requerían con
necesidad, y que fueron ordenados por su médico tratante.
4.1.
El señor Yimi Moreno Ramírez, quien acudió a la acción de tutela a través del
agente oficioso Ana Lucia Bermúdez, sufre de cuadraparesia densa espástica
predomínate en miembros inferiores y superiores, por los cual, se encuentra
en silla de ruedas, y requiere siempre de la asistencia de una tercera persona.
Su esposa, la señora Yolanda Moya Torres, es quien se encarga de su cuidado. Pero
el actor manifestó en su escrito de tutela que la señora no puede seguir
cuidándolo porque requiere una intervención quirúrgica en la matriz,
procedimiento que ha sido postergado en varias ocasiones porque no hay nadie
más quien pueda asistirlo. Por lo tanto, el 3 de febrero de 2010, el
neurocirujano Álvaro Soto Ángel, le prescribió el servicio de una enfermera
domiciliaria, orden que fue allegada al expediente.[12]
4.1.1.
Pero el servicio fue negado por Saludcoop EPS, tras aducir que después de un
estudio de la situación concreta del actor, el Comité Técnico Científico de la
entidad determinó que la familia puede encargarse de su cuidado, sin que
requiera de una enfermera. Sin embargo, hay dos razones que llevan a esta Sala
determinar que la actuación de la entidad accionada vulneró el derecho
fundamental a la salud del señor Yimi Moreno: la primera de ellas, es que si
bien la entidad afirma que el Comité consideró que el actor no requería de la
asistencia de una enfermera, no constan en el expediente razones técnicas o
científicas por las cuales el Comité llegó a dicha determinación. Simplemente
aduce la entidad que la familia del actor tiene la responsabilidad de velar por
su cuidado. Ahora bien, la segunda razón está íntimamente relacionada con este
último hecho; el Comité supuso que la familia del actor puede cuidar de él, sin
ningún obstáculo. Pero la realidad es diferente, pues la esposa del actor, la
señora Yolanda Moya Torres, quien es la única persona que lo asiste, es una
persona que también se encuentra enferma. Incluso requiere una intervención
quirúrgica que ha sido pospuesta en muchas ocasiones, ya que no puede dejar a
su esposo solo, y no ha encontrado ayuda en una tercera persona. De hecho, en
el escrito de tutela se aduce que el neurocirujano que ordenó el servicio de la
enfermera, conocía la situación familiar del accionante, y con base en ella,
realizó la prescripción del servicio de enfermería.
4.1.2.
El fundamento de la negativa de Saludcoop EPS a ordenar el servicio de una
enfermera se basó en una presunción equivocada: la capacidad de la familia para
cuidar al señor Yimi Moreno. Pero como ya se dijo, está demostrado que la persona
que asiste el accionante, también requiere atención urgente en salud. En
consecuencia, la Sala protegerá el derecho fundamental a la salud del señor
Yimi Moreno Ramírez, y en consecuencia, ordenará a la entidad accionada
autorizarle el servicio de una enfermera domiciliaria para que visite al actor
todos los días, por el tiempo y bajo las condiciones médicas que determine el
médico tratante. Por lo demás, se confirmara la decisión de primera instancia
del Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías, que
amparó los derechos fundamentales del actor, y se revocará el fallo de segunda
instancia del Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de
Neiva, que a su vez, revocó la primera decisión.
4.2.
En el caso de la señora Josefina Vergara Cardozo, la Sala encuentra que en el
año 2009, su médico tratante, el neurólogo Julio González, le ordenó la
aplicación anual del medicamento toxina botulínica, como tratamiento
para la enfermedad espasmo hemifacial izquierdo. Adujo la peticionaria
que en el año 2009 ella pudo acceder al servicios gracias a que su familia y
sus amigos le ayudaron cubrir el valor del mismo, que es de aproximadamente $900.000
pesos. Pero que ella es una persona que devenga un ingreso mensual de un poco
más de $100.000 pesos por su trabajo como aseadora y lavandera, y por lo tanto,
y ante la negativa de Comfasucre EPS-S, no ha podido aplicarse el medicamento durante
los años 2010 y 2011.
4.2.1.
Aduce también que la falta de medicamento le produce fuerte dolores en su
rostro, y que en razón de esos dolores, en múltiples oportunidades ha tenido
que acudir a urgencias. Por lo tanto, la Sala reitera que una entidad de salud
vulnera el derecho a la salud cuando niega el acceso a un servicio que un
usuario o usuario requiera con necesidad; de acuerdo a la jurisprudencia
reiterada en los considerando de esta providencia, un servicio de salud se
requiere cuando (a) la falta del mismo pone en riesgo la vida o la integridad
de la persona, (b) fue ordenado por un médico tratante, y además, (c) no existe
dentro del POS un servicio que pueda reemplazar el ordenado. Estas tres
condiciones se cumple en el caso concreto de la señora Josefina: (i) el
servicio fue ordenado por el neurólogo Julio González desde el año 2009, (ii) la
ausencia del medicamento hace que la accionante sufra fuertes dolores en su
rostro, que pueden poner en riesgo su integridad y la recuperación de su salud,
y finalmente, (iii) la entidad accionada nunca manifestó que el medicamento
pudiera ser sustituido por uno que sí se encuentre incluido en el POS.
4.2.2.
Ahora bien, sobre la necesidad, término al que hace referencia esta
Corporación para dar cuenta de que un servicio de salud es requerido por una
persona que no tiene los recursos económicos para asumir su costo de forma
particular, la Sala encuentra que en el caso concreto (iv) la accionante es una
persona afiliada al régimen subsidiado en salud, encuesta SISBEN nivel 1, por
lo cual se presume que no tiene capacidad de pago, y que por el contrario el
cuidado de su salud depende de la asistencia exclusiva del Estado, a través de
las entidades de salud con las cuales se contrate el servicio. Pero además, la
señora Josefina manifestó que sus ingresos son de un poco más de $100.000 pesos
mensuales, por los oficios varios a los que se dedica, y resulta
desproporcionado presumir que la accionante debe asumir el costo de lo
ordenando por su médico tratante, con unos ingresos que no llegan siquiera al
salario mínimo.
4.2.3.
En consecuencia, la Sala protegerá el derecho fundamental a la salud de la
señora Josefina Vergara, y para tales efectos, ordenará a Comfasucre EPS-S que
en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de este fallo,
autorice a la accionante el medicamento toxina botulínica. Pero además,
como la peticionaria lleva dos años sin aplicarse el medicamento que requiere,
y por ello sufre de fuertes dolores en su rostro, la Sala también ordenará a la
accionada que en el término de 5 días contados a partir de la notificación de
esta providencia, practique una valoración a la peticionaria, que deberá estar
a cargo de dos especialistas en el manejo de la enfermedad que padece, y
después de analizar los resultados de su estado de salud actual, se le brinde
el tratamiento integral que requiera para recuperar su salud.
4.2.4.
Teniendo en cuenta los anteriores señalamientos, la Sala también revocará la
sentencia de única instancia proferida por el Juzgado Tercero Civil Municipal
de Sincelejo, que declaró la improcedencia de la acción.
5.
El derecho de los usuarios del Sistema de Seguridad Social en Salud a que se
les realicen las pruebas y exámenes diagnósticos necesarios para determinar si
un servicio de salud es requerido o no
5.1.
La jurisprudencia constitucional ha señalado que todos los usuarios y las
usuarias del Sistema de Salud tienen derecho a acceder a las pruebas y exámenes
diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de
salud. Al respecto, en el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de 2008,
esta Corporación sostuvo: “(…) en ocasiones el médico tratante
requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la
situación de un paciente. En la medida que la Constitución garantiza a toda
persona el acceso a los servicios de salud que requiera, toda persona también
tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas diagnósticas necesarias para
establecer, precisamente, si la persona sufre de alguna afección a su salud que
le conlleve requerir un determinado servicio de salud. Esta es, por tanto, una
de las barreras más graves que pueden interponer las entidades del Sistema al
acceso a los servicios que se requieren, puesto que es el primer paso para
enfrentar una afección a la salud. Así pues, no garantizar el acceso al examen
diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la salud.”
5.2.
La posición que retoma la sentencia T-760 de 2008, con respecto al derecho de
los usuarios a acceder a los exámenes diagnósticos que requieren para
determinar, por ejemplo, las causas de una enfermedad, o para saber cuáles son
los servicios de salud que se requieren para mejorar su estado de salud, ha
sido reiterada en pronunciamiento posteriores. Así por ejemplo, en la sentencia
T-359 de 2010,[13]
la Sala Novena de Revisión manifestó que los usuario del Sistema de Salud
tienen derecho a que les sean practicados de forma expedita y completa los
exámenes diagnósticos necesarios para conocer su estado de Salud, y precisó:
“(…) el derecho al examen diagnóstico está orientado a garantizar los
siguientes objetivos: (i) Establecer con precisión la patología que padece el
paciente. (ii) Determinar con el máximo grado de certeza permitido por la
ciencia y la tecnología el tratamiento médico que asegure de forma más
eficiente el derecho al “más alto nivel posible de salud”. (iii) Poder iniciar
dicho tratamiento con la prontitud requerida, según la enfermedad sufrida.”[14]
5.3.
Como se verá a continuación, el señor Luis Ernesto Cubillos Riveros y la señora
Luz Dary Sinuco Vargas solicitaron a sus EPS algunos servicios médicos para
tratar sus enfermedades. En el primer caso, se solicitaron diferentes servicios
asistenciales entre los cuales se encuentra una enfermera domiciliaria 24
horas. En el segundo caso, la accionante solicita el tratamiento integral del cáncer
de cérvix que padece. Aunque en ninguno de los casos hay formula médica
prescribiendo los servicios, el deber que tenían las entidades de salud en esta
oportunidad era de realizar los exámenes diagnósticos pertinentes para saber si
los servicios se requieren o no. Por lo tanto, se advierte desde ya que las
entidades accionadas, Coomeva EPS y Comparta EPS-S, vulneraron esa faceta del
derecho fundamental a la salud del actor y de la accionante.
6.
Coomeva EPS y Comparta EPS-S vulneraron el derecho fundamental a la salud del
señor Luis Ernesto Cubillos Riveros y de la señora Luz Dary Sinuco Vargas, respectivamente,
al no ordenar la práctica de los exámenes diagnósticos indispensables para
determinar si los servicios solicitados por el accionante y la accionante, son
necesarios o no para el tratamiento integral de su enfermedad.
6.1.
El señor Luis Ernesto Cubillo Riveros, de 93 años, ha tenido diferentes
padecimiento, entre ellos, infarto agudo del miocardio, angiesclerosis,
arritmia cardiaca, episodios convulsivos, sincope cardiogénico,
epilepsia de novo, artrosis e hipertiroidismo, y se
encuentra postrado en cama. Su esposa, la señora Rosaura Cubillos de Cubillos,
quien tiene 84 años de edad, es quien se encarga de asistirlo diariamente. En
meses pasados el actor le solicitó a su EPS varios servicios: (i) visita médica
mensual a domicilio; (ii) terapias físicas y respiratorias domiciliarias; (iii)
el servicio de una enfermera 24 horas; y (iv) el tratamiento integral de sus
enfermedades. La entidad negó la solicitud porque los servicios no se
encuentran incluidos en el POS, y porque el accionante no presentó el
requerimiento de los servicios ante el Comité Técnico Científico de la
entidad.
6.2.
Con respecto al caso de la señora Luz Dary Sinuco Vargas, ésta padece de cáncer
de cérvix, y aduce que no ha recibido ningún tipo de atención para tratar
su enfermedad, pues la entidad le ha manifestado que por ser un padecimiento de
alto costo, es la Secretaría Departamental de Salud de Santander, la entidad
que debe suministrarle el tratamiento. Por su parte, la Secretaria manifestó
que de conformidad con el Acuerdo 008 de 2009, es la EPS que debe asumir el
tratamiento, con cargo al Sistema como enfermedad de alto costo.
6.3.
Así, esta Sala reitera que toda persona tiene derecho a acceder a las
pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere o no
un servicio de salud, y por lo tanto, una entidad de salud irrespeta el
derecho a la salud, cuando sin hacer dicha valoración, niega el acceso a un
servicio. Esto, aplicado a los casos concretos lleva a concluir que las
entidades  accionadas deberán, en el término de 48 horas contadas a partir de
la notificación de esta sentencia, realizar las pruebas y exámenes diagnosticos
que se requieran, para determinar el estado de salud actual del señor Luis
Ernesto Cubillos Riveros, y de la señora Luz Dary Sinuco Vargas.
6.3.1.
Ahora bien, en el caso de señor Luis Ernesto Cubillo, Coomeva EPS deberá ser
sensible al hecho de que el actor es asistido por su esposa, una persona de 84
años, y que en la determinación de sí se requiere autorizar al accionante una
enfermera domiciliaria, deberá tener en consideración que no se puede exigir a
una persona, también sujeto de especial protección constitucional, que asista
ella sola a otra que se encuentra postrada. En evidente que como consecuencia
de la edad, la capacidad física de la señora Rosaura Cubillos de Cubillos, para
mover a su esposo, cambiarlo, y en general, para asistirlo en sus necesidades,
ha disminuido, y tales actividades van en detrimento de su salud. Por lo tanto,
el acceso a la enfermera domiciliaria también deberá garantizar la protección
de la integridad física de la esposa del accionante.
6.3.2.
Además, como ya se expresó, el señor Luis Ernesto es una persona de 93 años, y
está postrado en cama, y en consecuencia, la valoración médica por parte de su
EPS, deberá realizarse en su casa, con los especialistas en el manejo de su
enfermedad. No obstante, si por razones estrictamente médicas (por ejemplo,
cuando se deban realizar exámenes que requieran equipos médicos que no pueden
ser trasladados a la casa del actor), es necesario que el peticionario se
traslade a una institución de salud para que le practiquen algún examen o
procedimiento, la entidad deberá garantizar su transporte en ambulancia.
6.4.
Para finalizar, la Sala revocara los fallos de primera y de segunda instancia
de los Juzgados Tercero Civil Municipal de Fusagasugá y Primero Civil del
Circuito de Fusagasugá, que negaron la protección del derecho a la salud del
señor Luis Ernesto Cubillos Riveros, y en primera y segunda instancia, del
Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Bucaramanga y de la Sala Laboral del
Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bucaramanga, que también, negaron el
amparo al derecho a la salud de la señora Luz Dary Sinuco Vargas, en su acción
de tutela contra Comparta EPS-S.
III.
DECISIÓN
En
merito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR la sentencia de segunda
instancia proferida por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito con Funciones de
Conocimiento de Neiva, el veintiuno (21) de septiembre de dos mil once (2011),
y en su lugar, CONFIRMAR el fallo de primera instancia proferido por el
Juzgado Cuarto Penal Municipal con Funciones de Control de Garantías de Neiva,
el once (11) de agosto de dos mil once (2011), que amparó el derecho
fundamental a la salud del señor Yimi Moreno Ramírez.
Segundo.-
ORDENAR a Saludcoop EPS que en el
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
esta providencia, autorice al señor Yimi Moreno Ramírez el servicio de una
enfermera domiciliaria, que asista al actor diariamente en su casa, siguiendo
las condiciones médicas que determine el médico tratante para la prestación del
servicio, y durante el tiempo que el mismo médico lo considere necesario.
Tercero.-
REVOCAR la sentencia de única
instancia proferida por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Sincelejo, el
veintinueve (29) de junio de dos mil once (2011), que declaró la improcedencia
de la acción presentada por Oscar Herrera Revollo, Defensor del Pueblo
Seccional Sucre, actuando como agente oficioso de Josefina Vergara Cardozo,
contra Comfasucre EPS-S, y en su lugar, AMPARAR el derecho fundamental a
la salud y a la integridad física de la accionante.
Cuarto.-
ORDENAR a Comfasucre EPS-S que en el
término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
esta sentencia, autorice a la señora Josefina Vergara Cardozo el medicamento toxina
botulínica en la cantidad, y con la periodicidad ordenada por su médico
tratante.
Quinto.-
ORDENAR a Comfasucre EPS-S que en el
término de cinco (05) días contados a partir de la notificación de este fallo,
practique una valoración médica a la señora Josefina Vergara Cardozo, que
deberá estar a cargo de dos especialistas en el manejo de la enfermedad que
padece, y después de analizar los resultados de su estado de salud actual, se
le brinde el tratamiento integral que requiera para tratar su enfermedad.
Sexto.-
REVOCAR la sentencia proferida en
segunda instancia por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Fusagasugá, el
veintitrés (23) de agosto de dos mil once (2011), que confirmó la sentencia
proferida por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Fusagasugá, el once (11) de
julio de dos mil once (2011), en la cual se negó el amparo al señor Luis
Ernesto Cubillos Riveros, y en su lugar, AMPARAR el derecho fundamental
a la salud del actor.
Séptimo.-
ORDENAR a Coomeva EPS que en el
término máximo de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la
notificación de esta sentencia, practique una valoración médica al señor Luis
Ernesto Cubillos Riveros, la cual deberá estar a cargo de dos especialistas en
el manejo de la patología que padece, adscritos a la entidad y con base en su
historia clínica. Y si en la valoración se determina que, dadas sus condiciones
de salud, es pertinente autorizar los servicios solicitados a través de esta
acción de tutela (visita médica mensual a domicilio, terapias físicas y
respiratorias domiciliarias, y el servicio de una enfermera 24 horas), la EPS
accionada deberá hacerlo, siguiendo las órdenes de los especialistas con
respecto a la cantidad, calidad y regularidad de los servicios a suministrar, y
sin exigirle al actor o a su familia trámites administrativos innecesarios que
obstaculicen el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.
Octavo.-
ADVERTIR a Coomeva EPS que la valoración
médica al señor Luis Ernesto Cubillos Riveros deberá ser realizada en su casa.
No obstante, si por razones estrictamente médicas, es necesario que el actor se
traslade a una institución de salud para que le practiquen algún examen o
procedimiento, la entidad deberá garantizar su transporte en ambulancia.
Noveno.-
REVOCAR la sentencia de segunda
instancia de la Sala Laboral del Distrito Judicial de Bucaramanga, proferida el
veinte (20) de octubre de dos mil once (2011), que confirmó el fallo de primera
instancia del Juzgado Segundo Laboral del Circuito de Bucaramanga, del nueve
(09) de septiembre de dos mil once (2011), y que negó la protección solicitada
por la señora Luz Dary Sinuco Vargas, en su proceso de tutela contra Comparta EPS-S,
y en su lugar, AMPARAR el derecho fundamental a la salud de la
accionante.
Décimo.-
ORDENAR a Comparta EPS-S que en el
término máximo de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la
notificación de esta sentencia, practique una valoración médica a la señora Luz
Dary Sinuco Vargas, la cual deberá estar a cargo de dos especialistas en el
manejo de la patología que padece, adscritos a la entidad y con base en su
historia clínica, con la finalidad de determinar el tratamiento a seguir para
asistir a la accionante en la enfermedad de alto costo que padece. La EPS
deberá asistir a la peticionaria siguiendo las órdenes de los especialistas con
respecto a la cantidad, calidad y regularidad de los servicios a suministrar, y
sin exigirle a ella o a su familia trámites administrativos innecesarios que
obstaculicen el goce efectivo de su derecho fundamental a la salud.
Décimo
primero.- ADVERTIR a
las entidades accionadas que podrán recobrar ante el FOSYGA el monto que tengan
derecho a repetir, por la prestación de los servicios que de acuerdo con la
regulación vigente no les corresponda asumir. En todo caso no podrán recobrar
por el servicio de enfermera domiciliaria, pues éste es un servicio médico
contenido en el POS.
Décimo
segundo.- ORDENAR que por la
Secretaría General de esta Corporación se remitan copias de los expedientes
acumulados y de la presente providencia a la Superintendencia Nacional de
Salud, para que se adelanten las investigaciones correspondientes, y las
sanciones a que haya lugar, por las actuaciones en que incurrieron las entidades
de salud accionadas en detrimento del goce efectivo de los derechos fundamentales
de los peticionarios y las peticionarias.
Décimo
tercero.- ORDENAR que por la
Secretaría General de esta Corporación se remita copia de la presente
providencia a la Comisión de Seguimiento en Salud de la Corte Constitucional,
para que en sus informes pueda valorar y tomar las medidas adecuadas en razón
al tipo de hechos consignados en esta sentencia, y que ponen de presente
ciertas irregularidades que siguen existiendo en el Sistema Público de Salud,
por parte de la entidades responsables.
Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
JUAN CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Los procesos de la referencia fueron seleccionados
para revisión, y acumulados entre si, por la Sala de Selección Número Once, mediante Auto proferido el treinta (30) de noviembre de dos mil once (2011).
[2] Folio 16 del cuaderno principal.
En adelante siempre que se cite un folio se entenderá que hace parte del
cuaderno principal, a menos que se diga expresamente otra cosa.
[3] Folio 9.
[4] El ingreso base de liquidación
del actor, para cotizar a salud, es de quinientos treinta y seis mil pesos
(536.000).
[5] Aunque la entidad aduce que la
accionante no padece de cáncer, en el folio 60 del expediente, hay una remisión
de la misma entidad para que le sea practicada a la accionante una colposcopia
para examinar su útero. En esta remisión, se hace referencia a la enfermedad cáncer
de cérvix.
[6] Este Acuerdo fue derogado por lo
el Acuerdos 028 de 2011, que a su vez fue sustituido por el Acuerdo 029 de
2011, ambos de la Comisión de Regulación en Salud.
[7] M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa.
[8] Estos criterios fueron
establecidos en estos términos por la sentencia T-1204 de 2000 (MP Alejandro
Martínez Caballero) y reiterados por las sentencias T-1022 de 2005 (MP Manuel
José Cepeda Espinosa), T-557 y T-829 de 2006 (MP Manuel José Cepeda Espinosa),
T-148 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra Porto), T-565 de 2007 (MP Clara Inés
Vargas Hernández), T-788 de 2007 (MP Rodrigo Escobar Gil) y T-1079 de 2007 (MP
Humberto Antonio Sierra Porto), entre otras.
[9] Numeral 4.4.3.2.2. del apartado
4.4.3.- Acceso a los servicios que se requieran, incluidos y no incluidos
dentro de los planes obligatorios- de la sentencia T-760 de 2008
(M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[10] Ver las sentencias T-292 de 2009
(M.P. Clara Elena Reales Gutiérrez), T-333 de 2009 (M.P. Juan Carlos Henao
Pérez) y  T-037 de 2010 (M.P. Jorge Iván Palacio Palacio), entre otras.
[11] M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[12]
Folio 16.
[13] M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[14] Ver en el mismo sentido las
sentencia T-274 de 2009 (M.P. Humberto Antonio Sierra Porto), T-050 de 2010
(M.P. Gabriel Eduardo Mendoza martelo), T-566 de 2010 (M.P. Luis Ernesto Vargas
Silva) y T-854 de 2010 (M.P. Huberto Antonio Sierra Porto).