T-427-06
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-427/06
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA-Esposa en representación de esposo
DERECHO A LA SALUD-Suministro de medicamentos excluidos del
POS
ACCION DE TUTELA-Improcedencia reembolso de dineros por
asunción de costos médicos
La acción de tutela resulta procedente en los casos en
los que la entidad encargada de prestar un servicio público, bien sea por su
acción o por su omisión, amenace o vulnere derechos fundamentales del
accionante, pero resulta del todo improcedente cuando se pretende definir el
pago de una suma de dinero y solicitar el reembolso de la misma, pues esto
excede el objeto de la tutela.
DERECHO A LA SALUD-ISS no cubre costos de implantes de Stents
coronarios por estar excluídos del POS y por cuanto el demandante ha sido
atendido por Empresa de Medicina prepagada
El Instituto de Seguros Sociales, contra quien se
dirige la demanda de tutela , manifiesta que no ha participado en el proceso de
atención del accionante y que siempre ha sido atendido a través del
aseguramiento de Cafesalud. En este punto es necesario aclarar que esta Corte
ha fallado casos como el de la sentencia T-988/05,  en donde se demostró que
los stents coronarios habían sido formulados por el médico tratante de la EPS
contra quien se dirigía la acción de tutela y, por lo tanto, la Sala de
revisión determinó que el costo debía ser cubierto en su totalidad por la
institución de salud, con cargo al FOSYGA, por tratarse de elementos
quirúrgicos que no hacían parte del Plan Obligatorio de Salud. Evidentemente,
al amparar los derechos del accionante, en esa oportunidad, se partió de hechos
distintos a los que ocupan en esta oportunidad a la Sala. No basta, como lo
pretende hacer ver el accionante en el escrito de impugnación de la acción de
tutela, que se hagan los pagos de manera cumplida a la EPS, para que se puedan
exigir el pago de medicamentos, elementos quirúrgicos o tratamientos a las
Entidades Promotoras de Salud, sino que debe existir un diagnóstico por parte
de esas instituciones para establecer las necesidades médicas del paciente.
Respecto de este segundo punto y en consideración del estudio de los requisitos
analizados, se puede concluir que la EPS no estaba obligada a cubrir el costo
de los dos stents medicados que se encuentran por fuera del POS porque no se
cumple con dos de los requisitos establecidos por la jurisprudencia para este
tipo de eventos. Ahora, si lo que se pretendiera fuera el reembolso de lo
pagado por parte de la esposa del señor Vélez, la acción de tutela no sería el
mecanismo idóneo porque, tal como se examinó en el numeral 5 de la parte
considerativa de esta providencia, se trataría de un asunto meramente económico
que no tiene que ver con los derechos fundamentales del accionante.
Referencia: expediente T-1303008
Peticionario: Dora Robledo de Vélez en
representación del señor Jorge Vélez Palacio.
Accionado: Instituto de los Seguros
Sociales, Seccional Caldas
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C., primero (1º) de junio de dos mil seis
(2006)
La Sala Sexta de Revisión de tutelas de la
Corte Constitucional, conformada por los magistrados Marco Gerardo Monroy Cabra
–quien la preside-, Humberto Antonio Sierra Porto y Álvaro Tafur Galvis, ha
proferido la presente
SENTENCIA
En la revisión del fallo proferido dentro
del expediente T-1.303.008, decidido, en primera instancia, por el Juzgado
Primero de Familia de Manizalez, Caldas, el 9 de diciembre de 2005 y, en
segunda instancia, por el Tribunal Superior de Distrito Judicial de Manizales,
Sala Civil-Familia, el 8 de febrero de 2006.
El expediente de la referencia fue escogido
para revisión por medio de auto proferido por la Sala de Selección Número
Cuatro, el 27 de abril de 2006, en atención a la insistencia de selección hecha
por el Magistrado de la Corte Constitucional, Alfredo Beltrán Sierra.
I.
ANTECEDENTES
A. Hechos
La señora Dora Robledo de Vélez, en
representación de su esposo Jorge Vélez Palacio, instauró acción de tutela en
contra de la E.P.S del Instituto de los Seguros Sociales, Seccional Caldas, al
considerar que se le vulneran los derechos a la salud en conexidad con la vida,
a la seguridad social  y a la dignidad humana.
Los hechos que dieron origen a la interposición de la
acción de tutela son los siguientes:
1.
El señor Jorge Vélez
padece de “arterosclerótica del corazón” por lo cual ha venido recibiendo
tratamiento médico en la entidad de medicina prepagada “Cafesalud MP”.
2.
Por cuenta de la
entidad de medicina prepagada, antes mencionada, el señor Vélez estuvo
hospitalizado en dos ocasiones en una clínica de Manizales.
3.
Posteriormente acudió
al Hospital Departamental Santa Sofía de Caldas en donde se le diagnosticó una
enfermedad coronaria severa.
4.
El Doctor Darío
Echeverri A., médico tratante por la empresa de medicina prepagada, certifica
que se trata de un paciente de 70 años de edad con enfermedad coronaria aguda
que ha sido tratado por la Clínica de Manizales; que presenta un problema de
diabetes, hipertensión con colesterol alto, obeso y con enfermedad maligna
denominada linfoma  que se encuentra en tratamiento y estudio.
5.
Igualmente, por el
cuadro agudo que presenta, se le realizó un cateterismo, que arrojó como
resultado una enfermedad compleja en la coronaria.
6.
El médico tratante en
la Institución de medicina prepagada recomendó que en virtud de la historia
clínica que presenta el paciente y de los hallazgos al paciente, debía
practicársele una angioplastia coronaria con implante de dos stents medicados,
infusión de tirofibán, continuar el tratamiento médico con control de sus
factores de riesgo y seguimiento clínico periódico por el servicio de
cardiología.
7.
De conformidad con  la
comunicación que obra en el folio 5 del cuaderno de segunda instancia de la
tutela, la cirugía de implante de los dos Stents medicados se llevó a cabo el
29 de noviembre de 2005 en la Fundación Cardio Infantil de Bogotá.
8.
El costo de la cirugía
y de los stents fue de $13.000.000. Cada stent implatado tuvo un costo de
$6.500.000
9.
La entidad de medicina
prepagada, en virtud del contrato suscrito por el señor Jorge Vélez Palacio, cubrió
$3.815.000 del total de los servicios.
10.
La accionante
manifiesta que los ingresos que ella tiene por concepto de mesadas pensionales
del ISS ($2.343.898), son insuficientes para su manutención total pues con ese
dinero tiene que velar por sus gastos y los de su esposo que son muy altos,
debido a la gravedad de las enfermedades que éste padece.
11.
La señora Dora Robledo,
el 1 de febrero de 2003, inscribió como beneficiario del régimen contributivo
en el Instituto de Seguros Sociales al señor Jorge Vélez Palacio; por lo tanto,
este último es beneficiario del sistema de salud en dicha institución.
12.
La accionante, actuando
en representación de su esposo, solicita que el Instituto de los Seguros
Sociales haga el pago de los gastos que tuvo que sufragar por la cirugía de su
esposo en lo no cubierto por la Institución de medicina prepagada.
13.
En la actualidad, el
señor Jorge Vélez se encuentra siendo atendido por la entidad de medicina
prepagada “Cafesalud MP”.
2. Contestación de la entidad
accionada
El Instituto de
Seguros Sociales solicita que se declare improcedente la acción de tutela
porque la orden de hacer  una angioplastia coronaria con implante de dos stents
medicados, una infusión de tirofibán, de continuar el tratamiento médico con
control de sus factores de riesgo y de hacer seguimiento clínico periódico por
el servicio de cardiología al accionante, no proviene del médico tratante del
Instituto de Seguros Sociales, sino de una entidad de medicina prepagada.
Del mismo modo,
la atención hospitalaria que se le ha prestado al accionante, no ha sido
prestada por instituciones que hagan parte de la red de prestatarios de la EPS.
La entidad
accionada manifiesta que el accionante se ha abstenido de utilizar los
servicios de ese Instituto pero que gracias a sus condiciones económicas éste
ha podido acceder a la medicina prepagada y el Instituto de Seguros Sociales no
ha sido llamado a amparar la salud.
De otro lado, el
ISS manifiesta que ha sido la entidad Cafesalud, como entidad de medicina
prepagada, la que ha asumido los costos del tratamiento del accionante e,
igualmente, la que se ha negado a la realización del procedimiento que pretende
que sea cubierto por el Instituto que representa.
Respecto del
cubrimiento de los Stents medicados por parte de la EPS del ISS, éstos se
encuentran excluidos del Manual de tarifas y procedimientos del POS que rige a
las entidades promotoras de Salud. Por lo anterior, no es posible que se
autorice la realización de esos procedimientos ni de esos elementos.
Para la EPS, la
capacidad económica del accionante es evidente porque, en primer lugar, el
acceso a la medicina prepagada está limitado a un 2% de la población, lo que
constituye a estos individuos en un grupo privilegiado; en segundo lugar, el
accionante tiene la capacidad económica por el monto de la pensión que recibe
su esposa; en tercer lugar, por el estrato económico en el que habita (estrato
6).
Del mismo modo,
manifiesta que la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, no forma parte de la red
de prestatarios del ISS y no ha atendido ni a un sólo paciente del ISS,
Seccional Caldas.
Finalmente,
solicita el ISS que se dé aplicación a los criterios establecidos por la Corte
Constitucional en la Sentencia SU- 480 de 1997 en la que se establecen los
requisitos para que se autorice el suministro de medicamentos que no estén
incluidos en el POS.
II. LOS FALLOS QUE SE REVISAN
Primera instancia
El 9 de diciembre de 2005, el
Juzgado Primero de Familia de Manizales decidió desestimar las pretensiones de
la accionante, por considerar que las entidades demandadas en ningún momento
han vulnerado los derechos fundamentales del señor Jorge Vélez Palacio.
La anterior decisión se tomó con
fundamento en la siguientes consideraciones:
-
Después de recordar los criterios establecidos
por la normatividad vigente para suministrar los procedimientos o medicamentos
no incluidos en el plan obligatorio de salud, el Juzgado recuerda que la Corte
Constitucional, en casos excepcionales, ha inaplicado esas reglas, basándose en
la protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida en
condiciones dignas y ha permitido que se suministren medicamentos que se
encuentran por fuera del POS.
-
A continuación, se hace un examen de cada uno de
los requisitos establecidos por la Corte  y concluye que ni el Instituto de
Seguros Sociales ni Cafesalud medicina prepagada, han vulnerado los derechos
fundamentales señalados por la actora.
-
Respecto del Instituto de Seguros Sociales, se
considera que no está obligado a la realizar el procedimiento de angioplastia
coronaria con colocación de stents pues no fue ordenado por un médico tratante
adscrito a la red prestataria de esa Institución y, además, porque existe de
por medio un contrato de medicina prepagada.
-
Respecto de Cafesalud, Entidad de Medicina
prepagada, queda completamente claro que cumplió con sus compromisos
contractuales, hasta el punto de haber superado el monto acordado en el valor
de los stents. Además, esa Entidad ordenó la cirugía para el implante de los
setents lo que refuerza más el cumplimiento de sus compromisos.
-
Finalmente, en lo que tiene que ver con
Cafesalud, por tratarse de una entidad privada, no podría proferirse orden de
cubrir los costos porque se trata de una relación meramente contractual que no
le compete al juez de tutela.
Segunda instancia
El 8 de febrero de 2006, el
Tribunal Superior de Distrito judicial de Manizales confirmó la sentencia
dictada el a quo con fundamento en las siguientes consideraciones:
-
No es posible acceder a la pretensión del actor
en cuanto a que se pague el excedente de lo que cuestan los stent medicados
sobre los que cubre Cafesalud toda vez que, según el criterio del juez, el
paciente ha venido recibiendo tratamiento en centros médicos como lo son la
Clínica de la Presentación y el Hospital Santa Sofía que hacen parte de la red
de prestatarios del Instituto de Seguros Sociales.
-
Las pretensiones del actor, en el que se
solicita el pago del excedente de lo que cuesta el implante de los stents
medicados, sobre lo que cubre cafesalud medicina prepagada y garantizar los
exámenes, medicamentos, tratamientos y demás indicaciones realizadas y que se
realicen en el futuro por el médico tratante y los médicos especialistas, no
resulta procedente, toda vez que no obra prueba en el expediente que, exista
una orden de su médico adscrito a la EPS para que se le haga el implante de los
stents.
III.
PRUEBAS
Obran
las siguientes:
-
Copia de la historia
clínica del señor Jorge Vélez Palacio de la Clínica la Presentación de
Manizalez en la que se muestra la evolución del tratamiento que a nivel
cardíaco se le ha venido prestando por parte de esas institución.
-
Copia de la descripción
de las cirugías que le han sido practicadas al accionante.
-
Copia de los carnets de
afiliación a la EPS del Instituto de Seguros Sociales de la señora Dora Elvira
Robledo de Vélez (en calidad de pensionada cotizante) y del señor Jorge Vélez
Palacio (en calidad de beneficiario).
-
Copia de la
autorización de servicios de arteografía coronaria expedida por Cafesalud MP.
-
Copia de la Resolución
No. 000201 del 18 de diciembre de 2003, por medio de la cual se le reconoció
una pensión de jubilación a las señora Elvira Robledo Vélez por $2.343.898.
-
Formato de contrato de
coberturas profesionales e instituciones adscritas
-
Constancias de
hospitalización del señor Jorge Vélez Palacio.
-
Copia del registro de
evolución de hospitalización de la Clínica la Presentación de Manizales.
-
Facsímil con
diagnóstico y recomendaciones para tratar al señor Jorge Vélez Palacio,
expedida por el médico Dr. Darío Echeverri A.
-
Comunicación firmada
por el Dr. Darío Echeverri A. en la que consta que al señor Jorge Vélez Palacio
se le realizó angioplastia coronaria con implante de stent medicado sobre la
arteria descendente anterior y sobre la primera diagonal, dejando lesiones
residuales del 0% y flujo normal y se le recetan algunos medicamentos para que
siga un estricto tratamiento.
-
Copia de las facturas
de venta en las que se describe que el material médico quirúrgico consistente
en dos stent medicados tiene un costo de $13’000.000.
-
Copia autenticada del
recibo de pago por $13.000.000 en el que consta que se pagó dicha suma.
-
Copia de la constancia
de Cafesalud MP en la que se explica a Dora Elvira Robledo Vélez  que del valor
de $13.000.000 se le reconocen $3.815.000 por reembolsos de stent coronarios en
un porcentaje del 10% por año.
-
Copia de las historia
clínica de la Fundación Cardio Infantil donde consta la cirugía que se le hizo
cirugía de  angioplastia coronaria con implante de stent medicado sobre la
arteria descendente anterior y sobre la primera diagonal.
-
Copia de certificación
médica expedida por el médico Mauricio Pineda Gómez.
IV. CONSIDERACIONES DE  LA CORTE
1.  Competencia
La Sala Sexta de Revisión es competente
para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241, numeral
9o., de la Constitución, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema
Jurídico
Corresponde a esta Sala establecer si el
Instituto de Seguros Sociales desconoció de los derechos fundamentales del
actor al no suministrar los stent medicados aduciendo que (i) éstos no hacían
parte del POS y (ii) no había sido ordenados por un médico tratante de la
Entidad. Además, la Sala analizará si procede la tutela para pedir a la EPS el
reembolso de una suma de dinero por el costo de tratamientos asumidos por el
accionante.
Con el fin de dar solución al problema
jurídico se examinará, en primer lugar, la legitimación de la esposa del actor
para interponer la acción de tutela; en segundo lugar, se mirarán los
requisitos jurisprudenciales para entrega de medicamentos no POS; en tercer
lugar, se estudiará si la acción de tutela es un mecanismo idóneo para pedir el
reembolso  de sumas de dinero a una EPS, para finalmente, analizar el caso
concreto.
3.
Legitimación en
la causa para promover la presente acción de tutela
Tal y como lo dispone el artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991 por medio del cual se reglamenta la acción de tutela, el
interés para actuar y la legitimación en la causa pueden ser agenciados cuando
la persona titular de los derechos no se encuentre en condiciones de promover
su propia defensa y, en consecuencia, esa manifestación debe hacerse de forma
expresa por parte del agente oficioso.
En el caso que ocupa a la Sala, la acción
de tutela fue promovida por la cónyuge del señor Jorge Vélez Palacio (Ver folio
3 del cuaderno de primera instancia), persona afectada en sus derechos, quien
actúa en calidad de agente oficioso, dado que el señor Vélez tiene 70 años de
edad y padece de “enfermedad coronaria aguda…, diabético, hipertenso con
colesterol alto, obeso y con una enfermedad maligna denominada linfoma” (Folio
77 del cuaderno de primera instancia).
Igualmente, el señor Vélez, para la fecha
en que se interpuso la acción de tutela -25 de noviembre de 2005-, se
encontraba internado en la unidad coronaria del Instituto Cardio Infantil de
Bogotá, como consecuencia de su afección cardíaca.
En ese orden de ideas, teniendo en cuenta que el
titular de los derechos no está en condiciones de reclamar la protección de
éstos por su propia cuenta, no hay duda que su cónyuge se encuentra legitimada
por activa para promover el amparo constitucional a nombre de su esposo,
encontrando la Sala plenamente ajustada su actuación a las previsiones
consignadas en el artículo arriba enunciado.
4. Suministro de Medicamentos que se encuentren
excluidos del Plan Obligatorio del Salud (POS)
Respecto a los medicamentos que se encuentren excluidos del POS, la
jurisprudencia de esta Corporación, ha establecido ciertos parámetros dentro de
los cuales las Entidades Promotoras de Salud o Administradoras del Régimen
Subsidiado, deben suministrar estos medicamentos. Los requisitos son los
siguientes:
“(i) la falta del medicamento excluido amenaza los derechos
fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad física; (ii) el
medicamento no puede ser sustituido por otro de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud, o que, pudiendo serlo, el sustituto no obtenga el mismo
nivel de efectividad que el excluido del plan;  (iii) el paciente no pueda
sufragar el porcentaje que la E.P.S. está legalmente autorizada para cobrar y
no pueda acceder a él por otro plan de salud; y (iv) que el medicamento haya
sido prescrito por un médico adscrito la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado
el paciente que demanda el servicio.”[1]
Los anteriores requisitos deben ser analizados por el juez de
conocimiento en el caso concreto con el fin de determinar si el afiliado
necesita o no del medicamento o del tratamiento solicitado. Dentro de los
anteriores presupuestos ocupa un lugar destacado el análisis que haga el juez
al determinar si con la negativa de suministrarlos se está poniendo en peligro
la vida y la salud del accionante. Igualmente, se debe entrar a analizar la
incapacidad económica que tiene el paciente para adquirir los medicamentos o
pagar los tratamientos.
Evidentemente, la necesidad de los medicamentos o tratamientos debe
partir de conceptos técnico científicos y no está en manos del juez entrar a
determinar si éstos son o no necesarios. Por lo anterior, corresponde al juez en
cada caso, analizar la pruebas médicas que se aporten al expediente o, en caso
de duda solicitar el concepto idóneo para determinar si es procedente el
amparo.
5 . Improcedencia de la acción de tutela
para obtener el reembolso de sumas de dinero. Deber de demostrar la vulneración
de un derecho fundamental. Reiteración de Jurisprudencia[2]
De conformidad con lo establecido en el artículo
86 de la Constitución Política, la acción de tutela está instituida con el fin
de “reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, mediante un
procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quién actúe a su nombre,
la protección inmediata de los derecho constitucionales fundamentales, como
quiera que estos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión de
cualquier autoridad pública”.
Igualmente, la acción de tutela resulta
como un mecanismo idóneo “cuando el afectado no disponga de otro medio de
defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para
evitar un perjuicio irremediable”
En el caso de que por medio de la acción de
tutela se trate de solicitar el reconocimiento del reembolso de una suma de
dinero, como consecuencia de una atención médico quirúrgica, esta Corporación
ha determinado que:
" ...
si lo que se pretende mediante la tutela es obtener el reembolso de una suma
determinada de dinero, cuando el demandante realmente ha efectuado el pago y
asumido los costos pertinentes, este cuenta con otro medio de defensa judicial
idóneo, como lo es el de acudir ante la jurisdicción ordinaria, situación que
hace improcedente la tutela.”[3]
En esa oportunidad, la Corte Constitucional examinó el caso de una
persona a la que se le indicó, por parte de su médico tratante en una empresa
de Medicina prepagada que debía hacerse un cateterismo, sin embargo, ante la
demora del comité médico para determinar si era procedente, el accionante hizo
el pago de ese examen en otra institución de Salud ajena a la Medicina
Prepagada y acudió a la acción de tutela con el fin de que se le hiciera el
reintegro de lo pagado.
Adicionalmente, se ha determinado que no es
procedente la acción de tutela si la acción no está dirigida a proteger los
derechos fundamentales del accionante, sino que simplemente se limita a
solicitar un reembolso de una suma de dinero. Al respecto la jurisprudencia ha
dicho:
“En cuanto a
la pretensión relacionada con el reembolso de dineros gastados por el hijo de
la afiliada en el tratamiento de su madre, en repetidas oportunidades la
jurisprudencia constitucional ha sostenido que, en casos como en el presente la
tutela sólo procede cuando la acción u omisión de la entidad encargada de
prestar el servicio público de salud, amenaza o vulnera derechos fundamentales,
en manera alguna para definir obligaciones en dinero, cuyo pronunciamiento
corresponde a la jurisdicción ordinaria. En consecuencia, no es posible
obtener por vía de tutela el pago de dichas sumas, dado que existe un mecanismo
alternativo de defensa judicial, al cual deberá acudir si considera que tiene
derecho a dicho reconocimiento”. (Subrayado fuera del texto original)[4]
En esa oportunidad, la Corte Constitucional examinó la situación de una
señora que se encontraba internada en un Hospital adscrito a una EPS, la cual
solicitaba, entre otras pretensiones, que se le hiciera el reembolso de los
medicamentos que su hijo le había comprado mientras estuvo hospitalizada.
Si bien, en contadas ocasiones esta
Corporación ha ordenado la protección de ciertos derechos que pueden ser
discutidos a través de otra jurisdicción, la protección ha sido excepcional,
por ser evidente que, de otra manera, se afectarían derechos de naturaleza
fundamental. Esa protección excepcional definitivamente no es aplicable a los
casos en los que no se afectan derechos fundamentales sino lo que se pretende
es, exclusivamente, el reembolso de una suma de dinero.
En conclusión, la acción de tutela
resulta procedente en los casos en los que la entidad encargada de prestar un
servicio público, bien sea por su acción o por su omisión, amenace o vulnere
derechos fundamentales del accionante, pero resulta del todo improcedente
cuando se pretende definir el pago de una suma de dinero y solicitar el
reembolso de la misma, pues esto excede el objeto de la tutela.
6. Caso concreto
De un lado, la señora Dora Robledo de Vélez, esposa
del señor Jorge Vélez Palacio, solicita que el Instituto de Seguros Sociales
efectúe el pago del excedente del valor de un implante de dos stents medicados
por cuanto su esposo se encuentra afiliado como beneficiario a ese Instituto y
la entidad de Medicina prepagada a la que se encuentra afiliado su esposo sólo
cubrió un determinado porcentaje del valor total de dichos elementos
quirúrgicos. Igualmente, solicita que el mismo Instituto le garantice los
exámenes, medicamentos y tratamientos sobre la base de las indicaciones médicas
realizadas y las que se lleguen a realizar por el médico tratante.
De otro lado, el
Instituto de Seguros Sociales manifiesta que la acción de tutela es
improcedente porque la orden que se dio para hacer el implante de los stents
coronarios no provienen de un médico tratante de ese Instituto sino de una
entidad de Medicina prepagada y que es el accionante el que se ha abstenido de
acceder a los servicios de salud que presta el Instituto. Respecto del
cubrimiento del costo de los stents medicados, el Instituto manifiesta que
éstos se encuentran excluídos del POS por lo que no es posible que se autorice
su implantación.
Para dar
solución al problema jurídico que se plantea, en primer lugar se entrará a
examinar la procedencia de la acción de tutela para posteriormente entrar a
determinar si con la negativa del Instituto de Seguros Sociales a cubrir el
costo de los implantes del accionante se le vulnera algún derecho fundamental
al actor.
Antes de
comenzar con el análisis, es necesario dejar en claro que al momento de la
interposición de la tutela los hechos que le dieron origen eran distintos a los
que en este momento se presentan.  En el momento de interposición de la acción
la pretensión principal era que el Instituto de Seguros Sociales cubriera el
costo de los stent medicados en lo que no cubriera la entidad de medicina
prepagada, sin que tales stent se hubieran implantado. Sin embargo, en este
momento el implante de los Stent médicos ya se hizo y la esposa del señor Vélez
ya efectuó el pago de los stents por su propia cuenta.
Una vez hecha la
anterior claridad y entrando en el análisis del caso concreto, en primer lugar,
es necesario recordar, como se hizo en el numeral 5 de la parte considerativa
de la presente providencia, que el mecanismo de la tutela es procedente de
manera transitoria para prevenir un perjuicio irremediable.
El caso en
examen examina la situación de un señor de 70 años que sufre de “enfermedad
coronaria aguda…, diabético, hipertenso con colesterol alto, obeso y con una
enfermedad maligna denominada linfoma” (Folio 77 del cuaderno de primera
instancia), que al momento de la interposición de la acción de tutela
necesitaba de un implante de dos stents medicados, de los cuales dependía el
restablecimiento de su salud.
Lo anterior hace
evidente que en el momento de la interposición de la acción de tutela la vida
del accionante corría peligro y por lo tanto, la procedencia de la acción de
tutela, a pesar de contar con mecanismos alternativos para exigir sus derechos,
era clara sobre la base de una necesidad inaplazable.
En segundo
lugar, corresponde determinar si la conducta del Instituto de Seguros Sociales
de no reconocer el valor de lo no cubierto por Cafesalud, medicina prepagada
vulnera los derechos fundamentales del accionante.
Sobre la base de
las pruebas que obran en el expediente, se puede deducir que el señor Vélez ha
seguido un tratamiento continuo con la entidad Cafesalud Medicina Prepagada y
que ha sido ésta la que sugirió que se hicieran los implantes de dos stents
medicados, pues lo stents comunes no garantizaban un buen resultado en la salud
del paciente debido a las otras enfermedades que padece.
De conformidad
con lo que manifiesta el Instituto de Seguros Sociales, esa Institución no ha
participado en el proceso de atención de la patología y por lo tanto, quien se
ha negado al cubrimiento del costo de la implantación de los stents ha sido
Cafesalud M.P. De otro lado, el accionante no aporta prueba alguna de que se le
hubiese hecho un tratamiento o por lo menos de que hubiese asistido para ser
examinado por el médico tratante de la EPS del ISS. Además agumenta el ISS que
este tipo de stent no se encuentra dentro del POS y, por lo tanto, no podría
ser suministrado.
Para determinar
si los stent medicados, en el momento de la interposición de la tutela, debían
ser suministrados por la EPS del ISS esta Sala hará mención de la
jurisprudencia de esta Corte Constitucional[5] en la que se
han fijado los parámetros para determinar cuando es procedente el suministro de
medicamentos y material quirúrgico que no se encuentren dentro del Plan
Obligatorio de Salud.
Los requisitos
son los siguientes: (i) la falta del medicamento excluido amenaza los derechos
fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad física; (ii) el medicamento
no puede ser sustituido por otro de los contemplados en el Plan Obligatorio de
Salud, o que, pudiendo serlo, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan;  (iii) el paciente no pueda sufragar el
porcentaje que la E.P.S. está legalmente autorizada para cobrar y no pueda
acceder a él por otro plan de salud; y (iv) que el medicamento haya sido
prescrito por un médico adscrito la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado el
paciente que demanda el servicio.
Ahora se aplicarán
estos requisitos al caso concreto con el fin de determinar si, para el momento
de la interposición de la tutela, el Instituto de Seguros Sociales debió haber
pagado el valor de los stents o si, por el contrario, su negativa fue válida.
(i)
La falta del medicamento excluido amenaza los
derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la integridad física.
En lo
concerniente a este punto, es esencial que la Sala se ciña a las pruebas que
obran en el expediente, respecto de la situación de salud del accionante. En
primer lugar, es necesario remitirse al concepto del médico que diagnosticó el
estado de salud del accionante (folio 77 del cuaderno de primera instancia),
en el que se establece que el accionante tiene 70 años de edad y padece de “enfermedad
coronaria aguda…, diabético, hipertenso con colesterol alto, obeso y con una
enfermedad maligna denominada linfoma” (Folio 77 del cuaderno de primera
instancia). En esta certificación médica se indica que existe un gran riesgo de
restenosis por su diabetes, además de un síndrome coronario agudo y lesiones
largas y complejas que determinan, como mejor opción, la implatanción de stents
medicados que reducen la posibilidad de que la arteria vuelva a obstruirse.
La historia
clínica y las certificación del médico que atendió al señor Vélez, dan cuenta
de la amenaza que la falta del implante de esos elementos implicaba para su
vida.
(ii)
El medicamento no puede ser sustituido por otro
de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud, o que, pudiendo serlo, el
sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan.
Como se indicó
anteriormente, los stent medicados son la mejor opción que tiene el paciente
para que sus arterias no se vuelvan a taponar; además, queda claro en la
certificación que expide el médico Dario Echeverry, que las otras enfermedades
que padece el paciente, como son la diabetes, la obesidad y el linfoma,
incrementan el riesgo de la cirugía y los efectos de la bomba extracorpórea
sobre su proceso maligno con efectos contraproducentes.
Lo anterior, no
deja duda que aunque existen stents de tipo común o no medicado, para el caso
específico del accionante, era necesaria la implantación de éstos para
garantizar su vida. En conclusión, el stent común no surte el mismo efecto que
el stent sustituto.
(iii)
El paciente no pueda sufragar el porcentaje que
la E.P.S. está legalmente autorizada para cobrar y no pueda acceder a él por
otro plan de salud.
En este caso
específico, el accionante es beneficiario del servicio de salud de su esposa.
Sin embargo, el señor Vélez se encuentra afiliado a una entidad de medicina
prepagada (Cafesalud).
El costo de dos
stents, tal como después de la cirugía se probó, es de $13.000.000 (ver
facturas en el folio 9 del cuaderno de segunda instancia). El señor vive de lo
que le suministre su esposa, que devenga una pensión de $2.343.898  de
conformidad con la certificación del ISS Pensiones (Folio34 del Cuaderno de
primera instancia).
El accionante
pudo acceder al cubrimiento del pago parcial de los dos stents a través de una
entidad de medicina prepagada, que cubre el 10% del valor del los Stents y que,
finalmente, cuando ya fueron implantados, reconoció un valor de $3.815.000 (
ver folio 12 del cuaderno de segunda instancia).
En consecuencia,
para la Sala no está demostrada la incapacidad económica del accionante para el
cubrimiento de lo ordenado. Es más, el pago que ya se realizó es prueba de lo
contrario.
(iv)
Que el medicamento haya sido prescrito por un
médico adscrito la E.P.S. a la cual se encuentra afiliado el paciente que
demanda el servicio.
No aparece
prueba en el expediente de que el Instituto de Seguros Sociales hubiese tratado
al señor Vélez. Las pruebas que obran en el expediente demuestran que la
atención de las enfermedades que tiene el accionante fueron siempre atendidas
por la empresa de medicina prepagada Cafesalud.
El Instituto de
Seguros Sociales, contra quien se dirige la demanda de tutela , manifiesta que
no ha participado en el proceso de atención del accionante y que siempre ha
sido atendido a través del aseguramiento de Cafesalud.
En este punto es
necesario aclarar que esta Corte ha fallado casos como el de la sentencia
T-988/05,  en donde se demostró que los stents coronarios habían sido
formulados por el médico tratante de la EPS contra quien se dirigía la acción
de tutela y, por lo tanto, la Sala de revisión determinó que el costo debía ser
cubierto en su totalidad por la institución de salud, con cargo al FOSYGA, por
tratarse de elementos quirúrgicos que no hacían parte del Plan Obligatorio de
Salud. Evidentemente, al amparar los derechos del accionante, en esa
oportunidad, se partió de hechos distintos a los que ocupan en esta oportunidad
a la Sala.
No basta, como
lo pretende hacer ver el accionante en el escrito de impugnación de la acción
de tutela, que se hagan los pagos de manera cumplida a la EPS, para que se
puedan exigir el pago de medicamentos, elementos quirúrgicos o tratamientos a
las Entidades Promotoras de Salud, sino que debe existir un diagnóstico por
parte de esas instituciones para establecer las necesidades médicas del
paciente.
Respeto de este
segundo punto y en consideración del estudio de los requisitos analizados, se
puede concluir que la EPS no estaba obligada a cubrir el costo de los dos
stents medicados que se encuentran por fuera del POS porque no se cumple con
dos de los requisitos establecidos por la jurisprudencia para este tipo de
eventos. Ahora, si lo que se pretendiera fuera el reembolso de lo pagado por
parte de la esposa del señor Vélez, la acción de tutela no sería el mecanismo
idóneo porque, tal como se examinó en el numeral 5 de la parte considerativa de
esta providencia, se trataría de un asunto meramente económico que no tiene que
ver con los derechos fundamentales del accionante.
De otro lado,
respeto de la pretensión de que se le garanticen al accionante los exámenes,
medicamentos, tratamientos y demás indicaciones que lleve a cabo, en el futuro
el médico tratante de la EPS, no resulta procedente, porque el paciente ni
siquiera se ha acercado a la EPS del Instituto de Seguros Sociales para ser
examinado por un médico adscrito a dicha institución. Además, no se encuentra
probado que el Instituto de Seguros Sociales hubiera negado al atención del
accionante.
Finalmente, es
necesario que esta Sala precise que, de conformidad con las pruebas y en
desarrollo del proceso de tutela, el perjuicio irremediable, anunciado en el
escrito de interposición de la acción de tutela, cesó. Lo anterior, porque al
accionante se le realizó la intervención quirúrgica de implante de los stents
medicados el 29 de noviembre de 2005.
Conclusiones
En primer lugar,
la acción de tutela resultará procedente en el caso concreto porque al momento
de la interposición de la acción de tutela existía una amenaza inminente al
derecho fundamental a la vida del accionante.
En segundo
lugar, después de haber hecho el análisis de los requisitos jurisprudenciales
para determinar si el Instituto de Seguros Sociales, como EPS a la cual está
afiliado como beneficiario el señor Vélez, debía hacer el pago de unos stents
no incluidos en el POS, se puede deducir que esa Institución no era
responsable, en virtud de que el accionante nunca fue examinado por un médico
tratante de la EPS.
En tercer lugar,
el accionante, en su escrito de impugnación, admite que ha hecho uso muy rara
vez de los servicios del Instituto de Seguros Sociales y nunca demuestra que el
Instituto de Seguros Sociales se hubiera abstenido de atenderlo. Por lo tanto, hasta
tanto no se haga examinar del médico tratante de la EPS, no se puede tutelar el
derecho a que se le garanticen los exámenes, medicamentos, tratamientos y demás
procedimientos a que haya lugar.
De conformidad
con las anteriores conclusiones, esta Sala se abstendrá de tutelar los derechos
pretendidos por el actor y, en consecuencia, se confirmarán los fallos de
instancia.
V.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. CONFIRMAR los fallos de instancia proferidos en
primera instancia, por el Juzgado Primero de Familia de Manizalez, Caldas, el 9
de diciembre de 2005 y, en segunda instancia, por el Tribunal Superior de
Distrito Judicial de Manizales, Sala Civil-Familia, el 8 de febrero de 2006. En
consecuencia, NEGAR la tutela de los derechos a la salud en conexidad con la
vida, a la seguridad social  y a la dignidad humana del señor Jorge Vélez
Palacio, por las razones expuestas en la presente sentencia.
Segundo: Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Estos requisitos fueron
concretados en la Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[2] La jurisprudencia
de la Corte Constitucional ha sido abundante a la hora de declarar la
improcedencia de la acciones de tutela, cuyas pretensiones son meramente de naturaleza
económica y no están ligadas a la vulneración de derechos fundamentales.
Algunas de las sentencias que se pueden consultar al respecto son:  T-080 de
1998, T-470 de 1998, T-635 de 1999, T-104 de 2000, T-606 de 2000, T-1725 de
2000, T-414 de 2001, T-385 de 2002, T-015 de 2003, T-489 de 2003, T- 590 de
2003,  T-1112 de  2003, T-032 de 2004, T-293 de 2004, T-342 de 2004, T-399 de
2004, T-616 de 2004, T-731 de 2004, T-899 de 2004, T- 231 de 2005, 235 de 2005.
[3] Sentencia T-080 de
1998, M. P. Hernando Herrera Vergara
[4] Sentencia T-104 de
2000. M.P Antonio Barrera Carbonell.
[5] Al respecto se puede examinar la
Sentencia T-344 de 2002, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.