T-411-03
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia T-411/03
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO DE SIDA-Copagos
y cuotas moderadoras
No se discute que el sistema de seguridad social en salud debe
dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable. A ello obedecen los
copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto al
régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales copagos y cuotas
impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son legítimos. No
obstante, existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los
derechos fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud
impone prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos. De
allí que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna
circunstancia los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso
que impidan la prestación del servicio de seguridad social en salud a los más
pobres. De la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades
catalogadas como de interés en salud pública, el Consejo Superior de Seguridad
Social en Salud excluyó de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al
sistema afectados por enfermedades ruinosas, entre las que se incluyó al sida.
Para los afiliados existe fundamento para los pagos moderadores, éstos han sido
consagrados legalmente y desarrollados administrativamente y existe también una
exclusión de enfermedades catastróficas entre las que se encuentra el sida.
Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y desarrollo
administrativo pero no una exclusión de enfermedades catastróficas. Surge,
entonces, un tratamiento diferenciado entre los dos regímenes.
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Persona
vinculada a la que se le dio trato discriminatorio al exigirle pago de cuota de
recuperación
Para la Sala
es claro que este tratamiento discriminatorio es injustificado pues no existe
una explicación razonable que lo dote de legitimidad constitucional. Por el
contrario, existirían razones para un tratamiento inverso.  En efecto, si se
parte de considerar que las personas afiliadas al sistema de seguridad social
mediante el régimen contributivo se hallan en capacidad de cotizar y que las
personas vinculadas no tienen esa capacidad y que se mantienen en tal condición
hasta ser afiliadas al sistema mediante el régimen subsidiado, abundan razones
para que éstas sean exoneradas de los pagos moderadores en los eventos de
enfermedades catastróficas pues carece de sentido que a los afiliados mediante
el régimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus
cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las
personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad. Ese tratamiento
discriminatorio, fruto de un inadecuado ejercicio de configuración normativa en
la instancia administrativa, puede conducir, en casos como el que considera la
Sala, a la vulneración del derecho fundamental de igualdad. A los falladores de
instancia les asiste razón en cuanto a la no vulneración de los derechos
fundamentales a la vida, a la seguridad social en salud y a la dignidad pero
únicamente en cuanto al costo del tratamiento a que fue sometido mientras
estuvo internado en el Hospital Simón Bolívar, mas no en cuanto a los
medicamentos que se le prescribieron a su salida de ese centro pues no pudo
adquirirlos ante su imposibilidad de pagar las cuotas moderadoras que se le
impusieron. Además, para la Sala es clara la vulneración del derecho a la
igualdad del actor pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le
exige el pago de una cuota de recuperación de la que están exonerados los
afiliados al mismo. Desde luego, se trata de un supuesto de vulneración del
derecho de igualdad que tiene consecuencias económicas. No obstante, el
contenido monetario de tales consecuencias no configura un obstáculo para la
viabilidad del amparo constitucional pues lo relevante es el tratamiento
discriminatorio injustificado que al actor se le ha dado, por parte de la
entidad accionada, en materia de pago de cuotas de recuperación.
Referencia: expediente T-705386
Acción de tutela de Luis Carlos Feo Encizo contra el Hospital Simón
Bolívar de Bogotá
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,
veintidós (22) de mayo de dos mil tres (2003).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
trámite de revisión de la tutela instaurada por Luis Carlos Feo Encizo contra
el Hospital Simón Bolívar de Bogotá.
I.
ANTECEDENTES
A.  Reseña
fáctica
Al señor Luis
Carlos Feo Encizo le fue diagnosticado el síndrome de inmunodeficiencia
adquirida, motivo por el cual, en el mes de septiembre de 2002, fue internado
por quince días en el Hospital Simón Bolívar de esta ciudad.  El valor de los
servicios prestados ascendió a  $2.910.304 de los cuales el Fondo Financiero
Distrital reconoció  $2.037.217.  Al paciente se le exigió el pago del saldo.
Ante su imposibilidad para realizar ese pago, se le permitió que lo hiciera en
varias cuotas garantizadas con un pagaré suscrito por su cuñado Luis Hernando
Forero.
Desde ese
momento se le han formulado antiretrovirales y otros medicamentos pero para su
entrega y para la continuidad de las citas médicas, exámenes y tratamientos se
le han exigido copagos que no está en capacidad de cumplir por cuanto no es
laboralmente activo y vive actualmente gracias a la ayuda de una hermana.
B.  La tutela
instaurada
Ante esa
situación, el 18 de octubre de 2002, Luis Carlos Feo Encizo interpuso una
acción de tutela y en ella plantó que la entidad accionada estaba vulnerando
sus derechos fundamentales a un adecuado nivel de vida, a la vida en conexidad
con la salud y la seguridad social, a la igualdad y a la dignidad humana.  Por
ese motivo solicitó protección constitucional con el fin de que se le exonerara
de los copagos que se le exigían y pudiera así acceder a los exámenes,
tratamientos y medicamentos requeridos.
C.  Actuación cumplida
El Juzgado 58
Penal Municipal de Bogotá admitió la demanda y corrió traslado de ella a la
entidad accionada y a otras instituciones.  Éstas asumieron las siguientes
posturas:
1.  El Hospital
Simón Bolívar solicitó que se lo exonerara de toda responsabilidad por cuanto
no había vulnerado los derechos fundamentales del actor.  Para ello, manifestó
lo siguiente:
-  El paciente,
de acuerdo a la información que consta en el comprobador de derechos reportado
por la Secretaría Distrital de Salud, está clasificado en el nivel 2 del Sisbén
y por ese motivo debe cancelar el 10% del valor de los servicios como cuota de
recuperación.
-  De acuerdo
con el artículo 12 de la Ley 715 de 2001, las Direcciones Locales del Sistema
de Salud administran los fondos locales de salud y asignan recursos en atención
a la cantidad, calidad y costo de los servicios programados.
2.  El
Ministerio de Salud planteó la improcedencia de la tutela con base en los
siguientes argumentos:
-  El actor es
un vinculado temporalmente al Sistema General de Seguridad Social en Salud
(Arts. 32 y 33 del Decreto 806 de 1998).  Por lo tanto, mientras se afilia al
régimen subsidiado, tiene acceso a los servicios de salud que prestan las
instituciones públicas y las privadas que tengan contrato con el Estado, según
su capacidad de oferta, y teniendo en cuenta las cuotas de recuperación
vigentes.
-  La prestación
del servicio de salud a los vinculados es una competencia del departamento
(Art. 43 de la Ley 715 de 2002)  pues es ésta entidad territorial la que
celebra contratos o convenios con instituciones públicas para tal efecto.
-  La población
no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 2 del Sisbén debe
pagar un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos
salarios mínimos mensuales legales vigentes  (Art. 18 del Decreto 2357 de
1995).
3.  La
Superintendencia Nacional de Salud expuso:
-  El sida está
incluido dentro de las enfermedades de interés en salud pública, resolución 412
de 2000, y para las cuales el Ministerio de Salud estableció las guías de
atención.  Para ellas se contempla explícitamente la no aplicación de copagos o
cuotas moderadoras.  Sin embargo, no se hace extensiva la aplicación de esta
excepción a la población vinculada.
-  Pese a la
anterior reglamentación se ha establecido como principio general que la
incapacidad para el pago de las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de
recuperación no pueden convertirse en barreras para el acceso a la prestación
de los servicios.
-  No hay una
vulneración del derecho a la vida y del derecho a la seguridad social pero sí
del derecho a la igualdad.  Este derecho merece protección constitucional.
4.  La
Secretaría Distrital de Salud afirmó:
-  El accionante
fue objeto de una encuesta Sisben el 15 de septiembre de 2002, en ella obtuvo
40.812 puntos que lo identifican como beneficiario del subsidio en salud en el
nivel 2 y le dan derecho a ser afiliado a una Administradora del Régimen
Subsidiado en el próximo período de libre elección a iniciarse en el mes de
febrero de 2003.  No puede hacérselo antes porque el proceso de escogencia de
administradora se realiza en los meses de febrero y agosto de cada año, en
forma previa a la iniciación de los períodos de contratación que se inician en
abril y octubre.  La administradora que elija será la encargada de garantizar
la prestación de los servicios contenidos en el POS, incluyendo los
relacionados con la enfermedad que actualmente padece.
-  Mientras se
surten los trámites de elección de ARS y carnetización y se inicia el período
de contratación respectivo, el accionante y su núcleo familiar deberán ser
atendidos en los hospitales de la red pública como participantes vinculados
pertenecientes al nivel 2, debiendo cancelar únicamente el 10% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a dos  salarios mínimos mensuales legales
vigentes por la atención de un mismo evento, tal como lo dispone el artículo 18
del Decreto 2357 de 1995.
-  Al accionante
no se le ha suspendido el tratamiento por parte de la Secretaría Distrital de
Salud pues si el paciente no tiene recursos para pagar, debe llegar a un
acuerdo conciliatorio con ella pero no se puede suspender el servicio.  Así se
infiere del artículo 187 de la Ley 100 de 1998, del artículo 18 del Decreto
2357 de 1995 y de la Sentencia C-542-98.  De allí que lo que el actor pretende
no es que se reinicie un tratamiento que no ha sido suspendido sino que se lo
exonere del pago de las cuotas moderadoras y bien se sabe que la acción de
tutela es inidónea para solucionar controversias económicas.
-  La acción no
procede contra la Secretaría de Salud del Distrito por cuanto el Consejo,
mediante Acuerdo 20 de 1990, creó los hospitales distritales como
establecimientos públicos con personería jurídica, autonomía administrativa y
patrimonio propio, adscritos a esa Secretaría y luego, mediante Acuerdo 17 de
1997, fueron transformados en Empresas Sociales del Estado.  Por lo tanto, se
trata de entidades que prestan servicios de salud en forma directa y no
pertenecen a la Secretaría Distrital de Salud y por ello el Fondo Financiero
Distrital de Salud tiene contrato vigente suscrito con tales establecimientos
para la compraventa de servicios de salud con destino a la población pobre que
es residente habitual y que tenga la calidad de participante vinculado sin
capacidad de pago y para la población afiliada al régimen subsidiado que
demande servicios no incluidos en el POS.
-  El Decreto
2357 de 1995 les exige a los beneficiarios del subsidio, es decir a las
personas a las que se les practica la encuesta Sisbén y gozan de los beneficios
del régimen subsidiado, a contribuir a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban.  De allí que no resulte procedente exonerarlos de su pago.
-  Según el
literal B del artículo 157 de la Ley 100 de 1993, los participantes vinculados
son aquellas personas a las que, habiéndoseles aplicado la encuesta Sisbén y
clasificadas en los niveles 1 y 2 por incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de
atención en salud que prestan las instituciones públicas y las privadas que
tengan contrato con el Estado.  Tales personas deben cancelar la cuota
moderadora indicada en el artículo 18 del Decreto 2357 ya citado.
II.
SENTENCIAS JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN
A.  De primera instancia
El 13 de
noviembre de 2002, el Juzgado 58 Penal Municipal de Bogotá negó la tutela
invocada por el actor.  El fallo se basó en los siguientes planteamientos:
-  Al actor se
le ha brindado la atención requerida para su patología pues desde agosto de
2002 fue atendido por el Hospital Simón Bolívar como vinculado en el nivel 3
del Sisbén y luego le siguió prestando el servicio como encuestado en el nivel
2.
-  No está
demostrado que el actor se haya presentado en la farmacia del Hospital Simón
Bolívar y por ello no se puede concluir si sólo se le informó que debería
cancelar el 10% del valor de los medicamentes o si efectivamente se le exigió
ese pago.
-  Si bien la
jurisprudencia constitucional les ha dado un tratamiento especial a los
enfermos de sida, la exigencia de que el actor pague un 10% del valor de los
servicios es legal y ella no implica vulneración de derecho fundamental alguno.
- El
actor puede solicitar que no se le cobre el 30% del valor de las consultas,
exámenes y tratamientos, sino únicamente el 10% por pertenecer al nivel 2 del
Sisben.  Sin embargo, tal solicitud debe hacerla promoviendo trámites
administrativos y no por vía de tutela.
-  En ningún momento la
entidad accionada ha antepuesto el pago de ese porcentaje a la prestación del
servicio de salud.
B.  De segunda instancia
El 16 de enero de 2003, el Juzgado
Noveno Penal del Circuito de Bogotá resolvió la impugnación interpuesta por el
actor y confirmó la sentencia proferida por el juez de tutela de primera
instancia.  Para ello argumentó que la entidad accionada si había prestado el
servicio requerido y que por ello no se había vulnerado el derecho a la salud
en conexidad con el derecho a la vida.  Indicó también que el cobro de un
porcentaje al actor tiene fundamento legal y se explica por el carácter de
entidad prestadora y no financiadora del Hospital Simón Bolívar.
III.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
1.  De acuerdo
con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993, existen dos tipos de participantes
en el sistema general de seguridad social en salud:  Los afiliados al sistema y
los vinculados al sistema.
Los afiliados al
sistema pueden serlo mediante el régimen contributivo o mediante el régimen
subsidiado.  Los afiliados al sistema mediante el régimen contributivo son las
personas laboralmente activas o pensionadas que tienen capacidad de pago.  Los
afiliados al sistema mediante el régimen subsidiado son las personas sin
capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
Por otra parte
están las personas vinculadas al sistema que son aquellas que por motivos de
incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado
tendrán derecho a los servicios de atención en salud que prestan las
instituciones públicas y las privadas que tengan contrato con el Estado.
2. El régimen
legal de los pagos moderadores está determinado por el artículo 187 de la Ley
100 de 1993, el Decreto 2357 de 1995, los Acuerdos 30 de 1996 y 117 de 1998 del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Decreto 806 de 1998.
a.  De acuerdo
con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 los afiliados y beneficiarios del sistema
general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos compartidos y
cuotas moderadoras.  Estos pagos, para los afiliados cotizantes, se aplican con
el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, para
los demás beneficiarios, se aplican para complementar la financiación del plan
obligatorio de salud.
No obstante la
implementación de tales pagos moderadores, en la misma disposición se señala
que  “En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de
acceso para los más pobres”  y que  “Para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica, según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo
concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
Finalmente, los
recursos obtenidos serán de las entidades promotoras de salud, aunque el
Consejo puede destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de la salud
del fondo de solidaridad y garantía.
b.  El Decreto
2357 de 1995, por su parte, en su artículo 18, dispuso lo siguiente:
“ART.
18.—Cuotas de recuperación. Son los dineros que debe pagar el usuario
directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud en los
siguientes casos:
1. Para la
población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
2. La
población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del
Sisben o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente
por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del Sisben pagarán un 10%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes.
3. Para la
población identificada en el nivel 3 de Sisben pagará hasta un máximo del 30%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos
legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
4. Para las
personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios
no incluidas en el POSS, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2º
del presente artículo.
5. La
población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El máximo
valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de conformidad con
las tarifas SOAT vigentes”.
c.  El Acuerdo
30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, entre otras
cosas, indicó cual era el objeto de las cuotas moderadoras  (Art. 1) y los
copagos  (Art. 2), precisó que aquellos se aplicaban a los afiliados cotizantes
y a sus beneficiarios, en tanto que éstos se aplican únicamente a los afiliados
beneficiarios  (Art. 3), destacó los principios que regían su aplicación
(Art.5), detalló los servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras  (Art. 6)
y los servicios sujetos al cobro de copagos y, expresamente, exceptuó de tales
servicios los relacionados con enfermedades catastróficas o de alto costo  (Art.
7).
Aparte de todo
ello, en el artículo 11 dispuso lo siguiente en relación con las contribuciones
de los afiliados dentro del régimen subsidiado:
“ART.
11.—Contribuciones de los afiliados dentro del régimen subsidiado. Los
beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los
servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los
niveles o categorías fijadas por el Sisben de la siguiente manera:
1.Para los
casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la
atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos.
2. Para el
nivel 1 de Sisben y la población incluida en listado censal, el copago máximo
es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda
de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo
por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para el
nivel 2 de Sisben el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que
el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal
mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo
legal mensual vigente”.
-  El artículo 7
del Acuerdo 117 de Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud incluyó al
sida dentro de las enfermedades de interés en salud pública,  es decir, según
se indica en el artículo 2, dentro de  “aquellas enfermedades que presentan
un alto impacto en la salud colectiva y ameritan una atención y seguimiento
especial”, tal como ocurre con las  “enfermedades de alta
transmisibilidad y poder epidémico que requieren de una atención eficaz para su
control.  Son enfermedades que exceden en frecuencia o gravedad el
comportamiento regular y requieren de atención inmediata para evitar su
propagación, disminuir su avance, reducir las secuelas y evitar la mortalidad”.
d.  Finalmente,
el artículo 32 del Decreto 806 de 1998 reitera que las vinculadas al sistema
son las personas que no tienen capacidad de pago mientras se afilian al régimen
subsidiado.  Por su parte, el artículo 33 de ese decreto estipula que esas
personas tendrán acceso a los servicios de salud que prestan las instituciones
públicas y las privadas que tengan contrato con el Estado para el efecto, pero
que ello procederá  “de conformidad con la capacidad de oferta de esas
instituciones y de acuerdo con las normas sobre las cuotas de recuperación
vigentes”.
4.  De lo
expuesto se infiere que en materia de pagos moderadores la situación legal
vigente es la siguiente:
-  La regla
general es que los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad
social en salud están sujetos a pagos moderadores  (Ley 100 de 1993, artículo
187).  Como puede advertirse, esta regla general no se aplica a la población
vinculada sino únicamente a la población afiliada, ya sea mediante el régimen
contributivo o mediante el régimen subsidiado.  Los afiliados mediante este
último régimen pagan un porcentaje de acuerdo al nivel en el que hayan sido
clasificados.
- No obstante
que el legislador consagró esa regla general, manifestó expresamente que los
pagos moderadores no podían concebirse como  “barreras de acceso para los
más pobres”.  Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la
imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no
prestación del servicio de seguridad social en salud.
-  La regla
general de los pagos moderadores tiene varias excepciones y entre ellas se
encuentran las enfermedades catastróficas o de alto costo, evento en el cual no
se aplican copagos a los servicios contenidos en el POS  (Acuerdo 30 de 1996
del CNSSS, artículo 7).
-  Los pagos
moderadores de la población no afiliada se regulan por un régimen diferente
(Decreto 2357 de 1995, artículo 18).  De acuerdo con éste, para la población
indígena e indigente no existen cuotas de recuperación.  Y para la población no
afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, según se trate de personas
identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben.  De acuerdo con tal decreto, los
pagos no pueden exceder de uno o dos salarios mínimos legales mensuales
vigentes, respectivamente, por evento.  No obstante, el monto del pago fue
luego disminuido por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario
mínimo mensual legal, de acuerdo con el nivel del afiliado.
-  Esa regla
general de los pagos moderadores de la población no afiliada no tiene
excepciones y de allí por qué ellos se apliquen aún en aquellos eventos en que
se prestan los servicios contenidos en el POS a personas vinculadas afectadas
por enfermedades catastróficas o de alto costo.
5.  En tal
contexto, no se discute que el sistema de seguridad social en salud debe
dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable[1].  A ello obedecen los
copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los afiliados tanto al
régimen contributivo como al régimen subsidiado.  Tales copagos y cuotas
impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son legítimos.
No obstante,
existen situaciones excepcionales en las que el compromiso de los derechos
fundamentales del afiliado al sistema de seguridad social en salud impone
prescindir de tales copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos.  De allí
que la misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia
los pagos moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la
prestación del servicio de seguridad social en salud a los más pobres[2].  De la misma manera,
atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas como de interés en
salud pública, el Consejo Superior de Seguridad Social en Salud excluyó de
copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema afectados por
enfermedades ruinosas, entre las que se incluyó al sida[3].
El problema se
presenta con el distinto tratamiento que en esa misma materia se les da a las
personas vinculadas al sistema de seguridad social en salud pues éstas, aún
cuando se trate de enfermedades ruinosas como el sida, están obligadas a pagar
cuotas de recuperación.
Luego, lo
discutible no es la razón de ser de tales copagos y cuotas moderadoras pues se
trata de instituciones legítimas, que realizan el principio de solidaridad y
que contribuyen a viabilizar el sistema.  Lo discutible es el distinto
tratamiento que se les da a los vinculados al sistema de seguridad social
afectados por enfermedades ruinosas en relación con los afiliados a él.
Para los
afiliados existe fundamento para los pagos moderadores, éstos han sido
consagrados legalmente y desarrollados administrativamente y existe también una
exclusión de enfermedades catastróficas entre las que se encuentra el sida.
Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y desarrollo
administrativo pero no una exclusión de enfermedades catastróficas.  Surge,
entonces, un tratamiento diferenciado entre los dos regímenes.
6.  Para la Sala
es claro que este tratamiento discriminatorio es injustificado pues no existe
una explicación razonable que lo dote de legitimidad constitucional. Por el
contrario, existirían razones para un tratamiento inverso.  En efecto, si se
parte de considerar que las personas afiliadas al sistema de seguridad social
mediante el régimen contributivo se hallan en capacidad de cotizar y que las
personas vinculadas no tienen esa capacidad y que se mantienen en tal condición
hasta ser afiliadas al sistema mediante el régimen subsidiado, abundan razones
para que éstas sean exoneradas de los pagos moderadores en los eventos de
enfermedades catastróficas pues carece de sentido que a los afiliados mediante
el régimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus
cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las
personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad.
Ese tratamiento
discriminatorio, fruto de un inadecuado ejercicio de configuración normativa en
la instancia administrativa, puede conducir, en casos como el que considera la
Sala, a la vulneración del derecho fundamental de igualdad.
7.  Los jueces
constitucionales de instancia negaron el amparo de los derechos a la vida, a la
seguridad social en salud y a la dignidad por cuanto al actor se le habían
prestado los servicios médicos requeridos por aquél en razón de la enfermedad
ruinosa que le afecta.  Para aquellos, la pretensión del actor en el sentido
que se le exonerara del pago de las cuotas de recuperación es una aspiración de
contenido económico que debe plantearse ante la administración pero no ante la
jurisdicción y mucho menos a través de la acción de tutela.
A los falladores
de instancia les asiste razón en cuanto a la no vulneración de los derechos
fundamentales a la vida, a la seguridad social en salud y a la dignidad pero
únicamente en cuanto al costo del tratamiento a que fue sometido mientras
estuvo internado en el Hospital Simón Bolívar, mas no en cuanto a los
medicamentos que se le prescribieron a su salida de ese centro pues no pudo
adquirirlos ante su imposibilidad de pagar las cuotas moderadoras que se le
impusieron.  Además, para la Sala es clara la vulneración del derecho a la
igualdad del actor pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le
exige el pago de una cuota de recuperación de la que están exonerados los
afiliados al mismo.
Desde luego, se
trata de un supuesto de vulneración del derecho de igualdad que tiene
consecuencias económicas.  No obstante, el contenido monetario de tales
consecuencias no configura un obstáculo para la viabilidad del amparo
constitucional pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio
injustificado que al actor se le ha dado, por parte de la entidad accionada, en
materia de pago de cuotas de recuperación.
8.  Por las
razones expuestas, la Sala revocará las sentencias de instancia y en su lugar
tutelará los derechos fundamentales a la vida y a la seguridad social en salud
y ordenará que al actor se le exonere del pago de las cuotas de recuperación
por el tratamiento recibido mientras estuvo internado y por los  diagnósticos,
tratamientos y suministros de medicamentos a que haya lugar.
Como a esta
fecha ha transcurrido el término requerido para que el actor sea afiliado a una
ARS, se le debe estar suministrando el tratamiento requerido por la afección
que padece.  No obstante, ya que es posible que aquél tenga deudas pendientes
con la entidad accionada en virtud del acuerdo conciliatorio suscrito para
efectos de los copagos que se le exigieron y como ellas provienen de un
tratamiento reglamentario diferenciado e injustificado que se reputa contrario
a la Constitución, a la entidad accionada se le dará la orden de abstenerse de
cobrar esas sumas, las que deberán ser asumidas por el Fondo Distrital de
Salud.
IV. DECISIÓN
Con fundamento
en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.  Revocar la sentencia proferida el 13 de noviembre de 2002
por el Juzgado 58 Penal Municipal de Bogotá y la sentencia proferida el 16 de
enero de 2003 por el Juzgado 9 Penal de Circuito de Bogotá.
Segundo.  Tutelar los derechos a la vida, a la seguridad social en salud y
a la igualdad del actor Luis Carlos Feo Encizo.
Tercero.  Ordenarle al Hospital Simón Bolívar de Bogotá abstenerse de
cobrarle al actor suma alguna por concepto de cuotas de recuperación con
ocasión del tratamiento a que fue sometido en razón de la enfermedad
catastrófica que padece.  En su lugar se dispone que esas sumas sean asumidas
por el Fondo Distrital de Salud.
Cuarto.  DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME
CORDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] La Corte ya en dos oportunidades ha
declarado la exequibilidad de normas legales que consagran cuotas moderadoras y
copagos.  En la Sentencia C-089-98 declaró la exequibilidad del artículo 36 de
la Ley 352 de 1997 que consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los
beneficiaros de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.  Y en la Sentencia
C-542-98 declaró la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que
consagra pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los
afiliados al sistema general de seguridad social en salud.  No obstante, en los
dos pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicionó en el
sentido que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los
cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.  En tales
pronunciamientos se destacó que la finalidad con que el legislador consagró
tales pagos, racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiación,
eran compatible con el Texto Superior.
[2] Varias Salas de Revisión de esta
Corporación han revisado sentencias proferidas en supuestos como el que hoy se
considera y han retomado el alcance de esa prescripción legal.  Así, por ejemplo,
en la Sentencia  T-1132-01 se indicó que  “cuando las personas no tienen el
dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han
completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para
acceder a ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que de lo
contrario se verían afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la
Corte ha dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra
consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no
existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud,
porque por encima de la legalidad, está la vida como fundamento de todo el
sistema”.
[3] Esta excepción al cobro de cuotas
moderadoras o copagos ha sido considerada también en varios pronunciamientos.
Uno de ellos fue la Sentencia T-1056-01, en la que se precisó que “podrán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos
en el Plan Obligatorio de Salud, con excepción, entre otros, de las
“enfermedades catastróficas o de alto costo”, de modo que, si el VIH/SIDA es
una enfermedad de ese tipo, la atención que requiera en razón de la misma no
está sujeta a copago. Ese aporte será por la atención que no esté relacionada
con la misma”.