C-125-18
Sentencia
C-125/18
PRELACION DE CREDITOS EN PROCESOS DE
LIQUIDACION DE IPS Y EPS-Exequibilidad
La Corte abordó el problema de
si la norma que, en los procesos de liquidación de las instituciones
prestadoras de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud,
establece una prelación de segundo nivel en los créditos, exclusivamente, a
favor de las IPS, desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar en el
mismo nivel a las empresas proveedoras de insumos, bienes y servicios médico
quirúrgicos, utilizados en la atención en salud. Al analizar la impugnación, la
Sala encontró que el cargo formulado no está llamado a prosperar, pues los
sujetos confrontados por el demandante no son susceptibles de comparación. La
Sala observó que, a la luz de la norma controvertida, la calidad de prestadores
directos del servicio de salud de las IPS es el criterio, a partir del
cual, una clase de personas podría ser lógicamente comparable con tales
entidades. Los proveedores a los que se refiere el actor, en cambio, no
tienen tal calidad ni desempeñan un rol semejante al de las IPS en el SGSSS.
Por lo tanto, no se hallan jurídicamente en una posición análoga y no pueden
ser comparados con ellas. En consecuencia, la Corte determinó que el precepto
demandado resulta compatible con el derecho a la igualdad y debe ser declarado
exequible.
DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Requisitos
De conformidad con el artículo 2 del Decreto 2067 de 1991, la demanda de
inconstitucionalidad debe contener: (i) el señalamiento de las normas acusadas como
inconstitucionales, su trascripción literal por cualquier medio o un ejemplar
de la publicación oficial de las mismas; (ii) el señalamiento de las normas constitucionales
que se consideren infringidas; (iii) las razones por las cuales dichos textos se
estiman violados; (iv) cuando
fuere el caso, el señalamiento del trámite impuesto por la Constitución para la
expedición del acto demandado y la forma en que fue quebrantado; y (v) la razón
por la cual la Corte es competente para conocer de la demanda.
DEMANDA DE
INCONSTITUCIONALIDAD-Concepto
de violación
CONCEPTO
DE VIOLACION EN DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD-Razones claras, ciertas, específicas,
pertinentes y suficientes
Una de las exigencias de las demandas de inconstitucionalidad consiste
en la formulación de uno o varios cargos contra las normas legales que se
impugnan, por desconocimiento de las disposiciones constitucionales que se
consideran infringidas. En este sentido, la Corte ha considerado que dichos
cargos deben reunir ciertos requisitos para que se ajusten a la naturaleza
normativa, abstracta y comparativa del control que realiza la Corte y permitan
comprender el problema de transgresión constitucional que se propone. Este
presupuesto ha sido sintetizado en la necesidad de que los cargos sean claros, específicos, pertinentes, suficientes y
satisfagan la exigencia de certeza.
DEMANDA DE
INCONSTITUCIONALIDAD POR DESCONOCIMIENTO DEL DERECHO A LA IGUALDAD-Presupuestos
Cuando la demanda se plantea por violación
del derecho a la igualdad, a causa de que se excluyen o incluyen, de modo
incompatible con la Constitución, grupos o individuos, el demandante debe
exponer (i) los términos de confrontación (personas,
elementos, hechos o situaciones comparables, sobre los que la norma acusada
establece una diferencia y las razones de su similitud), (ii) la
explicación, mediante argumentos constitucionales, acerca del presunto trato
discriminatorio introducido por las disposiciones acusadas y (iii) la
razón precisa por la cual, se alega, no existe una justificación constitucional
de dicho tratamiento distinto. La argumentación debe orientarse a demostrar que, a la luz de parámetros
objetivos de razonabilidad, la Constitución ordena incluir o excluir, a ese
subgrupo dentro del conjunto de los destinatarios comprendidos por la medida en
cuestión.
DERECHO A LA IGUALDAD-Jurisprudencia
constitucional
DERECHO A LA IGUALDAD-Contenido
y alcance
DERECHO A LA IGUALDAD-Carácter
relacional
PRINCIPIO DE IGUALDAD-Mandatos que comprende
La Corte ha precisado que la igualdad comprende (i) un mandato de
trato idéntico a destinatarios que se encuentren en circunstancias
idénticas, (ii) un
mandato de trato enteramente diferenciado a destinatarios cuyas situaciones no
comparten ningún elemento en común, (iii) un mandato de trato paritario a destinatarios
cuyas situaciones presenten similitudes y diferencias, pero las similitudes
sean más relevantes a pesar de las diferencias y, (iv) un mandato de trato
diferenciado a destinatarios que se encuentren también en una posición en parte
similar y en parte diversa, pero en cuyo caso las diferencias sean más
relevantes que las similitudes.
DERECHO A LA IGUALDAD-Visión material
TEST O JUICIO
INTEGRADO DE IGUALDAD-Jurisprudencia constitucional
TEST DE IGUALDAD-Método
de análisis constitucional
TEST INTEGRADO DE IGUALDAD-Fases
La Corte ha estructurado el test integrado de igualdad a partir de dos grandes
fases: la primera, destinada a determinar la existencia de las bases de la
comparación y la segunda, orientada a examinar la justificación de la medida
analizada.
TEST DE IGUALDAD-Niveles
de intensidad/TEST DE IGUALDAD-Criterios para
determinación de intensidad
PRELACION DE CREDITOS-Definición
PRELACION DE CREDITOS-Concepto
de privilegio
CREDITO-Clasificación
de preferencias
En el sistema jurídico nacional, de acuerdo con la doctrina, existen
preferencias generales y especiales. Las primeras otorgan derecho al acreedor
para perseguir la satisfacción preferencial de su crédito sobre todos los
bienes del deudor. En cambio, las preferencias especiales solo afectan
determinados bienes. Este es el supuesto de las preferencias de las que gozan
los créditos hipotecarios y pignoraticios, en los cuales, si el valor de los
bienes gravados es insuficiente para satisfacerlos totalmente, el saldo de
ellos pasa a convertirse en un crédito común, sujeto al pago a prorrata con los
créditos no privilegiados.
LIBERTAD DE CONFIGURACION NORMATIVA EN MATERIA DE PRELACION DE
CREDITOS-Alcance
La graduación en la prelación de créditos normalmente
está fundada en la calidad personal del acreedor, la naturaleza del crédito, su
causa o las garantías específicas con las que cuente. En todo caso, es el
Legislador quien determina el orden en que han de satisfacerse las obligaciones
en el marco de un régimen de prelación de acreencias. La Corte ha sostenido que
el Congreso de la República cuenta con libertad de configuración normativa en
este, como en otros campos (Art. 114 y 150 de la C.P.) y que solo si dichas
normas de prelación se muestran irrazonables o desproporcionadas resultan
contrarias a la Constitución.
INSTITUCIONES
PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD-No son comparables con empresas proveedoras de insumos, bienes y
servicios
Referencia: Expediente D-12249
Asunto: Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 12, literal
b), de la Ley 1797 de 2016, “[p]or la cual se dictan disposiciones que
regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
dictan otras disposiciones”
Demandante: Gabriel Ibarra Pardo
Magistrada Ponente:
DIANA FAJARDO RIVERA
Bogotá D.C.,
veintiuno (21) de noviembre de dos mil dieciocho (2018)
La Sala
Plena de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus atribuciones
Constitucionales y en cumplimiento de los requisitos y trámites establecidos en
el Decreto Ley 2067 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
I. ANTECEDENTES
En ejercicio de la acción pública prevista en el artículo 241,
numeral 4, de la Constitución Política, Gabriel
Ibarra Pardo demandó la inconstitucionalidad del literal b), artículo 12,
de la Ley 1797 de 2016 “[p]or la cual se dictan
disposiciones que regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y se dictan otras disposiciones.” La impugnación fue
inadmitida mediante Auto del 11 de agosto de 2018 y, una vez corregida, el
Despacho dispuso su rechazo, por considerar que no reunía los requisitos
mínimos previstos en el artículo 2 del Decreto 2067 de 1991. Contra esta
decisión, el demandante interpuso recurso de súplica y la Sala Plena de la Corte,
mediante Auto 513 de 3 de octubre de 2017, revocó la decisión
de rechazo, ordenó la admisión de la demanda y dispuso la continuación del
trámite.
En consecuencia, a través de Auto de 26
de octubre de 2017, la Magistrada Sustanciadora admitió la impugnación y
dispuso su fijación en lista, corrió traslado
al Procurador General de la Nación y comunicó el inicio del proceso al
Presidente de la República y al Presidente del Congreso, así como a los ministros
del Interior, de Salud y de Protección Social. De igual
forma, con el objeto de que emitieran concepto técnico, conforme a lo previsto en el artículo 13 del Decreto 2067 de 1991,
invitó a participar a las facultades de Derecho de las universidades
Externado, Libre, Nacional, y Pedagógica y Tecnológica de Colombia, Javeriana,
de los Andes, Eafit de Medellín, del Atlántico, Industrial de Santander, de
Ibagué, de Antioquia y del Rosario. Con los mismos fines, convocó a la Academia
Colombiana de Jurisprudencia, al Instituto Colombiano de Derecho Procesal, a la
Asociación de Prestadores de Servicios y Suministros de Salud, a la Asociación
Colombiana de Hospitales y Clínicas, a la Asociación de Empresas de Medicina
Integral y Cámara de Dispositivos Médicos e Insumos para la Salud de la Andi y
a las superintendencias de Industria y Comercio, y de Salud.
Por
último, la Magistrada Sustanciadora ordenó suspender los términos dentro de la
presente actuación, en aplicación del artículo 1º del Decreto Ley 889 de 2017. A continuación, el demandante formuló recusación contra la Magistrada Ponente,
solicitud que fue rechazada por la Sala Plena, a través del Auto 595 de 1 de
noviembre de 2017, en razón de su falta de pertinencia[1]. Posteriormente,
mediante Auto del 21 de mayo de 2018, la Corte levantó la referida suspensión
de términos. De esta forma, cumplidos los trámites previstos en el artículo 242
de la Constitución Política y en el Decreto Ley 2067 de 1991, procede este
Tribunal a resolver sobre la demanda de la referencia.
II. NORMA DEMANDADA
A
continuación se transcribe la norma demandada y se subrayan los apartes que
fueron objeto de cuestionamiento por parte del accionante:
“LEY 1797 DE 2016
(julio 13)
Diario Oficial No. 49.933 de 13 de
julio de 2016
CONGRESO DE LA REPÚBLICA
Por la cual se dictan disposiciones que
regulan la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se
dictan otras disposiciones.
EL CONGRESO DE COLOMBIA
DECRETA:
(…)
ARTÍCULO 12. PRELACIÓN DE CRÉDITOS EN LOS PROCESOS DE
LIQUIDACIÓN DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS DE SERVICIOS DE SALUD, (IPS), Y DE
LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD (EPS). En los procesos de liquidación de las Entidades
Promotoras de Salud, incluso los que están en curso, e Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud se aplicará la siguiente prelación de
créditos, previo el cubrimiento de los recursos adeudados al Fosyga o la
entidad que haga sus veces si fuere el caso y los recursos relacionados con los
mecánicos de redistribución de riesgo:
a) Deudas laborales;
b) Deudas reconocidas a Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud. En estas deudas se incluirán los servicios prestados o
tecnologías prestadas por urgencias, así no medie contrato. En estos casos la
liquidación debe desarrollar la auditoría y revisión de cuentas para su
reconocimiento en lo pertinente.
c) Deudas de impuestos nacionales y municipales;
d) Deudas con garantía prendaria o hipotecaria, y
e) Deuda quirografaria”.
III. LA DEMANDA
El actor considera
que el literal acusado contraviene el derecho a la igualdad previsto en el artículo
13  de la Constitución Política, porque brinda un trato privilegiado en la “graduación
de los créditos” a las Instituciones Prestadoras de Salud (en adelante IPS),
respecto de otras entidades públicas y privadas que también proveen a las EPS
insumos médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno domiciliario
y demás bienes y servicios, necesarios para garantizar la calidad de la
prestación de servicios, dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (en adelante SGSSS).
Desde su punto de
vista, si bien el Legislador se propuso avanzar en el saneamiento de las deudas
del sector salud, mejorar el flujo de recursos y la calidad de la prestación de
servicios, no reparó en que para el logro de esos fines, lo relevante no era la
naturaleza del acreedor, sino de la deuda, a partir del engranaje institucional
definido en la Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias. El artículo 156 de
la referida Ley, continúa, prevé que todos los afiliados al sistema de salud
deben recibir atención preventiva, medicoquirúrgica y medicamentos esenciales
y, así mismo, según el artículo 177 ídem, las EPS deben garantizar la
prestación del plan obligatorio de salud a los afiliados. En este sentido, a su
juicio, actores distintos a las IPS, que proveen bienes y servicios a los
afiliados, son “fundamentales” para el funcionamiento del sistema y su
cobertura, de modo que se encuentran en pie de igualdad con las IPS y la Ley no
podía diferenciarlos, en términos de prelación de créditos.
A continuación, con
base en la metodología utilizada por la Corte para identificar presuntas
violaciones al principio de igualdad, el actor sostiene que los fines de la
norma y el medio acogido por el Legislador son razonables, conforme a los artículos
48 y 49 de la Carta, dado que tienden a garantizar la sostenibilidad
financiera del sistema, la salud de la cartera de sus actores y la prestación
oportuna y eficaz del plan de beneficios a favor de los afiliados. No obstante, en
su opinión, tales fines se cumplen de manera parcial y los medios no son
completamente adecuados, por cuanto privilegian a las IPS, en relación con
otros actores que también hace posible la prestación del servicio, de modo que
los problemas de liquidez del sistema persistirán. Además, afirma que la medida es
innecesaria y desproporcionada, debido a que el logro de los objetivos
indicados no requiere la restricción contenida en el precepto y, por el
contrario, se puede garantizar mediante la extensión de la prelación de
créditos a favor de los sujetos que, debiendo ser contemplados, fueron
excluidos.
En consecuencia, estima
que la disposición incurre en una omisión legislativa relativa, por excluir sin
una razón suficiente de sus consecuencias a actores del SGSSS, diferentes de
las IPS, que deberían estar incluidos en ella. Así mismo, precisa que se incumple
un deber específico impuesto al Legislador, pues el ejercicio de sus
competencias regulatorias no puede efectuarse de manera arbitraria e injusta,
ni generar privilegios en favor de algunos, en aplicación de criterios
inoportunos, como en este caso, la naturaleza de la entidad.
Por lo expuesto,
solicita a la Corte (i) la declaratoria de inexequibilidad del literal
demandado, y subsidiariamente (ii) su exequibilidad condicionada, “en
el sentido de que en el segundo orden de prelación de créditos que allí se
regula se incluya a las demás entidades que suministran a las EPS e IPS bienes
y servicios para garantizar a los afiliados prestaciones reconocidas en la Ley”.
IV. SÍNTESIS DE LAS INTERVENCIONES
4.
Presentaron
intervenciones dentro del presente proceso de constitucionalidad los ministerios
de Hacienda y Crédito Público, del Interior y de Salud; la
Superintendencia de Salud, la Asociación Nacional de Empresarios de Colombia (en
adelante, ANDI), la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas (en adelanta
ACHC), las universidades de Antioquia, de Ibagué, de la Sabana, Industrial de
Santander y Pedagógica y Tecnológica de Colombia. De igual
forma, el ciudadano Felipe Alejandro García Ávila allegó
intervención dentro de la oportunidad procesal correspondiente.
4.1.
Los ministerios de Hacienda y del Interior consideran que la demanda carece
de aptitud sustantiva para provocar un pronunciamiento de fondo. El Ministerio
de Hacienda afirma que el cargo no supera el requisito de certeza, en la
medida en que el demandante omite identificar con exactitud las instituciones
que estima injustificadamente excluidas del literal impugnado, pues solo se
refiere a ellas a partir de los servicios que suministran. Así mismo, señala
que tampoco expone las razones por las cuales, a la luz del
alegado criterio de comparación denominado “naturaleza de la deuda”,
tanto las IPS como las entidades que les proveen servicios y tecnologías se
encuentran en el mismo nivel de “trascendencia” y deben recibir un trato
preferencial.
Por su parte, el Ministerio del Interior sostiene que el actor lleva
a cabo una interpretación meramente subjetiva de la norma acusada. Esta
aproximación, indica, sobre lo que “en su sentir implica el desconocimiento
de los derechos de los acreedores de las EPS e IPS en liquidación que no tengan
la condición contenida en el literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016
(norma demandada) no vicia per se de inconstitucionalidad por supuestamente
violar el artículo 13 de la Constitución Política, pues si así fuera entonces
ningún sistema de prelación tendría cabida…”. De este modo, los intervinientes
solicitan a la Corte declararse inhibida para emitir una decisión de fondo[2].
4.2. Las universidades
de la Sabana, de Antioquia y de Ibagué, así como el  ciudadano Felipe Alejandro
García Ávila, comparten
la tesis de la impugnación. Afirman que no existen
circunstancias fácticas ni jurídicas que permitan otorgar el segundo nivel en
la prelación de créditos únicamente a las IPS y no a las demás entidades de
carácter público o privado, que suministren medicamentos o productos
farmacéuticos, insumos médicos y en general productos requeridos para la prestación
del servicio de salud. Por esta razón, en su criterio, el literal demandado
contiene una omisión legislativa relativa, derivada de la exclusión del grupo conformado
por los referidos proveedores de bienes y servicios.
4.3. Por el contrario, defienden la constitucionalidad de la disposición
atacada el Ministerio de Hacienda y Crédito Público, el Ministerio de
Salud, la Superintendencia Nacional de Salud, la Asociación Colombiana de
Hospitales y Clínicas, la ANDI, la Universidad Pedagógica y Tecnológica de
Colombia y la Universidad Industrial de Santander. Este grupo de intervinientes
sostiene esencialmente que los proveedores de servicios y productos para la
salud no son jurídicamente comparables con las IPS, a las cuales se refiere la
norma acusada. Por esta razón, estiman que no pueden ser objeto del mismo trato
en el esquema de prelación de créditos. Señalan, además, que la norma adquiere
sentido y justificación a favor de las IPS, en el marco de las finalidades de
la Ley parcialmente demandada.
Plantean que,
entre otros mandatos, el artículo 49 de la Constitución
Política confiere una preponderancia especial a la atención en salud y le
asigna al Estado el deber de organizar, dirigir y reglamentar la prestación del
servicio. Como consecuencia, explican que el Legislador establece reglas
propias o especiales en diversas materias para los agentes del SGSSS y, entre
ellos, para las IPS[3].
Así, subrayan que el artículo 155 de la Ley 100 de 1993 prevé que las EPS y las IPS
son integrantes del Sistema, lo cual no ocurre con otras personas o entidades,
como los proveedores que suministran bienes y servicios[4]. Debido a dicho carácter, destacan
que las IPS prestan un servicio público esencial, subsisten con los
recursos parafiscales que fluyen dentro del Sistema, prestan atención real y
efectiva a los usuarios y vienen soportando la operación del Sistema[5].
En similar sentido, afirman que
las IPS tienen un régimen propio de vigilancia estatal
ejercido por la Superintendencia Nacional de Salud, régimen diferente al que se
aplica a la supervisión de los proveedores de bienes y servicios. Además, a
diferencia de estos, señalan que las IPS cuentan con  unas reglas particulares
de habilitación, compuestas por un conjunto de requisitos, mediante los cuales
se verifica su capacidad tecnológica, científica y técnico-administrativa, así
como su suficiencia patrimonial y financiera. Todas estas exigencias, precisan,
constituyen un presupuesto para la entrada y permanencia de tales entidades en
el Sistema de Salud[6].
Advierten que
no se puede desconocer la importancia para el Sistema de todas las entidades
que de forma indirecta participan de la prestación oportuna y eficiente de los
servicios de salud. Pese a esto, sostienen que las IPS, según el artículo 185
de la Ley 100 de 1993, tienen asignada la más importante función en este
contexto, debido a que asumen directamente la atención a los afiliados y
beneficiarios, contratan el personal médico y cuentan con la infraestructura
necesaria para asegurar los derechos de los usuarios[7]. Por
lo tanto, estiman razonable que a estas entidades se les confiera un trato
preferente en el pago de sus compromisos adquiridos por la prestación de los
servicios de salud[8].
Desde otro punto de vista, estos intervinientes consideran que el Legislador
buscó contribuir a la superación y saneamiento de las difíciles condiciones de cartera
vencida que tienen las EPS con las IPS. Destacan que la norma mejora la
situación jurídica en la calificación de los créditos de IPS, lo cual es
constitucionalmente permitido, pues se hace para proteger sus deteriorados
estados financieros, así como para mantener el flujo de caja de varios actores
dentro del SGSSS, en aras de garantizar el derecho fundamental a la salud y la
vida de las personas. De este modo, aseguran que se han logrado unas mejores condiciones
de atención de los pacientes, el  pago de salarios atrasados al personal médico
y la cancelación de cuentas precisamente a proveedores de productos y servicios
y a operadores logísticos[9].
Por último, uno de los
intervinientes indica que, según el actor, el criterio de comparación debe
consistir en la naturaleza de la deuda, no en las características jurídicas de
los acreedores. Sin embargo, a su juicio, para efectos de
establecer la prelación de un crédito, el Legislador bien puede considerar como
criterio o causal la persona del acreedor. A este respecto, aclara, no hay
disposición constitucional que le obligue a circunscribirse a la
"naturaleza de la deuda"[10].
V. CONCEPTO DEL
PROCURADOR GENERAL DE LA NACIÓN
Mediante
escrito radicado en esta Corporación en la oportunidad procesal
correspondiente, el Procurador General de la Nación presentó el concepto
previsto en los artículos 242.2 y 278.5 de la Constitución Política, mediante
el cual solicita a la Corte declarar la exequibilidad del literal b) del artículo 12 de la Ley
1797 de 2016.
Sostiene que aunque es
deseable que todas las prestaciones que incidan en la salud de la población,
directa o indirectamente, sean aseguradas, al garantizar el flujo de recursos a
un determinado actor, el Legislador pretendió preservar la prestación del
servicio. En este sentido, indica que la situación económica de las IPS incide
directamente sobre la sostenibilidad del SGSSS. Por el contrario, afirma que
los proveedores de bienes y servicios a los que se refiere el demandante no
tienen las características para que sus acreencias sean calificadas de la misma
manera que aquellas de las IPS. Subraya que en tales empresas no recae la
obligación de la prestación directa del servicio “o el uso de los recursos
percibidos”. Por lo tanto, “conforme al patrón de igualdad aplicable, no
se evidencia que en el caso los mencionados sujetos (IPS – otras entidades
proveedoras) sean comparables ni que la norma acusada establezca un tratamiento
desigual entre iguales”.
De otra parte, indica que
aunque no sería necesario avanzar con el test integrado de igualdad, la norma
censurada supera en todo caso un juicio intermedio, aplicable debido a la
posible afectación a derechos constitucionales relacionados con la actividad
empresarial. Así, señala que el fin de la medida es constitucionalmente
importante, pues supone garantizar las condiciones de operatividad del SGSSS y
la concreción de la prestación de salud para la población. Así mismo, estima
que el medio empleado es conducente para alcanzar dicho fin, en tanto la regla de
prelación establecida permite sanear las deudas reconocidas a la IPS, las
cuales tienen la función de prestar de manera efectiva los servicios de salud a
los afiliados. Por último, precisa que “se procura la sostenibilidad
financiera del Sistema mismo, adoptando la medida menos lesiva”. Destaca, a
este respecto, que en el trámite legislativo se consideró que calificar este
tipo de deudas como quirografarias implicaría una seria afectación al Sistema,
pero incluir a todos los acreedores en el segundo orden limitaría aún más los
recursos disponibles para la prestación directa del servicio de salud.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
6.1. Competencia de
la Corte
1. De conformidad con
lo dispuesto en el artículo 241, numeral 4o. de la Constitución Política, la
Corte Constitucional es competente para conocer y decidir definitivamente sobre
la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues el literal acusado hace
parte de una Ley de la República, en este caso, de la Ley 1797 de
2016.
6.2. Cuestión previa. Aptitud sustantiva de la
demanda
2. Antes de identificar el eventual problema
jurídico a resolver, es necesario determinar la aptitud sustantiva de la
demanda, pues dos intervinientes consideran que el cargo formulado carece de certeza
y suficiencia. A su juicio, el actor parte de una interpretación
meramente subjetiva del enunciado normativo acusado, no identifica con exactitud
las entidades que estima injustificadamente excluidas de la disposición y
tampoco precisa por qué deben recibir el mismo trato que las IPS contempladas
en la norma. En consecuencia, solicitan a la Corte
inhibirse de emitir un pronunciamiento de fondo.
3. De conformidad con el artículo 2 del
Decreto 2067 de 1991, la demanda de inconstitucionalidad debe contener: (i)
el señalamiento de las normas acusadas como inconstitucionales, su trascripción
literal por cualquier medio o un ejemplar de la publicación oficial de las
mismas; (ii) el señalamiento de las normas constitucionales que se
consideren infringidas; (iii) las razones por las cuales dichos textos
se estiman violados; (iv) cuando fuere el caso, el señalamiento del
trámite impuesto por la Constitución para la expedición del acto demandado y la
forma en que fue quebrantado; y (v) la razón por la cual la Corte es
competente para conocer de la demanda.
A la luz de lo anterior, una de las exigencias de
las demandas de inconstitucionalidad consiste en la formulación de uno o varios
cargos contra las normas legales que se impugnan, por desconocimiento de las
disposiciones constitucionales que se consideran infringidas. En este sentido,
la Corte ha considerado que dichos cargos deben reunir ciertos requisitos para
que se ajusten a la naturaleza normativa, abstracta y comparativa del control
que realiza la Corte y permitan comprender el problema de transgresión
constitucional que se propone. Este presupuesto ha sido sintetizado en la
necesidad de que los cargos sean claros, específicos, pertinentes,
suficientes y satisfagan la exigencia de certeza.
La claridad hace relación a que los
argumentos sean determinados y comprensibles y permitan captar en qué sentido
el texto que se controvierte infringe la Carta. Deben ser entendibles, no
contradictorios, ilógicos ni anfibológicos. Conforme la exigencia de la certeza,
de una parte, se requiere que los cargos tengan por objeto un enunciado
normativo perteneciente al ordenamiento jurídico e ir dirigidos a impugnar la
disposición señalada en la demanda y, de la otra, que la norma sea susceptible
de inferirse del enunciado acusado y no constituir el producto de una
construcción exclusivamente subjetiva, con base en presunciones, conjeturas o
sospechas del actor.
La especificidad de los cargos supone
concreción y puntualidad en la censura, es decir, la demostración de que el
enunciado normativo exhibe un problema de validez constitucional y la
explicación de la manera en que esa consecuencia le es atribuible. Es necesario
que los cargos sean también pertinentes y, por lo tanto, que planteen un
juicio de contradicción normativa entre una disposición legal y una de
jerarquía constitucional y que el razonamiento que funda la presunta
inconstitucionalidad sea de relevancia constitucional, no legal, doctrinal,
político o moral. Tampoco el cargo es pertinente si el argumento en que se
sostiene se basa en hipótesis acerca de situaciones de hecho, reales o de
eventual ocurrencia, o ejemplos en los que podría ser o es aplicada la
disposición.
Por último, la suficiencia implica que la
demostración de los cargos contenga un mínimo desarrollo, en orden a demostrar
la inconstitucionalidad que se le imputa al texto demandado. El cargo debe
proporcionar razones, por lo menos básicas, que logren poner en entredicho la
presunción de constitucionalidad de las leyes, derivada del principio
democrático, que justifique llevar a cabo un control jurídico sobre el
resultado del acto político del Legislador[11].
En los anteriores términos, es indispensable que la demanda de
inconstitucionalidad satisfaga las mencionadas exigencias mínimas, para que
puede ser emitido un pronunciamiento de fondo. En caso contrario, no poseerá
aptitud sustantiva y la Corte deberá declararse inhibida para fallar.
4. El demandante acusa de inconstitucional el literal b)
del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, mediante la cual se dictaron
disposiciones sobre la operación del Sistema General de Seguridad Social en
Salud. Por medio de esta regulación, el Legislador pretendió fijar medidas de
carácter financiero y operativo para avanzar en el proceso de saneamiento de
las deudas del sector y en el mejoramiento del flujo de recursos y la calidad
de la prestación de servicios dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) (Art. 1º). En este marco, el artículo 12 acusado estableció un
esquema de prelación de créditos en los procesos de liquidación de las
instituciones prestadoras de servicios de salud, (IPS), y de las entidades
promotoras de salud (EPS).
Prescribió que en estos casos, previo el
cubrimiento de los recursos adeudados al Fosyga o la entidad que haga sus veces
si fuere el caso y los recursos relacionados con los mecánicos de
redistribución de riesgo, se aplicará la siguiente prelación de créditos: a) deudas
laborales; b) deudas reconocidas a Instituciones Prestadoras de Servicios de
Salud. En estas deudas se incluirán los servicios prestados o tecnologías
prestadas por urgencias, así no medie contrato. En estos casos la liquidación
debe desarrollar la auditoría y revisión de cuentas para su reconocimiento en
lo pertinente; c) deudas de impuestos nacionales y municipales; d) deudas
con garantía prendaria o hipotecaria, y e) deuda quirografaria. Para el
demandante, el literal en cursiva es contrario al derecho a la igualdad
(cursivas fuera de texto).
Argumenta que el Legislador
omitió contemplar en dicha disposición a los proveedores de insumos
médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno
domiciliario y demás bienes y servicios, necesarios para garantizar la calidad
de la prestación de servicios de salud. Indica que desde la perspectiva de la “naturaleza
de la deuda”, no del acreedor, tales proveedores son fundamentales para el
funcionamiento del Sistema y su cobertura, de modo que se encuentran en pie de
igualdad con las IPS. Por lo tanto, señala que el Legislador no podía
excluirlos de la norma censurada y dejar de concederles el mismo nivel en la
prelación de créditos.
El actor sostiene
que los fines de la norma y el medio acogido por el Legislador son razonables, pues
tienden a garantizar la sostenibilidad financiera del Sistema, la
cartera de los acreedores y la prestación oportuna y eficaz del plan de
beneficios a favor de los afiliados. Sin embargo, en su opinión, tales fines se cumplen de manera
parcial y los medios no son completamente adecuados, por cuanto
privilegian a las IPS, en relación con otros actores que también hace posible
la prestación del servicio, de modo que los problemas de liquidez del sistema
persistirían. Así mismo, asegura que la medida es innecesaria y desproporcionada, debido a que el logro de
los objetivos indicados no requiere la restricción contenida en el precepto y, por
el contrario, se puede garantizar mediante la extensión de la prelación de
créditos a favor de quienes fueron indebidamente excluidos.
5. A juicio de la Corte,
la demanda contra el literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, por
violación del derecho a la igualdad (Art. 13 de la C.P.) cuenta con aptitud
sustantiva. La acusación satisface los requisitos de certeza y claridad,
pues se comprende en qué sentido, a juicio del actor, se produce la violación
del mandato constitucional invocado, al preverse una prelación de créditos, en
el segundo lugar, exclusivamente a favor de las IPS. No se contempla, como
alega la demanda, los proveedores de las EPS que suministran insumos médicoquirúrgicos,
medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno domiciliario y demás bienes y
servicios.
El cargo es, así mismo,
pertinente en la medida en que busca controvertir la regulación legal
señalada, no a partir de criterios de conveniencia u oportunidad, sino a causa
de su presunta incompatibilidad con el derecho de igualdad contenido en el
artículo 13 de la Constitución Política. Satisface también las exigencias de especificidad
y suficiencia, en la medida en que la impugnación se estructura en orden
a mostrar el presunto problema de inconstitucionalidad del literal demandado y
el actor desarrolla elementalmente la impugnación en los términos indicados con
anterioridad.
6. Adicionalmente, el actor cumple la carga
mínima de argumentación requerida en términos del test de igualdad. Como
lo ha reiterado la Corte, cuando la demanda se plantea por violación del
derecho a la igualdad, a causa de que se excluyen o incluyen, de modo
incompatible con la Constitución, grupos o individuos, el demandante debe exponer
(i) los términos de confrontación (personas, elementos, hechos o
situaciones comparables, sobre los que la norma acusada establece una
diferencia y las razones de su similitud), (ii) la explicación, mediante
argumentos constitucionales, acerca del presunto trato discriminatorio
introducido por las disposiciones acusadas y (iii) la razón precisa por
la cual, se alega, no existe una justificación constitucional de dicho
tratamiento distinto.
La
argumentación debe orientarse a demostrar que, a la luz de parámetros objetivos
de razonabilidad, la Constitución ordena incluir o excluir, a ese subgrupo
dentro del conjunto de los destinatarios comprendidos por la medida en cuestión[12]. En el
presente asunto, el impugnante identifica a los proveedores de las EPS, que
suministran insumos, bienes y servicios médicoquirúrgicos, como los sujetos a
quienes presuntamente se les proporciona una diferencia de trato respecto de
las IPS contempladas en el literal demandado. Así mismo, explica que el
tratamiento diferenciado surge por no contemplarse a los citados proveedores en
la misma clase de la prelación de créditos que se consagra a favor de las IPS. Por
último, el demandante indica que ambas clases de sujetos son fundamentales para
el funcionamiento del SGSSS y su cobertura, por lo cual, el Legislador no podía
excluirlos de la norma censurada.
En estos términos,
la Sala estima que la demanda cuenta con aptitud sustantiva y procederá a
decidir de fondo sobre la exequibilidad de la norma cuestionada.
6.3. Problema jurídico y estructura de la
decisión
7. El artículo 12 de la Ley 1797 de 2016 estableció un
esquema especial de prelación de créditos en los procesos de liquidación de las
instituciones prestadoras de servicios de salud, (IPS), y de las entidades
promotoras de salud (EPS). En lo que interesa al presente asunto, determinó que,
previo el cubrimiento de los recursos adeudados al Fosyga y los recursos
relacionados con los mecánicos de redistribución de riesgo, se pagarían primero
las deudas laborales y, en segundo lugar, las deudas reconocidas a IPS. El
demandante considera que esta segunda prelación es contraria al derecho a la
igualdad, por no contemplar a los proveedores de insumos
médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno
domiciliario y demás bienes y servicios, necesarios para la prestación del servicio.
Afirma
que desde la perspectiva de la naturaleza de la deuda, los referidos proveedores
son fundamentales para el funcionamiento del Sistema y su cobertura, de modo
que se encuentran en pie de igualdad con las IPS. En consecuencia, considera
que el Legislador no podía excluirlos de la regulación prevista para las IPS.
Argumenta que si bien es cierto la medida atacada tiende a garantizar la sostenibilidad
financiera del Sistema, resulta innecesaria y desproporcionada. Esto, debido a
que el logro de esa finalidad no requiere la restricción contenida en el
precepto y, por el contrario, se asegura mediante la extensión de la prelación
de créditos a favor de los agentes indebidamente excluidos.
Unos intervinientes respaldan la demanda,
esencialmente con apoyo en los mismos argumentos planteados por el actor, pues
consideran que no existen circunstancias fácticas ni jurídicas que permitan
otorgar el segundo nivel en la prelación de créditos únicamente a las IPS y no
a las demás entidades de carácter público o privado, que suministren insumos y
servicios requeridos para la atención en salud. En contraste, otros
intervinientes y el Procurador General de la Nación sostienen que los citados proveedores
no son comparables con las IPS, a las cuales se refiere la norma acusada, de
manera que no pueden ser objeto del mismo trato en el orden de prelación de
créditos. Estiman, así mismo, que la norma adquiere justificación y sentido a
favor de las IPS, en el marco de las finalidades de la Ley impugnada.
8. En este orden de ideas, la Sala deberá determinar si la norma que, en los procesos de liquidación de las instituciones
prestadoras de servicios de salud y de las entidades promotoras de salud,
establece una prelación de segundo nivel en los créditos, exclusivamente, a
favor de las IPS, desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar a las
empresas proveedoras de insumos, bienes y servicios
médicoquirúrgicos, utilizados en la atención en salud. Con el propósito de ilustrar los aspectos centrales
del debate, la Sala reiterará su jurisprudencia sobre (i) el contenido y
alcance del derecho a la igualdad, (ii) el test integrado de
igualdad como metodología para identificar tratos discriminatorios introducidos
por el Legislador y, (iii) la figura de la prelación de créditos en el
sistema jurídico colombiano. Por último, (iv) analizará la
compatibilidad con la Constitución del precepto demandado.
6.4. Fundamentos
i.
El derecho a la igualdad en la jurisprudencia constitucional
9.
La igualdad, estrechamente vinculada a la dignidad del ser humano, es uno
de los mandatos más articuladores de todas las disposiciones de la Constitución
de 1991 y del orden jurídico y político que ella afirma. En términos generales,
el mandato de la igualdad supone un juicio relacional, comparativo o relativo,
que determina la legitimidad de una desigualdad de trato, proporcionado a un
conjunto de individuos en una posición semejante, respecto de un criterio
previamente determinado (un tertium comparationis). Por lo tanto, la
prescripción normativa de la igualdad cuantifica o mide el nivel de desigualdad
de trato jurídicamente admisible[13].
Al tenor del artículo 13 de la Constitución, «[t]odas
las personas nacen libres e iguales ante la ley, recibirán la misma protección
y trato de las autoridades y gozarán de los mismos derechos, libertades y
oportunidades sin ninguna discriminación por razones de sexo, raza, origen
nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o filosófica. || El
Estado promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y
adoptará medidas en favor de grupos discriminados o marginados. || El
Estado protegerá especialmente a aquellas personas que por su condición
económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de debilidad
manifiesta y sancionará los abusos o maltratos que contra ella se cometan».
10. La regulación constitucional de la
igualdad supone tres tipos de análisis necesarios: un primer análisis
relacionado con la estructura lógica de ese derecho fundamental, un segundo
examen relativo a los diferentes ámbitos en los cuales es exigible la
satisfacción de la igualdad de los individuos y, el último, concerniente a las obligaciones
que se derivan para el Estado del derecho a la igualdad.
10.1. En relación con lo primero, conforme
se indicó al principio de esta sección, un régimen jurídico no puede ser
calificado de infringir o ser ajustado al derecho a la igualdad sino a partir
de la comparación con otro régimen, sobre la base de las condiciones materiales
existentes y con arreglo a un punto de referencia determinado. La igualdad es
un concepto por esencia relacional o comparativo, que tiene traducción efectiva
solo cuando se cotejan dos prescripciones jurídicas, frente a dos situaciones
de hecho diferenciadas y con respecto a un criterio específico. Se trata de una
característica de ese derecho desde siempre subrayada por la teoría[14] y la
propia jurisprudencia de la Corte[15].
10.2.  En lo que hace relación a los ámbitos
de exigibilidad de la igualdad, este derecho se proyecta en tres planos
diferentes, como también lo ha reconocido reiteradamente la jurisprudencia
constitucional. Los individuos, por un lado, tienen el derecho subjetivo a ser
iguales ante o frente a la ley; por el otro, tienen derecho a la
igualdad en la ley o, como más comúnmente se afirma, tienen derecho a la
igualdad de trato; y, así mismo, les asiste la prerrogativa a la igual
protección a través de la Ley. De este modo, en un primer escaño, se
garantiza que la ley en sentido general, es decir, que todo acto normativo
proveniente del Estado debe ser aplicado de forma universal, para todos
los destinatarios de la clase cobijada por la norma, en presencia del respectivo
supuesto de hecho. Esta es la noción de igualdad más básica que impone al
operador jurídico asumir rigurosamente que aquello que ha de ser aplicado a una
multiplicidad de personas es la misma regla general, sin prejuicios, intereses
o caprichos[16].
En un segundo escalón, la igualdad impide
discriminar ya no en el sentido que no sea posible hacer excepciones o
adjudicar el derecho selectivamente por el juez, sino en cuanto al contenido
mismo de lo que puede ser decidido por el Legislador. Como ha mostrado Hart, la
garantía de la igualdad ante la ley del primer escaño, infortunadamente es
compatible con una gran iniquidad[17].
La segregación o las políticas excluyentes pueden ser también generales,
obviamente respecto de los individuos pertenecientes al grupo discriminado. La
igualdad de trato o igualdad en la Ley, por ello, obliga en este
segundo nivel a que el Legislador trate de manera igualitaria situaciones
similares.
Y en tercer lugar, como la igualdad solo es
verdadera o efectiva, en los términos de la Carta, si se hace justicia a las
reales condiciones existentes de equilibrio o desequilibrio entre clases de
individuos, el artículo 13  de la C.P. impone al Legislador garantizar la
compensación de sujetos en situaciones desventajosas o de las circunstancias
sociales, históricas o del mercado. Con sujeción al mandato de igual
protección, el Legislador y las autoridades deben evaluar la tutela
requerida por determinados grupos de sujetos y promover medidas que permitan
equipararlos a aquellos que cuentan en la realidad con los bienes de los que
los otros carecen.
10.3. Por último, en lo que tiene que ver
con las obligaciones generales derivadas del derecho a la igualdad, es
necesario precisar que el artículo 13 de la Constitución no impone una prestación
o abstención específica y determinada ex ante. Por el contrario, ordena
proporcionar idéntico tratamiento a realidades iguales en sus propiedades
definitorias y actuar y distinguir positivamente cuando de hecho
exista una desigualdad que una mera regla general y uniforme contribuiría
odiosamente a mantener. En este sentido, un menoscabo a la igualdad puede provenir
de una medida efectivamente discriminatoria hacia una clase o de una falta de
medida igualatoria hacia una realidad inequitativa.
De esta manera, la Corte ha precisado que la
igualdad comprende (i) un mandato de trato idéntico a destinatarios que
se encuentren en circunstancias idénticas, (ii) un mandato de trato
enteramente diferenciado a destinatarios cuyas situaciones no comparten ningún
elemento en común, (iii) un mandato de trato paritario a destinatarios
cuyas situaciones presenten similitudes y diferencias, pero las similitudes
sean más relevantes a pesar de las diferencias y, (iv) un mandato de
trato diferenciado a destinatarios que se encuentren también en una posición en
parte similar y en parte diversa, pero en cuyo caso las diferencias sean más
relevantes que las similitudes[18].
11. Este Tribunal también ha conceptualizado
la idea de que el derecho a la igualdad impone tratar equilibradamente a los
iguales y mediante distinciones afirmativas a los desiguales, a través de la
oposición entre igualdad formal e igualdad efectiva, real o sustancial[19]. La
igualdad garantizada por la Constitución es, en efecto, únicamente aquella que
parte de la situación material en que se encuentran los sujetos. Si los
individuos a ser gobernados por una norma se hallan en una relación sustancial
de identidad, las regulaciones tendrán que ser generales y abstenerse de crear
privilegios, beneficios o cargas para uno de los grupos destinatarios. Y si los
individuos, por el contrario, no son realmente iguales sino que unos se
encuentran en posición de inferioridad de cualquier tipo respecto de otros, el
sistema jurídico tendrá que disponer cursos de acción tendientes a equiparar
las personas en desequilibrio.
ii. El test integrado de igualdad como
metodología para identificar tratos discriminatorios introducidos por el
Legislador
12. De acuerdo con lo
indicado en precedencia, el derecho a la igualdad implica un análisis relacional,
sobre la legitimidad de un trato jurídico diferenciado a un conjunto dado de
individuos, los cuales se hallan en una posición comparable, respecto de un
criterio previamente determinado. Dada la estructura lógica de este razonamiento,
la Corte ha considerado que para identificar efectivos tratamientos
discriminatorios introducidos por el Legislador, la metodología adecuada es el
denominado test integrado de igualdad. Como se ha dicho, esta
herramienta agrupa los elementos argumentativos más relevantes empleados, con
los mismos fines, por algunos tribunales constitucionales europeos y por la
Corte Suprema de Justicia de los Estados Unidos de América[20].
13. La Corte ha
estructurado el test integrado de igualdad a partir de dos grandes
fases: la primera, destinada a determinar la existencia de las bases de la
comparación y la segunda, orientada a examinar la justificación de la medida
analizada.
13.1. En la primera fase debe
identificarse el criterio de comparación o tertium
comparationis, el cual permitirá determinar si los supuestos de hecho son
susceptibles de compararse o si se confrontan sujetos o situaciones de la misma
naturaleza[21]. Viceversa, el patrón de igualdad permitirá reconocer si la clasificación del
Legislador agrupa supuestos de hecho o personas diferentes a la luz de la norma
acusada y, por lo tanto, se hace innecesario el análisis de justificación
de la medida, porque el principio de igualdad no exige tratar igual a los
diferentes. La racionalidad de la
medida diferenciadora obedece al grado de acierto en incluir a todas las
personas similarmente situadas para los fines de la regulación. Pero, a su vez,
la determinación de si dos grupos son comparables depende de su situación vista
a la luz de los fines de la norma[22].
Si la Corte llega a la conclusión de que los supuestos de hecho no son susceptibles
de confrontación, la medida juzgada no será violatoria del derecho a la igualdad
y habrá de ser declarada exequible, respecto de la acusación planteada. Por el
contrario, si las personas o supuestos son comparables, el juez constitucional debe
llevar a cabo un segundo análisis. Ha de establecer si desde el punto de vista fáctico
y jurídico el Legislador previó verdaderamente un trato desigual a los
iguales o confirió un tratamiento idéntico a quienes se encuentran en
condiciones materiales distintas.
Puede ocurrir que la acusación por vulneración a la igualdad parta
de una incompleta o inadecuada comprensión de lo que establece la medida
analizada y entonces no haya realmente un trato diferenciado[23]. En esta
hipótesis, la producción normativa del Legislador no será obviamente violatoria
del mandato constitucional de igualdad y el precepto habrá de ser declarado
exequible, en relación con el cargo formulado[24].
Sin embargo, la impugnación también puede poner de manifiesto la introducción
de un efectivo trato diferenciado. De ser este último el caso, el argumento de
la demanda habrá superado esta primera fase y deberá emprenderse el análisis justificatorio
de la medida.
13.2. La segunda
fase del test de igualdad tiene el propósito de examinar la
justificación de las medidas diferenciadas adoptadas. De este modo, retomando
la técnica de adjudicación constitucional de varios tribunales europeos, la
Corte ha indicado que se debe examinar (i) el fin buscado por la medida
legislativa, (ii) el medio empleado y (iii) la relación entre el
medio y el fin[25].
Sin embargo, las exigencias sobre el peso de la finalidad perseguida con la
medida, la naturaleza del medio y la fuerza entre el medio y la finalidad dependen
de la rigidez con la cual sea llevado a cabo el control. En este sentido, la
Sala ha recogido la construcción estadounidense de un test de igualdad
con diferentes intensidades, sobre la base de la potestad general de configuración
normativa en cabeza del Legislador, del respeto al principio de división de
poderes y la diferenciada relevancia constitucional de los bienes y derechos implicados
en cada caso[26].
Así, se ha señalado que el test de igualdad puede ser estricto, intermedio y leve[27].
13.2.1. Ahora bien, la jurisprudencia
de la Corte ha considerado que, como regla general se debe aplicar un test
leve de las medidas analizadas, a partir de dos importantes órdenes de
consideraciones. Por un lado, el principio democrático, el cual impone conceder
un peso relevante a la labor de creación normativa del Legislador y a su
valoración política sobre los asuntos objeto de regulación, a partir de la
búsqueda de propósitos que se ajusten a los mandatos de la Carta. Por el otro,
la presunción de constitucionalidad, que ampara toda decisión del Legislador,
lo cual se traduce en que no toda distinción de trato involucra la existencia
de un componente discriminatorio[28].
En el test leve de igualdad, se determina
que el medio sea adecuado para lograr el fin buscado, que ese objetivo sea
constitucionalmente legítimo o no se encuentre constitucionalmente prohibido y que
el medio sea idóneo o adecuado para alcanzar tal propósito[29]. Este tipo
de análisis ha sido aplicado al control de medidas de carácter económico,
tributario o de política internacional, que se identifican en que en su
regulación el Legislador cuenta con un amplio margen de configuración
normativa. Así mismo, esta clase de test ha sido empleado comúnmente en aquellos
supuestos en los cuales la medida juzgada supone el ejercicio de una competencia
específica de un órgano constitucional o, del contexto normativo de la norma
acusada,  no se aprecia prima facie una amenaza frente al derecho
sometido a controversia[30].
13.2.2. Por otra parte, la Corte
ha empleado un test intermedio de igualdad para controlar medidas de
discriminación inversa, reglas que puedan incidir en el derecho a la libre
competencia económica o posibles afectaciones al goce de un derecho
fundamental. En el test intermedio de igualdad, el juez constitucional
determina que la distinción adoptada por el Legislador persiga un fin
constitucional importante, sea porque promueve intereses públicos expresamente
protegidos en la Carta o por la magnitud del problema que el Legislador busca
resolver. Así mismo, para que la medida sea válida es necesario que sea adecuada
y efectivamente conducente en orden a alcanzar dicha finalidad[31].
13.2.3. Por último, la Corte recurre
al test estricto de igualdad en aquellos casos en los cuales la medida
acusada: (i) comporte la restricción de un
derecho constitucional a un específico grupo de sujetos, dado que la
Constitución prescribe que todas las personas deben ser merecedoras de igual
protección, (ii) suponga la utilización de unos de los criterios
sospechosos previstos en el artículo 13 de la Carta, (iv) introduzca una diferenciación,
pese a que la propia Constitución establezca en la materia un específico
mandato de igualdad, (v) afecte a poblaciones que se
encuentran en situaciones de debilidad manifiesta, por la especial protección que
exigen del Estado (Art. 13 de la C.P.)[32].
La rigidez del escrutinio se
incrementa sustancialmente en estos casos y, por lo tanto, cada uno de los
pasos en que se estructura supone una mayor exigencia para el Legislador. En
consecuencia, la medida solo será constitucionalmente válida si: (i)
tiene una finalidad imperiosa, urgente o inaplazable y (ii) la distinción
que contiene es, además de conducente, imprescindible para lograr esa finalidad
(por no existir un medio menos gravoso para lograr con el mismo nivel de
eficacia la finalidad perseguida). Adicionalmente, solo (iii) si resulta
proporcional en sentido estricto, de manera que los beneficios de adoptar la
medida analizada excedan las restricciones impuestas sobre otros principios y
valores constitucionales[33].
iii. La figura de la prelación de créditos
14. La figura de la prelación
de créditos es una consecuencia del principio, según el cual, el patrimonio del deudor es prenda común de todos sus acreedores (Art. 2492 del C. C.). Esta norma implica que todos los bienes que
integran el patrimonio del obligado garantizan los créditos a su cargo y en el
evento de incumplimiento puede ser perseguido por los acreedores. Sin embargo,
cuando los bienes del deudor no son suficientes para cubrir las obligaciones
insolutas, surge la institución de la prelación de créditos. En virtud de esta
se aplican a los titulares de un derecho de crédito unas reglas mínimas,
frente a una masa de bienes, con la finalidad de garantizar la protección de
las personas que, por alguna característica especial, merecen ser tratados de modo
preferente respecto de los demás acreedores[34].
15. Ante la
insuficiencia del patrimonio del deudor para satisfacer a todos los acreedores
sería, en efecto, elemental sostener la igualdad jurídica y la regla de la
proporcionalidad, con el objeto de asegurar el pago de los derechos de todos
los titulares de créditos[35].
Precisamente, en concordancia con el principio citado, el artículo 2492 del
Código Civil prevé como regla general que los acreedores podrán exigir que se
vendan todos los bienes del obligado hasta concurrencia de sus créditos,
incluso los intereses y los costos de la cobranza, a fin de que se les
satisfaga íntegramente, si fueren suficientes los bienes, y en caso de no
serlo, a prorrata. Este estándar básico, sin embargo, encuentra su excepción
más importante en los regímenes de prelación de créditos.
Frente a la idea de la igualdad
jurídica de las deudas, de tiempo atrás fueron planteándose razones y
argumentos en favor de las gradaciones y el empeño de cada acreedor de colocarse
en un escalón de ventaja. Así, surgieron los denominados privilegia exigendi.
En el derecho romano, eran prerrogativas especiales de precedencia sobre el
patrimonio o sobre determinados bienes del deudor, de que gozaban determinados
acreedores en situación de concurso, surgidos a partir de concesiones de
magistrados o imperiales[36].
Modernamente se hace referencia a acreedores y créditos privilegiados que
comparten a prorrata su posición y de otros que en el mismo grado van en orden
sucesivo. Finalmente, se encuentra el caso de los acreedores quirografarios, a
quienes el remanente se distribuye entre sí, según lo que a cada uno
corresponda[37].
En el sistema jurídico nacional,
de acuerdo con la doctrina, existen preferencias generales y especiales. Las
primeras otorgan derecho al acreedor para perseguir la satisfacción
preferencial de su crédito sobre todos los bienes del deudor. En cambio, las
preferencias especiales solo afectan determinados bienes. Este es el supuesto de
las preferencias de las que gozan los créditos hipotecarios y pignoraticios, en
los cuales, si el valor de los bienes gravados es insuficiente para
satisfacerlos totalmente, el saldo de ellos pasa a convertirse en un crédito
común, sujeto al pago a prorrata con los créditos no privilegiados[38].
La graduación en la prelación
de créditos normalmente está fundada en la calidad personal del acreedor, la
naturaleza del crédito, su causa o las garantías específicas con las que cuente[39]. En todo
caso, es el Legislador quien determina el orden en que han de satisfacerse las
obligaciones en el marco de un régimen de prelación de acreencias. La Corte ha
sostenido que el Congreso de la República cuenta con libertad de configuración
normativa en este, como en otros campos (Art. 114 y 150 de la C.P.) y que solo
si dichas normas de prelación se muestran irrazonables o desproporcionadas
resultan contrarias a la Constitución[40].
iv. Los sujetos confrontados
por la demanda no son comparables y, por ende, la norma acusada es exequible
16. El artículo 12 de la
Ley 1797 de 2016 estableció un esquema especial de prelación de créditos en los
procesos de liquidación de las instituciones prestadoras de servicios de salud
(IPS) y de las entidades promotoras de salud (EPS). De acuerdo con esta
disposición, luego de los créditos laborales, se deberán pagar las deudas reconocidas
a IPS. En contraste con aquello que sostiene el demandante, la Corte encuentra
que estas instituciones no son comparables con los proveedores de bienes, servicios e insumos médicoquirúrgicos, a
los que se refiere el demandante. Como consecuencia, al no contemplarlos, tal regla
de prelación no implica violación alguna al derecho a la igualdad y, por
consiguiente, resulta ajustada al artículo 13 de la Constitución Política, como
se muestran a continuación.
17. En los términos indicados supra 12, con el fin de identificar
tratamientos discriminatorios introducidos por el Legislador, debe emplearse el
test integrado de igualdad, estructurado a partir de dos fases
analíticas. Comenzando con la primera fase, es necesario precisar el criterio de comparación o tertium comparationis, el
cual permitirá determinar si los sujetos confrontados son susceptibles de
compararse o, por el contrario, no lo son a causa de su distinta naturaleza. Según se advirtió, en todos aquellos
casos en los cuales la Corte llegue a la conclusión de que los supuestos de
hecho no son comparables, la medida juzgada no será violatoria del derecho a la
igualdad y deberá ser declarada exequible. Por el contrario, cuando concluya
que pueden lógicamente serlo, procede continuar con el análisis de si en efecto
se introdujo un trato diferenciado.
18.
El demandante afirma que en la prestación del servicio de salud intervienen, no solamente
las IPS, sino también los agentes comerciales que suministran a las EPS e IPS
insumos médicoquirúrgicos, medicamentos, nutracéuticos, tecnologías, oxígeno
domiciliario y otros bienes y servicios. En consecuencia, considera que en tanto
la Ley pretendió avanzar en el proceso de saneamiento de las deudas del sector
y en la calidad de la prestación del servicio, el criterio de comparación a la
luz de la norma acusada no debe ser la calidad del sujeto al que se le otorga
prelación de créditos, sino la “naturaleza de las deudas”, derivadas de
prestaciones en materia de servicios médicos, medicamentos, insumos, etc. Desde
esta perspectiva, sostiene que los proveedores se hallan en la misma situación y,
por lo tanto, son comparables con las IPS.
19.
La Sala Plena discrepa del
razonamiento anterior, pues del contenido general de la Ley parcialmente
censurada se infiere que el criterio de comparación en la regla de prelación de
créditos está ligado a la posición que ocupan las IPS dentro del SGSSS. El
objeto de la Ley 1797 de 2016, de la cual hace parte el artículo atacado, es adoptar
medidas de carácter financiero y operativo para avanzar en el proceso de
saneamiento de las deudas del sector y en el mejoramiento del flujo de recursos
y la calidad de la prestación de servicios dentro del SGSSS (Art. 1º). En
particular, se observa que a través de varias disposiciones el Legislador promovió
la superación de las dificultades económicas de actores del SGSSS, con especial
atención en las IPS.
Así, en el artículo 6, estableció un
conjunto de alternativas financieras destinadas al saneamiento de los pasivos
de las IPS y/o a otorgarles liquidez con recursos del Presupuesto General de la
Nación o de la Subcuenta de Garantías del Fosyga (o de quien hiciera sus veces).
Entre las más relevantes, contempló el otorgamiento a las EPS de líneas de
crédito blandas, orientadas al financiamiento de los pasivos por servicios de
salud a cargo de los responsables del pago y al saneamiento o reestructuración
de los pasivos de las IPS. De igual forma, prescribió el saneamiento directo de
pasivos de las Empresas Sociales del Estado, hasta el monto máximo de la
cartera no pagada por las EPS, de conformidad con la disponibilidad de recursos
existentes para este fin. Incluyó también la concesión a las IPS de créditos
con tasa compensada, independientemente de su naturaleza jurídica, para generar
liquidez cuando se requiera.
De otra parte, en el artículo 9 la Ley señaló
que las IPS y las EPS de ambos regímenes, independientemente de su naturaleza
jurídica, el Fosyga o la entidad que haga sus veces y las entidades
territoriales, cuando corresponda, deben depurar y conciliar permanentemente
las cuentas por cobrar y por pagar entre ellas, y efectuar el respectivo saneamiento
contable de sus estados financieros. En similar sentido, el artículo 13 fijó la
obligación para el Ministerio de Salud y Protección Social de crear y
desarrollar el capítulo de aplicación de buenas prácticas administrativas y
financieras para la evaluación de las IPS y EPS. Esta medida, se indicó, servirá
para información de los usuarios y con fines de seguimiento de los organismos
de inspección, vigilancia y control.
Además de lo anterior, en el artículo impugnado
(Art. 12), el Legislador estableció un esquema especial de prelación de
créditos en los procesos de liquidación de IPS y de EPS, incluso en los que se
encuentren en curso. De acuerdo con este régimen, una vez cubiertas las
obligaciones impagadas al Fosyga o la entidad que haga sus veces, si fuere el
caso, y los recursos relacionados con los mecánicos de redistribución de
riesgo, deberán pagarse las deudas laborales, las reconocidas a IPS, las
derivadas de impuestos nacionales y municipales, aquellas con garantía
prendaria o hipotecaria y, por último, las obligaciones quirografarias.
Mediante este último precepto, como se
indicó en la Sentencia C-089 de 2018[41],
el Legislador estableció un régimen específico de preferencia para el pago de
los créditos, que constituye un límite en el marco de los procesos de liquidación de entidades
intervenidas del SGSSS. La Sala precisó en la citada decisión que los
particulares cuentan con la garantía de la libertad de empresa en la
participación de la prestación del servicio de salud, pero que en todo caso se
encuentran obligados a garantizar las condiciones de acceso y calidad a toda la
población. En este sentido, sostuvo que es legítimo que el Congreso fije
regulaciones en el sector salud y que incluso se pueda restringir la manera en
la cual se dispone el flujo de recursos en procesos de liquidación de entidades
del SGSSS.
La Corte subrayó, además,
que la regulación en mención resulta plausible porque el diseño normativo que
rige el proceso liquidatorio de las EPS e IPS evidencia que se trata de un trámite
especial y preferente y, de otra parte, las deudas que se adquieren por la
prestación de los servicios de salud en el Sistema de Seguridad Social no se
encuentran motivadas por el interés económico particular que caracteriza los
negocios civiles y mercantiles, sino que se originan en la obligación del
Estado de garantizar el derecho fundamental a la salud, por lo que la pronta
satisfacción de estos créditos supone un interés público.
Debe advertirse, con todo, que la Sala condicionó la exequibilidad
de la aplicación del régimen especial en mención en relación con los procesos
liquidatorios en curso. Determinó que la expresión “incluso los que están en
curso” es acorde con la Constitución, en el entendido de que la
modificación de las reglas de prelación para el pago de los créditos en la
liquidación de EPS e IPS no opera respecto de los créditos aceptados y
calificados por el liquidador, de conformidad con el régimen de prelación de
pagos anterior a la fecha de entrada en vigencia del artículo 12 de la Ley 1797
de 2016. Esto, con el fin de hacer compatible el precepto con el respeto a los
derechos adquiridos previsto en el artículo 58 de la Constitución Política.
20. De esta manera, la Ley demandada tuvo el sentido de
contribuir a la recuperación financiera y a la reactivación del flujo de
recursos de los actores del SGSSS, especialmente de las IPS, en aras de
garantizar de una mejor manera el servicio de salud. Con este propósito,
dispuso un conjunto de medidas sobre el saneamiento de pasivos a cargo de
quienes tienen obligaciones con las IPS, en particular de las EPS, y mecanismos
para la generación de liquidez de las propias IPS. Además, en la norma demandada
creó reglas sobre prelación de créditos para que las obligaciones insolutas a
su favor sean sufragadas de forma privilegiada, luego de las deudas de los
trabajadores.
21. A partir del marco normativo anterior, la Corte
observa que la disposición demandada otorgó la segunda clase en la prelación de
créditos a las IPS, debido al papel que cumplen como actores del SGSSS. En
efecto, el literal i) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993 prevé que las IPS son
entidades oficiales, mixtas, privadas, comunitarias y solidarias, organizadas
para la prestación de los servicios de salud a los afiliados del SGSSS. A
su vez, el artículo 155 ídem indica que ya sean públicas, mixtas o
privadas, hacen parte del SGSSS, junto con los Organismos de Dirección,
Vigilancia y Control, los Organismos de administración y financiación, las
entidades de salud adscritas a los Ministerios de Salud y Trabajo, los
empleadores, trabajadores, pensionados, los beneficiarios y los Comités de
Participación Comunitaria "COPACOS".
Dada su posición, la Ley establece que las IPS
tienen la obligación de prestar los servicios a los afiliados y beneficiarios
dentro de los parámetros y principios previstos en las normas sobre seguridad social
y, en especial, con base en los estándares básicos de calidad y la eficiencia
(Art. 185 de la Ley 100 de 1993). En este sentido, se encuentran obligadas a
asistir al paciente de acuerdo con la evidencia científica y a suministrar los
servicios de forma integral, segura y oportuna, mediante una atención
humanizada. Deben suministrar información oportuna, suficiente y veraz a los
usuarios y evitar abusar de su posición dominante en el Sistema. Así mismo, han
de emplear los recursos disponibles, de tal manera que se obtengan los mejores
resultados en salud y calidad de vida de la población (Arts. 153. nums. 3.8 y
3.9 y 185 de la Ley 100 de 1993). Además, las IPS están obligadas a la atención
inicial de urgencias, aun si no media contrato con la respectiva EPS, y de no
hacerlo podrán ser sancionadas por la Superintendencia Nacional de Salud. Esta
entidad cuenta con la facultad de imponer multas, por una sola vez o sucesivas,
hasta de 2.000 salarios mínimos legales mensuales vigentes en cada ocasión, y
la reincidencia puede conllevar hasta la pérdida o cancelación del registro o
certificado de la institución (parágrafo, Art. 20, de la Ley 1122 de 2007).
22. En este orden de ideas, las IPS son miembros del
SGSSS, que tienen la trascendental responsabilidad de proporcionar de manera
directa la atención en salud a los usuarios. Por esta razón, la Ley les fija un
conjunto de deberes para con los pacientes y la prestación del servicio en
general, además de someterlas a vigilancia y a exigentes condiciones para su
funcionamiento. En virtud también de esta circunstancia, la Ley 1797 de 2016 ha
dispuesto una serie de medidas tendientes a promover su recuperación económica,
entre otros mecanismos, a través de una regla de prelación de créditos a su
favor, en escenarios de liquidación. Por lo tanto, a la luz de la regla demandada,
resulta claro que la calidad de prestadores directos del servicio de salud
de las IPS es el criterio, a partir del cual, una clase de personas podría ser
comparable con tales entidades. Solo si un sujeto se halla en esta misma
situación es susceptible  de ser lógicamente confrontado y su régimen
correlacionado con el de las IPS, para los efectos de la norma acusada.
23.  Pues bien, como lo sostuvieron la gran mayoría de los
intervinientes, las entidades que, en calidad de agentes comerciales,
suministran a las EPS e IPS insumos médicoquirúrgicos, medicamentos,
nutracéuticos, tecnologías, oxígeno domiciliario y otros bienes y servicios no se
hallan en circunstancias comparables con aquellas en que se encuentran las IPS.
En especial, no integran el SGSSS y no cumplen el papel, ni deben asumir la
responsabilidad de brindar la atención directa a los usuarios del SGSSS. De tales
empresas no depende, de manera efectiva, que un paciente sea atendido conforme
a estándares de calidad, eficiencia e integralidad y con arreglo a criterios de
humanidad. Solo intervienen en calidad de proveedores y distribuyen comercialmente
servicios o productos para que, precisamente, las IPS puedan prestar sus
servicios. Así mismo, las IPS se encuentran expresamente excluidas del régimen
de insolvencia empresarial de la Ley 1116 de 2006, (Art. 3.1. de la Ley 1116 de
2006), lo cual no ocurre con las referidas empresas.
24. En criterio de la Sala, el análisis de la regulación
expuesto con anterioridad muestra que la Ley no constituye exactamente una
intervención del Estado en el mercado o en el sector económico del comercio de
bienes y servicios destinados a la prestación del servicio de salud, con
propósitos amplios de saneamiento financiero, como lo sugiere el demandante. En
este sentido, el criterio de comparación no puede ser enmarcado en un ámbito
tan general, que cobije incluso a los agentes meramente económicos del sector. La
intención legislativa que se deriva de las disposiciones analizadas fue brindar
las condiciones para que los integrantes del SGSSS y, específicamente, las IPS,
como directos responsables de la prestación del servicio, cuenten con
mecanismos idóneos para mejorar progresivamente su situación financiera.
25. El actor insiste, también, en que el carácter directo
o indirecto con que se proveen los bienes y servicios a los afiliados no tiene
relevancia a efectos de valorar el impacto que ha tenido para los actores del
sector salud el incumplimiento de obligaciones a su favor. Por esta razón, subraya
que el patrón de comparación debería ser la “naturaleza de las deudas”,
no la “naturaleza de los sujetos”. Esta consideración, sin embargo, es
estrictamente subjetiva y pierde de vista que la regla de prelación de créditos
demandada,  junto con las demás medidas contenidas en la Ley, propenden por la recuperación
económica de quienes asumen de forma inmediata la atención de los pacientes en
el SGSSS, dadas las consecuencias para el derecho a la salud que su situación podría
traer consigo.
Además, como se indicó en los fundamentos
de esta Sentencia, los regímenes de prelación de créditos pueden fundarse en la
calidad personal del acreedor, la naturaleza del crédito o las garantías con
que se cuente. En este, como en otros campos, el Congreso de la República cuenta
con libertad de configuración normativa (Art. 114 y 150 de la C.P.) y solo si las
reglas de prelación se muestran irrazonables o desproporcionadas resultan
contrarias a la Constitución. En el presente asunto, la Sala encuentra que la norma
acusada, basada en la calidad de garantes directos del servicio de salud que
asumen las IPS, es coherente con la obligación estatal de asegurar el servicio y
garantizar el derecho a la salud, de modo que resulta completamente razonable.
26. En este orden de ideas, la Corte reafirma que en el
marco de la disposición impugnada, los proveedores de insumos, bienes y
servicios medicoquirúrgicos no se hallan en unas circunstancias análogas y, por
lo tanto, no son comparables con las IPS. En especial, no integran el SGSSS y
no cumplen el papel, ni deben asumir la responsabilidad de prestadores directos
del servicio de salud a los afiliados. Esta conclusión releva a la Sala de
continuar con las etapas sucesivas del test de igualdad, pues, como se dijo, el
mandato de idéntico tratamiento no es exigido al Legislador respecto de
personas diferentes, sino solo en relación con quienes se encuentran en
situación semejante, en el marco de una específica disposición. Como
consecuencia, si los sujetos no son comparables, la regulación no es violatoria
del derecho a la igualdad y habrá de ser declarada exequible.
En este caso, las IPS y los proveedores de
insumos y servicios para la atención en salud no son confrontables. Por ende, al
contemplar en segundo lugar de prelación de créditos, en escenarios de
liquidación, únicamente a las IPS, no a los citados proveedores comerciales, el
numeral acusado no desconoció el derecho a la igualdad y resulta ajustado a la
Constitución. Deberá, por consiguiente, ser declarado exequible, en relación
con el cargo analizado en esta Sentencia.
6.5. Síntesis de la decisión
El actor acusó de inconstitucional el
literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de 2016, según el cual, en los
procesos de liquidación de EPS e IPS, luego del cubrimiento de los recursos
adeudados al Fosyga (o a la entidad que haga sus veces) y los recursos
relacionados con los mecánicos de redistribución de riesgo, deben pagarse, en
primer lugar, las deudas laborales y, en segundo lugar, los créditos
reconocidos a IPS. En su opinión, esta segunda prelación es contraria al
derecho a la igualdad, por no contemplar a los
proveedores de insumos, bienes y servicios necesarios para la atención en
salud. Consideró que, desde la perspectiva de la naturaleza de la deuda, dichos
proveedores son fundamentales para el funcionamiento del Sistema, de modo que
se encuentran en igualdad de condiciones con las IPS y el Legislador no podía
excluirlos de esa regulación.
Unos intervinientes respaldaron la demanda,
esencialmente con apoyo en los mismos argumentos planteados por el actor, pues
consideran que no existen circunstancias fácticas ni jurídicas que permitan
otorgar el segundo nivel en la prelación de créditos únicamente a las IPS y no
a las demás entidades de carácter público o privado, que suministren insumos y
servicios requeridos para la atención en salud. En contraste, otros
intervinientes y el Procurador General de la Nación sostuvieron que los citados
proveedores no son comparables con las IPS, a las cuales se refiere la norma
acusada, de manera que no pueden ser objeto del mismo trato en el orden de
prelación de créditos.
De este modo, la Corte abordó el problema de si la
norma que, en los procesos de liquidación de las instituciones prestadoras de
servicios de salud y de las entidades promotoras de salud, establece una
prelación de segundo nivel en los créditos, exclusivamente, a favor de las IPS,
desconoce el derecho a la igualdad, por no contemplar en el mismo nivel a las
empresas proveedoras de insumos,
bienes y servicios médicoquirúrgicos, utilizados en la atención en salud.
Al analizar la impugnación, la Sala encontró que el cargo formulado
no está llamado a prosperar, pues los sujetos confrontados por el demandante no
son susceptibles de comparación. La Sala observó que, a la luz de la norma
controvertida, la calidad de prestadores directos del servicio de salud
de las IPS es el criterio, a partir del cual, una clase de personas podría ser lógicamente
comparable con tales entidades. Los proveedores a los que se refiere el
actor, en cambio, no tienen tal calidad ni desempeñan un rol semejante al de
las IPS en el SGSSS. Por lo tanto, no se hallan jurídicamente en una posición
análoga y no puede ser comparados con ellas. En consecuencia, la Corte
determinó que el precepto demandado resulta compatible con el derecho a la
igualdad y debe ser declarado exequible.
VII. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Corte Constitucional de la República de Colombia, en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Declarar EXEQUIBLE¸ en relación con el cargo
analizado en esta sentencia, el literal b) del artículo 12 de la Ley 1797 de
2016, “[p]or la cual se dictan disposiciones que regulan la operación del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones”.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese, cúmplase y archívese el expediente
ALEJANDRO LINARES CANTILLO
Presidente
CARLOS BERNAL PULIDO
Magistrado
DIANA FAJARDO RIVERA
Magistrada
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
Con aclaración de voto
ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
Ausente con permiso
CRISTINA PARDO SCHLESINGER
Magistrada
Impedimento aceptado
JOSÉ FERNANDO REYES CUARTAS
Magistrado
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
Con aclaración de voto
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
ACLARACIÓN DE VOTO DEL MAGISTRADO
ALBERTO ROJAS RÍOS
A LA SENTENCIA C-125/18
TEST DE IGUALDAD-No se
agotó en su integralidad por considerar  que los sujetos en balance no eran
equiparables (Aclaración de voto)
Referencia:
Expediente D-12249
Asunto:
Demanda de inconstitucionalidad contra el
artículo 12 literal b) de la Ley 1797 de 2016 “Por la cual se dictan
disposiciones que regulan la operación del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones”
Magistrada Ponente:
DIANA FAJARDO RIVERA
Aun cuando comparto que la disposición estudiada es
exequible, no estoy de acuerdo con el razonamiento que limitó el análisis del
test de igualdad, sin agotarlo. Esto es así porque, al declarar la
exequibilidad del artículo 12 literal b) de la Ley 1797 de 2016, relacionado
con el trato en la graduación y prelación de los créditos en salud, la Sala
mayoritariamente entendió que el juicio se encontraba agotado desde la primera
fase, esto es por estimar que no podía vulnerarse tal principio en la medida en
que los sujetos en balance no eran equiparables.
Tal argumento se sustentó en que las Instituciones
Prestadoras de Salud tienen una naturaleza jurídica distinta que la de los
prestadores de servicios de salud en general y que por ello la ley les había
dispensado una regla preferente para obtener el pago de los créditos y,
contribuir de esa manera al saneamiento de las finanzas del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Esa premisa, esto es la de que por la calidad de los
sujetos no era susceptible de quebrantarse el artículo 13 superior, se fundó en
la lectura del contexto de la Ley 1797 de 2016, pese a que, desde mi óptica
esto es desacertado, en la medida en que el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, que se implementó desde la Ley 100 de 1993, otorgó similar
tratamiento a las Instituciones Prestadoras de Salud que, por virtud del
artículo 185 de la ley en cita prestan los servicios de atención a los
afiliados y beneficiarios, como a los prestadores de bienes y servicios en
punto a ser estos últimos los encargados de la dotación y mantenimiento de la
red hospitalaria, así como de incorporar tecnologías biomédicas, bajo las
reglas del Ministerio de Salud, ambos sujetos al régimen privado de
contratación y de responsabilidad.
Así que, tanto las Instituciones Prestadoras de
Salud como los prestadores de bienes y servicios del sistema, hasta la
expedición de la Ley 1797 de 2016, se regían por las reglas de prelación de
créditos, como además lo explicó recientemente esta corporación en la sentencia
C-089 de 2018 que condicionó la ley al respeto de los trámites liquidatorios
que se hubiesen iniciado antes de su vigencia o que no estuvieran terminados.
Lo anterior permite señalar que el juicio de
igualdad no se agotaba en su inicio, menos si se comprende que, insisto, la
función que realizan las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) y los
prestadores de bienes y servicios, en el marco del sistema de salud es
relevante y por ende en un plano susceptible de comparar, de allí que advertido
esto y el trato desigual lo que debió hacer la Corte fue determinar si
efectivamente ello estaba justificado constitucionalmente.
Al llegar a esta fase, esto es a la indagación sobre
la finalidad de la medida, surge patente que la misma persigue un fin
constitucionalmente legítimo, esto es el de implementar un modelo más efectivo
en las finanzas del sistema de salud, que le permitiese a las IPS solventarse
económicamente, dadas las evidentes afujías por las que atraviesan y por las
que el legislador, en el marco de libertad de configuración estableció un
mecanismo especial.
Bajo ese norte, el medio empleado es plausible, pues
la prelación es una figura sustancial ligada a la valoración legislativa sobre
la importancia del crédito, y bajo el contenido de la sentencia C-549/1993 es
posible cuando prescribe un mejor efecto para el sujeto de derecho, y para el
bien común de forma concurrente, como lo es efectivamente asegurar el
cumplimiento de los principios del sistema de salud, garantizar de forma
eficiente su prestación tras el saneamiento de quienes se encargan directamente
de prestar los servicios a los afiliados y a la comunidad en general. Y
finalmente ese medio utilizado por el legislador garantiza también el pago a
los prestadores de bienes y servicios, aunque en distinto nivel y atendiendo si
se trata de acreedores prendarios, hipotecarios o quirografarios, pero
justificado, insisto, en que aun cuando de importancia mayúscula en el sistema
general de salud, se ponderó la prestación directa del servicio, sin que esto
pueda reprocharse desde el punto de vista constitucional, menos al tratarse de
un mecanismo de garantía de un derecho fundamental.
En los anteriores términos dejo sustentada mi
aclaración.
Fecha ut supra
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
ACLARACION DE VOTO DEL MAGISTRADO
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
A LA SENTENCIA C-125 DE 2018
DEMANDA DE INCONSTITUCIONALIDAD POR DESCONOCIMIENTO DEL
DERECHO A LA IGUALDAD-Si era posible
plantear un problema de igualdad y justificar la diferencia de trato (Aclaración
de voto)
Referencia:
expediente D-12249
Asunto:
Demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 12, literal b), de la Ley
1797 de 2016 “por la cual se dictan disposiciones que regulan la operación
del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras
disposiciones”
Magistrada Ponente:
DIANA FAJARDO RIVERA
Con el acostumbrado respeto a las decisiones
adoptadas por la Sala Plena de esta Corporación, aclaro mi voto en el presente
caso, para señalar que, no obstante que comparto la decisión de exequibilidad
adoptada, discrepo de la consideración conforme a la cual la comparación
planteada por el demandante, que se funda en la naturaleza de las deudas, es
estrictamente subjetiva porque, en criterio de la mayoría, el termino de
comparación aplicable a la decisión legislativa se remite a la posición que
ocupan las IPS dentro del SGSSS.
Considero, por el contrario, que en este caso sí
era posible plantear un problema de igualdad como el propuesto en la demanda a
partir de la asimilación en la naturaleza de las deudas, evento dentro del
cual, sin embargo, tanto la especial posición de las IPS y las EPS en el
sistema de salud, como la consideración del objetivo de saneamiento financiero
impulsado por el legislador, constituyen razones que, aplicando el test de
igualdad, justificaban la diferencia de trato.
La aproximación mayoritaria pasó por alto la
circunstancia de que existen proveedores de servicios de salud, distintos de
las EPS y las IPS, que suministran bienes y servicios en forma directa a los afiliados,
en cumplimiento de lo pactado con las EPS o IPS. En ese escenario, es claro
que, en atención a la naturaleza de las deudas, tales proveedores se asimilan a
la EPS e IPS, como agentes del sistema de seguridad social en salud, razón por
la cual, en mi criterio, la Corte debía haber proseguido con las siguientes
fases del juicio de igualdad.
Acompañé el sentido de la decisión, porque estimo
que, de haberse concluido el test de igualdad, habría sido posible concluir,
como expresé, que el objetivo perseguido con la diferencia de trato es
constitucionalmente importante, y por tanto, la medida legislativa se encuentra
justificada. Ello es así en atención al rol que en la estructura del sistema de
salud juegan las EPS y las IPS, al punto que la afectación de las finanzas de
dichas entidades puede comportar serias afectaciones del sistema en su
conjunto, lo que no ocurre cuando la afectación financiera se predica de otros
proveedores de servicios que no tienen la misma relevancia.
Fecha ut supra,
Luis Guillermo Guerrero Pérez
Magistrado
[1] El
actor consideró que la Magistrada Ponente había prejuzgado en los autos de
inadmisión y rechazo de la demanda y, en consecuencia, presentó escrito de
recusación con fundamento en la causal prevista en el artículo 25 del Decreto
Ley 2067 de 1991 (“haber conceptuado sobre la constitucionalidad de la
disposición acusada”) (fls. 61 a 63). La Sala Plena rechazó la
solicitud, al considerar que: “28. En efecto, esta Corporación, en
reiteradas oportunidades, ha señalado que las actuaciones proferidas dentro del
trámite de un proceso de constitucionalidad no se subsumen dentro de dicha
causal, en la medida en que tales actuaciones tienen lugar con ocasión del
ejercicio de la función jurisdiccional”.
[2] El Ministerio
de Hacienda, sin embargo, también proporcionó varios argumentos orientados a
defender la constitucionalidad de la norma demandada, en el supuesto de que la
Corte asumiera el conocimiento de fondo de la demanda, como se muestra a
continuación. Ver 4.3.
[3] Intervención de
la
ANDI.
[4] Intervención
del Ministerio de Salud y de la ACHC.
[5] Ibíd.
[6] Intervención
de la ANDI.
[7] Intervenciones
del Ministerio
de Hacienda y Crédito Público y de la ACHC.
[8] Intervención del Ministerio de Hacienda y Crédito
Público. Señala la ACHC: “[n]o podemos hablar de igualdad en sentido
estricto, cuando bien es sabido que un Hospital o una Clínica, por mandato
constitucional y de Ley Estatutaria, no puede dejar de atender a los usuarios o
negar un servicio de salud, así las Entidades Responsables de Pago no hayan
honrado sus deudas, mientras que un proveedor de insumos o medicamentos u
operador logístico, puede -y en efecto lo hacen- suspender el suministro o
entrega de los productos, o presionar, o generar intereses o derivar en la pérdida
de beneficios por pronto pago, cuando no reciben en los tiempos esperados, el
pago por parte de las IPS”. // Sin duda, los suministros o insumos son
necesarios para las atenciones en salud, pero son las IPS con su personal
médico, los que al final deben resolver, pues tienen la vida de sus pacientes
en sus manos…” La Superintendencia de Salud, luego de referirse
a la jurisprudencia construida por esta Corporación en torno al principio de
igualdad, advierte que la censura del actor debía contextualizarse dentro de
todo el trámite de estos procesos liquidatorios, y afirma que “el proceso de
liquidación para el reconocimiento y pago de créditos cumple una serie de fases
en donde la aplicación de la norma cuestionada en forma alguna tiene la virtud
de afectar la igualdad entre las IPS y otras entidades que proveen bienes y
servicios, que dependen decididamente de la existencia de la obligación que se
reclama en el contexto de las normas generales, y no del trámite que se imprime
al procedimiento liquidatorio”.
[9] Intervenciones
del Ministerio
de Hacienda y Crédito Público, del Ministerio de Salud y de la ACHC.
La Universidad
Industrial de Santander sostiene que la diferenciación obedece a un interés
social o público, pues las IPS se encuentran en crisis económica, derivada de
las liquidaciones de las EPS. Afirma, así, que la medida busca un objetivo
legítimo, que es el saneamiento financiero de las IPS, para que tengan la
solvencia económica suficiente en orden a garantizar la continuidad en la
prestación del servicio. Por esta razón, estima que el trato introducido por la
norma es potencialmente adecuado
[10] Intervención de
la ANDI.
[11] Una explicación
amplia de las exigencias que deben cumplir los cargos puede encontrarse en la
Sentencia C-1052 de 2001. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[12] Cfr.
Sentencias C-283 de 2014. M.P. Jorge Iván Palacio Palacio y C-257 de 2015. M.P.
Gloria Stella Ortiz Delgado.
[13] Bilabao
Ubillos, Juan María; Rey Martínez, Fernando, «El principio constitucional de
igualdad en la jurisprudencia española», en Carbonell, Miguel (compilador), El
principio constitucional de igualdad, cit., p. 107.
[14] Ferrajoli,
Luigi, Principia Iuris. Teoria del diritto e della democrazia, Vol I. Teoria
del diritto, Laterza, Roma-Bari, 2007, p. 786, donde el autor retoma varios
filósofos que han remarcado este rasgo del principio general de igualdad.
[15] [L]a
igualdad normativa presupone necesariamente una comparación entre dos o más
regímenes jurídicos que actúan como términos de comparación; por regla general
un régimen jurídico no es discriminatorio considerado de manera aislada, sino
en relación con otro régimen jurídico. Adicionalmente la comparación
generalmente no tiene lugar respecto de todos los elementos que hacen parte de
la regulación jurídica de una determinada situación sino únicamente respecto de
aquellos aspectos que son relevantes teniendo en cuenta la finalidad de la
diferenciación. Ello supone, por lo tanto, que la igualdad también constituye
un concepto relativo, dos regímenes jurídicos no son iguales o diferentes entre
sí en todos sus aspectos, sino respecto del o de los criterios empleados para
la equiparación. Sentencia C-250 de 2012. M. P.: Humberto Antonio Sierra
Porto. Conforme lo anterior, desde el punto de vista lógico, siempre será
necesario para evaluar el menoscabo o garantía del derecho a la igualdad
examinar los extremos normativos que se confrontan en sus aspectos relevantes,
las situaciones de hecho gobernadas por las disposiciones a comparar y el eje
de la comparación que hace conmensurables las dos posiciones jurídicas. Ver,
así mismo, Sentencias C-748 de 2009. M. P. Rodrigo Escobar Gil; C-178 de 2014.
M. P. María Victoria Calle Correa; C-818 de 2010. M. P.: Humberto Sierra Porto;
C-015 de 2014. M. P. Mauricio González Cuervo; C-601 de 2015. M. P. Mauricio
González Cuervo; C-329 de 2015. M.P. Mauricio González Cuervo; T-948 de 2008.
M.P. Clara Inés Vargas Hernández; T-386 de 2013. M.P. María Victoria Calle
Correa.
[16] Cfr.
Hart, Herbert, The concept of law, Oxford University Press, Oxford,
2012, p. 206.
[17] Ibíd.,
p. 207.
[18] Sentencia C-1125 de 2008. M. P. Humberto Sierra
Porto, reiterada en Sentencia T-766 de 2013. M. P. Luis Guillermo Guerrero
Pérez. En similar sentido, ver Sentencias
C-100 de 2013. M.P. Mauricio González Cuervo; C-178 de 2014. M. P. María
Victoria Calle Correa; C-218 de 2015. M. P. Martha Victoria Sáchica Méndez;
C-766 de 2013. M. P. Luis Guillermo Guerrero Pérez; T-684A de 2011. M. P.
Mauricio González Cuervo. De esta manera, el Estado tiene la obligación de
preservar, a través de abstenciones o de acciones positivas, la igualdad entre
clases de individuos, consideradas las circunstancias decisivas en que se
encuentren. La igualdad no es equivalente a uniformidad o igualación
matemática, que conllevaría, de forma contraproducente, a una homogeneización
inadmisible desde el punto de vista de la autonomía personal. Comporta, en
cambio, una equiparación de, únicamente, aquellos elementos que se traducen en
la generación de cargas u obligaciones y de limitación de derechos para los
individuos.
[19] La Corte ha
sostenido: “[e]l derecho a la igualdad se predica,
para su exigencia, de situaciones objetivas y no meramente formales. En otras
palabras, el derecho mencionado debe valorarse a la luz de la identidad entre
los iguales y de diferencia entre los desiguales. Así entonces, una norma
jurídica no puede efectuar regulaciones diferentes ante supuestos iguales,
aunque puede hacerlo si los supuestos son distintos. Esta manera de concebir el
derecho a la igualdad, desde su visión material, evita que el mismo derecho sea
observado desde una visión igualitarista y meramente formal. Situación anterior
que sería contraria a la Constitución a la luz del artículo 13: ‘… El Estado
promoverá las condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y adoptará
medidas a favor de grupos discriminados o marginados… // En este orden de
ideas, el deseo expreso del Constituyente fue establecer la visión según la
cual debía observarse el Derecho a la igualdad, que en momento alguno debía ser
formalista o igualitarista sino real y efectiva”.
Sentencia C-667 de 2006. M.P. Jaime
Araujo Rentería, reiterada en la Sentencia C-415 de 2014. M.P. Alberto Rojas.
Ver, así mismo, sentencias C-081 de 2014. M. P. Nilson Pinilla; y T-262 de 2009. M. P. Luis Ernesto Vargas
Silva.
[20] Cfr.
Sentencias C-093 de 2001. M.P. Alejandro Martínez Caballero; C-624
de 2008. M.P. Humberto Antonio Sierra Porto; C-313 de 2013. M.P. Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo; C-601 de 2015. M.P. Mauricio González Cuervo; C-104 de
2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez; C-220 de 2017. M.P. (e) José Antonio
Cepeda Amarís; C-571 de 2017. M.P. Mauricio González Cuervo; y C-389 de 2017.
M.P. Cristina Pardo Schlesinger.
[21] En
la Sentencia C-741
de 2003. M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, la Corte indicó: “[e]l concepto
de igualdad es relacional y siempre presupone una comparación entre personas o
grupos de personas. La jurisprudencia constitucional se ha remitido en esta
materia a la clásica formulación de Aristóteles según la cual debe tratarse
igual a los iguales y en forma desigual a los desiguales. Pero, ¿iguales o
diferentes respecto de qué? Como en abstracto todos somos personas iguales y en
concreto todos somos individuos diferentes, es preciso identificar un parámetro
para valorar semejanzas relevantes y descartar diferencias irrelevantes. Esto
porque no todo criterio para diferenciar entre personas o grupos de personas
para efectos de otorgarles diverso tratamiento es constitucional. Así, la
propia Constitución prohíbe, incluso al legislador, discriminar por razones de
sexo, raza, origen nacional o familiar, lengua, religión, opinión política o
filosófica con respecto al reconocimiento y protección de derechos, libertades
y oportunidades (art. 13 inciso 1º C.P.)”.
[22] Sentencia
C-741 de 2003. M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[23] Sentencia
C-571 de 2017. M.P. Alejandro Linares Cantillo.
[24] En
la Sentencia C-015 de 2014. M.P. Mauricio González Cuervo, la Corte analizó una
demanda contra una disposición que, según el actor, introducía un trato discriminatorio.
El numeral 1 del artículo 18A de la Ley 975 de 2005, sobre Justicia y Paz,
establece que se podrá conceder la sustitución de la medida de aseguramiento
cuando el postulado haya permanecido como mínimo 8 años en un establecimiento
de reclusión con posterioridad a su desmovilización, contados a partir de la
reclusión en un establecimiento penitenciario. Sin embargo, al propio tiempo,
el parágrafo del mismo artículo prevé que en aquellos casos en los cuales el
postulado haya estado privado de la libertad al momento de la desmovilización
del grupo al que perteneció, el referido término será contado a partir de su
postulación a los beneficios que establece la citada Ley. Según el demandante, esta
última norma infringía el derecho a la igualdad de los desmovilizados, pues el citado
plazo no les contaría desde su privación efectiva de la libertad sino desde su
postulación a los beneficios. La Corte, sin embargo, a partir de una
interpretación sistemática concluyó que el hito temporal de 8 años para solicitar
la sustitución de la medida de aseguramiento de detención preventiva depende en
ambos casos de estar recluido en establecimiento carcelario, de la postulación
a los beneficios y de la correspondiente desmovilización, por lo cual, no
existía en realidad ninguna diferencia de trato ni la discriminación señalada
por el actor. En consecuencia, detuvo aquí el análisis y declaró exequible el
precepto acusado.
[25] Cfr. Sentencias
C-035 de 2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez y C-571 de 2017.
M.P. Alejandro Linares Cantillo.
[26] La Corte ha
señalado: “[e]l sentido básico de los distintos grados
de intensidad con los que se aplica el juicio de igualdad a una medida
legislativa, es preservar el principio democrático (Artículo 1, CP), así como
los principios de separación de las ramas del poder público y de colaboración
armónica entre ellas (Artículo 113 inciso 2, CP) y el de primacía de los
derechos inalienables de la persona (Artículo 5, CP). Estos principios deben
ser interpretados sistemáticamente y ponderados en cada caso concreto de forma
que al examinar posibles violaciones al derecho a la igualdad se respeten las
competencias constitucionales tanto del legislador como de la Corte
Constitucional”. Sentencias C-741 de 2003. M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa, y C-093 de 2001. M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[27] Sentencia
C-053 de 2018. M.P. Gloria Stella Ortiz Delgado.
[28] Sentencia C-104
de 2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[29] Sentencia
C-015 de 2014. M.P. Mauricio González Cuervo.
[30] Sentencia C-571
de 2017.  M.P. Alejandro Linares Cantillo.
[31] Ibíd.
[32] Sentencia
C-093 de 2001. Aleandro Martínez Caballero.
[33] Sentencia
C-104 de 2016. M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[34] Sentencia
T-1033 de 2007. M.P. Clara Inés Vargas Hernández. La Corte ha señalado que las
reglas de prelación (…)
determinan el orden y la forma en que debe pagarse cada uno de ellos. Se trata
entonces de una institución que rompe el principio de igualdad jurídica de los
acreedores, de modo que debe ser interpretada restrictivamente, ya que no hay
lugar a decretar preferencias por analogía; sólo existen aquellas expresamente
contempladas en la ley”. Sentencia C-092 de 2002. M.P. Jaime Araújo
Rentería.
[35] Sentencia
C- 664
de 2006. M.P. Humberto Sierra Porto.
[36] Scarano,
Ussani, Privilegio, diritto romano, Milano, 1986, p. 709, citado por Hinestrosa,
Fernando, Tratado de las obligaciones, Bogotá, Universidad Externado de
Colombia, 2002, p. 686, nota 280.
[37] Hinestrosa,
Fernando, Tratado de las obligaciones, Bogotá, Universidad Externado de
Colombia, 2002, p. 686.
[38] Ospina
Fernández, Guillermo, Régimen general de las obligaciones, Temis, Bogotá
D.C.,2005, p. 67. Ver, así mismo, la Sentencia C-089 de 2018. M.P. Carlos
Bernal Pulido.
[39] Ibíd.,
pp. 66.
[40] Sentencia
C-019 de 2007. M.P. Álvaro Araújo Rentería.
[41] M.P. Carlos Bernal Pulido.