T-017-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-017/13
REGLAS JURISPRUDENCIALES SOBRE PROCEDENCIA DE ACCION
DE TUTELA PARA OBTENER PRESTACIONES EXCLUIDAS DEL POS-Reiteración de jurisprudencia
INCAPACIDAD DE SUFRAGAR DIRECTAMENTE EL COSTO DE
MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS REQUERIDOS-Debe
acreditarse para ser ordenados excepcionalmente por tutela/PRINCIPIO DE
SOLIDARIDAD FAMILIAR-Familiares tienen la obligación de colaborar con el
costo de medicamentos y servicios prescritos NO POS, cuando se encuentre
probada la capacidad económica de alguno de ellos
La idea de que los recursos del
Sistema de Seguridad Social en Salud son limitados y normalmente escasos ha
llevado a un consenso sobre la relevancia de reservarlos a asuntos
prioritarios. En el ámbito de la acción de tutela, esto significa que deben ser
invertidos en la financiación de prestaciones que no pueden ser asumidas
directamente por sus destinatarios. La
falta de capacidad para sufragar los medicamentos, tratamientos, procedimientos
o insumos que son ordenados por el médico tratante pero no están incluidos en
el plan de beneficios de salud del paciente es, en efecto, y de conformidad con
lo reseñado en el acápite anterior, uno de los requisitos que deben acreditarse
en orden a obtener su autorización por esta vía excepcional. Tal exigencia ha sido asociada a la prevalencia del
interés general y, sobre todo, al principio de solidaridad, que les impone a
los particulares el deber de vincular su propio esfuerzo y actividad en
beneficio o apoyo de otros asociados o en interés colectivo.  Así, la
jurisprudencia constitucional ha entendido que quienes cuentan con capacidad de
pago deben contribuir al equilibrio del sistema, sufragando los medicamentos y
servicios médicos NO POS que requieran, en lugar de trasladarle dicha carga al
Estado, que se vería limitado para hacer realidad su propósito de ampliar
progresivamente la cobertura del servicio de salud.
CAPACIDAD ECONOMICA EN MATERIA DE SALUD-Reglas probatorias empleadas por la Corte
ACCION DE TUTELA-El a-quo debió verificar si se cumplían las reglas fijadas por la Corte
Constitucional para la inaplicación de normas que excluyen servicios o
medicamentos del POS
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia de suministro de medicamento NO POS por
cuanto el hecho de sufragar el costo no afecta su mínimo vital
Referencia: expediente T- 3647376
Acción de tutela instaurada
por Antonio Josué Morales Ampudia, obrando como agente oficioso de Antonio José
Morales Rodelo, contra Coomeva EPS.
Magistrado Ponente:
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de enero de dos mil
trece (2013)
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle
Correa y Mauricio González Cuervo, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de los fallos dictados
en el asunto de la referencia por el Juzgado Segundo Penal Municipal para
Adolescentes con funciones de control de garantías de Cartagena, el veintidós
(22) de mayo de dos mil doce (2012), en primera instancia, y por el Juzgado
Primero Penal del Circuito para Adolescentes con función de conocimiento de
Cartagena, el tres (3) de julio de dos mil doce (2012), en segunda instancia.
I. ANTECEDENTES
Antonio Josué Morales Ampudia interpuso acción de tutela
con el objeto de que se protejan los derechos fundamentales a la vida digna, la
seguridad social y a la integridad física que Coomeva EPS le habría vulnerado a
su padre, el señor Antonio José Morales Rodelo, con ocasión de los hechos que
se sintetizan a continuación.
1. Hechos
1.1.
El señor Morales Rodelo, de 94 años de edad, es cotizante de la EPS Coomeva
desde hace aproximadamente 14 años. Padece demencia senil desde hace 20 años,
con cuadros consistentes de disminución de las funciones de memoria, diabetes
mellitus e hipertensión arterial.
1.2.
Debido a las anteriores patologías, el señor Morales Rodelo requiere el
medicamento Amisulprida (Deniban) de 200 mg, recetado por su médica
tratante, la psiquiatra Candelaria Rambal Pastor, de la Fundación Simón
Santander, y el médico psiquiatra Marcos Salas de la Hoz, de la Clínica
Psiquiátrica de la Costa.
1.3.
En consecuencia, la familia del señor Morales Rodelo le solicitó al comité
técnico científico de Coomeva la entrega del citado medicamento. La solicitud
fue negada, porque el medicamento no se encuentra en el Plan Obligatorio de
Salud y la historia clínica no evidencia su utilización.
1.4.
Expuso el agente oficioso que la negativa del medicamento incide de manera
grave en la salud de su padre, deteriora su calidad de vida y retrasa, de forma
perjudicial, la atención que requiere para mejorar sus problemas de salud.
1.5.
Además, insistió en que su padre es un adulto mayor que requiere atención
prioritaria debido al estado avanzado de la enfermedad que padece. Precisó, por
último, que ha asumido el costo del medicamento, que es muy alto, para no
dilatar la evolución médica, pues la suspensión del mismo perjudica la salud de
su padre y le causa insomnio, lo cual puede desmejorar su calidad de vida y
causarle la muerte.
2.
La petición de amparo
De
conformidad con lo expuesto, el agente oficioso solicitó proteger los derechos
fundamentales de su padre, y que, en consecuencia, se le ordene a la EPS
Coomeva autorizar lo más pronto posible la entrega del medicamento Amisulprida
(Deniban) de 200 mg. y la realización de los demás procedimientos,
tratamientos y atención médica asistencial que este requiera para conservar su
integridad física.
3.
La decisión judicial de primera instancia
El Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con
Funciones de Control de Garantías de Cartagena concedió el amparo constitucional
reclamado, mediante fallo del veintidós (22) de mayo de dos mil doce (2012),
teniendo en cuenta que i) la accionada no se pronunció sobre los hechos
formulados en su contra, ii) los documentos allegados con la acción de tutela
demostraron que el medicamento reclamado fue autorizado por el médico tratante
y iii) que fue suministrado al señor Morales Rodelo en oportunidades
anteriores.
Sobre esos supuestos, el a quo le ordenó a Coomeva
EPS entregar los medicamentos que estuviera en mora de proporcionarle al señor
Morales Rodelo, puntualmente, el medicamento Amisulprida (Deniban) de
200 mg., así como la realización de los demás procedimientos, medicamentos y la
atención médica asistencial que requiriera para conservar su integridad física
y su salud, sin que sea necesario interponer otra acción de tutela frente a una
situación semejante. Adicionalmente, precisó que la EPS cuenta con la
posibilidad de repetir ante el Fosyga por los sobrecostos de lo que no se
encuentre cubierto en el POS.
4. Respuesta de la entidad accionada
La entidad demandada se pronunció sobre el escrito de
tutela tres días después de la fecha en que se emitió el fallo de primera
instancia. En síntesis, señaló que i) Antonio Morales Rodelo está afiliado al
Régimen General de Seguridad Social a través de Coomeva EPS; ii) en virtud de
tal afiliación, Coomeva EPS ha autorizado todos los servicios contenidos en el
Plan de Beneficios del POS que ha requerido el señor Morales Rodelo; iii) el
medicamento Amisulprida (Deniban) de 200 mg no está incluido en el Acuerdo 021
de 2011 ni en las demás normas que regulan el Plan Obligatorio de Salud de los
regímenes contributivo y subsidiado; y iv) el comité técnico científico no
autorizó la entrega del medicamento, porque no hay evidencia en la historia
clínica de que el paciente haya utilizado medicamentos incluidos en el POS ni
de contraindicaciones para su utilización.
5. La impugnación
La directora de la oficina Coomeva EPS de Cartagena
impugnó el fallo de primer grado, porque protegió derechos futuros e inciertos.
Al respecto, indicó que la aprobación de los medicamentos y tratamientos
que requiera el paciente está sujeta a lo que se determine en virtud de la
sintomatología, porque lo contrario conduciría a que los usuarios abusaran del
Sistema General de Seguridad Social.
En consecuencia, pidió revocar el fallo judicial impugnado
y declarar improcedente la acción de tutela, de acuerdo con las disposiciones
de la sentencia T-531 de 2009 sobre la limitación de la integralidad en los
servicios de salud.
6. La decisión judicial de segunda instancia
Impugnada la decisión de primer grado, el Juzgado Primero
Penal del Circuito para Adolescentes de Cartagena le solicitó a la doctora
Candelaria Rambal Pastor “dentro de las 48 horas después de recibida esta
comunicación, la justificación del medicamento Amilsuprida Deniban (sic) de 200
mg, formulado al paciente Antonio José Morales Rodelo”.
Transcurrido el término respectivo sin que se hubiera
obtenido respuesta de la anterior solicitud, el ad quem revocó la
decisión de primer grado, mediante providencia del tres (3) de julio de dos mil
doce (2012).
Según el fallo, la solicitud de amparo no se ajustó a las
reglas jurisprudenciales sobre la entrega de medicamentos NO POS, pues no se
probó que la falta del medicamento vulnerara o amenazara los derechos a la vida
y a la integridad personal del señor Morales Rodelo ni que el mismo no pudiera
ser sustituido por otro que estuviera incluido en el Plan Obligatorio de Salud.
Tampoco se demostró que el interesado no pudiera costear directamente el
medicamento, pues “se desconoce, por ejemplo, si el señor Morales Rodelo
tiene una asignación de pensión o bienes con los cuales pueda sufragar dichos
gastos o si, por el contrario, sus condiciones económicas resultan ser
difíciles”.[1]
En ese sentido, el ad quem concluyó que no era
necesario ni procedente dar órdenes para la garantía del derecho a la salud, ya
que su vulneración no fue demostrada en los términos previstos por la Corte
Constitucional.
7. Pruebas aportadas al proceso
- Copia de la respuesta de Coomeva EPS a la solicitud de
medicamentos NO POS, del 4 de abril de 2012, mediante la cual se niega la
autorización del medicamento Amisulprida, con fundamento en el concepto del
Comité Técnico Científico, que señala: “Paciente de 94 años de edad con Dx
de demencia senil, con cuadros consistentes en disminución de las funciones de
memoria, que no ha respondido a múltiples esquemas de tratamientos.(...)  No
hay evidencia en la historia clínica de la utilización de medicamentos
incluidos en el plan obligatorio de salud ni contraindicaciones para su
utilización en este paciente”(...)[2].
- Copia del formato de evolución médica de la
Fundación Simón Santander, suscrito por la doctora Candelaria Rambal Pastor, en
el que se ordena “Amisulprida Tabletas 200 gr., una cada ocho horas”[3].
- Copia del formato de control por consulta externa de la
Clínica Psiquiátrica de la Costa, suscrito por el doctor Marcos Salas de la
Hoz. Indica el documento que el señor Morales Rodelo está siendo tratado con Amisulprida
(Deniban) 200 gr.  y que no tolera otros medicamentos”[4].
- Fotocopia de la cédula de ciudadanía del afectado,
Antonio José Morales Rodelo[5].
- Fotocopia de la cédula de ciudadanía del agente
oficioso, Antonio Josué Morales Ampudia[6].
- Certificación suscrita por la doctora Candelaria Rambal
Pastor el cinco (5) de julio de dos mil doce (2012), en la que indica que el
accionante requiere el medicamento Amisulprida (Deniban), ordenado por su
médico tratante.[7]
8. Pruebas decretadas en sede de revisión
8.1. Durante el trámite de revisión constitucional, el
despacho se comunicó telefónicamente con el señor Antonio José Morales Rodelo,
agente oficioso del afectado, quien informó que su padre está pensionado, que su
estado de salud es delicado y que la EPS accionada no le ha autorizado el
medicamento solicitado a través de la acción de tutela.  Precisó que, por
ahora, la familia ha asumido el costo del medicamento ordenado por el médico
tratante, cuyo valor es de 195.000 pesos.
8.2. Más tarde, el magistrado sustanciador dispuso oficiar
a Coomeva EPS Regional Cartagena, para que informara el ingreso base de
cotización del señor Morales Rodelo y el precio del medicamento solicitado en
la acción de tutela.
La accionada respondió mediante oficio del seis (6) de
diciembre de dos mil doce (2012), indicando que i) el ingreso base de
cotización corresponde al valor de diez millones veinte mil pesos y que ii)
el valor del medicamento Amilsuprida Deniban de 200 mg caja por 20 unidades
corresponde según guía de productos farmacéuticos a ciento noventa y ocho mil
quinientos setenta y cinco pesos”[8].
II.
CONSIDERACIONES
1. Competencia
La Sala es competente para
conocer de los fallos materia de revisión, de acuerdo con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento del auto del diez (10) de octubre de dos mil doce
(2012), expedido por la Sala de
Selección Número Diez (10) de esta Corporación.
2. Formulación del problema jurídico
De acuerdo con lo indicado en las líneas precedentes, a la
Sala le corresponde determinar si la accionada, Coomeva EPS, vulneró los
derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas del señor
Antonio José Morales Rodelo al no autorizarle la entrega del medicamento Amisulprida
(Deniban) de 200 mg, o si, por el contrario, como lo indicó el juez de
segundo grado, no se configuró tal vulneración iusfundamental, porque no se
cumplieron los requisitos que permiten ordenar la entrega de medicamentos no
incluidos en el Plan Obligatorio de Salud por esta vía excepcional.
Para resolver la cuestión planteada, la Sala reiterará las
reglas constitucionales que determinan la autorización de medicamentos
excluidos del Plan Obligatorio de Salud a través de la acción de tutela,
profundizando, especialmente, sobre el requisito relativo a la incapacidad real de sufragar el costo del medicamento o
tratamiento requerido, teniendo en cuenta las pruebas que se recaudaron
en el trámite de revisión constitucional en relación con este aspecto.
Examinado lo anterior, estudiará el caso concreto.
3. Reglas constitucionales sobre la autorización de
medicamentos, tratamientos y procedimientos NO POS a través de la acción de
tutela. Reiteración de jurisprudencia.
En jurisprudencia temprana, esta corporación definió el
derecho a la salud como la facultad que tiene todo ser humano de “mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en
el plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una
perturbación en la estabilidad orgánica y funcional de su ser”[9]. De esa manera, reconoció su carácter universal e
indisponible[10] y
subrayó la necesidad de vincular su garantía efectiva a la protección de
múltiples facetas del individuo, es decir, a la satisfacción de otros derechos
fundamentales, como la vida, la dignidad humana y la integridad personal.
Además, la Corte ha
precisado que el derecho a la salud es
una prerrogativa compleja, cuyo cumplimiento suele estar sujeto a restricciones
presupuestales y a una serie de actuaciones y exigencias institucionales que
tienen que ver con la diversidad de obligaciones a las que da lugar y a la
magnitud y multiplicidad de acciones y omisiones que exige del Estado y de la
sociedad.
No obstante, ha sido enfática
en que dichas circunstancias- la escasez de recursos disponibles o la
complejidad de determinada gestión administrativa- no pueden obstaculizar la
implementación de las medidas que conduzcan a asegurar la prestación continua y
efectiva de los servicios asistenciales que requiera la población[11].
El efecto real de tales
restricciones se traduce en la necesidad de que los recursos del Sistema de
Seguridad Social se destinen a la satisfacción de los asuntos que resultan
prioritarios en la tarea de garantizar que los ciudadanos disfruten,
progresivamente, del nivel más alto posible de salud. Sobre ese supuesto, la
Corte ha admitido que el plan de
beneficios obligatorios se circunscriba a cubrir las prioridades de salud que
determinen los órganos competentes y ha negado las acciones de tutela que
pretenden el reconocimiento de un servicio NO POS, cuando su exclusión no
atenta contra los derechos fundamentales del interesado[12].
Ante ese panorama, el desafío que enfrentan las autoridades judiciales al
resolver las peticiones relativas a la autorización de un medicamento,
tratamiento o procedimiento NO POS consiste en determinar cuáles de esos
reclamos ameritan su intervención, es decir, en qué casos la entrega de lo
solicitado es imperiosa, a la luz de los principios de universalidad,
eficiencia, solidaridad e integralidad que determinan el funcionamiento del
sistema de seguridad social en materia de salud, de acuerdo con la Carta
Política y los tratados internacionales.
De lo que se trata, en suma, es de
determinar en qué condiciones la negativa a suministrar tales prestaciones
afecta de manera decisiva el derecho a la salud del accionante, -en sus facetas
física, mental o afectiva- pues es esto lo que justificaría su tutelabilidad.
La autorización de prestaciones NO
POS por vía de tutela está asociada, por eso, con una multiplicidad de aspectos
que tienen que ver, tanto con la importancia que tiene el tratamiento,
medicamento o insumo en el proceso de recuperación del paciente como con la
capacidad del peticionario para financiar el producto o servicio requerido a
través de sus propios recursos. Para facilitar la labor de los jueces de
tutela, la sentencia T-760 de 2008 sintetizó las reglas específicas que deben ser contrastadas y verificadas en aras
asegurar que la sostenibilidad del Sistema General de Seguridad Social en Salud
se compagine con las obligaciones que corresponden al Estado en su condición de
garante del goce efectivo del derecho a la salud de sus asociados.
Así, el reconocimiento de los servicios, medicamentos
e insumos no incluidos en el POS se encuentra sujeto al cumplimiento de los
siguientes requisitos:
-
La falta del medicamento o el
procedimiento excluido debe amenazar los derechos fundamentales de la vida o la
integridad personal del interesado;
-
Debe tratarse de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger la vida en relación del paciente;
-
El servicio debe haber sido
ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación de servicios a quien está solicitándolo;
-
Se requiere que el paciente realmente
no pueda sufragar directamente el costo del medicamento o tratamiento
requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro modo o sistema.
Para finalizar este punto, la Sala estima pertinente
recordar la importancia de que el juez de tutela haga uso de sus facultades
oficiosas para comprobar la satisfacción de las anteriores exigencias, de un
modo que asegure que su decisión de conceder o negar el amparo constitucional
deprecado sea consecuente con la verdad material y con las circunstancias que
pueda estar soportando quien solicitó la protección.
No se trata de efectuar una revisión mecánica que
termine castigando al accionante por no allegar la totalidad de las pruebas
destinadas a comprobar la satisfacción de las anteriores hipótesis. Aunque es
este, en principio, quien tiene la carga de demostrar sus pretensiones, la
tarea de salvaguarda de los derechos fundamentales que cumplen los jueces
constitucionales –específicamente, frente a pretensiones relativas a la
garantía del derecho a la salud- les impone un compromiso con la realidad
procesal que no puede desatenderse aplicando presunciones que siembran dudas
sobre la razonabilidad de sus sentencias[13]. Su labor como garantes
de la Carta Política exige que efectúen las diligencias encaminadas a sustentar
sus decisiones en elementos fácticos plenamente demostrados.
Precisado lo anterior, la Sala estudiará la exigencia
relativa a que el peticionario no esté en capacidad de asumir el costo del medicamento o tratamiento requerido ni
pueda acceder a él de ninguna otra manera,
como lo anunció al formular el problema jurídico.
4. La incapacidad de sufragar directamente el costo del
medicamento o tratamiento requerido.
La idea de que los recursos del
Sistema de Seguridad Social en Salud son limitados y normalmente escasos ha
llevado a un consenso sobre la relevancia de reservarlos a asuntos
prioritarios. En el ámbito de la acción de tutela, esto significa que deben ser
invertidos en la financiación de prestaciones que no pueden ser asumidas
directamente por sus destinatarios.
La falta de capacidad para sufragar los medicamentos,
tratamientos, procedimientos o insumos que son ordenados por el médico tratante
pero no están incluidos en el plan de beneficios de salud del paciente es, en
efecto, y de conformidad con lo reseñado en el acápite anterior, uno de los
requisitos que deben acreditarse en orden a obtener su autorización por esta
vía excepcional.
Tal exigencia ha sido asociada a la
prevalencia del interés general y, sobre todo, al principio de solidaridad, que
les impone a los particulares el deber de vincular su propio esfuerzo y actividad en beneficio o apoyo
de otros asociados o en interés colectivo[14].  Así, la jurisprudencia constitucional ha entendido
que quienes cuentan con capacidad de pago deben contribuir al equilibrio del
sistema, sufragando los medicamentos y servicios médicos NO POS que requieran,
en lugar de trasladarle dicha carga al Estado, que se vería limitado para hacer
realidad su propósito de ampliar progresivamente la cobertura del servicio de
salud[15].
La sentencia SU-819 de 1999[16]
dio cuenta de la importancia de guardar
especial cuidado con el otorgamiento de los beneficios que están por fuera del
POS, teniendo en cuenta que
las Entidades Promotoras de Salud actúan
por cuenta integral del Estado al cubrir prestaciones por fuera de los límites
legales de su operación. Insistió, por eso, en que el reconocimiento de
medicamentos y servicios NO POS por vía de tutela depende de que el usuario
acredite su falta de capacidad de pago total o parcial para financiarlo y
precisó en que “por falta de capacidad de pago se debe entender no sólo la
ausencia de recursos personales, sino la de mecanismos alternativos de
protección, como las pólizas de seguro o los contratos de medicina prepagada,
cuando el usuario posea tales beneficios y esté en capacidad legal de exigir
las correspondientes prestaciones asistenciales y económicas derivadas de la
incapacidad”.
Así mismo, advirtió que los jueces de tutela deben
solicitarles a las autoridades o al afiliado la remisión de la información
tributaria, crediticia y laboral que permita confirmar el estado de necesidad y
la imposibilidad de pago.
Más adelante, la sentencia T-683 de 2003[17] sintetizó
las reglas probatorias empleadas por la Corte en relación con la prueba de la
incapacidad económica del paciente para asumir el costo de los procedimientos, intervenciones y
medicamentos excluidos del POS. La providencia respaldó la regla general de que
i) es al actor al que le corresponde probar el supuesto de hecho que conduciría
a la prosperidad de sus pretensiones y reiteró que, ii) si este afirma que
carece de recursos económicos, se invierte la carga de la prueba, siendo la
entidad demandada la encargada de demostrar lo contrario; iii) no existe una
tarifa legal para demostrar la ausencia de recursos económicos[18];
iv) el juez de tutela debe ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria y, finalmente, v) que se presume la buena fe a favor del
solicitante, respecto de su afirmación indefinida sobre la ausencia de recursos
económicos, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad.
Ahora bien, es pertinente precisar
que el debate sobre la capacidad económica de quien acude a la tutela para
reclamar una prestación médica NO POS no se agota demostrando sus ingresos
netos. En estos casos, el juez constitucional debe hacer un ejercicio de
ponderación que informe sobre la forma en el modo de vida del solicitante puede
verse afectado en la medida en que asuma la carga de la prestación que pidió.
Tal tesis fue desarrollada
ampliamente en la sentencia T-760 de 2008, que reiteró la necesidad de
determinar esa capacidad económica en cada caso concreto, en función del
concepto de carga soportable. Al respecto, el fallo recordó que el hecho de que
el mínimo vital sea de
carácter cualitativo, y no cuantitativo, permite tutelar el derecho a la salud
de personas con un ingreso anual y un patrimonio no insignificante, “siempre
y cuando el costo del servicio de salud requerido afecte desproporcionadamente
la estabilidad económica de la persona”. También permite exigir que quienes
no estén en capacidad de pagar un servicio cuyo costo es elevado asuman, por
ejemplo, el valor de los medicamentos, aun siendo sujetos de especial
protección constitucional, si es claro que cuentan con la capacidad para
hacerlo[19].
La
Sala Octava de Revisión de esta corporación recordó esa hipótesis
recientemente, al indicar que, en aras de establecer la capacidad del paciente
para sufragar la prestación de servicios o la entrega de medicamentos NO POS,
el juez constitucional debe considerar los
efectos reales del gasto sobre la situación material, personal y familiar que
soporta el accionante, de cara al conflicto que se está presentando y que debe
resolverse.
De acuerdo con el
fallo, el juez no puede dar por probada la capacidad económica sobre la base de
que la persona cuenta con algunos bienes, sino que debe integrar ese aspecto
con las demás pruebas recaudadas “para establecer en la medida de lo posible
la solvencia económica real para asumir el costo del tratamiento, medicamento,
o implemento médico que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y
que son imprescindibles para la recuperación de las condiciones normales de
salud de quienes acuden al amparo constitucional”[20].
En ese orden de ideas,
la Sala estudiará el caso concreto.
5.
El caso concreto
5.1. En esta oportunidad  la Sala debe resolver la acción
de tutela que interpuso Antonio Josué Morales Ampudia a nombre de su padre,
Antonio José Morales Rodelo, para obtener la protección de los derechos fundamentales
a la vida digna, la seguridad social y a la integridad física que le habría
vulnerado Coomeva EPS, al negarse a autorizar la entrega del medicamento Amisulprida
(Deniban) de 200 mg, que no está incluido en el POS y que fue
recetado por sus médicos tratantes. El señor Morales Rodelo tiene 94 años de
edad y requiere el medicamento debido a que padece demencia senil, disminución
de las funciones de memoria, diabetes mellitus e hipertensión arterial.
El juez de primera instancia concedió el amparo constitucional
porque la accionada guardó silencio sobre la acción de tutela, el medicamento
fue autorizado por el médico tratante y fue suministrado al paciente en
oportunidades anteriores. El de segundo grado, en cambio, consideró que la
protección invocada no era procedente, porque no se demostró el cumplimiento de
los requisitos que exige la jurisprudencia constitucional para autorizar la
entrega de medicamentos NO POS. En particular, consideró que no se demostró la
incapacidad de pago del agenciado, ni la manera en que la falta del medicamento
vulneraba o amenazaba sus derechos a la vida y a la integridad personal.
Tampoco, que el medicamento no podía ser sustituido por otro que hiciera parte
del POS.
5.2. De acuerdo con
las consideraciones realizadas en los fundamentos de esta providencia, el
amparo constitucional reclamado está sujeto al cumplimiento de los cuatro
requisitos a los que la jurisprudencia constitucional ha ligado la autorización
de medicamentos excluidos del POS, a saber: i) que la falta del medicamento amenace los
derechos fundamentales a la vida o la integridad personal del interesado; ii)
que el medicamento no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el
POS o no tenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del plan; iii) que
el servicio haya sido ordenado por el médico tratante y que iv) el
paciente realmente no pueda sufragar su costo directamente ni acceder a él de
ninguna otra manera.
5.3. En este caso, no hay
duda sobre el cumplimiento del requisito iii), pues a la tutela se allegaron
copias simples de los formatos de evolución médica y de control por consulta
externa en los que los doctores Candelaria Rambal Pastor y Marcos Salas de la
Hoz formularon, respectivamente, el medicamento reclamado. Después, por
solicitud del juez de segunda instancia, la doctora Rambal certificó que
“el señor Antonio Morales Ampudia, atendido el 15 de febrero del presente
año como usuario de Coomeva EPS en la Fundación Simón Santander, debe continuar
el uso del medicamento Amisulprida (Deniban) tabletas de 200 mg cada 8 horas,
ordenado por su médico tratante, Dr. Marcos Salas, considerando que la avanzada
edad del paciente no permite exponerlo a reacciones adversas de medicamentos a
probar y que en la historia aportada por el doctor Salas consta que ha probado
otras opciones terapéuticas sin resultados”.[21]
Esta última declaración revela que el requisito ii) -que
liga la autorización de medicamentos NO POS por vía de tutela a que los mismos
no puedan ser sustituidos por uno de los contemplados en el POS o no tengan el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan- también fue acreditado en
el presente asunto. Ciertamente, el hecho de que el señor Morales Rodelo sea
una persona de 94 años de edad y las especiales condiciones de salud que está
atravesando hacen suponer que, en realidad, someterlo a probar medicamentos
distintos a los formulados por su médico tratante sería irrazonable y
desproporcionado. Así las cosas, la Sala considera que el amparo constitucional
reclamado no puede negarse con fundamento en que existen dentro del POS otros
medicamentos con el mismo grado de efectividad que las tabletas de Amisulprida
recetadas al paciente.
5.4. En ese contexto, la protección constitucional que se
solicita aparece ligada, ineludiblemente, a la prueba sobre la capacidad
económica del afectado, asunto sobre el cual se pronunció ampliamente la Sala
en los fundamentos jurídicos de esta providencia.
Al respecto, vale la pena recordar que tal exigencia debe
valorarse en el marco de la prevalencia del principio del interés general y de
la solidaridad que se espera de los particulares frente al Sistema de Seguridad
Social en Salud y que debe considerar la situación real del solicitante,
evaluando, a la par de sus ingresos, el impacto que podría tener sobre su modo
de vida el hecho de asumir el costo del medicamento solicitado. Para ello, la
jurisprudencia constitucional exige, en síntesis, que el juez asuma la buena fe
del peticionario, sin que esto lo exima de adelantar las gestiones que estén a
su alcance para sustentar su decisión en hechos plenamente demostrados.
No fue así, sin embargo, como procedieron los jueces de
instancia. Recuérdese que el juez de primer grado fundamentó su decisión de
amparo en que Coomeva EPS no se opuso a lo indicado en la tutela y en que el
medicamento había sido autorizado por el médico tratante y suministrado en
oportunidades anteriores al señor Morales Rodelo. Pero ninguna opinión le
mereció el hecho de que el agente oficioso no insinuara, siquiera, la
incapacidad económica de su padre para asumir el valor del medicamento
reclamado.
En contraste, el juez de segunda instancia estimó
incumplidos los requisitos de procedencia de la acción de tutela para reclamar
medicamentos NO POS aludidos en precedencia. En relación con la falta de
capacidad económica del paciente, señaló que no fue demostrada, porque “se
desconoce, por ejemplo, si el señor Morales Rodelo tiene una asignación de
pensión o bienes con los cuales pueda sufragar dichos gastos o si, por el
contrario, sus condiciones económicas resultan ser difíciles”.
5.5. Lo anterior confirma, en fin, que los jueces de
instancia desconocieron los criterios que ha fijado esta corporación para
garantizar que los fallos de tutela relativos al reconocimiento de medicamentos
NO POS sean consecuentes con la situación particular del peticionario y con el propósito
de invertir los recursos del sistema de seguridad social en asuntos
prioritarios. En lugar de aplicar dichas reglas, los funcionarios recurrieron a
suposiciones para resolver el caso.
En efecto, el juez a quo
supuso que el hecho de que el actor hubiera guardado silencio sobre
su incapacidad económica para sufragar el medicamento era suficiente para
considerar cumplido ese requisito. No de otra
manera se explica que haya concedido el amparo constitucional sin verificar si
el señor Morales Rodelo contaba con los recursos económicos suficientes para
asumir el valor del referido medicamento. El juez ad quem asumió lo
contrario, esto es, que la ausencia de una afirmación relativa a la falta de
recursos económicos en el escrito de tutela confirmaba que el actor podía pagar
el medicamento. Así, resolvió que el amparo solicitado debía ser denegado.
Ninguna de esas
conclusiones se ajusta a los precedentes constitucionales sobre la prueba de la
incapacidad económica que fueron sintetizados por la Sala en la parte
motiva de esta providencia. Mucho menos, cuando la Corte ha sido tan insistente
sobre la responsabilidad que tienen los jueces de tutela en materia probatoria,
de cara a su compromiso en la protección de los derechos fundamentales.
En líneas anteriores, la Sala advirtió que tal tarea de
protección constitucional exige que el juez de tutela examine de manera
exhaustiva las circunstancias fácticas que podrían resultar determinantes para
decidir sobre la viabilidad del amparo invocado. Y que, en ese sentido, resulta
inadmisible justificar un fallo de tutela en la ausencia de respaldo probatorio
sobre los elementos fácticos asociados a las pretensiones de amparo.
Al servirse de argumentos de ese talante para establecer
la viabilidad de la protección del derecho a la salud del señor Morales Rodelo,
los jueces de instancia desconocieron que eran ellos los llamados a constatar,
ante la falta de una afirmación al respecto, si el valor del medicamento
reclamado podía ser asumido o no por el solicitante. También, que el hecho de
que no se alleguen con la demanda elementos probatorios contundentes sobre las
circunstancias que sustentan las pretensiones de amparo no conduce, indefectiblemente,
a despachar desfavorablemente lo solicitado por el peticionario. Las amplias
facultades que el Decreto 2195 de 1991 les concede a los jueces de tutela en
materia probatoria permiten esperar todo lo contrario: que, en aras de la
verdad procesal, estos funcionarios verifiquen plenamente la versión del
accionante, para determinar si sus derechos fundamentales deben ser
amparados.
5.6. Ahora bien, dado que en sede de revisión
constitucional se recaudaron las pruebas que extrañaron los jueces de instancia
y que resultaban necesarias para constatar si el señor Morales Rodelo contaba
con la capacidad económica para asumir el costo del medicamento que le ordenó
su médico tratante, la Sala procederá a verificar el cumplimiento del aludido
requisito, siguiendo las pautas aplicadas al respecto en los precedentes
constitucionales mencionados anteriormente.
Para el efecto, debe tenerse en cuenta que al ser
contactado por el despacho del magistrado ponente para que se refiriera al
asunto objeto de revisión, el agente oficioso informó que su padre está
pensionado y que, por ahora, la familia ha asumido el valor del medicamento que
requiere, cuyo costo es de 195.000 pesos. Por su parte, Coomeva EPS Regional
Cartagena indicó que el ingreso base de cotización del señor Morales Rodelo “corresponde
al valor de diez millones veinte mil pesos” y que la caja de 20 unidades
del medicamento que solicitó –Amilsuprida Deniban 200 mg.- tiene un
valor de 198.500 pesos.
Así las cosas, resulta improbable que la carga de asumir
el costo de las mencionadas pastillas pueda afectar el mínimo vital del señor
Morales Rodelo. Basta con tener en cuenta que, en la copia del formato de
evolución médica allegada al plenario, la médica tratante indicó que este debe
consumir una tableta de Amilsuprida cada ocho horas, y que el
medicamento viene en una presentación de 20 tabletas, cuyo valor es de 198 mil
pesos. Lo anterior sugiere que el paciente tendría que invertir 900 mil pesos
mensuales en su medicamento, suma que no desborda su capacidad de pago, en
tanto que no representa más del 10% de sus ingresos.
Constatado, en estos términos, que el modo de vida del
solicitante no se verá afectado en ninguna medida por el hecho de sufragar con
sus propios recursos económicos el valor del medicamento, la Sala confirmará la
decisión de segunda instancia, que declaró improcedente el amparo reclamado,
pero por las razones señaladas en esta providencia, no sin antes resaltar lo
reprobable que resulta utilizar la acción de tutela en aras de obtener el
reconocimiento de una prestación excluida del POS que puede ser costeada
íntegramente por el promotor del proceso.
Utilizar esta vía excepcional para esos efectos denota una
auténtica trasgresión del deber de solidaridad que exige que los ciudadanos
contribuyan en la medida de sus posibilidades al equilibrio financiero del
sistema de salud y congestiona la administración de justicia, en detrimento de
quienes merecen, realmente, la protección eficaz y oportuna de sus derechos
fundamentales.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR,
por las razones indicadas en esta providencia, la sentencia proferida por el Juzgado
Primero Penal del Circuito para Adolescentes de Cartagena el  tres (3)
de julio de dos mil doce (2012), que revocó
la sentencia del veintidós (22) de mayo de dos mil doce (2012), mediante
la cual el Juzgado Segundo Penal Municipal para Adolescentes con Función de
Control de Garantías de Cartagena concedió el amparo constitucional reclamado
por Antonio Josué Morales Ampudia, actuando como agente oficioso de Antonio
José Morales Rodelo.
Segundo.- Por
Secretaría General, líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del
Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
María Victoria Calle Correa
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
[1] Folio 44 del cuaderno principal.
[2] Folio 7 del cuaderno principal.
[3] Folio 8 del cuaderno principal.
[4] Folio 9 del cuaderno principal
[5] Folio 11 del cuaderno principal.
[6] Folio 12 del cuaderno principal.
[7] Folio 45 del cuaderno principal.
[8] Folio 11, cuaderno 3.
[9] Sentencia T-494 de 1993, M.P.  Vladimiro Naranjo.
[10] Sentencia T-454 de 2008, M.P. Jaime Córdoba.
[11] La sentencia T-034 de 2012 (M.P. Luis Ernesto Vargas), por ejemplo,
recuerda que el juez de tutela tiene la responsabilidad de impedir que los
obligados en la prestación de servicios de salud omitan sus deberes en esta
materia, aludiendo a aspectos económicos, administrativos, funcionales o
contractuales.
[12]La
sentencia T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda) se pronunció sobre esas dos
situaciones –la posibilidad de limitar el plan de beneficios y la de negar las
acciones de tutela relativas a servicios excluidos del POS – al analizar los
límites del derecho a la salud en el ámbito específico del acceso a la
prestación de servicios.
[13] La sentencia T- 600 de 2009
(M.P. Juan Carlos Henao) es enfática al identificar la oficiosidad del juez en
materia probatoria como un criterio determinante para lograr la garantía
efectiva de los derechos fundamentales del peticionario. En el mismo sentido,
el fallo explica que la facultad de pedir informes a la autoridad accionada
respecto de la solicitud de amparo, consagrada en el Decreto 2591 de 1991, y la
consecuencia jurídica de la presunción de veracidad de los hechos narrados por
el accionante se sustentan en la necesidad de alcanzar dicho propósito. La
sentencia T-721 de 2012 (M.P. Luis Ernesto Vargas) recordó, en ese mismo
sentido, que no es posible apoyar una decisión de improcedibilidad en la falta
de respaldo probatorio, dado que, ante la duda, “el deber del juez no es
otro que el de desplegar la actividad probatoria que estime conveniente para
confirmar o descartar la versión del demandante”.
[14] Sentencia T-309 de 1995. M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[15] En el mismo sentido, puede revisarse la sentencia T-760 de 2008, que se refirió al principio
de solidaridad para ilustrar los efectos indeseables que conlleva eximir a una
persona con capacidad de pago del deber de pagar los costos razonables del
servicio. El fallo explicó que una decisión de esa índole implica desconocer
tal principio “dado que los recursos escasos del Fosyga terminan asignándose a
quien tiene condiciones económicas suficientes en lugar de beneficiar a quienes
son pobres o carecen de capacidad económica para asumir el costo de cierto
servicio médico”.
[16] M.P.
Álvaro Tafur Galvis.
[17] M.P. Eduardo Montealegre.
[18] La misma puede probarse
mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de
afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba
[19] Además, el fallo precisa que la falta de capacidad económica
puede ser temporal o permanente y señala las reglas que deben ser tenidas en
cuenta para determinar los casos en los que es viable excluir al afiliado de
los pagos, para garantizar su derecho a la salud.
[20] Sentencia T-622 de 2012. M.P. Humberto Sierra Porto.
[21] Folio 45 del cuaderno principal.