T-756-99
Sentencia
T-756/99
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Periodo
mínimo de cotización no es extensible a casos de urgencia o gravedad
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-Periodo mínimo de
cotización no es extensible a casos de urgencia para enfermedades de alto costo
DERECHO A LA
SALUD-Periodo mínimo de
cotización no es extensiva a casos de urgencia para enfermedades de alto costo
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-En casos de
urgencia y ante imposibilidad económica del usuario que no cumple periodo
mínimo de cotización podrá acudir al Fosyga
PRINCIPIO DE
BUENA FE POR ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Culminación de tratamiento médico
Referencia:
Expediente T-224408
Acción de tutela
instaurada por Jose Luis Garcia Gallego contra el Seguro Social.
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Aprobada en Santa Fe
de Bogotá, D.C., a los doce (12) días del mes de octubre de mil novecientos
noventa y nueve (1999).
La Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en especial de las que le confieren los artículos
86 y 241-9 de la Carta Política y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión del fallo que adoptara el Juzgado Décimo Civil del Circuito de
Medellín el veintitrés (23) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999),
al resolver sobre la acción de tutela instaurada por JOSE LUIS GARCIA GALLEGO
contra la EPS Seguro Social.
I. ANTECEDENTES
José Luis García Gallego instauró acción de
tutela contra la EPS del Seguro Social, Seccional Antioquia, para la protección
de sus derechos a la dignidad humana, a la vida, la igualdad y a la salud.
Según el actor, está afiliado al Seguro Social
desde el año de 1966. En diciembre de 1998 el ortopedista de la EPS del
Instituto, Dr. Horacio Vanegas, lo remitió para prótesis total del hombro y
para transposición miotendinosa, con carácter urgente.
La orden médica fue llevada a la EPS del
Seguro de Envigado y de allí remitieron al accionante a la EPS del Seguro en
Monterrey. Pero siempre quedó pendiente de que le fuera resuelta su situación,
sin que hasta la fecha de presentación de la demanda de tutela hubiese obtenido
lo más mínimo en relación con sus requerimientos de salud.
Señaló en su demanda que a diario padece un
fuerte dolor en el hombro por la grave luxación que presenta desde hace más de
seis meses y el dolor se agudiza ante la negligencia del Instituto en cuanto a
la práctica del procedimiento que le ordenaron. Tal fue precisamente el objeto
de la acción instaurada.
En el expediente
reposan los documentos que a continuación se destacan:
a. Solicitud de
Remisión del médico tratante con carácter URGENTE en la cual se solicita una
"Protesis total de hombro+ Transposición Miotendinitis Hombro".
(folio 4).
b. Oficio del
Seguro Social del 16 de abril de 1999, dirigido al Juez de tutela, suscrito por
el Gerente de la Seccional, EPS, en el cual se manifiesta:
"(...)
De acuerdo con la
certificación de semanas cotizadas, el paciente tiene 21 semanas de cotización
según lo expide la coordinación de recaudo y cartera, con fecha del 16 de abril
de 1999.
El paciente requiere
tratamiento para su patología de base, (prótesis total de hombro), siendo su
enfermedad de las llamadas catastróficas. No reúne las cien semanas de
cotización al sistema que le dan el derecho a ello, por lo cual se le pide que
pague el excedente.
(...)
Las razones para que
en el Seguro Social se estén implementando los períodos de carencia, al igual
que existen de tiempo atrás en otras EPS, son de dos tipos diferentes. En
primer lugar, de índole normativo, pues la propia Ley 100 de 1993 los
autorizaba, y las normas reglamentarias de esta Ley, contenidas en el Decreto
1938 de 1994 y en la Resolución 5261 de 1994, ambas emanadas del Ministerio de
Salud, así lo estipulaban.
En segundo lugar,
razones de índole práctica, pues mientras no se exigieron esos períodos de
carencia, se apreciaron utilizaciones fraudulentas o por lo menos indebidas de
los servicios médicos en el ISS por parte de muchos afiliados.
(...)
Si un afiliado a una
EPS no tiene las 100 semanas y requiere atención para una patología de tipo
catastrófico, tiene dos opciones: sigue siendo atendido por esa EPS pero
cancelando la diferencia de su propio peculio; o busca la protección del
Estado, pero ya no a través de la EPS en la cual está afiliado, sino a través
de instituciones públicas prestadoras de servicios de salud (dependientes
directamente del Estado). Esto es lo que se ofreció al paciente". (folio
9).
c. Declaración del
peticionario en la cual dice tener 60 años de edad, cuatro hijos y dos personas
a su cargo. En cuanto a su problema del hombro manifestó: "Yo no tengo
fuerza en el brazo derecho; por eso no puedo trabajar en otra cosa que vender
chance y lotería; siento mucho dolor; diario tengo que tomar droga; ya estoy
perdiendo musculación en el brazo; se está secando. La misma orden de la
clínica es que necesito cirugía URGENTE, y esa orden es del 9 de diciembre de
1998" (folio 13).
d. Certificación de
la "Compañía Colocadora de Apuestas del Valle de Aburrá y Cía.
Ltda.", según la cual Jose Luis García es trabajador de esa empresa desde
el 7 de julio de 1998. (folio 30).
e. Oficio del 27 de
abril de 1999 del Secretario Seccional de Salud de Antioquia y dirigida al Juez
10 Civil del Circuito en el cual informa que las IPS públicas con las que hay
contrato vigente para la prestación de servicios de salud con el Departamento y
que están en capacidad de realizar las intervenciones "Protesis de hombro
+ Transposición miotendinosa" son el Hospital San Rafael de Itagüi y el
Hospital General de Medellín.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISION
El Juzgado Décimo Civil del Circuito de
Medellín, en fallo del veintitrés (23) de abril de mil novecientos noventa y
nueve (1999), denegó la protección solicitada y ordenó a la EPS Seguro Social
que en el término de 3 días actualice la información concerniente al número de
semanas de cotización de José Luis García Gallego. Previno a la entidad para
que en el futuro dé respuesta oportuna y clara a sus afiliados en cuanto a las
solicitudes de atención de salud, bien en sentido positivo o negativo.
El Juzgado encontró válido el argumento de
la EPS del Seguro Social en el sentido de que el peticionario no tenía las cien
semanas de cotización al Sistema General de Seguridad Social en Salud, a pesar
de haber estado cotizando en épocas anteriores, dado que su última afiliación
data del 7 de julio de 1998 y no cotizaba aproximadamente desde el año de
1.990. Es decir, que había perdido la antigüedad dentro del sistema por haber
suspendido la cotización por seis o más meses continuos, como señala la norma.
Señaló el juez que la posición del Seguro
Social tiene fundamento legal en las disposiciones del Decreto 806 de 1998, por
lo cual no era posible acceder a la petición del accionante frente a la EPS del
Seguro Social para que le prestara los servicios quirúrgicos objeto de su
demanda.
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
En los casos de urgencia no se puede negar
la prestación del servicio por parte de una E.P.S. aunque falten semanas de
cotización en enfermedades catastróficas. La buena fe de los pacientes. Al
recibir el caso se asumen obligaciones
La Corte Constitucional ratificará en este
evento su reiterada jurisprudencia, en el sentido de que, si bien resulta
admisible la exigencia de períodos mínimos de cotización para la atención de
ciertas enfermedades catastróficas que deben estar claramente definidas con
anterioridad en decreto reglamentario expedido por el Gobierno (Cfr. sentencias
C-089 del 18 de marzo de 1998, M.P.: Dr. José Gregorio Hernández Galindo y
C-112 del 25 de marzo de 1998, M.P.: Dr. Carlos Gaviria Díaz), los casos de
urgencia no pueden supeditarse al número de semanas cotizadas ni al desembolso
que haga el afiliado:
"Así las cosas,
cuando el usuario del Plan Obligatorio de Salud del régimen contributivo,
requiera atención médica por una enfermedad cuyo tratamiento sea de alto
costo, y no cumpla con el período mínimo de cotización, debe ser
atendido por la entidad de salud a la que esté afiliado, pero con la condición
de que pague una suma determinada por los servicios prestados, que según la
norma antes transcrita es "el porcentaje en semanas de cotización que le
falten para completar los períodos mínimos contemplados" en ese mismo
artículo. No se olvide que el usuario pertenece al régimen contributivo y, por
tanto, se presume su capacidad de pago. Pero ¿qué ocurre cuando se presentan
casos de urgencia?. En estos eventos, la misma ley 100/93 en su artículo 168,
obliga a todas las entidades de salud de carácter público o privado, a prestar
los servicios médicos correspondientes a todas las personas independientemente
de su capacidad de pago. El costo de estos servicios está a cargo del Fondo de
Solidaridad y Garantía o de la Entidad Promotora de Salud a la que esté
afiliado el usuario, respectivamente.
Entonces, bien puede
afirmarse que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos
mínimos de cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la
vida de las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento
de "alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios". (Cfr. Corte
Constitucional. Sala Plena. Sentencia C-112 de 1998, ya citada).
En caso similar al presente, esta Sala tuvo
ocasión de afirmar:
"La Corte,
pues, aplicará su jurisprudencia, en el sentido de exigir al Seguro Social que,
en el presente caso, reconozca la precaria situación económica de los afectados
y, en consecuencia, no niegue al paciente la atención inmediata que requiere,
ya que al hacerlo lesiona su derecho a la salud y pone en grave riesgo su
derecho a la vida, dado el carácter y la naturaleza de la enfermedad que
padece.
Considera la Corte
que en un evento como el aquí examinado debe hacerse valer el concepto del
Estado Social de Derecho, proclamado por el artículo 1 de la Carta...".
(Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta de Revisión. Sentencia T-469 del 6 de
julio de 1999).
Ha destacado también la Corte que, en caso
de urgencia y probada la imposibilidad económica del usuario, las E.P.S. pueden
acudir al Fondo de Solidaridad y Garantía -establecido justamente para impedir
que se niegue atención a tales personas-, en solicitud de los recursos que
cubran el excedente que corresponda si falta tiempo de cotización.
Oponer el período mínimo de cotización a
quien presenta una situación de urgencia, arriesgando su vida e integridad
personal, implica no solamente abierta vulneración del artículo 164 de la Ley
100 de 1993 -cuya constitucionalidad fue condicionada por esta Corte en el
expresado sentido- sino desconocimiento de los principios básicos del Estado
Social de Derecho, y es un comportamiento inhumano, respecto del cual cabe
necesariamente la tutela, con el objeto de contrarrestar la amenaza evidente de
los aludidos derechos fundamentales.
Por  otra parte, a juicio de esta Corte, no
tiene sentido la remisión del paciente -en especial si su afección puede
catalogarse como "urgencia"- de una oficina a otra, o a distintos
centros asistenciales, a lo largo de muchos meses, sin prodigarle efectiva
protección a su salud en ninguno de ellos.
Cuando así ocurre, la entidad responsable,
además de retardar injustificadamente la asistencia requerida, con el ya
subrayado riesgo para los derechos fundamentales, crea en el usuario
expectativas y esperanzas frustradas, con grave daño a la buena fe que según el
artículo 83 de la Constitución debería presidir esta clase de relaciones.
Para la Corte es claro que, en guarda del
postulado constitucional en mención, si, aun conociendo el tiempo de cotización
del afiliado, el tipo de enfermedad del que se trata y el diagnóstico sobre el
tratamiento o procedimiento que debe practicarse, la E.P.S. remite al paciente
a determinados puestos de atención bajo su dependencia,  o con los cuales
contrata, asume la obligación de culminar la prestación del servicio médico,
quirúrgico, terapéutico o asistencial que se haya recetado por su personal
científico, sin que pueda alegar después la falta de períodos mínimos de cotización
ni otra causa para excusarse de actuar o para negar los cuidados requeridos por
la persona.
En el presente caso, José Luis Garcia
Gallego, de 60 años, ha venido cotizando al Seguro Social a lo largo de su vida
laboral, desde el año de 1966, con algunas interrupciones, como lo señala en la
declaración que rindió ante el Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín el
día 20 de abril de 1999.
El actor tiene dos personas a su cargo, que
son su señora y su hija menor, y tiene que asumir todos los gastos de
sostenimiento del hogar con su único ingreso, compuesto exclusivamente por el
salario que devenga. No se observa que el peticionario tenga ingreso adicional
alguno.
La Sala estima que en el presente caso se
configuran las condiciones para la atención inmediata por parte del Seguro
Social, pues en primer término se trata de un caso de urgencia, como
bien lo definió el médico remitente.
El peticionario debe ser atendido de manera
completa e integral, y el Seguro está obligado a practicarle la intervención
quirúrgica que por los médicos de la institución le fue ordenada. Y, como
carece de los recursos necesarios, nada obsta para que el Seguro acuda al Fondo
de Solidaridad y Garantía.
Ahora bien, la remisión del paciente a la
E.P.S. del Seguro en Envigado y a la de Monterrey debe entenderse en el sentido
de que la entidad asumió la obligación de atenderlo hasta obtener el
restablecimiento de su salud en la materia objeto del dictamen médico, y mal
puede ahora disculparse de aquélla acudiendo a normas que no hizo conocer al
afiliado desde el comienzo, cuando afectó su buena fe y puso en grave peligro
su integridad personal.
Se revocará el fallo de instancia y se
concederá la protección solicitada, ordenando al Seguro Social la inmediata
práctica de la cirugía para la "Prótesis total de hombro + Transposición
Miotendinosa", que el personal médico del Seguro ordenó respecto de José
Luis García.
DECISION
En mérito de
lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR, en cuanto había
negado la tutela,  el fallo del Juzgado Décimo Civil del Circuito de Medellín
del día veintitrés (23) de abril de mil novecientos noventa y nueve (1999),
proferido al resolver sobre la acción promovida por JOSE LUIS GARCIA GALLEGO
contra el Seguro Social.
En su lugar, SE CONCEDE la
protección solicitada, relativa a los derechos a la salud, en conexión con la
integridad personal del afectado.
SE CONFIRMAN los apartes de la Sentencia en que se formularon
prevenciones al Seguro Social para futuros casos.
Segundo.- ORDENAR al Seguro Social
que, en el término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación del presente fallo, disponga la práctica de la cirugía de
"Prótesis Total de Hombro + Transposición Miotendinosa" que requiere
el paciente, bajo supervisión de los médicos del mismo Instituto que ordenaron
tal procedimiento, sin perjuicio de acudir, en los términos de la legislación,
al Fondo de Solidaridad y Garantía en cuanto al cubrimiento de lo no sufragado
por el afiliado.
Tercero.- El incumplimiento de lo aquí
ordenado dará lugar a las sanciones previstas en el artículo 52 del Decreto
2591 de 1991.
Cuarto.- Por lo dispuesto en este
Fallo responderá el Director de la E.P.S. del Seguro Social, Seccional
Antioquia.
Quinto.- Por Secretaría, líbrese la
comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ
CABALLERO                           ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General