T-223-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-223/08
(Marzo 4 de 2008)
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Se rige
por normas de derecho privado
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
excepcional de tutela
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Límites
a la libre escogencia de entidades que prestan el servicio
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Límites para
decidir las IPS con las que suscribe contratos
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por carencia actual de objeto y por no vulneración
del derecho a la salud en conexidad con la vida
Referencia: expediente T-1.731.766
Accionante: Eugenia Patricia Cárdenas Sierra en representación del
señor Francisco de Paula Hernando Cárdenas Martínez
Accionado: Coomeva Medicina Prepagada S.A.
Fallo de tutela
objeto de revisión: sentencia
del Juzgado Octavo Penal Municipal de Transición de Medellín, del 27 de julio
de 2007 (Primera instancia).
Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Marco Gerardo
Monroy Cabra, Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado Ponente: Dr. MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO.
ANTECEDENTES
1. Pretensión
La actora instauró acción de tutela[1],
en representación de su padre, para obtener la protección de sus derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida, por cuanto la entidad
demandada se ha negado a autorizarle las radioterapias ordenadas por el médico
tratante para ser practicadas en el Hospital Pablo Tobón Uribe, como parte del
tratamiento para el cáncer en el esófago con metástasis en el pulmón que éste
padece. Aduce que en dicha IPS le vienen adelantando las quimioterapias a su
padre y los tratamientos a cargo del oncólogo, el patólogo y el cirujano, por
lo cual, el constante desplazamiento de una IPS a otra le causa molestia de
salud; agrega que el Hospital Pablo Tobón Uribe cuenta con tecnología de punta
que resulta ser menos invasiva y nociva para él.
2. Respuesta de la entidad accionada
2.1. La entidad accionada indica que al paciente no se
le ha negado la prestación del servicio de salud, pues de conformidad con el
contrato suscrito entre las partes, se le ha otorgado la cobertura contenida en
el mismo y autorizado las radioterapias ordenadas por el médico tratante.
2.2. Advierte que el motivo por el cual no es posible
emitir la autorización para la realización de las radioterapias en el Hospital
Pablo Tobón, radica en que Coomeva Medicina Prepagada S.A. no tiene convenio
con dicha IPS, por lo cual las mencionadas radioterapias se le realizan en la
Clínica las Américas o en el Hospital San Vicente de Paúl.
2.3. Señala que la Clínica Las Américas está muy cerca
de la casa donde el señor Cárdenas reside. Además, ésta es una excelente
institución que cuenta con las mejores instalaciones y quirófanos para
brindarle una atención de calidad al paciente.
2.4. Finalmente cita algunas sentencias de esta
Corporación, T-010 de 2004, T-238 de 2003 y T 175 de 1997 de las que concluye
que el derecho a la libre escogencia de IPS no tiene un carácter absoluto, pues
dicha libertad se sujeta a las opciones ofrecidas por la respectiva EPS. Además
el usuario debe sujetarse a lo que, con buen criterio ella decida asignarle,
conforme con la disponibilidad médica, de agenda, quirófanos, etc.
2.5. Con base en los anteriores argumentos, solicita
que se niegue el amparo toda vez que no se han vulnerado los derechos
fundamentales del accionante.
3. Hechos relevantes y medios de prueba.
3.1. El padre de la accionante tiene 67 años de edad y
está afiliado como cotizante en el sistema de seguridad social a través de la
EPS Coomeva desde el año 1996, y en medicina prepagada con la misma entidad
desde el año 1999[2].
3.2. El señor Cárdenas Martínez fue diagnosticado con
Cáncer Maligno del Esófago, porción cervical[3].
3.3. Coomeva, Medicina Prepagada, le autorizó las
radioterapias ordenadas por su médico tratante en la Clínica las Américas[4].
3.4. Las quimioterapias y las demás citas médicas a
las que tiene que asistir el señor Cárdenas, casi a diario, se están realizando
en el Hospital Pablo Tobón[5].
3.5. Su familia asumió el costo de las sesiones de
radioterapia en la Unidad de Cancerología del Hospital Pablo Tobón Uribe, para
evitar las molestias que le implica el constante desplazamiento, por lo que han
tenido que pagar un valor de $5.200.000 por trece sesiones[6].
3.6. La entidad accionada afirma que reembolsó a la
accionante la suma dinero que cancelaría a la Clínica las Américas por la
práctica de las radioterapias que había autorizado al actor[7].
3.5. La accionante afirma que su padre no cuenta con
los recursos económicos suficientes para asumir el pago de las radioterapias en
el Hospital Pablo Tobón, pues sus ingresos provienen de una pensión que recibe
del Instituto de Seguros Sociales, dinero con el que ha solventado todos los
copagos de las citas con los especialistas y las cuotas moderadoras[8].
3.6. El 26 de febrero de 2008, la señora Eugenia
Patricia Cárdenas Sierra, envió a la secretaria de esta Corporación copia del registro
civil de defunción de su padre, el señor Francisco de Paula Hernando Cárdenas
Martínez, quien falleció el 29 de noviembre de 2007[9].
4. Decisiones objeto de revisión
4.1. Fallo de Primera Instancia (Juzgado Octavo Penal
Municipal de Medellín).
El juez negó el amparo al considerar que al señor
Cárdenas no se le ha vulnerado el derecho a la salud en conexidad con la vida,
en tanto que la entidad demandada no le ha negado ningún servicio, por el contrario,
autorizó las radioterapias ordenadas. Además no está demostrada la amenaza
efectiva de los derechos fundamentales del paciente al practicarse las
radioterapias en una IPS con la que la accionada tiene convenio.
CONSIDERACIONES
La Sala es competente para la revisión del caso, con
fundamento en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 a 36
del Decreto 2591 de 1991, en cumplimiento del Auto del veinticuatro (24) de
octubre de 2007, proferido por la Sala de Selección de Tutelas Número Diez de la
Corte Constitucional.
5. Problema jurídico
De los antecedentes y pruebas obrantes en el
expediente, la Sala de Revisión pasará a estudiar si la entidad accionada, COOMEVA
MEDICINA PREPAGADA, al negar la autorización de la práctica de las radioterapias
en el Hospital Pablo Tobón, IPS con la que no tiene convenio, vulnera el
derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida digna del accionante,
aún cuando ha autorizado la práctica de las radioterapias en la Clínica de las
Américas, entidad con la que sí tiene convenio.
Con este fin de
abordar este problema jurídico, la Sala reiterará el precedente constitucional
sobre: i) la procedencia excepcional de la acción de tutela respecto a
controversias contractuales que se derivan de los contratos de medicina
prepagada; y ii) la libertad de escoger una IPS en el Sistema General de Salud
no es de carácter absoluto. Finalmente, a partir de las reglas
jurisprudenciales que de este análisis se deriven, resolverá el caso concreto.
5.1 Procedencia excepcional de la acción de tutela
respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de
medicina prepagada.
Esta Corporación ha establecido que, en principio, los contratos de medicina prepagada se
rigen por las normas de derecho privado, toda vez que el acuerdo de voluntades genera derechos y obligaciones para las partes, y en este sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo establecido en las cláusulas pactadas y no puede ser obligado a lo que en ellas no está expresamente dispuesto[10]. Es
así que las controversias surgidas del contrato de medicina prepagada, conforme
a la naturaleza privada de
éste, deben ser dirimidas por
las vías judiciales ordinarias.
No obstante lo anterior, la Corte Constitucional ha
establecido, que cuando las
referidas vías no garantizan
la protección eficaz, idónea e
inmediata de los derechos fundamentales de los usuarios, es procedente el amparo constitucional[11]. Además, las empresas de medicina prepagada están sometidas a la inspección, vigilancia y control
del Estado, por medio de la
Superintendencia de Salud, como también las demás entidades
prestadoras del servicio de salud de carácter privado.
5.2 La libertad de escoger una IPS en
el Sistema General de Salud no tiene carácter absoluto. Denegación de la acción
de tutela cuando no se demuestra la amenaza o vulneración del derecho
fundamental.
La Corte en reiterada jurisprudencia se
ha referido al alcance del principio de libre escogencia de la EPS y de la IPS[12] para denotar su relevancia constitucional en la medida que propende
por el respeto de los derechos y principios fundamentales como la garantía de
la eficiencia y calidad en la prestación del servicio de salud. En sentencia T-010
de 2004[13] esta Corporación señaló que si bien el derecho a la libre
escogencia de la EPS o IPS goza de importancia constitucional no tiene un
carácter absoluto, pues, dicha libertad se sujeta a las opciones ofrecidas
por la respectiva EPS, es decir, a las IPS con las cuales exista contrato o
convenio vigente dentro de la red de servicios. En consecuencia, los afiliados
deben acogerse a las instituciones prestadoras de salud -IPS- a donde fueren
remitidos por la EPS correspondiente, “aunque
sus preferencias se inclinen por otra institución. En todos estos procesos están en juego los criterios que operan
tanto en el afiliado al momento de contratar con determinada EPS, o de cambiar
de EPS, por no estar de acuerdo con las instituciones de salud donde aquella
tiene convenios” [14].
También ha precisado la Corte[15] que la facultad que tienen las EPS para decidir las IPS con las que
suscribe contratos, encuentra un límite en la garantía para los afiliados de la
prestación integral del servicio de salud[16].
Es así que cuando una EPS ofrece la prestación del
servicio de salud con determinadas IPS, tiene el deber de no desmejorar el
nivel de calidad del servicio ofrecido y comprometido. En dicha medida los
cambios intempestivos de IPS que puedan presentarse, implican para las EPS el
informar previamente a sus usuarios las nuevas contrataciones con IPS que se proponen
realizar, a fin de garantizar el acceso oportuno a dicha información y la
posibilidad de participación en las decisiones que los afectan.
Entre tanto, esta Corporación ha ordenado
el cambio a otra IPS cuando se demuestra la existencia de una amenaza o
vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida, por la no atención
oportuna, eficiente y de calidad en una IPS que ha venido atendiendo al
paciente[17], no obstante la limitación a la libertad de escogencia de la IPS
que habrá de prestar el servicio de salud.
6. Análisis del caso
Encuentra la Sala de Revisión que, en el presente caso, como se desprende del acervo probatorio, se ha
consumado el daño de los hechos que originaron la acción de tutela[18] de la referencia. En efecto, el 26 de febrero
de 2008, la señora Eugenia Patricia Cárdenas Sierra, envió a la secretaría de
esta Corporación copia del registro civil de defunción de su padre, el señor
Francisco de Paula Hernando Cárdenas Martínez, quien falleció el 29 de
noviembre de 2007.
Por consiguiente, la Sala confirmará la sentencia de primera
instancia proferida por Juzgado Octavo Penal Municipal de Medellín al
comprobarse la carencia actual de objeto y por compartir la apreciación del
juez de instancia, quien aplicó de forma correcta las subreglas establecidas
por la Corte para estos casos, al estimar que en la acción de tutela no se demostró:
(i) la vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida del señor
Cárdenas por la entidad accionada, en tanto que le fueron autorizadas las radioterapias,
(ii) ni la presunta amenaza a su derecho a la salud en conexidad con la vida que
le causaría practicarse las radioterapias en la Clínica las Américas, IPS en la
que la demandada autorizó las radioterapias dado que con ésta tenía convenio.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato
de la Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO: CONFIRMAR, por las razones expuestas en esta providencia, la sentencia del veintisiete
(27) de julio de 2007, proferida por Juzgado Octavo Penal Municipal de Medellín.
SEGUNDO: Líbrese por secretaría la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase y publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] El 12 de julio de
2007 fue presentada la demanda de acción de tutela. (Ver folios del 1 al 4 del
cuaderno #1)
[2] Carné de afiliación
del accionante a la EPS Coomeva y Coomeva Medicina Prepagada que consta en el
folio 5 del cuaderno #1.
[3] Reporte de atención
medica en el que describe el diagnostico de la enfermedad que padece el
accionante, consta en el folio 7 del cuaderno #1,
[4] Manifestación del
actor en la demanda de acción de tutela, folios 1 y 2 del cuaderno #1.
[5] Ibídem.
[6] Manifestación del
actor en la demanda de acción de tutela, folios 1 y 2 del cuaderno #1.
[7] Manifestación de la
entidad accionada en el escrito de contestación, folio 15 del cuaderno #1.
[8] Manifestación del
actor en la demanda de acción de tutela, folios 1 y 2 del cuaderno #1.
[9] Registro de
defunción del señor Francisco de Paula Hernando Cárdenas Martínez, folio 17 del
Cuaderno Principal.
[10] Sentencia
T-875/06. MP: Nilson Pinilla Pinilla.
[11] Sentencia T-822/99. M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[12] Ley 100 de 1993, artículo
153: “Libre escogencia. El Sistema General de
Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades
que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo
las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en
la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las
condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra este mandato se
harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley”.
[13] M.P. Manuel José
Cepeda Espinosa.
[14] Ver sentencia T-247 de 2005,
M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[15] Ver sentencias
T-238 de 2003, M.P.
Alfredo Beltrán Sierra, y T-247 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[16] Igualmente, el
parágrafo 1 del artículo 25 de la Ley 1122 de 2007, señaló: “El usuario que
vea menoscabado su derecho a la libre escogencia de IPS o que se haya afiliado
con la promesa de obtener servicios en una determinada red de prestadores y
esta no sea cierta, podrá cambiar de aseguradora sin importar el tiempo de
permanencia en esta. El traslado voluntario de un usuario podrá hacerse a
partir de un año de afiliado a esa EPS según reglamentación que para dichos
efectos expida el Ministerio de la Protección Social. La Superintendencia
Nacional de Salud podrá delegar en las entidades territoriales la autorización
de estos traslados. La aseguradora que incurra en las causales mencionadas en
el presente artículo será objeto de las sanciones establecidas en la Ley por
parte de la Superintendencia Nacional de Salud, salvo las limitaciones a la
libre elección derivadas del porcentaje de obligatoria contratación con la red
pública”.
[17] Ver sentencia T-247
de 2005, M.P. Clara Inés Vargas
[18] Sobre el tema de
carencia actual de objeto consultar, entre otras sentencias, la SU-540 de 2007,
M.P. Álvaro Tafur Galvis.