T-875-06
II
Sentencia
T-875/06
ACCION DE TUTELA-Procedencia excepcional
para resolver controversias contractuales derivadas de contratos de medicina
prepagada
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede
modificar en el curso del contrato las condiciones inicialmente pactadas
No es posible
que en el curso del contrato la compañía modifique a su favor las condiciones
iniciales y pretenda con base en dictámenes médicos posteriores, emitidos por
profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o
dolencia detectada durante la ejecución del contrato se había venido gestando,
madurando o desarrollando desde antes de su celebración y que, con base en
ello, se excluya su cubrimiento del contrato de medicina prepagada.
ACCION DE TUTELA-Excluir del sistema de
preexistencias la diabetes que sufre el paciente
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Prestación
de todos los servicios médicos por Cafesalud a paciente con diabetes
Referencia: expediente T-1388926
Acción de tutela presentada por la señora Karen Julieth Montagut,
quien actúa como agente oficiosa de su abuelo Manuel Gustavo Gil Arévalo contra
Cafesalud Medicina Prepagada S.A.
Procedencia: Juzgado 31 Civil del Circuito de Bogotá.
Magistrado Ponente:
Dr. NILSON PINILLA PINILLA
Bogotá,  veintiséis
(26) de octubre de dos mil seis (2006).
La Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Nilson
Pinilla Pinilla, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de
revisión del fallo adoptado por el Juzgado 31 Civil del Circuito de Bogotá,
dentro del trámite de la acción de tutela instaurada por la Señora Karen
Julieth Montagut Gil, actuando como agente oficiosa de su abuelo Manuel Gustavo
Gil Arévalo.
El expediente
llegó a la Corte Constitucional, por remisión que hizo la secretaría del
Juzgado 31 Civil del Circuito de Bogotá, en virtud de lo ordenado por el
artículo 31 del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección N° 7 de la Corte, el
día 28 de julio del año en curso eligió, para efectos de su revisión, el
expediente de la referencia.
I.
ANTECEDENTES.
La señora Karen
Julieth Montagut Gil, quien actúa como agente oficiosa de su abuelo Manuel
Gustavo Gil, presentó acción de tutela el 9 de marzo de 2006, ante los juzgados
Civiles Municipales de Bogotá (reparto), contra Cafesalud Medicina Prepagada
S.A., por los hechos que a continuación son resumidos:
A. Hechos
1. El señor
Manuel Gustavo Gil no se encuentra en condiciones de promover su propia defensa
por encontrarse hospitalizado, motivo por el cual su nieta Karen Julieth
Montagut está actuando en su representación, manifestando:
2. Su abuelo se
encuentra vinculado a Cafesalud Medicina Prepagada desde diciembre de 1998,
mediante contrato N° CO1001970101310 en el Plan Café, que asume todo riesgo en
salud con excepción de preexistencias y enfermedades congénitas y no hace
exclusión de enfermedades específicas.
3. En 2001
ingresó a la Clínica del Country en Bogotá, con sangrado intestinal,
encontrándosele diabetes, razón por la cual el médico tratante le formuló
insulina. Como pago de los servicios recibidos por la Clínica, sólo se cancelaron
los bonos establecidos por Cafesalud Medicina Prepagada, es decir, la entidad
accionada asumió el costo del tratamiento. En seis ocasiones más acudió a la
misma Clínica con fines similares y la entidad asumió el costo de la
enfermedad.
4. Posteriormente,
el día 24 de marzo de 2004, ingresó por urgencias nuevamente a la Clínica del
Country, por presentar inflamación en la cintura y las extremidades inferiores,
obteniendo como diagnóstico crecimiento del corazón y afecciones digestivas,
por lo cual fue hospitalizado. El día 3 de abril, al momento de ser dado de
alta el paciente, Cafesalud Medicina Prepagada S.A. cobró el costo derivado del
tratamiento de la diabetes, en forma independiente, argumentando que el costo
tenía que ser asumido por el usuario por ser esta enfermedad una preexistencia,
decisión con la cual la parte accionante no estuvo de acuerdo, por lo cual
reclamó a la oficina de la entidad, obteniendo como resultado que se excluyere
la referida preexistencia del sistema.
5.  El 29 de abril
de 2004, nuevamente ingresó por urgencias y al solicitar la autorización para
la hospitalización, Cafesalud no la otorgó argumentando que el señor tenía una
preexistencia de diabetes, la cual debía pagarse de manera autónoma e
independiente a la medicina prepagada. Frente al grave estado de salud del
paciente, ellos asumieron el costo del tratamiento.
6. El día 10 de
mayo de 2004 elevaron un derecho de petición a Cafesalud, solicitando la
exclusión de la preexistencia y el reembolso del dinero cancelado, recibiendo
respuesta negativa, argumentando “que la cláusula 28 del contrato señala la
exclusión general de las preexistencias, y el señor Gil padece la Diabetes
aproximadamente hace 18 años, según el concepto emitido por el médico tratante
el día 17 de abril de 2003”, decisión que no comparten, porque después de
cinco años de haber iniciado el contrato, Cafesalud no puede excluir la
enfermedad por la cual el usuario más sufre y requiere los servicios pactados
contractualmente.
7. El viernes 3
de marzo de 2006, el paciente ingresó nuevamente por urgencias, en estado de
inconsciencia y con síndrome febril, señalando los médicos tratantes una
posible neumonía, Cafesalud Medicina Prepagada aclaró anticipadamente no asumir
los costos de la hospitalización en caso de estar relacionada con la diabetes.
El sábado 4 de marzo, le diagnosticaron neumonía y la entidad informó no cubrir
el costo de la hospitalización al concluir que esta enfermedad estaba
relacionada con la diabetes.
Por todo lo
anterior consideran que la posición dominante de Cafesalud Medicina Prepagada
vulnera los derechos del paciente y de su hija (la mamá de quien obra como
agente oficiosa, que es quien responde de la obligación contractual adquirida
con la entidad), ya que paga por el señor Gil la suma de $ 250.000 mil
mensuales y desde 2004, la entidad se exonera de asumir el costo de las
enfermedades de su padre, sin tener en cuenta que es una persona de 80 años de
edad que requiere cuidados especiales y se encuentra en regular estado de salud.
B.
Pretensiones.
La actora
solicita la protección rápida y eficaz del derecho a la salud en conexidad con
la vida, de su abuelo Manuel Gustavo Gil, para que  se ordene a  Cafesalud
Medicina Prepagada excluir definitivamente del sistema la preexistencia de la
diabetes y, en su lugar, que asuma el tratamiento integral y toda la atención
que él requiera.
C. Respuesta
de Cafesalud.
Mediante oficio remitido el 22 de marzo
de 2006, la representante legal de la entidad demandada, y estando dentro del
término legal contestó el escrito de tutela, afirmando que la entidad demandada
en ningún momento ha vulnerado derecho fundamental alguno al señor Manuel
Gustavo Gil.
Sostiene la
representante legal, que no es viable sustraerse del cumplimiento de la
obligación contractual realizada entre las partes, ya que el contrato en la
cláusula décima primera estipula “preexistencia. Es toda enfermedad,
malformación o afectación, conocida o no por el usuario, que se puede
demostrar, sobre bases científicas sólidas, existía a la fecha de iniciación
del contrato patología (sic), aunque solo se manifiesten con posterioridad a
ella o a su admisión como usuario del mismo” (f.3).
En este orden de
ideas, la fijación de la preexistencia Diabetes Miellitus al señor Manuel
Gustavo Gil se realizó cumpliendo de manera estricta las condiciones
contractuales, encontrando la prueba sólida de su existencia en el registro de
la historia clínica del usuario de los antecedentes referidos por parte del
paciente el día 17 de abril de 2003, durante la consulta realizada por la
doctora Natalia Londoño Palacio, profesional de la Clínica del Country, quien
determinó que la  “ Diabetes Miellitus Tipo II que padece el paciente se
viene madurando hace 18 años aproximadamente ”
Teniendo en
cuenta el inicio de la vigencia del contrato, 1° de diciembre de 1998, se puede
deducir que la diabetes miellitus tiene un tiempo de evolución superior a 18
años, esto es, preexistente a la celebración del contrato con Cafesalud
Medicina Prepagada. El particular omitió informar el padecimiento de la misma.
De lo anterior
se concluye que las actuaciones de la entidad demandada se encuentran regidas
por la Ley y el contrato de Medicina Prepagada celebrado entre las partes.
Aduce sin embargo, que el servicio de salud se le ha brindado cuando lo ha
necesitado.
D. Pruebas
relevantes que obran dentro del expediente.
1. Respuesta de
Cafesalud Medicina Prepagada al Juez de tutela, reconociendo la vinculación de
Gustavo Gil Arévalo desde el 1° de diciembre de 1998 a través de 3 contratos,
que se describen a continuación (fls 1 al 10):
·
Copia de la carátula del contrato 26215 Plan
Café Gourmet, afiliado desde el 1° de diciembre de 2003 y cancelado el 30 de
noviembre de 2004, en el cual se encuentra que el usuario Gustavo Gil Arévalo
tiene como preexistencia “Diabetes Mellitus, no especificada sin mención de
complicación”. Este contrato está por una cuota anual de $ 5.641.200.  y  la
cuota de periodo por $ 470.100 mensual, para 6 usuarios inscritos. Prueba
aportada por Cafesalud Medicina Prepagada al juez de tutela, sin firma de las partes
contratantes (f. 11).
·
Copia de la carátula del contrato 303505 R- Café
Excelso, afiliado desde el 31 de enero de 2005 y cancelado el 30 de enero de
2006, en el cual se encuentra que el usuario Gustavo Gil Arévalo tiene como
preexistencia “Diabetes Mellitus, no especificada sin mención de complicación”.
Este contrato esta por una cuota anual de $ 7.658.400.00  y  la cuota de
periodo por $ 638.200, para 6 usuarios inscritos. Prueba aportada por Cafesalud
Medicina Prepagada al juez de tutela, sin firma de las partes contratantes (f.
12).
·
Copia de la carátula del contrato 308505 S-
Cereza Excelso Plus, afiliado desde el 30 de noviembre de 2005 y cancelado el
30 de noviembre de 2006, en el cual se encuentra que el usuario Gustavo Gil
Arévalo tiene como preexistencia “Diabetes Mellitus, no especificada sin
mención de complicación”. Se puede observar que la tarifa del usuario es de $
1.582.200. Prueba aportada por Cafesalud Medicina Prepagada al juez de tutela,
sin firma de las partes contratantes (f. 13).
2. Fotocopia de
un contrato de Medicina Prepagada Plan Gourmet, el cual contiene las cláusulas
del contrato, sin preexistencia, suscrito por las partes contratantes (fs. 33
al 35).
3. Copia de una
autorización de servicio de Cafesalud MP, para la prestación del servicio
médico al usuario Manuel Gustavo Gil Arévalo, la cual excluye lo relacionado
con la diabetes, con fecha de abril de 2001 (fs. 19 y 20).
4. Comprobantes
de la hospitalización en la Clínica del Country S.A. por 10 días en el presente
año, como consecuencia de las enfermedades padecidas (neumonía, diabetes,
crecimiento del corazón, etc.) por el señor Gil (fs. 21 al 25).
E. Sentencia
de primera instancia.
Mediante
sentencia del 24 de marzo 2006, el Juzgado Treinta y tres Civil Municipal,
concedió la protección pedida al considerar que el derecho a la vida está
catalogado como uno de los primeros derechos fundamentales,  inherente al ser
humano.
La salud de
acuerdo con el artículo 49 de la Carta Política, es un derecho de la persona y
un servicio público a cargo del Estado, en donde resulta imperativo para éste
disponer de las condiciones operativas necesarias para hacer efectivo el acceso
de todos a los servicios de salud y así surge la obligación constitucional de
cuidar, proteger y brindar los medios necesarios para que este derecho no sea
vulnerado.
Ahora bien, lo
pretendido por la accionante con la tutela es que Cafesalud Medicina Prepagada
S.A., excluya del sistema la “preexistencia de diabetes” y en su lugar asuma el
tratamiento con cargo al contrato; no está de acuerdo que al cabo de los años,
la entidad unilateralmente determine que la enfermedad la padece hace 18 años,
de manera que reembolse los gastos económicos derivados de la preexistencia.
Por lo cual, si
bien es cierto que dicha enfermedad fue preexistente y conocida por el usuario
a través de los contratos suscritos con Cafesalud Medicina Prepagada, no es
menos cierto que los derechos de las personas priman sobre cualquier otro tipo
de derechos, debiendo ser protegidos, aplicando para el caso concreto la
legislación vigente; en consecuencia, solicita se ordene a la entidad accionada
la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo así con lo dispuesto en el
artículo 4° de la Constitución, pues ni siquiera la ley puede permitir el
desconocimiento de los derechos personalisimos de los individuos, cuando so
pretexto de su cumplimiento se atenta contra ellos, siendo no solamente
posible aplicarla, sino que es un deber hacerlo.
Respecto a la
pretensión de la señora de obtener el reembolso del dinero gastado, por la que
llama arbitrariedad de Cafesalud Medicina Prepagada, no es procedente por esta
vía de tutela, ya que en ella va implícito un interés meramente económico.
Para el Juzgado
es claro que la entidad prestadora de salud debe atender todos los tratamientos
que requiera el paciente, reconociendo el derecho que tiene ésta de repetir en
forma proporcional al Estado, que es en últimas el obligado a atender la salud
de los habitantes, a través del Ministerio de Salud, Fondo de Solidaridad y
Garantías.
F.
Impugnación.
El representante
legal de Cafesalud Medicina Prepagada impugnó la anterior decisión, señalando
que el fallo de instancia es confuso ya que mezcla la medicina prepagada con la
EPS,  al autorizar a Cafesalud a realizar el recobro al Fosyga, en los gastos
en que incurra al cubrir el tratamiento derivado de la Diabetes de Manuel
Gustavo Gil Arévalo, el cual fue excluido al tratarse de una preexistencia.
Destaca que el
servicio prestado por la EPS es diferente al de la Medicina Prepagada. El
primero es esencial y corresponde al Estado, mientras que el segundo es
puramente privado y corresponde a la voluntad y autonomía de las partes. Sobre
la naturaleza del contrato de Medicina Prepagada, la Corte Constitucional fue
clara al decir: “A pesar de que dichos contratos se enmarcan en la
prestación de servicios públicos de salud, la jurisprudencia Constitucional ha
precisado que su naturaleza es contractual, por ello se rigen con las normas
del derecho privado... (t-699-204)”.
Aduce, de otra
parte que, dentro de los requisitos de procedibilidad de la acción de tutela,
se encuentra la ausencia o falta de cualquier otra vía o medio de defensa
prevista para la solución de la situación. Por lo cual el actor debió acudir a
la jurisdicción ordinaria ya que se trata de una controversia meramente
contractual, que nada tiene que ver con los derechos fundamentales, ya que como
se le informó al Juez de tutela, no han sido vulnerados porque se le ha
prestado el servicio de salud que él ha requerido.
G. Sentencia de segunda instancia
Mediante
sentencia del 8 de julio de 2006, el Juzgado Treinta y Uno Civil del Circuito
de Bogotá revocó el fallo del a quo y, en su lugar, negó las pretensiones al
considerar que el contrato de medicina prepagada es un contrato particular y
especialísimo, en el cual los contratantes deberán estarse a lo allí pactado y
por ello, al surgir diferencias derivadas del contrato, pueden acudir ante la
justicia ordinaria para que ella decida su controversia.
Por otra parte
los dineros del Fosyga están destinados exclusivamente a los menos favorecidos,
es decir a aquellas personas que carecen absolutamente de recursos económicos y
en el caso concreto no se ha demostrado la ausencia de recursos del paciente,
motivo por el cual no pueden ser cubiertos los costos del tratamiento en el
presente asunto como lo dispuso el Juzgador de instancia.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera.
Competencia.
La Sala es
competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241,
numeral 9°, de la Constitución, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo
que se debate.
La actora en representación de su abuelo, interpone
acción de tutela al considerar que la negativa de Cafesalud Medicina Prepagada
S.A. respecto a la exclusión del cubrimiento de la diabetes que padece su
abuelo, constituye una violación a sus derechos fundamentales. Por su parte, la
entidad demandada considera que dicho procedimiento no puede ser cubierto, por tratarse
de una preexistencia estipulada en el contrato que firmaron las partes.
El Juez de primera instancia concedió la acción de
tutela al considerar que se desconocía el derecho a la salud, en conexidad con
una vida digna. Por su parte el Juez de segunda instancia revocó este fallo al
estimar que el presente caso se relaciona con una controversia contractual, que
no debe ser dirimida a través de la jurisdicción constitucional sino por la
jurisdicción ordinaria.
Corresponderá
ahora a esta Sala decidir si en el caso en estudio procede la acción de tutela,
para proteger a una persona de la tercera edad que no recibe la atención
necesaria de una enfermedad que padece (diabetes), la cual día a día compromete
su salud, argumentándose en contraposición por Cafesalud Medicina Prepagada
S.A., que se trata de una enfermedad preexistente, que no está en
obligatoriedad de cubrir.
Tercera. Procedencia excepcional de la acción de tutela
respecto a controversias contractuales que se derivan de los contratos de
medicina prepagada.
La medicina
prepagada hace parte de los Planes de Atención Complementarios que pueden
brindarse en el marco de la atención en salud.  Estos planes son conjuntos de
servicios de salud, contratados mediante la modalidad de prepago, a través de
los cuales se garantiza la atención de actividades, procedimientos o
intervenciones no incluidas en el POS o que garantizan condiciones diferentes o
adicionales al mismo. El Plan Complementario de Salud es independiente del POS,
libremente contratado por el afiliado, que opera como adicional al obligatorio
y debe ser pagado en su totalidad por el afiliado, con recursos distintos a los
de las cotizaciones obligatorias[1].
El artículo 1°
del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como “(e)l Sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado”.
Por su parte, la
Corte Constitucional ha destacado que la medicina prepagada se funda en dos
supuestos fundamentales: (1) El ejercicio del derecho a la libertad económica y
a la iniciativa privada dentro del marco constitucional y legal; y (2) la
prestación del servicio público de salud[2], lo cual exige
la intervención, vigilancia y control del Estado, a través de la
Superintendencia Nacional de Salud, para precisar sus fines, alcances y
límites. Esta Superintendencia aprueba los planes que son ofrecidos al
público.
A pesar de que
dichos contratos se enmarcan en la prestación del servicio público de salud, la
jurisprudencia constitucional ha precisado que su naturaleza es contractual.
Por ello, los contratos de medicina prepagada se rigen por las normas de
derecho privado, especialmente aquellas que obligan a las partes ligadas por el
contrato, a ejecutarlo atendiendo los postulados de la buena fe. En este
sentido, cada contratante debe cumplir con todo lo dispuesto en las cláusulas y
no puede ser obligado por el otro a hacer lo que en ellas no está expresamente
dispuesto[3]. Sin embargo, toda vez
que el servicio público de salud involucra derechos constitucionales, la Corte
Constitucional ha establecido que:
“(E)n cuanto
se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en
principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias (...)" [4].
Cuarta.  Preexistencias en los contratos de medicina prepagada.
La "preexistencia" es la enfermedad o afección que ya
venía aquejando al paciente al momento de suscribir el contrato y que no queda
incluida como objeto de los servicios.
La Corte ha manifestado en sus diferentes fallos,  que desde el
momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar
expresa constancia, en el mismo texto o en los anexos que incorporen a él,
sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias y quebrantos de salud que ya
venían sufriendo los beneficiarios del servicio, que por ser preexistencias, no
se encuentran amparados dentro del contrato.
En efecto, la
jurisprudencia de esta corporación ha señalado que previamente a la celebración
de un contrato de medicina prepagada, la compañía contratante, que cuenta con el
personal y los equipos necesarios, tiene la obligación de practicar a los
futuros usuarios los exámenes correspondientes, para determinar con claridad
las enfermedades o dolencias de éstos, que por ser preexistentes serían
excluidas del contrato. Tales excepciones de cobertura no pueden estar
señaladas en forma genérica, como excluir “todas las enfermedades congénitas o
todas las preexistencias”, pues la compañía de medicina prepagada tiene la
obligación de determinar, por medio del examen previo a la suscripción del
contrato, "cuáles enfermedades congénitas y cuáles
preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario".
En este sentido, ha expresado la Corte [5]:
“... la entidad de medicina prepagada, durante el desarrollo del
contrato, no está facultada para definir de manera unilateral que determinada
patología, a pesar de no haberse excluido expresamente al momento de suscribir
el contrato, se había venido desarrollando desde antes de la celebración de
aquel y, en consecuencia, debe considerarse excluida. En tal evento, se
entiende que si la compañía omitió su obligación de realizar el examen médico
previo o si, a pesar de hacerlo, éste fue insuficiente para detectar las
posibles enfermedades del usuario, no puede negarse a prestar determinados
servicios médicos requeridos por el paciente bajo el argumento de que se trata
de una preexistencia o enfermedad congénita.”
Quinta.
Análisis del caso concreto.
En la
información allegada al expediente no aparece que Cafesalud Medicina Prepagada
S.A., practicara al usuario el examen médico previo a la suscripción del
contrato, con el fin de definir la cobertura de éste al verificar el estado de
salud del señor Manuel Gustavo Gil Arévalo.
No obstante,
Cafesalud Medicina Prepagada S.A. sostiene que la enfermedad (diabetes
miellitus) que padece el usuario, se desarrolló con anterioridad a la fecha de
vinculación a la entidad (1° de diciembre de 1998), pues luego de iniciado el
contrato y estando en consulta el día 17 de abril de 2003, con la doctora
Natalia Londoño Palacios, profesional de la Clínica del Country, registró en la
historia clínica que “ la Diabetes Miellitus Tipo II, la padece
aproximadamente hace 18 años”, razón por la cual Cafesalud Medicina
Prepagada S.A. ordenó la exclusión de la cobertura de la enfermedad, por
estimarla preexistente a la celebración del contrato.
La Sala no
comparte el argumento de la entidad demandada, no encontrándose base para
señalar que el adscrito actuó de mala fe al no manifestar que padecía dicha
enfermedad; correspondia a Cafesalud Medicina Prepagada S.A. realizar
previamente a la celebración del contrato, los exámenes respectivos para
determinar si padecía alguna enfermedad, más aún teniendo claro que el usuario
era una persona de la tercera edad.  Por lo anteriormente expuesto se reitera
la jurisprudencia de esta corporación al afirmar que “esa calificación sólo
puede hacerse luego de un riguroso examen por parte de la entidad de medicina
prepagada, la cual no puede trasladar la carga de identificar qué enfermedades
congénitas o preexistentes se padece, a quien contrató sus servicios”[6].
En consecuencia,
no es posible que en el curso del contrato la compañía modifique a su favor las
condiciones iniciales y pretenda con base en dictámenes médicos posteriores,
emitidos por profesionales a su servicio, deducir unilateralmente que una
enfermedad o dolencia detectada durante la ejecución del contrato se había
venido gestando, madurando o desarrollando desde antes de su celebración y que,
con base en ello, se excluya su cubrimiento del contrato de medicina prepagada[7].
De igual forma,
la Sala observa que la cláusula 28 del contrato suscrito entre las partes,
excluye en forma genérica las preexistencias y las enfermedades congénitas, sin
señalar específicamente cuáles de éstas se apartan del objeto del contrato,
cláusula que no es de recibo por los argumentos analizados en la cuarta
consideración de este fallo.
De otra parte, la Sala estima que el
estado de salud del señor Manuel Gustavo Gil requiere una atención médica
oportuna y adecuada, pues es una persona de la tercera edad (80 años) que viene
padeciendo delicados quebrantos de salud tales como diabetes, neumonía,
afecciones digestivas, etc., según los informes emitidos por los médicos
tratantes. De modo que es imperativo que se realice de manera eficiente la
prestación integral del servicio de salud por parte de Cafesalud Medicina
Prepagada S.A., ya que al eludir la responsabilidad que le corresponde en
virtud del contrato y negarse a cubrir lo relacionado con la diabetes
miellitus, atenta contra el derecho a la salud del señor Manuel Gustavo Gil
Arévalo, en conexidad con la vida en condiciones dignas, acorde con su
situación personal.
En síntesis, es pertinente recordar que
se han tomado en cuenta tres aspectos relevantes para el caso concreto: el
primero, que no existe prueba de que Cafesalud Medicina Prepagada hubiera hecho
practicar los exámenes respectivos antes de la
adscripción del paciente Gil Arévalo y, por consiguiente, solo se apoya en la
cláusula general de preexistencias; segundo, nada demuestra que, para entonces,
este señor conociera que padece diabetes; tercero,
la entidad no rechazaba servicios por esta enfermedad, presuntamente previa, y
de manera expresa la había sacado del sistema como supuesta preexistencia, para
luego volverla a incluir unilateralmente.
Respecto a la
pretensión de la señora de obtener que Cafesalud Medicina Prepagada le reembolse
lo cubierto en los tratamientos anteriores, la Sala encuentra acertada la
decisión que había proferido el Juzgado 33 Civil Municipal de Bogotá, en cuanto
negó al respecto de lo solicitado, al considerar que no es procedente por esta
vía de tutela, ya que no subsiste en tal aspecto un derecho fundamental en
riesgo, sino que está implícito un interés meramente económico.
Por lo
anteriormente expuesto, la Sala ordenará a Cafesalud Medicina Prepagada S.A.
que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de
esta sentencia, si no lo hubiere hecho, excluya definitivamente del sistema
como preexistencia, la diabetes miellitus que padece Manuel Gustavo Gil Arévalo
y, en consecuencia al no haberse especificado alguna otra dolencia de tal
connotación, le preste todos los servicios médicos por él requeridos, en las
condiciones pactadas, para así preservar sus referidos derechos.
III.- DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado 31
Civil del Circuito de Bogotá que revocó el fallo del Juzgado 33 Civil Municipal
de la misma ciudad, el cual había concedido la acción de tutela instaurada en
contra de Cafesalud Medicina Prepagada S.A., por la señora Karen Julieth
Montagut Gil, quien actúa como agente oficiosa de su abuelo Manuel Gustavo Gil
Arévalo, para quien, se dispone TUTELAR su salud, en conexidad con el derecho a
la vida en condiciones dignas.
Segundo: ORDENAR a Cafesalud Medicina Prepagada S.A., que en el
término de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este
fallo, si no lo hubiere hecho, excluya del sistema la preexistencia de Diabetes
Miellitus del señor Manuel Gustavo Gil Arévalo y, en consecuencia, le preste
todos los servicios médicos por él requeridos, pues se trata de proteger el
derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida.
Tercero: Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se
refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]Sentencia
T- 533 de 15 de octubre de 1996, M.P. José Gregorio Hernandez.
[2]
Sentencia C-274 de  20 de junio de 1996, M.P. Jorge Arango Mejía.
[3]
Sentencia T-120 de 26 de marzo de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[4] Sentencia T-822 de 21 de octubre de 1999, M.P.
Alvaro Tafur Galvis.
[5] Sentencia T-533
de 15 de octubre de 1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo. La cual ha sido
ratificada ampliamente: SU 039 de 19 de febero de 1998, M.P. Hernando Herrera
Vergara; T-104 y T-105 de 24 de marzo de 1998, M.P. Alejandro Martínez
Caballero; T-512 de 21 de septiembre de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa;
T-603 de 22 de octubre de 1998, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; T-96 de 18 de
febrero de 1999, M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-118 de 25 de febrero de 1999,
M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-689 de 15 de septiembre de 1999, M.P. Carlos
Gaviria Díaz; T-128 de 17 de febrero de 2000, M.P. José Gregorio Hernández
Galindo y T-471 de 2 de mayo de 2000, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[6] Sentencia T-603 de 1998  M.P. Vladimiro Naranjo
Mesa.
[7]
Sentencia T-533 de 1996, reiterada por las sentencias SU-039 de 1998 y la
SU-1554 de 2000.