T-549-03
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-549/03
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Posición dominante
En la
ejecución del contrato las entidades de medicina prepagada tienen una posición
dominante, por cuyo abuso pueden causar la lesión de los derechos fundamentales
de los usuarios, en quienes se reconoce de manera palmaria una situación de indefensión
frente a aquellas, por lo que es clara la procedencia excepcional del amparo
para remediar tales irregularidades.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Preexistencia
Las preexistencias son parámetro del
contenido prestacional de la entidad de medicina prepagada y su diagnóstico
representa para ésta, en términos prácticos, su liberación de determinadas
obligaciones mientras que, para el usuario, implican una carga correlativa
debido a la imposibilidad de exigir la prestación de los servicios médicos necesarios
para la atención de la patología diagnosticada. Es claro entonces, que el
diagnóstico de preexistencias durante la ejecución del contrato incorpora una
modificación unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad prestadora
del servicio de salud y, tratándose de patologías que pueden ser diagnosticadas
mediante el examen de ingreso, es decir, a partir de la celebración misma del
vínculo, no es posible aceptar que la las normas y las cláusulas que lo rigen
se interpreten para excusar la omisión inicial de empresa de medicina
prepagada.
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Exclusión de preexistencias previa,
expresa y taxativamente
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para modificar o alterar los
términos del contrato
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Abuso de posición dominante por no
determinación expresa, clara y taxativa de preexistencias
En el caso presente la entidad accionada
ha incumplido su deber de determinar previa, clara y taxativamente, con base en
un examen médico de ingreso, la preexistencia que ahora pretende hacer valer
para liberarse del cubrimiento del procedimiento requerido por la peticionaria,
abusando así de su posición dominante en el vínculo contractual.
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Vulneración por Colsanitas
Referencia: expediente T-713424
Acción de tutela instaurada por SILVIA
MARÍA SANIN URIBE contra la ORGANIZACIÓN SANITAS INTERNACIONAL –COLSANITAS-.
Magistrado Ponente:
Dr.
ALVARO TAFUR GALVIS
Bogotá, D.C., nueve (9) de julio de dos mil
tres (2003).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Araújo Rentería, Alvaro
Tafur Galvis y Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de los fallos
adoptados por el Juzgado 10 Civil Municipal y el Juzgado 8 Civil del Circuito,
en primera y segunda instancia, respectivamente, dentro de la acción de tutela
instaurada por SILVIA MARÍA SANIN URIBE como agente oficioso de su señora madre
LUZ URIBE de SANIN contra la ORGANIZACIÓN SANITAS INTERNACIONAL
-COLSANITAS S.A-.
I.       ANTECEDENTES
1.      Hechos
1.1.  Situación fáctica jurídica previa a
la demanda de tutela.
La señora LUZ URIBE DE SANIN, en cuyo favor
se promueve la tutela, fue incluida como afiliada al plan de medicina prepagada
ofrecido por la entidad accionada mediante contrato No. 1010-26219-2 del 1 de
agosto de 1989, denominado “Contrato de Servicios de Medicina Prepagada Plan –
Integral”. (Folio 5).  El mencionado contrato se encuentra suscrito por SILVIA
MARIA SANIN URIBE, quien funge como agente oficioso de su señora madre en el
presente trámite de tutela.  En dicho documento se observa que frente al nombre
de la señora URIBE DE SANIN se consignó como única preexistencia o exclusión la
siguiente “Sec. Cir. Peritoneo”, la cual, según se explica en la
contestación de la demanda de tutela (Folio 15), corresponde a cirugía de
peritoneo.
Según consta en la copia de un documento
microfilmado fechado el 30 de mayo de 1990 y allegado por la entidad accionada
como anexo a la contestación de la demanda[1]
(Folio 21), se registra que la señora URIBE DE SANIN fue atendida en la Clínica
Medellín el día 25 de mayo de 1990 por un médico de esa entidad que consignó en
su informe en letra manuscrita que la paciente padecía en ese momento de una “crisis
angina (angor pectoris) el día anterior al ingreso. I.M hace 10 años. Ingreso:
Mayo 25; Egreso: Mayo 26”, así como diagnosticó “Enfermedad Coronaria”
y prescribió como tratamiento algunos medicamentos.
Conforme se desprende de la demanda de
tutela, del escrito de contestación y del “volante de autorización de
servicios” visible en el folio 4 del expediente; el 10 de julio de 2002 la
señora URIBE DE SANIN padeció un nuevo episodio de angina de pecho por lo que
fue remitida al cardiólogo de COLSANITAS quien le ordenó con fecha del 22 de
agosto de 2002 una coronografía con cateterismo e implantación de Stent.  La
entidad accionada manifestó en su momento que tanto el Stent como los
honorarios médicos deberían ser cubiertos por el usuario por cuanto según la
historia clínica se trataba de una patología preexistente y, en consecuencia,
excluida de toda cobertura por el contrato de medicina prepagada.
2.      Demanda de tutela
La señora SILVIA MARÍA SANIN URIBE,
actuando como agente oficioso de su señora madre LUZ URIBE DE SANIN, presentó
demanda de tutela el 8 de octubre de 2002.  En este escrito, del que conoció en
primera instancia el Juzgado 10 Civil Municipal de Medellín, se alega
brevemente que la entidad accionada no tiene fundamento suficiente para no
asumir la atención integral de la paciente en la realización del procedimiento
médico ordenado por el cardiólogo y que, por esta circunstancia, vulnera sus
derechos fundamentales a la vida, salud, seguridad social e igualdad.
Al respecto, la parte accionante explica
que la entidad accionada no acreditó de manera suficiente la supuesta
preexistencia en la que basa su negativa para cubrir la coronografía ordenada,
pues se limitó a expresar que, en vigencia de la póliza y de acuerdo con los
archivos correspondientes a la historia clínica de la usuaria, el 25 de mayo de
1990 “se le diagnosticó un infarto y además se estableció en dicho informe
que la señora URIBE DE SANIN había sufrido otro infarto hacía diez años, es
decir aproximadamente en 1980, sin que, se repite, se tenga prueba de ninguno
de los dos.”
Sobre dicha manifestación la parte
accionante informa haber solicitado a la Cínica Medellín la historia clínica de
la paciente, obteniendo como respuesta que “[N]o se encuentra historia
clínica en el Departamento de Registros Clínicos” (Folio 10) y que la única
información que reposa es la de su ingreso el 25 de mayo de 2002, oportunidad
en la que fue atendida por el médico Gustavo Restrepo.
Así las cosas, concluye que COLSANITAS
diagnosticó la supuesta preexistencia en vigencia del contrato sin un fundamento
científico serio que la soporte y, con base en ello, se niega arbitrariamente a
cubrir el procedimiento prescrito por el especialista, vulnerando así los
derechos invocados a favor de la agenciada y desconociendo la jurisprudencia
constitucional sobre la materia.[2]
3.      Argumentos de defensa
La compañía de medicina prepagada
COLSANITAS S.A contestó la demanda de tutela advirtiendo que, si bien con
ocasión de la afiliación de la señora URIBE DE SANIN solo se consignaron como
preexistencias en el examen médico de ingreso las siguientes: “cirugía de
amígdalas, cirugía de peritoneo”; diez meses después, el médico Gustavo
Restrepo, quien la atendió en la Clínica Medellín el día 25 de mayo de 1990 por
una crisis de angina, anotó en la historia clínica de la paciente como
antecedente personal “un infarto agudo de miocardio hace diez años”.
En el escrito de contestación de la
demanda, la representante de COLSANITAS explica que, una vez ordenada por el
especialista la coronografía el día 10 de julio de 2002, la entidad que
representa informó a la paciente que por excepción cubriría únicamente el costo
de procedimiento –no los honorarios médicos ni el Stent-, pues se trataba de
una patología preexistente y por ende excluida de toda cobertura por el
contrato de medicina prepagada.  Sobre este punto, explica que dicha
determinación se fundamenta en el contrato de medicina prepagada suscrito con
la parte accionante[3],
el cual fue aprobado por la Superintendencia Nacional de Salud y, además, en el
Decreto 1222 de 1994 conforme al cual “[S]e considera preexistencia toda
enfermedad, malformación o afección que se pueda demostrar existía a la fecha
de iniciación del contrato o vinculación, sin perjuicio de que se pueda diagnosticar
durante la ejecución del contrato sobre bases científicas sólidas...”
Por otra parte, informa que de acuerdo con
el artículo 233 de la Ley 100 de 1993, la Superintendecia Nacional de Salud es
la entidad encargada de resolver administrativamente las diferencias que se
presenten en materia de preexistencias en el sector salud.  Así las cosas,
afirma que por el hecho de que la paciente se encuentre frente a una situación
de aquellas excluidas expresamente, no se puede atribuir a la entidad accionada
una omisión o la vulneración de derechos fundamentales pues, de ser así, estima
que sería irrelevante celebrar cualquier contrato ya que sin importar el
contenido de lo pactado la empresa estaría en la obligación de atender todos
los excesos de las coberturas, lo cual representa, en su criterio, un
desconocimiento de la seguridad jurídica con que debe contar la compañía para
poder desarrollar su actividad bajo presupuestos jurídicos y financieros que no
pueden resultar lesionados con la imposición de obligaciones que no adquirió.
Precisa además que la paciente no se
encuentra desprotegida en cuanto a la prestación del servicio de salud
requerido, como quiera que estando afiliada a la entidad promotora de salud
Sanitas (EPS), puede solicitar ante ella el cubrimiento del procedimiento
médico ordenado por el especialista, más aún cuando aquel hace parte del Plan
Obligatorio de Salud.
Con base en lo resumido hasta este punto,
concluye indicando que COLSANITAS S.A no está en la obligación de cubrir
económicamente el procedimiento requerido por la accionante, pues su negativa
se encuentra respaldada en el diagnóstico de la patología de infarto agudo del
miocardio que se codificó como preexistencia en el contrato suscrito con base
en la “información médico científica a la cual se ha hecho referencia” y
de conformidad con las normas que rigen la materia.
4.     Decisiones judiciales objeto de
revisión
4.1.  Fallo de Primera Instancia
El Juzgado 10 Civil Municipal de Medellín,
mediante fallo del 23 de octubre de 2002, decidió negar el amparo solicitado
con base en los argumentos que se resumen a continuación.
En el fallo de primera instancia, el Juez
de tutela asegura que no se está vulnerando derecho fundamental alguno como
quiera que, de conformidad con el artículo 1º del Decreto 1222 de 1994, la
preexistencia puede ser diagnosticada durante la ejecución del contrato de
medicina prepagada, tal como ocurrió en el caso bajo examen según se probó por
la entidad accionada.  Así mismo, considera que la negativa de COLSANITAS S.A
se encuentra respaldada en la cláusula cuarta del contrato, según la cual la
entidad no está obligada a la atención en casos en los que la preexistencia ha
sido identificada durante la ejecución del contrato sobre bases sólidas “y
una base sólida es la ampliación información (sic) médica contenida en el
resumen de la historia clínica y el diagnóstico del médico tratante a la
paciente para la fecha del 20 de mayo de 1990...”
Finalmente, el fallo advierte sobre la
imposibilidad de ordenar a COLSANITAS S.A el cubrimiento de la totalidad del
servicio requerido por la paciente, ya que, asegura, el sistema de recobro ante
el “Fosyga” no opera cuando la vinculación del pacientes es mediante contrato
de medicina prepagada como en el caso presente.
4.2.  Impugnación
Mediante escrito fechado el 31 de octubre
de 2002, la señora SILVIA MARIA SANIN URIBE presentó recurso de apelación
contra el fallo de primera instancia. En primer término, la parte impugnante
reconoce que si bien tanto la ley como el contrato permiten que se establezca
una preexistencia durante la ejecución del contrato, aseguran que tal
diagnóstico debe hacerse sobre “BASES CIENTÍFICAS SOLIDAS” (mayúsculas
originales), es decir, con un “respaldo suficiente desde el punto de vista
Medico Científico”.
En consecuencia, en criterio de la
recurrente y contrario a lo avalado por el juez de tutela, no basta con la
simple afirmación del médico tratante consignada en un formato de ampliación de
información según la cual la paciente tuvo un infarto agudo al miocardio 10
años antes del momento en el que fue atendida, sin que conste prueba científica
alguna que respalde una conclusión “tan definitiva”, pues “no
existe un electrocardiograma, ni una ecocardiografía que muestre las zonas
contráctiles del corazón que han sido afectadas por el infarto.”  Sobre el
punto añade que el médico que realizó el diagnóstico nunca fue ni ha sido el
médico personal de la paciente y en esas condiciones le era imposible realizar
tal diagnostico sin tener un soporte científico que lo respalde.
Así las cosas, manifiesta extrañeza sobre
cómo el juez de tutela y la entidad accionada insisten en soportar sus
argumentos sobre una prueba tan precaria, así como sobre una interpretación
fraccionada del artículo 1 del decreto 1222 de 1994 cuyo texto transcribe en su
integridad para luego asegurar que una “sana hermenéutica debe conducir a
señalar que el diagnóstico de infarto al miocardio en que fundan la
preexistencia no se erige sobre una base científica sólida como lo exige la
norma, sino que en gracia de discusión alcanza la categoría de un posible
factor de riesgo que, como lo establece el inciso segundo que se acaba de
transcribir, ‘no podrán ser fundamento único para el diagnostico a través del
cual se califique una preexistencia’”
Finalmente y en sustento de sus argumentos
transcribe apartes que considera pertinentes de la sentencia SU-039 de 1998.
4.3.  Fallo de segunda instancia
El Juzgado 8 Civil del Circuito de
Medellín, mediante fallo del 25 de noviembre de 2002, decidió confirmar la
decisión de primera instancia con base en las consideraciones que se resumen
enseguida:
A los argumentos expuestos por el juez de
primera instancia, el ad-quem agregó otros para sustentar la improcedencia de
la tutela. Al efecto, manifestó que la pretensión de la parte accionante no
puede ser satisfecha por el juez constitucional, en tanto para excluir la
preexistencia establecida se requiere, en su criterio, de “un amplio debate
probatorio dentro del escenario del proceso correspondiente tramitado ante el
juez ordinario que conozca de la relación contractual.”
Advierte,
así mismo, que la parte accionante cuenta con la posibilidad de solicitar el
cubrimiento del procedimiento médico requerido, en tanto hace parte de la
cobertura del POS.  En conclusión, asegura que el conflicto planteado es de
naturaleza contractual y su solución compete al juez ordinario o bien a la
Superintendecia Nacional de Salud, de acuerdo con el artículo 233 de la Ley 100
de 1993.
II.      CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.     Competencia
La Corte Constitucional, a través de esta
Sala, es competente para revisar la anterior providencia proferida por el juez
de tutela, dentro del proceso de la referencia, en desarrollo de las facultades
conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9o. de la Constitución Política,
en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en
cumplimiento del auto de fecha 26 de marzo de 2003, proferido por las Sala de
Selección Número Tres de ésta Corporación.
2.      Problema jurídico
Teniendo en cuenta los hechos y las pruebas
que obran en el expediente, la Sala de Revisión debe establecer si la compañía
de medicina prepagada COLSANITAS S.A., al negar el cubrimiento de un
procedimiento médico con el argumento de que tiene origen en una patología
preexistente diagnosticada durante la ejecución del contrato, ha vulnerado los
derechos fundamentales a la salud, vida, seguridad social e igualdad de la
señora URIBE DE SANIN en su condición de usuaria y en cuyo favor su hija inició
el trámite del amparo.
En efecto, el estudio que se hará en esta
sede exige dilucidar si la empresa de medicina prepagada puede justificar su
proceder en las cláusulas contractuales y el artículo 1 del Decreto 1222 de
1994 que, en principio, le autorizan realizar el diagnóstico de patologías
preexistentes durante la ejecución del contrato, o si por una aplicación
equivocada de dichas disposiciones está incurriendo en la vulneración de los
derechos fundamentales de la agenciada.
Con este propósito y tomando en cuenta las
disposiciones referidas, resulta indispensable indagar si es suficiente para la
modificación de las obligaciones contractuales a cargo de la entidad accionada,
el diagnóstico del médico adscrito a la entidad accionada consignado en un
formato de ampliación de información luego de que la usuaria fuera atendida el
día 25 de mayo de 1990 –diez meses después de su vinculación a la entidad
accionada-, sin que a ello lo acompañe ningún tipo de soporte científico
adicional.
3.      Contratos de medicina prepagada
y preexistencias.
La jurisprudencia de esta Corporación ha
precisado de manera reiterada algunas características y requisitos de necesaria
observancia en cuanto al régimen de preexistencias con ocasión de la
celebración de contratos de medicina prepagada.[4]
Al respecto, se ha llamado la atención sobre i) las características que
enmarcan legal y constitucionalmente dicho acuerdo de voluntades, así como ii)
sobre la necesidad de que se fijen con precisión las obligaciones de los
extremos contractuales desde el inicio del vínculo.
3.1.   En cuanto a lo primero, cabe resaltar que la
medicina prepagada constituye una modalidad complementaria y alternativa de
atención en salud[5],
que se hace efectiva a través de la suscripción voluntaria de un contrato
particular entre el usuario y la entidad prestadora del servicio, en el que el
primero se obliga a la cancelación de un monto periódico o precio (Decreto 1486
de 1994) y, el segundo, en contraprestación, a la atención médica incluida en
un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato.[6]
Sobre el particular es necesario resaltar
que el contrato de medicina prepagada es, en efecto, un negocio jurídico que
tiene una trascendencia especial, en tanto compromete la prestación de un
servicio público como el de la salud que tiene amplio desarrollo en la propia
Constitución Política (C.P., arts. 48 y 49) e involucra, a su vez, la
protección de derechos de rango superior como el de la vida y la integridad
personal, entre otros.  Respecto de las especiales características del contrato
la Corte ha destacado que:
“Pero los
contratos de medicina prepagada, que, según lo visto, tienen por objeto
exclusivo la prestación del servicio público de salud, no pueden ser tratados
en todos sus aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los
que gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución
están comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y
económico, derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad
personal y en especial la vida humana.
De otro lado, cuando la Corte ha prohijado
la procedencia de la acción de tutela en estos casos, aun con efectos
definitivos, pese a que las diferencias típicamente contractuales encuentran
solución adecuada en los estrados de la justicia civil, así lo ha hecho en
consideración a la circunstancia de que -por razón de la materia del contrato,
que atañe de modo directo a los derechos fundamentales de mayor entidad- la vía
judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir los conflictos que
surjan en el plano constitucional, específicamente relativos a la violación o
amenaza de tales derechos en el curso de la prestación del servicio.”.
(Sentencia T-307 de 1997, M.P. Dr. José Gregorio Hernández Galindo).
A lo anterior vale añadir que, habida
cuenta del especial interés involucrado en dicho vínculo contractual, la ley ha
dispuesto una rigurosa vigilancia a cargo de la Superintendencia Nacional de
Salud, entidad a cuya aprobación se somete el contenido prestacional del
contrato, con el fin de garantizar que la adhesión de los usuarios se haga en
términos de equilibrio - Decreto 1750 de 1993-.
Por otra parte, no pierde de vista la Sala
que en la celebración, interpretación y ejecución de los contratos suscritos
bajo esta modalidad son exigibles todas y cada una de las disposiciones civiles
y mercantiles, como también los principios que rigen la teoría general del
negocio jurídico.  La jurisprudencia de esta Corporación también ha
caracterizado el vínculo desde dicha perspectiva expresando que:
“Comoquiera que la celebración de un
contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los negocios jurídicos
en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos jurídicos, lo que
supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales que los
informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre estos
actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual obtiene reconocimiento
expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de 1991, como
rector de las actuaciones entre los particulares, significa que, desde su
inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor ético de
la confianza mutua[7]
en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las
partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del
cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones
acordadas. (subraya de la Sala)
(...)
De otro lado, el contrato de servicios de
medicina prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso,
aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del
Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el
cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y
condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por
una de las partes en los términos aprobados por el organismo de intervención
estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su
rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión
una de las partes impone “la ley del contrato”[8] a la otra.”[9]
Descrito
así el vínculo y no obstante la previsiones tendientes a la conservación del
equilibrio entre las partes, en la ejecución del contrato las entidades de
medicina prepagada tienen una posición dominante, por cuyo abuso pueden causar
la lesión de los derechos fundamentales de los usuarios, en quienes se reconoce
de manera palmaria una situación de indefensión frente a aquellas, por lo que es
clara la procedencia excepcional del amparo para remediar tales
irregularidades.
3.2.   Ahora bien, en contraste con la prohibición del
artículo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las empresas promotoras de salud
EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina prepagada, como parte del iter
contractual y para la definición del alcance de las obligaciones de la
entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad realizar un examen de
ingreso al usuario que tiene por objeto la definición de patologías
preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran atención por
dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222 de 1994).
Como complemento de las disposiciones sobre
esta materia, la ley ha previsto una instancia administrativa a cargo de la
Superintendencia Nacional de Salud con el fin de resolver las diferencias que
se presenten (Ley 100 de 1993 art. 233); sin embargo ello no puede servir de
argumento, como se expresó por los jueces de instancia, para excluir al juez
constitucional de llevar a cabo un pronunciamiento cuando advierta la
vulneración de derechos fundamentales, como tampoco lo es la afirmación de que se
trata de controversias cuya solución compete exclusivamente al juez del
contrato.  Como ya se ha anotado, dada la naturaleza del vínculo y de las
prestaciones a cargo de la entidad de medicina prepagada, el conflicto puede
involucrar un problema administrativo o patrimonial pero también puede ubicarse
en la órbita del juez constitucional.
Así las cosas, las preexistencias son,
entonces, parámetro del contenido prestacional de la entidad de medicina
prepagada y su diagnóstico representa para ésta, en términos prácticos, su
liberación de determinadas obligaciones mientras que, para el usuario, implican
una carga correlativa debido a la imposibilidad de exigir la prestación de los
servicios médicos necesarios para la atención de la patología diagnosticada.
Es claro entonces, que el diagnóstico de
preexistencias durante la ejecución del contrato incorpora una modificación
unilateral de las obligaciones a cargo de la entidad prestadora del servicio de
salud y, tratándose de patologías que pueden ser diagnosticadas mediante el
examen de ingreso, es decir, a partir de la celebración misma del vínculo, no
es posible aceptar que la las normas y las cláusulas que lo rigen se
interpreten para excusar la omisión inicial de empresa de medicina prepagada.
Es abundante ya la jurisprudencia de esta Corporación respaldando esta tesis:
“Por supuesto,
en razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas, desde el momento mismo de la
celebración del contrato, quienes lo suscriben deben dejar expresa constancia,
en su mismo texto o en anexos incorporados a él, sobre las enfermedades,
padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que ya sufren los beneficiarios
del servicio y que, por ser preexistentes, no se encuentran amparados.
Para llegar a esa definición, bien puede la
compañía practicar los exámenes correspondientes, antes de la suscripción del
convenio, los cuales, si no son aceptados por la persona que aspira a tomar el
servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual dará lugar -obviamente- a que
se practiquen de nuevo por científicos diferentes, escogidos de común acuerdo,
para que verifiquen, confirmen, aclaren o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases, determinada con claridad
la situación de salud vigente a la fecha del contrato en lo que respecta a cada
uno de los beneficiarios, se deben consignar de manera expresa y taxativa las
preexistencias, de modo que las enfermedades y afecciones no comprendidas en
dicha enunciación deben ser asumidas por la entidad de medicina prepagada con
cargo al correspondiente acuerdo contractual.
A juicio de la Corte, la compañía desconoce
el principio de la buena fe que debe presidir las relaciones contractuales, y
pone en peligro la salud y la vida de los usuarios cuando se niega a autorizar
-a su cargo- la prestación de servicios, la práctica de operaciones y la
ejecución de tratamientos y terapias referentes a enfermedades no incluídas en
la enunciación de la referencia -que, se repite, es taxativa-, pues ella se
entiende comprendida como parte integral e inescindible de la relación jurídica
establecida entre las partes.(subraya de la sala)
Es evidente que
lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato, la
compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y
pretenda, con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales
a su servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber
sido enunciada como preexistencia, está excluida.(subraya de la Sala)
Tal comportamiento resulta altamente lesivo
del principio de la buena fe, inherente a todo servicio público (artículo 83
C.P.), y se constituye en peligroso instrumento contra los derechos
fundamentales de las personas, quienes, en las circunstancias descritas -dada
la unilateralidad de la decisión-, quedan totalmente a merced de la compañía
con la cual ha contratado”[10].
Con base en los parámetros
jurisprudenciales expuestos hasta este punto, entra la Sala a resolver el
asunto puesto a su consideración
4.      Análisis del caso concreto
En el caso sub-examine se observa
claramente que en el momento de la inclusión de la señora URIBE DE SANIN como
beneficiaria del contrato de medicina prepagada cuyo titular es su hija, le fue
consignada como única preexistencia: “Sec. Cir. Peritoneo”, la cual
corresponde, según se explica en la contestación de la demanda, a una cirugía
de peritoneo.  Así se interpreta en sana lógica del simple examen del contrato
visible en el folio 5 del expediente, sin embargo, la entidad accionada
manifestó que también constituye preexistencia respecto de la agenciada, la
anotación que figura frente al nombre de su hija en los siguientes términos “Sec.
Cir. Amígdalas”.
La imprecisión anotada, si bien no influye
sobre la decisión que habrá de tomarse, permite a la Sala advertir la falta de
claridad de la entidad accionada en la definición de las preexistencias desde
el momento mismo del perfeccionamiento del vínculo, pues la evidente ambigüedad
del documento en el que quedan consignadas, dificultan al usuario tener certeza
sobre el contenido prestacional a cargo de la entidad de medicina prepagada, la
cual queda, gracias a su vaguedad, con la facultad exclusiva de interpretar las
cláusulas.
Otro tanto ocurre con el documento
denominado “ampliación de información” en el que, diez meses después de
celebrado el contrato, un médico adscrito a COLSANITAS S.A consignó, con
ocasión de la atención de la señora URIBE DE SANIN, la supuesta preexistencia
en los siguientes términos y en letra manuscrita “I.M hace diez años”:
En estas circunstancias, resulta evidente
la imprecisión con la que actúa la entidad accionada pues además de proceder a
la definición de la preexistencia durante la ejecución del contrato, lo hace
con base en un diagnóstico del cual no se conoce el soporte científico y
consignado en una forma obscura e incomprensible para el usuario, erigiendo una
modificación sustancial de las obligaciones a su cargo que pretende hacer valer
como argumento, mucho tiempo después, para liberarse del cubrimiento de los
procedimientos médicos necesarios para la atención de la patología
diagnosticada en tan confusos términos.
Así las cosas, de no ser por la necesidad
en la prestación del servicio, difícilmente un usuario podría advertir la
modificación unilateral incorporada al contrato por la entidad de medicina
prepagada, de manera que exigirle que la controvierta a través de los medios
ordinarios –tal como lo ordenaron los jueces de tutela de instancia-, justo
cuando enfrenta una situación de apremio que compromete derechos tan caros como
la vida y la salud, desconoce por completo la especial naturaleza del contrato
y el principio de buena fe que lo gobierna.  Sobre lo relevante de este valor
ético en esta clase de vínculos la Corte expresó:
“No es posible admitir que con
posterioridad a la celebración del respectivo contrato se modifiquen en forma
unilateral las prestaciones que deben ser asumidas por la entidad de medicina
prepagada, ya que una interpretación o cláusula en sentido diferente resulta
abiertamente inconstitucional, en cuanto rompe con el equilibrio contractual
de las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la
ejecución del contrato y amenaza los derechos reconocidos y protegidos en la
Constitución Política.” SU 039 de 1998 (Subraya la Sala)
Es claro entonces que en el caso presente
la entidad accionada ha incumplido su deber de determinar previa, clara y
taxativamente, con base en un examen médico de ingreso, la preexistencia que
ahora pretende hacer valer para liberarse del cubrimiento del procedimiento
requerido por la señora URIBE DE SANIN, abusando así de su posición dominante
en el vínculo contractual.
En consecuencia, la Sala manteniendo su
reiterada doctrina habrá de declarar que COLSANITAS S.A ha vulnerado el derecho
a la vida, salud y seguridad social de la agenciada y ordenará revocar los
fallos de tutela proferidos por los jueces de instancia para, en su lugar,
conceder el amparo deprecado y ordenar a la entidad accionada que cubra la
atención médica en salud y todos los procedimientos que no estén excluidos con
base en las preexistencias establecidas a partir de la celebración del
contrato.
III.    DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
R E S U E L V E
Primero.-  REVOCAR la sentencia proferida el 23 de
octubre del año 2002 por el Juzgado 8 Civil del Circuito de Medellín, mediante
la cual se confirmó la decisión del Juzgado 10 Civil Municipal de la misma
ciudad que denegó la tutela de la referencia.
Segundo.-  En su lugar, CONCEDER el amparo de los derechos
fundamentales a la vida, salud y seguridad social de la señora LUZ URIBE DE
SANIN en cuyo favor su hija inició el presente trámite.
Tercero.-  En consecuencia, ORDENAR
a la Compañía de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A que, de no haberlo
hecho aún, en el término máximo de cuarenta y ocho (48) horas, contado a partir
de la notificación del presente fallo, autorice y cubra con cargo al contrato
de medicina prepagada el procedimiento denominado coronografía con cateterismo
e implantación de Stent en los términos prescritos por el médico especialista.
Cuarto.-  REQUERIR a la entidad accionada
para que en el futuro y en acatamiento de la jurisprudencia de esta Corte, se
abstenga de oponer a sus usuarios preexistencias no consignadas a la
celebración del contrato de medicina prepagada.
Quinto.-  Por Secretaría,
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1.991.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
CLARA INES VARGAS
HERNANDEZ
Magistrada
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA
MENDEZ
Secretaria General
[1]  Denominado “Ampliación Información Médica”
[2]  En sustento de esta afirmación la parte accionante transcribe
apartes de las sentencias T-118 de 2000 y T 533 de 1996.
[3]  Al respecto hace especial énfasis en la Cláusula Cuarta del
contrato “Exclusiones o Limitaciones Contractuales” de la cual transcribe su
literal 1.3.
[4]
Ver entre muchas otras, las sentencias  T-216 de 1997 y T-365 de 2002
[5]  Cfr. Sentencia SU-1554 de 2000
[6]  Cfr. Decreto 806 de 1998
[7] Ver la Sentencia T-059/97, M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[8] Concepto mencionado por el Tratadista chileno
Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”, Editoriales Temis y
Jurídica de Chile, pág. 40.
[9] Sentencia SU-039 de 1998
[10] Sentencia T-533 de 1996, reiterado por Sentencia SU-039 de 1998 y
SU-1554 de 2000