T-968-08
Sala Séptima de Revisión
Sentencia T-968/08
LINEA JURISPRUDENCIAL SOBRE CIRUGIA DE BYPASS GASTRICO POR OBESIDAD
MORBIDA
DERECHO A LA SALUD-Precisión técnica
sobre los términos de obesidad mórbida y cirugía bariátrica
Cabe
entonces señalar que el tratamiento solicitado por la peticionaria, by pass
gástrico por laparoscopia, sí se encuentra incluido en el POS. Así mismo, de
las pruebas obrantes en el expediente se deduce que la titular de los derechos
cuya protección reclama por vía de tutela, es una persona que padece obesidad
mórbida e hipertensión arterial, aunadas a otras novedades, que han causado
desmedro en su salud y auto estima. Se puede inferir, entonces, que ningún
especialista adscrito a Saludcoop EPS  ha ordenado el “by pass gástrico por
laparoscopia”. Lo que se dispuso fue una valoración previa, a la que la
accionante no se ha sometido a cabalidad con los profesionales adscritos a la
empresa accionada, de donde se colige una condición indispensable para que se
pueda acceder a lo solicitado, tratándose de una intervención  que se encuentra
dentro del POS. Deben ser amparados los derechos a la salud, la seguridad social y la dignidad humana de la demandante
y, por consiguiente, la EPS tiene la obligación de
valorar debidamente la situación, con sus propios especialistas, para producir
un diagnóstico actual y ordenar el procedimiento que de la manera más expedita
conduzca al restablecimiento de la vida saludable y digna.
Referencia: Expediente T- 1925760.
Acción de
tutela instaurada por Iveth Angelina Ibarra Campo, contra SaludCoop EPS,
seccional Riohacha.
Procedencia: Juzgado Primero Penal Municipal de Riohacha.
Magistrado ponente: Nilson Pinilla Pinilla.
Bogotá, D. C., ocho (8) de octubre de dos mil ocho (2008).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional, integrada
por los magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto Antonio Sierra Porto y
Clara Inés Vargas Hernández, en ejercicio de sus competencias constitucionales
y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en la revisión del fallo proferido por el Juzgado
Primero Penal Municipal de Riohacha, dentro de la
acción de tutela instaurada por la señora Iveth
Angelina Ibarra Campo contra SaludCoop
EPS, seccional Riohacha.
El expediente llegó a la Corte Constitucional por remisión que hizo
el mencionado despacho judicial, en virtud de lo ordenado por el artículo 31
del Decreto 2591 de 1991. La Sala de Selección Nº 6 de la Corte, el 26 de junio
de 2008, eligió el asunto para su revisión.
I. ANTECEDENTES
La señora Iveth Angelina Ibarra Campo elevó acción de tutela en febrero 25 de 2008, contra SaludCoop EPS,
seccional Riohacha, aduciendo vulneración de sus derechos a la salud en
conexidad con la vida, la seguridad social y la dignidad humana, por los hechos que a continuación son resumidos.
A. Hechos y relato contenido en la demanda
Comenta la señora Iveth Angelina Ibarra Campo que se encuentra
afiliada a SaludCoop EPS, como beneficiaria de su esposo Aníbal Amaya Gómez.
Desde hace más de 10 años viene presentando problemas de “sobrepeso (125kg y
50.20IMC)”, denominada por los especialistas como obesidad mórbida, la cual
le ha generado problemas de “dolores de rodillas constantes con limitaciones
para caminar, dolor en miembros superiores, asma, problemas de hipertensión
arterial, incontinencia urinaria, cistoceles grado II sistemático, dificultad
para conciliar sueño, dolores intensos de columna y pies, a su vez esto me ha
ocasionado un desequilibrio en mi auto estima, el cual ha sido valorado y
tratado por psicólogos” (f. 1 cd. inicial).
Afirma que “todos los especialistas a los que ha acudido”,
entre ellos el doctor Carlos Sales Puccini, le han dictaminado que el
procedimiento más “veraz y rápido” para tratar el problema de obesidad
que padece, es la práctica de la cirugía de “By Pass Gástrico por
Laparoscopia”, toda vez que “en la actualidad sería la única solución a
mis quebrantamientos de salud y el riesgo que corre mi vida” (f. 2 ib.).
Por consiguiente, en febrero 7 de 2008 la actora solicitó por
escrito la autorización para que se procediera a llevar a cabo la cirugía, pero
en febrero 12 de este mismo año fue “respondido en forma negativa alegando
que esta cirugía no está incluida en el POS” (f. 2 ib.).
Así, acude a la acción de tutela para que se le amparen sus derechos
y, en consecuencia, se ordene la práctica de la cirugía bariátrica ordenada por
el medico particular.
B. Documentos relevantes cuyas copias obran
dentro del expediente
1. Cédula de ciudadanía y
carné de afiliación de Iveth Angelina Ibarra Campo a la EPS SaludCoop, como
beneficiaria (f. 5 ib.).
2. Reporte de la situación
clínica de Iveth Angelina, elaborado por el médico particular Carlos E. Sales
Puccini, indicando el sobrepeso y la obesidad mórbida, por lo cual solicita
autorización para aplicar el procedimiento de  “by pass gástrico por
laparoscopia” (f. 6 ib.).
3. Informe de evolución de
ginecología de la actora, elaborado en enero 21 de 2008 por “Sociedad Médica
Ltda.”, donde se sugiere “manejo de la obesidad mórbida por by pass
gástrico para poder corregir el problema de incontinencia urinaria de esfuerzos”
(f. 7 ib.).
4. Historia y hallazgos
clínicos de traumatología y ortopedia de la accionante, expedida por SaludCoop
EPS en septiembre 12 de 2007, en cuyo examen se le diagnosticó “Gonartrosis
Primaria Bilateral, Obesidad Extrema con Hipoventilación Alveolar y Asma predominantemente
Alérgica”; se le realizó un plan o tratamiento para bajar de peso, tomando
cada 12 horas una tableta de 75 mgs de Meloxicam, además de aplicarse compresas
tibias húmedas tres veces por día; finalmente, “solicita interconsulta con
nutricionista – gastroenterología – cita abierta” (f. 8 ib.).
5. Evaluación sicológica en
el Centro de Psicología y Sexología del Caribe, donde se refiere que la
demandante es una paciente que tiene tendencia a la “extroversión, baja
autoestima y una alta motivación por disminuir su sobre peso”; su ingestión
está “caracterizada por el alto consumo de alimentos que facilitan el
aumento de su peso corporal”, recomendándose “intervenirla para
facilitarle el desarrollo de una nueva imagen corporal que le lleve a mejorar su
autoestima, y por ende a una mejor actividad personal y laboral”, toda vez
que se encuentra preparada psicológicamente para “el procedimiento
quirúrgico y sus posibles consecuencias” (f. 9 ib.).
6. Informe de la
nutricionista y dietista del Hospital Santa Teresa de Jesús de Ávila, de
Dibulla, donde se señala que la señora Iveth tiene problemas de obesidad mórbida,
afrontando régimen dietético “para reducción de peso y controles
supervisados y actividad física, aeróbica periódica desde hace dos años donde
evoluciona satisfactoriamente al tratamiento y luego recae a su peso inicial,
creando en el paciente un desequilibrio emocional y metabólico”, por lo
cual se recomienda un manejo especializado (f. 10 ib.).
7. Derecho de petición
radicado en febrero 6 de 2008 por Iveth Ibarra ante SaludCoop, solicitando se
ordene la cirugía de by pass gástrico por laparoscopia, “debido a mi
obesidad mórbida” (f. 19 ib.).
8. En febrero 12 de 2008 la
entidad accionada dio respuesta al derecho de petición, indicando que “en
aplicación de las normas legales vigentes, no puede dar cubrimiento al
procedimiento requerido” (fs. 20 y 21 ib.).
C. Respuesta
de SaludCoop  EPS
Mediante oficio remitido en febrero 29 de 2008, la Directora
Seccional de la entidad demandada informó que Iveth Angelina Ibarra Campo se
encuentra afiliada a la empresa en “calidad de cotizante independiente”,
contando a la fecha con “184 semanas de cotización y está al día en los
aportes”. Agrega que le prescribieron una “Cirugía Bariatrica o By Pass
gástrico con el uso de una (sic) video Laparoscopia” (f. 45 ib.).
La accionada solicita se deniegue la tutela, toda vez que el
procedimiento fue ordenado por “el médico particular en institución
particular Clínica Bautista con la cual la EPS no tiene convenio bilateral por
prestación de servicios médicos, de tal manera que el Dr. Carlos Sales Pucinni (sic)
no es el médico tratante de la accionante sino su médico particular” (f.
45 ib.).
Por consiguiente, pide se ordene que sea una junta médica adscrita a
SaludCoop EPS “quienes decidan si es procedente que la accionante requiera
de la cirugía no pos solicitada o en su defecto existen alternativas igual de
eficientes para su DX” y que en el evento de ser concedida la junta médica,
esta misma disponga si la actora requiere de la cirugía y “le permita a la
EPS exigir ante el Ministerio de la Protección Social y al Fondo de Solidaridad
y Garantías Fosyga, que en un plazo no superior a cuarenta y ocho (48) horas,
suministren a la EPS los recursos económicos suficientes y necesarios” para
el cumplimiento del fallo judicial (f. 53 y 54 ib.).
D. Respuesta del médico que solicitó la cirugía para by pass
gástrico
En febrero 28 de 2008 el doctor Carlos E. Sales Puccini dio
respuesta al oficio N° 0370, enviado por el Juzgado 1° Penal Municipal de
Riohacha, indicando:
“1) Trabajo con el grupo de Cirugía Bariátrica de la Clínica Santa
Bibiana de SaludCoop Bogota (grupo del Dr Reyes).
2) El By Pass Gástrico por Laparoscopia ordenado a la paciente Iveth
A. Ibarra Campo, no puede ser reemplazado. Es el tratamiento ideal para la
paciente.
3) Si no se realiza el procedimiento no se corregiría su problema de
Obesidad Mórbida con las consecuencias para su salud física y mental” (f. 56 ib.).
F. Sentencia
única de instancia
Mediante fallo de marzo 10 de 2008, el Juzgado Primero Penal
Municipal de Riohacha negó el amparo, al considerar:
“... SaludCoop expone como principal argumento de su negación
respecto al procedimiento solicitado por la accionante, el hecho de que el
cirujano Carlos Sales Puccini quien la valoró y le ordenó la cirugía By Pass
Gástrico por Laparoscopia no se encuentre adscrito a dicha EPS.
Al respecto el cuestionario al que fue sometido por este Juzgado el
aludido profesional de la medicina, informó que trabaja con el grupo de cirugía
bariátrica de la clínica Santa Bibiana de Saludcoop Bogota D.C., información
que por sí sola no permite establecer que de manera directa o indirecta este
adscrito a la EPS accionada, de otro lado al momento de escucharse en
declaración jurada Iveth Angelina Ibarra Campo, manifestó que el doctor Carlos
Sales Puccini la atendió de manera particular y no por remisión de la empresa
accionada, por lo que entonces no le queda la menor duda a este Juzgado que
efectivamente no se satisface una de las subreglas demandadas por nuestro más
alto Tribunal Constitucional para la procedencia de procedimientos no incluidos
en el POS, debiendo en consecuencia negarse la pretensión demandada por la
accionante.” (F. 64 ib.).
Finaliza recomendándole a la actora que  “en razón a que el
Traumatólogo y Ortopedista que la atendió por remisión de Saludcoop le solicita
interconsulta con Gastroenterología realice los trámites correspondientes para
que dicho especialista la valore, debiendo aportarle su historia clínica para
que a su turno determine la sugerencia del médico Ginecólogo frente al manejo
de su obesidad mórbida por By Pass Gástrico” (f. 64 ib.).
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Primera. Competencia
Esta Corte es competente para decidir, en Sala de Revisión, de
conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución,
y 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
Segunda. El
asunto objeto de análisis
Corresponde a esta Sala establecer si a
la actora se le han vulnerando el derecho a la salud en
conexidad con la vida, la seguridad social y la dignidad humana, al negarle la EPS accionada el procedimiento “bypass gástrico
por laparoscopia”, dispuesto por el médico particular debido a la obesidad
mórbida padece.
Para resolver el
asunto sometido a consideración, la Sala estima procedente efectuar un breve
recuento de la jurisprudencia que ha de ser tomada en cuenta como criterio
auxiliar, frente al caso bajo análisis.
Tercera. La salud como derecho fundamental. Reiteración de jurisprudencia
Reiterativamente
se ha sostenido que el ser humano necesita mantener adecuados niveles de salud,
no solo para sobrevivir, sino para desempeñarse apropiadamente como individuo,
en familia y en sociedad, de modo que al surgir anomalías que afecten los
niveles de pervivencia estable, aun cuando no tengan el carácter de enfermedad
grave, deben ser atendidas oportunamente, para que no se ponga en peligro la
dignidad personal, teniendo el paciente derecho a abrigar esperanzas de
recuperación, a recibir curación o alivio de sus dolencias y a que se le
procure continuar la vida con dignidad.[1]
Al respecto, en  la sentencia T-395
de agosto 3 de 1998, M. P. Alejandro Martínez Caballero, se afirmó:
“Lo que pretende la jurisprudencia es entonces respetar un concepto
de vida no limitado a la restrictiva idea de peligro de muerte, ni a la simple
vida biológica, sino a consolidar un sentido más amplio de la existencia que se
ate a las dimensiones de dignidad y decoro. Lo que se busca con dicha noción es
preservar la situación existencial de la vida humana en condiciones de plena
dignidad, ya que, al hombre no se le debe una vida cualquiera, sino una vida
saludable, en la medida de lo posible.”
También se ha determinado que este derecho es de elevada
trascendencia y debe interpretarse en un sentido integral de “existencia
digna”, conforme con lo dispuesto en el artículo 1º superior, que establece
que la República se funda “en el respeto de la dignidad humana”.
En cuanto a que
el derecho a la salud sea fundamental en sí mismo, mediante sentencia T-414 de
abril 30 de 2008, M. P. Clara Inés Vargas Hernández, se precisó:
“… envuelve como sucede también con los demás derechos
fundamentales, prestaciones de orden económico orientadas a garantizar de modo
efectivo la eficacia de estos derechos en la realidad. Bajo esta premisa, el
Estado a través del Sistema de Seguridad Social en Salud, proporciona las
condiciones por medio de las cuales sus asociados  pueden acceder a un estado
de salud íntegro y armónico.
Es por ello que esta Corporación ha precisado que la salud puede ser
considerada como un derecho fundamental no solo cuando peligra la vida como
mera existencia, sino que ha resaltado que la salud es esencial para el
mantenimiento de la vida en condiciones dignas… [2].”
Entre las
ocasiones en que esta Corte se ha ocupado de solicitudes de amparo frente a
alegaciones de vulneración al derecho a la salud, en específicos casos de
negativa a autorizar la cirugía bariátrica porque no fue ordenada por el médico
tratante, puede efectuarse breve referencia a las siguientes:
3.1. En
la sentencia T-828 de agosto 10 de 2005, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto, se
estudió el caso de una persona a quien se le diagnosticó obesidad mórbida,
hipotiroidismo e hipertensión arterial y otras patologías, que le causaban
serio desmedro en sus condiciones de existencia, para lo cual se le recomendó
el procedimiento de by pass gástrico por laparoscopia.
En
aquella ocasión, la Corte denegó el amparo solicitado en la medida en que el
procedimiento requerido no había sido ordenado por médicos adscritos a la EPS a
la cual se encontraba afiliado. Se tuvo en cuenta además que la entidad
demandada había desplegado una conducta protectora de los derechos fundamentales
del actor y no se encontró que hubieren sido vulnerados “los derechos
fundamentales a la salud y a la vida del demandante, pues por una parte no
están presentes las condiciones señaladas por esta Corporación para ordenar
tratamientos o medicamentos excluidos del POS y, en segundo lugar, la entidad
demandada ha adelantado las actuaciones necesarias para proteger los derechos…
pues ha diseñado ‘un plan de manejo interdisciplinario’, el cual comprende
múltiples controles con diversos especialistas, para evaluar su condición
médica y ha condicionado la práctica de la cirugía a una segunda evaluación de la
Junta Médica, la cual deberá efectuarse una vez el accionante cumpla el esquema
de tratamiento antes mencionado”.
3.2. En el
asunto resuelto mediante sentencia T-027/06 de enero 26 de 2006, M. P. Alfredo
Beltrán Sierra, médicos particulares le habían diagnosticado obesidad mórbida a
una señora, por lo cual determinaron que se le practicara cirugía bariátrica, a
lo cual no accedió la EPS accionada.
Al observar que
la orden para la realización de la cirugía no fue emitida por el médico
tratante adscrito a la entidad, la Corte no accedió a lo solicitado, recordando
que el juez de tutela no puede reemplazar al médico tratante; de otra parte, si
éste “ha ordenado la práctica de la cirugía y si se cumplen los requisitos
enunciados anteriormente, la EPS debe realizarla, sin importar que se encuentre
por fuera del Plan Obligatorio de Salud. Esto es, la no práctica de la cirugía
no puede fundamentarse en que ésta no se encuentra
incluida en el POS, o en que no se han probado todas las alternativas que
ofrece el POS o en que no se vulnera la vida del paciente de manera inminente o
en que le falta información para decidir. En todo caso, la señora … tiene
derecho a la atención médica requerida, y la entidad demandada deberá atenderla
en forma oportuna y remitirla al médico especialista que corresponda en tanto
por la EPS se le ha diagnosticado obesidad mórbida. Igualmente la EPS debe
determinar si el dictamen médico proferido por los médicos particulares con
respecto a la cirugía bariátrica es procedente. Finalmente si el médico
tratante en los términos arriba expuestos, considera que debe practicarse la
cirugía bariátrica, porque así se requiere para su salud, esta debe ser
atendida y practicada por la EPS, en forma oportuna” (no está en
negrilla en el texto original).
Así, en el punto
segundo de la parte resolutiva previno a la respectiva EPS “que si la
cirugía aún no se ha practicado, debe valorar nuevamente la situación de salud
de la paciente y establecer si esta necesita la cirugía, caso en el cual habrá
de prestarse, en su integridad el servicio médico quirúrgico ordenado por el
médico tratante, en forma oportuna”.
3.3. Posteriormente, en sentencia T-469 de junio 9 de 2006, M. P.
Humberto Antonio Sierra Porto, se estudió el caso de un Subintendente de la Policía Nacional a quien se le diagnosticó
obesidad severa y se le recomendó la cirugía bariátrica; siguiendo el esquema
asumido en la sentencia T-828/05 se denegó el amparo, pero en la parte
resolutiva se dispuso: “PREVENIR al Subsistema de Salud, a la
Dirección de Sanidad de la Policía Nacional y al Hospital Central de la Policía
Nacional para que se reanude el tratamiento integral de la enfermedad obesidad
mórbida padecida por el Sr. Eduardo Gómez García una vez las condiciones
médicas de este último lo permitan.”
3.4. En sentencia
T-867 de octubre 19 de 2006, M. P Marco Gerardo Monroy Cabra, concerniente a
una señora a quien se diagnosticó obesidad mórbida tipo
III y edema en los miembros inferiores, por lo cual le fue ordenada “cirugía
de Bypass gástrico”, la EPS negó la autorización basándose en que la actora
no había agotado las alternativas terapéuticas a la cirugía y, además, la orden
de la cirugía no provenía de un médico adscrito a la entidad. La Corte denegó
el amparo, “ante la falta de claridad respecto de que la cirugía de Bypass
por laparoscopia, sea el medio idóneo para solucionar los problemas de salud de
la accionante”, estimando necesario que “a la paciente se le someta a
una nueva evaluación médica en la que se determine cuál es el tratamiento más
idóneo para el control de su enfermedad”.
3.5. En sentencia T-639/07 de agosto 16 de 2007,
M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, luego de reseñar los requisitos generales establecidos
por la jurisprudencia acerca de prestaciones no contenidas en el POS, se anotó
que “respecto de requerimientos de intervención quirúrgica para el
tratamiento de la obesidad mórbida, comúnmente conocidos como cirugías
bariátricas, el requisito de la existencia de otras alternativas menos
efectivas debe observarse con especial atención” (no está en negrilla en
el texto original).
A continuación, en un acápite titulado “Procedencia de la acción
de tutela para la práctica de cirugía bariátrica”, fue referido que el
problema de salud pública que es la obesidad mórbida procede de disímiles
causas, así:
“En efecto, dado que la obesidad mórbida usualmente se encuentra
asociada a factores etiológicos de distinto orden: psicológico, económico,
genético, endocrino, metabólico y ambiental, la opción de la cirugía bariátrica
ha sido considerada -con apoyo en los estudios científicos pertinentes- como la
última opción en el esquema de tratamientos de esta enfermedad.
Lo anterior ha conducido a que la acción de tutela, como mecanismo
jurídico para la obtención de la práctica de dicha cirugía, se otorgue previo
el agotamiento de ciertas etapas de valoración médica que certifiquen la
inoperancia de otras alternativas para la reducción del peso del paciente.
Estudios científicos indican que el sobrepeso en grado superlativo genera
efectos nocivos y, en casos extremos, mortales para los pacientes. Desórdenes
como enfermedades coronarias, hipertensión, diabetes, infertilidad, ciertos
tipos de cáncer, apnea, desequilibrio hormonal, cirrosis y muerte súbita son
apenas algunos de los efectos más comunes y más conocidos del sobrepeso grave.
Con todo, sobre la base de los estudios especializados, la Corte ha
dicho que los problemas de sobrepeso pueden combatirse inicialmente mediante
tratamientos acordes con la etiología de la enfermedad, de manera que la
cirugía bariátrica -cualquiera sea la modalidad prevista- se ordene sólo en
casos en que dichos tratamientos alternativos demuestren ser inefectivos para
reducir el peso de un paciente. Por ello, en algunas de sus providencias, las
Salas de Revisión de la Corte han ordenado la práctica de la cirugía, previa
valoración médica multidisciplinaria del paciente.” [3]
Para resolver el problema jurídico planteado en el caso resuelto en
esa providencia T-639/07, se ordenó la conformación de un grupo
interdisciplinario para que valorara a la accionante, con cuyo dictamen
concluyó la Sala que, en esas circunstancias específicas, se cumplían los
requisitos contemplados para disponer la práctica del procedimiento.
De otro lado, se señaló la importancia de informar a los pacientes
sobre las consecuencias de una cirugía de esa naturaleza, con el fin de
respetar su autonomía, y se ordenó que fuera practicada “previa información
suficiente a la peticionaria sobre los riesgos implícitos de dicha
intervención, riesgos que están plenamente documentados en la literatura médica
pertinente y que fueron puestos de manifiesto por los galenos que intervinieron
en este proceso. De este modo se garantiza el conocimiento informado de la
paciente, respecto de las ventajas y riesgos de la cirugía a cuya práctica
decidió someterse”.
3.6.
Contemplados los criterios contenidos en las sentencias atrás citadas, esta
Corte puntualizó que debido a la complejidad y al riesgo quirúrgico que supone el
procedimiento en cuestión, debe tomarse también en cuenta “(i) la efectiva
valoración técnica que debe hacerse, en cada caso particular, por un grupo
interdisciplinario de médicos, la cual debe preceder a la orden de práctica del
procedimiento; y (ii) el consentimiento informado del paciente, que consiste en
el deber que asiste a los profesionales de las ciencias médicas de informar, en
forma clara y concreta, los efectos del procedimiento que el paciente se va a
practicar, para que manifieste de manera libre y espontánea su voluntad de
someterse al mismo”.[4]
De la misma forma, en la parte considerativa de la Sentencia
T-725/07, que se acaba de citar, se precisó otro significativo aporte a la
línea jurisprudencial, con lo atinente al derecho al diagnóstico,
recordándose que la Corte ha entendido que tal derecho incluye tres dimensiones:“(i)
la de la práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz
de los síntomas presentados por el paciente[5], (ii) la
calificación igualmente oportuna y completa de ellos por parte de la autoridad
médica correspondiente a la especialidad que requiera el caso[6],
y (iii) la prescripción, por el personal médico tratante, del procedimiento,
medicamento o implemento que se considere pertinente y adecuado[7],
a la luz de las condiciones biológicas o médicas del paciente, el desarrollo de
la ciencia médica y los recursos disponibles”.
De otra parte, se indicó que la jurisprudencia ha aplicado el
concepto de “plazo razonable” para identificar si en un caso específico
la entidad de salud cumple el requerimiento de “calidad” que le es
exigible. De esta forma, son citadas las subreglas contenidas en la sentencia
T-889 de agosto 16 de 2001, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, que hacen
referencia a (i) el grado de urgencia de la situación
objeto de estudio; (ii) el tipo de  procedimientos ordenados por
los médicos tratantes, cuya materialización se somete a plazo; y (iii)
los recursos a disposición para asegurar que se realicen los tratamientos
que se aplazan[8].
La
Corte Constitucional también ha decidido que a una EPS le corresponderá
responder por negligencia, si deja de garantizar las prestaciones a las que el
paciente tiene derecho, incluyendo entre tales prestaciones el derecho al
diagnóstico en un plazo oportuno o razonable.
3.7. Aplicando la jurisprudencia sobre el plazo razonable, en
el caso estudiado en la precitada sentencia T-725/07, a pesar de que se declaró
la configuración de un hecho superado, la Corte encontró que “frente al
primero de ellos (el grado de urgencia de la situación objeto de estudio),
puede afirmarse que estamos ante una patología de tipo crónico, progresivo y
permanente, con un significativo impacto en el desempeño de las facultades
comunes del accionante debido a las afecciones que, en el mejor de los casos,
sólo concurren, a saber: gastritis crónica, reflujo, hernia hiatal,
osteoartritis, apnea de sueño, artrosis de rodillas, migraña, y esofagitis
péptica grado II. Sobre el estado de desarrollo de la patología constata la
Corte que corresponde a un cuadro clínico de obesidad mórbida en su grado más
alto (grado III, IMC: 51.4). Por lo tanto, dadas las condiciones diagnósticas
del paciente, la Sala puede afirmar que está ante un caso de significativa
urgencia, máxime cuando se puede constatar que la enfermedad no se encuentra
estabilizada o controlada y que su evolución podría, incluso, comprometer la
vida del actor”.
Agregó que durante la espera del diagnóstico, en un caso grave, “no
se realizó tratamiento o prescripción alguna que se haya reflejado en el
mejoramiento del estado de salud del actor. Igualmente, encuentra la Sala que la
EPS accionada cuenta con los medios suficientes para dar cumplimiento a la
obligación esencial de emitir un diagnóstico completo y oportuno del caso bajo
estudio. Por lo tanto, concluye la Sala que no existe razón alguna que permita
justificar una dilación de más de 24 veces del plazo auto impuesto por la EPS
para la emisión del diagnóstico requerido por el señor”.[9]
3.8. En la sentencia
T-760 de julio 31 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa se indicó: “Si
bien la obesidad puede en el largo plazo tener consecuencias para la salud de
una persona, cada individuo también tiene el deber de cuidar de su salud y por
lo tanto, de velar por prevenir las enfermedades que se derivan del sobrepeso.
Sólo cuando la obesidad llega a un grado tal que los peligros para la vida y la
integridad de una persona se vuelven ciertos y difícilmente reversibles
mediante una dieta, la cirugía prescrita por el médico tratante adquiere una
relevancia constitucional que ha conducido a conceder la tutela.”
3.9. Por último, debe tenerse en cuenta lo establecido por la Corte
Constitucional en torno a que la cirugía bariátrica no es un procedimiento
excluido del Plan Obligatorio de Salud
“… en el artículo 62 de la Resolución No. 5261 de 1994, que hace
referencia a las ‘DERIVACIONES EN ESTOMAGO’ bajo el código 07630 Anastomosis
del estómago; incluyendo gastroyeyunostomía  y el código 07631 Anastomosis del
estómago en Y de Roux, conforme a los dictamenes solicitados pueden ser
entendidas técnicamente como el procedimiento genéricamente descrito como By
pass gástrico para cirugía bariátrica, el cual es un procedimiento incluido en
el POS, por lo que no existen razones constitucionales ni legales para que las
Entidades Prestadores de Salud (EPS), se nieguen a autorizar un procedimiento
que sí se encuentra dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS).”[10]
Así, en  la sentencia T-586 de junio 12 de 2008, M. P. Humberto Antonio
Sierra Porto, se confirmó:
“… que el procedimiento consistente en la realización del Bypass
gástrico para la reducción de peso y masa corporal, ocasionado por la
enfermedad de obesidad mórbida, está incluido dentro del Plan Obligatorio de
Salud, bajo una denominación distinta. En ese orden de ideas, las Entidades
Promotoras de Salud deben cubrir la totalidad del costo de la cirugía bariátrica,
en los pacientes con obesidad mórbida que así lo requieran, siempre que  el
médico tratante y un grupo interdisciplinario de médicos así lo dictaminen y,
el paciente dé su consentimiento informado.
………
Consecuencia de lo anterior es que, si en sede de tutela se reclama
la autorización de la cirugía Byppas gástrico por la negativa de las Entidades
Promotoras de Salud de realizarlo, el juez de tutela debe ordenar su práctica
con cargo total a la Entidad Promotora de Salud Accionado sin, la posibilidad
de repetir al fondo Nacional de Solidaridad – FOSYGA- , por estar dicho
procedimiento quirúrgico incluido en el Plan Obligatorio de Salud.”
Así, se puede concluir que la Corte Constitucional ha considerado la
cirugía  bariátrica como un procedimiento que se encuentra incluido en el Plan
Obligatorio de Salud, cumplidos estos requisitos: (i) por la complejidad
y el riesgo inherente a la cirugía bariátrica, debe contarse con la orden del
galeno adscrito a la entidad y con una adecuada valoración técnica,
efectuada por un grupo interdisciplinario de médicos; (ii) debe
mediar el consentimiento informado del paciente, en debida
respuesta al deber que asiste a los profesionales de las ciencias médicas de
informarle, de manera clara y concreta, los efectos del procedimiento que le van
a practicar, para que manifieste de manera libre y espontánea su voluntad de
someterse al mismo[11], y (iii) el
respeto del derecho al diagnóstico oportuno.
Cuarto. Caso
concreto
Cabe entonces señalar que el tratamiento
solicitado por la peticionaria, by pass gástrico por laparoscopia, sí se encuentra
incluido en el POS. Así mismo, de las pruebas obrantes en el expediente se
deduce que la titular de los derechos cuya protección reclama por vía de tutela,
es una persona que padece obesidad mórbida e hipertensión arterial, aunadas a
otras novedades, que han causado desmedro en su salud y auto estima.
Además, en ampliación de la solicitud de
tutela la demandante agregó que carece de medios económicos para costearse la
cirugía mencionada, cuyo valor asciende aproximadamente a $14.000.000 (f. 63 cd.
inicial), suma que excede las posibilidades de su esposo, de quien es
beneficiaria y cuyos ingresos son el único sustento económico del hogar (f. 2
ib.), situación que no ha sido controvertida por la EPS accionada.
Ha de observarse que en el presente caso
no aparece demostrado que el procedimiento solicitado haya sido ordenado por
médicos adscritos a la EPS a la cual se encuentra afiliada, pues la práctica
del procedimiento en cuestión fue prescrita por un cirujano gastroenterólogo
del grupo de “Cirugía Bariátrica de la Clínica Santa Bibiana” (f. 56
ib.), pero la actora no fue remitida ante él por SaludCoop EPS (f. 28 ib.).
La entidad demandada sí ordenó la
valoración por un gastroenterólogo, a quien no acudió Iveth Angelina. Por su
parte, una nutricionista le fijó un régimen dietético “para reducción de
peso y controles supervisados y actividad física, aeróbica periódica desde hace
dos años”, con evolución satisfactoria, pero “luego recae a su peso
inicial… por lo anterior se recomienda manejo especial” (f. 10 ib.).
Se puede inferir, entonces, que ningún
especialista adscrito a Saludcoop EPS  ha ordenado el “by pass gástrico por
laparoscopia”. Lo que se dispuso fue una valoración previa, a la que la
accionante no se ha sometido a cabalidad con los profesionales adscritos a la
empresa accionada, de donde se colige una condición indispensable para que se
pueda acceder a lo solicitado, tratándose de una intervención  que se encuentra
dentro del POS.
De tal manera, deben
ser amparados los derechos a la salud, la seguridad
social y la dignidad humana de la demandante y, por
consiguiente, la EPS tiene la obligación de valorar debidamente la situación,
con sus propios especialistas, para producir un diagnóstico actual y ordenar el
procedimiento que de la manera más expedita conduzca al restablecimiento de la
vida saludable y digna de Iveth Angelina Ibarra Campo.
Así, corresponde
revocar el fallo de marzo 10 de 2008, proferido por el Juzgado Primero Penal Municipal de Riohacha, que denegó el amparo solicitado. En su lugar, se
concederá la tutela y se ordenará a SaludCoop EPS, seccional Riohacha, a través
de su representante legal o quien haga sus veces que, si aún no lo ha efectuado,
en un término no superior a 48 horas contadas a partir de la notificación de
esta providencia, establezca un plan de manejo interdisciplinario, que
incluya evaluaciones actuales por parte de los especialistas respectivos, para
definir la condición médica de la actora y, si se establece la viabilidad,
necesidad y conveniencia del “by pass gástrico por laparoscopia”, éste
se practique, sólo a partir de que con la colaboración de Iveth Angelina Ibarra
Campo se haya verificado el plan antes referido y ella expida su consentimiento
informado.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la sentencia de fecha marzo 10 de
2008, mediante la cual el Juzgado
1° Penal Municipal de Riohacha negó la tutela instaurada por la señora Iveth
Angelina Ibarra Campo, contra SaludCoop EPS, seccional Riohacha.
En su lugar, se
dispone ORDENAR a SaludCoop EPS, seccional Riohacha, a través de su
representante legal o quien haga sus veces que, si aún no lo ha efectuado, en un
término no superior a 48 horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia, establezca un plan de manejo interdisciplinario, que a
través de evaluaciones actuales por los especialistas respectivos, determine la
condición médica de la actora y, si se establece la viabilidad, necesidad y
conveniencia del “by pass gástrico por laparoscopia”, éste se practique,
sólo a partir de que con la colaboración de la actora se haya verificado el
referido plan y ella expida su consentimiento informado.
Segundo: LÍBRESE, por la Secretaría General de esta corporación, la comunicación de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
Cúmplase.
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] T- 224 de mayo 5 de 1997., M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[2]
“Sobre el tema particular, consultar las Sentencias: T-1384 de 2000, T-365A-06,
entre muchas otras.”
[3] Cfr. T-264 de 2003, T-828 de 2005 y T-867
de 2006.
[4] Sentencia T-725
de septiembre 13 de 2007, M. P. Catalina Botero Marino.
[5] “Sobre
esta dimensión del derecho ha sostenido la Corporación que ‘La realización de
un examen diagnóstico puede llegar a involucrar la protección del derecho a la
salud en conexidad con la vida y por lo tanto es tutelable, como en este caso.
Ello, por cuanto se afecta la salud y la vida de una paciente a la que su médico
tratante le receta un examen para precisar qué enfermedad o anomalía en la
salud la aqueja, y la entidad prestadora de salud decide no prestarlo. Así
pues, no atender una orden médica que con seguridad va dirigida a mejorar las
condiciones de vida de una persona enferma, es casi como negar el servicio
mismo, quedando en vilo la valoración médica y por ende el resultado del
tratamiento, y el posible pronóstico de una enfermedad. Sentencia T-1053 de 2002
M.P. Clara Inés Vargas Hernández. Véanse, entre otras, T-617
de 2000, T-212 de 2002, T-1220 de 2001, y T-1054 de 2000.”
[6] “Ello
se desprende del significado mismo del término Diagnóstico el cual según el
Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española incluye como
significados: ‘Arte o acto de conocer la naturaleza de una enfermedad mediante
la observación de sus síntomas o signos // Calificación que da el médico a
la enfermedad según sus signos’ (Diccionario RAE, 21ª Edición).”
[7] “En
palabras de esta Corporación ‘Si el diagnóstico es acertado orienta una
solución y la prestación del servicio debe darse dentro de lo posible y lo
razonable’ (subraya fuera del texto). Sentencia T-384 de 1994 M.P.
Alejandro Martínez Caballero. Igualmente ha señalado esta Corporación que ´Curación,
según el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas (Salvat Editores S.A., Undécima
Edición, pág. 323) significa, además del restablecimiento de la salud, el
conjunto de procedimiento para tratar una enfermedad o afección’ (subraya la
Corte). Sentencia T-067 de 1994 M.P José Gregorio Hernández Galindo.”
[8] Cfr.
T-889 de 2001 y T-725/07, entre otras.
[9] En el numeral segundo de la
multicitada providencia se resolvió: “ADVERTIR a Salud Total
EPS que, en adelante, preste una atención médica adecuada a sus afiliados, que
incluya un diagnóstico completo y oportuno, sin dilaciones injustificadas que
puedan suponer vulneración de los derechos fundamentales de los pacientes a su
cargo.”
[10] T- 414 de abril 30 de 2008., M.P. Clara Inés Vargas
Hernández.
[11]
T-725/07.