T-614-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-614/14
REGIMEN DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afiliados a régimen contributivo o
subsidiado y participantes vinculados
ENTIDADES TERRITORIALES Y SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Responsabilidad
en atención en salud de las personas vinculadas
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Participantes
vinculados
La universalidad es uno de los principios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, con el cual se busca el cubrimiento de “todos
los residentes en el país, en todas las etapas de la vida”.
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Procedencia de tutela
La jurisprudencia constitucional ha manifestado que si se
cumplen los requisitos establecidos en la regulación legal y reglamentaria que
determinan las prestaciones obligatorias en salud, así como los criterios de
acceso al sistema, todas las personas pueden hacer uso de la acción de tutela
para obtener la protección efectiva de su derecho fundamental a la salud ante
cualquier amenaza o violación.
FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios rectores como eficiencia,
universalidad y solidaridad
FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA SALUD-Principios de continuidad, integralidad y
garantía de acceso a los servicios de salud
El principio de integralidad debe ser entendido como la
obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios, procedimientos,
tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para mejorar el estado de
salud de los usuarios del sistema, respetando los límites que regulan las
prestaciones de salud. En efecto, este principio no implica que el paciente
pueda solicitar que se le presten todos los servicios de salud que desee. Quien
tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o medicamentos son requeridos
por el usuario es el médico tratante adscrito a la EPS. Tampoco se da por
cumplido con la aplicación de un tratamiento médico meramente paliativo, sino
con la suma de todos los servicios requeridos para que el diagnóstico
evolucione favorablemente.
DERECHO A LA SALUD DE NIÑOS, NIÑAS Y
ADOLESCENTES COMO SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION CONSTITUCIONAL-Reiteración de jurisprudencia
La Corte Constitucional ha establecido que los niños y las
niñas, por encontrarse en condición de debilidad, merecen mayor protección, de
forma tal que se promueva su dignidad. También ha afirmado que sus derechos,
entre ellos la salud, tienen un carácter prevalente en caso de que se presenten
conflictos con otros intereses. Adicionalmente, atendiendo al carácter de
fundamental del derecho, la acción de tutela procede directamente para
salvaguardarlo sin tener que demostrar su conexidad con otra garantía, incluso
en los casos en los que los servicios requeridos no estén incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud. Igualmente, ha sostenido que cuando se vislumbre su
vulneración o amenaza, el juez constitucional debe exigir su protección
inmediata y prioritaria.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Excepción al
cumplimiento de copagos o cuotas moderadoras en caso de enfermedades ruinosas o
catastróficas y de alto costo
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Orden a Secretaría de Salud y Hospital
exonerar de copago, cuota moderadora o cuota de recuperación, o cualquier otro
concepto de pago, durante el tratamiento médico del menor
Referencia: expediente
T-4317330
Sirly Gómez
Ortiz en representación de su hijo Juan Andrés Gómez Ortiz contra la Secretaría
de Salud del Distrito de Bogotá, el Fondo Financiero del Distrito de Bogotá y
la Fundación Hospital de la Misericordia.
Magistrado Ponente:
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de agosto de dos mil catorce (2014).
La Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Jorge Iván Palacio
Palacio, quien la preside, Gloria Stella Ortiz Delgado y Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, y en los artículos 33 y concordantes del Decreto 2591
de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Sesenta
Civil Municipal de Bogotá.
I. ANTECEDENTES.
La señora
Sirly Gómez Ortiz en calidad de agente oficiosa de su hijo Juan Andrés Gómez
Ortiz de 15 años, interpone acción de tutela contra la Secretaría de Salud del
Distrito de Bogotá, el Fondo Financiero del Distrito de Bogotá y la Fundación
Hospital de la Misericordia, por considerar que dichas entidades le están
vulnerando los derechos fundamentales a la vida digna, salud y seguridad social
de su hijo (i) al haberse negado a afiliarlo al régimen subsidiado de
salud; y, (ii) al negarse a autorizar la exoneración de copagos, pese a
tener claro que la peticionaria no cuenta con capacidad económica y que su hijo
padece de una enfermedad catastrófica de alto costo. Para fundamentar su
solicitud de tutela la señora Gómez Ortiz relata los siguientes:
1. Hechos
1.1.
Indica que tanto ella como su hijo se encuentran
clasificados desde hace varios años por el Sisben en el nivel III, sin que
dicha situación se ajuste a la realidad, teniendo en cuenta que son personas de
escasos recursos. Es decir, no se encuentran adscritos ni al régimen
contributivo ni al subsidiado.
1.2.
Relata que es madre cabeza de familia, que
actualmente su hijo Juan Andrés tiene 15 años  de edad, es estudiante de décimo
grado y el pasado 28 de enero fue diagnosticado con una enfermedad denominada “Leucemia
Mieloide Aguda”, por lo que al momento en el que se interpuso la
acción de amparo se encontraba hospitalizado en el Hospital Fundación de La
Misericordia.
1.3.
Manifiesta que el 18 de febrero del año en curso
le informaron a la salida del Hospital Fundación de La Misericordia que debía
cancelar el valor del copago o cuota moderadora, por la suma de un millón
ochocientos cuarenta y ocho mil pesos  ($1.848.000) so pena de no autorizar la
salida del menor. Razón por la cual se vio obligada a firmar un compromiso de
pago soportado en el pagaré número 12470.
1.4.
Con fundamento en lo anterior, la señora Sirly Gómez Ortiz acude mediante acción de
amparo, con el objeto de que se le exonere del 100% del pago de las cuotas
moderadoras, teniendo en cuenta que no tiene medios económicos para asumir esa
deuda y que la enfermedad que padece su hijo es catastrófica y genera altos costos.
2.  Respuesta de las entidades accionadas
2.1. Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá
Mediante oficio
recibido por el juez de instancia el 24 de febrero de 2014, la Subdirectora de
Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud, manifestó sobre el caso
de la referencia, que en lo concerniente a los argumentos esbozados por la
parte actora no se vislumbraba vulneración alguna de los derechos fundamentales
invocados, en atención a que en la actualidad, la peticionaria ostenta la
calidad de “persona vinculada” aunque no se encuentre adscrita al régimen
contributivo o al subsidiado. Situación que a todas luces garantiza que pueda
recibir los servicios de salud de la oferta dispuesta en la red hospitalaria
del Distrito.
Aduce además,
que lo que procede en este caso es vincular a la Secretaría de Planeación para
que realice la reclasificación de la peticionaria y su hijo en el Sisbén y si
es el caso, determinar a que EPS del régimen subsidiado quieren vincularse.
De otra parte, manifiesta
que no es posible eximir a la peticionaria del pago de las cuotas de
recuperación.
2.2. Fondo
Financiero del Distrito de Bogotá
De acuerdo con
la respuesta emitida por la Secretaría de Salud, este Fondo manifiesta estar
conformado por la misma planta de personal, y que quien asume la
responsabilidad jurídica del mismo es el Secretario del Despacho de la
Secretaría Distrital de Salud. Así lo indicó mediante escrito obrante a folios
34, 35 y 36 del cuaderno de instancia:
“Frente al
Fondo Financiero Distrital  “en primer lugar, corresponde referirnos a la
naturaleza jurídica del Fondo Financiero Distrital de Salud. El cual, fue
creado en fundamento en la ley 10 de 1990, que en articulo 12 dispuso que las
entidades territoriales deben organizar el fondo local o Seccional de Salud
como una cuenta especial de su presupuesto.
Como
consecuencia de lo anterior, mediante el Acuerdo 020 de 1990 del Concejo de
Bogotá,  se creó el Fondo Financiero Distrital de Salud como un establecimiento
público, del orden Distrital, con personería jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente, administrado por la Secretaria Distrital de Salud.
El Acuerdo
establecido en el artículo 10, dice que el Fondo Financiero Distrital de Salud
no cuenta con estructura administrativa ni con planta de personal propia;
funciona con el personal de la Secretaria Distrital de Salud, y tiene un
director Ejecutivo que será el mismo Secretario Distrital de Salud, y una Junta
Directiva.
Ahora bien,
debe considerarse que de acuerdo con el pronunciamiento del Concejo de Estado,
los fondos especiales se administran en la forma que establezca la disposición
legal que los crea y en el caso del Fondo Financiero Distrital de Salud, el
acuerdo 020 d 1990 del Concejo de Bogotá  es claro al disponer que sería
administrado por la Secretaria Distrital de Salud.
Adicionalmente,
la disposición estableció que no tendría planta de personal propia y
funcionaría con el personal de la Secretaria Distrital de Salud, y bajo ningún
motivo tendría una estructura paralela a la Secretaria Distrital de Salud.
Así las
cosas y teniendo en cuenta que el Fondo Financiero Distrital de Salud, es un
“fondo cuenta” creado legalmente en virtud de la ley 10 de 1990, administrado
por la Secretaria Distrital de Salud a través de su planta de personal, por lo
que en todos los trámites administrativos será la entidad que asume la
responsabilidad jurídica a través de su representante legal, es decir, el
secretario de despacho de la misma.”
2.3. Fundación Hospital de la
Misericordia
Durante el trámite de la acción
de amparo guardó silencio.
3.  Respuesta de la entidad vinculada: Secretaría Distrital de Planeación
de la ciudad de Bogotá.
Mediante
comunicación del 25 de febrero de 2014, el Director de Defensa Judicial de la
Secretaría Distrital de Planeación de Bogotá, informa al juez de instancia que no
ha vulnerado los derechos fundamentales del menor, toda vez que a quien
corresponde en este caso afiliar al Sistema General de Seguridad Social en
Salud en Bogotá es a la Secretaría de Salud.
De
otra parte, informa que una vez se tuvo conocimiento del caso, se ordenó de
manera inmediata la aplicación de la encuesta a la accionante, se procesó la
información y el puntaje fue remitido al DNP y a la Secretaría Distrital de
Salud para la validación y actualización del Sisbén, con el objeto de proceder
a la afiliación de la accionante y el agenciado a una EPS del régimen
subsidiado.
4. Decisión judicial objeto de revisión
En única
instancia el Juzgado Veintisiete Penal Municipal con Función de Control
de Garantías de Bogotá mediante proveído del 5 de marzo de
2014, negó el amparo solicitado, argumentando que en este caso no hay prueba
que acredite la vulneración de los derechos invocados, toda vez que al ingresar
al centro médico se le prestaron todos los servicios. Por el contrario,
consideró que se está utilizando la acción de tutela como medio de reclamaciones
meramente económicas.
5. Pruebas relevantes que
obran dentro de este expediente
·
Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Sirly Gómez Ortiz.
[1]
·
Copia de la tarjeta de identidad del menor Juan Andrés Gómez
Ortiz. [2]
·
Copia de solicitud de visita presentada ante la Alcaldía Mayor de
Bogotá por la señora Sirly Gómez Ortiz. [3]
·
Reporte de clasificación del Sisbén en el que se indica que la
señora Sirly Gómez Ortiz y el menor Juan Andrés Gómez Ortiz están clasificados
en el nivel 1.[4]
·
Copia de la historia clínica del menor Juan Andrés Gómez Ortiz
expedida por la Fundación Hospital de La Misericordia en la que se confirma el
diagnóstico “Leucemia Mieloide Aguda”.[5]
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Planteamiento del
problema jurídico.
A partir de
los antecedentes referidos, la Sala Quinta de Revisión observa que en el
presente asunto se solicita la afiliación de la peticionaria y su hijo al
régimen subsidiado y la exoneración de pagos moderadores para el tratamiento
médico de una enfermedad catastrófica denominada “Leucemia Mieloide Aguda”.
Con
fundamento en lo anterior, procede esta Sala a resolver los siguientes problemas
jurídicos:
- ¿Una
entidad territorial desconoce los derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna de un niño que padece una enfermedad catastrófica y su progenitora sin
recursos económicos cuando se niega a afiliarlos al régimen subsidiado,
manteniéndolos bajo la figura de “participantes vinculados” durante más de tres
años, sin tener en cuenta que a partir de la expedición de la Ley 1438 de 2011
esta figura desapareció?
-       ¿Es
procedente exonerar del cobro de pagos moderadores a un paciente menor de edad que
padece “una enfermedad catastrófica” teniendo en cuenta que su núcleo
familiar asegura no tener recursos suficientes para sufragarlos?
Para dar respuesta a lo anterior, la Corte se pronunciará
sobre los siguientes aspectos: (i) principio de cubrimiento
universal y los deberes de las entidades territoriales en su garantía a partir
de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en lo concerniente al derecho
fundamental a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud (ii)
fundamentalidad del derecho a la salud; (iii) el
derecho fundamental a la salud de las niñas y niños en el orden constitucional colombiano; (iii) el
sistema legal de pagos moderadores y las enfermedades ruinosas o
catastróficas como excepción al sistema de copagos; y, finalmente (iv) se resolverá
el caso concreto.
3. Principio de cubrimiento
universal y los deberes de las entidades territoriales en su garantía a partir
de la expedición de la Ley 1438 de 2011, en lo concerniente al derecho
fundamental a ser afiliado a alguno de los regímenes de salud
3.1. Breve reseña normativa
La Constitución Política en el
artículo 48 establece que la Seguridad Social es un servicio público de
carácter obligatorio sujeto a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad. Así mismo, el artículo 49 Superior preceptúa que “la atención
en salud y saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado y
debe garantizarse a todas las personas  el acceso a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la salud”.
En desarrollo de estos parámetros,
se implementaron normas encaminadas a garantizar la protección de estos
derechos a toda la población colombiana y en ese sentido, se expidió la Ley 100
de 1993, que dio origen al Sistema General de Seguridad Social en Salud en
donde se consignaba como uno de sus principios fundacionales, el de la búsqueda
de cobertura universal de la población colombiana[6], entendida como “la
garantía de la protección para todas las personas, sin ninguna discriminación,
en todas las etapas de la vida”.
Sobre lo atinente al asunto de
estudio, se debe recordar que la Ley 100 de 1993 contemplaba en el artículo 157[7], dos tipos de
regímenes: el contributivo y el subsidiado; y una categoría adicional de
usuarios del sistema, a los que se les denominaba “participantes vinculados”
[8].
De otra parte, en el inciso 1º
del artículo 162 de la citada ley, se hizo referencia por primera vez al tiempo
máximo que se estimaba necesario para que el sistema de seguridad social en
salud cubriera a todos los ciudadanos. Así las cosas, se estableció que “El
Sistema General de Seguridad Social de Salud [crearía] las condiciones de
acceso a un plano Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio
nacional antes del año 2001”.
Posteriormente, con el objeto de
ampliar la cobertura a los ciudadanos más pobres, se expidió la Ley 715 de 2001[9], mediante la
cual se aumentaron los subsidios con cargo a las entidades territoriales y se
les encargó a estas últimas el deber de financiar los aludidos subsidios a
partir de sus ingresos corrientes de libre destinación, destinación específica
para salud y los recursos de capital a efectos de garantizar la continuidad y
cubrimiento por 5 años más. Luego entró en vigencia la Ley 1122 de 2007[10], que amplió
aún más el plazo para la cobertura universal en salud[11] en los niveles I, II y
III del Sisbén dando al gobierno otros 3 años.
No obstante lo anterior, ante la
identificación de serios defectos estructurales en el sistema de salud, se profirió la Sentencia T-760 de 2008 en la que, entre otros
asuntos, se evidenció el incumplimiento del principio de universalidad en las
regulaciones sobre la materia, razón por la cual se ordenó al entonces
Ministerio de la Protección Social la adopción de algunas medidas encaminadas a
asegurar la cobertura universal del sistema en el lapso fijado por la Ley 1122
de 2007.
Surge entonces
la Ley 1438 de 2011[12]
a partir de la cual se dispuso que todos los residentes en el país debían estar
afiliados al sistema[13]
y se establecieron como obligaciones del Gobierno: (i) definir los territorios
de población dispersa, (ii) crear los mecanismos de acceso a los servicios de
salud de dichas comunidades y (iii) fortalecer el aseguramiento[14].
3.2.
Implicaciones en materia de afiliaciones al régimen subsidiado de
los “participantes vinculados” a partir de la Ley 1438
de 2011
De acuerdo con lo consignado en
el artículo 3º de la Ley 1438 de 2011[15],
se  reitera que la universalidad es uno de los principios del Sistema General
de Seguridad Social en Salud, con el cual se busca el cubrimiento de “todos
los residentes en el país, en todas las etapas de la vida”.
Así mismo, en el artículo 32 se
hace énfasis en la universalización del aseguramiento, y se establece el
procedimiento a seguir por las entidades territoriales en aquellos eventos en
los que una persona, no afiliada a ninguno de los regímenes, accede al sistema:
“(…)
Cuando una
persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la
siguiente forma:
32.1 Si
tiene capacidad de pago cancelará el servicio y se le establecerá contacto con
la Entidad Promotora de Salud del régimen contributivo de su preferencia.
32.2 Si la
persona manifiesta no tener capacidad de pago, esta será atendida
obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la Entidad Promotora de Salud
del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo simplificado que se desarrolle
para tal fin. Realizada la afiliación, la Entidad Promotora de Salud,
verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días hábiles si la persona es
elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se cancelará la afiliación y
la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el cobro de los servicios
prestados. Se podrá reactivar la afiliación al Régimen Subsidiado cuando
se acredite las condiciones que dan derecho al subsidio. En todo caso el pago
de los servicios de salud prestados será cancelado por la Entidad Promotora de
Salud si efectivamente se afilió a ella; si no se afilió se pagarán con
recursos de oferta a la institución prestadora de los servicios de salud, de
conformidad con la normatividad general vigente para el pago de los servicios
de salud.
Si no
tuviera documento de identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de
identificación, siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la
Protección Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado
Civil para el trámite de la afiliación”.
La introducción del artículo 32
implicó no solo la desaparición de la figura de “participantes vinculados” del
artículo 157 de la Ley 100 de 1993, sino que además, generó una mayor carga en
las entidades territoriales, ya que es en estas últimas, en quienes recae el
deber de asumir de manera activa la obligación de garantizar un verdadero
acceso al servicio de salud a toda aquella población pobre no asegurada, que no
tiene acceso al régimen contributivo, máxime cuando se ha establecido el
carácter de fundamentalidad del derecho a la salud.
4.  La fundamentalidad
del derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia
4.1.    La Constitución
Política consagra el derecho a la seguridad social[16] y determina que la salud
es un servicio público esencial a cargo del Estado[17]. Este Tribunal ha
desarrollado paulatinamente el derecho a la salud y a través de la
jurisprudencia se ha dedicado a determinar las pautas de su aplicación, alcance
y defensa, tal como se explicará a continuación.
En un primer momento, se
justificó la procedibilidad de la tutela en virtud de la conexidad con los
derechos fundamentales contemplados en el texto constitucional[18]. Al mismo tiempo, la
protección autónoma de la salud se concedía solamente cuando el accionante era
menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el artículo 44 Superior y,
en general, cuando el titular del derecho era un sujeto de especial protección[19].
4.2.    Sin embargo, la
Corte modificó su jurisprudencia al postular que el derecho a la salud, por su
relación y conexión directa con la dignidad humana, es un instrumento para la
materialización del Estado Social de Derecho y, por tanto, ostenta la categoría
de fundamental. Dicha posición fue adoptada a partir de la Sentencia T-859 de
2003[20],
en la cual esta Corporación consideró:
“Así las cosas, puede sostenerse que tiene naturaleza de derecho
fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud
definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias
-, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas
definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han
definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho
subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas
–contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello
al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en
derechos subjetivos.
La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a la salud
en los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la negación
de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S., se
estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en
este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para
satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza
de un derecho fundamental”.
Adicionalmente este Tribunal ha
precisado que la protección mediante la acción de tutela no se debe limitar, “argumentando
la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a un ámbito
básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la Constitución, el
bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los planes
obligatorios de salud, con la necesidad de proteger una vida en condiciones
dignas, sin importar cuál sea la persona que lo requiera”[21].
En tal sentido, la jurisprudencia
constitucional ha manifestado que si se cumplen los requisitos establecidos en
la regulación legal y reglamentaria que determinan las prestaciones
obligatorias en salud, así como los criterios de acceso al sistema, todas las
personas pueden hacer uso de la acción de tutela para obtener la protección
efectiva de su derecho fundamental a la salud ante cualquier amenaza o
violación[22].
4.3.    De esta forma,
la Corte reconoce que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental,
posición reiterada expresamente en la Sentencia T-760 de 2008, en los
siguientes términos:
“El reconocimiento de la salud como un derecho fundamental en el
contexto constitucional colombiano, coincide con la evolución de su protección
en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y desenvolvi­miento del
derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como en el ámbito
regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El Comité [de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser humano tiene
derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le permita vivir
dignamente’,[23]
y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y
declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[24]
Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’
contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones
biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que
cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a
garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a
garantizar ‘toda una gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el
más alto nivel posible de salud.[25]”
4.4.    Además, es
preciso referir que recientemente en Sentencia C-313 de 2014, esta Corporación,
al analizar el proyecto de Ley Estatutaria 209 de 2013 (Senado) y 267 de 2013
(Cámara) en sede de control abstracto de constitucionalidad, reiteró la
fundamentalidad del derecho a la salud consagrada por el legislador en dicha
norma.
4.5.    Cabe señalar que
para esta Corporación la salvaguarda del derecho fundamental a la salud se debe
conceder conforme los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad del
sistema general de seguridad social, expresamente consagrados en el artículo 49
Superior. Además, ha indicado que la garantía de acceso a los servicios de
salud está estrechamente relacionada con algunos de los principios de la
seguridad social, específicamente la integralidad y la continuidad. En la
Sentencia T-760 de 2008 se consideró:
“Cuando el servicio incluido en el POS sí ha sido reconocido por la
entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido garantizada oportunamente,
generando efectos tales en la salud, como someter a una persona a intenso
dolor, también se viola el derecho a la salud y debe ser objeto de tutela por
parte del juez constitucional.[26]
Cuando el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una
persona, puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le
impide acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder
recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede
deteriorarse considerablemente.
(…)De forma similar, los servicios de salud que se presten a las
personas deben ser de calidad. Para las entidades obligadas a garantizar la
prestación del servicio, respetar ese derecho, supone, por ejemplo, que a la
persona no se le debe entregar un medicamento u otro tipo de servicio médico de
mala calidad, que desmejore la salud de la persona.[27]
Si bien los conceptos de oportunidad, eficiencia y calidad de los
servicios de salud comprenden muchos aspectos, la jurisprudencia constitucional
se ha ocupado frecuentemente de problemas recurrentes a los cuales ha
respondido aludiendo al principio de integralidad y al principio de
continuidad, entre otros.”
4.6.    Al tenor de la
jurisprudencia de esta Corporación, el principio de integralidad[28] debe ser
entendido como la obligación que tienen las EPS de otorgar los servicios,
procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento necesarios para
mejorar el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando los límites
que regulan las prestaciones de salud[29].
En efecto, este principio no
implica que el paciente pueda solicitar que se le presten todos los servicios
de salud que desee. Quien tiene la capacidad de definir cuáles procedimientos o
medicamentos son requeridos por el usuario es el médico tratante adscrito a la EPS.
Tampoco se da por cumplido con la aplicación de un tratamiento médico meramente
paliativo, sino con la suma de todos los servicios requeridos para que el
diagnóstico evolucione favorablemente.
Así las cosas, colige la Corte
que el principio de integralidad funge como complemento a la normatividad
vigente para que la persona reciba una atención de calidad y completa,
confinada a mejorar su condición y su estado de salud[30]. Los afiliados tienen
derecho a que la prestación del servicio sea óptima, en el sentido de que los
actores del sistema cumplan con la finalidad primordial de éste, es decir,
brindar una atención oportuna, eficiente y de calidad, en suma “el derecho a
la salud debe entenderse como un derecho al disfrute de toda una gama de
facilidades, bienes, servicios y condiciones necesarios para alcanzar el más
alto nivel posible de salud”[31].
4.7.    Como
consecuencia de lo expuesto, la Sala concluye que la fundamentalidad del
derecho a la salud se hace efectiva a partir del cumplimiento de los principios
de continuidad, integralidad y la garantía de acceso a los servicios, entre
otros. Ello implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida,
completa, diligente, oportuna y de calidad.
5. El
derecho fundamental a la salud de las niñas y niños en el orden constitucional
colombiano
5.1.    El artículo 44 constitucional consagra la prevalencia de los
derechos de los niños y las niñas sobre los de los demás. Esta norma establece
de forma expresa los derechos a la vida, la integridad física, la salud y la
seguridad social de los menores de edad son fundamentales. Asimismo, dispone
que la familia, la sociedad y el Estado tienen la obligación de asistir y
proteger al niño o niña para asegurar su desarrollo armónico e integral y el
ejercicio pleno de sus garantías.
Esta decisión del constituyente se fundamentó en las condiciones de
debilidad inherentes a todos los seres humanos durante esa etapa de la vida y
en la obligación del Estado de “promover las condiciones para que el
principio de igualdad se aplique en forma real y efectiva, así como a la
necesidad de adoptar medidas en favor de quienes, en razón de su edad, se
encuentran en circunstancias de debilidad manifiesta”[32].
Ahora bien, la protección especial de los niños y las niñas en
materia de salud, también ha sido reconocida en diversos tratados
internacionales ratificados por Colombia y que hacen parte del bloque de
constitucionalidad al tenor del artículo 93 de la Carta de 1991[33].
5.2.
En virtud de estas normas, la Corte
Constitucional ha establecido que los niños y las niñas, por encontrarse en
condición de debilidad, merecen mayor protección, de forma tal que se promueva
su dignidad[34].
También ha afirmado que sus derechos, entre ellos la salud, tienen un carácter
prevalente en caso de que se presenten conflictos con otros intereses[35].
Adicionalmente, atendiendo al carácter de fundamental del derecho,
la acción de tutela procede directamente para salvaguardarlo sin tener que
demostrar su conexidad con otra garantía[36], incluso en
los casos en los que los servicios requeridos no estén incluidos en el Plan
Obligatorio de Salud. Igualmente, ha sostenido que cuando se vislumbre su
vulneración o amenaza, el juez constitucional debe exigir su protección
inmediata y prioritaria[37].
5.3.    De todo lo anterior se colige que los menores de edad gozan de un
régimen de protección especial en el que prevalecen sus derechos sobre los de
los demás y que cualquier vulneración a su salud exige una actuación inmediata
y prioritaria por parte de todas las autoridades públicas, incluyendo al juez
constitucional. Por ende, cuando la falta de suministro del servicio médico
afecta los derechos a la salud, a la integridad física y a la vida de los niños
y las niñas, se deberán modular o inaplicar las disposiciones que restrinjan el
acceso a los servicios que requieren, teniendo en cuenta que tales normas de
rango inferior impiden el goce efectivo de sus garantías superiores.
5.4.
En síntesis, los infantes requieren de una
atención en salud idónea, oportuna y prevalente, respecto de la cual toda
entidad pública o privada tiene la obligación de garantizar su acceso efectivo
a los servicios como lo ordena el artículo 50 superior[38], en
concordancia con los principios legales de protección integral[39] e interés
superior de los niños y niñas[40].
6.
El sistema de pagos moderadores[41]
y las enfermedades catastróficas o de alto costo como excepción [42]
6.1. El
Régimen General de Seguridad Social en Salud regulado en la Ley 100 de 1993
contempló la existencia de pagos moderadores para el sostenimiento y
racionalización en el uso del Sistema de Salud (fundamentado en el principio de
solidaridad), aclarando que los mismos no pueden convertirse en barreras de
acceso al servicio bajo ninguna circunstancia[43].
El contenido del artículo que los consagra es el siguiente:
“ARTICULO.  187.-De los pagos moderadores[44].  Los
afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del plan obligatorio de salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en
barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema[45],
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
consejo nacional de seguridad social en salud.
Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las
entidades promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social
en salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de salud del
fondo de solidaridad y garantía.
PARAGRAFO.-Las
normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socieconómico de
los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del consejo nacional de
seguridad social en salud.”
6.2. Como
desarrollo de este mandato legal, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 260 de 2004, en donde se
estableció, (i) las clases de pagos moderadores[46], (ii) la
manera cómo estos se fijan, (iii) el objeto de su recaudo y (iv) las
excepciones a su pago.
6.3. En el
caso específico de los copagos, el Acuerdo 260 de 2004 señala la siguiente
lista de servicios excluidos:
“Artículo
7º. Servicios sujetos al cobro de copagos. Deberán aplicarse copagos a todos
los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de:
1. Servicios
de promoción y prevención.
2. Programas
de control en atención materno infantil.
3. Programas
de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4. Enfermedades
catastróficas o de alto costo.
5. La
atención inicial de urgencias.
6. Los
servicios enunciados en el artículo precedente”.
(subrayado
fuera del original)
6.4. Las
enfermedades catastróficas o de alto costo constituyen una excepción a la
aplicación del sistema de copagos. No obstante, esta Sala de Revisión observa
que su definición y alcance no es un asunto completamente resuelto dentro de la
normatividad nacional, en la medida en que si bien existe reglamentación que
hace referencia a algunas de estas enfermedades, dicha enumeración no puede
considerarse taxativa y cerrada en atención a que su clasificación se encuentra
supeditada a la vocación de actualización impresa en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
6.5. Así lo
contempla la Ley 1438 de 2011, que prescribe como deberes del Gobierno Nacional
el hecho de garantizar, de una parte, (i) la actualización
del POS, “una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil
epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de
recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del
Plan de Beneficios”; y, de otra, (ii) la evaluación integral
del Sistema General de Seguridad Social en Salud cada cuatro (4) años, con base
en indicadores como “la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles
y en general las precursoras de eventos de alto costo”, con el objeto de
complementarlas.[47]
6.6. Han sido
varias las entidades que históricamente se han encargado de identificar cuáles
enfermedades se pueden considerar como catastróficas. En un principio la
competencia para definir las enfermedades ruinosas o de alto costo le fue
otorgada al Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud –CNSSS-, luego a la
Comisión de Regulación en Salud –CRES-, y por último la competencia fue trasladada al Ministerio de Salud
y Protección Social en cabeza de la Dirección de regulación de beneficios,
costos y tarifas del aseguramiento en salud[48],
quien actualmente considera como enfermedades de alto costo las definidas
mediante Resolución 2565 de 2007[49]
y las previstas  en la Resolución 3974 de 2009[50]. Así lo dispuso el Ministerio de Salud mediante concepto núm. 124526 del 15 de junio
de 2012, en el que de forma expresa concluyó: “En este orden de ideas y en
desarrollo de lo previsto en el artículo 1 del Decreto 2699 de 2007, se tiene
que estando definidas las enfermedades descritas en el artículo 1 de la Resolución
3974 de 2009 como de alto costo, éstas en cumplimiento de lo previsto en el
artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004, también estarán sujetas a la exoneración
del cobro de copagos”. Concepto que tiene los efectos determinados en el
artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.
6.7. De
acuerdo con lo previsto en la Resolución 3974 de 2009, se consideran como
enfermedades de alto costo las siguientes:
“Artículo 1°. Enfermedades
de Alto Costo. Para los efectos del artículo 1° del Decreto 2699 de
2007, sin perjuicio de lo establecido en la Resolución 2565 de 2007, téngase
como enfermedades de alto costo, las siguientes:
a) Cáncer
de cérvix
b) Cáncer de
mama
c) Cáncer de
estómago
d) Cáncer de
colon y recto
e) Cáncer de
próstata
f) Leucemia
linfoide aguda
g)
Leucemia mieloide aguda
h)
Linfoma hodgkin
i) Linfoma
no hodgkin
j) Epilepsia
k)
Artritis reumatoidea
l) Infección
por el Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA)”.
(subrayado
fuera del original)
6.8. Lo anterior
se complementa con el actual plan de servicios POS (tanto para el régimen
contributivo como subsidiado), contenido  en el Acuerdo 029 de 2011[51] y la
Resolución 5521 de 2013[52],
que aunque no incluyen una definición o un criterio univoco para establecer las
enfermedades de alto costo, sí presentan un listado taxativo referente a los
procedimientos considerados como tales.  Así lo contempla esta última
resolución en el Título VI, artículo 126, que prácticamente reproduce el
contenido del artículo 45 del Acuerdo 029 de 2011:
“ARTÍCULO
126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del
Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los
siguientes eventos y servicios como de alto costo.
A. ALTO
COSTO RÉGIMEN CONTRIBUTIVO:
1.
Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Diálisis
peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo
quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo
quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5.
Reemplazos articulares.
6. Manejo
médico quirúrgico del paciente gran quemado.
7. Manejo
del trauma mayor.
8.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9.
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo
de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo
quirúrgico de enfermedades congénitas.
B. ALTO
COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO:
1.
Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Manejo
quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava,
vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología
y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención
hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
3. Manejo
quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las
operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las
tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran,
asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal
raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera
atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.
4.
Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías
en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
5. Atención
de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su
atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio
y hospitalario.
6. Atención
integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva
o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y
terapia física.
7. Pacientes
infectados por VIH/SIDA.
8. Pacientes
con cáncer.
9.
Reemplazos articulares.
10.
Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo
quirúrgico de enfermedades congénitas.
12. Manejo
del trauma mayor.
6.9. Ahora
bien, jurisprudencialmente se ha establecido que además de la exoneración
explícita prevista tanto en la Ley 100 de 1993 como en el
Decreto 260 de 2004 referente a las enfermedades catastróficas, hay lugar a la
exención de dicho pago cuando se comprueba que el usuario del servicio de salud
o su familia no cuentan con recursos económicos suficientes para a sumir
las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según el régimen al
que se encuentre afiliado.
Así las
cosas, aunque se indica que las “cuotas moderadoras”
son establecidas para: (i) “regular la utilización del servicio de
salud y estimular su buen uso”; (ii) promover “en los afiliados
la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”[53];
y (iii) contribuir en el pago de una “parte del valor del servicio
demandado”, con el fin de mejorar el servicio y conseguir la financiación
del sistema[54];
ello no significa que dicha situación se sobreponga a la garantía de los
derechos fundamentales a la salud y la vida digna de las personas, toda vez
que, en virtud del concepto de cargas soportables[55], la Corte ha determinado
que en aquellos eventos en los que el costo de la prestación del servicio de
salud, afecte los recursos económicos que permiten cubrir el mínimo vital del
afiliado, es posible prescindir de la obligación de aportar dichos pagos en la
medida en que resultan desproporcionados e incompatibles con los lineamientos
del principio de cargas soportables y los objetivos de accesibilidad del
derecho a la salud[56].
6.10. Sobre
el particular esta Corporación ha establecido que existen dos escenarios en los
cuales se describe cuando se inaplica el sistema de pagos moderadores ante la
insuficiencia económica del paciente o de su núcleo familiar:
“(i) Cuando
la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad
económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad encargada
de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del
paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona requiere
un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene
problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea
suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar
oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías
adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para
acceder a la prestación del servicio”[57].
6.11. De
otra parte, se ha indicado que para establecer si el cobro de los pagos
moderadores realmente compromete el mínimo vital y con ello el derecho a la
salud de una persona, es necesario tener en cuenta unas reglas
jurisprudenciales en materia de valoración probatoria, que deben ser aplicadas
en los casos en los que los peticionarios aleguen la imposibilidad económica de
asumir los copagos exigidos durante la prestación de un servicio de salud. Las
reglas establecidas son las siguientes:
“(i) Sin perjuicio
de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según
la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la
consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela
ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin
de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales
de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del
sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de
solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le
permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad; (vi) hay
presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo
en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”[58].
6.12. Conforme a los argumentos expuestos se puede concluir lo siguiente:
(i). Conforme a lo previsto en la Ley 100 de 1993 y en el Acuerdo 260 de
2004, por regla general, toda persona que padezca una enfermedad calificada
como de “alto costo” adquiere el estatus de sujeto de especial protección
constitucional y se encuentra eximida de la obligación de realizar el aporte de
copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación, independientemente de si
se encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado.
(ii). Aunque se acoge la lista de enfermedades de “alto costo” dispuesta
en la Resolución 3974 de 2009[59]
(para efectos de demostrar qué enfermedades ya han sido clasificadas como tal
en razón a su complejidad en el tratamiento y manejo), ello no significa que
esta lista pueda ser considerada como un catálogo estático e inmodificable, en
la medida en que el mismo está sujeto a actualización conforme a lo previsto en
el ordenamiento jurídico.
(iii). Por último, se ha establecido jurisprudencialmente que en aquellos
eventos en los que se corrobore que un usuario del servicio de salud y su
familia no cuentan con los recursos económicos suficientes para asumir el costo
de los copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación (según el régimen
al que pertenezca) es posible su exención en la cancelación, siempre y cuando
se compruebe que al asumir dicho costo, se afecta el mínimo vital del paciente
y su núcleo familiar.
7. Caso Concreto
7.1.
Generalidades
La controversia
planteada en el presente caso, surge por la negativa del Distrito de Bogotá en
cabeza de las Secretarías de Salud y Planeación de afiliar a la señora
Sirly Gómez Ortiz y su hijo Juan Andrés Gómez Ortiz al régimen subsidiado de
salud, y de la negativa de estas mismas entidades y la
Fundación Hospital de la Misericordia, de exonerarla de la cancelación de copagos,
cuotas moderadoras y cuotas de recuperación durante el tratamiento de la enfermedad
de su hijo denominada “leucemia mieloide Aguda”.
Así las cosas,
corresponde a la Sala determinar si la Secretaría de Salud del Distrito
de Bogotá, la Secretaría Distrital de Planeación de la misma ciudad y el Hospital Fundación de la Misericordia, están vulnerando con sus
actuaciones los derechos fundamentales a la vida digna y salud de la
peticionaria y su hijo.
Para abordar el
presente asunto la Sala referirá en primer lugar lo atinente a la afiliación de
la la señora Sirly Gómez Ortiz y su hijo Juan Andrés Gómez Ortiz al régimen subsidiado de salud. Enseguida abordará lo referente a la
enfermedad padecida por el menor para determinar si se adecúa o no a los
requisitos previstos en el ordenamiento jurídico para la exoneración de
copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación; y, finalmente, se
referirá a las medidas concretas del caso.
7.2. En el
presente asunto, en principio, el Distrito omitió dar aplicación al artículo 32
de la Ley 1438 de 2011; no obstante lo anterior, esta situación se subsanó al
haberse realizado la encuesta y afiliación de la peticionaria y su hijo al
régimen subsidiado.
La Secretaría Distrital de Salud
de Bogotá en su intervención manifestó que la señora Sirly Gómez Ortiz y su
hijo Juan Andrés Gómez Ortiz estaban accediendo como “participantes
vinculados” de manera “temporal”, a la red de Salud del Distrito de acuerdo con lo consignado en el
Decreto 806 de 1998, el artículo 162 de la Ley 100 de 1993 y la Ley 1122 de
2007, debido a que no se había realizado la encuesta por parte de la Secretaría
Planeación.
Así mismo, indicó que era
obligatoria la cancelación la cuotas de recuperación del sistema, de acuerdo a
lo previsto en el Decreto 2357 de 1995.
Ante estas afirmaciones, el juez
de instancia vinculó a la Secretaría de Planeación, quien mediante escrito
allegado al proceso de tutela informó que una vez tuvo conocimiento del caso,
efectuó la correspondiente encuesta y remitió la información al DNP y a la
Secretaría Distrital de Salud, con el objeto de recalificar a la señora Sirly
Gómez Ortiz y a su hijo Juan Andrés Gómez Ortiz en el nivel 1 del Sisbén e
incluirlos dentro del régimen subsidiado de salud.
Esta información
es corroborada por la Sala en el reporte de clasificación aportado por la
Secretaría de Planeación Distrital obrante a folio 44 del cuaderno de
instancia, en el que efectivamente se constata que el núcleo familiar compuesto
por la peticionaria y su hijo, fueron inscritos en el nivel 1.
Así las cosas,
aunque el Distrito en principio haya aplicado erróneamente la extinta
figura de los “participantes vinculados”[60]
y haya omitido dar aplicación artículo al artículo 32 de la Ley 1438 de 2011[61], prolongando
en el tiempo la afiliación de la peticionaria y su hijo al régimen subsidiado
de salud, dicha situación ya se encuentra superada y en consecuencia aunque
constituye un hecho grave, deja de ser relevante en este momento en materia de
protección.
Ahora bien, una vez superado este
primer problema jurídico, la Sala procederá a verificar la segunda parte,
atinente a la exoneración de copagos y cuotas moderadoras solicitada por la
peticionaria.
7.3. Con el cobro de
copagos y cuotas moderadoras se vulnera el derecho fundamental de acceso a la
salud del menor Juan Andrés Gómez Ortiz.
De acuerdo a la historia clínica aportada al expediente,
se corrobora que el menor Juan Andrés Gómez Ortiz padece
“Leucemia Mieloide Aguda”, enfermedad calificada como catastrófica[62]
e incluida dentro las descritas en el artículo 1º de la Resolución 3974
de 2009 como de alto costo.
En virtud de lo previsto en el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004, los
pacientes con este padecimiento están exentos tanto de copagos como de la
cancelación de cuotas moderadoras durante su tratamiento. Esto en atención a
que se trata de una enfermedad crónica respecto de la cual opera la excepción
contemplada en el parágrafo 2º del artículo 6 del Acuerdo 260 de 2004, que
indica que: “Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones
regulares de un programa especial de atención integral para patologías
específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos
servicios”.
Se concluye entonces que en este caso el amparo invocado por la señora Sirly Gómez Ortiz en representación de su hijo Juan
Andrés Gómez Ortiz contra la Secretaría Distrital de Salud, el Fondo Financiero
del Distrito de Bogotá y el Hospital Fundación de La Misericordia respecto a la
exoneración de la cancelación de copagos, cuotas moderadoras y cuotas de
recuperación, resulta procedente.
Lo anterior de acuerdo a lo contemplado en la normatividad legal vigente,
que clasifica a la enfermedad denominada “leucemia Mieloide
aguda” como catastrófica o de alto costo,
por lo que en virtud de lo dispuesto en el Acuerdo 260 de 2004, debe exonerarse
de todo copago, cuota moderadora o cuota de recuperación que pueda requerirse
por la prestación de los servicios médicos durante el tratamiento integral.
Si bien la anterior consideración resulta suficiente para conceder el
amparo y ordenar la exoneración solicitada, esta Sala de Revisión considera
pertinente abordar lo referente a la situación económica de la accionante, y a
la firma de unos pagarés expedidos por la Fundación Hospital de la Misericordia
de los cuales tuvo conocimiento durante el trámite de la tutela en sede de
Revisión:
Mediante oficio allegado el 25 de agosto de 2014 a la Corte
Constitucional, la señora Sirly Gómez Ortiz informó al Despacho que el Hospital
Fundación de la Misericordia la obligó a firmar un compromiso de pago por un
millón ochocientos cuarenta y ocho mil pesos $1.848.000 por los servicios
prestados durante el proceso de diagnóstico de la enfermedad de Juan Andrés, so
pena de negar la salida de su hijo y ser reportada negativamente en data
crédito.
Lapso en el que, por negligencia del Distrito, no habían sido encuestados
y afiliados a una EPS del régimen subsidiado, pese a cumplir con las
características para aplicar al nivel 1 como finalmente se corroboró con el
estudio por parte de la Secretaría de Planeación.
Al oficio referido adjuntó la copia del pagaré con la obligación número
12470, el compromiso de pago, la carta de instrucciones, las facturas de los servicios
prestados y un documento denominado “comunicación previa al reporte de
información negativa” con el siguiente contenido:
“Por medio del siguiente documento le informamos que actualmente su
obligación se encuentra en mora, motivo por el cual la información relativa al
cumplimiento será enviada a las Centrales de Información Crediticia.
Si tiene alguna inconformidad con esta información por favor
comuníquese con nosotros lo más pronto posible.
Si usted realizó el pago por consignación por favor comunicarse de
inmediato para evitar sanciones de incumplimiento y ser reportado ante las
entidades de riesgo
. No. Obligación: 1240
. Valor total: $ 1. 849.000
. Valor cuota en mora: $ 1.849.000
.Tiempo de incumplimiento: 30”
Al respecto, la Sala debe reiterar que en casos como este, no hay lugar a
ninguna clase de recobro, máxime cuando se trata de una persona sin
ingresos, nivel 1 del Sisbén, que no había sido vinculada al régimen subsidiado
por inoperancia y negligencia del Distrito.
7.4. Órdenes a impartir
Por
los motivos antes expuestos, la Sala Procederá a revocar la sentencia de
instancia, por medio de la cual se negó la protección de los derechos a la vida
digna y la salud invocados por la peticionaria en representación de su hijo,
para en su lugar ordenar a la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá y a la Fundación Hospital de la Misericordia, que dispongan todos
los trámites administrativos necesarios para que de manera inmediata dejen sin
efectos la obligación número 12470, así como todas aquellas obligaciones
económicas que se hayan causado por concepto de copago, cuota moderadora o
cuota de recuperación, durante el tratamiento médico del menor Juan Andrés
Gómez Ortiz, teniendo en cuenta que la peticionaria es una persona sin capacidad
económica, nivel 1 del Sisbén y su hijo padece una enfermedad catastrófica exenta
totalmente de este tipo de pagos.
Así
mismo, se ordenará a estas entidades que dispongan todo lo necesario para que
en adelante se abstengan de cobrar copagos, cuotas moderadoras o cuotas
de recuperación que puedan causarse por los servicios de salud que requiera el menor
durante el tratamiento.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la
Sentencia proferida el 5 de marzo de 2014 por el Juzgado
Veintisiete Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá que negó el amparo solicitado dentro de la acción de tutela instaurada
por Sirly Gómez Ortiz en representación de su hijo Juan Andrés Gómez Ortiz. En
su lugar, CONCEDER la protección de los derechos fundamentales a la vida
digna y a la salud.
Segundo.- ORDENAR a
la Secretaría de Salud del Distrito y al Director(a) o representante legal de
la Fundación Hospital de la Misericordia, o a quien haga sus veces, que dentro
de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, dispongan todos los trámites
administrativos necesarios para que de manera inmediata dejen sin efectos la
obligación número 12470 así como todas aquellas que se hayan causado por
concepto de copago, cuota moderadora o cuota de recuperación, o cualquier otro
concepto de pago, durante el tratamiento médico del menor Juan Andrés Gómez
Ortiz.
Tercero.- ORDENAR
a la Secretaría de Salud del Distrito y al
Director(a) o representante legal de la Fundación Hospital de la Misericordia,
o a quien haga sus veces, que en adelante se abstenga de realizar cobros, por
concepto de copagos o cuotas moderadoras por la prestación de los servicios en
salud que tenga que brindar al menor Juan Andrés Gómez Ortiz para el
tratamiento integral de la enfermedad denominada “leucemia mieloide aguda” que
padece.
Por Secretaría General, LÍBRESE
la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese e insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional. Cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
Ponente
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
SONIA MIREYA VIVAS PINEDA
Secretaria General (E)
[1]
Folio 18 del cuaderno de instancia.
[2]
Folio 19 del cuaderno de instancia.
[3]
Folio 20 del cuaderno de instancia.
[4]
Folio 44 del cuaderno de instancia.
[5]
Folios 13 a 17 del cuaderno de instancias.
[6]
Como se evidencia en lo dispuesto en su artículo 2º: “[e]l servicio público
esencial de seguridad social se prestará con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación
[7] El artículo 157 de la Ley 100 de 1993, establece dos
tipos de afiliaciones al Sistema de Seguridad Social en Salud: “1. Los
afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas
vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente
Ley.
2.
Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el
Artículo 211
de la presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto
total de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rural y urbana…”
Agregó
que: “A partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al
Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado…”
[8]
Que son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras
logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios
de atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado.
[9] “Artículo 48. Financiación a la población pobre
mediante subsidios a la  demanda. Los recursos del Sistema General de
Participaciones destinados para la financiación de la población pobre mediante
subsidios a la demanda, serán los asignados con ese propósito en la vigencia
inmediatamente anterior, incrementados en la inflación causada y en el
crecimiento real de los recursos del Sistema General de Participaciones para
Salud.// Los recursos que forman parte del Sistema General de Participaciones
de las Entidades Territoriales asignados a este componente, serán distribuidos
entre distritos, municipios y corregimientos departamentales. //Estos recursos
se dividirán por el total de la población pobre atendida en el país  mediante
subsidios a la demanda, en la vigencia anterior. El valor per cápita resultante
se multiplicará por la población pobre atendida mediante subsidios a la demanda
en la vigencia anterior, en cada ente territorial. La población atendida para
los efectos del presente cálculo, será la del año anterior a aquel para el cual
se realiza la distribución. //El resultado será la cuantía que corresponderá a
cada distrito, municipio o corregimiento departamental. // Los recursos
producto del crecimiento adicional a la inflación del Sistema General de
Participaciones en Salud, serán destinados a financiar la nueva afiliación de
la población por atender urbana y rural al Régimen Subsidiado, aplicando el
criterio de equidad, entendido como un indicador que pondera el déficit de
cobertura de la entidad territorial y su proporción de p oblación por atender a
nivel nacional, siempre que los recursos destinados a la prestación de los
servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda mantengan por lo menos el mismo monto de la vigencia anterior,
incrementado en la inflación.”
[10] Por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema
General de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones
[11] Artículo 9º: “El
Sistema General de Seguridad Social en Salud alcanzará en los próximos tres
años, la cobertura universal de aseguramiento en los niveles I, II y III del
Sisbén de las personas que cumplan con los requisitos para la afiliación al
Sistema.”
[12]“Por
medio de la cual se reforma el sistema general de seguridad social en salud y
se dictan otras disposiciones”.
[13]
Artículo 32: “UNIVERSALIZACIÓN DEL ASEGURAMIENTO. Todos los residentes en el
país deberán ser afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El
Gobierno Nacional desarrollará mecanismos para garantizar la afiliación (…)”.
[14] Cfr.
Ley 1438 de 2011, artículo 30.
[15] Artículo 153 de la Ley
100 de 1993, modificado por el artículo 3 de la Ley 1438 de 2011. Principios
del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[16] Constitución Política,
artículo 48.
[17] Constitución Política,
artículo 49.
[18] Sentencias T-200 de
2007, T-654 de 2010, entre otras.
[19] Al
respecto, es oportuno referir lo expuesto en la sentencia T-581 de 2007 donde
esta Corporación señala: “A su turno, la urgencia de la
protección del derecho a la salud se puede dar en razón a… que se trate de un
sujeto de especial protección constitucional (menores, población carcelaria,
tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros).”
[20] Esta decisión ha sido
reiterada en las sentencias T-060 de 2007, T-148 de 2007, T-760 de 2008, T-815
de 2012, T-931 de 2012, T-320 de 2013, T-468 de 2013, T-570 de 2013, T-022 de
2014, T-141 de 2014, T-154 de 2014, T-201 de 2014, entre otras.
[21] Sentencias T-201 de 2009, T-654 de 2010, entre otras.
[22] Corte
Constitucional, Sentencia T-016 de 2007.
[23] El PIDESC, artículo 12, contempla “el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y
mental”.
[24] Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más
alto nivel posible de salud” (2).
[25] Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más
alto nivel posible de salud” (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena
salud ni puede brindar protección contra todas las causas posibles de la mala
salud del ser humano. Así, los factores genéticos, la propensión individual a
una afección y la adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen
desempeñar un papel importante en lo que respecta a la salud de la persona
[…].”
[26] Corte Constitucional, Sentencia T-085 de 2007, en
este caso se decidió que “(…) la prestación del servicio de salud a los
usuarios del SGSSS debe ser oportuna y eficiente, pues ello garantiza que las
condiciones de salud del paciente tiendan -como es su esencia- hacia la
recuperación o control de la enfermedad que lo aqueja y no hacia una mayor
perturbación funcional de su organismo que pueda afectar su derecho a la vida
en condiciones dignas.”
[27] En la sentencia T-597 de 1993, por ejemplo, la Corte
tuteló el derecho a la salud de un niño al que se le habían generado afecciones
de salud, producto de un servicio médico mal practicado, y la posterior omisión
para enmendar el yerro.
[28] Este principio tiene origen legal, debido a que el
artículo 2° de la ley 100 de 1993, indica que el servicio público esencial de
seguridad social debe prestarse con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad, solidaridad, integralidad, unidad y participación.
Específicamente, en el literal d) se dispuso: “INTEGRALIDAD. Es la cobertura
de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en
general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por esta Ley.”
[29] Al respecto,
esta corporación en sentencia T-760 de 2008 manifestó: “El principio de
integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante situaciones en
las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o separados, de
tal forma que al interesado la entidad responsable solo le autoriza una parte
de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo obliga a costearse por
sí mismo la otra parte del servicio médico requerido. Esta situación de
fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones en razón al interés
que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a su juicio no le
corresponde asumir.
Este
principio ha sido desarrollado en la jurisprudencia de la Corte Constitucional
con base en diferentes normas legales[29] y se refiere a la
atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los usuarios del
sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el médico
tratante.
Al
respecto ha dicho la Corte que ‘(…) la atención y el tratamiento a que tienen
derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado
de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones
dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes
para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el
médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la
salud del paciente[29]
o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores
condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las
entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en
salud’.”
[30] Sentencia T-073 de 2012: “En síntesis, el principio de integralidad, tal y como ha sido
expuesto, comprende dos elementos: ‘(i) garantizar la continuidad en la
prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de
nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los
médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología’. De igual
modo, se dice que la prestación del servicio en salud debe ser:
-Oportuna: indica que
el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento que
corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y deterioros.
Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente, el cual es
necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que padece el
usuario, de manera que permita que se brinde el tratamiento adecuado.
-Eficiente: implica
que los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean
razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una
carga que no le corresponde asumir.
-De calidad: esto
quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos y
demás prestaciones en salud requeridas contribuya, a la mejora de las
condiciones de vida de los pacientes.”
[31] Observación General núm. 14 (2000) ‘El dere­cho del
más alto nivel posible de salud’.
[32] Artículo 13 Constitucional.
[33] Sentencia T-037 de 2006: Convención sobre los
Derechos del Niño, Declaración de los Derechos del Niño,  Pacto Internacional
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Pacto Internacional de Derechos
Civiles y Políticos, Convención Americana de Derechos Humanos, Declaración
Universal de Derechos Humanos de 1948, entre otros.
[34] Sentencia C-507 de 2004.
[35] Sentencias C-041 de 1994 y T-391 de 2009.
[36] Sentencias T-170 y 663 de 2010.
[37] Sentencias T-964 de 2007 y T-170 de 2010.
[38]Constitución Política, artículo 50: “Todo niño
menor de un año que no esté cubierto por algún tipo de protección o de seguridad
social, tendrá derecho a recibir atención gratuita en todas las instituciones
de salud que reciban aportes del Estado. La ley reglamentará la materia.”
[39] Ley 1098 de 2006, art. 7.
[40] Ibídem, art. 8.
[41] Confróntese
con la Sentencia T-073 de 2013 proferida por esta Sala de Revisión.
[42] Confróntese
con la Sentencia T-894 de 2013 proferida por esta Sala de Revisión.
[43] Sobre
el particular en la Sentencia C-542
de 1998 se advirtió: “(…)
de la misma manera como esta Corporación lo hizo en la Sentencia C-089 de
1.998, ya aludida, la exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá
que sujetarse a la condición de que con éste nunca se impida a las personas el
acceso a los servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio
-afiliado cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de
los recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su
exigencia, “ el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la
prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios,
quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los
cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.”
[44] Artículo declarado CONDICIONALMENTE EXEQUIBLE por la Corte Constitucional, mediante
Sentencia C-542 de
1998.
[45] Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE por la Corte
Constitucional, mediante Sentencia C-542 de 1998.
[46] “Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los
afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.// Parágrafo. De
conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es
deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes”.
[47] Corte
Constitucional, Sentencia T-894 de4 2013.
[48] Decreto 2562 de 2012.
[49] Que
declaró la enfermedad renal crónica como de alto costo, y fijó las actividades
de protección específica, detección temprana y atención de la misma.
[50] “Por la cual se adoptan
unas determinaciones en relación con la Cuenta de Alto Costo.” Diario Oficial núm. 47.516 del 28 de
octubre de 2009.
[51] “Por
medio del cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio
de Salud”. “Artículo 45. Alto costo. Para
efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto
costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:  1. Trasplante
renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.//2. Diálisis peritoneal
y hemodiálisis.// 3. Manejo quirúrgico para
enfermedades del corazón.//4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema
nervioso central.//5. Reemplazos articulares.// 6.
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.// 7. Manejo del trauma mayor.//8.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.// 9. Quimioterapia y
radioterapia para el cáncer. // 10. Manejo
de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. // 11.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
[52] “Por
la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de
Salud (POS)”.
[53] Acuerdo 260
de 2004, artículo 1.
[54] Acuerdo 260
de 2004, artículo 2.
[55] Sobre el concepto de
carga soportable, se puede consultar, entre otras, la Sentencia T-400 de 2009. En esta ocasión, a raíz de la solicitud de reliquidación de
una pensión la Corte señaló que, al “existir
diferentes mínimos vitales, es una consecuencia lógica que hayan distintas
cargas soportables para cada persona. Para determinar esto, es necesario
indicar que entre mayor sea el ingreso de una persona, mayor es la carga que
puede soportar y, por ende, la capacidad de sobrellevar con mayor ahínco una
variación en el caudal pecuniario que reciba”.
[56] Sentencia T-666 de 2004.
[57] Sentencias
T-330 de 2006, T-563 de 2010, T-725 de 2010 y T-815 de 2012.
[58] Ver
sentencias T-113 de 2002, T-829 de 2004, T-306 de 2005, T-022 de 2011 y T-648
de 2011, entre otras.
[59] Emitidas
en su momento por el Ministerio de Salud.
[60] Como se indicó en fundamento 3 de la presente
providencia, con la introducción de la Ley 1438 de 2011 no sólo desapareció la
figura de los “eternos participantes vinculados” a la red de servicios de las
entidades territoriales, sino que además se les encargó a estas últimas el
deber de garantizar a la población de escasos recursos no asegurada, un
verdadero acceso al régimen subsidiado, precisamente, mediante el artículo 32
que plantea un proceso ágil y eficiente de cara a los principios fundacionales
del sistema de Seguridad Social.
[61] El contenido de este artículo es el siguiente: “Cuando
una persona requiera atención en salud y no esté afiliado, se procederá de la
siguiente forma: // 32.2 Si la persona manifiesta no tener capacidad de
pago, esta será atendida obligatoriamente. La afiliación inicial se hará a la
Entidad Promotora de Salud del Régimen Subsidiado mediante el mecanismo
simplificado que se desarrolle para tal fin. Realizada la afiliación, la
Entidad Promotora de Salud, verificará en un plazo no mayor a ocho (8) días
hábiles si la persona es elegible para el subsidio en salud. De no serlo, se
cancelará la afiliación y la Entidad Promotora de Salud procederá a realizar el
cobro de los servicios prestados. Se podrá reactivar la afiliación al
Régimen Subsidiado cuando se acredite las condiciones que dan derecho al
subsidio. En todo caso el pago de los servicios de salud prestados será
cancelado por la Entidad Promotora de Salud si efectivamente se afilió a ella;
si no se afilió se pagarán con recursos de oferta a la institución prestadora
de los servicios de salud, de conformidad con la normatividad general vigente
para el pago de los servicios de salud. // Si no tuviera documento de
identidad, se tomará el registro dactilar y los datos de identificación,
siguiendo el procedimiento establecido por el Ministerio de la Protección
Social en coordinación con la Registraduría Nacional del Estado Civil para el
trámite de la afiliación”.
[62]
Folios 51 a 54 del cuaderno de instancias.