T-408-07
-Proyecto de Circulación Restringida-
Sentencia T-408/07
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad
DERECHO A LA VIDA-Comprende la subsistencia en condiciones
dignas
DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía bypass gástrico
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que procede
por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-1540064
Acción de tutela instaurada por Gustavo
Adolfo Paz Betancourt contra Comfenalco EPS Valle del Cauca.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá D.C., veinticuatro (24) de mayo de
dos mil siete (2007).
La
Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9 de la Constitución Política y en el Decreto 2591
de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión
del fallo dictado por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Santiago de Cali,
el 18 de diciembre de 2006.
I. ANTECEDENTES
El señor Gustavo Adolfo Paz Betancourt de
40 años de edad interpuso acción de tutela contra la EPS Comfenalco Valle del
Cauca por considerar vulnerados sus derechos a la vida, a la seguridad social,
a la salud y a la dignidad humana.
1. Hechos
El accionante quien se encuentra afiliado a
la EPS demandada desde el 13 de marzo de 1997 como cotizante,[1]
manifiesta que el 30 de agosto de 2006 elevó petición[2]
ante Comfenalco con el fin de solicitar autorización para la “CIRUGIA
BARIATRICA TIPO BYPASS GASTRICO LAPAROSCOPICO”, que requería “como único
mecanismo procedente” para tratar la obesidad mórbida que padece, pues ya
alcanzaba un peso de “113 kilos con estatura de 1.65 metros.” En lo
pertinente, en dicha oportunidad señaló:
“El 15 de Junio de 2.006 por presentar
problemas graves de OBECIDAD MORBIDA tal como lo determina el Médico DR.
JUAN CARLOS VELEZ, se ordeno cirugía BARIATRICA DE BAY PASS GASTRICO pero la
entidad COMFENALCO hasta la fecha no ha querido expedir la orden de dicha
cirugía, y por el contrario ha estado cambiando las ordenes enviándome donde
psiquiatras y otros médicos que no pueden solucionar el problema de Obesidad
Mórbida que presento lo cual demuestro con fotocopia que adjunto de la
EPICRISIS, cuya médico me encontró muy enfermo y con otras alteraciones como
presión alta, dolor en los tobillos, rodillas etc.- (sic).
(…)
Antes de proceder a ampararme en la
justicia ordinaria, acudo ante ustedes, y por escrito a fin de que se me expida
dentro de los términos legales la orden para la cirugía BARIATRICA, los
exámenes de laboratorio,
droga, atención Medica para así mejorar mi estado de salud. (sic)”.[3]
No obstante, afirma que no recibió
respuesta a esta petición[4] ni a los requerimientos
posteriores efectuados verbalmente.
De otra parte afirma que según valoraciones
médicas practicadas por el Dr. Juan Carlos Vélez Giraldo -Médico Internista-[5]
se determinó la urgencia del procedimiento quirúrgico toda vez que le ha
causado graves secuelas de “orden psíquico debido a mi imagen corporal, por
cuanto soy una persona joven y tengo derecho a una vida normal y sobre todo
sana tanto física como mental”. Por tanto solicita al juez de instancia
de manera provisional ordenar a la accionada autorizar la cirugía requerida
por laparoscopia, controles médicos, exámenes mensuales de laboratorio y
medicamentos a fin de poder mantener estable su vida mientras se falla el fondo
del asunto.
Finalmente, pretende que a través del fallo
de tutela se ordene a la EPS Comfenalco que proceda a realizar la cirugía
bariátrica tipo Bypass Gástrico por Laparoscopia “para reducir la morbilidad
asociada y el riesgo de mortalidad temprana”, se le practiquen los exámenes
médicos y se le brinde toda la atención médica y post-operatoria que pueda
requerir.
2. Actuación del juez de instancia
Una vez avocado conocimiento de la tutela
interpuesta por el accionante, el juez de instancia dispuso vincular al Fondo
de Solidaridad y Garantía FOSYGA para que en el término de dos días manifestara
al despacho si el procedimiento requerido por el señor Gustavo Adolfo Paz Betancourt
se encontraba fuera del POS.
Igualmente dispuso oficiar al gerente de la
EPS demandada para que informara cuál era el salario base de cotización del
accionante a dicha EPS, los motivos y razones jurídicas por los cuales se le
había negado el suministro del procedimiento ordenado por el médico Fernando
Vélez denominado cirugía Bypass Gástrico por laparoscopia y cuál era el valor
del procedimiento ordenado al señor Paz Betancourt.
Al accionante se le pidió comparecer al
despacho y presentar certificado de ingresos mensuales o en su defecto
declaración de renta de sus bienes, para efectos de determinar la capacidad
económica del cotizante.
Respecto de la medida provisional de
protección, el juzgado dispuso “abstenerse de ordenar la medida provisional,
toda vez que en estos momentos no es procedente puesto que sería dictar una
sentencia a priori.”[6]
3. Respuesta de las entidades accionadas
3.1. La Caja de Compensación Familiar
Comfenalco Valle del Cauca afirmó que el accionante es “paciente de 39 años
con historia clínica de obesidad mórbida desde los 25 años con trastorno
alimenticio, por necesidad imperiosa de ingerir alimento. Asiste a control en
programa de riesgo cardiovascular y obesidad hace 4 meses, con evaluaciones por
médico general del programa, internista, psicólogos, nutricionista, psiquiatra.
Tiene obesidad mórbida con IMC>41, asociada a co-morbilidad de alto riesgo,
por síndrome metabólico, HTA, dislipidemia, diabetes. No hay evidencia, de compromiso
sostenido con profesionales del programa, pues solo ha asistido en el último
semestre. Es importante el compromiso y la adherencia sostenida al programa,
con participación del equipo multidisiplinario.”
La E.P.S. accionada se opone a la
prosperidad de la acción de tutela por considerar que la “alternativa que
inicialmente está prevista para estos casos, es el manejo multidisciplinario y
sistemático, por los profesionales del programa de riesgo cardiovascular. La
mayoría de sus seguimientos han sido por los especialistas de endocrinología,
ginecología por EPS, enfocando los controles para las patologías específicas de
esas especialidades. La cirugía bariátrica, es una alternativa extrema, para el
tratamiento de la obesidad. El enfoque de su tratamiento es de integralidad y
por tanto incluye el concepto y la evaluación de varios profesionales
(multidisciplinario), que aborden otros elementos como son estilo de vida,
hábitos alimenticios, ejercicio, manejo de la ansiedad, estratificación de
riesgos concomitantes por otras morbilidades, etc.”[7]
A juicio de la entidad demandada el señor
Paz Betancourt  “debe continuar en el programa de obesidad al cual ha dado
inicio para manejar de manera multidisciplinaria con medicina interna, sicología,
nutricionista, deportólogo, fisioterapia y programa de adherencia.”[8]
En este sentido señaló que Comfenalco
Valle EPS “comprometida con la salud y atención de los usuarios, ofrece los
servicios necesarios para el tratamiento y manejo integral multidisciplinario
NO QUIRURGICO de la obesidad que incluye las consultas médicas generales y
especializadas, nutricionista, medicamentos, laboratorios etc.”[9]
Respecto del procedimiento quirúrgico
solicitado por el accionante manifestó que “la cirugía bariátrica puede
mejorar la calidad de vida, sin embargo, la seguridad social en salud, NO lo ha
considerado como vital y por esta razón lo ha dejado por fuera de los
cubrimientos contemplados en el Plan Obligatorio de Salud.”(…)El problema de
sobrepeso presentado por el accionante fue adquirido paulatinamente, por lo
tanto deben tener igualmente un proceso paulatino para su disminución, pero con
el desarrollo de tratamientos de nutrición y otros de manera consistente.”[10]
En clara oposición a la realización del
procedimiento solicitado por el accionante, la EPS también manifestó:
“Respetuosamente consideramos que de
proferirse fallos tutelando eventos como el presente, nuestro Sistema General
de Seguridad Social en Salud colapsaría, como puede colapsar la EPS en un corto
plazo.
(…) Teniendo en cuenta los requisitos
establecidos por la Corte en la inaplicación de las normas de salud, señala que
es claro que el no realizarse este procedimiento quirúrgico no amenaza su
derecho a la vida ni a su integridad personal. …Luego ….concluye que en el caso
del señor Gustavo Adolfo Paz Betancourt, no es procedente la inaplicación de
las normas de salud, razón por la cual solicitan declarar improcedente la
acción de tutela interpuesta por lo siguiente: Si bien el accionante tiene
problemas de obesidad y que esta patología es muy posible que pueda ocasionarle
otros inconvenientes de salud, también es cierto que dicho problema es
controlable y por ende mejorar su calidad de vida, pero ello es posible solo si
el mismo paciente es consciente de su problema y se adhiere de manera estricta
y continua a los tratamientos y recomendaciones nutricionales que le son
prescritos por sus médicos tratantes, por tanto todo indica que la solución no
está en la práctica de la intervención quirúrgica solicitada como es la
bariátrica, pues el factor determinante y solución a su patología con o sin
intervención quirúrgica es seguir estrictamente las recomendaciones
nutricionales.
Esta cirugía al considerarse como mayor,
tiene riesgos inmediatos inherentes al procedimiento, razón de la solicitud de
Unidad de Cuidado Intensivos para el post-quirúrgico y otros riesgos a largo
plazo.
No existe duda que los derechos
fundamentales del accionante no han sido vulnerados y se encuentran protegidos
en su integridad. No obstante, si el afiliado insiste en el que la intervención
quirúrgica es la única alternativa a su problema de obesidad y comprueba que es
persona pobre, que no cuenta con los recursos mínimos para asumir los servicios
excluidos del POS que quiere, debe acercarse ante la EPS para que se le tramite
la remisión por Red Pública para sea el ente territorial quien le garantice la
continuidad en el tratamiento prescrito por un médico ajeno a su EPS. Lo
anterior se tramitaría con fundamento en la Ley 715 de 2001.”[11]
Finalmente, la accionada endereza su
oposición al amparo constitucional señalando que “no es posible obligar por
la senda de la acción de tutela a la EPS para que autorice exámenes,
procedimientos o entregar medicamentos que ni siquiera están en el POS y en
cuya formulación no ha participado en forma alguna, pues el especialista
que los ha ordenado, no pertenece a nuestra propia red de servicios por las
razones anteriormente expuestas.”[12]
3.2. El Fondo de Solidaridad y Garantía
“FOSYGA”, no dio respuesta en término al requerimiento hecho por el juez de
instancia. No obstante en comunicación del 13 de diciembre de 2006, pero
recibida en el despacho el 19 del mismo mes y año señaló:
“Dentro de las normas que contemplan el
Plan Obligatorio de salud POS, tanto Régimen Contributivo como en el Régimen
Subsidiado, no se describe procedimiento alguno como BYPASS GASTRICO.
El término BYPASS GASTRICO es equivalente a
DERIVACION GASTRICA, denominación ésta que es independiente de los fines
terapéuticos y de la afección que motiva la práctica de dicho procedimiento.
Dicha técnica tiene que ver con la
utilización de elementos como bandas, anillos y balones intragástricos,
dispositivos que junto con grapas gástricas son usados como alternativas a la
derivación (BYPASS) en los tratamientos de la obesidad (cirugías bariátricas) y
cuyo uso no está mencionado en las normas del Plan Obligatorio de Salud POS.
Las derivaciones gástricas también se usan con fines diferentes a los que busca
la llamada cirugía Bariátrica.”[13]
4. Decisión judicial objeto de revisión
El Juzgado Tercero Civil Municipal de Santiago de
Cali, mediante providencia del 18 de diciembre de 2006 decidió negar el amparo
solicitado por considerar que el accionante no demostró su incapacidad
económica para sufragar los gastos del procedimiento que solicita.
Para el a-quo es claro que en este caso, a la luz de
los presupuestos señalados por la Corte Constitucional, no es procedente
conceder el amparo solicitado por la falta de uno de los presupuestos fijados
por la jurisprudencia constitucional para el efecto. Así mismo señaló que en
todo caso el servicio de salud al accionante no ha sido negado en ningún momento,
por lo que no se están vulnerando sus derechos fundamentales.
5. Respuesta del accionante
El señor Gustavo Adolfo Paz Betancourt, de manera
extemporánea informó al juez de instancia que gana el salario mínimo[14]
y que no tiene dinero ni otros medios económicos para financiar los costos de
la cirugía, ni de la medicina posterior a la operación.
II. PRUEBAS DECRETADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL
Con
el fin de contar con mayores elementos de juicio al momento de decidir el
asunto de la referencia, la Sala de Revisión mediante autos del 22 de marzo y
18 de abril de 2007, decretó la práctica de pruebas ordenando que se
absolvieran las siguientes preguntas:
Director de la Clínica Versalles S.A. de
Cali
1. ¿Si la Clínica Versalles S.A. pertenece
a la red de servicios de Comfenalco EPS o qué tipo de servicios le presta a
Comfenalco Valle del Cauca?
R./ La Clínica Versalles S.A., pertenece a la Red de
Servicios de Comfenalco Valle EPS.
2. ¿Si el Dr. Juan Carlos Vélez Giraldo
–Medicina Interna-tenía algún tipo de vinculación con la Clínica Versalles S.A.
en junio de 2006?
R./ El Dr. Juan Carlos Vélez Giraldo es Médico
Internista Adscrito a nuestra clínica tanto en Junio de 2006 como a la fecha.
3. ¿Cuál es el costo de una cirugía
bariátrica por laparoscopia?
R./ No costeamos la cirugía bariátrica por
laparoscopia, ya que es un procedimiento que no realizamos en nuestra
institución.
Dr. Juan Carlos Vélez Giraldo –Médico
Internista
1. ¿Cuáles serían las consecuencias a la
salud y a la vida del paciente Gustavo Adolfo Paz Betancourt, identificado con
la cédula de ciudadanía Nº94.307.725, por la no práctica de la cirugía
bariátrica por laparoscopia?
R./ Las consecuencias propias de un paciente con
obesidad mórbida con un índice de masa corporal, mayor de cuarenta, disminuye
expectativa de vida, tiene un síndrome metabólico que incrementa el riesgo de
enfermedad ateroesclerótica generalizada, cuyo desenlace puede ser un infarto
de miocardio o infarto cerebral con las siguientes secuelas. Osteoartrosis con
dolores crónicos.
2. ¿Puede realizarse “por vía abierta”
la intervención quirúrgica que requiere el paciente Gustavo Adolfo Paz
Betancourt. Dicho procedimiento tiene la misma efectividad que el que se
realiza por vía laparoscópica?
R./ En cuanto a la técnica quirúrgica esta deberá ser
determinada por cirugía gastrointestinal. No es campo de mi especialidad como
médico internista.[15]
EPS Comfenalco Valle del Cauca
¿Cuál es el costo de la cirugía bariátrica
por laparoscopia (Bypass Gástrico por Laparoscopia)?
R./ El procedimiento quirúrgico denominado Bypass
gástrico por vía laparoscopica tiene un costo para la EPS de catorce millones
quinientos mil pesos ($14.500.000,oo) suma que no incluye las complicaciones
que se pueden generar del procedimiento tales como internación en Unidad de
Cuidados intensivos, suplementos vitamínicos, cirugía plástica por recorte de
piel sobrante, etc.[16]
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1. Problema Jurídico
Corresponde determinar a la Sala ¿si, en
este caso, se violan los derechos a la salud en conexidad con el derecho a la
vida de una persona que padece de obesidad mórbida, que gana el salario mínimo
y que tiene una expectativa de mejoría en su calidad de vida con la realización
de una cirugía bariátrica por laparoscopia que le es negada por la entidad
promotora de salud a la cual se encuentra afiliado como cotizante, por estar
dicho procedimiento excluido del Plan Obligatorio de Salud?
2. Protección constitucional del derecho a la salud en
conexidad con la vida.
La Corte Constitucional tiene establecido que, salvo
el caso de los niños[17], de los adultos mayores[18],
de las personas con discapacidad mental o física,[19]
cuando está dirigido a lograr la dignidad humana caso en el cual se traduce en
un derecho subjetivo[20] y cuando se trata de
recibir la atención de salud definido en el Plan Básico de Salud, el Plan
Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado[21],
el derecho a la salud no es fundamental autónomo, pero puede adquirir ese
carácter por conexidad, si la ausencia de un tratamiento, de un medicamento o
de un diagnóstico, pone en peligro un derecho fundamental de la persona, y en
especial el derecho a la integridad física y a la vida en condiciones dignas.
A partir de la anterior regla jurisprudencial y en
desarrollo del principio de garantía efectiva de los derechos constitucionales,
se ha precisado que es procedente que el juez de tutela ordene “la prestación de los servicios de salud, a los cuales las personas
no tienen el derecho fundamental a acceder, cuando sin ellos se haría nugatoria
la garantía a derechos constitucionales fundamentales como la vida y la
integridad personal, pues frente a estos derechos, inherentes a la persona
humana e independientes de cualquier circunstancia ajena a su núcleo esencial,
no puede oponerse la falta de reglamentación legal (decisión política) o la
carencia de recursos para satisfacerlos.”[22]
En este sentido, la jurisprudencia de esta
Corporación también ha señalado que la existencia de exclusiones y limitaciones
al Plan Obligatorio de Salud (P.O.S.) es compatible con la Constitución, ya que
representa un mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de
salud, teniendo en cuenta que los recursos económicos para las prestaciones
sanitarias no son infinitos[23].
No obstante, en determinados casos concretos, la
aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas en
dicho plan puede vulnerar derechos fundamentales, por lo que en cumplimiento
del mandato impuesto por el artículo 4º Superior debe ser inaplicada la
reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar
que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que normas de carácter legal o
reglamentario impidan el goce efectivo de los derechos fundamentales a la vida
y a la integridad de las personas y demás garantías consagradas en los
instrumentos internacionales sobre derechos humanos ratificados por Colombia
(Art. 93 C.P.).
Debe recordarse que el Estado colombiano conforme a
lo dispuesto en el párrafo 1 del artículo 12 del Pacto Internacional de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales “reconoce el derecho de toda persona
al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.[24]
Sobre esta disposición el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales
mediante la Observación General Nº 14[25] señaló que:
“8. El derecho a
la salud no debe entenderse como un derecho a estar sano. El derecho a la salud
entraña libertades y derechos. Entre las libertades figura el derecho a
controlar su salud y su cuerpo, con inclusión de la libertad sexual y genésica,
y el derecho a no padecer injerencias, como el derecho a no ser sometido a
torturas ni a tratamientos y experimentos médicos no consensuales. En cambio,
entre los derechos figura el relativo a un sistema de protección de la salud
que brinde a las personas oportunidades iguales para disfrutar del más alto
nivel posible de salud.
9. El concepto
del “más alto nivel posible de salud”, a que se hace referencia en el párrafo 1
del artículo 12, tiene en cuenta tanto las condiciones biológicas y
socioecómicas esenciales de la persona como los recursos con que cuenta el
Estado. (…) Por tanto, el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al
disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones
necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud.”
En el mismo sentido el Comité en la misma Observación
General precisó que el derecho a la salud en todas sus formas y a todos los
niveles abarca los siguientes elementos “esenciales e
interrelacionados”:
a)Disponibilidad, b)Accesibilidad[26], c)Aceptabilidad y
d)Calidad.
Los anteriores criterios resultan de la mayor
relevancia para la interpretación del derecho a la salud en los casos concretos
(art. 93 Superior), en los cuales bajo ciertas condiciones deberá, de ser
necesario, hacerse uso de la excepción de inconstitucionalidad frente a las
disposiciones legales o reglamentarias sobre el Sistema de Seguridad Social en
Salud y específicamente del Plan Obligatorio de Salud en aras de la garantía de
la efectividad de los derechos constitucionales (art. 2 Superior).
No obstante, debe tenerse en cuenta que no en todo
caso en que se alegue la lesión al derecho a la salud, la aplicación de dicha
normatividad infraconstitucional resulta incompatible con los derechos
fundamentales. Así, se requiere que la falta del medicamento o tratamiento
excluido por las normas legales y reglamentarias, conculquen los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal del
accionante.
No obstante, es relevante precisar que en el Estado
social de derecho el sentido y alcance del derecho a la vida no se restringe,
exclusivamente, a una perspectiva biológica sino que involucra otros elementos.
Así en la  Sentencia T-1344 de 2001[27] se señaló:
“El ser humano, ha dicho la jurisprudencia,
necesita mantener ciertos niveles de salud para sobrevivir y desempeñarse, de
modo que, cuando la presencia de ciertas anomalías en la salud, aún cuando no
tenga el carácter de enfermedad, afectan esos niveles, poniendo en peligro la
dignidad personal, resulta válido pensar que el paciente tiene derecho, a
abrigar esperanzas de recuperación, a procurar alivio a sus dolencias, a
buscar, por los medios posibles, la posibilidad de una vida, que no obstante
las dolencias, pueda llevarse con dignidad.[28]
Lo que pretende la jurisprudencia es
entonces respetar un concepto de vida no limitado a la restrictiva idea de
peligro de muerte, ni a la simple vida biológica, sino a consolidar un sentido
más amplio de la existencia que se ate a las dimensiones de dignidad y decoro.
Lo que se busca con dicha noción es preservar la situación existencial de la
vida humana en condiciones de plena dignidad, ya que, al hombre no se le debe
una vida cualquiera, sino una vida saludable, en la medida de lo posible.[29]
De allí, que también el concepto de derecho a la salud, cuando va aparejado de
su conexidad con la vida, ha sido definido como “la facultad que tiene todo ser
humano de mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el
plano de la operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una
perturbación  en la estabilidad orgánica y funcional de su ser. Implica, por
tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento.”[30]
De allí que la Corte[31]
haya sido insistente en que los jueces de tutela no pueden condicionar la
protección constitucional inmediata de los derechos de una persona “a que la
vida esté en inminente peligro” sino que les asiste el deber de garantizar
efectivamente ese derecho fundamental en todo caso, en que estén acreditadas
las circunstancias que hagan la vida de la persona “insoportable y hasta
indeseable” dado que todas las autoridades del Estado y la jurisdicción
constitucional como remedio último, deben procurar que todas las personas
puedan actuar normalmente en su entorno social.
3. Garantía de la efectividad de los
derechos a la salud y a la vida en el problema de salud pública de la obesidad
mórbida
Ya la Corte Constitucional en múltiples oportunidades[32]
se ha visto obligada a hacer un análisis constitucional de la problemática que
para pacientes con obesidad mórbida representa que las entidades promotoras de
salud a las que se encuentran afiliados les nieguen el procedimiento de Bypass
Gástrico por Laparoscopia en razón a que el mismo se encuentra excluido del
plan obligatorio de salud, cuando pareciera ser que, conforme a los conceptos
médicos, según cada caso particular, las patologías asociadas a esa enfermedad
y la mala calidad de vida que deben afrontar quienes la padecen, podrían
mitigarse con dicha intervención quirúrgica.
Así en la Sentencia T-384 de 2006[33],
la Sala conoció un caso en el que según la accionante se violaron sus derechos
fundamentales a la vida, a la salud e integridad física ante la negativa de la
EPS Seguro Social de autorizar y practicar la cirugía bariátrica que le fue
ordenada para contrarrestar la Obesidad Mórbida G3, la cual ha sido causante de
muchas otras dolencias colaterales, como problemas de columna, ahogo nocturno y
dolor en la cintura y pies que comprometen de manera importante las funciones
vitales de la actora.
Luego de
estudiar el caso la Corte afirmó que “si hay la opción de mejorar el estado
de salud de la actora e incluso curar sus afecciones, la Sala encuentra que la
decisión de la EPS accionada de negar el procedimiento citado está ocasionando
no solo que se prolongue en el tiempo los mencionados padecimientos colaterales
sino que  más adelante se pueda empeorar su cuadro clínico.”
Por tanto y luego de verificar que se cumplían los
requisitos “exigidos por la jurisprudencia de esta Corporación para proteger
los derechos a la vida, a la salud y a la dignidad humana de la señora Elsa
Suárez Moncada.” concedió el amparo y dispuso que “la EPS Seguro
Social Seccional Cundinamarca dentro de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de este fallo, si aún no lo ha hecho autorice y
practique la CIRUGÍA BARIATRICA en los términos prescritos por el médico
tratante, sin que se pueda oponer para su negativa la reglamentación del POS.”
De igual manera, en la Sentencia T-060 de
2006[34], la Corte conoció el
caso de una persona a quien fue prescrito el procedimiento de Bypass Gástrico
por Laparoscopia para tratar la obesidad mórbida grado II que padecía, puesto
que los tratamientos médicos a que había sido sometida con anterioridad (como
por ejemplo la colocación de balón intragástrico) no le habían generado mayores
beneficios, además le generaron otras patologías como “hipertensión
arterial, disnea de medianos esfuerzos, apnea de sueño, varices de miembros
inferiores, dolor lumbar, artralgias de rodillas y cadera bilateral”, que
han causado un serio deterioro en sus condiciones de vida, lo que hacía necesario adoptar otras medidas
terapéuticas (cirugías), que posibilitaran abandonar la situación de riesgo en
la que se encontraba y que vulneraba su derecho fundamental a una vida digna,
pudiendo generarle un perjuicio irremediable. La accionante advirtió no tener
los medios económicos para asumir su costo, dado que el sueldo que percibe
escasamente le alcanza para la manutención de sus dos hijos.
En
dicha oportunidad la Corte expresó: “Así las cosas, para el caso se estima que
los derechos fundamentales a la vida en condiciones dignas y a la integridad
personal de la tutelante se encuentran vulnerados, pues al no practicársele el
procedimiento denominado BYPASS GASTRICO POR LAPAROSCOPIA ordenado por los
médicos tratantes se puede agravar su estado de salud por las ‘comorbilidades’
que presenta la actora (hipertensión arterial, disnea de medianos esfuerzos,
apnea de sueño, várices de miembros inferiores, dolor lumbar, artralgias de
rodillas y cadera bilateral), lo que indudablemente repercutirán en su calidad
de vida.”
A partir de lo anterior la Corte concluyó “que en el presente caso, se cumplen los requisitos que la
jurisprudencia constitucional ha desarrollado para que por medio de la acción
de tutela se pueda ordenar el no contenido en el P.O.S., esto es que se
encuentra demostrado que la falta del procedimiento ordenado por los médicos
tratantes amenaza los derechos fundamentales a la vida, la dignidad o la
integridad física de la persona, así como el requisito que exige que el
procedimiento no puede ser sustituido por otro de los contemplados en el plan
obligatorio de salud o que pudiendo serlo, el sustituto no tenga el mismo nivel
de efectividad y que la paciente no cuente con los recursos económicos para
sufragar el costo de lo requerido. “
Con fundamento en lo anterior la Sala confirmó la
decisión de instancia que concedió el amparo solicitado.
En la Sentencia T-1229 de 2005[35],
la Corte tuteló los derechos a la vida en condiciones dignas y a la salud en
conexidad con la vida en un caso en que la accionante era candidata a la
realización de la cirugía de Bypass Gástrico, procedimiento frente al cual
debía recibir oportunamente la información médica necesaria para que ésta diera
su consentimiento en relación con los efectos que dicho procedimiento
quirúrgico generaría respecto de las patologías que sufría debido a la obesidad
mórbida, indicándole en todos los eventos los beneficios, y los riesgos que
dicho procedimiento le podría acarrear vista la especificidad de las dolencias
que padecía.
Al respecto la Corte señaló que “en la
medida en que la accionante requiere de la mencionada cirugía para solucionar
su problema de sobrepeso que está afectando de manera grave su salud y que
atenta igualmente en contra de su vida, resulta importante, que previo a la
realización del mencionado procedimiento quirúrgico, y de que la accionante dé
su consentimiento para el mismo, obtenga de todos y cada uno de los médicos especialistas
que de una u otra forma tengan dentro de su conocimiento el manejo, tratamiento
y control de las otras patologías que le han sido diagnosticadas y que aparecen
reseñadas en el último control médico, la información necesaria acerca de los
efectos que dicho procedimiento quirúrgico tendría en relación con esas
afecciones. Ello con el fin de que, estando plenamente informada la paciente,
pueda de manera libre y espontánea dar su consentimiento y autorizar le sea
practicada la anotada cirugía de BYPASS GÁSTRICO.”
En consecuencia, ordenó a “la Secretaría
Distrital de Salud de Bogotá, que dispondrá de un plazo máximo de quince (15)
días, contados a partir de la notificación de esta sentencia, si ya no lo
hubiere hecho, para que gestione con las entidades de salud públicas o privadas
con las que tenga contrato, la realización a la señora Belsy Yaneth Sandoval de
Delgado, la cirugía de BYPASS GÁSTRICO a ella recomendada. Previo a esto, se
deberá haber obtenido el consentimiento informado de la paciente quien habrá
recibido de su médico tratante, y de los demás médicos especialistas que tengan
a su cargo el tratamiento y manejo de las demás dolencias que la aquejan, la
información pertinente de los beneficios, riesgos y demás efectos que pueda
generar en su salud y en su organismo la cirugía de BYPASS GÁSTRICO.”
En la Sentencia T-264 de 2003, la Corte
estudió otro caso donde una persona que padecía de obesidad grave o mórbida,
hipotiroidismo e hipertensión arterial aunadas éstas a otras patologías,
requería para su mejoría de una cirugía bariátrica, procedimiento que tenía un
costo de $10.000.000, el cual la paciente no podía sufragar por no contar con
recursos económicos, puesto que era ama de casa.
Luego de
verificar el cumplimiento de las reglas jurisprudenciales establecidas por la
Corte para constatar si era posible inaplicarlas por inconstitucionales, en el
caso concreto, el fundamento legal y reglamentario en que se fundaba la
negativa de la entidad tutelada, concluyó que el fallo de instancia debía
revocarse y en su lugar conceder el amparo solicitado. En dicha providencia
precisó la Sala “que no por el simple hecho de resultar procedente el amparo
constitucional debe accederse a lo estrictamente solicitado por el accionante,
puesto que es el juez de tutela, conforme se indicó, es quien debe fijar el
alcance de la orden de protección a efectos de garantizar materialmente la
vigencia de los derechos constitucionales fundamentales vulnerados o amenazados.”
También
afirmó que “Contrario sensu, si de las pruebas obrantes en el
expediente se constata que a pesar de la vulneración o amenaza de un derecho
fundamental, acceder a lo solicitado en el escrito de tutela resulta ser
perjudicial o no beneficioso para el accionante, ello no significa que el juez
debe negar el amparo, pues como se explicó, en materia de tutela el funcionario
judicial está facultado para fallar extra o ultra petita. “
Además añadió
“que en la providencia objeto de revisión, el juez de tutela advirtió con
base en la declaración del especialista tratante y del médico forense la
necesidad de que previamente a la realización de la cirugía, la paciente fuera
valorada por un equipo multidisciplinario a efectos de que se establecieran los
riesgos y beneficios de la cirugía bariátrica solicitada, así como la
normalización de las demás patologías que requiere la señora Roa Sánchez. A
pesar de lo anterior, optó por negar el amparo y “prevenir” a la E.P.S.
accionada para que realizara varias actuaciones que perfectamente pudieron
constituir la orden de protección.
Por lo anterior, la sala ordenó a
SaludCoop E.P.S. que programe una valoración por un equipo multidisciplinario
compuesto por los especialistas adscritos a su red de servicios, que indique el
Dr. Hernán Yupanqui (especialista tratante) a efectos de que se establezca el
tratamiento a seguir en el caso de la señora Glaris María Roa Sánchez y en
consecuencia, se le practiquen todos los procedimientos e intervenciones que
requiera, incluyendo la cirugía bariátrica, si ello es lo que concluye el
equipo médico. De igual manera, se le debe brindar la atención integral que
requiera dicha señora para el mejoramiento de su calidad de vida.
En todos estos casos la Corte constitucional ha
reiterado el alcance del deber de inaplicar las normas sobre el Plan
Obligatorio de Salud cuando, en el caso concreto, surja una indudable oposición
entre éstas y la Carta Política ante la necesidad de brindar el tratamiento o
el diagnóstico requerido por una persona enferma.
De esta manera, ha aplicado las condiciones[36]
de procedencia del amparo constitucional para proteger el derecho a la salud en
conexidad con el derecho a la vida y a la integridad física, las cuales se
señalan a continuación:
1ª. Que la falta del medicamento o
tratamiento excluido por la reglamentación legal o reglamentaria, amenace los
derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal
del interesado[37], pues no se puede
obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto costo de los
medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no peligran tales
derechos.
2ª. Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente.
3ª. Que el medicamento o tratamiento haya
sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual
se halle afiliado el demandante.
4ª. Que el paciente realmente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado a sus
trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios, medicina prepagada,
etc.).
Así las cosas, deberá ahora evaluarse si en
el caso concreto se presentan las condiciones antes señaladas, con el fin de
determinar la procedencia del amparo solicitado.
Caso concreto
Del material probatorio obrante en el
expediente se evidencia que en el presente caso se cumplen a cabalidad las
cuatro reglas jurisprudenciales indicadas.
En efecto, en consideración a la enfermedad
que padece el accionante y los efectos que la misma trae para su calidad de
vida, no cabe duda que la falta del procedimiento de Bypass Gástrico por
Laparoscopia, conforme al criterio del médico tratante es esencial para la
atención de la obesidad mórbida que lo viene afectando, puesto que lo contrario
puede generar consecuencias fatales.
Recuérdese que al ser interrogado dicho
galeno sobre cuáles podrían ser las consecuencias a la salud y a la vida del
paciente Gustavo Adolfo Paz Betancourt por la no práctica de la cirugía
bariátrica por laparoscopia, contestó que serían “las consecuencias propias
de un paciente con obesidad mórbida con un índice de masa corporal, mayor de
cuarenta, disminuye expectativa de vida, tiene un síndrome metabólico que
incrementa el riesgo de enfermedad ateroesclerótica generalizada, cuyo
desenlace puede ser un infarto de miocardio o infarto cerebral con las
siguientes secuelas. Osteoartrosis con dolores crónicos.”[38]
También está acreditado que no existe
dentro del Plan Obligatorio de Salud otro procedimiento que garantice la misma
efectividad que el de Bypass Gástrico por Laparoscopia y que dicho
procedimiento fue prescrito por el Dr. Juan Carlos Vélez Giraldo que conforme a
las respuestas suministradas por el Director de la Clínica Versalles S.A.,
pertenece a la Red de Servicio de Comfenalco Valle E.P.S. y por lo mismo dicho
galeno está adscrito a la entidad tutelada, con lo cual queda desvirtuado su
dicho sobre este aspecto.
El último aspecto a valorar tiene relación
con la insuficiencia económica del actor para sufragar el costo de la cirugía
que requiere. Al respecto cabe recordar que esta fue la razón por la cual el
juzgado de instancia denegó la protección constitucional solicitada ya que para
la funcionaria judicial el actor no había acreditado la falta de recursos
económicos propios que permitan cumplir con el último de los presupuestos
fijados por la jurisprudencia constitucional para inaplicar por
inconstitucional las disposiciones del plan obligatorio de salud que
fundamentan la negativa de la E.P.S. tutelada.
Si bien es cierto la juez de tutela fue
diligente al decretar sendas pruebas en aras de determinar el cumplimiento de
este requisito y que tanto accionante como accionado no atendieron
oportunamente dicha orden, también lo es con posterioridad al fallo, el actor
allegó certificación laboral en la que se afirmó que devenga el salario mínimo
el cual para el año 2007 es tan solo de $433.700,[39]
información que es relevante para la decisión que adoptará esta Sala en razón a
que con la misma se desvirtúa el fundamento de la providencia judicial objeto
de revisión.
Dicho monto contrasta con el valor del
procedimiento Bypass Gástrico por vía laparoscópica, tiene un costo para la
entidad tutelada de $14.500.000, que según lo afirmado por ella en la respuesta
suministrada a esta Corporación, “no incluye las complicaciones que se
pueden generar del procedimiento tales como internación en Unidad de Cuidados
intensivos, suplementos vitamínicos, cirugía plástica por recorte de piel
sobrante, etc.”[40]
De lo anterior, se infiere que también se
cumple con el presupuesto de la falta de capacidad económica del accionante
dado que lo que devenga no le permite asumir el costo del procedimiento que es
vital para afrontar la enfermedad que padece dado que dicha intervención puede
traer beneficios a su calidad de vida.
Cumplidas de esta manera las reglas que
hacen procedente inaplicar las disposiciones legales y reglamentarias que
fundamentan la negativa de la entidad promotora de salud tutelada, se revocará el
fallo objeto de revisión no sin antes hacer alusión a la decisión del juzgado
de instancia de negar la medida provisional de protección aduciendo en el auto
mediante el cual se avocó conocimiento de la solicitud de amparo, que “en
estos momentos no es procedente puesto que sería dictar una sentencia a
priori.”[41]
Para la Sala lo cuestionable de esta
decisión no es que se haya negado la medida de protección constitucional
solicitada por el actor en el escrito de tutela, sino la falacia en que soporta
dicha determinación. En efecto, bastaba estudiar el contenido del artículo 7
del Decreto 2591 de 1991 que dispone:
“ART. 7º—Medidas
provisionales para proteger un derecho. Desde la presentación de la
solicitud, cuando el juez expresamente lo considere necesario y urgente para
proteger el derecho, suspenderá la aplicación del acto concreto que lo amenace
o vulnere.
Sin embargo, a petición de
parte o de oficio, se podrá disponer la ejecución o la continuidad de la
ejecución, para evitar perjuicios ciertos e inminentes al interés público. En
todo caso el juez podrá ordenar lo que considere procedente para proteger los
derechos y no hacer ilusorio el efecto de un eventual fallo a favor del solicitante.
La suspensión de la aplicación
se notificará inmediatamente a aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud
por el medio más expedito posible.
El juez también podrá, de
oficio o a petición de parte, dictar cualquier medida de conservación o
seguridad encaminada a proteger el derecho o a evitar que se produzcan otros
daños como consecuencia de los hechos realizados, todo de conformidad con las
circunstancias del caso.
El juez podrá, de oficio o a
petición de parte, por resolución debidamente fundada, hacer cesar en cualquier
momento la autorización de ejecución o las otras medidas cautelares que hubiere
dictado.”
Como se advierte, con la tesis de la
funcionaria de instancia en ningún caso sería procedente amparar
provisionalmente un derecho fundamental en detrimento de los intereses del
accionante dado que siempre que es evidente la necesidad y la urgencia de
evitar la violación de un derecho fundamental el juez de tutela tiene el deber
de adoptar las medidas que impidan  hacer ilusorio el
efecto de un eventual fallo a favor del solicitante.
En ese tipo de casos, por regla
general, el fallo de tutela acogerá lo ordenado provisionalmente teniendo como
única finalidad la garantía de la efectividad de los derechos del accionante,
sin perjuicio de las demás órdenes de protección. Empero, lo anterior no
significa que ello siempre opere de la misma manera dado que es posible que el
funcionario judicial advierta que la necesidad de suspender la medida decretada
y que la disposición transcrita lo faculte a hacerlo “en cualquier momento”.
De esta manera, la
argumentación para negar una medida provisional de protección constitucional
debe estar justificada en la falta de los requisitos de necesidad y urgencia en
cada caso particular, puesto que una decisión en sentido contrario atentaría el
derecho de acceso material a la administración de justicia, como ocurrió en el
asunto de la referencia, en el que el juzgado de instancia negó la protección
provisional pero sin siquiera justificar la ausencia de necesidad y urgencia en
el caso del señor Paz Betancourt.
Como ya fue anunciado, el fallo
objeto de revisión será revocado y en su lugar se concederá el amparo
constitucional a los derechos a la salud en conexidad con el derecho a la vida.
Por lo cual, de conformidad con el artículo 4 Superior, se inaplicarán las
normas legales y reglamentarias del Plan Obligatorio de Salud que fundamenta la
negativa de la E.P.S. tutelada.
Se dispondrá, conforme se ha
ordenado en los casos reseñados en esta sentencia, que la entidad accionada previamente a la realización de la
intervención quirúrgica que le fue prescrita al accionante, lo someta, en un
plazo no superior a cuarenta y ocho horas, a una valoración por un grupo
multidisciplinario de especialistas que le suministren la información
pertinente de los beneficios, riesgos y demás efectos que pueda generar en su
salud y en su organismo la cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia. Una vez
obtenido el consentimiento informado del paciente la entidad promotora de salud
dentro de las cuarenta y ocho horas siguientes autorizará y gestionará la
práctica del procedimiento el cual deberá realizarse dentro del mes siguiente
al vencimiento de dicho término, de conformidad con las prescripciones e
indicaciones del médico tratante.
De igual manera, la entidad accionada debe
brindar la atención integral que requiera el actor como procedimientos,
controles, medicamentos y evaluaciones previos y posteriores a la realización
de la cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia, todo en aras de lograr el
pleno restablecimiento de su salud y calidad de vida, según las precisas
indicaciones del galeno tratante.
IV. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Tercero
Civil Municipal de Santiago de Cali, el 18 de diciembre de 2006, dentro de la
acción de tutela promovida por el señor Gustavo Adolfo Paz Betancourt y en su
lugar, CONCEDER la tutela de sus derechos fundamentales a la salud en conexidad
con el derecho fundamental a la vida.
Segundo.- ORDENAR al representante legal de Comfenalco EPS Valle
del Cauca, que previamente a la realización de la intervención quirúrgica que
le fue prescrita al señor Gustavo Adolfo Paz Betancourt, en un plazo no
superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de
esta providencia, lo someta a una valoración por un grupo multidisciplinario de
especialistas que le suministren la información pertinente de los beneficios,
riesgos y demás efectos que pueda generar en su salud y en su organismo la
cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia. Una vez obtenido el consentimiento
informado del paciente, la entidad promotora de salud dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes autorizará y gestionará la práctica del
procedimiento el cual deberá realizarse dentro del mes siguiente al vencimiento
de dicho término, de conformidad con las prescripciones e indicaciones del
médico tratante.
De igual manera, la entidad accionada debe
brindar la atención integral que requiera el señor Paz Betancourt como
procedimientos, controles, medicamentos y evaluaciones previos y posteriores a
la realización de la cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia, todo en aras
de logar el pleno restablecimiento de su salud y calidad de vida, según las
precisas indicaciones del galeno tratante.
Tercero. INAPLICAR, para este caso concreto, las
disposiciones legales y reglamentarias que fundamenten la negativa a autorizar
la cirugía de Bypass Gástrico por Laparoscopia que requiere el accionante.
Cuarto.- DECLARAR que a Comfenalco EPS Valle del Cauca le
asiste el derecho a obtener el reembolso de lo gastado en cumplimiento de la
orden emitida por la Sala. En consecuencia, podrá repetir contra la subcuenta
correspondiente del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Seguridad
Social en Salud (Fosyga), en todo aquello que no esté incluido en el Plan
Obligatorio de Salud.
Quinto.- Dar cumplimiento a lo previsto en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
Presidente de la Sala
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Ver folio 16 del
expediente.
[2] Ver folio 1 del
expediente.
[3] Ver folio 1 del
expediente.
[4] Esta afirmación
queda desvirtuada con las documentales contenidas a folios 18 a 22 del
expediente en la que se atiende de forma desfavorable el derecho de petición
formulado por el accionante. En dicha oportunidad (18 de septiembre de 2006) la
entidad tutelada expresó: “Entendemos y comprendemos el interés que le
asiste para que se remita, se ordene y le sea practicada la cirugía, pero
esperamos usted comprenda que no es posible acceder a su solicitud, no solo por
el hecho de que no está dentro del POS, sino porque consideramos que usted está
en la posibilidad de mejorar su calidad de vida sin que se recurra al
procedimiento quirúrgico, dado que la cirugía bariátrica no es la única
respuesta para la obesidad si no hay cambios en el estilo de vida, como son
controles con nutricionista para realizar un programa de alimentación
balanceada, ejercicio diario, control con psicología y todo el equipo
multidisciplinario que le ofrece nuestra EPS en el programa de obesidad.”
[5] Médico Internista
de la Clínica Versalles. Folio 10.
[6] Folio 33 del
expediente.
[7] Folio 37 del
expediente.
[8] Folio 37 del
expediente.
[9] Folio 38 del
expediente.
[10] Folio 38 del
expediente.
[11] Folios 38 a 40
del expediente.
[12] Folio 40 del
expediente.
[13] Folios 57 a 59
del expediente.
[14] A folio 55 del
expediente obra carta del 20 de diciembre de 2006, suscrita por Esperanza Paz
Betancurt, Gerente de “Brillos Joyeros” dirigida a Comfenalco Valle, a través
del cual certifica que el accionante “labora con nosotros hace 15 años,
devengando un salario mínimo mensual, con un contrato a termino indefinido”.
[15] Ver folio 29
expediente, cuaderno de la Corte.
[16] Ver folio 28 y 34
expediente, cuaderno de la Corte.
[17] Corte
Constitucional. Sentencias T-248 de 1998 M.P. José Gregorio Hernández Galindo,
T-209 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz, SU-562 de 1999 M.P. Alejandro Martínez
Caballero, T-822 de 1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis, entre otras.
[18] Corte
Constitucional. Sentencias Sentencia T-1081 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy
Cabra, T-085 de 2006 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[19] Corte
Constitucional. Sentencia T-850 de 2002 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[20] Corte
Constitucional. Sentencias T-697 de 2004, T-828 de 2004 M.P. Rodrigo Uprimny
Yepes, T-185 de 2006, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-220 de 2006 M.P.
Humberto Sierra Porto.
[21] Corte
Constitucional. Sentencia T-859 de 2003 M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[22] Corte Constitucional. Sentencias T-489 de
1998 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa, T-936 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz y
T-1176 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[23] Sobre este tema pueden estudiarse, entre otras, las
Sentencias SU-480 de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero y SU-819 de 1999
M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[24] Cfr. Ley
74 de 1968.
[25] Adoptada durante
el 22º periodo de sesiones, año 2000.
[26] A su vez este
elemento presenta cuatro dimensiones “superpuestas”: i) No
discriminación, ii) Accesibilidad física, iii) Accesibilidad
económica (asequibilidad) y iv) Acceso a la información.
[27] M.P. Alvaro Tafur
Galvis.
[28] Ver sentencia T- 224 de 1997, M.P. Carlos Gaviria Díaz, reiterada en la
T-099 de 1999 y T-722 de 2001.
[29] T-395 de 1998, M. P. Alejandro
Martínez Caballero.
[30] T- 597 de 1993, M. P. Eduardo
Cifuentes Muñoz.
[31] Corte
Constitucional, Sentencia T-860 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz
[32] Corte
Constitucional. Sentencias T-867 de 2006 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra, T-469
de 2006 M.P. Humberto Sierra Porto, T-384 de 2006 M.P. Clara
Inés Vargas Hernández, T-265 de 2006 M.P. Jaime Araujo Rentería, T-060 de 2006 M.P. Álvaro Tafur Galvis,  T-027 de 2006 M.P.
Alfredo Beltrán Sierra, T-1272 de 2005 M.P. Rodrigo Escobar
Gil, T-1229 de 2005 M.P. Jaime Araujo Rentería, T-828
de 2005 M.P. Humberto Sierra Porto y  T-264 de 2003, entre otras.
[33] M.P. Clara
InésVargas Hernández
[34] M.P. Alvaro Tafur
Galvis.
[35] M.P. Jaime Araújo
Rentaría.
[36] Corte
Constitucional. Sentencias T-926 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz, T- 975 de
1999 M.P. Álvaro Tafur Galvis, T-887 de 1999 M.P. Carlos Gaviria Díaz, T-1204
de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-1524 de 2000 M.P. Alejandro
Martínez Caballero, T-344 de 2002 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, T-337 de
2003 M.P. Álvaro Tafur Galvis, T-002 de 2005 M.P. Alfredo Beltrán Sierra, T-471
de 2005. M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-099 de 2006 M.P. Alfredo Beltrán
Sierra, T-159 de 2006  M.P. Humberto Sierra Porto, T-265 de 2006 M.P. Jaime
Araújo Rentería y T-282 de 2006 M.P. Alfredo Beltrán Sierra, entre otras.
[37] Corte
Constitucional. Sentencia SU-111 de 1997 M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[38] Ver folio 29
expediente, cuaderno de la Corte.
[39] Cfr.
Decreto 4580 de 2006.
[40] Ver folio 28 y 34
expediente, cuaderno de la Corte.
[41] Folio 33 del
expediente.