T-693-01
Sentencia T-693/01
Sentencia
T-693/01
DERECHO A LA SALUD-Periodo mínimo de cotización por enfermedad de alto costo/DERECHO
A LA SALUD-Tratamiento de diálisis/ACCION DE REPETICION POR ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Suministro de tratamiento de alto costo sin cumplir
periodo mínimo de cotización/DERECHO A LA SALUD-Prueba de la incapacidad
económica por afirmación de estar desempleado.
En el caso
que nos ocupa se cumplen a cabalidad las condiciones mencionadas anteriormente,
pues tal como lo muestra el acervo probatorio, de no realizarse la hemodiálisis
se pone en peligro la salud y como consecuencia la vida del afectado.  Paciente
que según palabras del galeno que calificó su cuadro patológico, requiere con
urgencia de dicho tratamiento en tanto que purifica su sangre contrarrestando
la enfermedad que lo aqueja.  Además, este procedimiento no puede ser
sustituido por otro, ya que no hay ninguna alternativa que produzca en el
organismo los mismos efectos. Por otro lado, también se encuentra acreditado
que el paciente no cuenta con los recursos necesarios para sufragar el costo
del tratamiento que requiere, pues él se encuentra desempleado desde hace ya un
año, y por lo mismo está afiliado al Seguro Social como beneficiario de su
madre. Por último, la hemodiálisis fue prescrita y ordenada por el médico
vinculado al Seguro Social.
Referencia: expediente T- 430853
Acción de tutela incoada por Maria del Pilar
Sepúlveda Arroyave contra el Seguro Social - Seccional Medellín.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAUJO RENTERÍA
Bogotá, D.C., cuatro (4) de julio de dos mil
uno (2001).
La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
en ejercicio de sus atribuciones constitucionales y legales, específicamente
las previstas en los artículos 86 y  241, numeral 9, de la Constitución
Política y en el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
dictado en el asunto de la  referencia por el Juzgado Trece Penal Municipal de
Medellín.
ANTECEDENTES
1. Hechos y
solicitud de amparo
La ciudadana Maria del Pilar Sepúlveda
Arroyave, en representación de su padre, el señor Jorge Iván Sepúlveda Lopera
formuló demanda en acción de tutela contra el Instituto de Seguros Sociales -
Seccional Medellín, alegando al respecto violación del derecho a la vida, la
salud y la seguridad social.
A tales fines sostuvo la demandante que su
padre se encuentra afiliado al Seguro Social en calidad de beneficiario de su
progenitora, la señora Fabiola de Jesús Lopera de Sepúlveda.  Que en atención
al diagnostico practicado al señor Sepúlveda (insuficiencia renal crónica), el
médico tratante le prescribió el procedimiento de diálisis, el cual, no
obstante su urgencia manifiesta, no ha sido autorizado por la demandada quien
para eximirse alega que el afectado sólo cuenta con 15 semanas de cotización,
siendo necesarias al respecto 100.  Circunstancia ante la cual su padre no
tiene alternativa distinta a la tutela, toda vez que se encuentra desempleado y
no tiene ningún tipo de ingreso.
Basándose en  los  hechos narrados la actora
solicita se tutele el derecho a la vida que le asiste a su padre, ordenándole a
la entidad le sea autorizada la diálisis, con la subsiguiente atención medica
que de ello se derive.
Al contestar, la entidad demandada sostuvo que lo que
el paciente requiere es una HEMODIÁLISIS, considerada como tratamiento de alto
costo por ser enfermedad catastrófica o ruinosa, para la que se exige un mínimo
de 100 semanas de cotización, requisito que no se cumple el paciente por cuanto
sólo ha cotizado 15 semanas.  Por lo cual se le pidió el pago del valor
insoluto.
Que esas 100 semanas de cotización configuran
lo que la legislación ha llamado periodos de carencia, los cuales son lapsos en
los que el usuario no tiene derecho a que la E.P.S a la cual esté afiliado le
otorgue ciertas atenciones definidas en la ley, pero que en atención a su
necesidad real, se le podrán suministrar por otra vía.
Afirmó también que las razones para que el
Seguro Social esté implementando los periodos de carencia, al igual que otras
E.P.S., son de dos tipos diferentes. En primer lugar, de índole normativo, pues
la Ley 100 de 1993 y sus cánones reglamentarios así lo estipulan. En segundo
lugar, por motivos prácticos, ya que mientras no se exigieron esos periodos de
carencia se apreciaron utilizaciones fraudulentas o por lo menos indebidas de
los servicios médicos en el Seguro Social por parte de los afiliados.
Dentro de lo cual debe tenerse en cuenta que
con arreglo al articulo 61 del decreto 806 de 1998, para dar atención a las
patologías consideradas como catastróficas se requiere que el usuario tenga un
mínimo de 100 semanas previas de aportes al sistema de salud, de las cuales
debe haber aportado al menos 26 semanas durante él ultimo año.
Por último manifestó que si un afiliado a una
E.P.S. no tiene las 100 semanas y requiere atención para una de esas patologías
de tipo catastrófico, tiene dos opciones:  sigue siendo atendido por la E.P.S,
pero cancelando la diferencia de su propio peculio;  o busca la protección del
Estado para esa enfermedad en concreto, pero ya no a través de la E.P.S en la
cual está afiliado, sino mediante instituciones publicas prestadoras del
servicio de salud, dependientes directamente del Estado.
2. Fallo de instancia.
Mediante sentencia del 28 de diciembre de 2000 el
Juzgado Trece Penal Municipal de Medellín le tuteló (en forma condicionada) al
afectado los derechos a la vida y a la seguridad social, fundándose en el
imperio de los derechos invocados y en las responsabilidades correlativas de
contraprestación económica que debe soportar el usuario.
Al respecto estimó que no hay duda de que el
señor Jorge Iván Sepúlveda Lopera está en precarias condiciones de salud, y que
de no dársele la atención prescrita se estaría atentando contra la calidad y
dignidad de la misma, habida consideración del carácter progresivo que acusa su
estado.
Que no obstante lo anterior, resulta claro
que la entidad demandada en ningún momento le ha negado al paciente el
tratamiento de hemodiálisis requerido,  quien para poder recibirlo deberá
cumplir con los requisitos exigidos por la E.P.S.
Consiguientemente le ordenó a la entidad que
en un termino no mayor a 48 horas, contadas a partir del momento en que el
afectado cumpla con los requisitos exigidos por dicha E.P.S., disponga de todo
lo concerniente y necesario para que se autorice la hemodiálisis suplicada.
Requisitos que se contraen al pago de las cotizaciones exigidas por el Seguro
Social.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
Y FUNDAMENTOS DE LA DECISION
1. Competencia.
La Corte Constitucional es competente para
revisar el fallo de instancia proferido en el trámite de este proceso, en
virtud de los artículos 86 y 241 de la Carta Política;  corresponde a la Sala
Primera de Revisión de Tutelas adoptar la decisión respectiva, según el
reglamento interno y el auto de la Sala de Selección Número 3 del 20 de marzo
de 2001.
2. El problema jurídico planteado
En el presente caso se trata de establecer la
viabilidad de obtener a través de la acción de tutela un tratamiento de
hemodiálisis que contribuiría a las condiciones de vida digna del paciente,
pese a que él no ha sufragado la totalidad de las cotizaciones exigidas por la
ley por absoluta carencia de recursos económicos.
2.1 Tratamiento jurisprudencial del caso
bajo estudio
Al respecto esta misma corporación
en sentencia C- 112 de 1998 del Magistrado Carlos Gaviria,  en la que se
estudió la exequibilidad del Art. 164 de la Ley 100 de 1993,  estableció:
“Así las cosas, cuando el usuario del Plan
Obligatorio de Salud del régimen contributivo, requiera atención médica por una
enfermedad cuyo tratamiento sea de alto costo, y no cumpla con el período
mínimo de cotización, debe ser atendido por la entidad de salud a la que esté
afiliado, pero con la condición de que pague una suma determinada por los
servicios prestados, que según la norma antes transcrita es "el porcentaje
en semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos
contemplados" en ese mismo artículo. No se olvide que el usuario pertenece
al régimen contributivo y, por tanto, se presume su capacidad de pago. Pero
¿qué ocurre cuando se presentan casos de urgencia?. En estos eventos, la misma
ley 100/93 en su artículo 168, obliga a todas las entidades de salud de
carácter público o privado, a prestar los servicios médicos correspondientes a todas
las personas independientemente de su capacidad de pago. El costo de estos
servicios está a cargo del Fondo de Solidaridad y Garantía o de la Entidad
Promotora de Salud a la que esté afiliado el usuario, respectivamente.
“Entonces, bien puede afirmarse
que ante situaciones de urgencia no es posible oponer períodos mínimos de
cotización pues su exigencia violaría los derechos a la salud y a la vida de
las personas que, padeciendo de una enfermedad que requiere tratamiento de
"alto costo", necesiten de atención médica y hospitalaria en forma
inmediata. Los períodos de espera en esas situaciones constituyen un riesgo
para la salud y ponen en peligro la vida de los usuarios.
“El cobro de un porcentaje en dinero por
la atención de enfermedades de alto costo, cuando no se hayan cumplido los
períodos mínimos de cotización, tampoco viola la Constitución, pues ésta no
prescribe que los servicios de salud deban ser gratuitos, salvo en lo que atañe
a la atención básica, según se lee en el inciso cuarto del artículo 49 que textualmente
reza: “La ley señalará los términos en los cuales la atención básica para todos
los habitantes será gratuita y obligatoria". Los servicios que comprende
la atención básica, según el artículo 3o. del decreto 1938 de 1994 son “todas
aquellas acciones de información y educación para la salud, algunas acciones de
prevención primaria y diagnóstico precoz sobre las personas en patologías y
riesgos con altas externalidades, o sobre las comunidades en el caso de
enfermedades endémicas o epidémicas.
“Además, el porcentaje de los costos que
debe pagar el usuario de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 49 de la
Constitución, lo fija la ley proporcionalmente con la capacidad socio económico
del empleado, para evitar precisamente cobros irrazonables y desmesurados”.
Y en la Sentencia T-370 de 1998 también se
expresó:
"Sin embargo, en casos de urgencia
o gravedad comprobadas, no existe norma legal que ampare la negativa de
prestar un servicio como el que reclamaba el actor. Pues, por encima de la
legalidad y normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema. Por
tanto, en estos casos, los afiliados que no cumplan con los períodos
mínimos de cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad
considerada catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para
sufragar el porcentaje que les correspondería, tienen el derecho y las
entidades él deber  de atenderlos. Los costos de estos tratamientos, en
primera instancia, serán asumidos por la Entidad Promotora de Salud a la que
esté afiliado el usuario, que tendrá la acción de repetición contra del Estado,
para recuperar aquellos valores que legalmente no estaba obligada a sufragar,
tal como expresamente lo afirmó la sentencia SU-480 de  1997". (Cfr. Constitucional. Sala Primera de Revisión. Sentencia T-370 del
17 de julio de 1998. M.P.: Dr. Alfredo Beltrán Sierra).
2.2 Del caso concreto
En el presente caso está demostrado que el
señor Sepúlveda se encuentra afiliado a los servicios ofrecidos por el Seguro
Social en el marco de la seguridad social, en calidad de beneficiario de su
progenitora, habiendo hecho los aportes que la misma entidad reconoce.
Igualmente, que a raíz del diagnóstico de deficiencia renal crónica efectuado
por médicos del Seguro Social, se le ha ordenado la practica de Hemodiálisis,
la cual no ha sido posible realizar, pues al decir de la entidad no cuenta con
él numero de semanas requerido para dicho tratamiento, ni con los recursos
necesarios para cancelar el monto insoluto. (fls. 7 a 14)
Ahora bien, para que sea posible inaplicar
las normas que eximen a las E.P.S. de prestar los tratamientos de alto costo
por enfermedades ruinosas o catastróficas a aquellas personas que no cuenten
con el mínimo de 100 semanas de cotización, se hace necesaria la ocurrencia de ciertas
condiciones, a saber:  la primera, que la no realizacion del tratamiento
amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad
personal del afectado.  Segunda, que se trate de un tratamiento que no pueda
ser sustituido por otro de los contemplados en el POS, o que pudiendo
sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad del excluido
del plan. Tercera, que el paciente no pueda sufragar el costo del tratamiento
requerido, y que tampoco tenga opción de acceder al mismo por ningún otro
sistema o plan de salud.  Y, finalmente, que el medicamento o tratamiento haya
sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual
se halle afiliado el demandante.
Según se desprende de autos, en el caso que
nos ocupa se cumplen a cabalidad las condiciones mencionadas anteriormente,
pues tal como lo muestra el acervo probatorio, de no realizarse la hemodiálisis
se pone en peligro la salud y como consecuencia la vida del afectado.  Paciente
que según palabras del galeno que calificó su cuadro patológico, requiere con
urgencia de dicho tratamiento en tanto que purifica su sangre contrarrestando
la enfermedad que lo aqueja.  Además, este procedimiento no puede ser
sustituido por otro, ya que no hay ninguna alternativa que produzca en el
organismo los mismos efectos.  Por otro lado, también se encuentra acreditado
que el señor Sepúlveda no cuenta con los recursos necesarios para sufragar el
costo del tratamiento que requiere, pues como ya se dijo, él se encuentra
desempleado desde hace ya un año, y por lo mismo está afiliado al Seguro Social
como beneficiario de su madre. Por ultimo, la hemodiálisis fue prescrita y
ordenada por Gustavo Vásquez, médico vinculado al Seguro Social.
El conflicto se presenta porque el afectado
no cuenta con el dinero necesario para cubrir la totalidad de las 100 semanas
de cotización  prescritas en la legislación para acceder a los tratamientos de
alto costo, como lo es la hemodiálisis, y él lo requiere con tal urgencia que
si no se realiza se pone en peligro su vida.
Según se ha destacado en párrafos anteriores,
en casos similares la jurisprudencia ha dado aplicación directa a los preceptos
constitucionales con referencia a los indicados supuestos de gravedad y
urgencia, ordenando a las empresas promotoras de salud suministrar los
tratamientos que se requieran, con el fin de lograr la conservación de los
derechos inalienables a la vida, a la salud e integridad de sus afiliados y
beneficiarios, pese a que éstos no cuenten con las semanas mínimas de
cotización que exige la ley, y desde luego, con la posibilidad de repetir
contra el Fosyga en lo relativo al saldo a cargo dejado de asumir por el
cotizante.
La jurisprudencia constitucional, con el fin
de garantizar la seguridad jurídica a las E.P.S. y no eximir al verdadero
obligado a garantizar la prestación de los servicios de salud, y sobre todo,
hacer útil el llamado Fondo de Solidaridad y Garantía creado por la ley 100 de
1993, ha reconocido el derecho que les asiste a tales entidades de repetir los
sobrecostos en que incurran cumpliendo órdenes emitidas por los jueces de
tutela, despejando el camino para que cobren dichos valores en la subcuenta
respectiva del fondo, lo cual se ordenará en el presente asunto, señalando que
el cobro deberá intentarse en contra del Fondo de Solidaridad y Garantía del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, subcuenta de enfermedades
ruinosas o catastróficas, en vista de que la hemodiálisis está considerada por
la ley 100 de 1993 y los decretos que la desarrollan, como una dolencia física
de ese tipo.
Consecuentemente la Sala confirmará
parcialmente la sentencia revisada, resolviendo en su lugar lo pertinente.
DECISION
Con base en las expuestas consideraciones, la
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
Confirmar el numeral primero de la decisión contenida en la sentencia
proferida por el Juzgado Trece Penal Municipal de Medellín el 28 de diciembre
de 2000, en el cual se tutelaron los derechos a la salud y a la seguridad
social en conexidad con el derecho a la vida, previamente invocados por la
actora en representación de su padre.
Segundo.- Revocar el numeral segundo de la misma sentencia.
Tercero.- Ordenar al Instituto de los Seguros Sociales que autorice e inicie a favor
del señor JORGE IVÁN SEPÚLVEDA LOPERA el tratamiento de hemodiálisis que
le fue prescrito bajo la idoneidad que el caso amerita, dentro de las cuarenta
y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta providencia.
Tratamiento que la entidad deberá proseguir y mantener hasta tanto el paciente
restablezca su salud conforme a prescripción médica.
Cuarto.- Con base en el tratamiento realizado el Instituto de los
Seguros Sociales podrá solicitar el reintegro de las sumas respectivas, y
llegado el caso, repetir contra el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, subcuenta de enfermedades ruinosas o
catastróficas.
Quinto.- Por
Secretaría, líbrese la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta
de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAUJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General