T-359-12
Sentencia T-359/12
Sentencia T-359/12
DERECHO
A LA SALUD-Fundamental autónomo
DERECHO
A LA SALUD-Protección mediante
acción de tutela
ENTIDAD
PROMOTORA DE SERVICIOS DE SALUD DEL REGIMEN SUBSIDIADO-Prestación de
servicios no incluidos en el POS
REGIMEN
CONTRIBUTIVO Y SUBSIDIADO-Afiliación obligatoria
SERVICIO
PUBLICO DE SALUD-Principios
SERVICIO
PUBLICO DE SALUD-Obligación
de todas las entidades de permitir el acceso a personas de escasos recursos
CONSEJO
NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Prestación de servicio no cubierto por
el POS de afiliado del régimen subsidiado que no cuenta con capacidad de pago
para asumirlo
SERVICIO
PUBLICO DE SALUD-Asunción
por municipios, departamentos o distritos especiales a través de entidades
públicas o privadas para prestar servicios a usuarios del régimen subsidiado
sin capacidad económica para asumirlos
PLAN
OBLIGATORIO DE SALUD-Inaplicación
de norma que excluye suministro de tratamiento, intervención, medicamento o
diagnóstico
DERECHO
A LA SALUD-Procedimiento cuando
orden de servicios de salud ha sido expedida por médico especialista no
adscrito a EPS
EMPRESA
PRESTADORA DE SALUD-Acceso
ante circunstancias especiales cuando orden de servicios de salud ha sido
expedida por médico especialista no adscrito a EPS
ACCION
DE TUTELA CONTRA EPS-Realización
de junta de profesionales especialistas para examinar, valorar y determinar
procedencia de procedimiento quirúrgico para garantizar salud auditiva de
beneficiaria del régimen subsidiado Sisben
Referencia: expediente
T-3323910
Acción de tutela
interpuesta por la señora Clara Cecilia Beltrán Martín en contra SOLSALUD
E.P.S.S. y la Secretaría Distrital de Salud.
Magistrado
Ponente:
JORGE IVÁN
PALACIO PALACIO
Bogotá,
D.C., dieciséis (16) de mayo de dos mil doce (2012)
La Sala Quinta
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson
Pinilla Pinilla, Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la
siguiente:
SENTENCIA
Dentro del
proceso de revisión de los fallos de tutela proferidos por el Juzgado Dieciocho
Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá y el Juzgado
Noveno Penal del Circuito con Función de Conocimiento de la misma ciudad, en la
acción de tutela instaurada por la señora Clara Cecilia Beltrán Martín en
contra de SOLSALUD E.P.S.S..
I.
ANTECEDENTES
1.
Hechos
1.1.
La señora Clara
Cecilia Beltrán Martín, de
63 años, promovió acción de tutela contra SOLSALUD E.P.S.S. por considerar
vulnerados sus derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas.
1.2.
Argumenta que se encuentra afiliada en el régimen subsidiado con SOLSALUD E.P.S.S..
Que le diagnosticaron neurosensorial y otoesclerosis bilateral, enfermedad que
produce la pérdida de audición progresiva y la aparición de zumbidos
esporádicos, afectando su calidad de vida y su desenvolvimiento en el entorno
social.
1.3.
Que a pesar del procedimiento ordenado por el galeno tratante, no ha tenido
mejoría respecto a su problema auditivo, motivo por el cual elevó una petición
ante SOLSALUD E.P.S.S., con el objeto de que le autorizaran el procedimiento quirúrgico
estapedectomía bilateral, que le fue sugerido por un médico particular. Esta
solicitud fue negada por dicha entidad, aduciendo que la referida cirugía no se
encontraba estipulada en el POSS.
1.4.
Indica finalmente que no cuenta con los medios económicos para costear la
referida cirugía, por lo que solicitó que se ordenara a SOLSALUD E.P.S.S.
autorizar el procedimiento de estapedectomía bilateral, así como suministrarle
el tratamiento integral correspondiente a su dolencia.
2.
Contestación de la demanda.
2.1.
La Secretaría Distrital de Salud indica que según la base de datos, la señora
Beltrán Martín está afiliada al régimen subsidiado a través de SOLSALUD E.P.S.S.,
en el nivel 3 del SISBEN. Con relación al procedimiento quirúrgico dijo que es
no POS, por lo que la entidad accionada estaba en la obligación de remitir la
paciente a la red de la Secretaría Distrital de Salud, para que a través del
Comité de Farmacia y Terapéutica de la IPS tratante, se practicara la cirugía
de estapedectomía bilateral. Agregó que en el evento de que la actora
requiriera servicios estipulados en el POSS, éstos debían ser asumidos por la
entidad promotora de salud.
Por
último, aseveró que la acción impetrada es improcedente debido a que “…es
responsabilidad de la EPSS SOLSALUD garantizarle en forma oportuna la atención
en salud contemplada en el POS a su afiliada y direccionarla a nuestra red para
que se le brinden los servicios NO POS SUBSIDIADOS y los excluidos del POS”.[1]
2.2.
SOLSALUD E.P.S.S. manifestó que la enfermedad padecida por la actora no se
encuentra cubierta por el POSS, motivo por el cual ha sido atendida por la
Secretaría Distrital de Salud. Agregó que el médico otorrinolaringólogo – otólogo,
tratante de la señora Beltrán Martín, la valoró el 24 de marzo de 2011 y
estableció que conforme a los exámenes practicados, la paciente no requería de
dicha cirugía, por lo que no es cierto que el procedimiento solicitado por la
petente haya sido negado bajo el pretexto de que no se encuentra incluido en el
POSS.
Adujo
que esa entidad no le ha negado ningún tipo de servicio y que a la fecha no
existe orden pendiente por autorizar. Aclaró que solo el especialista es quien
debe expedir la orden de cirugía, independientemente de si el procedimiento
está incluido en el POS y en el caso de no estar contemplado en el Plan
Obligatorio de Salud debe asumirlo la Secretaría Distrital de Salud. Por lo
expuesto, solicitó la improcedencia del amparo, toda vez que no se presentó la
vulneración de ningún derecho fundamental.
II.
DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
1.
Sentencia de primera instancia.
El
Juzgado Dieciocho Penal Municipal con Función de Control de Garantías de
Bogotá, mediante sentencia del 28 de junio de 2011, decidió negar la acción de
tutela argumentando que conforme a las pruebas que obran en el expediente se
tiene que el procedimiento quirúrgico solicitado por la accionante fue
recomendado por un profesional que no hace parte de la red de prestadores de
SOLSALUD E.P.S.S. o adscrito a alguna IPS de la Secretaría Distrital de Salud.
2.
Impugnación.
La
señora Beltrán Martín impugnó el fallo de primera instancia, indicando que si
bien es cierto que no existe orden de intervención quirúrgica del médico
tratante, la entidad accionada no ha descartado la necesidad de la misma.
Agregó que el dictamen del médico particular estableció que requería el
referido procedimiento. Finalmente, expone que aporta copia del examen de
audiometría realizado por la E.P.S.S., para que no se adopte una decisión
negativa a su petición, sino por el contrario para que se determine la pertinencia
de la práctica de la cirugía en mención.
3.
Sentencia de segunda instancia.
El
Juzgado Noveno Penal del Circuito con Función de Conocimiento de Bogotá
confirmó la decisión del a quo manifestando que la accionante no reunía
los requisitos jurisprudenciales para ordenar por tutela el suministro de
medicamentos, servicios y procedimientos no POS, teniendo en cuenta que no se
evidenciaba una amenaza a sus derechos fundamentales, toda vez que el servicio
prestado por la entidad accionada ha sido continuo y se le han garantizado sus
controles de manera permanente. Indicó que no hay prueba que establezca que el
procedimiento solicitado haya sido ordenado o requerido por el médico tratante,
máxime cuando la propia actora en declaración ante el juzgado de primera instancia,
aceptó la ausencia de una orden para el tratamiento, reconociendo que quien se
lo recomendó fue un médico amigo de una hermana suya.
III.
PRUEBAS.
De
las pruebas que obran en el expediente se destacan:
-
Copia de la cédula de ciudadanía de la accionante (folio 9).
-
Copia del carné de la E.P.S.S. SOLSALUD (folio 8).
-
Copia de la historia clínica (folios 15 a 21).
-
Copia de la petición a SOLSALUD E.P.S.S., solicitando la práctica de una
cirugía en ambos oídos y respuesta del mismo (folios 22 a 24).
-
Copia del concepto del Dr. Augusto Peñaranda Sanjuán, médico particular (folio
14).
IV.
PRUEBAS DECRETADAS POR LA SALA DE REVISIÓN.
Mediante
auto del 17 de abril del año en curso, el despacho decretó la práctica de
pruebas con el objeto de contar con mayores elementos de juicio sobre los
hechos en que la demandada sustentó la pretensión, por lo que resolvió:
(i)   Que medicina
legal le practicara a la señora Beltrán Martín una evaluación sobre su estado
de salud auditiva y estableciera si requería el procedimiento denominado estapedectomía
bilateral.
(ii) Que SOLSALUD E.P.S.S. le
realizara a la actora un examen exhaustivo y determinara su actual condición de
salud auditiva, así como estableciera si necesita el respectivo procedimiento
quirúrgico.
(iii)
Que
la Secretaría Distrital de Salud y SOLSALUD E.P.S.S. remitieran un resumen
acerca de los exámenes, tratamientos y controles practicados a la accionante.
Igualmente, indicarán las medidas que se han venido adoptando para el
tratamiento de su enfermedad.
(iv)
Que
el Dr. Juan Pablo Navarro (médico tratante) enviara los exámenes, tratamientos y
controles realizados a la petente e informará los motivos por los cuales la
señora Beltrán Martín no requería de dicha cirugía.
1.
En respuesta, el 20 de abril el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses de Bogotá informó que “la otosclerosis es una enfermedad
hereditaria del hueso que forma el oído interno, en esta enfermedad se combinan
zonas de reblandecimiento del hueso con zonas de nueva formación del mismo, la
cual se puede extender hacia otros sitios, como la cóclea o caracol y hacia los
huesecillos del oído medio, más frecuentemente el estribo, lo que impide su
libre movimiento y así la transmisión de sonido desde el exterior hasta la
cóclea, lo que se traduce en sordera”.[2]
Respecto
de la cirugía del estribo o la estapedectomía manifiesta que “no cura la
enfermedad, el objetivo de la cirugía es restablecer el mecanismo de
transmisión del sonido del exterior hacia el oído interno, para hacer esto, se
retira el estribo fijo por la enfermedad y se reemplaza por una pequeña
prótesis, que unida al hueso yunque realizará la misma función al imitar el
movimiento del estribo”.[3]
Finalmente,
no se practicó el examen por medicina legal bajo el argumento que carecía del
personal técnico científicamente idóneo y de los medios especializados para
calificar la pérdida de capacidad auditiva, su etiología y alternativa de
tratamiento.
2.
La Secretaría Distrital de Salud manifiesta que se comunicó vía telefónica con la
E.P.S.S. SOLSALUD, para que le indicara si:
“1.
El día 04 de enero de 2012 se emitió orden de interconsulta por otorrinolaringología
en SERVIMED IPS.
2.
El día 31 de enero de 2012 se ordenó PSICOTERAPIA POR SIQUIATRÍA en la
FUNDACIÓN CLÍNICA IPS CONSTRUIR.
3.
El día 31 de enero de 2012 se hizo entrega de ACIDO VALPRÓICO 250 mg.”[4]
Informa
que la respuesta por parte de dicha entidad fue que “la usuaria no ha
radicado nuevas órdenes”. Agrega que es deber de los usuarios acudir a esa
entidad, valga decir a la Secretaría Distrital de Salud, con el objeto de
informarles respecto de los servicios que prestan las IPS y así puedan hacer
seguimientos a las órdenes y requerimientos realizados por los médicos
tratantes. Por ello, solicita que se inste a la accionada a acudir a dicho
organismo cuando presente alguna anomalía o necesite algún servicio de salud
con el fin de desplegar el accionar administrativo para emitir las
autorizaciones respectivas.
3.
El Dr. Juan Pablo Navarro (médico tratante autorizado por la Secretaría Distrital
de Salud)
expuso en su informe que la accionante es una paciente de 60 años, que fue valorada
desde el 2009 por otorrinolaringología dado que padece de hipoacusia bilateral.
Anota que se le han practicado exámenes de “audiometría y logoaudiometria
en la cual se evidencia hipoacusia mixta moderada bilateral”. Indica que el
último estudio de “audiometría fue el 6 de julio de 2011 con PTA 55DB
bilateral y una discriminación a 70DB del 100% de manera bilateral, tac de
oídos: Otoesclerosis”[5].
Señaló
en el examen físico presentó “Otoscopia con tímpanos normales, weber
central, rinne positivo bilateral A 512 y 1024 HZ confirmado varias veces en
todas las consultas. Antecedentes personales. Patológicos: trastorno afectivo
bipolar.”[6]
Diagnosticó
que la paciente sufre de otoesclerosis bilateral, que se encuentra en evolución
y que no es candidata por el momento para un tratamiento quirúrgico, ya
que en el examen clínico “el diapasón de 512 en la prueba de RINE resultó
(sic) positivo y lo ideal para llevar a cabo la (sic) cirugía y realizar la
estapedotomía en cuanto el diapasón de 512 en la prueba de RINE sea negativo”.
Igualmente, señaló que si la operaba el riesgo de complicación de la cirugía
es muy alta, corriendo el riesgo de tener “una platina flotante y
también una pérdida total de la audición”.
Finalmente,
sugirió continuar con los controles periódicos por otología los cuales se están
realizando y conforme con la evolución decidir sobre el manejo quirúrgico.[7]
4.
SOLSALUD E.P.S.S. envió un escrito indicando que la actora fue valorada “por
Otorrinología el 4/01/2012 coo 629940 con vigencia hasta el 24 de abril de 2012
en served, psicoterapia con psiquiatría 31/01/2012 coo 652285 vigencia hasta
marzo 31 del 2012 para fundación clínica Ips construir, medicamento ácido
valproico 31/01/2012 coo 652883 para suministro y dotaciones vigencia hasta
marzo 1 de 2012”.[8]
Además
señaló que hasta la fecha la paciente no ha vuelto a radicar fórmulas médicas,
ni solicitudes para citas de control. Manifestó que esa entidad en ningún
momento ha negado la prestación de los servicios de salud POSS que cubre la red
contratada.
V.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
1.
Competencia.
Esta
Sala es competente para revisar el fallo materia de revisión, de conformidad
con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Problema jurídico.
En el presente asunto, la señora Clara Cecilia Beltrán Martín
interpuso el amparo constitucional contra SOLSALUD E.P.S.S. y la Secretaría
Distrital de Salud por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a
la vida en condiciones dignas, al no habérsele autorizado un procedimiento
quirúrgico denominado estapedectomía bilateral, el cual le fue recomendado por
un médico no adscrito a la E.P.S.S.[9].
Al
respecto SOLSALUD E.P.S.S. indicó que no ha negado ningún tipo de servicio y
que a la fecha no existe orden pendiente para autorizar.
La
Secretaría de Salud expuso respecto del procedimiento quirúrgico solicitado,
que estando excluido del POS, en caso de autorizarlo el médico tratante, la
entidad accionada debe remitir la paciente a la red de la Secretaría Distrital
de Salud para que a través del Comité de Farmacia y Terapéutica de la IPS
tratante, decida sobre la aplicación de dicho procedimiento.
Por
su parte, el galeno tratante autorizado por la Secretaría Distrital de Salud
señaló que
no es candidata por el momento para un tratamiento quirúrgico, ya que en el
examen clínico “el diapasón de 512 en la prueba de RINE resultó positivo y
lo ideal para llevar a cabo la (sic) cirugía y realizar la estapedotomía en
cuanto el diapasón de 512 en la prueba de RINE sea negativo”. Igualmente,
indicó que si la operaba el riesgo de complicación de la cirugía es muy alta,
corriendo el peligro de tener “una platina flotante y también una pérdida
total de la audición”.
Sobre
la base de los hechos planteados, corresponde a esta Sala de Revisión
determinar si la accionante necesita o no la práctica de dicha cirugía. Por
ello esta Sala empezará por reiterar su jurisprudencia constitucional respecto a:
(i) la salud como derecho fundamental, (ii) las Entidades
Promotoras de Servicios de Salud del Régimen Subsidiado en la prestación de los
servicios que no se encuentran incluidos en el POSS, (iii) las reglas para inaplicar los preceptos del POS o POSS, (iv) los
procedimientos a observar en eventos en que la orden de servicios de
salud ha sido expedida por un médico especialista que no está adscrito a la E.P.S.S.,
y (v) por
último, se resolverá el caso concreto.
3.
La salud como derecho fundamental.
La
Constitución Política en su artículo 48 establece que la seguridad social es un
servicio público de carácter obligatorio sujeto a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. Igualmente, en su artículo 49 preceptúa que “la
atención en salud y saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del
Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud”.
La
Corte en reiterada jurisprudencia[10]
ha precisado que la salud es un derecho fundamental autónomo que comprende todo
un conjunto de bienes y servicios que hacen posible, conforme con el mandato
estipulado en distintos instrumentos internacionales, garantizar su nivel más
alto posible[11].
En igual sentido, en sentencia C-252 de 2010 indicó:
“La Corte en
virtud de las atribuciones conferidas por el artículo 241 de la Constitución,
vías control abstracto y concreto, ha protegido el derecho a la salud como un
derecho fundamental bajo tres aspectos. Una inicial, en su carácter social por
el factor de conexidad con derechos fundamentales como la vida, la integridad y
la dignidad humana. Otra cuando el accionante tiene la calidad de sujeto de especial
protección constitucional. Y finalmente, se ha reconocido el carácter de
derecho fundamental autónomo”.
Por
otra parte, la Observación General número 14 de 2000 del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, estipuló que “la
salud es un derecho humano fundamental indispensable para el ejercicio de los
demás derechos humanos. Al respecto, el Comité insiste en la
indivisibilidad e interdependencia del derecho a la salud en tanto está
‘estrechamente vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende
de esos derechos’, refiriéndose de forma específica al ‘derecho a la
alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad humana,
a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a torturas,
a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de asociación,
reunión y circulación’. Para el Comité, ‘esos y otros derechos y libertades
abordan los componentes integrales del derecho a la salud’”.
Por
lo expuesto, la Corte reconoce la salud como un derecho fundamental autónomo
del cual emanan dos clases de obligaciones: “(i) las de cumplimiento inmediato al tratarse de una acción
simple del Estado que no requiere mayores recursos o requiriéndolos la gravedad
y urgencia del asunto demandan una acción estatal inmediata, o (ii) de
cumplimiento progresivo por la complejidad de las acciones y recursos que se
requieren para garantizar de manera efectiva el goce del derecho”.[12]
Además,
esta Corporación ha protegido el derecho a la salud en principio cuando: (i) “esté
amenazada la dignidad humana del peticionario; (ii) el actor sea un sujeto de
especial protección constitucional y/o (iii) el solicitante quede en estado de
indefensión ante su falla de capacidad económica para hacer valer su derecho”.[13]
De lo anterior, se concluye, que la acción de tutela como medio
constitucional de protección de los derechos fundamentales ampara la salud
garantizándoles a todas las personas el acceso a los “servicios
indispensables para conservar su salud, cuando se encuentre comprometida
gravemente su vida, su integridad personal o su dignidad”.[14]
4. Entidades Promotoras de Servicios de Salud del régimen
subsidiado en la prestación de los servicios que no se encuentran incluidos en
el POSS.
En
desarrollo de los artículos 48 y 49 de la Carta Política se implementaron
normas como la Ley 100 de 1993 que dio origen al Sistema General de Seguridad
Social en Salud[15].
Dicha norma estipuló que la afiliación al referido sistema es
obligatoria para todos los habitantes de Colombia, y se realiza a través de dos
regímenes: el contributivo y el subsidiado. El primero de ellos “es un conjunto
de normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su
empleador”[16]. Y el segundo
“es
un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos
fiscales o de solidaridad de que trata la presente Ley”[17].
Igualmente,
esta ley determinó que el servicio público se prestaría con base en los
principios de “eficiencia, universalidad, solidaridad, integralidad, unidad
y participación”[18].
Con dichos preceptos, se instituyó el régimen subsidiado con el objeto de
asegurar a la población más pobre y vulnerable al sistema de salud, a través
del pago por parte de la Nación “de una cotización subsidiada, total o
parcial, con recursos fiscales o de solidaridad…”.[19]
En virtud de lo anterior, es obligación de todas las entidades
permitir el acceso a los servicios de salud de las personas de escasos
recursos, así como lo consagró el artículo 43.2 de la Ley 715 de 2001, que
establece como una de las competencias de los departamentos, entre otras: “Gestionar
la prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con
calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que
resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de
salud públicas o privadas.”
Por ello, este Tribunal ha indicado que la obligación del Estado
en relación con la atención de los servicios médicos asistenciales que
requieran las personas con el objeto de proteger la existencia misma y su
derecho a vivir dignamente, máxime cuando se trata de personas que no cuentan
con los medios suficientes para costearla, “no está sujeta a las restricciones que imponen los Planes
Obligatorios. Por tal razón, si una persona bajo estas circunstancias demanda
la atención idónea y oportuna, o requiere de un tratamiento, procedimiento,
cirugía o medicamento, excluidos del Plan Obligatorio que rige su vinculación,
debe ser atendido por la entidad que le preste el servicio, la cual puede
exigir el reintegro de los gastos en que incurra en cumplimiento de lo anterior[20].”[21]
Igualmente,
esta Corporación ha señalado que la responsabilidad de la EPS es de mayor
importancia cuando se trata de un individuo afiliado al régimen subsidiado, ya
que “por su misma condición de debilidad manifiesta se encuentren en
desventaja respecto de aquellas que pertenecen al régimen contributivo, quienes
tienen más posibilidad de costear con sus propios recursos los procedimientos,
tratamientos y medicamentos excluidos del P.O.S.”[22]
Además,
tanto la jurisprudencia constitucional[23] como el artículo 4º del
Acuerdo número 72[24]
del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud en concordancia con el
artículo 31 del Decreto ley 806 de 1998[25] exponen que el afiliado
del régimen subsidiado que requiera la prestación de un servicio no cubierto
por el POS y no cuenta con la capacidad de pago para asumirlo podrá: “acudir
a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado las cuales estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su
capacidad de oferta. Estas instituciones están facultadas para cobrar una cuota
de recuperación con sujeción a las normas vigentes”.
Aunque
en principio las entidades prestadoras del servicio de salud, tienen la
responsabilidad de garantizar directa o indirectamente la prestación del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado, los servicios que no se encuentran incluidos
en aquél no le son exigibles y, por ende, no son responsables de su práctica ni
financiamiento. Por ello a falta de tal cubrimiento les corresponde,
directamente a los municipios, a los departamentos, o a los distritos
especiales hacerlo a través de entidades públicas o privadas con las que
celebren contratos para prestar los servicios que requieren los usuarios del
régimen subsidiado sin capacidad económica para asumirlos[26].
5. Reglas para inaplicar los preceptos del POS o POSS.
Este Tribunal ha señalado reiteradamente que so pretexto de
aplicar las normas atinentes al Plan Obligatorio de Salud o al Plan Obligatorio
de Salud Subsidiado, no se le pueden desconocer a un usuario sus derechos
fundamentales. Tal situación sucede cuando una entidad prestadora de servicio
interpreta de manera restrictiva la reglamentación, excluyendo del servicio la
prestación de  procedimientos, tratamientos o intervenciones quirúrgicas o el
suministro de medicamentos, sin los cuales puede afectarse la vida o dignidad
del usuario, con el fundamento de que se encuentra excluidos del POS o POSS[27].
Por ello la Corte ha inaplicado la norma que excluye el suministro
de tratamiento, intervención, medicamento o diagnóstico, con el fin de evitar
de ese modo que la existencia de un precepto legal o una decisión
administrativa imposibilite el goce efectivo de los derechos a la salud, a la
vida, a la integridad, y a la seguridad social[28]. Al efecto,
y para que resulte viable la aplicación de esta doctrina la Corte ha señalado
el deber de probar los siguientes elementos:
“1- En primer término, si la falta de tratamiento o
medicamento excluidos del POS-S -Plan Obligatorio de Salud Subsidiado-, amenaza
el derecho a la vida o a la integridad personal del interesado.
2- Así mismo, que el medicamento o tratamiento no
pueda ser sustituido por uno de los incluidos en el POS-S -Plan Obligatorio de
Salud-Subsidiado- o cuando, pudiendo hacerlo, el sustituto no tenga el mismo
nivel de efectividad que el paciente necesita para el mejoramiento de su salud,
es decir, como lo ha señalado esta Corporación, ‘siempre y cuando ese nivel de
efectividad sea necesario para proteger el mínimo vital del paciente’.
3- Adicionalmente, se debe comprobar la real
incapacidad económica del paciente de sufragar los gastos del tratamiento o
medicamento que requiere y su inhabilidad de acceder a él por algún otro
sistema o plan de salud.
4- Finalmente, es necesario que el medicamento o el
tratamiento requerido por el accionante, haya sido prescrito por un médico
adscrito a la ARS -Administradora del Régimen Subsidiado de Salud-, a la cual
se encuentre afiliado el peticionario.”[29]
Dependiendo del caso el juez
de tutela deberá comprobar que se cumplan estos lineamientos y una vez
verificados podrá ordenar a las entidades prestadoras de servicio de salud el
suministro de los tratamientos y medicamentos necesarios para que se practique
el procedimiento solicitado. Al respecto, la sentencia T-760 de 2008, expuso:
“Como lo ha señalado la jurisprudencia constitucional, corresponde
al médico tratante solicitar al Comité Técnico Científico la autorización de
los servicios de salud no incluidos dentro del plan obligatorio de salud
respectivo, es decir, realizar un trámite al interior del Sistema de Salud (ver
apartado 4.4.4.). Una EPS viola el derecho a la salud de una persona, cuando se
le niega el acceso al servicio con base en el argumento de que la persona no ha
presentado la solicitud al Comité. Para la Corte ‘las EPS no pueden imponer
como requisito de acceso a un servicio de salud el cumplimiento de cargas
administrativas propias de la entidad’. En tal sentido, cuando una
EPS niega servicios de salud a una persona que tiene derecho a ellos, porque no
realizó un trámite que le corresponde realizar a la propia entidad, irrespeta
su derecho a la salud, puesto que crea una barrera para acceder al servicio.”
“5.1.3.4. Es claro entonces que Colmédica EPS irrespetó el derecho
a la salud de la accionante, por cuanto no se le garantizó el acceso a un
servicio que requería y no estaba incluido dentro del plan obligatorio de
servicios, justificando esta negativa, en el propio incumplimiento de un
trámite interno”.
En suma, se deberá estudiar
si el paciente cumple con las condiciones tanto jurídicas como fácticas
conforme con lo estipulado por la jurisprudencia, para proteger los derechos a
la salud, la vida digna y la seguridad social.[30]
6.
Procedimientos a observar en eventos en que la orden de
servicios de salud ha sido expedida por un médico especialista que no está
adscrito a la E.P.S.S..
La
Corte en principio ha señalado que uno de los requisitos para el reconocimiento
de prestaciones en materia de salud a través de la tutela es que exista una
orden por parte del médico tratante que debe estar adscrito a la entidad
prestadora del servicio de salud de la cual se solicita dicha prestación. Tal
situación se basa en el hecho de que la prescripción debe provenir del
seguimiento médico que se le adelanta al paciente dentro de la respectiva
entidad, además busca prevenir que los requerimientos en materia de salud en
cabeza de una persona carezcan de continuidad en relación con el desarrollo de
su estado por parte de la empresa que le debe prestar la atención que necesita.[31]
Por
ello las decisiones de los jueces constitucionales deben estar fundamentadas en
la existencia de una orden médica, dado que el criterio del galeno no puede ser
reemplazado por un juicio meramente jurídico, ya que sólo los profesionales de
la medicina son aptos para establecer el procedimiento pertinente que se debe
aplicar al paciente con el fin de preservarle la salud y aún la vida.
Por
esto la norma general “es que si se reclama un determinado servicio de una
empresa prestadora de salud, éste debe estar previamente contenido en una orden
emitida por un médico adscrito a la Entidad; pues, se asume que dicha orden es
el resultado del seguimiento del estado de salud del paciente, producto del
análisis médico que se le ha adelantado al usuario dentro de la respectiva
Institución”[32].
Sin
embargo vale la pena advertir que en especiales circunstancias las entidades
prestadoras de servicios no se percatan de situaciones particulares de sus
afiliados, ni garantizan de manera oportuna todas las necesidades que estos
requieren, lo que trae como consecuencia que las personas: “(i) deban
someterse a meses de espera para acudir a un especialista, (ii) vean limitadas
sus posibilidades de acceder a varias opiniones médicas en relación con su
estado de salud, y (iii) se encuentren ante situaciones en las que a pesar de
necesitar atención de urgencia, no les sea proporcionada debido al largo
procedimiento interno que debe desplegarse en la Entidad. Dentro de este
contexto, se ven obligados a acudir a médicos particulares, no adscritos a
dichas empresas, y en general a opiniones médicas ajenas a las formalidades
exigidas, tanto por las empresas a las que se encuentran afiliados, como por la
misma jurisprudencia en materia de salud”[33].
Esta
Corporación ha expuesto que el hecho de que el galeno no se encuentre adscrito
a la respectiva entidad no restringe la posibilidad que un individuo acceda a
la garantía de la prestación de este servicio; por esa razón, las personas
tienen el derecho a que la empresa prestadora del servicio de salud a la cual
se encuentran afiliados “emitan un concepto mediante el cual avale o
controvierta, desde el punto de vista médico, el diagnóstico emitido por el
personal ajeno a la institución”[34].
Al
respecto, la Corte Constitucional ha manifestado en relación a una orden
emitida por un médico externo a la EPS, que la entidad sólo podrá negarse a
prestar el servicio de salud, si desvirtúa el dictamen expedido por dicho
profesional, fundamentándose en razones científicas o técnicas. Así lo señaló
esta Corporación en sentencia T-049 de 2009 donde la demandante solicitaba la
realización de una “Cirugía Gastric Bypass por laroscopia” cuya orden
médica había provenido de un especialista no adscrito a la EPS de la afiliada
indicando que:
“En el evento en
que exista un diagnóstico de un médico no adscrito a la empresa que presta
servicios de salud, sus afiliados tienen derecho a que la respectiva entidad,
que es en últimas la que reconoce las prestaciones derivadas de las
prescripciones médicas, determine si se requiere o no, por la condición de
salud de la persona, reconocer dicha prestación. Y, la única manera de
responder a ello, es emitir un diagnóstico que dé cuenta de aquél que se
originó en un médico ajeno a la empresa. La Corte Constitucional ha expresado
que cuando la orden haya sido emitida por un médico no adscrito a la EPS, esta
Institución sólo puede negarse a prestar el servicio de salud si desvirtúa el
concepto médico expedido por dicho profesional, con base en razones científicas
o técnicas relacionadas con el caso concreto. En otras palabras, esta
Corporación ha indicado que, corresponde a la respectiva Entidad Prestadora del
Servicio de salud someter al paciente a evaluación médica, a partir de la cual
puede desvirtuar el concepto del médico externo, de lo contrario debe seguir y
cumplir lo prescrito por el profesional no adscrito a la institución”.
Finalmente,
es importante señalar, que la sentencia T-760 de 2008 ha reiterado que se
vulnera el derecho de la salud de un individuo cuando la Entidad Prestadora del
Servicio de Salud “(i) desconoce el concepto de un médico reconocido y
vinculado al Sistema de Salud, (ii) sin ninguna consideración de carácter
científico o técnico, (iii) sólo por el hecho de no estar adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio en cuestión, especialmente,
(iv) si la entidad nunca cuestionó la validez o idoneidad del concepto médico”.
7. Caso concreto.
7.1. En el presente caso, la señora Clara Cecilia Beltrán Martín
interpuso el amparo constitucional contra SOLSALUD E.P.S.S. y la Secretaría
Distrital de Salud por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a
la vida en condiciones dignas, al no habérsele autorizado un procedimiento
quirúrgico denominado estapedectomía bilateral, el cual le fue recomendado por
un médico no adscrito a la E.P.S.S[35].
Al
respecto SOLSALUD E.P.S.S. manifestó que no ha negado ningún tipo de servicio y
que a la fecha no existe orden pendiente para autorizar.
La
Secretaría de Salud expuso respecto del procedimiento quirúrgico solicitado,
que estando excluido del POS, en caso de autorizarlo el médico tratante, la
entidad accionada debe remitir la paciente a la red de la Secretaría Distrital
de Salud para que a través del Comité de Farmacia y Terapéutica de la IPS
tratante, se decidiera sobre la aplicación de dicho procedimiento.
Por
su parte, el galeno tratante autorizado por la Secretaría Distrital de Salud
señaló que
no es candidata por el momento para un tratamiento quirúrgico, ya que en el
examen clínico “el diapasón de 512 en la prueba de RINE resultó (sic)
positivo y lo ideal para llevar a cabo la (sic) cirugía y realizar la
estapedotomía en cuanto el diapasón de 512 en la prueba de RINE sea negativo”.
Igualmente, indicó que si la operaba el riesgo de complicación de la cirugía es
muy alta, corriendo el riesgo de tener “una platina flotante y también una
pérdida total de la audición”.
7.2. Al analizar las pruebas documentales que obran en el
expediente observa la Sala que la accionada además de aportar los controles y
exámenes médicos del Hospital Santa Clara E.S.E. realizados por el doctor Juan
Pablo Navarro, también allegó la prescripción médica suscrita por un
especialista particular, ajeno a su E.P.S.S., quien recomendó dicha cirugía;
tal situación trae como consecuencia, que en el presente asunto se estudie la
posibilidad de realizar el referido procedimiento, ya que si bien la regla
general es que el medicamento, insumo o tratamiento a favor de la actora, debe
estar ordenado por un galeno adscrito a la correspondiente entidad por
presumirse que la orden es el resultado del seguimiento de la condición de
salud del paciente, y el producto del estudio médico que se le ha practicado
dentro del respectivo centro hospitalario, también lo es, como se dijo antes, que
existen circunstancias específicas de los afiliados que las entidades no
alcanzan a satisfacer de manera pronta, lo que ocasiona que los usuarios
incursos en esas eventualidades, se vean obligados a acudir a profesionales de
la salud que no se encuentran adscritos a las empresas prestadoras del servicio
de salud para obtener prontamente opiniones ajenas a las de los profesionales
médicos que en ellas laboran[36].
Por ello es importante recalcar, que en el evento en que exista
una orden médica expedida por un galeno particular ajeno a la EPS, esta tiene
la obligación de desvirtuar el referido dictamen con base en razones
científicas o técnicas relacionadas con el respectivo caso, situación que se omitió
en el presente asunto.[37]
7.3. El
médico otorrinolaringólogo – otólogo tratante de la señora Beltrán Martín la
valoró el 24 de marzo de 2011, estableciendo que conforme a los exámenes
practicados, la paciente no requería de dicha cirugía; además el 27 de abril
del año en curso le informó a esta Corporación que la paciente sufre de “trastorno
afectivo bipolar”[38]
y
de otoesclerosis bilateral, igualmente que no es candidata por el momento para
un tratamiento quirúrgico, toda vez que en el examen clínico indicó que “el
diapasón de 512 en la prueba de RINE en positivo, y lo ideal para llevar a
cirugía y realizar la estapedotomía en cuando el diapasón de 512 en la prueba
de RINE sea negativo”. También señaló que si la intervenía el riesgo era
muy alto, y existía el temor de presentarse “una platina flotante y también
una pérdida total de la audición”[39].
Por
su parte, el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Bogotá
indicó que la cirugía del estribo o la estapedectomía: “no cura la
enfermedad, el objetivo de la cirugía es restablecer el mecanismo de
transmisión del sonido del exterior hacia el oído interno, para hacer esto, se
retira el estribo fijo por la enfermedad y se reemplaza por una pequeña
prótesis, que unida al hueso yunque realizará la misma función al imitar el
movimiento del estribo”.[40]
Añadió que para determinar si un paciente es candidato o no para practicarle el
procedimiento anotado debe ser valorado cuidadosamente, además de ser necesaria
la realización de un estudio de audiometría para determinar el tipo de sordera.
Por otra parte aparece el
diagnóstico del
doctor Augusto Peñaranda Sanjuán (galeno particular), quien luego de evaluarla
y revisar los exámenes “recomienda
practicar estapedectomía bilateral, único procedimiento que de una manera
eficiente la conectará auditivamente con el medio ambiente para lograr una
adecuada relación con su ambiente auditivo y verbal y lograr evitar la pérdida
del lenguaje oral, propendiendo por su bienestar físico mental y social” [41]
7.4.
De lo expuesto, se observa que las entidades accionadas no manifestaron razones
de fondo suficientes para controvertir de manera técnica o científica el
concepto dado por el galeno particular. De igual manera, este último tampoco ofreció
explicaciones al respecto que llevaran a la convicción de la necesidad de practicar
la cirugía, toda vez que solo hace una recomendación encaminada a realizar el procedimiento,
sin explicar las razones científicas o técnicas que tuvo para hacer tal
diagnóstico.
El
criterio emitido por el Instituto de Medicina Legal, expresó que no valoró a la
paciente por carecer del personal técnico científicamente idóneo y de los
medios especializados necesarios para calificar la pérdida de capacidad
auditiva, su etiología y alternativa de tratamiento, y solo se limitó a definir
la patología por la que se le indagaba y las consecuencias que acarrearía el
procedimiento quirúrgico sugiriendo en últimas que la paciente debía ser
valorada cuidadosamente, además de ser necesaria la realización de un estudio
de audiometría para determinar el tipo de sordera con el fin de establecer si era
candidata o no, para la práctica de la operación.
Lo
anterior, plantea serias dudas a esta Sala para establecer si la práctica del
procedimiento denominado estapedectomía bilateral a la actora resulta
necesaria, toda vez que existe incertidumbre sobre su verdadero estado de
salud; ya que a pesar de haberse solicitado un detallado informe tanto a las
entidades accionadas como al Instituto de Medicina Legal sobre la condición
actual de la paciente y un resumen acerca de los controles y tratamiento que se
le habían practicado, las respuestas a estos requerimientos carecieron de
profundidad y no lograron colmar las expectativas de esta Corporación.
7.5.
Por otro lado, la Corte ha exigido que debido a la complejidad y riesgo que
conllevan ciertos procedimientos quirúrgicos, ordenar su práctica debe
satisfacer dos requisitos: “(i) la efectiva valoración técnica que debe
hacerse, en cada caso particular, por un grupo interdisciplinario de médicos,
la cual debe preceder a la orden de práctica de procedimiento; y (ii) el
‘consentimiento informado del paciente’, que consiste en el deber que asiste a
los profesionales de la ciencias médicas de informar, en forma clara y
concreta, los efectos del procedimiento que el paciente se va a practicar, para
que manifieste de manera libre y espontánea su voluntad de someterse al mismo”[42].
Por
ello y a pesar de mediar orden médica expedida por un profesional ajeno a
SOLSALUD E.P.S.S., que como ya se explicó no constituye en principio impedimento
para reconocer la prestación requerida, lo cierto es que en el presente asunto
existen circunstancias que impiden al juez de tutela ordenar directamente la
práctica del referido procedimiento. Entre ellas se encuentran: (i) que el
médico particular lo recomienda, mas no lo ordena, sin ofrecer explicaciones
técnicas ni científicas que demuestren la pertinencia del procedimiento
quirúrgico, (ii) que las afirmaciones de la accionante corroboran lo anterior
al expresar que: “la cirugía no me la ha ordenado nadie, yo soy la que
sugiero que me la hagan” por recomendación del especialista particular y,
lo más importante (iii) la ausencia de una valoración técnica practicada por un
grupo interdisciplinario de médicos.[43]
7.6.
Si bien de las pruebas se infiere que las entidades accionadas no indicaron
motivos de fondo para controvertir el concepto del médico particular, ni éste
dio explicaciones que llevaran a la convicción de la necesidad de practicar la
intervención quirúrgica, considera la Corte, que a pesar de existir duda sobre
la necesidad de la cirugía, se protegerán los derechos fundamentales a la salud
y a la vida en condiciones dignas de la señora Clara Cecilia Beltrán Martín,
previa valoración de una junta de especialistas en la materia que establezca la
viabilidad del referido procedimiento tal como lo sugiere el dictamen del
Instituto de Medicina Legal.
Por
lo anterior, se revocará la sentencia de segunda instancia, para en su lugar
ordenar a SOLSALUD E.P.S.S. que en el término de cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la notificación de este fallo disponga la realización de una junta
médica de otorrinolaringología con el fin de examinar y valorar a la paciente
para determinar la necesidad del procedimiento quirúrgico denominado
estapedectomía bilateral u otro que se encuentre indispensable. En caso de que
la junta autorice el referido procedimiento, este deberá ser realizado en un
plazo que no supere los treinta (30) días a partir de su autorización. En el
evento contrario se continúe con el tratamiento y controles que recomiende la
junta.
III.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
Política,
RESUELVE
Primero.- REVOCAR la sentencia proferida el
28 de noviembre de 2011 por el Juzgado Noveno Penal del Circuito con Función de
Conocimiento de Bogotá que confirmó la dictada el 28 de junio de 2011 por el
Juzgado Dieciocho Penal Municipal con Función de Control de Garantías de la
misma ciudad, mediante
la cual se negó el amparo invocado dentro del trámite de la acción de tutela
instaurada por la señora Clara Cecilia Beltrán Martín. En
su lugar, CONCEDER la protección de los derechos fundamentales a la salud y a
la vida en condiciones dignas.
Segundo.- ORDENAR a SOLSALUD E.P.S.S., que en el término
de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo
disponga la realización de una junta de profesionales especialistas en la
materia con el fin de que examine y valore a la señora Clara Cecilia Beltrán
Martín
con el propósito de determinar si es procedente la práctica del procedimiento
quirúrgico denominado estapedectomía bilateral u otro que resulte necesario
para garantizarle su salud auditiva. En caso de que la junta autorice el
referido procedimiento, este deberá ser practicado dentro de un plazo que no
supere treinta (30) días contados a partir de su autorización. En el evento
contrario se ordena a las entidades demandadas que continúen suministrándole
los tratamientos y controles que recomiende la junta.
Tercero.- LÍBRESE por la Secretaría General de esta
Corporación la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991 para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Cuaderno 1, folios 37 a 48.
[2] Cuaderno 2, folio 17 del
expediente.
[3] Ídem.
[4] Cuaderno 2, folio 21 del
expediente.
[5] Ídem, folio 27.
[6] Ídem.
[7] Ídem.
[8] Ídem, folio 30.
[9] Cuaderno 1, folio 14 “Se
recomienda practicar estapedectomía bilateral, único procedimiento que de una
manera eficiente la conectara audictivamente con el medio ambiente para lograr
una adecuada relación con su ambiente auditivo y verbal y lograr evitar la
pérdida del lenguaje oral, propendiendo por su bienestar físico mental y social”.
[10] Cft. Sentencias T-320 de 2011, T-499
de 2009, T-961 de 2008, y T-649 de 2008, entre otras.
[11] Entre ellos, el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, firmado
por Colombia el 21 de diciembre de 1966 y ratificado el 29 de octubre de 1969.
[12] Sentencia T-760 de 2008.
[13] Sentencias T-922 de 2009 y T-760
de 2008, entre otras.
[14] Sentencias SU-480 de 1997,
SU-819 de 1999 y T-760 de 2008.
[15] El artículo 157 de la Ley 100 de 1993, establece dos tipos de afiliaciones al Sistema de Seguridad Social en Salud:
“1.
Los afiliados al Sistema mediante el régimen contributivo son las personas
vinculadas a través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los
pensionados y jubilados y los trabajadores independientes con capacidad de
pago. Estas personas deberán afiliarse al Sistema mediante las normas del
régimen contributivo de que trata el capítulo I del título III de la presente
Ley.
2.
Los afiliados al Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el
Artículo 211 de la presente Ley son
las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total de la cotización.
Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social en Salud la población más pobre y
vulnerable del país en las áreas rural y urbana…”
Agregó
que: “A partir
del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de
los regímenes contributivo o subsidiado…”
[16] Artículo 202 de la Ley 100 de 1993.
[17] Artículo 211 de la Ley 100 de 1993.
[18] Ley 100 de 1993, “Artículo 2o. Principios. El servicio público esencial de seguridad social se
prestará con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad,
solidaridad, integralidad, unidad y participación”.
[19] Artículo 211 de la Ley 100 de 1993.
[20] El
artículo 201 de la Ley 100 de 1993, dispone que en el sistema general de salud
coexisten dos regímenes el contributivo y el subsidiado. El artículo 29 del
Decreto reglamentario 806 de 1998 establece que la población pobre y vulnerable
del País será afiliada al régimen subsidiado del sistema general de seguridad
social en salud. El artículo 30 de la misma disposición garantiza a los
afiliados al régimen subsidiado el alcance progresivo de los servicios
incluidos en el plan obligatorio de salud del régimen contributivo. Y el
artículo 31 del Decreto en mención prevé que cuando el afiliado al régimen
subsidiado requiera un servicio no incluido en el POSS y no tenga capacidad de
pago para asumir sus costos puede acudir a una entidad pública o privada que
tenga contrato con el Estado para demandar la prestación del servicio.
[21] Sentencia T-314 de 2010.
[22] Sentencias T-541 de 2003 y T-314
de 2010.
[23] Sentencia T-314 de 1010.
[24] "Por medio del cual se define el
Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado”.
[25] “Por el cual se
reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la
prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social
en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”.
[26] Sentencia T-1018 de 2008.
[27] Sentencia T-1018 de 2008
[28] Sentencias T-1066 de 2004, T-244 de 2008 y T-
1018 de 2008.
[29] Sentencias T-709 de 2008 y T-471 de 2007.
[30] Sentencia
T-953 de 2010.
[31] Sentencia T-049 de 2009.
[32] Ídem.
[33] Ídem.
[34] “En este orden de ideas debe reiterarse
que, las afirmaciones expuestas anteriormente encuentran fundamento,
principalmente en dos razones. La primera, por cuanto resulta de gran
importancia proteger el derecho al diagnóstico, cuyo contenido normativo se
refiere a que las empresas prestadoras de salud  están obligadas a determinar
la condición médica de sus usuarios.  En tal sentido, forma parte de sus
deberes emitir valoraciones, sin las cuales no podría existir prescripción
médica alguna que soportara la necesidad de la realización de procedimientos y
tratamientos, o la entrega de medicamentos e insumos.
La segunda, por cuanto conceder judicialmente la prestación de servicios de
salud con base en una orden proveniente de un médico ajeno a la Empresa Promotora de Salud no vulnera el verdadero alcance de la regla general a la que se ha
hecho referencia, dado que, de todas formas se satisface el principio según el
cual todo aquello que un juez ordene en materia de reconocimiento de
prestaciones en salud, debe estar respaldado por la orden de un médico, lo cual
se mantiene independientemente de que éste labore o no en una determinada
empresa”.
Sentencia T-049 de 2009.
[35] Cuaderno 1, folio 14 “Se
recomienda practicar estapedectomía bilateral, único procedimiento que de una
manera eficiente la conectara audictivamente con el medio ambiente para lograr
una adecuada relación con su ambiente auditivo y verbal y lograr evitar la
pérdida del lenguaje oral, propendiendo por su bienestar físico mental y social”.
[36] Sentencia T-049 de 2009.
[37] Ídem.
[38] Cuaderno 2, folio 27.
[39] Ídem.
[40] Cuaderno 2, folio 17.
[41] Cuaderno 1, folio 14.
[42] Sentencia T-049 de 2009.
[43] Ídem.