T-626-08
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-626/08
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
DERECHO A LA SALUD DEL DISCAPACITADO-Carácter reforzado
CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Características
ACCION DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Abuso de posición dominante
DERECHO A LA SALUD-Exigibilidad tanto a planes obligatorios de
salud como a planes de medicina prepagada
Previsiones tales como la continuidad del servicio, el
consentimiento informado de los pacientes y los
principios de disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica,
acceso a la información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles no
sólo en el marco de los planes obligatorios, sino también en los ofrecidos por la medicina prepagada. Así, no es constitucionalmente válido
sostener que el contenido del derecho de la salud sólo es predicable en el caso
del sistema general de seguridad social.
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede modificar en el curso del contrato
las condiciones inicialmente pactadas
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-No puede aducir exclusiones no contenidas
en el cuerpo del contrato ni pueden existir exclusiones genéricas
EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Obligación de realizar la totalidad del
tratamiento ordenado por el médico tratante sin que pueda aducirse
preexistencias
Referencia: expediente T-1.780.236
Peticionario: Ángela María Vélez Palacio
Accionado: CAFESALUD, Medicina Prepagada
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Bogotá, D. C., veintiséis (26) de junio de
dos mil ocho (2008).
La Sala Sexta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Humberto
Antonio Sierra Porto y Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Dieciocho Penal del Circuito con Funciones de
Conocimiento de Medellín, del 11 de octubre de 2007, que confirmó la decisión
del Juzgado 26 Penal Municipal con Funciones de Control y Garantías de Medellín,
del 7 de septiembre de 2007.
I. ANTECEDENTES
1.
La señora Ángela
María Vélez Palacio señala que padece de una discapacidad, razón por la cual se
encuentra en silla de ruedas.
2.
Agrega que hace
aproximadamente 25 años se realizó una cirugía estética de mamas.
3.
La accionante
señala que en el año 2004 padeció de cáncer en el seno derecho y fue
intervenida quirúrgicamente. Este tratamiento fue asumido por Cafesalud
Medicina Prepagada. Sin embargo, la reconstrucción del seno derecho fue negada
por la Medicina Prepagada, pero ordenada a través de un fallo de tutela
proferido por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de Medellín, el 8 de octubre de
2004.
4.
Posteriormente, en
el año 2006 desarrolló cáncer en el seno izquierdo y fue sometida a
quimioterapia y radioterapia. En razón a estos tratamientos, “se rompió y se
capsuló la prótesis”, y en consecuencia su médico tratante ordenó “retiro
de prótesis mamaria deteriorada por acción de la radioterapia y posterior
reconstrucción de acuerdo a instrucciones de cirujano”. Posteriormente, se
le ordenó: “reconstrucción de mama con colgajo libre con técnica
microvascular”
5.
Cafesalud, Medicina
Prepagada, ha negado la realización de este procedimiento aduciendo que se
trata de una pre-existencia, toda vez que la accionante se realizó una cirugía
estética hace 25 años, y por tanto, las complicaciones resultado de la misma no
están cubiertas por el contrato de Medicina Prepagada, según la Cláusula Octava
del mismo.
6.
La accionante
señala que no cuenta con los recursos económicos para realizar la cirugía
puesto que es madre cabeza de familia, discapacitada y el sustento de su hogar
deriva de una venta de obleas y ayuda de sus familiares. Así mismo, afirma, sus
ingresos no alcanzan ni siquiera para cubrir el copago, más aún si se tiene en
cuenta que el cáncer es una enfermedad catastrófica.
7.
En consecuencia,
solicita se ordene a Cafesalud, Medicina Prepagada, realice el procedimiento
médico ordenado, así como la totalidad del tratamiento integral que se requiere
para la recuperación de su salud, sin que se le oponga el pago de copagos.
B. Contestación de la
Entidad Accionada –Cafesalud, Medicina Prepagada
Cafesalud, Medicina Prepagada señala que la
señora Ángela María Vélez Palacio se encuentra afiliada al plan de Medicina
Prepagada “Plan Café Gourmet” desde el 7 de marzo de 1994, contrato que
en la actualidad se encuentra vigente.
Agrega que en el año de 2004 se le
diagnosticó cáncer en la mama derecha y la entidad cubrió la totalidad del
tratamiento con quimioterapia,  radioterapia y mastectomía. Por otro lado, en
cumplimiento de un fallo de tutela, se llevó a cabo la reconstrucción de la
mama por cirugía microvascular.
Agrega que en diciembre de 2005, se le
detectó cáncer en la mama izquierda que también fue tratado a través de la
Medicina Prepagada. Sin embargo, señala que el Contrato “Plan Café Gourmet”,
no cubre la extracción del implante de mama izquierda, toda vez que este
implante fue colocado hace más de 25 años, antes del inicio del contrato de
Medicina Prepagada y en desarrollo de una cirugía no autorizada por ésta.
En estos términos, Cafesalud señala que el
contrato excluye los procedimientos que son consecuencia de intervenciones
quirúrgicas hechas con anterioridad al contrato o sin autorización de
Cafesalud.
Agrega que en la relación jurídica entre las Empresas
de Medicina Prepagada y sus usuarios, debe imperar el principio de la buena fe
y las condiciones pactadas al inicio del contrato. En este sentido, señala que
las cláusulas del contrato son pactadas desde el inicio del mismo, y en ellas
prima la autonomía privada.
Por último, señala que la acción de tutela no resulta
procedente pues no se está desconociendo derecho fundamental alguno de la
accionante, sino por el contrario, la conducta desplegada por Cafesalud es
legítima, y tiene su sustento en el contrato suscrito con la señora Vélez
Palacio
C.      Contestación de
sujeto vinculado en el trámite de la Corte Constitucional
La Corte Constitucional, mediante providencia del 1 de
abril de 2008, al considerar que terceros podrían verse afectados con la
decisión, puso en conocimiento de la acción de tutela a Coomeva E.P.S., entidad
a la cual se encuentra afiliada la accionante.
Coomeva EPS señaló que la señora Ángela María Vélez no
ha solicitado los servicios para la atención del cáncer.
Sin embargo, señala que así hubiesen sido requeridos,
la “reconstrucción de  mama con colgajo libre con técnica microvascular”
no se encuentra contenida en el POS, y por tanto no podría ser suministrada por
la EPS. Así mismo, tampoco procedería la solicitud, toda vez que no fue
ordenada por un médico tratante adscrito a la EPS.
II. DECISIONES JUDICIALES
1.      Primera Instancia
El Juzgado 26 Penal Municipal con Funciones de Control
y Garantías de Medellín, mediante providencia del 7 de septiembre de 2007,
denegó el amparo interpuesto por la señora Ángela María Vélez Palacio.
El Juzgado señaló que el derecho a la salud y a la seguridad
social son derechos económicos, sociales y culturales que requieren para su
desarrollo asignaciones presupuestales, y por tanto, es discutible su carácter
de fundamentales.
Por otro lado, el Despacho consideró que la acción de
tutela está establecida por la Constitución Política como un mecanismo
subsidiario de defensa de los derechos, y por tanto, no procede cuando el
accionante cuenta con otros mecanismos, excepto cuando se trata de evitar un
perjuicio irremediable.
En relación con el asunto puesto a su consideración,
el Despacho se refirió a que la celebración de un contrato de Medicina
Prepagada se desarrolla dentro del campo de los negocios jurídicos,
especialmente amparado en el principio de la buena fe. En este sentido, observa
el Juez que la pretensión perseguida por la accionante, se circunscribe a un
asunto netamente civil, derivado de una obligación contractual y legal, y por
tanto, de resorte de la jurisdicción ordinaria.
2.      Segunda Instancia
El Juzgado Dieciocho Penal del Circuito con Funciones
de Conocimiento de Medellín, mediante providencia del 11 de octubre de 2007,
confirmó la sentencia proferida por el a-quo.
En primer término, debe señalarse que el ad-quem
ofició al Médico Tratante de la accionante, especialista en oncología sobre la
necesidad del tratamiento. En respuesta a su requerimiento, el doctor Víctor
Ramos informó al Despacho lo siguiente:
“1.Que la paciente con DX Ca Mama,
actualmente está en buenas condiciones.
2. Que la cirugía ordenada es importante
para su mejoramiento y se considera dentro del evento integral del paciente con
cáncer
3. Que la no realización del procedimiento
“puede ocasionar infecciones que pueden afectar su salud”
Sin embargo, el juzgado de segunda instancia señaló
que no existía vulneración de los derechos fundamentales de la señora Ángela
María Palacio, toda vez que la cirugía solicitada era de tipo reconstructivo, y
por tanto, podría  considerarse como una preexistencia.
De otra parte señala que la decisión adoptada por el
Juzgado Cuarto Penal Municipal de Medellín, el 8 de octubre de 2004, no obliga
al Despacho, y por tanto es la jurisdicción ordinaria la que debe definir el
asunto.
Por último, consideró que al no estar vinculada la EPS
Coomeva no podía proferirse ninguna orden de atención de servicios a favor de
la accionante.
III. PRUEBAS
A continuación se relacionan las pruebas que fueron
aportadas al expediente:
a.
Carné de afiliación a
Cafesalud, Medicina Prepagada de la señora Ángela María Vélez Palacio.
b.
Orden de médico
tratante adscrito a Cafesalud, Medicina Prepagada.
c.
Formato de no
autorización de servicios emitido por Cafesalud, Medicina Prepagada.
d.
Contrato de Medicina
Prepagada “Plan Gourmet”, suscrito entre Óscar de Jesús Vélez Palacio,
hermano de la accionante y Cafesalud. La beneficiaria de los servicios es la
señora Ángela María Vélez Palacio.
e.
Dictamen rendido por el
doctor Víctor Ramos, Oncólogo de la Clínica Vida, donde dá cuenta de la
necesidad del tratamiento
IV.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE
1.  Competencia.
La Corte
Constitucional es competente para revisar el fallo de instancia proferido en el
trámite de este proceso, en virtud de los artículos 86 y 241 de la Carta
Política.
2. Fundamentos jurídicos
Problema jurídico
En la
presente ocasión, corresponde determinar a la Sala si
los derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas de la
señora Ángela María Vélez Palacio están siendo vulnerados por Cafesalud,
Medicina Prepagada, al negarse a suministrar un procedimiento ordenado por su
médico tratante, aduciendo que se trata de una preexistencia.
Para
resolver esta cuestión, la Sala: (i) reiterará la jurisprudencia proferida por
esta Corporación, en relación con el derecho a la salud, en especial frente a
las personas con alguna clase de discapacidad, teniendo en consideración que la
accionante sufre de poliomielitis y (ii) se estudiará la procedencia de la
acción de tutela frente a entidades que prestan el servicio de Medicina
Prepagada.
(i)     Derecho fundamental a la salud. Situación especial de las personas con discapacidad
Nuestra Carta Política consagra en forma expresa los derechos a la
salud y a la seguridad social, en el Capítulo II del Título II, bajo la
denominación de “derechos económicos, sociales y culturales”.
El artículo 48 de la Constitución señala que la seguridad social es
un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley.
Así mismo, el artículo 49 ibídem establece que la atención en salud
es un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las
personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de
la misma. En virtud de este texto constitucional, la Carta Política asigna al
Estado la función de organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes, conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, así como la de establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control sobre las mismas. Así mismo, el constituyente asignó a la
ley la labor de señalar los términos en los cuales la atención básica para
todos los habitantes será gratuita y obligatoria.
En desarrollo de estas disposiciones, el Legislador creó el sistema de
seguridad social integral, como un conjunto armónico de entidades públicas y
privadas, normas y procedimientos, conformado por los regímenes generales
establecidos para pensiones, salud, riesgos profesionales y los servicios
sociales complementarios que se definen en la ley (L. 100/93, art. 8º).
De ellos, el sistema general de seguridad social en salud tiene como
objetivo crear las condiciones de acceso de todas las personas al servicio en
los diferentes niveles de atención, las que participarán en condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado o, en forma temporal, como
participantes vinculados (L. 100/93, arts. 152 y 157). Así mismo, la ley alude
al régimen de beneficios, conformado por el plan obligatorio de salud POS, el
plan obligatorio de salud del régimen subsidiado POS-S, el plan de atención
básica, los riesgos catastróficos y accidentes de tránsito y la atención
inicial de urgencias.
Adicional a lo anterior, existen los contratos de medicina prepagada,
que hacen parte de los Planes Adicionales de Salud (PAS). Según lo expresó esta
Corporación, la medicina prepagada constituye una modalidad adicional y
alternativa de atención en salud, que se hace efectiva a través de la
suscripción voluntaria de un contrato particular entre el usuario y la entidad
prestadora del servicio, en el que el primero se obliga a la cancelación de una
suma periódica o precio y, la segunda, en contraprestación, a la atención
médica incluida en un plan de salud preestablecido y consignado en el contrato[1].
Ahora bien, la jurisprudencia constitucional ha
protegido el derecho a la salud, entendido no sólo como la simple posibilidad
de existir, sino la vida en condiciones dignas que permitan a la persona
desarrollar al máximo las facultades inherentes al ser humano, en la medida de
lo posible. De esta forma,  se garantiza el artículo 49 de la Carta Política
que establece que el Estado debe garantizar a todas las personas el acceso a
los servicios médicos tendientes a la recuperación de la salud.
De otra parte, la protección constitucional del
derecho a la salud se encuentra reforzada cuando la persona sufre de alguna clase de
discapacidad, toda vez que entra
en juego el mandato constitucional de proteger a
aquellas personas que se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta, en razón de su debilidad física o mental.
En este sentido, el artículo 13 de la Carta
busca que el derecho a la igualdad de las personas con limitaciones sea real y
efectiva. En este sentido, ordena al Estado adoptar medidas a favor de grupos
discriminados o marginados, en especial aquellos que por su condición física o
mental se encuentran en situaciones de debilidad manifiesta, lo que ha sido
llamado por la jurisprudencia constitucional acciones afirmativas.[2]
En efecto, el artículo 47 del Ordenamiento
Superior, califica a los “disminuidos” como sujetos especialmente
protegidos respecto de los cuales el Estado debe adelantar “una política de
previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos,
sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la atención especializada que
requieran”.
Se concluye entonces que la igualdad de oportunidades
no sólo implica la ausencia de discriminaciones, sino también ayuda efectiva
para que quienes se encuentren en situación de inferioridad o desventaja puedan
remediarlas eficazmente.
(ii) La procedencia excepcional de la acción de tutela
para lograr el cumplimiento de contratos de Medicina Prepagada. Reiteración de
jurisprudencia.
La Ley 100 de 1990 autorizó la prestación del servicio de salud mediante
la forma de la medicina prepagada, dentro de un esquema de contratación
particular y voluntaria, bajo la intervención del Estado a fin de establecer su
organización y funcionamiento.
Por otro lado, el artículo 1o. del Decreto
1486 de 1.994, definió la medicina prepagada en los siguientes términos:
“ARTICULO 1o. El numeral 1o. del
Artículo 1o. del Decreto 1570 de 1993, DISPOSICIONES GENERALES, quedará así:
“Medicina Prepagada. El Sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago
aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización
de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de
usuarios.”
En estos términos, la Sentencia SU-039 de
1998[3]
señaló que los contratos de medicina prepagada se fundamentan en dos pilares “1.)
el ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa
privada dentro de un marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el
bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin
condicionamientos para su realización en materia de expedición de permisos
previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la prestación de un
servicio público, como es el de salud, que ligado a su condición de actividad
económica de interés social, está sujeta a la intervención, vigilancia y
control del Estado para precisar sus fines, alcances y límites, a través de la
Superintendencia Nacional de Salud[4] (C.P.,
arts. 49, 150-21, 333 y 334)
Por otro lado, la jurisprudencia ha
aceptado el carácter bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de
ejecución sucesiva de esta clase de contratos de adhesión, pero también ha
establecido que en ellos una de las partes ejerce una posición dominante, que
permite que la acción de tutela proceda en caso de vulneración a los derechos
fundamentales. En la Sentencia T-650 de 2007, esta Corporación sostuvo:
“En efecto, el contrato de servicios de medicina
prepagada reúne las características de ser bilateral, oneroso, aleatorio,
principal, consensual y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil
y surge al mundo jurídico como un contrato de adhesión, según el cual las
partes contratantes se obligan mutuamente a través de cláusulas y condiciones
que no son discutidas libre y previamente, sino preestablecidas por una de las
partes en los términos aprobados por el organismo de intervención estatal y
sobre las cuales la otra expresa su aceptación y adherencia o su rechazo
absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los contratos de adhesión una de
las partes impone “la ley del contrato”[5] a la otra[6].
Descrito así el vínculo y no obstante las previsiones tendientes a la
conservación del equilibrio entre las partes, en la ejecución del contrato las
entidades de medicina prepagada tienen una posición dominante, por cuyo abuso
también pueden causar lesión a los derechos fundamentales de los usuarios, en
quienes se reconoce de manera palmaria una situación de indefensión frente a
aquellas, por lo que es clara la procedencia excepcional del amparo para
remediar tales irregularidades[7].”
En estos términos, si bien la
jurisprudencia ha sostenido que las controversias que se puedan presentar en
razón de la ejecución de los contratos de Medicina Prepagada deben solucionarse
en la justicia ordinaria, cuando situaciones originadas en los mismos ponen en
riesgo derechos fundamentales, la acción de tutela es el mecanismo idóneo para
obligar a las entidades de Medicina Prepagada al respeto de las garantías
constitucionales.[8]
En estos términos, esta Corporación ha considerado que procede la acción
de tutela “cuando la controversia trasciende del ámbito privado a la esfera
del derecho constitucional por afectación de derechos fundamentales del usuario
tales como la vida digna, o la salud, pues  en tales circunstancias es
necesario remover los obstáculos que impidan el efectivo ejercicio de tales
derechos, siempre y cuando, concurran las exigencias necesarias para el amparo
constitucional.”[9]
De igual manera, mediante providencia T-660 de 2006[10],
la Corte consideró el abuso de la posición dominante como una forma de
extralimitación de la autonomía privada cuando se impide el goce de derechos
fundamentales, aún tratándose de las empresas que ofrecen planes de medicina
prepagada:
“…Ahora bien, como la extralimitación en el
ejercicio de la autonomía privada de la libertad puede llegar, inclusive, a
vulnerar derechos fundamentales, cuando en el caso concreto una de las partes
abusa de su posición dominante, impidiendo el goce efectivo de los derechos de
la otra parte, la Corte ha entendido que dicha actuación hace procedente la
acción de tutela para la protección de los derechos del afectado, comoquiera
que se le pone en una situación de indefensión material.
De manera pues que, dada su naturaleza
jurídica, la ejecución de los contratos de medicina prepagada debe estar guiada
por los principios propios del derecho privado, entre ellos la autonomía
privada de la libertad, que les permite decidir libremente con quién contratan
y si continúan o no con un vínculo comercial existente, en la medida en que
suscriben relaciones jurídicas voluntarias y adicionales, distintas a las de
carácter obligatorio propias del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
No obstante, esa libertad tiene límites, como se explicó, para algunos casos
excepcionales en los que la suspensión de la atención médica objeto del
contrato vulnera los derechos fundamentales de los usuarios.
Por lo tanto, el ejercicio de la autonomía
de la voluntad para contratar por parte de las entidades de medicina prepagada,
si bien es una característica propia de los contratos que ellas suscriben,
también lo es que sus efectos deben ser compatibles con la preservación del
contenido esencial del derecho a la salud y los derechos constitucionales que
se relacionan con el mismo…”.
Desde esta perspectiva, previsiones tales como la continuidad del
servicio, el consentimiento informado de los pacientes y los principios de
disponibilidad, no discriminación, asequibilidad económica, acceso a la
información, aceptabilidad y calidad, entre otros, son exigibles no sólo en el
marco de los planes obligatorios, sino también en los ofrecidos por la medicina
prepagada. Así, no es constitucionalmente válido sostener que el contenido del derecho de la salud sólo es predicable en el caso del sistema general de seguridad social[11]
Por otro lado, la jurisprudencia ha considerado que dado el carácter
contractual de la medicina prepagada, resulta de trascendental importancia el
señalamiento del alcance del contrato, en especial en la fijación del régimen
de exclusiones y la determinación expresa y clara de las preexistencias que no
formarán parte del servicio[12], puesto que al estar de
por medio el derecho a la salud, no es posible que la entidad prestadora aduzca
exclusiones no contenidas en el cuerpo del contrato, así como tampoco podrán
existir exclusiones genéricas. Lo anterior, en virtud del mandato de buena fé
que rige todos los contratos civiles y mercantiles. Al respecto ha expresado la
Corte:
“Sin lugar a dudas y no obstante que su
objeto lo constituye la prestación de un servicio público, nada menos que el de
salud, este tipo de relación entre dos particulares es de carácter contractual,
lo cual supone que a él le son aplicables las normas pertinentes de los códigos
Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella que obliga a las partes
ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los postulados de la buena
fe[13].
Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos cumplir con todo lo
dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el otro contratante a
hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero en cuanto se refiere
a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas preexistencias, la regla
anteriormente señalada se invierte, en vista de que, en principio, el
contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la prestación de
servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden una
cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este tema,
la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se entienden
excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos padecimientos
del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren mencionados en
las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean considerados
por los contratantes como preexistencias[14].
Las condiciones de expresión y taxatividad
de aquellos padecimientos no cubiertos por el objeto contractual, suponen un
impedimento para que sean pactados en forma genérica, es decir, sin atender a
las condiciones particulares del usuario dispuesto a contratar con la compañía
de medicina prepagada, entre otras razones porque con dicha exigencia no se le
está obligando a la entidad a algo imposible, pues cuenta con el personal y los
equipos necesarios para establecer con exactitud, antes de celebrar la
convención, las dolencias físicas del usuario que no asumirá. Luego, estas excepciones
a la cobertura deben derivarse de un examen médico previo a la celebración del
contrato, el cual debe ser practicado al usuario por la compañía de medicina
prepagada que, en todo caso, puede ser objetado por él con exámenes
sustentados, practicados por profesionales de la medicina extraños a la
compañía, en caso de duda o desacuerdo.
De esta forma, la compañía que se
dispone a prestar los servicios no puede durante la ejecución del contrato
cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, pues ello se traduciría
en una falta grave a la ley aplicada en la respectiva convención y, sobre todo,
a los postulados de la buena fe que por tal razón la vinculan. Más si se tiene
en cuenta que frente a las compañías de medicina prepagada, los usuarios son débiles
y están en cierto grado de indefensión, pues son ellas quienes deciden, en
principio, sobre la prestación de tales servicios, tienen la facultad y el
personal idóneo para definir, por ejemplo, si una enfermedad es o no congénita,
o si se tenía antes de contratar o se adquirió durante la ejecución del
contrato, posibilidades lejanas a los usuarios y que, por ende, explican por sí
mismas la obligación de claridad, expresión y taxatividad de las exclusiones.
En conclusión, las compañías de medicina prepagada no
pueden pactar excepciones a la cobertura de los contratos de manera general,
excluyendo, por ejemplo, la atención de todas las enfermedades congénitas o
para todas las preexistencias y, por tanto, se impone para ellas la obligación
de determinar con exactitud cuáles enfermedades congénitas y cuáles
preexistencias no serán atendidas en relación con cada usuario, lo cual
solamente puede hacerse, a juicio de la Sala, a partir de un riguroso examen
previo a la celebración del contrato[15]”.
De igual manera, en la Sentencia T-065 de
2004, la Corte señaló que aquellos procedimientos que no han sido expresamente
excluidos del contrato de medicina prepagada deberán ser cubiertos en forma
integral por la entidad prestadora de salud prepagada. Al respecto señaló:
“Las entidades de medicina prepagada deben estipular expresamente en
sus cláusulas contractuales aquellos procedimientos, tratamientos y
medicamentos que la entidad de medicina prepagada no se encuentre dispuesta a
suministrar. De esta manera, teniendo en cuenta que las partes deben sujetarse
con rigor a las obligaciones que se encuentren consagradas en el contrato y los
acuerdos que lo complementen o modifiquen, es diáfano que cualquier enfermedad
o procedimiento médico que no se encuentre expresamente excluido de la
cobertura del contrato deberá ser asumido íntegramente por la entidad de
medicina prepagada. Así las cosas, resulta necesario para la Corte concluir que
la responsabilidad frente a la prestación de medicamentos y procedimientos
médicos que se requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se
encuentre expresa y claramente determinada en el contrato de medicina prepagada
recae sobre la entidad que presta este servicio.”
Se concluye entonces que a pesar que los contratos de Medicina Prepagada se
rigen por las estipulaciones
contenidas en los contratos, la jurisprudencia constitucional ha protegido a los
usuarios de comportamientos que abusan de la posición dominante o que desconocen las garantías constitucionales de las personas
cobijadas por estos planes complementarios de salud, especialmente sus
derechos fundamentales a la vida y a la salud.
D.      Caso concreto
La Sala
Sexta de Revisión estudiará los hechos que rodean el caso de la señora Ángela
María Vélez Palacio, con el fin de determinar si Cafesalud Medicina Prepagada,
se encuentra obligada a realizar el procedimiento “reconstrucción de mama
con colgajo libre con técnica microvascular”, ordenada por un médico
tratante adscrito a Cafesalud.
Se encuentra probado dentro del expediente
que la señora Ángela María Vélez Palacio es una persona discapacitada que sufrió
de cáncer de seno. Así mismo, tal y como lo acepta la accionante, hace
aproximadamente 25 años se le realizó una cirugía estética de mamas.
La accionante señala que en el año 2004
padeció de cáncer en el seno derecho y fue intervenida quirúrgicamente. Este
tratamiento fue asumido por Cafesalud Medicina Prepagada. Sin embargo, la
reconstrucción del seno derecho fue negada por la entidad, pero ordenada a
través de un fallo de tutela proferido por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de
Medellín, el 8 de octubre de 2004.
Posteriormente, en el año 2006 desarrolló
cáncer en el seno izquierdo y fue sometida a quimioterapia y radioterapia. En
razón a estos tratamientos, “se rompió y se capsuló la prótesis”, y en
consecuencia su médico tratante ordenó “reconstrucción de mama con colgajo
libre con técnica microvascular”.
Por otro lado, Cafesalud señala que la
señora Ángela María Vélez Palacio se encuentra afiliada al plan de Medicina Prepagada
“Plan Café Gourmet” desde el 7 de marzo de 1994. Agrega que en el año de
2004 se le diagnosticó cáncer en la mama derecha y la entidad cubrió la
totalidad del tratamiento con quimioterapia  radioterapia y mastectomía. Por
otro lado, en cumplimiento de un fallo de tutela, se llevó a cabo la
reconstrucción de la mama por cirugía microvascular.
Agrega que en diciembre de 2005, se le
detectó cáncer en la mama izquierda que también fue tratado a través de la
Medicina Prepagada. Sin embargo, señala que el Contrato “Plan Café Gourmet”,
no cubre la extracción del implante de mama izquierda, toda vez que este
implante fue colocado hace más de 25 años, antes del inicio del contrato de
Medicina Prepagada y en desarrollo de una cirugía no autorizada por ésta.
En estos términos, Cafesalud señala que el
contrato excluye los procedimientos que son consecuencia de intervenciones
quirúrgicas hechas con anterioridad al contrato o sin autorización de
Cafesalud.
Esta Sala observa que la interpretación
hecha por Cafesalud no se acompasa con la protección del derecho a la salud
establecida por la Carta, puesto que la preexistencia aducida no es
consecuencia de una enfermedad previa, claramente excluida del contrato.
En efecto, tal y como consta en el
expediente, la necesidad de la extracción de la prótesis mamaria es
consecuencia directa del tratamiento con quimioterapia y radiología, que se le
ha brindado a la paciente para el cáncer que padece, puesto que la prótesis se
rompió y se capsuló en su cuerpo.
En este sentido, no es admisible que la
entidad que presta los servicios de  Medicina Prepagada afirme que
efectivamente ha cubierto la totalidad del tratamiento del cáncer, pero aduzca
que no cubrirá la extracción de la prótesis mamaria, pese a que su rompimiento
fue causa directa de una enfermedad adquirida dentro del término del contrato.
La Sala reitera lo señalado anteriormente
en esta providencia en el sentido de la procedencia de la acción de tutela para
obligar a las entidades que prestan el servicio de Medicina Prepagada, al cumplimiento
de los compromisos contenidos en el contrato, cuando se ponga en riesgo la
salud de los afiliados.
En el presente asunto, es evidente que una
prótesis en mal estado, dentro del cuerpo de la señora Ángela María Vélez
Palacio, le podría generar serios problemas de salud. De otro parte, en el caso
de la accionante el derecho a la salud se torna fundamental al tener la calidad
de discapacitada y encontrarse en un estado de debilidad manifiesta.
En este punto, resulta de trascendental
importancia el concepto rendido en el curso de la segunda instancia, por parte
del médico tratante, adscrito a Cafesalud, que da cuenta de la necesidad del
procedimiento como parte integral del tratamiento del cáncer. El doctor Víctor
Ramos, oncólogo dijo:
“1.Que la paciente con DX Ca Mama,
actualmente está en buenas condiciones.
2. Que la cirugía ordenada es importante
para su mejoramiento y se considera dentro del evento integral del paciente con
cáncer
3. Que la no realización del procedimiento
“puede ocasionar infecciones que puede afectar su salud” (Negrilla fuera del texto)
Así mismo, según las reglas
jurisprudenciales anteriormente desarrolladas, las preexistencias deben estar
expresamente señaladas en el contrato y en consecuencia, “la responsabilidad
frente a la prestación de medicamentos y procedimientos médicos que se
requieran para el tratamiento de una enfermedad que no se encuentre expresa y
claramente determinada en el contrato de medicina prepagada recae sobre la
entidad que presta este servicio”
En el caso de la señora Vélez Palacio, el
cáncer de mamas ha sido cubierto por la Medicina Prepagada desde el año 2004, y
por tanto, al no encontrarse esta enfermedad como excluida, sus consecuencias
deberán cubrirse por Cafesalud.
Este argumento se encuentra reforzado en el
hecho que la señora Vélez Palacio había obtenido en el año 2004, a través de
una acción de tutela, el cubrimiento de la reconstrucción de la mama derecha
por parte de Cafesalud.
En esta oportunidad, el Juzgado Cuarto
Penal Municipal de Medellín, Antioquia, ordenó una valoración de la accionante
por médicos de Medicina Legal. En el dictamen se estableció que el
procedimiento requerido por la accionante era parte esencial del tratamiento
para el cáncer y no tenía fines estéticos. En el informe se dijo expresamente:
“La reconstrucción de dicha mama es parte
complementaria fundamental del acto quirúrgico inicial y no se debe considerar
con fines únicamente estéticos”
Por otro lado, la conducta de Cafesalud, se
torna aún más arbitraria, si se tiene en cuenta que en dicha oportunidad, el
Juzgado Cuarto Penal Municipal de Medellín, mediante providencia del 8 de
octubre de 2004, en el numeral segundo de la parte resolutiva de la Sentencia,
previno a la entidad “para que en los sucesivo se abstenga de volver a
vulnerar los derechos fundamentales de la accionante.”
Por todo lo anteriormente señalado, la Sala
Sexta de Revisión ordenará a Cafesalud, Medicina Prepagada, realizar la
totalidad del tratamiento ordenado por el médico tratante de la accionante, sin
que pueda aducirse preexistencia alguna.
Sin embargo, en relación con la petición de
la accionante de exoneración de copagos, la Sala considera que tal solicitud resulta
improcedente puesto que no se puede hablar, propiamente, de copagos o cuotas
moderadoras en los contratos de Medicina Prepagada, los cuales se rigen por las
estipulaciones contractuales.
V.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- LEVANTAR la suspensión de términos decretada para decidir el
presente asunto mediante auto del primero (1) de abril de 2008.
SEGUNDO: REVOCAR la Sentencia proferida por el Juzgado
Dieciocho Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Medellín, del 11
de octubre de 2007, que confirmó la decisión del Juzgado 26 Penal Municipal con
Funciones de Control y Garantías de Medellín, del 7 de septiembre de 2007, y en
su lugar, CONCEDER la tutela a los derechos fundamentales a la salud y a
la vida en condiciones dignas de las señora Ángela María Palacio.
TERCERO:
ORDENAR a Cafesalud,
Medicina Prepagada, que dentro
de los cinco (5) días siguientes a la notificación de esta providencia,
autorice el procedimiento “reconstrucción de  mama con colgajo libre con
técnica microvascular” a la señora Ángela María Vélez Palacio y preste los
servicios, tratamientos y procedimientos médicos para el tratamiento del
cáncer, de acuerdo con lo prescrito por el médico tratante  adscrito a la
entidad.
CUARTO: LÍBRESE por Secretaria la comunicación que trata el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]  Cfr. Corte Constitucional. Sentencia T-549-03, M.P.
Álvaro Tafur Galvis.
[2] Sobre el tema de las acciones afirmativas a favor de niños con
Síndrome de Down, ver Sentencia T-826 de 2004. M.P. Rodrigo Uprimy Yepes.
[3] M.P. Hernando Herrera Vergara
[4] Ver la Sentencia C-274/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mejía.
[5] Concepto mencionado por el Tratadista
chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”, Editoriales
Temis y Jurídica de Chile, pág. 40.
[6] Sentencia SU-039 de 1998
[7] Sentencia T-549 de 2003
[8]  Ver al respecto las Sentencias SU-1554 de 2000, T-699 de 2004,
T-731 de 2004, T-875 de 2006.
[9] Sentencia T-650 de 2007 M.P. Clara Inés
Vargas
[10] M.P Álvaro Tafur Galvis
[11] T-724 de 2005.
[12]  En la citada sentencia T-549-03, se señaló que: “en contraste
con la prohibición del artículo 164 de la Ley 100 de 1993 en cuanto a las
empresas promotoras de salud EPS a cargo del POS, en los contratos de medicina
prepagada, como parte del iter contractual y para la definición del alcance de
las obligaciones de la entidad a cargo del servicio, es deber de la entidad
realizar un examen de ingreso al usuario que tiene por objeto la definición de
patologías preexistentes con el fin de excluir los servicios que requieran
atención por dicho concepto, es decir, no se encuentran amparadas (Decreto 1222
de 1994)”.
[13] Código Civil, artículo 1602.
[14] Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de
1996, M.P. José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039
de 1998, Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo
año, Sala Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y SU 039 de
1998.M. P. Hernando Herrera Vergara.
[15] Corte Constitucional. Sentencia T-290 de 1998, M.P. Fabio Morón
Díaz, (subrayado fuera de texto). Esta sentencia fue reiterada en la sentencia
471-00, M.P. Alvaro Tafur Gálvis.