T-780-09
Sentencia T-780/09
Sentencia T-780/09
(Noviembre 03; Bogotá D.C.)
Referencia:
Expediente T-2.316.803.
Demandante:
Hernando Villafañe Usme.
Demandado:
Coomeva EPS.
Magistrados de la Sala Quinta de Revisión: Mauricio González Cuervo, Jorge Ignacio Pretelt
Chaljub y Nilson Pinilla Pinilla.
Magistrado Ponente: Mauricio González Cuervo.
I. ANTECEDENTES.
1. Demanda y pretensión.
El
ciudadano Hernando Villafañe Usme, interpuso acción de tutela contra Coomeva
EPS. Pretende que se le afilie nuevamente a la accionada sin pagar los cuatro
meses que adeuda por concepto de aportes.
1.1. Elementos de la demanda:
1.1.1.
Derechos fundamentales invocados: a la seguridad social, a la salud y a
la vida.
1.1.2.
Conducta que causa la vulneración: la exigencia -de la entidad demandada
al usuario- de cancelar cuatro meses para quedar a paz y salvo con la entidad.
1.1.3.
Pretensión: se ordene a la accionada no cobrarle por servicios que no le
fueron prestados ni al demandante, ni a su familia, durante los cuatro meses
que dejó de pagarle, y proceder a afiliarlo nuevamente para continuar
recibiendo sus servicios de salud.
1.2 Fundamentos de la pretensión:
El
accionante fundamenta su pretensión con las siguientes afirmaciones y medios de
prueba:
1.2.1.
El accionante, en el escrito de acción de tutela, manifestó que estuvo
vinculado a Coomeva E.P.S. como cotizante independiente durante aproximadamente
cuatro años, habiendo hecho el último pago el 10 de septiembre de 2008.
1.2.2.
Sostiene que es padre cabeza de familia, estrato 2, con cinco personas a su
cargo y manifiesta que además no tiene ninguna entrada económica fija.
1.2.3.
Señala que en el mes de octubre de 2008 le suspendieron los servicios médicos
por falta de pago.
1.2.4.
Manifiesta que es hipertenso nivel 2 y al no poder cancelar los aportes, optó
por comprar los medicamentos que le recetaban en Coomeva E.P.S. y que además,
son de bajo costo. Sin embargo, su esposa, quien tiene 50 años de edad,
requiere tratamiento médico ya que fue operada de quistes en los senos.
1.2.5.
Que en el mes de marzo de 2009 solicitó a Coomeva nuevamente la afiliación,
informándosele por parte de esta entidad que tenía que cancelar cuatro meses
para poder quedar a paz y salvo. En su opinión, esto constituye un flagrante
abuso de posición dominante, y una clara violación a sus derechos
fundamentales, por cuanto no se le prestó el servicio médico durante ese
tiempo.
1.2.6.
Solicita entonces, que el Juez Constitucional ordene a Coomeva E.P.S que le
expida el paz y salvo para poder afiliarse nuevamente.
1.2.7.
Anexó como pruebas las siguientes:
-
Copia de las recetas médicas expedidas a nombre del demandante el 30 de enero
de 2008, el 6 de marzo de 2008 y el 5 de abril de 2008.[1]
-
Copia de los comprobantes de pago correspondientes a los meses de agosto y
septiembre de 2008.[2]
2. Respuesta de la entidad accionada.
2.1.
Coomeva E.P.S manifestó que, verificada la información en bases de datos, se
confirmó que el señor Hernando Villafañe Usme y su grupo familiar está
desafiliado por mora. Para solucionar los inconvenientes que se le han
presentado al demandante y poder activarle el contrato, así como los servicios,
se requiere que suministre soportes de los pagos efectuados, la certificación
del ente que recibió los aportes, y la del operador que recibió la información.
2.2.
Reclama que la acción de tutela es improcedente, por cuanto la obligación de
pagar los aportes a salud está a cargo del empleador o cotizante independiente
conforme a la ley. Señala como fundamentos jurídicos los artículos 9, 10 y 11
del Decreto 1703 de 2002. El parágrafo del artículo 8 del Decreto 806 de 1998 y
el artículo 23 de la Ley 100 de 1993.
2.3.
Finaliza solicitando que como no se encuentra acreditada la viabilidad de la
acción de tutela debe despacharse desfavorablemente, por cuanto con las pruebas
aportadas no se desprende perjuicio inminente, ni amenaza de los derechos
fundamentales.
3. Decisión de tutela objeto de revisión: sentencia del Juzgado Quince (15)
Civil Municipal de Barranquilla-Atlántico, de 30 de abril de 2009 (no
impugnada).
El
Juez de Instancia negó el amparo, por considerar que al accionante no se le
está vulnerando ningún derecho, ya que Coomeva E.P.S. ha actuado conforme a lo
que disponen las normas y reglamentos, por lo que debe cancelar las
cotizaciones en mora para volver a recibir los servicios de salud.
II. CONSIDERACIONES.
1. Competencia.
La
Corte Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar la
decisión proferida en el asunto de la referencia, según los artículos 86 y 241
numeral 9 de la Constitución Política, desarrollados en los artículos 33 a 36
del Decreto 2591 de 1991,  y en cumplimiento del Auto del veintitrés (23)
de julio de dos mil nueve (2009) de la Sala de Selección de Tutela Número Siete
de la Corte Constitucional.
2. Problema de constitucionalidad.
2.1.
La Sala de Revisión determinará si al demandante y a su grupo familiar se les
han vulnerado sus derechos a la seguridad social, a la salud y a la vida, por
la decisión de la E.P.S. COOMEVA de no afiliarlo nuevamente, hasta que no pague
las cotizaciones correspondientes a cuatro meses que se encuentran en mora.
2.2.
Para responder el problema jurídico planteado, la Sala de Revisión reiterará la
jurisprudencia relativa a (i) la procedencia de la tutela frente a las EPS; (ii)
la continuidad en la prestación del servicio de salud; (iii) las obligaciones
recíprocas en los contratos con las E.P.S.
3. Procedencia excepcional de la acción de tutela respecto de
controversias surgidas con las EPS.
Para
la Sala es claro que la acción de tutela que se revisa es procedente, conforme
al Artículo 86 de la Constitución, que en su inciso final dispone: “La ley
establecerá los casos en que la acción de tutela procede contra particulares
encargados de la prestación de un servicio público…”.
A
su vez, el numeral 2 del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991 señala:
“Procedencia.
La acción de tutela procederá contra acciones u omisiones de particulares en
los siguientes casos:
[…]
2. Cuando
aquél contra quien se hubiere hecho la solicitud esté encargado de la prestación
del servicio público de salud.”
4. Sobre la posible vulneración del principio de continuidad en la
prestación del servicio de salud.
4.1. La prestación del
servicio público de seguridad social en salud tiene que realizarse con arreglo
a principios constitucionales, entre otros, el de eficiencia. Así lo dispone el
artículo 48 de la Constitución Política: “La seguridad social es un servicio
público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación
y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad, en los términos que establezca la ley”. Por la naturaleza
misma del servicio de salud, su prestación eficiente implica la atención
continuada del usuario, de modo que resultaría  vulnerado cuando se haya
iniciado la prestación de servicios médicos[3] -un tratamiento, un
procedimiento quirúrgico médico o la entrega de medicamentos- que sean abrupta
o intempestivamente interrumpidos con afectación grave a la salud o con peligro
para la vida.
4.2. La jurisprudencia de la
Corte Constitucional ha sido enfática en afirmar que la prestación del servicio
de salud no puede ser suspendida en aquellos casos en que estén en juego
derechos fundamentales como la vida, la integridad personal y la dignidad
humana[4]. En ese sentido, la
Corte ha precisado la obligación que recae sobre las Empresas Promotoras de
Salud de adecuar sus actuaciones al principio de continuidad del servicio
público de salud, en defensa de la buena fe del ciudadano. En la T- 573/05, se
expuso:
“La
continuidad en la prestación del servicio público de salud se ha protegido no
sólo en razón de su conexión con los principios de efectividad y de eficiencia
sino también por su estrecha vinculación con el principio establecido en el
artículo 83 de la Constitución Nacional de acuerdo con el cual ‘Las
actuaciones de los particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a
los postulados de buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que
aquellos adelanten ante estas.’ Esta buena fe constituye el fundamento
sobre el cual se construye (sic.) la confianza legítima, esto es, la garantía
que tiene la persona de que no se le suspenderá su tratamiento una vez
iniciado.”
Sin
embargo, en este tema también se ha precisado[5] que la protección
otorgada como consecuencia de la aplicación del principio de continuidad no
puede darse de manera indiscriminada, pues se debe hacer una ponderación de los
posibles riesgos a los cuales se encuentran expuestos los derechos
fundamentales que dan lugar al amparo. Por su parte, en la T-1210/03:
“La
jurisprudencia constitucional ha fijado un amplio alcance del principio de
continuidad del servicio público de salud, garantizando así el que una persona
continúe recibiendo un tratamiento o un medicamento que sea necesario para
proteger principalmente sus derechos a la vida y a la integridad. La protección
efectiva de estos derechos fundamentales lleva al juez de tutela a impedir que
por controversias de índole contractual, económico o administrativo, se permita
a una entidad encargada de prestar servicios de salud incumplir la responsabilidad
social que tiene para con la comunidad en general, y con sus afiliados y
beneficiarios en particular”.
Ha
sido abundante la jurisprudencia[6] sobre el principio de
continuidad en la prestación del servicio de salud, pero siguiendo siempre una
línea que aconseja comprobar la ruptura del servicio conlleve la efectiva
vulneración de los derechos fundamentales de las personas, entre ellos, la
vida, la salud, la seguridad social, la dignidad y otros, como consecuencia de
la decisión de la entidad prestadora de los servicios de salud que por ello
resultaría altamente lesiva y constitucionalmente reprobable.
4.3. Como ya lo ha dicho
desde sus primeras sentencias esta Corporación:[7] “Para que se amenace uno o varios derechos constitucionales
fundamentales, es necesario un mínimo de evidencia fáctica, de suerte que sea
razonable pensar en la realización del daño o menoscabo material o moral”. Con base en ello, resulta claro para esta Sala que
en este caso no hay vulneración del  principio de continuidad, por cuanto no
existen pruebas sobre el estado de salud del señor Hernando Villafañe Usme, del
de su esposa, o de la de sus hijos, respecto de quienes dice también interponer
la tutela. Tampoco se encuentra que actualmente estén padeciendo alguna
enfermedad o se hallen en condiciones de salud que ameriten tratamiento médico,
ni que en virtud de haber dejado de pagar las cotizaciones a la EPS hubieren
quedado interrumpidos procedimientos de salud.
En
suma, no aparecen vulnerados los derechos a la vida, a la salud, ni a la
seguridad social, invocados por el actor en nombre suyo y en el de su familia,
en su demanda. No se aportó ninguna prueba sobre la efectiva violación de
éstos.
5. Vulneración de las obligaciones recíprocas en contratos que
suscriben usuarios con E.P.S.
5.1
El artículo 209 de la Ley 100 de 1993 dispone: “Suspensión de la
Afiliación”. El no pago de la cotización en el
sistema contributivo producirá la suspensión de la afiliación y el derecho a la
atención del Plan de Salud Obligatorio. Por el período de la suspensión, no se
podrán causar deuda ni interés de ninguna clase.
Esta
norma fue demandada ante la Corte Constitucional y el sentido del
pronunciamiento[8] fue declararla exequible, en los casos que se aplique
a los afiliados al sistema contributivo no vinculados a través de relación de
trabajo. Entre otras consideraciones, se hizo la siguiente, que resulta
aplicable al caso que se estudia ahora por la Sala: “Una vez definido el
alcance o contenido constitucionalmente protegido del derecho a la seguridad
social en materia de salud, entra la Corte a estudiar la legitimidad de la
regulación impugnada, para lo cual es indispensable distinguir, de un lado, la
no cotización al sistema contributivo de trabajadores dependientes y, de otro
lado, el incumplimiento en el pago del aporte de pensionados, jubilados y
personas que no tienen relación laboral. Así, en el segundo caso, las personas
realizan directamente los aportes, por lo cual la relación con la entidad
promotora de salud es lineal y como tal genera derechos y deberes recíprocos
directos. Por consiguiente, la suspensión del servicio de salud por falta de
cotización no transgrede la buena fe,  pues el principio general del
derecho impone que nadie puede alegar su propia culpa. Además, en este caso no
existe en sentido estricto una restricción al derecho constitucional del
trabajador independiente ya que, como se vio, la persona adquiere el derecho a
la prestación en salud en la medida en que ha cumplido con las obligaciones
establecidas por la ley, como es efectuar la correspondiente cotización. Por
ende, la aplicación de la norma en este caso es perfectamente legítima”.
El
artículo 10 del  Decreto 1703 de 2002 dispone:
“Desafiliación. La desafiliación al Sistema ocurre
en la entidad promotora de salud, EPS, a la cual se encuentra inscrito el
afiliado cotizante y su grupo familiar, en los siguientes casos:
“a)
Transcurridos tres (3) meses continuos de suspensión de la afiliación por causa
del no pago de las cotizaciones […]”.
Aún
más, el artículo 11, es del siguiente tenor:
“Artículo
11. Procedimiento para la desafiliación. Para efectos de la desafiliación,
la entidad promotora de salud, EPS, deberá enviar de manera previa a la última
dirección del afiliado, con una antelación no menor a un (1) mes, una
comunicación por correo certificado en la cual se precisen las razones que
motivan la decisión, indicándole la fecha a partir de la cual se hará efectiva
la medida. En caso de mora, copia de la comunicación deberá enviarse al
empleador o la entidad pagadora de pensiones.
Antes de la
fecha en que se haga efectiva la desafiliación, el aportante podrá acreditar o
efectuar el pago de los aportes en mora o entregar la documentación que
acredite la continuidad del derecho de permanencia de los beneficiarios.
En este
evento, se restablecerá la prestación de servicios de salud y habrá lugar a
efectuar la compensación por los períodos en que la afiliación estuvo
suspendida.
Una vez
desafiliado el cotizante y sus beneficiarios, el empleador o la administradora
de pensiones para efectos de afiliar nuevamente a sus trabajadores y
pensionados, deberán pagar las cotizaciones en mora a la entidad promotora de
salud, EPS, a la cual se encontraba afiliado.  En este caso el afiliado y
su grupo familiar perderán el derecho a la antigüedad.  A partir del mes
en que se efectúen los pagos se empezará a contabilizar el período mínimo de
cotización y la entidad promotora de salud, EPS, tendrá derecho a efectuar las
compensaciones que resulten procedentes.
En caso de
controversias, la Superintendencia Nacional de Salud procederá en los términos
previstos en el artículo 77 del Decreto  806 de 1998.”
4.2
La Jurisprudencia de la Corte Constitucional.
La
Corte Constitucional en su jurisprudencia[9] se ha referido al tema de
las obligaciones recíprocas. En efecto, ha señalado que[10]
“En el Régimen Contributivo es indispensable distinguir, de un lado, la no
cotización al sistema por parte de trabajadores dependientes, es decir,
aquéllos que se encuentran en una relación laboral, y, de otro lado, el
incumplimiento en el pago del aporte de las personas que no tienen una
vinculación laboral. Dentro de este grupo se encuentran los pensionados y los
trabajadores independientes. En este último caso, las personas realizan
directamente los aportes, por lo cual la relación con la entidad promotora de
salud genera derechos y deberes recíprocos directos.  Además, no existe
una restricción al derecho constitucional del trabajador independiente ya que,
como se vio, la persona adquiere el derecho a la prestación en salud en la
medida en que ha cumplido con las obligaciones establecidas por la ley, como es
efectuar la correspondiente cotización.
Igualmente,
en la sentencia T-183/08, en un caso muy similar al que se resuelve ahora, se
consideró que: “[…] en el caso objeto de estudio, y con fundamento en
la propia manifestación que hiciera el actor, es claro que por razones
económicas interrumpió el pago de las cotizaciones durante 4 meses, razón por
la cual esa entidad cesó en la prestación de sus servicios ante en el régimen
contributivo, tal y como lo reconoce el ordenamiento jurídico y lo ha admitido
la jurisprudencia de esta Corporación. Así las cosas, para esta Sala es
legítimo que la mencionada empresa  condicione el reingreso del accionante
al pago pendiente de los aportes mensuales, teniendo en cuenta que en el
expediente no existe ningún elemento que permita inferir que con esa decisión
se afectó el principio de continuidad en la prestación de un tratamiento o de
alguna enfermedad que sufriera el actor y que demandaran atención médica
urgente o permanente.”
En
sentencia SU-562/99, se precisó: “Hay que admitir que al delegarse la
prestación del servicio público de salud a una entidad particular, ésta ocupa
el lugar del Estado para algo muy importante cual es la prestación de un
servicio público; pero eso no excluye que la entidad aspire obtener una
legítima ganancia. Así está diseñado el sistema, luego opera el llamado
equilibrio financiero.”
También
en la sentencia T-861/07, se afirmó: “No obstante ser la desafiliación un
mecanismo constitucionalmente aceptable frente al incumplimiento de los deberes
de los afiliados al sistema, para que éste proceda debe seguirse el
procedimiento que se encuentra expresamente consagrado en el artículo 11 del
Decreto 1703 de 2002, que impone a la E.P.S. el deber, para efectos de
desafiliar a un usuario, de enviar de manera previa a la última dirección del
afiliado, con una antelación no menor a un mes, una comunicación por correo
certificado en la que se precisen las razones que motivan la decisión,
indicando la fecha a partir de la cual se hará efectiva la medida.”
4.3. Hechos del caso concreto.
En
este caso está probado[11] que el señor Hernando
Villafañe Usme dejó de cotizar a la E.P.S. Coomeva, y que por falta de pago de
las cotizaciones adeudadas no se pudo reactivar la afiliación de él y de su grupo
familiar a esa entidad.
Él
mismo afirma que no está obligado a pagar, para lo cual aduce que la EPS no le
prestó ningún servicio médico durante el periodo que no cotizó. Está
suficientemente evidenciado que el demandante se atrasó en los pagos, pues
según la prueba que obra en el expediente el último pago lo hizo en el mes de
septiembre de 2008, situación que el propio señor Villafañe acepta en su
demanda, y afirma haber suspendido los pagos desde el mes de octubre de 2008.
No
hay duda entonces de que el accionante y su grupo familiar fueron desafiliados
por falta de pago de las cotizaciones, es decir que incumplieron con las
obligaciones recíprocas derivadas del contrato con la EPS.
Establecido
que existió motivo fundante para la desafiliación, igualmente puede afirmarse
que no hubo vulneración del debido proceso para su desafiliación pues, según
afirmación, de la apoderada de la demandada, no desvirtuada en el proceso, “la
notificación del requerimiento por mora se llevó a cabo debidamente por el
Departamento de Cartera, sin embargo, la inexactitud de la dirección exacta de
la residencia, no permitió que la empresa de mensajería encontrara la ubicación
exacta de su residencia”, de modo tal que resulta contrario a
elementales principios de equidad y de justicia derivar resultados adversos
para la entidad del descuido, negligencia o incuria en que haya incurrido el
propio accionante por no suministrar correctamente su propia dirección.
Tampoco
está probado en el expediente que estuviera en curso algún tratamiento médico y
las afirmaciones vagas sobre su esposa de 50 años en el sentido que “requiere
tratamiento médico, pues fue operada cuando contaba con los servicios de
Coomeva, de unos quistes en los senos”, y que él mismo necesita
medicamentos porque es hipertenso, no resultan válidas para concluir que hubo
alguna violación del derecho a la salud, por cuanto no se desconoció el
principio de continuidad del servicio de salud. No se trata en ningún momento
de un caso en que haya ocurrido una interrupción sorpresiva del servicio a
punto tal que hubiera vulnerado los derechos fundamentales del accionante y de
su familia, estando pendiente atención médica.
Para
la Sala este es un caso en que no se encuentran probados los supuestos de hecho
que harían procedente la acción de tutela frente a una controversia entre la
EPS y sus afiliados por la suspensión del servicio de salud, porque además, no
se trata de un grupo familiar que merezca especial protección constitucional,
ya que no existe en el expediente ninguna prueba sobre esto, ni siquiera se
saben las edades de sus hijos, que según se infiere de la demanda de tutela son
tres.
Como
ya se ha dicho por la Corte Constitucional[12] : “El servicio de
salud debe prestarse, por tanto, de manera continua y ha de brindarse sin
restricciones de orden administrativo y/o reglamentario a grupos de especial
protección constitucional. De dichas obligaciones se desprende la prohibición
de desafiliación del sistema cuando esta situación implique, (i) no respetar la
continuidad en la aplicación de algún tratamiento o medicamento, o (ii) dejar
sin servicio de salud a una persona perteneciente a un grupo de especial
protección constitucional.
4.4. Conclusión.
Conforme
a las normas constitucionales y legales citadas, y a la reiterada
jurisprudencia de esta Corporación sobre los temas planteados, se concluye que
la acción de tutela de la referencia no está llamada a prosperar, por lo que se
confirmará el fallo de instancia.
III. DECISIÓN.
En
mérito de lo expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero.- CONFIRMAR la
decisión proferida el 30 de abril de 2009 por el Juzgado Quince (15) Civil
Municipal de Barranquilla – Atlántico.
Segundo. Por Secretaría,
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991.
Notifíquese,
comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional. Cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado Ponente
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
Ausente con excusa
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Cfr. folios 3, 4 y 5.
[2] Cfr. folios 6, 7, 8 y 9.
[3] Cfr. Sentencia T- 649 2008.
[4] Cfr. Sentencia T-536 2007.
[5] Cfr. Sentencia T-996 2008.
[6] Ver entre muchas otras sentencias sobre este tema, las siguientes:
T-126/08, T-363/07, T-1198/03, T-436/06, T-837/06, T-690ª/07, T-656/06,
T-170/02, T-777/04, T-438/07, T-064/06, T-1177/08, T-649/08, T-652/08, T-
010/09, T- 082/09, T-122/09, T-169/09, T-187/09.
[7] Cfr. Sentencia T-496 de 1995.
[8] Cfr. Sentencia C-177 de 1998.
[9] También pueden verse, entre otras, las siguientes: T-388 de 2002,
T-527 de 2006.
[10] Cfr. T-013 de 2006.
[11] Cfr. folios 6 a 9 del expediente Cuaderno No.
2.
[12] Cfr. T-1036 de  2007.