T-904-14
NOTA DE RELATORIA: De conformidad con el Auto
del 10 de julio de 2015 proferido por el doctor Jorge Iván Palacio Palacio, se
deja la siguiente constancia: “que el Magistrado Jorge Iván Palacio Palacio no
participó en las sentencias T-903, T-904, T-905 y T-906 de 2014, dictadas el 26
de noviembre de 2014
Sentencia T-904/14
DERECHO A LA CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Deber de las EPS de garantizar a los pacientes el acceso efectivo a
los servicios de salud
En cuanto a las condiciones de acceso, por regla general, el
sistema sujeta la posibilidad de reclamar un servicio a que se encuentre
incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS). Dicha
inclusión se basa en el perfil epidemiológico de la población y abarca los
medicamentos y tratamientos que son requeridos con mayor intensidad y
frecuencia por parte de los usuarios. No obstante, esta Corporación ha señalado
que a pesar de que un servicio no se encuentre incluido en
el plan obligatorio, es procedente su otorgamiento y existe el derecho
correlativo a reclamarlo, siempre que el mismo se requiera conforme con el
criterio de necesidad, esto es, que resulte indispensable para conservar la
salud del paciente, cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su
integridad personal o su dignidad.
APLICACION DEL CRITERIO DE NECESIDAD COMO GARANTIA DE
ACCESIBILIDAD A LOS SERVICIOS DE SALUD
TRATAMIENTO MEDICO-Juez solo puede ordenar lo indicado por el médico tratante
No
le compete al juez constitucional ordenar el reconocimiento de un servicio sin
la existencia previa de un concepto profesional, en el que se determine la
pertinencia del tratamiento a seguir respecto de la situación de salud por la
que atraviesa el enfermo, pues de hacerlo estaría invadiendo el ámbito de
competencia de la lex artisque rige el ejercicio de la medicina.
DERECHO AL DIAGNOSTICO-Fundamental como parte de la salud
PRESTACION DOMICILIARIA DE SERVICIOS MEDICOS
TRATAMIENTO
MEDICO-Improcedencia
por no observarse que la EPS hubiese negado algún tratamiento o procedimiento
ordenado por los médicos tratantes
TRATAMIENTO
MEDICO-Improcedencia
por no existir una prestación concreta en salud que pueda ser autorizada por el
juez de tutela y al no estar determinada dicha prestación, es imposible ordenar
una exclusión genérica de pago, sin conocer si la misma se encuentra o no
incluida en el POS
DERECHO AL
DIAGNOSTICO-Remitir copia del fallo a la Defensoría del Pueblo, con el fin de
que dicha autoridad surta un proceso de acompañamiento a favor de la accionante, con miras a
verificar la realización de su derecho al diagnóstico
Referencia: Expediente T-4.447.664
Asunto: Acción de tutela instaurada por la señora Cecilia
Suárez Garzón contra la Nueva EPS S.A.
Magistrado Ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá
D.C., veintiséis (26) de noviembre de dos mil catorce (2014).
La Sala
Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis
Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y subsiguientes del
Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el
proceso de revisión del fallo de tutela proferido el 12 de junio de 2014 por el
Juzgado 61 Civil Municipal de Bogotá DC, correspondiente al trámite de la
acción de amparo constitucional impetrada por la señora Cecilia Suárez Garzón en
contra de la Nueva EPS S.A.
I.
ANTECEDENTES
El 28
de mayo de 2014, la señora Cecilia Suárez Garzón presentó acción de tutela en
contra de la Nueva EPS S.A., con el fin de obtener el amparo de sus derechos
fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la igualdad, lo cuales
consideró vulnerados por la negativa de la entidad demandada de aprobar el
servicio de consultas médicas a domicilio.
1.1.
Hechos
1.1.1. La
señora Cecilia Suárez Garzón es una persona con 76 años que se encuentra
afiliada al régimen contributivo de la Nueva EPS S.A.
1.1.2. El
20 de enero de 2014 fue diagnosticada con “osteoporosis severa lumbar medial
inferior”, la cual es considerada una enfermedad inflamatoria de los discos
intervertebrales mediales inferiores, que le genera limitaciones para
movilizarse a las citas médicas que periódicamente debe asistir en los
consultorios de la EPS, ubicados en la sede de las américas de la ciudad de
Bogotá[1].
Como consecuencia de su padecimiento y por requerirse para su tratamiento
efectivo, el  médico tratante ordenó y la EPS autorizó que se le practicara una
cirugía de reemplazo total de cadera derecha[2].
1.1.3. Por
dicha razón y con miras a realizar los controles médicos que demanda su
enfermedad, la accionante señala que ha solicitado en diferentes oportunidades
la asignación de un médico que la pueda atender en su domicilio, petición que
no ha sido avalada por la empresa demandada.
1.2.
Solicitud
De
conformidad con los hechos previamente narrados, la accionante solicita que se
amparen sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la
igualdad, teniendo en cuenta que es una persona de la tercera edad, es decir,
un sujeto de especial protección constitucional. Por consiguiente, pide que se
ordene a la Nueva EPS S.A disponer un médico que la pueda atender en su vivienda
y, con ello, evitar que deba desplazarse hasta la clínica de la sede de las américas.
Por lo demás, también solicita que se cubran todos sus gastos hospitalarios y
medicamentos necesarios para su recuperación.
1.3.
Contestación de la Nueva EPS
El
apoderado de la empresa demandada solicita que la acción de tutela sea negada
por improcedente. Al respecto, en primer lugar, manifiesta que para conceder un
servicio de atención domiciliaria es imperante la existencia de una
prescripción médica que lo disponga de manera expresa. Dicha orden es
absolutamente necesaria en tanto se trata de “una prescripción técnica
basada en una valoración médica especializada que permita informar al paciente
el tratamiento que se debe llevar a cabo.” En concordancia con lo anterior,
pone de presente que no existen órdenes que avalen el servicio médico solicitado
por la actora, por lo que no se encuentra soporte alguno que permita su reconocimiento.
En
segundo lugar, en lo que atañe al pago de todos los gastos que se deriven del
tratamiento integral de la actora, sostiene que “el juez solo puede ordenar
el reconocimiento de tratamientos médicos y/o medicamentos que” sean
prescritos por los profesionales de la medicina. En este sentido, indica que se
han satisfecho todos los procedimientos requeridos y que  la integralidad que
solicita la usuaria dependerá de las necesidades médicas y de la cobertura que
establece la ley para el Plan Obligatorio de Salud del Régimen contributivo, al
que se encuentra afiliada.
Con
fundamento en lo expuesto, señala que la acción de tutela no es procedente para
solicitar la autorización de tratamientos médicos integrales que impliquen
prestaciones futuras e inciertas, toda vez que “el juez de tutela no puede
entrar a dar órdenes con base en supuestas negativas u omisiones, en aras de la
protección pedida, pues sólo le es dado hacerlo si existen en realidad las
acciones u omisiones de la entidad y ellas constituyen la violación de algún
derecho fundamental.”
Finalmente,
la entidad demandada alude a la importancia de mantener el equilibrio
financiero del sistema de salud, motivo por el cual es necesario ordenar los
recobros a favor de las EPS o ARS, cuando se imponen cargas económicas que
exceden sus obligaciones contractuales.
II.
SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
En
sentencia del 12 de junio de 2014, el Juzgado 61 Civil Municipal de Bogotá DC decidió
negar el amparo solicitado, toda vez que no existe orden médica que habilite el
otorgamiento de los servicios reclamados por la señora  Suárez Garzón, aunado
al hecho de que la entidad accionada no ha negado de manera concreta la
prestación de la atención domiciliaria. Por lo demás, sostiene que no existen
elementos que permitan inferir su reconocimiento con base en el criterio de
necesidad.
III.
PRUEBAS
3.1. Copia
de la cédula de ciudadanía de la señora Cecilia Suárez Garzón[3].
3.2.
Copia del carnet de afiliación a la Nueva EPS de la señora Cecilia Suárez
Garzón, en el que consta que es cotizante del sistema[4].
3.3.
Copia de la historia clínica de la citada señora, en la que se encuentra que en
enero de 2014 fue diagnosticada con “osteoporosis severa lumbar medial
inferior” y, que como consecuencia de ello, requiere un reemplazo total de
cadera[5].
Dicha operación fue autorizada expresamente por la EPS demandada[6].
IV.
CONSIDERACIONES
4.1. Competencia
La Sala de Selección de Tutelas Número Ocho, mediante Auto
del 6 de agosto de 2014, dispuso la revisión de la citada sentencia de tutela,
de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución
Política, 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones pertinentes.
Al considerar que se presentaba unidad de materia, en la providencia
en cita se dispuso acumular el presente expediente con el número T-4.452.994,
para que fuesen fallados en una sola sentencia. No obstante, al
encontrar que las situaciones fácticas de uno y otro caso difieren
sustancialmente, la presente Sala de Revisión decidió desacumularlos, en
providencia del 24 de septiembre de 2014.
4.2. Actuaciones en Sede de Revisión
4.2.1. En
Auto proferido por el Magistrado Sustanciador el 25 de septiembre de 2014, se dispuso
que por Secretaría General de esta Corporación se oficiara a la Nueva EPS, para
que, en el término de ocho días contados a partir de la notificación de la citada
providencia, se informara a la Corte lo siguiente: (i) cuál es la condición
médica de la señora Cecilia Suárez Garzón, qué tratamientos y cuidados
especiales debe recibir y con qué periodicidad debe acudir a controles médicos.
Adicionalmente, también se preguntó (ii) si se ha adelantado algún tipo de
valoración especial, ya sea por la EPS o su médico tratante, con el fin de establecer
la posibilidad de prestar el servicio de citas médicas a domicilio. Frente a lo
cual se requirió poner de presente, (iii) si la señora Suárez garzón había
solicitado directamente dicha posibilidad o si, en su lugar, había pedido algún
otro tipo de atención especial.
Por
otra parte, se pidió información en relación con el (iv) tipo de soluciones
alternativas que podrían ofrecerse a la accionante, para facilitar su acceso a
los tratamientos y procedimientos que requiere dada su patología. Lo anterior, (v)
sin perjuicio de que se allegara copia completa de su historia clínica y de las
solicitudes de procedimientos, medicamentos y demás cuidados POS y NO POS que hubiesen
sido requeridos y ordenados por los médicos tratantes.
Por
último, se señaló que en el caso de que no se hubiere realizado ninguna
valoración a la paciente, con el fin de determinar las limitaciones que supuestamente
tiene para poder acceder a los servicios médicos que requiere, (vi) se le pidió
a la EPS adelantar una valoración de su condición general, cuya realización debía
adelantarse en su lugar de residencia.
4.2.2. En
respuesta a los anteriores requerimientos, el 9 de octubre de 2014 el
Coordinador Jurídico de Tutelas de la Regional de Bogotá de la Nueva EPS informó
que se autorizó una valoración por médico domiciliario para que determinara “si
la paciente requiere ingresar a plan de atención domiciliaria y definir el plan
de manejo de acuerdo [con] su estado de salud”[7]. Con fundamento en lo anterior,
concluyó que no ha vulnerado ningún derecho de la accionante.
Como la
respuesta ofrecida no daba solución a todos los interrogantes planteados,
mediante Auto del 23 de octubre de 2014 se dispuso requerir a la EPS para dar
cumplimiento a lo ordenado en la primera providencia. Aun cuando la solicitud
de la Corte se recibió el 28 de octubre de 2014, la empresa demandada guardó
silencio.
4.2.3. Al
tiempo que se surtía la actuación previamente señalada, por medio de la
Secretaría General de la Corte se ofició a la señora Cecilia Suárez Garzón,
para que, en el término de cinco días hábiles contados a partir de la
notificación del respectivo auto, informara a este despacho lo siguiente: (i) si
ha solicitado directamente ante la Nueva EPS la atención domiciliaria de las
citas médicas y, en especial, si ha requerido servicios adicionales para
facilitar su asistencia a los controles médicos; (ii) con qué periodicidad debe
acudir a las citas; (iii) qué tipo de controles le deben realizar por la
enfermedad que padece; y finalmente, (iv) si cuenta o no con una orden del
médico tratante que certifique la necesidad de la atención en casa.
Una vez
vencido el término dispuesto en la providencia en cita, no se recibió respuesta
alguna por parte de la actora.
4.3. Planteamiento del caso, problema jurídico y esquema de
resolución
4.3.1. La señora Cecilia Suárez Garzón es una persona de 76
años, que se encuentra afiliada como cotizante a la Nueva EPS y que padece una
enfermedad inflamatoria de los discos intervertebrales mediales inferiores.
Dicha patología le genera limitaciones para movilizarse, por lo que se le
ordenó y autorizó una cirugía de reemplazo total de cadera derecha. En virtud
de lo anterior, se dispuso que debe acudir una vez al mes a citas médicas, pese
a lo cual manifiesta que –por su condición– el traslado hasta los consultorios
se le dificulta y además no tiene una persona que la acompañe, lo que ha
llevado a que en varias oportunidades falte a sus controles. Por consiguiente, a
través del presente amparo, solicita que se preste en su domicilio la atención
médica, al tiempo que se cubren todos sus gastos médicos y hospitalarios para
hacer posible su recuperación.
Por su parte, la Nueva EPS indica que para autorizar la
prestación de los servicios de atención domiciliaria debe existir una orden expresa
por parte del médico tratante y que, como en este caso no existe tal autorización,
no es procedente el otorgamiento del servicio reclamado. Por lo demás, en lo
tocante a la solicitud de tratamiento integral, advierte que sólo se puede ordenar
aquello que hubiese sido previamente prescrito por el profesional de la salud,
toda vez que la tutela no puede versar sobre prestaciones futuras e inciertas. Finalmente,
luego del requerimiento realizado por el Magistrado Sustanciador durante el trámite
de revisión, la empresa accionada ordenó una valoración completa de la
condición médica de la señora Suárez Garzón, cuya práctica debía ser realizada
en su domicilio, con el fin de determinar la necesidad de brindar el servicio
solicitado.
4.3.2. A partir
de las circunstancias fácticas que dieron lugar al ejercicio de la acción de
tutela y de la decisión adoptada por el respectivo juez de instancia, esta
Corporación debe determinar si en el caso concreto
la Nueva E.P.S. vulneró los derechos a la vida digna y a la salud de la señora
Cecilia Suárez Garzón, por haberse negado a conceder la atención médica domiciliaria,
con base en que no existía una orden prescrita por el médico tratante. De igual
manera, cabe establecer si la empresa demandada debe cubrir todos los gastos que
se deriven del tratamiento requerido por la accionante.
4.3.3. Teniendo en cuenta que en la jurisprudencia constitucional
se encuentran claramente determinadas las reglas jurídicas aplicables a casos
como el presente, esta Sala de Revisión se referirá brevemente a las materias
objeto de controversia. Para tal efecto, se pronunciará sobre el acceso
efectivo a los servicios de salud, el derecho al diagnóstico, el principio de
integralidad y el servicio de atención domiciliaria. Una vez concluido el
estudio de los temas de la referencia, se procederá a la resolución del caso en concreto.
4.4. Del acceso efectivo a los servicios de salud, del
derecho al diagnóstico y del principio de integralidad
4.4.1. El derecho a la salud incluye, entre otras
garantías, la de acceder a sus servicios “de manera oportuna, eficaz y con
calidad”[8].
Esto significa que su prestación se encuentra determinada por unos contenidos obligacionales
mínimos que deberán ser tenidos en cuenta por las entidades que, bajo la
supervisión del Estado, se encargan desarrollar las condiciones que permiten el
acceso de toda la población a los distintos niveles de atención[9]. De acuerdo
con el artículo 156 de la Ley 100 de 1993, le corresponde a las Entidades
Promotoras de Salud (EPS) y a las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS), la
administración y suministro de los servicios de salud, respectivamente[10].
4.4.2. En
cuanto a las condiciones de acceso, por regla general, el sistema sujeta la
posibilidad de reclamar un servicio a que se encuentre incluido en el Plan
Obligatorio de Salud (POS). Dicha
inclusión se basa en el perfil epidemiológico de la población y abarca los
medicamentos y tratamientos que son requeridos con mayor intensidad y
frecuencia por parte de los usuarios. No obstante, esta Corporación ha señalado
que a pesar de que un servicio no se encuentre
incluido en el plan obligatorio, es procedente su otorgamiento y existe el
derecho correlativo a reclamarlo, siempre que el mismo se requiera conforme con
el criterio de necesidad, esto es, que resulte indispensable para conservar la
salud del paciente, “cuando se encuentre comprometida gravemente su vida, su
integridad personal o su dignidad”[11].
En este orden de ideas, la Corte ha dicho que:
“(…) en
determinados casos concretos, la aplicación rígida y absoluta de las
exclusiones y limitaciones previstas por el POS puede vulnerar derechos
fundamentales, y por eso esta Corporación ha inaplicado la reglamentación que
excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar que sea
suministrado, y evitar, de ese modo, que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales y de los
derechos fundamentales a la vida y a la integridad de las personas.”[12]
No obstante, en esta última hipótesis,
“cuando una
persona acude a su EPS para que ésta le suministre un servicio que requiere,
o requiere con necesidad, el
fundamento sobre el cual descansa el criterio de necesidad, es que exista
orden médica autorizando el servicio. Esta Corte ha señalado que el
profesional idóneo para determinar las condiciones de salud de una persona, y
el tratamiento que se debe seguir, es el médico tratante; es su
decisión el criterio esencial para establecer cuáles son los servicios de salud
a que tienen derecho los usuarios del Sistema, el cual, a su vez, se
fundamenta, en la relación que existe entre el conocimiento científico con que
cuenta el profesional, y el conocimiento certero de la historia clínica del
paciente. Así las cosas, la remisión del médico tratante es la forma instituida
en nuestro Sistema de Salud para garantizar que los usuarios reciben atención
profesional especializada, y que los servicios de salud que solicitan, sean
adecuados, y no exista riesgo para la salud, integridad o vida del usuario.”[13]
A partir del
reconocimiento de la existencia de planes de cobertura y de la exigibilidad del
derecho a la
salud conforme con el criterio de necesidad, la jurisprudencia constitucional
ha establecido que su protección procede por vía de tutela[14],
entre otras circunstancias: (i) cuando hay una falta de reconocimiento de prestaciones
incluidas en los planes obligatorios de salud o dentro de los planes de
cobertura y la negativa no tiene un fundamento estrictamente médico[15]; (ii) cuando existe una dilación
o se presentan barreras injustificadas en la entrega de los medicamentos[16]; (iii) cuando no se reconocen
prestaciones excluidas de los planes de cobertura que son urgentes y la persona
no puede acceder a ellas por incapacidad económica[17]
y (iv) cuando se desconoce el derecho al diagnóstico.
4.4.3. Frente a lo
anterior, en lo que atañe al reconocimiento de un servicio que no se encuentra
incluido en el POS, pero que debe ordenarse conforme con el criterio de
necesidad, se ha exigido por la jurisprudencia constitucional el cumplimiento
de los siguientes requisitos:
“(i) [Que] la falta del servicio médico
vulnere o amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de quien lo
requiere;
(ii) [Que] el servicio no pueda ser sustituido por
otro que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
(iii) [Que] el interesado no pueda costearlo
directamente, (…) y [que] no pueda acceder a [dicho] servicio por otro plan
distinto que lo beneficie; y
(iv) [Que] el servicio médico haya sido ordenado por
un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del
servicio”[18].
Esta última exigencia le
impone un límite al juez constitucional, quien, en sede de tutela, sólo podrá ordenar la
prestación de un determinado servicio cuando exista una orden del médico
tratante en tal sentido, ajustada a las circunstancias actuales del paciente;
lo que impide, a contrario sensu, que sea el juez quien determine si lo
solicitado por el accionante corresponde o no a una prestación médica acertada
y pertinente. Al respecto, se pronunció este Tribunal al exponer que:
“En términos generales, los
jueces carecen del conocimiento científico adecuado para determinar qué
tratamiento médico requiere, en una situación dada, un paciente en particular.
Por ello, podría, de buena fe pero erróneamente, ordenar tratamientos que son
ineficientes respecto de la patología del paciente, tal como aconteció en esta
oportunidad –lo cual supone un desaprovechamiento de los recursos– o incluso,
podría ordenarse alguno que cause perjuicio a la salud de quien busca, por
medio de la tutela, recibir atención médica en amparo de sus derechos”[19].
Así las cosas, no le compete al
juez constitucional ordenar el reconocimiento de un servicio sin la existencia
previa de un concepto profesional, en el que se determine la pertinencia del
tratamiento a seguir respecto de la situación de salud por la que atraviesa el
enfermo, pues de hacerlo estaría invadiendo el ámbito de competencia de la lex
artis que rige el ejercicio de la medicina.
4.4.4. No obstante lo
anterior, la jurisprudencia constitucional también ha señalado que el derecho a
la salud incluye el derecho al diagnóstico efectivo[20], el cual, como expresión de los
principios de integralidad y eficiencia, exige la valoración oportuna de las
aflicciones que tiene un paciente, con miras a determinar el tipo de enfermedad
que padece y el procedimiento médico a seguir. Así, en la Sentencia T-1092 de 2012[21], se estableció que:
“El concepto de un médico,
esto es, el diagnóstico, es esencial para determinar los servicios en salud,
por cuanto es la persona capacitada para definir con base en criterios
científicos y, previo análisis al paciente, la enfermedad que padece y el procedimiento
a seguir. Así, la realización del diagnóstico es un derecho, al ser un
requisito necesario para garantizar la prestación de los servicios que se
requieren para recuperar la salud.”[22]
En este orden de ideas, como
se expuso en la Sentencia T-603 de 2010[23], el derecho al
diagnóstico está orientado a cumplir los siguientes objetivos: “(i)
establecer con precisión la patología que padece el paciente, lo cual, revela a
profundidad su importancia, en la medida en que se erige como verdadero
presupuesto de una adecuada prestación del servicio de salud; [al tiempo que
permite] (ii) determinar con el máximo grado de certeza permitido por la
ciencia y la tecnología, el tratamiento médico que asegure de forma más
eficiente el derecho al más alto nivel posible de salud (…)”.
El derecho al diagnóstico se
ha aplicado por la Corte en distintas hipótesis. Así, en la mayoría de las
ocasiones, su uso se ha vinculado con aquellos casos en los que un
procedimiento o medicamento es ordenado por un profesional no adscrito a la red
de instituciones prestadoras
de la respectiva EPS[24]; mientras que, en otras
oportunidades, se ha acudido al mismo cuando, sin causa aparente, se presenta
un cambio en el diagnóstico y en los procedimientos para el tratamiento de una
enfermedad[25].
En consecuencia, es claro que el derecho al diagnóstico
surge como una expresión de los principios de integralidad y eficiencia, por
virtud del cual se exige la valoración oportuna de las aflicciones que tiene un
paciente, con el objeto de concretar la prestación de servicios que requiere
para recuperar su estado físico o psicológico.
4.4.5. Finalmente, en lo que atañe al
citado principio de integralidad, es preciso recordar que el mismo se manifiesta en la
autorización, práctica o entrega de los medicamentos, procedimientos o insumos
a los que una persona tiene derecho, siempre que el médico tratante los
considere necesarios para el tratamiento de sus patologías. De ahí que, la
atención en salud no se restringe al mero restablecimiento de las condiciones
básicas de vida del paciente, sino que también implica el suministro de todo
aquello que permita mantener una calidad de vida digna. El aludido principio ha
sido consagrado en varias disposiciones de naturaleza legal y regulatoria, como
pasa a enunciarse:
-
En el numeral 3
del artículo 153 de la Ley100 de 1993 se dispone
que: “El sistema general de seguridad social en salud brindará
atención en salud integral a la población en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación, en cantidad, oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad
con lo previsto en el artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.
-
El literal c) del artículo 156 de la
misma ley establece que: “Todos
los afiliados al sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan
integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica
y medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.”.
-
Por último, la Resolución No. 5521 de 2013 del
Ministerio de Salud y Protección Social, cuando se refiere a los principios
para la aplicación del POS, dispone en el numeral 1º del artículo 3º que la
integralidad se define como: “Toda
tecnología en salud contenida en el Plan Obligatorio de Salud para la promoción
de la salud, prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y paliación
de la enfermedad, debe incluir lo necesario para su realización de tal forma
que se cumpla la finalidad del servicio, según lo prescrito por el profesional
tratante.”
Ahora bien, por vía de la
acción de tutela, el juez debe ordenar la entrega de todos los servicios
médicos que sean necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente,
cuando la entidad encargada de ello no ha actuado con diligencia y ha puesto en
riesgo sus derechos fundamentales[26], siempre que exista
claridad sobre el tratamiento a seguir, a partir de lo dispuesto por el médico
tratante.
Lo anterior ocurre, por una
parte, porque no es posible para el juez decretar un mandato futuro e incierto,
pues los fallos judiciales deben ser determinables e individualizables; y por
la otra, porque en caso de no puntualizarse la orden, se estaría presumiendo la
mala fe de la entidad promotora de salud, en relación con el cumplimiento de
sus deberes y obligaciones para con sus afiliados, en contravía del mandato
previsto en el artículo 83 de la Constitución[27].
Por esta razón, en sede de
tutela, se ha considerado que el suministro del tratamiento integral se sujeta
a las siguientes condiciones, en primer lugar, que la EPS haya actuado negligentemente
en la prestación del servicio y, en segundo lugar, que exista una orden del
médico tratante especificando las prestaciones necesarias para la recuperación
del paciente, la cual, como se mencionó en el acápite anterior, se convierte en
un límite para la actuación del juez de tutela, a partir de la aplicación de
los criterios de especialidad y responsabilidad[28].
Cuando se presentan las citadas
condiciones, la importancia de otorgar el tratamiento integral por sede de
tutela, se encuentra en que “(i)
garantiza la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evita a los
accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo
servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con ocasión
de la misma patología.”[29] Sin embargo, en ejercicio de esta
atribución el juez de tutela debe obrar conforme al principio de precaución,
pues de no estar claramente determinadas las prestaciones necesarias para la
recuperación del paciente, se puede incurrir en una intromisión de la lex
artis, incluso con perjuicio para la salud del propio paciente.
4.5. De la prestación del servicio de atención domiciliaria
La atención domiciliaria fue definida recientemente por el
artículo 8 de la Resolución No. 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y
Protección Social, como una “modalidad de prestación de servicios de salud
extrahospitalaria que busca brindar una solución a los problemas de salud en el
domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, técnicos o
auxiliares del área de la salud y la participación de la familia.” En el artículo
29 de la Resolución en cita se dispone que dicha modalidad de atención está
cubierta por el POS, siempre y cuando el profesional tratante la considere
pertinente, es decir, cuando exista una prescripción de un profesional de la
salud acerca de su idoneidad y conveniencia[30].
Sobre este servicio, la Corte ha advertido que negar su
procedencia, en aquellos en que se puede comprobar su necesidad, es “contrario a los derechos fundamentales a
la salud, a la vida y al principio de eficiencia, comoquiera que el paciente
que se somete a un tratamiento fuera del lugar donde habita, queda expuesto no
sólo a los trámites propios de la entidad, sino a gastos de transporte,
alimentación y alojamiento en otro sitio, etc. Factores que[,] en muchas
ocasiones[,] impiden el  acceso al servicio requerido.”[31]
4.6. Caso concreto
4.6.1. La señora Cecilia Suárez Garzón tiene 76 años, se
encuentra afiliada como cotizante a la Nueva EPS y actualmente padece “osteoporosis
severa lumbar medial inferior”. En desarrollo del tratamiento médico que le
ha sido prestado debe asistir a citas médicas de manera periódica en la Clínica
las Américas en Bogotá DC, pese a lo cual manifiesta que –por su condición– el
traslado hasta los consultorios se le dificulta y además no tiene una persona
que la acompañe, lo que ha llevado a que en varias oportunidades falte a sus
controles. Por consiguiente, a través del presente amparo, solicita que se
preste en su domicilio la atención médica, al tiempo que se cubren todos sus
gastos médicos y hospitalarios para hacer posible su recuperación.
En relación con lo anterior, por una parte, la Nueva EPS estima
que la aprobación de dicho servicio se encuentra sujeto a la existencia de una
orden del médico tratante que establezca su pertinencia. Frente a lo cual, en
todo caso, ya ordenó una valoración médica en el hogar de la accionante, con el
fin de determinar si la paciente requiere ingresar al plan de atención en casa.
Y, por la otra, en lo que atañe a la solicitud de tratamiento integral,
advierte que sólo se puede ordenar aquello que hubiese sido previamente
prescrito por el profesional de la salud, toda vez que la tutela no puede
versar sobre prestaciones futuras e inciertas.
4.6.2. A partir de las consideraciones generales expuestas
en este proyecto, es preciso recordar que a las EPS les corresponde la
obligación imperativa de garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud
que requieran sus usuarios, de acuerdo con lo previsto en el plan de coberturas
existente o, si es del caso, a partir de la aplicación del criterio de
necesidad. En particular, en lo que atañe al asunto sub-judice, la atención
domiciliaria se entiende incluida en el POS, cuando existe una prescripción del
médico tratante en la que se examine su oportunidad y pertinencia[32].
Así las cosas, respecto del asunto sometido a decisión, no existe una orden
médica que indique la necesidad del servicio, ni por parte de un médico
adscrito a la EPS ni por otro profesional de la medicina, por lo que pese a la
manifestación de la accionante respecto de su importancia, no se presenta una
valoración profesional que justifique su otorgamiento.
En este orden de ideas, como lo ha expuesto la Corte, es
importante recordar que se ha entendido que el criterio de necesidad de un
procedimiento o medicamento está dado por la existencia de una orden médica que
lo autorice, ya que es el examen científico del profesional tratante el que cuenta
con los elementos mínimos de juicio para determinar en qué situaciones un
sujeto requiere de un cuidado determinado.
Pese a lo anterior, en aquellos casos en que no existe una
orden médica, pero de la patología del paciente se puede inferir que el
servicio que reclama podría mejorar su salud, vida digna o integridad personal,
o como ocurre en este caso, facilitar el acceso a un control periódico y
oportuno de su padecimiento, es posible que el juez de tutela ordene la
valoración oportuna de sus aflicciones, para que sea el médico tratante,
conforme a la lex artis, el que determine el procedimiento a seguir y la
pertinencia de lo solicitado por el accionante. En estos casos, el juez
constitucional protegería el derecho al diagnóstico, como expresión de los
principios de integralidad y eficiencia que rigen al servicio de salud.
En el asunto objeto de análisis, se estima que la Nueva EPS
ya cumplió con la garantía del derecho al diagnóstico que le asiste a la
accionante, pues durante el curso de la presente acción y en virtud de lo
requerido por el Magistrado Sustanciador, se ordenó la valoración en su hogar de
la señora Suárez Garzón, con el fin de determinar si la paciente –por su
condición actual– requiere ingresar al plan de atención en casa. Por esta razón
y en concordancia con lo establecido en los párrafos anteriores, la Sala reitera
que es a los profesionales de la medicina a quienes les corresponde determinar
la necesidad de la prestación requerida, pues de lo contrario, se estaría
invadiendo el ámbito propio de un juicio eminentemente profesional.
Con fundamento en lo anterior y respecto de la pretensión
de atención domiciliaria, es claro que el amparo propuesto por la señora Suárez
Garzón no está llamado a prosperar, pues pese a que todavía no se ha reconocido
el servicio solicitado, ya se procedió a ordenar la realización de un diagnóstico
puntual y específico, cuyo fin es determinar la oportunidad, conveniencia y
pertinencia médica de lo requerido, a partir del examen de la condición física en
la que se encuentra la accionante. En efecto, como ya se dijo, no le compete al
juez constitucional ordenar el reconocimiento de un servicio sin la existencia
previa de un concepto profesional, más aún cuando lo que se solicita se
encuentra previsto dentro del plan de coberturas.
No obstante lo anterior, esta Corporación considera que
dadas las dificultades que fueron expuestas por la demandante y el hecho de que
por su edad sea considerada un sujeto de especial protección constitucional,
entre otras, por los mayores riesgos que existen de sufrir quebrantos en su
condición de salud, se haga imperioso adoptar algunas medidas específicas de
control, cuyo fin es asegurar la eficiencia y calidad en el servicio prestado
y, por ende, la vigencia de los derechos a la vida digna y a la salud de la
accionante.
Con este propósito, por una parte, se dispondrá que la
Defensoría del Pueblo, a través de la dependencia respectiva, adelante un
acompañamiento a favor de la señora Cecilia Suárez Garzón, con miras a
verificar la garantía de sus derechos fundamentales y, por ende, a determinar
si efectivamente la Nueva EPS se pronunció y en qué términos respecto de la
solicitud de atención domiciliaria reclamada por la accionante. En caso de
incumplimiento, le compete a la citada autoridad el ejercicio de los recursos y
acciones respectivas con miras a garantizar la efectividad de sus derechos. Y,
por la otra, en el evento de que el médico tratante concluya que no se
presentan las condiciones para acceder al servicio de atención domiciliaria, y
dado que la señora Suárez Garzón manifiesta que tiene limitaciones para
movilizarse por su enfermedad y que no siempre cuenta con una persona que le
ayude a trasladarse hasta la IPS, se dispondrá que, en dicha hipótesis, la
Nueva EPS deberá entrar a evaluar si la señora Cecilia Suárez Garzón tiene
derecho a ser beneficiaria de los planes de servicio de transporte, de acuerdo
con las reglas legales y jurisprudenciales que se han establecido para el
efecto[33].
Respecto de esta última determinación, igualmente le corresponde a la
Defensoría del Pueblo asegurar un acompaña-miento permanente a favor de la
accionante.
4.6.3. Por último, en la demanda también se solicita que se
cubran todos los gastos hospitalarios y se ordenen los medicamentos que se
requieran durante su recuperación. Al respecto, es preciso señalar que, como previamente se expuso, en
virtud del principio de integralidad, la Corte ha determinado que el juez de
tutela debe ordenar el suministro de todos los procedimiento médicos que sean
necesarios para conservar o restablecer la salud del paciente, cuando la
entidad encargada de ello no ha actuado con diligencia y ha puesto en riesgo
sus derechos fundamentales, siempre que exista claridad sobre el tratamiento a
seguir, a partir de lo dispuesto por el médico tratante.
Visto lo anterior, en el caso bajo examen, la
Sala encuentra que la pretensión invocada no está llamada a prosperar, en
primer lugar, porque más allá de la solicitud respecto de la atención
domiciliaria, no se observa que la
EPS hubiese negado algún tratamiento o procedimiento ordenado por los médicos
tratantes; en segundo lugar, porque tampoco existe una prestación concreta en
salud que pueda ser autorizada por el juez de tutela; en tercer lugar, porque
al no estar determinada dicha prestación, es imposible ordenar una exclusión
genérica de pago, sin conocer si la misma se encuentra o no incluida en el POS;
y finalmente, porque –como previamente se explicó– lo que el caso
primordialmente demanda es la satisfacción del derecho al diagnóstico efectivo, lo que impide conceder o excluir el pago de
un tratamiento futuro e incierto,
cuya valoración no se ha sometido a la lex artis de los profesionales de
la medicina.
V. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Tercera de Revisión, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero.-
CONFIRMAR la sentencia del 12 de junio de
2014 proferida por el Juzgado 61 Civil Municipal de Bogotá DC., en la cual se
negó la solicitud de amparo impetrada por la señora Cecilia Suárez Garzón, por
las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia.
Segundo.- De acuerdo con lo señalado en la parte motiva de esta
sentencia, por Secretaría General
de esta Corporación, DISPONER que se remita una copia del presente al
fallo a la Defensoría del Pueblo, con el fin de que dicha autoridad surta un proceso de acompañamiento a favor de la señora Cecilia
Suárez Garzón, con miras a verificar la realización de su derecho al diagnóstico
y, por ende, a determinar si efectivamente la Nueva EPS se pronunció y en qué
términos respecto de la solicitud de atención domiciliaria reclamada por la
accionante. En caso de incumplimiento, le compete a la citada autoridad el
ejercicio de los recursos y acciones respectivas con miras a garantizar la
efectividad de sus derechos. De igual manera, le asiste a la referida autoridad
el deber asegurar un acompañamiento permanente a favor de la accionante,
respecto de la orden dispuesta en el numeral siguiente.
Tercero.- ADVERTIR a la Nueva EPS S.A que respecto a la autorización de la
valoración médica ordenada por dicha empresa a favor de la señora Cecilia
Suárez Garzón, en el evento de que el médico tratante concluya que no se
presentan las condiciones para acceder al servicio de atención domiciliaria, en
su lugar, deberá entrar a evaluar si la citada señora tiene derecho a ser
beneficiaria de los servicios de transporte, de acuerdo con las reglas legales
y jurisprudenciales que se han establecido para el efecto.
Cuarto.-
Por Secretaría General de la Corte
Constitucional, LÍBRESE las comunicaciones previstas en el artículo 36
del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
ANDRES MUTIS VANEGAS
Secretario General (E)
[1] En el escrito de tutela la
accionante afirma que
dada su enfermedad
en la columna
se le dificulta
trasladarse hasta la clínica de la sede de las Américas donde recibe atención
médica y
que, además, no
tiene ninguna persona que le pueda ayudar a transportarse, razones por las
que ha debido faltar
a algunas citas
médicas. (Cuaderno
2, folio 16). Por lo demás, en la
historia clínica allegada al proceso se encuentra que la señora “no tiene
movilidad en ABD y rotaciones”, por lo que debe desplazarse en silla de
ruedas. (Cuaderno 2, folio 7).
[2] Cuaderno 2, folio 7.
[3] Cuaderno 2, folio 1.
[4] Cuaderno 2, folio 1.
[5] Cuaderno 2, folios 2 a 15.
[6] Cuaderno 2, folio 7.
[7] Cuaderno principal, folio 18.
[8] Sentencia T-760 de 2008, M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa
[9] Vale la pena resaltar que la
salud tiene una doble condición, esto es, derecho y servicio público esencial.
Esta última característica implica que debe ser prestado con “sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la ley” Sentencia T-201 de 2009, M.P. Jorge Iván Palacio
Palacio.
[10] En este mismo sentido, el artículo 9 de la
Resolución 5521 de 2013 del Ministerio de Salud y Protección Social, señala
que: “Las Entidades Promotoras de Salud deberán garantizar a los afiliados
al SGSSS el acceso efectivo a las tecnologías en salud incluidas en el presente
acto administrativo, a través de su red de prestadores de servicios de salud.
// En caso de atención inicial de urgencias, las Entidades Promotoras de Salud
deberán garantizarla también por fuera de su red, de acuerdo con lo dispuesto
en el artículo 25 de este acto administrativo.”
[11] Sentencia T-760 de
2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa
[12] Sentencia T-883 de 2003. M.P.
Jaime Córdoba Triviño.
[13] Sentencia T-023 de 2013, M.P.
María Victoria Calle Correa. Subrayado por fuera del texto original.
[14] Sentencia T-763 de 2007, M.P. Clara Inés
Vargas Hernández.
[15] Sentencia T-736 de 2004, M.P.
Clara Inés Vargas Hernández.
[16] Sentencia T-1167 de 2004, M.P.
Jaime Araujo Rentería.
[17] Sentencia T-392 de 2011, M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto, en la cual a su vez se cita la Sentencia         T-576 de 2008.
[18] Sentencia T-760 de 2008. M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[19] Sentencia T-1325 de 2001. M.P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[20] Véanse, entre otras, las Sentencias T-366 de 1999 M, T-849 de 2001,
T-101 de 2006 y T-298
de 2013.
[21] M.P. Luis Guillermo Guerrero
Pérez.
[22] En idéntico sentido se pueden
consultar las Sentencias T-1181 de 2003, T-553 de 2006 y T-274 de 2009.
[23] M.P. Juan Carlos Henao Pérez.
[24] Véanse, entre otras, las
Sentencias T-760 de 2008, T-810 de 2009 y T-686 de 2013.
[25] Sentencia T-603 de 2010, M.P.
Juan Carlos Henao Pérez.
[26] Sentencias T-702 de 2007 y T-727
de 2011.
[27] “Artículo 83. Las actuaciones
de los particulares y de las autoridades públicas deberán ceñirse a los
postulados de la buena fe, la cual se presumirá en todas las gestiones que
aquellos adelanten ante éstas.”
[28] Sentencias T-320 de 2013 y T-433
de 2014. No sobra aclarar que estos requisitos deben ser examinados con menor
rigurosidad en aquellos casos en que una persona padezca enfermedades
catastróficas.
[29] Sentencia T-103 de 2009, M.P.
Clara Inés Vargas Hernández. Esta posición ha sido reiterada por esta
Corporación, entre otras, en las Sentencias T-022 de 2011, M.P. Luis Ernesto
Vargas Silva y T-039 de 2013, M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[30] Al respecto, la norma en cita
establece que “La atención en la modalidad domiciliaria como alternativa a
la atención hospitalaria institucional está cubierta en los casos que se consideren
pertinentes por el profesional tratante, bajo las normas de calidad vigentes.
Dicha cobertura está dada solo para el ámbito de la salud y no abarca recursos
humanos con finalidad de asistencia o protección social, como es el caso de
cuidadores, aunque dichos servicios sean prestados por personal de salud.”
[31] Sentencia T-918 de 2008, M.P.
Clara Inés Vargas Hernández.
[32] Resolución No. 5521 de 2013, art. 29.
[33] “La jurisprudencia
constitucional se ha detenido en señalar los elementos que deberán observarse
para establecer, bajo qué circunstancias, el servicio de transporte y los
gastos de manutención, en principio a cargo del paciente o de sus familiares
más cercanos, pueden ser asumidos por las entidades administradoras del régimen
de salud. // En virtud de lo anterior esa responsabilidad es trasladada a las
entidades promotoras únicamente en los eventos concretos donde se acredite (i)
que el procedimiento o tratamiento se considere indispensable para garantizar
los derechos a la salud y a la integridad, en conexidad con la vida de la
persona; (ii) que el paciente y sus familiares cercanos no cuenten con los
recursos económicos para atenderlos, y (iii) que de no efectuarse la remisión,
se ponga en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud del
afectado. // En consecuencia, cuando deba prestarse servicios médicos en
lugares diferentes al de la sede del paciente; el paciente ni su familia
disponen de los recursos suficientes para tal fin y se comprometen sus derechos
fundamentales, procede la acción de tutela para ordenar a la EPS que pague los
costos pertinentes.”
Sentencia T-206 de 2008, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.