C-663-96
Sentencia C-663/96
Sentencia
C-663/96
COSA JUZGADA
CONSTITUCIONAL-Servicio de
seguridad social
DERECHO AL LIBRE
DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD-Límites
Si el libre
desarrollo de la personalidad pudiera concebirse como atributo ilimitado que a
todos permitiera hacer únicamente lo que sus deseos o intención señalan,
perdería sentido el Derecho objetivamente considerado, ya que su carácter
vinculante obliga a los asociados con total independencia de la particular
inclinación de cada cual a aceptar o rechazar los mandatos contenidos en las
normas jurídicas.
DERECHO A LA
SEGURIDAD SOCIAL-Trabajador
independiente con capacidad de pago
No aparece
comprometido ni resquebrajado el libre desarrollo de la personalidad de los
trabajadores independientes con capacidad de pago, por el hecho de que la Ley
100 de 1993 los haya incluído dentro de una de las categorías de afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud, por cuanto la afiliación
contemplada por el legislador no es un elemento exclusivamente ligado a la
libre opción individual de asegurar o no los propios riesgos sino una forma
razonable de vincular a quienes precisamente gozan de capacidad de pago al
eficaz funcionamiento del sistema de seguridad social, merced a su
contribución. Eso es lo propio del Estado Social de Derecho y lo que resulta de
la función que el Constituyente ha encomendado a las autoridades de la
República, las cuales deben "asegurar el cumplimiento de los deberes
sociales del Estado y de los particulares". Es la propia Constitución, la
que consagra paladinamente la proposición de la cual se queja el demandante, es
decir, la de que la seguridad social se garantice "a todos los habitantes",
como derecho irrenunciable.
Referencia:
Expediente D-1370
Demanda de
inconstitucionalidad contra apartes de los artículos 153, 156, 157, 162, 169,
203 y 204 de la Ley 100 de 1993.
Actor: Hugo Palacios
Mejía
Magistrado Ponente:
Dr. JOSE GREGORIO
HERNANDEZ GALINDO
Sentencia aprobada
en Santa Fe de Bogotá, D.C., según consta
en acta del
veintiocho (28) de noviembre de mil novecientos noventa y seis (1996).
I. LO DEMANDADO
Decide la Corte
acerca de la demanda instaurada por el ciudadano HUGO PALACIOS MEJIA contra
apartes de los artículos 153, 156, 157, 162, 169, 203 y 204 de la Ley 100 de
1993, cuyos textos se transcriben:
"LIBRO II
EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD
TITULO I
DISPOSICIONES GENERALES
CAPITULO I
(...)
ARTICULO 153. Fundamentos del Servicio Público.
Además de los principios generales consagrados en la Constitución Política, son
reglas del servicio público de salud, rectoras del Sistema General de Seguridad
Social en Salud las siguientes:
1. Equidad. El Sistema General de Seguridad Social en
Salud proveerá gradualmente servicios de salud de igual calidad, a todos los
habitantes en Colombia, independientemente de su capacidad de pago. Para evitar
la discriminación por capacidad de pago o riesgo, el sistema ofrecerá
financiamiento especial para aquella población más pobre y vulnerable así como
mecanismos para evitar la selección adversa.
2. Obligatoriedad. La afiliación al Sistema General de
Seguridad Social en Salud es obligatoria para todos los habitantes en Colombia.
En consecuencia, corresponde a todo empleador la afiliación de sus trabajadores
a este Sistema y del Estado facilitar la afiliación a quienes carezcan de
vínculo con algún empleador o de capacidad de pago.
3. Protección
integral. El Sistema
General de Seguridad Social en Salud brindará atención en salud integral a la
población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del Plan Obligatorio de Salud.
4. Libre
escogencia. El Sistema
General de Seguridad Social en Salud permitirá la participación de diferentes entidades
que ofrezcan la administración y la prestación de los servicios de salud, bajo
las regulaciones y vigilancia del Estado y asegurará a los usuarios libertad en
la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y las Instituciones
prestadoras de Servicios de Salud, cuando ello sea posible según las
condiciones de oferta de servicios. Quienes atenten contra esta mandato se
harán acogedores a las sanciones previstas en el artículo 230 de esta Ley.
5. Autonomía de
instituciones. Las
instituciones prestadoras de servicios de salud tendrán, a partir del tamaño y
complejidad que reglamente el Gobierno, personería jurídica, autonomía
administrativa y patrimonio independiente, salvo los casos previstos en la
presente Ley.
6.
Descentralización administrativa. La organización del Sistema General de Seguridad Social en Salud será
descentralizada y de ella harán parte las direcciones seccionales, distritales
y locales de salud. Las instituciones públicas del orden nacional que
participen del sistema adoptarán una estructura organizacional, de gestión y de
decisiones técnicas, administrativas y financieras que fortalezca su operación
descentralizada.
7, Participación
social. El Sistema General
de Seguridad Social en Salud estimulará la participación de los usuarios en la
organización y control de las instituciones del Sistema General de Seguridad
Social en Salud y del sistema en su conjunto. El Gobierno Nacional establecerá
los mecanismos de vigilancia de las comunidades sobre las entidades que
conforman el sistema. Será obligatoria la participación de los representantes
de las comunidades de usuarios en las juntas directivas de las entidades de
carácter público.
8. Concertación. El sistema propiciará la concertación de
los diversos agentes en todos los niveles y empleará como mecanismo formal para
ello a los Consejos Nacional, departamentales, distritales y municipales de
Seguridad Social en Salud.
9. Calidad. El sistema establecerá mecanismos de
control a los servicios para garantizar a los usuarios la calidad en la
atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo
con estándares aceptados en procedimientos y prácticas profesional. De acuerdo
con la reglamentación que expida el Gobierno, las instituciones prestadoras
deberán estar acreditadas ante las entidades de vigilancia.
(...)
ARTICULO 156.
Características Básicas del Sistema General de Seguridad Social en Salud. El Sistema de Seguridad Social en Salud
tendrá las siguientes características:
a). El Gobierno
Nacional dirigirá, orientará, regulará, controlará y vigilará el servicio
público esencial de salud que constituye el Sistema General de Seguridad Social
en Salud;
b) Todos los
habitantes en Colombia deberán estar afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, previo el pago de la cotización reglamentaria a través del
subsidio que se financiará con recursos fiscales, de solidaridad y los ingresos
propios de los entes territoriales;
c) Todos los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud recibirán un plan
integral de protección de la salud, con atención preventiva, médico-quirúrgica
y medicamentos esenciales, que será denominado el Plan Obligatorio de Salud;
d) El recaudo de las
cotizaciones será responsabilidad del Sistema General de Seguridad Social-Fondo
de Solidaridad y Garantía, quien delegará en lo pertinente esta función en las
Entidades Promotoras de Salud;
e) Las Entidades
Promotoras de Salud tendrán a cargo la afiliación de los usuarios y la administración
de la prestación de los servicios de las instituciones prestadoras. Ellas están
en la obligación de suministrar, dentro de los límites establecidos en el
numeral 5 del artículo 180, a cualquier persona que desee afiliarse y pague la
cotización o tenga el subsidio correspondiente, el Plan Obligatorio de Salud,
en los términos que reglamente el gobierno;
f) Por cada persona
afiliada y beneficiaria, la entidad promotora de salud recibirá una Unidad de
Pago por Capitación, UPC, que será establecida periódicamente por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud;
g) Los afiliados al
sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las
condiciones de la presente Ley. Así mismo, escogerán las instituciones
prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o con vinculación
laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella
ofrecidas.
h) Los afiliados
podrán conformar alianzas o asociaciones de usuarios que los representarán ante
las entidades promotoras de salud y las instituciones prestadoras de servicios
de salud;
i) Las
instituciones  prestadoras de salud son entidades oficiales, mixtas, privadas,
comunitarias y solidarias, organizadas para la prestación de los servicios de
salud a los afiliados del Sistema General de Seguridad Social en Salud dentro
de las entidades promotoras de salud o fuera de ellas. El Estado podrá
establecer mecanismos para el fomento de estas organizaciones y abrir líneas de
crédito para la organización de grupos de práctica profesional y para las
instituciones prestadoras de servicios de tipo comunitario y solidario;
j) Con el objeto de
asegurar el ingreso de toda la población al sistema de condiciones equitativas,
existirá un régimen subsidiado para los más pobres y vulnerables que se
financiará con aportes fiscales de la Nación, de los departamentos, los
distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía y de los
recursos de los afiliados en la medida de su capacidad;
k) Las entidades
promotoras de salud podrán prestar servicios directos a sus afiliados por medio
de sus propias instituciones prestadoras de salud, o contratar con
instituciones prestadoras y profesionales independientes o con grupos de
práctica profesional, debidamente constituídos;
l) Existirá un Fondo
de Solidaridad y Garantía que tendrá por objeto de acuerdo con las
disposiciones de esta Ley, garantizar la compensación entre personas de
distintos ingresos y riesgos y la solidaridad del Sistema General de Seguridad
Social en Salud, cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito
y demás funciones complementarias señaladas en esta Ley;
m) El Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, a que hacen referencia los artículos 171
y 172 de esta Ley, es el organismo de concertación entre los diferentes
integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sus decisiones
serán obligatorias, podrán ser revisadas periódicamente por el mismo Consejo y
deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional;
n) Las entidades
territoriales, con cargo a los fondos seccionales y locales de salud cumplirán,
de conformidad con la Ley 60 de 1993 y las disposiciones de la presente Ley, la
financiación al subsidio a la demanda allí dispuesta y en los términos
previstos en la presente Ley;
o) Las entidades
territoriales celebrarán convenios con las entidades promotoras de salud para
la administración de la prestación de los servicios de salud propios del
régimen subsidiado de que trata la presente Ley. Se financiarán con cargo a los
recursos destinados al sector salud en cada entidad territorial, bien se trate
de recursos cedidos, participaciones o propios, o de los recursos previstos
para el Fondo de Solidaridad y Garantía. Corresponde a los particulares aportar
en proporción a su capacidad socioeconómica en los términos y bajo las
condiciones previstas en la presente Ley;
p) La Nación y las
entidades territoriales, a través de las instituciones hospitalarias públicas o
privadas en todos los niveles de atención que tengan contrato de prestación de
servicios con él para este efecto, garantizarán el acceso al servicio que ellas
prestan a quienes no estén amparados por el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, hasta cuando éste logre la cobertura universal.
CAPITULO II
DE LOS AFILIADOS AL SISTEMA
ARTICULO 157.
Tipos de Participantes en el Sistema General de Seguridad Social en Salud. A partir de la sanción de la presente Ley,
todo colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma
temporal como participantes vinculados.
A. Afiliados al
Sistema de Seguridad Social.
Existirán dos tipos
de afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud:
1. Los afiliados al
Sistema mediante el régimen contributivo son las personas vinculadas a través
de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y
los trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán
afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata
el capítulo I del título III de la presente Ley.
2. Los afiliados al
Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la
presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total
de la cotización. Será subsidiada en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y urbana.
Tendrá particular importancia, dentro de este grupo, personas tales como las
madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia, las madres
comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un año, los
menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas mayores de
65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
trabajadores y profesionales independientes, artistas y deportistas, toreros y
sus subalternos, periodistas independientes, maestros de obra de construcción,
albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás personas sin capacidad
de pago.
B. Personas
vinculadas al Sistema.
Los participantes
vinculados son aquellas personas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los
servicios de atención de salud que prestan las instituciones públicas y
aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
A partir del año
2000, todo colombiano deberá estar vinculado al Sistema a través de los regímenes
contributivo o subsidiado, en donde progresivamente se unificarán los planes de
salud para que todos los habitantes del territorio nacional reciban el Plan
Obligatorio de Salud de que habla el artículo 162.
PARAGRAFO 1. El Gobierno Nacional establecerá un
régimen de estímulos, términos, controles y sanciones para garantizar la
universalidad de la afiliación.
PARAGRAFO 2. La afiliación podrá ser individual o
colectiva, a través de las empresas, las agremiaciones, o por asentamientos
geográficos, de acuerdo a la reglamentación que para el efecto se expida. El
carácter colectivo de la afiliación será voluntario, por lo cual el afiliado no
perderá el derecho a elegir o trasladarse libremente entre Entidades Promotoras
de Salud.
PARAGRAFO 3. Podrán establecerse alianzas o asociaciones
de usuarios, las cuales serán promovidas y reglamentadas por el Gobierno
Nacional con el fin de fortalecer la capacidad negociadora, la protección de
los derechos y la participación comunitaria de los afiliados al Sistema General
de Seguridad Social en Salud. Estas agrupaciones de usuarios podrán tener como
referencia empresas, sociedades mutuales, ramas de actividad social y
económica, sindicatos, ordenamientos territoriales u otros tipos de asociación,
y podrán cobrar una cuota de afiliación.
PARAGRAFO 4. El Consejo Nacional de Seguridad Social
definirá y reglamentará los grupos de afiliación prioritaria al subsidio.
CAPITULO III
EL REGIMEN DE BENEFICIOS
ARTICULO 162.
Plan de Salud Obligatorio.
El Sistema General de Seguridad Social de Salud crea las condiciones de acceso
a un Plan Obligatorio de Salud para todos los habitantes del territorio
nacional antes del año 2001. Este Plan permitirá la protección integral de las
familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y
fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación
para todas las patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención
y complejidad que se definan.
Para los afiliados
cotizantes según las normas del régimen contributivo, el contenido del Plan
Obligatorio de Salud que defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud será el contemplado por el Decreto-Ley 1650 de 1977 y sus
reglamentaciones, incluyendo la provisión de medicamentos esenciales en su
presentación genérica. Para los otros beneficiarios de la familia del cotizante
el Plan Obligatorio de Salud será similar al anterior pero en su financiación
concurrirán los pagos moderadores, especialmente en el primer nivel de
atención, en los términos del artículo 188 de la presente Ley.
Para los afiliados
según las normas del régimen subsidiado, el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud diseñará un programa para que sus beneficiarios alcancen el
Plan Obligatorio del Sistema Contributivo, en forma progresiva antes del año
2001. En su punto de partida, el plan incluirá servicios de salud del primer
nivel por un valor equivalente al 50% de la unidad de pago por capitación del
sistema contributivo. Los servicios del segundo y tercer nivel se incorporarán
progresivamente al plan de acuerdo con su aporte a los años de vida saludables.
PARAGRAFO 1. En el período de transición, la población
del régimen subsidiado obtendrá los servicios hospitalarios de mayor
complejidad en los hospitales públicos del subsector oficial de salud y en los
de los hospitales privados con los cuales el Estado tenga contrato de
prestación de servicios.
PARAGRAFO 2. Los servicios de salud incluidos  en el
Plan Obligatorio de Salud serán actualizados por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, de acuerdo con los cambios en la estructura
demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología
apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema.
PARAGRAFO 3. La Superintendencia Nacional de Salud
verificará la conformidad de la prestación del Plan Obligatorio de Salud por
cada Entidad Promotora de Salud en el territorio nacional con lo dispuesto por
el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Gobierno Nacional.
PARAGRAFO 4. Toda Entidad Promotora de Salud reasegurará
los riesgos derivados de la atención de enfermedades calificadas por el Consejo
Nacional de Seguridad Social como de alto costo.
PARAGRAFO 5. Para la prestación de los servicios del
Plan Obligatorio de Salud, todas las Entidades Promotoras de Salud establecerán
un sistema de referencia y contrareferencia para que el acceso a los servicios
de alta complejidad se realizase por el primer nivel de atención, excepto en
los servicios de urgencias. El Gobierno Nacional, sin perjuicio del sistema que
corresponde a las entidades territoriales, establecerá las normas.
(...)
ARTICULO 169.
Planes Complementarios.
Las Entidades Promotoras de Salud podrán ofrecer planes complementarios al Plan
de Salud Obligatorio de Salud, que serán financiados en su totalidad por el
afiliado con recursos distintos a las cotizaciones obligatorias previstas en el
artículo 204 de la presente Ley.
PARAGRAFO. El reajuste del valor de los planes
estará sujeto a un régimen de libertad vigilada por parte del Gobierno
Nacional.
TITULO III
DE LA ADMINISTRACIÓN Y FINANCIACION DEL
SISTEMA
(...)
CAPITULO I
DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO
ARTICULO 203.
Afiliados y Beneficiarios. Serán
afiliados obligatorios al régimen contributivo los afiliados de que trata el
literal a) del artículo 157.
PARAGRAFO. El Gobierno podrá establecer los sistemas
de control que estime necesarios para evitar que los afiliados obligatorios al
régimen contributivo y las personas de altos ingresos se beneficien de los subsidios
previstos en la presente Ley.
ARTICULO 204.
Monto y Distribución de las Cotizaciones. La cotización obligatoria que se aplica a los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud según las normas del
presente régimen, será máximo del 12% del salario base de cotización, el cual
no podrá ser inferior al salario mínimo. Dos terceras partes de la cotización
estarán a cargo del empleador y una tercera parte a cargo del trabajador. Un
punto de la cotización será trasladado al Fondo de Solidaridad y Garantía para
contribuir a la financiación de los beneficiarios del régimen subsidiado.
El Gobierno
Nacional, previa aprobación del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
definirá el monto de la cotización dentro del límite establecido en el inciso
anterior y su distribución entre el Plan de Salud Obligatorio y el cubrimiento
de las incapacidades y licencias de maternidad de que tratan los artículos 206
y 207, y la subcuenta de las actividades de Promoción de Salud e investigación
de que habla el artículo 222.
PARAGRAFO 1. La base de cotización de las personas
vinculadas mediante contrato de trabajo o como servidores públicos, afiliados
obligatorios al Sistema General de Seguridad Social en Salud, será la misma
contemplada en el sistema general de pensiones de esta Ley.
PARAGRAFO 2. Para efectos de cálculo de la base de
cotización de los trabajadores independientes, el Gobierno Nacional
reglamentará un sistema de presunciones de ingreso con base en información
sobre el nivel de educación, la experiencia laboral, las actividades
económicas, la región de operación y el patrimonio de los individuos. Así
mismo, la periodicidad de la cotización para estos trabajadores podrá variar
dependiendo de la estabilidad y periodicidad de sus ingresos.
PARAGRAFO 3. Cuando se devenguen mensualmente más de 20
salarios mínimos legales vigentes, la base de cotización podrá ser limitada a
dicho monto por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud".
El demandante
estructura su demanda por cargos, formulados contra uno o varios de los
artículos transcritos.
La argumentación
expuesta por PALACIOS puede resumirse así:
Primer cargo
Son acusados los
artículos 153, numeral 2; 156, literal b); 156, literal j); 157, literal A,
numeral 1; 157, inciso 2 del literal B; 162, parcialmente, y 203 en su
totalidad, todos de la Ley 100 de 1993.
Tales disposiciones son inconstitucionales,
en el sentir del actor, en cuanto establecen que todos los habitantes del
territorio nacional, incluídos los trabajadores independientes con capacidad de
pago, deben estar afiliados al sistema de seguridad social en salud.
Dice que los artículos impugnados crean una
obligación y que ella, en la medida en que recae principalmente sobre los
empleadores de los trabajadores dependientes y en cuanto otorga protección
gratuita a quienes no tienen capacidad de pago, es conforme con la
Constitución. Pero no lo es en lo relativo a los trabajadores independientes
con capacidad de pago, pues, a su juicio, ella vulnera el derecho fundamental
al libre desarrollo de la personalidad porque limita esa libertad sin que
exista una justificación constitucionalmente admisible para ello.
La limitación, según la demanda, proviene
del hecho de que la normatividad cuestionada obliga a las personas a tomar
determinadas decisiones sobre su seguridad social. Esas disposiciones -declara-
se localizan en el ámbito normativo del derecho fundamental enunciado y también
en el derecho irrenunciable a la seguridad social.
Piensa el accionante que el derecho al
libre desarrollo de la personalidad se contraría en su contenido normativo en
la medida en que la afiliación se haga para imponer a los trabajadores
independientes con capacidad de pago un beneficio directo, mensurable y
exclusivo, de los que ordinariamente las personas deciden por sí mismas si
buscan o no y con qué costos.
Por otro lado, considera el actor que los
preceptos objeto de su demanda son contrarios a la Carta Política en cuanto
sustituyen la obligación que tiene el Estado de ofrecer seguridad social a
quienes la soliciten por la obligación de todos los habitantes de afiliarse a
un sistema oficial de seguridad social, con o sin su voluntad.
La imposición legal no resulta justificada
ni necesaria, según estima el impugnante, por cuanto son varias las medidas
(idóneas todas ellas) que se establecieron en la Ley 100 de 1993 con el fin de
aumentar el cubrimiento de los servicios de salud. Y ninguna de tales medidas
-excepción hecha de la que se controvierte- interfiere el derecho al libre
desarrollo de la personalidad.
La norma -agrega- representa "una
limitación de gran intensidad", pues sustrae a la persona -íntegramente-
la facultad de adoptar determinadas decisiones (el asegurar o no los riesgos
que pueden afectar su salud) y restringe el universo de opciones de similar
contenido, por lo cual carece de razonabilidad.
Segundo cargo
Se acusa el primer inciso del artículo 204
de la Ley 100 de 1993, por desconocer, según el demandante, el Preámbulo de la
Constitución y sus artículos 13, 25, 53 y 49, inciso 4.
El accionante solicita que se aplique la
jurisprudencia sobre sentencias integradoras y que, sin retirar del
ordenamiento la disposición, la Corte declare que ella, en cuanto, por sus
omisiones, da lugar a una norma implícita inconstitucional, en los aludidos
términos, es inexequible, y que, por lo tanto, los trabajadores independientes
con capacidad de pago, al igual que los demás, cuando estén afiliados al sistema
general de seguridad social en salud, sólo deben cubrir una tercera parte de la
cotización obligatoria que se aplica a los afiliados, según las normas de la
Ley 100 de 1993.
Para el actor, los artículos acusados, en
relación con este segundo cargo, vulneran el derecho a la igualdad y a la
especial protección que merece el trabajo, así como el derecho de todas las
personas a recibir del Estado, con algún elemento de gratuidad, la seguridad
social en salud.
Tercer cargo
Se acusan los artículos 153, numeral 2;
156, literal b); 156, literal j); 157, primer inciso; 157, numeral 1 del
literal A; 157, segundo inciso del literal B; 162, parcialmente, y 203 de la
Ley 100 de 1993.
Tales preceptos, según expone el
demandante, vulneran el derecho a la igualdad, en tanto que obligan a la
afiliación al sistema de seguridad  social en salud a los trabajadores
independientes con capacidad de pago, igualándolos, en este aspecto, con los
trabajadores dependientes y con las personas sin capacidad de pago, a pesar de
que no existe una justificación constitucionalmente admisible para establecer
idéntica obligación a quienes se encuentran en condiciones sustancialmente
distintas para desarrollar su personalidad y obtener su sustento.
Cuarto cargo
Se acusa el artículo 169 de la Ley 100 de
1993, pero sólo en cuanto a las palabras "por el afiliado", que
aparecen en él.
A juicio del demandante, con tal norma se
vulnera el derecho fundamental de los trabajadores independientes con capacidad
de pago, al libre desarrollo de la personalidad y a acceder a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud (artículos 16 y 49, inciso 1,
de la Constitución Política).
Para el actor, no hay sustento
constitucional ni razonabilidad alguna que faculte al legislador para impedir a
las personas que, con sus propios recursos, consigan acceso a servicios
complementarios de protección de la salud, por el simple hecho de que no se
afilien a un sistema de seguridad social organizado directamente por el Estado.
II. INTERVENCIONES
Dentro del término de fijación en lista,
acudieron a la Corte los ciudadanos MAURICIO FAJARDO GOMEZ y JUAN FERNANDO
ROMERO TOBON, actuando a nombre de los ministerios de Salud y de Hacienda, y
HECTOR FABIO JARAMILLO SANTAMARIA, en su propio nombre, los dos  primeros para
solicitar que la preceptiva demandada se declare exequible y el tercero para
coadyuvar la demanda.
III. CONCEPTO DEL PROCURADOR GENERAL
Para el Procurador General de la Nación
(E), JOSE LEON JARAMILLO JARAMILLO, las normas objeto de proceso son
constitucionales y solicita a la Corte declararlo así.
Advierte, ante todo,
que la pretensión de inexequibilidad del actor no recae sobre el texto real de
las disposiciones atacadas sino sobre una proposición normativa implícita en
ellas, y que, por tanto, aplicando jurisprudencia de la Corte, no cabría la
decisión por tratarse de deducciones hipotéticas y no del contenido verificable
de las normas cuestionadas.
Estima el Procurador
que la obligatoriedad de la afiliación al régimen de seguridad social en salud
no puede entenderse como una indebida intromisión del Estado en la esfera
individual de los particulares en detrimento de su libertad, sino como un deber
de aquél, con el que se pretende lograr la implantación de un sistema de
seguridad social de carácter universal, a fin de superar la desueta fase de
asistencia pública que, inspirada en la participación voluntaria de la
población, impidió, por insuficiencia financiera, atender eficaz y globalmente
las necesidades de la población en materia de salud.
Según el concepto,
la desigualdad de trato que consagran las normas demandadas es racional y
razonable, dado que persiguen una finalidad que encuadra perfectamente en los
mandatos constitucionales, que contemplan "el derecho obligatorio a la
seguridad social".
IV.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
Por la naturaleza y
jerarquía de las normas acusadas, todas integrantes de una ley de la República,
esta Corte goza de competencia para resolver acerca de su constitucionalidad, según
lo previsto en el artículo 241, numeral 4, de la Carta Política.
2. Cosa juzgada
constitucional
Una de las normas
impugnadas, la del artículo 156 de la Ley 100 de 1993, ya había sido demandada
parcialmente ante la Corte: las expresiones "y deberán ser adoptadas por
el Gobierno Nacional", incluídas en su literal m), fueron declaradas
inexequibles mediante Sentencia C-577 del 4 de diciembre de 1995 (M.P. Dr.
Eduardo Cifuentes Muñoz).
Por tanto, en
relación con dicho aparte, la presente providencia ordenará estarse a lo
resuelto.
No acontece lo mismo
con el artículo 157, también demandado en este proceso, pues, aunque fue
declarado exequible, según fallo C-282 del 29 de junio de 1995 (M.P. Dr. Carlos
Gaviria Díaz), el examen constitucional correspondiente se circunscribió a
aspectos puramente formales.
En relación con el
artículo 204 de la Ley 100 de 1993, acusado parcialmente en este proceso, ha
sido objeto del estudio de la Corte en varias oportunidades, por diferentes
aspectos:
a) Mediante
Sentencia C-408 del 15 de septiembre de 1994 (M.P.: Dr. Fabio Morón Díaz) se
definió su exequibilidad por tres aspectos: para la expedición de la Ley de
seguridad social no se requería el trámite previsto por el artículo 153 de la
Constitución en cuanto a las leyes estatutarias; tampoco se trataba de
desarrollar las reglas generales de una ley marco sobre régimen salarial y
prestacional de los empleados públicos; con la norma no fue quebrantado el
principio del artículo 53 de la Carta sobre derechos adquiridos por los
trabajadores.
Aunque la parte
resolutiva del fallo no lo señaló de manera expresa, el contenido mismo de las
consideraciones de la Corte al analizar la constitucionalidad del precepto y de
los que con él estaban relacionados no deja dudas respecto a que, habiendo sido
entonces demandada la Ley 100 de 1993 en su totalidad y numerosos preceptos de
ella individualmente, la verificación efectuada por la Corporación no fue ni
podía ser absoluta ni exhaustiva.
b) Por Sentencia
C-577 del 4 de diciembre de 1995 (M.P.: Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz), al
resolver sobre una demanda incoada contra el segundo inciso de la norma, la
Corte lo declaró inexequible por un motivo totalmente diferente de los
examinados en el anterior fallo: al disponer que el Gobierno, previa
aprobación  del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, definiría el
monto de la cotización obligatoria y su distribución, funciones del Consejo,
obligaba al Ejecutivo a adoptar, en ejercicio de sus funciones, decisiones que
eran producto de la voluntad exclusiva de una entidad administrativa de menor
jerarquía y, por tanto, vulneraba la estructura constitucional de la Rama
Ejecutiva y desconocía las atribuciones del Presidente de la República como
suprema autoridad administrativa y jefe del Gobierno (artículo 189 C.P.).
c) Finalmente, el 24
de octubre de 1996, la Corte, por Sentencia C-560 (M.P.: Dr. Antonio Barrera
Carbonell), en relación con cargos también distintos de los estudiados con
anterioridad, pero muy similares a los que expone el actor en este proceso al
desarrollar el segundo de los cuatro cargos que formula, y sobre la misma
proposición jurídica (la obligación de asumir la totalidad de la cuota de
afiliación al Sistema de Seguridad Social en Salud por parte de los
trabajadores independientes), declaró exequible el inciso primero del artículo
204 de la Ley 100 de 1993.
Si bien la
referencia de la parte resolutiva no mencionó el inciso sino que aludió
simplemente al artículo 204, del texto íntegro de la providencia y de la
materia misma del debate, que estuvo totalmente centrado en el tema de la
igualdad entre trabajadores dependientes e independientes respecto al pago de
la cuota de afiliación al Sistema General de Seguridad Social en Salud, se
deduce con claridad que la Corte partió del supuesto de que era ese únicamente
el objeto de su decisión, fallada como estaba la inexequibilidad del primer
inciso de la misma norma, en nada relacionado con el asunto debatido.
Así, pues, con
arreglo a lo previsto en el artículo 243 de la Constitución Política, la Corte
no puede volver a examinar el mencionado precepto, menos todavía si se tiene en
cuenta que los cargos formulados ahora por el demandante recaen sobre la
integración de los trabajadores independientes con capacidad de pago al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, punto que fue precisamente dilucidado en
el fallo del 24 de octubre en lo referente a la proporción de las cuotas de
afiliación.
Pero como, además,
toda la demanda, aun en lo referente a las demás normas acusadas, gira
alrededor de ese mismo tema -la incorporación de los trabajadores
independientes con capacidad de pago al Sistema General de Seguridad Social en
Salud-, lo que, se repite, ya consideró la Corte Constitucional respecto del
artículo 204, inciso 1, y lo halló conforme con la Constitución Política,
podría pensarse que los motivos de la exequibilidad de dicha norma se extienden
a todas las acusadas, al menos en el sentido implícito que en ellas destaca el
demandante, es decir, el de que la referencia a todos los habitantes del
territorio como obligatoriamente vinculados al Plan de Seguridad Social incluye
a los trabajadores independientes con capacidad de pago, ya que si la Corte
aceptó que tales personas estuvieran obligadas a cancelar la cuota de
afiliación, por mandato expreso del artículo 204, así aconteció por haber
entendido que, a la luz de la  Constitución, podía el legislador ampliar la
cobertura de la seguridad social, cobijándolas, con los consiguientes derechos
y obligaciones.
La Corte encuentra,
sin embargo, que los argumentos esbozados por el demandante en esta ocasión
sobre el particular, al atacar las normas que todavía no han sido objeto de
fallo, van más allá de la resuelta controversia relativa al principio de
igualdad (artículo 13 C.P.), por lo cual, en lo referente a dichas
disposiciones, cabe el estudio de constitucionalidad frente a los demás cargos
de la demanda.
3. La cobertura
de la seguridad social, su carácter irrenunciable y el libre desarrollo de la
personalidad.
Para el impugnante,
la normatividad puesta en tela de juicio desconoce la autonomía de los
trabajadores independientes con capacidad de pago, al vincularlos forzosamente
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, toda vez que, en su sentir, el
legislador los obliga a tomar determinadas decisiones sobre su seguridad social
respecto de las cuales ellos deberían decidir libremente.
Para el demandante,
el trabajador independiente con capacidad de pago debe resolver por sí mismo,
sin la imposición estatal, si asegura o no los riesgos que puedan afectar su
salud y cuál de las opciones existentes escoge para su protección.
El artículo 16 de la
Constitución Política dispone, en efecto, que todas las personas tienen derecho
al libre desarrollo de su personalidad, esto es, "...a realizarse según
sus particulares valores, aspiraciones, aptitudes, expectativas, tendencias,
gustos, ideas y criterios, trazando a su propia existencia en los variados
aspectos de la misma las directrices que mejor le convengan y agraden en cuanto
no choquen con los derechos de los demás ni perjudiquen el bienestar colectivo,
ni se opongan al orden jurídico" (Cfr. Corte Constitucional. Sala Quinta
de Revisión. Sentencia T-624 del 15 de diciembre de 1995).
La jurisprudencia
constitucional ha sido constante en resaltar que ese derecho no tiene un
carácter absoluto y que el orden jurídico, como la propia norma expresa, puede
introducirle limitaciones.
No puede olvidarse,
por otra parte, que el individuo no se encuentra aislado de la sociedad y que
su misma inserción en ella supone restricciones, en especial cuando están de
por medio intereses colectivos, cuya prevalencia (artículo 1 C.P.) conduce a
menudo al establecimiento general de cargas y obligaciones que toda persona
debe asumir, aun contra su voluntad.
Si el libre
desarrollo de la personalidad pudiera concebirse como atributo ilimitado que a
todos permitiera hacer únicamente lo que sus deseos o intención señalan,
perdería sentido el Derecho objetivamente considerado, ya que su carácter
vinculante obliga a los asociados con total independencia de la particular
inclinación de cada cual a aceptar o rechazar los mandatos contenidos en las
normas jurídicas.
"El hombre -ha
señalado esta Corte- debe estar preparado para vivir en armonía con sus
congéneres, para someterse a la disciplina que toda comunidad supone, para
asumir sus propias responsabilidades y para ejercer la libertad dentro de las
normas que estructuran el orden social" (Cfr. Corte Constitucional. Sala
Quinta de Revisión. Sentencia T-341 del 25 de agosto de 1993).
Así las cosas, no
aparece comprometido ni resquebrajado el libre desarrollo de la personalidad de
los trabajadores independientes con capacidad de pago, por el hecho de que la
Ley 100 de 1993 los haya incluído dentro de una de las categorías de afiliados
al Sistema General de Seguridad Social en Salud, por cuanto -a diferencia de lo
que piensa el demandante- la afiliación contemplada por el legislador no es un
elemento exclusivamente ligado a la libre opción individual de asegurar o no
los propios riesgos sino una forma razonable de vincular a quienes precisamente
gozan de capacidad de pago al eficaz funcionamiento del sistema de seguridad
social, merced a su contribución. Eso es lo propio del Estado Social de Derecho
(artículo 1 C.P.) y lo que resulta de la función que el Constituyente ha
encomendado a las autoridades de la República -entre ellas el legislador-, las
cuales deben "asegurar el cumplimiento de los deberes sociales del Estado y
de los particulares" (artículo 2 C.P.).
A juicio de la
Corte, la concepción individualista, pregonada por el actor, no es la que acoge
la Carta Política en materia de seguridad social, como puede verse, entre otros
preceptos, en el 48 Ibídem, que consagra la eficiencia, la universalidad
y la solidaridad como principios esenciales a ese servicio público de carácter
obligatorio.
Repárese en que, sin
introducir distinciones, es la propia Constitución, en el precepto citado, la
que consagra paladinamente la proposición de la cual se queja el demandante, es
decir, la de que la seguridad social se garantice "a todos los
habitantes", como derecho irrenunciable.
Ningún argumento es
válido, entonces, para sostener que la Ley ha debido distinguir en donde la
preceptiva constitucional no distinguió.
Las normas acusadas
serán declaradas exequibles por este aspecto,  toda vez que la universalidad
que el impugnante ataca no proviene de ellas sino de claro y contundente
mandato de la Constitución.
DECISION
La Sala Plena de la
Corte Constitucional de la República de Colombia, oído el concepto del
Ministerio Público y surtidos los trámites previstos en el Decreto 2067 de
1991, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero.- ESTESE a
lo  resuelto por la Corte en Sentencia C-577 del 4 de diciembre de 1995
respecto de las expresiones "y deberán ser adoptadas por el Gobierno
Nacional", incluídas en el literal m) del artículo 156 de la Ley 100 de
1993.
Segundo.- ESTESE
a  lo  resuelto por la Corte en Sentencia C-408 del 15 de septiembre de
1994, sobre la totalidad del artículo 204 de la Ley 100 de 1993, en cuanto no
se estaba en presencia de una disposición que exigiera el trámite previsto para
las leyes estatutarias, su materia no era propia de la regulación por la vía de
ley marco, ni desconoció derechos adquiridos por los trabajadores.
Tercero.-ESTESE
a lo resuelto por la Corte en la Sentencia C-577 del 4 de diciembre de 1995,
mediante la cual se declaró INEXEQUIBLE el inciso 2 del artículo 204 de la Ley
100 de 1993.
Cuarto.- ESTESE
a lo resuelto por la Corte en la Sentencia C-560 del 24 de octubre de 1996 en
cuanto el trato diferenciado que se plasma en el inciso 1 del artículo 204 de
la Ley 100 de 1993 "no viola el artículo 13 ni ningún otro precepto de la
Constitución".
Quinto.- Decláranse
EXEQUIBLES los artículos 153, 156 (con excepción de las expresiones "y
deberán ser adoptadas por el Gobierno Nacional", incluídas en su literal m),
157, 162, 169 y 203 de la Ley 100 de 1993, únicamente en cuanto, al cobijar por
el Sistema General de Seguridad Social en Salud a los trabajadores
independientes con capacidad de pago, no desconoció el derecho de ellos a la
autonomía y al libre desarrollo de su personalidad.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional,
cúmplase y archívese el expediente.
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Presidente
JORGE ARANGO MEJIA              ANTONIO
BARRERA CARBONELL
Magistrado                         Magistrado
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ         HERNANDO
HERRERA VERGARA
Magistrado
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
FABIO MORON DIAZ
Magistrado                            Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General