T-398-08
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-398/08
AGENCIA OFICIOSA
EN TUTELA-Legitimidad del
accionante
DERECHO A LA
SALUD-Doble connotación
ACCION DE TUTELA
CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Casos en que procede por vulneración a la salud en conexidad con la
vida digna
DERECHO A LA
SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL FRENTE A SUJETOS DE ESPECIAL PROTECCION-Alcance
DERECHO A LA
SALUD COMO CONCEPTO INTEGRAL-Incluye
no sólo aspectos físicos sino también psíquicos, emocionales y sociales
PRINCIPIO DE
INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance de las ordenes de tutela
PRINCIPIO DE
INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Criterios determinadores recurrentes
relativos a la integralidad en la prestación del servicio de salud
La Corte Constitucional ha encontrado pues,
criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha
desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la
integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esta Corporación ha
dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional
(menores, adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as),
entre otros), y de (ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas
(sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con
independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de
los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una
especificación exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables
mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atención integral
en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos
en que la situación de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que
se trate de un sujeto de especial protección o de alguien que padezca de una enfermedad
catastrófica), que se ordena el reconocimiento de todas las prestaciones que
requiera para superar dicha situación. Se insiste, en que a lo anterior debe
mediar el cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional
ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por vía de tutela.
DERECHO AL
DIAGNOSTICO-Alcance
DERECHO AL
DIAGNOSTICO-Es susceptible
de protección a través de acción de tutela
DERECHO AL
DIAGNOSTICO-Posibilidad de
ordenar a una EPS el reconocimiento de un tratamiento prescrito por un médico
externo, si ésta ha tenido la oportunidad, dentro del trámite de la tutela, de
pronunciarse desde el punto de vista médico
En tiempos recientes la Corte Constitucional, mediante sentencia T-1080 de 2007 determinó la
procedencia del reconocimiento por parte del juez de tutela de servicios de
salud, consistente en la entrega de zapatos ortopédicos a un menor de edad con
base en la orden de un médico legista que no se encontraba  adscrito a la EPS accionada.  Los fundamentos para ello,  se
centraron principalmente en que la Entidad demandada había tenido la oportunidad
dentro del proceso de tutela de controvertir o avalar el dictamen del médico externo y no lo hizo, lo cual
permitió a la Sala de
Revisión concluir que, es posible ordenar a una EPS el reconocimiento de un
tratamiento prescrito por un medico externo,  sí ésta ha tenido la posibilidad,
dentro del trámite de
tutela, de pronunciarse desde el punto de vista médico sobre la orden emanada
del personal ajeno a la entidad y no lo hizo.  La anterior decisión encontró
sustento además, en el derecho al diagnostico tal y como se explicó en los
párrafos precedentes.
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Cubrimiento de
exámenes excluidos del manual de actividades, intervenciones y procedimientos
varían según se trate de régimen contributivo o subsidiado
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Concepto
REGIMEN SUBSIDIADO
DE SALUD-Copagos exigidos
por ley no se cobran si desconocen derechos fundamentales
REGIMEN
SUBSIDIADO DE SALUD-Copagos
exigidos por ley no se cobran si desconocen derechos fundamentales
DERECHO A LA
SALUD-Inaplicación de
normatividad que impide  a la entidad de salud llevar a cabo el examen de
diagnóstico y proporcionar el respectivo tratamiento integral
Referencia:
expediente T-1633668
Acción de tutela
instaurada por Carlos Enrique
Saldarriaga Florez actuando como agente oficioso de Oscar Jairo Saldarriaga Florez contra la Dirección
Seccional de Salud de
Antioquia y la Administradora de Régimen Subsidiado COMFENALCO (hoy EPS)[1]
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., veinticuatro (24) de abril de
dos mil ocho (2008)
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Jaime
Araujo Rentería y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en
los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo de
única instancia dictado por el Juez Trece Laboral del Circuito de Medellín el
veintidós (22) de marzo de dos mil siete (2007).
I. ANTECEDENTES
1.- El señor Carlos Enrique Saldarriaga
Florez actuando como agente oficioso del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez
interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la  Administradora de Régimen Subsidiado CONFENALCO (ahora
EPS)[2]
con el propósito que se
ampararan los derechos fundamentales a la salud, la vida digna, la integridad física, la seguridad social y la igualdad de su hermano.  Lo anterior, por cuanto las
entidades accionadas se
han negado a (i) practicar el
examen de diagnóstico denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, (ii) suministrar el tratamiento integral
para su patología y, (iii) exonerarlo de cancelar los copagos y cuotas moderadoras.
Hechos y Pretensiones
- Manifestó el accionante que su hermano Oscar Jairo
Saldarriaga se encuentra vinculado al Sistema de Seguridad Social en salud, en
el régimen subsidiado, por intermedio del SISBEN, nivel 3, del Municipio de
Medellín (Antioquia), adscrito actualmente a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS).
- Indicó que el señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez
desde hace varios años presenta “dificultad para la marcha y con (sic)
pérdida de equilibrio”, por lo cual su médico tratante le ordenó “una
resonancia magnética columna dorsal y lumbar”[3]
- Afirmó que como consecuencia de lo
anterior, solicitó a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS) la práctica del mencionado
examen, sin embargo, ésta se negó a realizar dicho procedimiento bajo el
argumento que la atención del señor Oscar Jairo Saldarriaga correspondía a la
Dirección Seccional de Antioquia por tratarse de evaluaciones de segundo nivel
de complejidad, Entidad ésta que a su vez se negó a practicar el referido
examen, dado que no existían contratos ni presupuesto para ese tipo de
procedimientos.
- Manifestó el ciudadano que no cuenta con
recursos económicos para cubrir el costo de los copagos y cuotas moderadoras
que debe cancelar pues carece de un trabajo que proporcione dinero suficiente
para costear no sólo el tratamiento para la enfermedad de su hermano, sino
también el traslado para la reclamar la respectiva droga.
- Agregó que el señor Oscar Jairo
Saldarriaga en la actualidad vive de la caridad de su familia, cuyo apoyo
económico sólo alcanza para cubrir sus necesidades básicas.
- Finalmente adujo que, a pesar de la
situación en que se encuentra su hermano, ninguna de las Entidades obligadas a
la prestación de los  servicios de salud en el régimen subsidiado ha expedido las
respectivas autorizaciones para realizar el procedimiento requerido, lo cual
ha impedido que el señor Saldarriaga reciba el tratamiento adecuado para su
enfermedad.
- Como consecuencia de lo anterior, solicitó al juez de
tutela ordenar a la Dirección
Seccional de Salud de
Antioquia y a la ARS
CONFENALCO (Hoy EPS) (i) autoricen la práctica de la resonancia magnética de columna dorsal y lumbar, (ii) brinden el tratamiento médico integral requerido para su patología, (iii) se
abstengan de exigir la cancelación de lo respectivos
copagos y cuotas moderadoras y (iv)
efectúen el recobro al FOSYGA.
Trámite procesal
2.- El ocho (8)
de marzo de dos mil siete (2007), el Juzgado Trece Laboral del Circuito de
Medellín mediante auto de sustanciación No 322 dispuso
oficiar a la Entidades
accionadas a fin que en el término de dos (2) días
suministraran las siguiente información:
1.
Dirá si el señor
OSCAR JAIRO SALDARRIAGA FLOREZ identificado con cédula de ciudadanía No. 70071108, es
beneficiario del régimen subsidiado, en caso positivo desde qué fecha, en qué nivel y cual es el ente encargado de garantizarle los servicios de salud.
2.
Informará si
algún médico adscrito a esa entidad por cuenta de la Institución, le ordenó al señor OSCAR
JAIRO SALDARRIAGA FLOREZ los siguientes procedimientos médicos: RESONANCIA
MAGNÉTICA COLUMNA DORSAL Y LUMBAR.
3.
Dirá si el
procedimiento referido se encuentra en el listado del POS-S.
4.
Igualmente
señalará [si] la
accionante ha tramitado la autorización de los aludidos procedimientos y si los
mismos ya han sido avalados, en caso positivo desde cuándo, en caso negativo
informará los motivos de tal omisión.[4]
Igualmente decretó
la siguiente prueba[5]:
1.
Se recepcionará testimonio de una persona que conozca la
situación económica de la accionante, para determinar si se absuelve del copago[6].
Respuesta de COMFENALCO Antioquia -
programa ARS (Hoy EPS).
3.- El apoderado especial de COMFENALCO Antioquia (Hoy EPS), respondió la acción
de tutela de la referencia y solicitó al juez de conocimiento declarar improcedente todas las peticiones realizadas por el
señor Carlos Enrique Saldarriaga Florez en su calidad de agente oficioso de
Oscar Jairo Saldarriaga
Florez, por cuanto la Entidad
demandada no está obligada a prestar los servicios requeridos, dado que éstos
se encuentran fuera del POS-S.
Indicó que el paciente está siendo atendido
por un médico no adscrito a la red de COMFENALCO
(Hoy EPS).  Además, manifestó que el procedimiento médico
requerido por el señor Saldarriaga está excluido del Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado, por tal motivo, corresponde
al Ente Territorial prestar el servicio solicitado por medio de las Direcciones Locales, Distritales o
Seccionales de Salud[7].
Adicionalmente adujo que, en relación con la pretensión de tratamiento integral, la acción de tutela resulta improcedente para “proteger derechos fundamentales que no se
han vulnerado ni existe certeza de que, (sic) a futuro se vulneren”[8]
En lo relativo a la exoneración de los
copagos, manifestó que el
cobro de estas sumas de dinero es una exigencia derivada de la regulación vigente sobre la materia, a partir de la cual se establece que “Las
Entidades Promotoras en
Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos los usuarios tanto los
copagos como las cuotas moderadoras, que previamente hayan establecido, de
conformidad con lo dispuesto en el presente Acuerdo”[9]
Para finalizar, solicitó al juez de
instancia (i) integrar el contradictorio con la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia (DSSA), como parte pasiva, puesto que es ella la que debe
prestar los servicios que se encuentran por fuera del Plan Obligatorio de
Salud. (ii) declarar improcedente la acción de tutela interpuesta, así
como, exonerar a la Entidad de la prestación del servicio que se pretende y (iii)
en caso de un fallo desfavorable, conceder el recobro contra Dirección
Seccional de Salud de Antioquia.
Respuesta de la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia.
4.- Dentro de la oportunidad señalada, el
señor Carlos Mario Montoya Serna, Director Seccional de Salud de Antioquia,
respondió a la acción de tutela de la referencia manifestando que de acuerdo con la base de datos de la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia OSCAR JAIRO SALDARRIAGA FLOREZ  es beneficiario del Régimen
Subsidiado, afiliado a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS), Entidad encargada de garantizarle al
peticionario la prestación de los servicios de salud y el suministro de
medicamentos definidos en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (POS-S).
De igual forma, solicitó se enviara a la ESE Hospital La María – Sección Tutelas DSSA copia de la “Remisión de Servicios actualizada esto es
no mayor a seis meses de expedida donde conste lo solicitado, ya que no ha sido enviada ninguna
clase de solicitud de servicios”. Adicionalmente,
expresó que el documento
solicitado es indispensable para aclarar el diagnóstico, verificar la pertinencia del tratamiento
requerido por el usuario y justificar los medicamentos
recetados.
Pruebas que obran en el expediente
5.- Las pruebas documentales que obran en
el expediente son:
- Copia de la cédula de ciudadanía de Carlos
Enrique Saldarriaga. (Folio 6 del primer cuaderno)
- Copia del carné de la afiliación a COMFENALCO
ARP (Hoy EPS) del señor Oscar jairo Saldarriaga Florez (Folio 7 del primer
cuaderno)
- Copia de la cédula de ciudadanía del
señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez (Folio 6 del primer cuaderno)
- Copia de la solicitud de “Remisión de
pacientes” fechada el 13 de febrero de 2007, firmada por la médica general Dra.
María Nelly Gómez Sosa de la ESE Metrosalud, mediante la cual se manifiesta,
entre otras cosas que, el señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez tiene 54 años de
edad, desde hace 2 meses tiene dificultad para la marcha y presenta una “neurorapediculopatía”,
por tal motivo se remite a un neurólogo. (Folio 4 y reverso del primer
cuaderno)
-  Copia
de la orden médica expedida el 19 de febrero de 2007 por el especialista
en neurocirugía Dr.
Gilberto Hincapié Soto, mediante
la cual
prescribe el examen de diagnóstico denominado “Resonancia Magnética de
Columna Dorsal y Lumbar” [Folio 5
(reverso) y 8 (reverso)].
Actuación surtida ante la Corte
Constitucional
6.- Mediante autos de cinco (5) de
octubre y treinta y uno (31) de octubre de dos mil siete (2007) la Sala Séptima
de Revisión ordenó la práctica de pruebas para lograr el pleno esclarecimiento
del asunto sometido a examen.  Textualmente en la parte resolutiva de las
providencias se estableció:
PRIMERO.- ORDENAR que por Secretaría General de esta Corporación se solicite a la Administradora de Régimen Subsidiado CONFENALCO de Antioquia,
ubicada en la carrera 50 No. 53-53 Piso 8 (Medellín - Antioquia) que en el término de tres (3) días hábiles contados a partir
de la notificación del presente auto, realice valoración medica especializada
al señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez, con el fin de precisar su situación
actual de salud y verificar la necesidad de
practicar el examen de diagnóstico denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, documentación que deberá ser remitida a
este despacho en el término de la distancia.
Vencido el término probatorio no se recibió
respuesta alguna por parte de la Entidad requerida
Decisión Judicial Objeto de Revisión
Fallo de única instancia.
7.- El Juzgado Trece Laboral del Circuito
de Medellín, que obró como juez de conocimiento de la acción de tutela en única
instancia negó el amparo de los derechos invocados.
En sus consideraciones manifestó que el
procedimiento médico solicitado, denominado resonancia magnética columna
dorsal y lumbar, tiene fundamento en una orden expedida por un médico no
adscrito a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS), motivo por el cual se debe denegar el
recurso de amparo. De igual forma resolvió negar las pretensiones relacionadas
con la atención integral y la exoneración de copagos y cuotas moderadoras puesto
que, al ser pretensiones subsidiarias siguen la suerte de la principal.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta Corte es competente para revisar
los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos
86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación del caso y problema jurídico a
resolver
2.- El señor Carlos Enrique Saldarriaga
Florez actuando como agente oficioso del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez
interpuso acción de tutela contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la  Administradora de Régimen Subsidiado COMFENALCO (Hoy EPS) con el propósito que (i) autorice la práctica del examen de
diagnóstico denominado “resonancia
magnética de columna dorsal y lumbar” (ii) se
le suministrara el tratamiento
integral para la patología que padece su hermano, (iii) se brinde el tratamiento médico integral
para su patología, y, (iv) se le exonere de cancelar los copagos y cuotas moderadoras.
3.- Encuentra la Sala que, en el caso
específico debe determinar si la Dirección Seccional de Salud de Antioquia y la  ARS COMFENALCO (Hoy EPS) - Antioquia vulneraron los derechos fundamentales a la vida
digna, la salud y la seguridad social del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez, en razón de su
negativa a ofrecer el tratamiento integral para su enfermedad, así como de su
omisión de practicar el examen de diagnóstico denominado  “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, y en vista de su falta de autorización para la exoneración
de los copagos y cuotas moderadoras.
4.- Con el fin de decidir los problemas
planteados, la Sala i) analizará como asunto previo la legitimidad
para incoar una acción de tutela a nombre de una persona que por sus especiales
condiciones de salud está incapacitada para ejercer su propia defensa (ii)
reiterará el alcance del derecho a la salud y su protección por vía de tutela (iii)
igualmente analizará el
carácter integral de la prestación del servicio de salud y el alcance de las
órdenes de tutela que reconocen atención integral en salud (iv) después
realizará un estudio sobre el derecho al diagnóstico  (v) abordará
el tema relacionado con la obligación de prestar el servicio de salud cuando el
tratamiento está excluido del POS-S (vi)
reiterará la jurisprudencia relacionada con la exoneración de copagos y cuotas
moderadoras (vii) finalmente, resolverá el caso concreto.
Asunto Previo. Legitimidad para incoar
acción de tutela a nombre de una persona que por sus especiales condiciones de
salud está incapacitada para ejercer su propia defensa.
5.- Acorde con la
normatividad sobre esta materia (artículo 10, Decreto
2591 de 1991),[10] la jurisprudencia constitucional ha reiterado que ‘no
se pueden agen­ciar derechos ajenos, en materia de tutela, cuando no se
demuestra la imposi­bilidad del titular de éstos de ejercer su propia defensa,
bajo el entendido que sólo éste puede disponer de sus derechos y propender a
su  protección’.[11] Es decir, los elementos
indispensables de la agencia oficiosa en materia de tutela son ‘(i) la
necesidad de que el agente oficioso manifieste explícita­mente que está
actuando como tal y  (ii) que el titular de los derechos invocados no se
encuentre en condiciones para instaurar la tutela a nombre propio’.[12]
De acuerdo con lo
anterior se encuentra que, los presupuestos esenciales para la utilización de
ese instituto jurídico se resumen en una situación cierta de imposibilidad del
titular de los derechos fundamentales vulnerados o amenazados de defender el
propio interés y en la condición a cargo del agente oficioso de dar a conocer
esa situación al juez ante el cual promueve la acción, en el momento de presentación
de la solicitud.
Ahora bien, en el caso que se analiza quien
instaura la acción tutela es el hermano de una persona que se encuentra en
imposibilidad para asumir su propia defensa, pues según los datos de la demanda
la condición de salud del señor Oscar Jairo Saldarriaga es delicada, por cuanto
presenta perdida del equilibrio y dificultad para la marcha, además en el
informe médico emitido por el neurocirujano Gilberto Hincapié Soto se anotó que
el paciente “se le doblan las rodillas (…) [y tiene] pérdida de fuerza(…)”
[folio 5 (reverso)] [13].  Lo anterior, demuestra
de manera clara la legitimidad del señor Carlos Enrique Saldarriaga para actuar
en defensa de los derechos de su hermano.
El derecho a la Salud y su protección por vía de tutela.
Reiteración Jurisprudencial.
6.- Según el artículo 49 de la Constitución
Nacional, la salud tiene una doble connotación –derecho constitucional
fundamental y servicio público[14]-. En tal sentido, todas
las personas deben poder acceder al servicio de salud y al Estado le corresponde
organizar, dirigir, reglamentar y garantizar su prestación de conformidad con
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad[15].
En este orden de ideas, el artículo 49 de la
Constitución Nacional dispone que le "[c]orresponde al Estado
organizar, dirigir y reglamentar la prestación del servicio de salud a los
habitantes [y] (...) establecer las políticas de prestación de servicio de
salud por entidades privadas y ejercer su vigilancia y control." Esta
facultad que la Constitución le otorga de manera amplia a las instituciones
estatales y a los particulares comprometidos con la garantía de prestación del
servicio de salud está conectada con la realización misma del Estado Social de
Derecho y con los propósitos derivados del artículo 2º de la Constitución[16].
7.- En relación con la protección del
derecho constitucional fundamental a la salud mediante acción de tutela, ha
expresado la Corporación que la salud no es un derecho fundamental cuya
protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La
implementación práctica de este derecho implica no desconocer su faceta
prestacional, asunto éste, que obliga al Estado a racionalizar la asignación de
inversión suficiente para que la eficacia de este derecho tenga un alcance
integral, frente a la necesidad de sostenimiento que tiene también la puesta en
vigencia de otros derechos. Y esto dentro de un contexto de recursos escasos
como el colombiano.
8.- De otra parte, al igual que numerosos
enunciados normativos de derechos constitucionales, el derecho a la salud tiene
la estructura normativa de principio - mandato de optimización - y, en esa
medida, tiene una doble indeterminación, normativa y estructural, la cual debe
ser precisada por el intérprete, por ejemplo, mediante la determinación de las
prestaciones que lo definen. En este contexto, es preciso tanto racionalizar su
prestación satisfactoria a cargo de los recursos que conforman el sistema de
salud en Colombia, como determinar en qué casos su protección es viable
mediante tutela.
Justo en esa misma línea argumentativa, la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha establecido que el amparo por vía
de tutela del derecho fundamental a la salud procede cuando se trata de: (i)
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio estrictamente
médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes
obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de
manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad
económica para asumirlas. En estos eventos, el contenido del derecho a la salud
no puede ser identificado con las prestaciones de los planes obligatorios.
9.- A su turno, la urgencia de la
protección del derecho a la salud se puede dar en razón a, por un lado, que se
trate de un sujeto de especial protección constitucional (menores, población
carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas,
entre otros), o por otro, que se trate de una situación en la que se puedan
presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia constitucional, que
permitan concluir que la falta de garantía del derecho a la salud implica un
desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la persona, o un evento
manifiestamente contrario a lo que ha de ser la protección del derecho
constitucional fundamental a la salud dentro de un Estado Social y
Constitucional de Derecho. Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el
juez de tutela cuando se verifiquen los criterios mencionados con antelación.
El carácter integral de la prestación del
servicio de salud. Alcance de las órdenes de tutela que reconocen atención
integral en salud. Reiteración de jurisprudencia
10.- La Observación General 14 del Comité
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dispone que el derecho a la salud
supone la existencia de cuatro elementos, sin los cuales no podría garantizarse
la efectividad de dicho derecho, ellos son: disponibilidad, accesibilidad,
aceptabilidad y calidad. En relación con la calidad, se ha sostenido que los
establecimientos, bienes y servicios de salud no sólo han de ser aceptables,
mirados desde un enfoque cultural, sino “…también apropiados desde el punto
de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere, entre otras
cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo hospitalario
científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y condiciones
sanitarias adecuadas.”[17]
11.- Consecuente con lo anterior, puede
afirmarse entonces que un componente determinante de la calidad en la
prestación del servicio público de salud es el principio de integridad (o
principio de integralidad), el cual ha sido destacado de manera importante
por el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales, las regulaciones en materia de salud y la
jurisprudencia constitucional colombianas. En concordancia con ello, la Corte Constitucional ha manifestado en
múltiples ocasiones que la atención a la salud debe ser integral y por ello,
comprende todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas,
prácticas de rehabilitación, exámenes de diagnóstico y seguimiento así como
todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el
restablecimiento de la salud del paciente[18].
12.- El principio de integralidad es uno de
los criterios aplicados por la Corte Constitucional para decidir sobre asuntos
referidos a la protección del derecho constitucional a la salud.  De
conformidad con él, las entidades que participan en el Sistema SGSSS deben
prestar un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que
existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de
un servicio específico. Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se
garanticen todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un
tratamiento[19].
13.- De acuerdo con los argumentos
expuestos, tenemos que el Estado tiene el deber de brindar a todos los
colombianos residentes en el país protección en salud. En efecto, la Ley 100
numeral 3° del artículo 153 habla de protección integral: “El sistema
general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la
población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.  De igual forma, el
literal c del artículo 156 ibídem expresa que “Todos los afiliados al
sistema general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de
protección de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y
medicamentos esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.”
14.- Existen dos perspectivas desde las
cuales la Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la
garantía del derecho la salud. Una relativa a la integralidad del
concepto mismo de salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones
que tienen las necesidades de las personas en materia de salud, valga decir
necesidades preventivas, educativas, informativas, fisiológicas, psicológicas,
entre otras.[20]
La otra perspectiva, que interesa
particularmente en el presente caso, es la que da cuenta de la necesidad de
proteger el derecho fundamental a la salud de manera tal que todas las
prestaciones requeridas por una persona en determinada condición de salud, sean
garantizadas de manera efectiva. Esto es, que la protección sea integral en
relación con todo aquello que sea necesario para conjurar la situación
particular de un(a) paciente.
15.- De acuerdo con los anteriores
argumentos es posible concluir entonces, que el principio de integridad (o
principio de integralidad) corresponde a un contenido de la directriz
general de prestación del servicio de salud con exigencias concretas de
calidad. El principio de integridad puede definirse en general como la
obligación, en cabeza de las autoridades que prestan el servicio de salud en
Colombia, de suministrar los tratamientos, medicamentos, intervenciones,
procedimientos, exámenes, seguimiento y demás requerimientos que un médico
tratante considere necesarios, para atender el estado de salud de un(a)
afiliado(a); con límite únicamente en el contenido de las normas legales que
regulan la prestación del servicio de seguridad social en salud y su respectiva
interpretación constitucional.
Alcance de las órdenes de tutela que
reconocen atención integral en salud[21].
16.- Ahora bien, en relación con la segunda
perspectiva expuesta, conviene señalar que resulta frecuente que las
solicitudes elevadas a los jueces de amparo versen justamente sobre el
reconocimiento de un conjunto de prestaciones relacionadas con una determinada
condición de salud de una persona, que ha sido determinada por un médico. Esto,
es distinto a la situación en la cual se solicita mediante acción de tutela el
reconocimiento de una prestación específica, por ejemplo un medicamento, un
tratamiento o un procedimiento concreto, ordenados por el médico tratante, caso
en el cual la orden del juez de tutela estaría encaminada a disponer que la
empresa prestadora del servicio de salud realizara lo propio para que la
persona accediera a la prestación.
Así, entonces, en los supuestos en los que
el conjunto de prestaciones que conforman la garantía integral del derecho a la
salud no estén necesariamente establecidos a priori , de manera concreta
por el médico tratante, la protección de este derecho conlleva para juez
constitucional la necesidad de hacer determinable la orden en el evento de
conceder el amparo, por ejemplo, (i) mediante la descripción clara de una(s)
determinada(s) patología(s) o condición de salud diagnosticada por el médico
tratante, (ii)  por el reconocimiento de un conjunto de prestaciones necesarias
dirigidas a lograr el diagnóstico en cuestión; o (iii)  por cualquier otro
criterio razonable.   De este modo, el reconocimiento de la prestación integral
del servicio de salud debe ir acompañado de indicaciones precisas que hagan
determinable la orden del juez de tutela, la cual bajo ningún supuesto puede
recaer sobre cosas futuras.
En todo caso, debe precisarse de manera
clara que el principio de integralidad no puede entenderse de manera abstracta,
lo cual supone que las órdenes de tutela que reconocen atención integral en
salud se encuentran sujetas a los conceptos que emita el personal médico, y no,
por ejemplo, a lo que estime el paciente.   En tal sentido, se trata de
garantizar el derecho constitucional a la salud de las personas, siempre
teniendo en cuenta las indicaciones y requerimientos del médico tratante.
La falta de atención respecto de este punto,
puede derivar en que los jueces de tutela incurran en dictar órdenes
indeterminadas, contrarias al ordenamiento jurídico cuyo cumplimiento pueda
resultar problemático a la hora disponer las acciones necesarias para brindar
la atención a los(as) afiliados(as) y beneficiarios(as), por parte de las
entidades prestadoras del servicio de salud.
17.- De otro lado, no es aceptable que la
negativa del reconocimiento de la prestación integral del servicio de salud, se
fundamente en que no es posible para el juez de tutela dictar órdenes
indeterminadas ni reconocer mediante ellas prestaciones futuras e inciertas, lo
cual es acertado a la luz de la jurisprudencia de esta Corporación.  Sin
embargo, de lo que se trata es de procurar que el juez establezca criterios que
hagan determinable aquello que ordena con fundamento en los conceptos del
médico tratante. Y, ello se logra si junto al mandato de reconocer atención de
salud, muchas veces integral, se informa sobre la condición de la persona que
requiere dicha atención o se remite a un especialista para que especifique esta
condición.
18.- En este orden, el principio de
integridad de la garantía del derecho a la salud, ha encontrado en la
jurisprudencia de la Corte Constitucional criterios puntuales a partir de los
cuales se configura la obligación de prestar de manera integral el servicio de
salud. Así, cumplidos los presupuestos de la protección del derecho fundamental
a la salud por medio de la acción de tutela[22], ante la
existencia de un criterio determinador de la condición de salud de una persona,
consistente en que se requiere un conjunto de prestaciones en materia de salud
en relación con dicha condición, siempre que sea el médico tratante quien lo
determine, es deber del juez de tutela reconocer la atención integral en salud.
19.- La Corte Constitucional ha encontrado
pues, criterios determinadores recurrentes, en presencia de los cuales ha
desarrollado líneas jurisprudenciales relativas al reconocimiento de la
integralidad en la prestación del servicio de salud. Así, esta Corporación ha
dispuesto que tratándose de: (i) sujetos de especial protección constitucional[23] (menores,
adultos mayores, desplazados(as), indígenas, reclusos(as), entre otros), y de
(ii) personas que padezcan de enfermedades catastróficas[24]
(sida, cáncer, entre otras), se debe brindar atención integral en salud, con
independencia de que el conjunto de prestaciones requeridas estén excluidas de
los planes obligatorios. Lo anterior no debe ser interpretado como una
especificación exhaustiva, pues es posible encontrar otros criterios razonables
mediante los cuales se pueda hacer determinable la orden de atención integral
en salud, como lo ha hecho en algunas ocasiones la Corte, por ejemplo en casos
en que la situación de salud de una persona es tan precaria e indigna (sin que
se trate de un sujeto de especial protección o de alguien que padezca de una
enfermedad catastrófica), que se ordena el reconocimiento de todas las
prestaciones que requiera para superar dicha situación[25]. Se insiste, en que a lo anterior debe
mediar el cumplimiento de las condiciones que la jurisprudencia constitucional
ha dispuesto para garantizar el derecho a la salud por vía de tutela.
El derecho al diagnóstico
20.- Al lado de las consideraciones
expuestas, se encuentran argumentos dirigidos a fundamentar la postura según la
cual la Salud incluye el derecho a un efectivo diagnóstico[26]
entendido como:
“la seguridad de
que, si los facultativos así lo requieren, con el objeto de precisar la
situación actual del paciente en un momento determinado, con miras a
establecer, por consecuencia, la terapéutica indicada y controlar así oportuna
y eficientemente los males que lo aquejan o que lo pueden afectar, le serán
practicados con la prontitud necesaria y de manera completa los exámenes y
pruebas que los médicos ordenen.”[27]
Consideraciones que a su vez, encuentran
sustento en la normatividad colombiana, específicamente, el
literal 10 del artículo 4 del Decreto 1938 de 1994, define el diagnóstico como “todas
aquellas actividades, procedimientos e intervenciones tendientes a demostrar la
presencia de la enfermedad, su estado de evolución, sus complicaciones y
consecuencias presentes y futuras para el paciente y la comunidad”.
Así las cosas, la jurisprudencia
constitucional ha abierto paso a la consolidación del derecho al diagnóstico
como presupuesto de la adecuada prestación del servicio público de atención en
salud.[28] En efecto la
Corte ha sostenido que:
“…cuando no se
practica un examen diagnóstico requerido para ayudar a detectar una enfermedad
y por ende determinar el tratamiento necesario, se está poniendo en peligro el
derecho a la salud, en conexidad con el derecho fundamental a la vida”[29].
Puestas así las cosas se tiene que, al
negarse la realización de un examen diagnóstico que ayudaría a detectar la
enfermedad del paciente con mayor precisión para así determinar el tratamiento
necesario, se vulneran los derechos fundamentales a la vida en condiciones
dignas y a la salud.
En concordancia con lo anterior, en
sentencia T-366 de 1999 esta Corporación señaló que la entidad prestadora del
servicio es responsable por negligencia, si no practica en forma oportuna y
satisfactoria los exámenes que sus propios médicos hayan ordenado. Sobre la
base de su incumplimiento, no le es posible eludir las consecuencias jurídicas,
en especial las de tutela y las patrimoniales, que se deriven de los daños
sufridos a la salud de sus afiliados y beneficiarios, y por los peligros que su
vida afronte, por causa o con motivo de fallas en la detección de los
padecimientos o quebrantos que son justamente objeto de su labor.
21.-
En este punto, resulta de gran importancia precisar que, en la práctica la efectiva
garantía del derecho al diagnóstico se relaciona con dos situaciones
específicas. De un lado, la exigencia de que las decisiones judiciales que
reconocen prestaciones de servicios en salud estén respaldadas por órdenes
médicas. Y, del otro, la existencia de fallas en el Sistema de Seguridad Social
en salud que afectan la efectiva y eficiente prestación de éste servicio,
vulnerando con ello los principio de calidad e integralidad del derecho a la
salud.
22.-
En relación con lo primero, la Corte ha establecido que al reconocimiento por
vía de tutela de prestaciones en materia de salud debe mediar entre otros, el
requisito de que el médico tratante haya dispuesto previamente la orden del
medicamento, tratamiento o insumo, en favor del paciente. Incluso, esta
Corporación ha aclarado que por regla general, el médico debe ser un
profesional adscrito a la empresa prestadora del servicio de salud, de la cual
se reclama el reconocimiento de la prestación en cuestión. Lo anterior, tiene
como sustento el hecho de que la orden médica debe corresponder coherentemente
al proceso médico que se le adelanta al paciente, además, se busca evitar que
los requerimientos en materia de salud en cabeza de un usuario del servicio,
carezcan de continuidad en relación con el seguimiento de su estado por parte
de la empresa que le debe presta la atención requerida.
Por
ello, la regla general es que si se reclama un determinado servicio de una
empresa prestadora de salud, éste debe estar previamente contenido en una orden
emitida por un médico adscrito a la entidad; pues, se asume que dicha orden es
el resultado del seguimiento del estado de salud del paciente, producto del
análisis médico que se le ha adelantado al usuario dentro de la respectiva
empresa.
Así
mismo, tal y como se explicó en párrafos precedentes, la exigencia de que las
ordenes del juez de tutela en relación con el reconocimiento de prestaciones en
materia de salud, estén siempre respaldadas por una orden médica, busca
resguardar el principio según el cual, el criterio médico no puede ser
reemplazado por el jurídico, y sólo los profesionales de la medicina pueden
decidir sobre la pertinencia de un tratamiento médico.
23.-
Junto a lo anterior, existen casos en los que el diseño institucional de las
empresas que participan en la implementación de la prestación del servicio de
salud, no permite dar cuenta de situaciones particulares de los usuarios, ni
satisfacer de forma oportuna todas las necesidades de los sujetos pasivos de este
servicio. Circunstancias que traen como consecuencia, entre otras, que los
usuarios (i) deban someterse a meses de espera para acudir a un especialista,
(ii) vean limitadas sus posibilidades de acceder a varias opiniones médicas en
relación con su estado de salud, y (iii) se encuentren ante situaciones en las
que a pesar de necesitar atención de urgencia, no les sea proporcionada debido
al largo procedimiento interno que debe desplegarse en la entidad. Dentro de
este contexto, se ven obligados a acudir a médicos particulares, no adscritos a
dichas empresas, y en general a opiniones médicas ajenas a las formalidades
exigidas, tanto por las empresas a las que se encuentran afiliados, como por la
misma jurisprudencia en materia de salud.
De
acuerdo con lo anterior, la exigencia del requisito explicado, según el cual la
procedencia del reconocimiento por tutela de una prestación en salud debe
derivarse de una orden del médico tratante adscrito a la EPS, ha de interpretarse
de conformidad con la Constitución.  Lo anterior, teniendo en cuenta que existen
diversos escenarios dentro de los cuales, es posible evidenciar en muchas
ocasiones que la atención brindada por las entidades que hacen parte del
Sistema de Seguridad Social en salud resulta deficiente, contraria a los
intereses de los usuarios.
24.-
De esta forma, conviene precisar que el hecho de que el médico tratante no esté
adscrito a la Empresa Promotora de Salud no restringe la posibilidad que las
personas accedan a la garantía de la prestación de este servicio público. Acorde
con esto, tenemos que, los usuarios tiene el  derecho  a que la Entidad a la
cual se encuentran afiliados, emitan un concepto mediante el cual avale o
controvierta, desde el punto de vista médico, el diagnóstico emitido por el personal
ajeno a la institución.
En
este orden de ideas debe reiterarse que, las afirmaciones expuestas
anteriormente encuentran fundamento, principalmente en dos razones.  La
primera, por cuanto resulta de gran importancia proteger el derecho al diagnóstico,
cuyo contenido normativo se refiere a que las empresas prestadoras del servicio
están obligadas a determinar la condición médica de sus usuarios. Si no fuera
así, ¿de qué otra manera se configuraría un derecho a determinadas prestaciones
en salud? Éstas surgen de una calificación médica, por tanto, forma parte de
los deberes de quienes prestan el servicio, emitir tales valoraciones, sin las
cuales no podría existir prescripción médica alguna que soportara la necesidad
de una prestación (medicamento o tratamiento). Puesta así las cosas, es claro
que el servicio de salud no podría prestarse de manera satisfactoria atendiendo
el principio de calidad si no existiera la obligación de emitir un diagnóstico
médico del estado de salud de los afiliados.
Por
ello, en el evento en que exista un diagnóstico de un médico no adscrito a la
empresa que presta servicios de salud, sus afiliados tienen  derecho a que la
respectiva entidad, que es en últimas la que reconoce las prestaciones
derivadas de las prescripciones médicas, determine si se requiere o no, por la
condición de salud de la persona, reconocer una prestación. Y, la única manera
de responder a ello, es emitir un diagnóstico que de cuenta de aquél que se
originó en un médico ajeno a la empresa[30].
La
segunda, por cuanto conceder judicialmente la prestación de servicios de salud
con base en una orden proveniente de un médico ajeno a la Empresa Promotora de
Salud no vulnera el verdadero alcance de la regla general a la que se ha hecho
referencia, dado que, de todas formas  se satisface el principio según el cual
todo aquello que un juez ordene en materia de reconocimiento de prestaciones en
salud, debe estar respaldado por la orden de un médico, lo cual se mantiene
independientemente de que éste labore o no en una determinada empresa.
En concordancia con lo expresado, en
tiempos recientes la Corte
Constitucional, mediante
sentencia T-1080 de 2007 determinó la procedencia del reconocimiento por
parte del juez de tutela de servicios de salud, consistente en la entrega de
zapatos ortopédicos a un menor de edad con base en la orden de un médico legista que no se encontraba  adscrito a la EPS
accionada.  Los fundamentos para ello,  se
centraron principalmente en que la
Entidad demandada había tenido la oportunidad dentro del proceso
de tutela de controvertir o avalar el dictamen del médico externo y no lo hizo,
lo cual permitió a la
Sala de Revisión concluir que,
es posible ordenar a una EPS el
reconocimiento de un
tratamiento prescrito por un medico externo,  sí
ésta ha tenido la posibilidad, dentro del trámite de tutela, de pronunciarse desde el punto de vista médico sobre la orden emanada del personal ajeno a la entidad y no lo hizo.  La anterior decisión encontró sustento además, en el derecho al diagnostico tal y como se
explicó en los párrafos precedentes.
Obligación de prestar el servicio de salud,
cuando el examen, el tratamiento o el medicamento está excluido del POS-S
25.- De
acuerdo con la jurisprudencial constitucional se ha establecido que, cuando quiera que se reclame prestaciones de salud
excluidas del POS y tal situación
vulnere derechos fundamentales del paciente la orden del juez de tutela
tendrá que tener en consideración el tipo de servicio médico solicitado por la
persona y el régimen de salud en el cual se encuentra inscrita (contributivo o subsidiado).
Tenemos,
entonces que, los supuesto en donde
la solicitud de amparo se
dirija a obtener medicamentos excluidos de los planes obligatorios de salud tanto las EPS como las ARS (hoy EPS),[31]  en las condiciones de vulneración de los derechos fundamentales,
tienen el deber de suministrarlos, y el derecho de repetir contra el Estado por
el monto de éstos, correspondiente a lo que según las normas, se haya excluido
de su obligación[32].
Por
otro lado, en materia de exámenes de diagnóstico y tratamientos excluidos de los planes
obligatorios de salud, las soluciones brindadas por la jurisprudencia
constitucional, varían según se trate del régimen contributivo o del subsidiado.
Recientemente, en sentencia T-385 de 2007
se preciso de manera clara que:
(ii-1) En el
régimen contributivo, la decisión que se debe adoptar en el caso de los trata­mientos
excluidos del plan obligatorio es igual a la que se debe tomar en el caso de
los medica­mentos excluidos; la entidad (EPS) tiene el deber de garantizar la
efectiva prestación del servicio requerido, asistiéndole a ésta el derecho de
recobro.[33]
(ii-2) En el
régimen subsidiado la solución cambia, dependiendo de cuál sea la situación
específica. La jurisprudencia
ha indicado que en los casos en los cuales se demanda la atención en salud a
una entidad que alega no tener la obligación de suministrar tratamientos
excluidos del POSS, “(…) surgen dos opcio­nes de protección constitucional que deben ser
aplicadas por
el juez de tutela de acuerdo al caso concreto.[34]
La primera supone
que la ARS (ahora
también EPS) garantice direc­tamente la prestación del servicio, solución excepcional que se da en razón a que se trata de un menor o de un
sujeto de especial protección constitu­cional;[35] la segunda de las opciones, la regla
general, supone un deber de acompaña­miento e información, pues en principio la prestación
corresponde al Esta­do.”[36] Esta solución, consiste en reconocer que cuando a una persona
afiliada al régimen subsidiado se le niega un servicio por no tener que garan­tizarlo di­rec­tamente, la
ARS, junto con las autoridades administra­tivas del sector salud, tienen los deberes de informar e indicar a las personas cómo
acceder, efectiva­mente,
al tratamiento requerido, y el deber de acompa­ñarlo en el trámi­te para reclamar dicho servicio médico.[37]
A partir de las anteriores consideraciones,
es factible concluir que el juez constitucional, en atención a las
circunstancias particulares del caso, adopte alguna de las
siguientes decisiones:
1. Ordene
a la ARS (Hoy EPS) practicar
directamente los exámenes de diagnóstico o prestar el tratamiento integral.
2. Disponga que, los servicios en salud
sean prestados, de forma coordinada por la ARS (Hoy EPS) y el Estado, mediante las entidades públicas o privadas con
las que éste tenga contrato.[38]
Régimen subsidiado. Exoneración de copagos
o cuotas moderadoras.  Reiteración Jurisprudencial.
26.- Para empezar, debe precisarse que de acuerdo con la Legislación colombiana sobre la materia, el régimen subsidiado es el conjunto de normas que rigen la
vinculación al Sistema de Seguridad Social en Salud a través de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con
recursos fiscales o de solidaridad. Para ser beneficiario de éste régimen, las
personas deben estar clasificadas en los niveles del Sistema de Selección de
Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN). La
afiliación a éste sistema permite obtener información acerca de las condiciones
socioeconómicas de los sectores más vulnerantes de la población. La
clasificación se efectúa por medio de entrevistas que el SISBEN realiza a las
personas de los estratos más bajos de la población
rural y urbana.
27.- Ahora bien, la jurisprudencia constitucional[39] ha reconocido la legitimidad del cobro de cuotas de recuperación en
el régimen subsidiado, puesto que ha considerado que
son una herramienta para lograr los fines del Sistema
de Seguridad Social en Salud Subsidiado, a la vez que otorgan racionalidad y
viabilidad a la utilización de los recursos económicos destinados a la atención
en salud. Por ello, la exigencia de tales cuotas no puede comprenderse en abstracto, sino
sólo en la medida en que resulte compatible con el acceso a los servicios de
salud, en especial para las personas de menores ingresos.
La regulación normativa de las cuotas de
recuperación establece que “En ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres” y que “Para
evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más
pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con
la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que adopte el
Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud”. (Artículo 187 de la Ley 100 de 1993,)[40]
28.- En ese sentido, es claro que el
legislador consagró la obligación del pago de este tipo de cuotas para las
personas que pertenecen al régimen subsidiado de acuerdo al nivel que hayan
sido clasificados los sujetos pasivos de la prestación.  Sin embargo, aclaró
que tal exigencia no puede conducir a la negación del servicio de seguridad
social en salud.
Por lo anterior, distintas decisiones de
esta Corporación[41] han protegido los
derechos constitucionales a la vida, a la integridad física y a la salud de
personas afiliadas y vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud
Régimen Subsidiado, por carecer de recursos económicos suficientes para asumir
el valor de la cuota de recuperación, y que por esta razón no podían acceder a
determinadas prestaciones asistenciales. Con este objetivo, ha inaplicado las
normas legales que consagran el pago de dichas cuotas y, en su lugar, ha
ordenado a la entidad competente para la prestación del servicio público de
salud, el cubrimiento total de la prestación requerida.
A la luz de los criterios jurisprudenciales
reconstruidos anteriormente, esta Sala de Revisión analizará el caso concreto
objeto de la presente sentencia.
Análisis del caso concreto
29.- En el asunto que ahora ocupa la
atención de la Sala, el señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez desde hace varios
años presenta dificultad para la marcha y pérdida del equilibrio.  A partir de
las pruebas aportadas al expediente el tutelante presenta un diagnóstico
presuntivo de “neuroradiculopatía”, por lo cual la doctora María Nelly
Gómez Sosa, médica general de la E. S. E. Metrosalud, lo remitió al
especialista en NEUROLOGÍA[42], sin que a la fecha se
haya verificado el cumplimiento de la respectiva remisión médica.
Con el propósito de  buscar una solución
para sus problemas de salud el señor Saldarriaga acudió al Doctor Gilberto
Hincapié Soto, especialista en neurocirugía, quien le ordenó practicar el
examen denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar” a fin de
determinar las posibles causas de sus padecimientos y el tratamiento para su
patología.
30.- El juez constitucional de primera
instancia negó el amparo a los derechos fundamentales invocados por cuanto el
examen de diagnóstico no había sido ordenado por un médico adscrito a la ARS COMFENALCO
(Hoy EPS). Así como también negó las pretensiones relacionadas con la atención
integral y la exoneración de copagos o cuotas moderadoras, puesto que consideró
que éstas eran pretensiones subsidiarias, por tanto, al seguir la suerte de la
principal no podían prosperar.
En efecto, dentro del expediente no aparece
prescripción alguna emitida por un médico adscrito a la ARS COMFENALCO (Hoy
EPS)– Antioquia, que ordene la práctica del mencionado examen.  Sin embargo, a
folios 5 y 8 del expediente, obra una orden del neurocirujano, Dr. Gilberto
Hincapié Soto, mediante la cual, ordena la realización del procedimiento
denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”.
31.- Ahora bien, de conformidad con las
consideraciones expuestas en esta providencia, esta Sala de Revisión estima
que, si bien la regla general es que la orden del medicamento, insumo o
tratamiento a favor del paciente debe estar prescrita por un médico adscrito a la
EPS (Régimen Subsidiado), existen ciertos supuestos en los cuales el diseño
institucional de las entidades que participan en la implementación del servicio
de salud no permiten dar cuenta de las situaciones particulares ni satisfacer
de manera oportuna todas las necesidades de los sujetos pasivos de este
servicio, circunstancias que, de alguna u otra manera hacen que las personas  tengan
que acudir a  médicos no adscritos a las empresas prestadoras del servicio de
salud o en general a opiniones médicas ajenas a las formalidades exigidas.
32.- Así pues, con el propósito de dar
cumplimiento al requisito de que la orden provenga del médico tratante adscrito
a COMFENALCO EPS (Régimen Subsidiado) y en aras a proteger los derechos
fundamentales del accionante, esta Sala de Revisión mediante auto de cinco (5) de
octubre de 2007 solicitó a la Administradora de Régimen Subsidiado COMFENALCO de
Antioquia (hoy EPS) realizar una valoración médica especializada al señor Oscar
Jairo Saldarriaga a fin de precisar su situación actual de salud y verificar la necesidad de practicar el examen de diagnóstico
denominado “resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, solicitud que no fue tenida en cuenta por la
accionada, motivo por el cual, mediante auto de treinta y uno (31) de octubre este
Tribunal decidió requerir una vez más a la Entidad  a fin de lograr su
pronunciamiento sobre este asunto, sin que a la fecha de la presente decisión
se haya obtenido respuesta alguna, guardando la EPS demanda absoluto silencio al
respecto.
Estima la Corporación que si bien es cierto
los trámites regulares deben ser respetados y este acatamiento tiene una
justificación constitucional, tal situación no puede convertirse en un
obstáculo para los derechos fundamentales del accionante, menos aún cuando en
el presente asunto se le dio la oportunidad a la EPS COMFENALCO demandada que
se pronunciara a fin de convalidar la opinión del médico especialista y ésta
guardó absoluto silencio.  Por tal motivo, para la Sala resulta claro que en el
caso concreto no es posible aplicar de manera automática la regla antes
descrita toda vez que se puede correr el riesgo de restringir en forma excesiva
los derechos del tutelante.
En este contexto, la Sala encuentra que, en
el presente proceso, exigir una orden médica proveniente de un médico adscrito
a la ARS COMFENALCO (hoy EPS) es excesivo en el caso particular pues resultaría ineficaz la
protección consistente únicamente en lograr el diagnóstico por parte de la ARS COMFENALCO
(Hoy EPS), por ello es necesario que se practique en el menor tiempo posible el
examen ordenado por el neurocirujano que sirva de apoyo en la determinación de la
condición de salud del paciente y la manera de tratarla.
33.- Para esta Sala de Revisión, los
argumentos esgrimidos por la demandada, según lo cuales, no le corresponde
proporcionar los servicios de salud solicitados, no son suficientes para
explicar la ausencia de atención médica que viene padeciendo el accionante, pues
al ser parte del Sistema de Seguridad Social en salud su obligación no sólo se
reduce a prestar los servicios que corresponde según la ley sino que junto con
las autoridades administrativas del sector salud  tiene el deber de informar a
las personas como acceder, efectivamente, a los servicios requeridos, y el
deber de acompañarlo en los trámites para reclamar dichas prestaciones[43],
situación que tiene mayor importancia en los casos en los que es posible
evidenciar la vulneración de derechos fundamentales  del ciudadano, aún mas
cuando se ha probado como en el presente caso la condición de debilidad
manifiesta del accionante, quien carece de medios económicos para sufragar no
solo el procedimiento que le fue ordenado sino también los demás servicios
necesarios para el restablecimiento de su salud. Afirmaciones que están cobijadas por una presunción de
veracidad, al amparo del principio de la buena fe consagrado en el artículo 83
de la Constitución Política, pues en ningún momento fueron desvirtuadas por las
entidades demandadas.
34.- Por su parte, en el presente asunto, debe
ponerse de presente que tal y como obra a folio 20 del expediente, la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia solicitó el envío de la copia de la remisión de
servicios actualizada a la ESE del Hospital La María  - Sección Tutelas DSSA a
fin de ejecutar las prestaciones solicitadas. Sin embargo, a la fecha del
presente fallo no se ha recibido ningún tipo de comunicación dirigida a
demostrar que la ARS COMFENALCO (Hoy EPS) cumplió con su obligación de remitir
a la respectiva entidad tal documentación, lo cual hace presumir que tal
información no fue enviada, omisión que imposibilitó el desarrollo de los
trámites ante la Dirección Seccional de Salud de Antioquia pues eran documentos
indispensables para aclarar el diagnóstico y verificar la pertinencia del
tratamiento requerido por el usuario.
Adicionalmente, al quedar demostrada la
precaria situación económica del accionante, resulta procedente conceder la
exoneración de copagos o cuotas moderadoras. En consecuencia, se ordenará a la
Entidad demandada asumir el cubrimiento total de las prestaciones de salud
requeridas por el señor Saldarriaga para tratar su patología.
Así pues, queda demostrado que la ARS COMFENALCO
(Hoy EPS) vulneró los derechos fundamentales del accionante puesto que no solo
faltó a su deber de proporcionar al usuario la respectiva información a fin de
que éste pudiera obtener un adecuado diagnóstico y la prescripción del
respectivo tratamiento, sino que hizo caso omiso de la solicitud emitida por la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia encaminada a obtener copia de la
remisión de servicios actualizadas.
35.- Por todo lo anterior, este Tribunal,
en atención a las especiales circunstancias en que se desarrolla el presente
asunto, debido al imperativo y urgente deber constitucional de velar por una
adecuada y eficiente prestación de los servicios de salud (artículo 49 CP)
considera pertinente inaplicar las normas reglamentarias del Plan Obligatorio
de Salud que impiden a la demandada llevar a cabo el examen de diagnóstico y
proporcionar el respectivo tratamiento integral para su patología. Como
consecuencia de lo anterior, ordenará  a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS) –
Antioquia que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la
notificación de esta providencia, practique el examen de diagnóstico denominado
“resonancia magnética de columna dorsal y lumbar”, así mismo, remita al
paciente a valoración de un médico especialista en neurología con el propósito
de establecer su estado de salud, además, proporcione el tratamiento integral
relacionado con su patología y finalmente autorice el cubrimiento del 100% del
costo de los anteriores servicios médicos.
III. DECISION
Con base en las expuestas consideraciones, la
Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- LEVANTAR la suspensión del término decretada para decidir el presente asunto.
Segundo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juez Trece
Laboral del Circuito de Medellín el veintidós (22) de marzo de 2007 y en su
lugar CONCEDER el amparo de los derechos fundamentales a salud, la vida
digna y la integridad física del señor Oscar Jairo Saldarriaga Florez.
Tercero.- ORDENAR a la ARS COMFENALCO (Hoy EPS) – Antioquia
que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de
esta providencia, practique el examen de diagnóstico denominado “resonancia
magnética de columna dorsal y lumbar”, así mismo, remita al paciente a
valoración de un médico especialista en neurología con el propósito de
establecer su estado de salud, además, proporcione el tratamiento integral
relacionado con su patología, ordenado por el médico tratante y finalmente
autorice el cubrimiento del 100% del costo de los anteriores servicios médicos.
Cuarto.- Por Secretaría LÍBRESE la comunicación prevista
en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los fines allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] De acuerdo con la Ley
1122 de 2007 ‘por
la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones’; en su artículo 14 señala:  “Organización
del Aseguramiento. (…)  ||  Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen
son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del
aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran
el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud
del Régimen Subsidiado (EPS). (…).”
[2] De acuerdo con la Ley
1122 de 2007 ‘por
la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones’; en su artículo 14 señala: “Organización
del Aseguramiento. (…)  ||  Las Entidades Promotoras de Salud en cada
régimen son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del
aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran
el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud
del Régimen Subsidiado (EPS). (…).”
[3] Ver folio 1 cuaderno 1.
[4] Folio 9 del cuaderno 1.
[5] Conviene precisar en este punto que, esta Sala de
Revisión encuentra que dentro del expediente no reposa prueba alguna dirigida a
verificar la capacidad económica del accionante.
[6] Folio 9 del cuaderno 1.
[7] Afirmó que
debe dársele aplicación al parágrafo del artículo 8 del acuerdo 306 de 2005:
“Para los afiliados mediante subsidio parcial, los servicios no incluidos en el
presente artículo serán suministrados con los recursos del Sistema General de
Participaciones para la Salud u otros destinados a la población pobre en lo no
cubierto con subsidios a la demanda, para lo cual se considerar, como hasta la
fecha, vinculados”.
[8] Folio 14
[9] Artículo 5 del acuerdo 260 de 2004.
[10] Decreto 2591,
artículo 10°— Legitimidad
e interés. La acción de tutela podrá ser
ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada
en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de
representante. Los poderes se presumirán auténticos.  ||  También se pueden
agen­ciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud.  ||  También podrán ejercerla el Defensor
del Pueblo y los personeros municipales.
[11] Corte
Constitucional, sentencia T-294 de 2000, en esta sentencia se consideró que una
madre no estaba legitimada para presentar una acción de tutela en contra de la
empresa en la que trabajaba un celador al que se le disparó un arma y lesionó a
su hijo [Brinks
de Colombia S.A.],
quien tenía 17 años al ocurrir los hechos, puesto que no se demostró su
incapacidad para actuar.
[12] Así fueron
definidos por la Corte Constitucional en la sentencia T-294 de 2004; esta
definición de elementos básicos ha sido reiterada en varias ocasiones, entre
ellas en las sentencias T-346 de 2005, T-750 de 2005, T-162 de 2006 y T-514 de
2006.
[13] En ese mismo
sentido se trató el tema de la agencia oficiosa en la sentencia T-1007 de 2001
[14] En relación con el
derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho
asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuéstales,
procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia del servicio
público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras.
[15] Al respecto,
consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[16] “Son fines esenciales del Estado: servir a la
comunidad, promover la prosperidad general y garantizar la efectividad de los
principios, derechos y deberes consagrados en la Constitución; facilitar la
participación de todos en las decisiones que los afectan y en la vida
económica, política, administrativa y cultural de la Nación; defender la
independencia nacional, mantener la integridad territorial y asegurar la
convivencia pacífica y la vigencia de un orden justo.
Las autoridades de la República están instituidas para
proteger a todas las personas residentes en Colombia, en su vida, honra,
bienes, creencias, y demás derechos y libertades, y para asegurar el
cumplimiento de los deberes sociales del Estado y de los particulares.”
[17] Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas, Observación General 14,
(artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales), (22º período de sesiones, 2000), U.N. Doc. E/C.12/2000/4 (2000).
[18] Consultar Sentencia
T-518 de 2006
[19] Esta
posición jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los
cuales pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de 2004, T-319 de 2003, T-133 de 2001, T-122
de 2001 y T-079 de 2000.
[20] Sobre el particular
se puede consultar las sentencias T-926 de 1999, T-307 de 2007 y T-016 de 2007,
entre otras.
[21] Consultar
Sentencia T-583 de 2007
[22] Fundamento jurídico
número 10 de esta sentencia. Que se trate de: (i) prestaciones concretas
incluidas en los planes obligatorios siempre que su negativa no se haya
fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) situaciones en las que
su contenido no puede ser identificado con las prestaciones de los planes
obligatorios, porque se refiere a la incapacidad económica de asumir una
prestación excluida de dichos planes junto con la necesidad de garantizarla en
razón a, por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección
constitucional (menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que
padecen enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de
una situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de
relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del
derecho a la salud implique un desmedro o amenaza de otros derechos
fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de
un Estado constitucional de derecho.
[23] Ver Sentencia T-459 de 2007
[24] Ver Sentencia T-1234 de 2004
[25] Ver por ejemplo la T-160 de 2007 y la
T-459 de 2007
[26] Ver Sentencia T-364 de 2003.
[27] Sentencia T-366 de 1999.
[28] Ver Sentencia T-849 de 2001.
[29] Ver sentencia T-232 de
2004
[30] En algunos casos, el
problema puede versar justamente sobre la dificultad médica de emitir un
diagnóstico. La Corte ha sostenido, que en estos casos no resulta inoperante el
derecho al diagnóstico, pues, lo que se garantiza en ellos, es el despliegue de
todas aquellas actividades necesarias para que se haga posible el diagnóstico
en cuestión. Ver
T-583 de 2007: “…esto no quiere decir que en casos en los que desde el punto
de vista médico resulte difícil brindar un diagnóstico concreto del estado de
salud de un(a) paciente, no se pueda reconocer la prestación integral del
servicio de salud. En estos casos es igualmente posible exigir, que la orden
del juez de tutela sea determinable, por ejemplo en sentido de reconocer el
conjunto de prestaciones necesarias dirigidas a lograr el diagnóstico en
cuestión; o que se logre dicha determinación por cualquier otro criterio
razonable.”
[31] De acuerdo con la Ley
1122 de 2007 ‘por
la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones’; en su artículo 14 señala:  “Organización
del Aseguramiento. (…)  ||  Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen
son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del
aseguramiento. Las entidades que a la vigencia de la presente ley administran
el régimen subsidiado se denominarán en adelante Entidades Promotoras de Salud
del Régimen Subsidiado (EPS). (…).”
[32] Ver sentencia T-557
de 2006.
[33]  [Cita del aparte
trascrito] Al respecto pueden consultarse, entre otras, las sentencias T-897
de 2002 (MP Álvaro Tafur Galvis; en este caso se ordenó a la EPS realizar al
accionante el examen de mapeo con ablación), T-506 de 2003 (MP Clara Inés
Vargas Hernández; en este caso se ordenó a la EPS a autorizar el suministro e
implantación de los audífonos formulados por el médico tratante) y T-678 de
2004 (MP Jaime Córdoba Triviño; en este caso se ordenó a la EPS “autorizar a la
accionante la práctica del procedimiento denominada queratoplastia lamelar con
láser [pachy link]”)
[34] [Cita del aparte
trascrito] La sentencia T-632 de 2002 (MP Jaime Córdoba Triviño), se refirió
a las posibilidades de protección de los derechos fundamentales de las personas
que requieren medicamentos o tratamientos excluidos del POSS en los siguientes
términos: “…según
la jurisprudencia de esta Corporación, frente a los eventos en los cuales las
ARS no están obligadas a realizar intervenciones quirúrgicas o a suministrar
medicamentos al no estar incluidos en el plan obligatorio de salud subsidiado
POSS, la protección de los derechos fundamentales invocados por los accionantes
puede llevarse a cabo de dos maneras:   i) mediante la orden a la ARS para que
realice la intervención o suministre los medicamentos, evento en el cual se
autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de Solidaridad y Garantía
del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA, [v.gr. T-480 de 2002;
MP Jaime Córdoba Triviño] o ii) mediante la orden a la ARS de coordinar con la
entidad pública o privada con la que el Estado tenga contrato para que se
preste efectivamente el servicio de salud que demanda el peticionario. Esta
dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de salud:
con fondos del Fondo de Solidaridad y Garantía o con recursos del subsector
oficial de salud que se destinen para el efecto. [v.gr. T-452 de 2001; MP
Manuel José Cepeda Espinosa]” (Las sentencias citadas son los fallos que
presenta la sentencia T-632 de 2003 como ejemplos de las dos hipótesis
reseñadas).
[35] Esta solución
también tiene lugar cuando el servicio médico no se encuentra excluido del
POSS. La sentencia T-984 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño), por ejemplo, reiteró
la sentencia T-053 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa), sin embargo en el
caso concreto se ordenó a Comfama ARS autorizar y practicar el examen de
diagnóstico denominado ‘radiografía de tórax PA lateral’ a la accionante, según
lo ordenado por su médico tratante, por cuanto se constató que este servicio
médico sí estaba contemplado en el Plan Obligatorio de Salud (Subsidiado). El
juez de instancia había fallado sobre el supuesto contrario, porque la ARS
había suministrado información falsa al respecto.
[36] Corte
Constitucional, sentencia T-752 de 1998 (MP Alfredo Beltrán Sierra), en este
caso la Corte resolvió ordenar a la ARS que con el Instituto de
Bienestar Familiar de Nariño y las Secretarías de Salud Departamental de Nariño
y municipal de Pasto, coordinara todo lo relacionado con la gestión que deben
adelantar para atender a la accionante. Ordenes similares, reiterando esta
sentencia, se han impartido, por ejemplo, en las sentencias T-1227 de
2000 (MP Alejandro Martínez Caballero) y T-855 de 2002 (MP Eduardo Monte­alegre
Lynett).
[37] En la sentencia
T-053 de 2002 (MP Manuel José Cepeda Espinosa) la Corte Constitucional decidió
que “una
persona que requiera indispensablemente atención médi­ca y el acceso a ella
esté garantizado por una entidad territorial, tiene el derecho a:  (i)
recibir de ésta información sobre el servicio de salud, los beneficios con que
cuenta y lo que debe hacer para recibir la atención que requiera; (ii) a que
ésta le indique específicamente la institución encargada de prestarle el
servicio y (iii) a que le acompañe en el proceso que culmine con la atención,
de tal forma que se le garantice el goce efectivo de sus derechos constitu­cionales
a la vida, a la integridad física y a acceder a los servicios de salud.”.  Esta decisión ha
sido reiterada, entre otras en las sentencias T-341 de 2002 (MP
Manuel José Cepeda Espinosa) y T-984 de 2003 (MP Jaime Córdoba Triviño). De acuerdo a las
normas reglamentarias del Sistema corresponde al Estado cumplir el deber de
garantizar el acceso a los servicios no incluidos en el POSS por intermedio de
las entidades territoriales. El Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud
dispuso al respecto: ‘Artículo 42.— Mecanismos de coordinación para prestación
de servicios no POSS. Con el propósito de garantizar el acceso a los servicios
de salud en lo concerniente a los servicios no cubiertos por el régimen
subsidiado, las ARS en coordinación con las entidades territoriales,
desarrollarán mecanismos que procuren la eficiente prestación de dichos
servicios y para ello se podrán celebrar convenios. En todo caso la
responsabilidad por la prestación de estos servicios de manera oportuna, estará
a cargo de la entidad territorial respectiva, para lo cual contará con la
información adecuada y oportuna que deberá suministrar la admi­nis­tradora de
régimen subsidiado, así como el correspondiente seguimiento de la atención del
afiliado.’ Acuer­do 244 de 2003 del CNSSS (por medio del cual se definen la
forma y las condiciones de operación del Régimen Subsidiado del Sistema General
de Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones).
[38] Al respecto ver
sentencia T-385 de 2007 y T-165 de 2007.
[39] Entre otras, ver sentencias
T-467 de 2002 y T-223 de 2005.
[40] Al respecto
consultar el artículo 18 del  Decreto 2357 de 1995 y el Acuerdo Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud.
[41] Ver sentencias T-745 y T-1070 de
2004, entre otras.
[42] Ver folio 4 y
4(reverso).
[43] Lo anterior
encuentra sustento en la sentencia T-906 de 2004: En esa oportunidad la
Corte Constitucional estudió el caso de una persona de la tercera edad a quien
se le había diagnosticado Parkinson y se le habían ordenado unos medicamentos
que no se encontraban incluidos en el POS S. La ARS en varias oportunidades, en
las que el tutelante se había acercado a solicitarlos, se limitaba a informarle
que no se encontraban incluidos y en consecuencia no podía suministrarlos. La
Corte ordenó a la ARS acompañar al usuario para asegurase de que accediera
efectivamente a los servicios de salud. Específicamente manifestó que:
“En numerosas ocasiones esta Corporación ha explicado que, cuandoquiera que un
afiliado al régimen de seguridad social en salud necesita la prestación de un
servicio determinado que se encuentra excluido del Plan de Beneficios del
régimen subsidiado -POS-S-, la ARS correspondiente está en la obligación de
brindar la información correspondiente al peticionario en los términos más
claros posibles, y sugerirle que acuda a las entidades públicas competentes
para suministrarle la orientación e información requerida”.