T-884-03
Sentencia T-121/02
Sentencia T-884/03
DERECHOS SOCIALES-Exclusión
del amparo por tutela no es absoluta
La exclusión a los derechos sociales del
amparo constitucional no es, de ningún modo, absoluta, puesto que en eventos
concretos es posible que de la satisfacción de aquellos dependa la protección y
el goce efectivo de los derechos fundamentales, relación de subordinación que
se acredita a través de la comprobación de determinadas condiciones fácticas en
cada caso. Una vez realizada esta labor probatoria, el juez constitucional está
facultado para emitir órdenes de amparo tendientes a restituir al afectado en
el ejercicio del derecho de prestación y, con ello, proteger el derecho
fundamental vulnerado.
ACCION DE TUTELA-Procedencia para
satisfacción de derechos sociales
La procedencia de la acción de tutela
para la satisfacción de derechos sociales, entonces, va más allá de un asunto
de conexidad entre éstos y los derechos fundamentales, sino que, adicionalmente
a este factor, se constituye en una herramienta imprescindible, dentro del
Estado Social y Democrático de Derecho, para la materialización de los derechos
constitucionales.  Ello puesto que dentro de este modelo de organización
política la adscripción de derechos a los asociados supera la concepción de
simple titularidad, propia del paradigma liberal clásico y en su lugar impone
la obligación de salvaguardar, a través de la ejecución de acciones positivas,
su ejercicio real y efectivo, en especial frente a grupos de la población que
por sus condiciones de exclusión social, requieren con mayor urgencia la
implementación de tales acciones.
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Derecho
social/DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Protección por tutela para
salvaguardar la vida e integridad física del afectado
Un ejemplo
recurrente de lo expuesto se encuentra en la protección del derecho a la
seguridad social en salud. Se está ante un derecho social, al cual el
Constituyente le otorgó carácter irrenunciable y lo sujetó al principio de
progresividad, según el cual la cobertura del servicio público depende de las
decisiones legislativas que se adopten a la luz del debate democrático.  Sin
embargo, dicho principio no impide la protección judicial del derecho citado
cuando su satisfacción sea requisito indispensable para lograr las condiciones
materiales que permiten salvaguardar la vida en condiciones dignas y la
integridad física del afectado. La exigibilidad del derecho social tiene
fundamento en las consecuencias constitucionalmente indeseables que se
derivarían de su falta de efectividad, puesto que en los casos límite en que
una persona requiere del servicio de atención en salud so pena de verse
expuesta a un perjuicio irremediable, no es aceptable relegar la satisfacción
del derecho social a la acción legislativa, sino que éste adquiere vigencia
inmediata, amén del compromiso que su ausencia provoca con relación al
ejercicio de los derechos fundamentales.
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Presupuestos
para su protección
La procedencia de la acción de tutela
para la protección del derecho a la seguridad social en salud estará supeditada
a la verificación, por parte del juez constitucional, de los siguientes
presupuestos de hecho: (i) Que la dolencia padecida sea de una entidad tal que
de no recibir tratamiento oportuno y suficiente se ponga en riesgo la vida en
condiciones dignas o la integridad física del paciente; y (ii) Que se esté ante
una carencia objetiva de las condiciones materiales mínimas para que el
afectado pueda prodigarse, por sí mismo, el servicio de atención en salud
requerido (afiliación al sistema general de salud, contratos de medicina
prepagada, prestaciones laborales de naturaleza convencional en materia de
salud, recursos económicos propios, etc.), ubicándose de esta forma en una
situación extrema que posibilita la actuación por parte del Estado.
DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Acceso
Para el
servicio público de seguridad social en salud, se estipula la participación de
todos los colombianos en el sistema general de seguridad social en salud.
Dicha pertenencia se logra a través de dos formas: la afiliación, bien sea en
el régimen contributivo propio de las personas con capacidad de pago o en el
subsidiado dirigido hacia la población pobre del país, o bajo la categoría de
los participantes vinculados.
SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Participantes
vinculados
El
objetivo de la regulación legal es que todos los habitantes estén afiliados al
sistema, en alguno de los dos regímenes, estableciéndose que las personas
económicamente menos favorecidas quienes aún no han sido incorporadas al
régimen subsidiado, tienen la posibilidad de acceder a las instituciones de
salud que reciben recursos públicos bajo la figura de la participación
vinculada.
SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Discriminación
contra los participantes vinculados
El
componente fáctico común de las Sentencias expuestas es la discriminación ejercida
en contra de los participantes vinculados al sistema general de seguridad
social en salud, quienes son sujetos a múltiples trabas administrativas que
llevan a la virtual negación de la atención médica, limitándose de forma
importante la consecución de las condiciones materiales mínimas para el
ejercicio efectivo de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la
integridad física.
PRINCIPIO DE
ACCESABILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Dimensiones
MUNICIPIO-Identificación de la población pobre y
vulnerable y afiliarlos a una ARS/DEPARTAMENTOS Y
DISTRITOS-Atención en salud
a participantes vinculados que no han sido afiliados a una ARS
Los
municipios están encargados de identificar a los habitantes menos favorecidos
de su jurisdicción, a fin de inscribirlos en el Sisben y, con base en los
contratos que suscriba para ello, obtener su afiliación a una administradora
del régimen subsidiado.  Respecto a los departamentos y distritos, su
competencia radica en la atención en salud “en lo no cubierto por los subsidios
a la demanda”, esto es, el suministro del servicio público de salud a los
participantes vinculados que aún no han sido afiliados a una ARS.
ACCION DE
TUTELA-Hecho superado por
atención médica a participante vinculado
PRINCIPIO DE
ACCESABILIDAD AL SERVICIO DE SALUD-Vulneración
Referencia: expediente T-737.634
Acción de tutela interpuesta por Rosa Delia Pico
Vergara contra la Secretaría Municipal de Salud de Barrancabermeja (Santander).
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C.,
dos (2) de octubre de dos mil tres (2003).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución Política y en el Decreto 2591 de 1991,
profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado
Cuarto Civil Municipal de Barrancabermeja en la tutela instaurada por Rosa
Delia Pico Vergara contra la Secretaría Municipal de Salud de Barrancabermeja
(Santander).
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
1.1.    La ciudadana Rosa Delia Pico Vergara, quien
está inscrita en el Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales
– Sisben y pertenece al nivel socioeconómico No. 2, padece de una dolencia
auditiva definida por su médico tratante como “pérdida de la neumatización de
las celdillas mastoidea izquierda, comparativamente con las derechas, en
relación a secuelas de otomastoiditis crónica definiéndose a su vez esclerosis
reactiva”, enfermedad que requiere tratamiento farmacológico y quirúrgico.
1.2.    La actora fue valorada inicialmente por
medicina general y luego por el otorrinolaringólogo Edgardo Granados – médico
adscrito a la Unidad Clínica la Magdalena Ltda., quien ordenó la práctica de
algunos exámenes, realizados en el Hospital Universitario Ramón González
Valencia de Bucaramanga, de los cuales se sustentó el diagnóstico señalado y se
concluyó la necesidad de una cirugía.
1.3.    De acuerdo con lo expuesto por la accionante
en declaración rendida ante el juez de tutela, ella tuvo que asumir con
recursos propios los gastos de exámenes, traslados y consulta con
especialistas, situación particularmente gravosa si se tenía en cuenta que era
una persona de limitados ingresos, derivados del trabajo en labores
relacionadas con el servicio doméstico y la esporádica ayuda económica de una
de sus hermanas.
1.4.    Aun cuando la señora Pico Vergara acudió al
Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga, a la entidad
accionada y al Hospital San Rafael de Barrancabermeja, a fin de que se le
practicara la intervención quirúrgica y le fueran entregados los medicamentos
necesarios, no logró respuesta alguna. Según lo expresado por la tutelante, la
Secretaría Municipal de Salud se negó a afiliarla a una administradora del
régimen subsidiado y los funcionarios del Hospital San Rafael adujeron la
imposibilidad de realizar la intervención debido a la carencia de instrumentos
suficientes, siendo el procedimiento requerido propio del tercer nivel de
atención.
1.5.    Tanto en el escrito de tutela como en la
declaración rendida ante el juzgado de conocimiento, la actora reitera la
gravedad de su enfermedad, que le produce dolor constante e incapacidad para
laborar, condiciones que reafirman la necesidad de la práctica de la cirugía.
1.6.    Los hechos anteriores motivaron a la señora
Pico Vergara a impetrar acción de tutela en contra de la Secretaría Municipal
de Salud de Barrancabermeja, al considerar que con la negativa en la práctica
de los procedimientos médicos requeridos, eran vulnerados sus derechos
constitucionales a la vida y a la atención en salud.
2.
Respuesta de la entidad accionada
El Secretario
Local de Salud de Barrancabermeja, en comunicación enviada al juez de tutela,
manifestó que no había razón alguna para que la accionante aduciera que se le
había negado la atención médica requerida, pues, con base en su afiliación al
Sisben, podía hacer uso de los servicios en las distintas instituciones
oficiales, para lo cual la actora “tiene que ir con la tirilla del Sisben a
la Secretaría de Salud Departamental , o si no al Hospital Ramón González
Valencia de Bucaramanga o a una IPS privada que tenga contrato, que le puedan
prestar el servicio, ya que la enfermedad de la señora es de Nivel III de
complejidad, razón por la que la Doctora Rosibel Flórez la mandó para
Bucaramanga, debido a que en Barrancabermeja no hay la Institución que realice
esta cirugía”.[1]
3. Pruebas
que obran en el expediente
De las pruebas
recaudadas durante el trámite de la acción de tutela en referencia, la Sala de
Revisión estima conveniente resaltar las siguientes:
3.1.    Fotocopia de las remisiones médicas de fecha
14 de febrero de 2002, suscritas por el doctor Edgardo Granados y contenidas en
papelería de la Unidad Clínica la Magdalena Ltda.[2]
3.2.    Fotocopia del resultado del examen TAC de
oídos, realizado por el doctor Fabio Mauricio Aguilera, adscrito al Hospital Universitario
Ramón González Valencia E.S.E.[3]
3.3.    Fotocopia de la constancia expedida por el
Jefe de  la Oficina Asesora de Planeación Municipal de Barrancabermeja, del mes
de febrero de 2003, en donde se certifica que la tutelante aparece inscrita en
la base de datos del Programa Sisben con un puntaje que la ubica en el nivel
No. 2.[4]
3.4.    Fotocopia de la solicitud hecha por la doctora
Rosibel Flórez Olivares, subdirectora científica del Hospital San Rafael de
Barrancabermeja E.S.E., a la Primera Dama del departamento de Santander, en la
que solicitó la colaboración necesaria para que la accionante fuera incluida en
el programa de discapacitados, debido a la necesidad del tratamiento auditivo y
su falta de recursos económicos.[5]
3.5.    Oficio enviado al juez de tutela por el Jefe
de la Oficina Asesora de Planeación de la Alcaldía Municipal de
Barrancabermeja, en el que  informa sobre la vigencia de la inscripción de la
actora al Sisben y  aclara que lo referente a la afiliación a una
administradora del régimen Subsidiado es competencia de la Secretaría Local de
Salud del citado municipio.[6]
3.6.    Comunicación suscrita por la Gerente (E) del
Hospital San Rafael E.S.E. de Barrancabermeja, en la que señala que la última
atención médica registrada a la accionante fue el día 24 de julio de 1997,
siendo el motivo de consulta “dolor y secreción en el oído izquierdo”, razón
por la cual se le realizó una “impresión clínica de otitis media serosa”.
Agregó que la cirugía requerida no estaba incluida en el POS del régimen
subsidiado y tampoco podía realizarse en el citado Hospital, debido a su grado
de complejidad, que era propio del tercer nivel.
4.     Decisión judicial objeto de
revisión
El Juzgado
Cuarto Civil Municipal de Barrancabermeja, mediante sentencia del 9 de abril de
2003, denegó el amparo constitucional solicitado por la señora Pico Vergara.
El juez de tutela consideró que la entidad accionada no había negado en ningún
momento la atención médica requerida por la actora, a la cual tenía derecho por
su pertenencia al Sisben.  En este orden de ideas, la mora en la práctica de
los procedimientos correspondientes tenía origen en la ausencia de solicitud,
por parte de la accionante, del servicio correspondiente ante las entidades que
tuvieran contrato con el Estado, omisión que hacía improcedente la tutela de
los derechos fundamentales invocados.
5.     Actuación surtida en la Corte
Constitucional
La Sala, al
asumir el conocimiento de la decisión judicial sometida a revisión, advirtió la
existencia de una indebida integración del contradictorio, derivada de la
omisión del juez de instancia de vincular al trámite a la Secretaría
Departamental de Salud de Santander.  Esta entidad, de acuerdo con lo
consagrado en el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, está encargada de gestionar
la prestación del servicio público de atención en salud a la población pobre
domiciliada en su jurisdicción, en lo no cubierto por subsidios a la demanda,
situación que concurre en el caso de la accionante.
Con base en
estas consideraciones, a través de auto del 8 de agosto de 2003, la Sala ordenó
informar a la citada entidad del trámite de la referencia,  para que
se pronunciara sobre los problemas suscitados, las pretensiones de la actora y
el estado actual del proceso.
A través de
oficio dirigido a esta Corporación[7],
de fecha 27 de agosto de 2003, la Secretaria Departamental de Salud de
Santander informó que la atención médica requerida por la señora Pico Vergara
era en la actualidad prestada por el Hospital Universitario Ramón González
Valencia de Bucaramanga.  La entidad adjuntó una constancia emitida por la
Subdirección de Seguridad Social, de fecha 22 de agosto de 2003, suscrita por
la accionante y la Secretaria de Seguridad Social, en donde se señala que a
aquella se “le ha brindado la atención integral y entrega de Medicamentos
solicitados por el Médico Tratante, de acuerdo al Convenio Interadministrativo
No. 001 de 2003, suscrito con la Secretaria de Salud Departamental”.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Problema
jurídico
Con base en la
situación reseñada en los antecedentes del presente fallo, corresponde
determinar si la omisión de la Secretaría Municipal de Salud de Barrancabermeja
(Santander) y la Secretaría Departamental de Salud del mismo ente territorial
respecto a la práctica de las gestiones destinadas a garantizar la realización
de la cirugía y el suministro de la atención médica requerida por la señora
Rosa Delia Pico Vergara, configuró una vulneración de su derecho fundamental a
la vida en condiciones dignas y a la integridad física.
Aun cuando la Secretaría
Departamental de Salud de Santander informó sobre la atención integral en salud
que en este momento es prestada a la accionante, circunstancia que será tenida
en cuenta para la resolución del caso concreto, la Sala estima conveniente
hacer algunas consideraciones sobre el tema del derecho a la seguridad social
en salud de la población vinculada.  Para ello, hará una breve exposición de
las reglas jurisprudenciales aplicables a la procedencia de la acción de tutela
para la satisfacción del derecho prestacional a la seguridad social y señalará
los criterios para la determinación de la responsabilidad de las entidades
territoriales respecto al goce del derecho por parte de los habitantes pobres
no afiliados al sistema general de salud.
Requisitos para la procedencia de la
acción de tutela para la satisfacción del derecho prestacional a la seguridad
social
1. Los derechos
a la seguridad social y a la atención en salud (Art. 48 y 49 C.P.), de acuerdo
con la clasificación dispuesta en la Constitución Política, se ubican dentro de
los derechos sociales, económicos y culturales, por lo que, prima facie,
estarían excluidos de la protección judicial a través de la acción de tutela,
la que, según la lectura del artículo 86 Superior, está instituida para la
salvaguarda de los derechos fundamentales.
Con todo, la
jurisprudencia reiterada de esta Corporación[8]
demuestra cómo la exclusión a los derechos sociales del amparo constitucional
no es, de ningún modo, absoluta, puesto que en eventos concretos es posible que
de la satisfacción de aquellos dependa la protección y el goce efectivo de los derechos
fundamentales, relación de subordinación que se acredita a través de la
comprobación de determinadas condiciones fácticas en cada caso. Una vez
realizada esta labor probatoria, el juez constitucional está facultado para
emitir órdenes de amparo tendientes a restituir al afectado en el ejercicio del
derecho de prestación y, con ello, proteger el derecho fundamental vulnerado.
2. La
procedencia de la acción de tutela para la satisfacción de derechos sociales,
entonces, va más allá de un asunto de conexidad entre éstos y los derechos
fundamentales, sino que, adicionalmente a este factor, se constituye en una
herramienta imprescindible, dentro del Estado Social y Democrático de Derecho,
para la materialización de los derechos constitucionales.  Ello puesto que
dentro de este modelo de organización política la adscripción de derechos a los
asociados supera la concepción de simple titularidad, propia del paradigma
liberal clásico y en su lugar impone la obligación de salvaguardar, a través de
la ejecución de acciones positivas, su ejercicio real y efectivo, en especial
frente a grupos de la población que por sus condiciones de exclusión social,
requieren con mayor urgencia la implementación de tales acciones.
Esta afirmación
encuentra sustento en el deber superior de garantizar los principios, derechos
y deberes consagrados en la Constitución (Art. 2 C.P.), fin esencial del Estado
del cual los jueces de tutela son destinatarios especiales.  En efecto, es
posible que en eventos concretos la protección de los derechos sociales sea la
única vía para la consecución de las condiciones materiales mínimas necesarias
para la efectividad de los derechos fundamentales y la inexistencia de estas
condiciones llevaría a resultados constitucionalmente inadmisibles.  En estos
casos, en aras de cumplir el mandato de garantía de los derechos
constitucionales y preservar el principio de inmunidad de los derechos
fundamentales (Art. 5 C.P.), el juez de amparo deberá disponer lo necesario
para que las distintas autoridades realicen las acciones tendientes a asegurar
las prestaciones propias del derecho social.[9]
3. Un ejemplo
recurrente de lo expuesto se encuentra en la protección del derecho a la
seguridad social en salud.  Se está ante un derecho social, al cual el
Constituyente le otorgó carácter irrenunciable y lo sujetó al principio de
progresividad, según el cual la cobertura del servicio público depende de las
decisiones legislativas que se adopten a la luz del debate democrático[10].  Sin embargo, dicho
principio no impide la protección judicial del derecho citado cuando su
satisfacción sea requisito indispensable para lograr las condiciones materiales
que permiten salvaguardar la vida en condiciones dignas y la integridad física
del afectado.
En esta
instancia, la exigibilidad del derecho social tiene fundamento en las
consecuencias constitucionalmente indeseables que se derivarían de su falta de
efectividad, puesto que en los casos límite en que una persona requiere del
servicio de atención en salud so pena de verse expuesta a un perjuicio
irremediable, no es aceptable relegar la satisfacción del derecho social a la
acción legislativa, sino que éste adquiere vigencia inmediata, amén del
compromiso que su ausencia provoca con relación al ejercicio de los derechos
fundamentales.[11]
4. En
definitiva, la procedencia de la acción de tutela para la protección del
derecho a la seguridad social en salud estará supeditada a la verificación, por
parte del juez constitucional, de los siguientes presupuestos de hecho: (i) Que
la dolencia padecida sea de una entidad tal que de no recibir tratamiento
oportuno y suficiente se ponga en riesgo la vida en condiciones dignas o la
integridad física del paciente; y (ii) Que se esté ante una carencia
objetiva de las condiciones materiales mínimas para que el afectado pueda
prodigarse, por sí mismo, el servicio de atención en salud requerido
(afiliación al sistema general de salud, contratos de medicina prepagada,
prestaciones laborales de naturaleza convencional en materia de salud, recursos
económicos propios, etc.), ubicándose de esta forma en una situación extrema
que posibilita la actuación por parte del Estado.
Atención en salud de las personas
vinculadas al sistema general de seguridad social.  Prohibición de
discriminación en el acceso respecto a los afiliados al sistema.  Responsabilidad
de las entidades territoriales
5. En
aplicación del principio de universalidad prescrito en la Constitución para el
servicio público de seguridad social en salud, el artículo 157 de la Ley 100 de
1993 estipula la participación de todos los colombianos en el sistema general
de seguridad social en salud.   Dicha pertenencia se logra a través de dos
formas: la afiliación, bien sea en el régimen contributivo propio de las
personas con capacidad de pago o en el subsidiado dirigido hacia la población
pobre del país, o bajo la categoría de los participantes vinculados.[12]
Los
participantes vinculados son definidos por la misma norma como “aquellas
personas que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarios del régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas
que tengan contrato con el Estado”.  En este sentido, el objetivo de la
regulación legal es que todos los habitantes estén afiliados al sistema, en
alguno de los dos regímenes, estableciéndose que las personas económicamente
menos favorecidas quienes aún no han sido incorporadas al régimen subsidiado,
tienen la posibilidad de acceder a las instituciones de salud que reciben
recursos públicos bajo la figura de la participación vinculada.
6. La opción
tomada por el legislador encuentra sentido en la medida en que la afiliación al
régimen subsidiado, que se distingue por la responsabilidad estatal en el pago
de los aportes al sistema, es un proceso complejo que se inicia con la
identificación de la población pobre a través del Sistema de Información de
Beneficiarios de Programas Sociales – Sisben, la celebración de los contratos
entre los municipios y distritos con las administradoras del régimen subsidiado
– ARS y la afiliación de las personas inscritas en el registro del Sisben de
cada entidad territorial a dichas administradoras.
Es claro que
mientras se ejecuta este proceso no es admisible excluir a la población de
menores ingresos del servicio de salud, puesto que una omisión en tal sentido
sería contraria a la garantía del derecho irrenunciable a la seguridad social,
contenida en el artículo 48 C.P.   Por ende, es deber del Estado la
implementación de medidas legales y administrativas adecuadas para lograr la
cobertura de las dos categorías:  Las personas afiliadas y los participantes
vinculados.
En lo que
respecta a los afiliados, la atención en salud se suministra conforme a los
planes obligatorios y de beneficios de cada uno de los regímenes – contributivo
y subsidiado – ofrecidos por las empresas promotoras de salud y las
administradoras del régimen subsidiado, respectivamente.  Con relación a los
participantes vinculados, éstos tienen el derecho de acceso al servicio médico
en las instituciones de salud que administran recursos públicos.  El
interrogante que surge de la distribución de responsabilidades propuesta en la
Ley 100 de 1993 es: ¿qué entidad tiene a su cargo el suministro del servicio
público de salud de los participantes vinculados?.
7. Decisiones
anteriores de esta Corporación evidencian los inconvenientes que tienen los
participantes vinculados para obtener el servicio de atención en salud, como
consecuencia de la ausencia de definición de la autoridad competente para su
prestación.  A manera de ejemplo, en la Sentencia T-253 de 2002  (M.P. Álvaro
Tafur Galvis), la Corte asumió el estudio de la acción de tutela presentada por
un ciudadano incluido en el Sisben dentro del nivel No. 2 y, por ello,
participante vinculado al sistema de seguridad social en salud, quien desde el
año de 1998 le había sido ordenada una cirugía auditiva y a pesar de las
múltiples solicitudes que realizó ante la Secretaría Departamental de Salud de
Antioquia no obtuvo su práctica.  Las entidades accionadas justificaron su
conducta en la suspensión de las autorizaciones que eran expedidas para dichas
personas vinculadas, omisión que motivó la solicitud de amparo constitucional.
La Corte
consideró que la ineficacia administrativa de la entidad demandada había
vulnerado los derechos a la salud y a la vida en condiciones dignas del actor,
persona que al estar afectado físicamente, carecer de empleo y pertenecer a la
población pobre del país, se encontraba en una situación de debilidad
manifiesta, lo que, de acuerdo con el artículo 13 Superior, lo hacía acreedor
de la especial protección del Estado.  Por esta razón, la Secretaría
Departamental de Salud estaba en la obligación de informarle al usuario qué
instituciones tenían posibilidad de realizar la intervención quirúrgica, las
que, a su vez, debían facturar el valor de los procedimientos practicados con
cargo al ente tutelado.
Precedente
jurisprudencial similar está contenido en la Sentencia T-274/02  (M.P. Rodrigo
Escobar Gil).  En esta oportunidad una madre cabeza de familia, perteneciente
al nivel 2 del Sisben y participante vinculada al sistema de salud, padecía de
cáncer.  Esta dolencia había sido tratada, en principio, en el Hospital San
Rafael de Barrancabermeja y, posteriormente, en el Hospital Universitario Ramón
González Valencia de la ciudad de Bucaramanga.  En esta última institución se
le sugirió que debía afiliarse a una administradora del régimen subsidiado, con
el objeto de garantizar la atención adecuada para la complejidad propia de su
enfermedad.  Así, solicitó a la Secretaría Municipal de Salud de Bucaramanga la
inscripción correspondiente, sin conseguir respuesta positiva a su
requerimiento, lo que motivó la interposición de la acción de tutela.
Esta
Corporación estimó que el simple hecho que la accionante estuviera inscrita en
el Sisben, era un presupuesto suficiente para exigir de las instituciones
públicas de salud o aquellas que tuvieran contrato con el Estado, la atención
requerida, sin que los inconvenientes de índole administrativo tuvieran una
entidad tal que forzara a la suspensión del tratamiento médico iniciado, más
aun teniendo en cuenta el carácter catastrófico de la dolencia.
Con base en
esta argumentación, la Corte previno a la Secretaría de Salud del municipio de
Barrancabermeja para que iniciara  las diligencias tendientes a la afiliación
de la tutelante a una ARS.  Además, en aras de preservar la continuidad del
servicio de salud, se ordenó a los hospitales antes citados que siguieran
prestando la atención requerida.
8. Como se
observa, el componente fáctico común de las Sentencias expuestas es la
discriminación ejercida en contra de los participantes vinculados al sistema
general de seguridad social en salud, quienes son sujetos a múltiples trabas
administrativas que llevan a la virtual negación de la atención médica, limitándose
de forma importante la consecución de las condiciones materiales mínimas para
el ejercicio efectivo de los derechos a la vida en condiciones dignas y a la
integridad física.  Esta situación, además, es contraria a ciertos parámetros
de interpretación de los derechos constitucionales[13], como es la
Observación General No. 14 relativa al derecho al disfrute del nivel más alto
de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales
y Culturales), adoptada durante el 22º periodo de sesiones del Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales.
Dentro de los
elementos esenciales para la satisfacción del derecho a la salud, la
Observación reconoce cuatro niveles definidos:  Disponibilidad, Accesabilidad,
Aceptabilidad y Calidad.  Para los efectos de esta Sentencia, la Corte se
detendrá en el estudio de la Accesabilidad, que es entendida por el Comité como
el deber de los Estados Partes[14]
de garantizar que “los establecimientos, bienes y servicios de salud [sean]
accesibles a todos sin discriminación alguna”.
En el mismo
sentido, la Observación General consagra cuatro “dimensiones superpuestas” de
la accesibilidad:
(i) La no discriminación, según la cual los establecimientos,
bienes y servicios de salud deben ser accesibles “a los sectores más
vulnerables y marginados de la población”, sin que pueda haber
discriminación en razón de raza, color, sexo, idioma, religión, opinión
política o de otra índole, origen nacional o posición social, situación
económica, lugar de nacimiento, impedimentos físicos o mentales, estado de
salud (incluidos el VIH/sida), orientación sexual y situación política, social
o de otra índole que tengan por objeto o por resultado la invalidación o el
menoscabo de la igualdad de goce o el ejercicio del derecho a la salud.
(ii) La accesibilidad física, componente que
obliga, de un lado, a que los establecimientos, bienes y servicios de salud
deban estar al alcance, desde el punto de vista geográfico, a todos los
sectores de la población, en especial los que han sido tradicionalmente
excluidos; y del otro, que “los sectores médicos y los factores
determinantes básicos de la salud, como el agua potable y los servicios
sanitarios adecuados, se [encuentren] a una distancia geográfica
razonable”.
(iii) La accesibilidad económica, también
denominada asequibilidad, entendida como la obligación de fijar los costos del
servicio de salud bajo un criterio de equidad, bien si la atención es
suministrada por entidades públicas o por privadas.  La asequibilidad,
igualmente, “exige que sobre los hogares más pobres no recaiga una carga
desproporcionada en lo que se refiere a los gastos de salud, en comparación con
los hogares más ricos”.
(iv) El acceso a la información, consistente
en el “derecho de solicitar, recibir y difundir información e ideas acerca
de las cuestiones relacionadas con la salud”.  El ejercicio de este
derecho, a juicio del Comité, se realizará sin perjuicio de la protección de la
confidencialidad de los datos personales relativos al estado de salud de las
personas.
9. De este
modo, al realizar un paralelo entre los elementos esenciales y las dimensiones
del derecho a la salud y la situación de los participantes vinculados al
sistema de seguridad social en salud, se concluye que los inconvenientes que se
presentan para obtener la atención médica de este sector son contrarios a las
dimensiones expuestas del principio de accesabilidad a la salud.
Del
componente de no discriminación, en la medida en que se ejerce, por parte de
las instituciones encargadas de la prestación del servicio público de salud, un
trato desigual basado en la ausencia de afiliación a alguno de los regímenes
(contributivo o subsidiado), circunstancia que no resulta constitucionalmente
admisible.   De la misma forma, se afecta el acceso a la información, pues las
autoridades correspondientes no suministran a los interesados la instrucción
suficiente sobre las entidades encargadas de la atención en salud de la
población vinculada, lo que ocasiona una merma importante en la eficiencia y
universalidad de la seguridad social, en detrimento de los principios
consagrados en el artículo 48 C.P.
10. Esto
sucede aún cuando el legislador colombiano ha dispuesto un marco de regulación
estricto.  En efecto, la Ley 715 de 2001 establece claramente las competencias
de las entidades territoriales en materia de prestación de servicios de salud.
El artículo 43.2. señala como responsabilidad de los departamentos[15] “Gestionar la
prestación de los servicios de salud, de manera oportuna, eficiente y con
calidad a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, que
resida en su jurisdicción, mediante instituciones prestadoras de servicios de
salud públicas o privadas” y  “financiar con los recursos propios, si lo
considera pertinente, con los recursos asignados por concepto de
participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de servicios de salud a
la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda y los servicios
de salud mental”.
A su vez, el
artículo 44.2 ejusdem,  dentro de las competencias de los
municipios en lo que hace referencia al aseguramiento de la población al
sistema general de seguridad social en salud, dispone estos entes territoriales
tendrán a su cargo, entre otras funciones “Identificar a la población pobre
y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen
Subsidiado, atendiendo las disposiciones que regulan la materia” y “celebrar
contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado de la población pobre
y vulnerable y realizar el seguimiento y control directamente o por medio de
interventorías”.
Así las
cosas, la asignación de competencias de las entidades territoriales es acorde
con las distintas instancias del proceso de cobertura en salud de la población
pobre del país a las que se hizo referencia anteriormente.  En tal sentido, los
municipios están encargados de identificar a los habitantes menos favorecidos
de su jurisdicción, a fin de inscribirlos en el Sisben y, con base en los
contratos que suscriba para ello, obtener su afiliación a una administradora
del régimen subsidiado.  Respecto a los departamentos y distritos, su
competencia radica en la atención en salud “en lo no cubierto por los subsidios
a la demanda”, esto es, el suministro del servicio público de salud a los
participantes vinculados que aún no han sido afiliados a una ARS.
11. En
conclusión, el modelo legal dirigido a garantizar el derecho a la seguridad
social en salud a la población de menores ingresos permite el suministro de la
atención, en condiciones de accesabilidad suficiente, a los participantes
vinculados.
Sobre el
particular debe advertirse cómo la carencia de afiliación al régimen subsidiado
de la población vinculada  es resultado de la ineficiencia en el ejercicio de
las funciones que la Ley 715 de 2001 confirió a los municipios y distritos.  En
este sentido, la actuación de las autoridades públicas que tiende a dificultar
el acceso y limitar el conocimiento de la información sobre los mecanismos de
atención en salud a la población vinculada y los titulares de las
responsabilidades que a ésta atañen, no sólo es contraria a los postulados
constitucionales que gobiernan el derecho a la salud, sino también a las
disposiciones emitidas por el legislador dirigidas a su implementación y
desarrollo.
Caso concreto
De acuerdo
con las pruebas recaudadas en el expediente de la referencia, la señora Rosa
Delia Pico Vergara, quien está inscrita en el registro del Sisben del municipio
de Barrancabermeja, pertenece a la población de menores ingresos de esta
entidad territorial y padece de una enfermedad que afecta su sentido del oído y
le produce dolor permanente, afección que requiere tratamiento a través de una intervención
quirúrgica.  Con el objeto de obtener la práctica de este procedimiento, la
accionante ha acudido, entre otras entidades, al Hospital San Rafael de
Barrancabermeja y el Hospital Universitario Ramón González Valencia de la
ciudad de Bucaramanga, sin obtener solución satisfactoria alguna.
La entidad
demandada argumentó que no había vulnerado los derechos invocados por la
actora, puesto que ella omitió exigir la atención médica ante la Secretaría de
Salud de Santander o las instituciones de salud con las que el departamento
tenía contrato.  Esta tesis fue acogida por el juez de conocimiento para negar
el amparo impetrado por la señora Pico Vergara.
No obstante,
la Secretaría Departamental de Salud de Santander, entidad que fue vinculada al
proceso durante el trámite de revisión, manifestó que en la actualidad la
atención médica de la actora era conferida por el Hospital Universitario Ramón
González Valencia, que es parte de su red de servicios para los participantes
vinculados.  Por lo tanto, en el presente caso se está ante un hecho superado,
habida cuenta que la omisión que motivó la acción de tutela en referencia ha
cesado.
En este
sentido, la Sala confirmará, con base en esta última consideración, la
sentencia proferida por el juzgado de instancia.  Con todo, se prevendrá a las
entidades correspondientes para que en el futuro no incurran en las conductas y
omisiones que dieron fundamento a la acción impetrada por la señora Pico
Vergara.
Por último,
aun cuando el fallo del juez de tutela será confirmado ante la presencia de un
hecho superado, la Corte debe resaltar la ausencia de identidad entre el
precedente constitucional expuesto y dicha decisión .  Nótese cómo el a quo no
efectuó estudio alguno en relación con las obligaciones legales que tenía el
ente accionado respecto a la atención en salud de la población vinculada, en
especial el suministro de información adecuada y suficiente sobre las
instituciones médicas que, al tener contrato con el Estado, debían prodigar el
servicio médico necesario para la superación de la enfermedad que padece la
actora.  Además, el juez de instancia omitió integrar el contradictorio con la
entidad que tenía a su cargo la atención en salud de la señora Pico Vergara,
como es la Secretaría Departamental de Salud de Santander, comportamiento que
denota un compromiso insuficiente con la protección efectiva de los derechos
fundamentales.
En el caso
propuesto era evidente que el ente tutelado había incumplido sus obligaciones
de origen legal, vulnerándose con ello el principio de accesabilidad al
servicio de salud, en sus variantes de no discriminación y acceso a la
información, según se expuso en apartados anteriores de esta Sentencia.  Por
ello, el juez constitucional estaba obligado a amparar los derechos conculcados
a través de órdenes de amparo dirigidas tanto al ente accionado como a la
Secretaría Departamental de Salud de Santander, so pena de hacer nugatorio, sin
razón constitucionalmente válida, el derecho a la atención en salud del que la
actora es titular, afectándose con ello los derechos fundamentales a la vida en
condiciones dignas y a la integridad física.
III. DECISION
En mérito de
lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR, por las razones expuestas en este fallo,
la sentencia proferida por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Barrancabermeja
el 9 de abril de 2003, que denegó la tutela impetrada por la señora Rosa Delia
Pico Vergara.
Segundo:
PREVENIR a la Secretaría Municipal de Salud de
Barrancabermeja y a la Secretaría Departamental de Salud de Santander para que
en lo sucesivo den estricto cumplimiento a sus obligaciones legales relativas a
la atención en salud de la población vinculada al sistema general de seguridad
social y de esta forma se evite incurrir en las omisiones que dieron lugar al
trámite de la referencia.
Por Secretaría
General líbrense las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO
ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario
General (E)
[1] Cfr. Folio
29 del expediente.
[2] Cfr. Folios
5 y 6 del expediente.
[3] Cfr. Folio 7
del expediente.
[4] Cfr. Folio 8
del expediente.
[5] Cfr. Folio 9
del expediente.
[6] Cfr. Folio
34 del expediente.
[7] Cfr. Folios
77 a 78 del expediente.
[8] Sobre el tema
pueden consultarse, entre muchas otras, las Sentencias SU-111/97 y SU-225/98
M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz  y T-958/01  M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[9] Con relación a la
conexidad entre condiciones materiales mínimas y efectividad de derechos
fundamentales puede consultarse la Sentencia C-671/02  M.P. Eduardo Montealegre
Lynett.
[10] Sobre este particular, la Sentencia C-791/02  M.P.
Eduardo Montealegre Lynett, señaló en su fundamento jurídico No. 4: “La
seguridad social, que incluye entre otras las actividades de promoción,
protección y recuperación de la salud, constituye no sólo un servicio público
obligatorio sino un derecho irrenunciable de toda persona, que puede ser
prestado directamente por el Estado o por intermedio de los particulares con
sujeción a los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia, siempre
bajo la dirección, coordinación y control del Estado (CP. artículos 48, 49 y
365). Teniendo en cuenta su naturaleza de derecho prestacional, la Constitución
no optó por un único modelo en esta materia sino que confió al Legislador la
tarea de configurar su diseño, por ser éste el foro de discusión política y
democrática por excelencia donde deben ser analizadas reposadamente las diferentes
alternativas a la luz de las condiciones económicas, los esquemas
institucionales y las necesidades insatisfechas (entre otros factores),
teniendo siempre como norte su realización progresiva en cuanto a calidad y
cobertura se refiere. Así, por ejemplo, la Carta no establece un sistema de
salud y seguridad social estrictamente público ni prefiere uno de carácter
privado, sino que deja a la ley la regulación de ese punto.”
[11] Al respecto, en decisión anterior de la
Corte sobre la constitucionalidad de distintos apartados de la Ley 715 de 2001
que obligaban a las entidades privadas que prestan el servicio público de salud
a sujetarse al plan bienal de inversiones diseñados por las secretarías
departamentales y distritales de salud, se señaló:
“La jurisprudencia constitucional, con
base en las normas de la Carta que se acaban de mencionar, concibe la salud
como un derecho prestacional, en principio no fundamental, y por ello de
aplicación no inmediata. En efecto, los artículos 48 y 49 superiores,
referentes al tema de la seguridad social y de la atención de la salud por
parte del Estado, se ubican dentro del Capítulo II del Título II de la Carta,
relativo a los derechos sociales, económicos y culturales. El Capítulo I del
mismo Título, referente a los derechos fundamentales, no menciona en ninguno de
sus artículos el derecho a la salud. Sin embargo, la salud en referencia a los
niños, sí es considerada explícitamente como derecho fundamental por el
artículo 44 superior. Tenemos entonces que el referido derecho no es tratado
como fundamental por la Carta Política, salvo en el caso en el que el titular
del mismo sea un niño.
“La caracterización del derecho a la
salud como derecho prestacional, corresponde a una tendencia internacional en
nuestro tiempo. Razones que tocan con la situación de subdesarrollo o de crisis
por la que atraviesan comúnmente las naciones, hacen imposible pensar que el
Estado o la sociedad satisfagan todas y cada una de las necesidades sociales,
económicas o culturales de los individuos y los grupos. De ahí la imposibilidad
fáctica de consagrar con efecto jurídico de aplicación inmediata determinados
derechos de carácter social. En otras palabras, razones de justicia
distributiva derivadas de la escasez que debe administrar el Estado, impiden la
consagración jurídica de la eficacia directa de ciertos derechos sociales,
entendida esta eficacia como la posibilidad de reclamarlos judicial o
extrajudicialmente sin que medie una ley que desarrolle la Constitución
indicando en qué circunstancias y bajo qué condiciones es posible tal
reclamación.  Este es el caso del derecho a la salud.
(…)
“…la
jurisprudencia reiterada de esta Corporación ha puesto de presente cómo, a
pesar del carácter primariamente prestacional del derecho a la salud, el mismo
debe ser objeto de protección inmediata cuando quiera que su efectividad
comprometa la vigencia de otros derechos fundamentales, especialmente el
derecho a la vida y a la dignidad personal. Abundan los casos en los cuales la
jurisprudencia sentada en sede de tutela ha amparado el derecho a la salud por
considerarlo en conexión inescindible con el derecho a la vida o a la dignidad
e incluso al libre desarrollo de la personalidad.[11]  En este punto, además, no debe perderse
de vista que la salud de los niños es per se un derecho fundamental, pues así
lo dispone el artículo 44 superior, disposición que, como lo ha sostenido la
Corte, debe entenderse como configurativa de un tratamiento privilegiado o de
primacía de sus derechos sobre los de las demás personas[11].
De otra parte, también la Corte ha sostenido que la seguridad social  - y por
consiguiente la salud- como derecho constitucional, adquiere su connotación de
fundamental cuando atañe a las personas de la tercera edad y aquellas personas
cuya debilidad es manifiesta.”.  Cfr. Corte Constitucional, Sentencia
C-615/02  M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[12] Las implicaciones
de la pertenencia al sistema de seguridad social a través de la participación
vinculada fueron estudiados por la Corte Constitucional en la Sentencia
C-130/02  M.P. Jaime Araujo Rentería.
[13] La doctrina fijada por
los Comités de los instrumentos internacionales sobre derechos humanos
ratificados por Colombia, quienes son sus intérpretes autorizados, es una
herramienta aceptada desde el ordenamiento superior para la interpretación de
los derechos y deberes constitucionales, según lo dispuesto en el artículo 93
C.P.  Sobre el carácter vinculante de dicha doctrina, la Corte Constitucional
se pronunció en la Sentencia T-1319/01  M.P. Rodrigo Uprimny Yepes. En esta
decisión, que asumió el estudio del caso de un comunicador social que fue
demandado en sede de tutela por emitir acusaciones en contra del cuerpo técnico
de un equipo de fútbol profesional.  La Corte consideró que las opiniones
emitidas por el periodista eran parte del ejercicio del derecho a la libertad
de expresión, de conformidad con el desarrollo que de este derecho realizan
diversos instrumentos internacionales, por lo que el amparo impetrado era
improcedente.
[14] Colombia incorporó
el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su
legislación interna a través de la Ley 74 de 1968.
[15] Resulta pertinente
aclarar que, de acuerdo con lo normado en el artículo 45 de la Ley 715 de 2001,
los distritos tienen las mismas competencias en materia de salud de los
municipios y los departamentos, con excepción de las que correspondan a las
funciones intermediación entre el municipio y la Nación.  Igualmente, la
prestación de los servicios de salud en los distritos de Barranquilla,
Cartagena y Santa Marta deberá articularse con la red de atención de los
respectivos departamentos.