T-405-17
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-405/17
FUNDAMENTALIDAD DEL DERECHO A LA
SALUD-Principios
rectores como eficiencia, universalidad y solidaridad
DERECHO A LA SALUD-Vulneración al imponer barreras
administrativas y burocráticas
Este Tribunal ha resaltado que uno de los problemas más
recurrentes en la prestación del servicio de salud es la imposición de barreras
administrativas y burocráticas que impiden el acceso efectivo a los usuarios e,
incluso, extienden su sufrimiento. Cuando se afecta la atención de un paciente
con fundamento en situaciones extrañas a su propia decisión y correspondientes
al normal ejercicio de las labores del asegurador, se conculca el derecho
fundamental a la salud, en tanto se está obstaculizando por cuenta de cargas
administrativas que no deben ser asumidas por el usuario.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E
INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Reiteración de jurisprudencia
El
principio de integralidad funge como complemento a la normatividad vigente para
que la persona reciba una atención de calidad y completa, confinada a mejorar
su condición y su estado de salud. El principio de continuidad establece
que “las personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de
manera continua. Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no
podrá ser interrumpido por razones administrativas o económicas”.
DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Reiteración de jurisprudencia
En relación con el derecho a la salud de los adultos mayores, esta
Corporación ha sostenido que “es precisamente a ellos a quienes debe
procurarse un urgente cuidado médico en razón a las dolencias que son
connaturales a la etapa de desarrollo en que se encuentran”, por
consiguiente, “tratándose de personas de la tercera edad su problema de
salud debe ser prestado de forma continua e integral”.
TRANSPORTE Y ALOJAMIENTO EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD-Subreglas
jurisprudenciales
CAPACIDAD ECONOMICA DEL PACIENTE-Uno de los deberes de las EPS, consiste en valorar con
la información disponible o con la que le solicite al interesado, si éste
carece de los medios para soportar la carga económica
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E
INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Orden a EPS valorar, diagnosticar y suministrar el
tratamiento de hemodiálisis para la atención del accionante
SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS, TRATAMIENTOS Y
PROCEDIMIENTOS EXCLUIDOS DEL POS-Requisitos
DERECHO DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD QUE SE REQUIERE
CON NECESIDAD-Reiteración de
jurisprudencia
DERECHO A LA SALUD DE PERSONAS DE LA TERCERA EDAD-Orden autorizar y suministrar oxígeno portátil requerido por
el accionante
CUBRIMIENTO DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y
ACOMPAÑANTE POR EPS-Orden a EPS
asumir transporte del agenciado y su acompañante, así como su alojamiento
durante el tiempo que requiera la atención médica fuera de su lugar de
residencia
Referencia: expedientes T-6013238,
T-6014262 y T-6016754 (acumulados)
Acciones de tutela presentadas por Héctor
Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud EPS y
Magistrado Ponente (e.): Ministerio de Salud y
Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del Fosyga–; Fabio Leopoldo
Barcenas Castillo contra Proinsalud; Isabel Verónica Montes Hernández como
agente oficiosa de Germán Esteban Rondón Jiménez contra Nueva EPS.
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Bogotá D.C., veintisiete (27)
de junio de dos mil diecisiete (2017).
La Sala Sexta
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por la magistrada Cristina
Pardo Schlesinger y los magistrados Alberto Rojas Ríos, e Iván Humberto
Escrucería Mayolo (e.) quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, profiere la siguiente
SENTENCIA
Dentro
del trámite de revisión de los fallos dictados por el Juzgado 10 Civil Municipal
de oralidad de Medellín (T-6013238); el Juzgado 5º Civil Municipal de
Pasto (T-6014262); así como el Juzgado Promiscuo Municipal de Albania –
La Guajira– y el Juzgado Promiscuo de Familia de Maicao – La Guajira– (T-6016754),
dentro de los respectivos procesos de tutela de la referencia.
Mediante auto de 16 de marzo de 2017, la Sala de
Selección número 3[1]
de esta Corporación, decidió seleccionar los fallos de tutela de la referencia
para su revisión por la Corte, resolviendo acumularlos atendiendo a la identidad
de materia que los identifica para ser fallados en la misma sentencia.
I.
ANTECEDENTES
1.
Expediente T-6013238. Caso: Héctor Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud
EPS y Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del
Fosyga–.
1.1.
Hechos
El 16 de septiembre de 2016 el
señor Héctor Emilio Caicedo Regino interpuso acción de tutela en contra de Cafesalud
EPS, al estimar vulnerados los derechos fundamentales a la salud, la vida, la
dignidad humana, la igualdad y la seguridad social. Refirió que se encuentra
afiliado a la EPS Cafesalud del régimen contributivo, siendo diagnosticado con
insuficiencia renal crónica, por lo que para preservar su vida requiere de forma
prioritaria de hemodiálisis, sin embargo la EPS accionada suspendió el
tratamiento a los pacientes de este tipo de patologías con ocasión de las
deudas pendientes con la IPS Fundación Renal de Colombia Sede Boston.
Con fundamento en lo anterior solicitó
que se ordene a Cafesalud EPS la realización de la hemodiálisis de manera
permanente y sin dilaciones, así como la prestación de la atención médica,
tratamientos y medicamentos necesarios en atención a la enfermedad que lo
aqueja.
1.2.
Trámite procesal
-
Mediante proveído de 16 de
septiembre de 2016 el Juzgado 10 Civil Municipal de oralidad de Medellín,
admitió la acción de tutela, vinculó al Ministerio de Salud y Protección Social
–Subcuenta de Solidaridad del Fosyga– y corrió traslado a las entidades
accionadas. De igual forma, como medida provisional requirió a Cafesalud EPS
para que de manera inmediata procediera a realizar la hemodiálisis requerida
por el accionante.
-
Como obra en constancia
secretarial de 28 de septiembre de 2016, el juzgado de instancia previo a la
admisión de la acción de la referencia se comunicó con el señor Caicedo a fin
de que hiciese llegar historia clínica y/o la orden del médico tratante que
prescribe el procedimiento de hemodiálisis, frente a lo cual el accionante se
comprometió a remitirlo al despacho sin que a esa fecha se hubiera recibido
documento alguno. Posteriormente, se registra que se intentó contactarse
infructuosamente con el accionante para el mismo efecto.
1.3.
Contestación del Ministerio
de Salud y Protección Social
En escrito presentado el 21 de septiembre de 2016
aclaró que en ningún caso es responsable directo de la prestación de servicios
de salud, como quiera que las EPS de ambos regímenes junto a la red de
prestadores contratada están en la obligación de garantizar la atención de sus
afiliados en oportunidad, calidad y eficiencia. Reseñó que según las
obligaciones de las aseguradoras, no les asiste el derecho a recobrar
tratándose de tecnologías incluidas en el POS, como lo ha sostenido la Corte
Constitucional.
Aun cuando en la acción de tutela no se hace
referencia, informó que respecto de las solicitudes subsidiarias dirigidas a la
exoneración de copagos y cuotas moderadoras era necesario verificar si el
servicio solicitado se encontraba sujeto al cobro de estos rubros. Consideró
que la pretensión de tratamiento integral “es en extremo vaga y genérica”
por lo que es menester que el médico tratante precise cuales son los
medicamentos y procedimientos requeridos, bajo el entendido que el juez no
puede establecer un mandato futuro e incierto puesto que el fallo judicial debe
ser determinable e individualizable.
Coligió que se debe exonerar de toda responsabilidad
al ente ministerial y, en caso de que la petición de amparo prospere, se
proceda a ordenar a la EPS la prestación de los servicios correspondientes sin
derecho a recobro alguno.
1.4.
Contestación de la EPS
Cafesalud
Vencido el término de traslado conferido mediante auto
de 16 de septiembre de 2016, no se recibió ninguna comunicación de parte de la
EPS accionada.
1.5.
Decisión objeto de revisión
constitucional expediente
T-6013238
El
Juzgado 10 Civil Municipal de oralidad de Medellín, en sentencia de 29 de septiembre
de 2016, denegó la protección de los derechos invocados con fundamento en que
del acervo probatorio no se deduce vulneración alguna por la EPS accionada.
Expuso
que si bien en la copia del formato de valoración mensual anexado a la acción
de tutela consta que el actor padece como “enfermedad actual crónica estadio
5 en terapia de reemplazo renal tipo hemodiálisis etiología de la enfermedad
nefropatía diabética”, no se logró acreditar que la entidad promotora
hubiera conculcado derecho fundamental alguno, ni se probó que se estuviera
negando el servicio requerido por el señor Caicedo, pese a los requerimientos
efectuados por ese despacho en aras de obtener mayor información de parte del
accionante.
Finalmente,
dispuso desvincular al Ministerio de Salud y Protección Social como quiera que
no había transgredido ningún derecho fundamental en el caso sub examine.
1.6.
Pruebas
-
Copia del registro de valoración
mensual del señor Héctor Caicedo de fecha 22 de enero de 2016 (cuaderno
principal, folio 10).
-
Copia de la cédula de ciudadanía
del señor Héctor Caicedo (cuaderno principal, folio 11).
2.
Expediente T-6014262. Caso: Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo contra
Proinsalud.
2.1.
Hechos
El 19 de agosto de 2016, por
medio de apoderado judicial, el señor Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo
interpuso acción de tutela contra Proinsalud, al estimar vulnerados los
derechos fundamentales a la salud, la dignidad humana, la vida e integridad
física y psíquica, la igualdad, así como la protección especial a las personas
en estado de indefensión y debilidad manifiesta tratándose de adultos mayores.
Indicó que es un paciente de
63 años diagnosticado con enfisema pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática por
lo que requiere de oxígeno permanente para su subsistencia, además debe estar
en control y valoración periódicamente. Sostuvo que el médico tratante le
prescribió el suministro de tal insumo y la EPS le viene autorizando una bala
la cual tiene que recargar continuamente, pero que por su edad ya no está en
condiciones de trasladarse para hacer el reaprovisionamiento teniendo en cuenta
que vive en la Vereda Veracruz del Municipio de Buesaco.
Manifestó que el 25 de abril
de 2016, el médico general le prescribió oxígeno portátil concentrador de bajo
flujo y pese a haber radicado los documentos pertinentes la accionada se niega
a realizar la entrega de dicho insumo que se encuentra incluido en el POS. Señaló
que mediante escrito de derecho de petición solicitó a la EPS la entrega de un
concentrador de oxígeno portátil y, en respuesta de 2 de septiembre de 2016, le
informaron que debía presentar fórmula médica para que fuera autorizado.
En atención a lo expuesto
solicitó el amparo de sus derechos y, como consecuencia, que se ordene a
Proinsalud la entrega efectiva de oxígeno portátil de acuerdo con las
características indicadas por el médico tratante.
2.2.
Contestación de Proinsalud
En escrito presentado el 29 de agosto de 2016, solicitó
que no se protejan los derechos invocados por el actor, toda vez que al
paciente le fue suministrado un concentrador de oxígeno que exige estar
conectado a una fuente de energía eléctrica; además cuenta con una bala que se
ha entregado ininterrumpidamente cada mes para los desplazamientos hasta su
residencia o centros de atención médica.
Afirmó que en la respuesta brindada al accionante se
le especificó que se requiere la prescripción del galeno tratante que para el
caso es el neumólogo a cargo del afiliado. Explicó que la fórmula presentada
para la autorización fue suscrita por una médica general no tratante. Señaló
que erróneamente la historia clínica registra el requerimiento de un
concentrador portátil por parte del neumólogo, pero revisados los soportes de
cada una de las atenciones no se advierte que aquel haya ordenado este
servicio. Relacionó 25 servicios prestados al actor, entre ellos, consultas de
varias especialidades y oxígeno domiciliario.
2.3.
Trámite procesal
Mediante proveído de 29 de agosto de 2016 el Juzgado 5
Civil Municipal de Pasto vinculó a Fiduprevisora y requirió al neumólogo
tratante para que absolviera un cuestionario[2].
2.4.
Contestación del neumólogo
José Ezequiel Mier Osejo
En
escrito presentado el 1º de septiembre de 2016, el galeno manifestó que
requería que se le hiciera llegar la historia clínica completa para conceptuar
sobre el caso del accionante. Agregó que para tal efecto necesitaba un periodo
de 15 días hábiles, como quiera que el tiempo de dos días no es prudencial.
2.5.
Contestación de
Fiduprevisora
En
oficio del 2 de septiembre de esa anualidad, la entidad señaló que como vocera
del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (Fomag) surtió la
obligación contractual que le corresponde relacionada con la contratación de
las entidades prestadoras del servicio de salud para los docentes. En esa
medida, compete a la Unión Temporal Magisalud 2 el suministro del concentrador
de oxígeno portátil, entre otras tecnologías conexas.
Por
tal motivo solicitó la desvinculación de la presente acción por falta de
legitimación en la causa por pasiva, carencia material de objeto e
imposibilidad fáctica de realizar lo solicitado.
2.6.
Decisión objeto de revisión
constitucional expediente
T-6014262
En
sentencia de 5 de septiembre de 2016, el Juzgado 5 Civil Municipal de Pasto negó
la petición de amparo de los derechos fundamentales del actor en razón a que
encontró demostrado que la entidad accionada le estaba suministrando mensual e
ininterrumpidamente el oxígeno requerido para tratar su enfermedad y que solo
se han presentado algunos inconvenientes con la autorización de un concentrador
portátil para el paciente que facilite su desplazamiento y comodidad. El a
quo consideró que si bien el señor Bárcenas arguye que se generan gastos
para el traslado del oxígeno, atendiendo su condición de pensionado, cuenta con
ingresos estables para solventar dicha necesidad.
Teniendo
en cuenta que el médico tratante del accionante era el neumólogo José Ezequiel
Mier Osejo, el despacho concluyó que debe ser dicho profesional de la salud
quien determine la necesidad del concentrador portátil de oxígeno, para tal
efecto ordenó que se realizara la valoración correspondiente, que en todo caso
vincula a Proinsalud.
2.7.
Pruebas
-
Copia de la fórmula médica fechada
25 de abril de 2016, donde se prescribe el oxígeno portátil concentrador de
bajo flujo por parte de la médica general Natalia Nupan Cabrera adscrita a
Proinsalud (cuaderno principal, folio 4).
-
Copia de la respuesta a la petición
presentada por el accionante suscrita por el gerente general de Proinsalud el 2
de septiembre de 2016 (cuaderno principal, folio 5).
-
Copia de la prueba de función
respiratoria del señor Barcenas, suscrita por el neumólogo tratante José
Ezequiel Mier Osejo (cuaderno principal, folios 6 a 8).
-
Copia del certificado de
existencia y representación legal de Proinsalud (cuaderno principal, folios 20
a 25).
-
Copia del formato de autorización
de servicios de consulta de neumología y oxígeno domiciliario (cuaderno
principal, folios 26 a 38).
-
Copia de historia clínica
ambulatoria del accionante (cuaderno principal, folios 39 a 49).
3.
Expediente T-6016754. Caso: Isabel Verónica Montes Hernández como agente
oficiosa de Germán Esteban Rondón Jiménez contra Nueva EPS.
3.1.
Hechos
El 08 de agosto de 2016 la
señora Isabel Verónica Montes Hernández como agente oficiosa de su esposo
Germán Esteban Rondón Jiménez presentó acción de tutela en contra de la
Nueva EPS, al estimar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, la
igualdad, la dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad y la
seguridad social. Refirió que el agenciado cuenta con 48 años, se encuentra
afiliado a la Nueva EPS, fue diagnosticado con cáncer de colon y estaba en tratamiento
oncológico. Comentó que residen en el municipio de Albania –La Guajira–, por lo
que se deben trasladar hasta Valledupar para que el señor Rondón reciba los
servicios requeridos.
Señaló que el médico tratante
le formuló a su esposo el medicamento acetato de megestrol, sin embargo, la EPS
no autorizó su suministro. De igual forma, fueron negados los costos de
traslado, situación que se torna más gravosa porque el agenciado tuvo que “dejar
su labor” para atender su enfermedad.
Con fundamento en lo anterior
solicitó que se ordene a la Nueva EPS la entrega del medicamento referido, el
pago de los pasajes desde el lugar de residencia hasta Valledupar para el
paciente y un acompañante y garantizar la atención integral de la patología que
padece el señor Rondón.
3.2.
Trámite procesal
Mediante proveído de 8 de agosto de 2016 el Juzgado Promiscuo
Municipal de Albania –La Guajira–, avocó la acción de tutela y corrió traslado
a las entidades accionadas. De igual forma, como medida provisional requirió a la
Nueva EPS para que procediera a ordenar las medidas necesarias para
salvaguardar la salud del señor Germán Rondón quien necesita el medicamento
acetato de megestrol.
3.3.
Contestación de la Nueva
EPS
En escrito presentado el 16 de agosto de 2016,
solicitó que se declare la improcedencia de la acción de la referencia. Manifestó
que el afiliado reporta un ingreso base de cotización como dependiente de
$6.696.000 pesos, por lo que se debe presumir su capacidad económica para sufragar
los costos que se encuentren fuera del plan de beneficios. Afirmó el
medicamento solicitado no está cubierto por el POS, por tanto, debe ser
radicado ante el comité técnico científico (CTC) “trámite que el afiliado
viene realizando  y accediendo a servicios fuera del plan obligatorio tal como
viene el afiliado recibiendo (…) factor estimulante de colonias-filgrastim
(…)”. En torno a los gastos de transporte señaló que son responsabilidad
del paciente según una cita jurisprudencial que no identificó en el documento.
Respecto de la atención integral se opuso ya que no se pueden ordenar
tratamientos de este tipo a ningún paciente puesto que no se conoce con certeza
el comportamiento y desarrollo de la patología.
3.4.
Decisiones objeto de
revisión constitucional
3.4.1.
Primera instancia: el Juzgado Promiscuo Municipal de Albania –La Guajira–,
en sentencia de 29 de septiembre de 2016 denegó la protección deprecada con
fundamento en que la parte actora no demostró la falta de capacidad económica
del agenciado y su núcleo familiar para sufragar los costos de transporte que
se generan cuando debe desplazarse ocasionalmente hasta Valledupar. En cuanto
al medicamento solicitado replicó los argumentos de la EPS accionada, de los
cuales infirió que el afiliado debe gestionar su trámite ante el CTC. Por
último, dispuso el levantamiento de la medida provisional decretada por ese
despacho.
3.4.2.
Impugnación: la accionante manifestó que la entidad accionada falta
a la verdad cuando indica que su esposo devengaba más de 6 millones de pesos y
que por ello debe presumirse la capacidad económica, como quiera que su ingreso
no supera un salario mínimo mensual con lo cual debe velar por la subsistencia
propia y de su núcleo familiar. Coligió que imponerle esta carga sería agravar
más su situación, desmejorando la calidad de vida, salud y vida del agenciado.
3.4.3.
Segunda instancia: en fallo de 6 de octubre de esa anualidad, el Juzgado
Promiscuo de Familia de Maicao –La Guajira– confirmó parcialmente la decisión
de primera instancia que negó el amparo invocado y revocó la orden de levantamiento
de la medida provisional la cual dejó vigente hasta tanto el CTC de la Nueva
EPS resuelva la solicitud de autorización radicada por el agenciado, como
quiera que al momento de expedir dicha providencia no había sido respondida. Consideró
que no se puede presumir la incapacidad económica del señor Rondón dadas las
afirmaciones de la accionada sobre el índice base de cotización, aunado a que no
está registrado en el Sisben.
3.5.
Pruebas
-
Copia de la fórmula médica del
medicamento acetato de megestrol suscrita por el oncólogo clínico Raimundo
Manneh Amastha (cuaderno principal, folio 3).
-
Copia del formato de solicitud y
justificación de medicamentos no POS (cuaderno principal, folios 4 a 7).
-
Copia de la cédula de ciudadanía
del señor Germán Esteban Rondón (cuaderno principal, folio 8).
-
Copia de la cédula de ciudadanía
de la señora Isabel Verónica Montes (cuaderno principal, folio 9).
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1.
Competencia
Esta Sala es competente para revisar el fallo de tutela mencionado, de
conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución
Política, el Decreto estatutario 2591 de 1991 y las demás disposiciones
pertinentes.
2. Problema jurídico
Corresponde a este Tribunal determinar si los derechos a la
salud y la vida digna, invocados por los accionantes, fueron vulnerados por las
respectivas EPS a las cuales se encuentran afiliados, ante la presunta negación
de servicios que requieren para la atención de sus patologías. Puntualmente, se
resolverán los siguientes problemas jurídicos:
i)
¿Una EPS transgrede
el derecho a la salud de un paciente, cuando suspende un tratamiento esencial
para la patología diagnosticada a causa de problemas financieros con la IPS
encargada de la prestación?
ii)
¿Una entidad
encargada de la prestación de los servicios de salud conculca los derechos a la
salud y a la dignidad humana, al no autorizar el suministro de un concentrador
portátil de oxígeno a un paciente que cuenta con orden de médico general
adscrito a la misma?
iii)
¿Se desconocen
las garantías superiores de un paciente que requiere gastos de traslado para
recibir el tratamiento prescrito por su médico tratante, cuando la EPS se niega
a sufragarlos con base en que tiene capacidad económica? Así mismo ¿se vulnera
el derecho a la salud de una persona cuando la EPS no autoriza un medicamento
no cubierto por el POS indispensable para el manejo de una enfermedad crónica?
Para resolver los asuntos sub examine, la Sala
abordará: i) la fundamentalidad del derecho a la salud; ii) las
barreras administrativas de contenido económico en la atención en salud; iii)
los principios de integralidad y continuidad en el servicio de salud; iv)
el derecho a la salud de las
personas de la tercera edad; v) la cobertura
de transporte y alojamiento en virtud del principio de integralidad en salud,
la capacidad económica del afiliado; vi) las reglas
jurisprudenciales para acceder a los servicios de salud que se requieren con
necesidad y que se encuentran excluidos del plan de beneficios y; vii)
el caso concreto.
3.
La fundamentalidad del
derecho a la salud. Reiteración de jurisprudencia
3.1.
La Constitución Política consagra
el derecho a la seguridad social[3]
y determina que la salud es un servicio público esencial a cargo del Estado[4].
Este Tribunal ha desarrollado paulatinamente el derecho a la salud y a través
de la jurisprudencia ha determinado las pautas de su aplicación, alcance y
defensa, tal como se explicará a continuación.
En
un primer momento, se justificó la procedibilidad de la tutela en virtud de la
conexidad con los derechos fundamentales contemplados en el texto
constitucional[5].
Al mismo tiempo, la protección autónoma de la salud se concedía solamente
cuando el accionante era menor de edad, en concordancia con lo prescrito en el
artículo 44 superior y, en general, cuando el titular del derecho era un sujeto
de especial protección[6].
3.2.
Sin embargo, la Corte modificó su
jurisprudencia al postular que el derecho a la salud, por su relación y
conexión directa con la vida, la integridad física y mental y la dignidad
humana, es instrumento para la materialización del Estado social de derecho y,
por tanto, ostenta la categoría de fundamental. Dicha posición fue adoptada a
partir de la sentencia T-859 de 2003[7],
en la cual esta Corporación consideró:
“Así las cosas, puede sostenerse que
tiene naturaleza de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a
recibir la atención de salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan
Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993
y sus normas complementarias -, así como respecto de los elementos derivados de
las obligaciones básicas definidas en la Observación General N°14. Lo anterior
por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que
existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de
los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había
pronunciado sobre ello al considerar el fenómeno de la transmutación de los
derechos prestacionales en derechos subjetivos.
La naturaleza de derecho fundamental
que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento anterior,
implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o
procedimiento establecido en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un
derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a
la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de
procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental”.
Adicionalmente
este Tribunal ha precisado que la protección mediante la acción de tutela se justifica
“argumentando la fundamentalidad del derecho a la salud en lo que respecta a
un ámbito básico, el cual coincide con los servicios contemplados por la
Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la jurisprudencia y los
planes obligatorios de salud, con la necesidad de proteger una vida en
condiciones dignas, sin importar cuál sea la persona que lo requiera”[8].
En
tal sentido, la jurisprudencia constitucional ha manifestado que si se cumplen
los requisitos establecidos en la regulación legal y reglamentaria que
determinan las prestaciones obligatorias en salud, así como los criterios de
acceso al sistema, todas las personas pueden hacer uso de la acción de tutela
para obtener la protección efectiva del derecho fundamental a la salud ante
cualquier amenaza o violación.
3.3.
De esta forma, la Corte reconoce
que el derecho a la salud tiene el carácter de fundamental, posición reiterada
expresamente a partir de la sentencia T-760 de 2008, en los siguientes
términos:
“El reconocimiento de la salud como un
derecho fundamental en el contexto constitucional colombiano, coincide con la
evolución de su protección en el ámbito internacional. En efecto, la génesis y
desenvolvi­miento del derecho a la salud, tanto en el ámbito internacional como
en el ámbito regional, evidencia la fundamentalidad de esta garantía. (…) El
Comité [de Derechos Económicos, Sociales y Culturales] advierte que ‘todo ser
humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud que le
permita vivir dignamente’,[9]
y resalta que se trata de un derecho ampliamente reconocido por los tratados y
declaraciones internacionales y regionales, sobre derechos humanos.[10]
Observa el Comité que el concepto del ‘más alto nivel posible de salud’
contemplado por el PIDESC (1966), tiene en cuenta tanto las condiciones
biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona como los recursos con que
cuenta el Estado, en tal sentido es claro que éste no está obligado a
garantizar que toda persona goce, en efecto, de ‘buena salud’, sino a
garantizar ‘toda una gama de facilidades, bienes y servicios’ que aseguren el
más alto nivel posible de salud.[11]”
3.4.
Además, es preciso referir que en
la sentencia C-313 de 2014, esta Corporación al analizar el proyecto de ley
estatutaria 209 de 2013 (Senado) y 267 de 2013 (Cámara), en sede de control
abstracto de constitucionalidad, hoy Ley 1751 de 2015, enfatizó la
fundamentalidad del derecho a la salud consagrada por el legislador.
3.5.
En la sentencia T-760 de 2008 se
consideró:
“Cuando el servicio incluido en el POS
sí ha sido reconocido por la entidad en cuestión, pero su prestación no ha sido
garantizada oportunamente, generando efectos tales en la salud, como someter a
una persona a intenso dolor, también se viola el derecho a la salud y debe ser
objeto de tutela por parte del juez constitucional.[12] Cuando
el acceso a un servicio de salud no es prestado oportunamente a una persona,
puede conllevar además de un irrespeto a la salud por cuanto se le impide
acceder en el momento que correspondía a un servicio de salud para poder
recuperarse, una amenaza grave a la salud por cuanto la salud puede
deteriorarse considerablemente.
(…) De forma similar, los servicios de
salud que se presten a las personas deben ser de calidad. Para las entidades
obligadas a garantizar la prestación del servicio, respetar ese derecho,
supone, por ejemplo, que a la persona no se le debe entregar un medicamento u
otro tipo de servicio médico de mala calidad, que desmejore la salud de la
persona.[13]
Si bien los conceptos de oportunidad,
eficiencia y calidad de los servicios de salud comprenden muchos aspectos, la
jurisprudencia constitucional se ha ocupado frecuentemente de problemas
recurrentes a los cuales ha respondido aludiendo al principio de integralidad y
al principio de continuidad, entre otros.”
Entonces,
cabe indicar que la salvaguarda del derecho fundamental a la salud se debe
conceder atendiendo los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad
del sistema general de seguridad social, consagrados en el artículo 49 superior.
Ha destacado esta Corte que la garantía de acceso a los servicios de salud está
estrechamente relacionada con algunos de los principios de la seguridad social,
específicamente la integralidad y la continuidad establecidos en la Ley 100 de
1993 y en la ley estatutaria de salud.
4.
Barreras administrativas de
contenido económico en la atención en salud
En la sentencia T-760 de 2008, la Corte consideró que la garantía
efectiva de la prestación de los servicios de salud por las instituciones
prestadoras de servicios (IPS), parte de la “disponibilidad real de los
recursos económicos que permitan a las entidades asumir los costos de los
insumos necesarios para prestar los servicios y para mejorar su oferta en
términos de tecnología y recursos humanos”. De tal forma, esta Corporación reconoció
que los problemas en la atención pueden provenir en algunos casos de trabas económicas
surtidas entre EPS e IPS, razón por la cual determinó que para asegurar “que
toda persona goce efectivamente del más alto nivel posible de salud” se
debe contar con un adecuado flujo de recursos[14].
Ahora bien, se destaca que cualquier desavenencia que se produzca
entre prestadores y aseguradores, hace parte de la relación contractual que
entre ellos existe. En la cotidianeidad tales entidades deben desarrollar
vínculos para la adquisición de medicamentos e insumos, así como contratar
personal médico para suministrar la atención, entre otros aspectos; de forma
que las controversias producidas con ocasión de ello hacen parte del manejo
administrativo de la EPS.
Este Tribunal ha resaltado que uno de los problemas
más recurrentes en la prestación del servicio de salud es la imposición de
barreras administrativas y burocráticas que impiden el acceso efectivo a los
usuarios e, incluso, extienden su sufrimiento. Cuando se afecta la atención de
un paciente con fundamento en situaciones extrañas a su propia decisión y
correspondientes al normal ejercicio de las labores del asegurador, se conculca
el derecho fundamental a la salud, en tanto se está obstaculizando por cuenta
de cargas administrativas que no deben ser asumidas por el usuario.
La jurisprudencia ha
destacado que en esos casos se infringen los principios que guían la prestación
del servicio a la salud teniendo en cuenta que “(i) no se puede gozar de la
prestación del servicio en el momento que corresponde para la recuperación
satisfactoria de su estado de salud (oportunidad), (ii) los trámites
administrativos no están siendo razonables (eficiencia), (iii) no está
recibiendo el tratamiento necesario para contribuir notoriamente a la mejora de
sus condiciones de vida (calidad) y (iv) no está recibiendo un tratamiento
integral que garantice la continuidad de sus tratamientos y recuperación
(integralidad)”[15].
Además, se ha establecido que con ocasión de tales
trabas suelen generarse algunas consecuencias nocivas para el paciente, como:
“a) Prolongación del sufrimiento, que consiste en
la angustia emocional que les produce a las personas tener que esperar
demasiado tiempo para ser atendidas y recibir tratamiento;
b) Complicaciones médicas del estado de Salud,
esto se debe a que la persona ha tenido que esperar mucho tiempo para recibir
la atención efectiva, lo cual se refleja en el estado de salud debido a que la
condición médica empeora;
c)Daño permanente, cuando ha pasado demasiado
tiempo entre el momento en que la persona acude al servicio de salud y hasta el
momento en que recibe la atención efectiva, empeorando el estado de salud y por
lo tanto generándole una consecuencia permanente o de largo plazo;
d) Discapacidad permanente, se da cuando el
tiempo transcurrido es tal entre el momento que el paciente solicita la
atención y hasta cuando la recibe, que la persona se vuelve
discapacitada;
e) Muerte, esta es la peor de las consecuencias,
y se puede dar cuando la falta de atención pronta y efectiva se tarda tanto que
reduce las posibilidades de sobrevivir o cuando el paciente necesita de manera
urgente ser atendido y por alguna circunstancia el servicio es negado[16].”[17]
Así
las cosas, esta Corporación ha reiterado que la negligencia de las entidades
encargadas de la prestación de un servicio de salud a causa de trámites
administrativos, incluso los derivados de las controversias económicas entre
aseguradores y prestadores, no puede ser trasladada a los usuarios por cuanto
ello conculca gravemente sus derechos[18],
al tiempo que puede agravar su condición física, psicológica e, incluso, poner
en riesgo su propia vida. De ahí que la atención médica debe surtirse de manera
oportuna, eficiente y con calidad, de conformidad con los principios de
integralidad y continuidad, sin que sea constitucionalmente válido que los
trámites internos entre EPS e IPS sean imputables para suspender el servicio.
5.
Los principios de
integralidad y continuidad en el servicio de salud. Reiteración de
jurisprudencia
5.1.
El principio de integralidad tiene
origen legal inicialmente en la Ley 100 de 1993, donde se reconoció por primera
vez que el servicio público esencial de seguridad social debe prestarse con
sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad y participación. De manera especial, se dispuso en el
artículo 2º, literal d, que por integralidad debe entenderse “la cobertura
de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en
general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por esta Ley”. Este precepto fue replicado con
posterioridad en la Ley 1122 de 2007 y finalmente, fue desarrollado en la ley
estatutaria de salud.
En efecto, en el artículo 8º de la Ley 1751 de 2015 el
legislador consagró que:
“los servicios y tecnologías de salud deberán ser
suministrados de manera completa para prevenir, paliar o curar la enfermedad,
con independencia del origen de la enfermedad o condición de salud, del sistema
de provisión, cubrimiento o financiación definido por el legislador. No podrá
fragmentarse la responsabilidad en la prestación de un servicio de salud
específico en desmedro de la salud del usuario. En los casos en los que exista
duda sobre el alcance de un servicio o tecnología de salud cubierto por el
Estado, se entenderá que este comprende todos los elementos esenciales para
lograr su objetivo médico respecto de la necesidad específica de salud
diagnosticada”.
Al tenor de la jurisprudencia de esta Corporación, este
principio debe ser entendido como la obligación que tienen las EPS de otorgar
los servicios, procedimientos, tratamientos, medicamentos y seguimiento
necesarios para mejorar el estado de salud de los usuarios del sistema, respetando
los límites que regulan las prestaciones de salud[19].
Ello no implica que el paciente pueda solicitar que se le presten todos los
servicios de salud que desee. Quien tiene la capacidad de definir cuáles
procedimientos o medicamentos son requeridos por el usuario es el médico
tratante adscrito a la EPS. Tampoco se da por cumplido con la aplicación de un
tratamiento médico meramente paliativo, sino con la suma de todos los servicios
requeridos para que el diagnóstico evolucione favorablemente.
Así
las cosas, desprende la Corte que el principio de integralidad funge como
complemento a la normatividad vigente para que la persona reciba una atención
de calidad y completa, confinada a mejorar su condición y su estado de salud[20]. Los afiliados tienen derecho a que la prestación del
servicio sea óptima, en el sentido de que los actores del sistema cumplan con
la finalidad primordial, esto es, brindar una atención oportuna, eficiente y de
calidad, en suma “el derecho a la salud debe entenderse como un derecho al
disfrute de toda una gama de facilidades, bienes, servicios y condiciones
necesarios para alcanzar el más alto nivel posible de salud”[21].
5.2.
Ahora bien, el principio de
continuidad fue consagrado inicialmente en la Ley 1122 de 2007 y desarrollado
en el artículo 6º (lit. d) de la Ley 1751 de 2015 que establece que “las
personas tienen derecho a recibir los servicios de salud de manera continua.
Una vez la provisión de un servicio ha sido iniciada, este no podrá ser
interrumpido por razones administrativas o económicas”. De tal forma, lo ha
aplicado este Tribunal bajo el entendido que conlleva la ejecución de los
procedimientos de forma ininterrumpida, constante y permanente, sin que sea
aceptable su suspensión sin una justificación constitucional pertinente[22]. En la
Sentencia T-760 de 2008 se expuso:
“Se garantiza pues, que el servicio de
salud no sea interrumpido, súbitamente, antes de la recuperación o
estabilización del paciente.[23]
Para la jurisprudencia “(…) puede hacerse la distinción entre la relación
jurídica- material, esto es la prestación del servicio que se materializa en
una obligación de medio o de resultado según el caso, y la relación jurídica-formal,
que se establece entre la institución y los usuarios.”[24] Una
institución encargada de prestar el servicio de salud, puede terminar la
relación jurídico–formal con el paciente de acuerdo con las normas
correspondientes, pero ello no implica que pueda dar por terminada
inmediatamente la relación jurídica–material, en especial si a la persona se le
está garantizando el acceso a un servicio de salud.”
En
cuanto a este principio la Corte, en Sentencia C-800 de 2003, estableció cuáles
son los eventos constitucionalmente aceptables en relación a la determinación
de interrumpir inesperadamente el servicio por parte de las EPS:
“Por otra parte, también se ha ido
precisando en cada caso, si los motivos en los que la EPS ha fundado su
decisión de interrumpir el servicio son constitucionalmente aceptables. Así, la
jurisprudencia, al fallar casos concretos, ha decidido que una EPS no puede
suspender un tratamiento o un medicamento necesario para salvaguardar la vida y
la integridad de un paciente, invocando, entre otras, las siguientes razones:
(i)      porque la persona encargada de hacer los aportes dejó
de pagarlos;
(ii)   porque el paciente ya no está inscrito en la EPS
correspondiente, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo;
(iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacía
beneficiario;
(iv)  porque la EPS considera que la persona nunca reunió
los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado;
(v)    porque el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y
su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad; o
(vi)  porque se trata de un servicio específico que no se
había prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un
tratamiento que se le viene prestando.”
Así
las cosas, la jurisprudencia ha reconocido cuatro eventos constitucionalmente
admisibles para la suspensión del servicio, pero al mismo tiempo ha conferido
especial trascendencia al principio de continuidad en salud y a la obligación
que tienen las entidades encargadas de materializarlo. Por tanto, les ha vedado
la posibilidad de suspender súbitamente la atención habiéndose iniciado los
tratamientos o administrado los medicamentos, si como efecto de esta
interrupción se vulneran o amenazan derechos fundamentales. Por tal motivo se
ha exigido a la institución continuar con la prestación médica hasta tanto el
paciente supere la enfermedad o hasta que otra IPS asuma su atención. Con base
en ello, está constitucionalmente prohibido, salvo las excepciones previstas en
la sentencia C-800 de 2003, que una entidad abandone el tratamiento al que se
somete a una persona, su evolución diagnóstica y la búsqueda de alternativas
para confrontar la enfermedad.
5.3.
Como consecuencia de lo expuesto,
la Sala concluye que la fundamentalidad del derecho a la salud se hace efectiva
a partir del cumplimiento de los principios de continuidad, integralidad y la
garantía de acceso a los servicios, entre otros, como lo consagra la Ley 1751
de 2015[25].
Ello implica que el servicio sea prestado de forma ininterrumpida, completa,
diligente, oportuna y de calidad.
6.
El derecho a la
salud de las personas de la tercera edad. Reiteración de jurisprudencia.
En relación con el derecho a la salud de los adultos
mayores, esta Corporación ha sostenido que “es precisamente a ellos a
quienes debe procurarse un urgente cuidado médico en razón a las dolencias que
son connaturales a la etapa de desarrollo en que se encuentran”[26],
por consiguiente, “tratándose de personas de la tercera edad su problema de
salud debe ser prestado de forma continua e integral”[27].
De esta forma, se erige como una obligación gubernamental
en relación con los adultos mayores como sujetos de especial protección
constitucional:
“el garantizar el derecho a la salud a la persona de
la tercera edad que le permita a estos sujetos especiales el desarrollo de la
vida en condiciones de dignidad, de allí que la protección a la salud sea
inmediata por vía de tutela cuando quiera que este derecho resulte amenazado.
Respecto a los disminuidos físicos, sensoriales y
síquicos, la Constitución Política determinó en el artículo 47 que se les
‘prestará la atención especializada que requieran’, actuación estatal
particular que se justifica justamente por las condiciones de desigualdad en
que están incursos y que exige en virtud del artículo 13 de la Constitución
Política la adopción por parte del Estado de ‘medidas en favor de grupos
discriminados o marginados’ a fin de la consecución de una igualdad real y
efectiva.
De este modo, a fin de conseguir una igualdad real, y
debido precisamente a las condiciones de vulnerabilidad en que se encuentran
los disminuidos físicos, sensoriales y síquicos, estos sujetos especiales de
protección constitucional tienen derecho a ‘alcanzar sus óptimos niveles de
funcionamiento psíquico, físico, fisiológico, ocupacional y social’[28]”[29].
En
definitiva, la Corte afirma que el amparo de los sujetos de especial protección,
por tener origen constitucional, se impone como una obligación para el juez de
tutela, toda vez que el Constituyente quiso brindarle unas condiciones
especiales a aquellos individuos que por su debilidad física (niños y adultos
mayores) o mental, son más vulnerables. Por tanto, el Estado debe velar por su
bienestar prevalentemente en concordancia con la Carta de Derechos, la
jurisprudencia de este Tribunal y de algunos límites que garanticen la
sostenibilidad y el funcionamiento del sistema.
7.
Cobertura de
transporte y alojamiento en virtud del principio de integralidad en salud. La
capacidad económica del afiliado. Reiteración de jurisprudencia[30]
7.1.
La Corte Constitucional ha
sostenido que aunque el transporte y el hospedaje del paciente y su acompañante
no constituyen servicios médicos[31],
hay casos en los cuales el acceso efectivo y real al servicio de salud depende
de que se garantice el desplazamiento al lugar donde será prestada la atención[32].
Este Tribunal consideró en un principio que a partir del principio de
solidaridad sobre el que descansa el derecho a la seguridad social, cuando un
usuario del Sistema de Salud es remitido a un lugar diferente a su residencia
para recibir la atención médica prescrita por su galeno tratante, debido a que
su EPS no cuenta con disponibilidad de servicios en el lugar de afiliación,
los gastos que se originaran por el transporte y la estadía debían ser asumidos
por el paciente o su familia[33]. No
obstante, ha establecido como excepción a la anterior regla el caso de los
usuarios que son remitidos a un municipio diferente de su domicilio[34],
cuando ni ellos ni su familia cuentan con la capacidad económica para asumir el
costo del transporte[35].
7.2.
En consecuencia, la Corte
ha establecido que procede su protección excepcional a través de la acción de
tutela cuando la falta de autorización del transporte afecte gravemente el goce
efectivo del derecho a la salud. Sobre el particular, la sentencia T-760 de 2008 conceptuó:
“La jurisprudencia constitucional, fundándose en la
regulación,[36]
ha señalado en varias ocasiones que toda persona tiene derecho a acceder a los
servicios de salud que requiera, lo cual puede implicar tener derecho a los
medios de transporte y gastos de estadía para poder recibir la atención
requerida.
(…) Pero no sólo se ha garantizado el derecho al
transporte y a otros costos que supone el desplazamiento a otro lugar distinto
a aquel de residencia, para acceder a un servicio de salud requerido. También
se ha garantizado la posibilidad de que se brinden los medios de transporte
y traslado a un acompañante cuando este es necesario.” (Negrillas fuera de texto original)
Con
posterioridad, en sentencia T-489
de 2014 se reiteró: “(…) queda establecido que es obligación de todas las E.P.S.
suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas
autorizan la práctica de un determinado procedimiento médico en un lugar
distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación
que se encuentra comprendida en los contenidos del POS. Esto dentro de la
finalidad constitucional de que se remuevan las barreras y obstáculos que les
impiden a los afiliados acceder oportuna y eficazmente a los servicios de salud
que requieren con necesidad.” (Negrilla
fuera de texto original).
7.3.
En tal contexto, de
conformidad con los pronunciamientos de esta Corporación[37], se
advierte que el servicio de transporte se encuentra incluido en el POS[38] y, en
consecuencia, debe ser asumido por la EPS en aquellos eventos en los que[39]:
“i.   Un paciente sea remitido en ambulancia por una IPS a
otra, cuando la primera no cuente con el servicio requerido.
ii.
Se necesite el traslado del
paciente en ambulancia para recibir atención domiciliaria bajo la
responsabilidad de la EPS y según el criterio del médico tratante.
iii.
Un paciente ambulatorio
deba acceder a un servicio que no esté disponible en el municipio de su
residencia y necesite ser transportado en un medio diferente a la ambulancia[40]”.
7.4.
A partir de esta
última situación, las subreglas jurisprudenciales en materia de gastos de transporte intermunicipal se circunscriben a los
siguientes eventos[41]:
“i.   El servicio fue autorizado directamente por la EPS,
remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del
paciente[42].
ii.
Ni el paciente ni sus
familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para pagar el
valor del traslado.
iii.
De no efectuarse la
remisión se pone en riesgo la vida, la integridad física o el estado de salud
del usuario.
iv.
Si la atención médica en el
lugar de remisión exigiere más de un día de duración se cubrirán los gastos de
alojamiento.”
7.5.
En el mismo sentido,
fueron establecidas tres situaciones en las que procede el amparo
constitucional en relación con la financiación de un acompañante del
paciente[43], como se lee:
“i.   el paciente sea totalmente dependiente de un tercero
para su desplazamiento,
ii.
requiera atención
permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus
labores cotidianas y
iii.
ni él ni su núcleo familiar
cuenten con los recursos suficientes para financiar el traslado.”
7.6.
De forma puntual, en
torno a la capacidad económica del paciente y su familia, este Tribunal ha
concluido que el actor y su
núcleo familiar están en la obligación de poner en conocimiento del juez el
evento de una precaria situación económica, invirtiéndose con ello la carga de
la prueba hacia la EPS, quien deberá acreditar que el afiliado cuenta con la
capacidad financiera requerida; en caso de guardar silencio, se tendrá por
probada la afirmación del accionante[44].
Se ha considerado que:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable
la regla general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar
el supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del
solicitante respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones
semejantes, se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la
Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa,
si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad
(vi) hay presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN
teniendo en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población” [45].
7.7.
Como lo ha reiterado esta Sala[46],
toda persona tiene derecho a que se remuevan las barreras y obstáculos que le
impidan acceder a los servicios de salud que requiere con urgencia,
cuando éstas implican el desplazamiento a un lugar distinto al de su
residencia, debido a que en su territorio no existen instituciones en capacidad
de prestarlo y la persona no puede asumir los costos de dicho traslado[47].
7.8.
Ahora bien, respecto del
financiamiento de esos conceptos, el traslado de pacientes ambulatorios desde su
lugar de residencia hasta el sitio donde se le va a atender está incluido en el
plan obligatorio de salud, con cargo a la prima adicional por dispersión
establecida sobre la unidad de pago por capitación para algunas zonas
geográficas. De conformidad con lo expuesto en este acápite no ofrece ninguna
duda que es un servicio cubierto por el POS que, pese a no contar con una
naturaleza médica, constituye un medio para garantizar el acceso al tratamiento
que requiera la persona[48].
El
plan obligatorio de salud vigente a 2016[49]
contenido en la Resolución 5592 de 2015[50]
establece que se costeará con cargo a la prima adicional de la UPC que se
reconoce en algunas zonas geográficas, por ende, es clara la fuente del recurso
contemplado para tal efecto. La Resolución 5593 de 2015 que fijó el valor de la
UPC para el año 2016, la destinó para 363 municipios según el anexo de dicho
acto administrativo.
En
tal contexto, la prima adicional es un valor destinado a los departamentos y
regiones en los cuales por haber menor densidad poblacional se generan
sobrecostos en la atención, entre otras razones, por el traslado de pacientes.
De tal forma, en esas áreas geográficas no se cuenta con la totalidad de red
prestadora especializada, ni de alto nivel de complejidad, por tanto, la
necesidad de traslado a otro centro urbano donde se cubran estos servicios
motiva la asignación de un pago adicional por parte del Estado.
7.9.
De lo anterior se infiere que las
zonas que no son objeto de prima por dispersión, cuentan con la totalidad de
infraestructura y personal humano para la atención en salud integral que
requiera todo usuario, por consiguiente, no se debería necesitar trasladarlo a
otro lugar donde le sean suministradas las prestaciones pertinentes. En tal
contexto, de ocurrir la remisión de la paciente a otro municipio, se deberá
afectar el rubro de la UPC general, como quiera que se presume que en el
domicilio del usuario existe la capacidad para atender a la persona, pues, en
caso contrario, es responsabilidad directa de la EPS velar por que se garantice
la asistencia médica. Ello no puede afectar la atención y goce efectivo del
derecho a la salud, so pena de constituirse en una barrera de acceso que ha
sido proscrita por la jurisprudencia constitucional.
7.10.
En conclusión, en las áreas a
donde se destine la prima adicional, esto es, por dispersión geográfica, los
gastos de transporte serán cubiertos con cargo a ese rubro. Por otra parte, en
los lugares en los que no se reconozca este concepto se
pagarán por la unidad de pago por capitación básica. Las mismas reglas deberán
aplicarse al alojamiento debido a que su  necesidad se configura en las mismas
condiciones que el traslado.
8.
Reglas
jurisprudenciales para acceder a los servicios de salud que se requieren con
necesidad y que se encuentran excluidos del plan de beneficios. Reiteración de
jurisprudencia
En un principio, la jurisprudencia constitucional había
considerado que “los servicios que se requieren con necesidad son aquellos
indispensables para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometen
la vida digna y la integridad personal, no importa cómo se conozcan en el argot
médico o científico, ya sea que se trate de medicamentos, procedimientos
quirúrgicos, diagnósticos, exámenes, consultas con especialistas, tratamientos,
traslados de centros hospitalarios, etc” [51].
Al respecto, esta Corporación reiteradamente ha señalado que en el caso de las
personas que demandan servicios que se requieren con necesidad que no se
encuentran incluidos en el POS, y que carecen de medios económicos para
sufragarlos, el costo de los mismos debe ser asumido por el Estado y atendido
por las entidades promotoras de salud, en el sentido de proporcionar al
paciente una atención integral.
El concepto de requerir con
necesidad fue revisado en la sentencia C-313 de 2014, en el que este Tribunal
encontró que el deber de provisión del servicio
sin dilaciones debe observarse en cumplimiento del principio de oportunidad que
no solo opera en las situaciones en las que se requiera el servicio con
necesidad, sino también en otras hipótesis, ya que en caso contrario se
desconocería lo dispuesto en el artículo 2º de la Carta en materia de
realización efectiva de los derechos y, más específicamente, el goce efectivo
del derecho a la salud. En esa medida, la Corte declaró inexequible la
expresión “que se requieran con necesidad” contenida en el proyecto
de ley estatutaria de salud.
De tal manera, se reiteraron las reglas de interpretación aplicables para conceder en sede
judicial la autorización de servicios no POS, las cuales fueron determinadas en
la sentencia T-760 de 2008:
“(i)   Que la falta del medicamento o el
procedimiento excluido, amenace los derechos fundamentales de la vida o la
integridad personal del interesado;
(ii)       Que se trate de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad
sea el necesario para proteger la vida en relación del paciente;
(iii)     Que el servicio médico haya sido
ordenado por un médico adscrito a la entidad encargada de garantizar la
prestación de servicios a quien está solicitándolo; y.
(iv)   Que el paciente realmente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro modo o sistema, esto último es lo que alude a la
noción de necesidad, por no tener el paciente los recursos económicos para
sufragar el valor que la entidad garantizada de la prestación está autorizada a
cobrar.”
Para la Corte, lo anterior se funda en que la normatividad
vigente que rige el Sistema General de Seguridad Social en Salud, no puede
aludirse como obstáculo para garantizar el goce efectivo de los derechos
fundamentales como la vida, la dignidad humana y la salud de los afiliados. Por
tanto, esta Corporación ha admitido pretermitir la reglamentación que excluye
servicios del POS, autorizando el acceso a servicios no POS cuando se cumplen
los requisitos enunciados.
9.     Caso concreto
9.1.
Expediente T-6013238. Caso: Héctor Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud
EPS y Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del
Fosyga–.
9.1.1. El señor Caicedo Rengifo promovió acción de
tutela contra Cafesalud EPS pues considera que esa entidad trasgredió los derechos
fundamentales a la salud, la vida, la dignidad humana, la igualdad y la
seguridad social, al haber suspendido las hemodiálisis que requiere para el
tratamiento de la insuficiencia renal crónica que le fue diagnosticada. Señaló
que tal interrupción en la prestación del servicio se originó en la cesación de
pagos a la IPS Fundación Renal de Colombia Sede Boston. En esa medida, solicitó
que se ordenara a la EPS la realización del referido procedimiento de manera
permanente y sin dilaciones.
La parte accionada
guardó silencio. Por su parte, el Ministerio de Salud y Protección Social,
vinculado por el despacho de primera instancia, señaló que no había conculcado
los derechos fundamentales del actor, por cuanto no es el responsable de la
prestación de los servicios de salud. Adujo que en caso de prosperar la
presente acción no se debe otorgar el derecho al recobro a la EPS, ya que el
procedimiento de hemodiálisis solicitado se encuentra cubierto por el POS.
El juez de instancia negó las pretensiones de la acción,
debido a que del acervo probatorio no se deduce que la EPS accionada haya
vulnerado algún derecho fundamental del actor. Indicó que si bien en el
expediente obra documentación que acredita la patología que padece el señor
Caicedo, no se demostró la suspensión de los procedimientos de hemodiálisis y
que pese a habérsele requerido para que aportara mayor información, el paciente
guardó silencio. En relación con la medida provisional concedida en el auto que
avocó conocimiento de la presente acción, el a quo no realizó ningún
pronunciamiento en el fallo revisado.
9.1.2.
En el presente asunto, la Sala encuentra que, a partir de las
situaciones fácticas narradas en el escrito de tutela, se puede deducir que el
señor Héctor Caicedo padece insuficiencia renal crónica, es candidato para
trasplante de riñón y presenta otros diagnósticos como hipertensión arterial y
diabetes mellitus tipo 2, acorde con lo plasmado en el registro de valoración
mensual de 22 de enero de 2016 que obra a folio 10 del expediente. En relación
con la afirmación del actor sobre la prescripción de las hemodiálisis que se
venían practicando en la IPS Fundación Renal de Colombia Sede Boston y que fueron
suspendidas por falta de pago de la aseguradora al prestador, pese a que el
despacho de instancia requirió al señor Caicedo desde el mismo momento de la
admisión para que allegara la historia clínica y/o la orden del médico tratante
que prescribía el servicio de hemodiálisis y el actor se comprometió a
remitirlo, tal documentación no fue acompañada al expediente; sin embargo,
atendiendo que la entidad accionada guardó silencio en el término de traslado, tales
hechos se presumen ciertos y probados al tenor de la presunción de veracidad
consagrada en el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991[52].
Así las cosas, es evidente que el accionante requiere la
atención urgente y especializada de la enfermedad renal crónica que padece
mediante el tratamiento denominado hemodiálisis, por cuanto está expuesto a múltiples
riesgos y complicaciones que demandan atención oportuna y continua por parte de
los galenos a cargo. De tal forma, esta Corporación colige que la actitud
omisiva de la EPS ante la interrupción de la atención del paciente (servicio de
hemodiálisis) como consecuencia de problemas administrativos derivados de las
deudas insolutas con el prestador, conculca el derecho a la salud del señor
Caicedo Regino. Como se reseñó, las barreras burocráticas y administrativas en
el acceso a los servicios de salud no deben afectar la atención que requiere un
usuario, debido a que su condición se puede deteriorar gravemente e, incluso,
pueden poner en riesgo su propia subsistencia, por asuntos internos de manejo
contractual entre aseguradores e IPS. Aunado a lo anterior, este Tribunal
considera que no se cumplen ninguna de las condiciones admisibles
constitucionalmente para la suspensión del servicio de salud determinadas en la
sentencia C-800 de 2003.
Por consiguiente, se revocará la decisión de instancia
que denegó el amparo deprecado en el caso sub examine, con fundamento en
que no encontró probada la acción violatoria de la EPS, ya que habida cuenta de
las afirmaciones suministradas por el actor y con base en la presunción de
veracidad, se cuenta con suficientes elementos de juicio para concluir la
existencia de una conducta omisiva de la EPS Cafesalud con la cual se está
vulnerando efectivamente el derecho a la salud invocado y, como consecuencia,
esta Corporación concederá el amparo deprecado con mayor razón al tratarse de
un sujeto en estado de vulnerabilidad dadas las múltiples afecciones de salud
crónicas que padece -insuficiencia renal, hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo 2-.
Para tal efecto, este Tribunal ordenará que de manera
continua e interrumpida, al señor Caicedo le sean suministradas las sesiones de
hemodiálisis suspendidas y los tratamientos clínicos idóneos e irremplazables
para atender las patologías diagnosticadas y así mejorar su calidad de vida. Específicamente,
se recuerda a la EPS que no podrá negar la prestación de los servicios
incluidos en el POS que fueren prescritos por los médicos de la EPS, como es el
caso de la hemodiálisis[53],
en razón a que ya están financiados en la unidad de pago por capitación (UPC)
entregada por el Estado para la atención de la población asegurada de
conformidad con lo dispuesto en la Ley 100 de 1993[54].
9.2.
Expediente T-6014262. Caso: Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo contra
Proinsalud.
9.2.1. El
señor Bárcenas Castillo interpuso acción de tutela contra Proinsalud, al
considerar que trasgredió sus derechos fundamentales a la salud, la dignidad
humana, la vida e integridad física y psíquica, la igualdad, así como la
protección especial a las personas en estado de indefensión, debilidad manifiesta
y adultos mayores; entidad que no le ha autorizado el suministro de oxígeno
portátil que requiere pese a la recomendación del médico. Manifestó que a sus 63
años padece enfisema pulmonar y fibrosis pulmonar idiopática por lo que
requiere de oxígeno permanente para su subsistencia y la entidad accionada le
proporciona el oxígeno domiciliario y una bala mensual para traslados.
La EPS indicó
que al accionante se le han prestado cada uno de los servicios médicos
requeridos, entre los cuales enlistó al menos 25 consultas especializadas y oxígeno
domiciliario. Afirmó que el insumo suministrado al paciente solo requiere para
su funcionamiento que el concentrador esté conectado a una fuente de energía
eléctrica y, además, se le suministra una bala de oxígeno mensual, la cual usa
para los desplazamientos que el paciente requiera desde su residencia a
cualquier otro lugar. Adujo que no ha autorizado el concentrador portátil
atendiendo que no obra orden del neumólogo tratante para tal efecto, sino del
médico general.
Pese a haber
sido requerido el concepto del referido especialista por el juzgado de
instancia, aquel no dio una respuesta de fondo por cuanto requería más tiempo
del otorgado. Por su parte, Fiduprevisora solicitó su desvinculación del
presente asunto como quiera que solo interviene en la escogencia del operador
de la salud para el Fomag, sin que cuente con responsabilidad alguna en la
prestación del servicio.
El juzgado de
instancia negó la petición de amparo al concluir que la accionada había
suministrado continua e ininterrumpidamente el oxígeno requerido por el señor
Bárcenas. Sin embargo, ordenó a Proinsalud realizar una valoración por
neumólogo, para que determinara la necesidad del suministro de elementos,
medicamentos, procedimientos y demás tratamientos a seguir. Además, que una vez
este médico estableciera el procedimiento a seguir, todos los tratamientos que
fuesen formulados deberían suministrarse en 48 horas.
9.2.2. En
atención al caso sub examine, la Corte encuentra que se acreditó que
Proinsalud, operador del sistema de salud del Fomag, es el contratista
encargado de garantizar la prestación de los servicios médico-asistenciales a
los docentes activos y pensionados afiliados a dicho fondo, al igual que a sus
beneficiarios. Esa institución es entonces la responsable de la prestación
directa los servicios de salud a los docentes activos, a los pensionados y a
sus núcleos familiares, que se encuentren bajo la cobertura según reportes del
Fondo de Prestaciones Sociales del Magisterio[55].
En torno a las tecnologías garantizadas en el régimen especial de
salud del magisterio, se cuenta con un plan de atención en salud que define los servicios cubiertos, “conformados
por los servicios de salud contemplados en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud, más lo establecido en el PACM (Plan de Atención Complementaria
del Magisterio), de acuerdo con la ley y los pliegos de condiciones de la convocatoria
pública. Además de ello se rigen por una Guía del Usuario que establece las
condiciones de afiliación y la perdida de dicha calidad”[56].
En el
presente caso, la referida entidad manifiesta que ha autorizado más de 25
servicios, entre ellos, el oxígeno domiciliario que se requiere para la
subsistencia del actor; sin embargo, se advierte que la accionada negó el
suministro de un concentrador portátil aduciendo que debe acompañarse la orden
del médico tratante para tal efecto (folio 5). En respuesta a la acción de la
referencia, agregó que la fórmula presentada por el actor no fue prescrita por
su médico tratante -neumólogo-, sino por un médico general de Proinsalud.
Este Tribunal
ha resaltado que la persona idónea para determinar que procedimiento y/o
tratamiento debe seguir la paciente, es su médico tratante[57], bajo
el entendido que es él quien conoce la condición de salud del afiliado y por
tanto quien puede prescribir las tecnologías para atender su diagnóstico[58]. Sin
embargo, no se ha restringido a que deba tratarse del especialista a cargo,
sino que el concepto de médico tratante atiende al profesional de la salud que
conoce la situación del usuario, sin perjuicio de su preparación general o
especializada.
Sobre el particular, la Sala encuentra que revisada la fórmula
suscrita por la galena Natalia Nupan
Cabrera (folio 4), se observa que ostenta la calidad de médica general adscrita
a la red de prestación de Proinsalud, de manera que su criterio obliga a la
entidad que la misma representa así no sea especialista. Si bien es
válido que la accionada quiera contar con la opinión del neumólogo a cargo, en
momento alguno ello puede servir como argumento para negar la prestación de una
tecnología en salud, máxime cuando el suministro de oxígeno portátil no se
encuentra excluido del plan de servicios del Fondo de Prestaciones Sociales del
Magisterio[59].
Ahora bien,
en el expediente obra prueba que el despacho de instancia requirió al neumólogo
para que conceptuara sobre la necesidad de la dispensación de un concentrador
de oxígeno portátil al señor Bárcenas, no obstante, el especialista no dio una
respuesta de fondo al interrogante planteado, respecto de lo cual este Tribunal
no comparte que tal omisión se traslade como una carga impuesta al paciente y
funja como motivo adicional para negar el amparo deprecado.
Así las cosas, el paciente de 63 años diagnosticado con enfisema pulmonar y fibrosis
pulmonar idiopática necesita de oxígeno permanente para su subsistencia;
asimismo vive en la Vereda Veracruz del Municipio de Buesaco -Nariño- y debe
recargar continuamente su bala de oxígeno, único medio para poder trasladarse
al médico y a hacer sus tareas diarias, lo cual genera mayores cargas que debe
soportar junto a su delicada condición de salud.
Al
respecto, la Corte ha considerado que el goce efectivo del derecho a la salud
supone la garantía del derecho a la vida en condiciones dignas. En el presente
caso, es evidente la vulneración de los derechos fundamentales del señor
Bárcenas, dado que es urgente el suministro portátil del oxígeno que requiere
para poder mantenerse con vida y al mismo tiempo poder desarrollar su vida en
relación con el entorno, pues en caso contrario, está conminado a permanecer en
su residencia y, en casos de extrema necesidad como acudir a las citas médicas,
quedaría condicionado a desplazarse con una bala de oxígeno, situación que se
torna más gravosa y dispendiosa teniendo en cuenta su avanzada edad y el lugar
apartado donde reside. Además, requiere de mayor atención y colaboración por
parte del Estado dada su condición de sujeto de especial protección ante la
debilidad física manifiesta que padece.
Por
ende, se hace procedente el amparo constitucional de los derechos invocados por
el actor. De esta forma, el señor Bárcenas titular de los derechos a la salud y
a la vida digna debe ser protegido por el Estado que debe velar por el
bienestar de los sujetos de especial protección constitucional. En el caso sub
judice, esta Sala dirigirá la orden a Proinsalud para que autorice y
suministre el oxígeno portátil concentrador de bajo flujo requerido por el
accionante, pues se debe tutelar el derecho a la vida digna de una persona que presenta
una disminución física por sus múltiples padecimientos de salud, en virtud de
la cual se encuentra altamente afectada su vida en relación.
9.3.
Expediente T-6016754. Caso: Isabel Verónica Montes Hernández como agente
oficiosa de Germán Esteban Rondón Jiménez contra Nueva EPS.
9.3.1. El agenciado Germán
Rondón de 48 años de edad padece de cáncer de colon y reside en el municipio de Albania –La Guajira–, por lo
que debe trasladarse en compañía de su esposa hasta Valledupar para recibir la
atención requerida, sin embargo la accionada ha negado el pago de gastos de
transporte. El médico tratante le prescribió el medicamento acetato de
megestrol que tampoco fue autorizado por la EPS, con lo que se estima que se
están vulnerando los derechos fundamentales a la salud, la igualdad, la
dignidad humana, el libre desarrollo de la personalidad y la seguridad social.
Por su parte la EPS afirmó que el afiliado tiene un
ingreso base de cotización de $6.696.000 pesos, por lo que se debe presumir su
capacidad económica para sufragar los costos que se encuentren fuera del plan
de beneficios. Sobre el medicamento formulado adujo que se debe tramitar la
autorización ante el CTC y, respecto de los gastos de traslado resaltó que
deben ser cubiertos por el paciente. Finalmente, se opuso a la pretensión de
atención integral.
En decisión de primera instancia se negó el amparo
invocado porque la parte actora no demostró la falta de capacidad económica del
agenciado, aunado a que la autorización del medicamento no POS debería surtirse
ante el CTC. Ordenó el levantamiento de la medida provisional decretada por ese
despacho al momento de avocar conocimiento. La accionante impugnó dicha
determinación al encontrar que la misma se fundó en los presuntos ingresos del
agenciado, cuando este devenga escasamente un salario mínimo.
El
ad quem confirmó parcialmente la decisión del a quo que negó el
amparo invocado y revocó la orden de levantamiento de la medida provisional,
que dejó vigente hasta tanto el CTC de la Nueva EPS resuelva la solicitud de
autorización radicada por el agenciado.
9.3.2.
Inicialmente, se abordará la legitimación en la causa por activa en el asunto de
la referencia, en tanto la señora Isabel
Verónica Montes Hernández actúa como agente oficiosa de su esposo Germán
Esteban Rondón Jiménez.
La Corte ha reiterado que la agencia oficiosa debe
probarse y demostrar que el titular del derecho amenazado o vulnerado se halla
imposibilitado para ejercer su propia defensa, bien sea por incapacidad física
o mental. El artículo 10[60]
del Decreto estatutario 2591 de 1991 señala que la acción de tutela puede ser
promovida por el afectado o a quien se amenazan sus derechos fundamentales, “quien
actuará por sí mism[o] o a través de representante”. Esta disposición
también permite agenciar derechos ajenos “cuando el titular de los mismos no
esté en condiciones de promover su propia defensa”[61].
Para
el caso sub examine, se advierte que la señora Isabel Verónica Montes
Hernández tanto en el escrito de tutela como en la impugnación del fallo de
primera instancia manifestó estar actuando en representación de su esposo
Germán Esteban Rondón Jiménez. Así las cosas, el primer requisito en mención se
encuentra cumplido pues si bien la accionante no señaló expresamente estar
actuando como agente oficiosa, si dejó claro que estaba procurando los
intereses de su cónyuge.
El
segundo requerimiento, también se observa acatado por parte de este Tribunal,
en tanto se trata de una persona en delicado estado de salud, diagnosticado con
“cistadenocarcinoma mucinoso de colon ascendente sigmoide, íleon terminal y
pared de apéndice” y que presenta “masa tumoral supra púbica muy
dolorosa a la palpación profunda”, como consta en la evolución de su
historia clínica que obra a folio 4 y siguientes del cuaderno principal. Por tanto,
se presume la imposibilidad de que el señor Rondón comparezca directamente al
trámite de tutela en atención a sus especiales condiciones de salud. Por consiguiente,
la Corte verifica la legitimación en la causa por activa de la señora Montes
para solicitar el amparo de los derechos de su esposo.
9.3.3. En relación con la
determinación de la capacidad económica del agenciado, esta Corporación
encuentra que la accionante manifestó expresamente que su esposo no contaba con
los ingresos para poder sufragar las prestaciones no POS, ni los gastos de
traslado, lo cual fue rebatido por la EPS quien afirmó que el señor Rondón
contaba con IBL de $6.690.000 mensuales, sin aportar ningún elemento probatorio
que así lo demostrara. Con posterioridad, en la impugnación la actora ratificó
que su esposo escasamente devengaba un salario mínimo del cual depende su
núcleo familiar.
Al respecto, esta Corporación de
manera reiterada ha indicado que se presume la falta de recursos del paciente y
la carga de la prueba se invierte a favor de la EPS, quien debe demostrar en el
proceso la capacidad económica del solicitante[62]. De manera que no es suficiente que
la accionada se limite a realizar afirmaciones que controviertan lo dicho por
la parte accionante, sino que debe aportar los documentos que lo soporten.
En esa medida, no le asiste razón a la decisión de primera
instancia que dio plena credibilidad a la aseveración de la aseguradora y con
ese argumento denegó el amparo invocado; como tampoco al fallo de segunda que
consideró que no se puede presumir la incapacidad económica del señor Rondón
dadas las afirmaciones de la accionada sobre su índice base de cotización,
aunado a que no está registrado en el Sisben. En este último proveído se omitió
la aplicación del principio pro persona que impone al juez la adopción
de la decisión más favorable para la eficacia de los derechos del afectado
cuando no haya certeza sobre su capacidad económica[63].
Así las cosas, hasta que la EPS logre demostrar lo contrario,
se debe tener por probada la falta de recursos del agenciado German Esteban
Rondón Jiménez, atendiendo que ello constituye una negación indefinida que
corresponde desvirtuar a quien cuenta con los medios para hacerlo[64], en el presente caso, la EPS
tiene a su disposición el archivo administrativo de la entidad donde deben
reposar los soportes de las cotizaciones efectuadas por el agenciado, y con lo
cual podría probar el IBL indicado en la contestación de la presente tutela.
Aunado a ello se presume la buena fe en la manifestación efectuada por la parte
actora[65]
y sobre el particular se puede aplicar la presunción de veracidad contenida en
el artículo 20 del Decreto estatutario 2591 de 1991 cuando no se presente
prueba siquiera sumaria[66].
9.3.4. En lo que
concierne al pago de los gastos de
transporte y alojamiento del agenciado y su esposa, de conformidad con el material probatorio que obra en
el expediente, la Sala procede analizar el cumplimiento de las subreglas
jurisprudenciales para ordenar por vía de tutela que la EPS asuma los costos
para que el señor Rondón y su acompañante puedan acudir a los controles,
procedimientos, citas médicas, exámenes diagnósticos y demás atenciones en
salud que le practiquen en la ciudad de Valledupar. Inicialmente se aclara que
el paciente reside en el municipio de Albania -La Guajira- que, según el anexo
técnico de la Resolución 5593 de 2015, es beneficiario de la prima adicional
por dispersión geográfica de la UPC con cargo a la cual se cobran esas
prestaciones.
i.       El servicio fue autorizado directamente por la EPS,
remitiendo a un prestador de un municipio distinto de la residencia del
paciente.
La atención del señor German Rondón se realiza en el
municipio de Valledupar, en la IPS Sociedad de Oncología y Hematología del
Cesar Ltda., adscrita a la Nueva EPS, como consta en los folios 3 a 7 del
cuaderno principal. Además, se puede evidenciar según las pruebas aportadas al
expediente que se había programado para el 2 de agosto de 2016 un control y se
habían ordenado unos laboratorios (folio 5) para tal efecto. Así queda claro
que se están ordenando prestaciones en un lugar distinto de domicilio del
paciente.
ii.     Ni el paciente ni sus familiares cercanos tienen los
recursos económicos suficientes para pagar el valor del traslado.
La actora manifestó que su esposo carece de medios
económicos para asumir el transporte y que tan solo cuenta con ingresos de un
salario mínimo para garantizar su propia subsistencia y la de su núcleo
familiar. Por su parte, la EPS si bien refiere que el paciente cuenta con un
índice base de cotización de $6.690.000, parte de una afirmación indefinida que
no fue soportada en el expediente, cuando la entidad accionada tenía la carga
de la prueba para desvirtuar la incapacidad económica del peticionario, no
obstante, no demostró la existencia de medios dinerarios para asumir los costos
derivados del transporte.
Así las cosas, este Tribunal colige que corresponde a
la EPS asumir los gastos necesarios para garantizar el servicio de transporte, hospedaje y el acceso a las atenciones en salud
requeridas, entendiéndose que dichos traslados están incluidos en el POS. En
razón a que ni el agenciado ni su familia cuentan con los recursos suficientes
para pagar su traslado a fin de recibir los correspondientes tratamientos
médicos.
iii.  De no efectuarse la remisión se pone en riesgo la
vida, la integridad física o el estado de salud del usuario.
El señor German Esteban Rondón requiere la atención
especializada de la enfermedad “cistadenocarcinoma mucinoso de colon
ascendente sigmoide, íleon terminal y pared de apéndice”[67]¸
el cual no debe ser interrumpido máxime cuando está probado en el expediente
que se le han practicado 12 ciclos de quimioterapia, sigue en curso el
tratamiento para la patología en mención y se ha remitido para valoración de
otras especialidades (nefrología)[68]
dado el compromiso de otros órganos derivado de la gravedad de sus dolencias.
De no adelantarse las prestaciones requeridas no solo se pone en riesgo su
vida, sino que se menoscaba gravemente su estado de salud, la evolución de la
enfermedad y su calidad de vida.
iv.   Si la atención médica en el lugar de remisión exigiere
más de un día de duración se cubrirán los gastos de alojamiento.
Aunado
a ello, si bien la accionante no solicitó gastos de alojamiento, este Tribunal
considera pertinente aclarar que si el paciente debe pernoctar en Valledupar (u
otro municipio) por el tiempo que depara la atención prestada, la accionada
deberá cubrir los gastos de alojamiento por el tiempo que se encuentre fuera de
su lugar de habitación.
Reunidos
los anteriores supuestos, la Sala protegerá el derecho a la salud del
agenciado, para lo cual la Nueva EPS debe proporcionar al agenciado los costos
derivados del traslado desde su lugar de residencia hasta Valledupar (o el
lugar donde se autoricen las prestaciones fuera de su domicilio). En relación
con la autorización de un acompañante, en este caso se requiere que el señor
Rondón se traslade con algún miembro de su familia, como quiera que las limitaciones
de salud que padece, la complejidad de los procedimientos que le pueden
efectuar, así como la gravedad que comporta, que exigen de una persona que le
colabore y asista en los desplazamientos. Tanto los gastos de transporte, como
de alojamiento del acompañante (si fuere el caso) también deberán ser asumidos
por la Nueva EPS.
9.3.5. Respecto del medicamento
acetato de megestrol no autorizado por la entidad accionada, la Sala debe precisar que no se encuentra cubierto por
el Plan Obligatorio de Salud previsto en la Resolución 5592 de 2015[69].
Por ende, se procederá a analizar si se cumplen los requisitos
jurisprudenciales para ordenar por vía de tutela una prestación de esta
categoría.
i.       Que la falta del servicio médico vulnere o
amenace los derechos a la vida y a la integridad personal de
quien lo requiere.
Respecto a este requerimiento, esta Corporación
advierte que el medicamento se requiere para la atención del estado de salud
del señor German Rondón, ya que según el oncólogo clínico tratante se necesita
para mejorar su condición dado que es paciente portador de carcinoma de colon,
anoréxico y caquéxico, y que al no suministrarse, se pone en riesgo su vida y
salud. Por lo anterior, es evidente que el fármaco colaboraría con la calidad
de vida del paciente, permitiría que sobrelleve dignamente sus dolencias e
incluso que se valga por sí mismo.
Bajo tales argumentos es manifiesta la afectación sufrida por el agenciado debido a la
necesidad de consumir el medicamento para que mejore su deteriorado estado de
salud, puntualmente en relación con la anorexia y caquexia producto del cáncer.
Por ende, se encuentra acreditado el
vínculo inescindible entre el suministro de aquella tecnología y la garantía de
los derechos fundamentales del paciente, por lo cual se concluye que está
cumplido el primero de los requisitos señalados.
(ii) que el servicio no pueda ser sustituido por otro
que se encuentre incluido en el plan obligatorio;
De conformidad con lo dispuesto por el médico tratante
en el formato de solicitud y justificación de medicamentos no POS (folio 6), el
acetato de megestrol no cuenta con otro servicio homólogo en el plan
obligatorio de salud que preste igual utilidad al paciente. De tal manera, este
requisito se encuentra cumplido.
(iii) que el interesado no pueda directamente costear
el valor de los insumos o acceder a ellos por otro plan distinto que lo
beneficie;
En
el caso sub examine, como se explicó, la Sala encuentra que el accionante manifestó que no cuenta con
recursos para sufragar los costos correspondientes y la EPS no demostró lo
contrario, por lo que este requisito también se encuentra acreditado.
(iv)
que el servicio médico haya sido ordenado por un médico adscrito a la
entidad encargada de garantizar la prestación del servicio a quien está
solicitándolo.
En
referencia a este aspecto, en el presente asunto se cuenta con la orden médica[70]
expedida por el especialista tratante de la IPS Sociedad de Oncología y Hematología del Cesar Ltda., adscrita a la red de prestadores de la Nueva EPS de conformidad
con lo establecido en la carta de derechos publicada en el portal web de
la entidad accionada[71].
En esos términos, se considera que este requisito está cumplido.
Bajo tales argumentos, para esta Sala los requerimientos que la jurisprudencia ha determinado
para el suministro de un medicamento no incluido en el plan obligatorio de
salud (acetato de megestrol) están reunidos. Por ende, se concederá el amparo
constitucional del derecho fundamental a la salud del peticionario y se
ordenará el suministro del fármaco en la dosis y presentación indicadas por el
médico tratante el 21 de julio de 2016. De esta forma, se reitera que el
agenciado, titular del derecho a la salud, debe ser protegido por el Estado, a quien se le origina la
obligación de velar por el bienestar de este sujeto en situación de
vulnerabilidad dado su delicado estado de salud, por conducto de la EPS.
9.3.6. En cuanto a la solicitud de servicio integral de salud, este
Tribunal considera que la patología que padece el agenciado -cáncer de colon-
requiere una atención integral y oportuna, sin que se deba supeditar al
paciente a que deba interponer nuevas peticiones de amparo para lograr la
autorización de los distintos tratamientos y medicamentos requeridos para
afrontar la enfermedad, ya que cualquier dilación podría ocasionar su
fallecimiento. En esa medida, se advertirá a la empresa promotora de salud, de
su obligación de proporcionar oportunamente la atención integral al agenciado,
cada vez que su médico tratante así lo considere[72].
III.
DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE:
Primero. En el
expediente T-6013238, REVOCAR el fallo proferido el 29 de septiembre de
2016 por el Juzgado 10 Civil Municipal de oralidad de Medellín que negó la
solicitud de amparo. En su lugar, CONCEDER la protección del derecho a
la salud invocado por Héctor Emilio Caicedo Regino contra Cafesalud EPS y
Ministerio de Salud y Protección Social –Subcuenta de Solidaridad del Fosyga–.
Para tal efecto, ORDENAR a Cafesalud EPS, que dentro del término de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia,
valore, diagnostique y suministre el tratamiento de hemodiálisis para la
atención del señor Héctor Emilio Caicedo Regino.
Segundo. En el
expediente T-6014262, REVOCAR el fallo proferido el 5 de septiembre de
2016 por el Juzgado 5 Civil Municipal de Pasto que negó la solicitud de amparo.
En su lugar, CONCEDER la protección de los derechos a la vida digna y la
salud invocados por el señor Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo contra
Proinsalud. Para tal efecto, ORDENAR a Proinsalud que, dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, proceda
a autorizar y suministrar el oxígeno portátil concentrador de bajo flujo
requerido por el señor Fabio Leopoldo Bárcenas Castillo.
Tercero. En el expediente T-6016754,  REVOCAR el fallo
proferido el 6 de octubre de 2016 por el Juzgado Promiscuo de Familia de Maicao
-La Guajira-,  que confirmó parcialmente la sentencia expedida el 29 de
septiembre de 2016 por el Juzgado Promiscuo Municipal de Albania -La Guajira-
que negó la protección deprecada. En su lugar, CONCEDER la protección
del derecho a la salud invocado por la señora Isabel Verónica Montes Hernández
como agente oficiosa del señor Germán Esteban Rondón Jiménez contra Nueva EPS.
Para tal efecto, ORDENAR a la Nueva EPS que, dentro de las cuarenta y
ocho (48) horas siguientes a la notificación de este fallo, proceda a adelantar
las acciones tendientes a garantizar el pago y asuma el transporte del señor
German Rondón y su acompañante desde su lugar de residencia (Albania, La
Guajira) hasta la ciudad de Valledupar, así como su alojamiento durante el
tiempo que requiera la atención médica fuera de su lugar de residencia. ORDENAR
que en el mismo término se suministre al agenciado el medicamento acetato
de megestrol en la dosis y presentación descrita por el médico tratante el 21
de julio de 2016. Igualmente, ORDENAR a la Nueva EPS que suministre el
tratamiento integral necesario para la atención de las patologías
diagnosticadas al señor Germán Esteban Rondón Jiménez, según lo prescrito por
su médico tratante.
Cuarto.
LÍBRENSE por Secretaría las
comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los
efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese y cúmplase.
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Magistrado Ponente (e.)
CRISTINA PARDO SCHLESINGER
Magistrada
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
ROCÍO LOAIZA MILIÁN
Secretaria General (e.)
[1]
Integrada por los magistrados (e.) Iván Humberto Escrucería Mayolo y Aquiles
Ignacio Arrieta Gómez.
[2]
“1. Diga si reconoce como su paciente al señor Fabio Leopoldo Bárcenas
Castillo (…). | 2. Informe cuál es el diagnóstico del paciente y si éste (sic)
requiere oxígeno portátil concentrador de bajo flujo. | 3. En el evento de no
suministrase ‘oxígeno portátil concentrador bajo flujo’, existe riesgo o
amenaza para la salud y vida del paciente, entendido está (sic) en un concepto
amplio de dignidad humana. | 4. Suministre las demás consideraciones que estime
pertinentes con relación a la enfermedad o padecimientos del señor Bárcenas
Castillo.”
[3]
Constitución Política, artículo 48.
[4]
Constitución Política, artículo 49.
[5]
Sentencias T-654 de 2010, T-200 de 2007, entre otras.
[6]
Al respecto, es oportuno referir lo expuesto en la sentencia T-581 de 2007
donde esta Corporación señala: “A su turno, la urgencia de la protección del
derecho a la salud se puede dar en razón a… que se trate de un sujeto de
especial protección constitucional (menores, población carcelaria, tercera
edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, entre otros).”
[7]
Esta decisión ha sido reiterada en las sentencias, T-020 de 2017, T-010 de
2016, T-486 de 2015, T-250 de 2015, T-171 de 2015, T-201 de 2014, T-154 de
2014, T-141 de 2014, T-022 de 2014, T-570 de 2013, T-931 de 2012, T-760 de
2008, T-148 de 2007, T-060 de 2007, entre otras.
[8]
Sentencias T-455 de 2015, T-676 de 2014, T-487 de 2014, T-654 de 2010, T-201 de
2009, entre otras.
[9]
El PIDESC, artículo 12, contempla “el derecho de toda persona al disfrute
del más alto nivel posible de salud física y mental”.
[10]
Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más alto nivel posible de
salud” (2).
[11]
Observación General N° 14 (2000) “El dere­cho del más alto nivel posible de
salud” (9). “(…) un Estado no puede garantizar la buena salud ni puede brindar
protección contra todas las causas posibles de la mala salud del ser humano.
Así, los factores genéticos, la propensión individual a una afección y la
adopción de estilos de vida malsanos o arriesgados suelen desempeñar un papel
importante en lo que respecta a la salud de la persona (…).”
[12]
Corte Constitucional, Sentencia T-085 de 2007, en este caso se decidió que “(…)
la prestación del servicio de salud a los usuarios del SGSSS debe ser oportuna
y eficiente, pues ello garantiza que las condiciones de salud del paciente
tiendan -como es su esencia- hacia la recuperación o control de la enfermedad
que lo aqueja y no hacia una mayor perturbación funcional de su organismo que
pueda afectar su derecho a la vida en condiciones dignas.”
[13]
En la sentencia T-597 de 1993, por ejemplo, la Corte tuteló el derecho a la
salud de un niño al que se le habían generado afecciones de salud, producto de un
servicio médico mal practicado, y la posterior omisión para enmendar el yerro.
[14]
En sentencia T-760 de 2008, se indicó: “La Corte Constitucional reconoce que
el flujo de recursos de las EPS a las IPS ha presentado problemas relacionados
con la mora en el pago de los servicios prestados por estas últimas. Así
también lo reconoció el legislador que en la reforma a la Ley 100 de 1993
efectuada mediante la Ley 1122 de 2007, adoptó medidas para garantizar el flujo
oportuno de recursos a la IPS, así: Se definieron intereses obligatorios para
la mora en el pago de los servicios que prestan las IPS a los entes
territoriales, las EPS y las ARS (artículo 13, parágrafo 5). Se definieron
sistemas de pago por los servicios prestados a las IPS dependiendo de la
modalidad de contratación: mes anticipado en un 100% si los contratos son por
capitación, si se usa otra modalidad, como pago por evento, global prospectivo
o grupo diagnóstico se ordenó efectuar como mínimo un pago anticipado del 50%
del valor de la factura, dentro de los cinco días posteriores a su presentación
(artículo 13, literal d). Se limitó la contratación de las EPS con su propia
red al 30% (artículo 15). Se facultó al Ministerio de Protección Social para
que definiera un sistema obligatorio de garantía de la calidad relacionado con
el sistema tarifario (artículo 25 (a)). Se facultó a la Superintendencia
Nacional de Salud para velar porque la prestación de los servicios de salud se
realice sin ningún tipo de presiones o condicionamientos frente a las IPS y
para vigilar que estas adopten y apliquen un Código de conducta y de buen
gobierno que oriente la prestación de los servicios a su cargo (artículo 39 (e)
y (h))”.
[15]
Cfr. Sentencia T-745 de 2013.
[16]
Abadía
Cesar Ernesto y Oviedo Diana G. “ITINERARIOS BUROCRÁTICOS EN
COLOMBIA. UNA HERRAMIENTA TEÓRICA Y METODOLÓGICA PARA EVALUAR LOS SISTEMAS DE
SALUD BASADOS EN LA ATENCIÓN GERENCIADA”
[17]
Cfr. Sentencia T-188 de 2013.
[18]
Cfr. Sentencia T-705 de 1999.
[19]
Al respecto, esta Corporación en la sentencia T-760 de 2008 manifestó: “El
principio de integralidad ha sido postulado por la Corte Constitucional ante
situaciones en las cuales los servicios de salud requeridos son fraccionados o
separados, de tal forma que al interesado la entidad responsable solo le
autoriza una parte de lo que debería recibir para recuperar su salud y lo
obliga a costearse por sí mismo la otra parte del servicio médico requerido.
Esta situación de fraccionamiento del servicio tiene diversas manifestaciones
en razón al interés que tiene la entidad responsable en eludir un costo que a
su juicio no le corresponde asumir. || Este principio ha sido desarrollado en
la jurisprudencia de la Corte Constitucional con base en diferentes normas
legales[19]
y se refiere a la atención y el tratamiento completo a que tienen derecho los
usuarios del sistema de seguridad social en salud, según lo prescrito por el
médico tratante. || Al respecto ha dicho la Corte que ‘(…) la atención y el
tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad
social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal
o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de
rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo
otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento
de la salud del paciente[19]
o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores
condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las
entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en
salud’.”
[20]
En la sentencia T-073 de 2012, reiterada en la sentencia T-303 de 2016, se
indicó: “En síntesis, el principio de integralidad, tal y como ha
sido expuesto, comprende dos elementos: ‘(i) garantizar la continuidad en la
prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de
nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los
médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología’. De igual
modo, se dice que la prestación del servicio en salud debe ser:
-Oportuna:
indica que el usuario debe gozar de la prestación del servicio en el momento
que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir mayores dolores y
deterioros. Esta característica incluye el derecho al diagnóstico del paciente,
el cual es necesario para establecer un dictamen exacto de la enfermedad que
padece el usuario, de manera que permita que se brinde el tratamiento adecuado.
-Eficiente: implica
que los trámites administrativos a los que está sujeto el paciente sean
razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al interesado una
carga que no le corresponde asumir.
-De calidad:
esto quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos
y demás prestaciones en salud requeridas contribuya, a la mejora de las
condiciones de vida de los pacientes.”
[21]
Observación General núm. 14 (2000) ‘El dere­cho del más alto nivel posible de
salud’.
[22]
Véanse sentencias T-296 de 2016, T-331 de 2015, T-940 de 2014, T-904 de 2014,
T-691 de 2014, T-875 de 2013, T-804 de 2013, T-133 de 2013, T-1083 de 2007,
T-662 de 2007, T-842 de 2005, T-802 de 2005,
entre otras.
[23]
Corte Constitucional, Sentencia T-059 de 2007 , en este caso se tuteló el
derecho de un joven de 23 años a que no se interrumpiera el tratamiento que
recibía por un problema de adicción que lo llevó a perder su cupo como
estudiante, a pesar de que se le atendía en condición de beneficiario de su
padre, por ser estudiante.
[24]
Corte Constitucional, Sentencia T-597 de 1993.
[25]
“Por medio de la cual se regula el derecho
fundamental a la salud y se dictan otras disposiciones”
[26]
Sentencias T-296 de 2016, T-239 de 2015, T-519 de 2014, T-401 de 2014, T-323 de
2013, T-972 de 2012, T-1053 de 2008, T-561 de 2008, T-675 de 2007, T-540 de
2002, entre otras.
[27]
Sentencias T-401 de 2014, T-057 de 2013, T-036 de 2013, T-1034 de 2010, T-248
de 2005, entre otras.
[28]
Ley 361 de 1997 por la cual se establecen mecanismos de integración social de
las personas con limitación y se dictan otras disposiciones.
[29]
Sentencia T-1034 de 2010.
[30]
Confrontar sentencias T-074 de 2017, T-597 de 2016, T-002 de 2016, T-487 de
2014, T-155 de 2014, T-567 de 2013, T-339 de 2013, T-708 de 2012, T-173 de
2012, T-842 de 2011, entre otras.
[31]
Cfr. Sentencia T-074 de 2017.
[32]
Sentencias T-074 de 2017, T-002 de 2016, T-487 de 2014, T-352 de 2010, T-760 de
2008, entre otras.
[33]
Sentencia T-741 de 2007. En sentencia T-074 de 2017, se indicó: “anteriormente
este servicio no se encontraba incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud.
El parágrafo del artículo 2o de la Resolución 5261 de 1994  señalaba, en forma
expresa, que ‘(...) cuando en el municipio de residencia del paciente no cuente
con algún servicio requerido, este podrá ser remitido al municipio más cercano
que cuente con él. Los gastos de desplazamiento generados en las remisiones
serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia
debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran atención
complementaria (...)’.”
[34]
En la sentencia T-487 de 2014, se reiteró la sentencia T-838 de 2012 donde la
Corte indicó: “La Corte ha adoptado la accesibilidad física para significar
que no en todos los casos de acceso a los servicios de salud, los usuarios van
a poder acceder a ellos en su lugar de afiliación. Por lo tanto, la entidad de
salud responsable, deberá remitir al usuario a una zona geográfica distinta en
donde haya disponibilidad de especialistas, equipos médicos, medicamentos, etc.
Pues bien, el traslado entre zonas geográficas implica costos; estos costos,
como se señaló en el primer párrafo de esta apartado, deben ser cubiertos, en
principio por el paciente y su familia. Pero se retoma aquella situación en la
cual el paciente y su familia no tienes los recursos económicos; y aquí
se hace referencia a la garantía de accesibilidad económica: a través de
esta dimensión del derecho fundamental a la salud, se garantiza que a los
usuarios más pobres que integran el Sistema Público de Salud, no se les
impongan cargas económicas desproporcionadas, en comparación con aquellos
usuarios que sí pueden sufragar el costo de los servicios médicos que
requieren”.
[35]
Ver al respecto las sentencias T-650 de 2015,
T-056 de 2015, T-216 de 2014, T-105 de 2014, T-730 de 2013, T-111 de 2013,
T-322 de 2012, T-736 de 2010, entre otras.
[36]En
la sentencia T-350 de 2003, una de las principales decisiones dentro de esta
línea jurisprudencial, se fundó en el artículo 2º de la Resolución No. 5261 de
1994 del Ministerio de Salud (Manual de actividades, intervenciones y
procedimientos del Plan Obligatorio del Sistema de Salud en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud), en tanto señala que ‘cuando en el municipio de
residencia del paciente no se cuente con algún servicio requerido, éste podrá
ser remitido al municipio más cercano que cuente con el (sic). Los gastos de
desplazamiento generados en las remisiones serán de responsabilidad del
paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente certificada o en los
pacientes internados que requieran atención complementaria. (…)’.
[37]
Reiterado en la sentencias T-206 de 2013, T-487 de 2014, entre otras.
[38]
Resolución 5592 de 2015, art: 126: “TRANSPORTE O TRASLADOS
DE PACIENTES. El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el
traslado acuático, aéreo y terrestre (en ambulancia básica o medicalizada) en
los siguientes casos: -- Movilización de pacientes con patología de urgencias
desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución hospitalaria,
incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo terapéutico en unidades
móviles. -- Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos,
teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución
en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no
disponible en la institución remisora. Igualmente para estos casos está
cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia. El servicio de
traslado cubrirá el medio de transporte disponible en el sitio geográfico donde
se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del
médico tratante y el destino de la remisión, de conformidad con la normatividad
vigente. Asimismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido
para atención domiciliaria si el médico así lo prescribe”. Art: 127: “TRANSPORTE DEL PACIENTE AMBULATORIO. El servicio de transporte
en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atención incluida en
el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de
residencia del afiliado, será cubierto en los municipios o corregimientos con
cargo a la prima adicional para zona especial por dispersión geográfica.
PARÁGRAFO. Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente deberán pagar
el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un
municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el
artículo 10 de este acto administrativo, cuando existiendo estos en su
municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere
tenido en cuenta para la conformación de su red de servicios. Esto aplica independientemente
de si en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una
UPC diferencial.”
[39]
Estas reglas han sido desarrolladas en numerosa jurisprudencia y fueron
consolidadas en las sentencias T-487 de 2014 y T-206 de 2013.
[40]
Es de anotar que la clase de transporte a utilizar deberá ser acorde al estado
de salud del paciente y al concepto del médico tratante.
[41]
Las sentencias T-487 de 2014 y T-206 de 2013 reiteraron la sentencia T-900 de
2002. En esta decisión, se analizaron algunos casos, en los que los usuarios,
al ser remitidos a lugares distintos al de su residencia para la práctica de
distintos procedimientos médicos, pretendían que las respectivas EPS asumieran
el valor de su transporte, solicitud que fue desestimada por la Corte ante la
falta de concurrencia de los requisitos de incapacidad económica del paciente y
su familia y conexidad entre el tratamiento y la vida e integridad física del
mismo. Esta regla jurisprudencial también fue utilizada en casos similares en
la sentencia T-760 de 2008, entre otras.
[42]
Sentencia T-769 de 2012.
[43]
Las sentencias T-487 de 2014 y T-206 de 2013 reiteraron la sentencia T-350 de
2003, decisión que ha sido referida, entre otras, en las sentencias T-459 de
2007 y T-962 de 2005.
[44]
En el mismo sentido ver sentencias: T-074 de 2017, T-002 de 2016, T-487 de
2014, T-206 de 2013, T-523 de 2011, entre otras.
[45]
Sentencia T-487 de 2014 reiteró la sentencia T-022 de 2011.
[46]
Cfr. Sentencias T-074 de 2017, T-487 de 2014, T-206 de 2013.
[47]
Cfr. Sentencia T-073 de 2012.
[48]
Cfr. Sentencia T-206 de 2013: “En esos términos, ni siquiera cuando
no se advierta la inexistencia de la fuente para su financiación se les podrá
categorizar como excluidos del plan, en cuanto para adquirir dicho status debe
encontrarse inscrito en el listado taxativo del artículo 49 del Acuerdo 29 de
2011. Entonces, al no haber sido consagrado en esa norma, ni el intérprete, ni
el ejecutante, que para el caso serían EPS e IPS, puede invocar su exclusión
explícita, máxime cuando el órgano regulador competente no lo estipuló como
tal. Aunado a ello, tampoco se puede catalogar como no incluido, toda vez que
no existe incertidumbre sobre su cobertura, en esa medida, no hace parte de la
denominada “zona gris”. Así las cosas, los prestadores y entidades promotoras,
están sujetos  al irrestricto cumplimiento de la normativa vigente.”
[49]
Anualidad de referencia para solucionar los expedientes acumulados en esta
providencia.
[50]
Artículo 127.
[51]
Cfr. Sentencias T-369 de 2009 y T-863 de 2009, entre otras.
[52] “Artículo 20. PRESUNCIÓN DE VERACIDAD. Si el informe
no fuere rendido dentro del plazo correspondiente, se tendrán por ciertos los
hechos y se entrará a resolver de plano, salvo que el juez estime necesaria otra
averiguación previa”.
[53]
Resolución 5592 de 2015, anexo 2 “Listado de Procedimientos en Salud del Plan
de Beneficios en Salud con cargo a la UPC”, código categoría 39.9.5.
[54]
Artículo 156: “f)  Por cada persona afiliada y beneficiaria, la
entidad promotora de salud recibirá una unidad de pago por capitación, UPC, que
será establecida periódicamente por el consejo nacional de seguridad social en
salud;”
Artículo 182:
De los ingresos de las entidades promotoras de salud. Las cotizaciones que
recauden las entidades promotoras de salud pertenecen al sistema general de
seguridad social en salud.
Por la organización y garantía
de la prestación de los servicios incluidos en el plan de salud obligatorio
para cada afiliado, el sistema general de seguridad social en salud reconocerá
a cada entidad promotora de salud un valor per cápita, que se denominará unidad
de pago por capitación, UPC. Esta unidad se establecerá en función del
perfil epidemiológico de la población relevante, de los riesgos cubiertos y de
los costos de prestación del servicio en condiciones medias de calidad,
tecnología y hotelería, y será definida por el consejo nacional de seguridad social
en salud, de acuerdo con los estudios técnicos del Ministerio de Salud. (negrilla
fuera de texto original).
[55]
En sentencia T-496 de 2014, la Corte destacó sobre el régimen de salud de los
docentes lo siguiente: “De acuerdo con el artículo 279 de la Ley 100 de
1993, el Sistema Integral de Seguridad Social que tiene una proyección general,
no le es aplicable a todos los estamentos que hacen parte de la comunidad
nacional. La propia ley reconoce una serie de regímenes especiales de seguridad
social, cuyos titulares están excluidos de la aplicación de la normatividad
general. Tal es el caso de  los miembros de las Fuerzas Militares y de la
Policía Nacional, del personal regido por el Decreto 1214 de 1990 y de los
afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio, entre
otros. Por mandato expreso de los artículos 3° y 5° de la Ley 91 de 1989, las
prestaciones sociales en general y los servicios médico-asistenciales de los
docentes activos y pensionados, así como de sus beneficiarios en particular,
corren a cargo del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio,
creado como una cuenta especial de la Nación -adscrita al Ministerio de
Educación Nacional-, con independencia patrimonial, contable y estadística, sin
personería jurídica, cuyos recursos son manejados por una entidad fiduciaria
estatal que, según lo dispuesto en la escritura pública 0083 del 21 de junio de
1990 de la Notaría 44 de Bogotá D.C. -con sus respectivas prórrogas, la última
de ellas vigente-, es la fiduciaria La Previsora S.A. Como complemento de lo
anterior, el artículo 6º de la Ley 60 de 1993 dispone que todos los docentes,
ya sean de vinculación departamental, distrital o municipal, deben incorporarse
al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio para recibir los
servicios asignados a éste; servicios que, en lo que corresponde a la atención
en salud y por disposición de los numerales 1° y 2° del artículo 5° de la Ley
91 de 1989, se encuentran a cargo de entidades contratadas por la fiduciaria,
siguiendo las instrucciones que para el efecto imparta el Consejo Directivo del
Fondo”.
[56]
Cfr. Sentencia T-496 de 2014.
[57]
Cfr. Sentencias T-599 de 2015, T-406 de 2015, T-965
de 2014, T-940 de 2014, T-651 de 2014, T-927 de 2013, T-607 de 2013, T-692 de 2012, T-1016 de 2006, T-060 de 2006, entre otras.
[58]
En sentencia T-599 de 2015 la Corte indicó: “el dictamen del médico tratante resulta ser el medio
probatorio con la aptitud preferente cuando surge un interrogante sobre la
calidad, seguridad, eficiencia y comodidad de un medicamento, criterios
determinantes para la autorización de un fármaco de denominación comercial frente
a uno de denominación genérica”.
[59]
Consultado en http://www.fomag.gov.co/documents/Exclusiones%20Salud.pdf,
el 30 de mayo de 2017.
[60]
“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por
cualquier persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales,
quien actuará por sí misma o a través de representante los poderes se presumirá
auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los
mismos no esté en condiciones  de promover su propia acción.  Cuando tal
circunstancia ocurra deberá manifestarse en la solicitud...”
[61] Sentencia T-074 de 2017.
[62] En la sentencia T-171 de
2016, se sostuvo: “En este orden de ideas, la inversión de la carga
probatoria cuando existe una negación indefinida, conlleva a que la EPS deba
controvertir y desvirtuar las negaciones de los usuarios respecto de su
incapacidad económica, ‘en tanto que aquellas conservan en sus registros,
información referente a la condición socioeconómica de sus afiliados. Por este
motivo, la inactividad procesal de estas aseguradoras, hace que las
declaraciones presentadas por un accionante se tengan como prueba suficiente de
su carencia de fondos para costear lo pretendido’.”
[63] En la sentencia T-171 de
2016, se manifestó: “Adicionalmente, el juez de tutela puede aplicar el
principio pro persona en casos límite, como un criterio para valorar la
condición económica del accionante. De acuerdo a este se debe adoptar ‘la
decisión que mejor se compadece con la garantía de los derechos fundamentales
en juego, que en este caso se materializa en la orden del examen prescrito por
el médico tratante’. Este principio cobra especial relevancia en aquellos casos
que el juez no tiene certeza de si la capacidad económica es suficiente para
cubrir el costo del insumo o servicio médico requerido, situación en la que debe
‘adoptar las decisiones que resulten más favorables para la eficacia de los
derechos humanos’.” Esta sentencia se reiteraron los siguientes
pronuncimiamientos: T-037 de 2006, T-308 de 2006, T-730 de 2006, T-945 de 2006,
T-200 de 2007, T-499 de 2007, T-594 de 2013, entre otras.
[64]
Cfr. Código General del Proceso, art. 167: “… La parte se considerará
en mejor posición para probar en virtud de su cercanía con el material
probatorio, por tener en su poder el objeto de prueba, por circunstancias
técnicas especiales, por haber intervenido directamente en los hechos que
dieron lugar al litigio, o por estado de indefensión o de incapacidad en la
cual se encuentre la contraparte, entre otras circunstancias similares.”
[65]
Al respecto, en la sentencia T-171 de 2016 se indicó: “De lo anterior se
concluye que cuando el accionante alegue carencia de recursos económicos para
acceder al insumo o servicio médico requerido, le corresponde a la EPS
desvirtuar esa afirmación. Ello es así por las siguientes razones: (i) se trata
de una negación indefinida que invierte la carga de la prueba y (ii) se presume
la buena fe del solicitante. Esta Corporación sostuvo en sentencia T-752 de
2012 que: ‘Las negaciones indefinidas, en virtud del artículo 21 del Decreto
2591 de 1991 son prueba suficiente de la falta de capacidad, cuando la parte accionada
no se pronuncia en contrario, y lo prueba. Esta es una garantía que caracteriza
la informalidad de la acción tutela, no se exigen como en otras jurisdicciones
pruebas concretas para demostrar la presunta vulneración de un derecho. Pero
esta garantía, que es también una herramienta de decisión sobre la capacidad
económica, no es implementada por los jueces constitucionales’.”
[66] En la sentencia T-545 de
2015 se dijo: “Además, hay que agregar que, frente a este última condición,
la Corporación ha señalado que si no existe prueba al menos sumaria de la
incapacidad económica del usuario para sufragar el servicio, en sede de tutela
el juez constitucional puede dar aplicación a la presunción de veracidad que
contempla el artículo 20 del Decreto 2591 de 1991 (…) cuando la parte demandada
guarda silencio o no controvierte las afirmaciones de la parte interesada en
relación con los obstáculos suyos o de las personas de quien depende, que le
impiden sufragar el servicio médico solicitado. El principio de veracidad cobra
especial importancia en controversias que involucren la satisfacción del
derecho fundamental a la salud, dado que por su misma naturaleza y su estrecha
relación con el derecho fundamental a la vida, se requiere actuar con mayor
celeridad para ofrecer una protección oportuna y evitar consecuencias adversas
sobre el bienestar del afectado”. En este mismo sentido se pronunció la
Corte en las sentencias T-782 de 2013 y T-171 de 2016.
[67]
Folio 4, cuaderno principal.
[68]
Ibídem.
[69]
Normativa vigente al momento de la orden médica, 21 de julio de 2016, folio 3
cuaderno principal.
[70]
Obra a folio 3 del cuaderno principal.
[71]
Cfr. http:// http://www.nuevaeps.com.co/Portals/0/pdf/Carta%20derechos%20y%20deberes%202017.pdf,
consultada el 3 de junio de 2017.
[72]
Cfr. Sentencia T-769 de 2013.