T-104-98
Sentencia T-104/98
Sentencia
T-104/98
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusión
de preexistencias previa, expresa y taxativamente
Referencia:
Expediente T-147767
Procedencia: Juez 36
Civil del Circuito  de Santafé de Bogotá
Accionante: María
del Pilar Castilla
Tema:
Preexistencia en la
medicina prepagada
Trato digno al
usuario
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá,
D.C., veinticuatro (24) de marzo de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Séptima de
la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores, Fabio Morón
Diaz, Vladimiro Naranjo Mesa, y Alejandro Martínez Caballero, quien la preside,
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
Ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
Dentro de la acción de tutela instaurada
por María del Pilar Castilla Castilla contra Servicios Médicos Colpatria S.A.
ANTECEDENTES
En la solicitud, que mediante apoderado
formuló María del Pilar Castillo, se relatan así:
“1º El día 11 del
mes de diciembre de 1991 mi poderdante suscribió con la sociedad FESALUD un
contrato de medicina prepagada, en virtud del cual a cambio de un precio, se
comprometió la entidad a asumir directamente los costos de los servicios
médicos y complementarios, tanto preventivos como curativos, que requiera la
Sta. Pilar Castilla y que estuviera contemplados en el respectivo plan.
2º Previa celebración
del contrato, la Sta. Pilar Castilla suscribió la correspondiente solicitud de
afiliación, y sin mediar examen médico alguno, fue aceptada por la entidad como
USUARIA del servicio y por ende como contratante del mismo.
3º Un año después
de haber sido firmado el contrato, a saber, el día tres de diciembre de 1992,
FESALUD remitió a mi cliente una carta en la que le manifiesta que revisada su
historia clínica se encontraron “entidades relacionadas a continuación, “que
son preexistencias  no amparadas por el sistema y que “serán incluidas
en el mismo”.
4º En la citada
comunicación aparece en blanco el renglón correspondiente a la “entidad (es)”
que se encontró como no cubierta por el contrato de medicina prepagada y que
sería incluida en el mismo.
5º Este hecho
tiene dos circunstancias relevantes:
a) que al
tiempo de celebración del contrato no se excluyeron enfermedades, tratamientos,
medicinas, etc., que por lo mismo no quedaban cubiertas; es decir, no hubo en
ese momento acuerdo de voluntades dirigido a exceptuar del contrato tales
conceptos, siendo de totalmente ilegal la conducta de la sociedad al querer
variar un año después las condiciones del contrato; y,
b) que la carta
en la que supuestamente se excluyen del servicio una(s) entidad (des) tiene en
blanco el espacio en donde deben ir relacionadas. Se trata en realidad de un
documento proforma dirigido a mi cliente del que pueden inferirse dos
conclusiones, a saber: 1) FESALUD no encontró ninguna preexistencia en mi
cliente y por ello no llenó el espacio en blanco 2) que se olvidó de la
relacionar las preexistencias en el citado espacio; caso en cual no hay, como
en efecto debe haberlo, una definición del consentimiento de los contratantes
en lo tocante al tema de los items que no aceptaba atender FESALUD,
consentimiento que por lo demás debe ser expresado al tiempo de la celebración
del contrato.
6º Para el mes de
diciembre de 1994 la sociedad SERVICIOS MEDICOS COLPATRIAS S. A. MEDICINA
PREAPAGADA adquirió por compra la totalidad de las sociedades FESALUD, motivo
por el cual, el servicio que mi representada había contratado con esta última
quedó a cargo de la primera de las nombradas, para cuyo efecto le fue remitida
“sin firma” una fotocopia del nuevo contrato, cuyo texto es el que actualmente
rige las relaciones entre las partes.
7º De esta
circunstancias caben dos interpretaciones:
a) que el
contrato sigue siendo el mismo por que hubo una cesión, (aspecto del que no hay
prueba alguna), y por tanto no hay solución de continuidad en la prestación del
servicio;
b) que la
compra de FESALUD aparejó la celebración de un nuevo contrato entre PILAR
CASTILLA y SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA MEDICINA PREPAGADA.
8º Sin embargo,
nótese que tanto en uno como otro caso, no hubo al momento del acuerdo de
voluntades excepción alguna referente a tratamientos, enfermedades, gastos
clínicos, médicos etc., que por tener causa en hechos anteriores no quedaba
amparado por el contrato de medicina prepagada. En el contrato con CAFESALUD
porque “un año después” y en forma unilateral la sociedad pretendió
variar el acuerdo inicial mediante una carta proforma, que como se vio en lo
pertinente esta en blanco; y en el contrato con SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA
porque nunca se ha cruzado comunicaciones al respecto.
9º Mediando las
anteriores consideraciones, a principios del mes de mayo del presente año MARIA
DEL PILAR CASTILLA CASTILLA comenzó a sentir que la pierna izquierda de la
rodilla para abajo se le dormía totalmente, hecho que la decidió a sacar una
cita médica en la entidad COLPATRIA; cita que fue atendida por un médico
general, quien mediando una electromigrafía determinó remitirla al pediatra,
Dr. Jaime Pedraza Yepes, quien a su vez dispuso se debía tomar una radiografía
para saber exactamente el problema, y mientras tanto, en forma provisional
tratamiento de fisioterapia.
10º PILAR
CASTILLA con las órdenes en mano se presentó a la oficina de autorizaciones de
SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA, a fin de obtener el visto bueno para los exámenes
y tratamientos ordenados por el Dr. Pedraza; pero Oh! Sorpresa, verbalmente se
le dijo que no se le autorizaba nada porque la enfermedad constituía una
preexistencia que estaba excluida de prestación en el contrato de medicina
prepagada, que debía acercarse a retirar las órdenes emitidas por el Dr.
Pedraza, y atender de su propio peculio tanto la radiografía como la
fisioterapia y los honorarios médicos, si quería enterarse de la clase de
dolencia y procurar su recuperación.
11º Ante este
atropello, mi representada el 3 de junio del presente año presentó un reclamo
escrito al Gerente Médico de Colpatria, sin que hasta la fecha (dos meses
después) Colpatria se haya dignado responder a las inquietudes de uno de sus
clientes, a lo cual tiene derecho no solo por haber pagado el servicio que
ahora verbalmente se le niega, sino porque es de elemental consideración
humana responder las peticiones respectuosas, máxime si están relacionadas con
temas tan delicados como el de la propia salud.
12º MARIA DEL
PILAR CASTILLA para la fecha de esta demanda se encuentra en delicado estado de
salud pues la dolencia la tiene prácticamente paralizada, hasta el punto que
para desplazarse debe hacerlo con la ayuda de sus familiares, a lo cual debe
agregarse la incertidumbre de no saber exactamente que tipo de patología
padece, debido a la negativa de “SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA” a atenderla en
forma debida.
13º PILAR
CASTILLA fue atendida en la Fundación Santafé de Bogotá para el año de 1986, a
consecuencia de un dolor intenso en la columna vertebral, patología que
mediante la correspondiente fisioterapia desapareció sin que hasta la fecha se
haya vuelto a manifestar.
14º Presume mi
cliente que esta es la preexistencia que dice haber encontrado SERVICIOS
MEDICOS COLPATRIA, dado que FESALUD tenía como institución prestadora del
servicio al hospital de la Fundación Santafé de Bogotá, entidad en la que debe
reposar la historia clínica de la novedad patológica anotada.
15º Sin embargo,
creo Sr. Juez que la excepción invocada por la entidad de medicina  prepagada
no es procedente, si se tienen en cuenta los siguientes argumentos:
a) Que es de
lógica elemental que si el médico especialista, Dr. Pedraza, decide que a la
paciente se le debe tomar una radiografía para establecer con certeza la clase
de lesión que la aqueja, mal puede una persona o dependencia ajena al
conocimiento médico, concluir sin la citada radiografía que la dolencia es la
misma de hace 11 años y que por ser preexistencia que no se puede atender. Lo
procedente, por lo menos, es practicar la rediografía y recabar el criterio del
médico ortopedista, quien es el autorizado profesionalmente para conceptuar
sobre la novedad, para luego, con el mismo profesional determinar si en verdad
hay una lesión de vieja data.
b) Que cuando
se celebró el contrato con FESALUD no quedó pactada ninguna exclusión del
servicio.
c)  Que FESALUD no podía variar unilateralmente
los términos contractuales un año después, y menos aun, mediante una
comunicación en la que está en blanco la clase y término de la pretendida
exclusión.
d) Que estos
mismos argumentos hoy le son oponibles a SERVICIOS MEDICOS COLPATRIA MEDICINA
PREPAGADA, en caso de que se considere que hubo una cesión del contrato inicial
de mi cliente con FESALUD; y si no la hubo, reservas para preexistencias, ni en
el momento de su celebración ni tampoco posteriormente.
e)  Que la Corte Constitucional en sentencia de
T-533/96 con ponencia del Magistrado José Gregorio Hernández, al resolver un
tema similar, dejó sentado que las preexistencias deben ser acordadas entre las
partes en el momento de la celebración del contrato de medicina prepagada, ya
que en caso contrario, la sociedad esta obligada a prestar la asistencia que se
le reclame, sin que sea válido alegar que la enfermedad o dolencia tenía su
origen y desarrollo en una época anterior al contrato.”
POSICION DE LA ENTIDAD COLPATRIA
Servicios Médicos, Medicina Prepagada
COLPATRIA, dice:
“por otra parte,
servicios médicos Colpatria Medicina Prepagada S.A. es una entidad de derecho
privado que presta Servicios de Medicina Prepagada, para efectos de lo cual
recibe una suma de dinero, cancelada por el usuario con dineros propios y
privados adquiere la obligación de asumir el costo de los servicios de salud
que establece el contrato, de acuerdo con las limitaciones y condiciones allí
previstas. La Medicina Prepagada es un servicio de carácter  privado,
totalmente opcional, es decir no obligatorio y en ningún caso constituye un
servicio público, pues la prestación del servicio público de Salud cumple a
través del Plan Obligatorio de Salud a cargo de las E.P.S. dentro del Sistema
de Seguridad Social.
Considerando los
argumentos mencionado, resulta claro que la acción de tutela es improcedente
para este caso, pues, por una parte, se trata de un caso respecto del cual las
partes pueden ejercer las acciones civiles ordinarias establecidas para el
cumplimiento de los contratos, por otra, no se trata de un servicio público
sino por el contrario de un servicio particular contratado en forma voluntaria
por la señora Castilla.
Ahora bien,
respecto a los interrogantes planteados en el oficio cabe aclarar lo siguiente:
La señora María
del Pilar Castilla suscribió el año 1991, un contrato de medicina Prepagada con
la sociedad Fesalud, contrato éste del cual anexo fotocopia y que establecía
como exclusión, tal como consta en la cláusula décima del mismo, las
Enfermedades Preexistentes, entendiendo dentro de estas las enfermedades
anteriores a la vigencia del contrato, que hubieren sido diagnosticadas por un
médico y por tanto conocidas por el usuario.
En el año 1994,
la compañía Fesalud hizo una cesión de sus contratos de Medicina Prepagada a
Servicios Médicos Colpatria S.A. Medicina Prepagada, en virtud de la cual esta
última asumió la gestión para la prestación de los Servicios de Salud de
acuerdo con el contrato firmado, es decir considerando preexistentes las
enfermedades diagnosticadas por médicos en fecha anterior a la celebración del
contrato con Fesalud.
Servicios Médicos
Colpatria, considerando datos suministrados por Fesalud, continuó con la
exclusión de la Radiculopatía Lumbar en cuanto a su estudio, tratamiento,
control, recidivas y secuelas, fundamentándose, además, en historia Clínica de
la Fundación Santafé Nº 02749, de enero de 1985, en la cual figura claramente
el diagnóstico establecido por el doctor Carrillo de Radiculopatía, Hernia
Discal, así como en historia Clínica de la misma institución del 26 de enero de
1986, en la cual se establece que mediante estudio radiológico se confirmó el
diagnóstico de la Radiculopatía.
Con base en lo
anterior, Servicios Médicos Colpatria, con el ánimo de dar claridad a sus
usuarios sobre las condiciones establecidas por Fesalud y que serían las mismas
consideradas por Colpatria, envió a la usuaria el 21 de diciembre de 1994, una
comunicación en la cual se le reiteró, considerando que existía un diagnóstico
previo que tenía como exclusión la RADICULOPATIA LUMBAR, en cuanto a su
estudio, tratamiento, control, complicaciones, recidivas y Secuelas, documento
éste que del cual la usuaria no nos devolvió la copia firmada y del cual anexo
fotocopia.
En mayo de 1997,
la cual usuaria fué remitida por el Dr. Pedraza para exámenes de estudio y
tratamiento de la radiculopatía y Servicios Médicos Colpatria negó la
solicitud, de acuerdo con las condiciones contractuales aceptadas por la señora
Castilla, por tratarse de una enfermedad preexistente y previamente conocida
por el usuario por constar en Historia Clínica de la Fundación de Santafé,
anterior a la firma del contrato.
Resulta claro
entonces que Colpatria cumplió los términos y condiciones del contrato
celebrado voluntariamente por la señora Castilla, y que actuó de buena fe, pues
la usuaria sabía desde el año 1985, es decir seis años antes de la celebración
del contrato con Fesalud, que padecía, la Radiculopatía cuyo diagnóstico consta
en historia clínica de la Fundación Santafé y en el contrato que fue firmado
por la usuaria en señal de aceptación de las condiciones del mismo, se
establece claramente como exclusión las enfermedades previamente diagnosticadas
por un médico con anterioridad a la celebración del contrato.
Por último,
considero que la sentencia que menciona la señora Castilla no tiene aplicación
en este caso pues la situación de hecho que la motivó es muy distinta al caso
que nos ocupa. La sentencia se refiere a una enfermedad que no había sido
diagnosticada y que la usuaria no conocía y que se consideró como preexistente
con base en el tiempo de evolución y es por eso que se estableció que no había
existido buena fe, pues el usuario no tenía claras las condiciones al momento
de firmar el contrato. En este caso, no puede hablarse en ningún momento de mal
fe de la compañía pues ésta en ningún momento ha pretendido fundamentarse en
circunstancias desconocidas por la señora Castilla, por el contrario, la
usuaria no solo conocía de antemano su enfermedad por constar en historia
clínica, sino que firmó el contrato a sabiendas de que por tratarse de un hecho
previamente diagnosticado por un médico sería excluido. La sentencia se
fundamenta en la mala fe de la compañía, mala fe que no existió en este caso,
por lo menos por parte de los Servicios Médicos Colpatria, pues la usuaria si
ha tenido una actuación contraria a la buena fe que debe presidir las
relaciones contractuales, al pretender que se le cubran servicios de
enfermedades que ella misma sabía eran preexistentes desde el año 1985 y por
tanto excluidas de la cobertura del contrato. Así como se condena la mala fe de
las Empresas de Medicina Prepagada debe sancionarse a los usuarios que actúan
de mala fe, pretendiendo negar  enfermedades conocidas de antemano con el fin
de que se les cubran los servicios derivados de las mismas, vulnerando así las
condiciones del contrato.
En cuanto a la
respuesta a la comunicación de la usuaria, cabe anotar que esta se dio en forma
verbal por el doctor Martínez a la usuaria, informándole las razones para el no
cubrimiento de los servicios de conformidad con lo aquí expuesto.”
DECISIONES DE PRIMERA Y SEGUNDA INSTANCIA
El 29 de agosto de 1997, el Juzgado 36
Civil del Circuito de Santafé de Bogotá declaró improcedente la tutela por
existir otro medio judicial para reclamar y no caber la tutela como mecanismo
transitorio.
El Tribunal Superior Sala Civil confirmó el
fallo de primera instancia que había sido impugnado, mediante sentencia de 9 de
octubre de 1997, con base en esta apreciación:
“En este caso, si
bien es cierto que desde la inicial suscripción del contrato con Fesalud, no se
dejó expresa constancia de las preexistencias, con posterioridad y ya cuando se
asumió el contrato por Preexistencia que era conocida por la actora pues ella
fue atendida en la Fundación Santafé de Bogotá en el año de 1986.
Y la buena fe que
debe presidir las relaciones contractuales, se predica no solo de un
contratante sino de los dos, y si bien es cierto no se le practicó ningún
examen a la actora, previo a la firma del contrato, lo cierto es que allí se le
indagó sobre los antecedentes de salud, habiendo sido ocultada por la actora la
preexistencia citada. Además, desde el año de 1992, la entidad Fesalud comunicó
a la actora la preexistencia y ya cuando asumió el contrato Colpatria, en 1994,
ya se conocía la preexistencia, y por ello se remitió a la accionante una
fotocopia del nuevo contrato, cuyo texto es el que “rige actualmente las
relaciones entre las partes”, tal y como así lo afirma la actora en el hecho
sexto de la solicitud, fotocopia en la que aparece como preexistencia la
“radiculopatía lumbar” que padece la actora.”
F U N D A M E N T O S     J U R I D I C O S
A. COMPETENCIA
Es competente esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional para proferir sentencia de revisión dentro de la acción de
tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2º y 241
numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33,
34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; además, su examen se hace por virtud de
la selección que de dicha acción practicó la Sala correspondiente, del reparto
que se verificó en la forma señalada por el Reglamento de esta Corporación.
TEMA JURIDICO
La Corte Constitucional en reciente fallo
de unificación ha sentado jurisprudencia sobre la preexistencia de
enfermedades, en medicina prepagada:
“La seguridad
social, el derecho a la salud y su prestación obligatoria dentro del Estado
social de derecho y su desarrollo legal y reglamentario.
El propósito
fundamental del Estado social de derecho colombiano inherente a la protección y
promoción de la persona humana con respeto a su dignidad, partiendo del
ofrecimiento de unas condiciones mínimas de existencia para su desarrollo libre
y mediante la realización efectiva de los derechos y libertades públicas, logra
concretarse en el cumplimiento de los fines esenciales estatales señalados en
la Constitución Política de 1.991, encaminados a alcanzar el bienestar con
prosperidad general, el mejoramiento de la calidad de vida de la población colombiana
y la satisfacción de las necesidades básicas más apremiantes en los ámbitos de
la salud, la educación, el saneamiento ambiental y el agua potable (C.P., arts.
2o. y 306), dentro de las posibilidades que ofrece la capacidad económica del
Estado.
La prestación
eficiente de los servicios públicos se convierte así en un instrumento para
concretar materialmente objetivos estatales, los cuales requieren de un marco
jurídico suficientemente claro y preciso, que facilite la participación de los
distintos sectores sociales, no sólo del ámbito público, sino también con el
concurso, actividad, liderazgo e iniciativa del privado, de conformidad con los
mandatos superiores (C.P., art. 365).
En efecto, el
ordenamiento constitucional en vigor consagra la seguridad social como un
servicio público de carácter obligatorio, sometido a la dirección, coordinación
y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad en los términos que establezca la ley (C.P., art.
48), que correlativamente se estructura en la forma de un derecho absolutamente
irrenunciable, cuya prestación corre a cargo del Estado, con la intervención de
los particulares, y del cual son titulares todos los ciudadanos, permitiéndoles
obtener el amparo necesario para cubrir los riesgos que pueden llegar a minar
su capacidad económica y afectar su salud, con especial énfasis en aquellos
sectores de la población más desprotegidos, en la intención de conservar una
comunidad sana y productiva, gracias a la ampliación gradual de la cobertura
que en forma progresiva debe producirse, según los parámetros que señale el
legislador.
Dentro de las
distintas actividades que integran la seguridad social, la atención en salud
constituye un objetivo fundamental como derecho de reconocimiento superior,
dirigida a facilitar el acceso de las personas a los servicios de promoción,
protección y recuperación de la misma, que para su prestación; igualmente,
adopta la forma de un servicio público a cargo del Estado, en forma directa o a
través de entidades privadas, debiendo organizarlo, dirigirlo y reglamentarlo,
conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, al lado
del deber de cada individuo de procurarse el cuidado integral necesario de su
salud y la de su comunidad (C.P., art. 49).
El contenido de
esos derechos a la seguridad social y salud ha sido objeto de varios
pronunciamientos por parte de esta Corporación. Es así como en la Sentencia
T-116 de 1.993, con ponencia del Magistrado Dr. Hernando Herrera Vergara, se
expresó lo siguiente:
“El concepto de
seguridad social hace referencia pues, al conjunto de medios de protección
institucionales frente a los riesgos que atentan contra la capacidad y
oportunidad de los individuos y sus familias para generar los ingresos
suficientes en orden a una subsistencia digna.
Tales riesgos
abarcan una amplia gama que va desde la invalidez, vejez y muerte, hasta la
atención a la salud de sus afiliados, y cuya cobertura se ampliará
progresivamente.
Se infiere de las
implicaciones y el contenido de este derecho, su relación estrecha con los
derechos eminentemente fundamentales como la vida (artículo 11 C.P.), el
trabajo (artículo 25 C.P.) y la salud (artículo 49 C.P.).
(...)
En forma general,
se define la Seguridad Social como “un conjunto de medidas tomadas por la
sociedad y en primer lugar por el Estado, para garantizar todos los cuidados
médicos necesarios, así como para asegurarles los medios de vida en caso de
pérdida o reducción importante de los medios de existencia causados por
circunstancias no propiamente creadas voluntariamente.[1]
Esta definición
pretende precisar que el concepto de Seguridad Social no sólo interesa a los
Fines del Estado, entendido éste como la institución organizada para lograr sus
objetivos sociales, sino que debe comprometer a la sociedad en general, en la
búsqueda de los objetivos de brindarle al hombre la protección contra todos los
riesgos de carácter social y contra las distintas cargas familiares.(..).”.
En la misma
providencia referida, se analizaron los elementos básicos que comporta el
derecho a la salud, de la siguiente forma :
“El derecho a la
salud tiene como fundamento constitucional los artículos 1o. (dignidad humana),
11 (vida), 13 (igualdad); y su desarrollo en los artículos 48 (seguridad
social), 49 (la salud como servicio público a cargo del Estado), 50 (atención a
los niños menores de un año) y 366 (mejoramiento de la calidad de vida).
De esa manera, la
Carta Política de 1.991 consagra la salud como un derecho fundamental del niño
(artículo 44) y un servicio público a cargo del Estado, cuyo acceso se
garantiza a todas las personas.
(...)
La salud es uno
de aquellos derechos que por su carácter inherente a la existencia de todo ser
humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en aras de
una igualdad real, en las personas que por su condición económica, física o
mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este derecho busca
además, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho fundamental a la
vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un tratamiento prioritario y
preferencial por parte del gobierno y del legislador, en procura de su efectiva
protección.
Adicionalmente,
los derechos a la seguridad social y a la salud, a los cuales se ha hecho
mención particular, presentan la característica de ser programáticos y de
desarrollo progresivo por parte del legislador ; en este orden de ideas,
se convierten en programas de acción estatal que comportan prestaciones de
orden económico y social, que configuran derechos prestacionales en favor de
los habitantes del territorio nacional, a cargo del Estado y exigibles al mismo
en cuanto a su calidad de derechos subjetivos, permitiendo reclamar de las
autoridades y de los particulares una determinada actividad constitucionalmente
señalada “ y para cuya efectividad precisan "el desarrollo legal, el
arbitrio de los recursos y la provisión de la pertinente estructura que los
actualice"[2].
Ya en cuanto a su
naturaleza, los derechos a la seguridad social y a la salud, en un primer
momento, no presentan un rango fundamental, sino que llegan a participar de tal
categoría cuando con su desconocimiento resultan amenazados o vulnerados
derechos que si lo son, como los derechos a la vida, la dignidad humana, la
integridad personal y el trabajo, entre otros, en razón a la relación
inescindible que en determinadas circunstancias puedan presentar con éstos.
Sobre este tema, la Corte se ha pronunciado de la siguiente forma:
Acerca del
derecho a la Seguridad Social :
“Además, el
derecho a la seguridad social adquiere el carácter de fundamental por
conexidad, cuando su desconocimiento se traduce, indefectiblemente, en la
vulneración de otro derecho de tal naturaleza, como la vida o la dignidad
humana.”. (Sentencia T-042 de 1.996, M.P. Dr. Carlos Gaviria Díaz.).
Y, frente al derecho
a la salud :
“A pesar de no
aparecer dentro del Capítulo 1, Titulo  II de la Constitución, que se refiere a
los Derechos Constitucionales Fundamentales, adquiere esa categoría por
considerarlo, como lo ha hecho esta Corporación[3],
un "derecho fundamental por conexidad, los cuales son aquellos que no
siendo denominados como tales en el texto constitucional, sin embargo, les es
comunicada esta calificación en virtud de la íntima e inescindible relación con
otros derechos fundamentales, de forma que si no fueran protegidos en forma
inmediata los primeros, se ocasionaría la vulneración o amenaza de los
segundos. Es el caso de la salud, que no siendo en principio derecho
fundamental, adquiere esta categoría cuando la desatención del enfermo amenaza
con poner en peligro su derecho a la vida".
Todo lo anterior
permite concluir que en la Constitución de 1.991 la salud de los colombianos es
-por conexidad- un derecho fundamental cuya efectividad corresponde en buena
medida garantizar al Estado, tomando muy en cuenta las específicas necesidades
de su titular y los recursos existentes para satisfacerlas.”. (Sentencia T-116
de 1.993, M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.).
Ahora bien, la
regulación constitucional general de la prestación del servicio público de
Seguridad Social está consagrada en los artículos 48, 49 y 366 de la Carta
Política, en virtud de los cuales el legislador desarrolló esta figura en la
Ley 100 de 1.993, con la creación del Sistema de Seguridad Social Integral, el
cual tiene por objeto “...garantizar los derechos irrenunciables de la persona
y la comunidad para obtener la calidad de vida acorde con la dignidad humana,
mediante la protección de las contingencias que la afecten”, comprende “...las
obligaciones del Estado y la sociedad, las instituciones y los recursos
destinados a garantizar la cobertura de las prestaciones de carácter económico,
de salud y servicios complementarios, materia de esta ley, u otras que se
incorporen normativamente en el futuro.”. (art. 1o.) y está conformado por las
entidades públicas y privadas, las normas y procedimientos expedidos sobre la
materia, y los regímenes generales vigentes en materia de pensiones, salud,
riesgos profesionales y servicios sociales complementarios (art. 8o.).
En lo atinente al
campo del servicio de salud, la Ley 100 de 1.993 establece que el Sistema
General de Seguridad Social en Salud tiene por objetivo “... regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de toda la
población al servicio en todos los niveles de atención.”. (art. 152, inc. 2o.),
bajo la dirección del gobierno nacional y de obligatoria afiliación para todos
los habitantes del territorio nacional, a través de los regímenes contributivo
y subsidiado (art. 156, lit. a y b) y con vinculación temporal para los que
carecen de capacidad de pago y mientras se benefician del régimen subsidiado
(art. 157).
El régimen
contributivo se refiere entonces a “... un conjunto de normas que rigen la
vinculación de los individuos y las familias al Sistema General de Seguridad
Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una
cotización, individual o familiar, o un aporte económico previo financiado
directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su empleador.”, y
el régimen subsidiado a “... un conjunto de normas que rigen la vinculación de
los individuos al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal
vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o
parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad de que trata la presente
ley.”. (Ley 100/93, arts. 202 y 211, Decreto 1919/94 arts., 6 y 9).
De manera que,
los beneficios que proporciona el servicio público esencial de Seguridad Social
en Salud (Ley 100/93, Libro Segundo, Título I, Capítulo III) fueron
desarrollados en un plan de beneficios por el Decreto Reglamentario 1938 de
1.994, que comprende el conjunto de actividades, procedimientos, suministros y
reconocimientos que se brindan a las personas con el propósito de mantener o
recuperar su salud y evitar el menoscabo de su capacidad económica derivada de
la incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad y la incapacidad,
discapacidad o invalidez derivada de los riesgos de accidentes de trabajo y
enfermedad profesional. Está compuesto por seis (6) subconjuntos o planes de
atención en salud, a los cuales se accede como afiliado cotizante, afiliado
beneficiario familiar, afiliado subsidiado o vinculado al Sistema, o sea según
la forma de participación al mismo, denominados: -plan de atención básica en
salud P.A.B., -plan obligatorio de salud P.O.S., -plan obligatorio de salud del
régimen subsidiado P.O.S.S., -plan de atención complementaria en salud
P.A.C.S., -atención de accidentes de trabajo y enfermedad profesional A.T.E.P.
y -atención de accidentes de tránsito y eventos catastróficos (D.R. 1938/94,
arts. 1, 2 y 3),
Se destaca, para
efectos del asunto sub examine, la definición que acerca del Plan Obligatorio
de Salud P.O.S. (Ley 100/93, art. 162, D.R. 1938/94, Capítulo III, y Resolución
No. 5261 de 1.994 del Ministerio de Salud.), presenta el Decreto
Reglamentario1938 de 1.994 :
“Artículo 3º.
De los tipos de planes. Los servicios y reconocimiento del plan de
Beneficios están organizados en seis subconjuntos o planes de atención en salud
que son los siguientes:
(..)
b)Plan
Obligatorio de Salud. P.O.S. es el conjunto de servicios de atención en salud y
reconocimiento económicos al que tiene derecho en caso de necesitarlos, todo
afiliado al régimen contributivo y el mismo conjunto de servicios al que está
obligada a garantizar a sus afiliados toda Entidad Promotora de Salud
autorizada para operar en el Sistema. Sus contenidos están definidos en el
presente decreto y su forma de prestación normalizada y regulada por los
manuales de procedimiento y guías de atención integral que expida el Ministerio
de Salud. (...)”.
La organización y
prestación del Plan Obligatorio de Salud P.O.S., como se menciona en la
anterior cita, está a cargo de las Entidades Promotoras de Salud E.P.S., en los
términos de la Ley 100 de 1.993 (arts. 177 a 184) y del Decreto Reglamentario
1485 de 1.994, las cuales pueden presentar una naturaleza pública, privada o
mixta y cuyo funcionamiento requiere de la respectiva autorización de la
Superintendencia Nacional de Salud (Ley 100/93, arts. 177, 179 y 181). Estas
empresas se constituyen, además, en las responsables de la afiliación y
registro de los afiliados y del recaudo de sus cotizaciones, pudiendo prestar
el plan en forma directa o a través de la contratación de servicios de salud
con diversas Instituciones Prestadoras de Salud y profesionales pertinentes.
Cuando la prestación de los servicios de salud se ofrece en forma directa por
la nación o las entidades territoriales, debe hacerse a través de las Empresas
Sociales del Estado, creadas por ley, ordenanza o acuerdo y representan una
categoría especial de entidad pública descentralizada (Ley 100/93, art. 194).
Por último, vale
la pena precisar que de conformidad con el mismo Decreto 1938 de 1.994 (art.
15), a fin de dar cumplimiento a los principios de universalidad, solidaridad,
equidad y eficiencia, en este plan se admiten las llamadas exclusiones y
limitaciones que “...en general serán todas aquellas actividades,
procedimientos, intervenciones y guías de atención integral que no tengan por
objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la
enfermedad; aquellos que sean considerados como cosméticos, estéticos o
suntuarios, y aquellos que expresamente se definan por el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, más los que se describen a continuación (...)”.
4.-   La gestión de los servicios de medicina prepagada como actividad
económica y servicio público a cargo de particulares.
El legislador en
la Ley 10 de 1.990 que reorganizó el Sistema Nacional de Salud, autorizó la
prestación del servicio de salud mediante la forma de la medicina prepagada,
dentro de un esquema de contratación particular y voluntaria, bajo la
intervención del Estado a fin de establecer su organización y funcionamiento
(art. 1o., literal k), en razón de lo cual se expidieron los Decretos No. 1570
de 1.993 y 1222 de 1.994, el primero de ellos posteriormente modificado por el
Decreto 1486 de 1.994.
El artículo 1o.
de ese Decreto 1486 de 1.994, definió la medicina prepagada en los siguientes
términos:
“ARTICULO 1o.
El numeral 1o. del Artículo 1o. del Decreto 1570 de 1993, DISPOSICIONES
GENERALES, quedará así:
“Medicina
Prepagada. El Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas
conforme al presente decreto, para la gestión de la atención médica y
de la prestación de los servicios de salud y/o para atender directa o
indirectamente estos servicios, incluidos en un plan de salud preestablecido,
mediante el cobro de un precio regular previamente acordado. No se
consideran como entidades de prepago aquellas que se limitan a otorgar
descuentos sobre el costo de la utilización de los servicios de salud, que debe
ser asumido por parte de un grupo de usuarios.”.”. (Subraya la Sala).
De lo anterior
puede deducirse que las actividades que se adelantan con ese propósito están
fundamentadas en dos presupuestos básicos : 1.) el ejercicio del
derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un marco de
libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el ambiente y el
patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su realización en
materia de expedición de permisos previos o requisitos no autorizados
legalmente y 2.) la prestación de un servicio público, como es el de
salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés social, está
sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus
fines, alcances y límites, través de la Superintendencia Nacional de Salud[4] (C.P.,
arts. 49, 150-21, 333 y 334).
Se evidencian,
igualmente, otras actividades conexas a la prestación de la medicina prepagada
que también ameritan la intervención estatal, en lo relativo a la
reglamentación e inspección de las profesiones que pueden presentar un riesgo
social, como sucede con el ejercicio de la medicina (C.P., art. 26), y el
control de las actividades de manejo de recursos captados al público (C.P.,
arts. 150, ord. 19 literal c., 189, ords 24 y 25, y 335) como fuente de
financiación de su actividad, en la forma analizada por la Corte Constitucional
en la Sentencia C-176 de 1.996, con ponencia del Magistrado Dr. Alejandro
Martínez Caballero, en la cual se indicó lo siguiente:
“(...) Como
vemos, en principio estamos en presencia de una actividad económica [la de
medicina prepagada], pues unas empresas e instituciones prestan unos
determinados servicios, en general con el fin de obtener unas utilidades. Sin
embargo, esta actividad no es de cualquier tipo pues por medio de ella unas
entidades prestan servicios de salud a unos determinados usuarios. Ahora bien, la
prestación de la salud es un servicio público, cuya organización,
dirección, control y vigilancia corresponde expresamente al Estado (CP arts 49
y 365), quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente
del mismo (CP art. 365) a fin de que todas las personas puedan acceder a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud (CP art. 49). De
otro lado, estas actividades implican el ejercicio de la medicina, que es una
profesión que implica riesgos sociales que justifican la inspección y
vigilancia estatal, tal y como esta Corporación ya lo ha señalado[5].
Finalmente, este
tipo de prestación del servicio de salud es específico debido a la modalidad
del prepago, pues ella implica mayores riesgos para los usuarios del sistema.
Así, cuando un cliente cancela un servicio ya prestado, su necesidad de
atención de salud ha sido satisfecha. En cambio, en la medicina prepagada
existe siempre el riesgo de que la persona abone la tarifa pero no pueda
acceder al servicio de salud al cual tiene derecho según el contrato, pues si
la entidad entra en crisis por no haber efectuado manejos financieros adecuados
el cliente queda desprotegido. Por ello -como bien lo destaca el ciudadano
interviniente- estas entidades manejan importantes recursos de las personas
contratantes, interesadas en asegurar hacia el futuro, los potenciales riesgos
de salud, lo cual justifica una más fuerte intervención del Estado, pues se
trata de garantizar que las entidades que manejan estos recursos, como
depositarias de la confianza pública, cuenten con una adecuada organización y
funcionamiento. Es más, en ese orden de ideas la Corte considera que la
medicina prepagada, sin importar su denominación técnica, constituye una forma
de actividad aseguradora de riesgos médicos, y que por ende maneja recursos
captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la Constitución,
se trata de una actividad de interés público en el cual el control estatal es
más intenso.
En síntesis,
la intervención estatal sobre la medicina prepagada tiene un fundamento
constitucional múltiple: uno general, que es la intervención del Estado en la
economía (CP art. 334) y otros tres mucho más específicos: de un lado, ella es
la expresión de la inspección y vigilancia de una profesión de riesgo social;
de otro lado, por tratarse del servicio público de atención de la salud, el
Estado  mantiene la regulación, el control y la vigilancia de esta actividad
(CP art. 49 y 365) y, finalmente, por la particular naturaleza de las medicinas
prepagadas, puesto que en ellas se manejan recursos captados del público,
estamos en presencia de una actividad de interés público sometida a la especial
intervención del Gobierno (CP arts. 150 ord 19 literal d), 189 ords 24 y 25, y
335).”. (Subraya la
Sala).
5.     La ejecución y cumplimiento del contrato de servicio de medicina
prepagada regido por el principio de la buena fe.
El contrato de
servicios que suscribe una entidad de medicina prepagada y una persona
interesada en obtener beneficio directo o el de terceros, o de ambos, destinado
a fijar los derechos y las obligaciones derivados de la gestión de ese
servicio, puede comprender aquél relacionado con la promoción de la salud y
prevención de la enfermedad, consulta externa, general y especializada, en
medicina diagnóstica y terapéutica, hospitalización, urgencias, cirugía,
exámenes diagnósticos y odontología. (D. 1570/93, arts. 1o., num.6º, y 6, nums.
1o. y 2o.).
La sujeción a los
límites instaurados por la intervención estatal para el desarrollo de esa
actividad, determina que el contenido de dichos contratos deba ser aprobado por
la Superintendencia Nacional de Salud, al igual que los planes de salud que con
ellos se ofrezcan (D.1750/93, art. 15, num. 1o.-4o.). Así pues, los acuerdos
sobre las prestaciones y obligaciones contraídas por cada parte, tienen que
gozar de claridad en sus términos, según el régimen contractual que trae el
Decreto 1750 de 1.993 -en concordancia con las modificaciones introducidas por
el Decreto 1486 de 1.994, arts. 7 y 8- y las demás disposiciones legales que
los regulen, so pena de presentar una ineficacia en la estipulación respectiva,
derivándose como consecuencia esencial su obligatorio cumplimiento, en el
entendido de que constituyen una “ley para las partes”.
Comoquiera que la
celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo de los
negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir
efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los
principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena
fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el
cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la
Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares,
significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al
incorporarse el valor ético de la confianza mutua[6] en los
contratos de medicina prepagada se exige un comportamiento de las partes que
permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los
pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.
Como lo ha
señalado la Corte:
“Los particulares
deben conducirse en todas sus actuaciones según el principio de la buena fe (CP
art. 83). En el plano negocial, las partes deben comportarse con lealtad, lo
que se traduce, en términos prácticos, en el respeto de los derechos ajenos y
en el no abuso de los propios (CP art. 95-1). El abuso de las posiciones
dominantes rompe el equilibro contractual (...).”. (Sentencia T-125 de 1.994,
M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz).
De otro lado, el
contrato de servicios de medicina prepagada reúne las características de ser
bilateral, oneroso, aleatorio, principal, consensual y de ejecución sucesiva en
los términos del Código Civil y surge al mundo jurídico como un contrato de
adhesión, según el cual las partes contratantes se obligan mutuamente a través
de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
prestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el organismo
de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su aceptación y
adherencia o su rechazo absoluto. Como lo ha señalado la doctrina, en los
contratos de adhesión una de las partes impone “la ley del contrato”[7] a la
otra.
De manera que,
son pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de
las partes, y que en lo posible no pueden exceder el marco delimitado por el
ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones
no expresamente pactadas en estos contratos, pero derivadas de la ejecución de
los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante mediante una
actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de lo negociado y
en la realización de las prestaciones en la forma esperada, según el objeto
contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima expresión del
principio de la buena fe para la interpretación del vínculo contractual y de
los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por ese carácter de
adhesión, que como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de contratación.
6.     Las preexistencias en los contratos de medicina prepagada.
A diferencia de
lo que ocurre en el Sistema General de Seguridad Social, en donde las Empresas
Promotoras de Salud E.P.S. “no podrán aplicar preexistencias a sus afiliados”
como se deduce de la prohibición contenida en la Ley 100 de 1.993, art. 164,
dicho concepto es totalmente aceptable en el contrato de servicios de salud de
medicina prepagada, el cual fue definido por el Decreto 1222 de 1994[8], en la
forma que se señala a continuación:
“ART.1°-Definición
de preexistencia.
Se considera preexistencia toda enfermedad, malformación o afección que se
pueda demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación,
sin perjuicio de que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato
sobre bases científicas sólidas.
La demostración
de la existencia de factores de riesgo, como hábitos especiales o condiciones
físicas o genéticas, no podrán ser fundamento único para el diagnóstico a
través del cual se califique una preexistencia.”.
Así mismo, dicho
Decreto consagra las llamadas exclusiones como aquellos servicios que se
exceptúan de prestación en los contratos de medicina prepagada, en forma
expresa y precisa, y que al tenor del mismo las constituyen:
ART.2°-Exclusiones. Las exclusiones deberán estar expresamente
previstas en el contrato. Sobre el particular se deberán precisar las
patologías, los procedimientos, exámenes diagnósticos específicos que se
excluyan y el tiempo durante el cual no serán cubiertos, por parte de la
entidad de medicina prepagada. Las exclusiones que no se consagren expresamente
no podrán oponerse al usuario.
No se podrán
acordar exclusiones sobre malformaciones, afecciones o enfermedad que se puedan
derivar de factores de riesgo propios de éstas.”.
Al respecto, la
Corte Constitucional en sede de revisión de tutelas se ha pronunciado en
reiteradas oportunidades fijando los criterios fundamentales que rigen la
vigencia de dichas preexistencias y exclusiones dentro de los contratos de
medicina prepagada, que la Sala estima conveniente reiterar una vez más. Con
tal fin, en seguida se transcriben las partes pertinentes de la Sentencia T-533
de 1996, con ponencia del Magistrado Dr. José Gregorio Hernández Galindo :
“ 5. Las
preexistencias médicas
Los contratos de
medicina prepagada parten del supuesto de que la compañía prestadora del
servicio cubrirá, a partir de su celebración o de la fecha que acuerden las
partes, los riesgos relativos a la salud del contratante y de las personas que
sean señaladas por él como beneficiarias.
Mientras el obligado
en virtud del contrato pague oportunamente sus cuotas a la entidad, tiene pleno
derecho a exigir de ella que responda por la totalidad de los servicios de
salud ofrecidos.
Desde luego, el
cumplimiento de tales compromisos va, en esta materia, mucho más allá del
simple y literal ajuste a las cláusulas contractuales, ya que está de por medio
la salud y muchas veces la vida de los usuarios.
Por supuesto,
quienes contratan con las compañías de medicina prepagada deben ser conscientes
de que ellas, aunque se comprometen a prestar un conjunto de servicios que
cobijan diferentes aspectos de salud (consultas, atención de urgencias,
tratamientos, intervenciones quirúrgicas, suministro de medicinas, entre
otros), operan con arreglo a principios similares a los que inspiran el
contrato de seguro, pues, como se trata de garantizar el cubrimiento de los
percances y dolencias que afecten a los beneficiarios a partir de la
celebración del contrato, están excluídos aquellos padecimientos anteriores al
mismo.
Se conoce,
entonces, como "preexistencia" la enfermedad o afección que ya venía
aquejando al paciente en el momento de suscribir el contrato, y que, por tanto,
no se incluye como objeto de los servicios, es decir, no se encuentra amparada.
Por supuesto, en
razón de la seguridad jurídica, las partes contratantes deben gozar de plena
certidumbre acerca del alcance de la protección derivada del contrato y, por
tanto de los servicios médico asistenciales y quirúrgicos a los que se obliga
la entidad de medicina prepagada y que, en consecuencia, pueden ser demandados
y exigidos por los usuarios.
Así las cosas,
desde el momento mismo de la celebración del contrato, quienes lo suscriben
deben dejar expresa constancia, en su mismo texto o en anexos incorporados a
él, sobre las enfermedades, padecimientos, dolencias o quebrantos de salud que
ya sufren los beneficiarios del servicio y que, por ser preexistentes, no se
encuentran amparados.
Para llegar a esa
definición, bien puede la compañía practicar los exámenes correspondientes,
antes de la suscripción del convenio, los cuales, si no son aceptados por la
persona que aspira a tomar el servicio, pueden ser objetados por ella, lo cual
dará lugar -obviamente- a que se practiquen de nuevo por científicos
diferentes, escogidos de común acuerdo, para que verifiquen, confirmen, aclaren
o modifiquen el dictamen inicial.
Sobre esas bases,
determinada con claridad la situación de salud vigente a la fecha del contrato
en lo que respecta a cada uno de los beneficiarios, se deben consignar de
manera expresa y taxativa las preexistencias, de modo que las enfermedades y
afecciones no comprendidas en dicha enunciación deben ser asumidas por la
entidad de medicina prepagada con cargo al correspondiente acuerdo contractual.
A juicio de la
Corte, la compañía desconoce el principio de la buena fe que debe presidir las
relaciones contractuales, y pone en peligro la salud y la vida de los usuarios
cuando se niega a autorizar -a su cargo- la prestación de servicios, la
práctica de operaciones y la ejecución de tratamientos y terapias referentes a
enfermedades no incluídas en la enunciación de la referencia -que, se repite,
es taxativa-, pues ella se entiende comprendida como parte integral e
inescindible de la relación jurídica establecida entre las partes.
Es evidente
que lo expuesto elimina toda posibilidad de que, ya en el curso del contrato,
la compañía modifique, en contra del usuario, las reglas de juego pactadas y pretenda,
con base en dictámenes médicos posteriores, emanados de profesionales a su
servicio, deducir unilateralmente que una enfermedad o dolencia detectada
durante la ejecución del convenio se había venido gestando, madurando o
desarrollando desde antes de su celebración y que, por tanto, pese a no haber
sido enunciada como preexistencia, está excluída. (Se subraya)
Tal
comportamiento resulta altamente lesivo del principio de la buena fe, inherente
a todo servicio público (artículo 83 C.P.), y se constituye en peligroso
instrumento contra los derechos fundamentales de las personas, quienes, en las
circunstancias descritas -dada la unilateralidad de la decisión-, quedan
totalmente a merced de la compañía con la cual ha contratado.”.
Así, las
actuaciones destinadas a garantizar una prestación eficiente del servicio de
medicina prepagada deben adecuarse a los parámetros constitucionales que
consagran la garantía de la prestación del servicio público de salud y la
protección de los derechos a la vida, salud, integridad personal y dignidad
humana de los individuos, circunstancia que no desconoce el ejercicio de la
libertad contractual propia de los mismos; por lo tanto, la exoneración de la
empresa de medicina prepagada para llevar a cabo algunas actividades mediante
el señalamiento de exclusiones y la determinación de preexistencias debe
constar en forma expresa y taxativa en el texto del contrato o en los anexos a
él incorporados y que precisamente por esa condición no resultan cubiertos por
las obligaciones contractuales ; de manera que, las enfermedades y
afecciones que no sean determinadas oportunamente, deberán ser asumidos por la
entidad de medicina prepagada con cargo al contrato convenido.
Lo anterior, pues
no es posible admitir que con posterioridad a la celebración del respectivo
contrato se modifiquen en forma unilateral las prestaciones que deben ser
asumidas por la entidad de medicina prepagada, ya que una interpretación o
cláusula en sentido diferente resulta abiertamente inconstitucional, en cuanto,
como ya se expresó por la Corporación, rompe con el equilibrio contractual de
las partes, vulnera el principio de la buena fe que debe imperar en la
ejecución del contrato y amenaza los derechos antes mencionados, reconocidos y
protegidos en la Constitución Política de 1.991, y aquellos otros de rango
fundamental determinados en el análisis realizado por el juez de tutela en cada
caso en concreto.”
CASO CONCRETO
María del Pilar Castilla suscribió un
contrato de medicina prepagada con Fesalud. No fue su voluntad retirarse de
dicha sociedad, fue la propia Fesalud quien cedió sus contratos de medicina
prepagada a Servicios Médicos Colpatria S.A.. Continuaron las condiciones
señaladas inicialmente.
En el contrato original se dijo
genéricamente que habría exclusiones, así aparece en una cláusula, la 10ª, del
contrato modelo, que se remite a la cláusula 1.15 que dice:
“ENFERMEDADES
O MALFORMACIONES O AFECTACIONES PREEXISTENTES: Son aquellas anteriores a la
fecha de la vigencia del contrato, que hayan sido diagnosticadas por un médico;
o aquellas que sin haber sido diagnosticadas por sus síntomas no hubieran
podido pasar desapercibidas para el USUARIO; igualmente aquellas que por su
evolución natural, necesariamente sean anteriores a la fecha de vigencia del
contrato, hayan sido o no diagnosticadas por un médico, o conocidas o no por EL
USUARIO; las congénitas y las hereditarias.
PARAGRAFO:
FESALUD ha establecido dentro de sus reglamentos un mecanismo a través del cual
se diriman las diferencias que surjan en materia de aplicación de preexistencia
con los usuarios, el cual prevee la intervención de un tercero idóneo en las
áreas o especialidades que constituyan la causa del eventual conflicto.”
Fuera de este modelo pro-forma, genérico
para todos, no hay constancia de que específicamente se hubiera señalado como
preexistente, en 1991, la “radiculopatía lumbar”. Esta apreciación médica surge
con posterioridad, en un indudable cambio de las “reglas de juego”.
Expresa y taxativamente no se fijó la
preexistencia, no hubo un examen médico que integrara el contrato inicial que
hiciera referencia a esa enfermedad. Es obvio que se detectó como enfermedad
preexistente, de lo contrario no habría nunca “preexistencias”. Si de una
historia clínica anterior podría deducirse que después habría certeza sobre la
enfermedad preexistente, con mayor razón ha debido efectuarse un examen médico
al firmarse el contrato con FESALUD.
En 1994, al pasar a Colpatria el contrato,
el 21 de diciembre se ubicó a “Radiculopatía lumbar” como preexistencia y hay
una fecha: “02/12/1992. Pese a que en la solicitud de inscripción se puso:
“favor mantenerse continuidad y antigüedad desde el 16 de dice/91”. “Es
indudable que la preexistencia ha debido señalarse el 11 de diciembre de 1991
cuando se suscribió el contrato de medicina prepagada con Fesalud. Como eso no
ocurrió, tiene cabida la aplicación, en el presente caso, de la jurisprudencia
de la Corte que sirve de premisa para esta sentencia. Y por lo tanto la tutela
prospera.
No escapa a la Corte la actitud inhumana de
los funcionarios administrativos que obstaculizan la atención médica necesaria
para un paciente, desafortunadamente es una costumbre que ha hecho carrera y
que obliga a un llamado a prevención.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por autoridad de la Constitución
R E SU E L V E :
Primero. REVOCAR las sentencias
materia de servicios y en su lugar TUTELAR el derecho a la salud en conexidad
con el derecho a la vida y ORDENAR que servicios médicos Colpatria S.A. le
practique a MARIA DEL PILAR CASTILLA CASTILLA los exámenes y tratamientos
ordenados por el médico tratante y a los cuales se le ha hecho referencia en
los hechos de esta sentencia.
Segundo. COMUNICAR la presente
providencia al juzgador de primera instancia para los efectos previstos en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Tercero. Hacer un llamado a
prevención al personal administrativo de servicios Médicos Colpatria S.A.
medicina prepagada para que se de un trato digno a los usuarios y se examinen
con respeto las órdenes médicas.
Cópiese, notifíquese
y cúmplase, insértese en la Gaceta  de la Corte Constitucional.
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORÓN DÍAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Primer punto de las recomendaciones de la 26a. Reunión de la
Conferencia Internacional del Trabajo de Filadelfia, 1944, y del Convenio No.
102 de 1.952.
[2]Sentencia T-271 de 1995, M.P. Alejandro
Martínez Caballero
[3]Sentencia No. T-571 del 26 de octubre de 1.992.
[4] Ver la Sentencia C-274/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mejía.
[5]Ver sentencia C-377/94.
MP Jorge Arango Mejía.
[6] Ver la Sentencia T-059/97,M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[7] Concepto mencionado por el Tratadista
chileno Arturo Alessandri Rodríguez en su obra “De los contratos”, Editorial
Temis- Editorial Jurídica de Chile, pag. 40.
[8] Por el cual se reglamentó
parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y funcionamiento de
la medicina prepagada.