T-802-05
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-802/05
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD/SUSTITUCION
PENSIONAL
La demandante
debía recibir los servicios de salud para atender la enfermedad neurológica que
padece y permanecer afiliada a la E.P.S. aun con posterioridad al deceso de su
esposo, hasta el momento en el cual le fuera resuelta la situación
administrativa que se encontraba pendiente. Es decir, hasta cuando fuera
adoptada decisión sobre la pensión de sobreviviente a la cual consideraba tener
derecho y pudiese regularizar su situación en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) mediante una nueva afiliación. En consecuencia, la Sala
considera que el juez de instancia debió conceder la tutela solicitada, por
vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida digna, en vez de
denegarla.
Referencia: expediente T-1092580
Acción de tutela instaurada por Isabel Cristina de Fátima Vallejo
Zapata actuando como agente oficiosa de Luz Elena Zapata Hurtado contra el
Instituto de Seguros Sociales -Antioquia- y COOMEVA E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C.,
tres (3) de agosto de dos mil cinco (2005).
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados JAIME
ARAÚJO RENTERÍA, ALFREDO BELTRÁN SIERRA y MANUEL JOSÉ CEPEDA
ESPINOSA en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
profiere la siguiente:
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Undécimo Civil del Circuito de Medellín, en el trámite
de la acción de tutela instaurada por Isabel
Cristina de Fátima Vallejo en calidad de agente oficiosa de la señora Luz Elena
Zapata Hurtado contra el Instituto de Seguros Sociales –Antioquia- y COOMEVA
E.P.S.
I. ANTECEDENTES
1.
Hechos y pretensiones.
La señora Isabel
Cristina de Fátima Vallejo Zapata obrando como agente oficiosa de su señora
madre, Luz Elena Zapata Hurtado, de 66 años de edad presenta acción de tutela
el día 1 de febrero de 2005, contra el Instituto de Seguros Sociales
–Antioquia- y COOMEVA E.P.S. con fundamento en los siguientes hechos:
1. La señora Luz
Elena Zapata Hurtado se encontraba afiliada a COOMEVA E.P.S en calidad de
beneficiaria de su esposo quien era cotizante de la EPS y pensionado del
Instituto de Seguros Sociales -ISS-.
2. Informa la
accionante que su señora madre recibió los servicios de salud que presta
COOMEVA E.P.S. para el tratamiento de la enfermedad de Parkinson y Transtorno
Afectivo Bipolar que padece, hasta el mes de enero de 2005 fecha en la cual
procedió a desafiliarla de los servicios de salud con fundamento en la ausencia
de pago de los aportes que debía realizar el ISS, en calidad de administrador
de la pensión de su esposo.
3. Indica que
con posterioridad al fallecimiento de su padre, en marzo de 2004, inició el
trámite ante el Instituto de Seguros Sociales para obtener la sustitución
pensional a favor de la señora Luz Elena Zapata pero ante la ausencia de
respuesta por parte del ISS, instauró acción de tutela que fue decidida
favorablemente por el Juzgado Cuarto de Ejecución de Penas y Medidas de
Seguridad de Medellín, el cual ordenó al ISS emitir una decisión de fondo sobre
la solicitud de sustitución pensional.
4. Señala que la
interrupción del tratamiento de salud de la señora Luz Elena Zapata Hurtado le
ocasiona descompensación física y psíquica toda vez que debe ingerir
medicamentos y ser controlada de manera periódica por los médicos de COOMEVA
E.P.S.
5. Sostiene que
la exclusión de su señora madre de COOMEVA E.P.S. vulnera sus derechos
constitucionales a la vida, la integridad física, la seguridad social la
igualdad y la vida digna garantizadas en la Constitución Política por cuanto
cuando existe mora en el pago de la cotización, dicha situación no puede recaer
sobre el trabajador.
En virtud de lo
anterior, presenta las siguientes pretensiones:
1. Ordenarle al
Instituto de Seguros Sociales, Dirección de Pensiones que proceda a ponerse de
inmediato al día en el pago del aporte a la entidad prestadora de servicios de
salud COOMEVA E.P.S. y advertirle que en el futuro se abstenga de incurrir en
omisiones similares.
2. Ordenar a
COOMEVA E.P.S. que en el término de 48 horas desde la notificación del fallo
autorice nuevamente la afiliación al sistema de seguridad social en salud a su
señora madre, Luz Elena Zapata Hurtado sin que para tal efecto pierda la antigüedad
adquirida.
2. Intervención de COOMEVA E.P.S.
NATALIA
MORENO PIEDRAHITA en calidad de apoderada especial
de COMEVA E.P.S. contestó la acción de tutela y expuso las razones por las
cuales considera que el proceder de la entidad a la cual representa se
encuentra ajustado a la ley.
En primer lugar,
manifiesta que la señora Zapata Hurtado se encontraba afiliada al Sistema de
Seguridad Social en Salud por intermedio de COOMEVA E.P.S en calidad de
afiliada beneficiaria del señor Jesús Antonio Vallejo Gómez, quien falleció en
el mes de marzo de 2004.
En segundo
lugar, afirma que COOMEVA E.P.S. procedió a desafiliar a la beneficiaria Luz
Elena Zapata por cuanto fue notificada del fallecimiento del afiliado cotizante
y por ende, su actuación se encuentra ajustada a las disposiciones del Decreto
1703 de 2002, “Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la
afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud. En consecuencia, informa que aunque la señora Luz Elena Zapata
Hurtado no puede permanecer en el sistema como afiliada beneficiaria del señor
Jesús Antonio Vallejo, sí podría intentar afiliarse a COOMEVA E.P.S. con
arreglo a los requisitos dispuestos en la ley.
II. PRUEBAS
RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE
1.- Copia de las
cédulas de ciudadanía de la demandante Isabel Cristina de Fátima Vallejo Zapata
y de la señora Luz Elena Zapata Hurtado (folios 8 y 9).
2.- Copia del
carné de afiliación a COOMEVA E.P.S. de la señora Luz Elena Zapata (folio 7).
3.- Copia del
oficio No. 600-077970 de fecha enero 7 de 2005 suscrito por COOMEVA E.P.S. y
dirigido al señor Jesús Antonio Vallejo Gómez, informando que de acuerdo con la
normatividad vigente en la Ley 100 de 1993 está obligada a su desafiliación y
la de sus beneficiarios a partir del primero (1) de febrero de 2005 dado que su
administradora de pensiones presenta una mora de tres meses continuos en el
pago de sus aportes (folio 5).
4.-  Copia del
formulario único de novedad a la afiliación, régimen contributivo de COOMEVA
E.P.S. en donde se indica que se retira la afiliación por fallecimiento del
cotizante, Jesús Antonio Vallejo Gómez (folio 21).
III. TRÁMITE
PROCESAL
1.
Admisión de la solicitud.
Por medio de
providencia de febrero 9 de 2005, el Juez Undécimo (11) Civil del Circuito de
Medellín, admitió la acción de tutela instaurada por la señora Isabel Cristina
de Fátima Vallejo Zapata en calidad de agente oficiosa de Luz Elena Zapata
Hurtado y ordenó la notificación personal del auto a los entes demandados.
Adicionalmente, requirió al ISS para que en el término de dos días informara al
despacho  por qué no ha realizado los pagos de los aportes a la entidad COOMEVA
E.P.S.
El auto fue
notificado a las entidades accionadas el día 10 de febrero de 2005.
2. Trámite
adelantado por la Corte Constitucional.
Revisado el
expediente de tutela y considerando la situación que motivó la presentación de
la acción, el Magistrado Ponente profirió auto de fecha mayo veintisiete (27)
de 2005 en el cual ordenó al Instituto de Seguros Sociales informar al despacho
si ya resolvió de fondo sobre la solicitud de pensión de sobreviviente del
señor Jesús Antonio Vallejo Gómez que le fue presentada por la señora Luz Elena
zapata Hurtado; de ser así, indicar el acto correspondiente, la fecha de
notificación a aquélla y las actuaciones subsiguientes relacionadas con la
decisión adoptada.
Vencido el
término probatorio, la Secretaría General de la Corte Constitucional procedió a
informar al despacho del Magistrado Sustanciador que el auto de fecha 27 de
mayo de 2005 fue comunicado y que en la Secretaría no se recibió comunicación u
oficio de respuesta.
IV. DECISIÓN
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
La sentencia
única de instancia proferida por el Juzgado Undécimo (11) Civil del Circuito de
Medellín declaró improcedente la acción de tutela impetrada por estimar que la
exigibilidad del cumplimiento de derechos prestacionales como el derecho a la
seguridad social y a la salud cuando éstos se encuentran en conexidad con la vida,
depende de la existencia de un vinculo jurídico de carácter legal o contractual
entre el afiliado y la Empresa Promotora de Salud  que en el caso no existe.
En este orden de
ideas, el juez de conocimiento indicó que según las pruebas allegadas al expediente,
la accionante no tiene ningún vínculo con respecto a las entidades accionadas,
de un lado, porque el ISS no le ha reconocido la sustitución pensional de su
fallecido cónyuge por lo que no ha realizado las deducciones y correspondientes
pagos a la E.P.S y de otro lado, toda vez que no cotiza a la E.P.S. accionada
ya sea en calidad de beneficiaria o como sustituta pensional.
En
consecuencia,  estimó que no puede compeler al ISS para que realice el pago de
los aportes a COOMEVA E.P.S. por cuanto, previamente debe reconocérsele a la
demandante el estado de pensionada.
V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1. Competencia.
La Corte
Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar la sentencia
proferida en el asunto de la referencia, en desarrollo de las facultades
conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9º., de la Constitución Política,
en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema Jurídico a resolver.
Vistos los
hechos que motivaron la presentación de la acción de tutela, la Corte analizará
en este asunto si la decisión de una empresa promotora de salud
–E.P.S.- consistente en desafiliar a una persona beneficiaria de los servicios
de salud a su cargo, como consecuencia del fallecimiento del afiliado cotizante
vulnera los derechos a la salud, la vida y la seguridad social de aquélla.
Para resolver el
asunto, la Corte (i) establecerá cuál es el alcance del derecho a la seguridad
social y a la salud, (ii) estudiará el marco legal que regula el proceso de
desafiliación de las personas en el sistema de seguridad social en salud y
(iii) resolverá el caso concreto.
3.
Reiteración de jurisprudencia: Protección constitucional del derecho a la salud
y la seguridad social.
3.1. La
Constitución Política establece los derechos
irrenunciables a la seguridad social y al acceso a los servicios de salud (CP
arts, 48 y 49). Estos derechos son servicios públicos de carácter obligatorio y
su prestación se encuentra sujeta a los principios de eficiencia, universalidad
y solidaridad[1].
En la sentencia de unificación SU-562 de 1999, la
Corte refirió que la seguridad social forma parte de
los principios constitucionales que pretenden realizar la igualdad material y
el Estado Social de Derecho. Igualmente, describió su funcionamiento en los
siguientes términos:
“(…) el
sistema de seguridad social en Colombia es mixto, pues puede ser prestado por
el Estado o por los particulares, mediante delegación de aquél. Por esa
delegación estatal las EPS prestan el plan obligatorio de salud (POS) que
incluye la atención integral a la población afiliada en sus fases de educación,
información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de medicamentos
esenciales en su denominación genérica (art. 11 decreto 1938 de 1994).
“Hay que admitir que al delegarse la prestación del servicio público
de salud a una entidad particular, ésta ocupa el lugar del Estado para algo muy
importante cual es la prestación de un servicio público; pero eso no excluye
que la entidad aspire obtener una legítima ganancia. Así está diseñado el
sistema, luego opera el llamado equilibrio financiero”.
En virtud del principio de universalidad, debe
existir una cobertura obligatoria en seguridad social para todos los habitantes
del país. Asimismo, es un deber constitucional impuesto al Estado, asegurar el
acceso de todas las personas a los servicios de salud de manera integral.
3.2. De otro lado, el derecho a la salud conlleva
que todas las personas deben tener la facultad de acceder libremente a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud. Para la Corte,
el derecho a la salud comprende la facultad de todo ser humano de mantener la
normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad
mental y de restablecerse cuando se presente una perturbación. Implica por
tanto, una acción de conservación y otra de restablecimiento[2].
Según la jurisprudencia constitucional, el derecho a
la salud es de carácter prestacional y por sí solo no puede ser protegido a
través del mecanismo de la acción de tutela es decir que su protección por la
vía del amparo constitucional no es autónoma. Sin embargo, la jurisprudencia ha
sostenido en reiteradas oportunidades que puede ser objeto de amparo por parte
del juez de tutela cuando se encuentre estrechamente ligado con un derecho
constitucional que sí ostente la naturaleza de fundamental, como sería el caso
del derecho a la vida o la integridad personal.
En consecuencia, corresponde al juez verificar en
cada caso concreto la eventual afectación del derecho a la salud del interesado
y su conexidad con los derechos a la integridad personal o a la vida.
4. Régimen
legal de los beneficiarios en el Sistema General de Seguridad Social en Salud
(SGSSS) y la desafiliación en el régimen contributivo.
4.1. Las reglas
y principios que regulan el funcionamiento del Sistema General de Seguridad
Social en Salud se encuentran consagrados en la Ley 100 de 1993. En esta, el
legislador consagró dos regímenes, el régimen contributivo y el régimen
subsidiado con el fin de garantizar el acceso de toda la población al servicio
público esencial de salud.
Las personas
pueden acceder al sistema de salud en calidad de afiliados bien sea del régimen
contributivo o del régimen subsidiado y, en calidad de participantes vinculados
que son aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran
ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención
de salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas contratadas
por el Estado.
El artículo 157
de la Ley 100 de 1993 define los participantes del régimen de seguridad social
en salud. Por su parte, el Decreto 806 de 1998[3]
establece que son afiliados al SGSSS todos los residentes en Colombia que se
encuentren afiliados al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado y los
vinculados temporalmente según lo dispuesto en el Decreto.
Igualmente, el
artículo 26 del Decreto 806 de 1998 diferencia dos categorías de afiliados en el
régimen contributivo, a saber: cotizantes y beneficiarios. De conformidad con
esta distinción, los cotizantes son las personas con capacidad de pago en el
sistema y los beneficiarios son los miembros del grupo familiar del cotizante
que cumplan los requisitos previstos en el Decreto 806 de 1998 es decir, que
hagan parte del grupo familiar en los términos que establece el artículo 34 de
la citada normatividad[4].
Esta disposición
reitera los criterios generales sobre cobertura familiar de los planes
obligatorios de salud expuestos en el artículo 163 de
la Ley 100 de 1993. Por consiguiente, los afiliados que
participan en calidad de beneficiarios por ser parte del grupo familiar podrán
permanecer inscritos en el sistema mientras subsista la afiliación del
cotizante.
4.2. La
afiliación permite hacer efectivo el principio de universalidad que rige el
Sistema General de Seguridad Social en Salud. En este orden de ideas, la
afiliación de las personas al Sistema de Seguridad Social en Salud, a través de
uno de los dos regímenes –contributivo o subsidiado- es obligatoria[5]. De un lado, la
afiliación es una obligación de las E.P.S. de acuerdo con el numeral 3 del
artículo 178 de la Ley 100 de 1993 y el artículo 183 que prohibe a las E.P.S.
negar la afiliación a quien desee ingresar al régimen, siempre y cuando asegure
el pago de la cotización o del subsidio correspondiente. De otro lado, la
afiliación constituye un derecho en cabeza de cualquier persona, exigible ante
la E.P.S. de su elección, dentro de los parámetros legales y reglamentarios[6].
El Decreto 806 de 1998 establece cuáles
son las reglas generales de afiliación. Según esta
normatividad, la afiliación podrá ser individual o colectiva (art. 42), los
afiliados deben contar con carnet de afiliación (art. 44), libertad de elección
por parte del afiliado (art. 45), efectos de la afiliación (art. 47). De manera complementaria, el Decreto 1703 de 2003 “Por el cual se adoptan medidas para promover y controlar la
afiliación y el pago de aportes en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud” establece ciertas condiciones para efectos
de la afiliación al Sistema tanto del cotizante como de
sus beneficiarios, las cuales deben ser debidamente acreditadas ante la E.P.S.
respectiva (Art. 3).
4.3. Por otra
parte, la desafiliación de las personas beneficiarias de los servicios de salud
es una situación en la cual un usuario deja de recibir los servicios del
sistema general de seguridad social en salud[7].
En este contexto, con el objeto de salvaguardar el equilibrio del sistema y el
cumplimiento de los fines constitucionales para los cuales fue establecido
éste, el retiro de una persona es una facultad regulada legalmente y por ende,
las empresas deben actuar con arreglo a los requisitos y eventos consagrados en
la ley con el fin de determinar la desafiliación de sus usuarios.
Así, la desafiliación de los
beneficiarios puede ser consecuencia del fallecimiento del cotizante[8]. En esta circunstancia,
la E.P.S. deberá desafiliar a los beneficiarios, salvo que exista otro
cotizante en el grupo familiar quien quedará como cabeza del grupo.
En el caso del
fallecimiento de un cotizante, sus beneficiarios permanecen en el sistema en
los mismos términos y por el mismo período que se establece para los períodos
de protección laboral. De acuerdo con las normas vigentes, los períodos de
protección laboral pueden ser de un mes o de tres meses[9]. En este sentido, el
trabajador independiente, el trabajador y su núcleo familiar gozarán de los
beneficios del plan obligatorio de salud hasta por treinta (30) días contados a
partir de la fecha de la desafiliación, siempre y cuando haya estado afiliado
al sistema como mínimo los doce meses anteriores. De otra parte, el periodo de
protección será de tres meses contados a partir de la fecha de desafiliación
cuando el usuario lleve 5 años o más de afiliación continua a una misma entidad
promotora de salud.
En virtud de lo
anterior, se concluye que en el sistema de seguridad social en salud las
causales para la procedencia del retiro de los usuarios se encuentran
consagradas de manera explícita en la regulación vigente y a tales
disposiciones deben ajustarse tanto las empresas que administran y prestan los
servicios de salud, como los usuarios del sistema. En este contexto, la
desafiliación de beneficiarios como consecuencia del fallecimiento de un
cotizante es compatible con la normatividad vigente y en tales eventos, las EPS
están obligadas a respetar los períodos de protección laboral fijados por el
legislador, lo cual es una de las manifestaciones del principio constitucional
de solidaridad en el régimen de seguridad social en salud.
4.4.
Adicionalmente, importa recordar que no obstante la posibilidad de proceder a
la desafiliación de los servicios de salud, la Corte Constitucional ha
sostenido que “una vez alguien entra al Sistema tiene vocación de
permanencia y no debe, en principio, ser separado del mismo”[10].
Esta manifestación representa el principio de continuidad que ha sido
desarrollado ampliamente en la jurisprudencia constitucional.
Para garantizar
la continuidad de la prestación de los servicios de salud, una E.P.S. no puede
retirar éstos a las personas en situaciones en las que se encuentra
comprometida la vida de las mismas. En efecto, esta Corporación ha protegido el
derecho a la vida y a la salud de personas que dependían de la continuidad de
los tratamientos médicos que les estaban siendo proporcionados so pena de
colocar en grave riesgo la vida y la integridad del paciente.
En efecto, en la sentencia C-800 de 2003[11] la Corte Constitucional distinguió dos casos en donde las personas
que dejan de cotizar al régimen contributivo y no se
encuentran vinculadas de ninguna otra forma al régimen pero estaban recibiendo
servicios de salud tienen derecho a permanecer en el sistema:
“(a) que la vida y la integridad de la persona dependan del servicio
médico específico que se está recibiendo y (b) los demás casos. En la primera
situación, constitucionalmente no es admisible que se interrumpa el servicio de
salud específico que se venía prestando, pues, de acuerdo con la jurisprudencia
constitucional, ello implicaría sacrificar el goce efectivo de los derechos a
la vida y a la integridad de una persona. Son entonces las EPS que prestaban en
cada caso específico el servicio requerido las que deben garantizar, en primera
instancia, que la prestación del mismo no se suspenda; en segunda instancia, la
obligación de garantizar la continuidad en la prestación del servicio será
responsabilidad de la entidad o las entidades a las cuales les corresponda
seguir atendiendo a la persona, dependiendo de la situación jurídica y
económica en la que ésta se encuentre”.
Por otra parte,
esta Corporación ha precisado que algunos motivos en los que la E.P.S. ha
fundado su decisión de interrumpir el servicio no son constitucionalmente
aceptables. Por tanto, una E.P.S. no puede suspender un tratamiento o un
medicamento necesario para salvaguardar la vida y la integridad de un paciente
aun cuando se presenten las siguientes situaciones[12]:
“(i) la
persona encargada de hacer los aportes dejó de pagarlos; (ii) el paciente ya no
esta inscrito en la EPS correspondiente, en razón a que fue desvinculado de su
lugar de trabajo; (iii) la persona perdió la calidad que lo hacia beneficiario;
(iv) la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para haber
sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) el afiliado se acaba de
trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva
entidad; (vi) se trata de un servicio específico que no se había prestado antes
al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que se le viene
prestando”.
La
jurisprudencia constitucional ha señalado que, en virtud del principio de continuidad
en la prestación del servicio de salud, no puede suspenderse un tratamiento o
un procedimiento, poniendo en riesgo la vida y la integridad física de las
personas. Esto significa que no puede dejarse al usuario, luego de que en la
E.P.S. se le ha iniciado un determinado tratamiento médico, expuesto a la
interrupción del mismo por efecto de su desvinculación. La entidad promotora de
salud está en la obligación de proseguir con el tratamiento hasta finalizarlo
cuando ello sea posible, o hasta cuando el paciente adquiera un estatus que le
permita acceder en otra entidad  al servicio de salud que se le presta[13].
4.5. De la misma
manera, con fundamento en algunos casos analizados por la Corte Constitucional
pueden identificarse algunas condiciones bajo las cuales debe ser garantizada
la continuidad en la prestación de los servicios médicos aun cuando se
encuentren pendientes controversias de tipo económico o jurídico entre los
usuarios del sistema y las entidades administradoras del mismo.
En un caso en el
cual una persona se encontraba afiliada al Instituto de Seguros Sociales, en
calidad de beneficiaria de su cónyuge y dicha entidad le prestó los servicios
de salud hasta el mes siguiente al fallecimiento de aquel, con el argumento de
que quedaba desvinculada del Sistema hasta tanto tramitara la pensión de
sobrevivientes, la Corte ordenó a la E.P.S. continuar prestando la atención
médica hasta cuando se definiera de manera definitiva lo atinente a la
situación pensional de la persona beneficiaria[14].
A través de la sentencia T-257 de 2005[15],
la Corte revisó un caso de una niña de 12 años quien era beneficiaria de su
padre y fue desafiliada de la E.P.S. con posterioridad al fallecimiento de
aquel. En dicha oportunidad, este Tribunal le ordenó a la Caja Nacional de
Previsión Social afiliar a la menor al Sistema General de Seguridad Social en
Salud, mientras en sede administrativa se define lo relativo a su derecho a la
pensión de sobrevivientes.
En virtud de
dichos antecedentes, esta Sala considera que cuando la suspensión de los
servicios de salud se ha producido como consecuencia del fallecimiento del
cotizante y se encuentra pendiente la decisión administrativa acerca de la
nueva condición de quien era beneficiario, cobra plena vigencia el principio de
continuidad y en consecuencia, la E.P.S. debe prestar los servicios de salud
hasta tanto se resuelva la situación administrativa correspondiente. Es decir,
una persona afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS),
que requiere atención médica para garantizar su vida en condiciones dignas debe
permanecer afiliada al Sistema hasta tanto se produzca una decisión
administrativa de la cual dependa su nueva calidad en el sistema.
Este tribunal ha ordenado practicar
intervenciones quirúrgicas prescritas y suspendidas por causa de una
desvinculación, culminar tratamientos quirúrgicos de personas que perdieron la
calidad de beneficiarias con arreglo a disposiciones legales, continuar
prestando tratamiento de enfermedades catastróficas, practicar exámenes médicos
ordenados y realizar el tratamiento subsiguiente.
En la sentencia T-829 de 1999, la Corte
ordenó a la E.P.S. Salud Total autorizar la continuación del tratamiento
requerido por una persona para la recuperación de su salud, pero limitado a
cuanto se relacione con la extracción de las cordales a que fue sometida hasta
su terminación[16].
A través de la sentencia T-128 de 2005 la
Corte ordenó a la empresa SUSALUD E.P.S., que había efectuado la desafiliación
de una mujer en estado de embarazo y de su hijo menor de edad por supuestas
irregularidades en su afiliación, dejar sin efectos la decisión de
desafiliación y seguir prestando la atención médica que requieren; autorizar y
practicar la cirugía de “corrección quirurgicapolidactilia mano izquierda y
mano derecha”, que le fue ordenada al menor por su médico tratante; y
reconocer y  cancelar a la accionante lo correspondiente por licencia de
maternidad.
En la sentencia
T-573 de 2005, se ordenó al Seguro Social, Seccional Santander, suministrar los
medicamentos y reanudar el tratamiento neurológico que había sido suspendido a
una persona beneficiaria que sufría síndrome compulsivo  -epilepsia-, alegando
la falta de cumplimiento de un trámite de orden administrativo que no
modificaba la situación de dependencia del beneficiario respecto del cotizante.
En consecuencia, esta Sala estima que en
casos en los cuales se han interrumpido tratamientos médicos específicos, tales
como cirugías, examenes de diagnóstico, suministro de medicamentos durante el
término prescrito por el médico tratante, la prestación de los servicios debe
extenderse hasta que dichos tratamientos sean terminados. Es por eso que la
jurisprudencia ha determinado que las entidades promotoras de salud “tienen
la obligación de culminar los tratamientos que le han iniciado a un paciente
bajo la vigencia de una afiliación que posteriormente se extingue”[17]. No
obstante, debe aclararse que dicha obligación cesa cuando la prestación de los
servicios es asumida en forma clara y efectiva por otra entidad.
En consecuencia, la observancia del
principio de continuidad es indispensable en aquellos casos en donde el usuario
de una E.P.S. está recibiendo un tratamiento médico necesario para conservar su
salud y su vida en condiciones dignas, porque de lo contrario se afectarían
gravemente las mismas.
5. Análisis
del caso concreto.
5.1. La señora
Isabel Cristina de Fátima Vallejo Zapata acude a la jurisdicción en calidad de
hija y agente oficiosa de la señora Luz Elena Zapata Hurtado de acuerdo con los
requisitos que se encuentran establecidos en el artículo 10 del Decreto 2591 de
1991“por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo
86 de la Constitución Política”, el cual establece que se podrán agenciar
derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de
promover su propia defensa, lo cual deberá manifestarse en la solicitud.
5.2. De conformidad con las
circunstancias planteadas en la solicitud de tutela, la señora Luz Elena Zapata
Hurtado, quien es una persona de 66 años de edad y padece enfermedad de
Parkinson y Trastorno Afectivo Bipolar (folios 1 y 2) fue desafiliada de los servicios
de salud que recibía en calidad de beneficiaria de COOMEVA E.P.S, por causa del
fallecimiento de su esposo, quien era pensionado del ISS y afiliado cotizante
de COOMEVA E.P.S. De acuerdo con la información suministrada, la decisión de
desafiliación se produjo mientras se encontraba pendiente una decisión del ISS
acerca de la petición de sustitución pensional a favor de la señora Luz Elena
Zapata Hurtado. Por estos motivos, se solicitó la protección constitucional de
los derechos fundamentales a la vida, la seguridad social y la salud.
En el trámite de
la acción, el Instituto de Seguros Sociales no ejerció su derecho de defensa y
contradicción ante el juez de conocimiento y tampoco dio respuesta al
requerimiento que realizó el Magistrado Sustanciador de la Corte
Constitucional. Por su parte, COOMEVA E.P.S. expuso que el procedimiento de
desafiliación que efectuó se encontraba ajustado a la normatividad vigente
especialmente, el Decreto 1703 de 2002 según el cual, el fallecimiento del
afiliado cotizante conduce a la desafiliación de sus beneficiarios.
El juez que conoció de la solicitud de
amparo constitucional indicó que de acuerdo con las pruebas allegadas durante
el proceso, no existe una relación contractual entre COOMEVA E.P.S y la señora
Luz Elena Zapata y por ende, no es posible declarar la violación de los
derechos fundamentales invocados. Asimismo, expresó que la señora Luz Elena
Zapata puede ingresar nuevamente al Sistema General de Seguridad Social en
Salud mediante el trámite de una nueva afiliación.
5.3. En la
controversia planteada se encuentra acreditado que (i) la señora Luz Elena
Zapata Hurtado era afiliada de COOMEVA E.P.S. (folio 7) y por este motivo,
recibía los servicios de salud en calidad de beneficiaria en virtud de la
afiliación de su fallecido esposo, quien era pensionado del Instituto de
Seguros Sociales (folios 5 y 19), (ii) que fue desafiliada de COOMEVA E.P.S. en
el mes de septiembre de 2004 por tanto, en el momento de presentar la acción no
se encontraba recibiendo atención en salud en el Sistema General de Seguridad
Social en Salud (folios 19 y 20), (iii) que padece enfermedad de Parkinson y
Trastorno Afectivo Bipolar, y aquélla era objeto de tratamiento médico y (iv)
que en el momento de su desafiliación se encontraba pendiente la decisión sobre
la sustitución pensional a cargo del Instituto de Seguros Sociales.
Considerando la
información allegada durante el trámite de la acción de tutela, la afiliación
de la peticionaria se produjo en la fecha diciembre 1º de 2002 es decir, que estuvo afiliada a COOMEVA E.P.S. durante un (1) año y nueve
(9) meses hasta el día “31 (sic) de septiembre” de 2004, fecha en la cual COOMEVA efectuó la
desafiliación, tal como lo informó al juez de conocimiento la apoderada de la
E.P.S. (folio 19).
La entidad promotora de salud desafilió a la beneficiaria como
consecuencia del fallecimiento del cotizante. De otro lado, transcurrió un
período de seis (6) meses desde el momento en el cual ocurrió el deceso del
señor Jesús Antonio Vallejo Gomez hasta la fecha en la cual se produjo el
retiro de la beneficiaria, según se establece en el formulario único de novedad
a la afiliación régimen contributivo (folio 21).
Por ende, el
período transcurrido entre la ocurrencia de la causal de desafiliación de la
señora Luz Elena Zapata y el momento en el cual perdió efectivamente su calidad
de beneficiaria de la E.P.S. accionada representó un término de garantía en el
cual la peticionaria estuvo amparada por el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
No obstante,
dicho lapso no era suficiente para garantizar el derecho a la salud en
conexidad con la vida digna de la agenciada, por cuanto tal como ha sido
mencionado en este fallo las entidades del Sistema deben respetar y cumplir el
principio de continuidad en la prestación de los servicios de salud y aquella
requería en forma permanente la prestación de dichos servicios.
En efecto, la
parte demandante indica que la señora Luz Elena Zapata padece enfermedad de
Parkinson y Trastorno Afectivo Bipolar por tanto, debe recibir atención médica
permanente para aliviar los síntomas de esta anomalía y conservar su estado de
salud. Según se lee en la demanda la peticionaria sufre esa enfermedad desde
hace tres años “lo que le ha generado tratamiento continuo e integral con la
E.P.S. COOMEVA tratamiento que no debe tener interrupción alguna, puesto que
“sino (sic) hay” continuidad hay descompensación física y psíquica” (folio
2).
De otro lado,
esta Sala observa que cuando se produjo la desafiliación de la señora Zapata, se encontraba pendiente de resolver una solicitud de
sustitución pensional a su favor. En efecto, de acuerdo con lo manifestado en
la solicitud de tutela, la peticionaria instauró una acción de tutela en contra
del Instituto de Seguros Sociales con el fin de que le
fuera protegido su derecho de petición y por tanto, la posibilidad de obtener
una respuesta oportuna.
En relación con
dicha acción, en el folio 6 del expediente obra copia de un oficio de fecha
enero 4 de 2005, en el cual el ISS informa al Juzgado
Cuarto de Ejecución de Penas y Medidas de Seguridad, juez de conocimiento de la
acción de tutela en contra del ISS, que “el ISS ha
procedido a resolver la solicitud de prestación económica que decide de fondo
la pensión de sobreviviente del Señor Jesús
Antonio Vallejo Gomez, dicha respuesta le será notificada a través del CAP Sede
ubicado en la sede administrativa del ISS (…)”.
En estas
condiciones, la señora Luz Elena Zapata debía recibir los servicios de salud
para atender la enfermedad neurológica que padece y permanecer afiliada a la
E.P.S. aun con posterioridad al deceso de su esposo, hasta el momento en el
cual le fuera resuelta la situación administrativa que se encontraba pendiente.
Es decir, hasta cuando fuera adoptada decisión sobre la pensión de
sobreviviente a la cual consideraba tener derecho y pudiese regularizar su
situación en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) mediante
una nueva afiliación.
En consecuencia,
la Sala considera que el juez de instancia debió conceder la tutela solicitada,
por vulneración del derecho a la salud en conexidad con la vida digna, en vez
de denegarla, por lo cual revocará su decisión.
5.4. De otro
lado, esta Sala no se referirá a la violación de los
derechos fundamentales de la peticionaria como consecuencia de la posible
omisión en que incurrió el ISS, de dar respuesta sobre la petición de
sustitución pensional por cuanto el cumplimiento de la orden emitida en la
sentencia y la imposición de sanciones por desacato corresponden al juez de
conocimiento de aquel proceso[18].
Empero, debe mencionarse que el fundamento
de la sustitución pensional es “la necesidad de mantener para su
beneficiario al menos el mismo grado de seguridad social y económica con que
contaba en vida del pensionado fallecido”[19]
y por ello, la situación de la señora Luz Elena Zapata en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud depende de la respuesta oportuna que brinde el ISS
sobre su petición. Lo anterior, por cuanto si el ISS resuelve en los términos
establecidos en la Ley 700 de 2001[20],
la señora Luz Elena podría ser nuevamente afiliada al sistema, caso en el cual
es necesario que conserve su antigüedad como usuaria del sistema, por no serle
imputable la suspensión del pago de su cotización[21].
Por esta razón, la Sala procederá a
ordenar a COOMEVA E.P.S. que en el caso de que se lleve a cabo una nueva
afiliación de la señora Luz Elena Zapata Hurtado con base en el reconocimiento
de la sustitución de pensión, le mantenga su antigüedad como usuaria del sistema.
6. La situación que motivó la
solicitud de tutela ha sido
superada.
En casos
en los cuales el hecho que
inicialmente vulneró o amenazó con lesionar el derecho fundamental respectivo
desaparece, la acción de tutela deviene improcedente por carencia de objeto.
Cuando se evidencia esta situación, la decisión del Juzgador no puede
traducirse en una orden de obligatoria observancia[22].
Durante el
trámite adelantado por la Corte Constitucional, fue recibida información
documental de acuerdo con la cual, la peticionaria Luz Elena Zapata Hurtado se
encuentra nuevamente afiliada a COOMEVA E.P.S., como consecuencia del
reconocimiento de la pensión de sobreviviente por parte del Instituto de
Seguros Sociales mediante Resolución No. 02330 de 2005 (folios 43, 44 y 45). De
acuerdo con la copia del formulario único de afiliación e inscripción régimen
contributivo No. 7242694, la señora Luz Elena Zapata Hurtado es cotizante, en
calidad de pensionada por sustitución a cargo del ISS (folio 42); dicha
afiliación se inició nuevamente el día primero (1) de abril de dos mil cinco
(2005).
En consecuencia,
la situación fáctica que motivó la solicitud de protección de amparo
constitucional fue superada.
Por este motivo, la Sala declarará que
fue superado el hecho que motivó la presentación de la acción de tutela.
VI.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia
en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
REVOCAR la decisión adoptada el veintidós de (22)
de febrero de 2005 por el Juzgado Undécimo (11) Civil del Circuito de Medellín en la cual denegó el amparo solicitado por la
señora ISABEL CRISTINA DE FÁTIMA VALLEJO en calidad de agente oficiosa de su
señora madre LUZ ELENA ZAPATA HURTADO, dentro del trámite de la acción
instaurada contra COOMEVA E.P.S y el Instituto de
Seguros Sociales ISS –Antioquia-.
Segundo. En su lugar, DECLARAR la carencia actual de objeto
por existir un hecho superado.
Tercero. ORDENAR a COOMEVA E.P.S. que en el evento en que
hubiere transcurrido un término mayor de seis meses sin que se efectuase el
pago de las cotizaciones de la señora Luz Elena Zapata, mantenga la antigüedad
de ésta en el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) para los
efectos legales correspondientes.
Cuarto. DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el artículo
36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO
BELTRAN SIERRA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Sobre los principios que sostienen el sistema de seguridad social
pueden consultarse las sentencias T-537 de 2004 y T-617 de 2003.
[2]  Sentencia T-995 de 2003.
[3] “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad
Social en Salud, y la prestación de los beneficios del servicio público
esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés general”.
[4] El  artículo 34 del Decreto 806 de 1998 prescribe:
“Cobertura familiar. El grupo familiar del afiliado cotizante o subsidiado,
estará constituido por:
“a)
El cónyuge;
“b)
A falta de cónyuge la compañera o compañero permanente, siempre y cuando la
unión sea superior a dos años;
“c)
Los hijos menores de dieciocho (18) años que dependen económicamente del
afiliado;
“d)
Los hijos de cualquier edad si tienen incapacidad permanente y dependen
económicamente del afiliado;
“e)
Los hijos entre los dieciocho (18) y los veinticinco (25) años, cuando sean
estudiantes de tiempo completo, tal como lo establece el Decreto 1889 de 1994 y
dependan económicamente del afiliado;
“f)
Los hijos del cónyuge o compañera o compañero permanente del afiliado que se
encuentren en las situaciones definidas en los numerales c) y d) del presente
artículo;
“g)
A falta de cónyuge o de compañera o compañero permanente y de hijos, los padres
del afiliado que no estén pensionados y dependan económicamente de éste.
Parágrafo. Se entiende que existe dependencia
económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su congrua
subsistencia”.
[5] Artículo 25 del Decreto 806 de 1998.
[6] Según la sentencia T-731 de 2004 “Las Entidades
Promotoras de Salud E.P.S. son empresas de carácter público o privado,
encargadas por la Ley 100 de 1993, junto con las Entidades Adaptadas de Salud
E.A.S., de la administración del régimen contributivo del sistema de salud,
para lo cual les han sido asignadas las funciones de afiliación, carnetización,
recaudo de las cotizaciones obligatorias - por delegación del Fondo de
Solidaridad y Garantía FOSYGA -, administración de los recursos y prestación de
los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud P.O.S. del régimen
contributivo, de manera directa o indirecta (artículo 177 de la Ley 100 de
1993)”.
[7]
La desafiliación de usuarios esta regulada por algunas disposiciones de la Ley
100 de 1993, y los Decretos 806 de 1998, 1703 de 2002 y 2400 de 2002, “Por el
cual se modifica el Decreto 1703 de 2002”.
[8] El artículo 3 del Decreto 2400 de 2002 que modificó
el artículo 10 del Decreto 1703 de 2002 anuncia:
"Artículo
10. Desafiliación. Procederá la desafiliación a una EPS en los siguientes
casos:
“
(…)  e) En caso de fallecimiento del cotizante, también se producirá la
desafiliación de sus beneficiarios, salvo que exista otro cotizante en el grupo
familiar, caso en el cual quedará como cabeza de grupo; (…)”.
[9] Artículos 75 y 76 del Decreto 806 de 1998.
[10] Sobre el tema pueden verse las sentencias T-128 de 2005, C-800 de
2003, T-537 de 2004 y T-264 de 1999.
[11] M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[12] Consultar sentencias C-800 de 2003, T-924 de 2004 y T-170 de 2002.
[13] Cfr. Sentencia T- 829 de 1999; M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[14] Cfr. Sentencia T- 308 de 2005 M.P. Jaime Córdoba Triviño. En el
asunto, la persona padecía problemas neurológicos y debía recibir manejo por
fisiatría, fonoaudiología, neuropsicología y la realización de un Tac cerebral.
[15] M.P. Jaime Araújo Rentería.
[16] En este caso, la razón por la cual se suspendió el servicio es que
la persona ya no estaba inscrita en la E.P.S. demandada.
[17] Corte Constitucional. Sentencias T-680
de 2004 y T-308 de 2005.
[18] Acerca del cumplimiento de las ordenes de protección en virtud de
acciones de tutela pueden consultarse las sentencias T-465 de 2005, T-368 de
2005, T-053 de 2005 y T-684 de 2004.
[19] Sentencia C-002 de 1999.
[20] “Por medio de la cual se dictan medidas tendientes a
mejorar las condiciones de vida de los pensionados y se dictan otras
disposiciones”.
[21] Según el artículo 64 del Decreto 806 de 1998, los afiliados pierden
la antigüedad acumulada cuando se suspende la cotización al Sistema por seis o
más meses continuos.
[22]
Ver sentencias T-905 de 2002 y T-781 de 2002.