T-033-98
Sentencia T-033/98
Sentencia
T-033/98
PLAN DE ATENCION
BASICA EN SALUD-Obligación
del Estado
PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Delegación para
su prestación por EPS privada
PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-Periodo mínimo de cotización
DERECHO A LA
CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-No asunción costos de operación por afiliado de
escasos recursos/PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD-No
asunción costos de operación por afiliado de escasos recursos/PRINCIPIO NEMO
AUDITUR PROPIAM TURPITUDINEM ALLEGANS-No asunción costos de intervención
quirúrgica por usuario de escasos recursos
Si la EPS  no
cumple con el requerimiento de practicar la operación por cuestión de recursos
y comunica que la usuaria pague y que luego se le devuelve la inversión, esta
determinación viola los derechos a la salud en conexión con la vida y el
derecho a la asistencia social, en perjuicio del usuario que interpone la
tutela, en cuanto afecta la continuidad y atenta además contra el principio de
solidaridad, ya que el sistema debe preocuparse por los afiliados de escasos
recursos. La disculpa de no practicar una intervención quirúrgica por culpa de
la propia E P S  ubica tal conducta dentro del principio jurídico de NEMO
AUDITUR PROPIAM TURPITUDINEM ALLEGANS. No tiene el usuario que asumir la culpa
de la EPS, menos aún cuando el usuario es  pobre y no puede pagar la
intervención quirúrgica.
Referencia:
Expediente T-150640
Solicitante : Ana Gilma Ayala Santos
Procedencia : Tribunal Superior de Quibdó
Tema :
Continuidad en el servicio de salud
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá,
D.C., diez y seis (16) de febrero de mil novecientos noventa y ocho (1998).
La Sala Séptima de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores
Fabio Morón Díaz, Vladimiro Naranjo Mesa y Alejandro Martínez Caballero, quien
la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCION
Ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
Dentro de la
acción de tutela instaurada por ANA GILMA AYALA SANTOS contra la Caja de
Previsión Social del Magisterio del Chocó.
ANTECEDENTES
Los plantea acertadamente la sentencia de
segunda instancia en la siguiente forma :
“ Señala la
accionante que por la entidad contra la que dirige su queja violó su derecho a
la salud, pidiendo protección  al mismo, como quiera que habiendo requerido
consulta urgente de oftalmología, la cual canceló de su propio peculio
($35.000,oo), el especialista le programó cirugía para el día 17 del cursante
mes, siendo informada por el Director de la Caja accionada que correspondía a
ella cancelar el precio de la intervención ($104.000,oo) y luego la Caja le
reembolsaría tal valor.
Enterado de la
acción, el señor JUAN PEDRO ROVIRA ARROYO, director de la entidad denominada
“SERVICIOS MEDICOS ASISTENCIALES DEL CHOCO”, antigua Caja del Magisterio, dio
respuesta a la misma, poniendo de presente que no habiéndose podido aún llegar
a un acuerdo sobre su valor, no se ha podido subscribir el respectivo contrato
de prestación de servicios médicos con los “Especialistas de Quibdó (Coomesa)”,
situación que obliga a la institución “a reconocer directamente la consulta y
procedimiento al especialista” y, por ende, a reembolsarle al usuario “los
valores pues de otra forma…es imposible por que el especialista no acepta otra
formula”.
Considera, en
consecuencia, que a la accionante no se le está “violando ningún derecho ya que
siempre y hasta que ella permanezca adscrita o afiliada…, tendrá los servicios
que la institución brinde a todos sus usuarios sin distinción de raza ó (sic) política”
y por cuanto que “A la señora ANA GILMA AYALA DE SANTOS no se le está
negando ningún servicio, se le autorizó el tratamiento en el ojo y se le
cancelará, inmediatamente presente la cuenta, reembolsándole (sic) así (sic)
los gastos en que incurra”.
Explica que para
la fecha de presentación de la respuesta que se comenta, se esta elaborando un
reglamento de servicios en el que se establece el “sistema de reembolso de los
dineros a los usuarios que incurran en gastos médicos autorizados por la IPS”,
advirtiendo adicionalmente que “en el presupuesto de la Entidad aparece el
rubro de reembolsos por servicios no prestados por donde se cancelan éstos
valores”.
DECISION DE
PRIMERA INSTANCIA.
El Tribunal Superior del Distrito Judicial
de Quibdó, Sala Civil-Laboral-Familia,  el 1 de octubre  de 1997 negó la tutela
argumentando que se trata de una reclamación que debe ser resuelta
mediante proceso civil ordinario.
DECISION DE
SEGUNDA INSTANCIA
El 11 de noviembre
de 1997, la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil y Agraria,
confirmó la decisión del a-quo con el siguiente razonamiento :
“En lo que
concierne al caso traído a conocimiento de esta Corte, una primera cuestión por
indagar es, entonces, si el derecho a la salud cuya protección aquí se invoca
tiene la connotación de fundamental, interrogante ante el cual esta
Corporación, acudiendo a los elementos de juicio de que aquí se dispone,
consistentes en las propias manifestaciones de la actora contenidas en su
solicitud de tutela, en los documentos que allegó con la misma y en el informe
rendido por la entidad accionada, responde que no está acreditado que la
desatención de los servicios médicos asistenciales requeridos por la accionante
impliquen frente a este caso concreto un riesgo indiscutible para su existencia
y que, por el contrario, del acervo probatorio relacionado lo que se infiere es
que el padecimiento de ANA GILMA AYALA SANTOS no compromete su vida, si bien no
se desconoce y por el contrario se admite la conveniencia de los servicios
médicos asistenciales que se persiguen para la paciente, por los beneficios
indiscutibles que para ella representan.
La circunstancia
comentada constituye, como lo advirtió el a-quo, un obstáculo para la
concesión de la tutela, porque ante tales supuestos el derecho implorado a la
salud no tiene el alcance de fundamental.
Con todo,
evidenciándose que el procedimiento asumido por la entidad accionada, ya se
trate ella de una Empresa Promotora de Salud (E.P.S.) o de una Institución
Prestadora de Salud (I.P.S.), es contrario al régimen legal imperante en
materia de la prestación del servicio de salud y específicamente del plan
obligatorio de salud (P.O.S.), por cuanto en él no se contempla la figura del
“reembolso” a que alude la situación a la autoridad competente para que por
ella se adelanten las investigaciones que correspondan y, de proceder, se
impongan las sanciones a que haya lugar.”
F U N D A M E N T O S     J U R I D I C O S
A. COMPETENCIA
Es competente esta Sala de Revisión de la
Corte Constitucional para proferir sentencia de revisión dentro de la acción de
tutela de la referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2º y 241
numeral 9º de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33,
34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991; además, su examen se hace por virtud de
la selección que de dicha acción practicó la Sala correspondiente, del reparto
que se verificó en la forma señalada por el Reglamento de esta Corporación.
B. TEMAS JURIDICOS
En reciente providencia, la SU-480/97 se
unificó y desarrolló la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre
aspectos relacionados con la salud.  Por consiguiente, se reseñará, en lo que
tenga que ver con los fallos que se revisan, lo ya determinado por la Corte
Constitucional :
1. OBLIGACION DEL ESTADO
La Ley 100 de
1993, artículo 154, señala que una de las facetas de la intervención del Estado
es la de establecer la atención básica en salud, que se ofrecerá en
forma gratuita y obligatoria, disposición que es proyección de aquella parte
del artículo 49 de la Constitución que dice: “La ley señalará los términos en
los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y
obligatoria”. El artículo 165 de la Ley 100/93 precisa cuáles es la atención
básica a la cual se refiere la Constitución. Luego, la obligación del Estado se
limita al señalamiento que hace la ley.
2. TRASLADO DE
LA OBLIGACIÓN A LOS PARTICULARES
Se dijo en la
sentencia SU-480/97 que dentro de la organización del sistema general de
seguridad social en salud, la Constitución, artículos 48 y 49, y la ley 100 de
1993, permiten la existencia de las Entidades Promotoras de Salud, de carácter
privado, que prestan el servicio según delegación que el Estado hace.
Indica la
SU-480/97:
“Esa
delegación, conforme lo señala el artículo, es para prestar el plan obligatorio
de salud (POS) que incluye la atención integral a la población afiliada en sus
fases de educación, información y fomento de la salud y la prevención, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación de la enfermedad, incluido el suministro de
medicamentos esenciales en su denominación genérica (art. 11 decreto 1938 de
1994). Y el mismo decreto en su artículo 3º, literal b-) dice que este derecho
es para los afiliados al régimen contributivo y la obligación le corresponde a
las EPS”.
3. AFILIACION
AL SISTEMA PARA TENER DERECHO AL TRATAMIENTO
El afiliado lo es
al sistema y no a una determinada EPS. Su cotización es al sistema, esto
tiene implicaciones en el factor temporal de afiliación en cuanto a los
derechos que se tienen, según el tiempo de cotización, ya que hay unos períodos
mínimos que influyen en la prestación de los servicios como lo indica el
artículo 26 del decreto 1938 de 1994.
4. LA
CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE SALUD
Todos los
anteriores planteamientos parten de la base de la continuidad. Luego las EPS
prestan el servicio de salud a sus afiliados y beneficiarios que coticen,
respetándose las reglas de períodos mínimos de cotización. Es un servicio
público, en el cual adquiere particular relevancia el principio de la
continuidad.
CASO CONCRETO
Tiene la usuaria ANA GILMA AYALA SANTOS el
derecho a la continuidad en el servicio. La prestación incluye la entrega del
medicamento recetado por el médico tratante y las cirugías programadas, por
supuesto que para estas últimas se requiere un determinado número de semanas
cotizadas. Pero, es la misma EPS la que informa que se la viene tratando desde
1987, lo cual hace deducir que en cuanto a cotizaciones no hay dificultad
alguna.
Si la E P S  no cumple con el requerimiento
de practicar la operación por cuestión de recursos y comunica que la usuaria
pague y que luego se le devuelve la inversión, esta determinación viola los
derechos a la salud en conexión con la vida y el derecho a la asistencia
social, en perjuicio del usuario que interpone la tutela, en cuanto afecta la
continuidad y atenta además contra el principio de solidaridad, ya que el
sistema debe preocuparse por los afiliados de escasos recursos como es el caso
de la solicitante de la presente tutela. La disculpa de no practicar una
intervención quirúrgica por culpa de la propia E P S  ubica tal conducta dentro
del principio jurídico de NEMO AUDITUR PROPIAM TURPITUDINEM ALLEGANS. No tiene
el usuario que asumir la culpa de la EPS, menos aún cuando el usuario es  pobre
y no puede pagar la intervención quirúrgica.
Significa lo anterior que le asistía razón
a la solicitante de la tutela, maestra de escasos recursos, cuando reclama la
atención médica indispensable. Luego el derecho se le debe tutelar  en
cuanto a la práctica de la operación.
El argumento de la Corte Suprema de
Justicia, según el cual la omisión en el tratamiento no es tan grave como para
poner en peligro la vida no es de recibo porque la recuperación de la salud
(artículo 49 C. P.) en el caso concreto es de tal magnitud (recuperación de la
vista) que dicha recuperación es necesaria para trabajar y vivir dignamente.
Respecto a la petición de devolución del
dinero que se pagó por la consulta médica o de lo que se hubiere pagado, si es
que la operación ya se practicó, son reclamaciones de carácter civil que no
pueden ser resueltas mediante tutela, sino por otra vía.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por autoridad de la Constitución
R E SU E L V E :
Primero.
REVOCAR  el fallo del Tribunal Superior de Quibdó, del 1° de octubre de
1997, y el de segunda instancia proferido por la Corte Suprema de Justicia,
Sala de Casación Civil y Agraria, el 11 de noviembre de 1997, dentro de la
tutela de la referencia. En su lugar se CONCEDE la tutela, ordenándose al
Director General de la Caja de Previsión Social del Magisterio del Chocó (hoy
Servicios Médicos Asistenciales del Chocó) para  que en el término de cinco
días se le practique a ANA GILMA AYALA DE SANTOS la operación en el ojo
señalada por el médico tratante, si es que aún no se le ha practicado. No
prospera la  tutela, en cuanto a la devolución del dinero que la paciente
hubiere invertido en tratamientos, consultas, medicamentos, intervenciones,
según se aclaró en la parte motiva.
Segundo.
Para los efectos del artículo 36 del Derecho 2591 de 1991, el Tribunal de
origen hará las notificaciones y tomará las medidas adecuadas.
Cópiese,
notifíquese, cúmplase, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
Magistrado Ponente
[CC1]
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
Sentencia
T-482/97 [CC1]