T-257-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-257/07
DERECHO A LA SALUD-Solicitud implante
de stent coronario por entidad de medicina prepagada
ACCION DE TUTELA-Hecho superado por
implante de stent coronario por entidad de medicina prepagada
ACCION DE TUTELA-Falta de diligencia del
juez de segunda instancia para proteger los derechos fundamentales del actor
Referencia: expediente T-1500425
Acción de tutela interpuesta por Hernán Córdoba Osorio contra Salud
Colpatria Medicina Prepagada.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Bogotá, D. C.,  doce (12) de abril dos mil siete (2007)
La Sala Novena
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ, JAIME ARAÚJO RENTERÍA y MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en particular las
previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9, de la Constitución y en el
Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
I.
ANTECEDENTES
1.  Hechos
planteados en la demanda.
Manifiesta el
accionante         que suscribió contrato de gestión para la prestación de
servicios de medicina prepagada con la compañía Salud Colpatria S.A, desde el
mes de septiembre de 1990.
Aduce, que por concepto del servicio
prestado ha venido pagando desde aquella fecha hasta hoy de manera
ininterrumpida, mensualidades que en el último año son de $361.350.
Indica, que durante los últimos cinco
años se ha limitado a utilizar consultas médicas, para chequeos rutinarios de
salud, mediante exámenes de laboratorio, sin haber tenido la necesidad de
utilizar servicios adicionales en este último período.
Afirma, que en el estudio hemodinámico
que le fue practicado el 4 de septiembre de 2006 arrojó como resultado que
presenta “flujos lentos generalizados y lesión del 75% en la unión del
tercio medio y distal de la descendiente anterior”, por lo cual se
recomendó que debía ser sometido a una angioplastia coronaria con implante de
stent.
Sostiene, que al recurrir a la
autorización de Colpatria Medicina Prepagada, ésta emite una orden de
asistencia muy limitada para la Clínica Marly, en donde informan que el valor
de stent coronario sería asumido por el paciente.
Asegura, que al tramitar la orden en la
Clínica Marly le manifestaron que la E.P.S Sanitas es la que debe cubrir el
valor del stent, ésta última solicitó la cotización de la Clínica Marly, la
cual la envía el 11 de septiembre de 2006, por un valor de $2.632.500.
Advierte, que se encuentra afectado en su
sistema circulatorio coronario, y no ha tenido una solución oportuna, completa
y correcta para su problema de salud, viéndose en la obligación de tramitar
entre Salud Colpatria, Sanitas y la Clínica Marly, la nueva autorización para
el implante del stent.
Expresa el accionante que en la cláusula
décima primera del contrato, Salud Colpatria se obliga prestar los servicios de
asistencia médica ambulatoria, señalados en veintiún numerales de los cuales el
quinto contempla expresamente el de cardiología.
Expone que, en la cláusula quinta de
exclusiones y limitaciones contractuales, se manifiesta que “para efectos de
este contrato la compañía considera preexistente, en todos los casos las
siguientes enfermedades, si se detectan antes de los tiempos indicados a
continuación…” estableciendo en el numeral 10 las afecciones
cardiovasculares, con un termino de seis meses, razón por la cual, a juicio del
actor, después de seis meses la compañía asume todo lo relacionado con este
tópico.
Estima que con
este proceder le están vulnerando su derecho a la vida y a la salud. Solicita
se ordene a Salud Colpatria Medicina Prepagada que efectué la angioplastia coronaria
con implante de stent, y le brinde toda la atención referente a controles,
exámenes, medicamentos y cualquier otra eventualidad que se pueda presentar.
2.     Contestación de la entidad demandada.
El Representante Legal de Salud Colpatria
Medicina Prepagada S.A. se opuso a las pretensiones de la tutela, para lo cual
adujo que el accionante no puede reclamar un servicio excluido de las
coberturas del contrato de medicina prepagada.
Señala, que en
virtud de la cláusula quinta del contrato se estipuló que “quedan excluidos
de éste contrato los tratamientos de las afecciones que tengan origen o estén
relacionados con los siguientes eventos: (…) 5.20. El suministro de aparatos de
prótesis, (…) Estos elementos en caso de necesitarlos serán por cuenta exclusiva
del usuario”.  En ese sentido, considera que ante la solicitud ordenada por
la Clínica Marly, extendió la autorización de servicios No.434228 del 7 de
septiembre de 2006, para el procedimiento de angioplastia y hospitalización,
pero se excluyó el suministro de la prótesis denominada stent coronario.
Aclara, que la
negación de la cobertura nunca ha sido por considerar que la patología que
presenta el accionante es preexistente, como lo concibe éste erróneamente en su
escrito de tutela.
Así mismo, manifiesta
que la acción de tutela no puede sustituir la jurisdicción ordinaria en el caso
concreto por cuanto se trata de un conflicto que gira en torno al alcance de
los derechos y obligaciones que surgen para las partes con ocasión de las
cláusulas pactadas en el contrato de medicina prepagada.
3.
Contestación del Ministerio de la
Protección Social.
El Juzgado Sesenta y Cinco Penal
Municipal decidió integrar al contradictorio al Ministerio de la Protección
Social, quien a través de la Jefe de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo
Legislativo dio contestación a la tutela.
Sostiene, que el
procedimiento angioplastia se encuentra descrito en la resolución 5261 de 1994,
Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de
Salud, en su artículo 80, así como el acuerdo 254 de 2004, también contempla el
sten coronario convencional, razón por la cual la E.P.S está en el deber de
suministrarlo.
Indica, que
respecto de los planes adicionales de salud, no impide la aplicación de
preexistencias a sus afiliados, por la misma calidad de carácter privado y por
no corresponder a un deber constitucional por parte del Estado respecto de sus
administrados, pues al menos en cuanto a prestaciones económicas y
asistenciales, su deber se encuentra cumplido o concretado, mediante las
instituciones que componen el sistema, a través de la prestación del Plan
Obligatorio de Salud.
4.
Pruebas  que obran dentro del expediente.
·
Fotocopia de la cédula de ciudadanía de Hernán
Córdoba Osorio. (folio 11).
·
Fotocopia de los carnés de afiliación a Salud
Colpatria Medicina Prepagada y a  Sanitas E.P.S.  (folio 12).
·
Fotocopia de los recibos de pago efectuados a
Salud Colpatria por concepto del servicio de medicina prepagada,
correspondientes a los meses de abril, mayo, junio, julio, agosto y septiembre
de 2006.  (folios 13 y 14).
·
Copia de la comunicación de fecha 4 de
septiembre de 2006, emitida por la Clínica Marly y dirigida a Salud Colpatria,
en donde informan sobre la necesidad de practicar la angioplastia coronaria y
el implante del stent al señor Córdoba Osorio.  (folio 15).
·
Copia del diagnóstico emitido por la Clínica
Marly, sobre la patología que padece el señor Córdoba Osorio.  (folio 16).
·
Copia de la autorización de servicios expedida
por Salud Colpatria, en donde se indica que el stent coronario sería asumido
por el usuario.  (folio 17).
·
Copia de comunicación de fecha 11 de septiembre
de 2006, emitida por la Clínica Marly y dirigida a Sanitas E.P.S., en donde
envían la cotización del stent coronario para implantar al señor Córdoba
Osorio.  (folio 18).
·
Copia del contrato de asistencia médica,
quirúrgica y hospitalaria, sucrito entre Salud Colpatria y el señor Hernán
Córdoba Osorio.  (folios 20 a 22).
·
Matriculas inmobiliarias de cinco inmuebles de
propiedad del señor Hernán Córdoba Osorio.  (folios 45 a 49 y 64).
·
Información bancaria del accionante según
Asobancaria.  (folios 50 a 52).
·
Reporte de la Cifin del accionante.  (folios 52
a 55).
·
Respuesta emitida por la DIAN en donde informa
al juzgado 65  penal municipal de Bogotá que el señor Córdoba Osorio se
encuentra inscrito en el Registro Único Tributario y ha presentado
declaraciones tributarias por los años gravables 2003, 2004 y 2005.  (folio
22).
II.
DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE REVISIÓN
1. Sentencia de Primera Instancia.
El Juzgado
Sesenta y Cinco Penal Municipal de Bogotá, mediante sentencia de 26 de
septiembre de 2006, concedió el amparo de los derechos del accionante al
considerar que se encuentra en riesgo su vida, siendo reprochable la negativa
de la entidad accionada de ordenar la realización del procedimiento requerido
por el actor, ante la existencia de un perjuicio irremediable, que resulta
indispensable de ser amparado mediante la adopción de medidas urgentes propias
de la acción de tutela.  En virtud de lo anterior, ordenó a Salud Colpatria
Medicina Prepagada a cubrir el valor del  procedimiento.
2. Sentencia de Segunda Instancia.
El Juzgado
Dieciséis Penal del Circuito de Bogotá, revocó la sentencia de primera
instancia.  Estimó que no fueron afortunados los razonamientos del aquo
respecto de los cuales se consideró la posibilidad de relevar a la E.P.S a la
cual se encuentra afiliado el accionante, tanto de la vinculación legal al trámite
de la tutela, como de la responsabilidad que le pudiera ser atribuida en el
caso en estudio, dado que no le era permitido al juez de primera instancia
desconocer los términos del contrato de medicina prepagada suscrito con Salud
Colpatria, el cual contiene unas exclusiones en los servicios de salud
contratados, que no puede ser dejados de lado al arbitrio de la parte
interesada, bajo el pretexto de la vulneración de derechos fundamentales que
están debidamente garantizados por una empresa distinta.
Así mismo, que
teniendo en cuenta la solvencia económica del actor, éste puede asumir de
manera directa los costos de la atención en cualquiera de las dos hipótesis,
bien sea por el contrato de medicina prepagada, o a través de la E.P.S a la
cual se encuentra afiliado el actor, lo cual desvirtúa la ocurrencia de un
perjuicio irremediable como elemento esencial para disponer el amparo
constitucional por vía de tutela.
III.
ACTUACIÓN EN SEDE DE REVISIÓN
La suscrita Magistrada, mediante auto de
veintiséis (26) de julio de 2006, decidió vincular a la E.P.S. Sanitas al
trámite de la tutela de la referencia para que se pronunciara acerca de los
hechos que dieron origen a la presente acción.
En respuesta de ello, el representante
legal de la entidad mediante comunicación recibida en la Secretaría General de
esta Corporación el 2 de marzo de 2007, indicó que el accionante no solicitó la
mencionada prótesis a la E.P.S. Sanitas, ni consultó a la red de prestadores ni
a sus médicos adscritos, por lo cual la E.P.S. no tuvo conocimiento de los
requerimientos de salud que presentaba el usuario.
En consecuencia, sostiene, que no resulta
procedente a la E.P.S. asumir el valor del stent coronario prescrito, y ya
colocado al señor Osorio, por cuanto el mismo fue implantado por fuera de su
red de prestadores, por un médico que no hace parte del cuadro médico de esa
entidad.
En virtud de lo anterior, procedió el
despacho a comunicarse telefónicamente con el accionante, quien el día 13 de
marzo confirmó que la angioplastia coronaria y el implante del stent se llevó a
cabo el día 27 de septiembre de 2006.
IV.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.      Competencia
La Sala Novena
de Revisión de la Corte es competente para conocer los fallos objeto de revisión,
de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en
las demás disposiciones pertinentes.
2.     Caso Concreto.  Hecho superado
En el presente caso, encuentra la Sala que se ha presentado la
figura del hecho superado, toda vez que han cesado los motivos que originaron
la acción de tutela, y al momento de fallar no existe vulneración o amenaza a
derecho fundamental alguno [1]. Ha dicho al respecto la Corporación:
“En efecto, la acción de tutela tiene por objeto la protección
efectiva y cierta del derecho presuntamente vulnerado o amenazado, lo cual
explica la necesidad de un mandato proferido por el juez en sentido positivo o
negativo. Ello constituye a la vez el motivo por el cual la persona que se
considera afectada acude ante la autoridad judicial, de modo que si la
situación de hecho de lo cual esa persona se queja ya ha sido superada en
términos tales que la aspiración primordial en que consiste el derecho alegado
está siendo satisfecha, ha desaparecido la vulneración o amenaza y, en consecuencia,
la posible orden que impartiera el juez caería en el vacío. Lo cual implica la
desaparición del supuesto básico del cual parte el artículo 86 de la
Constitución y hace improcedente la acción de tutela...”[2].
El motivo que
condujo al señor Hernán Córdoba Osorio para pedir el amparo constitucional, fue
solicitar que Salud Colpatria efectuara la angioplastia coronaria con implante
de stent para solucionar el problema de salud que padece.
En ese orden de
ideas, analizado el material probatorio que obra en el expediente, se pudo
establecer que la cirugía y el implante requeridos se llevaron a cabo el día 27
de septiembre de 2006, por parte de Salud Colpatria, así como que el actor no
tuvo que cancelar ningún valor con motivo de este procedimiento quirúrgico[3].
En el caso que ocupa a la Sala como se ha
constatado, se trata entonces, de un hecho que evidentemente fue superado y por
tanto, se consolida la sustracción de materia toda vez que la causa que originó
la interposición de la acción de tutela, dejó de existir con la realización al
actor de la cirugía denominada “angioplastia coronaria” y el implante del stent
coronario.
Sin embargo, se
estima necesario pronunciarse sobre las sentencias que se revisan.
En primer lugar,
en el Acuerdo 254 de 2003, expedido por el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud por el cual se fija el valor de la Unidad de Pago por Capitación del
Plan Obligatorio de Salud de los Regímenes Contributivo y Subsidiado para el
año 2004 y se dictan otras disposiciones, en el artículo primero, se incluyó
dentro del Plan Obligatorio de Salud, el costo del Stent Coronario Convencional
no recubierto.
En efecto, a los
jueces de instancia les correspondía vincular a la tutela a la E.P.S.
Colsanitas, a la cual se encuentra afiliado el actor, a fin de tomar las
determinaciones que corresponden a la previsión normativa mencionada. Ninguno
de los jueces obró de conformidad. Sin embargo, vulnerados derechos
fundamentales al actor, por lo menos el juez de primera instancia dispuso su
protección, ordenando la realización del procedimiento quirúrgico a la entidad
de medicina prepagada. Impugnada esta determinación, la protección otorgada al
accionante no ha debido ser revocada por el juez de segunda instancia, quien al
advertir la no vinculación de la E.P.S. Colsanitas, ha debido proceder de
conformidad, a cambio de revocar la tutela por esta circunstancia, desamparando
los derechos fundamentales del actor, que por ser persona de la tercera edad es
un sujeto de especial protección, a quién además era necesario practicarle un
procedimiento de manera urgente[4].
Evidentemente,
correspondía al juez de segunda instancia, una especial diligencia y cuidado en
el trámite de esta tutela, pues como juez constitucional  le correspondía
adoptar las medidas pertinentes orientadas a la protección y garantía de los
derechos fundamentales del actor, y no abandonar a su suerte al peticionario,
no obstante tratarse de una persona de la tercera edad y de requerir una
atención de salud con carácter urgente.
Por lo anterior, la Sala revocará la sentencia de segunda instancia
y confirmará parcialmente la de primera, en cuanto otorgó protección a los derechos
fundamentales del actor. Cabe advertir, que realizado el procedimiento
quirúrgico por parte de salud Colpatria Medicina Prepagada, cualquier
controversia que pueda suscitarse al respecto es frente a la E.P.S. Colsanitas
y no frente al actor.
En consecuencia,
frente a la realidad que muestra que se ha superado el supuesto de hecho en que
se fundamentó la amenaza o vulneración de derechos fundamentales invocados por
el accionante, lo cierto es que ya no hay objeto sobre el cuál proveer; razón
por la cual se revocará la sentencia de segunda instancia, mientras que el
fallo de primera instancia será confirmado parcialmente pero por las razones
aquí expuestas, declarándose a la vez la carencia actual de objeto.
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO:  DECLARAR que existe carencia actual de objeto por  presentarse un hecho
superado, por esta razón se REVOCA la sentencia proferida por el Juzgado Dieciséis
Penal del Circuito de Bogotá que denegó el amparo, y se CONFIRMA parcialmente
la sentencia proferida por el Sesenta y Cinco Penal Municipal de Bogotá, que
tuteló los derechos del actor en el asunto de la referencia.
SEGUNDO: Por Secretaría General líbrese la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
Ponente
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
AUSENTE CON PERMISO
MANUEL
JOSE CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria
General
[1]
Sobre el tema del hecho superado pueden consultarse las sentencias T-675 y
T-677 de 1996, T-041 de 1997, T-085 de 1997, T-225, T-264, T-321, T-522 de
1997, entre otras.
[2] Sentencia T-519 de 1992,
Magistrado Ponente José Gregorio Hernández Galindo. Cfr. reiteración., entre
muchas otras, en las sentencias  T-100 de 1995 M.P. Vladimiro Naranjo Mesa; T-201
de 2004 M.P. Clara Inés Vargas Hernández ; T-325 de 2004
M.P. Eduardo Montealegre Lynett, T-795 de 2006, M.P. Clara Inés Vargas
Hernández.
[3]
Ver Folio 17 y  24 del cuaderno de la Corte Constitucional.
[4]
Cuando un médico de una empresa de medicina prepagada ordena a un paciente un
tratamiento o medicamento excluido del contrato celebrado con la empresa pero
incluido en el P.O.S., esta Corporación ha señalado que aquél puede acudir a su
E.P.S. para que ésta estudie sus caso y determine si se cumplen las reglas
legales o subreglas constitucionales para que deba hacerse cargo del servicio
requerido, teniendo en cuenta las circunstancias del caso y atendiendo al
estudio científico que realice. Sentencia T-038 y T-085 de 2005, M.P. Manuel
José Cepeda Espinosa. En el primero de estos fallos la Corte estableció los
siguientes requisitos para que un servicio médico ordenado por médico tratante
adscrito a una empresa prestadora de P.A.S. pueda ser suministrado por una
E.P.S.:
“i) la adscripción del
médico tratante a la entidad prestadora del plan adicional de salud no haya
sido cuestionada ni esté en duda;
ii) la entidad
prestadora del plan adicional de salud no controvirtió la necesidad y/o
pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante; y
iii)la EPs a la que se
encuentra afiliado el accionante no siguió un procedimiento científico para
desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico
tratante. Este procedimiento científico ha de hacerse sin el ánimo de dilatar
la autorización de los servicios y debe tener el peso suficiente para
desvirtuar lo ordenado por el médico tratante, como se dijo en la sentencia
T-344 de 2002.
Estos tres requisitos
admiten de un lado, la posibilidad de la EPS a oponerse a suministrar un
tratamiento que no considera necesario y/o pertinente para las condiciones
específicas de un paciente, independientemente que se encuentre incluido en el
POS. Sin embargo, dicha oposición no puede basarse en que la orden no provino
de un médico tratante adscrito a ella si se reúnen las condiciones antes
enunciadas, sino en razones científicas.
De otro lado, estos
requisitos protegen el derecho a la vida y a la integridad física, en conexidad
con el derecho a la salud del paciente, porque obligan a que se le suministre
con prontitud el tratamiento incluido en el POS, ordenado por su médico
tratante, adscrito a la entidad prestadora del plan adicional de salud, a menos
que existan razones científicas para no hacerlo.
La carga de la prueba
respecto de las razones científicas que controvierten el concepto del médico
tratante, recae sobre la EPS, dado que esta entidad, a diferencia del paciente,
posee los medios técnicos y el acceso al conocimiento médico necesario para
obtener este tipo de argumentos científicos”.