T-002-05
Sentencia T-002/05
INAPLICACION
DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en
que procede/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos
en que procede por cuanto el medicamento o tratamiento no fue ordenado por
médico adscrito a la EPS
Esta Corporación ha precisado con
respecto a la responsabilidad de las E.P.S,, que para la inaplicación del
precepto legal o reglamentario deben estar demostrados algunos requisitos. Esos
requisitos son los siguientes: a) que la falta del medicamento o tratamiento
excluido, vulnere o amenace los derechos constitucionales fundamentales a la
vida o a la integridad personal; b) que el  fármaco o procedimiento no pueda
ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o
que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de
efectividad que el excluido del Plan, siempre y cuando el nivel de efectividad
sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente; c) que el paciente
no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como
que el enfermo no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de
salud; d) que el medicamento o tratamiento haya sido formulado o
dispuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre afiliado el
enfermo.
ACCION DE
TUTELA CONTRA EL SEGURO SOCIAL-Improcedencia por
cuanto tratamiento intrahospitalario no fue ordenado por médico adscrito a la
EPS
No resulta factible en el caso
concreto, acceder al amparo demandado, no precisamente porque el procedimiento
prescrito se encuentre excluido del POS y el derecho invocado no tenga el
carácter de fundamental, sino porque el tratamiento que potencialmente requiere
el accionante, no fue dispuesto por un médico adscrito a la entidad accionada y
ese requisito no se puede pretermitir sin mayores disquisiciones, puesto que la
relación paciente-empresa promotora de salud implica que el tratamiento
asistencial lo den facultativos que mantienen relación contractual con la EPS
correspondiente, ya que es el médico y sólo el médico tratante y adscrito a la
EPS quien puede disponer el tratamiento, o prescribir el medicamento.
ACCION DE
TUTELA CONTRA EL SEGURO SOCIAL-Entidad no ha negado
asistencia médica a
menor de edad que requería tratamiento intrahospitalario por adicción a drogas
psicoactivas/DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Tratamiento intrahospitalario
excluido del POS que no fue ordenado por médico adscrito a la EPS
La entidad accionada no ha negado la
atención que han demandado los actores, y si tampoco un médico adscrito a la
misma fue el que consideró que requería “tratamiento intrahospitalario”, no es
posible deducir con certeza la violación de derecho fundamental alguno
imputable a las accionadas, máxime si no se descarta la posibilidad de que el
accionante en realidad no requiera ese tratamiento a nivel de internación en un
centro hospitalario, sino que el médico tratante adscrito al Instituto de los
Seguros Sociales estime que la rehabilitación pueda lograrse mediante
consultas.
ACCION DE
TUTELA CONTRA EL SEGURO SOCIAL-Improcedencia por
cuanto padres de menor de edad no hicieron solicitud de tratamiento
intrahospitalario
Referencia:
expediente T-1010266
Acción de
tutela de Martha Isabel Pachón Toro y Fernando Yepez Alzate, en representación
del menor Fernando Yepez Pachón, contra el Instituto de los Seguros Sociales
Seccional Caldas.
Magistrado
Ponente:
Dr. ALFREDO
BELTRÁN SIERRA
Bogotá, D.C., trece (13) de enero de dos
mil cinco (2005).
La Sala Segunda (2a.) de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los magistrados Alfredo Beltrán Sierra,
Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
adoptado por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Manizales, Caldas, el día
ocho (8) de octubre del presente año, dentro de la acción de tutela instaurada
por los señores Martha Isabel Pachón Toro y Fernando Yepez Alzate, en
representación de su hijo menor Fernando Yepez Pachón.
El expediente llegó a la Corte
Constitucional, por remisión que hizo el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de
Manizales, Caldas, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591
de 1991.
I. ANTECEDENTES.
Los accionantes  a través de apoderado,
el día 23 de septiembre del año en curso, instauraron acción de tutela en
representación de su menor hijo, contra el Instituto de los Seguros Sociales,
Seccional Caldas, por los hechos que se resumen a continuación.
Hechos.
1.      Señalan los demandantes, a través
de apoderado, que a su hijo nacido el 6 de agosto de 1989, desde hace varios años
se le diagnosticó dependencia a sustancias psicoactivas, iniciadas como consumo
social y que gracias a la atención prestada en su momento y el tratamiento
practicado, suspendió el consumo por un tiempo determinado.
2.      Manifiestan, que en la actualidad
el menor se encuentra  internado en la Clínica San Juan de Dios de Manizales y
que se le ordenó un tratamiento intrahospitalario, el cual no ha sido
autorizado por el Instituto de los Seguros Sociales Seccional Caldas, por no
encontrarse  dentro del P.O.S.
B. Pretensión.
Solicitan los demandantes se ordene a la
E.P.S Instituto de los Seguros Sociales, que en un término perentorio e
improrrogable, realice los trámites necesarios para la atención integral y
oportuna que requiere su menor hijo para su recuperación, como es el
tratamiento intrahospitalario de rehabilitación para consumo de psicoactivos y
sesiones extrahospitalarias semanales.
C. Trámite  procesal
Una vez efectuado el reparto de la acción
de tutela de la referencia, el mismo, le correspondió al Juzgado Cuarto Penal
del Circuito de Manizales Caldas.
El día veinticuatro (24) de septiembre
del presente año, el mencionado Despacho Judicial, admitió la demanda y ordenó
citar a la entidad demandada y  recibir declaración juramentada a los padres
del menor.
El Instituto de los Seguros Sociales,
mediante escrito del 29 de septiembre del año en curso, señala que  al menor se
le ha brindado la atención en la Clínica Villapilar y en los Centros de
atención Ambulatoria pertenecientes a la ESE Rita Arango Alvarez a donde no fue
llevado a consulta.
Agrega que los demandantes en  lugar de
recurrir a las mencionadas entidades, utilizaron los servicios de una clínica
privada, sin que previamente hubieran utilizado el recurso establecido en la
ley, contrariando así la doctrina de la Corte Constitucional.
Finalmente afirma, que el tratamiento de
desintoxicación por el consumo de sustancias psicoactivas, es un procedimiento
que se encuentra excluido del manual de procedimiento e intervenciones
constituyentes del Plan Obligatorio de Salud.
Agrega la entidad demandada, que respecto
a las pretensiones de los demandantes se oponen a aquella que pretende un fallo
en abstracto en donde se ampare bajo la decisión del juez constitucional, hechos
futuros e inciertos que aún  no han sido determinados por los médicos tratantes
y que en algunos casos pueden no guardar relación con el tema que en la
actualidad se argumenta como motivación de la acción de tutela, de la atención
para la realización de un procedimiento excluido del P.O.S.
D. Sentencia de Única Instancia.
El Juzgado Cuarto Penal del Circuito de
Manizales, Caldas, denegó el amparo invocado, considerando que los padres del
menor afectado tienen capacidad económica suficiente para asumir el costo del
tratamiento médico que peticionan por vía de tutela, ya que existe pluralidad
de hechos  indicadores que los llevan a esa conclusión, cual es el hecho de
pertenecer al sistema de seguridad contributivo, cotizando bajo la base de dos
salarios mínimos legales  mensuales y ser profesionales en Ingeniería Eléctrica
y Economía, respectivamente, lo que les permite sin ninguna dificultad una
calidad de vida superior a la de muchas familias.
En último lugar, desde que el menor
presentó problemas de drogadicción los accionantes siempre han asumido el costo
del tratamiento de rehabilitación y por ello, sin petición al Seguro Social o a
la Empresa Social del Estado Rita Arango Alvarez del Pino, han utilizado los
servicios de la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios, en donde según dicha
entidad, el tratamiento  tiene un costo de 3 millones de pesos, de los cuales
los padres del menor ya cancelaron un millón de pesos.
Concluye el Despacho Judicial diciendo,
que no se configuró la situación de la cual pueda presumirse que las entidades
demandadas por la acción u omisión le negaran la prestación del servicio de
salud al menor afectado, pues por un lado, el mismo no ha sido paciente de
dichas entidades y por otro lado, los padres del menor cuentan con recursos
económicos para costear el tratamiento.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
La Sala es competente para decidir, de
conformidad con lo dispuesto en los artículos 241, numeral 9o., de la
Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo que se debate.
Como se desprende de los antecedentes,
los demandantes consideran que el Instituto de los Seguros Sociales Seccional
Caldas, están vulnerando los derechos fundamentales a su hijo menor, al no
autorizarle el tratamiento intrahospitalario para su desintoxicación por efecto
del consumo de drogas psicoactivas.
Se examinará la procedencia de esta
acción de tutela, dirigida a que el Juez Constitucional, ordene al Instituto de
los Seguros Sociales Seccional Caldas el tratamiento intrahospitalario por
adicción a las drogas psicoactivas, al menor Fernando Yepez Pachón, habiendo el
mismo utilizado los servicios de una clínica particular, no adscrita al
mencionado Instituto.
Tercera. Reiteración de jurisprudencia
La
Corte Constitucional mediante  sentencia T-900 de 2002 M.P Alfredo Beltrán
Sierra manifestó lo siguiente:
“Tal
como se advirtió, las presentes acciones de tutela, según obra en los
expedientes, fueron presentadas directamente al juez constitucional, sin que
exista prueba de que se requirió previamente a cada entidad la prestación del
servicio y que ésta se hubiera negado a hacerlo. En general, se observa que los
actores parten del supuesto de que serán negadas sus solicitudes y, al parecer,
estiman que el camino más fácil para obtener lo pretendido consiste en acudir a
la acción de tutela.
Resulta a todas luces inadecuada esta práctica porque, sin
desconocer el inmenso estado de angustia que lleva consigo la presencia de una
enfermedad en algún miembro de la familia, la solución no está en acudir
directamente al juez de tutela con base en una posible negativa en la
prestación del servicio, sin detenerse a considerar que, en la generalidad de
los casos, la vulneración que podrá examinar el juez únicamente podrá partir de
la base de que en  realidad existe la negativa o la omisión de la entidad
prestadora del servicio de salud, en suministrar lo pretendido por el paciente,
pues, si no existe la negativa o la omisión de la prestación del servicio de
salud, difícilmente puede darse la violación de algún derecho fundamental.
Por ello, no obstante que en casos como los que se estudian, se está
ante la premura en la protección de derechos fundamentales, como la vida o la
integridad física, el hecho de que no se haya requerido previamente a la
entidad prestadora de salud, salvo casos verdaderamente excepcionales, impide
que la acción de tutela proceda, puesto que ella está consagrada para “la
protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales, cuando
quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la acción o la omisión
de cualquier autoridad pública.” (art. 86 de la Carta)
En otras palabras, el juez de tutela no puede entrar a dar órdenes
con base en  supuestas negativas u omisiones, en aras de la protección pedida
pues, sólo le es dado hacerlo si existen en la realidad las acciones u
omisiones de la autoridad y ellas constituyen la violación de algún derecho
fundamental.
De otro lado, esta Corporación ha
precisado con respecto a la responsabilidad de las E.P.S,, que para la
inaplicación del precepto legal o reglamentario deben estar demostrados algunos
requisitos y en tal virtud la EPS queda obligada a la prestación del servicio y
ésta tiene todo el derecho a reclamar al Fondo de Solidaridad y Garantía
(Fosyga), el pago de los costos en que incurra por la prestación del servicio
(entrega de medicamentos, ejecución de procedimientos quirúrgicos, etcétera),
pues de ese modo se preserva el equilibrio financiero[1].
Esos requisitos son los siguientes:
a)    que la falta del medicamento o tratamiento excluido, vulnere o
amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad
personal;
b)    que el  fármaco o procedimiento no pueda ser sustituido por uno de
los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse,
el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido del Plan,
siempre y cuando el nivel de efectividad sea el necesario para proteger el
mínimo vital del paciente;
c)
que el paciente no pueda sufragar el costo
del medicamento o tratamiento requerido, así como que el enfermo no pueda
acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud;
d) que el medicamento o tratamiento haya sido
formulado o dispuesto por un médico adscrito a la EPS a la cual se encuentre
afiliado el enfermo[2].
lll- Análisis del caso concreto.
En el presente caso, los señores Martha
Isabel Pachón Toro y Fernando Yepez Alzate, consideran que le están violando
los derechos fundamentales a la salud, vida integridad personal de su hijo, por
cuanto el Instituto de los Seguros Sociales Seccional Caldas, no le autorizan
al menor el tratamiento intrahospitalario para la recuperación de su enfermedad
producida como consecuencia del consumo de drogas psicoactivas.
La Empresa Promotora de Salud, Seguro
Social Seccional Caldas, mediante escrito DJSC-T- 2629, señala lo siguiente:
” En relación con los hechos
presentados por el apoderado judicial me permito manifestar que en ninguna
parte se menciona que el menor FERNANDO YEPEZ PACHON se le hubiera llevado a
consulta a un médico adscrito a nuestra red de prestatarios, específicamente no
fue llevado a consulta a  la Clínica Villapilar en la cual de manera permanente
existen médicos siquiatras que manejan igual patología o enfermedad o adicción
presentada por el menor, en su lugar y tal como se comprueba prefirieron
dirigirse de manera particular a utilizar la red privada de la Clínica San Juan
de Dios, sin que previamente hubieran agotado el recurso establecido en la ley......”
De otro lado, el representante legal de
la E.S.E, Rita Arango Alvarez del Pino señala:
“ Revisados los archivos de la Unidad
Hospitalaria Villapilar y de los dos (2) centros de Atención Ambulatoria (CAA)
que la Institución tiene en la ciudad de Manizales, pudimos evidenciar que no
se ha brindado atención en medicina general ni en psiquiatría al menor FERNANDO
YÉPEZ PACHON, como beneficiario de uno de sus progenitores MARTHA ISABEL PACHON
TORO (C.C.24.324.641) y FERNANDO YÉPEZ ALZATE (C.C 10.233.348.)
Como no se ha brindado atención médica
general o especializada al menor FERNANDO YÉPEZ PACHON, no se ha ordenado
ningún tipo de tratamiento médico.
La ESE Rita Arango Alvarez del Pino no
tiene suscrito contrato con la Clínica Psiquiátrica San Juan de Dios de la
ciudad de Manizales para la prestación de los servicios médicos que al parecer
precisa el menor FERNANDO YEPEZ PACHON, pues si los afiliados a la EPS del
Instituto de los Seguros Sociales precisa de su utilización será esa entidad
quien debe adquirirlos, toda vez que dentro del portafolio de servicios
ofrecido al ISS no se encuentra el de “hospitalización en Psiquiatría” ya que
no contamos en ninguna de las clínicas que tenemos en el Eje Cafetero, con los
requerimientos locativos que ello requiere.”
El Juzgado Cuarto Penal del Circuito de
Manizales, negó el amparo invocado, considerando, que no se configuró situación
de la cual pidiera presumirse que las entidades demandadas por acción o por
omisión le negaron la prestación del servicio al menor afectado, pues el mismo
no ha sido paciente de dichas entidades y además los padres tienen capacidad
económica para costear el tratamiento del menor.
Por los antecedentes allegados al
expediente de tutela, observa la Sala, en primer lugar, que el tratamiento que
reclaman los padres del menor por vía de la acción de tutela, no fue prescrito
por un médico adscrito al Instituto de los Seguros Sociales Seccional Caldas,
y, en segundo término, que dicha entidad no le ha negado la asistencia médica
que ha requerido para tratar de solucionar su problema, por cuanto el menor no
ha acudido a las entidades adscritas al mencionado instituto a utilizar sus
servicios para su atención en salud.
Por consiguiente, no resulta factible en
el caso concreto, acceder al amparo demandado, no precisamente porque el
procedimiento prescrito se encuentre excluido del POS y el derecho invocado no
tenga el carácter de fundamental, sino porque el tratamiento que potencialmente
requiere el accionante, no fue dispuesto por un médico adscrito a la entidad
accionada y ese requisito no se puede pretermitir sin mayores disquisiciones,
puesto que la relación paciente-empresa promotora de salud implica que el
tratamiento asistencial lo den facultativos que mantienen relación contractual
con la EPS correspondiente, ya que es el médico y sólo el médico tratante y
adscrito a la EPS quien puede disponer el tratamiento, o prescribir el
medicamento.
Además, como se acaba de destacar, la
entidad accionada no ha negado la atención que han demandado los actores, y si
tampoco un médico adscrito a la misma fue el que consideró que requería
“tratamiento intrahospitalario”, no es posible deducir con certeza la violación
de derecho fundamental alguno imputable a las accionadas, máxime si no se
descarta la posibilidad de que el accionante en realidad no requiera ese
tratamiento a nivel de internación en un centro hospitalario, sino que el
médico tratante adscrito al Instituto de los Seguros Sociales estime que la rehabilitación
pueda lograrse mediante consultas.
Para la Corte,  no es procedente acceder
a estas peticiones presentadas por los demandantes, pues los servicios
requeridos por los padres del menor para  el tratamiento intrahospitalario, no
han sido solicitados al Instituto de los Seguros Sociales.
En consecuencia, se confirmará la
sentencia que se revisa, en la que se denegó la protección solicitada.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Segunda
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero: Por las razones expuestas en la parte motiva de esta providencia,
CONFIRMAR la decisión proferida por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de
Manizales, mediante la cual se negó la acción de tutela de la referencia.
Segundo:  LIBRAR, por la Secretaría General de
esta Corporación, las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, notifíquese, insértese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO
BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SACHICA  MENDEZ
Secretaria
General
[1] Sentencias SU-480 de 1997 y T-1018 de 2001, entre otras.
[2] Sentencias SU-111 de 1997;  SU-480 de 1997 ;  T-236 de 1998 ;
T-283 de 1998, T-560 de 1998 y T-409 de 2000.