T-844-01
Sentencia T-819/01
Sentencia T-844/01
DERECHO A LA
SALUD- Exigencia de
periodo mínimo de cotización por no estar en peligro la vida
La Corte ha señalado que es deber de los
afiliados al sistema cumplir con las semanas mínimas de cotización, a efectos
de obtener la atención médica que el sistema general de seguridad social en
salud les brinda. Con todo, se han fijado condiciones bajo las cuales, dicho
mínimo no es exigible: que la vida del afiliado se encuentra en peligro, que se
trate de una enfermedad en extremo grave o que la atención negada se integre de
manera inescindible con la atención prestada (principio de continuidad del
servicio). La Sala considera que la actuación de la E.P.S. demandada se ajusta
a derecho, toda vez que el decreto 806 de 1998, que reglamenta la prestación de
los beneficios del servicio público de seguridad social en salud, en su
artículo 61 estableció los períodos mínimos de cotización que pueden ser
exigidos por las entidades promotoras de salud para que los afiliados puedan
acceder a la prestación de algunos de los servicios incluidos dentro del
P.O.S., período mínimo que el actor no ha cumplido.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-427132
Acción de tutela
instaurada por Aniceto Pico Tordecilla contra el Instituto de Seguros Sociales
y Saludcoop E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR
GALVIS
Bogotá, D.C., a los
nueve (9) días del mes de agosto de dos mil uno (2001).
La Sala Octava de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión del fallo proferido por el Juzgado Quinto Civil Municipal de
Montería (Córdoba), en el trámite de la acción de tutela iniciada por el señor
Aniceto Pico Tordecilla en representación de su hija Dallys del Rosario Pico
Vergara contra el Instituto de Seguros Sociales y Saludcoop E.P.S.
I.
ANTECEDENTES.
El señor Aniceto
Pico Tordecilla actuando en representación de su hija, interpuso acción de
tutela contra el Instituto de Seguros Sociales y la E.P.S Saludcoop, por
considerar vulnerado su derecho fundamental a la vida, en razón a que los
demandados se niegan a intervenir quirúrgicamente a la señora Dallys Pico
Vergara.
Para fundamentar su
solicitud de amparo, puso de presente los siguientes hechos:
Indica que su hija
a la fecha de interposición de la tutela (octubre 26 de 2000), se encontraba
internada en la Clínica Montería como afiliada a Saludcoop E.P.S. En ese centro
hospitalario le fue diagnosticada una hernia discal L5, pero por no contar con
el número suficiente de semanas de cotización, esa E.P.S. se negó a realizar la
cirugía que según el demandante su hija necesita con urgencia. Agregó que le
señora Pico Vergara cotizó al Instituto de Seguros Sociales mas de cien
semanas, para lo cual anexó copia de la certificación del I.S.S que confirma
esa información[1].
Solicita en consecuencia, se ordene a
quien corresponda que atienda a su hija, pues ese es su derecho por encontrarse
afiliada al Sistema de Seguridad Social.
Por su parte Saludcoop E.P.S. en oficio
dirigido al Juzgado Quinto Civil Municipal de Montería (Córdoba), solicitó
desestimar las pretensiones del accionante, indicó que el procedimiento
quirúrgico que necesita la señora Pico Vergara, requiere de cien (100) semanas
de cotización, requisito que no cumple   en este caso. Consideró que esa
entidad lo único que ha hecho, es cumplir con las normas y compromisos
adquiridos para con el usuario en su afiliación,  y  por tanto  debe buscarse
la responsabilidad de la mencionada violación en el Estado, que es el obligado
a cubrir los cargos que se encuentran por fuera del Plan Obligatorio de Salud.
Sobre su antigüedad en el Sistema, informó que en efecto la hija del accionante
estuvo afiliada al Instituto de Seguros Sociales, pero desde la fecha de
desafiliación del I.S.S. y la fecha de inscripción a Saludcoop E.P.S.
transcurrieron mas de seis meses, lo cual de acuerdo a la normatividad vigente
es causal de pérdida de la antigüedad acumulada.( folios 20 a 25  del
expediente ).
II.
DECISIÓN
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
Conoció del presente caso el Juzgado
Quinto Civil Municipal de Montería, que en providencia de 14 de noviembre de
2000, negó el amparo solicitado al considerar que las entidades accionadas no
están en la obligación de costear los gastos de la cirugía que requiere la
señora Pico Vergara, pues no ha cumplido los requisitos para ello, enfatizó en
que no se encuentra acreditado que en verdad requiera de alguna cirugía, además
de no hallarse probada su incapacidad  económica para asumir el pago del
procedimiento quirúrgico.
III.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con
lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y demás disposiciones pertinentes y
por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Legitimidad
para actuar.
El señor Aniceto
Pico Tordecilla actúa en representación de su hija Dallys del Rosario Pico
Vergara, quien para la fecha de interposición de la acción de tutela se
encontraba hospitalizada[2].
El artículo 10 del
Decreto 2591 de 1991 dispone:
"Legitimidad e
interés. La acción de tutela podrá ser ejercida en todo momento y lugar por
cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales,
quien actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se
presumirán auténticos.
"También se
pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra
deberá manifestarse en la solicitud.
"También
podrán ejercerla el Defensor del Pueblo y los personeros municipales."
En este caso no hay
ninguna duda que se dio la circunstancia prevista en la norma de no estar en
condiciones de promover su propia defensa, y como ya se ha aceptado por la
jurisprudencia de esta Corporación la existencia de un impedimento  grave en la
salud es motivo suficiente para entender que el titular de los derechos
fundamentales invocados no está en condiciones de promover su propia defensa[3].
3. Procede la
acción de tutela sólo en aquellos casos en los cuales la salud se encuentre en
conexidad con el derecho a la vida.
Se trata de
dilucidar en este caso, si la conducta asumida por la entidad demandada, de no
acceder a un procedimiento médico requerido por la accionante, argumentando que
no existen las suficientes semanas cotizadas, constituye una violación de sus
derechos fundamentales a la salud y a la vida.
La jurisprudencia
de esta Corporación ha reiterado en diversas oportunidades, que el derecho a la
salud es un derecho de carácter prestacional y no puede ser considerado como
autónomo y fundamental. En consecuencia, sólo puede ser protegido mediante la
acción de tutela, cuando exista conexidad con el derecho a la vida.
En el presente
caso, se encuentran demostrados en el expediente los siguientes hechos:
1.Que la demandante
permaneció  interna en la Clínica Monteria S.A. desde el 23 de octubre de 2000
hasta el 27 del mismo mes y año. Se le diagnosticó hernia discal L5 y en los
días en los que estuvo interna recibió toda la atención necesaria, con los
medicamentos de rigor. Lo anterior se hizo constar a folio 15 del expediente,
según informe médico enviado al juez de instancia.
2. Existe
constancia en el expediente de que se ordenó una cirugía, pero no se anota si
la enfermedad padecida por la paciente es de las consideradas catastróficas o
ruinosas, y si la intervención quirúrgica reviste urgencia y gravedad.
3. Que la
demandante no posee el número mínimo de semanas de cotización para acceder a la
cirugía que afirma necesitar. Ello por cuanto en el último año no cotizó las 26
semanas requeridas en el artículo 61 del decreto 806 de 1998 para tener derecho
al tratamiento que dice requerir.
4. No se advierte
en el expediente cuál es realmente el cuadro clínico de la accionante ni qué
padecimientos la aquejan. Existen por el contrario constancias de ingreso y
salida de la señora Dallys del Rosario Pico Vergara de la Clínica Montería S.A.
en donde se le prodigaron los tratamientos necesarios, pero a la fecha de este
fallo no existe constancia de que la vida de la accionante se encuentre en
peligro inminente, y lo que sí se deduce es que  su hospitalización fue de
corta duración y a la fecha de la tutela no existe constancia de que permanezca
en tratamiento hospitalario.
La Corte ha señalado que es deber de los
afiliados al sistema cumplir con las semanas mínimas de cotización, a efectos
de obtener la atención médica que el sistema general de seguridad social en
salud les brinda. Con todo, se han fijado condiciones bajo las cuales, dicho
mínimo no es exigible: que la vida del afiliado se encuentra en peligro, que se
trate de una enfermedad en extremo grave o que la atención negada se integre de
manera inescindible con la atención prestada (principio de continuidad del
servicio). En la sentencia       T-016 de 1999 la Corte señaló al respecto:
“Significa lo
anterior [cambios normativos introducidos por el Decreto 806 de 1998] que ha
quedado suprimida la opción de exigirle a la EPS el cubrimiento del servicio,
por parte del cotizante que no tenga fondos? Y, que el único camino es acudir a
las instituciones públicas o a las privadas con las cuales el Estado tenga
contrato?
“En opinión de la
Corte Constitucional, es indispensable hacer una distinción basado en los
principios de continuidad y eficacia:
a-   Si no está de por medio la vida, es obvio
que surge la nueva opción reseñada en el decreto 806 de 1998, en el sentido de
acudir a las instituciones públicas  o a las privadas con las cuales el Estado
tenga contrato, siempre y cuando no se hayan cumplido las cien semanas.
b-  Si está de por medio la vida del paciente
y la orden de un tratamiento o entrega de un medicamento la da el médico
tratante, es decir el que está en relación laboral con la EPS y está atendiendo
a dicho paciente, la urgencia y gravedad no exoneran a la EPS de dar el
tratamiento señalado y la droga recetada, aunque no se hubieran cumplido las
cien semanas. Si tratamiento y droga forman un conjunto indivisible en cuanto
se requiere la una para el otro, no puede la EPS alegar que el paciente cuya
vida corre peligro tenga que acudir a un procedimiento extraño e ir a
reclamarle directamente al Estado. Por consiguiente, en este aspecto sigue vigente
la jurisprudencia SU-480 de 1997, que, se repite, es una jurisprudencia que se
aplica no solamente para los enfermos del sida.”[4]
Habiéndose
demostrado que la vida de la demandante no se encuentra en peligro, no es
posible que se ordene a la E.P.S. que asuma la atención que solicita, sin el
pago proporcional de que trata el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de
1998.
Ahora bien, cabe
precisar que corresponde al legislador definir las condiciones de atención y de
prestación del derecho a la salud. En materia de pagos al sistema, el segundo
inciso del parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 dispone que:
“Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago
para cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente
esta situación, deberá ser atendido él o sus beneficiados, por las
instituciones públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas
privadas con las cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán
una cuota de recuperación de acuerdo con las normas vigentes.”
En razón a lo anterior, la Sala considera
que la actuación de la E.P.S. demandada se ajusta a derecho, toda vez que el
decreto 806 de 1998, que reglamenta la prestación de los beneficios del
servicio público de seguridad social en salud, en su artículo 61 estableció los
períodos mínimos de cotización que pueden ser exigidos por las entidades
promotoras de salud para que los afiliados puedan acceder a la prestación de
algunos de los servicios incluidos dentro del P.O.S., período mínimo que el
actor no ha cumplido.
Con todo, si la
demandante demuestra[5]
que carece de recursos para cubrir el porcentaje de que trata el primer inciso
del parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, podrá acudir a la
instituciones públicas de salud o aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado, en los términos del segundo inciso del parágrafo del artículo 61 antes
mencionado para obtener la atención requerida.
En conclusión, no
encontrándose que la E.P.S. demandada hubiese violado ningún derecho
fundamental que haga procedente la tutela del derecho a la salud, habrá de
confirmarse la sentencia  que denegó la tutela impetrada.
I.
DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR la sentencia
proferida el 14 de noviembre de 2000 por el Juzgado Quinto Civil Municipal de
Montería dentro de la acción de tutela instaurada por ANICETO PICO TORDECILLAS
contra SaludCoop E.P.S., Regional Montería y el Instituto de Seguros Sociales
de la misma ciudad.
Segundo: Por Secretaría líbrese la comunicación
prevista en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
JAIME ARAUJO RENTERÍA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Folio 8 del expediente de tutela
[2] La
demanda se presentó el 26 de octubre de 2000 (folio 4) y se encuentra oficio de
la Subdirectora Médica de la Clínica Montería en el que se informa que la
señora Dallys del Rosario Pico Vergara estuvo hospitalizada desde el 23 hasta
el 27 de octubre de 2000 (folio 17).
[3]
Cfr. T-315 de 2000, Magistrado Ponente: José Gregorio Hernández Galindo y
SU-707 de 1996, Magistrado Ponente: Hernando Herrera Vergara.
[4]
En igual sentido sentencia T-549 de 2000
[5]
Cfr. Sentencia SU-816 de 1999