T-879-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-879/07
LEGITIMACION
POR PASIVA EN TUTELA-Entidad que se ocupa de prestar el
servicio público de salud
PERSONA
EN CIRCUNSTANCIAS DE DEBILIDAD MANIFIESTA-Protección
especial
PRINCIPIO
DE SOLIDARIDAD CON ENFERMO MENTAL-Deber moral de la familia y
jurídico de garantizar su integridad
ENFERMO
MENTAL-Carácter
transitorio del procedimiento de hospitalización
DISCAPACIDAD-Protección
constitucional reforzada
DERECHO
A LA IGUALDAD DEL DISCAPACITADO-Discriminación por razón de la
condición física o mental
DISCAPACITADO-Atención
especializada
DISCAPACITADO
MENTAL-Protección
efectiva
Referencia:
expediente T-1482372
Accionante:
Blanca Cecilia Arévalo Bohórquez en representación de su hijo Eduaro Ancizar
Vanegas Arévalo
Demandado:
Departamento de Casanare
Magistrado
Ponente:
Dr.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Bogotá, D.C.,
veinticuatro (24) de octubre de dos mil siete (2007).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Rodrigo
Escobar Gil, Marco Gerardo Monroy Cabra y Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio
de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente,
SENTENCIA
en el proceso de
revisión del fallo de tutela proferido por el Juzgado Promiscuo del Circuito de
Monterrey, Casanare, en relación con el trámite de amparo constitucional
impetrado por la señora Blanca Arévalo Bohórquez contra el Departamento de
Casanare.
I.       ANTECEDENTES
1.
La
solicitud
La señora Blanca
Arévalo Bohórquez interpuso acción de tutela el 20 de Septiembre de 2006 por
estimar vulnerados los derechos fundamentales a la igualdad, la salud y la
educación de su hijo Eduar Ancizar Vanegas Arévalo.
2.
Reseña
Fáctica
2.1.
Eduar Ancizar Vanegas Arévalo, quien se encuentra afiliado a SaludCoop E.P.S.[1],
padece retraso mental severo como secuela de una meningitis bacteriana en la
época neonatal, sin respuesta verbal, con marcada agitación psicomotora,
incontinencia urinaria, hipertonía e hiperreflexia generalizada y al parecer
episodios sugestivos de crisis convulsiva, por lo cual, según señala la señora
Arévalo Bohórquez, ha tenido que mantenerlo amarrado.
2.2.   El 23
de Junio de 2006, la señora Blanca Arévalo elevó derecho de petición ante la
Primera Dama de la Nación informándole la situación de su hijo de 19 años y
solicitó colaboración para ubicarlo en un instituto donde le brinden la
atención necesaria para mejorar su condición.
2.3    El 29
de Junio de 2006, la Consejera de Programas Especiales de la Presidencia de la
República, comunicó a la señora Arévalo que no correspondía al despacho de la
Primera Dama de la Nación resolver la inquietudes planteadas en su solicitud,
pero que la misma había sido remitido a las secretarías de Educación y de Salud
del Departamento de Casanare.
2.4    La
Secretaría de Salud Departamental de Casanare, el 24 de Julio de 2006, le
expresó a la accionante que no contaba con proyectos para casos como el de
Eduaro Vanegas Arévalo.
2.5    La
Secretaría de Educación de Casanare, mediante escrito de fecha Agosto 8 de
2006, manifestó que el Departamento ha adelantado políticas que buscan ampliar
el cubrimiento del servicio público de educación, extendiéndolo incluso a
aquellas personas que presentan discapacidades, pero son susceptibles de ser
integrados en los centros educativos. En cuanto a personas con discapacidades
cognoscitivas severas, aun cuando el Departamento no ha tenido grandes avances,
presta acompañamiento a nivel académico y psicológico. Así, para el caso del
joven Vanegas Arévalo, se ha contemplado la posibilidad de brindar ayuda
siempre que exista un tratamiento neurológico y terapéutico previo que le
permita ingresar a un proceso de formación integral.
3.      Consideraciones
de la parte actora
3.1.
Señala
la actora que la actuación de las Secretarías de Salud y Educación
Departamental de Casanare, vulnera los derechos a la igualdad, a la educación y
a la salud de su hijo, pues el artículo 13 de la Carta Política establece que
el Estado debe promover la igualdad real y efectiva brindando especial
protección a los discriminados y a quienes, por sus condiciones mentales y
físicas, se encuentran en debilidad manifiesta.
3.2.
De
otro lado, indica que, de acuerdo con la Declaración de los Derechos del Hombre
y otras normas de carácter internacional, así como con lo dispuesto en el
artículo 47 de la Constitución Nacional, es deber del Estado adelantar
políticas de previsión, rehabilitación e integración social de los disminuidos
psíquicos, prestándoles atención especializada cuando lo requieran.
3.3.   Finalmente,
la señora Arévalo Bohórquez manifiesta que su hijo es víctima de una
discriminación por omisión al ser restringidas sus oportunidades sin
justificación objetiva, ya que a pesar de haber elevado diversas solicitudes de
ayuda ante las entidades pertinentes no ha obtenido una solución a la situación
de su hijo.
4.      Pretensiones
de la  demandante
La
accionante solicita al juez de tutela que declare que la Gobernación de
Casanare ha vulnerado los derechos fundamentales de su hijo a la salud, la
igualdad y la educación, y que, en consecuencia, se le ordene tomar las medidas
necesarias para que su hijo sea internado en un centro de rehabilitación.
5.      Respuesta
del ente accionado
El Departamento
de Casanare, a través de la oficina jurídica de la Gobernación, se opuso a las
pretensiones de la accionante, señalando que, en lo atinente al derecho a la
salud, Eduar Vanegas Arévalo es beneficiario en la E.P.S.  Saludcoop y que, por
consiguiente, es esta entidad la que debe cubrir y prestar el servicio médico
requerido por el joven. En cuanto al derecho a la educación, indicó que el
Departamento tiene diversos programas tendientes a mejorar las condiciones
educativas y culturales de la población desprotegida y, aun cuando dicho servicio
no es obligatorio, se ha contemplado la posibilidad de brindar ayuda al hijo de
la actora siempre que exista un tratamiento neurológico y terapéutico previo
que le permita ingresar a un proceso de formación integral.
II.      DECISIÓN
JUDICIAL QUE SE REVISA
El Juzgado
Promiscuo del Circuito de Monterrey, Casanare, mediante Sentencia de octubre
tres de 2006, negó el amparo por considerar que en lo concerniente al servicio
de salud, es la E.P.S. Saludcoop quien debe proporcionar la asistencia que
requiera Eduar Ancizar Vanegas, no obstante lo cual la señora Blanca Arévalo no
ha elevado ninguna solicitud al respecto y por lo tanto no puede predicarse
amenaza o vulneración del derecho a la salud.
Igualmente adujo
que, el joven Vanegas se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad
Social en Salud del régimen contributivo y, como consecuencia de ello, no puede
acogerse a los beneficios prestados por el Departamento a los afiliados del
régimen subsidiado.
Sostuvo el
juzgado que el derecho a la educación tampoco había sido vulnerado por el
Departamento de Casanare, toda vez que no le impidieron al hijo de la
accionante su vinculación a un centro educativo especial y, por el contrario,
no obraba dentro del expediente actuación de la señora Arévalo tendiente a
obtener dicho objetivo.
Para finalizar,
indicó que, si bien la Constitución ha establecido que el Estado debe prestar
ayuda a las personas que presentan algún tipo de discapacidad, ello está sujeto
a políticas sociales que, a su vez, dependen de una previa reglamentación cuyo
desarrollo aún no es completo, y por lo tanto no es
viable que el juez de tutela profiera órdenes de imposible cumplimiento.
La decisión no
fue impugnada.
III.    DILIGENCIAS
ADELANTADAS EN SEDE DE REVISIÓN
1.      Con
el propósito de que todos los sujetos que pudiesen resultar afectados con la
decisión se hicieran parte en el presente proceso y para obtener material
probatorio que permita establecer algunas circunstancias fácticas, por Auto del
10 de abril de 2007, esta Sala ordenó que, por la Secretaría General de esta
Corporación, se pusiera en conocimiento de la E.P.S. Saludcoop el presente
trámite, para que, de manera específica, se pronunciara  sobre la calidad en la
que Eduar Ancizar Vanegas Arévalo se encuentra afiliado al sistema, cuál es su
estado de salud y qué tipo de atención médica ha recibido. Así mismo se le
solicitó información a la accionante, al Instituto de Bienestar Familiar, a la
Secretaría de Salud del Casanare, al Instituto de Medicina Legal, seccional
Casanare, y a la Defensoría del Pueblo.
1.1.   Saludcoop
E.P.S. se vinculó al proceso y manifestó que el joven Vanegas Arévalo se
encontraba afiliado en calidad de beneficiario de su padre. La entidad aportó
una serie de documentos en donde constan los exámenes que se le han practicado
y los medicamentos formulados.
1.2.   El
I.C.B.F., regional Casanare, señaló que ya tenía conocimiento del caso de Eduar
Vanegas Arévalo desde octubre de 2006 y que, no obstante que no era
destinatario de los servicios de la red de apoyo de la Defensoría de Familia
por estar afiliado a la E.P.S. Saludcoop, había procedido, el 12 de abril de 2007,
a remitir al joven donde un especialista en psiquiatría en la misma ciudad de
Villanueva, hasta donde fue trasladado en compañía de dos funcionarios del ICBF
(psicólogo y defensor) y su madre. Sostiene que el especialista (Luis Alfredo
Montenegro)  conceptuó que el tratamiento adecuado no consistía en la
internación permanente, sino en la hospitalización temporal, esto, mientras se
estabiliza el estado de salud, pero que, una vez logrado este propósito, podía
regresar a su medio familiar.
Por otro lado,
el I.C.B.F. indicó que en el Departamento de Casanare existe una entidad
privada de psiquiatría llamada Clínica de Oriente ubicada en el municipio de
Yopal y dirigida por el especialista anteriormente mencionado, pero que
Saludcoop no tiene vínculo con esta institución, por lo que remite a los
pacientes a la ciudad de Villavicencio, la cual queda a 120 Kilómetros de
Villanueva, es decir dos horas de viaje.
Expresa el ICBF
que, no obstante que el joven cuenta con su red familiar, seguridad social y
que ya cumplió la mayoría de edad, se adelantó la referida gestión en aras a
buscar el mejoramiento de sus condiciones de vida. Agrega que el profesional
que valoró a Eduar Ancizar “…dio indicaciones específicas a la madre del
joven para que procediera con una remisión que él expidió, a solicitar la
colaboración de la EPS SALUDCOOP para la hospitalización en un centro
especializado.”
En el expediente
obran comunicaciones de noviembre de 2006, mediante las cuales el ICBF Regional
Casanare, Centro Zonal Villanueva remitió al programa de atención de
discapacitados del Departamento de Casanare y a la secretaría de Desarrollo
Social del Municipio de Villanueva el caso de Eduar Ancizar, para que se le
brinden las atenciones médicas y clínicas que requiera.
1.3.   La
Secretaría de Salud manifestó que el Departamento de Casanare no cuenta con
programas especiales, ni entidades de internación para atender a pacientes con
discapacidad mental, pero que si contaba con servicios de educación
interdisciplinaria que se prestan por medio de las Unidades de Atención
Integral, y que suministran servicios profesionales a personas con necesidades
educativas especiales, de tal modo que Eduar Vanegas Arévalo podía ingresar a
los programas de la U.A.I. ubicada en el municipio de Villanueva, siempre y
cuando exista el compromiso familiar de llevar al joven al inicio de cada
jornada diaria y retirarlo al finalizar la misma.
Finalmente
señala que la única institución que puede prestar servicios de atención en
psicología, psiquiatría y servicios complementarios de sociología y
rehabilitación es una institución privada ubicada en la ciudad de Yopal, en
donde se cuenta con un programa de “hospital día” en el que los pacientes,
previa valoración del especialista, son llevados en la mañana y en la tarde
deben ser recogidos por sus familiares.
1.4.   En su
respuesta a la solicitud de la Corte, la accionante aportó una serie de
declaraciones de personas que conocen su grupo familiar y en las que dan cuenta
de la situación mental en la que se encuentra Eduar Ancizar Vanegas, y de que
ello, aunado a la precaria situación económica de la familia, ha obligado a su
madre a mantenerlo amarrado para que no agreda a otras personas y no se dañe a
si mismo. Adicionalmente, la actora aporta un certificado médico en el que se
hace referencia al estado de salud de Eduar Vanegas Arévalo y su total dependencia
para satisfacer sus necesidades básicas, como la alimentación y aseo (afirma
que no hay control de esfínteres).
Por último, la
tutelante incluye un certificado de ingresos de su esposo José Hernando
Vanegas, en el que consta un total de ingresos de $433.700 pesos, y manifiesta
que los cuidados especiales que requiere su hijo implican una erogación mensual
del orden de $351.000, y que la familia necesita de $210.000 para atender sus
gastos ordinarios, razón por la cual mensualmente hay un déficit de 157.000
pesos en el presupuesto familiar.
Observa la Sala
que la accionante se mostró renuente a recibir las visitas que de acuerdo con
lo dispuesto en el Auto de abril de 2007 debían practicar algunas entidades
públicas, por cuanto expresó que ya había recibido muchas visitas y nada se
había hecho para resolver su situación, ya que su expectativa es la de que su
hijo sea internado de manera permanente.
2.      Después
de analizar el material probatorio aportado se pudo observar que, en primer
lugar, Saludcoop se limitó a enviar certificados de la atención médica
suministrada a Eduar Ancizar Vanegas pero no conceptuó respecto a la necesidad
de internación en una institución especializada, en segundo lugar, el Instituto
de Medicina Legal no allegó su concepto y, por último, la Defensoría no había
podido ubicar al joven para realizar la respectiva evaluación de su condición.
Por tanto, en Auto del 6 de junio de 2006 se requirió a las entidades para que
se pronunciaran según lo solicitado y se proporcionó la información suficiente
para que la Defensoría pudiera actuar.
2.1.   Saludcoop
E.P.S. certificó que Eduar Ancizar Vanegas estaba afiliado a la entidad en
calidad de beneficiario de su padre, quien tenía un ingreso base de cotización
de $495.656 pesos. Respecto al estado de salud de Eduar Ancizar, indicó que la
enfermedad que padecía (secuelas de meningitis, retardo del desarrollo
psicomotor severo y trastorno psicótico) provocaba un déficit en su desarrollo
y adaptación social, pero que, ante esta situación, le había prestado las
atenciones médicas requeridas y que, de acuerdo con la valoración neurológica,
un hogar de apoyo proporcionaría una mejoría en la calidad de vida del
paciente.
Finalmente,
aclara que “ existe una gran diferencia entre un hogar de apoyo y un apoyo
terapéutico y rehabilitación permanente que es el que hasta el momento se le ha
brindado”[2]
2.2.   La
Defensoría del Pueblo informó que el 25 de junio del presente año  realizó una
visita a la residencia del joven Eduar Ancizar Vanegas Arévalo en el municipio
de Villanueva, en la que pudo constatar que:
“En
un rincón del patio trasero de la vivienda, sobre piso de cemento rústico y
bajo un techo de zinc sostenido por un andamio de madera, de aproximadamente
2.50 * 2.50 metros de área, se encuentra alojado un joven identificado por sus
padres como EDUAR ANCIZAR VANEGAS AREVALO, según informan ellos, de veinte (20)
años de edad, nacido el 26 de marzo de 1987, el cual se encuentra desnudo, en
posición fetal y atado por una cadena que tiene ceñida a su pie izquierdo a una
aldaba que está sembrada en el centro del piso de cemento del kiosco en el que
se encuentra. Sus condiciones higiénicas son precarias y a la vista se advierte
que tiene algunos signos de posible desnutrición, por la delgadez de su cuerpo”.
Posteriormente
se citan algunos conceptos médicos que aportó la madre de Eduar Ancizar y,
continúa la Defensoría diciendo:
“La
familia del joven argumenta que como quiera que este (sic) empezó a padecer
este mal desde los 7 meses de edad, cuando sufrió la meningitis bactriana, y
por razón de los mismo observaron durante sus primeros años de edad su comportamiento
autoagresivo (valga aclarar que si tiene cicatrices en la cabeza y en el cuerpo
de puntos de sutura), se vieron en la imperiosa necesidad de mantenerlo en
dichas condiciones para evitar que él mismo se haga daño. Les duele mucho tener
que mantenerlo atado como si fuera un ´animalito´ pero no han encontrado otra
solución distinta a su grave situación, pues pese a haber solicitado la
colaboración de distintas entidades, no han recibido apoyo efectivo de ninguna”.
Así mismo, la
Defensoría informó que los padres manifestaron que no podían asumir el costo de
un centro de atención especializado.
Por otra parte,
después de hacer las indagaciones pertinentes, la Defensoría del Pueblo señala
que el especialista en psiquiatría de la Clínica de Oriente que examinó a Eduar
Ancizar consideró que el joven requiere hospitalización temporal en un centro
especializado en donde se logre su recuperación, de modo que después sea
llevado a continuar con el tratamiento en su hogar, para lo cual se requería el
concurso de Saludcoop y las entidades del Estado.
IV.    FUNDAMENTOS
JURIDICOS
1.      Competencia
A través de esta
Sala de Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar la
sentencias proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política, en
concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.      Procedibilidad
de la Acción de Tutela
2.1.   Legitimación
activa
El artículo 86
de la Constitución Política establece que la acción de tutela es un mecanismo
de defensa al que puede acudir cualquier persona para reclamar la protección
inmediata de sus derechos fundamentales. En el presente caso, la señora Blanca
Cecilia Arévalo Bohórquez actúa en defensa de los derechos e intereses de su
hijo Eduar Ancizar Vanegas Arévalo, respecto de quien, no obstante que no ejerza
la representación legal por cuanto se trata de un mayor de edad, al tratarse de
una persona que no puede reclamar sus derechos por propia cuenta y, en términos
del artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, no puede promover su defensa, se
entiende que la madre, que está asumiendo su cuidado, actúa en calidad de
agente oficioso.
2.2.   Legitimación
pasiva
El ente
demandado es una autoridad estatal del orden departamental, el cual,  de
acuerdo con el artículo 5 del Decreto 2591 de 1991, en su condición de autoridad
pública está legitimada como parte pasiva en el presente proceso de tutela. Por
otra parte, la entidad vinculada dentro del proceso, Saludcoop E.P.S., es una
entidad de carácter particular que se ocupa de prestar el servicio público de
salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del
Decreto 2591 de 1991, está legitimada como parte pasiva en el presente proceso
de tutela.
3.      Problema
jurídico
En el presente
caso se ha planteado la situación de una persona con discapacidad mental grave,
cuya familia expresa carecer de los medios económicos para prestarle la
atención que su condición requiere, razón por la cual solicita su internación
permanente en un centro especializado, no obstante que no existe un dictamen
médico en ese sentido, y, por el contrario, en sede de revisión  se han
aportado conceptos que aluden a la necesidad de un tratamiento de
estabilización para atender la situación actual del discapacitado, pero que
señalan, igualmente, que no requiere internación en una institución de salud
mental.
Lo anterior
remite a la necesidad de establecer si, de los elementos fácticos que se han
acreditado en este proceso, se desprende la existencia de una afectación de los
derechos fundamentales de Eduar Ancizar Vanegas Arévalo y, en caso afirmativo,
cuales son las medidas de protección que deben adoptarse y quiénes los
responsables de ponerlas en ejecución.
Para tal efecto,
se pasará a hacer un análisis sobre la especial protección que de acuerdo con la
Constitución debe brindarse a las personas con discapacidad y la forma como la
familia, las entidades de salud y el Estado deben atender los requerimientos
especiales que se derivan de la condición en que se encuentran estas personas.
4.      Protección
especial a favor de las personas con discapacidad
Dentro de una
concepción de igualdad real, el artículo 13 de la Carta reconoce que existen
personas que están en condiciones de debilidad manifiesta y requieren
protección especial para poder ejercer los derechos que otras personas, en
condiciones normales, pueden ejercer sin obstáculos. En este contexto, la
disposición constitucional mencionada incluye dentro de este grupo de amparo a
las personas que, por problemas mentales, se encuentran en una condición de
vulnerabilidad[3].
Esta protección
reforzada a favor de los disminuidos psíquicos determina un compromiso que debe
ser asumido por la familia, como primera llamada a hacerse cargo de las
condiciones del afectado; por las entidades de salud, a quienes les corresponde
cuidar el estado de salud a través del suministro del tratamiento ordenado por
el médico; por el Estado que, más allá de su responsabilidad general de
adelantar políticas y generar condiciones que garanticen los derechos de los
enfermos mentales, debe brindar el apoyo que la familia requiera y suplirla
cuando el actuar de ésta sea insuficiente, y, finalmente, por la sociedad,
quien de forma solidaria debe estar presta a colaborar con las personas que se
encuentren en condiciones de debilidad manifiesta y evitar cualquier situación que
represente alguna forma de discriminación.
4.1.   La
responsabilidad de la familia en la atención de los enfermos mentales.
De conformidad
con lo dicho, se tiene que la protección especial prevista en la Carta no se
limita a la posibilidad que tienen los enfermos mentales para acceder a los
medicamentos o tratamientos requeridos, sino que implica un compromiso que
involucra a la familia, las entidades médicas, el Estado y la sociedad en
general, en el sentido que estas personas puedan desarrollarse sin marginación
alguna, ni tratos discriminatorios[4].
Así pues, el
principio de solidaridad determina que, ante la imposibilidad de que la persona
enferma mental pueda ocuparse de su cuidado, la familia tiene un deber moral y
jurídico de garantizar la integridad del disminuido, lo que trasciende el mero
compromiso de asegurar las necesidades mínimas de subsistencia, e implica la
exigencia de garantizar un trato y condiciones que respondan al criterio amplio
de dignidad humana[5], reduciéndose, de esta
manera, la brecha de desigualdad generada por la condición mental padecida. Así
lo indicó este Tribunal en la Sentencia T-1079 de 2001:
“En
efecto, debe tenerse en cuenta que la Constitución, establece el principio de
solidaridad social como parte fundante del Estado social de derecho, articulo
95 numeral 2, según el cual es deber de todas las personas responder con
acciones humanitarias ante situaciones que pongan en peligro la vida o la salud
de las personas, y cuya primera manifestación, sin lugar a dudas, ha de darse
entre los miembros de la familia, en caso de necesidad de uno de sus
integrantes”
4.2.   Carácter
excepcional de la internación permanente de los disminuidos psíquicos en
instituciones especializadas.
Ahora bien, el
cumplimiento de la obligación en cabeza de la familia de que el afectado sea
atendido en su propio hogar, también se presenta como un elemento fundamental
que incide en la efectividad del tratamiento médico y la adaptación del enfermo
al entorno social. Así pues, la permanencia del disminuido en el ambiente
familiar determina una garantía del amparo de su derecho a la igualdad en el
sentido de que  la afectación a la salud mental no se constituya como un motivo
de discriminación y, por otra parte, es una forma para que el tratamiento no se
limite al aspecto farmacológico, sino que abarque una recuperación integral
(psicológica, física, anímica y afectiva), esto claro está, según las
consideraciones que haga el médico tratante respecto a la enfermedad, la
gravedad de la misma y las condiciones particulares del paciente.
En este sentido,
el aislamiento de los disminuidos psíquicos solo tiene explicación en la
necesidad médica de que el tratamiento se realice mediante la hospitalización,
pues, como ya se dijo, los conceptos de igualdad y vida digna que orientan el
trato de los enfermos mentales implican que no se excluyan del entorno familiar
y, así, se les permita incluirlos como sujetos partícipes en la sociedad. Por
consiguiente, la hospitalización se presenta como una medida transitoria sujeta
a que, según  el concepto del médico tratante, no sea posible que el
tratamiento se realice de forma ambulatoria o con el objeto de garantizar la
seguridad del propio enfermo y de quienes lo rodean. Esta situación ha sido
objeto de consideración por esta Corporación, que al respecto ha señalado:
“Actualmente,
para la mayoría de los casos, la hospitalización es concebida simplemente como
una medida transitoria, para las situaciones de agravamiento de la enfermedad,
que tiene por fin estabilizar al paciente para poderlo retornar al medio
ambiente del que proviene. Este regreso puede estar mediado a través de etapas
intermedias de reintegración a la comunidad, tal como ocurre con las fórmulas
del hospital día o el hospital noche.
La
idea que subyace a esta nueva concepción del tratamiento es la de que las
personas aquejadas por estas enfermedades deben ser tratadas, en lo posible,
dentro de su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado de los
médicos y la comunidad de la que proviene el paciente. Así, la persona aquejada
por estas enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada a grupos
de especialistas extraños a su vida cotidiana, sino que permanece en su entorno
social”[6]
Es decir, que el
procedimiento de hospitalización tiene un carácter excepcional y, en algunos
casos, solo tiene la finalidad de estabilizar al paciente cuando atraviese por
periodos en los que la enfermedad se torna grave y no sea posible controlarla
ambulatoriamente. Así mismo, la internación también se puede presentar como un
mecanismo de protección del enfermo en casos en los que la atención prestada
por las personas a cargo no se ajuste a las indicaciones médicas o atente
contra la integridad física o mental del afectado, por lo que  la prestación
del servicio de salud en un centro especializado puede constituirse como una
vía para estabilizar la condición física y mental, mientras se adecúan las
condiciones familiares o se define quién debe ocuparse de forma definitiva.
En todo caso, la
hospitalización no pierde su carácter transitorio, que se usa para estabilizar
a un paciente pues “[e]n principio, las personas aquejadas por enfermedades
mentales tienen el derecho de no permanecer internados de manera definitiva.
Igualmente, la familia tiene la obligación de asistir a sus parientes enfermos,
en ejercicio del principio constitucional de la solidaridad social”[7]
4.3.   El
derecho a la igualdad de las personas con discapacidad
Tal como se ha
señalado, quienes sufren de alguna clase de discapacidad están amparadas por el
mandato constitucional de proteger especialmente a aquellas personas que por su
condición económica, física o mental, se encuentren en circunstancia de
debilidad manifiesta (C.P. Art. 13).
En esta materia,
la Corte ha puesto de presente que los discapacitados gozan de la plenitud de
los derechos que la Constitución reconoce a todas las personas, entre los
cuales se cuentan los derechos a la salud, a la educación y a la igualdad,
razón por la cual resulta contrario a la Carta todo tratamiento discriminatorio
por razón de la discapacidad. En la Sentencia T- 826 de 2004 la Corte
puntualizó que de acuerdo con la jurisprudencia constitucional las personas no
pueden ser discriminadas por razón de su discapacidad[8], y que por
ello “… esta Corporación, desde sus primeras sentencias, ha señalado que los
tratos diferentes desfavorables por razón de la discapacidad se presumen
inconstitucionales.”
En el ámbito de
la salud, ello quiere decir que, como se ha puntualizado por la Corte, el
Estado debe asegurar que a los discapacitados se les brinde la totalidad del
tratamiento previsto para su condición, obligación que se desprende  del
mandato del artículo 47 del Ordenamiento Superior, conforme al cual el Estado
debe adelantar “… una política de previsión, rehabilitación e integración
social para los disminuidos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se
prestará la atención especializada que requieran”.
De lo anterior
se deriva, ha dicho la Corte, por un lado, que la atención a la que tienen
derecho las personas con discapacidad debe ser especializada, toda vez que
éstas deben ser objeto de la atención adecuada a su situación, y, por otro, que
el deber del Estado hacia los discapacitados se orienta a garantizarles una
mejor condición de vida, razón por la cual deben brindarse alternativas
terapéuticas, así la razón de la incapacidad no pueda derrotarse, aspecto sobre
el cual esta corporación, en la Sentencia T-179 de 2000[9], afirmó, a
propósito de los derechos de unos menores discapacitados, que “… a los niños
discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo en
tratamiento y rehabilitación para que mejoren las condiciones de vida, valor
éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres
humanos, con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan
perspectiva de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que
tienen derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para
neutralizar la impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones
elementales como por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos
de dignidad y autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a
reconocer a los padres y su entorno).”
4.4.   Intervención
del Estado cuando el disminuido se encuentra en riesgo
Como ya se
estableció, la primera llamada a responder por el cuidado de un enfermo mental
es la familia, sin embargo el bienestar del afectado no puede depender de las
condiciones particulares de aquella, pues la protección constitucional a favor
de los disminuidos psíquicos tiene un carácter objetivo que se debe garantizar
en todo momento, razón por la cual, cuando por motivos económicos, sociológicos
o de capacitación la familia no brinde el cuidado requerido las entidades de
salud y el Estado deben intervenir para que el disminuido no vea afectada su
salud y dignidad.
De este modo, no
puede imponérsele a la familia una carga desproporcionada con respecto a las
posibilidades reales con las que cuente para brindar la atención al enfermo, en
función de la tipología de la enfermedad, las condiciones económicas y la
preparación requerida para asumir un evento de este tipo, razón por la cual,
como se ha señalado por la jurisprudencia, en determinadas circunstancias, la
familia debe contar con el apoyo y la asistencia del Estado y de las entidades
de salud, en un esfuerzo coordinado, orientado a evitar que las personas con
discapacidad se vean sometidas a condiciones inadecuadas para su salud y
dignidad. Así dispuso la Corte:
“[N]o
puede pensarse que se procura establecer una obligación absoluta y
desconsiderada. La asistencia que se predica de la familia respecto de sus
miembros enfermos, debe ser establecida de cara a la naturaleza de la
enfermedad que se enfrenta y teniendo en cuenta los recursos económicos y
logísticos de que se disponga. De este modo, ya sea que se trate de un paciente
hospitalizado o de alguien que puede permanecer en su hogar, han de buscarse
los medios adecuados para que, junto con la terapia médica convencional, los
familiares puedan contribuir al proceso de alivio. Será entonces necesaria la
coordinación de esfuerzos para que los particulares cuenten con la asesoría e
información necesarias que permitan contribuir eficazmente a la mejora o
estabilidad del enfermo”[10]
Esa
responsabilidad de apoyo y de asistencia del Estado se inscribe en el ámbito del
artículo 13 de la Carta, que impone al Estado el deber de promover las
condiciones para que la igualdad sea real y efectiva y conforme al cual las
autoridades deben emprender acciones afirmativas a favor de grupos discriminados
o marginados, categoría dentro de la cual cabe incluir a los discapacitados, y
de manera particular, cuando se encuentran en condiciones de pobreza.
En este contexto
es posible señalar que, en un momento dado, el Estado y el sistema de salud
deben suministrar los servicios extraordinarios que sean necesarios para hacer
frente a la situación irregular en la que se encuentre una persona
discapacitada, con afectación de sus condiciones de salud, atribuible a la
imposibilidad de su grupo familiar para atender adecuadamente sus
necesidades.
Así mismo,
además de la intervención puntual necesaria para que la condición física y
mental de la persona discapacitada sea estabilizada, es preciso también que, de
manera concurrente, se preste la asesoría dirigida a concientizar y preparar a
los familiares para que cumplan con su obligación de cuidado de manera que con
ello sea posible reinsertar al afectado a su medio.
Para efectos de
la capacitación que requiera el grupo familiar del disminuido psíquico se cuenta,
tanto con las entidades encargadas de atender la salud del afectado, como con
las instituciones de orden público vinculadas con la protección del núcleo
esencial de la sociedad, tal como es el caso del Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar (en su calidad de entidad coordinadora del Sistema Nacional
de Bienestar Familiar), de modo que se ocupen de armonizar las relaciones
familiares, crear la conciencia respecto al deber de participar en el
tratamiento médico y de adecuar las condiciones locativas que garanticen un
trato digno.
En relación con
lo anterior, es pertinente tener en cuenta que, en desarrollo del Sistema
Nacional de Bienestar Familiar, el Decreto 1137 de 1997 establece como objeto
del I.C.B.F. “… propender y fortalecer la integración y el desarrollo
armónico de la familia”, de modo que cuando una persona disminuida
psíquicamente se encuentra en una situación irregular porque la familia no
puede hacerse cargo de su cuidado de una manera adecuada, la gestión de esta
entidad puede resultar útil para instruir al grupo familiar en el campo social,
médico, afectivo y psicológico para que asuma su obligación de garante en
aquellos casos en los que, el concepto del especialista ha determinado que no
es necesaria la internación permanente.
Cabe observar
que en un caso resuelto en sede de revisión por esta Corporación, en el que la
familia de una persona que sufría esquizofrenia estimaba que ocuparse del
cuidado de éste representaba una carga excesiva que no podía asumir, se
considero que, si bien era pertinente que se remitiera al afectado a una
institución especializada, éste tenía derecho a no ser internado de forma
indefinida, por lo tanto era necesario “ (…) realizar una intervención
psicosocial y educativa, fundamentalmente con la familia del paciente, con el
objeto de sensibilizarla e instruirla acerca del trato y manejo de las personas
aquejadas por el mal de la esquizofrenia”[11]
Así las cosas,
se tiene que cuando la atención que brinda la familia es insuficiente o,
incluso, perjudicial para garantizar un tratamiento adecuado y que obedezca al
concepto de dignidad humana, deben acudir a atender esta situación, por un
lado, las entidades encargadas de suministrar los servicios médicos para
estabilizar al paciente y garantizar el cuidado de su enfermedad, y, por el
otro, las entidades para que, proporcionen una capacitación multidisciplinaria
al grupo familiar para que, cuanto antes y en  tanto sea posible, el disminuido
pueda regresar a su hogar en condiciones adecuadas y con el compromiso de la
familia de atender su situación. Todo lo anterior, con el fin de que la
enfermedad no se constituya en un motivo de discriminación y desconocimiento de
la dignidad humana y, por tanto, se creen las condiciones necesarias para que
la persona, que está en una situación de debilidad manifiesta, pueda
desarrollarse en un entorno social y familiar.
Finalmente, en
este contexto, el sistema de salud debe brindar a la familia el apoyo que sea
necesario para suplir los elementos extraordinarios que la atención de la
condición de la persona discapacitada exija, aún cuando se  encuentren por
fuera del POS, siempre y cuando se trate de un requerimiento extraordinario,
atribuible a la condición de la discapacidad, que sea necesario para preservar
la vida en condiciones de dignidad y que la familia carezca de los recursos
para hacerse cargo del mismo.
5.      Caso
concreto
La señora Blanca
Cecilia Arévalo Bohórquez instauró la presente acción de tutela para solicitar
que su hijo, Eduar Ancizar Vanegas Arévalo, sea internado en una institución
especializada para tratar la enfermedad mental que padece, toda vez que carece
de los recursos económicos para hacer frente a los requerimientos
extraordinarios que se derivan de su especial condición, y,  debido a los
comportamientos agresivos y sin control provocados por la patología, que
representan un peligro para el joven Eduar y para quienes lo rodean, se ha
visto obligada a mantenerlo amarrado en el patio su casa.
No obstante lo
anterior, a partir de la información recaudada en el proceso se aprecia que los
especialistas que han tratado a Eduar Ancizar Vanegas son del criterio de que
el tratamiento para manejar la patología que padece no requiere de internación
permanente, aún cuando si recomiendan la hospitalización transitoria con el fin
de estabilizar el estado de salud del joven.
En este orden de
ideas, se tiene que, si bien la E.P.S. Saludcoop ha suministrado los servicios
médicos requeridos, el joven Vanegas Arévalo se encuentra en una situación que
atenta contra su derecho a vivir en condiciones dignas y que no responde a la
protección especial que la Constitución Política reconoce a favor de los
enfermos mentales, lo que, en definitiva, requiere la intervención del juez de
tutela.
La afectación de
los derechos fundamentales de Eduar Ancizar se origina en: (i) El deterioro en
su salud, atribuible a las deficientes condiciones en las que se le brinda la
atención en el seno de su familia. No obstante que Saludcoop EPS le ha brindado
los servicios médicos ambulatorios que le han sido prescritos, la manera como
se mantiene en su hogar tiene implicaciones negativas sobre su salud física y
mental. (ii) La incapacidad de la familia, por consideraciones en buena medida
de tipo económico, para hacer frente a las necesidades especiales que se
derivan de la condición de Eduar Ancizar.
Encuentra la
Sala que para hacer frente a esa situación, es preciso adoptar distintas
medidas de protección.
En primer lugar,
con la finalidad de amparar el derecho a la salud y la integridad personal de
Eduar Ancizar, Saludcoop E.P.S. deberá prestar el servicio de hospitalización
transitoria que ha sido prescrito en el marco del presente proceso, con el fin
de que se atiendan las afecciones físicas y mentales de carácter puntual que
presente, de tal manera que sea posible estabilizar su estado de salud.
En segundo
lugar, con el propósito de que la familia asuma la obligación de cuidado que
tiene frente a Eduar Ancizar, de modo que, una vez superada la internación
transitoria a la que se ha hecho referencia, pueda desarrollarse dentro de su
ambiente social, el Departamento de Casanare, quien debe ocuparse del bienestar
de la población que se encuentra en peligro y, especialmente, en circunstancias
de debilidad manifiesta, deberá coordinar con el Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar, regional Casanare, la conformación de un equipo
multidisciplinario que permita prestar la asesoría y capacitación necesaria,
con el fin de crear las condiciones adecuadas para que el joven Vanegas pueda
retornar a su hogar y reciba allí la atención tratamiento que requiere su
estado.
Finalmente, la
Corte dispondrá que, por un lado, como parte del tratamiento transitorio de
estabilización, se incluya un protocolo detallado sobre la manera como debe
llevarse a cabo la atención permanente en el seno familiar de Eduar Ancizar,
precisando los suministros extraordinarios  que se hagan necesarios en razón de
su condición (tales como, por ejemplo, pañales para atender a falta de control
de esfínteres), y, por otro lado, Saludcoop EPS continúe prestando la atención
ambulatoria que sea necesaria, dentro de la cual se incluirá el suministro de
los aludidos elementos extraordinarios, con cargo al Fosyga cuando los mismos
no estén cubiertos por el POS.
V.      DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
Primero.
LEVANTAR la
suspensión de términos en este proceso, ordenada mediante auto de fecha diez
(10) de abril de 2007.
Segundo.   REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Promiscuo del
Circuito de Monterrey, Casanare el
tres de octubre de 2006, y, en su lugar, TUTELAR
los derechos a la igualdad, a la salud, a la vida digna y a la
integridad personal de Eduar Ancizar Vanegas Arévalo.
Tercero.     ORDENAR a la E.P.S. Saludcoop que, en el término de cuarenta y ocho (48)
horas, contadas a partir de la notificación de esta providencia, se disponga a
coordinar con la familia del joven Eduar Ancizar Vanegas Arévalo el traslado a
una institución médica especializada en la atención para personas con
enfermedades mentales para que le sea suministrado el tratamiento que requiere
y se atiendan las lesiones físicas que presente. Lo anterior, hasta tanto se
estabilice el estado de salud de Eduar Ancizar y mientras la Gobernación
adelanta la tarea de sensibilización y apoyo a la que se alude en el numeral
siguiente.
Para el cumplimiento de la anterior orden Saludcoop deberá internar de
forma transitoria al menor en una institución médica especializada en el
tratamiento de enfermedades mentales, con la obligación de asumir todos los
gastos que se generen.
A la institución médica especializada a la que se remita a Eduar
Ancizar Arevalo deberá advertírsele que debe proporcionar un protocolo para la
adecuada atención de sus necesidades en el seno de su familia, que incluya una
relación de los suministros extraordinarios que requiera, originados en su
condición mental, tales como, si se consideran del caso,  los pañales para la
atención de su problema de falta de control de esfínteres.
Cuarto.
ORDENAR al Gobernador  del Departamento de Casanare que, dentro
de las cuarenta y ocho (48) siguientes a la notificación de este fallo, realice
los trámites ante el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar para que se
conforme un equipo multidisciplinario que suministre la capacitación psíquica,
sociológica y de atención médica que requiera la familia de Eduar Ancizar
Arévalo con el fin de que el joven pueda convivir en su hogar en condiciones
dignas y, de la misma manera, reciba el tratamiento médico ordenado por el médico
tratante adecuadamente. Para tal efecto, las entidades deberán
coordinar con la familia de Eduar Ancizar la metodología y horarios de la
capacitación.
Así mismo, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar
deberá prestar toda la disposición para el efectivo cumplimiento de este fallo
sin que pueda negarse con fundamento en la ausencia de programas para este tipo
de eventos.
Quinto.  Saludcoop
EPS deberá, en los términos de ley, continuar con la
prestación de los servicios de salud que requiera Eduar Ancizar, obligación que
comprende el suministro de todos los elementos extraordinarios que la condición
del joven requiera, con recobro al FOSYGA cuando los mismos estén excluidos del
POS.
Sexto.         ORDENAR  al
Juez Promiscuo del Circuito de Monterrey, Cesar, que verifique el cumplimiento
de lo dispuesto en esta sentencia. Para estos efecto, exigirá a Saludcoop
E.P.S. que periódicamente rinda un informe médico, para poder
establecer las condiciones del estado de salud del joven Eduar Ancizar Vanegas
Arévalo y si existe la necesidad de tratamiento hospitalario o si, por el
contrario, es posible que su familia le preste la atención requerida en su
propia casa.
De la
misma manera el Juez Promiscuo del Circuito de
Monterrey, exigirá al Gobernador del Cesar un informe periódico sobre la
condición en la que el joven Vanegas Arévalo está viviendo y, cuando haya sido
instalado de nuevo en su hogar, si la familia está cumpliendo adecuadamente con
la obligación de cuidado, según los criterios de dignidad humana e integridad
personal.
Por
Secretaría, líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR
GIL
Magistrado
MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA
PINILLA
Magistrado
CON ACLARACION DE VOTO
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1] Ver Carné de afiliado a EPS.
Folio 11.
[2]   Ver expediente, Cuaderno No. 2,
Folio 152.
[3]   Así lo establece el
tercer inciso del artículo 11 de la Constitución: “El estado protegerá
especialmente a aquellas personas que por su condición económica, física o mental,
se encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y sancionará losa abusos
o maltratos que contra ellas se concretan” (Negrilla fuera del texto).
[4]  Al respecto en la Sentencia T-398 de 2000 se
afirmó que:
“En un
pasado no muy lejano se consideraba que las personas afectadas con enfermedades
mentales debían ser internadas en forma permanente, de tal manera que fueran
apartadas de su medio social y que no representaran ningún peligro para los
demás miembros de la comunidad. Sin embargo, esta concepción ya ha sido
revaluada. Para ello han jugado un papel importante, entre otras cosas, los
avances farmacológicos, un nuevo entendimiento acerca del enfermo mental, la
constatación de los efectos negativos que tiene sobre el paciente un
internamiento prolongado y la reivindicación de los derechos fundamentales de
estos enfermos. Igualmente, ha repercutido en esta reconsideración el éxito
atribuido a los tratamientos que se han fundamentado en la
desinstitucionalización, tal como ocurrió en el caso de Trieste - Italia, entre
los años de 1971 y 1978, en donde se adelantó un plan de salida paulatina de
los pacientes del hospital psiquiátrico, para integrarlos en procesos de
tratamiento realizados dentro de las mismas comunidades circunvecinas, hasta
que finalmente se clausuró en forma definitiva el mencionado hospital.”
[5]   Respecto al
criterio de dignidad en sentido amplio, esta Corporación se pronunció en la
Sentencia T-222 de 2007, en la que se determinó cómo debería hacerse el examen
de conexidad entre el derecho a la salud y el derecho a la vida, a una vida
digna: “Ahora bien, esa valoración que se haga respecto a la conexidad del
derecho a la salud con el derecho a la vida debe hacerse desde una perspectiva
amplia de la dignidad humana, de tal modo que, además de las funciones
orgánicas que permiten existir, el derecho a la vida implica la posibilidad del
individuo de desarrollar todas las facultades inherentes al ser humano[5], de forma que
sea posible llevar una vida en condiciones de dignidad, con libertad, autonomía
y con la posibilidad de actuar normalmente en el entorno social.”
[6]   Sentencia T-398 de
2000.
[7]   Ibid.
[8]    Ver, por ejemplo, la
Sentencia T-429 de 1992
[9] La Corte estudió el
caso de menores que venían siendo atendidos por una Institución especializada
en problemas neurológicos. Sin embargo, la EPS suspendió el contrato y los
niños quedaron sin la atención especial que requerían. Aquí la Corte ordenó que
los médicos tratantes realizaron una evaluación con el fin de reemplazar en
forma idéntica el servicio que se les venía prestando.
[10]   Sentencia T-209 de
1999.
[11]   Sentencia T-398 de
2000.