T-968-02
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-968/02
DERECHO A LA
SALUD-Fundamental por
conexidad con la vida
INAPLICACION DE
NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede por exclusión de tratamientos y
medicamentos de alto costo
DERECHO A LA VIDA-Suministro de tratamiento no incluido en
el POS/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Repetición contra el Fosyga
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-591721
Acción de tutela
instaurada por Fernando Bolívar Estrada contra SaludCoop E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. RODRIGO ESCOBAR
GIL
Bogotá, D.C., doce
(12) de noviembre de dos mil dos (2002).
La Sala Quinta de
Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Doce Laboral del
Circuito de Medellín, en el trámite de la acción de tutela iniciada por
Fernando Bolívar Estrada contra SaludCoop E.P.S.
I.
ANTECEDENTES.
El señor
Fernando Bolívar Estrada, interpuso acción de tutela contra SaludCoop E.P.S.
por considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la salud y a la vida
digna, en razón a que la entidad demandada se niega a realizarle una evaluación
neurosicológica  que ha sido ordenada por su médico tratante.
Los
siguientes hechos sirven de sustento a la demanda:
El demandante sufrió un accidente de
tránsito que le ocasionó un trauma encéfalo craneano severo con hematoma
extradural agudo temporo parietal derecho y contusión hemorrágica frontal
izquierda.  A pesar de que el SOAT cubrió su tratamiento hasta el límite
fijado, afirma que es la E.P.S la encargada de continuar con el tratamiento.
Señala que después de recuperarse de las lesiones físicas, le quedaron secuelas
en el plano sicológico, por lo que le  fue ordenada una evaluación
neurosicológica, que SaludCoop E.P.S se niega a autorizar alegando que se
encuentra excluida del P.O.S.
Afirma que
en la Resolución No. 5261 de agosto de 1994 en su artículo 7º se señala que se
dará consulta médica especializada, definiendo la consulta especializada como
aquella que realiza un médico especialista en alguna de las ramas de la
medicina autorizadas para su ejercicio en Colombia, quien recibe al paciente
para remisión de un médico general o interconsulta de especialista.
Finalmente
agregó que tiene 49 años, vive de su trabajo que solo le alcanza para
sobrevivir y mantener a su esposa y dos hijos, que se encuentran estudiando,
por lo que le es imposible costear las consultas de neuropsicología. Solicita
en consecuencia se ordene a SaludCoop E.P.S que autorice la evaluación
neurosicológica que requiere.
II.
INTERVENCIÓN DEL DEMANDADO.
El Gerente
Regional de SaludCoop E.P.S, en oficio de mayo 3 de 2002 solicitó desestimar la
protección solicitada por el señor Bolívar Estrada, consideró que de acuerdo al
ingreso base de cotización del demandante se presume que él tiene una capacidad
de pago suficiente que le permite cubrir el tratamiento solicitado. Afirmó que
si el accidente fue en función de su trabajo es la A.R.P. la que debe asumir el
costo del tratamiento del paciente, pero, si fue culpa de un tercero, es a éste
a quien le corresponde asumir el tratamiento del paciente, ya sea de mutuo
acuerdo o por sentencia judicial dentro de un proceso ordinario de
responsabilidad civil extracontractual. Concluyó indicando que en la medida que
de esta cita médica no dependa la vida del paciente, y ésta se encuentre fuera
del P.O.S., es el paciente quien debe asumir directamente su costo.
III.
DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
Conoció del
presente caso el Juzgado Doce Laboral del Circuito de Medellín, que en
sentencia de mayo 10 de 2002 negó el amparo solicitado por el demandante,
consideró que el demandante no demostró que la evaluación neurosicológica
solicitada fuese urgente, pues no existen pruebas de ello. Agregó que como en
el presente caso, cuando se trata de atenciones que no son urgentes, y que
tampoco se encuentran en el P.O.S. es el paciente quien las debe sufragar.
IV.
PRUEBAS SOLICITADAS POR LA CORTE CONSTITUCIONAL.
La Sala
Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, para verificar los supuestos de
hecho que originaron la presente acción de tutela, decidió, mediante auto de
septiembre 25 de 2002, ordenar que por Secretaría General se oficiara al
Instituto Neurológico de Antioquia, para que informara a la Sala lo siguiente:
1.
El valor del examen denominado evaluación
neurosicológica que le fuera ordenado al señor Fernando Bolívar Estrada.
2.
La necesidad y urgencia del mencionado examen
para la salud y la vida del paciente.
Mediante
oficio vía fax, el Instituto Neurológico de Antioquia informó a la Sala lo
siguiente:
“…me
permito informarle que el valor de la Evaluación Neurosicológica ordenada al
señor Fernando Bolívar Estrada es de $130.000 en esta Institución, si es
ordenado por la EPS SaludCoop; si es paciente particular el valor es de
$265.000 Pesos.
“El
examen fue ordenado para ver las secuelas del traumatismo craneano que sufrió
el señor Bolívar Estrada y como se han afectado las funciones mentales
superiores. El examen no es urgente ni amenaza la vida del paciente, pero si se
quiere conocer las consecuencias del accidente de las funciones mentales del
paciente, se debe realizar dicho examen.”.
Mediante
auto de nueve de octubre de dos mil dos, nuevamente el Magistrado Sustanciador
solicita al accionante información sobre el monto de sus ingresos, sus
obligaciones personales, y la especificación de sus gastos mensuales.
El
accionante respondió dentro del término legal, indicando que sus ingresos
ascienden a $ 734.789 pesos mensuales. Ningún otro miembro de su familia
percibe salario alguno, y sus obligaciones mensuales personales y familiares se
discriminan así: por concepto de arrendamiento $ 200.000 pesos mensuales;
educación de dos hijos (14 y 16 años) $ 150.000 mensuales pesos; servicios
públicos mensuales, un promedio de $ 70.000; mercado quincenal aproximado $
150.000 pesos; deuda con el Departamento de Antioquia $ 150.000 mensuales y vestido
una vez al año aproximado  $ 700.000 pesos.
V.
PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE
-
A folio 3, copia de la cédula de ciudadanía del
demandante.
-
A folio 4, solicitud de evaluación
neurosicológica para el demandante del Instituto Neurológico de Antioquia.
-
A folios 5 y 6, informes con diagnósticos
médicos del demandante el los que se solicita la practica de una evaluación
neurosicológica
-
A folios 33 y 34, copia de formatos de
autoliquidación de aportes del demandante a SaludCoop E.P.S.
-
A folio 44, oficio suscrito por el Director del
Instituto Neurológico de Antioquia y dirigido a esta Corporación, en el que
informa el precio de la evaluación neurosicológica y sobre la urgencia de éste.
A folio 54
declaración de ingresos y egresos mensuales  rendida ante Notario por el señor
Bolivar Estrada.
VI. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer de los fallos materia de revisión, de conformidad con
lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la
Sala de Selección.
2. Lo que se debate.
El accionante, quien se encuentra
afiliado al régimen contributivo de SaludCoop E.P.S. padeció un accidente de
tránsito y dadas las secuelas  sicológicas que pudieron haberle quedado, le fue
ordenado una evaluación neurosicológica. Se discute si la E.P.S. accionada está
obligada o no a autorizar la práctica de la mencionada prueba diagnóstica.
3. Los supuestos de la jurisprudencia para inaplicar las
disposiciones del P.O.S.
El
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud a través del P.O.S. establece los
servicios de salud que deben prestar las empresas promotoras de salud a las
personas que estén afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud por el
Régimen Contributivo[1]. Sin embargo, el Plan
Obligatorio de Salud consagra la existencia de exclusiones y limitaciones, que
en general serán todas “aquellas actividades, procedimientos, intervenciones,
medicamentos y guías de atención integral que expresamente defina el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, que no tengan por objeto contribuir al
diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad; aquellos que sean
considerados como cosméticos, estéticos o suntuarios, o sean el resultado de
complicaciones de estos tratamientos o procedimientos”.
No
obstante lo anterior, la Corte Constitucional, en virtud de la supremacía de la
Constitución sobre las demás fuentes formales del derecho, ha inaplicado la
reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento requerido, para ordenar
que sea suministrado y evitar, de este modo, “que una reglamentación legal o
administrativa impida el goce efectivo de garantías constitucionales...”. Así,
antes de inaplicar la legislación que regula las exclusiones y limitaciones del
Plan Obligatorio de Salud, se debe verificar si se presentan las condiciones
que han sido determinadas por la jurisprudencia constitucional[2]:
- Que la falta del
medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida,
a la  integridad personal del interesado o a la vida digna[3],
pues no se puede obligar a las Entidades Promotoras de Salud a asumir el alto
costo de los medicamentos o tratamientos excluidos, cuando sin ellos no
peligran tales derechos.
- Que se trate de un
medicamento, tratamiento, prueba clínica o examen diagnóstico  que no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que,
pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el mismo nivel de efectividad que
el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el
necesario para proteger el mínimo vital del paciente.
- Que el paciente
realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y
que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o plan de salud (el prestado
a sus trabajadores por ciertas empresas, planes complementarios prepagados,
etc.).
- Que el medicamento
o tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora
de Salud a la cual se halle afiliado el demandante.
Cumplidas
estas condiciones, la E.P.S. se encuentra obligada a prestar el servicio, y con
el fin de preservar el equilibrio financiero, tiene derecho a repetir contra el
Estado, específicamente contra el FOSYGA, tal y como lo ha señalado esta
Corporación en sentencias precedentes. (SU-480 de 1997, T-1120 de 2000, y
T-1018 y T-935 de 2001 entre otras).
4. Caso
que se revisa.
Según se
lee en los datos allegados al expediente, al accionante le fue ordenada una
evaluación neurosicológica por un médico adscrito a la entidad accionada, y
según se afirmó por el Gerente Regional de la E.P.S. Saludcoop, la mencionada
prueba no se encuentra expresamente incluida dentro de la cobertura del Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.) motivo por el cual la E.P.S., se ha negado a su
realización.
Por los
hechos que se derivan del presente expediente esta Sala considera que la
pretensión del accionante esta llamada a prosperar, por las siguientes razones:
- De
acuerdo con lo expuesto en la sentencia de unificación SU-819 de 1999, para que
el Estado asuma y subsidie el costo de un tratamiento a través de las entidades
prestadoras de los servidos de salud, o bien autorice el servicio con cargo al
Fosyga, es necesario acreditar, entre otras razones que ya se mencionaron, que
el usuario carece de recursos o no tiene capacidad de pago para sufragar los
costos del tratamiento o de la prueba médica requerida para recuperar o
preservar su salud.
- De las
pruebas aportadas al expediente es dable inferir que el actor no posee
capacidad económica para asumir el costo de la prueba indicada, hecho que se
deduce de los comprobantes anexados por la entidad accionada, y luego por el
propio demandante, en donde se refleja que su I.B.C. (ingreso base de
cotización) de $724.000 pesos, confrontado con sus gastos mensuales, no  le
permite asumir el costo de la prueba.
- En
efecto, las pruebas diagnósticas han sido ordenadas por vía de tutela cuando
los tutelantes, como en este caso, han cumplido los supuestos establecidos por la
jurisprudencia para ello, y no existe duda de que la persona esta incapacitada
económicamente para responder por los costos de un examen médico, o de una
valoración dirigida a determinar una patología en la salud.
Ha
establecido la jurisprudencia que las pruebas destinadas a emitir un
diagnóstico no pueden desestimarse por el juez constitucional, máxime cuando
ellas garantizan el éxito o fracaso de un ulterior desenlace en la salud y la
vida del afectado.[4] La omisión de una prueba de
este tipo, pone en riesgo la salud y la vida de un paciente, pues por ese
motivo puede quedar a la deriva la definición de una enfermedad o la
culminación de un tratamiento.
En este
caso, existe prueba en el expediente de que  la valoración la hizo un médico
adscrito a la E.P.S. Saludcoop, y que  con ella se pretende determinar las
secuelas del traumatismo craneano que sufrió el señor BOLIVAR ESTRADA y la
manera en que se han visto afectadas sus funciones mentales.
En el
presente caso, el accionante allegó prueba que demuestra su imposibilidad
económica para cubrir el monto de la posible evaluación neurosicológica; en
efecto, en virtud de la respuesta dada  a las preguntas que el Magistrado
Sustanciador solicitó enviar a esta Corporación, pudo constatarse ciertamente
que sus obligaciones  y responsabilidades familiares no le permiten asumir el
costo de la prueba.
- No
existen en el expediente elementos que invaliden esa afirmación y se recuerda
que la demanda esta estructurada básicamente sobre el supuesto de que el juez
constitucional ordene que se haga la remisión a un médico especialista en el
área de neurosicólogia,  ante la carencia cierta de dinero para ello. A lo
anterior se suma el hecho de que según prueba solicitada a instancia del
Magistrado Sustanciador, el costo del examen diagnóstico que debe hacerse,
según orden médica por una sola vez, es de $ 130.000 pesos, si es por
interconsulta, (como lo es en este caso) monto que se repite, el accionante no
esta en condiciones de sufragar de acuerdo con las pruebas que constan en el
expediente.
En
consecuencia, se reitera que se llenan los supuestos que la jurisprudencia
tiene previsto para conceder los servicios que exceden el P.O.S. y por ello, al
haberse acreditado el
requisito de insuficiencia económica, la Sala revocará  el fallo proferido por
el Juzgado Doce Laboral del Circuito de Medellín, para en su lugar conceder la
tutela de los derechos a la salud en conexidad con la vida.
VII. DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Quinta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero. REVOCAR la sentencia proferida en el presente
expediente por el Juzgado Doce Laboral del Circuito de Medellín el 10 de mayo
de 2002.
Segundo. INAPLICAR con base en el artículo 4 de la
Constitución Política y para el caso concreto, el artículo 18 de la Resolución
5261 de 1994 del Ministerio de Salud, por la cual se establece el Manual de
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud.
Tercero: ORDENAR a la E.P.S. SALUDCOOP, Seccional Medellín,
que realice, en el término de cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de
la notificación de esta sentencia, la prueba neurosicológica ordenada por el
médico tratante del señor BOLIVAR ESTRADA.
Cuarto. La E.P.S.
SALUDCOOP, podrá repetir los costos en que incurra en cumplimiento de este
fallo, contra el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA, SUBCUENTA DE PROMOCION DE
SALUD.
Quinto. Líbrense por
Secretaría General, las comunicaciones previstas en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Cópiese, Notifíquese, comuníquese, publíquese
en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado Ponente
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] En
relación con este tema, puede consultarse la sentencia T-1120 de 2000, M. P.:
Alejandro Martínez Caballero.
[2] Ver
entre otras, sentencias SU-111 y SU-480 de 1997, T-236, T-283 y T-560 de 1998 y
T-409 de 2000.
[3]
Corte Constitucional, Sala Plena, sentencia SU-111 de 1997, M.P. Eduardo
Cifuentes Muñoz.
[4] Sentencia
T-1141 de 2001, M. P. Rodrigo Escobar Gil.