T-631-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-631/07
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA
EDAD-Cambio de prótesis/DERECHO
A LA SALUD DE PERSONA CON DISCAPACIDAD-Cambio de prótesis/DERECHO A LA
SALUD-Suministro de prótesis es una prestación que se entiende cubierta por
el POS
Resulta claro que el suministro de la
prótesis que el peticionario requiere para caminar y desempeñar sus actividades
cotidianas, es una prestación que se entiende cubierta por el Plan Obligatorio
de Salud, como quiera que la función que este aparato cumple, es fundamental en
la recuperación de la capacidad perdida a causa de la amputación de su pierna
derecha. Además, en tanto que sujeto de especial protección constitucional
tiene derecho a la rehabilitación y la integración social, procesos estos que
se verían truncados ante la ausencia de la prótesis prescrita. Es por ello que
la negativa de Cafesalud EPS a autorizar el cubrimiento del cargo económico de
dicho aparato, vulnera el derecho fundamental a recibir la atención en salud
definida en el Plan Básico de Salud y en el Plan Obligatorio de Salud de manera
autónoma, así como el derecho fundamental a la salud de una persona con
discapacidad, por lo que no hay necesidad de probar la vulneración del derecho
a la vida digna. La negativa de Cafesalud EPS a asumir el costo del suministro
de la prótesis que requiere el ciudadano Isidro Higuera Garzón, vulneró su
derecho fundamental a la salud, por cuanto el mismo tiene derecho a recibir las
prestaciones definidas en el Plan Obligatorio de Salud y a que le sean
reconocidas las prestaciones necesarias para lograr su rehabilitación y su
integración social.
PRESUNCION DE VERACIDAD EN TUTELA
Esta Sala de Revisión no puede dejar pasar por alto que la decisión
de la jueza de instancia de negar el amparo constitucional solicitado no tiene
fundamento en consideraciones de fondo, a partir del análisis jurídico y
fáctico del caso puesto a su consideración, sino en la ausencia de las pruebas
de la prescripción de la prótesis solicitada, por parte del médico tratante,
así como de la negativa de la entidad demandada de autorizar su suministro. Lo
anterior es inadmisible en este caso, pues además de que las afirmaciones
hechas por la parte actora están revestidas de la presunción de veracidad
amparada en el principio de buena fe, la propia entidad demandada reconoció que
el médico tratante adscrito a la EPS prescribió el cambio de prótesis y que la
entidad negó su suministro bajo la consideración de que dicha prestación se
encontraba excluida del POS. Por ello, en el presente caso no existía la menor
duda de que las afirmaciones hechas por la parte demandante en el escrito de
tutela eran veraces, a pesar de no haber aportado las pruebas documentales que
así lo acreditaran.
Referencia: expediente T-1604508
Acción de tutela instaurada por Isidro
Higuera Garzón contra Cafesalud EPS.
Magistrado Ponente:
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C., quince (15) de agosto
de dos mil siete (2007).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional integrada por los magistrados Catalina Botero Marino, Clara Inés
Vargas Hernández y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,  específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en
los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
dictado por el Juzgado Sesenta y Tres (63) Penal Municipal de Bogotá, en única
instancia, en el trámite de la acción de tutela instaurada por Isidro Higuera
Garzón contra Cafesalud EPS.
I. ANTECEDENTES
El ciudadano Isidro Higuera Garzón, quien
actúa por intermedio de apoderado judicial, interpuso acción de tutela el 2 de
marzo de 2007 contra Cafesalud EPS, con el objeto de que se ampararan sus
derechos fundamentales a la salud y a la dignidad humana.
Hechos
1.- El actor, quien es pensionado y tiene
78 años de edad, se encuentra afiliado en seguridad social en salud a Cafesalud
EPS. Esta entidad le ha prestado los servicios relativos al tratamiento que
requiere para la enfermedad que padece hace aproximadamente ocho años,
denominada “osteomielitis”.
2.- Como consecuencia de dicha patología
debió ser sometido a la amputación de su miembro inferior derecho por debajo de
la rodilla.
3.- Su médico tratante prescribió el cambio
de la prótesis que utilizaba, dado que la misma le causaba molestias
adicionales. No obstante, cuando solicitó a la entidad demandada la
autorización y suministro de dicho aparato, ésta emitió respuesta negativa,
bajo el argumento de que la prótesis solicitada se encuentra excluida del Plan
Obligatorio de Salud POS y corresponde al peticionario financiarla
directamente.
4.- El actor afirma que no cuenta con recursos económicos para
cubrir el alto costo de la prótesis que requiere, ya que la pensión que recibe
constituye el único medio de subsistencia para él y su familia[1].
Solicitud de tutela
5.- El actor solicita que se tutelen los derechos invocados y, en
consecuencia, se ordene a la entidad demandada el suministro de la prótesis
prescrita por el médico especialista adscrito a la EPS.
Intervención del Ministerio de la Protección Social
6.- En el auto admisorio de la acción de tutela, el Juzgado de
conocimiento dispuso el traslado del escrito de solicitud de amparo
constitucional al Ministerio de la Protección Social.
7.- Por escrito allegado el 9 de marzo de 2007 al Despacho judicial,
la Jefe de la Oficina Asesora Jurídica y de Apoyo Legislativo del Ministerio
indicó que a la EPS demandada corresponde suministrar la prótesis solicitada
mediante la acción de amparo constitucional, por cuanto las prótesis cuya
finalidad sea funcional, esto es, que sirvan para mejorar la capacidad física
del paciente, se encuentran incluidas en el Plan Obligatorio de Salud, en los
términos del artículo 12 de la Resolución No. 5261 de 1994.
Señaló, asimismo, que la principal función de las Entidades
Prestadoras de Salud es justamente la de organizar y garantizar, ya sea directa
o indirectamente, las prestaciones del POS a los afiliados y a sus núcleos
familiares en todo el territorio nacional, mientras perdure la relación
contractual con sus afiliados, y cuya única excepción la constituye el abuso o
la mala fe del usuario (Decreto 1485 de 1994, art. 14, num. 7°).
Intervención de la entidad demandada
8.- En escrito presentado el 13 de marzo de 2007, la apoderada
judicial de Cafesalud EPS, solicitó al juez de conocimiento no acceder a las
pretensiones del ciudadano Higuera Garzón. Argumentó para ello que la entidad
no ha vulnerado sus derechos fundamentales, pues le ha prestado toda la
atención a la que se encuentra obligada.
Manifestó que el paciente, con antecedente de “Amputación
Transtibial del Miembro Inferior Derecho” ha sido atendido en la IPS Clínica
Juan N. Corpas por el médico Ricardo Rodríguez, quien prescribió el cambio de
la prótesis que el señor Higuera utilizaba.
No obstante, afirma, tal prótesis “no se encuentra incluida
dentro de los beneficios del Plan Obligatorio de Salud, [por lo cual] corresponderá
al accionante sufragar directamente su costo, y en caso de que no cuente con
los recursos económicos para el efecto, podrá acudir a las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado, las cuales
estarán en la obligación de atenderlo de conformidad con su capacidad de oferta
y cobrarán por su servicio una cuota de recuperación con sujeción a las normas
vigentes. (art.28 Decr. 806 de 1998)”.
Más adelante puntualiza que, de conformidad con el artículo 12 de la
Resolución No. 5261 de 1994 (Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos del POS), las únicas prótesis que se encuentran incluidas son
aquellas de reemplazo articular, mientras que la solicitada por el peticionario
no lo es, en tanto que la prótesis para miembro inferior derecho que él
requiere lo que hace es reemplazar una parte del cuerpo que el paciente perdió,
pero no se trata de un reemplazo articular como tal “entendiéndose como
articulado aquello que une dos o mas partes para permitir movimientos”.
Al respecto, dice que el POS ha sido diseñado por el Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud, bajo los principios de solidaridad y
universalidad, lo que explica la exclusión de algunos procedimientos y
medicamentos. Así, “las entidades administradoras del mismo, pueden negarse,
legítimamente, a prestar los servicios no contemplados en el aludido catálogo
–Artículo 177 de la Ley 100 de 1993-.”
Por último, recuerda que el juez constitucional tiene el deber de
verificar la concurrencia de todas las hipótesis previstas por la Corte
Constitucional para inaplicar las exclusiones del POS, cuales son, de
conformidad con las sentencias SU-480 de 1997 y SU-819 de 1999: “a) Que la
falta del medicamento o el procedimiento excluido por la norma legal o reglamentaria
amenace los derechos fundamentales de la vida o la integridad personal del
interesado. // b) Que se trate de un medicamento o tratamiento que no pueda ser
sustituido por uno de los contemplados en el Plan Obligatorio de Salud o que,
pudiendo sustituirse, no obtenga el mismo nivel de efectividad que el excluido
del plan, siempre y cuando ese nivel de efectividad sea el necesario para
proteger el mínimo vital del paciente. // c) Que el paciente realmente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, y que no pueda
acceder a él por ningún otro modo o sistema. // d) Que el medicamento o
tratamiento haya sido prescrito por un médico adscrito a la E.P.S. a la cual se
halle afiliado el demandante”.
Al realizar el análisis del caso que en esta ocasión se estudia,
concluyó que la negativa de la entidad a autorizar y cubrir el costo de la
prótesis solicitada no afecta “la preservación del derecho a la salud o la
seguridad social en conexidad con la vida del paciente”, lo que torna
improcedente esta acción de tutela.
Adicional a lo anterior, considera que el Estado es el responsable
de la prestación reclamada, pues a éste corresponde garantizar el acceso
efectivo a los servicios de salud de las personas que, a pesar de pertenecer al
régimen contributivo, carezcan de los recursos para financiar directamente los
servicios no POS que requieran. Por ello, solicita que en caso de que la acción
de tutela sea concedida, se ordene al Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA)
– Ministerio de la Protección Social, subcuenta de compensación del régimen
contributivo, pagar el 100% de los costos generados en los servicios prestados
al peticionario, para lo cual tendrá un término máximo de diez (10) días luego
de presentado el recobro.
Sentencia objeto de revisión
9.- El conocimiento de la tutela correspondió en única instancia al
Juzgado Sesenta y Tres (63) Penal Municipal de Bogotá, que por sentencia del 20
de marzo de 2007 decidió denegar el amparo solicitado.
La jueza constitucional consideró que en el presente caso resultaba
improcedente conceder el amparo, por cuanto en el expediente no obra prueba que
acredite que un médico adscrito a la EPS demandada prescribió el cambio de
prótesis al actor, a pesar de que el Despacho solicitó a su apoderado allegar
copia de la orden médica, así como del formato de negación de su autorización.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1.- Esta
Corte es competente para revisar el presente fallo de tutela de conformidad con
lo previsto en los artículos 86 y 241 de la Constitución Política, el Decreto
2591 de 1991 y las demás disposiciones pertinentes.
Presentación del caso y problemas jurídicos objeto de estudio
2.- El ciudadano Higuera Garzón, quien es un pensionado de 78 años
de edad, sufrió la amputación de su pierna derecha a causa de la enfermedad que
padece hace aproximadamente 8 años, denominada “osteomielitis”. Su médico
tratante prescribió el cambio de la prótesis que utilizaba, pero Cafesalud EPS
negó su suministro, bajo el argumento de la exclusión de dicho aparato del Plan
Obligatorio de Salud.
El Ministerio de la Protección Social, por su parte, afirma que de
conformidad con el Manual de Actividades, Procedimientos e Intervenciones
(Resolución No. 5261 de 1994, artículo 12), la prótesis prescrita al demandante
sí se encuentra incluida en el POS, por cuanto se trata de un aparato para
mejorar la capacidad física del paciente. Por tal razón, la EPS demandada está
en la obligación de suministrarla sin que haya lugar al recobro contra el
Fosyga.
3.- La jueza de única instancia denegó la protección solicitada, por
considerar improcedente la acción de tutela ante la ausencia de las copias de
orden médica y formato de negativa de la prótesis por parte de la entidad
demandada.
4.- De acuerdo con los hechos reseñados,
procede la Corte Constitucional a resolver las siguientes cuestiones: ¿resulta
violatoria de los derechos a la salud y a la vida digna, la negativa por parte
de una Entidad Promotora de Salud a autorizar el suministro de un aparato que se
erige en condición necesaria para recuperar una función perdida, aun cuando
dicha negativa no sea potenciadora directa de la muerte del demandante?. De
igual manera, en caso de que el anterior interrogante sea resuelto de manera
afirmativa, esta Sala de Revisión deberá determinar si es procedente la acción
de tutela para proteger el derecho a la salud, a pesar de que el derecho a la
vida no se encuentre en grave peligro si el suministro de la prótesis no se
lleva a cabo. Para proceder a dar respuesta a estas preguntas (i) es necesario
revisar si se está ante uno de los casos en los cuales la jurisprudencia
constitucional ha constatado que la intervención, medicamento o elemento se
encuentran por fuera del POS o, por el contrario, la exclusión como certeza deviene
en duda constitucional. (ii) Si se llega a la conclusión de que en tales
eventualidades es procedente la tutela, será necesario determinar si vulnera la
EPS el derecho a la salud, cuando se niega a suministrar un aparato necesario
para recuperar una función perdida. (iii) En tercer lugar, se indagará sobre
si, para el caso concreto, la prótesis solicitada está incluida en el POS, o al
no estar expresamente contemplada en el Manual de Actividades, Procedimientos e
Intervenciones está excluida del mismo.
A fin de resolver las cuestiones
planteadas, procederá esta Sala de Revisión a (i) reiterar la jurisprudencia
constitucional relativa al derecho a la salud, como derecho susceptible de
protección por vía de tutela; (ii) estudiar los aspectos relevantes del derecho
a la salud de las personas con discapacidad; (iii) repasar cuál ha sido la
posición de la Corte en relación con el tema específico de prótesis y
exclusiones del POS; en este punto se determinará si una interpretación
restrictiva del POS resulta constitucionalmente admisible frente a aparatos
cuya finalidad es la recuperación funcional; y (iv) en última instancia
analizará si, en el caso concreto, se configuró una violación de los derechos
fundamentales del actor.
Protección del derecho a la salud por vía
de acción de tutela
5.- La Corte ha sostenido que el artículo
49 de la Constitución Política, establece que la salud, en favor de todos los
habitantes del territorio nacional, es tanto un derecho como un servicio
público[2].
Por ello, surge la obligación del Estado de organizar, dirigir, reglamentar y
garantizar su prestación de conformidad con los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad[3].
6.- Con todo, ha explicado este Tribunal
Constitucional que el mencionado derecho a la salud, no es un derecho cuya
protección se pueda brindar prima facie por vía de tutela. La
garantía de este derecho implica el reconocimiento de que su faceta
prestacional obliga al Estado a racionalizar la asignación de inversión
suficiente para que su garantía tenga un alcance integral, frente a la
necesidad de sostenimiento que tiene también la garantía de otros derechos. Y
esto dentro de un contexto de recursos escasos como el colombiano. Además, al
igual que numerosos enunciados normativos de derechos constitucionales, el
derecho a la salud tiene la estructura normativa de principio – mandato de
optimización y, en esa medida, tiene una doble indeterminación, normativa y
estructural, la cual debe ser precisada por el intérprete, por ejemplo,
mediante la determinación de las prestaciones que lo definen. En este contexto,
se debe tanto racionalizar su prestación satisfactoria a cargo de los recursos
que conforman el sistema de salud en Colombia, como determinar en qué casos su
protección es viable mediante tutela. Así, según la jurisprudencia de la Corte
el amparo constitucional del derecho fundamental a la salud procede cuando se
trata de: (i) falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes
obligatorios, siempre que su negativa no se haya fundamentado en un criterio
estrictamente médico y, (ii) falta de reconocimiento de prestaciones excluidas
de los planes obligatorios, en situaciones en que pese a la necesidad de
garantizarlas de manera urgente, las personas no acceden a ellas a causa de la
incapacidad económica para asumirlas. En estos últimos casos, el contenido del
derecho a la salud no puede ser identificado con las prestaciones de los planes
obligatorios.
A su turno, la urgencia de la protección
del derecho a la salud se puede dar en razón a que se trate de un sujeto de
especial protección constitucional (menores, población carcelaria, tercera
edad, pacientes que padecen enfermedades catastróficas, personas con
discapacidad, entre otros) o, por otra parte, que se trate de una situación en
la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de relevancia
constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del derecho a la
salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos fundamentales de la
persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de un Estado
constitucional de derecho. Así, el derecho a la salud debe ser protegido por el
juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios.
7.- Respecto del primer criterio, la Corte
ha señalado que, “(a)l adoptarse internamente un sistema de salud en el cual
se identifican los factores de riesgo, las enfermedades, medicamentos,
procedimientos y, en general, los factores que el sistema va a atender para
lograr la recuperación y el disfrute del máximo nivel posible de salud en un
momento histórico determinado, se supera la instancia de indeterminación que
impide que el propósito funcional del derecho se traduzca en un derecho
subjetivo.”[4]
De ahí, que en el caso de prestaciones incluidas en los planes
obligatorios, se pueda afirmar que el derecho a la salud encuentra un contenido
evidente cuya garantía resulta indiscutible.
Respecto de la garantía de prestaciones
incluidas en los planes, cabe señalar que recientemente el legislador (Ley 1122
de 2007, art. 41) confirió a la Superintendencia Nacional de Salud facultades
jurisdiccionales para adelantar procedimientos, con las facultades propias de
un juez, que resuelvan mediante fallo en derecho, algunas controversias entre
las entidades promotoras en salud (o entidades que se les asimilen) y sus
usuarios. La competencia en dicha materia fue circunscrita a controversias
relativas a: (i) la negativa de reconocimiento de prestaciones del derecho a la
salud contenidas en los planes obligatorios, cuando dicha negativa amenace la
salud del usuario o la usuaria; (ii) el reconocimiento de gastos económicos por
concepto de atención de urgencias autorizadas por las EPS, en instituciones
(IPS) con las que éstas no tengan contrato, o porque las EPS nieguen dicho
reconocimiento por incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o
negligencia demostrada; (iii) problemas de multiafiliación; y (iv) conflictos
relacionados con la posibilidad de elegir libremente EPS y/o trasladarse dentro
del Sistema General de Seguridad en Salud.[5]
Por lo anterior, respecto de la protección
del derecho fundamental a la salud por medio de la acción de tutela, se puede
concluir que en los casos de amenaza o vulneración del mismo a causa de la
falta de reconocimiento de prestaciones incluidas en los planes obligatorios,
se debe agotar en principio el mecanismo establecido por el legislador en el
artículo 41 de la Ley 1122 de 2007. Esto, previa consideración de la eficacia
que dicho procedimiento puede prodigar en el caso concreto. Pues, tal como
sucede con los demás derechos fundamentales cuya protección procede por
mecanismos jurídicos distintos a la acción de tutela, se debe analizar en cada
caso particular si el mecanismo en cuestión resulta eficaz e idóneo, o si por
el contrario su utilización puede derivar en la configuración de un perjuicio irremediable
que autorizara la interposición de una tutela por la urgencia de la protección.
El mismo análisis vale para el caso de los tres supuestos restantes del
artículo 41 de la ley 1122 de 2007, en los que resulta procedente el nuevo
mecanismo diseñado por el legislador.
8.- Respecto del segundo criterio cabe
señalar que la incapacidad económica para acceder a servicios excluidos de los
planes obligatorios, al conjugarse con sucesos concretos como las condiciones
particulares -en relación con su especial consagración en la Constitución- de
quien alega la posibilidad de acceder a ellos, o como los eventos que rodean la
situación en que se solicita su garantía, pueden derivar en el desconocimiento
del carácter indivisible e interdependiente[6]
de los llamados derechos civiles y políticos, y los derechos económicos
sociales y culturales. El concepto mismo de salud, enmarcado dentro de los
derechos económicos sociales y culturales, se define a través de elementos
relacionados con el favorecimiento y realización de aspectos como la vida, la
dignidad y el desarrollo, los cuales a su vez se han enmarcado dentro de los
derechos civiles y políticos. En este sentido, la Corte ha reconocido que si en
un caso concreto se determina que la falta de garantía del derecho a la salud
trae como consecuencia hacer nugatorio su mismo alcance conceptual, entonces su
protección debe brindarse por el juez constitucional.
No resulta pues razón suficiente, cuando se
presentan las situaciones descritas, que los ciudadanos no puedan reclamar y
acceder a prestaciones excluidas de los planes obligatorios por el sólo hecho
de no tener cómo asumir su costo. De un lado, la Corte Constitucional ha
definido el principio de justicia que procura que los servicios de la medicina
se brinden en la sociedad equitativamente entre la población, “… que es una expresión específica del derecho de
igualdad en el campo de la salud (CP arts 13 y 49)”[7]. De
otro, el inciso final del artículo 13 de la Constitución de 1991,
establece una clara obligación en cabeza del Estado de proteger especialmente a
personas en condiciones desfavorables, incluso de índole económica. Y, la
protección que el juez de tutela brinda en estos casos, no es más que el
cumplimiento de dicha obligación.
9.- Ahora, si bien hay características
generales del derecho a la salud, esta Sala considera relevante hacer una breve
referencia a las particularidades propias del derecho a la salud de las
personas con discapacidad, habida consideración al tema que la ocupa.
El derecho a la salud de las personas con
discapacidad
10.- El término discapacidad ha sido
definido en la Convención Interamericana para la Eliminación de Todas las
Formas de Discriminación contra las Personas con Discapacidad[8] en los siguientes
términos:
“Artículo I. 1. Discapacidad. El término
“discapacidad” significa una deficiencia física, mental o sensorial, ya sea de
naturaleza permanente o temporal, que limita la capacidad de ejercer una o más
actividades esenciales de la vida diaria, que puede ser causada o agravada por
el entorno económico y social”[9].
11.- Por su parte el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales en su observación General No. 5 sobre los
derechos de las personas con discapacidad[10]
señaló que el derecho al más alto nivel de salud de estas personas implica: (i)
el derecho a la atención médica de igual calidad y dentro del mismo sistema que
los demás miembros de la sociedad. (ii) El derecho a tener acceso a los
servicios médicos y sociales –incluidos los aparatos ortopédicos- y a
beneficiarse de dichos servicios, de tal forma que ello garantice autonomía, la
prevención de otras discapacidades y la integración social. (iii) Los servicios
de rehabilitación a fin de alcanzar y mantener un nivel óptimo de autonomía y
movilidad[11].
12.- Como ya se dijo, la salud ha sido
considerada en la jurisprudencia constitucional colombiana, como un servicio
público y, al mismo tiempo, como un derecho prestacional[12] que, prima facie,
no es susceptible de ser amparado a través del mecanismo preferente y sumario
de la acción de tutela. No obstante, esta Corporación ha entendido que se trata
de un derecho fundamental, cuya protección procede por vía de tutela frente a
sujetos de especial protección constitucional como los niños[13], las personas con
discapacidad[14]
y los adultos mayores[15].
Lo anterior se compadece con la
normatividad y la jurisprudencia de los sistemas interamericano y universal de
protección de los derechos humanos, según los cuales, como viene de decirse, el
derecho a la salud de las personas con algún tipo de discapacidad es un derecho
fundamental, en tanto se trata de sujetos de especial protección
constitucional.
13.- A continuación, esta Sala de Revisión
examinará la posición de la Corte Constitucional frente al problema específico
de suministro de prótesis de reemplazo de partes del cuerpo perdidas.
El suministro de prótesis en la
jurisprudencia constitucional
14.- Las diferentes Salas de Revisión de la
Corte Constitucional han considerado procedente la acción de tutela para
ordenar el suministro y adaptación de prótesis a las Entidades Promotoras de
Salud tanto del Régimen Contributivo, como del Subsidiado.
15.- Esta Corporación ha considerado que la
procedencia de la acción de amparo constitucional deriva de la conexidad entre
el derecho a la salud y la vida digna, presente en el caso de la necesidad de
utilización de prótesis para recuperar la capacidad funcional perdida. La Corte
ha señalado que resulta claro que quien ha perdido alguna de sus extremidades,
requiere, de manera urgente, de aparatos ortopédicos que mejoren su
funcionalidad y le permitan desempeñar las actividades cotidianas que, a falta
de tales aparatos, se tornarían irrealizables en muchos casos.
En este sentido, la sentencia T-941 de
2000, puntualizó:
“En el caso en que nos encontramos, si bien
la entrega de las prótesis de extremidades no reúne las características de una
urgencia vital  para el demandante, sí resultan  ser artículos que  se
requieren de manera inmediata a fin de lograr para el actor  un adecuado
desenvolvimiento personal, la integración social que pretende la Carta, y el
mecanismo necesario para realizar sus actividades normales como ciudadano. Es
importante reconocer que la facultad de desplazamiento, de movilidad y de
actividad física, resulta ser una opción necesaria para que una persona con una
discapacidad como la suya, pueda continuar con una calidad de vida digna e
idónea, dada su evidente debilidad. Bajo esas específicas consideraciones, debe
concluir esta Sala que en atención a la protección constitucional a las
personas con discapacidad, las prótesis inferiores de extremidades que requiere
el actor para volver a caminar, resultan ser un elemento indispensable para
asegurar la calidad de vida digna a que aspira el actor, dada su específica
condición”.[16]
16.- La jurisprudencia también ha hecho
énfasis en que el suministro de prótesis es una prestación que hace parte del
ámbito de protección del derecho a la salud de las personas con discapacidad.
Así lo ha expresado esta Corporación en reiterada jurisprudencia al señalar que
dichos aparatos constituyen elementos necesarios para recuperar la capacidad
funcional perdida y optimizar el mandato constitucional de integración social
de quienes presentan algún tipo de limitación física, para lo cual se requiere
un tratamiento de rehabilitación integral que incluya, entre otras
prestaciones, el acceso a los aparatos necesarios para tal fin[17].
17.- Adicional a lo anterior, esta
Corporación[18]
ha advertido que el suministro de las prótesis tanto de miembros inferiores
como superiores, no puede entenderse excluido del Manual de Actividades,
Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud, pues una
interpretación restrictiva resulta inadmisible a la luz de los preceptos
constitucionales. Ha hecho referencia, entonces, a que sin el suministro de
dichos aparatos, no se logra el objetivo de rehabilitación de la discapacidad o
recuperación de la enfermedad como finalidad última que orienta la normatividad
que regula las exclusiones y limitaciones del POS, ni atiende a los principios
constitucionales de protección reforzada frente a las personas con
discapacidad.
De esta manera, la Corte Constitucional,
partiendo de un ejercicio hermenéutico del artículo 12 de la Resolución No.
5261 de 1994, cuyo tenor literal es el siguiente:
“ARTICULO 12. UTILIZACIÓN DE PRÓTESIS, ORTESIS,
APARATOS Y ADITAMENTOS ORTOPÉDICOS O PARA ALGUNA FUNCIÓN BIOLÓGICA: Se
definen como elementos de este tipo, aquellos cuya finalidad sea la de mejorar
o complementar la capacidad fisiológica o física del paciente. Cuando el
paciente requiera de su utilización y se encuentren expresamente autorizados en
el plan de beneficios, se darán en calidad de préstamo con el compromiso de
devolverlos en buen estado salvo el deterioro normal; en caso contrario deberá
restituirlos en dinero por su valor comercial.
PARAGRAFO: Se suministran prótesis, ortesis
y otros: marcapasos, prótesis valvulares y articulares y material de
osteosíntesis, siendo excluidas todas las demás. En aparatos ortopédicos se
suministrarán: muletas y estructuras de soporte para caminar, siendo excluidos
los zapatos ortopédicos, plantillas, sillas de ruedas, medias con gradiente de
presión o de descanso, corsés, fajas y todos los que no estén expresamente
autorizados.”
Y de los artículos 18 de la misma
Resolución y 86 del Decreto 806 de 1998 que establecen las exclusiones y
limitaciones del Plan Obligatorio de Salud, concluyó que la interpretación,
según la cual las prótesis de reemplazo de las partes del cuerpo perdidas se
encuentran excluidas, con fundamento en el aparte del parágrafo del artículo 12
transcrito que estipula “siendo excluidas todas las demás” hace
nugatorios los principios mismos que orientan las exclusiones y limitaciones
del POS, así como los postulados superiores ya mencionados, de rehabilitación e
integración social de las personas con discapacidad y su derecho fundamental a
la salud, recogidos todos estos en la especial protección reforzada que la
Constitución ha consagrado en favor de esta población.
La Sala Séptima de Revisión, en sentencia
T-860 de 2003, realizó dicha labor hermenéutica y puntualizó lo siguiente:
“Retomando las conclusiones que arrojó el
estudio del artículo 18 de la mencionada Resolución y a la luz de lo prescrito
por el artículo 12, puede afirmarse que las prótesis, órtesis y aparatos que
tengan como función mejorar o complementar la capacidad física del paciente
están expresamente incluidas en el P.O.S., criterio que se refuerza al
constatar que estos “aparatos” tienen el cargo de apoyar de manera efectiva a
la rehabilitación de la enfermedad, o de la discapacidad. Es entonces el
argumento funcional el que da cuenta de la necesidad de incluir estos aparatos
en el P.O.S. Es decir, el aparato en sí mismo no tiene relevancia como factor
condicionante del mejoramiento de la salud y de la calidad de vida del
paciente, es fundamentalmente la función de reemplazo del miembro cercenado, lo
que hace a aquél objeto una  prestación obligatoria en el sistema de salud
colombiano. La negativa de la entidad prestadora de salud a autorizar el
cubrimiento del cargo económico de dicho procedimiento, vulnera el derecho
fundamental a recibir la atención en salud definida en el Plan Básico de Salud
y en el Plan Obligatorio de Salud de manera autónoma –sin necesidad de probar
la vulneración del derecho a la vida digna –.
Ahora bien, ¿qué sucede si se acepta que la
prótesis o la órtesis se encuentra cubierta bajo el régimen de beneficios del
P.O.S., pero no lo está, en cambio, el aditamento que permite que el aparato
–que está orientado funcionalmente al reemplazo de un miembro- encaje con el
muñón (o parte del miembro no amputada) al cual será adaptado?, ¿cumple la
prótesis su objetivo de recuperación funcional si, debido a la no adaptación
del socket al muñón de la extremidad mutilada, el paciente ve disminuida la
recuperación buscada y, a mediano plazo, pueden formarse lesiones en su piel?
Es posible concluir, entonces, que los aparatos cuyo propósito es la
recuperación de la función anatómica de una extremidad cercenada, no pueden
estar excluidos del plan obligatorio de salud. En consecuencia, tampoco puede
estarlo el aditamento (socket) que permite que ese aparato sea funcional a las
necesidades de recuperación y adaptación individualizada del paciente.
En suma, la tesis según la cual al no estar
expresamente contemplado el recambio de socket, alineación y mano de obra en el
P.O.S, se entiende excluido del mismo, no solamente es constitucionalmente
inadmisible, sino que violenta las condiciones definitorias mismas de los
aparatos cuya destinación es la complementación de la capacidad física perdida
por el paciente. Los objetos ortésicos contemplados en el P.O.S., no tienen
ningún valor intrínseco, están incluidos para que cumplan con el objetivo de
reemplazo de un miembro vital que contribuya a mantener y mejorar la calidad de
vida de la persona amputada. Por, tanto, el aditamento que hace funcional la
prótesis (socket), junto con la adaptación del mismo a las necesidades del
paciente (alineación y mano de obra) es una prestación incluida en los
beneficios del plan obligatorio de salud.”
18.- De conformidad con las consideraciones
expuestas en esta providencia, la Sala Séptima de Revisión analizará el caso
bajo examen.
Caso concreto
19.- El médico tratante del ciudadano
Higuera Garzón prescribió el cambio de la prótesis que utiliza, por cuanto ésta
le causa molestias y no cumple adecuadamente la finalidad de recuperación y
rehabilitación de la capacidad funcional perdida. Sin embargo, Cafesalud EPS,
entidad a la cual se encuentra afiliado el actor en calidad de cotizante, negó
su suministro por considerar que la misma se encuentra excluida del POS.
El Ministerio de la Protección Social, por
el contrario, estima que el aparato reclamado, efectivamente está cubierto por
el POS y, en consecuencia, a la entidad demandada corresponde asumir su costo y
suministrar la prótesis al peticionario.
La jueza única de instancia, resolvió
denegar la acción de tutela, como quiera que el apoderado del demandante no
allegó copia de la prescripción médica ni del formato de negativa de la entidad
demandada.
20.- De acuerdo con las consideraciones
arriba expuestas, para esta Sala de Revisión resulta claro que el suministro de
la prótesis que el peticionario requiere para caminar y desempeñar sus
actividades cotidianas, es una prestación que se entiende cubierta por el Plan
Obligatorio de Salud, como quiera que la función que este aparato cumple, es
fundamental en la recuperación de la capacidad perdida a causa de la amputación
de su pierna derecha. Además, en tanto que sujeto de especial protección
constitucional tiene derecho a la rehabilitación y la integración social,
procesos estos que se verían truncados ante la ausencia de la prótesis
prescrita.
21.- Es por ello que la negativa de
Cafesalud EPS a autorizar el cubrimiento del cargo económico de dicho aparato,
vulnera el derecho fundamental a recibir la atención en salud definida en el
Plan Básico de Salud y en el Plan Obligatorio de Salud de manera autónoma, así
como el derecho fundamental a la salud de una persona con discapacidad, por lo
que no hay necesidad de probar la vulneración del derecho a la vida digna. Así
lo ha expresado esta Corporación:
“[P]uede sostenerse que tiene naturaleza de
derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de
salud definida en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas
complementarias-, así como respecto de los elementos derivados de las
obligaciones básicas definidas en la Observación General No. 14. Lo anterior
por cuanto se han definido los contenidos precisos del derecho, de manera que
existe un derecho subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de
los subsistemas –contributivo, subsidiado, etc., (…) La naturaleza de derecho
fundamental que tiene el derecho a la salud en los términos del fundamento
anterior, implica que tratándose de la negación de un servicio, medicamento o
procedimiento establecido en el POS, se estaría frente a la violación de un
derecho fundamental. No es necesario, en este escenario, que exista amenaza a
la vida u otro derecho fundamental, para satisfacer el primer elemento de
procedibilidad de tutela: violación o amenaza de un derecho fundamental”[19].
De lo anterior se desprende que en tanto
prestación incluida en el POS, el examen de la capacidad económica del actor
también deviene improcedente. Además de lo anterior, tampoco puede Cafesalud
EPS ejercer acción de recobro contra el Fosyga, pues la obligación de asumir la
carga económica de la prótesis recae sobre la entidad demandada.
En conclusión, la negativa de Cafesalud EPS
a asumir el costo del suministro de la prótesis que requiere el ciudadano
Isidro Higuera Garzón, vulneró su derecho fundamental a la salud, por cuanto el
mismo tiene derecho a recibir las prestaciones definidas en el Plan Obligatorio
de Salud y a que le sean reconocidas las prestaciones necesarias para lograr su
rehabilitación y su integración social.
22.- Ahora, si bien es cierto a partir de la expedición de la Ley
1122 de 2007, el ordenamiento jurídico colombiano otorga facultad jurisdiccional
a la Superintendencia Nacional de Salud para fallar controversias relativas a “los
procedimientos, actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud
cuando su negativa por parte de las entidades promotoras de salud o entidades
que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace la salud del usuario”[20], en este caso en
particular al peticionario no le es exigible haber hecho uso de este mecanismo,
por cuanto el mismo no había sido reglamentado para el momento de la
interposición de la acción de tutela, pues ésta fue radicada el 2 de marzo de
2007, lo cual imposibilitaba su agotamiento. En efecto, la función
jurisdiccional otorgada a la Superintendencia de Salud, sólo fue reglamentada
el 30 de marzo del presente año, mediante Decreto 1018 de 2007, el cual creó la
Superintendencia Delegada para la Función Jurisdiccional y de Conciliación[21], como ente encargado
de definir las controversias surgidas de la negativa por parte de las EPS a
suministrar los procedimientos, actividades e intervenciones incluidas en el
Plan Obligatorio de Salud, entre otros asuntos.
De esta manera, la acción de tutela de la referencia no deviene
improcedente ante la ausencia de agotamiento del mecanismo consagrado en la Ley
1122 de 2007 y reglamentado por el Decreto 1018 del mismo año, pues como fue
establecido, el mismo sólo se implementó con la expedición de dicho Decreto el
30 de marzo de 2007, encontrándose el demandante en imposibilidad de emplearlo.
23.- De otra parte, esta Sala de Revisión no puede dejar pasar por
alto que la decisión de la jueza de instancia de negar el amparo constitucional
solicitado no tiene fundamento en consideraciones de fondo, a partir del
análisis jurídico y fáctico del caso puesto a su consideración, sino en la
ausencia de las pruebas de la prescripción de la prótesis solicitada, por parte
del médico tratante, así como de la negativa de la entidad demandada de
autorizar su suministro. Lo anterior es inadmisible en este caso, pues además
de que las afirmaciones hechas por la parte actora están revestidas de la
presunción de veracidad amparada en el principio de buena fe, la propia entidad
demandada reconoció que el médico tratante adscrito a la EPS prescribió el
cambio de prótesis y que la entidad negó su suministro bajo la consideración de
que dicha prestación se encontraba excluida del POS. Por ello, en el presente
caso no existía la menor duda de que las afirmaciones hechas por la parte
demandante en el escrito de tutela eran veraces, a pesar de no haber aportado
las pruebas documentales que así lo acreditaran.
En consecuencia, la Sala Séptima concederá la acción de tutela y, en
virtud de lo anteriormente descrito, ordenará a la EPS suministrar la prótesis
prescrita por su médico tratante, adscrito a la entidad.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO. - REVOCAR la sentencia dictada por el Juzgado
Sesenta y Tres (63) Penal Municipal de Bogotá, el día 20 de marzo de 2007, que
negó la tutela de los derechos fundamentales del ciudadano Isidro Higuera
Garzón y, en su lugar, CONCEDER la tutela de su derecho fundamental a la
salud.
SEGUNDO.- ORDENAR a Cafesalud EPS, que dentro de las
cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, y si
aún no lo hubiere hecho, proceda a ordenar el efectivo suministro a Isidro
Higuera Garzón, de la prótesis de miembro inferior derecho formulada por su
médico tratante, con las precisas especificaciones por éste ordenadas, al igual
que la adaptación de la misma.
TERCERO.- LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, insértese
en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
CATALINA BOTERO MARINO
Magistrada (E)
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] En el auto
admisorio de la demanda, el juez de conocimiento comisionó al C.T.I. de la
Fiscalía General de la Nación por el término de tres (3) días “para que
realice estudio socioeconómico al grupo familiar del señor ISIDRO HIGUERA
GARZÓN”. Con ocasión de la comisión, la Coordinadora de la Unidad Local
Armonía Familiar de la Dirección Seccional del Cuerpo Técnico de
Investigaciones de la Fiscalía General de la Nación presentó el siguiente
informe de las diligencias realizadas: “En la CALLE 88 A No. 94D-27, reside
el señor ISIDRO HIGUERA, con su esposa ANA SILVIA RODRÍGUEZ BEJARANO, y sus 4
hijos mayores de edad, el mencionado señor es pensionado devenga $800.000, de
los cuales paga, alimentación, servicios, y de mas (sic) gastos, manifiesta
tener casa propia”.
[2] En relación con el
derecho a la salud, esta Corporación ha señalado que este es un derecho
asistencial, porque requiere para su efectividad de normas presupuestales,
procedimentales y de organización que hagan viable le eficacia del servicio
público. Ver sentencia T-544 de 2002 y T-304 de 2005, entre otras.
[3] Al respecto,
consultar sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[4] Sentencia T-859 de 2003.
[5] Ley 1122 de 2007: “Artículo 41. Función
jurisdiccional de la Superintendencia Nacional de Salud. Con el fin de
garantizar la efectiva prestación del derecho a la salud de los usuarios del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y en ejercicio del artículo 116 de
la Constitución Política, la Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y
fallar en derecho, con carácter definitivo y con las facultades propias de un
juez, en los siguientes asuntos: a) Cobertura de los procedimientos,
actividades e intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa
por parte de las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen,
ponga en riesgo o amenace la salud del usuario; b) Reconocimiento
económico de los gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de
atención de urgencias en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato
con la respectiva EPS cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para
una atención específica y
en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia
demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para
con sus usuarios; c) Conflictos que se susciten en materia de
multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud; d)
Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los
usuarios y las aseguradoras y entre estos y las prestadoras de servicios de
salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud.
Parágrafo 1°. La Superintendencia Nacional de Salud sólo podrá conocer y fallar
estos asuntos a petición de parte. No podrá conocer de ningún asunto que por
virtud de las disposiciones legales vigentes deba ser sometido al proceso de
carácter ejecutivo o acciones de carácter penal.
Parágrafo 2°. El procedimiento que utilizará la Superintendencia Nacional de Salud
en el trámite de los asuntos de que trata este artículo será el previsto en el
artículo 148 de la Ley 446 de 1998.”
[6] Cfr. Comité de Derechos Económicos sociales y
culturales, Observación General 2, Medidas internacionales de asistencia
técnica, 1990. Párrafo 6; Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
Observación General 3, La índole de las obligaciones de los Estados Partes,
1990, Párrafo 8.
[7] SU-337 de 1999.
[8] Adoptada por la
Asamblea General de la OEA el 8 de junio de 1999 e incorporada al ordenamiento
jurídico colombiano por la Ley 762 de 2002.
[9] En igual sentido, las
Normas Uniformes sobre la Igualdad de Oportunidades para las Personas con
Discapacidad ha definido el término así: “Con la palabra ‘discapacidad’ se
resume un gran número de diferentes limitaciones funcionales que se registran
en las poblaciones … La discapacidad puede revestir la forma de una deficiencia
física, intelectual o sensorial, una dolencia que requiera atención médica o
una enfermedad mental. Tales deficiencias, dolencias o enfermedades pueden ser
de carácter permanente o transitorio”.
[10] Naciones Unidas. Documento
E/1995/22, párrafo 34.
[11] En las sentencias
C-406 de 1996, C-251 de 1997, T-568 de 1999, C-010 de 2000, T-1319 de 2001,
C-671 de 2002, T-558 de 2003 y T-786 de 2003, entre otras, la Corte
Constitucional ha destacado que la jurisprudencia de las instancias
internacionales de derechos humanos constituye una pauta relevante para
interpretar el alcance de los tratados sobre derechos humanos y, por ende, de
los propios derechos constitucionales.
[12] Esta posición fue
sostenida en la sentencia T-102 de 1998, entre otras.
[13] Sobre el carácter
fundamental del derecho a la salud de los menores, se pueden consultar, entre
otras, las sentencias T-1331 de 2000, T-671 de 2001, T-593 y T-659 de 2003 y
T-956 de 2004, entre otras.
[14] Ver, entre otras,
las sentencias T-1038 de 2001, T-766 y T-977 de 2004.
[15] Sobre la protección
reforzada en salud a las personas de la tercera edad, la Corte ha proferido,
entre otras, las sentencias T-535 de 1999, T-004 de 2002, T-928 de 2003 y T-748
de 2004.
[16] Por lo anterior, la Sala Sexta de Revisión decidió
tutelar los derechos del peticionario y ordenar a la entidad demandada la
entrega de las prótesis de extremidades inferiores por él requeridas. La
argumentación realizada por la Corte en sentencia T-884 de 2001, apunta en el
mismo sentido. Por esto, la Sala Séptima concedió la protección solicitada y
ordenó el suministro de “la prótesis ‘convencional para amputación de
rodilla Mll, rodilla libre, pie tipo sach importado 27L tacón 25 mm’ al
accionante”.  También pueden consultarse las sentencias T-366 de 2003,
T-1141 de 2003, T-314 de 2005 y T-612 de 2005, entre otras.
[17] La sentencia T-428
de 2003, señaló: “En
atención a la protección constitucional a las personas con discapacidad, el
socket para la prótesis del miembro inferior izquierdo del solicitante es
necesario para volver a caminar en forma normal, resultando ser un elemento
indispensable para asegurar la calidad de vida digna a que aspira el mismo,
dada su específica condición de debilidad manifiesta (…)”.
[18] Tal línea
jurisprudencial se inició con la sentencia T-860 de 2003. Este precedente ha
sido reiterado en sentencias como T-612 de 2005, T-654 de 2005, T-185 de 2006 y
T-781 de 2006, entre otras.
[19] Sentencia T-859 de 2003. En igual
sentido, se pude consultar la sentencia T-860 de 2003.
[20] Ley 1122 de 2007,
art. 41, lit. a).
[21] El artículo 22 del
Decreto 1018 de 2007 consagra las funciones de la Superintendencia Delegada
para la Función Jurisdiccional y de Conciliación. Éstas son: “1. Conocer y
fallar en derecho en primera o única instancia, de acuerdo con la ley, a
petición de parte, con carácter definitivo y con las facultades propias de un
juez, los siguientes asuntos delegados por el Superintendente Nacional de
Salud. El recurso de apelación se hará ante el superior jerárquico de la
autoridad judicial que tuvo originalmente la competencia para tramitar el
asunto objeto de debate. // a. Cobertura de los procedimientos, actividades e
intervenciones del plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de
las entidades promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en
riesgo o amenace la salud del usuario. // b. Reconocimiento económico de los
gastos en que haya incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias
en caso de ser atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS
cuando haya sido autorizado expresamente por la EPS para una atención
específica y en caso de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o
negligencia demostrada de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las
obligaciones para con sus usuarios. // c. Conflictos que se susciten en materia
de multiafiliación dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud. //
d. Conflictos relacionados con la libre elección que se susciten entre los
usuarios y las aseguradoras y entre éstos y las prestadoras de servicios de
salud y conflictos relacionados con la movilidad dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. // 2. Conciliar, por delegación del Superintendente
Nacional de Salud, de oficio o a petición de parte, los conflictos que surjan
entre sus vigilados y/o entre éstos y los usuarios generados en problemas que
no les permitan atender sus obligaciones dentro del Sistema de Seguridad Social
en Salud, afectando el acceso efectivo de los usuarios al servicio de salud.
Los acuerdos conciliatorios tendrán efecto de cosa juzgada y el acta que la
contenga prestará mérito ejecutivo.”