T-173-12
Sentencia T-173/12
Sentencia T-173/12
TRANSPORTE EN EL SISTEMA DE SALUD Y SU NEXO CON EL
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD
De
conformidad con el principio de solidaridad contenido en el artículo 48 de la
Constitución, y desarrollado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, cuando un
usuario del Sistema de Seguridad Social en Salud es remitido a un municipio
diferente al de residencia con el fin de que le sean suministrados servicios de
salud que requiere, si su EPS no puede suministrárselos en el lugar de
residencia, porque, por ejemplo, la red de servicios contratada no cuenta con
disponibilidad suficiente, los gastos de transporte y estadía –de ser
necesarios- deben ser asumidos en principio por el paciente o por su familia.
Sin embargo, la regla anterior tiene, al menos una excepción, pues ¿qué sucede
con aquellos usuarios del Sistema de Salud que son remitidos a un municipio
diferente al de residencia para acceder a un servicio de salud, pero no tienen
-ni ellos ni sus familias- la capacidad económica para sufragar los costos que
implica, por ejemplo, el transporte? Cuando las personas están en esas
circunstancias no se les puede exigir que paguen el traslado y la estancia en un
sitio distinto al de su residencia, pues el derecho a la salud comprende
también la garantía de accesibilidad económica a los servicios ordenados, y en
no pocas ocasiones así lo ha decidido esta Corporación.
GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD-Servicio de salud en zona diferente al de residencia
por falta de recursos económicos del paciente y su familia para traslado
La Corte ha constatado que no en todos los casos los usuarios pueden
acceder a los servicios de salud que requieren en su lugar de residencia. En
algunas ocasiones, y por diversos motivos, la entidad de salud responsable se
ve obligada a remitir al usuario a una zona geográfica distinta. Ahora bien,
como todo traslado implica costos, es preciso señalar que estos deben ser
cubiertos, en principio, por el paciente y su familia. No obstante, en ciertos
eventos las personas que deben trasladarse de un sitio a otro para recibir un
servicio de salud no tienen los recursos económicos suficientes para costearlo,
y justamente, con el fin de corregir esa deficiencia, se ha sostenido que las
personas pueden invocar el derecho de accesibilidad económica, pues el acceso a
un servicio de salud que por razones ajenas al usuario, debe ser prestado en
una zona geográfica diferente a la de su residencia, no puede ser
imposibilitado, obstaculizado o dificultado por razones de tipo económico. El
contenido de la accesibilidad económica garantiza, pues, que a los usuarios que
cuentan con menores recursos, no se les impongan cargas económicas
desproporcionadas, en comparación con quienes sí pueden sufragar el costo del
servicio, y al mismo tiempo, prohíbe que las entidades de salud no hagan nada
para superar esa dificultad.
DERECHO A LA SALUD-El transporte y la estadía como medio para acceder a un servicio/CUBRIMIENTO
DE GASTOS DE TRANSPORTE PARA PACIENTE Y ACOMPAÑANTE POR EPS-Paciente debe
ser totalmente dependiente de un tercero para su desplazamiento
EXONERACION DE CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reglas jurisprudenciales
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE
SALUD-Cuando se suspendió el servicio
ya existía tratamiento de diagnóstico de posible cáncer de útero
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deberá asumir los gastos de transporte y estadía en
otra ciudad
GARANTIA DE ACCESIBILIDAD ECONOMICA EN SALUD-Orden a EPS asumir gastos de transporte y estadía en
otra ciudad
Referencia:
expedientes T-3018585,             T-3018798, T-3026165 y T-3030243
(acumulados).
Acciones de tutela presentadas por Adriana María
Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS; por Jesús Díaz Colorado contra la Nueva
EPS; por María Nelsi Pérez de Álvarez, en representación de su hijo Parmenio
Medina Pérez, contra la Nueva EPS; y por Alba Lucía Zapata de Sánchez, en
representación de su hijo Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total
EPS.
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá,
D.C., ocho (8) de marzo de dos mil doce (2012)
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Juan Carlos
Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión de los fallos proferidos en única o en segunda
instancia, por los despachos judiciales que a continuación se mencionan:[1]
1.
En única instancia, por el Juzgado
Tercero Civil Municipal de Manizales, el ocho (08) de marzo de dos mil once
(2011), dentro del proceso de tutela de Adriana María Aguirre Rentería contra
Saludcoop EPS.
2.
En primera instancia, por el
Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Puerto Boyacá, el veinticinco (25) de
enero de dos mil once (2011), y en segunda instancia, por el Juzgado Promiscuo
de Familia de Puerto Boyacá, el dos (02) de marzo de dos mil once (2011), dentro
del proceso de tutela de Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS.
3.
En única instancia, por el Juzgado
Primero Laboral del Circuito de Neiva, el primero (01) de marzo de 2011, dentro
del proceso de tutela de María Nelsi Pérez de Álvarez, en representación de su
hijo Parmenio Medina Pérez, contra la Nueva EPS.
4.
En única instancia, por el Juzgado
Segundo Promiscuo Municipal de Chinchiná, el dieciséis (16) de marzo de dos mil
once (2011), dentro del proceso de tutela de Alba Lucía Zapata de Sánchez, en
representación de su hijo Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS.
I.
ANTECEDENTES
Los peticionarios de los expedientes de la referencia,
dos actuando en causa propia, y dos actuando en representación de sus hijos,
presentaron acciones de tutela contra diferentes EPS; consideran que las
accionadas vulneraron sus derechos fundamentales a la vida, a la salud, a la
integridad personal y a la seguridad social, por negarles el acceso a servicios
médicos que requieren para tratar las diferentes enfermedades que padecen. Los
hechos de cada una de las acciones se relatan a continuación:
1.
Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS (T-3018585)
1.1.
La señora Adriana María Aguirre Rentería padece de miomas en el útero, desde
hace más de tres años; esto le causa fuertes dolores abdominales y hemorragias.
El 14 de enero de 2011, su médica tratante, la doctora Luz Viviana Castro
González, le ordenó una biopsia de endometrio y una histeroscopia
para aclarar DX o posible cáncer de útero;[2]
a la fecha, sin embargo, Saludcoop EPS no le ha autorizado los servicios ordenados.
La peticionaria, quien vive en Manizales, adujo que los servicios que requiere
deben ser practicados en la Clínica San Rafael de Pereira. En consecuencia,
solicita que se ordene a Saludcoop EPS sufragar el valor del transporte y la
estadía en Pereira, pues ella no cuenta con los recursos económicos para
hacerlo.
1.2.
Por su parte, Saludcoop EPS solicitó declarar improcedente la acción. Señaló
que la señora Adriana María cotizó hasta el 20 diciembre de 2010, como
trabajadora de la Fundación para el Desarrollo Educativo de Caldas,  fecha
desde la cual se encuentra en el sistema de salud como suspendida sin capacidad
de pago. Por lo tanto, adujo que al no existir vínculo con la EPS
accionada, ésta no se encuentra obligada a suministrarle los servicios de salud
que requiere. Finalmente, señaló que si la peticionaria no cuenta con los medios
económicos para cotizar al régimen contributivo de salud, deberá solicitar ser
incluida en la encuesta SISBEN de su municipio de residencia, para ingresar al
régimen subsidiado de Salud, y mientras se realiza dicha gestión, la Secretaria
Departamental de Salud de Caldas tiene a su cargo el suministro de los
servicios de salud que solicitó.
1.3.
En única instancia, el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, en fallo del
8 de marzo de 2011,[3]
negó la protección constitucional a la señora Luz Adriana. Consideró que le
asiste la razón a Saludcoop EPS al señalar que no tiene la obligación constitucional
o legal de suministrar a la accionante los servicios solicitados, toda vez que
la peticionaria encuentra desafiliada del Sistema de Salud, desde el 10 de
diciembre de 2010. Por consiguiente, teniendo en cuenta que la peticionaria
afirmó no contar con capacidad de pago, estimó que debía tramitar su afiliación
al régimen subsidiado de salud, para así acceder a los servicios ordenados.
2.
Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS (T-3018798)
2.1.
Al señor Jesús Díaz Colorado, quien vive en Puerto Boyacá, se le realizó una
cirugía de implante coclear, para tratar la sordera que padece desde el
nacimiento. El 5 de noviembre de 2010, su médico tratante, José Gabriel Lora
Falquez, adscrito al Hospital Universitario Clínica San Rafael, le ordenó
terapias de recuperación en la ciudad de Medellín: “(…) debe continuar
intervención en la ciudad de Medellín con la Dra. Ana María Blair con 24
sesiones de rehabilitación de implante coclear –mensual (fraccionado) 12
sesiones mensuales, sesiones individuales- grupales, de 45 minutos (diciembre –
enero) control en tres meses (febrero) en la semana del 7 al 11 de febrero de 2011.” El actor aduce no tiene
la capacidad económica para sufragar los gastos de transporte y estadía, suyos
y de un acompañante, en Medellín, y en consecuencia, solicita que se ordene a la
Nueva EPS asumir el costo del desplazamiento a esa ciudad.
2.2.
La entidad accionada solicitó declarar improcedente la acción, pues adujo haber
suministrado al señor Jesús Díaz todos los servicios de salud que ha requerido.
Manifestó que no puede cubrir los gastos de transporte y estadía del
peticionario ni los de su acompañante, pues de conformidad con el artículo 34
del Acuerdo 008 de 2009:
“(…) los
transportes en caso de no contarse con el servicio en el municipio de
residencia serán a cargo de la UPC adicional en la zonas geográficas que se
reconozca. En este caso paciente residente en Puerto Boyacá, municipio al cual
no se le reconoce UPC adicional por tanto, no tendría cubrimiento de transporte.”
Y continuó señalando que “(…) dentro del POS no se encuentra establecido dar
hospedaje o albergue a los usuarios ya que esto no hace parte de la atención integral
en salud, teniendo aun más en cuenta que el servicio no se presta en la ciudad
de residencia por lo cual se remite a la institución que cuente con el servicio
con él ánimo de garantizar el tratamiento integral.”
2.2.1. También, sostuvo que de acuerdo con el parágrafo del
artículo 2 de la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud (hoy, Ministerio de Salud y Protección Social), los gastos de desplazamiento generados en
las remisiones de los paciente a un municipio diferente al de residencia, deben
ser cubiertos de forma particular, salvo en los casos de urgencia debidamente
certificada o cuando se trate de pacientes internados que requieran atención
complementaria. Así, en el caso concreto, señaló la EPS: (i) no existe
situación de urgencia, (ii) el actor no demostró que el usuario o su familia
carecieran de recursos económicos para costear el traslado y (iii) no se
evidencia, de acuerdo a su historia clínica, que la falta de traslado ponga en
peligro su vida.
2.3.
En primera instancia, el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Puerto Boyacá,
en sentencia del 25 de enero de 2011, negó la acción considerando que la misma no
va encaminada a proteger derecho fundamental alguno. Señaló que de conformidad
con la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, y el Acuerdo 008 de
2009 de la Comisión de Regulación en Salud, a ninguno de los municipios del
departamento de Boyacá, se les reconoce una UPC adicional, lo cual implica que la
Nueva EPS no está obligada a cubrir los costos de transporte del actor a
Medellín. Además, sostuvo que no se está frente a un caso de emergencia
reconocida y que la noción de transporte y hospedaje no hace parte de la
atención integral en salud. Por tanto, concluyó, el derecho fundamental a la salud
del señor Jesús Díaz no ha sido vulnerado por la EPS accionada.[4]
2.4.
En segunda instancia, en providencia del 2 de marzo de 2011, el Juzgado
Promiscuo de Familia de Puerto Boyacá confirmó la decisión de primera instancia.
Señaló que la Nueva EPS ha suministrado al peticionario todos los servicios de
salud que ha requerido, pero que de acuerdo a la reglamentación actual, el
transporte y la estadía de los usuarios del Sistema de Salud en un municipio diferente
al de residencia, no debe estar a cargo de las EPS, y en consecuencia, declaró
que es el usuario o sus familiares, quienes deben asumir el costo de los
servicios requeridos.
3.
María Nelsi Pérez de Álvarez, actuando en representación de su hijo Parmenio
Medina Pérez, contra la Nueva EPS (T-3026165)
3.1.
El señor Parmenio Medina Pérez, quien tiene 56 años de edad,[5] quien vive en Neiva con
su madre, sufre de epilepsia focal sintomática de difícil control. El 10
de febrero de 2011, su médico tratante le ordenó practicarse los exámenes
médicos resonancia nuclear magnética,[6]
con un copago de cuarenta y cuatro mil dos cientos (44.200) pesos, y videotelemetría
electroencefálica, esta última, para ser realizada en la Fundación Shaio de
Bogotá. La madre del usuario, la señora María Nelsi Pérez de Álvarez, sostuvo que
ni ella ni su hijo cuentan con los recursos económicos para cancelar el copago
de la resonancia nuclear magnética, y sufragar el transporte y estadía en
la ciudad de Bogotá para asistir a la cita en la Fundación Shaio.
3.2.
La Nueva EPS solicitó declarar la improcedencia de la acción. Señaló: (i)  que
el copago que cancela el actor por los servicios de salud requeridos, es de dos
mil cien pesos, un valor que a su juicio no afecta significativamente sus
ingresos y, por lo tanto, puede ser cobrado; y (ii) que de conformidad con la
Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, el servicio de transporte y
estadía no se encuentran incluidos en el POS, y en ese orden de ideas, el
suministro de los mismos es improcedente.
3.3.
En única instancia, en sentencia del 1 de marzo de 2011, el Juzgado Primero
Laboral del Circuito de Neiva, negó la protección del derecho a la salud del
señor Parmenio Medina. Señaló el juzgado que la Nueva EPS ha suministrado al
usuario todos los servicios que necesita, autorizados por la ley, y que en ese
orden de ideas, aquellos que no se encuentran incluidos en el POS, como el transporte
y el alojamiento, deben ser sufragados de forma particular por el actor o su
familia. Finalmente, sostuvo que no se puede crear una excepción en el cobro de
cuotas moderadoras a los usuarios del Sistema de Salud, y por ende, éstos también
deben ser asumidos por el actor.
4.
Alba Lucía Zapata Sánchez, actuando en representación de su hijo Álvaro Sánchez
Zapata, contra Salud Total EPS (T-3030243)
4.1.
Al señor Álvaro Sánchez Zapata le fue implantado un marcapasos definitivo
el 8 de febrero del 2011. Por lo anterior, el 16 de febrero del mismo año, su
médico tratante, el cardiólogo Lorenzo López Villegas, le ordenó 36 terapias
de rehabilitación cardiovascular. La señora Alba Lucía Zapata, madre el
usuario, y quien actúa en su representación, adujo que solicitó a Salud Total EPS
autorizar las terapias; la entidad las autorizó, pero para ser practicadas en la
Clínica La Presentación de Manizales, y no en Chinchiná, lugar de residencia de
ella y su hijo. La accionante manifestó no contar con los recursos económicos
para pagar los gastos de transporte y estadía de su hijo y de un acompañante en
Manizales. Y en consecuencia, solicitó que se ordene a la entidad accionada que
el servicio de terapias de rehabilitación se haga en  Chinchiná, o de lo
contrario, que asuma los costos de transporte y estadía en Manizales.
4.2.
Por su parte, Salud Total EPS señaló que el usuario no puede acceder a las 36
terapias de recuperación en Chinchiná, porque en esa ciudad no existe una IPS
habilitada para suministrar ese servicio, y por lo mismo, las terapias deberán
realizarse en Manizales. Al respecto, manifestó que de conformidad con el Acuerdo
008 de 2009 de la Comisión de Regulación en Salud, el transporte y estadía en
una ciudad diferente a la de residencia no están incluidos en el POS, y de
acuerdo al parágrafo del artículo 2 de la Resolución No.5261 de 1994 del
Ministerio de Salud, los gastos de desplazamiento generados en las remisiones,
serán responsabilidad del paciente, salvo en los casos de urgencia debidamente
certificada o en los de pacientes internados que requieran atención
complementaria, o a menos que estén en las zonas donde se paga una UPC
diferencial mayor.  De la misma forma, la entidad señaló que el artículo 50 del
Acuerdo 008 de 2009 autoriza a las EPS a sufragar el costo del transporte,
cuando el traslado del paciente es interinstitucional, situación que no se
cumple en el caso concreto. En consecuencia, concluyó, al señor Álvaro Sánchez
Zapata se le han suministrado todos los servicios de salud que ha requerido,
pero el traslado y estadía en Manizales deben ser asumidos por él o por su
familia.
4.3.
En única instancia, en fallo del 16 de marzo de 2011, el Juzgado Segundo
Promiscuo Municipal de Chinchiná negó la protección a los derechos
fundamentales del señor Álvaro Sánchez Zapata. El juzgado reiteró la
jurisprudencia de esta Corporación sobre la procedencia de la acción de tutela
para proteger el derecho fundamental a la salud, y luego, señaló que de conformidad
con la Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud, los gastos que
genere el desplazamiento de un usuario del Sistema de Salud, por razón de remisiones
a un municipio diferente al de residencia, deben ser asumidos por él o su
familia, excepto cuando se trata de casos de urgencia certificada, o de
pacientes que requieran atención complementaria, o si se trata de zonas donde
se paga una UPC diferencial mayor, situación que no se cumple en el caso
concreto.
5.
Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión
5.1.
Mediante auto del 29 de julio del 2011, la Sala resolvió decretar pruebas para
aclarar algunos de los puntos alegados por los actores en sus escritos de
tutela. Así, con respecto al caso de la señora Adriana María Aguirre contra
Saludcoop EPS, la Sala encontró que en el expediente no había pruebas (i) de la
incapacidad económica de la peticionaria para sufragar de forma particular el
servicio solicitado; (ii) del estado actual de afiliación al Sistema de Salud;
y (iii) de que los servicios que requiere la peticionaria debían ser
suministrados en Pereira. Por su parte, en los procesos del señor Jesús Díaz
Colorado y del señor Parmenio Medina Pérez, ambos contra la Nueva EPS, y del
señor  Álvaro Sánchez Zapata, contra Salud Total EPS, la Sala solicitó conocer
la capacidad económica de los usuarios, con la finalidad de determinar si
pueden sufragar o no, el costo total o parcial de los servicios solicitados. Las
respuestas al auto de pruebas fueron las siguientes:
5.2.
Procesos de Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS (T-3018585)
y de Jesús Díaz Colorado contra la Nueva EPS (T-3018798)
No
hubo respuesta al auto de pruebas enviado por la Sala.
5.3.
María Nelsi Pérez de Álvarez, actuando en representación de su hijo Parmenio
Medina Pérez, contra la Nueva EPS (T-3026165).
5.3.1.
La señora María Nelsi Pérez remitió a la Sala una comunicación, en la cual
manifestó que es mujer madre cabeza de hogar, separada.[7] Sobre sus ingresos,
señaló lo siguiente:
“Mis ingresos provienen de una pensión de jubilación
de $630.547. De dicha cantidad me descuentan la suma de $197.085, para cumplir
algunas obligaciones, por lo que recibo neto $433.462 que los distribuyo para
los gastos de la casa, la manutención de mi hijo Parmenio Medina Pérez quien es
una persona con problemas cerebrales, para mis gastos y para ayudar en el
sostenimiento de dos nietos menores de edad huérfanos de padre.  || Informo
además que no recibo ayuda económica de ninguna persona”.[8]
5.3.2.
Finalmente, la accionante aportó al proceso una certificación firmada por el
Neurólogo Clínico Jorge A. Angarita Díaz quien señaló que el señor Parmenio
Medina Pérez sufre de epilepsia focal de difícil control, por lo cual
recibe tratamiento con carbamazepina retard (tegretol retard) 800mg cada 12h
y topiramato 400mg/día, y que la persistencia de la epilepsia le
impide desarrollar sus facultades mentales, y llevar una vida cotidiana en
condiciones normales.[9]
5.4.
Alba Lucía Zapata Sánchez, actuando en representación de su hijo Álvaro
Sánchez Zapata, contra Salud Total  EPS (T-3030243).
Sobre
la pregunta por su capacidad económica, la señora Alba Lucía Zapata dijo a la
Sala:
“(…) me permito manifestarles que mis ingresos son
derivados de la ayuda de mi esposo José Manuel Sánchez Ramírez quien es
pensionado con el salario mínimo del ISS y cuando mi hijo Álvaro Sánchez Zapata
labora, este me colabora con el 50% de lo que devenga, con lo cual cancelo el
canon de arrendamiento de la casa que ocupamos mi conyugue mis dos hijos Álvaro
y José Manuel Sánchez Zapata”.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Competencia
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional es competente para revisar los
fallos de tutela proferidos dentro del trámite de referencia, con fundamento en
lo dispuesto por los artículos 86, inciso 3°, y 241, numeral 9°, de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 33, 34, 35 y 36 del
Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del caso y problema jurídico
2.1.
En los casos que ocupan a la Sala en esta oportunidad, distintos usuarios del
Sistema de Seguridad Social en Salud a quienes sus médicos tratantes les
ordenaron la práctica de diferentes exámenes médicos o terapias de recuperación
o rehabilitación, requieren servicios que deben ser suministrados en lugares
diferentes a su lugar de residencia, porque en los municipios donde viven, las
EPS responsable no cuenta con una red de servicios para autorizarlos. Solicitan
que dichas entidades asuman los costos del transporte y estadía a la ciudad
correspondiente, donde ha de ser prestado el servicio de salud.
2.2.
Así las cosas, la Sala deberá resolver la tensión entre la posición de los
usuarios, quienes aducen no tener los recursos económicos para sufragar el
transporte y estadía en un municipio diferente al de su residencia, para acceder
a los servicio de salud ordenados por sus médicos tratantes, y por otro lado,
la posición de las entidades accionadas, las cuales sostienen no tener el deber
de asumir tales costos, de conformidad con la regulación vigente, contenida en la
Resolución No.5261 de 1994 del Ministerio de Salud (hoy, Ministerio de Salud y
de la Protección Social), y el Acuerdo 008 de 2009 expedido por la Comisión de
Regulación en Salud. Para ello, la Sala señalará el marco constitucional y
legal que regula la prestación del servicio de transporte en relación al
goce efectivo del derecho a la salud, y la jurisprudencia constitucional en lo relativo
al transporte y estadía como medios para acceder a los servicios de salud requeridos
por los usuarios del Sistema de Salud. También, reiterará la regla
jurisprudencial sobre las condiciones que se deben dar en un caso concreto, para
que se autorice a un usuario el transporte y estadía de un acompañante. Y por
otra parte, se referirá al tema de la exoneración de pagos moderadores –copagos
o cutas moderadoras.- Finalmente, se resolverán los casos objeto de estudio.
3.
El transporte y la estadía en un municipio diferente al de residencia, como medios
para acceder a los servicios de salud que requieren los usuarios del Sistema de
Seguridad Social en Salud
3.1.
De conformidad con el principio de solidaridad contenido en el artículo
48 de la Constitución, y desarrollado en el artículo 2 de la Ley 100 de 1993, cuando
un usuario del Sistema de Seguridad Social en Salud es remitido a un municipio
diferente al de residencia con el fin de que le sean suministrados servicios de
salud que requiere, si su EPS no puede suministrárselos en el lugar de
residencia, porque, por ejemplo, la red de servicios contratada no cuenta con disponibilidad
suficiente, los gastos de transporte y estadía –de ser necesarios- deben
ser asumidos en principio por el paciente o por su familia.
3.2.
Sin embargo, la regla anterior tiene, al menos una excepción, pues ¿qué sucede
con aquellos usuarios del Sistema de Salud que son remitidos a un municipio
diferente al de residencia para acceder a un servicio de salud, pero no tienen -ni
ellos ni sus familias- la capacidad económica para sufragar los costos que
implica, por ejemplo, el transporte? Cuando las personas están en esas
circunstancias, como se verá más adelante, no se les puede exigir que paguen el
traslado y la estancia en un sitio distinto al de su residencia, pues el
derecho a la salud comprende también la garantía de accesibilidad económica a
los servicios ordenados, y en no pocas ocasiones así lo ha decidido esta
Corporación. Entonces, ¿cuál es el fundamento constitucional de la garantía de
la accesibilidad económica? Esta Corte ha hecho referencia a las
siguientes fuentes para fundamentarlo.
3.2.1. De conformidad con la Observación General No.14
del Comité
de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de la Organización de las
Naciones Unidas, son elementos esenciales e interrelacionados del derecho a la salud
la accesibilidad, disponibilidad, aceptabilidad y calidad. En
particular, y para el caso que nos ocupa, la accesibilidad supone que “(…)
los
establecimientos, bienes y servicios de salud deben ser accesibles a todos, sin
discriminación alguna, dentro de la jurisdicción del Estado Parte.” Ahora bien, la accesibilidad así entendida presenta
cuatro dimensiones, dentro de las cuales hay una denominada accesibilidad
económica, que ha sido definida así:
“(..) Accesibilidad económica (asequibilidad):
los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán estar al alcance de
todos. Los pagos por servicios de atención de la salud y servicios relacionados
con los factores determinantes básicos de la salud deberán basarse en el
principio de la equidad, a fin de asegurar que esos servicios, sean públicos o
privados, estén al alcance de todos, incluidos los grupos socialmente
desfavorecidos. La equidad exige que sobre los hogares más pobres no recaiga
una carga desproporcionada, en lo que se refiere a los gastos de salud, en
comparación con los hogares más ricos.”
3.2.1.1.
Pues
bien, esta Corporación integró al desarrollo constitucional del derecho
fundamental a la salud, el elemento de accesibilidad económica, y por
tratarse de un criterios normativos sobre las condiciones mínimas en que los
usuarios deben acceder al Sistema de Salud, la Corte lo ha aplicado –así como
los demás criterios del mismo género- en diferentes facetas del derecho a la
salud susceptibles de ser protegidas por vía de tutela.[10] Frente a lo
tocante a esta acción de tutela, lo anterior ha significado que cuando un
usuario requiere un servicio de salud en un municipio diferente al de
residencia, el cual supone gastos de transporte que no pueden ser cubiertos por
la persona, se está dentro del ámbito del derecho a la accesibilidad económica.
Y cabe preguntarse aquí, ¿cuáles son las implicaciones de esa faceta del
derecho a la salud en un evento como el descrito?
3.2.1.2.
La
Corte ha constatado que no en todos los casos los usuarios pueden acceder a los
servicios de salud que requieren en su lugar de residencia. En algunas
ocasiones, y por diversos motivos, la entidad de salud responsable se ve
obligada a remitir al usuario a una zona geográfica distinta. Ahora bien, como
todo traslado implica costos, es preciso señalar que estos deben ser cubiertos,
en principio, por el paciente y su familia. No obstante, en ciertos eventos las
personas que deben trasladarse de un sitio a otro para recibir un servicio de
salud no tienen los recursos económicos suficientes para costearlo, y
justamente, con el fin de corregir esa deficiencia, se ha sostenido que las
personas pueden invocar el derecho de accesibilidad económica, pues el
acceso a un servicio de salud que por razones ajenas al usuario, debe ser
prestado en una zona geográfica diferente a la de su residencia, no puede ser imposibilitado,
obstaculizado o dificultado por razones de tipo económico. El contenido de la accesibilidad
económica garantiza, pues, que a los usuarios que cuentan con menores
recursos, no se les impongan cargas económicas desproporcionadas, en
comparación con quienes sí pueden sufragar el costo del servicio, y al mismo
tiempo, prohíbe que las entidades de salud no hagan nada para superar esa
dificultad.
3.2.2. Por lo demás, hay
toda una regulación infraconstitucional que ha partido de la base de que el
transporte es un medio para acceder a los servicios de salud que una
persona requiere, y que la falta de capacidad económica no puede ser obstáculo
para el acceso. La normatividad sobre la materia se indica a continuación:
3.2.2.1. Para empezar, el
parágrafo del artículo 2 de la Resolución No. 5261 de 1994[11] del Ministerio de Salud señala,
sobre la disponibilidad de los servicios de salud, que cuando la entidad
responsable no cuente con algún servicio requerido en el municipio de residencia,
el usuario podrá ser remitido al
municipio más cercano que sí cuente con el servicio. Y en la parte final hace esta
aclaración:
“(…) los gastos de desplazamiento generados en las
remisiones serán de responsabilidad del paciente, salvo en los casos de
urgencia debidamente certificada o en los pacientes internados que requieran
atención complementaria. Se exceptúan de esta norma las zonas donde se paga una
U.P.C. diferencial mayor, en donde todos los gastos de transporte estarán a
cargo de la E.P.S.”
3.2.2.2. Por su parte, el artículo 42 del Título II, –Cobertura
del Plan Obligatorio de Salud- del Acuerdo 029 de 2011, que sustituyó el
Acuerdo 028 de 2011, proferido por la Comisión de Regulación en Salud,[12] se ocupa de
señalar que el plan obligatorio de salud incluye el transporte en ambulancia
para el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del
territorio nacional de los usuarios que requieran un servicio no disponible en
la institución remisora. El transporte se debe hacerse el medio disponible, y
con base en (i) el estado de salud del paciente, (ii) el concepto del médico
tratante y (iii) el lugar de remisión. En principio, la reglamentación consagra
que el transporte debe hacerse en ambulancia, pero al mismo tiempo señala que
los servicios deben prestarse en el medio disponible, con lo cual se
concluye que no es la ambulancia el único medio.
El
artículo 43 del acuerdo mencionado,[13]
se ocupa del transporte del paciente ambulatorio, y dispone que el servicio
debe ser cubierto con cargo a la prima adicional de las unidades de pago por
captación respectivas, en las zonas geográficas en las que se reconozca por
dispersión.
3.2.2.3.
De la anterior regulación se puede concluir que si un usuario del Sistema de
Salud es remitido a un municipio diferente al de residencia para acceder a un
servicio, y al municipio de remisión se le reconoce una UPC diferencial mayor,
el servicio de transporte está incluido en el POS y deberá ser cubierto por la
EPS. Ahora bien, ¿significa esto que las instituciones de salud de los
municipios a los cuales no se les reconocen una UPC diferencial mayor, no están
a cargo del transporte de los pacientes? Es decir, cuando el municipio remisor
no cuenta con una UPC diferencial mayor, ¿debe entenderse que el servicio de
transporte ha de ser cubierto por el usuario o su familia? Esto es cierto, salvo
para las dos excepciones contempladas en la Resolución No.5261 de 1994, a saber: (i) la urgencia debidamente certificada o (ii) los pacientes internados
que requieran atención complementaria. Pero además, como se explicará a
continuación, la excepción por accesibilidad económica.
3.2.2.4.
La Sala debe advertir que los cambios en la regulación que afecten alguna
faceta del derecho a la salud, son competencia de administración y el
regulador. Si, por ejemplo, se garantiza el acceso a servicios médicos de las
personas del régimen subsidiado, de la misma forma que a las personas del
régimen contributivo, o si hay diferencias, es una decisión que le corresponde
tomar dentro de los parámetros del orden constitucional vigente. Pero, lo
anterior implica, también, que  sea cual sea el regulador, no puede establecer
obstáculos irrazonables o desproporcionados en el acceso a los servicios, ni
puede establecer tratos discriminatorios o inequitativos, entre otras reglas y
principios a observar. En tal medida, el juez de tutela no puede dejar de
asegurar el goce efectivo del derecho a la salud, justificándose en cambios de
regulación.[14]
3.2.3.
Como ya se mencionó, el derecho a la salud comprende accesibilidad económica:
esto implica que los usuarios del Sistema de Salud tienen derecho a que el
Estado y la sociedad, de forma solidaria, subsidien a las personas con menos
recursos económicos, y  bajo ese contexto, las entidades de salud deben
facilitarles superar las barreras de tipo económico que soportan para acceder a
los servicios de salud que requieran. Por ello, cuando una persona es remitida
a una zona geográfica diferente a la de su residencia, para acceder a un
servicio requerido, pero no cuenta con los medios económicos para su
desplazamiento,  la EPS debe hacerse cargo de tales costos.
3.2.3.1.
En la sentencia T-760 de 2008[15]
esta Corporación sostuvo que toda persona tiene derecho a acceder a los
servicios de salud que requiera, lo cual implica –según esta Corte- que tiene
derecho también a los medios de transporte y gastos de estadía precisos para
poder recibir la atención requerida. Y en relación con esto, sostuvo que la obligación
se traslada a las EPS en los eventos concretos donde se acredite que (i) ni el
paciente ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes
para pagar el valor del traslado y (ii) que de no efectuarse la remisión se
pone en riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud
del usuario. Por lo tanto, expresó lo siguiente:
“(…) toda persona tiene derecho a que se remuevan las
barreras y obstáculos que impidan a una persona acceder a los servicios de
salud que requiere con necesidad, cuando éstas implican el desplazamiento a un
lugar distinto al de residencia, debido a que en su territorio no existen
instituciones en capacidad de prestarlo, y la persona no puede asumir los
costos de dicho traslado.”
En
este mismo aparte, la Corte caracterizó el derecho del usuario a que se brinden
los medios de transporte y estadía a un acompañante. Así, para que una
institución de salud autorice a un usuario el transporte y estadía de un
acompañante, se deben cumplir en el caso concreto los siguientes requisitos:
(i) que el paciente sea dependiente de un tercero para su desplazamiento, (ii) requiera
atención permanente para garantizar su integridad física y el ejercicio
adecuado de sus labores cotidianas y (iii) ni él ni su núcleo familiar cuenten
con los recursos suficientes para financiar el traslado.
3.2.3.2.
La regla anterior ha sido reiterada en múltiples pronunciamientos. Es decir,
esta Corporación ha protegido a aquellos usuarios que no cuentan con los
recursos económicos para sufragar el transporte o estadía en un municipio diferente
al de residencia y, sin embargo, necesitan trasladarse hacia ese sitio para
recibir los servicios de salud que requieren. Antes de la entrada en vigencia
del Acuerdo 029 de 2011, el Acuerdo 008 de 2009 disponía sobre el tema en
cuestión, y sobre ese Acuerdo se apoyaron diferentes Salas de para amparar el
transporte como medio que permite viabilizar el derecho constitucional a
acceder a un servicio de salud. Por ejemplo, en la sentencia T-149 de 2011[16] la Corte
estudió el caso de dos personas que fueron remitidas por sus médicos tratantes
a un municipio diferente al de residencia para que se les practicaran terapias
de recuperación. En esta oportunidad, la Sala Cuarta de Revisión sostuvo:
“[…] queda establecido que es obligación de todas las
E.P.S. suministrar el costo del servicio de transporte, cuando ellas mismas
autorizan la práctica de un determinado procedimiento médico en un lugar
distinto al de la residencia del paciente, por tratarse de una prestación que
se encuentra comprendida en los contenidos del POS. Esto dentro de la finalidad
constitucional de que se remuevan las barreras y obstáculos que les impiden a
los afiliados acceder oportuna y eficazmente a los servicios de salud que
requieren con necesidad”.
3.3.
Visto esto, la Sala pasa a reiterará la jurisprudencia constitucional sobre los
casos en que un usuario el Sistema de Salud puede ser exonerado de un pago
moderador.
4.
Casos en que los usuarios del Sistema de Salud pueden ser exonerados de los pagos moderadores. Reiteración de jurisprudencia.
4.1.
De acuerdo con la sentencia T-760 de 2008, una
entidad encargada de garantizar la prestación de los servicios de salud, irrespeta el derecho de un usuario a acceder a
dichos servicio, si le exige como condición previa un pago moderador, y la
persona no tiene la capacidad económica para asumirlo. La tendencia jurisprudencial de esta Corte ha sido la de
afirmar que toda persona tiene derecho a acceder a un servicio de salud que requiere
o requiere con necesidad; la necesidad se refiere que el usuario no tiene
los medios económicos para cubrir algún pago a que está legalmente obligado por
la prestación del servicio. Por ejemplo, a un pago moderador, es decir,
a un copago, o a una cuota moderadora.
4.2. Si bien el legislador esta­bleció en el artículo 187 de la
Ley 100 de 1993 que las personas afiliadas y beneficiarias del Sistema de Salud
están sujetas a pagos moderadores enten­didos como pagos compartidos,
cuotas moderadoras y deducibles,’ también advierte que en el caso de los
afiliados cotizantes, los pagos moderadores sólo pueden ser aplicados
con un exclusivo objetivo, a saber, racionalizar el uso de servicios
del sistema; mientras que en el caso de los beneficiarios, tales pagos
también se aplicarán con el objetivo de complementar la financiación del
plan obligatorio de salud POS.[17]
4.3. Ahora bien, de conformidad con el Artículo 5 del Acuerdo 260 de 2004 de la
Comisión de Regulación en Salud, existen principios que se deben tener en
cuenta al momento de aplicar un copago o una cuota moderadora: el de equidad;
información al usuario; aplicación general; no simultaneidad.[18]
4.3.1. De los principios señalados, el principio de equidad
reitera la voluntad expresa y manifiesta del legislador, manifestada en el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, ya señalado, de acuerdo con la cual en
ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para
los más pobres. Y para la Corte,
el no tener capacidad económica no puede convertirse en un obstáculo para
obtener el servicio, pues toda persona tiene el derecho a acceder al Sistema
sin ningún tipo de discriminación.[19]
4.4. Para saber si una persona cuenta con la capacidad económica
o no, para acceder a un servicio de salud que requiere, que incluye, también, sufragar
los pagos moderadores, la jurisprudencia constitucional ha trazado unas reglas
probatorias. Ha sostenido, por ejemplo, que la EPS siempre cuenta con información
acerca de la condición económica de la persona, lo que le permite inferir si
puede o no cubrir el costo de tales servicios; por eso, uno de los deberes de estas
entidades consiste en valorar si, con la información disponible o con la que le
solicite al interesado, puede establecerse que éste carece de los medios para
soportar la carga económica.
4.4.1.
Además, el juez de tutela debe presumir la buena fe de toda persona, y en
consecuencia, debe suponer la veracidad de los reclamos que exponen los
ciudadanos respecto a su situación económica. Y si eso no es suficiente, hay
situaciones concretas que también deben ser valoradas, como (i) el desempleo, (ii)
el tipo de afiliación al Sistema de Salud, (ii) ser un sujeto de especial
protección constitucional como los niños y las niñas, las personas de la
tercera edad, o los discapacitados, (iii) tener ingresos mensuales menores al
salario mínimo, entre otros. Obviamente, tales circunstancias pueden ser
desvirtuadas por la entidad accionada, como ya se mencionó.
4.5.
Después de aclarar lo pertinente a los pagos moderadores, la Sala pasa a
resolver los casos concretos.
5.
Saludcoop EPS vulneró el derecho fundamental a la salud de la señora Adriana
María Aguirre Rentería, por no autorizarle los servicios biopsia de
endometrio e histeroscopia para aclarar diagnóstico de posible cáncer de
útero, para ser practicados en la ciudad de Pereira
5.1.
La señora Adriana María Aguirre Rentería sufre de miomas en el útero, los cuales
le causan fuertes dolores abdominales y hemorragias. El 14 de enero de 2011 su médica
tratante Luz Vivian Castro le ordenó una biopsia de endometrio e histeroscopia
para aclarar diagnóstico de posible cáncer de útero. Saludcoop EPS señaló
que no podía autorizar los servicios ordenados porque la peticionaria se
encuentra desafiliada de la entidad desde el 10 de diciembre de 2010, en tanto
su empleador, la Fundación para el Desarrollo Educativo de Caldas, no continuó efectuando
las cotizaciones a salud.
5.2.
De acuerdo con los hechos narrados en la parte inicial de esta providencia, la
Sala encuentra probado (i) que el 14 de enero de 2011, la accionante fue
remitida a la Clínica San Rafael de Pereira, para que se le practicara una biopsia
de endometrio e histeroscopia para aclarar posible diagnóstico de
cáncer de útero;[20]
(ii) la entidad le negó el servicio porque, según dijo, su empleador no cotizó
a salud desde el 20 de diciembre de 2010, pero de acuerdo con la certificación
de suspensión de la afiliación a salud, la señora Adriana María Aguirre se
encuentra suspendida desde el 20 de febrero de 2011, es decir, un mes después de
que el servicio requerido fuera ordenado;[21]
y (iii) la accionante afirmó no tener los medios económicos para sufragar el
transporte hasta Pereira.
5.3.
Así las cosas, en el presente caso es necesario que antes de resolver lo referente
al transporte, la Sala se pronuncie sobre el problema relacionado con la
afiliación de la actora al Sistema de Seguridad Social en Salud. En concreto, la
Sala entiende que para mantener el equilibrio financiero del Sistema, las
personas afiliadas al régimen contributivo de salud deben pagar mensualmente
los aportes, ya sea a través de su empleador o de forma independiente. Sin
embargo, lo anterior no quiere decir que de forma automática un usuario que
venía cotizando al Sistema a través de su empleador, y que debido a que su
relación laboral cesó, dejó de cotizar por unos periodos, pierda el derecho a
acceder a los servicios de salud que requiera. Eso no es así, al menos, en los
casos en los cuales la persona sea titular del derecho a la continuidad en
la prestación de servicios de salud, lo que ocurre cuando la persona ha
iniciado incluso, los exámenes de diagnóstico. Sobre el punto, la
Sala reitera que una de las facetas del derecho a la salud consiste en que los
usuarios gocen de continuidad en la prestación de los servicios de salud que
requieran, lo cual implica que los mismos no sean interrumpidos de forma
injustificada. Y en consecuencia una EPS desconoce el derecho a la salud de
un usuario cuando suspende un servicio médico que se requiere, sin que medien
razones médicas o científicas para ello, y sin que el mismo sea asumido por
otro prestador.[22]
5.4.
En el caso concreto, se constata que la orden de servicios médicos fue impartida
después de que la peticionaria dejara de cotizar, como consecuencia de su
desvinculación laboral. No obstante, advierte que la prescripción médica se efectuó
antes de que a la accionante se le hubiera suspendido la afiliación, ya que de
acuerdo con las pruebas esta última se hizo efectiva a partir del 20 de febrero
de 2011.[23]
Además, la Sala se percata de que la orden estaba encaminada a “aclarar
diagnóstico de posible cáncer de útero”. En ese contexto, la Corte concluye
que al momento de decretar la suspensión de la afiliación, ya estaba en curso
un tratamiento de diagnóstico. Así, una persona en las circunstancias de la
peticionaria tenía derecho a la continuidad en la prestación de los servicios
de salud, al menos hasta que el servicio no fuera asumido por otro prestador.
5.5.
En consecuencia, la Sala tutelará el derecho a la salud de la señora Adriana
María Aguirre Rentería, y le ordenará a la EPS accionada que debe darle
continuidad a la prestación de los servicios que requiere, para el tratamiento
de los miomas. Ahora bien, como constata que la accionante no se encuentra
afiliada al sistema de salud a través del régimen contributivo, porque la EPS
accionada suspendió tal afiliación, y que tampoco tiene noticia de que la misma
haga parte del régimen subsidiado, con el fin legítimo de que en futuras
ocasiones la salud de la peticionaria no se ponga en riesgo por falta de
vinculación al sistema la Sala enviará copia íntegra del presente fallo a la
Defensoría del Pueblo de Caldas, para que se ponga en contacto con la actora, y
la acompañe en su proceso de afiliación al Sistema de Salud, bien sea a través
del régimen subsidiado de salud, encuesta SISBEN del municipio, si hay lugar a
ello, o a través del régimen contributivo.[24]
5.6.
Ahora bien, la otra pregunta es si la accionante tiene derecho a que la EPS le
brinde el transporte y estadía en Pereira, y si además, le asiste el derecho a
que cubra los gastos que ello implica. La Sala piensa que sí. En efecto, la
actora requiere el servicio de salud, y eso no se ha puesto en duda en el
proceso, ni la Corte encuentra elementos para concluir lo contrario. Pues bien,
ese servicio sólo se le podía suministrar en Pereira, por orden de su médico
tratante, razón por la cual, en principio, parecería que es a la peticionaria a
quien le correspondía cubrir los gastos de transporte hacia el municipio donde
debía practicársele el tratamiento, y los de su estadía allí. No obstante,
también se tiene como probado de acuerdo con las normas que gobiernan la acción
de tutela que la tutelante no cuenta con suficientes recursos para costear su traslado
y estadía en la ciudad de Pereira, dada la difícil situación económica que
atraviesa, afirmación que no fue desvirtuada por la accionada, y por lo tanto,
se tendrá como cierta de conformidad con lo establecido en el artículo 20 del
Decreto 2591 de 1991. Y en un caso con esas características, su derecho
fundamental a la salud le garantizaba a su vez, el derecho a que la EPS le
proporcionara los medios correspondientes para superar esa dificultad. En
consecuencia, esta Sala de Revisión le ordenará a la Saludcoop EPS que le
autorice el servicio de transporte para que acceda al servicio de biopsia
endometrio e histeroscopia para aclarar diagnostico de posible cáncer de
útero en las condiciones dispuestas por su médico tratante, y también, le
autorice la estadía, de ser ésta necesaria.
6.
La Nueva EPS vulneró el derecho fundamental a la salud del señor Jesús Díaz
Colorado, por no asumir los costos del transporte desde Puerto Boyacá hacia
Medellín, y la estadía en esta última ciudad, para que el usuario pudiera
asistir a las terapias de rehabilitación de implante coclear, ordenadas
por su médico tratante.
6.1.
El señor Jesús Díaz Colorado requiere terapia de rehabilitación de implante
coclear en Medellín, de acuerdo a lo ordenado por su médico tratante. La
Nueva EPS le negó los servicios de transporte por cuanto Puerto Boyacá no es un
municipio al que se le reconozca una UPC adicional mayor, y por lo tanto, el
transporte y la estadía debían, a juicio de la entidad, ser sufragados por él o
por su familia. El peticionario afirmó no contar con los recursos económicos
para costear tales servicios.
6.2.
En el proceso, la Sala encuentra probados los siguientes hechos: (i) que  existe
orden del médico tratante, doctor José Gabriel Lora Falquez, para que al actor
le sean suministradas las terapias de rehabilitación de implante coclear
en la ciudad de Medellín, y practicadas por la doctora Ana María Blair;[25] (ii) el peticionario
afirmó no tener los recursos económicos para sufragar su traslado a la ciudad a
Medellín, ni la estadía para asistir a las terapias de rehabilitación. Sobre
esta afirmación, la entidad accionada no desvirtuó dicha afirmación, y en
virtud de lo establecido en el  artículo 20 del Decreto 2591 de 1991, se presumirán
como ciertos los hechos alegado por el peticionario; y (iii) finalmente, el tutelante
afirma que requiere el suministro de transporte y estadía para un acompañante,
y aunque no hay pruebas de que dependa de otra persona para desplazarse, lo
cierto es que en la orden médica para el servicio requerido se lee que el actor
es una persona con habla poco inteligible, lo que hace necesario que
deba ser asistido por otra persona para comunicarse.
6.3.
La Sala considera entonces que la Nueva EPS le violó al peticionario su derecho
fundamental a la salud. En efecto, el demandante requiere el servicio de salud,
y eso no se ha puesto en duda en el proceso, ni la Corte encuentra elementos
para concluir lo contrario. Pues bien, ese servicio sólo se le podía
suministrar en Medellín, por orden de su médico tratante, razón por la cual en
principio parecería que es al peticionario a quien le correspondía cubrir los
gastos de transporte hacia el municipio donde debía practicársele el
tratamiento, y los de su estadía allí. No obstante, también se tiene como
probado que el actor no cuenta con suficientes recursos para costear el
traslado hacia, y la estadía en, la ciudad de Medellín, de modo que al
interponer el amparo experimentaba una dificultad para acceder a los servicios
que requería. Y en un caso con esas características, su derecho fundamental a
la salud le garantizaba a su vez el derecho a que la EPS le proporcionara los
medios correspondientes para superar esa dificultad. En consecuencia, esta Sala
de Revisión le ordenará a la Nueva EPS que le autorice el servicio de rehabilitación
de implante coclear en Medellín, en las condiciones fijadas por su médico
tratante, con un acompañante, y que le proporcione los medios de transporte
necesarios y suficientes para acceder a ese servicio, de un modo que se ajuste
a su derecho a la accesibilidad económica.
6.4.
Por lo demás, la Sala revocará los fallos de ambas instancias del Juzgado
Segundo Promiscuo Municipal de Puerto Boyacá y del Juzgado Promiscuo de Familia
de Puerto Boyacá que negaron la protección de los derechos fundamentales del
señor Jesús Díaz Colorado en su proceso de tutela contra la Nueva EPS.
7.
La Nueva EPS vulneró el derecho fundamental a la salud del señor Parmenio
Medina Pérez, por no asumir los costos del transporte y estadía  del usuario en
Bogotá para que le fuera practicado el servicio ordenado por su médico tratante
en la Fundación Shaio
7.1.
En el caso del señor Parmenio Medina, la Sala encuentra probado lo siguiente: (i)
en primer término, que el neurólogo clínico –Doctor Jorge Angarita Díaz,
adscrito a la Clínica Medilaser de Neiva-  le ordenó al usuario los servicios de
resonancia nuclear magnética y videotelemetría electroencefálica;
que el primer servicio tiene un pago moderador de 44.200 pesos,[26] y el segundo debe ser
practicado en la Fundación Shaio de Bogotá;[27]
(ii) la madre del Parmenio Medina Pérez, la señora María Nelsi Pérez, quien
actúa en representación del primero, adujo que no viven en Bogotá y que ni él
ni su familia tienen los recursos económicos para cubrir el pago moderador del
servicio resonancia nuclear magnética, ni el transporte y la
estadía para acudir a la Fundación Shaio de Bogotá. Señaló además que es madre
cabeza de hogar, que sus ingresos son de 630.547 pesos, los cuales provienen de
su pensión de jubilación, y que con ese dinero sostiene a su hijo, y ayuda con
el sostenimiento de dos nietos;[28]
y (iii) el médico tratante Jorge Angarita Díaz certificó que el señor Parmenio
Medina Pérez, debido a la epilepsia focal que padece, no tiene desarrolladas
adecuadamente sus facultades mentales y experimenta un impedimento para
realizar sus tareas diarias y llevar una vida cotidiana en condiciones
autónomas y regulares.[29]
7.2.
Así las cosas, la Sala concluye que la Nueva EPS le violó al señor Parmenio
Medina Pérez su derecho fundamental a la salud. En efecto, el demandante
requiere el servicio de salud, y eso no se ha puesto en duda en el proceso.
Pues bien, ese servicio sólo se le podía suministrar en Bogotá, por orden de su
médico tratante, razón por la cual en principio parecería que es al
peticionario o en subsidio a su familia a quienes les correspondía cubrir los
gastos de transporte hacia el municipio donde debía practicársele el
tratamiento, y los de su estadía allí. No obstante, también se tiene como
probado que ni el actor ni su grupo familiar cuentan con suficientes recursos
para costear el traslado, y la estadía en la ciudad de Bogotá, de modo que al
interponer el amparo experimentaba una dificultad para acceder a los servicios
que requería. Con todo, la Nueva EPS no cumplió con la obligación derivada del
derecho fundamental a la salud. En consecuencia, esta Sala de Revisión le
ordenará a la Nueva EPS disponer los medios de transporte y la estadía del
señor Parmedio Medina Pérez en la ciudad de Bogotá, para acceder al servicio videotelemetría
electroencefalica en la Fundación Shaio. Igualmente, teniendo en cuenta su
falta de autonomía, le ordenará que autorice lo mismo para un acompañante.
7.3.
Por último, y en consideración a los recursos económicos limitados con que
cuenta la madre del actor para atenderlo a él y a su familia, la Nueva EPS
deberá exonerarlos del copago para practicarse el examen médico resonancia
nuclear magnética, pues se reitera que los usuarios del sistema de salud
tienen derecho a acceder a los servicios de salud que requieran, sin barreas de
tipo económico. Para el traslado del paciente, la Sala ordenara a la Nueva EPS
que dos especialistas en la enfermedad que padece el actor determinen cuál es
el medio de transporte adecuado para acudir al examen médico en la Fundación
Shaio de Bogotá, recomendación que deberá realizarse dentro de los cinco (5)
días siguientes a la notificación de esta sentencia.
8.
Salud Total EPS vulneró el derecho fundamental a la salud del señor Álvaro Sánchez
Zapata, por no sufragar el costo del transporte y estadía en la ciudad de
Manizales, para que el actor accediera a los servicios requeridos con
necesidad, en la Clínica La Presentación de Manizales
8.1.
En el caso concreto, la Sala encuentra probados los siguientes hechos: (i) que
al señor Álvaro Sánchez Zapata, quien vive en Chichiná, le fue implantado un
marcapasos definitivo el 8 de febrero del 2011 y luego el cardiólogo Lorenzo López
Villegas, le ordenó 36 terapias de rehabilitación cardiovascular que
debían ser practicadas en la Clínica La Presentación de Manizales;[30] (ii) además,
advierte que la madre del actor, señora Alba Lucía Zapata de Sánchez, le
manifestó a esta Sala que ella y su familia, compuesta por su cónyuge el señor
José Manuel Sánchez Ramírez, y sus hijos Álvaro y José Manuel Sánchez Zapata,
tienen como único ingreso el salario mínimo que percibe su cónyuge y las rentas
ocasionales de su hijo Álvaro, quien cuando puede trabajar le entrega a su
familia el 50% de lo que devenga;[31]
(iii)  la señora madre del actor también solicitó ordenar a la EPS accionada
cubrir los costos de transporte y estadía de un acompañante, pero no hay
pruebas de que su hijo dependa de otra persona para movilizarse con autonomía;
y (iv) en el expediente no se hace referencia a cuál es el medio de transporte
adecuado para que el peticionario asista a sus consultas médicas.
8.2.
En vista de estos hechos, la Sala concluye que Saludtotal EPS vulneró el
derecho fundamental a la salud del señor Álvaro Sánchez Zapata. En efecto, el
demandante requiere el servicio de salud, y la Corte encuentra elementos para presumir
lo contrario. Pues bien, ese servicio sólo se le podía suministrar en Manizales,
por orden de su médico tratante, razón por la cual en principio parecería que
es al peticionario o en subsidio a su familia a quienes les correspondía cubrir
los gastos de transporte hacia el municipio donde debía practicársele el
tratamiento, y los de su estadía allí. No obstante, también se tiene como
probado de acuerdo con las normas que gobiernan la acción de tutela, que ni el
actor ni su grupo familiar cuentan con suficientes recursos para costear el
traslado, y la estadía en la ciudad de Manizales, de modo que al interponer el
amparo experimentaba una dificultad para acceder a los servicios que requería.
Y la difícil situación económica que adujo atravesar la parte accionante, no
fue desvirtuada por la entidad demandada, por lo tanto se tendrá como cierta en
los términos del artículo 20 del Decreto 2591 de 1991.  En ese orden  esta Sala
le ordenará a la EPS Saludtotal disponer los medios de transporte y la estadía
del señor Álvaro Sánchez Zapata y de un acompañante a Manizales, para acceder
al servicio de rehabilitación cardiovascular ordenada por su médico
tratante.
III.
DECISIÓN
En
merito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.-
LEVANTAR la suspensión de términos ordenada en el auto del 29 de
julio de 2011.
Segundo.- REVOCAR el fallo de única instancia proferido
por el Juzgado Tercero Civil Municipal de Manizales, el ocho (08) de marzo de
dos mil once (2011), que negó la protección invocada dentro el proceso de
tutela de Adriana María Aguirre Rentería contra Saludcoop EPS. Y en su lugar, TUTELAR
su derecho fundamental a la salud.
Tercero.-
ORDENAR a Saludcoop EPS que le dé
continuidad a la prestación de los servicios de salud que requiere la señora Adriana
María Aguirre Rentería, para el tratamiento de los miomas, en cumplimiento de
la orden dictada por su médico tratante. En ese sentido, en el término de cinco
(05) días contados a partir de la notificación de esta providencia, deberá autorizarle
los exámenes médicos biopsia de endometrio e histeroscopia en la
Clínica San Rafael de Pereira. La entidad deberá sufragar los costos de
transporte y estadía de la usuaria, en dicha ciudad.
Cuarto.-
ORDENAR a la Secretaría General de la
Corte Constitucional que remita copia de la presente providencia a la
Defensoría del Pueblo de Caldas para que se contacte con la señora Adriana
María Aguirre Rentería, y la acompañe en su proceso de afiliación al Sistema de
Salud, bien sea a través del régimen subsidiado de salud, encuesta SISBEN del
municipio, si hay lugar a ello, o a través del régimen contributivo.
Quinto.-
REVOCAR los fallos de primera y
segunda instancia, proferidos por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal
de Puerto Boyacá, el veinticinco (25) de enero de dos mil once (2011), y por el
Juzgado Promiscuo de Familia de Puerto Boyacá, el dos (02) de marzo de dos mil
once (2011), que negaron la protección constitucional al señor Jesús Díaz
Colorado, dentro de su proceso de tutela contra la Nueva EPS. Y en su lugar, TUTELAR
su derecho fundamental a la salud.
Sexto.-
ORDENAR a la Nueva EPS que en el
término de cinco (05) días contados a partir de la notificación de esta
providencia, proceda a ordenar el transporte del señor Jesús Díaz Colorado a
Medellín, para recibir las terapias de rehabilitación de implante coclear
en Medellín en las condiciones ordenadas por su médico tratante. La entidad
deberá sufragar los costos de transporte y estadía del usuario y de un
acompañante. Igualmente, dos especialistas en el manejo de la patología que
padece el actor, adscritos a la entidad, y con base en su historia clínica,
deberán determinar dentro del término establecido para cumplir la orden, cuál
es el medio de transporte adecuado en que se debe desplazar el peticionario a
esa ciudad, y éste deberá ser el transporte a suministrar por la Nueva EPS.
Séptimo.-
REVOCAR el fallo de única instancia
proferido por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Neiva, el primero (01)
de marzo de 2011, dentro del proceso de tutela de María Nelsi Pérez de Álvarez,
en representación de su hijo Parmenio Medina Pérez, contra la Nueva EPS, que
negó la protección invocada. En su lugar, TUTELAR el derecho fundamental
a la salud del actor.
Octavo.-
ORDENAR a la Nueva EPS que en el
término de cinco (05) días contados a partir de la notificación de esta
providencia, autorice al señor Parmenio Medina Pérez el servicio médico videotelemetría
electroencefalica, para ser practicado en Fundación Shaio de Bogotá.
La entidad deberá sufragar los costos de transporte y estadía del usuario, y de
un acompañante en esa ciudad. Igualmente, dos especialistas en el manejo de la
patología que padece el actor, adscritos a la entidad, y con base en su
historia clínica deberán determinar, dentro del término establecido para
cumplir la orden, cuál es el medio de transporte adecuado, en que se
debe desplazar el peticionario a esa ciudad, y éste será el transporte a
suministrar por la Nueva EPS.
Noveno.-
EXONERAR al señor Parmenio Medina
Pérez del pago de copagos y cuotas moderadoras en el acceso a los servicios de
salud que fueron solicitados a través de esta acción de tutela.
Décimo.-
REVOCAR la sentencia de única
instancia del Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Chinchiná, proferido el
dieciséis (16) de marzo de dos mil once (2011), dentro del proceso de tutela de
Alba Lucía Zapata de Sánchez, en representación de su hijo Álvaro Sánchez
Zapata, contra Saludtotal EPS, que negó la protección invocada. En su lugar, TUTELAR
el derecho fundamental a la salud del peticionario.
Décimo
primero.- ORDENAR a Salud Total EPS
que en el término de cinco (05) días contados a partir de la notificación de
esta providencia, autorice al señor Álvaro Sánchez Zapata las terapias de rehabilitación
cardiovascular en la Clínica La Presentación de Manizales, en la cantidad y
con la periodicidad ordenada por su médico tratante. La entidad deberá sufragar
los costos de transporte y estadía del usuario, y de un acompañante.
Igualmente, dos especialistas en el manejo de la patología que padece el actor,
adscritos a la entidad, y con base en su historia clínica deberán determinar,
dentro del mismo término, cuál es el medio de transporte adecuado, en que
se debe desplazar el peticionario a esa ciudad, y éste será el transporte a
suministrar por la entidad accionada.
Décimo
segundo.- ADVERTIR a las entidades de
salud accionadas que deberán presentar un informe a la Corte Constitucional
sobre el cumplimiento de las órdenes impartidas en cada uno de los procesos
revisados. Este informé deberá ser presentado en un término no mayor a un (01)
mes a partir de la notificación de esta sentencia.
Décimo
tercero.- ADVERTIR a
las entidades accionadas que podrán recobrar ante el FOSYGA el monto que tengan
derecho a repetir, por la prestación de los servicios que de acuerdo con la
regulación vigente no les corresponda asumir.
Décimo
cuarto.- ORDENAR que por la
Secretaría General de esta Corporación se remitan copias de los expedientes
acumulados y de la presente providencia a la Superintendencia Nacional de
Salud, para que se adelanten las investigaciones correspondientes, y las
sanciones a que haya lugar, por las actuaciones en que incurrieron las
entidades de salud accionadas, que vulneraron los derechos fundamentales de los
peticionarios.
Décimo
quinto.- ORDENAR que por la
Secretaría General de esta Corporación se remita copia de la presente
providencia a la Comisión de Seguimiento en Salud de la Corte Constitucional,
para que en sus informes pueda valorar y tomar las medidas adecuadas en razón
al tipo hechos consignados en esta sentencia, y que ponen de presente
irregularidades que siguen presentándose en el Sistema Público de Salud, e
impiden garantizar el goce efectivo de los derechos fundamentales de los
usuarios.
Por
Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el
artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ausente
con permiso
JUAN
CARLOS HENAO PÉREZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Los
procesos de la referencia fueron seleccionados para revisión, y acumulados
entre si, por la Sala de Selección Número Cuatro, mediante Auto proferido el
quince (15) de abril de dos mil once (2011).
[2] Folios 3 y 4 del cuaderno
principal. En adelante siempre que se cite un folio se entenderá que hace parte
del cuaderno principal, a menos que se diga expresamente otra cosa.
[3] La tutela fue presentada el 23
de febrero de 2011 (Folios 10 al 12).
[4] El Juzgado solicitó a la DIAN informar si el peticionario presenta declaraciones de renta y en caso afirmativo,
señalar a qué fecha pertenecen esas declaraciones y el monto de sus activos e
ingresos. En respuesta del 21 de enero de enero de 2011, la DIAN remitió escrito en el cual manifestó que el actor no aparece registrado en el Registro
Único Tributario (RUT), ni le figuran declaraciones de renta presentadas.
[5] Según se acredita con la
fotocopia de su cédula aportada al proceso (Folio 6).
[6] Folio 3.
[7] La peticionaria aportó copia de
la sentencia de su divorcio proferida por el Juzgado Tercero de Familia del
Circuito Judicial de Neiva, el 10 de noviembre de 2008 (folios 32 a 35 del Cuaderno de Revisión de Tutela).
[8] Folio 30 del cuaderno de
revisión de tutela: desprendible del pago de la pensión del Seguro Social.
[9] Folios 41 y 42 del cuaderno de
revisión de tutela.
[10] Ver al respecto las sentencias
T-884 de 2003 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-739 de 2004 (M.P. Jaime Córdoba
Triviño), T-223 de 2005 (M.P. Clara Inés Vargas Hernández) T-905 de 2005 (M.P.
Humberto Antonio Sierra Porto), T-1228 de 2005 (M.P. Jaime Araujo Rentaría),
T-1087 de 2007 (M.P. Jaime Córdoba Triviño), T-542 de 2009 (MP. Jorge Ignacio
Pretelt Chaljub), T-550 de 2009 (MP. Mauricio González Cuervo) y T-736 de 2010
(MP. Mauricio González Cuervo).
[11] “Por la cual se establece el Manual de
Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de Salud en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud.”
[12] El artículo 42 del Acuerdo 029 de 2011, establece: “Transporte o traslado de pacientes. El Plan Obligatorio de Salud incluye el
transporte en ambulancia para el traslado entre instituciones prestadoras de
servicios de salud dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos,
teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institución
en donde están siendo atendidos, que requieran de atención en un servicio no
disponible en la institución remisora. El servicio de traslado cubrirá el medio
de transporte disponible en el medio geográfico donde se encuentre el paciente,
con base en su estado de salud, el concepto del médico tratante y el destino de
la remisión, de conformidad con la normatividad vigente. Parágrafo. Si a
criterio del médico tratante el paciente puede ser atendido por otro prestador,
el traslado en ambulancia, en caso necesario, también hace parte del Plan
Obligatorio de Salud. Igual ocurre en caso de ser remitido a atención
domiciliaria”.
[13] El artículo 43 del
Acuerdo 029 de 2011 señala: “Transporte
del paciente ambulatorio. El
servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un
servicio o atención incluida en el Plan Obligatorio de Salud, no disponible en
el municipio de residencia del afiliado, será cubierto con cargo a la prima
adicional de las Unidades de Pago por Capitación respectivas, en las zonas
geográficas en las que se reconozca por dispersión”.
[14] El Acuerdo 008 de 2009 fue
sustituido por el Acuerdo 029 de 2011. La finalidad de la Comisión de Regulación en Salud con este acuerdo, fue incluir en un solo documento el POS,
sin hacer diferencia entre el acceso a los servicios de salud entre régimen
subsidiado y régimen contributivo. En el caso concreto del derecho al
transporte, la regulación no se modificó en su contenido sustancial, tan solo
se eliminó cualquier diferencia entre regímenes.
[15] (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa). Apartado 4.4.6.2.
[16] M.P. Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo.
[17] Sobre la diferencia entre
copagos y cuotas moderadoras, ver el Acuerdo 260 de 2004 de la Comisión de Regulación en Salud, artículo 3: Aplicación
de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a
los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.
[18] El artículo 5 del Acuerdo 260 de 2004,
expedido por la Comisión de Regulación establece: “1.
Equidad. Las cuotas moderadoras y los copagos en ningún caso pueden convertirse
en una barrera para el acceso a los servicios, ni ser utilizados para
discriminar la población en razón de su riesgo de enfermar y morir, derivado de
sus condiciones biológicas, sociales, económicas y culturales. 2. Información
al usuario. Las Entidades Promotoras de Salud deberán informar ampliamente al
usuario sobre la existencia, el monto y los mecanismos de aplicación y cobro de
cuotas moderadoras y copagos, a que estará sujeto en la respectiva entidad. En
todo caso, las entidades deberán publicar su sistema de cuotas moderadoras y
copagos anualmente en un diario de amplia circulación. 3. Aplicación general.
Las Entidades Promotoras de Salud, aplicarán sin discriminación alguna a todos
los usuarios tanto los copagos como las cuotas moderadoras establecidos, de
conformidad con lo dispuesto en el presente acuerdo. 4. No simultaneidad. En ningún caso podrán aplicarse
simultáneamente para un mismo servicio copagos y cuotas moderadoras”.
[19] Apartado 4.4.5.1. –Los pagos moderadores no pueden
constituir barreras al acceso a los servicios de salud.- de la sentencia
T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[20] Folios 3 y 4.
[21] Folio 23.
[22] Esta regla fue recogida por la sentencia T-760 de
2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa), en el apartado 4.4.6.4. “principio
de continuidad; el acceso a un servicio de salud debe ser continuo, y no
puede ser interrumpido súbitamente.” En esa oportunidad la Corporación reiteró la jurisprudencia constitucional según la cual toda persona tiene derecho
a gozar de los servicios de salud que requiere, en la cantidad y con la calidad
necesaria para su recuperación o estabilización, y sin que haya interrupciones
injustificadas en el suministro, y a que habiendo interrupción del servicio
éste sea asumido por otro prestador. Después del pronunciamiento de la
sentencia T-760 de 2008, en sentencias más recientes se ha aplicado el mismo
criterio con respecto a la continuidad. Así por ejemplo, en casos en los cuales
los peticionarios son desvinculados de su trabajo, y en razón de ello se
suspende el pago de las  cotizaciones a la seguridad social en salud, la Corte ha insistido en que el tratamiento de salud que se viene suministrando a la persona,
incluidos exámenes diagnósticos, medicamentos, o procedimiento, deben continuar
prestándose. Ese es el caso de dos sentencias que se citan a continuación. En
la primera, en la sentencia T-087 de 2011 (MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), la Corte estudió el caso de una persona a la que le fue suspendido el tratamiento de la discopatía lumbar múltiple que sufría, porque al momento de ser desvinculada de su trabajo dejó
de cotizar a salud; en la segunda, en la sentencia T- 224 de 2010 (MP. Mauricio González Cuervo) los
procedimientos preoperatorios para la cirugía herniorrafía epigástrica le fueron suspendidos a la accionante porque su hija,
de quien ella era beneficiaria a salud, fue desvinculada de su trabajo. En ambas
oportunidades la Corte tuteló el derecho a la salud, pues estimó que los
usuarios del sistema son titulares del derecho a la continuidad en los
servicios de salud que han sido iniciados para tratar las situaciones médicas
que experimenten, y se reiteraron 6 causas que no pueden considerarse razones suficientes para
suspender la atención, esas causas son, a saber “(i) la persona encargada de hacer los aportes
dejó de pagarlos; ii) el paciente ya no esté inscrito en la EPS que venía adelantando el tratamiento, en razón a que fue desvinculado de su lugar de
trabajo; iii) la persona perdió la calidad que lo hacía beneficiario; iv) la EPS considere que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de
ya haberla afiliado; (v) el afiliado se acaba de trasla­dar de otra EPS y su
empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad; o (vi) se trate de un
medica­mento que no se había sumi­nistrado antes, pero que hace parte de un
tratamiento que se está adelantando.”
[23] Folio 23.
[24] Si bien la Defensoría del Pueblo no fue vinculada al trámite de esta acción de tutela, eso no obsta para
que la Sala ponga en su conocimiento el caso concreto, para que en ejercicio de
sus funciones, dicha entidad interceda para hacer posible el goce efectivo del
derecho a la salud de la señora Adriana María Aguirre Rentería, y lograr su
afiliación al Sistema de Salud.
[25] Folios 2 y 3.
[26] Folio 3.
[27] Folio 5.
[28] Folio 11 del cuaderno de
revisión de tutela.
[29] Folio 23 del cuaderno de
revisión de tutela.
[30] Folios 6 y 7.
[31] Folio 11 del cuaderno de
revisión de tutela.