T-020-13
[Proyecto de circulación restringida]
Sentencia T-020/13
PROTECCION CONSTITUCIONAL DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA
SALUD-Reiteración de jurisprudencia
La Corte Constitucional ha desarrollado el carácter
fundamental de la salud como derecho autónomo, definiéndolo como la facultad que tiene todo ser humano de
mantener la normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la
operatividad mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en
la estabilidad orgánica y funcional de su ser”, y garantizándolo bajo condiciones de “oportunidad,
continuidad, eficiencia y calidad, de acuerdo con el principio de
integralidad”. Además ha dicho que el derecho a la salud obedece a la necesidad
de abarcar las esferas mentales y corporales de la personas y a la de
garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que
la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías
fundamentales.
ACCESO A TRATAMIENTO MEDICO O MEDICAMENTO EXCLUIDO DEL
POS-Criterios constitucionales para
acceder a servicios no POS
Se vulnera el derecho a la salud a una persona
vinculada al régimen subsidiado cuando se niega la prestación de un servicio de
salud que no se encuentra dentro de la cobertura del plan de beneficios y el
mismo es necesario para  garantizar la vida e integridad personal, no pueda ser
sustituido por otro que se encuentra dentro del plan obligatorio de salud y no
se desvirtúe la presunción de incapacidad económica.
OBLIGACIONES EXIGIBLES A LAS EPS DEL REGIMEN
SUBSIDIADO EN LA PRESTACION DE SERVICIOS POS-S Y NO POS-S Y ENTES TERRITORIALES
RESPONSABLES-Alcance
En la prestación del
servicio de salud en el régimen subsidiado en lo no cubierto por el plan de
beneficios, las entidades territoriales tienen el deber de garantizar el goce
efectivo del derecho a la salud a través de entidades o instituciones
prestadoras de salud de naturaleza pública o privada y en todo caso asumir los
costos de los servicios y por su parte las EPSS tienen la obligación de
acompañar y verificar la efectiva y oportuna atención médica de quien continua
siendo su afiliado, aun cuando, por ser un evento no POS, no tenga a cargo la
atención médica. De aquí que el Juez de tutela,
pueda garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de una persona a quien
se le niega un servicio de salud que requiere con necesidad por estar excluido
del POS, a través de la orden a la EPS-S para que preste directamente los
servicios con derecho a recobro o también a través de la orden a la IPS con la
que el Estado tiene contrato vigente, bajo un acompañamiento de las EPS-S hasta
que se verifique la culminación de la prestación del servicio médico.
DERECHO AL DIAGNOSTICO DE UNA ENFERMEDAD HACE PARTE
DEL DERECHO A LA SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
El derecho al diagnóstico es un aspecto integrante del
derecho a la salud por cuanto es indispensable para lograr la recuperación
definitiva de una enfermedad y por lo tanto el aplazamiento injustificado de la
prestación del servicio de salud que requiere una persona para determinar su
diagnostico, le genera una prolongación del dolor e impide que una persona
pueda vivir dignamente.
DERECHO A LA SALUD EN REGIMEN SUBSIDIADO-Orden a entidades responsables la entrega de
medicamentos y examen de electrocardiograma
Referencia:
expediente T-3605418
Acción de tutela instaurada por Olga Lucía Huérfano Alfaro
contra Salud Cóndor EPS-S
Reiteración de jurisprudencia
Magistrado Ponente:
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Bogotá,
DC., veinticinco (25) de enero de dos mil trece (2013)
La
Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
magistrados Luis Ernesto Vargas Silva, Mauricio González Cuervo y la magistrada
María Victoria Calle Correa en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro
del trámite de revisión del fallo dictado por el Juzgado Dieciséis Penal Municipal
de Bogotá, en el asunto de la referencia.
I.
ANTECEDENTES
De los hechos y la demanda
1.
Olga Lucía Huérfano Alfaro presentó
acción de tutela contra SALUD CONDOR EPS-S, por considerar que esta entidad
vulneró su derecho a la salud, de acuerdo con los siguientes hechos[1] y
consideraciones:
1.1.
La accionante se encuentra
vinculada en el nivel uno del régimen subsidiado de seguridad social en salud.
1.2.
Padece una enfermedad denominada “estenosis
mitral no reumática”.
1.3.
El 31 de enero de 2012 la
accionante fue intervenida quirúrgicamente en la Fundación Cardio Infantil, para
realizarle el procedimiento de “reemplazo válvula mitral + plastía
tricuspídea +MAZE”.
1.4.
Después del procedimiento
quirúrgico, la demandante presentó una falla “cardiaca estadio C CF III,
cardiopatía valvular” la cual ha sido tratada por los médicos de la
Fundación Cardio Infantil.
1.5.
El 17 de febrero de 2012 el médico
internista de la Fundación Cardio Infantil ordenó los medicamentos metoprolol
TB 50 mg No 60, amiodarona TB 200 mg No 30, warfarina TB 5mg No 15, ASA
tableta; la práctica de un electrocardiograma SS INV y consulta con médicos
especialistas en cardiología, cardiología vascular y clínica anticoagulación.
1.6.
Adujo la demandante que solicitó a
Salud Cóndor EPS-S la entrega  de los medicamentos enunciados, así como la
programación de las citas con los médicos especialistas y la práctica del
electrocardiograma. Esta petición fue negada por la EPS-S bajo el argumento de que
la autoridad competente para autorizarlos era el Centro Asistencial de Medicina
Integral (CAMI) de Usme, por ser un evento no POS que corresponde atender a la
Secretaría Distrital de Salud.
1.7.
A la fecha de presentación de la
tutela, la señora Olga Lucía Huérfano no ha recibido la prestación de los
servicios de salud requeridos para tratar su enfermedad.
2.
La demanda de tutela fue admitida
el 23 de abril de 2012 por el Juez Dieciséis Penal Municipal de Bogotá y en
esta misma oportunidad se vinculó a la Secretaría de Salud Distrital de Bogotá
y a la Secretaría Distrital de Planeación.
3.
Orlando Prieto Bernal, coordinador
de la Seccional Centro-Oriente de Salud Cóndor EPS-S, contestó aduciendo que “esta
patología no hace parte de las coberturas del POS subsidiado” por lo que la
Secretaría de Salud es la autoridad competente para autorizar la prestación
de los servicios de salud a través de la red de IPS con la que tenga una
vinculación contractual vigente.
4.
Luz Helena Rodríguez Quimbayo,
Subdirectora de Gestión Judicial de la Secretaría Distrital de Salud en la
respuesta al escrito de tutela admitió la obligación que tiene esta entidad en
la prestación de los servicios de salud que requiere la demandante para el
tratamiento de su enfermedad, al respecto adujo que:
“en
cuanto a la prestación de los servicios en salud, la señora Olga Lucía Huérfano
Alfaro presenta diagnostico de fibrilación auricular con respuesta ventricular
rápida y antecedente de cambio de válvula mitral por lo que requiere para el
manejo de su diagnostico le sean entregados y practicados medicamentos
formulados en los controles de cardiología, electrocardiograma (POS) y citas
por clínica de anticoagulación, ante lo cual nos permitimos manifestar que
dicho procedimiento se encuentra incluido dentro del POSS, el cual se encuentra
dentro de la cobertura del POS-S sin embargo el evento es NO POS por lo que la
responsabilidad de aseguramiento del servicio en salud está en cabeza de este
ente territorial”.
5.
Asimismo la representante de la
Secretaría Distrital de Salud, indicó la manera como cumpliría con la obligación
de prestar los servicios de salud que requiere la actora y, señaló:
“En el
caso particular al tratarse de un evento NO POS, los servicios requeridos por
la accionante serán prestados en la red complementaria, específicamente la
FUNDACIÓN CARDIO INFANTIL IPS con la cual existe contrato vigente, quien
autorizará la entrega de MEDICAMENTOS FORMULADOS EN LOS CONTROLES DE
CARDIOLOGÍA- ordenará la práctica del ELECTROCARDIOGRAMA y programará las CITAS
POR CLÌNICA DE ANTOCOAGULACIÓN en el menor tiempo posible (…)”
6.
Flavio Mauricio Mariño Molina,
director de defensa judicial de la Secretaría Distrital de Planeación adujo que
la prestación de los servicios de Salud que requiere la accionante no es
competencia de  esa Secretaría, razón por la cual considera que no ha vulnerado
directa o indirectamente los derechos fundamentales de la demandante. Agregó
que las funciones de esta Entidad relativas al SISBEN, se limitan a las tareas de
administrar, actualizar y difundir las actividades del régimen subsidiado de
seguridad social en salud del Distrito.
Del fallo
de tutela
7.
Mediante sentencia proferida el 07
de mayo de 2012, el Juzgado Dieciséis Penal Municipal de Bogotá resolvió negar
el amparo solicitado por la señora Olga Lucía Huérfano,  admitiendo la
respuesta dada por la Secretaria Distrital de Salud a la demanda de tutela, en
la que asume su responsabilidad en la prestación de los servicios de salud que
requiere la accionante y designa para tal efecto a la IPS Fundación Cardio
Infantil. Con ese argumento, en la parte resolutiva del fallo agregó la
siguiente orden dirigida a la accionante: “se insta a Olga Lucía Huérfano
Alfaro, para que se acerque a la Fundación Cardio Infantil para que le sean
autorizados los medicamentos (…), así como el electrocardiograma, además para
que le sean programadas la cita de control cardiología, la cita de control
Cardio vascular y la cita por clínica de anticoagulación”.
8.
La tutela no fue objeto de
impugnación.
9.
Con posterioridad a la
notificación del fallo de tutela, mediante escrito de fecha  22 de junio de
2012, la Secretaría Distrital de Salud puso en conocimiento del Juzgado de
instancia el oficio mediante el cual ordenó a la Fundación Cardio Infantil la
prestación de los servicios de salud que requiere la paciente.
Pruebas relevantes que obran en el expediente
10.
Copia del carné de afiliación a la
EPS-S Salud Cóndor (Folio 16).
11.
Fórmulas médicas y remisiones (Folio
6 al 11).
12.
Historia de hospitalización  (Folio
13 al 14).
13.
Oficio expedido por la Secretaría
Distrital de Salud y radicado el 21 de junio de 2012, mediante el cual “dando
cumplimiento al fallo de tutela proferido por el juzgado 16 penal municipal” solicita
a la Fundación Cardio Infantil entregar los medicamentos que requiere la
actora, la práctica del electrocardiograma y clínica de anticoagulación, “para
el manejo del diagnostico objeto del fallo de tutela ESTENOSIS MITRAL NO
REUMÁTICA” (Folio 53).
Actuaciones
realizadas en sede de revisión
14.
Mediante auto del 17 de octubre de 2012, el Magistrado Sustanciador
ordenó que se estableciera comunicación con la señora Olga Lucía Huérfano
Alfaro para resolver el siguiente cuestionario de preguntas: (i) si ya recibió
los medicamentos metoprolol TB 50 mg No 60, amiodarona TB 200 mg No 30,
warfarina TB 5mg No 15, ASA tableta; (ii) si ya le programaron las citas con
los especialistas en cardiología,  cardiología vascular y clínica de
anticoagulación; (iii) si a la fecha ha ejercido alguna actuación, adicional a
la descrita en la demanda de tutela, para recibir la prestación de los
servicios de salud que le fueron negados; (iv) cuál es su estado actual de
salud.
15.
El 17 de octubre de 2012 se estableció comunicación telefónica con la
señora Olga Lucía Huérfano Alfaro y manifestó que: (i) a la fecha no ha
recibido los servicios médicos ordenados por el médico tratante; (ii)  actualmente
se encuentra enferma y los medicamentos que requiere están siendo adquiridos a
través de recursos económicos que proporciona su hija Erika Martínez, quien se
encuentra en estado de embarazo y tiene un trabajo informal y esporádico; (iii)
frente a la practica del electrocardiograma y la autorización de citas con los
especialistas en cardiología, cardiología vascular y clínica anticoagulación señaló
que no fueron autorizadas.
16.
Mediante Auto del 23 de octubre de 2012 la Sala Novena de Revisión  resolvió
vincular a la Fundación Cardio Infantil al trámite de tutela, al considerar que
podría verse afectada con el sentido del fallo que adoptase esta Sala, ya que
es la IPS que ha prestado atención médica a la señora Olga Lucía Huérfano, y
además porque es la entidad que la Secretaría Distrital de Salud designó para
la prestación de los servicios de Salud que requiere la señora Olga Lucía
Huérfano durante el tratamiento de su cardiopatía.
17.
En la misma providencia se ordenó a la Fundación Cardio Infantil informar
a esta Corporación lo siguiente: (i) las enfermedades respecto de las cuales ha
prestado atención a la accionante, los tratamientos practicados y en curso, el
estado actual de las patologías; (ii) el trámite administrativo adelantado ante
la EPS-S y la Secretaría Distrital de Salud para prestar los servicios de salud
ordenados por el médico de esta IPS a la señora Olga Lucía Huérfano Alfaro; (iv)
si entregó a la paciente los medicamentos, practicó el electrocardiograma SS
INV, programó las citas con los especialistas en cardiología, en cardiología
vascular, clínica de anticoagulación ordenados el 17 de febrero de 2012 por el
doctor Óscar Sánchez; (v) la actuación adelantada frente a la comunicación
expedida por la Dirección de Aseguramiento en Salud de la Secretaría Distrital
de Salud, radicado en sus instalaciones el 21 de junio de 2012, mediante el
cual se le solicita entregar a la señora Olga Lucía Huérfano Alfaro los
medicamentos, practicar el electrocardiograma SS INV y programar  las citas
para consulta con médicos especialistas en cardiología, cardiología vascular y
clínica anticoagulación.
18.
El 01 de noviembre de 2012, Lilian Hidalgo Rodríguez en su calidad de
representante legal de la Fundación Cardio Infantil, informó a esta Corporación
que la señora Olga Lucía Huérfano Alfaro fue atendida en cuatro oportunidades, en
dos de ellas fue hospitalizada, por razones de su enfermedad “cardiopatía
valvular estadio c cf III”. Según refiere esta IPS ha prestado los
servicios de salud requeridos por la paciente durante el proceso de
hospitalización.
19.
Frente a los medicamentos objeto de la presente acción, señaló que
hacen parte del tratamiento ambulatorio y que corresponden a la EPS-S accionada
entregarlos.
20.
Respecto del trámite que impartió a la orden expedida por la Dirección
de aseguramiento en salud de la Secretaría Distrital de Salud, remitida el 21
de junio de 2012,  guardó silencio.
21.
De la misma manera se abstuvo de informar el estado actual de las
patologías y el trámite de aprobación de las citas con los especialistas en
cardiología, cardiología vascular y clínica de anticoagulación, ordenadas por
el médico adscrito a esta IPS, doctor Óscar Sánchez, el 17 de febrero de 2012.
22.
A partir de la práctica de las pruebas decretadas en sede de revisión se
pudo establecer que: (i) la señora Olga Lucía Huérfano Alfaro presenta una cardiopatía
cuya fase no está dentro de la cobertura del POS y para la cual requiere un
tratamiento médico que implica la entrega de los medicamentos metoprolol 50 mg,
amiodarona TB 200 mg No 30, warfarina TB 5mg No 15, ASA tableta 100 mg No 30,
atorvastatina tab 20 mg No 60; la práctica de un electrocardiograma SS INV y la
consulta con médicos especialistas en cardiología, cardiología vascular y
clínica anticoagulación. (ii) que en virtud del contrato vigente entre la
Secretaría Distrital de Salud y la Fundación Cardio Infantil para atención a
eventos no POS del régimen subsidiado y servicio de urgencias, la entidad
distrital designó a esta IPS para que atendiera la patología que presenta la
señora Olga Lucía Huérfano Alfaro; (iii) la accionante se encuentra vinculada a
la EPS-S Salud Cóndor y (iv) ninguna de las Entidades accionadas ha prestado
los servicios de salud que requiere el tratamiento de la cardiopatía que padece
la demandante.
II.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
Competencia
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para proferir sentencia dentro de la acción de tutela de la
referencia, con fundamento en los artículos 86 inciso 2 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política, en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento del auto del trece (13) de septiembre de dos mil
doce (2012), expedido por la Sala número Nueve de Selección de esta
Corporación, que escogió el presente asunto para revisión.
Problema
jurídico
En
el presente asunto corresponde a la Sala establecer si las entidades accionadas
vulneran el derecho a la salud de la accionante afiliada al régimen subsidiado
de salud, al no prestarle los servicios de salud que requiere la accionante,
por conflictos administrativos entre las entidades correspondientes quienes
trasladan unas a otras la responsabilidad de la atención médica porque la
patología de la actora es un evento no POS.
Teniendo en cuenta que este problema jurídico ha sido
objeto de estudio en numerosos fallos por parte de esta Corporación, la Sala
reiterará las reglas jurisprudenciales relativas a: (i) la protección constitucional del derecho
fundamental a la salud; (ii) acceso a los servicios de salud excluidos del plan
obligatorio de beneficios (iii) el alcance de las obligaciones de las entidades
que intervienen en la prestación de los servicios de salud en el régimen
subsidiado; y (iv) el derecho al diagnóstico como componente integral del
derecho a la salud. En ese marco, se abordará el estudio del caso concreto.
La protección
constitucional del derecho fundamental a la salud
La
fundamentalidad del derecho a la salud se desarrolla a partir de  presupuestos
constitucionales (artículo 48 CP) que le otorga a la salud la connotación de
servicio público cuya prestación y coordinación está a cargo del Estado en observancia a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad[2]
La Corte Constitucional[3]
ha desarrollado el carácter fundamental de la salud como derecho autónomo,
definiéndolo como la facultad que tiene todo ser humano de mantener la
normalidad orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad
mental, y de restablecerse cuando se presente una perturbación en la
estabilidad orgánica y funcional de su ser[4]”, y garantizándolo bajo condiciones de “oportunidad,
continuidad, eficiencia y calidad, de acuerdo con el principio de integralidad[5]”.
Además ha dicho que el derecho a la salud obedece a la
necesidad de abarcar las esferas mentales y corporales de la personas y a la de
garantizar al individuo una vida en condiciones dignas, teniendo en cuenta que
la salud es un derecho indispensable para el ejercicio de las demás garantías
fundamentales[6].
El derecho a la salud, ha sido desarrollado por esta
Corporación[7]
a partir de instrumentos internacionales,
en especial la observación general No 14 del Comité de Derechos Sociales
Económicos y Culturales –CDESC[8]-
que en desarrollo del artículo 12 del Pacto establece que “(i) el derecho a
la salud se estima fundamental; (ii) comprende el derecho al disfrute del más
alto nivel posible de salud que le permita vivir dignamente y (iii) la
efectividad del derecho se sujeta a la realización de procedimientos
complementarios”.
Así, este Tribunal Constitucional[9] ha amparado el derecho a
la salud garantizando uno de los “elementos centrales que le da sentido al
uso de la expresión ‘derechos fundamentales’ [como] es el concepto de ‘dignidad
humana’, el cual ha de ser apreciado en el contexto en que se encuentra cada
persona, como lo dijo el artículo 2 del Decreto 2591 de 1991[10] en
las   siguientes eventualidades: “(i) falta de reconocimiento de
prestaciones incluidas en los planes obligatorios, siempre que su negativa no
se haya fundamentado en un criterio estrictamente médico y, (ii) falta de
reconocimiento de prestaciones excluidas de los planes obligatorios, en
situaciones en que pese a la necesidad de garantizarlas de manera urgente, las
personas no acceden a ellas a causa de la incapacidad económica para asumirlas.
En estos eventos, el contenido del derecho a la salud no puede ser identificado
con las prestaciones de los planes obligatorios[11]”.
Acceso a los servicios de salud excluidos del plan
obligatorio de beneficios
El carácter fundamental del derecho a la salud implica la
garantía del acceso a los servicios de salud que requiere una persona, aspecto
que desarrolló esta Corporación en la sentencia T-760 de 2008 indicando que “(…)
el derecho constitucional a la salud contempla, por lo menos, el derecho a
acceder a los servicios de salud que se requieran (servicios indispensables
para conservar la salud, en especial, aquellos que comprometan la vida digna y
la integridad personal)”.
En relación con el acceso a la prestación de los servicios
de salud el artículo 162 de la Ley 100 establece las condiciones para
garantizar este derecho a través del plan obligatorio de salud, que a partir de
la expedición del Acuerdo 032 de 2012 de la CRES, es el mismo para los dos
regímenes existentes el contributivo y el subsidiado.
Teniendo en cuenta que algunos medicamentos y
procedimientos no se encuentran incluidos en este plan de beneficios y en aras
de garantizar el principio de integralidad, esta Corporación ha indicado que se
vulnera el derecho a la salud a una persona que requiere un medicamento o un
procedimiento excluido del POS y por lo tanto se deberá inaplicar la
reglamentación que contiene las exclusiones cuando se verifique: “(i) que la
falta del medicamento o tratamiento excluido por la reglamentación legal o
administrativa, amenace los derechos constitucionales fundamentales a la vida o
a la integridad personal del interesado (ii) que se trata de un medicamento o
tratamiento que no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del plan, siempre y cuando ese nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente
(iii) que el paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o
tratamiento requerido, y que no pueda acceder a él por ningún otro sistema o
plan de salud (el prestado a sus trabajadores por ciertas empresas, planes
complementarios prepagados, etc.).[;] (iv) que el medicamento o tratamiento
haya sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la
cual se halle afiliado el demandante[12]”.
Concretamente frente a la verificación de la capacidad
económica, como requisito para que sea procedente la acción de tutela, la
Corporación en sentencia T-944 de 2011[13]
recordó las reglas jurisprudenciales que deberán ser aplicadas a cada caso que
implique la comprobación de este requisito, así  transcribió lo expuesto por la
Corte Constitucional en la sentencia T-683 de 203[14]:
“(i) sin perjuicio de las
demás reglas, es aplicable la regla general en materia probatoria, según la cual,
incumbe al actor probar el supuesto de hecho que permite obtener la
consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación de ausencia de
recursos económicos por parte del actor (negación indefinida), se invierte la
carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad demandada demostrar
lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al juez de tutela
ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin
de establecer la verdad real en cada caso, proteger los derechos fundamentales
de las personas y garantizar la corrección del manejo de los recursos del
sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el principio de
solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos que le
permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o medicamentos
excluidos del POS; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad (vi) hay
presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo
en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”.
En consecuencia, se vulnera el derecho a la salud a
una persona vinculada al régimen subsidiado cuando se niega la prestación de un
servicio de salud que no se encuentra dentro de la cobertura del plan de
beneficios y el mismo es necesario para  garantizar la vida e integridad
personal, no pueda ser sustituido por otro que se encuentra dentro del plan
obligatorio de salud y no se desvirtúe la presunción de incapacidad económica.
Alcance de las obligaciones de las entidades que
intervienen en la prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado
En este punto la Sala se referirá a las obligaciones
que deben asumir las entidades territoriales, las EPS-S y las IPS frente a la
prestación de los servicios de salud de las personas vinculadas al régimen
subsidiado, cuando estos se encuentran excluidos del POS.
En primer lugar, uno de los deberes principales del
Estado es la garantía del acceso a los servicios de salud de la población más pobre y vulnerable
y la de sus grupos familiares, los cuales asume de forma directa o a través de
terceros, incluyendo la prestación del conjunto de beneficios a que tienen
derecho las personas que bajo esta característica desfavorable se encuentran
vinculadas al régimen subsidiado de salud.
En relación con lo expuesto, el artículo 20 de la Ley
1122 de 2007 faculta a las entidades territoriales para que en aras garantizar
el acceso a la prestación de los servicios de salud no cubiertos por el plan de
beneficios y que requieran las personas vinculadas al régimen subsidiado, contrate
con entidades prestadoras de salud o instituciones prestadoras de salud ya sean
de naturaleza pública o privada.
A partir de este de precepto normativo, la Corte
Constitucional ha señalado “que las entidades encargadas de garantizar tal
derecho a la población pobre y vulnerable, están obligadas a permitir el acceso
a los servicios de salud de todas las personas que lo requieran. En ese
sentido, el artículo 43.2 de la Ley 715 de 2001, señala que es competencia de
los departamentos, entre otras: “Gestionar la prestación de los servicios de
salud, de manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo
no cubierto con subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas[15]”.
De la misma manera, frente al deber de asumir el costo
de los servicios de salud excluidos del plan de beneficios, esta Corporación ha
señalado que en armonía con lo establecido en  la Ley 100 de 1993 y Ley 715 de
2001 “el reembolso de los
costos de los servicios de salud no POS a favor de las EPS, están a cargo del
Fondo de Solidaridad y Garantía, FOSYGA, cuando tales servicios se autorizan dentro
del Régimen Contributivo, y a cargo de las Entidades Territoriales
(Departamentos, Municipios y Distritos), en los casos en que los servicios no
POS se reconocen dentro del Régimen Subsidiado[16]”.
Frente a estos deberes la Sala destaca lo señalado en la
jurisprudencia constitucional, en el sentido de que estos no se agotan en garantizar que existan institu­ciones
prestadoras del servicio a las cuales los ciudadanos pueden acudir. Deben
garantizar, a través de las instituciones prestadoras de salud (IPS) con las
que tengan con­venio, el acceso efectivo al servicio de salud requerido y velar
por su adecuada prestación[17]”.
De otra parte, en relación con el rol de las EPS en la
prestación de los servicios de salud en el régimen subsidiado, el artículo 13
del Decreto 806 de 1998 establece el conjunto de servicios de salud cubiertos
por el plan de beneficios a los que tienen derecho las personas vinculadas al
régimen subsidiado de salud.
Ahora bien, frente a la responsabilidad en la
prestación del servicio de salud en el régimen subsidiado, convergen con las
Entidades Territoriales las Entidades Prestadoras de Salud autorizadas para
administrar recursos del régimen subsidiado, de aquí que aun cuando las
Entidades territoriales tienen obligaciones expresas frente a la garantía del
acceso a la prestación de los servicios de salud, la Corte Constitucional ha
establecido que no es posible desvincular de esta responsabilidad a las EPS-S[18].
Concretamente frente a
los deberes de las  EPS-S durante la prestación de los servicios de salud
excluidos del POS, la jurisprudencia constitucional ha establecido que estas
entidades tienen la obligación de orientar y acompañar a su afiliado hasta que
se verifique la efectiva atención médica.
En este sentido esta
Corporación en sentencia T-797 de 2008[19], reiteró el deber de acompañamiento
así:
“la Corte Constitucional
ha establecido una serie de obligaciones de información y coordinación en
cabeza de las autoridades territoriales y las EPS-S con el fin de hacer
efectivos los derechos fundamentales de los afiliados al régimen subsidiado de
salud y los vinculados del sistema, de manera que la complejidad reglamentaria
del mismo no constituya una barrera de acceso a los servicios médicos
requeridos”.
Bajo esta misma línea, en sentencia T-314
de 2010[20]
recordó que frente a la prestación de servicios médicos excluidos del plan
obligatorio de beneficios y dependiendo
del grado de afectación del derecho a salud, la protección constitucional puede
darse de dos formas:
“i) mediante la orden a la ARS para que
realice la intervención, preste el servicio o suministre los medicamentos,
evento en el cual se autoriza a la entidad para que repita contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía del Sistema General de Seguridad Social en Salud FOSYGA,
o ii) mediante la orden a la ARS de que coordine la atención del usuario con
las entidades públicas o las privadas con las que el Estado tenga contrato.
Esta dualidad obedece a las fuentes de financiación del régimen subsidiado de
salud: con recursos del citado fondo o con los del subsector oficial de salud
que se destinen para el efecto”.
En similar sentido, la sentencia T-557 de 2006 señala:
“Así, en el
caso de los medicamentos excluidos de los planes obligatorios de salud, tanto
las E.P.S como las A.R.S, en las condiciones de vulneración de los derechos
fundamentales que se han descrito, tienen el deber de suministrarlos, y el
derecho de repetir contra el Estado por el monto de éstos, correspondiente a lo
que según las normas, se haya excluido de su obligación.
Asimismo
la Corte Constitucional ha sostenido que en virtud del deber de garantizar
tratamiento especial a las personas pobres y vulnerables que se encuentran
vinculadas al régimen subsidiado de salud, el Estado no puede oponer límites a
la prestación del servicio de salud bajo argumentos como las exclusiones del
plan de beneficios, pues ello puede generar la vulneración del derecho a la
salud. De tal manera, cuando una persona requiere un procedimiento o
medicamento que no se encuentra dentro de la cobertura del plan de beneficios “debe
ser atendido pero cambia la modalidad de la prestación, porque la empresa a la
que se encuentra afiliado no se exonera de la prestación, sino que puede exigir
del Estado el reintegro de los gastos en que incurre, o demandar que el usuario
sea atendido en otra institución. Lo anterior, porque mientras permanezca el
usuario afiliado al Sistema de Seguridad Social en salud la empresa promotora o
a la administradora debe velar por su atención integral, aunque determinadas
acciones y procedimientos no les correspondan adelantarlos directamente[21]”.
Lo expuesto permite a la Sala concluir que en la
prestación del servicio de salud en el régimen subsidiado en lo no cubierto por
el plan de beneficios, las entidades territoriales tienen el deber de
garantizar el goce efectivo del derecho a la salud a través de entidades o
instituciones prestadoras de salud de naturaleza pública o privada y en todo
caso asumir los costos de los servicios y por su parte las EPSS tienen la
obligación de acompañar y verificar la efectiva y oportuna atención médica de
quien continua siendo su afiliado, aun cuando, por ser un evento no POS, no
tenga a cargo la atención médica.
De aquí que el
Juez de tutela,  pueda garantizar el goce efectivo del derecho a la salud de
una persona a quien se le niega un servicio de salud que requiere con
necesidad por estar excluido del POS, a través de la orden a la EPS-S para
que preste directamente los servicios con derecho a recobro o también a través
de la orden a la IPS con la que el Estado tiene contrato vigente, bajo un
acompañamiento de las EPS-S hasta que se verifique la culminación de la
prestación del servicio médico.
Derecho al diagnóstico como componente integral del
derecho a la salud.
La jurisprudencia constitucional ha entendido el derecho
al diagnóstico como un aspecto integrante del derecho a la salud por cuanto es
indispensable para lograr la recuperación definitiva ya que la salud “es un estado de completo bienestar físico, mental y social,
el Estado debe implementar todas las políticas necesarias para procurar
alcanzar dicha condición en cada ser humano[22]”.
En el mismo sentido la Corte Constitucional ha definido el
derecho al diagnóstico como “todas aquellas actividades, procedimientos e
intervenciones tendientes a demostrar la presencia de la enfermedad, su estado
de evolución, sus complicaciones y consecuencias presentes y futuras para el
paciente y la comunidad[23].
Este derecho se encuentra conformado por los siguientes aspectos: “(i) la
práctica de las pruebas, exámenes y estudios médicos ordenados a raíz de los
síntomas presentados por el paciente, (ii) la calificación igualmente oportuna
y completa de ellos por parte de la autoridad médica correspondiente a la
especialidad que requiera el caso, y (iii) la prescripción, por el personal
médico tratante, del procedimiento, medicamento o implemento que se considere
pertinente y adecuado, a la luz de las condiciones biológicas o médicas del
paciente, el desarrollo de la ciencia médica y los recursos disponibles[24]”.
Entonces, corresponde a los profesionales de la salud ya
sean del régimen subsidiado o contributivo, proferir un diagnóstico e
implementar un plan de recuperación basado en tratamientos, medicamentos para
que este nivel de salud encuentre su máximo nivel de disfrute.
En conclusión el derecho al diagnóstico es un aspecto
integrante del derecho a la salud por cuanto es indispensable para lograr la
recuperación definitiva de una enfermedad y por lo tanto el aplazamiento
injustificado de la prestación del servicio de salud que requiere una persona
para determinar su diagnostico, le genera una prolongación del dolor e impide
que una persona pueda vivir dignamente.
Caso
concreto
La
controversia planteada en el presente caso surge por la negativa de la EPS-S Salud
Cóndor y de la Fundación Cardio Infantil, de entregar los medicamentos metoprolol
50 mg, amiodarona TB 200 mg No 30, warfarina TB 5mg No 15, ASA tableta 100 mg
No 30, atorvastatina tab 20 mg No 60; la práctica de un electrocardiograma SS
INV y la asignación de la cita para consulta con médicos especialistas en
cardiología, cardiología vascular y clínica anticoagulación, ordenados a la
señora Olga Lucía Huérfano el 17 de febrero de 2012[25] por el medico tratante
adscrito a la Fundación Cardio Infantil para el tratamiento de la cardiopatía
valvular que presenta la actora.
La
Sala a partir de lo señalado en el artículo 58 del Acuerdo 029 de 2012[26]  evidencia que
la cardiopatía valvular es una patología no cubierta por el plan de
beneficios, por lo cual es admisible lo dicho por la Secretaría Distrital de
Salud frente a la responsabilidad que asumió en la garantía del acceso a los
servicios de salud que requiere la actora, a través de la IPS Fundación Cardio
Infantil con la que tiene un contrato vigente y en donde se encuentra vinculado
el médico tratante.
Destaca
la Sala que la Secretaría de Salud solicitó a la fundación Cardio Infantil
mediante comunicación de fecha 22 de junio de 2012, la prestación de los
servicios de salud que requiere la señora Olga Lucía Huérfano Alfaro, en virtud
del contrato vigente que tiene con esta IPS, situación contractual admitida por
la Fundación Cardio Infantil[27].
Se
observa, a partir de la narración de la accionante que aunque la EPS-S-
accionada negó la prestación de servicios e informó a la paciente que dicha
prestación de servicios debería solicitarla a la secretaria distrital de salud,
omitió su obligación de acompañamiento y verificación de la eficiente
prestación del servicio hasta su culminación, por lo que la Sala considera que la
EPS-S salud Cóndor vulneró el derecho a la salud de la señora Olga Lucía Huérfano.
En
relación con la Fundación Cardio Infantil, se advierte que la misma ha ignorado
las solicitudes realizadas por la Secretaría Distrital de Salud para la
prestación de los servicios de salud que requiere la accionada y que han sido
ordenados por el médico adscrito a esta IPS, desconociendo las obligaciones
contractuales que adquirió con la Secretaría Distrital de Salud para la
prestación de servicios excluidos del POS y la atención en la unidad de
urgencias para las personas que hacen parte del régimen subsidiado de salud.
Frente
a la capacidad económica, se verificó a partir de la comunicación telefónica con
la demandante que no tiene los recursos económicos suficientes para asumir el
costo de la prestación de estos servicios de salud, situación que se reafirma
con el solo hecho de que la accionante se encuentra vinculada al régimen
subsidiado de salud. A partir de estos elementos puede la Corte presumir su
incapacidad económica, de acuerdo con las reglas jurisprudenciales analizadas
previamente.
De
la misma manera se verificó que la Fundación Cardio Infantil tiene contrato
vigente con la Secretaría Distrital de Salud para la atención de las personas
vinculadas al régimen subsidiado de salud en la unidad de urgencias y servicios
excluidos del plan de beneficios[28].
Asimismo se constató que esta IPS impuso a la accionante el deber de tramitar
la autorización de los servicios médicos suspendiendo la atención medica que
inició el 25 de enero de 2012 y que cuando esta autorización fue expedida por la
Secretaria de Salud[29]
fue ignorada[30],
negando la prestación de los servicios de salud ordenados por el médico
adscrito a tal entidad.
Por
lo expuesto, la Corte considera errada la decisión del Juez
de instancia que negó el amparo, por considerar que las entidades accionadas
vinculadas al proceso –EPS Salud Cóndor y Secretaría Distrital de Salud- no
vulneraron ni amenazaron el derecho a la Salud de la actora, toda vez que, en
primer lugar se omitió vincular al proceso a la IPS Fundación Cardio Infantil, principal
responsable en la prestación de los servicios de salud ya que aquí se inició el
tratamiento de la patología de la señora Huérfano Alfaro; y en segundo lugar,
porque desconoció los preceptos normativos y reglas jurisprudenciales que
obligan a las EPS-S a acompañar y verificar la eficiente prestación del
servicio de salud que requieren sus afiliados, aun cuando es un servicio no
POS.
Por
ende, la Sala revocará la orden del Juez de tutela que “insta” a la
demandante para que se acerque a la Fundación Cardio Infantil y solicite la
prestación de lo servicios de salud que requiere ya que de esta manera no se
garantizó la efectiva prestación de los servicios de salud que requiere la señora
Olga Lucía Huérfano Alfaro y por el contrario, el Juzgado impuso a la enferma una
carga administrativa que no le corresponde asumir, obstaculizándole el acceso
a los servicios de salud.
En
suma, se ha verificado que: (i) la accionante se encuentra vinculada al régimen
subsidiado de salud y padece una “cardiopatía valvular que no requiere
manejo quirúrgico”; (ii)  para tratar esta enfermedad, el médico tratante
ordenó, los medicamentos metoprolol TB 50
mg No 60, amiodarona TB 200 mg No 30, warfarina TB 5mg No 15, ASA tableta; la
práctica de un electrocardiograma SS INV y consulta con médicos especialistas
en cardiología, cardiología vascular y clínica anticoagulación; (iii) la enfermedad
es un evento no incluido en el POS; (iv) que la accionante no cuenta con los
recursos económicos para asumir el costo de los mismos; (v) que la Secretaría
Distrital de Salud asumió la prestación de los servicios de salud que requiere
la accionante y lo hizo a través de la IPS Fundación Cardio Infantil, para lo
cual mediante escrito de fecha 22 de junio de 2012 ordenó que en virtud del
contrato vigente, prestara los servicios médicos ordenados por el médico
tratante desde febrero de 2012 y los necesarios para la recuperación de la
señora Olga Lucía Huérfano Alfaro, sin embargo a la fecha la accionante no ha
recibido los medicamentos, ni ha sido atendida por los médicos especialistas.
Bajo
este escenario esta Sala revocará la
sentencia proferida por el Juez Dieciséis Penal Municipal de Bogotá y concederá
el amparo del derecho a la salud a la señora Olga Lucia Huérfano Alfaro, en
consecuencia y en atención a las reglas jurisprudenciales relativas a las
formas en las que el Juez constitucional puede amparar el derecho a la salud
cuando este se  vulnera a una persona vinculada al régimen subsidiado que
requiere un servicio de salud excluido de la cobertura del POS, esta Sala distribuirá
las obligaciones entre la EPS-S Salud Cóndor entidad que tendrá a su cargo la
entrega de los medicamentos  metoprolol
TB 50 mg No 60, amiodarona TB 200 mg No 30, warfarina TB 5mg No 15, ASA tableta,
con  el derecho al recobro, y el acompañamiento a la accionante hasta que
termine la atención médica en la IPS en relación con la Cardiopatía que
presenta la actora. Por su parte a la Fundación Cardio Infantil le
corresponderá atender la Cardiopatía que presenta la señora Olga Lucía Huérfano,
por lo tanto deberá practicar el electrocardiograma SS INV y autorizar las citas con las especialistas,
ordenadas por el médico Elkin Darío Forero el 13 de febrero y el 17 de febrero
de 2012.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por
mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia de tutela del siete
(07) de mayo de 2012, proferida por el Juzgado Dieciséis Penal Municipal de
Bogotá   mediante el cual se negó el amparo solicitado por la señora Olga Lucía
Huérfano Alfaro. En su lugar CONCEDER la protección de los derechos
fundamentales a la salud y la vida digna de la accionante.
SEGUNDO.- ORDENAR a la EPS-S Salud Cóndor que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, entregue los medicamentos  metoprolol, amiodarona, warfarina ASA
tableta, atendiendo a la orden médica  dada por el doctor Oscar Sánchez el 17
de febrero de 2012. Asimismo deberá entregar oportunamente los medicamentos que
en adelante se ordenen a la accionante para el tratamiento de su cardiopatía y
deberá brindar acompañamiento y  orientación a la paciente, aunque no esté siendo
atendida directamente por esta EPS-S.
TERCERO.- ORDENAR a la Fundación Cardio Infantil que
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación del
presente fallo, practique el electrocardiograma SS INV y programe las citas con
los especialistas en cardiología, cardiología vascular y clínica de anticoagulación,
servicios ordenados por el médico Elkin Darío Forero el 13 de febrero y el 17
de febrero de 2012, respectivamente.
CUARTO.- PREVENIR a la EPS-S Salud Cóndor y a la
Fundación Cardio Infantil que en el futuro se abstengan de incurrir en la
conducta que dio origen a esta tutela y al contrario, desarrollen las conductas
necesarias para que se le preste a la señora Olga Lucia Huérfano Alfaro la
atención integral a la Cardiopatía que presenta.
SEXTO.- RECONOCER que Salud Cóndor EPS-S tiene
derecho a repetir contra el Estado para recuperar los gastos en los que incurra
con la entrega de la prestación de los servicios de salud que preste a la
señora Olga Lucía Huérfano siempre y cuando no estén dentro de la cobertura del
plan obligatorio de servicios POS.
SÉPTIMO.- Por la Secretaría, líbrese la
comunicación de que trata el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta
de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS
ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] Para
abordar la situación fáctica se sigue la exposición de la accionante. La Sala igualmente, complementará la narración con los hechos relevantes que se desprenden de la
prueba  documental aportada por la peticionaria y las entidades accionadas.
[2]
Sentencias T-744 de 2010 MP Humberto Sierra Porto, T-1178 de 2008 MP Humberto
Sierra Porto, T-770 de 2007 MP Humberto Sierra Porto, T-1026 de 05 MP Rodrigo
Escobar Gil,  T-544 de 2002 Eduardo Montealegre Lynett.
[3]
Sentencia T-760 de 2008 MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[4] Sentencia T-597 de 1993 MP Jaime Araujo Rentería reiterada
recientemente en las sentencias T-355 de 2012 MP Luis Ernesto Vargas Silva y
T-022 de 2011 MP Luis Ernesto Vargas Silva, entre muchas otras.
[5]
Sentencia T-859
de 2003 Eduardo
Montealegre Lynett.
[6]
Sentencias T-184 de 2011MP  Luis Ernesto Vargas Silva,  T-091 de 2011 MP  Luis
Ernesto Vargas Silva, T-944 de 2011 MP Luis Ernesto Vargas Silva.
[7]
T-561  de 2011 MP Luis Ernesto Vargas Silva, T-757 de 2010 MP Jorge Iván
Palacio Palacio, T-122 de 2009 MP Humberto Sierra Porto.
[8]
Intérprete autorizado del pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y
Culturales
[9]
Sentencia  T-420 de 1992 MP Simón Rodríguez Rodríguez, T-571 de 1992 Jaime Sanín
Greiffenstein, T-760 de 2008 MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[10] Sentencia T-760
de 2008
MP Manuel José Cepeda Espinosa.
[11]
Ver entre  otras sentencias T-388 de 2012 MP Luis Ernesto Vargas Silva, T-931 de
2010 M.P Luis Ernesto Vargas Silva,  T-022 de 2011 ya citada, T-999 de
2008 MP Humberto Sierra Porto.
[12]
Ver entre otras sentencias, T-1165 de 2008 MP Jaime Araujo Rentería, T-700 de
2009 MP Humberto
Sierra Porto,
T-864 de 2010 MP Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, T-314 de 2010 MP Humberto Sierra
Porto, entre
otras.
[13] MP
Luis Ernesto Vargas Silva.
[14] MP
Eduardo Montealegre Lynett.
[15]
Ibídem.
[16]
Sentencia T-483 de 2012 MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[17]
Sentencia T-557 de 2006 MP Humberto Sierra Porto.
[18]
Sentencia T-1048 de 2003 MP Clara Inés Vargas Hernández.
[19] MP
Humberto Sierra Porto, ver también sentencia T-557 de 2006 MP Humberto Sierra
Porto.
[20] MP Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub.
[21]
Sentencia T-1048 de 2003 MP Clara Inés Vargas Hernández.
[22]
Sentencia T-050 de 2010 MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo reiterada en la
sentencia  T-944 de 2011 MP Luis Ernesto Vargas Silva.
[23]
T-050 de 2010 MP Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[24] Ver entre otras,
las sentencias T-050 de 2010 Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, T-047 de 2010 MP
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, T-717 de 2009 MP Gabriel
Eduardo Mendoza Martelo,
T-725 de 2007 MP Catalina Botero Marino.
[25]
Folios 6 a11 del cuaderno principal.
[26] “Enfermedad
cardiovascular.
Se
cubre la atención de los casos de pacientes con diagnóstico de enfermedades
cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y
renales, de cualquier etiología y en cualquier grupo de edad que requieran
atención quirúrgica, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología y
hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento en los casos que se
requieran, así como la atención hospitalaria de los casos de infarto agudo de
miocardio.
Parágrafo 1°.
Adicionalmente se incluyen las siguientes tecnologías en salud:
1. Revisión
[reprogramación] de aparato marcapaso SOD, identificada con el código 378500
durante los primeros treinta (30) días posteriores al egreso.
2. Dispositivo
médico de uso humano stent coronario convencional no recubierto.
3. Trasplante de
corazón.
Parágrafo 2°. No se
incluye el estudio electrofisiológico cardiaco percutáneo identificado con el
código 372502, ni las tecnologías en salud prestadas para tratar las
comorbilidades no incluidas el presente Título antes o después de la
prescripción del procedimiento quirúrgico.
[27]
Folio 16 cuaderno de tutela en sede de revisión.
[28]
Así lo expresó la Secretaría de Salud y la Fundación Cardio Infantil. Folio 24 cuaderno de instancia y Folio 15 de cuaderno de tutela en
sede de revisión.
[29]
Folio 53 cuaderno de instancia.
[30]
Destaca la Sala el silencio que guardó la Fundación Cardio Infantil al pronunciarse sobre los hechos de la tutela y al responder el
cuestionario ordenado en sede de revisión mediante Auto del 23 de octubre de
2012.