T-421-15
Sentencia T-421/15
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA
EDAD Y TRATAMIENTO MEDICO INTEGRAL-Caso de enfermo de diabetes y enfermedad renal
crónica/INSTRUCTIVO A EPS SOBRE TRATAMIENTO INTEGRAL DE ENFERMEDAD
RENAL CRONICA
INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Referentes normativos que la identifican
como una enfermedad catastrófica/INSUFICIENCIA RENAL CRONICA-Obligaciones
de los actores del SGSSS frente a su prevención, diagnóstico y tratamiento/CIRCUNSTANCIAS
QUE LIMITAN LA PROTECCION DEL DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Jurisprudencia y diagnóstico/LEY 972/05
DERECHO A LA AUTORIZACION OPORTUNA DE
MEDICAMENTOS Y PROCEDIMIENTOS QUE REQUIERAN LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD RENAL
CRONICA/PRINCIPIO DE
CONTINUIDAD E INTEGRALIDAD EN EL SERVICIO PUBLICO DE SALUD-Relación
Las circunstancias verificadas con antelación,
confirman que la negativa de la EPS a autorizar oportunamente las prestaciones
que los médicos tratantes del accionante prescribieron, en aras de la oportuna
atención de sus enfermedades, lesionó
efectivamente su derecho fundamental a la salud, en especial, de cara a las
garantías de continuidad e integralidad intrínsecas a la prestación del
servicio que merecen los pacientes de enfermedades catastróficas. El relato consignado
en la acción de tutela, leído en el marco de lo expuesto por la EPS accionada y
los médicos tratantes del peticionario en sede de revisión, da cuenta de que la
conducta de la EPS quebrantó el marco constitucional y legal que protege el
derecho del actor para acceder de forma oportuna a los servicios, medicamentos
y procedimientos que demanda la atención de su enfermedad, así como sus
derechos a recibir un tratamiento integral consecuente con su condición de
sujeto de protección constitucional reforzada, a que tal tratamiento sea
prestado en
condiciones de continuidad y a contar con información oportuna y completa sobre
el trámite de las autorizaciones de las órdenes prescritas por sus médicos
tratantes. La
conducta de la entidad accionada, en efecto, implicó que la posibilidad de que
el accionante se sometiera a la intervención que su médico identificó como la
mejor alternativa para la atención de su condición de salud se retrasara
durante más de ocho meses, pese a los obvios efectos que tal circunstancia
comporta para la integridad personal de un paciente de enfermedad renal crónica.
DERECHO A TRATAMIENTO INTEGRAL DE PACIENTE
CON ENFERMEDAD RENAL CRONICA
En este punto, y ante la ausencia de un
criterio jurisprudencial unificado acerca de la garantía de atención integral
en estos casos, la Sala adoptará la regla de que los pacientes de enfermedad
renal crónica tienen derecho a una atención integral que garantice el
suministro de todas las prestaciones que requieran para que se recuperen de su
patología. Esto, en armonía con lo planteado en la Ley 972 de 2005 sobre la
obligatoriedad de atender a los pacientes de enfermedades catastróficas y la
imposibilidad de negarles, bajo  cualquier pretexto, la asistencia de
laboratorio, médica u hospitalaria que requieren y considerando que la Resolución 3442 de 2006 contempla que los pacientes de enfermedad renal crónica deben recibir “el
tratamiento integral que permita frenar la progresión de ERC hacia la fase
de sustitución renal, con los recursos necesarios para satisfacer sus
necesidades médicas, emocionales, sociales y económicas, de tal modo que puedan
mantener una vida digna, activa, integrada y con garantía de derechos”.
DERECHO DE LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD
RENAL CRONICA A CONTAR CON INFORMACION ACTUALIZADA Y COMPRENSIBLE ACERCA DE
PREVENCION, TRATAMIENTO Y REHABILITACION
Lo
expuesto en ese sentido coincide con las inquietudes que se planteó la Sala al
examinar el caso del accionante. ¿Conocen los pacientes de enfermedad renal
crónica las disposiciones normativas y los precedentes jurisprudenciales que
garantizan su acceso oportuno e integral a las prestaciones de salud que
demanda la atención y el diagnóstico de su enfermedad?, ¿Saben que la
enfermedad renal crónica fue calificada como una enfermedad ruinosa o de alto
costo y las obligaciones que esa circunstancia les impone a los actores del
SGSSS?, ¿Conocen las Guías de
Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes de
enfermedad renal crónica y el Modelo de Prevención adoptados por la Resolución
3442 de 2006? y, en todo caso, ¿Satisfacen la guía y el modelo las obligaciones
que incumben al Estado frente a la garantía del derecho de los pacientes de
enfermedad crónica a contar con la información necesaria para acceder a
los servicios de salud que requieren?. Tales cuestionamientos explican la
actividad probatoria desplegada en esta sede con el objeto de indagar sobre la
existencia de una política pública
de atención a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica y sobre la
existencia de alguna resolución o
instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, sobre la
prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico
confirmado de cáncer, imparta instrucciones con respecto a la prestación del
servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal
crónica. El Ministerio de Salud refirió, respecto del primer interrogante, que Colombia cuenta con un modelo de atención para
enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes
y enfermedades respiratorias crónicas, cuyo diseño comenzó a finales de 2011) y
que adoptó, también, el sistema de monitoreo global propuesto por la OMS para
evaluar y comparar los resultados obtenidos en la prevención y control de esos
factores de riesgo, así como la capacidad de respuesta del sistema de salud.
Frente al segundo, mencionó que ha avanzado en el desarrollo e implementación
de documentos que establecen mejores prácticas, como el relativo a los contenidos
mínimos indispensables para la gestión del riesgo renal en un programa de
atención a pacientes adultos con enfermedad renal crónica, sin terapia de
reemplazo. Estos y otros documentos sobre la materia, pueden encontrarse en el
sitio web de la cuenta de alto costo. La Superintendencia Nacional de Salud, a su turno, mencionó respecto
del primer punto los componentes del Plan Nacional de Salud Pública 2012-2020.
Sobre la existencia de algún instructivo, dijo que no existe ninguna resolución
o circular externa específica referente a la atención de pacientes de
enfermedad renal crónica. La Sala encuentra, en efecto, que ni las Guías de Práctica Clínica para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica ni el Modelo
de Prevención, ni tampoco los documentos sobre indicadores mencionados por el
Ministerio de Salud satisfacen el derecho de quienes padecen esta enfermedad a
contar con información adecuada y suficiente que, de una forma sencilla y
comprensible, los instruya sobre sus derechos y las obligaciones correlativas
que surgen para los integrantes del SGSSS en ese sentido
PACIENTES CON
ENFERMEDAD RENAL CRONICA-Orden a Ministerio y Superintendencia de Salud, expedir
instructivo con información adecuada y suficiente sobre derechos y obligaciones
correlativas del SGSSS
La
Sala ordenará al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de Salud expedir,
dentro de los dos meses siguientes a la notificación de esta providencia, un
instructivo equivalente a la Circular
Externa 000004 de 2014, que permita que los pacientes de enfermedad renal
crónica cuenten con información
adecuada y suficiente sobre sus derechos y las obligaciones correlativas que
surgen para los integrantes del SGSSS respecto de la prevención, diagnóstico y
tratamiento de su enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el particular
en la Ley 972 de 2005 y en las guías de práctica clínica y el modelo de
prevención adoptados por la Resolución
3442 de 2006.
Referencia: Expediente T-4806450
Acción de tutela instaurada por Federico de los Santos
Plaza  Velázquez contra Coomeva EPS.
Magistrada ponente (e):
MYRIAM ÁVILA ROLDÁN
Bogotá, D.C., seis (6) de julio de dos mil quince
(2015)
La Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por las magistradas Myriam Ávila Roldán, María
Victoria Calle Correa y por el magistrado Mauricio González Cuervo, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado en el
asunto de la referencia por el Juzgado
Primero Promiscuo Municipal de Maicao, el
veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014).
I. ANTECEDENTES
El señor Federico
de los Santos Plaza Velázquez,
de 59 años de edad, promovió acción de tutela con el objeto de que se proteja
su derecho de petición, el cual habría sido vulnerado por Coomeva EPS, en el
marco de los hechos que a continuación se sintetizan.
Hechos
1.1. Relató el señor Plaza que el cinco (5) de
noviembre de dos mil catorce (2014) presentó un derecho de petición ante Coomeva
EPS con el objeto de que le entregara las autorizaciones de varios medicamentos
y exámenes clínicos pre quirúrgicos que fueron ordenados por sus médicos tratantes
y que requiere con urgencia, dado su diagnóstico de falla renal terminal y
retinopatía diabética. Sin embargo, a la fecha de la interposición de la tutela
(11 de diciembre de 2014), la entidad no le había dado respuesta.
1.2. Sostuvo el
señor Plaza que su delicado estado de salud le exige someterse a controles
periódicos por parte de médicos especialistas, a constantes intervenciones
quirúrgicas y consumir medicamentos de marcas específicas, siguiendo las
prescripciones de sus médicos. Pese a esto, cada vez que se presenta en las
instalaciones de Coomeva EPS para reclamar la atención que requiere, recibe
respuestas evasivas, las cuales considera degradantes, teniendo en cuenta que
es una persona de la tercera edad que padece una enfermedad con la que cada día
lucha para vivir.
1.3.
En el derecho de petición que presentó ante Coomeva EPS, el actor expuso,
además, que fue diagnosticado
con diabetes 2, por lo cual requiere hemodiálisis tres veces por semana. Tal
patología derivó en un diagnóstico de Retinopatía
Diabética Proliferativa y Edema Macular Severo, por lo cual su oftalmólogo lo
remitió al retinólogo. Este, a su vez, le formuló un medicamento (Ranibizumab
de 10 mg/ml, presentación ampolla Nº 2, uso hospitalario medicamento
intravítreo para ambos ojos) que la EPS accionada solo le entregó un año
después de la fecha en la que lo solicitó.
1.4.
La falta del medicamento deterioró la visión del accionante, por lo cual requirió
una nueva valoración por parte del médico especialista. Aunque el retinólogo le
entregó varias órdenes de exámenes y de una cirugía “urgente de aspiración
diagnóstica con vítreos, honorarios de anestesia, terapia antiangiogénica con
lucentis ojo derecho”, la EPS volvió a retrasar durante un mes la
autorización de los procedimientos.
1.5.
Desde entonces, el señor Plaza se ha realizado varias valoraciones médicas,
pero no ha podido someterse a la cirugía ordenada por el retinólogo, porque la
EPS se ha abstenido de entregarle la autorización correspondiente. La entidad,
alegó, ha puesto en riesgo su visión y ha obstaculizado la práctica de otros
exámenes (evaluación de trasplante renal, cirugía de hernia inguinal, cirugía
vascular y angiología) que debe realizarse en otras ciudades.
1.6.
Para finalizar, precisó que el nueve de julio de 2014 asistió a una cita en la
Fundación Cardio Infantil de Bogotá, donde inició un estudio de pre trasplante
renal que concluyó el 14 de julio siguiente. Luego de haberse realizado los
exámenes del caso, la junta médica autorizó el trasplante, por lo cual se
acercó nuevamente a Coomeva EPS con el fin de obtener las autorizaciones que
requería para ser incluido en lista de espera.
1.7.
Aunque ha gestionado la consecución de los medicamentos y las órdenes para el
pre trasplante desde septiembre de 2014, la EPS le ha respondido que las mismas
no han sido autorizadas porque las fórmulas son ilegibles y no muestran el
nombre de su médico.
1.8.
Los medicamentos, exámenes y procedimientos cuya autorización reclamó el señor
Plaza en el derecho de petición que le formuló a Coomeva EPS en noviembre de
2014 son los siguientes:
“1. 40586 Evaluación de donante cadavérico y rescate
del órgano (24)
2. 40588 Intervención en el receptor con donante
cadavérico y control post-quirúrgico del primer mes
3. Medicamento hepatitis B Engex B Ampolla I.M dosis
refuerzo
4. Medicamento toxoide tetánico ampolla. Ahora y
refuerzo en 3 y 6 meses
5. Vitrectomía post + retinopexia
Extracción de cataratas
Lio monofocal + Fotocoagulación ojo izquierdo
Bloqueo peribulbar
6. Recuento endotelial
7. Biometría ocular
8. Electrocardiograma
9. Exámenes de sangre
10. Valoración preanestésica
11. Ranibizumab ampolla N. 1 10 mg/ml Uso hospitalario
medicamento intravítreo ojo izquierdo
12. Aspiración diagnóstica para honorarios de
anestesia”
La
solicitud de amparo
2.
De conformidad con lo expuesto, Federico de los Santos Plaza Velázquez solicitó
el amparo de su derecho fundamental de petición, con el fin de que se ordene a
Coomeva EPS entregar, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de la
sentencia, las autorizaciones de los medicamentos y de los exámenes clínicos
que necesita para ingresar a la lista de donantes para el trasplante renal que
requiere con urgencia.
Pruebas
relevantes aportadas al expediente
3.
Junto con el escrito de tutela, el peticionario allegó los siguientes
documentos:
-Copia
del derecho de petición radicado en las oficinas de Coomeva EPS Maicao, el cinco
(5) de noviembre de 2014, mediante el cual solicitó la autorización de los
medicamentos y procedimientos ordenados por sus médicos tratantes, dado su
diagnóstico de insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea y
retinopatía diabética (Supra 1.8.).[1]
-Copia
de su cédula de ciudadanía.[2]
-Copia
de la comunicación que el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de
la Fundación Cardio Infantil, le remite al departamento de autorización de
Coomeva EPS, en la que indica que el señor Plaza fue aprobado en junta para
trasplante renal y, en consecuencia, solicita que se expida la autorización
para “Evaluación de donante cadavérico” e “intervención en el receptor con
donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”.[3]
-Copia
de la epicrisis mensual del señor Plaza, de fecha 24 de mayo de 2014, suscrita
por el doctor Gustavo Ahumada, de la Fundación Renal de Colombia. El documento indica
que el señor Plaza es un paciente de 59 años con falla renal crónica agudizada
y que se encuentra en hemodiálisis tres veces por semana, lo cual impide su
desempeño laboral.[4]
-Copia
de formulario para justificación del uso de medicamentos por fuera del Plan
Obligatorio de Salud (Hepatitis B Engenx B), suscrito por el doctor Carlos
Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, el 22 de
agosto de 2014.[5]
-
Copia de formulario para justificación del uso de medicamentos por fuera del
Plan Obligatorio de Salud (Toxoide tetánico), suscrito por el doctor Carlos
Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio Infantil, el 22 de
agosto de 2014.[6]
-Copia
de orden de “aspiración diagnóstica y honorarios de anestesia”, suscrita  el
cuatro (4) de septiembre de dos mil catorce (2014) por el doctor Carlos Esteban
Vélez.[7]
-Copia
de fórmula suscrita por el doctor Carlos Esteban Vélez, ordenando la entrega
del medicamento Ranibizumab de 10 mg/ml, presentación ampolla Nº 2.[8]
Trámite de instancia
4. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao
admitió la acción de tutela formulada por el señor Plaza el doce (12) de
diciembre de dos mil catorce (2014). En la misma ocasión, el despacho ordenó
notificar al representante legal de Coomeva EPS sobre la solicitud de amparo y
citó al accionante para escucharlo en declaración jurada el dieciocho (18) de
diciembre siguiente.
Coomeva EPS no contestó la acción de tutela. La
diligencia de declaración tampoco se llevó a cabo, pues el peticionario
manifestó que, para la fecha prevista por el juzgado, debía asistir a una cita
médica en la ciudad de Santa Marta.
El fallo objeto de revisión
5. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao
amparó, a través de sentencia del veintinueve (29) de diciembre de dos mil
catorce (2014), el derecho de petición del señor Plaza. En consecuencia, le
ordenó a Coomeva EPS suministrarle una respuesta escrita y de fondo, dentro de
las 48 horas siguientes a la fecha en que fuera notificada de la providencia.
En
cuanto a la autorización de medicamentos y exámenes clínicos solicitados por el
accionante, advirtió el juzgado que “estas mismas solicitudes constituyen el
objeto del derecho de petición irresoluto, por lo tanto se abstendrá el
despacho de ordenarlos pues no pretende influir sobre el sentido de la
respuesta que la EPS debe suministrar a su afiliado”.[9]
Actuaciones
adelantadas en sede de revisión constitucional
6.
El caso del señor Plaza fue seleccionado para surtir el trámite de revisión
constitucional por la Sala de Selección de Tutelas Número Tres de esta
corporación, mediante providencia del veintisiete (27) de marzo de dos mil
quince (2015) que, además, repartió el expediente al despacho del magistrado
Luis Ernesto Vargas Silva.
En
la misma fecha, el magistrado sustanciador adoptó las medidas provisionales que
consideró urgentes y necesarias para proteger oportunamente los derechos
fundamentales a la vida, a la dignidad humana y a la salud del accionante. En consecuencia,
ordenó que Coomeva EPS le brindara“un tratamiento
integral para la atención de sus patologías –insuficiencia renal crónica
terminal, hemorragia vítrea, retinopatía diabética- sin oponer ningún tipo de
obstáculo administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los
procedimientos o la entrega de los medicamentos ordenados por el médico
tratante”.[10]
La providencia
dispuso que dicho tratamiento integral debería incluir la entrega de las
autorizaciones correspondientes a la “aspiración diagnóstica para honorarios de
anestesia”; a la “Evaluación de
donante cadavérico” y la “intervención en el receptor con donante cadavérico y
control post quirúrgico del primer mes”, sin perjuicio de los demás
procedimientos, medicamentos y tratamientos ordenados por los médicos tratantes.
Así mismo, señaló que Coomeva EPS debería informar al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao y a
la Sala Novena de Revisión de Tutelas sobre el cumplimiento de lo ordenado en
ese sentido. Finalmente, el magistrado le solicitó al juez a quo que, si no
recibía prueba de que Coomeva EPS hubiera cumplido con lo dispuesto en el auto,
debería iniciar inmediatamente trámite incidental de desacato en contra del
responsable de la EPS y rendir, a su vez, un informe al respecto.
7. El Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao rindió
el informe solicitado el quince (15) de abril de dos mil quince (2015). La juez
a quo, Noreida Laudith Quintana Curiel, informó que le entregó a la accionada
el oficio con copia del auto que ordenó la medida provisional y que, ante la no
presentación del informe por parte de la EPS, abrió el incidente de desacato
correspondiente.
8. Así las
cosas, el catorce (14) de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado
sustanciador ordenó oficiar nuevamente al juzgado para que informara sobre el
trámite del incidente de desacato y precisara si la EPS le había dado
cumplimiento al fallo de instancia, que amparó el derecho fundamental de
petición del señor Federico de los Santos Plaza Velásquez.
En la misma oportunidad, ordenó oficiar a Coomeva EPS,
tanto a su oficina principal de Maicao, Guajira, como a su sede de Bogotá, con
el objeto de que se pronunciara sobre la acción de tutela, precisara si los medicamentos, procedimientos y prestaciones solicitados
por el accionante están incluidos o no en el plan obligatorio de salud e
informara sobre la capacidad económica del peticionario y de su grupo familiar y
sobre el valor comercial aproximado de los medicamentos, procedimientos y
prestaciones que reclamó, en caso de que debieran ser sufragadas por él, de
conformidad con la legislación vigente.
9. Finalmente, mediante providencia del veintidós (22)
de mayo de dos mil quince (2015), el magistrado sustanciador les solicitó a la
Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de Salud informar si las
prestaciones reclamadas por el accionante se encuentran incluidas en el Plan
Obligatorio de Salud y absolver varios interrogantes relativos a los deberes de
las entidades del Sistema de Seguridad Social en Salud de cara a la atención de
la enfermedad renal crónica, considerando
que se trata de una “enfermedad de alto costo o catastrófica” cuyo tratamiento,
en los términos de la Resolución 3442 de 2006[11], “representa
cada vez más un porcentaje mayor del gasto en salud con uso de tecnología de
mediana a alta complejidad”.
Además, el magistrado sustanciador solicitó la
colaboración de la Asociación
Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial y de la Sección de Nefrología
de la Facultad de Medicina de la Universidad del Valle, para que se
pronunciaran sobre los desafíos más importantes que enfrenta el Sistema General
de Seguridad Social en Salud de cara a su deber de brindarles una atención
efectiva y de calidad a los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal
crónica y requirió a los
médicos tratantes del señor Plaza, para que informaran a la Corte sobre las
consecuencias que la negativa de Coomeva EPS a autorizar los medicamentos y procedimientos que necesita su paciente
ha supuesto de cara al tratamiento que requiere. Para efectos de delimitar el
ámbito de su pronunciamiento, la Sala sintetizará, en este acápite, la repuesta
de la EPS accionada. Las respuestas de las entidades y profesionales que
prestaron su colaboración en este trámite serán valoradas en la parte
considerativa de esta providencia.
Respuesta
de Coomeva EPS, Regional Caribe[12]
10.
La regional Caribe de Coomeva EPS respondió a lo solicitado por el magistrado
sustanciador a través de un escrito
radicado en la Secretaría General de la Corte el 1º de junio de 2015, que
denominó “memorial de cumplimiento al fallo de la referencia”. El documento,
suscrito por Sully Quiroz Severiche, analista jurídica de la entidad, precisa
las gestiones que la EPS llevó a cabo en aras de la autorización de los
medicamentos y procedimientos requeridos por el accionante, de conformidad con
lo previsto en la providencia del 27 de marzo, que impuso la medida
provisional.
El
escrito señala qué medicamentos y procedimientos se habían autorizado hasta la
fecha y las razones por las cuales no se han autorizado los demás. Lo expuesto
en ese sentido se evaluará en el acápite correspondiente a la solución del caso
concreto.
10.1
Además, la entidad puntualizó cuáles son las condiciones necesarias para
realizar el trasplante de riñón que requiere un paciente con enfermedad renal
avanzada, como el peticionario. Respecto al caso concreto del señor Plaza, señaló
lo siguiente:
-La
junta médica de la Fundación Cardio Infantil autorizó el trasplante renal el 22
de agosto de 2014. La carta que contenía la orden médica fue enviada a Coomeva
EPS el 18 de septiembre siguiente.
-El
paciente no entrega la carta hasta que es contactado por la gestora de Coomeva
EPS que, con ocasión de la decisión de la Corte Constitucional, se comunicó con
sus familiares. A ellos se les explicó que el señor Plaza debe presentarse con
esa orden y  la de la evaluación de donante cadavérico, que ya fue aprobada. El
traslado a la ciudad de Bogotá para la cita en la Fundación Cardio Infantil se
coordinará con el accionante y con sus familiares.
-El
paciente tiene ingresadas solicitudes para los procedimientos intervención en
el receptor con donante cadavérico, control post-quirúrgico del primer mes,
evaluación del donante cadavérico y rescate del órgano. Se recibe soporte del
paciente en el que el prestador, la Fundación Cardio Infantil de Bogotá, le
indica que está en lista de espera y le solicita enviar muestras cada dos
meses. Para el envío de las muestras se debe generar orden.
-Las
muestras se toman en los laboratorios de la oficina Guajira. Se solicita
orientación a la unidad de trasplantes de la Fundación Cardio Infantil. La
familia del paciente ya recibió las indicaciones del caso.
-Una
de las inquietudes que generaba el caso tenía que ver con que se hubiera
requerido la autorización de la orden de trasplante. Los casos de trasplante
renal se manejan a través de una carta pre quirúrgica, pues no existe certeza
de cuándo se va a contar con el donante. Así, si se generara la orden, la misma
podría vencerse. Por esas razones, el ordenamiento se generará el día hábil
inmediatamente posterior a la realización del trasplante.
10.2
De conformidad con lo expuesto, Coomeva EPS solicitó considerar que está
cumpliendo con lo dispuesto por la Corte. El paciente, señaló, está en la lista
de espera para el trasplante y se le suministran todos los exámenes de
laboratorios correspondientes. Además, la entidad está a la espera del donante
cadavérico y de que se verifique la compatibilidad del órgano donado, para
lograr el éxito de la operación. Mientras tanto, seguirá prestándole al actor
el tratamiento para la patología que padece, con la periodicidad que determinen
los médicos tratantes adscritos a su red de servicios. En ese orden de ideas, la
EPS pidió notificar al juez de primera instancia sobre el cumplimiento de la
medida provisional dictada por la Corte el 27 de marzo de 2015.
II.
CONSIDERACIONES
Competencia
11. La
Sala Novena es competente para conocer de la sentencia objeto de revisión, de
conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política, en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y en cumplimiento
del auto del veintisiete (27) de marzo de dos mil quince (2015), proferido por la Sala de Selección de
Tutelas Número Tres de esta Corporación.
Presentación
del caso, formulación de los problemas jurídicos y metodología de la decisión
que se adoptará en este caso
12.
Como se expuso en el acápite de antecedentes, el accionante, Federico de los
Santos Plaza Velázquez, reclamó la protección de su derecho fundamental de
petición, el cual habría sido vulnerado por Coomeva EPS al abstenerse de
brindarle una respuesta a la solicitud que formuló en noviembre de 2014 con el fin
de que se le autorizara la entrega de unos medicamentos y la práctica de unos
exámenes y procedimientos que requiere de forma urgente, dado su diagnóstico de falla renal terminal y
retinopatía diabética.
Coomeva EPS no se refirió en el trámite de instancia a
la solicitud de amparo. La accionada solo intervino en sede de revisión cuando
se le requirió para que contestara la tutela e informara otros aspectos
relativos al reclamo constitucional que formuló el señor Plazas. Sin embargo, tampoco
en esa ocasión se pronunció sobre lo pretendido por el peticionario ni sobre
los motivos por los cuales se abstuvo de contestarle su petición y de autorizarle
los medicamentos y procedimientos que requería para la pronta y efectiva atención
de sus patologías.
Como se indicó antes, la EPS se centró en dar cuenta
de las diligencias que ha adelantado con ocasión de la medida provisional que
la Sala dictó en marzo y en solicitar que se declare que ha cumplido con lo que
en esa oportunidad se le ordenó. En cuanto a la sentencia que ahora se revisa, hace
falta recordar que amparó el derecho de petición del señor Plaza pero se
abstuvo de ordenar la entrega de las autorizaciones que solicitó. En criterio
del juez a quo, el hecho de que las
autorizaciones fueran “el objeto del derecho de petición irresoluto”
impedía adoptar una decisión al respecto.
13. En ese orden de ideas, corresponde a la Sala determinar
si Coomeva EPS vulneró el derecho de petición del señor Plaza al abstenerse de
responder la solicitud que formuló en noviembre de 2014 con el objeto de que se
le autorizaran las prestaciones prescritas por sus médicos tratantes. Establecido
esto, la Sala deberá resolver si la conducta de la EPS comprometió el derecho
fundamental a la salud del accionante, o si, como lo indicó el juez de primera
instancia, no era viable pronunciarse sobre el particular por vía de tutela
porque ello equivaldría a inmiscuirse en la respuesta que la accionada debía
brindarle a su afiliado.
14. Para responder esos interrogantes, la Sala
identificará el marco normativo y jurisprudencial que caracteriza a la insuficiencia
renal crónica como una enfermedad catastrófica de alto costo y se referirá a
las obligaciones concretas que, de conformidad con esos referentes y con lo
informado por las entidades y profesionales que prestaron su colaboración a la
Corte en este trámite, surgen para los actores del Sistema de Seguridad Social
en Salud frente a la
prevención, diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Sobre esos supuestos,
abordará el estudio del caso concreto.
La insuficiencia renal crónica es una enfermedad
catastrófica. Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad
Social en Salud frente a su prevención, diagnóstico y tratamiento. Marco
normativo y jurisprudencial.
a) Referentes normativos que identifican a la enfermedad
renal crónica como una enfermedad catastrófica
15. El sistema de aseguramiento en salud que inauguró la Ley
100 de 1993 se concibió a partir de la idea de que todos los habitantes del
territorio nacional deben tener acceso a un plan obligatorio de salud que
garantice su protección integral frente a la promoción y fomento de la salud y
a la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de todas las
patologías, según la intensidad de uso y los niveles de atención definidos para
el efecto.[13]
La Ley 100 dispuso que harían parte de ese plan obligatorio
los servicios de salud que determinara el Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud (en adelante, CNSSS), considerando los cambios en la estructura
demográfica de la población, el perfil epidemiológico nacional, la tecnología
apropiada disponible en el país y las condiciones financieras del sistema. El
consejo se encargaría, además, de identificar qué enfermedades se considerarían
de alto costo, con el objeto de que las entidades promotoras de salud
reaseguraran los riesgos que pudieran derivarse de su atención.
El CNSSS cumplió esas tareas a través del Acuerdo 008 de
1994, que luego fue adoptado por el Ministerio de Salud a través de la
Resolución 5261 de 1994. Tal fue el primer escenario en el que se definió a las
enfermedades ruinosas o catastróficas como aquellas que representan una alta
complejidad técnica en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo
costo-efectividad en su tratamiento. Como se verá a continuación, la Resolución
5261 de 1994 fue, también, la primera que caracterizó a la insuficiencia renal
crónica como una enfermedad catastrófica o ruinosa y que reconoció el alto
costo de su tratamiento.
16.  El artículo 17 de la Resolución 5261 enlistó los
tratamientos que, por destinarse al manejo de enfermedades ruinosas o
catastróficas, serían cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento, estarían
sujetos a periodos mínimos de cotización (con excepción de la atención inicial
y la estabilización del paciente) y deberían ceñirse a las guías de atención
integral que se definieran para el efecto. El literal b) del listado hizo referencia
a la diálisis para insuficiencia renal crónica y al trasplante renal.[14]
Más adelante, el artículo 117 hizo lo propio con respecto a
las patologías de tipo catastrófico, es decir, aquellas que representan una
alta complejidad técnica en su manejo y tienen un bajo costo-efectividad en su
tratamiento. En este punto, la resolución mencionó el trasplante renal y la
diálisis.[15]
Otras referencias al respecto pueden encontrarse en el Acuerdo 217 de 2001, que menciona a la hemodiálisis
renal por insuficiencia renal crónica como uno de los procedimientos que deben
valorarse al definir la participación de las entidades promotoras de salud en
la composición de la unidad de pago por capitación, y en el Acuerdo 245 de 2003,
que advirtió que, según la información reportada por las EPS, la atención en
salud de las patologías de alto costo con mayor impacto financiero y
epidemiológico dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud es la
del VIH-SIDA y la que requiere la Insuficiencia Renal Crónica.
Ese contexto precedió la expedición de la Ley 972 de
2005, que comprometió al Estado con la atención integral de la población que
padece enfermedades ruinosas o catastróficas, imponiéndole obligaciones
concretas y contemplando la eventual imposición de sanciones en caso de
incumplimiento.
17. La Ley 972, en efecto, incluye varias
disposiciones destinadas a garantizar el acceso oportuno de los pacientes a los
medicamentos y prestaciones autorizados para el diagnóstico y tratamiento de
esas enfermedades.
Tal fue el propósito de su artículo 3º, que advirtió
que las entidades que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud no
pueden, “bajo ningún pretexto”, negar la asistencia de laboratorio,
médica u hospitalaria que requiera un paciente de cualquiera de las
enfermedades consideradas ruinosas o catastróficas, de conformidad con lo
aprobado por el CNSSS.
En esos casos, el paciente asegurado será obligatoriamente
atendido por la EPS, que no podrá suspender el tratamiento ni siquiera
cuando este pierda su afiliación por causas relativas a una incapacidad
prolongada. Los pacientes no asegurados sin capacidad de pago, por su parte,
deben ser atendidos por la respectiva entidad territorial con cargo a recursos
provenientes de la oferta.
El mismo artículo incluye un parágrafo acerca de las
consecuencias que genera la violación de esas disposiciones por parte de las
EPS e IPS públicas o privadas. De acuerdo con la norma, el desconocimiento de
tales obligaciones genera multas, sin perjuicio de las acciones civiles y
penales que pudieran derivarse de ese incumplimiento. Las investigaciones,
multas y sanciones estarán a cargo de la Superintendencia de Salud o de quien
haga sus veces, pues esta puede delegar tales funciones en las Secretarías
Departamentales y Distritales de Salud.
Para finalizar, la Ley 972 encargó al Ministerio de la
Protección Social de diseñar, en un término no mayor de seis meses a partir de
su promulgación, unas estrategias claras y precisas que condujeran a disminuir
los costos de los medicamentos, reactivos y dispositivos utilizados en las
enfermedades de alto costo.
18. En línea con las previsiones de la Ley 972 de
2005, el Ministerio de la Protección Social expidió, un año después, la
Resolución 3442 de 2006, que adoptó las “Guías de Práctica Clínica para la
prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes con VIH/SIDA y Enfermedad
Renal Crónica” y las recomendaciones de los “Modelos de Gestión
Programática en VIH/SIDA y de Prevención y Control de la Enfermedad Renal
Crónica”.
La adopción de las Guías de Práctica Clínica y de los
Modelos de Gestión Programática para la prevención, control, diagnóstico y
tratamiento de la enfermedad renal crónica respondió, de conformidad con lo
previsto en la Resolución 3442 de 2006, a la necesidad de unificar criterios
dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud (en adelante SGSSS) para
garantizar, por esa vía, el acceso, calidad y eficiencia en la prestación de los
servicios correspondientes. También, al hecho de que los reportes de las EPS
hubieran identificado a la enfermedad renal crónica como una de las patologías
con mayor impacto financiero y mayor distribución de frecuencias dentro del
sistema.[16]
La resolución menciona, además, que el ministerio
desarrolló las guías de práctica siguiendo los lineamientos y la metodología
aceptados internacionalmente y que en su desarrollo participaron entidades del
Estado, del sector salud, agencias de cooperación internacional, EPS,
administradoras del régimen subsidiado, IPS, sociedades científicas y la
sociedad civil.
Dicho esto, precisó que las Guías de práctica clínica
para VIH/SIDA y Enfermedad Renal Crónica serían de obligatoria referencia
por parte de las EPS, Administradoras del Régimen Subsidiado, IPS y, en lo que
sea competencia, de las Administradoras de Riesgos Profesionales. Los modelos
de atención programática, por su parte, operarían como “instrumento de
referencia para la gestión programática por parte de todos los actores del
Sistema General de Seguridad Social” frente a la vigilancia en salud
pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad y asistencia
integral del VIH/SIDA y de la Enfermedad Renal Crónica. Finalmente, la
resolución dispuso que las guías serían revisadas y actualizadas como mínimo
cada dos años.
19. Para finalizar, resulta necesario mencionar la
Resolución 2565 de 2007, mediante la cual el Ministerio de la Protección Social
caracterizó a la Enfermedad Renal Crónica en fase cinco con necesidad de terapia de
sustitución o reemplazo renal como enfermedad de alto costo. La norma definió
al paciente de enfermedad renal crónica y al paciente con enfermedad
renal crónica con terapia de sustitución o reemplazo renal y señaló las
actividades de protección específica, detección temprana y atención de
enfermedad de interés en salud pública que, en los términos del Decreto 2699 de
2007 (sobre la administración financiera de los recursos destinados al cubrimiento
de las enfermedades ruinosas y catastróficas) se entenderían directamente relacionadas
con el alto costo.[17]
b) Obligaciones de los actores del Sistema General de Seguridad
Social en Salud frente a la prevención, diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad renal crónica.
20. Un primer referente a la hora de
identificar las obligaciones de los actores del SGSSS de cara a la prevención,
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica es, entonces, el
contemplado en la Ley 972 de 2005. Esta, como se dijo, compromete a las
entidades del SGSSS con la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria de
los pacientes de enfermedades crónicas en los términos previstos en el plan
obligatorio de salud, advierte que dicha asistencia no puede negarse “bajo
ningún pretexto” y precisa que la atención de estos pacientes, asegurados o
no, es obligatoria. Además, indica que la inobservancia de esas sanciones puede
dar lugar a la imposición de multas por parte de la Superintendencia de Salud,
que proceden con independencia de las acciones civiles y penales a que pueda
haber lugar con ocasión de dicho incumplimiento.
Más allá de esto, son las guías de práctica
clínica y las recomendaciones de los modelos de gestión programática los que
desarrollan con mayor especificidad los deberes concretos que surgen para los
actores del sistema de cara a la prevención, diagnóstico y tratamiento de
pacientes con Enfermedad Renal Crónica.
21. Las Guías para el Manejo de la Enfermedad Renal
Crónica y el Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica que
adoptó el Ministerio de Salud a través de la Resolución 3442 de 2006 fueron
incorporados en un documento de 374 páginas que se propuso “definir los
contenidos más costo efectivos” para la atención de esa patología, con el
propósito de alcanzar el mayor impacto positivo en la salud de los pacientes y
lograr mayor eficiencia en el manejo de los recursos del SGSSS.
21.1. Sobre los modelos de atención, el documento dice
que se trata de mapas de navegación de las intervenciones en salud pública,
gestión y atención clínica frente a problemas de salud relevantes para la
población, mediante los cuales se busca alcanzar un equilibrio entre el costo
de los procedimientos, la protección de los pacientes y la viabilidad jurídica,
financiera y cultural.
El Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad
Renal Crónica se centra en la prevención secundaria sobre patologías que
predisponen la aparición de la enfermedad renal crónica, como la diabetes y la
hipertensión arterial. La diabetes, de hecho, es caracterizada en el documento
como el factor que, además del envejecimiento poblacional, estaba incidiendo en
mayor medida en la aparición de la enfermedad renal crónica.[18]
El modelo justifica su implementación dando cuenta de
la situación que enfrentaba el país, para 2005, en relación con el manejo de la
Enfermedad Renal Crónica. En ese sentido, precisó lo siguiente:
“Se estima que el manejo de la
enfermedad renal crónica ha comprometido en los últimos años aproximadamente 2%
del gasto en salud del país y 4% del gasto en seguridad social en salud. Aunque
las cifras del sistema no garantizan registros exactos sobre grupos de
asegurados y no asegurados, alrededor de 15.000 personas se encuentran
actualmente en terapia de sustitución renal debido a la progresión de la ERC a
su fase terminal, más de 10.000 en el régimen contributivo. El costo de su
atención en programas de diálisis alcanzó los 450.000 millones de pesos en
2004. Sin embargo, lo preocupante es la tasa de crecimiento de los pacientes en
terapia de sustitución que, según los cálculos de miembros de la Asociación
Colombiana de Nefrología, alcanzó 15% anual en la última década. Las
proyecciones en cifras y en costo hacen de la ERC uno de los más graves desafíos
para el equilibrio financiero del Sistema de seguridad social en salud, de no
implementarse rápidamente un modelo capaz de moderar esta tasa de crecimiento”.
Ante tal situación, valorada sobre la base de sus
implicaciones económicas y frente a la calidad de vida y la atención en los
servicios de salud, resultaba necesario implementar programas de prevención
primaria y secundaria (en especial, el tratamiento estricto de la diabetes y de
la hipertensión); definir y aplicar medidas de nefroprotección; diagnosticar
tempranamente para retardar la entrada a diálisis con el tratamiento adecuado
de las condiciones mórbidas de los pacientes y, en fase de sustitución renal,
optimizar el tratamiento, para disminuir los costos de hospitalización, las
complicaciones, la incapacidad y la mortalidad.
21.2. Las Guías de Práctica Médica, a su turno, fueron
definidas como un conjunto de
recomendaciones desarrolladas en forma sistemática para asistir a los
profesionales de la salud en la toma de decisiones apropiadas sobre el cuidado
de la salud, en circunstancias clínicas específicas. Su finalidad es ayudar a
asimilar, evaluar y aplicar la mejor evidencia y opinión en la práctica y la
toma de decisiones, “no solo por parte del profesional, sino del paciente”.
Las guías resaltan que las complicaciones del paciente
dializado pueden costar mucho más que la sola diálisis. De ahí la necesidad de
estandarizar, bajo los parámetros más estrictos de calidad, el manejo de los
pacientes en diálisis mediante pautas validadas y considerando las
recomendaciones basadas en la evidencia científica. De todas maneras, el documento
aclara que el objetivo último de las guías consiste en lograr su aplicación
generalizada en el SGSSS.[19]
22. El modelo y las guías incluyen, entonces, un
recuento pormenorizado del proceso que antecedió su adopción, la definición de
los términos relevantes para su correcta lectura y la correspondiente
exposición de los aspectos clínicos, recomendaciones, estrategias y actividades
que deben aplicarse para alcanzar los objetivos formulados. La extensión del
documento y la inclusión de términos propios de los protocolos médicos que
deben utilizarse de cara a la atención de esa patología dificultan, sin
embargo, la identificación de las obligaciones puntuales que cada uno de los
actores del SGSSS que intervienen en la prevención y atención de la Enfermedad
Renal Crónica tienen frente a los usuarios del sistema.
Ante tal circunstancia, el magistrado sustanciador solicitó
la colaboración del Ministerio de Salud y de la Superintendencia Nacional de
Salud, a los que pidió informar “las
obligaciones concretas que las guías de práctica clínica para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de pacientes de Enfermedad Renal Crónica, adoptadas
por la Resolución 3442 de 2006, les imponen a los actores del Sistema General
de Seguridad Social en Salud”,
precisando cuáles de esas obligaciones les incumbían, en concreto, a las EPS.[20]
La petición fue atendida por el ministerio[21], que, en
relación con el primer punto, dijo que la Resolución 3442 define dos
obligaciones específicas: i) “las guías adoptadas serán un documento
técnico de referencia para la toma de decisiones por parte de las Entidades
Promotoras de Salud, Administradoras del Régimen Subsidiado, Instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud y en lo que sea competencia de las Administradoras de
Riesgos Profesionales” y ii) “adoptar las recomendaciones del
Modelo de Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica en sus aspectos de
vigilancia en salud pública, promoción de la salud, prevención de la enfermedad
y asistencia integral como instrumento de referencia para la gestión
programática por parte de todos los actores del SGSSS, según los recursos y
competencias establecidos por la ley”.
Dicho esto, explicó que el modelo de atención de la
Enfermedad Renal Crónica se organiza en función de tres grandes estrategias: i)
prevenir la aparición de esta enfermedad crónica mediante el tratamiento
adecuado de las principales patologías que la originan y mediante la educación
sobre el riesgo de la enfermedad renal; ii) ofrecer a los grupos de
mayor riesgo los métodos diagnósticos adecuados para la detección oportuna de
la enfermedad y iii) brindar a los pacientes con diagnóstico de enfermedad
renal crónica el tratamiento integral que permita frenar la
progresión de ERC hacia la fase de sustitución renal, con los recursos
necesarios para satisfacer sus necesidades médicas, emocionales, sociales y
económicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y
con garantía de derechos (el resaltado es de la Sala).
22.1. En relación con las obligaciones puntuales que tendrían las EPS de cara al manejo de la
enfermedad renal crónica, el ministerio trascribió los apartes del Modelo de Prevención y Control que remiten a las
dimensiones organizacionales de los programas de atención. En ese punto, el
modelo precisa lo siguiente:
“Los programas para la atención de las personas con hipertensión
arterial y diabetes (en riesgo para ERC) o con diagnóstico de ERC se definen en
dos niveles: uno de carácter administrativo liderado por la administradoras de
planes de beneficio (APB) y otro principalmente operativo liderado por las IPS.
-
El primero, de carácter
administrativo, se encuentra en cabeza de las aseguradoras o entidades
responsables de la administración de planes de beneficio y tiene bajo su
responsabilidad:
1. La generación de todas las condiciones
para la atención de su población en las mejores condiciones de accesibilidad,
lo que implica la contratación de una red de prestación de servicios de acuerdo
con la ubicación de la población, las disposiciones de atención a través de
programas y los recursos requeridos para garantizar el cumplimiento de la guía
de atención integral. Este enfoque supone que la atención está cerca del
usuario y que por manejarse en el contexto de un programa de atención, debe
tener acceso preferente a las prestaciones requeridas para su adecuado manejo,
de acuerdo con la guía de atención, independiente del nivel de complejidad de
dichas prestaciones.
2. La garantía de calidad en la atención
del usuario y la evaluación permanente de la capacidad instalada en cada una de
las instituciones que constituyen su red.
3. La implementación de mecanismos para la
comunicación permanente y oportuna de los equipos de intervención en todos los
niveles de atención, de acuerdo con la red de servicios definida por la APB
para tal fin.
4. La implementación de mecanismos
flexibles y oportunos para el desarrollo del proceso terapéutico definido, el
suministro de medicamentos e insumos y el flujo de los recursos requeridos para
la atención.
5. La implementación de formas de relación
usuario – programa con barreras mínimas.
6. La incorporación de tecnología que haga
posible el seguimiento de los esquemas de intervención y la búsqueda activa del
usuario.
7. La incorporación de nuevas tecnologías
que hagan posible la interconsulta con expertos sin que se haga necesario el
desplazamiento físico del usuario y la asesoría permanente de personal experto
en protección renal a las acciones implementadas por otro personal de salud en
el manejo del usuario.
8. La administración
de la información del programa.
9. La evaluación permanente de nueva tecnología
que haga más eficiente y efectivo el proceso de atención de los pacientes en riesgo
de ERC o con diagnóstico de ERC.
-
El segundo nivel, de orden
operativo, y en cabeza de las instituciones prestadoras de servicios de salud
que constituyen la red de prestación de la administradora del plan de beneficio
(APB), tiene bajo su responsabilidad:
1. La atención directa de la población en
riesgo de ERC (personas con hipertensión arterial o diabéticos) o con diagnóstico
de ERC dentro de un esquema de programa y con el concurso de un equipo  terapéutico
interdisciplinario.
2. La permanente comunicación con la
administradora de planes de beneficios para concertar todos los aspectos
relacionados con la atención de cada uno de los usuarios inscritos.
3. La permanente comunicación e integración
con los equipos terapéuticos, programas y recursos disponibles en otros niveles
de atención para dar respuesta oportuna a las necesidades del usuario.
4. El mejoramiento permanente de sus
procesos para garantizar el mayor ajuste posible a las mejores condiciones técnicas
de atención.
5. El seguimiento activo del proceso de atención
del usuario y el desarrollo de acciones de búsqueda activa.
6. La operación bajo esquemas de minimización
de barreras para la atención.
7. La utilización apropiada de los
recursos tecnológicos disponibles para establecer relaciones fluidas con otros niveles
de atención.
8. La cualificación permanente del talento
humano relacionado con la atención de los usuarios del programa.
9. La administración de la información
relacionada con la operación
del programa y los
pacientes inscritos en el mismo.
10. La actualización de la información de
la administradora de planes de beneficios y la generación de los reportes
requeridos.
11. La presentación activa de sugerencias
y opciones de mejoramiento a la administradora de planes de beneficio y otros
agentes relacionados, que supongan una mejor atención de la población”.
22.2. Para finalizar, el ministerio aclaró
que la normatividad vigente y aplicable prevé, entre otras, las siguientes
obligaciones de las EPS:
a.     La identificación y seguimiento de los riesgos
relacionados con la ERC para su población afiliada.
b.     La generación de modelos de atención y rutas de
atención integral propios para su población asegurada que permita la gestión
integral del riesgo en salud derivado de la ERC.
c.      La prevención de la aparición de la ERC en la
población a riesgo asegurada mediante la intervención de factores que
desencadenan su emergencia.
d.     La definición, contratación, gestión, seguimiento y
evaluación de la red de prestadores que permita garantizar la atención oportuna
y de calidad a su población afiliada en las diferentes etapas previas a la
enfermedad o cuando esta se encuentre instaurada.
e.      La coordinación con otros actores, como entidades
territoriales, prestadores, gobiernos locales y nacional de actividades e
intervenciones para mitigar el impacto de la ERC y reducir su aparición en la
población afiliada.
f.       Se entiende además que la organización y proceso de
atención son efecto de los acuerdos entre prestadores y administradores en
conjunto con las preferencias del usuario que permite el SGSSS en materia de
elección.
En relación con el mismo punto, la
Superintendencia Nacional de Salud indicó, solamente, que las guías de práctica
clínica son de referencia obligatoria para las EPS, Administradoras del Régimen
Subsidiado (ARS) y para las IPS.[22]
Identificados así los deberes de los
actores del SGSSS frente al tratamiento de las patologías que predisponen la
aparición de la enfermedad renal crónica y al diagnóstico y tratamiento de
quienes la padecen, la Sala identificará las circunstancias que obstaculizan la
atención integral de estas personas, a partir de los conceptos allegados por
las entidades convocadas al trámite de revisión y de la jurisprudencia
constitucional que ha valorado tutelas relativas a la eventual infracción de
derechos fundamentales de los pacientes de esta enfermedad, considerada
catastrófica y de alto costo, en los términos que acaba de exponerse.
c) Circunstancias que limitan la protección del derecho
fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad renal crónica.
Jurisprudencia y diagnóstico.
24.
Esta corporación ha revisado varios casos relativos a la protección
constitucional de las distintas facetas del derecho fundamental a la salud de personas
que padecen enfermedad renal crónica.
Las
tutelas que los pacientes o sus familiares han promovido con ese objeto han
buscado, como regla general, que los jueces constitucionales impartan órdenes destinadas
a garantizarles la entrega de pañales desechables, el suministro del servicio
de enfermería y la entrega de los medicamentos y procedimientos prescritos por
sus médicos tratantes para el tratamiento de la enfermedad. Además, la Corte ha
revisado tutelas que persiguen la exoneración de copagos, el cubrimiento del
valor del transporte del paciente entre su lugar de residencia y aquel en el
que reciben sus tratamientos y otras en las que se ha cuestionado la decisión
de trasladar al paciente de IPS, sin consultarle al respecto.
25.
Las salas de revisión de la Corte han resuelto cada uno de estos asuntos desde
distintas perspectivas. En efecto, a pesar de que los casos examinados
involucran a quienes como pacientes de una enfermedad catastrófica se han visto
enfrentados a particulares circunstancias de indefensión relacionadas con su delicado
estado de salud y con la manera en que la negativa o el retraso en la entrega
de las prestaciones que requieren para atender sus dolencias compromete sus
derechos fundamentales, las providencias que han abordado el tema no se apoyan
en la aplicación de un criterio jurisprudencial unificado que dé cuenta de las
implicaciones que la condición de sujetos de especial protección constitucional
de estas personas tiene para efectos de la adopción de órdenes de protección
que conduzcan al amparo efectivo de sus derechos.
La
síntesis que se realizará a continuación pretende mostrar un panorama general
de los obstáculos a los que suelen verse enfrentados los pacientes de
enfermedad renal crónica al intentar acceder a los servicios y prestaciones que
requieren para la oportuna atención de su enfermedad y enunciar las reglas
jurisprudenciales que ha aplicado esta corporación al resolver controversias de
esta naturaleza. Esto, con un propósito concreto: identificar las obligaciones
puntuales que surgen para el Estado, para los integrantes del SGSSS y para la
sociedad en general de cara a la efectiva protección de las garantías
iusfundamentales de quienes padecen esta enfermedad catastrófica.
i)
El retraso o  la negativa a
entregar las autorizaciones necesarias para que los pacientes de enfermedad
renal crónica se sometan a un trasplante de riñón.
26.
Esta corporación ha examinado una multiplicidad de tutelas promovidas por
pacientes de enfermedad renal crónica con el objeto de lograr que sus EPS les
autoricen la entrega de medicamentos, el suministro de insumos y la práctica de
los procedimientos y tratamientos que requieren para lograr su recuperación. La
jurisprudencia constitucional da cuenta de casos dramáticos, en los que los
pacientes que se encuentran en una etapa terminal de la enfermedad se enfrentan
a la suspensión de sus tratamientos, o ven resignadas sus posibilidades de
ingresar a la lista de candidatos para obtener un trasplante de riñón por
cuenta de dilaciones injustificadas o de la exigencia de trámites
administrativos que retrasan, arbitrariamente, la práctica de los exámenes de
diagnóstico o la entrega de las autorizaciones de los procedimientos que se
requieren para el efecto.
27.
Un precedente paradigmático sobre el tema es el consignado en la Sentencia
T-1476 de 2000[23].
No solo porque ejemplifica, en los términos referidos previamente, las
circunstancias que pueden obstaculizar la atención de los pacientes de
enfermedad renal crónica, sino, sobre todo, porque da cuenta de la especial
responsabilidad que incumbe al juez de tutela en el recaudo de los elementos
probatorios que contribuyan a brindarles a estas personas una respuesta
constitucional consecuente con la condición de vulnerabilidad en que se
encuentran.
Pues
bien, el fallo en cuestión estudió la tutela promovida por una mujer que
reclamó el amparo de los derechos que le había vulnerado el Seguro Social al negarse
a incluirla en un programa de trasplante renal debido al alto costo de los
gastos de hospitalización y de los cuidados post operatorios y medicamentos que
involucraba un procedimiento de esas características. La accionante advirtió
que, ante tales circunstancias, la entidad había decidido someterla a un
procedimiento de hemodiálisis que en su caso resultaba insuficiente, considerando
que se encontraba en una etapa terminal de la enfermedad.
La
Corte se ocupó de verificar, primero que todo, la necesidad del trasplante. Con
ese objeto, requirió al médico tratante de la actora, quien confirmó que esta
seguiría en hemodiálisis mientras era enviada a un programa de pre trasplante y
evaluación del receptor, donde se decidiría sobre la posibilidad real de
realizar el procedimiento. Confirmado esto, indagó al Seguro Social sobre la inclusión de la accionante en el
programa de trasplante. La entidad, sin embargo, no se pronunció sobre el tema.
Así las cosas, y considerando que la enfermedad renal crónica
terminal fue definida en la Ley 100 de 1993 como enfermedad catastrófica, que
el tratamiento al que estaba siendo sometida la accionante –la hemodiálisis- no
era el indicado para que recobrara su salud y que, transcurrido más de un año
desde la fecha en la que se dispuso su inclusión en el programa de trasplantes,
no había sido sometida a las evaluaciones que se requerían para el efecto[24],
la sentencia concedió el amparo solicitado y le ordenó al Seguro Social incluir
a la peticionaria en “un programa de pre-trasplante con el objeto de evaluar
sus condiciones y, si éstas lo permiten, realice las diligencias necesarias
para obtener un donante y practique, en el término acorde con los
procedimientos médicos a realizar, el trasplante renal al cual tiene derecho”.
28. La Sentencia T-1037 de 2004[25] revisó un asunto de características análogas.
En ese caso, la tutela fue promovida por una mujer de 22 años que pretendía que
se le autorizara una intervención quirúrgica de trasplante de riñón con donante
vivo. La EPS, en su respuesta, adujo que ni el procedimiento ni el protocolo
previo que debe agotarse para practicarlo habían sido ordenados por los médicos
tratantes de la paciente. La Corte
verificó que, en efecto, no existía prueba de que alguno de los médicos vinculados
a la EPS accionada hubiera ordenado el trasplante.
La Corte se enfrentó, así, a una problemática
compleja, que le exigía valorar la necesidad del trasplante solicitado en el
marco de los precedentes jurisprudenciales que impiden que el juez constitucional sustituya la valoración
especializada de los médicos tratantes, dando órdenes relativas a la práctica
de procedimientos sin contar con una orden médica que respalde tal actuación.
La
ausencia de la autorización del trasplante impedía, en ese contexto, ordenar el
procedimiento reclamado en la tutela. La Corte, sin embargo, advirtió que la
delicada situación de salud de la accionante[26]
exigía examinar su pretensión a la luz de un elemento adicional: el informe consignado
por el médico nefrólogo en la historia clínica, que advertía que el tratamiento
recibido por la actora buscaba la conservación de su vida, pero no precisaba si
dicho tratamiento le brindaba una oportunidad efectiva de recuperar su salud.
La
valoración de ese medio de prueba permitió aplicar una solución intermedia que
protegió los derechos fundamentales de la paciente respetando la regla
jurisprudencial que exige que las decisiones sobre la oportunidad y eficacia de
los procedimientos en salud se apoyen en consideraciones médicas.[27] La sentencia
le ordenó a la EPS realizar todas las gestiones necesarias para que, a través
de una junta médica o del médico nefrólogo de la peticionaria, se valorara el
estado actual de salud de la paciente, los resultados del tratamiento médico
que se le estaba brindando (diálisis peritoneal diaria) y la conveniencia o no
de realizarle un trasplante de riñón. Además, el fallo le advirtió a la entidad
que, si la evaluación médica correspondiente concluía que la accionante debía
someterse al trasplante, debería agotar las gestiones necesarias para
realizarlo, garantizando el cubrimiento de los gastos que demandara el
procedimiento.[28]
29. Otro fallo que da cuenta de la
importante labor que incumbe al juez de tutela  respecto del recaudo de los
elementos de prueba que conduzcan a garantizar la efectiva y pronta protección
de los derechos fundamentales de los pacientes de enfermedad renal crónica puede
encontrarse en la Sentencia T-1131 de 2004[29]. La providencia revisó el caso de un
paciente de enfermedad renal crónica al que, tras sufrir una arritmia cardiaca,
se le diagnosticó también una insuficiencia cardiaca severa. Su médico tratante
dictaminó como única opción terapéutica
la práctica de un trasplante simultáneo de corazón y de riñón. La EPS, sin
embargo, se negó a autorizar las cirugías porque no tenía contratos vigentes
para la práctica de un procedimiento de esas características. Además, alegó que
para cualquier EPS sería “casi imposible que coincida un trasplante doble
en donde se encuentre donante para riñón y corazón al mismo momento.”
Para establecer la viabilidad del amparo, la Corte se ocupó,
primero, de verificar si los procedimientos reclamados en la tutela habían sido
ordenados por el médico tratante. Practicadas las pruebas del caso, constató
que el trasplante de riñón ya había sido autorizado, por lo cual el
accionante se encontraba en lista de espera. Respecto del trasplante simultáneo
corazón-riñón, existía una recomendación del cardiólogo tratante. El fallo reprochó
que la entidad demandada no hubiera realizado ninguna gestión encaminada a evaluar
la viabilidad del procedimiento que el médico especialista identificó como la única
alternativa para mejorar la salud del paciente y que, tan solo al ser indagada
al respecto en sede de revisión, se hubiera pronunciado al respecto.
Así,
procedió a estudiar las posibilidades operativas de practicar el procedimiento reclamado
en la tutela, también, a la luz de las pruebas que recaudó para el efecto.[30] La Corte concluyó que el procedimiento
solicitado por el accionante tenía un alto grado de complejidad que, sin
embargo, no lo hacía imposible, como lo aseguró EPS accionada. El fallo
consideró inadmisible que una entidad prestadora de servicios de salud
catalogara un procedimiento complejo como casi imposible, soslayando su
obligación de brindarle a su afiliado los servicios que requería con urgencia. Por
eso, le ordenó convocar un comité interdisciplinario que
evaluara la situación del actor y profiriera una recomendación sobre la
viabilidad del trasplante simultáneo de corazón-riñón. En tal caso, la entidad
debería autorizar y disponer de todos los medios necesarios para realizar la
intervención.
30. Conclusiones
similares pueden encontrarse en las providencias que, de manera más reciente,
han examinado casos relativos a las infracciones iusfundamentales que comporta
el hecho de que las entidades prestadoras de servicios de salud nieguen o
retrasen la entrega de las autorizaciones que requieren los pacientes de
enfermedad renal crónica para ingresar a la lista de candidatos a un trasplante
de riñón. Algunos han concedido el amparo considerando que las EPS están
obligadas a evaluar y a suministrarles a los pacientes de enfermedad renal
crónica alternativas de tratamiento y que el trasplante de riñón hace parte de
esas alternativas.[31] Otras, en contraste, han valorado
la condición de sujetos de especial protección constitucional de los
peticionarios y las implicaciones que en esas circunstancias supone un retraso
en la autorización de los procedimientos de protocolo previo al trasplante.[32]
ii)
El retraso o  la negativa a
autorizar los servicios, medicamentos, insumos y procedimientos que demanda la
atención de la enfermedad renal crónica.
31. Son varios, también,
los fallos que se han ocupado de examinar solicitudes de amparo que persiguen
la autorización de servicios, medicamentos, insumos y procedimientos requeridos
por los pacientes de insuficiencia renal crónica para la oportuna y eficaz
atención de su enfermedad. La mayoría tienen que ver con la negativa de las EPS
a autorizar la entrega de pañales desechables, sobre el supuesto de que no se
encuentran contemplados dentro del plan de beneficios. Otras reclaman la
prestación del servicio de enfermería o la entrega de medicamentos prescritos por
los médicos tratantes que no son autorizados por las EPS, de nuevo, por cuenta
de que no hacen parte de las prestaciones previstas en el POS.
La Corte, como se
anticipó antes, no ha mantenido un criterio de decisión unánime respecto de los
parámetros a partir de los cuales debe valorarse la viabilidad de ordenar la
autorización de las prestaciones reclamadas por los pacientes de enfermedad
renal crónica. Así, mientras en algunos casos se ha considerado el carácter de
enfermedad catastrófica que le reconoce la normativa vigente, otros han
aludido, someramente, a la situación de debilidad manifiesta que enfrenta cada
paciente por cuenta de sus dolencias y de sus circunstancias particulares: su
edad, su capacidad económica, la manera en que está integrado su grupo
familiar, etc.
Eso explica que las
órdenes que suelen adoptarse respecto de casos que comparten los mismos
supuestos de hecho sean diferentes. Algunos fallos se limitan a ordenar la
autorización de la prestación solicitada. Otros advierten, además, sobre la
importancia de brindarle al accionante un tratamiento integral o previenen a la
entidad accionada sobre sus obligaciones en la atención continua y eficaz del
paciente.
31. Ejemplos de la
primera hipótesis pueden encontrarse en las sentencias T-160 de 2014[33],
T-619 de 2014[34] y T-003 de 2015[35].
La primera estudió la tutela que promovió la hija de un hombre de 89 años quien,
por cuenta de su enfermedad renal crónica, sufría de incontinencia urinaria. La
agente oficiosa reclamó la entrega de pañales desechables para su padre,
considerando que los médicos tratantes se habían negado a ordenarlos porque no los
contemplaba el POS. La Sala Sexta de Revisión concedió el amparo por tres
razones concretas: el paciente era un sujeto de especial protección
constitucional, utilizaba los pañales desde hacía casi cuatro años y demostró
que no contaba con ingresos suficientes para seguir asumiendo su pago.[36]
La Sentencia T-619 de 2014 resolvió el caso de un
hombre de 62 años de edad que, entre otras patologías, sufría de enfermedad
renal crónica, nefropatía diabética, insuficiencia cardiaca, cardiopatía
isquémica y neumonía multilobar. El señor, a quien se le habían amputado sus
piernas y había perdido su visión, había presentado un derecho de petición con
el objeto de que su EPS le entregara pañales desechables y le suministrara el
servicio de transporte entre su lugar de residencia y aquel en el que debían
practicársele terapias y hemodiálisis. En la tutela pidió, además, que se le
brindara un tratamiento integral. La Sala
Octava de Revisión ordenó suministrarle el servicio de enfermería por 24 horas,
los pañales desechables y garantizarle el pago del subsidio de transporte con
un acompañante. Sobre la solicitud del tratamiento integral, guardó silencio.
La tercera providencia, por su parte, examinó la
solicitud que formuló una mujer a nombre de su esposo, a quien le fue
diagnosticado VIH Sida, carcinoma in situ
de la piel, síndrome nefrótico e insuficiencia renal crónica. El paciente se
encontraba en fase terminal de su enfermedad, por lo cual permanecía en cama,
con dificultad para ingerir alimentos y experimentando fuertes dolores en su
tórax, cuello, abdomen y extremidades inferiores.
La
tutela buscaba que se le autorizara atención
médica domiciliaria, colchón y almohada anti escaras, pañales, servicio de
enfermería permanente, medicamentos y suplementos alimenticios. La Sala Segunda
de Revisión ordenó autorizar las prestaciones reclamadas, en aplicación de la
jurisprudencia constitucional relativa “al goce efectivo del derecho
fundamental a la salud de las personas que sufren enfermedades congénitas,
accidentales, de avanzada edad, sujetos de especial protección constitucional,
que requieren con necesidad de insumos médicos, como pañales desechables,
pañitos, asistencia médica y servicio de enfermería domiciliario, pues
requieren del apoyo permanente de un tercero para realizar actividades diarias
básicas y afirman no tener capacidad económica para sufragar por sus propios
medios el costo de los mismos”.
32.
Como ejemplo de la segunda hipótesis se destaca, en cambio, la Sentencia T-322
de 2012[37].
El fallo analizó las tutelas que promovieron, de forma separada, varios padres
y madres de familia en representación de sus hijos menores de edad, con el
objeto de obtener el amparo de los derechos fundamentales comprometidos por
cuenta de la negativa de sus respectivas entidades prestadoras de salud a
autorizarles la entrega de los medicamentos y prestaciones que requerían para
la atención de sus enfermedades.
32.1.
Una de las agenciadas, de 14 años de edad, padecía enfermedad renal crónica,
además de retraso psicomotor severo, ceguera bilateral y antecedentes
convulsivos. Como parte de su tratamiento, debía someterse a cuatro diálisis
peritoneales manuales diarias en su residencia, pues los excesivos movimientos
que requeriría su traslado podrían causarle complicaciones mayores. La madre de
la menor fue capacitada para realizar el procedimiento. El padre, quien
promovió la tutela, explicó que su vivienda se ubicaba en un sector rural, que fue
construida con guadua y bareque –elementos de difícil limpieza y desinfección-
y que estaba rodeada de cultivos y animales, por lo cual no cumplía con los
requerimientos de higiene necesarios para el buen desarrollo de las diálisis.
Sin embargo, no contaba con los recursos económicos para realizar las adecuaciones
pertinentes. Aunque la IPS le había entregado una carpa para salvaguardar a la
menor de riesgos mayores, le informaron que la misma iba a ser retirada. Por
tal razón, promovió la tutela.
La gravedad de las condiciones que
enfrentaba la menor motivó a la Sala Cuarta de Revisión a ordenar, como medida
provisional, que la Secretaría de Salud del Huila la trasladara a un centro
especializado en el manejo de sus enfermedades, para que se le brindara el
tratamiento integral que requería y se le practicaran las diálisis. Después, comisionó
la práctica de una inspección judicial en la residencia de la menor, para
establecer las condiciones sanitarias del lugar, sus condiciones actuales de
salud y la manera en que estaba integrado su grupo familiar.
32.2. La solución del caso concreto se
abordó a partir de las pruebas recaudadas en sede de revisión. El fallo resaltó
que, aunque la carpa plástica suministrada para acondicionar la práctica de las
diálisis no iba a ser retirada, tal circunstancia no descartaba la necesidad de
conceder el amparo, ya que ese solo elemento no garantizaba el cuidado que
requería la paciente para el éxito de su tratamiento.
Por esos motivos, y considerando que la
familia de la niña no contaba con capacidad económica para adecuar su
residencia a las condiciones en las que debía practicarse la diálisis, amparó
los derechos que vulneró la EPSS al negarse a brindarle la atención integral
que la paciente requería para asegurar su vida en las condiciones más dignas y
tolerables para sobrellevar sus enfermedades. La sentencia ordenó integrar un grupo interdisciplinario de
especialistas que debería definir los tratamientos y procedimientos médicos que
requería la joven, indicando su justificación, periodicidad, número de
sesiones, duración del tratamiento. Adicionalmente, y sin perjuicio de lo
anterior, concedió el respectivo tratamiento integral.
32.3. El fallo, como puede verse,
valoró el caso sometido a su estudio más allá de la pretensión concreta que
formuló el padre de la menor en relación con la necesidad de adecuar su
vivienda para practicar la diálisis en las condiciones sanitarias que se
requerían para el efecto. Por eso, en lugar de centrar su atención en la
solicitud formulada en la tutela, desplegó una actividad probatoria que dio
cuenta de los desafíos que envuelve, en el día a día, la atención de una
enfermedad catastrófica como la enfermedad renal crónica. Tal perspectiva puede
encontrarse en varias providencias que han ordenado brindar un tratamiento
integral a quienes padecen esta enfermedad, aun en aquellos casos en los que la
solicitud de amparo reclamaba, solamente, la entrega de determinadas
prestaciones, insumos o medicamentos. Decisiones sobre el particular constan,
entre otras, en las sentencias T-940 de 2009[38],
T-815 de 2012[39],
T-930 de 2013[40]
y T-423 de 2014[41].
iii)
La renuencia a cubrir los gastos
de transporte del paciente hasta el lugar donde se realizan las terapias e
intervenciones que requiere para el manejo de la enfermedad renal crónica.
33.
Una de las solicitudes más recurrentes en las tutelas formuladas por pacientes
de enfermedad renal crónica es la que tiene que ver con el cubrimiento de los
gastos de transporte y de alojamiento que requieren para asistir a sus citas médicas,
a sus terapias de diálisis y a los centros médicos que cuentan con la capacidad
logística para practicar los trasplantes de riñón.
El
hecho de que una importante cantidad de esas tutelas busquen obtener el
reconocimiento de esos gastos de transporte y alojamiento coincide con lo
conceptuado por el Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e
Hipertensión Arterial, Jaime José Torres Saltarín[42], acerca de los obstáculos administrativos que podrían
estar impidiendo que los pacientes con diagnóstico de enfermedad renal crónica
accedan oportunamente a las prestaciones, tratamientos, medicamentos y, en
general, a la atención integral y oportuna que requieren para el tratamiento de
sus patologías.
Al responder a lo indagado por la Sala, el
interviniente advirtió que una de las circunstancias que dilatan la atención o
demoran la eficiencia de diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal es la
existencia de pocos médicos nefrólogos en el país, la mayor parte de ellos
dedicados al ejercicio clínico de la diálisis en empresas que les exigen
exclusividad. Tal situación, sumada a las dificultades prácticas que limitan la
posibilidad de ofrecer visitas médicas e inspecciones técnicas en zonas
apartadas del país, representa, en criterio del experto, una verdadera barrera
de acceso para que los pacientes accedan oportunamente a las terapias de
diálisis y a los demás tratamientos y procedimientos que requiere la atención
de su patología. En su concepto, el doctor Torres advirtió que esas
dificultades han dado lugar a un fenómeno social de desplazamiento por
enfermedad, que ocurre con frecuencia en lugares como Chocó, San Andrés,
Putumayo, Amazonas, Vaupés y Guainía, donde ni siquiera se tiene en cuenta la
importancia de implementar políticas de prevención de la enfermedad renal
crónica.
34. La jurisprudencia constitucional sobre traslados
es, en efecto, profusa. Los criterios aplicables en la materia, que no son
otros que los contemplados como regla general para la solución de los casos en
los que se solicita que una EPS asuma el cubrimiento de los gastos de
transporte para los pacientes y sus acompañantes, de ser el caso, se encuentran
contemplados en numerosas sentencias.
Para los efectos de la exposición que se realizará en
este acápite, la Sala reiterará los contemplados en dos decisiones recientes
que resolvieron expedientes acumulados relativos a tutelas promovidas por
pacientes de enfermedad renal crónica con el propósito de que se cubrieran sus
gastos de desplazamiento y estadía en el lugar donde recibían sus terapias de
remplazo renal y sus sesiones de diálisis y hemodiálisis: las sentencias T-568
de 2014[43]
y T-076 de 2015[44].
De conformidad con lo expuesto, pueden extraerse las siguientes reglas acerca
de la provisión de servicios de transporte y alojamiento para los pacientes de
enfermedad renal crónica:
-El servicio de transporte se
encuentra incluido en el POS por disposición de la Resolución 5521 de 2013. La
resolución contempla el traslado acuático, aéreo y terrestre de los pacientes,
a través de ambulancia básica o medicalizada i) en casos de patología de
urgencias, desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institución
hospitalaria, incluyendo el servicio pre hospitalario y de apoyo terapéutico en
unidades móviles; ii) cuando el paciente deba desplazarse entre
instituciones prestadoras de salud dentro del territorio nacional para recibir
la atención de un servicio no disponible en la institución remisora; iii)
cuando se requiera atención domiciliaria, según lo prescrito por el médico
tratante y, finalmente, iv) cuando el paciente debe trasladarse a un
municipio distinto a su residencia para recibir los servicios de puerta de
entrada al sistema.[45]
- La Corte, en todo caso, ha ordenado
el cubrimiento del servicio de transporte requerido por el paciente, aunque no
encaje en los supuestos descritos en el POS, cuando la falta de recursos
económicos para asumirlos se convierte en un obstáculo infranqueable para el
acceso a los servicios de salud. El acceso al servicio de salud puede depender,
en ciertos casos, de que al paciente le sean financiados los gastos de
desplazamiento y estadía en el lugar donde se le pueda prestar atención médica.
- En
esas condiciones, la jurisprudencia constitucional ha establecido que las EPS
tienen la obligación de garantizar el transporte no cubierto por el POS cuando:
“(i) ni el paciente
ni sus familiares cercanos tienen los recursos económicos suficientes para
pagar el valor del traslado y (ii) de no efectuarse la remisión se pone en
riesgo la dignidad, la vida, la integridad física o el estado de salud del
usuario”. También se ha ordenado el servicio de transporte con un
acompañante siempre que el paciente: “(i) dependa totalmente de un
tercero para su movilización, (ii) necesite de cuidado permanente para
garantizar su integridad física y el ejercicio adecuado de sus labores
cotidianas y, (iii) ni el paciente ni su familia cuenten con los recursos
económicos para cubrir el transporte del tercero”.[46]
35. Las distintas salas de revisión han ordenado la
autorización y cubrimiento de los gastos de transporte de pacientes de
enfermedad renal crónica entre el lugar de su residencia y el municipio donde
se les realizan los procedimientos, tratamientos y exámenes prescritos por sus
médicos tratantes en aplicación de esas directrices. Las decisiones adoptadas
al respecto han considerado la situación que comporta para estos pacientes el
hecho de padecer una enfermedad catastrófica y la manera en que la provisión de
un servicio de transporte adecuado hasta el lugar en que reciben sus
tratamientos puede incidir en su salud y en la oportunidad y la calidad de la
atención que reciben.
La Sentencia T-560 de 2013[47] indicó, al respecto, que “corresponde el juez de tutela
evaluar si el requerimiento del servicio de transporte es pertinente y
necesario con referencia a los
supuestos fácticos y la situación particular de quien lo solicita. Esto, con el
fin de garantizar que el medio de desplazamiento elegido sea adecuado, digno y
se compadezca con la condición de salud particular, pues no todo tipo de
transporte resulta idóneo para preservar el bienestar del paciente en la
totalidad de los casos, o  incluso, puede resultar peligroso, por la falta
de acondicionamiento de los vehículos o por la propia masividad de su uso”.
El fallo advirtió que, al decidir sobre la
concesión de un medio específico de transporte, el juez constitucional debe
examinar las condiciones reales del paciente para establecer, así, si las
calidades del desplazamiento son una carga soportable en su estado o si por el
contrario constituyen una exigencia intolerable que puede comprometer su salud
física o mental. Por esa razón, ordenó autorizar al accionante y a un acompañante el suministro de
transporte en taxi particular, para que asistiera a las sesiones de
hemodiálisis que tenía programadas, tres veces por semana, en la ciudad de
Sincelejo.
iv)
La interrupción injustificada del
tratamiento, por cuenta de un cambio en las condiciones de prestación del
servicio: el traslado de IPS, por decisión de las empresas prestadoras.
36.
Otro de los aspectos que a juicio del Presidente de la Asociación Colombiana de
Nefrología de Hipertensión Arterial incide de manera negativa en la eficiencia
del diagnóstico y tratamiento de la enfermedad renal crónica es el que tiene
que ver con el traslado inconsulto de los pacientes a una IPS distinta de
aquella que venía prestándoles las terapias de diálisis. En criterio del doctor
Torres, la masificación de la terapia dialítica ha propiciado que, una vez que
una IPS reúne un grupo de pacientes en diálisis, otra ofrezca el servicio a
través de un contrato más económico. Así, indicó, se termina priorizando el
mercado sobre el paciente.
Sobre
las implicaciones que esos traslados tienen para los pacientes de enfermedad
renal crónica, el interviniente precisó lo siguiente:
“(…) además de la dificultad de adaptación del
paciente hacia una nueva vida, debe contar con la probabilidad de que, después
de adaptarse al traslado, grupo terapéutico, etc., por orden inconsulta de la
EPS se le traslade a otro sitio de atención, con otro equipo humano, con otro
tipo de necesidad de transporte que puede generar traumas, aumentar la
mortalidad y generar la sensación para el paciente de ser una mercancía de
volumen. Esto rompe con el derecho de escoger la IPS donde se reciben los
servicios, más aún, teniendo en cuenta la localización geográfica y la
satisfacción y calidad con la terapia recibida como estándares fundamentales.
Los traslados de pacientes en forma masiva son hechos de violencia dentro del
sistema de salud”.[48]
37. La Sentencia T-770 de 2011[49] analizó,
precisamente, más de 15 tutelas promovidas por personas diagnosticadas con
insuficiencia renal crónica que fueron trasladas intempestiva e injustificadamente
de IPS, debido a que las empresas promotoras a las que estaban afiliados las
excluyeron de su red de prestadores de servicios. Los peticionarios alegaron
que la IPS a la que habían sido trasladados suministraban las diálisis a través
de equipos que prestaban servicios de menor calidad que los disponibles en la
IPS que los atendía originalmente. Por eso, el cambio comprometió su salud, al
afectar la continuidad de sus tratamientos y someterlos a un proceso de
adaptación extenuante que no tenían por qué soportar, dada la gravedad de su
padecimiento.
La Sala Segunda de Revisión les dio la
razón a los peticionarios. El fallo alertó sobre los riesgos que significó para
los pacientes la interrupción injustificada de su tratamiento y verificó las
repercusiones físicas y emocionales que supuso exponerlos, de forma
intempestiva, a un cambio en las condiciones en que se les venían prestando los
servicios médicos.
En ese contexto, advirtió que la libertad de las EPS para escoger sus IPS tenía como
límite la necesidad de proteger efectivamente la salud, vida digna y seguridad
social de los pacientes renales. La autonomía de las EPS en esa materia debía,
entonces, limitarse, en aquellos casos en los que pudiera conducir a afectar
derechos fundamentales de sus usuarios. Sobre el particular, el fallo concluyó
lo siguiente:
“Las entidades vulneran la dignidad humana de los pacientes,
cuando en razón del traslado de IPS modifiquen las condiciones en las cuales el
individuo desarrolla su proyecto de vida y elije la forma de llevar a cabo su
destino, salvo que se compruebe que las razones que justifican el traslado
tiendan a garantizar mayor calidad en la prestación del servicio, en aras de
garantizar la vida en condiciones de dignidad.
Lo anterior, atendiendo al grado de vulnerabilidad,
específicamente en el caso de enfermedades catastróficas o de alto costo -como
la insuficiencia renal-, que requieren de un tratamiento médico continuo y
permanente para efectos de que los pacientes puedan sobrevivir a esta enfermedad de carácter crónico y termina.  Por lo tanto,
cuando en el curso de un tratamiento médico se traslada de IPS a un usuario, la
EPS debe garantizar la estabilidad del tratamiento, en condiciones de calidad y
eficacia, en aras de continuar con la prestación del tratamiento prescrito y
garantizar un empalme en el diagnóstico de la enfermedad y la modalidad de
tratamiento o procedimiento prescrito por el médico tratante, además, se
requiere que el traslado de IPS no vulnere las condiciones de vida del
paciente, ni su autonomía respecto a decidir, junto al médico tratante, cuál
tratamiento médico se ajusta a su proyecto y forma de vida”.
Siguiendo esos lineamientos, la sentencia les ordenó a las EPS
accionadas prestar los servicios médicos requeridos por los accionantes en la
institución que estos eligieran en ejercicio de su libertad de escogencia. En
caso de que no tuvieran contrato o convenio vigente con la IPS elegida por el
usuario, las EPS deberían garantizar
el empalme de diagnóstico y tratamiento prescritos por el médico tratante, para
que, progresivamente, pudiera concretarse el traslado.[50]
Conclusiones
39. Hasta aquí, la
Sala dio cuenta de los referentes normativos y jurisprudenciales que
caracterizan a la insuficiencia renal crónica como una enfermedad ruinosa o de
alto costo y advirtió sobre las implicaciones de esa circunstancia a la hora de
establecer, frente a casos concretos, cuáles son las prestaciones que los
pacientes de esa enfermedad pueden exigir del Estado, de los actores del SGSSS
y de la sociedad en general en aras de la protección de las distintas facetas
de su derecho fundamental a la salud.
El relato que se efectuó
en ese sentido -elaborado, también, en el marco de las pruebas que se
recaudaron en el trámite de revisión- buscaba presentar un panorama inicial de
los obstáculos formales y materiales que los pacientes deben sortear en el día
a día para procurar su acceso a los servicios, insumos, prestaciones y
tratamientos médicos que demanda su padecimiento, reseñar los criterios
jurisprudenciales que ha aplicado esta corporación al resolver controversias de
esas características e identificar las obligaciones concretas que, en ese
contexto, tienen los integrantes del SGSSS frente al diagnóstico y la atención
de la enfermedad renal crónica. A partir de lo expuesto, pueden formularse las
siguientes conclusiones preliminares frente al tema:
i)
La naturaleza
de enfermedad ruinosa que el Estado le reconoció a la insuficiencia renal
crónica por cuenta de lo contemplado sobre el particular en el marco normativo
reseñado previamente implica, como primera medida, que las entidades que integran el SGSSS no puedan negar, bajo
ningún pretexto, la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria
requerida por los pacientes de enfermedad renal crónica, según lo aprobado en
el plan de beneficios. De conformidad con lo dispuesto por la Ley 972 de 2005,
los pacientes de insuficiencia renal crónica serán obligatoriamente
atendidos por sus EPS o por la entidad territorial competente, si no cuentan
con capacidad de pago. La norma permite que la Superintendencia Nacional de
Salud y las Secretarías Departamentales y Distritales delegadas para el efecto
sancionen con multa el incumplimiento de las obligaciones contempladas en ese
sentido.
ii)
Las Guías para el Manejo de la
Enfermedad Renal Crónica y el Modelo de Prevención y Control adoptados por la
Resolución 3442 de 2006 les imponen a las EPS y a las IPS deberes concretos, de
nivel administrativo y operativo, respectivamente, de cara a la atención de “las
personas con hipertensión arterial y diabetes, en riesgo para enfermedad renal
crónica o con diagnóstico de enfermedad renal crónica”. No obstante, como
se indicó antes, tales instrumentos fueron consignados en un documento
sumamente extenso (de más de 350 páginas) que incluye protocolos científicos,
datos y recomendaciones y estrategias sobre el diagnóstico y tratamiento de la
enfermedad. Tal circunstancia dificulta su lectura y comprensión por parte de
los primeros llamados a ser informados sobre las obligaciones que incumben a
las entidades responsables de la atención de la enfermedad renal crónica: los
pacientes.
iii)
De todas maneras, las guías y
el modelo operan como un marco de referencia (obligatoria, en el caso de las
guías) para la prevención, diagnóstico y atención de la enfermedad renal
crónica. En ese orden de ideas, resulta significativo que identifiquen como
estrategia para la prevención y atención de la insuficiencia renal crónica la
de brindarles a los pacientes “el tratamiento integral que permita
frenar la progresión de ERC hacia la fase de sustitución renal, con los
recursos necesarios para satisfacer sus necesidades médicas, emocionales,
sociales y económicas, de tal modo que puedan mantener una vida digna, activa,
integrada y con garantía de derechos” y que comprometan a las entidades
responsables de administrar los planes de beneficios con la “generación de
todas las condiciones para la atención de su población en las mejores
condiciones de accesibilidad”, lo cual, entre otras cosas, supone que el
usuario tenga acceso preferente “a las prestaciones requeridas para su
adecuado manejo, de acuerdo con la guía de atención, independientemente del
nivel de complejidad de dichas prestaciones”.
iv)
Los casos valorados en los
precedentes jurisprudenciales referenciados y la intervención del Presidente de
la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial revelan que, al
margen de las previsiones normativas reseñadas en esta ocasión, los actores del
SGSSS siguen desconociendo las obligaciones que les incumben frente a la
garantía del derecho fundamental a la salud de los pacientes de enfermedad
renal crónica. La Sala pudo establecer que, mientras la Ley 972 de 2005 prohíbe
negar la asistencia de laboratorio, médica u hospitalaria que requieran los
pacientes de enfermedad crónica, estos siguen viendo resignadas sus
posibilidades de acceder a las prestaciones y procedimientos prescritos por sus
médicos a lo que sobre el particular se decida en el marco de una acción de
tutela. Tampoco se ha garantizado su derecho a recibir una atención
obligatoria, aunque no cuenten con capacidad de pago.[51]
v)
La cantidad de asuntos estudiados
por las Salas de Revisión que aluden al derecho de los pacientes de enfermedad
renal crónica a acceder a los servicios que requieren para la atención de sus
dolencias revela, además, que existe un sistemático desconocimiento de los
criterios de decisión aplicados por la Corte al resolver controversias de esa
naturaleza. Los principios de atención integral y continuidad siguen siendo
trasgredidos por cuenta de la negativa a asumir los gastos de traslado de los
pacientes hasta el lugar en que reciben sus terapias, del cambio intempestivo
de IPS, de la renuencia a autorizar la entrega de los medicamentos e insumos
ordenados por los médicos tratantes y de la exigencia de copagos y cuotas
moderadoras a quienes carecen de  capacidad de pago[52].
vi)
La actividad probatoria que,
como regla general, han debido desplegar las salas de revisión al examinar ese
tipo de controversias revela que los jueces de instancia no han ejercido las
facultades oficiosas que se les confirieron en aras de la oportuna y eficaz
protección de los derechos fundamentales comprometidos en estos casos. La
renuencia a adoptar las medidas necesarias para suplir esos vacíos probatorios
suele conducir a decisiones de improcedencia o a fallos denegatorios, opuestos
a las aspiraciones de justicia material que deben guiar la labor de los jueces
constitucionales.
Siguiendo estas consideraciones,
procederá la Sala a estudiar, a continuación, la tutela formulada por el señor
Plaza y la decisión que sobre el particular se adoptó en el fallo que aquí se
revisa.
Estudio del caso concreto
40. En el marco del relato efectuado por el señor
Plaza en la acción de tutela y de lo resuelto en la sentencia objeto de
revisión, la Sala se propuso determinar si Coomeva EPS vulneró el derecho de
petición del accionante al guardar silencio sobre la solicitud que este le
formuló con el objeto de obtener las autorizaciones de los medicamentos,
tratamientos y procedimientos que le ordenaron sus médicos para la atención de
sus patologías. Así mismo, se propuso establecer si la conducta de la EPS
comprometió el derecho fundamental a la salud del peticionario, o si, por el
contrario, la valoración de este asunto debía supeditarse a lo que la entidad
accionada indicara en su respuesta al derecho de petición, como lo indicó el
juez de primera instancia.
La solución de esos problemas jurídicos exige
considerar, primero, que en línea con los referentes normativos y
jurisprudenciales que se expusieron en la parte motiva de esta providencia, el
señor Plaza Velázquez es un paciente terminal de enfermedad renal crónica, y
que esta circunstancia, por sí sola, lo enfrenta a una situación de
vulnerabilidad que genera obligaciones concretas para la sociedad, el Estado y
las instituciones responsables de garantizarle el acceso a servicios de salud
que requiere en condiciones de oportunidad, eficacia, continuidad y
accesibilidad.
Tal premisa descarta, de entrada, que la controversia que
ahora se examina pudiera abordarse desde la perspectiva elegida para el efecto
por el juez de instancia, esto es, como si el accionante buscara,
exclusivamente, el amparo de su derecho fundamental de petición. Para dilucidar
ese aspecto hace falta remitirse al relato consignado en la solicitud de
amparo.
41. Como se advirtió antes, el señor Plaza promovió la
acción constitucional en diciembre de 2014, con el objeto de que Coomeva EPS le
respondiera el derecho de petición mediante el cual, un mes antes, le había
solicitado autorizar varios medicamentos,
exámenes y procedimientos que le habían ordenado sus médicos tratantes para la atención
de sus patologías.
Tanto
en el derecho de petición como en la acción de tutela, el señor Plaza se
identificó como paciente de enfermedad renal
crónica y manifestó la urgencia con que requería las autorizaciones solicitadas,
en particular, aquellas relativas a los exámenes clínicos que le permitirían
ingresar a la lista de espera para acceder a un trasplante de riñón, de
conformidad con lo prescrito por la junta médica de la Fundación Cardio
Infantil.
En el derecho de petición informó, además, sobre las
dificultades que en el pasado le causó la negativa de la EPS a entregar las
autorizaciones de forma oportuna. El actor expuso que fue diagnosticado con diabetes 2, la cual derivó en Retinopatía Diabética Proliferativa y Edema Macular
Severo, y narró cómo el retraso en la autorización de los medicamentos y
procedimientos que ordenaron los especialistas para tratar esas patologías
incidieron en el deterioro de su visión. Por eso, insistió en la necesidad de
que se le autorizara la práctica de la cirugía de aspiración diagnóstica con
vítreos que su médico retinólogo le había ordenado un año antes y los exámenes
previos que requería para someterse a tal procedimiento.
42.
El juez de instancia, ya se dijo, resolvió la pretensión del accionante aplicando
las reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional respecto del amparo del
derecho de petición. El fallo, en efecto, alude solamente al hecho de que
Coomeva EPS no le hubiera suministrado una respuesta escrita al señor Plaza,
destacando, a su vez, que no se hubiera pronunciado sobre lo solicitado en la
tutela. Por esa razón, ordenó brindarle una respuesta de fondo, dentro de las
48 horas siguientes a la notificación de la sentencia. Sin embargo, como se
indicó antes, el funcionario se abstuvo de valorar la necesidad de entregar los
medicamentos solicitados y las autorizaciones de los exámenes clínicos, para no
influir sobre el sentido de la decisión que la entidad accionada debía
brindarle a su afiliado.
43.
La Sala estima, en contraste, que una solicitud de amparo como la formulada por
el señor Plaza Velázquez no podía resolverse en el marco de la jurisprudencia
relativa al derecho de petición, sin considerar las especiales circunstancias que
implicaba, para efectos de la delimitación del problema jurídico objeto de
estudio, el hecho de que la petición cuya respuesta se solicitó en la tutela
hubiera sido formulada por un paciente de enfermedad renal crónica que advirtió
sobre la difícil situación a la que se había visto expuesto a raíz de la
conducta de su EPS.
El examen de una tutela de esas
características exigía, por el contrario, que el juez constitucional desplegara
las amplias facultades que le fueron conferidas para el cumplimiento de su labor
frente a la oportuna y eficaz protección de los derechos fundamentales. En ese ámbito,
el funcionario debió i) interpretar adecuadamente la solicitud de tutela,
analizando íntegramente la problemática planteada; ii) identificar los hechos
generadores de la afectación y sus posibles responsables; iii) integrar
debidamente el contradictorio, vinculando al trámite a aquellas entidades que
pudieran estar comprometidas en la afectación iusfundamental y en el
cumplimiento de una eventual orden de amparo; iv) decretar y practicar de
oficio las pruebas necesarias para despejar la incertidumbre fáctica y jurídica
sobre los asuntos materia de examen y v) dictar medidas cautelares, si
verificaba la necesidad y la urgencia de evitar que la
amenaza del derecho fundamental se transformara en vulneración o que la
infracción verificada comprometiera, en mayor medida, la integridad de los
bienes constitucionales afectados.[53]
44. Ninguna de esas medidas fue agotada
por el juez de instancia, quien, lejos de valorar la manera en que el silencio
de la entidad accionada comprometió el derecho fundamental a la salud del señor
Plaza, adoptó una decisión que, en la práctica,  aplazó nuevamente la
posibilidad de que accediera a los servicios que su enfermedad demandaba con
urgencia.
La necesidad de analizar este caso
desde un enfoque consecuente con la labor que cumple esta corporación en la
unificación del contenido y al alcance de los derechos fundamentales imponen
evaluar el presente asunto a partir de una nueva perspectiva que, además de
examinar la posible infracción del derecho de petición, establezca las
implicaciones que, para efectos de la garantía del derecho fundamental a la
salud del actor, supuso la negativa de su EPS a autorizarle los medicamentos,
tratamientos y procedimientos que reclamó en noviembre de 2014. La Sala
dilucidará lo pertinente en los párrafos que siguen.
45. Como primera medida, haría falta
ratificar que, en efecto, Coomeva EPS vulneró el derecho de petición del actor
al abstenerse de responder la solicitud formulada por él en noviembre de 2014. Esto,
no obstante, en los términos que acaban de exponerse, no podía conducir a una
orden como la que profirió el juez a quo, relativa solamente a que se emitiera
la respectiva respuesta de fondo, sino a considerar los efectos concretos que
la imposibilidad de acceder a las prestaciones reclamadas por el peticionario
impactaba en la efectiva y pronta protección de sus derechos.
En ese contexto, la Sala debe
verificar el cumplimiento de los requisitos que, a la luz de la jurisprudencia
constitucional, determinan la posibilidad de ordenar, por esta vía, la entrega
de los medicamentos, servicios e insumos y la autorización de los
procedimientos requeridos por los pacientes de enfermedad renal crónica para el
diagnóstico, atención y tratamiento de su enfermedad.
46. Para el efecto, es preciso
recordar que, en la tutela, el señor Plaza reclamó la autorización de las
prestaciones que identificó de la siguiente manera:
“1. 40586 Evaluación de donante cadavérico y rescate
del órgano (24)
2. 40588 Intervención en el receptor con donante
cadavérico y control post-quirúrgico del primer mes
3. Medicamento hepatitis B Engex B Ampolla I.M dosis
refuerzo
4. Medicamento toxoide tetánico ampolla. Ahora y
refuerzo en 3 y 6 meses
5. Vitrectomía post + retinopexia
Extracción de cataratas
Lio monofocal + Fotocoagulación ojo izquierdo
Bloqueo peribulbar
6. Recuento endotelial
7. Biometría ocular
8. Electrocardiograma
9. Exámenes de sangre
10. Valoración preanestésica
11. Ranibizumab ampolla N. 1 10 mg/ml Uso hospitalario
medicamento intravítreo ojo izquierdo
12. Aspiración diagnóstica para honorarios de
anestesia”
Tal listado fue analizado por esta
corporación el 27 de marzo de 2015, cuando dispuso
que Coomeva EPS, como medida provisional, debería brindarle al señor Plaza
Velázquez “un tratamiento integral para la atención de sus patologías
–insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea, retinopatía
diabética- sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a
retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos
ordenados por el médico tratante”. Tal tratamiento,
se indicó en el auto que impuso la medida, debería incluir la entrega de las
autorizaciones correspondientes a la “aspiración diagnóstica para honorarios de
anestesia”; la “evaluación de
donante cadavérico” y la “intervención en el receptor con donante cadavérico y
control post quirúrgico del primer mes”, sin perjuicio de los demás
procedimientos, medicamentos y tratamientos ordenados por los médicos
tratantes.
47.
La imposición de la medida provisional se adoptó considerando que la situación
narrada en la tutela, valorada a luz de los elementos probatorios que constaban
en el expediente, daba cuenta de una situación dramática, que comprometía
seriamente los derechos a la vida, a la salud y a la dignidad humana del señor
Plaza Velázquez. Sobre el particular, la providencia referida indicó:
“14. El accionante, quien padece diabetes 2, advirtió
que ha sufrido un deterioro de su visión que no ha sido tratado adecuadamente,
toda vez que su EPS no ha autorizado la entrega de los medicamentos y la
práctica de los procedimientos que le ha prescrito su médico tratante. En
concreto, el señor Plaza se quejó de que Coomeva EPS no hubiera autorizado una
cirugía “urgente de aspiración diagnóstica con vítreos”, que habría sido
ordenada por su retinólogo en 2013, y de que no le haya autorizado los
medicamentos y procedimientos que requiere para ser incluido en una lista de
espera que le permitiría recibir un trasplante renal que ya fue aprobado por
una junta médica de la Fundación Cardio Infantil.
15. Sobre el particular, se observa a folio 13 del
cuaderno principal una orden médica firmada por el doctor Carlos Esteban Vélez,
Oftalmólogo-Retinólogo, en la que indica que el señor Federico Plaza Velázquez
tiene un diagnóstico de Hemorragia Vítrea y Retinopatía Diabética. A
continuación, el especialista prescribe una aspiración diagnóstica para
honorarios con anestesia.
16. Así mismo, obra a folio diez del mismo cuaderno
una historia clínica del doctor Gustavo Ahumada, de la Fundación Renal de Colombia,
en la que se indica que el señor Plaza es un paciente de 59 años con falla
renal crónica agudizada, que se encuentra en hemodiálisis tres veces por
semana, lo cual impide su desempeño laboral.
17. Finalmente, se anexa copia de una comunicación que
el doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio
Infantil, le remite al departamento de autorización de Coomeva EPS, en la que
indica que el señor Plaza fue aprobado en junta para trasplante renal y
solicita, en consecuencia, que se expida la autorización para “Evaluación de
donante cadavérico” e “intervención en el receptor con donante cadavérico y
control post quirúrgico del primer mes”.
18. Tales elementos de prueba, leídos en el marco del
relato efectuado en la acción de tutela y de la ausencia de un pronunciamiento
sobre el particular por parte de la EPS accionada, justifican la imposición de
una medida provisional que proteja de manera efectiva los derechos
fundamentales que podrían verse comprometidos si los tratamientos, medicamentos
y exámenes requeridos por el señor Plaza no se le suministran de manera
oportuna”.
La decisión, entonces, se adoptó considerando el
riesgo que representaba para la vida y para la salud del actor el hecho de
verse desprovisto del tratamiento que requería para la atención de su
enfermedad, por cuenta de la negligencia de su EPS en la autorización de las
prestaciones ordenadas por sus médicos tratantes. La medida, en otras palabras,
respondió a la necesidad
y a la urgencia de evitar que los efectos de la decisión que habría de
adoptarse respecto de lo solicitado por el accionante resultaran ilusorios.
La verificación de las circunstancias a las que se vio
expuesto el actor ante la ausencia de esas autorizaciones condujo a que, más
allá de circunscribir la protección concedida a que se expidieran las
autorizaciones de las prestaciones sobre las que obraba orden médica en el
expediente, se ordenara brindarle un tratamiento integral, que garantizara su
acceso a la atención que requería
para el restablecimiento de su salud.[54] Además, en
el auto se advirtió a la EPS sobre la imposibilidad de oponer barreras
administrativas al cumplimiento de la medida provisional y se le ordenó informar al Juzgado Primero Promiscuo Municipal de
Maicao al respecto. Al despacho, por su parte, se le ordenó iniciar el trámite
incidental de desacato contra el responsable de la EPS, si, en el término
previsto, no recibía el informe de cumplimiento.
48.
El 15 de abril siguiente, el juzgado comunicó a la Sala que la EPS no había
presentado el informe y que, por lo tanto,  había abierto el respectivo
incidente de desacato mediante auto de esa misma fecha. Ante tales circunstancias, la Sala decretó las pruebas
que estimó útiles y necesarias para indagar por el cumplimiento de la medida
provisional. En consecuencia, requirió a Coomeva EPS para que informara sobre
el particular[55]
y, además, le pidió precisar i) si
los medicamentos, procedimientos y prestaciones cuya autorización le solicitó
el señor Plaza Velázquez estaban
incluidos o no en el POS, de acuerdo con
la normativa vigente y aplicable; ii) los datos financieros de que
dispusiera acerca de la capacidad económica del señor Plaza Velázquez y de su
grupo familiar para costear o no cada uno de los medicamentos, procedimientos y
prestaciones solicitadas, en el evento de que las mismas debieran ser
sufragadas él, de conformidad con la legislación vigente y iii) el valor
comercial aproximado de esos medicamentos, procedimientos o prestaciones.
La EPS solo se pronunció al respecto el 1º de junio,
esto es, más de un mes después de la fecha en que el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de Maicao abrió el
incidente de desacato de la medida provisional. Ese día, radicó en la Corte un
escrito que denominó “memorial
de cumplimiento”, en el que informó sobre las gestiones que había adelantado en
aras de la autorización de los servicios requeridos por el señor Plaza
Velázquez y absolvió algunos de los interrogantes que se le formularon en este
trámite.
49. De conformidad con lo que la EPS indicó
en esa oportunidad, se pudo establecer, en primer lugar, que el señor Plaza ya
se encuentra en la lista de espera para trasplante cadavérico y que ha recibido
las órdenes de los exámenes de laboratorio que requería para el efecto.
La información relativa al trasplante fue
confirmada por la representante legal suplente de la Fundación Cardio Infantil
de Bogotá, quien manifestó que el procedimiento fue autorizado por Coomeva EPS
en abril de 2015 y que el accionante fue incluido en la lista de trasplantes el
ocho de mayo siguiente.[56]
El doctor Carlos Benavides, médico tratante del señor Plaza, se pronunció más
tarde en el mismo sentido, al absolver los interrogantes que se le plantearon
en este trámite. En esa oportunidad, el doctor Benavides señaló:
“El señor Federico de los
Santos Plaza Velázquez es conocido en nuestro grupo de trasplantes desde el 9
de julio de 2014, fecha en la cual su EPS Coomeva lo envió a estudio de
receptor. El estudio se inició el día siguiente, y el 22 de agosto de 2014 fue
presentado a junta médica de trasplantes, en la cual se consideró como apto
para ser trasplantado.
(…) El 1º de abril de 2015
se recibió la autorización para ser trasplantado (Evaluación de donante
cadavérico y la intervención en el receptor con donante cadavérico y control
post quirúrgico del primer mes), por lo cual en esa fecha, se ingresó a lista
de espera. Por lo tanto, el paciente ya tiene la autorización que esta tutela
solicita. No obstante, el tiempo de tardanza en la generación de la misma, de
casi ocho meses, y la negativa inicial a autorizar la misma no es clara para
nosotros”[57]
En cuanto a las consecuencias medibles y
objetivas generadas por esa tardanza, el doctor Benavides explicó que no son
posibles de identificar, toda vez que la lista de espera local maneja un
puntaje para definir a quién se trasplanta “basados principalmente en la
compatibilidad HLA”. Además, explicó que el tiempo de espera que el
paciente permanece en lista también se tiene en cuenta, pero otorga un puntaje
mínimo. Finalmente, precisó que, considerando que el paciente no ha requerido
transfusiones de sangre, la efectividad del tratamiento no ha sufrido cambios
medibles “más allá del deterioro cardiovascular que el paciente pudiera
sufrir en estos meses, el cual no tiene forma objetiva de ser medido”.
50. En ese orden de ideas, la Sala
encuentra que la orden que se impartió en este trámite con el objeto de que
Coomeva EPS entregara las autorizaciones requeridas por el señor Plaza Velázquez para ingresar
a la lista de espera de trasplantes se cumplió, efectivamente, el pasado 1º de
abril, cuando la entidad expidió las órdenes respectivas.
Llama la atención, sin embargo, que la
entrega de tales autorizaciones solo se hubiera producido como consecuencia de
una medida cautelar impuesta por esta corporación, y no como resultado del
cumplimiento de las obligaciones que la Ley 972 de 2005 y el marco normativo y
jurisprudencial reseñado en esta providencia les impone a las entidades responsables
de la atención integral en salud que requieren los pacientes de enfermedad
renal crónica.
Sobre todo cuando, de conformidad con lo
que al respecto se expuso antes, la práctica de los procedimientos ordenados en
ese sentido están contemplados en el plan de beneficios. En efecto, el
trasplante renal ha sido considerado, desde que se expidió la Resolución 5261
de 1994 (el primer POS aprobado por el CNSSS) como uno de los tratamientos propios del manejo
de enfermedades ruinosas o catastróficas, lo cual supone su pleno aseguramiento
por parte del SGSSS.
El Ministerio de Salud ratificó tal
circunstancia al ser indagado en este trámite sobre el particular. Al respecto,
la entidad precisó que el artículo 34 de
la Resolución 5521 de 2013 indica que la realización de los trasplantes
contemplados en el POS cubre las tecnologías complementarias, lo que comprende
la atención del donante vivo hasta su recuperación; el procesamiento,
transporte y conservación adecuados del órgano, tejidos o células a
trasplantar; el trasplante propiamente dicho en el paciente, la preparación y
el control post trasplante.[58]
En consecuencia, advirtió, los procedimientos evaluación de donante cadavérico,
rescate de órgano e intervención en el receptor con donante cadavérico están
cubiertos por el POS.[59]
En ese contexto, la conducta asumida por la entidad
accionada resulta inexcusable. Sorprende, de hecho, que al intervenir en este
trámite, la EPS haya “anotado” que el accionante solo entregó la carta que su
médico tratante suscribió con el fin de que se le autorizara el trasplante
cuando fue contactado por una trabajadora de Coomeva EPS “con ocasión del fallo
de la Corte Constitucional”[60],
pese a que está claro que el señor Plaza remitió tal carta por escrito a la
entidad y que esta la conocía, al menos, desde noviembre de 2014, cuando se
radicó en sus oficinas el derecho de petición.
51. La situación verificada en este caso
constituye, así, una prueba más de los efectos perversos a los que ha conducido
la práctica de supeditar la autorización de los servicios médicos a la
interposición de acciones judiciales. La rutinización del litigio[61]
como vía de acceso a los beneficios autorizados expresamente por el POS sigue
operando, en ese sentido, como una barrera definitiva para la plena garantía
del derecho fundamental a la salud.
La Sala se referirá a tal situación más
adelante. Por ahora, se centrará en examinar la infracción iusfundamental que
pudo derivarse del hecho de que la EPS accionada no hubiera autorizado,
oportunamente, los demás tratamientos, exámenes y procedimientos que el señor
Plaza reclamó en su escrito de tutela.
52. En el escrito que remitió a la Corte
para informar sobre el cumplimiento de la medida provisional, Coomeva EPS advirtió
sobre las gestiones que adelantó respecto de la entrega de cada una de las
prestaciones y servicios cuya autorización reclamó el señor Plaza a través de
la tutela y del derecho de petición. Con ese objeto, incluyó varias capturas de
pantalla que dan cuenta de la expedición de las autorizaciones. De conformidad
con lo referido en esos términos, las prestaciones solicitadas por el señor
Plaza fueron autorizadas, con excepción de las siguientes, sobre las cuales se
plantearon las respectivas observaciones:
i)
La orden del medicamento Hepatitis
B Engex B Ampolla Intramuscular, del 22 de agosto de 2014, “solo fue
ingresada por parte del paciente para ser autorizado por el comité técnico
científico el día 11 de mayo de 2015, ocho meses después, por lo que es un
ordenamiento vencido, motivo por el cual el comité técnico científico técnico
no lo autorizó”;
ii)
La fórmula del medicamento Toxoide
Tetánico ampolla es del 7 de agosto de 2014, pero el paciente solo la ingresa
para evaluación por el comité técnico científico el 11 de mayo de 2015;
iii)
No se encuentra la solicitud
ingresada del recuento endotelial;
iv)
No hay solicitud ingresada de la
biometría ocular;
v)
El Ranibizumab es un medicamento
No Pos que debe ser autorizado a través de comité técnico científico. El
paciente solicitó el medicamento y le fue autorizado el 10 de octubre de 2014.
53. Lo referido en este punto por la EPS
accionada significa que, para la fecha en que intervino en este trámite, el
accionante no contaba, aún, con las autorizaciones de los medicamentos
Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular y Toxoide
Tetánico Ampolla. El primero no había sido autorizado porque la orden estaba
vencida. Por esa razón, dijo la EPS, el comité técnico científico no lo
autorizó. La autorización del segundo medicamento, por su parte, estaba siendo
valorada por el comité.
53.1. Al respecto, resulta importante poner de
presente las precisiones que efectuó el Ministerio de Salud en relación con la
inclusión de las prestaciones requeridas por el accionante en el Plan de
Beneficios. El ministerio refirió que el medicamento Engex B no existe en el
registro del Invima, pero el medicamento Engerix-B Solución Inyectable para
indicación de inmunización activa contra la hepatitis B se encuentra en el
Anexo 01 de la Resolución 5926 de 2014. Respecto del medicamento Toxoide
Tetánico Ampolla, dijo que está descrito en el anexo 01 de la Resolución 5926
de 2014. En consecuencia, está cubierto por el POS con cargo a la UPC.[62] En relación
con el mismo tema, la Superintendencia Nacional de Salud indicó que “el
medicamento Hepatitis B Engex B ampolla I.M. dosis refuerzo no se encuentra en
el Plan Obligatorio de Salud, pues es el nombre comercial; pero como antígeno
purificado de Hepatitis B, se encuentra en el código cups J07BC0101. El
medicamento Toxoide Tetánico ampolla sí se encuentra en el POS”.[63]
53.2. La autorización del medicamento Toxoide Tetánico
Ampolla no tenía, entonces, por qué supeditarse a la evaluación del Comité
Técnico Científico, pues se trata de una prestación incluida en el POS, lo cual
descarta que su entrega estuviera condicionada a ese requisito. La negativa a
autorizar la entrega del medicamento Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular sobre el supuesto de que la orden está vencida tampoco resulta válida,
pues no es el señor Plaza, paciente de enfermedad renal crónica, quien debe
asumir las consecuencias de las omisiones en las que incurrió la entidad
accionada.[64]
53.3. Lo referido sobre las órdenes del recuento
endotelial, biometría ocular y el Ranibizumab exige precisiones adicionales.
Previo a decidir sobre el tema, la Sala precisará las implicaciones que lo
verificado en este trámite acerca del retraso en la entrega de las
autorizaciones reclamadas por el señor Plaza supuso para efectos de la solución
del problema jurídico planteado.
Los pacientes de enfermedad renal crónica tienen
derecho a la autorización oportuna de los medicamentos y procedimientos que
requieran con ocasión de su enfermedad y que sean ordenados por su médico
tratante. La infracción, en el caso concreto, de los principios de integralidad
y continuidad en la prestación de los servicios de salud requeridos por el
accionante.
54. Las circunstancias verificadas con antelación
confirman que la negativa de Coomeva EPS a autorizar oportunamente las
prestaciones que los médicos tratantes del señor Plaza Velázquez le prescribieron
en aras de la oportuna atención de sus enfermedades lesionó efectivamente su derecho fundamental a la salud, en especial, de
cara a las garantías de continuidad e integralidad intrínsecas a la prestación
del servicio que merecen los pacientes de enfermedades catastróficas.
El relato consignado en la acción de tutela, leído en el
marco de lo expuesto por la EPS accionada y los médicos tratantes del
peticionario en sede de revisión, da cuenta de que la conducta de Coomeva EPS quebrantó
el marco constitucional y legal que protege el derecho del señor Plaza a
acceder de forma oportuna a los servicios, medicamentos y procedimientos que
demanda la atención de su enfermedad, así como sus derechos a recibir un
tratamiento integral consecuente con su condición de sujeto de protección
constitucional reforzada, a que tal tratamiento sea prestado en condiciones de continuidad y a contar
con información oportuna y completa sobre el trámite de las autorizaciones de
las órdenes prescritas por sus médicos tratantes.[65]
55. La conducta de la entidad
accionada, en efecto, implicó que la posibilidad de que el accionante se
sometiera a la intervención que su médico identificó como la mejor alternativa
para la atención de su condición de salud se retrasara durante más de ocho
meses, pese a los obvios efectos que tal circunstancia comporta para la
integridad personal de un paciente de enfermedad renal crónica.
El hecho de que la entidad hubiera
sido omisiva frente a los reclamos que le formuló el peticionario con el objeto
de que se le entregaran las órdenes relacionadas con el trasplante y las demás
que se le habían prescrito para atender las patologías que padece por cuenta de
la diabetes que derivó en su diagnóstico de enfermedad renal crónica
(recuérdese lo que mencionó acerca de la manera en que su visión empeoró por
cuenta del retraso en la autorización de los medicamentos y procedimientos
ordenados por su retinólogo[66])
denotan la desatención, por parte de la EPS, de los lineamientos legales y
jurisprudenciales que se consignaron en esta sentencia acerca de la atención
prioritaria que merecen los pacientes de enfermedad renal crónica. Así, en
aplicación de lo previsto en el parágrafo del artículo 4º de la Ley 972 de
2005, se compulsarán copias de esta providencia a la Superintendencia Nacional
de Salud, para lo de su competencia.[67]
56. La Sala, entonces, protegerá el
derecho fundamental del peticionario y adoptará las medidas que, a la luz de
las consideraciones efectuadas previamente, corresponde impartir en aras de la
materialización del amparo. Como primera medida, la Sala debe precisar el
alcance de las órdenes que adoptará con respecto a las autorizaciones de los
medicamentos que, aunque fueron objeto de la medida provisional ordenada en
esta sede, no han sido entregadas todavía al paciente.
En primer lugar, se ordenará a
Coomeva EPS que, si no lo ha hecho ya, expida, dentro de las 48 horas
siguientes a la notificación del fallo, la autorización
del medicamento Toxoide Tetánico Ampolla, considerando que se trata de una
prestación contemplada en el POS y que, en ese contexto, su entrega no tenía por
qué supeditarse a un examen por parte del Comité Técnico Científico. La entidad
deberá entregarle al peticionario, dentro del mismo término, la autorización
para la entrega del medicamento Hepatitis
B Engex B Ampolla Intramuscular, considerando que las fórmulas médicas no
tienen fecha de vencimiento y que, en todo caso, el accionante no tiene por qué
asumir las consecuencias del retardo  en la autorización de las órdenes médicas.[68]
También se ordenará autorizar el Ranibizumab, pues la EPS se limitó a indicar que el
mismo ya había sido autorizado en octubre de 2014. Dado que en el derecho de
petición se solicita expedir la autorización de este medicamento –lo cual hace
suponer que su entrega no se ha hecho efectiva- la EPS deberá expedir,
nuevamente, la autorización correspondiente.  Sobre las órdenes del recuento
endotelial y la biometría ocular -que, según se dijo, no fueron radicadas- se
dispondrá que sea la EPS la que indague con los médicos tratantes y los
familiares del accionante sobre las mismas y proceda a su autorización en el
menor tiempo posible.
57. Finalmente, la Sala ordenará que la EPS
le siga brindando al accionante el tratamiento integral que requiere para el
tratamiento de enfermedad renal crónica, considerando que, como lo ha
reconocido la Corte en ocasiones anteriores, el hecho de que eventualmente se
someta a un trasplante renal no descarta que siga requiriendo una atención
prioritaria que propenda por la oportuna prestación de los servicios médicos,
exámenes diagnósticos y tratamientos farmacológicos del caso, sin que, para
ello, deba acudir al ejercicio de acciones judiciales que prolongan
indefinidamente su acceso a tales prestaciones, como, de hecho, se verificó en
esta oportunidad.
En este punto, y ante la ausencia de un
criterio jurisprudencial unificado acerca de la garantía de atención integral
en estos casos, la Sala adoptará la regla de que los pacientes de enfermedad
renal crónica tienen derecho a una atención integral que garantice el
suministro de todas las prestaciones que requieran para que se recuperen de su
patología. Esto, en armonía con lo planteado en la Ley 972 de 2005 sobre la
obligatoriedad de atender a los pacientes de enfermedades catastróficas y la
imposibilidad de negarles, bajo  cualquier pretexto, la asistencia de
laboratorio, médica u hospitalaria que requieren y considerando que la Resolución 3442 de 2006 contempla que los
pacientes de enfermedad renal crónica deben recibir “el tratamiento
integral que permita frenar la progresión de ERC hacia la fase de
sustitución renal, con los recursos necesarios para satisfacer sus necesidades
médicas, emocionales, sociales y económicas, de tal modo que puedan mantener una
vida digna, activa, integrada y con garantía de derechos”.
La Sala concluirá haciendo una reflexión
final sobre las pruebas recaudadas en este trámite con el objeto de brindar un
diagnóstico inicial de las barreras de acceso que bloquean, en la práctica, la
posibilidad de que los pacientes de enfermedad renal crónica reciban los
servicios de salud que requieren en las condiciones contempladas en la Ley 972
de 2005, en las Guías para el Manejo de
la Enfermedad Renal Crónica y en el Modelo de Prevención y Control de la
Enfermedad Renal Crónica adoptados por el Ministerio de Salud a través de la
Resolución 3442 de 2006. Hecha la exposición del caso, impartirá las órdenes
que, en su criterio, resultan necesarias para proteger a la población afectada
por circunstancias como las que aquí se verificaron.
Cuestión final. El derecho de los pacientes de
enfermedad renal crónica a contar con información actualizada y comprensible
acerca de la prevención, tratamiento y rehabilitación de su enfermedad.
58. Como se sugirió previamente, el asunto que en esta
oportunidad revisó la Sala ejemplifica, de forma emblemática, las dificultades
que enfrentan los pacientes de enfermedad renal crónica para acceder a los
exámenes y procedimientos que demanda la atención de su enfermedad, a pesar de
que el Estado reconoció, normativamente, que el hecho de que se trate de una
enfermedad catastrófica, ruinosa o de alto costo conlleva obligaciones
específicas para los actores del SGSSS.
Tales obligaciones, relacionadas con la necesidad de
evitar que los pacientes se vean expuestos a dilaciones injustificadas en la
prestación de los servicios de salud, a garantizar que obtengan la autorización
integral de los medicamentos, insumos y procedimientos prescritos por sus
médicos tratantes y a asegurar la continuidad de su tratamiento, que no puede
verse interrumpido por razones de índole económica o administrativa, han sido,
según se ha visto, sistemáticamente desconocidas.
59.
El relato que efectuó el señor Plaza Velázquez y las distintas solicitudes que,
en la misma línea, han debido examinar las Salas de Revisión de la Corte por
cuenta de las tutelas formuladas por pacientes de insuficiencia renal crónica
demuestran que la práctica de supeditar la prestación de los servicios de salud
que requieren a que agoten un proceso judicial no es excepcional, sino
generalizada. El reclamo judicial se ha convertido, entonces, en una condición
de acceso a tales prestaciones, lo cual contraviene, en los términos ya
señalados, las disposiciones normativas y jurisprudenciales que protegen la
dimensión de accesibilidad del derecho fundamental a la salud de los pacientes
de enfermedades catastróficas.
La
situación experimentada por el señor Plaza coincide con la de otros pacientes
de enfermedad renal crónica cuya posibilidad de acceder a un trasplante de
riñón, a terapias de diálisis, pañales, servicio de enfermería, transporte,
exámenes diagnósticos, etc., ha dependido, exclusivamente, de una decisión de
tutela.  Pese a que la finalidad intrínseca a la garantía de integralidad que
los cobija busca eximirlos del litigio de sus derechos, tal circunstancia sigue
siendo recurrente.
60.
El diagnóstico realizado por el Presidente de la Asociación de Colombiana de
Nefrología e Hipertensión Arterial al responder los interrogantes que se le formularon
acerca de los obstáculos
administrativos que podrían impedir que los pacientes con diagnóstico de
enfermedad renal crónica accedan oportunamente a las prestaciones,
tratamientos, medicamentos y, en general, a la atención integral y oportuna que
requieren para el tratamiento de sus patologías coincide con lo verificado al
respecto.
El interviniente identificó barreras de acceso
asociadas a la falta de instrumentos de dirección del riesgo de la enfermedad
renal crónica[69],
al hecho de que la mayoría de los nefrólogos presten sus servicios en las
grandes ciudades y a la ausencia de un
proceso adecuado de procedimientos[70].
Sin
embargo, para los efectos de la decisión que pretende adoptarse en esta ocasión,
resultan de trascendental importancia las precisiones que efectuó en relación
con la existencia de barreras de acceso educativas. Sobre ese aspecto, el
doctor Torres mencionó que “a pesar de obtener resultados en riesgo de
enfermedad renal, los médicos y pacientes desconocen la importancia de recibir
tratamientos especializados, no reciben prescripciones nutricionales
especiales, ni son remitidos para diagnóstico adecuado. La mayor parte de las
veces, no se considera un motivo de consulta urgente, y los pacientes son
atendidos en etapas terminales de enfermedad renal, donde no hay mucho que
ofrecer, excepto que la terapia de diálisis y trasplante”.[71]
Lo
expuesto en ese sentido coincide con las inquietudes que se planteó la Sala al
examinar el caso del señor Plaza. ¿Conocen los pacientes de enfermedad renal crónica
las disposiciones normativas y los precedentes jurisprudenciales que garantizan
su acceso oportuno e integral a las prestaciones de salud que demanda la
atención y el diagnóstico de su enfermedad?, ¿Saben que la enfermedad renal crónica
fue calificada como una enfermedad ruinosa o de alto costo y las obligaciones
que esa circunstancia les impone a los actores del SGSSS?, ¿Conocen las Guías de Práctica Clínica para la prevención,
diagnóstico y tratamiento de pacientes de enfermedad renal crónica y el Modelo
de Prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006? y, en todo caso, ¿Satisfacen
la guía y el modelo las obligaciones que incumben al Estado frente a la
garantía del derecho de los pacientes de enfermedad crónica a contar con la información
necesaria para acceder a los servicios de salud que
requieren?
61. Tales
cuestionamientos explican la actividad probatoria desplegada en esta sede con
el objeto de indagar sobre la existencia de una
política pública de atención a los factores de riesgo de la Enfermedad Renal
Crónica y sobre la existencia de alguna resolución
o instructivo que, a la manera de la Circular Externa 000004 de 2014, sobre la
prestación del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico
confirmado de cáncer, imparta instrucciones con respecto a la prestación del
servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad renal
crónica.
El
Ministerio de Salud refirió, respecto del primer interrogante, que Colombia cuenta con un modelo de atención para
enfermedades no transmisibles (enfermedades cardiovasculares, cáncer, diabetes
y enfermedades respiratorias crónicas, cuyo diseño comenzó a finales de 2011) y
que adoptó, también, el sistema de monitoreo global propuesto por la OMS para
evaluar y comparar los resultados obtenidos en la prevención y control de esos
factores de riesgo, así como la capacidad de respuesta del sistema de salud. Frente
al segundo, mencionó que ha avanzado en el desarrollo e implementación de documentos
que establecen mejores prácticas, como el relativo a los contenidos mínimos
indispensables para la gestión del riesgo renal en un programa de atención a
pacientes adultos con enfermedad renal crónica, sin terapia de reemplazo. Estos
y otros documentos sobre la materia, pueden encontrarse en el sitio web de la
cuenta de alto costo.
La
Superintendencia Nacional de Salud, a su turno, mencionó respecto del primer
punto los componentes del Plan Nacional de Salud Pública 2012-2020. Sobre la existencia
de algún instructivo, dijo que no existe ninguna resolución o circular externa
específica referente a la atención de pacientes de enfermedad renal crónica.
62.
La Sala encuentra, en efecto, que ni las Guías
de Práctica Clínica para la prevención, diagnóstico y tratamiento de pacientes
de Enfermedad Renal Crónica ni el Modelo de Prevención, ni tampoco los
documentos sobre indicadores mencionados por el Ministerio de Salud satisfacen
el derecho de quienes padecen esta enfermedad a contar con información adecuada
y suficiente que, de una forma sencilla y comprensible, los instruya sobre sus
derechos y las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del
SGSSS en ese sentido.[72]
La
Circular Externa 000004 de la
Superintendencia Nacional de Salud, expedida en julio de 2014, realiza, en
cambio, un ejercicio adecuado sobre el particular en relación con la prestación
del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico confirmado de
cáncer. Fue ese el motivo para que, en este escenario, se hubiera indagado por
un instrumento que, en las mismas condiciones, instruyera sobre la prestación
del servicio de salud en personas con sospecha o diagnóstico de enfermedad
renal crónica.
La
Circular supone un ejercicio valioso en esa materia en tanto remite al bloque
de constitucionalidad, a los precedentes jurisprudenciales de esta corporación
y a los desarrollos legislativos que caracterizan al cáncer como una enfermedad
ruinosa y han radicado deberes específicos en cabeza de los integrantes del
SGSSS. Quienes consulten el instructivo, de apenas 13 puntos, podrán
identificar la responsabilidad que les incumbe a los Prestadores de Servicios de Salud, a las Entidades
Administradoras de Planes de Beneficios, públicos o privados, de carácter laico
o confesional y a las Entidades Territoriales, de cara a la prestación de los
servicios de salud de los pacientes de cáncer.
La
inexistencia de un instrumento que, de forma equivalente, permita a los pacientes de enfermedad renal crónica contar con
información completa, clara y adecuada acerca de la prevención, tratamiento y
rehabilitación de su enfermedad, en el marco de lo que sobre el particular se
contempla en la normativa y en la jurisprudencia sobre la materia, supone, a la
luz de la situación verificada en esta providencia, una circunstancia que
vulnera el derecho fundamental a la salud, en su faceta de acceso a la
información, de la población que padece esta enfermedad catastrófica.
En
ese orden de ideas, la Sala ordenará al Ministerio de Salud y a la
Superintendencia de Salud expedir, dentro de los dos meses siguientes a la
notificación de esta providencia, un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los
pacientes de enfermedad renal crónica cuenten con información adecuada y suficiente sobre sus derechos y
las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del SGSSS
respecto de la prevención, diagnóstico y tratamiento de su enfermedad, en el
marco de lo contemplado sobre el particular en la Ley 972 de 2005 y en las
guías de práctica clínica y el modelo de prevención adoptados por la Resolución 3442 de 2006.
III.
DECISIÓN
Con fundamento en lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- LEVANTAR la medida provisional adoptada en el presente trámite  de revisión mediante
providencia del 27 de marzo de 2015.
Segundo.- REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Primero Promiscuo Municipal de
Maicao el veintinueve (29) de diciembre de dos mil catorce (2014), que protegió
el derecho fundamental de petición del señor Francisco de los Santos Plaza Velázquez
y, en su lugar, AMPARAR el derecho fundamental a la salud del
peticionario, de conformidad con lo establecido en la parte motiva de esta
providencia.
Tercero.- ORDENAR
a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o de quien haga
sus veces, que dentro del término de las cuarenta y ocho (48) horas
siguientes a la comunicación de esta providencia expida, si no lo ha hecho ya, la autorización de los
medicamentos Toxoide Tetánico Ampolla, Hepatitis B Engex B Ampolla Intramuscular y Ranibizumab que requiere el accionante, de conformidad
con lo establecido en la parte motiva de esta providencia. La entidad deberá
contactar a los médicos tratantes del señor Plaza Velázquez para indagar sobre
las órdenes del recuento endotelial y la biometría ocular y proceder a su
autorización en el menor tiempo posible.
Cuarto.- ORDENAR
a Coomeva EPS, por conducto de su representante legal o de quien haga
sus veces, que continúe brindándole al accionante,
Federico de los Santos Plaza Velázquez, el tratamiento integral que requiere
para la atención de sus patologías, sin oponer ningún tipo de obstáculo
administrativo que conduzca a retrasar la práctica de los procedimientos o la
entrega de los medicamentos, insumos y demás prestaciones ordenadas por sus
médicos tratantes. La EPS deberá designar a un funcionario, que mantendrá una
comunicación permanente con el accionante o con la persona que este designe
para el efecto, dirigida a concertar todos los aspectos relacionados con la prestación
de la atención integral que aquí se ordena y a informarle de forma oportuna,
comprensible y veraz  sobre el diagnóstico de su enfermedad y la autorización
de los procedimientos y medicamentos ordenados por los médicos tratantes.
Quinto.- ADVERTIR a Coomeva EPS que,
de conformidad con lo previsto en las
Guías para el Manejo de la Enfermedad Renal Crónica y en el Modelo de
Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica que adoptó el Ministerio de
Salud a través de la Resolución 3442 de 2006, debe brindarles
a sus afiliados con diagnóstico de insuficiencia renal crónica el tratamiento
integral que permita frenar la progresión de la enfermedad hacia la fase
de sustitución renal. Esto, en los términos señalados en la resolución, supone
que deba destinar los recursos necesarios para satisfacer las
necesidades médicas, emocionales, sociales y económicas de estos pacientes, de
tal modo que puedan mantener una vida digna, activa, integrada y con garantía
de derechos.
Sexto.-
COMPULSAR copias de la presente
providencia a la Superintendencia Nacional de Salud, para lo de su competencia.
Séptimo.-
ORDENAR al Ministerio de Salud y a la Superintendencia de
Salud que,  dentro de los dos meses siguientes a la notificación de esta
providencia, expidan un instructivo equivalente a la Circular Externa 000004 de 2014, que permita que los
pacientes de enfermedad renal crónica cuenten con información adecuada y suficiente sobre sus derechos y
las obligaciones correlativas que surgen para los integrantes del Sistema
General de Seguridad Social en Salud respecto de la prevención, diagnóstico y
tratamiento de esa enfermedad, en el marco de lo contemplado sobre el
particular en la Ley 972 de 2005 y en las guías de práctica clínica y el modelo
de prevención adoptados por la Resolución
3442 de 2006.
Octavo.- COMUNICAR el contenido
de la presente providencia a la Defensoría del Pueblo, con el objeto de que, en lo de su competencia,
apoye, acompañe y vigile el cumplimiento del presente fallo, en aras de la
protección de los derechos amparados y del cumplimiento de las órdenes
adoptadas.
Noveno.- Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
MYRIAM ÁVILA ROLDÁN
Magistrada Ponente (e)
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ausente con incapacidad
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Folios 5 a 7 del cuaderno principal.
[2]
Folio 8 del cuaderno principal.
[3]
Folio 9 del cuaderno principal.
[4]
Folio 10 del cuaderno principal.
[5]
Folio 11 del cuaderno principal.
[6]
Folio 12 del cuaderno principal.
[7]
Folio 13 del cuaderno principal.
[8]
Folio 14 del cuaderno principal.
[9]
Folio 23 del cuaderno principal.
[10]
Auto del 27 de marzo de 2015, Folios 16 a 19 del cuaderno
principal.
[11] Por la cual se adoptan las
Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia para la prevención, diagnóstico
y tratamiento de pacientes con VIH / SIDA y Enfermedad Renal Crónica y las
recomendaciones de los Modelos de Gestión Programática en VIH/SIDA y de
Prevención y Control de la Enfermedad Renal Crónica.
[12]
Folios 60 al 92 del cuaderno de revisión constitucional.
[13]
Cfr. Ley 100 de 1993, artículo
162.
[14] La
resolución calificó como tratamientos para enfermedades ruinosas o
catastróficas los siguientes: “a)
Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el cáncer; b) Diálisis para
insuficiencia renal crónica, transplante renal, de corazón, de medula ósea y de
córnea; c) Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones; d) Tratamiento
quirúrgico para enfermedades del corazón y del sistema nervioso central; e)
Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen genético o congénitas; f)
Tratamiento médico quirúrgico para el trauma mayor y g) Terapia en unidad de
cuidados intensivos y h) Reemplazos articulares”.
[15] Resolución 5261 de 1994, artículo 117: “Son
patologías CATASTRÓFICAS aquellas que representan una alta complejidad técnica
en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento. Se consideran dentro de este nivel, los siguientes procedimientos:
Trasplante renal, diálisis, neurocirugía sistema nervioso, cirugía cardiaca,
reemplazos articulares, manejo del gran quemado, manejo del trauma mayor,
manejo de pacientes infectados por VIH, Quimioterapia y radioterapia para el
cáncer, Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos, tratamiento
quirúrgico de enfermedades congénitas”.
[16] Adicionalmente,
la Guía de Práctica Clínica de la Enfermedad Renal Crónica precisa que con su
desarrollo e implementación se busca i) mejorar la calidad de vida del paciente
con enfermedad renal, ii) retardar la velocidad de progresión de la enfermedad
renal crónica, iii) reducir la proporción de hospitalizaciones de los pacientes
con enfermedad renal crónica, iv) lograr una contención de costos,
especialmente al inicio de la terapia de remplazo renal y v) prevenir
complicaciones de la terapia de remplazo renal, proporcionando una atención
oportuna y eficiente.
[17] De acuerdo con la norma, tales actividades son las
establecidas en la Resolución 412 de 2000, en las normas que la modifiquen, y
las directamente relacionadas con la atención de patologías que impacten sobre
la Enfermedad Renal Crónica en fase 5 con necesidad de terapia de sustitución o
reemplazo renal, con especial énfasis en nefropatía diabética e hipertensiva,
según lo previsto en la Resolución 3442 de 2006.
[18]Al respecto, indica: “Además del envejecimiento poblacional, el factor que
más está incidiendo en la enfermedad es el crecimiento de la diabetes. Si bien
actualmente esta representa cerca de un tercio de la enfermedad de base de la
ERC contra otro tercio de la hipertensión y un tercio de otras causas la
experiencia de otros países con mayor grado de desarrollo y una pirámide poblacional
menos amplia en la base advierte que, en el futuro, dos tercios de los
pacientes con ERC tendrán origen en la diabetes, en especial, la diabetes tipo
II”.
[19] Con
ese fin, las guías invitan a los profesionales de la salud, a las
instituciones prestadoras de los servicios, a los funcionarios de las entidades
responsables del aseguramiento, a las entidades territoriales, a las
universidades, asociaciones de pacientes y demás relacionadas con la atención
de la enfermedad renal crónica a apoyar e incentivar su aplicación.
[20] Auto del
14 de mayo de 2015, folios 35 y 36 del cuaderno de revisión constitucional.
[21] El Ministro de Salud y
Protección Social, Alejandro Gaviria Uribe, intervino en el presente trámite a
través de escrito remitido a la secretaría general de esta corporación, vía
fax, el cinco de junio de 2015. (Folios 93 a 108 del cuaderno de revisión
constitucional).
[22] La
Superintendencia Nacional de Salud contestó a lo solicitado en esta sede a
través de un documento suscrito por la Superintendente Delegada para la
Supervisión Institucional, Eva Katherine Carrascal Cantillo. El escrito fue
radicado en la Secretaría General de esta corporación el 24 de junio de 2015
(Folios 142 a 145 del cuaderno de revisión constitucional).
[23]
M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[24] El fallo reprochó que, a pesar del tiempo
transcurrido desde que a la accionante se le diagnosticó insuficiencia renal
crónica, la entidad accionada no hubiera iniciado los trámites médicos y
administrativos necesarios para practicar el procedimiento que había sido
reconocido como “el único científicamente viable para proporcionar a la
paciente mejoría en las dolencias que padece”.
[25]
M.P. Álvaro Tafur.
[26] Sobre ese punto en particular, se indica en la
sentencia: “Se observa que el estado de salud de la actora se ha venido
deteriorando de manera acelerada y progresiva, pues de venir siendo tratada con
corticoides ha pasado a ser programada para el sistema de diálisis peritoneal,
el cual se le práctica una vez por día y que además la insuficiencia renal que
padece ha sido catalogada no solo de crónica sino además de TERMINAL”.
[27] El fallo concluyó que, aunque la ausencia de una
orden médica justificaba que el juez de instancia se hubiera negado a ordenar
la realización del trasplante de riñón, el hecho de que la vida de la actora se
encontrara en grave peligro exigía adoptar medidas urgentes para que se le
practicaran los tratamientos y procedimientos que contribuyeran a la
recuperación de su salud y al mejoramiento de su
calidad de vida.
[28] La Sentencia T-1037 de
2004 realiza importantes precisiones acerca de la necesidad de garantizar que
los pacientes de enfermedades catastróficas, como la enfermedad renal crónica,
reciban un tratamiento integral que incluya todo cuidado, suministro de
medicamentos, intervención quirúrgica, práctica de rehabilitación, examen para
el diagnóstico y el seguimiento y demás componentes que el médico tratante
valore como necesarios para el pleno restablecimiento del estado de salud del
paciente, dentro de los límites establecidos en la ley. El fallo determinó que
la actora tenía derecho a recibir tal tratamiento integral, tras verificar que
el trasplante de riñón estaba incluido dentro de los beneficios del POS y que
la accionante afirmó que su familia carecía de los recursos económicos
necesarios para asumir los gastos que demandaba la realización del trasplante.
[29]
M.P. Humberto Sierra Porto
[30] La Corte
solicitó a los médicos tratantes del accionante informar sobre la viabilidad de
realizarle el trasplante simultáneo de riñón y corazón al paciente, sobre las
ventajas e inconvenientes de llevar a cabo un procedimiento de estas
características y sobre la experiencia que existía en el país al respecto.
También indagó sobre la existencia de tratamientos alternativos para mejorar la
salud del accionante. El fallo, en efecto, recuerda que las entidades
prestadoras de servicios de salud tienen el deber de evaluar e informar a los
pacientes de enfermedades ruinosas sobre todas las alternativas de tratamientos
posibles para el manejo de su patología.
[31] La
Sentencia T-1232 de 2008 (M.P. Mauricio González Cuervo) estudió el caso de una
mujer que no había podido ingresar al programa de trasplante de riñón con
donante cadavérico porque no contaba con los recursos para trasladarse a la
ciudad de Medellín, donde debían realizarse los protocolos previos al ingreso.
A partir de las pruebas practicadas en sede de revisión, la Corte comprobó que
la accionante carecía de capacidad de pago. Por eso, y considerando que su
médico tratante había dado cuenta de que el trasplante renal se vislumbraba
como opción para mejorar la calidad de vida de la paciente, el fallo ordenó incluirla en el programa de trasplante renal,
siguiendo las prescripciones del médico tratante y suministrarle el transporte y
el de un acompañante a la ciudad en la que se practicarían los exámenes o
procedimientos médicos correspondientes.
[32]
Cfr. Sentencias T-002 de 2008
(M.P. Clara Inés Vargas) y T-610 de 2014 (Jorge Iván Palacio).
[33]
M.P. Nilson Pinilla Pinilla.
[34]
M.P. Martha Victoria Sáchica Méndez. (A.V. Luis Ernesto
Vargas)
[35] M.P.
Mauricio González Cuervo. (S.V. Luis Guillermo Guerrero).
[36] El
fallo ordenó autorizar
y suministrar los pañales en las condiciones de calidad, cantidad y
periodicidad necesarias.
[37]
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza.
[38] M.P. Luis
Ernesto Vargas. La tutela buscaba que la EPS accionada cubriera los gastos de traslado de un paciente de
enfermedad renal crónica y su acompañante hasta el municipio en el que el
recibía su procedimiento de hemodiálisis. Además, el peticionario solicitó que
el procedimiento se le siguiera prestando en Arauca, como venía efectuándose, y
no en la ciudad de Cúcuta, a donde le resultaba más complejo trasladarse. El
fallo determinó, tras analizar el material probatorio recaudado, que aunque la
EPS accionada no tenía convenio con la IPS que prestaba el servicio requerido
por el actor en Arauca, las hemodiálisis debían seguir realizándose allí por
ser el sitio más cercano a su domicilio (a 3 horas en transporte terrestre), y
para no generar traumatismos al procedimiento ya iniciado. La sentencia exhortó
a la accionada a que siguiera brindándole al paciente el servicio de transporte
hasta la ciudad de Arauca y le ordenó garantizar el tratamiento integral que
requería.
[39] M.P. Luis Guillermo
Guerrero. El fallo resolvió la solicitud formulada por una paciente de
enfermedad renal crónica que solicitó ser exonerada del pago de cuotas
moderadoras y copagos. La sentencia ordenó la exoneración reclamada y ordenó
que, además, se le brindara un tratamiento integral, considerando que “el
trasplante renal es un tratamiento para la insuficiencia renal crónica, la cual
es una enfermedad catastrófica. Por lo tanto, al ser un tratamiento, esto no
implica que sea una cura definitiva y que el paciente que fue sometido a dicho
tratamiento no requiera de más atención como controles médicos, exámenes de
laboratorio y de tratamientos farmacológicos posteriores. Por lo tanto, se
concluye que la persona que fue sometida a un trasplante renal, padece de una
enfermedad catastrófica y requiere de atención médica continua para atender su
patología”.
[40] M.P.
Nilson Pinilla Pinilla. El accionante solicitó que se le ordenara a su EPS cubrir los costos de transporte ida y vuelta entre el
corregimiento de San Luis (Huila) y Neiva, para lograr el efectivo acceso a las
terapias semanales de hemodiálisis. La Corte ordenó, además, seguir prestándole
al accionante la atención integral que requería para el tratamiento de su
enfermedad.
[41] M.P.
Andrés Mutis. En esta ocasión, el peticionario requirió la entrega de pañales
desechables. La Corte ordenó, también, que se le siguiera brindando el
tratamiento integral que demandaba su enfermedad.
[42] La
Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial contestó a lo
solicitado en sede de revisión a través de documento suscrito por su
presidente, Jaime José Torres Saltarín, que fue radicado en la Secretaría
General de esta corporación el cuatro de junio de 2015. El doctor Torres es
Médico Internista Nefrólogo, con estudios en la Universidad Libre de Barranquilla,
la Universidad de la República de Montevideo y la Universidad de Buenos Aires
(Folios 125 a 129 del cuaderno de revisión constitucional).
[43]
M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[44]
M.P. Gabriel Eduardo Mendoza.
[45]
Urgencias, consulta médica y odontológica no especializada
(Resolución 5521 de 2013, artículo 10)
[46]
Cfr. Sentencia T-568 de 2014.
[47]
M.P. Luis Guillermo Guerrero.
[48]
Folio 128 del cuaderno de revisión constitucional.
[49]
M.P. Mauricio González Cuervo.
[50] El fallo
concedió el amparo de los derechos fundamentales que invocaron individualmente
varios pacientes de enfermedad renal crónica que interpusieron, a nombre
propio, acciones de tutela para el efecto. En contraste, denegó la protección
que reclamaron otros dos grupos de pacientes en el marco de las tutelas que, en
su nombre, promovieron la Asociación
Colombiana de Pacientes Renales y la Veeduría Renal y
la Asociación Huilense de Pacientes Renales. La sentencia consideró que la Asociación Colombiana de Pacientes Renales
y la Veeduría Renal incurrieron en temeridad, al interponer dos tutelas por los
mismos hechos. Respecto de la tutela promovida por la Asociación Huilense de
Pacientes Renales, resolvió que “el
sólo hecho del traslado no constituye, por sí mismo, una afectación a los
derechos fundamentales de los accionantes. Igualmente, no se probó que el
traslado tuviera repercusiones en el estado de salud de los pacientes, ni en su
calidad de vida o autonomía. Razón por la cual, esta Sala considera que no hubo
vulneración de los derechos fundamentales invocados, y por lo tanto, procederá
a revocar la sentencia del a quo, y en su lugar negar la protección de los
derechos invocados”.
[51]
Sobre esta última hipótesis, pueden revisarse las sentencias T-1054 de 2002
(M.P. Clara Inés Vargas) y T-693 de 2004 (M.P. Marco Gerardo Monroy).
[52]
A este punto en particular, se refieren las sentencias T-118
de 2011 y T-118 de 2014.
[53] En este
punto, la Sala se remite al fundamento jurídico 24 de la Sentencia T-255
de 2015 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).
[54] Frente
a ese punto, expuso la providencia: “El principio de integralidad hace
referencia al cuidado, suministro de medicamentos,
intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el
diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico
tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del
paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores
condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionada a sus afiliados por las
entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en
salud. Eso, en
palabras de la Corte, implica que las entidades de salud deben prestarles a sus
pacientes toda la atención que requieran para el restablecimiento de su salud,
sin que para ello deban acudir al
ejercicio de acciones legales de manera reiterada y prolongada en el tiempo
para tal efecto. (…) Partiendo de esos supuestos, y entendiendo que el
señor Plaza se encuentra en un delicado estado de salud que amerita la adopción
de medidas urgentes y adecuadas para evitar la consumación de un perjuicio
irremediable, el magistrado sustanciador dispondrá que Coomeva EPS le brinde al
accionante un tratamiento integral para la atención de sus patologías
–insuficiencia renal crónica terminal, hemorragia vítrea, retinopatía
diabética- sin oponer ningún tipo de obstáculo administrativo que conduzca a
retrasar la práctica de los procedimientos o la entrega de los medicamentos
ordenados por el médico tratante”.
[55] Con el mismo objeto, se dispuso oficiar al Doctor Carlos Benavides, Cirujano de Trasplantes de la Fundación Cardio
Infantil, para que prestara su colaboración a la Corte informando sobre las consecuencias
que supuso, para efectos de la efectividad del tratamiento que requería el
accionante, el hecho de que Coomeva EPS se hubiera negado a autorizar la
“Evaluación de donante cadavérico” y la “intervención en el receptor con
donante cadavérico y control post quirúrgico del primer mes”, ordenadas en
agosto de 2014. Así mismo, se solicitó la colaboración del Doctor Carlos
Esteban Vélez, Oftalmólogo-Retinólogo de la Fundación Oftalmológica del Caribe,
a quien se le pidió informar sobre las consecuencias que tuvo para la salud de
su paciente, el señor Plaza Velázquez, el hecho de que Coomeva EPS no hubiera
autorizado oportunamente la entrega del medicamento “Ranibizumab de 10
mg/ml, presentación ampolla Nª 2, uso hospitalario medicamento intravítreo para
ambos ojos”, ni la cirugía “aspiración diagnóstica con vítreos” que,
con carácter de urgencia, ordenó practicarle en 2013. El magistrado
sustanciador les solicitó a los profesionales informar, además, sobre los
trámites administrativos que, en su criterio, podrían estar obstaculizando la atención integral y
oportuna de los pacientes con diagnóstico de diabetes, como la que padece el señor
Federico de los Santos Plazas Velázquez, y sobre los efectos que las
deficiencias en el tratamiento oportuno e integral de esta patología podrían
generarles a los pacientes, considerando, en particular, que la diabetes es un
factor de riesgo de la enfermedad renal
crónica.
[56] “En cuanto a lo
referido en el oficio de la referencia, se manifiesta que, hasta el mes de
abril de 2015 es autorizado por la Entidad Promotora de Salud del accionante
Coomeva EPS, y se incluye en lista de trasplantes el día ocho de mayo de 2015”
Folio 131 del cuaderno de revisión constitucional.
[57]
Folio 140 del cuaderno de revisión constitucional.
[58] Explicó el ministerio que,
adicionalmente, el anexo 02 de la Resolución 5521 de 2013 contempla que todos
los procedimientos de la categoría 55.6.1 (autotrasplante de riñón), con
excepción del autotrasplante de riñón por laparoscopia, y el trasplante de
riñón de donante están cubiertos. También están cubiertas las subcategorías que
conforman las categorías de la Resolución 5521 de 2013, salvo en aquellas notas
aclaratorias descritas en el anexo 02 de la citada resolución.
[59]
Folio 11 del cuaderno de revisión constitucional.
[60]
Folio 83 del cuaderno de revisión.
[61] El
término se toma del documento “Equidad y Protección Judicial del Derecho a
la Salud en Colombia”, preparado por Rodrigo Uprimny y Juanita Durán, en el marco del proyecto Pacto social
para una protección social más inclusiva (GER/12/006), ejecutado por la Comisión
Económica para América Latina y el Caribe y la Deutsche Gesellschaft für
Internationale Zusammenarbeit (GIZ). El documento plantea que el valor de poner
en actividad la administración de justicia a resolver tutelas relativas al
reconocimiento de prestaciones contempladas en el plan de beneficios suele ser
mayor que el valor de la prestación que se demanda. Sobre ese supuesto,
identifica como una de las inequidades e ineficiencias de la justiciabilidad de
la salud el hecho de que el acceso a los beneficios del sistema dependa, cada
vez más, del ejercicio de acciones judiciales. En http://repositorio.cepal.org/bitstream/handle/11362/36758/S2014181_es.pdf?sequence=1
[62]
Folios 110 y 111 del cuaderno de revisión constitucional.
[63]
Folio 142 del cuaderno de revisión constitucional.
[64] Es importante considerar,
de todas maneras, que la vigencia de las fórmulas médicas no está sujeta a
ningún límite temporal y que, por el contrario, corresponde a las EPS entregar
los medicamentos ordenados por los médicos tratantes en forma oportuna. Sobre
el tema, puede revisarse el concepto 201511200169221
de febrero de 2015, expedido por el Ministerio de Salud.
[65] Tal situación comporta una infracción del derecho
fundamental a la salud, en su faceta de accesibilidad, puntualmente, frente a
la dimensión de acceso a la información, que comprende el derecho de solicitar, recibir y difundir información e
ideas acerca de las cuestiones relacionadas con la salud, sin perjuicio de la
debida confidencialidad.
[66] El doctor
Carlos Esteban Vélez, médico tratante del accionante, refirió en sede de
revisión que el señor Plaza es paciente de la Clínica Oftalmológica del Caribe
desde el 1º de marzo de 2012, cuando se hizo diagnóstico de retinopatía
diabética proliferativa, hemorragia vítrea y edema macular en ambos ojos. El
mismo día se ordenó tratamiento con terapia antiogénica lucentis en ambos ojos,
de carácter prioritario. Expuso que el 24 de mayo siguiente se actualizó la
orden del procedimiento, dado que no se había realizado todavía. El 21 de
febrero de 2013 se emitió una nueva orden, por las mismas razones, lo cual
ocurrió, de nuevo, el nueve de abril siguiente. Expuso el doctor Vélez que el
22 de agosto de 2013 el señor Plaza lo consultó nuevamente, sin haberse
realizado todavía el procedimiento indicado, por lo cual se expidió la orden
correspondiente, junto con una cirugía de vitrectomía posterior + retinopexia +
facoemulsificación del cristalino + lente intraocular + láser en su ojo derecho
de carácter urgente. El tratamiento con terapia antiogénica con lucentis en ojo
de derecho se realizó, finalmente, el 20 de septiembre de 2013. A la semana
siguiente debía realizarse cirugía vítreo-retiniana, pero no se practicó. La
orden de esa cirugía se emitió nuevamente el 7 de noviembre de 2013 y el tres
de febrero de 2014. El 4 de septiembre de 2014, el señor Plaza fue valorado,
sin que se hubiera realizado todavía la cirugía. En esta ocasión, el doctor
Vélez verificó que la retina del paciente en su ojo derecho se encontraba en
muy mal estado. Refirió que en tal ocasión “se ordena terapia
anti-antiogénica con lucentis en su ojo izquierdo y posible cirugía vítreo
retiniana a la semana. Pronóstico muy reservado por cronicidad y hallazgos
avanzados de diabetes.” El señor Plaza fu valorado nuevamente en consulta
el 26 de marzo. Hasta el tres de junio de 2015, tenía pendiente la realización
de procedimiento. El doctor Vélez consideró importante anotar que “los
procedimientos no se realizaron en algunas ocasiones debido a cancelación por
parte del departamento de anestesia, debido al mal estado general del
paciente”. En relación con la pregunta que le formuló la Corte acerca de
los trámites administrativos que podrían estar obstaculizando la atención,
respondió que no le constan. “Lo que sí puedo aseverar es que los pacientes
con diagnósticos de retinopatía diabética proliferativa y cuadro avanzados
deben recibir tratamiento oportuno, debido al deterioro progresivo y en algunos
casos irreversible de su visión”. (Folios 133 y 134 del cuaderno de
revisión constitucional)
[67] Ley 972 de 2005, artículo 4ª. Parágrafo. La violación a
lo dispuesto en la presente ley, por las EPS/IPS, públicas o privadas, sin
perjuicio a las acciones civiles y penales que se deriven, generará sanción
equivalente a multa, la primera vez, por doscientos salarios mínimos mensuales
legales vigentes y, la reincidencia, multa equivalente a un mil salarios
mínimos legales mensuales vigentes. Las investigaciones, multas y sanciones
aquí previstas estarán a cargo de la Superintendencia de Salud o quien haga sus
veces, la que podrá delegar en las Secretarías Departamentales y Distritales de
Salud, las cuales actuarán de conformidad al proceso sancionatorio de que trata
el Decreto 1543 de 1997 que, para el presente caso, no superará los sesenta
(60) días hábiles. El no pago de las multas será exigible por cobro coactivo,
constituyéndose la resolución sancionatoria, debidamente ejecutoriada, en
título ejecutivo. Los dineros producto de multas irán con destino al Fondo de
Solidaridad y Garantías Subcuenta, ECAT.
[68] Dado
que en los términos referidos por el Ministerio de Salud y por la
Superintendencia, el medicamento está excluido del POS, habría que examinar, en
este punto, si su costo debe ser asumido por el peticionario. La Sala advierte,
sin embargo, que el señor Plaza no hizo manifestación alguna respecto a su
incapacidad para asumir el costo de los copagos y cuotas moderadoras. Por otra
parte, aunque se indagó a la entidad accionada sobre la capacidad económica del señor Plaza Velázquez y de su grupo familiar para
costear o no cada uno de los medicamentos y procedimientos que solicitó y sobre
el valor comercial aproximado de tales prestaciones, la EPS se limitó a referir
que el actor se encuentra afiliado a la entidad “en calidad de cotizante
independiente, rango salarial 1”.
[69] Explicó
el doctor Torres que, al no contar con especialista en nefrología, muchas
entidades hospitalarias y centros de salud dejan de remitir los casos de
difícil diagnóstico o de riesgo moderado o alto, lo cual impacta en el
propósito de reducir la incidencia de la enfermedad renal. Así mismo, alertó
sobre el incumplimiento de las metas terapéuticas. Expuso, al respecto, que los
pacientes que vienen de condiciones crónicas, como diabetes e hipertensión, son
atendidos en un número importante por el primer y el segundo nivel. Sin
embargo, no es posible determinar qué porcentaje está realmente controlado,
pues no hay supervisión directa de una red de gerenciamiento de enfermedades crónicas.
[70] Señaló el
interviniente que muchas de las terapias vía oral o endovenosa son usadas, y asignadas
por protocolo, para otras patologías, “por lo que recibir un tipo de
tratamiento con respaldo científico incide en un excesivo número de trámites y
en una información en contravía cada vez que el paciente trata de acceder a
algún tipo de sistema, que no es considerado directamente enfermedad renal”. Además,
indicó que los procedimientos diagnósticos especiales no suelen estar
disponibles con la oportunidad que el paciente lo requiere, de modo que, muchas
veces, la muestra obtenida “se queda guardada por no tener contratos
vigentes para microscopía de luz, inmunofluorescencia y mocroscopia
electróinica”. (Folio 127 del cuaderno de revisión).
[71]
Folio125 y 126 del cuaderno de revisión constitucional.
[72] Hace
falta advertir, en este punto, que el Ministerio de Salud reconoció que las
guías de práctica clínica no se han actualizado, pese a que el artículo 3º de
la Resolución 3442 de 2006 exigía revisarlas y actualizarlas, al menos, cada
dos años. La entidad expuso, sobre el particular, que se ha “concentrado en
integrar el modelo, la gestión basada en la mejor evidencia mundial y con
expertos internacionales, el desarrollo de guías de práctica clínica dirigidas
a bordar las principales patologías generadoras de la enfermedad renal, es
decir, la hipertensión arterial y la diabetes”. Dado el tiempo y gestión de
recursos que demandan estos desarrollos, en 2015 se inició la revisión del
modelo con las sociedades científicas (Folio 102 del cuaderno de revisión).
Sobre las guías, dijo el Presidente de la Asociación Colombiana de Nefrología e
Hipertensión Arterial que se realizaron hace cinco años, pero no se han
actualizado por temas presupuestales: “Las guías están enfocadas al inicio
de la terapia dialítica, porque el cuidado renal y el manejo paliativo no
habían tenido estudios significativos en ese momento de la historia de la
evolución de la enfermedad renal. La Asociación Colombiana de Nefrología e
Hipertensión Arterial ha sido citada y ha aportado al Ministerio de Salud notas
técnicas a las rutas propuestas, pero debe priorizarse dentro del gasto público
la realización de las nuevas guías clínicas, teniendo en cuenta que el mundo
médico está continuamente en evolución”. (Folio 128 del cuaderno de
revisión constitucional).