T-822-99
Sentencia
T-822/99
SALUD-Protección y objeto
SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Objeto
MEDICINA
PREPAGADA-Definición y
presupuestos básicos
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza
jurídica
PRINCIPIO DE LA
BUENA FE EN CONTRATO DE MEDICINA PREPAGADA-Alcance
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Connotaciones
especiales
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Procedencia
excepcional de tutela
DERECHO A LA
SALUD-Fundamental por
conexidad
DERECHO A LA VIDA
DIGNA-Alcance
DERECHO A LA VIDA
DIGNA-Rehabilitación y
manejo de secuelas producidas por enfermedad
Frente a
los casos de enfermos cuya patología es muy grave y quizás la recuperación
total de su salud sea científica y humanamente imposible, la atención que debe
prestárseles para su rehabilitación y manejo de las secuelas producidas por la
respectiva enfermedad, demanda un especial cuidado por parte de las entidades a
cuyo cargo corra la prestación del servicio de salud, con el fin de otorgar una
adecuada satisfacción de las necesidades exigidas para su tratamiento, desde el
punto de vista humano y científico y de los medios técnicos al alcance. El
enfermo en una situación física de esa naturaleza requiere de un tratamiento
humanizado y especialmente considerado, a través de atenciones que no se
dirijan exclusivamente a resolver sus dolencias físicas sino también a
facilitarle una subsistencia tranquila y digna, de lo cual se derive una
protección a su vida, salud e integridad personal.
DERECHO A LA
SALUD-Relevancia de la
participación de la familia para protección y rehabilitación del enfermo
Estar rodeado del
afecto que proporciona el ambiente familiar ha demostrado que ayuda a los
pacientes a alcanzar resultados mucho más rápidos y sólidos en su recuperación
gracias a la confianza y seguridad que ello conlleva, toda vez, que al
interesarse los miembros del núcleo familiar y participar del respectivo
tratamiento, desarrollan lazos de unión y colaboración que aseguran un amplio
respaldo no sólo en lo económico sino en lo afectivo para el enfermo.
EMPRESA DE
MEDICINA PREPAGADA-Programa
de hospitalización domiciliaria
Referencia: Expediente T-214.893
Acción de Tutela
instaurada por Alfonso Cortés Gómez contra la Compañía de Medicina Prepagada
COLSANITAS S.A.
Magistrado Ponente:
Dr.  ALVARO TAFUR
GALVIS
Santafé de Bogotá
D. C., veintiuno (21) de octubre de mil novecientos noventa y nueve (1.999).
La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por
los magistrados Alejandro Martínez Caballero, Fabio Morón Díaz y Alvaro Tafur
Galvis, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión de los fallos adoptados por la Sección Cuarta del
Tribunal Administrativo de Cundinamarca y la Sección Quinta de la Sala de lo
Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, dentro de la acción de tutela
instaurada por Alfonso Cortés Gómez contra la Compañía de Medicina Prepagada
COLSANITAS S.A..
I.     ANTECEDENTES
1.      Hechos
El señor Alfonso
Gómez Cortés, en nombre y representación de su esposa, la señora Lucila Milena
Chileuitt de Cortés, formuló acción de tutela en contra de la Compañía de
Medicina Prepagada COLSANITAS S.A., por estimar vulnerado  el derecho a la vida
de ella con la suspensión de los servicios médicos de
hospitalización-domiciliaria, no obstante estar vigente un contrato familiar de
medicina prepagada.
Los hechos que
dieron lugar a esa acción de tutela fueron los siguientes:
1.1.   La familia Cortés Chileuitt, compuesta por
el actor, su esposa e hijos, se encuentra afiliada a la compañía demandada,
mediante un contrato familiar de servicios de medicina prepagada -Plan Integral
No. 1143228-, desde el 1o. de agosto de 1.997.
1.2.   El 4 de julio de 1.998, la señora Lucila
Milena Chileuitt de Cortés sufrió un evento cerebro vascular hemorrágico que le
ocasionó graves daños neurológicos. Por esa razón, ingresó a la Clínica Reina
Sofía de la ciudad de Santafé de Bogotá, en donde fue atendida de urgencia,
dado que presentaba un cuadro clínico de “agitación psicomotora, cefálea,
deterioro de la conciencia rápidamente progresivo”.
A la paciente se le
practicó una Tomografía Axial Computarizada -TAC que demostró un infarto
hemorrágico en la arteria cerebral media derecha, así como en la arteria
cerebral posterior derecha y fue hospitalizada para realizarle una intervención
quirúrgica denominada craneotomía, al igual que el drenaje de un hematoma
intercerebral. Su evolución fue estacionaria y permaneció en cuidados
intensivos por un coma superficial con estado “vegetativo persistente”.
Posteriormente se le realizó una traqueotomía y una gastrostomía (fl. 42).
1.3.   COLSANITAS S.A. atendió las situaciones
mencionadas y para la recuperación de la paciente la adscribió al programa de
hospitalización domiciliaria -PHD.
1.4.   El día 4 de febrero de 1.999, la familia
fue informada telefónicamente acerca de la decisión del comité científico de la
sociedad accionada de suspender a la paciente de dicho programa, como se
consignó en su hoja de evolución por el médico domiciliario, lo cual, según lo
señala el actor, ocurrió por los altos costos que demandaba el mismo; en
consecuencia, cesó la intervención médica y de enfermería por parte de
COLSANITAS S.A. y la atención a la paciente se limitó a los cuidados básicos
esenciales suministrados por la familia.
1.5.   Tal actuación llevó al actor a instaurar la
acción de tutela, para la protección del derecho a la vida de su esposa, por
cuanto consideró que COLSANITAS S.A. pretendía eludir su responsabilidad
contractual, sin justificación alguna, con la suspensión de los servicios de
hospitalización domiciliaria.
Motivó dicho
señalamiento, el hecho que el demandante observara en su señora la necesidad de
unos servicios médicos y paramédicos que la familia no podía asumir desde el
punto de vista de la atención especializada ni de los costos, que como se
indica en la demanda consisten en: “nutrición parenteral por gastrostomía,
traqueotomía, cuidados generales de enfermería de manera permanente, terapia
física, respiratoria y del lenguaje y medicamentos”, máxime, si se tiene en
cuenta, como lo resalta el actor, que la decisión de suspender el servicio en
mención fue adoptada sin practicar a la enferma una valoración neurológica que
mostrara una mejoría en su estado mental, poniendo de esta manera en grave
riesgo su vida.
Por consiguiente,
solicitó al juez de tutela la práctica de una valoración neurológica por parte
de Medicina Legal, ya que insistió en que el pago oportuno de las cuotas en un
contrato de esta clase le daba derecho a la totalidad de los servicios
ofrecidos al pactarlo, en la medida en que el cumplimiento de esos compromisos
deben ir más allá de las cláusulas contractuales, por cuanto está de por medio
la salud y la vida. De ahí que, haya solicitado conminar a la sociedad
accionada a fin de que restablezca los servicios del programa de asistencia
médica domiciliaria.
1.6.   Posteriormente, como complemento del
escrito de tutela, el accionante se refirió a la información publicada en la
Revista Bienestar de la Organización SANITAS Internacional, sobre el programa
de hospitalización domiciliaria, según el cual dicho programa debe comprender tratamientos
adicionales de medicina interna, cirugía general, obstetricia, tratamiento
especializado y neurología en pacientes crónicos, lo que en concepto del
demandante no ha operado en el caso que plantea, pues la familia ha tenido que
asumir costos de enfermería, terapia, medicamentos de la enferma, con una ayuda
recibida de la E.P.S de SANITAS.
2.
Pruebas
recaudadas y practicadas
2.1. Pruebas aportadas al proceso
En el expediente
aparecen, entre otros, los siguientes elementos probatorios:
-        Registro civil de matrimonio de los
señores Alfonso Cortés Gómez y Lucila Milena Chileuitt (Fl. 19).
-        Fotocopia del contrato familiar de
servicios de medicina prepagada, Plan Integral No 1143228 (fl.20-23).
-        Historia clínica de la paciente y
órdenes médicas (fls. 6-18 y 42). Resumen del programa de hospitalización
domiciliaria-PHD (fl.43).
-        Certificación expedida por la
coordinadora de servicios médicos de COLSANITAS sobre el cubrimiento de los
costos de hospitalización en la Clínica Reina Sofía, de la señora Chileuitt,
entre el 4 de julio y el 4 de agosto de 1.998 (fl. 24).
-        Decisión del Comité de Colsanitas
PHD-Programa Hospitalización Domiciliaria, por el cual se ordena suspender el
servicio médico domiciliario a la señora Lucila Milena Chileuitt para que se
continúe con los cuidados básicos familiares y de terapia respiratoria y física
(fl 44).
-        Ampliación del escrito de tutela,
donde allega ejemplar de la revista “Bienestar”, publicación de la organización
SANITAS Internacional, en la cual se trata el tema de la hospitalización
domiciliaria y de los beneficios de los cuidados familiares (fls.50-52).
-        Video y copia del contrato de
prestación de servicios de enfermería (fl. 131).
-        Valoración
médica de la paciente, practicada por un neurólogo particular en su residencia,
para determinar su estado de salud actual (fl. 130) en la cual se establece:
“A solicitud de la
familia se evalúa la paciente: LUCILA CHILEUIT DE CORTES quien se encuentra en
recuperación de cirugía de una LESION DE TALLO CEREBRAL.
En este momento se
encuentra en una clasificación en la escala de coma de Glasgow de 7/15 y de
Karnovsky de un 30%. Se halla con cánula de traqueostomía, la cual requiere
aspiración de secreciones y cuidado ventilatorio y pulmonar permanente.
Gastrostomía para
alimentarla con medición de residuo gástrico, después del suministro de los
alimentos por la sonda. No se defiende por sus propios medios necesita de
cuidados de la piel, lubricación y cambios de posición cada hora, las 24 horas
del día, para evitas (sic) escaras e infecciones dermatológicas.
Durante su proceso
de recuperación neurológica se ha presentado convulsiones tónico-clónicas, tipo
Epilepsia Gran mal que han ameritado cuidados especiales durante las
crisis.
La paciente durante
este período necesita de cuidados permanentes durante las 24 horas, todos los
días con Terapia Física, Respiratoria, ocupacional y del Lenguaje.
Se sugiere que un Médico
Rehabilitador y Fisisatra (sic), dirija el plan de cuidado y
tratamiento, bajo los patrones antes mencionados.”.
2.2.   Prueba
ordenada por la Corte Constitucional
Con el propósito de
allegar a este proceso de revisión de tutela elementos de juicio relevantes
para la adopción del fallo definitivo, la Sala Sexta de Revisión de Tutelas,
mediante auto del 17 de agosto de 1.999, solicitó al Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses practicar una visita médica a la señora
Lucila Milena Chileuitt de Cortés, con el fin de que emitiera un concepto
técnico acerca de su estado actual de salud, el plan de cuidado y la clase de
tratamiento médico, hospitalario, de atención básica, o de cualquier otra
índole requerido para su recuperación, así como en relación con la necesidad y
urgencia de dicho tratamiento, el nivel de especialidad que exige, el tipo de
asistencia personal que debe proporcionarse, y las condiciones que demanda su
prestación al igual que los posibles efectos en su salud y vida.
En el concepto
médico elaborado por ese Instituto, se hace un recuento de la información
disponible en el expediente, relacionada con la historia clínica de la
paciente, el programa de hospitalización domiciliaria y el informe presentado
por el representante legal de la entidad demandada.
Posteriormente, se
expone detalladamente el examen médico practicado a la paciente en visita
domiciliaria realizada por los médicos forenses designados por el Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, el día 23 de agosto del año en
curso.
En dicho examen se
determinaron los tratamientos que se le están siguiendo a la enferma, los
cuales consisten en la "valoración diaria de lunes a domingo de terapia
respiratoria; terapia ocupacional dos veces por semana; terapia física de lunes
a sábado y terapia del lenguaje una vez por semana. Existen además cuidados de
enfermería las 24 horas del día. Las valoraciones médicas que se efectúan se
hacen esporádicamente, por médicos de la familia, salvo las dos últimas
evoluciones, con fechas julio 28 y agosto 17, que fueron realizadas por un
médico fisiatra.”. Así mismo, se relacionan los medicamentos que se le están
suministrando.
Igualmente, se hace
una descripción del entorno físico en el cual se encuentra la paciente, a
saber: está "ubicada en una habitación individual de primer piso,
acondicionada con cama de tipo hospitalario, con bala de oxígeno, equipo de
succión e implementos básicos de enfermería como guantes, pañales, etc. Está en
posición semisentada en silla de ruedas, por cuadriparesia, con tubo de traqueostomía
permeable conectado a oxígeno permanente, sin signos de infección local, con
salida ocasional de secreción mucoide blanquecina; sonda de gastrostomía
funcionante, sin signos de infección local; sonda vesical conectada a bolsa
recolectora que contiene 900 centímetros cúbicos de orina clara. Además férulas
ortopédicas en las porciones distales de las cuatro extremidades.".
Luego se exponen los
resultados de los distintos controles efectuados, tales como medición de la
tensión arterial, frecuencia cardíaca y respiratoria, condición nutricional y
de la piel, peso, un análisis pormenorizado de la cabeza, del tórax, del
abdómen, de las extremidades y de orden neurológico.
Según ese último
aspecto, la paciente se encuentra en “estado de coma vigíl, con apertura ocular
espontánea, sin movimientos oculares, sin seguimiento visual ni auditivo, no
emisión ni comprensión de lenguaje oral, no contacto con el medio, reflejo
corneano presente bilateral, pupilas anisocóricas por miosis pupilar izquierda,
reflejo consensual presente disminuido, fondo de ojo sin evidencia de
papiledema ni cruces arteriovenosos patológicos, ni exudados retinianos,
apertura oral espontánea, reflejo nauseoso presente, hay movimientos reflejos
de las extremidades con hiperextensión generalizada; Reflejos osteomusculares:
clonus en miembro superior izquierdo y reflejo de Babinsky positivo bilateral,
reflejo de succión positivo. Respuesta al dolor con retirada.”.
Con base en lo
anterior, los médicos legistas describen la enfermedad cerebro vascular
diagnosticada a la paciente como de aquellas incluidas “dentro del grupo de
eventos hemorrágicos con lesión parenquimatosa, por compromiso de los
territorios vasculares de las arterias cerebral media y cerebral posterior del
hemisferio cerebral derecho", lo cual le ha ocasionado una "lesión
extensa e importante del sistema nervioso central.". De manera que,
concluye que el "estado actual de la paciente es consecuente con el daño
neurológico sufrido, y su severo compromiso motor, sensitivo, cognoscitivo y
del estado de conciencia son secuelas del mismo.".
Adicionalmente, en
concepto de los galenos, las secuelas de la mencionada enfermedad “se
encuentran en el período tardío de la evolución natural de la enfermedad, cuyo
manejo se basa en la estabilidad hemodinámica, la intervención en
rehabilitación y el cuidado general y preventivo de las complicaciones
inherentes a su estado y al manejo con los medios terapéuticos invasivos
utilizados”. Además, resaltan que “la entidad sufrida por la paciente
correspondió a una patología severa con lesiones neurológicas irreversibles,
que en el momento se encuentran plenamente establecidas y sin posibilidad de
recuperación neurológica significativa, y que eventualmente puede verse
modificado hacia el deterioro por eventos fisiopatológicos de diversos orígenes
(infecciosos, vasculares, hipertensivos, etc.), cuya aparición no puede
pronosticarse.”. Sobre lo anterior advierten que en un estado de coma vigil
pueden presentarse ciertas respuestas automáticas como bostezos, gruñidos,
expresiones de dolor, entre otras, “que pueden ser interpretados erróneamente
por un observador sin conocimiento, como manifestaciones de interrelación con
el medio, dando una falsa expectativa de evolución favorable”.
Ahora bien,
concluyen que comoquiera que el estado de dependencia de la paciente es total,
“el manejo debe basarse en la estabilización de sus condiciones de salud, la
prestación de cuidados de baja complejidad y la vigilancia permanente por
personal entrenado para dicha labor (no necesariamente profesionales de la
salud), que evite la aparición del “síndrome de desacondicionamiento físico. Ya
que en la actualidad, la enfermedad se encuentra en una fase estacionaria"
con las secuelas neurológicas establecidas, y sin variación importante de las
condiciones físicas en los últimos meses, por lo que consideran que “en el
momento no existe una patología aguda que ponga en grave riesgo su vida y que
amerite un tratamiento de urgencia.”.
Por último, sobre
los cuidados básicos necesarios que requiere la paciente manifiestan que
“pueden seguirse prestando en su domicilio, contando con el grupo de
rehabilitación para el manejo de sus secuelas, grupo que debe incluir como
coordinador al médico fisiatra quien debe valorar la paciente por lo menos cada
tres meses, dirigir el tratamiento, sugerir los cambios que sean necesarios y
atender las inquietudes que puedan surgir dentro del personal de terapias.”.
Así mismo, estiman necesario que se lleven a cabo “visitas médicas periódicas
rutinarias una vez al mes, para que se valoren las patologías asociadas de la
paciente y se establezca el manejo terapéutico de las mismas.”. Y, agregan que,
en el evento en que se detecte alguna patología que determine un riesgo
adicional y que requiera de atención médica de urgencias, la paciente debe ser
remitida a un hospital para la correspondiente atención hospitalaria.
Las conclusiones
presentadas por los médicos designados para esta evaluación, se analizarán más
adelante como apoyo para la decisión que adoptará la Sala.
3.
Etapa procesal en el trámite de la acción de tutela
3.1.  Intervención
en defensa de la entidad accionada
El representante
legal de COLSANITAS S.A. manifestó que esa sociedad ha cumplido con todas las
obligaciones contractuales derivadas del contrato familiar de medicina
prepagada que tiene con la familia Cortés Chileuitt. Además, preciso que ha
existido el propósito de brindar la atención médica requerida por la señora
Lucila Milena, habida consideración de la enfermedad y las respectivas secuelas
presentadas, sin que se hubiese evidenciado acción u omisión alguna por parte
de esa sociedad que pudiere significar la vulneración de alguno de sus derechos
fundamentales.
Según su relato, la
paciente fue atendida de la siguiente manera: en primer término, en el servicio
de urgencias de la Clínica Reina Sofía, cuando presentó el infarto hemorrágico
en el cerebro, asumiendo COLSANITAS S.A. todos los costos de los servicios de
hospitalización y cirugía, conforme al contrato vigente.
Luego, el
tratamiento de dicho accidente cerobrovascular comprendió las fases de
emergencia, recuperación y estabilización, correspondiendo, para las dos
primeras, una hospitalización que se extendió hasta el 4 de agosto de 1.998,
fecha en la cual se inició el proceso de rehabilitación a través de diferentes
terapias. La última fase del tratamiento determinó el traslado de la paciente
al programa de hospitalización domiciliaria-PHD, con intervención médica y
terapéutica permanente, con el fin de manejar las secuelas de su patología,
casi en su totalidad de tipo motor, para lo cual se continuó el proceso de
rehabilitación mediante visitas médicas, servicio de enfermería, fisioterapia,
oxigenoterapia y terapias respiratorias, todo lo anterior por cuenta de
COLSANITAS S.A., quedando a cargo de la familia, las drogas o materiales
necesarios para continuar con el tratamiento.
Como todo
programa, manifiesta el representante de la entidad demandada, el PHD es
temporal. A los seis meses del suceso cerebrovascular, la intervención médica y
de enfermería dejó de ser necesaria para la paciente, abriéndose paso a los
cuidados básicos y mínimos esenciales familiares, como son los cambios de
posición en la cama, aseo, traslado al baño y administración de medicamentos,
en razón al importante papel que el núcleo familiar tiene en la recuperación de
la enferma, pues el afecto que le ofrece contribuye a elevar el estado de ánimo
y la moral de la misma.
Así las cosas,
aclaró que, por el concepto del comité médico multidisciplinario de COLSANITAS
S.A., la señora Lucila Milena Chileuitt de Cortés fue dada de alta del PHD, el
8 de febrero de 1.999, continuando COLSANITAS S.A. con el suministro de los
servicios de terapias domiciliarias para el manejo de las secuelas de la
enfermedad cerebrovascular, como fase terminal.
Por último,
concluyó que los costos de los servicios a los cuales hizo alusión el
demandante fueron cubiertos por COLSANITAS S.A. en su totalidad y que
continuará haciéndolo; así mismo, señaló que no se puso en inminente peligro la
vida de la señora Lucila Milena Chileuitt de Cortés, sino, por el contrario,
siempre ha existido preocupación por el bienestar de la paciente, sin perjuicio
de la seguridad jurídica que la sociedad requiere, conforme a los principios
constitucionales y legales que regulan su actividad, para su desarrollo normal,
dentro de un orden justo y bajo parámetros jurídicos y financieros que no
lesionen sus intereses, ni le impongan obligaciones que no le corresponden.
3.2.   Sentencias
objeto de revisión
3.2.1.
Primera Instancia - Tribunal Administrativo de Cundinamarca, Sección Cuarta
La Sección Cuarta
del Tribunal Administrativo de Cundinamarca, mediante sentencia del 23 de
febrero de 1.999, denegó el amparo solicitado, por considerar que la Compañía
de Medicina Prepagada COLSANITAS S.A. no vulneró o amenazó el derecho a la vida
de la señora Lucila Milena Chileuitt de Cortés.
Como fundamento de
lo anterior, señaló que la citada señora fue atendida oportunamente por la
entidad accionada, con los medios económicos y médicos necesarios para
recuperar su estado de salud, en atención a las condiciones particulares del
cuadro médico que presentó, al momento del ingreso, lo que, posteriormente,
incluyó su adscripción al programa de hospitalización domiciliaria y su retiro
por decisión del comité médico de COLSANITAS S.A., por cuanto la paciente
únicamente necesitaba de cuidados básicos proporcionables por la familia, así
como de terapias físicas y respiratorias; por lo tanto, concluyó que, de la
decisión de darle de alta del programa de hospitalización domiciliaria, no
puede predicarse violación o amenaza del derecho a la vida, pues provino de
profesionales de la salud y, menos aún, si se tiene en cuenta que la entidad
accionada manifestó que continuaría prestando los servicios de terapia
requerida.
No obstante, el
Tribunal advirtió a COLSANITAS S.A. que sus obligaciones en salud para con la
paciente son permanentes mientras subsista la necesidad del tratamiento y que
en caso de incumplirlas podrá el accionante incoar nuevamente la acción de
tutela.
-        La
impugnación
El actor impugnó la
anterior decisión, por considerar que el Tribunal vulneró la igualdad de las
partes en el proceso, pues para emitir su fallo se limitó al concepto médico
presentado por COLSANITAS S.A., y omitió ordenar una evaluación imparcial del
estado de la paciente a Medicina Legal.
De la misma manera,
opinó que, si bien es cierto que el hogar es el principal lugar para lograr la
recuperación de su esposa, debiendo asumir los costos que ello implica, como
las drogas, el servicio de auxiliar de enfermería las veinticuatro horas del
día y de elementos soportes, también lo es que se requiere de buen manejo y
control de los aparatos y procedimientos que ella necesita y que la familia no
está habilitada para prestar, como son el "Oxígeno, el cual fue retirado
por COLSANITAS, Traqueostomía y el manejo del Succionador para aspirar las
secreciones y evitar problemas pulmonares, sondas vesicales ya que no controla
esfínteres. Bomba de alimentación con su sonda de gastrotomía, control de
signos vitales (presión, temperatura)", lo que podría dificultar la
recuperación de su señora y poner en riesgo su salud y vida.
Para finalizar,
afirmó que no está pidiendo nada diferente de lo establecido en el contrato que
tiene con COLSANITAS S.A., en el cual no existen limitaciones. Así mismo,
insistió en la práctica de la prueba solicitada, con el fin de dotar de
elementos que ilustren al juez de la segunda instancia para decidir y remitió
el certificado médico de un profesional de la salud, aunque extemporáneo, el
cual reposa en el expediente (fl. 130).
3.2.2.
Segunda Instancia -Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo,
Sección Quinta
La Sección Quinta de
la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado, mediante
sentencia del 18 de marzo de 1.999, confirmó el fallo del a quo, pues
observó que los razonamientos de la providencia impugnada se ajustaban a una
correcta interpretación de las normas constitucionales y legales atinentes a la
tutela.
En efecto, manifestó
que lo pretendido era restablecer los servicios del programa de asistencia
médica domiciliaria por COLSANITAS S.A., sociedad que venía cumpliendo con las
obligaciones derivadas del contrato de prestación de servicios en salud en la
modalidad familiar, pues desde el momento de su enfermedad, a la paciente se le
prestaron todos los servicios médicos y hospitalarios convenidos para su
recuperación, sin incurrir hasta el presente en incumplimientos contractuales
que permitieran concluir que se le desamparó poniendo en peligro su vida.
Por consiguiente,
estimó que la suspensión del programa de asistencia domiciliaria estuvo
conforme con la recomendación otorgada por el comité de especialistas de la
compañía accionada, el cual encontró más ventajoso el cuidado y la asistencia
de la familia, teniendo en cuenta que su estado de salud no podía mejorar con
ningún otro tipo de atención y en el entendido de que la sociedad demandada
seguiría suministrando a la paciente los servicios de terapia domiciliarias
para el manejo de las secuelas que dejó su enfermedad, por lo que coligió que
tampoco podía deducirse una vulneración del derecho a la vida de la paciente.
II.      CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS
1.     Competencia
La Corte Constitucional, a través
de esta Sala, es competente para revisar las anteriores providencias proferidas
dentro del proceso de tutela de la referencia, en desarrollo de las facultades
conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9o. de la Constitución Política,
en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1.991 y en
cumplimiento del auto de fecha 11 de junio de 1.999, expedido por la Sala de
Selección de Tutelas Número Seis de esta Corporación.
2.      La
materia a examinar
De los hechos
relatados, se deduce un cuestionamiento del actor a la decisión adoptada por la
sociedad demandada COLSANITAS S.A., compañía de medicina prepagada, de
suspender a su esposa la prestación de ciertos servicios médicos y de
hospitalización, poniendo, en su criterio, en grave e inminente peligro su
derecho fundamental a la vida, para cuya protección instauró la respectiva
acción de tutela.
La empresa accionada
justifica su actitud en un estricto cumplimiento de las obligaciones
contractuales acordadas en el contrato familiar, plan integral de medicina
prepagada suscrito con la familia Cortés Chileuitt, sin que hubiese existido
acción u omisión alguna de su parte que pudiere significar la vulneración de
alguno de los derechos fundamentales de la esposa del tutelante
A primera vista, el
asunto expuesto ante la jurisdicción constitucional en esos términos, muestra
una discusión relativa a los términos de cumplimiento y alcance de las
obligaciones pactadas por las partes y de los derechos exigibles por cada una
de ellas, en virtud de un contrato de servicio de salud pactado a través del
plan de medicina prepagada. Aunque las controversias de tipo contractual tienen
sus propios medios de defensa judicial, la jurisprudencia de esta Corporación
ha aceptado la procedencia de la acción de tutela, para algunas cuestiones
originadas en la ejecución de ese tipo de contrato, cuando con las mismas se
amenazan o ponen en peligro los derechos fundamentales de sus usuarios.
Por lo tanto, en la
revisión de los fallos de tutela que se propone realizar esta Sala deberá
tenerse en cuenta la protección del derecho a la salud de una persona que se
encuentra en un estado
permanente de coma vigil y de dependencia total, así como la garantía de unas
condiciones de vida digna, a través del contrato de medicina prepagada y de la
respectiva atención familiar, para lo cual se expresarán unas consideraciones
previas sobre las características principales y alcances de ese contrato, su
injerencia en la efectividad de los derechos fundamentales de los usuarios del
mismo, con el fin de determinar si la actuación desplegada por la compañía
COLSANITAS S.A., configura una amenaza del derecho fundamental a la vida de la
esposa del actor, que justifique procedencia excepcional de la acción de
tutela.
3.     Características
principales de la prestación del servicio de salud a través de la medicina
prepagada
3.1.  Los
contratos de medicina prepagada en la forma de planes adicionales de salud al
sistema general de seguridad social y como resultado del ejercicio de la
libertad económica y la prestación de un servicio público esencial
De conformidad con
el artículo 49 de la Constitución, el Estado debe garantizar a las personas el
acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud, en
la forma de un servicio público esencial. Sus presupuestos básicos de orden
constitucional están dados en la medida en que con ese derecho se realiza el
principio de la dignidad humana y los derechos a la vida, a la igualdad y a la
integridad física lo que, en opinión de esta Corte, presenta los siguientes
alcances:
"La salud es
uno de aquellos derechos que por su carácter inherente a la existencia de todo
ser humano se encuentra protegido en nuestro ordenamiento, especialmente en
aras de una igualdad real, en las personas que por su condición económica,
física o mental se hallen en circunstancias de debilidad manifiesta. Este
derecho busca además, y en forma primordial, el aseguramiento del derecho
fundamental a la vida, por lo que su naturaleza asistencial impone un
tratamiento prioritario y preferencial por parte del gobierno y del legislador,
en procura de su efectiva protección." (Sentencia T-116 de 1993, M.P. Dr.
Hernando Herrera Vergara).
La prestación del
servicio de salud, según lo preceptuado en el artículo 48 y 49 constitucionales
y desarrollado mediante la Ley 100 de 1993[1],
se efectúa mediante el sistema general de seguridad social en salud, el cual
tiene por objeto “... regular el servicio público esencial de salud y crear
condiciones de acceso de toda la población al servicio en todos los niveles de
atención”. (art. 152, inc. 2o.). Su organización, dirección y
reglamentación corre a cargo del Estado como su prestación directa o a través
de terceros.
Los beneficios con
que cuentan los usuarios del sistema general de seguridad social en salud, en
tanto configura un servicio público esencial, bien como afiliados cotizantes, o
afiliados beneficiarios, o afiliados subsidiados o vinculados al sistema,
fueron objeto de una reciente regulación en el Decreto 806 de 1.998[2], con el fin de mantener
o recuperar su salud y evitar la disminución de su capacidad económica por
razones de incapacidad temporal por enfermedad general y maternidad.
No obstante, los
ciudadanos pueden disfrutar de otros beneficios adicionales para proteger su
salud, esto es, con planes adicionales de salud - PAS, entendidos como aquel
conjunto de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos
diferentes a los de la cotización obligatoria. Como tipos de PAS están
contemplados los planes de atención complementaria en salud, los planes de
medicina prepagada y las pólizas de salud (Decreto 806/98, arts. 17, 18 y 19).
La medicina
prepagada, como forma de atención en salud mediante un plan adicional, fue
autorizada desde la expedición de la Ley 10 de 1990 cuando se reorganizó el
Sistema Nacional de Salud, bajo un esquema de contratación particular y
voluntario, con intervención del Estado (Decretos 1570/93[3], 1222/94[4], el primero de ellos
objeto de modificaciones por el Decreto 1486/94[5].) [6]. El artículo 1o. del
Decreto 1486 de 1994 define a la medicina prepagada, en los siguientes
términos:
“El Sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado. No se consideran como entidades de prepago
aquellas que se limitan a otorgar descuentos sobre el costo de la utilización
de los servicios de salud, que debe ser asumido por parte de un grupo de usuarios.”.
Por último, es
importante resaltar, como se dijo en la sentencia SU-039 de 1998[7], que la actividad que
se adelanta en la medicina prepagada está fundamentada en dos presupuestos
básicos : “1.) el ejercicio del derecho a la libertad económica y a
la iniciativa privada dentro de un marco de libertad de acción limitada,
únicamente, por el bien común, el ambiente y el patrimonio cultural de la
nación, sin condicionamientos para su realización en materia de expedición de
permisos previos o requisitos no autorizados legalmente y 2.) la
prestación de un servicio público, como es el de salud, que ligado a su
condición de actividad económica de interés social, está sujeta a la
intervención, vigilancia y control del Estado para precisar sus fines, alcances
y límites, a través de la Superintendencia Nacional de Salud[8] (C.P.,
arts. 49, 150-21, 333 y 334).”.
3.2   Naturaleza
jurídica del contrato de medicina prepagada. Su interpretación y ejecución bajo
los mandatos del principio de la buena fe y la procedencia excepcional de la
acción de tutela
En cuanto a la
naturaleza jurídica del contrato de medicina prepagada y los alcances de las
obligaciones allí pactadas, resulta oportuno reiterar la jurisprudencia
contenida en la sentencia T-290 de 1998[9],
según la cual:
“Sin lugar a dudas y
no obstante que su objeto lo constituye la prestación de un servicio público,
nada menos que el de salud, este tipo de relación entre dos particulares es de
carácter contractual, lo cual supone que a él le son aplicables las normas
pertinentes de los códigos Civil y Mercantil colombianos, especialmente aquella
que obliga a las partes ligadas por el contrato, a ejecutarlo atendiendo a los
postulados de la buena fe[10].
Luego, como en cualquier contrato legalmente celebrado, el de medicina
prepagada es una ley para los contratantes que por él se obligan.
Así, deben ellos
cumplir con todo lo dispuesto en sus cláusulas y no pueden ser obligados por el
otro contratante a hacer lo que en ellas no está expresamente dispuesto. Pero
en cuanto se refiere a las exclusiones o no cubrimiento de las denominadas
preexistencias, la regla anteriormente señalada se invierte, en vista de que,
en principio, el contrato de medicina prepagada se entiende celebrado para la
prestación de servicios integrales que, como el adjetivo lo indica, pretenden
una cobertura total para la salud del usuario. Entonces, en relación con este
tema, la jurisprudencia constitucional ha sido clara en determinar que se
entienden excluidos del objeto contractual, única y exclusivamente aquellos
padecimientos del usuario que previa, expresa y taxativamente se encuentren
mencionados en las cláusulas de la convención o en sus anexos, cuando sean
considerados por los contratantes como preexistencias[11].(...)”.
De la misma manera,
como sucede en la actividad contractual general, la celebración, interpretación
y ejecución del contrato de medicina prepagada debe estar sometido a la
vigencia del principio de la buena fe, el cual incorpora el valor ético de la
confianza mutua[12]
para lograr certeza y seguridad jurídica en el cumplimiento de los pactos
acordados, principio exigible a ambas partes, en los términos que en la
sentencia SU-039 de 1998[13],
ya mencionada, esta Corporación resaltó:
"(...) son
pocos los asuntos que quedan sometidos a la discusión totalmente libre de las
partes, los cuales, en lo posible, no pueden exceder el marco delimitado por el
ordenamiento jurídico en rigor, pero que requieren al igual que las situaciones
no expresamente pactadas en estos contratos, aún cuando derivadas de la
ejecución de los mismos, que la actuación de una y otra parte se adelante
mediante una actitud de confianza y credulidad en el estricto cumplimiento de
lo negociado y en la realización de las prestaciones en la forma esperada,
según el objeto contratado, lo que en consecuencia demanda de una máxima
expresión del principio de la buena fe para la interpretación del vínculo
contractual y de los anexos que lo conforman integralmente, especialmente por
ese carácter de adhesión que, como ya se dijo, se le reconoce a esta clase de
contratación.".
De otra parte, la
relación contractual que se produce mediante un contrato de medicina prepagada
goza de unas connotaciones especiales, dado el marco jurídico que la gobierna,
el cual está conformado por las disposiciones legales que rigen los contratos
en general y por los preceptos constitucionales que la subordinan directamente
y sus desarrollos legales específicos, en razón a la injerencia que tienen en
la prestación del servicio público esencial de salud y la protección de
derechos con rango superior como la vida, la salud en conexidad con aquella y
con la integridad personal.
Así las cosas, por
principio las discusiones que resulten al momento de su ejecución deberán
resolverse a través de las vías judiciales ordinarias correspondientes, siempre
y cuando éstas garanticen suficiente e idónea protección del interés superior y
los derechos fundamentales de los usuarios que allí aparezcan comprometidos; de
lo contrario, se hace viable la utilización del amparo constitucional.
Al respecto, esta
Corporación en varias oportunidades[14]
ha señalado que la acción de tutela resulta procedente para garantizar una
protección judicial de los derechos fundamentales de los usuarios de los
contratos de medicina prepagada, ante la amenaza o vulneración que pueda recaer
sobre los mismos por los actos u omisiones de las sociedades particulares con
quienes los suscriben, en razón a que se trata de la prestación del servicio
público de salud, respecto de lo cual los usuarios se encuentran en un estado
de indefensión (Decreto 2591/91, art. 42) y cuando el medio de defensa judicial
no sea idóneo para otorgar efectiva e inmediata protección a esos derechos
constitucionales fundamentales objeto de la amenaza o vulneración.
Sobre el particular
la Corte también enfatizó lo siguiente:
“Pero los contratos
de medicina prepagada, que, según lo visto, tienen por objeto exclusivo la
prestación del servicio público de salud, no pueden ser tratados en todos sus
aspectos bajo la misma óptica ni dentro de criterios iguales a los que
gobiernan las relaciones puramente patrimoniales, ya que en su ejecución están
comprometidos, más allá del conmutativo interés convencional y económico,
derechos constitucionales fundamentales como la salud, la integridad personal y
en especial la vida humana.
De otro lado, cuando
la Corte ha prohijado la procedencia de la acción de tutela en estos casos, aun
con efectos definitivos, pese a que las diferencias típicamente contractuales
encuentran solución adecuada en los estrados de la justicia civil, así lo ha
hecho en consideración a la circunstancia de que -por razón de la materia del
contrato, que atañe de modo directo a los derechos fundamentales de mayor
entidad- la vía judicial ordinaria no goza de suficiente aptitud para decidir
los conflictos que surjan en el plano constitucional, específicamente relativos
a la violación o amenaza de tales derechos en el curso de la prestación del
servicio.”. (Sentencia T-307 de 1997, M.P. Dr. José Gregorio Hernández
Galindo).
Es de destacar, de
igual manera como se hace en párrafos posteriores pertenecientes a la anterior
providencia, la posible intervención del juez de tutela en la ejecución de los
contrato de medicina prepagada, en razón del marcado desequilibrio que puede
llegar a suscitarse entre las partes contractuales, por virtud de las
discusiones que surjan en materia del cumplimiento de las obligaciones
contractuales, dado el control que una de ellas, la entidad de medicina
prepagada, ejerce sobre la prestación del servicio médico, y la indefensión así
como el  apremio ante el mismo servicio, que la parte, integrada por los
usuarios, puede llegar a presentar dentro del acuerdo.
4.     El
derecho a la salud y la dignidad humana como objeto específico de protección
constitucional y de especial atención por el Estado, la sociedad y la familia
Como reiteradamente
lo ha señalado la Corte, el derecho a la salud es de orden prestacional y
adquiere la naturaleza de fundamental por conexidad con los derechos a la vida
y a la integridad personal; vida que no debe entenderse exclusivamente en
términos de supervivencia de los seres sin connotación alguna, sino, más bien,
referenciada a un mínimo de condiciones personales comprendidas en los
distintos planos del ser humano, como son el físico, el síquico y el
espiritual, bajo la perspectiva del respeto a la dignidad humana frente a
cualquier maltrato físico o moral. Al respecto la Corporación manifestó:
“ La persona
conforma un todo integral y completo, que incorpora tanto los aspectos
puramente materiales, físicos y biológicos como los de orden espiritual, mental
y síquico. Su vida, para corresponder verdaderamente a la dignidad humana,
exige la confluencia de todos esos factores como esenciales en cuanto
contribuyen a configurar el conjunto del individuo.
Por otra parte, el
artículo 12 de la Constitución proclama el derecho fundamental a la integridad
personal y, al hacerlo, no solamente cubre la composición física de la persona,
sino la plenitud de los elementos que inciden en la salud mental y en el
equilibrio sicológico. Ambos por igual deben conservarse y, por ello, los
atentados contra uno u otro de tales factores de la integridad personal -por
acción o por omisión- vulneran ese derecho fundamental y ponen en peligro el de
la vida en las anotadas condiciones de dignidad.”. (Sentencia T-248 de 1998,
M.P. Dr.José Gregorio Hernández Galindo).
Así las cosas, la
salud de las personas desde la órbita constitucional, es vista en forma
integral, por cuanto con ella se pretende alcanzar un bienestar general y no
solamente entendida como una “ausencia de afecciones o enfermedades”[15]. Dicho bienestar,
respecto de las personas que presentan una debilidad manifiesta de índole
físico o moral, merece una especial atención bajo los principios de igualdad y
solidaridad sobre los cuales se encuentra estructurado nuestro Estado social de
derecho y que permiten dar cumplimiento al fin estatal de efectividad de los
derechos de esas personas, así como a la garantía de la integración social que
ellas requieren bajo unas condiciones mínimas de vida con dignidad (C.P., arts.
1o., 2o. y 13).
De ahí que, frente a los casos de
enfermos cuya patología es muy grave y quizás la recuperación total de su salud
sea científica y humanamente imposible, la atención que debe prestárseles para
su rehabilitación y manejo de las secuelas producidas por la respectiva
enfermedad, demanda un especial cuidado por parte de las entidades a cuyo cargo
corra la prestación del servicio de salud, con el fin de otorgar una adecuada
satisfacción de las necesidades exigidas para su tratamiento, desde el punto de
vista humano y científico y de los medios técnicos al alcance.
El enfermo en una
situación física de esa naturaleza requiere de un tratamiento humanizado y
especialmente considerado, a través de atenciones que no se dirijan
exclusivamente a resolver sus dolencias físicas sino también a facilitarle una
subsistencia tranquila y digna, de lo cual se derive una protección a su vida,
salud e integridad personal.
Como lo establece la
Carta Política, en la promoción, protección y recuperación de la salud
participan el Estado, a través de sus entidades públicas, las entidades
privadas y la sociedad en general. Así mismo, corresponde a toda persona
procurarse el cuidado integral de su salud (art. 49), y a la familia, concurrir
para la prevención de las enfermedades y la recuperación de la salud de todos
sus integrantes, en especial, en el evento de una enfermedad extrema que limite
la libertad de decisión personal del paciente sobre los tratamientos médicos,
asistenciales etc. y cuidados necesarios para crear sus propias condiciones de
bienestar para su desarrollo vital.
La relevancia de
la participación de la familia para la protección y recuperación de la salud de
sus miembros ha sido analizada por la Corte de la siguiente forma:
“ No es posible decir entonces,
que la familia no está involucrada en el proceso de tratamiento de la
enfermedad que sufre uno de sus integrantes; poderosas razones que como hemos
visto, se sustentan en la definición del derecho a la salud, en el respeto de
la dignidad humana y en el ejercicio del principio de solidaridad, impiden que
se eluda la responsabilidad de este organismo social frente a la atención y
protección de los enfermos.
En cuanto a la atención de la salud,
la Corte ha señalado que se trata de un deber que se predica en primer lugar
del aquejado (art. 49 C.P., inc. final). “Subsidiariamente le corresponderá
atenderlo a la familia, pero solo cuando hay una palpable indefensión para el
enfermo, y, con fundamento en el artículo 5º de la C. P., a falta de ésta, será
el Estado y la sociedad quienes acudirán en defensa del impedido”.[16]
Cierto es que en
principio, la atención y protección de los enfermos son responsabilidades que
emanan del principio de autoconservación y se atribuyen en primer término al
propio afectado. Si esto no acontece, se esperaría que por su naturaleza estos
deberes surgieran de manera espontánea en el seno del núcleo familiar,
respaldados siempre en los lazos de afecto que unen a sus miembros. Pero de no
ser así, y con el propósito de guardar la integridad del ordenamiento jurídico
y social, es posible recurrir al poder estatal. La Corte ha dicho que "la
defensa de los valores supremos del ordenamiento obliga al Estado a intervenir
-dentro del marco institucional-, para proteger a las personas en su dignidad
humana y exigir la solidaridad social cuando ella sea indispensable para
garantizar derechos fundamentales como la vida y la salud"[17].
Ahora bien, también
es de destacar la importancia y éxito en los resultados que para el paciente
representa la vinculación de su familia al tratamiento médico y, en especial, a
la rehabilitación. En efecto, estar rodeado del afecto que proporciona el
ambiente familiar ha demostrado que ayuda a los pacientes a alcanzar resultados
mucho más rápidos y sólidos en su recuperación gracias a la confianza y
seguridad que ello conlleva, toda vez, que al interesarse los miembros del
núcleo familiar y participar del respectivo tratamiento, desarrollan lazos de
unión y colaboración que aseguran un amplio respaldo no sólo en lo económico
sino en lo afectivo para el enfermo.
Es del caso reiterar
lo que al respecto manifestó la Corte en la sentencia antes referida:
“Pero, no puede
pensarse que se procura establecer una obligación absoluta y desconsiderada. La
asistencia que se predica de la familia respecto de sus miembros enfermos, debe
ser establecida de cara a la naturaleza de la enfermedad que se enfrenta y teniendo
en cuenta los recursos económicos y logísticos de que se disponga. De este
modo, ya sea que se trate de un paciente hospitalizado o de alguien que puede
permanecer en su hogar, han de buscarse los medios adecuados para que, junto
con la terapia médica convencional, los familiares puedan contribuir al proceso
de alivio. Será entonces necesaria la coordinación de esfuerzos para que los
particulares cuenten con la asesoría e información necesarias que permitan
contribuir eficazmente a la mejora o estabilidad del enfermo. La familia goza
de ciertos derechos por los cuales también ha de velarse. Se trata aquí de una
armonización de intereses a los que este Tribunal ya ha hecho referencia:
“En los casos de
peligro o afectación de la salud de una persona, [en particular la] mental y
psicológica, no solamente están comprometidos los derechos fundamentales que a
ella corresponden sino los de sus allegados más próximos, los de la familia
como unidad y núcleo esencial de la sociedad que merece especial protección, y
los de la colectividad”[18].
Es pues, deber del juez constitucional armonizar los intereses en juego y
respetar la condición de cada cual.”. (Sentencia T-209 de 1999, M.P. Dr. Carlos
Gaviria Díaz).
Con base en los
criterios expuestos la Sala entra a revisar los fallos de tutela proferidos en
el proceso de la referencia.
5.      Análisis
del caso concreto
5.1.   La señora Lucila Milena Chileuitt, el 4 de
julio de 1998, sufrió un evento cerebro vascular hemorrágico de las arterias
cerebrales media y posterior derechas, que exigió una intervención quirúrgica
en la Clínica Reina Sofía, un postoperatorio en la unidad de cuidados
intensivos del mismo centro por espacio de casi un mes y, posteriormente, la
inclusión en el programa de hospitalización domiciliaria -PHD de medicina
prepagada, del 5 de agosto de 1.998 al 8 de febrero de 1.999, momento a partir
del cual se le han venido proporcionando distintas terapias y valoraciones
médicas en su hogar.
Como puede deducirse
del material probatorio allegado al proceso, la sociedad accionada, cuando
ocurrió el suceso cerebro vascular aludido, ofreció los medios necesarios para
su oportuna y adecuada atención. Ello significó el pago de los gastos
económicos causados, la disposición de un cuerpo médico especializado, el
suministro de los medicamentos requeridos y del tratamiento necesario para
recuperar en lo posible la salud de la enferma y mantenerla en condiciones
buenas de subsistencia.
La inconformidad que
llevó al actor a formular la acción de tutela, con miras a protegerla en su
derecho a la vida, consistió en el propósito de mantener a su esposa en el
programa de hospitalización domiciliaria, mencionado, al cual fue incluida en
la etapa final de su recuperación y por el cual gozó de asistencia médica y de
enfermería diaria con apoyo en distintas terapias de rehabilitación.
Lo anterior, pues el
actor consideró que, por la situación actual de la esposa, ella requiere
nuevamente de atención médica especializada y de una hospitalización
domiciliaria, ya que estima que la atención exclusivamente familiar no es
suficiente ni adecuada, y que además se hace necesario que la entidad demandada
cancele los costos generados por drogas, servicio de auxiliar de enfermería las
24 horas del día y por los elementos soportes que se necesitan para su
subsistencia, en el entendido de que el contrato de medicina prepagada tiene un
cubrimiento total y, en consecuencia, lo anterior se encuentra incluido dentro
de lo pactado.
Las dos instancias
de tutela que analizaron la solicitud instaurada por el esposo de la enferma,
negaron el respectivo amparo, pues estimaron que la compañía accionada había
cumplido con sus compromisos contractuales, otorgando una oportuna y adecuada
atención a la enferma y que de su actuación no se derivaba ninguna vulneración
o amenaza de los derechos fundamentales de la esposa del actor, por cuanto, el
retiro del programa de hospitalización domiciliaria fue recomendado por el
comité médico de COLSANITAS S.A., en la medida en que en ese punto la paciente
solamente requería de cuidados básicos otorgables por la respectiva familia y
de terapias físicas y respiratorias, respecto de las cuales se encargaría la
entidad demandada.
En su defensa la
sociedad demandada sostuvo haber cumplido con sus compromisos contractuales a
cabalidad durante las etapas de atención de urgencias, emergencia, recuperación
y estabilización por las que atravesó la paciente, así como en la última fase
del tratamiento consistente en el programa de hospitalización domiciliaria
-PHD, el cual contó con la intervención médica y terapéutica correspondiente
para manejar las secuelas dejadas por su patología, a través de visitas
médicas, servicio de enfermería, fisioterapia, oxigenoterapia y terapias
respiratorias, por cuenta de esa entidad, hasta el momento en que los cuidados
básicos familiares se tornaron suficientes,  precisando que los costos de esos
servicios continuarían a su cargo.
5.2.   De la situación descrita la Sala señala lo
siguiente:
De un lado, es claro
que la prestación del servicio de salud por la sociedad accionada y los
requerimientos respecto de la misma por los usuarios están regidos por un
contrato de medicina prepagada que se encuentra vigente. Dicho contrato es ley
para las partes, las cuales se encuentran obligadas a lo que en él se haya
convenido, no más allá de ello, y debe ejecutarse reafirmando la confianza
mutua de las partes, dentro del imperio del principio de la buena fe.
De manera que, no
sería viable ordenar a la entidad demandada realizar una serie de actuaciones
con cargo al contrato, en el caso que éstas no encontraran justificación real
en las necesidades del paciente usuario del mismo ni soporte en el contexto
jurídico de la relación contractual que lo rige; lo contrario, sería abusar de
la posición de una de las partes en contradicción del dicho principio de la
buena fe que rige esa relación contractual.
Es necesario
precisar, también, que el mencionado programa de hospitalización domiciliaria
presupone el traslado del paciente del centro hospitalario a su hogar, para
allí proporcionarle una intervención médica y terapéutica permanente. Ese
programa, dentro del contrato de medicina prepagada suscrito entre la entidad
accionada y la familia del actor, se encuentra regulado en el literal 2.4.3.
del numeral 2o. de la Cláusula Tercera, de la siguiente manera:
“Hospitalización
domiciliaria: Este servicio será prestado cuando a juicio del médico
tratante adscrito a COLSANITAS S.A., y previa autorización de la misma, el
usuario pueda ser atendido en su residencia, siendo a cargo de COLSANITAS S.A.
las visitas médicas, el servicio de enfermería, el traslado en ambulancia, la
oxigenoterapia y las terapias físicas y respiratorias.
Serán por
cuenta del usuario las drogas y materiales necesarios para su tratamiento.”.
Del anterior texto
se destacan dos situaciones esenciales para efectos del caso en estudio: la
primera, referida al hecho de que dicho programa se presta de conformidad con
el juicio del médico tratante y, la segunda, que los gastos necesarios para ese
tratamiento, tales como drogas y materiales necesarios, deben ser asumidos por
el usuario.
Pues bien, pasados 6
meses del momento en que se produjo la enfermedad cerebro vascular, la
intervención médica y de enfermería que se le suministraba a la paciente dejó
de hacerse necesaria en concepto de los médicos tratantes, concretándose la
atención de la enferma a unos cuidados mínimos esenciales, asumibles por la
familia.
Con base en ello, el
comité médico multidisciplinario de COLSANITAS S.A. dio de alta de dicho
programa a la señora Chileuitt de Cortés el día 8 de febrero de 1999. La
referida entidad se comprometió a seguir suministrando los servicios de
terapias domiciliarias requeridos para el manejo de las secuelas como fase
final de la enfermedad cerebrovascular sufrida, como en efecto lo está
haciendo.
De manera que, fue
en virtud de decisiones de profesionales de la medicina que se ordenó la
suspensión del programa de hospitalización domiciliaria, unida a la respectiva
confirmación de la entidad de medicina prepagada de continuar reconociendo los
servicios de terapias domiciliarias requeridos, quedando, en consecuencia, los
familiares de la paciente comprometidos con los gastos de drogas y materiales
necesarios para el tratamiento de las secuelas de la enfermedad padecida.
5.3.   De otro lado, corresponde a la Sala
verificar la situación de vulneración en la que se pueden encontrar los
derechos a la salud, a la vida y a la integridad personal de la señora
Chileuitt de Cortés, por ser estos los derechos fundamentales presumiblemente
en juego con la actuación de la sociedad demandada. Y, comoquiera que la
discusión trabada mediante la acción de tutela se da frente a la continuación o
no de un tratamiento específico, como el que se brinda a través del programa de
hospitalización domiciliaria - PHD, sólo es factible resolver este aspecto
dentro del ámbito mismo de las necesidades de la paciente.
De ahí que, sea
necesario traer a colación la parte final del experticio médico producido por
los médicos legistas del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias
Forenses, en el cual se manifiesta, a manera de conclusión, que la situación
actual de dicha señora es de normalidad, consecuente con la lesión cerebral
sufrida, y no presenta un grave peligro para su vida ni para su salud. En
efecto, allí se señala lo siguiente:
“1.       [La]
Paciente de 46 años con diagnóstico de secuelas neurológicas severas
secundarias a evento cerebro vascular hemorrágico, con compromiso extenso de
hemisferio derecho, lo cual ha ocasionado un estado permanente de coma vigíl y
dependencia total, actualmente se encuentra en estado clínico estable sin
inminente peligro de su vida, sin más riegos que los inherentes a su situación
originada por su lesión de base.” (Subraya la Sala).
Además, se precisa
en el dictamen pericial que la atención que requiere en este momento la enferma,
si bien es permanente, es de nivel básico y puede ser suministrada por personal
que no requiere las calidades de profesional de la salud, sino debidamente
preparado para realizar dicha actividad, a cargo de la familia, teniendo en
cuenta que en este punto de la rehabilitación es el afecto el ingrediente
determinante de un adecuado tratamiento. Así se indicó:
“2.       Por
encontrarse con alteración de la conciencia en un estado de coma vigíl, que
condiciona la dependencia total de la paciente para su autocuidado, se debe
suministrar la atención básica y de cuidados rutinarios por terceras personas
debidamente entrenadas para tal función, que no necesariamente deben ser
profesionales de la salud. Es deber del entorno familiar formar parte activa en
el rol del manejo integral y continuo de la paciente, tomando conciencia de su
situación actual y del pobre pronostico a mediano y largo plazo en cuanto a
recuperación neurológica de la misma, así como brindar las condiciones de
afecto que ningún profesional de la salud ni institución alguna pudieran
aportar.”.
Más adelante, se
establecen las condiciones, requisitos y exigencias del procedimiento
terapéutico que requerirá constantemente la paciente, el cual, según lo
indican, debe estar dirigido a prevenir las complicaciones que se puedan
presentar por las secuelas de su lesión cerbral, y que consisten en lo
siguiente:
“3.       El manejo
terapéutico que requiere en la actualidad la Sra. Lucila Milena Chileuitt de
Cortes, debe estar orientado a la prevención de las posibles complicaciones
derivadas de sus secuelas, para lo cual debe recibir los aportes de un grupo
transdisciplinario, que incluya el manejo por terapeutas ocupacionales físicas,
de lenguaje y  respiratoria como se brinda en la actualidad, que deben mantener
un contacto directo y permanente con los médicos, en procura de alertar sobre
cambios significativos que requieran la atención oportuna del mismo.  Además
debe ser valorada por un especialista en el área de la rehabilitación por lo
menos cada tres meses, quien será el encargado de dictar las pautas y
modificaciones en el manejo y por un médico general o especialista en
enfermedades del adulto, que debe realizar valoración mensual para controlar
sus patologías asociadas.”.
Por último, los médicos
del Instituto aludido, recomiendan mantener a la paciente en su hogar como
lugar más apropiado para el manejo terapéutico de su afección, salvo que
aparezca una situación nueva que afecte su salud y demande su incorporación en
un centro especializado, como se señala enseguida:
“4.       El sitio
que se estima mas indicado para el manejo terapéutico de la paciente en
condiciones estables como la actual, es el lugar de residencia, toda vez que se
evita el riesgo de exposición a gérmenes contaminantes propios de los medios
hospitalarios y se puede brindar la mayor cantidad de estímulos por parte de su
núcleo familiar. Vale la pena anotar que en el momento  en que se considere
necesario, por la presencia de cambios de deterioro significativo de su salud o
enfermedad aguda complicada, que requieran atención medica urgente, la paciente
deberá ser trasladada a centros asistenciales para su manejo.”.
Como puede deducirse
de lo anterior, la fundamentación del actor al formular la demanda, en el
sentido de que por la omisión de la sociedad accionada de atender a su esposa
mediante el programa de hospitalización domiciliaria -PHD, le ha vulnerado sus
derechos fundamentales y ha configurado un incumplimiento al contrato de
medicina prepagada que tienen suscrito, no armoniza con los resultados
obtenidos con la prueba pericial ya mencionada, por cuanto se ha demostrado
que, aun cuando en la actualidad la mencionada señora se encuentra en un estado
de permanente coma vigil y dependencia total, su estado clínico es estable y no
evidencia un inminente peligro en su vida o en su salud.
Por el contrario,
los expertos observaron que la atención y tratamientos ofrecidos por la
sociedad accionada han sido oportunos y adecuados y que el manejo terapéutico
que ella requiere consiste en este momento en una atención básica que comprende
cuidados rutinarios por personas entrenadas para el efecto, pudiendo, entonces,
su núcleo familiar encargarse de esa labor adecuadamente.
En conclusión, se
reitera que la situación de la enferma obtuvo los servicios médico quirúrgicos
necesarios, por parte de la sociedad accionada con base en el principio de la
buena fe contractual, así como de conformidad con las posibilidades
económicas,  científicas y técnicas que existían para tal fin, en virtud de lo
cual ha de deducirse que la accionada asumió una conducta ajustada a las
cláusulas contractuales, que en el momento no repercute en las condiciones
físicas ni mentales de la enferma.
En consecuencia, la
Sala no observa vulnerados los derechos a la salud, vida, ni integridad
personal por la actividad desplegada por la sociedad demandada, al asumir las
fases de recuperación de la afección sufrida por la enferma, razón por la cual
no procede el amparo de tutela solicitado, como bien lo señalaron los jueces de
instancia.
5.4.   Ahora bien, es del caso resaltar la
importancia y validez de los actos médicos dentro del proceso de definición del
respectivo diagnóstico de la enfermedad de una persona, a partir del cual se
fijan los procedimientos curativos terapéuticos y rehabilitadores del caso. Lo
anterior, en la medida en que debe contar con una valoración especial la
opinión sustentada en fundamentos científicos comprobables, respecto de la
determinación del tratamiento y atención médica que requiere un enfermo.
Por ello, las
discusiones que lleguen a plantearse en ese sentido, distintas a aquellas que
puedan poner en peligro la vida, la salud y la integridad personal de la
enferma, desde el punto de vista puramente médico, tienen sus instancias
propias de resolución a través de los comités y juntas médicas a los cuales
deben someterse los usuarios; en lo que se refiere al alcance de las
prestaciones del contrato, corresponderá al juez del mismo dirimirlas, dada la
conducencia y eficacia jurídica para la salvaguarda de los intereses y demás
derechos de los usuarios de ese contrato de medicina prepagada, a través de los
procedimientos que ofrece la normatividad vigente sobre el tema.
Por último, la Corte
llama la atención sobre el contenido del dictamen médico aludido, en el sentido
de que para el tratamiento presente y futuro de la enferma, y respecto de lo
cual debe estarse muy atento, es necesario prevenir eventuales complicaciones
que puedan derivarse de las graves secuelas que le dejó el evento cerebro
vascular hemorrágico ocurrido. Para ello, se requiere del apoyo de un grupo
interdisciplinario que le brinde las terapias ocupacionales, físicas, de
lenguaje y respiratorias, las cuales deben continuar a cargo de la sociedad
demandada, como en el momento sucede, así como la valoración que deberá
practicar un especialista en el área de la rehabilitación cada tres meses, con
el fin de que dicte las pautas de ese manejo terapéutico y la revisión mensual
por un médico general o especializado en enfermedades de adulto para controlar
las patologías asociadas.
5.5.   Por consiguiente, la Sala confirmará las
decisiones proferidas por la Sección Cuarta del Tribunal Contencioso
Administrativo de Cundinamarca y por la Sección Quinta de la Sala Contencioso
Administrativa del Consejo de Estado, con base en las consideraciones
presentadas en esta providencia.
III.    DECISION
En mérito de lo
expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
R E S U E L V E:
Primero.- CONFIRMAR las sentencias
proferidas por la Sección Cuarta del Tribunal Administrativo de Cundinamarca y
por la Sección Quinta de la Sala Contencioso Administrativa del Consejo de
Estado, el 23 de febrero y el 18 de marzo del año en curso, respectivamente, en
el proceso de la referencia, con base en las consideraciones señaladas en la
presente providencia.
Segundo.- Por Secretaría, líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
ALEJANDRO MARTINEZ CABALLERO
FABIO MORON DIAZ
Magistrado
Magistrado
MARTHA V. SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
“por la cual se crea el sistema de seguridad social integral y se dictan otras
disposiciones”.
[2]
“por el cual se reglamenta la afiliación al régimen de seguridad social en
salud y la prestación de los beneficios del servicio público esencial de
seguridad social en salud y como servicio de interés general, en todo el
territorio nacional”. Los planes de beneficios que allí se establecen son: 1.
Plan de atención básica ensalud, PAB; 2. Plan obligatorio de salud del régimen
contributivo, POS; 3. Plan obligatorio de alud del régimen subsidiado, POSS; 4.
Atención en accidentes de tránsito y eventos catastróficos; 5. Atención inicial
de urgencias.
[3]
“por el cual se reglamenta la Ley 10 de 1990 en cuanto a la organización y
funcionamiento de la medicina prepagada.”.
[4]
“Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 10 de 1990 en cuanto a la
organización y funcionamiento de la medicina prepagada.”.
[5]
“Por el cual se reglamenta el Estatuto Orgánico del Sistema de Seguridad Social
en Salud en cuanto a la organización y funcionamiento de la Medicina Prepagada,
se modifica el Decreto 1570 de 1993 y se dictan otras disposiciones.”.
[6]
Ver la Sentencia SU-039/98.
[7]
M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.
[8]
Ver la Sentencia C-274/96, M.P. Dr. Jorge Arango Mejía.
[9]
M.P. Dr. Fabio Morón Díaz.
[10]
Código Civil, artículo 1602.
[11]
Corte Constitucional, Sala Quinta de Revisión, Sentencia T-533 de 1996, M.P.
José Gregorio Hernández Galindo, reiterada en las Sentencias SU 039 de 1998,
Sala Plena, M.P. Hernando Herrera Vergara, T-104 y T-105 del mismo año, Sala
Séptima de Revisión, M.P. Alejandro Martínez Caballero, entre otras.
[12]
Ver la Sentencia T-059/97,M.P. Dr. Alejandro Martínez Caballero.
[13]
M.P. Dr. Hernando Herrera Vergara.
[14]
Ver las sentencias T-533/96, T-307/97, T-732/98, entre muchas otras.
[15]
Sentencia T-597/93, M.P. Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[16]
Sentencia T-371
[17]
Sentencia T-505 de 1992.
[18]
Sentencia T-248 de 1998.