T-461-01
Sentencia T-461/01
Sentencia
T-461/01
DERECHO A LA
SALUD-Cirugía de
mamoplastia reductora
Referencia:
expediente T-404937
Acción de tutela instaurada por Martha Lucía Rodríguez Espinosa contra
el Instituto de Seguros Sociales E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Santa Fe de Bogotá,
tres (3) de mayo dos mil uno (2001)
La Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Marco
Gerardo Monroy Cabra quien la preside, Eduardo Montealegre Lynett, y Alvaro
Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha
proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso
de revisión del fallo proferido por el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de
Villavicencio, el 6 de octubre de 2000.
I.
ANTECEDENTES
HECHOS
1.      El día 27 de
septiembre de 2000, la señora Martha Lucía Ramírez Espinosa interpuso acción de
tutela ante el Juez Penal del Circuito de Villavicencio (Reparto) para que se
le protejan los derechos a la vida, a la salud, y a la seguridad social, y en
consecuencia se le ordene al Instituto de los Seguros Sociales autorice y cubra
en un 100% la cirugía prescrita (mamoplastia reductora) y se le dé en lo
sucesivo un “trato digno”, brindándosele oportunamente la atención medica
requerida.
2.      La señora
Ramírez Espinosa es afiliada al Instituto de Seguros Sociales E.P.S. en calidad
de cotizante. Desde 1994 ha acudido en varias oportunidades a los servicios
médicos y de urgencias del Instituto por un dolor lumbar. En febrero de 1995,
el ginecólogo del ISS le realizó un “diagnóstico presuntivo”  de dorsalgia
generada por gigantismo mamario. Fue remitida al radiólogo para que se le
tomara una radiografía de la columna dorsal; en el informe radiológico fechado
el 12 de octubre de 1995, se lee el siguiente diagnóstico: “ (…) Existe
esclerosis subcondral a nivel del espacio intervertebral lumbosacra que compromete
los platillos vertebrales y las apófisis articulares con probable disminución
del espacio, lo cual sugiere discopatía a este nivel.”
3.      Posteriormente,
el doctor Wilson German Quevedo, médico adscrito al ISS, le diagnosticó
“hipertrofia mamaria” y le ordenó la cirugía de reducción de mamas. Consta en
el expediente copia del “formato solicitud tramite registro presupuestal
servicios hospitalarios y cirugías”, fechado el 26 de abril de 1998, por el
cual el Dr. Quevedo solicita expedir Registro Presupuestal para la práctica de
“Reducción mamaria”. El documento tiene una nota posterior, con fecha 29.05.98,
que dice “Pendiente Junta.”
4.      La señora
Ramírez Espinosa acudió en varias oportunidades al ISS para preguntar por la
programación de la cirugía cuya solicitud había hecho el Dr. Quevedo, y le
contestaron que “estaba pendiente la programación que había especial para
cirugías represadas, que ellos (la) llamaban”. A la fecha de interposición
de la tutela no había recibido respuesta alguna.
5.      Tiempo después,
ante la falta de respuesta de la EPS, la paciente solicitó copia de su historia
clínica y se la presentó al Dr. Gonzalo Cassiano Rojas, cirujano plástico no
adscrito al Instituto de Seguros Sociales, quién manifiesta en concepto del 20
de septiembre de 2000 que obra en el expediente: “paciente con gran
hipertrofia mamaria quien necesita mamoplastia funcional”.
6.      Con ocasión
del traslado al Instituto de Seguros Sociales de la tutela interpuesta, el
gerente de la IPS Clínica Carlos Hugo Estrada Castro del ISS Seccional Meta,
manifestó que, en efecto, a la paciente Martha Lucía Ramírez se le diagnosticó
hipertrofia mamaria y se le ordenó una mamoplastia reductora “como paciente
fuera del ISS”; explica a renglón seguido: “cuando un beneficiario del
Instituto voluntariamente no utiliza  o rechaza los servicios que le ofrece el
Instituto con recursos propios o contratados asumirá directamente el costo de
la atención que reciba en forma particular sin que proceda el reembolso de los
gastos. (Artículo 120 acuerdo No. 180 de 1998 Manual de Tarifas del ISS). Así
las cosas y como quiera que en ningún momento  la accionante suplió el trámite
administrativo cual era allegar a esta clínica los soportes necesarios para su
respectiva autorización. El Seguro Social solo con esta acción tuvo
conocimiento de lo requerido por la accionante.”
PRUEBAS
Obra en el
expediente el concepto del Dr. Gonzalo Cassiano Rojas, cirujano plástico, y
copia de los documentos que integran la historia clínica.
DECISION DE INSTANCIA
El Juzgado Cuarto
Penal del Circuito de Villavicencio, a través de fallo del seis de octubre de
2000, denegó la tutela solicitada, considerando que la procedencia del amparo
para la práctica de una intervención, procedimiento o tratamiento médico no
cubierto por el POS, está condicionada a la demostración de incapacidad
económica para cubrir el costo del procedimiento de que se trate.  Y que en
este caso la peticionaria no allegó prueba alguna que demuestre “que no
dispone de los ingresos mensuales suficientes para asumir el costo de la
cirugía”.
La sentencia no fue
apelada.
II.      CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Esta Corte es
competente para conocer del fallo materia de revisión, de conformidad con los
artículos 86 y 241 de la Constitución Nacional y del Decreto 2591 de 1991 y
demás disposiciones pertinentes.
2.      El
problema jurídico
Se trata en este
caso de determinar si la señora Martha Lucía Ramírez tiene derecho a que se le
tutelen sus derechos a la vida, a la salud y a la seguridad social a través de
una orden judicial para que se le practique la cirugía de mamoplastia reductora
en su calidad de afiliada al Instituto de Seguros Sociales EPS.
3.      El
derecho a la salud  y la vida en condiciones dignas
Es jurisprudencia
reitera de la Corte Constitucional que el derecho a la salud puede se protegido
mediante la acción de tutela cuando se halla en conexión directa con el derecho
a la vida.
Si bien la
jurisprudencia constitucional  ha considerado en múltiples ocasiones que el
derecho a la salud no es un derecho fundamental autónomo, lo ha protegido a
través de la tutela en virtud de su conexidad con el derecho a la vida y a la
integridad de la persona, en los casos en que deslindar la salud y la vida es
imposible y se hace necesario asegurar y proteger al hombre y su dignidad. La
protección del derecho a la salud la ha derivado la Corte de la existencia de
un vínculo inescindible con el derecho a la vida.
El concepto
de vida que ha guiado la jurisprudencia de la Corporación, no es  un concepto
limitado a la posibilidad de existir o no, sino fundado en el principio de la
dignidad humana: la Carta Política garantiza la existencia en condiciones
dignas; “en la medida en que la vida abarca las condiciones que la hacen digna,
ya no puede entenderse tan sólo como un límite al ejercicio del poder sino
también como un objetivo que guía la actuación positiva del Estado”[1]. “(A)l hombre no se le
debe una vida cualquiera, sino una vida saludable”. Así, el derecho a la salud
en conexión con el derecho a la vida no solo debe ampararse cuando se está
frente a un peligro de muerte, o de perder una función orgánica de manera
definitiva, sino cuando está comprometida la “situación existencial de la vida
humana en condiciones de plena dignidad”.
En consecuencia, la
Corte ha sentado la regla de que la tutela puede
prosperar no solo ante circunstancias graves que tengan la virtualidad de hacer
desaparecer las funciones vitales, sino ante eventos que puedan ser de menor
gravedad pero que puedan llegar a desvirtuar claramente la calidad de vida de
las  personas,  en cada caso específico. (Sala Séptima de Revisión. Sentencia
T-395 del 3 de agosto de 1998).
4.      Reiteración
de la jurisprudencia sobre mamoplastia reductora de carácter funcional
Existe precedente en
la jurisprudencia de la Corte Constitucional sobre la procedencia de la orden
de tutela para practicar la cirugía de mamoplastia reductora cuando está plenamente demostrado que ésta no tiene un carácter
estético sino que esta destinada a poner fin a dolores o afecciones dorsales[2].
Con ocasión de un
caso en el que se solicitaba la práctica de dicha cirugía, se pronunció la
Corte sobre la exclusión del POS de las cirugías estéticas, en los siguientes
términos:
“En primer
término, es importante aclarar que, en vista de que los recursos de los que
dispone el sistema de seguridad social son escasos, es lógico y razonable que
el ordenamiento, para lograr su buena administración y hacer realidad los
principios de eficiencia, universalidad, solidaridad e integralidad, destinando
los fondos a objetivos verdaderamente prioritarios o indispensables, haya
excluido del Plan Obligatorio ciertos tratamientos, como por ejemplo el de las
cirugías estéticas o cosméticas, cuya falta, además, no afecta derechos
fundamentales de quien los solicita y puede prescindir de ellos sin
consecuencias negativas para su salud.
No obstante, en
cada caso particular deberá establecerse por las entidades encargadas de
prestar los correspondientes servicios y por el juez constitucional -cuando el
asunto es llevado ante su estrado- si la intervención quirúrgica que
requiere el afiliado o beneficiario tiene realmente el carácter estético o cosmético,
o si, por el contrario, a pesar de su apariencia, guarda relación con un
imperativo de salud considerado sustancialmente, pues habrá eventos en los
que el tratamiento haya sido ordenado por los especialistas, no por razones de
belleza o presentación externa, sino con el objetivo primario de curar una
dolencia, aunque secundariamente pueda repercutir en la mejora de los aludidos
aspectos corporales.”
(Sentencia T-119/00 M.P. José Gregorio Hernández)
La Corte también ha
estimado que la injustificada inercia ante el dolor puede implicar la violación
de los derechos fundamentales a la salud, la dignidad humana y a la integridad
física, psíquica y moral de la persona. (Sentencia T-499 del 21 de agosto de
1992. M.P.: Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz)
III.    EL
CASO CONCRETO
En el caso objeto de
estudio la peticionaria solicita que se le ordene a la Gerencia del Instituto
de Seguros Sociales “le autorice y cubra” en un 100% la mamoplastia reductora.
La acción está dirigida a que se le practique la cirugía, no a que le se
reembolse dinero.
Esta probado en el
expediente que la señora Martha Lucía Ramírez ha sufrido persistentemente de
dorsalgia y lumbalgia, que el especialista en ginecología adscrito al ISS le
diagnosticó “gigantismo mamario”, que el diagnóstico radiológico fue de
“esclerosis subcondral (…) que compromete los platillos vertebrales y las
apófisis articulares (…), lo cual sugiere discopatía a este nivel.” Y que el
Dr. Wilson Germán Quevedo, también adscrito al ISS, le diagnosticó “hipertrofia
mamaria”, solicitando en consecuencia la expedición del Registro Presupuestal
para el “procedimiento autorizado” de “reducción mamaria”.
Consta en el
expediente que la solicitud de Registro Presupuestal fue señalada con una nota
para ser sometida a Junta Médica. No puede concluirse con claridad si la Junta
se realizó o no, pero en todo caso no se le informó a la peticionaria sobre el
resultado del trámite iniciado por el Dr. Quevedo.
El gerente de la IPS
Clínica Carlos Hugo Estrada Castro –ISS Seccional Meta, quién se pronuncia en
nombre del Instituto de Seguros Sociales sobre la tutela instaurada, no explica
porqué no se aprobó, o si así se hizo, porqué no se ha programado la cirugía
solicitada por el Dr. Quevedo. No controvierte ni el diagnóstico, ni el
tratamiento recomendado, ni el derecho de la paciente a que se le practique la
cirugía con cargo a la EPS. Simplemente argumenta en términos genéricos que la
carga del impulso administrativo del trámite le corresponde a la paciente. De
su respuesta puede deducirse que el trámite administrativo tendiente a aprobar
definitivamente la cirugía solicitada por el Dr. Quevedo, no se concluyó, o si
así sucedió no se informó lo decidido por la EPS a la IPS respectiva, y en todo
caso no se le comunicó a la paciente.
Sin embargo puede
deducirse de la nota de “Junta Médica” y del hecho de que han pasado más de dos
años desde el momento en que se solicitó por el médico adscrito al ISS la
práctica de la cirugía sin que ésta se programe, que el ISS consideró que la
peticionaria no tenía derecho a dicho procedimiento quirúrgico.
Está abundantemente
probado que en este caso no se trata de una cirugía estética, sino que la
reducción de mamas solicitada por el médico adscrito a la EPS  para superar la
hipertrofia mamaria de la que sufre la paciente y que le causa dolencias
lumbares y le está produciendo una “esclerosis subcondral que compromete los
platillos vertebrales y las apófisis articulares”,  tiene carácter funcional,
como además lo sostiene el cirujano plástico en concepto que obra en el
expediente. De la revisión de la historia clínica aparece que la cirugía es el
medio idóneo para impedir que se agrave la lesión lumbar que ha empezado a
sufrir la paciente.
En consecuencia, y
conforme a lo expuesto en la parte considerativa, se está afectando el derecho
a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones dignas y por lo
tanto debe concederse la tutela para que se le practique a la señora Martha
Lucía Ramírez la cirugía solicitada por el Dr. Quevedo, bien sea en una IPS del
Instituto de Seguros Sociales, como la clínica Carlos Hugo Estrada Castro, o en
una institución con la cual el ISS –EPS tenga un contrato para la practica de
este tipo de cirugías o procedimientos similares.
La Sala procederá a
inaplicar en este caso concreto el parágrafo del artículo 28 del Decreto 806 de
1998[3], y las reglas contenidas en la Resolución
5261 de 1994, en la medida en que excluir la cirugía de mamoplastia reductora
del POS, en el caso particular de la peticionaria, implica la violación del
derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida en condiciones
dignas.
Con respecto al
argumento del Juzgado de primera instancia, según el cual en este caso no
procede la tutela porque conforme a la Sentencia SU 819/99, el peticionario
debe demostrar que carece de medios económicos para cubrir el tratamiento no
autorizado y en el caso de que se trata la peticionaria no allegó prueba alguna
que acredite dicha situación, la Sala estima pertinente precisar lo siguiente:
Que la sentencia de unificación a la que alude el Juez establece las
reglas para otorgar prestaciones excluidas del POS, particularmente en los
casos en que en el país se carece de la tecnología para tratar la enfermedad, a
partir de lo establecido por el artículo 37  de la Ley 508 de 1999[4] y que dicha Ley, por
medio de la cual se expidió el Plan Nacional de Desarrollo para los años 1999 y
2000 fue declarada inexequible por la Corte Constitucional en sentencia C-557
de mayo 16 de 2000, M.P. Vladimiro Naranjo Mesa.
En el caso concreto de la mamoplastia reductora con carácter
funcional y no estético existe una línea jurisprudencial particular.
Además, al afirmar la accionante que carece de recursos económicos
hace una afirmación indefinida que releva de prueba al tenor del artículo 177
del Código de Procedimiento Civil; máxime cuando no hay en este proceso prueba
en contrario.
En cuanto a la consideración del Juez de instancia según la cual le
corresponde a la paciente suplir el trámite administrativo consistente en
allegar a la clínica los soportes necesarios para la autorización de la
cirugía, la Corte Constitucional ha dicho que cuando en la EPS reposan dichos
documentos, es ésta quién debe aportarlos y dicha carga no puede ser
válidamente exigida al paciente.
DECISION
En mérito de
lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión  de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
PRIMERO.
REVOCAR la sentencia de primera instancia proferida por el Juzgado
Cuarto Penal del Circuito de Villavicencio el 6 de octubre de 2000 dentro del
proceso identificado con el número de radicación 2000-046, promovido por la
señora Martha Lucía Ramírez Espinosa
SEGUNDO. En su lugar, CONCEDER la tutela de los derechos a la salud y una vida digna de la
señora Martha Liliana Ramírez Espinosa y en consecuencia ORDENAR al
Instituto de Seguros Sociales que en el término de quince (15) días, contados a
partir de la notificación de esta sentencia, programe la cirugía que requiere
la señora Ramírez Espinosa, cuya solicitud realizó el Dr. Wilson German
Quevedo.
TERCERO.
INAPLICAR en este caso concreto, por implicar la violación de los derechos fundamentales
señalados, la regla contenida en el parágrafo del artículo 28 del Decreto 806
de 1998 y las contenidas en la Resolución 5261 de 1994 que excluyeron del POS
la aludida operación.
CUARTO. LÍBRESE
por Secretaría la comunicación de
que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Cf. Corte Constitucional. Sentencia No.
T-271 de 1995.
[2] Sentencias T-102 de 1998, Magistrado Ponente: Antonio Barrera
Carbonell. T-119 de 2000, Magistrado Ponente: José Gregorio Hernández Galindo,
T-471 de 2000, Magistrado Ponente: Alvaro Tafur Galvis. T 1251 de 2000,
Magistrado Ponente: Alejandro Martínez.
[3]
“Parágrafo. Cuando el afiliado al Régimen Contributivo requiera de servicios
adicionales a los incluidos en el POS deberá financiarlos directamente. Cuando
no tenga capacidad de pago para asumir el costo de estos servicios adicionales,
podrá acudir a las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado, las cuales estarán en la obligación de atenderlo de
conformidad con su capacidad de oferta y cobrarán por su servicio una cuota de
recuperación con sujeción a las normas vigentes.”
[4] Dice expresamente la Sentencia. “Resaltada la prevalencia de la
normatividad contenida en la ley 508 de 1999, de su contenido se pueden extraer
los siguientes parámetros generales que son aplicables para todos aquellos
tratamientos, procedimientos y medicamentos que deban prestar las EPS a sus
usuarios o afiliados en forma excepcional en Colombia y en el exterior, aunque
estén por fuera del POS”