T-046-10
Sentencia T-046/10
Sentencia T-046/10
DERECHO A LA SALUD-El concepto científico del médico tratante es el principal criterio
para establecer si se requiere un servicio de salud, pero no es exclusivo
DERECHO A LA SALUD-Reconocimiento excepcional de tratamiento médico o medicamento por
médico no adscrito a la EPS
DERECHO A LA SALUD-Confianza con el médico particular que viene atendiendo a la actora de
tiempo atrás por la enfermedad psiquiátrica que padece
En
el presente caso, la accionante para explicar  la razón por la cual no acudió a
la red de servicios de la EPS a la que se encuentra afiliada, puso de presente
su afección de carácter siquiátrico, que implica la necesidad de un alto grado
de confianza  en la relación médico paciente, el cual, en su concepto, no puede
obtener con los profesionales de la EPS accionada. En el presente caso,
teniendo en cuenta la naturaleza de la patología que afecta a la accionante,
para la Sala, la confianza que, para el tratamiento psiquiátrico, le genera el
médico particular que la ha venido atendiendo desde hace varios años, puede
considerarse, en principio, como una razón válida para no acudir a un médico
adscrito a la entidad. Si bien, en principio, se requiere el concepto de médico
adscrito, incluso para activar la solicitud del Comité, cada caso debe
evaluarse a la luz de sus propias circunstancias y es evidente que en esta
oportunidad se estaba ante una situación especial, puesto que se trata del caso
de una persona con padecimientos siquiátricos que desde hace mucho tiempo ha
venido siendo tratada por un medico no adscrito y que ahora solicita la
autorización para el suministro de medicamentos no POS que le formuló.
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Si el servicio médico se encuentra excluido del POS se
requiere someter el concepto del médico tratante a consideración del Comité
Técnico Científico
DERECHO A LA SALUD-La EPS vulneró los derechos de la accionante porque negó de
plano su solicitud de medicamento no POS sin que fuera valorada por el Comité
Técnico Científico
Referencia: expediente T-2.392.945.
Accionante:
Luz Emilia Maldonado Rodríguez.
Demandados:
SUSALUD E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. GABRIEL
EDUARDO MENDOZA MARTELO
Bogotá D.C., dos (2) de febrero de dos mil diez (2010)
La
Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y
Nilson Pinilla Pinilla, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
en la revisión del fallo de tutela proferido, en única
instancia, por el Juzgado Cuarto Penal Municipal de Medellín, dentro del
expediente T-2.392.945, seleccionado para revisión por medio de Auto del 24 de septiembre
de 2009.
I.
ACUMULACIÓN DE EXPEDIENTES
La Sala de Selección Número Nueve de la Corte
Constitucional, mediante Auto del 24 de septiembre de 2009, decidió acumular
los expedientes T-2.377.159 y T-2.392.945, por presentar unidad de materia,
para que, si así lo decidía la correspondiente Sala de Revisión, fueran
fallados en una misma providencia.
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
mediante auto de la fecha, decidió desacumular los expediente T-2.377.159 y
T-2.392.945, al estimar que no se daban las condiciones para decidirlos
conjuntamente.
II. ANTECEDENTES
1. Solicitud
La señora LUZ EMILIA MALDONADO RODRÍGUEZ, actuando en
nombre propio,  interpuso acción de tutela contra SUSALUD E.P.S., al considerar
que la mencionada entidad le está vulnerando sus derechos a la vida, a la salud
y a la seguridad social, debido a que no le suministró un medicamento que
requiere y que fue prescrito por su médico tratante particular.
2. Reseña fáctica
Manifiesta la accionante que, desde hace
aproximadamente cuatro años, su médico tratante particular le diagnóstico un “trastorno
depresivo ansioso”, enfermedad que representa un riesgo para su vida debido
a los permanentes y profundos estados de depresión que sufre los que, en
ocasiones, la han llevado, como es común en este tipo de trastornos, a pensar
en quitarse la vida.
Señala que, no ha acudido a los médicos que se
encuentran adscritos a la entidad demandada toda vez que no le inspiran
confianza y considera que no prestan el servicio adecuado. Por tal razón,
atendiendo a su delicado estado de salud y a las implicaciones que le genera su
enfermedad, se viene tratando con un médico particular.
Sostiene que, inicialmente, fue tratada con el
medicamento FLUOXETINA, el cual se encuentra incluido en el POS, pero que no
presentó mejoría alguna. Agrega que, como consecuencia de lo anterior, su
médico tratante consideró necesario el suministro de un medicamento denominado
WELL-BUTRIN, que no se encuentra incluido en el Plan Obligatorio de Salud POS,
razón por la cual diligenció el formulario de “justificación del médico
tratante del uso de medicamento no POS”.
Advierte la accionante que solicitó a la EPS la
autorización del medicamento requerido debido a que no posee los recursos
económicos suficientes para sufragar su costo, el cual, según afirma, bordea
aproximadamente los $185.000 por 30 tabletas y que, de acuerdo con la
prescripción médica, deberá suministrársele, a razón de una tableta diaria,
inicialmente por 6 meses.
La EPS se abstuvo de tramitar la solicitud debido a
que el formulario de justificación del uso de un medicamento no POS no fue
diligenciado por un médico adscrito a su red de prestación de servicios.
3.      Fundamento de la demanda
Manifiesta la accionante que no obstante que el
medicamento fue prescrito por su médico tratante particular, la entidad
demandada debe suministrárselo toda vez que lo requiere debido a su delicado
estado de salud y que, además, no está en condiciones de asumir su costo.
Argumenta que el medicamento Fluoxetina le fue
suministrado por un año sin que presentara mejoría en su estado de salud, por
lo que le diagnostican Well-Butrín.
4.      Pruebas relevantes
- Copia de constancia emitida por la E.P.S. SUSALUD,
del 26 de junio de 2009, la cual indica que “Médico particular o por
prepagada de otra entidad no se puede recibir papelería el paciente debe
ingresar a la red de servicios de SUSALUD”, (folio 3).
- Copia de los requisitos necesarios para tramitar
ante el Comité Técnico Científico el uso de un medicamento no POS (folio 4).
- Formulario diligenciado de la solicitud y
justificación del médico tratante para uso de medicamento no POS (folio 5).
- Copia de la prescripción médica emitida por el médico
psiquiatra Carlos A. Herrera Cossio, del 25 de junio de 2009, en la cual le
prescribió el medicamento “Bupropión (Wellbutrin) 150 mg = 30 tomar una
diaria” (folio 6 y 8).
- Copia del diagnóstico emitido por el médico
Psiquiatra Carlos Alberto Herrera Cossio, el cual señaló que se trata de  “Paciente
de 43 años con cuadro de depresión mayor, acompañado de crisis de pánico de 4
años de evolución. Fue manejado inicialmente con fuoxetina durante un año con
mala respuesta clínica. Se inició manejo con WellButrin 150 mg y mejoró” (folios
7 y 9).
- Copia de la Cédula de Ciudadanía de la señora Luz
Emilia Maldonado Rodríguez No. 42.888.237 y del carné de afiliación a SUSALUD
E.P.S. (folio 10).
- Copia del Certificado de Existencia y Representación
No. CC 20584377, emitido por la Cámara de Comercio de Medellín para Antioquia,
de la Compañía Suramericana de Servicios de Salud S.A. “SUSALUD”.
5.      Oposición a la demanda
La representante legal de SURAMERICANA E.P.S., antes
SUSALUD E.P.S., manifestó en la contestación de la demanda que la señora Luz
Emilia Maldonado Rodríguez figura como afiliada en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud, vinculada a SURAMERICANA E.P.S., en calidad de
cotizante, con 459 semanas cotizadas, que le dan el derecho a una cobertura
integral en el servicio.
Sostiene que una vez revisada la historia clínica se
observa que la accionante padece de “trastorno de ansiedad no especificado” y
que se le prescribió el medicamento Well–Butrín.
Aduce que SURAMERICANA E.P.S., no puede suministrarle
el medicamento requerido toda vez que, en primer lugar, fue prescrito por un
médico tratante particular que no está inscrito en su red prestadora de
servicios y, en segundo lugar, el medicamento se encuentra excluido del Plan
Obligatorio de Salud POS.
Por otra parte, señala que, en el presente caso, la
acción de tutela resulta ser improcedente toda vez que es deber de los usuarios
y de las E.P.S. tramitar ante el Comité Técnico Científico todas las
solicitudes de medicamentos o tratamientos no POS. Así pues, consideró que la
accionante debe agotar esa instancia antes de acudir a la acción de tutela.
III.
DECISIONES
JUDICIALES QUE SE REVISAN
1.      Decisión Única de
Instancia
El
Juzgado Cuarto Penal Municipal de Medellín, en sentencia  proferida el nueve de
julio de 2009, negó el amparo de los derechos invocados por la demandante al
estimar que la acción de tutela era improcedente.
El
a-quo observó que, en el caso concreto, el medicamento requerido fue
prescrito por un médico tratante particular, que no se encuentra adscrito a la
red prestadora de servicios de la entidad demandada.
Por
consiguiente, dado que el medicamento requerido se encuentra excluido del Plan
Obligatorio de Salud y no fue prescrito por un médico tratante adscrito a la
EPS, no resulta factible en este caso, acceder al amparo demandado.
Aunque
se presentó escrito de impugnación, el mismo no fue aceptado con el argumento
de que fue interpuesto por un agente oficioso de la accionante, que no presentó
poder alguno que validara su representación.
IV.
CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Es
competente esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisiones
proferidas dentro de la presente acción de tutela, con fundamento en los
artículos 86 y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.      Procedibilidad de la Acción de Tutela
2.1.   Legitimación activa
En el presente caso, la accionante se
encuentra legitimada para interponer la acción de tutela, toda vez que actúa en
nombre propio y en defensa de sus derechos e intereses.
2.2.   Legitimación por pasiva
La entidad promotora de salud SURAMERICANA
E.P.S., es una entidad, de naturaleza privada, que se ocupa de prestar el
servicio público de salud, por lo tanto, y dado que se le imputa la violación
de los derechos fundamentales, en discusión, de conformidad con el numeral 2
del artículo 42 del Decreto 2591 de 1991, está legitimada, como parte pasiva,
en el proceso de tutela bajo estudio.
3.
Problema Jurídico
Corresponde
a la Sala Cuarta de Revisión determinar si la entidad SURAMERICANA E.P.S., ha
vulnerado los derechos fundamentales a la vida, a la salud y a la seguridad
social de Luz Emilia Maldonado Rodríguez, al abstenerse de tramitar el
requerimiento de un medicamento no POS debido a que el mismo fue prescrito por
un médico no adscrito a la red prestadora de servicios de la entidad demandada.
Para
el efecto, esta Corporación reiterará su jurisprudencia relacionada con: (i)
las circunstancias en las que, de acuerdo con la jurisprudencia, el
concepto emitido por un médico tratante no adscrito, vincula a las EPS, a menos
que los desvirtúe con base en las consideraciones de los profesionales
adscritos y, (ii) los requisitos jurisprudenciales que se han señalado
para que las EPS procedan a autorizar un medicamento no POS.
4.
Circunstancias en las que el concepto proferido por un médico tratante no
adscrito vincula a la EPS obligándola a acatarlo, modificarlo o desvirtuarlo
con base en criterios científicos.
De
acuerdo con la jurisprudencia constitucional, las personas que se encuentren
afiliadas a una entidad promotora de salud y que requieran, en un momento dado,
de alguna asistencia médica, deberán acudir a la red de prestación de servicios
de la EPS a la que se encuentren vinculadas, salvo que exista una justificación
razonable para no hacerlo.
Con
fundamento en lo anterior, esta Corporación ha indicado que, en principio, el
concepto del médico tratante adscrito a la red prestadora de servicio de la
E.P.S a la que se encuentre afiliada el paciente, debe ser considerado por la
entidad como el criterio relevante que hay que tener en cuenta para garantizar
la prestación del servicio médico que se requiera. Así las cosas, por regla
general, es el médico adscrito a la EPS el que puede prescribir un servicio de
salud[1].
No
obstante, esta Corporación ha señalado que, excepcionalmente, podrá reconocerse
el requerimiento de un medicamento o tratamiento médico aún cuando el médico
tratante que lo prescriba no se encuentre vinculado a la entidad demandada.
En
efecto, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional, el hecho de que se
presente una prescripción suscrita por un médico no adscrito a la
correspondiente EPS, no implica, per se, que deba ser descartada o
rechazada por cuanto, a la luz de las circunstancias de cada caso concreto,
cabría la posibilidad de que resulte vinculante para la EPS.
En
primer lugar, debe señalarse que para que proceda esa excepción se requiere,
como regla general, que exista un principio de razón suficiente para que el
paciente haya decidido no acudir a la red de servicios de la entidad a la que
se encuentre afiliado. Como se ha dicho, esta es una elemental obligación de
los usuarios del sistema, que tiende a asegurar la operatividad del mismo, que
se vería gravemente alterada, si las personas pudiesen optar libremente por dirigirse
a médicos que no se encuentren adscritos a la entidad responsable de atender
sus requerimientos de salud.
En
sentencia T-760 de 2008[2], la Corte, al hacer una
síntesis de la jurisprudencia sobre el particular, señaló que el concepto de un
médico que trata a una persona, puede llegar a obligar a una entidad de salud a
la cual no se encuentre adscrito, si la entidad conoce la historia clínica
particular de la persona y, al tener noticia de la opinión emitida por un
médico ajeno a su red de servicios, no la descarta con base en información
científica. En particular, puntualizó la Corte, ello puede ocurrir cuando los
médicos adscritos a la EPS valoraron inadecuadamente a la persona que requiere
el servicio, o cuando ésta ni siquiera ha sido sometida a la valoración de los
especialistas que sí están adscritos a la entidad de salud en cuestión.
Pone
de presente la Corte en esa sentencia que, la jurisprudencia constitucional ha
valorado especialmente el concepto de un médico no adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio, cuando éste se produce en
razón de la ausencia de evaluación médica por los profesionales
correspondientes, o cuando, en el pasado, la entidad ha valorado y aceptado sus
conceptos como “médico tratante”, incluso así sea en entidades de salud
prepagadas, regidas por contratos privados.
Para
la Corte, una interpretación formalista en esta materia puede convertirse en
una barrera al acceso a los servicios de salud. Por eso, atendiendo a las
circunstancias de cada caso, la jurisprudencia constitucional ha considerado
que las órdenes impartidas por profesionales de la salud idóneos, que hacen
parte del Sistema, obligan a una entidad de salud cuando ésta, en el pasado, ha
admitido a dicho profesional como “médico tratante”, así no esté adscrito a su
red de servicios[3]. En el mismo sentido se
ha pronunciado la Corte cuando la EPS no se opuso y guardó silencio teniendo
conocimiento del concepto de un médico externo[4].
En
esa misma línea, y ante diversas situaciones, la Corte ha señalado, por
ejemplo, que había que darle validez al concepto de un médico tratante no
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación del servicio
requerido, por cuanto existía una probada relación contractual y se trataba de
un profesional competente que atendía al paciente[5],
o que, en  atención a los principios de continuidad en el servicio y confianza
legítima, una entidad de medicina prepagada debía autorizar el servicio de
salud ordenado por un médico no adscrito a la misma, entre otras razones,
porque una autorización previa por parte de dicha entidad para un servicio
similar, había implicado “el reconocimiento a la idoneidad del médico
tratante para atender la enfermedad del actor y, de otra, el reconocimiento
tácito de la existencia de un vínculo jurídico, para el caso concreto entre
ella y el médico tratante, dada la autorización de la cirugía practicada por
este último y la asunción del mayor costo del servicio prestado”.
De
manera más general, la Corte, en situaciones en las cuales los médicos no
adscritos que han formulado una prescripción son profesionales de la salud
reconocidos, que hacen parte del Sistema y han tratado al paciente y, por
consiguiente, conocen su caso, ha señalado que las órdenes impartidas por éstos
médicos deben  ser acatadas, así no estuvieran adscritos “formalmente” a la
entidad acusada, si en el pasado ya habían sido identificados como médicos
tratantes o hacían parte de la red de contratistas de la entidad[6].
En
otros casos[7], la Corte ha considerado
que “el examen diagnóstico prescrito por un especialista no adscrito a la
respectiva entidad resulta vinculante para esta cuando es requerido para
determinar el origen de una afección y proporcionar el tratamiento adecuado, si
los medicamentos y exámenes  realizados hasta el momento se han mostrado
ineficaces para revelar cual es la situación específica de salud del paciente[8]”.
En
tales casos, el concepto médico externo vincula a la EPS, obligándola a
confirmarlo, descartarlo o modificarlo, con base en consideraciones de carácter
técnico, adoptadas en el contexto del caso concreto[9].
Tales consideraciones pueden ser las que se deriven del concepto de un médico
adscrito a la EPS o de la valoración que haga el Comité Técnico Científico,
según lo haya determinado cada EPS.
Establecidas
las circunstancias en las cuales el concepto emitido por un médico tratante no
adscrito resulta vinculante para las EPS, se procederá a reiterar la jurisprudencia
en torno a las condiciones en las que debe autorizarse el suministro de un
tratamiento o medicamento no POS.
5. Requisitos jurisprudenciales que se han señalado
para que las EPS s procedan a autorizar un tratamiento o medicamento no POS.
De
acuerdo con los preceptos legales, la Corte Constitucional ha reconocido que,
en principio, los afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud podrán
reclamar, a la respectiva entidad a la que se encuentren vinculados, la
prestación de un servicio incluido en los Planes Obligatorios de Salud.
Con
base en la normatividad vigente[10], existen ciertos
tratamientos y medicamentos que han sido excluidos de los Planes Obligatorios
de Salud como consecuencias de las limitaciones de los recursos del sistema. Al
respecto, la Corte ha señalado que estas limitaciones o exclusiones son
constitucionalmente admisibles, toda vez que tienen como propósito salvaguardar
el equilibrio financiero del sistema de seguridad social en salud. Así lo ha
señalado la Corte:
“(…) En este orden de ideas, y siguiendo los
anteriores lineamientos jurisprudenciales, esta Corporación también tiene bien
establecido que la existencia de exclusiones y limitaciones al Plan Obligatorio
de Salud (POS) es también compatible con la Constitución, ya que representa un
mecanismo para asegurar el equilibrio financiero del sistema de salud, teniendo
en cuenta que los  recursos económicos para las prestaciones sanitarias no son
infinitos (…)”[11].
En efecto, en un principio se indicó que cuando una
persona requería de un servicio excluido de los Planes Obligatorios de Salud,
este debía ser obtenido por su propia cuenta, asumiendo el costo del
tratamiento o medicamento que necesitara.
No
obstante, la jurisprudencia constitucional ha indicado que un afiliado podrá
solicitar ante la EPS el suministro de un tratamiento o medicamento excluido
del POS siempre y cuando se requiera con necesidad[12],
por tratarse de un servicio indispensable para conservar la salud, en especial
aquellos que comprometan la vida digna y la integridad personal y porque,
además, el paciente no ostente la capacidad económica para proveerse por sí
mismo el servicio médico que necesite. Así las cosas, en repetidas
oportunidades[13] se ha manifestado que se
deberá ordenar el suministro de medicamentos o tratamientos médicos que no se
encuentren incluidos en el POS, cuando sean indispensables para garantizar los derechos
fundamentales que puedan resultar vulnerados, siempre y cuando el afiliado
carezca de los recursos económicos para sufragarlo. Así lo ha señalado la
Corte:
“(…) Sin embargo en determinados casos concretos, la
aplicación rígida y absoluta de las exclusiones y limitaciones previstas por el
POS puede vulnerar derechos fundamentales, y por eso esta Corporación ha
inaplicado la reglamentación que excluye el tratamiento o medicamento
requerido, para ordenar que sea suministrado, y evitar, de ese modo, que una
reglamentación legal o administrativa impida el goce efectivo de garantías
constitucionales y de los derechos fundamentales a la vida y  a la integridad
de las personas” [14].
El
amparo procede en estos casos, para impedir que una reglamentación legal o
administrativa restrinja el goce efectivo de ciertas garantías y derechos
fundamentales reconocidos en la Carta Política, como la dignidad humana, la vida
y la integridad personal, los cuales deben ser protegidos por el Estado a todos
los individuos sin distinción alguna. Ha explicado la Corte que, “si el
particular carece de los medios para satisfacer sus necesidades vitales, surge
la responsabilidad subsidiaria del Estado para restablecer el equilibrio social
mediante la provisión de bienes jurídicos concretos, necesarios para la
efectiva realización de los derechos de las personas”[15].
Ahora bien, en los casos en los que se requiera con necesidad un
medicamento o tratamiento no incluido en el POS procederá su amparo
constitucional siempre y cuando se verifique el cumplimiento de los requisitos
que a nivel jurisprudencial se han señalado, los cuales son:
“1- En primer término, si la falta de tratamiento o
medicamento excluidos del POS, amenaza el derecho a la vida o a la integridad
personal del interesado.
2- Así mismo, que el medicamento o tratamiento no
pueda ser sustituido por uno de los incluidos en el POS o cuando, pudiendo
hacerlo, el sustituto no tenga el mismo nivel de efectividad que el paciente necesita
para el mejoramiento de su salud, es decir, como lo ha señalado esta
Corporación, ‘siempre y cuando ese nivel de efectividad sea necesario para
proteger el mínimo vital del paciente’[16].
3- Adicionalmente, se debe comprobar la real
incapacidad económica del paciente de sufragar los gastos del tratamiento o
medicamento que requiere y su inhabilidad de acceder a él por algún otro
sistema o plan de salud.
4- Finalmente, es necesario que el medicamento o el
tratamiento requerido por el accionante, haya sido prescrito por un médico
adscrito a la EPS.” [17].
Una vez se haya autorizado el suministro
del tratamiento o medicamento no POS que se requiera, la protección se da para
que el servicio sea asumido por la EPS a la que pertenece el usuario,
independientemente al hecho de que el financiamiento del mismo no recaiga
directamente en ella.
Con fundamento en las consideraciones precedentes,
esta Sala de Revisión analizará la procedibilidad de la acción de tutela en el
caso subexamine.
6.
Caso Concreto.
En el presente caso, el
problema jurídico planteado remite a la consideración de, por un lado, las
circunstancias en las que, de acuerdo con la jurisprudencia constitucional,
resulta vinculante para las EPS el dictamen emitido por un médico tratante no adscrito
a la entidad, y, por otro, las condiciones o requisitos que la jurisprudencia
ha fijado para proceder a la autorización de medicamentos o tratamientos
excluidos del POS.
En relación con el primer
planteamiento se tiene que, en efecto, el medicamento cuyo suministro no ha
sido autorizado a la accionante, le fue prescrito por un médico tratante no
adscrito a la red prestadora de servicios de SURAMERICANA E.P.S.,  entidad a la
cual se encuentra afiliada, en calidad de cotizante.
Al respecto, la Sala indica
que, tal y como se ha señalado, de acuerdo con la jurisprudencia
constitucional, las personas afiliadas al Sistema de Seguridad Social en Salud
y vinculadas a una Entidad Promotora de Salud, deberán, en el caso de que así
lo requieran, acudir a los médicos que se encuentren adscritos a la respectiva
red de servicios de la entidad a la cual pertenezcan.
Lo anterior, es un requisito
de racionalidad del sistema pues, como consecuencia de sus limitados recursos
se han determinado y especificado las prestaciones de servicios médicos que
deben suministrar las entidades, lo cual es una forma de salvaguardar el
equilibrio financiero protegiendo el presupuesto señalado para su operatividad.
De esta manera, en principio, sólo las prescripciones del médico tratante
adscrito resultan vinculantes para las EPS.
Sin
embargo, la Corte ha puesto de presente que, en determinadas circunstancias el
dictamen de un médico no adscrito puede resultar vinculante para la entidad
cuando conociendo el concepto proferido por el médico tratante no adscrito no
lo confirmó, modificó o descartó, con base en información científica. Las
mencionadas consideraciones pueden provenir del concepto que profiera un médico
adscrito a la red prestadora de servicios de la entidad o del Comité Técnico
Científicos convocado para tal finalidad.
En
el presente caso, la accionante para explicar  la razón por la cual no acudió a
la red de servicios de la EPS a la que se encuentra afiliada, puso de presente
su afección de carácter siquiátrico, que implica la necesidad de un alto grado
de confianza  en la relación médico paciente, el cual, en su concepto, no puede
obtener con los profesionales de la EPS accionada.  Dicha aseveración puede ser
corroborada con los datos que obran en el expediente así como también, con el
dictamen médico que la ha venido tratando.
De
ordinario, una consideración de esa naturaleza no sería suficiente para
explicar, y menos justificar, la razón por la cual una persona no acude a la
red de prestación de servicios de la entidad promotora de salud a la cual se
encuentra afiliada. Sin embargo, en el presente caso, teniendo en cuenta la
naturaleza de la patología que afecta a la accionante, para la Sala, la
confianza que, para el tratamiento psiquiátrico, le genera el médico particular
que la ha venido atendiendo desde hace varios años, puede considerarse, en
principio, como una razón válida para no acudir a un médico adscrito a la
entidad. En un escenario como ese, cabría señalar que la libertad de elección
del paciente se encuentra restringida y es necesario preservar el delicado
equilibrio entre su necesidad de acudir a atención médica especializada y su
temor, e, incluso, aversión, a hacerlo con personal en el que no pueda
depositar, por consideraciones estrictamente personales, su absoluta confianza.
Por
otra parte, en relación con las calidades profesionales del médico tratante de
la accionante en este caso, la Sala encuentra que se trata de un profesional de
la salud idóneo, con especialidad en el ámbito de la medicina que requiere la
patología de la accionante y que, además, la ha venido tratando de tiempo
atrás,  razón por la cual cabe señalar que es claro que el médico tratante
particular conoce del origen y la evolución de su padecimiento y que su
prescripción obedece a criterios científicos.
Si
bien, en principio, se requiere el concepto de médico adscrito, incluso para activar
la solicitud del Comité, cada caso debe evaluarse a la luz de sus propias
circunstancias y es evidente que en esta oportunidad se estaba ante una
situación especial, puesto que se trata del caso de una persona con
padecimientos siquiátricos que desde hace mucho tiempo ha venido siendo tratada
por un medico no adscrito y que ahora solicita la autorización para el
suministro de medicamentos no POS que le formuló.
Ahora bien, en lo concerniente a la autorización de un
medicamento o servicio médico requerido excluido de los planes Obligatorios de
Salud por  parte de las EPS, la jurisprudencia ha señalado los requisitos de
procedencia para autorizarlos, los cuales comprenden (1)-cuando la falta
del tratamiento o medicamento excluido de POS amenaza el derecho a la vida o la
integridad personal del interesado, (2)-que el medicamento o tratamiento
no pueda ser sustituido por uno que sí se encuentre incluido en el POS o
cuando, pudiendo reemplazarse, el sustituto no tenga el mismo nivel de
efectividad que el paciente necesita para el mejoramiento de su salud (3)-que
la paciente no pueda sufragar los gastos del tratamiento o medicamento que
requiere (4)- que el medicamento o el tratamiento requerido por el
accionante, haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS.
En efecto, para que las
Entidades Promotoras de Salud valoren si en cada caso hay lugar a proceder a la
autorización del servicio médico requerido, no obstante se encuentre excluido
del POS, se necesita que la entidad someta a consideración del Comité Técnico
Científico el concepto del médico tratante así como la prescripción del
tratamiento o del medicamento requerido.
La Corte ha manifestado que
es una responsabilidad de las EPS disponer lo necesario para que el dictamen
sea confirmado, complementado o descartado por el grupo multidisciplinario que
se encuentre vinculado a ella, conformado ya sea por profesionales de la salud
adscritos a su red prestadora de servicio o por el Comité Técnico Científico.
Así las cosas no podrán las EPS negar de plano cualquier requerimiento de un
servicio médico sino, que deberá someterlo al mencionado procedimiento.
En el caso examinado, no
obstante se presentó solicitud con su debida justificación para el uso de un
medicamento no POS para que fuera valorada por el Comité Técnico Científico de
SURAMERICANA E.P.S., la misma no fue tramitada bajo el argumento de que el
concepto médico referente al padecimiento de la accionante, así como, la
prescripción solicitada, fueron proferidos por un médico tratante no adscrito a
su red prestadora de servicios
Para la Sala el proceder
resulta equivocado si se tiene en cuenta que, si bien, en principio, se
requiere el concepto de un médico adscrito, incluso para poder acceder a la
valoración por parte del Comité Técnico Científico, cada caso debe evaluarse a
la luz de sus propias circunstancias y es evidente, que en esta oportunidad se
estaba ante una situación especial, pues se trata de una persona con
padecimientos de origen psiquiátrico que con anterioridad ha venido siendo
tratada por un médico particular no adscrito a la entidad demandada y que,
ahora, solicita la autorización para el suministro de un medicamento no POS que
el mismo médico le formuló, del cual afirma que no puede sufragar su costo.
Una vez la entidad conociera
de la solicitud deprecada por la accionante, de acuerdo con la jurisprudencia,
tenía tres posibilidades para valorar el concepto y la prescripción emitida por
el médico tratante no adscrito: (i) Remitir  al paciente a un médico
tratante adscrito a su red prestadora de servicios; (ii) Remitir el
dictamen para ser valorado por un médico adscrito o (iii) Convocar a su
Comité Técnico Científico para proceder a la mencionada valoración.
En este caso, de acuerdo a
las condiciones que dan origen al padecimiento de la accionante, la entidad
deberá proceder a someter a consideración del Comité Técnico Científico, por
tratarse de la alternativa más acertada, la solicitud para que simultáneamente
pueda evaluar el dictamen del médico no adscrito y el requerimiento de un
medicamento no POS.
Por
último, la Sala manifiesta que, de conformidad con lo indicado por la
jurisprudencia constitucional, la cual sostiene que la orden médica obliga a la
entidad, si en el pasado ha valorado y aceptado sus conceptos como médico
tratante, deberá SURAMERICANA E.P.S., una vez reconozca al médico particular
como el médico tratante de la accionante, acatar los conceptos y prescripciones
que él mismo profiera con ocasión a su padecimiento de origen psiquiátrico
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Cuarta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución.
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR el fallo proferido el nueve (09) de julio de 2009, por el Juzgado
Cuarto Penal Municipal. En su lugar TUTELAR los derechos fundamentales a
la vida en condiciones dignas, a la salud y a la seguridad social de la señora
Luz Emilia Maldonado Rodríguez, por las razones y en los términos de esta
Sentencia.
SEGUNDO.- ORDENAR a SURAMERICANA E.P.S., que, en un plazo no superior a cuarenta y ocho
(48) horas, someta el diagnóstico y la prescripción emitida por el médico
tratante Carlos A. Herrera Cossio en el caso de Luz Emilia Maldonado Rodríguez,
a estudio  por un grupo multidisciplinario de especialistas de su Comité
Técnico Científico para que evalúen el diagnóstico así como la prescripción
emitida por el médico tratante no adscrito a la entidad.
De
la misma forma, de llegar a reconocerse el diagnóstico y la prescripción
proferidos como adecuados para el padecimiento de la accionante y al médico
particular como médico tratante, la entidad accionada está en la obligación de acatar
los conceptos y prescripciones que el mismo profiera a futuro, con ocasión del
padecimiento psiquiátrico de la accionante.
TERCERO.- LÍBRESE por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] Al respecto, la Corte Constitucional en Sentencia T-760 del 31 de
julio de 2008, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa indicó que: “el criterio del
médico relevante es el de aquel que se encuentra adscrito a la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio por lo que, en principio, el
amparo suele ser negado cuando se invoca la tutela sin contar con tal
concepto”.
Ver al
respecto, entre otras, T-378 de 2000 M.P. Alejandro Martínez Caballero , T-471
de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T-476 DE 2004 MP. Manuel José Cepeda
Espinosa.
[2] M.P.Manuel José Cepeda Espinosa.
[3] En las Sentencias T-1138 de 2005 M.P. Rodrigo Escobar Gil y T-662 de 2006
M.P. Rodrigo Escobar Gil, por ejemplo, la Corte consideró que las órdenes
impartidas por los médicos debían ser acatadas, así no estuvieran adscritos
“formalmente” a la entidad acusada, por cuanto ya habían sido tratados como
médicos tratantes o hacían parte de la red de contratistas. Se tuvo en cuenta
que se trataba de profesionales de la salud reconocidos, que hacían parte del
Sistema y habían tratado al paciente al que le habían dado la orden, es decir,
conocían de su caso.
[4] En la Sentencia T-151 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa,
siguiendo lo dispuesto en sentencias tales como T-825 de 2005 M.P. Cara Inés
Vargas Hernández, se consideró lo siguiente:”el examen diagnóstico prescrito
por el especialista en endocrinólogo  pediátrica al menor, es requerido para
determinar el origen de su afección y proporcionar el tratamiento adecuado para
ésta, pues los medicamentos y exámenes realizados hasta el momento se han
mostrado ineficaces para revelar cuál es la situación específica de salud del
niño. (…) Además, la intervención del médico externo al Instituto de Seguro
Social fue posterior a que los médicos adscritos a la entidad hubieran
atendido, sin resultados satisfactorios al menor. Igualmente, el padre del
menor presentó ante el ISS el concepto del médico externo, con el fin de que un
médico adscrito lo valorara, pero no recibió ninguna respuesta. (…) Por ésta
razón, la negativa de la EPS a ordenar la práctica del examen, fundada en que
el médico que lo ordenó no se encuentra adscrito a dicha entidad, es violatoria
de los derechos fundamentales del menor”. El juez de instancia había negado
por que la orden médica la había impartido un médico que no estaba adscrito a la
EPS acusada.
[5] Sentencia T-1138 de 2005, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[6] Sentencias T-1138 de 2005 y T-662 de 2006, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[7] Ver Sentencia T-151 de 2008 M.P.. Manuel José Cepeda Espinosa,
siguiendo lo dispuesto en sentencias tales como la T-835 de 2005 M.P. Clara
Inés Vargas Hernández.
[8] En la Sentencia T-835 de 2005 M.P. Clara Inés Vargas Hernández  la
Corte, de manera específica señaló que era preciso tener en cuenta que, la
intervención del médico externo al Instituto del Seguro Social fue posterior a
que los médicos adscritos a la entidad hubieran atendido al menor, sin
obtenerse resultados satisfactorio y que, igualmente, el padre del menor había
presentado ante el ISS el concepto del médico externo, con el fin de que un
médico adscrito lo valorara, pero no recibió ninguna respuesta. Puntualizó la
Corte que (…)Por esta razón, la negativa de la EPS a ordenar la práctica del
examen, fundada en que el médico que lo ordenó no se encuentra adscrito a dicha
entidad, es violatoria de los derechos fundamentales del menor”.
[9] En la sentencia T-500 de 2007 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, por
ejemplo la Corte consideró que el concepto emitido por un médico contratado por
la accionante, según el cual era necesario practicar un examen diagnóstico
(biopsia) para determinar la causa del malestar que sufría la persona (un brote
crónico que padece en la frente que le generaba “una picazón desesperante”),
obligaba a la EPS, que había considerado la patología en cuestión como de “carácter
estético” sin que hubiera ofrecido argumentos técnicos que fundamentaran
dicha consideración, a evaluar la situación de la paciente adecuadamente, “(i)
asignando un médico que tenga conocimiento especializado en este tipo de
patologías y (ii) realizando los exámenes diagnósticos que éste eventualmente
llegare a considerar necesarios”.
[10] Ley 100 de 1993 y Decreto 806 de 1998.
[11] Corte Constitucional Sentencia T-1204 de 2000 M.P. Alejandro Martínez
Caballero. Ver entre otras, las Sentencias T-883 de 2003 M.P. Jaime Córdoba
Treviño; SU-480 del 25 de septiembre de 1997 M.P. Alejandro Martínez Caballero
y SU-819 del20 de octubre de 1999 M.P. Alvaro Tafur Gálvis.
[12] Ver Sentencia T-760 de 2008 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[13] Ver entre otras, Sentencia T-236 de 1998  M.P. Fabio Monroy Díaz;
T-547 del 2002 M.P. Jaime Araujo Rentería; T-662 M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[14] Corte Constitucional, Sentencia T-883 del 2 de octubre de 2003, M.P.
Jaime Córdoba Treviño,
[15] Cfr. Corte Constitucional, Sentencia T-349 de 2006,
M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[16] Sentencia T-406 del 23 de abril de 2001, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[17] Sentencia T-1213 del 3 de diciembre de 2004 M. P. Rodrigo Escobar Gil.