C-386-08
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia C-386/08
COSA JUZGADA CONSTITUCIONAL ABSOLUTA-Configuración
Referencia: expediente
D-6995
Demanda de inconstitucionalidad contra el
artículo 146 de la Ley 1151 de 2007
Actor: Juan Guillermo Salgado Arias
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá D.C., (23) veintitrés de abril de dos mil
ocho (2008).
La Sala Plena de la Corte Constitucional, en
cumplimiento de sus atribuciones constitucionales y de los requisitos y trámite
establecidos en el Decreto 2067 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
I.       ANTECEDENTES
En ejercicio de la
acción pública de inconstitucionalidad, el ciudadano Juan Guillermo Salgado
Arias demandó el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 “por la cual se expide
el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
Mediante auto del 22
de octubre del 2007, el Magistrado Sustanciador admitió la demanda, ordenó
fijarla en lista con el objeto de que cualquier ciudadano la impugne o
defienda, simultáneamente con el traslado al Procurador General de la Nación y
dispuso comunicar la iniciación del asunto al Presidente de la República y al
Presidente del Congreso, como también a los Ministros del Interior y de
Justicia, de Hacienda y Crédito Público y de Protección Social, al igual que al
Superintendente Nacional de Salud, a fin de que conceptuaran sobre la
inconstitucionalidad formulada, de estimarlo oportuno e invitó a participar en
el asunto a las facultades de Derecho de las Universidades Externado de Colombia,
Colegio Mayor Ntra. Sra. del Rosario y de los Andes, como también al Presidente
de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Prepagada, de conformidad
con lo previsto en el artículo 13 del Decreto 2067 de 1991.
Cumplidos los trámites ya relacionados, propios de esta
clase de procesos y previo el concepto del Procurador General de la Nación,
procede la Corte a tomar la decisión que corresponde.
II.      NORMA DEMANDADA
A continuación se transcribe el texto de la disposición
acusada, conforme a su publicación en el Diario Oficial No. 46.700 de 25 de
julio de 2007.
“LEY 1151 DE 2007
(julio 24)
“por la cual se expide el Plan Nacional de
Desarrollo 2006-2010”.
ARTÍCULO 146. El Gobierno Nacional establecerá
un manual de tarifas mínimas de obligatoria aplicación para las empresas
administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud
públicos y privados, para la compra y venta de actividades, intervenciones,
procedimientos en salud y servicios Hospitalarios, contenidos en el Plan
obligatorio de Salud del Régimen Contributivo y el Régimen Subsidiado.
PARAGRAFO: Las tarifas mínimas serán fijadas en
salarios mínimos diarios vigentes y deberán ser expedidas a mas tardar a los 6
meses de expedida la presente ley”.
III.    LA DEMANDA
El ciudadano Juan
Guillermo Salgado Arias solicita declarar inexequible el artículo 146 de la Ley
1151 de 2007, porque contraviene el numeral 21 del artículo 150 y los artículos
333, 334, 13 y 115 de la Constitución Política.
Manifiesta que la
disposición acusada no precisa los fines y alcances de la medida que autoriza
implantar, como tampoco los límites a la libertad económica que la previsión
comporta, vulnerando, “de manera notable por omisión de la misma”,
el numeral 21 del artículo 150 del ordenamiento superior- destaca el texto-.
Considera que dada la
indeterminación de la disposición acusada, “sobre los fines y alcances de la
medida y los límites a la libertad económica”, el Gobierno Nacional, “por
vía de decreto reglamentario o por cualquier norma de inferior categoría”,
no podría subsanar la falencia anotada, en consideración a que la competencia
que el numeral 21 del artículo 150 de la Carta asigna “constituye una
reserva de ley en virtud de la cual se prohíbe que la regulación de estos
aspectos de realice de manera primaria por normas que no tengan rango de ley.”
Sostiene que el
artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, en cuanto tiene que ver con la
contratación de servicios a cargo de las Instituciones Prestadoras de Salud, de
las Administradoras de Riesgos Profesionales y de las Empresas de Medicina
Prepagada, al igual que con los regímenes exceptuados del Sistema Integral de
Seguridad Social, constituye “claro ejemplo de medida de intervención en la
economía”, para el efecto relaciona diferentes modalidades de contratación
a las que se tiene que recurrir para satisfacer la demanda de los usuarios, en
algunos casos con su intermediación directa.
Señala que la
imposición de una tarifa mínima puede tener distintas finalidades, según se
trate del sistema de seguridad social, de los regímenes exceptuados, de planes
de medicina prepagada, de seguros o de servicios particulares de salud y
concluye que así se tratase de “proteger a los prestadores porque ningún
agente económico de los ya anunciados podría ofrecer tarifas inferiores”;
de “limitar el poderío de los prestadores que tienen posición de dominio”
o de “proteger a los agentes económicos que demandan servicios de salud”,
lo cierto es que “la finalidad ha debido ser definida por el legislador” –destaca
el texto-.
Lo anterior si se
considera que “únicamente el señalamiento expreso de la finalidad de la
medida podría explicar tanto a los administrados como a la propia
administración, la razón por la cual un prestador cuya infraestructura le
permita ofrecer servicios a una tarifa inferior a la señalada como tarifa
mínima no podrá ofrecerla en el mercado”.
Para concluir señala
que no resulta suficiente “exigir del Gobierno un tratamiento igualitario en
el establecimiento del Sistema, puesto que cualquiera de las finalidades
escogidas por este (el Gobierno y no la ley) es susceptible de superar un
juicio de igualdad (..)” –destaca el texto-.
Afirma que radicar en
el Gobierno Nacional la facultad de señalar tarifas mínimas, para la prestación
del servicio de salud, sin establecer el marco dentro del cual se habrá de
ejercer la competencia, da lugar a que normas de rango inferior regulen
aspectos cruciales de la prestación del servicio, desconociendo las
particularidades de la asistencia a nivel territorial; pasando por alto las
distinciones propias de los sistemas general de tarifas o por sectores y sin
reparar en que las posiciones de dominio existentes fijan las condiciones, como
sucede en toda economía de mercado.
Demostrándose así que
“el silencio del legislador sobre el alcance y la limitación de la libertad
económica deja una inquietud sobre la posibilidad que tiene el Gobierno
Nacional, para establecer los límites a la libertad económica de quienes
detentan posición de dominio o de quienes no la detentan, lo cual ha debido ser
definido por el legislador”.
Señala que los
agentes económicos que contratan, al igual que quienes demandan servicios de
salud, son titulares del derecho a la libertad económica, de suerte que la
disposición acusada “elimina la posibilidad de ofrecer mejores precios a
favor de los usuarios y no se define un  techo para la misma disposición,
permitiendo que no haya un tope máximo”, en cuanto autoriza al Gobierno
Nacional para fijar una tarifa mínima, sin reparar en que ésta podría ser
inequitativa y dirigida a favorecer la posición dominante de las empresas
públicas, en detrimento del prestador privado y de los usuarios.
Se apoya en la
jurisprudencia constitucional, de la cual trae apartes, para recordar que si
bien el legislador podría organizar un sistema de salud sin el concurso de los
particulares, pero si permite su intervención no puede afectar el núcleo
esencial de los derechos a la libertad de empresa y a la libertad económica de
los convocados, al punto que las restricciones tendrán que justificarse
plenamente, además de responder al principio de solidaridad y a criterios
claros de razonabilidad y proporcionalidad.
Aspectos éstos que, a
su juicio, tampoco permiten que esta Corte module su decisión, en procura de
ajustar la norma acusada a los criterios anotados, puesto que una decisión de
constitucionalidad no puede suplir el silencio del legislador.
En lo que tiene que
ver con la vulneración del artículo 115 constitucional, manifiesta que del
texto de la disposición se desprende que el Gobierno Nacional no se encuentra
facultado para fijar los parámetros y establecer el marco, dentro del cual los
particulares pueden realizar sus actividades, en razón de que “el
constituyente determina que las modificaciones a nivel presupuestal y económico
deben realizarse por medio de la Ley, donde participarán los sectores
involucrados en el proceso de una manera justa y no como pretende hacerse de
manera unilateral por parte del Gobierno Nacional, sin que exista un
procedimiento y unos criterios claros para establecer dichas tarifas”.
Analiza las
implicaciones fiscales que tendría el sistema de tarifas mínimas y concluye que
éstas, además de influir en la determinación de la Unidad de Pago por
Capitación, afectarán los ingresos de las Empresas Sociales del Estado, al
igual que los valores que tienen que reconocer y pagar las administradoras de
servicios de salud de carácter público y de los regímenes exceptuados, de que
trata el artículo 279 de la Ley 100 de 1993.
Para finalizar
analiza la disposición, desde la perspectiva del artículo 13 constitucional y
concluye que el artículo 146 acusado les niega a los prestadores privados la
posibilidad de competir en igualdad de condiciones con las entidades públicas,
por cuanto el Gobierno podría hacer uso de la posición dominante, que ostentan
sus propias instituciones, sin justificación y desconociendo criterios de
proporcionalidad.
Lo último dado que la
facultad de establecer una tarifa mínima “protege a los oferentes”, pero
no a quienes requieren asistencia, desconociendo que los recursos de éstos,
entre ellos los del Estado, cuando actúa en demanda de servicios, tendrían que
protegerse mediante el señalamiento de tarifas máximas.
Pone de presente que
el legislador busca establecer una tarifa mínima para los servicios de salud,
como lo pretendió el artículo 42 de la Ley 812 de 2003, sin determinar con “precisión
los fines y alcances de la intervención en la economía y definir si estos se
encuentran acordes con los parámetros constitucionales (..) sin ninguna
modificación de fondo, ni atendiendo las recomendaciones de la Honorable Corte
Constitucional que la declaró inexequible (..) sin haber subsanado las causales
de inexequibilidad planteadas en la acción anterior”,
Para el efecto
acompaña a su escrito copias de la Sentencia C-137 de 2007 y de los conceptos
emitidos i) por el señor Procurador General de la Nación, ante esta Corte, con
ocasión de la demanda formulada en contra de los artículos 3, 7 y 8 (parciales)
de la Ley 1122 de 2007[1],
“por la cual se hacen algunas modificaciones en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y se dictan otras disposiciones” y ii) por el
Ministerio de Hacienda y Crédito Público a su homólogo de la Protección Social,
el 14 de junio de 2006, con ocasión de la expedición del artículo 42 de la Ley
812 de 2003, posteriormente declarado inexequible.
Este último sobre la
necesidad de que el manual de tarifas en el sector salud considere “un
conjunto de reglas que deben integrar de manera coherente los aspectos de
contratación, precios, eficiencia y calidad, en un marco de regulación sobre el
control a la posición dominante y competencia desleal en un mercado competitivo
que incorpore a su vez un adecuado esquema de inspección y vigilancia que
garantice los niveles de calidad que deben observarse en la prestación de los
servicios de salud”.
IV.    INTERVENCIONES
1.
Ministerio de la
Protección Social
El Ministerio de la
Protección Social, por intermedio de apoderado designado para el efecto,
manifiesta que se opone a las pretensiones del actor, porque el artículo 146 de
la Ley 1151 de 2007 guarda relación con el Plan Nacional de Desarrollo, en
cuanto se trata de una disposición destinada a su ejecución.
Se detiene en la
planeación, en el deber de planificar y en el trámite que dio lugar a la
expedición de la Ley 1151 de 2007, en aras de que el debate planteado por el
actor considere “tanto los elementos intrínsicos al Plan Nacional de
Desarrollo y como aquellos exógenos al mismo”, los cuales incorporan los
objetivos sociales y económicos que la demanda pasa por alto.
Desde esta
perspectiva, sostiene que el documento anexo a la Ley 1151, denominado “Bases
del Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010 Estado Comunitario: Desarrollo para
Todos”, necesariamente considera el asunto de las tarifas del sector salud,
en cuando trata el asunto del “precio”, como aspecto crucial en la prestación
del servicio de seguridad social, dados los objetivos de la Ley de fortalecer
la oferta pública, “como parte de la política nacional de prestación de
servicios de salud”.
Aspecto este que, a
su juicio, el artículo 6° de la Ley corrobora, dado que “la norma “reitera
la necesidad de fortalecer a las IPS y garantizar el pago de las deudas que con
ellas se tienen, así como avanzar en el plan de organización de las redes
prestadoras de servicios de salud”.
Respecto de la
afirmación del demandante, según la cual el legislador habría reproducido el
artículo 42 de la Ley 812 de 2003, “sin ninguna modificación de fondo” y
sin reparar en las recomendaciones vertidas en la providencia C-137 de 2007 que
la declaró inexequible, afirma i) que la providencia “no censuró la norma
incorporada en la Ley 812 por falta de conexidad inmediata con el plan. En
dicho pronunciamiento contempló la incorporación de una norma sobre tarifas en
el plan anterior (...)” y ii) que “la actual norma contiene una serie de
precisiones que la diferencian, de la que fue declarada inexequible”.
Expone al respecto:
“Es importante aclarar que no estamos en la misma hipótesis
sobe la cual se dictó la mencionada decisión; la interpretación de la norma en
cuestión nos conduce a diferenciarla de instituciones como las cuotas
moderadoras y los pagos compartidos, fórmulas consideradas exequibles tal como
ya se indicó. No obstante, para efectos de lo indicado, en dicha determinación
se reconoce la facultad de intervención como una obligación estatal”.
Insiste en que el
artículo 146 acusado “sí contiene los rasgos necesarios que permiten su
inclusión en la ley del Plan”, en cuanto, de los objetivos y programas que
comprende la normatividad y de los mecanismos para el cumplimiento de los
mismos, surgen reglas claras para la contratación de servicios y para
establecer su costo, “como un tema destacado y además esencial dentro del sistema”.
Se detiene en los
aspectos relacionados con la intervención del Estado en la prestación del
servicio de la seguridad social, desarrollados por los artículos 177, 185, 225,
153, 154 y 172 de la Ley 100 de 1993 y en pronunciamientos de esta Corte en la
materia y concluye que resulta difícil encontrar actividades relacionadas con
el Sistema de Seguridad Social en Salud, en las cuales el Estado no actúe como
regulador, prestador directo o en ejercicio de las funciones de inspección,
vigilancia y control.
Añade que la
intervención del Estado en la prestación del servicio de salud restringe
necesariamente las libertades de oferta y competencia y tendría que dar lugar a
“una subordinación de los actores hacia la meta de accesibilidad del
servicio en condiciones de oportunidad y calidad”, sino fuera porque “ciertos
actores” han logrado ubicarse en posición de dominio, al punto de “determinar
directa o indirectamente, las condiciones del mercado”, utilizando, entre
otros mecanismos, el de la integración vertical.
Trae a colación un
aparte de la ponencia “Integración Vertical en la Salud, Consideraciones
Filosóficas”, del 14 de noviembre de 2003, preparada por la Universidad
Nacional para un Foro en la materia, a cuyo tenor si bien dicha Integración se
justificaría en los sitios del país que no cuentan con infraestructura
hospitalaria, se presenta en las ciudades grandes e intermedias que cuentan con
ella, con el propósito de “quebrar tarifas”, sin tener en cuenta la
calidad de los servicios –“los profesionales de la salud deben aceptar las
condiciones impuestas de horarios de labor y modalidades de pago, muchos
paradójicamente sin tener acceso a los beneficios de la Seguridad Social”-
y, “una vez obtenida la utilidad”, montando una infraestructura propia
que les permite mantener las tarifas obtenidas inicialmente, por debajo del
costo, “perpetuando de esta manera el poder de compra”.
Se refiere al “proceso
de tutelización de la salud”, denunciado por la Defensoría del Pueblo y por
la Superintendencia del ramo, el cual, a su juicio, se explica por la
efectividad del mecanismo constitucional de protección de los derechos
fundamentales de cara a “la negativa continuada de los aseguradores,
principalmente, en garantizar el acceso a los servicios de salud generando un
desequilibrio evidente en la relación salud (asegurador asegurado) y en el
desespero ciudadano en recibir una pronta solución a un padecimiento”.
Asegura que “la
pauperización en el pago de los servicios” ha permitido que los recursos de
la salud se desvíen hacia inversiones financieras cuantiosas como la
construcción de clínicas, dando lugar a alianzas e integraciones, entre las EPS
e importantes constructoras, y desencadenando el llamado “paseo de la
muerte”, relacionado no solo con una deficiente atención en los servicios
de urgencia, sino con problemas de accesibilidad misma al servicio público
esencial de la salud.
Recuerda que la
Superintendencia Nacional de Salud, en los términos de la Circular 026 de 2006,
llamó la atención a las Entidades Promotoras de Salud sobre la desviación de
los recursos recibidos por concepto de Unidad de Pago por Capitación a
actividades diferentes al cubrimiento del Plan Obligatorio de Salud.
Para concluir este
aparte de su intervención, el apoderado del Ministerio de la Protección Social
se detiene en la vulneración del derecho al trabajo de los profesionales de la
salud, quienes se ven obligados a aceptar condiciones contractuales “en
donde el pago por los servicios es precario y con tendencia a la baja”, a
su decir, directamente relacionada con “la adopción de una tarifa en
el sector salud y la calidad y eficiencia en la prestación del servicio”.
Analiza la conexidad
de la norma con el Plan Nacional de Desarrollo, en razón de la conveniencia de
la misma, se detiene en la Sentencia C-137 de 2007 y concluye i) que en aquella
oportunidad esta Corte cuestionó “dos temas centrales, a saber la gratuidad
del servicio de salud y la indeterminación de los sujetos obligados a las
tarifas así como los conceptos a los cuales se aplica”; ii) que el “escenario
de la regulación de tarifas, contenido en la Ley 1151 de 2007 es específico y
no tiene el alcance contenido en la sentencia C-137”; y iii) que con el
artículo 146 de la Ley 1151 “se estructuran los elementos característicos de
la obligación tributaria, exigidos en el artículo 338 de la Constitución
Política”.
Señala al respecto:
“En resumen y para eliminar cualquier sesgo de
indeterminación, se tiene que la norma define claramente los sujetos a los
cuales se dirige la medida, las actividades que producen los pagos, el hecho
que las genera (compra-venta) y sobre cuales se adoptan las tarifas y su manera
de fijarlos (salarios mínimos diarios vigentes”. Es importante destacar que, acorde
con las circunstancias a las cuales se hizo referencia, la tarifa mínima
responde a la naturaleza de la posición de dominio existente, en donde cobra
sentido el mínimo como elemento moderador de la relación contractual. En cuanto
al sistema y el método, se destacan las reglas y principios que traen tanta la
Ley 100 de 1993 como la Ley 1122 de 2007. Este caso dista del recientemente
considerado por la Corte Constitucional en relación con el artículo 22 de la
Ley 48 de 1993[2], en donde ninguna ley estableciera la manera de efectuar
el reparto”.
Para concluir
manifiesta que la norma acusada “se requiere para la aplicación de los
programas y proyectos que se aspira realizar durante el cuatrienio”,
porque, en ejercicio de la facultad de intervención económica, el legislador i)
permite “determinar un mínimo que debe ser reconocido en el valor de los
servicios de salud que deben reconocer las aseguradoras”, sin afectar el
núcleo esencial de la libertad de empresa e ii) impide “la pauperización de
los profesionales de la salud”, privilegiar el lucro por encima de la
calidad y manipular “el profesionalismo médico y su carácter científico”.
Asegura, finalmente,
que el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 no afecta la gratuidad de los
servicios de salud, pues delimita sus destinatarios y responde a criterios de
razonabilidad y proporcionalidad.
Lo anterior, si se
considera que el legislador i) “encauza la prestación del servicio,
involucra la participación de otros actores, permite la libre elección en la
red de prestadores y evita la falta de ética en la prestación del servicio”;
ii) responde a los problemas del sector y iii) realiza presupuestos
constitucionales, en cuanto “que los aseguradores paguen el costo de los
servicios de salud, no sólo es proporcional sino que, además es justo”.
2.      Superintendencia
Nacional de Salud
La Superintendencia
Nacional de Salud por intermedio de apoderado, sostiene que la disposición
demandada es constitucional sin exponer las razones de su afirmación, al tiempo
que aboga porque las tarifas que el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 permite
implementar no se conviertan “en barreras de acceso para el servicio de
salud y menos aún desvirtuar el esquema de aseguramiento (..) pues, de ser así,
desvirtuarían la razón de un sistema de aseguramiento social y pondrían en tela
de juicio los derechos fundamentales”.
Se detiene en
aspectos generales de la Seguridad Social y de su desarrollo; analiza el
articulado sobre financiación del sistema previsto en la Ley 100 de 1993;
recuerda pronunciamientos de esta Corte en la materia y finalmente señala:
“Como se ha advertido, el fin social del Estado, además de
asegurar la prestación del servicio de salud, supone una redistribución de los
recursos, económicos, administrativos, humanos, institucionales etc. con que
cuenta el sistema de seguridad social en salud, para que todos puedan tener
acceso al mismo y obtener la atención en los distintos niveles referidos; esto,
en un Estado con limitaciones económicas como el nuestro, donde la carga de su
financiación no puede ser exclusivamente estatal, determina que la sociedad y
los particulares participen, en la medida de su capacidad económica individual
y con esfuerzo en la misma, para poder ofrecer a todos el servicio en
condiciones que realcen su dignidad humana y permitan una especial atención y
protección de las personas menos favorecidas. La vigencia de un esquema de
participación en la sociedad en los cometidos estatales de orden social, así
diseñado facilita la realización material de un orden justo, basado en el
respeto a la dignidad humada, mediante la efectividad del compromiso solidario
por parte de todos”.
3.      Universidad
Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario
El señor Decano de la
Facultad de Jurisprudencia del Colegio Mayor Nuestra Señora del Rosario, en
atención a la invitación formulada por el Magistrado Ponente, de conformidad
con las previsiones del artículo 13 del Decreto 2067 de 1991, interviene para
solicitar se declare inexequible el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, “por
cuanto con tal disposición se quebranta el artículo 150 (21), 333 y 334 de la
Carta, toda vez que no se establecieron los fines alcances y límites de la
intervención económica que hace el Estado, restringiendo sin debida
justificación el principio de libertad económica que se les reconoce a las
empresas prestadoras de servicios de salud públicos y privados”.
El interviniente
encuentra i) que la norma demandada fue expedida dentro del marco de la
competencia asignada al legislador para intervenir directamente o a través del
ejecutivo en la prestación de los servicios de salud; ii) que la disposición
pretende evitar la influencia de las reglas del mercado en la prestación del
servicio de salud, “toda vez  que impide que la oferta y la demanda operen”,
al punto que aunque su capacidad empresarial lo permitiese, un operario no
podría abaratar el precio del servicio; iii) que la norma determina quienes
deben aplicar el manual de tarifas mínimas y iv) que la única referencia
utilizada por la disposición, para el ejercicio de las facultades que asigna,
tiene que ver con la utilización del salario mínimo diario vigente.
Lo anterior puesto
que la norma no considera ni permite establecer i) los fines y alcances de la
restricción al derecho de la libre competencia, ii) los criterios que habrán de
seguirse para fijar el mínimo y el máximo de las tarifa y iii) el método y
sistema para la recuperación de los costos de los servicios prestados y la
participación en los beneficios recibidos.
Asegura que resulta
imprescindible que el legislador, en materia de regulación económica, se someta
estrictamente a lo normado en el numeral 121 del artículo 150 de la Carta,
pues, a través del señalamiento de las finalidades, límites y alcances, podrá
garantizarse que las facultades de intervención cumplen los presupuestos de los
artículos 333 y 334 de la Carta Política.
Finalmente, destaca
que cuando el legislador determine los motivos “adecuados y suficientes que
justifiquen la imposición del manual de tarifas mínimas” y señale el
sistema y el método para definir los costos y beneficios de las mismas, se
podría considerar si la intervención consulta el principio de solidaridad que
gobierna el sistema, al igual que los criterios de razonabilidad y
proporcionalidad.
4.      Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral
El Presidente
Ejecutivo de la Asociación
Colombiana de Empresas de Medicina Integral ACEMI, en atención a la invitación
formulada por el Magistrado Ponente, coadyuva los planteamientos de la demanda.
El interviniente
sostiene que el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 vulnera los principios de
eficiencia y universalidad, además de los artículos 150 y 333 constitucionales
i) en consideración a que la disposición impide que las administradoras
adquieran los servicios de salud a precios inferiores a los establecidos en el
manual de tarifas, afectando la calidad de la prestación y generando un efecto
inflacionario que repercute en los costos, en la calidad y en la cobertura de
la asistencia y ii) en razón de que la norma demandada no define los fines y
alcances de la medida, como tampoco los límites de la intervención económica
que autoriza.
Se pregunta por la
finalidad de la disposición acusada y encuentra que el artículo 146 de la Ley
1151 “responde a la petición de los prestadores de salud”, es decir que
el legislador estaría protegiendo “intereses individuales, en cuanto
incrementa las utilidades de los prestadores, en desmedro del interés colectivo
representado en el Sistema”.
Lo anterior, si se
considera i) que no se conocen medidas de las autoridades con ocasión de los
desequilibrios que presentaría el mercado de los servicios de salud, debido a
abusos de dominio; ii) que en tanto las “IPS tanto públicas como privadas
presentan positivos indicadores de utilidades (excedentes) y de rentabilidad
(..) las EPS arrojan resultados negativos (..)”–trae cifras- y iii) que
una tarifa mínima no garantiza que las EPS puedan cumplir con su tarea de
contactar las mejores condiciones de calidad y precio, como les corresponde.
Asegura que
la omisión del legislador, en el señalamiento de los fines y alcances de la
facultad que asigna al Gobierno Nacional en materia de tarifas, da lugar a que
éste las “diseñe a su antojo”, ya fuere con el propósito de beneficiar a
entidades públicas en situación crítica o a prestadores privados, en posición
de dominio o que buscan alcanzarla, con miras a regular los honorarios de los
profesionales de la salud o en aras de implementar tarifas diferenciales en las
regiones.
Al punto que
la jurisprudencia constitucional tiene definido que el legislador vulnera la
libertad económica cuando autoriza intervenciones sin señalar sus fines y
alcances y confiere facultades en materia de tarifas sin fijar mínimos y
máximos y sin señalar los motivos que las justifican.
Se detiene
en la exposición del Ministro de Hacienda y Crédito Público, ante el Congreso
de la República, con ocasión del Proyecto de ley 024 de 2004 Senado, 404 de
2005 Cámara, a cuyo tenor i) el incremento de las tarifas incide sobre
la de universalidad en la cobertura, la cual resulta prioritaria en materia de
seguridad social; ii) resulta desproporcionado aplicar tarifas mínimas a
los servicios que compran las EPS a las IPS, pero no a aquellos que los
administradores de los regímenes de excepción compran a otros administradores; iii)
la Constitución proscribe el abuso, pero no el ejercicio de la posición de
dominio en el mercado; iv) la fijación de tarifas en salarios mínimos
distorsiona los precios del sector; v) las tarifas mínimas no comportan
eficiencia sino ineficiencia en la asignación de recursos; vi) el
sistema de salud requiere un mecanismo de autoregulación que refleje el
comportamiento del mercado, el cual se logra con la competencia y vii)
las posiciones de dominio en el mercado no se controlan imponiendo tarifas
mínimas o máximas, sino haciendo uso de los correctivos establecidos en el
ordenamiento para el efecto.
Recuerda que
esta Corte declaró exequible “la metodología para fijar el precio de venta
de gasolina de aviación Jet 1 al distribuidor mayorista al encontrar una
finalidad claramente definida, como era la de fomentar la industria del
transporte aéreo, que hizo que la disposición analizada resultara proporcionada
y razonable (sentencia C-042de 2006)”, razón por la cual “la exigencia
de una metodología sería una exigencia elemental para que dentro de un criterio
laxo, el legislador faculte al Gobierno Nacional para establecer un sistema de
tarifas mínimas”.
En armonía
con lo expuesto, el interviniente solicita declarar inexequible el artículo 146
de la Ley 1151 de 2007, en atención a que los vicios observados no le
permitirían a esta Corte “proferir una sentencia modulada”.
5.      Intervención
ciudadana
La
intervención formulada por el ciudadano José Rubén Perdomo Cardozo no será
tenida en cuenta, porque se formuló vencida la oportunidad procesal establecida
para el efecto.
V.      PROCURADOR
GENERAL DE LA NACIÓN
El señor Procurador
General de la Nación allegó al expediente el Concepto No. 4444, recibido en la
Secretaria de esta Corte el 10 de diciembre del año 2007, mediante el cual
solicita declarar exequible el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 “Por la
cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2007”.
Inicialmente la Vista
Fiscal sostiene que el asunto en estudio difiere de las acciones públicas de
inconstitucionalidad formuladas en contra del artículo 42 de la Ley 812 de 2003
y del numeral 7º del artículo 7° de la Ley 1122 de 2007, así el ciudadano
demandante reitere los argumentos de inconstitucionalidad.
Sostiene que, a
diferencia de las disposiciones a que se hace referencia, las cuales negaban a
los usuarios la posibilidad de gozar de una atención gratuita, sin señalar los
límites de las facultades conferidas en la materia, el artículo 146 de la Ley
1151 de 2007 “no cobija a los usuarios sino a las personas jurídicas que
prestan el servicio”.
Trae a colación
apartes de la Sentencia C-137 de 2007, alude a los conceptos 4256 y 4354
emitidos por su despacho, con ocasión de las acciones de inconstitucionalidad a
que se hace mención y concluye que el actor “plantea un falso problema de
constitucionalidad ya que su argumentación se funda en la violación de los
artículos 150, 333 y 334 de la Constitución, en virtud de una concepción
equivocada sobre la naturaleza de la norma acusada, la cual, no tiene el mismo
alcance que las otras dos normas ya analizadas por el Despacho y cuya
inexequibilidad se solicitó en su respectiva oportunidad”.
Sostiene que la
disposición acusada busca interferir en el mercado de los servicios de salud,
mediante la fijación de precios mínimos, con el propósito de beneficiar a los
usuarios del Sistema, sin que pueda entenderse que la medida “se aplica a
los proveedores y compradores (aseguradores) de los bienes y servicios de la
salud porque precisamente esa es su actividad económica y debe garantizarse su
viabilidad financiera y su sostenibilidad (...)”.
Para concluir conceptúa que de la lectura de la norma no
surge que el legislador hubiese favorecido a algunas empresas, en detrimento de
otras, en cuanto se trata de una medida dirigida tanto a los prestadores
públicos como a los privados del sector salud.
VI.    CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
De conformidad con lo
dispuesto en el artículo 241, numeral 4° de la Constitución Política, la
Corte Constitucional es competente para conocer y decidir, definitivamente,
sobre la demanda de inconstitucionalidad de la referencia, pues  las normas
acusadas hacen parte de una Ley de la República.
2. Existencia de cosa juzgada constitucional absoluta en
relación con el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007
En el caso sometido a revisión encuentra la
Corte que si bien la demanda de la referencia fue admitida en su momento, para
esa fecha se encontraba en curso la demanda radicada bajo el número D- 6945 en
la que se demandó igualmente el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, norma que
fue declarada EXEQUIBLE con pronunciamiento de fondo por iguales cargos,
mediante Sentencia C-377 del veintitrés de abril de 2008, M. P. Clara Inés
Vargas Hernández. Por tal razón, esta Corporación habrá de estarse a lo
resuelto en esa sentencia respecto de la norma referida por existir cosa
juzgada constitucional, en los términos señalados por el artículo 243 de la
Carta Política.
Al respecto
no sobra destacar algunos de los principales apartes de la referida sentencia
donde la Corte consideró lo siguiente:
“Al respecto de la norma que ahora se demanda,
cabe aclarar que es distinta a la declarada inexequible, en cuanto ella define
claramente ( i ) los sujetos sobre los cuales recae la obligación, esto es, las
empresas administradoras de planes de beneficios y los prestadores de servicios
de salud públicos y privados; así, no se trata de un manual de tarifas para aplicar
a los usuarios del servicios público de salud; y (ii) también determina que se
trata de las tarifas mínimas de obligatoria aplicación para la compra y venta
de actividades , intervenciones, procedimientos en salud y servicios
hospitalarios, pero sólo aquellos contenidos en el Plan Obligatorio de Salud”.
“…”
(…) “ En  cuanto a los parámetros para establecer la tarifa, el
parágrafo del artículo 146 de la Ley 1151 de 2007,  prevé que las mismas serán
fijadas en salarios mínimos diarios vigentes y deberán serán expedidas durante
los seis meses siguientes a la expedición de la Ley.
“Bases para la regulación, que además cumplen las condiciones
previstas en el artículo 150-21 de la Constitución, pues se trata de una norma
incorporada a la Ley del Plan Nacional de Desarrollo, como mecanismo coherente
y armónico con los fines y estrategias perseguidas de manera concreta por ésta
en cuanto a la eficiencia y acceso con calidad  a los servicios de salud. En
efecto, es la misma Ley del Plan la que ha precisado los fines de la
intervención en cuando al servicio de salud, así como  su alcance concreto
respecto de las tarifas mínimas que se fijarán en el manual respectivo, para la
compra y venta de actividades , intervenciones, procedimientos en salud y
servicios hospitalarios, pero sólo aquellos contenidos en el Plan Obligatorio
de Salud, entre las empresas administradoras de planes de beneficios y los
prestadores de servicios de salud públicos y privados”.
“En efecto, tratándose de la fijación de un manual de tarifas, no
aplicable a los usuarios, sino para que rija entre las empresas administradoras
de planes de beneficios y los prestadores de servicios de salud públicos o
privados, para la compra y venta de actividades, intervenciones ,
procedimientos en salud y servicios hospitalarios, consideró el legislador no
hacer directamente la regulación, dado que se trata de aspectos preciso y
específicos en un sin número de actividades relacionadas con la prestación del
servicio de salud, por ello, ha dejado  a la regulación del Gobierno Nacional
dicha determinación, indicándole que debe fijar unas tarifas mínimas , en
salarios mínimos diarios vigentes”.
“Ahora bien, si el Manual de tarifas se orienta
a garantizar a los usuarios la eficiencia y calidad en la prestación del
servicio  público de salud, las tarifas mínimas que fije el Gobierno Nacional
no pueden estar por debajo de los costos de producción, o cubrirlos
escasamente; es decir, las tarifas mínimas deberán compensar suficientemente
los costos de los procesos de calidad y eficiencia de las actividades,
intervenciones, procedimientos en salud y  servicios hospitalarios, y disponer
de márgenes para adecuación tecnológica y desarrollo de programas de calidad de
los mismos. Igualmente, y en relación con los profesionales de la salud, debe
corresponder a una retribución justa y digna a la altura de la idoneidad,
competencia y responsabilidad requerida para el ejercicio cabal de la profesión
médica, y ofrecer protección a dichos profesionales frente a posibles
explotaciones comerciales o políticas por parte de terceros en el ejercicio de
su actividad profesional. En efecto, el manual de tarifas mínimas no puede
estar por debajo de una medida razonable”.
En consecuencia la Corte
decidió:
“Declarar EXEQUIBLE  el artículo 146  de la
Ley 1151 de 2007, “ Por la cual se expide el Plan de Desarrollo 2006- 2010”
por los cargos estudiados en la presente providencia”.
Ha operado entonces el fenómeno de la cosa
juzgada constitucional respecto del artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, por lo
que esta Corporación habrá de estarse a lo resuelto en la citada sentencia y
así se dispondrá en la parte resolutiva de la presente providencia.
VII.   DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Plena de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
R E S U E L V E:
ESTARSE
A LO RESUELTO en la sentencia
C-377 de 2008 que declaró EXEQUIBLE el artículo 146 de la Ley 1151 de
2007 “por la cual se expide el Plan Nacional de Desarrollo 2006-2010”.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase, publíquese, insértese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y archívese el expediente
HUMBERTO
SIERRA PORTO
Presidente
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
Con
salvamento de voto
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Con
aclaración de voto
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Impedimento
aceptado
MARCO
GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON
PINILLA PINILLA
Magistrado
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria
General
Aclaración de voto a la
Sentencia C-386/08
Con el acostumbrado respeto, me permito
aclarar el sentido de mi voto con el fin de manifestar que voté de manera
concurrente con la Sala Plena en la medida en que existe cosa juzgada
constitucional sobre  la norma acusada, debiendo estarse a lo resuelto en la
sentencia C-377 de 2008.
No obstante lo anterior, mantengo la
posición que expresé en dicha ocasión en el salvamento de voto, por lo cual me
remito integralmente a los argumentos expresados en ese momento.
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
SALVAMENTO
DE VOTO A LA SENTENCIA C-386 DE 2008 DEL MAGISTRADO JAIME ARAUJO RENTERIA
PRINCIPIO DE UNIDAD DE MATERIA-Se viola
por la norma carecer de conexidad con los propósitos, metas y programas del
Plan Nacional de Desarrollo (Salvamento de voto)
NORMA DE INTERVENCION ECONOMICA-Requiere
señalamiento en ley específica (Salvamento de voto)
Referencia: Expediente D-6995
Demanda de inconstitucionalidad
contra el  artículo 146 de la Ley 1151 de 2007.
Magistrado
Ponente:
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Con el respeto
acostumbrado por las decisiones de esta Corte, me permito manifestar mi disenso
frente al presente fallo, el cual decide estarse a lo resuelto en la sentencia
C-377 de 2008 que declaró exequible el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007, por
las mismas razones que llevaron al suscrito magistrado a apartarse en su
momento de la decisión adoptada en la sentencia C-377 de 2008, a la cual se
dispone estarse a lo decidido.
Por consiguiente, el suscrito
magistrado reitera aquí los argumentos desarrollados en relación con la
sentencia C-377 de 2007, los cuales siguen siendo válidos en el presente asunto
de constitucionalidad, razón por la cual me permito citar dichas razones y
consideraciones:
“Con el respeto acostumbrado por las
decisiones mayoritarias de esta Corte, me permito manifestar mi discrepancia
frente a la decisión adoptada en esta providencia, ya que considero, en primer
término, que el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 no supera los cargos
presentados en la demanda relativos a la violación del principio de unidad de
materia, ya que esta norma carece de conexidad temática directa, inmediata y
específica con los propósitos, metas y programas del Plan Nacional de
Desarrollo.
Así mismo, el suscrito magistrado considera
que por ser el artículo 146 de la Ley 1151 de 2007 una norma de intervención
económica, requería del señalamiento en una ley expedida de conformidad con el
numeral 21 del artículo 150 de la Constitución Política, de los lineamientos,
criterios y parámetros básicos de intervención.”
Con fundamento en lo expuesto,
salvo mi voto a la presente sentencia.
Fecha ut
supra.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
[1] Sentencia C-955-07 M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[2] Corte Constitucional, sen. C-617 de 14 de agosto de 2007,
M. P. Rodrigo Escobar Gil.