T-001-05
II
Sentencia
T-001/05
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Casos en que procede/INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que procede por cuanto el medicamento o tratamiento no
fue ordenado por médico adscrito a la EPS
MEDICO TRATANTE-Concepto/DERECHO A LA
SALUD-Examen debe ser determinado por médico tratante
El médico
tratante, ha entendido esta Corporación, es el profesional vinculado
laboralmente a la respectiva EPS que examine como médico general o como médico
especialista al respectivo paciente. De no provenir la prescripción del médico
que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar órdenes a la EPS encaminadas
a la entrega de medicamentos o la realización de tratamientos determinados por
médicos particulares.
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Es requisito que el examen esté determinado por el médico tratante
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Improcedencia por cuanto examen solicitado puede ser reemplazado
por otro incluido en el POS
Referencia:
expediente T-1001074
Acción de tutela presentada por Juan
Carlos Acosta López, contra Saludcoop EPS Seccional Ipiales.
Procedencia:
Juzgado Tercero Penal Municipal de Ipiales.
Magistrado
Ponente:
Dr. ALFREDO
BELTRÁN SIERRA.
Bogotá, D. C.,
trece (13) de enero de dos mil cinco (2005).
La Sala Segunda
(2a.) de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados,
Alfredo Beltrán Sierra, Manuel José Cepeda Espinosa y Jaime Córdoba Triviño, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Tercero Penal  Municipal de Ipiales, dentro de la
acción de tutela instaurada por el señor Juan Carlos Acosta López, contra
Saludcoop EPS.
El expediente
llegó a la Corte Constitucional, por remisión que hizo la secretaría del
Juzgado, en virtud de lo ordenado por el artículo 31 del decreto 2591 de 1991.
La Sala de Selección de la Corte eligió, para efectos de su revisión, el
expediente de la referencia.
I.
ANTECEDENTES.
El señor Juan
Carlos Acosta López presentó acción de tutela el nueve (9) de septiembre de
2004, ante los Juzgados Civiles Municipales de Ipiales, contra Saludcoop EPS,
por los hechos que se resumen a continuación:
A. Hechos
1. El actor de 36 años de edad, se encuentra
afiliado a la EPS Saludcoop  en calidad de cotizante a través del régimen
contributivo desde el primero de julio de 2004, fecha en la que se vinculó
laboralmente con una asignación mensual de quinientos cincuenta mil pesos ($
550.000)
2. Agrega que desde hace algún tiempo, ha
tenido crisis parciales, que le han generado profundos quebrantos de salud
traducidos en fuertes dolores de cabeza, mareos, malestar general,
amortiguamiento del cuerpo, debido a la Neurocisticircosis que
padece, situación que le ha impedido realizar su trabajo con tranquilidad.
3. Expresa que, para controlar su enfermedad
acudió a un médico neurocirujano (Dr. Silvio Chávez Huertas), quien le ordenó
la realización de un examen denominado Resonancia Magnética Craneal, con el fin
de determinar con certeza el grado de Neurocisticircosis en que se encuentra.
Con el fin de lograr la recuperación, acudió a Saludcoop EPS, solicitando la
autorización del examen formulado por el especialista, pero la entidad se negó
a autorizarlo, argumentando que no cumple con el mínimo de semanas de cotización.
4. Agrega
que no cuenta con los medios económicos suficientes, para  sufragar el costo
del Examen ordenado por el especialista, ya que su valor asciende
aproximadamente a un millón cuatrocientos setenta mil pesos ($ 1.470.000). Sin
embargo, el concepto del médico indica que es urgente, por estar en riesgo la
vida del paciente, toda vez que puede lesionarse, debido a los constantes
mareos y perdida del equilibrio que está presentando frecuentemente, pues la
tardanza, genera cada día más detrimento en su salud desmejorándole así su
calidad de vida.
B.
Pretensiones.
El actor
solicita la protección rápida y eficaz de sus derechos fundamentales a la salud
y vida, por medio de una orden al Gerente de Saludcoop EPS, para que autorice
la realización del examen.
C. Sentencia
de instancia.
Mediante
sentencia del veinte (20) de septiembre de dos mil cuatro (2004), el Juzgado
Tercero Penal Municipal de Ipiales denegó la tutela solicitada, al considerar
que la actitud de la entidad demandada no vulnera ni amenaza ningún derecho
fundamental, ya que ésta ha brindado al actor todos los tratamientos que le
cubre el POS. Agrega que el examen solicitado, no cumple ni con tres de los
cinco requisitos para darle inaplicación a las exclusiones del POS, ya que el
examen no fue prescrito por un médico adscrito a la entidad demandada, además
puede ser reemplazado por otro denominado Punción Lumbar o la Tomografía
Axial, el cual se puede practicar en cualquiera de los centros de Saludcoop
EPS.
Por otro lado
consideró que la falta del examen (Resonancia Magnética Craneal Simple) no pone
en peligro su vida o el derecho a vivir dignamente, dado que se trata de una
ayuda diagnóstica para determinar el grado o el tipo de neurosis que padece el
actor, razón por la cual, no se determinó que afecte su salud al punto de poner
en peligro su vida.
A juicio del
Juez Constitucional el accionante no cumple con los requisitos para ampararle
el derecho solicitado.
II.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera.
Competencia.
La Sala es
competente para decidir, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 241,
numeral 9o., de la Constitución, y 33 y 34 del decreto 2591 de 1991.
Segunda. Lo
que se debate.
Corresponde
a esta Sala de Revisión establecer si la entidad acusada ha vulnerado los
derechos a la salud y a la vida del señor Juan Carlos Acosta López, al no
autorizarle Saludcoop EPS el examen prescrito por el especialista.  Por tanto,
deberá esta Sala decidir si en el caso en estudio procede la acción de tutela.
Tercera. Reiteración de jurisprudencia - Inaplicación de las normas
legales o reglamentarias que regulan las exclusiones del P.O.S.
Esta Corporación ha considerado que en
aquellos casos en los que la salud y la vida de un individuo se encuentren
seriamente comprometidas sino se efectúa un procedimiento quirúrgico o no se
suministra un medicamento, por ejemplo, con el argumento de que éstos se
encuentran excluidos del POS por así disponerlo una norma legal o
reglamentaria, el juez de tutela con fundamento en el artículo 4º de la
Constitución Política, deberá inaplicarla[1].
La Corte ha precisado que para inaplicar el precepto legal
o reglamentario se deben demostrar unos requisitos, pues de ese modo lo que se
busca es preservar el equilibrio financiero :
a) que la falta del
medicamento o tratamiento excluido, vulnere o amenace los derechos
constitucionales fundamentales a la vida o a la integridad personal de la
persona;
b) que el  fármaco o
procedimiento no pueda ser sustituido por uno de los contemplados en el Plan
Obligatorio de Salud o que, pudiendo sustituirse, el sustituto no obtenga el
mismo nivel de efectividad que el excluido del Plan, siempre y cuando el nivel
de efectividad sea el necesario para proteger el mínimo vital del paciente;
c) que el paciente no pueda
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido, así como que el
enfermo no pueda acceder a ellos por ningún otro sistema o plan de salud; y
d) que el medicamento o
tratamiento haya sido formulado o dispuesto por un médico adscrito a la EPS a
la cual se encuentre afiliado el enfermo[2]. (Sentencia
T- 704 de 2004 M.P Alfredo Beltrán Sierra) lo subrayado fuera del texto.
Debe entenderse que cuando alguien acude
ante este mecanismo de defensa judicial, argumentando que la negativa en la
prestación del servicio médico asistencial requerido, esta afectando sus
derechos fundamentales, el juez de tutela deberá verificar cual es la razón que
sustenta su negativa.
Cuarta.
Análisis del caso concreto.
En el caso en estudio, respecto a la
situación presentada por el actor, en cuanto a su afirmación que la entidad
demandada le está vulnerando los derechos a la salud y a la vida. En primer
lugar, la Sala observa que la EPS le ha negado la autorización del examen por
cuanto la formula médica fue emitida por un médico que  no se  encontraba
adscrito a la entidad, si no por un médico particular.
El médico tratante, ha entendido esta Corporación, es el
profesional vinculado laboralmente a la respectiva EPS que examine como médico
general o como médico especialista al respectivo paciente. De no provenir la
prescripción del médico que ostente tal calidad, el juez de tutela no puede dar
órdenes a la EPS encaminadas a la entrega de medicamentos o la realización de
tratamientos determinados por médicos particulares. Como lo ha señalado la
jurisprudencia constitucional[3],
no es válida la orden dada por un médico particular no vinculado a la EPS
accionada. Al respecto, se ha afirmado:
“Como se expresó en la parte considerativa, es necesario que el
tratamiento a seguir sea determinado por el médico tratante de la EPS para que
este vincule a la entidad con la prestación de los servicios médicos
determinados. En el presente caso de lo dicho por el médico tratante no se
desprende la existencia de una orden inequívoca y explícita de la necesidad de cirugía.”  (T-749 de 2001 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra)
En consecuencia, siguiendo la reiterada jurisprudencia de la Corte
Constitucional no le corresponde a Saludcoop EPS autorizarle el examen
solicitado, ya que la orden que presentó el señor Juan Carlos Acosta
López, fue prescrita por un médico del Instituto de Neurología y
Neurocirugía, el cual no se encuentra adscrito a la entidad demandada.
En segundo lugar, se observa
que Saludcoop EPS manifestó que el examen solicitado (Resonancia Magnética
Craneal), puede ser reemplazado por otro que se encuentra incluido en el POS,
denominado Punción Lumbar o la Tomografía Axial, el cual puede practicarse en
cualquiera de los centros  con los que la entidad tenga contrato, pero el actor
no lo ha solicitado.
Sin embargo, aclara la Sala
que el actor tendrá derecho a la atención médica requerida, y la entidad
demandada deberá atenderlo y remitirlo al médico que sea necesario en forma
oportuna, y si este considera necesario la realización del examen solicitado,
la entidad demandada deberá autorizarlo sin importar el tiempo de la
vinculación.
En consecuencia, teniendo en cuenta los apartes de las sentencias
mencionadas y las anteriores consideraciones en el caso del señor Juan Carlos
Acosta López, habrá de reiterarse la jurisprudencia de la Corte y confirmar el
fallo de instancia que negó el amparo, por las razones antes expuestas.
III.- DECISIÓN.
En mérito de lo
expuesto, la Sala Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por  mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR la sentencia proferida por el Juzgado
Tercero Penal Municipal de Ipiales que denegó la acción de tutela instaurada
por el señor Juan Carlos Acosta López, contra Saludcoop EPS.
Segundo: Por Secretaría General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se
refiere el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
ALFREDO
BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Sentencia T-150 de 22 de febrero de 2000. M. P. José Gregorio Hernández
Galindo.   Sentencia T- 704 de 2004. M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[2]
Sentencias SU-111 de 1997;  SU-480 de 1997 ;  T-236 de 1998 ; T-283
de 1998, T-560 de 1998,  T-409 de 2000 y T-704 de 2004.
[3]
SU-480 de 1997 y T-665 de 1997, reiteradas en T-378 de 2000, y la T-749 de
2001.