T-354-11
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-354/11
DERECHO A LA
SALUD Y CIRUGIA DE BY PASS GASTRICO-Caso en que resulta desproporcionado
someter a la demandante por parte del Comité Técnico Científico a un nuevo
tratamiento farmacéutico
Estima la Sala que resulta
desproporcionado frente a las actuales condiciones de salud de la accionante
someterla por parte del Comité Técnico Científico a un nuevo tratamiento farmacéutico
que ya le había sido prescrito y con el cual no presentó evolución
significativa en ninguna de las enfermedades que padece (obesidad mórbida,
hipotiroidismo, ovario androgénico, migraña, hipermenorrea, oligomenorrea,
dermatitis, trastorno mixto de ansiedad y depresión, y anemia causada por el
sangrado constante que presenta, entre otras); por esta razón el médico
tratante indicó, que el procedimiento quirúrgico requerido es la “única opción
para el manejo integral de sus patologías, por lo cual requiere cirugía
prioritaria”. Se puede inferir del expediente que la entidad demandada no
demostró ni con el concepto de un especialista en la materia, ni con la
improcedencia del tratamiento por motivos de salud, la negativa a brindar el
servicio, hecho que contraría lo requerido por la jurisprudencia
constitucional. Cabe así mismo señalar, que si bien, el juez de tutela obró
conforme a la jurisprudencia de esta Corporación al negar el procedimiento por
no contar con la aprobación del Comité Técnico Científico, lo cierto es que
este último, no ha motivado su decisión como es exigido, sino que su negativa
se ha dado por aspectos administrativos, generando dilaciones a la autorización
del servicio que resultan desproporcionadas frente a las condiciones de salud
de la paciente.
DERECHO A LA
SALUD Y CIRUGIA DE BY PASS GASTRICO-Caso en que la prescripción médica se
ha hecho por un profesional no adscrito a la EPS
La
prescripción presentada por un paciente de un galeno no adscrito a la EPS a la
que se encuentra afiliado, no debe ser rechazada o descartada de manera
instantánea bajo el argumento de que dicho profesional no pertenece a la
Entidad Prestadora de Salud, puesto que puede resultar vinculante para la EPS,
si la entidad tiene conocimiento del concepto emitido por el médico particular
y no lo descarta con base en información científica. Debe aclararse que según
esta Corporación, para que proceda la excepción antes mencionada se debe tener
una razón suficientemente motivada para que el paciente haya decidido no acudir
a la red de servicios de la entidad y a los profesionales vinculados con ésta.
Por lo anterior, en el evento en que exista un diagnóstico de un médico
particular, no adscrito a la Entidad Prestadora de Salud, corresponde a ésta
última, determinar, conforme con las valoraciones de salud y a la comprobación
científica, si requiere o no la práctica del procedimiento prescrito
Referencia.: expedientes
T-2.894.851 y T-2.902.700
Demandantes:
Carolina Duque Laverde y Henry Forero Hernández
Demandados: Coomeva
EPS y Salud Total EPS
Magistrado Ponente:
GABRIEL EDUARDO MENDOZA
MARTELO
Bogotá, D.C., cinco (5) de mayo de
dos mil once (2011)
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
En la revisión de los fallos proferidos por el Juzgado Dieciséis Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Medellín dentro del trámite de
la acción de tutela promovida por la señora Carolina Duque Laverde contra Coomeva
EPS (Expediente 2.894.851) y el Juzgado Quinto Penal del Circuito con Funciones
de Conocimiento de Bucaramanga al decidir la acción constitucional de tutela
presentada por el señor Henry Forero Hernández contra Salud Total EPS
(Expediente 2.902.700)
Estos expedientes
fueron escogidos para revisión por la Sala de Selección Número Doce (12) por
medio de auto del 10 de diciembre de 2010, y por presentar unidad en la
materia, se acumularon para ser decididos en una misma sentencia.
I. ANTECEDENTES DEL EXPEDIENTE
2.894.851
1. La solicitud
La demandante, Carolina Duque
Laverde, interpuso acción de tutela contra Coomeva EPS, para que le
fueran protegidos sus derechos fundamentales a la vida digna y a la salud, los
cuales considera vulnerados por dicha entidad al negarle la práctica del procedimiento
denominado By Pass Gástrico por Laparoscopia.
2. Hechos
La demandante los narra, en
síntesis, así:
2.1. Se afilió a Coomeva EPS, inicialmente
como beneficiaria de su padre y desde el 3 de diciembre de 2009, en calidad de
cotizante.
2.2. Desde hace aproximadamente
10 años padece de obesidad, acompañada de hipotiroidismo, ovario androgénico,
migraña, hipermenorrea, oligomenorrea, dermatitis, trastorno mixto de ansiedad
y depresión, y anemia causada por el sangrado constante que presenta desde hace
más de 7 meses. En reiteradas oportunidades la entidad demandada le ha brindado
distintos tratamientos médicos, sin que haya logrado mejoría en su estado de
salud.
2.3. Aproximadamente 19 galenos de
distintas especialidades, adscritos a la entidad demandada, entre los que se
encuentran psicólogos, ginecólogos, médicos internistas y generales, han
valorado su caso, coincidiendo que la enfermedad que padece es obesidad mórbida
y que el único procedimiento viable para el tratamiento de su patología es la
realización del By Pass Gástrico por Laparoscopia, por cuanto los tratamientos
que le han sido prescritos, (suministro de medicamentos Orlistat y Fluoxetina,
30 dietas y una liposucción), no han permitido una evolución satisfactoria en
su estado de salud.
2.4.
Conforme con los anteriores conceptos, fue remitida con el médico cirujano Dr.
Jesús Vásquez Arango, quien señaló que era candidata para la cirugía de
obesidad, By Pass Gástrico por Laparoscopia, debido al aumento exagerado de
peso en los últimos 10 años. Intervención que no tiene un fin estético o de
embellecimiento.
2.5.   Como no posee la
capacidad económica para sufragar la cirugía bariátrica prescrita, solicitó a Coomeva
EPS que autorizara la práctica del procedimiento ordenado por el cirujano, el
respectivo tratamiento integral para su enfermedad y que además fuera exonerada
de la cancelación de copagos o cuotas moderadoras. Petición que fue negada por
la entidad, bajo el argumento de que dicho procedimiento se encuentra excluido
del POS y no cuenta con la aprobación del Comité Técnico Científico.
2.6.   Como consecuencia de
la negativa, considera que se ponen en peligro sus derechos fundamentales a la
salud y a la vida digna, toda vez que el exceso de peso que padece, le genera
otras patologías, las cuales afectan su integridad física, su calidad de vida y
su salud mental y psicológica, por cuanto tiene 25 años de edad y presenta un
peso de 102 kilos, y un índice de masa corporal de 37.11 Kg.
II. ANTECEDENTES DEL
EXPEDIENTE 2.902.700
1. La solicitud
El demandante, Henry Forero
Hernández, interpuso acción de tutela contra Salud Total EPS, para que le
fueran protegidos sus derechos fundamentales a la vida digna, y a la salud, los
cuales considera vulnerados por dicha entidad al no autorizarle el
procedimiento denominado By Pass Gástrico por Laparoscopia.
2. Hechos
El demandante los narra, en
síntesis, así:
2.1 Se afilió a Salud Total EPS, desde
el 8 de junio del 2000, en calidad de cotizante.
2.2. Desde hace varios años
padece de diabetes mellitus tipo I, polineuropatía diabética severa, hipertensión
arterial, gastritis crónica, una hernia abdominal, y una hiperlipidemia mixta e
hipertrigliceridemia, asociadas a la obesidad mórbida que presenta.
2.3. El 11 de agosto de 2009, fue
valorado por el médico internista Dr. Gerardo Luna, quien ordenó la práctica
del tratamiento quirúrgico bariátrico tipo By Pass Gástrico por técnica de
Laparoscopia.
2.4. En Julio de 2010, presentó
una petición ante Salud Total EPS, solicitando la práctica de dicho
procedimiento, la cual no fue acogida por la entidad demandada bajo el
argumento de que no existe una prescripción que ordene la cirugía pretendida,
sino que se trata de una remisión a cirugía general para determinar la
pertinencia del procedimiento.
2.5. Inconforme con este hecho y
ante la falta de atención a su patología, acudió de manera particular ante la
Unidad Integral Especializada en Sobrepeso y Obesidad del Centro Médico Carlos
Ardila Lülle, entidad que ordenó la práctica del By Pass Gástrico por
Laparoscopia, como procedimiento para mejorar sus condiciones de salud.
2.6. El anterior concepto no fue
sometido a consideración del Comité Técnico Científico, y por lo mismo, este
ente no ha efectuado el correspondiente estudio para determinar la viabilidad
del procedimiento pretendido.
2.7. Tiene 48 años de edad,
presenta un peso de 146 kilos, y no posee recursos económicos para sufragar por
su cuenta el procedimiento mencionado, toda vez que con los ingresos que percibe
sólo le es posible suplir sus necesidades básicas y las de sus 4 hijos.
3. Pretensiones
Los
actores solicitan les sean amparados sus derechos fundamentales a la vida
digna, y a la salud, y, como consecuencia de ello, se ordene a las entidades
demandadas la práctica de las cirugías bariátricas tipo By Pass Gástrico por
Laparoscopia prescritas, con su tratamiento integral y la exoneración en el
pago de las cuotas moderadoras y copagos que se generen con ocasión de las
mismas.
4. Pruebas
En el expediente T-2.894.851
obran las siguientes pruebas:
-
Concepto médico emitido por la Dra. María Patricia Hormaza Ángel,
gineco- obstetra (Folio 8 y 9 del cuaderno 2).
-
Remisión a la señora Duque Laverde para el manejo urgente de obesidad y evolución
de intervención quirúrgica (Folio 20 y 21 del cuaderno 2).
-
Concepto del laboratorio de la Facultad de Medicina de la Escuela de
Ciencias de la Salud (Folio 31 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de la Historia Clínica de Carolina Duque Laverde (Folios 38 al
40 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de la Historia Nutricional de la señora Duque Laverde (Folios
41 y 42 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de la Historia Clínica de Psicología de Carolina Duque Laverde
(Folios 51 al 54 del cuaderno 2).
-
Orden médica para programación de la cirugía prescrita por el Dr. Jesús
Vásquez Arango (Folio 64 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de solicitud de exámenes de laboratorios clínicos a nombre de
Carolina Duque Laverde (Folio 67 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de la solicitud y justificación del médico tratante para el
uso de servicios médicos y prestaciones en salud excluidos del POS (Folio 68
del cuaderno 2).
-
Fotocopia de la Evolución Clínica de la paciente (Folios 69 al 71).
-
Fotocopia de la Cédula de Ciudadanía de la demandante (Folio 72).
-
Fotocopia del Formulario Único de Afiliación a Coomeva EPS (Folio 73).
En el expediente T-2.902.700
obran las siguientes pruebas:
-
Fotocopia de la remisión al señor Henry Forero Hernández a cirugía
general y a medicina interna (Folio 14 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de remisión al señor Forero Hernández a psicología y a nutrición
y dietética (Folio 15 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de remisión al programa de obesidad al señor Forero Hernández (Folio
16 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de remisión a salud cardiovascular (Folio 17 del cuaderno 2).
-
Concepto emitido por neurología (Folio 21 del cuaderno 2).
-
Fotocopia de la Historia Clínica del accionante (Folios 41 al 43 del
cuaderno 2).
-
Orden médica para la práctica del By Pass Gástrico por Laparoscopia,
emitida por la Unidad Integral Especializada en Sobrepeso y Obesidad del Centro
Médico Carlos Ardila Lülle (Folio 6 del cuaderno 3).
5. Pruebas solicitadas por la
Corte
5.1. Expediente 2.894.851
Mediante Auto del 10 de marzo de
2011, el Magistrado Sustanciador consideró necesario recaudar algunas pruebas
para verificar hechos relevantes del proceso y mejor proveer en el presente
caso. En consecuencia, resolvió lo siguiente:
“PRIMERO.-
Por Secretaría General, OFÍCIESE a Coomeva EPS para que, en el término de tres
(3) días contados a partir de la notificación de este Auto, allegue a esta Sala
lo siguiente:
1.
Concepto emitido por el Comité Técnico Científico en el caso de
la paciente Carolina Duque Laverde en el que se indique las razones por las
cuales no le ha sido autorizado el procedimiento quirúrgico Bypass Gástrico por
Laparoscopia.
2.
Concepto del médico tratante sobre la necesidad del procedimiento
requerido por la señora Duque Laverde.
SEGUNDO.-
Por Secretaría General, OFÍCIESE la señora Carolina Duque Laverde para que en
el término de tres (3) días contados a partir de la notificación de este Auto,
señale si actualmente se encuentra laborando y, en caso afirmativo, indique
quién es su empleador, cuál es el monto del salario devengado y bajo qué
modalidad contractual o vinculación legal se halla. En caso contrario indique
cuales son las fuentes de sus ingresos y el monto de ellos”[1].
Por intermedio de escrito,
recibido por la Secretaria de esta Corporación[2],
el 16 de marzo de 2011, la señora Duque Laverde respecto de su situación
actual, manifestó que su madre falleció el 10 de junio de 2010, hecho que le
causó una gran depresión y le agudizó la anemia que presenta desde hace algún
tiempo, incrementándose en forma alarmante su hemorragia uterina, lo cual,
además de la incomodidad que ello representa, le ha impedido su desarrollo en
el pequeño entorno social que tiene.
Frente a las condiciones económicas
actuales, señaló que es Profesional en Comercio Exterior, egresada de la
Universidad Católica del Oriente, pero como no le ha sido posible ejercer su profesión,
se vio en la obligación de laborar en el negocio de comida china que era
propiedad de su madre para obtener los ingresos que le permitan satisfacer sus
necesidades básicas y las de su familia, pues su padre actualmente se encuentra
imposibilitado para trabajar debido a que presenta serias complicaciones
cardiovasculares.
Refiere en el escrito, la
demandante, que dentro de sus gastos mensuales se encuentran entre otros, la
cancelación de un canon de arrendamiento de $650.000, un préstamo bancario que
adquirió su progenitora por $206.000, un préstamo que contrajo con un
particular por $100.000, el pago de proveedores de su negocio $500.000, por
concepto de cotización a la EPS $ 82.000, y finalmente la alimentación por
$400.000.
Igualmente, aportó copias de las
actuaciones surtidas ante el Staff de Médicos de la entidad, en las que consta
que nuevamente se le dio manejo con Orlistat y se emitió una nueva remisión a ginecología
para que se diera un concepto médico sobre el impacto que tiene la reducción de
peso en el manejo de su alteración hormonal y en su hemorragia uterina.
Coomeva EPS guardó silencio a la
solicitud impetrada por esta Corporación mediante el referido auto.
6. Respuesta de las entidades accionadas
6.1. Expediente T-2.894.851
Dentro de la oportunidad procesal
correspondiente, Coomeva EPS, a través de apoderada judicial, solicitó denegar
el amparo pretendido por la señora Carolina Duque Laverde, por las siguientes
razones:
- El procedimiento pretendido se
encuentra excluido del Plan Obligatorio de Salud.
- La demandante no cuenta con la
aprobación por parte del Comité Técnico Científico.
- Si bien la accionante fue valorada
por el internista y el endocrinólogo, no fue incluida en el grupo de obesidad,
sino hasta días recientes a la presentación de la tutela, sin que haya
transcurrido un tiempo prudencial en el mencionado programa, para que se
evidencie una evolución en su patología.
6.2. Expediente T-2.902.700
Dentro
de la oportunidad procesal correspondiente, Salud Total EPS, a través del
Gerente y Representante Judicial, solicitó desestimar las pretensiones del
actor bajo el argumento de que no existe una prescripción médica que ordene el
By Pass Gástrico por Laparoscopia, por cuanto el documento que se allegó es una
remisión a cirugía general para que se estudie la pertinencia de un tratamiento
quirúrgico de obesidad.
El
paciente no se ha acogido a los programas promovidos por la entidad para la
prevención y manejo de la obesidad, pues a pesar de que se encuentra incluido
en ellos, desde el 26 de agosto de 2009, su participación ha sido mínima, pues
no continuó con los controles periódicos para el tratamiento de su patología y los
cambios en su estilo de vida han sido pocos.
Finalmente,
señaló que debe existir un consenso de aprobación interdisciplinario, emitido
por el Comité Técnico Científico de la entidad, hecho este último, que no se ha
presentado en este caso.
III. DECISIONES JUDICIALES QUE
SE REVISAN
1. Expediente 2.894.851
1.1. Decisión de primera
instancia
Mediante
sentencia del 21 de Septiembre de 2010, el Juzgado Dieciséis Penal Municipal
con Función de Control de Garantías de Medellín, tuteló los derechos
fundamentales a la salud y a la vida de la señora Carolina Duque Laverde, ordenándole
a Coomeva EPS que el Comité Técnico Científico valore a la paciente con el fin
de estudiar la viabilidad del tratamiento quirúrgico.
2. Impugnación
La
demandante impugnó el fallo proferido en primera instancia, señalando que el
concepto del grupo interdisciplinario de médicos puede demorar como mínimo 5
años, y por sus condiciones de salud resulta riesgoso para su vida el
transcurso de este tiempo, máxime cuando ha cumplido con todo el protocolo de
obesidad como consta en su historia clínica. Recurso que no fue admitido por
ser presentado de manera extemporánea.
3. Expediente 2.902.700
3.1. Decisión de primera
instancia
El Juzgado Quinto Penal Municipal
de Bucaramanga, mediante sentencia del 22 de septiembre de 2010, negó el amparo
solicitado por el señor Henry Forero Hernández al considerar que no existe una
prescripción médica que ordene la práctica del procedimiento pretendido.
De igual forma, consideró el A-quo,
que el actor, no continuó con el tratamiento de obesidad brindado por su EPS,
para el manejo de su patología y desatendió por ende su estado de salud.
4. Impugnación
La parte demandante impugnó el
fallo proferido en primera instancia, al considerar que sus condiciones son
apremiantes y someterlo a dilaciones dentro de su proceso médico resulta
desproporcionado para su salud y para su calidad de vida.
5. Decisión de segunda
instancia
El Juzgado Quinto Penal de
Circuito con Funciones de Conocimiento de Bucaramanga, mediante sentencia del
27 de octubre de 2010, confirmó la decisión de primera instancia al considerar
que para mejorar las condiciones de vida del actor no es necesario, exclusivamente,
la práctica de la cirugía bariátrica, sino el cambio en el estilo de vida a
través de la actividad deportiva y el manejo adecuado de los gustos
alimenticios.
Adicionalmente, argumentó, que el
peticionario no ha cumplido con los controles periódicos que realiza el
programa de obesidad de Salud Total EPS, demostrando con ello la falta de
responsabilidad consigo mismo.
Por último, aduce el ad quem
que no obra en el plenario una orden médica para el procedimiento reclamado,
así como tampoco hay claridad sobre la pertinencia de este procedimiento, por
cuanto el demandante no acudió ante el grupo interdisciplinario de
especialistas de la EPS demandada.
IV. FUNDAMENTOS JURÍDICOS DE LA
DECISIÓN
1. Competencia
A través de esta Sala de
Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias
proferidas dentro de los procesos de la referencia, con fundamento en lo
dispuesto por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política,
en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Procedibilidad de la Acción
de Tutela
2.1. Legitimación activa
El artículo 86 de la Constitución
Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que
puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus
derechos fundamentales. En esta oportunidad, la señora Carolina Duque Laverde y
el señor Henry Forero Hernández, actúan en defensa de sus derechos e intereses,
razón por la cual se encuentran legitimados para actuar en esta causa.
2.2. Legitimación pasiva
Coomeva EPS y Salud Total EPS,
son entidades de carácter privado que se ocupan de prestar el servicio público
de salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del
Decreto 2591 de 1991, están legitimadas como parte pasiva en los procesos de
tutela bajo estudio.
3. Problema Jurídico
Corresponde a
la Sala Cuarta de Revisión determinar si existió, por parte de las entidades
demandadas violación a los derechos fundamentales a la vida en condiciones
dignas y a la salud, al negarse a autorizar la práctica de las cirugías
bariátricas tipo Bypass Gástrico por Laparoscopia requeridas por los
accionantes, quienes padecen de obesidad mórbida y solicitan el procedimiento
para superar sus patologías asociadas a dicha enfermedad.
Antes de abordar el caso concreto
se realizará un análisis jurisprudencial de temas como (i) el derecho fundamental
a la salud y la procedencia de la acción de tutela para su protección, (ii) la
inclusión del procedimiento denominado By Pass Gástrico por Laparoscopia en el
Plan Obligatorio de Salud, (iii) la orden médica del profesional tratante frente
al criterio del Comité Técnico Científico, (iv) la prescripción médica emitida por
un profesional no adscrito a la EPS, y para terminar, (v) análisis de los casos
concretos.
4. El derecho fundamental a la
salud y la procedencia de la acción de tutela para su protección. Reiteración
de jurisprudencia
En Colombia la salud tiene una
doble connotación según los artículos 48 y 49 de la Constitución Política, pues
es catalogada como un derecho constitucional en cabeza de todas las personas
del territorio nacional y a la vez es un servicio público esencial, el cual
debe ser garantizado, organizado, dirigido y reglamentado por el Estado, bajo
los principios de universalidad, eficiencia y solidaridad[3].
Inicialmente, esta Corporación señaló
que el derecho a la salud, tenía un carácter prestacional por lo que el amparo
por el mecanismo de tutela solo podría exigirse de manera excepcional,
criterio, que posteriormente cambió al otorgarle el estatus de derecho
fundamental por encontrarse: (i) relacionado estrechamente con el derecho a la
vida, a la dignidad humana y a la integridad personal, (ii) por razón a la
condición especial del accionante, cuando este sea un sujeto de especial
protección constitucional, y por último, (iii) cuando se reconoce el carácter
fundamental de manera autónoma, afirmándose su fundamentabilidad en lo que
respecta a un ámbito básico, en la Constitución, en el bloque constitucional,
en la ley y en los planes obligatorios de salud[4].
Así, la protección del derecho a
la salud por medio de la acción de tutela sólo procede en caso de: “(a) la
negación, sin justificación médico-científica, de un servicio médico incluido
dentro del Plan Obligatorio de Salud o (b) la negativa a autorizar un
procedimiento, medicamento o tratamiento médico excluido del POS, pero
requerido de forma urgente por el paciente, quien no puede adquirirlo por no
contar con los recursos económicos necesarios” [5]
Respecto de la incapacidad
económica para asumir los costos de los tratamientos prescritos, ésta se debe
demostrar siquiera sumariamente en cada caso concreto de manera tal que le permita
al juez de tutela dilucidar las circunstancias particulares, de quien solicita
acceder a los procedimientos o tratamientos, máxime cuando “estos valores
constituyen una barrera para acceder el servicio”[6], a las personas
que no cuentan con ingresos suficientes para generar el pago.
Por lo tanto y
dadas estas disposiciones, le corresponde al juez constitucional evaluar y
estudiar las condiciones del caso concreto que se le plantee, para dar lugar al
amparo constitucional, según los criterios que esta Corporación ha expuesto.
5. La inclusión del
procedimiento denominado By Pass Gástrico por Laparoscopia en el Plan
Obligatorio de Salud
La Corte, en reiterada
jurisprudencia ha señalado que toda persona tiene derecho a que la EPS a la que
se encuentra vinculada le brinde los servicios que requiere, máxime cuando los
mismos se encuentran incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, pues éste
constituye el conjunto básico de servicios en salud al que tienen derecho los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS-, lo anterior
tiene sustento en el artículo 159 de la Ley 100 de 1993[7] mediante la cual, el
legislador buscó asegurar la prestación de un mínimo de servicios para
garantizarle a los ciudadanos que accedieron al sistema, una asistencia eficiente
con el fin de gozar de una calidad de vida óptima. Situación que esta
Corporación no desconoce y por ende permite su protección a través de la acción
de tutela para evitar que con la negativa en la entrega de un suministro,
procedimiento, medicamento o tratamiento incluido en el POS se vulnere o ponga
en peligro un derecho fundamental del afiliado.
Para lo que interesa a la
presente causa, la Corte, en Sentencia T-414 de 2008, M. P. Clara Inés Vargas Hernández, concluyó con base en la información suministrada por el
Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses, que la cirugía bariátrica tipo
By Pass Gástrico, se encuentra incluida dentro del POS, bajo una denominación
diferente. Frente al particular se señaló:
“sobre lo descrito en el
artículo 62 de la Resolución No. 5261 de 1994, que hace referencia a las ‘DERIVACIONES
EN ESTÓMAGO’ bajo el código 07630 Anastomosis del estómago; incluyendo
gastroyeyunostomía  y el código 07631 Anastomosis del estómago en Y de Roux,
conforme a los dictamines solicitados pueden ser entendidas técnicamente como
el procedimiento genéricamente descrito como By pass gástrico para cirugía
bariátrica, el cual es un procedimiento incluido en el POS, por lo que no
existen razones constitucionales ni legales para que las Entidades Prestadores
de Salud (EPS), se nieguen a autorizar un procedimiento que sí se encuentra
dentro del Plan Obligatorio de Salud (POS)”.
Adicionalmente, la Corte acogió
el concepto emitido por la Dirección General de Salud Pública del Ministerio de
la Protección Social y la Superintendencia Nacional de Salud, quienes
consideran que el procedimiento de By Pass Gástrico debe entenderse como
incluido en el POS, siempre y cuando no tenga un fin estético o de
embellecimiento para quien lo requiere[8].
En esta medida, le corresponde a las Entidades Prestadoras de Salud,
suministrar el procedimiento para la reducción de peso y masa corporal conocido
como By Pass Gástrico y cubrir la totalidad de los costos que éste genere. Sin
embargo, según esta Corporación, ello no significa que el procedimiento
mencionado deba ordenarse de manera inmediata, por cuanto dado al alto riesgo
que se presenta en la realización de este procedimiento, en todo caso, el
peticionario debe: (i) contar con una orden médica, (ii) con la aprobación del
grupo interdisciplinario de profesionales de la Entidad Prestadora del Servicio
de Salud, y (iii) con la manifestación libre, espontánea y expresa de su
consentimiento para que le sea practicado el procedimiento pretendido, previo
al conocimiento por parte de profesionales en las ciencias médicas de los
riesgos y de las consecuencias que se presentan con la práctica del mismo.
6. La orden médica del
profesional tratante frente al criterio del Comité Técnico Científico
La Corte Constitucional en la Sentencia
T-344 de 2002, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, puntualizó que los Comités
Técnicos Científicos son órganos de carácter administrativo a los que se
someten a consideración las prescripciones médicas emitidas por los
profesionales tratantes, para la aprobación de procedimientos, tratamientos o
medicamentos no incluidos dentro del POS. En razón a que en su conformación sólo
cuentan con un médico, no pueden ostentar un carácter técnico sino
administrativo.
Frente a la aprobación del
procedimiento por parte del Comité Técnico Científico, esta Corporación ha
establecido que la solicitud para acudir ante éste, se encuentra a cargo de la
Entidad Prestadora del Servicio, toda vez que se trata de un trámite administrativo
que no puede ser atribuido al paciente. A juicio de la Corte, cuando se niega
el servicio de salud por parte de la EPS por la falta de un requisito de carácter
administrativo, se vulnera el derecho a la salud, por cuanto impone una barrera
para el acceso al mismo[9].
Como a raíz de este concepto de
carácter administrativo, proferido por el Comité Técnico Científico, se generan
múltiples conflictos, en la medida en que algunas decisiones controvierten el
criterio técnico del médico tratante, la Corte ha dilucidado el punto, señalando
que, prevalece el concepto médico sobre cualquier otro emitido por la EPS[10].
Argumentando entre otras razones las siguientes:
“(i) el especialista en
la materia es el que mejor conoce el caso, y por ende, es la persona competente
para determinar si el paciente realmente necesita un servicio especial de salud
con urgencia.[11]”
Sin embargo, según esta
Corporación, si bien el concepto emitido por el Comité no desplaza el criterio del
médico tratante, este último puede cuestionarse excepcionalmente y negar un
medicamento, tratamiento o procedimiento[12]
prescrito por éste, entre tanto haya:
“(i) consultado la
opinión científica de expertos en la respectiva especialidad y, (ii) la
historia clínica del paciente, es decir, consultar las consecuencias que tendría
el procedimiento o tratamiento solicitado por el accionante”[13].
Finalmente, el juez de tutela
debe darle prevalencia al criterio emitido por el médico tratante y no a las
razones administrativas por las cuales se niega el servicio, según la
valoración de las circunstancias y condiciones del caso.
7. La prescripción médica por un profesional no adscrito a la
EPS
Por regla
general, es el médico adscrito a la EPS el que puede prescribir un servicio o
procedimiento de salud con el fin de tratar las patologías que presente su
paciente. No obstante esta postura tiene una excepción que la Corte ha
reconocido al aceptar la autorización de los requerimientos que realice un profesional
no vinculado a la misma.
Por lo
anterior, la prescripción presentada por un paciente de un galeno no adscrito a
la EPS a la que se encuentra afiliado, no debe ser rechazada o descartada de
manera instantánea bajo el argumento de que dicho profesional no pertenece a la
Entidad Prestadora de Salud, puesto que puede resultar vinculante para la EPS,
si la entidad tiene conocimiento del concepto emitido por el médico particular
y no lo descarta con base en información científica[14].
Debe aclararse que según esta
Corporación, para que proceda la excepción antes mencionada se debe tener una
razón suficientemente motivada para que el paciente haya decidido no acudir a
la red de servicios de la entidad y a los profesionales vinculados con ésta.
Por lo anterior, en el evento en
que exista un diagnóstico de un médico particular, no adscrito a la Entidad
Prestadora de Salud, corresponde a ésta última, determinar, conforme con las
valoraciones de salud y a la comprobación científica, si requiere o no la práctica
del procedimiento prescrito[15].
De acuerdo con las anteriores
consideraciones, la Sala entrará a decidir los casos concretos.
8. Casos Concretos
8.1. Expediente 2.894.851
La señora Carolina Duque Laverde
impetró acción de tutela contra Coomeva EPS por considerar vulnerados sus
derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas, al no practicarle
el procedimiento denominado By Pass Gástrico por Laparoscopia.
Según la demandante, Coomeva EPS le
ha tratado las múltiples patologías que padece como consecuencia de su
sobrepeso, y refiere que ha cumplido con todas las indicaciones suministradas
por el grupo de obesidad que integra y por su médico tratante, entre ellas, 30
dietas y tratamientos farmacéuticos con Orlistat, Sibutramina, Disgracil y
Fluoxetina, y una liposucción, sin que haya logrado una mejoría en su condición
de salud. De ahí que, los diferentes profesionales que la han valorado han
concluido que el único procedimiento para la solución de su complejo cuadro
clínico es la cirugía bariátrica, la cual ha sido negada porque no existe
aprobación por parte del Comité Técnico Científico.
Al examinar las pruebas que obran
en el expediente encuentra esta Sala de Revisión que, la actora aportó la
prescripción médica expedida por el Dr. Jesús Vásquez Arango, especialista en
cirugía general y bariátrica, al igual que la justificación del mismo para la viabilidad
del procedimiento prescrito, circunstancias que permiten dilucidar que en el
presente caso no cabe duda de la existencia de la orden del mencionado
procedimiento.
Conforme con lo anterior, y dando
aplicación a las consideraciones desarrolladas en la parte motiva de esta
sentencia, si bien por regla general en estos procedimientos se debe acudir
ante el Comité Técnico Científico para la aprobación del procedimiento
bariátrico, lo cierto es que prevalece el criterio del médico tratante sobre el
concepto del mencionado grupo, y corresponde a este último desvirtuar dicho
concepto con una opinión de un experto en la especialidad a tratar, o por medio
de la comprobación de un riesgo y/o consecuencia grave al momento de practicar
la cirugía con base en la historia clínica de la paciente, situaciones que no
se demuestran dentro del expediente, por lo contrario, la paciente fue nuevamente
remitida a ginecología[16],
especialidad en la que ya había sido valorada y la cual brindó un concepto lo
suficientemente claro, en donde se evidencia la urgencia de que le sea prestado
el procedimiento prescrito.
Observa a su vez la Sala, que con
la negativa del procedimiento prescrito, se comprometen seriamente los derechos
fundamentales de la actora a la salud y a la vida en condiciones dignas, pues
la cirugía pretendida se erige como la única alternativa para que pueda mejorar
su calidad de vida y su estado de salud, pues es posible que al tratar la
obesidad mórbida grado II que padece, desaparezcan o al menos presente alivio
en las otras patologías que la aquejan. Refuerza lo anterior, el hecho de que la
peticionaria ya agotó todas las indicaciones del grupo de obesidad y el
protocolo de la EPS demandada, sin que haya logrado una mejoría efectiva.
También, estima la Sala que
resulta desproporcionado frente a las actuales condiciones de salud de la
accionante someterla por parte del Comité Técnico Científico a un nuevo
tratamiento farmacéutico[17]
que ya le había sido prescrito[18]
y con el cual no presentó evolución significativa en ninguna de las
enfermedades que padece (obesidad mórbida, hipotiroidismo, ovario androgénico,
migraña, hipermenorrea, oligomenorrea, dermatitis, trastorno mixto de ansiedad
y depresión, y anemia causada por el sangrado constante que presenta, entre
otras); por esta razón el médico tratante indicó, que el procedimiento
quirúrgico requerido es la “única opción para el manejo integral de sus
patologías, por lo cual requiere cirugía prioritaria[19]”
Se puede inferir del expediente
que la entidad demandada no demostró ni con el concepto de un especialista en
la materia, ni con la improcedencia del tratamiento por motivos de salud, la
negativa a brindar el servicio, hecho que contraría lo requerido por la
jurisprudencia constitucional.
Cabe así mismo señalar, que si
bien, el juez de tutela obró conforme a la jurisprudencia de esta Corporación
al negar el procedimiento por no contar con la aprobación del Comité Técnico
Científico, lo cierto es que este último, no ha motivado su decisión como es
exigido, sino que su negativa se ha dado por aspectos administrativos, generando
dilaciones a la autorización del servicio que resultan desproporcionadas frente
a las condiciones de salud de la paciente.
Por lo anterior, y conforme con
lo expuesto en abundante jurisprudencia de esta Corte, en el sentido de que es
clara la inclusión del procedimiento conocido como By Pass Gástrico en el Plan
Obligatorio de Salud, se ordenará que se le practique a la demandante con cargo
total a la Entidad Promotora de Salud accionada, y sin la posibilidad de
repetir contra el Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-.
Por tal razón,
se revocará la sentencia proferida por el Juzgado Dieciséis (16) Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Medellín y, en su lugar, se
ordenará a Coomeva EPS disponga la realización del procedimiento denominado By
Pass Gástrico por Laparoscopia en el menor tiempo posible y previo al
consentimiento informado de la accionante Carolina Duque Laverde, en la medida
en que prevalece el criterio del médico tratante sobre el Comité Técnico
Científico, el cual no desvirtuó la prescripción médica de conformidad con los
presupuestos establecidos por la Corte y descritos en la parte considerativa de
esta sentencia.
Lo anterior,
sin que para ello le sea exigido el pago de una cuota moderadora o copago, pues
ello constituye una barrera para el acceso al servicio de  salud de la
peticionaria, y le genera una situación contraria a los preceptos
constitucionales, toda vez que no posee recursos económicos suficientes para su
cancelación, pues con los pocos ingresos que devenga, no solamente debe
satisfacer sus necesidades básicas sino además las de su familia, en particular
las de su padre quien por la enfermedad crónica que padece no le es posible
laborar. Situación que afirma la demandante y que en principio resulta creíble
con fundamento en el postulado de la buena fe.
8.2.
Expediente 2.902.700
El señor Henry
Forero Hernández, se encuentra afiliado al Sistema General de Seguridad Social
en Salud, a través de Salud Total EPS en calidad de cotizante desde hace más de
10 años. Entidad que lo ha tratado en sus múltiples enfermedades, pues padece,
entre otras, de hipertensión arterial, diabetes tipo I y polineuropatía diabética
severa, asociadas a la obesidad mórbida que presenta.
Según el actor,
el 11 de agosto de 2009, su médico internista emitió una orden para que le
fuera practicado el procedimiento quirúrgico denominado By Pass Gástrico por
Laparoscopia, razón por la cual, solicitó su autorización ante la entidad
demandada, quien la negó bajo el argumento de que no existe tal prescripción médica
sino una remisión a cirugía general para definir la pertinencia del procedimiento
bariátrico.
El peticionario,
el 26 de agosto de 2009, fue incluido en el programa de obesidad brindado por la
EPS para las personas que presentan un sobrepeso o un incremento exagerado en
el Índice de Masa Corporal, pero la entidad demandada refiere que el paciente no
le ha dado continuidad al tratamiento y tampoco ha cumplido con el protocolo para
los casos de obesidad mórbida, siendo ésta, una razón adicional para negar el
procedimiento requerido.
El fallador de
primera instancia, negó las pretensiones del actor, mediante sentencia del 22
de septiembre de 2010, al considerar que dentro del expediente no obraba una
orden médica sino la remisión a cirugía general para verificar la viabilidad de
la misma.
Inconforme con
el fallo, el demandante lo impugnó y adjuntó al proceso, prescripción médica de
profesional no adscrito a la EPS con fecha del 23 de octubre de 2010.
El juez de
segunda instancia confirmó la decisión del A-quo, considerando que la
entidad demandada no tuvo la posibilidad de controvertir científicamente este
concepto, por cuanto aquél fue allegado con el escrito de impugnación y no con
la demanda de tutela.
Ahora bien, dando aplicación a
las consideraciones desarrolladas en la parte motiva de esta sentencia y, de conformidad
con la línea jurisprudencial desarrollada sobre este tema, conviene precisar
que en los casos en que exista una orden médica expedida por un profesional
particular, ajeno a la EPS; ésta tiene la obligación de desvirtuar el concepto mediante
razones científicas o técnicas relacionadas con el caso concreto y no puede
descartarla de forma inmediata.
Con todo, a pesar de que el
paciente no presentó la orden médica particular ante la EPS demandada, para que
la misma tuviera la oportunidad de refutarla, toda vez que aquella fue expedida
días después de que se emitiera el fallo de primera instancia y no con
anterioridad a la presentación de la tutela, se demostró claramente la falta de
adherencia del peticionario con su tratamiento clínico para el manejo de su obesidad.
La Sala estima que no es posible denegar el amparo, dadas las condiciones de
salud del demandante, razón por la cual, es procedente someter a consideración
del correspondiente Comité Técnico Científico, el criterio del galeno
particular vinculado a la Unidad Integral Especializada en Sobrepeso y Obesidad
del Centro Médico Ardila Lülle, para que lo confirme o deniegue científicamente.
Igualmente se aclara, que no deben
primar los trámites administrativos sobre las condiciones de salud de los
pacientes, pues prevalecen los derechos fundamentales sobre estas actuaciones
y, además, el procedimiento conocido como By Pass Gástrico por Laparoscopia,
hace parte del Plan Obligatorio de Salud -POS- y por ende, al no brindar un
servicio incluido dentro de este, sino hasta tanto el peticionario ha acudido al
mecanismo constitucional de tutela para su autorización, le impide a la entidad
demandada repetir contra el Fondo Nacional de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, atendiendo
lo dispuesto en el artículo 159 de la Ley 100 de 1993[20]. Frente al particular, la
Corte Constitucional mediante sentencia T-1050 de 2007[21], señaló:
“(…)Así, de acuerdo con las
reglas fijadas por la jurisprudencia constitucional y las normas legales que
regulan el régimen de limitaciones de las prestaciones exigibles al sistema
general de seguridad social en salud, la Corte concluye que la posibilidad de
recobro ante la subcuenta de compensación del Fondo de Solidaridad y Garantía
es una orden judicial legítima, desde la perspectiva del diseño constitucional
del sistema, en tanto garantiza la eficacia del principio de eficiencia en el
manejo de los recursos que lo nutren. No obstante, la concesión de esta
facultad está supeditada, en todos los casos, a que se trate de una prestación
médico asistencial que esté efectivamente excluida del plan obligatorio.”
A la luz de los argumentos expuestos,
esta Sala de Revisión considera que a pesar de las circunstancias antes
descritas, en todo caso deben protegerse los derechos a la salud y a la vida en
condiciones dignas del señor Henry Forero Hernández que pueden resultar
afectados de no remitírsele ante el Comité Técnico Científico de la EPS a la
que se encuentra afiliado, para que lo valoren y determinen científicamente la procedibilidad
del tratamiento ordenado, si aún no se ha hecho, o prescribir el tratamiento médico
idóneo para el manejo de la obesidad mórbida que padece.
Adicionalmente, resulta claro que
en la medida en que está demostrado dentro del expediente la falta de capacidad
económica en cabeza del demandante, esta Sala, considera inapropiado obligarlo
a cumplir con la exigencia del pago de una cuota moderadora o copago para recibir
el tratamiento óptimo para el manejo de su enfermedad, toda vez que ello,
constituye una barrera para que acceda al servicio de salud. Es evidente que sus
escasos ingresos sólo le permiten suplir sus necesidades básicas y las de su
núcleo familiar, conformado por él, su esposa y 4 hijos.
Por tal razón, se revocará la
sentencia proferida por el Juzgado Quinto Penal del Circuito con Funciones de
Conocimiento de Bucaramanga y, en su lugar, se ordenará a Salud Total EPS
disponga lo necesario para la realización de una junta médica
interdisciplinaria de especialistas, en un término no superior a cinco (5) días
contados desde la comunicación de esta providencia con el propósito de valorar
al señor Henry Forero Hernández a fin de controvertir o confirmar
científicamente la prescripción médica emitida por el galeno particular
vinculado a la Unidad Integral Especializada en Sobrepeso y Obesidad del Centro
Médico Ardila Lülle.
En caso de ser aprobada la
práctica del procedimiento denominado By Pass Gástrico por Laparoscopia, deberá
ser realizado de acuerdo con las respectivas indicaciones médicas y previo al
consentimiento informado del accionante. De lo contrario y si el Comité con
observación al cuadro y a la historia clínica del demandante, considera que no es
adecuado realizar el procedimiento solicitado, deberá dentro de su concepto,
señalar el tratamiento apropiado para el manejo de la enfermedad del actor el
cual se practicará de forma prioritaria, con su correspondiente tratamiento
integral.
Para el cumplimiento de dichas
órdenes, se debe precisar que como el procedimiento conocido como By Pass
Gástrico se encuentra incluido dentro del Plan Obligatorio de Salud -POS-, la
entidad prestadora del servicio de salud, no podrá repetir contra el Fondo
Nacional de Solidaridad y Garantía -FOSYGA-, pues de conformidad con lo
expuesto en la Sentencia T-1050 de 2007 y con el marco legal mencionado sólo procede
el recobro entre tanto se trate de un medicamento, procedimiento o tratamiento
excluido del POS.
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala
Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR el fallo
del 21 de Septiembre de 2010, proferido por el Juzgado Dieciséis Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Medellín, en el trámite del
proceso de tutela T-2.894.851. En su lugar, conceder el amparo de los derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna de la señora Carolina Duque Laverde.
SEGUNDO.- ORDENAR a
Coomeva EPS que dentro de los quince (15) días siguientes a la notificación de
este fallo, o dentro del plazo perentorio que preservando la salud y
conveniencia de la paciente estrictamente se requiera, disponga lo necesario
para la realización del procedimiento denominado By Pass Gástrico por
Laparoscopia a la señora Carolina Duque Laverde, de acuerdo con las respectivas
indicaciones médicas y previo el consentimiento informado sobre los riesgos e
implicaciones de la cirugía.
TERCERO.- EXONERAR a la
señora Carolina Duque Laverde de la cancelación de los copagos o cuotas
moderadoras que le sean exigidos para la práctica del procedimiento denominado
By Pass Gástrico por Laparoscopia y  el tratamiento integral de su patología.
CUARTO.- REVOCAR la
sentencia del 22 de septiembre de 2010,     proferida por el Juzgado Quinto Penal
del Circuito de Bucaramanga, en el trámite del proceso de tutela T-2.902.700. En
su lugar, conceder el amparo de los derechos fundamentales a la salud, y
a la vida en condiciones dignas, del señor Henry Forero Hernández por las
razones expuestas en la presente providencia.
QUINTO.- ORDENAR  a Salud
Total EPS, que dentro de los cinco (5) días siguientes a la notificación de
esta sentencia, disponga lo necesario para la realización de una junta médica
interdisciplinaria de especialistas con el propósito de valorar al señor Henry
Forero Hernández a fin de controvertir o confirmar científicamente la
prescripción médica emitida por el galeno particular vinculado a la Unidad
Integral Especializada en Sobrepeso y Obesidad del Centro Médico Ardila Lülle.
En caso de ser aprobada la práctica del procedimiento denominado By Pass
Gástrico deberá ser realizado dentro de los quince días siguientes, o dentro
del plazo perentorio que preservando la salud y conveniencia del paciente
estrictamente se requiera de acuerdo con las respectivas indicaciones médicas y
previo el consentimiento informado del paciente. De lo contrario, si el grupo
médico con observación al cuadro y a la historia clínica del demandante,
considera que no es adecuado realizar el procedimiento solicitado, deberá
indicar dentro de su concepto el procedimiento apropiado para tratar las enfermedades
del actor y el cual se le brindará de manera prioritaria.
SEXTO.- EXONERAR al
señor Henry Forero Hernández de la cancelación de los copagos o cuotas
moderadoras que le sean exigidos para la práctica del procedimiento denominado
By Pass Gástrico si considera el Comité Técnico Científico que es necesario, y
el respectivo tratamiento integral para su enfermedad.
SEPTIMO.- Por Secretaría,
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
cópiese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVAN PALACIO
PALACIO
Magistrado
NILSON ELIAS PINILLA
PINILLA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA
DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
Folio 13 y 14, cuaderno 1.
[2]
Folios 20 al 35, cuaderno 1.
[3]
Constitución Política de Colombia. Artículo 48., inciso 1º: “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará
bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que
establezca la Ley”.
[4]
Corte Constitucional, Sentencia T-760 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda.
[5]
Corte Constitucional, Sentencia T-165 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo.
[6]
Al respecto consultar, Sentencia T-760 de 2008 M. P. Manuel José Cepeda.
[7] Ley 100 de 1993, artículo 159: “GARANTÍAS DE LOS AFILIADOS. Se garantiza a los
afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud la debida organización
y prestación del servicio público de salud, en los siguientes términos:
1.
La atención de los servicios
del Plan Obligatorio de Salud del artículo 162 por parte de la Entidad Promotora de Salud respectiva a través de las Instituciones Prestadoras de servicios
adscritas”.
[8]
Al respecto, ver Sentencia T-414 de 2008. M. P. Clara Inés Vargas Hernández.
[9]
Basado en la Sentencia T-760 de 2008. M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[10] Al respecto, Corte
Constitucional. Sentencias T-378 de 2000 M. P. Alejandro Martínez Caballero y T-301 de 2005 M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[11]
Corte Constitucional, Sentencia T-674 de 2009 M. P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[12]
Corte Constitucional, Sentencia C-316 de 2008 M. P. Jaime Córdoba Triviño.
[13]
Corte Constitucional, Sentencia T-674 de 2009 M. P. Luis Ernesto Vargas Silva.
[14]
Al respecto, ver Sentencia T-760 de 2008, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa
[15]
Al respecto, ver Sentencia T-049 de 2009 M. P. Humberto Antonio Sierra Porto.
[16]
Folio 29 del cuaderno 1.
[17]
Folio 27 del cuaderno 1.
[18]
Folio 20 y 21 del cuaderno 1.
[19]
Folio 71 del Cuaderno 2.
[20]
Ibidem.
[21]
M. P. Jaime Córdoba Triviño