T-946-10
Sentencia T-946/10
Sentencia
T-946/10
DERECHO AL
MINIMO VITAL-Caso
en que se vulnera por la negativa a pagar auxilio de incapacidad derivado de la
suscripción de un convenio, argumentando la preexistencia de la enfermedad
causa de incapacidad
DERECHO AL
MINIMO VITAL-Procede
amparo constitucional por cuanto al momento de firmar el convenio no se incluyó
enfermedad preexistente
Referencia:
expediente T-2748331
Acción de tutela instaurada por
Dora Ángela Andrade Asprilla contra la Cooperativa Médica del Valle y de
Profesionales de Colombia COOMEVA.
Magistrada Ponente:
MarIa Victoria Calle Correa
Bogotá, D.C., veinticinco (25) de noviembre de dos mil
diez (2010)
La Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González
Cuervo y Juan Carlos Henao Pérez, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha proferido la siguiente
SENTENCIA[1]
I.
ANTECEDENTES
1. Dora Ángela
Andrade Asprilla interpuso
acción de tutela contra la
Cooperativa Médica del Valle y de Profesionales de Colombia COOMEVA, por considerar
que dicha entidad vulneró sus derechos fundamentales al mínimo vital, a la vida
digna y a la salud, al negarle el pago de un auxilio por incapacidad permanente
al que considera tiene derecho, argumentando que su incapacidad es preexistente
al momento de firmar el contrato con dicha empresa.
Señala la
accionante que fue
calificada con una pérdida de capacidad laboral del 81% debido a que padece una insuficiencia
renal crónica terminal. Teniendo en cuenta que se había afiliado desde 1995
al Fondo Mutual de Solidaridad de Coomeva, que les reconocía a los asociados un
auxilio especial por incapacidad permanente, la accionante le solicitó a dicha
empresa que le pagara el auxilio correspondiente debido a su delicado estado de
salud. No obstante, la empresa negó el pago al considerar que la enfermedad era
preexistente, es decir, que su origen fue anterior al momento de firmar el convenio,
situación que exime a la entidad de cancelar dicha acreencia.[2] La
accionante manifiesta que esta situación pone en peligro sus derechos al mínimo
vital y a la vida digna, debido a que, al no poder trabajar, carece de ingresos
para costear los gastos que implica trasladarse a la ciudad de Medellín y
realizarse las diálisis que necesita para mantenerse con vida.
2.
El
proceso de tutela correspondió en primera instancia al Juzgado
Tercero Penal Municipal de Quibdó, ante el cual intervino la Cooperativa Médica
del Valle y de Profesionales de Colombia Coomeva[3] para solicitar la
improcedencia de la acción, argumentando que el Reglamento de Previsión,
Asistencia y Solidaridad que rige las relaciones para las partes establece
claramente los eventos que eximen al Fondo de Solidaridad del pago de auxilios
cuando la enfermedad incapacitante corresponda a una preexistencia. Entre estos
eventos se contemplan, según el artículo 56, enfermedades y sus secuelas o
cirugías preexistentes al momento del ingreso al Fondo Mutual. Así mismo,
manifestó que la accionante omitió advertir al Fondo sobre su enfermedad al
momento de firmar el convenio.
3. El 7 de
octubre de 2009, el Juzgado Tercero Penal Municipal de Quibdó decidió conceder
el amparo solicitado por la accionante con base en las siguientes
consideraciones:
“En
efecto, aunque la cláusula genérica del [M]anual de [E]xclusiones y el
señalamiento de la entidad accionada de que la actora se asegura omitió
denunciar su padecimiento de hipertensión[,] a juicio de este despacho,
de haberse advertido la accionada tenía que haber realizado la inmediata
suspensión del aseguramiento previo respeto al debido proceso […] [s]in embargo
la entidad purgó su incuria continuando (sic) asegurando la prestación social y
fue precisamente ahora que se efectiviza el riesgo donde se pone en
conocimiento la supuesta anomalía […]  dicha actitud es contraria a los
principios de buena fe constitucional y a la normatividad legal y la
jurisprudencia constitucional.”
4. El 16 de
octubre de 2009, la entidad demandada, mediante su apoderado judicial, impugnó
la decisión proferida por el Juzgado Tercero Penal Municipal de Quibdó porque
en su concepto la tutela carecía de inmediatez ya que fue interpuesta luego de
diez meses de haberse calificado la invalidez. El 05 de febrero de 2010, el
Juzgado Segundo Penal del Circuito de Quibdó, decidió revocar la sentencia
proferida y en su lugar negar las pretensiones de la accionante al considerar
que la empresa demandada negó el auxilio solicitado, con base en sus estatutos,
que la tutelante conocía antes de firmar el seguro.
II.
CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Como cuestión preliminar, la Sala encuentra pertinente referirse al argumento
de la entidad accionada, según el cual, la acción de tutela presentada por la
señora Dora Ángela Andrade Asprilla no cumple  con el requisito de inmediatez,
en tanto fue presentada 10 meses después de ocurrida la presunta vulneración.
Al respecto, cabe señalar que, teniendo en cuenta la especial situación de la
tutelante, que padece una
insuficiencia renal crónica terminal, que le ha originado una
discapacidad del 81%, y quien ni siquiera cuenta con los recursos suficientes
para sufragar los costos del tratamiento que requiere por su enfermedad,[4]
la acción de tutela resulta procedente como mecanismo de amparo de sus derechos
fundamentales a la salud y al mínimo vital.[5]
2.
Ha
señalado la Corte Constitucional en reiterada jurisprudencia que una compañía
que pretenda sustraerse de la obligación de cancelar el pago de una acreencia
económica por la ocurrencia de eventos que afecten la salud del beneficiario,
bajo el pretexto de que hubo preexistencia, sólo puede hacerlo de un modo
constitucionalmente aceptable si: (i) las preexistencias están
contempladas explícitamente en el convenio, (ii) fueron determinadas
médica y científicamente antes de celebrar el contrato respectivo, (iii)
si se dio a conocer al tomador y obtuvo su respectiva aceptación y (iv)
si no son impuestas unilateralmente y sin fundamento con el animo de sustraerse
de su obligación contractual.[6]
Esta Corporación ha
llegado ha esta conclusión en casos donde entidades encargadas de prestar
servicios de medicina prepagada niegan la realización de exámenes y
tratamientos médicos, debido a que la enfermedad es preexistente al momento de
firmar el contrato. Lo mismo se ha concluido en casos donde compañías de
seguros han negado el pago correspondiente al efectivizarse el riesgo cobijado,
argumentando la preexistencia de la enfermedad al momento de firmar el
convenio.[7]
3.
Así mismo, ha considerado esta Corporación que la acción de tutela resulta
procedente para reclamar acreencias económicas derivadas de la suscripción de
un convenio, que garantiza un pago determinado por la ocurrencia de un
evento que afecte la salud del beneficiario, sólo si el objeto de amparo o
materia de la cobertura tiene repercusiones en la salud, integridad personal o
en la vida del beneficiario y su negación los pone en riesgo.[8]
4. Ahora bien, en el presente caso, se
constata que: (i) la accionante se encuentra efectivamente afiliada
desde el 01 de junio de 1995 a la Cooperativa Médica del Valle y de
Profesionales de Colombia Coomeva, empresa que presta servicios mutuales de
previsión, asistencia y solidaridad,[9]
(ii) en el artículo 31 del reglamento de prestación de servicios
mutuales de la empresa se establece que “el Fondo Mutual de Solidaridad[[10]] reconocerá al
asociado que se incapacite en forma permanente absoluta o que sea calificada
como una gran invalidez, un auxilio cuyo monto será igual al valor total de la
protección alcanzada al momento del evento conforme se establece en el artículo
14 de este reglamento soportado en la calificación de invalidez avalada por el
Comité del Fondo Mutual de Solidaridad, la cual primará sobre cualquier
calificación en caso de discrepancia”,[11] (iii) la
accionante padece de “insuficiencia renal crónica terminal [e]
hipertensión arterial”,[12]
(iv) la accionante ha sido calificada con una pérdida de capacidad
laboral del 81% según la Caja de Compensación familiar del Chocó,[13]
(v) el objeto de amparo o materia de la cobertura tiene repercusiones en
la salud, integridad personal y en la vida de la accionante al permitirle una
fuente de ingresos para costear el transporte que necesita para desplazarse a
la ciudad de Medellín y realizarse  las diálisis que necesita para mantenerse
con vida. Al respecto, cabe señalar que, en el caso concreto se presume que la
accionante carece de recursos económicos para costear dichos gastos en tanto
pertenece al régimen subsidiado del Sistema General en Salud[14] y (vi)
la insuficiencia renal crónica terminal e hipertensión arterial no fueron
expresamente establecidas como preexistencias en el convenio suscrito entre la
accionante y Coomeva.
De
conformidad con lo expuesto, encuentra la Sala Primera de Revisión que la
Cooperativa Médica del Valle y de Profesionales de Colombia Coomeva vulneró el
derecho al mínimo vital de la accionante, al negarle el pago del auxilio por
incapacidad permanente derivado del convenio suscrito con la accionante,
argumentando la preexistencia de la enfermedad causa de la incapacidad, debido
a que no incluyó expresamente a la firma del convenio tal enfermedad. Por lo
anterior, se decide revocar el fallo proferido en segunda instancia, por el
Juzgado Segundo Penal del Circuito de Quibdó y en su lugar confirmar el fallo
proferido en primera instancia, por el Juzgado Tercero Penal Municipal de
Quibdó que amparó el derecho fundamental al mínimo vital de la accionante.
III. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional,
administrando justicia en nombre del pueblo y por autoridad de la Constitución
RESUELVE:
Primero.-
REVOCAR el
fallo proferido en segunda instancia, por el Juzgado Segundo Penal del Circuito
de Quibdó y en su lugar confirmar el fallo proferido en primera instancia, por
el Juzgado Tercero Penal Municipal de Quibdó que amparó el derecho fundamental
al mínimo vital de la accionante.
Segundo.-
Por
Secretaría líbrense las comunicaciones de que trata el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARÍA VICTORIA
CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO
GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
Ausente en
comisión
JUAN CARLOS
HENAO PÉREZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General
[1] En el proceso
de revisión del fallo proferido en primera instancia, por el Juzgado Tercero
Penal Municipal de Quibdó, el 07 de octubre de 2009 y en segunda instancia, por
el Juzgado Segundo Penal del Circuito de Quibdó, el 05 de febrero de 2010
dentro de la acción de tutela instaurada por Dora Ángela Andrade Asprilla
contra Coomeva EPS. El expediente de la referencia fue escogido para revisión
por medio del Auto de agosto once (11) de dos mil diez (2010) proferido por la Sala de Selección Número Ocho.
[2]
Al respecto, la entidad sostuvo: “Revisando su historia clínica encontramos que
la insuficiencia renal es secundaria a la hipertensión arterial que tiene
evolución desde el 19 de mayo de 1980 y su vinculación a Coomeva fue el 01 de
junio de 1995, lo que define su preexistencia. Teniendo en cuenta lo anterior,
(…) no es posible otorgarle el auxilio.” Expediente de tutela, cuaderno 2,
folio 35.
[3]
Inicialmente el proceso cursó contra Coomeva EPS. No obstante, esta empresa
solicito la declaratoria de nulidad del proceso argumentando falta de
legitimación por activa, debido a que la accionante demandó equivocadamente a
Coomeva EPS cuando debió demandar a Coomeva Unidad de Solidaridad y Seguros
“entidad que aunque pertenece al grupo Corporativo al que de igual manera
también nosotros hacemos parte, es una empresa totalmente ajena a nuestra
gestión (…)”. Folio 119.  El Once de Agosto de 2009, el Juzgado
Primero Penal del Circuito de Quibdó decidió declarar la nulidad de todo lo
actuado y ordenó al Juzgado Tercero Penal del Circuito vincular al trámite de
la acción de tutela a la entidad Coomeva Unidad de Solidaridad de Seguros.
[4]
Se presume que la accionante carece de recursos económicos para costear dichos
gastos en tanto pertenece al régimen subsidiado en el Sistema General en Salud.
Expediente de tutela, cuaderno 2, folio 6.
[5]
La Corte Constitucional ha sostenido que en los únicos dos casos en que no es
exigible de manera estricta el principio de inmediatez en la interposición de
la tutela, es cuando (i) se demuestre que la vulneración es permanente en el
tiempo y que, pese a que el hecho que la originó por primera vez es muy antiguo
respecto de la presentación de la tutela, la situación desfavorable del actor
derivada del irrespeto por sus derechos, continúa y es actual y (ii) la
especial situación de aquella persona a quien se le han vulnerado sus derechos
fundamentales, convierte en desproporcionado el hecho de adjudicarle la carga
de acudir a un juez; por ejemplo el estado de indefensión, interdicción,
abandono, minoría de edad, incapacidad física, entre otros. Ver, entre
otras, sentencias T-158 de 2006 (MP: Humberto Antonio Sierra Porto) y T-792 de
2007 (MP: Marco Gerardo Monroy Cabra.
[6]
Al respecto esta Corporación expresamente sostuvo: “la oposición de
preexistencias que no se  consignaron de manera explícita en el contrato
de seguros en salud para negar el cubrimiento del riesgo reclamado, tiene
efectos similares a los que se ocasionan cuando en los contratos de medicina
prepagada se pretende utilizar tal posición con la misma intención, es conducta
donde hay ejercicio de posición dominante con la que la compañía aseguradora
elude la responsabilidad contractual, inobservando de paso el principio de
buena fe y  con la que se afecta la salud de los asegurados poniendo en
riesgo en conexión con ella, sus derechos fundamentales a la vida e integridad
personal y por tanto, es viable prodigar su amparo a través de la acción de
tutela.” Sentencia T-271 de 2006 (MP: Clara Inés Vargas Hernández)
[7]
Al respecto consultar, entre otras las sentencias  T-118 de 1999 (MP: Alfredo
Beltran Sierra), T-1064 de 2005,  T-1065 de 2005 (MP: Marco Gerardo Monroy
Cabra), T-271 de 2006 (MP. Clara Inés Vargas Hernández) y T-158 de 2010 (MP:
Luis Ernesto Vargas Silva).
[8]
Al respecto consultar, entre otras, la sentencia T-271 de 2006 (MP: Clara Inés
Vargas Hernández).
[9]
En el escrito de contestación de Coomeva, específicamente esta entidad
manifiesta: “su vinculación al Fondo Mutual de Solidaridad en junio del año 1995” Expediente de tutela, cuaderno 2 folio 34.
[10] El
Fondo Mutual de Solidaridad es una cuenta que se constituye con las
cotizaciones de los amparados (folios 119 al 132).
[11]
Expediente de tutela, cuaderno 2, folio 37.
[12]
Folios 6  al 33, cuaderno 2, expediente de tutela.
[13]
Expediente de tutela, cuaderno 2, folio 6.
[14]
Expediente de tutela, cuaderno, 2 folio 26.