T-095-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-095/04
INAPLICACION DE NORMAS DEL PLAN OBLIGATORIO
DE SALUD-Casos en que
procede por exclusión de tratamientos y medicamentos de alto costo
DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Protección/DERECHO A LA SALUD Y VIDA-Práctica
de examen de diagnóstico por EPS
DERECHO A LA SALUD-Incorpora el derecho al diagnóstico
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-795497
Acción de tutela instaurada por Luz Osmany
Torres Puerta contra Coomeva E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C., nueve (9) de febrero de dos
mil cuatro (2004).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en
particular las contenidas en los artículos 86 y 241 numeral 9 de la
Constitución Política y el Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de los
fallos proferidos por los Juzgados Treinta y Tres Penal Municipal y Veintidós
Penal del Circuito  de Medellín en el  trámite de la acción de tutela iniciada
por Luz Osmany Torres Puerta contra Coomeva E.P.S.
I.
ANTECEDENTES.
1. Hechos y pretensiones.
La señora
Torres Puerta interpone acción de tutela contra Coomeva E.P.S. por considerar
vulnerado su derecho fundamental a la salud en conexidad con la vida. Expone
como fundamento de su pretensión de amparo los siguientes hechos:
Desde el mes de septiembre de 1998 se
encuentra afiliada a la E.P.S. Coomeva. En julio de 2002, se iniciaron sus
quebrantos de salud,  por lo cual el médico le ordenó en dos ocasiones la
práctica de dos exámenes que son primordiales para diagnosticar el origen de la
enfermedad que puede estar padeciendo.
Pese a que el médico tratante diligenció el
formulario que justifica la realización de las pruebas de PH METRIA Y
MANOMETRIA ESOFÁGICA, la entidad promotora de salud ha sido renuente a entregar
la autorización, manifestando que es un procedimiento que no se encuentra
dentro del P.O.S.
Solicita en consecuencia, que se tutele su
derecho a la salud y a la vida, y se ordene al representante legal de la E.P.S.
Coomeva que  le realice los exámenes ordenados.
2. Intervención de la entidad demandada.
COOMEVA E.P.S., en oficio suscrito por el
Auditor Médico y el Director de Calidad, informa al juez de conocimiento que de
conformidad con las normas pertinentes, específicamente la Resolución 5261 de
1994, el examen que requiere la accionante no se encuentra incluido dentro de
la mencionada resolución y por ende no existe obligación legal de esa E.P.S.
para practicarlo.
3. Pruebas relevantes allegadas al
expediente.
- A folio 4, solicitud de la accionante
elevada ante el Comité Científico  en donde pide le sean realizados los
exámenes de PH METRIA y MANOMETRIA ESOFÁGICA ordenados por el cirujano
Floriberto Marín de la ESE Hospital San Vicente de Paúl de Caldas (Antioquia).
- A folios 5 y 6,, orden de servicios con
fecha julio de 2002, de la E.S.E. Hospital San Vicente de Paúl de Caldas –
Antioquia, en donde  se logra leer: “paciente con múltiples citas médicas
para gastritis y reflujo G- E. sin ninguna mejoría. Evaluada por el doctor
Marín, sugiere mejor estudio  para reflujo.
- A folio 8, fotocopia de la cédula de
ciudadanía de la peticionaria y del carné de COOMEVA.
- A folio 14 ampliación de la demanda de
tutela por parte de la señora Luz Osmany Torres Puerta en donde confirma los
hechos de la tutela y además pone de presente que devenga un sueldo de $
818.000, tiene un hijo que mantiene y posee casa propia. Manifestó que el costo
de los dos exámenes ordenados es de $ 714.000 y su sueldo y obligaciones no le
permiten hacer ese gasto.
- A folio 28, declaración rendida ante
el juzgado de primera instancia por la señora Rubiela de los Angeles Ocampo,
amiga de la accionante, en donde expone que doña Luz Osmany Torres Puerta no
tiene medios para costear por su cuenta los exámenes que le fueron prescritos.
- A folio 29, constancia del juzgado de
instancia, donde relata las averiguaciones hechas en torno del costo de los
exámenes médicos que la accionante requiere, concluyendo que la manometría
tiene un costo de $ 284.200 y la PH Metría estaría costando en el Hospital
Pablo Tobón Uribe $ 366.000.
- A folios 31 y 34, constancia de la
corporación educativa de Caldas, Antioquia, “Ciro Mendía” en la que se expresa
que el alumno Andrés Felipe Torres Puerta cursa 8º grado en el año 2003.
II.
DECISIONES JUDICIALES
QUE SE REVISAN.
Conocieron del presente caso los Juzgados
Treinta y Tres Penal Municipal y Veintidós Penal del Circuito de Medellín, los
cuales en decisiones proferidas el 11 de junio y 21 de julio de 2003,
respectivamente, negaron lo solicitado. Consideraron que la vida e integridad
de la paciente no presenta peligro alguno; en un aparte que se destaca de la
sentencia de primera instancia, se lee: “La judicatura no ve peligro
inminente de vulneración de derechos constitucionales, ni se puede deducir que
haya colocado al paciente en peligro de muerte. Lo cierto es que las órdenes
médicas no han estimado que la atención  deba ser urgente, y su estado de salud
es estable no obstante la demora de la atención medica”.
Igualmente, sostuvieron que no
estuvo debidamente acreditada la insolvencia económica de la accionante y “ante
las limitaciones legales que tiene la E. P. S. y las posibilidades económicas
que tiene la demandante para cubrir el costo de los exámenes requeridos, la
tutela de los derechos fundamentales en el caso concreto, podría atentar contra
el derecho a la igualdad en tanto que el fondo de solidaridad que respalda el
sistema de seguridad social en salud, cubriría asuntos que puede asumir la
peticionante y eventualmente, el mismo fondo se privaría de asumir los costos
de la atención que requiera una persona que no tenga los recursos”.
III.
CONSIDERACIONES
Y FUNDAMENTOS DE LA CORTE
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer de
los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Requisitos para la inaplicación de la
normatividad que excluye ciertos medicamentos y tratamientos del P.O.S.
La jurisprudencia constitucional ha
establecido los requisitos que hacen procedente la inaplicación de la
normatividad que excluye ciertos tratamientos y medicamentos del Plan
Obligatorio de Salud P.O.S.[1],
a fin de permitir la prevalencia del derecho a la salud en conexidad con la
vida que se han visto supeditados a consideraciones de tipo económico.
La
Corporación ha entendido el alcance del régimen contributivo en el sistema de
salud, dado que debe existir una compensación entre el servicio prestado y el
costo del mismo con el objeto de permitir la viabilidad y continuidad del
sistema. Pero aun así, ha sido consciente de la limitada capacidad de pago de
determinadas personas y de la necesidad de los tratamientos y medicamentos para
conservar la salud y no poner en riesgo la vida del paciente. Se ha tratado así
de establecer un equilibrio entre el aspecto económico y la garantía
constitucional del derecho a la salud en conexidad con el derecho a la vida.
Por lo anterior,
procede verificar el cumplimiento de los requisitos para la inaplicación de las
normas legales y reglamentarias invocadas por Coomeva E. P. S. para negar la
realización del examen médico prescrito a la señora Luz Osmany Torres Puerta,
saber:
“1 Que la falta del medicamento o
tratamiento amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida o la
integridad personal del afiliado, lo cual debe entenderse no sólo cuando
‘existe inminente riesgo de muerte sino también cuando la ausencia de la droga
o el tratamiento altera condiciones de existencia digna’[2];
“2) Que el medicamento, tratamiento, prueba
clínica o examen diagnóstico excluido  no pueda ser reemplazado por otro que
figure dentro del Plan Obligatorio de Salud;
“3) Que el paciente no tenga capacidad de
pago para sufragar el costo del medicamento o del tratamiento respectivo;
“4) Que  el medicamento o tratamiento haya
sido prescrito por un médico adscrito a la Empresa Promotora de Salud a la cual
se encuentre afiliado el demandante. En consecuencia, la Corte luego de
verificar el cumplimiento de los anteriores requisitos, ordena a la entidad
demandada la ejecución de la conducta omitida por ésta, esto es, la entrega del
medicamento o la realización de la intervención quirúrgica ordenada por el
médico tratante adscrito a la EPS. De esta manera, el demandado tiene derecho
al reembolso de las sumas pagadas,
a través del Fondo de Solidaridad y Garantía FOSYGA, a fin de preservar el
equilibrio financiero del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.[3]
3. Caso concreto
Atendiendo a los requisitos señalados
por la jurisprudencia de esta Corporación, y al material probatorio obrante en
el expediente, observa la Sala de Revisión lo siguiente:
a) La falta de los procedimientos
prescritos por el médico tratante en relación con la posible patología padecida
por la peticionaria, pone en riesgo su salud y su vida. Lo anterior, de
conformidad con la valoración emitida por el médico tratante en el formulario
de justificación médica para la solicitud de la prueba diagnóstica referida.
b) De idéntica manera se observa en el
formulario de justificación médica al que aquí se alude, que no existe un
examen sustitutivo dentro del P.O.S.
c) Se advierte en el expediente, que la
incapacidad económica de la  accionante para costear el medicamento indicado,
fue ampliamente  controvertida por el juez de primera instancia, que negó la
tutela con un fallo  que luego fue confirmado con idénticos argumentos. En
efecto, el fallador de primera instancia, en uso de sus facultades legales para
impulsar la actividad probatoria, solicitó las pruebas necesarias para
verificar el cumplimiento o incumplimiento de este requisito jurisprudencial y
concluyó que el estado financiero de la señora Luz
Osmany Torres Puerta no es precario, al tiempo que se pregunta lo
siguiente: “si la  necesidad de los exámenes fuera de tal calidad como para
recurrir a la vía de la acción constitucional, con todo respeto se cuestiona,
por qué en vez de pagar mensualidades por club por artículos de vestir, mejor
no se procuró el pago de los exámenes?, por qué tales cuantías no se asumieron
con cargo a la tarjeta de crédito que se conoce se encuentra habilitada?
La Sala se aparta de tal conclusión,
pues no es ese el resultado que arrojan los datos probatorios allegados a esta
causa. En efecto, para esta Sala la incapacidad económica de la accionante no
admite discusión, pues si lo devengado realmente son $ 818.000 y la suma de los
dos exámenes ordenados  oscila entre $ 650.000 y $ 700.000, con el residuo, que
es mínimo, debe atender otros gastos que lejos están de ser suntuarios:
alimentación, colegio del hijo y los pagos por cuotas de ciertos
electrodomésticos y vestuario, que antes que indicar la gran solvencia que
observan las instancias, denota que la accionante no puede asumir de contado
sus gastos básicos. Por ello, se repite, el requisito de la incapacidad
económica también aparece acreditado.
d) El especialista que trata la
patología padecida por la accionante, se encuentra adscrito a Coomeva E.P.S.
según el formulario de justificación para la realización del examen excluido
del P.O.S.
De lo expuesto se deduce, que en el
presente caso se cumplen a cabalidad las condiciones exigidas en la
jurisprudencia de la Corte Constitucional para proteger el derecho a la salud
en conexidad con la vida de la solicitante.
Lo anterior bastaría para conceder el
amparo solicitado. Sin embargo, no es ocioso insistir también en la
jurisprudencia constitucional según la cual las pruebas diagnósticas no pueden
desestimarse por las entidades que tienen a cargo la salud de todos los
habitantes del país, pues de ellas depende el éxito o el fracaso de los
tratamientos y los procedimientos para recuperar la salud del paciente.[4]
En consecuencia, se aplicará
directamente la Constitución, se concederá la tutela y se ordenará a la entidad
demandada que realice los exámenes diagnósticos solicitados.
IV. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia proferida el 21 de Julio
de 2003 por el Juzgado 22 Penal del Circuito de Medellín, dentro de la acción
de tutela instaurada por Luz Osmany Torres  Puerta contra Coomeva E.P.S. En su
lugar, CONCEDER el amparo solicitado.
Segundo. ORDENAR a la E.P.S. Coomeva que dentro de
las cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación de esta
providencia realice a la señora Luz Osmany Torres Puerta las pruebas
diagnósticas solicitadas, en la forma prescrita por el médico tratante.
Tercero. Señalar que a la E.P.S. COOMEVA le asiste el derecho
de reclamar al FOSYGA los gastos asumidos en la realización de las pruebas
prescritas.
Cuarto. Por Secretaría General, líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1]
Puede analizarse el desarrollo jurisprudencial en la materia en las Sentencias
T-491 de 1992, M.P.: Dr. Eduardo Cifuentes Muñoz; T-576 de 1994, M.P.: José
Gregorio Hernández Galindo y T-329 de 2002, M.P.: Rodrigo Escobar Gil, entre
otras.
[2]
Sentencia T-757 de 1998, M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[3]
Ver sentencias T-884 y T-1032 de 2001, M.P Eduardo Montealegre Lynett.
[4] Sentencia T-627 de 2002, T-1141 de 2001