T-083-01
Sentencia T-083/01
Sentencia
T-083/01
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD-No está obligada
a suministrar tratamiento sin periodo mínimo de cotización a paciente que no se
le afecta la vida
Reiteración de jurisprudencia
Referencia:
expediente T-366243
Acción de tutela
instaurada por José Octalivar Tavares Fernández contra SALUDCOOP E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
MONTEALEGRE LYNETT
Bogotá, D.C., enero
veintineve (29) de dos mil uno (2001).
La Sala Primera de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados Eduardo
Montealegre Lynett, Alfredo Beltrán Sierra y Martha Victoria Sáchica Méndez, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso
de revisión de los fallos adoptados por el Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Cali, Sala de Familia y la Corte Suprema de Justicia, Sala de
Casación Civil, en el trámite de la acción de tutela instaurada por José
Octalivar Tavares Fernández, contra SALUDCOOP E.P.S.
I. ANTECEDENTES.
1. Hechos.
María Libia Jiménez
instauró acción de tutela contra SALUDCOOP E.P.S., como agente oficioso de su
compañero permanente José Octalivar Tavares Fernández, quien por razones de
salud no se encontraba en condiciones de promover su propia defensa, además de
encontrarse recluido en la clínica de la Fundación Valle del Lili, con el fin
de que se le amparen los derechos a la vida, la salud y a la integridad física
que considera vulnerados por la E.P.S. demandada, con fundamento en los
siguientes hechos:
1.1. El 15 de junio de 2000, José Octalivar
Tavares fue asaltado y despojado de su vehículo, un taxi que le proporcionaba
el sustento diario. Por las heridas recibidas fue conducido a la clínica de la
Fundación Valle del Lilí de Cali, por ser el centro de atención médica mas
cercano al lugar donde ocurrieron los hechos.
1.2. Al llegar a ese
centro asistencial presentaba: “1. Herida facial por proyectil de arma de
fuego, fractura. 2. Fractura conminuta de maxilar superior y malar izquierdos.
3. Fractura septal”, pero sólo se le suministró tratamiento de urgencias, y
según el diagnóstico de la doctora Clara Inés Dorado, cirujana plástica de la
citada clínica, requiere de intervención quirúrgica para el destrinamiento de
los tejidos superficiales y profundos con retiro de material extraño y
esquirlas y reducción de fracturas de maxilar superior - osteosíntesis.
1.3. En declaración
rendida ante el Juzgado de primera instancia, María Libia Jiménez manifestó que
su compañero padece dolores muy intensos en la cara, sangra continuamente
porque las heridas que le causaron permanecen abiertas, tiene el rostro
inflamado y como todavía tiene incrustadas las esquirlas del proyectil, no
puede sanar hasta que no se le practique la cirugía recomendada por la
especialista.
1.4. El actor, una
persona de escasos recursos económicos, acudió a SALUDCOOP, entidad a la que se
encuentra afiliado desde el 3 de abril de 2000, con el fin de solicitar la
atención quirúrgica que requiere, pero ésta le fue negada por la E.P.S. por no
contar con las semanas mínimas de cotización que exige el decreto 806 de 1998.
2. Pretensión.
La demandante
solicita que se ordene a SALUDCOOP E.P.S. le practique los procedimientos
quirúrgicos que requiere para el total restablecimiento de su salud.
3. Sentencias
objeto de revisión.
Primera
instancia.
La Sala de Familia
del Tribunal Superior de Cali, mediante providencia del 5 de julio de 2000,
negó la tutela considerando que la entidad demandada cumplió con los costos
derivados del servicio de atención de urgencias, y no está obligada a realizar
el tratamiento solicitado porque el actor no cumple con los requisitos
relativos a las semanas mínimas de cotización que exige el decreto 806 de 1998.
Segunda
instancia.
La Sala de Casación
Civil de la Corte Suprema de Justicia, mediante providencia del 14 de agosto de
2000, confirmó el fallo impugnado, considerando que la actuación de SALUDCOOP
E.P.S. se encuentra ajustada a la ley y no puede predicarse de ella una
agresión injusta que haga procedente la protección constitucional.
II.
CONSIDERACIONES DE LA SALA.
1. El problema
jurídico planteado.
Corresponde a la
Sala establecer, si la conducta asumida por la entidad, de no cancelar en su
totalidad los costos del procedimiento médico quirúrgico que debe realizarse al
demandante, como consecuencia de la herida facial que le causara un proyectil
de arma de fuego, constituye una violación de sus derechos fundamentales a la
salud y a la vida.
2. La solución
del problema.
La jurisprudencia de
esta Corporación ha reiterado en diversas oportunidades, que el derecho a la
salud es un derecho de carácter prestacional y no puede ser considerado como
autónomo y fundamental. En consecuencia, sólo puede ser protegido mediante la
acción de tutela, cuando exista conexidad con el derecho a la vida.
En el presente caso,
se encuentran demostrados en el expediente los siguientes hechos:
1.Que el demandante
recibió toda la atención médica de urgencia que requería para atender las
heridas causadas por el atentado que sufrió en la clínica del Valle del Lili,
el 15 de junio 2000.
2. Que conforme al
resumen de la historia clínica fue programado para tratamiento quirúrgico y
dado de alta 5 días después de su ingreso al considerarse que su estado general
era satisfactorio y no existía un cuadro de dolor que indicara la necesidad de
continuar hospitalizado.
3. Que el demandante
no posee el número mínimo de semanas de cotización para acceder a la cirugía
que programara el médico tratante.
La Corte ha señalado
que es deber de los afiliados al sistema cumplir con las semanas mínimas de
cotización, a efectos de obtener la atención médica que el sistema general de
seguridad social en salud les brinda.  Con todo, se han fijado condiciones bajo
las cuales, dicho mínimo no es exigible: que la vida del afiliado se encuentra
en peligro, que se trate de una enfermedad en extremo grave o que la atención
negada se integre de manera inescindible con la atención prestada (principio de
continuidad del servicio).  En la sentencia T-016 de 1999 la Corte señaló al
respecto:
“Significa lo
anterior [cambios normativos introducidos por el Decreto 806 de 1998] que ha
quedado suprimida la opción de exigirle a la EPS el cubrimiento del servicio,
por parte del cotizante que no tenga fondos? Y, que el único camino es acudir a
las instituciones públicas o a las privadas con las cuales el Estado tenga
contrato?
En opinión de la
Corte Constitucional, es indispensable hacer una distinción basado en los
principios de continuidad y eficacia:
a-  Si no está de por medio la vida, es obvio que surge la
nueva opción reseñada en el decreto 806 de 1998, en el sentido de acudir a las
instituciones públicas  o a las privadas con las cuales el Estado tenga
contrato, siempre y cuando no se hayan cumplido las cien semanas.
b- Si está de por medio la vida del paciente y
la orden de un tratamiento o entrega de un medicamento la da el médico
tratante, es decir el que está en relación laboral con la EPS y está atendiendo
a dicho paciente, la urgencia y gravedad no exoneran a la EPS de dar el
tratamiento señalado y la droga recetada, aunque no se hubieran cumplido las
cien semanas. Si tratamiento y droga forman un conjunto indivisible en cuanto
se requiere la una para el otro, no puede la EPS alegar que el paciente cuya
vida corre peligro tenga que acudir a un procedimiento extraño e ir a
reclamarle directamente al Estado. Por consiguiente, en este aspecto sigue
vigente la jurisprudencia SU-480 de 1997, que, se repite, es una jurisprudencia
que se aplica no solamente para los enfermos del sida.”[1]
Habiéndose
demostrado que la vida del demandante no se encuentra en peligro, no es posible
que se ordene a la EPS que asuma la atención que solicita, sin el pago
proporcional de que trata el parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998.
Ahora bien, cabe
precisar que corresponde al legislador definir las condiciones de atención y de
prestación del derecho a la salud.  En materia de pagos al sistema, el segundo
inciso del parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998 dispone que:
“Cuando el afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para
cancelar el porcentaje establecido anteriormente y acredite debidamente esta
situación, deberá ser atendido él o sus beneficiados, por las instituciones
públicas prestadoras de servicios de salud o por aquellas privadas con las
cuales el Estado tenga contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de
recuperación de acuerdo con las normas vigentes.”
En razón a lo
anterior, la Sala considera que la actuación de la E.P.S. demandada se ajusta a
derecho, toda vez que el decreto 806 de 1998, que reglamenta la prestación de
los beneficios del servicio público de seguridad social en salud, en su
artículo 61 estableció los períodos mínimos de cotización que pueden ser
exigidos por las entidades promotoras de salud para que los afiliados puedan
acceder a la prestación de algunos de los servicios incluidos dentro del
P.O.S., período mínimo que el actor no ha cumplido.
Con todo, si el
demandante demuestra[2]
que carece de recursos para cubrir el porcentaje de que trata el primer inciso
del parágrafo del artículo 61 del Decreto 806 de 1998, podrá acudir a la
instituciones públicas de salud o aquellas privadas que tengan contrato con el
Estado, en los términos del segundo inciso del parágrafo del artículo 61 antes
mencionado para obtener la atención requerida.
En conclusión, no
encontrándose que la EPS demandada hubiese violado ningún derecho fundamental
que haga procedente la tutela del derecho a la salud, habrá de confirmarse la
sentencia de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia, que
denegó la tutela impetrada.
IV. DECISION.
En mérito de lo
expuesto la Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero:
CONFIRMAR la sentencia
proferida por la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia dentro
de la acción de tutela instaurada por José Octalivar Tavares Fernández contra
SALUDCOOP E.P.S.
Segundo: Por Secretaría líbrese la comunicación
prevista en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ALFREDO BELTRAN SIERRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Magistrada (E)
IVAN ESCRUCERIA MAYOLO
Secretario General (E)
[1]   En igual sentido sentencia T-549 de 2000
[2]   SU-816 de 1999