T-015-11
Sentencia T-015/11
Sentencia T-015/11
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Exclusiones y preexistencias
ACCION DE
TUTELA PARA RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA
PREPAGADA-Procedencia excepcional
PLANES
ADICIONALES DE SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Naturaleza
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Naturaleza y alcance
ACCION DE
TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Orden de exclusión de
preexistencia
Referencia: expediente
T-2.779.558
Demandante:
Henry Prado Castaño
Demandado: Colmedica
Medicina Prepagada - EPS
Magistrado
Ponente:
GABRIEL EDUARDO MENDOZA
MARTELO
Bogotá, D.C., diecisiete (17) de
enero de dos mil once (2011)
La Sala Cuarta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por los Magistrados Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Nilson Elías Pinilla Pinilla, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha pronunciado la
siguiente
SENTENCIA
Dentro de la revisión
del fallo de tutela proferido por el Juzgado Sexto Penal del Circuito de
Bogotá, el veinticuatro (24) de junio de 2010, al decidir la acción
constitucional de tutela promovida por el señor Henry Prado Castaño contra Colmedica
Medicina Prepagada.
El presente
expediente fue escogido para revisión por medio de auto del siete (7) de septiembre
de 2010, proferido por la Sala de Selección número Nueve (9) y repartido a la
Sala Cuarta de Revisión.
I. ANTECEDENTES
1. La solicitud
El demandante, Henry Prado
Castaño, impetró acción de tutela contra Colmedica Medicina Prepagada para que
le fueran protegidos sus derechos fundamentales a la salud y a la vida, los
cuales considera vulnerados por la mencionada entidad, al no incluir al momento
de celebrar el contrato de medicina prepagada, una preexistencia que
posteriormente es incorporada y que le impide continuar con ciertos servicios
de salud que requiere debido a las diversas enfermedades que padece.
2. Reseña Fáctica
2.1. Desde hace aproximadamente 8
años el actor suscribió un contrato con Colmedica Medicina Prepagada para la
prestación de los servicios de salud integral, el cual, se encuentra vigente.
2.2. Desde la suscripción del
contrato, Colmedica Medicina Prepagada le venía brindado todos los servicios
que éste había requerido, sin objeción alguna.
2.3. El día 14 de marzo de 2010,
el actor, recibió una carta por parte de Colmedica Medicina Prepagada en la que
le informa que “a través del examen de la historia clínica (…) se pudo
establecer que la patología HIPERTENSIÓN ARTERIAL que usted padece es
preexistente a la vigencia del contrato de medicina prepagada (…) situación que
se desprende del registro que en el sentido indicado se consagró el día 21 de
septiembre de 1999 durante la atención médica prestada por la fundación Abood
Shaio, así:
‘Antecedentes patológicos: HTA
hace 2 años...’
Ahora bien, es pertinente
señalar que este diagnóstico ha sido objeto de cobertura a través del servicio
de hospitalización prestado por Colmedica Medicina Prepagada en varias oportunidades,
situación que fue producto de un error interno, lo cual, no modifica el
concepto de preexistencia en este caso por lo que se toma la determinación de:
ACTIVAR
·
I10X HIPERTENSIÓN ARTERIAL.
Así las cosas, le manifestamos
que dicho diagnóstico se activará en su contrato de medicina prepagada como
preexistencia razón por la cual, constituirá una exclusión del contrato para la
prestación de servicios de medicina prepagada (…)”.
2.4. Frente a dicha
determinación, el actor presentó un escrito en el cual le manifestó a la
entidad accionada que de ningún modo aceptaba la inclusión de la preexistencia
mencionada dentro del contrato.
2.5. Mediante escrito del 31 de
marzo de 2010, Colmedica Medicina Prepagada dio respuesta al actor, en el cual
le manifestó que “es preciso recordar que el contrato de gestión para la
prestación de servicios de medicina prepagada en el cual usted figura en
calidad de contratante con un inicio de vigencia de 1 de julio de 2003, está
regido por un clausulado el cual al iniciarse la relación contractual se puso
en su conocimiento, siendo este aceptado, por lo tanto dicho documento
constituye un acuerdo de voluntades, el cual es ley para las partes.
(…) Dicho contrato cuenta con
EXCLUSIONES DE SERVICIOS las cuales obran de manera clara y precisa en la
cláusula Octava del texto contractual.
(…) Ahora bien, en torno a la
preexistencia de hipertensión arterial informada por nuestra compañía en días
pasados, es necesario aclarar que la misma se establece con base en los
registros efectuados en la historia clínica de la atención suministrada a usted
en la Clínica Shaio el 21 de septiembre de 1999, es decir fecha anterior a su
vinculación al contrato de gestión para la prestación de servicios de medicina
prepagada No. 29014443.
(…) Nótese sin embargo que
pese a que la citada historia clínica es anterior a la fecha de ingreso al
contrato de medicina prepagada, en la declaración de estado de salud
diligenciada en su momento, (…) usted responde negativamente a las siguientes
preguntas:
‘4. DIGA SI ALGUNO DE LOS
USUARIOS SUFRE O HA SUFRIDO DE CONVULSIONES, HIPERTENSIÓN, RETARDO
MENTAL (…)’.
(…) Por último, si bien la
cláusula duodécima del texto contractual establece que la práctica del examen
de ingreso es facultativa de la compañía, esto no obsta para que el usuario en
su declaración manifieste todas aquellas circunstancias de tipo médico y
aclaraciones o ampliaciones de información que en el respectivo formato de
declaración de estado de salud le sean solicitadas.
En este orden de ideas,
teniendo en cuenta que el contrato aludido es un acuerdo de voluntades entre
las partes y que previamente existe un clausulado que fue aceptado por el
contratante y que existen claros antecedentes de que la preexistencia informada
tiene una evolución anterior a su vigencia en el contrato de gestión para la
prestación de servicios Zafiro Guía Premium, comedidamente le manifestamos que
es nuestro deber reiterar la información suministrada mediante comunicación de
fecha 10 de marzo remitida por el área de medicina Administrada de COLMEDICA
MEDICINA PREPAGADA”.
2.6. En razón a lo anterior, el
actor interpuso acción de tutela contra Colmedica Medicina Prepagada, por
considerar vulnerados sus derechos fundamentales a la vida y a la salud al
adicionarle al contrato de gestión de servicios de salud, ocho años después de
suscrito, una preexistencia no establecida y que, a lo largo de la vigencia del
contrato, ha sido tratada sin ninguna clase de inconveniente.
3. Pretensiones
El actor solicita se tutelen sus
derechos fundamentales a la vida y a la salud y, en consecuencia, le sea
ordenado a Colmedica Medicina Prepagada no incluir preexistencias que no
estaban pactadas al inicio de la suscripción del contrato. Así mismo, requiere
que le sean suministrados de manera permanente todos los servicios de salud,
sin restricción alguna y sin aducir ningún tipo de exclusión o preexistencia,
tal como venía ocurriendo.
Adicionalmente, pide que le sea
ordenado a Colmedica Medicina Prepagada, seguir con los tratamientos, con los
controles y con la asistencia que sea necesaria para su patología relativa a la
hipertensión arterial y todas las otras que se generen a causa de ésta, sin
oponerse a ello.
4. Pruebas
En el expediente obran las
siguientes pruebas:
-
Copia de la cédula de ciudadanía del señor Henry Prado Castaño (Folio
20).
-
Copia de la carta enviada por Colmedica Medicina Prepagada al señor
Henry Prado en donde le informa sobre la inclusión de la preexistencia en el
contrato (folios 21 a 22).
-
Copia de la carta enviada por el señor Henry Prado Castaño a Colmedica
Medicina Prepagada en la que informa que no está de acuerdo con la inclusión de
la preexistencia en el contrato (Folios 23 a 25).
-
Copia de la respuesta enviada por Colmedica Medicina Prepagada al señor
Henry Prado Castaño (folios 26 a 29).
-
Copia de la certificación expedida por Colmedica Medicina Prepagada en
la cual consta que el señor Henry Prado Castaño se encuentra vinculado a dicha
entidad mediante contrato No. 29019912 desde el 1 de julio de 2003 (Folios 31 a 32).
-
Copia de una prescripción médica diligenciada el 13 de abril de 2010 en
la cual el médico tratante señala que el paciente presenta hipertensión
arterial de difícil control por lo que requiere control permanente (Folios 33 a 34).
-
Copia de las sentencias proferidas por la Corte Constitucional y la
Corte Suprema de Justicia sobre la naturaleza del contrato de medicina
prepagada y la imposibilidad de incluir preexistencias con posterioridad a la
suscripción del acuerdo (Folios 35 a 165).
-
Copia de la certificación expedida por Colmedica en donde consta la
antigüedad y las semanas cotizadas por el señor Henry Prado Castaño (Folio
166).
-
Copia de la historia clínica del señor Henry Prado Castaño expedida por la
Fundación Abood Shaio de fecha 6 de septiembre de 2006 (Folios 167 a 174).
-
Copia del resumen médico de egreso del paciente Henry Prado Castaño
elaborado por la Fundación Cardio-Infantil el 2 de octubre de 2006 (Folios 175 a 176).
-
Copia de la historia clínica del señor Henry Prado Castaño, emanada de la
Fundación Cardio- Infantil (Folios 178 a 180).
-
Copia de la historia clínica del señor Henry Prado Castaño proveniente
de la Clínica Palermo de 14 de noviembre de 2006 (Folios 180 a 188).
-
Copia de las historias clínicas del señor Henry Prado Castaño elaboradas
por la Fundación Abood Shaio el 5 de abril de 2009 y el 7 de septiembre de 2009
(Folios 191 a 205).
-
Copia del certificado médico expedido el 9 de abril de 2010 según el
cual Henry Prado Castaño ha sido atendido por cuadro de hipertensión arterial,
sobrepeso, fibrilación auricular y dislipidemia (Folio 208).
5. Respuesta del ente
accionado
Colmedica Medicina Prepagada
La entidad Colmedica, Medicina
Prepagada, dio respuesta a la acción de tutela de la referencia argumentando
que de la relación existente con el señor Henry Prado Castaño, se deriva un
contrato de gestión para la prestación de servicios de salud, vigente desde el
1 de julio de 2003. Dicho contrato tiene como objetivo garantizar los servicios
médicos previamente establecidos y, la otra parte, se obliga a pagar con
antelación, de manera regular, una suma de dinero acordada.
Colmedica Medicina Prepagada
manifestó en este escrito que el señor Henry Prado sufría de  “hipertensión
arterial” al inicio de la vigencia del contrato (1º de julio de 2003), por lo
cual se constituye ésta en una patología preexistente que debe ser excluida del
contrato. Señaló que la información correspondiente debió darse al momento de
la afiliación ya que la misma “era de conocimiento del accionante”.
Para soportar este argumento,
menciona la sentencia T-636 de 2008, en la cual la Corte Constitucional indicó
que también son excluibles las enfermedades preexistentes no incluidas en el
contrato por circunstancias atribuibles a la mala fe del usuario.
Adicionalmente, señaló que dado
que los servicios ofrecidos por esta entidad no son un servicio público, no
pueden exigirse por vía de acción de tutela, toda vez que debido a la naturaleza
del contrato de prestación de servicios que los vincula, las controversias
surgidas en torno a éste, deben ser dirimidas por la justicia ordinaria.
Con el escrito de contestación se
aportaron como pruebas el Formulario de Diagnóstico expedido por la Fundación
Clínica Shaio el 21 de septiembre de 1999, así como el  Formato de Evolución
Médica y el Formulario de Solicitud de Ingreso a Colmedica, Medicina Prepagada,
en el cual el señor Prado declaró que no padecía de problemas de hipertensión
arterial.
II.      DECISIONES JUDICIALES
QUE SE REVISAN
1. Decisión de primera
instancia
Mediante sentencia del 4 de mayo
de 2010, el Juzgado Cuarenta y Uno Penal Municipal con Función de Control de
Garantías de Bogotá, decidió tutelar los derechos fundamentales a la vida y a
la  salud del señor Henry Prado Castaño, por lo cual ordenó a Colmedica
Medicina Prepagada seguir prestando de forma inmediata los servicios de salud
que requiriese el actor en cuanto a su hipertensión.
Se argumenta en dicha providencia
que en relación con las preexistencias, “se debe practicar al usuario un
examen médico previo a la celebración del contrato, para así explicarle al
tomador del mismo qué enfermedades no cubre dicho contrato”. Por tanto,
afirma el juez, que “la compañía no puede, durante la ejecución del contrato,
cambiar las reglas de juego inicialmente pactadas, ya que se colocaría al
usuario en cierto grado de indefensión respecto de las reglas de prestación de
servicios, pues no contarían con la certeza de si esa preexistencia la tenía
antes o durante la ejecución del contrato (…)”.
2. Impugnación
Por medio de escrito presentado
el 12 de mayo de 2010, Colmedica, Medicina Prepagada, impugnó el fallo de
primera instancia, reiterando que el señor Prado conocía el diagnóstico de la
patología antes de celebrar el contrato de medicina prepagada lo cual configura
una clara preexistencia. Así se demuestra con la historia clínica de 1999
elaborada por la Fundación Abood Shaio y allegada al expediente con el escrito
de contestación de la presente acción. Por tanto, Colmedica no está obligada a
prestar servicios por fuera de lo previamente pactado.
Adicionalmente, señala la entidad
que no es únicamente la empresa de medicina prepagada la que tiene que observar
el principio de la buena fe y, por tanto, desde el inicio de la relación
contractual se exige un comportamiento de las partes que permita brindar
certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos
convenidos. De este modo, manifiesta el demandado, la seguridad jurídica no es
sólo únicamente para la compañía de medicina prepagada, sino también para el
usuario.
3. Decisión de segunda
instancia
Mediante sentencia del 24 de
junio de 2010, el Juzgado Sexto Penal del Circuito de Bogotá, decidió revocar
el fallo proferido en primera instancia y, en consecuencia, declaró
improcedente la acción de tutela instaurada por el señor Henry Prado Castaño.
El fallo de segunda instancia
reiteró que la controversia gira en torno a determinar sí la hipertensión
arterial del señor Prado se puede considerar como una preexistencia y, por
ende, debe quedar excluida de la prestación del servicio de medicina prepagada.
Dado que este es un contrato de carácter privado, las partes deben atenerse a
lo pactado en éste. El contrato suscrito entre las partes deja claro que se
cataloga como preexistencia toda enfermedad que existiera al momento de la celebración
del contrato “sin importar si ha sido declarada o no”.
Para el ad-quem, el señor Prado
faltó a la buena fe al llenar de forma negativa la información sobre
hipertensión arterial, pues de acuerdo a los documentos aportados por Colmedica
que datan del año 1999, desde ese año, se le había diagnosticado dicha
enfermedad.
De todas formas, afirma el
ad-quem, el señor Prado no quedará desprotegido, pues también se encuentra
afiliado al POS de la EPS Colmedica, el cual le podrá proporcionar los
servicios de salud que éste requiera.
III.    FUNDAMENTOS JURIDICOS
DE LA SALA
1.      Competencia
A través de esta Sala de
Revisión, la Corte Constitucional es competente para revisar las sentencias
proferidas dentro del proceso de la referencia, con fundamento en lo dispuesto
por los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la Constitución Política, en concordancia
con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.      Procedibilidad de la
Acción de Tutela
2.1.
Legitimación activa
El artículo 86 de la Constitución
Política establece que la acción de tutela es un mecanismo de defensa al que
puede acudir cualquier persona para reclamar la protección inmediata de sus
derechos fundamentales. En esta oportunidad, el señor Henry Prado Castaño actúa
en defensa de sus derechos e intereses, que a su modo de ver le han sido
conculcados, razón por la que se encuentra legitimado.
2.2.
Legitimación pasiva
Colmedica, Medicina Prepaga, es
una entidad de carácter privado que se ocupa de prestar el servicio público de
salud, por lo tanto, de conformidad con el numeral 2 del artículo 42 del
Decreto 2591 de 1991, está legitimada, como parte pasiva, en el proceso de
tutela bajo estudio, en vista de que se le atribuye la presunta vulneración de
los derechos fundamentales que invoca el actor.
3.      Problema Jurídico
Corresponde a la Sala Cuarta de
Revisión determinar si existió, por parte de Colmedica Medicina Prepagada, la violación
de los derechos fundamentales a  la vida y a la salud del señor Henry Prado
Castaño al haber incluido de manera unilateral una preexistencia en el contrato
de prestación del servicio de salud, suscrito entre las partes, luego de haber
transcurrido siete (7) años desde que éste entró en vigencia.
Antes de abordar el caso
concreto, la Sala, hará un análisis jurisprudencial de (i) la procedibilidad de
la acción de tutela para resolver controversias derivadas de un contrato de
medicina prepagada; (ii) la naturaleza de los planes de atención adicional en
salud  y, por último, (iii) la naturaleza del contrato de medicina prepagada y
los alcances y límites establecidos jurisprudencialmente.
4. Procedibilidad de la acción
de tutela para resolver controversias derivadas de un contrato de medicina
prepagada. Reiteración de jurisprudencia
La Constitución de 1991 consagró,
en el artículo 86, la acción de tutela como un mecanismo creado para la
salvaguarda de los derechos fundamentales de las personas  que por alguna
acción u omisión de una autoridad pública o  de los particulares, son
amenazados o, de hecho, vulnerados.
El mismo artículo de la Carta
señala que la ley establecerá los casos en los que la acción de tutela
procederá contra particulares encargados de la prestación de un servicio
público o cuya conducta afecte grave y directamente el interés colectivo, o
respecto de quienes el solicitante se halle en estado de subordinación e
indefensión.
En virtud de dicho mandamiento
constitucional, el Decreto 2591 de 1991, por el cual se reglamenta la acción de
tutela, trata, en el capítulo III, lo concerniente a la tutela contra
particulares. En desarrollo de éste, el artículo 42 establece que el mecanismo
de amparo procede por las acciones u omisiones de los particulares en los casos
en que tenga a cargo la prestación del servicio público de educación o de salud, o ejerza la prestación de servicios públicos
domiciliarios, o cuando la solicitud sea para tutelar a quien se encuentre en
situación de subordinación o indefensión respecto del particular contra el cual
se interpuso la acción, entre otros.
Así
mismo, la tutela fue consagrada como un mecanismo de amparo subsidiario, es
decir que ésta resulta improcedente cuando existan otros medios de defensa judicial, salvo que aquélla se
utilice transitoriamente para evitar un perjuicio irremediable.
Referente a la procedibilidad de
la acción de tutela para debatir controversias derivadas de contratos de
medicina prepagada, se ha establecido por esta Corporación que teniendo en
cuenta que éstos tienen como objetivo brindar al usuario un plan adicional de
atención en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de
seguridad en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación
particular, las acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las
establecidas por las normas civiles y comerciales.
Sobre la
naturaleza de los planes adicionales de atención en salud este Tribunal ha
señalado que “[L]os afiliados al régimen contributivo, además de
tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud (POS),
pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS)[1] que, según el
artículo 18 del Decreto 806 de 1998, son un conjunto de beneficios
opcionales y voluntarios contratados de manera voluntaria, que garantizan la
atención en eventos de requerirse actividades, procedimientos o intervenciones
no incluidas en el POS, o condiciones diferentes o adicionales de hostelería o
tecnología[2],
o cualquier otra característica no incluida en el manual de actividades,
intervenciones y procedimientos. Se trata de un servicio privado de interés
público, de responsabilidad exclusiva de los particulares, financiado con
recursos diferentes a los de las cotizaciones obligatorias, y que no
corresponde prestar al Estado, sin perjuicio de las facultades de vigilancia y
control que le son propias.”[3]
En virtud de
lo anterior, los contratos derivados de la prestación de estos planes
adicionales de atención en salud, son de carácter privado y, por tanto, se
rigen por normas de derecho privado, por lo que las controversias que se
deriven de éstos deben ser dirimidas por la jurisdicción ordinaria. Sin
embargo, la tutela se torna procedente en los eventos en que se encuentren
comprometidos derechos fundamentales de los beneficiarios y, los medios
naturales de solución, no sean eficaces para brindar una inmediata protección.
En relación
con lo anterior, la jurisprudencia de esta Corporación ha reiterado, que el
juez constitucional está en la posibilidad de conocer de manera excepcional,
las controversias generadas en torno al clausulado de los contratos celebrados
con las entidades de medicina prepagada y los beneficiarios, por cuanto “(i)
Se trata de personas jurídicas privadas que participan en la prestación del
servicio público de salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los
servicios adicionales de salud se encuentran en estado de indefensión frente a
éstas, toda vez que dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos
los instrumentos que inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos,
quirúrgicos, hospitalarios y asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la
práctica, son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el
respectivo gasto en cada momento de la ejecución del contrato’[4] y, adicionalmente,
tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas de salud, los
contratos son considerados de adhesión, lo que significa que las cláusulas son
redactadas por las empresas y poco son discutidas con el usuario-contratante,
situación que lo convierte en la parte débil de la relación negocial; y, (iii)
la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la resolución de un conflicto que
involucra la violación o amenaza de derechos fundamentales como la vida y la
dignidad de las personas, máxime cuando se acredita la existencia de un
perjuicio irremediable, ya que la decisión resultaría tardía frente a la
impostergable prestación del servicio de salud.”[5]
En
conclusión, por regla general la acción de tutela es improcedente para resolver
las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades que
tienen como fin proporcionar al usuario planes adicionales de atención en
salud, teniendo en cuenta su naturaleza privada, la cual debe ser regida por
normas del derecho civil y comercial. Sin embargo, excepcionalmente y bajo la
consideración, que así estos contratos sean de naturaleza privada, tienen como
objeto la prestación del servicio público de salud y, por tanto, se encuentra
involucrada la efectividad de derechos fundamentales, la tutela es procedente.
5. Naturaleza de los Planes
Adicionales de Atención en Salud
Tal como lo prescribe el artículo
365 de la Carta Fundamental, los servicios públicos son inherentes a la
finalidad social del Estado y, por tanto, es su deber asegurar su prestación
eficiente a todos los habitantes del territorio Nacional, ya sea directa o
indirectamente por comunidades organizadas o por particulares. Sin embargo, en
caso de delegar su prestación, el Estado mantendrá la regulación, control y
vigilancia de dichos servicios.
El artículo 49 de la Constitución
Política de 1991 consagra a la salud como un servicio público, el cual está a
cargo el Estado y, a su vez, debe ser garantizado a todas las personas. En
virtud de ello el Estado está en la obligación de organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de los servicios de salud.
Atendiendo a lo anterior, el
legislador profirió la Ley 100 de 1993, la cual creó el sistema de seguridad
social integral, cuyo fin es garantizar a los individuos y a sus familias un
nivel y calidad de vida digno. Esta ley dispone que el sistema de seguridad
social integral está conformado por (i) el sistema general de pensiones, (ii)
el sistema de seguridad social en salud, (iii) el sistema general de riesgos
profesionales y (iv) el de servicios sociales complementarios.
En cuanto al sistema de seguridad
social en salud, dicha ley establece los objetivos para regular este servicio
público y crea condiciones para que toda la población tenga acceso a esta
prestación bajo los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad, participación, equidad, obligatoriedad, protección
integral, libre escogencia, autonomía de instituciones, descentralización
administrativa, participación social, concertación y calidad.[6]
La Ley 100 de 1993 estableció
tres tipos de afiliaciones al sistema de seguridad social en salud que a saber
son: los afiliados al régimen contributivo, los afiliados al régimen subsidiado
y los participantes vinculados, los cuales estarán de manera temporal mientras
se afilian a alguno de los dos regímenes anteriores. Cada régimen de
afiliación, cuenta con su respectivo manual, en donde se establecen las
prestaciones a las que pueden acceder los afiliados de cada uno de los sistemas
previstos en la Ley 100 de 1993.
En cuanto al régimen
contributivo, este es concebido como un conjunto de
normas que rigen la vinculación de los individuos y las familias al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través
del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo,
financiado directamente por el afiliado o en concurrencia entre éste y su
empleador.[7]
Los afiliados a este régimen son aquellos que se encuentran vinculados a través
de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y
los trabajadores independientes con capacidad de pago.
Los
afiliados a este régimen son beneficiarios de los servicios incluidos dentro
del Plan Obligatorio de Salud, (POS). Sin embargo, el artículo 18 del
Decreto 806 de 1998, por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud, contempla que los afiliados al
régimen contributivo pueden ser beneficiarios, a su vez, de los Planes
Adicionales de Atención en Salud (PAS). Estos planes se han definido como los conjuntos
de beneficios opcionales y voluntarios, financiados con recursos diferentes a
los de la cotización obligatoria. Pero, es considerado como un servicio privado
de interés público, cuya prestación no le corresponde al Estado, sino que el acceso
al mismo será de responsabilidad exclusiva del particular.
Dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud, pueden prestarse los siguientes
planes adicionales de atención en salud[8]:
·
Planes de atención complementaria en salud.
·
Planes de medicina prepagada, que se regirán por las
disposiciones especiales previstas en su régimen general.
·
Pólizas de salud que se regirán por las disposiciones especiales
previstas en su régimen general.
Como se
mencionó anteriormente, los planes de medicina prepagada son una clase de planes
adicionales de atención en salud, los cuales, han sido definidos por el Decreto
1570 de 1993 modificado por el Decreto 1486 de 1994, como “el sistema
organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
Decreto, para la gestión de la atención médica, y la prestación de los
servicios de salud y/o atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado.”
En síntesis, los planes de medicina
prepagada hacen parte del sistema de seguridad social en salud, los cuales
tienen como objetivo fundamental suministrar al usuario, que tiene la capacidad
económica para acceder voluntariamente, una prestación en salud más benéfica,
pues tienen una mayor cobertura y/o calidad, frente al plan obligatorio de
salud suministrado por la EPS. Estos contratos se dan dentro de un esquema de
contratación particular y su financiación se realiza con recursos distintos de
las cotizaciones obligatorias de la seguridad social.
A pesar de que estos contratos se
realizan en una esfera meramente privada y sobre ellos priman los principios de
libertad de empresa e iniciativa privada, éstos no escapan al control y
vigilancia del Estado. Al respecto esta Corporación ha señalado que al tratarse
“de una actividad que involucra la intervención del Estado en la economía,
la inspección y vigilancia de una profesión que, como la medicina, es de riesgo
social; la regulación, control y vigilancia del servicio de salud y al
sometimiento a la especial intervención del gobierno por tratarse de una
actividad que involucra el manejo de recursos captados del público[9].
En efecto, la medicina prepagada, sin importar su denominación técnica,
constituye una forma de actividad aseguradora de riesgos médicos, que maneja
recursos captados del público, por lo cual, conforme al artículo 335 de la
Constitución, se trata de una actividad de interés público en el cual el
control estatal es más intenso[10].”[11]
6. Naturaleza del
contrato de medicina prepagada y reglas jurisprudenciales relacionadas con su
alcance y con sus límites. Reiteración de jurisprudencia
El contrato
suscrito entre un particular y una entidad de medicina prepagada, es un acuerdo
de adhesión, es decir, las partes contratantes se obligan mutuamente a través
de cláusulas y condiciones que no son discutidas libre y previamente, sino
preestablecidas por una de las partes en los términos aprobados por el
organismo de intervención estatal y sobre las cuales la otra expresa su
aceptación y adherencia o su rechazo absoluto. Además estos contratos están
caracterizados por ser bilaterales, onerosos, aleatorios, principales,
consensúales y de ejecución sucesiva en los términos del Código Civil. [12]
Con respecto a los contratos de
medicina prepagada, esta Corporación ha señalado que “las relaciones
jurídicas que se generan entre los afiliados y las empresas de medicina
prepagada, a pesar de estar enmarcadas dentro de las normas que rigen el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, se rigen por el derecho privado y
por los principios generales del derecho aplicables a la celebración y
ejecución de tales contratos, especialmente, los principios de autonomía de la
voluntad  y de buena fe, dado que su fundamento es la libre voluntad en la
contratación. En la celebración, interpretación y ejecución de los contratos de
medicina prepagada, entonces, son exigibles todas y cada una de las
disposiciones civiles y mercantiles pertinentes, así como los principios que
rigen la teoría general del negocio jurídico. Estos acuerdos, en consecuencia,
se gobiernan por normas civiles y comerciales y se desarrollan bajo el
presupuesto del ejercicio del derecho a la libertad económica y a la iniciativa
privada[13].
La Corte Constitucional a ese respecto ha precisado, que las actividades que
adelantan las empresas de medicina prepagada se fundamentan en dos supuestos:
‘1) el ejercicio
del derecho a la libertad económica y a la iniciativa privada dentro de un
marco de libertad de acción limitada, únicamente, por el bien común, el
ambiente y el patrimonio cultural de la nación, sin condicionamientos para su
realización en materia de expedición de permisos previos o requisitos no
autorizados legalmente y 2) La prestación de un servicio público, como
es el de salud, que ligado a su condición de actividad económica de interés
social, está sujeta a la intervención, vigilancia y control del Estado para
precisar sus fines, alcances y límites, a través de la Superintendencia
Nacional de Salud.[14]’”[15]
Por consiguiente, si bien,  los
contratos de medicina prepaga están sometidos al acuerdo de voluntades de las
partes y se encuentran regidos por los principios de libertad económica y la
autonomía privada, ésta se encuentra limitada, en primer lugar, por el régimen
legal a que están sometidos tales contratos, en segundo lugar, por los diversos
fundamentos constitucionales que legitiman al Estado para intervenir en los
contratos de medicina prepagada y, en tercer lugar, por los valores, principios
y derechos constitucionales del ordenamiento jurídico que por ser fundamentales
prevalecen en el ordenamiento interno.[16]
Lo anterior, porque no se puede
perder de vista que la finalidad de este tipo de contratos, es la prestación de
los servicios de salud y, por tanto, involucra estrechamente la eficacia de
derechos fundamentales como el derecho a la vida, a la dignidad humana y, por
supuesto, a la salud.
Al respecto ha señalado esta
Corporación que “el ejercicio de la autonomía de la voluntad para contratar
por parte de las empresas de medicina prepagada, si bien es una característica
propia de tales negocios jurídicos, debe producir efectos compatibles con la
preservación del contenido esencial del derecho a la salud y los derechos
constitucionales”[17].
Teniendo en cuenta que los
contratos suscritos entre las entidades de medicina prepagada y los usuarios
son contratos de adhesión, la Corte ha señalado, que existe una parte fuerte y
una parte débil en torno a este tipo de contratos, pues las empresas de
medicina prepagada tienen el manejo de todos los instrumentos que inciden en el
disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos, hospitalarios y
asistenciales de los usuarios. Por el contrario, los usuarios, dadas las
circunstancias de urgencia en las que en general formulan sus demandas de
servicio, conforman la parte débil de este tipo de acuerdos.[18] En razón de lo anterior,
la Corte se ha pronunciado sobre los alcances y los límites de este tipo de
convenios, a continuación se mencionaran algunos.
Los contratos
de medicina prepagada “se desarrollan dentro del campo de los negocios
jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir efectos
jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los principios generales
que los informan, como ocurre con el principio de la buena fe que no sólo nutre
estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el cual obtiene
reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la Carta Política de
1991, como rector de las actuaciones entre los particulares, significa que,
desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al incorporarse el valor
ético de la confianza mutua[19]
en los contratos de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las
partes que permita brindar certeza y seguridad jurídica respecto del
cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de las prestaciones
acordadas.”[20]
En efecto, los contratos
celebrados entre una entidad de la medicina prepagada y los usuarios, deben
estar regidos por el principio de buena fe, más aún, tratándose de contratos de
adhesión en los que una de las partes no tiene la posibilidad de entrar a
discutir el clausulado de éste, que viene preestablecido por la otra parte del
convenio, por ello se exige, de la parte dominante del acuerdo, una mayor
exigencia de este principio.
En desarrollo
del principio constitucional de la buena fe, rector de este tipo de contratos,
se ha establecido por la ley que “para efectos de tomar un PAS[21]la
entidad oferente podrá practicar un examen de ingreso, previo consentimiento
del contratista, con el objeto establecer en forma media el estado de salud de
un individuo, para encauzar las políticas de prevención y promoción de la salud
que tenga la institución respectiva y de excluir algunas patologías existentes.”[22]
Al respecto
esta Corporación ha señalado que “previo a la celebración del contrato de
medicina prepagada, la empresa debe exigirle al futuro afiliado la realización
de completos y rigurosos exámenes de ingreso, que permitan establecer con
exactitud las denominadas preexistencias[23]
y exclusiones[24]
respecto de las cuales no se dará cubrimiento médico alguno.”
En virtud de la autonomía
privada, las entidades de medicina prepagada pueden excluir del contrato
ciertas enfermedades y patologías que el usuario padezca al momento de la
suscripción del acuerdo. Sin embargo, estas excepciones a la cobertura deben
derivarse del examen médico previo a su celebración. En consecuencia, todas las
enfermedades que no se hayan diagnosticado en ese preciso momento no pueden ser
excluidas del contrato durante su vigencia y, por tanto, las entidades de
medicina prepagada están en la obligación de cubrirlas. [25]
El examen médico de ingreso tiene
como fin, en primer lugar, detectar los padecimientos de salud que constituyan
preexistencias, en segundo término,  determinar su exclusión expresa de la
cobertura del contrato, y finalmente, permitir que el usuario decida si bajo
estas condiciones -es decir, la exclusión de las preexistencias del contrato-
persiste su intención de celebrar el convenio[26].
Entonces, para que una entidad de
medicina prepagada pueda excusarse de prestar sus servicios a ciertas
enfermedades de los usuarios; (i) éstas deben estar especificadas de manera
expresa, taxativa y particular, en el contrato e incluidas al momento de su
suscripción, y (ii) determinadas por el examen médico de ingreso que dicha
entidad está en la obligación de realizar.
Al respecto esta Corporación ha
señalado que para garantizar la exclusión de ciertas preexistencias del
contrato “se necesita de exámenes lo suficientemente rigurosos como para
establecer con exactitud las preexistencias respecto de las cuales no se dará
cubrimiento médico alguno.  A partir de todo esto, el individuo que suscribe el
contrato, cuya intención es acceder a una serie de servicios, y la entidad que
ofrece el plan de medicina, que tiene un interés económico, deben actuar bajo
el supuesto de una confianza mutua que permita que, desde el inicio de la
relación jurídica, se establezcan las reglas que van a determinar todo el
proceso de ejecución contractual. Esto permite brindar certeza y seguridad
jurídica respecto del cumplimiento de los pactos convenidos y la satisfacción de
la prestaciones acordadas.”[27]
Así mismo, este alto Tribunal ha
mencionado que “la carga de identificar qué enfermedades son
congénitas o preexistentes, es de las empresas de medicina prepagada y no del
usuario, quien es quien menos conoce del asunto y que por eso, contrata los
servicios de medicina prepagada[28].
Las exclusiones en los contratos de medicina prepagada, en consecuencia, dado
que son excepciones al acceso a derechos, deben ser interpretadas
restrictivamente y atendiendo al principio de buena fe[29]
contractual.”[30]
En observancia de la buena fe y
la confianza mutua que se genera de la suscripción de este tipo de contratos,
las empresas de medicina prepagada no pueden modificar de manera unilateral los
términos iniciales del contrato y suspender repentinamente los tratamientos que
se han venido prestando como consecuencia de una determinada enfermedad o de
las que se deriven de ésta, por haber encontrado una preexistencia que por su
propia negligencia, al no haber realizado el examen médico de ingreso, no llegó
a determinar y, por tanto, quedó excluida del contrato.
Esta
Corporación se ha referido en múltiple jurisprudencia a la importancia de la
continuidad del tratamiento. Al respecto ha señalado que existen “dos
criterios sobre los cuales descansa el derecho a la continuidad en la
prestación de los tratamientos médicos en curso, a saber: (i) la necesidad del
paciente de recibir tales servicios[31],
y (ii) los principios de la buena fe y la confianza legítima[32].
Igualmente, en sentencia T-765 de 2008, señaló que en desarrollo de esos
criterios, existen ciertos supuestos básicos bajo los cuales no es admisible
constitucionalmente que una entidad que presta servicios de salud se abstenga
de suministrarlos de manera continua, permanente y oportuna. Ellos son: “(i)
que los servicios médicos hayan sido ordenados por el médico tratante adscrito
a la entidad en cuestión; (ii) que exista un tratamiento médico en curso, es
decir, iniciado con anterioridad a la suspensión del servicio; y (iii) que el
mismo médico tratante haya indicado la necesidad de continuar con la prestación
de la atención médica requerida por el paciente[33]”
(Negrillas fuera del texto).
Tratándose
de los contratos de medicina prepagada, las empresas que prestan este servicio
se encuentran obligadas a garantizar a sus afiliados la culminación de los
tratamientos médicos en curso, con el fin de acatar y respetar íntegramente el
derecho a la continuidad en la prestación de los servicios de salud. Es por
ello, que como se indicó, las preexistencias médicas alegadas por la empresa,
que no han sido expresa y específicamente excluidas del contrato de medicina
prepagada, no constituyen una razón válida a la luz de la Constitución y la Ley
para negar la prestación de los servicios de salud requeridos, o la continuidad
en los tratamientos médicos en curso.
De modo
pues que, las empresas de medicina prepagada se encuentran obligadas a
garantizar a sus afiliados la culminación de los tratamientos médicos en curso
y las prestaciones contraídas en el contrato, con fundamento en la autonomía y
buena fe de los contratantes, por cuanto actuar en forma contraria implica un
menoscabo latente al derecho constitucional a la salud del afiliado.”[34]
7. Caso Concreto.
El señor Henry Prado Castaño
interpone acción de tutela al considerar vulnerados sus derechos fundamentales
a la vida y a la salud por parte de Colmedica Medina Prepagada al incluir de
manera unilateral y arbitraria dentro del contrato una preexistencia que no se
encontraba pactada al momento de la suscripción del mismo.
De los hechos narrados dentro del
expediente y de la contestación de la demanda, esta Sala observa que la entidad
accionada, siete (7) años después de la suscripción del contrato, introdujo
dentro del acuerdo la preexistencia I10X Hipertensión arterial.  A folio
21, se encuentra la carta enviada por Colmedica al usuario en donde le informa
sobre la mencionada exclusión dentro del contrato y señala que la entidad tiene
la facultad de realizar tal actuación con base en una historia médica que data
del año de 1999 y en la que se observa que sufría desde ese entonces dicha
enfermedad.
Como se señaló en el acápite
cuarto de esta providencia, la tutela es improcedente, por regla general, para
debatir controversias que versen sobre contratos de medicina prepagada, pues
éstas le corresponden a la jurisdicción ordinaria por ser acuerdos regidos por
las normas civiles y comerciales. Sin embargo, teniendo en cuenta que estos
convenios celebrados entre entidades de medicina prepagada y los usuarios,
tienen como objetivo prestar el servicio público de salud, se encuentran
comprometidos los derechos fundamentales a la vida, a la dignidad humana y a la
salud de sus beneficiarios y, por tanto, es deber salvaguardarlos mediante
acción de tutela si se encuentran amenazados o vulnerados.
En el caso del señor Henry Prado
Castaño, esta Sala estima procedente la acción de tutela, toda vez que se
encuentran comprometidos los derechos fundamentales a la salud y a la vida, así
como su dignidad humana, al verse sometido a la decisión de la entidad de
incluir una preexistencia que no existía al momento de suscribirse el contrato
de prestación de servicios de salud y que lo afecta gravemente, en tanto que,
según las historias clínicas allegadas al expediente, ésta es una enfermedad
que lo aqueja,  y de la cual la entidad ha venido tratando y prestando todos
los servicios, tratamientos y hospitalizaciones.
En el capítulo sexto de esta
providencia se reiteró la jurisprudencia establecida por esta Corporación sobre
el alcance y los límites de los contratos de medicina prepagada, al respecto se
mencionó que estos convenios deben ser regidos por el postulado constitucional
de la buena fe y, por tanto, en desarrollo de este precepto las entidades de
medicina prepagada están en la obligación de realizar un examen médico antes de
la suscripción del contrato, esto con la finalidad de establecer las
preexistencias y exclusiones e incluirlas en ese preciso momento dentro del
acuerdo. De no hacerlo estas entidades incurren en falta de diligencia producto
de una inexplicable omisión que no es dable subsanar incluyendo de manera
posterior a la suscripción del contrato preexistencias que hubiesen podido
descubrir y no lo hicieron, cuando era franca tal posibilidad.
Por consiguiente, de un lado, al
omitir el examen de ingreso, las entidades corren el riesgo de no identificar
enfermedades y patologías de los usuarios. Del otro, se desconocería el
principio de buena fe, oponerse, posteriormente, a prestar los servicios y
tratamientos que se obligaron a cumplir en el momento de la suscripción del
acuerdo.
En el caso del señor Prado
Castaño se observa que la suscripción del contrato entre Colmedica, Medicina
Prepagada y éste, tuvo lugar el 1 de julio de 2003 y, la inclusión de la
preexistencia I10X Hipertensión arterial se le informó mediante
comunicación de fecha 11 de marzo de 2010, es decir, la entidad tardó en hacer
valer dicha exclusión siete (7) años, en los cuales el actor fue tratado por
esta patología y por otras causadas como consecuencia de la primera, pues así
se evidencia de las historias clínicas generadas por diversas hospitalizaciones
a las que se ha tenido que ver sometido por dicho padecimiento.
La Sala estima, que no es posible
que Colmedica, Medicina Prepagada, interrumpa los servicios, tratamientos y
hospitalizaciones que se le han venido prestando al actor, en las condiciones
en que lo ha estado haciendo, en razón de la hipertensión arterial, pues de las
pruebas allegadas al expediente se advierte que dicho tratamiento le es
indispensable. Lo anterior, se desprende de lo consignado, a folio 34 del
expediente, en donde el médico tratante, adscrito a la entidad, el día 13 de
abril de 2010 señala que “el sr. Prado presenta HTA de difícil control;
presenta además fibrilación auricular. Estas dos patologías requieren control
periódico permanente”. Con base en lo anterior, se considera que la entidad
demandada no puede oponerse a prestar los servicios al señor Henry Prado
Castaño por el padecimiento de hipertensión arterial y por los que se deriven
de este, haciendo valer su posición dominante y, por tanto, rompiendo con la
confianza legitima y el principio de buena fe derivado de este tipo de
contratos.
En el caso dilucidado, como ya se
advirtió Colmedica Medicina Prepagada omitió realizar el examen de ingreso al
actor, asumiendo el riesgo de no incluir dentro del contrato preexistencias o
exclusiones, por lo que siete años después de haberlo suscrito no puede
abstenerse de suministrar los servicios pactados en un principio, cuando es
responsabilidad de ésta detectar dichas enfermedades en el inicio de la
relación contractual, y no, en vigencia del acuerdo.
La demandada plantea que la
exclusión que pretende hacer valer no causa ningún detrimento a la atención
médica hospitalaria que suministra al demandante por cuanto esta la seguirá
recibiendo, si es el caso, a  través del POS que éste tiene contratado con
aquella, planteamiento que no es de recibo pues desconoce el hecho de que el
usuario de la medicina prepagada, durante siete años, ha cancelado una suma
distinta de la que corresponde al plan obligatorio, precisamente en el
propósito de amparar ciertas contingencias colaterales o implicativas que este
no ampare generándose para el la confianza legítima de que tiene derecho a esos
servicios, expectativa que quedaría burlada por una actuación unilateral de su
contraparte en el contrato la cual debió actuar al menos oportunamente si
quería hace valer la exclusión materia de la controversia.
Una reclamación oportuna por
parte de una empresa prestadora del  servicio de salud respecto de una
situación como la aquí dilucidada, podría ser  aquella que se formula o plantea
en un tiempo razonable luego de celebrarse el convenio sin que la enfermedad en
cuestión haya sido previamente atendida, en diversas oportunidades,  si se
demuestra con plenitud que el usuario incurrió en un fraude que antes no pudo
ser detectado  debido, por ejemplo, a que el estado de salud del paciente se
evaluó a partir de exámenes que éste presentó  y que parecían fidedignos,
practicados  por médicos de otras instituciones  que posteriormente resulten
apócrifos  o si se da el caso de aquellos usuarios a los que, por su juventud,
se presumen sanos y por esa razón, en ocasiones, para atraer clientela,  se les
exime de exámenes  previos  a su vinculación si luego se descubre que padecen
de evidentes enfermedades congénitas  médicamente diagnosticadas . Sin
descartar otras posibilidades,  derivadas de las características de cada
situación concreta a considerar es indiscutible que la reclamación de la EPS en
estos casos debe ser oportuna para evitar que se produzca y que se consolide la
presunción de una tácita aquiescencia  de las partes respecto de la situación
que se viene presentando lo cual, como es sabido,  por efectos del principio de
la confianza legítima, entre otros principios, crea derecho si se prolonga en
el tiempo. En todo caso para evitar o prevenir contingencias como las
comentadas es claro, como se ha venido enfatizando, que las EPS al
comprometerse a suministrar servicios complementarios de salud tienen  el deber
de practicar aquellos exámenes que le permitan establecer con claridad, desde
un principio, cuáles incluye o cuáles excluye del respectivo contrato pues ello
incide, no solo en el valor de la cuota que debe pagar el usuario, convencido
de que va a asegurarse de tal o cual eventualidad, sino en la definición clara
y de buena fe de cuáles son las prestaciones que ambas partes adquieren.
Tampoco es intrascendente que en
el caso examinado el paciente reciba la atención médica con base en el contrato
por servicios complementarios o en virtud del  POS  pues, como es sabido, este
último tiene un cubrimiento limitado, por lo tanto, lo que no se encuentre
incluido en el, pero que se requiera indefectiblemente con urgencia para
restablecer la salud de aquél, debe suministrarse con cargo a dineros públicos,
lo que, en principio no sucedería en el actual caso, si la eventualidad
prepagada que se atiende hace parte de las contraprestaciones convenidas,
situación esta última que impide que el contrato en cuestión sea visto como un
simple problema entre particulares sin relevancia constitucional, pues como ha
quedado visto, es claro que sí la tiene.
Como la entidad demandada
sustenta su decisión de hacer valer la mencionada exclusión en una
circunstancia que desde ciertos criterios podría ser significativa, quiere esta
Corte aclarar lo siguiente: No cabe duda de que la buena fe, es un elemento
indispensable en la constitución y, en el desenvolvimiento de toda relación
contractual, es predicable de ambas partes y no solo de una de ellas,
independientemente que se trate de la más fuerte o de la más débil. En este
caso al usuario demandante se le atribuye mala fe, que a juicio de la demandada
da lugar a las consecuencias jurídicas que unilateralmente pretende hacer
valer, debido a las referencias halladas en una historia clínica del accionante
y en la que da cuenta de que padecía de tensión alta, y no lo manifestó o
reconoció al momento de celebrar el contrato para efectos de excluir
expresamente de cubrimiento tal padecimiento. Al respecto cabe señalar que no
es sensato exigirle a una persona tener certeza sobre si padece o no cierta
enfermedad, si tiene síntomas ligeros, graves, intermitentes, irreversibles,
tratables, incurables, crónicos y demás, pues no cabe duda de que para ello se
requieren conocimientos altamente especializados.
De ahí la necesidad de que para
tener claridad sobre estos tópicos, y las aseguradoras puedan establecer cuáles
riesgos en salud, desde un principio, están dispuestas a asumir y las tarifas
que al efecto tienen a bien cobrar, es menester que estas practiquen exámenes
médicos previos, para lo cual están debidamente autorizadas, los cuales serán
los determinantes del rumbo a seguir. La definición de si una persona sufre o
no de determinada enfermedad, así como su gravedad o grado de evolución, no
puede depender simplemente de lo que esa persona pueda o no estimar cuando el
punto requiere de una valoración médica especializada. Si bastara la
manifestación del usuario sobre estos asuntos tan complejos  no se hubiese
previsto como indispensables los aludidos exámenes.  La salud es variable e
inestable  por lo que los síntomas de una enfermedad y la enfermedad misma
pueden paliarse o superarse  y el paciente, luego de algún tratamiento, o la
ingesta de algunas drogas, puede tener la convicción, así no sea cierta, de que
se encuentra sano y si así  lo manifiesta no necesariamente ha de presumirse
que actúa de mala fe.  Salvo, obviamente, que se demuestre plenamente lo
contrario. Si el dicho del usuario fuera suficiente para fijar las condiciones
del contrato no sería extraño que se hicieran exclusiones  sobre enfermedades
que éste no padece pero que erróneamente cree padecer  y  que   reconoce
pretendiendo ser honesto sin saber que actúa en contra de la realidad y en
desmedro de su derecho a la salud. Todo lo anterior pone de manifiesto la
necesidad de que se practiquen los aludidos exámenes a efectos de determinar cuáles
enfermedades van a ser o no objeto de cubrimiento, a riesgo de que se entiendan
incluidas todas las que en principio han sido acordadas.
De acuerdo con lo expuesto, esta
Sala, procederá a ordenar a Colmedica Medicina Prepagada la exclusión de la preexistencia
I10X Hipertensión arterial, del contrato suscrito con el actor y que fue
incluida dentro del contrato de medicina prepagada, siete años después de
haberlo suscrito y de haber prestado todos los servicios para el tratamiento de
dicha patología. Así mismo, se ordenará a la entidad a seguir con todos los
tratamientos, servicios y hospitalizaciones por el padecimiento de hipertensión
arterial y las enfermedades que se puedan causar como derivación de ésta, es
decir, tal como estaba pactado al inicio del contrato.
IV.    DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala
Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre
del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado Sexto Penal del
Circuito de Bogotá del 24 de junio de 2010, y, en su lugar, CONCEDER el
amparo a los derechos fundamentales a la salud y a la vida del señor Henry Prado Castaño.
SEGUNDO. ORDENAR a
Colmedica Medicina Prepagada la exclusión de la preexistencia I10X
Hipertensión arterial, incluida en vigencia del contrato y, en
consecuencia, seguir prestando el servicio de salud tal como se había pactado
al inicio de la relación contractual, sin oponer restricción alguna, por las
razones expuestas en la presente providencia.
TERCERO: Por Secretaría,
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
cópiese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO
PALACIO
Magistrado
NILSON ELÍAS PINILLA
PINILLA
Magistrado
Ausente con excusa
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] El artículo 169 de la Ley 100 de 1993, los estipula como Planes
Voluntarios de Salud que incluyen coberturas asistenciales o económicas
relacionados con los servicios de salud, contratados voluntariamente por los
afiliados, quienes los financian con recursos propios diferentes a las
cotizaciones obligatorias dispuestas para el régimen contributivo de salud.
[2] Sentencia T-348 del 7 de abril de  2005, MP. Marco Gerardo Monroy
Cabra.
[3]
Corte Constitucional, Sentencia T-158 del 5 de marzo de 2010, MP. Luís Ernesto
Vargas Silva.
[4]Corte
Constitucional,  Sentencia T-307 del 20 de junio de 1997, MP.
José Gregorio Hernández Galindo,  Sentencia T-867 del 18 de octubre de 2007,
MP. Manuel José Cepeda Espinosa.
[5]
Corte Constitucional, Sentencia T-158 del 5 de marzo de 2010, MP. Luís Ernesto
Vargas Silva.
[6]
Corte Constitucional, Sentencia T-140 del 27 de febrero de
2009, MP. Mauricio González Cuervo.
[7]
Ley 100 de 1993, artículo 202.
[8]
Decreto 806 de 1998, Artículo 19.
[9]
Sentencia T-236 del 20 de marzo de 2003, MP. Jaime Córdoba Triviño.
[10] Ibídem.
[11]
Corte Constitucional, Sentencia T-140 del 27 de febrero de
2009, MP. Mauricio González Cuervo.
[12]
Corte Constitucional, Sentencia SU- 039 del 19 de febrero de
1998, MP. Hernando Herrera Vergara.
[13]
Corte Constitucional, Sentencia T-181 del 3 de marzo de
2004, MP. Rodrigo Escobar Gil.
[14] Corte
Constitucional, Sentencia SU- 039 del 19 de febrero de 1998, MP. Hernando
Herrera Vergara, Sentencia SU- 1554 del 21 de noviembre de 2000, MP.
Cristina Pardo Schlesinger.
[15] Corte Constitucional,
Sentencia T-140 del 27 de febrero de 2009, MP. Mauricio
González Cuervo.
[16] Ibídem
[17] Corte
Constitucional, Sentencia T-724 del 8 de julio de 2005. MP. Jaime
Córdoba Triviño.
[18] Corte Constitucional,
Sentencia T-140 del 27 de febrero de 2009, MP. Mauricio
González Cuervo.
[19] Corte Constitucional,
Sentencia T-059 del 10 de febrero de 1997, MP. Alejandro Martínez Caballero.
[20] Corte Constitucional,
Sentencia SU-039 del 19 de febrero de 1998, MP.
Hernando Herrera Vargas.
[21]
Plan Adicional de Salud.
[22] Decreto 806 de 1998,
Artículo 21.
[23] Se entiende por
preexistencia “toda enfermedad, malformación o afección que se pueda
demostrar existía a la fecha de iniciación del contrato o vinculación, sin
perjuicio que se pueda diagnosticar durante la ejecución del contrato sobre
bases científicas sólidas” (Decreto 1222 de 1994, Artículo 1).
[24] Se entiende por exclusiones “las patologías, los procedimientos, exámenes
diagnósticos específicos que se excluyan y el tiempo durante el cual no estén
cubiertos, por parte de la entidad de medicina prepagada. Las exclusiones no se
consagran expresamente no podrán oponerse al usuario.”(Decreto 1222 de 1994, Artículo 2).
[25]
Corte Constitucional, Sentencia T-140 del
27 de febrero de 2009, MP. Mauricio González Cuervo.
[26] Corte Constitucional,
Sentencia T-065 del 2 de febrero de 2004, MP. Jaime Araujo Rentería, Sentencia
T-196 del 15 de marzo del  2007, MP. Marco Gerardo Monroy Cabra, Sentencia
T-1217 del 24 de noviembre de 2005, MP. Jaime Córdoba Triviño, Sentencia T-1012
del 6 de octubre de 2005, MP. Alfredo Beltrán Sierra, Sentencia T-181 del 3 de
marzo de 2004, MP. Rodrigo Escobar Gil, Sentencia T-365 del 10 de mayo de 2002,
MP. Jaime Córdoba Triviño, Sentencia T-1252 del 7 de septiembre de 2000, MP.
Alejandro Martínez Caballero, Sentencia T-687 del 12 de junio de 2000, MP.
Álvaro Tafur Galvis, Sentencia T-128 del 17 de febrero de 2000, MP. José
Gregorio Hernández Galindo, Sentencia T-689 del 15 de septiembre de 1999, MP.
Carlos Gaviria Díaz, Sentencia T-118 del 25 de febrero de 1999, MP. Alfredo
Beltrán Sierra, Sentencia T-096 del 18 de febrero de 1999, MP. Alfredo Beltrán
Sierra, Sentencia T-603 del 22 de octubre de 1998, MP. Vladimiro Naranjo Mesa,
Sentencia T-512 del 21 de septiembre de 1998, MP. Vladimiro Naranjo Mesa  T-290
del 4 de junio de 1998, MP. Fabio Morón Díaz, Sentencia T-216 del 29 de abril
de 1997, MP. Carlos Gaviria Díaz,  Sentencia T-533 del 15 de octubre de 1996,
MP. José Gregorio Hernández Galindo, Sentencia T -140 del 27
de febrero de  2009, MP. Mauricio González Cuervo.
[27]
Corte Constitucional, Sentencia SU-1554 del 21 de
noviembre de 2000, MP. Cristina Pardo Schlesinger.
[28] Corte Constitucional,
Sentencia T-603 del 22 de octubre de 1998, MP. Vladimiro Naranjo Mesa.
[29] Corte Constitucional,
Sentencia T- 699 del 22 de julio de 2004, MP. Rodrigo Uprimny Yepes.
[30] Corte Constitucional,
Sentencia T-140 del 27 de febrero de 2009, MP. Mauricio González Cuervo.
[31] Corte Constitucional, Sentencia T-170 del 8 de marzo de 2002, MP. Manuel José Cepeda
Espinosa.
[32] Corte Constitucional, Sentencia T-993 del 14 de noviembre de 2002, MP. Marco Gerardo
Monroy Cabra, Sentencia T-573 del 27 de mayo de  2005, MP. Humberto Antonio
Sierra Porto y  Sentencia T-765 del 31 de julio de 2008, MP. Jaime araújo
Rentería.
[33] Corte Constitucional, Sentencia
T-567 del 29 de mayo de 2008, MP. Jaime Araújo Rentería,
Sentencia T-344 del 17 de abril de 2008, MP. Jaime Araújo Rentería, Sentencia  T-363 del 10 de mayo de
2007, MP. Jaime Araújo Rentería.
[34]
Corte Constitucional, Sentencia T-158 del 5 de marzo de 2010,
MP. Luis Ernesto Vargas Silva.