T-617-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-617/04
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Participantes afiliados y vinculados
Existen
dos tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en salud:
Los afiliados y los vinculados. Los afiliados al sistema pueden serlo mediante
el régimen contributivo o el régimen subsidiado. Los afiliados al sistema
mediante el régimen contributivo son las personas laboralmente activas o
pensionadas que tienen capacidad de pago. Los afiliados al sistema mediante el
régimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto
total o parcial de la cotización. Por otra parte, están las personas vinculadas
al sistema que son aquellas que por motivos de incapacidad de pago y mientras
logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los
servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y las
privadas que tengan contrato con el Estado.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Afiliados y beneficiarios están sujetos a pagos
moderadores/SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Excepción al
cumplimiento de pagos moderadores
Los afiliados y beneficiarios del sistema
general de seguridad social en salud estarán sujetos a pagos moderadores, es
decir, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos). Estos
pagos, para los afiliados cotizantes, se aplican con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema y, para los demás beneficiarios,
se aplican para complementar la financiación del plan obligatorio de salud. No
obstante que el legislador consagró esa regla general, manifestó expresamente
que los pagos moderadores, a saber, pagos compartidos, cuotas moderadoras y
deducibles (copagos), no podían concebirse como “barreras de acceso para los
más pobres”. Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la
imposibilidad de cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no
prestación del servicio de seguridad social en salud.
POBLACION NO AFILIADA AL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Régimen aplicable
La
población no afiliada, que sería el caso de la persona que demanda en esta
ocasión, se regula por un régimen diferente (Decreto 2357 de 1995, artículo
18). De acuerdo con éste, para la población indígena e indigente no existen
cuotas de recuperación. Y para la población no afiliada, tales pagos equivalen
al 5% o al 10%, según se trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del
Sisben. De acuerdo con tal decreto, las cuotas de recuperación para estas
personas no pueden exceder de uno o dos salarios mínimos legales mensuales
vigentes, respectivamente. No obstante, el monto del pago fue luego disminuido
por el CNSSS a una cuarta parte o a la mitad de un salario mínimo mensual
legal, de acuerdo con el nivel del afiliado. Estas reglas para la población no
afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud no tiene excepciones y
de ahí que se apliquen aún en aquellos eventos en que se prestan los servicios
contenidos en el P.O.S. a personas vinculadas afectadas por enfermedades
catastróficas o de alto costo.
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD
SOCIAL EN SALUD-Tratamiento diferenciado a personas vinculadas/SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Tratamiento diferenciado entre el
régimen de afiliados y vinculados
La jurisprudencia sobre la materia ha
advertido que el problema se presenta con el tratamiento diferenciado que en
ese tema se les da a las personas vinculadas al sistema de seguridad social en
salud pues éstas, aún cuando se trate de enfermedades ruinosas como el cáncer o
el sida, están obligadas a pagar cuotas de recuperación. En consecuencia, lo
discutible no es la razón de ser de estos pagos o cuotas, pues se trata de
instituciones legítimas que realizan el principio de solidaridad y que
contribuyen a viabilizar el sistema; lo que se debate es el distinto
tratamiento que se les da a los vinculados al sistema de seguridad social
afectados por enfermedades ruinosas en relación con los afiliados a él.
Sintetizando, la situación es la siguiente: para los afiliados al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, sean del régimen contributivo o
subsidiado, existe fundamento para los pagos moderadores, ya que éstos han sido
consagrados legalmente y desarrollados administrativamente, excluyendo de ellos
lo relacionado con enfermedades catastróficas. Para los vinculados, en cambio,
existe fundamento legal y desarrollo administrativo, pero no una exoneración de
las cuotas de recuperación en lo que se refiere a enfermedades catastróficas.
Surge, entonces, a juicio de la Corte, un tratamiento diferenciado entre el
régimen aplicable a los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en
Salud y los vinculados al mismo.
DERECHO A LA IGUALDAD-Vulneración por exigencia de cuota de
recuperación a persona vinculada al sistema de salud
Para la
Sala, resulta palpable la vulneración del derecho a la igualdad de la
accionante pues, dada su calidad de persona vinculada al sistema, se le exige
el pago de una cuota de recuperación de cuyo equivalente están exonerados los
afiliados al sistema. Desde luego que se trata de un supuesto de vulneración
del derecho de igualdad que tiene consecuencias económicas, pero el contenido
monetario de tales consecuencias no configura un obstáculo para la viabilidad
del amparo constitucional, pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio
injustificado que a la accionante se le ha dado, por parte de la entidad
accionada, en materia de pago de cuotas de recuperación. De otro lado, el juez
no valoró que en el caso concreto se está ante una persona que sufre de cáncer,
que comenzó en su glándula mamaria e hizo metástasis a otras partes de su
cuerpo, lo cual, sin lugar a dudas, implica un riesgo para su vida.
ACCION DE TUTELA-Exoneración cuota de recuperación a persona
vinculada al sistema de salud con ocasión de enfermedad catastrófica o ruinosa
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-858064
Acción de tutela instaurada por María
Mercedes Montealegre contra la Secretaría de Salud Departamental del Huila.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá D.C., veinticinco (25) de junio de
dos mil cuatro (2004).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados JAIME ARAUJO RENTERÍA, ALFREDO
BELTRÁN SIERRA y MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
que pone fin al proceso de revisión del
fallo proferido por el Juzgado Tercero de Familia del Circuito de Neiva, dentro
de la acción de tutela promovida por María Mercedes Montealegre contra la
Secretaría de Salud Departamental del Huila.
I.       ANTECEDENTES.
Manifiesta la accionante que fue objeto de
la encuesta Sisben y se encuentra vinculada al mismo tal como consta en la
ficha No. 205909 de la Secretaría de Salud Departamental del Huila.
Estando vinculada al Sisben le fue
detectado un cáncer en la Glándula Mamaria izquierda, el cual se ha extendido a
otras partes del cuerpo. Como consecuencia de tal enfermedad, ha sido atendida
con Poliquimioterapias, las cuales han tenido un costo de $ 3.778.200 pesos.
Manifiesta que frente al costo total del
tratamiento, debe cancelar a la Secretaría de Salud Departamental el cinco (5%)
por ciento de dicho valor, suma que corresponde a $ 188.910 pesos y que no está
en condiciones de asumir, pues carece de un ingreso económico y no puede
trabajar, ya que por la misma enfermedad que padece nadie la contrata.
En vista de la imposibilidad de asumir el
cinco (5%) por ciento del valor del tratamiento, éste no se le seguiría
proporcionando. Aclara además, que según su entendido, la patología de cáncer
que padece, debe ser tratada y asumido el costo en su totalidad por el
Departamento.
En consideración a los anteriores hechos,
la peticionaria considera vulnerados sus derechos fundamentales a la salud en
conexidad con la vida. Por tal motivo, solicita la protección de sus derechos
para que se ordene a la Secretaría Departamental de Salud del Huila que, en lo
sucesivo, asuma la totalidad del costo del tratamiento que le fuera
diagnosticado así como también, que se le presten todos los servicios médicos
relacionados con el mismo.
II.      RESPUESTA DEL ENTE ACCIONADO.
La Secretaría de Salud Departamental del
Huila, mediante escrito recibido  por el juez de conocimiento el 27 de enero de
2004, señaló lo siguiente:
“La Población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda (antiguos participantes vinculados), según lo definido
por los artículos 43, 47 y 49 de la Ley 715 de 2001, son aquellas personas que por
motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tiene derecho a los servicios de salud que prestan las instituciones
públicas o aquellas privadas que tengan contrato con el Estado. La población
vinculada puede ser, NO identificada o clasificada por el SISBEN o el Listado
Censal o SI identificada y clasificada por el SISBEN o el Listado Censal, de
igual manera en ambos casos, sus servicios de salud estarán a cargo de la red
pública Prestadora de Servicios de Salud o aquella privada que tenga contrato
con el Departamento, con cargo al Subsidio a la Oferta esto es, del Sistema
General de Participaciones en Salud destinados a financiar los gastos de salud
y, con el cobro de las CUOTAS DE RECUPERACIÓN al usuario según las normas
vigentes, las que constituyen en un porcentaje del valor total de la atención,
el cual será de un 5% para los clasificados por listado censal o identificados
por encuesta del SISBEN en el nivel 1, 105 (sic) para los identificados
por encuesta del SISBEN en el nivel 2 o hasta el 30% del valor total de la
atención para los identificados por encuesta del SISBEN en el nivel 3, sin
exceder en el cobro de ésta cuota por enfermedad atendida, en el año de uno,
dos y tres salarios mínimos legales mensuales vigentes, respectivamente de
conformidad con lo establecido por el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995.
“Así, el Decreto 2357 del 29 de diciembre
de 1995, por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen
subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, establece:
‘ARTÍCULO 18.- Cuotas de recuperación.
Son los dineros que debe pagar el usuario directamente a las instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud en los siguientes casos:
‘1. Para la población indígena y la
indigente no existirán cuotas de recuperación.
‘2. La población no afiliada al régimen
subsidiado identificada en el nivel 1 del SISBEN o incluidas en los listados
censales pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en
el nivel dos del SISBEN pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder
el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
‘3. Para la población identificada en el
nivel 3 del SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios
sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes
por la atención de un mismo evento.
‘4. Para las personas afiliadas al régimen
subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidos en el POS-S,
pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2 del presente artículo.
‘5. La población con capacidad de pago
pagará tarifa plena.
‘El máximo valor autorizado para las cuotas
de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes.’
“En éste orden de ideas LA SECRETARIA DE
SALUD DEPARTAMENTAL cumpliendo con las competencias asignadas y como bien se
infiere del escrito de tutela, ha venido garantizando la prestación de los
servicios de salud requeridos por la señora MARIA MERCEDES Montealegre, en su
condición de persona vinculada, a través de LA LIGA DE LUCHA CONTRA EL CÁNCER.
“Por lo anterior, muy respetuosamente señor
Juez, solicito se sirva EXONERAR a éste SECRETARIA de cualquier responsabilidad
frente a la posible violación de los derechos fundamentales del accionante.”
III. DECISIÓN JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN.
El Juzgado Tercero de Familia del Circuito
de Neiva, en providencia del 2 de febrero de 2004, resolvió denegar la tutela
porque consideró que no compete al juez constitucional entrar a ordenar que el
tratamiento diagnosticado a la accionante se le deba seguir prestando sin el
pago del 5% del valor que debe asumir la paciente, toda vez que el decreto en
el cual se sustenta dicho cobro está amparando por la presunción de legalidad,
de manera que este asunto no es competencia del juez de tutela. Aclaró
finalmente, que tal y como lo resolviera recientemente la Sala Civil del
Tribunal Superior de Neiva frente a un caso similar, la reclamación hecha por
la accionante no tiene rango constitucional, razón por la cual la tutela
resulta improcedente.
IV. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1.
Competencia.
De conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991, la Corte Constitucional es competente para revisar las
decisiones judiciales mencionadas.
2. El asunto bajo revisión.
La accionante considera que han sido vulnerados
sus derechos a la vida y a la salud, porque el ente accionado le exige el pago
de una cuota de recuperación para continuar con el tratamiento que se le ha
formulado para combatir el cáncer que padece. Por su parte, el juzgado que
resolvió la presente acción sostiene que el actor no demostró la falta de
capacidad de pago, y que por tanto, no puede proceder la tutela.
Con base en los anteriores supuestos,
corresponderá a la Corte determinar si la entidad demandada vulneró los
derechos de la accionante en el momento en que condicionó la prestación de uno
de sus servicios al pago de cuotas de recuperación. El tema ha sido tratado por
la jurisprudencia bajo las siguientes consideraciones que ahora se reiteran:
1. De acuerdo con el artículo 157 de la Ley 100 de 1993,
existen dos tipos de participantes en el sistema general de seguridad social en
salud: Los afiliados y los vinculados.
Los afiliados al sistema pueden serlo
mediante el régimen contributivo o el régimen subsidiado. Los afiliados al
sistema mediante el régimen contributivo son las personas laboralmente activas
o pensionadas que tienen capacidad de pago. Los afiliados al sistema mediante
el régimen subsidiado son las personas sin capacidad de pago para cubrir el
monto total o parcial de la cotización.
Por otra parte, están las personas
vinculadas al sistema que son aquellas que por motivos de incapacidad de pago y
mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tendrán derecho a los
servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y las
privadas que tengan contrato con el Estado.
2. El régimen legal de los pagos
moderadores está determinado por el artículo 187 de la Ley 100 de 1993,
el Decreto 2357 de 1995, los Acuerdos 30 de 1996[1]
y 117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Decreto
806 de 1998.
a. De acuerdo con el artículo 187 de la Ley 100 de 1993
los afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
estarán sujetos a pagos moderadores, es decir, pagos compartidos, cuotas
moderadoras y deducibles (copagos). Estos pagos, para los afiliados cotizantes,
se aplican con el exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del
sistema y, para los demás beneficiarios, se aplican para complementar la
financiación del plan obligatorio de salud.
No obstante, en la implementación de tales
pagos moderadores, la misma disposición señala que “En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres” y
que “Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la
población más pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos
de acuerdo con la estratificación socioeconómica, según la reglamentación que
adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud”.
Finalmente, los recursos obtenidos por ese
concepto serán de las entidades promotoras de salud, aunque el Consejo Nacional
de Seguridad Social en Salud puede destinar parte de ellos a la subcuenta de
promoción de la salud del fondo de solidaridad y garantía.
b. El Decreto 2357 de 1995, por su parte, en su artículo
18, dispuso lo siguiente:
“ART. 18.—Cuotas de recuperación. Son los dineros
que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de
servicios de salud en los siguientes casos:
1. Para la población indígena y la
indigente no existirán cuotas de recuperación.
2. La población no afiliada al régimen
subsidiado identificada en el nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados
censales pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
un salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en
el nivel dos del Sisben pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder
el equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
3. Para la población identificada en el
nivel 3 de Sisben pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin
exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por
la atención de un mismo evento.
4. Para las personas afiliadas al régimen
subsidiado y que reciban atenciones por servicios no incluidas en el POSS,
pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2º del presente artículo.
5. La población con capacidad de pago
pagará tarifa plena.
El máximo valor autorizado para las cuotas
de recuperación se fijará de conformidad con las tarifas SOAT vigentes”.
c. El Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, subrogado por el Acuerdo 260 de 2004, entre otras
cosas, indicó cual era el objeto de las cuotas moderadoras (Art. 1) y los
copagos (Art.2); así, precisó que aquellas se aplican a los afiliados
cotizantes y a sus beneficiarios, en tanto que los últimos se aplican
únicamente a los afiliados beneficiarios (Art. 3). Estableció también los
principios que rigen la aplicación de estos conceptos  (Art.5), así como los
servicios sujetos al cobro de cuotas moderadoras (Art. 6) y los excluidos del
cobro de copagos, mencionando expresamente, en lo que a este último aspecto se
refiere, los servicios relacionados con enfermedades catastróficas o de alto
costo  (Art. 7).
Además de lo anterior, el artículo 11 dispuso
lo siguiente en relación con las contribuciones de los afiliados dentro del
régimen subsidiado:
“ART. 11.—Contribuciones de los afiliados dentro
del régimen subsidiado. Los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a
financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos
establecidos según los niveles o categorías fijadas por el Sisben de la
siguiente manera:
1.Para los casos de indigencia debidamente
verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá
lugar al cobro de copagos.
2. Para el nivel 1 de Sisben y la
población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de
la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del
salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será
de medio salario mínimo legal mensual vigente.
3. Para el nivel 2 de Sisben el copago
máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento
exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo
por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente”.
d. Finalmente, el artículo 32 del Decreto 806 de 1998
reitera que tienen la calidad de vinculadas al sistema las personas sin capacidad
de pago mientras son afiliadas al régimen subsidiado. Por su parte, el artículo
33 de ese decreto estipula que esas personas tendrán acceso a los servicios de
salud que prestan las instituciones públicas y las privadas que tengan contrato
con el Estado para el efecto, pero que ello procederá “de conformidad con la
capacidad de oferta de esas instituciones y de acuerdo con las normas sobre las
cuotas de recuperación vigentes”.
De lo expuesto se infiere que en materia de
pagos moderadores la situación legal vigente es la siguiente:
- La regla general es que los afiliados y
beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud están sujetos a
pagos moderadores (Ley 100 de 1993, artículo 187). Como puede advertirse, esta
regla general no se aplica a la población vinculada sino únicamente a la
población afiliada, ya sea mediante el régimen contributivo o mediante el
régimen subsidiado.  Los afiliados mediante este último régimen pagan un
porcentaje de acuerdo al nivel en el que hayan sido clasificados.
- No obstante que el legislador consagró
esa regla general, manifestó expresamente que los pagos moderadores, a saber,
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles (copagos), no podían
concebirse como  “barreras de acceso para los más pobres”.  Es decir, la
misma ley prevé que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los
pagos moderadores no puede conducir a la no prestación del servicio de
seguridad social en salud.
- Así mismo, es también regla general que
sólo algunos servicios médicos están sujetos a cuotas moderadoras, mientras que
todos lo están al cobro de copagos, salvo, entre otros, los relacionados con
enfermedades catastróficas o de alto costo, evento en el cual no se aplican los
copagos a aquellos servicios incluidos en el POS.
- Ahora bien, la población no afiliada,
que sería el caso de la persona que demanda en esta ocasión, se regula por un
régimen diferente (Decreto 2357 de 1995, artículo 18). De acuerdo con éste,
para la población indígena e indigente no existen cuotas de recuperación. Y
para la población no afiliada, tales pagos equivalen al 5% o al 10%, según se
trate de personas identificadas en el nivel 1 o 2 del Sisben. De acuerdo con
tal decreto, las cuotas de recuperación para estas personas no pueden exceder
de uno o dos salarios mínimos legales mensuales vigentes, respectivamente. No
obstante, el monto del pago fue luego disminuido por el CNSSS a una cuarta
parte o a la mitad de un salario mínimo mensual legal, de acuerdo con el nivel
del afiliado.
Estas reglas para la población no afiliada
al Sistema General de Seguridad Social en Salud no tiene excepciones y de ahí
que se apliquen aún en aquellos eventos en que se prestan los servicios
contenidos en el P.O.S. a personas vinculadas afectadas por enfermedades
catastróficas o de alto costo.
En tal contexto, ha dicho la Corte, no se
discute que el sistema de seguridad social en salud debe dotarse de una
racionalidad económica que lo haga viable[2].
A ello obedecen los copagos y las cuotas moderadoras que están a cargo de los
afiliados tanto al régimen contributivo como al régimen subsidiado. Tales
copagos y cuotas impuestos por la ley y avalados por esta Corporación, son
legítimos. (T-411 de 2003).
No obstante, existen situaciones
excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del
afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales
copagos y cuotas moderadoras para no vulnerar estos derechos. De ahí, que la
misma ley, por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos
moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación
del servicio de seguridad social en salud a los más pobres[3]. De
la misma manera, atendiendo las connotaciones de las enfermedades catalogadas
como de interés en salud pública, el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud excluyó de copagos y cuotas moderadoras a los afiliados al sistema
afectados por enfermedades ruinosas.
Ahora bien, la jurisprudencia sobre la
materia ha advertido que el problema se presenta con el tratamiento
diferenciado que en ese tema se les da a las personas vinculadas al sistema de
seguridad social en salud pues éstas, aún cuando se trate de enfermedades
ruinosas como el cáncer o el sida, están obligadas a pagar cuotas de
recuperación. En consecuencia, lo discutible no es la razón de ser de estos
pagos o cuotas, pues se trata de instituciones legítimas que realizan el
principio de solidaridad y que contribuyen a viabilizar el sistema; lo que se
debate es el distinto tratamiento que se les da a los vinculados al sistema de
seguridad social afectados por enfermedades ruinosas en relación con los
afiliados a él.
Sintetizando, la situación es la
siguiente: para los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud,
sean del régimen contributivo o subsidiado, existe fundamento para los pagos
moderadores, ya que éstos han sido consagrados legalmente y desarrollados
administrativamente, excluyendo de ellos lo relacionado con enfermedades
catastróficas. Para los vinculados, en cambio, existe fundamento legal y
desarrollo administrativo, pero no una exoneración de las cuotas de
recuperación en lo que se refiere a enfermedades catastróficas. Surge, entonces,
a juicio de la Corte, un tratamiento diferenciado entre el régimen aplicable a
los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud y los vinculados
al mismo.
Ciertamente para esta Corporación ha sido
claro en los casos en los cuales se han estudiado situaciones análogas, que se
esta ante un tratamiento discriminatorio e injustificado pues no existe una “explicación
razonable que lo dote de legitimidad constitucional. Por el contrario,
existirían razones para un tratamiento inverso. En efecto, si se parte de
considerar que las personas afiliadas al sistema de seguridad social mediante
el régimen contributivo se hallan en capacidad de cotizar y que las personas
vinculadas no tienen esa capacidad y que se mantienen en tal condición hasta
ser afiliadas al sistema mediante el régimen subsidiado, abundan razones para
que éstas sean exoneradas de los pagos moderadores en los eventos de
enfermedades catastróficas pues carece de sentido que a los afiliados mediante
el régimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus
cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las
personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad.” (T 411 de 2003)
Ese tratamiento discriminatorio, que por
igual se ha advertido en situaciones precedentes a la que se revisa puede
conducir, igualmente en este caso, a la  vulneración del derecho fundamental de
igualdad. El juez de instancia negó el amparo de los derechos a la salud en
conexidad con la vida bajo la consideración de que la pretensión de la señora
María Mercedes Montealegre de que se le exonerara del pago de las cuotas de
recuperación era una aspiración de contenido económico, que debía plantearse
ante la administración y no ante la jurisdicción, mucho menos, a través de la
acción de tutela.
Sin embargo, para la Sala, resulta palpable
la vulneración del derecho a la igualdad de la accionante pues, dada su calidad
de persona vinculada al sistema, se le exige el pago de una cuota de
recuperación de cuyo equivalente están exonerados los afiliados al sistema.
Desde luego que se trata de un supuesto de vulneración del derecho de igualdad
que tiene consecuencias económicas, pero el contenido monetario de tales
consecuencias no configura un obstáculo para la viabilidad del amparo constitucional,
pues lo relevante es el tratamiento discriminatorio injustificado que a la
accionante se le ha dado, por parte de la entidad accionada, en materia de pago
de cuotas de recuperación.[4]
De otro lado, el juez no valoró que en el
caso concreto se está ante una persona que sufre de cáncer, que comenzó en su
glándula mamaria e hizo metástasis a otras partes de su cuerpo, lo cual, sin
lugar a dudas, implica un riesgo para su vida.
Por las razones expuestas, se procederá
como lo ha hecho la Corte en ocasiones similares a revocar la sentencia de
instancia y en su lugar tutelará los derechos fundamentales a la vida y a la
seguridad social en salud y ordenará que a la accionante se le exonere del pago
de las cuotas de recuperación por el tratamiento que ha recibido y por los
diagnósticos, tratamientos y suministros de medicamentos a que haya lugar.
(T-411 de 2003).
V. DECISIÓN.
Con fundamento en las consideraciones
expuestas en precedencia, la Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado
Tercero de Familia del Circuito de Neiva.
Segundo. TUTELAR los derechos a la vida, a la
seguridad social en salud y a la igualdad de María Mercedes Montealegre.
Tercero. ORDENAR a la Secretaría de Salud del
Departamento del Huila  abstenerse de cobrarle a la accionante suma alguna por
concepto de cuotas de recuperación con ocasión del tratamiento a que fue
sometido en razón de la enfermedad catastrófica que padece. En su lugar se
dispone que esas sumas sean asumidas por el Fondo Departamental de Salud.
Cuarto. DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, cúmplase e
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado Ponente
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
EL SUSCRITO SECRETARIO GENERAL (E)
DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
HACE CONSTAR:
Que el H.
Magistrado doctor MANUEL JOSE CEPEDA ESPINOSA, no firma la presente sentencia
por encontrarse con permiso debidamente autorizado.
IVAN HUMBERTO ESCRUCERIA MAYOLO
Secretario General (e)
[1]
Subrogado por el Acuerdo No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.
[2] La Corte ya en dos oportunidades ha declarado la
exequibilidad de normas legales que consagran cuotas moderadoras y copagos. En
la Sentencia C-089-98 declaró la exequibilidad del artículo 36 de la Ley 352 de
1997 que consagra pagos compartidos y cuotas moderadoras para los beneficiaros
de las Fuerzas Militares y la Policía Nacional.  Y en la Sentencia C-542-98
declaró la exequibilidad del artículo 187 de la Ley 100 de 1993, que consagra
pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles aplicables a los afiliados
al sistema general de seguridad social en salud.  No obstante, en los dos
pronunciamientos la declaratoria de exequibilidad se condicionó en el sentido
que el sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y
adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y
de medicamentos que requiera el afiliado, sin perjuicio de los cobros
posteriores con arreglo a las normas vigentes. En tales pronunciamientos se
destacó que la finalidad con que el legislador consagró tales pagos,
racionalizar el uso del sistema y contribuir a su financiación, eran compatible
con el Texto Superior.
[3] Varias Salas de Revisión de esta Corporación han
revisado sentencias proferidas en supuestos como el que hoy se considera y han
retomado el alcance de esa prescripción legal.  Así, por ejemplo, en la
Sentencia  T-1132-01 se indicó que  “cuando las personas no tienen el dinero
suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las
semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a
ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que de lo contrario
se verían afectados derechos como la vida y la salud en conexidad, la Corte ha
dado prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra
consideración legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no
existe norma legal que ampare la negativa de prestar un servicio de
salud, porque por encima de la legalidad,
está la vida como fundamento de todo el sistema”.
[4] En
el mismo sentido la decisión adoptada en el caso de un enfermo de sida. T-411
de 2003.