T-622-12
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-622/12
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Servicio
público esencial
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL-Desarrollo
del derecho a la salud y seguridad social
ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE
MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS INCLUIDOS EN EL POS-Procedencia
ACCION DE TUTELA PARA SUMINISTRO DE
MEDICAMENTOS O TRATAMIENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-Procedencia excepcional
TRATAMIENTOS, MEDICAMENTOS O
IMPLEMENTOS NO INCLUIDOS EN EL POS-Condiciones
para su autorización
DERECHO A LA
SALUD-Requisitos para reclamar medicamentos o procedimientos no
incluidos en el POS
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Afectación
del equilibrio financiero cuando autoriza medicamentos, tratamientos o
implementos médicos excluidos del POS
PRESTACION MEDICA EXCLUIDA DEL POS-Prueba de
incapacidad económica del usuario para sufragar el costo del medicamento
REGIMEN CONTRIBUTIVO-Presunción
de capacidad de pago no es absoluta
SISTEMA DE SALUD-Reglas
probatorias de la capacidad de pago del usuario
REGIMEN CONTRIBUTIVO-Afectación
del principio de gastos soportables por cargas desproporcionadas del afiliado
PRINCIPIO DE GASTOS SOPORTABLES-Aplicación del principio de proporcionalidad
ACCESO A SERVICIOS DE SALUD SEXUAL-Procedencia
de la acción de tutela
ACCION DE TUTELA CONTRA UNIDAD
ADMINISTRATIVA ESPECIAL DE SALUD DE UNIVERSIDAD-Asumir costo de medicamento no incluido en el POS por
no existir falta de capacidad económica
Referencia: expediente T- 3.372.127
Acción de tutela instaurada por Argemiro José Ramos
Lara, contra la Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba.
Magistrado ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D.C., dos (2) de agosto de dos mil
doce (2012).
La Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional integrada por los Magistrados Humberto Antonio Sierra
Porto, quien la preside, Luis Ernesto Vargas Silva y María Victoria Calle
Correa, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
especialmente las señaladas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la
Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991,
ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo
proferido en segunda instancia por el Tribunal Superior del Distrito Judicial
de Montería.
I. ANTECEDENTES
El primero (01) de noviembre de dos mil once (2011), el
señor Argemiro José Ramos Lara, interpuso acción de tutela contra la
Directora de la Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba, solicitando el amparo de sus derechos fundamentales a la
salud, a una vida digna, a la vida en relación y a la seguridad social. El accionante
sustenta sus pretensiones en los siguientes
1.
HECHOS:
1.1.
Fue pensionado por la
Universidad de Córdoba desde el 31 de agosto de 1998, y es actualmente afiliado
al sistema general de seguridad social en salud de la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la misma Universidad.
1.2.
Manifiesta que desde
hace muchos años viene padeciendo problemas renales y de próstata, que le han
causado impotencia sexual. Motivo por el cual, fue remitido al médico
especialista en urología, doctor Hernán Guillermo Berrocal Fernández, quien
presta sus servicios a los afiliados y beneficiarios de la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba.
1.3.
Señala que por
prescripción del mencionado médico tratante, requiere del medicamento ALPROSTADIL
AMPOLLA (Caverject de 20mcg), para el control de su problema urológico.
1.4.
A raíz de lo anterior,
el señor Ramos Lara ha solicitado en varias ocasiones dicho medicamento a la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba, y el mismo ha sido negado por el Comité Técnico de esa
Unidad, a pesar de contar con prescripción científica especializada, y de ser “una
obligación suministrarlo como afiliado de ese fondo de salud”.
1.5.
Finalmente acota que su
condición económica no le permite adquirir por su propio medio el medicamento
formulado.
2.
Fundamentos
jurídicos de la solicitud de tutela.
Con
fundamento en los hechos narrados, el señor Argemiro José Ramos Lara solicitó
la protección de sus derechos fundamentales a la salud, a una vida digna, a la
vida en relación y a la seguridad social que consideró fueron presuntamente vulnerados
por la entidad demandada, al negarse a autorizarle el medicamento prescrito Alprostadil
Ampolla (caverject de 20mcg), con el fin de remediar su problema de impotencia
sexual.
En consecuencia, solicita ordenar a la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba que se autorice, en el término de cuarenta y ocho (48)
horas, el medicamento Alprostadil ampolla (caverject de 20 mcg) formulado por
el médico especialista en urología, doctor Hernán Guillermo Berrocal Fernández.
Así mismo, pretende prevenir a la accionada para que en lo sucesivo se abstenga
de violar los derechos fundamentales.
3.
Respuesta de la
entidad demandada.
La señora Gloria Montes Vergara, en su calidad de
Directora encargada de la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba contestó la acción de tutela de la referencia manifestando
lo siguiente:
“No es cierto que este medicamento controla
los problemas urológicos, toda vez que es un coadyuvante en el tratamiento de
las funciones urologenitales, por disfunción eréctil, pues si bien la droga
mejora la función, no corrige el problema de la disfunción eréctil.
A su turno, indica que el Comité Técnico no aprobó el
medicamento Alprostadil Ampolla (caverject de 20 mcg) por cuanto no se
encuentra en los planes de beneficio que ofrece la
Unidad Administrativa Especial, y además, porque según la mesada pensional
que devenga el accionante, el costo de dicho medicamento prescrito puede ser
sufragado por su propio medio económico.
4. Elementos de prueba que
obran en el expediente
Las pruebas documentales relevantes que
obran el expediente son las siguientes:
·
Fotocopia del carnet no. 17307329,
perteneciente al señor Ramos Lara, como afiliado al sistema general de
seguridad social en salud del fondo de salud E.A. Universidad de Córdoba.
(folio 3).
·
Fotocopia de la
Resolución Número 3273 del 31 de agosto de 1998, por la cual la
Universidad de Córdoba reconoce el pago de pensión mensual vitalicia de
jubilación a favor del accionante. (folio 4).
·
Solicitud de fecha 12 de octubre
de 2011, del paciente (Argemiro José Ramos Lara) al Comité Científico de la
Unidad Administrativa Especial de Salud, con el objeto de requerir la
autorización del medicamento. (folio 9).
·
Acta No. 386 del 13 de octubre de
2011, del Comité Técnico de la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba, en la cual: “no se aprueba el medicamento
solicitado por estar fuera de los planes de beneficios, el costo de este debe
ser asumido por el paciente”. (folio 8).
·
Orden médica de fecha 04 de
octubre de 2011, en la cual el Dr. Hernán Berrocal prescribe el medicamento
Alprostadil (Caverject de 20 mcg), ampolla #9. (folio 10).
·
Historia clínica del paciente Argemiro
José Ramos Lara. (folios 11-14, 17-18).
·
Solicitud y justificación del
médico tratante del uso del medicamento no POS. (folio 15).
·
Acta No. 116 calendada el 04 de
abril de 2011, suscrita por el Comité Técnico de la
Unidad Administrativa Especial de Salud, en la cual: “se analiza la
solicitud y se decide no aprobar por considerar que es un medicamento
coadyuvante al tratamiento de la causa específica”.
·
Soporte de pago de la nómina –
mesada pensional, mes de octubre de 2011,
a favor del señor Ramos Lara. (folio 41).
II. ACTUACIONES PROCESALES
1. Primera instancia.
La acción de tutela fue presentada ante el Juzgado
Tercero Penal del Circuito de Montería, Córdoba, que mediante providencia del 16
de noviembre de 2011 tuteló los derechos a la salud, seguridad social, vida en
condiciones dignas y protección de los derechos de la tercera edad del
accionante, al considerar que el hecho de no suministrar el medicamento
formulado es violatorio de los derechos fundamentales del accionante.
Manifiesta el a-quo que la condición del ser
humano es la de conservar en óptimas condiciones el estado de salud, y por ende,
la vida en condiciones dignas. Por lo que de no atenderse el estado de salud
del señor Argemiro José Ramos Lara, se pone en peligro inminente su derecho a
la salud en conexidad con los derechos a la seguridad social, la vida en
condiciones dignas y la protección especial de las personas de la tercera edad.
Finalmente, menciona las sentencias T-260 de 1998,
T-099 de 2006 y T-465 de 2002, relativas al derecho a la vida, y al goce de una
vida sexual en condiciones normales como parte del derecho a la vida.
2. Impugnación.
La Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba, como entidad demandada, presentó el 18 de noviembre de
2011 escrito de impugnación contra la sentencia de primera instancia.
Argumentó la accionada que el señor Argemiro José
Ramos Lara no tiene la calidad de adulto mayor, según la definición dada por el
artículo 7° de la Ley 1276 de 2009, con lo cual se “sorprende” de la
decisión del juez en primera instancia.
Asimismo, indica que: “no es cierto cuando el juez
a quo manifiesta que la Unidad este poniendo en peligro inminente el derecho a
la salud del accionante en conexidad con el derecho a la vida en condiciones
dignas, por cuanto no se encuentra probado que la disfunción eréctil (la cual
no tiene el carácter de enfermedad), haya afectado la vida de relación y salud
del señor Argemiro José Ramos Lara”.
De igual manera, manifiesta que el medicamento
prescrito por el médico tratante no se encuentra dentro del plan de beneficios
que ofrece la Unidad Administrativa Especial de Salud, y que la capacidad
económica del accionante no es limitada, pues: “de acuerdo con su colilla de
pago es palmario que su mesada pensional es de dos millones setecientos catorce
mil trescientos treinta y dos pesos ($2.714.332) lo cual le permite vivir
dignamente y asumir el medicamento caverject de 20mcg”.
3. Segunda instancia.
La Sala Constitucional de Decisión del Tribunal Superior del Distrito
Judicial de Montería, revocó la sentencia del 16 de noviembre de 2011 proferida
por el Juzgado Tercero Penal del Circuito de Montería por medio de sentencia de
fecha 19 de diciembre de 2011.
Consideró el ad-quem lo siguiente:
“Vistos los hechos que motivaron la
presente acción de tutela, y teniendo en cuenta así mismo las diferentes
posiciones jurisprudenciales relacionadas y los requisitos que han sido fijados,
ésta corporación vía Internet consultó el valor del medicamento prescrito, en
la página Web www.caprecom.gov.co teniéndose que
ALPROSTADIL 20 MCG AMPOLLA (CAVERJECT) tiene un costo de $156.073, lo cual
indica que el accionante puede sufragar los gastos de la adquisición de la
misma, pues tres ampollas de ALPROSTADIL 20 MCG AMPOLLA (CAVERJECT) por mes
asciende a la suma de $468.219 lo que correspondería a un 21% del neto recibido
en su pensión, no afectando el mínimo necesario para su subsistencia como el de
su familia. Además el medicamento no ha sido prescrito como medicina de por
vida, si no por tres meses, lo que indica que no tendría que sufragar su costo en
forma indefinida”.
Acotó la sentencia de segunda instancia que si bien la
disfunción eréctil se configuró como una secuela de una enfermedad de la
próstata y de los problemas renales, está determinado que no se cumple con uno
de los requisitos exigidos para la procedencia de la acción y es que el
paciente realmente no pueda sufragar el costo del medicamento o tratamiento
requerido, pues según la asignación salarial del accionante sí posee de los
medios económicos necesarios para asumir el medicamento, además no demostró que
careciera de los recursos para costear el mismo.
Por otra parte, refutó que la sentencia de primera
instancia tutelara los derechos de la tercera edad del accionante como sujeto
de especial protección, ya que a juicio de la citada Sala del Tribunal Superior
de Montería y de conformidad con la sentencia T-138 de 2010 una persona ostenta
dicha calidad a partir de los 72 años de edad.
III.
CONSIDERACIONES
1.
Competencia
Es competente esta Sala de la
Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de
tutela de la referencia, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y
241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del caso y problema jurídico
Corresponde a esta Sala proferir sentencia de revisión
de la acción de tutela impetrada por el señor Argemiro José Ramos Lara contra la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba. Manifiesta el tutelante que le están vulnerando sus derechos
constitucionales fundamentales a la salud, a una vida digna, a la vida en
relación y a la seguridad social, con la negativa dada por la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba, de asumir el costo y autorizar el medicamento
ALPROSTADIL AMPOLLA CAVERJECT 20MCG, el cual fue prescrito por su médico
tratante para contrarrestar los problemas de disfunción eréctil que padece. Argumenta
la entidad accionada que este medicamento se encuentra por fuera del Plan Obligatorio
de Salud (POS) y puede ser asumido directamente por el accionante.
El juez de primera instancia concedió el
amparo constitucional y tuteló los derechos a la salud, seguridad social, vida
en condiciones dignas y derechos de la tercera edad del señor Argemiro José
Ramos Lara. Posteriormente, el Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Montería, revocó en segunda instancia la decisión del a-quo, al sostener
que el actor tiene los recursos económicos suficientes para asumir el costo del
medicamento prescrito por su médico tratante, por cuenta de la mesada pensional
que devenga. Además señaló que el señor Ramos Lara no tiene la calidad de
persona de tercera edad.
De esta forma el problema jurídico que plantea la
acción de tutela interpuesta consiste en determinar: (i) la procedencia de la
acción de tutela cuando sea negada la entrega de un medicamento específico por
encontrarse excluido del Plan Obligatorio de Salud (POS); (ii) la prueba de incapacidad real de sufragar el
costo del medicamento por parte del paciente y posteriormente se procederá al (iii) análisis del
caso concreto.
1.
Procedencia de la acción de
tutela cuando sea negada la entrega de un medicamento específico por
encontrarse excluido del Plan Obligatorio de Salud. Reiteración de
jurisprudencia.
El sistema de seguridad social como servicio público
esencial, en desarrollo de los artículos 48 y 49 constitucionales, representa
la obligación que tiene el Estado de garantizar en forma real y efectiva, el
acceso a los servicios de salud, bajo los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, con el propósito de mantener o recuperar la salud
de los ciudadanos y evitar el menoscabo de la capacidad económica de la
población.
De manera reiterada, la jurisprudencia de esta
Corporación ha señalado que el desarrollo más importante de los derechos
constitucionales a la salud y a la seguridad social es el Sistema de Seguridad
Social Integral. Así, cuando el desconocimiento injustificado de las
prestaciones económicas o asistenciales establecidas en este sistema afecte de
manera directa derechos fundamentales como el mínimo vital, la vida o la
dignidad humana, procede la acción de tutela, entre otros, para ordenar la
prestación de servicios médicos, incluso aquellos que están excluidos del Plan
Obligatorio de Salud (POS), ordenándose para el efecto, la inaplicación de las
normas legales o reglamentarias referentes a las exclusiones de este plan o la
aplicación directa de las disposiciones constitucionales.
En el caso en el cual un medicamento o tratamiento
solicitado se encuentre incluido en los planes obligatorios de salud del
respectivo régimen, la Corporación ha establecido que la acción de tutela
procede sin necesidad de demostrar la conexidad con derecho fundamental alguno,
ya que las prestaciones allí contenidas son obligatorias para las entidades
encargadas de prestar los servicios de salud y generan derechos subjetivos de
carácter fundamental y autónomo para los ciudadanos, susceptibles de protección
directa por medio de la acción de tutela[1].
Por el contrario, en los casos en los cuales se le niega
a un ciudadano cierto medicamento, tratamiento o implemento médico por no
encontrarse incluido en el Plan Obligatorio de Salud (POS), la jurisprudencia
de la Corte Constitucional ha considerado que la acción de tutela solo podrá
proceder si se reúnen ciertos requisitos, por cuanto en la actualidad el Sistema
de Seguridad Social en Salud no se encuentra en la capacidad real de
suministrar todos los medicamentos y tratamientos que requiere la población para
el cuidado de su salud. Por lo que aquellos medicamentos, exámenes o procedimientos
excluidos de dicho sistema, deben satisfacerse como regla general, por cuenta
del afiliado o beneficiario.
Así las cosas, la
Corporación estableció excepcionalmente, autorizar tratamientos, medicamentos
o implementos médicos no incluidos en los Planes Obligatorios de Salud, sólo en
los eventos en los cuales se cumplan la totalidad de las siguientes
condiciones:
(i) Que la falta del medicamento, implemento
o procedimiento excluido amenace o vulnere los derechos fundamentales a la vida,
a la integridad o a la dignidad del afiliado; (ii) que no exista un medicamento
o tratamiento sustituto dentro del POS o que existiendo este, no obtenga el
mismo nivel de efectividad para proteger los derechos fundamentales
comprometidos; (iii) que el paciente se encuentre en incapacidad real de
sufragar el costo del medicamento o tratamiento requerido; (iv) que el
paciente no pueda acceder al tratamiento, implemento o medicamento a través de cualquier
otro sistema o plan de salud; y (v) que el medicamento, tratamiento o
implemento médico hubiere sido prescrito por un médico adscrito a la entidad de
seguridad social a la cual esté afiliado el accionante[2].
Los anteriores requisitos deben
acreditarse en su totalidad por parte del demandante para acceder vía tutela y
de forma excepcional al medicamento prescrito y excluido del Plan Obligatorio
de Salud, toda vez que los recursos con los que cuenta el sistema de seguridad
social en salud son limitados.
Al respecto la
Corporación ha señalado:
“No obstante el reconocimiento constitucional del
principio de la solidaridad, es preciso manifestar que el Estado colombiano
-que no es un Estado benefactor-, carece de los recursos suficientes para hacer
efectivo, a plenitud, el acceso al servicio público esencial de la salud, por
lo que es necesario, para garantizar la prevalencia del interés general, hacer
uso adecuado y racional de los recursos destinados a la seguridad social en
salud en aras de permitir que toda la población, pero en especial la más vulnerable,
tenga acceso a las prestaciones mínimas en salud. En cuanto a los recursos
destinados a la seguridad social y a financiar la salud como recurso público a
cargo del Estado, estos son limitados y deben manejarse razonablemente para
beneficiar a la colectividad”[3].
En este orden de ideas, la acción de tutela resulta
procedente, una vez acreditados los requisitos jurisprudenciales anteriormente
citados, con la finalidad de proteger el derecho a la salud primordialmente,
cuando la vulneración iusfundamental afecte de manera conexa derechos
fundamentales, cuando el derecho se pregone de un sujeto de especial protección
constitucional, o esté dirigido funcionalmente a materializar la dignidad
humana. Lo expuesto, sin consideración a que los servicios médicos requeridos
por el tutelante se encuentren o no incluidos en el Plan Obligatorio de Salud
(POS). Empero, es importante recordar que, en principio, las Empresas
Promotoras de Salud sólo están obligadas a responder por los servicios
determinados dentro del marco legal que regula la materia. Lo anterior, debido
a la necesidad de salvaguardar el equilibrio financiero en la relación jurídica
que existe entre el Estado y las Entidades Promotoras de Salud, pues como lo ha
indicado esta Corte, éstas son simplemente delegatarias de aquél en la
prestación del servicio público de seguridad social integral[4].
Respecto
a la afectación del equilibrio financiero del sistema de seguridad social en
salud por el hecho de autorizarse medicamentos, tratamientos o implementos
médicos excluidos del Plan Obligatorio de Salud, la
Corte Constitucional consideró en la sentencia SU-819 de 1999, lo siguiente:
“Entiende la
Corte que se alteran las reglas de juego iniciales establecidas por la ley,
cuando se exige que el Fondo de Solidaridad y Garantía asuma una serie de
obligaciones que están excluidas de los respectivos regímenes, o cuando
igualmente se impone a las EPS su asunción, no teniendo la capacidad económica
ni los recursos para cubrir prestaciones, procedimientos o tratamientos que
están por fuera del Plan, pues ello incide necesariamente en el equilibrio
financiero de la EPS y del propio Sistema, y en especial en el cumplimiento
adecuado y eficaz de las funciones a cargo del Fondo. En consecuencia, cuando
ese Fondo no recibe los giros y las transferencias correspondientes con los
cuales pueda cumplir su objeto, cual es garantizar la eficacia del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, o cuando sus recursos son utilizados para
cubrir tratamientos o procedimientos que están excluidos del Plan Obligatorio
de Salud, se pone en grave peligro la solvencia y eficiencia del Sistema, al
igual que los derechos fundamentales de todos y cada uno de los afiliados y los
principios constitucionales de la solidaridad y de la prevalencia del interés
general”. (Subrayado fuera de
texto)
Por lo anterior, con el objeto de salvaguardar el
sistema de seguridad social en  salud, cuando se trate de autorizar
medicamentos o tratamientos que se encuentren por fuera de los planes
obligatorios de salud es requisito sine qua non por parte de los jueces
de tutela verificar todas las condiciones establecidas por la
Corporación para la procedencia del amparo, y siempre que se establezca el
incumplimiento de alguna de ellas se debe considerar como improcedente su
protección constitucional.
2.
Prueba de incapacidad real
de sufragar el costo del medicamento por parte del paciente.
Como quedó anotado en precedencia,
una de las exigencias jurisprudenciales para que vía tutela se ordene a la entidad
prestadora de servicios de salud, una prestación médica excluida del Plan
Obligatorio de Salud, es el referido a la falta de capacidad económica del
usuario del servicio para sufragar el costo del medicamento. Su acreditación
encuentra justificación en la necesidad de mantener en equilibrio el régimen
contributivo de salud[5].
En
relación a la capacidad económica, la
Corte Constitucional ha considerado que:
“Así,
desde su inicio, la jurisprudencia constitucional consideró que toda persona
tiene derecho a que se le garantice el acceso a los servicios que requiera ‘con
necesidad’ (que no puede proveerse por sí mismo). En otras palabras, en un
estado social de derecho, se le brinda protección constitucional a una persona
cuando su salud se encuentra afectada de forma tal que compromete gravemente
sus derechos a la vida, a la dignidad o a la integridad personal, y carece de
la capacidad económica para acceder por sí misma al servicio de salud que
requiere”[6].
De esta forma, los afiliados al sistema de seguridad
social en salud que cuenten con capacidad de pago para costear los servicios
médicos prescritos y excluidos del Plan Obligatorio de Salud, deben asumir el
valor total que corresponda por el tratamiento, medicamento o implemento médico
prescrito. Existe la presunción de que, quien se encuentre en el régimen
contributivo tiene capacidad de pago. Sin embargo, al respecto, ha considerado
esta Corte que dicha presunción no opera de manera absoluta, pues hay que tener
en cuenta las particularidades de cada caso estudiado[7].
Precisamente para despejar cualquier interrogante
referido a la capacidad de pago del usuario del sistema de salud, esta
Corporación reiteró en la sentencia T-1066 de 2006 las siguientes reglas
probatorias: (i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el
supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue;
(ii) ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los términos
del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad civil o
penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es falsa o
contraria a la realidad[8].
Es claro entonces que, en principio, corresponde a
quien acude a la acción de tutela probar que no cuenta con los recursos
económicos para asumir el costo de los servicios médicos formulados, pero
cuando el actor realice una afirmación o negación indefinida en tal sentido, la
carga de la prueba se invierte, es decir, corresponderá a la entidad demandada probar
la capacidad económica del paciente. No obstante, este hecho no releva de la
obligación que tiene igualmente el juez constitucional, de desplegar una
actividad positiva, a través de los diferentes medios de prueba tendientes a
determinar la verdadera y real capacidad de pago del tutelante, cuando de las
pruebas que obran en el expediente, no es posible obtener certeza sobre la
misma.
A través de esta etapa probatoria, se deberá verificar
por parte del juez, no solamente si la persona posee recursos económicos, sino
también si los mismos son suficientes para costear el medicamento, tratamiento
o implemento médico, sin que se amenacen o vulneren los derechos fundamentales al
mínimo vital o la dignidad humana del accionante. Esto es, deberá tenerse en
cuenta, la parte que puede tomarse del flujo de ingresos mensuales del usuario
sin que se menoscaben aquellos destinados para vivienda, educación, aportes a
salud y pensiones y los demás elementos que le permiten a la persona la
subsistencia en condiciones dignas, como alimentación y vestuario, entre otros[9]
La
jurisprudencia de la Corte indica que el juez de tutela desempeña un papel
protagónico al momento de establecer probatoriamente la incapacidad de pago. Al
respecto, debe anotarse que en muchos de los casos resulta de particular
complejidad determinar la capacidad económica para efectuar el pago. Es posible
plantear, entonces, hipótesis en las cuales (i) la capacidad de pago es alta y
el costo del medicamento es alto respecto a esta específica capacidad o (ii) la
capacidad de pago es alta y el costo del medicamento es razonable respecto a
esta capacidad pero deviene en carga desproporcionada al romper el equilibrio
de gastos familiares. El manejo de estos problemas debe ser impulsado por la
jurisprudencia correspondiente en los casos concretos.
Sin embargo, la actividad positiva desplegada por
parte del juez, debe proyectarse no solamente respecto de la recaudación de las
pruebas necesarias para demostrar la capacidad económica de quien solicita el
amparo constitucional, sino hacia la valoración integral de las mismas, de tal
suerte que, de comprobarse la existencia de recursos económicos, debe
establecerse igualmente si los costos de la prestación de servicios médicos,
constituyen gastos soportables[10].
Lo dicho se traduce en que, de asumirse el costo de los servicios médicos, no
se afectan otros derechos y garantías constitucionales de forma
desproporcionada. “De comprobarse, en el caso
concreto, que la atención en salud para el peticionario representa un gasto
exagerado (no soportable), entonces habrá de concluirse que el requisito de la
falta de capacidad de pago para costear una prestación excluida del P.O.S. se
cumple”[11].
Entonces, los jueces de tutela
deben establecer no solamente la incidencia económica que tiene en el
patrimonio neto de quien acude a la protección constitucional, sino también la
referida a los efectos reales del gasto sobre la situación material, personal y
familiar que soporta el tutelante de cara al conflicto que se está presentando
y que precisamente debe resolverse.
En este orden de ideas, no basta que el juez tenga por
probada la capacidad económica de quien acude a la tutela con el simple argumento
de que la persona cuenta con algunos bienes y enunciar los mismos, sino que
debe hacerse una integración de este aspecto con las demás pruebas arrimadas y
recaudadas al expediente para establecer en la medida de lo posible la
solvencia económica real para asumir el costo del tratamiento, medicamento, o implemento
médico que no están incluidos en el Plan Obligatorio de Salud y que son
imprescindibles para la recuperación de las condiciones normales de salud de
quienes acuden al amparo constitucional.
Lo anterior, debido a la necesidad de establecer del
flujo de ingresos de la persona, la parte del mismo que puede dedicarse a la
asunción de los servicios médicos requeridos, de tal suerte que no se afecten
otras garantías fundamentales, que no se relacionan necesariamente con el
mínimo vital, pues basta que el afiliado al régimen contributivo asuma una
carga desproporcionada para que se vea afectado el principio de “gastos
soportables”[12].
La Corte Constitucional en sentencia T-884 de 2004,
M.P. Humberto A. Sierra Porto consideró que el principio de gastos soportables
permite fundamentar la aplicación del principio de proporcionalidad respecto a
casos donde si bien existe una capacidad económica de importancia, la carga que
se asume resulta desproporcionada frente al equilibrio familiar que permite el
amparo de los mínimos esenciales del derecho a la salud y de otros derechos
sociales. En otras palabras, si los peticionarios acreditan que una determinada
prestación no incluida en el P.O.S. (i) es desproporcionadamente costosa
respecto a la capacidad de pago y (ii) se afecta el principio de cargas
soportables, puede llegar a ser procedente el amparo. Debe resaltarse que este test
tiene una intensidad estricta, razón por la cual la gestión probatoria y
argumentativa del juez constitucional debe ser exhaustiva.
Como
casos concordantes al presente, la
Corte Constitucional en sentencia T-1276 de 2001, negó un tratamiento
odontológico a un hombre que sufrió un accidente y perdió 11 dientes del
maxilar inferior, aduciendo que como el actor no aportó ninguna prueba que
demostrara su incapacidad económica para costear el suministro solicitado, no
se cumplían los presupuestos fijados por la
Corporación para hacer viable la procedencia de la acción de tutela.
En
otra providencia[13],
la Corte Constitucional confirmó la decisión del juez de segunda instancia  “por considerar que si
bien se verifican algunos de los elementos señalados por la jurisprudencia
constitucional para garantizar el acceso a un servicio de salud no contemplado
en el POS, uno de ellos, el tercero (iii), referente a la capacidad económica,
no se verifica. No existe prueba alguna que demuestre o constituya un indicio
de que la accionante no puede asumir el costo del medicamento solicitado”[14].
3.
Análisis del
caso en concreto.
En el presente asunto, el señor Argemiro José Ramos
Lara consideró vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, vida digna,
vida en relación y seguridad social, por cuanto la
Unidad Administrativa Especial de Salud de la
Universidad de Córdoba negó el medicamento ALPROSTADIL AMPOLLA CAVERJECT DE 20mcg,
que le fuese prescrito por el médico especialista adscrito a dicha Unidad, como
parte de un tratamiento médico para controlar problemas urológicos de impotencia
sexual.
En primer lugar, es pertinente analizar con respecto
al caso en concreto, el cumplimiento de los presupuestos exigidos por la
Corporación para la procedencia de la acción de tutela frente a medicamentos
excluidos del Plan Obligatorio de Salud, particularmente el relativo a la
capacidad económica del tutelante para sufragar por sí mismo el medicamento
prescrito, y de esta manera determinar, si la acción de la referencia reúne los
requisitos conforme a derecho para ordenar la autorización de un medicamento
excluido del Plan Obligatorio de Salud.
Respecto al acceso de servicios de salud sexual, la
Corte Constitucional, de acuerdo con su jurisprudencia[15], apoyada en la
Constitución Política y en los tratados internacionales de derechos humanos,
ha reconocido que este tipo de prestaciones son exigibles por vía de tutela por
estar amparadas en los derechos fundamentales a la vida diga, salud y libre
desarrollo de la personalidad, bien cuando están incluidas en el POS y en igual
sentido, cuando se cumplen los requisitos que esta Corte ha exigido para el
reconocimiento de prestaciones excluidas del Plan Obligatorio de Salud.
Ahora bien, en la acción de tutela presentada por el
señor Ramos Lara, se realizó una negación indefinida del siguiente tenor: “Mis
condiciones económicas no me permiten adquirir por mis propios medios el
medicamento formulado por el doctor Berrocal”. (Folio 1). En virtud
de lo establecido en el artículo 177 del Código de Procedimiento Civil
colombiano “los hechos notorios y las afirmaciones o negaciones indefinidas
no requieren prueba”, por lo cual, correspondía en este asunto, que la entidad
demandada desvirtuara dicho medio de prueba. Como consecuencia, se trasladó la
carga de la prueba a la entidad demandada, quien aportó en el escrito de
impugnación, “colilla de pago” de la mesada pensional del señor Ramos Lara, referente
al mes de octubre del año 2011. (Folio 41).
Así las cosas, de acuerdo al material probatorio que
reposa en el expediente, a saber: resolución de pensión mensual vitalicia de
jubilación (folio 4) y soporte de pago de pensión del mes de octubre de 2011 (folio
41); el señor Argemiro José Ramos Lara recibe una mesada pensional de dos
millones setecientos catorce mil trescientos treinta y dos pesos ($2.714.332),
la cual después de deducida, se reduce a una asignación neta de dos millones
doscientos treinta y cinco mil seiscientos sesenta y un pesos ($2.235.661), lo
cual desvirtúa probatoriamente la negación indefinida planteada y aducida por
el tutelante de no contar con capacidad económica para sufragar el medicamento
prescrito.
Adicionalmente, la sentencia de segunda instancia proferida
por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de Montería determinó a través
de consulta en línea, según página web www.caprecom.gov.co
el valor del medicamento prescrito, el cual tiene un costo actual de $156.073.
(Folio 4, cuaderno principal). La anterior prueba revela que el señor Argemiro
José Ramos Lara puede perfectamente sufragar el medicamento, pues las tres ampollas
formuladas por su médico tratante de ALPORSTADIL 20 MCG AMPOLLA CAVERJECT
ascienden a la suma mensual de $468.219, lo que a buen juicio del ad-quem:
“correspondería a un 21% del neto
recibido en su pensión, no afectando el mínimo necesario para su subsistencia
como el de su familia”.
Esto deriva en que si bien es cierto que la falta del
medicamento podría amenazar o vulnerar los derechos fundamentales a la salud y vida
digna del actor, habida cuenta que el mismo es necesario para alcanzar el
disfrute de una vida sexual plena, de acuerdo al material probatorio que reposa
en el expediente, no se aportó prueba adicional, ni siquiera indiciaria,
concerniente a una afectación desproporcionada en los gastos soportables[16] o en los derechos
fundamentales del demandante por la compra de dicho medicamento. Por el
contrario, quedó acreditado que el costo del mismo representa tan solo un 21%
de su mesada pensional.
Sumado a lo anterior, es de anotar que el gasto prescrito por el médico especialista no fue
formulado de por vida, sino únicamente por tres meses, lo que indica que el
señor Argemiro José Ramos Lara no tendrá que sufragar su costo de manera
indefinida.
Así, según las reglas probatorias fijadas por la
jurisprudencia constitucional, mencionadas anteriormente, en el caso sub
examine no cabe duda que la negación indefinida alegada por la parte actora
fue ampliamente desvirtuada por la entidad demandada en sede de impugnación,
toda vez que aportó el pago de la mesada pensional del actor correspondiente al
mes de octubre de 2011, en contraposición, el accionante se limitó a argüir una
negación indefinida sin prueba adicional indicativa de sus egresos o
incapacidad económica[17].
En aras de destinar razonablemente los recursos
limitados del sistema de seguridad social en salud para beneficio de la
colectividad, y como quiera que el medicamento requerido no se encuentra
incluido en el POS, en el presente asunto el accionante debe asumir, como
primer responsable, el costo adicional del mismo máxime si su capacidad adquisitiva
le permite adquirirlo por su propio medio.
En conclusión, para esta Sala de Revisión el precio
del medicamento en que debe incurrir el accionante para proteger sus derechos
fundamentales constitucionales: i) no implica una afectación que se aprecie
como desproporcionada frente a sus gastos soportables, pues no se demostró que
el costo del mismo vulnere o amenace el mínimo vital del actor; ii) se comprobó
que al señor Ramos Lara le fue prescrito el medicamento ALPROSTADIL 20 MCG
AMPOLLA CAVERJECT, por tan solo tres meses; y, en últimas, iii) su dicho
relativo a la falta de capacidad económica resultó desvirtuado por la entidad
demandada.
Así las cosas, probada la solvencia
económica del accionante para sufragar el medicamento prescrito a través del
pago, configura en este caso en concreto, un claro incumplimiento de los
requisitos exigidos por la
Corte Constitucional para que proceda la acción de tutela y se autorice un
medicamento excluido del Plan Obligatorio de Salud de manera excepcional.
De acuerdo con todo lo anterior, la
Sala de Revisión confirmará la decisión de segunda instancia por estar ampliamente
comprobado en la acción de tutela de la referencia, que el medicamento
prescrito excluido del Plan Obligatorio de Salud puede ser sufragado en su
totalidad por el señor Argemiro José Ramos Lara, sin afectarse por ese hecho sus
derechos constitucionales fundamentales.
IV.
DECISION
En mérito
de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.-
CONFIRMAR el fallo de segunda instancia proferido el diecinueve (19) de diciembre de dos mil once (2011), por el Tribunal
Superior de Distrito Judicial de Montería, con base en las razones expuestas en la parte
motiva de esta sentencia.
Segundo.- Por Secretaría General,
líbrese la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto Ley 2591 de
1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO
SIERRA PORTO
Magistrado
LUÍS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Ver Sentencias T-860/03, T-697/04, T-223/04, T-538-04, T-314/05
[2] Al respecto, pueden consultarse las sentencias T-289 de 2001, T-627 de
2002 , T-178 de 2003,  T-560 de 2006, T- 1328 de 2005.
[3]
Sentencia SU-819 de 1999.
[4]
En este sentido, véanse, entre otras, las sentencias SU-480 de 1997, SU-819 de
1999 y T-560 de 2006.
[5]
Sentencia 564 de 2003,
[6]
Sentencia  T-760 de 2008
[7]
Sentencias T-306 de 2005, T-372 de 2005 y T-771 de 2005.
[8] Entre otras,
pueden consultarse las siguientes sentencias: T-683 de 2003 y T-771 de 2005.
[9]
Consultar al respecto, las sentencias SU-819 de 1999 y T-564 de 2003
[10]
Respecto de este tema, ver Derecho Internacional de los Derechos Humanos, Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales, Observación General 4: El derecho a una vivienda adecuada (pár. 1 del
art. 11 del Pacto), Consejo
Económico y Social, Sexto período de sesiones, documento E/1991/23, 13 de
diciembre de 1991.
[11]
Sentencia SU-819 de 1999, reiterada, entre otras, en la
Sentencia T-564 de 2003 y T-306 de 2005.
[12]
En la sentencia T-771 de 2005, recordando lo
plasmado en la sentencia T-666 de 2004, en la que esta Corporación al hacer
referencia a la noción de gastos soportables, principio desarrollado por el
Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en su Observación 4º,
sostuvo lo siguiente: “Nótese que este criterio no se relaciona, en estricto
sentido, con la afectación del mínimo vital de una persona, toda vez que
permite analizar las cargas que debe asumir el afiliado al sistema.  Este
criterio, analizado desde la perspectiva del derecho a la salud, permite
valorar casos donde una persona afiliada al régimen contributivo, a pesar de
contar con cierto tipo de recursos, puede ver afectados otros derechos si
destina un porcentaje apreciable de sus ingresos a la satisfacción de un gasto
médico que la E.P.S. respectiva no esté en la obligación de asumir.  El
principio de gastos soportables se ve afectado cuando el afiliado al régimen
contributivo asume una carga desproporcionada.”
[13]
Sentencia T -747 de 2006.
[14]
Ver también sentencia T-017 de 2006.
[15]
Sentencia T- 732 de 2009.
M.P. Humberto A. Sierra Porto.
[16]
La jurisprudencia de la
Corporación, señaló al respecto en la sentencia T-760 de 2008 que la capacidad
económica para sufragar los gastos de medicamentos o tratamientos es una
cuestión cualitativa: “El
derecho al mínimo vital ‘no sólo comprende un elemento cuantitativo de simple
subsistencia, sino también un componente cualitativo relacionado con el respeto
a la dignidad humana. Su valoración, pues, no será abstracta y dependerá de las
condiciones concretas del accionante. Teniendo
en cuenta que el mínimo vital es de carácter cualitativo, no cuantitativo, se
ha tutelado el derecho a la salud de personas con un ingreso anual y un
patrimonio no insignificante, siempre y cuando el costo del servicio de salud
requerido afecte desproporcionadamente la estabilidad económica de la persona.
Por ejemplo, un servicio de salud que se requiere constantemente y cuyo costo
es superior a la mitad de los ingresos de la persona, o un servicio que
se requiere una sola vez, pero que equivale a casi al doble de los ingresos
mensuales de la persona. Puede
suceder que a una misma persona le sea imposible pagar un servicio cuyo costo
es elevado pero si tenga capacidad económica para cancelar el valor de los
medicamentos”.
[17] La Corte
Constitucional estableció en
la sentencia T-835 de 2000 lo siguiente: “Quien pretende la protección judicial de un
derecho fundamental debe demostrar los supuestos fácticos en que se funda su
pretensión, como quiera que es razonable sostener que quien conoce la manera
exacta como se presentan los hechos y las consecuencias de los mismos, es quien
padece el daño o la amenaza de afectación”.