T-650-10
Sentencia T-650/10
Sentencia T-650/10
DERECHO A LA SALUD COMO DERECHO FUNDAMENTAL-Reiteración de jurisprudencia
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Reiteración de
jurisprudencia
Se observa que esta Corporación ha reconocido la
importancia que tiene el principio de continuidad cuando se suspende la atención
en salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud argumentando entre
otros motivos, pérdida de la calidad de beneficiario, falta de pago de los
aportes correspondientes del empleador, pérdida del vínculo laboral y ausencia
de suministro de un servicio que no se había prestado, etc. Reiterando que,
cuando se arguyan ese tipo de razones frente a un paciente al cual se venía
prestando un tratamiento médico poniendo en peligro su vida o su integridad
física, en virtud de la aplicación de dicho principio la entidad debe mantener
la asistencia médica y en caso de no hacerlo la tutela es el medio idóneo para
preservar los derechos fundamentales involucrados ya que como se ha mencionado
el servicio público de la salud envuelve los fines del interés general y esta
satisfacción no puede ser discontinua.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Caso en que se
suspendió práctica de cirugía por haber cumplido 18 años
Esta Sala ordenará la continuidad del tratamiento médico
antes iniciado y que se realice una valoración especializada y si los
resultados arrojan la necesidad del procedimiento quirúrgico la EPS SaludCoop
deberá prestarlo, pero en todo caso, la entidad deberá continuar prestando la
asistencia requerida para restablecer el estado de salud del peticionario,
hasta tanto el accionante se afilie a otra EPS, sea ésta del régimen
contributivo o del régimen subsidiado.  En consecuencia y con el fin de
contemplar el derecho al diagnostico la Sala reitera que en virtud de lo
establecido en el artículo 14 literal j de la Ley 1122 de 2007 que expone que en
aquellos casos de enfermedades o medicamentos no incluidos en el plan de
beneficios del régimen contributivo, las EPS llevarán a consideración del
Comité Técnico Científico dichos requerimientos. Si la EPS no estudia
oportunamente tales solicitudes ni las tramita ante el respectivo Comité y el
médico tratante tampoco las gestiona ante el respectivo órgano administrativo y
se obliga a la prestación de los mismos mediante acción de tutela, los costos
serán cubiertos por partes iguales entre las EPS y el Fosyga. En armonía con lo
expuesto, se concluye que SaludCoop EPS si vulneró los derecho fundamentales a
la vida y a la salud del peticionario por lo tanto se concederá el amparo para
proteger tales derechos y se ordenará a la institución demandada que continué
suministrando la atención integral que requiera el actor en razón del
tratamiento médico y realizarle los exámenes y procedimientos que se requieran
según lo prescriban sus médico hasta tanto la amenaza cese.
COMITE TECNICO CIENTIFICO-Jurisprudencia constitucional sobre éstos
La jurisprudencia de esta Corporación, ha precisado
que (i) los Comités Técnicos Científicos son instancias meramente
administrativas, cuyos procedimientos no pueden oponerse a los afiliados al
momento de hacer efectivo el derecho a la salud de los usuarios a través de la
prestación de servicios médicos no cubiertos por el POS; (ii) que la
competencia para solicitar ante el Comité Técnico Científico, el suministro de
servicios médicos que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, reside
exclusivamente en los médicos tratantes y (iii) que ante cualquier divergencia
entre el criterio del Comité Técnico Científico y el médico tratante, prevalece
el criterio de éste, que es el especialista en salud.
Referencia: expediente T-2669035
Acción de tutela instaurada por Andrés
Felipe Pallares Sulbarán contra SaludCoop EPS Baranoa.
Magistrado Ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá D.C.,
veintiséis (26) de agosto de dos mil diez (2010).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Luís Ernesto Vargas Silva, María
Victoria Calle Correa y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en
los artículos 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión de los fallos
proferidos por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Baranoa Atlántico y el
Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito de Sabanalarga Atlántico en el trámite
de la acción de tutela instaurada por Andrés Felipe Pallares Sulbaran contra
SaludCoop EPS Baranoa.
I. ANTECEDENTES
El pasado mes de diciembre de dos mil nueve 2009, el
ciudadano Andrés Felipe Pallares Sulbarán interpuso acción de tutela ante el
Juez Promiscuo Municipal de Baranoa Atlántico, solicitó el amparo de los
derechos fundamentales, a la vida y a la salud los cuales, en su opinión,
habían sido vulnerados por SaludCoop EPS Baranoa.
Hechos.
Manifiesta el ciudadano Andrés Felipe Pallares Sulbaran que
estuvo afiliado en calidad de beneficiario de su madre a SaludCoop EPS.
Agrega que desde los 16 años padece de varicocele
izquierdo e hidrocele bilateral, enfermedad testicular por la que ha
venido siendo atendido por SaludCoop EPS y cuya corrección definitiva
requería de una intervención quirúrgica.
Menciona que el procedimiento quirúrgico no se
ordenó por la EPS SaludCoop de manera inmediata puesto que, según la
entidad, al no presentar dolor se podía esperar uno o dos años, por lo
tanto se le ordenó guardar reposo, no caminar largas distancias y no
realizar ningún tipo de actividades que implicaran esfuerzo de levantar
cosas pesadas.
Explica que una vez empezó a padecer los síntomas
de la enfermedad, la EPS dispuso la práctica de los exámenes
prequirúrgicos (valoración por anestesiólogo, antibiograma, glicemia,
cuadro hemático, etc.) cuyos resultados arrojaron sin inconvenientes para
la práctica de la cirugía.
Afirma que, posteriormente, la EPS se negó a
atenderlo y dijo que el peticionario ya había cumplido con la mayoría de
edad (12 de septiembre de 2009) y que no tenía derecho a continuar en
calidad de beneficiario de su madre.
El accionante relata que el 1 de diciembre de
2009, al presentar inflamación y dolor, consultó a un medico de la ESE
Hospital Baranoa suministrándole analgésicos, antibióticos y facilitadores
de la función urinaria.
Sostiene que no tiene empleo y que su madre no
cuenta con los recursos económicos para incluirlo como beneficiario
adicional.
Solicitud de
tutela.
Con fundamento en los hechos narrados anteriormente el
ciudadano Andrés Felipe Pallares Sulbarán solicitó el amparo a los derechos
fundamentales a la vida y a la salud, que considera vulnerados con la negativa de
SaludCoop EPS de practicarle la cirugía así como el tratamiento integral para
finalizar con su padecimiento.
Respuesta de la
entidad demandada.
SaludCoop EPS, por intermedio de su Director
Administrativo Regional, respondió la acción de tutela requirió que se negara,
debido a que el peticionario debía cumplir con la documentación requerida para
acreditar la condición de beneficiario y así proceder la entidad a realizar la
respectiva activación en el sistema de salud.
La entidad manifestó que Andrés Felipe Pallares se
encuentra suspendido dentro del sistema general de seguridad social en salud
del régimen contributivo porque no certifica la calidad de estudiante que exige
la normatividad vigente en materia de seguridad social para ser beneficiario directo
después de cumplidos los 18 años de edad y tampoco acredita incapacidad
permanente según lo dispuesto en el artículo 3 del decreto 1703 de 2002.
Sostiene que si el cotizante no cuenta con los medios
económicos suficientes para pagar una UPC adicional, puede acudir ante el
Sisben y solicitar la afiliación a dicho régimen subsidiado.
Expone que la tutela no es el mecanismo adecuado toda
vez la conducta asumida por SaludCoop EPS es legítima y como lo dispone el
artículo 45 del decreto 2591 de 1991: “Conducta legitimas.- No se podrá
conceder la tutela contra conductas legitimas de un particular”.
Respecto de la improcedencia del mecanismo utilizado
por el accionante para la defensa de sus derechos la entidad recalcó lo
siguiente: “La presente acción de tutela tiene como objetivo, además de la
autorización y cubrimiento de los medicamentos y la rehabilitación que le
fueran recomendadas a la (sic) paciente, el tratamiento integral que en
adelante requiriera, prestación que no se sabe a ciencia cierta en que
consistirá… continua diciendo: “De tener acogida favorable la
pretensión, se estaría incurriendo en una indeterminación que privaría a la
entidad de la posibilidad de ejercer su derecho de contradicción y dejaría
latente la posibilidad de que en el futuro se terminen destinando los recursos
del sistema para el cubrimiento de servicios que no lleven implícita la
preservación del derecho a la vida de la(sic) paciente, que precisamente es el
objetivo del amparo.”
Insiste en afirmar que la tutela sólo tiene vocación
de prosperar “cuando en realidad existan acciones o omisiones ilegitimas,
imputables a la entidad accionada y con virtualidad para vulnerar derechos
fundamentales, pero no para satisfacer meras expectativas.”
Por último, la entidad demandada solicitó que de
prosperar la acción de tutela, se ordenará al FOSYGA el pago a SaludCoop EPS el
100% de los costos de las prestaciones que por fuera del POS fueran
suministradas al usuario.
Pruebas relevantes que obran dentro de este
expediente.
Del material probatorio que obra en el expediente la
Sala destaca lo siguiente:
·
Fotocopia Ecografía
testicular doppler con el diagnostico de la enfermedad de Andrés Felipe
Pallares (fl 5).
·
Fotocopia historia
clínica del paciente Andrés Felipe Pallares (fl 6).
·
Fotocopia Exámenes de
laboratorio clínico (fl 7, 8, 9 y 10).
·
Fotocopia Fórmula
médica de diciembre 1 de 2009 (fl 11).
·
Fotocopia de la
contraseñas para cédula del paciente (fl 12).
Decisiones
judiciales objeto de revisión.
Sentencia de
primera instancia.
El Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de Baranoa (Atlántico)
denegó la tutela pues consideró que el derecho a la salud no es un derecho
fundamental y que sólo en el caso de encontrarse en conexidad con la vida
adquiere la condición de derecho fundamental, situación que no se presenta en
el caso de estudio. Por otro lado, el Juez reiteró que no aparece claro en el
expediente que el médico hubiera recomendado la intervención quirúrgica, ni
tratamiento médico alguno como para pensar que el actor “requiere con
urgencia inaplazable la asistencia demandada, dado el peligro inminente para la
vida, la integridad y/o salud del accionante que haga posible conceder la
tutela de los derechos fundamentales reclamados.”
El Juez determinó que la entidad se encontraba
plenamente legitimada cuando suspendió los servicios de salud y afirmó “Ciertamente
como lo indica la demandada, la llegada a la mayoría de edad del accionante y
frente a la ausencia de elementos y circunstancias que hagan pensar en que el
accionante se halle en un inminente estado de deterioro de su salud o calidad
de vida, ese vinculo que lo ataba a la EPS como beneficiario, se quebró
debiendo en consecuencia ANDRES FELIPE acreditar los requisitos de orden legal
para que sea activado nuevamente como beneficiario de régimen contributivo
dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud, o en su defecto gestionar su
afiliación en cualquier otro régimen subsidiado.”
Impugnación.
El accionante impugnó la decisión proferida por el Juzgado Segundo Promiscuo Municipal de
Baranoa (Atlántico) con el
objetivo de que se revocara la decisión de primera instancia y en su lugar se
le concedieran sus pretensiones.
Los argumentos presentados se fundamentaron en la
violación a los principios que regulan la valoración probatoria ya que, según
él, en el expediente figura la copia de la autorización de servicios número
37029574 que ordena el procedimiento médico de anestesiología. Adicional a esto
manifestó que los padecimientos en salud del señor Andrés Felipe continúan.
Sentencia de segunda instancia
El Juzgado Segundo Promiscuo del Circuito Sabanalarga
Atlántico decidió confirmar el fallo proferido por el Juzgado Segundo Promiscuo
Municipal de Baranoa (Atlántico) en atención a que no se cumplían con los
presupuestos para dar aplicación a la figura de la continuidad del servicio, al
respecto dijo lo siguiente: “debe cumplirse con el requisito de la necesidad
del tratamiento o medicamento, sin embargo en el presente caso contrariando lo
afirmado por el apoderado del accionante en su escrito de impugnación, ya que
tampoco se encontró en el plenario copia de la “AUTORIZACIÓN DE SERVICIO No.
37029574” que ordena el procedimiento médico “Anestesiología consulta”, lo que
permite aseverar que el accionante no demostró que la cirugía requerida hubiere
sido programada u ordenada momentos previos a su desafiliación a SALUDCOOPS
EPS. De igual manera tampoco se evidenció que se encuentre en peligro
inminente, ni que los medicamentos ordenados no hayan sido suficientes ni
idóneos para tratar su enfermedad por lo que la operación devenía inevitable.”
Por último, mencionó que en el presente caso el
derecho a la salud y la vida no se encuentran amenazados por parte de la
entidad y que la situación fáctica que dio origen a esta demanda no encuadra
dentro de los requisitos básicos plasmados por la jurisprudencia para que se
aplique el principio de continuidad en el tratamiento médico.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Es competente esta Sala de la Corte
Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela
de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241,
numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
De acuerdo con los hechos que han dado lugar al debate
objeto de la presente acción de tutela, le corresponde a esta Sala de Revisión
establecer si los derechos del accionante a la salud y a la vida han sido
conculcados por SaludCoop EPS con ocasión de la suspensión de la prestación de
los servicios de salud en razón a que no acreditó mediante un certificado de
estudios o de incapacidad permanente la calidad de beneficiario directo y
tampoco demostró afiliación en calidad de cotizante.
A fin de resolver el asunto, la Sala se pronunciará
sobre lo siguiente: (i) el derecho a la salud como derecho fundamental, (ii) el
principio de continuidad en el servicio de salud y por último resolverá el
(iii) el caso concreto.
3. El derecho a la salud como derecho fundamental y su
protección constitucional. Reiteración de jurisprudencia.
Inicialmente la jurisprudencia de la Corte
Constitucional consideró en relación con el derecho a la salud, que para ser
amparado por vía de tutela, debía tener conexidad con los derechos a la vida,
la integridad personal y la dignidad humana. En tal sentido argumentó que se
protegía como derecho fundamental autónomo tratándose de los niños, en razón a
lo dispuesto en el artículo 44 de la constitución y se tutelaba el ámbito
básico cuando el peticionario era un sujeto de especial protección.
Con la sentencia T-858 de 2003, la Corte concluyó que
el derecho a la salud es fundamental de manera autónoma cuando se puede
concretar en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho
a la salud. En tal medida consideró que siempre que se requiera el acceso a un
servicio de salud, contemplado en los planes obligatorios, procede concederlo
por tutela.
La jurisprudencia de la Corte evolucionó y reconoció
a la salud con el carácter de derecho fundamental autónomo. Sin embargo,
también ha dicho que ser un derecho fundamental no implica per se, que
todos los aspectos cobijados por éste son tutelables, pues dado que los
derechos no son absolutos, pueden estar restringidos por los criterios de
razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia.
La sentencia T-200 de 2007, en un intento de reafirmar
el carácter fundamental del derecho a la salud menciona el alcance de este
derecho, para lo cual estableció:
“…En abundante jurisprudencia esta
Corporación ha señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional
a la salud, como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo
enseña el tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el
bloque de constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de
acuerdo al artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya
organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación
de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de
satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según
dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio[1].
En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia
T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación
del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a
la consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según
lo establece el artículo 2° del texto constitucional.
“(ii) La segunda dimensión en la cual es
protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el
particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a
la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por
vía de tutela[2]. No
obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos
de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la
indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a su estructuración
como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida por el Congreso
de la República y por las autoridades que participan en el Sistema de Seguridad
Social; las prestaciones a las cuales se encuentran obligadas las instituciones
del Sistema adquieren el carácter de derechos subjetivos…”.
Con el ánimo de ratificar la vocación de derecho
fundamental al derecho a la salud, la Sala Séptima de Revisión de la Corte en
la sentencia T-016 de 2007, reconoció el carácter fundamental de todos los
derechos sin diferenciar si se tratan de derechos políticos, civiles, sociales,
económicos o culturales, por lo que se pronunció de la siguiente manera:
“De acuerdo con la línea de pensamiento
expuesta y que acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de
los derechos no depende –ni puede depender- de la manera como estos derechos se
hacen efectivos en la práctica.  Los derechos todos son fundamentales pues
se conectan de manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron
elevar democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por
la Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos
vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir
la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones
estatales de orden negativo o de abstención).
“Significan de modo simultáneo, admitir que
en el Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las
mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativos-
indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones
para valorar.  De ahí el matiz activo del papel del Estado en la
consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas
personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y
educativa.  Por ello, también la necesidad de compensar los profundos
desequilibrios en relación con las condiciones de partida mediante una acción
estatal eficaz (obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”.
Lo anterior se refiere a una clara concepción
establecida en la Corte acerca del carácter de derecho fundamental de la salud
que envuelve un contenido prestacional; partiendo de este presupuesto le
corresponde al Estado como principal tutor dotarse de los instrumentos
necesarios para garantizar a los ciudadanos la prestación de la salud en
condiciones que lleven consigo la dignidad humana, por lo que ante el abandono
del Estado, de las instituciones administrativa y políticas y siendo latente la
amenaza de transgresión el juez de tutela debe hacer efectiva su protección
mediante este mecanismo sin excepción. En virtud de tal compromiso se debe
promover el acceso a la salud mediante el Sistema General de Seguridad Social
en Salud, con el objetivo de satisfacer el goce efectivo de sus afiliados.
4. El principio de continuidad del servicio de salud.
Reiteración de jurisprudencia.
En el ámbito de la salud, la continuidad en la
prestación del servicio garantiza el derecho de los usuarios a recibirlo de
manera oportuna y prohíbe a las entidades responsables realizar actos u omitir
obligaciones que den prioridad al cumplimiento de exigencias de tipo formal o
contractual que menoscaben las garantías fundamentales. Es así como la
jurisprudencia de esta Corporación se ha pronunciado sobre el mencionado
principio y en la sentencia T-1038 de 2005 se dijo lo siguiente:
Esta Sala estima que en casos en los cuales
se han interrumpido tratamientos médicos específicos, tales como cirugías,
exámenes de diagnóstico, suministro de medicamentos durante el término
prescrito por el médico tratante, la prestación de los servicios debe
extenderse hasta que dichos tratamientos sean terminados. Las entidades del
Sistema deben respetar y cumplir el principio de continuidad en la prestación
de los servicios de salud y aquella requería en forma permanente la prestación
de dichos servicios. Por esta razón, la negativa de la entidad de afiliar a la
señora significó la violación de su derecho a la vida digna en conexidad con la
salud ya que se le privó de la posibilidad de continuar recibiendo la atención
médica que requería para su recuperación. Acerca del deber que tenía la
entidad, esta Sala recuerda el criterio sostenido por la Corporación según el
cual la autonomía de la voluntad que ampara las relaciones contractuales que
desarrollan las compañías aseguradoras “no puede constituirse en un abuso de su
posición en detrimento de los derechos de quien acude a ella”.
La jurisprudencia constitucional ha
establecido, en reiteradas oportunidades, que la prestación de los servicios de
salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud –SGSSS- debe responder
al principio de continuidad que consiste en que el servicio de salud debe
prestarse sin interrupción y es exigible en el marco de los planes
obligatorios, al igual que los ofrecidos a través de planes adicionales.[3]
En la sentencia C-800/03, la Corte mostró cómo la
jurisprudencia ha examinado en cada caso, “si los motivos en los que la EPS
ha fundado su decisión de interrumpir el servicio son constitucionalmente
aceptables”. En esa oportunidad concluyó que una EPS no puede suspender un
tratamiento, un medicamento o la práctica de una cirugía aduciendo entre otras,
las siguientes razones:
“(i) porque la persona encargada de hacer
los aportes dejó de pagarlos; (ii) porque el paciente ya no esta inscrito en la
EPS correspondiente, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo;
(iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacia beneficiario;
(iv) porque la EPS considera que la persona nunca reunió los requisitos para
haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) porque el afiliado se
acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún aportes a la nueva
entidad; o (vi) porque se trata de un servicio específico que no se había
prestado antes al paciente, pero que hace parte integral de un tratamiento que
se le viene prestando”[4]. (subrayado fuera del texto).
De la anterior jurisprudencia se observa que esta
Corporación no ha tolerado que la suspensión de los servicios de salud a los
pacientes se afecte porque pierdan la calidad de beneficiario afectando la
continuidad de procedimientos ya decretados por la Entidad Promotora de Salud.
En tales situaciones se ha reconocido el derecho a seguir gozando de los
beneficios de un tratamiento médico, “pues suspenderle los servicios
súbitamente puede significar peligro para su vida y su integridad física.”[5]
Ratificando el contenido jurisprudencial del principio
a la continuidad y con el fin de asegurar el cumplimiento de las EPS en la
prestación de los servicios de salud, se han establecido unos criterios que ya
han sido mencionados en varias sentencias de esta Corporación:
“A partir del fundamento jurídico que
identifica el principio de continuidad, la jurisprudencia constitucional ha
definido el alcance del derecho ciudadano a no ser víctima de interrupciones
injustificadas en la prestación de los servicios de salud, fijando los
criterios que obligan a las entidades promotoras y prestadoras de salud (E.P.S,
A.R.S., I.P.S) a garantizar y asegurar su continuidad. Sobre esa base, ha
sostenido la Corte (I) que las prestaciones en salud, como servicio público
obligatorio y esencial, tiene que ofrecerse de manera eficaz, regular,
permanente y de calidad; (II) que las entidades prestadoras del servicio deben
ser diligentes en las labores que les corresponde desarrollar, y deben
abstenerse de realizar actuaciones ajenas a sus funciones y de omitir el
cumplimiento de obligaciones que conlleven la interrupción injustificada de los
servicios o tratamientos; (III) que los usuarios del sistema de salud no pueden
ser expuestos a engorrosos e interminables trámites internos y burocráticos que
puedan comprometer la permanencia del servicio; y (IV) que los conflictos de
tipo contractual o administrativo que se presenten con otras entidades o al
interior de la propia empresa, no constituyen justa causa para impedir el
acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y finalización óptima de
los servicios y procedimientos médicos ordenados.”[6]
En conclusión, se observa que esta Corporación ha
reconocido la importancia que tiene el principio de continuidad cuando se
suspende la atención en salud por parte de las Entidades Promotoras de Salud
argumentando entre otros motivos, pérdida de la calidad de beneficiario, falta
de pago de los aportes correspondientes del empleador, pérdida del vínculo
laboral y ausencia de suministro de un servicio que no se había prestado, etc.
Reiterando que, cuando se arguyan ese tipo de razones frente a un paciente al
cual se venía prestando un tratamiento médico poniendo en peligro su vida o su
integridad física, en virtud de la aplicación de dicho principio la entidad
debe mantener la asistencia médica y en caso de no hacerlo la tutela es el
medio idóneo para preservar los derechos fundamentales involucrados ya que como
se ha mencionado el servicio público de la salud envuelve los fines del interés
general y esta satisfacción no puede ser discontinua.
5. Análisis del caso concreto.
El señor Andrés Felipe Pallares Sulbarán consideró que
SaludCoop EPS vulneró sus derechos fundamentales a la salud y la vida al
suspenderle la prestación de los servicios de salud consistentes en la práctica
de una cirugía por un tratamiento médico a causa de padecer varicocele
izquierdo e hidrocele bilateral, por no respaldar la calidad de estudiante
mediante un certificado de escolaridad o un certificado donde constara la
incapacidad permanente para conservar la calidad de beneficiario directo luego
de haber cumplido los 18 años. En consecuencia, solicitó a la entidad demandada
un tratamiento integral que incluía entre otras cirugías, drogas, exámenes,
terapias y demás para restablecer su estado de salud.
SaludCoop EPS argumentó que los servicios de
asistencia médica que estaba prestando no podían ser reasumidos hasta tanto el
paciente certificara la calidad de beneficiario según lo dispone el decreto
1703 de 2002, ya sea por (i) un certificado de escolaridad, (ii) un certificado
de incapacidad permanente o por el contrario si no cumplía con el requisito
legal podía afiliarse al régimen subsidiado Sisben.
El juez de primera instancia, Juzgado Segundo
Promiscuo Municipal de Baranoa negó la acción de tutela por considerar que el
accionante no posee un estado de inminente deterioro de su salud ya que no aparece
probado en el expediente la necesidad de una cirugía.
El accionante impugnó lo decidido por el juzgado y
dijo que la EPS SaludCoop venía tratándolo de la enfermedad padecida, siendo
esta entidad la que recomendó esperar para practicar el procedimiento
quirúrgico.
El Juez de segunda instancia confirmó el fallo de
primera instancia, manifestó que no se cumplen los presupuestos para darle
aplicación al principio de la continuidad en servicio de salud.
De acuerdo con los antecedentes, procede esta Sala de
Revisión a determinar si SaludCoop EPS podía validamente suspender el servicio
de salud al señor Andrés Felipe Pallares Sulbaran por ser mayor de 18 años y no
estar estudiando y no certificar invalidez, o si por el contrario, dicha
entidad le vulneró los derechos fundamentales que invoca el accionante.
En efecto, éste último asevera en la acción de tutela,
que se halla inscrito como beneficiario de su madre y que en esa condición
recibió el servicio de salud para tratar su enfermedad varicocele izquierdo
y hidrocele bilateral que padece desde los 16 años, hasta el 12 de
septiembre de 2009 fecha en la que cumplió su mayoría de edad SaludCoop EPS se
negó a atenderlo. Así mismo manifiesta que su madre no está en condiciones
económicas de pagar una afiliación adicional y que él no trabaja, subraya que
la entidad recomendó postergar la intervención quirúrgica al no presentar dolor
y “se le ordenó entonces que guardara reposo, que no caminara largas
distancias y que no levantara peso”.
La Ecografía Testicular Doppler[7],
así como la historia clínica[8] del señor Andrés Felipe
Pallares que obra en el expediente, confirma ampliamente el padecimiento de la
enfermedad. Los anteriores elementos de juicio permiten concluir que el
peticionario ha venido padeciendo desde los 16 años las molestias mencionadas,
que desde entonces SaludCoop EPS ha tratado su padecimiento y que suspendió
definitivamente al actor la prestación de ese servicio de salud, porque no
acreditó que estaba estudiando o que tenía invalidez, siendo entonces un típico
caso de suspensión abrupta de la asistencia médica prestada durante el tiempo
en que estuvo como beneficiario de un tratamiento médico ya iniciado, con
graves consecuencias para su salud, como se desprende de la orden médica
expedida por haber empeorado su estado de salud.
La jurisprudencia constitucional se ha encargado de
fijar el contenido y el alcance del derecho fundamental de los ciudadanos a no
sufrir interrupciones intempestivas y sin justificación constitucionalmente
admisible de los tratamientos en salud queriendo garantizar el acceso al
sistema general de Seguridad Social con el fin de preservar los principios
bandera del servicio público en salud tales como la eficacia, regularidad,
permanencia y calidad. Por lo tanto los usuarios del sistema de salud no pueden
ser expuestos a complejos y eternos trámites internos que puedan comprometer la
permanencia del servicio. Estas situaciones no constituyen justas causas para
impedir el acceso de sus afiliados a la continuidad, permanencia y terminación
óptima de los servicios y procedimientos médicos ordenados.
En efecto, la continuidad implica que el afiliado
tenga la tranquilidad y confianza que la asistencia médica brindada con el
propósito de poner fin a su mal se mantendrá, lo que se pide no es más que se
continúen realizando los actos, procedimientos, tratamientos, medicación,
intervención quirúrgica etc. para que el padecimiento que aqueja al paciente
finalice y que la entidad permanezca en su compromiso médico de preservar la
salud del doliente.
La
afirmación anterior no implica que, de manera indefinida, las Empresas
Promotoras de Salud tengan que atender cualquier dolencia, será preciso tener
en cuenta que para que se garantice la continuidad de los servicios de salud a
un afiliado que pierda el vínculo contractual con la entidad y no tenga otro
medio que le permita seguir vinculado al régimen contributivo, será necesario
que se demuestre que con anterioridad a la terminación del contrato se le venía
adelantando un tratamiento médico y que dicha atención se hace necesaria con el
fin de aliviar la dolencia, puesto que, de otro modo, se afectaría su derecho
fundamental a la vida o a la integridad personal.
A las Entidades Promotoras de Salud les está prohibido
realizar actos que comprometan la suspensión de los servicios de salud a un
paciente que necesita de la continuidad del tratamiento médico ya iniciado para
poner fin a su dolencia, argumentando que dicho beneficiario pierde tal calidad
por cumplir la mayoría de edad y para recuperar el estado anterior debe aportar
documentos que acrediten la calidad de estudiante como se exige en el presente
caso. Frente a esta situación esta Sala concluye que los argumentos expuestos
carecen de justificación constitucional. Estas entidades no pueden condicionar
la asistencia médica al cumplimiento de una obligación legal de menor jerarquía
que las normas constitucionales que buscan preservar la dignidad humana y la
garantía del derecho fundamental a la salud. Esta Corte en sentencia T-436 de
2006 menciono al respecto:
“Es preciso subrayar, no obstante, que aquí
nos encontramos ante el supuesto descrito en párrafos anteriores, según el
cual, cuando la vida, la salud, la integridad o la dignidad de las personas se
puedan ver afectadas de manera grave por cuenta de tratamientos interrumpidos a
destiempo o por drogas no suministradas a tiempo bajo pretextos establecidos en
preceptos de carácter legal o reglamentario, cabe inaplicar dichos preceptos en
el caso concreto pues su aplicación significa, de modo simultáneo, obstaculizar
la protección de los derechos constitucionales fundamentales.
(…)
Las enfermedades catastróficas que sufre la
peticionaria exigen un tratamiento constante e ininterrumpido. La actora tiene,
por consiguiente, un derecho a que el tratamiento iniciado por parte de la
Sanidad de la Policía Nacional no se suspenda. Insiste la Sala en que al
interrumpir la prestación del servicio de salud y el suministro de medicamentos
recetados a la peticionaria por el médico tratante, la entidad vulneró su
derecho fundamental a la continuidad en la prestación del servicio de salud -
garantizado en los términos en los cuales lo ha indicado de manera reiterada la
jurisprudencia constitucional y que fueron expuestos en las consideraciones de
la presente sentencia”.
Ahora bien del diagnostico consignado en la Ecografía
Doppler[9]  y de los exámenes
médicos[10] practicados al señor
Pallares aportados como prueba no se puede concluir lo imperativo de una
cirugía. Adicionalmente, en el expediente no figura la valoración por el
anestesiólogo, que según lo consignó el apoderado de la parte actora en el
escrito de impugnación, es la prueba fehaciente de la necesidad de la cirugía.
Por el contrario, sí aparece probado que el accionante continúa afectado en su
salud de acuerdo con la formula médica[11] adjunta
expedida con posterioridad a la fecha de la suspensión en el servicio de salud
por SaludCoop EPS.
En consecuencia, esta Sala ordenará la continuidad del
tratamiento médico antes iniciado y que se realice una valoración especializada
y si los resultados arrojan la necesidad del procedimiento quirúrgico la EPS
SaludCoop deberá prestarlo, pero en todo caso, la entidad deberá continuar
prestando la asistencia requerida para restablecer el estado de salud del señor
Andrés Pallares, hasta tanto el accionante se afilie a otra EPS, sea ésta del
régimen contributivo o del régimen subsidiado.
En consecuencia y con el fin de contemplar el derecho
al diagnostico la Sala reitera que en virtud de lo establecido en el artículo
14 literal j de la Ley 1122 de 2007 que expone que en aquellos casos de
enfermedades o medicamentos no incluidos en el plan de beneficios del régimen
contributivo, las EPS llevarán a consideración del Comité Técnico Científico
dichos requerimientos. Si la EPS no estudia oportunamente tales solicitudes ni
las tramita ante el respectivo Comité y el médico tratante tampoco las gestiona
ante el respectivo órgano administrativo y se obliga a la prestación de los
mismos mediante acción de tutela, los costos serán cubiertos por partes iguales
entre las EPS y el Fosyga.
El alcance de la normatividad citada anteriormente es
empoderar a las Entidades Promotoras de Salud para que éstas encabecen la
obligación constitucional de proteger el derecho a la salud de los usuarios
mediante el cumplimiento de trámites administrativos ante los Comités Técnicos
Científicos, así como sancionar a la EPS en caso de no estudiar oportunamente
las solicitudes médicas ordenadas por el galeno tratante.
La imposición de la sanción pretende evitar que se
active la acción de tutela como un mecanismo recurrente para la protección de
los derechos a la salud, ya que de acuerdo con lo prescrito en la Ley 100 de
1993 las Entidades Promotoras del servicio de salud dentro del Sistema General
de Seguridad en Salud son instituciones garantes de los servicios de salud de
sus afiliados.
En consecuencia la jurisprudencia de esta Corporación,
ha precisado que (i) los Comités Técnicos Científicos son instancias meramente
administrativas, cuyos procedimientos no pueden oponerse a los afiliados al
momento de hacer efectivo el derecho a la salud de los usuarios a través de la
prestación de servicios médicos no cubiertos por el POS; (ii) que la
competencia para solicitar ante el Comité Técnico Científico, el suministro de
servicios médicos que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud, reside
exclusivamente en los médicos tratantes y (iii) que ante cualquier divergencia
entre el criterio del Comité Técnico Científico y el médico tratante, prevalece
el criterio de éste, que es el especialista en salud.
En armonía con lo expuesto, se concluye que SaludCoop
EPS si vulneró los derecho fundamentales a la vida y a la salud del
peticionario por lo tanto se concederá el amparo para proteger tales derechos y
se ordenará a la institución demandada que continué suministrando la atención
integral que requiera el actor en razón del tratamiento médico y realizarle los
exámenes y procedimientos que se requieran según lo prescriban sus médico hasta
tanto la amenaza cese.
III. DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR lo resuelto por el Juzgado Segundo Promiscuo del
Circuito de Sabanalarga Atlántico en la sentencia de 8 de marzo de 2010, que
negó el amparo de los derechos fundamentales a la vida y a la salud del señor
Andrés Felipe Pallares Sulbaran. En su lugar, TUTELAR esos derechos por
las razones y en los términos de esta sentencia.
SEGUNDO.- ORDENAR a SaludCoop EPS Baranoa Atlántico por conducto de su
Director Administrativo Regional Costa señor Luis E. García Porras o quien
ejerza sus funciones que en el término de cuarenta y ocho (48) horas siguientes
a la notificación de la presente decisión, proceda a continuar suministrando la
atención integral que requiera el señor Andrés Felipe Pallares Sulbaran en
razón del tratamiento médico que se le inició, y en consecuencia deberá
suministrarle todos los medicamentos y realizarle los exámenes y procedimientos
que se requieran, según lo prescriban sus médicos, hasta tanto la amenaza cese
u otra entidad encargada de prestar el servicio en cuestión asuma sus
obligaciones legales y los continúe efectivamente prestando.
TERCERO.- LÍBRENSE las comunicaciones de que trata el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
Ausente en comisión
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Sentencia C.-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[2] Sentencia T-557 DE 2007.
[3] En las sentencias T-699 de 2004 y T-060 de 1997 se admitió la
continuidad en la asistencia sanitaria prestada a través de contratos de
medicina prepagada.
[4] En el mismo sentido véase la Sentencia T-170
de 2002.
[5] Sentencia T1278 de 2001.
[6] Entre otras Sentencias T-060 de 1997, T-829 de
1999, T-680 de 2004, T-170 de 2002 y T-380 de 2005.
[7] Folio 5
[8] Folio 6
[9] Folio 5
[10] Folio 7,8,9 y 10
[11] Folio 11