T-845-06
PROYECTO DE SENTENCIA
Sentencia T-845/06
AGENCIA OFICIOSA-Elementos que deben configurarse
PERSONA EN CIRCUNSTANCIAS DE DEBILIDAD
MANIFIESTA-Protección
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Participantes
afiliados y vinculados
DERECHO A LA SALUD-Protección de persona con afectación mental
y psicológica
Es indudable que la afectación de la salud
mental y psicológica de una persona hace que se disminuya su dimensión vital y
pone en riesgo su capacidad de desarrollarse en sociedad, y en general se ven
lesionados y amenazados sus derechos, al igual que se afectan también los de su
familia.
ENFERMO MENTAL-Alcance de la noción general de salud
En el caso
de quienes padecen trastorno mental, la noción general de salud implica, no
solamente la consecución de los objetivos generales de bienestar y estabilidad
orgánica y funcional, sino también la posibilidad de autodeterminarse y gozar
de una existencia adecuada y ajustada a su disminuida condición física y
mental, que bajo ninguna circunstancia puede ser soslayada, pues la salud
protegida constitucionalmente no hace referencia únicamente a la integridad
física, sino que comprende, indispensablemente, todos aquellos componentes que
hacen parte del bienestar psicológico, mental y psicosomático de la persona.
ENTIDADES PUBLICAS O PRIVADAS DE SALUD-No pueden excluir tratamientos mentales y
psicológicos
Las entidades públicas o privadas
encargadas de prestar los servicios de salud no pueden excluir de su cobertura
los padecimientos relacionados con el equilibrio y la sanidad mental y
psicológica de sus afiliados o beneficiarios en ninguna de sus faces o etapas
de evolución de una determinada enfermedad. Cualquier restricción de esta
índole es contraria a la Constitución.
DERECHO A LA SALUD DEL ENFERMO MENTAL-No puede restringirse el suministro de
medicamentos únicamente a medicinas intrahospitalarias y no ambulatorias/CLAUSULA
DE SUPREMACIA DE LA CONSTITUCION-Desconocimiento por restricción en el
suministro de medicamentos prescritos por psiquiatra tratante
Se
desconoció la cláusula de supremacía de la constitución, en virtud de la cual
ante la incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica,
se aplicarán las disposiciones constitucionales, en razón a que se le dio valor
a los argumentos expuestos por la entidad demandada, referidos a que existe
restricción legal para suministrar los medicamentos prescritos por el
psiquiatra tratante, pues a pesar de que éstos se pueden entregar en el ámbito
intra-hospitalario a los pobres “no afiliados” según lo manifestó la entidad
tutelada, por requerirlos la señora de manera ambulatoria, se le negó el
suministro de los mismos. En este orden, cualquier disposición que sea
contraria  a los principios, valores y derechos fundamentales, debe
inaplicarse, como ocurre en el presente caso, en el cual la señora quien se
encuentra con una disminución de su capacidad psíquica y mental, situación que
la ubica como sujeto de especial protección, requiere de los medicamentos
prescritos por su psiquiatra tratante, como medida para contrarrestar el avance
de su enfermedad y de esta manera procurar el tratamiento para su salud mental
y así llevar una vida en condiciones de dignidad.
ENTIDADES TERRITORIALES-Asignación de competencias en materia de
salud
La
asignación de competencias en materia de salud a las entidades territoriales
está acorde con las distintas instancias del proceso de cobertura en salud de
la población pobre del país. En tal sentido, los municipios están encargados de
identificar a los habitantes menos favorecidos de su jurisdicción, a fin de
inscribirlos en el SISBEN y, con base en los contratos que suscriba para ello,
pueda obtenerse su afiliación a una administradora del régimen subsidiado
(A.R.S.). En lo que respecta a los departamentos, su competencia en atención en
salud, radica en lo no cubierto por los subsidios a la demanda, esto es, el
suministro público de salud a los participantes vinculados que aún no han sido
afiliados a una A.R.S.
DIRECCION TERRITORIAL DE SALUD DEL
DEPARTAMENTO-Suministro de
medicamentos a persona con trastorno bipolar afectivo
Referencia: expediente T-1´400.953
Acción de tutela de Francia Elena Vargas
Bedoya como agente oficioso de la señora Maria Romelia Bedoya Tamayo en contra
de la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D.C., trece (13) de octubre de dos mil seis
(2006).
La Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los magistrados, Jaime Córdoba Triviño, Rodrigo Escobar Gil y
Marco Gerardo Monroy Cabra, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del trámite de revisión del fallo dictado en el
asunto de la referencia por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de
Manizales.
I.  ANTECEDENTES
1. De los hechos y la demanda.
1.1.
Manifiesta  la señora
Francia Helena Vargas Bedoya, que actúa en representación de su madre, la
señora María Romelia Bedoya Tamayo, quien padece de una enfermedad mental
(trastorno bipolar), discapacidad que hace que no pueda actuar directamente en
ejercicio de la acción de tutela buscando la protección de sus derechos.
1.2.
Señala la actora que
con la finalidad de tratar adecuadamente el problema mental que sufre su madre,
el psiquiatra le prescribió los medicamentos clozapina, ácido valproico y
levotiroxina.
1.3.
Aduce que la agenciada
se encuentra clasificada en el nivel 2 del Sisben  y debido a la falta de
recursos económicos para adquirir los medicamentos prescritos por su médico
tratante, acudió en derecho de petición a la Dirección Territorial de Salud de
Caldas buscando se autorizara la entrega de los mismos, que fue negada con el
argumento de que sólo se autoriza droga intrahospitalaria.
1.4.
Por lo expuesto,
solicitó al juez de tutela, proteja los derechos constitucionales fundamentales
a la salud en conexidad con la vida digna y a la seguridad social de la persona
que representa. En consecuencia, pide se ordene a la Dirección Territorial de
Salud de Caldas, entregue los medicamentos clozapina, ácido valproico y
levotiroxina, que le prescribió a su madre el médico tratante, así como se
garantice el tratamiento integral subsiguiente.
2. Intervención de la Dirección Territorial de Salud
del Departamento de Caldas.
Mediante oficio de fecha 22 de
junio de 2006, la entidad demandada, por intermedio de la Subdirectora de
Aseguramiento (E) y del Asesor Jurídico Externo, respondió la tutela en los
siguientes términos:
-
La
accionante no figura en la base de datos de afiliación del departamento, “sin
embargo del traslado de la tutela figura como POBRE NO AFILIADO nivel 2”.
-
La
Dirección Territorial de Salud de Caldas tiene dentro de sus funciones, la
celebración de contratos de prestación de servicios de salud con IPS públicas y
privadas, para la atención en el nivel especializado (II y III) de personas
clasificadas en los niveles 1, 2 y 3 del SISBEN no afiliadas a ARS ó EPS
(POBRES NO AFILIADOS) y personas afiliadas al régimen subsidiado cuando se
trata de procedimientos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado.
-
La
patología “TRANSTORNO BIPOLAR AFECTIVO (sic), debe ser asumida por la DTSC,
con cargo a los recursos de la oferta, dando aplicación a lo dispuesto en el
art 18 del decreto 2357 de 1995”. Pero esta atención se refiere a “CONSULTAS
ESPECIALIZADAS, HOSPITALIZACIONES, CIRUGÍAS, ESTANCIAS, TRASLADO DE AMBULANCIA
CUANDO SE REQUIERA, Y MEDICAMENTOS SOLO EN EL AMBITO INTRA-HOSPITALARIO”.
-
Los
medicamentos “CLOZAPINA, ACIDO VALPROICO Y LEVOTIROXINA SON POS”.
-
Los
recursos del subsidio a la oferta son para atender necesidades de la población pobre
y vulnerable del departamento en el ámbito hospitalario. De allí que los
medicamentos ambulatorios, no pueden ser suministrados por la red pública de
salud y en especial por esa Dirección Territorial de Salud.
-
No
es cierto que la Dirección Territorial de Salud de Caldas sea la entidad
encargada de suministrar los medicamentos requeridos por el paciente, pues esa
no es una función de las entidades territoriales de salud.
-
La
red departamental de salud, tiene una priorización de atención en salud para la
población pobre no afiliada, en su orden se encuentra: “Suministro de medicamentos
Intrahospitalarios, Cirugías, consulta con especialista, por lo tanto todos
los medicamentos ambulatorios que requiera un paciente, con carácter de POBRE
NO AFILIADO, deben ser asumidos por el propio paciente, o por su familia, ya
que los medicamentos por tener esta calidad son excluyentes en la priorización
de atención en salud, pues los recursos económicos no son suficientes para
atender a toda la población en el ámbito ambulatorio”.
3. Del fallo de instancia.
3.1. Juzgado Primero Laboral del Circuito de
Manizales, Caldas.
Mediante providencia del treinta de
junio de 2006, el Juzgado Primero Laboral del Circuito de Manizales (Caldas),
decidió no tutelar los derechos fundamentales invocados por la actora como
agente oficioso de su madre, por considerar que no es la Dirección Territorial
de Salud de Caldas la entidad a la que debe dirigirse la actora con el fin de
que se le suministre los medicamentos para el tratamiento de la enfermedad
mental de su representada. Para ello, debe acudir a la ARS o la EPS con la que
tenga contrato el municipio de Manizales y a la cual se encuentre afiliada y
hacer la reclamación respectiva, porque a la red pública de salud y en especial
a la accionada, no le está permitido el suministro de medicamentos ambulatorios
como los que se reclaman.
El fallo no fue impugnado.
4. Pruebas relevantes que obran en el
expediente
-
Escrito de tutela
instaurada por la señora Francia Helena Vargas Bedoya en representación de la
señora María Romelia Bedoya Tamayo, en contra de la Dirección Territorial de
Salud del Departamento de Caldas. Folios 9 y 10.
-
Fotocopia de la cédula
de ciudadanía de la actora y de su agenciada. Folio 7.
-
Fotocopia del carné No.
32238 del “Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales
Beneficiarios para Programas Sociales” expedido a la señora María Romelia
Tamayo Bedoya, en el que se clasificó en el “Nivel: 2”. Folio 7.
-
Copia de la historia
clínica de la señora María Romelia Bedoya Tamayo, elaborada por el médico
Rolando Verhelst Rozo, médico de  la Clínica San Juan de Dios. Folio 4.
-
Copia de la fórmula
médica suscrita el  11 de marzo de 2006 por el doctor Martín Fernando Aldana,
Psiquiatra tratante de la señora Bedoya Tamayo. Folio 5.
-
Copia del Recetario
Especial para Medicamentos de Control Especial No. 43749 de fecha 22 de mayo de
2006, emanado de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, en el que consta
el medicamento Clozapina, prescrita por el Psiquiatra tratante. Folio 6.
-
Copia del oficio No.
OJS- 252-06 en el que consta la respuesta a un derecho de petición
elevado por la actora, en el que se dice que la señora Bedoya Tamayo figura en
la base de datos como “POBRE NO AFILIADO” y que los medicamentos ambulatorios
no pueden ser suministrados por esa entidad. Folio 8.
-
Auto de fecha 15 de
junio de 2006, adoptado por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de
Manizales (Caldas), a través del cual se admitió la tutela y se solicitó un
informe a la Dirección Territorial de Salud del Departamento de Caldas respecto
de los hechos y pretensiones de la demandante y en especial si se habían
suministrado los medicamentos reclamados. Folios 11.
-
Oficio No. 0748 de fecha
22 de junio de 2006, suscrito por la Subdirectora de Aseguramiento (E) y por el
Asesor Jurídico Externo de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, por
medio del cual dieron respuesta a la tutela interpuesta. Folios 16 y 17.
-
Fallo de fecha 31 de
junio de 2006, proferido por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de
Manizales (Caldas), a través del cual decidió negar la protección de los
derechos invocados por la actora. Folios 18 al 24.
-
Notificación personal
de la providencia anterior, surtida el día 4 de julio de 2006. Folio 25.
II.   FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
1.- Competencia.
Esta Corte es competente para conocer del fallo materia de revisión,
de conformidad con lo determinado en los artículos 86 y 241-9 de la Constitución
Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991 y, en cumplimiento
del auto del veinticinco (25) de agosto de 2006, expedido por la Sala de
Selección Número Ocho (8) de esta Corporación.
a.  Problema
jurídico
La Sala Cuarta de Revisión, debe determinar si en
aplicación de la jurisprudencia de esta Corporación, se debe ordenar a la
Dirección Territorial de Salud de Caldas la entrega de los medicamentos
clozapina, ácido valproico y levotiroxina, que le prescribió el Psiquiatra
tratante a la señora María Romelia Bedoya Tamayo, como tratamiento de la
enfermedad denominada “Trastorno Afectivo Bipolar” y que la entidad
demandada negó autorizar su entrega argumentando que son medicamentos
ambulatorios que deben ser asumidos por el propio paciente.
b.  Solución al problema jurídico planteado
Con la
finalidad de solucionar el problema jurídico esbozado, se analizarán los
siguientes temas: i) alcance de la protección constitucional a las personas que
debido a sus condiciones físicas o mentales se encuentran en debilidad
manifiesta; ii) el derecho a la salud de los vinculados al Sistema de Seguridad
Social en Salud y como derecho fundamental frente a sujetos de especial
protección, y, iii) las entidades públicas o privadas encargadas de prestar los
servicios de salud no pueden excluir de su cobertura los padecimientos
relacionados con el equilibrio y la sanidad mental y psicológica de sus
afiliados o beneficiarios.
Como aspecto preliminar se tratará la
legitimación en la causa de la señora Francia Elena Vargas Bedoya para actuar
como agente oficioso de su madre la señora María Romelia Bedoya Tamayo.
2.- Elementos exigidos por la
jurisprudencia constitucional para que proceda la agencia oficiosa en el amparo
constitucional.
De acuerdo a lo establecido en el artículo
86 de la Constitución Política, en concordancia con lo dispuesto en el artículo
10 del Decreto 2591 de 1991, quien acuda en acción de tutela buscando la
protección de sus derechos constitucionales fundamentales, vulnerados o
amenazados por la acción u omisión de las autoridades públicas o de los
particulares, en los casos señalados en la ley, lo puede hacer por sí mismo o
por intermedio de quien actúe en su nombre. La última regulación legal,
expresamente señala que,  “También se pueden agenciar derechos ajenos cuando
el titular de los mismos no esté en condiciones de promover  su propia defensa.
Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.”
La jurisprudencia de esta Corte ha
sido clara en señalar que los elementos de la agencia oficiosa en materia de
tutela[1]  son, de un lado, la
necesidad de que el agente oficioso manifieste explícitamente que está actuando
como tal, y del otro, que el titular de los derechos invocados no se encuentre
en condiciones para instaurar la tutela a nombre propio. De allí, que esta
Corporación haya considerado improcedentes las acciones de tutela interpuestas
a nombre de terceros, en casos en los cuales no está probada la imposibilidad
del titular del derecho constitucional fundamental afectado, para promover su
propia defensa[2].
En el caso objeto de examen, la señora
Francia Elena Vargas Bedoya, expresamente manifestó que representaba a su
madre, quien “se encuentra discapacitada y no puede hacer presentación
personal[3]”. De
igual forma se encuentra acreditado en el expediente que, la señora María
Romelia Bedoya Tamayo, sufre de “TRANSTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO
MANÍATICO PRESENTE SIN SINTOMAS PSICÓTICOS[4]”.
Las razones expuestas, son suficientes
para que se tenga por probada la imposibilidad de la señora Bedoya Tamayo, para
acudir personalmente a instaurar la acción de tutela en aras de ejercer
directamente su propia defensa. Por ello, la agencia oficiosa en este caso es
procedente.
3. Alcance de la protección constitucional a las
personas que debido a sus condiciones físicas o mentales se encuentran en
debilidad manifiesta.
Una interpretación integral de las
disposiciones constitucionales, que establecen los principios de dignidad
humana y solidaridad (art. 1 y 95), así como los derechos a la vida (art. 11),
igualdad (art. 13), la salud (art. 47) y la seguridad social (art. 48), entre
otros, se infiere que la normatividad superior depara una especial protección
de aquellas personas que por su condición económica, física o mental se
encuentran en una situación de debilidad manifiesta.
En efecto, desde el propio preámbulo de la
Constitución se manifiesta la preocupación del Constituyente en deparar
protección especial, entre otros,  a derechos y valores fundamentales como la
vida y la igualdad. Siguiendo este lineamiento, el artículo 1º ibídem,
señala a Colombia como un Estado Social y Democrático de derecho el cual se
funda en el principio de la dignidad humana y la solidaridad de las personas
que lo integran. El artículo 2º de la norma superior es enfática en destacar
que son fines esenciales del Estado, garantizar los principios, derechos y deberes
consagrados en la Constitución, así como que las autoridades de la república
están instituidas para proteger a todas las personas en su vida, honra, bienes,
creencias y demás derechos y libertades, y para asegurar el cumplimiento de los
deberes sociales del Estado y de los particulares.
Por su parte,  el artículo 13 ejusdem establece
el principio de igualdad real o material, según el cual, el Estado debe otorgar
un tratamiento diferenciado a quienes, debido a sus condiciones particulares
(económicas, físicas o mentales) son personas que se encuentran en una
situación de debilidad manifiesta[5]. Concordante con dicha
prescripción, el artículo 47 ibídem, establece que el Estado adelantará
una política de previsión, rehabilitación e integración social para las
personas que se encuentren con alguna disminución física, sensorial y psíquica,
debiéndose prestar la atención especializada que requieran.
Según la jurisprudencia constitucional, el
reconocimiento de la dignidad humana en la Carta Política de 1991, ha permitido
que algunos grupos de la población que se encuentran en situaciones de
vulnerabilidad o que históricamente han estado sometidos a discriminación o
marginación, sean beneficiarios de especial protección. De allí que con
fundamento en la Constitución Política se han adoptado medidas legales
dirigidas a promover y proteger a las comunidades indígenas, a la niñez, a los
ancianos y a las personas con discapacidad[6].
En este orden de ideas, la cláusula de especial
protección regulada, principalmente en los artículos 13 y 47 constitucional
señalan no solamente obligaciones a cargo del Estado en relación con las
personas que padecen algún tipo de discapacidad física, sensorial y psíquica,
sino que, conlleva ciertos deberes legales para los particulares, quienes
complementan la acción del Estado en materia de amparo a tales grupos[7].
De la misma manera, diferentes instrumentos
internacionales de protección de los derechos humanos y que hacen parte del
llamado bloque de constitucionalidad, de conformidad con los cuales deben interpretarse
las normas constitucionales, establecen ampliamente la garantía de los derechos
a las personas discapacitadas.
Pueden mencionarse dentro de los mismos, el convenio
159 de la Organización Internacional del Trabajo –OIT, sobre la readaptación
profesional de las personas inválidas. De la misma forma, la Convención
Interamericana para la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra
las personas con Discapacidad, suscrita en la ciudad de Guatemala en 1999,
instrumento que fue incorporado en la legislación interna a través de la Ley
762 de 2002[8]. Convenios que una vez
ratificados por Colombia, según la jurisprudencia de esta Corte, forman parte
de la legislación interna[9].
Es importante precisar que como parte de los
instrumentos que prevén la protección de las personas discapacitadas, hacen
parte las directivas proferidas por la Asamblea General de las Naciones Unidas,
dentro de las cuales se destacan la “Declaración de los Derechos del
Retrasado Mental”, Resolución 2856 ( XXVI ), de 1971, la “Declaración de
los derechos de los impedidos” de 1975, adoptada mediante resolución 3447
(XXX), el “Programa de Acción Mundial para los Impedidos” adoptado en
1982, por resolución 37/52 y los “Principios para la protección de los
enfermos mentales y el mejoramiento de la atención de la salud mental” de
la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1991[10].
Lo anotado, ya que los mismos han sido pronunciamientos de una de las instancias
encargadas de promover la garantía y el respeto de los derechos fundamentales y
humanos.
Lo anterior, teniendo en cuenta que, la normatividad
internacional debe interpretarse de forma sistemática, esto es, en armonía con
un conjunto de instrumentos universales y regionales, según lo ha señalado esta
Corporación.
En la citada regulación internacional, las personas
con discapacidad mental han sido consideradas como un grupo vulnerable de la
sociedad, razón por la cual los Estados se comprometieron a no  establecer
discriminaciones de trato frente a este grupo de personas, mandato que es
obligatorio para todas las autoridades públicas y para los particulares, así
como a diseñar “y ejecutar políticas públicas encaminadas a asegurar una
igualdad de oportunidades (deberes positivos) fomentando la inserción de estas
personas en los ámbitos laboral, familiar y social”[11].
En síntesis, la normatividad
constitucional y legal interna sobre la protección especial que debe
proporcionar el Estado a las personas que por cualquier circunstancia se
encuentren en debilidad manifiesta debido a la disminución de sus capacidades
físicas o mentales, debe ser interpretada conforme a los tratados y convenios
internacionales de derechos humanos y sobre las garantías reguladas en dichos
instrumentos a esta clase de personas, teniendo en cuenta que, tal exigencia
que es propia de un Estado Social de Derecho, obedece a la necesidad de
defender su dignidad  y de evitar que sean objeto de tratos excluyentes y
discriminatorios, en razón al carácter especial de su discapacidad.
4. El derecho a la salud de los
vinculados al Sistema de Seguridad Social en Salud y como derecho fundamental
frente a sujetos de especial protección.
Como bien lo ha señalado esta Corporación[12],
existen dos clases de participantes en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud: los afiliados y los vinculados. Los primeros pueden serlo a través
del régimen contributivo o en el régimen subsidiado.
Los afiliados al régimen contributivo son
aquellas personas que están laboralmente activas o pensionadas, esto es,
cuentan con capacidad de pago. Los afiliados al sistema mediante el régimen
subsidiado son aquellas personas sin capacidad de pago para costear total o
parcialmente el monto de la cotización.
Por su
parte, las personas vinculadas[13] al sistema, definidas
como aquellas que no tienen recursos económicos para asumir los costos de salud
y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado, tienen derecho a
los servicios de atención en salud que prestan las instituciones públicas y
privadas que tengan contrato con el Estado, según lo dispone el artículo 17 de
la Ley 100 de 1993.
De esta
manera,  “Como vinculados tienen derecho a recibir los servicios de salud
que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato
con el Estado para tal fin, con cargo a los recursos del subsidio de la oferta
(artículo 157 de la Ley 100 de 1993 y artículo 49 del Acuerdo 77 del CNSSS), y
de acuerdo con la capacidad de oferta de estas instituciones y las normas sobre
cuotas de recuperación vigentes (artículo 32 Decreto 806 de 1998).
La calidad de vinculado tiene carácter
transitorio, pues busca brindar protección a aquellas personas que, por falta
de disponibilidad de cupos en una A.R.S., no han adquirido la calidad de
afiliados, pero están en espera de ello por reunir todos los requisitos
exigidos por las normas que reglamentan la materia. Por lo tanto, no constituye
un tercer régimen, sino una modalidad de participantes protegidos”.[14]
En consecuencia, cuando una persona de
escasos recursos que no ha sido clasificada por el SISBEN ni está afiliada a
ningún régimen de salud acude a una institución de salud pública o privada con
la que la respectiva entidad territorial tiene contrato, con el fin de recibir
atención en salud, dicha institución está obligada a prestarle los servicios
que requiera y a remitirla a los especialistas que se necesite, previa
realización de un estudio socioeconómico mediante el cual se verifica que el
paciente, en efecto, es una persona sin capacidad de pago. Dicho estudio
permite al sujeto adquirir la calidad de vinculado transitoriamente mientras le
es aplicada la encuesta SISBEN, toda vez que éste es el único instrumento que
permite acceder al régimen subsidiado[15].
En definitiva, el Sistema de Seguridad
Social en Salud, está diseñado de tal manera que en desarrollo de los
principios, valores, derechos fundamentales y los deberes del Estado y de la
sociedad, tengan acceso al mismo, no solamente las personas que tienen
capacidad de pago, sino aquellas que no la tengan, pero que igualmente se les
debe garantizar el ejercicio de sus derechos, sin que el hecho de no contar con
recursos económicos o que debido a su precaria situación económica se convierta
en un obstáculo o en un elemento de discriminación a tal punto que por tal
motivo se  impida el acceso a la salud y con ella el pleno goce del derecho a
la vida en condiciones de dignidad.
También la
jurisprudencia de la Corte Constitucional ha señalado reiteradamente que el
derecho a la salud es fundamental cuando se trate de sujetos de especial
protección. En el caso de la infancia por expresa disposición del artículo 44
de la Constitución Política, de las personas con discapacidad mental o física[16].
y los adultos mayores[17]  se ha establecido como
derecho fundamental autónomo, esto es, su protección por vía de amparo
constitucional, se da sin que su desconocimiento pueda afectar por conexidad
otro derecho fundamental[18].
De allí que el
carácter fundamental de ciertas prestaciones de salud a personas que se
encuentren en condiciones de debilidad física o mental tiene como sustento la
necesidad de garantizar el principio de la dignidad humana que es una de las
bases más importantes de nuestro Estado Social de Derecho. Por eso, resulta
necesario que el Estado depare una protección directa y eficaz a esta clase de
personas, que debido a su incapacidad  se les imponen barreras o se les aísla,
impidiéndoseles  desarrollar sus actividades sociales, poniéndolos en
condiciones de debilidad y por estas circunstancias no tienen capacidad para
proveerse por sí mismas las prestaciones necesarias o en general para afrontar
autónomamente su condición[19].
También es
claro para la Corte que, en casos de peligro de afectación de la salud mental y
psicológica de una persona, no solamente están comprometidos sus derechos
fundamentales, sino también los de aquellos allegados más próximos, como los de
la familia como unidad y núcleo esencial de la sociedad que merece especial
protección y los de la colectividad. Por ello al reclamarse de la judicatura la
preservación inmediata del derecho a la salud mental, la persona invoca
derechos fundamentales susceptibles de protección por vía de amparo
constitucional.[20]
Es indudable entonces que, la afectación de
la salud mental y psicológica de una persona hace que se disminuya su dimensión
vital y pone en riesgo su capacidad de desarrollarse en sociedad, y en general
se ven lesionados y amenazados sus derechos, al igual que se afectan también
los de su familia.
5. Las
entidades públicas o privadas encargadas de prestar los servicios de salud no
pueden excluir de su cobertura los padecimientos relacionados con el equilibrio
y la sanidad mental y psicológica de sus afiliados o beneficiarios.
Claramente ha
señalado la doctrina constitucional[21] que en el caso de
quienes padecen trastorno mental, la noción general de salud implica, no
solamente la consecución de los objetivos generales de bienestar y estabilidad
orgánica y funcional, sino también la posibilidad de autodeterminarse y gozar
de una existencia adecuada y ajustada a su disminuida condición física y
mental, que bajo ninguna circunstancia puede ser soslayada, pues la salud
protegida constitucionalmente no hace referencia únicamente a la integridad
física, sino que comprende, indispensablemente, todos aquellos componentes que
hacen parte del bienestar psicológico, mental y psicosomático de la persona.
Se trata de una
garantía que tiene una relación directa con el concepto y fundamento mismo del
Estado Social de Derecho y que se concreta de diversas maneras en los casos de
quienes padecen de dolencias particularmente gravosas. De allí que el Estatuto
Superior, enfatice en la obligación irrenunciable de dar un trato que favorezca
especialmente a las personas que por su condición económica, física o mental,
se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta (arts. 13 y 47 C.P.), y
deba propender por su integración social, máxime, cuando el reconocimiento de
la dignidad humana y solidaridad (arts 1 y 95 C.P.) se refuerza y se integra al
garantizar las condiciones mínimas de subsistencia de las personas.
De esta forma,
la vida humana, en términos de la garantía constitucional, no hace referencia a
su sola preservación como supervivencia biológica, sino que tratándose de la
que corresponde al ser humano, por su sola condición que le es propia, requiere
desenvolverse dentro de unas condiciones mínimas de dignidad. Esto es, teniendo
en cuenta que es un todo integral y completo, que lo conforman tanto los
aspectos puramente materiales, físicos y biológicos como los de orden
espiritual, mental y psíquico. Entonces, la vida para que se lleve con
dignidad, exige la confluencia de todos los factores como esenciales en cuanto
contribuyen a configurar el conjunto del individuo[22].
Además de lo anterior, la protección de la
integridad personal regulada en la Constitución (art. 12), comprende no
solamente la composición física del sujeto, sino la plenitud de los elementos
que inciden en la salud mental y en el equilibrio psicológico, que deben
conservarse por igual, y por ello los atentados contra uno u otro de tales
componentes de la integridad personal, bien sea por un acto positivo o
negativo, vulneran ese derecho fundamental y ponen en peligro la vida en
condiciones de dignidad.
De lo anotado se infiere que las entidades
públicas o privadas encargadas de prestar los servicios de salud no pueden
excluir de su cobertura los padecimientos relacionados con el equilibrio y la
sanidad mental y psicológica de sus afiliados o beneficiarios en ninguna de sus
faces o etapas de evolución de una determinada enfermedad. Cualquier
restricción de esta índole es contraria a la Constitución[23].
En suma, la Constitución Política de 1991, regula una
especial protección para aquellas personas que por sus limitaciones físicas o
mentales se encuentren en debilidad manifiesta, por ello debe prodigarse un
trato preferencial, pues sólo de esa forma podría ser alcanzable la realización
del derecho a la igualdad de estos individuos con respecto de aquellos que
tienen todas sus capacidades y por ende, a pesar de sus deficiencias, puedan
llevar la vida en condiciones dignas[24].
6. Caso concreto
La señora Francia Elena Vargas Bedoya, como
agente oficioso de su madre, la señora María Romelia Bedoya Tamayo, quien se
encuentra vinculada al sistema de salud, como pobre no afiliada y padece de
trastorno afectivo bipolar, instauró acción de tutela en contra de la Dirección
Territorial de Salud de Caldas señalando la vulneración de sus derechos a la
salud y seguridad social en conexidad con la vida digna, en razón a que la
entidad demandada negó la entrega de unos medicamentos que le prescribió el
psiquiatra tratante, argumentando que por ser medicinas ambulatorias no las
cubre esa Dirección Territorial de Salud, razón por la cual deben ser asumidas
por el propio paciente o por sus familiares.
Por lo expuesto, solicitó al juez
constitucional se tutelen los derechos fundamentales invocados  y se ordene a
la entidad demandada la entrega de los medicamentos “ácido valproico,
levotiroxina y clozapina”, que requiere la agenciada para el tratamiento del
trastorno mental que la aqueja, pues no cuenta con recursos económicos para
costear los mismos.
Al contestar el derecho de petición elevado
por el agente oficioso, la subdirectora de Aseguramiento y el Asesor Jurídico
Externo de la Dirección Territorial de Salud de Caldas, señalaron que la señora
María Romelia Bedoya Tamayo “ figura en la base de datos de afiliación del
departamento, como POBRE NO AFILIADO[25]”.
Tanto en la respuesta aludida como en la
contestación de la acción de tutela[26] se indicó que, la
Dirección Territorial de Salud tiene dentro de sus funciones, la de celebrar
contratos de prestación de servicios de salud con IPS públicas y privadas, para
atender en el nivel especializado II y III a personas clasificadas en los
niveles 1, 2 y 3 del SISBEN no afiliadas a ARS ó EPS pobres no afiliados y
personas afiliadas al régimen subsidiado cuando se trata de procedimientos no
cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado.
Se señaló igualmente que la patología
denominada “TRASTORNO BIPOLAR AFECTIVO”, debe ser asumida por la
Dirección Territorial de Salud de Caldas, con cargo a los recursos a la oferta
(art. 18 del Decreto 2357 de 1995) y que dicha atención se refiere a “CONSULTAS
ESPECIALIZADAS, HOSPITALIZACIONES, CIRUGIAS, ESTANCIAS, TRASLADO DE AMBULANCIA
CUANDO SE REQUIERA, Y MEDICAMENTOS SOLO EN EL AMBITO  INTRA-HOSPITALARIO”.
Por ello, no puede asumir la entrega de los medicamentos, “CLAZAPINA, ACIDO
VALPROICO Y LEVOTIROXINA” que son “POS”.
Se dijo además que, los medicamentos “AMBULATORIOS”,
no pueden ser suministrados por la red pública de salud, pues los recursos del
subsidio a la oferta son para atender necesidades de la población pobre y
vulnerable del departamento en el “AMBITO HOSPITALARIO”.
Se adujo finalmente que, la red
departamental de salud tiene prioridad en la atención de salud para la
población pobre no afiliada en la prestación de los servicios de urgencias,
transporte en ambulancia “remisión Crue, Atención Intrahospitalaria,
suministro de medicamentos Intrahospitalarios, Cirugías, consulta
con especialista, por lo tanto todos los medicamentos que requiera un paciente,
con carácter de POBRE NO AFILIADO, deben ser asumidos por el propio paciente, o
por su familia, ya que los medicamentos por tener esa calidad son excluyentes
en la priorización de atención en salud, pues los recursos económicos no son
suficientes para atender  a toda la población en el ámbito ambulatorio”.
En suma, según la respuesta anterior, la
entidad demandada solamente está obligada en la prestación de los servicios de
salud a la población “pobre afiliada” al régimen subsidiado cuando se trata de
procedimientos no cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado y a la
población pobre “no afiliada” en la prestación de algunos servicios médicos en
el ámbito intra-hospitalario, que incluye el suministro de medicamentos.
Lo expuesto significa que, los medicamentos
“clozapina, ácido valproico y levotiroxina”, pueden suministrarse a los pobres
“afiliados” al SISBEN, pues según la entidad demandada están dentro del Plan
Obligatorio de Salud Subsidiado, así como a los “pobres no afiliados” en el
ámbito intra-hospitalario, pero no es posible su entrega a éstos últimos por
fuera de este ámbito, esto es, cuando es ambulatorio. Argumento último que
sirvió como base a la negativa en el suministro de los medicamentos que
requiere la agenciada en su calidad de pobre “no afiliada” para el tratamiento
del trastorno mental que sufre[27].
Por su parte,
el Juez Primero Laboral del Circuito de Manizales (Caldas) negó la tutela por
considerar que, no es la entidad demandada a la que se debe acudir, pues deberá
dirigirse a la A.R.S., o a la E.P.S., con la cual el municipio de Manizales
tenga contrato para la prestación de estos servicios, es decir, es a la entidad
en la que se encuentre afiliada la agenciada para que haga la reclamación
respectiva de los medicamentos que requiere, y con mayor razón cuando a la
Dirección Territorial de Salud no le está permitido el suministro de medicinas
ambulatorias como las que reclama la señora Bedoya Tamayo.
Esta Sala de
Revisión no comparte los argumentos expuestos por el juez de instancia para
negar la protección de los derechos invocados. Las razones son evidentes. De un
lado, con en el fallo que se revisa, desconoció el juez de tutela, no
solamente  la cláusula de especial protección que depara la Constitución (arts.
13 y 47) a las personas que por sus condiciones económicas físicas o mentales
se encuentren en circunstancias de debilidad manifiesta, sino también la
jurisprudencia reiterada de esta Corte al respecto. En este orden, la señora María
Romelia Bedoya Tamayo sufre de un “TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO
MANIACO PRESENTE SIN SINTOMAS PSICOTICOS[28]”,
motivo por el que fue atendida el día 5 de mayo de 2006, en la Clínica San Juan
de Dios de la ciudad de Manizales (Caldas), en consecuencia se encuentra en un
estado de debilidad manifiesta[29], debiendo ser sujeto de
especial protección por parte del Estado.
Así mismo, se
desconoció la cláusula de supremacía de la constitución, en virtud de la cual
ante la incompatibilidad entre la Constitución y la ley u otra norma jurídica,
se aplicarán las disposiciones constitucionales, en razón a que se le dio valor
a los argumentos expuestos por la entidad demandada, referidos a que existe
restricción legal para suministrar los medicamentos prescritos por el
psiquiatra tratante, pues a pesar de que éstos se pueden entregar en el ámbito
intra-hospitalario a los pobres “no afiliados” según lo manifestó la entidad
tutelada, por requerirlos la señora Bedoya Tamayo de manera ambulatoria, se le
negó el suministro de los mismos.
En este orden,
cualquier disposición que sea contraria  a los principios, valores y derechos
fundamentales, debe inaplicarse, como ocurre en el presente caso, en el cual la
señora Bedoya Tamayo quien se encuentra con una disminución de su capacidad
psíquica y mental, situación que la ubica como sujeto de especial protección,
requiere de los medicamentos prescritos por su psiquiatra tratante, como medida
para contrarrestar el avance de su enfermedad y de esta manera procurar el
tratamiento para su salud mental y así llevar una vida en condiciones de dignidad.
Tampoco le
asiste razón al juez de instancia al sostener que no era la Dirección
Territorial de Salud de Caldas la encargada de suministrar los medicamentos a
la agenciada, pues ésta debía acudir a la A.R.S., o a la E.P.S., a la que se
encontraba afiliada, con la cual tenga contrato de servicios de salud la
Secretaría de Salud del municipio de Manizales.
Lo afirmado
teniendo en cuenta, que de un lado, la Dirección Territorial de Salud del
Departamento de Caldas, certificó que la señora María Romelia Bedoya Tamayo
aparecía en la base de datos del departamento como “pobre no afiliada”, y del
otro, por este hecho era lógico concluir que se encontraba en calidad de
vinculada más no de afiliada al régimen subsidiado y por ello aún no se le
había asignado ninguna A.R.S.. Además de lo dicho, la entidad demandada afirmó
prestar los servicios de salud a las personas pobres “no afiliadas” y en
particular el suministro de medicinas pero solamente en el ámbito
intra-hospitalario, más no en el “ambulatorio” que es en el que se reclama por
parte de la señora Bedoya Tamayo, y que no está en capacidad de asumir su
costo, según lo informado por el agente oficioso. Afirmación que por demás,
debe tenerse por cierta, pues no fue controvertida por la entidad demandada, y
que por demás debe presumirse, según la jurisprudencia de esta Corte, debido a
su calidad de vinculada en salud como “pobre no afiliada”.
Tampoco era
responsabilidad de la Secretaría de Salud del Municipio de Manizales, la
encargada de autorizar el suministro de los medicamentos que necesita la
agenciada, como lo afirmó el juez de instancia. Lo anterior, teniendo en cuenta
que, la Ley 715 de 2001, establece claramente las competencias de las entidades
territoriales en lo referido a la prestación de los servicios de salud a los
participantes vinculados. Así, el artículo 43 de la citada norma, dispone que,
sin perjuicio de las competencias establecidas en otras disposiciones legales,
corresponde a los departamentos, dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y
el Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su
jurisdicción, atendiendo las disposiciones nacionales sobre la materia. Para
tal efecto se le asignan, entre otras, funciones las de, prestación de los
servicios de salud, gestionar la prestación de los servicios de salud, de
manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda que resida en su jurisdicción, mediante
instituciones prestadoras de servicios de salud públicas o privadas. De la
misma manera, financiar con los recursos propios, si lo considera pertinente,
con los recursos asignados por concepto de participaciones y demás recursos
cedidos, la prestación de servicios de salud a la población pobre en lo no
cubierto con subsidios a la demanda y los servicios de salud mental.
Por su parte, el artículo 44.2 ibídem,
determina las competencias de los municipios en lo referido al aseguramiento de
la población al Sistema de Seguridad Social en Salud, la de identificar a la
población pobre y vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los
beneficiarios del Régimen Subsidiado, así como celebrar contratos para el
aseguramiento en el  Régimen Subsidiado de esta población y realizar el
seguimiento y control.
De esta forma
la asignación de competencias en materia de salud a las entidades territoriales
está acorde con las distintas instancias del proceso de cobertura en salud de
la población pobre del país. En tal sentido, los municipios están encargados de
identificar a los habitantes menos favorecidos de su jurisdicción, a fin de
inscribirlos en el SISBEN y, con base en los contratos que suscriba para ello,
pueda obtenerse su afiliación a una administradora del régimen subsidiado
(A.R.S.). En lo que respecta a los departamentos, su competencia en atención en
salud, radica en lo no cubierto por los subsidios a la demanda, esto es, el
suministro público de salud a los participantes vinculados que aún no han sido
afiliados a una A.R.S[30].
En el caso que
ocupa la atención de esta Sala de Revisión, como quedó referido antes, según lo
certificó la Dirección Territorial de Salud de Caldas, la señora María Romelia
Bedoya Tamayo, se encuentra inscrita en su base de datos, como “POBRE NO
AFILIADO”, es decir, es participante vinculado al Sistema de Seguridad Social
en Salud y aún no ha sido afiliada a una A.R.S., razón por la cual, la
competencia en lo reclamado por la tutelante, es responsabilidad del
Departamento de Caldas.
De la misma
forma, según las competencias definidas por el legislador, la prestación de los
servicios de salud que sean diferentes a los del primer nivel, son
responsabilidad del respectivo departamento. Entonces, compete a los municipios
cubrir las necesidades médicas que corresponden al primer nivel de complejidad,
y los departamentos deben cubrir los servicios de los demás niveles, según lo
regulado en parágrafo 3º del artículo 49 de la Ley 715 de 2001[31],
sobre el cual se ha referido con suficiencia esta Corte al señalar que, en
materia de distribución de recursos para prestación del servicio de salud a la
población pobre en lo no cubierto con subsidios a la demanda, la citada
disposición establece que a cada departamento le corresponde el 59% de los
montos estipulados, los cuales deberán destinarse para garantizar la atención
en salud de los servicios diferentes a los de primer nivel de complejidad, con
los mismos criterios que la Nación aplica en la distribución para este
componente. El 41% restante se deberá destinar a financiar la atención en el
primer nivel de complejidad de cada uno de los municipios y corregimientos de
los respectivos departamentos[32].
Ahora bien, la entidad
tutelada manifestó que la patología “trastorno bipolar afectivo” que padece la
señora Bedoya Tamayo debe ser asumida por esa entidad, con cargo a los recursos
del subsidio a la oferta, pero sólo en el ámbito hospitalario, de acuerdo a lo
dispuesto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995. Aunque expresamente no se
indicó el nivel de complejidad[33] que implica la atención
de la aludida enfermedad, de lo señalado puede inferirse que, supera el primer
nivel y por ello la entidad demandada dijo hacerse cargo sólo en el ámbito hospitalario
y no en el ambulatorio.
En conclusión,
cualquier intervención o procedimiento médico distinto a los clasificados en el
primer nivel de complejidad, serán los departamentos, a través de las
respectivas Secretarías de Salud, los encargados de prestar los servicios de
salud.
De acuerdo a
lo expuesto, esta Sala de Revisión concluye que, por estar comprometida la
salud como derecho fundamental autónomo de la señora María Romelia Bedoya
Tamayo debido al trastorno mental que padece[34], que la ubica
como sujeto de especial protección estatal, la Dirección Territorial de Salud
de Caldas, está inexcusablemente obligada a autorizar la entrega de los
medicamentos que le prescribió su psiquiatra tratante, pues en casos como el
presente, es inconstitucional la oponibilidad de argumentos que dilaten u
obstaculicen el tratamiento tendiente a que la agenciada pueda recuperar su
salud y equilibrio mental, como lo es, la razón dada por la demandada, referida
a que, para los vinculados al Sistema de Salud como “pobres no afiliados”, se
entregan las drogas solamente en el ámbito hospitalario, pues los recursos
económicos no son suficientes para atender a toda la población en el ámbito
ambulatorio.
Es importante
precisar además que, como lo ha señalado esta Corporación[35],
en casos de enfermos mentales, de las pruebas allegadas a los expedientes, se
ha concluido que, la psiquiatría moderna descarta, por regla general, el
internamiento permanente para el tratamiento de su enfermedad. En la
actualidad, para la mayoría de los casos, la hospitalización se concibe simplemente
como una medida transitoria, para situaciones de agravamiento de la enfermedad
que tiene por finalidad, estabilizar al paciente para poderlo retornar al medio
ambiente del que proviene. Esta nueva concepción permite que las personas
afectadas por estas enfermedades deban ser tratadas, en lo posible, dentro de
su propio entorno social, a partir de un trabajo mancomunado de los galenos y
de la comunidad de la que proviene el paciente[36]. Lo que
indica necesariamente que, la mayoría de los tratamientos y medicamentos
tendientes al manejo de su problema de salud mental, deben realizarse, por
fuera de los centros médicos, esto es, en el propio medio social de  la persona
afectada.
En este orden,
una reglamentación legal no puede desconocer los derechos constitucionales
fundamentales de las personas, y menos cuando estas tengan la calidad de
sujetos de especial protección constitucional, como ocurre en el presente caso
en el que, la Dirección Territorial de Salud de Caldas, en aplicación estricta
de una disposición, no autoriza la entrega de los medicamentos necesarios,
destinados al tratamiento de la enfermedad mental que sufre la agenciada, esto
es, para preservar su salud y vida en condiciones dignas en el medio social en
el cual se desenvuelve.
Debe
insistirse entonces que, con la no entrega de los medicamentos[37]
a la señora Bedoya Tamayo, a más de comprometer su derecho a la salud, afecta
su derecho a la vida, que como el primero y más importante de los derechos
consagrados constitucionalmente, se impone a todas las autoridades públicas la
obligación permanente de velar por su intangibilidad, no sólo desplegando actividad
tendiente a impedir las conductas que lo ponen en riesgo, sino mediante una
función activa buscando preservarla usando los medios institucionales y legales
necesarios para ello, máxime cuando, el concepto de vida que protege la norma
superior, no se refiere simplemente al aspecto biológico, que supondría
únicamente la conservación de las funciones vitales, sino que implica una
necesaria cualificación, esto es, la exigencia de una vida llevada en
condiciones dignas.
Por las
razones expuestas, La Sala Cuarta de Revisión al constatar la vulneración de
los derechos invocados, inaplicará[38] en este caso, el
artículo 18 del Decreto 2357 de 1995, que fue la disposición en la que se apoyó
la Dirección Territorial de Salud de Caldas, para negar el suministro de los
medicamentos que requiere la señora María Romelia Bedoya Tamayo, que le fueron
recetados por su psiquiatra tratante y que por su precaria situación económica
no puede asumir su costo. En consecuencia, revocará el fallo de fecha treinta
(30) de junio de 2006, proferido por el Juzgado Primero Laboral del Circuito de
Manizales (Caldas) que negó la protección de los derechos invocados y tutelará
el derecho a la salud como fundamental autónomo y el derecho a la vida en
condiciones dignas a la señora María Romelia Bedoya Tamayo. Por esta razón,
ordenará a la Dirección Territorial de Salud de Caldas, que sí aún no lo ha
hecho, dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de
esta providencia, proceda a autorizar, por el tiempo que el psiquiatra tratante
lo considere necesario, la entrega de los medicamentos “ácido valproico,
levotiroxina y clozapina”, prescritos a la señora María Romelia Bedoya Tamayo,
y de esta manera evitar la continuidad del perjuicio que se ha venido causando,
el cual le impide desarrollarse normalmente en sociedad. El costo de los
mismos, deberá cargarse a los recursos del subsidio a la oferta.
III.- DECISIÓN
En mérito de lo
expuesto, la Sala Cuarta de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo, y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la decisión de
fecha treinta (30) de junio de 2006, proferida por el Juzgado Primero Laboral
del Circuito de Manizales (Caldas) que negó el amparo de los derechos
invocados. En consecuencia,  tutelar la salud como derecho fundamental autónomo
y a la vida digna de la señora María Romelia Bedoya Tamayo.
Segundo. ORDENAR
al Director de Aseguramiento de la Dirección Territorial de Salud del
departamento de Caldas, o quien haga sus veces, que si aún no lo ha hecho,
dentro de las cuarenta y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta
providencia, por el tiempo en que el psiquiatra tratante lo considere
necesario, autorice, el suministro de los medicamentos “CLOZAPINA, ACIDO
VALPROICO y LEVOTIROXINA” que requiere la señora María Romelia Bedoya Tamayo
para el tratamiento del “trastorno afectivo bipolar”, con diagnóstico de
“episodio depresivo moderado” que la aqueja. El costo de los mismos, será con
cargo a los recursos del subsidio a la oferta.
Tercero. Para garantizar la efectividad de los derechos
involucrados en el presente caso, el Juzgado Primero Laboral del Circuito de
Manizales (Caldas), notificará esta sentencia dentro del término de dos (2)
días siguientes al recibido de la comunicación de la misma, de conformidad con
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991. Le remitirá copia del fallo a la
señora Francia Helena Vargas Bedoya como agente oficioso de la señora María
Romelia Bedoya Tamayo y al Director de Aseguramiento, o quien haga sus veces de
la Dirección Territorial de Salud de Caldas.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado Ponente
RODRIGO
ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1] Sentencia T-348 de 2006, M.P. Humberto Antonio
Sierra Porto.
[2] Sentencia T-471
de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[3] Folio 9 del
expediente.
[4] Según consta en
la síntesis de la historia clínica que obra a folio 4 del expediente.
[5]
Sobre la promoción de la igualdad real y el desarrollo de acciones afirmativas,
consultar sentencias T- 441 de 2006, M.P. Jaime Córdoba Triviño y T-611 de 2006.
M.P. Humberto Sierra Porto.
[6] Sentencia T-611 de 2006, M.P,
Humberto Sierra Porto.
[7] La sentencia C- 034 de 2005 declaró la exequibilidad del
artículo de la expresión “legal”
contenida en el artículo 127 de la Ley 599 de 2000 “por la cual se
expide el Código Penal”. Artículo 127. Abandono.
El que abandone a un menor de doce (12) años o a persona que se encuentre en
incapacidad de valerse por sí misma, teniendo deber legal de velar por ellos,
incurrirá en prisión de dos (2) a seis (6) años. Si la conducta descrita en el
inciso anterior se cometiere en lugar despoblado o solitario, la pena imponible
se aumentará hasta en una tercera parte.
[8] Mediante  la
sentencia C-401 de 2003. M.P. Alvaro Tafur Gálvis fue declarada exequible la
ley y la Convención.
[9] En la sentencia C-401 de 2005, la Corte Constitucional
precisó que “hacen parte del bloque de constitucionalidad aquellos convenios
que la Corte, después de examinarlos de manera específica, determine  que
pertenecen al mismo, en atención a las materias que tratan. De esta manera, los
convenios internacionales del trabajo hacen parte del bloque de
constitucionalidad cuando la Corte así lo haya indicado o lo señale en forma
específica.”
[10] Recordadas en la
sentencia T-611 de 2006, M.P, Humberto Sierra Porto.
[11] Sentencia  C-478 de 2003,
M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[12] Sentencia T-617
de 2004, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[13] En las
sentencias C-130 de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería y T-287  de 2005, M.P.
Marco Gerardo Monroy Cabra, se dijo que, esta clase de
participantes en el  Sistema de Seguridad Social en Salud son transitorios,
pero, no por esta circunstancia constituyen un tercer régimen de afiliación,
pues los mismos, según la Ley 100 de 1993, son sujetos protegidos, queriendo
con ello señalarse que a partir de la vigencia de la citada ley, todo
colombiano participará del servicio público esencial de salud que permite el
Sistema General de Seguridad Social en Salud, de tal forma que, unos lo harán
en calidad de afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán
de forma temporal como participantes vinculados. Es decir, éstos últimos tienen
acceso a los servicios de salud sin que se encuentren afiliados o deban
afiliarse a alguno de los dos regímenes establecidos legalmente.
[14] Cfr. Sentencia
C-130 de 2002, M.P. Jaime Araujo Rentería.
[15] Sentencia T-287
de 2005, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[16] Sentencia T-850
de 2002, M.P. Rodrigo Escobar Gil.  En este fallo, la Corporación consideró que
una prestación de salud se torna fundamental, entre otros, en los siguientes
eventos:  (a)  cuando debido a las condiciones físicas, mentales, económicas o
sociales en las que (a una persona) le corresponde vivir disminuyen
significativamente su capacidad para enfrentar la enfermedad, siempre y
cuando;  (b) el Estado o la sociedad tengan la capacidad para enfrentarla sin
sacrificar otro bien jurídico de igual o mayor valor constitucional y;  (c) la
prestación solicitada sea necesaria i) para sobrepasar las barreras que le
permiten llevar su vida con un grado aceptable de autonomía, ii)  para mejorar
de manera significativa las condiciones de vida a las que lo ha sometido su
enfermedad y iii) para evitar una lesión irreversible en aquellas condiciones
de salud necesarias para ejercer sus derechos fundamentales.
[17] Sentencia T-1081
de 2001, reiterada en las sentencias T-004 de 2002 y T-111 de 2003, en la que
fungió como ponente Marco Gerardo Monroy Cabra.
[18] Sentencia T-666 de 2004, M.P. Rodrigo Uprimny Yepes, T-697 de 2004, Rodrigo Uprimny Yepes y T-836 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[19] Sentencia T-666
de 2004. M.P. Rodrigo Uprimny Yepes.
[20] Ver entre otras
las Sentencias T-248 de 1998,  T-675 de 2004  y T-414 de 1999.
[21] Pueden
consultarse, entre otras, las Sentencias T-248 de 1998, M.P. José Gregorio
Hernández Galindo T-414 de 1999, M.P. Martha Victoria Sáchica de Moncaleano, T-544 de
2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett, T-675 de 2004,
M.P. Alfredo Beltrán Sierra, T-1019 de 2004. M.P. Marco Gerardo
Monroy Cabra.
[22] Cfr. T- 544
de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[23] T- 544
de 2002, M.P. Eduardo Montealegre Lynett
[24] sentencia T- 1034 de 2001, M. P. Marco Gerardo Monroy
Cabra y T- 1019 de 2004, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[25] Folio 8 del
expediente en el que obra la respuesta de fecha “JUNIO 07 25 DE 2006”. (sic).
[26] Folios 8  y 16
del expediente.
[27] En el formato de
control de la clínica San Juan de Dios, que aparece a folio 3 del expediente se
lee: “TRATAMIENTO CLOZAPINA, ACIDO VALPROICO, LEVOTIROXINA”.
[28]
Folio 4 del expediente en el que obra la historia clínica.
[29] En la sentencia T-398 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda
Espinosa, sobre el trastorno afectivo bipolar se informó a la Corte lo
siguiente: “(…)(el trastorno
afectivo bipolar) es un padecimiento crónico que cursa episódicamente, pudiendo
tener fases depresivas, maníacas y mixtas.  Durante las fases maníacas y mixtas
pueden aparecer irritabilidad, destructividad y heteroagresividad,
circunstancias que pueden poner en riesgo la integridad de las personas que se
encuentren a su alrededor; este riesgo se minimiza con un tratamiento oportuno
de estas descompensaciones.
El
no recibir el tratamiento profiláctico en forma oportuna puede llevarlo a
recurrencias de los episodios depresivos, maníacos o mixtos, colocando de esta
forma en riesgo la integridad del paciente y de quienes se encuentran en su
entorno”.
[30] Sentencia T-940
de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[31] “A cada departamento le corresponderá el 59% de
los montos resultantes de efectuar los cálculos anteriormente descritos de los
municipios y corregimientos departamentales de su jurisdicción, los cuales
deberán destinarse para garantizar la atención en salud de los servicios
diferentes a los de primer nivel de complejidad, con los mismos criterios
que la Nación aplica en la distribución para este componente. El 41% restante
se deberá destinar a financiar la atención en el primer nivel de complejidad de
cada uno de los municipios y corregimientos de los respectivos departamentos”.
(Negrillas fuera de texto).
[32]
Sentencia T-940 de 2005, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[33] Al respecto, la Resolución número 5261 de 1994, por el
cual se establece el manual de actividades, intervenciones y procedimientos del
Plan Obligatorio de Salud, determina los niveles de complejidad, en donde se
establece que los departamentos son los encargados de los tratamientos médicos
cuyo grado de complejidad supere el primer nivel. Así lo establece el artículo
20 de dicha regulación: “RESPONSABILIDADES POR NIVELES DE COMPLEJIDAD. Para
efectos de definir la responsabilidad del personal de salud en los diferentes
niveles de complejidad se establece: NIVEL I : Médico general y/o personal
auxiliar y/o paramédico y/o de otros profesionales de la salud no
especializados. NIVEL II : Médico general y/o profesional paramédico con
interconsulta, remisión y/o asesoría de personal o recursos especializados.
NIVEL III y IV: Médico especialista con la participación del médico general y/o
profesional paramédico”.
De igual forma, el artículo 21 de la misma Resolución,
dispone una clasificación por niveles de complejidad para la atención médico
quirúrgica de la siguiente manera: “Para efectos de clasificación de los
procedimientos quirúrgicos, se establece la siguiente discriminación como parte
del presente Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos, así: NIVEL
I : GRUPOS 01, 02, 03;  NIVEL II : GRUPOS 04, 05, 06, 07, 08.NIVEL III: GRUPOS
09 Y SIGUIENTES.; NIVEL IV : Se establece de acuerdo al procedimiento
practicado en las patologías CATASTROFICAS descritas anteriormente.”
[34] Según se
manifestó en la historia clínica (folio 4 del expediente) en el aparte sobre
“enfermedad actual”, se dijo: PACIENTE CON CUADRO CLINICO DE 20 DIAS DE
EVOLUCION, SEGÚN ACOMPAÑANTE “ELLA DESDE HACE 20 DIAS, NO SE HA ESTADO TOMANDO
LA DROGA, DICE COSAS INCOHERENTES, DICE QUE LA COGEN ANIMALES, QUE LE PEGAN,
DIJO QUE UNAS PERSONAS LA APORRIARON Y SE BAÑA QUE PORQUE ESTA BORANDO (SIC)
SANGRE, NO HA ESTADO DURMIENDO, DICE QUE NOSOTRAS LAS HIJAS NO ESTAMOS
PENDIENTES DE ELLA Y QUE NO LA QUEREMOS”. SEGÚN PACIENTE “YO HE ESTADO MUY BIEN
YO SOLO ES QUE TENGO LA ROPA REVUELTA PORQUE ESTABA EN BOGOTA Y TENGO MUCHAS
PESADILLAS, PERO YO HE ESTADO ALIVIADITA”. El motivo de la consulta fue, “TRASTORNO
AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE SIN SINTOMAS PSICOTICOS”.
[35] En la sentencia
T-398 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa, el médico tratante de una
persona que sufría de trastorno afectivo bipolar, informó  a la Corte que, “La
modalidad del tratamiento depende de la fase en que se encuentre la enfermedad;
así durante los períodos interepisódicos es suficiente la atención profiláctica
que se realiza a nivel ambulatorio, pero durante las descompensaciones
depresivas, maníacas o mixtas puede llegar a ser necesario el tratamiento
intrahospitalario en unidades especializadas de psiquiatría”.
[36] Según destacó la Corte en la sentencia T-398 de 2000,
M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz, en la que además se dijo:” Así, la persona
aquejada por estas enfermedades no es expulsada de su medio, para ser confiada
a grupos de especialistas extraños a su vida cotidiana, sino que permanece en
su entorno social. La enfermedad  mental, en cierta medida, es también un
producto social y, si se desea eliminarla o por lo menos atenuarla, debe ser
tratada allí donde se manifiesta. De esta manera, a través del tratamiento, el
paciente y la comunidad que lo rodea van estableciendo pautas de relación
favorables a la recuperación del enfermo. Asimismo, el paciente puede asumir
roles creativos dentro de la comunidad, que le permitan desarrollarse como
persona, en vez de ir perdiendo cada día más su relación con el entorno y su
autoestima, como sucede como consecuencia de la hospitalización permanente”.
[37] En la
sentencia T-675 de 2004, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, se ordenó a una A.R.S.,
la entrega de los medicamentos “fluoxetina por 20 Mg. y
trifluoperacina por 5 Mg” prescritos por el médico psiquiatra  tratante a
una persona que estaba sufriendo de “trastorno depresivo grave recurrente
con sicosis”, con la finalidad de mantener su estabilidad física y mental,
y que la entidad demandada negaba su suministro aduciendo estar por fuera del
POS-S. De la misma manera, en la sentencia T-1054 de 2003, M.P, Jaime Córdoba
Triviño, se ordenó la atención a una E.P.S la atención médica de una menor a
quien la entidad demandada había negado la prestación de los servicios médicos,
aduciendo una cláusula de exclusión en la prestación de medicamentos o
tratamientos ambulatorios en el contrato de medicina prepagada. En este caso,
concluyó la Corte que, “en los términos del modelo de contrato de medicina
prepagada, el tratamiento ordenado está directa y exclusivamente relacionado
con el manejo de la “Pubertad Precoz Isosexual Central y Obesidad Grado I”
diagnosticado a la menor por el pediatra endocrinólogo, razón por la cual no
queda amparado por las exclusiones pactadas en el contrato”.
[38] En la sentencia T-1181 de 2001, M.P. Marco Gerardo
Monroy Cabra, la Corte ordenó a una E.P.S., la entrega de unos medicamentos
prescritos por el médico tratante de una persona que padecía de trastorno
afectivo bipolar, al sostener que, “1ª. La orden de entrega de medicamentos
se basa en la inaplicación  para el caso concreto del literal g) del artículo 15 del decreto 1938
de 1934, en cuanto excluye el suministro de medicamentos que no se encuentren
expresamente autorizados en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Plan
Obligatorio de Salud”.