T-805-05
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-805/05
DERECHO A LA SALUD-Práctica de cirugía
DERECHO A LA SALUD-No práctica de cirugía por falta de semanas cotizadas
DERECHO A LA SALUD DE PERSONA DE LA TERCERA EDAD-No se pueden oponer periodos mínimos de cotización
Referencia: expediente T-1029785
Peticionaria: Nieves de Jesús Bedoya Berrio
Accionado: Coomeva EPS
Magistrado Ponente:
Dr.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Bogotá D.C, cuatro (4) de agosto de dos mil cinco (2005)
La Sala Sexta de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por
los Magistrados Humberto Antonio Sierra Porto, Álvaro Tafur Galvis y Marco Gerardo
Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de la sentencia proferida el 13 de octubre
de 2004, por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín, dentro de la acción
de tutela interpuesta por la ciudadana Nieves de Jesús Bedoya Berrío en contra
de Coomeva EPS, el 30 de septiembre de 2004.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
La
accionante se encuentra afiliada a la EPS Coomeva desde el 16 de julio de 2004, en calidad de beneficiaria de su hijo Fabián
Alexander Cárdenas Bedoya.
Debido a constantes dolores que venía padeciendo en su rodilla
derecha, consultó a un médico general de la EPS accionada, quien la remitió al
ortopedista. Posteriormente, el especialista le
diagnosticó meniscopatía rodilla bloqueada, y, por tal motivo, le ordenó la práctica de la cirugía artroscopia terapéutica de rodilla derecha: sutura meniscal.
Al solicitar la autorización para la realización del procedimiento
referido, la entidad demandada sólo accedió a cubrir el
15% de su costo, bajo el argumento de que la accionante sólo tenía, para el
momento de la interposición de la tutela, 15 semanas cotizadas, razón por la
cual le correspondía cancelar el 85% restante equivalente
a más de dos millones de pesos.
La accionante manifiesta que no cuenta con los recursos necesarios
para cubrir la suma exigida por la EPS, ya que es desempleada y depende
económicamente de su hijo, quien trabaja como mensajero con una asignación mensual de un salario mínimo. En consecuencia, considera que la
negativa de la EPS vulnera sus derechos fundamentales a la salud, a la vida
digna y a la seguridad social.
Posteriormente, en diligencia de ampliación
de demanda practicada el 7 de octubre de 2004, la tutelante afirmó que no
cuenta con vivienda propia y que ella y sus dos hijos viven en una casa de
propiedad de su hermana.
Por último, el 11 de octubre del mismo año, la demandante fue citada
de nuevo al despacho del a-quo
para que ampliara su declaración, oportunidad en la
que manifestó, en primer lugar, que no le ha sido aplicada la encuesta SISBEN,
en segundo lugar, que Coomeva EPS nunca le informó que podía reclamar el
suministro del servicio que requiere ante la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, en tercer lugar, que su médico tratante le
manifestó que la práctica de la cirugía era urgente porque, de lo contrario, se
podía dañar el cartílago, y, para terminar, que los dolores que le causa la lesión de su rodilla son muy fuertes.
2. Respuesta de la entidad
accionada
Mediante escrito del 7 de octubre de 2004, la apoderada especial de
la entidad accionada manifestó que si bien el procedimiento requerido por
Nieves de Jesús Bedoya Berrio se encuentra incluido en el POS, ésta sólo tiene
9 semanas cotizadas, de manera que no cumple con el número exigido por la ley
para tener acceso al tratamiento, esto es, 52 semanas, de acuerdo a lo
prescrito por el artículo 61 del Decreto 806 de 1998. En este orden, indicó que
la cirugía sería autorizada y practicada, siempre y cuando la demandante pagara
el copago que corresponde al porcentaje de semanas de cotización que le hacen
falta para completar el periodo mínimo exigido por la ley.
A esta agregó que, en todo caso, conforme al parágrafo de la
referida norma, la actora podía reclamar la práctica de la cirugía ordenada por
su médico tratante ante las instituciones de la red pública de salud, si
acreditaba su falta de capacidad económica para cancelar el copago al que está
obligada.
3. Decisión judicial que se revisa
Mediante sentencia del 13 de octubre de 2004, el Juzgado Cuarto
Civil Municipal de Medellín negó el amparo solicitado por la ciudadana Nieves
de Jesús Bedoya Berrío, por considerar que no aparecía acreditada dentro del
proceso su insolvencia económica, por lo que, concluyó, la entidad accionada no
estaba obligada a prestar el servicio reclamado.
El a-quo precisó, además, que, en tanto la tutelante no había
sido clasificada por el SISBEN en los niveles 1, 2 o 3 de pobreza, tampoco era
posible que reclamara la práctica de la intervención que requiere ante las
entidades públicas de salud.
4. Pruebas
4.1 Aportadas por la
peticionaria
a.
Copia de la orden del médico tratante de la
tutelante para la realización de la cirugía artroscopia terapéutica de
rodilla derecha: sutura meniscal.
b.
Copia de la
orden de servicio de la EPS accionada en la cual se indica como procedimiento a
realizar cirugía artroscópica de complejidad III, y se precisa que la
EPS cubriría sólo el 15% del costo del procedimiento.
c.
Copia de la historia clínica de la demandante,
en la que se indica que padece rodilla bloqueada y dolor severo, se le
diagnostica meniscopatia y rodilla bloqueada, y se le ordena la práctica
de artroscopia terapéutica: sutura meniscal.
4.2 Practicadas por el a-quo
Copia de la declaración rendida por María Hermilda Vargas Durando,
el 13 de octubre de 2004, en la que manifestó que le consta (i) que la
peticionaria es ama de casa y que no tiene empleo, (ii) que vive junto con sus
hijos en una casa propiedad de su hermana, (iii) que su hija mayor está
desempleada desde diciembre de 2003, (iv) que su hijo menor, de quien depende
económicamente, estudia sistemas y que el mismo paga los costos de su
educación, y (v) que no cuenta con recursos para pagar la cirugía que requiere.
4.3 Pruebas decretadas por esta Sala de Revisión
El doctor Fernando Otero Muñoz, médico especialista de la EPS
demandada, en escrito del 9 de junio de 2005, informó a esta Sala de Revisión
que la paciente padece “(...) rodilla bloqueada por posible lesión meniscal
que requiere manejo prioritario por estar al rodilla bloqueada” y que
dichas lesiones “(...) generan dolor de intensidad variable y pueden originar
proceso degenerativo articular al no ser tratado”.
II. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1. Competencia
Esta Corte es competente de conformidad con los artículos 86 y 241
de la Constitución Nacional y el Decreto 2591 de 1991, para revisar el presente
fallo de tutela.
2. Presentación del caso y problema jurídico
La actora considera que Coomeva EPS está vulnerando sus derechos
fundamentales a la vida, a la salud  y a la seguridad social, al exigirle un
copago del 85% del valor de la cirugía que requiere con urgencia, suma que no
está en capacidad de pagar, pues no cuenta con ningún ingreso.
Por su parte, Coomeva EPS aduce que la peticionaria sólo cuenta con
9 semanas de cotización y que por esta razón debe cancelar un copago del 85%
para que el procedimiento que solicita pueda ser autorizado y practicado.
En este contexto, corresponde a esta Sala determinar si la entidad
accionada desconoce los derechos fundamentales de una
persona afiliada como beneficiaria al régimen contributivo de salud, al no
practicarle una intervención quirúrgica que requiere para tratar la meniscopatia
de rodilla que padece, debido a que no cumple con el periodo mínimo de
cotización exigido, sin tener en cuenta que ésta carece de medios económicos
suficientes para cubrir el porcentaje del valor de la operación que la ley
impone en tales casos.
Se trata,
sin duda, de un tema sobre el cual esta Corporación ya se ha pronunciado, de
tal modo que en esta oportunidad la Sala reiterará la
doctrina establecida sobre el asunto. Vale la pena recordar que la labor de reiteración, es fundamental para
garantizar el derecho a la igualdad de las personas que acuden a la acción de
tutela con la esperanza de obtener el mismo tratamiento que los jueces de constitucionalidad han brindado en casos semejantes, y
que la jurisprudencia de la Corte se ha encargado de unificar[1].
Hechas
estas consideraciones, la Sala procederá a ocuparse del presente asunto.
3. Procedencia excepcional de la tutela para obtener la realización
de procedimientos incluidos en el POS a personas que no cumplen con los mínimos
de cotización exigidos por la normativa vigente y que no tienen capacidad
económica para cubrir los copagos que se les exigen
De acuerdo con el artículo 8 del Decreto 806 de 1998 “Por el cual se
reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y la
prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad Social
en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio nacional”,
las Entidades Promotoras de Salud (EPS) – que son las administradoras del
régimen contributivo del sistema de salud - son las obligadas a suministrar a
sus afiliados los servicios y prestaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS),
de conformidad con la normativa vigente. Para financiar estos servicios, la
norma aludida indica que estas entidades cuentan con los siguientes ingresos:
los recursos que les suministra el Sistema General de Seguridad Social en Salud
por concepto de Unidad de Pago por Captación (UPC), las cuotas moderadoras que
deben pagar sus usuarios y los copagos definidos por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.
Estos copagos corresponden un porcentaje del costo del procedimiento
o tratamiento que el usuario requiere equivalente al porcentaje del número de
semanas de cotización que le hacen falta para completar el periodo mínimo que
la normativa vigente exige para el suministro del servicio (parágrafo del
artículo 61 ibídem). En este orden, con el fin de garantizar la
estabilidad financiera del sistema de salud, es obligación de los afiliados
cancelar tales porcentajes para que puedan acceder a los servicios que
necesitan.[2]
Ahora bien, cuando los cotizantes acreditan no tener capacidad de
pago para cancelar dichas sumas, según la norma en comento, ellos o sus
beneficiarios tienen derecho a ser atendidos por las instituciones de la red
pública de salud o por entidades privadas con las que el Estado tenga contrato
para tales efectos, previo pago de la cuota de recuperación que corresponda.
No obstante, esta Corporación, con el ánimo de garantizar
continuidad y eficacia en la prestación de los servicios de salud a los
afiliados al régimen contributivo que acreditan su falta de capacidad de pago,
ha inaplicado la normativa citada y ha ordenado a distintas EPS suministrar los
tratamientos y procedimientos solicitados por estos usuarios, sin exigirles
copago o cuota de recuperación alguna, con cargo a los recursos del FOSYGA,
siempre que se reúnan los siguientes requisitos:
(i) Que la falta del tratamiento sometido a un mínimo de semanas
cotizadas al sistema vulnere o amenace los derechos a la salud, a la vida en
condiciones dignas y a la integridad física del afiliado; (ii) que el
tratamiento no pueda ser sustituido por otro no sometido a semanas mínimas de
cotización; (iii) que el interesado no pueda cubrir el porcentaje que la EPS se
encuentra autorizada legalmente a cobrar – copago - y no pueda acceder al
tratamiento por otro plan distinto que lo beneficie, (iv) que el tratamiento
haya sido prescrito por un médico adscrito a la EPS, y (v) que debido a la
urgencia con que el paciente requiere la intervención médica, éste no pueda
esperar hasta que el servicio médico le sea prestado por la red pública o por
las instituciones privadas que tienen contrato con la Administración para estos
efectos, con el fin de  garantizar la integralidad y continuidad en el
tratamiento. [3]
Así, por ejemplo, en la sentencia T-016 de 1999[4], al ocuparse del caso
de una paciente que requería de manera urgente sesiones de quimioterapia y el
suministro de un medicamento para tratar el cáncer rectal que padecía, y que no
contaba con recursos económicos para cancelar el copago que su EPS le exigía -
tenía a su cargo tres hijos, sólo recibía un salario mínimo mensual y su esposo
estaba desempleado -, la Corte ordenó a la entidad accionada suministrar el
tratamiento y el medicamento, y la autorizó a repetir contra el FOSYGA, pero
sólo por el costo del copago que era obligación de la peticionaria. En este
fallo, esta Corporación manifestó, a propósito de la inaplicación del artículo
61 del Decreto 806 de 1998 en este tipo de hipótesis, lo siguiente:
“En opinión de la Corte Constitucional, es indispensable hacer una
distinción basado en los principios de continuidad y eficacia:
a-
Si no está de por medio la vida, es obvio que
surge la nueva opción reseñada en el decreto 806 de 1998, en el sentido de
acudir a las instituciones públicas  o a las privadas con las cuales el Estado
tenga contrato, siempre y cuando no se hayan cumplido las cien semanas.
b-  Si está de por medio la vida del paciente y la orden de un
tratamiento o entrega de un medicamento la da el médico tratante, es decir el
que está en relación laboral con la EPS y está atendiendo a dicho paciente, la
urgencia y gravedad no exoneran a la EPS de dar el tratamiento señalado y la
droga recetada, aunque no se hubieran cumplido las cien semanas. Si tratamiento
y droga forman un conjunto indivisible en cuanto se requiere la una para el
otro, no puede la EPS alegar que el paciente cuya vida corre peligro tenga que
acudir a un procedimiento extraño e ir a reclamarle directamente al Estado. Por
consiguiente, en este aspecto sigue vigente la jurisprudencia SU-480 de 1997,
que, se repite, es una jurisprudencia que se aplica no solamente para los
enfermos del sida.”
Esta posición fue reiterada en las sentencias T-1153 de 2003[5],
T-927 de 2004[6]
y T-462 de 2005[7],
entre otras, en las que la Corte ordenó a las EPS accionadas practicar una
extracción de tumor cerebral, un cateterismo cardiaco izquierdo e implantar un
marcapasos cardiaco tricameral, respectivamente, con cargo a los recursos del
FOSYGA, a tutelantes que acreditaron falta de capacidad de pago. De nuevo, se
observa en estos casos que la orden dirigida a las EPS buscaba garantizar
continuidad y eficacia en la prestación de los servicios médicos, pues los
accionantes padecían enfermedades catastróficas cuyo tratamiento no podía dar
espera hasta su reclamación ante las entidades de la red pública de salud.
De no presentarse las condiciones antes establecidas, será el
usuario quien deba contribuir en el porcentaje que legalmente le corresponda, a
fin de sufragar el costo de los servicios o procedimientos médicos que le han
sido o le serán provistos. En caso de que éste no cuente con capacidad
económica para el copago, pero su tratamiento no sea urgente, podrá acudir a la
red de hospitales públicos o a las instituciones privadas contratadas por el
Estado para tal fin, de conformidad con el artículo 61 del Decreto 806 de 1998,
o esperar a completar los periodos mínimos de cotización exigidos por la
normativa vigente.
No sobra resaltar que la exigencia de los períodos mínimos de
cotización constituye una excepción dentro del sistema general de salud, por
cuanto éstos sólo pueden oponerse en los casos de enfermedades catalogadas como
“de alto costo”[8].
En consecuencia, no le es dable a las EPS oponer mínimos de cotización respecto
de procedimientos no catalogados como de alto costo.
En adición, cabe señalar que las EPS están en la obligación de
informar a sus usuarios las opciones que tienen en los eventos en que no
cuenten con los periodos mínimos de cotización requeridos para acceder a los
tratamientos médicos que necesitan, así como de prestarles toda la asistencia
que necesiten si deben acudir a la red pública para solicitar el servicio.
En efecto, la Corte ha sostenido en varias oportunidades que es
deber de las EPS y ARS, como garantes del derecho a la salud de sus afiliados,
informarlos, orientarlos, apoyarlos y acompañarlos en los eventos en que
demanden servicios que no se encuentren obligadas a suministrar, bien porque
están excluidos del POS o del POS-S, porque no reúnen los periodos mínimos de
cotización exigidos, etc. [9].
Sobre este punto, esta Corporación indicó lo siguiente en la
sentencia T-927 de 2004:
“Esta
Corporación ha insistido en el compromiso del Estado con la prestación de los
servicios médico asistenciales, que demandan los usuarios del Sistema General
de Seguridad Social de Salud, por lo que se responsabiliza de la salud de sus
afiliados a las Entidades Promotoras y Administradoras de Salud y ARS, aunque
no estén obligadas a prestar el servicio requerido. “
4. Urgencia de procedimientos médicos por padecimiento de dolores
fuertes y permanentes
Por otra parte, la urgencia de un procedimiento médico no se deriva
exclusivamente del grado de peligro en el que se encuentre la existencia
biológica de una persona, sino también del grado de dolor que su enfermedad le
genere, dado que el dolor implica una considerable lesión a los derechos a la
integridad física y a una vida en condiciones dignas de las personas.
En este sentido, en la Sentencia T-499 de 1992[10], la Corte expresó:
"Una lesión que ocasiona dolor a la persona y que puede
ser conjurada mediante una intervención quirúrgica, se constituye en una forma
de trato cruel (CP art. 12) cuando, verificada su existencia, se omite el
tratamiento para su curación.  El dolor intenso reduce las capacidades de la
persona, impide su libre desarrollo y afecta su integridad física y psíquica.
La autoridad competente que se niega, sin justificación suficiente, a tomar las
medidas necesarias para evitarlo, omite sus deberes, desconoce el principio de
la dignidad humana y vulnera los derechos a la salud y la integridad física,
psíquica y moral de la persona.
(...)
“El dolor envilece a la persona que lo sufre. Si quien está en el
deber de impedirlo no lo hace, incurre con su omisión en la vulneración del
derecho a la integridad personal del afectado, quedándole a éste último la
posibilidad de ejercer las acciones judiciales para la protección inmediata de
sus derechos fundamentales".
Esta postura ha sido reiterada en sentencias como la
T-855 de 2002[11]
y T-1168 de 2004[12],
en las que la Corte ordenó a las entidades accionadas suministrar servicios
requeridos por los tutelantes a los que, en principio, no estaban obligadas. En
estas oportunidades la Corte consideró que la necesidad urgente de los
tratamientos solicitados por los usuarios se derivaba del intenso y prolongado
dolor que padecían, situación que vulneraba sus derechos a la integridad física
y a la dignidad y que podía asimilarse al sometimiento a un trato cruel, inhumano
y degradante.
En la sentencia T-855 de 2002, esta Corporación
sostuvo al respecto:
“En estos casos la Corporación ha señalado que la prolongación en el
tiempo del dolor o permitir la intensificación del mismo, equivale a someter a
una persona a un trato inhumano, cruel y degradante, contrariando de esta
manera lo dispuesto en el artículo 12 de la Carta Política (Cfr. Sentencias
T-119 y T-579 de 2000).”
En este orden de ideas, en los eventos en que una
persona que presente una enfermedad que le genera fuertes y prolongados dolores
y que, por tal razón, requiere atención inmediata, pero que no reúne el periodo
mínimo de cotización exigido por las disposiciones legales y reglamentarias
vigentes para que el servicio le sea suministrado, el juez constitucional
deberá inaplicar dichas disposiciones y ordenar a la respectiva EPS prestar los
servicios con posibilidad de repetir contra el FOSYGA por el monto al que
asciende el copago que estaba a cargo del afiliado.
5. Prueba
de la incapacidad económica de los afiliados al régimen contributivo de salud.
Reiteración de jurisprudencia.
En relación con este asunto, lo primero que se debe mencionar es que
en los casos en los que el tutelante es una persona afiliada al régimen
contributivo de salud, se presume su capacidad de pago. Sin embargo, si el
peticionario afirma que no cuenta con recursos para sufragar la suma a la que
se encuentra obligado para acceder al tratamiento que requiere, bien porque no
reúne el número de semanas mínimas de cotización, o porque éste se encuentra
fuera del POS, la Corte ha señalado que corresponde a la parte demanda
controvertir tal afirmación, por la dificultad que reviste probar la
incapacidad económica.
En efecto, la Corte afirmó al respecto en la sentencia T-113 de 2002[13], lo que sigue:
“le corresponde a la parte demandada
controvertir y probar lo contrario, so pena de que con la mera afirmación del
actor se tenga por acreditada dicha incapacidad.  Lo cual es así por cuanto en
esta hipótesis el dicho del extremo demandante constituye una negación
indefinida que es imposible de probar por quien la aduce, corriendo entonces la
carga de la prueba en cabeza del extremo demandado cuando quiera desvirtuar tal
afirmación”
En resumen, de acuerdo con la jurisprudencia de esta Corporación,
las subreglas aplicables en materia probatoria en los eventos en que el juez
debe verificar la capacidad de pago de los actores, son las siguientes:
“1. No existe una tarifa legal en materia probatoria. Si bien en la
SU-819 de 1999[14]
se afirmó que, en el caso que se estaba revisando, el accionante debía aportar un
balance certificado por contador o su declaración de renta o un certificado de
ingresos y salarios, para probar la incapacidad económica que alegaba, en
fallos posteriores, esta Corporación ha aclarado que en la acción de tutela, no
existe tarifa legal para que el acciónate pruebe la incapacidad económica que
alega[15].
La Corte Constitucional ha precisado que los medios probatorios
señalados en la sentencia SU-819 de 1999 no son taxativos, y que el accionante
dispone de completa libertad para utilizar otros medios probatorios que estén a
su alcance, para demostrar que no tiene los medios económicos suficientes para
pagar el valor que se le exige, para acceder a un servicio médico determinado.
2. La carga probatoria de la incapacidad económica se invierte en
cabeza de la EPS o ARS demandada, cuando en el proceso solamente obre como
prueba al respecto, la afirmación que en este sentido haya formulado el
accionante en el texto de demanda o en la ampliación de los hechos[16].
Esta Corporación ha establecido que, en la medida que las EPS o ARS
tienen en sus archivos, información referente a la situación socioeconómica de
sus afiliados, estas entidades están en la capacidad de controvertir las
afirmaciones formuladas por los accionantes referentes a su incapacidad
económica.  Por tal razón, su inactividad al respecto, hace que las
afirmaciones presentadas por el accionante se tengan como prueba suficiente[17].
3. Los jueces de tutela tienen el deber de decretar pruebas mediante
las cuales se pueda comprobar la incapacidad económica alegada por el
accionante.  Su inactividad al respecto, no puede conducir a que las afirmaciones
del accionante al respecto, sean tenidas como falsas, y se niegue por tal
razón, la protección de los derechos fundamentales solicitada[18].
4. Ante la ausencia de otros medios probatorios, hechos como el
desempleo, la afiliación al sistema de seguridad social en salud en calidad de
beneficiario y no de cotizante[19],
pertenecer al grupo poblacional de la tercera edad y tener ingresos mensuales
equivalentes a un salario mínimo legal mensual, pueden ser tenidos en cuenta
como prueba suficiente de la incapacidad económica del accionante, siempre y
cuando tal condición no haya sido controvertida por el demandado”[20]
Estas reglas serán aplicadas al resolver el caso concreto.
6. Caso
concreto
Dentro de este contexto, en el caso que ocupa la atención de la
Sala, ésta encuentra que el amparo es procedente y que hay lugar a la
inaplicación de las normas relativas a la exigencia de periodos mínimos de
cotización para la prestación de ciertos servicios médicos – artículo 61 del
Decreto 806 de 1998 – porque en el caso concreto implican la vulneración de los
derechos fundamentales de Nieves de Jesús Bedoya Berrio a la salud y a la vida
en condiciones dignas, toda vez que se encuentra probado (i) que la tutelante
es una persona de edad avanzada, que carece de ingreso alguno que le permita
sufragar el costo el tratamiento médico que necesita o del copago que le exige
la EPS accionada, y que depende económicamente de su hijo, quien como
mensajero, recibe una asignación mensual de un salario mínimo; (ii) que padece meniscopatía rodilla bloqueada y que, por tal motivo, le fue ordenada la práctica de la cirugía
denominada artroscopia terapéutica de rodilla
derecha: sutura meniscal; (iii) que la práctica de
esta intervención fue ordenada por un médico tratante de la EPS; (iv) que el procedimiento no puede ser reemplazado por uno para el que no se
exijan periodos mínimos de cotización; y (v) que la lesión que presenta le
causa fuertes y prolongados dolores, razón por la cual requiere de manera
urgente la práctica del procedimiento ordenado.
En efecto, la peticionaria manifestó, bajo la gravedad del
juramento, que no cuenta con recursos económicos para sufragar el copago que le
exige la EPS demandada para autorizar la práctica de la cirugía que requiere, y
que depende económicamente de un hijo, quien devenga mensualmente un salario
mínimo. Esta situación fue corroborada por un testigo (fol. 21), quien agregó
que el hijo de la actora debe sufragar sus estudios con el salario que recibe y
que su otra hija se encuentra desempleada. Las anteriores afirmaciones no
fueron desvirtuadas por la entidad demandada, de manera que, en atención a la
subreglas expuestas en apartado anterior de esta providencia, la Sala encuentra
probada la falta de capacidad de pago de la señora Nieves de Jesús Bedoya
Berrio.
Así
mismo, de acuerdo con la orden del médico ortopedista (folio 3), la orden de
servicio de la EPS accionada (folio 4) y la historia clínica de la peticionaria
(folio5), la Sala advierte que se encuentra acreditado que aquélla presenta meniscopatía y rodilla bloqueada, por lo que su médico tratante adscrito a Coomeva EPS – Dr.
Fernando Otero Muñoz – le ordenó la práctica del procedimiento de artroscopia terapéutica de rodilla derecha más sutura meniscal.
La
EPS, por otra parte, no informó si la intervención que
la actora demanda puede ser sustituida por una para la que no se exijan semanas
mínimas de cotización. En este orden de ideas, teniendo en cuenta que la EPS es
la encargada de suministrar esta información por su carácter técnico, encuentra la Sala probado que aquélla no puede ser sustituida por otro
procedimiento al que la demandante pudiera acceder con las semanas que ha
cotizado al sistema de salud en la actualidad.
Por
último, de conformidad con lo afirmado por la señora Nieves de Jesús Bedoya Berrio y el dictamen médico allegado a esta Corporación
por el Dr. Fernando Otero Muñoz (fol. 17 cuaderno 2), la Sala observa que la
primera padece fuertes dolores que afectan su integridad física y le impiden
llevar una vida digna. Además, informa su médico
tratante que de no practicarse la cirugía ordenada, podría producirse un
proceso degenerativo articular, razones suficientes para considerar que la
actora requiere con urgencia la práctica del procedimiento que reclama, en
concordancia con lo expuesto en apartes previos de este
fallo.
En atención a estas consideraciones, la Sala reiterará la
jurisprudencia proferida sobre la inaplicación de las normas relativas a la
exigencia de copagos a los afiliados al régimen contributivo de salud que no reúnen
los periodos mínimos de cotización que exige la normativa vigente, concederá la
protección de los derechos fundamentales a la salud y a la vida digna de la
actora, y ordenará a Coomeva EPS autorizar la práctica del procedimiento
quirúrgico prescrito a la ciudadana Nieves de Jesús Bedoya Berrío, sin oponer
periodos mínimos de cotización, con posibilidad de repetir contra el FOSYGA por
el saldo que era responsabilidad de la cotizante.
Para el efecto, la Sala ordenará a la EPS tener en cuenta el número de
semanas de cotización que en la actualidad presente la accionante para
reliquidar el valor del copago que le correspondía.
Así mismo, con el fin de garantizar la continuidad del tratamiento,
la Sala ordenará a la EPS accionada suministrar a la demandante las consultas
médicas, exámenes, medicamentos, terapias y demás servicios que requiera para
su cabal recuperación, de conformidad con lo que ordenen sus médicos tratantes.
III.
DECISIÓN
En mérito
de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo, y por mandato de
la Constitución Política,
RESUELVE
Primero: LEVANTAR la suspensión
de términos decretada por esta Sala de Revisión en auto del 20 de abril de
2005, con el fin de fallar el presente asunto.
Segundo: REVOCAR, por las razones
expuestas en esta providencia, la sentencia proferida el 13 de octubre de 2004,
por el Juzgado Cuarto Civil Municipal de Medellín, y, en su lugar, amparar el
derecho a la salud y a la vida en condiciones dignas de la señora Nieves de
Jesús Bedoya Berrio.
Tercero: INAPLICAR el artículo 61 del
Decreto 806 de 1998 y las demás normas relativas a la exigencia de copagos a
los afiliados al régimen contributivo de salud que no reúnen los periodos mínimos
de cotización que exige la normativa vigente, por resultar, en este caso
particular, contrarias a la protección de los derechos a la salud y a la vida
en condiciones dignas de Nieves de Jesús Bedoya Berrio.
Cuarto: En consecuencia, ORDENAR a
Coomeva EPS que, dentro de las 48 horas siguientes a la notificación de esta
sentencia, autorice y programe, a no más tardar dentro del mes siguiente, la
práctica de la cirugía artroscopia terapéutica de rodilla derecha más sutura
meniscal, a la paciente Nieves de Jesús Bedoya Berrio, de conformidad con
lo ordenado por su médico tratante, así como el suministro de las consultas
médicas, medicamentos, terapias y demás servicios que requiera para su
recuperación, sin que le sea oponible el cobro de sumas de dinero o cualquier
otra condición para el efecto.
Quinto: AUTORIZAR a Coomeva EPS
repetir contra el FOSYGA por las sumas que tenga que desembolsar y a las que no
se encuentre obligada, a fin de dar cumplimiento a la orden anterior, de
conformidad con las consideraciones de este fallo.
Sexto: Para efectos de dar cumplimiento
al artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, el juzgado de origen hará las
notificaciones y tomará las medidas conducentes para el cumplimiento de esta
sentencia.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Ver, entre muchas otras, las sentencias T-133 de 1995. M.P. Fabio
Morón Díaz y T- 339 de 2001, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[2] Sobre este punto, el artículo 61 del
Decreto 806 de 1998 dispone:
“Los períodos mínimos de cotización al Sistema para
tener derecho a la atención en salud en las enfermedades de alto costo son:
Grupo 1. Un máximo de cien (100) semanas de cotización
para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas
de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud. Por lo menos 26 semanas deben
haber sido pagadas en el último año.
Grupo 2. Un máximo de cincuenta y dos (52) semanas de
cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo,
y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos-Mapipos, como del grupo ocho (8) o superiores. Por lo menos 26 semanas
deben haber sido pagadas en el último año.”
[3] Se pueden consultar al respecto, entre otras, las sentencias
T-016 de 1999, M.P. Alejandro Martínez Caballero, T-083 de 2001, M.P. Eduardo
Montealegre Lynett, T-906 de 2002, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, T-1153 de
2003, M.P. Alfredo Beltrán Sierra, T-927 de 2004, M.P. Álvaro Tafur Galvis y
T-462 de 2005, M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[4] M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[5] MP: Alfredo Beltrán Sierra.
[6] M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[7] M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[8] Sobre el tema, ver la sentencia C-112 de 1998, MP:
Carlos Gaviria Díaz. En esta ocasión, la Corte Constitucional estudió la
constitucionalidad del inciso segundo del artículo 164 y el inciso primero,
parcial, del artículo 169 de la Ley 100 de 1993.
[9] Por ejemplo, en la
sentencia T-134 de 2002, M.P. Álvaro Tafur Galvis, esta Sala de Revisión
concedió el amparo constitucional solicitado y ordenó, entre otros asuntos, que
la ARS accionada instruyera al peticionario acerca de sus derechos como
afiliado al régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, en
especial, acerca del procedimiento que debía adelantar para que se le
reintegrara la suma de dinero que debió pagar para que su hijo fuera dado de
alta en una clínica no afiliada a la entidad, una vez superada la urgencia
siquiátrica por la que fue atendido.
[10] M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.
[11] M.P. Eduardo Montealegre Lynett.
[12] ;.P. Rodrigo Escobar Gil.
[13] M.P. Jaime Araujo Rentería.
[14] SU-819 de 1999 (MP: Álvaro Tafur Galvis).
[15]Al respecto, en la sentencia T-683 de 2003
(MP:  Eduardo Montealegre Lynett) se señaló lo siguiente: "De la revisión de una parte de la
jurisprudencia constitucional en materia de condiciones probatorias del tercero
de los requisitos (incapacidad económica del solicitante) para la autorización
de procedimientos, intervenciones y medicamentos excluidos del POS, mediante
órdenes de tutela, la Corte concluye que: (…) (iii) no existe tarifa legal para demostrar la
ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante negaciones
indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al sistema,
extractos bancarios, declaración de renta, balances contables, testimonios,
indicios o cualquier otro medio de prueba".  En el mismo sentido, ver
también la sentencia T-906
de 2002 (MP:  Clara Inés Vargas Hernández), entre otras.
Que no exista una tarifa legal respecto a
la incapacidad económica, no significa que no se deba probar la incapacidad.
Así por ejemplo, en la sentencia T-002 de 2003 (MP:  Marco Gerardo Monroy
Cabra) se negó la acción de tutela porque el accionante no había probado de
manera alguna que carecía de la capacidad económica suficiente para cubrir los
costos de los servicios médicos que requería.  Ni siquiera así lo afirmó en la
demanda.
[16]Al respecto, ver entre otras las siguientes sentencias: T-1019 de
2002 (MP:  Alfredo Beltrán Sierra), T-906 de 2002 (MP:  Clara Inés Vargas
Hernández), T-861 de 2002 (MP:  Clara Inés Vargas Hernández), T-699 de 2002
(MP:  Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP:  Alfredo Beltrán Sierra),
T-279 de 2002 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett), T-113 de 2002 (MP: Jaime
Araujo Rentería).
[17] Al respecto, en la Sentencia T-260
de 2004 (MP:  Clara Inés Vargas Hernández) se señaló lo siguiente: "El
accionante también afirma en su demanda no tener capacidad económica para
cubrir los gastos que supone el examen recomendado, lo que no fue controvertido
por la entidad accionada, a pesar de que es sabido que estas entidades poseen
archivos con información suficiente de sus usuarios para desvirtuar la
incapacidad económica que estos aleguen".  En
el mismo sentido, ver también la sentencia T-861 de 2002 (MP:  Clara Inés Vargas Hernández) y la T-523 de 2001 (MP: Manuel
José Cepeda Espinosa), entre otras.
[18] Al respecto, en la Sentencia T-279 de
2002 (MP:  Eduardo Montealegre Lynett) se señaló lo siguiente: "Como se ha
dicho en ocasiones pasadas (T-1120 de 2001) si el solicitante del amparo aduce
en la demanda no contar con la capacidad económica para sufragar el costo de la
prueba de laboratorio, de las medicinas o el procedimiento excluido del P.O.S.,
lo conducente es requerirlo para que aporte prueba que demuestre esa situación
o decretar la práctica de pruebas que apunten a desvirtuar su dicho. Pero no es
justo concluir que no se reúne uno de los requisitos indispensables para
acceder a la tutela demandada por la ausencia de pruebas para demostrarlo, como
lo señala la sentencia que se revisa, atribuyendo esa falencia al actor, quien
en la mayoría de los casos no sabe qué ni cómo puede probar un hecho
determinado, dejando de lado que el juez constitucional de tutela como director
del proceso debe hacer uso de la facultad oficiosa que la ley le confiere para
decretar la práctica de pruebas que estime necesarias para dictar fallo de
fondo ajustado a derecho resolviendo el asunto sometido a su conocimiento
(T-018 de 2001)".
En el mismo sentido ver las siguientes sentencias:
T-699 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán Sierra), T-447 de 2002 (MP: Alfredo Beltrán
Sierra), T-1120 de 2001 (MP:  Jaime Córdoba Triviño), T-1207 de 2001 (MP:
Rodrigo Escobar Gil), entre otras.
[19] Al respecto, ver las siguientes sentencias: T-867 de 2003 (MP:
Manuel José Cepeda) y T-861 de 2002 (MP: Clara Inés Vargas Hernández).
[20] Cfr. Sentencia T-744 de 2004, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
Ver al respecto también las sentencias T-683 de 2003, M.P. Eduardo Montealegre
Lynett, y T-819 de 2003, M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.