T-026-13
Sentencia T-026/13
Sentencia T-026/13
PRESTACION DE TRATAMIENTOS Y MEDICAMENTOS NO INCLUIDOS
EN EL POS-La EPS no está autorizada a
rechazar de manera absoluta y sin fundamento científico, el concepto de un
médico no adscrito a su entidad
Ha
establecido la Corte que la respuesta de la entidad, frente a una petición de
un servicio que no ha sido prescrito por un médico adscrito a su red de
servicios, debe tener un contenido mínimo. En la sentencia T-760 de 2008, la
Sala Segunda de Revisión estimó que cuando quiera que una entidad de salud
tenga noticia de que un usuario requiere un servicio médico que ha sido
ordenado por un profesional externo, debe valorar el contenido de dicho dictamen,
y establecer, mediante razones de pertinencia médica, si el servicio garantiza
el goce efectivo del derecho a la salud del usuario. En caso afirmativo,
siguiendo la reglas de acceso a los servicio de salud que son requeridos, debe,
asimismo, ordenarlo. De lo contrario, sí la entidad, con esas mismas razones
aduce que el servicio no debe ser suministrado, debe indicarle al paciente la
razones de la negación, y señalar cuál es el servicio médico que sustituye el
ordenado inicialmente. Finalmente, en caso de que el servicio sea ordenado
parcialmente, por ejemplo, en caso de un tratamiento que se compone de varios
servicios, pero la entidad aduce que uno de ellos debe modificarse o
complementarse, deberá indicar al usuario tal situación.
DERECHO A LA SALUD ORAL-Orden a EPS valorar la orden  de médico no adscrito
quien determinó implante fijo en pieza dental del accionante
Referencia: expediente T-3596461
Acción de tutela presentada por Nelson Enrique Vesga
Rojas contra Salud Total EPS
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá,
D.C., veinticinco (25) de enero de dos mil trece (2013)
La
Sala Primera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados María Victoria Calle Correa, Mauricio González Cuervo y Luis
Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En
el proceso de revisión de los fallos proferidos, en primera instancia, por el
Juzgado Veintidós Penal Municipal con Función de Control de Garantías de
Bucaramanga, el once (11) de mayo de dos mil doce (2012), y en segunda
instancia, por el Juzgado Séptimo Penal del Circuito de Conocimiento de
Bucaramanga, el veintiuno (21) de junio de dos mil doce (2012), dentro del
proceso de tutela presentado por Nelson Enrique Vesga Rojas contra Salud Total
EPS.
El
expediente de la referencia fue seleccionado para revisión por la Sala de
Selección Número Nueve, mediante Auto proferido el trece (13) de septiembre de
dos mil doce (2012).
I.
ANTECEDENTES
El
señor Nelson Enrique Vesga Rojas presentó acción de tutela contra Salud Total
EPS, porque considera que la negativa de la entidad a suminístrale el
tratamiento integral para la enfermedad periodontitis crónica avanzada,
especialmente, en lo que corresponde a la pieza dental 41, vulnera su
derecho fundamental a la salud. A continuación los hechos, la respuesta de la
entidad accionada y las decisiones objeto de revisión en esta providencia:
1.
Hechos
1.1.
Manifestó el accionante que desde los primeros meses del año 2011 ha sufrido problemas orales, como sangrado de encías, dolor y movilidad de algunos dientes.
Debido a inconformidades con el servicio de salud brindado por Salud Total EPS,
entidad a la cual se encuentra afiliado en calidad de cotizante, decidió
solicitar una valoración particular de su dolencia, con la médica Gisela Grazt
Giraldo, adscrita al Centro Médico Clínica Bucaramanga.
El
concepto emitido por la profesional sobre el padecimiento del peticionario, fue
“periodontitis crónica avanzada con pronóstico malo para la pieza dental 28,
41”, y
ordenó como tratamiento a seguir “exodoncia 28 y 41, campo abierto de I,
III y V, placa Hawley reemplaza 41”.
1.2.
Adujo el actor que en marzo de 2011 solicitó a Salud Total EPS autorizar los
servicios ordenados por la profesional que lo valoró. En respuesta del 17 de
marzo del 2011, afirmó, la entidad le manifestó que la orden de servicios
externa había sido estudiada por el periodoncista Mario Fernando Meneses,
adscrito a la entidad, quien determinó que el tratamiento a seguir consistía
en  “exodoncia 28 y 41, campo abierto 2 sextantes II y IV, campo cerrado 2
sextantes I y III”,  Sin embargo, frente a la pieza dental 41, sostuvo el
actor: “sólo me ofrecen ponerme un reemplazo temporal cuando lo que necesito
es uno fijo, ya que según valoración particular al ponérmelo temporal puedo
perder el espacio y causarme traumas más severos a nivel dental”.
1.3.
El peticionario acudió nuevamente a consulta donde la médica externa Gisela Grazt
Giraldo para que conceptuara sobre las implicaciones en su salud de recibir un reemplazo
temporal de su pieza dental 41, y no uno permanente. En prescripción médica del
20 de febrero de 2012, la especialista señaló: “[p]aciente que había
asistido a consulta en 28 de marzo de 2011, asiste nuevamente a reevaluación de
41. Se había dado mal pronóstico, la exodoncia está indicada y al realizarla se
debe reemplazar el diente para no perder el espacio y no generar más trauma”.[1]
1.4.
El accionante solicitó al juez de tutela proteger su derecho fundamental a la
salud, y ordenar la práctica del tratamiento ordenado por la médica externa,
para su pieza dental 41, así como los demás servicios que hagan parte
del plan integral para recuperar su salud oral.
2.
Respuesta de Salud Total EPS
2.1.
La señora Rosalbina Lucila Pizarro, actuando en calidad de Gerente de Salud
Total EPS, sucursal Bucaramanga, presentó escrito de contestación en el cual
solicitó que se declare la improcedencia de la acción objeto de revisión. La
representante manifestó que todos los servicios solicitados por el actor,
ordenados por la médica externa Gisela Grazt Giraldo, y necesarios para dar
tratamiento a la periodontitis crónica avanzada que padece desde inicios
del año 2011, fueron autorizados, conforme la valoración y posterior remisión
de los especialistas internos, y autorización del Comité Técnico Científico.
2.2.
En concreto, la entidad se pronunció sobre la atención que ha recibido el señor
Nelson Enrique Vesga, así:
“[e]s preciso aclarar que tal como se desprende de la
prueba aportada por el accionante, las órdenes de los mencionados
procedimientos datan de marzo y mayo de 2011, las que fueron tramitadas y
autorizadas mediante Comité Técnico Científico de esta entidad, conforme obra
en las actas No. 3540677003, de mayo 02 de 2011 por medio de la cual se
autoriza el servicio de Placa de Hawley y el acta No. 3540684016, de mayo 23 de
2011 por medio de la cual se autoriza el servicio de raspaje y alisado
radicular a campo abierto del cuadrante en cantidad 3.
Llama la atención que a nombre del paciente se emiten
estas autorizaciones desde el mes de mayo de 2011 y el mismo no regresa a
solicitar otro servicio de salud relacionado con su diagnóstico base de tutela
hasta el día 21 de enero de 2012.
En razón a ello, para definir si el tratamiento
propuesto es estético o funcional se hace necesario una valoración actualizada
y detallada con especialista en periodoncia adscrito a nuestra red de
prestadores, ya que en las Historias Clínicas de nuestros profesionales no hay
registro actual de que el paciente requiera el tratamiento solicitado a través
del medio de la tutela con soporte del año 2011 (hace más de un año) y emitidos
por una odontólogo especialista en periodoncia, Dra. Gisela Gratz Giraldo, no
adscrita a nuestra red de prestadores, especialista a la cual el paciente de
forma voluntaria ha decidido acceder de forma particular sin que existe
negación alguna de servicio odontológico por parte de nuestra EPS.
Nuestra afirmación encuentra soporte en las actas de
aprobación de los servicios odontológicos no POS ya autorizados por nuestra EPS
y la valoración realizada por nuestros especialistas Dr. Mario Fernando
Meneses, odontólogo periodoncista y, Dra. Gladys Cecilia Barrera, odontóloga
rehabilitadora oral en el año 2011, de los cuales se anexa copia.
Asimismo, hemos establecido contacto telefónico con el
odontólogo periodoncista adscrito a nuestra  red, Dr. Mario Fernando Meneses,
quien nos confirma la realización del raspaje y alisado radicular a campo
abierto del cuadrante en cantidad 3.
(…)
Se realiza la auditoría odontológica correspondiente a
la historia clínica reciente del paciente en la que se registran 3 atenciones
por parte de nuestro personal de odontología y plan obligatorio de salud en el
presente año:
Consulta examen clínico de primera vez el día 24 de
enero de 2012, atendida por el Dr. Danwill Camargo Prada que de acuerdo a la
valoración realizada como parte del examen clínico odontológico consigna en la
correspondiente historia clínica que se encuentra un paciente con enfermedad
periodontal, dientes con movilidad, pieza 28 con evidencia de caries cervico
distal avanzada con un pronóstico malo por sospecha de compromiso pulpar.
Consulta odontológica pulpotomia con pulpectomia del
día 08 de febrero de 2012 desarrolla por el Dr. Danwill Camargo Prada quien
consigna en su historia clínica que en diente 28 se encuentra asintomático con
caries ocluso distal sovocado en cervical, diente con mal pronóstico.
Durante esta consulta se retira caries, se realiza
necropulpectomia, se irriga con NaCL y se obtura temporalmente. De esta
consulta se decide remitir al paciente al servicio de endodoncia para su
valoración y tratamiento.
Consulta odontológica endodoncia multiradicular,
realizada el día 26 de marzo de 2012 atendido por el Dr. Fabriciano José
Martínez Heleno quien realiza endodoncia del 28, IBM técnica telescópica
Irriga con NaCL al 5.25%, longitud de trabajo, MV:
18mm, P: 15.5mm, lima patrón #40, cono patrones #40, se obturan conductos con
gutapercha, condensación lateral y vertical, se deja Eugenolato, Rx(2), se
reafirma consentimiento informado.
(…)
Acta No. 3540677003 de mayo 02 de 2011 por medio de la
cual se autoriza el serivicio de placa de Hawley.
Este comité en sesión del día 02/may/2011, decide dar
por aprobado el servicio solicitado, teniendo en cuenta las siguientes
consideraciones:
No existen alternativas de tratamiento o se han
agotado las alternativas de tratamiento POS; existe evidencia científica
adecuada para realización del servicio en la patología del paciente;
(…)
Acta No. 3540684016 de mayo 23 de 2011 por medio de la
cual se autoriza el servicio de raspaje a alisado radicular a campo abierto del
cuadrante en cantidad 3.”
3.
Sentencias objeto de revisión
3.1.
En providencia del 11 de mayo de 2012, el
Juzgado Veintidós Penal Municipal con Función de Garantías de Bucaramanga,
amparó los derechos fundamentales del actor a la salud, la vida digna y la
seguridad social. Sostuvo el juzgado que “la entidad demandada vulnera los
derechos fundamentales del accionante al no autorizar y practicar los
tratamientos requeridos por el paciente (…) bajo el argumento de que lo
solicitado no ha sido prescrito por un medico tratante adscrito a la EPS e
igualmente porque los servicios se encuentran fuera del POS”. Y resaltó que
no se acreditó que los procedimientos requeridos a través de esta acción tengan
sustitutos que sí estén incluidos en el Plan Obligatorio de Salud, razón por la
cual la entidad debe suministrar aquellos que fueron ordenados por los
especialistas. Finalmente, con respecto al tratamiento integral, consideró que
de acuerdo con el principio de integralidad y las obligaciones legales y
constitucionales que corresponden a las EPS, corresponde a la entidad demandada
“asumir con relación a sus afiliados, bajo la prestación de servicios
médicos que permitan de modo efectivo la recuperación de su salud y el
mejoramiento de la calidad de vida de los mismos, con independencia de que
existan prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de
un servicio especifico que se encuentre o no incluido en el POS”.
3.1.1.
Dadas las anteriores consideraciones, el juzgado ordenó a Salud Total EPS
adelantar las gestiones tendientes y necesarias para practicar al señor Nelson
Enrique Vesga Rojas el implante para la pieza dental 41 y del mismo modo,
proporcionar atención integral e la enfermad oral que lo aqueja.
3.2.
Inconforme con la decisión de instancia, la EPS accionada impugnó su contenido.
Consideró la entidad que el señor Nelson Enrique abandonó el tratamiento que
estaba recibiendo de la entidad, contribuyendo al avance de su patología, y sin
contar con un diagnostico actual. Además, que el tratamiento integral otorgado
por el juez de primera instancia resulta improcedente, por cuanto de los hechos
y pruebas contenidas en la acción no es posible deducir la existencia de “una
vulneración actual y presente”. Aunado al hecho de no haberse ordenado
recobro ante el FOSYGA, por la atención integral y los servicio no incluidos en
el POS, que fueron ordenados; esta ultima situación, manifestó, conlleva a un
desequilibrio financiero entre la EPS frente a las obligaciones que le son
propias dentro del Sistema de Seguridad Social. Por lo tanto, solicitó revocar
el fallo proferido en primera instancia y en su lugar, declarar improcedente la
acción objeto de revisión.
3.3.
En segunda instancia conoció del proceso el Juzgado
Séptimo Penal del Circuito de Conocimiento de Bucaramanga, el cual, en fallo
del 21 de junio de 2012, revocó la decisión impugnada. Las razones de aducidas
por el juzgado  fueron: “[e]l accionante, en los hechos de la tutela
da a entender que nada del tratamiento le han realizado, sin embargo en la
declaración que rindió el día 8 de mayo de 2012 (f. 46 y 47), informa que el
tratamiento ordenado fue autorizado y que ya se lo han realizado, pero su
inconformidad radica en que le ordenaron una placa Hawley que es un diente
removible temporal para 41 y no le han autorizado un implante fijo (f. 11,
cuaderno 2)”; (ii) no existe una orden directa y expresa de odontólogo
tratante donde ordene implante fijo para 41, pues las opciones de tratamiento
que dio la médica Gladys Cecilia Barrera, se hicieron a manera de sugerencia,
señalando que hay dos tratamientos opcionales, sin determinar cuál de los dos
es el que ordena (f. 22); y (iii) la valoración que hace la odontóloga
particular no aparece mencionado implante fijo alguno para 41 o 28, tan sólo se
hace referencia a que “requiere placa Hawley para reemplazo temporal de 41”.
II.
COMPETENCIA
Esta Sala de Revisión de la Corte Constitucional es
competente para revisar los fallos de tutela proferidos dentro de los trámites
de la referencia, con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso
3°, y 241, numeral 9°, de la Constitución Política, en concordancia con los
artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.
Como cuestión previa, antes de resolver el asunto que propone la siguiente
acción, la Sala quiere hacer la siguiente precisión: el señor Nelson Enrique Vesga
se queja de que Salud Total EPS no le ha brindado el tratamiento integral para
la enfermad periodontitis crónica
avanzada. No obstante, sobre esta
pretensión, la Sala considera, como lo hicieron los jueces de instancia, que la
entidad cumplió con todo el tratamiento que fue ordenado por la médica no
adscrita a la entidad, Gisela Grazt, avalado por el médico interno, Mario
Fernández Meneses. Tal como se registra (i) en la declaración juramentada
rendida por el actor al juez de primera instancia, a folios 46 y 47, aquél
manifestó: “lo que fueron las cirugías a campo abierto I, III y V sí se
realizaron, pero ya lo que es el problema del diente fijo no lo autorizaron”;
(ii) en su contestación la EPS accionada también señaló que del tratamiento oral
ordenado por el médico Mario Fernández Meneses, exodoncia 28 y 41, campo
abierto 2 sextantes II y IV, campo cerrado 2 sextantes I y III”, que se
realizó con base en el prescrito por la médica Gisela Gratz Girald, fue
practicado, después de que fueran expedidas por el Comité Técnico Científico
las actas de autorización No. 3540677003, de mayo 02 de 2011, por medio
de la cual se autorizó el servicio de Placa de Hawley y el acta No.
3540684016, de mayo 23 de 2011 por la cual se autoriza el serivicio de raspaje
y alisado radicular a campo abierto del cuadrante en cantidad.[2]
1.1.
Siendo así las cosas, la entidad adujo que la inconformidad del accionante
radica en que la entidad no ordenó un reemplazo fijo para su pieza dental 41.
Por lo tanto, teniendo en cuenta que de acuerdo a las pruebas obrantes, que
incluyen la afirmaciones del accionante, el señor Nelson Enrique recibió el
tratamiento requerido para tratar la periodontitis que sufre desde
inicio de 2011, la Sala se referirá, sólo, a la presunta vulneración de su
derecho fundamental a la salud, por no recibir de la entidad accionada el
implante fijo para su pieza dental 41.
2.
De este modo, frente a la pretensión del actor de que la entidad accionada le
autorice el reemplazo fijo de su implante dental 41, la Sala pasa a resolver el
siguiente problema jurídico: ¿vulnera una entidad (Salud Total EPS) el derecho
fundamental a la salud de un usuario (Nelson Enrique Vesga Rojas) cuando se
niega a valorar el concepto de un médico externo, no adscrito a la red de
servicios, para determinar, mediante criterios médicos, si el servicio allí
ordenado, debe ser autorizado, sustituido por otro, o variarse totalmente o
parcialmente?
3.
Sea lo primero afirmar que incluso antes de que en la sentencia T-760 de 2008[3] la Corte
Constitucional recogiera las facetas de protección del derecho a la salud, la
Corporación ya se había pronunciado en el sentido de que el derecho a la salud
es un derecho fundamental autónomo; así lo hizo en la sentencia T-859 de 2003[4]. Allí, a
propósito de un caso en el cual se negó la prestación de un servicio de salud a
un afiliado bajo el argumento de que no estaba incluido en el POS, la Corte
sostuvo que:
“(…) tiene naturaleza de derecho fundamental, de
manera autónoma, el derecho a recibir la atención de salud definidas en el Plan
Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias -, así como respecto
de los elementos derivados de las obligaciones básicas definidas en la
Observación General N° 14. Lo anterior por cuanto se han definido los
contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho subjetivo
claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas
–contributivo, subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello
al considerar el fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en
derechos subjetivos. || 13. La naturaleza de derecho fundamental que tiene el
derecho a la salud en los términos del fundamento anterior, implica que
tratándose de la negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido
en el P.O.S., se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es
necesario, en este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho
fundamental, para satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela:
violación o amenaza de un derecho fundamental.”
3.1.
De esta forma, la Corte pasó de proteger el derecho a la salud en conexidad con
el derecho a la vida y la integridad personal, a garantizar hoy su goce
efectivo por vía de tutela, reconociendo su naturaleza fundamental y su
autonomía. El derecho a la salud está comprendido por diferentes facetas.   Las
que pueden ser traducibles en derechos de contenido subjetivo; en esos casos,
es un derecho justiciable en sede de tutela cuando quiera que resulte amenazado
o violado. No es necesario o indispensable, entonces, que estén en riesgo los
derechos a la vida o a la integridad personal para que el juez de tutela pueda
protegerlos. Así lo ha reconocido esta Corte, por ejemplo, en la sentencia
T-815 de 2012,[5]
entre otras.[6]
4.
Ahora bien, una de las facetas que se protege del derecho a la salud es aquella
de acuerdo con la cual todas las personas tienen derecho a acceder a los
servicios de salud que son ordenados por el médico tratante. Explica la
Corte que el médico tratante es aquel especialista que valora el estado de
salud de un usuario, y mediante su conocimiento científico, establece el
tratamiento médico a seguir. No obstante, ha advertido la Corporación que el
profesional tratante no debe ser necesariamente una persona adscrita a la red
de servicios de la EPS a la cual el paciente se encuentra afiliado. Bajo ese
entendido, la Corte protege por vía de tutela, aquellos casos en los cuales un
paciente recibe una orden de servicios de un médico externo, y la EPS niega el
suministro aduciendo que sólo puede autorizar medicamentos y procedimientos que
sean ordenados por los profesionales adscritos a esa entidad.
4.1.
Así, en la sentencia  T-760 de 2008[7]
la Corte Constitucional se manifestó sobre el derecho que tienen los usuarios
del Sistema de Salud a que sus entidades de responsables valoren de forma
adecuada el contenido de las órdenes emitidas por médicos externos, sobre una
condición de salud particular. Estimó la Corporación que no es
constitucionalmente admisible que una entidad de salud niegue un servicio,
aduciendo que éste fue ordenado por un médico no adscrito, pues a pesar de que
aquél no está vinculado a la red de servicios de la entidad, (i) su concepto es
profesional, y (ii) puede contener consideraciones sobre la salud del paciente,
que la entidad responsable no conoce. Así, la respuesta a un usuario negando un
servicio, y que tenga como consideración principal que el mismo fue ordenado
por un médico externo, vulnera su derecho fundamental a la salud.
4.2.
Siguiendo estos parámetros, ha establecido la Corte que la respuesta de la
entidad, frente a una petición de un servicio que no ha sido prescrito por un
médico adscrito a su red de servicios, debe tener un contenido mínimo. En la
sentencia T-760 de 2008 ya citada, la Sala Segunda de Revisión estimó que
cuando quiera que una entidad de salud tenga noticia de que un usuario requiere
un servicio médico que ha sido ordenado por un profesional externo, debe
valorar el contenido de dicho dictamen, y establecer, mediante razones de pertinencia
médica, si el servicio garantiza el goce efectivo del derecho a la salud del
usuario. En caso afirmativo, siguiendo la reglas de acceso a los servicio de
salud que son requeridos, debe, asimismo, ordenarlo. De lo contrario, sí la
entidad, con esas mismas razones aduce que el servicio no debe ser
suministrado, debe indicarle al paciente la razones de la negación, y señalar
cuál es el servicio médico que sustituye el ordenado inicialmente. Finalmente,
en caso de que el servicio sea ordenado parcialmente, por ejemplo, en caso de
un tratamiento que se compone de varios servicios, pero la entidad aduce que
uno de ellos debe modificarse o complementarse, deberá indicar al usuario tal
situación.
4.3.
Esta doctrina jurisprudencial ha sido aplicada recientemente en múltiples
sentencias. Por ejemplo, en los fallos T-959 de 2009[8], T-435 de 2010[9], T-736 de
2010[10],
T-178 de 2011[11]
y T-927 de 2011[12],
las entidades responsables les negaron a los actores determinados servicios
–exámenes diagnósticos, medicamentos, tratamientos, entre otros- argumentando
que no habían sido ordenados por un profesional adscrito a la entidad. La
Corte, en todos ellos, reiteró la regla arriba mencionada y como consecuencia,
tuteló el derecho fundamental a la salud de los interesados.
5.
En el caso concreto se tiene que el señor Nelson Enrique Vesga, quien sufre de periodontitis
crónica avanzada presentó acción de tutela contra Salud Total EPS, porque
consideró que la negativa de la entidad a ordenarle el reemplazo fijo de su
pieza dental 41, como parte del tratamiento integral contra la enfermedad que
padece, vulnera su derecho fundamental a la salud. En un primer momento, el
actor acudió a una médica externa, Gisela Grazt Giraldo no adscrita a Salud
Total EPS, para que prescribiera el tratamiento a seguir. Dentro de ese
tratamiento, se ordenó exodoncia 28 y 41, campo abierto de I, III y V, placa
Hawley reemplaza 41. Estos servicios fueron suministrados por la entidad
demandada, tras remisión interna del médico adscrito a la entidad, doctor Mario
Fernando Meneses.
5.1.
No obstante, hay una segunda orden de servicios por parte de la médica externa,
quien valoró al peticionario el 20 de febrero de 2012, prescribiéndole
reemplazo permanente de la pieza dental 41, para evitar que el espacio entre
sus dientes se cierre, y esta situación afecte de forma más grave su salud
oral.[13]
Esta nueva orden, no ha sido valorada por la entidad accionada. De hecho, en su
contestación, la EPS adujo que requiere valorar nuevamente al actor, para
conocer su situación actual de salud oral, pues a él ya se le prestaron todos
los servicios médicos requeridos, y en ese orden de ideas, la orden base de la
tutela es complementaria, es decir, no hacía parte tratamiento prescrito
inicialmente.
5.2.
En tales términos la orden de servicio expedida por la doctora Gisele Grazt y las
razones por las cuales considera que la salud del actor puede afectarse, sino
se le suministra el reemplazo fijo de su pieza dental 41, deben ser valoradas
de fondo, por los profesionales idóneos adscritos a Salud Total EPS; como se estableció
en la parte inicial de estas consideraciones, todos los usuarios del sistema de
salud tienen derecho a que la entidad de salud responsable estudie una orden de
servicio externa, y mediante criterios claros acepte el contenido de la misma,
lo modifique o lo niegue, buscando siempre ofrecer al usuario el mejor nivel de
salud posible.
5.3.
Finalmente, es preciso decir que a excepción de la falta de valoración de la
orden médica del 20 de febrero de 2012, sobre la pieza dental 41 del
peticionario, Salud Total EPS ha actuado de forma tal que le ha garantizado al
señor Nelson Enrique, la atención en salud conducente a que se recupere del
padecimiento que lo aqueja. Así lo demostró, cuando en un primer momento valoró
el contenido de las órdenes expedidas en los primeros meses del año 2011, por
la especialista externa Gisele Grazt, y adjuntó documentos para demostrar la
prestación continua del servicio requerido. La discrepancia que se generó sobre
la pieza dental 41, se basa en el incumplimiento de la entidad de su deber de
valorar el servicio requerido por su especialista.[14]
6.
Así las cosas, esta Sala concluye que Salud Total EPS incumplió el deber de
valorar el contenido de la orden médica del 20 de febrero de 2012, expedida por
la especialista Gisela Grazt Giraldo, adscrita al Centro Médico Clínica
Bucaramanga; en ese orden de ideas, la Sala ordenará a la entidad accionada
determinar la pertinencia del servicio requerido por del señor Nelson Enrique
Vesga, y con base en criterios médicos y científicos, la historia clínica del
peticionario, y sus condiciones actuales de salud, deberá determinar la
posibilidad de acceder a un reemplazo permanente de la pieza dental 41. La
entidad deberá justificar su decisión, explicando al actor las razones por las
cuales acepta, niega o modifica el contenido de dicho dictamen.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución.
RESUELVE
Primero.-
REVOCAR el fallo de segunda instancia
proferido por Juzgado Séptimo Penal del Circuito de Conocimiento de
Bucaramanga, el veintiuno (21) de junio de dos mil doce (2012), que a su vez,
revocó la providencia  proferida por el Juzgado Veintidós Penal Municipal con
Función de Control de Garantías de Bucaramanga, el once (11) de mayo de dos mil
doce (2012), que amparó el derecho fundamental a la salud del señor Nelson
Enrique Vesga Rojas dentro de su proceso de tutela contra Salud Total EPS, y CONFIRMAR
esta última decisión, pero por las razones aquí expuestas.
Segundo.-
ORDENAR a Salud Total que en un plazo
no superior a cuarenta y ocho (48) horas contadas a partir de la notificación
de esta sentencia, valore la orden expedida por la médica Gisela Grazt Giraldo,
el 20 de febrero 2012, aceptando, negando o modificando su contenido. La
entidad deberá informar al actor y a este despacho la conclusión a la que
llegue sobre la valoración realizada, y si determina que es pertinente
autorizar el implante fijo para la pieza dental 41, deberá ordenarlo sin
dilación. En caso de negarlo, deberá establecer y dar inmediato cumplimiento,
al tratamiento que de forma alternativa reemplazara al prescrito por la médica
externa.
Tercero.-
ADVERTIR a las entidades accionadas
que podrán recobrar ante el FOSYGA el monto que tengan derecho a repetir por la
prestación de los servicios que de acuerdo con la normativa vigente (Ley 1438
de 2011 “Por medio de la cual se reforma el Sistema General de Seguridad
Social en Salud y se dictan otras disposiciones” y regulación concordante) no
les corresponda asumir.
Cuarto.- LÍBRESE por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la
Corte Constitucional y cúmplase.
MARÍA
VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Acerca de su capacidad económica, el peticionario
indicó que actualmente no cuenta no los recursos para cubrir los altos costos
de los tratamientos pedidos a la entidad demandada. En la declaración que
rindió el accionante ante el Juzgado de primera instancia, 22 Penal Municipal
con Función de Garantías de Bucaramanga, el 8 de mayo de 2012, cuando se le
preguntó por sus condiciones económicas, laborales y familiares, indicó: “[s]oy
casado, tengo un hijo, pero él vive en Venezuela, soy trabajador independiente,
aproximadamente percibo $800.000 los cuales están destinados al arriendo por
valor de $250.000, servicios por $85.000, alimentación por $150.000, le mando
una cuota mensual a mi hijo de $150.000, lo demás lo utilizo para comprar
herramientas para el trabajo y el transporte; mi esposa trabaja en ITACOL,
percibe un salario de $1.000.000 y ella comparte por mitad los gatos del hogar.
No cuento con ningún otro ingreso o ayuda de alguien.”
[2] Folios 42 y 43.
[3] Corte Constitucional, sentencia
-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa).
[4] Corte Constitucional, sentencia
T-859 de 2003 (M.P. Eduardo Montealegre Lynett).
[5] Corte Constitucional, sentencia
T-815 de 2012 (M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez): en esta oportunidad la Sala Tercera de Revisión estudió dos casos. El primero, se trato una persona que requería tratamiento
integral de la insuficiencia
renal crónica que padecía; la EPS accionada negó la solicitud argumentando que
el tratamiento integral supone una serie de servicios inciertos,
que la entidad no podía suministrar hasta tanto no fueran ordenados de forma
concreta por un médico tratante. En el segundo caso, una usuaria del Sistema de
Salud solicitó a la EPS demandada exonerar a su menor hijo de pagos moderadores
cuando quiera que necesitara acceder a los servicios de salud indispensables
para tratar un daño en su médula espinal, que le dejó como secuela permanente
la inmovilidad de sus brazos y piernas. A propósito de esta controversia, la Corte consideró que “de conformidad con lo expuesto, en criterio de la jurisprudencia, es
claro que el derecho a la salud es un derecho fundamental autónomo (visto en su
condición de derecho subjetivo), el cual puede ser invocado directamente en
sede de tutela si llega a verse amenazado o vulnerado”.
[6] Ver por ejemplo la sentencia T-126 de 2010 (M.P. Juan Carlos
Henao Pérez)
[7] Corte Constitucional, sentencia
T-760 de 2008 (M.P. Manuel José Cepeda Espinosa), apartado 5.4. –Una entidad
encargada de garantizar el derecho a la salud sólo puede desconocer el concepto
de un médico reconocido que no está adscrito a su red de prestadores, cuando su
posición se funda en razones médicas especializadas sobre el caso en cuestión-.
De acuerdo con lo establecido en esta sentencia, ocurre una violación del
derecho a la salud con la negativa de prestar un servicio sólo bajo el
argumento de que lo prescribió un médico externo, cuando se cumplen los
siguientes presupuestos: “(i) existe un concepto de un médico que no está
adscrito a la entidad encargada de garantizar la prestación, (ii) es un
profesional reconocido que hace parte del Sistema de Salud y (iii) la entidad
no ha desvirtuado dicho concepto, con base en razones científicas que
consideren el caso específico del paciente”.[7] En estas circunstancias le
corresponde al juez de tutela ordenar el servicio autorizado por el médico
externo, o someter a evaluación profesional dicho concepto a fin de establecer
su pertinencia (dependiendo de la gravedad del asunto), desvirtuándolo,
modificándolo o corroborándolo.
[8]  Corte Constitucional, sentencia
T-959 de 2009 (M.P. María Victoria Calle Correa).
[9]  Corte Constitucional, sentencia
T-435 de 2010 (M.P. Luis Ernesto Vargas Silva).
[10] Corte Constitucional, sentencia
T-736 de 2010 (M.P. Mauricio González Cuervo).
[11] Corte Constitucional,
sentencia T-178 de 2011 (MP. Gabriel Eduardo Mendonza Martelo).
[12] Corte Constitucional, sentencia
T-927 de 2011 (MP. Luis Ernesto Vargas Silva).
[13] Folio 13.
[14] Oden de servicio del 20 de
febrero de 2012 (folio 13).