T-920-00
Sentencia T-920/00
Sentencia
T-920/00
MENOR ENFERMO-Curación
NIÑO
DISCAPACITADO-Suspensión
de tratamiento de rehabilitación integral
NIÑO
DISCAPACITADO-Tratamiento
que permite mejorar sus condiciones de vida
NIÑO
DISCAPACITADO-Profesionales
de la salud determinan tratamiento de rehabilitación
SEGURO SOCIAL-Deber de prestación de tratamiento de
rehabilitación/FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA-Reembolso al seguro
social por tratamiento de rehabilitación excluido del POS
Referencia:
expedientes acumulados  T-268227, T-271523, T-269683, T-269682, T-269671,
T-270603, T-280950 T-280954, T-280983, T-281197, T-281198, T-281281, T-288071,
T-284766,  T-284775 y T-290978
Acción de tutela
instaurada por William Valencia, Luis Pulido, Diego Martínez, Antonio Garzón,
Gloria Sánchez, Emilio Cuadros, Lyda Argenis Rodríguez, María Nismey Marín
Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Avelino Romero Barreto, Darío Rodríguez,
Héctor Charry, Bella Aurora Carrillo Vargas, María Fernanda Núñez Suárez, Nubia
Azucena Niño Porras y Nohora Parra Gray contra el Instituto de los Seguros
Sociales E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO
CIFUENTES MUÑOZ
Santafé de Bogotá, D.C., julio diecisiete
(17) de dos mil (2000)
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados, Eduardo Cifuentes Muñoz, Carlos
Gaviria Díaz y José Gregorio Hernández Galindo, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En los procesos acumulados de tutela
números T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671, 270603, 280950, 280954,
280983, 281197, 281198, 281281, 288071, 284766, 284775 y 290978,
promovidos por los ciudadanos William Valencia, Luis Ignacio Pulido, Diego
Martínez, Antonio Garzón, Gloria Sánchez, Emilio Cuadros,  Lyda Argenis
Rodríguez, María Nismey Marín Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Avelino
Romero Barreto, Darío Rodríguez, Héctor Charry, Bella Aurora Carrillo Vargas,
María Fernanda Núñez Suárez, Nubia Azucena Niño Porras y Nohora Parra Gray, en
representación de sus hijos, contra el Instituto de los Seguros Sociales E.P.S.
I. ANTECEDENTES
Aclaración metodológica inicial
1. El presente proceso comprende 16
expedientes acumulados. Las demandas fueron instauradas por padres de familia
afiliados al Instituto de los Seguros Sociales-EPS, en nombre de sus hijos
beneficiarios, afectados por la parálisis cerebral y el retardo mental, a
quienes el Instituto les suspendió el tratamiento de rehabilitación integral
que les prestaba. Para facilitar la exposición y comprensión de las demandas,
los procesos han sido reunidos en tres conjuntos, a saber: a) un primer grupo
compuesto por los procesos iniciados en nombre de los niños que recibían
atención en la Clínica del Niño "Jorge Bejarano", en la Fundación
para el Niño Diferente y en el Instituto Propace; b) un segundo grupo,
conformado por los procesos iniciados en representación de los niños que
recibían atención en el Instituto IDAFE; y c) el caso de Germán Isaacs, que
venía siendo atendido en el Instituto CEDESNID en Ibagué.
Inicialmente, se expondrán los hechos de
las demandas, las pruebas recopiladas y los escritos de contestación de las
demandas. Luego se describirán las sentencias de primera instancia. Para ello
es importante tener en cuenta que 15 de los 16 procesos acumulados fueron
fallados en primera instancia por la Sala Civil del Tribunal Superior de
Bogotá, mientras que el caso de Germán Isaacs fue decidido, en única instancia,
por el Tribunal Superior de Ibagué.
La explicación de las providencias de
primera instancia falladas en Bogotá se concentrará primero en los casos en los
que se concedió el amparo, anotando a continuación los argumentos expuestos en
las impugnaciones. Luego se relacionarán los procesos en los que se negó la
tutela impetrada, y las impugnaciones a que hubo lugar.
Finalmente, se hará referencia a las
sentencias de segunda instancia. Cabe aclarar que la  tutela conocida por el
Tribunal Superior de Ibagué se expondrá en un acápite aparte.
2. Hechos
2.1. Procesos iniciados por los padres de
niños y jóvenes discapacitados que, siendo beneficiarios del ISS, recibían
atención en la Clínica del Niño Jorge Bejarano, en la Fundación para el Niño
Diferente y en el Instituto Propace.
Dentro de los expedientes T-268227, 271523,
269683, 269682, 269671, 270603, 281197, 280954, 280983, 284775 y 284766 los
actores William Valencia, Luis Ignacio Pulido, Diego Martínez, Antonio Garzón,
Gloria Sánchez, Emilio Cuadros, Avelino Romero Barreto, María Nismey Marín
Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Nubia Azucena Niño Porras y María Fernanda
Suárez manifiestan que por recomendación expresa de los profesionales adscritos
a la Clínica del Niño ""Jorge Bejarano"" – entidad que
presta sus servicios al Instituto de los Seguros Sociales  E.P.S. -, los niños
y jóvenes en nombre de quienes impetran el amparo ingresaron a la Fundación
para el Niño Diferente, o al instituto Propace, en donde venían recibiendo un
tratamiento integral de rehabilitación.
Expresan los ciudadanos mencionados que, el
pasado 30 de junio de 1999, el Instituto de los Seguros Sociales, sin dar
explicación alguna, decidió suspender el tratamiento que se venía brindando a
sus hijos, lo cual, a criterio de los padres, ha generado una involución en la
salud de los niños, quienes habían mostrado una gran mejoría durante el lapso
en el cual recibieron la atención integral.
Mencionan, así mismo, que con posterioridad
a la mencionada suspensión del servicio el ISS dispuso someter a una evaluación
a los niños y jóvenes que venían recibiendo el tratamiento integral para niños
con parálisis cerebral, para definir tanto sobre su estado de salud, como sobre
la conducencia de continuar con el tratamiento que se venía siguiendo. La
evaluación se llevó a cabo el 21 de julio de 1999. Agregan que el 11 de agosto
de 1999, el ISS envió a la Fundación para el Niño Diferente la relación de los
menores que, de acuerdo con los resultados de la mencionada evaluación, podían
continuar recibiendo el tratamiento. Igualmente, envió un listado de aquellos
que quedarían  excluidos del mismo. Entre los excluidos se encuentran los hijos
de los ciudadanos relacionados.
Una vez conocida la decisión del ISS, el 10
de septiembre de 1999, los padres de diez y siete de los niños y jóvenes
excluidos de tratamiento elevaron un derecho de petición ante la Directora de
la Clínica del Niño, a fin de que les fueran clarificados los motivos por los
cuales sus hijos habían sido excluidos del tratamiento. En dicha petición los
padres solicitan, igualmente, que se les haga entrega de una copia del informe
presentado por el equipo de salud mental que realizó la evaluación que sirvió
de fundamento para excluir definitivamente a sus hijos del tratamiento en
mención.
En igual sentido, la Defensoría del Pueblo
elevó una solicitud ante el ISS a fin de que le fueran aclarados los servicios
que dicha EPS presta a los niños discapacitados beneficiarios que sufren de
parálisis cerebral, y las razones por las cuales un número considerable de
niños que antes recibían el programa de rehabilitación había sido excluido del
tratamiento.
En su respuesta, fechada el 16 de
septiembre de 1999, el ISS-EPS manifiesta que presta servicios de
rehabilitación a personas de cualquier edad afectadas con discapacidad,
minusvalía o deficiencias, como parte integral de los servicios que ofrece el
Plan Obligatorio de Salud. Aclara, sin embargo, que el POS no incluye las
actividades, procedimientos o intervenciones de carácter educativo,
instruccional o de capacitación que se llevan a cabo dentro de los procesos de
rehabilitación, “distintas a las estrictamente necesarias para el manejo médico
de la enfermedad”. Expone también  que el Instituto ofrece tres tipos de
programas de rehabilitación para beneficiarios, y que la inscripción de los
menores con discapacidad al programa que corresponda se hace previa evaluación
y diagnóstico clínico realizado por un grupo interdisciplinario de la Clínica
del Niño "Jorge Bejarano". Para finalizar, el Instituto precisa que,
de todas formas, los niños que, según los resultados de la evaluación, no deben
continuar recibiendo la atención bajo el esquema del programa de
rehabilitación, tienen garantizada la prestación de los servicios de salud necesarios
por medio de los Centros de Atención Ambulatoria y de la Clínica del Niño.
El ISS-EPS adjuntó luego la copia de un
oficio, fechado el día 13 de octubre, en el cual la gerente (e) de la Clínica
del Niño le explica a la Coordinación Jurídica del ISS de Bogotá cuáles fueron
los criterios de evaluación utilizados para la valoración de los niños que
venían recibiendo el tratamiento de rehabilitación. En el oficio se aclara que
la evaluación se realizó "[p]or solicitud directa de la EPS, quien buscaba
optimizar los recursos destinados para la atención de estos pacientes y
diferenciar hasta donde fuera posible lo relacionado con salud y educación,
siendo la atención en salud nuestro objetivo como EPS..."
Como criterios de evaluación se anotaron
los siguientes: "i) la evaluación es netamente clínica por observación,
ii) dicha evaluación se hace conjuntamente con el equipo multidisciplinario que
maneja al niño en la institución de contrato, iii) el criterio de evaluación es
clínico y en él no se manejan criterios administrativos de inclusión o
exclusión a programas o instituciones." Asimismo, en el oficio se presentó
el sistema de clasificación utilizado para la evaluación de los niños, de
acuerdo con su grado de retardo mental y con su pronóstico de tratamiento. La
clasificación es la siguiente:
RM [Retardo Mental] limítrofe – Pronóstico:
educable y entrenable.
RM leve – Pronóstico: educable y
entrenable.
RM moderado-leve (A) – Pronóstico:
parcialmente educable y parcialmente entrenable.
RM moderado–severo (B) - Pronóstico:
parcialmente educable y  parcialmente entrenable.
RM severo  – Pronóstico: no educable y
parcialmente entrenable.
RM profundo – Pronóstico: no educable y no
entrenable
En atención a lo ocurrido, los ciudadanos
arriba mencionados instauraron, entre los días 12 y 21 de octubre de 1999, en
representación de sus hijos discapacitados, sendas  acciones de tutela en
contra del ISS, aduciendo que su decisión de suspender el tratamiento que les
venía prestando a sus hijos constituía una vulneración de sus derechos a la
vida, la seguridad social, la salud y la integridad personal.
2.2. Procesos iniciados por los padres de
niños y jóvenes discapacitados que, siendo beneficiarios del ISS, recibían
atención en el Instituto IDAFE.
Dentro de los expedientes T-280950, 281281,
281198 y 288071, los actores Lina Argelis Rodríguez Melo, Héctor Charry, Darío
Rodríguez y Bella Aurora Carrillo manifiestan que sus hijos, en su calidad de
beneficiarios del Seguro Social, venían recibiendo Tratamiento de Rehabilitación
Integral en el Instituto de Adaptación Física y Educativa -IDAFE. Expresan que
dicho tratamiento fue suspendido el pasado 15 de agosto de 1999, toda vez que
el ISS canceló el contrato que tenía con la entidad.
De acuerdo con lo señalado por los actores,
el 1 de septiembre de 1999, el ISS-EPS suscribió un nuevo contrato con IDAFE a
fin de que le prestara atención a una serie de niños y jóvenes con problemas de
parálisis cerebral, contrato del cual fueron excluidos sus hijos, sin
explicación alguna. Manifiestan los actores que la determinación del ISS ha
afectado gravemente la situación de sus hijos, generando una involución en su
salud, puesto que con el tratamiento que habían venido recibiendo habían
mostrado una gran mejoría.
El 10 de septiembre de 1999, los padres de
trece de los niños y jóvenes excluidos de tratamiento, dentro de los cuales se
encuentran los cuatro actores, elevaron un derecho de petición ante el
presidente del ISS, a fin de que  dicha institución "tome las medidas necesarias
para evitar una mayor vulneración de los derechos de nuestros hijos". En
desarrollo de lo anterior, solicitaron la reincorporación de sus hijos en el
tratamiento de rehabilitación integral que presta el instituto IDAFE.
Vencidos los términos legales sin que el
ISS se hubiera pronunciado sobre la petición, y dada la suspensión del servicio
de tratamiento que venían recibiendo sus hijos, entre el 13 y el 25 de octubre
de 1999, los ciudadanos mencionados presentaron sendas  acciones de tutela
contra el Instituto de los Seguros Sociales -EPS, solicitando que fueran
amparados los derechos de sus hijos a la salud y la vida digna, además del
derecho de petición.
La actora Bella Aurora Carrillo – proceso
288071 -  señala, adicionalmente, que las razones ofrecidas por el Instituto de
los Seguros Sociales para retirar a su hijo no se ajustan a la realidad, por
cuanto no es cierto que los especialistas de IDAFE hayan determinado que todos
los niños de los padres petentes sean “no entrenables y no educables”. Manifiesta
al respecto que su hijo Cristian Camilo Carrillo fue pronosticado como
“parcialmente entrenable, no educable”. Por lo tanto, la actora considera que,
además de los derechos  señalados, en el caso de su hijo se había vulnerado su
derecho a la igualdad, dado que otros 17 niños con igual pronóstico, sí habían
sido incluidos en el nuevo contrato celebrado entre el ISS e IDAFE.
2.3. Proceso correspondiente a Germán
Isaacs quien, siendo beneficiario del ISS, viene siendo atendido en el
Instituto CEDESNID en Ibagué. Expediente T-290978
Germán Enrique Isaacs Parra, de 34 años de
edad, es, en concepto del ISS, inválido permanente total por padecer  de
retardo mental desde el momento de su nacimiento. Narra la señora Nohora Parra
Gray (madre de Germán) que, debido a que en la ciudad de Ibagué no existían
establecimientos apropiados para el tratamiento terapéutico - en internado -
que requería su hijo, lo matriculó en RENACER,  dependencia del Bienestar
Social D.E. de Bogotá. Agrega que CEDESNID (Centro de atención para el niño
diferente) inició labores en  Ibagué, mediante un contrato con el ICBF,
seccional Tolima. En vista de ello, el 11 de junio de 1996, elevó una petición
al ISS EPS, entidad a la cual es afiliado su esposo - el padre de Germán -,
para que dispusiera lo necesario para obtener un cupo en CEDESNID para su hijo.
El 28 de junio del mismo año, el ISS
respondió que “después de valorar el caso clínico del señor Germán Enrique
Isaacs (...) se encuentra que es una persona que presenta un 50% de invalidez.
Se le puede dar servicio de Medicina Familiar”. Por eso, a partir del mes de
agosto de 1996, el ISS autorizó el pago por reembolso a CEDESNID para el
tratamiento que Germán Isaacs recibía en dicha institución. Así, desde esa
fecha, cada tres meses, la señora Parra presentaba la cuenta de cobro de lo
pagado por ella en CEDESNID, y el correspondiente monto le era reintegrado por
el  ISS mediante rubro 39503.
Los reembolsos de agosto, septiembre y
octubre de 1998 le fueron pagados por un rubro diferente y por una cantidad
inferior a la que certificaban los comprobantes de los  pagos hechos a
CEDESNID. Frente a ello, y a la posterior suspensión de los reintegros, la
señora Parra realizó varios trámites infructuosos en diferentes oficinas del
ISS, con miras a que se regularizaran los pagos para el tratamiento de su hijo.
El 8 de abril de 1999, en vista de la inutilidad de sus gestiones ante el ISS,
la señora Parra  le solicitó a la Procuradora de Familia de Ibagué que mediara
ante el ISS en representación de los intereses de su hijo.
El 11 de mayo de 1999, el ISS envió una
comunicación a la Procuradora de Familia de la ciudad de Ibagué, en la cual
señala que el ISS, como EPS del régimen contributivo, está sujeto a toda la
normatividad vigente establecida por la ley 100. Ello indica que debe atenerse
a lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud en punto a las exclusiones,
entre las cuales se encuentra el servicio solicitado por la señora Parra. Al
respecto anota que el parágrafo 5 del artículo 87 de la ley 100 de 1993
establece que “el POS tendrá exclusiones y limitaciones que en general serán
todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y guías de atención
integral que no tengan por objeto contribuir al diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la enfermedad." Por eso, el ISS considera que, dado que
Germán Isaacs presenta un cuadro de retardo mental severo, sin posibilidades
clínicas de recuperación, "al paciente más que el pretender una incursión
con resultados infructuosos, debe brindársele  apoyo y afecto, elementos
básicos y fundamentales para su incorporación y adaptación en el ambiente
familiar.”
El 16 de
noviembre de 1999, la señora Parra presentó una acción de tutela ante el Tribunal
Superior del Tolima, a fin de que dicha Corporación ordenara al ISS cubrir los
gastos de hospitalización y tratamiento de su hijo Germán Enrique, pues
considera que con la actitud omisiva de dicha entidad se vulneran sus derechos.
Argumenta la señora Parra que es una mujer de bajos recursos, que ha tenido que
hacer grandes esfuerzos para sufragar los gastos de tratamiento de su hijo, y
que en la actualidad adeuda las mensualidades de los últimos tres meses de
tratamiento en CEDESNID, situación que, de persistir, la obligará a retirar a
Germán de la Institución, con lo cual se perjudicaría gravemente su situación.
Considera la señora Parra que, pese a que su hijo cuenta con 34 años de edad,
su edad mental es la de un niño de aproximadamente 3 años, de manera que debe
ser tratado como tal. Señala que la Constitución protege especialmente los
derechos de los niños, por lo cual es deber de la EPS cubrir los gastos médicos
que su hijo necesita. La actora considera vulnerados los derechos de su hijo a
la vida, la salud, la seguridad social y la igualdad.
3. Pruebas
3.1. En los expedientes conocidos por el
Tribunal Superior de Bogotá obran como pruebas los certificados de afiliación
de los actores al ISS – EPS, en los cuales se acredita la calidad de beneficiarios
de los menores. Igualmente, fueron aportados los registros civiles de los
niños, y copia de algunas de las historias clínicas de los menores. También
aparecen copias de los derechos de petición elevados ante las directivas del
Seguro Social.
3.2. El Tribunal Superior de Ibagué le
solicitó a CEDESNID y al Instituto de los Seguros Sociales que se manifestaran
sobre la demanda instaurada por la señora Parra. La primera institución señaló
que el paciente Germán Enrique Isaacs Parra padecía retardo mental moderado y
recibía, desde julio de 1996, un “tratamiento terapéutico interdisciplinario en
la modalidad de internado y en las áreas de psicología, terapia ocupacional,
fonoaudiología, educación especial...”
Por su parte, el ISS-EPS respondió que
Germán Enrique Isaacs es beneficiario del afiliado Gustavo Isaacs. Señala que,
si bien es cierto que el ISS se ha negado a seguir pagando, hacia el futuro, el
tratamiento de internado que viene recibiendo el señor Isaacs, no lo es menos
que “el Seguro Social  está brindando todos los servicios correspondientes en
salud para atender la enfermedad que le aqueja, de acuerdo al POS (...),
significando con ello que de ninguna manera puede aceptarse que se estén
desconociendo los derechos del paciente, que ha tratado habilidosamente el
apoderado de la accionante en asimilarlo como un verdadero niño, y como tal,
arguye que los derechos de los niños prevalecen sobre los de los demás. Sin
embargo (...) en la actualidad el paciente tiene 34 años de edad (...).”
A
juicio del Instituto de los Seguros Sociales, lo que la actora persigue es que
se le preste a su hijo “un servicio especial al cual legalmente no está
obligado [el ISS], habida cuenta de que el ISS es una institución prestadora de
servicios de salud y no educativa y, con mayor énfasis, una educación especial
como la que solicitan para el beneficiario de esta tutela”. Agrega que el hecho
de haber cubierto durante un tiempo los gastos del internado del paciente, “de
ninguna manera ata al Seguro Social para que siga procediendo en esta forma
irregular, ni le crea derechos al paciente, ya que los funcionarios públicos
sólo podemos hacer los que la ley y la Constitución y los reglamentos nos
permiten...”. Considerando que Germán Isaacs es un paciente sin posibilidades
clínicas de recuperación, el tratamiento que se pretende con la acción está
excluido explícitamente del POS.
Finalmente, el
Seguro considera que del escrito de tutela se puede inferir cómo “se está
soslayando indirectamente por parte de los familiares del beneficiario el
desconocimiento de la dignidad que tiene como persona, y el afecto que debe
brindársele en el núcleo familiar.”
4. Contestación de las demandas
Mediante
escritos de contenido similar, el ISS dio respuesta a las 15 acciones de tutela
que cursaban en el Tribunal Superior de Bogotá. Manifiesta la entidad que todos
los niños y jóvenes que recibían el tratamiento de rehabilitación en la Clínica
del Niño y en el Instituto IDAFE fueron sometidos a un proceso de evaluación
diseñado para determinar si era necesario que los menores permanecieran en el
centro de rehabilitación, y establecer cuáles de ellos eran entrenables y
educables, de acuerdo con su propia condición médica. Según expresa el Seguro,
los niños cuyo tratamiento se seguía en la Clínica del Niño "Jorge
Bejarano" fueron evaluados por un equipo interdisciplinario de esa
institución, al tiempo que los niños que venían siendo tratados por IDAFE
fueron sometidos a una evaluación realizada por un equipo compuesto por
profesionales de IDAFE y de la Clínica del Niño.
Expone
el ISS-EPS  que, de acuerdo con las evaluaciones mencionadas, nueve de los
hijos de los actores fueron clasificados con retardo mental severo, con
pronóstico no educables ni entrenables; uno con retardo mental moderado severo,
no educable y parcialmente entrenable; uno con retardo mental moderado severo
B, no entrenable ni educable; dos con retardo mental moderado B, parcialmente
entrenables y educables; y uno con retardo mental moderado B2, parcialmente
entrenable y educable. De allí que se hubiera determinado la “no aprobación
para la continuación del tratamiento”.
Igualmente,
precisa que como EPS ha venido cumpliendo con los preceptos de la Constitución
y la ley sobre el régimen de seguridad social, y que de acuerdo con ello ha
ajustado la prestación de sus servicios a la reglamentación propia del POS, la
cual menciona - en el literal m) del artículo 18 de la Resolución Nº 5261 de
1994 del Ministerio de Salud - una serie de exclusiones y limitaciones, dentro
de las cuales entran los servicios reclamados por los demandantes. Conforme a
lo anterior, aclara el Instituto que “el servicio que corresponde a la
educación sin fines de rehabilitación (guardería) no puede imputarse a las
obligaciones de las EPS, cuando es responsabilidad del Estado”, y que
precisamente lo que ocurre con los hijos de los actores es que su atención no
es objeto de rehabilitación sino de educación o tratamiento especial. Afirma,
entonces, que es el Estado, y no las EPS, el obligado a adoptar programas de  educación
para los niños especiales.
Finalmente, los
Seguros Sociales señalan que con la determinación tomada no han  vulnerado
ningún derecho fundamental de los menores, ya que no se pone en riesgo su vida
ni su salud, y que, por el contrario, el Instituto ha manifestado que
continuará prestando la atención médica ambulatoria necesaria para el buen
desarrollo de la salud de los niños.
5. Sentencias objeto de revisión
5.1. Amparos que fueron concedidos en
primera instancia y las correspondientes impugnaciones.  Expedientes 280983,
284766 y 288071
5.1.1. La Sala
Civil del Tribunal Superior de Bogotá concedió los amparos solicitados dentro
de los  procesos iniciados por Alcides Cuéllar Cabezas – T-280983 –, María
Fernanda Núñez Suárez – T-284766 – y  Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071
-, en sentencias proferidas el 22 y 20 de octubre y el 23 de noviembre de 1999,
respectivamente.
En relación con
los dos primeros procesos, el fallador de instancia consideró que, si bien es
cierto que en principio el derecho a la salud no ostenta el carácter de
fundamental y, por lo tanto, sólo puede ser protegido por vía de la acción de
tutela en aquellos casos en que se encuentre en conexidad con otros derechos
fundamentales como la vida, no lo es menos que la Constitución consagra un
deber de protección especial para los niños, y explícitamente señala el derecho
que éstos tienen a la salud. En este sentido, el derecho de los niños a la
salud tiene el carácter de fundamental, y como tal puede ser protegido por vía
de tutela.
Igualmente, el
Tribunal señala que, de acuerdo con la jurisprudencia de la Corte
Constitucional, la atención en salud no debe estar limitada a la prestación del
servicio, sino que debe incluir todas las terapias y las atenciones que
contribuyen a mejorar la calidad de vida y el desarrollo armónico del paciente,
así como aquellas científicamente dirigidas a su rehabilitación integral. El
derecho a la vida no se limita a garantizar la mera existencia de las personas,
sino que implica la protección de la integridad de la persona y una
subsistencia en condiciones de dignidad. Así, afirma que aun siendo claro que
no es clínicamente posible la curación definitiva de pacientes como aquéllos
para los que se solicita el amparo, no se puede desconocer que el tratamiento
que venían recibiendo mejoraba considerablemente su situación y les ayudaba a
mantener una mejor calidad de vida, dentro del marco de sus propias limitaciones,
garantía esta que se ve afectada por la suspensión del mencionado tratamiento.
Para el caso de
la tutela interpuesta por María Fernanda Núñez Suárez – T-284766 -, agrega la
Sala que, dentro de la documentación enviada al proceso por la entidad accionada,
aparecen resaltados los criterios de evaluación “del niño Danny Fernando Núñez
y en su diagnóstico se especifica: RM moderado severo categoría B y en el
siguiente folio, también allegado por la funcionaria, aparecen los criterios de
evaluación y clasificación en la que el RM Moderado-Severo B, es parcialmente
educable y parcialmente entrenable. Se infiere diametralmente para esta
Corporación que además de los argumentos señalados con anterioridad, sí se
puede educar parcialmente al menor, logrando así mejorar su calidad de vida.”
5.1.2. En la
sentencia que resuelve el amparo pedido por la señora Bella Aurora Carrillo
Vargas – T-288071-, el Tribunal señala que del escrito de contestación de la
demanda resulta claro que la entidad accionada no se ha negado a prestar los
servicios de salud al menor, sino aquellos excluidos expresamente del POS. En
este sentido, no encuentra la Sala de Decisión vulneración de los derechos a la
salud y seguridad social invocados.
No obstante,
estima la Sala que, como bien lo menciona la actora, en el caso de su menor
hijo se está vulnerando el derecho a la igualdad, toda vez que a otros menores
con igual diagnóstico y pronóstico que Cristian Camilo se les había reanudado
la prestación del servicio de rehabilitación integral en los términos en los
que la venían recibiendo. Por lo tanto, decide conceder la tutela solicitada.
Impugnación
5.1.3. El Seguro
Social-EPS impugnó los fallos proferidos en la primera instancia. Manifiesta el
ISS que, de acuerdo con la legislación que actualmente rige el funcionamiento
de las EPS, el tratamiento que solicitan los actores está explícitamente
excluido de sus obligaciones, máxime si se tiene en cuenta que, de acuerdo con
la evaluación practicada a los menores, su pronóstico es no educable ni
entrenable, por lo cual los tratamientos que se solicitan en su nombre no están
encaminados a la curación, sino al  adiestramiento, la capacitación e
instrucción. Así, atendiendo a que el servicio que se reclama corresponde a un
servicio de educación y pedagogía especial, y a que la reglamentación del
régimen contributivo en salud no incluye dentro de las obligaciones de las EPS
los procedimientos formativos para discapacitados mentales, no es posible
afirmar que el Seguro haya incurrido en vulneración de derecho alguno.
Agrega que dicha
entidad no ha desatendido sus obligaciones legales, en cuanto a la prestación
de servicios de salud para los hijos de los actores, y que, por el contrario,
ha manifestado que estos les seguirán siendo prestados por medio de las
instituciones de la Red de Atención.
Señala,
adicionalmente que, de acuerdo con la jurisprudencia del propio Tribunal, el
Seguro no está obligado a más de lo que indica el POS y que, por lo tanto, no
se le puede exigir que asuma la educación especial de los discapacitados,
obligación ésta que radica, en primer lugar, en cabeza de la familia y,
subsidiariamente, en el Estado. En igual sentido, el impugnante cita algunos
apartes de sentencias de la Corte Suprema de Justicia mediante los cuales se han
resuelto casos similares y en los cuales se recalca esta posición.
Para los casos
de las tutelas instauradas por María Fernanda Núñez Suárez – T-284766 – y Bella
Aurora Carrillo Vargas – T-288071-, agrega la entidad impugnante que la acción
de tutela ha debido ser rechazada por improcedente, puesto que no es ésta la
vía idónea para el reclamo de derechos de rango legal. Asimismo, con respecto
al diagnóstico de los menores, que a juicio del Tribunal los hacía merecedores
de la atención que reclamaban, el ISS-EPS señala que la clasificación
“parcialmente educable y entrenable” no hace referencia a su diagnóstico sino a
su pronóstico, y que de él no se deriva que los tratamientos que requiere el
menor sean de carácter médico sino de tipo meramente educativo, por lo cual el
ISS no está obligado a prestárselos.
En cuanto a la
vulneración del derecho a la igualdad que se declara  dentro del proceso
iniciado por Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071-, asevera el ISS que el
servicio fue suspendido por cuanto la actora se encontraba  desvinculada de la
EPS desde hace seis meses, fecha en la cual se dejaron de cancelar los aportes
correspondientes. Considera la entidad impugnante que “un fallo de tutela no
puede condenar a quien no tiene la obligación de prestar el servicio en salud y
más aún cuando la accionante no demostró la vigencia de su afiliación. (...)”
Así, la entidad impugnante considera que la irresponsabilidad del empleador de
la actora al no pagar los aportes que le corresponde hacer al régimen
contributivo en salud “no puede resultar en un fallo de tutela que perjudique
patrimonialmente al ISS ...”.
5.2. Amparos que fueron negados en primera
instancias, e impugnaciones presentadas. Expedientes T-268227, 271523, 269683,
269682, 269671, 270603, 280950, 280954, 281197, 281198, 281281 y 284775
5.2.1. En
sentencias proferidas entre el 21 de octubre y el 18 de noviembre de 1999, la
Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá negó el amparo solicitado por los
actores dentro de los expedientes T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671,
270603, 280950, 280954, 281197, 281198, 281281 y 284775.
Salvo en el caso del proceso iniciado por
William Valencia - el T-271523 -, los fallos acogen los argumentos expuestos
por el ISS en la contestación de la demanda. Así, señalan los juzgadores que la
decisión de suspensión del tratamiento tomada por el Instituto se ajusta
plenamente a los criterios de la evaluación que se practicó a los niños, de
manera que no resulta arbitraria. Igualmente, mencionan que la atención médica
que requieran los niños en el futuro les seguirá siendo prestada de manera
ambulatoria, y que con ello el ISS da pleno cumplimiento a sus funciones
legales, sin poner en riesgo el derecho a la salud de los actores. Al respecto
se expresa que no puede el juez de tutela imponer al ISS - EPS  la obligación
de cumplir con un deber que no le ha sido impuesto por la ley, como sucede con
la educación especial que reclaman los actores, toda vez que, de acuerdo con el
Plan Obligatorio de Salud, no es esa, sino la asistencia en salud, la función
que deben cumplir las EPS. Finalmente, se aduce en los fallos que, si de
acuerdo con la evaluación reportada por el ISS no se puede esperar ninguna
solución médica al problema de los niños y jóvenes, es entendible que el
tratamiento se haya suspendido, sin que ello implique una afectación de su
derecho a la salud, el cual, como bien lo señala el ISS, será garantizado
mediante la atención médica ambulatoria requerida  para cada caso.
En relación con el caso del señor William
Valencia - proceso T-271523 -, el Tribunal asevera que, en 1994, él ya había
instaurado una acción de tutela, por las mismas razones, en representación de
su menor hijo. En aquella ocasión, los servicios de tratamiento del niño
Valencia y de muchos niños más habían sido suspendidos en aplicación del
artículo 26 del Decreto 770 de 1975, según el cual el reconocimiento del
derecho a tratamiento para los niños especiales estaba sujeto a un pronóstico
favorable de parte del médico encargado. Manifiesta el Tribunal que en dicho
proceso los derechos de los menores actores fueron amparados por el Tribunal
Superior de Bogotá, y que esa misma Corporación ordenó al ISS restablecer el
servicio de tratamiento para los actores. Con base en lo anterior, el Tribunal,
mediante sentencia del 29 de octubre de 1999, negó el amparo solicitado por el
señor Valencia, considerando que sobre su caso se aplicaba el principio de cosa
juzgada.
Impugnación
5.2.2. De las
doce sentencias arriba mencionadas - T-268227, 271523, 269683, 269682, 269671,
270603, 280950, 280954, 281197, 281198, 281281, 284775 y 284766-, fueron
impugnadas las correspondientes a los expedientes T-280950, 280954, 281197,
281198, 281281 y 284775. Salvo en el caso de la acción iniciada por Lyda
Argenis Rodríguez, los impugnantes no adujeron razones nuevas para la
sustentación de su inconformidad.
Mediante escrito
del 4 de noviembre de 1999, la señora Lyda Argenis Rodríguez impugnó la
sentencia proferida por el Tribunal Superior de Bogotá. Basa su impugnación en
que su menor hijo no fue sometido a la evaluación semestral que aduce el Seguro
para justificar la desvinculación del menor del programa de tratamiento
integral que venía recibiendo en el Instituto IDAFE. Igualmente, señala que, en
su informe evolutivo de septiembre 29 de 1999 sobre las especialidades de
sicología, fonoaudiología, fisioterapia y terapia ocupacional, el Instituto
IDAFE concluye que: "Desde el ingreso de Jefferson a la Institución hasta
su egreso se observaron avances significativos en todas las áreas. Teniendo en
cuenta su patología, Jefferson debe continuar con el tratamiento de
rehabilitación integral que recibía en nuestra Institución por tiempo
indefinido.”
Agrega la
impugnante que, no presentando el Estado colombiano alternativas para el
tratamiento de niños con discapacidades mentales, la sentencia impugnada
“constituye un limbo de los derechos de mi hijo menor, ya que se reconocen de
manera retórica sus derechos pero no se quién debe responsabilizarse por su
cumplimiento.” Señala que su familia no ha dejado de cumplir las obligaciones
que le corresponden para con su hijo discapacitado pero que, contrariamente,
estas “sí se han dejado de cumplir por parte del Estado desde el pasado 15 de
agosto de 1999, fecha en la cual el ISS dejó fuera de atención del programa de
rehabilitación suministrada por IDAFE a mi hijo menor (...)”.
5.3. Sentencias de segunda instancia. Expedientes T-280950, 280954, 281197,
281198, 281281, 284775, 280983 y 284766
Las impugnaciones de las nueve sentencias
de tutela  - T-280950, 280954, 281197, 281198, 281281, 284775, T-288071,
280983 y 284766 (en estas tres últimas se concedió el amparo solicitado)
- fueron resueltas por la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte
Suprema de Justicia, en fallos proferidos entre el 2 y el 17 de diciembre de
1999. En sus sentencias, la Corte confirmó el fallo de las seis tutelas
denegadas por el Tribunal, y revocó, para denegar, dos de las sentencias en las
cuales en Tribunal concedió el amparo. Igualmente, la Corte Suprema confirmó
una de las sentencias que habían concedido la tutela solicitada.
Salvo en el
proceso T-288071, en todos los casos la Corte Suprema de Justicia manifiesta
que no aparece probada que el Seguro Social haya incumplido sus obligaciones
como EPS para con los niños y jóvenes en nombre de los cuales se inician las
acciones, toda vez que ha dispuesto lo necesario para que las “contingencias en
salud” de los mismos sean atendidas por la Red de Atención Ambulatoria. En
igual sentido la Corte señala que el ISS, en su calidad de EPS, está obligada a
prestar a sus beneficiarios los servicios contemplados en el POS y, por
contera, no está obligado a la prestación de los servicios que el propio POS
señala como excluidos, entre los cuales se encuentran los servicios requeridos
por los actores.
Finalmente,
menciona que, de acuerdo con la Constitución, la obligación de protección y
educación de los menores, y de los discapacitados o disminuidos físicos,
reside, en primer lugar, en la familia y, subsidiariamente, en el Estado. En
tal sentido, en caso de que las familias de los menores no cuenten con los
recursos económicos necesarios para brindarle a sus hijos la educación especial
que requieren, es el Estado, y no las EPS, el llamado a cubrir dicha necesidad,
a través de instituciones públicas instituidas para tal fin. En este orden de
ideas, algunas de las sentencias ordenan oficiar al Instituto Colombiano de
Bienestar Familiar –ICBF- para que tome las medidas pertinentes tendentes a
cubrir la necesidad de educación especial que reclaman los actores.
De otra parte,
mediante sentencia proferida el 16 de diciembre de 1999, la Sala de Casación
Civil y Agraria de la Corte Suprema de Justicia confirmó la decisión proferida
por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá en el proceso iniciado por
Bella Aurora Carrillo Vargas – T-288071-. La Corte, con base en los mismos
argumentos expuestos por el Tribunal, consideró vulnerado el derecho a la igualdad
del menor Cristian Camilo. En relación con al argumento de la entidad
impugnante, según el cual la madre del menor no se encontraba actualmente
afiliada a la EPS, consideró la Corte que había sido desvirtuado con la
constancia expedida por el ISS, Seccional Cundinamarca, de acuerdo con la cual
la actora se encuentra vinculada como afiliada de la EPS desde el 1º de
febrero de 1994 y mantiene su afiliación vigente.
5.4. Tutela conocida por el Tribunal Superior de
Ibagué. Expediente T-290978
Por sentencia del 30 de noviembre de 1999,
la Sala de Familia del Tribunal Superior del Tolima resolvió negar la tutela
impetrada por la actora en nombre de su hijo. Consideró la Sala que, de acuerdo
con lo determinado por la Ley 100 de 1993 y el Decreto 1938 de 1994, los
servicios asistenciales educativos que le está prestando CEDESNID  a Germán
Enrique Isaacs no están contemplados en el POS a cargo de la EPS del ISS, razón
por la cual no puede prosperar la acción de tutela. Expone, además, que no se
había demostrado que la EPS del ISS le hubiera negado los servicios de salud al
afiliado Isaacs Parra, y que tampoco resultaba viable ordenar a los
funcionarios de la empresa demandada que desbordaran el ámbito de su
competencia, dispensando servicios no autorizados por la ley. Agrega que el ISS
no es una institución de asistencia pública, y que si los padres de Germán E.
Isaacs no cuentan con los recursos para la educación especial que quieren para
su hijo, pueden recurrir a los distintos centros de atención de esa índole financiados
por el Estado, quien está obligado tanto a suministrar atención especializada a
los disminuidos físicos, como a proteger a las personas que por su condición
económica, física o mental se encuentren en circunstancias de debilidad
manifiesta. La sentencia no fue impugnada.
6. Pruebas decretadas por la Sala de
Revisión
El Magistrado Ponente solicitó la
colaboración de la Unidad de Apoyo a la Corte Constitucional de la Universidad
de Nuestra Señora del Rosario. La Universidad aportó un interesante documento
acerca de "La obligación de las EPS con los niños que sufren de retardo
mental o síndrome de Down", junto con diversos anexos.
Además, se enviaron distintos cuestionarios
a diferentes instituciones, tal como se describe a continuación:
6.1. El Instituto de los Seguros
Sociales-EPS aportó al proceso copia de las historias clínicas de varios de los
niños en cuyo nombre se instauraron acciones de tutela. Igualmente, el
Instituto dio respuesta a un cuestionario que le fuera remitido.
6.1.1. En primera instancia, la gerente (e)
de la Clínica del Niño del ISS expone que la atención en salud que se brinda en
estos casos "depende mucho del tipo de patología que presente el paciente,
el objetivo es tratar de lograr una rehabilitación integral de acuerdo con la
discapacidad, para prevenir deformidades o contracturas y brindarle a la
familia un plan para estimular las actividades de la vida diaria en casa. Por
lo tanto la rehabilitación está intrínsecamente ligada al coeficiente
intelectual; algunas escuelas consideran que coeficientes intelectuales menores
de 40 no son rehabilitables. El rango en que se considera un Coeficiente
Intelectual Normal es por encima de 80, Retardo Mental Leve 50-70, Retardo
Mental Moderado 35-49, Retardo Mental Severo 20-34 y Retardo Mental Profundo
inferior a 20."
Manifiesta igualmente que, pese a lo que
ordinariamente se piensa, la "enfermedad cerebral motriz (parálisis
cerebral) no es sinónimo de retardo mental; son dos entidades independientes,
que con mucha frecuencia se presentan simultáneamente y el pronóstico de una
está estrechamente ligado con la otra. Por lo tanto hay personas con gran
compromiso motor (parálisis cerebral) y coeficientes intelectuales normales,
cuya rehabilitación es necesaria y altamente efectiva; por el contrario, hay
otras personas sin mayor compromiso motor, pero con coeficientes intelectuales
muy bajos (Retardo Mental), cuya rehabilitación es muy limitada"
Interrogada sobre el tratamiento que venía
recibiendo los niños y jóvenes del grupo de las primeras 15 tutelas acumuladas,
la gerente (e) señaló que el tratamiento de rehabilitación integral a que se
hace referencia en las historias de los niños y jóvenes consiste en la
"prestación de atención a los pacientes con Retardo Mental en instituciones
especializadas en un horario determinado (por ejemplo de 8:00am a 12:00 m)
durante todo el mes y la evaluación de los especialistas respectivos (equipo
multidisciplinario) dentro del programa de rehabilitación." Aclara el ISS
que después de evaluar este tipo de tratamiento, se determinó que muchos de los
niños que lo venían recibiendo no se beneficiaban de este tipo de terapias,
porque los logros que ellos requieren deben ser adquiridos en sus casas y no en
instituciones. Ello los llevó a la conclusión de que su permanencia en la
institución se había convertido ante todo en una labor de custodia, y no de
rehabilitación. En este sentido, encuentra el ISS que a quienes se debe
entrenar para el manejo y la ayuda a estos niños discapacitados es a los padres
y familiares más cercanos, en lugar de hacer terapias individuales y aisladas,
sin tener en cuenta el medio familiar. Agrega el ISS que el tratamiento de
rehabilitación integral no implica en ningún caso la permanencia de los niños
en las instituciones hospitalarias.
El ISS-EPS manifestó que el tratamiento de
rehabilitación que se ofrece ahora a los menores en cuyo nombre se instauraron
las tutelas "consiste en la prestación de la atención a los pacientes con
retardo mental en instituciones especializadas mediante programas de plan
casero en un horario y con una periodicidad determinada para cada caso, y la
evaluación de los especialistas respectivos (equipo multidisciplinario) dentro
del programa de rehabilitación." Señala el ISS que los planes caseros consisten
básicamente en diseñar un programa individual y entrenar y apoyar al entorno
familiar del niño, para el cuidado y el mantenimiento del plan terapéutico.
En relación con la pregunta acerca de por
qué se suspendió el tratamiento para los menores antes de la realización de la
evaluación para determinar quiénes podían continuar recibiéndolo, la gerente
(e) respondió que "por solicitud expresa de la EPS Cundinamarca, la
Clínica del Niño "Jorge Bejarano", a través de su equipo de Salud
Mental, comenzó las evaluaciones de la totalidad de los pacientes en
instituciones a contrato para tratamiento de niños discapacitados. La primera
en evaluar fue la Fundación para el Niño Diferente; por finalización del
contrato (...) los pacientes no recibieron tratamiento temporalmente. Se
esperaron las evaluaciones para determinar qué tipo de tratamiento requería
cada uno de los pacientes."
A la pregunta acerca de los beneficios que
el mencionado tratamiento de rehabilitación integral le aportaba a los niños
con retardo mental severo y profundo, el Instituto respondió con base en un
concepto emitido por la psiquiatra infantil y de la adolescencia Olga Albornoz
Salas, de la Clínica del Niño "Jorge Bejarano". Dado que el concepto
también fue anexado, la Sala considera importante transcribirlo en su
totalidad:
"Respecto a sus preguntas
sobre las características de desarrollo y manejo de niños o personas con
retardo mental grave o severo y profundo respondo:
Clasificación y
características según el D.S.M IV.
-RM Grave o
severo (CI 20-34).
"Este Grupo
reúne el 7% de la población con retraso mental. Durante la etapa preescolar hay
pruebas de un desarrollo motor pobre y de una expresión mínima de lenguaje y,
por lo tanto, desarrollan poco o nada el lenguaje comunicacional.
"Durante el
período escolar pueden aprender a conversar y pueden ser entrenados a
desarrollar los hábitos básicos de higiene. Generalmente, son incapaces de
aprovecharse del entrenamiento laboral. Durante la fase adulta pueden ser
capaces de realizar tareas simples bajo una estrecha supervisión.
"Como se anota
anteriormente desarrollan muy poco el lenguaje comunicativo y no desarrollan
actividades para la vida independiente.
"Cuando se
refieren a que en la fase adulta pueden realizar tareas simples estas se
limitan por ejemplo a la capacidad de desvestirse solos pero muy difícilmente
vestirse solos. Lo que dista mucho de entrenamiento social efectivo y mucho
menos laboral.
"Requieren
estrecha supervisión para actividades de la vida cotidiana. (A.V.C); sin ningún
pronóstico de independencia.
"Su entorno
debe ser muy estructurado por lo que no se benefician de cambios en sitio,
ambiente, cuidadores etc. Siempre deben ser manejados por las mismas personas
que si no es una institución de internamiento, debe ser preferiblemente sobre
otra opción, su medio familiar y en este la madre.
"Deben ser
manejados según su edad mental que paulatinamente y con el tiempo será cada vez
más distante de su edad cronológica.
"Basándonos en
algunos autores respecto a su desarrollo psicomotor; se encuentran según
M.Mahler en la etapa de reacercamiento (15-22 meses), donde se hace más
palpable la angustia de separación de su madre y entornos y no se aceptan
adultos como sustitutos maternos. Por lo tanto los vínculos se hacen
escasamente en la madre y familiares cercanos (padre).
"Por lo
anteriormente expuesto, no es tan conveniente el desplazamiento a otros
entornos que no sean su muy cercano medio y podrían ser más dañinos que
beneficiosos para su desarrollo psicoafectivo.
"Las personas
de su entorno deben ser las entrenadas para su manejo cotidiano y aún
terapéutico, eso sí, entrenadas por personal capacitado. La familia debe ser
manejada y asesorada por un equipo donde una parte muy predominante la ejerza
el equipo de salud mental.
"No están en
capacidad de socializar más que con su madre y entorno familiar cercano, por lo
que no tiene sentido la cercanía a otros niños o personas en las mismas
circunstancias. Si se someten a situaciones estresantes como cambios frecuentes
de entornos, manejadores etc. su desarrollo psicoafectivo se verá lesionado y
esto se reflejará en un importante detrimento de su calidad de vida.
Según el D.S.M IV,
el Diagnóstico se hace antes de los 18 años, pero sólo un equipo muy
especializado puede hacer un diagnóstico certero antes de los 2 años de edad
(aunque sí es posible realizarlo). Por lo tanto se sugiere un manejo
multiterapeútico, integral, hasta los 2 años de edad y de ahí en adelante
planes caseros. Que consisten básicamente en diseñar un programa individual y
entrenar y apoyar a su entorno familiar (que es directamente responsable del
sujeto), para el cuidado y mantenimiento del plan terapeútico. Dicho plan
casero será revisado paulatinamente por el equipo multidisciplinario e
integrantes del medio familiar, para hacer los ajustes correspondientes.
"Sobre su CI,
que va en el intervalo de 20-34, algunas escuelas plantean la idea de que CI
por debajo de 40 no es rehabilitable. Otro punto importante es que la
rehabilitación está intrínsecamente ligada al coeficiente intelectual por lo
tanto hay personas con gran compromiso motor por ejemplo enfermedad cerebral
motriz (parálisis cerebral) y CI normales cuya RHB es necesaria y altamente
efectiva. Y otras personas sin mayor compromiso motor pero CI muy bajos cuya
RHB es muy limitada.
"Aquí es
importante aclarar que enfermedad cerebral motriz (parálisis cerebral) no es
sinónimo de retardo mental, son dos entidades independientes, que con mucha
frecuencia se presentan simultáneamente y el pronóstico de una está
intrínsecamente ligado a la otra.
RM profundo (CI
inferior a 20)
318.2(X) retraso
mental profundo
"Este grupo
reúne a menos del 1% de la población de individuos con retraso mental. Durante
el período preescolar estos niños muestran una mínima capacidad para el
funcionamiento sensoriomotor. Requieren de un entorno altamente estructurado,
con ayuda y supervisión constantes. Este grupo de personas tiene un nivel de
desarrollo aun más bajo que el anterior. Su entorno tiene que ser mucho más estructurado
que en el RM grave o severo, nunca son independientes ni siquiera para
funciones básicas de (A.V.C), ni para conductas básicas de higiene. La ayuda y
supervisión son constantes.
"Según M.
Mahler se encuentran dentro de la etapa de ejercitación (10-15 meses) y
presentan una 'incipiente capacidad de separarse'. Por lo que los conceptos
expuestos en el RM grave o severo se le aplican, teniendo en cuenta que su
desarrollo psicomotor, afectivo, social etc. es aún inferior al anterior."
En este orden de ideas, considera el ISS
que la suspensión del tratamiento de rehabilitación integral para estos niños
"no trae ninguna consecuencia dañina sobre los niños, por el contrario se
busca su beneficio, como se explicó anteriormente".
Finalmente, la gerente (e) menciona que,
"aunque no habría ninguna consecuencia dañina sobre el paciente en mención
[por la suspensión del tratamiento], el niño Andrés Velandia por la edad y el
diagnóstico referido [retardo mental  moderado B 2] podría seguir beneficiándose
del programa de rehabilitación integral."
6.1.2. También el Gerente del ISS-EPS de
Cundinamarca y el Distrito Capital se refirió a la pregunta acerca de por qué
habían sido retirados del programa de rehabilitación integral los menores en
cuyo nombre se instauraron las tutelas. Para el efecto transcribió apartes de
un escrito que le fuera enviado por el Jefe del Departamento de Contratación de
Servicios de Salud, en el cual se lee: "... se tomó la decisión por parte
de la EPS Seccional Cundinamarca y D.C. de evaluar el estado de salud a los
usuarios que llevaban una permanencia prolongada en los programas de
rehabilitación sin tener ningún grado de recuperación y que venían siendo
atendidos por IPS especializadas (Rehabilitación), ya que se habían detectado
casos de usuarios que llevaban una permanencia prolongada en dichos programas
sin tener ningún grado de recuperación y se había confundido el criterio de
suministrar la atención en salud como la de permanecer en programas
educativos..."
El gerente aportó la copia de distintos
documentos. Entre ellos se encuentra un oficio, fechado el 9 de julio de 1999,
enviado por la Dirección General de Seguridad Social - Subdirección de EPS -
del Ministerio de Salud a la Directora General de Control de Sistemas de
Calidad en la Superintendencia Nacional de Salud. En el documento se expone:
"1. El Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud y el Ministerio de Salud se pronuncian
oportunamente, dentro de sus competencias, y responsabilidades, expidiendo las
normas y reglamentaciones respectivas sobre el tema del Plan de Beneficios o
Plan Obligatorio de Salud para los Regímenes Contributivo y Subsidiado, en las
cuales se dispone los contenidos básicos y mínimos, en las condiciones
respectivas, que las Entidades Promotoras de Salud deben garantizar como mínimo
a sus afiliados. Esta reglamentación respecto al tema de Rehabilitación, está
contenida en los acuerdos 008, 074, resolución 5261/94 y resolución 3165/96.
"2. En las
normas aludidas está claramente dispuesto que el POS, tanto en el Régimen
Contributivo como en el Régimen Subsidiado, incluye actividades de
rehabilitación funcional, cualquiera que sea el origen de la discapacidad con
actividades, procedimientos e intervenciones en salud descritas en los manuales
contenidos en las resoluciones nombradas.
"3. El Plan
obligatorio de Salud en el Régimen Contributivo no excluye la atención de
ninguna patología y trastorno de la salud, y la misma ley 100 de 1993 establece
que en el SGSSS no hay preexistencias; por lo tanto, no es cierto que el Plan
Obligatorio de Salud contributivo excluya la atención del Autismo, Síndrome de
Down, Retardo Mental, Parálisis Cerebral y del desarrollo (...)  Lo que se
limita y excluye en el artículo 18 de la resolución 5261 de 1994 es cierto tipo
de atención para esas y otras patologías que correspondan a las aludidas en
dichas normas, siendo el espíritu de esto el evitar que los recursos
destinados a la atención es salud en el sistema (UPC) sean gastados
ineficiente e ineficazmente tanto en actividades, procedimientos e
intervenciones en salud que no brindan ningún beneficio o cambio favorable en
el pronóstico y evolución de la enfermedad y de sus secuelas, así como
actividades o servicios que son del campo de la educación o de otros campos distintos
a los de la salud.
"4. Cada EPS
debe establecer sus planes de beneficios según directrices y especificaciones
básicas dictadas por el CNSSS y el Ministerio de Salud. Por lo tanto, es
necesario que el Seguro Social EPS adecue  sus manuales y reglamentación
interna a lo establecido en las normas aludidas, aclarando oportuna y
suficientemente los contenidos del plan de beneficios que brinda a sus
afiliados..."
Igualmente, anexo copia de un escrito
emanado, el 28 de junio de 1999, de la Consejería Presidencial para la Política
Social, denominado Ayuda Memoria sobre Contenidos de Rehabilitación en el POS,
suscrito por distintos funcionarios,  en el cual constan las siguientes
conclusiones:
"1. Los
servicios de rehabilitación, de las personas en cualquier edad, con
deficiencia, discapacidad o minusvalía, son un componente del Plan Obligatorio
de Salud tanto contributivo como subsidiado, de conformidad con la Resolución
5261 de 1994 y el Acuerdo 74 de 1997 del Ministerio de Salud.
"2. El
Ministerio de Salud debe oficiar a las EPS y ARS los estándares,
procedimientos, actividades que contemplan la rehabilitación Integral del Plan
Obligatorio de Salud, en el menor tiempo posible, a mas tardar el 1 de agosto
de 1999, como contenidos del POS.
"3. De acuerdo con
el numeral 1 las personas con discapacidad tendrían derecho a recibir atención
de un equipo integral de rehabilitación, institucional o contratado, de acuerdo
con el diagnóstico, con base en los estándares que para el efecto ha definido
el Ministerio de  Salud."
Para terminar, el Gerente del ISS-EPS
Seccional Cundinamarca y D.C. solicitó que se decretara como prueba la
recepción del testimonio de la médica psiquiatra infantil Olga Albornoz Salas
"vinculada al ISS en la Clínica del Niño, (...) con el objeto de ilustrar
(...) específicamente sobre el alcance y tipo de atención o rehabilitación que
los padres deben brindar a los menores con retardo mental (...)"
6.2. La Asociación Colombiana pro Niño con
Parálisis Cerebral - PROPACE - emitió también un concepto sobre la parálisis
cerebral y su mejor forma de tratamiento. En su escrito, dicha Institución
manifiesta que se denomina parálisis cerebral a un "grupo heterogéneo de
síndromes neurológicos caracterizados por un trastorno de la función motriz y
de la postura asociado a diversos trastornos de la esfera psíquica, sensorial y
del lenguaje, producida por lesiones no progresivas del encéfalo y que ocurre
en la época prenatal, perinatal y en el postparto." En este sentido se
identifican diferentes causas prenatales, perinatales y del postparto que
generan lesiones, no sólo en el cerebro "sino en  todos los elementos del
sistema nervioso central endocraneano. (...) Es por esto que hay trastornos  de
la condición motriz, del sentido de la visión, del sentido de la audición,
alteraciones de la sensibilidad superficial, la sensibilidad profunda y la
postura; alteraciones, por lo tanto, de la información para el correcto
funcionamiento de la inteligencia y de la memoria. Es por esta razón que el
tratamiento de la parálisis cerebral deberá ser integral, para no descuidar las
funciones del sistema nervioso central que se describieron atrás y que
permitirán una adecuada adaptación del paralítico cerebral a su medio de vida y
estar en condiciones de aprender una actividad profesional para llegar a ser
independiente en su vida de adulto, social y económicamente, desarrollando en
forma muy especial la escolaridad máxima que pueda adquirir, que se logra
fundamentalmente en la niñez y en la adolescencia. Es decir que no se atenderá
sólo a tratar la parálisis (...). Además se deberán examinar completamente
todas las funciones neurológicas (...)".
De acuerdo con lo señalado por PROPACE, los
niños con esta discapacidad requieren un tratamiento permanente de fisioterapia,
terapia ocupacional y fonoaudiología. Además, para sus familias es preciso
contar con servicios de psicología y trabajo social.
Por lo anterior, señala PROPACE que es
indispensable que el tratamiento de la parálisis cerebral  "sea integral y
multidisciplinario con profesionales del amplio campo de la Medicina de
Rehabilitación y que deberán constituir lo que se denomina un Equipo de
Rehabilitación (que en la parálisis cerebral es más bien un equipo de
Habilitación, pues no se trata de recuperación de habilidades perdidas, sino
del aprendizaje de las habilidades propias del ser humano que aún no han sido
adquiridas."
Preguntada sobre el procedimiento
recomendado para el tratamiento de la parálisis cerebral, manifiesta PROPACE
que "[e]xisten normas fundamentales en la atención de la parálisis
cerebral: A. Tratar Rápido, o sea, muy tempranamente en los casos en que existe
un alto riesgo de lesión cerebral (o encefálica) (...). Se trata de  aprovechar
y fortalecer el neurodesarrollo, cuya duración es relativamente corta y termina
alrededor de los tres años de edad. B. Tratar intensamente para que se atiendan
todos los trastornos asociados con el "equipo de rehabilitación
(habilitación)" para que haya unidad de conceptos de los objetivos a
llevar a cabo. (...) C. Tratar por largo tiempo, incluyendo los programas de
mantenimiento. Es indispensable realizar revisiones completas con el equipo de
rehabilitación, periódicamente. (...) Hemos visto que aunque el individuo con
parálisis cerebral sea ya un adulto, probablemente puede requerir algún tipo de
tratamiento o bien puede ser orientado a la rehabilitación profesional..."
Continúa PROPACE señalando que "la
escolaridad es realmente la mayor prioridad para el manejo o tratamiento de la
Parálisis cerebral, la cual evita una regresión; algunas veces  puede llevar a
un progreso superior a aquel que puede obtenerse por el paso del tiempo. Desde
el principio es necesaria para despertar una máxima inteligencia en el niño.
(...) Los niños con parálisis cerebral no deben ser separados de sus padres y
por tanto no deben ser internados en ningún tipo de institución para tratar la
P.C., pues los padres deberán aprender a aceptar el duelo de tener un hijo con
esta discapacidad (...); deberán aprender su manejo o tratamiento, recibiendo
las correspondientes instrucciones por todo el equipo de habilitación de su
hijo (...)"
6.3. También el Instituto Nacional de
Medicina Legal y Ciencias Forenses dio respuesta a un cuestionario que le fuera
enviado. En su oficio, el Instituto señala que la parálisis cerebral
"agrupa un número considerable de síndromes neurológicos caracterizados
por un trastorno del movimiento y la postura: este trastorno es persistente
pero no inmodificable, aparece en los primeros años de la vida y es debido a un
desorden cerebral no progresivo que interfiere el desarrollo de éste órgano.
(...) Puede ser debida a factores prenatales, perinatales y postparto, pero lo
más frecuente es que la enfermedad se deba a fenómenos perinatales,
especialmente a la asfixia y a los traumas mecánicos del nacimiento".
En cuanto a la inteligencia de los
pacientes con parálisis cerebral, el Instituto señala que los pacientes con
P.C. con retraso leve son "educables" y con un retardo mental
moderado o severo son "entrenables". De acuerdo con algunos estudios,
señala el Instituto, existe una relación entre el nivel de inteligencia
desarrollado (que determina el retraso mental) y el tipo de parálisis cerebral
que tiene la persona. Así, por ejemplo, los pacientes con tetraplejía son los
más afectados y menos del 15% de este grupo poseen una inteligencia normal.
Aclara que entre los trastornos asociados a la parálisis cerebral se
encuentran: "Retardo mental, trastornos de la audición y del lenguaje,
convulsiones, anomalías de la conducta y del comportamiento, trastornos de la
visión y trastornos perceptuales."
Preguntado acerca de cuál es el servicio de
salud que se debe prestar a los menores con parálisis cerebral o retardo
mental, y acerca de si cabría pensar que dentro de ese servicio deben estar
incluidas actividades educativas, de adiestramiento y capacitación, el experto
médico  respondió que, de acuerdo con el DSM-IV (la clasificación psiquiátrica
norteamericana para las enfermedades mentales) "la característica esencial
del retardo mental es una capacidad intelectual significativamente inferior al
promedio (criterio A para su clasificación), que se acompaña de limitaciones
significativas de la actividad adaptativa propia de por lo menos dos de las
siguientes áreas de habilidades: comunicación, cuidado de sí mismo, vida
doméstica, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio,
salud y seguridad (criterio B). Su inicio debe ser anterior de los 18 años de
edad (criterio C)." Igualmente, señaló que, más que un coeficiente
intelectual bajo, las personas con P.C. suelen presentar dificultades
adaptativas, entendiendo por éstas las que se refieren a cómo afrontan los
sujetos, efectivamente, las exigencias de la vida cotidiana, y cómo cumplen las
normas de autonomía personal esperables de alguien situado en un grupo de su
edad, origen sociocultural y ubicación comunitaria particulares.
Agrega el perito que el DSM-IV clasifica la
gravedad del retraso mental en cuatro grados de intensidad:
1. Retardo mental leve, que
"es equivalente en líneas generales a lo que se considera en la categoría
pedagógica como 'educable' (...). Consideradas en su conjunto, tales personas
suelen desarrollar habilidades sociales y de comunicación durante los años
preescolares (0-5 años de edad), tienen insuficiencias mínimas en las áreas
sensoriomotoras (...) Durante los últimos años de la niñez o su adolescencia
pueden adquirir conocimientos académicos, que los sitúan aproximadamente en un
sexto curso de enseñanza básica. Durante su vida adulta, acostumbran adquirir
habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonomía mínima, pero
pueden necesitar supervisión, orientación y asistencia, especialmente en
situaciones de estrés social o económico desusado..."
2. Retardo mental moderado, que
"equivale aproximadamente a la categoría pedagógica 'adiestrable'. No
debería utilizarse este término anticuado, porque implica erróneamente que la
persona con retraso mental moderado no puede beneficiarse de programas
pedagógicos. (...) La mayoría de los individuos con este retraso mental
adquieren habilidades de comunicación durante los primeros años de la niñez.
Pueden aprovecharse de una formación laboral y, con supervisión moderada,
atender a su propio cuidado personal. También pueden beneficiarse de
adiestramiento en habilidades sociales y laborales, pero es improbable que
progresen más allá de un segundo nivel en materias escolares. (...) Alcanzada
la etapa adulta, en su mayoría son capaces de realizar trabajos no cualificados
o semicualificados, siempre con supervisión..."
3. Retraso mental grave, que
comprende a pacientes que "durante los primeros años de la niñez adquieren
un lenguaje comunicativo escaso o nulo. Durante la etapa escolar pueden
aprender a hablar y pueden ser adiestrados en habilidades elementales de
cuidado personal. Se benefician sólo limitadamente de la enseñanza de materias
preacadémicas como la familiaridad con el alfabeto y el cálculo simple, pero
pueden dominar ciertas habilidades como el aprendizaje de la lectura global de
algunas palabras imprescindibles para la 'supervivencia.' En los años de
adultos pueden ser capaces de realizar tareas simples estrechamente
supervisados en instituciones. En su mayoría se adaptan bien a la vida en
comunidad, sea en hogares colectivos o con sus familias, a no ser que sufran
alguna discapacidad asociada..."
4. Retraso mental profundo, dentro
del cual "la mayoría de los individuos (...) presentan una enfermedad
neurológica identificada que explica su retraso mental. Durante los primeros
años de la niñez desarrollan considerables alteraciones del funcionamiento
sensoriomotor. Puede predecirse un desarrollo óptimo en un ambiente altamente
estructurado con ayudas y supervisión constantes, así como con una relación
individualizada con el educador. El desarrollo motor y de las habilidades para
la comunicación y el cuidado personal pueden mejorar si se les somete a un
adiestramiento adecuado. Algunos de ellos llegan a realizar tareas simples en
instituciones protegidas y estrechamente supervisados."
Señala adicionalmente el Instituto, que
"el curso del retraso mental está influido por  la evolución de las
enfermedades médicas subyacentes y por factores ambientales (por ejemplo,
pedagógicos y afines, estimulación ambiental e idoneidad del trato general
otorgado). Si la enfermedad médica subyacente es de carácter estático, muy
probablemente el curso será variable, dependiendo de factores ambientales. El
retraso mental no es necesariamente un trastorno que dure toda la vida. Los
individuos que padecen trastorno mental leve precozmente (...), si gozan de
oportunidades y adiestramiento adecuados, pueden desarrollar en otros terrenos
habilidades adaptativas y, a partir de un cierto momento, no presentar el grado
de afectación requerido para un diagnóstico de retraso mental."
Atendiendo a lo expuesto, el Instituto
Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses señala que "no existe un
tratamiento único para este tipo de afección porque confluyen un conjunto de
signos y síntomas en diversos órganos y sistemas que deben ser abordados por
las distintas especialidades de la medicina y disciplinas paramédicas. Por
ejemplo, el trastorno motor puede tratarlo conjuntamente el fisiatra y el fisioterapeuta
sin descartar la participación de la familia y el eventual concurso de un
especialista en ortopedia (...) [Igualmente] la mejoría esperada con el
tratamiento varía de acuerdo con la patología que se esté tratando".
Concluye el Instituto señalando que
"el individuo con retraso mental se puede beneficiar de un tratamiento
interdisciplinario con intervenciones farmacológicas si presenta un trastorno
mental que amerite la administración de fármacos; igualmente, las sesiones
psicoterapéuticas individuales o grupales pueden facilitar la adquisición de
destrezas para su socialización o adquirir técnicas para resolución de
problemas cotidianos. También el tratar al grupo familiar del entorno de estos
individuos  facilitará su interactuar con la sociedad. Es innegable el
importante lugar que ocupa la educación especial en el abordaje de la persona
que presenta un retraso mental, aunque para algunas personas los pequeños
logros como las habilidades para ir solo al baño o para comer por sus propios
medios marcan una gran diferencia en la dinámica familiar en comparación a
cuando existe una persona en la familia con retraso mental que es absolutamente
dependiente para proveerse sus cuidados. Hay que resaltar que mientras más
joven sea la persona que sufre de retraso mental al momento de acceder a la
educación especial, más probabilidades tiene de beneficiarse de ésta. Es de
aclarar que los tratamientos descritos pueden realizarse ambulatoriamente,
manteniendo al paciente en su núcleo familiar; actualmente la institucionalización
permanente de los pacientes con retraso mental sólo se recomienda en muy pocos
casos tales como cuando es imposible su permanencia con la familia por la gran
agresividad [del paciente] que pone en peligro su propia vida o la de los demás."
Finalmente, preguntado acerca de la
significación de los conceptos "entrenable"  y "educable",
el experto del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses respondió que
esos términos hacen parte de una clasificación pedagógica y pueden definirse así:
"entrenable, que es posible capacitarlos para que realicen ciertas
funciones indispensables en la vida diaria, y educable a quienes se les
puede enseñar  además de las  habilidades básicas (comer solos, vestirse,
bañarse, hacer uso correcto de los sanitarios), algunos conocimientos como
lectura, escritura y aritmética elemental." El Instituto reitera, sin
embargo, que "no es recomendable encasillar a un individuo bajo el rótulo
de educable o entrenable, ya que cada individuo es único y el curso del retraso
mental puede cambiarse, siempre teniendo la posibilidad de beneficiarse de
terapias que estimulen su educación y aprendizaje. De todas formas, la
orientación de un educador especial dentro del proceso terapéutico de una
persona con retraso mental, siempre puede aportar ideas para buscar soluciones
a los problemas cotidianos que éste afronta, sea interactuando con él mismo o a
través del trabajo con la familia."
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Las pretensiones de los demandantes y las
sentencias objetos de revisión
1. Los actores de las 16 demandas de tutela
acumuladas obran en nombre y representación de sus hijos, todos ellos aquejados
por parálisis cerebral y retardo mental. Manifiestan que sus hijos venían
recibiendo un tratamiento de rehabilitación integral por parte del ISS-EPS y
que esta entidad decidió excluirlos del mismo, con lo cual vulneró sus derechos
fundamentales a la vida, la salud, la seguridad social y la integridad
personal.
2. El ISS-EPS manifiesta que la atención
que reclaman los actores de las distintas tutelas para sus hijos no se enmarca
dentro sus obligaciones como empresa promotora de salud. Expresa que las
personas en cuyo nombre se instauraron las acciones de tutela no tienen
posibilidades de rehabilitación, y que, por lo tanto, en su caso, el
tratamiento de rehabilitación integral que se les venía prestando dejó de ser
un servicio de salud, para convertirse en un servicio de adiestramiento y
educación. Agrega que el Plan Obligatorio de Salud no contempla que las EPS
deban prestar este tipo de servicios. Aclara también que el ISS está dispuesto
a prestarle a los actores toda la atención que requieran en el campo de la
salud.
3. Todas las acciones de tutela fueron
conocidas por la Sala Civil del Tribunal Superior de Bogotá, salvo una que se
tramitó ante la Sala de Familia del Tribunal Superior de Ibagué. El Tribunal de
Bogotá denegó la mayoría de las demandas, con base en los argumentos planteados
por el ISS-EPS, si bien en un caso rechazó el amparo impetrado, argumentando la
existencia de cosa juzgada. También el Tribunal de Ibagué denegó la solicitud
de tutela, acogiendo los argumentos del ISS.
Con todo, la Sala Civil del Tribunal
Superior de Bogotá concedió en dos casos los amparos solicitados, con base en
la jurisprudencia de la Corte Constitucional. Un tercer caso también se decidió
de manera favorable a las pretensiones de la demanda, pero con base en las
condiciones especiales del actor, que llevaron al juez a la conclusión de que
se había violado su derecho de igualdad.
4. Distintas sentencias de primera
instancia fueron impugnadas. Los recurrentes fundamentaron sus posiciones en
argumentos similares a los ya expuestos.
5. La Sala de Casación Civil y Agraria de
la Corte Suprema de Justicia confirmó las sentencias de primera instancia que
habían denegado el amparo, y, salvo en un caso, revocó, para denegar, las
sentencias que lo habían concedido. La Corte argumenta que no aparece probado
que el Seguro Social haya incumplido sus obligaciones de atención en salud para
con los actores, y que, por el contrario, al garantizar la prestación de los
servicios de salud en los términos que lo está haciendo, el Seguro está
cubriendo las obligaciones que le traza el POS. Agrega que la atención en
educación especial que reclaman los actores no es obligación de las EPS, sino
de la familia y, subsidiariamente, del Estado.
De otra parte, la Corte Suprema de Justicia
confirmó la sentencia de primera instancia en la que se había concedido la
tutela impetrada, por cuanto se había vulnerado el derecho del menor a la
igualdad.
Problema jurídico
6. Interesa a la Corte determinar si el
Instituto de los Seguros Sociales-EPS vulneró los derechos fundamentales de los
niños en cuyo nombre se instauraron las distintas acciones de tutela, cuando
decidió retirarlos del programa de rehabilitación integral que presta a los
menores afectados con parálisis cerebral.
La jurisprudencia de la Corte sobre la
materia
7. No es ésta la primera vez que la Corte
se ocupa del problema jurídico que plantean las  demandas de tutela objeto de
revisión. De hecho, bien se puede afirmar que en esta área la jurisprudencia de
la Corporación ha experimentado una importante evolución. Así, en un principio,
la Corte acogió los argumentos jurídicos esgrimidos por el ISS para excluir de
los tratamientos de rehabilitación integral a los niños con retardo mental
severo y moderado. Esto fue lo que ocurrió en el caso resuelto por la sentencia
T-200 de 1993, M.P. Carlos Gaviria Díaz, en la cual se negó una tutela del derecho
a la salud de un menor afectado por parálisis cerebral infantil, mediante la
cual se solicitaba la continuación del tratamiento de rehabilitación que se le
venía ofreciendo.
En esa sentencia
se expone que el Decreto 770 de 1975, aprobatorio del Acuerdo 536 de 1974,
emanado del Consejo Directivo del Instituto de Seguros Sociales, “contiene el
reglamento general de enfermedad y maternidad”, y que su capítulo V trata sobre
los “Servicios en favor de los hijos de los asegurados”. Dentro de ese acápite,
el artículo 26 dispone:
“Los hijos de los
asegurados amparados por el seguro de enfermedad general y maternidad, tendrán
derecho a la necesaria asistencia médica, quirúrgica, farmacéutica y
hospitalaria, así como a los correspondientes tratamientos paramédicos y medios
auxiliares de diagnóstico y tratamiento, durante el primer año de vida.
“Cuando se
diagnostique enfermedad durante el primer año de edad, el hijo del asegurado
tendrá derecho, en cualquier tiempo, a todas las prestaciones asistenciales necesarias,
cuando a juicio del servicio médico no sea procedente su tratamiento dentro del
primer año de vida y que exista desde el principio pronóstico favorable de
curación...” (subraya de la Corte)
Pues bien, con base en la norma transcrita,
en la sentencia se señaló que el Instituto de los Seguros Sociales no tenía la
obligación de prestar el servicio de rehabilitación integral al menor,
"[e]n razón de que (...) según aparece demostrado en  el expediente,
padece de parálisis cerebral infantil (P.C.I.), enfermedad, que le fue
diagnosticada por los médicos del Seguro Social, esta entidad le suministró
servicios médicos, farmacéuticos, asistenciales, etc., durante su primer año de
vida, pues de acuerdo con el concepto de tales galenos, que coincide con la certificación
expedida por el Subdirector de Servicios de Salud del Instituto de los Seguros
Sociales, a petición del Juzgado del conocimiento, ‘el pronóstico actual para
dicha patología no es favorable para su curación’, y por tanto su ‘tratamiento
en la actualidad es domiciliario, excepto aquellos casos que ameriten la
hospitalización’. Agregó la Corte en dicha ocasión que si los padres del menor
no contaban con los medios económicos suficientes para el tratamiento que
deseaban para su hijo, podían recurrir a los diferentes centros de atención
especializada, financiados por el Estado.
8. En la sentencia T-067 de 1994, M.P. José
Gregorio Hernández Galindo, la Corte inició un viraje en su jurisprudencia
sobre la materia. En dicha oportunidad, la Corte amparó los derechos a la salud
y la seguridad social de un menor que padecía, desde su nacimiento, de
"defectos neurológicos" producidos por  una lesión paraencefálica, y
al que el ISS se había negado a continuar brindándole el tratamiento integral,
con fundamento, nuevamente, en el artículo 26 del Decreto 770 de 1975.
En su sentencia, la Corte aclara que, de
acuerdo con el Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas, el vocablo
"curación" significa, además del restablecimiento de la salud, el
"conjunto de procedimientos para tratar una enfermedad o
afección." Teniendo presente esa precisión, la Corte señaló que el proceso
bajo estudio era distinto de aquél que se había tratado en la sentencia T-200
de 1993, por cuanto en el caso se observaba que el menor había obtenido
progresos evidentes con el tratamiento: "El entendimiento de la norma no
puede ser (...) el de que la entidad de seguridad social esté autorizada para
interrumpir un tratamiento a quien estaba derivando de él evidentes progresos
en su aptitud psico-motriz, con mucha menor razón si, como ha subrayado el juez
de primera instancia al evaluar una de las pruebas presentadas en el caso
sub-examine, aunque no se puede garantizar un total restablecimiento, es
factible obtener mejoría del paciente mediante la terapia y los controles
regulares, favoreciendo así una notable disminución de sus deficiencias
neurológicas y logrando mantener en el joven afectado una mejor calidad de
vida."
Así, la Corte concluyó que, en su sentir,
“prevalece aquí, sobre la interpretación literal y ciega del enunciado artículo
26 del decreto 770 de 1975, el perentorio mandato constitucional: a los
disminuidos físicos, sensoriales o psíquicos 'se prestará la atención
especializada que requieran' (artículo 47 C.N.). Su protección especial
corre a cargo del Estado, de conformidad con lo dispuesto en el último inciso
del artículo 13 Ibídem."
Con base en lo anterior, la Corte concedió
la tutela solicitada y ordenó que se reanudara el tratamiento para el menor.
9. En la providencia T-068 de 1994, M.P.
José Gregorio Hernández Galindo, se insistió en que, a la luz de la
Constitución, era necesario manejar un entendimiento amplio del vocablo
“curación”, tal como se había indicado en el fallo T-067 de 1994. En esta sentencia
se concedió el amparo a los padres de una niña que solicitaban que el ISS-EPS
le continuara prestando el tratamiento que requería para su afección
endrocrinológica. El tratamiento era cuestionado por el Seguro con base en el
aludido artículo 26 del Decreto 770 de 1975, dado que la patología presentada
por la niña era incurable y requería un tratamiento permanente. En esta
oportunidad, la Corte expresó:
"En cuanto al
alcance del artículo 26 del decreto 770 de 1975, invocado por la apoderada del
ISS al solicitar la revisión constitucional del caso, juzga la Corte que la
disposición no puede ser entendida ni aplicada en contravía del artículo 44 de
la Constitución. Por tanto, mal puede tomarse como una autorización legal para
que el Seguro abandone a la niña en términos tales que se la condene, por falta
de cuidados médicos y de la hormona que requiere, a un deterioro permanente de
su calidad de vida.
“El pronóstico
favorable de curación exigido por la norma no debe tomarse en un sentido
absoluto. Es decir, su orientación normativa, mirada teleológicamente y en
consonancia con la Constitución, no consiste en excluir de protección aquellos
casos en que, pese a la falta de certidumbre sobre el total y pleno
restablecimiento de la salud del paciente, éste puede mejorar de manera
apreciable gracias al tratamiento y al suministro de la droga que necesita, en
especial si se trata de un niño, como acontece en el presente caso. Si a la
norma legal se le da un alcance restrictivo, en términos tales que de ella se
deduzca la desprotección del afectado, y se acepta que el Seguro puede quedar
liberado de su obligación en tales hipótesis, se tendría un efecto abiertamente
inconstitucional. Ello es más claro en este caso si se tiene en cuenta que
ocurriría, en abierta incompatibilidad con el artículo 44 de la Carta, en el
caso de una menor cuya salud y calidad de vida están en grave peligro."
Esta postura fue confirmada en las
sentencias 204 de 1994, M.P. Alejandro Martínez Caballero, y 01 de 1995, M.P.
José Gregorio Hernández Galindo. En esta última se señala que el genuino
alcance del término “curación” “no necesariamente implica erradicación total de
los padecimientos, sino que involucra las posibilidades de mejoría para el
paciente, así como los cuidados indispensables para impedir que su salud se
deteriore o disminuya de manera ostensible, afectando su calidad de vida.”
Además, se resalta que el Decreto 770 de 1975 había dejado de regir con la
expedición de la Ley 100 de 1993.
10. Luego, en las sentencias T-430 de 1994,
M.P. Hernando Herrera Vergara, y T-432 de 1994, M.P. Fabio Morón Díaz, se
intentó armonizar lo señalado en las sentencias T-200 de 1993, y T-067 y T-068
de 1994. Las providencias trataron sobre la negativa del ISS de continuar
prestándole tratamiento a  dos menores, afectados, respectivamente, por
mielomeringocele, y parálisis cerebral y epilepsia. El ISS fundamentaba su
posición en el ya varias veces mencionado artículo 26 del Decreto 770 de 1975.
La Corte encontró que la actuación del Instituto de los Seguros Sociales no
vulneraba los derechos de los menores, por cuanto ella obedecía a la
prescripción contenida en el artículo anunciado 26 del Decreto 770 de 1975.
Con todo, en las dos sentencias se formuló
la siguiente precisión: “No obstante lo anterior, debe dejar claro la Sala que
las entidades de previsión social - Instituto de los Seguros Sociales y Caja de
Previsión Social -, no están autorizadas para interrumpir un tratamiento médico
o quirúrgico a quien esté derivando o recibiendo de él evidentes progresos en
su salud. Es decir, que dichas entidades están en la obligación de suministrar
la atención requerida si es factible para el paciente obtener una mejoría o
progreso en su salud mediante terapias, controles regulares, intervenciones quirúrgicas,
etc., logrando con ello mantener en él una mejor calidad de vida.”
11. El giro jurisprudencial se profundizó
en la sentencia T-020 de 1995, M.P. Alejandro Martínez Caballero, por medio de
la cual se resolvió la tutela entablada por el Defensor del Pueblo y algunas
madres en nombre de 234 niños que padecían diferentes enfermedades
"incurables", tales como síndrome de Down, hidrocefalia, parálisis
cerebral y otras dolencias. Los niños fueron atendidos por el Instituto de los
Seguros Sociales, pero a partir del año de 1994 éste se negó a prorrogarles la
atención médica, con fundamento en el artículo 26 del Decreto 770 de 1975, y en
que los especialistas tratantes habían emitido sobre los niños un pronóstico no
favorable de curación.
Para resolver, la Corte consideró
básicamente tres factores:
a.
Reiteró lo sostenido en cuanto al significado técnico del término
"curación", de acuerdo con el cual “curar” significa, además del
restablecimiento de la salud, "el conjunto de procedimientos para tratar una
enfermedad o afección" En este sentido, se señaló que "si una norma
del I.S.S. supedita las prestaciones asistenciales necesarias a un pronóstico
favorable de curación, ésta debe entenderse no solamente como la derrota de la
enfermedad, sino, además, como el tratamiento requerido para evitar secuelas o
interrupción de tratamientos necesarios, para superar algunas etapas de la
enfermedad o afección, aunque no se llegue a la curación total." Así, se
concluyó que “curación no tiene un solo significado: superación del mal, sino
que también significa mejoría, progreso, tratamiento necesario. Esta forma de
interpretar concuerda con la esencia de la Constitución que establece la
protección de los débiles y especialmente de los niños.”
b. En segundo término, la Corte
recalcó que el contenido del artículo 26 del decreto 770 de 1975 no podía ser
entendido ni aplicado en contravía del artículo 44 de la Constitución: “No se
trata solamente de discutir  dentro de esta tutela si el artículo 26 del
Decreto 770 de 1975 está aun vigente o es susceptible de ser excepcionado por
inconstitucional, sino de darle aplicación a los artículos 1º, 44 y 47 de la C.
P." Por consiguiente, se estableció que la interpretación del decreto 770
debía hacerse de acuerdo con el concepto de curación en el sentido antes
descrito, lo que llevó a conceder la protección del derecho fundamental de los
niños a la salud y la seguridad social.
c. Finalmente, la Corte señaló
que, de acuerdo con el artículo 163 de la Ley 100 de 1993, el POS tendrá cobertura
familiar, y que en el artículo 15 del decreto 1938 de 1994, en el cual se
consagran las exclusiones y limitaciones del POS, se aclara que aun cuando el
pronóstico de curación no sea favorable, "podrá brindarse soporte
psicológico, terapia paliativa para el dolor, la disfuncionalidad y la
incomodidad, o terapia de mantenimiento ...". Esta norma, considera la
Corte, “contribuye a reforzar la justeza de lo reclamado a nombre de los niños
(...) [puesto que] aun en estados terminales, el ISS no puede exonerarse de
prestar ciertos servicios asistenciales a sus pacientes.”
Con base en los anteriores argumentos, la
Corte concluyó que "[d]e acuerdo con los conceptos médicos y la
historia clínica de cada uno de los niños, sus enfermedades son susceptibles de
ser atendidas médicamente, por cuanto su curación (en el sentido que la Sala lo
entiende) es factible de obtener, luego prospera la tutela".
12. Posteriormente, en la sentencia  T-131
de 1995, M.P. Jorge Arango Mejía, la Corte resolvió sobre una acción de tutela
instaurada en nombre de varios menores beneficiarios de los servicios médico
asistenciales del Seguro Social, que presentaban diferentes  enfermedades,
entre ellas síndrome de Down y parálisis cerebral. A los afectados por estas
dolencias, el ISS decidió suspenderles el tratamiento que les brindaba,
amparado en el ya varias veces mencionado artículo 26 del Decreto 770 de 1975.
En dicha oportunidad, la Corte indicó, en
primer lugar, que "[l]a Sección Primera del Consejo de Estado, declaró la
nulidad de la expresión ‘...y que exista desde el principio pronóstico
favorable de curación’, del artículo 26 del decreto 770 de 1975, por medio de
la sentencia del 10 de febrero del año en curso, 1995, con ponencia del doctor
Ernesto Rafael Ariza Muñoz." La declaración de nulidad, según señala la
Corte, obedeció al reconocimiento de una "nulidad sobreviniente del aparte
transcrito del referido decreto, por  establecer límites en la protección de
derechos fundamentales como la vida, la salud y la dignidad humana de los
menores de edad. En concepto de esa Corporación ‘... el menor que no tiene
posibilidad de curación está irremediablemente condenado a padecer físicamente
hasta que se produzca su deceso, ya que su vida carece de valor alguno para
efectos asistenciales.’ Así pues, se declaró la nulidad del referido aparte,
con efectos retroactivos al 7 de julio de 1991, fecha en la que entró en
vigencia la Constitución de 1991.”
En el fallo se agrega que esta Corporación
ya había establecido en distintas sentencias - las T-01, T-020 y SU-043 de 1995
- que "con la entrada en vigencia de la Ley 100 de 1993, la cobertura de
los servicios prestados por el Instituto de Seguros fue ampliada, razón por la
que se ha entendido que el artículo 26 del Decreto 770 de 1975, fue derogado
tácitamente por la referida ley."
Citando lo sostenido en la T-01 de 1995,
concluyó la Corte que "las entidades, públicas o privadas, encargadas de
llevar al afiliado y a su familia los beneficios del Plan Obligatorio de Salud
no pueden ya esgrimir el diagnóstico de que la enfermedad es incurable como
razón válida para negar todo tipo de atención al paciente." Por eso, en
relación con los menores a los que se les había suspendido el tratamiento en
razón de que sufrían de una enfermedad incurable, la sentencia expresa que “no
existe razón de carácter constitucional, ni mucho menos legal, que le impida al
Instituto de los Seguros Sociales prestar los servicios requeridos por estos
menores y cuyo fin, si bien no será la recuperación total de sus capacidades
físicas y mentales, será la posibilidad de obtener un mejoramiento en su
calidad de vida.”
13. Luego,
mediante las sentencias T-640 de 1997, M.P. Antonio Barrera Carbonell, y T- 514
y T-556 de 1998, M.P. José Gregorio Hernández, la Corte resolvió inaplicar para
los casos concretos exclusiones contempladas en el Plan Obligatorio de Salud.
En los tres procesos se trataba de menores discapacitados, dos de los cuales
presentaban parálisis cerebral. Los médicos tratantes del ISS habían recomendado
para estos dos niños el  uso de una silla de ruedas, y para el tercero "un
Twister bilateral y zapatos de tacón de Thomas, rueda interna". El
Instituto de los Seguros Sociales se negó a suministrar dichos elementos porque
estaban excluidos de la lista de elementos que debían ser proporcionados por
las E.P.S.
En las tres sentencias esta Corporación
concedió el amparo solicitado y le ordenó al ISS-EPS el suministro de los
aparatos. Para el efecto señaló que si bien era cierto que el POS excluía
explícitamente la entrega de estos elementos, no lo era menos que la
Constitución Política, en armonía con la Convención de las Naciones Unidas
sobre los Derechos del Niño, disponía que los menores gozan de una especial
protección del Estado y que dicha protección debe extenderse al máximo, de modo
que se garantice su desarrollo armónico e integral.
Así, encontró la Corte que toda vez que las
normas de rango legal y reglamentario aducidas por el ISS pugnaban con normas
constitucionales que involucran derechos fundamentales de los niños a la salud,
la integridad personal, la seguridad social y la igualdad real y efectiva, era
preciso inaplicarlas y ordenar al ISS la entrega de los elementos que se
solicitaban. Igualmente, mencionó que cuando se trata de derechos fundamentales,
como es el caso de la salud y de la seguridad social de los niños, "el
legislador tiene como límite de su acción la necesidad de asegurar su respeto y
efectiva vigencia. De ahí, que no sean válidas desde la perspectiva
constitucional las exclusiones o limitaciones a los servicios que proporciona
el Plan Obligatorio de Salud, cuando se afectan los referidos derechos.”
14. En el mismo sentido de las tres
sentencias anteriores se pronunció la Corte en el fallo T-338 de 1999, M.P.
Vladimiro Naranjo Mesa. Esta providencia trató sobre la acción de tutela
instaurada por los padres de un menor que, desde su nacimiento, sufría de
retardo sicomotor y requería educación especial. El ISS se rehusó  a brindarle
la educación especial solicitada, con el argumento de que el literal n) del
artículo 15 del decreto 1938 de 1994 excluía expresamente del Plan Obligatorio
de Salud "las actividades, procedimientos e intervenciones de carácter
educativo, instruccional o de capacitación que se lleven a cabo durante el proceso
de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios estrictamente para el manejo
médico de la enfermedad y sus secuelas."
La Corte señaló que, si bien era cierto que
el mencionado literal no autorizaba ese servicio, el mandato constitucional de
protección a los menores hacía imperativo inaplicarlo si se encontraba que
"[l]a omisión de un tratamiento especial y adecuado en un niño que tiene
problemas sicomotores afecta su calidad de vida futura y su dignidad como ser
humano." Por lo tanto, y en atención a que un peritazgo emitido por el
Instituto Nacional de Medicina Legal dictaminaba que el niño podría recibir
muchos beneficios del tratamiento solicitado, la Corte le ordenó al Seguro que
emitiera "una nueva valoración funcional del menor y le proporcion[ara]
todas las terapias físicas y sicológicas especiales, que [fueran] ordenadas por
los médicos tratantes, en el supuesto de ser consideradas como estrictamente
necesarias para el manejo médico de la patología que afecta al menor."
15. Finalmente, mediante la sentencia T-179
de 2000, M.P. Alejandro Martínez Caballero, se consolidó definitivamente el
cambio jurisprudencial en relación con la atención en salud a que tienen
derecho las personas aquejadas por parálisis cerebral y retardo mental. El caso
versó sobre cinco niños que presentaban un retardo mental severo, diagnosticado
como incurable. Todos ellos recibían de parte del ISS-EPS un tratamiento de
rehabilitación integral, pero éste les fue suspendido luego de que el Seguro
determinara, a través de una evaluación que les fuera practicada,  que, en el
caso de estos menores, se debía recurrir a terapias con sus respectivas
familias, por cuanto los cuadros médicos de los niños no demostraban un grado
de rehabilitación importante, “pues ellos básicamente deben lograr el
autocuidado.” Por ello, el Seguro recomendó para ellos “un plan casero con un
control trimestral por el departamento de calidad del Seguro Social a la
institución contratada y en los hogares de los niños.” De esta forma, el
Instituto se negó a continuar prestándole a los niños el tratamiento de
rehabilitación integral, dado que en su caso no tenía un carácter sanitario,
sino educativo y pedagógico, con lo cual quedaba excluido de las obligaciones
del ISS como Empresa Promotora de Salud, que se reducen a los servicios
incluidos dentro del POS.
La Corte señaló que, de acuerdo con la Ley
100 de 1993 y sus normas complementarias, la seguridad social en salud en
Colombia se regía por el principio de la atención integral. De acuerdo con este
principio, las personas afiliadas al régimen de seguridad social en salud
tienen derecho a recibir los servicios de promoción y fomento de la salud, y de
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Ello
significa que las Empresas Promotoras de Salud están obligadas a prestar estos
servicios  a sus  afiliados y a los beneficiarios de estos últimos.
Ya en relación con el problema que se
analizaba, la Corte expuso que los derechos de los niños a la salud y la
seguridad social son derechos fundamentales, cuya vigencia puede exigirse a
través de la acción de tutela. Pero, además, señaló que los menores en cuyo
nombre se había instaurado la acción reunían otra condición que reforzaba el
deber de protección especial para con los niños, cual era el de que se
encontraban en una situación de debilidad manifiesta, en razón de su
discapacidad. Además, destacó que en el artículo 23 de la Convención sobre los
Derechos del Niño los Estados partes, entre los cuales se encuentra Colombia,
quien ratificó este tratado mediante la Ley 12 de 1991, se comprometieron de
manera particular a brindar cuidados especiales a los niños impedidos.
En la providencia, la Corte expresó que, en
su calidad de beneficiarios, los menores tenían derecho a la atención integral
de salud, y a que se les continuara prestando el servicio que venían
recibiendo, todo ello con fundamento en los artículos 162 de la Ley 100 de 1993
y 11 del Decreto 1938 de 1994, que incluyen dentro del plan obligatorio de
salud el tratamiento y rehabilitación de la enfermedad. Lo anterior significaba
que el tratamiento solamente podría serles suspendido en presencia de una razón
constitucional válida o por determinación del médico tratante.
A continuación, la sentencia expone que
dentro del Estado Social de Derecho se debe prestar una especial protección al
niño discapacitado, y que este deber no se puede concentrar en la familia:
“En la sentencia
T-174/94[1]
se habla del deber constitucional de los padres en el sostenimiento a sus hijos
impedidos. Se indicó que los padres deben constitucionalmente dar la educación
y manutención de sus hijos en la minoría de edad y la incapacidad física o
mental que impide el autosoporte.[2]
“La atención a un
niño discapacitado, por consiguiente, incluye la atención casera de los padres,
hacia la permanente colaboración en el tratamiento de la enfermedad de sus
hijos. Pero no siempre a eso se puede reducir la atención. Si el niño es
beneficiario del sistema de seguridad social, la ciencia médica debe acudir
para dar una mejor condición de vida, así la enfermedad no pueda derrotarse. Y
todos ellos: familia, Estado y sociedad deben otorgar lo que más puedan a favor
del niño discapacitado.
“Esta Corte
Constitucional en el caso de los niños enfermos del síndrome de down, indicó
que el Instituto de los Seguros Sociales no puede exonerarse de prestar ciertos
servicios asistenciales.
“Por consiguiente, a
los niños discapacitados hay que darles el servicio eficiente, integral, óptimo
en tratamiento y rehabilitación para que mejoren las condiciones de vida, valor
éste que está en la Constitución y es una facultad inherente a todos los seres humanos,
con mayor razón a aquellos que padecen enfermedades y no ofrezcan perspectivas
de derrota de la dolencia. De todas maneras son seres humanos que tienen
derecho a encontrarle un sentido a la vida. Y una manera para neutralizar la
impotencia frente a las circunstancias es facilitar cuestiones elementales como
por ejemplo crear en ese ser humano comportamientos efectivos de dignidad y
autodefensa (aprender a vestirse, a cuidarse, a caminar, a reconocer a los
padres y su entorno).”
Luego, la Corte
pasó a examinar los hechos de la siguiente manera:
“Analizando las
pruebas, se tiene que efectivamente dichos menores son discapacitados, padecen
graves enfermedades (...), provenientes casi todas ellas de retardo mental
grave, que se considera incurable. Esos niños discapacitados tienen derecho a
una atención, en materia de salud, preferente, integral y muy especializada,
dándoles el tratamiento adecuado y la rehabilitación posible.
“(...)
“El Seguro Social
los había venido atendiendo y, en la búsqueda de una institución especializada,
contrató con el Centro para limitados visuales y auditivos que, según las
madres de los minusválidos, era un tratamiento adecuado que producía los
resultados factibles dentro de la gravedad de las enfermedades que tienen los niños.
Eran cinco los especialistas que durante unas horas al día los trataban en la
búsqueda inmediata de mecanismos de autodefensa para los niños y en la
proyección del mejoramiento de la calidad de vida. La terapia que con ellos se
hacía nunca fue objetada por el SEGURO SOCIAL como contraproducente o
incompleta; era un  tratamiento hecho por profesionales tratantes en cuanto su
actividad provenía de un contrato hecho precisamente por el Instituto de los
Seguros Sociales.
“El Seguro Social
dio por finalizado el contrato aludido, no por evaluación médica a los niños,
ni por evaluación hecha al Centro para limitados visuales y auditivos, sino por
cuestiones internas  ya que la Presidencia de los Seguros Sociales determinó
que a partir del 28 de febrero de 1999 se cambiaría la forma de contratación
administrativa debido, especialmente, a problemas financieros. Es decir, que
fueran motivos económicos y no médicos los que motivaron tal  determinación y
en consecuencia los cinco niños quedaron desprotegidos y se rompió la
continuidad del tratamiento.
“Adicionalmente los
Seguros Sociales adujeron, que el tratamiento que se les venía dando a los
niños era de carácter pedagógico y que eso no quedaba incluido dentro del POS.
Ante el reclamo escrito de alguna de las madres, se le respondió que podían
escoger otra EPS, no era esta la forma de contestar a la súplica de una madre,
por el contrario es un indicio del trato poco humano que dan algunos
funcionarios del Seguro Social.
“El argumento de que
el tratamiento no está incluido dentro del POS, va en contravía de la
referencia  que las normas sobre el POS hacen de "tratamiento y
rehabilitación", máxime si está de por medio el trato preferencial que se
les debe dar a los niños, y  del tratamiento especializado que se le debe dar a
los discapacitados que además debe ser integral y permanente. Por consiguiente,
fue bien otorgada la tutela en cuanto a la reseña de que a los niños se les
violaron derechos fundamentales, porque en el momento en que se instauró la
atención se había suspendido.”
Por consiguiente, la sentencia determinó
que sí debía concederse el amparo solicitado y le ordenó al ISS-EPS que
procediera a “prestar la asistencia integral y especializada que requieran los
menores...” Sin embargo, añadió que no era el juez la persona indicada para
determinar cuál tipo de tratamiento debían recibir los niños, pues esta
decisión le correspondía a los especialistas médicos. Por lo tanto, dispuso que
el Instituto debía conformar prontamente un equipo de médicos y paramédicos que
evaluara a los niños y determinara cuál era el mejor tratamiento para ellos,
advirtiendo que la actuación de ese grupo de especialistas bien podía ser
objeto de control ante el Tribunal de Etica Médica y las autoridades judiciales
y disciplinarias.
¿Vulneró el ISS-EPS los derechos
fundamentales de los niños en cuyo nombre se instaura la tutela?
14. El Instituto de los Seguros Sociales -
EPS suministraba un tratamiento de rehabilitación integral a los pacientes en
cuyo nombre se instauraron las tutelas acumuladas en el presente expediente.
Este tratamiento fue suspendido de manera intempestiva por el Instituto, el
cual decidió que era necesario realizar una evaluación de los resultados que
ofrecía el procedimiento en el caso de cada paciente. De esta manera, y
mientras se procedía a efectuar los exámenes respectivos, el Seguro decidió no
renovar los contratos con las instituciones que ofrecían el mencionado
tratamiento. Posteriormente, los Seguros Sociales manifestaron que no se
continuaría brindando el tratamiento a los menores, en vista de que, en su caso
específico, el tratamiento no tenía carácter sanitario sino educativo,
instruccional o de capacitación, tareas éstas que no le correspondía asumir al
Instituto como Empresa Promotora de Salud. Con todo, el Instituto se
comprometió a continuar ofreciéndole a los menores la atención en salud que
requirieran.
La decisión del Instituto de suspender el
tratamiento a los menores fue la que condujo a sus padres a instaurar las
acciones de tutela, bajo la consideración de que esa decisión  vulneraba los
derechos de sus hijos a la salud, la seguridad social, la vida y la integridad
personal.
15. De acuerdo con la Ley 100 y sus normas
reglamentarias, el Plan Obligatorio de Salud incluye también actividades de
rehabilitación funcional, independientemente del tipo de  discapacidad que
afecte al afiliado o beneficiario. Así lo establecen distintos artículos de la
Ley 100, la resolución 5261 de 1994 del Ministerio de Salud, "[p]or la
cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del
Plan obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud", y la resolución 3165 de 1996 del mismo Ministerio, "[p]or la
cual se adopta el Manual de Lineamientos de Atención en Salud para las personas
con deficiencia, discapacidad y/o minusvalía."
Como bien lo señala la Dirección General de
Seguridad Social - Subdirección de EPS - del Ministerio de Salud, en el oficio
que envió, el 9 de julio de 1999, a la Directora General de Control de Sistemas
de Calidad en la Superintendencia Nacional de Salud, oficio que se reseña en el
acápite sobre pruebas, las actividades de rehabilitación se extienden también a
las discapacidades mentales, tales como autismo, síndrome de Down, retardo
mental, etc.
Lo anterior significa que el ISS-EPS - lo
mismo que las demás empresas promotoras de salud - está obligado a prestar el
tratamiento de rehabilitación a los menores enfermos con parálisis cerebral y
retardo mental. Sin embargo, el Instituto considera que su decisión de
suspender el tratamiento a los menores en cuyo nombre se instauraron las
acciones de tutela no desconoce esa obligación, por cuanto las evaluaciones que
les fueron practicadas arrojaron como resultado que no se beneficiarían del
procedimiento, dado que no eran "entrenables ni educables." De allí
que el Instituto afirmara que, en su caso, la permanencia en la institución de
rehabilitación tenía, ante todo, un fin de custodia, y no de rehabilitación.
Además, aclara el Instituto que dentro de
las obligaciones de las EPS no se encuentran la de prestar servicios de
educación o instrucción, puesto que el literal m) del artículo 18 de la
resolución 5261 de 1994 contempla dentro de las exclusiones y limitaciones del
Plan Obligatorio de Salud aquellas "[a]ctividades, procedimientos e
intervenciones de carácter educativo, instruccional o de capacitación que se
lleven a cabo durante el proceso de rehabilitación, distintos a aquellos necesarios
estrictamente para el manejo médico de la enfermedad y de sus secuelas."
16. Lo primero que llama la atención de la
Sala de Revisión al analizar el expediente es que en las decisiones tomadas por
el ISS en relación con los hijos de los actores se observan aparentes
inconsistencias o ligerezas, difíciles de explicar. Así, a pesar de que existen
diferencias importantes entre los pacientes en cuyo nombre se instauraron las
tutelas, la decisión del ISS-EPS fue uniforme para todos. De hecho, y a efecto de
obtener mayor claridad sobre el estado de cada uno de ellos, la Sala elaboró
una tabla en la cual se sintetizan los informes médicos y de las instituciones
tratantes de cada uno de los pacientes, en la cual se da cuenta del diagnóstico
y de la evolución clínica cada uno. Como se deriva de 14 expedientes, nueve de
los hijos de los actores fueron clasificados con retardo mental severo, con
pronóstico no educables ni entrenables; uno con retardo mental moderado severo,
no educable y parcialmente entrenable; otro con retardo mental moderado severo
B, no entrenable ni educable; dos con retardo mental moderado B, parcialmente
entrenables y educables; y un último con retardo mental moderado B2,
parcialmente entrenable y educable. Se observa entonces que hay diferencias en
el diagnóstico y en el pronóstico de los menores, pero en todos los casos el
Instituto decidió suspender el tratamiento. (Ver anexo "Evolución
clínica de los hijos de los actores de acuerdo con los informes médicos y de
las entidades tratantes que obran en cada expediente").
De otra parte, como bien lo anotan los
jueces de tutela, en el caso de Cristian Camilo Carrillo se contempla que otros
menores con el mismo diagnóstico y pronóstico obtuvieron la reanudación del
tratamiento, mientras que a él esta misma prestación le fue negada. Esa fue
precisamente la razón para que se hubiera concedido en las dos instancias la
solicitud de tutela impetrada por su madre. Luego, el Instituto aduciría que el
menor había sido retirado del programa por cuanto su madre se encontraba
desvinculada de la EPS, pero dentro del proceso se demostró que esta afirmación
no correspondía a la realidad.
Finalmente, en el escrito que envió a esta
Sala la gerente (e) de la Clínica del Niño del ISS manifiesta que el niño Andrés
Velandia - a quien también se le había suspendido el servicio de atención
integral, por similares razones que a los demás pacientes  -  podría seguir
beneficiándose del programa de rehabilitación integral, en razón de su edad y
diagnóstico, si bien anota que en su caso la suspensión del mismo no tendría
ningún efecto dañino.
17. Esta Sala de Revisión considera que los
argumentos y objeciones que presenta el ISS-EPS para negar el tratamiento a los
pacientes en cuyo nombre se instauraron las tutelas que se analizan, bien
pueden ser respondidos a partir de la jurisprudencia de la Corte que ha sido
reseñada.
Quizás lo primero que debe resaltarse es
que los hijos de los actores son los más desamparados dentro de los desvalidos
en esta sociedad, por cuanto además de ser menores de edad, se encuentran
afectados por severas discapacidades. Esto implica que ellos deben gozar, de
acuerdo con la Constitución Política (arts. 44 y 47) y la Convención
Internacional sobre los Derechos del Niño (art. 23), de una protección
especial. Igualmente, de lo anterior se deriva una particular obligación de
colaboración del Estado y la sociedad con las familias de estas personas, con
miras a facilitarles la atención que se debe brindar a sus hijos. Claro está
que esa colaboración no puede llegar hasta el punto de eximir a estas familias
de su responsabilidad para con ellos, como podría ocurrir en el caso de que el
Estado o la sociedad asumieran su custodia permanente.
Las afirmaciones contenidas en el párrafo
anterior conforman la perspectiva desde la que se debe examinar el problema que
se debate en el presente proceso. La enfermedad que padecen los hijos de los
actores es incurable. Asimismo, es muy posible que el tratamiento que se les
brinde a estos pacientes no registre sensibles resultados, progresos o mejoras,
si se hace una comparación con lo que ocurre con otros pacientes. Sin embargo,
ellos tienen derecho a continuar recibiendo un tratamiento de rehabilitación
que les permita mejorar, en lo posible, su calidad de vida.[3] Y ello significa que,
en su caso específico, los objetivos de los tratamientos de rehabilitación
deben repensarse, entendiendo que progresos que, quizás en otras circunstancias
podrían ser considerados como menores, pueden constituir en el caso de estos
pacientes y de sus familias inmensos aportes para el mejoramiento de sus
condiciones de vida. Por lo tanto, en los casos bajo análisis, más que
determinar si los pacientes son educables o entrenables, para decidir si se les
brinda un tratamiento de rehabilitación, habrá de establecerse qué tipo de
tratamiento contribuirá a mejorar sus condiciones de existencia.
18. El ISS-EPS expresa que las actividades
que integran el tratamiento de rehabilitación que prestaba a los hijos de los
actores tienen carácter educativo, instruccional o de capacitación y que, por
lo tanto, escapa a su responsabilidad como empresa promotora de salud. Apoya su
aserto en el literal m) del artículo 18 de la resolución 5261 de 1994, que
excluye expresamente del Plan Obligatorio de Salud estas actividades,
procedimientos e intervenciones cuando no sean estrictamente necesarias para el
manejo médico de la enfermedad y de sus secuelas.
La existencia de la exclusión que señala el
ISS-EPS no es objeto de discusión. Con todo, cabe hacer distintas precisiones.
Así, por una parte, no es claro que el tratamiento de rehabilitación que se
prestaba a los menores no fuera necesario para el manejo médico de sus
enfermedades y de sus secuelas. El mismo hecho de que ese tratamiento les fuera
brindado por profesionales de las ciencias de la salud es de por sí elocuente.
Sin embargo, podría aceptarse que la integralidad del tratamiento abarca
elementos de distinto orden, con lo cual se hace difícil, sino imposible,
ubicar la pertenencia del mismo a una determinada área de trabajo o del
conocimiento.
De otra parte, como se describió
anteriormente, las exclusiones del POS pueden ser inaplicadas por el juez
constitucional en aquellos casos en los que se considere que pueden comportar,
en la situación concreta que se analiza, una vulneración de derechos
fundamentales. Así ocurre en el caso de los hijos de los actores, ya que la
exclusión puede representar una violación de la protección especial que se debe
brindar a los menores discapacitados. Por lo tanto, para los casos de estos
menores habrá de inaplicarse esa exclusión si se considera que el tratamiento
especial que requieren los hijos de los actores con miras a mejorar, en lo
posible, su calidad de vida, puede requerir del tipo de actividades y
procedimientos no permitidos por la norma.
19. Como se observa, los argumentos
expuestos por el ISS-EPS para fundamentar la suspensión del tratamiento de
rehabilitación integral que prestaba a los hijos de los actores no son de
recibo. Los pacientes en cuyo nombre se instauraron las tutelas tienen derecho
a recibir un tratamiento de rehabilitación que les permita mejorar sus
condiciones de existencia. La denegación de ese derecho constituye una
vulneración de los derechos fundamentales que les confiere su calidad de niños
discapacitados y que obligan al Estado y a la sociedad a brindarles una
protección especial. Por lo tanto, se concederá la tutela solicitada y se
ordenará al ISS-EPS que ofrezca a los hijos de los actores el tratamiento de
rehabilitación que sea más adecuado para ellos.
El Instituto de los Seguros Sociales aportó
al proceso copia de un concepto emitido por una psiquiatra de la entidad, en el
cual se recomienda atender mediante planes caseros a los menores afectados por
retardo mental severo y profundo, mayores de 2 años de edad. Del concepto – que
se transcribe en la parte de los Antecedentes – se podría inferir que el
tratamiento que se venía prestando a algunos de los hijos de los actores no era
el más conveniente. Sin embargo, de los informes que obran en el expediente
acerca de la evolución clínica de los pacientes se deriva que ellos sí han
obtenido mejoras importantes a través del tratamiento. Asimismo, los conceptos
aportados por la Asociación Colombiana pro Niño con Parálisis Cerebral –
PROPACE - y el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses
permiten pensar que el tratamiento arroja resultados benéficos para los
menores, en punto al mejoramiento de sus condiciones de existencia.
Del párrafo anterior se puede deducir que
no existe concordancia entre los distintos conceptos de los especialistas. Esta
Sala no está en condiciones de determinar cuál es el tratamiento que deben
recibir los hijos de los actores, ni de afirmar si lo más conveniente para ellos
es que se les reanude el tratamiento de rehabilitación que venían recibiendo.
La decisión sobre este punto debe ser tomada por los especialistas. Por lo
tanto, tal como se dispuso en la sentencia T-179 de 2000, se ordenará al
ISS-EPS que, dentro de los diez días hábiles siguientes a la notificación de
esta sentencia, convoque a un grupo interdisciplinario de profesionales de la
salud que, dentro del mismo término, evalúe a cada uno de los hijos de los
actores y determine para cada caso cuál es el tratamiento de rehabilitación que
deben recibir, con miras a lograr un máximo de mejoramiento en su calidad de
vida. En la decisión, el equipo de profesionales de la salud deberá tener en
cuenta que el tratamiento no tiene por objetivo relevar a las familias de sus
obligaciones para con sus hijos, pero sí cumplir con la obligación del Estado y
la sociedad de contribuir de la mejor manera posible a aliviar y mejorar las
condiciones de vida del menor discapacitado. Evidentemente, tal como se señaló
en la sentencia T-179 de 2000, la decisión del equipo es susceptible de control
a través de los tribunales profesionales y ordinarios.
De la orden anterior solamente se excluirá
al menor Cristian Camilo Carrillo, hijo de Bella Aurora Carrillo, a quien se
amparo en las dos instancias, puesto que sus condiciones eran las mismas de las
de otros menores a los que se había prorrogado el tratamiento. En su caso, la
Sala confirmará la sentencia de instancia y dispondrá que se le continúe
prestando el mismo tratamiento.
20. Dentro del grupo de pacientes en cuyo
nombre se instauraron las tutelas acumuladas en este expediente se encuentran
dos personas mayores de edad. Se trata de Germán Isaacs – hijo de Nohora Parra
Gray – y de Luis Gabriel Romero – hijo de Avelino Romero Barreto. El primero
tiene 34 años, mientras que el segundo alcanza los 20 años. La pregunta que
cabe hacerse con respecto a los dos es si a ellos se les aplican los
planteamientos y órdenes que han sido expuestos. La Sala considera que sí. Si
bien estos dos pacientes son ya personas mayores de edad, la grave discapacidad
que los aqueja los hace asimilables a los menores de edad. En realidad, aun
cuando la edad biológica de estas dos personas los hace mayores, de acuerdo con
los médicos tratantes, su edad mental corresponde a la de un niño menor, en
razón de la parálisis cerebral y el retardo mental que padecen.
La protección especial que merecen los
menores obedece fundamentalmente al afán del constituyente de garantizar
derechos y oportunidades a un grupo poblacional que se encuentra, por sus
propias condiciones personales, en circunstancias de debilidad manifiesta y que
está "impedido para participar, en igualdad de condiciones, en la adopción
de las políticas públicas que les resultan aplicables".[4] Pues bien, si es esta
circunstancia de debilidad manifiesta la que sustenta la protección especial
que se debe brindar a los niños, ella misma debe servir de criterio para
determinar la protección especial a sectores poblacionales que, pese a haber
superado la edad jurídica de la minoría de edad, objetivamente comparten las
mismas características de aquellas personas definidas por el derecho como
menores de edad.
21. El Instituto de los Seguros Sociales
afirma que, en el caso de los hijos de los actores,  las actividades incluidas
dentro del tratamiento de rehabilitación integral tenían un carácter educativo
e instruccional y, por lo tanto, debían ser brindadas por el Estado y no por
las empresas promotoras de salud. Como ya se señaló, es posible que existan
dificultades para clasificar el tratamiento, en su conjunto, dentro de un área
específica de trabajo o del conocimiento. Por eso, quizás podría  aceptarse que
distintas partes del mismo pueden ubicarse en una zona limítrofe entre las
labores de salud y las de educación especial. Sin embargo, lo cierto es que los
menores en cuyo nombre se instauraron las acciones de tutela tienen derecho a
recibir un tratamiento de rehabilitación funcional - que, como ya se ha
precisado, puede estar dirigido a obtener logros muy reducidos -, tratamiento
que debe incluir los procedimientos necesarios para mejorar las condiciones de
vida de estos pacientes, independientemente del carácter que se le atribuya a esos
procedimientos y actividades.
El Seguro considera que, en los casos que
se estudian en este proceso, el tratamiento que se solicita es de capacitación
y no de salud, y debe ser prestado por el Estado. La realidad es que el Estado
no ofrece en cantidad suficiente los servicios que requieren las personas
afectadas por estas discapacidades. De esta manera, remitirlas a él sería tanto
como negarles el derecho a recibir el tratamiento de rehabilitación. Por lo
tanto, en vista de que los padres de estas personas están afiliados al ISS como
empresa promotora de salud, se ha dispuesto que éste debe atenderlas y se ha
inaplicado la exclusión de los servicios del POS a la que hace referencia el
Seguro Social.
Sin embargo, esta Sala de Revisión es
consciente de que la inaplicación para los casos que se estudian de la norma
que excluye del POS las actividades de educación e instrucción, representa para
el ISS-EPS la asunción de unos costos no presupuestados. Por lo tanto, se
dispondrá que el Instituto podrá exigir del Fondo de Solidaridad y Garantía en
Salud – Fosyga – el reembolso de los recursos que tenga que destinar a los
procedimientos incluidos dentro del tratamiento de rehabilitación que deberá
brindar a los hijos de los actores, que no se encuentren dentro de sus
obligaciones típicas como empresa promotora de salud.
III. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Tercera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- CONCEDER las
solicitudes de amparo impetradas por los señores William Valencia, Luis Pulido,
Diego Martínez, Antonio Garzón, Gloria Sánchez, Emilio Cuadros, Lyda Argenis
Rodríguez, María Nismey Marín Velásquez, Alcides Cuéllar Cabezas, Avelino Romero
Barreto, Darío Rodríguez, Héctor Charry, Bella Aurora Carrillo Vargas, María
Fernanda Núñez Suárez, Nubia Azucena Niño Porras y Nohora Parra Gray contra el
Instituto de los Seguros Sociales E.P.S.
En consecuencia, se confirmará la sentencia
de tutela proferida por la Sala de Casación Civil y Agraria de la Corte Suprema
de Justicia, el día 16 de diciembre de 1999, por medio de la cual se confirmó
la sentencia proferida por el Tribunal Superior de Bogotá, que concedió el
amparo solicitado por Bella Aurora Carrillo, en nombre de su menor hijo
Cristian Camilo Carrillo.
Asimismo, se revocará la sentencia
proferida, el día 30 de noviembre de 1999, por la Sala de Familia del Tribunal
Superior de Ibagué, que negó la solicitud de tutela impetrada por Nohora Parra
Gray, en nombre de su hijo Germán Isaacs Parra.
Igualmente, se  revocarán las siguientes
sentencias de tutela proferidas por la Sala Civil del Tribunal Superior de
Bogotá:
- La pronunciada el día 26 de octubre de
1999, por medio de la cual se negó el amparo solicitado por Luis Ignacio
Pulido, en representación de su hija Yency Estefanía Pulido.
- La dictada el día 27 de octubre de 1999,
por medio de la cual se negó la solicitud de tutela presentada por Diego
Martínez, en representación de su hija Linda Martínez.
- La proferida el día 3 de noviembre de
1999,  por medio de la cual se negó el amparo pedido por Luis Emilio Cuadros
Rincón, en nombre y representación de su hija María Paula Cuadros.
- La pronunciada el día 27 de octubre de
1999, por medio de la cual se denegó la tutela solicitada por Gloria Sánchez,
en representación de su hijo Manuel David Cuéllar.
- La dictada el día 28 de octubre de 1999,
mediante la cual se negó el amparo impetrado por Ricardo Antonio Garzón, en
nombre de su hija Viviana Garzón Amaya.
- La expedida el día 29 de octubre de 1999,
mediante la cual se negó la protección constitucional solicitada por William
Antonio Valencia, en nombre de su hijo Andrés Felipe Valencia.
De la misma manera, se revocarán las
siguientes sentencias de tutela dictadas por la  Sala Civil y Agraria de la
Corte Suprema de Justicia:
- La expedida el 7 de diciembre de 1999,
que confirmó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio
de la cual se negó el amparo pedido por Lyda Argenis Rodríguez en nombre de su
hijo Jefferson Melo.
- La dictada el 3 de diciembre de 1999, que
confirmó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio de
la cual se negó la petición de tutela presentada por Raúl Darío Rodríguez en
nombre de su hijo Juan Pablo Rodríguez.
- La pronunciada el 7 de diciembre de 1999,
que confirmó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio
de la cual se negó el amparo impetrado por Héctor Charry Rodríguez en
representación de su hija Viviana Charry.
- La proferida el 14 de diciembre de 1999,
que confirmó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio
de la cual se negó el amparo solicitado por Nubia Azucena Niño en
representación de su hijo Rodrigo Esteban Sabogal.
- La expedida el 3 de diciembre de 1999,
que confirmó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio
de la cual se negó la protección constitucional pedida por Avelino Romero
Barrera en nombre de su hijo Luis Gabriel Romero.
- La dictada el 7 de diciembre de 1999, que
confirmó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio de
la cual se negó el amparo impetrado por María Nismey Marín en representación de
su hijo Johan Breison Suárez.
- La proferida el 2 de diciembre de 1999,
que revocó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio
de la cual se concedía el amparo pedido por  Alcides Cabezas Cuéllar en nombre
y representación de su hija Ginna Alexandra Cabezas.
- La pronunciada el 6 de diciembre de 1999,
que revocó la sentencia dictada por el Tribunal Superior de Bogotá, por medio
de la cual se concedía el amparo solicitado por  María Fernanda Núñez en nombre
y representación de su hijo Danny Fernando Núñez.
Segundo. - ORDENAR al Instituto de los Seguros Sociales
– EPS – que, dentro del término de los diez días hábiles siguientes a la
notificación de la presente sentencia, convoque un equipo interdisciplinario de
profesionales de salud a fin de que, dentro del mismo término, evalúe a cada
uno de los hijos de los actores y determine para cada caso cuál es el
tratamiento de rehabilitación que se debe ofrecer, con miras a lograr un máximo
de mejoramiento en sus condiciones de existencia.
Tercero.- ORDENAR al Instituto de los Seguros Sociales
– EPS – que continúe prestando al menor Cristian Camilo Carrillo, hijo de Bella
Aurora Carrillo, el tratamiento de rehabilitación integral que en la actualidad
recibe.
Cuarto.- AUTORIZAR al Instituto de los Seguros
Sociales – EPS – para que solicite al Fondo de Solidaridad y Garantía en Salud
el reembolso de los recursos que destine a actividades y procedimientos
contenidos dentro del tratamiento de rehabilitación que prestará a los hijos de
los actores, que no se encuentren dentro de sus obligaciones corrientes como
empresa promotora de salud.
Quinto.- Por Secretaría, líbrese la comunicación prevista en
el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO CIFUENTES MUÑOZ
Magistrado
CARLOS GAVIRIA DIAZ
Magistrado
JOSE GREGORIO HERNANDEZ GALINDO
Magistrado
MARTHA V. SACHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
ANEXO SENTENCIA T-920/2000
Evolución clínica de los hijos de los actores, de
acuerdo con los informes médicos y de las instituciones tratantes que obran en
cada expediente
Expediente No.
Nombre del  Paciente
ESTADO - EVOLUCIÓN CLÍNICA
T- 268227
Yency Estefanía
Pulido Perdomo
R.M.[5]
SEVERO - No entrenable ni educable categoría B
Atención en Clínica del niño Jorge
Bejarano
- Junio 10 de 1997
No logra sedestación - buen seguimiento
de objetos - Caída de cabeza con movimientos involuntarios tónicos del
hemicuerpo izquierdo.
- Abril 27 de 1998
Terapia Física - No logra sedestación -
Lleva objetos a la boca -  Hipotonía del tronco y extremidades
- Agosto 4 de 1998
Terapia integral - No logra sedestación -
Lenguaje negativo - No seguimiento de luz
- Septiembre 28 de 1998
No hay control del tronco - Presenta  aún
algún balanceo cefálico
- Marzo 4 de 1999
Terapia integral - Inicia seguimiento de
objetos y toma con la mano elementos de color - Buen soporte cefálico -
Hipotonía de tronco y extremidades - Déficit de maduración del lenguaje
- Septiembre 16 de 1999
Logra sedestación - Mejor integración al
medio ambiente -  mejor seguimiento de objetos - Persiste Hipotonía global
T- 270603
María Paula
Cuadros
R.M. Severo - Meningitis - Hidrocefalia
derivada - No educable ni entrenable
Atención en Clínica del niño Jorge
Bejarano
- Enero 2 de 1998
Hospitalización
- Marzo 10 de 1998
Sistema de derivación funcionando
adecuadamente - No evidencia infección - Succión adecuada - No sonríe - No
integra bien con su ambiente - Inicia soporte cefálico - Leve Hipotonía de
extremidades - No seguimiento de objetos ni luz.
- Abril 30 de 1998
Sistema de derivación funcionando
adecuadamente - Inicia soporte cefálico pobre - No seguimiento de objetos -
No sonríe - Hipotonía general.
- Mayo 11 de 1998
Control cefálico - Deficiente control del
tronco - No defensas - No landau - No alcances.
- Mayo 16 de 1998
Crisis matutinas -  Importante Hipotonía
global - Pobre control cefálico - No seguimiento de objetos
- Julio 14 de 1998
Fue dada de alta - pobre control cefálico
- No seguimiento de objetos - Sistema de derivación funcionando adecuadamente
- Hipotonía del tronco y extremidades - Presenta crisis mioclónicas con
flexión de cabeza y extensión de extremidades superiores - Deja impresión de
no conexión con el medio - Debe seguir en terapias.
- Febrero 9 de 1999
Recibe educación especial -  Sistema de
derivación funcionando adecuadamente -  Control cefálico adecuado - Hipotonía
de extremidades -  No logra sedestación - Presenta crisis mioclónicas
- Agosto 26 de 1999
Pendiente reingreso a FND - Tiene control
del tronco - No lo adopta - No tiene capacidad de bipedestación autónoma por
lo cual requiere aún el parapodio
T-269682
Manuel David
Cuéllar Sánchez
R. M. Severo - Hidrocefalia activa - No
entrenable - No educable.
Atención en Clínica del niño Jorge
Bejarano
- Inicia tratamiento en junio de 1995
- Octubre 10 de 1995
Se encuentra en plan de terapia integral
-  Niega crisis convulsiva - Asimetría palpebral - No soporte cefálico - Leve
hipertonía de extremidades - Fontanela amplia pero pulsátil
- Enero 18 de 1996
Los padres notan mayor actividad
espontánea - Mejor adaptación al medio - Sistema de derivación por toma
frontal izquierda funcionando adecuadamente - Intenta seguir objetos -
Soporte cefálico - Hipotonía de tronco y extremidades.
- Abril 8 de 1997
Sistema funcionando adecuadamente -
Hipotonía de tronco y extremidades - No logra sedestación
- Agosto 19 de 1997
Logra control cefálico - Sedestación
pobre - Sonríe - Lleva objetos a la boca  - Continúa el manejo en educación
especial - Sistema de derivación funcionando adecuadamente
- Enero 27 de 1998
Logra mejor soporte cefálico - Persiste
importante hipotonía de extremidades con leve hemiparesia flácida izquierda
-  Sistema de derivación funcionando adecuadamente.
- Agosto 25 de 1998
Control cefálico no satisfactorio - No
reflejos tronculares - Movimiento errático ocular - Buen seguimiento de luz -
Sistema de derivación funcionando adecuadamente - Mejoría tono muscular con
tendencia a la hipotonía.
T-269671
Viviana Garzón
Amaya
R.M. severo - No entrenable ni educable
Atención en Clínica del niño Jorge
Bejarano
- Noviembre / Diciembre de 1997
Hospitalización
- Enero 12 de 1998
Existe audición - Hace fijación y
seguimiento visual - Presenta H/SIA izquierda  y la abducción cadera
izquierda está limitada -
- Febrero 26 de 1999
Tiene ya capacidad de bipodestación - Le
dice a la  madre que la pare.
- Abril 28 de 1999
Hay Microcefalia - Tendencia a reflejos
tónicos  laberínticos - Cuadro se orienta a PC - Recibió fisioterapia
particular
- Junio 21 de 1999
Ya hace bipodestación con apoyo - No hay
mayores avances en el desarrollo psicomotor general
T-271523
Andrés Felipe
Valencia
R.M. Moderado B2 - P.C.[6]  con
cuadriparesia espástica mayor en el hemicuerpo derecho -  Parcialmente
entrenable y educable
Atención ISS - PROPACE
- Mayo 25 de 1992
Asiste a terapias físicas una vez por
semana - Con ligero progreso - Inicia giros - No hace sedestación - Manipula
objetos - Lenguaje expresivo - Aceptables condiciones especiales
- Septiembre 28 de 1992
Un año y 4 meses de edad - Antecedentes
de sufrimiento fetal agudo - No presenta crisis convulsiva - Presenta
espasmos al llorar - Sueño normal - Presenta cuadriparesis espástica -
Hipereflexia musculotendinosa - Babinski bilateral Reacciones de
enderezamiento esbozadas -  Encefalopatía crónica  - Retraso en el desarrollo
del lenguaje
- Marzo 3 de 1993
Progreso en el desarrollo psicomotor
desde hace un mes, fecha en que ingresa a PROPACE - Inicia sedestación con
apoyo - Toma objetos y los lleva a la boca - Balbucea fonemas y algunos
monosílabos - Reconoce a los padres -  Se interesa en los juguetes -
Relaciones de equilibrio en sedestación es semifuncional
- Septiembre 20 de 1993
Presenta espasmos al llorar - Algunos
progresos en el desarrollo psicomotor - Inicia gateo - Pronuncia algunos
disílabos - Ha mejorado su comprensión - No tiene control de esfínteres
- Agosto 3  de 1993
Enderezamiento laberíntico - Cuadrúpeda y
esboza patrón de marcha - Ha desarrollado habilidades de sublenguaje - Ubica
fuente sonora - Identifica objetos comunes - Mayor atención
- Febrero 24 de 1994
Encefalopatía crónica no evolutiva -
Secuelas de Hipoxia perinatal - Parálisis cerebral - Retraso Psicomotor - Se
encuentra en rehabilitación multidisciplinaria en PROPACE  obteniéndose
logros en la funcionalidad neurológica -  Se sienta con ayuda - Intenta
arrodillarse -  Come solo con cuchara - Coge el vaso para tomar - Pronuncia
pocos disílabos - Comprensión al parecer funcional - Intenta control de
esfínteres.
- Enero 31 de 1995
Más espontáneo en el uso del lenguaje -
Intención comunicativa -  Mayor comunicación e interacción con los padres -
Ha aumentado el vocabulario -  Continuar tratamiento de rehabilitación
integral en PROPACE
- Julio 7 de 1998
Reconoce esquema corporal en sí mismo y
otros - Reconoce personas, objetos y gráficos, se le dificulta la nominación
-  Preconceptos de color, tamaño y forma - Realiza gateo sin alterar miembros
inferiores -  Adopta sedente permaneciendo en W - No se observan reacciones
de enderezamiento ni equilibrio - Reacciona adecuadamente a estímulos
visuales y auditivos - Hipotonía labial, lingual y mandibular -
Incoordinación muscular en movimientos de tracción y extensión rápida -
Presenta las funciones básicas del lenguaje -  Relaciones entre varios
objetos según usos o funciones -  Se expresa verbalmente utilizando frases de
cuatro y seis palabras - Realiza seguimiento visual - Mantiene posición
sedente con control  de tronco y cuello - Asume y mantiene posición bípeda
con apoyo pero con moderada dificultad - Patrón de gateo deficiente - Bajo
nivel de atención y comprensión - Sigue instrucciones sencillas con relativa
dificultad - Semidependiente en la alimentación; en el vestido retira y
coloca prendas con dificultad - Se recomienda integrar al programa de
atención integral de aprestamiento II.
T-269683
Linda Marsena
Martínez Lizcano
R.M. severo - Trastorno en el desarrollo
- Encefalopatía mixta severa -  No entrenable ni educable
Atención en Clínica del niño Jorge
Bejarano
- Septiembre 21 de 1998
Inicia terapias en el Hospital Infantil -
Hay mal control cefálico - Ausencia de movimientos alternos - Tendencia a
reflejos tónicos en extensión
- Noviembre 3 de 1998
No hay fijación visual - No responde bien
a sonidos - No control cefálico - Tendencia a reflejo tónico cervical - en
extensión - No alcance.
- Febrero 4 de 1999
No ha logrado iniciar educación especial
- Movimiento errático ocular - Hipertonía de extremidades
- Agosto 17 de 1999
Recibe FBT con mejoría de la crisis -
Persiste hipotonía general - Intenta seguir luz con movimiento ocular
errático
T-280954
Johan Breison
Suárez
R.M. Moderado / Severo - No educable -
Parcialmente entrenable
Atención en Clínica del niño Jorge
Bejarano
- Mayo 25 de 1999
Asiste a FMD - Mayor lenguaje - Hace
intraversión bilateral en la marcha pero más acentuada al lado derecho.
T-280983
Gina Alexandra
Cabezas
R.M. severo - P.C.
Atención ISS - Fundación Para el niño
diferente
- Julio de 1994 y Enero de 1996
Hospitalización por síndrome febril y
bronconeumonía, deshidratación y síndrome convulsivo secundario -
- Enero 28 de 1997
Dependencia de la madre - Llanto sin
motivación - Hipotonía generalizada extensora y flexora - Fija la mirada en
estímulos - Buen nivel de atención -  Seguimiento visual con disociación
óculo/cefálica - Busca objetos escondidos - Muestra interés por agarrar
objetos - Los patrones funcionales son deficientes - Logra algunos agarres -
Aún no mastica sólidos -  Se sugiere ingreso a programa de atención integral
nivel de aprestamiento - Tiene balbuceo con repetición de vocales - Respuesta
a estímulos auditivos -
-Noviembre 17 de 1999
Niña con antecedentes de parto prematuro
por preeclámpsia - Múltiples complicaciones orgánicas -  Marcado retraso del
desarrollo psicomotor - En el momento actual ha logrado el control cefálico -
Es incapaz de voltearse sola en la cama - Alimentación asistida - Agarra
juguetes - No hay lenguaje de ningún tipo - No hay control de esfínteres -
Absolutamente dependiente para su cuidado -
T-281197
Luis Gabriel
Romero
R.M. Moderado B - Parcialmente entrenable
y educable
NO HAY DATOS EN EL EXPEDIENTE
T-280950
Jefferson Melo
R.M. Severo - No entrenable ni educable
Atención ISS  - Instituto IDAFE
- Julio 2 de 1999
Instituto IDAFE - ejercitación pasiva y
activa del músculo facial - Ejercitación de las funciones neurovegetativas -
Mira con atención a las personas que le hablan y responde con sonrisas o
algunos vocablos - Manipula los objetos que le interesan  - Se interesa por
lo que tienen otros niños - No hay avance significativo por las constantes
convulsiones y el cambio de medicación; sin embargo a veces hace rodillas  y
pasa a bípedo tomándose de algún objeto
- Septiembre 29 de 1999 - Informe IDAFE
Al ingreso a la institución no seguía
objetos en movimiento, expresaba con llanto la inconformidad y mantenía
actividad pasiva en las actividades - La fuerza muscular era regular -
Adoptaba sedente sin equilibrio - Posiciones bípedas y marcha las realizaba
con ayuda
Actualmente presenta una buena
integración a la institución - Ha creado la necesidad de ser comprendido -
hace uso de un lenguaje no oral para expresarse - Busca el contacto social -
Puede seguir instrucciones verbales simples - Observa con atención los
objetos, los sigue con la mirada y los manipula -  Mira el rostro de la
persona que le habla - Responde con sonrisa a los juegos - Balbucea cuando
está solo - Buena fuerza en los miembros inferiores - Buen equilibrio en el
sedente -  Gateo con buen equilibrio - Adopción con rodillas sin ayuda.
Desde el ingreso hasta el retiro mostró
avances significativos en todas las áreas - Debe continuar con el tratamiento
por tiempo indefinido
T-281281
Viviana Charry
Parra
R.M. Severo - No entrenable ni educable
NO HAY DATOS EN EL EXPEDIENTE
T-281198
Juan Pablo
Rodríguez Hernández
R.M. severo - No entrenable  - No
educable
Atención ISS - Instituto IDAFE
- Mayo 4 de 1995
Historia de convulsiones desde 12 horas
de nacido - Historial de hospitalizaciones por convulsiones - Libre de crisis
desde los cuatro meses - Adecuado seguimiento visual - Mioclonías con
estímulos auditivos - Sedestación - No obedece órdenes - Ausencia de lenguaje
- Enero 1 a Marzo 28 de 1998 Informe
IDAFE
Facilita control de cabeza y tronco en
posición sedente - Mantiene constante entrenamiento en marcha  - Presenta
seguimiento visual y disociación óculo/cefálica - Funcionalidad de patrones
de movimiento
T-284766
Danny Fernando
Núñez
R. M. Moderado Severo categoría B / P.C.
- No entrenable ni educable
NO HAY DATOS EN EL EXPEDIENTE
T-284775
Rodrigo Esteban
Sabogal
Parálisis Cerebral por quistes
Paraencefálicos (según el escrito de tutela)
NO HAY MAS DATOS EN EL EXPEDIENTE
T-288071
Cristian Camilo
Carrillo
R.M. moderado B - Parcialmente entrenable
- No educable
Atención ISS - Instituto IDAFE
- Junio 30 de 1999
Informe IDAFE Diciembre 1998 - Junio de
1999 - Mejora relación de equilibrio tanto anteroposteriores como laterales
en posición de rodillas, cuadrúpeda y bípeda  - Mejora patrón de marcha -
Logra adopción y mantenimiento independiente en la posición bípeda -
Dificultad en el uso del caminador; sin embargo el niño se encuentra muy
animado lo que le facilita el entrenamiento  -  Realiza seguimiento visual -
Se le dificulta la  disociación óculo/cefálica - realiza actividades de
motricidad fina; leve incoordinación en su ejecución - Mejora patrón de boca
- Requiere asistencia para la correcta ejecución de trabajos de higiene -
Retira prendas inferiores y superiores; se le dificulta colocarlas de nuevo.
T-290978
Germán Enrique
Isaacs
R.M. Profundo Funcional - Funcional en el
área motora gruesa -
Interno en tratamiento en Bogotá hasta junio de 1996 - En julio de 1996, de
acuerdo con la evaluación realizada por el  ISS, se muestra agresivo -
Ingresó a CEDESNID en septiembre de 1996
Atención ISS - Instituto CEDESNID
- Informe CEDESNID septiembre de 1996
Responde al llamado de su nombre -
Fijación a estímulo por períodos de 20 segundos - Contacto visual sostenido y
seguimiento de objetos -  Necesita constante instigación verbal - Establecido
el patrón imitativo - Ejecuta instrucciones de tipo sencillo e interpreta
adecuadamente algunas señales - Memoria selectiva a corto y mediano plazo -
Reconoce el esquema corporal partes gruesas y finas - Responde a
instrucciones para realizar círculos y rayas en el papel - Presenta mayor
lenguaje comprensivo que expresivo - Emite palabras sencillas con
pronunciación deficiente - Comunica sus necesidades a través de
verbalizaciones - Se mantiene tranquilo la mayor parte del tiempo - prefiere
interactuar con adultos - Disfruta de todas las actividades lúdicas -
Demuestra afecto por un pocillo por el gusto que manifiesta por el tinto -
Mantiene adecuado contacto visual
- Mayo 1998
Evolución positiva en el área
socio-emocional - se integra con mayor motivación a las áreas estructuradas
individuales y colectivas - Mejoramiento en el seguimiento de normas y
acatamiento de órdenes - Estabilidad emocional y motivación al trabajo
- Junio de 1998
Se observa evolución positiva - Mayor
período de tolerancia - Presta atención a tareas específicas - Mayor
motivación al desempeño de actividades
- Informe CEDESNID Agosto de 1998
Se presenta aislado con mayor acentuación
cuando la mamá deja de visitarlo - Presenta episodios de inapetencia - Se
motiva al desempeño mediante reforzadores positivos
- Septiembre de 1998
Se muestra más receptivo a las
actividades propuestas - Colabora en las labores del hogar cuando se le
instiga verbalmente - Episodios de autoagresión ante la intolerancia y
molestia de otros - Refuerza los actos comunicativos
- Informe CEDESNID Enero 1999
Adecuada configuración de órganos
fonoarticuladores - Se le dificulta realizar las praxias de la lengua, labios
y mejillas - Poca articulación - Buena succión y deglución atípica; mordedura
unilateral - Reconoce y domina vocabulario por categorías de animales;
producción de sonidos onomatopéyicos - Manejo de partes finas y gruesas del
esquema corporal - Reconoce algunos medios de transporte - Comprende órdenes
de dos y tres comandos - Expresa sus emociones  con gestos comunicativos -
Manejo de pronombres, verbos y sustantivos - Lenguaje pobre - Seguimiento
visual de todos los planos horizontales y verticales, diagonal y circular -
Amplitud articular buena a nivel de cadera, hombros  y miembros - Realiza
agarres, pinzas, soltar - Buen desarrollo motor fino, grueso, medio -
Independiente en autocuidado de higiene mayor y menor, alimentación y
vestido, pero necesita supervisión constante
- Enero de 1999
Logros satisfactorios - Discrimina los
estímulos auditivos - Participa en actividades grupales con mayor integración
- Febrero de 1999
Se encuentra en la modalidad de terapia
grupal con buenos resultados - Satisfactorio proceso de integración - Se
trabaja la comprensión de órdenes complejas - Su lenguaje es más inteligible
- Dificultad en las actividades de expresión corporal
- Marzo 1999
Altibajos en el desempeño de sus
actividades cotidianas - Se continúan reforzando procesos mentales,
sensopercepción, coordinación dinámica manual - Reconoce partes finas y
gruesas del esquema corporal
- Informe CEDESNID  mayo a octubre de
1999
Paciente de 34 años de edad que responde
favorablemente al tratamiento integral - Se comunica con actos comunicativos
como respuestas de agrado y desagrado - Utiliza su lenguaje oral - Ejecuta
órdenes complejas y semicomplejas - En sus labores ocupacionales es
semi-independiente en el aseo e independiente  en sus actividades cotidianas
básicas
[1]
M.P. Alejandro Martínez Caballero
[2]
Ver T-533/93 M.P, Vladimiro Naranjo Mesa
[3]
Ver anexo.
[4]
Ver, por ejemplo, la sentencia C-185 de 1999, M.P. Carlos Gaviria Díaz.
[5]
R.M.: Retardo Mental
[6]
P.C. Parálisis Cerebral