T-216-97
Sentencia T-216/97
Sentencia T-216/97
CONTRATO DE
MEDICINA PREPAGADA-Preexistencias
no excluídas al momento del Contrato
La Caja de
Compensación Familiar no puede aplicar al actor, como preexistencias, aquellas
dolencias que no determinó como tales al momento de contratar. Y si Compensar
no puede aplicarlas al demandante, tampoco puede liberarse de las obligaciones
inherentes al plan complementario, remitiendo al paciente al sistema general de
seguridad en salud, sin desvirtuar la filosofía del plan complementario y sin
que su actuación se torne ilegítima y abusiva.
Referencia:
Expediente T-120406
Acción de tutela en
contra de la Caja de Compensación Familiar (Compensar), por violación de los
derechos a la salud, la vida y la seguridad social.
Actor: Germán
Afanador Osuna.
Magistrado Ponente :
Dr. CARLOS GAVIRIA
DÍAZ
Santafé de Bogotá D.C., veintinueve (29) de
abril de mil novecientos noventa y siete (1997).
La Sala Cuarta de Revisión de Tutelas de la
Corte Constitucional, compuesta por los Magistrados José Gregorio Hernández
Galindo, Hernando Herrera Vergara y Carlos Gaviria Díaz, éste último en calidad
de ponente,
EN NOMBRE DEL PUEBLO
Y
POR MANDATO DE LA CONSTITUCIÓN,
procede a dictar sentencia de revisión en
el proceso radicado bajo el número T-120406.
ANTECEDENTES
1. Hechos.
El actor se afilió a la Caja de
Compensación Familiar -Compensar-, tanto como beneficiario del plan básico de
protección, como de un plan complementario, que le facultaba para escoger la
institución hospitalaria en que deseara ser atendido en caso de enfermedad, y
el listado de las entidades entre las que podía optar comprende a la Fundación
Santafé.
En octubre de 1996, se le ordenó
hospitalizarse para la práctica de una intervención quirúrgica destinada a
tratarle la hiperplastia prostática que sufre.
Compensar se niega a autorizar su
hospitalización y tratamiento en la Fundación Santafé, aduciendo que se trata
de una preexistencia que atenderá en la institución escogida por la Caja de
Compensación Familiar y no en la preferida por el actor.
2. Decisiones de instancia.
El Juzgado 19 de Familia de Santafé de
Bogotá conoció del proceso en la primera instancia, y resolvió, el 19 de
noviembre de 1996, tutelar los derechos del actor, y ordenar su hospitalización
en la Fundación Santafé para la práctica de la intervención quirúrgica indicada
por el urólogo tratante. En sus consideraciones, este Despacho acogió y aplicó
la jurisprudencia de la Corte Constitucional.
Conoció de la impugnación la Sala de
Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Santafé de Bogotá, y
decidió, el 19 de diciembre de 1996, revocar la sentencia recurrida y denegar
la tutela, tras considerar que no existió vulneración de los derechos
fundamentales del actor, y que éste, si no está de acuerdo con el proceder de
Compensar, debe ejercer una acción contractual ante la jurisdicción ordinaria.
CONSIDERACIONES DE LA CORTE
1. Competencia.
La Corte Constitucional es competente para
revisar las sentencias proferidas en el trámite de las instancias, según los
artículos 86 y 241 de la Carta Política; y corresponde a la Sala Cuarta proferir
el respectivo fallo, de acuerdo con el reglamento interno y el auto adoptado
por la Sala de Selección Número Dos el 11 de febrero de 1997.
2. Reiteración de la jurisprudencia.
Sobre el asunto planteado por las partes en
este proceso de tutela, ya la Corte Constitucional había fijado su posición en
la Sentencia T-533/96, Magistrado Ponente José Gregorio Hernández
Galindo ; en esa oportunidad, la Sala Quinta de Revisión consideró
que :
“Obrando así
precisamente, la Sala estima que, en el presente caso, si bien la peticionaria
tiene celebrado un contrato de medicina prepagada con "COLSANITAS" y
aunque la diferencia entre los contratantes ha surgido con motivo de la
ejecución de aquél, es lo cierto que la compañía, frente a una situación específica,
que exigía la urgente prestación de sus servicios médico quirúrgicos con base
en la buena fe, asumió una actitud absolutamente negativa, sin fundamento en
las cláusulas contractuales, y más aún, por fuera de ellas, que repercutió en
amenaza para la salud y la vida de la paciente, en términos tales que, si ésta
hubiere optado por el ejercicio de una acción contractual ordinaria y no por la
tutela, tendría que haber esperado varios años para la definición judicial del
punto, pese a los graves riesgos que corría.
“Es fácil
verificar cómo, en razón de la manera en que "COLSANITAS" entendió el
concepto de "preexistencia" y por la imposibilidad práctica y
jurídica de la petente para oponerse o controvertir de manera inmediata y
efectiva esa interpretación, quedó indefensa ante la decisión unilateral de la
compañía, que ponía en peligro sus derechos fundamentales”.
Además de esa consideración sobre el
mecanismo alterno de defensa, que es de recibo en el presente caso, en la misma
providencia se fijó la posición de la Corte sobre las preexistencias no
excluídas al momento del contrato y la efectividad de los planes
complementarios; sobre el particular, dice la Sentencia referida :
“Si la persona no
estaba obligada a contratar la medicina prepagada y, por ende, tampoco a
aumentar el nivel de sus aportes o cuotas, mal podría entenderse que la
compañía que desempeñe a la vez las funciones de EPS y de plan complementario
de salud como entidad de medicina prepagada, esté facultada para trasladar la
responsabilidad que le corresponde por virtud del vínculo contractual
últimamente enunciado a la relación existente con el usuario con motivo del
Plan Obligatorio de Salud.
“Bien es sabido
que, según el artículo 164 de la Ley 100 de 1993, "en el Sistema General
de Seguridad en Salud, las empresas promotoras de salud no podrán aplicar
preexistencias a sus afiliados".
“Esa norma, que
se concibió para favorecer a los usuarios, no puede ser aplicada por las
empresas que simultáneamente actúan como EPS y como compañías de medicina prepagada
en el sentido de liberarse de las obligaciones inherentes a la segunda
condición enunciada, remitiendo al paciente al sistema general de seguridad en
salud, puesto que, si ello ocurre, se desvirtúa la filosofía del plan
complementario, que busca mejorar la atención con base en mayores aportes del
afiliado, y, por lo mismo, se torna en ilegítima y abusiva la actitud de la
entidad, ya que percibe injustificadamente cuantiosos ingresos en virtud del
complemento, pero se limita a cubrir lo obligatorio, lesionando los derechos
del afectado”.
Así, es claro que, también en el caso del
actor, la Caja de Compensación Familiar no puede aplicar al actor, como
preexistencias, aquellas dolencias que no determinó como tales al momento de
contratar. Y si Compensar no puede aplicarlas al demandante, tampoco puede
liberarse de las obligaciones inherentes al plan complementario, remitiendo al
paciente al sistema general de seguridad en salud, sin desvirtuar la filosofía
del plan complementario y sin que su actuación se torne ilegítima y abusiva.
DECISIÓN
En mérito de la consideración que antecede,
la Sala Cuarta de Revisión de Tutelas de la Corte Constitucional, en nombre del
Pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE :
Primero.  REVOCAR la sentencia
proferida por la Sala de Familia del Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Santafé de Bogotá el 19 de diciembre de 1996; en su lugar, confirmar
íntegramente la providencia proferida por el Juzgado 19 de Familia de este
Distrito Capital, por medio de la cual se tutelaron los derechos fundamentales
de Germán Afanador Osuna.
Segundo.  COMUNICAR el presente
fallo al Juzgado 19 de Familia de Santafé de Bogotá, para los efectos
contemplados en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Comuníquese, notifíquese, cúmplase e
insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
CARLOS GAVIRIA DÍAZ
Magistrado Ponente
JOSÉ GREGORIO HERNÁNDEZ GALINDO
Magistrado
HERNANDO HERRERA VERGARA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General