T-467-04
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-467/04
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Suspensión de tratamiento médico necesario
para controlar desarrollo de enfermedad cardiaca por ESS
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-No práctica de exámenes incluídos en el
POSS por ESS y ordenados por médico tratante
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-No pueden suspenderse controles con médico
especialista
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Subregla
constitucional que puede ser aplicada/DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Subregla
constitucional que puede ser aplicada en prestación de servicios médicos
excluidos del POSS que se requieren para el seguimiento de enfermedad cardiaca
Es violatorio del derecho fundamental
a la salud de un menor que una ESS, EPS o ARS le suspenda el suministro de un
tratamiento médico que requiera, antes de que éste haya sido efectivamente
asumido por otro prestador. Si tales servicios (i) se encuentran fuera del
POSS, (ii) venían siendo prestados por la ARS o por la  empresa solidaria de
salud a la que se encuentre afiliado el menor, (iii) son necesarios para tratar
o diagnosticar una patología grave que padece, será la ARS o la  empresa
solidaria de salud a la que se encuentre afiliado, la entidad encargada de
continuar con su suministro, con cargo a recursos del Fosyga, hasta tanto otra
entidad prestadora de servicios de salud no asuma de manera efectiva la
prestación de los servicios requeridos. Una vez suministrado el servicio médico
excluido del POSS, la ARS o la  empresa solidaria de salud a la que se
encuentre afiliado el menor, tendrá derecho a repetir contra este fondo. De
otro lado, si los servicios requeridos (i) se encuentran dentro del POSS, (ii)
venían siendo prestados por la ARS o por la  empresa solidaria de salud a la
que se encuentre afiliado el menor y (iii) fueron ordenados por su médico
tratante, inscrito a esta entidad, será la ARS o la  empresa solidaria de salud
a la que se encuentre afiliado, la entidad encargada de continuar con su
suministro, con cargo a sus propios recursos.
Referencia: expediente T-846035
Acción de tutela instaurada por Lucinda
Sena Pico, en representación de su hijo Alexander Rodríguez Sena contra el
municipio de Montería, la Secretaría de Salud Municipal de Montería y Mutual
Ser (Empresa Solidaria de Salud).
Magistrado Ponente:
Dr. MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Bogotá, D. C., trece (13) de mayo de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Tercera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados, Manuel José Cepeda Espinosa,
Jaime Córdoba Triviño y Rodrigo Escobar Gil, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
en el proceso de revisión del fallo
proferido, en única instancia, por el Juzgado Tercero Civil Municipal de
Montería dentro de la acción de tutela iniciada por Lucinda Sena Pico, en
representación de su hijo Alexander Rodríguez Sena, contra el municipio de
Montería, la Secretaría de Salud Municipal de Montería y Mutual Ser (Empresa
Solidaria de Salud)
El expediente de la referencia fue escogido para
revisión por medio del auto de febrero 13 de 2004 proferido por la Sala de
Selección Número Dos.
I. ANTECEDENTES
1.  Hechos
Lucinda Sena Pico, en representación de su hijo menor
de edad Alexander Rodríguez Sena, interpuso una acción de tutela contra el
municipio de Montería, la Secretaría de Salud Municipal de Montería y la
empresa solidaria de salud (ESS) Mutual Ser, por considerar que la negativa de
esta ESS de practicarle los exámenes de laboratorio y el ecocardiograma doppler
color, ordenados por su médico tratante, y la negativa de autorizarlo para
continuar accediendo a consultas trimestrales de control con su médico
especialista tratante, vulnera sus derechos a la vida (Arts. 11 y 44), a la
seguridad social (Arts. 44 y 48) y a la salud (Arts. 44 y 49).  Los hechos que
sirven al amparo solicitado fueron los siguientes:
1.1. Alexander Rodríguez Sena tiene 15 años y padece
desde hace unos años de una afección cardiaca denominada "válvulopatía
reumática con insuficiencia mitral". Desde hace cuatro años[1], la ESS Mutual Ser le
ha venido brindando atención especializada[2]
[consultas trimestrales con un cardiólogo infantil, práctica trimestral de
exámenes de laboratorio y práctica anual de exámenes especializados
(ecocardiograma doppler color)].
1.2.  Sin embargo, en septiembre del año 2003, la
mencionada ESS cambió su postura, y no le autorizó al menor, la práctica de los
exámenes de laboratorio que su médico tratante le ha venido ordenando
trimestralmente[3],
ni la práctica del ecocardiograma doppler color[4],
que le realizan anualmente, ni le autorizó en lo sucesivo, consultas de control
con el cardiólogo que lo ha venido tratando[5].
1.3. En el texto de la demanda, la señora Lucinda
afirma que la citada ESS esgrimió argumentos presupuestales para negarle los servicios
requeridos por su hijo[6].
Sin embargo, la ESS Mutual Ser niega haber presentado tal tipo de argumentos[7]. Sostiene que los
servicios médicos solicitados no están incluidos en el POSS y que por tal
razón, su prestación está a cargo de la entidad departamental de salud[8].
1.4. La madre de Alexander Rodríguez, no tiene los
medios económicos para costear por su propia cuenta, los servicios que requiere
su hijo para el tratamiento y control de la afección cardiaca que padece.  La
señora Lucinda es cabeza de familia, madre de tres hijos menores de edad, se
dedica a las labores del hogar, vive en un caserío a las afueras de la ciudad
de Montería (Aguas Negras) y ha sido clasificada en el nivel 2 del SISBEN[9].
1.5. Frente a la urgencia de los exámenes y de la
consulta médica solicitada,  la señora Lucinda afirma en el texto de la demanda
lo siguiente: "está en juego la vida de mi hijo"[10], "los exámenes
formulados son de carácter urgente, de cual se estaría corriendo un grave
riesgo en la salud de mi hijo"[11].
En la ampliación de los hechos, sostuvo lo siguiente:
"lo único que tengo que decir es que
el niño necesita que lo vea un cardiólogo, que el niño necesita de la ayuda del
cardiólogo, que cuando no necesite de esa ayuda él lo pasa para un cardiólogo
de adultos, que tiene que hacerle al niño un eco por año, que en el año le
hacía tres eco, ahora debe ser anual.  Que el niño le da mucha fatiga, cuando
él dice que necesita unos exámenes, él lo ordena por el estado malo de salud de
mi hijo"[12].
2.  Demanda y solicitud
2.1. Fundándose en los hechos narrados en el aparte
primero de esta sentencia, Lucinda Sena Pico, en representación de su hijo
menor de edad Alexander Rodríguez Sena, interpuso el 9 de octubre de 2003, una
acción de tutela, contra el municipio de Montería, la Secretaría de Salud
Municipal de Montería y la empresa solidaria de salud (ESS) Mutual Ser, por
considerar que la negativa de esta ESS de practicarle los exámenes de
laboratorio y el ecocardiograma doppler color, ordenados por su médico
tratante, y la negativa de autorizarlo para continuar accediendo a consultas
trimestrales de control con su médico especialista tratante, vulnera sus
derechos a la vida (Arts. 11 y 44), a la seguridad social (Arts. 44 y 48) y  a
la salud (Arts. 44 y 49).
2.2. En su demanda, la accionante, en representación
de su hijo menor de edad, solicita al juez de tutela que: "se obligue
al municipio de Montería, Secretaría de Salud o ERS Mutual Ser, según
corresponda, se le expida la orden de los exámenes formulados por el médico
tratante de mi menor hijo, al igual que en lo sucesivo, así como la orden para
la cita médica con el doctor Adalberto Morales Diz, médico cardiólogo pediatra
cada vez que la salud del paciente lo requiera".
Se puede observar entonces que las pretensiones de la
accionante versan sobre la práctica de los exámenes y la realización de la
consulta médica, que hacen parte del control clínico pendiente, desde el mes de
septiembre del año 2003.  Pero de igual forma, sus pretensiones incluyen los
controles clínicos posteriores que requiera el menor, que según las órdenes
médicas que reposan en el expediente, deben realizarse cada tres meses[13].
2.3.  El Juez Tercero (3) Civil Municipal de Montería,
a quien le correspondió  conocer de la tutela de referencia, notificó a los
demandados sobre la admisión de la acción de tutela, "para su conocimiento
y fines pertinentes"[14],
sin incluir en tal comunicación, pregunta alguna relacionada con los hechos del
caso.  De igual manera, le informó al coordinador del Sisben de Montería sobre
la admisión de la acción de tutela de referencia, "en razón a que
eventualmente dicho organismo puede verse afectado por el fallo a
proferir"[15].
2.4. La asesora del despacho del alcalde de Montería,
obrando con expresa delegación, contestó la acción de tutela.  En su escrito
solicita que se absuelva "de responsabilidad a la administración
Municipal y en caso de que se amparen los derechos impetrados por los
accionantes esto recaiga con el llamado a responder que es la gobernación de
Córdoba a través de la dirección seccional de salud DASALUD"[16].
Apoya su solicitud en los artículos 49 y 51 de la Ley
715 de 2001 ["por la cual se dictan normas orgánicas en materia de
recursos y competencias de conformidad con los artículos 151, 228, 356 y 357
(Acto Legislativo 01 de 2001) de la Constitución Política y se dictan otras
disposiciones para organizar la prestación de los servicios de educación y
salud entre otros"] y en el artículo 4 del Acuerdo 72 de 1997 del Consejo
Nacional de Seguridad Social en Salud ("por medio del cual se define el
Plan de Beneficios del Régimen Subsidiado"), referente a la
complementación de los servicios incluidos en el POSS.
De la interpretación que le da a estas normas,
concluye que los servicios solicitados por la accionante deben ser cubiertos
con recursos provenientes del subsidio de la oferta, los cuales son girados y
administrados por el departamento de Córdoba y no por los municipios.  Esta
conclusión la enuncia de la siguiente manera:
"El municipio de Montería es
CENTRALIZADO, por lo tanto no le giran recursos por sistema general de
participaciones, los cuales por ley, son girados directamente al departamento
de Córdoba, por lo tanto la responsabilidad recae en forma directa sobre la
dirección seccional de salud del departamento DASALUD"[17]
2.5.  En el mismo sentido que el municipio de
Montería, la ESS Mutual Ser sostiene en su contestación, que la acción de
tutela en cuestión no procede en su contra, y que el departamento de Córdoba, a
través de su Dirección Seccional de Salud, es el responsable patrimonialmente
de los servicios médicos solicitados por la accionante, por tratarse de
servicios médicos no incluidos en el POSS.
Desarrolla su argumentación alrededor de estas dos
cuestiones: (i) los servicios médicos solicitados por la accionante no están
incluidos en el POSS y (ii) tales servicios están a cargo del departamento
(como entidad territorial) y no de la ESS.
2.5.1. Frente al primer tema, sostiene que los controles
médicos por especialista y la práctica de algunos exámenes paraclínicos, dentro
de un tratamiento no quirúrgico, para una afección cardiaca, no están incluidos
en el POSS.
Afirma que si bien el POSS contempla algunos servicios
ambulatorios o intrahospitalarios relacionados con "patologías cardiacas,
de aorta toráxica y abdominal, vena cava, vasos pulmonares y renales"
(Art. 1, num. 5.1 del Acuerdo 72 de 1997 del Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud), éstos se refieren únicamente a tratamientos quirúrgicos, y el
caso del menor Alexander Rodríguez no corresponde a un tratamiento de tal
tipo.  Al respecto afirma:
"(…) se entiende que los servicios
ambulatorios o intrahospitalarios cubiertos por el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado, en los casos de afecciones cardiovasculares son los relacionados
únicamente con el tratamiento quirúrgico, incluyendo los requeridos en
los periodos pre y postoperatorio.  El POSS no cubre la atención especializada
de los casos no quirúrgicos de afecciones cardiovasculares diferente a
la atención de cuidados intensivos.  Es así que para el presente caso el cual
el afiliado viene padeciendo de valvulopatía reumática con insuficiencia
mitral, afección sin indicaciones quirúrgicas para el afiliado (según criterio
del especialista tratante, pues viene siendo manejado de forma médica).  Por lo
tanto el control médico y ayudas diagnósticas complementarias, no están
cubiertas por el subsidio a la demanda (Plan obligatorio de salud
subsidiado-POS-S) (…)" [18].
La demandada anexa a su contestación, una
respuesta dada por la Dirección General de Aseguramiento del Ministerio de
Salud[19],
a una consulta presentada por la Secretaría Distrital de Salud de Bogotá[20]. En la mencionada
respuesta, la Dirección General de Aseguramiento del Ministerio de Salud afirma
que los servicios ambulatorios o intrahospitalarios, para afecciones de corazón
y estructuras vasculares, cubiertos por el POSS, son sólo los de carácter quirúrgico[21].
Sin embargo, en el mencionado concepto se
hace una aclaración adicional frente a los procedimientos de cardiología y
hemodinamia (o endovasculares) incluidos en el POSS:  "Cabe aclarar que
el Acuerdo 72 alude explícitamente también a los procedimientos de cardiología
y hemodinamia (o endovasculares), por lo cual están igualmente cubiertos se
consideren o no de tipo quirúrgico".
2.5.2. Frente al segundo tema desarrollado en su
contestación (responsabilidad patrimonial del departamento de Córdoba en la
prestación de los servicios médicos solicitados por la accionante), la ESS
demandada se apoya en algunos artículos de la Ley 715 de 2001, referentes a las
obligaciones de los departamentos frente a la prestación de servicios de salud
a la población pobre, en lo no cubierto por subsidios a la demanda (Arts.
43.2.1, 43.2.2, 47.2, 49) y en el artículo 4 del Acuerdo 72 de 1997 del CNSSS,
referente a la complementación de los servicios del POSS, con cargo de los
recursos del subsidio a la oferta.
De la lectura del artículo 4 del Acuerdo 72
de 1997, la demandada concluye que el hecho que unos servicios médicos no estén
incluidos en el POSS no implica que el paciente no tenga derecho a recibirlos.
Al respecto sostiene:
"(…) para tal fin las normas
anteriormente descritas contemplan que los servicios no cubiertos por el Plan
obligatorio de salud subsidiado deberán ser cubiertos con cargo a los recursos
de subsidio a la oferta que reciben los entes territoriales (Municipios y
Departamentos) según lo establece la Ley 715 de 2001"[22].
Concluye entonces que "(…) la
legislación vigente del sector salud establece los recursos y las
responsabilidades del Departamento, en cabeza de la Secretaría de Desarrollo de
la Salud de Córdoba, para la financiación de las atenciones en salud de las
personas pobres no cubiertas por el subsidio a la demanda (Régimen subsidiado),
es decir, todas aquellas actividades, procedimientos, intervenciones y de
suministro de medicamentos que no cubre el carné del régimen subsidiado"[23].
Frente al caso particular de los servicios
solicitados por la accionante para su hijo sostiene:  "(…)por lo tanto,
el control médico y los exámenes solicitados por la tutelante deben ser
responsabilidad del Departamento (Secretaría de Desarrollo de la Salud de
Córdoba) a través de la red pública o privada que tenga contratada"[24].
Finalmente la ESS Mutual Ser afirma que
orientó a la madre del menor en el trámite que debía seguir para tener acceso a
los servicios médicos solicitados a través de red pública de salud[25].
3.  Sentencia objeto de revisión
3.1. Correspondió al Juzgado Tercero (3) Civil
Municipal de Montería conocer de la tutela de referencia. En fallo proferido el
28 de octubre de 2003, el juez resolvió negar la acción de tutela porque la
accionante no demandó a la entidad departamental, que según los hechos
particulares de este caso (régimen subsidiado y servicios excluidos del POSS),
era la encargada de prestar los servicios solicitados.
El juez concluye que, bajo las circunstancias
específicas del caso en cuestión, las entidades demandadas (el municipio de
Montería, la Secretaría de Salud Municipal de Montería y la ESS Mutual Ser) no
estaban encargadas de prestar los servicios de salud solicitados.  Por tal
razón, su negativa de prestar tales servicios, no constituye una vulneración de
los derechos fundamentales a la vida, la salud y la seguridad social del
menor.
Al respecto sostuvo:
"(…) las entidades accionadas (…) no
son las entidades pertinentes a las cuales debía ir dirigida la presente
acción, ya que la patología que padece el menor ALEXANDER RODRÍGUEZ SENA
(Afección cardiaca-Valvulopatía reumática con insuficiencia mitral), el cual
está afiliado al Régimen Subsidiado en Salud no está contemplada en el POSS
(Plan Obligatorio de Salud Subsidiado), y por consiguiente dicha tutela debía
haberse dirigido en forma directa sobre el ente territorial que en este caso
sería la DIRECCION SECCIONAL DE SALUD DEL DEPARTAMENTO (DASALUD), por cuanto es
el ente competente que maneja los recursos del Sistema General de
Participación, Renglón Subsidio a la Oferta, el sendero legal en este caso
particular era haber dirigido la presente acción contra dicho ente
anteriormente mencionado para la cual el JUZGADO COMPETENTE ES EL CIVIL DEL
CIRCUITO DE MONTERIA QUIEN HUBIESE ESTUDIADO EL CASO.
En este orden de ideas manifiesta el Juez
de conocimiento que no es ajeno a la situación que presenta el menor ALEXANDER
RODRIGUEZ SENA, pero mal podría el Juzgado tutelar los derechos
constitucionales fundamentales invocados por el actor contra dichas entidades
las cuales no se encuentran VULNERANDO DERECHO ALGUNO"[26].
Guardando coherencia con la parte motiva de la
sentencia, el juez de tutela, en el numeral 1 de la parte resolutiva, niega la
acción de tutela y establece lo siguiente:
"las entidades mencionadas no han
vulnerado derecho constitucional fundamental alguno (la presente acción debía
haber sido dirigida contra la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DEL
DEPARTAMENTO-DASALUD)"[27].
3.2. En la parte motiva de la sentencia, el juez de
instancia no ahonda en el cubrimiento del POSS frente a la afecciones
cardiacas, no tiene en cuenta el principio de continuidad del servicio de
salud, y no analiza si, bajo los supuestos de hecho del caso, son aplicables
las subreglas constitucionales referente a la prestación de servicios de salud,
excluidos del POSS, a menores que padecen de una enfermedad grave.
3.3. En cuanto a protección de los derechos del menor,
el juez de instancia, además de afirmar que no es ajeno a la situación que
afronta, sostiene lo siguiente:  "En conclusión, el control médico y
los exámenes solicitados por el peticionario eventualmente se pueden dirigir a
la (Secretaría de Desarrollo de la Salud de Córdoba), a través de la Red
Pública o privada que tenga contratada".
4.  Pruebas solicitadas por la Sala de Revisión
4.1  En aras de aclarar el cubrimiento del
POSS en el área de enfermedades cardiacas, esta Sala de Revisión solicitó al Viceministro
de Salud y Bienestar, que informara si están incluidos dentro del POSS, las
consultas de control con un especialista, la práctica de exámenes de
laboratorio y de exámenes especializados (específicamente un ecocardiograma
doppler color), para un menor que padece de valvulopatía reumática con
insuficiencia mitral.
4.1.1.  Al respecto, Claudia Janeth
Wilches Rojas, jefe de la oficina jurídica y apoyo legislativo del Ministerio
de la Protección Social, sostuvo lo siguiente:
“Los exámenes
requeridos por la accionante se encuentran contenidos en el POSS en el Acuerdo
72 de 1997, artículo 1 Literal C, numeral 2[28](…)
En consecuencia
de lo anteriormente señalado, solicito ordenar que los exámenes incluidos en el
POSS se suministren a través de la aseguradora a la cual se encuentra afiliado
el accionante y por tanto, debe excluirse al Ministerio de la Protección
Social-FOSYGA de las responsabilidades que se le endilgan en la presente acción
de tutela”[29].
4.1.2.  En su escrito, la jefe de la
oficina jurídica y apoyo legislativo del Ministerio de la Protección Social no
respondió si las consultas de control con un especialista, específicamente un
cardiólogo infantil, para un menor que padece de valvulopatía reumática con
insuficiencia mitral, están incluidas en el POSS.
4.2. Con el objetivo de precisar, al
momento de decidir la presente tutela, la evolución de la enfermedad y el grado
de afectación de los derechos a la vida, la integridad y la salud del menor
accionante, por la ausencia de controles médicos y por la no práctica de los
exámenes que le fueron ordenados (exámenes de laboratorio y ecocardiograma
doppler color), esta Sala de Revisión solicitó al médico tratante informar (i)
en qué consiste la enfermedad que padece el menor, (ii) de qué manera se ven
afectados sus derechos a la vida y a la salud, por la no realización de los
exámenes ordenados y (iii) cuáles son los riesgos que se le generan al menor,
por no acceder a las consultas trimestrales de control con su médico
especialista tratante.
Sin embargo, el cardiólogo infantil
Adalberto Morales Diz, médico tratante del menor, no contestó el requerimiento
de esta Sala de Revisión.
II. Consideraciones y
Fundamentos
1. Competencia
Es competente esta Sala de Revisión de la Corte
Constitucional con fundamento en lo dispuesto por los artículos 86, inciso
tercero, y 241, numeral noveno de la Constitución Política, en concordancia con
los artículos 33, 34, 35 y 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problemas jurídicos a resolver
De acuerdo con los hechos narrados por las partes y
con las pruebas aportadas en este proceso, se puede concluir que el presente
caso versa sobre la suspensión de un tratamiento médico, necesario para
controlar el desarrollo de una enfermedad cardiaca que padece un menor.
En aras de facilitar el estudio del caso y de aplicar
subreglas constitucionales precisas, el tratamiento médico que requiere el
menor será analizado dividiendo cada uno de los servicios que lo componen:  de
un lado la práctica de los exámenes, y de otro lado el control con un médico
especialista.
Teniendo en cuenta tal salvedad, los problemas
jurídicos que se deben resolver son los siguientes:
¿viola una ESS el derecho a la salud de un menor
afiliado, al no practicarle unos exámenes de laboratorio y un examen
especializado que requiere, que están incluidos en el POSS y fueron ordenados
por su médico tratante, perteneciente a esta entidad?
¿viola una ESS el derecho a la salud de un menor de
edad, afiliado a esta entidad, al suspenderle las consultas de control con un
médico especialista, que se encuentran fuera del POSS y que requiere para el
adecuado seguimiento de una enfermedad cardiaca que padece?
Estos problemas jurídicos ya han sido estudiados por
la Corte Constitucional con anterioridad, por tal razón, en esta sentencia se
reiterarán los precedentes constitucionales relativos a la violación del
derecho a la salud de un menor, causada por (i) el no suministro de servicios
médicos incluidos en el POSS, requeridos por un paciente, y ordenados por su
médico tratante, y  por (ii) la suspensión de un servicio médico requerido y
que venía siendo suministrando (quebrantamiento del principio de continuidad
del servicio de salud).
De igual manera se reiterarán el precedente
constitucional relativo a la violación del derecho a la salud de un menor que
padece de una patología grave y que se le niega el suministro de servicios
médicos excluidos del POSS que requiere y que fueron ordenados por su médico
tratante.
2.1. La no práctica de exámenes incluidos en el POSS,
requeridos por un menor y ordenados por el médico tratante, constituyen una
violación de su derecho a la salud.
Esta Sala de Revisión estudiará si la ESS Mutual Ser
vulneró el derecho fundamental a la salud, del menor Alexander Rodríguez, al no
practicarle los exámenes de laboratorio[30]
y el ecocardiograma doppler color, incluidos dentro del POSS, ordenados por su
médico tratante, necesarios para realizarle un adecuado control a la afección
cardiaca que padece.
En este caso, la vulneración de los mencionados
derechos es evidente. Los exámenes fueron ordenados por el médico tratante del
menor, adscrito a la ESS, por considerarlos necesarios para el adecuado control
médico al que  debe someterse, por padecer de la enfermedad cardiaca "valvulopatía
reumática con insuficiencia mitral".
Frente a la inclusión en el POSS de los exámenes
solicitados, esta Sala de Revisión acogerá el concepto afirmativo que al
respecto rindió la oficina jurídica y de apoyo legislativo del Ministerio de la
Protección Social, durante el trámite de esta acción de tutela[31].
Sin embargo, es pertinente aclarar que si bien la
respuesta dada por la mencionada oficina del Ministerio de la Protección Social
está debidamente fundamentada en el Acuerdo 72 del CNSS, ésta no absuelve de
manera absoluta los contrargumentos presentados la ESS Mutual Ser, a los que se
hará referencia más adelante. En todo caso, por tener una fundamentación
razonable y en aras de proteger los derechos fundamentales del menor, esta Sala
de Revisión acogerá el concepto entregado por el Ministerio de Protección
Social, al que se ha hecho referencia.
Habiendo constatado el cumplimiento de los requisitos
exigidos para la práctica oportuna de los exámenes mencionados, se concluye que
no existe justificación constitucionalmente válida para haberle negado su práctica.
Tal omisión constituye una vulneración del derecho fundamental a la salud del
menor Alexander Rodríguez.
Según lo establecido por el Ministerio de la
Protección Social, en la respuesta enviada a esta Sala de Revisión, los
exámenes de laboratorio y el ecocardiograma doppler color ordenados a
Alexander, corresponden a servicios médicos incluidos en la atención
hospitalaria de menor complejidad (Art. 1, lit. c, num 2 del Acuerdo 72 del
CNSSS), y no a servicios médicos pertenecientes a la atención de enfermedades
de alto costo (Art. 1, lit. c, num 5 del Acuerdo 72 del CNSSS).
A estos últimos servicios fue a los que hizo
referencia la ESS Mutual Ser en su contestación a la demanda.  Esta ESS sostuvo
que los exámenes que requiere el menor corresponden atenciones de enfermedades
de alto costo, y que si bien el POSS incluye algunos servicios en el área de
enfermedades de alto costo, los exámenes solicitados no se encuentran
contemplados, por no hacer parte de un tratamiento quirúrgico.
Esta Sala de Revisión, al haber constatado la
vulneración del derecho fundamental a la salud del menor Alexander Rodríguez,
procederá a ordenarle a la ESS Mutual Ser, que en las 48 horas siguientes a la
notificación del fallo, proceda a practicarle los exámenes de laboratorio y el
ecocardiograma doppler color, ordenados por su médico tratante.
De igual manera se le ordenará a esta ESS, que en lo
sucesivo, continúe practicándole a Alexander los citados exámenes de control,
con la periodicidad que señale su médico tratante.  A la fecha de esta
sentencia, tal  periodicidad ha sido establecida por su médico de la siguiente
manera:  anual para el ecocardiograma doppler color y trimestral para los
exámenes de laboratorio (hemograma completo asto, glicemia, colesterol, triglicéridos,
nitrógeno ureico, creatinina y orina completo).
Es importante señalar que con anterioridad, la ESS
Mutual Ser sí le había practicado los referidos exámenes a Alexander, como
parte del control clínico que requiere su patología cardiaca. La negativa de
continuar suministrándoselos, además de constituir un incumplimiento grave las
obligaciones legales y constitucionales de esta ESS, pone en peligro los
derechos fundamentales de un sujeto de especial protección constitucional, y
constituye un quebrantamiento injustificado del principio de continuidad de la
prestación del servicio de salud, al que se hará referencia en el siguiente
aparte.
A continuación se procederá a analizar la violación
del derecho a la salud del menor por el no suministro del segundo componente
del tratamiento que requiere: las consultas de control con su médico
especialista.
2.2. Es violatorio del derecho a la salud de un menor,
con una afección cardiaca, suspenderle los controles que requiere con un médico
especialista, por encontrarse fuera del POSS. Bajo las circunstancias
específicas del caso en cuestión, los controles con su médico especialista
deben continuar siendo suministrados por la ESS a la que se encuentra afiliado
y serán financiados con recursos del Fosyga.
2.2.1.  Definición de la subregla aplicable
El segundo componente del tratamiento médico requerido
por el menor Alexander Rodríguez, necesario para salvaguardar su derecho a la
salud y cuyo suministro fue suspendido por la ESS Mutual Ser, en contravía de lo
dispuesto por su médico tratante, son las consultas trimestrales con su médico
especialista.
A diferencia de los exámenes que le fueron ordenados,
las referidas consultas médicas no están incluidas dentro del POSS.  Este hecho
agrega un elemento adicional a tener en consideración en el análisis del
problema jurídico, que a su vez, va a ser relevante para determinar la entidad
encargada de prestar este componente del tratamiento médico requerido y el ente
encargado de financiarlo.
De esta manera, el problema jurídico que debe estudiar
esta Sala de Revisión frente a la consulta médica especializada requerida es el
siguiente:
¿viola una ESS el derecho a la salud de un menor de
edad, afiliado a esta entidad, al suspenderle las consultas de control con un
médico especialista, que se encuentran fuera del POSS y que requiere para el
adecuado seguimiento de una grave patología cardiaca que padece?
Existen dos subreglas constitucionales que podrían ser
aplicadas.  Una es la relativa al principio de continuidad de los servicios de
salud y la otra hace referencia a la prestación de servicios médicos excluidos
del POSS a menores que sufran de patologías graves.
Sin embargo, ninguna de las dos subreglas contempla
todos los elementos que componen el problema jurídico señalado.  Por tal razón,
esta Sala de Revisión lo estudiará a la luz de cada una de las subreglas
constitucionales aplicables, en aras de no excluir ninguno de los elementos
relevantes para el análisis.
2.2.2 Subregla No 1:  Es violatorio del derecho a la
salud de un menor, que padece de una afección cardiaca, suspenderle el
suministro que requiere, de controles con su médico especialista y que fueron
ordenados por éste.
En reiteradas oportunidades, esta Corporación ha
establecido que el servicio de salud debe regirse, entre otros principios, por
el de continuidad[32].
Esto implica que el suministro de un servicio de salud (v.gr. medicamentos,
exámenes, consultas, intervenciones), no puede ser suspendido, cuando habiendo
sido iniciado, continúa siendo necesario para salvaguardar la vida, la integridad
y la salud del paciente, según el criterio de su médico tratante[33].
Para la aplicación de esta subregla no se tiene en
cuenta la edad del paciente, ni la gravedad de la patología ni si el
tratamiento está contenido en el POSS.  Los elementos que son relevantes para
su aplicación son (i) la iniciación previa del tratamiento, (ii) que éste sea
necesario para tratar una enfermedad y (iii) que haya sido ordenado por el
médico tratante.
En el caso objeto de estudio, durante cuatro años
continuos, la ESS Mutual Ser le había venido suministrando al menor Alexander
Rodríguez, acceso a consultas con un médico especialista, tal como su
enfermedad cardiaca lo requiere.
Sin embargo, de un momento a otro, y en contravía de
lo dispuesto por el médico tratante[34],
la ESS Mutual Ser decidió suspenderle a Alexander los controles con el
cardiólogo infantil, vulnerando con esto su derecho a la salud.
Esta suspensión en el control médico, viola el
principio de continuidad que rige al servicio de salud y vulnera el derecho
fundamental a la salud del menor.
Habiendo establecido que se cumplen los requisitos
contenidos en la subregla constitucional en cuestión, sería procedente
ordenarle a la ESS Mutual Ser que reanude de manera inmediata el control médico
que requiere Alexander con el médico especialista que lo ha venido tratando,
cumpliendo con la periodicidad que el profesional de la salud indique.
De acuerdo con esta subregla constitucional, el costo
de esta atención médica deberá ser asumido por la ESS Mutual Ser, por ser la
entidad a la que encuentra afiliado el menor y la que le ha venido
suministrando el servicio.
2.2.3. Subregla No 2:  Es violatorio del derecho a la
salud de un menor, que padece de una afección cardiaca, no suministrarle citas
de control con su médico especialista, que se encuentran excluidos del POSS,
que son necesarios para el tratamiento de una patología grave que padece y que
han sido ordenados por su médico tratante.
En reiteradas oportunidades, esta
Corporación ha establecido que cuando un menor afiliado al régimen subsidiado
de salud, que cumpla todos los requisitos para exigir una protección, padezca
una grave patología para la cual necesite, en forma oportuna, de un tratamiento
no contemplado en el POSS, ordenado por los médicos competentes, tendrá derecho
a que se le preste el servicio requerido[35].
Esta subregla señala que por tratarse de un servicio
médico excluido del POSS, la primera llamada a suministrárselo será la entidad
territorial donde resida el paciente, a través de las entidades públicas o
privadas con las que tenga contrato, con cargo a los recursos de subsidio de la
oferta.
Sin embargo, en aras de garantizar el
efectivo suministro del servicio requerido, la Corte Constitucional ha
establecido que en el evento en el que la ARS a la que se encuentre afiliado el
menor, tenga mayor capacidad de respuesta que la entidad territorial, ésta será
la encargada de suministrarle el servicio, quedando facultada para repetir
contra el Fosyga.
El caso objeto de revisión cumple con todos los
requisitos señalados por la citada subregla constitucional[36] y por tal razón, es
procedente ordenarle al  departamento de Córdoba o a la ESS Mutual Ser, que le
suministre al menor Alexander Rodríguez,  las consultas de control que requiere
con el cardiólogo infantil, en la periodicidad que éste señale.
2.2.4.  Conclusión de la aplicación de las dos
subreglas analizadas, a la negativa de la ESS de suministrarle al menor, los
controles que requiere con su médico especialista y que fueron ordenados por
éste.
La aplicación de las dos subreglas señaladas coinciden
en su conclusión: es necesario que se reanude de manera inmediata, el acceso
del menor Alexander Rodríguez a las consultas de control con el cardiólogo
infantil que lo ha venido tratando, por ser éste un servicio médico necesario
para el debido tratamiento de una patología cardiaca que padece.
El análisis de todos los elementos relevantes del
problema jurídico planteado, mediante la aplicación de las dos subreglas
señaladas y no de una sola, permite establecer que bajo los supuestos
particulares del caso en cuestión, la entidad responsable de prestar las
consultas con el médico especialista es la ESS Mutual Ser, pero con cargo a los
recursos del Fosyga.
A esta conclusión se llega al revisar que ésta es la
entidad que ha venido prestando el mencionado servicio, y que en esta medida,
goza de mayor capacidad de respuesta que el departamento de Córdoba para
prestarlo de manera inmediata[37],
dada la gravedad de la afección.  Adicionalmente, en virtud del principio de
continuidad del servicio de salud, ésta sería la entidad llamada a mantenerlo.
Sin embargo, por estar excluidas del POSS, las citas
de control médico con el cardiólogo infantil, la ESS Mutual Ser no está llamada
a financiarlas con recursos propios, sino con recursos públicos.  Por tal
razón, se le facultará para que repita contra el Fosyga, por los costos de los
controles médicos especializados que le preste al menor.
Es importante aclarar que dentro de la dinámica del
sistema de seguridad social puede ocurrir que de un momento a otro, la entidad
encargada de prestar un servicio de salud deje de serlo y que se le asigne a
otra entidad la obligación de prestarlo.  Esto puede ocurrir por cambios en la
normatividad, porque los servicios fueron incluidos o excluidos de los listados
del POS o del POSS, porque la entidad prestadora del servicio se dio cuenta que
había asumido equivocadamente su prestación y que legalmente no le correspondía
su suministro, entre otros eventos.
En todo caso, en virtud del principio de continuidad
del servicio de salud, durante la transición de una entidad a otra, se debe
garantizar el oportuno  suministro del servicio médico requerido por el
paciente[38].
En conclusión, es violatorio del derecho fundamental a
la salud de un menor que una ESS, EPS o ARS le suspenda el suministro de un
tratamiento médico que requiera, antes de que éste haya sido efectivamente
asumido por otro prestador.
Si tales servicios (i) se encuentran fuera del POSS,
(ii) venían siendo prestados por la ARS o por la  empresa solidaria de salud a
la que se encuentre afiliado el menor, (iii) son necesarios para tratar o
diagnosticar una patología grave que padece, será la ARS o la  empresa
solidaria de salud a la que se encuentre afiliado, la entidad encargada de
continuar con su suministro, con cargo a recursos del Fosyga, hasta tanto otra
entidad prestadora de servicios de salud no asuma de manera efectiva la
prestación de los servicios requeridos. Una vez suministrado el servicio médico
excluido del POSS, la ARS o la  empresa solidaria de salud a la que se
encuentre afiliado el menor, tendrá derecho a repetir contra este fondo.
De otro lado, si los servicios requeridos (i) se
encuentran dentro del POSS, (ii) venían siendo prestados por la ARS o por la
empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado el menor y (iii)
fueron ordenados por su médico tratante, inscrito a esta entidad, será la ARS o
la  empresa solidaria de salud a la que se encuentre afiliado, la entidad
encargada de continuar con su suministro, con cargo a sus propios recursos.
III. DECISIÓN
En mérito de lo anterior, la Sala Tercera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.- REVOCAR el fallo proferido por Juzgado 3 Civil Municipal de
Montería en el proceso T-846.035, mediante sentencia del veintiocho (28) de
octubre de dos mil tres (2003).
Segundo.- ORDENAR a la ESS Mutual Ser que en las 48 horas siguientes a
la notificación del fallo, proceda a practicarle al menor Alexander Rodríguez
los exámenes de laboratorio (hemograma completo asto, glicemia, colesterol,
triglicéridos, nitrógeno ureico, creatinina y orina completo) y el ecocardiograma
doppler color, ordenados por su médico tratante, dentro del control médico que
requiere por padecer de una valvulopatía reumática con insuficiencia mitral.
Tercero.- ORDENAR a la ESS Mutual Ser que en las 48 horas siguientes a
la notificación del fallo, proceda a autorizarle al menor Alexander Rodríguez
una cita con el cardiólogo infantil que lo ha venido tratando, que deberá
llevarse a cabo dentro de la semana siguiente a la notificación de este fallo.
Cuarto.- ORDENAR a la ESS Mutual Ser que en lo sucesivo, continúe
suministrándole a Alexander Rodríguez el control clínico que requiere por su
enfermedad cardiaca, con la periodicidad que señale su médico tratante.
El control clínico consiste en la actualidad, en (i)
la práctica de un ecocardiograma doppler color, (ii) de unos exámenes de
laboratorio que señale su médico tratante, y (iii) en el suministro de citas de
control con su cardiólogo infantil.
A la fecha de esta sentencia, la periodicidad del
control clínico ha sido establecida por su médico tratante de la siguiente
manera: anual para el ecocardiograma doppler color y trimestral para los
exámenes de laboratorio (hemograma completo asto, glicemia, colesterol,
triglicéridos, nitrógeno ureico, creatinina y orina completo) y para las citas
con su cardiólogo infantil.
Quinto.- AUTORIZAR a la ESS Mutual Ser para que repita contra el FOSYGA,
por el costo de las consultas de control clínico de Alexander Rodríguez con su
cardiólogo infantil tratante, que esta ESS le deberá suministrar según lo establecido
en esta sentencia.
El  FOSYGA dispondrá de quince (15) días para
reconocer lo debido o indicar la fecha máxima dentro de la cual lo hará.  En
todo caso, el término para el pago de la obligación reconocida no podrá exceder
de seis (6) meses, contados a partir de la presentación de la petición.
Sexto.– Líbrese por Secretaria General la comunicación prevista en el
artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, además de remitir copia de la sentencia a
la Superintendencia Nacional de Salud y al Ministerio de la Protección Social.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO
Secretario General (e)
[1]
Folio 36 del expediente.
[2]
En el numeral 5 del texto de la demanda, la señora Lucinda afirma que cada tres
meses, el médico tratante le ha venido ordenando a su hijo los exámenes en
cuestión, y que la ESS. Mutual Ser se los había venido practicando.
[3]
En la fórmula médica de septiembre 15 de 2003 que reposa en el expediente (folio
5), el médico tratante del menor le ordena los siguientes exámenes:  (1)
hemograma completo asto, (2) glicemia, (3) colesterol, (4) triglicéridos, (5)
nitrógeno ureico, (6) creatinina y  (7) orina completo.
En el numeral 5 de la
demanda, la señora Lucinda lista los exámenes ordenados a su hijo y frente a la
periodicidad de los mismos afirma los siguiente:  "(…) me acerqué a las
dependencias de MUTUAL SER para la correspondiente orden para los exámenes (…),
como de costumbre, ya que el médico se los manda cada tres meses".
[4] La orden del médico tratante para la
práctica del mencionado examen es del 15 de septiembre de 2003 (Folio 6 del
expediente).  En un concepto dado por el médico tratante el 22 de septiembre de
2003, que reposa en el expediente (folio 3), afirma que el paciente
"requiere de control clínico cada 3 meses y ecocardiograma doppler color
mínimo anual para evitar las complicaciones que se puedan presentar".
[5]
En el folio 33 del expediente reposa una comunicación del 17 de octubre de 2003
del médico tratante, dirigida a la ESS. Mutual Ser, en la que aclara que el
control que le realiza al menor accionante es un control clínico, no un control
quirúrgico.
[6]
En el numeral 5 de la demanda, la accionante afirma que cuando solicitó a la
ESS Mutual Ser la autorización para la práctica de los exámenes que le fueron
ordenados a su hijo por el médico tratante, esta ESS le informó que no le
podían seguir prestando este servicio, que con anterioridad sí le había
suministrado, "porque el municipio no les giraría plata por ahora y que le
era imposible practicarle los exámenes formulados, al igual que no le podían
seguir autorizando los controles con el cardiólogo pediatra(..)". (folio 1
del expediente).
De igual manera en la
diligencia de ampliación de los hechos, la señora Lucinda afirma lo siguiente:
"(…) fui a sacar la consulta para el mes de septiembre y me dijeron que él
no tenía derecho a ningún servicio porque ya lo habían quitado, únicamente a
consulta, porque esos privilegios los habían quitado, no tengo recurso (sic) y
en el hospital me dijeron que eso no lo hacían, no tengo recursos para estos
ecos (…)".  (folio 36 del expediente).
[7]
Folio 31 del expediente.
[8]
En la contestación del 16 de octubre de 2003 a la acción de tutela, la ESS
Mutual Ser afirma lo siguiente:  "En efecto, la señora Lucinda Sena Pico
refiérase en su acción extraordinaria a los controles médicos por especialista
y práctica de algunos exámenes paraclínicos que según el tratamiento no
quirúrgico y patología (Valvulopatía Reumática) de su hijo Alexander Rodríguez
Sena no son contemplados en el POSS (Plan Obligatorio de Salud Subsidiado), por
lo que tal responsabilidad patrimonial recae en forma directa sobre el ente
territorial.  En este caso la Dirección Seccional de Salud del Departamento,
por cuanto es el ente que maneja los recursos del Sistema General de
Participación, Renglón Subsidio a la Oferta (…)" (folio 24 del expediente).
[9]
En el folio 8 del expediente, reposa copia del carné de afiliación de Alexander
Rodríguez al régimen subsidiado de salud.
[10] Folio 1 del expediente, numeral 7 de la
demanda.
[11]
Folio 1 del expediente, numeral 8 de la demanda.
[12]
Folios 36 y 37 del expediente.
[13]
Folio 3 del expediente.  Se debe hacer la salvedad, que si bien los controles
clínicos han sido ordenados por el médico tratante con una periodicidad de tres
meses, la práctica del ecocardiograma doppler color ha sido ordenada con una
periodicidad anual.
[14] Folios 21, 22 y 23 del expediente.
[15] Folio 20 del expediente.
[16] Folio 39 del expediente.
[17]
Folio 38 del expediente.
[18] Folio 29 del expediente.
[19] En la copia anexada en el expediente no
son completamente legibles los datos identificadores de este concepto.
Parecería que se trata de la radicación  No 18553 del 4 de marzo de 2002,
expedida por el señor Carlos Mario Ramírez Ramírez de la Dirección General de
Aseguramiento del Ministerio de Salud, dirigida al señor Hernán Darío
Amillante, jefe del área de calidad de la Secretaría Distrital de Salud de
Bogotá.
[20]
La demandada no aportó copia de la consulta formulada.  Por tal razón, la
respuesta dada por el Ministerio de Salud carece del contexto necesario para
entender el alcance de lo que allí se afirma.
[21]
"(…) el concepto de esta Dirección es que los servicios, ambulatorios o
intra-hospitalarios, cubiertos por el POSS en los casos de afecciones de
corazón y estructuras vasculares aludidas en el numeral 5.1. del Acuerdo 072,
son los relacionados únicamente con el tratamiento quirúrgico, incluyendo los
requeridos en los periodos pre y postoperatorio.  El POSS no cubre la atención
especializada de los casos no quirúrgicos de afecciones cardiovasculares
diferentes a la atención en Cuidados Intensivos/intermedios" (folio 34 del
expediente).
[22] Folio 31 del expediente.
[23]
Folio 31 del expediente.
[24]
Folio 31 del expediente.
[25]
Folio 31 del expediente.
[26] Folio 45 del expediente.
[27] Folio 46 del expediente.
[28]
Acuerdo 72 de 1997, artículo 1, literal c, numeral 2: “Atención Hospitalaria de
menor complejidad: Garantiza la atención integral de los eventos que requieran
una menor complejidad para su atención con internación a nivel hospitalario
según lo definido en  la Resolución No. 5261 de 1994, artículos 103 y  104 y
las demás normas que la adicionen o modifiquen. Incluye la atención por los profesionales,
técnicos y auxiliares, el suministro de medicamentos, material
medicoquirúrgico, exámenes de laboratorio, imágenes diagnósticas,
derechos de hospitalización, cirugía y  sala de partos.  Para las gestantes
incluye la atención del parto de bajo riesgo vaginal o por cesárea, y en
planificación familiar incluye la ligadura de Trompas de Falopio.  (subrayado
en la contestación del Ministerio de la Protección Social, fuera del texto
original).
[29]
Folios 62 y 63 del expediente.
[30]
En la fórmula médica de septiembre 15 de 2003 que reposa en el expediente
(folio 5), el médico tratante del menor le ordena los siguientes exámenes:  (1)
hemograma completo asto, (2) glicemia, (3) colesterol, (4) triglicéridos, (5)
nitrógeno ureico, (6) creatinina y  (7) orina completo.
[31] Folios 62 y 63 del
expediente.
[32]
T-406/93 (MP: Alejandro Martínez Caballero), SU-562/99 (MP:  Alejandro Martínez
Caballero) y               T-319/04 (MP:  Manuel José Cepeda Espinosa) entre
otras.
[33]
En la sentencia T-170/02 (MP: Manuel José Cepeda Espinosa) se recopilaron
algunas circunstancias de hecho en las que la jurisprudencia ha decidido que
una EPS no puede suspender un tratamiento o un medicamento necesario para
salvaguardar la vida, la salud y la integridad de un paciente. Se citaron los
siguientes casos: (i) la persona encargada de hacer los aportes dejó de
pagarlos; (ii) el paciente ya no esté inscrito en la EPS que venía adelantando
el tratamiento, en razón a que fue desvinculado de su lugar de trabajo; (iii)
la persona perdió la calidad que lo hacía beneficiario; (iv) la EPS considera
que la persona nunca reunió los requisitos para haber sido inscrita, a pesar de
ya haberla afiliado; (v) el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su
empleador no ha hecho aún aportes a la nueva entidad; (vi) el medicamento no
había sido suministrado antes pero se entiende perteneciente al tratamiento que
se le venía adelantando al paciente; o (vii) la suspensión genera una grave e
inmediata desmejora en las condiciones de vida digna.
[34]
En el expediente reposan varias fórmulas del médico tratante en las afirma que
el menor requiere de control clínico, cada tres meses.  Una es del 22 de
septiembre de 2003 (Folio 3 del expediente) y otra es del 17 de octubre de 2003
(Folio 33 del expediente).
[35] Esta subregla fue formulada por primera
vez en la sentencia T-972/01, MP:  Manuel José Cepeda Espinosa, donde se le
ordenó a la ARS a la que se encontraba afiliada una menor, que con cargo a
recursos del Fosyga, realizara la gestiones necesarias para que se le
practicara el trasplante de hígado que estaba requiriendo.    Esta subregla ha
sido reiterada en varios fallos, entre los que se incluyen los siguientes:
T-1087/01 (MP:  Manuel José Cepeda Espinosa), T-280/02 (MP:  Eduardo
Montealegre Lynett), T-911/02 (MP:  Manuel José Cepeda Espinosa),  T-547/03
(MP:  Manuel José Cepeda Espinosa) y T-094/04 (MP:  Eduardo Montealegre
Lynett).
[36] El paciente es un menor de edad, el
servicio médico solicitado se encuentra excluido del POSS y una valvulopatía
reumática con insuficiencia mitral es una patología grave.
[37]
Es pertinente mencionar también que en la actualidad el departamento de Córdoba
afronte graves problemas en sus finanzas públicas.
[38] En la sentencia C-800/03 (MP:  Manuel José
Cepeda) la Corte Constitucional declaró exequible el artículo 43 de la Ley 789
de 2002, referente a la obligación de las EPS de no desafiliar a los
trabajadores ni a sus beneficiarios, cuando su empleador estuviere en mora de
hacer los aportes, a pesar de haberles descontado de su salario lo que
corresponde.  Este artículo fue declarado exequible, salvo en lo referente a un
plazo cierto (6 meses) que establecía esta norma, que una vez vencido, liberaba
a la EPS de su obligación de continuar suministrándole al trabajador los
servicios médicos que requiriera.
La exequibilidad se declaró en el
entendido que "en ningún caso se podrá interrumpir el servicio de salud
específico que se venía prestando, cuando de él depende la vida o la integridad
de la persona, hasta tanto la amenaza cese u otra entidad asuma el servicio".
En las consideraciones, la Corte
se refiere a todos los supuestos fácticos en los que se puede dar un cambio en
el tipo de afiliación de un trabajador al sistema de seguridad social en salud
o en sus condiciones económicas o de salud (v.gr. (i) cambia de EPS, (ii)
cambia del régimen contributivo al régimen subsidiado, (iii) pasa a estar
vinculado, (iv) deja de requerir el servicio de salud o (v) tiene recursos
suficientes para costear el tratamiento que se le venía prestando) y señala de
qué manera, en la transición de un tipo de afiliación a otra o de una condición
económica o de salud a otra, se debe garantizar el principio de continuidad en
el servicio de salud.