T-221-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-221/04
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Interpretación del contenido
Un problema adicional se presenta
respecto de la interpretación del contenido del P.O.S.: cómo ha de enfrentarse
el inconveniente de la indeterminación de las prestaciones en él contempladas.
Es decir, si hasta ahora la argumentación estuvo encaminada a demostrar la
fundamentalidad del contenido mínimo del derecho a la salud materializado en el
P.O.S, luego de llegar a la conclusión que en efecto lo es, surge como reto
adicional la determinación de los parámetros hermenéuticos para aplicar la
normatividad misma. En el caso bajo estudio, se enfrenta una dificultad de este
tipo, es decir: ¿se encuentra incluido en el plan de beneficios el P.O.S. el
procedimiento de transplante de córnea?. Para responde a este interrogante (i)
se indagará si en la legislación sobre la materia está contemplado
específicamente aquel procedimiento, y de estarlo, (ii) cuáles son sus
implicaciones constitucionales.
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Se encuentra incluido procedimiento de
transplante de cornea/DERECHO A LA SALUD-Transplante de cornea
Cuando se niega la asunción del gasto
del tejido corneal (de su examen) –parte integrante de todo el procedimiento de
transplante de córnea e incluido en el P.O.S.-, se vulnera el derecho
fundamental a la salud en sus contenidos mínimos. Para esta Sala es claro que
el tejido corneal presuntamente excluido del plan de beneficios, revisado el
texto, se encuentra incluido como parte integrante e imprescindible del
procedimiento del transplante de cornea.
Referencia:
expediente T-808732
Acción
de tutela instaurada por Ruth Garzón Castro contra Coomeva E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr. EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT.
Bogotá D. C., ocho (8) de marzo de dos mil cuatro
(2004).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Eduardo Montealegre Lynett, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos
86 y 241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y
siguientes del Decreto 2591 de 1991, profiere la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de los fallos dictados
por el Juzgado veinticinco Civil Municipal de Bogotá, en primera instancia, y
por el Juzgado dieciséis Civil del Circuito de Bogotá, en segunda instancia, en
el  asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
Ruth Garzón Castro  interpuso acción de tutela contra
Coomeva E.P.S., con el objeto de que se ampararan sus derechos a la salud, a la
seguridad social y a la vida digna.
1. Hechos
1.- Señala la
actora que empezó a trabajar como secretaria académica en el liceo americano de
Cundinamarca desde 1996, fecha a partir de la cual el empleador descontó mensualmente
de su salario el porcentaje de ley para las cotizaciones de pensión y salud.
Relata que en 1998 sintió molestias en el ojo derecho, razón por la cual, al
darse cuenta de la falta de afiliación por parte del patrono a alguna EPS,
solicitó que se realizara la vinculación. En marzo de 1999, la entidad
demandada realizó la afiliación a Coomeva EPS.
2.- Indica
que, una vez afiliada al Coomeva E.P.S, pidió cita médica con el fin de que
fuera realizado un diagnóstico profesional de su molestia ocular. Manifiesta
que le fueron recetados algunos medicamentos y que le fue practicado un raspado
de córnea, procedimiento que no logró que desapareciera un tejido transparente
que presentaba en el ojo derecho.
3.- Relata que
en diciembre de 1999 el médico tratante ordenó la realización de una
intervención denominada “queratoplastia”, cirugía que no fue autorizada por la
E.P.S. demandada, por cuanto la actora no contaba con las semanas mínimas de
cotización para tal efecto.
4. Narra que
durante todo el 2000 estuvo en tratamiento y que en diciembre del 2001 fue
ordenada nuevamente por el médico tratante la realización del procedimiento en
su ojo derecho. Esta vez, la entidad demandada no autorizó su realización
debido a que el liceo americano de Cundinamarca presentaba una mora de tres
meses en la cancelación de las cotizaciones en salud.
5.-  Reseña que aunque la realización de la queratoplastia fue
programada para el 26 de octubre de 2002, un día antes de la intervención recibió
una llamada de la I.P.S. (institución prestadora de salud) que haría la
cirugía, mediante la cual le informó que la operación no podría llevarse a cabo
por cuanto la E.P.S. no había cancelado el valor ni de la córnea, ni del lente
intraocular, indispensables para realizar el procedimiento.
2. Solicitud de
tutela
La demandante considera que la
negativa de Coomeva E.P.S, en el sentido de no asumir los gastos de la córnea y
del lente intraocular, indispensables para realizar la operación de queratoplastia
penetrante del
ojo derecho e implante del lente intraocular, vulnera
sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la vida
digna.
II. SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN
Primera
instancia.
Pruebas
aportadas por la actora en el trámite de  instancia.
De los
documentos aportados por la actora en el trámite de instancia, la Sala destaca
los siguientes:
1.
Copia simple de la cédula de ciudadanía de la
señora Ruth Garzón Castro (fl 11) .
2.
Copia simple del carné de afiliación a Coomeva
E.P.S de la demandante (fl. 11).
3.
Copia simple de diagnósticos médicos de la
enfermedad ocular de la paciente y órdenes de servicio, expedidos por el médico
tratante (fls 12-14, 16- 29).
Intervención de la entidad demandada
La entidad
demandada hizo un breve recuento del historial de vinculación de la demandante
a la E.P.S. Respecto de la cirugía requerida por la actora, refirió que el
lente intraocular necesario para tales efectos está contemplado como
complemento al procedimiento señalado contrario a lo que ocurre con el tejido
corneal que no está incluido en el manual de intervenciones y procedimientos y
que, en consecuencia, no puede ser asumido por Coomeva[1]. Resaltó que “en
virtud de lo anterior Coomeva E.P.S. S.A. ha actuado e conformidad con lo
establecido en la ley 100 de 1993 y sus normas reglamentarias, en especial en
lo contenido en la Resolución 5261/94 y el decreto 806 de 1998, al emitir la
orden respectiva para el procedimiento ordenado a la paciente. Son estas mismas
normas que al no contemplar el tejido corneal, prevee (sic) que debe ser
asumido por el usuario ” (fl. 47).
De lo anterior
se sigue, continúa la demandada, que la E.P.S no ha vulnerado derecho
fundamental alguno a la actora y que, por tanto, la solicitud de tutela elevada
por ella debe ser declarada improcedente. En todo caso, indica que si no es de
recibo este argumento por parte del Juzgado, se le permita a Coomeva recobrar
los valores que tenga que cubrir por fuera de sus obligaciones legales ante el
FOSYGA, subcuenta de compensaciones.
Decisión de primera instancia
Por sentencia del 20 de agosto
de 2003, el Juzgado veinticinco Civil Municipal resolvió tutelar los derechos a
la salud y a la vida de la señora Garzón Castro. Consideró que la falta de
práctica de la cirugía pone en peligro la salud y la vida en condiciones dignas
de la demandante por cuanto, con ocasión de ello, puede perder totalmente la
visión de su ojo derecho y disminuir substancialmente la capacidad del
izquierdo.
Por tal razón, reitera el Juez
de instancia, la entidad demandada deberá proceder a practicar la intervención,
quedando a salvo la posibilidad de recobrar contra el FOSYGA los gastos que los
suministros causen y que por ley no le corresponda asumir.
Impugnación
El 28 de
agosto de 2003, Coomeva E.P.S. impugnó la decisión de primera instancia.
Consideró para ello que dado en el manual de procedimientos e intervenciones
del plan obligatorio de salud no está contemplado el tejido corneal, el mismo
deberá correr por cuenta del beneficiario. En ese sentido no se vulneró derecho
fundamental alguno a la demandante y mucho menos si se toma en consideración
que la misma no acreditó incapacidad de pago para asumir por su cuenta el
tejido excluido.
Decisión de
segunda instancia
En sentencia
de 3 de octubre de 2003, el Juzgado 16 Civil del Circuito de Bogotá resolvió
revocar el fallo de tutela dictado en primera instancia y, en su lugar, negar
el amparo solicitado por la señora Ruth Garzón Castro. Consideró el Juez de
instancia que, de conformidad con la jurisprudencia constitucional vigente, en
casos de grave afectación del derecho a la vida digna de sus afiliados,
corresponde a las E.P.S. asumir el costo del tratamiento integral para la
recuperación de su salud. Si con ocasión de ello es necesario sufragar componentes
no incluidos en el P.O.S., están habilitadas para adelantar el recobro
respectivo contra el FOSYGA, siempre que el paciente acredite su incapacidad de
pago. En el caso bajo estudio, a juicio de la operadora jurídica, si bien el
tejido corneal resultaba indispensable para la realización del procedimiento
médico, la actora no acreditó su incapacidad económica para asumir el costo del
componente no-P.O.S. necesario. En ese sentido, a su juicio, debió negarse el
amparo.
Revisión
por la Corte
Remitida a esta Corporación, mediante auto
del seis (6) de noviembre de 2003, la Sala de Selección Número Once dispuso su
revisión por la Corte Constitucional.
III. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
Competencia
1. Esta Corte es competente para revisar
los presentes fallos de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos
86 y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Problemas
jurídicos objeto de estudio
2. La actora
estima que Coomeva E.P.S vulnera sus derechos a la salud, a la vida digna y a
la seguridad social con ocasión de su negativa a asumir el costo del tejido
corneal, indispensable para la realización de una cirugía de queratoplastia
penetrante en el ojo derecho. El Juez de primera instancia consideró que si
bien el tejido no está incluido en el MAPIPOS, la no realización de la
intervención puede comprometer de manera radical la salud visual de la actora.
Resolvió, en consecuencia, conceder el amparo y autorizar a la entidad
demandada que recobrara ante el FOSYGA las sumas gastadas en los elementos
excluidos del P.O.S. Coomeva E.P.S. impugnó la decisión de primera instancia,
alegando que la demandante no acreditó incapacidad de pago para sufragar el
monto del tejido corneal. El Juez de segunda instancia revocó el fallo y, en su
lugar, decidió denegar el amparo.
3. Los
problemas jurídicos que la Corte estudiará son los siguientes: (i) ¿Es
procedente la acción de tutela para proteger el derecho a la salud, cuando el
derecho a la vida del demandantes no está en peligro?, (ii) ¿En qué hipótesis
es fundamental el derecho a la salud?, (iii) ¿Qué implica que el P.O.S
contemple como incluido en el plan de beneficios un procedimiento específico?
Para responder
estos interrogantes, (i) se estudiarán las hipótesis en las cuales el derecho a
la salud deviene fundamental, en este punto se revisará cuáles son los
elementos directamente tutelables, luego (ii) se analizará cuál ha sido la
interpretación desde la perspectiva funcional, del derecho a la salud. En este
punto se considerará si, específicamente, el transplante de córnea está o no
incluido y, por último (iii) se revisará si, en el caso concreto, es procedente
el amparo constitucional.
El carácter
fundamental del derecho a la salud
La tutela es
una acción de origen constitucional cuya finalidad es proteger de manera celera
y efectiva los derechos fundamentales de los ciudadanos, ante la inoperancia o
inexistencia de otros medios de defensa. Así está consignado en el artículo 86
superior, quien la define como (i) la acción que tendrá toda persona para
reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar, por sí misma o por quien
actúe en su nombre (ii) mediante un procedimiento preferente y sumario (iv) la
protección inmediata de sus derechos constitucionales fundamentales (v) cuando
estos resulten amenazados por la acción u omisión de una autoridad pública o un
particular –dadas ciertas circunstancias-. Respecto de la procedibilidad señala
que sólo tendrá lugar cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa
judicial, o como mecanismo transitorio cuando se trate de evitar un perjuicio
irremediable.
En punto de
los derechos fundamentales susceptibles de protección a través del recurso de
amparo, es necesario que en el caso concreto o bien (i) su carácter definitorio
fundamental esté seriamente comprometido o que (ii) dadas las circunstancias
del caso concreto, la vulneración de un derecho de carácter asistencial
repercuta hasta tal punto de manera negativa en un derecho fundamental, que si
no es protegido el primero, el segundo será gravemente vulnerado[2].
En la segunda
hipótesis se ha sustentado la protección del derecho a la salud en Colombia.
Aunque, prima facie, no ostenta el carácter de fundamental, dado el
estrecho vínculo que guarda con garantías básicas como la vida, la dignidad e
integridad, se ha aceptado en casos excepcionales su protección constitucional.
Ahora bien, cuando dicha relación no logra ser probada, el derecho a la salud
conserva sus características meramente prestacionales y su amparo debe
perseguirse por los medios ordinarios[3].
Posteriormente,
en diversos fallos, la Corte ha reinterpretado el carácter fundamental del
derecho a la salud, de conformidad con el precedente constitucional y con los
tratados internacionales ratificados por Colombia que reconocen derechos
humanos los que, por expreso mandato del artículo 93 superior, prevalecen en el
orden interno. Desde esta perspectiva, el Estado colombiano está vinculado por
la obligación consignada en la Observación General N° 14 del comité de derechos
económicos, sociales y culturales de las Naciones Unidas[4] –documento que
interpreta de manera autorizada el artículo 12 de Pacto Internacional de
derechos económicos, sociales y culturales[5]-
en cuanto a la creación de un sistema de salud y seguridad social, con la
respectiva asignación de recursos suficientes para su funcionamiento. En este
contexto de prestaciones obligatorias en materia de salud, el Estado traduce la
indeterminación que pueda predicarse del contenido de este derecho, en
beneficios ciertos y determinados (prestación que corre a cargo de entidades de
carácter público, privado o mixto).
Así lo ha
entendido esta Corporación, “las Naciones tienen el deber de diseñar e
implementar políticas públicas en salud que, mediante un sistema nacional,
ofrezca certeza respecto de las prestaciones que obligatoriamente tienen que
brindar los entes responsables de las mismas. ““El derecho a la salud y el
derecho a la seguridad social remiten a un contenido prestacional que no es
ajeno a la conservación de la vida orgánica. No obstante, los mencionados
derechos sociales, por esta razón, no se convierten en derechos fundamentales
de aplicación inmediata. El derecho a la vida comprende básicamente la
prohibición absoluta dirigida al Estado y a los particulares de disponer de la
vida humana y, por consiguiente, supone para éstos el deber positivo de
asegurar que el respeto a la vida física sea el presupuesto constitutivo
esencial de la comunidad. Esta faceta de la vida, bajo la forma de derecho
fundamental, corresponde a un derecho fundamental cuya aplicación no se
supedita a la interposición de la ley y puede, por lo tanto, ser amparado a
través de la acción de tutela.” [6]”[7]
En ese orden
de ideas, la Corte ha señalado que, respecto del contenido mínimo fijado por
los Estados luego de la realización de profundos y rigurosos estudios en
relación con las enfermedades que más afectan a su población, los ciudadanos
son titulares del derecho a perseguir su cumplimiento, bien sea por vía
administrativa o por vía judicial. Para el caso colombiano, ese plan mínimo de
beneficios en salud define el ámbito de justiciabilidad del derecho y, por ello
mismo, se constituye en el contenido mínimo fundamental  directamente exigible.
El P.O.S. (plan obligatorio de salud) y el P.O.S.S. (plan obligatorio de salud
subsidiado) –adoptados por la ley 100 de 1993 y sus normas complementarias- dan
cuenta, entonces, de la traducción de una mera titularidad asistencial en un
derecho subjetivo fundamental autónomo, cuya protección puede solicitarse,
directamente, a través de la acción de tutela.
Si, como se ha
venido exponiendo, el derecho a la salud, en su componente mínimo determinado a
través de estudios epidemiológicos a la población nacional, es por sí mismo
fundamental, lo anterior quiere decir que la negativa de los entes encargados
de su garantía a brindar algunas de las prestaciones en él contenidas, vulnera,
de manera independiente, un derecho fundamental. Se sigue también de ello que,
en punto de la procedibilidad de la acción de tutela respecto de la protección
del derecho a la salud, no sería necesario probar su conexidad con derechos
como la vida, la dignidad y la integridad. Lo anterior en razón de que, siendo
el P.O.S. producto de un estudio epidemiológico de las enfermedades que afectan
a los ciudadanos, la negación de alguna de sus prestaciones implica la renuencia,
por parte de las instituciones que tienen a su cargo la garantía del derecho, a
brindar los beneficios mínimos para mantener un nivel medianamente honorable de
salud.
Ahora bien, un problema adicional se presenta respecto
de la interpretación del contenido del P.O.S.: cómo ha de enfrentarse el
inconveniente de la indeterminación de las prestaciones en él contempladas. Es
decir, si hasta ahora la argumentación estuvo encaminada a demostrar la
fundamentalidad del contenido mínimo del derecho a la salud materializado en el
P.O.S, luego de llegar a la conclusión que en efecto lo es, surge como reto
adicional la determinación de los parámetros hermenéuticos para aplicar la
normatividad misma. En el caso bajo estudio, se enfrenta una dificultad de este
tipo, es decir: ¿se encuentra incluido en el plan de beneficios el P.O.S. el
procedimiento de transplante de córnea?. Para responde a este interrogante (i)
se indagará si en la legislación sobre la materia está contemplado
específicamente aquel procedimiento, y de estarlo, (ii) cuáles son sus
implicaciones constitucionales.
Exclusión o inclusión del tejido corneal
en el plan de beneficios del P.O.S. en punto de las cirugías oculares.
En la resolución 5261 de 1994 (manual de
procedimientos e intervenciones del plan obligatorio de salud –MAPIPOS-), se
dice respecto de las exclusiones y limitaciones del P.O.S[8] que (i) todas
las intervenciones que no estén expresamente incluidas, se entienden excluidas,
y que (ii) para que las exclusiones y limitaciones sean válidas, su objeto no
debe ser el diagnóstico, y la recuperación de la enfermedad o deben estar en la
categoría de estéticas, cosméticas o suntuarias. En ese sentido: “Si se
(armonizan) los anteriores criterios con el artículo 12 del Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales -derecho al
disfrute del nivel más alto posible de salud física y mental-, puede derivarse
la siguiente conclusión: las inclusiones del P.O.S., deben ser interpretadas
con base en un criterio finalista, es decir,  los tratamientos e intervenciones
que estén contemplados en el mismo, deben contribuir de manera efectiva al
tratamiento y recuperación de la enfermedad.”[9]
Dadas las condiciones señaladas para que pueda
predicarse como admisible una exclusión de P.O.S, es momento de analizar si el
tejido corneal indispensable para la realización de la cirugía de la paciente
se encuentra incluido o no en el plan de beneficios. El artículo 18 de la
resolución 5261 de 1994, en su literal i, señala: “Trasplante de órganos. No
se excluyen aquellos como el trasplante renal, de medula ósea, de córnea y el
de corazón, con estricta sujeción a las condiciones de elegibilidad y demás
requisitos establecidos en las respectivas Guías Integrales de Atención”.
De la lectura del enunciado normativo, se sigue que el transplante de córnea se
constituye en una excepción a la exclusión. Atendiendo al principio fundamental
de la lógica que enseña que negación de negación constituye una afirmación, es
posible válidamente concluir que el procedimiento de transplante de córnea hace
parte de los beneficios cubiertos por el P.O.S. Que el procedimiento de
transplante de córnea esté expresamente incluido, implica que todos los
implementos necesarios para su realización también lo están. Por la razón
anterior, mal puede decirse que el tejido corneal, imprescindible para la
realización de la cirugía puede ser funcionalmente excluido del “procedimiento”
como un todo.
En conclusión, cuando se niega la asunción del gasto
del tejido corneal (de su examen) –parte integrante de todo el procedimiento de
transplante de córnea e incluido en el P.O.S.-, se vulnera el derecho
fundamental a la salud en sus contenidos mínimos.
Caso concreto
A la señora Garzón Castro le
fue prescrita la práctica de la cirugía denominada queratoplastia penetrante en
el ojo derecho. La entidad demandada expidió la orden respectiva para la
realización de la intervención, luego de lo cual, suspendió la práctica de la
misma, por cuanto el tejido corneal se encuentra excluido del P.O.S.
El Juez de primera instancia concedió el amparo
solicitado, ordenó a la E.P.S. la práctica de la intervención y la facultó, así
mismo, para que recobrara contra el FOSYGA el costo de las intervenciones que
por mandato legal no le correspondía asumir. El Juez de segunda instancia
revocó la decisión. Decidió en consecuencia, denegar el amparo por cuanto la
actora no demostró su incapacidad de pago.
Para esta Sala es claro que el tejido corneal
presuntamente excluido del plan de beneficios, revisado el texto, se encuentra
incluido como parte integrante e imprescindible del procedimiento del
transplante de cornea. Por tal razón se procederá a revocar la decisión tomada
por el Juez de Segunda instancia. En todo caso, dado que la cirugía ya fue
realizada y que por lo tanto se está en presencia de un hecho superado, la
Corte, por esta exclusiva razón, denegará el amparo.
IV. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
PRIMERO. -REVOCAR la sentencia proferida por el Juzgado
dieciséis Civil del Circuito de Bogotá  en el proceso de la referencia.
SEGUNDO.- CONFIRMAR parcialmente la Sentencia proferida por el
Juzgado Veinticinco Civil Municipal de Bogotá en el proceso de la referencia. REVOCAR
el numeral cuarto de la mencionada providencia y en su lugar, NO RECONOCER
a la E.P.S. Coomeva S.A. el derecho de reclamar ante el FOSYGA el valor de los
costos en los que incurra en cumplimiento de la orden dada por el Juzgado.
TERCERO.- DENEGAR la solicitud de amparo elevada por la
ciudadana Ruth Garzón Castro, en el entendido de que existe un hecho superado.
Cópiese, notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
IVÁN HUMBERTO ESCRUCERÍA MAYOLO (e)
Secretario General (e)
[1]
De lo afirmado por la demandante es posible inferir que, el tejido corneal como
tal, no tiene costo alguno. Lo que no asume la E.P.S. es el monto de los
exámenes de compatibilidad del tejido con el ojo de la actora.
[2]
Ver sentencia T-860 de 2003.
[3]
Ver, entre otras, las sentencias T-790 de 2003, T-486 de 2003, T-786 de 2002,
T-946 de 2001, entre otras.
[4]
La observación analiza el derecho al disfrute del nivel más alto posible de
salud.
[5]
Art. 12.- 1) Los Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de
toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental.
2) Entre las medidas que deberán
adoptar los Estados Partes en el Pacto a fin de asegurar la plena efectividad
de este derecho, figurarán las necesarias para:
a) La reducción de la natalidad y
de la mortalidad infantil, y el sano desarrollo de los niños;
b) El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio
ambiente;
c) La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,
profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d) La creación de condiciones que
aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
[6]
Sentencia SU 111 de 1997.
[7]
Sentencia T-860 de 2003.
[8]
Ver artículo 18 de la resolución 5261 de 1994.
[9]
Sentencia T-860 de 2003.