T-841-04
I
Sentencia T-841/04
PRESUNCION DE VERACIDAD DE INCAPACIDAD ECONOMICA-Beneficiarios del Sisben
En aplicación de la presunción de veracidad, la Sala tendrá como
cierta la incapacidad económica alegada por la accionante en el escrito de
demanda, máxime cuando por el hecho mismo de la vinculación al Régimen
Subsidiado de Salud, la jurisprudencia constitucional supone la falta de
capacidad económica de los beneficiarios del SISBEN en los niveles 1 y 2.
DERECHO A LA SALUD-Inaplicación de norma
sobre cobro de cuota de recuperación/DERECHO A LA SALUD-Práctica de
cirugía urgente
La necesidad de la atención en salud de la accionante prima frente
al cobro de la cuota de recuperación. En consecuencia, el Juez de instancia
debió conceder el amparo constitucional y ordenar a la Secretaría de Salud
Departamental de Santander, inaplicar el artículo 18 del Decreto del Decreto
2357 de 1995, relativo al cobro de las cuotas de recuperación, pues pese al incumplimiento
de la accionante, ésta necesitaba con urgencia que se le practicara el
procedimiento quirúrgico solicitado, al estar comprometida la vida y la
dignidad humana.
Referencia: expediente T-904530
Acción de tutela instaurada por Zoraida Garavito Chipagra contra la
Secretaría de Salud Departamental de Santander y Otros.
Magistrado Ponente:
Dr. ALVARO TAFUR GALVIS
Bogotá, D.C., primero (1º) de septiembre de dos mil cuatro (2004).
La Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados Jaime Araujo Rentería, Clara Inés
Vargas Hernández y Álvaro Tafur Galvis, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo proferido
por el Juzgado Primero de Familia de Bucaramanga, para resolver el amparo
constitucional demandado por Zoraida Garavito Chipagra contra las Secretarías
de Salud Departamental de Santander y Municipal de Bucaramanga, y la A.R.S.
CAJASALUD UT.
I.       ANTECEDENTES
Zoraida Garavito
Chipagra interpuso acción de tutela contra las Secretarías de Salud
Departamental de Santander y Municipal de Bucaramanga, y la A.R.S. CAJASALUD
UT, por considerar que la negativa a exonerarla del pago de las cuotas de
recuperación correspondientes al procedimiento de histerectomía vaginal
colporrafía anterior y posterior, al que debe ser sometida con urgencia,
vulnera sus derechos a la vida en condiciones dignas y justas y a la salud, en
la medida en que carece de los recursos suficientes para cubrir dicha cuota.
1.      La
demanda
La accionante
funda su solicitud de amparo constitucional aduciendo que es una persona de la
tercera edad, beneficiaria del Régimen Susbsidiado de Salud Nivel 2, y que “...[requiere]
con urgencia de una HISTERECTOMÍA, prolapso que está presentando hace 25 años y
no ha podido acceder a la cirugía, debido a la falta de recursos”.
Agrega que el
médico cirujano se niega a practicar el procedimiento aduciendo que “…no
[me] moriría de esto, que consiguiera la plata y hasta que no le llevara los
$160.000 pesos no le podían programar la cirugía”.
Asegura que su
situación empeora dados sus antecedentes de salud, como quiera que “[e]l 17
de febrero de 2003 ingresé al Hospital Ramón González Valencia con un
diagnóstico de cáncer de recto; debido a la ausencia de deposiciones durante
cuatro días, lo que se consideró como una obstrucción intestinal debiéndose
realizarme una COLOSTOMIA”.
Por lo anterior,
pretende que “(..) atendiendo mi condición económica, se inaplique la
normatividad que señala que el pago del 10% como cuota de recuperación y en su
lugar se ordene el cubrimiento del 100% de los procedimientos médicos y/o
quirúrgicos que deban realizárseme tales como cirugías, quimioterapias, radioterapias,
hospitalización, honorarios médicos, así como de exámenes clínicos”. En
consecuencia, se autorice la práctica de la histerectomía vaginal colporrafía
anterior y posterior, y se le suministren “…todos los medicamentos que sean
prescritos por los médicos tratantes, sin dilaciones”.
2.
Intervención de las entidades accionadas
2.1
Secretaría de Salud Departamental de Santander
El Secretario de Salud Departamental
intervino en el presente asunto señalando, entre otros argumentos, lo que
enseguida se reseña:
“…[q]ueda claro
entonces, que la situación de la señora en mención debe ser asumida por el
Estado teniendo en cuenta la No Cobertura en el Plan Obligatorio de Salud
Subsidiado, y el nivel que exige la atención, reiterando que legalmente
corresponde atender este tipo de casos a la Entidad Territorial del Orden
Departamental, según el ámbito de competencia legalmente asignado.
Con el ánimo de
garantizar de manera efectiva el derecho a la salud y demás invocados por la
tutelante, le solicito muy respetuosamente que se ordene a la Accionante su
presentación en la Subdirección de Seguridad Social, donde el doctor Holger
Horacio Díaz Hernández, dispondrá lo pertinente”.
2.2
Secretaría de Salud y del Ambiente Municipal de Bucaramanga
En el escrito de contestación, el
Secretario de Salud del municipio de la referencia, constató que la señora
Zoraida Garavito Chipagra es beneficiaria del Régimen Subsidiado de Salud
–nivel 2 del SISBEN- y que la ARS asignada es CAJASALUD.
En relación con el cobro a la accionante
de la cuota de recuperación, afirmó lo siguiente:
“(..)
[la nombrada] no
ha cumplido con el requerimiento legal (cuota de recuperación), por cuanto el
Acuerdo 260 de 2004, establece en su artículo 11, la obligatoriedad de los
afiliados al Régimen Subsidiado de contribuir a la financiación del valor de
los servicios de salud, de tal manera que quienes se encuentran en el nivel 2
del SISBEN, deben realizar un copago del 10% del valor de la cuenta, sin que el
cobro exceda de la mitad de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
Lo anterior
indica, que si la tutelista ya tiene propuesta quirúrgica y los exámenes
complementarios para la realización del tratamiento que requiere, lo menos que
debe contribuir la tutelista es con el pago de la cuota de recuperación, pues
debe advertirse que de conformidad a lo establecido en el artículo 12 del
Acuerdo 260 del año 2004 , está prohibido el cobro de copago únicamente al
control prenatal, la atención del parto y sus complicaciones y a la atención
del niño durante el primer año de vida (...).
Además de lo
anterior, no es viable la petición de la tutelista que se encamina a que ordene
la práctica de la histerectomía vaginal colporrafía anterior y posterior, pues
ésta de ninguna manera se le ha negado, incluso se encuentra ordenada en la
historia clínica y se encuentra en una institución que cuenta con los recursos
necesarios para el tratamiento y además que le garantiza la prestación de los
servicios de salud y solo se está a la espera de que la paciente cancele el
valor correspondiente a la cuota de recuperación, para proceder a la práctica
de la intervención quirúrgica”.
Para finalizar,
explica que el tratamiento quirúrgico de histerectomía “…se encuentra
ubicado dentro del tercer (III) nivel de complejidad (…) el procedimiento que
ella requiere es de aquellos denominados como electivos, es decir, que está
sujeto a una programación y por lo tanto se establece que el tratamiento no es
un tipo de urgencia vital”.
2.3  ARS
CAJASAN UT, Regional Santander
El “Coordinador
de Médico y de Calidad” de la entidad de la referencia, en escrito dirigido
al Juez de instancia informa que “...[e]fectivamente le
fue autorizada la cirugía HISTERECTOMÍA en conjunto con las COLPORRAFIAS que
fueron autorizadas por la Secretaría de Salud según la reglamentación vigente
(Acuerdo 72 del CNSSS)”.
Por último,
frente a la petición de exoneración de la accionante señala que “…[n]o es de nuestra
potestad condonar los copagos generados por las atenciones, ya que como
mencioné en el parágrafo anterior, estos son los recursos del Sistema y como
tal deben ser administrados”.
3.  Material probatorio que obra en el expediente
-Fotocopia del carné del SISBEN expedido por  del Departamento de
Planeación de la Alcaldía Municipal de Bucaramanga, a nombre de la señora
Zoraida Garavito Chipagra.
-Fotocopia del Carné de vinculación al Sistema General de Seguridad
Social en Salud y a la ARS CAJASALUD UT de la accionante, expedido por el
Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué.
-Fotocopia de la “HISTORIA
CLÍNICA PARA LA REMISIÓN DE PACIENTES A CONSULTA DE ESPECIALISTA” a nombre de la tutelante, donde constan
como antecedentes de salud, un aborto seguido de sangrado, paludismo, neumonía
y se le han realizado tres legrados.
4.  Decisión
judicial objeto de revisión
El Juzgado
Primero de Familia de Bucaramanga, mediante providencia del 18 de marzo de
2004, negó la solicitud de amparo por considerar que las entidades accionadas
no vulneran los derechos invocados al exigir el pago de la cuota de
recuperación correspondiente, como quiera que las normas que rigen el plan
obligatorio de salud subsidiado así lo establecen, máxime cuando a la
accionante se le han prestado los servicios médicos requeridos.
Advierte,
entonces, que el retraso en la práctica de la histerectomía vaginal colporrafía
anterior y posterior se origina en el incumplimiento de la tutelante y señala
que los preceptos que disponen el cobro de la cuota de recuperación no pueden
ser modificados mediante orden de tutela, por lo que a la accionante como
beneficiaria del SISBEN en el nivel 2, le queda asumir el  porcentaje de la
cuota, que fue fijada en un 10% .
II.      CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.      Competencia
La Corte Constitucional, a través de esta Sala, es competente
para revisar la sentencia proferida en el asunto de la referencia, en
desarrollo de las facultades conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9o.
de la Constitución Política, en concordancia con los artículos 33 al 36 del
Decreto 2591 de 1991, y en cumplimiento del auto del 21 de mayo del 2004,
expedido por la Sala de Selección de Tutelas Número Cinco de esta Corporación.
2.  Materia
sometida a estudio
En el asunto
bajo estudio, la Sala deberá establecer si, según lo señaló el Juez Primero de Familia
de Bucaramanga, las entidades accionadas no vulneran los derechos a la salud y
a la vida digna de la señora Zoraida Garavito Chipagra, como quiera que por
mandato legal los beneficiarios del SISBEN -nivel 2-, están en la obligación de
pagar el 10% del valor del procedimiento quirúrgico ordenado (para el caso,
histerectomía vaginal colporrafía anterior y posterior), como una contribución
mínima o cuota de recuperación.
En aplicación de
la presunción de veracidad (art. 20 Decreto 2591de 1991), la Sala tendrá como
cierta la incapacidad económica alegada por la accionante en el escrito de
demanda, máxime cuando por el hecho mismo de la vinculación al Régimen
Subsidiado de Salud, la jurisprudencia constitucional supone la falta de
capacidad económica de los beneficiarios del SISBEN en los niveles 1 y 2.
Ahora bien, la
Secretaría de Salud y del Ambiente de Bucaramanga contestó la acción aduciendo
que el procedimiento de histerectomía que requiere la accionante se “encuentra
ubicado dentro del tercer (III) nivel de complejidad (...) [y] es de aquellos
denominados como electivos, es decir, que está sujeto a una programación y por
lo tanto se establece que el tratamiento no es un tipo de urgencia vital”.
Al respecto,
esta Sala observa que la tutelante no goza de buena salud[1], aunado que la misma
bajo la gravedad de juramento, sostuvo que en el mes de febrero de 2003 se le
diagnosticó cáncer de colon, afirmación que no fue controvertida por las
accionadas.
En estas
circunstancias, para la revisión del fallo sometido a estudio, esta Sala
verificará la procedencia del amparo constitucional, al estar comprometida la
salud como derecho fundamental por conexidad, como quiera que dicho derecho no
tiene la categoría de fundamental.
En armonía con
lo anteriormente expresado, es pertinente reiterar la jurisprudencia
constitucional según la cual en el Estado Social de Derecho no es de recibo
oponer condiciones que retrasen la realización de una intervención quirúrgica,
cuando el retraso en la atención implique la vulneración o amenaza de la vida e
integridad personal.
3.
Reiteración de jurisprudencia
3.1  Procede
el amparo de tutela, cuando se condiciona la realización de un procedimiento
médico a quien se encuentra en incapacidad económica de pagar y requiere con
urgencia la atención en salud.
A juicio de la Corte “[l]a salud no es entonces, en principio, un
derecho fundamental, salvo en el caso de los niños, no obstante lo cual puede
adquirir ese carácter en situaciones concretas debidamente analizadas por el
juez constitucional, cuando este derecho se encuentre vinculado clara y
directamente con la protección de un derecho indudablemente fundamental. Así,
el derecho a la salud se torna fundamental cuando se ubica en conexidad con el
derecho a la vida o el derecho a la integridad personal”[2].
En otras palabras, la atención en salud a pesar de no ser un derecho
fundamental per se, puede llegar a ser protegido por esta vía cuando su
afectación implique la vulneración o amenaza de un derecho constitucional de
carácter fundamental, como los derechos a la vida y a la integridad personal
(art. 11 y 12 C.P.)[3].
La protección del derecho a la salud entonces, no solo es procedente
cuando hay peligro de muerte, dado que la vida como derecho fundamental
eminente, es entendida no como una mera posibilidad de subsistencia, sino una
garantía de existencia en condiciones dignas y justas[4]. Al respecto, se
resalta el siguiente aparte de la Sentencia T-260 de 1998[5]:
“...el derecho a la vida no significa una posibilidad simple de
existencia, cualquiera que sea, sino, por el contrario, una existencia en
condiciones dignas y cuya negación es, precisamente, la prolongación de
dolencias físicas, la generación de nuevos malestares y el mantenimiento de un
estado de enfermedad, cuando es perfectamente posible mejorarla en aras de
obtener una óptima calidad de vida” (...).
3.2  El
Régimen Subsidiado de Salud. Incapacidad económica de sus beneficiarios.
En el Estado
Social de Derecho la atención integral se orienta a que todos los ciudadanos
tengan la posibilidad de acceder a los servicios de salud[6]; de ahí que dentro del
Sistema General de Seguridad Social en Salud y por disposición de la Ley 100 de
1993, fue creado el Régimen Subsidiado como el encargado de adelantar y
ejecutar la política social de carácter asistencial en salud de los sectores
más desprotegidos de la población colombiana, garantizando la financiación de
la atención en salud de las personas pobres y vulnerables y los grupos
familiares que no tienen la capacidad de efectuar cotizaciones al Sistema de
Salud[7].
Ahora bien, a
los beneficiarios del Régimen Subsiado en Salud se les exige una contribución
en dinero como contraprestación por la atención en salud recibida, la que se
conoce como cuota de recuperación y se establece de acuerdo con el nivel del
Sisben en el que se clasifique el beneficiario[8].
Así, los clasificados en el nivel dos (2) del Sisben que forman parte de la
población vinculada al régimen de salud, deben pagar una cuota de recuperación
equivalente al 10% de los servicios prestados[9].
Con todo, esta
Corporación ha hecho énfasis en que una exigencia reglamentaria, si bien no es
contraria a la Constitución, no puede aplicarse cuando con ella se desconozcan
los derechos fundamentales a la vida y a la salud, por lo que “la protección
y conservación del derecho a la vida escapa a cualquier discusión de carácter
legal o contractual”[10].
Bajo estas premisas, si la dignidad humana se encuentra
comprometida, las entidades públicas y privadas están obligadas a prestar los
servicios de salud a quienes los soliciten, tengan o no capacidad de pago.
Cabe anotar, que la Corte en reiterada jurisprudencia ha señalado la
existencia de la presunción de falta de capacidad económica en cabeza de los
beneficiarios del SISBEN[11],
criterio que repite el Departamento Nacional de Planeación –Dirección de
Desarrollo Social y Misión Social, cuando señala que la población objetivo de
la encuesta “SISBEN nivel 2” “...son los pobres que no alcanzan a
pertenecer a la pobreza extrema [o población de los pobres menos pobres
extremos]...”.
4.  El caso
concreto
En el presente
asunto, la Sala considera probada la incapacidad económica de la accionante
porque además de beneficiaria del SISBEN nivel 2, así lo alega en su escrito de
tutela y el artículo 20 del Decreto 2591de 1991, ordena al Juez de tutela tener
como cierta esta afirmación.
Así mismo, esta
Sala observa que (1) a la nombrada se le practicó en el mes de febrero de 2003
una COLOSTOMÍA, al ser diagnosticada con cáncer de colon; (2) el procedimiento
solicitado en sede de tutela fue ordenado por el auditor médico de la ARS
accionada, el 27 de octubre de 2003; (3) que en la “HISTORIA CLÍNICA PARA LA
REMISIÓN DE PACIENTES A CONSULTA DE ESPECIALISTA” a nombre de la tutelante,
aparece un antecedente de aborto seguido de sangrado, paludismo, neumonía y se
le han realizado 3 legrados, lo que resulta suficiente para que se concluya que
la atención en salud requerida es de carácter urgente.
En estas circunstancias, la necesidad de la atención en salud de la
accionante prima frente al cobro de la cuota de recuperación. En consecuencia,
el Juez de instancia debió conceder el amparo constitucional y ordenar a la
Secretaría de Salud Departamental de Santander, inaplicar el artículo 18 del
Decreto del Decreto 2357 de 1995, relativo al cobro de las cuotas de
recuperación, pues pese al incumplimiento de la accionante, ésta necesitaba con
urgencia que se le practicara el procedimiento quirúrgico solicitado, al estar
comprometida la vida y la dignidad humana.
III.-  DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Octava de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
Primero:  REVOCAR por las razones
expuestas en este Fallo, la Sentencia proferida el dieciocho (18) de marzo de
2004 por el Juzgado Primero de Familia de Bucaramanga, y en su lugar, amparar
los derechos a la salud en conexidad con la vida, de la señora Zoraida Garavito
Chipagra.
En consecuencia,
ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental de Santander que dentro
de las 48 horas siguientes a la notificación del fallo, proceda a prestarle a
la señora Zoraida Garavito Chipagra, la atención médica y de salud (v.gr.
consultas médicas, exámenes, procedimientos quirúrgicos, hospitalización,
suministro de medicamentos, etc) que por su prolapso genital total y su estado
de salud requiera, sin que le sea oponible el pago de cuotas de recuperación o
cualquier otra condición para el efecto.
Segundo. Líbrese la comunicación
prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte
Constitucional y cúmplase.
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado Ponente
JAIME ARAUJO RENTERIA
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
La “HISTORIA CLÍNICA PARA LA REMISIÓN A ESPECIALISTA” de la accionante, refiere
en relación con los antecedentes patológicos, lo siguiente:
“(…) desde hace dos años sensación de cuerpo
extraño en vagina por lo cual consulta. (…) neumonía hace 4 años…legrados # 3…sangrado post aborto y paludismo”.
[2]
Al respecto consultar la Sentencia C-177 de 1998, M.P. Alejandro Martínez
Caballero.
[3]
De conformidad con lo dispuesto en el artículo 86 de la Carta Política, toda
persona tiene derecho a acudir a la tutela para reclamar la protección
inmediata de los derechos fundamentales.
[4]
Cfr. sentencia T-260 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[5]
M.P. Fabio Morón Díaz.
[6] Cfr. sentencia
T-723 de 1998, M.P. Fabio Morón Díaz.
[7] La focalización del gasto social es el
proceso por el cual se garantiza que el gasto social se asigna a los grupos de
población más pobre y vulnerables.
[8]
El artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 frente a las cuotas de
recuperación para los beneficiarios del SISBEN en el nivel 2, son definidas en
primer lugar, como el porcentaje que en dinero deben asumir las personas
censadas pero que no han sido vinculadas a una ARS o IPS, por la prestación de
servicios de salud incluidos en el POSS, y, en segundo término, como el
porcentaje que deben pagar las personas afiliadas al régimen subsidiado, por la
prestación de servicios no incluidos en el POSS.
[9]
Según afirmación hecha por la Secretaría de Salud y del Ambiente de
Bucaramanga, la señora Zoraida Garavito Chipagra debe pagar el 10% del valor de
la atención prestada, sin que el cobro exceda de la mitad (1/2) de un (1)
salario mínimo legal mensual vigente.
[10]
Consultar entre otras, las sentencias T- 370 de 1998. M.P. Alfredo Beltrán
Sierra y T-214 de 2000, M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[11]Afirmación
hecha por la Corte, entre otros, en la Sentencia T-410 de 2002, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra.