T-050-08
Bogotá, D
Sentencia T-050/08
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Alcance
ACCION DE TUTELA-Improcedencia para la
protección de derechos patrimoniales
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Participantes
vinculados
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Contenido
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Atención médica integral
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas
moderadoras o copagos
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cuotas moderadoras o copagos no pueden convertirse en barreras de
acceso al servicio para personas que no tienen recursos económicos
ACCION DE TUTELA-Improcedencia por
cuanto la cirugía del actor ya le fue realizada y se le están suministrando los insumos requeridos/ACCION DE TUTELA-Improcedencia para exoneración de los pagarés que la familia firmó
para la realización de la cirugía
Referencia: expediente T-1.710.307
Accionante: Diana Yazmin Bustos López en representación de Aristóbulo
Bustos Méndez
Procedencia: Juzgado Quinto Penal del Circuito de Ibagué
Magistrado Ponente:
Dr. MARCO GERARDO
MONROY CABRA
Bogotá D.C., veinticuatro (24) de enero de dos mil ocho (2008).
La Sala Sexta de la Corte Constitucional, integrada por los
Magistrados doctores, Humberto Antonio Sierra Porto, Nilson Pinilla Pinilla y
Marco Gerardo Monroy Cabra, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de la tutela número T-1.710.307 acción
promovida por la señora Diana Yasmin Bustos López, en representación de su padre
Aristóbulo Bustos Méndez, contra la Secretaria de Salud Departamental del Tolima,
Hospital Federico Lleras. El fallo fue proferido por el Juzgado Quinto Penal
del Circuito de Ibagué, el 8 de mayo de 2007.
I. ANTECEDENTES
1. Hechos
La señora
Diana Yasmin Bustos López, en representación de su padre Aristóbulo Bustos
Méndez, interpuso acción de tutela contra la Secretaria de Salud Departamental
del Tolima y el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué por considerar
vulnerados sus derechos fundamentales a la salud, a la seguridad social y a la
vida, en razón que al señor Bustos, quien padece de cáncer en la vejiga, no se
le ha prestado el tratamiento integral para su total recuperación.
Para fundamentar su solicitud de amparo, puso de presente los
siguientes hechos:
- Que el señor Bustos Méndez en la actualidad tiene 62 años de edad,
y padece de cáncer en la vejiga.
- Que presenta problemas físicos que le impiden realizar otro tipo
de trabajo, por lo que no cuenta con los recursos económicos para cubrir el
costo del tratamiento que requiere para tratar su enfermedad.
- Que ha sido atendido en el Hospital Federico Lleras en donde se le
diagnosticó cáncer en la vejiga, enfermedad que le está invadiendo sus órganos
internos, por lo que debió efectuarse una cirugía para salvar su vida.
- Que como consecuencia de la cirugía se hace necesario realizarle al
señor Aristóbulo Bustos una serie de controles, curaciones, exámenes y toma de
medicamentos. No obstante, no ha sido posible que las entidades demandadas autoricen
el tratamiento integral.
- Que solicita se ordene a la Secretaria de Salud Departamental del
Tolima y/o Hospital Federico Lleras Acosta autorizar el suministro del
tratamiento integral (curaciones, exámenes, medicamentos, terapias y cirugías).
- Que con el fin de que se le realizara la cirugía, los hijos del
señor Aristóbulo Bustos se comprometieron con el Hospital Federico Lleras
Acosta mediante pagarés a cancelar el costo de la misma.
- Que solicita se extinga la obligación que se originó en las
primeras remisiones que se llevaron a cabo para la realización de la
intervención quirúrgica.
2. Contestación de las Entidades demandadas
- El representante Jurídico de la Secretaría de Salud
Departamental, Gobernación de Antioquia, dio respuesta al Juzgado Quinto
Penal del Circuito el 30 de abril de 2007, manifestando que en el caso en
cuestión se trata de un usuario vinculado al sistema subsidiado, por lo cual la
responsabilidad corresponde a la Secretaría de Salud Municipal para los eventos
de primer nivel y para los eventos que superen este nivel de atención, a la
Secretaría de Salud del Departamento.
Considera que la Secretaria de Salud no vulneró los derechos del
señor Aristóbulo Bustos porque ha prestado la atención médica requerida. Para
demostrar lo dicho anexó copia de la relación de autorizaciones de esa entidad
territorial para la prestación de los servicios de salud requeridos.
- El Hospital Federico Lleras Acosta el 27 de abril de 2007, informó
al Juzgado Quinto Penal del Circuito de Ibagué, lo siguiente:
“1. Revisada la historia clínica Nº 6000065, perteneciente a la
accionante Diana Yazmin Bustos López, se verifica que se le han prestado los
servicios requeridos para el manejo de su patología, siendo así que su última
atención fue el día 17 de marzo de 2007, por el especialista en urología.
2. Con relación a la solicitud de la accionante que no se le haga
exigible la obligación contraída en el pagaré 10624, por concepto de los
servicios hospitalarios que le fueron prestados a la tutelante Diana Yazmín
Bustos López, durante el mes de marzo de 2007, le informó a su señoría que esta
entidad no es la competente para exonerarlo de las cuotas de recuperación que
se encuentran debidamente reglamentadas en el artículo 18 del decreto 2357 de
1995 emitido por el Ministerio de la Protección Social que establece que
porcentaje de cuota de recuperación debe cancelar el paciente según el nivel de
pobreza en el cual se encuentre estratificado, siendo para el presente caso el
10% del valor de los servicios sin que exceda de dos salarios mínimos legales
mensuales, salvo que la Secretaría de Salud autorice prestar los servicios
asumiendo dicho ente el 100% de los servicios facturados.
3. Es importante comunicarle a su Señoría que mediante el oficio
RS-DP-001-02-01-2007 remitido por la Gobernación del Tolima Secretaria de Salud
nos informan que a partir del día 2 de enero del año en curso la Secretaría de
Salud contrató con Administración Cooperativa de Entidades de salud del Tolima
– Coodestol la prestación de los servicios farmacéuticos para el suministro de
medicamentos que requiera en un futuro debe presentarse en la Secretaria de
Salud para obtener la autorización respectiva y dirigirse a la cooperativa
coodestol, ya que de lo contrario se estaría contraviniendo lo ordenado por el
ente asegurado.”
3. Pruebas
- Copia de la Cédula de Ciudadanía Nº 6.000.085 de San Antonio, Tolima
a nombre del señor Aristóbulo Bustos Méndez.
- Copia del carné 0002468001101 del Nivel 2, que la identifica como Potencial
Beneficiario para Programas Sociales del Tolima, a nombre del señor Aristóbulo
Bustos Méndez.
- Copia de la Cédula de Ciudadanía Nº 38362872 de Ibagué (Tol.) a
nombre de la señora Diana Yazmin Bustos López.
- Registro Individual de prestación de servicios de hospitalización
en el Hospital Federico Lleras Acosta de 22 de abril de 2004, en donde consta
que el señor Aristóbulo Bustos fue atendido.
- Cita médica en el Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué con
fecha 2 de marzo de 2007, con el especialista en Oncología quien le ordena la
intervención quirúrgica al accionante para el 21 de febrero de 2007.
- Fórmula médica del Hospital Federico Lleras de Ibagué en donde se
le ordena los dispositivos (bolsas) de colostomia al accionante fechada 1 de
marzo de 2007.
- Fórmulas médicas del Hospital Federico Lleras de Ibagué, fechadas
2 y 15 de marzo de 2007, en donde se le autorizan al accionante Tramadol en
gotas.
- Copias de los servicios de apoyo diagnostico y/o terapéutico
prestados en el Hospital Federico Lleras Acosta al accionante, fechadas 6 y 15
de marzo de 2007.
- Fórmula médica del Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué
Tolima, fechada 20 de marzo de 2007, en el que se ordena el suministro de Tramadol,
Ampicilina y Acetaminofen al accionante.
- Se deja constancia por parte de este Despacho, que vía telefónica
se habló con la señora Diana Yazmin Bustos López quien confirmó que a su padre ya se le había realizado la intervención quirúrgica y
que en la actualidad se le estaban brindando los servicios médicos como también
se le han entregando los medicamentos y demás insumos (bolsas de colostomía)
requeridos.
4. Sentencia objeto de revisión
El Juzgado Quinto Penal del Circuito de Ibagué, mediante sentencia del
8 de mayo de 2007, negó la acción de tutela por improcedente. Lo anterior por
cuanto la Secretaría de Salud del Tolima y el Hospital Federico Lleras Acosta no
vulneraron los derechos fundamentales al señor Aristóbulo Bustos Méndez, ya que
efectivamente, tuvo y ha tenido la asistencia médica especializada y demás
servicios que ha requerido.
Respecto a la obligación de cancelar la cuota de recuperación señaló
que es por ley que le corresponde cancelar al usuario, dependiendo de su nivel
de pobreza. Expresa que en el presente caso, el señor Bustos Méndez esta
ubicado en el nivel dos y por consiguiente deberá cancelar el 10% del valor de
los servicios prestados.
II. CONSIDERACIONES  Y FUNDAMENTOS
A. Competencia.
Esta Sala de Revisión es competente para revisar el presente fallo
de tutela, de conformidad con lo previsto en los artículos 86 y 241 de la
Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás disposiciones
pertinentes.
B. Fundamentos jurídicos
1. Problema Jurídico
La accionante en representación de su padre, quien se encuentra
vinculado al Sistema General de Seguridad Social en Salud subsidiado,
manifiesta que se le han desconocido los derechos fundamentales a la vida, a la
salud y a la seguridad social, por cuanto las entidades demandadas le hicieron
suscribir dos pagarés por valor de $867.400,oo y $ 37.000,oo respectivamente,
para prestarle los servicios a pesar de que ni su padre ni ella pueden sufragar
esos costos.
En estas condiciones, se trata de resolver el problema siguiente: si
teniendo en cuenta las circunstancias económicas del accionante se le puede
exonerar de cancelar el valor que asumió pagar al Hospital Federico Lleras
Acosta según el nivel en que está clasificado en la encuesta del Sisben.
Para
efectos de resolver el problema jurídico, la Sala encuentra necesario
previamente establecer i) si procede la acción de tutela en cuanto a los
derechos patrimoniales; ii) si al señor Aristóbulo Bustos se le han vulnerando
los derechos fundamentales por parte de las entidades demandadas al no
prestarle los servicios médicos por no cubrir la cuota moderadora; y iii) si al
señor Aristóbulo Bustos se le está violando el derecho a la salud por parte de
las entidades demandadas al negarle la entrega de las bolsas de colostomía y de
recibir tratamiento integral.
2. Legitimación por activa en la acción de tutela. La agencia
oficiosa.
El artículo 86 de la Constitución Política, dispone: “Toda
persona tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento
y lugar, mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por
quien actúe a su nombre, la protección inmediata de sus derechos
constitucionales fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o
amenazados por la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.”
Por su parte, el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991, establece:
“La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo
momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus
derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante.
Los poderes se presumirán auténticos.
También se pueden agenciar derechos ajenos
cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia
defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud.”
En efecto, aunque una de las características
procesales de la acción de tutela es la informalidad,[1]
esta Corporación ha indicado que la legitimación para presentar la solicitud de
amparo, así como para actuar dentro del proceso, debe encontrarse plenamente
acreditada.[2]
Así, las normas que regulan la materia y la
jurisprudencia constitucional, coinciden en señalar que la legitimación por
activa en la acción de  tutela se refiere al titular de los derechos
fundamentales presuntamente vulnerados o amenazados. Sin embargo, tanto las
normas como la jurisprudencia, consideran válidas tres vías procesales
adicionales para la interposición de la acción de tutela:
(i) A través del representante legal del titular
de los derechos fundamentales presuntamente conculcados (menores de edad,
incapaces absolutos, interdictos y personas jurídicas); (ii) por intermedio de
apoderado judicial (abogado titulado con poder o mandato expreso); y, (iii) por
medio de agente oficioso.[3]
Con relación a la interposición de la acción de tutela a
través de un agente oficioso, esta Corporación ha señalado que conforme
al artículo 86 de la Constitución Política y el artículo 10 del Decreto 2591 de
1991, la agencia oficiosa se deriva de la imposibilidad del titular de los
derechos fundamentales de promover su propia defensa ante el juez de
tutela. Es decir, a fin de garantizar la protección y eficacia de los derechos
fundamentales del agenciado, la ley y la jurisprudencia admiten la
interposición de la acción de tutela a través de un tercero indeterminado[4]
que actúe a su favor, sin la mediación de poderes.
En este sentido, esta Corporación ha manifestado que la
presentación de la solicitud de amparo a través de agente oficioso, tiene lugar
cuando:
(i) El agente oficioso manifiesta actuar en tal sentido; y,
(ii) de los hechos y circunstancias que fundamentan la acción, se infiere que
el titular de los derechos fundamentales presuntamente conculcados se encuentra
en circunstancias físicas o mentales que le impiden su interposición directa.[5]
Adicionalmente, la Corte ha precisado que, en todo caso,
las condiciones normativas y jurisprudenciales para el ejercicio legítimo de la
agencia oficiosa en materia de tutela, deben ser valoradas por el juez
constitucional a la luz de las circunstancias particulares del caso puesto a su
consideración.[6]
3. Improcedencia de la acción de tutela para la protección de
derechos patrimoniales.
El artículo 86 de la Constitución Política
dispone:
“Toda persona
tendrá acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar,
mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe
a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales
fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por
la acción o la omisión de cualquier autoridad pública.”
(…)
“[S]ólo
procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para evitar
un perjuicio irremediable.” (Negrilla fuera del
texto).[7]
Al respecto, en la sentencia T-185 de 2007[8],
esta Corte señaló con relación a la finalidad y naturaleza de la acción de
tutela lo siguiente:[9]
“[L]a acción de tutela no puede ser entendida como un medio de
defensa judicial que pueda reemplazar o sustituir los mecanismos procesales
dispuestos por el legislador para la protección de los derechos; o que tenga la
facultad de revivir términos vencidos u oportunidades procesales vencidas por
la negligencia o inactividad injustificada del actor. Igualmente, tampoco puede
sostenerse que sea el último recurso al alcance de los ciudadanos para obtener
de los jueces el amparo de sus derechos. Por el contrario, dada la
naturaleza constitucional de la acción de tutela, ésta debe ser concebida como
el único mecanismo susceptible de ser invocado a fin de garantizar la
protección de los derechos fundamentales frente a los actos u omisiones que los
amenacen o vulneren.”
Por tanto, de conformidad con la jurisprudencia de esta Corporación,
la acción de tutela es improcedente para proteger derechos de rango legal, pues
para obtener su protección, existen medios ordinarios de defensa judiciales. En
este sentido, la jurisprudencia Constitucional ha sido clara en indicar que la
acción de tutela no está diseñada para declarar derechos litigiosos, menos aún
cuando de éstos se predica su carácter legal o patrimonial.[10]
Al respecto, en la sentencia T-163 de 2007,[11]
esta Corte precisó:
“De esta forma, se tiene como regla general que en materia de
reconocimiento de derechos patrimoniales o legales al juez de tutela no le
corresponde señalar el contenido de las decisiones que deben tomar las
autoridades públicas en ejercicio de sus competencias constitucionales y
legales, porque además de carecer de competencia para ello, por el propio
mandato constitucional precitado, no cuenta con los elementos de juicio
indispensables para resolver sobre los derechos por cuyo reconocimiento y
efectividad se  propende, siendo de esta forma excepcional la competencia del
juez de tutela para entrar a hacer un estudio de fondo en un caso de estos.”
Resumidamente,
la acción de tutela es un mecanismo judicial que busca exclusivamente la
protección inmediata de los derechos fundamentales. Con fundamento en lo
dispuesto en la Constitución Política para el efecto, así como en las normas
que regulan la materia y en la jurisprudencia constitucional, en virtud del
principio de subsidiariedad de la acción de tutela, ésta es improcedente para
obtener la protección de derechos de rango patrimonial, pues para este fin
existen mecanismos ordinarios de defensa judicial.
3. Personas
vinculadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud. Reiteración de
jurisprudencia
La
seguridad social es un servicio público obligatorio que debe prestarse bajo la
dirección, coordinación y control del Estado en el marco de los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad[12]. Seguridad
social que debe ser reconocida a todas las personas con el fin de acceder a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud como un servicio
público a cargo del Estado[13].
Efectivamente,
el sistema de seguridad social en salud es un servicio público obligatorio cuyo
objetivo primordial consiste en garantizar el acceso de todos los colombianos
al cuidado y atención de su salud.
Por lo anterior, para que toda la población pueda ser incluida en el
Sistema de Seguridad Social en Salud, el artículo 157 de la Ley 100 de 1993
establece dos tipos de destinatarios: (i) los afiliados, bien sea en el
régimen contributivo para las personas con capacidad de pago, o bien a través
del régimen subsidiado si carecen de recursos, y (ii) los participantes
vinculados, es decir, “aquellas personas que por motivos de incapacidad
de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado tendrán
derecho a los servicios de atención en salud que prestan las instituciones
públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
Los vinculados tienen en común con
los afiliados al régimen subsidiado el hecho de carecer de capacidad de pago; sin
embargo, los últimos han sido afiliados a una entidad administradora
específica, que gestiona los servicios por ellos requeridos con cargo a los
recursos del régimen subsidiado; mientras los
simplemente vinculados, que aún deben surtir el trámite de afiliación a una
ARS, tienen derecho a los servicios de atención de
salud que prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado para el efecto. Por ende, los
participantes vinculados deben recibir temporalmente los servicios de atención
en salud que prestan las instituciones públicas y las privadas que tengan
contrato con el Estado.[14]
Ello debido
a que para ser afiliado al régimen subsidiado se requiere no sólo estar
identificado como beneficiario del subsidio, sino además haber sido
seleccionado e inscrito en una entidad administradora de dicho régimen (ARS).
Así, se entenderá que el usuario tiene la calidad de afiliado en el momento en
que la respectiva entidad territorial suscribe el contrato con la ARS para
atender al beneficiario.
4. Tratamiento integral. Principio de integralidad
En un Estado Social de Derecho, la protección de los derechos
fundamentales debe ser real y precisamente la garantía de la tutela apunta
hacia tal finalidad. Dentro de esos derechos fundamentales están el derecho a
la vida y a la dignidad de la persona, los cuales están íntimamente ligados al
derecho a la salud y por ende a la seguridad social.
La Ley 100
de 1993 ha desarrollado el principio de integralidad en virtud
del cual, en situaciones como ésta, se ha establecido que el juez de tutela
debe ordenar que se garantice el acceso al resto de servicios médicos que sean
necesarios para concluir el tratamiento[15].
Específicamente ha indicado esta Corporación que:
“(L) a atención y el tratamiento a que tienen derecho el afiliado
cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben contener todo
cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica de
rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos en la ley.”[16]
Ello con el fin de (i) garantizar
la continuidad en la prestación del servicio y (ii) evitarle al
accionante la interposición de nuevas acciones de tutela por cada nuevo
servicio que le sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con
ocasión a una misma patología[17].[18]
Esta Corporación en la Sentencia T-518 de 2006[19],
señaló que la seguridad social en salud en Colombia tiene como principio el de
la "integridad" tal y como se desprende del análisis normativo que se
realizó en esta sentencia, así:
“El plan obligatorio de salud es para todos los habitantes del
territorio nacional para la protección integral de las familias a la
maternidad y enfermedad general, en las fases de promoción y fomento de la
salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para todas las
patologías (artículo 162 ley 100 de 1993). Además, hay guía de atención
integral, definida por el artículo 4° numeral 4 del decreto 1938 de 1994:
“Es el conjunto de actividades y procedimientos mas indicados en el abordaje de
la promoción y fomento de la salud, la prevención, el diagnóstico, el tratamiento
y la rehabilitación de la enfermedad; en la que se definen los pasos mínimos a
seguir y el orden secuencial de éstos, el nivel de complejidad y el personal de
salud calificado que debe atenderlos, teniendo en cuenta las condiciones de
elegibilidad del paciente de acuerdo a variables de género, edad, condiciones
de salud, expectativas laborales y de vida, como también de los resultados en
términos de calidad y cantidad de vida ganada; y con la mejor utilización de
los recursos y tecnologías a un costo financiable por el sistema de seguridad
social y por los afiliados al mismo”. Por otro aspecto, el sistema está
diseñado, según el Preámbulo de la ley 100 de 1993, para asegurar a la calidad
de vida para la cobertura integral, de ahí que dentro de los principios
que infunden el sistema de seguridad social integral, está, valga la
redundancia, el de la integralidad, definido así: “Es la cobertura de
todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad económica y en
general las condiciones de vida de toda la población. Para este efecto cada
quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para atender sus
contingencias amparadas por la ley”(artículo 2° de la ley 100 de 1993). Es más;
el numeral 3° del artículo 153 ibídem habla de protección integral: “El
sistema general de seguridad social en salud brindará atención en salud
integral a la población en sus fases de educación, información y fomento de la
salud y la prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”. A su vez, el literal c-
del artículo 156 ibídem expresa que “Todos los afiliados al sistema general de
seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección de la
salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos esenciales,
que será denominada el plan obligatorio de salud” (resaltado fuera de texto).
Hay pues, en la ley 100 de 1993 y en los decretos que la reglamentan, mención
expresa a la cobertura integral, a la atención básica, a la integralidad, a la
protección integral, a la guía de atención integral y al plan integral.
Atención integral  que se refiere a la rehabilitación y tratamiento, como las
normas lo indican.”
En
la Sentencia T- 121 de 2007[20], esta Sala sostuvo que la
atención que se presta a los afiliados del sistema debe encaminarse a
rehabilitar las condiciones físicas y mentales de los usuarios que finalmente
logren recuperar plena y óptimamente la salud física de los pacientes, más aún
cuando se trata de sujetos de especial protección.
Al
respecto sostiene la Corte[21]:
“(...) En esa medida, el tratamiento médico que se le brinde a los
usuarios del servicio de salud no puede limitarse a la atención de urgencias, o
al diagnóstico de un médico tratante sin que este se complemente con el
suministro de los medicamentos que integran el tratamiento y la realización de
terapias de rehabilitación requeridas para una plena u óptima recuperación.
(...)”.
El sistema general de seguridad social de salud y las entidades que lo
componen deben asegurar a los usuarios tratamientos que impliquen su
recuperación total y rehabilitación. Así, en caso de enfermedades catastróficas
y de alto riesgo las EPS tienen a cargo una función de protección y salvaguarda de los derechos fundamentales y para ello están en la obligación
de prestar los servicios que se dirijan a la restauración y restitución de las
condiciones físicas de los afiliados y beneficiarios en observancia del
principio de integralidad, supuesto que es del
todo relevante en los casos de sujetos de especial protección y concretamente
de personas de la tercera edad.”
Efectivamente,
de lo que se trata es de que la institución de salud que le esté prestando los
servicios médicos a las personas que en éste se encuentren afiliados, debe
brindarles el tratamiento integral, en donde esté incluido los servicios
hospitalarios, procedimientos y medicamentos, entre otros, que dichas personas
puedan necesitar, se entienden o no contenidos dentro del POS-S,  siempre que
sean prescritos por el médico tratante adscrito a la entidad, y una vez se
evalúe el estado de salud del mismo.
5. Obligación de pagos en el
Sistema de Seguridad Social en Salud. Reiteración de jurisprudencia
El Sistema de Seguridad Social cuenta con los siguientes
instrumentos para garantizar su viabilidad y equilibrio financiero: i) las cuotas
moderadoras y los denominados “copagos”. Las primeras constituyen un
mecanismo que tiene por objeto “regular la utilización del servicio de salud
y estimular su buen uso[22]”, de
esta manera se busca la racionalización del servicio frenando el consumo
innecesario. De otro lado el pago compartido o “copago”
es un instrumento mediante el cual el sistema paga una parte del valor del
servicio requerido y el usuario asume la otra, y tiene como finalidad que éste contribuya al financiamiento del sistema[23].
Por ende, los afiliados
y beneficiarios del Sistema General de Seguridad Social en Salud están sujetos
a cuotas moderadoras y a pagos compartidos. En el régimen contributivo los afiliados cotizantes y sus
beneficiarios deben cancelar cuotas moderadoras, no sucediendo lo mismo con los
copagos, que únicamente se cobran por los servicios requeridos por los usuarios
que se encuentran afiliados al régimen subsidiado y para las personas
vinculadas[24].
Para el
caso particular de las tarifas aplicables a las personas vinculadas al Sistema
General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995[25] prevé la obligación de contribuir mediante el pago de cuotas de
recuperación, en proporción que, para el caso de los vinculados, depende del nivel en el que hayan quedado clasificados en la
encuesta del SISBEN. Los numerales 2° y 3° del artículo 18 del Decreto 2357 de
1995 consagran:
“2) La población no afiliada al régimen subsidiado identificada en
el niveles 1 del SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5 % del
valor de los servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual
legal vigente por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN
pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos
salarios mínimos mensuales legales vigentes;
3) Para la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará
hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo
evento”.
Así pues, los beneficiarios del régimen
subsidiado deben financiar el valor de los servicios de salud que reciban, por
medio de copagos establecidos según los niveles o categorías fijadas por el
SISBEN.
Los artículos
156 y 216 de la Ley 100 de 1993 consagran que el régimen subsidiado es
financiado no sólo con “aportes fiscales de la Nación, de los departamentos,
los distritos y los municipios, el Fondo de Solidaridad y Garantía” sino
también parcialmente con los recursos de los beneficiarios en la medida de su
condición socioeconómica.
Dentro del
desarrollo jurisprudencial, la Corte ha entendido la
necesidad y justificación de las cuotas moderadoras y los copagos, y en
general, las ha encontrado ajustadas a la Constitución[26]. Sin embargo, el
artículo 187 de la Ley 100 de 1993 contempla que “En ningún caso los
pagos moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres.
Para evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población
más pobre”[27].
(Subrayado fuera de texto)
Al respecto, esta Corporación ha reiterado que, en
situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir con la cancelación de estos
dineros no puede conducir a la negación de la prestación del servicio de
seguridad social en salud. Así mismo, la Corte Constitucional ha señalado que
cuando una persona requiera un tratamiento médico con urgencia, y no pueda
acceder a éste por no tener capacidad económica suficiente para pagar los
copagos, las cuotas moderadoras, las cuotas de recuperación o el porcentaje
equivalente a las semanas de cotización faltantes, se debe aplicar directamente
la Constitución Política, por lo que la entidad territorial, la ARS, o la EPS,
según sea el caso, deberá prestarle oportunamente el servicio, en aras de
proteger sus derechos fundamentales.[28]
En estos eventos
se ha explicado que la prestación del servicio se brinda sin perjuicio del
cobro a la respectiva subcuenta del Fondo de
Solidaridad Social en Salud (FOSYGA) en el régimen contributivo a la
entidad territorial (Municipio o Departamento) en el régimen subsidiado, según
corresponda, del valor que haya cubierto la entidad y que debía pagar el
paciente.[29]
De esta
manera, la Corte en Sentencia T-617 de 2004[30], se pronunció
sobre las cuotas recuperadoras argumentando que su pago no puede ser un
obstáculo para la no prestación de los servicios de salud de la población más
vulnerable de la sociedad. Al respecto sostuvo:
“… los pagos
moderadores, a saber, pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles
(copagos), no podían concebirse como “barreras de acceso para los más pobres”.
Es decir, la misma ley prevé que, en situaciones extremas, la imposibilidad de
cumplir los pagos moderadores no puede conducir a la no prestación del servicio
de seguridad social en salud”. (Negrillas fuera de texto).
En el mismo sentido
esta Corporación en sentencia T- 940 de 2005[31], estimó que:
“… la incapacidad financiera de una persona para
cancelar las cuotas de recuperación no es razón suficiente para que no reciba
un tratamiento o procedimiento médico, de presentarse esta extralimitación de
la exigencia se vulnerarían los más altos postulados del Estado Social de
Derecho. Por lo tanto, cuando una persona se encuentra en condiciones de
pobreza, y requiera de un tratamiento o procedimiento médico que le proteja su
derecho a la vida en condiciones de dignidad, no se podrá interponer obstáculos
de carácter económico, debido a su imposibilidad económica para la no
realización de dichos procedimientos.”
Posteriormente,
en Sentencia T-036 de 2006[32], la Corte consideró que
las cuotas moderadoras y pagos compartidos son necesarios para la sustentación
del sistema. Sin embargo, éstas “no pueden convertirse en una barrera para
que las personas que no cuentan con los recursos económicos para cubrirlas
puedan recibir un tratamiento médico, de tal manera que de existir una
controversia alrededor de este asunto, ésta debe dirimirse a favor de la
protección de los Derechos fundamentales. Lo anterior adquiere mayor
importancia, como se verá en concreto frente a las circunstancias del caso
revisado si el afectado con la decisión de la entidad prestadora de servicios
de salud es un menor, pues para su caso, el derecho a
la salud es de naturaleza fundamental y, por tanto, es procedente su protección
a través del amparo constitucional no sólo en los eventos en que se afecten de
forma grave los derechos a la vida y a la integridad física, sino también
cuando se compruebe que, a raíz de la falta de atención médica, se impide el
mantenimiento de adecuadas condiciones biológicas o psíquicas del niño.”[33]
En suma, las cuotas recuperadoras o pagos moderadores entre
ellas los copagos, como instrumentos del Sistema General de Seguridad Social en
Salud para garantizar su viabilidad y
equilibrio financiero, son legítimas en la medida en la que no se utilicen para
obstaculizar el acceso a los servicios de salud de la población más pobre y
vulnerable del país. Si bien, los beneficiarios del régimen subsidiado deben
contribuir a financiar el valor de los servicios de salud por medio de copagos,
ello no justifica que ante situaciones de incapacidad económica para
cancelarlos, el Sistema General de Seguridad Social en Salud esté autorizado para negar la prestación de los
servicios médicos solicitados.
III. CASO CONCRETO
La accionante
interpone la acción de tutela en representación de su padre, toda vez que éste
es un adulto mayor (62 años), padece de cáncer en la vejiga y por su grave
padecimiento se le dificulta hacer todos los trámites pertinentes por sí mismo,
existiendo dentro del expediente pruebas suficientes de lo anteriormente manifestado,
en consecuencia está probada la agencia oficiosa.
Adentrándonos
en el caso, la señora Diana Yazmin Bustos López interpuso la acción de tutela
al considerar que las entidades demandadas vulneran los derechos fundamentales de
su padre. Afirma la accionante que la entidad accionada condicionó la práctica
de la cirugía a la cancelación de una cuota de recuperación del 10%, suma de
dinero ($867.400,oo) que su padre no puede pagar debido a que sus ingresos son
insuficientes.
Por su parte, el Hospital Federico Lleras Acosta, manifestó al Juez
de instancia que ya la Secretaria de Salud del Tolima había contratado con la
Cooperativa de Entidades de Salud de la misma ciudad, la prestación de los suministros
de medicamentos y demás elementos médicos.
A la letra el Hospital en mención dijo: “…Es importante
comunicarle a su Señoría que mediante el oficio RS-DP-001-02-01-2007 remitido
por la Gobernación del Tolima Secretaria de Salud nos informan que a partir del
día 2 de enero del año en curso la Secretaria de Salud contrato con
Administración Cooperativa de Entidades de salud del Tolima – Coodestol la
prestación de los servicios farmacéuticos para el suministro de medicamentos
que requiera en un futuro debe presentarse en la Secretaria de Salud para
obtener la autorización respectiva y dirigirse a la cooperativa coodestol, ya
que de lo contrario se estaría contraviniendo lo ordenado por el ente
asegurado.”
Asimismo, a folios 51 y 52 se encuentran los pagarés números 10567 y
10627 de 12 de marzo de 2007 por valor de $867.400,oo y $37.000,oo
respectivamente, los cuales fueron emitidos por el Hospital Federico Lleras
Acosta garantizando de esta manera, los costos de los procedimientos
practicados al señor Aristóbulo Bustos.
Por ende, la Sala encuentra que en el presente caso, y de acuerdo
con las pruebas que obran en el expediente de tutela, la cirugía que requería
el señor Aristóbulo Bustos para contrarrestar el cáncer a la vejiga, fue
realizada; asimismo, se le están suministrado los insumos requeridos.
Lo anterior, fue confirmado por la accionante mediante comunicación
telefónica, al manifestar a este Despacho que a su
padre ya se le había realizado la intervención quirúrgica y que en la
actualidad se le estaban brindando los servicios médicos como también se le han
entregando los medicamentos y demás insumos (bolsas de colostomía) requeridos.
Ciertamente, la Sala no encuentra vulnerado
o amenazado el derecho fundamental a la salud del señor Aristóbulo Bustos, como
tampoco se haya vulnerado el derecho a recibir el tratamiento integral.
Respecto a los pagarés suscritos, se
trata de una obligación civil que no se puede exonerar a través de la acción de
tutela siendo ello, competencia de la justicia ordinaria.
Sin embargo, la Sala estima necesario recordar a las entidades de
salud que no se puede ni debe condicionar la práctica de cirugías como la aquí
ordenada o la entrega de medicamentos u otra clase de servicios médicos que
requieran las personas que se encuentran afiliadas a las entidades de salud, al
pago de cuotas de recuperación cuando el paciente no cuenta con los recursos
para ello. Lo anterior, toda vez que si bien la
exigencia de copagos se encuentra contemplada en la Ley y ha sido avalada por
esta Corte, esta no puede de ninguna manera convertirse en un obstáculo para la
protección de los derechos fundamentales.
En esa medida, tal y como lo estableció la Sala anteriormente, los
copagos no pueden ser utilizados como medio para obstaculizar la prestación de
los servicios de salud de la población más vulnerable de la sociedad. Las
condiciones de pobreza de una persona no pueden generar como consecuencia la no
prestación de un servicio médico y su consecuente agravación de su salud o
muerte.
Sin embargo, esta
Sala concluye que se encuentra desvirtuada la vulneración del derecho
fundamental a la salud del señor Aristóbulo Bustos, por la prestación efectiva
del servicio. En cuanto a la pretensión de exoneración de la exigencia del pago
aludido, suscrito mediante pagarés por la familia del paciente a favor del
Hospital Federico Lleras Acosta, no es procedente mediante la acción de tutela.
Lo anterior, se
repite, teniendo en cuenta que la misma se dirige a obtener la protección de
derechos patrimoniales que tal y como se indicó en los enunciados normativos de
esta providencia, derivan en la improcedencia de la acción de tutela por
incumplimiento del principio de subsidiariedad. En efecto, para este fin
existen mecanismos ordinarios de defensa judicial, siendo la acción de tutela
el mecanismo para la protección de los derechos fundamentales y no en forma
principal para discutir la validez o aspectos relacionados con obligaciones de
carácter civil o comercial.
En
tal sentido, esta Sala no encuentra vulneración o amenaza a derecho fundamental
alguno en razón de que al accionante se le están brindando los servicios médicos
y el tratamiento integral requerido.
En
consecuencia, la Corte confirmará la sentencia de instancia ya que no existe
demostración de que las entidades demandadas hayan vulnerado o amenazado
derecho fundamental al señor Aristóbulo Bustos Méndez, por las razones
expuestas en esta providencia.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución Política,
RESUELVE:
PRIMERO. CONFIRMAR el fallo dictado por
el Juzgado Quinto Penal del Circuito de Ibagué de 08 de mayo de 2007, que negó por
improcedente la acción de tutela solicitada por la Señora Diana Yazmin Bustos López en representación de su padre, señor
Aristóbulo Bustos Méndez contra la Secretaría Distrital de Salud y el Hospital
Federico Lleras Acosta del Tolima, por las razones expuestas en esta sentencia.
SEGUNDO. PREVENIR a la Secretaria de
Salud Departamental del Tolima y al Hospital Federico Lleras Acosta de Ibagué
que hacia futuro le siga prestando el servicio que requiera el señor Aristóbulo
Bustos Méndez y que se abstengan de condicionar la
práctica de cirugías como la aquí ordenada o la entrega de medicamentos u otra
clase de servicios médicos que requieran las personas que se encuentran
afiliadas a las entidades de salud, al pago de cuotas de recuperación cuando el
paciente no cuenta con los recursos para ello. Lo anterior, toda vez que si bien la exigencia de copagos se encuentra contemplada
en la Ley y ha sido avalada por esta Corte, esta no puede de ninguna manera
convertirse en un obstáculo para la protección de los derechos fundamentales.
TERCERO. Para los efectos del artículo
36 del Decreto 2591 de 1991, la corporación de origen harán las notificaciones
y tomará las medidas conducentes para el cumplimiento de esta sentencia.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
AUSENTE EN COMISION
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1] El artículo 14 del Decreto 2591 de 1991, establece: “La acción podrá ser ejercida, sin ninguna formalidad o
autenticación, por memorial, telegrama u otro medio de comunicación que se
manifieste por escrito, para lo cual se gozará de franquicia. No será necesario
actuar por medio de apoderado.
En caso de urgencia o
cuando el solicitante no sepa escribir o sea menor de edad, la acción podrá ser
ejercida verbalmente. (…)”
[2] En este sentido, ver entre otras, las siguientes
sentencias: T-978 de 2006, T-912 de 2006, T-542 de 2006, T-451 de 2006, T-451
de 2006, T-356 de 2006 y T-809 de 2003.
En la sentencia T-899 de
2001 esta Corporación afirmó que: “La exigencia de la legitimidad activa en
la acción de tutela, no corresponde a un simple capricho del legislador, sino
que obedece al verdadero significado que la Constitución de 1991 le ha dado al
reconocimiento de la dignidad humana, en el sentido de que, no obstante las
buenas intenciones de terceros, quien decide si pone en marcha los mecanismos
para la defensa de sus propios intereses, es sólo la persona capaz para
hacerlo”.
[3]
Al respecto, se pueden consultar las sentencias T-947 de 2006, T-798 de 2006,
T-552 de 2006, T-492 de 2006, y T-531 de 2002.
[4]
Sobre el particular, esta Corporación ha sostenido que el ejercicio de la
agencia oficiosa, no implica la existencia de un vínculo formal, de filiación o
parentesco entre el agenciado y su agente. En la sentencia T-542 de 2006, la
Corte afirmó: “En efecto, es del caso destacar que el parentesco no
constituye per sé un fundamento suficiente para justificar la agencia de
derechos ajenos.  De manera específica, en casos en los que una madre pretende
representar a su hijo mayor de edad sin sustentar claramente el impedimento de
éste para interponer la tutela, la Corte ha negado la protección de los
derechos invocados.”  En el mismo sentido, se puede consultar la sentencia
T-041 de 1996.
[5]
Al respecto, ver entre otras, las siguientes sentencias: T-623 de 2005, T-693
de 2004, T-659 de 2004, T-294 de 2004, T-452 de 2001 y SU-706 de 1996.
[6] Cfr. Sentencias T-573 de 2001 y T-452 de 2001 y T-301 de 2007.
[7] El artículo 2 del Decreto 2591 de 1991 “Por
el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86 de la Constitución Política”, establece que la
acción de tutela “[G]arantiza los derechos
constitucionales fundamentales.” Así mismo, el numeral 1 del artículo 6 del
decreto en comento señala que la acción de tutela es improcedente en los
casos en que el accionante tenga a su alcance otros recursos o medios de
defensa judicial para la protección de sus derechos.[7]
[8]
M.P. Jaime Araújo Rentería.
[9]
Al respecto, se pueden consultar, entre muchas otras, las sentencias: T-1140 de
2004, T-1093 de 2004, T-514 de 2003 y T-1121 de 2003.
[10]
Al respecto, se pueden consultar, las sentencias T-528 y T-038 de 1998 y T-901
de 2007.
[11]
M.P. Jaime Araújo Rentería.
[12] Artículo
48 de la Constitución Colombiana de 1991.
[13] Artículo
49 Ibídem.
[14] Artículos 32 y 33 del
Decreto 806 de 1998.
[15]
Situaciones como la descrita fueron objeto de estudio por  la Corte
Constitucional en las sentencias: T-136 de 2004 (MP. Manuel José
Cepeda Espinosa), T-319 de 2003 (MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), T-133
de 2001 (MP. Carlos Gaviria Díaz), T-122 de 2001 (MP. Carlos Gaviria Díaz),
T-079 de 2000 (MP. Alejandro Martínez Caballero), T-179 de 2000 (MP. Alejandro
Martínez Caballero).
[16]
Cfr. Corte Constitucional, T-136 de 2004 (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa). En este caso el juez de primera instancia tuteló, los derechos a la
salud y a la seguridad social invocados por el accionante y dio la orden de
garantizar el tratamiento integral requerido. Sin embargo, el juez de segunda
instancia confirmó la tutela de los derechos, pero revocó la orden de garantizar
el tratamiento integral, por considerarlo un hecho incierto y futuro que no
podía  ser protegido por vía de tutela. El caso fue seleccionado por la Corte
Constitucional, con el fin de precisar en su sentencia que de acuerdo a las
reglas jurisprudenciales desarrolladas en fallos anteriores, es deber del juez
de tutela garantizar la integralidad en materia de salud,
específicamente, tratándose de la prestación del servicio. Por tal motivo
revocó parcialmente la orden del juez de segunda instancia, ordenando que se
garantizara el acceso del resto de servicios médicos que debían entenderse
incluidos en el tratamiento médico, ordenado por el médico tratante. En este
caso la Corte reiteró la posición sobre el principio de integralidad en
materia de salud que había asumido en las sentencias T-133 de 2001 (M.P. Carlos
Gaviria Díaz) y T-079 de 2000 (MP. Alejandro Martínez Caballero).
[17] Criterio reiterado en la
sentencia T-830 de 2006, MP, Jaime  Córdoba Triviño.
[18]  Sentencia
T- 202 de 2007. M. P. Jaime Córdoba Triviño.
[19] M. P.
Marco Gerardo Monroy Cabra.
[20] M. P.
Marco Gerardo Monroy Cabra.
[21] Sentencia T-111 de 2003. M.P.: Dr.
Marco Gerardo Monroy Cabra.
[22]
Artículo 2° Acuerdo 260 de 2004 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
[23] Artículo
3° Acuerdo 260 de 2004 Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.
[24] Ver
sentencia T-037 de 2007, MP, Nilson Pinilla Pinilla.
[25] “Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos
del régimen subsidiado del Sistema de Seguridad Social en salud”.
[26] Ver sentencia C-542 de
1998, MP. Hernando Herrera Vergara.
[27] La norma
en cita, fue declarada exequible en sentencia C–542 de 1998, MP. Hernando Herrera Vergara, no obstante se condicionó su constitucionalidad en
el entendido de que si “el usuario del servicio no dispone de los recursos
económicos para cancelar las cuotas moderadoras o controvierte la validez de su
exigencia, el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la prestación
íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos,
asistenciales y de medicamentos que requiera”.
[28] Sentencias T-062 de 2003, MP. Eduardo Montealegre
Lynett, T-133 de 2003, MP. Jaime Araujo Rentaría, T-819 de 2003, MP. Marco
Gerardo Monroy Cabra, T-1153 de 2003, MP. Alfredo Beltrán Sierra y T-714 de
2004, MP. Rodrigo Uprimny Yepes, T- 868 de 2004, MP. Jaime Córdoba Triviño,
entre otras.
[29]
En
Sentencia T-328 de 1998[29],
esta Corte sostuvo lo siguiente: "El conflicto se presenta cuando
aquellos que no tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras,
copagos o no han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la
legislación para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con
tal urgencia que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales
fundamentales mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la
legislación señalada anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan
la atención médica necesaria.
No cabe duda de que los derechos
fundamentales de las personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[29] y cuando el
conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha sido enfática
y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso concreto la
legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos, cumpliendo
así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política, pues ni
siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo"
[30] M. P. Jaime Araujo
Rentaría.
[31] M.P. Clara Inés Vargas
Hernández.
[32] M.P.
Jaime Córdoba Treviño.
[33] Sentencia
T-837 de 2005, MP. Jaime Córdoba Triviño.