T-246-05
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-246/05
AGENCIA OFICIOSA EN TUTELA-Esposa en representación de esposo
En el presente caso quien instaura la acción de tutela
es la cónyuge de una persona que padece de cáncer y se encuentra en
imposibilidad de ejercer su propia defensa, motivo por el cual la situación se
ajusta a las prescripciones del artículo 10 del decreto 2591 de 1991.
DERECHO A LA SALUD-Fundamental por conexidad
En varias oportunidades la Corte ha precisado que
adquiere el carácter de fundamental, de manera autónoma, bajo ciertas
circunstancias, y por conexidad, cuando su vulneración afecta derechos
fundamentales como la vida, integridad y dignidad. En cualquiera de estos
supuestos la acción de tutela es procedente.
DERECHO A LA LIBRE ESCOGENCIA DE EPS/
DERECHO AL TRASLADO DE EPS-Proyección
de garantía de libre escogencia y continuidad
Dentro de las prácticas no autorizadas
para las E.P.S. se encuentran aquellas que afecten el derecho a la libre
escogencia del afiliado.  En tal sentido, estas entidades deben abstenerse de
realizar conductas o adelantar políticas encaminadas a impedir, restringir o
condicionar la voluntad de los usuarios del SGSS que deseen trasladarse a otra
E.P.S. o A.R.S.  (artículo 14 del Decreto 1485 de 1994). En virtud a la
atribución de la libre escogencia, los afiliados al sistema tienen derecho a
permanecer en la entidad de su elección o requerir el traslado una vez se den
las condiciones legales. De ahí que el acceso a los servicios públicos de salud
y seguridad social comprende no sólo el acceso al sistema general de seguridad
social en salud y a su cobertura, sino que además “se proyecta sobre las
garantías de permanencia y traslado de sus afiliados dentro del sistema.” En
todo caso cabe recordar que, ya sea que una persona permanezca afiliada a
determinada E.P.S o A.R.S o que solicite el traslado a otra distinta, la
atención en salud a los usuarios debe regirse por los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Alcance amplio
cuando están de por medio derechos fundamentales
Esta Corporación ha fijado un amplio alcance al
principio de continuidad del servicio público de salud, especialmente cuando en
un caso concreto están de por medio derechos fundamentales como la vida, la
integridad y la dignidad. Es claro que quien presta un servicio de salud no
puede realizar actos que comprometan su continuidad del servicio y como
consecuencia de ello la eficiencia del mismo e incluso los derechos
fundamentales de los usuarios.
JUEZ CONSTITUCIONAL-Protección por tutela en casos de
interrupción de servicios médicos
En los casos en los cuales la vida en
condiciones dignas y la salud puedan verse comprometidas debido a la
interrupción de los servicios médicos, ya sea por la no realización de un
procedimiento, diagnósticos dilatados en el tiempo o a la falta de entrega de
medicamentos por razones económicas o administrativas, los usuarios demandantes
en acción de tutela deberán ser protegidos por los jueces constitucionales,
para dar así cumplimiento a las normas previstas en la Carta Superior.
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD EN EL SERVICIO DE
SALUD-Aplicación del
artículo 56 del Decreto 806 de 1998 desconoce este principio
En el presente caso la aplicación del mencionado
artículo, lejos de garantizar la continuidad en el servicio la desconoce,
puesto que en la actualidad Cajanal E.P.S. (en liquidación) no está en la
capacidad de atenderlo.  En efecto, para la fecha en que la accionante se
trasladó y solicitó los servicios a la E.P.S. accionada, se sabía que Cajanal
no prestaba los servicios como entidad promotora de salud toda vez que su
licencia de funcionamiento había sido cancelada por parte de la Superintendencia
Nacional de Salud, según consta en la  Resolución 281 del 1º de marzo de 2004. La Superintendencia, para evitar que
con su decisión de liquidación de Cajanal E.P.S. se afectara la continuidad en
el servicio de los que se encontraban allí afiliados, en el artículo 2º de la
Resolución 281 de 2004, ordenó al representante legal de esta entidad que informara a sus afiliados “sobre
la revocatoria de la autorización para administrar el régimen contributivo de
salud y de su derecho de libre elección de EPS, sin sujeción a la
reglamentación general sobre movilidad”.  Es decir, que el traslado de los
afiliados de Cajanal E.P.S. en liquidación a la EPS que escoja cada uno no se
sujeta a la reglamentación general sobre movilidad.
EPS CAJANAL EN LIQUIDACION Y DERECHO AL
TRASLADO DE EPS-Vulneración
de derechos fundamentales por demora en práctica de TAC
Tratándose de ex afiliados a Cajanal E.P.S., quienes
se vieron obligados a trasladarse a otras E.P.S., la continuidad en el servicio
no puede ser afectada por suspensiones o interrupciones injustificadas en la
prestación de los servicios médicos, pues está garantizada en las previsiones
gubernamentales que dispusieron que a ellos, quienes se encuentran en una
situación excepcional respecto a los demás usuarios del Sistema, no se les
aplique la reglamentación general sobre movilidad. Se observa que Coomeva
E.P.S. acepta el traslado de la señora en calidad de cotizante y al señor en
calidad de beneficiario pero exige el cumplimiento del artículo 56 del Decreto
806 de 1998 en cuanto a que no ha empezado a surtir efectos el traslado.  Es
evidente, que tal proceder no garantiza los derechos fundamentales de los
usuarios, pues los expone a la no continuidad de una prestación eficiente de los
servicios.  Cajanal E.P.S. en liquidación no puede seguir respondiendo por la
atención en salud de sus afiliados, precisamente por cuanto le fue cancelada la
licencia de funcionamiento.  Por tal razón negar la atención a los
requerimientos médicos del mencionado señor, con fundamento en lo dispuesto por
el artículo 56 del Decreto 806 de 1998, además de resultar contrario a la
Resolución 281 de 2004 viola los preceptos constitucionales dado que, como el
traslado no fue voluntario, no puede aplicarse la normatividad general para los
casos de los ex afiliados, tal como lo previó la citada resolución. Cabe
recordar que además de garantizar la continuidad en el servicio público de
salud, las entidades promotoras de salud están en la obligación de prestar una
atención oportuna del servicio y, en tal medida, “deben procurar los medios
para que materialmente los pacientes reciban las prestaciones asistenciales
demandadas de manera oportuna y eficiente.”
Referencia: expediente T-1000270
Acción de tutela instaurada por Ruby
Peñaloza en representación del señor Alcides Alfonso Zuleta Araújo contra
Coomeva E.P.S. – Regional Cesar.
Magistrada Ponente:
Dra. CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Bogotá, D. C.,  diecisiete (17) de marzo de dos mil
cinco (2005).
La Sala Novena de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ, JAIME ARAÚJO
RENTERÍA y ALFREDO BELTRÁN SIERRA, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, en particular las contenidas en los artículos 86 y
241, numeral 9, de la Constitución y el Decreto 2591 de 1991, profiere la
siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión de los fallos
proferidos por los Juzgados Sexto Civil Municipal y Primero Civil del Circuito
de Valledupar, en el trámite de la acción de tutela interpuesta por Ruby
Peñaloza de Zuleta, en representación de su esposo Alcides Alfonso Zuleta
Araújo contra Coomeva E.P.S. –Regional Cesar.
I.   ANTECEDENTES.
La señora Ruby Peñaloza de Zuleta, actuando en calidad
de agente oficioso de su esposo Alcides Alfonso Zuleta, el 8 de julio de 2004,
interpone acción de tutela contra Coomeva E.P.S. –Regional Cesar, por
considerar que al negarle la atención médica que requiere le está vulnerando
sus derechos a la vida, salud y seguridad social.  La demanda se fundamenta en
los siguientes hechos:
1.- Manifiesta que su esposo Alcides Alfonso Zuleta
Araújo se encuentra afiliado a la entidad demandada.
2.- Indica que padece de una enfermedad terminal
(cáncer) y como consecuencia de ello, “requiere el servicio de esa EPS la
atención permanente como también el suministro de drogas y demás elementos
necesarios para su cabal recuperación, en especial los exámenes ordenados por
el médico Raymundo Manneh Amastha” el día 7 de julio de 2004, “en especial
el TAC de cráneo y demás que aparecen en dicho documento, orden que anexamos a
la presente acción”.
3.- Señala que su esposo, quien ostenta la calidad de
adulto mayor, no cuenta con los recursos económicos necesarios para costear el
tratamiento médico que requiere.
Por lo anterior, solicita la protección de sus
derechos fundamentales y que se ordene a Coomeva E.P.S. – Seccional Cesar que
le preste la atención médica que requiere, en especial que le practique los
exámenes de TAC de cráneo.
II.  RESPUESTA DE LA ENTIDAD ACCIONADA
En respuesta allegada al Juzgado Sexto Civil Municipal
de Valledupar, la ciudadana Diliana Coneo Tovar, actuando en representación de
Coomeva E.P.S., afirma que esta entidad no ha vulnerado derecho fundamental
alguno por cuanto no es la obligada a prestar el servicio.
En primer término señala que el señor Alcides Alfonso
Zuleta se encuentra inscrito en carácter de cotizante dependiente y en su grupo
familiar se encuentra la señora Ruby Peñaloza de Zuleta, “cuya afiliación
fue radicada en esta entidad, el 1º de junio de 2004, como usuaria de traslado
de otra EPS, iniciando vigencia su afiliación el 1 de agosto de 2004”.
Indica que ante la solicitud de servicios
antes del tiempo establecido por ley, la entidad le indicó a la accionante las
razones jurídicas por las cuales los servicios dentro de las coberturas del
Plan Obligatorio de Salud, se inician a partir de la vigencia de su afiliación
y no de su radicado.
Advierte que acceder a la petición de la accionante
conllevaría a desconocer las disposiciones legales y reglamentarias que regulan
el traslado de entidades promotoras de salud.
Adicionalmente, señala que la accionante tiene a su
disposición otros mecanismos de defensa ante Cajanal EPS, cual es la entidad
llamada a responder “hasta un día antes de entrar en vigencia el traslado de
EPS”.  En virtud de lo anterior, aclara que la entidad que representa está
obligada a cumplir el tiempo estipulado en la ley y que “el trámite para
efectuar la movilidad en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, en
calidad de Cotizante dependiente y su grupo de beneficiarios, está sometido a
los requisitos que señala la ley para esta clase de vinculación”.
Concluye entonces que los servicios dentro de las
coberturas del Plan Obligatorio de Salud se inician a partir de la vigencia de
su afiliación y no de su radicado.
III.   DECISIONES  OBJETO DE REVISIÓN.
Primera Instancia
El Juzgado Sexto Civil Municipal de Valledupar concede
el amparo solicitado, por considerar que el no suministro de los medicamentos
ordenados por el médico tratante constituye una vulneración a los derechos a la
salud y la vida del peticionario.
Señala que se encuentra demostrado que el señor
Alcides Alfonso Zuleta Araújo, por la enfermedad terminal que padece requiere
de servicios médicos que le permitan llevar una vida en condiciones dignas.
Por tal razón considera necesario ordenar a la E.P.S. demandada el suministro
de los medicamentos y la práctica de todo procedimiento médico, hospitalario y
quirúrgico que requiera el paciente, previa formulación médica.
Advierte que si bien la negativa de la entidad
accionada se fundamenta en el hecho de que conforme a la normatividad vigente
no tiene la obligación de prestar atención médica alguna, “pero más allá de
cualquier impedimento de tipo legal o reglamentario, está el bien superior por
excelencia de cualquier ordenamiento, como lo es la vida, por lo que este
despacho sin más disquisiciones de cualquier tipo otorgará el amparo deprecado
en este sentido”.
Por todo lo anterior, el juez de primera instancia
ordenó a Coomeva E.P.S. que dentro de las 48 horas siguientes a la notificación
de la sentencia, autorizara “la entrega de los medicamentos, la práctica de
todo procedimiento, médico hospitalario, quirúrgico y en especial EL TAC DE
CRANEO que requiera el señor ALCIDES ALFONSO ZULETA ARAUJO.”
A su vez autorizó el recobro ante el Fosyga en el
evento en que estuvieran excluidos del POS.
Impugnación
La entidad accionada impugnó el
fallo de primera instancia, por considerar que la decisión de primera instancia
desconoció la normatividad vigente, al ordenar que Coomeva E.P.S. asumiera la
atención de una afiliación que le corresponde asumir a otra E.P.S., “de
acuerdo a las normas de traslado que regulan la movilidad en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud” quebrantando de esta manera el equilibrio del
sistema financiero sobre el cual se sustenta la seguridad social en Colombia.
En el mismo sentido señala que
de conformidad con el artículo 45 del Decreto 2591 de 1991, la tutela no
procede frente a conductas legítimas de un particular.
Reiteró que la obligación de
atender al señor Zuleta recae sobre Cajanal E.P.S.   De esta manera se opone a
las pretensiones del accionante, pues además de que el actor cuenta con otro
medio de defensa administrativo ante una entidad diferente, quien es la llamada
a fundamentar la solicitud realizada en este trámite, no advierte amenaza o
vulneración alguna de sus derechos fundamentales.  En efecto, manifiesta que
pueden solicitar los servicios ante la E.P.S. llamada a garantizarlos
legalmente.
Segunda Instancia
El Juzgado Primero Civil del Circuito de
Valledupar revocó el fallo de primera instancia y en su lugar denegó el  amparo
solicitado.
Advierte que de los documentos que obran en el
expediente se deduce que la controversia se deriva del contrato suscrito por la
accionante y Coomeva E.P.S.  Señala que en virtud del artículo 47 del Decreto
806 de 1998 la afiliación a la entidad promotora de salud o administradora del
régimen subsidiado implica la aceptación de las condiciones propias del régimen
contributivo o subsidiado.  En tal sentido considera que debe atenderse el
artículo 56 del mismo decreto que dispone: “En concordancia con lo
establecido por el artículo 46 del Decreto 326 de 1996, el traslado de entidad
administradora producirá efectos sólo a partir del primer día calendario del
segundo mes siguiente a la fecha de presentación de la solicitud. La entidad
administradora de la cual se retira el trabajador o el pensionado tendrá a su
cargo la prestación de los servicios hasta el día anterior a aquel en que
surjan las obligaciones para la nueva entidad.”
En este orden de ideas, encuentra que la entidad
accionada actuó de conformidad con dicha normatividad, pues al haberse radicado
la solicitud de afiliación del señor Alcides Alfonso Zuleta el 1º de junio de
2004, la vigencia de la misma empezaba a contarse a partir del 1º de agosto de
2004, por expreso mandato legal.  En consecuencia, afirma que no se ha
vulnerado derecho fundamental alguno.
IV. PRUEBAS
A continuación se relacionan las pruebas relevantes
que obran en el expediente:
- Escrito dirigido a la señora Ruby Peñaloza de
Zuleta, en el cual la Coomeva E.P.S., como respuesta a su derecho de petición,
le informa que en virtud a que su afiliación fue radicada el 1º de junio de
2004, como usuaria de traslado de otra E.P.S, la vigencia de la misma empieza a
correr a partir del 1º de agosto de 2004, “con plenos servicios dentro de
las coberturas del Plan Obligatorio de Salud, realizando los aportes a partir
de esa fecha, a la nueva EPS”.
- Copia de la orden expedida por el Doctor Raimundo
Manneh Amastha, especialista en oncología clínica. (folio 8)
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.  Competencia.
Esta Corte es competente para conocer de los fallos
materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los artículos 86 y 241-9
de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de
1991, y demás disposiciones pertinentes
2.  Planteamiento del caso y problema jurídico.
La señora Ruby Peñaloza de Zuleta
presenta acción de tutela en representación de su esposo, por considerar que la
entidad demandada le ha vulnerado sus derechos fundamentales al negarle la
prestación de los servicios médicos que requiere.  Coomeva E.P.S. se niega a
atenderlo bajo el argumento de que los servicios médicos fueron solicitados antes
de que entrara en vigencia su afiliación.  En tal sentido afirma que la
obligación de atenderlo es de Cajanal E.P.S., entidad a la cual estaba afiliado
antes de su traslado a Coomeva E.P.S.
El juez de primera instancia concedió el
amparo solicitado y ordenó a la E.P.S. la prestación de los servicios médicos.
El A-quem revocó la anterior decisión, por considerar que Coomeva E.P.S.
no estaba obligada a atenderlo.
Con base en lo anterior, corresponde a la
Sala determinar si la actuación de la entidad demandada vulneró los derechos
fundamentales del señor Alcides Alfonso Zuleta.  Para ello, la Sala considera
necesario abordar el tema de la protección del derecho a la derecho a la salud
y lo relacionado con los traslados en el sistema de seguridad social, así como
la obligación por parte de las entidades promotoras de salud de garantizar la
continuidad en el servicio.
3.  Legitimidad para instaurar la acción de tutela.
De conformidad con el artículo 10 del Decreto 2591 de
1991 “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el
artículo 86 de la Constitución Política”, en relación con la legitimidad e
interés para actuar en sede de tutela, permite agenciar derechos ajenos cuando
el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia defensa.
En el presente caso quien instaura la acción de tutela
es la cónyuge de una persona que padece de cáncer y se encuentra en
imposibilidad de ejercer su propia defensa, motivo por el cual la situación se
ajusta a las prescripciones del artículo 10 del decreto 2591 de 1991.
4.  Derecho a la salud y procedencia de la acción de tutela para
obtener su protección.
La Corte ha entendido el derecho a la
salud como “la facultad que tiene todo ser humano de mantener la normalidad
orgánica funcional, tanto física como en el plano de la operatividad mental, y
de restablecerse  cuando se presente una perturbación en la estabilidad
orgánica y funcional de su ser.  Implica, por tanto, una acción de conservación
y otra de restablecimiento”[1].
Este derecho es de carácter prestacional, económico y asistencial, toda vez
que para su efectividad requiere de normas presupuestales, administrativas y
procedimentales que viabilicen y optimicen la eficacia del servicio público y
garanticen el equilibrio del sistema.[2]
Por tal razón,  dada su naturaleza, en principio, no es susceptible de amparo
por vía de tutela.
No obstante, en varias oportunidades la
Corte ha precisado que adquiere el carácter de fundamental, de manera autónoma[3], bajo ciertas
circunstancias, y por conexidad, cuando su vulneración afecta derechos
fundamentales como la vida, integridad y dignidad.  En cualquiera de estos
supuestos la acción de tutela es procedente.  Al respecto, en la  sentencia
T-924 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández, esta Corporación explicó lo
siguiente:
“La Corte Constitucional ha precisado en su
jurisprudencia, que la salud tiene carácter de derecho fundamental por lo menos
por dos vías. i) por conexidad, cuando una persona requiere ciertos servicios
que no están incluidos dentro del Plan Obligatorio de Salud, pero que resultan
indispensables y necesarios para el mantenimiento de su vida, de su integridad
física y de su dignidad. Y ii) de manera autónoma, cuando existen regulaciones
que generan un derecho subjetivo sobre las personas a recibir las prestaciones
y los medicamentos allí definidos.
En cualquiera
de las dos posibilidades esbozadas, la acción de tutela es procedente para amparar
el derecho a la salud. En el primero de los casos, esta Corporación ha
expresado diversas y precisas fundamentaciones para justificar la actividad del
juez constitucional. Por ejemplo, en las sentencias T-406 de 1992 y T -571 de
1992, la Corte expresó al respecto lo siguiente:
Los derechos
fundamentales por conexidad son aquellos que no siendo denominados como tales
en el texto constitucional, sin embargo, les es comunicada esta calificación en
virtud de la íntima e inescindible relación con otros derechos fundamentales,
de forma que si no fueron protegidos en forma inmediata los primeros se
ocasionaría la vulneración o amenaza de los segundos.  Es el caso de la salud,
que no siendo en principio derecho fundamental, adquiere esta categoría cuando
la desatención del enfermo amenaza con poner en peligro su derecho a la vida.”[4]
En
todo caso, el juez de tutela está en la obligación de indagar más allá de los
simples hechos y tratar de determinar si concurren o no las exigencias antes
descritas.  Al respecto en la sentencia T-122 de 2002, M.P. Jaime Córdoba
Triviño, la Corte precisó lo siguiente:
“En tales casos, no basta con que se afirme
que el derecho cuya protección se pretende no está previsto por el Texto
Superior como fundamental para en seguida negar el amparo pues debe
establecerse si, no obstante esa circunstancia, se comprometen derechos de esa
naturaleza y si en atención a ese compromiso hay lugar a conceder protección
constitucional.  De igual manera, cuando se advierta que concurren otros medios
de protección, debe indicarse con claridad de qué medio se trata y por qué se
lo reputa eficaz y no, como aquí ha ocurrido, limitarse a relacionar mecanismos
de protección que por su naturaleza son excluyentes pues sin mayor
fundamentación se le plantearon a la actora tres posibilidades de protección,
distintas e incompatibles:  Acudir a las direcciones seccionales de salud, a la
jurisdicción laboral o la Superintendencia Nacional de Salud.
No debe perderse de vista que los
ciudadanos acuden ante los jueces constitucionales en procura de la protección
de sus derechos.  Ellos deben conceder esa protección cuando sea procedente y,
en caso de no serlo, deben indicar los mecanismos de protección con que cuenta
el ciudadano pero no limitarse a negar las pretensiones sin mayor fundamento o
a generar  confusión sobre los medios de protección con que cuenta el actor.
7.  En suma, las tensiones entre los
intereses patrimoniales de las entidades vinculadas al sistema de seguridad
social en salud, intereses por lo demás legítimos, y aquellas calidades
inherentes a los seres humanos positivizadas como derechos fundamentales por el
constituyente, de las que son titulares personas que por su edad o estado de
salud se hallan en debilidad manifiesta, imponen una sensibilización que
permita advertir la posibilidad de concretar esas expectativas económicas sin
menoscabar tales derechos.  Y a tal sensibilización no deben ser ajenos ni esas
entidades, ni, mucho menos, los jueces constitucionales.”
Ahora bien, el artículo 13 Superior, con
miras a garantizar la igualdad material, establece la obligación en cabeza del
Estado de proteger especialmente a aquellas personas que por su condición
económica, física o mental, se encuentren en condiciones de debilidad
manifiesta, así como de sancionar los abusos o  maltratos que contra ellas se
cometan.
Aunado a lo anterior, cabe señalar que
dependiendo de las particularidades de cada caso, en virtud de la supremacía de
la Constitución, es procedente aplicar directamente la Carta fundamental cuando
una norma “impida el goce efectivo de garantías
constitucionales...”.[5]
En tal sentido, la Corte ha expresado:
"Cuando
la vida y la salud de las personas se encuentren grave y directamente
comprometidas, a causa de operaciones no realizadas, tratamientos inacabados,
diagnósticos dilatados, drogas no suministradas, etc., bajo pretextos puramente
económicos, aun contemplados en normas legales o reglamentarias, que están
supeditadas a la Constitución, cabe inaplicarlas en el caso concreto en cuanto
obstaculicen la protección solicitada. En su lugar, el juez debe amparar los
derechos a la salud y a la vida teniendo en cuenta la prevalencia de los
preceptos superiores, que los hacen inviolables"[6].
El cumplimiento de las
anteriores condiciones obliga a la E.P.S. a prestar el servicio que se
requiera, y con el fin de preservar el equilibrio financiero tiene derecho a
repetir contra el Estado, específicamente contra el FOSYGA, tal y como lo ha
señalado esta Corporación en sentencias precedentes.[7]
5.  Derecho al traslado como proyección de la garantía
de la libre escogencia y continuidad en la prestación de los servicios de
salud.
Los
artículos 48 y 49 de la Constitución Política establecen que la seguridad
social y la salud son servicios públicos de carácter obligatorio cuya
prestación está sujeta a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad.  De igual forma, el artículo 48 dispone que la seguridad social es
un derecho irrenunciable que “se garantiza a todos los habitantes”, y el
artículo 49, por su parte, “garantiza a todas las personas el acceso a los
servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.[8]
El derecho a acceder a estos servicios
debe garantizar la “libre escogencia”, esto es el derecho que tienen los
usuarios del sistema a elegir libremente la entidad promotora de salud o la
institución prestadora de servicios de salud, cuando ello sea posible según las
condiciones de oferta de servicios, a fin de que sean aquéllas las que se
encarguen de atender sus requerimientos en salud.[9]  Dicha garantía se
encuentra definida en la Ley en los siguientes términos:
“Artículo 153 de la Ley 100 de 1993: (…)
4. Libre escogencia.  El Sistema General de Seguridad Social en Salud permitirá
la participación de diferentes entidades que ofrezcan la administración y la
prestación de los servicios de salud, bajo las regulaciones y vigilancia del
Estado y asegurará a los usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades
Promotoras de Salud y las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud,
cuando ello sea posible según las condiciones de oferta de servicios.  Quienes
atenten contra este mandato se harán acreedores a las sanciones previstas en el
artículo 230 de esta Ley.”
Dentro de las prácticas no autorizadas
para las E.P.S. se encuentran aquellas que afecten el derecho a la libre
escogencia del afiliado.  En tal sentido, estas entidades deben abstenerse de
realizar conductas o adelantar políticas encaminadas a impedir, restringir o
condicionar la voluntad de los usuarios del SGSS que deseen trasladarse a otra
E.P.S. o A.R.S.  (artículo 14 del Decreto 1485 de 1994).
En virtud a la atribución de la libre
escogencia, los afiliados al sistema tienen derecho a permanecer en la entidad
de su elección o requerir el traslado una vez se den las condiciones legales.[10]  De ahí que el acceso
a los servicios públicos de salud y seguridad social comprende no sólo el
acceso al sistema general de seguridad social en salud y a su cobertura, sino
que además “se proyecta sobre las garantías de permanencia y traslado de sus
afiliados dentro del sistema.”[11]
En todo caso cabe recordar que, ya sea
que una persona permanezca afiliada a determinada E.P.S o A.R.S o que solicite
el traslado a otra distinta, la atención en salud a los usuarios debe regirse
por los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (arts. 49 y 2º de
la Ley 100 de 1993).  En reiteradas oportunidades, la Corte ha precisado que la
eficiencia en la prestación de los servicios públicos (art. 365 de la C.P.)
está ligada al principio de continuidad. Este último supone la prestación
ininterrumpida, permanente y constante del servicio, a menos que exista una
causa legal que se ajuste a los principios constitucionales.[12]
Esta Corporación ha fijado un amplio alcance al
principio de continuidad del servicio público de salud, especialmente cuando en
un caso concreto están de por medio derechos fundamentales como la vida, la
integridad y la dignidad.[13]
En tales eventos, a fin de proteger derechos fundamentales el juez
constitucional está en el deber de impedir que controversias de tipo
contractual, económico o administrativo “permitan a una entidad encargada de
prestar servicios de salud incumplir la responsabilidad social que tiene para
con la comunidad en general, y con sus afiliados y beneficiarios en
particular.”[14]
Si bien es cierto que las exigencias de tipo económico y administrativo
para la prestación del servicio de salud tienen un fundamento constitucional,
en la medida en que a través de ellas se garantiza su eficiente prestación, “éstas
llegan hasta donde el derecho fundamental a la vida de los pacientes no se vea
seriamente comprometido”.[15]
Así
pues, es claro que quien presta un servicio de salud no puede realizar actos
que comprometan su continuidad del servicio y como consecuencia de ello la
eficiencia del mismo e incluso los derechos fundamentales de los usuarios.
Recientemente en la Sentencia T-1218 de 2004, M.P. Jaime Araújo Rentería, en el
mismo sentido, esta Corporación estableció lo siguiente:
“(…) Es
así como esta Corte frente a dilaciones en el servicio de salud debido a
trámites administrativos, ha sostenido:
´Así pues, en un Estado Social de Derecho,
fundado en el respeto de la dignidad humana (art. 1º C.P.) y en la conservación
del valor de la vida (Preámbulo y art. 11 C.P.), no puede predicarse la
efectividad del servicio de salud en aquellos eventos en los cuales la E.P.S.,
desconociendo las reales circunstancias de salud de un afiliado y sin mediar
justificación, lo somete a esperar indefinidamente la práctica de una cirugía
que se necesita de manera urgente, o antepone problemas administrativos,
contractuales, económicos, o disposiciones de carácter legal para negarse a
prestar el tratamiento médico que le garantizará al usuario la existencia
digna´[16].
(…)
En conclusión, la E.P.S. demandada no
puede exponer válidamente argumentos de tipo administrativo que creen una
barrera en el acceso a los servicios de salud que requiere la demandante.
De igual
manera, los usuarios del sistema de salud no pueden ser sometidos a
interminables trámites internos y burocráticos que no permitan desarrollar en
adecuada forma los tratamientos médicos.[17]
(…)
La
jurisprudencia de esta Corporación ha sostenido que quien presta un servicio de
salud, no puede realizar actos que puedan llegar a comprometer la continuidad
del servicio y en consecuencia la eficiencia del mismo.
Así pues,
es obligación tanto de las entidades públicas como de las privadas que
intervienen en la prestación de los servicios de salud, garantizar su
continuidad.[18]
En el
presente caso debe esta Sala reiterar que sin importar la razón por la que se
extingue la vinculación con la E.P.S, ésta se encuentra en la obligación   de
culminar los tratamientos y los procedimientos médicos ya iniciados, mientras
no se asegure su culminación por parte de otras Empresas Promotoras de Salud,
por lo que la terminación abrupta de aquellos, quebranta los derechos
fundamentales a la salud en conexidad con la vida y  la integridad personal.[19]”
En suma, en los casos en los cuales la
vida en condiciones dignas y la salud puedan verse comprometidas debido a la
interrupción de los servicios médicos, ya sea por la no realización de un
procedimiento, diagnósticos dilatados en el tiempo o a la falta de entrega de
medicamentos por razones económicas o administrativas, los usuarios demandantes
en acción de tutela deberán ser protegidos por los jueces constitucionales,
para dar así cumplimiento a las normas previstas en la Carta Superior.
Con base en las anteriores
consideraciones, la Sala abordará el estudio del caso concreto.
4.  Caso Concreto
En el presente caso la accionante, en
calidad de agente oficiosa, manifiesta que su esposo, como consecuencia del
cáncer que padece, requiere de atención médica permanente, así como el
suministro de algunos medicamentos y la práctica de los exámenes ordenados por
su médico tratante, “en especial el TAC de cráneo y demás que aparecen en
dicho documento, orden que anexamos a la presente acción”.  Afirma que pese
a su condición de afiliado, Coomeva E.P.S. se niega a prestarle los servicios
médicos que requiere y los cuales no puede costear por no contar con los
recursos económicos suficientes.
Por su parte, la representante de la
E.P.S. indica que de conformidad con la normatividad que regula las
afiliaciones y los traslados dentro del sistema de seguridad social, Coomeva
E.P.S. no está obligada a prestar atención alguna sino hasta que entre en
vigencia el contrato.  Afirma que en el caso del señor Alcides Alfonso Zuleta,
los servicios fueron solicitados con anterioridad a la entrada en vigencia de
su afiliación, es decir, antes del 1º de agosto de 2004.  En virtud de lo
anterior, considera que la accionante puede solicitar los servicios que
requiere su esposo ante Cajanal E.P.S. por ser ésta la última entidad promotora
de salud a la cual pertenecía antes de que se efectuara el traslado a Coomeva
E.P.S.
Al respecto considera la Sala que la
entidad promotora de salud demandada vulnera los derechos fundamentales del
señor Zuleta y desconoce la jurisprudencia que en materia de salud ha
desarrollado la Corte.
Se advierte que Coomeva E.P.S. ampara su
actuación en lo dispuesto por el artículo 56 del Decreto 806 de 1998 que
establece: “el traslado de entidad administradora producirá efectos sólo a
partir del primer día calendario del segundo mes siguiente a la fecha de
presentación de la solicitud. La entidad administradora de la cual se retira el
trabajador o el pensionado tendrá a su cargo la prestación de los servicios
hasta el día anterior a aquel en que surjan las nuevas obligaciones para la
nueva entidad”.   En tal sentido, afirma que debería ser Cajanal E.P.S. la
responsable de la atención médica del paciente.
La anterior disposición pretende, en
últimas, garantizar la continuidad en el servicio de salud para quienes, en
virtud de su derecho a la libre escogencia, solicitan el traslado a otra
E.P.S., pues durante ese tiempo la persona no queda desamparada como quiera que
le corresponde a la anterior E.P.S. atenderlo hasta que entre en vigencia el
contrato con la nueva entidad.
No obstante, en el presente caso la
aplicación del mencionado artículo, lejos de garantizar la continuidad en el
servicio la desconoce, puesto que en la actualidad Cajanal E.P.S. (en
liquidación) no está en la capacidad de atenderlo.  En efecto, para la fecha en
que la accionante se trasladó y solicitó los servicios a la E.P.S. accionada,
se sabía que Cajanal no prestaba los servicios como entidad promotora de salud
toda vez que su licencia de funcionamiento había sido cancelada por parte de la
Superintendencia Nacional de Salud, según consta en la  Resolución 281 del 1º
de marzo de 2004.[20]
La Superintendencia,
para evitar que con su decisión de liquidación de Cajanal E.P.S. se afectara la
continuidad en el servicio de los que se encontraban allí afiliados, en el
artículo 2º de la Resolución 281 de 2004, ordenó al representante legal de esta entidad que informara a sus afiliados “sobre la revocatoria
de la autorización para administrar el régimen contributivo de salud y de su
derecho de libre elección de EPS, sin sujeción a la reglamentación general
sobre movilidad”.[21]   Es decir, que el
traslado de los afiliados de Cajanal E.P.S. en liquidación a la EPS que escoja
cada uno no se sujeta a la reglamentación general sobre movilidad.
Así mismo en el
artículo 3º previó que serían sancionadas las entidades promotoras de salud que
obstaculizaran el proceso de traslado de los afiliados de Cajanal.[22]
Así pues, en virtud de la expedición de dicha Resolución, las Secretarías o
Direcciones de Salud Departamentales y Distritales y las entidades promotoras
de salud estaban y están en la obligación de realizar “una labor conjunta
para lograr que estos usuarios tengan continuidad en el Sistema de Seguridad
Social en Salud”.[23]
En este orden de ideas, tratándose de ex
afiliados a Cajanal E.P.S., quienes se vieron obligados a trasladarse a otras
E.P.S., la continuidad en el servicio no puede ser afectada por suspensiones o
interrupciones injustificadas en la prestación de los servicios médicos, pues
está garantizada en las previsiones gubernamentales que dispusieron que a
ellos, quienes se encuentran en una situación excepcional respecto a los demás
usuarios del Sistema, no se les aplique la reglamentación general sobre
movilidad.
En el presente caso se observa que
Coomeva E.P.S. acepta el traslado de la señora Ruby Peñaloza en calidad de
cotizante y al señor Alcides Zuleta Araújo en calidad de beneficiario pero
exige el cumplimiento del artículo 56 del Decreto 806 de 1998 en cuanto a que
no ha empezado a surtir efectos el traslado.  Es evidente, que tal proceder no
garantiza los derechos fundamentales de los usuarios, pues los expone a la no
continuidad de una prestación eficiente de los servicios.  Cajanal E.P.S. en
liquidación no puede seguir respondiendo por la atención en salud de sus
afiliados, precisamente por cuanto le fue cancelada la licencia de
funcionamiento.  Por tal razón negar la atención a los requerimientos médicos
del mencionado señor, con fundamento en lo dispuesto por el artículo 56 del
Decreto 806 de 1998, además de resultar contrario a la Resolución 281 de 2004
viola los preceptos constitucionales dado que, como el traslado no fue
voluntario, no puede aplicarse la normatividad general para los casos de los ex
afiliados, tal como lo previó la citada resolución.
Por lo tanto, la actuación de la E.P.S.
vulneró los derechos fundamentales del señor Zuleta Araújo, pues la demora en
practicarle el examen de TAC de cráneo y suministrarle la atención médica de
manera eficaz y oportuna a una persona con cáncer, indudablemente afecta su
salud en conexidad con su derecho fundamental a la vida.  Así pues, Coomeva
E.P.S. no podía  negar la atención al señor Zuleta Araújo, so pretexto de que
no ha entrado en vigencia el contrato suscrito con la accionante desde el 1º de
junio de 2004.
Cabe recordar que además de garantizar la
continuidad en el servicio público de salud, las entidades promotoras de salud
están en la obligación de prestar una atención oportuna del servicio y, en tal
medida, “deben procurar los medios para que materialmente los pacientes
reciban las prestaciones asistenciales demandadas de manera oportuna y
eficiente.”[24]
Por todo lo anterior, la Sala revocará el
fallo proferido por el Juez 1º Civil del Circuito de Valledupar en segunda
instancia y confirmará la decisión adoptada por el Juez 6º Civil Municipal de
Valledupar que concedió el amparo de los derechos fundamentales del señor
Alcides Alfonso Zuleta Araújo.
VI.   DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Novena de Revisión
de Tutelas de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE:
Primero.-  REVOCAR la sentencia proferida el 1º de septiembre de 2004,
por el Juzgado Primero Civil del Circuito de Valledupar que negó la tutela
interpuesta por la señora Ruby Peñaloza de Zuleta, en representación del señor
Alcides Alfonso Zuleta Araújo, contra Coomeva E.P.S. – Regional Cesar.  En su
lugar, CONFIMAR el fallo emitido por el Juzgado 6º Civil Municipal de
Valledupar, en el cual se concedió la protección de los derechos fundamentales.
Tercero.- ORDENAR que por Secretaria general, se libren las
comunicaciones previstas en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los
efectos allí contemplados.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en la gaceta de
la Corte Constitucional y cúmplase.
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada Ponente
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO BELTRÁN SIERRA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SACHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Sentencia T–597 de 1993, M.P. Eduardo Cifuentes Muñoz.. Reiterada recientemente
en la sentencia T-1218 de 2004, M.P. Jaime Araújo REntería.
[2]
Sentencia SU-480 de 1997, M.P Alejandro Martínez Caballero.
[3]
Sentencia T-858 de 2004, M.P Clara Inés Vargas Hernández.
[4] Al respecto en la
citada sentencia T-1218
de 04, M.P. Jaime Araújo Rentería, la Corte precisó también lo siguiente: “Tratándose del derecho a
la salud, en principio éste no ostenta la calidad de fundamental, pero puede
adquirir tal carácter cuando las circunstancias del caso lo ligan a un derecho
catalogado como fundamental.”
[5]
Sentencia T-296 de 2003, M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[6]
Sentencia T-150 de 2000, M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[7]
Sentencias SU-480 de 1997, T-1120 de 2000, y T-1018 y T-935
de 2001, T-578 de 2003, entre otras.
[8]
Al respecto, la Corte en la sentencia SU-562 de 1999, M.P. Alejandro Martínez
Caballero,  precisó que “la salud es un servicio público, y además
esencial, no tiene la menor duda porque los artículos 48 y 49 expresamente
dicen que la salud es servicio público, el artículo 366 C.P. presenta como
objetivo fundamental del estado la solución a la salud, y la ley 100 de 1993
también lo indica en su artículo 2º. Uno de los principios característicos del
servicio público es el de la eficiencia. Dentro de la eficiencia está la
continuidad en el servicio, porque debe prestarse sin interrupción.".
[9]
Sobre el tema de la “libre escogencia” ver las Sentencias T-010 y  T-011 de
2004.
[10] La Corte ha explicado que el derecho a la libre
escogencia no es absoluto, pues en aras de garantizar la sostenibilidad del
sistema, la normatividad le ha impuesto algunas limitaciones.  Así el artículo
14 del Decreto 1485 de 1994 en su numeral 4 que define el derecho a la libre
escogencia establece que “el ejercicio de este derecho podrá hacerse una vez
por año, contado a partir de la fecha de vinculación de la persona, salvo
cuando se presenten casos de mala prestación o suspensión del servicio”.  De
igual formal, el numeral 9º de esta misma disposición, señala que el afiliado
que haga uso de los servicios para atender procedimientos de alto costo sujetos
a períodos mínimos de cotización, “deberá permanecer, salvo mala prestación
del servicio, por lo menos dos años después de culminado el tratamiento en la
respectiva entidad promotora de salud”.   Así mismo, esta Corporación ha
explicado que el derecho a la libre escogencia para tratamientos de alto costo,
de pacientes con enfermedades catastróficas para trasladarse de E.P.S. o A.R.S.
se limita el ejercicio del mismo al cumplimiento de dos condiciones, a saber:
(i) que hayan transcurrido por lo menos dos años después de terminado el
tratamiento, o (ii) que la entidad de salud a la cual se encuentre afiliado el
paciente le haya prestado un mal servicio o se lo hubiere suspendido.  Al respecto
pueden consultarse las sentencias T-010 y 011 de 2004.
[11] Sentencia T-011 de 2004, M.P. Rodrigo Escobar Gil.
[12] Sentencia  T-537 de 2004, M.P.
Clara Inés Vargas Hernández.. En el mismo sentido en la Sentencia T-618 de
2000, esta Corporación anotó: “Uno de los principios característicos del
servicio público es la eficiencia y, específicamente este principio también lo
es de la seguridad social. Dentro de la eficiencia está la continuidad en el
servicio, es decir que no debe interrumpirse la prestación salvo cuando exista
una causa legal que se ajuste a los principios constitucionales…”.
[13] Sentencia T-1210 de 2003, M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[14]  Sentencia T-1210 de 2003. T-262 de 2000
[15]
sentencia T – 935 de 2002 entre otras.
[16] Sentencia T – 839 de 2004. M.P. Álvaro Tafur Galvis.
[17] En el mismo sentido ver las sentencias T – 428 de 1998, T – 109 de
1999 y T – 956 de 2002.
[18] Al respecto se pueden consultar las sentencias T – 627 de 2002, T
-  178 de 2003, y T – 289 de 2004, entre otras.
[19] En el mismo sentido ver la sentencia T – 829 de 1999. M.P. Carlos
Gaviria Díaz.
[20]
Resolución 281 del 1º de marzo de 2004, proferida por la Superintendencia
Nacional de Salud  (Publicada en el Diario Oficial No. 45.507 del 31 de marzo de 2004). “Por medio de la
cual se revoca la autorización para administrar y operar el régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud a la Caja
Nacional de Previsión Social, Cajanal EPS.”  En la parte resolutiva
dispuso:
ARTÍCULO 1o. Revocar el certificado de
funcionamiento a la Caja Nacional de Previsión Social, Cajanal, EPS como
Entidad Promotora de Salud para organizar y garantizar la prestación del Plan
Obligatorio de Salud a los afiliados del régimen contributivo del Sistema
General de Seguridad Social en Salud, otorgado mediante Resolución número 0959 del
22 de diciembre de 1995, por las razones expuestas en la parte considerativa de
este acto administrativo.
[21]
Resolución No. 281 de 2004 -  ARTÍCULO 2o.
Ordenar al representante legal de Cajanal que informe a sus afiliados en medios
de amplia circulación y difusión del domicilio de sus afiliados y también en
forma individualizada, sobre la revocatoria de la autorización para administrar
el régimen contributivo de salud y de su derecho de libre elección de EPS, sin
sujeción a la reglamentación general sobre movilidad.
Ordenar al representante legal de Cajanal que
entregue el listado de afiliados por departamentos a las Direcciones o
Secretarías de Salud Departamentales y Distritales de la jurisdicción
correspondiente, las cuales, junto con la información de las Entidades
Promotoras de Salud que actúan en su jurisdicción y la decisión de los
afiliados, hagan la supervisión del proceso de traslado de los afiliados de
Cajanal Entidad Promotora de Salud.
[22]
Resolución No. 281 de 2004 -  ARTÍCULO 3o. En desarrollo del artículo 57 de la Ley 812 de 2003, en
concordancia con los artículos 43 y 45 de la Ley 715, esta Superintendencia
delega la posibilidad de sancionar en las entidades territoriales sobre las
Entidades Promotoras de Salud que no atiendan el contenido de esta Resolución u
obstaculicen el proceso de traslado de los afiliados a Cajanal, sin perjuicio
de que la Superintendencia Nacional de Salud pueda avocar prevalentemente
algunas de esas conductas.
[23]
Resolución No. 281 de 2004 - ARTÍCULO
4o. Una vez ejecutoriada la presente resolución, ordenar a las Secretarías o Direcciones
de Salud Departamentales y Distritales y a las Entidades Promotoras de Salud
que actúen en esas jurisdicciones que realicen una labor conjunta para lograr
que estos usuarios tengan continuidad en el Sistema de Seguridad Social en
Salud.
[24]  Sentencia T-808 de 2004, M.P. Clara Inés Vargas Hernández.