T-959-10
Sentencia T-959/10
Sentencia T-959/10
ACCION DE TUTELA CONTRA COMPAÑIA DE SEGUROS DE VIDA-Caso en que se niega autorización de práctica de
cirugía
DERECHO A LA SALUD-Fundamental
PRINCIPIO DE CONTINUIDAD E INTEGRIDAD EN SALUD-Contratos de seguros médicos celebrados con las
compañías de seguros
CONTRATO DE SEGUROS EN MATERIA DE SALUD-Alcance constitucional
DERECHO A LA SALUD Y A LA VIDA-Vulneración por cuanto el gasto médico para la
intervención fue impartido en vigencia de la póliza
ACCION DE TUTELA-Orden a Alico Colombia Seguros de Vida S.A., autorizar práctica de cirugía
y prestar tratamiento integral ordenado por médico tratante
Referencia:
expediente T2755341
Acción de tutela instaurada por Omaira Gómez Ortiz
contra Alico Colombia Seguros de Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores.
Magistrado Ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO.
Bogotá D.C. veintiséis (26) de
noviembre de dos mil diez (2010).
La Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional,
integrada por los Magistrados Luís Ernesto Vargas Silva, María Victoria Calle
Correa y Humberto Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus
competencias constitucionales y legales, específicamente las previstas en los
artículos 86 y 241 numeral 9º de la Constitución Nacional y en los artículos 33
y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro
del proceso de revisión del fallo proferido por Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal
con Función de Control de Garantías en el trámite de la acción de tutela
instaurada Omaira Gómez Ortiz contra Alico Colombia Seguros de Vida y el
Ministerio de Relaciones Exteriores.
I. ANTECEDENTES
El
pasado mes de junio de dos mil diez, la ciudadana Omaira Gómez Ortiz interpuso
acción de tutela ante el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Función de
Control de Garantías y solicitó el amparo de sus derechos fundamentales a la
vida y a la salud los cuales, en su opinión han sido vulnerados por Alico
Colombia Seguros de Vida y otro.
Hechos.
Manifestó
la señora Omaira Gómez Ortiz ser beneficiaria de una póliza médica del
Ministerio de Relaciones Exteriores a favor de su cónyuge el señor Jorge
Tobías Arciniegas Erazo quien se desempeñaba como cónsul de Colombia en la
ciudad de Nueva Loja Ecuador al momento de ocurrir los hechos.
Informó
la señora Gómez que recién llegada a Bogotá procedente de la ciudad de
Nueva Loja en el Ecuador se dirigió el día 8 de abril de 2010 a consulta ginecológica con la doctora Adriana Rubiano “por una terrible molestia
íntima, la Dra. Rubiano luego de auscultarme y ver los resultados
de la urodinamia me indica que requiero de una (sic) tratamiento
médico ambulatorio de citospexia, con cabestrillo transobturador (TOT)”
(subrayado del texto).
Agregó que el 12 de abril de 2010 estando vigente la
póliza médica, se presentó ante Alico Colombia Seguros de Vida S.A. para que se
le autorizara la práctica de la cirugía programada para el 19 de abril de 2010
de acuerdo con la orden expedida por la doctora Rubiano.
Informó
que se comunicó con la señora Mary Dueñas, funcionaria del Ministerio de
Relaciones Exteriores, sobre el procedimiento quirúrgico a lo que la
funcionaria indicó “que se le enviara un fax de manera inmediata y así
se hizo y la respuesta fue verbal que estaba autorizada la misma por parte
de Alico a través de la enfermera encargada Nohora Niño, siguiendo claras
instrucciones procedí a hacerme los exámenes previos de rigor,”
Explicó
que el 16 de abril de 2010, que estaba en el consultorio del médico Anestesiólogo,
se le informó que la compañía Alico Colombia Seguros de Vida S.A, se
negaba a expedir la autorización del procedimiento quirúrgico so pretexto
que la póliza había perdido vigencia el 14 de abril de 2010 por lo tanto
no se podía realizar la cirugía programada para el 19 de abril de 2010 por
estar fuera de la cobertura.
Complementó
diciendo que se hace sumamente necesario realizar el procedimiento
quirúrgico ya que el diagnóstico del profesional médico así lo determinó y
de no ser así corre peligro su salud e integridad física.
Solicitud de tutela.
Con
fundamento en los hechos narrados anteriormente la ciudadana Omaria Gómez Ortiz
solicitó se ordene de forma inmediata a Alico Colombia Seguros de Vida, “que
se (sic) me sea autorizada la prestación de los servicios médicos
exigidos, para que pueda realizarme la cirugía ordenado (sic) por la
profesional que me ha venido tratando durante el último mes.”
De
igual manera requirió que se responsabilice a la entidad demandada, en caso de
que no sean prestados en forma adecuada los servicios médicos solicitados, así
como las consecuencias que para su salud pueda acarrear por no haberse
realizado en tiempo el procedimiento quirúrgico ordenado estando vigente la
póliza médica.
Respuesta de la entidad
demandada.
Asumido
el conocimiento de la acción de tutela por parte del Juzgado Treinta y Dos
Penal Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, se ordenó la
notificación de la parte accionada mediante oficio del veintidós de junio del
2010.
La
entidad accionada se pronunció sobre los hechos constitutivos de la acción de
tutela por conducto de su representante legal. Al respecto manifestó que la
cobertura de la póliza No. 3001286 para la accionante terminó el 14 de abril de
2010 y la cirugía fue programada para el 19 de abril de 2010.
Por
lo que mencionó que “De acuerdo con los términos de la póliza que adjunto,
la condición 12. TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL SEGURO, los beneficios que se
conceden en la póliza cesarán automáticamente para cualquier asegurado en la
fecha en que ocurra alguna de las siguientes causas:
Tres
días después de que se termine las relaciones que vincula a Asegurado principal
con el tomador, caso en el cual deberá dar aviso a la compañía…
Teniendo
en cuenta que la accionante señora OMAIRA GOMEZ ORITZ terminó la relación que
la vinculaba con el Ministerio de Relaciones Exteriores tomador de la póliza
No. 3001286 el día 11 de abril de 2010, que la cobertura fue hasta el día 14 de
abril de 2010 y que el procedimiento solicitado fue programado para el día 19
de abril de 2010 fuera del periodo de vigencia de la póliza, ALICO Colombia
Seguros de Vida S.A. no se encuentra en obligación de cubrir el procedimiento
solicitado.”
De
igual manera, explicó que no es cierto que la compañía de autorizaciones
verbales sobre los procedimientos requeridos, debido a que existe un manual que
establece la metodología para llevar a cabo solicitudes como las del caso en
concreto.
Finalmente,
informó que no es una Entidad Promotora de Salud sino una compañía de seguros
de vida de carácter comercial y que la relación jurídica con la accionante
tiene su fuente en un contrato de seguros entre el Ministerio de Relaciones
Exteriores mediante una póliza colectiva de salud platino plus No. 3001286.
Por
lo que se solicitó no condenar a Alico Colombia Seguros de Vida S.A., ya que
durante la vigencia del contrato de seguro la accionante gozó de todas las
coberturas y con su proceder dentro de los lineamientos contractuales no se
atento con la salud y la vida de la asegurada.
Teniendo
en cuenta que por auto del 22 de junio de 2010 el Juzgado Treinta y Dos Penal
Municipal con Función de Control de Garantías decidió vincular a la señora Mary
Dueñas como encargada del manejo de la póliza médica del Ministerio de
Relaciones Exteriores, esta entidad por conducto del Director de Talento Humano
se pronunció sobre los hechos de la tutela.
En
primer lugar precisó que la señora Mary Dueñas no es funcionaría del Ministerio
de Relaciones Exteriores, debido a que forma parte de la firma corredora de
seguros Unión Temporal Aon Risk Services Colombia S.A. & Jardine Lloyud
Thompson Valencia & Irragori, contratada el Ministerio para ejecutar un
contrato de intermediación de seguros. En segundo lugar aclaró: “La Empresa
a que se refiere la accionante, corresponde a la aseguradora contratada por el
Ministerio a través del contrato de prestación de servicios de salud No. 034 de
2007 para que prestara con plena autonomía técnica y administrativa, el
servicio de salud para los servidores públicos de las Entidades que laboran permanentemente
en el exterior y su grupo familiar”
Continúo
diciendo: “El señor Jorge Tobías Arciniegas Erazo, cónyuge de la señora
OMAIRA GÓMEZ ORTIZ, mediante Decreto 383 del 5 de febrero de 2010 fue declarado
insubsistente en el cargo de Cónsul de Segunda Clase, Grado Ocupacional 2 EX,
en el Consulado de Colombia en Nueva Loja (Ecuador).”
Agregó
que mediante oficio del 17 de febrero de 2010 se notificó el 11 de febrero de
2010 al señor Tobías Arciniegas del decreto mediante el cual se le declaró insubsistente,
y teniendo en cuenta que según el Decreto 274 de 2000 este funcionario tenía
dos meses para hacer la dejación del cargo, este ocurrió mucho antes de la
fecha señalada para realizar el procedimiento quirúrgico.
Por
lo que aclaró lo siguiente: “Con sujeción a la norma citada el funcionario
Jorge Tobías Arciniegas hizo dejación del cargo el día 2 de abril del año en
curso,
(…)
En
ese orden de ideas la señora OMAIRA GÓMEZ ORTIZ  en su condición de esposa del
ex funcionario Tobías Arciniegas, solo tenía derecho como beneficiaria de la
póliza de salud contratada por el Ministerio a recibir los servicios de salud
en ella contenidos, hasta el 7 de abril de 2010.”
Pruebas
relevantes que obran dentro de este expediente.
Del
material probatorio que obra en el expediente la Sala destaca lo siguiente:
·
Fotocopia de carné médico de AIG
medical plan y cédula de ciudadanía de la señora Omaira Gómez Ortiz (fl.5).
·
Fotocopia de la orden médica del
12 de abril de 2010 para la cirugía expedida por la doctora Adriana Rubiano, en
la que se pide autorización para realizar “cistopexia con cabestrillo
transobturador (TOT).”(fl. 6).
·
Fotocopia de historia clínica de
la señora Omaira Gómez Ortiz con las citas de 8 y 12 de abril de 2010 (fl.7 y
8).
·
Fotocopia de estudio de urodinamia
por incontinencia urinaria de esfuerzo tipo II por hipermovilidad uretral de la
señora Omaira Gómez Ortiz (fl.9).
·
Fotocopia del correo electrónico
enviado por la señora Mary Dueñas solicitando la autorización del procedimiento
quirúrgico a la señora Nohora Niños funcionaria de Alico (fl. 10, 11 y 12).
·
Fotocopia de las cartas enviadas
por la accionante a la compañía Alico Colombia Seguros de Vida S.A. (fl. 13,
14, 15 y 16).
·
Fotocopia de las respuestas
suministrada por la entidad demandada (fl. 17, 18 y 19).
·
Fotocopia del contrato de
intermediación de seguros entre el Ministerio de Relaciones Exteriores y la Unión
Temporal UT Aon Risk Services Colombia S.A. (fl. 40, 41, 42 y 43)
·
Fotocopia del oficio E-049 del 17
de febrero de 2010, donde se comunica el 11 de febrero de 2010 del decreto 383
del 5 de febrero de 2010 por el cual se declara insubsistente al señor Jorge
Tobías Arciniegas Erazo (fl.49).
·
Fotocopia del oficio DTH 7474 del
10 de febrero de 2010 por el cual se informa del envío del decreto 383 del 5 de
febrero de 2010 por el cual se declara insubsistente al señor Jorge Tobías
Arciniegas Erazo (fl.50)
·
Fotocopia del decreto 383 del 5 de
febrero de 2010 por el cual se declara insubsistente al señor Jorge Tobías
Arciniegas Erazo (fl.51).
·
Fotocopia del contrato de
prestación de servicios de salud entre el Ministerio de Relaciones Exteriores y
AIG Colombia Seguros de Vida S.A. (fl.52-65).
·
Fotocopia de la póliza de salud
para los servidores del Ministerio de Relaciones Exteriores (fl. 90-107)
·
Fotocopia del Certificado de
Existencia y Representación Legal de Alico Colombia Seguros de Vida S.A.
(fl.134-143)
Decisiones judiciales
objeto de revisión.
Sentencia de única
instancia.
El
Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Función de Control de Garantías
ordenó la declaración de la señora Omaira Gómez Ortiz, en la que manifestó ser
beneficiaria de la póliza médica internacional que cubre a los funcionarios del
Ministerio de Relaciones Exteriores y precisó lo siguiente:
“la
relación laboral terminó el 11 de abril de 2010 y teníamos derecho a beneficios
hasta tres días después del retiro es decir hasta el 14 de abril, el día 12 fui
a consulta con la Dra. Adriana Rubiano Ginecóloga adscrita a ALICO compañía de
seguros, le presente una aerodinámica que me había ordenado unos días antes y
ese mismo día me dio la orden para practicarme un procedimiento ambulatorio de
CISTOPEXIA CON CABESTRILLO TRANSOBTURADOR ,
(…)
programado es ese mismo momento este procedimiento ambulatorio para el día 19
de abril de 2010,
(…)
el viernes 16 e abril de 2010 a la 3:00 p.m. estando allí me llamo la señora
Mary Dueñas para decirme que la habían llamado de ALICO COLOMBIA para
informarle (sic) que no podía hacerme el procedimiento.”
Surtida
la declaración de la accionante, el Juez procedió a analizar la procedibilidad
de la acción de tutela y determinó que en el caso concreto las cuestiones que
se debaten tienen un efecto considerado en la salud y la vida del accionante,
por lo que la tutela resulta el medio idóneo para lograr la protección de los
derechos presuntamente vulnerados.
Sin
embargo decidió negar el amparo constitucional, por lo siguiente: “se
establece que la póliza cubría a la accionante hasta el 14 de abril de 2010,
así mismo se probó que la accionante acudió los días 8 y 12 de abril a cita
ginecológica con la doctora Adriana Rubiano quien le ordenó el mismo día 12 la
práctica del procedimiento CITOSPEXIA CON CABESTRILLO TRANSOBTURADOR (TOT), el
cual se programó para el 19 de abril de 2010, fecha en la que efectivamente la
accionante no gozaba de los beneficios establecidos en la póliza médica.”
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1. Competencia
Es competente esta Sala de la Corte Constitucional
para revisar la decisión proferida dentro de la acción de tutela de la
referencia de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral
9o., de la Constitución Política y en concordancia con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema jurídico
Con
fundamento en la situación fáctica y la decisión tomada por el juez de única le
corresponde a la Sala Octava de Revisión establecer si con la determinación de
no realizar el procedimiento ambulatorio denominado CITOSPEXIA CON CABESTRILLO
TRANSOBTURADOR (TOT), se vulneraron los derechos fundamentales a la vida y a la
salud de la señora Omaira Gómez Ortiz, por parte de Alico Colombia Seguros de
Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores.
Para
resolver el anterior planteamiento, la Sala traerá a colación las principales
líneas jurisprudenciales sobre (i) el derecho a la salud como derecho
fundamental y su protección constitucional; por otro lado se analizará (ii) el
principio de continuidad e integralidad en los contratos de seguros médicos
celebrados con las compañías de seguro, (iii) el contrato de seguro en materia
de salud y su alcance constitucional (iv) y por último se analizará el caso
concreto.
3.
El derecho a la salud como derecho fundamental y su protección constitucional.
Reiteración de jurisprudencia.
Inicialmente
la jurisprudencia de la Corte Constitucional consideró en relación con el
derecho a la salud, que para ser amparado por vía de tutela, debía tener
conexidad con los derechos a la vida, la integridad personal y la dignidad humana.
Por otra parte argumentó que se protegía como derecho fundamental autónomo
tratándose de los niños, en razón a lo dispuesto en el artículo 44 de la
constitución y se tutelaba el ámbito básico cuando el peticionario era un
sujeto de especial protección.
Con
la sentencia T-858 de 2003, la Corte avanzó en el sentido de considera que el
derecho a la salud es fundamental de manera autónoma cuando se puede concretar
en una garantía subjetiva derivada de las normas que rigen el derecho a la
salud. En tal medida consideró que siempre que se requiera el acceso a un
servicio de salud, contemplado en los planes obligatorios, procede concederlo
por tutela.
A
partir de su postura inicial la jurisprudencia de la Corte evolucionó y ha
reconocido a la salud con el carácter de derecho fundamental autónomo.[1] Sin embargo,
también ha dicho que por ser un derecho fundamental no implica per se,
que todos los aspectos cobijados por éste son tutelables, pues dado que los
derechos no son absolutos, pueden estar restringidos por los criterios de
razonabilidad y proporcionalidad fijados por la jurisprudencia.
La
sentencia T-200 de 2007, en un intento de reafirmar el carácter fundamental del
derecho a la salud menciona el alcance de este derecho, para lo cual
estableció:
“…En abundante jurisprudencia esta Corporación ha
señalado que la protección ofrecida por el texto constitucional a la salud,
como bien jurídico que goza de especial protección, tal como lo enseña el
tramado de disposiciones que componen el articulado superior y el bloque de
constitucionalidad, se da en dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al
artículo 49 de la Constitución, la salud es un servicio público cuya
organización, dirección y reglamentación corresponde al Estado. La prestación
de este servicio debe ser realizado bajo el impostergable compromiso de
satisfacer los principios de universalidad, solidaridad y eficiencia que, según
dispone el artículo 49 superior, orientan dicho servicio[2]. En el mismo sentido,
como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el
diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación del servicio público
de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los
altos fines a los cuales se compromete el Estado, según lo establece el
artículo 2° del texto constitucional.
“(ii) La segunda dimensión en la cual es protegido
este bien jurídico es su estructuración como derecho. Sobre el particular, la
jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es
de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela[3].
No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los
pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se
ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a
su estructuración como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida
por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el
Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran
obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos
subjetivos…”.
Con
el ánimo de ratificar la vocación de derecho fundamental al derecho a la salud,
la Sala Séptima de Revisión de la Corte en la sentencia T-016 de 2007, reconoció
el carácter fundamental de todos los derechos sin diferenciar si se tratan de derechos
políticos, civiles, sociales, económicos o culturales, por lo que se pronunció
de la siguiente manera:
“De acuerdo con la línea de pensamiento expuesta y que
acoge la Sala en la presente sentencia, la fundamentalidad de los derechos no
depende –ni puede depender- de la manera como estos derechos se hacen efectivos
en la práctica.  Los derechos todos son fundamentales pues se conectan de
manera directa con los valores que las y los Constituyentes quisieron elevar
democráticamente a la categoría de bienes especialmente protegidos por la
Constitución. Estos valores consignados en normas jurídicas con efectos
vinculantes marcan las fronteras materiales más allá de las cuales no puede ir
la acción estatal sin incurrir en una actuación arbitraria (obligaciones
estatales de orden negativo o de abstención).
“Significan de modo simultáneo, admitir que en el
Estado social y democrático de derecho no todas las personas gozan de las
mismas oportunidades ni disponen de los medios –económicos y educativos-
indispensables que les permitan elegir con libertad aquello que tienen razones
para valorar.  De ahí el matiz activo del papel del Estado en la
consecución de un mayor grado de libertad, en especial, a favor de aquellas
personas ubicadas en situación de desventaja social, económica y educativa.
Por ello, también la necesidad de compensar los profundos desequilibrios en
relación con las condiciones de partida mediante una acción estatal eficaz
(obligaciones estatales de carácter positivo o de acción)”.
Lo
anterior se refiere a una clara concepción establecida en la Corte acerca del
carácter de derecho fundamental de la salud que envuelve un contenido
prestacional; partiendo de este presupuesto le corresponde al Estado como
principal tutor dotarse de los instrumentos necesarios para garantizar a los
ciudadanos la prestación de la salud en condiciones que lleven consigo la
dignidad humana, por lo que ante el abandono del Estado, de las instituciones
administrativa y políticas y siendo latente la amenaza de trasgresión el juez
de tutela debe hacer efectiva su protección mediante este mecanismo sin
excepción. En virtud de tal compromiso se debe promover el acceso a la salud
mediante el Sistema General de Seguridad Social en Salud, con el objetivo de
satisfacer el goce efectivo de sus afiliados.
4.
El principio de continuidad e integralidad en los contratos de seguros médicos
celebrados con las compañías de seguros.
En
el ámbito de la salud, la continuidad en la prestación del servicio garantiza
el derecho de los usuarios a recibirlo de manera oportuna y prohíbe a las
entidades responsables realizar actos u omitir obligaciones que den prioridad
al cumplimiento de exigencias de tipo formal o contractual que menoscaben las garantías
fundamentales. Es así como la jurisprudencia de esta Corporación se ha
pronunciado sobre el mencionado principio y en la sentencia T-1038 de 2005 se
dijo lo siguiente:
Esta Sala estima que en casos en los cuales se han
interrumpido tratamientos médicos específicos, tales como cirugías, exámenes de diagnóstico, suministro de
medicamentos durante el término prescrito por el médico tratante, la prestación
de los servicios debe extenderse hasta que dichos tratamientos sean terminados.
Las entidades del Sistema deben respetar y cumplir el principio de continuidad
en la prestación de los servicios de salud y aquella requería en forma
permanente la prestación de dichos servicios. Por esta razón, la negativa de la
entidad de afiliar a la señora significó la violación de su derecho a la vida
digna en conexidad con la salud ya que se le privó de la posibilidad de
continuar recibiendo la atención médica que requería para su recuperación. Acerca
del deber que tenía la entidad, esta Sala recuerda el criterio sostenido por la
Corporación según el cual la autonomía de la voluntad que ampara las relaciones
contractuales que desarrollan las compañías aseguradoras “no puede constituirse
en un abuso de su posición en detrimento de los derechos de quien acude a
ella”. (Subrayado fuera del
texto)
La
jurisprudencia constitucional se ha pronunciado, en reiteradas oportunidades, sobre
el derecho a la prestación continúa, permanente y sin interrupciones de los
servicios médicos e igualmente el derecho de recuperación en el tema de la
salud. Sobre este punto, se ha afirmado que las entidades públicas y privadas
que prestan el servicio público de salud ya sea de aquellos incluidos en el POS
o los planes adicionales no pueden renunciar legítimamente de su obligación
constitucional y legal de garantizar la conservación, recuperación y
mejoramiento del estado de sus usuarios, así como tampoco del suministro
continúo y permanente de los tratamientos médicos ya iniciados.
En
ese mismo sentido, en la sentencia T-444 de 2004 se decidió que las entidades
con cargo de realizar gasto médico o atención de servicios de salud no pueden
suspender los tratamientos previamente ordenados con base, entre otras razones:
“(i) porque la persona encargada de hacer los
aportes dejó de pagarlos; (ii) porque el paciente ya no esté inscrito en la EPS
que venía adelantando el tratamiento, en razón a que fue desvinculado de su
lugar de trabajo; (iii) porque la persona perdió la calidad que lo hacia
beneficiario; (iv) porque la EPS considere que la persona nunca reunió los
requisitos para haber sido inscrita, a pesar de ya haberla afiliado; (v) porque
el afiliado se acaba de trasladar de otra EPS y su empleador no ha hecho aún
aportes a la nueva entidad; o (vi) porque se trate de un medica­mento que no se
había sumi­nistrado antes, pero que hace parte de un tratamiento que se está
adelantando.” (Subrayado fuera del texto).
De
acuerdo con lo dicho anteriormente, puede concluirse que el principio de
continuidad del servicio público en salud constituye una garantía para que la
persona continúe recibiendo el tratamiento, o le sea practicada la cirugía
programada para proteger principalmente su derecho a la vida digna y a la
integridad física, con absoluta independencia de la desvinculación laboral o
perdida de la condición de beneficiario. Reiterando que, cuando se arguyan ese
tipo de razones frente a un paciente al cual se venía prestando un tratamiento
médico poniendo en peligro su vida o su integridad física, en virtud de la
aplicación de dicho principio la entidad debe mantener la asistencia médica de los
derechos fundamentales involucrados ya que como se ha mencionado el servicio
público de la salud envuelve los fines del interés general y esta satisfacción
no puede ser discontinua.
En armonía con lo anterior, puede afirmarse que un
componente determinante del derecho a la continuidad en la prestación de los
servicios de salud, está estrechamente ligado con la cobertura integral del
mismo, tal y como se consignó en el artículo 2 de la ley 100 de 1993. Estos
principios de índole constitucional tienen sus exigencias concretas en la
calidad de los servicios médicos prestados por las entidades delegadas para tal
fin.
En
cuanto principio de integralidad, la Corte Constitucional ha manifestado la
atención a la salud debe ser integral y comprende todo cuidado, suministro de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes
de diagnóstico y seguimiento así como todo cubrimiento que el médico tratante
estime necesario para el restablecimiento de la salud del paciente. Este
principio comprende dos dimensiones, una relacionada con la atención integral
de la garantía al derecho de la salud que se proyecta en diferentes dimensiones
de acuerdo a las necesidades de la persona, valga decir requerimientos de orden
psicológico, educativo, psiquiátrico, terapéutico entre otros. Y una segunda
dimensión orientada al cubrimiento clínico médico necesario para mitigar el
estado de salud de un paciente en particular.
Específicamente ha indicado esta Corporación en las
sentencias T-170/00, T-133/01, T-111/03, T-062/06, T-518/06, T-492/07 entre
otras, que han tratado el principio de intregralidad en los servicios médicos,
lo siguiente:
“(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho
el afiliado cotizante y su beneficiario son integrales; es decir, deben
contener todo cuidado, suministro de droga, intervención quirúrgica, práctica
de rehabilitación, examen para el diagnóstico y el seguimiento, y todo otro
componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno
restablecimiento del estado de salud del paciente que se le ha encomendado,
dentro de los límites establecidos en la ley.”
Así
pues, el principio de integralidad es uno de los criterios aplicados por la
Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del
derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que
participan en la prestación médico asistencial de servicios de salud ya sea en
el cubrimiento de planes adicionales de salud o de los servicios médicos
incluidos en el POS, deben brindar un cubrimiento de todas las contingencias
que afecten la salud de los afiliados y servicios médicos necesarios para
concluir los tratamientos previamente iniciados.
De
acuerdo con los argumentos expuestos, tenemos entonces que la atención integral
se refiere entonces al tratamiento y rehabilitación de la persona enferma, en
general todas las prestaciones necesarias para restablecer el estado de salud
afectado.
En
consecuencia, si bien las compañías de seguros no tienen el carácter directo de
entidades prestadoras de servicios médicos, los particulares pueden contratar
con estas el cubrimiento de planes adicionales en salud que pueden incluir
servicios de hospitalización, cirugía etc y por estar involucrados derechos de
índole constitucional como la salud, la vida y la integridad personal sus
postulados deben guiarse por la continuidad e integralidad de los servicios
médicos contratados, y al igual que las Empresas Prestadoras de Salud o IPS les
está prohibido argumentar razones de tipo administrativo, contractual para
suspender, terminar o paralizar las ordenes médicas necesarias para restablecer
el estado de salud quebrantado.
5.
El contrato de seguro en materia de salud y su alcance constitucional.
El
ámbito del derecho a la salud se encuentra integrado por un conjunto de
garantías entre las cuales se encuentran la accesibilidad, calidad,
disponibilidad y aceptabilidad de los servicios médicos prestados. Por
consiguiente, en aras de cumplir con éste derecho la prestación de servicios de
salud debe estar encaminada a desarrollar cada uno de estos principios los
cuales son exigibles en el marco de los planes obligatorios de salud y de los
planes adicionales.
El
decreto 806 de 1998 “Por el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de
Seguridad Social en Salud y la prestación de los beneficios del servicio
público esencial de Seguridad Social en Salud y como servicio de interés
general, en todo el territorio nacional.” en su artículo 19 contempla
cuales son los planes adicionales en los servicios de salud y los clasifica así:
“Tipos de PAS. Dentro del Sistema General de Seguridad Social en
Salud, pueden prestarse los siguientes PAS:
1.
Planes de atención complementaria en salud.
2.
Planes de medicina prepagada, que se regirán por las disposiciones especiales
previstas en su régimen general.
3. Pólizas de salud que se regirán por las
disposiciones especiales previstas en su régimen general.” (Subrayado fuera del texto)
De
acuerdo con la legislación vigente el financiamiento de tales planes se hará
con recursos diferentes a la cotización obligatoria y el acceso a estos planes
es responsabilidad exclusiva de los particulares.
Así
pues, las entidades que ofrecen planes adicionales de salud, tales como las
compañías de seguros y las empresas de medicina prepagada están sujetas al
cumplimiento de una serie de principios constitucionales como la dignidad
humana y la solidaridad, en tanto su actividad implica la prestación del servicio
público de salud.
En
cuanto a las compañía de seguros, en la sentencias C-940 de 2003 y T-152 de
2006 de esta Corporación en alusión a la sentencia 002 del 24 de enero de 1994
de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, definió el contrato de
seguros como aquel: “en virtud del cual una persona -el asegurador- se
obliga a cambio de una prestación pecuniaria cierta que se denomina “prima”,
dentro de los límites pactados y ante la ocurrencia de un acontecimiento
incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar al “asegurado”
los daños sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o una renta, según
se trate de seguros respecto de intereses sobre cosas, sobre derechos o sobre
el patrimonio mismo, supuesto en que se les llama de “daños” o de
“indemnización efectiva”, o bien de seguros sobre las personas cuya función,
como se sabe, es la previsión, la capitalización y el ahorro (…)”.
En
este sentido la Corte ha entendido que los contratos de seguro, son
considerados contratos de adhesión, lo que significa que las cláusulas son
redactadas por la compañía de seguros y son pocas las cuestiones en las que la
parte “débil” el asegurado puede discutir con la parte “dominante” la
aseguradora.
En
cuanto a las características que establece el código de comercio para el
contrato de seguro, en el artículo 1036 modificado por la ley 389
de 1997, artículo 1 se señala lo siguiente: “El seguro es un contrato
consensual, bilateral, oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva.” Lo que
significa que por su naturaleza esta sometido a las reglas del derecho privado y
por lo tanto a la autonomía de la voluntad de las partes. Así pues, el artículo
335 de la Constitución Política señala: “Las actividades financiera,
bursátil, aseguradora y cualquier otra relacionada con el manejo,
aprovechamiento e inversión de los recursos de captación a las que se refiere
el literal d) del numeral 19 del artículo 150, son de interés público y sólo
pueden ser ejercidas previa autorización del Estado, conforme a la ley, la cual
regulará la forma de intervención del Gobierno en estas materias y promoverá la
democratización del crédito”. (Subrayado fuera del texto).
Ciertamente,
la Constitución prevé que la ley señale un régimen que sea compatible con la
autonomía de la voluntad privada y el interés público, sin que los actos de
tales entidades puedan responder a la simple arbitrariedad y ejercicio abusivo
de la posición dominante, sometiendo el ejercicio de dicha actividad a los
valores y principios constitucionales y por su puesto a la protección de los
derechos fundamentales. Al respecto esta Corporación señalo en la sentencia
T-057 de 1995 lo siguiente:
“De acuerdo con el artículo 335 de la C.P., la
actividad aseguradora es de interés público y se ejerce con arreglo a la ley.
Consulta el interés público que en los contratos de seguros, la parte débil
que, por lo general, se identifica con el asegurado o beneficiario, realizadas
las condiciones a las que se supedita su derecho reciba efectivamente y en el
menor tiempo posible la prestación prometida”.
En
este orden de ideas, el contrato de seguro es conocido como un contrato
especial de buena fe, siendo esta una particularidad  fundamental para efectos
de interpretación de las cláusulas que lo rigen. Esta buena fe en el contrato
de seguro, no sólo indica la manera como debe analizarse la conducta de las
partes frente al cumplimiento de los deberes contractuales, sino también de
algún modo la eficacia del mismo contrato.
Todo
lo anterior significa que la autonomía privada y la libertad contractual en materia
de seguros por ser de interés público se restringe al estar de por medio  principios,
derechos y valores constitucionales.
Para nuestro estudio en particular haremos referencia
a los contratos de seguros médicos con una compañía de seguros; frente a este
tipo de contratos se pacta el reembolso de unos gastos médicos que se hayan
efectuado para el tratamiento de enfermedades, intervenciones quirúrgicas,
hospitalización o lesiones con un tope máximo y fecha de cubrimiento, es decir
el amparo de los riesgos asegurados sucede en la vigencia de la póliza,
documento que constituye por excelencia la prueba del contrato de seguro. Si
por el contrario, la ocurrencia del riesgo se produce por fuera del término de
vigencia, se exonera a la compañía de cualquier reclamación. Así las cosas la
cuestión relevante es la ocurrencia del hecho asegurado dentro de la vigencia
de la póliza.
En este tipo de contratos el siniestro acontece en el
momento en que el asegurado contrae una enfermedad, se hace necesario
hospitalización, cirugía u ocurre el siniestro médico cubierto por la póliza,
caso en el cual debe demostrar la ocurrencia del mismo para poder recibir el
reembolso de los gastos médicos incurridos.
Ahora bien, las compañías de seguros que prestan
contratos de gastos médicos no son entidades que tienen a su cargo la
prestación de servicios médicos como las E.P.S, I.P.S, o las compañías de
medicina prepagadas, el objeto social de este tipo de empresas es la
explotación de la actividad aseguradora, sin embargo y pese a la mencionada
diferencia los contratos de seguros en el ámbito de la salud pueden tener
especial incidencia sobre derechos fundamentales y pueden conducir a su
afectación, de modo que si se presenta una controversia contractual el juez
constitucional debe interpretar el contenido de las cláusulas ampliamente y a
favor del tomador del seguro.
En consecuencia, las aseguradoras con las que se
contrata el cubrimiento de pólizas de salud, se encuentran en la obligación de
garantizar a los tomadores-afiliados la culminación de los tratamientos médicos
previamente ordenados durante la vigencia de dicha póliza, con fundamento en
principios de orden constitucional como el de continuidad e integralidad en las
prestación de los servicios médicos y buen fe contractual, por lo que su
desconocimiento puede ocasionar una vulneración al derecho constitucional a la
salud del asegurado.
Pese a que las empresas aseguradoras tienen un objeto
social diferente a las entidades encargadas de prestación de servicios de
salud, están obligadas a cumplir con los principios y valores constitucionales
que rigen la prestación del servicio público de salud que obligan a la
protección y defensa de los derechos de los usuarios por ser esta una actividad
enmarcada en el interés público.
En
este contexto la libertad y autonomía contractual permite a las personas la
explotación de una actividad mercantil, pero tal aprovechamiento no puede ser
arbitrario, teniendo en cuenta el alcance de los derechos constitucionales
involucrados.
Si
bien es cierto, las empresas de medicina prepagada así como las aseguradoras
diseñan ciertas cláusulas que obedecen a condiciones técnicas de los servicios
que deben prestar y a la sostenibilidad de los mismos, en algunas circunstancias
particulares tales cláusulas pueden generar la afectación de los derechos de
las personas. Por este motivo, existe una clara prohibición de levantar
obstáculos administrativos o de cualquier otra naturaleza que impidan la
protección integral, continua y eficaz del derecho a la salud.
En
efecto, como se menciono anteriormente la continuidad e integralidad en los
servicios de salud está supeditada a las necesidades de recuperación, atención
y conservación de la salud del paciente y no puede ser limitada por razones de
orden formal, políticas empresariales o cláusulas contractuales contrarias a la
garantía del derecho fundamental a la salud.
En consecuencia cuando las entidades que ofrecen
servicios de seguros médicos en el ámbito de la salud, comprometan derechos
fundamentales, la tutela es el mecanismo propicio para lograr su protección. Al
respecto en la sentencia T-118 de 2002 se mencionó lo siguiente:
“Ahora bien, al referirse a las compañías de medicina
prepagada -la demandada no lo es- esta Corte ha destacado que, si bien en
principio las diferencias que con ellas surjan deben tramitarse ante los jueces
ordinarios dado su carácter contractual, cuando están de por medio, por su
propia actividad, derechos fundamentales, como la vida o la integridad
personal, cabe la acción de tutela para hacerlos respetar, pues entonces el
tipo de contrato -por su objeto- no puede mirarse bajo la misma óptica de
cualquiera otra convención.
Lo mismo puede afirmarse de compañías de seguros, como
la involucrada en este proceso, en las cuales es menester que se analice el
objeto de la protección que ofrecen en caso de siniestro. Si de él resulta que
la prestación correspondiente es puramente económica, no tendría cabida la
tutela, en cuanto se dirimiría el conflicto ante la jurisdicción ordinaria, pero
si el objeto de la gestión específicamente considerado tiene efecto en la salud
y en la vida de una persona por razón de la materia de la cobertura, puede ser
viable una acción de tutela para el fin constitucional de amparar tales
derechos fundamentales”. (Subrayado
por fuera del texto)
Por lo que siempre que se presenten controversias de
tipo contractual ya sea en la celebración y ejecución de una póliza de salud y
éstas trasciendan al plano de los derechos fundamentales deberán ser resueltas
por la jurisdicción constitucional, teniendo en cuenta que la justicia
ordinaria no es el medio expedito y eficaz para la resolución de un conflicto
que implica la violación o amenaza de derechos como la salud, la vida y la
integridad personal puesto en peligro por la acciones u omisiones de la
aseguradora.
Verificada
la cuestión de procedibilidad y analizadas las consideraciones, se procederá a
analizar el caso concreto.
III.
Caso concreto.
La señora Omaira Gómez Ortiz
acudió el 8 de
abril del 2010 a consulta ginecológica y se le ordenó la práctica de una
cirugía denominada Citospexia con Cabestrillo Transobturador (TOT) a realizarse
el 19 de abril de la misma anualidad. El 12 de abril de 2010 presentó la
solicitud de autorización del procedimiento quirúrgico a Alico Compañía de
Seguros de Vida S.A. Posteriormente la entidad demandada informó el 16 de abril
del 2010 que el procedimiento no podía ser llevado a cabo porque la vigencia de
la póliza contratada era hasta el 14 de abril de 2010. Por lo que la señora
Gómez interpuso acción de tutela con el fin proteger su derecho fundamental a
la salud y a la vida.
Alico Compañía de Seguros de Vida S.A. en respuesta a
la acción de tutela manifestó que a pesar de haberse enviado la solicitud para
realizar el gasto médico estando vigente la póliza, la vigencia de la misma era
hasta el 14 de abril de 2010, por lo que para la fecha en la que se realizaría
de la cirugía (abril 19 de 2010) ya había expirado la relación contractual
entre las partes y por lo tanto había cesado la responsabilidad de la
aseguradora.
El juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Función
de Control de Garantías ordenó la vinculación al proceso a la señora Mary
Dueñas Garzón funcionaria del Ministerio de Relaciones Exteriores.
En respuesta a la tutela, el Ministerio de Relaciones
Exteriores aclaró que la señora Dueñas no detenta la calidad de funcionaría de
esa entidad y agregó que para el 12 de abril de 2010 la señora Omaira Gómez ya
no tenia derecho a la prestación del servicio de salud, en atención que para
esa fecha su cónyuge el beneficiario directo señor Jorge Tobías Arciniegas
Erazo ya no era funcionario de esa entidad.
La entidad demandada explicó que el señor Tobías
Arciniegas fue declarado insubsistente desde el 5 de febrero de 2010 y de
acuerdo a la normatividad vigente tenía dos meses para hacer la dejación del
cargo, siendo esto el 2 de abril de 2010 y que de acuerdo con lo pactado con la
compañía de seguros el cubrimiento en la póliza de salud es hasta 3 días
después de la fecha de terminación y dejación de las funciones, por lo que la
fecha limite del cubrimiento de la póliza era hasta el 7 de abril de 2010. Por
tanto, cuando se requirieron los servicios (12 de abril de 2010) el contrato
había terminado.
El juzgado al revisar los documentos allegados al
expediente negó la tutela por considerar que el cubrimiento de la póliza era
hasta el 14 de abril de 2010 y aunque la orden se dio estando en vigencia la
misma, no fue así para la fecha en la que se ordenó el gasto médico de la
cirugía (19 de abril de 2010) debido a que para esa fecha ya se había
extralimitado el término de cobertura.
En las consideraciones expuestas en la sentencia se
analizó la procedencia excepcional de la acción de tutela y se concluyó que si
el objeto de estos contratos es la prestación del servicio público de salud, su
ejecución en consecuencia comprende la efectividad de derechos fundamentales y
la tutela es el mecanismo idóneo para proteger las posible vulneraciones a que
son sometidos los usuarios por parte de las compañías de seguro en ejercicio de
su posición dominante.
En el caso concreto, a la actora le fue ordenado un
procedimiento quirúrgico denominado Citospexia con Cabestrillo Transobturador
(TOT) para realizarse el 19 de abril de 2010, solicitó el 12 de abril la
autorización y el 16 de abril la entidad demandada le comunico en forma escrita
que el cubrimiento de la póliza en salud número 3001286 era desde el 30 de
junio 2008 hasta el 14 de abril de 2010, por lo que no tenía derecho.
En
este particular nos enfrentamos a la vigencia de los efectos jurídicos de la
declaración de insubsistencia de un alto funcionario consular y sus
implicaciones en los servicios de salud solicitados por su cónyuge.
Ahora
bien, el nombramiento de un alto funcionario consular o en su defecto la
declaración de insubsistencia del mismo, por ser un decreto simplemente
ejecutivo, dentro de la clasificación de los actos administrativos, es uno de
tipo definitivo, discrecional y de carácter particular que tiene efectos frente
a una persona creando, modificando, extinguiendo situaciones jurídicas de
contenido personal, individual y concreta, siendo necesario para su eficacia
que se agote previamente el procedimiento dirigido a la exteriorización y
comunicación del mismo con el fin de producir efectos en el derecho y frente a
la persona, siendo lo importante enterar al afectado por los medios legales de
lo decidido ya sea el nombramiento o insubsistencia en uno y otro caso.
Es
por ello que el Código Contencioso Administrativo en su artículo 44 establece
la forma de realizar la comunicación de los actos administrativos “Las demás
decisiones que pongan término a una actuación administrativa se notificarán personalmente
al interesado, o a su representante o apoderado.”
Así
mismo, el Decreto ley 2150 de 1995 por el cual se suprimen y reforman los
procedimientos o trámites innecesarios, en su parágrafo del artículo 95
preceptúa: “Los actos administrativos de carácter particular y concreto
surtirán sus efectos a partir de su notificación y no será necesaria su
publicación.”
Por
otro lado la jurisprudencia Constitucional ha conceptuado sobre la vigencia del
acto administrativo y en la sentencia C-957 de 1999 mencionó lo siguiente:
“En relación con la vigencia de los actos
administrativos, el Consejo de Estado considera que la decisión administrativa
contenida en el acto de carácter general o particular es válida desde el
momento en que se expide (desde que ha sido firmado, aún sin haber sido
publicado o notificado, según el caso); sin embargo, su fuerza vinculante
comienza desde que se ha producido la publicación o notificación del acto; por
lo tanto, la publicación no constituye un requisito de validez del acto
administrativo; se trata simplemente de una condición para que pueda ser
oponible a los particulares, es decir, de obligatoriedad. En este evento,
se está ante un problema de eficacia de la norma, no de validez; es un aspecto
extrínseco del acto y posterior al mismo. Adicionalmente, la jurisprudencia
contencioso administrativa sostiene que, si el acto administrativo concede un
derecho al particular, éste puede reclamarlo de la administración aunque el
acto no haya sido publicado. Si por el contrario, el acto impone una
obligación, ésta no puede exigirse hasta tanto dicho acto sea publicado, aunque
haya una instrucción en el mismo en sentido contrario.” (Subrayado por fuera del texto).
Como
se mencionó anteriormente, el caso en particular se trata de la declaración de
insubsistencia del señor Arciniegas Erazo cónyuge de la accionante y de las
consecuencia jurídicas que trae de dicha separación del cargo, por lo que a
continuación se expondrá en orden cronológico las comunicaciones enviadas al
interesado con el fin de determinar a partir de qué fecha se entiende según las
mismas la terminación de la relación laboral con la entidad demandada.
El
oficio DTH.7474 del 10 de febrero de 2010 (fl.50) allegado al expediente se
informó al Encargado de Negocios a.i. de la expedición del decreto que decide
la declaración insubsistencia del agente consultar y ordena su posterior
comunicación al interesado en el siguiente sentido: “Es de anotar que el
doctor Arciniegas dispone de dos (2) meses, a partir de la fecha de comunicación
del presente decreto por parte suya, para hacer la dejación oficial del cargo.”
(Subrayado y resaltado por fuera del texto).
De
igual manera el oficio E-049 del 17 de febrero de 2010 (fl.49) expedido por
Encargado de Negocios a.i. y dirigido al Director de Talento Humano donde
informó de lo siguiente: “De manera atenta, me dirijo a usted con ocasión
de comunicarle que el día 11 de febrero de 2010, inicialmente por correo
electrónico, adjuntando el Acto Administrativo correspondiente y luego por
teléfono, se le informó al doctor JORGE TOBÍAS ARCINIEGAS ERAZO, sobre el
Decreto 383 del 5 de febrero de 2010 por medio del cual se declara
insubsistente …” (Subrayado y resaltado por fuera del texto).
Por
consiguiente y según los mismos documentos aportados en el expediente por el
Ministerio de Relaciones Exteriores, la comunicación al directamente
interesado señor Arciniegas Erazo sobre la declaración de insubsistencia fue el
11 de febrero de 2010, mediante una llamada telefónica y el envió del correo
con la decisión del acto administrativo, fecha a partir de la cual tenía dos
meses para dejar el cargo, es decir que esta se efectúo el 11 de abril de 2010,
fecha en la cual el acto administrativos empezó a ser obligatorio y oponible al
interesado.
En
ese sentido las consideraciones realizadas por el Ministerio de Relaciones
Exteriores de la dejación del cargo el 7 de abril de 2010 tomando como fecha de
la comunicación del acto administrativo el 5 de abril de 2010 no se ajustan con
lo ocurrido en realidad, ya que no es posible que dicha entidad argumente que
el término para contar los derechos consignados en la póliza es a partir del 5
de febrero de 2010 porque para esa fecha el funcionario no se había enterado
del contenido del mismo.
Ahora
bien, de acuerdo a las condiciones generales de la póliza número 3001286 (fl.
90-107) expedida por Alico Colombia Seguros de Vida S.A. y tomada por el Ministerio
de Relaciones Exteriores, en la que se encontraba asegurada la señora Omaira
Gómez Ortiz, en la condición 12 se estipula: “TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL
SEGURO, los beneficios que se conceden en la póliza cesarán automáticamente
para cualquier asegurado en la fecha en que ocurra alguna de las siguientes
causas:
Tres días después de que se termine las relaciones que vincula a
Asegurado principal con el tomador, caso en el cual deberá dar aviso a la
compañía…” (Subrayado por fuera del texto).
De
ahí que, para la fecha en la cual se ordenó el gasto médico de la cirugía, el
día 12 de abril de 2010, la póliza se encontraba vigente, teniendo en cuenta
que la dejación del cargo ocurrió el 11 de abril de 2010 más los tres días
consignados en la condición 12, por lo que aquella terminó el 14 de abril de
2010.
En
ese sentido, la compañía de seguro estaba en la obligación de autorizar de
manera diligente el procedimiento quirúrgico por haberse ordenado en la
vigencia de la póliza, sin atender a la fecha en la que estaba programado (19
de abril de 2010) ya que el gasto médico estaba cubierto hasta el 14 de abril
de 2010.
Esto
sin tener en cuenta que en varios de los documentos allegados al expediente la
compañía de seguros se manifestó sobre la vigencia de la póliza: “la señora
Omaira Gómez ingresó a la Póliza de Salud No. 3001286 el día 30 de junio de
2008 estando asegurada hasta el 14 de abril de 2010.” (fl.17).
En
otro se mencionó: “A pesar de haber enviado su solicitud el día 12 de abril
de 2010, fecha en la que la póliza estaba vigente, la vigencia de la misma sólo
se mantuvo hasta el 14 de abril de 2010..”
Es
decir, para la compañía de seguros era claro que al momento de ordenarse el
gasto médico, la póliza que lo cubría estaba vigente, pero para librarse de su
obligación y en claro aprovechamiento de su posición dominante se escudo en la
fecha de realización del procedimiento quirúrgico que nada tiene que ver con la
fecha en la que se ordenó el mismo.
Para
la Sala resulta claro que la jurisprudencia constitucional permite establecer
límites a la libertad de contratación en materias declaradas
constitucionalmente como de interés público y por tanto, no es aceptable, a la
luz de los derechos fundamentales de la salud y la vida en condiciones dignas,
que la negativa al reconocimiento y pago de una prestación derivada de un
riesgo asegurado por cirugía, se fundamente exclusivamente en una
interpretación del clausulado contractual, realizada con claro abuso de la
posición dominante.
Todo
lo anterior significa que la libertad contractual en el ejercicio de las
relaciones privadas en el tema de seguros esta gobernada por principios
constitucionales como la continuidad e integralidad de los tratamientos,
atención médica, y los procedimientos quirúrgicos previamente ordenados.
En
el caso concreto, la negativa de la empresa aseguradora de no realizar el
procedimiento quirúrgico antes prescrito por el médico tratante en la vigencia
de la póliza médica ordenado implica una grave y directa afectación del derecho
a la salud, la vida e integridad personal de la señora Omaira Gómez Ortiz.
Encuentra
la Sala que la interpretación que hace la aseguradora no se aviene al postulado
de la buena fe exigido en los contratos de seguros, en primer lugar, porque de
los conceptos médicos que obran en el expediente resulta claro que la cirugía
ordenada es de vital importancia para conjurar una situación que afecta
seriamente la calidad de vida de la accionante y en segundo lugar porque el
gasto médico para la intervención fue impartido en la vigencia de la póliza y
por lo tanto asegurado en el reembolso, de esta manera no podía la aseguradora
levantar obstáculos meramente administrativos para impedir la protección
integral, continua y eficaz del derecho a la salud.
En
armonía con lo expuesto, se concluye que tanto Alico Colombia Seguros de Vida
S.A. como el Ministerio de Relaciones Exteriores, vulneraron los derecho
fundamentales a la vida y a la salud de la señora Omaira Gómez Ortiz por lo
que, esta Sala de Revisión revocará el
fallo proferido el 2 de julio de 2010 por el Juzgado Treinta y Dos Penal
Municipal con Función de Control de Garantías de Bogotá, por medio del cual se
negó la tutela; y en su lugar, se concederá el amparo para proteger tales derechos
y se ordenará a la entidades demandadas que dispongan lo necesario para que se
continué suministrando la atención integral que requiera la accionante en razón
de la orden médica expedida el 12 de abril de 2010 para practicar la cirugía denominada
citospexia, con cabestrillo transobturador (TOT), así como realizarle los
exámenes, cuidados y en fin atención médica que se requiera según lo prescriba
su médico tratante hasta tanto la amenaza cese.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Octava de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
PRIMERO.- REVOCAR lo resuelto por el Juzgado Treinta y Dos Penal Municipal con Función de
Control de Garantías de Bogotá, en la sentencia proferida 2 de julio de 2010,
que negó el amparo de los derechos fundamentales a la salud y a la vida
incoados por la señora Omaira Gómez Ortiz. En su lugar, TUTELAR esos derechos
por las razones y en los término de esta sentencia.
SEGUNDO.-
ORDENAR a Alico Colombia Seguros de
Vida S.A. y al Ministerio de Relaciones Exteriores, que dentro de las cuarenta
y ocho (48) horas siguientes a la notificación de esta sentencia, dispongan lo
necesario para que se continué suministrando la atención integral que requiera
la accionante en razón de la orden médica expedida el 12 de abril de 2010 para
practicar la cirugía denominada citospexia, con cabestrillo transobturador
(TOT), así como realizarle los exámenes, cuidados y en fin atención médica que
se requiera según lo prescriba su médico tratante hasta tanto la amenaza cese.
TERCERO.-
LÍBRENSE las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO ANTONIO SIERRA
PORTO
Magistrado
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
Con aclaración de voto
LUIS ERNESTO VARGAS SILVA
Magistrado
Ausente en comisión
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
ACLARACIÓN DE VOTO DE LA MAGISTRADA
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
A LA SENTENCIA T-959 de 2010
CONTRATO DE SEGUROS
EN MATERIA DE SALUD-Naturaleza, alcance y tipo
(Aclaración de voto)
Los contratos de seguro tienen unas condiciones
generales preestablecidas según el ramo, pero en ocasiones llevan implícita una
verdadera negociación sobre las condiciones particulares del negocio jurídico,
en estos casos mal podría decirse que una de las partes se ‘adhirió’ a la
voluntad de otra, ni (en el clausulado general), mucho menos que el tomador sea
siempre la parte débil, porque en muchas ocasiones sus condiciones constituyen
exigencias que equilibran la relación negocial, en cuanto a la prima y el
riesgo asegurado. Por lo tanto, reitero que acompaño la decisión de la Sala de
Revisión en la sentencia T-959 de 2010, aclarando que las razones expuestas en
la sentencia se refieren al tipo de contrato de seguro de salud explícitamente
analizado en la sentencia, y no a cualquier tipo de contrato de seguro, sin
importar como haya sido negociado y acordado.
Referencia: expediente
T-2755341
Acción de tutela instaurada por Omaira Gómez Ortiz
contra Alico Colombia Seguros de Vida y el Ministerio de Relaciones Exteriores
Magistrado Ponente:
HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Si bien comparto la decisión adoptada por la Sala
Octava de Revisión de la Corte Constitucional en la sentencia T-959 de 2010, es
preciso aclarar que cuando en su texto se sostiene que los contratos de seguros
son contratos de adhesión, ha de entenderse que sólo se refiere al contrato
analizado, esto es, al contrato de seguro médico.[4] No es posible entender
que se haga alusión a todos los contratos de seguros, pues ello implicaría
aceptar que son ‘de adhesión’, sin importar las condiciones particulares en las
que algunos de ellos, según el ramo, pueden ser negociadas.
1. Aunque buena parte de los contratos de seguros
que se realizan en el orden constitucional vigente son contratos de adhesión,
no es posible afirmar que todo contrato de seguros, necesariamente, ha ser
considerado un contrato de adhesión. No es una de las características
necesarias y obligadas de esta forma contractual. Como bien lo señala la jurisprudencia
constitucional reiterada por la sentencia en cuestión, el contrato de seguros
es establecido por el Código de Comercio, en donde se define que sus
características son las de ser un negocio jurídico ‘consensual, bilateral,
oneroso, aleatorio y de ejecución sucesiva’.[5]
La sentencia de la Sala de Casación Civil de la Corte Suprema de Justicia a la
cual la Corte Constitucional ha hecho referencia en varias ocasiones, también
define el contrato de seguros sin incluir la adhesión como una de sus
características esenciales.[6]
2. De acuerdo con la jurisprudencia civil, es claro
que la condición de adhesión de un contrato depende, como su nombre lo indica,
del hecho de que una de las partes haya tenido que adherir su voluntad a la
expresada por otra parte en las cláusulas del contrato, previamente definidas.
Según lo ha dicho, es el ejercicio limitado de la autonomía de la voluntad de
la parte que se adhiere al contrato, lo que justifica brindar una protección
frente a la parte que goza una posición privilegiada en el negocio jurídico, al
momento de interpretar y aplicar las reglas contractuales pactadas.
Recientemente, dentro de un proceso el que se solicitaba a la justicia declarar
infundada la objeción formulada por una compañía de seguros, a la reclamación
del pago de un siniestro amparado por un seguro de transporte, la Sala Civil de
la Corte Suprema de Justicia presentó la cuestión en los siguientes términos,
“2.1 Pese a los cuestionamientos
que, en lo relativo a la autonomía de la voluntad y al equilibrio negocial,
entre otros aspectos, pueda suscitar la contratación ajustada mediante la
adhesión a estipulaciones predispuestas, es innegable que irreductibles
factores de índole económico la han consolidado como una modalidad
característica de las operaciones jurídicas contemporáneas. En efecto, el
inusitado incremento de la producción derivado del tránsito de la
manufacturación artesanal a la industrial trajo consigo la necesidad de
ofrecer, con la mayor eficacia y al menor costo posible, los bienes y servicios
producidos, de manera que la distribución a grandes escalas impuso la
negociación en masa, al punto que los modelos de mercado prescindieron de los
tratos individuales y de la intervención de personas con poder de negociación
del contenido del acto jurídico y, en su lugar, surgió el contrato de adhesión
caracterizado porque el empresario [predisponerte] somete a consideración del
potencial cliente un reglamento convencional inmodificable al cual queda
vinculado por la mera aceptación.
En ese orden de ideas, las
condiciones generales se enderezan a posibilitar la contratación masiva
minimizando los costos de la operación; desde luego que los formularios rígidos
e inmodificables simplifican de tal modo el proceso, que es viable ajustar, con
la intervención de un reducido número de agentes y en poco tiempo, una gran
cantidad de negocios; amén que le permiten al [predisponerte] planificar sus
recursos y técnicas de producción y distribución, en cuanto puede prever los
términos de la negociación, las responsabilidades que asume y los beneficios que
obtendrá, a la vez que podrá organizar de modo eficiente su actividad.
Empero, es evidente que esas
ventajas se ven ensombrecidas por las potestades que, igualmente, recaen sobre
el empresario, quien, amparándose en la inflexibilidad de las cláusulas, en el
escaso o nulo espacio para la negociación, podrá, así mismo, mejorar
injustificadamente su posición contractual, ya sea desplazando cargas, riesgos
y obligaciones hacía los clientes o arrogándose derechos y facultades
irritantes; en fin, tratando de maximizar sus beneficios en detrimento del
adherente. Tan preocupante es esta situación que no es de extrañar, como
acontece en el contrato de seguro, que sea menester la intervención de la
autoridad administrativa correspondiente, encaminada a poner coto a las
atribuciones del proponente.
2.2. En consecuencia, para decirlo
sin ambages, ciertas peculiaridades de los referidos contratos, relativas a la
exigua participación de uno de los contratantes en la elaboración de su texto;
la potestad que corresponde al empresario de imponer el contenido del negocio;
la coexistencia de dos tipos de clausulado, uno necesariamente individualizado,
que suele recoger los elementos esenciales de la relación; y el otro, el
reglamentado en forma de condiciones generales , caracterizado por ser general
y abstracto; las circunstancias que rodean la formación del consentimiento; la
importancia de diversos deberes de conducta accesorios o complementarios, como
los de información (incluyendo en ese ámbito a la publicidad), lealtad,
claridad, entre otros; la existencia de controles administrativos a los que
debe someterse; en síntesis, las anotadas singularidades y otras más que
caracterizan la contratación de esa especie, se decía, le imprimen, a su vez,
una vigorosa e indeleble impronta a las reglas hermenéuticas que le son propias
y que se orientan de manera decidida a proteger al adherente (interpretación pro
consumatore).
Para no ahondar en fatigosas y
complejas disquisiciones, que no vienen al caso, sea oportuno resaltar que en
punto del discernimiento de las estipulaciones predispuestas la importancia de
los tradicionales criterios hermenéuticos de índole subjetiva (particularmente
la norma del artículo 1618 del Código Civil), en cuanto están enderezados a
descubrir la común intención de los contratantes, se atenúan y desdibujan,
cabalmente, porque no tendría sentido indagar por ese querer mutuo a sabiendas
que el contenido del contrato refleja predominantemente la voluntad del
empresario; por el contrario, cobran especial relevancia, algunas pautas
objetivas, particularmente, la regla contra proferentem, que abandona el
carácter subsidiario que se le atribuye en el ámbito de los contratos
negociados, para pasar a convertirse en un principio de aplicación
preponderante (artículo 1624 ibídem).
Igualmente, como los contratos de
adhesión presuponen un alto grado de confianza del adherente en la estipulación
que se le ofrece, la cual ha de estar precedida por el cabal cumplimiento de
los deberes de corrección, lealtad y, especialmente, de claridad que pesan
sobre el proponente, es atinado colegir que el alcance que corresponde a las
cláusulas predispuestas es el que de manera razonada le hubiere atribuido el
adherente promedio. Esto es, que siguiendo los mandatos de la buena fe, la estipulación
deberá ser entendida desde el punto de vista del destinatario, como lo harían
las personas honestas y razonables.
Es palpable, entonces, que
las disposiciones contractuales deberán comprenderse en su acepción corriente o
habitual, a menos que las partes hubiesen previsto asignarle un sentido
distinto, concretamente, el técnico o científico que les corresponda.”[7]
3. Teniendo en cuenta las anteriores
consideraciones, es preciso concluir que los contratos de seguro tienen unas
condiciones generales preestablecidas según el ramo, pero en ocasiones llevan
implícita una verdadera negociación sobre las condiciones particulares del
negocio jurídico, en estos casos mal podría decirse que una de las partes se
‘adhirió’ a la voluntad de otra, ni (en el clausulado general), mucho menos que
el tomador sea siempre la parte débil, porque en muchas ocasiones sus
condiciones constituyen exigencias que equilibran la relación negocial, en
cuanto a la prima y el riesgo asegurado. Por lo tanto, reitero que acompaño la
decisión de la Sala de Revisión en la sentencia T-959 de 2010, aclarando que
las razones expuestas en la sentencia se refieren al tipo de contrato de seguro
de salud explícitamente analizado en la sentencia, y no a cualquier tipo de
contrato de seguro, sin importar como haya sido negociado y acordado.
Fecha ut supra
MARIA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
[1]
Sentencia T-016 de 2007.
[2]
Sentencia C.-577 de 1995 y C-1204 de 2000.
[3]
Sentencia T-557 DE 2007.
[4]
Corte Constitucional, sentencia T-959 de 2010 (MP Humberto Antonio Sierra
Porto; AV María Victoria Calle Correa) En el texto se afirma lo siguiente: “En
este sentido la Corte ha entendido que los contratos de seguro son considerados
contratos de adhesión, lo que significa que las cláusulas son redactadas por la
compañía de seguros y son pocas las cuestiones en las que la parte ‘débil’, el
asegurado, puede discutir con la parte ‘dominante’, la aseguradora.”
[5]
Este es el texto del artículo 1036 del Código del Comercio, tal como fue
modificado por la Ley 389 de 1997. El texto anterior de la norma decía
adicionalmente: ‘El contrato de seguros se perfecciona desde
el momento en que el asegurador suscribe la póliza’.
[6]
En las sentencias C-940 de 2003 (Marco Gerardo Monroy Cabra), T-152 de 2006 (MP
Rodrigo Escobar Gil) y T-959 de 2010 (MP Humberto Antonio Sierra), entre otras,
se ha citado la la sentencia de la Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, No. 002 del 24 de enero de 1994 (MP Carlos
Esteban Jaramillo Schloss), en donde se definió el contrato de seguros
en los siguientes términos: “[…] es aquél negocio solemne, bilateral,
oneroso, aleatorio y de tracto sucesivo por virtud del cual una persona –el
asegurador- se obliga a cambio de una prestación pecuniaria cierta que se
denomina ‘prima’, dentro de los límites  pactados y ante la ocurrencia de un
acontecimiento incierto cuyo riesgo ha sido objeto de cobertura, a indemnizar
al ‘asegurado’ los daños sufridos o, dado el caso, a satisfacer un capital o
una renta, según se trate de seguros respecto  de intereses sobre cosas, sobre
derechos o sobre el patrimonio mismo, supuestos en que se les llama de ‘daños’
o de ‘indemnización  efectiva’, o bien de seguros sobre las personas cuya
función, como se sabe, es la previsión, la capitalización y el ahorro (...)”.
[7]
Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, sentencia de 4 de noviembre
de 2009 (MP Pedro Octavio Munar Cadena) [Exp. 11001 3103 024
1998 4175 01].