T-807-07
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-807/07
DERECHO A LA SALUD-Doble connotación
PRINCIPIO DE PROGRESIVIDAD-Alcance
DERECHO A LA SALUD-Alcance en el
escenario del derecho internacional
DERECHO A LA SALUD-Servicio público
estatal
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Eficiencia y
calidad en el servicio
DERECHO A LA CONTINUIDAD
EN EL SERVICIO DE SALUD-Calidad, transparencia y efectividad
PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD
DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Alcance/PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD
DEL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL-Definición
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Protección
integral
DERECHO A LA SALUD-Continuidad e
integralidad
ACCION DE TUTELA-Naturaleza subsidiaria
ACCION DE TUTELA CONTRA ENTIDAD
PROMOTORA DE SALUD-Provisión de insumos, medicamentos y procedimientos
prescritos por el médico tratante para la debida atención de la dolencia por la
cual fue iniciado el tratamiento médico
ACCION DE TUTELA-Improcedencia frente a
prestaciones económicas
Referencia: expediente T-1623439
Acción de tutela instaurada por Sara Rodríguez de la Rosa contra la
Empresa Promotora de Salud Coomeva.
Magistrado Ponente
Dr. HUMBERTO ANTONIO SIERRA PORTO
Bogotá
D.C., veintiocho (28) de septiembre de dos mil siete (2007).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional integrada por
los Magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Catalina Botero Marino y Humberto
Antonio Sierra Porto, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes
del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo de tutela proferido por el
Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Apartadó, Antioquia, en la acción de
tutela instaurada por Sara Rodríguez de la Rosa contra la Empresa Promotora de
Salud Coomeva.
I. ANTECEDENTES
La ciudadana interpuso acción de tutela reclamando amparo judicial
de sus derechos fundamentales a la salud y a la vida en condiciones dignas. El
escrito de demanda, dirigido en contra de Coomeva E. P. S., apoya la solicitud
de amparo en los hechos que ahora pasa a resumir esta Sala de Revisión:
1.- Desde hace más de dos años la accionante padece de “cáncer en
varios órganos internos”, razón por la cual el día 14 de junio de 2005 le
fue practicada una intervención quirúrgica de “Colectomía”.
2.- Como parte del tratamiento médico ofrecido a su dolencia, el día
27 de febrero de 2007 el galeno encargado de su caso le ordenó “una BONNER
DE 45 MM BOLSA 7 UNIDADES SEMANALES”. Al dirigirse a la entidad
demandada solicitando la entrega del material quirúrgico, Coomeva negó dicha
provisión alegando su exclusión del Plan Obligatorio de Salud.
3.- Adicionalmente, en el escrito de demanda la peticionaria informó
al juez de tutela que la entidad accionada le ha cobrado una suma de dinero que
supera la cifra de $3.000.000 por concepto de servicios médicos prestados.
Con fundamento en los hechos relacionados, la ciudadana demandó la
protección de sus derechos fundamentales dado que, según fue informado
oportunamente, carece de los recursos económicos necesarios para obtener los
insumos médicos ordenados y para cancelar la suma adeudada a la entidad
demandada. En tal sentido, como mecanismo de protección específico, solicitó al
juez ordenar a “Coomeva E. P. S, o a quien competa para que se me sean (Sic)
autorizado BONNER DE 45 MM BOLSA 7 UNIDADES SEMANALES DE POR VIDA, ADEMÁS
QUE SE LE ORDENE A Coomeva PARA QUE CANCELE LA DEUDA QUE TENGO POR CONCEPTO DE
LOS SERVICIOS PRESTADO (Sic) CON RELACIÓN A LA ENFERMEDAD QUE PADEZCO”.
Para terminar, requirió que se ordenara la realización de todas las actuaciones
precisas para llevar a cabo el tratamiento médico integral que culmine con su
recuperación total.
II. INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA
En escrito presentado por intermedio de apoderado judicial, Coomeva
E. P. S. se opuso a la pretensión de amparo promovida por la señora Rodríguez
de la Rosa. Como fundamento de defensa, la entidad realizó un examen de las
disposiciones y providencias proferidas por esta Corporación a propósito de las
obligaciones exigibles a las Empresas promotoras de salud. Al respecto, señaló
que aquellas se encontraban obligadas a prestar los servicios, procedimientos,
medicamentos e insumos registrados en el Plan obligatorio de salud. En tal
sentido, al valorar la pretensión específica de la accionante, la entidad
concluyó que, de acuerdo a las disposiciones del régimen de seguridad social,
aquella debe asumir el costo de los insumos requeridos, pues en esta ocasión no
se reunían los requisitos de inaplicación de las normas que componen el POS. En
cuanto a la segunda pretensión, señaló que la reclamación era de contenido
puramente económico, razón por la cual desbordaba el objeto de protección
asignado por el texto constitucional a la acción de tutela.
III. ACTUACIONES SURTIDAS ANTE EL JUEZ DE PRIMERA INSTANCIA
3.1.- El día 18 de abril de 2007 la accionante rindió testimonio
ante el juzgado de instancia, diligencia en la cual puso en conocimiento del
Despacho que en el año 2005 le fue practicada una operación relacionada con un
cáncer vaginal que padecía a la fecha. Manifestó que, debido a la extracción de
su vejiga, después de la intervención quirúrgica la expulsión de líquidos es
realizada por medio de “unas bolsas para drenar” que le fueron
retiradas. En tal sentido, la accionante precisó que la pretensión de tutela se
encuentra orientada a obtener la provisión de dicho material, el cual no puede
adquirir por sus propios medios debido a su alto costo. Para terminar, al ser
requerida por el Juzgado para que informara la situación económica en la cual
se encuentra, señaló que en su condición de pensionada recibe una mesada de
$433.000 mensuales, la cual es invertida en su totalidad en el pago de
servicios públicos y los demás gastos requeridos para su manutención. Cabe
anotar que, según fue informado por la ciudadana, buena parte de este dinero se
encuentra destinado al mantenimiento de su nieto menor de edad, de quien es
responsable.
3.2.- Mediante sentencia proferida el día 19 de abril de 2007, el
Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Apartadó, Antioquia, concedió la
protección a los derechos fundamentales a la vida digna y a la Salud demandada
por la Ciudadana Sara Rodríguez. En consecuencia, ordenó a la entidad demandada
proveer las bolsas y barreras (bonner de 45 mm) que fueran requeridos por la
accionante, entrega que debía ser realizada en un término no superior a 48
horas. No obstante, en cuanto a la pretensión de exoneración del pago de la
deuda suscrita por la accionante con la Empresa Promotora de Salud, el a quo
negó tal pretensión por improcedente.
IV. PRUEBA
DECRETADAS POR LA SALA DE REVISIÓN
4.1.- Con el
objetivo de conocer la opinión del médico tratante que ordenó el suministro del
material quirúrgico reclamado acerca de la urgencia de garantizar su provisión
a futuro, en auto del 28 de agosto de 2007 el Magistrado Sustanciador ordenó a
la entidad demandada oficiar de forma inmediata al galeno para que rindiera
concepto a la Sala de revisión “sobre la necesidad de asegurar a la accionante
la provisión de los “Bonner de 45 MM Bolsa” de por vida, como parte del
tratamiento médico que viene recibiendo de la entidad demandada”.
4.2.- Mediante
comunicación emitida el día 12 de septiembre de 2007 la Secretaría General de
esta Corporación informó que durante el término concedido no se recibió
respuesta alguna al requerimiento contenido en el auto.
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS
1.-
Competencia
Es competente
esta Sala de la Corte Constitucional para revisar la decisión proferida dentro de
la acción de tutela de la referencia de conformidad con lo dispuesto en los
artículos 86 y 241, numeral 9o., de la Constitución Política y en concordancia
con los artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.- Problema
jurídico
En el presente
caso se observa que la afectación del derecho a la salud consiste en la
respuesta negativa ofrecida por la entidad demandada a la solicitud de
provisión de implementos médicos requeridos de manera permanente por la
accionante. En el caso concreto la decisión adoptada por el juez de tutela se
restringe a ordenar el suministro de tales implementos por una única vez dentro
de un término de 48 horas, lo cual podría conducir a que el derecho amparado
quede desprotegido a futuro, lo cual haría nugatoria la protección concedida.
Por tanto, resulta imperioso definir cuál es el alcance de la protección
tutelar que debe ser ofrecida en aquellos eventos en los que el amparo del
derecho fundamental requiere una prestación continua, para lo cual esta Sala de
Revisión realizará algunas consideraciones a propósito de (i) los principios de
integralidad y continuidad en el servicio de salud y, de manera específica,
(ii) sobre el alcance de las órdenes de tutela. Con fundamento en las
consideraciones anotadas la Sala procederá a resolver la acción promovida en
defensa de los derechos fundamentales a la salud y la vida en condiciones
dignas de la accionante.
3.- Los
principios de integralidad y continuidad en el servicio de salud
La protección
ofrecida por el texto constitucional a la salud ha sido, sin lugar a dudas, uno
de los asuntos más recurrentes en la jurisprudencia constitucional. De esta
notable línea jurisprudencial interesa destacar ahora la caracterización dual
que ha sido señalada por esta Corporación, la cual deja ver los diferentes
compromisos asumidos por parte de la organización estatal y de los particulares
y enseña, adicionalmente, los diferentes grados de exigibilidad de éstos. Al
respecto, en sentencia T-200 de 2007, esta Sala de Revisión señaló lo
siguiente: “ (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la
Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y
reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser
realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49
superior, orientan dicho servicio[1].
En el mismo sentido, como fue precisado por esta Sala de revisión en sentencia
T-016 de 2007, el diseño de las políticas encaminadas a la efectiva prestación
del servicio público de salud debe estar, en todo caso, fielmente orientado a
la consecución de los altos fines a los cuales se compromete el Estado, según
lo establece el artículo 2° del texto constitucional. (ii) La segunda dimensión
en la cual es protegido este bien jurídico es su estructuración como derecho.
Sobre el particular, la jurisprudencia de esta Corporación ha señalado que el
derecho a la salud no es de aquellos cuya protección puede ser solicitada prima
facie por vía de tutela[2].
No obstante, en una decantada línea que ha hecho carrera en los
pronunciamientos de la Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se
ha superado la indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a
su estructuración como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida
por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el
Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran
obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos
subjetivos”.
Como ha sido
reconocido de manera profusa en la jurisprudencia constitucional[3], una de las enseñas más
notables que define el signo y alcance del derecho a la salud, en su condición
de derecho económico, social y cultural –lo cual no implica en forma alguna
negación de su eventual virtud iusfundamental- es el principio de
progresividad. Sobre el particular, vale resaltar que, al menos desde la
perspectiva del derecho internacional, la determinación del contenido
jurídicamente exigible de este postulado es una labor de primera importancia,
pues de ello depende la definición de las obligaciones específicas por parte de
los Estados en cuanto al alcance de sus obligaciones de respeto, protección y
garantía de las garantías aseguradas a los ciudadanos por parte de los Estados
que han suscrito el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales (PIDESC). En la observación general número 3 el Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales (CDESC) se ocupó de establecer el significado
normativo del principio de progresividad, el cual, según fue expresado, deja
ver la mayor dificultad que se opone a la satisfacción de estos derechos,
consistente en la imposibilidad de brindarles plena satisfacción de manera
inmediata, pues en la mayoría de los casos tales derechos demandan la
elaboración de políticas, el diseño de obras de infraestructura, la adopción de
medidas legislativas, entre otras actuaciones por parte de las organización estatales.
A partir de esta
consideración, el principio de progresividad determina el alcance de las
obligaciones oponibles a los Estados; en tal sentido, no puede ser interpretado
como una regla desprovista de significado normativo, pues una lectura de tales
dimensiones haría inocuo el objeto del Pacto, que se encamina, precisamente, al
establecimiento de obligaciones precisas para asegurar la protección de los
derechos económicos, sociales y culturales. Así las cosas, de acuerdo a este
principio corresponde a los Estados desarrollar de manera pronta, y dentro del
máximo grado de aprovechamiento de sus recursos, avanzar en la senda de
protección de tales derechos, lo cual simultáneamente supone una importante
restricción de aquellas medidas que puedan suponer cualquier grado de retroceso
en el espectro de protección que ya haya sido ofrecido.
Ahora bien,
antes de iniciar el examen del contenido específico de los principios que han
de ser empleados para la solución del caso concreto, es necesario hacer una breve
descripción del alcance del derecho a la salud en el escenario del derecho
internacional de los derechos humanos, pues su concepto avanza buena parte de
la intención y estructura de tales postulados y permite su entera comprensión
en el ordenamiento interno. Al respecto vale resaltar el notable esfuerzo
adoptado por la comunidad internacional en su consagración, el cual da cuenta
del firme propósito de garantizar su plena protección, objetivo que requiere el
más fiel compromiso por parte de los Estados. Entre los diferentes tratados que
se han ocupado de tal consagración[4],
el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC)
es, sin duda, uno de los instrumentos más abundantes en cuanto a la densidad
regulativa de la materia y su análisis resulta imperioso al momento de
establecer los precisos contornos entre los cuales transcurre el derecho a la
salud debido a su inclusión en el bloque de constitucionalidad. De manera precisa,
el artículo 12 consagró este derecho en los siguientes términos: “Los
Estados Partes en el presente Pacto reconocen el derecho de toda persona al
disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental”.
El Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CDESC), órgano internacional al
cual se le ha encomendado la labor de vigilancia del cumplimiento de la
plenitud del Pacto por parte de los Estados signatarios, se ha ocupado de
establecer de manera profusa el alcance de los diferentes derechos consignados
en el Pacto. Así, de manera específica, la observación general número 14 se
dedica al esclarecimiento de las pautas hermenéuticas que han de regir su
aplicación. En tal sentido, el Comité ha llamado la atención sobre el vínculo
íntimo que comunica el derecho a la salud con otros derechos fundamentales, el
cual proviene, a su vez, de una mutua e incesante relación que enseña la
interdependencia de estos derechos en la medida en que constituyen condición
indispensable de la posibilidad de goce de la salud y éste, a su vez, permite
la plena satisfacción de aquellos. Sobre el particular, de manera textual el
CDESC señaló lo siguiente: “El derecho a la salud está estrechamente
vinculado con el ejercicio de otros derechos humanos y depende de esos derechos
que se enuncian en la Carta Internacional de Derechos, en particular el derecho
a la alimentación, a la vivienda, al trabajo, a la educación, a la dignidad
humana, a la vida, a la no discriminación, a la igualdad, a no ser sometido a
torturas, a la vida privada, al acceso a la información y a la libertad de
asociación, reunión y circulación. Esos y otros derechos y libertades
abordan los componentes integrales del derecho a la salud” (Negrilla
fuera de texto).
Ahora bien, en
cuanto a su concepto, el Comité ha sido enfático en señalar que el contenido
normativo de la disposición del Pacto que consagra el derecho a la salud no se
agota en la demanda de “estar sano”, pues este derecho desborda tales
fronteras, que limitan su comprensión a la mera conservación de un conjunto de
condiciones biológicas, y, en consecuencia, incluye una serie de libertades y
derechos relacionados con la posibilidad efectiva de disponer de manera libre
de la salud y del cuerpo. Dentro de esta comprensión ampliada del derecho a la
salud las libertades sexuales y genésicas, además de la garantía plena de no
padecer ingerencias no consentidas en la salud cuentan con una especial
relevancia, a lo cual se suma el deber urgente de garantizar los factores
determinantes de la salud.
Bajo esta
caracterización del derecho a la salud se hace hincapié en el nuevo halo que
distingue a este derecho, el cual impone una nueva comprensión que excede los
límites de la medicina curativa e incluye la exigencia de actuaciones
encaminadas a garantizar la existencia de condiciones salubres e higiénicas que
permitan la prevención de enfermedades y epidemias. En dicho contexto, en
opinión del Comité, la labor de amparo del derecho a la salud asumida por los
Estados “no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada sino
también los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al
agua limpia potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro
adecuado de alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada”,
entre otros.
Esclarecido el
alcance de este postulado que orienta las actuaciones de la organización
estatal en lo relativo a sus obligaciones en materia de salud, es posible
adelantar el examen de los principios enunciados, para lo cual es necesario realizar
una breve caracterización de la salud como servicio público en el ordenamiento
colombiano. En tal sentido, el primer referente que debe ser considerado es el
contenido del artículo 49 del texto constitucional. La disposición en comento
establece lo siguiente: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental
son servicios públicos a cargo del Estado”. Esta caracterización, que debe
ser comprendida de manera conjunta con la faceta de la salud como derecho[5], llama la atención
sobre la exigencia que recae en el Estado en virtud de la cual le corresponde
organizar, dirigir y reglamentar la prestación de este servicio. De acuerdo a
lo dispuesto en el artículo 49 superior estas actuaciones deben ser
desarrolladas con estricto cumplimiento de los principio de eficiencia,
universalidad y solidaridad.
Es preciso
resaltar que de la comprensión específica de la salud como servicio público
emerge la exigencia de la continuidad e integralidad en su prestación, tal como
ha sido establecido por la jurisprudencia de esta Corporación[6]. En tal sentido, desde
los pronunciamientos más tempranos de la Corte, se ha precisado que el
principio de continuidad es una máxima que resulta de la lectura sistemática
del texto constitucional. Al respecto, en sentencia T-406 de 1993 precisó que,
en atención a lo dispuesto en el artículo 365 superior, según el cual “los
servicios públicos son inherentes a la finalidad social del Estado”, el
texto constitucional ha atribuido una trascendental labor que se encuentra
íntimamente ligada con la realización de la cláusula del Estado Social de
Derecho, consignada en el artículo 1° superior; en virtud de la cual la
organización estatal se convierte en la última responsable de garantizar su
efectiva prestación, lo cual tiene una honda repercusión en la posibilidad de
goce de las libertades de los ciudadanos, pues en numerosas ocasiones su
asistencia se convierte en una condición indispensable de aquellas. En tal
sentido, la eficiencia, concebida como la disposición del sistema para
conseguir la plena realización de los fines asignados al sistema de seguridad
social, pasa de manera forzosa por el aseguramiento de la continuidad del
servicio. Así lo entendió la Sala Plena de esta Corporación, que en sentencia
SU-562 de 1999 indicó que uno de los elementos más relevantes del principio de
la eficiencia es el de la continuidad de la prestación del servicio de salud.
En el sentido
indicado, resulta pertinente reiterar la consideración realizada en sentencia
T-618 de 2000, en la cual la Corte hizo énfasis en la exigencia impostergable
de continuidad en la prestación de los servicios públicos, en virtud de la cual
sólo resulta admisible la suspensión de estos servicios en aquellos precisos
eventos en los cuales la ley, que en todo caso debe ceñirse a los principios
defendidos por el texto constitucional, permita su interrupción, la cual en
todo caso debe ser transitoria.
Posteriormente,
en sentencia T-1198 de 2003, esta Corporación estableció los criterios que,
según se sigue del principio de continuidad, rigen de manera perentoria la
actuación de las entidades pertenecientes al sistema de seguridad social. En
primer lugar, en atención a la naturaleza de servicio público esencial que
reviste, las prestaciones de salud deben ser ofrecidas de manera eficaz,
regular, continua y de calidad. En segundo término, en la providencia indicada
la Corte señaló que sobre las entidades responsables de la prestación del
servicio pesa un vinculante mandato que les impone abstenerse de acoger
actuaciones omisivas que supongan la interrupción injustificada de los
tratamientos. Para terminar, precisó que los eventuales conflictos que se
susciten entre las diferentes entidades, a propósito de disputas contractuales
o administrativas, no pueden oponerse al ciudadano como razones atendibles de
suspensión del servicio. Así las cosas, en estos eventos el paciente cuenta con
la posibilidad de demandar de las entidades el estricto cumplimiento de estos
parámetros, los cuales se encuentran comprendidos en el derecho a la salud.
Ahora bien, en cuanto
al principio de integralidad, la primera disposición que define esta máxima
como guía rectora del sistema de seguridad social es el artículo 2° de la Ley
100 de 1993. En tal sentido, el sistema, encauzado al aseguramiento de los
derechos irrenunciables de la persona y de la comunidad que resultan
indispensables para el disfrute de la calidad de vida, según lo impone el
principio de la dignidad humana; no sólo se encuentra regido por los principios
anteriormente anotados –universalidad, solidaridad y eficiencia- sino que se
extiende hasta incluir las máximas de unidad, integralidad y participación. De
manera textual, la ley define el principio de integralidad en los términos que
se trascriben a continuación: “Es la cobertura de todas las contingencias que
afectan la salud, la capacidad económica y en general las condiciones de vida
de toda la población. Para este efecto cada quien contribuirá según su
capacidad y recibirá lo necesario para atender sus contingencias amparadas por
esta Ley”.
Así entendido,
desde la perspectiva del individuo, el postulado de la integralidad exige del
sistema de seguridad social la adecuada atención de la totalidad de
las contingencias que lo afectan, lo cual enseña no sólo el deber inaplazable
de ofrecer la atención médica que requiera para cualquier tipo de dolencia
(integralidad en sentido formal), sino que se amplía hasta comprender la
obligación de ajustar dicha atención a las exigencias materiales impuestas por
el deber de respeto de la dignidad humana, lo que a su vez supone la obligación
de procurar, al máximo de las posibilidades, los medios necesarios para la
recuperación y conservación de la salud (integralidad en sentido sustancial).
En el mismo
sentido, el artículo 162 de la Ley 100 de 1993, disposición sobre la cual
descansa la estructura normativa del Plan Obligatorio de Salud POS, señala que
el objetivo cardinal al cual se encamina el Plan consiste en procurar “la protección
integral de las familias a la maternidad y enfermedad general, en las fases
de promoción y fomento de la salud y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación para todas las patologías, según la intensidad de uso y los
niveles de atención y complejidad que se definan”. (Negrilla fuera de
texto)
De acuerdo a la
exposición precedente, se observa el vínculo íntimo e inescindible que surge
entre los principios de continuidad e integralidad del servicio de salud, los
cuales si bien se encuentran volcados a la realización de fines diversos,
apelan de manera mutua, el uno frente al otro, en el propósito de asegurar el
más alto nivel posible de salud física y mental.
4.- Alcance
de las órdenes de tutela
De acuerdo a la
redacción del artículo 86 superior, una de las características esenciales de la
acción de tutela se concreta en el principio de la subsidiariedad. Como ha sido
establecido en una sólida línea jurisprudencial[7],
dicho carácter parte de una premisa fundamental según la cual la totalidad del
ordenamiento jurídico se encuentra orientado a la promoción y respeto de los
derechos fundamentales. Dicho punto de partida impone concluir que las
diferentes acciones judiciales y procedimientos administrativos constituyen
mecanismos válidos para demandar el amparo de un determinado derecho
fundamental que ha sido conculcado.
Tal comprensión
de las instituciones que componen el engranaje del ordenamiento atribuye a la
acción de tutela una vocación meramente subsidiaria, en virtud de la cual los
ciudadanos sólo podrían acudir a ella en aquellos eventos en los cuales no
existan cauces institucionales expeditos para reclamar la reparación de la
vulneración padecida.
Empero, el texto
constitucional estableció una excepción cuyo alcance ha sido precisado con
detalle por la jurisprudencia constitucional[8],
que permite el empleo de la acción de tutela como mecanismo transitorio para
remediar la vulneración de un derecho fundamental a pesar de la existencia de
mecanismos judiciales alternativos. En estos casos se reclama del medio
judicial ordinario idoneidad y eficacia de cara a la urgencia de brindar
protección a los derechos que se encuentran bajo amenaza. Al respecto, en
sentencia T-175 de 1997, la Corte señaló que la labor de comparación que debe
ser adelantada por el juez de tutela a la hora de evaluar la procedibilidad de
la acción en estos eventos debe considerar la equivalencia del mecanismo
alternativo propuesto en cuanto a la producción de efectos oportunos y
eficaces, lo cual devela el interés de asegurar que tales medidas no sólo
resulten idóneas desde el diseño teórico-procedimental de las acciones, sino
que, en la práctica, sean igualmente aptas en términos comparativos con la
acción de tutela.
Ahora bien,
esclarecida esta cuestión es menester detenerse brevemente sobre el alcance de
las decisiones que pueden ser adoptadas por el juez de tutela con el objetivo
de conjurar las violaciones de derechos fundamentales. Antes de iniciar tal
examen, es preciso resaltar que la labor del juez de tutela ostenta una
importancia de primer orden pues a él se le ha confiado la tarea de fungir como
guardián de aquellos bienes jurídicos que, de acuerdo al artículo 5° superior,
guardan el grado mayor de  prevalencia en el ordenamiento. Así las cosas, las
decisiones judiciales adoptadas en sede de tutela exigen del juez una previa
comprensión de la notable labor que le ha sido confiada por la Constitución
Nacional.
En segundo
término, y como corolario del principio de subsidiariedad, el juez debe
observar con respeto los precisos límites competenciales que le han sido atribuidos
por el texto constitucional pues los excesos en los que incurra pueden tener
por efecto el oscurecimiento del trazado institucional que de forma democrática
ha sido consignado en la Carta, con el consecuente desajuste de funciones y
competencias, aunado al riesgo que se cierne sobre el principio de separación
de poderes. No obstante, tal deber de respeto no sólo resulta exigible al juez
de tutela, sino a la totalidad de entidades que dan forma al Estado colombiano,
según ha sido establecido en el artículo 113 superior.
A propósito del
principio de separación de poderes, vale un breve recuento sobre las
consideraciones realizadas por la Sala Plena de esta Corporación en sentencia
C-970 de 2004, en la cual se estableció que la versión decimonónica de este
principio resulta insostenible a la luz del constitucionalismo contemporáneo en
el cual se conjugan diversos instrumentos de protección de la libertad y de
limitación del poder público, a la vez que la inclusión de la cláusula del
Estado Social de Derecho le ha impuesto a la organización estatal nuevos
compromisos que demandan una diferente concepción de las relaciones que se
traban entre las diferentes ramas.
En tal sentido,
la dimensión de los compromisos asumidos por el Estado impone un replanteamiento
de aquel modelo absoluto y rígido que presidía las relaciones entre las ramas
del poder. En consecuencia, el grado de complejidad y el tipo de esfuerzos que
demandan, en el cual confluyen diferentes tipos de actuaciones,
administrativas, legislativas, judiciales, de control, entre otras; imponen un
nuevo orden presidido por el principio de funcionamiento armónico de los
organismos que dan cuerpo a la organización estatal. De manera expresa, el
artículo 113 ha acusado la necesidad de garantizar el funcionamiento de las
ramas del poder de manera tal que la atribución de competencias no se convierta
en un obstáculo para la consecución de los fines del Estado y, particularmente,
para el efectivo goce de la libertad de los ciudadanos. Textualmente, la disposición
en comento establece lo siguiente: “Los diferentes órganos del Estado tienen
funciones separadas pero colaboran armónicamente para la realización de sus
fines”.
En tal sentido,
el juez de tutela se encuentra llamado a coadyuvar en la efectiva realización
de los propósitos que inspiran la organización estatal, lo cual impone una
activa labor propositiva, siempre respetuosa de la autonomía e independencia de
las demás ramas del poder público, que debe consistir en el aseguramiento de un
cabal respeto de los derechos fundamentales, para lo cual el escenario
propuesto por la acción de tutela constituye el espacio idóneo para enmendar
las eventuales incorrecciones que puedan amenazar la libertad de los asociados.
En tal sentido,
la medida de las decisiones adoptadas por el juez de tutela debe ajustarse a
las dimensiones de la vulneración concreta, lo cual supone una juiciosa
apreciación de las condiciones específicas que ponen en peligro el derecho
fundamental y, a partir de tal consideración, debe diseñar órdenes que además
de resultar oportunas, sean lo suficientemente eficaces para la efectiva
salvaguarda del derecho. De por medio se encuentra la consecución de la alta
función confiada a la administración de justicia, consistente en garantizar la
conservación del tejido social mediante la composición de estos litigios, pues
la inadecuada solución de éstos pone en riesgo el mantenimiento de los lazos de
cooperación y la existencia de la sociedad.
Así las cosas, a
la hora de definir los remedios que han de ser empleados para poner fin a la
situación que pone en riesgo el derecho fundamental en cuestión, el juez de
tutela está llamado a atender las exigencias impuestas por los principios de
(i) idoneidad y (ii) eficacia. En virtud del primero, el juez debe ponderar la
adecuación de la medida en comparación con la entidad de la amenaza que se
cierne sobre el derecho. En tal sentido, el operador tiene el deber de examinar
de manera atenta la capacidad que tiene la medida adoptada para dar por
terminada la lesión o conjurar la amenaza, lo cual impone adelantar una previa
apreciación de la dimensión de ésta, actuación que a su vez supone considerar
los efectos y consecuencias que se han producido o que se pueden prever, en el
caso en que se trate de evitar un perjuicio determinado; con base en tal
consideración, el juez deberá elegir aquella medida que brinde los más altos
resultados de cara a la necesidad de protección de los derechos fundamentales,
lo que implica que debe ordenar aquel remedio que no sólo repare la
circunstancia concreta de afectación, pues este tipo de decisiones somete al
titular del derecho a la necesidad de acudir repetidamente ante otros jueces a
interponer futuras acciones de tutela reclamando la protección del mismo
derecho con base en hechos idénticos, con el consecuente desgaste de la Rama
Judicial. Al contrario, deberá elegir la medida más idónea, que será aquella
que se ajuste a la entidad real del daño o la amenaza planteada y sea capaz de
contrarrestar en su totalidad las consecuencias lesivas.
En cuanto al
principio de eficacia, éste considera la posición particular en que se
encuentra el titular del derecho fundamental, quien requiere una medida que de
manera pronta y expedita consiga la salvaguarda de sus libertades. Tal
exigencia coincide plenamente con la caracterización contenida en el artículo
86 superior sobre la acción de tutela, la cual resalta por su naturaleza
preferente y sumaria. En tal sentido, no solamente se requiere un procedimiento
breve y prevalente, sino que, a su vez, es necesario que las decisiones con las
cuales aquel es concluido sean adoptadas de tal manera que de manera pronta
pongan fin a la violación o amenaza que se cierne sobre el derecho fundamental
cuya protección se demanda.
Caso concreto
La Ciudadana
Sara Rodríguez de la Rosa interpuso acción de tutela contra la Empresa Promotora
de Salud Coomeva, reclamando la protección de sus derechos fundamentales a la
salud y a la vida en condiciones dignas. En opinión de la accionante, la
decisión de oponerse a la provisión de las bolsas y barreras (Bonner de 45 mm)
ordenadas por su médico tratante debido a la exclusión de este material del
listado contenido en el Plan obligatorio de salud constituye una grave afrenta
a los mencionados derechos y la somete al padecimiento de condiciones indignas
que su precaria situación económica no le permite solucionar por sus propios
medios.
A juicio del
fallador de instancia, la actuación emprendida por la entidad demandada
constituye una grave lesión al derecho a la dignidad humana de la accionante,
pues la separa de la posibilidad de satisfacer de manera íntima e higiénica sus
necesidades biológicas dado que el dispositivo ordenado permite, precisamente,
el control de esfínteres. Así, al dar aplicación a los criterios que según la
jurisprudencia constitucional condicionan la inaplicación de las disposiciones
del POS mediante la excepción de inconstitucionalidad, concluyó que la
solicitud de amparo estaba llamada a proceder, pues (i) se observa una evidente
lesión del derecho a la vida digna. (ii) En segundo término, no se encuentra
acreditada la existencia de un sustituto en el listado del POS. (iii) En tercer
lugar, la ciudadana no cuenta con los medios económicos para sufragar los
costos del material quirúrgico por su cuenta. (iv) Para terminar, se encuentra
acreditado que la orden de suministro de las bolsas y barreras fue emitida por
el médico tratante.
Como corolario
de lo anterior, el a quo concedió el amparo de los derechos
fundamentales a la salud y a la vida digna de la accionante y, en consecuencia,
ordenó la provisión del material quirúrgico requerido en los siguientes
términos: “Se ordena a COOMEVA EPS, que dentro de las 48 horas siguientes a
la notificación de este fallo, proceda a autorizar las BOLSAS Y BARRERAS BONNER
DE 45 MM) que necesita la señora SARA RODRÍGUEZ DE LA ROSA”. Sobre el
particular, esta Sala de Revisión observa que si bien la parte motiva de esta
providencia se ciñe de manera precisa a los principios establecidos por la
jurisprudencia constitucional en materia de salud, la medida resulta por
completo inocua puesto que desconoce la necesidad de asegurar de manera
permanente dichos insumos médicos. Así las cosas, la protección de los derechos
fundamentales concedida desconoce materialmente los principios de continuidad e
integralidad que orientan el servicio de salud y, adicionalmente, resulta
insuficiente al comparar las proporciones de la lesión del derecho fundamental
que pretende ser conjurada con la orden efectivamente impartida.
Dando
aplicación a las consideraciones generales desarrolladas en esta providencia,
esta Sala de Revisión confirmará el fallo de instancia que concedió el amparo
de los derechos fundamentales a la salud y la vida digna de la ciudadana Sara
Rodríguez de la Rosa; empero, ordenará la modificación de la medida específica
de protección de tales garantías por las razones anteriormente anotadas. En tal
sentido, se dispondrá la obligación en cabeza de la entidad demandada
consistente en proveer los insumos, medicamentos y procedimientos prescritos
por el médico tratante para la debida atención de la dolencia por la cual fue
iniciado el tratamiento médico. Así las cosas, tal suministro deberá ser
llevada a cabo con estricta observancia de los precisos términos en que sea
ordenado por el galeno encargado, para lo cual se deberá hacer especial énfasis
en lo relacionado con los criterios de periodicidad y calidad.
Para terminar,
en cuanto a la segunda pretensión intentada por la accionante, mediante la cual
reclamaba la condonación de la deuda que había contraído con antelación con la
entidad demandada, la Sala dará aplicación a lo establecido en sentencia T-951
de 2005 a la cual corresponde el extracto que se trascribe a continuación: “la
acción de tutela ha sido consagrada constitucionalmente y desarrollada
legalmente, como un mecanismo que tiene como fin la protección de derechos
fundamentales vulnerados o amenazados y no para solucionar aspectos de otra
índole como los de origen económico, salvo aquellos casos, en los que del
cumplimiento de esa obligación, depende la salvaguarda directa de un derecho de
carácter fundamental. Por fuera de este supuesto excepcional, el pago de
cualquier obligación económica debe ventilarse ante la autoridades constituidas
para ello, pues el juez constitucional no puede invadir espacios que no le
corresponden”. En tal sentido, en la medida en que la controversia es de
naturaleza puramente económica y no se encuentra de por medio algún derecho
fundamental en riesgo, tal como ocurre en aquellos casos en los cuales se
condiciona la prestación de los servicios de salud al pago de deudas
anteriores, la Sala confirmará el numeral 3° del fallo del a quo en el
cual se declaró la improcedencia de la pretensión.
VI. DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE
Primero.- CONFIRMAR por las
razones anotadas en esta providencia el numeral primero de la sentencia
proferida por el Juzgado Tercero Promiscuo Municipal de Apartadó, Antioquia, en
el cual se concedió amparo a los derechos fundamentales a la salud y la vida
digna de la Señora Sara Rodríguez de la Rosa.
Segundo.-
MODIFICAR el numeral segundo de la sentencia de
instancia en el siguiente sentido: ORDENAR a la Empresa Promotora de
Salud Coomeva dentro de las siguientes cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de esta sentencia, continuar la provisión de los
insumos, medicamentos y procedimientos prescritos por el médico tratante para
la debida atención de la dolencia por la cual fue iniciado el tratamiento
médico de la Señora Sara Rodríguez de la Rosa. Tal suministro deberá ser llevado
a cabo con estricta observancia de los precisos términos en que sea ordenado
por el galeno encargado, para lo cual se deberá hacer especial énfasis en lo
relacionado con los criterios de periodicidad y calidad.
Tercero.-
CONFIRMAR por las razones anotadas en esta
providencia el numeral tercero de la sentencia proferida por el Juzgado Tercero
Promiscuo Municipal de Apartadó, Antioquia, en el cual se declaró improcedente
la pretensión de condonación de la deuda existente entre la accionante y la
entidad demandada.
Cuarto.- Por Secretaría líbrese la
comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese en
la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
HUMBERTO
ANTONIO SIERRA PORTO
Magistrado
Ponente
CATALINA
BOTERO MARINO
Magistrada
(E)
CON ACLARACION DE VOTO
CLARA
INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]
Sentencias C-577 de 1995 y C-1204 de 2000
[2]
Sentencia T-557 de 2006
[3] Sentencias C-671 de 2002, C-038 de 2004, T-594 de 2006, C-991 de
2004, T-221 de 2006, C-896 de 2006, C-177 de 2005, T-594 de 2006, entre otras.
[4]
Artículo 5° de la Convención Internacional Sobre la Eliminación de todas las
Formas de Discriminación Racial, artículo 24 de la Convención sobre los
Derechos del Niño, artículo 10 del Protocolo adicional a la Convención
Americana sobre Derechos Humanos en Materia de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales
[5]
Observación general número 14 sobre “El derecho al disfrute del más alto
nivel posible de salud (artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales)” Párrafo 1 “La salud es un derecho
humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás derechos
humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel posible
de salud que le permita vivir dignamente”
[6] Sentencias T-518 de 2006, T-136 de 2004, T-926 de 1999, T-179 de
2000, T-133 de 2001.
[7] Sentencias T-951 de 2005, T-406 de 2005, T-313 de 2005, T-279 de
1997, T-1007 de 2006, T-858 de 2002, T-500 de 2002, T-313 de 2005, T-672 de
1998.
[8] Sentencias T-1028 de 2006, T-968 de 2006, T-924 de 2006, T-923 de
2006, T-602 de 2006, T-595 de 2006, T-594 de 2006, T-583 de 2006.