T-455-17
Sentencia T-455/17
CARENCIA
ACTUAL DE OBJETO-Fenómeno que puede
presentarse a partir de dos eventos que a su vez sugieren consecuencias
distintas: hecho superado y daño consumado
CARENCIA ACTUAL DE
OBJETO POR DAÑO CONSUMADO-Configuración/CARENCIA ACTUAL DE OBJETO POR HECHO SUPERADO-Configuración
El daño
consumado tiene ocurrencia cuando la amenaza o violación del derecho ya ha
ocasionado el perjuicio que se pretendía evitar con el mecanismo preferente de
la tutela, de manera que resulta inocuo impartir una orden para solventar dicha
situación. Por el contrario, el hecho superado se presenta cuando la supuesta
transgresión del derecho fundamental invocado por el accionante desaparece como
consecuencia de una acción u omisión por parte del demandado. En este caso, al
cesar la acción que motiva el amparo, de igual manera resulta innecesario
adoptar una decisión sobre el particular.
CARENCIA ACTUAL DE
OBJETO POR HECHO SUPERADO-Cadáver del padre de
accionante fue entregado a familiares
DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo
tiempo un servicio público
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Cobertura, participantes
afiliados y vinculados
SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Deberes de los participantes
EXONERACION DE CUOTAS DE RECUPERACION EN EL REGIMEN SUBSIDIADO
DE SALUD-Reiteración
de jurisprudencia
ACCION DE TUTELA PARA EXONERACION DE CUOTAS DE RECUPERACION-Improcedencia por existir otro
medio de defensa judicial
Referencia: Expediente T-6.064.785
Asunto: Acción de tutela instaurada por la señora
Sandra Milena Mariño Jiménez contra el Fondo Distrital de Salud y el Instituto Nacional
de Cancerología
Magistrado Ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá
DC, dieciocho (18) de julio de dos mil diecisiete (2017).
La Sala Segunda de Revisión,
integrada por los Magistrados Antonio José Lizarazo Ocampo, Alejando
Linares Cantillo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, quien la preside, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, específicamente las
previstas en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y 33 y
subsiguientes del Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente:
SENTENCIA
En
el proceso de revisión del fallo proferido por el Juzgado Veinte Civil del
Circuito de Oralidad de Bogotá, en el asunto de la referencia.
I.
ANTECEDENTES
El
26 de enero de 2017, la señora Sandra Milena Jiménez instauró acción de tutela
contra el Fondo Financiero Distrital de Salud (Secretaría de Salud de Bogotá) y
el Instituto Nacional de Cancerología ESE, por considerar que, tras la muerte
de su padre, estas entidades vulneraron sus derechos fundamentales al mínimo
vital y a “(…) darle cristiana sepultura”[1].
La
acción de tutela fue admitida por la autoridad judicial de instancia el 27 de
enero de 2017[2].
Los hechos relevantes del caso se resumen de la siguiente manera:
1.1.
Hechos
(i)
El padre de la accionante, señor
Pedro Mariño Rincón, se encontraba viviendo en la República Bolivariana de
Venezuela y retornó al país debido a múltiples enfermedades que le fueron
diagnosticadas, entre ellas, mieloma múltiple, fracturas patológicas vertebrales,
anemia mormocitica, EPOC y diabetes mellitus[3].
(ii)
El señor Mariño Rincón ingresó el
19 de enero de 2017 al Instituto Nacional de Cancerología[4],
en donde fue remitido al área de cuidados intensivos y falleció el día 24 del
mes y año en cita[5].
(iii)
Según la demandante, el Instituto afirmó
que no podía entregar el cadáver de su padre, hasta tanto no se cancelara el
30% del valor total de los servicios prestados, a título de cuota de
recuperación.
(iv)
Finalmente, a través de factura de
venta del 25 de enero de 2017, el Instituto procedió a realizar el cobro de los
servicios mencionados, cuyo monto asciende a la suma de $ 2.174.901pesos[6],
valor que se encuentra amparado con una letra de cambio suscrita por la actora.
1.2.
Solicitud y argumentos planteados
Con
fundamento en los hechos relatados, la accionante solicitó al juez de tutela
que, tras amparar sus derechos al mínimo vital y a la dignidad humana, ordene
al Instituto Nacional de Cancerología hacer entrega inmediata del cadáver de su
progenitor, excluyendo el cobro del total de los gastos de hospitalización en
que se hayan incurrido.
En
cuanto a la primera pretensión, cuestionó que se permitiera a las entidades de
salud justificar la retención de un cadáver por motivos económicos. Y, frente a
la segunda, señaló que el cobro realizado supera su capacidad económica, lo que
incide en la satisfacción de su derecho al mínimo vital. Por lo demás, afirma que
la regulación del SISBEN es deficiente, ya que no se identifica con certeza a
los posibles beneficiarios a partir de las condiciones específicas en que viven,
como ocurrió con su padre, al omitir la valoración de las enfermedades que
padecía.
1.3.
Contestación de las entidades demandadas
1.3.1. Contestación de la Secretaría Distrital de Salud[7]
La
citada Secretaría Distrital solicitó que el amparo invocado sea denegado, pues al
señor Mariño Rincón se le garantizó la totalidad de los servicios requeridos,
por cuenta de la contratación que tiene el Fondo Financiero Distrital de Salud
con el Instituto Nacional de Cancerología para la atención de población no
asegurada.
Sobre
el particular, enfatizó que los cobros que se efectuaron como cuotas de
recuperación son dineros facturados por la IPS que prestó directamente los
servicios, frente a los cuales la Secretaría Distrital no tiene ninguna incidencia,
pues se trata de recursos que hacen parte del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS), cuyo porcentaje se asigna a partir del puntaje dado por
el SISBEN.
Se
explica que el señor Mariño Rincón no reportaba afiliación al SGSSS y, por el
puntaje otorgado, estaba inhabilitado para afiliarse a una EPS del régimen
subsidiado, ya que en la encuesta le fue adjudicado el nivel 3. Sin embargo, en
el evento de que hiciera parte de la población repatriada de Venezuela, habría
tenido derecho a ingresar al régimen subsidiado, de conformidad con el Decreto
1768 de 2015[8],
circunstancia que nunca fue alegada ni puesta de presente.
A
continuación, la Secretaría se refirió a la obligación de cofinanciación de los
servicios de salud requeridos y mencionó que las cuotas de recuperación fueron
liquidadas de acuerdo con el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995[9],
pues era viable cobrar hasta el 30% del valor de los servicios prestados, sin
exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes.
Dicho esto, expuso que se trataba de recursos del SGSSS y que, por lo mismo, no
se hallaba facultada para desconocer los preceptos legales que establecían su
cobro, entre ellos, el literal i) del artículo 10 de la Ley 1751 de 2015[10].
Ahora bien, pese a la validez del cobro realizado, la Secretaría considera que
se debe instar al Instituto Nacional de Cancerología a entregar el cadáver
reclamado, ante la existencia de alternativas para asegurar el pago, menos
gravosas para sus familiares.
1.3.2. Instituto Nacional de Cancerología ESE[11]
El
Instituto Nacional de Cancerología solicitó que el amparo fuese denegado, pues el
cuerpo del señor Mariño Rincón fue entregado a sus familiares el 27 de enero de
2017 y, en relación con los servicios prestados y no cubiertos por el POS,
debía realizarse el cobro de la cuota de recuperación, de conformidad con la
Resolución 1479 de 2015[12]
y el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995[13].
Para
el Instituto, los valores exigidos corresponden a una obligación que debe ser
satisfecha por el usuario y que está dirigida a la financiación del sistema de
salud. Cualquier exoneración depende del ente territorial, al tratarse de
recursos públicos previstos para cubrir este tipo de contingencias.
II.
SENTENCIA OBJETO DE REVISIÓN Y ELEMENTOS DE PRUEBA
2.1. Sentencia objeto de
revisión
El
Juzgado Veinte Civil del Circuito de Oralidad de Bogotá negó el amparo por la
materialización de un hecho superado, pues el cadáver del señor Mariño Rincón
fue entregado a sus familiares. A pesar de ello, resolvió exhortar a la
Secretaría Distrital de Salud (Fondo Financiero Distrital de Salud) para que
revisara el caso y determinara si existía alguna causal que le permitiese
asumir el monto total de los servicios prestados.
En
este último punto, el a quo consideró que, por regla general, los
conflictos o reclamaciones de orden económico no son susceptibles de ser
resueltos a través de la acción de tutela, pues para ello existen otros
mecanismos judiciales de defensa ante la jurisdicción ordinaria. Sin embargo, por
las consideraciones del caso cabía realizar un exhorto, por medio del cual se
evaluará la ocurrencia de alguna hipótesis exceptiva de la obligación de pago.
2.2.
Elementos probatorios aportados a la causa
a.
Certificado de defunción del señor
Pedro Mariño Rincón (cuaderno 1, folio 3).
b.
Factura de venta expedida por el
Instituto Nacional de Cancerología por la suma de $ 2.174.901 pesos, por los
servicios prestados al señor Mariño Rincón (cuaderno 1, folio 4).
c.
Copia de clasificación del señor
Mariño Rincón en el SISBEN, en donde se observa un puntaje 63,71 a diciembre de
2016 (cuaderno 1, folio 6).
2.3.
Elementos probatorios allegados tras actuaciones de esta Corporación
En
Auto del 5 de junio de 2017, este Tribunal dispuso recaudar los siguientes
elementos probatorios:
a.
En primer lugar, se ofició a la
señora Sandra Milena Mariño Jiménez para conocer su situación particular y, en
concreto, para que informara cuáles son las razones por las que no le es
posible realizar el pago de la cuota de recuperación por los servicios médicos realizados
a su padre, así como para conocer si suscribió algún documento o título valor
que soporte la existencia de la deuda que reclama el Instituto Nacional de
Cancerología.
b.
De igual modo, se ofició al citado
Instituto para que informara si la señora Sandra Milena Mariño Jiménez tenía
una deuda contraída a su favor. En caso tal, allegara el documento que soportara
su existencia.
c.
También se ofició al Ministerio de
Salud y Protección Social (FOSYGA) para que remitiera el historial de
afiliaciones en salud de la señora Sandra Milena Mariño Jiménez.
d.
Finalmente, se ofició a la Secretaría
de Salud Distrital de Bogotá para que informara: (i) qué tipo de convenio tenía
con el Instituto Nacional de Cancerología para la prestación de servicios
hospitalarios y (ii) qué actuaciones había adelantado tras el exhorto realizado
por el juez de tutela de instancia.
Durante
el término dispuesto en la providencia referida, se allegaron a la Corte los
siguientes documentos:
a.
Cuaderno en el que consta las
actuaciones adelantadas por el Instituto Nacional de Cancerología ESE.
b.
Cuaderno en donde se observan las
actuaciones surtidas por el Fondo Financiero Distrital de Salud (Secretaría de
Salud de Bogotá).
c.
Reporte del historial de
afiliación al Sistema General de la Seguridad Social en Salud de la señora
Sandra Milena Mariño Jiménez, aportado por el Ministerio de Salud.
De
estas pruebas se hará referencia en el caso concreto, no sin antes destacar que
la señora Sandra Milena Mariño Jiménez no se pronunció sobre ninguno de los
requerimientos realizados por este Tribunal.
III.
REVISIÓN POR LA CORTE CONSTITUCIONAL
1.
Competencia
Esta
Corte es competente para conocer del asunto de la referencia, de acuerdo con lo
dispuesto en los artículos 86 y 241.9 de la Constitución Política y los
artículos 31 a 36 del Decreto 2591 de 1991. El expediente fue seleccionado
mediante Auto del 30 de marzo de 2017 proferido por la Sala de Selección Número
Tres, la cual dispuso su reparto a la Sala Segunda de Revisión.
2. Problema jurídico y esquema de resolución
Con
base en los hechos probados y alegados, corresponde a la Sala Segunda de
Revisión determinar si, en primer lugar, la acción de tutela instaurada contra
el Instituto Nacional de Cancerología ESE
y el Fondo Financiero Distrital de Salud (Secretaría de Salud de Bogotá) resulta
procesalmente viable. En caso afirmativo, en segundo lugar, deberá establecer si
las entidades demandadas vulneraron los derechos fundamentales al mínimo vital
y a la dignidad humana de la accionante, por no hacer entrega inmediata del
cadáver de su progenitor, una vez ocurrida su muerte; y por efectuar el cobro correspondiente
al valor de la cuota de recuperación, respecto de los servicios que le fueron prestados
a su padre, pese a la difícil situación económica que se invoca.
Para dar respuesta a los problemas planteados, la Corte inicialmente se
referirá a los requisitos de procedencia de la acción de tutela y a las reglas
relativas a la carencia actual de objeto; luego abordará lo referente al Sistema
General de Seguridad Social en Salud, cobertura y deber de solidaridad en la
cofinanciación de dicho sistema, así como a las circunstancias legales y
jurisprudenciales que autorizan la exoneración de cuotas de recuperación. Finalmente,
se abordará el estudio del caso concreto.
3. Procedencia de la acción de tutela
3.1. Legitimación por activa
La legitimación por activa encuentra fundamento en el artículo 86 de la
Carta Política[14],
el cual indica que toda persona podrá instaurar por sí misma o a través
de representante, acción de tutela para la protección de sus derechos
fundamentales. En desarrollo de este mandato, el artículo 10 del Decreto 2591
de 1991[15]
enfatiza que la acción podrá ser instaurada por cualquier persona vulnerada o
amenazada en sus derechos fundamentales. Adicionalmente, señala que el afectado
podrá actuar por sí mismo o a través de representante.
La Sala encuentra que este requisito se satisface en el caso bajo
examen, no lo sólo porque la señora Sandra
Milena Mariño es quien ha realizado todas las diligencias necesarias para
reclamar el cadáver de su progenitor[16];
sino también porque corresponde a la persona a la que se le dirigió la factura
de venta por concepto de los servicios de salud prestados a su padre.
3.2. Legitimación por pasiva
La
legitimación por pasiva encuentra sustento en el artículo 86 de la Carta
Política, el cual señala que la acción u omisión de cualquier autoridad
pública que amenace o vulnere los derechos fundamentales, es susceptible de
ser controvertida a través de la acción de tutela. De igual manera, el citado
mandato constitucional consagra las hipótesis excepcionales en las que cabe el
amparo frente a particulares, cuyo desarrollo se encuentra previsto en el
artículo 42 del Decreto 2591 de 1991.
La Sala encuentra satisfecho el requisito de procedencia de la
legitimación por pasiva, pues las entidades sobre las que recae la presunta
acción vulneradora de los derechos fundamentales son autoridades públicas. Tal
condición se predica del Instituto
Nacional de Cancerología, al ser una Empresa Social del Estado[17];
y del Fondo Financiero Distrital de Salud, por tratarse de un establecimiento
público del orden distrital, con personería jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente, que tiene a su cargo el recaudo y la administración
de las diferentes rentas destinadas al sector salud[18].
3.3. Inmediatez
Como
requisito de procedencia, la inmediatez encuentra fundamento en el artículo 86
de la Carta Política, el cual dispone que la acción de tutela está encaminada a
la protección “inmediata” de los derechos fundamentales. Al respecto, en
la Sentencia T-172 de 2013[19],
esta Corporación señaló que es deber del actor ejercer la acción en un tiempo
razonable contado desde que se presenta la actuación u omisión que causa la
amenaza o violación de los derechos.
En
el caso objeto de estudio, la
Sala observa que los hechos que generaron
la solicitud de amparo tuvieron ocurrencia los días 24 y 25 de enero de 2017[20]; mientras la
acción de tutela fue instaurada al día siguiente, esto es, el día 26 del mes y año
en cita[21],
plazo que se considera razonable con miras a obtener un amparo inmediato como
el que justifica el ejercicio de esta acción de naturaleza constitucional.
3.4. De la carencia de objeto
En
reiterada jurisprudencia, esta Corporación ha señalado que la carencia actual
de objeto es una figura procesal que se configura cuando, respecto de la
petición de amparo, la orden del juez no tendría efecto alguno, como
consecuencia de la extinción de las circunstancias que motivaron la solicitud[22].
Precisamente, en la Sentencia T-677 de 2016[23],
la Corte indicó que esta figura puede presentarse a través del daño consumado o
por vía del hecho superado.
El
daño consumado tiene
ocurrencia cuando la amenaza o violación del derecho ya ha ocasionado el
perjuicio que se pretendía evitar con el mecanismo preferente de la tutela, de
manera que resulta inocuo impartir una orden para solventar dicha situación.
Por el contrario, el hecho superado se presenta cuando la supuesta
transgresión del derecho fundamental invocado por el accionante desaparece como
consecuencia de una acción u omisión por parte del demandado. En este caso, al
cesar la acción que motiva el amparo, de igual manera resulta innecesario
adoptar una decisión sobre el particular.
Visto
el caso en concreto, la Sala comparte lo resuelto por el juez de instancia en
cuanto a la configuración de una carencia actual de objeto, en relación con la
pretensión de entrega del cadáver, pues un día después de instaurada la acción
de tutela, esto es, el 27 de enero de 2017, el Instituto Nacional de
Cancerología procedió a autorizar la entrega del cuerpo del señor Pedro Mariño
Rincón a sus familiares[24].
Sin
embargo, con respecto a la pretensión de exoneración de la cuota de
recuperación, la Sala advierte que el objeto del proceso continúa vigente, ya
que la señora Sandra Milena Mariño Jiménez asumió una letra de cambio frente al
Instituto Nacional de Cancerología, en garantía del pago de la obligación
derivada de los servicios prestados a su padre.
3.5. Subsidiariedad
Esta
Corporación en su jurisprudencia reiterada ha explicado que los artículos 86 de
la Constitución y 6 del Decreto 2591 de 1991 contemplan el carácter subsidiario
y residual de la acción de tutela[25].
En tal virtud, el amparo puede ser instaurado por cualquier persona ante la
vulneración o amenaza de sus derechos fundamentales, siempre y cuando se halle
dentro de alguna de las siguientes hipótesis: (i) que no exista otro
medio judicial a través del cual se pueda resolver el conflicto relacionado con
la vulneración o amenaza de los derechos alegados; o que, en caso de existir,
(ii) dicho medio no resulte eficaz o idóneo para la protección del derecho
reclamado; o que, pese a su eficacia, (iii) sea necesaria la intervención
transitoria del juez constitucional, con el propósito de evitar la consumación
de un perjuicio irremediable[26].
A partir de lo expuesto, y de conformidad con el inciso primero del
artículo 6º del Decreto 2591 de 1991, según el cual “la existencia de dichos
medios será apreciada en concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las
circunstancias en que se encuentra el solicitante”, este Tribunal ha
sostenido que no cabe una valoración genérica del medio ordinario de defensa
judicial, pues en abstracto cualquier mecanismo puede considerarse eficaz, dado
que la garantía mínima de todo proceso es el respeto y la protección de los
derechos constitucionales.
Por esta razón, la jurisprudencia ha establecido que la eficacia de la acción ordinaria sólo puede prodigarse en
atención a las características y exigencias propias del caso objeto de estudio,
de modo que se logre la finalidad
de brindar la plena e inmediata protección de los derechos específicos
involucrados en cada asunto[27].
En este sentido, cabe enfatizar que el artículo 3 del Decreto 2591 de 1991
establece que el trámite del amparo constitucional ha de desarrollarse de
acuerdo con los principios eficacia y de prevalencia del derecho sustancial[28].
Visto lo anterior, en el asunto bajo examen, en relación con la
pretensión objeto de pronunciamiento, el
artículo 41 de la Ley 1122 de 2007, establece de manera taxativa, los asuntos
de competencia de la Superintendencia Nacional de Salud respecto de los cuales
cabe el ejercicio de la función jurisdiccional. En dicha normatividad, no se
otorga competencia a la citada autoridad para conocer de las controversias
relativas a la exoneración cuotas de recuperación, cuando el servicio médico ya
ha sido prestado[29].
Por
otra parte, pese a que la resolución de las controversias relativas al Sistema
de Seguridad Social Integral entre los afiliados, usuarios y las entidades
prestadoras se halla a cargo de la jurisdicción ordinaria laboral[30],
lo prolongado que puede llegar a ser su trámite, le resta la eficacia necesaria
para dar una respuesta inmediata al amparo solicitado, el cual se vincula con
la satisfacción del mínimo vital, de quien asegura se encuentra en incapacidad
de asumir el pago de una obligación derivada de los servicios que le brindó el
sistema de salud, con la circunstancia adicional de que existe un título valor
susceptible de ser ejecutado en el corto plazo.
En
consecuencia, la Sala Segunda de Revisión encuentra que la presente causa es
procedente en relación con la pretensión relativa a la exoneración de cuotas de
recuperación, ya que la señora Sandra Milena Mariño no cuenta con otro medio
ordinario de defensa judicial que, en términos de eficacia e idoneidad, le
permita resolver la controversia planteada.
4.
Sistema General de
Seguridad Social en Salud
En
múltiples ocasiones, atendiendo a lo dispuesto en el artículo 49 del Texto
Superior[31],
este Tribunal ha señalado que la salud tiene en el ordenamiento jurídico una
doble connotación. Por una parte, se trata de un derecho de carácter
fundamental y, por la otra, de un servicio público.
4.1.
Cobertura, participantes afiliados y vinculados
En
cuanto a la salud como servicio público, se tiene que uno de los principales
objetivos de la Ley 100 de 1993, consiste en la ampliación de la cobertura
poblacional del sistema[32].
Al respecto, el artículo 157 identifica dos tipos de participantes en el
Sistema General de Seguridad Social en Salud: la población afiliada y la
población vinculada. Hace parte de la población afiliada aquellas personas que
se encuentran adscritas al SGSSS, en el régimen contributivo o en el régimen
subsidiado, dependiendo de la capacidad de pago. En contraste, la población
vinculada reúne a aquellas personas que, además de carecer de recursos, todavía
no han sido vinculadas al régimen subsidiado y se encuentran por fuera del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Esta población tiene derecho a la
prestación de los servicios por parte de instituciones públicas o privadas que
tengan convenio con el Estado[33].
4.2.
Deberes de los participantes
El
literal i) del artículo 10 de la Ley 1751 de 2015[34]
establece el deber de los participantes y vinculados al Sistema General de
Seguridad Social en Salud de contribuir solidariamente a su financiación, de
acuerdo con su capacidad de pago[35].
Puntualmente, el inciso 1 del artículo 187 de la Ley 100 de 1993 dispone que la
población afiliada al régimen contributivo, tanto cotizante como
beneficiaria, tiene el deber de pagar las cuotas moderadoras[36].
Sin embargo, en lo que corresponde a los copagos[37],
el artículo 3 del Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social
en Salud, subrogado por el Acuerdo 260 de 2004, limita su cobro a los afiliados
beneficiarios[38].
Por
su parte, la población afiliada al régimen subsidiado, de conformidad
con el Concepto 31066 de 2012 de la Superintendencia Nacional de Salud[39],
se encuentra excluida del deber de pago de cuotas moderadoras[40].
No obstante, el inciso 1 del artículo 187 de la Ley 100 de 1993[41]
señala el deber de cancelación de copagos.
Por
último, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 dispone que la población
vinculada tiene el deber pagar cuotas de recuperación, entendidas como los dineros que debe cancelar el usuario directamente
a las instituciones prestadoras por los servicios de salud suministrados. Esta
disposición establece que el valor del porcentaje de pago de cuotas de recuperación
asumido por el usuario será determinado por su nivel en el SISBEN[42].
Así
las cosas, es claro que todos los participantes y vinculados al SGSSS tienen un
deber de contribuir con su financiamiento, con el propósito de garantizar su
sostenibilidad y de contar con recursos que permitan ampliar su cobertura. Sin
embargo, el cumplimiento de este deber no puede convertirse en una barrera que
imposibilite el acceso al sistema de salud, por lo cual, ante hipótesis de incapacidad
de pago, se han contemplado por vía legal y jurisprudencial algunas
circunstancias de exoneración, que serán referidas a continuación.
4.3.
Circunstancias de exoneración
El
artículo 7 del Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud, subrogado por el Acuerdo 260 de 2004[43]
establece, entre otras cosas, la exoneración de copagos a favor de la
población afiliada al régimen subsidiado, siempre que estén inmersos en
circunstancias excepcionales, por ejemplo, en los casos en que el paciente
padece de enfermedades catastróficas o de alto costo.
En
la Sentencia T-411 de 2003[44],
esta Corporación dispuso la aplicación por vía de analogía del precepto
anteriormente reseñado, para justificar la exoneración total de las cuotas de
recuperación en el caso de los vinculados al sistema. Para el efecto se
consideró que de no admitirse su aplicación analógica se produciría un tratamiento diferenciado carente de
justificación entre la población afiliada y la población vinculada. Con todo,
para su aplicación, la Corte condicionó la exoneración a que se encuentre acreditada
la falta de capacidad económica del vinculado, esto es, de quien padeció
personalmente la patología catastrófica o de alto costo.
En relación con la prueba de la capacidad de pago, si bien no existe tarifa legal para demostrar la ausencia de
recursos económicos, la misma se puede intentar mediante certificados de
ingresos, formularios de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración
de renta, balances contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de
prueba, sin perjuicio de que el juez de tutela pueda ejercer activamente sus
poderes inquisitivos en materia probatoria, con el fin de establecer la verdad
real en cada caso, proteger los derechos fundamentales de las personas y
garantizar la corrección del manejo de los recursos del Sistema de Seguridad Social
en Salud, haciendo prevalecer el principio de solidaridad cuando el
peticionario cuenta con recursos económicos que le permitan sufragar el costo
de las intervenciones, procedimientos o medicamentos que necesita.
5. Caso concreto
Una vez verificados los requisitos de procedencia y de conformidad con
los hechos probados y alegados dentro del trámite de revisión de la acción de
tutela de la referencia, la Sala Segunda de Revisión procede a abordar el caso
concreto con el objetivo de resolver el problema jurídico relativo a la
exoneración de cuotas de recuperación.
Descendiendo al caso objeto de estudio, se tiene que la señora Sandra
Milena Mariño Jiménez, actuando por sí misma, solicita la protección de sus
derechos al mínimo vital y a la dignidad humana presuntamente vulnerados por
las entidades demandadas, al requerir el pago de la suma de $ 2.174.901 pesos,
por concepto de cuotas de recuperación, correspondiente al 30% del valor de los
servicios médicos suministrados a su padre.
De las pruebas allegadas al expediente, se observa que el Instituto
Nacional de Cancerología liquidó los servicios médicos suministrados al señor
Mariño Rincón por un valor total de $ 7.939.149 pesos, de los cuales $ 5.764.248
fueron asumidos por el Fondo Financiero Distrital de Salud y, el saldo restante,
le correspondió a la señora Mariño Jiménez, como ya se dijo, al producirse la muerte
de su padre. Cabe resaltar que frente a dicha suma se otorgó una letra de
cambio a favor del Instituto Nacional de Cancerología.
Con base en lo anterior, la Sala estima que la actuación del Instituto
Nacional de Cancerología, consistente en efectuar el cobro por concepto de
cuotas de recuperación, se encuentra ajustada a lo establecido en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995[45], dado que el señor Mariño Rincón, al momento
de su muerte, pertenecía al nivel 3 del SISBEN, por lo tanto, el monto cobrado
por el Instituto corresponde al porcentaje legalmente establecido para su nivel
socioeconómico.
Ahora bien, de acuerdo con el artículo
7 del Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud,
subrogado por el Acuerdo 260 de 2004, en concordancia con la Sentencia T-411 de
2003[46], es posible exonerar el cobro de las
cuotas de recuperación por padecimiento de enfermedades catastróficas o de alto
costo, siempre que, para el efecto, se acredite la falta de capacidad económica
del vinculado.
En el asunto bajo examen, al sobrevenir el deceso del señor Mariño
Rincón, la obligación derivada de la prestación de servicios de salud por
concepto de cuotas de recuperación, se transformó en una obligación de carácter
civil representada a través de un título valor y, por lo tanto, la señora
Sandra Milena Mariño Jiménez puede acudir a la jurisdicción ordinaria civil
para efectos de que allí se tome una decisión y se defina si cabe o no la
exoneración solicitada.
Por otro lado, pese a que la Corte desplegó actuaciones para establecer
la condición socioeconómica de la accionante, no fue posible determinar cuál es
su situación actual, toda vez que pese a ser notificada del auto de pruebas,  guardó
silencio frente las solicitudes realizadas, motivo adicional que impide, en
sede de amparo, excluir la obligación de
contribución que existe con el SGSSS.
En consecuencia, esta Sala de Revisión concluye: (i) que el
señor Mariño Rincón recibió tratamiento
médico oportuno correspondiente a su patología; (ii) que el cobro realizado por concepto de cuotas de recuperación, se
ajustó a lo reglado por el Decreto 2357 de 1995; (iii) que en la medida
en que la actora se abstuvo de allegar los documentos y pruebas requeridas por
esta Corporación, no fue posible determinar la falta de capacidad económica supuestamente
alegada y que (iv) la accionante puede acudir a la jurisdicción
ordinaria civil, para que sea ésta la que decida si es o no procedente la
exoneración solicitada.
En suma, comoquiera que no es posible evidenciar una transgresión de los
derechos fundamentales invocados por la accionante, esta Sala procede a
confirmar el fallo dictado el seis (6) de febrero de dos mil diecisiete (2017)
por el Juzgado Veinte Civil del Circuito de Oralidad de Bogotá.
IV. DECISIÓN
En
mérito de lo expuesto, la Sala Segunda de Revisión, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero.-
Por las razones expuestas en esta
providencia, CONFIRMAR el
fallo proferido el seis (6) de febrero de dos mil diecisiete (2017) por el
Juzgado Veinte Civil del Circuito de Oralidad de Bogotá.
Segundo.- Por Secretaría General, LÍBRESE la
comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los
efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Magistrado
ALEJANDRO LINARES CANTILLO
Magistrado
Con aclaración de voto
ANTONIO JOSÉ LIZARAZO OCAMPO
Magistrado
ROCÍO LOAIZA MILIÁN
Secretaria General (E)
[1]
Cuaderno 1, folio 8.
[2]
Cuaderno 1, folio 11.
[3]
Cuaderno 1, folio 7, respaldo.
[4]
Cuaderno 1, folio 19.
[5]
Cuaderno 1, folio 3.
[6]
Cuaderno 1, folio 4.
[7]
Cuaderno 1, folios 16 a 18. Entidad vinculada por el juez de primera instancia.
[8]
“Por el cual se establecen las condiciones para la afiliación al Sistema
General de Seguridad Social en Salud de los migrantes colombianos que han sido
repatriados, han retornado voluntariamente al país, o han sido deportados o
expulsados de la República Bolivariana de Venezuela”.
[9]
“Por medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado
del Sistema de Seguridad social en Salud”.
[10]
Disposición que establece: “Son deberes de las personas relacionadas con el
servicio de salud, los siguientes: i) Contribuir solidariamente al
financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad
social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago”.
[11]
Cuaderno 1, folios 19 a 20.
[12]
Por la cual se establece el procedimiento para el cobro y pago de servicios
y tecnologías sin cobertura en el Plan Obligatorio de salud,
suministradas a los afiliados del Régimen Subsidiado.
[13]
El artículo en cita dispone que: “Cuotas de Recuperación. Son los
dineros que debe pagar el usuario directamente a las Instituciones Prestadores
de Servicios de Salud en los siguientes casos: (…) 3) Para la población
identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30% del valor
de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales
mensuales vigentes por la atención de un mismo evento”.
[14]
Disposición que establece: “toda persona tendrá
acción de tutela para reclamar ante los jueces, en todo momento y lugar,
mediante un procedimiento preferente y sumario, por sí misma o por quien actúe
a su nombre, la protección inmediata de sus derechos constitucionales
fundamentales, cuando quiera que éstos resulten vulnerados o amenazados por la
acción o la omisión de cualquier autoridad pública”.
[15] El artículo en cita dispone: “Legitimidad e interés. La acción de tutela
podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquiera persona vulnerada o
amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien actuará por sí misma o a
través de representante. Los poderes se presumirán auténticos. También se
pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud. También podrán ejercerla el Defensor del
Pueblo y los personeros municipales”.
[16]
Cuaderno 1, folio 19.
[17]
Decreto 5017 de 2009, “por el cual se aprueba la modificación de la
estructura del Instituto Nacional de Cancerología, Empresa Social del Estado”.
[18]
Acuerdo 020 de 1990, “por el cual se organiza el Sistema Distrital de Salud
de Bogotá”. Puntualmente, en el artículo 8 se dispone que: “Créase el "Fondo Financiero Distrital
de Salud", encargado de recaudar y administrar los recursos del situado
fiscal, rentas cedidas al Distrito, impuesto al valor agregado por seguros
obligatorios de vehículos a motor y en general la totalidad de los recursos
captados por el Distrito Especial de Bogotá y provenientes de diferentes fuentes
públicas y privadas destinadas al sector salud, como un establecimiento
público del orden distrital, con personería jurídica, autonomía administrativa
y patrimonio independiente.” Énfasis por fuera del texto original.
[19]
M.P. Jorge Iván Palacio Palacio.
[20]
Cuaderno 1, folios 2, 3 y 4.
[21]
Cuaderno 1, folio 10.
[22]
Ver entre otras, las Sentencias T-045 de 2008, M.P, Marco
Gerardo Monroy Cabra; T-678 de 2011, M.P, Juan Carlos Henao Pérez; T-677 de
2016, M.P, Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[23]
M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[24]
Cuaderno 1, folio 19.
[25]
Sentencia T-728 de 2014, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[26]
En lo pertinente, las normas en cita disponen que: “Artículo 86.- (…)
Esta acción sólo procederá cuando el afectado no disponga de otro medio de
defensa judicial, salvo que aquella se utilice como mecanismo transitorio para
evitar un perjuicio irremediable”. “Artículo 6.- La acción de tutela no
procederá: 1.- Cuando existan otros recursos o medios de defensa judiciales,
salvo que aquélla se utilice como mecanismo transitorio para evitar un
perjuicio irremediable. La existencia de dichos medios será apreciada en
concreto, en cuanto a su eficacia, atendiendo las circunstancias en que se
encuentra el solicitante”.
[27] Sobre el tema se puede
consultar la Sentencia T-646 de 2013, M.P. Luis Guillermo Guerrero Pérez.
[28]
El artículo citado establece: “El trámite de la acción de tutela se
desarrollará con arreglo a los principios de publicidad, prevalencia del
derecho sustancial, economía, celeridad y eficacia”.
[29]
Disposición que establece: “Función jurisdiccional de la Superintendencia
Nacional de Salud. Con el fin de garantizar la efectiva prestación
del derecho a la salud de los usuarios del Sistema General de Seguridad Social
en Salud y en ejercicio del artículo 116 de la Constitución Política, la
Superintendencia Nacional de Salud podrá conocer y fallar en derecho, con
carácter definitivo y con las facultades propias de un juez, en los siguientes
asuntos: a) Cobertura de los procedimientos, actividades e intervenciones del
plan obligatorio de salud cuando su negativa por parte de las entidades
promotoras de salud o entidades que se les asimilen, ponga en riesgo o amenace
la salud del usuario; b) Reconocimiento económico de los gastos en que haya
incurrido el afiliado por concepto de atención de urgencias en caso de ser
atendido en una IPS que no tenga contrato con la respectiva EPS cuando haya
sido autorizado expresamente por la EPS para una atención específica y en caso
de incapacidad, imposibilidad, negativa injustificada o negligencia demostrada
de la Entidad Promotora de Salud para cubrir las obligaciones para con sus
usuarios; c) Conflictos que se susciten en materia de multiafiliación dentro
del Sistema General de Seguridad Social en Salud; d) Conflictos relacionados
con la libre elección que se susciten entre los usuarios y las aseguradoras y
entre estos y las prestadoras de servicios de salud y conflictos relacionados
con la movilidad dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud”.
[30]
Código de Procedimiento Laboral, art. 2.
[31]
Artículo 49 de la C.N: “La atención de la salud y el saneamiento ambiental
son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el
acceso a los servicios de promoción, protección y Recuperación de la salud.
Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de
servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad. También, establecer las
políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y
ejercer su vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la
Nación, las entidades territoriales y los particulares, y determinar los
aportes a su cargo en los términos y condiciones señalados en la ley.  Los
servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de
atención y con participación de la comunidad. La ley señalará los términos en
los cuales la atención básica para todos los habitantes será gratuita y
obligatoria.  Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su
salud y la de su comunidad”.
[32]
Ley 100 de 1993, Preámbulo: “La Seguridad Social Integral es
el conjunto de instituciones, normas y procedimientos, de que disponen la
persona y la comunidad para gozar de una calidad de vida, mediante el
cumplimiento progresivo de los planes y programas que el Estado y la sociedad
desarrollen para proporcionar la cobertura integral de las contingencias,
especialmente las que menoscaban la salud y la capacidad económica, de los
habitantes del territorio nacional, con el fin de lograr el bienestar
individual y la integración de la comunidad”.
[33]
La norma citada dispone: “Tipos de participantes en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud. A partir de la sanción de la presente Ley, todo
colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma
temporal como participantes vinculados. A. Afiliados al Sistema de
Seguridad Social. Existirán dos tipos de afiliados al Sistema General de
Seguridad Social en salud: 1. Los afiliados al Sistema mediante el
régimen contributivo son las personas vinculadas a través de contrato de
trabajo, los servidores públicos, los pensionados y jubilados y los
trabajadores independientes con capacidad de pago. Estas personas deberán
afiliarse al Sistema mediante las normas del régimen contributivo de que trata
el Capítulo I del Título III de la presente Ley.  2. Los afiliados al
Sistema mediante el régimen subsidiado de que trata el artículo 211 de la
presente Ley son las personas sin capacidad de pago para cubrir el monto total
de la cotización. Serán subsidiadas en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las áreas rural y
urbana. Tendrán particular importancia, dentro de este grupo, personas tales
como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de lactancia,
las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños menores de un
año, los menores en situación irregular, los enfermos de Hansen, las personas
mayores de 65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades
indígenas, los trabajadores y profesionales independientes, artistas y
deportistas, toreros y sus Subalternos, periodistas independientes, maestros de
obra de construcción, albañiles, taxistas, electricistas, desempleados y demás
personas sin capacidad de pago. B. Personas vinculadas al Sistema.
Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos de
incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen subsidiado
tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado”.
[34]
La normatividad citada establece: “Son deberes de las personas  relacionadas
con el servicio de salud (…) literal (i): contribuir solidariamente al
financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad
social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago”.
[35]
La normatividad citada establece: “Son deberes de las personas relacionadas
con el servicio de salud (…) literal (i): contribuir solidariamente al
financiamiento de los gastos que demande la atención en salud y la seguridad
social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago”.
[36]
Se entiende por cuota moderadora el porcentaje que se debe pagar por
todo servicio de salud que se utilice y que tiene como finalidad racionalizar el
uso de los recursos de la salud.
[37]
El artículo 2 del Acuerdo 260 de 2004 establece que “los copagos son los
aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado
y tienen como finalidad ayudar a financiar al sistema”.
[38]
Norma que dispone: “(…) 3. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos:
Las cuotas moderadoras serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus
beneficiarios, mientras que los copagos se aplicarán única y exclusivamente
a los afiliados beneficiarios.”
[39]
La cita refiere: “Con respecto al cobro de cuotas moderadoras y copagos en
el régimen subsidiado del sistema General de Seguridad Social en salud, se
establece que de conformidad con lo contemplado por el artículo 11 del Acuerdo
260 del CNSSS, no existe exigencia del cobro de cuotas moderadoras en los
servicios, que contemplados en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, fueren
requeridos por el afiliado a este régimen. Los beneficiarios del régimen
subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de salud
contemplados por el POSS que reciban, a través de copagos, y no por cuotas
moderadoras, los cuales serán establecidos según su clasificación por listado
censal y según los niveles o categorías fijadas por el Sisbén. Del mismo modo,
los beneficiarios del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de
los servicios de salud no contemplados o no cubiertos por el POSS que reciban,
a través de cuotas de recuperación, y no por cuotas moderadoras ni por capagos,
las cuales serán establecidas según su clasificación por listado censal y según
los niveles o categorías fijadas por el Sisbén”.
[40] El inciso 2 del
artículo 187 de la Ley 100 de 1993, establece: “En ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Para
evitar la generación de restricciones al acceso por parte de la población más
pobre, tales pagos para los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con
la estratificación socioeconómica y la antigüedad de afiliación en el sistema
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud”.
[41]
Norma mencionada en la cita 25.
[42] La preceptiva
establece: “Cuotas de recuperación. Son los dineros que debe pagar el
usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de salud en
los siguientes casos: 1. Para la población indígena y la indigente no existirán
cuotas de recuperación. 2. La población no afiliada al régimen subsidiado
identificada en el nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados censales
pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un
salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el
nivel dos del Sisben pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el
equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes. 3. Para la población
identificada en el nivel 3 de Sisben pagará hasta un máximo del 30% del valor
de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales
mensuales vigentes por la atención de un mismo evento. 4. Para las personas
afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por servicios no
incluidas en el POSS, pagarán de acuerdo con lo establecido en el numeral 2º
del presente artículo. 5. La población con capacidad de pago pagará tarifa
plena. El máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de
conformidad con las tarifas SOAT vigentes”.
[43] La norma
citada, establece: “Servicios sujetos al cobro de copagos. Podrán aplicarse
copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con
excepción de: 1. Servicios de promoción y prevención. 2. Programas de control
en atención materno infantil. 3. Programas de control en atención de las
enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. 5.
La atención inicial de urgencias. 6. Los servicios enunciados en el artículo
precedente”.
[44] M.P.
Jaime Córdoba Triviño. “En efecto, si se parte de considerar que las personas
afiliadas al sistema de seguridad social mediante el régimen contributivo se
hallan en capacidad de cotizar y que las personas vinculadas no tienen esa
capacidad y que se mantienen en tal condición hasta ser afiliadas al sistema
mediante el régimen subsidiado, abundan razones para que éstas sean exoneradas
de los pagos moderadores en los eventos de enfermedades catastróficas pues
carece de sentido que a los afiliados mediante el régimen contributivo, los que
se hallan en capacidad de pagar sus cotizaciones, se los exonere de tales pagos
y no se haga lo mismo con las personas vinculadas pese a no contar con tal
capacidad”.
[45]
La norma en cita, precisa: “Cuotas de recuperación. Son los dineros que debe
pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de servicios de
salud en los siguientes casos: (…) 3. Para la población identificada en el
nivel 3 de Sisben pagará hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin
exceder el equivalente a tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por
la atención de un mismo evento”.
[46]
M.P. Jaime Córdoba Triviño.