T-340-03
REPUBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-340/03
PLAN OBLIGATORIO DE SALUD-Semanas mínimas de cotización por
enfermedad de alto costo
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia:
expediente T-689709
Acción de tutela instaurada por Rodrigo Barrera Ochoa
contra el Instituto de Seguros Sociales E.P.S.
Magistrado Ponente:
Dr.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Bogotá, D.C., treinta (30) de abril de dos
mil tres (2003).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, en
particular las contenidas en los artículos 86 y 241, numeral 9 de la Constitución
y el Decreto 2591 de 1991, ha pronunciado la siguiente
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión
del fallo proferido por la Sala Civil del Tribunal Superior del Distrito
judicial de Bogotá, en el trámite de la acción de tutela iniciada por el señor
Rodrigo Barrera Ochoa contra el Instituto de Seguro Social.
I. ANTECEDENTES.
El señor Rodrigo Barrera Ochoa, por intermedio del personero de
Bogotá, interpuso acción de tutela contra el I.S.S., por considerar vulnerados
sus derechos fundamentales de la vida, salud y seguridad social, en razón a que
la entidad demandada se niega a efectuar el tratamiento integral del cáncer con
una cobertura total de medicamentos, hospitalizaciones y demás procedimientos
necesarios que el accionante requiere.
Para fundamentar su solicitud de tutela, expuso los siguientes
hechos:
Se encuentra afiliado a la E.P.S demandada, en el sistema de
seguridad social en salud desde el 20 marzo de 2002, en calidad de trabajador
independiente e indica que se le diagnosticó linfoma de células pequeñas en
región lumbar (cáncer). Señala que sólo ha cotizado 28 semanas y la patología
que presenta requiere un mínimo de 100 semanas para que pueda ser cubierto por
el P.O.S. Por consiguiente, la E.P.S accionada, se niega a prestar el servicio,
aduciendo que únicamente cubre el 30%, puesto que el resto debe ser cubierto
por el paciente con sus propios recursos económicos o a través del FOSYGA por
amparo de pobreza.
Solicita en consecuencia se ordene a la E.P.S. demandada proceda a efectuar
el procedimiento integral con una cobertura total, requerido por el accionante
incluyendo los medicamentos, hospitalizaciones, exámenes especializados y demás
procedimientos médicos para contrarrestar el cáncer que le afecta.
II. INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA.
En escrito recibido en el Juzgado 39 Civil
del Circuito el día 31 de octubre de 2002 y suscrito por la representante legal
de la empresa promotora de salud del Instituto de Seguros Sociales, Seccional
Cundinamarca y D.C., se solicitó desestimar las pretensiones del demandante
considerando que la entidad no se encuentra obligada a prestar la atención
integral en salud al señor RODRIGO BARRERA, toda vez que la patología que éste
presenta es clasificada como enfermedad catastrófica o ruinosa y por tanto no
hace parte del P.O.S.
Concluye indicando que la situación
anterior debe ser asumida por la familia del paciente con sus propios recursos
económicos o por intermedio del Fosyga subcuenta de compensaciones, en orden
emitida del despacho judicial cuando el paciente demuestre su pobreza.
III. DECISIONES JUDICIALES OBJETO DE
REVISIÓN.
Conoció del presente caso en
primera instancia el Juzgado 39 Civil del Circuito de Bogotá, que en
providencia de noviembre 12 de 2001 declaró improcedente la acción de tutela,
considerando que la E.P.S. Seguro Social en ningún momento desconoció los
derechos fundamentales alegados por el accionante, toda vez que del acervo
probatorio se desprende que la orden de hospitalización emitida por el
hematólogo - oncólogo del Instituto Nacional de Cancerología en septiembre 11
de 2001 fue atendida en forma debida con la aclaración que la atención de la
E.P.S sería solo del 30% debiendo el demandante asumir el porcentaje restante.
Impugnada la anterior decisión, la Sala
Civil del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Bogotá, en sentencia de
noviembre 28 de 2002, confirmó el fallo recurrido, consideró que la institución
demandada le ha prestado al señor Barrera Ochoa toda la atención que ha
requerido en un 30% . Puntualizó que la quimioterapia y radioterapia para el
cáncer, hace parte de las patologías de tipo catastrófico o de alto costo que
requieren períodos mínimos – 100 semanas- para tener derecho a la atención en
salud; observando el caso concreto se evidencia que el accionante  tan sólo
había cotizado 9 semanas cuando se tramitó la orden para el tratamiento
integral de oncología, lo que determina que se justifica la negativa de la
E.P.S para prestar el 100% del tratamiento que aquél  requiere.
IV. PRUEBAS RELEVANTES ALLEGADAS AL
EXPEDIENTE.
-
A folio 15, fotocopia
de la cédula de ciudadanía, y del carnet del seguro social con fecha de
afiliación 2002/03/21.
-
A folio 16, orden de
hospitalización inmediata a nombre de Rodrigo Barrera con fecha 11 septiembre
de 2002 suscrita por el hemato - oncológo del instituto Nacional de
Cancerología.
-
A folio 17, orden de
hospitalización de cubrimiento solo del 30% suscrito por el instituto de seguro
social de fecha 13 de septiembre de 2002.
-
A folio 18,
comunicación del gerente del Seguro Social Seccional Boyacá donde se específica
que los gastos de tratamiento serán con cargos compartidos.
V. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es competente para conocer de
los fallos materia de revisión, de conformidad con lo establecido en los
artículos 86 y 241-9 de la Constitución Política y en los artículos 31 a 36 del
Decreto 2591 de 1991, y por la escogencia del caso por la Sala de Selección.
2. Planteamiento del problema.
Corresponde a la Sala estudiar y determinar
si no cumplir con el número mínimo de semanas requerido en enfermedades de alto
costo, es justificación para que la entidad prestadora del servicio no proceda
a brindar la atención en salud solicitada, habida cuenta de que el afiliado
además no cuente con los recursos económicos para cancelar el porcentaje que
corresponde a su nombre.
3. Reiteración de jurisprudencia. Mínimos
de cotización en caso de enfermedades catastróficas. El caso concreto.
Para resolver situaciones como la planteada
en este caso, y amparar los derechos del peticionario en tutela, ya la
jurisprudencia[1]
de la Corte Constitucional ha establecido en varias ocasiones que “en casos
de enfermedad y tratamientos permanentes comprobados, no existe norma legal que
ampare la negativa de prestar un servicio. Pues, por encima de la legalidad y
normatividad, está la vida, como fundamento de todo el sistema. Por tanto en
estos casos, los afiliados que no cumplan con los períodos mínimos de
cotización y requieran ser tratados en razón de una enfermedad considerada
catastrófica o ruinosa, sin tener los recursos necesarios para sufragar el
porcentaje que le correspondería, tienen el derecho y las entidades el deber de
atenderlos.”
Un fallo más
reciente también recordó que el frecuente debate que se suscita entre las
entidades prestadoras de salud y el afiliado al que se le ha diagnosticado una
enfermedad de las denominadas catastrófica o de alto costo, que no ha cotizado
el número de semanas exigido por la ley, ha sido resuelto en el sentido de que
estando demostrada la situación de urgencia, la entidad responsable no puede
oponerse a realizar el tratamiento o procedimiento médico que requiera el
afectado. Se dijo igualmente que en aquellos casos en que se exija al
usuario el copago correspondiente al número de semanas que le faltan de
cotización, la empresa prestadora de salud puede reclamar los sobrecostos ante
el Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema de Salud, Fosyga, con el fin de
que la entidad no sufra la desmejora económica que tal atención pueda implicar.[2]
También ha señalado
la doctrina constitucional que la acción de tutela no procede en forma
automática en todos los eventos, si no que es preciso que concurran las
siguientes condiciones:
(1) Que el
paciente esté afiliado a la empresa prestadora de salud de la que reclama la
atención; (2) que la vida del usuario se ponga en peligro si no se realiza el
tratamiento o el procedimiento médico ordenado en forma inmediata; (3) que el
tratamiento o el procedimiento haya sido ordenado por el profesional de la
empresa prestadora de salud en la que está afiliado el paciente; (4) que esté
demostrado que el paciente no puede sufragar los costos que se le exigen con
carácter de copago.[3]
En el presente expediente está demostrado (declaración rendida por
el demandante) que el accionante es una persona de 58 años de edad, con una
diagnóstico de cáncer, que por ende, no puede trabajar, que no cuenta con los
medios económicos suficientes para sufragar parte del tratamiento a título de
copago, y sus familiares son igualmente personas de escasos recursos que no
cuentan con el dinero necesario para costear los porcentajes que le falta
cubrir al  demandante; el asunto estudiado se ajusta en consecuencia, a las
hipótesis que en sendas oportunidades ha sentado la jurisprudencia de la Corte
Constitucional para conceder la acción de tutela.
Por tal motivo se concederá la tutela ordenando se presten los
cuidados médicos, hospitalarios, exámenes especializados y demás procedimientos
médicos necesarios como quimioterapia y radioterapia que requiera el
demandante, sin perjuicio de que la E.P.S posteriormente pueda repetir por los
sobrecostos contra la subcuenta del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema
de Seguridad Social- Fosyga, en razón al número de semanas dejadas de cotizar
al Sistema de Seguridad Social.
VI. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. REVOCAR la sentencia proferida por el Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Bogotá de fecha 28 de noviembre de 2002. En
su lugar, TUTELAR los derechos fundamentales a la vida, salud y
seguridad social en condiciones dignas y justas, y a la integridad personal del
señor Rodrigo Barrera Ochoa.
Segundo. ORDENAR al Instituto de Seguro Social E.P.S.
Seccional Cundinamarca, que  en el término de cuarenta y ocho (48) horas,
contadas a partir de la notificación de la presente providencia, si aún no lo
ha hecho, autorice todos los cuidados médicos, hospitalarios, exámenes
especializados y demás procedimientos médicos necesarios como quimioterapia y
radioterapia que requiera el demandante.
Tercero. El Instituto de Seguros Sociales E.P.S. Seccional
Cundinamarca, podrá acudir al Fosyga para repetir por el equivalente al número
de semanas faltantes, sin que el aludido tratamiento médico pueda ser
supeditado a pago alguno por parte del tutelante Rodrigo Barrera Ochoa.
Cuarto. Por Secretaria General, líbrense las comunicaciones
previstas en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
EDUARDO MONTEALEGRE LYNETT
Magistrado Ponente
ALVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INÉS VARGAS HERNÁNDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MENDEZ
Secretaria General
[1]
Sentencias T-501/02; T-160/01; T-875/99; T-691/98; T-685/98; T-442/94.
[2]
Sentencia T-699 de 2002.
[3] En el mismo sentido entre otras, las
sentencias T-876 de 1999; T-236 de 2000; T-797 de 2001; T-228 de 2000; SU-089
de 1999; T-447 de 2002, cuyas consideraciones se reiteran en esta oportunidad.