T-547-00
Sentencia T-547/00
Sentencia
T-547/00
DERECHO A LA
SALUD-No se pueden oponer
periodos mínimos de cotización ante situaciones de urgencia
DERECHO A LA VIDA-Suministro de tratamiento y entrega de
medicamentos por EPS sin cumplir periodo mínimo de cotización
Referencia:
expediente T- 298650
Acción de tutela
instaurada por Lida Yaneth Tenjo Araque contra Colseguros S. A. EPS.
Procedencia: Sala
Laboral del Tribunal de Santa Rosa
Magistrado Ponente:
Dr. ALEJANDRO
MARTINEZ CABALLERO
Santa Fe de Bogotá, D.C., quince (15) de
mayo del dos mil (2.000).
La Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados doctores
Alejandro Martínez Caballero, Fabio Morón Díaz y Vladimiro Naranjo Mesa, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión del fallo
adoptado por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Santa Rosa de Viterbo el
30 de noviembre de 1999 y por la Sala Laboral de la Corte  Suprema de Justicia
el cuatro de febrero del año 2000, dentro de la acción de tutela instaurada por
Lida Yaneth Tenjo Araque contra Colseguros S. A. E.P.S.
ANTECEDENTES
1. HECHOS.
1.1.    La
señorita Tenjo Araque consideró que se le violaron los derechos de a la vida,
la igualdad, la salud y la seguridad social, e instauró acción de tutela para
que Colseguros S.A. E.P.S. le preste el servicio a la salud y atención médica
requerida para su normal recuperación o tratamiento por cuanto se hace
necesaria una cirugía para reemplazo de una válvula mitral.
1.2.    Colseguros
no se ha negado a que se practique la intervención quirúrgica, por el
contrario, le ha autorizado el tratamiento, pero exige que la paciente
contribuya con el porcentaje que la ley requiere por cuanto no lleva el número
de semanas cotizadas para tal intervención.
1.3.    La
paciente es beneficiaria por cuanto el padre de ella se afilió a la EPS el 26
de mayo de 1999. Y, para el 29 de noviembre de 1999 la señorita Tenjo Araque
con base en la reglamentación vigente debía pagar la mayor parte del
tratamiento porque la Compañía solo está autorizada a cubrir el 39% de su
valor.
1.4.    En
ninguna parte de la petición de tutela se indica que la señorita Tenjo Araque
contribuiría con el porcentaje que le corresponde.
1.5.    En
la solicitud de la tutela se dice que la peticionaria no cuenta “con los
recursos económicos suficientes para la adquisición de los medicamentos
requeridos para mi tratamiento”. Pero no presenta prueba alguna que respalde
tal afirmación.
2.
PRUEBAS
2.1.
La documentación médica que
demuestra la enfermedad de la peticionaria,
2.2.
La prueba de que Lyda Yaneth
Tenjo está inscrita en la EPS como beneficiaria de su padre Graciano Tenjo,
2.3.
La posición de la aseguradora
de vida COLSEGUROS sobre el porcentaje que cubriría la Compañía para el
procedimiento quirúrgico.
3.
SENTENCIAS OBJETO DE
REVISION
El fallo de primera instancia fue dictado
por la Sala Laboral del Tribunal Superior de Santa Rosa de Viterbo el 30 de
noviembre    de 1999 y el fallo de segunda instancia  por la Sala Laboral de la
Corte  Suprema de Justicia el cuatro de febrero del año 2000. En ambas
providencias no se concedió la tutela porque las semanas cotizadas (34) estaban
por debajo del mínimo requerido por la ley y la usuaria ni siquiera ofrece
cubrir el porcentaje a su cargo.
CONSIDERACIONES Y
FUNDAMENTOS
A. COMPETENCIA
Esta Corte es competente para conocer del
fallo materia de revisión, de conformidad con los artículos 86 y 241 de la
Constitución Nacional y del Decreto 2591 de 1991 y demás disposiciones
pertinentes y por la escogencia del caso hecho por la Sala de Selección.
B.
CONSIDERACIONES JURIDICAS
En el sistema de seguridad social en salud,
en lo referente a las obligaciones de la EPS a la cual esté afiliada una
persona, en principio, solo se prestará el servicio correspondiente a lo
permitido según las semanas cotizadas.
Pero aunque no se hayan cotizado las
semanas suficientes para prestar determinado servicio en salud, si está de por
medio la vida y se está en presencia de  gravedad comprobada, “no es posible
oponer períodos mínimos de cotización ante situaciones de urgencia, pues se
violarían los derechos a la salud  y la vida de quienes requieren estos
servicios  de alto costo” (T-385/98).
Por supuesto que si el paciente tiene
recursos, debe cubrir el porcentaje de ley, pero si está demostrada la urgencia
y que el usuario no tiene los recursos económicos para cubrir el valor que le
correspondiera, la EPS debe prestar el servicio y repetir contra el Fondo de
Solidaridad y Garantía  en los gastos adicionales en que incurra la entidad
(T-114/97).
En la T-016/99 la Corte fue explícita en
estos temas de las semanas cotizadas por el usuario y la prestación del
servicios  por la EPS. Se dijo:
"Sobre los períodos mínimos, que
posibilitan algunos de esos tratamientos, el artículo 26 del decreto 1938 de
1994 enseña:
“Artículo 26.
De los períodos mínimos de cotización. Los criterios para definir los
períodos mínimos de cotización al Sistema para tener derecho a la atención en
salud en las enfermedades de alto costo son:
Grupo 1. Máximo cien (100) semanas de cotización
para el tratamiento de las enfermedades definidas como catastróficas o ruinosas
de nivel IV en el Plan Obligatorio de Salud.
Grupo 2. Máximo cincuenta y dos (52) semanas de
cotización para enfermedades que requieran manejo quirúrgico de tipo electivo,
y que se encuentren catalogadas en el Manual de Actividades, Intervenciones y
Procedimientos MAPIPOS, como el grupo ocho (8) o superiores.
PARAGRAFO 1º Serán de atención inmediata sin someterse a
períodos de espera a las actividades, intervenciones y procedimientos de
promoción y fomento de salud, prevención de la enfermedad, que se haga en el
primer nivel de atención, incluido el tratamiento integral del embarazo, parto,
pueperio, como también el tratamiento inicial y la estabilización del paciente
en caso de una urgencia.
PARAGRAFO 2º Cuando el afiliado sujeto a períodos
mínimos de cotización por alguna enfermedad presente al momento de la
afiliación desee ser atendido antes de los plazos definidos en el artículo
anterior, deberá pagar un porcentaje del valor total del tratamiento, correspondiente
al porcentaje en semanas de cotización que le falten para completar los
períodos mínimos contemplados en el presente artículo.
PARAGRAFO 3º Cuando se suspende la cotización al
sistema por seis meses continuos, se pierde el derecho a la antigüedad
acumulada para efectos de los dispuesto en el presente decreto.” (Subraya fuera
de texto).
Según la jurisprudencia de la Corte
Constitucional (SU-480/97), la hipótesis prevista por el parágrafo 2 debe
entenderse en el sentido que el trabajador afiliado debe afrontar el valor en
las semanas de cotización que le falten para completar los períodos mínimos en
las enfermedades de alto costo. Tratándose de enfermedades catastróficas, como
son enfermedades ubicadas dentro del nivel IV, el tratamiento que, en
principio,  el usuario le puede exigir a la EPS está supeditado a las 100
semanas mínimas de cotización.
O sea, que no hay la menor duda de que las
EPS deben efectuar el tratamiento completo del cáncer y otras patologías para
aquellos usuarios que han superado las cien semanas mínimo de cotización.
Sin embargo dice la jurisprudencia, si no
ha llegado a tal límite, el enfermo no queda desprotegido porque tiene tres
opciones:
a-
Si está de por medio la vida, y no tiene dinero para
acogerse a la opción del parágrafo 2º del artículo 26 del decreto 1938/94, la
EPS lo debe tratar y la EPS podrá repetir contra el Estado.
a-
Se puede acoger al mencionado parágrafo 2º del
artículo 26 del decreto 1938/94.
a-
Podrá exigirle directamente al Estado el plan de
atención básico.
Como el decreto 806 de 1998 reguló la
materia de las cotizaciones en los artículos 60, 61 y 62 y son estos por
consiguiente los aplicables actualmente, hay que dilucidar si evidentemente se
hicieron algunas modificaciones a la normatividad anterior. La citada sentencia
T-016/99 dijo al respecto:
“En primer lugar, se mantuvo integralmente
los períodos mínimos de cotización. En segundo lugar, el parágrafo 1° del
artículo 26 del decreto 1938 de 1994, se convirtió en artículo ( el 62 del
decreto 806 de 1998) con la modificación de que antes se decía: “la
estabilización del paciente en caso de una urgencia” y ahora se dice: “la
atención inicial de urgencia”. En tercer lugar, el parágrafo 2° se mantuvo. Y,
se agregó un inciso (en el decreto 806 de 1998) que dice:
“Cuando el
afiliado cotizante no tenga capacidad de pago para cancelar el porcentaje
establecido anteriormente y acredite debidamente esta situación, deberá ser
atendido él o sus beneficiarios, por las instituciones públicas prestadoras de
servicios de salud o por aquellas privadas con las cuales el Estado tenga
contrato. Estas instituciones cobrarán una cuota de recuperación de acuerdo con
las normas vigentes”.
Este nuevo inciso es el que se esgrimió
para no darle el tratamiento adecuado a la persona que instauró la presente
tutela. Argumento presentado por UNIMEC y aceptado por las sentencias de
instancia que se revisan.
Significa lo anterior que ha quedado
suprimida la opción de exigirle a la EPS el cubrimiento del servicio, por parte
del cotizante que no tenga fondos? Y, que el único camino es acudir a las
instituciones públicas o a las privadas con las cuales el Estado tenga
contrato?
En opinión de la Corte Constitucional, es
indispensable hacer una distinción basado en los principios de continuidad y
eficacia:
a-
Si no está de por medio la vida, es obvio que surge la
nueva opción reseñada en el decreto 806 de 1998, en el sentido de acudir a las
instituciones públicas  o a las privadas con las cuales el Estado tenga
contrato, siempre y cuando no se hayan cumplido las cien semanas.
b-
Si está de por medio la
vida del paciente y la orden de un tratamiento o entrega de un medicamento la
da el médico tratante, es decir el que está en relación laboral con la EPS y
está atendiendo a dicho paciente, la urgencia y gravedad no exoneran a la EPS
de dar el tratamiento señalado y la droga recetada, aunque no se hubieran
cumplido las cien semanas. Si tratamiento y droga forman un conjunto indivisible
en cuanto se requiere la una para el otro, no puede la EPS alegar que el
paciente cuya vida corre peligro tenga que acudir a un procedimiento extraño e
ir a reclamarle directamente al Estado. Por consiguiente, en este aspecto sigue
vigente la jurisprudencia SU-480 de 1997, que, se repite, es una jurisprudencia
que se aplica no solamente para los enfermos del sida.
Cobra mayor
fuerza la tesis anteriormente expuesta, es decir, el tratamiento y entrega de
medicamentos a enfermos del cáncer, cuya vida está en peligro y que no tienen
dinero, así no hayan llegado a las cien semanas de cotización, con la
expedición del acuerdo 110 del Ministerio de Salud, Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud, 28 de octubre de 1998, que a la letra dice:
“Artículo 1º.-
Modificase el artículo 8º del Acuerdo Nº 83 el cual quedará así:
Artículo 8º. Para garantizar el derecho a la vida y a
la salud a las personas, podrán formularse medicamentos no incluidos en el
manual de que trata el presente Acuerdo.
Si el precio
máximo al público de estos medicamentos no incluidos en el manual, teniendo en
cuenta el valor total del tratamiento, es menor o igual al precio máximo al
público de los medicamentos que reemplazan o su similar, serán suministrados
con cargo a las EPS  o ARS. Si el precio máximo excede o es superior, la
diferencia será cubierta con recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía.
El Ministerio de
Salud reglamentará la conformación de comités técnicos - científicos dentro de
las EPS, ARS y IPS los cuales establecerán las condiciones y el procedimiento
para la prescripción de medicamentos no incluidos en el listado, con criterios
de costo - efectividad. En estos comités se tendrá en cuenta la participación
de un representante de los usuarios.
Artículos 2º.-
Vigencia. El
presente Acuerdo rige a partir de la fecha de su publicación en el Boletín del
Ministerio de Salud, capítulo Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.”
En conclusión, solamente cuando el
solicitante de una tutela no tenga medios de cubrir el porcentaje requerido
podría prosperar la tutela. La sentencia SU-816 de 1999 fue mas contundente:
"en consecuencia, lo que no este
cubierto en principio por el pos, bien por no reunirse el numero mínimo de
semanas de cotización, o por tratarse de una actividad, procedimiento,
intervención o medicamento que se encuentre excluido del pos, debe asumirlo el
usuario o afiliado en los términos señalados. Sin embargo, si la persona
acredita, mediante un balance certificado por contador, o a través de la
declaración de renta o de certificado de ingresos, no poder asumir el pago de
aquellas prestaciones, que no esten cubiertas por el pos a título de copago por
falta de recursos, deberán ser atendidos el o sus beneficiarios por las
instituciones públicas prestadoras de los servicios de salud o por aquellas
privadas con las cuales el estado tenga contrato, las cuales tendrán derecho a
cobrar una cuota de recuperación, de acuerdo a las normas vigentes."
CASO CONCRETO
La peticionaria probó que es beneficiaria,
que está dentro del POS, que requiere de un tratamiento quirúrgico.
La Compañía indica que ha autorizado el
procedimiento quirúrgico pero que la usuaria debe cancelar el porcentaje que la
ley señala.
La peticionaria de la tutela no ha
cancelado ni ofrece cancelar lo que le corresponde, luego la EPS no estaría
obligada a prestar la atención médica. Salvo que hubiere urgencia y que la
peticionaria no tuviere medios de fortuna.
Ni la señorita Lida Yaneth Tenjo ni su
padre presentaron prueba alguna que demostrara que estuvieren en una situación
económica que les impida pagar el porcentaje correspondiente, luego  no quedan
cobijados por la excepcionalidad que se ha reseñado en la jurisprudencia
mencionada en este fallo.
DECISION
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de
Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del
pueblo y por mandato de la Constitución
RESUELVE
PRIMERO. CONFIRMAR las sentencias objeto de revisión.
SEGUNDO. Por Secretaría líbrense las
comunicaciones previstas en el artículo 36 del decreto 2591 de 1991.
Cópiese,
notifíquese, comuníquese, publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y
cúmplase.
ALEJANDRO MARTÍNEZ CABALLERO
Magistrado
FABIO MORÓN DÍAZ
Magistrado
VLADIMIRO NARANJO MESA
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General