T-754-05
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-754/05
DERECHO A LA SALUD DEL MENOR-Fundamental
autónomo
DERECHO A LA SALUD-Criterios basados en
la afectación del núcleo esencial para determinar la procedencia de la acción
de tutela
ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-No puede
oponer obstáculos de tipo legal ni económico para el tratamiento de enfermedad
catastrófica de  un niño/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Prevalencia en la
atención preferente y especializada a los niños aún cuando no existe un
pronostico favorable de curación/ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD-Deber de
respetar el principio de continuidad
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Población vinculada debe pagar el copago/REGIMEN SUBSIDIADO DE
SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-En ningún caso los copagos pueden convertirse en
barreras de acceso al servicio
REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Vinculados deben tener trato igual al de los beneficiarios del
sistema contributivo y afiliados al régimen subsidiado cuando se trate de
enfermedades catastróficas o ruinosas/REGIMEN SUBSIDIADO DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD-Vinculados se les exceptúa del cobro de los copagos en casos de
enfermedades catastróficas o ruinosas
En
términos de la normatividad vigente la excepción del cobro de copagos para los
afiliados al sistema que padezcan enfermedades ruinosas o catastróficas no es
aplicable en relación con los participantes vinculados que se encuentran en la
misma situación. Con todo, esta Corporación ha sostenido que dicha postura
genera un tratamiento diferenciado entre afiliados y vinculados que es
discriminatorio e injustificado. Por este motivo, en algunos eventos ha
decidido que la excepción vigente para los afiliados debe ser extendida a los
participantes vinculados. A partir de estas consideraciones, en la sentencia T-411 de 2003. Así las cosas, cuando
se trate de brindar tratamientos a personas que sufren enfermedades ruinosas o
catastróficas, opera la excepción del cobro de las sumas correspondientes. En
conclusión, existe la posibilidad de exonerar del pago de cuotas de
recuperación a personas participantes vinculadas que padezcan una enfermedad
catastrófica o ruinosa, lo cual es una manifestación del principio de igualdad
entre los participantes vinculados y quienes se encuentran afiliados al sistema
de seguridad social en salud.
Referencia: expediente T-1080514
Acción de tutela instaurada por Ana María Guerra Rendón como agente
oficiosa de su hermano Daniel Felipe Guerra Rendón contra la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia, con citación oficiosa del Hospital Pablo Tobón
Uribe de la ciudad de Medellín y la Alcaldía del Municipio de Andes
-Antioquia-.
Magistrado Ponente:
Dr.
JAIME ARAÚJO RENTERÍA
Bogotá, D. C.,
catorce (14) de julio de dos mil cinco (2005).
La Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los Magistrados JAIME
ARAÚJO RENTERÍA, ALFREDO BELTRÁN SIERRA y MANUEL JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales, profiere la
siguiente:
SENTENCIA
dentro del proceso de revisión del fallo
proferido por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín, en el trámite
de la acción de tutela instaurada por Ana María
Guerra Rendón en calidad de agente oficiosa de su hermano Daniel Felipe Guerra
Rendón contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia.
I. ANTECEDENTES
1.
Hechos y pretensiones.
La señora ANA
MARÍA GUERRA RENDÓN, obrando como agente oficiosa de su hermano, DANIEL FELIPE
GUERRA RENDÓN, de 14 años de edad presenta acción de tutela el día 20 de
diciembre de 2004, contra la DIRECCIÓN SECCIONAL DE SALUD DE ANTIOQUIA, con
citación oficiosa del HOSPITAL PABLO TOBÓN URIBE de la ciudad de Medellín y la
ALCALDÍA DEL MUNICIPIO DE ANDES –ANTIOQUIA-,  con base en los siguientes
hechos:
1. El niño
DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN padece la enfermedad de hemofilia severa tipo A, la
cual es causa de varias deficiencias en su cuerpo, tales como: hemartrosis y
sangrados múltiples en rodillas y codos, edemas progresivos de rodillas y de
codos, limitación funcional severa de hombro, compromiso articular severo.
2. Afirma que en
el momento de presentar la acción de tutela el niño se encuentra en cuidados
especiales en el Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín en donde
fue hospitalizado para atender un episodio clínico iniciado el día 11 de enero
de 2005 consistente en: edema, dolor e incapacidad funcional en codo izquierdo
y rodilla derecha.
3. Manifiesta
que el menor y sus padres habitan en el Municipio de Andes, Antioquia y no
cuentan con capacidad económica para cubrir el costo de las cuotas de
recuperación que son exigidas con ocasión de la atención médica que debe
recibir el menor. En este sentido, según se lee en el acta de audiencia pública
celebrada el 19 de Enero de 2005, la accionante expresa que interpuso la tutela
porque el Hospital en donde se encuentra internado el niño le cobra sumas “que
se salen exhuberadamente (sic) del presupuesto familiar, ya que los ingresos
mensuales de la familia están por debajo del medio mínimo mensual”.
4. Indica que el
tratamiento de la enfermedad del niño comprende una serie de procedimientos
médicos especializados, tales como: “manejo permanente y especializado por
médico hematólogo, así como por ortopedia y traumatología, manejo permanente
por odontología especializada en pacientes hemofílicos, terapias de
estimulación, mantenimiento y rehabilitación, medicamentos que se encuentran
por fuera del plan obligatorio de salud y/o del plan de beneficios del SISBEN,
exámenes médicos que se encuentran por fuera del plan obligatorio de salud y/o
del plan de beneficios del SISBEN”. En este contexto, las entidades de
salud realizan el cobro de cuotas de recuperación cada vez que el niño debe
acudir a alguno de los servicios de salud mencionados y el valor de las mismas
no corresponde a la realidad económica de su familia.
5. Sostiene que
el menor se encuentra estratificado en el nivel 3 del Sistema de Identificación
y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para los programas Sociales
(SISBEN) y que su atención corresponde a la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia. Durante la audiencia pública celebrada ante el juez de conocimiento,
declara que en el momento de presentar la tutela se encuentra a la espera de un
nuevo certificado de clasificación en el nivel 1 del SISBEN.
6. Según la
accionante, las cuotas de recuperación son excesivamente onerosas y frecuentes
para la familia y por consiguiente, se ha afectado el mínimo vital de sus
integrantes, quienes en algunas ocasiones no cuentan con recursos para sufragar
gastos básicos, tales como alimentación.
7. Se lee en la
demanda que por la complejidad de la enfermedad “todos los tratamientos
deben realizarse en la ciudad de Medellín, lo cual para la           familia
representa gastos sumamente altos que son: traslados permanentes del menor y un
acompañante a la ciudad de Medellín, gastos de alimentación durante la estadía,
gastos de transporte urbano, gastos varios” Se señala además, que “en
muchas ocasiones, debido a la falta de recursos, el niño tiene que verse
privado de la atención médica requerida”.
8. La accionante
expresa que a través de dos fallos de tutela anteriores, la jurisdicción ordenó
que a su hermano le fueran proporcionados unos medicamentos que requería, los
cuales no le habían sido suministrados.
En virtud de lo
anterior, la demandante solicitó en su escrito de tutela que se le concediera
protección inmediata de carácter transitorio hasta tanto el juez emitiera un
fallo.
Adicionalmente,
expuso las siguientes pretensiones:
1.
Que se ordene a la accionada atender de manera
inmediata todas las órdenes emitidas por los médicos especialistas y subespecialistas
encargados de salvar la vida de su hermano, sin realizar cobro alguno de cuotas
de recuperación.
2.
Que se ordene el recobro de los sobrecostos en
que incurra la accionada al FOSYGA, ordenando que se le reintegren los
sobrecostos en un término razonable.
3.
Adicionalmente, según consta en el acta de
celebración de Audiencia Pública el día 19 de Enero de 2005, solicita que el
Hospital Pablo Tobón Uribe no le cobre el copago que asciende a la suma de
$1.144.500.oo. ya que no tiene patrimonio familiar con el cual cubrir  su
costo.
2. Intervención de la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia.
FELIPE
AGUIRRE ARIAS en calidad de Secretario Seccional de
Salud de Antioquia, contestó la acción de tutela de la referencia y expuso las
razones por las que considera que el proceder de la entidad a la cual
representa se encuentra ajustado a la ley.
En primer lugar,
indica que en virtud de lo dispuesto en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995
expedido por el Ministerio de Salud, que establece las cuotas de recuperación
en el régimen subsidiado del sistema de Seguridad Social en Salud, “es claro
que la Dirección Seccional de Salud de Antioquia no está obligada a sufragar
por el accionante la cuota de recuperación”. Asimismo, manifiesta que no
existe norma que ampare el cobro posterior de la cantidad indicada y por eso, “el
recobro no prosperaría”.
De otro lado, expresa que le compete al
juez de tutela “recaudar las pruebas conducentes a esclarecer en el proceso,
la capacidad económica del accionante, o en su defecto, de las personas a
quienes por obligación de conformidad con lo dispuesto en el artículo 411 del
Código Civil, le deben alimentos”.
Finalmente
sostiene que “así como el estado contribuye con lo que legalmente le
corresponde, igualmente, el particular debe cumplir con lo que la ley le
imponga”.
3.
Coadyuvancia de la Defensoría del Pueblo Regional Antioquia.
La Defensora del
Pueblo Regional Antioquia, SANDRA MARÍA ROJAS MANRIQUE presentó escrito
de coadyuvancia el día 24 de Enero de 2005 ante el Juzgado Séptimo Civil del
Circuito de Medellín, en donde solicitó al juez de conocimiento ordenar la
protección de los derechos invocados por la actora del proceso en
representación de su hermano, el niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN.
En primer lugar describe la composición
de la familia del niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN, así como las actividades
que realiza cada uno de sus integrantes. Anota que la familia se encuentra
integrada por las siguientes personas: El padre del niño, quien se desempeña
como agricultor trabajando al jornal de donde devenga un promedio de ciento
cincuenta mil pesos mensuales ($150.000=); la mamá del niño quien ostenta la
condición de ama de casa; la hermana del menor, quien es casada y vive en
Medellín con su familia; un hermano del niño que responde al nombre de Wilmar
Guerra, de 21 años, quien trabajaba en la agricultura y como consecuencia de
las persecuciones de un grupo armado ilegal dejó su trabajo y se trasladó a la
ciudad de Medellín; un hermano del niño, de 19 años quien estudia
Administración de Empresas en la Universidad de Antioquia.
Indica también
que la enfermedad de hemofilia severa y demás enfermedades del cuadro clínico
mencionadas en su tutela “le originan al niño Daniel hemorragias muy
continuas y espontáneas, dolores muy fuertes en las articulaciones, en el
momento se encuentra semiinválido, razón por la cual tiene que andar con
muletas, mantiene un desaliento total, falta de apetito, falta de desarrollo
integral”.
Acerca de la
condición económica de la familia del menor, la Defensoría manifiesta que la
familia “vive en una casita de la Parroquia en la cual pagan $40.000.oo
pesos de arriendo a la misma parroquia, la casa no tiene acueducto ni
alcantarillado, es de bahareque, el piso es en cemento roñoso, la casa cuenta
con una cocina y únicamente dos piezas sin puerta (...)”.
Con base en lo
anterior, la Defensoría estima que por la falta de atención oportuna y la
exigencia de copagos previos para la atención, al niño DANIEL FELIPE GUERRA
RENDÓN se le están vulnerando los derechos a la salud, a la vida y el derecho a
la dignidad humana.
Finalizó su
intervención solicitando al juez de primera instancia resolver la tutela “aún
antes de vencerse el término para su fallo” y en consecuencia:
1. Ordenar a la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia la autorización y la realización de
tratamiento, exámenes, el suministro de la droga ordenada y/o demás cirugías,
que se desprendan del tratamiento que se le viene suministrando al niño DANIEL
FELIPE GUERRA RENDÓN los cuales deberán realizarse sin ningún tipo de dilación
y sin exigencias previas de pago para la atención.
2. Que el costo
de las mismas así como el copago que de ellas se desprenda, toda vez que
estamos hablando de una enfermedad catastrófica de alto costo, y se trata de
una familia imposibilitada económicamente, sean asumidos por el Fondo de
Solidaridad y Garantía.
4.
Intervención de la Alcaldía del Municipio de Andes Antioquia.
El Alcalde del
Municipio de Andes, JULIO HUMBERTO ARBOLEDA MEJÍA presentó escrito de
contestación a la solicitud de tutela interpuesta a favor del menor DANIEL
FELIPE GUERRA y se opuso a las pretensiones de la demandante en lo relacionado
con el Municipio de Andes, aunque no respecto de la Secretaría Seccional de
Salud de Antioquia porque a esta entidad le corresponde el servicio de salud.
En su escrito manifestó
que DANIEL FELIPE GUERRA no se encuentra afiliado a ninguna Administradora del
Régimen Subsidiado (A.R.S.).
Expresó que todo
lo afirmado por la peticionaria Ana María Guerra Rendón “es cierto según se
desprende de la documentación hospitalaria que se adjunta y lo propio sobre lo
delicado de la enfermedad que padece y del tratamiento y drogas que requiere”. Señaló
que la hospitalización del menor en el Hospital Pablo Tobón Uribe es un hecho
cierto, e igualmente, ratificó que la enfermedad únicamente puede ser tratada
en el Municipio de Medellín y por ende, implica mayores gastos para la familia.
Manifestó su
desacuerdo con lo expresado en la demanda acerca del lugar donde vive la
familia del paciente por cuanto la vereda que se menciona en el trámite de la
acción de tutela no existe en el Municipio de Andes y de acuerdo con los datos
suministrados en la ficha del SISBÉN la familia reside en el área urbana del
Corregimiento de Santa Rita del municipio de Andes, que tiene agua,
alcantarillado, energía, teléfono, carretera, centro de salud, escuelas y
colegios y los demás servicios propios de un municipio.
Finalmente, adujo que no cuenta con
elementos que le permitan “infirmar o confirmar la capacidad económica”.
5.
Intervención del Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín.
El señor ANDRÉS
AGUIRRE MARTÍNEZ, Director General del Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad
de Medellín intervino ante la Corte Constitucional y expresó que es su deber
legal efectuar el cobro de las cuotas de recuperación que corresponden a la
atención en salud prestada al niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN.
Precisó que el
diagnóstico definitivo de la enfermedad que padece el menor es Hemofilia Tipo A
y debe ser manejada con factor 8 recombinante tres veces a la semana con el fin
de hacer prevención ante cualquier mínimo trauma que presente el menor.
Advirtió que el niño ha estado hospitalizado varias veces en la institución
hospitalaria con motivo de la grave enfermedad crónica que presenta.
Finalmente,
afirmó que el Hospital Pablo Tobón Uribe “es una entidad privada sin
ánimo de lucro que subsiste exclusivamente por la retribución que se le hace de
los servicios de salud que presta a sus pacientes y es deber tanto de las
entidades territoriales, como en este caso la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, como de los usuarios asumir las obligaciones económicas del sistema,
con el fin de mantener un equilibrio y la supervivencia de las Instituciones Prestadoras
de los Servicios de Salud”(folios 24 y 25 del cuaderno 2).
II. PRUEBAS
RELEVANTES ALLEGADAS AL EXPEDIENTE
1.- Copia de la
Cédula de Ciudadanía de la demandante Ana María Guerra Rendón (folio 2).
2.- Copia del
Certificado de Registro Civil de Nacimiento del niño DANIEL FELIPE GUERRA
RENDÓN, el día 12 de agosto de 1990 (folio 3).
3.-  Copia del
Certificado expedido por el Municipio de Andes Antioquia, Secretaría de Salud y
Bienestar Social de fecha 28 de Abril de 2004, donde consta que el niño DANIEL
FELIPE GUERRA RENDÓN se encuentra registrado en la base de datos del SISBEN, en
la ficha 2797 con puntaje 39 nivel tres (3) del Área Rural del Municipio de
Andes; que DANIEL FELIPE GUERRA no se encuentra afiliado a ninguna A.R.S.
(folio 4).
4.- Copias del
diagnóstico de atención de urgencias de fecha enero 13 de 2005 e historia
clínica del paciente Daniel Felipe Guerra Rendón emitidas por el Hospital Pablo
Tobón de Medellín en donde informa sobre paciente que ingresa con hemofilia
tipo A con hemartrosis de codo izquierdo y rodilla derecha (folios 15 a 18 y
folios 20 a 23).
5.- Copia del
informe de presupuesto correspondiente al 30% del valor de los servicios
médicos por la cuantía de $1.144.500.oo expedido por el Hospital Pablo Tobón
Uribe de Medellín, de fecha Enero 11 de 2005, en donde se indica que este
servirá con el fin de que el paciente y sus familiares tengan una base para
conseguir su aporte económico para el hospital. Establece que el presupuesto no
es igual al aporte que el paciente y su familia darán, puede variar y ser mayor
si el paciente requiere servicios diferentes a los programados y que “no
cubre medicamentos no POS ni gastos personales” (folio 6).
6.- Copia del
fallo de tutela proferido por el Juzgado 16 Civil del Circuito de Medellín, de
fecha 6 de Mayo de 2004, en donde se ordena a la Dirección Seccional de Salud
de Antioquia autorizar el suministro del medicamento Feiba que le fue ordenado
al menor DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN (folios 38 a 41).
7.- Copia del
fallo de tutela de 7 de Mayo de 2004, proferida por el Juzgado 2º Civil del
Circuito de Medellín en la cual se ordena a la Dirección Seccional de Salud
suministrar al menor DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN, Factor VIII Liofilizado que
requiere de manera urgente y brindar el tratamiento integral que derive de su
enfermedad (folios 42 al 50).
8.- Copia de
cuenta de servicio clasificado emitida por el Hospital General de Medellín Luz
Castro de Gutierrez, de fecha Septiembre 13 de 2004, por la suma de $839.315.oo
(folio7).
9.- Copia de
factura por los servicios de salud suministrados en la Fundación Hospitalaria
San Vicente de Paul de la ciudad de Medellín, de fecha Abril 21 de 2004, por la
suma de $900.016.oo (folio 14).
10.- Copia de
recibos de servicios realizados durante el mes de Septiembre del año 2004 en el
Hospital General de Medellín “Luz Castro de Gutierrez”, por el monto de
$234.685.oo y en el Hospital Pablo Tobón Uribe de Medellín por las sumas de
$30.006.oo y $97.017.oo (folios 10, 12 y 13).
11. Oficio SPD 235 de fecha 13 de mayo de
2005 suscrito por la señora María Cristina Saldarriaga, Auxiliar Administrativa
de la Secretaría de Planeación e Infraestructura del Municipio de Andes en el
cual informa que DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN está inscrito en el SISBEN de
Andes, en la ficha 2797, puntaje 39, Nivel 3 del área rural centro poblado, no
se encuentra afiliado a ninguna A.R.S. ya que uno de los requisitos para gozar
de este beneficio, es pertenecer al nivel 1 ó 2 (folios 30 y 31).
III. TRÁMITE
PROCESAL
1.
Admisión de la solicitud.
Por medio de
providencia de enero 18 de 2005, el Juez Séptimo (7) Civil del Circuito de
Medellín, admitió la acción de tutela instaurada por la señora ANA MARÍA GUERRA
RENDÓN, y resolvió denegar la orden solicitada como medida provisional por no
cumplirse los presupuestos del artículo 7 del Decreto 2591 de 1991.
El auto decretó
unas pruebas y fue notificado a la entidad accionada el día 19 de enero de
2005.
2. Trámite
adelantado por la Corte Constitucional.
Revisado el
expediente de tutela, así como la situación que motivó la presentación de la
acción, el Magistrado Ponente profirió auto de fecha mayo 3 de 2005 en el cual
ordenó poner en conocimiento de la Alcaldía del Municipio de Andes –Antioquia-,
así como del Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín la solicitud
de tutela a fin de que se pronunciaran y ejercieran sus derechos de defensa y
contradicción. Asimismo, le ordenó al Municipio de Andes informar si el niño
DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN se encuentra afiliado a alguna A.R.S. y en caso
afirmativo indicar el nombre.
IV. DECISIÓN
JUDICIAL OBJETO DE REVISIÓN
La sentencia
única de instancia proferida por el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de
Medellín declaró improcedente la acción de tutela impetrada por estimar que
durante el trámite no se comprobó que la exigencia de las cuotas de
recuperación le impidiera al menor acceder a la atención médica que requería.
En relación con
la solicitud de exoneración del pago de las cuotas, señaló que la instancia de
tutela no modifica los montos de las cuotas moderadoras y que, de acuerdo con
la demanda y la declaración posterior de la demandante fue posible establecer
que la accionante ya estaba realizando los trámites necesarios para variar la
clasificación del menor en el SISBEN, acorde a la situación económica de la
familia.
Finalmente,
sostuvo el fallador de instancia que la solicitud de la demandante desdibuja el
principio de solidaridad del Estado Social de Derecho y por ende, ocasionaría
el desequilibrio de las cargas a las cuales están obligadas las entidades del
Estado encargadas de prestar el servicio de salud, como las demás personas que
aportan a la seguridad social, quienes contribuyen según su capacidad económica
en un porcentaje establecido para proteger a la comunidad más vulnerable.
V. CONSIDERACIONES DE LA CORTE
CONSTITUCIONAL
1. Competencia.
La Corte
Constitucional, a través de esta Sala, es competente para revisar la sentencia
proferida en el asunto de la referencia, en desarrollo de las facultades
conferidas en los artículos 86 y 241, numeral 9º., de la Constitución Política,
en concordancia con los artículos 33 al 36 del Decreto 2591 de 1991.
2. Problema Jurídico a resolver.
Vistos los
hechos que motivaron la presentación de la acción de tutela, la Corte analizará
en este asunto si el cobro de las cuotas de recuperación correspondientes a la
atención médica especializada que debe recibir un niño de 14 años que padece
hemofilia severa, quien no cuenta con recursos mínimos para cubrir el costo de
su tratamiento, vulnera sus derechos a la salud, la vida y la seguridad social.
Es decir, si por
vía de tutela es posible ordenar a una entidad encargada de prestar servicios
médicos a personas no afiliadas al sistema de seguridad social en salud,
abstenerse de exigir el pago de cuotas de recuperación, que superan la
capacidad económica de un menor con 14 años de edad víctima de una enfermedad
grave.
Para resolver el
asunto, la Corte (i) establecerá cuál es el alcance del derecho a la salud de
los niños, (ii) analizará la procedencia de la tutela en casos en los cuales se
solicita la exoneración de cuotas de recuperación que deben pagar los
participantes vinculados en el sistema de seguridad social en salud.
3.
Reiteración de jurisprudencia: Carácter fundamental del derecho a la salud de
los niños.
3.1. La
Constitución Colombiana, establece que la salud es un derecho y un servicio
público cuyo acceso debe ser regulado a través de la ley. Es así como, de
acuerdo con su artículo 49, el Estado debe garantizar a todas las personas “el
acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud”.
De igual manera, a la luz del artículo 44 de la Constitución, el derecho a la
salud y las prestaciones que comprende adquieren un carácter fundamental por sí
mismas en relación con la infancia[1],
la cual es un grupo de especial protección constitucional.
A partir del
artículo 44, la Corte Constitucional ha explicado que el derecho a la salud de
los menores es objeto de una protección constitucional reforzada[2]. Igualmente, que la
fundamentalidad del derecho a la salud, cuando se trata de población infantil,
conlleva el deber de otorgar de manera pronta, eficiente y eficaz la atención
médica requerida[3].
Importa señalar
que el rango fundamental consagrado para el derecho a la salud de la infancia
se encuentra sustentado en la prevalencia que los tratados internacionales de
derechos humanos le otorgan a los derechos de los niños. Algunos de estos
instrumentos son el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos
aprobado mediante la Ley 74 de 1968, y la Convención Internacional sobre los
Derechos del Niño aprobada mediante Ley 12 de 1991[4] la cual prescribe que
la niñez tiene “derecho al disfrute del más alto nivel posible de
salud y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitación
de la salud” [5].
3.2. De otra
parte, este Tribunal ha delimitado el contenido esencial[6] del derecho a la salud
cuando se trata de niños. Con fundamento en esta definición, ha establecido los
criterios que permiten brindar protección constitucional, a través del
ejercicio de la acción de tutela cuando se afecta el núcleo esencial[7]: (i) la existencia de
un atentado grave contra la salud de los menores, (ii) la situación que se
reprocha no pueda evitarse o conjurarse por la persona afectada y, (iii) la
ausencia de prestación del servicio coloca en alto riesgo la vida, las
capacidades físicas o psíquicas del infante o su proceso de aprendizaje o
socialización.
En virtud de los
criterios anteriormente expuestos, ha sido posible disponer protección
incondicional y de carácter inmediato a favor de la niñez cuando las
condiciones mínimas para disfrutar de su derecho a la salud se encuentran
alteradas. En estas situaciones, el juez constitucional tiene el deber de
proteger el derecho a la salud y ordenar la práctica de tratamientos médicos
que en principio no se encuentran cubiertos por los planes obligatorios de
salud en el régimen contributivo (POS) o subsidiado (POS-S), ordenar que se le
confiera a un niño un determinado tratamiento y bajo determinadas
circunstancias, extender la protección constitucional a casos en los cuales no
se encuentra probada la incapacidad económica de los padres de un menor[8].
3.3. Asimismo,
como consecuencia de la protección constitucional reforzada reconocida del
derecho a la salud de los niños, es necesario señalar algunas reglas que deben
ser observadas por los profesionales y las instituciones que prestan servicios
de salud, tanto en el régimen contributivo como en el subsidiado. Algunas de
las directrices que ha construido la Corte y resultan relevantes para el asunto
bajo examen pueden ser sintetizadas de la siguiente manera:
1.
Las instituciones de salud no pueden oponer
obstáculos de tipo legal ni económico para el tratamiento médico de un niño que
padece enfermedades catalogadas como ruinosas o catastróficas[9].
2.
La obligación de brindar atención preferente y
especializada a los niños prevalece aún cuando existe un pronóstico no
favorable de curación[10].
3.
Los servicios médicos de salud deben ser
prestados respetando el principio de continuidad[11].
En primer lugar,
para la Corte es claro que el deber de garantizar atención médica a los menores
de edad que padecen enfermedades catastróficas implica de un lado, que las
entidades prestadoras de servicios de salud no pueden denegar un servicio de
salud con fundamento en requisitos tales como la no pertenencia de un
medicamento o servicio médico al Plan Obligatorio de Salud y de otro lado, que
es violatorio del derecho a la salud de los niños exigir de pagos moderadores
específicamente copagos, en casos en los cuales los niños sufren enfermedades
ruinosas[12].
En este contexto, la Corte[13]
ha explicado que, “a través de la acción de tutela se concede el amparo del
derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que
requieren la atención en salud”.
En segundo
lugar, la Corte ha estimado que no obstante el diagnóstico desfavorable de
curación o la naturaleza crónica de una enfermedad de un infante, subsiste la
obligación de brindar los tratamientos médicos especializados que sean
necesarios. Como consecuencia de esta premisa, la falta de certidumbre sobre el
resultado de terapias de rehabilitación, especialmente en casos en que los
niños sufren lesiones cerebrales, no puede admitirse como causal para suspender
el servicio de salud[14].
En tercer lugar,
en virtud del principio de continuidad[15],
la Corte ha dispuesto la protección de la salud de niñas y niños que necesitan
recibir un tratamiento médico de manera ininterrumpida. La finalidad de esta
cláusula es garantizar que los servicios de salud sean prestados sin
interrupción y tiene fundamento en la eficiencia con la cual debe prestarse el
servicio público y en el principio de confianza legítima[16].
El principio ha
sido objeto de aplicación tanto en el régimen de salud contributivo, como en el
subsidiado. Por ejemplo, la Corte ha señalado que la ausencia de pago de las
sumas de dinero necesarias para cubrir el costo de un tratamiento médico no es
excusa para retirar a una persona del servicio de salud[17]. De manera similar,
esta corporación invocó el principio de continuidad con ocasión de un caso en
el cual quien instauró la tutela recibía atención a través del régimen
subsidiado de salud. En dicha oportunidad, ordenó a la Secretaría de Salud del
municipio demandado iniciar “las diligencias pertinentes para la asignación
de una A.R.S. a la peticionaria de acuerdo a los cupos disponibles para ello, y
teniendo en cuenta que la enfermedad que padece está catalogada de ruinosa y
catastrófica, cuya atención no puede ser suspendida, en aras de preservar el
principio de continuidad en el servicio de salud[18]”.
Adicionalmente,
la Corte ha afirmado que la decisión de suspender un servicio de salud, aún con
fundamento en una disposición legal, es “desproporcionada e injusta”[19] con mayor razón cuando
resulta perjudicada la vida de un menor.
3.4. Finalmente,
importa señalar como lo hizo esta Corporación en la sentencia T-338 de 2005[20], que el Estado se
encuentra en la “obligación de garantizar la prestación de un adecuado
sistema de seguridad social en salud para cubrir todas las necesidades de los
menores de edad”. En consecuencia, el Estado debe utilizar los recursos
necesarios en aras de hacer efectivos cada uno de los criterios esenciales que
comprende el derecho a la salud: disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y
calidad[21].
4. Acceso al
servicio público de salud. Régimen legal de las cuotas moderadoras, los copagos
y las cuotas de recuperación.
4.1. En atención a la capacidad económica
de las personas, el legislador definió dos regímenes dentro del sistema de
seguridad social en salud, a saber: el régimen contributivo y el régimen
subsidiado. Las personas que acceden a estos sistemas lo hacen en calidad de
afiliados o beneficiarios.
Del mismo modo, la ley reconoce que
existe un grupo de población que recibe los servicios de salud, a cargo del
sistema de seguridad social en salud aun cuando no se encuentran afiliados a
alguno de los regímenes anteriormente mencionados. Este grupo no posee
capacidad de pago para afiliarse al régimen contributivo y las personas que lo
integran no han sido afiliadas a una Administradora del Régimen Subsidiado
(A.R.S). De acuerdo con la Ley 100 de 1993, artículo 157, éstas personas
reciben el título de “participantes vinculados”.
“ Artículo 157. Tipos de Participantes en el Sistema General
de Seguridad Social en Salud. A partir de la sanción de la presente Ley, todo
colombiano participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema
General de Seguridad Social en Salud. Unos lo harán en su condición de
afiliados al régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal
como participantes vinculados.
“A. Afiliados al Sistema de Seguridad Social.
“ (…)
“B. Personas vinculadas al Sistema.
“Los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos
de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
“A partir del año 2.000, todo colombiano deberá estar vinculado al
Sistema a través de los regímenes contributivo o subsidiado, en donde
progresivamente se unificarán los planes de salud para que todos los habitantes
del territorio nacional reciban el Plan Obligatorio de Salud de que habla el
artículo 162.
(…)”.
Sobre la
diferencias existentes entre los regímenes de seguridad social en salud, la
Corte tuvo la oportunidad de pronunciarse a través del fallo C-130 de 2002 en
donde consideró que “la distinta situación material en que se encuentran las
personas que deben afiliarse al régimen contributivo frente a las que deben
hacerlo al régimen subsidiado justifica plenamente la creación de los dos (2)
regímenes establecida por el legislador, pues los primeros contribuyen al
sistema por tener capacidad de pago para aportar, mientras que los segundos
están exentos de ese deber por carecer de medios económicos para hacerlo”.
Empero, en la
misma providencia la Sala estimó que no todo el sistema de salud está
determinado por la capacidad económica de las personas, y que existe un mínimo
de servicios que tiene que ser igual para todos “pues también se aplica el
principio de la solidaridad, en virtud del cual quienes no tienen recursos
económicos para cotizar al sistema reciben la atención en salud y son
beneficiados con los recursos que se reciben a través del FOSYGA cuya finalidad
es garantizar la compensación entre personas de distintos ingresos[22]”.
Y también
señaló: “no siempre la capacidad de pago es condición para acceder al
derecho a la salud porque hay circunstancias en las cuales la salud debe
protegerse aunque no haya capacidad de pago, como lo ha hecho la Corte en
muchos casos en que a través de la acción de tutela se concede el amparo del
derecho fundamental a la salud a quienes no tienen capacidad de pago y que
requieren la atención en salud”. En igual sentido, en la sentencia   T –
935 de 2002, la Corte precisó que si bien es cierto que las exigencias de tipo
económico y administrativo para la prestación del servicio de salud tienen un
fundamento constitucional, en la medida en que garantizan su eficiente
prestación, “éstas llegan hasta donde el derecho fundamental a la vida de
los pacientes no se vea seriamente comprometido”.
Como
consecuencia de lo anterior, para los efectos del presente proceso resulta
claro que todas las personas que se encuentran en situación de participantes
vinculadas tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones de la red hospitalaria pública y aquellas privadas que tengan
contrato con el Estado[23]. Asimismo, quienes no se encuentran
afiliados al régimen contributivo o subsidiado reciben atención en salud, en
calidad de participantes vinculados por parte de las entidades que tienen
contrato con el Estado y los gastos son cubiertos mediante recursos de
solidaridad provenientes del FOSYGA.
4.2. De manera
complementaria, en la legislación se encuentran previstas las cuotas económicas
que deben ser cubiertas por las personas beneficiarias del sistema de seguridad
social en salud. Dichas disposiciones son el artículo 187 de la Ley 100 de
1993, el Decreto 2357 de 1995, el Acuerdo 30 de 1996 subrogado por el Acuerdo
No. 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, el Acuerdo
117 de 1998 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud y el Decreto 806
de 1998.
4.2.1. El artículo 187 de la Ley 100 de 1993 establece los pagos que
deben efectuar los afiliados y beneficiarios del régimen contributivo o
subsidiado de salud dentro de los cuales se encuentran pagos moderadores que
comprenden los pagos compartidos, las cuotas moderadoras y deducibles
–copagos-. También señala que en ningún caso los pagos moderadores podrán
convertirse en barreras de acceso para los más pobres y que, tales pagos serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica.
4.2.2. Por su parte, el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 “Por
medio del cual se reglamentan algunos aspectos del régimen subsidiado de
seguridad social en salud”, definió las cuotas de recuperación como “los dineros
que debe pagar el usuario directamente a las instituciones prestadoras de
servicios de salud”. El mismo artículo determinó el porcentaje del valor de
los servicios que debe ser pagada por la población no afiliada:
“2. La población no afiliada al régimen subsidiado
identificada en el nivel 1 del Sisben o incluidas en los listados censales
pagarán un 5% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a un
salario mínimo mensual legal vigente por la atención de un mismo evento y en el
nivel dos del Sisben pagarán un 10% del valor de los servicios sin exceder el
equivalente a dos salarios mínimos mensuales legales vigentes.
“3. Para la población identificada en el nivel 3 de Sisben pagará
hasta un máximo del 30% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a
tres salarios mínimos legales mensuales vigentes por la atención de un mismo
evento.
(…)”.
4.2.3. El
Acuerdo 30 de 1996 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) ,
subrogado por el Acuerdo 260 de 2004[24],
precisó que las cuotas moderadoras se aplican a los afiliados cotizantes y a
sus beneficiarios, en tanto que los copagos se aplican únicamente a los “afiliados
beneficiarios”. Asimismo, en virtud del artículo 11, “los beneficiarios
del régimen subsidiado contribuirán a financiar el valor de los servicios de
salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o
categorías fijadas por el Sisbén (…)”. Importa resaltar que el artículo 7
numeral 4º consagra la excepción del cobro de copagos en relación con los
servicios prestados por enfermedades catastróficas o de alto costo.
Finalmente, el
artículo 32 del Decreto 806 de 1998 reitera que tienen la calidad de vinculadas
al sistema las personas sin capacidad de pago, mientras son afiliadas al
régimen subsidiado.
En virtud de dicha normatividad es posible enunciar algunos criterios
sobre los pagos que deben sufragar las personas afiliadas, las beneficiarias y
aquellas que se encuentran en calidad de participantes vinculadas: (i) los
afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
están sujetos a pagos moderadores; (ii) los afiliados mediante el régimen
subsidiado pagan un porcentaje de acuerdo con el nivel en el que hayan sido
clasificados; (iii) no están sujetos a copagos por parte de los afiliados, los
servicios relacionados con enfermedades catastróficas o ruinosas; (iv) las
personas que ostentan la calidad de participantes vinculadas están sometidas a
las cuotas de recuperación en todos los eventos; (v) la cuantía de las cuotas
de recuperación depende del nivel de calificación de las personas en el
SISBEN.
En
consecuencia, en términos de la normatividad vigente la excepción del cobro de
copagos para los afiliados al sistema que padezcan enfermedades ruinosas o
catastróficas no es aplicable en relación con los participantes vinculados que
se encuentran en la misma situación.
Con
todo, esta Corporación ha sostenido que dicha postura genera un tratamiento
diferenciado entre afiliados y vinculados que es discriminatorio e
injustificado. Por este motivo, en algunos eventos ha decidido que la excepción
vigente para los afiliados debe ser extendida a los participantes vinculados. A
partir de estas consideraciones, en la sentencia T-411 de 2003 estimó que “carece de sentido que
a los afiliados mediante el régimen contributivo, los que se hallan en capacidad de pagar sus
cotizaciones, se los exonere de tales pagos y no se haga lo mismo con las
personas vinculadas pese a no contar con tal capacidad”.
Recientemente,
a través del fallo T- 548 de 2005[25] esta Sala constató la
vulneración del derecho a la igualdad de una persona, a quien en calidad de
participante vinculada al sistema de seguridad social en salud, se le exigía el
pago de una cuota de recuperación para el tratamiento de la enfermedad de alto
costo que
padecía, de la cual están exonerados los afiliados al sistema (SGSSS).
Así
las cosas, cuando se trate de brindar tratamientos a personas que sufren
enfermedades ruinosas o catastróficas[26],
opera la excepción del cobro de las sumas correspondientes.
En conclusión,
existe la posibilidad de exonerar del pago de cuotas de recuperación a personas
participantes vinculadas que padezcan una enfermedad catastrófica o ruinosa, lo
cual es una manifestación del principio de igualdad entre los participantes
vinculados y quienes se encuentran afiliados al sistema de seguridad social en
salud.
5. Análisis
del caso concreto.
5.1. De acuerdo
con el artículo 10 del Decreto 2591 de 1991[27]
“por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el artículo 86
de la Constitución Política”, la agencia oficiosa representa la posibilidad
de solicitar la protección de derechos fundamentales de otra persona que se
encuentra en una situación de indefensión, que le impide invocar directamente
la protección de sus derechos fundamentales.
En el presente
caso, la señora ANA MARÍA GUERRA RENDÓN acude a la jurisdicción en calidad de
hermana del niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN, quien se encuentra en situación
de indefensión producida por la enfermedad que padece. Si bien es cierto la
peticionaria no invocó de manera expresa su calidad de agente oficiosa, de
conformidad con el material probatorio allegado al expediente, esta Corporación
verificó que los requisitos para reconocer la agencia oficiosa tácita en el
trámite de la acción de tutela fueron cumplidos[28].
En primer lugar,
del escrito de tutela presentado por la accionante, puede inferirse que se
busca la protección de derechos fundamentales de una persona determinable, el
niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN; segundo, el menor no podría haber invocado la
defensa de su derechos toda vez que es un niño de 14 años y en el momento en el
que se presentó la acción se encontraba hospitalizado recibiendo atención
médica; y tercero, el ejercicio de la acción de tutela objeto de trámite no
lesiona derechos del agenciado y por el contrario, pretende la protección de su
integridad.
Por tal razón,
se reconocerá a la señora Ana María Guerra Rendón como agente oficiosa de su
hermano.
5.2. En la controversia planteada, la
accionante considera que el cobro de las cuotas de recuperación que exige la
institución hospitalaria en virtud de la atención médica brindada a su hermano
vulnera los derechos del menor a la vida, la salud, los derechos de los niños y
el derecho a la igualdad. Adicionalmente, manifiesta que esta situación afecta
el disfrute del derecho al mínimo vital de su familia, que no cuenta con
recursos económicos para cubrir el costo que dichos tratamientos generan, toda
vez que se encuentra en un nivel de pobreza inferior a aquel establecido por
las entidades administradoras del SISBEN.
La institución
accionada, así como las otras entidades que fueron vinculadas oficiosamente en
el trámite de la acción de tutela consideraron de manera general que se
encontraban cumpliendo cabalmente sus obligaciones legales en materia de salud
y que de acuerdo con la normatividad vigente específicamente, el artículo 18
del Decreto 2357 de 1995, el paciente debía efectuar el pago de las cuotas de
recuperación correspondientes a la atención en salud brindada para atender su
enfermedad, de conformidad con el nivel de SISBEN en el que se encontraba
calificado.
El juez que conoció la solicitud de
amparo constitucional indicó que de acuerdo con las pruebas allegadas durante
el proceso, el niño ha recibido la atención médica necesaria y la entidad
accionada ha sufragado los gastos que le corresponden. Estimó que la acción de
tutela no es el mecanismo para lograr una modificación en los montos exigidos
como consecuencia de la atención en salud. Además, que no es posible conceder
la exoneración total de los pagos toda vez que significaría ir en contra del
principio de solidaridad que rige el Estado Colombiano.
De otro lado, a
la luz de la jurisprudencia constitucional analizada y de las consideraciones
expuestas por esta Sala puede destacarse que el derecho a la salud de los niños
es fundamental y por eso, puede ser objeto de protección constitucional
inmediata. Igualmente, importa recordar que el principio de solidaridad social
es una herramienta para garantizar la efectividad de los derechos fundamentales
especialmente, cuando se trata de proteger a personas en situación de debilidad
manifiesta por ende, su aplicación permite que quienes sufren enfermedades
catastróficas y no cuentan con recursos económicos para cubrir su costo, sean
exonerados de los copagos si se encuentran afiliados a los regímenes
contributivo y subsidiado.
5.3. En el presente asunto se encuentra
acreditado que (i) el menor Daniel Felipe Guerra Rendón es un menor de edad
(folio 3), (ii) que padece Hemofilia Severa Tipo A, motivo por el cual ha sido
hospitalizado en varias oportunidades y debe recibir periódicamente dosis de
ciertos medicamentos (folios 15 a 18, cuaderno principal y folio 23, cuaderno
2); (iii) que se encuentra clasificado en el nivel 3 del SISBEN con un puntaje
de 39 (folio 4); (iv) que no se encuentra afiliado a una entidad Administradora
del Régimen Subsidiado A.R.S. (folio 28, cuaderno 2).
En primer lugar, la fecha de nacimiento
de Daniel Felipe Guerra Rendón permite establecer que se trata de un niño de 14
años, razón por la que es sujeto de especial protección constitucional y su
derecho a la salud es directamente de carácter fundamental, tal como fue
explicado en el numeral 3 de las consideraciones de este fallo. En
consecuencia, el juez constitucional debe proteger el derecho a la salud de
manera inmediata sin necesidad de establecer conexidad con otros derechos
fundamentales.
En segundo
lugar, la Hemofilia Severa Tipo A que afecta a Daniel Felipe es una enfermedad
grave, origen de episodios clínicos que deben ser atendidos de urgencia, según
fue informado por la parte accionante y confirmado por el Hospital Pablo Tobón
Uribe de Medellín, ente que durante el trámite de la acción de tutela se
encontraba prestando atención médica al menor (folio 23 cuaderno 2). Por
consiguiente, el padecimiento del menor puede ser catalogado como enfermedad
ruinosa, cuya característica principal es la cronicidad de los síntomas, la
necesidad de otorgar tratamientos especializados y, el alto costo de los
medicamentos, así como de los procedimientos que pueden ser implementados para
enfrentarla[29].
En tercer lugar, como resultado de la
calificación en el nivel 3 de SISBEN el menor Daniel Felipe no se encuentra
afiliado a una Administradora del Régimen Subsidiado A.R.S., y por ello, recibe
los servicios de salud en calidad de participante vinculado del sistema de
seguridad social en salud a través de la red hospitalaria pública o de las
entidades privadas que tienen contrato con el Estado. La calificación en el
nivel 3 del SISBEN le impide al menor afectado acceder como afiliado a una
A.R.S.[30]
como lo afirmó la Secretaría de Planeación y Obras Públicas del Municipio de
Andes (Antioquia) refiriéndose al caso objeto de estudio: “El joven Daniel
Felipe Guerra Rendón esta inscrito en el SISBEN de Andes con la ficha 2797
puntaje 39 nivel 3 del área rural centro poblado, no se encuentra afiliado a
ninguna administradora del régimen subsidiado ya que uno de los requisitos para
gozar de este beneficio, es pertenecer al nivel 1 o 2” (Folio 30, cuaderno
2).
5.4. La enfermedad que padece el menor
Daniel Felipe Guerra Rendón conlleva situaciones críticas de dolor e
incapacidad física que deben ser atendidas de manera urgente por médicos
especialistas. Por esa razón, el joven debe trasladarse desde del Municipio de
Andes hacia la ciudad de Medellín en donde existe capacidad hospitalaria para
suministrar tratamiento adecuado y oportuno. En consecuencia, la enfermedad del
niño le ha generado gastos frecuentes y elevados a su familia, tal como consta
en las facturas de cobro de servicios médicos y algunos recibos de pago
emitidos por diferentes instituciones de salud de la ciudad de Medellín, en
donde Daniel Felipe Guerra ha sido atendido.
En efecto, de acuerdo con los documentos
que allegados al expediente, las sumas cobradas a la familia del menor durante
el año 2004 ascendieron a $2.206.339.oo[31]..
A este valor debe agregarse el costo de transporte del niño y una persona
acompañante desde su lugar de residencia en la zona rural del Municipio de
Andes hasta la ciudad de Medellín e igualmente, el valor de la estadía y la
alimentación del acompañante durante el tiempo de permanencia del menor en el
hospital.
Asimismo, la peticionaria informó que “son
muchas las ocasiones en que por falta de recursos para el transporte resulta
imposible trasladar a mi hijo (sic) de manera oportuna”, de la misma manera
en su escrito de demanda se lee que: “son muchas las ocasiones en las cuales
mi hijo (sic) por falta de recursos, tiene que verse privado de la atención
médica requerida”(folio 28).
De otro lado, la Sala advierte que cuando
la señora Ana María Guerra Rendón instauró la presente acción de tutela, el
Hospital Pablo Tobón Uribe estaba prestando los servicios de salud a su
hermano, bajo la condición del pago del 30% de los costos de la atención médica
que fueron estimados en      $1.144.500.oo según la certificación de
presupuesto emitida por el Hospital, cuya copia obra en el expediente (folio
6).
Esta situación contrasta con la
precariedad de recursos económicos de la familia Guerra Rendón, según fue
manifestada por la peticionaria en su escrito de solicitud de tutela,
reafirmada en la audiencia pública llevada a cabo a instancias del juez de
conocimiento y posteriormente, constatada por la Defensoría del Pueblo en el
curso del proceso.
En el escrito de
tutela la peticionaria argumentó la precaria situación económica de su familia
y por consiguiente, la imposibilidad de cancelar las cuotas de recuperación
exigidas por el centro hospitalario Pablo Tobón Uribe. Textualmente manifestó: “Tal
como se puede apreciar somos personas campesinas, las cuales no poseemos
capacidad económica” (folio 6). Luego, durante la audiencia pública de
fecha Enero 19 de 2005 afirmó que su padre es agricultor y que el costo de los
servicios médicos brindados por el hospital “salen exhuberadamente (sic) del
presupuesto familiar” (folio 36). Por su parte, la Defensoría del
Pueblo -Regional Antioquia- manifestó que el padre de Daniel Felipe devenga un
salario promedio de $150.000.oo pesos mensuales (folio 51) y de manera similar,
la Secretaría de Planeación e Infraestructura del Municipio de Andes informó,
en relación con la familia Guerra Rendón, que según la ficha “los únicos
ingresos que perciben mensualmente son $118.000.oo pesos” (folio 31,
cuaderno 2).
En relación con las condiciones de la vivienda, quien instauró la
acción afirmó que su núcleo familiar habita en zona rural del Municipio de
Andes. De conformidad con el escrito remitido por la
Defensoría, “la familia vive en una casita de la Parroquia en la cual pagan
$40.000= pesos de arriendo a la misma parroquia, la casa no tiene acueducto ni
alcantarillado, es de bahareque, el piso es en cemento roñoso, la casa cuenta
con una cocina y únicamente dos piezas sin puerta (..)” (folio 52).
Igualmente, la Alcaldía de Andes informó
que la familia está integrada por el padre, la madre y cuatro hijos. A
continuación indica que “El niño vive en el municipio de Santa Rita, pagan
arriendo, el material predominante en las paredes exteriores de la vivienda es
tapia pisada o adobe, el piso es de cemento, el techo de teja de barro, zinc,
asbesto-cemento, sin cielo raso; cuentan con servicio de energía, inodoro conectado
a alcantarillado, acueducto y la basura la recogen los servicios de aseo.
Tienen nevera, televisor y licuadora. La casa consta de dos cuartos exclusivos
para dormir y uno para dormir y otros usos”.
En atención a lo anterior, para
esta Sala de Revisión es claro que las cantidades correspondientes al copago
del tratamiento médico exceden los ingresos mensuales de la familia del menor
los cuales son inferiores a un salario mínimo mensual vigente. Además de la
diferencia entre la proporción de los ingresos familiares y los gastos médicos,
la situación de la vivienda y los servicios básicos que recibe la familia
Guerra Rendón permiten concluir a esta Sala que se trata de una familia de
escasos recursos que no cuenta con los medios económicos suficientes para
cubrir el costo de la atención médica especializada de su hijo menor.
Así pues, en el presente caso el juez de conocimiento no
podía ignorar las declaraciones de la solicitante acerca de la escasez de
recursos de la familia para sufragar la cuantía de las cuotas de recuperación
exigidas, teniendo en cuenta que dicha declaración no fue desvirtuada en el
proceso por la entidad accionada[32].
Igualmente, le correspondía al fallador otorgar valor probatorio al escrito de
coadyuvancia allegado oportunamente al trámite del proceso por la Defensoría
del Pueblo en donde refiriéndose a las condiciones socioeconómicas de la
familia, destacó que el niño no cuenta con los recursos necesarios y además,
que “se trata de una familia imposibilitada económicamente” (folio 53).
La valoración de esta información le hubiese permitido al juzgado único de
instancia concluir la existencia de una circunstancia especial de debilidad
manifiesta y vulnerabilidad que debía proteger.
5.5. Asimismo,
el Juzgado Séptimo Civil del Circuito de Medellín contaba con una razón
adicional para otorgar la protección solicitada debido a la enfermedad
catastrófica que aqueja al menor DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN.
Esta posibilidad
ha sido contemplada por la Corte Constitucional en ocasiones anteriores en las
que en virtud del principio de solidaridad social vigente en el Estado
colombiano[33]
ha autorizado que se exonere de copagos a personas afiliadas al sistema que
padecen enfermedades catastróficas.
De manera
consecuente con este razonamiento, la Corte ha sostenido que existe un
tratamiento discriminatorio e injustificado entre las personas afiliadas al
sistema de seguridad social en salud y los participantes vinculados, al permitir
la exoneración del pago a los primeros y no autorizar lo mismo a los segundos,
cuando en ambos casos se trata de personas que padecen enfermedades
catastróficas o ruinosas.
Por ese motivo,
el no conferir la protección en sede constitucional de los derechos
fundamentales del niño DANIEL FELIPE GUERRA fue contrario al principio
constitucional de igualdad desarrollado a través de los pronunciamientos de
esta Corporación, en donde se reiteró que si es posible exonerar de copagos a
las personas afiliadas al régimen contributivo o subsidiado que padecen
enfermedades catastróficas, con mayor razón esta prerrogativa procede a favor
de personas que se encuentran en calidad de participantes vinculados, quienes
no cuentan con recursos para cubrir el costo de los servicios prestados.
Así las cosas,
la Corte Constitucional considera que en este caso, la cláusula de no
discriminación y la concurrencia de dos hechos relevantes, como son la
incapacidad económica de la familia y la enfermedad catastrófica que ataca al
menor permiten inaplicar el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 que establece
las cuotas de recuperación y conceder la exoneración del pago de dichas cuotas
con ocasión de los servicios médicos que se requieran.
Vistas entonces las circunstancias que
motivaron la presentación de la tutela con
fundamento en las anteriores consideraciones concluye la Sala que la
sentencia dictada por el juzgado único de instancia debe revocarse y en su
lugar, conceder la protección solicitada del derecho a la salud y la igualdad.
5.6. Por otra parte, de conformidad con las pruebas allegadas, la
Sala advierte que la calificación en el nivel 3 de SISBEN implica que el menor
no puede ser afiliado al sistema subsidiado. Sin embargo, como se ha comprobado
en el análisis de las circunstancias del caso, la familia GUERRA RENDÓN es de
escasos recursos y no cuenta con los medios necesarios para acceder al sistema
de salud a través del régimen contributivo de salud. En la situación actual, el
menor únicamente puede recibir la atención médica que demanda su enfermedad en
calidad de participante vinculado.
En efecto, la peticionaria señaló que la calificación no corresponde
a la realidad económica de la familia y por este motivo, en el momento de
presentar la acción de tutela se encontraba a la espera de una nueva
certificación del SISBEN mediante la cual el núcleo familiar del niño Guerra
Rendón sería reclasificado en el nivel 1.
No obstante, en
el trámite de la acción de tutela la Sala observó que el Municipio de Andes,
organismo encargado de atender el proceso de estratificación del SISBEN no se
refirió al trámite de reclasificación y, por el contrario confirmó que según
las bases de datos del SISBEN el menor se encuentra en el nivel 3.
Toda vez que
esta situación le impide al niño acceder al sistema de seguridad social en
salud en calidad de afiliado, la Corte procederá a ordenar al Municipio de
Andes que realice las gestiones pertinentes con el fin de efectuar el proceso
de reclasificación al cual se refiere la peticionaria, en aras de actualizar
los datos existentes de la familia Guerra Rendón y ajustar su calificación a la
situación económica real, en cuanto hubiere lugar a ello.
En este orden de ideas, el Municipio de Andes –Antioquia- deberá
proceder a su afiliación, en caso de que el menor sea reclasificado en los
niveles 1 o 2, en una A.R.S. que pueda encargarse de brindar la atención que
requiere.
6. Conclusiones de la Corte Constitucional.
En
virtud de la situación analizada, la Sala de revisión reitera que procede la
tutela de los derechos fundamentales a la salud y a la igualdad del menor
Daniel Felipe Guerra Rendón, en su condición de persona en situación de
vulnerabilidad sujeta a una protección especial de rango constitucional.
Como se observó en las pruebas arrimadas,
fueron vulnerados los derechos fundamentales por cuanto la exigencia de las
cuotas de recuperación es un obstáculo para acceder a los servicios de salud
que requiere el menor para la atención de su enfermedad.
La Sala tutelará los derechos invocados a
favor del menor DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN. En consecuencia, revocará el fallo
único de instancia que negó el amparo y en su lugar, ordenará a la Dirección
Seccional de Salud de Antioquia que preste los tratamientos médicos que deben
ser practicados al niño sin que sean exigidos copagos por dicha atención médica.
De la misma manera, esta Corporación dictará las órdenes pertinentes
al Municipio con el fin de que corrija la posible incongruencia entre la
situación económica real de la familia y su nivel de clasificación en el SISBEN
e igualmente, realice las acciones necesarias para que el menor acceda al
régimen subsidiado de salud si hubiere lugar a ello.
VI. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera
de Revisión de la Corte Constitucional, administrando
justicia en nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.
REVOCAR la decisión adoptada el veinticuatro (24)
de enero de 2005 por el Juzgado Séptimo (7) Civil del Circuito de Medellín en la cual denegó el amparo solicitado por la señora ANA MARÍA
GUERRA RENDÓN en calidad de agente oficiosa de su hermano DANIEL FELIPE GUERRA
RENDÓN dentro del trámite de la acción instaurada contra la Dirección Seccional
de Salud de Antioquia con citación oficiosa del
Hospital Pablo Tobón Uribe de la ciudad de Medellín y la Alcaldía del Municipio
de Andes     -Antioquia- y en su lugar, CONCEDER la protección de los derechos
fundamentales a la salud y a la igualdad del niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN.
Segundo. ORDENAR a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que de manera
inmediata a la notificación del presente fallo preste los servicios de salud
que requiere el niño DANIEL FELIPE GUERRA RENDÓN para enfrentar la enfermedad
catastrófica que padece, a través del Hospital Pablo
Tobón Uribe o de otra institución prestadora de servicios de salud si fuere el caso, sin que sean exigidos copagos por la atención
médica que le sea brindada.
Tercero. AUTORIZAR  a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia para que solicite al Fondo de
Solidaridad y Garantía –FOSYGA- el cubrimiento de los costos de los servicios
de salud que preste al menor.
Cuarto.
ORDENAR al Municipio de
Andes –Antioquia- que en el término de un mes a partir de la notificación de la
presente sentencia realice las gestiones  y la reclasificación del núcleo
familiar de DANIEL FELIPE GUERA RENDÓN si hubiere lugar a ésta, caso en el cual
deberá afiliar al menor a una A.R.S. en un plazo de 10 días contados a partir
del vencimiento del primer término.
Quinto. DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del Decreto 2591 de
1991.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese en la gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
JAIME
ARAÚJO RENTERÍA
Magistrado
ALFREDO
BELTRAN SIERRA
Magistrado
MANUEL
JOSÉ CEPEDA ESPINOSA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria
General
[1]
El carácter fundamental del derecho a la salud ha sido ratificado por la Corte
Constitucional en diferentes pronunciamientos entre los cuales pueden
mencionarse las sentencias SU-043 de 1995 M.P. Fabio Morón Díaz, T-819 de 2003
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra; T-801 de 2004 M.P. Alfredo Beltrán Sierra; T-
265 de 2004 M.P. Jaime Araújo Rentería; T-928 A de 2002 M.P. Jaime Córdova
Triviño; T-1279 de 2001 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa; T- 786 de 2001 M.P.
Alfredo Beltrán Sierra; T- 355 de 2001 M.P. Álvaro Tafur Gálvis; T-557 de 2003
M.P. Clara Inés Varas Hernández.
[2]
Corte Constitucional. Sentencia T-338 de 2005 M.P. Jaime Araújo Rentería.
[3]
Sentencia T-695 de 2004 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[4]
Otros convenios internacionales son: Convención Americana sobre Derechos
Humanos, Ley 16 de 1972 (artículo 19), Declaración de los Derechos del Niño
(Principio 2); Protocolo Adicional a la Convención Americana sobre Derechos
Humanos en materia de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, Ley 319 de
1996 (Artículo 16);
[5]
Artículo 24 de la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño.
[6]
El contenido esencial del derecho se encuentra referido al ámbito necesario de
aplicación del derecho que no puede ser objeto de interpretaciones o
delimitaciones. Sobre la preeminencia del contenido irreductible puede
consultarse el Auto 029 de 1996 de la Corte Constitucional.
[7]
Sentencia SU-225 de 1998.
[8]
T – 1019 de 2002 M.P. Alfredo Beltrán Sierra.
[9]
T-557 de 2003 M.P. Clara Inés Vargas Hernández.
[10] T-067 de 1994, T-204 de 1994, T-430 de 1994, T-432 de 1992, T-001 de
1995, T-020 de 1995,  SU-043 de 1995.
[11] T- 777 de 2004 M.P. Jaime Córdoba Triviño.
[12] Acerca de la primacía de la obligación de los servicios de salud
sobre algunas reglas de rango legal puede consultarse la sentencia T- 038 de
2005 M.P. Manuel José Cepeda Espinosa.
[13] Sentencia T-130 de 2002 M.P. Jaime Araújo Rentería
[14] Sobre este tema pueden observarse las sentencias T-200 de 1993,
T-067 de 1994, T-001 de 1995, T-556 de 1998, T-920 de 2000.
[15] T- 308 de 2005 M.P. Rodrigo Escobar Gil, “No puede dejarse al
usuario, luego de que en la E.P.S. se le ha iniciado un determinado tratamiento
médico, expuesto a la interrupción del mismo por efecto de su desvinculación,
pues ello iría en contravía de los principios inherentes del servicio público
de salud, específicamente el de eficiencia. La entidad promotora de salud está
en la obligación de proseguir con el tratamiento hasta finalizarlo cuando ello
sea posible, o hasta cuando el paciente alcance una cierta estabilidad o
adquiera un status que le permita acceder al servicio de salud”. Sobre el
principio también pueden consultarse las sentencias SU-562 de 1999 M.P.
Alejandro Martínez Caballero; T-1421 de 2000 M.P. Fabio Morón Díaz; T- 624 de
1997 M.P. José Gregorio Hernández Galindo.
[16]T- 993 de 2002 M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra.
[17] SU-562 de 1999 M.P. Alejandro Martínez Caballero.
[18] Sentencia T- 423 de 2004 M.P. Álvaro Tafur Galvis. Sobre el
principio de continuidad pueden verse las sentencias T-224 de 2005 M.P. Clara
Inés Vargas Hernández, T-974 de 2004 M.P. Jaime Araújo Rentería.
[19] Sentencia T-935 de 2002 M.P. Jaime Araújo Rentería.
[20] M.P. Jaime Araújo Rentería.
[21] Los criterios que comprende el respeto del derecho a la salud
fueron definidos en la Observación General No.14 del Comité de Derechos
Económicos, Sociales y Culturales de Naciones Unidas. Documento E/C.12/2000/4
de Agosto 11 de 2000.
[22] Sobre esta consideración de la Corte Constitucional,
es pertinente mencionar que el artículo 221 de la Ley 100 de 1993 establece una
precisión sobre el régimen subsidiado en el siguiente sentido: “un conjunto
de normas que rigen la vinculación de los individuos al Sistema General de
Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de
solidaridad de que trata la presente Ley”.
[23] Sentencia  C-111 de 2000 M.P. Alvaro Tafur
Galvis.
[24] Por el cual se define el régimen de pagos compartidos
y cuotas moderadoras dentro del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
[25] Magistrado Ponente Jaime Araújo Rentería.
[26] El artículo 16 de la Resolución 5261 de 1994 “Por
la cual se establece el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos
del Plan Obligatorio de Salud en el Sistema General de Seguridad Social en
Salud” define las enfermedades catastróficas en los siguientes términos:
“Artículo
16. ENFERMEDADES rUinosas o CATASTRÓFICAS:
Para efectos del presente decreto (sic) se definen como enfermedades
ruinosas o catastróficas, aquellas que representan una alta complejidad técnica
en su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su tratamiento.
“Artículo
17. TRATAMIENTO PARA ENFERMEDADES
RUINOSAS O CATASTRÓFICAS: para efectos del presente Manual se definen como
aquellos tratamientos utilizados en el manejo de enfermedades ruinosas o
catastróficas que se caracterizan por un bajo costo- efectividad en la
modificación del pronóstico y representan un alto costo.
Se
incluyen los siguientes:
a. Tratamiento con radioterapia y quimioterapia para el
cáncer.
b. Diálisis para insuficiencia renal crónica, transplante
renal, de corazón, de medula ósea y de cornea.
c. Tratamiento para el SIDA y sus complicaciones.
d. Tratamiento quirúrgico para enfermedades del corazón y
del sistema nervioso central.
e. Tratamiento quirúrgico para enfermedades de origen
genético o congénitas.
f. Tratamiento medico quirúrgico para el trauma mayor.
g. Terapia en unidad de cuidados intensivos.
h. Reemplazos articulares.
Parágrafo:
Los tratamientos descritos serán cubiertos por algún mecanismo de aseguramiento
y estarán sujetos a períodos mínimos de cotización exceptuando la atención
inicial y estabilización del paciente urgente, y su manejo deberá ceñirse a las
Guías de Atención Integral definidas para ello.
[27] El artículo 10 del decreto 2591 de 1991 señala lo
siguiente: “La acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar,
por cualquiera persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos
fundamentales, quien actuará por sí misma o a través de representante. Los
poderes se presumirán auténticos. También se pueden agenciar derechos ajenos
cuando el titular de los mismos no esté en condiciones de promover su propia
defensa. Cuando tal circunstancia ocurra, deberá manifestarse en la solicitud”.
[28] La Corte Constitucional ha precisado que la agencia
oficiosa es procedente cuando la persona a favor de quien se solicita el amparo
se encuentra individualizada. En esos casos, es necesario que quien ejerce la
agencia oficiosa afirme actuar como tal. No obstante, la jurisprudencia
constitucional ha reconocido el ejercicio de la agencia oficiosa de carácter
tácito o en ausencia de declaraciones expresas, cuando se actúa a nombre de una
persona identificable que no se ve perjudicada en el ejercicio de la acción de
tutela. De acuerdo con esta interpretación, el fallador debe verificar si con
fundamento en la petición de tutela, en los hechos y circunstancias definidas
en cada caso, es posible concluir que se está actuando en lugar de otro.
[29] Estos aspectos coinciden con la definición legal
prevista en la Resolución 5265 de 1994 Art. 16 según la cual las enfermedades
catastróficas son aquellas que “representan una alta complejidad técnica en
su manejo, alto costo, baja ocurrencia y bajo costo efectividad en su
tratamiento”.
[30] El artículo 7 del Acuerdo 244 de 2003 del Consejo
Nacional de Política Económica y Social señala lo siguiente:
“Artículo
7°. Criterios de priorización de
beneficiarios de subsidios. Las alcaldías o Gobernaciones en el caso de los
corregimientos departamentales, elaborarán las listas de potenciales afiliados
al Régimen Subsidiado, clasificados en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén,
en orden ascendente de menor a mayor puntaje y de la más antigua a la más
reciente, con su núcleo familiar cuando haya lugar a ello, así como en los
listados censales y se priorizará teniendo en cuenta los siguientes criterios:
1. Recién nacidos.
2. La población del área
rural.
3. Población indígena.
4. Población del área urbana.
En cada uno de los grupos de
población, descritos en los numerales anteriores, se
priorizarán los potenciales
afiliados en el siguiente orden:
1. Mujeres en estado de
embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control
prenatal y postnatal.
2. Niños menores de cinco
años.
3. Población con discapacidad
identificada mediante la encuesta Sisbén
4. Mujeres cabeza de familia,
según la definición legal.
5. Población de la tercera
edad.
6. Población en condición de
desplazamiento forzado.
7. Núcleos familiares de las
madres comunitarias
8. Desmovilizados
(…)”.
[31] Esta cantidad es el resultado del valor de las facturas de cobro
que obran en el expediente, a saber: $839.315.00 (folio 7); $234.685.00 (folio
10); $30.006.00 (Folio 12); $97.017.00 (Folio 13); $900.016.00 (Folio 14);
$105.300.00 (Folio 19).
[32] En la sentencia T- 113 de 2002 M.P. Jaime Araújo Rentería la Corte
Constitucional afirmó que corresponde a la parte demandada desvirtuar y
controvertir la afirmación de incapacidad económica realizada por quien
instaura la acción. Del mismo modo lo establecen las sentencias T-819 de 2003
M.P. Marco Gerardo Monroy Cabra y T- 883 de 2004 M.P. Humberto Sierra Porto.
[33] La Corte Constitucional explicó en la sentencia T-005
de 1995 que el principio de solidaridad y la efectividad del derecho
fundamental “obran en aquellas circunstancias en las cuales la aplicación
del sistema legal de derechos y obligaciones resulta disfuncional en relación
con la protección de los derechos fundamentales”. Con base en la relación
entre el principio y los derechos, el principio de solidaridad permite “que
el derecho a la seguridad social se realice, si es necesario, a través de la
exigencia de una prestación adicional por parte de entidades que han cumplido
con todas las obligaciones previstas en la legislación competente”. De conformidad con este criterio es posible garantizar
los servicios de salud a las personas que no cuentan con recursos económicos
suficientes para acceder al sistema de seguridad social, según lo establecido
en la sentencia C-130 de 2002 de esta corporación.