T-119-05
PROYECTO DE CIRCULACIÓN RESTRINGIDA
Sentencia
T-119/05
DERECHOS DEL INDIGENTE-Protección/ESTADO-Protección
especial a personas en circunstancias de debilidad manifiesta
DERECHO A LA SALUD DEL INDIGENTE-Protección/SISBEN-Participantes
vinculados
INDIGENTE-Protección especial por el Estado
Las personas
de la calle merecen especial protección del Estado; parte importante de esa
protección está determinada por su acceso al sistema de seguridad social en
salud y, finalmente, los departamentos son unas entidades territoriales que
también se encuentran vinculadas a la prestación de ese servicio.
Reiteración de Jurisprudencia
Referencia: expediente T-989891
Acción de tutela de Rodolfo de Jesús Gómez Correa contra la
Dirección Seccional de Salud de Medellín
Magistrado Ponente:
Dr. JAIME CÓRDOBA TRIVIÑO
Bogotá, D. C.,
once  (11)  de febrero de dos mil cinco  (2005).
La Sala Cuarta
de Revisión de la Corte Constitucional, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del trámite
de revisión de la tutela instaurada por Rodolfo de Jesús Gómez Correa contra la
Dirección Seccional de Salud de Medellín.
I.
ANTECEDENTES
A.  Reseña
fáctica
Rodolfo de Jesús
Gómez Correa es un ciudadano de la calle que,  a comienzos del año 2003, sufrió
un accidente al caer de un segundo piso.  Como consecuencia de ello le
sobrevinieron afecciones en su sistema renal, motivo por el cual le fueron
ordenados, el 28 de julio de 2003, los procedimientos uretraplastia y
cateterismo y evaluación por urología.  No obstante, estos procedimientos
fueron negados con el argumento de que no hace parte del SISBEN.  Como aquél
carece de los recursos económicos requeridos para costear esos procedimientos
quirúrgicos, hasta este momento no han sido realizados, situación que ha
deteriorado de manera drástica su salud y su calidad de vida.
B.  La tutela
instaurada
El 27 de mayo de
2004, Rodolfo de Jesús Gómez Correa interpuso acción de tutela contra el
Servicio Seccional de Antioquia.  En el escrito afirmó que la omisión de esa
entidad vulneraba sus derechos a la seguridad social, a la salud en conexidad
con la vida y a la vida digna.  En razón de ello solicitó amparo constitucional
para tales derechos y pidió que se le ordenara a la entidad accionada que
realice los procedimientos ordenados el 28 de julio de 2003, el 20 de febrero y
el 29 de marzo de 2004.  Como soportes de su solicitud aportó un certificado
expedido por la Unidad de Programas Especiales de la Secretaría de Salud de
Medellín en el que se acredita que se trata de un paciente indigente.
C.  Respuesta
de la entidad accionada
La Dirección
Seccional de Salud de Antioquia se opuso a la tutela interpuesta.  Lo hizo con
base en los siguientes argumentos:
1.  La función
legal de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia es garantizar y financiar
las atenciones de segundo y tercer nivel para la población vinculada de los
niveles 1, 2 y 3 de pobreza.
2.  Rodolfo de
Jesús Gómez Correa no figura afiliado al Sistema General de Seguridad Social en
Salud en el régimen contributivo, subsidiado, ni se encuentra clasificado por
la encuesta SISBEN en los niveles 1, 2 o 3 de pobreza.
3. Dado que el
actor no acredita la condición de vinculado, la Dirección Seccional de Salud
legalmente no está obligada a autorizar, ni mucho menos a brindar y pagar, la
atención en salud por él requerida.
4. Para
acreditar la calidad de vinculado, el actor debe presentar ante esa entidad el
certificado actualizado de la encuesta SISBEN y/o fotocopia del carné de la
ARS.
5.  Garantizar
los servicios de salud de segundo y tercer nivel a la población que no se
encuentre identificada por el SISBEN y que no se encuentre clasificada en los
niveles 1, 2 y 3 de pobreza implicaría una ostensible violación de los
artículos 6, inciso segundo, y 123, inciso segundo, de la Carta Política.
II.
SENTENCIAS OBJETO DE REVISIÓN
A.  De primera instancia
El 11 de junio
de 2004, el Juzgado Primero de Familia de Medellín concedió el amparo
constitucional invocado.  Para ello argumentó que la accionada es una entidad
pública que en virtud de la Constitución y la ley se encuentra obligada a
prestar el servicio asistencial de salud integral a todos sus afiliados; que el
actor es una persona indigente, desvalida y desprotegida que requiere la protección
del Estado y que se le ha negado el servicio por el solo hecho de no tener
actualizados sus datos en el SISBEN, pese a estar afiliado.  En razón de ello
tuteló los derechos invocados, ordenó que en ocho días se emita la orden para
la realización de los procedimientos requeridos por el accionante pero siempre
y cuando este acredite su vinculación y autorizó a la accionada para repetir
contra el FOSYGA por el valor de los gastos realizados y sin necesidad de
acudir a la jurisdicción ordinaria para el cobro de esos dineros.
B.  De segunda instancia
El 31 de agosto
de 2004 la Sala de Familia del Tribunal Superior de Medellín revocó la
sentencia de primer grado y negó la tutela invocada.  Para emitir esta decisión
consideró que el actor, por no estar afiliado al SISBEN, no tenía legitimidad
para accionar contra la Dirección Seccional de Salud de Antioquia; que ésta
tampoco estaba legitimada por pasiva como quiera que el actor venía siendo
atendido por la Unidad de Programas Especiales del Municipio de Medellín y que,
además, no se habían aportado las órdenes en las que consten los servicios
médicos reclamados por el actor.
III.
FUNDAMENTOS DE LA DECISIÓN
La protección de las personas de la
calle en el estado social de derecho
1.  En el Estado
social de derecho existe un deber especial de protección respecto de los
ciudadanos de la calle, deber que emana de la cláusula misma del estado social
y de otras disposiciones como el artículo 13 superior.  En cumplimiento de este
deber, el Estado, a través del Congreso de la República, debe expedir la
normatividad que materialice esa protección especial.  No obstante, frente a
situaciones específicas que planteen graves vulneraciones de derechos
fundamentales, tal protección puede ser dispuesta por los jueces a través del
amparo constitucional de esos derechos.
2.  En ese
sentido, en la Sentencia T-684-02, M. P. Marco Gerardo Monroy Cabra, se indicó
que  “Aunque en principio sería competencia del legislador el desarrollar la
normatividad pertinente para la atención de este grupo poblacional, esta Corte
ha afirmado que en caso de que se evidencie un grave perjuicio de las
condiciones mínimas o el mínimo vital de quien solicita atención y esta persona
en estado de indigencia no tenga un núcleo familiar cercano que cubra estos
requerimientos, procede de manera excepcional la atención del Estado ordenada
de manera directa por tutela”.  Y esa protección estatal se potencia  “Cuando
además de las condiciones de pobreza, las capacidades físicas o psíquicas que
permiten la autodeterminación de la persona en estado de indigencia se han
visto disminuidas”  pues entonces surge con más fuerza aún  “un deber de
atención a ésta por parte del Estado de dirigir su conducta al apoyo de este
miembro de la sociedad”.
Derecho a la salud de las personas de la
calle
3. Uno de los ámbitos en los que debe materializarse la protección
especial que merecen las personas de la calle es el de la seguridad social en
salud y de allí que tales personas no estén excluidas sino que hagan parte
esencial de ese sistema y que tengan derecho a la atención integral que su
estado de salud demande.  Y ello es así incluso en aquellos eventos en que las
personas de la calle no pueden cumplir los requisitos fijados en la ley para
acceder al régimen subsidiado como personas vinculadas, pues, de no ser así,
esto es, de excluir a tales personas del sistema por el incumplimiento de esos
requisitos, el Estado estaría, no solo discriminando a esa población
vulnerable, sino también negando su configuración como social de derecho.
4.  Esta importante precisión fue planteada de la siguiente manera
por la Corte en la Sentencia T-436-03, M. P. Rodrigo Escobar Gil:
Derecho a la Salud de las personas indigentes. Condición de vinculado
al Sisben.
Como es
sabido, el Artículo 48 de la Constitución Política, dispone la seguridad social
como un derecho irrenunciable por las personas, y como un servicio público de
carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control
del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y
solidaridad, y en los términos que establece la ley
En desarrollo de este postulado constitucional, el Congreso de la
República expidió la Ley 100 de 1993, que contiene el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS). Dicho sistema, estableció dos regímenes: el
Régimen Contributivo y el Subsidiado. Al primero, corresponde el Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.), donde el particular con capacidad de pago está
obligado a afiliarse por medio de una cotización. Al segundo corresponde el
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado (P.O.S.S.), al cual pertenece la población
de menores ingresos sin capacidad de pago, quienes podrán acceder al sistema de
salud con cargo a los aportes provenientes de recursos fiscales y de
solidaridad, estos últimos por quienes tienen capacidad de pago y  pertenecen
al Régimen Contributivo.
En relación con este último régimen,  el artículo 157 de la Ley 100
de 1993, en su numeral 2, literal A, define a los afiliados al Sistema mediante
el régimen subsidiado, como las personas sin capacidad de pago para cubrir el
monto total de una cotización, siendo por lo tanto la población más pobre y
vulnerable del país, en las áreas rurales y urbanas.
De igual forma, dentro de este grupo de la población que pueden
acceder al SGSSS a través del régimen subsidiado, se establece una diferencia
entre personas beneficiarias y vinculadas. Este último grupo
social, considerado el más vulnerable, lo define el mismo artículo 157 en su
literal B,  así:
“B. Personas Vinculadas al Sistema.
“los participantes vinculados son aquellas personas
que por motivos de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del
régimen subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que
prestan las instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato en
el Estado.”
Para poder acceder al régimen subsidiado, en cualquiera de sus
modalidades, como beneficiario o como persona vinculada, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud (CNSSS) a través del Acuerdo 77 de 1997, estableció
las condiciones y procedimientos a seguir. Posteriormente, mediante Acuerdo 166
del año 2000, el mismo CNSSS exige en su artículo 1° la necesidad de presentar
un documento de identificación como requisito para acceder al Sistema en
calidad de beneficiario, aclarando sin embargo en el artículo 7 del mismo
Acuerdo, que quienes “no acrediten su documento de identificación no podrán
ejercer su derecho a pertenecer al régimen, ni acceder a los beneficios del
mismo, sin perjuicio de que puedan ser atendidos en salud como vinculados
con cargo a recursos de subsidio a la oferta.” (Negrilla y subraya
fuera del texto original).
De esta manera, con fundamento en el artículo 49 de la Constitución,
se desarrolló un régimen legal encaminado a garantizar el acceso de todas las
personas a la salud y sus diferentes modalidades de prestación, con lo cual se
asegura que los grupos más marginados de la sociedad, incluidas las personas en
condición de indigencia que no están en capacidad de cumplir con los requisitos
exigidos por la ley, tengan la posibilidad de acceder a la salud como derecho,
y a los servicios médicos por ellos requeridos, como parte de la justicia
social que orienta al Estado social de derecho.
Responsabilidad del Estado y de las entidades territoriales en la
prestación del servicio de seguridad social en salud a las personas de la calle
5.  Una de las situaciones que más afecta a las personas de la calle
cuando demandan atención para su salud tiene que ver con la negativa a la
prestación de ese servicio, bajo el argumento que se trata de una carga que
debe asumir otra entidad territorial.  Y cuando las personas afectadas con la
negativa del servicio interponen una solicitud de amparo constitucional, las
accionadas contestan que el suministro de esa atención no hace parte de su rol
institucional e invocan apartes de múltiples disposiciones legales en defensa
de su postura.
Esa situación es tan particular que incluso se llega al punto de
afirmar, como aquí ha ocurrido, que en caso de garantizar los servicios de
salud de segundo y tercer nivel a la población que no se encuentre identificada
por el SISBEN y que no se encuentre clasificada en los niveles 1, 2 y 3 de
pobreza, se incurriría en una ostensible violación de los artículos 6, inciso
segundo, y 123, inciso segundo, de la Carta Política.  Es decir, con esta
lógica, se viola la Carta si se presta el servicio de salud a una persona de la
calle que formalmente no está vinculada al sistema, pero no se la vulnera por
omitir la prestación de ese servicio.  Nótese cómo se invocan razones
constitucionales para, en un supuesto específico, negar la protección especial
que,  en razón del estado de debilidad y marginación en que se encuentra,
merece una persona de la calle.
6. Este tipo de estrategias, que permiten invocar la Carta Política
para vulnerar un derecho fundamental y no para protegerlo, no parten de
supuestos racionales pues bien se sabe que el Estado, y los servidores vinculados
a él, están allí no para ser servidos sino para realizar los derechos de las
personas residentes en Colombia, mucho más cuando se trata de personas de la
calle.  De allí que el servicio de seguridad social en salud de estas personas
deba ser suministrado por el Estado y por todas las entidades territoriales
pues uno y otros tienen claros compromisos constitucionales y legales en ese
ámbito.  De allí que esta Corporación, en un reciente pronunciamiento, haya
concluido que los departamentos también se encuentran obligados a la prestación
del servicio de salud requerido por tales personas:
Los indigentes o ciudadanos de la calle, que es la situación de
quien  demanda en esta tutela, constituyen un grupo de personas que carecen de
capacidad económica para sobrellevar una congrua subsistencia, y por razones
físicas o de salud les resulta imposible procurarse tales medios. La condición
de indigencia entonces, atenta de forma directa contra los derechos
fundamentales, colocando a la persona en una situación de debilidad manifiesta,
que se agrava no sólo por su precaria situación económica, sino también cuando
tal estado de indignidad se acompaña de una crítica afectación de la salud
física o mental. Frente a estas circunstancias, es cuando el Estado debe responder,
interviniendo de manera directa e inmediata a fin de brindar protección a
quienes hacen parte de esos sectores marginados. Así lo dispone el artículo 13
C.P., con lo cual se obliga a que los indigentes sean objeto de un trato
preferente, principalmente en lo relacionado con la atención a su salud.
Así entonces, teniendo en cuenta las condiciones de indigencia y de
debilidad manifiesta en que se encuentra el accionante y por tratarse de una
persona vinculada al Sistema de Seguridad Social en Salud, deberá el Estado
asumir en este evento, y de manera directa la responsabilidad que la misma
Constitución le ha impuesto en el artículo 49, para garantizar los servicios de
salud requeridos por el accionante.
Sobre el particular, la Ley 715 de 2001 establece claramente las
competencias de las entidades territoriales en materia de prestación de
servicios de salud de los participantes vinculados. El artículo 43.2 de la ley
determina que corresponde a los departamentos,
dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el sistema general de seguridad
social en salud en el territorio de su jurisdicción y le asigna entre otras las
funciones de gestionar la prestación de los servicios de salud, de
manera oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto
con subsidios a la demanda, mediante instituciones prestadoras de servicios de
salud públicas o privadas. También debe financiar con recursos propios o
asignados por participaciones la prestación de servicios de salud de esta
población, así como también le corresponde organizar,
dirigir, coordinar y administrar la red de instituciones prestadoras de
servicios de salud públicas en el departamento.
En consecuencia, corresponderá al Instituto Departamental de Salud
de Nariño, gestionar y coordinar con las Instituciones Prestadoras de Salud
Públicas o Privadas adecuadas para el efecto, el tratamiento médico integral
que corresponda a la enfermedad que padece el señor Boris Quiñones Abusaid
previa valoración por parte de un médico adscrito a dichas entidades que
conceptúe sobre la enfermedad, dando prioridad al presente caso, por tratarse
de una persona indigente, enferma y en circunstancias de debilidad manifiesta.
Igualmente se ordenará, que una vez determinado el tratamiento médico, el
Instituto Departamental de Salud de Nariño, gestione a su costa lo necesario
para que el señor Boris Quiñones, ingrese a un programa de alcohólicos anónimos
si es esa la voluntad del accionante  (Sentencia
T-212-04, M. P. Rodrigo Escobar Gil).
7. En las
condiciones expuestas, entonces, las personas de la calle merecen especial
protección del Estado; parte importante de esa protección está determinada por
su acceso al sistema de seguridad social en salud y, finalmente, los
departamentos son unas entidades territoriales que también se encuentran
vinculadas a la prestación de ese servicio.
Caso concreto
8. En el caso
presente, un ciudadano de la calle sufrió un accidente y en razón de él resultó
con graves afecciones en su sistema urinario.  A pesar de que con muchos
esfuerzos consiguió las órdenes médicas para que se le realizaran unos
procedimientos quirúrgicos, éstos le fueron negados por no encontrarse afiliado
al SISBEN.  Entonces, en procura de la defensa de sus derechos fundamentales,
acudió a los jueces constitucionales.
El juez de
primera instancia concedió el amparo, tras verificar la efectiva vulneración de
esos derechos.  La Sala de Familia del Tribunal Superior de Medellín, en cambio,
como juez constitucional de segunda instancia, consideró que el actor, por no
estar afiliado al SISBEN, no tenía legitimidad para accionar contra la
Dirección Seccional de Salud de Antioquia; que ésta tampoco estaba legitimada
por pasiva como quiera que el actor venía siendo atendido por la Unidad de
Programas Especiales del Municipio de Medellín y que, además, no se habían
aportado las órdenes en las que consten los servicios médicos reclamados por el
actor.
9.  El citado
Tribunal no prestó atención a la grave situación por la que atravesaba el
ciudadano de la calle que había obrado como actor, que deterioraba
drásticamente su calidad de vida, que vulneraba sus derechos fundamentales y
frente al cual el Estado tiene unos deberes de protección ineludibles.  Por
ello le indicó al accionante que la entidad contra la que accionó no se hallaba
en el deber jurídico de atender sus requerimientos y que debía aducir las
órdenes médicas en la que constaran los servicios reclamados.  Es decir, al
actor se lo discriminó pues se le dio el tratamiento correspondiente a una
parte que, en un proceso contradictorio, ejerció una acción para la que no
tenía legitimidad, contra la autoridad equivocada y sin cumplir cargas
probatorias y por todo ello se le negó la pretensión alentada.
10.  Esta
concepción de la judicatura, que ve en un ciudadano de la calle no al ser
humano a favor del cual se deben remover obstáculos para que se le brinde la
protección que requiere, sino a una parte procesal sin conciencia del rol que debe
asumir y de las exigencias que debe atender en razón de ese rol, está
completamente disociada del alto papel que el juez constitucional debe cumplir
en una democracia.
Una de las
características emblemáticas del Estado constitucional es el nuevo papel del
juez.  Este ya no es el orientador de unos ritualismos procesales vacíos de
contenido, ni menos el inflexible fiscalizador del cumplimiento de los rigores
de la ley.  Si así fuera, nada diferenciaría al Estado constitucional de otros
modelos de organización política que se superaron precisamente para darle
cabida a aquél.  Lejos de ello, la jurisdicción, en una democracia
constitucional, es el ámbito de concreción y protección, por excelencia, de los
derechos fundamentales de las personas.  De allí que en los Estados modernos se
configuren mecanismos para que el ciudadano pueda acudir ante sus jueces en
aquellos eventos en que se le desconoce su dignidad, se lo cosifica o, en fin,
se es indolente ante sus padecimientos.  Y lo que el ciudadano espera de sus
jueces, es que estén a la altura del  importante papel que se les ha asignado
en las democracias modernas.
11.  La Sala,
ateniéndose a la protección especial que merecen los ciudadanos de la calle en
un Estado social de derecho; a la necesidad de garantizar el acceso del actor
al servicio de seguridad social en salud como manifestación concreta de esa
protección y a la responsabilidad que a los departamentos les asiste, por
ministerio de la Constitución y de la ley, en la prestación de ese servicio y
en aplicación de su clara línea jurisprudencial sobre ese punto, tutelará los
derechos invocados.  En razón de ello le ordenará a la Dirección Seccional de
Salud de Antioquia que en el término de tres días, gestione la prestación del
servicio de salud requerida por el actor y que lo haga de manera oportuna,
eficiente y con calidad, tal como lo dispone el artículo 43.2.1 de la Ley 715
de 2001.
IV. DECISIÓN
Con fundamento
en las consideraciones expuestas en precedencia, la Sala Cuarta de Revisión de
la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero.  Tutelar los derechos fundamentales a la seguridad social,
a la salud en conexidad con la vida y a la vida digna de Rodolfo de Jesús Gómez
Correa.
Segundo.  Ordenar a la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que
en el término de tres días, gestione con instituciones prestadoras del servicio
de salud, la prestación del servicio de salud requerida por el actor.  Esa
entidad procederá de tal manera que los procedimientos quirúrgicos requeridos
por el actor sean realizados en el término máximo de un mes y que se le
suministre la atención que requiera para la recuperación integral de su salud.
Tercero.  DÉSE cumplimiento a lo dispuesto en el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese,
comuníquese, cúmplase e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
JAIME
CÓRDOBA TRIVIÑO
Magistrado
Ponente
RODRIGO ESCOBAR GIL
Magistrado
MARCO GERARDO MONROY CABRA
Magistrado
MARTHA
VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria
General