T-256-10
SENTENCIA T 256/10
SENTENCIA T
256/10
(Abril 16; Bogotá
D.C.)
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN
SALUD-Cuotas moderadoras o copagos
CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-Reiteración
de jurisprudencia/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No pueden convertirse en
una barrera para el acceso al los servicios de salud cuando el usuario no está
en la capacidad de sufragar su costo
DERECHO A LA SALUD-Caso en
que no se vulnera toda vez que la actora tiene la capacidad económica para
realizar la cancelación del copago o cuota moderadora como condición para la
prestación del servicio
Referencia: Expediente T- 2.437.599.
Accionante: Ana María
González Álvarez.
Accionado: Nueva EPS.
Fallo de tutela
objeto de revisión: Sentencia
del Tribunal Superior del Distrito Judicial de Cali – Sala Penal del 03 de
septiembre de 2009, que revocó parcialmente el fallo de tutela proferido por el
Juzgado 11 Penal del Circuito de Cali que concedió el amparo de tutela.
Magistrados
Sala Segunda de Revisión: Mauricio González Cuervo, Juan Carlos Henao Pérez
y Gabriel Eduardo  Mendoza Martelo.
Magistrado
Ponente: Mauricio
González Cuervo.
I.
ANTECEDENTES.
1. Demanda y pretensión[1].
1.1. Elementos de la
demanda.
- Derechos fundamentales
invocados: vida digna, igualdad, seguridad social en salud e integridad
personal.
- Conducta que causa la
vulneración: negativa de la Nueva EPS de eximir a la accionante del
cobro de copagos y cuotas moderadoras, teniendo en cuenta  la patología que ella
padece, esto es, “Lupus Eritematoso Sistémico con Glomerulonefritis Lúpica
Proliferativa Difusa Tipo IV”.
- Pretensión: solicitó
ordenar a la Nueva EPS la exoneración del pago de cuotas moderadoras y copagos.
1.2. Fundamentos de la
pretensión:
1.2.1. Desde el 1 de agosto
de 2008 es afiliada del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud en la Nueva EPS, en calidad de beneficiaria de su padre, el
señor Carlos González Rincón, anteriormente fue beneficiaria del papá en el
Instituto de Seguros Sociales.
1.2.2. El día 05 de enero de
2001 le diagnosticaron “Nefritis Lúpica Proliferativa Difusa Focal (Clase
III)”[2].
1.2.3. El 29 de agosto de
2005, un juez de tutela ordenó al ISS prestarle a la señorita Ana María
González Álvarez atención integral en cuanto a los procedimientos y
medicamentos que le fueran prescritos por el médico tratante respecto de la
patología denominada “Lupus Eritematoso” [3].
1.2.4. El 08 de julio de
2005, el coordinador seccional de pagos moderadores del ISS[4]
certificó que la accionante se encontraba exenta de cancelar cuotas moderadoras
y copagos, por padecer “Lupus Eritematoso Sistémico” de conformidad con
el Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[5].
Hecho que consideró un “antecedente verídico”[6]
puesto que allí le fue reconocida la patología “Lupus Eritematoso
Sistémico” como enfermedad catastrófica y de alto costo.
1.2.5. El 10 de septiembre de
2008, la dependencia técnica de calificación de eventos en salud de la Nueva
EPS certificó la discapacidad física[7] de la demandante y
posteriormente, el 13 de noviembre de 2008, la misma dependencia la calificó
con un 56.80% de discapacidad[8].
1.2.6. El 26 de marzo de
2009, presentó a la Nueva EPS[9] derecho de petición
solicitando exención de pago de cuotas moderadoras y copagos, recibiendo
respuesta negativa el 30 de marzo de 2009, en la cual se dispuso que: “(…) los diagnósticos relacionados en su
comunicación no se encuentran contemplados en la exoneración de pago de cuota
moderadora y copagos según el acuerdo 260 de 2004, artículo 7º (...)[10]”.
1.2.7. Dicha solicitud la
realizó teniendo en cuenta el diagnóstico principal de “Lupus Eritematoso
Sistémico”, enfermedad catalogada como catastrófica y de alto costo por la
Corte Constitucional[11], requisito que según la
accionante, la faculta para ser exonerada del cobro de copagos, como lo
establece el numeral 4 del Artículo 7º del Acuerdo 260 del 2004 del CNSSS[12].
1.2.8. Destacó que en el
último año, según los resultados de los exámenes médicos, la enfermedad ha
avanzado rápidamente afectándole el riñón, por lo que tuvieron que realizarle
una biopsia renal el día 28 de mayo de 2009 la cual arrojó como resultado “Glomerulonefritis
Lúpica Proliferativa  Difusa Clase IV”[13], es decir, que
la actividad del Lupus aumentó de un tipo 3 a un total índice de actividad tipo
4, el cual es más gravoso.
1.2.9. Aseguró depender económicamente
de su padre, quien sufraga todos los gastos del hogar, pues su señora madre es
ama de casa y que, a pesar de ser hija única, en varias ocasiones sus padres no
cuentan con los recursos económicos suficientes para solventar los gastos del
tratamiento, por lo que han tenido que acudir a préstamos bancarios y a la
ayuda de familiares y amigos[14]. Este hecho lo sustentó
diciendo que si bien es cierto, que el papá devenga $4.389.000 también lo es
que, realizando las deducciones de ley y las demás obligaciones a las que ha
tenido que someterse su familia debido al alto costo que representa su
enfermedad, el total neto devengado que recibe para los gastos del hogar es de
$2.248.235[15]. Concluyó que la familia
cuenta con un ingreso mensual de $4.600.000 y un egreso mensual de $5.712.167[16].
1.2.10. En escrito allegado
en sede de tutela la accionante manifestó estar afiliada a Coomeva medicina
prepagada y presentó una relación resumida de los principales gastos que ha
tenido que asumir por concepto del tratamiento de su enfermedad. Así mismo dio
a conocer algunas de las hospitalizaciones que le generaron gastos en el cobro
de copagos, los cuales le fueron reembolsados por el ISS por encontrarse exenta
de cobro, suma que arrojó un total de $1.531.248.
Hospitalizaciones
y urgencias                    Laboratorios clínicos
Año
Prepagada
ISS
Accionante
Año
Prepagada
ISS
Accionante
2001
89.478
58.900
2001
89.900
5.800
2001
582.922
143.800
2001
58.600
5.800
2002
87.875
31.400
2002
64.700
6.300
2003
84.800
33.900
2002
205.500
12.600
2003
74.663
27.100
2002
122.600
12.600
2004
158.887
37.750
2002
77.300
6.300
2004
825.980
273.200
2002
45.300
12.600
2005
680.065
195.300
2004
67.040
14.560
2005
1.116
3.611.472
1.162.957
2004
38.620
7.280
2005
240.665
48.700
2004
228.300
14.300
2005
656.293
138.200
2004
23.450
7.150
2005
1.487.000
299.505
2004
23.450
7.150
2005
375.423
40.950
2004
32.650
7.150
2006
692.498
139.800
2005
12.950
7.750
2006
546.458
69.000
2006
132.600
16.200
2006
1.437.923
209.700
2007
112.700
15.500
2006
259.457
48.700
2007
151.700
2006
683.551
48.700
2007
121.100
15.500
2006
1.268.607
310.400
2008
126.300
15.500
2007
135.182
2008
124.250
7.750
2008
74.114
35.000
2008
117.800
16.200
2008
100.277
43.100
2008
298.800
24.300
2008
167.771
43.100
2009
214.800
16.200
2008
200.539
43.100
2009
159.300
17.000
2008
9.791
2009
47.300
8.500
2009
138.111
45.200
2009
112.700
17.000
2009
10.477
2009
156.900
17.000
2009
247.779
81.000
2009
142.900
17.000
2009
128.800
2009
102.900
8.500
2009
1.872.438
243.438
2009
78.416
123.616
Total
3.060.710
0
491.190
2009
156.143
81.000
2009
401.376
17.000
2010
159.000
8.700
2010
72.100
37.900
Total
13.901.725
3.611.472
4.404.366
1.2.11. Finalmente, aclaró
que en ningún momento la Nueva EPS le ha negado medicamentos[17];
que sólo está solicitando le sea reconocido un derecho plasmado en el numeral
4º del artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004 por cuanto padece una patología
cierta desde hace 9 años la cual amenaza a diario su vida e influye diariamente
en su núcleo familiar, en su estilo de vida y en su desarrollo personal.
2. Respuesta de la entidad
accionada[18].
2.1. La representante
judicial de la Nueva EPS[19] solicitó al juez de
conocimiento negar las pretensiones de la accionante, con base en los
siguientes argumentos:
2.2. A la señorita Ana María
no le han negado la prestación de servicios de salud[20],
y al otorgar la exoneración de los copagos y cuotas moderadoras, se vulneraría
el derecho a la igualdad de los demás pacientes que, estando incapacitados, se
encuentran pagando esas sumas de dinero por mandato legal.
2.3. La exoneración del pago
de cuotas moderadoras y copagos, realizada por el ISS a través del coordinador
seccional de pagos el día 05 de julio de 2005[21], fue realizada de manera
voluntaria y no obedece a una orden judicial.
2.4. La accionante se
encuentra afiliada como beneficiaria de su padre, Carlos Humberto González
Rincón[22], quien es trabajador
dependiente del Ingenio Maria Luisa S.A. y, si bien está a cargo del grupo
familiar conformado por él, su cónyuge y la accionante, cuenta con un ingreso
base de cotización de $4.389.000.oo[23], por lo que no existe en
este caso incapacidad económica.
2.5. La patología de “Lupus
Eritematoso Sistémico” que padece la señorita Ana María González Álvarez no
es de aquellas enfermedades exoneradas del pago de copagos y cuotas moderadoras
según el acuerdo 260 de 2004 del CNSSS. Sin embargo, la Nueva EPS eximirá a la
accionante de copagos cuando requiera el servicio de diálisis, acorde con el
acuerdo mencionado[24].
2.6. Lo que busca la
accionante con la tutela es obtener un beneficio económico personal, toda vez
que no probó vulneración de derecho fundamental alguno.
3. Decisiones judiciales
objeto de revisión.
3.1. Decisión de primera instancia
proferida por el Juzgado 11 Penal del Circuito de Cali, el 17 de julio de 2009[25].
Tuteló los derechos
fundamentales de la accionante. Ordenó que, respecto de la patología de “Lupus
Eritematoso Sistémico” que padece la accionante, la Nueva EPS debería
inscribirla a un programa o plan de atención para el control de su enfermedad y
debía hacer constar en su carnet la exención económica de copagos y cuotas
moderadoras, respecto de esa específica patología.
3.2. Impugnación.
La representante judicial de la
Nueva EPS impugnó el fallo de primera instancia en el que, además de reiterar
las consideraciones expuestas en la demanda de tutela, destacó que la “Nueva
E.P.S., ha prestado los servicios de salud en debida forma y dentro de los parámetros
establecidos por la ley, haciendo un buen uso del recurso financiero, y el
hecho, de eximir de COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS al accionante VULNERARÍA EL
DERECHO A LA IGUALDAD Y COLOCARÍA EN RIESGO EL FACTOR FINANCIERO DEL SISTEMA
GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD Y POR ENDE A LA POBLACIÓN POBRE Y
VULNERABLE CONTEMPLADA EN NUESTRO SISTEMA”
[26].
3.3 Decisión de segunda
instancia proferida por la Sala Penal – del Tribunal Superior del
Distrito Judicial de Cali, el 03 de septiembre de 2009[27].
Revocó parcialmente el
numeral 2º[28] de la sentencia de
primera instancia y ordenó a la Nueva EPS que en lugar de exonerar a la
accionante del valor de los copagos a que hubiera lugar respecto de la
patología que padece se debía sujetar, para todos los efectos de su cobro, a
los topes estipulados en el Acuerdo 260 de 2004, confirmando los demás
numerales. Dejó en pie la exoneración del pago de cuotas moderadoras y la
inscripción en un programa o plan de atención para el control de la enfermedad
de la accionante.
Señaló que la población que
pertenece al Sistema General de Seguridad Social en Salud, afiliados y
beneficiarios del régimen contributivo o subsidiado, de acuerdo al artículo 160
numeral 3º y 187 de la Ley 100 de 1993, se encuentran en la obligación de
cancelar pagos compartidos, cuotas moderadoras y copagos, aunque de igual forma
advirtió que dichos  pagos moderadores no se pueden convertir en barreras para
el acceso a la salud para la población más pobre. Para el efecto consideró que
la señorita Ana María Álvarez es una paciente que se encuentra sometida a un
tratamiento y manejo continuo por parte de varios médicos especialistas[29],
a prescripciones regulares debido a una patología  la cual debe seguir un plan
rutinario de actividades de control, por lo cual, debía ser inscrita en un
programa especial de atención integral para su enfermedad.
En lo referente a la
exoneración de copagos, hizo referencia al Acuerdo 260 de 2004 que estableció
taxativamente los servicios médicos que se encuentran  exonerados de este pago,
en el numeral 5º del artículo 7º. Que al entrar a establecer si efectivamente
el “Lupus Eritematoso Sistémico” está catalogado como una enfermedad
catastrófica o de alto costo era necesario referirse a la Resolución 5261 de
1994 del CNSSS  donde están definidas las enfermedades valoradas como
catastróficas o de alto costo que se encuentran dentro del POS – Contributivo y
que, por tanto, su tratamiento se encuentra aliviado del copago, atención
médica que no correspondía a la requerida por la accionante y por ende no la
exoneró del cobro de copagos, no obstante lo anterior, otro aspecto por los
cuales sería beneficiada con este beneficio sería el relacionado con la
incapacidad económica del afiliado y, de acuerdo a las pruebas allegadas al
proceso, consideró que “aunque la accionante intentó probar la supuesta
incapacidad económica de su padre para sufragar los gastos derivados de su
enfermedad, pese a que recibe un ingreso mensual de $4.389. 000, no se logró
estructurar, pues no puede ser excusa para la exoneración de copagos el hecho
de haber contraído obligaciones dinerarias con diferentes entidades
financieras, que no le permiten contar con la totalidad del sueldo devengado
mes a mes”[30].
Concluyó que la accionante no
podía llegar a pagar por un mismo evento más del 230% de un smlmv, esto es,
$1.080.770 ni por todos los servicios prestados en el año más del 460% de un
smlmv, es decir, $2.285.740, como quiera que el cotizante devengaba más de
cinco salarios mínimos con un ingreso base de cotización de $4.388.502[31].
II. CONSIDERACIONES.
1. Competencia.
Esta Sala es competente para
revisar la providencia de tutela antes reseñada, con base en la Constitución
Política, artículos 86 y 241 numeral 9; en el Decreto 2591 de 1991, artículos 33
a 36; y en el auto del nueve diciembre de 2009 de la Sala de Selección de
Tutela Número Doce de la Corte Constitucional.
2.  El problema jurídico.
Corresponde a esta Sala responder
el siguiente interrogante: ¿se vulneran los derechos fundamentales de los
beneficiarios del régimen contributivo al exigírseles el pago de cuotas
moderadoras y copagos?
Con tal propósito, la Sala hará uso de la reiterada jurisprudencia
sobre la exigencia de cuotas moderadoras y copagos en el régimen contributivo.
2.1. Exigencia de cuotas moderadoras y copagos.
Reiteración de jurisprudencia.
El artículo 49 de la Constitución Política[32],
determina la obligación estatal de prestar el servicio público de  atención en
salud y de saneamiento ambiental, de conformidad con los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad.
Con la finalidad de asegurar la
observancia de esos principios, el Sistema General de Seguridad Social en Salud
ha establecido una serie de mecanismos tendientes a encontrar un balance entre
los recursos que ingresan al sistema y las prestaciones médico – asistenciales
que suministran las instituciones que hacen parte del mismo, garantizando, de
ésta manera, el equilibrio y la viabilidad financiera y económica de aquel.
Es dentro de estos parámetros
donde se enmarcan instrumentos tales como las cuotas moderadoras, los copagos,
las cuotas de recuperación, los periodos mínimos de cotización y la fijación de
planes obligatorios de salud y manuales de procedimientos e intervenciones,
tanto para el régimen subsidiado como para el contributivo.
En este sentido, el artículo 187
de la ley 100 de 1993 estableció para los afiliados y beneficiarios del Sistema
de Seguridad Social en Salud la figura de pagos compartidos, cuotas moderadoras
y deducibles. Para los afiliados cotizantes, estos pagos se aplican con
el objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema, en el caso de los
beneficiarios, los pagos mencionados se aplican para complementar la
financiación del plan obligatorio de salud. El mismo artículo refiere que, en
ningún caso, esos pagos se pueden convertir en barreras de acceso para los más
pobres.
La sentencia C–542 de 1998[33],
declaró exequible el artículo mencionado en el entendido de que si el usuario
del servicio no dispone de los recursos económicos para cancelar las cuotas
moderadoras o controvierte la validez de su exigencia, el sistema y sus
funcionarios no le pueden negar la prestación íntegra y adecuada de los
servicios médicos, hospitalarios, quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos
que requiera.
Dentro
del régimen contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud,
están sujetos al cobro de cuotas moderadoras tanto los afiliados cotizantes
como los beneficiarios; los copagos únicamente gravan el servicio requerido por
el usuario que ostenta la calidad de beneficiario[34].
En aplicación
del principio de equidad, el acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud reitera la directriz trazada por el artículo 187 de
la ley 100 de 1993, en el sentido en que las cuotas moderadoras y los copagos
en ningún caso pueden convertirse en una barrera para el acceso a los
servicios, ni ser utilizados para discriminar a la población en razón de su
riesgo de enfermar y morir, derivado de sus condiciones biológicas, sociales,
económicas y culturales.
Con relación
a las cuotas moderadoras, dicho acuerdo señala que
cuando el usuario esté inscrito o esté sometido a las prescripciones
regulares de un programa especial de atención integral para patologías
específicas, en el cual el usuario deba seguir un plan rutinario de actividades
de control, no habrá lugar al cobro de cuotas moderadoras en dichos servicios[35].
Por otra parte, y en lo
concerniente a los copagos, ordena que éstos se apliquen a todos los servicios
contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción de, entre otros, las
enfermedades catastróficas o de alto costo[36]. El Acuerdo 8 de 2009
define las enfermedades de alto costo como aquellas que representan una alta
complejidad técnica en su manejo, costo elevado y baja ocurrencia,
estableciendo taxativamente las siguientes:
“ARTÍCULO
52. ALTO COSTO EN EL RÉGIMEN CONTRIBUTIVO. Los
eventos y servicios de alto costo incluidos en el POS-C son los siguientes:
1. Trasplante renal, de corazón, de hígado, de medula
ósea y de córnea.
2. Diálisis peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema
nervioso central.
5. Reemplazos articulares.
6. Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.
7. Manejo del trauma mayor.
8. Manejo del paciente infectado por VIH.
9. Quimioterapia y Radioterapia para el Cáncer.
10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados
Intensivos
11. Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.”
El valor a
cancelar, por concepto de copagos, se encuentra estipulado en el Acuerdo 260 de
2004, así:
“Artículo
9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año
calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
(…)
3. Para
afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor a cinco (5) salarios
mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las tarifas pactadas por la EPS
con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del 230% de un (1) salario
mínimo legal mensual vigente.
Parágrafo.
Para efectos del presente acuerdo se entiende por la atención de un mismo
evento el manejo de una patología específica del paciente en el mismo año
calendario.
Artículo
10. Tope máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor por
año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera:
(…)
3. Para
afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios mínimos
legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal mensual
vigente.”
Al respecto, en constante jurisprudencia, esta Corporación
ha reiterado que, en situaciones extremas, la imposibilidad de cumplir los
pagos moderadores no puede conducir a la negación de la prestación del servicio
de seguridad social en salud[37]. Así, por ejemplo, en
sentencia T–328 de 1998, esta Corte sostuvo:
“El conflicto se presenta cuando aquellos que no
tienen el dinero suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos o no
han completado las semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación
para acceder a los tratamientos de alto costo, los requieren con tal urgencia
que sin ellos se verían afectados los derechos constitucionales fundamentales
mencionados y, no obstante, con el argumento de cumplir la legislación señalada
anteriormente, las Empresas Promotoras de Salud les niegan la atención médica
necesaria.
No cabe duda de que los derechos fundamentales de las
personas priman sobre cualquier otro tipo de derechos[38]
y cuando el conflicto anteriormente descrito se presenta, esta Corporación ha
sido enfática y clara en la decisión de protegerlos, inaplicando para el caso
concreto la legislación y ordenando la prestación de los servicios excluidos,
cumpliendo así con lo dispuesto en el artículo 4 de la Constitución Política,
pues ni siquiera la ley puede permitir el desconocimiento de los derechos
personalísimos de los individuos y, cuando so pretexto de su cumplimiento se
atenta contra ellos, no solamente es posible inaplicarla, sino que es un deber
hacerlo.”
En este orden de ideas, es preciso
concretar que aunque las disposiciones que prevén el cobro de cuotas
moderadoras y copagos son necesarias para la sustentación del sistema y están
avaladas por esta Corporación, existe una tensión subyacente entre el
equilibrio financiero del sistema y el ejercicio de los derechos fundamentales,
cuando el usuario no está en capacidad de sufragar el costo de tales cuotas
para acceder al servicio médico que requiere. Sin embargo, este dilema deberá,
en todo caso, zanjarse a favor de la protección de los derechos fundamentales.
Sobre el tema se han elaborado, por vía jurisprudencial,
las reglas que a continuación se citan:
“Para determinar los casos en los cuales debe eximirse
al afiliado del pago de las cuotas con el fin de garantizar el derecho
constitucional a la salud, esta Corte ha desarrollado dos reglas: [1] Cuando la
persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la capacidad
económica para asumir el valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de
garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el acceso del
paciente a éste, asumiendo el 100% del valor.[39]  [2] Cuando una
persona requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para
asumirlo, pero tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de
que éste sea prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo
garantías adecuadas, deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota
moderadora sin que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna[40]
en obstáculo para acceder a la prestación del servicio[41].
Se encuentran por fuera de esta hipótesis las personas
que tienen la capacidad económica para asumir el valor de la cuota moderadora y
la capacidad para realizar efectivamente el pago antes de recibir el servicio
requerido, puesto que en estos eventos dicha cuota no constituye un obstáculo
para acceder al servicio médico, lo que hace improcedente el amparo por vía de
tutela[42].”
De esta
manera, es necesario entender que por regla general el cotizante debe sufragar
el valor total del copago, toda vez que ello hace parte de sus obligaciones
para con el sistema general de seguridad social en salud y en modo alguno
contraviene los presupuestos constitucionales[43]. Así las cosas, no puede
alegarse, per se, que su cobro y consecuente pago constituyan una
vulneración de derechos fundamentales, como quiera que éstas sólo tienen
ocurrencia cuando se impone la cancelación del copago o cuota moderadora como
condición para la prestación del servicio.
2.2. Caso concreto.
La señorita Ana María
González Álvarez solicitó la protección constitucional de sus derechos
fundamentales a la salud, a la vida digna, a la igualdad, a la seguridad social
en salud y a la integridad personal, por considerarlos vulnerados por la Nueva
EPS al exigirle el pago de cuotas moderadoras y copagos.
Acorde con las pruebas
aportadas, lo primero que la Sala puede concluir es que la entidad accionada no
ha dejado de prestar ningún servicio de salud a la accionante, pues ella misma
manifestó en el escrito de tutela que la accionada ha cumplido con la orden
judicial emitida el 29 de agosto de 2005 por un juez de tutela, quien ordenó al
ISS prestarle a la señorita Ana María González Álvarez atención integral
en cuanto a los procedimientos y medicamentos que le fueran prescritos por el
médico tratante respecto de la patología denominada “Lupus Eritematoso[44]”.
Además, cuenta con el servicio de medicina prepagada donde, según la
relación de servicios prestados por Coomeva prepagada, aportada por la señorita
Ana María, esa entidad le ha prestado los servicios de salud requeridos para el
tratamiento de su enfermedad.
Según la información
suministrada por la actora, el diagnóstico de “Lupus Eritematoso Sistemático[45]”
es del prototipo de las enfermedades autoinmunes[46]
con episodios de inflamación en las articulaciones, los
tendones y otros tejidos conectivos y órganos[47]. El último informe de patología allegado por la accionante,
refiere el siguiente concepto: “con base en el antecedente clínico de la
paciente los hallazgos histológicos corresponden a una glomerulonefritis lúpica
proliferativa difusa sin cronicidad.[48]”  Por otra parte, la
señorita Ana María, en declaración juramentada, manifestó que tiene “citas
médicas cada mes con oftalmólogo, internista y dermatólogo, y cada quince días,
con nefrólogo que es como mi médico de cabecera mi médico tratante (…)[49]”, afirmación no
desvirtuada por la entidad accionada y corroborada por la historia clínica de
la accionante y el registro de hospitalizaciones que reseñó la accionante.
Pese a la atención integral
ya concedida por un juez de tutela y en aras de otorgar una mayor y efectiva
protección al derecho a la salud de la accionante, teniendo en cuenta que su
diagnóstico, el cual requiere de continuos controles médicos y tratamiento
especializado[50], los jueces de instancia
consideraron necesario ordenar a la Nueva EPS incluir a la paciente en un
programa o plan de atención para el control de la enfermedad. Para la Sala esta
decisión es plausible, pues como tantas veces se ha mencionado, el diagnóstico
de la accionante requiere de un control continuo, lo cual está fundamentado en
el concepto médico emitido por el nefrólogo Luis A. Valderrama el cual señala: “paciente
con antecedente de lupus eritematoso sistemático (…) recibiendo tratamiento
inmunosupresor y control periódico por reumatología y nefrología”. Esto
sumado a la antes mencionada declaración de la señorita Ana María y a la
historia clínica de la paciente.
Visto lo anterior, le
corresponde a la Sala determinar si el cobro de cuotas moderadoras y copagos
vulnera los derechos fundamentales de la accionante a la luz de la legislación
vigente y de la jurisprudencia constitucional.
Con relación a las cuotas
moderadoras, como se expuso en los considerandos, está eximido del pago de las
mismas el usuario que esté inscrito en un programa especial en el cual debe
seguir un plan rutinario de actividades de control, o quien requiera
actividades de promoción y prevención[51]. Teniendo en cuenta la
decisión de ordenar a la EPS accionada la inclusión de la paciente en un
programa que garantice el plan rutinario de actividades de control, de acuerdo
con el parágrafo 2º del artículo 6º del Acuerdo 260 de 2004, la accionante debe
ser exonerada de la cancelación de las cuotas moderadoras con ocasión de los
servicios prestados como consecuencia de la patología de Lupus Eritematoso
Sistemático.
En cuanto a la exoneración de
copagos, se debe tener en cuenta dos circunstancias, en primer lugar la
normatividad vigente y en segundo lugar, si hay lugar a inaplicar dicha
normatividad con ocasión de proteger los derechos fundamentales de la señorita
González.
El Acuerdo 260 de 2004 expone
taxativamente los servicios médicos que se encuentran exonerados de éste pago,
mencionando en el numeral 5º del articulo 7º las enfermedades de alto costo o
catastróficas. En desarrollo de este artículo, el Acuerdo 008 de 2009 de la Comisión
de Regulación en Salud (CRES) definió las enfermedades de alto costo como
aquellas que representan una alta complejidad técnica en su manejo, costo
elevado y baja ocurrencia, estableciendo taxativamente 11 procedimientos
considerados de alto costo, entre los cuales ninguno contempla un procedimiento
requerido por la accionante. Pese a esto, la entidad accionada manifestó en el
escrito de contestación que si la accionante llegara a requerir de diálisis,
sería exonerada del copago, en virtud de los acuerdos mencionados[52].
Además, uno de los conceptos
médicos allegados como prueba refiere: “con  base en
el antecedente clínico de la paciente los hallazgos histológicos corresponden a
una glomerulonefritis lúpica proliferativa difusa sin cronicidad”[53] afirmación que elimina la posibilidad de que el juez de
tutela determine que la enfermad que padece la accionante es crónica, sumado
esto a que es a la autoridad médica a quien corresponde determinar cuales
enfermedades son o no catastróficas.
Lo alegado por la accionante
es que su familia no cuenta con la capacidad económica suficiente para sufragar
los gastos que requiere el pago de cuotas moderadoras y copagos. Una vez
exonerada del pago de cuotas moderadoras, entra la Sala a verificar
normativamente cuánto tendría que pagar la señorita González por concepto de
copagos en el año.
De conformidad con el Acuerdo
260 de 2004[54], para el año 2010 la
accionante tendría que sufragar por concepto de copagos máximo la suma de $
2.369.000. Ésta suma, reitera la Sala, es un máximo, pues la accionante no
mencionó en el escrito de tutela cuanto dinero ha tenido que pagar mensual o
anualmente por concepto de copagos, máxime cuando el tratamiento médico, en su
mayoría, ha sido cubierto por Coomeva medicina prepagada[55].
No encuentra la Sala que el
mínimo vital de la familia de la accionante se pueda afectar con la erogación
anual de máximo $2.369.000 que involucra el pago total de copagos anuales, pues
trayendo a colación el argumento del juez de segunda instancia, si bien “la
accionante intentó probar la supuesta incapacidad económica de su padre para
sufragar los gastos derivados de su enfermedad, pese a que recibe un ingreso
mensual de $4.389. 000[56], no se logró
estructurar, pues no puede ser excusa para la exoneración de copagos el hecho
de haber contraído obligaciones dinerarias con diferentes entidades
financieras, que no le permiten contar con la totalidad del sueldo devengado
mes a mes.” Más aún cuando los créditos no han sido consecuencia de la
enfermedad de la señorita Ana María, sino del querer de la familia de comprar
un apartamento[57].
Así las cosas, no puede
alegarse, per se, que su cobro y consecuente pago constituyan una
vulneración de derechos fundamentales, como quiera que éstas sólo tienen
ocurrencia cuando se impone la cancelación del copago o cuota moderadora como
condición para la prestación del servicio.
Entonces, pese a no contar con la
manera para verificar específicamente cuál es el costo del tratamiento de la
accionante y por ende el copago que debería sufragar, las normas le garantizan
un tope máximo de pago. Con esto se puede asegurar la observancia de los
principios de eficiencia, universalidad y solidaridad a los que debe ajustarse
la prestación del servicio público de seguridad social en los términos la
constitución y se protege el balance que debe existir en el Sistema de
Seguridad Social entre los recursos que ingresan al sistema y las prestaciones
médico – asistenciales que suministran las instituciones que hacen parte del
mismo, garantizando, de ésta manera, el equilibrio y la viabilidad financiera y
económica de él.
Como se vio anteriormente, el
cobro del copago “no puede ser una barrera para la prestación del servicio,
pues si bien la legislación aplicable determinó su aplicación en procura de
ampliar la cobertura a todos los sectores de la sociedad, en especial, a aquellos
sin la capacidad económica suficiente para acceder al sistema, con fundamento
en el principio de la solidaridad, también es cierto que dicha exigencia no
puede ser motivo para desconocer los derechos fundamentales de las personas.”
En el caso concreto, a la accionante no le ha sido negada la prestación de
algún servicio de salud, es decir, la cancelación del copago no se ha
convertido en una barrera para la prestación del servicio.
En conclusión, la Corte
confirmará el fallo proferido por el Tribunal Superior del Distrito Judicial de
Cali – Sala Penal del 03 de septiembre de 2009, que tuteló parcialmente los
derechos fundamentales de la señorita Ana María González Álvarez.
2.3. Razón de la decisión.
Para determinar los casos en los
cuales debe eximirse al afiliado del pago de las cuotas moderadoras o copagos
se debe tener en cuenta, en primer lugar, la normatividad aplicable al caso
concreto y en segundo lugar, las reglas que la  Corte ha desarrollado para
determinar si se puede inaplicar la reglamentación actual, a saber:
1. Cuando la persona que necesita
con urgencia un servicio médico carece de la capacidad económica para asumir el
valor de la cuota moderadora, la entidad encargada de garantizar la prestación
del servicio de salud deberá asegurar el acceso del paciente a éste, asumiendo
el 100% del valor.
2. Cuando una persona requiere un
servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero tiene
problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea
prestado, la entidad encargada de la prestación, exigiendo garantías adecuadas,
deberá brindar oportunidades y formas de pago de la cuota moderadora o copago sin
que su falta de pago pueda convertirse de forma alguna en obstáculo para
acceder a la prestación del servicio.
3. Se encuentran por fuera de la
anterior hipótesis las personas que tienen la capacidad económica para asumir
el valor de la cuota moderadora y la capacidad para realizar efectivamente el
pago antes de recibir el servicio requerido, puesto que en estos eventos dicha
cuota no constituye un obstáculo para acceder al servicio médico, lo que hace
improcedente el amparo por vía de tutela.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala
Segunda de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE:
Primero. CONFIRMAR la sentencia del Tribunal
Superior del Distrito Judicial de Cali – Sala Penal del 03 de septiembre de
2009, por los motivos expuestos en esta sentencia.
Segundo. LÍBRESE por
Secretaría General la comunicación de que trata el artículo 36 del Decreto 2591
de 1991, para los efectos allí contemplados.
Notifíquese,
comuníquese, publíquese e insértese en la Gaceta de la Corte Constitucional.
Cúmplase.
MAURICIO GONZÁLEZ
CUERVO
Magistrado Ponente
JUAN CARLOS HENAO
PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO.
Magistrado
MARTHA VICTORIA
SÁCHICA DE MONCALEANO
Secretaria General
[1]
El 03 de julio de 2009 fue presentada la demanda, ver folio 19
del cuaderno expediente.
[2]
Centro Médico Imbanaco, Dr. Harold Cuello Médico Patólogo, ver folio 23 del
cuaderno expediente.
[3]
Auto interlocutorio 027 del 20 de junio de 2006, donde se corrige el fallo de
tutela de 28 de agosto de 2005, por cuanto se cometió un error respecto al
accionante y a quien actúa como agente oficioso, Ver folio 26 del cuaderno
expediente.
[4]
Señor Harold López Figueroa, ver folio 28 del cuaderno
expediente.
[5]
Ver folio 28 del cuaderno expediente.
[6]
Ver folios 98 a 105 del cuaderno expediente.
[7]
Certificado firmado por la Coordinadora, servicio al cliente Señora Piedad
Liliana Obonaga Torres, ver folio 64 del cuaderno expediente.
[8]
Ver folio 65 del cuaderno expediente.
[9]
Dra. María Claudia Gil Cardona, ver folio 66 del cuaderno expediente.
[10]
“Artículo 7º Servicios Sujetos al Cobro de Copagos. Deberán aplicarse
copagos a todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con
excepción de: 1) Servicios de promoción y prevención; 2) Programas de control
en atención en atención materno infantil; 3) Programas de control en atención
de las enfermedades transmisibles; 4) Enfermedades catastróficas o de alto
costo; 5) La atención inicial de urgencias; 6) Los servicios enunciados en el
artículo precedente.
Así mismo aclaró que:
“el carnet expedido por el ISS a todos sus afiliados con alguna discapacidad se
emitía por acuerdo interno, nosotros como una entidad privada y diferente al
ISS, nos acogemos a la normatividad vigente, por lo que dicha exoneración no
aplica a NUEVA EPS S.A. En referencia a la exoneración de pago de cuota
moderadora y copago para personas HIPERTENSAS, deberá inscribirse en los
programas de promoción y prevención de su IPS de atención, de esta manera se
hará efectiva la solicitud solamente para este tipo de servicios”. Ver
folios 67 y 68 del cuaderno expediente.
[11]Sentencia T- 607 de 1999.
[12]
“Numeral 4º, Artículo 7º. Enfermedades catastróficas o de alto costo.
[13]
Informe de Patología, Fundación Valle de Lili, ver folios 73 y 74
del cuaderno expediente.
[14]
Afirmación realizada en el folio 5 del expediente.
[15]
Anexa comprobante de pago de mayo de 2009, ver folio 107 del
cuaderno expediente.
[16] Manifestó que del total neto que devenga su padre
esto es $2.248.235.oo tiene que pagar otros créditos en los que ha tenido que
incurrir para poder solventar los gastos de su patología “(a Coomeva  y
Davivienda)”. Que el dinero real disponible para sufragar los gastos
integrales del hogar son de $1.823.606.oo, lo que según la accionante vulnera
su derecho al mínimo vital, toda vez que según el balance promedio mensual de
gastos del hogar es de $ 5.712.167.oo la diferencia entre lo que gana su padre
y lo que se gasta es de $- 1.112.167.oo.
[17]
Ver folio 104 del expediente.
[18]
Ver folios 77 a 82 del cuaderno expediente.
[19]
Mediante escrito del 09 de julio de 2009, la Doctora Belman Lucila Cárdenas
Krafft en calidad de coordinadora jurídica de la regional del sur occidente del
país.
[20]
Ver folio 77 del cuaderno expediente.
[21]
Ver folio 28 del cuaderno expediente.
[22]
Ver folio 85 del cuaderno expediente.
[23]
Ver folio 84 del cuaderno expediente.
[24]
Ver folio 81 del expediente.
[25]
Ver folios 113 a 125 del cuaderno expediente.
[26]
Dra. Belman Lucila Cárdenas Krafft. Ver folios 128 al 136
del cuaderno 1.
[27]
Ver folios 309 a 324 del cuaderno expediente.
[28]
“Como consecuencia de lo anterior, ORDENAR  a la NUEVA
EPS:, que dentro del perentorio término que se le señala en cuarenta y ocho
(48) horas, contadas a partir de la notificación de este fallo a su
representante legal, proceda de no haberlo hecho ya, a EXONERAR  en lo
sucesivo, del cobro de COPAGOS, a la señorita ANA MARÍA GONZÁLEZ ALVAREZ por
las atenciones y servicios que derivadas de la patología de alto costo
denominada LUPUS ERIMATOSO SISTÉMICO le sean prestados, procedimientos
igualmente dentro del termino, y atendiendo que la misma se somete a a
tenciones eprmanentes para su enfermedad, se ordena a la NUEVA EPS.,
inscribirla en un programa o plan de atención para el control de su enfermedad,
hecho lo cual, se hara constar en su carné la exención económica de COPAGOS Y
CUOTAS MODERADORAS, respecto de esa específica patología.” Ver folio 125 del cuaderno 1.
[29]
Según ampliación de la tutela rendida ante el a quo, al manifestar que cada mes
debe asistir a una cita con el oftalmólogo, con el internista y con el
dermatólogo y que cada 15 días debe acudir donde el nefrólogo, pues la
patología que padece está focalizada en el riñón, aspectos que no controvirtió
la entidad accionada. Ver folios 86 a 88 del cuaderno expediente.
[30]
Ver folio 154 del cuaderno 1.
[31]
Artículo 9º. Monto de copagos por afiliado beneficiario. El valor por año calendario permitido por concepto de copagos se
determinará para cada beneficiario con base en el ingreso del afiliado
cotizante expresado en salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la
siguiente manera: (…) 3. Para afiliados cuyo ingreso base de cotización sea
mayor a cinco (5) salarios mínimos legales mensuales vigentes, el 23% de las
tarifas pactadas por la EPS con las IPS, sin que por un mismo evento exceda del
230% de un (1) salario mínimo legal mensual vigente.
Artículo 10. Tope
máximo de copagos por afiliado beneficiario. El valor
por año calendario permitido por concepto de copagos se determinará para cada
beneficiario con base en el ingreso del afiliado cotizante expresado en
salarios mínimos legales mensuales vigentes, de la siguiente manera (…) 3. Para
afiliados cuyo ingreso base de cotización sea mayor de cinco (5) salarios
mínimos legales mensuales vigentes, el 460% de un (1) salario mínimo legal
mensual vigente”.
[32] Constitución Política. Artículo 49. La
atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo
del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de
promoción, protección y recuperación de la salud. Corresponde al Estado
organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los
habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad. También, establecer las políticas para la
prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su
vigilancia y control. Así mismo, establecer las competencias de la Nación, las
entidades territoriales y los particulares, y determinar los aportes a su cargo
en los términos y condiciones señalados en la ley.
[33]
Es preciso señalar que la expresión “y la antigüedad de afiliación en el
Sistema”, que figuraba en el inciso 2 del artículo 187 de la ley 100 de 1993,
fue declarada inexequible en esta sentencia.
[34] Acuerdo 260 de 2004 del Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud. “Artículo 3º.
Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras
serán aplicables a los afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras
que los copagos se aplicarán única y exclusivamente a los afiliados
beneficiarios. Parágrafo. De conformidad con el numeral tercero del artículo
160 de la Ley 100 de 1993, es deber del afiliado cotizante y de los
beneficiarios cancelar las cuotas moderadoras y los copagos correspondientes.”
[35] “Artículo 6º. Servicios sujetos al cobro de
cuotas moderadoras. Se aplicarán cuotas  moderadoras a los siguientes
servicios, en las frecuencias que autónomamente definan las EPS: 1. Consulta
externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada. 2.
Consulta externa por médico especialista.  3. Fórmula de medicamentos para
tratamientos ambulatorios. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de
la orden expedida en una misma consulta, independientemente del número de ítems
incluidos. El formato para dicha fórmula deberá incluir como mínimo tres
casillas. 4. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico, ordenados en
forma ambulatoria y que no requieran autorización adicional a la del médico
tratante. La cuota moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida
en una misma consulta, independientemente del número de ítems incluidos en
ella. El formato para dicha orden deberá incluir como mínimo cuatro casillas.
5. Exámenes de diagnóstico por imagenología, ordenados en forma ambulatoria y
que no requieran autorización adicional a la del médico tratante. La cuota
moderadora se cobrará por la totalidad de la orden expedida en una misma
consulta, independientemente del número de ítems incluidos en ella. El formato
para dicha orden deberá incluir como mínimo tres casillas. 6. Atención en el
servicio de urgencias única y exclusivamente cuando la utilización de estos
servicios no obedezca, a juicio de un profesional de la salud autorizado, a problemas
que comprometan la vida o funcionalidad de la persona o que requieran la
protección inmediata con servicios de salud.
Parágrafo 1º. En ningún caso podrá exigirse el pago
anticipado de la cuota moderadora como condición para la atención en los servicios
de urgencias.
Parágrafo 2º. Si el usuario está inscrito o se somete
a las prescripciones regulares de un programa especial de atención integral
para patologías específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan
rutinario de actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas
moderadoras en dichos servicios.
Parágrafo 3º. Las cuotas moderadoras se pagarán al
momento de utilización de cada uno de los servicios, en forma independiente.”
[36] “Artículo 7º. Servicios sujetos al cobro de
copagos. Deberán aplicarse copagos a todos los servicios contenidos en el
plan obligatorio de salud, con excepción de: 1. Servicios de promoción y
prevención. 2. Programas de control en atención materno infantil. 3. Programas
de control en atención de las enfermedades transmisibles. 4. Enfermedades
catastróficas o de alto costo. 5. La atención inicial de urgencias. 6. Los
servicios enunciados en el artículo precedente.”
[37] Sentencia T-946 de 2005.
[38]
C-265 de 1994  y T-639 de 1997.
[39]
En la sentencia T-743 de 2004 esta Corporación resolvió tutelar los derechos a la vida y a la salud del accionante y
en consecuencia, ordenar a la Secretaría de Salud Departamental de
Santander que adopte las medidas necesarias para que en el término de cuarenta
y ocho (48) horas, contadas a partir de la notificación de la sentencia,
garantice al accionante el acceso a los servicios de salud que requiriera para
el tratamiento del cáncer que le fue diagnosticado, indicando a la IPS
correspondiente que se subsidiara el 100% del valor de tales servicios.
[40]
Al respecto ver Sentencias T-381 de 2007; T-330 de 2006; T-310 de 2006.
[41]
Corte Constitucional, Sentencia T-296 de 2006.
[42]
Corte Constitucional, Sentencia T-296 de 2006.
[43]
Corte Constitucional sentencia T-901/07; T-498A/06;
T-165/09; T-608/08, en estos fallos niegan la exención de copagos al no
encontrar incapacidad económica.
[44]
Auto interlocutorio 027 del 20 de junio de 2006, donde se corrige el fallo de
tutela de 28 de agosto de 2005, por cuanto se cometió un error respecto al
accionante y a quien actúa como agente oficioso, Ver folio 26 del cuaderno
expediente.
[45]
En diferentes fallos de tutela la Corte Constitucional ha
evaluado la situación de personas con este diagnóstico en cada caso concreto.
Ver sentencias T-165 de 2009, T-144 de 2008T-656 de 2007. En estos casos la
Corte otorgó la protección del derecho fundamental a la salud y ordenó la
entrega de medicamentos o procedimientos. En la sentencia T-165 de 2009 fue
exonerada de pagar copagos una señora desempleada y de precarios recursos
económicos, ubicada en SISBEN 2 que tenia que sufragar $80.000 por dicho
concepto. En otro caso concreto estudiando en la misma sentencia, la Sala se abstuvo de emitir un pronunciamiento de fondo
con relación a la exoneración de copagos, porque no encontró acreditado qué
cirugía específica requería para su tratamiento, dado que ello depende del
resultado del examen diagnóstico y, en consecuencia, no era posible determinar
su costo ni el valor del copago.
[46]
Ver folio 5 del expediente.
[47]
http://www.dmedicina.com/enfermedades/musculos-y-huesos/lupus.
[48]
Ver folio 74 del expediente.
[49]
Ver folio 83 del expediente.
[50]
Ver folios 30 al 74 del expediente.
[51]
Acuerdo 260 de 2004.
[52]
Ver folios 81 del expediente.
[53]
Ver folio 74 del expediente.
[54]
SMLMV
(515.000)
Ingreso base de Cotización
Menor a 2 SMLMV*
Entre 2 y 5 SMLMV*
Mayor a 5 SMLMV*
Porcentaje del valor del servicio.
11.5%
17.3%
23.0%
Tope máximo por servicio (manejo de una patología especifica en el
mismo año) 230% de un smlmv.
$ 147.805
$ 592.250
$ 1.184.500
Tope máximo por año (valor máximo por año en diferentes patologías)
460% de un smlmv[54].
$ 296.125
$ 1.184.500
$ 2.369.000
[55]
Ver el cuadro que se encuentra en las páginas 3 y 4 de esta
providencia.
[56]
Este valor es el registrado como ingreso base de cotización en
la Nueva EPS, sin embargo debe sumársele el arriendo al que hace referencia la
accionante en el cuadro adjunto en el folio 106, lo cual daría un total de
$5.489.000.
[57]
En el folio 106 del cuaderno 1, se encuentra un cuadro con los
ingresos y egresos de la familia de la señorita Ana María, entre los egresos se
encuentran: planes de celular, servicios públicos, medicina prepagada familiar,
transporte, alimentación, recreación, gastos médicos, papelería, internet,
arriendo, administración, “préstamo libre inversión pago de apartamento”
, mantenimiento del hogar, entre otros. Por otra parte, entre los ingresos se
encuentra: $3.500.000 de salario neto que recibe el padre y un arriendo de
$1.100.000, para un total de $5.712.167.