T-796-12
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-796/12
LEGITIMACION POR ACTIVA EN TUTELA Y AGENCIA OFICIOSA-Reiteración de jurisprudencia/AGENCIA OFICIOSA EN
TUTELA-Procedencia por cuanto debido a la dependencia a sustancias
psicoactivas están imposibilitados para acudir personalmente a promover la
acción de tutela
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD DE PERSONAS QUE SUFREN
TRASTORNOS MENTALES DERIVADOS DEL CONSUMO ADICTIVO DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS,
LICITAS E ILICITAS-Reiteración de
jurisprudencia
Todas las entidades prestadoras de salud, del régimen
contributivo y subsidiado, tienen la obligación de brindar a sus afiliados que
padecen trastornos mentales derivados del consumo, abuso o adicción a
sustancias psicoactivas lícitas o ilícitas, los servicios de salud incluidos en
el POS dirigidos a tratarlos. No hacerlo cuando lo requieren, en el sentido de
que el médico tratante adscrito a la entidad lo ordena, les vulneraría el
derecho fundamental a la salud. Igualmente, cuando se trata de procedimientos
ordenados por el médico tratante para superar adicciones no incluidos en el
POS, las EPS tienen la obligación de cubrirlos si son necesarios, dado que la persona no cuenta con los
recursos económicos para costearlos
DERECHO A LA SALUD-Vulneración por EPS al negar tratamiento de rehabilitacion integral por
no haberlo solicitado expresamente
Está claro que el agenciado requería un tratamiento de
rehabilitación incluido en el POS, entonces ¿por qué la EPS no aprobó dicho procedimiento como lo había señalado el
médico tratante, y sólo le autorizó varias consultas externas por medicina
general, una por psiquiatría y las demás, atención en urgencias? La
razón que la accionada esgrimió para ello fue que el paciente nunca elevó una
petición formal tendiente a que se le iniciara un proceso de desintoxicación y
recuperación integral para el consumo adictivo de sustancias psicoactivas. Sin
embargo, a juicio de la Sala ese argumento no justifica su omisión, porque
efectivamente el afiliado sí le manifestó su voluntad de querer reiniciar un
proceso de rehabilitación. De hecho, el cuatro (4) de julio de dos mil doce
(2012) recibió atención por urgencias con diagnóstico de síndrome de
dependencia, y fue remitido nuevamente a psiquiatría porque el paciente afirmó
que quería volver al programa de rehabilitación, del cual se había retirado
voluntariamente hace tres (3) meses. En ese instante el usuario le manifestó
expresamente al personal de Saludcoop EPS que deseaba adelantar un proceso de
recuperación para la adicción que padece, y era deber de la entidad facilitarle
en ese momento todos los trámites administrativos para que se materializara la
ayuda. Suponer que el paciente debía adelantar por sí mismo todos los trámites
administrativos sin auxilio o guía de la entidad, no se compadece con su estado
de salud mental ni la situación de debilidad manifiesta en que se halla. Cuando menos, le trasladó completamente la carga de buscar
los centros de salud que ofrecían el servicio requerido y averiguar si la
metodología que utilizaban se adecuaba a sus preferencias y necesidades,
sin advertir que sufría un trastorno mental el cual afectaba sustancialmente su
capacidad de juicio y raciocinio. Esta era una imposición desproporcionada para
el afiliado dadas sus circunstancias, en cambio, para Saludcoop EPS, no le demandaba un esfuerzo superlativo asistir al
interesado en los asuntos administrativos y de información
DERECHO A LA SALUD-Vulneración por EPS con el argumento de no estar en el POS los
servicios para rehabilitacion por adicción
Al
momento en que el interesado le presentó la solicitud de servicios a Emssanar
EPSS para el tratamiento de su adicción al alcohol, estaban dadas todas las
condiciones para concluir que éste requería el tratamiento de rehabilitación
con necesidad y, en consecuencia, el paciente era titular del derecho
fundamental a la prestación de los servicios requeridos, incluidos o no en el
POS. En efecto, como lo ha sostenido reiteradamente la Corte Constitucional, el
derecho fundamental a la salud implica el derecho de toda persona a que la
entidad encargada de garantizarle los procedimientos médicos le autorice el
acceso a los servicios que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran
en el plan obligatorio de salud. Por consiguiente, Emssanar EPSS vulneró los derechos
fundamentales de Pedro al negarle la prestación de los servicios médicos
requeridos con necesidad para el tratamiento de su adicción al alcohol. Por lo tanto, la Sala confirmará la
sentencia proferida por el Juzgado, en cuanto amparó el derecho fundamental a
la salud del agenciado y ordenó a la entidad demandada que hiciera un
diagnóstico al peticionario y adelantara los procedimientos necesarios para
prestarle tratamiento a su adicción a sustancias psicoactivas. Sin embargo, en
la medida en que las órdenes contenidas en el fallo de instancia han resultado
eficaces para la protección del derecho a la salud del Pedro, resulta
innecesario dictar órdenes adicionales de protección
DERECHO A ACCEDER A LOS SERVICIOS DE SALUD REQUERIDOS-Casos de drogadicción y alcoholismo
Referencia:
T-3482817 y T-3487482 (Expedientes acumulados).
Expediente
T-3482817. Acción de tutela presentada por María, en calidad de agente
oficiosa de Juan, contra el Instituto Departamental de Salud de Nariño y
Saludcoop EPS.
Expediente
T-3487482. Acción de tutela presentada por Daniel, en calidad de agente
oficioso de Pedro, contra el Instituto Departamental de Salud de Nariño
(vinculado) y Emssanar EPSS.
Magistrada Ponente:
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Bogotá, D.C., once (11) de octubre de dos mil doce
(2012).
La Sala Primera de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los magistrados María Victoria Calle Correa,
Mauricio González Cuervo y Luis Guillermo Guerrero Pérez, en ejercicio de sus
competencias constitucionales legales y reglamentarias, ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión de los fallos proferidos, en
primera instancia, por el Juzgado Sexto Administrativo del Circuito de Pasto, y
en segunda instancia, por el Tribunal Administrativo de Nariño, Sala Sexta de
Decisión, en la acción promovida por María en calidad de agente oficiosa
de Juan, contra el Instituto Departamental de Salud de Nariño y
Saludcoop EPS; y por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Pasto en única
instancia, en la acción presentada por Daniel en calidad de agente
oficioso de Pedro, contra el Instituto Departamental de Salud de Nariño
(vinculado) y Emssanar EPSS
Los procesos en referencia fueron escogidos y
acumulados para revisión por la Sala de Selección Número Seis, mediante auto
proferido el catorce (14) de junio de dos mil doce (2012).
La Corporación ha adoptado como medida de protección
de la intimidad de los agenciados en este proceso, suprimir de esta providencia
sus nombres y los de sus familiares, al igual que los datos e informaciones que
permitan su identificación. Por tanto se remplazarán los nombres reales por
otros ficticios, los cuales estarán escritos en cursiva.
I. ANTECEDENTES
La señora María, actuando como agente oficiosa
de su hijo Juan; y el señor Daniel, en calidad de agente oficioso
de su hermano Pedro, presentaron acciones de tutela con el objeto  de
obtener protección constitucional al derecho fundamental a la salud de sus
agenciados, el cual consideran ha sido violado por el Instituto Departamental
de Salud Nariño, Saludcoop EPS y Emssanar EPSS, en virtud de su decisión de
negarles tratamiento médico para superar sus adicciones a sustancias
psicoactivas.
A continuación se realizará una exposición más amplia
de los antecedentes de cada caso, la respuesta de las autoridades accionadas y
las decisiones objeto de revisión.
1. Caso de Juan contra el Instituto
Departamental de Salud de Nariño y Saludcoop EPS. Expediente T-3482817
1.1. Narración de los hechos
y argumentos jurídicos presentados en la demanda
1.1.1. Juan tiene veintiséis (26) años de edad[1] y padece trastornos mentales causados por su adicción
a diferentes sustancias psicoactivas.[2] Fue internado con recursos propios en la Fundación
Nueva Vida para el tratamiento de su condición, pero su madre argumenta que la
EPS a la que está afiliado tiene la obligación de sufragar el servicio de salud,
en tanto hace parte del POS.
1.1.2. El dieciocho (18) de enero de dos mil doce
(2012), con autorización de Saludcoop EPS,[3] Juan fue evaluado por un médico psiquiatra del
Hospital San Rafael de Pasto quien conceptuó que necesita “dar inicio a
proceso de rehabilitación de adictos a sustancias psicotóxicas, apoyo por
psicología, trabajo social, terapia individual, debe además evitar consumo de
sustancias psicotóxicas, se sugiere dar continuidad en manejo clínico con grupo
de adicciones de la institución o en institución de salud que garantice el
mentado propósito”.[4] Además, sobre la necesidad de que el tratamiento se
adelantara en la Fundación Nueva Vida, el médico informó que “el usuario o
la entidad que soporta sus servicios de salud igual pueden hacer uso de la
institución que a bien tengan si se cumple con el objetivo terapéutico buscado”.[5]
1.1.3. Así las cosas, María, madre del
paciente,[6] presentó acción de tutela contra el Instituto
Departamental de Salud de Nariño y Saludcoop EPS, con el propósito de que fuera
amparado el derecho fundamental a la salud de su hijo y le prestaran un
tratamiento integral para sus adicciones, independientemente de si tal servicio
se encuentra incluido en el POS o no. Pidió, además, que se ordenara continuar
el tratamiento ya iniciado en la Fundación Nueva Vida.
1.2. Intervención de las autoridades accionadas o
vinculadas al trámite
1.2.1. El Instituto Departamental de Salud de Nariño
solicitó ser desvinculado del proceso de tutela. A su juicio, el accionante no
puede ser atendido por la entidad territorial porque los servicios requeridos
se encuentran incluidos en el POS y el paciente está afiliado al régimen
contributivo con Saludcoop EPS. Por lo tanto, corresponde a la respectiva
intermediaria financiar el servicio de salud del accionante.
1.2.2. Saludcoop EPS, por su parte, pidió que se
negara la protección de los derechos fundamentales del actor. Señaló que para
todas las solicitudes de servicios médicos incluidos en el POS se han emitido
las autorizaciones respectivas, y que al momento de la presentación del amparo,
el tratamiento para la adicción requerido mediante tutela no había sido
solicitado por el actor a la EPS. De hecho, aseguró que el “servicio
solicitado actualmente se encuentra dentro del plan obligatorio de salud”,
pero que es necesario que “el usuario presente los documentos respectivos
para dar el trámite correspondiente y la EPS procederá a autorizarlos”. Por
lo demás, indicó que Juan está afiliado en la actualidad a Saludcoop EPS
en calidad de beneficiario.[7]
1.3. De las sentencias objeto de revisión
1.3.1. El Juzgado Sexto Administrativo de Pasto negó
en primera instancia el amparo del derecho fundamental a la salud del
accionante. Consideró que Saludcoop EPS no había desconocido los postulados
constitucionales porque el actor en ningún momento solicitó la prestación de un
procedimiento de rehabilitación y, por el contrario, estimó que la accionada ha
cumplido con todas sus obligaciones como intermediaria de servicios médicos.
Con todo, en la parte resolutiva de la providencia requirió a la EPS demandada
para que orientara al accionante “frente a las gestiones de carácter
administrativo que debe adelantar para dar continuidad al tratamiento clínico
sugerido por el médico tratante”.
La decisión fue impugnada por la accionante, sin
presentar argumentos adicionales. Saludcoop EPS intervino en el trámite de
segunda instancia y solicitó confirmar el fallo recién reseñado, afirmando que
a favor del agenciado se habían autorizado diferentes procedimientos
psiquiátricos para tratar sus adicciones. Asimismo indicó que, en cumplimiento de
la sentencia de primera instancia, autorizó una cita de control de psiquiatría
en el Hospital San Rafael de Pasto.[8]
1.3.2. En segunda instancia, el Tribunal
Administrativo de Nariño confirmó el fallo impugnado en su integridad. Su
decisión se basó en los mismos argumentos esgrimidos en la sentencia de primera
instancia.
2. Caso de Pedro contra el Instituto
Departamental de Salud de Nariño (vinculado) y Emssanar EPSS. Expediente
T-3487482
2.1. Hechos y argumentos jurídicos presentados en la
demanda
2.1.1.  Pedro, de cincuenta y seis (56) años de
edad,[9]
padece un trastorno mental asociado a “evidente deterioro cognitivo”,
derivado de su dependencia al alcohol.[10]
Para el tratamiento de su enfermedad fue internado por su familia en el centro
de rehabilitación Fundación Nueva Vida, pero el grupo familiar carece de
recursos para continuar sufragando el servicio.
2.1.2. En consulta particular, una especialista en
psiquiatría lo examinó en marzo de dos mil doce (2012) y consideró que para su
tratamiento debía “continuar el proceso de rehabilitación para adicciones ya
iniciado y terapia ocupacional y psicoterapia por psicología”.[11] Por esta
razón, la profesional elevó ante Emssanar EPSS una solicitud de autorización
de servicios; sin embargo, la entidad requerida no autorizó el
tratamiento de rehabilitación referenciado, debido a que está por fuera del POS
y el médico que lo ordenó no pertenecía a la entidad.
2.1.3. En ese contexto, Daniel, hermano del
paciente, interpuso acción de tutela contra el Instituto Departamental de Salud
de Nariño y Emssanar EPSS, a fin de obtener a su favor el amparo del derecho
fundamental a la salud y la remisión hacia el centro de rehabilitación
Fundación Nueva Vida.[12]
2.2. Intervención de las autoridades accionadas
2.2.1. El Instituto Departamental de Salud de Nariño
solicitó su desvinculación del proceso de tutela. Sostuvo que de conformidad
con el Acuerdo 029 de 2011 de la Comisión de Regulación en Salud (en adelante
CRES), el tratamiento requerido por el accionante está incluido en el POS y,
por lo tanto, debe ser cubierto por Emssanar EPSS. Adicionalmente, señaló que
los recursos económicos de la entidad sólo pueden destinarse a cubrir la
atención en salud de la población pobre y vulnerable que no está vinculada al
sistema de salud, y que el peticionario no hace parte de ese grupo.
2.2.2. Emssanar EPSS, a su turno, pidió negar el
amparo del derecho a la salud del accionante. Consideró que aunque Pedro
está afiliado a la entidad, no puede prestarle el servicio de rehabilitación
requerido porque está fuera del POS. Además, precisó que sólo puede autorizar
los procedimientos médicos ordenados por un profesional adscrito a la entidad,
y que en este caso quien formuló el tratamiento no lo estaba.
2.3. De las decisiones judiciales objeto de revisión
El Juzgado Segundo Penal Municipal de Pasto amparó el
derecho fundamental a la salud del interesado. Explicó que si bien el paciente
no contaba con la autorización de un médico adscrito a la EPS para su
tratamiento de rehabilitación, esto no significaba que debía quedar totalmente
desamparado, ya que en el proceso de tutela se logró demostrar que era una
persona con diversos problemas de salud mental derivados del consumo adictivo
de alcohol. En consecuencia, le ordenó a la entidad demandada que hiciera un
diagnóstico al peticionario y adelantara los procedimientos necesarios para
prestarle tratamiento a su adicción a sustancias psicoactivas.
Esta sentencia no fue impugnada.
3. Actividad surtida en el proceso de revisión
El despacho de la Magistrada Sustanciadora, en
ejercicio de las facultades conferidas por el artículo 57 del Reglamento
Interno de la Corte Constitucional,[13]
ofició a Emssanar EPSS, Saludcoop EPS y la CRES para que informaran a la Sala
Primera de Revisión respecto de diferentes asuntos que atañen a los casos
objeto de revisión.[14]
3.1. Así, se requirió a Saludcoop EPS con el fin de
que explicara si a Juan se le prestaron servicios médicos relacionados
con su adicción a las drogas psicoactivas, durante el tiempo en mantuvo su
afiliación a la entidad.
La entidad, extemporáneamente, aseguró que le viene
prestando tratamiento al accionante por su dependencia a sustancias
psicoactivas, así: (i) el veintidós (22) de julio de dos mil diez (2010)
recibió atención por consulta externa, con diagnóstico de asesoría y vigilancia
de abuso de drogas;[15]
(ii) el veintidós (22) de diciembre de dos mil once (2011) fue atendido por
consulta externa y le diagnosticaron trastorno mental por el consumo abusivo de
drogas, por lo que fue remitido a psiquiatría; (iii) el dieciocho (18) de enero
de dos mil doce (2012) su caso fue revisado por un médico psiquiatra adscrito a
la EPS, quien recomendó tratamiento de rehabilitación;[16] y (iv) el cuatro (4) de
julio de dos mil doce (2012) recibió atención por urgencias con diagnóstico de
síndrome de dependencia, y fue remitido nuevamente a psiquiatría porque el
paciente manifestó que quería volver al programa de rehabilitación, del cual se
había retirado voluntariamente hace tres (3) meses.[17]
Con base en lo expuesto, Saludcoop EPS reafirmó que en
todo momento ha cumplido con su obligación de prestar los servicios de salud a Juan,
y afirmó que le autorizará todos los procedimientos necesarios que estén
incluidos en el POS. No obstante, señaló que la internación del paciente en un
centro de rehabilitación sólo puede concederse en IPS que hagan parte de la red
de prestadores de servicios de Saludcoop EPS, y que la Fundación Nueva Vida,
que anteriormente le había prestado el tratamiento, no hace parte de esa red.
Asimismo, informó que no existe alguna orden médica que recomiende o prescriba
la rehabilitación del paciente en tal centro de salud, sino que, por el
contrario, el psiquiatra que lo evaluó en enero de dos mil doce (2012) señaló
explícitamente que el tratamiento puede adelantarse en cualquier institución
que cumpla con los propósitos del plan de  superación de adicciones.
3.2. Por otro lado, se ofició a Emssanar EPSS para que
indicara la forma como dio cumplimiento a la sentencia del veintidós (22) de
marzo de dos mil doce (2012), proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal
de Pasto, respecto de la tutela interpuesta a nombre de Pedro.
Emssanar EPSS, en respuesta al requerimiento[18], señaló que
(i) el primero (1º) de abril de dos mil doce (2012) remitió al paciente a la
Fundación Nueva Vida para que lo examinaran en la especialidad de psiquiatría,
donde se recomendó “brindar la atención necesaria mediante modalidad de
tratamiento residencial en comunidad terapéutica”;[19] (ii) el veintitrés (23)
de julio de dos mil doce (2012) expidió una autorización de servicios con
destino a la Fundación Nueva Vida, por medio de la cual facultó la “internación
parcial en institución no hospitalaria”;[20]
y (iii) el ocho (8) de agosto de dos mil doce (2012) autorizó la “internación
[de Pedro] en unidad de salud mental de baja complejidad”.[21]
3.3. Finalmente, se solicitó a la CRES que informara a
la Sala Primera de Revisión si el tratamiento de trastornos mentales derivados
del consumo, abuso y adicción a sustancias psicoactivas lícitas o ilícitas está
incluido dentro de los Planes de Beneficios en Salud, o bien, que explicara de
qué forma la Comisión ha desarrollado la Ley 1566 de 2012, “por la cual se
dictan normas para garantizar la atención integral a personas que consumen sustancias
psicoactivas”.[22]
El ente regulador, por medio del Comisionado Ramiro
Alonso Vergara Támara, informó que desde la entrada en vigencia del Acuerdo 008
de 2009, esto es el primero (1º) de enero de dos mil diez (2010), “los
afiliados al régimen contributivo tenían cobertura en hospitalización y
psicoterapia para el manejo de su trastorno o enfermedad mental derivado del
uso de sustancias psicoactivas durante la fase aguda de la enfermedad”;
luego, mediante los Acuerdos 004 de 2009 y 011 de 2010, las “coberturas se
ampliaron para los afiliados al régimen subsidiado menores de 18 años”, y
por medio del Acuerdo 027 de 2011 se extendió “para los afiliados a este
régimen de 60 y más años”; por último, indicó que con el Acuerdo 029 de
2011 “se ampliaron las coberturas en internación y psicoterapia individual y
grupal”.
Informó que en la actualidad, con la entrada en
vigencia del Acuerdo 032 de 2012 el primero (1º) de julio del año en curso, por
el cual se unificaron los POS contributivo y subsidiado, todos los afiliados al
sistema de salud tienen incluido en el plan de beneficios la internación total
o parcial para tratar la adicción a sustancias psicoactivas, además de la
cobertura de psicoterapia ambulatoria individual, grupal, familiar y de pareja,
por psiquiatría y psicología.[23]
II. CONSIDERACIONES
1. Competencia
La Sala es competente para revisar los fallos de
tutela, de conformidad con lo dispuesto en los artículos 86 y 241, numeral 9º,
de la Constitución, y 33 y 34 del Decreto 2591 de 1991.
2. Planteamiento de los casos y problemas jurídicos
En esta oportunidad corresponde a la Corte estudiar
dos casos de personas que reclaman a sus respectivas EPS la prestación de un
servicio de salud, consistente en el tratamiento de sus enfermedades mentales
ocasionadas por el uso adictivo de sustancias psicoactivas. A pesar de que en
ambos asuntos la Sala observa similitudes que justifican la acumulación, estima
pertinente plantear dos problemas jurídicos, en tanto los peticionarios (i)
están afiliados al sistema de salud en regímenes diferentes y (ii) presentaron
sus respectivas acciones antes de la unificación de los planes del régimen
contributivo y el subsidiado, la cual se produjo el primero (1º) de julio del
año dos mil doce (2012), cuando entró en vigencia el Acuerdo 032 de la CRES.[24]
2.1. (Expediente T-3482817) La agente oficiosa de Juan
estima que Saludcoop EPS vulneró los derechos fundamentales a la salud y la
dignidad humana de su agenciado, al no prestarle los servicios de salud
requeridos para tratar su adicción a sustancias psicoactivas en la Fundación
Nueva Vida. La entidad demandada, por su parte, alega que no desconoció los
derechos fundamentales del usuario, porque (i) éste no elevó una solicitud
expresa para recibir un tratamiento de rehabilitación, y (ii) no está obligada
a brindarle dicho servicio en una entidad con la cual no tiene convenio, menos
cuando el médico tratante adscrito a la EPS conceptuó que los servicios podían
prestarse en cualquier institución que cumpliera los propósitos de
recuperación.
En este contexto, le corresponde a la Sala Primera de
Revisión establecer si ¿una EPS del régimen contributivo vulnera el derecho
fundamental a la salud de uno de sus afiliados que padece problemas de adicción
a sustancias psicoactivas, cuando no le presta un servicio de rehabilitación
integral bajo el argumento de que éste no elevó una solicitud expresa en ese
sentido, a pesar de que un médico tratante lo ordenó y el paciente manifestó su
voluntad de llevarlo a cabo ante el personal de la entidad que lo atiende
esporádicamente?
2.2. (Expediente T-3487482) Por otro lado, en relación
al caso de Pedro, quien padece problemas de salud mental derivados del
consumo adictivo de alcohol, su agente oficioso solicitó el amparo del derecho
a la salud, considerando que fue desconocido por Emssanar EPSS, al negarse a
sufragar el tratamiento de rehabilitación del paciente. La entidad accionada
considera que no desconoció los derechos fundamentales del agenciado porque (i)
tales servicios no están incluidos en el POS y (ii) fueron ordenados por un
médico no adscrito a la entidad.
Bajo este marco, le corresponde a la Corte establecer
si ¿una EPS del régimen subsidiado vulnera el derecho fundamental a la salud de
uno de sus afiliados, al negarle el tratamiento de rehabilitación para sus
problemas de adicción al alcohol, bajo el entendido de que no está incluido en
el POS y fue ordenado por un médico externo a la entidad, sin tener presente
que el paciente carece de recursos para sufragar el tratamiento y lo requiere
para superar su adicción?
2.3.
Para efectos de resolver los problemas jurídicos planteados, la Sala (i)
examinará la legitimación por activa para interponer las respectivas acciones
de tutela; (ii) realizará una breve reseña sobre el derecho a acceder a los
servicios de salud requeridos, especialmente a los de rehabilitación para
sustancias psicoactivas; luego (iii) ofrecerá respuesta a cada uno de los
problemas jurídicos descritos y; finalmente, (iv) establecerá y explicará el
alcance de las órdenes a adoptar.
3.
Análisis de legitimación por activa de los demandantes para presentar las
respectivas acciones de tutela
En
los casos que ahora se revisan los actores presentaron las respectivas tutelas
en calidad de agentes oficiosos: María está agenciando a su hijo Juan,
y Daniel a su hermano Pedro. Como ambos interesados son mayores
de edad y no tienen la necesidad de actuar por medio de representante legal (es
decir, no son incapaces absolutos ni han sido declarados interdictos por
decisión judicial), le corresponde a la Sala determinar si se cumplen las
condiciones que la Constitución y la jurisprudencia de esta Corporación han
establecido para que sus familiares asuman oficiosamente la defensa de sus
derechos.
3.1.
La posibilidad de acudir a la acción de tutela haciendo uso de la agencia
oficiosa, en concepto de la jurisprudencia de la Corte, se supedita al hecho de
que (i) el titular no esté en condiciones de promover su propia defensa, y (ii)
esa circunstancia sea explícitamente expresada en la solicitud de amparo.[25] Por esta
razón, la Corporación ha resaltado los siguientes elementos normativos, como
condiciones de procedencia de la agencia oficiosa:
“(i) La manifestación del agente oficioso en el
sentido de actuar como tal. (ii) La circunstancia real, que se desprenda del
escrito de tutela ya por figurar expresamente o porque del contenido se pueda
inferir, consistente en que el titular del derecho fundamental no está en
condiciones físicas o mentales para promover su propia defensa. (iii) La
existencia de la agencia no implica una relación formal entre el agente y los
agenciados titulares de los derechos. (iv) La ratificación oportuna por parte
del agenciado de los hechos y de las pretensiones consignados en el escrito de
acción de tutela por el agente”.[26]
3.2.
Ahora bien, debe tenerse en cuenta que, de forma excepcional, la jurisprudencia
constitucional ha permitido que se configure la agencia oficiosa aunque el
actor no haya manifestado expresamente en la tutela que actúa como agente
oficioso, porque otra persona se halla imposibilitada para hacerlo,[27] siempre que
en el expediente se encuentre probado que (i) el agenciado se encuentra razonablemente
imposibilitado para presentar el amparo, dadas sus condiciones físicas o
psíquicas, y (ii) sea posible concluir que la presentación del amparo no se
opone a sus intereses y voluntad.
3.3.
Así por ejemplo, en la sentencia T-497 de 2012,[28] la Corte Constitucional
entendió que el demandante en una acción de tutela presentada a favor de una
persona con problemas de adicción a sustancias psicoactivas, a pesar de que no
manifestó expresamente actuar como agente oficioso, estaba legitimado en la
causa para actuar. En palabras de la Corte, el interesado “(…) es una
persona que presenta serios problemas de salud, como consecuencia de su
adicción a las drogas, que ciertamente comprometen su derecho a la autodeterminación.
En tal virtud, la acción humanitaria emprendida por su progenitor, es legítima
y se enmarca en el deber de solidaridad que recae sobre todos los colombianos
(art. 95 de la CP), respecto de las personas que presentan disminución física,
sensorial y psíquica, donde claramente se encuentran los fármaco-dependientes,
razón suficiente para concluir que ostenta la condición de agente oficioso.”.
3.4.
Pues bien, bajo este contexto la Sala deberá examinar si los accionantes de los
procesos de tutela están legitimados en la causa para actuar, en tanto cumplen
los presupuestos de la agencia oficiosa.
Caso
de Juan
3.5.
En el asunto de Juan la Sala encuentra que su madre, María,
promovió la defensa de sus derechos acreditando debidamente la agencia
oficiosa. Esto, porque manifestó expresamente actuar en esa calidad; y porque
de los documentos que obran en el expediente, se puede deducir que aunque Juan
es mayor de edad (26 años), no está posibilitado para acudir a la justicia a
fin de restablecer los derechos que considera vulnerados o amenazados.
Ciertamente,
el médico psiquiatra que lo evaluó en enero de dos mil doce (2012)[29] señaló que
tiene problemas de salud mental derivados del consumo adictivo de sustancias
psicotóxicas, y que los mismos tienen la virtualidad de comprometer su
capacidad de autodeterminación porque su juicio y raciocinio “lucen
disminuidos”.[30]
Por tanto, se observa razonablemente que el agenciado no goza de
aptitudes psíquicas para decidir si quiere promover el reconocimiento de sus
derechos fundamentales mediante la acción de tutela.
De
esta forma, en el caso concreto no se superan los límites impuestos por el
respeto a la dignidad y la autonomía de Juan, en cuanto la tutela
presentada a su nombre persigue la protección de sus derechos fundamentales, y
su adicción le impide solicitarlo por cuenta propia. Por lo tanto, la Sala
declarará que hay legitimación por activa.
Caso
de Pedro
3.6.
En el caso de Pedro, cuyo hermano promovió la acción de tutela a su
nombre y en calidad de agente oficioso, la Sala considera que la agencia
oficiosa también se ha ejercido de manera acorde a la jurisprudencia
constitucional. En primer lugar, porque dentro del escrito de tutela se
manifiesta expresamente que el agenciado está imposibilitado para promover la
defensa de sus derechos fundamentales, debido a que “en la actualidad sufre
trastornos mentales transitorios derivados del consumo de sustancias
alcohólicas, [y está] recluido en la Fundación Nueva Vida”,
afirmación que se puede corroborar con la evaluación psiquiátrica del paciente,
en la cual se informa que sufre un trastorno mental, consistente en “evidente
deterioro cognitivo”, derivado de su dependencia al alcohol.[31]
En
segundo lugar, porque el profesional encargado de evaluarlo encontró que
contaba con “adecuada adaptación y la motivación para continuar su proceso
de rehabilitación”,[32]
razón por la cual puede afirmarse que el interés del demandante es el mismo del
agenciado: lograr la protección del derecho fundamental a la salud, y que se
ordene el tratamiento integral para su adicción al alcohol.
3.7.
Así las cosas, la Sala Primera de Revisión concluye que en el caso de Pedro
el accionante está legitimado en la causa para actuar, por lo cual asumirá de
fondo el análisis del asunto.
4.
El derecho fundamental a la salud de personas que sufren trastornos mentales
por el consumo adictivo de sustancias psicoactivas, lícitas e ilícitas.
Reiteración de jurisprudencia
4.1. La Corte Constitucional ha sostenido que la salud
es un derecho fundamental autónomo,[33]
y de conformidad con la normatividad internacional[34] ha entendido que dentro
de su ámbito de protección se encuentra la garantía de acceso a tratamiento
integral para personas que padecen trastornos mentales derivados del consumo
adictivo de sustancias psicoactivas,[35]
lícitas o ilícitas. Estos individuos, en el sentir de la Corte, son sujetos de
especial protección constitucional en tanto padecen una debilidad psíquica que
reduce sustancialmente su autodeterminación y autonomía,[36] por lo que merecen un
tratamiento diferencial de las institucionales estatales en política de previsión, rehabilitación e integración
social (CP, arts. 13 y 47).
4.2. De hecho, la Constitución Política, tratando el
tema del consumo recurrente de sustancias psicoactivas como una enfermedad que
afecta la salud mental de las personas, radicó en cabeza del Estado la
obligación de dedicar especial atención al enfermo
dependiente o adicto y a su familia, con el desarrollo permanente de campañas de
prevención contra el consumo de drogas o sustancias estupefacientes y a favor
de la recuperación de los mismos. Señaló, inclusive, que los tratamientos para
las personas adictas, que porten y consuman sustancias estupefacientes o
sicotrópicas, y que consientan de manera informada someterse a procedimientos
administrativos de orden pedagógico, profiláctico o terapéutico, deben
promoverse por el Estado o los particulares o el sistema de salud, a la luz de
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad (CP, art. 49).[37]
4.3. Así, por mandato constitucional, es
responsabilidad del Estado adelantar una política de prevención e integración
social para las personas que padecen adicción a sustancias psicoactivas, de
manera tal que se reconozca esta problemática desde la salud pública; e,
igualmente, las entidades estatales tienen la obligación de garantizarles el
goce efectivo de los derechos fundamentales a la salud y la dignidad humana, en
el sentido de promoverles el suministro de tratamientos de rehabilitación para
el consumo adictivo de sustancias estupefacientes, alcohólicas, sicotrópicas,
entre otras, por medio del sistema de salud, siempre que exista consentimiento
claro e informado del interesado.
4.4. Pues bien, en desarrollo de los postulados
constitucionales referenciados, el Legislador promulgó la Ley 1566 de 2012,[38] en la cual
reconoció que el consumo, abuso y adicción de estas sustancias “es un asunto
de salud pública y bienestar de la familia, la comunidad y los individuos”;[39] al tiempo
que dispuso que toda persona cuya salud mental esté afectada por la adicción a
sustancias psicoactivas, lícitas o ilícitas, “tendrá derecho a ser atendida
en forma integral por las Entidades que conforman el Sistema General de
Seguridad Social en Salud y las instituciones públicas o privadas
especializadas para el tratamiento de dichos trastornos”, para lo cual la
CRES tendrá que incluir dentro de los planes de beneficios todos aquellos
servicios de salud que les “permitan la plena rehabilitación psicosocial y
recuperación de la salud”.[40]
Asimismo, en el cuerpo normativo mencionado se
establece que las instituciones que presten los servicios de tratamiento
integral al consumidor de sustancias psicoactivas, deberán informar de manera
completa a los pacientes “sobre el tipo de tratamiento ofrecido por la
institución, incluyendo los riesgos y beneficios de este tipo de atención, las
alternativas de otros tratamientos, la eficacia del tratamiento ofrecido, la
duración del tratamiento, las restricciones establecidas durante el proceso de
atención, los derechos del paciente y toda aquella información relevante para
la persona, su familia o red de apoyo social o institucional”, con el
propósito de garantizarles su derecho a la autodeterminación (CP, art. 16), y
la facultad para decidir, con base en toda la información relevante, cómo
tratar sus problemas de salud sin interferencia de terceros.
4.5. Sobre el consentimiento libre e informado como
condición para el inicio de los tratamientos para la adicción a sustancias
psicoactivas, la Corte Constitucional ha precisado que le corresponde a la
persona afectada decidir de forma autónoma si acogen o no el tratamiento
prescrito por los profesionales de la salud, en aras de proteger su facultad de
tomar decisiones sobre el manejo de sus enfermedades o afecciones en salud,
como desarrollo de los derechos fundamentales al libre desarrollo de la
personalidad, la libertad individual, la dignidad humana y la integridad
personal.
En ese sentido, esta Corporación en la sentencia T-497
de 2012,[41]
decidió amparar el derecho a la salud de una persona con problemas de adicción
a sustancias psicoactivas, y le ordenó a la respectiva EPS que autorizara la
internación del peticionario para el tratamiento de su enfermedad mental,
previa obtención de su “consentimiento libre e informado”, basando su
decisión en estas consideraciones:
“(…) el mecanismo que permite hacer efectiva la
aludida autonomía, es el consentimiento previo del paciente para la práctica de
tratamientos médicos, el cual no se trata de un simple requisito formal que
puede suplirse con cualquier tipo de autorización del paciente, sino que “es
necesario que el consentimiento reúna ciertas características, y en especial
que sea libre e informado.” Que sea libre, significa que “la persona
debe tomar su determinación sin coacciones ni engaños. Así, no es válido, por
haber sido inducido en error, el asentimiento de un paciente que es logrado
[por ejemplo] gracias a una exageración, por parte del médico, de los riesgos
de la dolencia y una minimización de los peligros del tratamiento”.
Mientras que el consentimiento informado, exige que se funde “en un
conocimiento adecuado y suficiente de todos los datos que sean relevantes para
que el enfermo pueda comprender los riesgos y beneficios de la intervención
terapéutica, y valorar las posibilidades de las más importantes alternativas de
curación, las cuales deben incluir la ausencia de cualquier tipo de tratamiento.”.[42]
Como lo ha expresado la Corte, considerar que la
persona que sufre adicciones a sustancias psicoactivas es autónoma, “tiene
sus consecuencias inevitables e inexorables, y la primera y más importante de
todas consiste en que los asuntos que sólo a la persona atañen, sólo por ella
deben ser decididos. Decidir por ella es arrebatarle brutalmente su condición
ética, reducirla a la condición de objeto, cosificarla, convertirla en medio
para los fines que por fuera de ella se eligen.”.[43]
4.6. Ahora bien, siguiendo el recuento normativo, es
importante resaltar que el ente regulador (CRES), antes de que entrara en
vigencia la Ley 1566 de 2012, contempló dentro de los planes de beneficios de
salud diversos tratamientos dirigidos a garantizar la rehabilitación de
personas con adicciones. Así, en el Acuerdo 029 de 2011 incluyó coberturas
parciales de atención en salud mental, que si bien no ofrecen un tratamiento
integral para superar la dependencia a sustancias psicoactivas, constituyen un
avance en la obligación de alcanzar el más alto nivel posible de salud de los
asociados. En esa dirección, para las personas mayores de dieciocho (18) años,
contempló (i) treinta (30) sesiones de psicoterapia individual, grupal,
familiar y de pareja, por psiquiatría y psicología, independientemente de la
fase en que se encuentra la enfermedad;[44]
(ii) atención de urgencias en salud mental;[45]
(iii) internación total o parcial hasta por noventa (90) días, en hospital o
unidad de salud mental, de baja, mediana o alta complejidad.[46] Para los menores de
dieciocho (18) años con diagnóstico de uso de sustancias psicoactivas, las
coberturas anteriores se duplican en el tiempo, de conformidad con el artículo
76 del Acuerdo 029 de 2011.[47]
Es de aclarar que, desde la entrada en vigencia del
Acuerdo 032 de 2012 el primero (1º) de julio del año en curso, estos
procedimientos están incluidos en el POS tanto para las personas del régimen
contributivo como del subsidiado, toda vez que allí se unificaron los planes de
beneficios de ambos regímenes.[48]
4.7. Existen diversos procedimientos dirigidos a
tratar la adicción a sustancias psicoactivas, y no todos ellos están incluidos
en el POS. Son casos en los cuales el tiempo de internación o el número de
sesiones excede al cubierto por el plan de beneficios, o el médico tratante
ordena un servicio alterno no contemplado en el mismo. En tales
circunstancias, la Corte Constitucional ha amparado el derecho fundamental a la
salud de los afiliados, si al
examinar sus circunstancias observa que:
a.
La persona requiere el
servicio médico no incluido o excluido en el plan obligatorio de salud, lo que
significa que (i) la falta del servicio médico vulnera o amenaza los derechos a
la salud, a la vida digna y a la integridad personal de quien lo requiere; (ii)
el servicio no puede ser sustituido por otro que se encuentre incluido en el
plan obligatorio; y (iii) el servicio médico ha sido ordenado por su médico
tratante, que, en principio, debe estar adscrito a al EPS.[49]
b.
Si el servicio es requerido con necesidad
por el usuario, lo que significa (iv) que no puede sufragarlo por sus propios
medios.[50]
Así lo entendió la Corte
Constitucional, por ejemplo, en la sentencia T-438 de 2009,[51]
por medio de la cual se amparó el derecho
a la salud de una persona que pertenecía al régimen contributivo, y necesitaba
un  tratamiento de desintoxicación, deshabituación y reintegración social para
superar su diagnóstico de “farmacodependiente a opiáceos”[52]. En
este caso la Corte encontró que concurrían todos los presupuestos para el
acceso a servicios excluidos del POS y sentenció que, por esa razón, la EPS
demandada debía cubrir el tratamiento de rehabilitación ordenado.
Respecto del último presupuesto, debe advertirse
que hay eventos en los cuales el concepto médico externo puede llegar a
vincular a la EPS en cuestión, si la entidad sabe de la opinión profesional y
no la descartó con base en información científica. Comoquiera que se estudió
inadecuadamente el caso, o ni siquiera se ha sometido a consideración de los
médicos adscritos a la entidad las circunstancias del peticionario. En el
segundo supuesto, la violación al derecho al diagnóstico obliga al juez de
tutela a valorar el concepto del médico particular, como criterio científico
especialmente relevante.[53]
Conclusión
4.8. En este orden de ideas, todas las entidades prestadoras
de salud, del régimen contributivo y subsidiado, tienen la obligación de
brindar a sus afiliados que padecen trastornos mentales derivados del consumo,
abuso o adicción a sustancias psicoactivas lícitas o ilícitas, los servicios de
salud incluidos en el POS dirigidos a tratarlos. No hacerlo cuando lo
requieren, en el sentido de que el médico tratante adscrito a la entidad lo
ordena, les vulneraría el derecho fundamental a la salud. Igualmente, cuando se
trata de procedimientos ordenados por el médico tratante para superar
adicciones no incluidos en el POS, las EPS tienen la obligación de cubrirlos si
son necesarios, dado que la persona
no cuenta con los recursos económicos para costearlos.
5. Saludcoop EPS vulneró el derecho a la salud de Juan
al no darle un tratamiento de rehabilitación integral, entendiendo
injustificadamente que él no lo había solicitado expresamente
En este caso le corresponde a la Sala establecer si
Saludcoop EPS vulneró el derecho a la salud de Juan, quien padece
problemas de adicción a sustancias psicoactivas, al no prestarle un servicio de
rehabilitación integral entendiendo que él no elevó una solicitud expresa en
ese sentido, aunque un médico tratante lo ordenó a su favor y existen
manifestaciones expresas del paciente de querer adelantarlo.
5.1. De conformidad con la
información contenida en el expediente, se tiene que el interesado
requiere un servicio de salud incluido en el POS para las personas del régimen
contributivo.
En efecto, Juan requiere un tratamiento
integral de rehabilitación para la farmacodependencia que padece, porque (i) un
médico psiquiatra del Hospital San Rafael de Pasto, adscrito a la EPS
demandada, le ordenó un “proceso de rehabilitación
de adictos a sustancias psicotóxicas, apoyo por psicología, trabajo social,
terapia individual, manejo clínico con grupo de adicciones (…) en institución de salud que garantice el mentado
propósito”; y (ii) la falta de estos servicios genera una ausencia
de atención para el estado de salud mental del paciente que puede agravarse con
el tiempo, causándole problemas de interacción con su familia y el entorno
social, al punto que él mismo manifiesta que se ha tornado agresivo con las
personas que convive.
Adicionalmente, tales procedimientos sí están
incluidos en el POS, toda vez que como lo manifestó la CRES en su intervención
dentro del proceso, el Acuerdo 029 de 2011 incluyó coberturas parciales de
atención en salud mental, consistentes en sesiones de psicoterapia individual,
grupal, familiar y de pareja, por psiquiatría y psicología; atención de
urgencias en salud mental; e internación total o parcial en hospital o unidad
de salud mental. Por tanto, como el interesado está afiliado al régimen
contributivo, debe comprenderse que tales servicios hacen parte de su plan de
salud.
5.2. Ahora bien, está claro que el agenciado requería
un tratamiento de rehabilitación incluido en el POS, entonces ¿por qué la EPS no aprobó dicho procedimiento como lo había señalado el
médico tratante, y sólo le autorizó varias consultas externas por medicina
general, una por psiquiatría y las demás, atención en urgencias? La
razón que la accionada esgrimió para ello fue que el paciente nunca elevó una
petición formal tendiente a que se le iniciara un proceso de desintoxicación y
recuperación integral para el consumo adictivo de sustancias
psicoactivas.
Sin embargo, a juicio de la Sala ese argumento no
justifica su omisión, porque efectivamente el afiliado sí le manifestó su
voluntad de querer reiniciar un proceso de rehabilitación. De hecho, el cuatro
(4) de julio de dos mil doce (2012) recibió atención por urgencias con
diagnóstico de síndrome de dependencia, y fue remitido nuevamente a psiquiatría
porque el paciente afirmó que quería volver al programa de rehabilitación, del
cual se había retirado voluntariamente hace tres (3) meses.[54] En ese instante el
usuario le manifestó expresamente al personal de Saludcoop EPS que deseaba
adelantar un proceso de recuperación para la adicción que padece, y era deber
de la entidad facilitarle en ese momento todos los trámites administrativos
para que se materializara la ayuda.
Suponer que el paciente debía adelantar por sí mismo
todos los trámites administrativos sin auxilio o guía de la entidad, no se
compadece con su estado de salud mental ni la situación de debilidad manifiesta
en que se halla. Cuando menos, le trasladó
completamente la carga de buscar los centros de salud que ofrecían el servicio
requerido y averiguar si la metodología que utilizaban se adecuaba a sus
preferencias y necesidades, sin advertir que sufría un trastorno mental
el cual afectaba sustancialmente su capacidad de juicio y raciocinio. Esta era
una imposición desproporcionada para el afiliado dadas sus circunstancias, en
cambio, para Saludcoop EPS, no le demandaba un
esfuerzo superlativo asistir al interesado en los asuntos administrativos y de
información.
5.3. De otra parte, debe advertirse que en
este caso son insuficientes los servicios que Saludcoop EPS le ha prestado al
usuario, consistentes en consultas externas y atención de urgencias. Él
requiere la inscripción en un programa de rehabilitación idóneo, permanente y
que incluya la participación de un grupo interdisciplinario de profesionales de
la salud, certificados para el tratamiento de procesos de adicciones que
aprovechen su voluntad de adelantar el tratamiento. Al afiliado se le han
prestado servicios dirigidos a superar etapas de crisis o de intoxicación,
efectivas para el corto plazo, pero no se le ha brindado un tratamiento
eficiente de recuperación que le ofrezca herramientas para que en el largo
plazo no reincida en el consumo adictivo de sustancias psicoactivas.
El consumo recurrente de sustancias
psicoactivas es una enfermedad que afecta la salud mental de las personas, y de
conformidad con la Constitución, el Estado y las entidades que componen el
sistema general de salud tienen la obligación de promover activamente la
integración social de quienes la padecen. El goce efectivo del derecho a la
salud y la dignidad humana de estos individuos, que además manifiestan su
intención de iniciar o continuar un proceso de rehabilitación, supone también
la garantía de otros derechos como el libre desarrollo de la personalidad y la
dignidad humana, en tanto materializa en ellos y las personas allegadas la
posibilidad de desarrollar sus planes de vida por fuera de las ataduras que
depara el consumo adictivo de drogas.
5.4. De este modo, la Sala observa que Saludcoop EPS,
insensible a la situación del agenciado, permitió que dificultades
administrativas llevaran al incumplimiento en la prestación de un servicio
público esencial, haciendo irrealizable el goce efectivo del derecho a la salud
de uno de sus usuarios. Por ende, la accionada tendrá que ofrecerle Juan
un tratamiento adecuado para la recuperación de su salud mental, en los
términos que el médico tratante lo ordenó.
5.5. Saludcoop EPS, adicionalmente, tendrá que prestar
el tratamiento de rehabilitación en un centro de salud que haga parte de su red
de servicios si cuenta con las capacidades para hacerlo, si no las tiene, debe
facilitarle el tratamiento con una institución con la cual no tenga convenio y
resulte idónea para este tipo de procedimientos.
El principio de libertad de escogencia es una
característica del sistema general de salud que, entre otros, faculta a las EPS
para elegir las IPS con las cuales celebrarán convenios y establecer qué tipos
de servicios prestará con cada una de ellas.[55]
Sin embargo, esa libertad de las EPS debe ser
ejercida respetando el derecho a la salud de los usuarios y su facultad de
elegir también los centros de salud que más se adecuen a sus necesidades, por
lo que en la jurisprudencia constitucional se ha dicho que las EPS
tienen la obligación de “a) celebrar convenios con varias IPS para que de
esta manera el usuario pueda elegir,[56]
b) garantizar la prestación integral y de buena calidad del
servicio,[57]
c) tener, al acceso del usuario, el listado de las IPS[58] y
d) estar acreditada la idoneidad y la calidad de la IPS[59]”.[60] Por esta
razón la demandada tendrá que contemplar la posibilidad de ofrecer el
tratamiento de rehabilitación con IPS con las cuales no tiene contrato o
convenio, en tanto puede no tener capacidad con aquellos centros de salud
adscritos a su red.
6. Emssanar EPSS vulneró el derecho fundamental a la
salud de Pedro, al no prestarle los servicios de rehabilitación para su
adicción bajo el argumento de que no estaba incluido en el POS
En esta oportunidad la Sala deberá establecer si
Emssanar EPSS vulneró el derecho fundamental a la salud de Pedro, quien
tiene cincuenta y seis (56) años de edad y padece problemas de salud mental
derivados del consumo adictivo de alcohol, al negarle la autorización de un
tratamiento de rehabilitación porque tales
servicios no están incluidos en el POS y fueron ordenados por un médico no
adscrito a la entidad. Sobre el asunto la Sala concluirá que sí se violó el
derecho a la salud, porque el paciente carece de recursos para sufragar el
tratamiento y el concepto de su médico no fue descartado por razones
científicas.
6.1. Debe precisarse que los servicios de salud
reclamados no estaban incluidos en el POS al momento en que se presentó la
tutela, para las personas del régimen subsidiado que tuvieran entre dieciocho
(18) y sesenta (60) años de edad.[61]
En efecto, al siete (7) de marzo de dos mil doce (2012) no había entrado en
vigencia aún el Acuerdo 032 de 2012, mediante el cual se unificaban los planes
de beneficios para todos los afiliados del régimen de salud que se encontraran
en ese rango de edad y, en consecuencia, se extendían las coberturas de
rehabilitación en adicciones a las personas del régimen subsidiado. Por lo
tanto, para ese momento, era cierta la afirmación de que los procedimientos
médicos solicitados por tutela no estaban incluidos en el POS.
Ahora bien, el hecho de que el tratamiento no haya
estado incluido en el POS no es razón suficiente para que una EPS niegue
autorizarlo y brindarlo. Debe examinarse si en el caso concreto el servicio
médico es requerido y necesario para el paciente, y con base en esto determinar
la actuación.
Para este asunto, la Corte entiende que se cumplen con
suficiencia las condiciones expuestas en el apartado anterior. Así, en primer
lugar, (i) la falta de tratamiento para el trastorno mental derivado del
consumo adictivo de alcohol, puede considerarse una amenaza para la integridad
personal de Pedro, ya que de conformidad con su historia clínica padece
un trastorno mental asociado a “evidente deterioro cognitivo”, y
esto le impide autodeterminarse y tener un juicio y raciocinio estables. Por
ende, un tratamiento de rehabilitación dirigido a superar tales condiciones, le
brinda al interesado mayores posibilidades de integrarse a la sociedad, y
contribuye a evitar una lesión ulterior a su integridad personal y de las
personas que lo asisten.
Asimismo, (ii) puede decirse que no hay razones suficientes
para asumir que, al momento de presentarse la tutela, haya existido en el POS otro
tratamiento que supla al reclamado con el mismo nivel de efectividad. Emssanar
EPSS no indicó que exista un sustituto con igual eficacia que el proceso para
rehabilitación de adicciones, la terapia ocupacional y la psicoterapia. De
igual manera, el médico que trató a Pedro explicó que éste debía
continuar con el tratamiento de rehabilitación ya iniciado, y no expresó que
existiera otro servicio de salud con el mismo grado de eficacia para buscar su
recuperación. Así que la prestación solicitada no podía ser sustituida por otra
que estuviere incluida en el plan obligatorio de salud.
Por otro lado, Emssanar EPSS consideró que el servicio
de rehabilitación no podía autorizarse porque lo ordenó un médico que no estaba
adscrito a la entidad. Sin embargo, para la Sala, este entendimiento es
inaceptable, ya que la jurisprudencia constitucional ha sostenido que el
concepto de un médico externo puede “(…) llegar a obligar a una
entidad de salud a la cual no se encuentre adscrito, si la entidad tiene
noticia de dicha opinión médica, y no la descartó con base en información
científica, teniendo la historia clínica particular de la persona, bien sea
porque se valoró inadecuadamente a la persona o porque ni siquiera ha sido
sometido a consideración de los especialistas que sí están adscritos a la
entidad de salud en cuestión”.[62]
Y precisamente, en este caso, Emssanar EPSS conoció el concepto del médico
externo, pues el interesado se lo presentó con la intención de que le
suministraran los servicios médicos ordenados. Pero además no lo descartó
teniendo en cuenta argumentos estrictamente médicos, pues los especialistas
adscritos a la entidad nunca examinaron esa prescripción. Así las cosas, en
este asunto, (iii) el concepto del médico externo, según el cual Pedro
requería tratamiento para su adicción, era vinculante para la demandada.
Finalmente, (iv) los elementos que obran en el
expediente permiten concluir que ni el agenciado ni su familia tienen recursos
suficientes para financiar la prestación que solicitan. De hecho, Pedro
pertenece al régimen subsidiado de salud y está calificado en el nivel 1 del
Sisben; y su hermano manifiesta en el proceso de tutela, que “por la falta
de recursos económicos le es imposible a él y su familia seguir
proporcionándole dicho tratamiento”. Pero además, la EPS accionada no
desvirtuó esta afirmación, y en virtud del artículo 83 de la Constitución, que
ordena presumir la buena fe en todas las gestiones que los particulares
adelanten ante las autoridades públicas, y del artículo 20 del Decreto 2591 de
1991, que exige presumir la veracidad de las afirmaciones hechas en una tutela
cuando el demandado guarde silencio sobre ellos, la Sala concluye que ni Pedro
ni su familia tienen recursos económicos suficientes para financiar el
tratamiento de rehabilitación solicitado por tutela.
6.2.
En definitiva, al momento en que el interesado le presentó la solicitud de
servicios a Emssanar EPSS para el tratamiento de su adicción al alcohol,
estaban dadas todas las condiciones para concluir que éste requería el
tratamiento de rehabilitación con necesidad y, en consecuencia, el paciente era
titular del derecho fundamental a la prestación de los servicios requeridos,
incluidos o no en el POS.
En
efecto, como lo ha sostenido reiteradamente la Corte Constitucional, el derecho
fundamental a la salud implica el derecho de toda persona a que la
entidad encargada de garantizarle los procedimientos médicos le autorice el
acceso a los servicios que requiere con necesidad, incluso si no se encuentran
en el plan obligatorio de salud.[63]
Por consiguiente, Emssanar EPSS vulneró los derechos fundamentales de Pedro
al negarle la prestación de los servicios médicos requeridos con necesidad para
el tratamiento de su adicción al alcohol.
6.3. Por
lo tanto, la Sala confirmará la sentencia
proferida por el Juzgado Segundo Penal Municipal de Pasto, en cuanto amparó el
derecho fundamental a la salud del agenciado y ordenó a la entidad demandada
que hiciera un diagnóstico al peticionario y adelantara los procedimientos
necesarios para prestarle tratamiento a su adicción a sustancias psicoactivas.
Sin embargo, en la medida en que las órdenes contenidas en el fallo de
instancia han resultado eficaces para la protección del derecho a la salud del Pedro,
resulta innecesario dictar órdenes adicionales de protección.
En efecto, en
cumplimiento del fallo de primera y única instancia, Emssanar EPSS desplegó las siguientes actividades: (i) el primero (1º) de abril de dos mil doce (2012)
remitió al paciente a la Fundación Nueva Vida para que lo examinaran en la
especialidad de psiquiatría, donde se recomendó “brindar la atención
necesaria mediante modalidad de tratamiento residencial en comunidad
terapéutica”;[64]
(ii) el veintitrés (23) de julio de dos mil doce (2012) expidió una
autorización de servicios con destino a la Fundación Nueva Vida, por medio de
la cual facultó la “internación parcial en institución no hospitalaria”;[65] y (iii) el
ocho (8) de agosto de dos mil doce (2012) autorizó la “internación [de Pedro]
en unidad de salud mental de baja complejidad”.[66]
6.4. Con
todo, tomando en cuenta que la accionada vulneró el derecho a la salud del
señor Pedro, pues sólo inició su tratamiento en cumplimiento de la orden
del juez constitucional de primera instancia, se prevendrá a Emssanar EPSS para que en adelante se abstenga de negar
la prestación de servicios de salud requeridos con necesidad por sus afiliados,
estén o no incluidos en el POS, tal y como se expuso en la parte considerativa
de esta providencia.
III. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Primera de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución Política,
RESUELVE
Primero.-
REVOCAR las sentencias proferidas por
el Tribunal Administrativo de Nariño, Sala Sexta de Decisión, y por el Juzgado
Sexto Administrativo del Circuito de Pasto, en tanto negaron el amparo del
derecho fundamental a la salud de Juan. En su lugar, CONCEDER la
acción de tutela presentada a su nombre y el amparo de su derecho fundamental a
la salud.
Segundo.-
ORDENAR a Saludcoop EPS que autorice
y cubra todo el tratamiento de rehabilitación que requiera Juan para
superar su adicción a sustancias psicoactivas, teniendo en cuenta que debe ser
un tratamiento idóneo, continuo y eficaz, en un centro o entidad que cuente con
la experiencia y capacidad necesaria para prestar este tipo de servicio. Para
evaluar el tratamiento a seguir deberá tener presente, además, el concepto del
médico tratante que ordenó para él un “proceso de
rehabilitación de adictos a sustancias psicotóxicas, apoyo por psicología,
trabajo social, terapia individual, manejo clínico con grupo de adicciones (…) en institución de salud que garantice el mentado
propósito”
Tercero.-
CONFIRMAR la sentencia proferida por
el Juzgado Segundo Penal Municipal de Pasto, por cuanto amparó el derecho
fundamental a la salud de Pedro, y ordenó a Emssanar EPSS que hiciera un
diagnóstico al peticionario y adelantara los procedimientos necesarios para
prestarle tratamiento a su adicción a sustancias psicoactivas.
Cuarto.-
PREVENIR a Emssanar EPSS para que en
adelante se abstenga de negar la prestación de servicios de salud requeridos y
necesitados por sus afiliados, estén o no incluidos en el POS, tal y como se
expuso en la parte considerativa de esta providencia.
Quinto.-
Líbrese
por Secretaría General la comunicación prevista en el artículo 36 del Decreto
2591 de 1991.
Cópiese, notifíquese, comuníquese, publíquese en la
Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
MARÍA VICTORIA CALLE CORREA
Magistrada
LUIS GUILLERMO GUERRERO PEREZ
Magistrado
MAURICIO GONZÁLEZ CUERVO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Cédula
de Ciudadanía de Juan, en la cual se puede constatar que nació el
veintisiete (27) de septiembre de mil novecientos ochenta y seis (1986). (Folio
24 del cuaderno principal del expediente T-3482817). En adelante para este
caso, siempre que se haga mención a un folio, se entenderá que hace parte del
cuaderno principal del expediente referenciado, a menos que se diga
expresamente otra cosa.
[2] Hoja de
ingreso de Juan al Hospital San Rafael de Pasto. Allí afirmó el
accionante que debido al consumo abusivo de sustancias psicoactivas se “ha
tornado agresivo con familiares y gente cercana, he estado escuchando voces de
hombres y mujeres, no sé si hablan entre ellas, no entiendo lo que dicen, no
las escucho todo el tiempo (…) tengo además ansiedad, ahora estoy fumando
mucho, me acuesto a las 8pm y me levanto a las 6pm.”. Asimismo, en la hoja
de ingreso se plasma el análisis del médico psiquiatra Luis, según el
cual el peticionario tiene una “historia de varios años de consumo de
sustancias psicotóxicas, cita basuco, marihuana, licor, al parecer el consumo
actual de cannabis refiere dos cigarrillos en promedio, refiere sintomatología
ansiosa y agresividad, no precisa en el momento actual actividad
alucinatoria.”. (Folios 25 al 27).
[3] Autorización
de servicios No. 69429275 de Saludcoop EPS, mediante la cual ordena una
consulta de psiquiatría en el Hospital San Rafael de Pasto. (Folio 6).
[4] Ibíd. (Folios 25 al 27).
[5] (Folio
48).
[6] Registro
Civil de Nacimiento de Juan, en el cual se puede constatar que su madre
es María. (Folio 15).
[7] Contestación
al escrito de impugnación, mediante el cual Saludcoop EPS indica lo siguiente:
“[e]l señor JUAN se encuentra afiliado a la EPS Saludcoop en calidad de Beneficiario, y con cobertura total de los servicios de salud.”
(Folio 78).
[8] Autorización
de servicios de salud No. 72676169, emitida a favor de Juan para una
cita de psiquiatría. (Folio 82).
[9] Cédula
de Ciudadanía de Pedro, en la cual se puede constatar que nació el
primero (1º) de octubre de mil novecientos cincuenta y seis (1956). (Folio 7
del cuaderno principal del expediente T-3487482). En adelante para este caso,
siempre que se haga mención a un folio, se entenderá que hace parte del
cuaderno principal del expediente referenciado, a menos que se diga
expresamente otra cosa.
[10] Hoja de Ingreso de Pedro al Hospital
Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de la ciudad de Pasto, en el cual se
puede constatar que, en concepto de la medica psiquiatra Luisa, en el
paciente “se evidencia un deterioro cognitivo” provocado por “trastorno mental
por dependencia al alcohol, demencia no especificada, y duelo no resuelto”.
(Folio 5).
[11] Ibíd. (Folio
5).
[12] Daniel manifestó que es hermano de Pedro, y que
interpuso la acción de tutela agenciándolo. (Folio 2).
[13] De
acuerdo al artículo 57 del
Reglamento Interno de esta Corporación “[c]on miras a la protección inmediata y efectiva del
derecho fundamental vulnerado y para allegar al proceso de revisión de tutela
elementos de juicio relevantes, el Magistrado sustanciador, si lo considera
conveniente, decretará pruebas”.
[14] Auto de veinticuatro (24) de agosto de dos
mil doce (2012), mediante el cual la Magistrada Sustanciadora ofició a Saludcoop EPS, Emssanar EPSS y la CRES para que explicarán diferentes aspectos relevantes para los casos que se examinan.
(Folios 9 y 10 del cuaderno de revisión).
[15] Historia
de consulta externa de la IPS Pasto Norte, del veintidós (22) de julio de dos
mil diez (2010). (Folio 81 del cuaderno de revisión).
[16] Hoja de
ingreso al Hospital San Rafael de Pasto, el dieciocho (18) de enero de dos mil
doce (2012). (Folios 73 al 78 del cuaderno de revisión).
[17] Historia
de urgencias de la Clínica los Andes de Pasto, con fecha del cuatro (4) de
julio de dos mil doce (2012). Allí, el agenciado manifestó que quería regresar
al programa de rehabilitación (no indicó cuál), del que se retiró
voluntariamente, porque había “exacerbación de sus síntomas y su deseo de
consumir sustancias psicoactivas”. (Folio 79 del cuaderno de revisión).
[18] (Folios 9 al 46 del cuaderno de revisión).
[19] Concepto médico de la Fundación Nueva Vida
respecto de la situación de Pedro, del primero (1º) de abril de dos mil
doce (2012). (Folio 26 del cuaderno de revisión).
[20] Autorización de servicios de salud No.
2012728548 del veintitrés (23) de julio de dos mil doce (2012). (Folio 40 del
cuaderno de revisión)
[21] Autorización
de servicios de salud No. 2012803282 del ocho (8) de agosto de dos mil doce
(2012). (Folio 42 del cuaderno de revisión).
[22] Ley
1566 de 2012, artículo 2. “Atención
integral. Toda persona que sufra
trastornos mentales o cualquier otra patología derivada del consumo, abuso y
adicción a sustancias psicoactivas licitas o ilícitas, tendrá derecho a ser
atendida en forma integral por las Entidades que conforman el Sistema General
de Seguridad Social en Salud y las instituciones públicas o privadas
especializadas para el tratamiento de dichos trastornos.”.
[23] En su
intervención, el Comisionado Vocero explicó que para los pacientes de dieciocho
(18) años o más, la “internación total o parcial (hospital día) se cubre hasta
por 90 días”, y que para los menores de dieciocho años que sufren adicción a
sustancias psicoactivas la protección se duplica, por lo que la “internación
total o parcial (hospital día) se cubre hasta por 180 días”. Teniéndose
presente que tales coberturas son para todos los afiliados al sistema de salud,
sea por medio del régimen contributivo o subsidiado. (Folios 53 al 61).
[24] Acuerdo
032 de 2012 de la Comisión de Regulación en Salud (CRES), “por el cual se
unifican los Planes Obligatorios de Salud de los Regímenes Contributivo y
Subsidiado a nivel nacional”. Artículo 9º. “El presente Acuerdo rige a partir
de la fecha de su publicación y surte efectos a partir del 1º de julio de 2012”.
[25] Decreto
2591 de 1991, “por el cual se reglamenta la acción de tutela consagrada en el
artículo 86 de la Constitución Política”, artículo 10. “La
acción de tutela podrá ser ejercida, en todo momento y lugar, por cualquier
persona vulnerada o amenazada en uno de sus derechos fundamentales, quien
actuará por sí misma o a través de representante. Los poderes se presumirán
auténticos. || También se
pueden agenciar derechos ajenos cuando el titular de los mismos no esté en
condiciones de promover su propia defensa. Cuando tal circunstancia ocurra,
deberá manifestarse en la solicitud. || También podrá ejercerla el
Defensor del Pueblo y los personeros municipales.”.
[26] Corte Constitucional, sentencia T-531 de 2002
(MP. Eduardo Montealegre Lynett). En esta sentencia se estudió una acción de
tutela interpuesta por un agente oficioso de 64 personas, quien mediante la
interposición de la acción, pretendía obtener el cumplimiento de un fallo de
tutela anterior en el que había actuado como apoderado de las mismas personas,
y en el que se condenaba a una entidad territorial que había suscrito un
acuerdo de reestructuración, al pago de unas mesadas pensionales atrasadas.
Luego de hacer un análisis extenso de la figura de la agencia oficiosa, la Corte concluyó que en ese caso no se acreditó el cumplimiento de los requisitos para la
existencia de la misma.
[27] Corte Constitucional, sentencia T-379 de 2005
(MP. Jaime Córdoba Triviño). La Sala Cuarta de Revisión estudió el caso de una
persona cuyo padre, actuando en calidad de agente oficioso, interpuso acción de
tutela buscando la protección del derecho a la salud de su hijo. En los fallos
de instancia los jueces constitucionales declararon que no había legitimación por
activa porque no se habían cumplido los presupuestos de la agencia oficiosa, en
tanto el padre no manifestó expresamente en la demanda que actuaba bajo la
figura mencionada. La Corte, por su parte, revocó tales sentencias, bajo el
argumento de que “(…) del escrito
presentado por el accionante se desprende que actúa en procura de obtener la
protección de los derechos de su hijo, Jorge Omar Corredor Núñez, y tanto de su
narración como de los documentos allegados se concluye que este último tiene
afecciones psicológicas por lo que su salud mental no es óptima para poder
acudir directamente ante los jueces e incoar acción de tutela. || La actitud
del ad-quem no se compagina con la función de administrar justicia cuando se
está frente a la protección de derechos fundamentales, labor que exige del
funcionario judicial una actuación particular y exhaustiva tendiente a otorgar
la máxima efectividad de la Carta Política.”. Véase
también la sentencia T-452 de 2001 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa).
[28] (MP.
Humberto Antonio Sierra Porto, SPV. Luis Ernesto Vargas Silva).
[29] Ob,
cit. Pág. 3. Hoja de ingreso de Juan al Hospital San Rafael de Pasto,
donde fue evaluado por un médico psiquiatra.
[30] Ibíd.
En el examen psiquiátrico se afirmó, luego de una evaluación neurológica, que Juan
se hallaba “sin déficit neurológico aparente” pero con juicio y
raciocinio disminuidos. Inclusive, el paciente afirmó lo siguiente: “he
cambiado en la forma de ser, me he tornado agresivo con familiares y gente
cercana, he estado escuchando voces de hombres y mujeres, no sé si hablan entre
ellas, no entiendo lo que dicen, no las escucho todo el tiempo.”. (Folios
26 y 27).
[31] Ob, cit. Pág. 4. Hoja de Ingreso de Pedro
al Hospital Mental Nuestra Señora del Perpetuo Socorro de la ciudad de Pasto.
[32] Ibíd.
[33] Corte Constitucional, sentencia T-859 de 2003
(MP. Eduardo Montealegre Lynett). Allí, a propósito de un caso en el cual se
negó la prestación de un servicio de salud a un afiliado bajo el argumento de
que no estaba incluido en el POS, la Corte sostuvo que “(…) tiene naturaleza
de derecho fundamental, de manera autónoma, el derecho a recibir la atención de
salud definidas en el Plan Básico de Salud, el Plan Obligatorio de Salud y el
Plan Obligatorio de Salud Subsidiado –Ley 100 de 1993 y sus normas complementarias
-, así como respecto de los elementos derivados de las obligaciones básicas
definidas en la Observación General N°14. Lo anterior por cuanto se han
definido los contenidos precisos del derecho, de manera que existe un derecho
subjetivo claro a favor de quienes pertenecen a cada uno de los subsistemas –contributivo,
subsidiado, etc.-. La Corte ya se había pronunciado sobre ello al considerar el
fenómeno de la transmutación de los derechos prestacionales en derechos
subjetivos. || 13. La naturaleza de derecho fundamental que tiene el derecho a
la salud en los términos del fundamento anterior, implica que tratándose de la
negación de un servicio, medicamento o procedimiento establecido en el P.O.S.,
se estaría frente a la violación de un derecho fundamental. No es necesario, en
este escenario, que exista amenaza a la vida u otro derecho fundamental, para
satisfacer el primer elemento de procedibilidad de tutela: violación o amenaza
de un derecho fundamental.” Esta decisión ha sido reiterada de manera continua en
la jurisprudencia constitucional, entre otras, en las sentencias T-016 de 2007 (MP Humberto Antonio Sierra
Porto) y T-760 de 2008 (MP Manuel José Cepeda Espinosa). De hecho, en la última
sentencia referenciada, se indicó que “la jurisprudencia constitucional ha
dejado de decir que tutela el derecho a la salud ‘en conexidad con el derecho a
la vida y la integridad personal’, para pasar a proteger el derecho fundamental
autónomo a la salud.”.
[34] Comité de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales de las Naciones Unidas, en la Observación General No. 14 del año 2000, “por medio de la cual se plantean cuestiones
sustantivas acerca del derecho al disfrute del más alto nivel posible de salud
(artículo 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y
Culturales)”, sostuvo en el párrafo 15 lo siguiente: “(…) el apartado
b) del párrafo 2 del artículo 12 abarca la cuestión relativa a la vivienda
adecuada y las condiciones de trabajo higiénicas y seguras, el suministro
adecuado de alimentos y una nutrición apropiada, y disuade el uso indebido de
alcohol y tabaco y el consumo de estupefacientes y otras sustancias nocivas.”.
Asimismo, en el párrafo 36 explicó que los estados tienen la obligación de
cumplimiento del “(…) establecimiento de un sistema de seguro de salud
público, privado o mixto que sea asequible a todos, el fomento de las
investigaciones médicas y la educación en materia de salud, así como la organización
de campañas de información, en particular por lo que se refiere al VIH/SIDA, la
salud sexual y genésica, las prácticas tradicionales, la violencia en el hogar,
y el uso indebido de alcohol, tabaco, estupefacientes y otras sustancias
nocivas.”. Finalmente, en el párrafo 51 estipuló que una violación a la
obligación de proteger consiste en “(…) no disuadir la producción, la
comercialización y el consumo de tabaco, estupefacientes y otras sustancias
nocivas.”.
[35] Corte Constitucional, sentencia T-684 de 2002
(MP. Marco Gerardo Monroy Cabra), por medio de la cual se analizó el caso de un
“habitante de la calle” que solicitaba del Estado protección especial y
tratamiento de rehabilitación para la drogadicción crónica. En esa oportunidad la Corte resolvió negar el amparo del derecho fundamental a la salud del accionante, porque no
logró ubicar al peticionario y comprobar su estado actual de salud. Con todo,
en la parte considerativa del fallo se afirmó por primera vez que “(…) por ser considerada como una enfermedad, el estado de
drogadicción crónica debe ser atendido por las el sistema de seguridad social
en salud. Bien sea por el régimen subsidiado o el contributivo e inclusive por
las entidades públicas o privadas que tienen contratos con el Estado para la
atención de los vinculados al sistema en caso de que se demuestre la necesidad
inminente del tratamiento y la incapacidad económica del afectado para
cubrirlo”. Esta posición fue
reiterada por la Corte Constitucional, entre otras, en las sentencias T-002 de
2005 (MP. Alfredo Beltrán Sierra), T-814 de 2008 (MP. Rodrigo Escobar Gil),
T-438 de 2009 (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo), T-566 de 2010 (MP. Luis
Ernesto Vargas Silva), T-094 de 2011 (MP. Juan Carlos Henao Pérez) y T-497 de
2012 (MP. Humberto Antonio Sierra Porto, SPV. Luis Ernesto Vargas Silva).
[36] Corte Constitucional, sentencia T-814 de 2008
(MP. Rodrigo Escobar Gil), a través de la cual se estudio el caso de una
persona cuya EPS se negó a autorizarle un tratamiento integral de
rehabilitación para superar su problema de adicción a sustancias psicoactivas.
En la parte considerativa de la providencia se sostuvo que quien sufre farmacodependencia es un sujeto
de especial protección estatal, pues a la luz de la Carta Política y de la jurisprudencia constitucional, se trata de una persona que padece una
enfermedad que afecta su autonomía y autodeterminación, pone en riesgo su
integridad personal y perturba su convivencia familiar, laboral y social. Así
las cosas la atención en salud que se requiera para tratar efectivamente un
problema de drogadicción crónica, debe ser atendida por el Sistema Integral de
Seguridad Social en Salud, bien a través de las empresas promotoras de salud de
los regímenes contributivo y subsidiado o mediante instituciones públicas o
privadas que tengan convenio con el Estado.” .
[37] La Corte Constitucional, como máximo intérprete de la Carta Política, acogió una acepción de este tipo para el artículo 49. Esto lo hizo en la
sentencia C-574 de 2011 (MP. Juan Carlos Henao Pérez, AV. Gabriel Eduardo
Mendoza Martelo, Nilson Pinilla Pinilla, Jorge Iván Palacio Palacio, APV.
Humberto Antonio Sierra Porto, SV. Mauricio González Cuervo), mediante la cual
examinó una demanda de inconstitucionalidad contra un fragmento del artículo 1º
del acto legislativo 2 de 2009, por el cual se reformó el artículo 49 de la Constitución Política, que dispone lo siguiente: “[e]l porte y el consumo de
sustancias estupefacientes o sicotrópicas está prohibido, salvo prescripción
médica”. En concepto de los demandantes tal expresión sustituía la Constitución y los valores fundamentales allí plasmados. La Sala Plena, sin embargo, no avocó el estudió de fondo y se declaró inhibida para fallar. De
todas formas, en la parte considerativa de la providencia se indicó que la
prohibición al porte y consumo de sustancias estupefacientes o sicotrópicas,
interpretada sistemáticamente con el resto de los postulados constitucionales, “correspondería
con el deber de procurar el cuidado integral de la salud de la persona y de la
comunidad”, y que el precepto acusado tiene aplicación solamente en el
marco de la drogadicción, como problema de salud pública. En palabras de la Corte: “[una interpretación sistemática de la norma acusada], se debería corresponder con un concepto amplio de dignidad
que implique la autodeterminación (artículo 1), con el derecho a la vida y con
el deber del Estado de protegerla (art. 11 e inciso segundo del artículo 2º),
con la prevalencia de los derechos de los niños sobre los derechos de los demás
(inciso tercero del artículo 44), con la protección y la formación integral del
adolescente (artículo 45), con la obligación de adelantar una política de
previsión, rehabilitación e integración social para los disminuidos físicos,
sensoriales y síquicos a quienes se les prestará la atención especializada que
requieran (art. 47); con el mismo derecho a la salud y saneamiento ambiental
(art. 49) y con el numeral primero de los deberes del artículo 95 que establece
que toda persona tiene el deber de “Respetar los derechos ajenos y no abusar de
los propios”. En la misma dirección puede observarse la sentencia
C-882 de 2011 (MP. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub), mediante la cual se estudió
una demanda de inconstitucionalidad contra el artículo 1º del acto legislativo
2 de 2009, que acusaba la norma de sustituir la Carta porque no se había adelantado consulta previa a las comunidades indígenas para su promulgación.
Allí, la Corte declaró exequible la disposición censurada y reiteró la
interpretación del artículo 49 superior contenido en la sentencia C-574 de
2011.
[38] “Por la cual se dictan normas para
garantizar la atención integral  a personas que consumen sustancias
psicoactivas y se crea el  premio nacional “entidad comprometida con la
prevención del  consumo, abuso y adicción a sustancias” psicoactivas.”
[39] Ley
1566 de 2012, artículo 1º.
[40] Ley
1566 de 2012, artículo 2º.
[41] Ob, cit. Pág. 12. (MP. Humberto Antonio Sierra Porto).
[42] Ibíd.
[43] Corte
Constitucional, sentencia C-221 de 1994 (MP. Carlos Gaviria Díaz, SV. José Gregorio Hernández Galindo, Hernando
Herrera Vergara, Fabio Morón Díaz y Vladimiro Naranjo Mesa). En la cual se
decidió sobre la constitucionalidad del el
literal j) del artículo 2 y el artículo 51 de la Ley 30 de 1.986, sobre la penalización del consumo de sustancias estupefacientes.
[44] Acuerdo
029 de 2011, artículo 17. “ATENCIÓN
EN SALUD MENTAL. El Plan
Obligatorio de Salud cubre la atención ambulatoria con psicoterapia individual
o grupal, independientemente de la fase en que se encuentra la enfermedad, así:
|| 1. Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiquiatría
y por psicología durante el año calendario. || 2. Hasta treinta (30) terapias
grupales, familiares y de pareja en total por psiquiatría y por psicología
durante el año calendario.
[45] Acuerdo
029 de 2011, artículo 22. “ATENCIÓN DE URGENCIAS EN SALUD MENTAL. El Plan Obligatorio de Salud incluye la atención de
urgencias del paciente con trastorno mental, en el servicio de urgencias y en
observación. Esta atención cubre las primeras 24 horas, en el evento que ponga
en peligro la vida o integridad o la de sus familiares y la comunidad”.
[46] Acuerdo
029 de 2011, artículo 24. “INTERNACIÓN PARA MANEJO DE ENFERMEDAD DE SALUD MENTAL. En caso de que el trastorno ponga en peligro
la vida o integridad del paciente o la de sus familiares y la comunidad, o por
prescripción específica del médico tratante, el Plan Obligatorio de Salud cubre
la internación de pacientes con problemas y trastornos en salud mental hasta
por 90 días, acorde con la prescripción del médico tratante y las necesidades
del paciente. Sin perjuicio del criterio del médico tratante, el paciente con
problemas y trastornos en salud mental, se manejará de preferencia en el
programa de ‘internación parcial’, según la normatividad vigente.”. La internación también se puede hacer en las
unidades de salud mental, porque en el anexo 1 del Acuerdo referenciado, que
contiene el listado de procedimientos POS, se incluyen bajo los códigos S12701,
S12710, S12720, la “INTERNACIÓN EN UNIDAD DE SALUD MENTAL, COMPLEJIDAD BAJA,
MEDIANA Y ALTA”. Debe recordarse que, según el artículo 80 del Acuerdo en
mención, “los listados de Principios Activos y Medicamentos, Procedimientos
y Servicios, que están contenidos en los anexos 01, 02 y 03, respectivamente,
hacen parte integral del presente Acuerdo y su aplicación tiene carácter
obligatorio”.
[47] Acuerdo
029 de 2011, artículo 76. “CASOS
DE SUSTANCIAS PSICOACTIVAS EN MENORES DE 18 AÑOS. Sin perjuicio de las evaluaciones y atenciones
realizadas por profesionales de la salud, todo menor de dieciocho (18) años de
edad que use sustancias psicoactivas tendrá derecho a recibir atención
psicológica y psiquiátrica ambulatoria y con internación, y adicionales a las
coberturas establecidas en los artículos 17 a 24.”. En la intervención de la CRES al proceso de revisión, se explicó que la cobertura para los menores con adicciones a
sustancias psicoactivas se “duplicaban”, así: la “internación total o parcial (hospital día) se
cubre hasta por 180 días”. (Folios 53 al 61).
[48] Acuerdo
032 de 2012, artículo 1º. “A partir del 1º de julio de 2012 las prestaciones
asistenciales en salud para la población de dieciocho (18) a cincuenta y nueve
(59) años de edad afiliada al régimen subsidiado, serán las contenidas en el
plan de beneficios del régimen contributivo”. Es de aclarar que para las
personas menores de dieciocho (18) años y mayores de sesenta (60), ya estaba
unificado el POS, de conformidad con los Acuerdos 004 de 2009, 011 de 2010 y
027 de 2011.
[49] De conformidad con la Regla recogida en la sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda Espinosa) - Apartado
4.4.2-, se debe entender que un servicio “se requiere” cuando se cumplen
dichas condiciones.
[50] Ibíd. (Apartados 4.4.2 y 5.1.2.5), se requiere “con
necesidad” cuando el interesado no puede costear el servicio directamente.
[51] (MP. Gabriel Eduardo Mendoza Martelo).
[52] Al momento de emitirse esa providencia, en
principio, los tratamientos para adicción a las drogas y el alcohol estaban
fuera del POS, por lo que la Corte indicó que para su autorización por vía de
tutela debían concurrir las siguientes condiciones: “a) Amenaza o
vulneración de los derechos fundamentales como el derecho a la vida y a la
integridad física; (…) b) Que no exista en el POS otro medicamento o
tratamiento que supla al excluido con el mismo nivel de efectividad; (…) c) Que
el paciente carezca de los recursos económicos para sufragar el costo del
fármaco o procedimiento; (…)  d) Que el medicamento o tratamiento haya sido
ordenado por el médico tratante profesional que debe estar adscrito a la
entidad prestadora de salud”.
[53] Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda). “La jurisprudencia constitu­cional ha valorado
especialmente el concepto de un médico no adscrito a la
entidad encargada de garantizar la prestación del servicio, cuando éste se
produce en razón a la ausencia de valoración médica por
los profesionales correspondientes”.
[54] Ob, cit. Historia
de urgencias de la Clínica los Andes de Pasto, con fecha del cuatro (4) de
julio de dos mil doce (2012). Allí, el agenciado manifestó que quería regresar
al programa de rehabilitación (no indicó cuál), del que se retiró
voluntariamente, porque había “exacerbación de sus síntomas y su deseo de
consumir sustancias psicoactivas”. (Folio 79 del cuaderno de revisión).
[55] Diferentes
normas que regulan el sistema general de salud consagran el principio de libre
escogencia de la forma como se ha presentado. Por ejemplo, el artículo 153 de la Ley 100 de 1993, establece en el numeral 3.12. que “[e]l Sistema General de Seguridad Social en Salud asegurará a los
usuarios libertad en la escogencia entre las Entidades Promotoras de Salud y
los prestadores de servicios de salud dentro de su red en cualquier momento de
tiempo.”; el literal g) del artículo 156 de la Ley 100 de 1993 dispone que “[l]os afiliados al sistema elegirán libremente la Entidad Promotora de Salud, dentro de las condiciones de la presente Ley. Así mismo, escogerán
las instituciones prestadoras de servicios y/o los profesionales adscritos o
con vinculación laboral a la Entidad Promotora de Salud, dentro de las opciones por ella ofrecidas.”; y finalmente, el artículo 159 de la Ley 100 de 1993, en el cual se indican las garantías de los afiliados, se advierte que “[l]a
libre escogencia y traslado entre Entidades Promotoras de Salud, sea la
modalidad de afiliación individual o colectiva, de conformidad con los
procedimientos, tiempos, límites y efectos que determine el gobierno nacional
dentro de las condiciones previstas en esta Ley.”.
[56] Corte Constitucional, sentencia T-965 de 2007
(MP. Clara Inés Vargas Hernández). En un caso en el cual se estudiaba la
posibilidad de autorizar la prestación de un servicio médico en una IPS con la
cual no se tenía contrato o convenio, la Corte dijo que “(…) las EPS deben contratar con varias IPS para
garantizar la libertad de escogencia de sus usuarios; tal libertad de elección
de las IPS por medio de las que prestarán sus servicios, se deberá realizar
teniendo en cuenta que las mismas garanticen servicios de calidad.”. En esta oportunidad se decidió no amparar la libre
escogencia de la accionante, porque la EPS respectiva le había brindado otras
opciones de calidad.
[57] Ibíd. En la parte considerativa de esa
providencia, se afirmó también que “(…) las
EPS están en libertad de escoger las IPS con las que contratarán y el tipo de
servicios a prestar, siempre que se garantice a los usuarios un servicio
integral y de buena calidad.”.
[58] Corte Constitucional, sentencia T-247 de 2005
(MP. Clara Inés Vargas Hernández), en la cual se amparó el derecho a la salud y
la libre escogencia de una persona que padecía insuficiencia renal crónica y lo
habían trasladado intempestivamente de IPS para su tratamiento. En la parte
considerativa de la sentencia se explicó que “(…) la EPS debe tener
a disposición de los afiliados el correspondiente listado de prestadores de
servicios, IPS, salvo cuando existan limitaciones en la oferta de servicios
debidamente acreditada  ante la Superintendencia Nacional de Salud.”.
[59] Corte Constitucional, sentencia T-518 de 2006
(MP. Marco Gerardo Monroy Cabra). En esta oportunidad la Corte examinó el caso de un menor que padecía autismo y solicitaba un tratamiento médico en
una IPS que no hacía parte de la red de servicios de su EPS. La Sala Sexta de Revisión decidió amparar su derecho a la salud, y ordenó que el médico tratante
determinará la institución “más idónea y especializada para el tratamiento
del autismo que padece. (…) En
este sentido, si la EPS Comfenalco no contara dentro de sus IPS adscritas con
una Institución de idénticas calidades, especialidad e idoneidad de la Fundación Integrar, el médico tratante deberá ordenar el tratamiento especializado en la Fundación Integrar [con la cual no tenían convenio]”.
[60] Esta interpretación de las obligaciones de
las EPS respecto de sus afiliados, para garantizarles el derecho a la libertad
de escogencia, se presentó en la sentencia T-603 de 2010 (MP. Juan Carlos Henao
Pérez), por medio de la cual se amparó el derecho a la salud de varias personas
a las cuales les cambiaron la IPS para el tratamiento de sus enfermedades.
Además, fue reiterada en la sentencia T-770 de 2011 (MP. Mauricio González Cuervo),
mediante la cual se estudió un caso similar al referenciado.
[61] De
hecho, para las personas menores de dieciocho (18) y mayores de sesenta (60)
años de edad, el plan de beneficios ya estaba unificado, de conformidad con los
Acuerdos 011 de 2010 y 027 de 2011 de la CRES.
[62] Ob,
cit. Corte Constitucional, sentencia T-760 de 2008 (MP. Manuel José Cepeda
Espinosa).
[63] Al respecto se puede consultar en el apartado 8.1 de
la sentencia T-760 de 2008 MP Manuel José Cepeda Espinosa
[64] Concepto médico de la Fundación Nueva Vida
respecto de la situación de Pedro, del primero (1º) de abril de dos mil
doce (2012). (Folio 26 del cuaderno de revisión).
[65] Autorización de servicios de salud No.
2012728548 del veintitrés (23) de julio de dos mil doce (2012). (Folio 40 del
cuaderno de revisión)
[66] Autorización
de servicios de salud No. 2012803282 del ocho (8) de agosto de dos mil doce
(2012). (Folio 42 del cuaderno de revisión).