T-346-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia
T-346/14
PLANES ADICIONALES DE
SALUD EN EL SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Alcance
El Sistema
General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el servicio público
esencial de salud y crear condiciones de acceso de la población al servicio en
todos los niveles de atención, bajo la estricta dirección, coordinación,
vigilancia y control por parte del Estado, quien tiene la responsabilidad de
garantizar una prestación eficiente del mismo. Los colombianos pueden acceder
al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea del régimen contributivo o
del régimen subsidiado, o como vinculados, que son aquellas personas que por
falta de capacidad de pago y mientras logran ser beneficiarias del régimen
subsidiado, tienen derecho a los servicios de atención de salud que prestan las
instituciones públicas y privadas contratadas por el Estado. La Ley 1438 de
2011 en el capítulo IV regula lo relacionado con los planes voluntarios de
salud. Así, el artículo 37 que sustituye el 169 de la Ley 100 de 1993, prevé
que dichos planes podrán incluir coberturas asistenciales relacionadas con los
servicios de salud, serán contratados voluntariamente y financiados en su
totalidad por el afiliado o las empresas que lo establezcan con recursos
distintos a las cotizaciones obligatorias o el subsidio a la cotización. La
adquisición y permanencia de un Plan Voluntario de Salud implica la afiliación
previa y la continuidad mediante el pago de la cotización al régimen
contributivo del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
ACCION
DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia
general
Referente a la
procedibilidad de la acción de tutela para debatir controversias derivadas de
contratos de medicina prepagada, esta corporación ha establecido que teniendo
en cuenta que su objetivo es brindar al usuario un plan adicional de atención
en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de seguridad social
en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación particular, las
acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las establecidas por
las normas civiles y comerciales.
MEDICINA
PREPAGADA-Definición
y presupuestos básicos
El
artículo 1° del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como “(e)l
Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado”.
ACCION DE TUTELA PARA
RESOLVER CONTROVERSIAS DERIVADAS DE LOS CONTRATOS DE MEDICINA PREPAGADA-Procedencia excepcional por vulneración de un derecho
fundamental
Por
regla general la acción de tutela es improcedente para resolver las
controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades que
tienen como fin proporcionar al usuario planes adicionales de atención en
salud, teniendo en cuenta su naturaleza privada, la cual debe ser regida por
normas del derecho civil y comercial. Sin embargo, excepcionalmente y bajo la
consideración, que así estos contratos sean de naturaleza privada, tienen como
objeto la prestación del servicio público de salud y, por tanto, se encuentra
involucrada la efectividad de derechos fundamentales, la tutela es procedente.
PLANES ADICIONALES DE
SALUD-Límites en aplicación del
principio de buena fe contractual y la protección del derecho a la salud
La extensión de
la cobertura de los servicios prepagados de salud dependerá de los términos en
los cuales se pacta el contrato, comprendidos a la luz del principio de buena
fe contractual, de protección del usuario como parte débil del contrato, y del
derecho a la salud. Por esta razón, cuando la interpretación o ejecución del
clausulado que rige la relación contractual involucre derechos fundamentales,
corresponde establecer su preciso alcance a la luz de los principios
previamente establecidos.
ACCION DE TUTELA PARA
REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS-Improcedencia
general
La
Corte reiterará que por regla general el amparo es improcedente para que el
juez ordene el reembolso de las erogaciones en que incurrió un paciente, cuando
sufragó las prestaciones en salud recibidas. Más adelante, advertirá que en
ocasiones las Salas de Revisión han concedió dicha devolución monetaria siempre
que se cumplan ciertos supuestos, porque la restitución de dinero funge como
indemnización de una vulneración al derecho a la salud.
LINEA JURISPRUDENCIAL EN
MATERIA DE REEMBOLSO DE GASTOS MEDICOS
El
precedente constitucional ha señalado que por regla general, la tutela es
improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, porque: (i) la
vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada
cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe
otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos
médicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a
asumir, ya sea en la jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa administrativa,
en las discusiones de los empleados públicos sobre asuntos de la seguridad
social cuando el régimen sea administrado por una persona de derecho público,
según lo establece la Ley 1437 de 2011.
ACCION
DE TUTELA CONTRA EMPRESA DE MEDICINA PREPAGADA-Improcedencia para
ordenar asumir tratamiento médico por una cobertura mayor a la que se pactó
desde la celebración del contrato en el plan Adicional de Salud
Referencia: expediente T- 2501761
Acción
de tutela instaurada mediante apoderado por la señora Beatriz Evelin
Levy de Eskenazi, contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de
Protección Social
Procedencia:
Juzgado Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá
Magistrado Ponente:
NILSON PINILLA PINILLA
Bogotá,
D. C., junio cinco (5) de dos mil catorce (2014)
La Sala Sexta de Revisión de la Corte
Constitucional, integrada por los Magistrados Nilson Pinilla Pinilla, Jorge
Ignacio Pretelt Chaljub y Alberto Rojas Ríos, en
ejercicio de sus competencias constitucionales y legales ha proferido la
siguiente
SENTENCIA
En
la revisión del fallo proferido por el Juzgado Treinta
y Ocho Civil del Circuito de Bogotá, dentro de la acción
de tutela incoada mediante apoderado por la señora Beatriz Evelin
Levy de Eskenazi, contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de
Protección Social.
El
asunto llegó a la Corte por remisión que realizó el respectivo juzgado. En
virtud de lo ordenado por el artículo 32 del Decreto 2591 de 1991 y la Sala
Sexta de Selección de Tutelas de esta corporación lo eligió para revisión.
I. ANTECEDENTES
Mediante
apoderado, la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi presentó acción de tutela
contra Coomeva Medicina Prepagada y el Ministerio de la Protección Social, para
que se proteja sus derechos fundamentales a la salud y a la seguridad social,
presuntamente conculcados.
A. Hechos y relato contenido en la demanda
1. La apoderada
de la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi de 68 años de edad, indicó que su
procurada padece “carcinoma de seno izquierdo”, encontrándose afiliada a
Coomeva Medicina Prepagada, mediante contrato 16521 suscrito
en mayo 1° de 2003.
2. Sostuvo que
dicha entidad cubrió la parte inicial del tratamiento, pero se negó a continuar
con la prestación del mismo, por “haber llegado al tope máximo” contratado
para el año 2009. Por tal razón, agregó, la actora tuvo que costear los gastos
médicos del tratamiento que requería.
3. Manifestó que
Coomeva
Medicina Prepagada “le ha cubierto dos quimioterapias…, pero con precios
elevadísimos, por ejemplo, por una sesión de quimioterapia, en la clínica
Country, canceló la suma de tres millones quinientos mil pesos $3.500.000,
sesión esta que la misma paciente, de manera particular ha tenido que pagar,
tan solo quinientos mil pesos $500.000, es decir, hay un sobrecosto cuando paga
la prepagada del setecientos por ciento 700%” (f. 9 cd. inicial).
4. En
consecuencia, solicitó que se autorice el tratamiento integral y que se le “reintegre
en su totalidad los gastos en que ha tenido que incurrir la paciente con
ocasión de la negativa de la prepagada en asumir los pagos del tratamiento,
toda vez que ha tenido que afectar la satisfacción de otras necesidades básicas
por cubrir el tratamiento médico” (f. 18 ib.).
B. Documentos relevantes cuya copia obra en el
expediente.
1. Poder otorgado por la señora Beatriz Evelin
Levy de Eskenazi,
para la interposición de la presente acción de tutela (f.
1 ib.).
2. Cédula de ciudadanía de la accionante, donde consta
que nació en mayo 12 de 1942 (f. 2 ib.).
3. Constancia médica de abril 6 de 2009, expedida
por la Clínica de la Mujer, donde se consignó que a la accionante se le realizó
“Mastectomía más vaciamiento axilar más reconstrucción con dorsal y
prótesis” (f. 5 ib.).
4. Comunicación dirigida a la accionante por el
Auditor Médico de Coomeva Medicina Prepagada en julio 1° de 2009, donde le
informaron que no es posible autorizar el servicio de “sala de
quimioterapia”, por cuanto excedió el tope del programa contratado. Sin
embargo, le ofrecieron como alternativa acceder a los servicios del Plan
Obligatorio de Salud a través de Coomeva EPS, para “seguirle brindando una
atención de la mejor calidad” (f. 6 ib.).
5. Resumen de historia clínica de mayo 14 de 2009,
donde consta que la accionante es “Paciente con Diagnóstico de Cáncer de
Seno, diagnosticado el 18 de marzo de 2009” (f. 7 ib.).
C.
Respuesta de Coomeva Medicina Prepagada.
En
septiembre 4 de 2009, un analista jurídico de esa entidad solicitó declarar
improcedente la acción instaurada, por cuanto “ha otorgado el cumplimiento
integral y oportuno a los servicios en salud, en cumplimiento al contrato de
prestación de servicios suscrito por las partes” (f. 31 ib.).
Indicó
que no es posible “brindarle más cobertura a la usuaria debido a que excedió
las coberturas pactadas en el contrato de prestación de servicios de salud
suscrito”, pues la actora contrató en el 2009 las siguientes (f. 24
ib.):
Ayudas
diagnosticas intrahospitalarias
hasta
2.5 smlmv
Gastos
hospitalarios
$2.874.000
Honorarios
médicos y/o quirúrgicos
$3.269.000
Habitación
intrahospitalaria individual
$130.000
diarios
Tratamiento
hospitalario Psiquiátrico hasta 10 días
100%
Unidad
cuidados intensivos hasta 30 días
$252.000
diarios
Tratamientos
para el cáncer
$
4.463.000
Explicó
que “las órdenes de servicios emitidas por Coomeva Medicina Prepagada
inicialmente tienen un valor promedio para que los usuarios no tengan
inconveniente con la IPS a la hora del servicio. Los valores facturados
realmente se relacionan a continuación.
·
El
día 04-03-2009 se dio orden de hospitalización quirúrgica a la clínica de la
mujer:
Gastos clínicos $7.063.757
Honorarios médicos $1.627.443
·
El
día 24-04-2009 se dio orden para teleterapia con acelerador lineal
(radioterapia) por un valor de $2.849.712, orden a nombre del doctor Juan
Carlos Arbeláez
·
El
día 20-05-2009 se dio orden para el primer ciclo de quimioterapia:
Derecho
de sala: Clínica Country $318.952
Poliquimioterapia
de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000
Medicamentos:
Liga Colombiana contra el cáncer $48.900
·
El
día 08-06-2009 se dio orden para el segundo ciclo de quimioterapia:
Derecho
de sala: Clínica Country $395.764
Poliquimioterapia
de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000
Medicamentos:
Liga Colombiana contra el cáncer $48.900.
Adicional a
estas autorizaciones se han dado otras de tipo ambulatorio como consultas,
laboratorios y patologías. Así mismo me permito indicar que se han sobrepasado
los topes del programa para la usuaria.”
Agregó que el
contrato de prestación de servicios de medicina prepagada tiene una amplitud
delimitada de cobertura, dentro de la cual se proporcionan los servicios cuyo
contenido y condiciones son previamente aprobadas por la Superintendencia
Nacional de Salud, entidad de control y vigilancia para estas compañías, y que
en todo caso son de obligatorio cumplimiento para las partes y deben ser
ejecutadas según lo establecido en sus cláusulas (f. 26 ib.).
Igualmente,
advirtió que la accionante “puede recurrir al POS cuando las cláusulas
aceptadas y firmadas por ella no le satisfagan necesidades en salud, como en
este caso y la EPS deberá cubrirle todos sus requerimientos, ya que en el Plan
Obligatorio de Salud no está permitido que se estipulen preexistencias y
exclusiones” (f. 30 ib.).
D.
Respuesta del Ministerio de Protección Social.
En
septiembre 19 de 2009, la coordinadora del grupo de acciones constitucionales
de dicho Ministerio señaló que la acción de tutela no procede, cuando está de
por medio una controversia de carácter contractual y económico, y en el
presente asunto lo pretendido es un reembolso (f. 50 ib.).
Agregó
que en lo atinente “a la Medicina Prepagada, el artículo 17 inciso 1° y artículo
18 del Decreto 806 de 1998, dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud se
puede acceder a servicios adicionales de Salud, distintos a los contemplados en
el Plan Beneficios de Salud – POS, cuya prestación no corresponde al Estado por
no estar dentro del ámbito del servicio público de salud, por ser considerado
un servicio de salud privado de interés público, razón por la cual su
financiación es única y exclusiva por parte del afiliado”.
E.
Sentencia de primera instancia.
En fallo de septiembre 18 de 2009, el Juzgado
Cuarenta y Siete Civil Municipal de Bogotá negó el amparo, al observar que “la
acción de tutela contempla una excepción, cual es la procedencia en tratándose
de la presencia indiscutible de un perjuicio irremediable, circunstancia que si
bien se puede verificar en el caso que ahora ocupa la atención del Despacho no
se acredita de forma palmaria que exista una violación a los derechos aludidos
por la actora. Por el contrario, se demuestra que la entidad originalmente
accionada, aportó todos y cada uno de los medicamentos y servicios que la
accionante requirió, hasta el límite de lo acordado en el contrato, si en
cambio se considera que el contrato fue incumplido, téngase en cuenta lo ya
mencionado, pues esta no es ni la instancia, ni la acción pertinente para
resolver dichas divergencias, ya que en lo estrictamente relativo al servicio,
dicha entidad demuestra su cumplimiento y la parte accionante lo garantiza”.
F. Impugnación.
En septiembre 23 de 2009, la apoderada de la actora
impugnó el fallo del a quo, pues “no
se tuvo en cuenta que si bien puede acudir la accionante a su EPS, ello le
conllevaría iniciación de su tratamiento, demoras, nuevas valoraciones, nuevos
médicos, nuevas órdenes, y todo el procedimiento que ya tenía avanzado en su
medicina prepagada” (fs. 54 a 56 ib.).
G. Sentencia de segunda instancia.
En noviembre 6 de 2009, el Juzgado Treinta y Ocho
Civil del Circuito de Bogotá confirmó el fallo impugnado, considerando que “lo
aducido por la recurrente debe ser objeto de controversia ante la jurisdicción
ordinaria y erradamente acude a este mecanismo constitucional y residual como
es la acción de tutela, pues se evidencia que el conflicto versa en lo que tiene
que ver con aspectos contractuales”. Añadió que no se aprecia violación a
derecho fundamental alguno por parte de Coomeva Medicina Prepagada, pues no se
le ha negado el suministro de medicamentos y servicios (f. 7 cd. 2).
H. Cuestión previa.
Debe
resaltarse que
la accionante no
ha quedado desprotegida durante el trámite de revisión de la presente acción de
tutela, habida cuenta que accede a los servicios de salud que requiere mediante
los servicios de Coomeva EPS (fs. 86 a 112 cd. Corte) y Coomeva Medicina
Prepagada (fs. 142 a 157 ib.).
I. Actuación dentro del trámite de revisión.
1. Mediante auto de mayo 10 de 2010, esta
corporación dispuso oficiar a Coomeva Medicina Prepagada, Regional Bogotá, a fin
de que remitiera (i) copia íntegra del contrato 16521 suscrito en mayo 1° de
2003 con la señora Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, identificada con la cédula
de ciudadanía 38.951.592; (ii) copia íntegra de su historia clínica; y (iii) la
relación de gastos sufragados por Coomeva Medicina Prepagada y de los aportes
efectuados por la accionante en cumplimiento de dicho contrato. Además, ordenó
suspender los términos del presente proceso, hasta que se allegaran las pruebas
solicitadas y se culminara la evaluación de las mismas (fs. 62 y 63 cd. Corte).
2. En escrito de junio 11 de 2010, el
analista jurídico de Coomeva Medicina Prepagada relacionó los procedimientos
médicos realizados a la accionante entre junio de 2004 y abril de 2010 (fs. 43 y 54
ib.):
2010/04/20
Derechos de sala de cirugía
2010/04/20
Procedimientos quirúrgicos
2010/04/20
Procedimientos quirúrgicos
2010/04/20
Procedimientos Terapéuticos
2010/04/15
Terapias
2010/04/15
Xeromamografía o mamografía
2010/04/12
Consulta por especialista
2010/02/02
Consulta por especialista
2010/01/23
Laboratorio
clínico
2010/01/23
Laboratorio
clínico
2010/01/23
Laboratorio clínico
2010/01/23
Laboratorio
clínico
2010/01/23
Laboratorio clínico
2010/01/23
Laboratorio
clínico
2010/01/23
Laboratorio clínico
2010/01/23
Laboratorio clínico
2009/12/12
Consulta especialista
2009/10/03
Consulta especialista
2009/09/30
Consulta especialista
2009/09/29
Consulta especialista
2009/09/29
Terapias
2009/09/20
Laboratorio radiológico
2009/09/14
Terapias
2009/09/14
Camagrafía Ósea
2009/09/14
Procedimientos diagnósticos
2009/09/14
Laboratório
2009/09/14
Laboratório
2009/09/08
Consulta especialista
2009/08/03
Consulta especialista
2009/06/08
Poliquimioterapia de bajo riesgo
2009/06/08
Sala de quimioterapia
2009/06/08
Medicamentos
2009/06/04
Consulta especialista
2009/05/20
Sala de quimioterapia
2009/05/20
Medicamentos
2009/05/20
Poliquimioterapia de bajo riesgo
2009/05/07
Consulta especialista
2009/05/07
Procedimientos diagnósticos
2009/05/07
Consulta especialista
2009/05/04
Consulta especialista
2009/04/24
Teleterapia con acelerador
2009/04/22
Vaciamiento radical linfático
2009/03/25
Procedimientos quirúrgicos
2009/03/07
Consulta especialista
2009/03/04
Consulta especialista
2009/03/04
Estudios de patologia
2009/03/04
Mastectomia simple unilateral
2009/03/04
Escisión de ganglio linfático
2009/03/04
Gastos clínicos
2009/03/03
Radiografía de tórax
2009/03/03
Eletrocardiograma de ritmo
2009/03/02
Laboratorio clínico
2009/03/02
Laboratorio clínico
2009/03/02
Tiempo de Tromboplastina
2009/03/02
Laboratorio clínico
2009/03/02
Laboratorio clínico
2009/03/02
Laboratorio clínico
2009/03/02
Consulta especialista
2009/02/28
Gamagrafía ósea
2009/02/28
Camagrafía de gânglios
2009/02/28
Laboratorio radiológico
2009/02/18
Biopsia com coloración básica
2009/02/18
Biopsia de mama
2009/01/31
Ultrasonografía diagnóstica
2009/01/15
Xeromamografía
2009/01/07
Citología cérvico vaginal
2009/01/06
Consulta especialista
También
adjuntó la relación de aportes “efectuados... durante el período comprendido
del año
2005 a mayo de 2010”. Se resaltan los pagos realizados entre
2009 y 2010 (fs.
55 a 60 ib.):
“COOMEVA MEDICA PREPAGADA S.A.
REGIONAL BOGOTÁ
CERTIFICA
Que El (la) Señor (a) BEATRIZ EVELIN
LEVY DE ESKENAZI identificado (a) con C.C. 39.951.92, es contratante Del
Servicio de Salud Medicina Prepagada Plan FAMILIAR PROGRAMA AND1 Contrato IA
16521
Durante el año 2010 ha realizado los
pagos que se relacionan a continuación:
FECHA DE PAGO
VALOR
2010/01/15
$637.780
2010/02/15
$637.780
2010/03/09
$637.780
2010/04/16
$637.780
2010/05/18
$639.267
TOTAL
$3.190.387
…
…    …
Durante
el año 2009 realizó los pagos que se relacionan a continuación:
FECHA DE PAGO
VALOR
2009/01/15
$ 578.710
2009/02/16
$ 578.710
2009/03/09
$ 579.155
2009/04/15
$ 578.708
2009/05/15
$ 578.710
2009/06/16
$ 579.142
2009/07/15
$ 578.700
2009/08/18
$ 578.720
2009/04/14
$579.939
2009/10/13
$578.710
2009/11/17
$578.710
2009/12/14
$638.542
TOTAL
$7.006.456”
3. En nota de julio 30 de 2013, la señora Beatriz
Evelin Levy de Eskenazi, sin allegar soporte alguno, solicitó ordenar el “reintegro
del dinero que he invertido en mi enfermedad de cáncer… costaron $23.000.000 en
su momento, además de la Clínica del Country donde tuve que acudir para
continuar con el tratamiento. Hasta hoy en día estoy pagando esta deuda tan
alta por la cual tuve que hacer un préstamo al banco” (f. 173 ib.).
4. Para resolver definitivamente, el magistrado
sustanciador resolvió en agosto 5 de 2013 vincular como parte interesada dentro
del trámite de la presente acción de tutela a Coomeva EPS, seccional Bogotá,
para que se pronunciara respecto de la atención médica prestada a la asegurada
Beatriz Evelin Levy de Eskenazi, anexando copia completa de su historia
clínica, además de lo que considerase conducente para explicar su situación.
5. Mediante escrito de agosto 13 de 2013, el
analista jurídico regional, centro oriente de Coomeva EPS, indicó que “una
vez consultada la base de datos encontramos que la señora BEATRIZ EVELIN LEVY
DE ESKENAZI… se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) en el régimen contributivo a través de COOMEVA EPS… con un
ingreso base de cotización de ($1.094.000)” (f. 86 ib.).
Agregó que “se trata de paciente con diagnóstico
de CARCINOMA CANALICULAR INFILTRANTE DE SENO quien ha recibido tratamiento con
mastectomía y vaciamiento ganglionar, reconstrucción con dorsal ancho; ha
recibido tratamiento con Poliquimioterapia de Alto Riesgo actualmente con
seguimiento por servicio de oncología especializada. Se han garantizado los
ciclos de quimioterapia con el Servicio de Oncología Clínica del Hospital
Universitario San Ignacio, al igual que el seguimiento con paraclínicos de
seguimiento mensual para el paciente oncológico… se han garantizado las
valoraciones médicas por medicina especializada de acuerdo al criterio de los
médicos tratantes en el Hospital Universitario San Ignacio… como se puede
apreciar tiene seguimiento periódico e ininterrumpido hasta la fecha”.
Destacó que no se ha negado ningún servicio “requerido
por la paciente, en especial en lo relacionado con la patología CARCINOMA
CANALICULAR INFILTRANTE DE SENO presentada, por lo tanto no se ha vulnerado en
ningún momento el derecho a la vida en conexidad con el derecho a la salud y
vida digna debido a que se le han suministrado los servicios requeridos
relacionados o no con la enfermedad descrita” (f. 88 ib.).
Añadió que en julio 1° de 2009, se remitió una comunicación
a la accionante, donde fue informada que tras la negación de la sala de
quimioterapia por Coomeva Medicina Prepagada, este servicio “se puede
garantizar como alternativa por el Plan Obligatorio de Salud ya que esta
terapia se encuentra incluida” (f. 88 ib.). Así se adjuntaron los soportes
de los servicios médicos prestados hasta agosto 13 de 2013 (fs. 89 a 106
ib.). En
cuanto a la solicitud de reembolso, mencionó que “no se evidencia en el
escrito de tutela que exista solicitud formal a la
EPS de estudiar el caso para emitir un pronunciamiento sobre la procedencia o
improcedencia del mismo” (f. 109 ib.).
6. Por otra parte, en escrito de agosto 14 de 2013,
una analista jurídica de la regional centro oriente de Coomeva Medicina
Prepagada sostuvo que la actora “tiene un contrato de Prestación de
Servicios de Salud con CMP número IA 16521-1-1-0 Plan Familiar Programa Andi
(Plata) con fecha de ingreso 2003-05-01 antigüedad a la fecha 10 años 3 meses”
(f. 142 ib.). Agregó que “en la fecha de los hechos año 2009 se le
dio cobertura según los anexos del programa Plata y le hemos continuado dando
el servicio según los topes del programa”. Para constatar lo expuesto,
anexó el certificado de autorizaciones generadas a la accionante (fs. 142
a 157 ib.)
Manifestó que “sin desconocer que la accionante
es libre de escoger los mecanismos para su atención, bien sea por el Plan
Obligatorio de Salud (POS) o bien por el Plan Adicional de Salud (PAS) al cual
pertenezca, pero lo anterior no quiere decir que el Plan Adicional de Salud
debe cubrir la totalidad de las necesidades y requerimientos de salud que éste
pueda presentar, pues dicho plan deriva de un contrato que es ley para las
partes, y que no puede ni debe ser desconocido para su conveniencia particular,
pues la prima anual (tarifa) que la usuaria le reconoce a la compañía de
medicina prepagada, está basada en las coberturas que tiene el contrato; por lo
tanto, obligar a una compañía de medicina prepagada, a cubrir sin limitación,
ni contraprestación, cualquier requerimiento de salud, conlleva un
desequilibrio económico del contrato y una intervención desbordante sobre los
contratos de naturaleza privada” (f. 148 ib.).
Por último, Anotó que “Coomeva Medicina Prepagada
S. A. ha venido prestando todos los servicios que la señora Beatriz Evelin Levy
De Eskenazi ha requerido, no obstante lo anterior y frente a la solicitud que
da lugar a la acción de tutela, se tiene que no tiene cubrimiento por el
acuerdo de voluntades suscrito por las partes y adicionalmente se trata de una
pretensión de contenido eminentemente económico (reembolso) que desdibuja la
naturaleza jurídica de la acción de tutela al buscar discutir cuestiones que se
apartan de la protección de los derechos fundamentales” (f. 149 ib.).
III. CONSIDERACIONES DE LA CORTE CONSTITUCIONAL.
Primera. Competencia.
Esta corporación es competente para examinar la
determinación referida, en Sala de Revisión, de conformidad con lo dispuesto en
los artículos 86 y 241 (numeral 9°) de la Constitución, y 31 a 36 del Decreto
2591 de 1991.
Segunda. Lo que se debate.
Independientemente de que la accionante no haya
quedado desprotegida porque a través de Coomeva Medicina Prepagada y EPS,
accede a los servicios médicos que actualmente requiere, surgen dos problemas
jurídicos que corresponde resolver a la Sala y que se circunscriben a
determinar:
(i) Si Coomeva Medicina Prepagada ha vulnerado los derechos
fundamentales de la actora, paciente con “carcinoma seno izquierdo”, al
negarse a suministrar el tratamiento de su enfermedad, aduciendo que “excedió
las coberturas pactadas en el contrato de prestación de servicios de salud”.
(ii) Si la accionada vulneró los derechos invocados, al negar
la solicitud de reembolso de los gastos en que incurrió la actora para el
tratamiento de su enfermedad, tras la negación del mismo por exceder las
coberturas pactadas.
Para
responder los problemas planteados, se analizarán los siguientes temas: (i) los
planes adicionales de salud en el marco del Sistema General de Seguridad Social
en Salud; (ii)
reiteración
de jurisprudencia sobre la improcedencia de la acción de tutela ante
controversias surgidas de contratos de medicina prepagada; (iii) límites de los
planes adicionales de salud en aplicación del principio de buena fe contractual
y la protección del derecho a la salud; (iv) improcedencia de la acción de
tutela para el reembolso de gastos médicos; (v) acorde con lo anterior,
resolverá el caso concreto.
Tercera. Los Planes Adicionales de Salud en el
marco del Sistema General de Seguridad Social en Salud.
3.1. En
desarrollo de la amplia facultad legislativa, el Congreso expidió la Ley 100 de
1993, mediante la cual organizó el Sistema de Seguridad Social Integral como un
conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos,
que está conformado por los regímenes generales establecidos para Pensiones,
Salud, Riesgos Profesionales y los servicios sociales complementarios que se
definen en la misma Ley.
Concretamente,
el Sistema General de Seguridad Social en Salud tiene por objeto regular el
servicio público esencial de salud y crear condiciones de acceso de la
población al servicio en todos los niveles de atención[1], bajo la
estricta dirección, coordinación, vigilancia y control por parte del Estado,
quien tiene la responsabilidad de garantizar una prestación eficiente del mismo[2].
Los colombianos pueden acceder al sistema de dos maneras: como afiliados, bien sea
del régimen contributivo o del régimen subsidiado, o como vinculados, que son
aquellas personas que por falta de capacidad de pago y mientras logran ser
beneficiarias del régimen subsidiado, tienen derecho a los servicios de
atención de salud que prestan las instituciones públicas y privadas contratadas
por el Estado[3].
3.2. La Ley 1438
de 2011 reformó el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia y estableció el artículo 1º
que el objeto es “el fortalecimiento del sistema general de seguridad social
en salud, a través de un modelo de prestación del servicio público en salud que
en el marco de la estrategia atención primaria en salud permita la acción
coordinada del estado, las instituciones y la sociedad para el mejoramiento de
la salud y la creación de un ambiente sano y saludable, que brinde servicios de
mayor calidad, incluyente y equitativo, donde el centro y objetivo de todos los
esfuerzos sean los residentes en el país”.
El capítulo IV
regula lo relacionado con los planes voluntarios de salud. Así, el artículo 37
que sustituye el 169 de la Ley 100 de 1993, prevé que dichos planes podrán
incluir coberturas asistenciales relacionadas con los servicios de salud, serán
contratados voluntariamente y financiados en su totalidad por el afiliado o las
empresas que lo establezcan con recursos distintos a las cotizaciones
obligatorias o el subsidio a la cotización. La adquisición y permanencia de un
Plan Voluntario de Salud implica la afiliación previa y la continuidad mediante
el pago de la cotización al régimen contributivo del Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Tales planes pueden ser:
“169.1
Planes de atención complementaria del Plan Obligatorio de Salud emitidos por
las Entidades Promotoras de Salud.
169.2
Planes de Medicina Prepagada, de atención prehospitalaria o servicios de
ambulancia prepagada, emitidos por entidades de Medicina Prepagada.
169.3
Pólizas de seguros emitidos por compañías de seguros vigiladas por la
Superintendencia Financiera.
169.4
Otros planes autorizados por la Superintendencia Financiera y la Superintendencia Nacional de Salud”.
El artículo 38 de
la Ley 1438 se refiere a la aprobación de los Planes Voluntarios de Salud y las
tarifas, en relación con las Entidades Promotoras de Salud y las entidades de
medicina prepagada, estarán a cargo de la
Superintendencia Nacional de Salud, la cual registrará los planes, en un plazo
no superior a treinta (30) días calendario y realizará verificación posterior
El artículo 40 ibídem
señala que los Planes Voluntarios de Salud pueden cubrir total o
parcialmente una o varias de las prestaciones derivadas de riesgos de salud,
tales como: servicios de salud, médicos, odontológicos, pre y poshospitalarios,
hospitalarios o de transporte, condiciones diferenciales frente a los planes de
beneficios y otras coberturas de contenido asistencial o prestacional.
Igualmente, podrán cubrir copagos y cuotas moderadoras exigibles en otros
planes de beneficios
El artículo 41
indica que las entidades habilitadas para emitir planes voluntarios no podrán
incluir como preexistencias al tiempo de la renovación del contrato,
enfermedades, malformaciones o afecciones diferentes a las que se padecían
antes de la fecha de celebración del contrato inicial. Las entidades que
ofrezcan planes voluntarios de salud no podrán dar por terminado los contratos,
ni revocarlos a menos que medie incumplimiento en las obligaciones de la otra
parte.
3.3.
Es importante precisar que la Ley 1438 de 2011 aun no ha sido reglamentada, por
lo tanto realizando una remisión al Decreto 806 de abril 30 de 1998, “por
el cual se reglamenta la afiliación al Régimen de Seguridad Social en Salud y
la prestación de los beneficios del servicio público esencial de Seguridad
Social en Salud y como servicio de interés general, en todo el territorio
nacional”, allí se precisa que los Planes Adicionales de Salud (PAS), se
caracterizan porque (i) quienes los suscriben deben estar también afiliados al
régimen contributivo en salud[4]
y, por ello, reciben cubrimientos de algunos servicios no incluidos en el POS;
(ii) la prestaciones de los servicios contratados se rigen exclusivamente por
las cláusulas del contrato suscrito entre el usuario y la entidad, razón por la
cual la relación surgida es eminentemente de derecho privado, aunque tenga
ciertas dimensiones públicas, por cuanto involucra la garantía de derechos
fundamentales del contratante; (iii) el usuario puede escoger libremente si
acude a la EPS o al ente prestador del PAS para solicitar un servicio
determinado que se encuentre incluido dentro de las obligaciones de éstas, sin
que la entidad que elija para tal efecto, pueda obligarlo a acudir previamente
a la otra institución[5];
y (iv) la concepción del contrato radica en que su celebración se hace para la
cobertura integral del servicio de salud, habida cuenta que solo se entienden
excluidos los padecimientos del usuario que previa, clara y taxativamente[6]
se hayan señalado en las cláusulas del mismo o en sus anexos, sin que sea
válido que con posterioridad la entidad pueda ampliar, unilateralmente, el
catálogo de exclusiones. No obstante, en materia de pólizas de salud, el
contrato limita su cobertura a los riesgos asegurados.
3.4.
Cuando el usuario escoge acudir a la entidad prestadora del plan adicional de
salud, y su médico tratante le ordena un servicio médico excluido del contrato
del PAS, el usuario podrá acudir a la EPS a la que se encuentre afiliado, para
que esta entidad estudie su caso, determine si se cumplen con los requisitos legales
y/o con las subreglas constitucionales establecidas para el suministro del
servicio médico requerido, teniendo en cuenta las características específicas
del mismo (v. gr. servicio incluido o excluido del POS, aceptado de manera
generalizada o de carácter experimental, terapéutico o estético, sometido o no
a un período mínimo de cotización, la no prestación del mismo amenaza o no de
manera grave el derecho a la vida o a la integridad física o mental de la
persona, entre otras características que debe tener en cuenta la
EPS en su análisis).
En
el caso de los servicios médicos incluidos en el POS, excluidos expresamente
del contrato de medicina prepagada, requeridos con prontitud por el usuario y
ordenados por su médico tratante, adscrito a la entidad prestadora del PAS, en
la sentencia T-038 de febrero 3 de 2005, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa[7], se
estableció:
“El requisito de que el servicio
médico solicitado haya sido ordenado por el médico tratante ha de reiterarse en
este fallo. No obstante, este requisito no puede ser trasladado automáticamente
e integralmente a casos como el presente sino que debe ser definido y apreciado
atendiendo a las especificidades de la relación entre el POS y los PAS, así
como a que el derecho a la salud es fundamental para los menores de edad (Art.
44 de la Constitución).
Teniendo
en cuenta las especificidades propias del caso objeto de revisión, esta Sala de
Revisión considera que la fórmula expedida por el médico tratante, adscrito a
la entidad prestadora de planes adicionales de salud, con la cual el accionante
celebró un contrato, en la que se ordene a un paciente servicios médicos
excluidos del plan adicional de salud, pero incluidos en el POS, es suficiente
cuando se reúnan las siguientes condiciones:
i)
la adscripción del médico tratante a la entidad prestadora del plan adicional
de salud no haya sido cuestionada ni esté en duda;
ii)
la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirtió la necesidad
y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el médico tratante; y
iii)
la EPS a la que se encuentra afiliado el accionante no siguió un procedimiento
científico[8]
para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo ordenado por el médico
tratante. Este procedimiento científico ha de hacerse sin el ánimo de dilatar
la autorización de los servicios y debe tener el peso suficiente para
desvirtuar lo ordenado por el médico tratante, como se dijo en la sentencia
T-344 de 2002.
Estos
tres requisitos admiten de un lado, la posibilidad de la EPS a oponerse a
suministrar un tratamiento que no considera necesario y/o pertinente para las
condiciones específicas de un paciente, independientemente que se encuentre
incluido en el POS. Sin embargo, dicha oposición no puede basarse en que la
orden no provino de un médico tratante adscrito a ella si se reúnen las
condiciones antes enunciadas, sino en razones científicas.”
Cuarta. Improcedencia
de la acción de tutela ante controversias surgidas de contratos de medicina
prepagada. Reiteración de jurisprudencia.
4.1. De lo
estatuido en los artículos 86 de la carta política y 42 (numeral
2°) del Decreto 2591 de 1991, se desprende claramente que la acción de tutela
procede contra particulares, entre otros casos, que estén encargados de la
prestación del servicio público de salud y lo quebranten o pongan en riesgo.
4.2. Por su parte, la Corte
Constitucional ha reiterado que acorde con el precitado artículo 86 superior,
la acción de tutela es un medio de protección de carácter residual y
subsidiario, que puede ser ejercido ante la vulneración o amenaza de
derechos fundamentales cuando no exista otro medio judicial idóneo de defensa
frente a lo invocado o si, existiendo, no resulte oportuno, o se
requiera acudir al amparo como mecanismo transitorio para evitar un perjuicio
irremediable.
Por
consiguiente, si hubiere otras instancias judiciales que resultaren eficaces
para alcanzar la protección que se reclama, el interesado debe acudir a ellas,
antes de pretender el amparo por vía de tutela.
En otras
palabras, la subsidiaridad implica agotar previamente los medios de
defensa legalmente disponibles al efecto[9], pues el amparo
pretendido mediante la acción de tutela no puede desplazar los mecanismos
específicos previstos en la correspondiente regulación común[10].
Ante la eventualidad de perjuicio irremediable,
las características que según esta corporación deben comprobarse son la
inminencia, la gravedad, la urgencia y el carácter impostergable del amparo que
se reclama, en cada caso concreto. Así, en sentencia T-1316 de diciembre 7 de
2001, M. P. Rodrigo Uprimny Yepes, se señaló (no está en
negrilla en el texto original):
“En
primer lugar, el perjuicio debe ser inminente o próximo a suceder. Este
exige un considerable grado de certeza y suficientes elementos fácticos que así
lo demuestren, tomando en cuenta, además, la causa del daño. En segundo lugar,
el perjuicio ha de ser grave, es decir, que suponga un detrimento sobre
un bien altamente significativo para la persona (moral o material), pero que
sea susceptible de determinación jurídica. En tercer lugar, deben requerirse medidas
urgentes para superar el daño, entendidas éstas desde una doble
perspectiva: como una respuesta adecuada frente a la inminencia del perjuicio,
y como respuesta que armonice con las particularidades del caso. Por último,
las medidas de protección deben ser impostergables, esto es, que
respondan a criterios de oportunidad y eficiencia a fin de evitar la
consumación de un daño antijurídico irreparable.”
4.3. Ahora bien,
referente a la procedibilidad de la acción de tutela para debatir controversias
derivadas de contratos de medicina prepagada, esta corporación ha establecido
que teniendo en cuenta que su objetivo es brindar al usuario un plan adicional
de atención en salud, el cual, si bien hace parte del sistema integrado de
seguridad social en salud, es opcional y se rige por un esquema de contratación
particular, las acciones pertinentes para ventilar las discrepancias son las
establecidas por las normas civiles y comerciales.
Tal como se
mencionó en el capítulo anterior, los afiliados al régimen contributivo
además de tener derecho a los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de
Salud (POS), pueden contratar Planes Adicionales de Salud (PAS). El
artículo 1° del Decreto 1486 de 1994 define la medicina prepagada como “(e)l
Sistema organizado y establecido por entidades autorizadas conforme al presente
decreto, para la gestión de la atención médica y de la prestación de los
servicios de salud y/o para atender directa o indirectamente estos servicios,
incluidos en un plan de salud preestablecido, mediante el cobro de un precio
regular previamente acordado”.
La
jurisprudencia de esta corporación ha reiterado que el juez de tutela está en
posibilidad de conocer, de manera excepcional, controversias generadas en el
ámbito de la medicina prepagada, en cuanto: “(i) Se trata de personas
jurídicas privadas que participan en la prestación del servicio público de
salud; (ii) los usuarios de las empresas que prestan los servicios adicionales
de salud se encuentran en estado de indefensión frente a éstas, toda vez que
dichas empresas tienen bajo su control el manejo de todos los instrumentos que
inciden en el disfrute efectivo de los servicios médicos, quirúrgicos,
hospitalarios y asistenciales ofrecidos ‘hasta el punto que, en la práctica,
son ellas las que deciden de manera concreta si cubren o no el respectivo gasto
en cada momento de la ejecución del contrato’[11]
y, adicionalmente, tratándose de planes de medicina prepagada e incluso de pólizas
de salud, los contratos son considerados de adhesión, lo que significa que las
cláusulas son redactadas por las empresas y poco son discutidas con el
usuario-contratante, situación que lo convierte en la parte débil de la
relación negocial; y, (iii) la vía ordinaria no es idónea ni eficaz para la
resolución de un conflicto que involucra la violación o amenaza de derechos
fundamentales como la vida y la dignidad de las personas, máxime cuando se
acredita la existencia de un perjuicio irremediable, ya que la decisión
resultaría tardía frente a la impostergable prestación del servicio de salud”[12]
(no está en negrillas en el texto original).
En
conclusión, por regla general la acción de tutela es improcedente para resolver
las controversias que se deriven de los contratos celebrados con entidades que
tienen como fin proporcionar al usuario planes adicionales de atención en
salud, teniendo en cuenta su naturaleza privada, la cual debe ser regida por
normas del derecho civil y comercial. Sin embargo, excepcionalmente y bajo la
consideración, que así estos contratos sean de naturaleza privada, tienen como
objeto la prestación del servicio público de salud y, por tanto, se encuentra
involucrada la efectividad de derechos fundamentales, la tutela es procedente.
Quinta. Límites de los planes adicionales de salud
en aplicación del principio de buena fe contractual y la protección del derecho
a la salud.
5.1. La salud
ha sido definida como un derecho fundamental que consiste en la posibilidad de
alcanzar el nivel más alto de bienestar físico, mental y social dentro de lo
posible para una persona. La prestación de los servicios tendientes a
satisfacer esta garantía constitucional debe responder a las características de
calidad, eficacia y oportunidad. Adicionalmente, las entidades prestadoras del
servicio no pueden desconocer el principio de integralidad, conforme al cual no
es posible fraccionar los tratamientos cuando ello implica un obstáculo
insalvable para la atención de la patología del paciente[13]; ni el
principio de continuidad, de acuerdo con el cual el servicio de salud no puede
ser interrumpido injustificadamente antes de la recuperación o estabilización
del paciente[14].
Los parámetros
mencionados han sido dirigidos principalmente a la prestación de los servicios
en el marco del plan obligatorio de salud, bien sea como parte del régimen
contributivo o del subsidiado. Sin embargo, esta corporación ha hecho una
aplicación analógica de dichos principios a la medicina prepagada, en cuanto
cabe, otorgándoles un contenido propio. Para hacerlo, ha tenido en cuenta que
los contratos de prestación de servicios adicionales de salud se ejecutan en
virtud de una relación contractual de adhesión, bilateral y onerosa, vigilada por
la Superintendencia de Salud, y que su propósito no es reemplazar totalmente a
las instituciones que prestan servicios integrales y obligatorios de salud,
como son las entidades del régimen contributivo.
De esa manera, la
Corte ha establecido que para salvaguardar el derecho a la salud de los
usuarios de todos los planes adicionales de salud, debe atenderse a los
criterios que se explicaran a continuación.
5.2. Los
contratos para la prestación de servicios adicionales de salud no pueden ser
celebrados ni renovados con personas que no se encuentren afiliadas al POS, la
omisión de esta disposición obliga a la empresa a responder por la atención
integral en salud de su afiliado sin consideración a las limitaciones pactadas
pues, de no hacerlo, la persona podría verse desprotegida ante las amenazas a
la vida y a la salud no cubiertas por el plan de medicina prepagada[15].
5.3. Antes de
suscribir el contrato de medicina prepagada, las empresas deben realizar
exámenes médicos lo suficientemente rigurosos[16], cuyo propósito es: (i)
detectar los padecimientos de salud que constituyan preexistencias; (ii)
determinar su exclusión expresa de la cobertura del contrato; y (iii) permitir
que el usuario decida si bajo estas condiciones persiste su intención de
celebrar el convenio. El examen médico otorga seguridad jurídica a la relación contractual.
Por tanto, las enfermedades no diagnosticadas como resultado de dicho examen,
no podrán ser consideradas preexistencias, y deberán ser tratadas y atendidas
médicamente por la entidad[17].
5.4. El acuerdo
de voluntades mediante el cual se celebra el contrato de prestación de
servicios adicionales de salud debe fundarse tanto en el principio de buena fe,
como en la confianza mutua entre contratantes. En la sentencia SU-039 de
febrero 19 de 1998, M. P. Hernando Herrera Vergara, esta corporación precisó:
“Comoquiera
que la celebración de un contrato de esa clase se desarrolla dentro del campo
de los negocios jurídicos en la forma de un acuerdo de voluntades para producir
efectos jurídicos, lo que supone un desarrollo bajo la vigencia de los
principios generales que los informan, como ocurre con el principio de la buena
fe que no sólo nutre estos actos sino el ordenamiento jurídico en general y el
cual obtiene reconocimiento expreso constitucional en el artículo 83 de la
Carta Política de 1991, como rector de las actuaciones entre los particulares,
significa que, desde su inicio y especialmente durante su ejecución, al
incorporarse el valor ético de la confianza mutua en los contratos
de medicina prepagada, se exige un comportamiento de las partes que permita
brindar certeza y seguridad jurídica respecto del cumplimiento de los pactos
convenidos y la satisfacción de las prestaciones acordadas.”
Además, en tanto
que en el contrato de adhesión de los planes de medicina prepagada la parte
débil es el usuario de los servicios de salud, la Corte Constitucional ha
expresado que las dudas en la interpretación de las cláusulas del contrato que
impliquen un posible vulneración del derecho a la salud, deben resolverse a
favor del afiliado, sin perjuicio de que en situaciones concretas pueda
demostrarse su mala fe[18].
5.5. Las
empresas prestadoras de servicios adicionales de salud deben dar cumplimiento
estricto a todas las cláusulas del contrato suscrito con el usuario, deben
emplear la debida diligencia en la prestación de la atención médica que el
afiliado requiera, a fin de que recupere o mejore su estado de salud, o
prevenga la aparición de nuevos padecimientos. Para ello, deben actuar dentro
del marco normativo que regula la materia[19].
5.6. Durante la
ejecución del contrato de medicina prepagada, la empresa no puede modificar
unilateralmente las condiciones para su cumplimiento. La compañía de
medicina prepagada no puede negarse al cumplimiento de una obligación
inicialmente contraída, cuando en su momento nada se expresó en el contrato,
frente a su exclusión o garantía. En los casos de duda respecto de la
aplicación de esta subregla, la Corte Constitucional ha determinado que debe
presumirse la buena fe del paciente al momento de suscribir el contrato y que,
en consecuencia, le corresponde a la empresa probar que el contratante tenía
conocimiento de su enfermedad al momento de obligarse[20].
5.7. La empresa
de medicina prepagada no puede desplazar a la
EPS su responsabilidad en la atención médica de las enfermedades cubiertas en
el contrato. Si el contrato de medicina prepagada prevé servicios
incluidos en el POS, la empresa no puede negarse a proporcionarlos argumentando
que ellos pueden ser prestados por la EPS. En este sentido, el artículo 18 del
Decreto 806 de 1998 establece que el usuario de un Plan Adicional de Salud
puede elegir libre y espontáneamente si utiliza el POS o el plan adicional en
el momento de requerir atención médica.
5.8. Se
entienden excluidos del objeto contractual, únicamente aquellos padecimientos
del usuario considerados como preexistencias, cuando previa, expresa y
taxativamente se encuentren mencionadas en las cláusulas de la convención o en
sus anexos en relación específica con el afiliado. La Corte ha establecido que
las “preexistencias” son enfermedades o afecciones que aquejan al
paciente al momento de suscribir el contrato y, por ello, no se incluyen como
objeto de los servicios prepagados. Estas excepciones a la cobertura no pueden
estar señaladas en forma genérica en el contrato. La compañía de medicina
prepagada tiene la obligación de determinar, de acuerdo a los exámenes previos[21].
Toda vez que
esta constituye una carga de la empresa y no del usuario, cuando una enfermedad
adquirida previamente a la firma del contrato no haya sido incorporada de manera
concreta en el mismo o en sus anexos como preexistencia o como exclusión, esta
no puede ser oponible al afiliado como excusa para negarse a la prestación de
un servicio[22].
5.9. Los
contratos de prestación de servicios de salud que contengan exclusiones que
exceptúen de manera general o imprecisa ciertas enfermedades o la prestación de
determinados servicios de salud, o que lo hagan de manera ambigua, no son
oponibles al usuario. Debido a que las exclusiones constituyen limitaciones al
contrato de prestación de servicios de salud, su interpretación y aplicación
debe ser restrictiva y respetar el principio de buena fe contractual. Por ello,
la cláusula de exclusiones dentro de un contrato de medicina prepagada no puede
exceptuar de forma genérica toda una rama de enfermedades, tratamientos o
estudios para su diagnóstico, o dejar de señalar con suficiente precisión y
claro lenguaje a cuáles hace referencia, de suerte que el usuario pueda decidir
si se adhiere o no[23].
Así, por
ejemplo, en la sentencia T-171 de febrero 24 de 2003, M. P. Rodrigo Escobar
Gil, la Corte ordenó a una compañía de seguros practicar la cirugía de banda
gástrica requerida por la accionante teniendo en cuenta que el contrato excluía
de forma general los tratamientos para la obesidad, y de acuerdo con los
conceptos médicos allegados al expediente, se pudo establecer que la “obesidad mórbida
tiene una condición patológica que permite distinguirla de la simple obesidad”. Esta
corporación encontró que esta condición de particularidad hace que dicha
cirugía “no pueda entenderse comprendida en la exclusión genérica de los
tratamientos por obesidad”.
En el fallo
T-699 de julio 22 de 2004, M. P. Rodrigo Uprimny Yepes, la accionante desarrolló luego
de la realización de los exámenes diagnósticos iniciales, una enfermedad de
carácter congénito y requería para su tratamiento la realización de varios
procedimientos quirúrgicos. En la cláusula de limitaciones contractuales se
pactó que la empresa de medicina prepagada no asumiría el costo de “las
enfermedades o malformaciones congénitas”. No obstante, la Corte
Constitucional consideró que esta cláusula era demasiado genérica y que, en
consecuencia, no era oponible a la contratante, pues su aplicación conllevaba a
la interrupción del servicio respecto de un amplia e indeterminable cantidad de
patologías.
5.10. Por otra
parte, en cuanto al primer problema jurídico que concierne a la presente acción
de tutela, en la precitada sentencia T-158 de 2010, la
Corte negó la autorización del reemplazo total de rodilla izquierda mediante
implantación de una prótesis anatómica, exigido por el accionante a su compañía
de seguros, pues determinó que el suministro de prótesis se encontraba excluido
expresamente de la póliza, y que la cláusula señalaba con claridad la cuantía
del reconocimiento y el valor tope asegurado para la ocurrencia de esa clase de
siniestros. Encontrándose precisa y expresa la exclusión, la
Sala concluyó que el valor del suministro requerido excedía por mucho la
limitación contractual y, por tanto, no declaró que la entidad accionada
vulnerara los derechos del paciente.
En ese caso, fue
aplicado el precedente jurisprudencial contenido en fallo T-089 de febrero 3 de
2005, M. P. Manuel José Cepeda Espinosa, donde la Corte revisó
una acción formulada por una paciente de 64 años de edad, afiliada a la EPS del
Seguro Social y beneficiaria de un contrato de medicina prepagada suscrito con
Coomeva. El médico tratante ordenó el remplazo total de rodilla izquierda
mediante la implantación de una prótesis anatómica; al solicitar la autorización
para el suministro de tal prótesis, la compañía de medicina prepagada informó
que el contrato suscrito entre las partes excluye expresamente el cubrimiento
de cualquier tipo de prótesis. La accionante expuso que la prótesis requerida
oscilaba entre $4’500.000 y $6’000.000, suma que no estaba en capacidad de
asumir ni ella ni su núcleo familiar.
Al
analizar ese asunto, esta corporación concluyó que las compañías de medicina
prepagada solo están obligadas a suministrar a sus usuarios los servicios
médicos incluidos en el contrato que hayan celebrado con éstos, por lo que al
estar expresamente excluido el suministro de prótesis ortopédicas en el inciso
12 de la cláusula 6 del texto negocial, el juez de tutela no puede ordenar su
cobertura. Indicó que en esas circunstancias, los usuarios pueden acudir a la
EPS a la que se encuentran afiliados en el régimen contributivo de salud, para
que, de acuerdo con las reglas aplicables, esta entidad les garantice el acceso
a los servicios médicos que requieran y que no se encuentren incluidos en el
contrato de medicina prepagada. En ese orden de ideas, la Corte no evidenció
una vulneración a los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la
accionante, toda vez que el contrato establecía un tope dinerario máximo para
el suministro de prótesis ortopédicas.
5.11. En conclusión,
la extensión de la cobertura de los servicios prepagados de salud dependerá de
los términos en los cuales se pacta el contrato, comprendidos a la luz del
principio de buena fe contractual, de protección del usuario como parte débil
del contrato, y del derecho a la salud. Por esta razón, cuando la
interpretación o ejecución del clausulado que rige la relación contractual
involucre derechos fundamentales, corresponde establecer su preciso alcance a
la luz de los principios previamente establecidos.
Sexta.
La improcedencia de la acción de tutela para el reembolso de gastos médicos.
6.1.
La Corte reiterará que por regla general el amparo es improcedente para que el
juez ordene el reembolso de las erogaciones en que incurrió un paciente, cuando
sufragó las prestaciones en salud recibidas. Más adelante, advertirá que en
ocasiones las Salas de Revisión han concedió dicha devolución monetaria siempre
que se cumplan ciertos supuestos, porque la restitución de dinero funge como
indemnización de una vulneración al derecho a la salud.
6.2.
El precedente constitucional ha señalado que por regla general, la tutela es
improcedente para obtener el reembolso de gastos médicos, porque: (i) la
vulneración o amenaza del derecho fundamental a la salud, se entiende superada
cuando la persona accede materialmente al servicio requerido; y (ii) existe
otra vía judicial para que el usuario obtenga el reembolso de los gastos
médicos en que pudo incurrir y que considera que legalmente no está obligado a
asumir, ya sea en la jurisdicción ordinaria laboral o en la contenciosa
administrativa, en las discusiones de los empleados públicos sobre asuntos de
la seguridad social cuando el régimen sea administrado por una persona de
derecho público, según lo establece la Ley 1437 de 2011.
6.3.
En el primer supuesto se encuentra el fallo T-080 de marzo 16 de 1998, M. P.
Hernando Herrera Vergara, donde se analizó el caso en que la
EPS Colsanitas, en el marco de un contrato de medicina prepagada, negó al
actor la práctica de un cateterismo cardíaco a pesar de que fue ordenado por el
médico tratante, dado que la entidad consideró que no estaba obligada a ello.
Lo antepuesto se fundamentó en que era una preexistencia al convenio, pues el
actor padecía la enfermedad antes de la firma del mismo. Ante tal omisión el
peticionario acudió al Hospital Militar, institución que le practicó el examen
referido, al igual que una intervención por $30.000.000. El solicitante
manifestó que sufragó ese costo, empero la
Sala de Revisión encontró que la institución hospitalaria corrió con todos los
gastos. Por eso señaló que la tutela se usó de forma indebida para obtener un
enriquecimiento sin causa.
Con
todo, la Corte precisó que el amparo era improcedente, toda vez que al
prestarse los servicios hospitalarios, los derechos a la salud o la seguridad
social no eran susceptibles de ser amparados: “Así entonces, si lo que se
pretende mediante la tutela es obtener el reembolso de una suma determinada de
dinero, cuando el demandante realmente ha efectuado el pago y asumido los
costos pertinentes, este cuenta con otro medio de defensa judicial idóneo, como
lo es el de acudir ante la jurisdicción ordinaria, situación que hace
improcedente la tutela”.
De
igual forma, esta corporación en la sentencia T-628 de agosto 13 de 2010, M. P.
Juan Carlos Henao Pérez, advirtió que “el
propósito de la acción de tutela es la salvaguarda de los derechos
fundamentales ante eventuales vulneraciones o amenazas ocasionadas por la
acción u omisión de entidades, públicas o privadas, que tienen el deber
constitucional y legal de prestar el servicio público de salud. Cuando la
debida atención médica ya ha sido suministrada, garantizándose con ello la
protección de los derechos en conflicto, no es factible tutelar los derechos a
la salud y a la seguridad social, en tanto que la petición se concreta en la
reclamación de una suma de dinero. El camino constitucional y legal adecuado
para tramitar este tipo de controversias es la jurisdicción ordinaria”.
La citada conclusión se produjo en el evento en que una
persona que suscribió un contrato de prestación de servicios con una
organización internacional, que gozaba de inmunidad internacional, tuvo que
cubrir los gastos derivados de la pancreatitis necrotizante que padeció. En la
decisión se declaró improcedente el amparo porque: (i) se solicitó una
prestación económica; y (ii) el actor no pagó los aportes a salud que le
correspondían, olvidando que eran obligatorios debido al vínculo contractual.
6.4.
Bajo la segunda hipótesis de improcedencia, se halla la sentencia T-104 de
febrero 4 de 2000, M. P. Antonio Barrera Carbonell. En ese fallo se analizó el
caso de una persona afiliada a la Caja de Previsión Social en el régimen
contributivo que fue internada en el Hospital San Rafael de Tunja, con un
diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia aórtica, pulmonar,
tricuspidea HTP severa, hipotiroidismo. Mientas la usuaria estuvo interna, la
EPS demandada no suministró los medicamentos prescritos por los médicos
tratantes, de modo que su hijo sufragó el costo de los mismos. En esta oportunidad,
se negó el amparo dado que el actor y su progenitora contaban con medios
judiciales ordinarios para obtener el reembolso del dinero en que se incurrió
al comprar las drogas y demás suministros.
La
anterior regla se reiteró en fallo T-050 de enero 24 de 2008, M.P. Marco
Gerardo Monroy Cabra. En este asunto se estudió la petición de pago de una
obligación que adquirió la familia de un paciente para que le realizaran el
procedimiento quirúrgico. El usuario fue operado en el Hospital Federico Lleras
de Ibagué por el cáncer de vejiga que padecía. Sin embargo, los hijos del actor
firmaron varios pagares con el fin de que respaldaran el costo de la prestación
quirúrgica referida. La Sala Sexta de Revisión estimó que no podía eliminar del
mundo jurídico esos títulos valores, comoquiera que ello solo es competencia de
la jurisdicción civil. En efecto, existía otro medio judicial que desplazaba a
la acción de tutela.
Luego,
en la providencia T-067 de febrero 9 de 2009, M. P. Jaime Araujo Rentería, se
estudió el amparo promovido por un paciente que solicitaba el reembolso de los
gastos de traslado y estadía en que incurrió al movilizarse de Santa Marta a
Bogotá. Esta remisión se produjo en razón de que en la primera ciudad no
existía la tecnología para que fuese diagnosticado y tratado por la cirrosis
hepática que sufría. Aunque la Sala declaró improcedente la tutela, porque el
actor no había realizado la petición de reembolso ante la
EPS accionada, también manifestó lo siguiente frente a esa pretensión
económica:
“En
repetidas oportunidades la jurisprudencia constitucional ha sostenido que, en
casos como en el presente la tutela sólo procede cuando la acción u omisión de
la entidad encargada de prestar el servicio público de salud, amenaza o vulnera
derechos fundamentales, en manera alguna para definir obligaciones en dinero,
cuyo pronunciamiento corresponde a la jurisdicción ordinaria. En consecuencia,
no es posible obtener por vía de tutela el pago de dichas sumas, dado que
existe un mecanismo alternativo de defensa judicial, al cual [se] deberá acudir
(…), si considera que [se] tiene derecho a dicho reconocimiento Por
consiguiente, esta Sala de Revisión reitera una vez más que la tutela no
procede para resolver controversias sobre derechos prestacionales u
obligaciones dinerarias. Frente a éstas debe acudirse ante la jurisdicción
ordinaria para que sean resueltas.”
En
la sentencia T-324 de mayo 4 de 2011, M. P. Jorge Iván Palacio Palacio, se
analizó el caso de un recluso que fue dejado en casa de sus padres por el INPEC
después de que padeció de una hipoxia cerebral. La familia interpuso el amparo
con el fin de que el condenado fuese atendido por esa entidad y le reembolsaran
el dinero que había sido destinado para la atención de su hijo desde que la
demandada lo había abandonado en su residencia.
La
Corte ordenó el traslado del actor a la división de sanidad del INPEC, además
que se evaluará médicamente si el recluso debía ser internado en un centro
especializado penitenciario. Frente al reembolso, la
Sala afirmó que el amparo era improcedente gracias a que existen otros medios
de defensa judicial que permiten acceder a esa pretensión. No obstante, dispuso
que la Defensoría del Pueblo asistiera a la familia del actor con el objeto que
iniciara las acciones legales correspondientes.
6.5.
En suma, por regla general una acción que se dirige a obtener el reembolso del
dinero de las atenciones en salud costeadas POR el paciente y/o su familia es
improcedente cuando se prestó el servicio, porque la petición se concreta en
reclamar una suma monetaria. Esta petición es contraria al propósito del amparo
que se reduce a la protección de los derechos fundamentales ante las
vulneraciones o amenazas derivadas de las acciones u omisiones de las entidades
encargadas de prestar el servicio de salud. Aunado a lo anterior, el actor
cuenta con medios judiciales ordinarios a los que puede acudir para satisfacer
su pretensión, situación que torna improcedente el amparo.
6.6.
Por otra parte, esta corporación también ha señalado que la acción de tutela
procede de forma excepcional para obtener el reembolso del dinero pagado por
servicios de salud en que incurrieron los usuarios, siempre que: (i) el medio
judicial ordinario no sea idóneo, de acuerdo a las circunstancias específicas
del caso, entre las que se encuentran la edad del interesado o su condición de
vulnerabilidad; (ii) la empresa prestadora del servicio de salud haya negado
proporcionar la atención sin justificación legal, dilatado su cumplimiento, o
estaba en presencia de un servicio de urgencia; y (iii) exista “orden del
médico tratante que sugiere su suministro”. Sobre el particular se
encuentran varias decisiones como se mostrará a continuación.
6.7.
En el fallo T-1066 de diciembre 7 de 2006, M. P. Humberto Antonio Sierra Porto,
se estudió el caso de un paciente con cáncer de esófago, a quien la EPS Sanitas
le negó en forma verbal y escrita varios medicamentos por encontrarse excluidos
del POS. Como resultado de esa decisión, el actor debió asumir los costos y en
consecuencia solicitó el reintegro de esos valores.
La
Corte consideró que era procedente el reembolso, al ser desproporcionado
someter a una persona con cáncer a un proceso judicial ordinario con el fin de
que retorne a sus manos el dinero que gastó en su salud. Adicionalmente,
reprochó la deficiente valoración probatoria de los jueces de instancia,
quienes no atendieron los medios de convicción y las circunstancias del caso al
señalar que el actor tenía los recursos económicos para atender las erogaciones.
En contraste, esta corporación esbozó que en cada ciclo de servicios, los
gastos que asumió el paciente superaron el 50% de su mesada pensional, escenario
que agravaba su situación económica ya que el tutelante también debía sufragar
varios costos de su vida cotidiana.
Sobre
el particular, el fallo indicó que “de manera excepcional se ha aceptado que
este medio de defensa judicial es procedente para ordenar el reembolso de
dineros asumidos para la obtención de medicamentos, a manera de indemnización
en abstracto (art. 25 del Decreto 2591 de 1991), cuando la actuación de la
entidad demandada no tenga asidero jurídico, con la consecuente vulneración de
derechos fundamentales de sus usuarios, avalada en gran medida por los jueces
de tutela, quienes desconocen la jurisprudencia de la
Corte Constitucional, referida a que los contenidos de los Planes Obligatorios
de Salud integran el ámbito de protección del derecho fundamental a la salud, a
la luz de los tratados internacionales ratificados por Colombia, además de no
asumir su papel de garantes institucionales de hacer eficaces de los derechos
fundamentales de las personas (art. 2 C.P.)”.
6.8.
En sentencia T-919 de diciembre 7 de 2009, M. P. Gabriel Eduardo Mendoza
Martelo, la Corte ordenó el reembolso del dinero que gastó una mujer que
padecía de cáncer de seno, al asumir varios servicios que evitaban el deterioro
de su salud y de su calidad vida, porque la entidad responsable le negó el
acceso a las atenciones que requería su patología.
En
ese evento, esta corporación sostuvo que procede la acción de tutela de forma
excepcional para solicitar el reembolso de gastos médicos en que incurre un
usuario del servicio de salud, siempre que: (i) la entidad encargada se niega,
sin justificación legal, a proporcionar el servicio que está a su cargo, y (ii)
exista orden del médico tratante que sugiere su suministro, aun cuando el mismo
haya sido prescrito por un profesional de salud no adscrito a la entidad
responsable, cuando el concepto de este último no es controvertido, modificado
o confirmado por la EPS accionada[24].
6.9.
Se concluye entonces que por regla general la acción de tutela es improcedente
para conceder la pretensión de reembolso de dinero de prestaciones ya
efectuadas además de cubiertas por el paciente, porque se subsanó la
vulneración a los derechos a la salud y a la seguridad social, al igual que
existen otros medios de defensa judicial que desplazan el amparo.
No
obstante, el amparo procede bajo ciertas circunstancias especiales y
excepcionales, que consisten en que: (i) el medio de defensa judicial no es
idóneo, de acuerdo a las circunstancias específicas del caso, entre las que se
encuentran la edad del interesado o su condición de vulnerabilidad; (ii) la
empresa prestadora del servicio de salud haya negado proporcionar la atención
sin justificación legal, dilatado su cumplimiento, o estaba en presencia de un
servicio de urgencia; y (iii) existe orden del médico tratante que sugiere su
suministro, con independencia de que el profesional de la salud referido sea
adscrito a la EPS encargada de prestar el servicio.
Así
mismo, esta corporación subraya que la finalidad de ese amparo se concreta en
garantizar a los pacientes el goce máximo del derecho fundamental a la salud,
en el que se cubran los gastos de las prestaciones requerida por los usuarios.
Cabe precisar que estas reglas son aplicables tanto a los regímenes generales
de salud como a los excepcionales o especiales.
Séptima. Caso Concreto.
7.1.
La
controversia planteada en el presente caso surge por la negativa de Coomeva
Medicina Prepagada de llevar a cabo en el año 2009, el tratamiento requerido
por la accionante para el “carcinoma de seno izquierdo” que actualmente
padece,
aduciendo que “excedió las coberturas pactadas en el contrato de prestación
de servicios de salud”.
7.2. Independientemente de que la señora Beatriz Evelin
Levy de Eskenazi no haya quedado completamente
desprotegida porque a través de Coomeva EPS accedió a los servicios cubiertos
por el POS, incluso actualmente recibe tratamiento en dicha EPS y en Coomeva
Medicina Prepagada, el asunto que se discute es el presunto abuso de la empresa
como parte dominante del contrato de medicina prepagada, que suspendió en el
2009  el tratamiento de una persona con cáncer, quien se encuentra en una
situación de debilidad manifiesta y que requiere por su situación, que se
mantenga el tratamiento y los cuidados en las mismas condiciones en las que los
venía recibiendo.
Sobre lo anteriormente expuesto, resulta pertinente recordar
que quien es cotizante o beneficiario de las dos clases de planes (obligatorio
y adicional), goza de la facultad de escoger la entidad encargada de prestarle
los servicios de salud, pudiendo optar entre la prestación del Plan Obligatorio
de Salud y el Plan Adicional de Salud contratado, de acuerdo con las coberturas
y requerimientos específicos para el tratamiento de su enfermedad.
7.3. Antes de abordar el fondo del asunto,
advierte la Sala que los jueces de instancia en este proceso negaron la acción
de tutela argumentando que el problema suscitado es un asunto contractual, que
no involucra la garantía de derechos fundamentales, y que por ello, “lo
aducido por la recurrente debe ser objeto de controversia ante la jurisdicción
ordinaria” (f. 7 cd. 2).
Para
la Sala, aunque es acertado considerar que existe una controversia contractual
en cuanto al límite de cobertura que pactaron las partes para el año 2009, también
lo es que en el presente asunto se ha encontrado involucrado el derecho a la
salud de la parte débil del contrato, comoquiera que la accionante ha requerido
con urgencia el tratamiento para la enfermedad que padece. De esa manera, el
problema contractual se convierte entonces en una amenaza a su salud y a la
calidad de vida, de modo que la acción de tutela se torna procedente y el
asunto puede debatirse por la vía constitucional.
7.4.
La controversia planteada surge por la negativa de Coomeva Medicina Prepagada,
de brindarle a la actora en el año 2009 el tratamiento para el cáncer que
padece, por exceder las coberturas pactadas, donde figura expresamente que en caso
de tratamientos para esa enfermedad, el tope de cobertura máxima es de $4.463.000.
Con respecto a esto, la accionada allegó la hoja de coberturas del contrato
16521 y Plan Familiar Programa Andi (Plata, conocido como anexo 2), vigente para
ese año, en donde se indica: “Tratamientos del cáncer… Hasta $ 4.463.000” (f.
26 cd. Corte).
Así
mismo, allegó una relación de las órdenes de servicios emitidas por Coomeva
Medicina Prepagada para el año 2009 (f. 26 cd. inicial):
“El
día 04-03-2009 se dio orden de hospitalización quirúrgica a la clínica de la
mujer:
Gastos
clínicos $7.063.757
Honorarios
médicos $1.627.443
El
día 24-04-2009 se dio orden para teleterapia con acelerador lineal
(radioterapia) por un valor de $2.849.712 orden a nombre del doctor Juan Carlos
Arbeláez.
El
día 20-05-2009 se dio orden para el primer ciclo de quimioterapia:
Derecho
de sala: Clínica Country $318.952
Poliquimioterapia
de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000
Medicamentos:
Liga Colombiana contra el cáncer $48.900
El día
08-06-2009 se dio orden para el segundo ciclo de quimioterapia:
Derecho
de sala: Clínica Country $395.764
Poliquimioterapia
de bajo grado doctor Carlos Alberto Ortiz Santacruz $143.000
Medicamentos:
Liga Colombiana contra el cáncer $48.900.”
7.5.
La Sala considera que la exclusión o el límite de la cobertura que pactaron las
partes, enseña en forma previa y taxativa que el tope máximo de cubrimiento por
concepto de tratamiento para el cáncer, es $4.463.000. Al estar plenamente
determinada la cuantía del reconocimiento y el tope máximo a cubrir, el
contrato de medicina prepagada debe regirse por las condiciones preestablecidas
en el clausulado, ya que se convierte en ley para las partes.
A
partir de ello, por vía de tutela no podía obligarse a Coomeva Medicina
Prepagada a asumir un tratamiento médico por una cobertura mayor a la que se
obligó desde la celebración del contrato, pues sería tanto como quebrantar el
principio de buena fe que rige este tipo de Planes Adicionales de Salud.
Sumado
a ello, la señora Beatriz Evelyn Levi de Eskenazi también ha acudido Coomeva
EPS, a la cual se encuentra afiliada, para que le brinden el tratamiento para
el cáncer de mama que padece. Lo señalado anteriormente no permite estudiar la
solicitud de reembolso presentada por la accionante, por cuento Coomeva
Medicina Prepagada no se encontraba obligada a asumir una cobertura mayor en el
año 2009.
7.6.
En este orden de ideas, esta Sala de Revisión no evidencia una vulneración a
los derechos fundamentales a la vida y a la salud de la accionante que amerite
otorgar la protección constitucional. De modo pues que, se impone confirmar el
fallo adoptado en noviembre 6 de 2009 por el Juzgado
Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá, que confirmó el proferido en
septiembre 18 de 2009 por el Juzgado Cuarenta y Siete Civil Municipal de la
misma ciudad, que había negado la tutela solicitada por la actora Beatriz
Evelin Levy de Eskenazi.
7.7. Finalmente,
es necesario resaltar que el presente caso era para resolverse con prontitud,
lo cual no se había podido cumplir en razón a varias circunstancias, entre
ellas, la ingente cantidad de asuntos que congestionan este tribunal, pese a lo
cual, la Sala Sexta de Revisión se permite presentar a la accionante una
disculpa por la tardanza registrada en la elaboración y aprobación de esta
sentencia de tutela.
IV. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala Sexta de Revisión
de la Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero.- LEVANTAR la
suspensión de términos que se había dispuesto en la presente acción.
Segundo.- CONFIRMAR el
fallo adoptado en noviembre 6 de 2009 por el Juzgado
Treinta y Ocho Civil del Circuito de Bogotá, que confirmó el proferido en
septiembre 18 de 2009 por el Juzgado Cuarenta y Siete Civil Municipal de la
misma ciudad, que había negado la tutela solicitada por la actora Beatriz
Evelin Levy de Eskenazi.
Tercero.- Por Secretaría
General, LÍBRESE la comunicación a que se refiere el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese, publíquese y cúmplase.
NILSON PINILLA PINILLA
Magistrado
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
ALBERTO ROJAS RÍOS
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA DE
MONCALEANO
Secretaria General
[1] Artículo 152 de la
Ley 100 de 1993.
[2] Artículo 365 de la Constitución.
[3] Artículo 157 ibídem.
[4] Artículo 20 del Decreto 806 de 1998.
[5] Artículo 18, inciso 3° ib..
[6] Sentencia T-140 de febrero 27 de 2009, M. P. Mauricio González
Cuervo.
[7] Este caso se refería a una menor de edad que requería con
prontitud la realización de una cirugía para la corrección de la escoliosis que
padecía. Esta cirugía había sido ordenada por su médico tratante, adscrito a la
compañía de medicina prepagada con la que su padre había celebrado un contrato
de tal tipo, había sido aprobada por la mencionada compañía, sin embargo no se
había autorizado el suministro de ciertos materiales (sangre, plasma, hueso
esponjoso y material de osteosíntesis), incluidos en el POS, requeridos en la
cirugía, ordenados por el médico tratante, por encontrarse excluidos
expresamente del contrato de medicina prepagada celebrado entre las partes. El
padre de la menor acudió a la EPS a la que se encontraba afiliada y le solicitó
el suministro de los mencionados materiales, sin embargo, la EPS le exigía el
pago de un copago que el accionante controvirtió mediante la acción de tutela.
En este caso, la Corte Constitucional ordenó a la EPS a la que encontraba
afiliada la menor, que en el evento que para la fecha del fallo no se le
hubiere practicado la cirugía, esta entidad debía suministrarle los citados
materiales (sangre, plasma, hueso esponjoso y material de osteosíntesis),
requeridos para la realización de la cirugía, que se encuentran incluidos en el
POS, al haberse constatado que: (i) la adscripción del médico tratante a la
entidad prestadora del plan adicional de salud no fue cuestionada ni esté en
duda; (ii) la entidad prestadora del plan adicional de salud no controvirtió la
necesidad y/o la pertinencia del servicio médico ordenado por el médico
tratante; y (iii) la EPS a la que se encuentra afiliada la menor no siguió un
procedimiento científico para desvirtuar la necesidad y/o la pertinencia de lo
ordenado por el médico tratante.
[8] “Ante la ausencia de reglamentación
que defina los requisitos que se deben cumplir, para que de manera científica
se pueda desvirtuar la orden dada por el médico tratante, la Corte
Constitucional, en la sentencia T-344 de 2002 (M. P. Manuel José Cepeda
Espinosa), estableció los requisitos que debe cumplir el Comité Técnico
Científico, para que su opinión frente al tratamiento que debe seguir un
paciente, prevalezca sobre la de su médico tratante. Los requisitos definidos
en esta sentencia, con los que debe cumplir el concepto del Comité Técnico
Científico fueron los siguientes: estar basado en ‘(1) la opinión científica de
expertos en la respectiva especialidad y (2) la historia clínica del paciente,
esto es, los efectos que concretamente tendría el tratamiento solicitado en el
accionante’.”
[9] Cfr. entre
otras, T-441 de mayo 29 de 2003, M. P. Eduardo Montealegre Lynett y T-742 de
septiembre 12 de 2002, M. P. Clara Inés Vargas Hernández.
[10] Cfr. SU-622 de junio 14 de 2001,
M. P. Jaime Araújo Rentería.
[11] “Cfr. T-307 de junio 20 de 1997,
M. P. José Gregorio Hernández Galindo y T-867 de octubre 18 de 2007,
M. P. Manuel José Cepeda Espinosa.”
[12] T-158 de marzo 5 de 2010,
M. P. Luís Ernesto Vargas Silva.
[13] Cfr. T-760 de julio 31 de 2008, M .P.
Manuel José Cepeda Espinosa.
[14] Cfr. T-158 de 2010 ya citada.
[15] Cfr. T-584 de julio 22 de 2010, M. P.
Humberto Antonio Sierra Porto.
[16] Así lo exige el artículo 21 del Decreto 806 de 1998.
[17] Así lo estableció la Corte en falló T-765 de julio 31 de 2008, M.
P. Jaime Araújo Rentería.
[18] Cfr. T-140 de febrero 27 de 2009, M. P. Mauricio González Cuervo.
[19] Cfr. T-765 de 2008 ya citada.
[20] Id..
[21] Cfr. T-1697 de diciembre 7 de 2000, M. P.
Martha Victoria Sáchica Méndez.
[22] Cfr. T-765 de 2008.
[23] Cfr. T-158 de 2010.
[24] Dichas reglas jurisprudenciales han sido
reiteradas en fallos T-626 de agosto 19 de 2011, M.
P. María Victoria Calle Correa, T-650 de septiembre 5
de 2011, M. P. Jorge Ignacio Pretelt Chaljub, T-471 de junio 22 de 2012, M. P.
Mauricio González Cuervo y T-259 de mayo 8 de 2013, M. P. Luis Ernesto Vargas
Silva.