T-790-13
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-790/13
FUNCION
JURISDICCIONAL POR SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD-No contempla debate
sobre autorización de procedimientos, medicamentos y/o insumos excluidos del
POS
PRESTACION
DEL SERVICIO DE SALUD-Plazo razonable
Entre los principios que
orientan la prestación del servicio público esencial de seguridad social, se
encuentra la eficacia, definida por el Artículo 2 de la Ley 100 de 1993 como
“la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos,
técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la
seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente”. La
oportunidad, entonces, hace parte de las características de un servicio
eficiente, e implica la práctica o suministro en el momento adecuado de los
procedimientos o insumos necesarios para la prevención y tratamiento de las
afecciones de salud. La prontitud con que se ejecuten los tratamientos médicos
incidirá notablemente en los efectos que se produzcan sobre la patología
tratada; aunque en cada caso la urgencia de la atención varía, esto no implica
que no exista un momento indicado para la realización de cada procedimiento. El
retardo injustificado puede disminuir la eficacia del tratamiento y arriesgar
la salud del paciente, hasta el punto de desmejorarla o de obtener resultados
distintos a los esperados, poniéndose en peligro no sólo la salud del paciente,
sino también su vida digna e integridad. Por ello, es obligación de la
Entidades Promotoras de Salud proporcionar una atención oportuna atendiendo a
la necesidad de cada paciente, la urgencia, la gravedad y la complejidad de sus
padecimientos y tratamientos; para eso es indispensable atender a las
indicaciones médicas en cada caso. Los tratamientos médicos deben ser
realizados o suministrados en un plazo razonable y adecuado atendiendo a la
urgencia y los recursos disponibles para cada caso en particular, pues es
evidente que algunos padecimientos o patologías requieren de más celeridad en
la atención, que otros.
DERECHO A LA
SALUD Y A LA VIDA DIGNA-Vulneración por exceder plazo razonable para
realizar cirugía de mamoplastia de reducción
Si bien, la cirugía de
mamoplastia de reducción no implica urgencia vital en su realización como para
que deba realizarse inmediatamente a su autorización o en el siguiente mes, sí
resulta desproporcionado que excediendo 4 meses de espera desde la aprobación
del Comité Técnico Científico y 6 meses desde la orden médica, no se haya
llevado a cabo, teniendo en cuenta que es el tratamiento de mayor eficacia para
la patología de la actora y que no comprende una complejidad extraordinaria.
DERECHO A LA
SALUD-Advertir a EPS que no deberá imponer demora injustificada a los
usuarios para acceder a los servicios de salud a que tengan derecho
Referencia: expediente T-3972502
Acción de tutela instaurada por Mercedes Valencia López contra Coomeva
EPS
Magistrado ponente:
LUIS GUILLERMO GUERRERO PÉREZ
Bogotá DC,
doce (12) de noviembre de dos mil trece (2013)
La Sala
Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, integrada por los magistrados
Gabriel Eduardo Mendoza Martelo, Jorge Iván Palacio Palacio y Luis Guillermo
Guerrero Pérez, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241.9 de la Constitución Política y 33 y siguientes del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
En el proceso de revisión
del fallo de tutela proferido por el Juzgado 1º Penal Municipal con Funciones
de Conocimiento de Palmira en primera instancia y el Juzgado 4º Penal del
circuito de Palmira en segunda instancia, correspondiente al trámite de la
impetrada por Mercedes Valencia López contra Coomeva EPS.
I.
ANTECEDENTES
1. Hechos
Los hechos que
dieron lugar a la interposición del amparo fueron los siguientes:
1.1. Mercedes Valencia
López, de 33 años de edad, se encuentra afiliada al Sistema de Seguridad Social
en Salud en el régimen contributivo, a Coomeva EPS, en calidad de beneficiaria
de su compañero permanente.
1.2. La accionante fue
diagnosticada con hipertrofia mamaria, la cual le ocasionó dorsalgia, que
actualmente tiene 2 años de evolución y desbalance muscular.[1]
1.3. El 18 de octubre de
2012, Hernando Tenorio, médico especialista en cirugía plástica, valoró a
Mercedes Valencia y ordenó practicar reducción mamaria bilateral.[2]
1.4. En Acta número
201276097 de diciembre de 2012, el Comité Técnico Científico aprobó la
ejecución de la intervención quirúrgica.
1.5. Adicionalmente, la ciudadana
refiere que no cuenta con recursos económicos para sufragar los gastos de la
cirugía, pues depende de su compañero permanente, quien es mayordomo de una
finca y tiene una remuneración insuficiente para cubrir el costo del
procedimiento.
1.6. A la fecha de
interposición de la solicitud de amparo, 4 de abril de 2013, la mamoplastia de
reducción no se había practicado.
2. Pretensión
La ciudadana pretende que se
ordene a Coomeva EPS realizar la cirugía de reducción mamaria bilateral, según
prescripción del médico tratante.
3. Documentos relevantes que obran en el expediente
- Historia clínica de Mercedes
Valencia López.[3]
- Formato de Solicitud de “paquete
reducción de mama”, fechado el 18 de octubre de 2012, y firmado por el
Especialista en Cirugía plástica Hernando Tenorio.[4]
- Indicación de “reducción
mamaria bilateral” por médico tratante.[5]
- Solicitud de exámenes de
“hemoglobina, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina,
glucosa en suero, creatinina”.[6]
- Formato de justificación
de servicios no POS, en el cual se sintetizó la historia clínica de la paciente
y se indicó el procedimiento médico requerido.[7]
4. Contestación de la demanda
En escrito del 10 de abril de
2013, la entidad accionada informó que el procedimiento de reducción mamaria,
por estar excluido del POS, debía ser estudiado por el Comité Técnico
Científico, el cual, en acta 201276097 de Diciembre de 2012, rindió concepto
aprobando su ejecución. Agregó que la accionante ha recibido todos los
beneficios a los que tiene derecho como afiliada. Por lo tanto, solicitó que se
negara el amparo promovido.
II. SENTENCIAS OBJETO DE
REVISIÓN
1. Primera Instancia
Mediante Sentencia
del 18 de abril de 2013, el Juzgado Primero Penal Municipal con Funciones de
Conocimiento de Palmira concedió lo pretendido y ordenó a Coomeva EPS realizar
el procedimiento. Consideró que no había justificación para que la EPS, que
conocía el estado de salud de la accionante, negara la autorización y práctica
de la mamoplastia, cuyo objetivo no es estético sino funcional.
2. Impugnación
Coomeva EPS
impugnó la sentencia de primera instancia, porque en ella no se facultó a la
EPS recobrar ante el FOSYGA los gastos del procedimiento ordenado, teniendo en
cuenta que al ser un servicio excluido del POS, no corresponde a la entidad demandada
asumir su costo.
3. Segunda
Instancia
El 31 de mayo
de 2013 el Juzgado Cuarto Penal del Circuito de Palmira revocó la sentencia de
primera instancia y declaró improcedente la acción de tutela, considerando que
al existir otro procedimiento judicial para ventilar la controversia ante la
Superintendencia Nacional de Salud, no se había dado cumplimiento al requisito
de subsidiariedad.
III.
REVISIÓN POR PARTE DE LA CORTE CONSTITUCIONAL
1.
Competencia
El asunto
llegó a la Corte Constitucional por remisión del mencionado despacho judicial,
según lo ordenado por el Artículo 32 del Decreto 2591 de 1991; la Sala Número Siete
de Selección lo eligió para revisión mediante Auto del 18 de julio de 2013.
2.
Actuaciones en sede de revisión
2.1 El 9 de Octubre de 2013 se
entabló comunicación telefónica con el compañero permanente de la accionante,
quien informó que la cirugía había sido realizada meses atrás.
2.2 En la misma fecha se solicitó
a Coomeva EPS Regional Suroccidente, indicar si efectivamente el procedimiento
había sido realizado.
2.3 Erika Johana Arroyave
Naranjo, Analista Jurídico Regional Suroccidente, informó vía correo
electrónico que el procedimiento denominado mamoplastia de reducción se ordenó
y se encuentra en estado “facturado” desde el 15 de mayo de 2013,
lo que indica que fue practicado.
IV.
CONSIDERACIONES y fundamentos
En lo sucesivo se analizará la
procedencia de la acción de tutela; considerando que se encuentran satisfechos
sin mayores obstáculos la legitimación por activa y por pasiva, se hará un
estudio detallado sobre el requisito de subsidiariedad, en razón a los
pronunciamientos del ad quem; y sobre la actualidad de la afectación
(inmediatez).
Así mismo, se
resolverá el siguiente problema jurídico:
Determinar si
una EPS vulnera los derechos a la salud, vida y seguridad social de una
usuaria, al tardar 6 meses (6 meses desde la orden médica y 4 desde la
aprobación del CTC) en practicar un procedimiento quirúrgico no POS denominado
mamoplastia de reducción mamaria por hipertrofia mamaria ordenado por médico
tratante adscrito a esa EPS, y aprobado por el Comité Técnico Científico.
En los capítulos siguientes al
análisis de la procedencia, se expondrá lo pertinente al plazo razonable para
la prestación de servicios de salud.
1.
Procedencia de la acción de tutela
1.1 Esta acción procede siempre
que no exista otro medio judicial idóneo parar reclamar la protección del
derecho que se pretende. El juez de segunda instancia revocó la decisión del a
quo y declaró improcedente el amparo, argumentando que para resolver
conflictos en lo concerniente a la prestación del servicio de salud, existe en
el ordenamiento jurídico un procedimiento a través del cual se le otorgan
funciones jurisdiccionales a la Superintendencia Nacional de Salud, establecido
en el Artículo 41 de la Ley 1122 de 2007.
1.2 El argumento anterior no es
acertado, teniendo en cuenta que los asuntos sobre los cuales puede versar la
discusión ventilada ante la Superintendencia están expresamente relacionados en
la normatividad así: cobertura de procedimientos incluidos en el POS,
reconocimiento de gastos por atención de urgencias en IPS sin contrato con la
respectiva EPS y conflictos por multiafiliación y movilidad dentro del sistema;
pero no contempla el debate sobre la autorización de procedimientos,
medicamentos y/o insumos excluidos del Plan Obligatorio de Salud por parte de la
EPS. En consecuencia, no existe procedimiento distinto a la acción de tutela para
dirimir el asunto que se estudia en esta oportunidad.
1.3 Ahora bien, como ya se
indicó, la pretensión de la demanda fue satisfecha tras la orden proferida por
el juez de primera instancia que amparó el derecho; sin embargo, esto no obsta
que la Corte Constitucional no pueda pronunciarse al respecto, puesto que de
los hechos narrados se advierte como necesario analizar si el procedimiento fue
realizado oportunamente, y en ese orden, si cabe reprochar a la entidad
demandada una eventual demora en el cumplimiento de la prescripción médica.
2. Plazo razonable
para la prestación de un servicio de salud
2.1 Entre los principios que orientan
la prestación del servicio público esencial de seguridad social, se encuentra
la eficacia, definida por el Artículo 2 de la Ley 100 de 1993 como “la mejor
utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y
financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad
social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente”. La
oportunidad, entonces, hace parte de las características de un servicio
eficiente, e implica la práctica o suministro en el momento adecuado de los
procedimientos o insumos necesarios para la prevención y tratamiento de las
afecciones de salud.
2.2 La prontitud con que se
ejecuten los tratamientos médicos incidirá notablemente en los efectos que se
produzcan sobre la patología tratada; aunque en cada caso la urgencia de la
atención varía, esto no implica que no exista un momento indicado para la
realización de cada procedimiento. El retardo injustificado puede disminuir la
eficacia del tratamiento y arriesgar la salud del paciente, hasta el punto de
desmejorarla o de obtener resultados distintos a los esperados, poniéndose en
peligro no sólo la salud del paciente, sino también su vida digna e integridad.
2.3 Por ello, es obligación de la
Entidades Promotoras de Salud proporcionar una atención oportuna atendiendo a
la necesidad de cada paciente, la urgencia, la gravedad y la complejidad de sus
padecimientos y tratamientos; para eso es indispensable atender a las
indicaciones médicas en cada caso.
2.4 Con la intención de
salvaguardar esta garantía a los usuarios, la jurisprudencia[8] ha desarrollado una serie
de preceptos que debe tener en cuenta el juez de tutela para establecer el
plazo razonable en el que una EPS debe proporcionar los servicios. Para que el juzgador
constitucional pueda determinar la razonabilidad y proporcionalidad de estos
términos, es necesario que tenga en cuenta:
2.4.1 La urgencia de la
situación, es la premura con la que deba atenderse para evitar perjuicios a
la salud o la vida del paciente; para lo cual se debe tener en cuenta: i) la gravedad
de la patología, ii) el efecto que la misma cause en el transcurrir de la
rutina diaria, en sus facultades motoras y vitales; y iii) la fase en el que se
encuentre la enfermedad, lo avanzada, complicada o expandida que esté.
2.4.2 Además, los recursos o
procedimientos previos necesarios como remisiones, contratos con IPS o
centros especializados.
2.6 En suma, los tratamientos
médicos deben ser realizados o suministrados en un plazo razonable y adecuado
atendiendo a la urgencia y los recursos disponibles para cada caso en
particular, pues es evidente que algunos padecimientos o patologías requieren
de más celeridad en la atención, que otros.
3. Caso concreto
Mercedes Valencia López interpuso
acción de tutela contra Coomeva EPS, solicitando se ordenara la práctica del
procedimiento mamoplastia de reducción con fines funcionales ordenado por su
médico tratante el 18 de octubre de 2012 debido a la hipertrofia mamaria que
padece, la cual a su vez, le ha generado dorsalgia y desbalance muscular. El
procedimiento fue aprobado por el Comité Técnico Científico en acta de
Diciembre de 2012.
3.1 Determinación del plazo
razonable
3.1.1 En el caso estudiado obra
orden del médico tratante con fecha del 18 de octubre de 2012 y aprobación por
parte del Comité Técnico Científico de diciembre del mismo año. Aunque no hay
negativa expresa por parte de la EPS para la realización del procedimiento,  4
meses después de la aprobación y 6 meses después de la orden, la cirugía aún no
se llevaba a cabo. A continuación se hará un análisis de las circunstancias
particulares para determinar la razonabilidad del plazo de realización de la
intervención quirúrgica:
3.1.2 En primer lugar, al
examinar la urgencia del procedimiento se tiene que: (i) en cuanto a la
gravedad, lo padecido por la accionante es una afectación médica benigna, que
no representa peligro inminente para la vida; sin embargo, puede desencadenar “desde
dolor de espalda hasta irritación cutánea (…) el peso de las mamas provoca
problemas de sostén. Debido a su tamaño las mamas pueden ser dolorosas. La
tracción de las tiras de los sostenes pueden provocar dolor de hombros y cortes
en la piel. El desequilibrio postural crónico puede producir artrosis de la
columna y cambios musculoesqueléticos en el tronco”[9]; (ii) en lo que
respecta al efecto que causa en su vida diaria, además de los padecimientos
descritos anteriormente, la hipertrofia mamaria “Pueden impedir actividades
físicas como ejercicios, deportes y trabajos vigorosos (…) dificulta el logro
de una posición adecuada para dormir, complica la higiene y trae problemas
psicológicos”.[10]
(iii) Fase de la enfermedad: Aunado a lo anterior, los dolores ocasionados
por la patología que sufre la paciente han empeorado con el pasar del tiempo a
pesar de haber sido tratada con terapias físicas. En conclusión, si bien la
intervención que requiere la accionante no es vital, sí está obstaculizando el
desempeño de sus actividades motoras, desmejorando su calidad de vida, en ese
orden de ideas no es prioritaria (que deba realizarse dentro del mes siguiente
a la orden médica), pero sí indispensable.
3.1.3 En lo que respecta a los
recursos necesarios para llevar a cabo la intervención no significan, en
este caso en particular, un obstáculo para la pronta realización de la misma,
en el entendido que es una cirugía realizada en quirófano bajo anestesia
general controlada con una duración aproximada entre 2 y 4 horas, que no
implica mayores diligencias, para lo cual se requiere la práctica previa de
exámenes rutinarios, que según información contenida en el expediente, ya
habían sido realizados.
3.1.4 En suma, se observa que
respecto a lo pretendido en esta acción i) la urgencia del procedimiento no se
evidencia de primer grado, pues, la dolencia de la accionada no pone en peligro
su vida, pero sí afecta de manera considerable el ejercicio de sus actividades
rutinarias; ii) respecto al tipo de tratamiento, es este la alternativa para
solucionar completamente el problema de salud que presenta la paciente, y por
último iii) en lo atinente a los recursos necesarios para llevar a cabo la
cirugía no existe pronunciamiento alguno de la EPS o del médico tratante que
permitan inferir que se requieren complejos exámenes o insumos que ameriten una
demora en la ejecución del procedimiento.
4.1.5 En consecuencia, si bien,
la cirugía de mamoplastia de reducción no implica urgencia vital en su
realización como para que deba realizarse inmediatamente a su autorización o en
el siguiente mes, sí resulta desproporcionado que excediendo 4 meses de espera desde
la aprobación del Comité Técnico Científico y 6 meses desde la orden médica, no
se haya llevado a cabo, teniendo en cuenta que es el tratamiento de mayor
eficacia para la patología de la actora y que no comprende una complejidad
extraordinaria.
4.2. Conclusión
Por lo planteado con
anterioridad, esta Sala coincide con el juez de primera instancia en que debía
concederse el amparo y ordenar la práctica del procedimiento; sin embargo,
teniendo en cuenta que la pretensión ya fue satisfecha, no hay lugar a impartir
tal orden nuevamente; sin embargo, se hace necesario advertir a la entidad para
que en lo sucesivo no exponga a sus usuarios a demoras injustificada para la
prestación de los servicios.
V. DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la Sala
Tercera de Revisión de la Corte Constitucional, administrando justicia en
nombre del pueblo y por mandato de la Constitución,
RESUELVE
PRIMERO.-
REVOCAR el fallo de segunda instancia proferido por el Juzgado Cuarto
Penal del Circuito de Palmira, el 31 de mayo de 2013 que declaró improcedente
la acción, y en su lugar CONCEDER el amparo de los derechos a la
seguridad social y la salud de la accionante, en el sentido expuesto en la
presente providencia.
SEGUNDO.- ADVERTIR
a Coomeva EPS que en adelante no deberá imponer demoras injustificadas a sus
usuarios para acceder a los servicios a que tengan derecho.
TERCERO.- Por Secretaría
General, LÍBRENSE las comunicaciones a que se refiere el artículo 36 del
Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
LUIS GUILLERMO
GUERRERO PÉREZ
Magistrado
GABRIEL EDUARDO
MENDOZA MARTELO
Magistrado
JORGE IVÁN PALACIO
PALACIO
Magistrado
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1]
Historia Clínica, folio 4, cuaderno principal.
[2]
Indicación médica, folio 6, cuaderno principal.
[3]
Folio 4, cuaderno principal.
[4]
Folio 5, cuaderno principal
[5]
Folio 6, cuaderno principal.
[6]
Folio 7, cuaderno principal.
[7]
Folio 8, cuaderno principal.
[8]
Ver entre otras: Sentencia T-725 de 2007, MP. Catalina Botero Marino y T 889 de
2001; MP: Manuel José Cepeda Espinosa.
[9]
I. Kirby Bland; “La mama: manejo multidisciplinario de las enfermedades
benignas y malignas Volumen 2.”; Ed. Médica Panamericana, 2007; Página 985
[10]
Ibídem