T-676-14
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-676/14
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD-Protección constitucional
DERECHO A LA SALUD-Doble connotación al ser un derecho fundamental y al mismo tiempo
un servicio público
DERECHO FUNDAMENTAL A LA SALUD Y DEBER DE LAS EPS DE PRESTAR EL
SERVICIO DE SALUD SIN DILACIONES/DERECHO A LA SALUD Y PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD
EN LA PRESTACION DEL SERVICIO
El servicio
a la salud debe ser prestado conforme con los principios de eficacia, igualdad,
moralidad, economía, celeridad, imparcialidad, publicidad e integralidad, lo
que implica que tanto el Estado como las entidades prestadoras del servicio de
salud tienen la obligación de garantizarlo y materializarlo sin que existan
barreras o pretextos para ello. El principio de integralidad, comprende dos
elementos: (i) garantizar la continuidad en la prestación del servicio y (ii)
evitar a los accionantes la interposición de nuevas acciones de tutela por cada
nuevo servicio que sea prescrito por los médicos adscritos a la entidad, con
ocasión de la misma patología. En consecuencia, la materialización del
principio de integralidad conlleva a que toda prestación del servicio se
realice de manera oportuna, eficiente y con calidad; de lo contrario, se
vulneran los derechos fundamentales de los usuarios del sistema de salud.
ENFERMEDADES
CATASTROFICAS O RUINOSAS-Exoneración de copagos, cuotas moderadoras, cuotas
de recuperación o pago de porcentaje/CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS-No
pueden convertirse en una barrera para el acceso a los servicios de salud
cuando el usuario no está en la capacidad de sufragar su costo
Por regla general, toda
persona que padezca una enfermedad calificada como de alto costo adquiere el
estatus de sujeto de especial protección constitucional y se encuentra eximida
de la obligación de realizar el aporte de copagos, independientemente de si se
encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado. Se ha establecido
jurisprudencialmente que, en aquellos eventos en los que corrobore que un
usuario del servicio de salud y su familia no cuente con los recursos
económicos suficientes para asumir el pago de copagos, cuotas moderadoras o
cuotas de recuperación según el régimen al que pertenezca, porque con su
cancelación se afecta el mínimo vital, es posible su exención en el pago,
siempre y cuando se compruebe que al asumir este costo se afecta el mínimo
vital del paciente y de su núcleo familiar.
DERECHO A LA SALUD, A LA VIDA DIGNA Y A LA SEGURIDAD
SOCIAL-Orden a EPS exonerar
de copagos, cuotas moderadoras y/o cuotas de recuperación por la prestación de
los servicios en salud
Referencia: expediente
T-4346556
Acción de
tutela interpuesta por Sandra Liliana Virgen Saldarriaga en representación de
su madre Martha Libia Saldarriaga Mazo, contra Alianza Medellín Antioquia EPS
SAS y la Secretaría Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia.
Magistrado Ponente:
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Bogotá, D.C., diez (10) de septiembre de dos mil catorce (2014).
La Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, integrada por la Magistrada Gloria Stella Ortiz Delgado y
los Magistrados Jorge Ignacio Pretelt Chaljub y Jorge Iván Palacio Palacio,
quien la preside, en ejercicio de sus competencias constitucionales y legales,
específicamente las previstas en los artículos 86 y 241, numeral 9º, de la
Constitución Política, y en los artículos 33 y concordantes del Decreto 2591
de 1991, profiere la siguiente:
SENTENCIA
Dentro del proceso de revisión del fallo dictado por la Sala Penal
del Tribunal Superior de Medellín, que revocó la sentencia proferida por el
Juzgado Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Girardota
(Antioquia), en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
La señora
Sandra Liliana Virgen Saldarriaga, actuando en representación de su progenitora,
la señora Martha Libia Saldarriaga Mazo, interpone acción de tutela contra Alianza
Medellín Antioquia EPS SAS y la Secretaría Seccional de Salud y Protección
Social de Antioquia,  por considerar que esas entidades le están vulnerando los
derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social, al
negarse a autorizar la exoneración de copagos, cuotas moderadoras y/o cuotas de
recuperación, pese a tener claro que no cuenta con capacidad económica y que su
representada padece “Diabetes Mellitus insulinodependiente con complicaciones
oftálmicas y neurológicas, síndrome de sjogren, cirrosis hepática, hipertensión
arterial, dislipidemia, sangrado digestivo, várices esofágicas, artritis,
úlcera bulbar activa, colealitiasis, sepsis de origen urinario y pulmonar,
vitíligo, entre otras afecciones”. Para fundamentar su solicitud relata los
siguientes:
1.     Hechos
La señora Sandra Liliana Virgen Saldarriaga manifiesta que su representada[1], la señora Martha Libia Saldarriaga Mazo, está afiliada al régimen subsidiado
de salud con la EPS Alianza Medellín Antioquia EPS SAS, en el nivel 2, y
que aunque ha recibido todos los tratamientos a sus enfermedades, ya no le es
posible seguir asumiendo el costo de los copagos y cuotas moderadoras por cada
servicio que requiere, debido a su amplia patología y a que no cuenta con
medios económicos para subsistir. Sobre el particular indicó
lo siguiente:
“Mi madre  cuenta con 52 años de edad, es viuda, no cuenta con
salario, pensión ni otro ingreso diferente que  le permita cubrir sus gastos
personales de alimentación y enseres necesarios para subsistir.
Mi madre sufre de diabetes mellitus, insulinodependiente con
complicaciones oftálmicas y neurológicas, dislipidemia, sangrado digestivo,
hepatitis B, ictericia, gastritis crónica, nefropatía médica, quiste cortical
renal, várices esofágicas, artritis, úlcera bulbar activa, colealitiasis,
sepsis de origen urinario y pulmonar.
La atención en salud y medicamentos que requiere mi madre debido a
su amplia patología se ha intensificado al punto de no poder realizar los
copagos correspondientes a la atención brindada y en ocasiones tener que
endeudarnos y firmar compromisos de pago para cubrir el costo de las atenciones
que se surten hasta por valores de seiscientos ochenta y tres mil doscientos
cuarenta y seis mil pesos ($ 683.246) de fecha 29 de agosto de 2013; doscientos
noventa y cuatro mil setecientos cincuenta pesos ($294.750) del 26 de
septiembre de septiembre de 2013; doscientos cincuenta y nueve mil ochenta y
dos pesos ($259.082) de 27 de noviembre de 2013, ciento un mil ochocientos
pesos ($ 101.800) del 12 de septiembre de 2013, ochenta y cuatro mil quinientos
ochenta y nueve mil pesos ($84.589 ) de 01 de septiembre de 2013, entre otros
costos similares y menores.
Las difíciles condiciones económicas que presenta mi madre, así como
la circunstancia crónica de su enfermedad, la han obligado a ella y a mis
hermanos a acceder a préstamos, a fin de que mi madre pueda recibir el servicio
de salud, pues al no disponer de los recursos económicos suficientes, la
entidad de salud se sustrae del servicio. Sin embargo ya no podemos más con los
costos”.
Por lo anterior,
solicita que en adelante se le exonere de la cancelación de copagos, cuotas
moderadoras y/o cuotas de recuperación durante todos sus tratamientos médicos.
2.  Respuesta de Alianza Medellín Antioquia EPS SAS
Mediante oficio
recibido por el juez de instancia el 5 de diciembre de 2013, el representante
legal de Alianza Medellín Antioquia EPS SAS manifiesta que no está vulnerando
los derechos fundamentales de la peticionaria en la medida en que ha prestado
todos los servicios de salud requeridos.
Indica que
aunque la accionante aduce que su representada padece de múltiples patologías,
no existe en el expediente prueba o soporte médico que lo acredite.
Respecto de la
exoneración de copagos, cuotas moderadoras y/o cuotas de recuperación, explica que
no le es posible acceder a dicha solicitud debido a que la peticionaria estaba
clasificada en el nivel 2 del Sisbén y esta prerrogativa solo aplica para
quienes se encuentran inscritos en el nivel 1, de acuerdo con la normatividad
vigente.
Finalmente solicita: (i) declarar
improcedente la acción de tutela, por falta de legitimidad por pasiva en
atención a que “es deber de los afiliados cancelar los copagos
correspondientes”; (ii) que en caso de que se conceda la acción de tutela,
se reconozca el derecho a recobrar ante el Fosyga el 100% de las prestaciones médicas
NO POS-S; (iii) que se le imponga a la Secretaría de Seccional de Salud y Protección
Social de Antioquia, el deber de asumir lo excluido del POS-S; y (iv) que se
exonere “a la afectada del pago de cuota de recuperación por los servicios
NO POS-S”.[2]
3.
Respuesta de la Secretaría
Seccional de Salud y Protección Social de Antioquia
Durante el trámite de la acción de tutela guardó silencio.
4. Decisión judicial objeto de revisión
4.1. Primera
Instancia
El Juzgado
Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Girardota (Antioquia), mediante proveído del 10 de diciembre de 2013, concede el amparo solicitado
y ordena a la EPS accionada autorizar la exoneración de copagos y cuotas
moderadoras a la señora Martha Saldarriaga Mazo y brindar tratamiento integral
a todas las enfermedades padecidas por la peticionaria.
Argumenta que en
este caso, está más que probada la necesidad de acceder a los servicios de
salud de manera gratuita, atendiendo a los múltiples padecimientos, a la
gravedad de las enfermedades y a la falta de recursos económicos, máxime cuando
se encuentra probado que la señor Saldarriaga Mazo está clasificada en el nivel
2 del Sisbén.
4.2. Impugnación
El representante
legal de Alianza Medellín Antioquia EPS SAS, reiterando su intervención en la
contestación de la acción de tutela, indica que en este caso no se debió
conceder el amparo solicitado debido a que la usuaria, por estar clasificada en
el nivel 2 del Sisben, no tiene derecho a ser exonerada de los copagos y cuotas
moderadoras. Así mismo, reitera que no existen pruebas que soporten las
patologías que aduce padecer y que tan solo le piden cancelar el 10 % del valor
de los servicios que se le prestan.
4.3. Segunda
Instancia
La Sala Penal
del Tribunal Superior de Medellín, mediante proveído del 18 de febrero de 2014,
revoca la decisión impugnada argumentando que en este caso no es procedente
reclamar mediante tutela una prestación de índole económica.
5. Pruebas relevantes que
obran dentro de este expediente
·
Declaración juramentada rendida el 29 de noviembre de 2013 por la
señora Martha Libia Saldarriaga Mazo ante el Juzgado Penal del Circuito con
Funciones de Conocimiento de Girardota Antioquia, en la que reconoce la
actuación que hace su hija en su nombre y corrobora los hechos narrados por
ella.
·
Copia de la cédula de ciudadanía de la señora Sandra Liliana
Virgen Saldarriaga, hija de la señora Martha Libia Saldarriaga Mazo.[3]
·
Copia de la cédula de ciudadanía la señora Martha Libia
Saldarriaga Mazo.[4]
·
Copia de diferentes órdenes de servicios y recibos de caja emitidos
por la  prestación de servicios médicos a nombre de la señora Martha Libia
Saldarriaga Mazo.[5]
·
Copia de la historia clínica completa de la señora Martha Libia
Saldarriaga Mazo. [6]
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
1. Competencia.
Esta Corte es
competente para conocer el fallo materia de revisión, de conformidad con lo
establecido en los artículos 86 y 241-9 de la
Constitución Política y en los artículos 31
a 36 del Decreto 2591 de 1991.
2.
Presentación del caso y
planteamiento del problema jurídico.
A partir de
los antecedentes referidos, la Sala Quinta de Revisión observa que en el
presente caso se solicita la exoneración de copagos, pagos moderadores y cuotas
de recuperación exigidos para el tratamiento médico de una persona, nivel 2 del
Sisbén que padece “Diabetes Mellitus insulinodependiente con complicaciones
oftálmicas y neurológicas, síndrome de sjogren, cirrosis hepática, hipertensión
arterial, dislipidemia, sangrado digestivo, várices esofágicas, artritis,
úlcera bulbar activa, colealitiasis, sepsis de origen urinario y pulmonar,
vitíligo, entre otras afecciones”, quien afirma no contar  con recursos
económicos para seguir subsistiendo y sobrellevar sus múltiples patologías.
La EPS señala
que ha entregado y autorizado todos los medicamentos y procedimientos médicos
que ha requerido la señora Saladarriaga Mazo, pero negó la petición de
exoneración de copagos y cuotas moderadoras en atención a que este derecho no
le asiste a las personas clasificadas en el nivel 2 del Sisbén.
El juez de primera
instancia concede el amparo argumentando que en este caso es claro que la
peticionaria no tiene capacidad de pago, que se le está afectando su mínimo
vital y que las múltiples afecciones que padece requieren atención inmediata, mientras
que en segunda instancia, el Tribunal revoca al considerar que no es procedente
reclamar por tutela una prestación meramente económica como en este caso, la
exoneración de copagos.
Con
fundamento en lo anterior, procede esta Sala a resolver el siguiente problema
jurídico: ¿Desconoce el derecho fundamental a la salud, a la vida y a la
seguridad social, la negativa de una EPS del régimen subsidiado y de la
Secretaría Seccional de Salud del Departamento, a exonerar del cobro de
copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación a una paciente nivel 2 del
Sisbén, que asegura no tener recursos económicos y que acredita con su historia
clínica que padece varias enfermedades catalogadas, varias de ellas como
catastróficas y de alto costo?
Para dar respuesta a lo anterior la Corte
se pronunciará sobre los siguientes aspectos: (i) procedencia de
la acción de tutela cuando lo que se reclama es la protección del derecho
fundamental a la salud; (ii) deber de las EPS de
prestación del servicio de salud sin dilaciones, conforme al principio de
integralidad; (iii) el sistema legal de pagos moderadores y las enfermedades
ruinosas o catastróficas como excepción al sistema de copagos; y,
finalmente (iv) se resolverá el caso concreto.
3. Procedencia de la acción de tutela cuando lo
que se busca proteger es el derecho
fundamental a la salud[7]. Reiteración de jurisprudencia.[8]
3.1 La
Constitución Política consagra en sus artículos 48 y 49 el derecho a la
seguridad social y determina que la salud es un servicio público esencial a
cargo del Estado, que debe ser prestado con sujeción a los principios de
eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley[9].
3.2
Inicialmente la Corte diferenció los derechos protegidos mediante la acción de
tutela de los de contenido exclusivamente prestacional, de tal manera que el
derecho a la salud, para ser amparado por vía de tutela, debía tener conexidad
con el derecho a la vida, la integridad personal o la dignidad humana. Se
protegía como derecho fundamental autónomo cuando se trataba de los
niños, en razón a lo dispuesto en el artículo 44 de la
Constitución, y en el ámbito básico cuando el accionante era un sujeto de
especial protección.
3.3 En la
sentencia T-858 de 2003 la
Corte Constitucional precisó las dimensiones de amparo de este derecho, para
lo cual sostuvo lo siguiente:
“En
abundante jurisprudencia esta Corporación ha señalado que la protección
ofrecida por el texto constitucional a la salud, como bien jurídico que goza de
especial protección, tal como lo enseña el tramado de disposiciones que
componen el articulado superior y el bloque de constitucionalidad, se da en
dos sentidos: (i) en primer lugar, de acuerdo al artículo 49 de la
Constitución, la salud es un servicio público cuya organización, dirección y
reglamentación corresponde al Estado. La prestación de este servicio debe ser
realizado bajo el impostergable compromiso de satisfacer los principios de
universalidad, solidaridad y eficiencia que, según dispone el artículo 49
superior, orientan dicho servicio. En el mismo sentido, como fue precisado por
esta Sala de revisión en sentencia T-016 de 2007, el diseño de las políticas
encaminadas a la efectiva prestación del servicio público de salud debe estar,
en todo caso, fielmente orientado a la consecución de los altos fines a los
cuales se compromete el Estado, según lo establece el artículo 2° del texto
constitucional.
(ii) La
segunda dimensión en la cual es protegido este bien jurídico es su
estructuración como derecho. Sobre el particular, la jurisprudencia de esta
Corporación ha señalado que el derecho a la salud no es de aquellos cuya
protección puede ser solicitada prima facie por vía de tutela. No obstante, en
una decantada línea que ha hecho carrera en los pronunciamientos de la
Corte Constitucional, se ha considerado que una vez se ha superado la
indeterminación de su contenido –que es el obstáculo principal a su
estructuración como derecho fundamental- por medio de la regulación ofrecida
por el Congreso de la República y por las autoridades que participan en el
Sistema de Seguridad Social; las prestaciones a las cuales se encuentran
obligadas las instituciones del Sistema adquieren el carácter de derechos
subjetivos(…)”. (Negrillas fuera del texto original).
Desde entonces la
Corte ha reconocido que el derecho a la salud posee una doble connotación: (i)
como un derecho fundamental y (ii) como un servicio público. En
tal razón ha considerado que:
“En materia
de amparo del derecho fundamental a la salud por vía de tutela una vez
adoptadas las medidas de orden legislativo y reglamentario orientadas a
determinar cuáles son las prestaciones obligatorias en salud y a trazar las
vías de acceso a la seguridad social, si se cumplen los requisitos previstos en
estos escenarios, todas las personas sin excepción pueden acudir a la
acción de tutela para lograr la efectiva protección de su derecho
constitucional fundamental a la salud cuando quiera que este derecho se
encuentre amenazado de vulneración o haya sido conculcado.
Por tal
motivo, la jurisprudencia de la
Corte Constitucional ha sido constante y enfática en afirmar que tratándose de
la negación de un servicio, medicamento o procedimiento incluido en el Plan
Obligatorio de Salud (P.O.S.), en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado
(POSS), en el Plan de Atención Básica (PAB), en el Plan de Atención
Complementaria (PAC) así como ante la no prestación de servicios relacionados
con la obligaciones básicas definidas en la
Observación No. 14 del Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales,
puede acudirse directamente a la tutela para lograr su protección”[10].
Ello quiere decir que procede el
amparo en sede de tutela cuando resulta imperioso velar por los intereses de
cualquier persona que así lo requiera[11]. En tal sentido, la
salud como servicio público esencial a cargo del Estado, además de regirse por
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, que consagra
expresamente el artículo 49 de la
Constitución Política, debe dar cumplimiento al principio de continuidad,[12] que conlleva su prestación de forma ininterrumpida, constante y
permanente, sin que sea admisible su paralización sin la debida justificación
constitucional.[13]
Lo anterior, por cuanto la materialización del derecho fundamental a la
salud exige que todas las entidades que prestan dicho servicio se obliguen a la
óptima prestación del mismo, en la búsqueda del goce efectivo de los derechos
de sus afiliados conforme al marco normativo señalado, por cuanto la salud
compromete el ejercicio de distintas garantías, como es el caso del derecho a
la vida y a la dignidad humana[14].
4.
Las EPS tienen el deber
de prestar el servicio de salud sin dilaciones y de acuerdo con el principio de
integralidad.[15]
4.1. Como se explicó en el acápite precedente, en la actualidad el
derecho a la salud es considerado como fundamental de manera autónoma y se
vincula directamente con el principio de dignidad humana, en la medida en que
responde a la necesidad de garantizar al individuo una vida en condiciones decorosas.
No solo porque dicha salvaguarda protege la mera existencia física de la persona,
sino porque, además, se extiende a la parte psíquica y afectiva del ser humano.[16]
De acuerdo con los artículos 48 y 49 la
Constitución Política y los artículos 153[17] y 156[18] de la
Ley 100 de 1993, el servicio a la salud debe ser prestado conforme con los
principios de eficacia, igualdad, moralidad, economía, celeridad,
imparcialidad, publicidad e integralidad, lo que implica que tanto el Estado
como las entidades prestadoras del servicio de salud tienen la obligación de
garantizarlo y materializarlo sin que existan barreras o pretextos para ello. Al
respecto esta corporación, en la sentencia T-576 de 2008, precisó el contenido
del principio de integralidad de la siguiente manera:
“16.- Sobre este extremo, la
Corte ha enfatizado el papel que desempeña el principio de integridad o de
integralidad y ha destacado, especialmente, la forma como este principio ha
sido delineado por el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales del
mismo modo que por las regulaciones en materia de salud y por la jurisprudencia
constitucional colombiana. En concordancia con ello, la
Corte Constitucional ha manifestado en múltiples ocasiones que la atención
en salud debe ser integral y por ello, comprende todo cuidado, suministro de
medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes
de diagnóstico y seguimiento de los tratamientos iniciados así como todo otro
componente que los médicos valoren como necesario para el restablecimiento de
la salud del/ de la (sic) paciente[19].
(subrayado fuera de texto).
17.- El principio de integralidad es así uno de los
criterios aplicados por la
Corte Constitucional para decidir sobre asuntos referidos a la protección del
derecho constitucional a la salud. De conformidad con él, las entidades que
participan en el Sistema de Seguridad Social en Salud - SGSSS - deben prestar
un tratamiento integral a sus pacientes, con independencia de que existan
prescripciones médicas que ordenen de manera concreta la prestación de un
servicio específico.  Por eso, los jueces de tutela deben ordenar que se
garantice todos los servicios médicos que sean necesarios para concluir un
tratamiento[20].”
(Subrayado fuera del texto original).
4.2. En esta sentencia también se definieron las facetas del
principio de atención integral en materia de salud:
“A propósito de lo expresado, se distinguen dos
perspectivas desde las cuales la
Corte Constitucional ha desarrollado el principio de integridad de la garantía
del derecho a la salud. Una, relativa a la integralidad del concepto mismo de
salud, que llama la atención sobre las distintas dimensiones que proyectan las
necesidades de las personas en materia de salud, valga decir, requerimientos de
orden preventivo, educativo, informativo, fisiológico, psicológico, emocional,
social, para nombrar sólo algunos aspectos.[21]
La otra perspectiva, se encamina a destacar la necesidad de proteger el derecho
constitucional a la salud de manera tal que todas las prestaciones requeridas
por una persona en determinada condición de salud, sean garantizadas de modo
efectivo. Esto es, el compendio de prestaciones orientadas a asegurar que la
protección sea integral en relación con todo aquello que sea necesario para
conjurar la situación de enfermedad particular de un(a) paciente.”
4.3. En síntesis, el principio de integralidad, tal y como
ha sido expuesto, comprende dos elementos: “(i) garantizar la continuidad en
la prestación del servicio y (ii) evitar a los accionantes la interposición de
nuevas acciones de tutela por cada nuevo servicio que sea prescrito por los
médicos adscritos a la entidad, con ocasión de la misma patología”[22]. De igual
modo, se dice que la prestación del servicio en salud debe ser:
-
Oportuna: indica que el usuario debe gozar de la prestación del
servicio en el momento que corresponde para recuperar su salud, sin sufrir
mayores dolores y deterioros. Esta característica incluye el derecho al
diagnóstico del paciente, el cual es necesario para establecer un dictamen
exacto de la enfermedad que padece el usuario, de manera que se brinde el
tratamiento adecuado.[23]
- Eficiente:
implica que los trámites administrativos a los que está sujeto el
paciente sean razonables, no demoren excesivamente el acceso y no impongan al
interesado una carga que no le corresponde asumir.[24]
- De calidad:
esto quiere decir que los tratamientos, medicamentos, cirugías, procedimientos
y demás prestaciones en salud, contribuyan a la mejora de las condiciones de
vida de los pacientes.[25]
En consecuencia, la materialización del principio de integralidad
conlleva a que toda prestación del servicio se realice de manera oportuna,
eficiente y con calidad; de lo contrario, se vulneran los derechos
fundamentales de los usuarios del sistema de salud.
5. El
sistema de pagos moderadores[26]
y las enfermedades catastróficas o de alto costo como excepción. [27]
5.1 El Régimen
General de Seguridad Social en Salud regulado en la Ley 100 de 1993 contempló
la existencia de pagos moderadores para el sostenimiento y racionalización en
el uso del sistema de Salud (fundamentado en el principio de solidaridad), aclarando
que los mismos no pueden convertirse en barreras de acceso al servicio bajo
ninguna circunstancia[28].
El contenido del artículo que los consagra es el siguiente:
“ARTICULO.  187.-De los pagos moderadores[29].  Los
afiliados y beneficiarios del sistema general de seguridad social en salud
estarán sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras y deducibles. Para los
afiliados cotizantes, estos pagos se aplicarán con el exclusivo objetivo de
racionalizar el uso de servicios del sistema. En el caso de los demás
beneficiarios, los pagos mencionados se aplicarán también para complementar la
financiación del plan obligatorio de salud.
En ningún caso los pagos moderadores podrán convertirse en
barreras de acceso para los más pobres. Para evitar la generación de
restricciones al acceso por parte de la población más pobre, tales pagos para
los diferentes servicios serán definidos de acuerdo con la estratificación
socioeconómica y la antigüedad
de afiliación en el sistema[30],
según la reglamentación que adopte el Gobierno Nacional, previo concepto del
consejo nacional de seguridad social en salud.
Los recaudos por estos conceptos serán recursos de las
entidades promotoras de salud, aunque el consejo nacional de seguridad social
en salud podrá destinar parte de ellos a la subcuenta de promoción de salud del
fondo de solidaridad y garantía.
PARAGRAFO.-Las
normas sobre procedimientos de recaudo, definición del nivel socieconómico de
los usuarios y los servicios a los que serán aplicables, entre otros, serán
definidos por el Gobierno Nacional, previa aprobación del consejo nacional de
seguridad social en salud.”
5.2. Como
desarrollo de este mandato legal, el Consejo Nacional de
Seguridad Social en Salud expidió el Acuerdo 260 de 2004, en donde se estableció,
(i) las clases de pagos moderadores[31],
(ii) la manera cómo estos se fijan, (iii) el objeto de su recaudo y (iv) las
excepciones a su pago.
5.3. En el
caso específico de los copagos, el Acuerdo 260 de 2004 señala la siguiente
lista de servicios excluidos:
“Artículo
7º. Servicios sujetos al cobro de
copagos. Deberán aplicarse copagos a
todos los servicios contenidos en el plan obligatorio de salud, con excepción
de:
1.
Servicios de promoción y prevención.
2.
Programas de control en atención materno infantil.
3.
Programas de control en atención de las enfermedades transmisibles.
4.
Enfermedades catastróficas o de alto costo.
5.
La atención inicial de urgencias.
6.
Los servicios enunciados en el artículo precedente”.
(subrayado fuera del original)
5.4. Las
enfermedades catastróficas o de alto costo constituyen una excepción a la
aplicación del sistema de copagos. No obstante, esta Sala de Revisión observa
que su definición y alcance no es un asunto completamente resuelto dentro de la
normatividad nacional, en la medida en que si bien existe reglamentación que
hace referencia a algunas de estas enfermedades, dicha enumeración no puede considerarse
taxativa y cerrada en atención a que su clasificación se encuentra supeditada a
la vocación de actualización impresa en el Sistema General de Seguridad Social
en Salud.
5.5. Así lo
contempla la Ley 1438 de 2011, que prescribe como deberes del Gobierno Nacional
el hecho de garantizar, de una parte, (i) la actualización
del POS, “una vez cada dos (2) años atendiendo a cambios en el perfil
epidemiológico y carga de la enfermedad de la población, disponibilidad de
recursos, equilibrio y medicamentos extraordinarios no explícitos dentro del
Plan de Beneficios”; y, de otra, (ii) la evaluación integral
del Sistema General de Seguridad Social en Salud cada cuatro (4) años, con base
en indicadores como “la incidencia de enfermedades crónicas no transmisibles
y en general las precursoras de eventos de alto costo”, con el objeto de
complementarlas.[32]
5.6. Han sido varias las entidades que históricamente se
han encargado de identificar cuáles enfermedades se pueden considerar como
catastróficas. En un principio la competencia para definir las enfermedades
ruinosas o de alto costo le fue otorgada al Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud –CNSSS-, luego a la Comisión de Regulación en Salud –CRES-, y
por último la competencia fue trasladada al Ministerio de Salud y Protección
Social en cabeza de la Dirección de regulación de beneficios, costos y tarifas
del aseguramiento en salud[33],
quien actualmente considera como enfermedades de alto costo las definidas
mediante Resolución 2565 de 2007[34]
y las previstas  en la Resolución 3974 de 2009[35]. Así lo dispuso
el Ministerio de Salud mediante concepto
núm. 124526 del 15 de junio de 2012, en el que de forma expresa concluyó:
“En este orden de ideas y en desarrollo de lo previsto en el artículo 1 del
Decreto 2699 de 2007, se tiene que estando definidas las enfermedades descritas
en el artículo 1 de la Resolución 3974 de 2009 como de alto costo, éstas en
cumplimiento de lo previsto en el artículo 7 del Acuerdo 260 de 2004, también
estarán sujetas a la exoneración del cobro de copagos”. Concepto que tiene
los efectos determinados en el artículo 25 del Código Contencioso
Administrativo.
5.7. De
acuerdo con lo previsto en la Resolución 3974 de 2009, se consideran como
enfermedades de alto costo las siguientes:
“Artículo 1°. Enfermedades de Alto Costo. Para los efectos del artículo 1° del Decreto 2699
de 2007, sin perjuicio de lo establecido en la Resolución 2565 de 2007, téngase
como enfermedades de alto costo, las siguientes:
a) Cáncer de cérvix
b) Cáncer de mama
c) Cáncer de estómago
d) Cáncer de colon y recto
e) Cáncer de próstata
f) Leucemia linfoide aguda
g)
Leucemia mieloide aguda
h) Linfoma hodgkin
i) Linfoma no hodgkin
j) Epilepsia
k) Artritis reumatoidea
l) Infección por el Virus de
Inmunodeficiencia Humana (VIH) y Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
(SIDA)”.
(subrayado
fuera del original)
5.8. Lo
anterior se complementa con el actual plan de servicios POS (tanto para el
régimen contributivo como subsidiado), contenido  en el Acuerdo 029 de 2011[36] y la
Resolución 5521 de 2013[37],
que aunque no incluyen una definición o un criterio univoco para establecer las
enfermedades de alto costo, sí presentan un listado taxativo referente a los
procedimientos considerados como tales.  Así lo contempla esta última resolución
en el Titulo VI, artículo 126, que prácticamente reproduce el contenido del
artículo 45 del Acuerdo 029 de 2011:
“ARTÍCULO
126. ALTO COSTO. Sin implicar modificaciones en la cobertura del
Plan Obligatorio de Salud, entiéndase para efectos del cobro de copago los
siguientes eventos y servicios como de alto costo.
A. ALTO
COSTO REGIMEN CONTRIBUTIVO:
1.
Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Diálisis
peritoneal y hemodiálisis.
3. Manejo
quirúrgico para enfermedades del corazón.
4. Manejo
quirúrgico para enfermedades del sistema nervioso central.
5.
Reemplazos articulares.
6. Manejo
médico quirúrgico del paciente gran quemado.
7. Manejo
del trauma mayor.
8.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.
9.
Quimioterapia y radioterapia para el cáncer.
10. Manejo
de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo
quirúrgico de enfermedades congénitas.
B. ALTO
COSTO RÉGIMEN SUBSIDIADO:
1.
Trasplante renal, corazón, hígado, médula ósea y córnea.
2. Manejo
quirúrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torácica y abdominal, vena cava,
vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologías en salud de cardiología
y hemodinamia para diagnóstico, control y tratamiento, así como la atención
hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.
3. Manejo
quirúrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las
operaciones plásticas en cráneo necesarias para estos casos, así como las
tecnologías en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran,
asimismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal
raquídeo siempre que involucren daño o probable daño de médula y que requiera
atención quirúrgica, bien sea por neurocirugía o por ortopedia y traumatología.
4.
Corrección quirúrgica de la hernia de núcleo pulposo incluyendo las tecnologías
en salud de medicina física y rehabilitación que se requieran.
5. Atención
de insuficiencia renal aguda o crónica, con tecnologías en salud para su
atención y/o las complicaciones inherentes a la misma en el ámbito ambulatorio
y hospitalario.
6. Atención
integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de cirugía plástica reconstructiva
o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internación, fisiatría y
terapia física.
7. Pacientes
infectados por VIH/SIDA.
8. Pacientes
con cáncer.
9.
Reemplazos articulares.
10.
Internación en Unidad de Cuidados Intensivos.
11. Manejo quirúrgico
de enfermedades congénitas.
12. Manejo
del trauma mayor.
5.9. Ahora
bien, jurisprudencialmente se ha establecido que además de la exoneración
explícita prevista tanto en la Ley 100 de 1993 como en el
Decreto 260 de 2004re4ferente a las enfermedades catastróficas, hay lugar a la
exención de dicho pago cuando se comprueba que el usuario del servicio de salud
o su familia no cuentan con recursos económicos suficientes para a sumir
las cuotas moderadoras, copagos o cuotas de recuperación según el régimen al
que se encuentre afiliado.
Así las
cosas, aunque se indica que las “cuotas moderadoras”
son establecidas para: (i) “regular la utilización del servicio de
salud y estimular su buen uso”; (ii) promover “en los afiliados
la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS”[38];
y (iii) para contribuir en el pago de una “parte del valor del
servicio demandado”, con el fin de mejorar el servicio y conseguir la
financiación del sistema[39];
ello no significa que dicha situación se sobreponga a la garantía de los
derechos fundamentales a la salud y la vida digna, toda vez que, en virtud del
concepto de cargas soportables[40],
la Corte ha determinado que en aquellos eventos en los que el costo de la
prestación del servicio de salud, afecte los recursos económicos que permiten
cubrir el mínimo vital del afiliado, es posible prescindir de la obligación de
aportar dichos pagos en la medida en que resultan desproporcionados e
incompatibles con los lineamientos del principio de cargas soportables y los
objetivos de accesibilidad del derecho a la salud[41].
5.10. Sobre
el particular esta Corporación ha establecido que existen dos escenarios en los
cuales se describe cuando se inaplica el sistema de pagos moderadores ante la
insuficiencia económica del paciente o de su núcleo familiar:
“(i)
Cuando la persona que necesita con urgencia un servicio médico carece de la
capacidad económica para asumir el valor de los pagos moderadores, la entidad
encargada de garantizar la prestación del servicio de salud deberá asegurar el
acceso del paciente a éste, asumiendo el 100% del valor y (ii) cuando una persona
requiere un servicio médico y tiene la capacidad económica para asumirlo, pero
tiene problemas para hacer la erogación correspondiente antes de que éste sea
suministrado, la entidad encargada de la prestación deberá brindar
oportunidades y formas de pago al afectado, para lo cual podrá exigir garantías
adecuadas, sin que la falta de pago pueda convertirse en un obstáculo para
acceder a la prestación del servicio”[42].
5.11. De
otra parte, se ha indicado que para establecer si el cobro de los pagos
moderadores realmente compromete el mínimo vital y con ello el derecho a la
salud de una persona, es necesario tener en cuenta unas reglas
jurisprudenciales en materia de valoración probatoria, que deben ser aplicadas
en los casos en los que los peticionarios aleguen la imposibilidad económica de
asumir los copagos exigidos durante la prestación de un servicio de salud. Las
reglas establecidas son las siguientes:
“(i)
Sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla general en materia
probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el supuesto de hecho que
permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii) ante la afirmación
de ausencia de recursos económicos por parte del actor (negación indefinida),
se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese caso a la entidad
demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa legal para demostrar
la ausencia de recursos económicos, la misma se puede intentar mediante
negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios de afiliación al
sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances contables,
testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv) corresponde al
juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en materia
probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso, proteger los
derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección del manejo de
los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo prevalecer el
principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con recursos económicos
que le permitan sufragar el costo de las intervenciones, procedimientos o
medicamentos; (v) en el caso de la afirmación indefinida del solicitante
respecto de la ausencia de recursos económicos, o de afirmaciones semejantes,
se presume su buena fe en los términos del artículo 83 de la Constitución, sin
perjuicio de la responsabilidad civil o penal que le quepa, si se llega a
establecer que tal afirmación es falsa o contraria a la realidad; (vi) hay
presunción de incapacidad económica frente a los afiliados al SISBEN teniendo
en cuenta que hacen parte de los sectores más pobres de la población”[43].
5.12.  En síntesis, se debe decir que conforme a lo previsto en la Ley
100 de 1993  y en el acuerdo 260 de 2004, por regla general, toda persona que
padezca una enfermedad calificada como de “alto costo” adquiere el estatus de
sujeto de especial protección constitucional y se encuentra eximida de la
obligación de realizar el aporte de copagos, independientemente de si se
encuentra inscrito en el régimen contributivo o subsidiado.
Así mismo, se debe recordar que aunque se acoge la lista de enfermedades
de “alto costo” dispuesta en la Resolución 3974 de 2009[44] (para efectos de
demostrar qué enfermedades ya han sido clasificadas como tal en razón a su complejidad
en el tratamiento y manejo), ello no significa que esta lista pueda ser
considerada como un catálogo estático e inmodificable, en la medida en que el
mismo debe sujetarse a actualización conforme a lo previsto en el ordenamiento
jurídico.
Por último, se ha establecido jurisprudencialmente que, en aquellos
eventos en los que corrobore que un usuario del servicio de salud y su familia
no cuente con los recursos económicos suficientes para asumir el pago de
copagos, cuotas moderadoras o cuotas de recuperación según el régimen al que
pertenezca, porque con su cancelación se afecta el mínimo vital, es posible su
exención en el pago, siempre y cuando se compruebe que al asumir este costo se
afecta el mínimo vital del paciente y de su núcleo familiar.
6. Caso Concreto
6.1. La
controversia planteada en el presente caso surge por la respuesta negativa de Alianza
Medellín Antioquia EPS SAS y la Secretaría Seccional de Salud y Protección
Social de Antioquia, ante la solicitud de exoneración de
copagos, cuotas moderadoras y cuotas de recuperación presentada por la señora Martha
Libia Saldarriaga Mazo[45], durante el tratamiento de sus múltiples patologías:
“Diabetes Mellitus insulinodependiente con complicaciones oftálmicas y
neurológicas, síndrome de sjogren, cirrosis hepática, hipertensión arterial,
dislipidemia, sangrado digestivo, várices esofágicas, artritis, úlcera bulbar
activa, colealitiasis, sepsis de origen urinario y pulmonar, vitíligo, entre
otras afecciones”. Lo anterior, teniendo en cuenta que se trata de una
persona de 52 años de edad, viuda, desempleada, sin pensión, cuyos familiares cercanos
se encuentran desprovistos de ingresos económicos.
Para abordar el
presente asunto la Sala determinará si las enfermedades padecidas por la señora
Martha Libia Saldarriaga Mazo y su situación económica
se adecúan o no a los requisitos previstos en el ordenamiento jurídico para la
exoneración de copagos y cuotas moderadoras.
6.2. De acuerdo a la historia clínica aportada al expediente[46],
se corrobora que Martha Libia Saldarriaga Mazo padece las siguientes
enfermedades:
DIAGNÓSTICO
IPS-EPS
FOLIO
FECHA
Síndrome ictérico en estudio.
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
113
20/08/2012
Várices esofágicas grado II
Artritis mínima BxS, Ulcera Bulbar Activa (Forrest III)
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
54, 55, 113
22/08/2012
Gastritis crónica
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
95
27/08/2012
Ictericia no especificada
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
119
01/09/2012
Cirrosis Biliar
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
103
28/09/2012
Diabetes Mellitus Insulinodependiente, cirrosis hepáticas HTA, DLP
NEOVID IPS
61, 63, 107,109,113,130
21/01/2013
Cirrosis de hígado, otras enfermedades especializadas de las vías
biliares, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus,
insulinodependiente con complicaciones neurológicas
Hospital Pablo Tobón Uribe
7,107,109
20/03/2013
Enfermedad tóxica del hígado con cirrosis y fibrosis del hígado
IPS Universitaria Universidad de Antioquia
81, 85
20/03/2013
Síndrome Sjogren
Hospital Marco Fidel Suarez
6
28/05/2013
Diabetes Mellitus con complicaciones oftálmicas
Hospital Marco Fidel Suarez
6
28/05/2013
Colealitiasis, Hepatitis B, trastornos de la coroides y de la
retina, retinopatía diabética
Alianza Medellín Antioquia
8
29/08/2013
Cirrosis
Alianza Medellín Antioquia
13
29/08/2013
Cirrosis de hígado, otras enfermedades especializadas de las vías
biliares, hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus,
insulinodependiente con complicaciones neurológicas, vitíligo
Hospital Pablo Tobón Uribe
14,61-63,107-109,130
23/10/2013
Sepsis, ascitis, otras, cirrosis del higadoy otras o especificadas
hipertensión arterial, dislipidemia, diabetes mellitus, insulinodependiente
con complicaciones neurológicas, vitíligo, epistaxis, nefropatía.
Hospital Pablo Tobón Uribe
133
23/10/2013
Varias de las cuales son calificadas como catastróficas y
se encuentran incluidas implícitamente dentro de la normatividad citada
en los considerandos del fundamento 5 de esta providencia.
6.3. En virtud de lo previsto en el artículo 7º del Acuerdo 260 de 2004, los
pacientes con estos padecimientos están exentos tanto de copagos como de la cancelación
de cuotas moderadoras o cuotas de recuperación durante su tratamiento. Esto en
atención a que se trata de enfermedades crónicas respecto de las cuales opera
la excepción contemplada en el parágrafo 2º del artículo 6 del Acuerdo 260 de
2004, que indica lo siguiente:
“Si el usuario está inscrito o se somete a las prescripciones
regulares de un programa especial de atención integral para patologías
específicas, en el cual dicho usuario debe seguir un plan rutinario de
actividades de control, no habrá lugar a cobro de cuotas moderadoras en dichos
servicios”.
6.4. De lo anterior se concluye que en este caso resulta procedente el
amparo invocado por la señora Martha Libia Saldarriaga
contra Alianza Medellín Antioquia EPS SAS y la Dirección Seccional de Salud de
Antioquia, respecto a la exoneración de la cancelación de copagos, cuotas
moderadoras y/o cuotas de recuperación.
6.5. Si bien la anterior consideración resulta suficiente para conceder
el amparo y ordenar la exoneración solicitada, esta Sala de Revisión considera
pertinente recordar que la señora Martha Libia Saldarriaga está clasificada en el nivel 2 del Sisbén y en las
declaraciones rendidas tanto por ella como por su hija Sandra Liliana se
concluye que no tienen recursos económicos suficientes para sobrevivir y seguir
asumiendo los costos que le generan los tratamientos de sus múltiples
enfermedades. Situación que no puede convertirse en este caso en una barrera de
acceso para los más pobres, ni afectar desproporcionadamente el mínimo vital de
la peticionaria y su familia.
Así las cosas, contrario a lo expresado en este caso por el representante
legal de la EPS del régimen subsidiado accionada, el hecho de que un usuario
del sistema pertenezca al nivel 2 del Sisbén, no lo veta para ser acreedor de
los beneficios de la exoneración de los copagos en situaciones en las que se
corrobora que efectivamente existe una afectación de su mínimo vital. Por el
contrario, lo que jurisprudencialmente se ha establecido es que por el hecho de
estar afiliado al Sisbén como beneficiario del régimen subsidiado se presume la
incapacidad económica.[47]
6.6.
Por los motivos antes expuestos la Sala procederá a revocar la sentencia de segunda
instancia, que negó la protección de los derechos a la vida digna, salud y
seguridad social invocados por la peticionaria y en su lugar tutelará los
derechos fundamentales a la vida digna, a la salud y a la seguridad social.
Así
mismo, ordenara a Alianza Medellín
Antioquia EPS SAS y la Dirección Seccional de Salud de Antioquia que exoneren a la señora Martha
Libia Saldarriaga de los copagos, cuotas moderadoras y/o cuotas de recuperación
que puedan causarse por los servicios de salud que requiera durante el tratamiento
de sus múltiples patologías, hasta tanto se conserve tanto el carácter
catastrófico de los padecimientos como la situación económica que originó la
protección constitucional.
III.
DECISIÓN
En mérito de lo expuesto, la
Sala Quinta de Revisión de la
Corte Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por
mandato de la Constitución,
RESUELVE
Primero: REVOCAR la
Sentencia proferida el 18 de febrero de 2014 por la Sala
Penal del Tribunal Superior de Medellín, que revocó la decisión emitida
por el Juzgado Penal del Circuito con Funciones de Conocimiento de Girardota
(Antioquia) en el proceso de la referencia. En su lugar, CONCEDER
la protección de los derechos fundamentales a la vida digna, salud y
seguridad social de la señora Martha Libia Saldarriaga Mazo.
Segundo:
ORDENAR al representante legal de Alianza
Medellín Antioquia EPS SAS, o a quien haga sus veces, y
al Director (a) de la Dirección Seccional de Salud de Antioquia, o a quien haga sus veces, que a lo sucesivo se abstengan de realizar
cobros por concepto de copagos, cuotas moderadoras y/o cuotas de recuperación
por la prestación de los servicios en salud que tenga que brindar a la señora
Martha Libia Saldarriaga Mazo para el tratamiento integral de las múltiples
patologías de carácter catastrófico que padece.
Lo anterior
mientras se conserve tanto el carácter catastrófico de los padecimientos como la
situación económica que originó la protección constitucional de la paciente.
Por Secretaría General, LÍBRESE
la comunicación a que se refiere el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991.
Notifíquese, comuníquese,
publíquese e insértese en la Gaceta de la
Corte Constitucional. Cúmplase.
JORGE IVÁN PALACIO PALACIO
Magistrado
GLORIA STELLA ORTIZ DELGADO
Magistrada
JORGE IGNACIO PRETELT CHALJUB
Magistrado
ANDRES
MUTIS VANEGAS
Secretario General (E)
[1]
En el escrito de tutela la señora Sandra Liliana Virgen
Saldarriaga manifiesta que actúa en representación de su señora madre, Martha
Libia Saldarriaga.  No obstante, durante el trámite de tutela, el juez penal
del circuito de Girardota, cita a la representada a rendir su declaración sobre
los hechos y es esta última quien finalmente corrobora y allega su historia
clínica manifestando que está en imposibilidad física y económica de seguir
asumiendo los costos de sus padecimientos.
[2]
Escrito de contestación folios 169 y 170 del cuaderno de
instancias.
[3]
Folio 16 del cuaderno de instancias.
[4]
Folio 4 del cuaderno de instancias.
[5]
Folios 6 al 17 del cuaderno de instancias.
[6]
Folios 30 al 168 del cuaderno de instancias.
[7] Corte Constitucional, Sentencia T-201 de 2009, al
respecto se señala: “Esta
Corporación en un amplio estudio contenido en la
Sentencia T-760 de 2008, reiteró la abundante jurisprudencia constitucional
relacionada con la protección del derecho fundamental a la salud. En dicha
providencia se explicó que la Corte ha protegido de tres formas este derecho: (i)
en una época fijando la conexidad con derechos fundamentales expresamente
contemplados en la carta, asemejando aspectos del núcleo esencial del derecho a
la salud y admitiendo su protección por medio de la acción de tutela; (ii)
advirtiendo su naturaleza fundamental en situaciones en las que se encuentran
en peligro o vulneración de sujetos de especial protección, (como niños,
discapacitados, ancianos[7], entre
otros); (iii) argumentando la fundamentalidad del derecho a la salud en
lo que respecta a un ámbito básico, el cual coincide con los servicios
contemplados por la Constitución, el bloque de constitucionalidad, la ley, la
jurisprudencia y los planes obligatorios de salud, con la necesidad de proteger
una vida en condiciones dignas, sin importar cual sea la persona que lo
requiera.”.
[8]
En este aparte la Corte sigue las consideraciones de la Sentencia
T-039 de 2013 proferida por esta Sala de Revisión.
[9] El artículo 2° de la ley 100 de 1993 define los principios sobre los cuales debe basarse
el servicio público esencial de seguridad social y la forma como debe prestarse
con sujeción a los principios de eficiencia, universalidad, solidaridad,
integralidad, unidad y participación, así:
“a. EFICIENCIA. Es la mejor utilización
social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros
disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean
prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente; (…)
d. INTEGRALIDAD.
Es la cobertura de todas las contingencias que afectan la salud, la capacidad
económica y en general las condiciones de vida de toda la población. Para este
efecto cada quien contribuirá según su capacidad y recibirá lo necesario para
atender sus contingencias amparadas por esta Ley; (…)”
[10]
Corte Constitucional, Sentencia T-016 de 2007.
[11] Al respecto es oportuno referir lo expuesto en la sentencia T-581
de 2007, donde esta corporación señaló: “A su turno,
la urgencia de la protección del derecho a la salud se puede dar en razón a,
por un lado, que se trate de un sujeto de especial protección constitucional
(menores, población carcelaria, tercera edad, pacientes que padecen
enfermedades catastróficas, entre otros), o por otro, que se trate de una
situación en la que se puedan presentar argumentos válidos y suficientes de
relevancia constitucional, que permitan concluir que la falta de garantía del
derecho a la salud implica un desmedro o amenaza de otros derechos
fundamentales de la persona, o un evento manifiestamente contrario a la idea de
un Estado constitucional de derecho. Así, el derecho a la salud debe ser
protegido por el juez de tutela cuando se verifiquen los anteriores criterios.”
[12] Relacionadas con el
principio de continuidad en la prestación del servicio, entre muchas otras,
pueden verse las sentencias: T-059 de 1997, T-515 de 2000, T-746 de 2002,
C-800 de 2003,T-685de 2004, T-858 de 2004, T-875de 2004, T-143 de 2005, T-305 de 2005, T-306 de 2005, T-464 de 2005, T-508 de 2005,
T-568 de 2005,T-802 de 2005, T-842 de 2005, T-1027 de 2005,
T-1105 de 2005,
T-1301 de 2005,
T-764 de 2006,
T-662 de 2007, T-690 A de 2007, T-807 de 2007, T-970 de 2007 y
T-1083 de 2007.
[13] Existen diversos
instrumentos internacionales que consideran el derecho a la
salud como un elemento esencial de la persona al ser inherente a la misma. A
continuación se enuncian alguno de ello: i) El artículo
25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos afirma en su párrafo 1º que “toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la
asistencia médica y los servicios sociales necesarios”; ii) El artículo 12
del Pacto Internacional de Derechos Económicos Sociales y Culturales contiene
una de las disposiciones más completas y exhaustivas sobre el derecho a la
salud; en su párrafo 1º determina que los Estados partes reconocen: “el
derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física
y mental’, mientras que en el párrafo 2 del artículo 12 se indican, a título de
ejemplo, diversas ‘medidas que deberán adoptar los Estados Partes a fin de
asegurar la plena efectividad de este derecho”;  iii)
la Observación No. 14 del Comité de
Derechos Económicos, Sociales y Culturales, establece que “La salud es un
derecho humano fundamental e indispensable para el ejercicio de los demás
derechos humanos. Todo ser humano tiene derecho al disfrute del más alto nivel
posible de salud que le permita vivir dignamente. La efectividad del derecho a
la salud se puede alcanzar mediante numerosos procedimientos complementarios,
como la formulación de políticas en materia de salud, la aplicación de los
programas de salud elaborados por la
Organización Mundial de la Salud (OMS) o la adopción de instrumentos jurídicos
concretos.”
[14] En la sentencia T-790 de 2012 esta corporación
indicó: “Por consiguiente, fue con la
Observación General 14 que se estableció que el derecho a la salud debe ser
garantizado por el Estado en el más alto nivel posible que les permita a las
personas vivir en condiciones dignas.// En concordancia con lo anterior, la
Corte Constitucional ha identificado diversos escenarios de protección donde
el suministro de ciertos medicamentos o procedimientos resultan necesarios para
procurar la garantía de la dignidad humana de las personas que atraviesan por
especiales condiciones de salud. Verbigratia, sobre las personas que tienen
dificultades de locomoción y que por este motivo no pueden realizar sus
necesidades fisiológicas en condiciones regulares, este Tribunal indicó://siendo
este aspecto uno de los más íntimos y fundamentales del ser humano, los
accionantes tienen derecho a acceder al servicio de salud que disminuya la
incomodidad en intranquilidad que les genera su incapacidad física. Si bien los
pañales desechables no remedian por completo esta imposibilidad, sí permiten
que las personas puedan gozar de unas condiciones dignas de existencia.´”
[15] En este
acápite la Corte sigue las consideraciones plasmadas en la sentencia T-
073 de 2012, proferida por esta misma Sala.
[16] Al
respecto se pueden consultar, entre otras, las sentencias T- 016 de 2007, T-173
de 2008, T-760 de 2008, T-820 de 2008, T-999 de 2008, T-931 de 2010, T-566 de
2010, T-022 de 2011 y T-091 de 2011.
[17]El numeral 3°
del artículo 153 de la ley 100 de 1993 enuncia el principio de integralidad en
la prestación del servicio de la siguiente manera:  “El sistema
general de seguridad social en salud brindará atención en salud integral a la
población en sus fases de educación, información y fomento de la salud y la
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación, en cantidad,
oportunidad, calidad y eficiencia, de conformidad con lo previsto en el
artículo 162 respecto del plan obligatorio de salud”.
[18] El literal c
del artículo 156 de la misma ley dispone que “Todos los afiliados al sistema
general de seguridad social en salud recibirán un plan integral de protección
de la salud, con atención preventiva, médico quirúrgica y medicamentos
esenciales, que será denominada el plan obligatorio de salud.”
[19] Consultar Sentencia
T-518 de 2006.
[20] Esta posición
jurisprudencial ha sido reiterada en diferentes fallos, dentro de los cuales
pueden señalarse a manera de ejemplo los siguientes: T-830 de 2006, T-136 de
2004, T-319 de 2003, T-133 de 2001, T-122 de 2001 y T-079 de 2000.
[21] Sobre el particular se
puede consultar las sentencias T-307 de 2007 y T-016 de 2007, entre muchas otras.
[22] Corte Constitucional, Sentencias T-103 de 2009 y T-022 de 2011.
[23] Sobre el derecho al diagnóstico en la sentencia T-139
de 2011 se recordó la siguiente regla jurisprudencial: “Finalmente, ante la
falta de exámenes diagnósticos para determinar la necesidad de un servicio de
salud, situación que se presenta en los expedientes T-2827008, Lilia Aurora
Jiménez de Hurtado; T-2830317, Luis Jaime Palomino; T-2839905, David Amaris
Correa y T-2854465; María Lía Correa Restrepo, el problema jurídico a resolver
es ¿vulnera una entidad encargada de prestar servicios de salud los derechos
fundamentales de un usuario, cuando le niega el acceso a las pruebas y exámenes diagnósticos indispensables para determinar si requiere
o no un servicio de salud? La respuesta a este interrogante es afirmativa. La
jurisprudencia constitucional ha señalado que toda persona tiene derecho a acceder a las
pruebas y exámenes diagnósticos
indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud. Al
respecto, es importante mencionar el apartado [4.4.2.] de la sentencia T-760 de
2008, en el cual esta Corporación sostuvo: (…) en ocasiones el médico tratante
requiere una determinada prueba médica o científica para poder diagnosticar la
situación de un paciente. En la medida que la
Constitución garantiza a toda persona el acceso a los servicios de salud que
requiera, toda persona también tiene derecho a acceder a los exámenes y pruebas
diagnósticas necesarias para establecer, precisamente, si la persona sufre de
alguna afección a su salud que le conlleve requerir un determinado servicio de
salud. Esta es, por tanto, una de las barreras más graves que pueden interponer
las entidades del Sistema al acceso a los servicios que se requieren, puesto
que es el primer paso para enfrentar una afección a la salud. Así pues, no
garantizar el acceso al examen diagnóstico, es un irrespeto el derecho a la
salud.”
[24] Corte Constitucional, Sentencia
T-760 de 2008: “una EPS irrespeta el derecho a la salud de una persona
cuando le obstaculiza el acceso al servicio, con base en el argumento de que la
persona no ha presentado la solicitud al Comité Técnico Científico. El médico tratante tiene la carga de iniciar dicho trámite.”. Ante la ausencia de un procedimiento para que las EPS tramiten las
autorizaciones de servicios de salud no incluidos en el POS, cuando éstos son
diferentes a un medicamento, en el apartado 6.1.3. de la sentencia T-760 de
2008, la Corte señaló que hasta tanto el legislador no expida las normas correspondientes,
le compete al Comité Técnico Científico, el cual autoriza los medicamentos no
incluido en el POS, autorizar también los tratamientos, procedimientos o
intervenciones.
[25] Sentencia
T-922 de 2009.
[26] Confróntese
con la Sentencia T-073 de 2013 proferida por esta Sala de Revisión.
[27] Confróntese
con la Sentencia T-894 de 2013 proferida por esta Sala de Revisión.
[28] Sobre
el particular en la Sentencia C-542 de 1998 se advirtió: “(…) de la misma manera como esta
Corporación lo hizo en la Sentencia C-089 de 1.998, ya aludida, la
exequibilidad del cobro de las cuotas moderadoras tendrá que sujetarse a la
condición de que con éste nunca se impida a las personas el acceso a los
servicios de salud; de tal forma que, si el usuario del servicio -afiliado
cotizante o sus beneficiarios- al momento de requerirlo no dispone de los
recursos económicos para cancelarlas o controvierte la validez de su
exigencia, “ el Sistema y sus funcionarios no le pueden negar la
prestación íntegra y adecuada de los servicios médicos, hospitalarios,
quirúrgicos, asistenciales y de medicamentos que requiera, sin perjuicio de los
cobros posteriores con arreglo a las normas vigentes.”
[29] Artículo declarado CONDICIONALMENTE EXEQUIBLE por la Corte Constitucional, mediante
Sentencia C-542 de
1998.
[30] Aparte tachado declarado INEXEQUIBLE por la Corte
Constitucional, mediante Sentencia C-542 de 1998.
[31] “Artículo 3º. Aplicación de las cuotas moderadoras y copagos. Las cuotas moderadoras serán aplicables a los
afiliados cotizantes y a sus beneficiarios, mientras que los copagos se
aplicarán única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios.// Parágrafo. De
conformidad con el numeral tercero del artículo 160 de la Ley 100 de 1993, es
deber del afiliado cotizante y de los beneficiarios cancelar las cuotas
moderadoras y los copagos correspondientes”.
[32] Corte
Constitucional, Sentencia T-894 de4 2013.
[33] Decreto 2562 de 2012.
[34] Que
declaró la enfermedad renal crónica como de alto costo, y fijó las actividades
de protección específica, detección temprana y atención de la misma
[35] “Por la cual se adoptan
unas determinaciones en relación con la Cuenta de Alto Costo.” Diario Oficial núm. 47.516 del 28 de
octubre de 2009.
[36] “Por
medio del cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio
de Salud”. “Artículo 45. Alto costo. Para
efectos de las cuotas moderadoras y copagos, los eventos y servicios de alto
costo incluidos en el Plan Obligatorio de Salud corresponden a:  1. Trasplante
renal, de corazón, de hígado, de médula ósea y de córnea.//2. Diálisis peritoneal
y hemodiálisis.// 3. Manejo quirúrgico para
enfermedades del corazón.//4. Manejo quirúrgico para enfermedades del sistema
nervioso central.//5. Reemplazos articulares.// 6.
Manejo médico-quirúrgico del Gran Quemado.// 7. Manejo del trauma mayor.//8.
Diagnóstico y manejo del paciente infectado por VIH.// 9. Quimioterapia y
radioterapia para el cáncer. // 10. Manejo
de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos. // 11.
Manejo quirúrgico de enfermedades congénitas.
[37] “Por
la cual se define, aclara y actualiza integralmente el Plan Obligatorio de
Salud (POS)”.
[38] Acuerdo 260
de 2004, artículo 1.
[39] Acuerdo 260
de 2004, artículo 2.
[40] Sobre el concepto de
carga soportable, se puede consultar, entre otras, la Sentencia T-400 de 2009. En esta ocasión, a raíz de la solicitud de reliquidación de
una pensión la Corte señaló que, al “existir
diferentes mínimos vitales, es una consecuencia lógica que hayan distintas
cargas soportables para cada persona. Para determinar esto, es necesario
indicar que entre mayor sea el ingreso de una persona, mayor es la carga que
puede soportar y, por ende, la capacidad de sobrellevar con mayor ahínco una
variación en el caudal pecuniario que reciba”.
[41] Sentencia T-666 de 2004.
[42] Sentencias
T-330 de 2006, T-563 de 2010, T-725 de 2010 y T-815 de 2012.
[43] Ver
sentencias T-113 de 2002, T-829 de 2004, T-306 de 2005, T-022 de 2011 y T-648
de 2011, entre otras.
[44]
Emitidas en su momento por el Ministerio de Salud.
[45]
Al respecto se aclara que aunque en principio se indicó que
quien interpuso la acción de tutela fue la señora Sandra Liliana Virgen
Saldarriaga, hija de la peticionaria, durante el trámite de tutela la señora
Martha Libia Saldarriaga se acercó al Juzgado de instancia y rindió declaración
en la que corroboró los hechos y allegó su historia clínica. v
[46]
Folios 30 a 168 del cuaderno de instancias.
[47]
Sobre el particular se pueden consultar las sentencias T-113
de 2002, T-829 de 2004, T-306 de 2005, T-022 de 2011 y T-648 de 2011 entre
otras.