T-829-04
REPÚBLICA DE COLOMBIA
Sentencia T-829/04
SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD-Régimen subsidiado y régimen contributivo
CAPACIDAD ECONOMICA DE PERSONA ENFERMA-Reglas probatorias empleadas por la Corte
Constitucional/PRESUNCION DE VERACIDAD DE INCAPACIDAD ECONOMICA-Beneficiarios
del Sisbén
La doctrina constitucional ha establecido una serie de reglas
probatorias en torno a la incapacidad económica de quienes requieren servicios
que se encuentran excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen
Contributivo. Estas reglas son aplicables al caso bajo estudio, aún más por
tratarse de una persona clasificada en el segundo nivel del SISBEN, frente a
quien existe una presunción de condiciones de precariedad socioeconómica
precisamente por el tipo de vinculación al que fue acogida en el Régimen
Subsidiado. Con base en esta doctrina constitucional sobre las pruebas de la
incapacidad económica, se colige -contrario a lo expuesto por el Juez de
conocimiento- que, por no haber sido desvirtuadas por la parte demandada, las
afirmaciones hechas por la demandante en su escrito de tutela en relación con
la precaria situación económica por la que atraviesa, son afirmaciones que
están cobijadas por una presunción de veracidad, al amparo del principio de la
buena fe. Así, para entrar a resolver el caso objeto de revisión, se tendrán
por ciertos los hechos relatados por la actora en su escrito de tutela, cuando
afirma no contar con los recursos económicos para efectuar el pago que se le
está exigiendo, correspondiente al 10% del examen “Angio-resonancia cerebral”.
Tal situación se desprende del hecho de que la peticionaria, debido a la grave
enfermedad que padece, la cual le provoca pérdida de la memoria y episodios de
convulsiones, ha visto drásticamente disminuida su capacidad laboral y en la
actualidad se encuentra desempleada.
DERECHO A LA SALUD-Práctica de examen y pago de cuota de
recuperación o de copago
La peticionaria carece, de manera objetiva, de los recursos
suficientes para costear el pago que le permita acceder al servicio de salud
requerido con urgencia para conservar su integridad física y su vida. Tampoco
tiene la posibilidad de procurarse la atención por otros medios, tales como la
medicina prepagada, los planes complementarios o los beneficios que surjan con
ocasión de una relación laboral, precisamente por su debilidad económica. Por
lo anterior, en aplicación de los principios superiores sobre la supremacía de
la Constitución Política y la primacía de los derechos inalienables de la
persona consagrados en los artículos 4 y 5 de la Carta del 91, esta Sala de
Revisión resolverá inaplicar las normas que regulan las cuotas moderadoras o
copagos y concederá la protección del derecho a la salud y a la vida digna de
la peticionaria. En consecuencia, se ordenará a la Secretaría de Salud
Departamental que cubra el 100% del costo del examen requerido por la actora,
así como de los demás servicios de salud que requiera, con ocasión de la
“lesión tumoral con sangrado tipo glioma” que le fue diagnosticada, por lo cual
no se le podrá exigir el pago de las cuotas de recuperación a que hace
referencia el artículo 18 del Decreto 2351 de 1995.
ACCION DE TUTELA-No procede para ordenar afiliación a una ARS pero sí puede ordenarse
inicio de las diligencias pertinentes
Aunque la Corte ha dicho que la acción de tutela es improcedente
para ordenar la afiliación de la accionante a una A.R.S., por estar “sometida a
procedimientos administrativos que la Corte no puede ignorar ni pasar por alto
[y porque] la accionante, estando ya dentro del sistema Sisben y como
participante vinculado, puede exigir, aún sin la asignación de una A.R.S., la
prestación de los servicios de salud a las entidades públicas que están en
condiciones de subsidiar los servicios de salud que necesite”, la Sala
requerirá a la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca para que
en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta
sentencia, coordine con el municipio de La Victoria a fin de que, en el ámbito
de sus respectivas competencias, inicien las diligencias pertinentes para la
reclasificación de la peticionaria, así como la asignación de una A.R.S., de
acuerdo con los cupos disponibles.
Referencia: expediente T-901397
Acción de tutela instaurada por Isabel Cristina Caicedo Vinasco
contra la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca.
Magistrado Ponente (e):
Dr. RODRIGO UPRIMNY YEPES.
Bogotá D. C., primero (1°) de septiembre de dos mil
cuatro (2004).
La Sala Séptima de Revisión de la Corte Constitucional
integrada por los magistrados Clara Inés Vargas Hernández, Álvaro Tafur Galvis
y Rodrigo Uprimny Yepes, quien la preside, en ejercicio de sus competencias
constitucionales y legales, específicamente las previstas en los artículos 86 y
241 numeral 9º de la Constitución Política y en los artículos 33 y siguientes
del Decreto 2591 de 1991, ha proferido la siguiente
SENTENCIA
dentro del
proceso de revisión del fallo dictado por el Juzgado Segundo Civil del Circuito
de Cartago, Valle, en el asunto de la referencia.
I. ANTECEDENTES.
Isabel Cristina Caicedo Vinasco interpuso acción de
tutela contra la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca con el
objeto de que fueran amparados sus derechos a la vida, a la integridad física y
a la salud.
Hechos.
Los
hechos referidos por la actora en su escrito de tutela, se resumen así:
1.- La
peticionaria se encuentra inscrita en el sistema de selección de beneficiarios
para programas sociales SISBEN, pero no cuenta con carné de ninguna
Administradora de Régimen Subsidiado (A.R.S.).
2.- El 26 de
diciembre de 2003, fue remitida al Hospital Universitario del Valle Evaristo
García E.S.E. por presentar episodio de pérdida de la memoria, además de
incoherencia al hablar y convulsiones. Como consecuencia de ello, le fue
diagnosticada “lesión tumoral con sangrado tipo glioma”, por lo cual el
Hospital ordenó la práctica del examen “Angio-resonancia cerebral”.
3.- Se
encuentra desempleada y no cuenta con los recursos económicos para asumir el
costo del tratamiento que requiere. Por lo anterior y por no tener carné de
ninguna A.R.S., la tutelante considera que es la Secretaría de Salud
Departamental la entidad encargada de proveer la práctica de los exámenes
requeridos, así como de gestionar la prestación de los servicios médicos que
precisa, en atención a la enfermedad que padece.
Solicitud
de tutela.
4.- La actora
solicita que se tutelen los derechos invocados y, en consecuencia, se ordene al
ente demandado el reconocimiento de medicamentos, exámenes, cirugías,
hospitalización, además de la asignación de una A.R.S. y la no cancelación de copagos.
Pruebas
relevantes que obran en el expediente.
- Fotocopia de
la cédula de ciudadanía de la señora Caicedo Vinasco.
- Copia de
Certificación expedida por el Secretario de Gobierno en donde consta que la
actora se encuentra en el Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas
Sociales SISBEN, Nivel II.
- Epicrisis e
historia clínica de la actora del Hospital Universitario del Valle Evaristo
García E.S.E.
- Resultados
de exámenes médicos practicados a la ciudadana Caicedo Vinasco en el Centro
Médico Imbanaco.
- Solicitud de
práctica del examen “Angio-resonancia cerebral” elevada por el Hospital
Universitario del Valle.
- Cotización
del examen requerido por la demandante, suscrita por la Jefe Administrativa de
Imágenes Diagnósticas del Centro Médico Imbanaco y dirigida al Hospital
Universitario del Valle. En ella consta que el valor del estudio referido es de
$360.000 (tarifa para el hospital).
- Ficha de
clasificación socioeconómica de la actora en el SISBEN.
Intervención
de la entidad demandada.
5.- La
Secretaría Departamental de Salud del Valle del Cauca guardó silencio en
relación con la presente acción de tutela.
6.- El Juez de
conocimiento vinculó al Alcalde y a la Secretaria Local de Salud del municipio
de La Victoria (Valle), mediante auto de 26 de febrero de 2004. Dichos
funcionarios, en escrito presentado el 3 de marzo del mismo año, solicitaron a
la autoridad judicial exonerar de cualquier responsabilidad al municipio de La
Victoria. Argumentaron para ello que la cobertura de la prestación de los
servicios en salud que requiere la señora Isabel Cristina Caicedo Vinasco -como
potencial beneficiaria del subsidio- no es competencia del municipio, pues la
atención que la demandante requiere es de tercer nivel y, por ende, el obligado
es el Departamento, de conformidad con lo prescrito por el artículo 43 de la
Ley 715 de 2001.
Informaron,
además, que la tutelante no ostenta la calidad de “beneficiaria” del
Régimen Subsidiado de Salud, por lo cual no cuenta con un carné de afiliación a
una determinada A.R.S. Según los funcionarios, la actora “es una de las
6.739 personas potenciales beneficiarios que tiene el Municipio en busca del
subsidio en salud”. De esta manera, señalaron que, si bien la ciudadana
Caicedo Vinasco se encuentra inscrita como potencial beneficiaria de este
subsidio, en el momento no hay cupos disponibles. Agregaron que, en el evento
de que estos se presenten, el municipio debe hacer cumplir las prioridades
establecidas en el artículo 2º del Acuerdo 253 de 2003 que estipula que el
grupo de “población del área urbana”, al cual pertenece la peticionaria, es el
último a tener en cuenta para otorgar el subsidio. Resaltaron, además, que en
la ficha del SISBEN no consta que ella tenga algún tipo de discapacidad.
Por último,
reiteraron que, de conformidad con el artículo 43 de la Ley 715 de 2001, son
los Departamentos los entes competentes para gestionar la prestación de los
servicios de salud y su financiación con recursos propios o de participaciones,
así como la prestación del servicio de salud a la población de escasos recursos
económicos en lo no cubierto con los subsidios a la demanda.
Sentencia
objeto de revisión.
7.- El
conocimiento de la tutela correspondió en única instancia al Juzgado Segundo
Civil del Circuito de Cartago, Valle, que por sentencia del 9 de marzo de 2004
decidió negar el amparo solicitado. Consideró el Juzgado que, a pesar de que la
peticionaria requiere el examen ordenado a fin de que los médicos puedan
determinar cuál es su verdadero estado de salud, y que de no realizarse dicho
estudio y su respectiva valoración esto “podría llevar al deceso” de la
demandante, no es viable conceder el amparo, pues la actora únicamente puede “llevar
a cabo, procedimientos que estén dentro de los lineamientos del Sisben”.
De igual
manera, estimó que “según se desprende de la ficha de clasificación
socio-económica No. 5492, [la actora] aparentemente posee los recursos
económicos para subsidiarse el examen ordenado como la Angio-Resonancia
Cerebral”. Además, indicó que el Estado únicamente está obligado a cubrir
los costos de atención en salud en caso de enfermedades catastróficas, ante lo
cual concluyó que, como la actora aparentemente cuenta con los recursos
económicos suficientes y no padece una enfermedad catastrófica, es ella quien
debe cubrir el costo del examen prescrito.
Revisión
por la Corte Constitucional.
8.- Remitido el expediente a esta
Corporación, mediante auto del 21 de mayo de 2004, la Sala de Selección Número
Cinco dispuso su revisión por la Corte Constitucional.
II. CONSIDERACIONES Y FUNDAMENTOS.
Competencia.
1.- Esta Corte es competente para revisar
el presente fallo de tutela de conformidad con lo previsto en los artículos 86
y 241 de la Constitución Nacional, el Decreto 2591 de 1991 y las demás
disposiciones pertinentes.
Presentación
del caso y problemas jurídicos objeto de estudio.
2.- La demandante presenta una patología denominada Lesión tumoral
con sangrado tipo glioma, por lo cual los médicos del Hospital Universitario
del Valle Evaristo García E.S.E. prescribieron la práctica del examen de
diagnóstico denominado Angio-resonancia cerebral, a fin de determinar cuál es
su estado de salud actual y el tratamiento al que debe someterse. Sin embargo,
dicho estudio tiene un costo de $360.000 que la actora aduce no tener, pues se
encuentra desempleada debido a sus quebrantos de salud. En atención a su
situación de beneficiaria potencial, clasificada en el nivel II del SISBEN, no
cuenta con afiliación a ninguna A.R.S. que cubra los costos del procedimiento
que requiere. Considera, entonces, que es la Secretaría Departamental de Salud
del Valle del Cauca la obligada a cubrir el costo de medicamentos, exámenes,
cirugías y hospitalización que requiera, así como la encargada de gestionar la
asignación de una A.R.S.
3.- De otra
parte, la Secretaría de Salud Departamental del Valle –ente demandado- guardó
silencio en relación con la presente acción de tutela, mientras que los
funcionarios vinculados (Secretaria de Salud y Alcalde del Municipio de La
Victoria, Valle) estiman que no han vulnerado los derechos invocados por la
ciudadana Caicedo Vinasco. Lo anterior, por cuanto han seguido las reglas que
determinan el proceso de afiliación y posterior asignación de la Administradora
del Régimen Subsidiado, sin que, de conformidad con las mismas, haya sido
posible incluir a la tutelante como beneficiaria del subsidio. Por último,
señalaron que es el Departamento y no el municipio el ente competente para
gestionar y financiar la atención en salud de las personas con escasos recursos
económicos.
4.- El juez de
conocimiento denegó el amparo solicitado. Para sustentar su decisión, señaló
que, a pesar de que el estado de salud de la accionante es delicado, es ella
quien debe costear el examen requerido por cuanto la enfermedad que padece no
es de las denominadas catastróficas y “aparentemente” cuenta con los recursos
para ello.
5.-
Corresponde a esta Sala de Revisión determinar si la exigencia del pago del 10%
del examen que requiere la ciudadana Caicedo Vinasco, denominado
“Angio–resonancia cerebral”, por concepto de cuota de recuperación, constituye
una conducta vulneratoria de sus derechos fundamentales, pues afirma no tener
medio alguno para conseguir la suma de dinero exigida.
Para
resolver el problema jurídico propuesto, la Sala hará referencia previamente:
(i) al Sistema de Seguridad Social en salud, al régimen subsidiado y al régimen
de las personas vinculadas al Sistema. (ii) Se estudiarán, de igual manera, las
reglas sobre incapacidad económica y, finalmente, (iii) se revisarán los
principios de proporcionalidad y de cargas soportables, en relación con la
incapacidad económica aducida por la demandante.
Los derechos a la salud y a la seguridad social. Sistema de seguridad social en salud, régimen subsidiado y personas
vinculadas al sistema.
6.- Los derechos a la salud y a la seguridad social aparecen
consagrados en la Carta Política en el Capítulo II del Título II, bajo la
denominación de “derechos económicos, sociales y culturales”.
El artículo 48 de la Constitución señala que la seguridad social es
un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección,
coordinación y control del Estado, con sujeción a los principios de eficiencia,
universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la ley. Prescribe
además que se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la
seguridad social, el cual podrá ser prestado por entidades públicas o privadas,
de conformidad con la ley.
Por su parte, el artículo 49 dispone que la atención de la salud es
un servicio público a cargo del Estado y que se garantiza a todas las personas
el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.
Señala también este artículo que corresponde al Estado organizar, dirigir y
reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes, conforme a
los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, así como establecer
las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas,
y ejercer su vigilancia y control. Asigna a la ley la labor de señalar los
términos en los cuales la atención básica para todos los habitantes será
gratuita y obligatoria.
7.- En desarrollo de estas disposiciones, el
legislador creó el sistema de seguridad social integral, mediante la Ley 100 de
1993[1], uno de cuyos objetivos
es el de garantizar la ampliación de la cobertura hasta lograr que toda la
población acceda al sistema, mediante mecanismos que en desarrollo del
principio constitucional de solidaridad[2],
permitan que sectores sin la capacidad económica suficiente, accedan al sistema
y al otorgamiento de las prestaciones en forma integral[3].
8.- Para la
consecución del objetivo antes mencionado, el legislador conformó el sistema
general de seguridad social en salud, uno de cuyos componentes es el régimen
subsidiado de salud (Ley 100 de 1993, arts. 211 y ss).
Este régimen
es un conjunto de normas que rigen la vinculación de las personas al sistema
general de seguridad social en salud, cuando ésta se hace a través del pago de
una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o del
Fondo de Solidaridad y Garantía. Se aplica a quienes no están en capacidad de
cotizar al sistema, es decir que será subsidiada en el Sistema General de
Seguridad Social en Salud la población más pobre y vulnerable del país en las
áreas rural y urbana. Tendrán particular importancia dentro de este grupo,
personas como las madres durante el embarazo, parto y posparto y período de
lactancia, las madres comunitarias, las mujeres cabeza de familia, los niños
menores de un año, los menores en situación irregular, las personas mayores de
65 años, los discapacitados, los campesinos, las comunidades indígenas, los
trabajadores independientes, maestros de obra de construcción y desempleados,
entre otros[4].
La administración del régimen subsidiado corresponde a las
direcciones locales, distritales o departamentales de salud, las cuales
suscribirán contratos de administración del subsidio con las entidades
promotoras de salud E.P.S. que afilien a los beneficiarios del subsidio. Estos
contratos se financiarán con los recursos del Fondo de Solidaridad y Garantía y
los recursos del subsector oficial de salud que se destinen para el efecto. Las
E.P.S. que afilien a los beneficiarios del régimen subsidiado prestarán,
directa o indirectamente, los servicios contenidos en el plan de salud
obligatorio[5].
En concordancia con lo anterior, el artículo 43 de la Ley 715 de
2002, al fijar el régimen de competencias en materia de salud entre las
entidades territoriales, dispone que corresponde a los departamentos, entre
otras funciones, las de dirigir, coordinar y vigilar el sector salud y el
Sistema General de Seguridad Social en Salud en el territorio de su
jurisdicción; gestionar la prestación de los servicios de salud, de manera
oportuna, eficiente y con calidad a la población pobre en lo no cubierto con
subsidios a la demanda, que resida en su jurisdicción, mediante instituciones
prestadoras de servicios de salud públicas o privadas; financiar con los
recursos propios, si lo consideran pertinente, con los recursos asignados por
concepto de participaciones y demás recursos cedidos, la prestación de
servicios de salud a la población pobre en lo no cubierto con subsidios a la
demanda; y, organizar, dirigir, coordinar y administrar la red de Instituciones
Prestadoras de Servicios de Salud públicas en el departamento.
Por su parte, el artículo 44 de la Ley 715 señala que corresponde a
los municipios dirigir y coordinar el sector salud y el Sistema General de
Seguridad Social en Salud en el ámbito de su jurisdicción, para lo cual
cumplirán, entre otras, las funciones de identificar a la población pobre y
vulnerable en su jurisdicción y seleccionar a los beneficiarios del Régimen
Subsidiado; celebrar contratos para el aseguramiento en el Régimen Subsidiado
de la población pobre y vulnerable y realizar el seguimiento y control
directamente o por medio de interventorías, y financiar y cofinanciar la afiliación
al Régimen Subsidiado de la población pobre y vulnerable y ejecutar
eficientemente los recursos destinados a tal fin.
La Ley 100 de 1993 prescribe igualmente que todo colombiano
participará en el servicio esencial de salud que permite el Sistema General de
Seguridad Social en salud y que unos lo harán en su condición de afiliados al
régimen contributivo o subsidiado y otros lo harán en forma temporal como
participantes vinculados[6].
En relación con estos últimos, en el mismo artículo el legislador
dispuso que los participantes vinculados son aquellas personas que por motivos
de incapacidad de pago y mientras logran ser beneficiarios del régimen
subsidiado tendrán derecho a los servicios de atención de salud que presten las
instituciones públicas y aquellas privadas que tengan contrato con el Estado.
9.- El legislador incorporó, así mismo, el principio de los pagos
moderadores, según el cual los afiliados y beneficiarios del sistema general de
seguridad social en salud están sujetos a pagos compartidos, cuotas moderadoras
y deducibles. Estos pagos, en el caso de los afiliados, se aplicarán con el
exclusivo objetivo de racionalizar el uso de servicios del sistema y, en el
caso de los demás beneficiarios, se aplicarán para racionalizar el uso de
servicios y complementar la financiación del Plan Obligatorio de Salud[7].
De otra parte, los pagos moderadores de la
población vinculada se regulan por el Decreto 2351de 1995, el que estipula, en
el artículo 18, lo siguiente:
“ARTÍCULO
18. CUOTAS DE RECUPERACION. Son los dineros que debe pagar el usuario
directamente a las instituciones Prestadoras de Servicios de Salud en los
siguientes casos:
1) Para
la población indígena y la indigente no existirán cuotas de recuperación.
2) La
población no afiliada al régimen subsidiado identificada en el nivel 1 del
SISBEN o incluidas en los listados censales pagarán un 5% del valor de los
servicios sin exceder el equivalente a un salario mínimo mensual legal vigente
por la atención de un mismo evento y en el nivel dos del SISBEN pagarán un 10%
del valor de los servicios sin exceder el equivalente a dos salarios mínimos
mensuales legales vigentes.
3) Para
la población identificada en el nivel 3 de SISBEN pagará hasta un máximo del 30
% del valor de los servicios sin exceder el equivalente a tres salarios mínimos
legales mensuales vigentes por la atención de un mismo evento.
4) Para
la personas afiliadas al régimen subsidiado y que reciban atenciones por
servicios no incluidas en el POS-S, pagarán de acuerdo con lo establecido en el
numeral 2 del presente artículo.
5) La
población con capacidad de pago pagará tarifa plena.
El
máximo valor autorizado para las cuotas de recuperación se fijará de
conformidad con las tarifas SOAT vigentes”.
No obstante la
regla general descrita, el legislador previó que en ningún caso los pagos
moderadores podrán convertirse en barreras de acceso para los más pobres. Con
tal fin, dispuso que para evitar la generación de restricciones para el acceso
de la población más pobre, los pagos para los diferentes servicios serán
definidos de acuerdo con la estratificación socioeconómica y la antigüedad de
afiliación en el sistema, según la reglamentación que adopte el Gobierno
Nacional, previo concepto del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud[8]. Esto es, el legislador
estimó que, en situaciones especiales, la imposibilidad de asumir los pagos
moderadores no puede traducirse en la no prestación del servicio de seguridad
social en salud.
10.- En el
escrito de tutela no aparece expresado con suficiente claridad por parte de la
demandante cuál es exactamente la suma que se le exige para la práctica de la
Angio-resonancia cerebral. Sin embargo, y de acuerdo con lo anterior, la Sala
colige que a la señora Caicedo Vinasco no le podía ser exigida la cancelación
de un valor superior al 10% del costo total de dicho examen, correspondiente a
la cuota de recuperación que, de conformidad con la disposición transcrita,
debía cancelar de acuerdo con su clasificación en la encuesta del SISBEN. Es
por ello que, a pesar de que la actora no hace explícita esta información, la
Corte estimó que el problema jurídico en el presente caso, gira en torno al
monto referido.
11.- De
conformidad con lo expuesto, procederá la Sala a evaluar lo atinente a la
incapacidad de pago de la actora, a fin de determinar si, de acuerdo con las
pruebas que obran en el expediente, es posible establecer que la señora Caicedo
Vinasco no cuenta con los recursos económicos que le permitan cubrir los gastos
exigidos para la práctica del examen que requiere, ordenadas por los médicos
del Hospital Universitario del Valle, Evaristo García, teniendo en cuenta su
calidad de vinculada al SISBEN nivel II.
Reglas
probatorias empleadas por la Corte para establecer la incapacidad económica del
usuario de los servicios de la seguridad social en salud. Principios de
proporcionalidad y de cargas soportables.
12.- La
doctrina constitucional ha establecido una serie de reglas probatorias en torno
a la incapacidad económica de quienes requieren servicios que se encuentran
excluidos del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Contributivo. Estas reglas
son aplicables al caso bajo estudio, aún más por tratarse de una persona
clasificada en el segundo nivel del SISBEN, frente a quien existe una
presunción de condiciones de precariedad socioeconómica precisamente por el
tipo de vinculación al que fue acogida en el Régimen Subsidiado.
Estas reglas
probatorias fueron sintetizadas en la sentencia T-683 de 2003, M. P. Eduardo
Montealegre Lynett, de la siguiente manera:
“(i) sin perjuicio de las demás reglas, es aplicable la regla
general en materia probatoria, según la cual, incumbe al actor probar el
supuesto de hecho que permite obtener la consecuencia jurídica que persigue; (ii)
ante la afirmación de ausencia de recursos económicos por parte del actor
(negación indefinida), se invierte la carga de la prueba correspondiendo en ese
caso a la entidad demandada demostrar lo contrario; (iii) no existe tarifa
legal para demostrar la ausencia de recursos económicos, la misma se puede
intentar mediante negaciones indefinidas, certificados de ingresos, formularios
de afiliación al sistema, extractos bancarios, declaración de renta, balances
contables, testimonios, indicios o cualquier otro medio de prueba; (iv)
corresponde al juez de tutela ejercer activamente sus poderes inquisitivos en
materia probatoria, con el fin de establecer la verdad real en cada caso,
proteger los derechos fundamentales de las personas y garantizar la corrección
del manejo de los recursos del sistema de seguridad social en salud, haciendo
prevalecer el principio de solidaridad cuando el peticionario cuenta con
recursos económicos que le permitan sufragar el costo de las intervenciones,
procedimientos o medicamentos excluidos del POS; (v) en el caso de la
afirmación indefinida del solicitante respecto de la ausencia de recursos
económicos, o de afirmaciones semejantes, se presume su buena fe en los
términos del artículo 83 de la Constitución, sin perjuicio de la responsabilidad
civil o penal que le quepa, si se llega a establecer que tal afirmación es
falsa o contraria a la realidad”.
Con base en
esta doctrina constitucional sobre las pruebas de la incapacidad económica, se
colige -contrario a lo expuesto por el Juez de conocimiento- que, por no haber
sido desvirtuadas por la parte demandada, las afirmaciones hechas por la señora
Isabel Cristina Caicedo Vinasco en su escrito de tutela en relación con la
precaria situación económica por la que atraviesa, son afirmaciones que están
cobijadas por una presunción de veracidad, al amparo del principio de la buena
fe (art. 83 C.P.).
Así, para
entrar a resolver el caso objeto de revisión, se tendrán por ciertos los hechos
relatados por la actora en su escrito de tutela, cuando afirma no contar con
los recursos económicos para efectuar el pago que se le está exigiendo,
correspondiente al 10% del examen “Angio-resonancia cerebral”. Tal situación se
desprende del hecho de que la señora Caicedo Vinasco, debido a la grave enfermedad
que padece, la cual le provoca pérdida de la memoria y episodios de
convulsiones, ha visto drásticamente disminuida su capacidad laboral y en la
actualidad se encuentra desempleada.
13.- La Corte
ha establecido en reiteradas oportunidades que si el costo de la prestación de
salud afecta los recursos económicos que permiten cubrir el mínimo vital del
afiliado, la obligación que a él le compete resulta desproporcionada e
incompatible con el principio de cargas soportables y los objetivos de
accesibilidad del derecho a la salud. De esta manera, la aplicación de la regla
de incapacidad económica[9]
ha permitido la concesión del amparo en casos donde es notorio que la carga
impuesta al usuario se demuestra desproporcionada. En efecto, en la sentencia
T-1007 de 2003 se consideró que el medicamento requerido (Flutamida, con el fin
de tratar el cáncer de próstata), cuyo valor era de $ 90.000 pesos mensuales,
privaba al accionante de los recursos que necesitaba para garantizar su mínimo
vital, toda vez que su único ingreso económico era una pensión de jubilación
equivalente al salario mínimo. En dicho fallo, se precisó que una consideración
nominal sobre la posibilidad de asumir el costo de una prestación de salud
podía conducir a consecuencias inadmisibles constitucionalmente.
Así mismo, en
la sentencia T-341 de 2004, la Corte estimó que había incapacidad económica
frente a un medicamento (Hytrin 5 mg. Para el tratamiento de los síntomas
urinarios secundarios de una hiperplasia benigna de próstata), cuyo costo era
de $ 90.000 mensuales, teniendo en cuenta que el ingreso mensual del
demandante, en razón de su mesada pensional, era de $ 396.002, apenas superior
al salario mínimo legal.
De igual
manera, la Corte, en sentencia T-442 de 2004, concedió el amparo constitucional
a una accionante que se encontraba clasificada en el nivel 2 del SISBEN en
calidad de participante vinculada al sistema de seguridad social en salud y
padecía cáncer de seno. La Corte consideró que era desproporcionado exigirle
como requisito previo para la práctica de la cirugía, la consignación de $
300.000, suma equivalente al 10 % del total de la intervención quirúrgica, como
cuota de recuperación correspondiente al nivel en que ella se encontraba
clasificada. Ello, por cuanto la peticionaria no tenía
manera alguna de conseguir el dinero por las precarias condiciones económicas
en las que se hallaban ella y su familia, sumado al hecho de estar desempleada
y ser madre cabeza de familia. Por consiguiente, en aquella oportunidad, la
Sala de Revisión ordenó a la Secretaría de Salud Departamental autorizar la
cirugía y cubrir el 100 % del valor de la misma.
De conformidad
con lo arriba anotado, es evidente que no se puede exigir a una persona que se
encuentra desempleada (situación de la peticionaria) que asuma los costos de la
grave enfermedad que padece, pues el menoscabo a su mínimo vital se profundiza
con estos gastos adicionales.
14.- Se reitera, además, la jurisprudencia que ha señalado que los
copagos y las cuotas moderadoras no pueden convertirse en requisitos
insalvables para la prestación del servicio de salud a un usuario que no cuenta
con los recursos económicos para asumir dicho pago. En particular, en la
sentencia T-1132-01 se indicó que “cuando las personas no tienen el dinero
suficiente para cubrir las cuotas moderadoras, copagos, o no han completado las
semanas mínimas de cotización prescritas en la legislación para acceder a
ciertos tratamientos, y éstos se requieren con urgencia por que de lo contrario
se verían afectados derechos como la vida y la salud, la Corte ha dado
prevalencia a los derechos fundamentales sobre cualquier otra consideración
legal, sosteniendo que ante urgencias y patologías comprobadas no existe norma
legal que ampare la negativa de prestar un servicio de salud, porque por encima
de la legalidad, está la vida como fundamento de todo el sistema”.
Con posterioridad, en las sentencias T-411 y T-1021 de 2003 la Corte
expresó que no estaba en discusión que el sistema de seguridad social en salud
debe dotarse de una racionalidad económica que lo haga viable, lo cual estaba
previsto por el legislador a través de los copagos y las cuotas moderadoras que
están a cargo de los afiliados a los regímenes contributivo y subsidiado. Pero,
agregó la Corte, tampoco debe asumirse que tales mecanismos tienen carácter
absoluto e inflexible. Por ello, sobre el particular expresó que, a pesar de la
consagración de los copagos y cuotas moderadoras, “existen situaciones
excepcionales en las que el compromiso de los derechos fundamentales del
afiliado al sistema de seguridad social en salud impone prescindir de tales
copagos y cuotas para no vulnerar tales derechos.  De allí que la misma ley,
por ejemplo, haya considerado que en ninguna circunstancia los pagos
moderadores puedan convertirse en barreras de acceso que impidan la prestación
del servicio de seguridad social en salud a los más pobres”[10].
15.- Así, en el presente caso, la peticionaria carece, de manera
objetiva, de los recursos suficientes para costear el pago que le permita
acceder al servicio de salud requerido con urgencia para conservar su
integridad física y su vida. Tampoco tiene la posibilidad de procurarse la
atención por otros medios, tales como la medicina prepagada, los planes
complementarios o los beneficios que surjan con ocasión de una relación
laboral, precisamente por su debilidad económica.
Por lo anterior, en aplicación de los principios superiores sobre la
supremacía de la Constitución Política y la primacía de los derechos
inalienables de la persona consagrados en los artículos 4 y 5 de la Carta del
91, esta Sala de Revisión resolverá inaplicar las normas que regulan las cuotas
moderadoras o copagos y concederá la protección del derecho a la salud y a la
vida digna de la ciudadana Isabel Cristina Caicedo Vinasco.
En consecuencia, se ordenará a la Secretaría de Salud Departamental
del Valle del Cauca que cubra el 100% del costo del examen requerido por la
actora, así como de los demás servicios de salud que requiera, con ocasión de
la “lesión tumoral con sangrado tipo glioma” que le fue diagnosticada, por lo
cual no se le podrá exigir el pago de las cuotas de recuperación a que hace
referencia el artículo 18 del Decreto 2351 de 1995.
16.- Ahora bien, aunque la Corte ha dicho que la acción de tutela es
improcedente para ordenar la afiliación de la accionante a una A.R.S., por
estar “sometida a procedimientos administrativos que la Corte no puede
ignorar ni pasar por alto [y porque] la accionante, estando ya dentro del
sistema Sisben y como participante vinculado, puede exigir, aún sin la
asignación de una A.R.S., la prestación de los servicios de salud a las
entidades públicas que están en condiciones de subsidiar los servicios de salud
que necesite”[11],
la Sala requerirá a la Secretaría de Salud Departamental del Valle del Cauca
para que en el término de 48 horas contadas a partir de la notificación de esta
sentencia, coordine con el municipio de La Victoria a fin de que, en el ámbito
de sus respectivas competencias, inicien las diligencias pertinentes para la
reclasificación de la peticionaria, así como la asignación de una A.R.S., de
acuerdo con los cupos disponibles.
III. DECISIÓN.
En mérito de lo expuesto, la Sala Séptima de Revisión de la Corte
Constitucional, administrando justicia en nombre del pueblo y por mandato de la
Constitución,
RESUELVE:
PRIMERO.- REVOCAR la sentencia proferida en el proceso de la
referencia por el Juzgado Segundo Civil del Circuito de Cartago (Valle) y en su
lugar tutelar los derechos
a la salud, a la vida y a la integridad física de la señora Isabel Cristina
Caicedo Vinasco.
SEGUNDO.-
INAPLICAR, en este proceso, la regulación contenida
en el artículo 18 del Decreto 2357 de 1995 sobre cuotas de recuperación.
TERCERO.-
ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental del
Valle del Cauca que en el termino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a
partir de la notificación de esta sentencia, certifique al Hospital
Universitario del Valle, Evaristo García E.S.E. de Cali, la asunción del 100%
de los servicios de salud que requiere la peticionaria con ocasión de la
“lesión tumoral con sangrado tipo glioma” que le fuera diagnosticada.
CUARTO.- ORDENAR a la Secretaría de Salud Departamental del Valle
del Cauca que en el termino de cuarenta y ocho (48) horas, contadas a partir de
la notificación de esta sentencia, en coordinación con el municipio de La
Victoria y en el ámbito de sus respectivas competencias, inicien las
diligencias pertinentes para la reclasificación de la peticionaria y la
asignación de una A.R.S., de acuerdo con los cupos disponibles.
QUINTO.-
LÍBRENSE por Secretaría las comunicaciones de que
trata el artículo 36 del Decreto 2591 de 1991, para los efectos allí
contemplados.
Cópiese, notifíquese, comuníquese,
publíquese en la Gaceta de la Corte Constitucional y cúmplase.
RODRIGO UPRIMNY YEPES
Magistrado Ponente (E)
ÁLVARO TAFUR GALVIS
Magistrado
CLARA INES VARGAS HERNANDEZ
Magistrada
MARTHA VICTORIA SÁCHICA MÉNDEZ
Secretaria General
[1] Según lo dispone el
artículo 8º de la Ley 100 de 1993, el sistema de seguridad social integral es
el conjunto armónico de entidades públicas y privadas, normas y procedimientos
y está conformado por los regímenes generales establecidos para pensiones,
salud, riesgos profesionales y los servicios sociales complementarios que se
definen en esta ley.
[2] Para la Ley 100 de
1993, el principio de solidaridad consiste en la práctica de la mutua ayuda
entre las personas, las generaciones, los sectores económicos, las regiones y
las comunidades bajo el principio del más fuerte hacia el más débil. Es deber
del Estado garantizar la solidaridad en el sistema de seguridad social mediante
su participación, control y dirección del mismo. Los recursos provenientes del
erario público en el sistema de seguridad se aplicarán siempre a los grupos de
población más vulnerables (art. 2º).
[3] Cfr.
Artículo 6º numeral 3 de la Ley 100 de 1993.
[4] Cfr. Artículo
157 de la Ley 100 de 1993.
[5] Cfr.
Artículo 215 de la Ley 100 de 1993.
[6] Ver artículo 157 de
la Ley 100 de 1993.
[7] Ver artículo 187 de la Ley 100 de 1993.  Para la
Corte Constitucional “Cabe resaltar, entonces, que para el cobro de las cuotas
moderadoras a que alude la norma acusada, se tiene como propósito esencial el
educativo frente a la utilización racional de los servicios que ofrece el
sistema de salud y la contribución razonable hacia la financiación del mismo.
Tales objetivos, como ya se destacó, no desconocen la vigencia del principio de
solidaridad; de manera que, la norma constitucional que consagra el derecho a
la salud (C.P., art. 49) debe interpretarse de acuerdo con sus alcances
dirigidos hacia la realización de los valores de la justicia y respeto a la
dignidad humana. En el caso sub examine, ello se concreta en la
obligación del Estado de garantizar a todos los habitantes del país su acceso
para la promoción, protección y recuperación de la salud mediante una
progresiva ampliación de la cobertura de sus programas de acción estatal, según
la regulación legal establecida, teniendo en cuenta la disponibilidad de
recursos y la organización de la estructura que el Estado puede disponer para
ofrecerlos”. Sentencia C-542-98, M.P. Hernando Herrera Vergara.
[8]  Ver, artículo 187
de la Ley 100/83.
[9] En
la sentencia T-660 de 2004, se señaló que “el criterio de incapacidad económica
constituye una proyección de un criterio de accesibilidad económica equitativa:
que quienes cuenten con más recursos apoyen a quienes, por carencia de
recursos, no pueden acceder a los servicios básicos de salud”.
[10]  Corte
Constitucional. Sentencias T-411 y T-1021 de 2003. Acerca de la excepción al cobro
de cuotas moderadoras o copagos en los casos de enfermedades catastróficas o de
alto costo, ver también la sentencia T-1056-01.
[11]  Corte
Constitucional. Sentencia T-274-02, M.P. Rodrigo Escobar Gil. En el mismo
sentido, la sentencia T-1208-01 del mismo Despacho.